CREȘTEREA ȘI DEZVOLTAREA NORMALĂ ȘI PATOLOGIC Ă [609593]

CREȘTEREA ȘI DEZVOLTAREA NORMALĂ ȘI PATOLOGIC Ă

În practica m edicului de familie, medicina copilului sănătos respectiv aprecierea
dezvoltării fizice și psihice a acestuia este o component ă importantă a activității sale.
Copilăria se caracterizează prin modificări morfo -funcționale și psiho -intelectuale
care permit î mpărțirea acestei etape de viață în mai multe perioade, fiecare cu
caracteristicile ei.

Perioadele copilăriei sunt:

1. Perioada prenatală
– durează în medie 40 de săptămâni ( 280 ±10 zile )
– se împarte în perioada de ou ( 0 -14 zile ), embrion ( 14 zile – 12 săptămâni ) și
făt ( de la 12 săptămâni până la naștere ) .

2. Perioada postnatală cu :

A. Prima copilărie ( 0 -3 ani )
– Nou-născut ( 0 -28 zile )
– Sugar ( 1 – 12 luni )
– Copil mic ( antepreșcolar ) 1 -3 ani
Caracteristici:
– creștere (în greutate și inălțime ) accent uată cu necesar caloric crescut
– dependența totală de mamă
– alimentație exclusiv lactată 5 -6 luni
– apariția dentiției de lapte ( incisivii mediani inferiori la 6 -9 luni, cei superiori
la 8-10 luni, incisivii laterali la 10 -12 luni, caninii la 14 -18 luni, I -ul molar la
12-14 luni , al II -lea molar la 20 -30 luni )
– dezvoltare psiho -motorie importantă
– morbiditate și mortalitate crescută
– afecțiuni specifice vârstei ( la nou -născut: malformații congenitale, boli
genetice; la sugar afecțiuni ale aparatului respirator și digestiv; la
antepreșcolar: accidente, traumatisme , intoxicații, boli infectocontagioase )

B. A doua copilărie ( perioada preșcolară ) 3 – 6 (7 ) ani
Caracteristici:
– dezvoltare psiho -motorie și intelectuală importante
– necesar caloric mai redus și creștere mai redusă
– patologia cuprinde boli imunoalergice, infectocontagioase, accidente,
intoxicații

– maturizarea sistemului imunitar

C. A treia copilărie
– Școlar mic : 6 (7) – 12 ani
– Școlar mare : 12 -14 (15 ) ani
– Adolescența ale cărei limite sunt diferit del imitate: de la 14 ani la fete ( alți
autori de la 8 -10 ani ) sau 15 (16) ani la băieți ( 10 -12 ani după alții ) până la
18 ani.
Caracteristici:
– alimentație asemănătoare adultului
– creștere lentă ( staturală și ponderală ) cu o accelerare înaintea pubertății
– dentiția definitivă înlocuiește progresiv dentiția de lapte ( incisivii inferiori
apar la 6 -8 ani, cei superiori la 7 -9 ani, caninii inferiori la 10 -11 ani, cei
superiori la 11 -12 ani, premolarii la 10 -12 ani, I -ul molar la 6 -7 ani, al II -lea
molar la 11 -13 ani )
– dezvoltare intelectuală intensă
– pubertatea se caracterizează prin: apariția caracterelor sexuale secundare și
maturarea organelor sexuale, hiperexcitabilitatea sistemului nervos, deprimare
imună tranzitorie
– aprecirea secvențială a maturității sex uale a fost descrisă de Tanner în 5 stadii
de evaluare a dezvoltării organelor sexuale externe, a pilozității pubiene și
dezvoltarea sânilor la fete
– la trecerea de la pubertate la adolescență , are loc o creștere accelerată în
greutate și înălțime sub acțiu nea hormonilor sexuali, se dezvoltă masa
musculară predominent la băieți și țesutul adipos predominent la fete, se
modifică raportul umăr / șold între fete și băieți cu mărirea diametrului
biacromial la băieți și a celui bitrohanterian la fete
– adolescența marchează sfârșitul copilăriei cu calcifierea cartilajelor de creștere
ale oaselor și încetarea creșterii staturale
– patologia cuprinde: infecții acute de căi respiratorii superioare, afecțiuni
cutanate, tulburări ale stării de nutriție, deformări osoase, tulburări de
comportament, hemopatii maligne.

Creșterea și dezvoltarea sunt cele mai importante procese ale copilăriei, care încep
în timpul vieții intrauter ine și se continuă după naștere de -a lungul întregii copilării și
adolescențe.
Creșterea reprezin tă mărirea cantitativă a celulelor, țesuturilor și organelor în timp ce
dezvoltarea are ca rezultat maturarea funcțională a organismului, în scopul adaptării la
condițiile de viață.
Ritmul acestor procese este cu atât mai intens cu cât copilul este mai mic și este
influențat de o serie de factori exogeni și endogeni.

A. Factorii de creștere exogeni :
influențează creșterea și dezvoltarea mai ales în funcție de vârsta la care
acționează, primii ani de viață reprezentând una din cele mai sensibile
perioade .
1. Alimentația
– mamei în timpul sarcinii cu o dietă inadecvată cantitativ și calitat iv duce la
nașterea unor copii cu greutate mică ( small for date ), având drept consecințe
afectarea dezvoltării SN sau poate genera embriopatii și fetopatii
– sugar ului și copilului , atât subalimentați a cât și supra alimentația are efecte
nocive asupra sănătății copilului .
2. Condițiile de viață și factorii socio -economici
Situația materială și socială influențează calitatea alimentației, accesul la
facilitățile civili zației, accesul la medicamen te și îngrijiri de sănătate
corespunzătoare.
3. Factorii psiho -afectivi și culturali influențează dezvoltarea psihointelectuală
a copilului. Mediul familial care conferă dragoste și securitate copilului
constituie baza dezvoltări i psihice și a gândirii creative.
4. Mediul geografic ( aer, soare, lumină, temperatură, umiditate, presiune
atmosferică ) și poluanții atmosferici
Clima temperată are acțiunea cea mai favorabilă asupra creșterii, clima excesivă (
alpină sau de deșert ) det erminând o talie mai mică.
5. Activitatea fizică
6. Factori patologici
– ce țin de mamă: infecții cronice virale, bacteriene sau parazitare, intoxicații
cronice ( alcoolism, saturnism ), factori fizici ș.a.
– ce țin de copil: malformații congenitale ( orale, di gestive, cardiace, renale ),
ECI, afecțiuni digestive acute sau cronice ( sdr de malabsorbție ), sdr genetice,
boli endocrine ș.a.

B. Factorii endogeni:
1. Factorii genetici
– ereditatea condiționează parțial atât dezvoltarea fizică cât și coeficientul de
inteligență, rezultatul final fiind dat de intricarea cu ceilalți factori menționați
2. Factorii hormonali
– în timpul veții intrauterine au un rol minor
– după naștere, intervenind următorii hormoni:
● Hormonul de creștere ( STH ) este hormonul c are reglează creșterea ducând în
funcție de secreția sa la nanism sau gigantism.
● Hormonii tiroidieni ( T4 și T3 )
– au acțiune osteogenetică determinând ma turarea cartilajului de creștere
– stimulează sinteza proteică
– intervin în metabo lismul lipidic

● Hormonii sexuali
– estrogeni → accelereză maturarea osoasă
– androgeni → accelerează rata creșterii până la pubertate când opresc creșterea
staturală prin calcificarea cartilajului de creștere
● Hormonii pancreatici
– insulina are efect anabolizant
– glucagonul are efect catabolizant
● Hormonii glucocorticoizi
– în exces inhibă creșterea prin supresia secreției de STH
● Parathormonul
– intervine în mineralizarea scheletului .

Creșterea ponderală
Nou-născutu l la termen poate avea o greutate cuprinsă între 2800 – 4000 de grame cu
o medie de 3200 grame.
Subponderalii sunt cei cu greutatea la naștere între 2500 – 2800 grame iar
supraponderalii sunt nou -născuții a căror greutate la naștere este mai mare de 4000
grame ( 4500 după alți autori ).

Nou-născuții cu greutate mai mică de 2500 grame se împart în:
– dismaturi atunci când se nasc la termen ( small for date )
– prematuri când vârsta gestațională este mai mică de 37 de săptămâni.
Rimul creșterii ponderale este c u atât mai mare cu cât copilul este mai mic astfel:
– după scăderea fiziologică din primele zile de 5 – 10% din greutatea inițială,
ritmul de creștere al primelor 4 luni este de aprox. 750 de grame pe lună
– în lunile 5 – 8 , creșterea lunară este de aprox. 500 de grame
– în ultimile luni ale primului an de viață ( 9 – 12 ) , creșterea ponderală este de
aprox. 250 de grame pe lună
– la 1 an, copilul își triplează greutatea de la naștere
– între 1 și 2 ani, copilul are o creștere ponderală de 3000 grame, circa 250
grame pe lună
– după 2 ani, crește în medie cu 2 Kg pe an
– înaintea pubertății, are loc o accelerare a creșterii ponderale .

Creșterea staturală
Lungimea sau înălțimea copilului reprezintă distanța dintre vertex și plante și este
expresia creșterii scheletul ui.
Se măsoară în poziție culcată cu ajutorul pediometrului în primii 2 ani de viață, iar
apoi cu taliometru ( statimetru ) în poziție ortostatică.
La na ștere, lungimea medie este de 50 de cm, cu limite între 48 – 52 ( 54 ) de cm iar
apoi, ritmul de creștere este următorul:
– 4 cm în prima lună de viață
– câte 3 cm în lunile a 2 a și a 3 a
– 2 cm in luna a 4 a
– câte 1 cm începând din luna a 5 a și până la sfârșitul primului an de viață

– în total, copilul crește cu 20 de cm în primul an
– între 1 și 2 ani, crește cu 10 – 12 cm
– după 2 ani ritmul de creștere este de 4 – 5 cm pe an
– la pubertate, creșterea staturală se accelerează cu aproximativ 10 cm anual .
Creșterea seculară reprezintă tendința de creștere progresivă cu fie care generație a
valorilor medii ale înălțimii, greutății și instalarea mai precoce a pubertății.

Perimetrul cranian sau circumferința craniană este un indicator valoros al creșterii
creierului, având o medie de 35 de cm la naștere ( 34 – 37 cm ). Acest p arametru
crește cu 2 cm în fiecare lună în trimestrul I de viață, câte 1 cm lunar în al II -lea
trimestru și încă 3 cm între 6 luni și 1 an. Perimetrul cranian măsoară 45 – 47 de cm la
1 an, 50 de cm la 5 ani și aproximativ 55 de cm la 15 ani.
Volumul de la naștere al creierului se dublează între 0 – 6 luni, se triplează la 2 ani și
atinge masa finală în jurul vârstei de 5 ani.

Perimetrul toracic este, la naștere , cu 1 – 4 cm mai mic dec ât perimetrul cranian
având între 31 – 34 de cm.
La 1 an , cele două pe rimetre sunt egale ( 45 – 47 de cm ), apoi perimetrul toracic
crește mai rapid decât cel cranian depășindu -l progresiv cu atâția cm cu câți ani are
copilul.
Alți indici somatometrici sunt: pliul cutanat, circumferința brațului și a gambei,
diametrul biacr omial, biiliac ș.a.

Metode de evaluare a creșterii și a dezvoltării
Aprecierea creșterii se face prin determinarea greutății, lungimii, perimetrelor, a
grosimii pliului cutanat și a altor indicatori care se măsoară la examenele periodice și
de bilanț și se înscriu în fișa copilului .
Acești parametri se compară cu cei ai altor copii sănătoși, de aceeași vâ rstă, sex și din
aceeași zonă geografică reprezentate grafic printr -o curbă gaussiană în formă de
clopot. Dintre valorile de referință, media se află l a vârful curbei iar abaterile se
exprimă prin metoda percentilelor sau a deviațiilor standard.
Percentila 50 reprezintă mediana, valorile patologice fiind mai mici de percentila 5 și
mai mari de percentila 95. Această metodă este limitată de faptul că se b azează pe o
secțiune transversală a populației .
În cazul metodei deviațiilor standard ( DS ), sunt mai bine exprimate limitele
normalității statistice, variațiile față de medie fiind de ± 2DS.
Cel mai fidel indicator al creșterii este vârsta osoasă care se stabilește pe baza
numărului și dimensiunilor centrilor epifizari , comparând clișeelor subiectului cu
atlase standard ale zonei date .
Pentru a aprecia creșterea unui copil, trebuie să se țină seama de 3 parametri: vârsta
cronologică, vârsta staturală și vârsta osoasă. O disociere importantă între aceste 3
elemente reprezintă indicatorul unei patologii a creșterii.

Greutatea este un indicator valoros al creșterii ce reflectă creșterea în ansamblu.
În practică se pot utiliza formule de evaluare a cre șterii ponderale:
– la sugar, formula Finkelstein:
G = Gn + ( v în luni x 700 ) pt 0 -6 luni și
G = Gn + ( v în luni x 600 ) pt 7 -12 luni
– pentru copilul peste 1 an, formula Herman:
G ( Kg ) ═ 2x V + 9 unde V reprezintă vârsta în ani.
Aprecierea stării de nutriție la sugari se face cu ajutorul unor indici în funcție de
greutate sau talie ( lungime ):
– indicele ponderal IP = G actuală / G id eală pt vârstă ( VN = 0,9 – 1,2)
– indicele statur al IS = talia actuală / talia ideală pt vârstă ( VN = 1 )
– indicele nutrițional IN = G actuală / G vârstei taliei ( VN = 1)
Cel mai utilizat în practică este indicele ponderal, astfel:
– sugar eutrofic: IP = 0,9 – 1,2
– malnutriție de gradul I: IP = 0,89 – 0,76
– malnutriție de gradul II: IP = 0,75 – 0,61
– malnutriție de gradul III: IP = sub 0,60
Creșterea nesatisfăcătoare în greutate poati fi cauzată de :
a) aport caloric insuficient în caz de hipogalactie maternă, greșeli alimentare
cantitative și / sau c alitative, vărsături, diaree, malformații congenit ale de
cord, malformații ale cavității bucofaringiene , encefalopatie cronică infantilă
ș.a.
b) sdr. de malabsorbție: mucoviscidoza, boala celiacă
c) necesar caloric crescut în stări febrile, infecții și inflamații cronice , boli de
colagen, neoplazii ș.a.
d) erori innăscute de metabolism
O altă tulburare a stării de nutriție este obezitatea care va face obiectul altui curs.

Un alt indicator al creșterii este lungimea ( talia ) care poate fi estimată, ca și în cazul
greutății c u ajutorul unor formule:
– formula Weech: L ( cm ) = 50 cm la naștere, 75 cm la 1 an, 77 + 6 x V între 2
și 12 ani
– formula Geldrich ( p este 2 ani ): L = 80 cm + 5 x V

Lungimea de la naștere se dublează la 4 – 5 ani și se triplează la 13 – 14 ani. Creșterea
în înălțime încetinește după 13 ani la fete și 15 ani la băieți și se termină pe la 17 -19
ani la fete ( la băieți, poate continua o creștere lentă chiar după 20 de ani ).
Există și formule ce prezic talia adultă:
– L adultă = 2 x L la 2 ani
– Formula lui Tan ner: L adultă = L de la 3 ani x 1,87 pt băieți ( 1, 79 pt fete )
– L adultă = ( L la 3 ani x 1,27 ) + 54,9 pt băieți și ( L la 3 ani x 1,29 ) + 42,3 pt
fete.

Pubertatea este perioada dezvoltării caracterelor sexuale secundare și a maturizării
biolo gice a organelor sexuale, debutul ei fiind reprezentat de apariția menarhei la fete
și a pilozității pubiene la băieți.
La pubertate, creșterea staturală este accentuată, sporul în înălțime fiind de 7 – 12 cm
pe an la băieți și de 6 – 11 cm pe an la fete .
Tulburările de creștere în înăl țime sunt talia sau statura mică și talia excesivă.

Talia mică este talia sub limita inferioară pentru vârstă și sex ( sub percentila 5 ) și se
clasifică după Ciofu astfel:
a) talie mică intrinsecă în care:
– nu există defici t de hormon de creștere
– vârsta osoasă corespunde celei cronologice
– ritmul de creștere este normal
Cauze:
– sdr. condiționate genetic ( displazii osoase, cromozomopatii de ex. sdr Turner )
– întârzierea intrauterină a creșterii ( insuf. placentară, infecții, medicamente,
toxice ce au acționat în timpul vieții intrauterine )
– sdr de deprivare emoțională ( nanism psihosocial )
b) creștere întârziată:
– decalaj de cca 3 ani față de vârsta cronologica
– cauzată de boli cronice neendocrine ( de cauză renală, gastrointestin ală) ,
malnutriție de diferite cauze, talie mică constituțional
c) creștere încetinită:
– ritm de creștere încetinit
– vârsta osoasă corespunde înălțimii
– cauze: deficit al hormonului de creștere, hipotiroidism, exces de hormoni
sexuali în caz de pubertate precoce .

Tot în cadrul tulburărilor de creștere se află și copiii cu talie excesivă, încadrându -se
aici cei a căror înălțime depășește 2 deviații standard față de talia considerată normală
pentru vârstă și sex.
Talia excesivă se poate întâ lni în următoarele si tuații:
– constituțional – este cea mai frecventă cauză de talie peste medie la
adolescenți
– boli genetice: sdr.Klinefelter ( cariotip XXY, talie excesivă, hipoandrogenism
cu sterilitate primară, retard mental moderat ), sdr. Marfan ( transmitere
autosomal do minantă, pacienți înalți, cu membre lungi, cu arahnodactilie ,
subluxație de cristalin, dilatație de aortă, scolioză, pectus excavatus sau
carinatus ), ș.a.
– cauze endocrine: gigantismul hipofizar ( rar întâlnit ) datorită hipersecreției de
STH în caz de tum ori hipofizare
– cauze metabolice: obezitatea poate determina o talie mai mare în unele cazuri.

Bibliografie

1. Ciofu C., Ciofu E., – Pediatria creșterii și dezvoltă rii în Ciofu C., Ciofu E., –
Esenț ialul in Pediatrie, Editura Medicala Amalteea, Buc uresti 2002: 13 -23.
2. Hurgoiu V., Creșterea ș i dezvoltarea î n Hurgoiu V., – Puericultura, Editura
Medical ă, Bucuresti 1991:14 -37.
3. Matasaru S., – Creșterea și dezvoltarea copilului î n Matasaru S., – Pediatrie,
Ghid pentru medicul de familie, Editura Stef Ias i, 2007: 13 -17.
4. Matei D., – Creșterea și dezvoltarea somatică a sugarului si copi lului în Matei
D., -Esențialul î n Medicina de Familie, E ditura Medicală Amaltea, Bucureș ti
2007: 80 -87.
5. Popescu V., Copilul cu talie mică ( retardul statural ) in Pope scu V., –
Algoritm diagnostic ș i terapeutic in Pediatrie, E ditura Medicala Amaltea,
Bucureș ti 1999: 573 -580.