Rolul asistentei medicale în îngrijirea [609546]

1

Centrul de Studii Europene „ Ștefan cel mare și Sfânt” Suceava

SPECIALIZAREA:
ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Coordonator: Absolvent: [anonimizat]. Bojescu Florina Cervinschi Cosmin
AMG  B

Suceava 2019

MEMORIU JUSTIFICATIV

Bolile cerebro -vasculare au o morbiditate și mortalitate crescută,
numărul cazurilor sporind datorită frecvenței aterosclerozei și hipertensiunii

2

arteriale, dar și prelungirii duratei medii de viață a omului societ ății
moderne care favorizează posibilitatea apariției accidentului vascular
cerebral pe fondul sclerozei vasculare fiziologice.
Din nefericire, tulburările vasculare ale creierului au o incidență din
ce în ce mai timpurie, aparținând vârstei mijlocii și uneori chiar vârstei
tinere, oameni în plină activitate și sănătate, aparent, căzând victime
acestei afecțiuni.
Efectuând stagiul într -o secție de neuro -chirurgie, unde oamenii sunt
aproape dependenți de prezența și ajutorul asistentelor medicale trebuie
să recunosc că mi -am descoperit latura umană, feminină și maternă:
oamenii în calitatea lor de pacienți, tânjesc mai mult după un zâmbet, o
figură luminoasă și înțelegătoare, o vorbă blândă și veselă decât după
tratamentul medicamentos.
Pornind de la ide ea că accidentul vascular cerebral este cel mai
important capitol din patologia creierului m -am hotărât, ca la lucrarea de
diplomă, să îmi aleg tema : ”Rolul asistentei medicale în îngrijirea
pacientului cu accident vascular cerebral”.

CUPRINS

CAPITOL UL  : Noțiuni de anatomie și fiziologie a sistemului
nervos …………….. ……………………………………………. …….……pg 4
CAPITOLUL  : Accidentul vascular cerebral
1. Defin iție ………………………………………………….… ………. .pg 19
2. Istoricul bolii …………………………………………….. ………… .pg 19
3. Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale ……….. …….. …pg 22

3

4. Cadru etio patogenic …………………………………..… …….. …pg 24
5. Simptomat ologie …………………………………….. …….. ……..pg 27
6. Examene paraclinice și de laborator ……………….… …….. ….pg 35
7. Diagnostic p ozitiv și diferențial ………………………. ……….. …pg 36
8. Tratament ………………………… ……………………… …….. …pg 39
9. Evoluție și prognostic …………………………………… …….. ….pg 41
CAPITOLUL   Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavului cu
accident vascular cerebral ………….…… ……..…pg 42
1. Pregatirea și asistarea explorărilor paraclinice ale sistemului nervos
………………………………… ……………. …….……… ………… ..pg 44
2. Administrarea medicamentelor pe cale orală,
parente rală ………………………………………… ……..………..pg 51
3. Îngrijirea b olnavilor imobilizați ……………………. …….……..…pg 53
4. Îngrijirea es carelor …………………………………. …….………..pg 54
5. Tratamentul ictusului……….. ……… …………… …….……………pg 58
6. Îngrijirea b olnavilor comatoși …………………… …………..…… .pg 59
7. Profilaxia accident vascular cerebra l …………… ……………… .pg 62
8. Recuperarea bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale .…..pg 65
Cazuri clinice și proces e de îngrijire …………………………… ………pg 70
BIBLIOGRAFIE ………………………… ………………………..… …….pg 93
CAPITOLUL 

Noțiuni de anatomie și fiziologie
a sistemului nervos

Totalitatea organelor se constituie predominant din țesut nervos
specializat în receptarea, transmiterea și prelucrarea excitațiilor sau
informațiilor din mediul intern sau extern și formează sistemul nervos, pe
care îl găsim în componența tuturor organismelor.

4

Organismul uman se comportă ca un complex unitar -funcțional
datorită coordonării și reglării nervoase, proprietăți ale sistemului nervos.

ROLUL SISTEMULUI NERVOS :
– este de a face legătura între mediul extern și organism,
– a regla, co ordona și conduce activitatea tuturor țesuturilor,
organelor și sistemelor ce alcătuiesc organismul,
– a adapta organismul la mediul extern și de a dirija funcțiile
interne ale acestuia.
Excitațiile, stimulii proveniți din țesuturi și organe ale corpului sau din
contactul organismului cu exteriorul sunt primite de către sistemul nervos
sub forma influxului nervos ce este analizat, elaborându -se, pe baza lor,
comenzi trimise sub formă de impulsuri spre toate organele și sistemele.
Aceste „răspunsuri” aparțin e tajelor superioare ale sistemului nervos,
dar organul care conduce propriu -zis funcțiile acestora este scoarța
cerebrală.
Realizarea unității diferitelor organe și sisteme ale organismului,
precum și unitatea dintre organism și mediu este efectuată prin ac te
reflexe, acestea fiind arcurile reflexe simple și complexe.

Elementele componente ale arcului reflex sunt :
– receptorii,
– calea aferentă,
– centrii nervoși de integrare,
– calea eferentă,
– efectorii.
Receptorii sunt formațiuni sau organe specializate în
recep ționarea modificărilor fizice și/sau chimice din mediul intern sau
extern pe care le transformă în flux nervos. Receptorii care receptează
stimulii din mediul extern se numesc exoreceptori și se găsesc la nivelul

5

pielii și în mucoasa nazală superioară, în retină. Receptorii care
receptează stimuli din mediul intern se numesc interoreceptori și se
găsesc în oase, tendoane, mușchi – situații în care se numesc
proprioreceptori – sau pot fi întâlniți în organele interne și se numesc
visceroreceptori.
Calea afer entă poate fi alcătuită din unul sau mai mulți neuroni care
transmit fluxul nervos la centrii nervoși de integrare, care sunt grupe mari
de neuroni situate în substanța cenușie a sistemului nervos central. La
acest nivel se prelucrează informațiile și se e laborează răspunsurile
adecvate.
Calea eferentă este formată din unul sau mai mulți neuroni care
transmit sub forma de influx nervos comenzile elaborate de centrii nervoși
de integrare la organele efectoare.
Organele efectoare sunt reprezentate prin muscul atura scheletică și
viscerală și prin glandele cu secreție internă sau externă. Musculatura
răspunde prin contracție, iar glandele prin secreție.

6

Pe baza celor două funcții principale ale sistemului nervos, acesta este
împărțit în:
A. SISTEM NERVOS SOMA TIC sau al vieții de relație.
B. SISTEM NERVOS VEGETATIV.

A. SISTEMUL NERVOS SOMATIC asigură legătura cu mediul
extern și se împarte în:
1. Sistem nervos central,
2. Sistem nervos periferic.

7

1. SISTEMUL NERVOS CENTRAL este învelit în trei membrane cu rol
trofic, pro tector, numite meninge:
– duramater – membrană fibroasă în contact direct cu osul
(spațiul dintre os și duramater se numește spațiu epidural),
– arahnoida – membrană subțire ce căptușește fața internă a
duramaterului (spațiul dintre duramater și arahnoida este
străbătut de vase și tracturi fibroase și se numește spațiu
subdural),
– piamater – membrană mulată pe substanța cerebrală (spațiul
dintre piamater și arahnoida constituie spațiul subarahnoid
care conține lichid cefalo -rahidian).

Sistemul nervos central es te alcătuit din:
a. encefal,
b. măduva spinării.

a. Encefalul este așezat în cutia craniană și este format din:
– două emisfere cerebrale (stânga și dreapta),
– formațiunile de la baza creierului,
– trunchiul cerebral,
– cerebelul.
Emisferele reprezintă partea cea mai dezvoltată a sistemului nervos,
separate printr -un șanț adânc, o fisură interemisferică sau longitudinală.
Fiecare emisferă cuprinde patru lobi ce sunt împărțiți prin șanțuri în
circumvoluții:
– frontal – cortex motor,
– parietal – cortex senzitiv,
– temporal – cortex auditiv,
– occipital – cortex vizual.

8

Lobul frontal se află la nivelul circumvoluției frontal ascendent. Dacă
este lezat apar deficite motorii (paralizii), tulburări în articulația vorbirii,
tulburări de comportament.
Lobul parietal este sediul cortic al al analizatorului sensibilității
generale. Dacă este lezat, apar tulburări privind aprecierea volumului,
formei, greutății diferitelor obiecte, iar prin distrugerea totală rezultă
nerecunoașterea prin atingere și pipăit a unui obiect.
Lobul temporal este sediul cortical al analizatorului auditiv, olfactiv
și vestibular. Dacă este lezat, poate apărea surditate verbală, cecitate
verbală, apraxie, tulburări de echilibru, halucinații auditive.
Lobul occipital este sediul cortical al analizatorului vizual. Da că este
lezat, pot apărea halucinații vizuale, tulburări de orientare în spațiu.
Formațiunile de la baza creierului sunt:
– diencefalul,
– corpii striați.
Diencefalul dă naștere la mase de substanță cenușie situate în jurul
ventriculului III, cu următoarele de numiri:
– talamusul – popas de releu pentru fibrele senzitive ce ajung la
scoarța cerebrală,
– hipotalamusul – coordonează sistemul vegetativ și sistemul
endocrin.
Corpii striați sunt reprezentați de:
– nuclei cu substanță cenușie care coordonează mișcările
automate și tonusul muscular. În caz de leziune are loc
sindromul extrapiramidal.

9

Trunchiul cerebral este puntea de legătură între măduvă și creier,
situat în axul median al etajului inferior al cutiei craniene. De jos în sus
este format din următoarele et aje:
– bulb rahidian,
– protuberanta (puntea lui Varollio),
– mezencefalul.
Bulbul rahidian este situat în prelungirea măduvei spinării. Are forma
unui trunchi de con, turtit anteroposterior, lung de 3 cm, cu baza mică
orientată în jos, spre măduva spinării.
Puntea lui Varollio este segmentul de mijloc al trunchiului cerebral,
dispus pe fața anterioară a encefalului, între bulbul rahidian și pedunculii
cerebrali, în dreptul cerebelului. Puntea este o bandă de substanță
nervoasă care întretaie în sens transversal trunchiul cerebral, având o
lățime de 3 cm.
Mezencefalul este delimitat inferior de șanțul pontopeduncular care îl
separă de punte, iar superior se continuă cu diencefalul.

10

În caz de leziune a trunchiului cerebral, apar multiple și complexe
afecțiuni:
– tulburări cardio -respiratorii,
– blocare de scurgere a lichidului cefalo -rahidian,
– multiple afecțiuni neurologice,
– deces.
Explicate prin prezența în acest teritoriu foarte restrâns a unui număr
foarte mare de formațiuni anatomice: nervi cranieni, căi aferente/ef erente,
măduva spinării, cerebel, formația reticulară.

Cerebelul este localizat în partea posterioară și inferioară a cutiei
craniene, sub lobii occipitali ai emisferelor cerebrale. Este suprapus
trunchiului cerebral, legat de aceasta prin pedunculi ce rebeloși.

11

Cerebelul este alcătuit din:
– două emisfere cerebeloase,
– vermis.
Și îndeplinește următoarele funcții:
– coordonarea motorie prin neocerebel,
– menținerea echilibrului prin cerebelul vestibular,
– reglarea tonusului muscular prin cerebelul spinal.

b. M ăduva spinării este un țesut situat în canalul rahidian (ca o coloană
cilindrică) de la nivelul primei vertebre cervicale până la nivelul lombarei a
doisprezecea unde se termină prin conul medular în formațiunea filiformă
„filum terminale”, având o umflătu ră cervicală și una lombară.
Caracteristicile măduvei spinării:
– lungimea aproximativă 43 -45 cm,
– diametrul aproximativ 1 cm,
– regiunea cervicală C1 -C6,
– regiunea toracală C6 -C9,
– regiunea lombară T9 -T12,
– regiunea sacrală T12 -L2.
Din aceste regiuni pornesc 31 p erechi de nervi spinali:
– 8 cervicali,
– 12 toracali,
– 5 lombari,
– 5 sacrali,
– 1 coccigian.
Rădăcinile nervilor spinali din regiunea lombară, sacrală și
coccigiană coboară vertical și însoțesc „fillum terminale” alcătuind așa
numita coadă de cal.

12

Structura int ernă a măduvei

a. Substanța cenușie este dispusă în forma literei H în jurul canalului
ependimar. Prezintă două coarne anterioare întinse până la periferie
(funcții motorii) și două coarne posterioare (funcții senzitive) legate între
ele prin comisura cen ușie. Între coarnele anterioare și posterioare în
regiunea dorsală este situat cornul lateral cu funcții vegetative.
b. Substanța albă este alcătuită din fibre nervoase mielinice, fibre
nervoase amielinice și nevroglii (țesut de susținere).
Ea prezintă:
– două cordoane anterioare care conțin fascicolul piramidal direct –
funcțional ce conduce impulsul propioceptiv conștient,
– două cordoane posterioare care conțin fascicolul Goll Burdach care
conduc spre etajele superioare, sensibilitatea tactilă a mișcărilo r profund
conștiente și simțul atitudinilor, simțul mișcărilor active, pasive și
sensibilitatea osoasă,
– două cordoane laterale care conțin fascicole ascendente ce conduc
impulsurile primite de piele, mușchi, tendoane, aponevroze, la centrii
encefalici. P rin lezarea măduvei spinării sunt afectate funcțiile sale
fundamentale de conducere și centru reflex, determinând tulburări
senzitive, motorii și vegetative.

13

14

2. SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

Este cel mai complex și evoluat aparat asigurând co ordonarea
armonioasă a majorității funcțiilor organismului uman. El este alcătuit din
nervi spinali și nervi cerebrali sau cranieni, transmisia nervoasă fiind
asigurată de celulele nervoase și prelungirile lor ce formează împreună
neuronii.
Celula nervoasă prin prelungirile sale, axonii și dendritele, unesc
organele corpului uman într -un tot unitar, fiind legat prin receptori de
mediul ambiant.
Prin axon, influxul nervos pleacă de la celulă (prelungire de obicei unică
și lungă), iar prin dendrite (prelungir e scurtă) influxul nervos vine la celulă.
Axonul se continuă cu fibra nervoasă care realizează legătura dintre doi
neuroni (sinapsă).
Nervii spinali (rahidieni) constituie căile de conducere a influxului nervos
spre și de la măduva spinării. Iau naștere pr in unirea fibrelor nervoase ale
rădăcinilor posterioare și anterioare, după ce au străbătut cele trei
învelușuri ale meningelui. Nervii spinali sunt alcătuiți din fibre nervoase,
motorii, somatice și senzitive. Sunt nervi micști care prezintă o rădăcină
anterioară (motorie) și una posterioară (senzitivă). Pe traiectul rădăcinii
posterioare se află ganglionul spinal în interiorul căruia se găsește corpul
celular al primului neuron senzitiv periferic. Ramurile anterioare ale nervilor
spinali din regiunea tora cală formează 12 perechi de nervi intercostali, iar
ramurile anterioare ale nervilor spinali din celelalte regiuni se
anastomozează formând 4 plexuri nervose: cervical, brachial, lombar,
sacral și sacrococcigian.
Nervii cranieni în raport cu funcțiile lor sunt considerați ca nervi
senzitivi, motori și micști, sunt în număr de 12 perechi, notați cu cifre
romane:

15

I. Nervul olfactiv,
II. Nervul optic,
III. Nervul oculomotor,
IV. Nervul trohlear sau patetic,
V. Nervul trigemen,
VI. Nervul abducens,
VII. Nervul facial,
VIII. Nervul acustico -vestibular (vestibulocohlear),
IX. Nervul glosofaringian,
X. Nervul vag (pneumogastric),
XI. Nervul accesor sau spinal,
XII. Nervul hipoglos.

B. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV este acea componentă a
sistemului nervos care coo rdonează activitatea viscerală inconștientă. Deși
este separat periferic la nivelul formațiunilor nervoase superioare, există o
strânsă îmbinare între funcțiile vegetative și cele somatice. Datorită acestei
strânse corelări, se poate afirma că sistemul ner vos vegetativ, în legătură

16

cu sistemul nervos somatic are rol integrator și coordonator al funcțiilor
viscerale.
Sistemul nervos vegetativ, spre deosebire de sistemul nervos
somatic, inervează mușchii netezi din pereții organelor interne, vasele de
sânge, mușchiul inimii precum și glandele. De buna funcționare a
sistemului nervos vegetativ depinde activitatea normală a tuturor organelor
interne, precum și metabolismul. De asemenea, activitatea sistemului
nervos are caracter continuu, producându -se atât în timp de veghe, cât și
în timpul somnului.

Rolul sistemului nervos vegetativ:
– controlează și reglează activitatea organelor interne, vaselor
sanguine, glandelor cu secreție internă și externă, etc.
– menține homeostazia, constantele lichidelor corpului, băt ăile
inimii, frecvența mișcărilor respiratorii, secreția glandelor
sudoripare.
Anatomic și funcțional, sistemul nervos vegetativ este alcătuit din două
componente:
– simpaticul,
– parasimpaticul.
Acestea având acțiuni antagoniste asupra fiecărui organ.

a. Sis temul nervos simpatic exercită diferite acțiuni asupra organelor:
– intensifică și accelerează contracțiile inimii (mărește catabolismul),
– produce constricția vaselor cutanate, ale glandelor salivare, cerebrale,
ale viscerelor abdominale și pelviene, ale organelor genitale externe,
– produce dilatația vaselor coronare, musculare și a vaselor mucoasei
bucale,
– produce constricția vaselor sanguine pulmonare,

17

– dilată pupila,
– relaxează mușchiul ciliar,
– contractă mușchii netezi ai orbitei,
– provoacă dil atația bronhiilor,
– alături de medulo -suprarenală fortifică mijloacele de apărare ale
organismului: crește căldura, mărește glicemia, micșorează circulația
periferică, mărește circulația centrală.
Exemplu: creșterea glicemiei și a acizilor grași din sâng e determină
aprovizionarea celulelor cu material energetic.
Rolul important al simpaticului se evidențiază, în special în situații
neobișnuite, periculoase, când pune în condiții optime organismul pentru
„fugă sau luptă”.

b. Sistemul nervos parasimpatic exercită acțiuni mai discrete, dar mult
mai extinse, comparativ cu cele ale simpaticului, intervenind în reglarea
activității vegetative în condiții obișnuite de viață, în majoritatea cazurilor
acțiunea parasimpaticului este opusă inervației simpative.
Sistemul parasimpatic exercită asupra organelor acțiuni contrare
simpaticului, astfel:
– inhibă mișcările inimii (crește anabolismul),
– produce contracția oaselor coronare,
– provoacă secreția glandelor salivare și a insulinei,
– micșorează pupila, prin con tracția mușchilor circulari (sfincteri) ai irisului,
– contractă mușchiul detrusor și relaxează sfincterul vezical,
– realizează contracția mușchilor netezi ai bronhiilor,
– are caracter de refacere și conservare.
Exemplu: prin scăderea frecvenței cardiace , scade consumul de
energie al inimii și o apără de efort. Expunerea la lumină intensă duce la
contracția pupilei rezultând protecția ochiului.

18

Sistemul nervos conduce, sub controlul centrilor din sistemul nervos
central și al scoarței cerebrale, procesel e care, în mod normal, se află în
afara controlului voluntar. Prin activitatea sa variată, sistemul nervos
vegetativ exercită menținerea constantă a mediului intern și reglarea
funcțiilor organelor interne.

19

CAPITOLUL II
ACCIDENTUL VASCULAR CER EBRAL
1.Definitie
Accidental vascular cerebral este o întrerupere brusc ă a fluxului
sanguin către creier. Poate fi determinat de un spasm arterial, un
embolism sau o tromboză la nivelul unui vas de sânge. Accidental vascular
cerebral poate varia de la o st are foarte gravă, cu paralizii, pierdere de
cunoștintă și chiar moarte, până la o dificultate temporară cu amorțeli și
pierderea vorbirii, care revin la normal în câteva ore sau zile.
2.Istoricul bolii
Bolile cerebrovasculare predomină în perioada de mijl oc și târzie a
vieții. O indicație asupra naturii funcțiilor cerebrale, apare pentru prima
dată în vechea medicină egipteană, unde, în documente ce datează între
anii 3000 -2500 î.n. HR., se descriu circumvoluțiunile și membranele
creierului, arătându -se to todată că rănile acestui organ produc paralizii.
ALCMENON, gânditor grec, spunea: “Fiecare senzație are teritoriul ei de
reprezentare în creier”. Textele hipocratice arată rolul de reglare al
creierului asupra tuturor funcțiilor organismului și în același timp descrie o
serie de simptome produse de îmbolnăvirea creierului. “Creierul, spune
Hipocrate (460 î.n. HR), este organul cel mai puternic al corpului, cu
creierul gândim, înțelegem, vedem, auzim, deosebim frumosul de urât, răul
de bine, plăcutul de nepl ăcut”. Hipocrate avea noțiunea caracterului
încrucișat al simptomelor față de sediul leziunilor cerebrale, dacă bolnavul
are o leziune pe partea stângă a creierului apar convulsii în jumătatea

20

dreaptă a corpului și invers, după un traumatism cranian, crani otomia
trebuie să se facă de partea opusă hemiplegiei.
Semnele principale ale congestiei cerebrale sunt situate: “în plin ă
sănătate bolnavul este cuprins de o durere a corpului, pierde graiul, începe
să sforăie cu gura deschisă. La chemările celor din jur, la încercările lor de
a-l mișca, răspunde prin gemete, nu mai înțelege nimic, urinează mult și
nu-și mai dă seama când pierde urina.”
JAN VAN HEURNE (1543 -1601) clasifică bolile capului în boli externe și
boli interne, împărțite la rândul lor în boli ale meningelui, boli ale creierului
și boli ale cavităților ventriculare.
În secolul XVII, THOMAS WILLIS descrie poligonul ce îi poart ă numele
și a formulat clar ideea localizării cerebrale și a funcțiilor vegetative.
G.B. MORGAGI (1811) explică hemoragia cer ebrală printr -o ruptură
vasculară, urmare a unui puseu hipertensiv.
VIRCHOW (1858) urmărește leziunea la nivelul celulei. Dintre
numeroasele cercetări de anatomie patologică celulară nervoasă, cele mai
însemnate privesc hemoragia cerebral (ramolismentul ce rebral). Din istoria
descoperirilor paraclinice consemnăm ventriculografia, în anul 1918, autor
WALTER DANDY. Prima ventriculografie reușită, pe omul viu, se
realizează în 1926. Morbiditatea și mortalitatea prin boli cerebrovasculare
a scăzut în ultimii an i, datorită mai ales recunoașterii și tratamentului bolilor
arteriale și cadiace incriminate, inclusive a hipertensiunii arteriale.

21

22

DISTRIBUȚIA ACCIDENTELOR VASCULARE DUPĂ TIPUL
FACTORILOR DE RISC

FACTOR DE
RISC BĂRBAȚI FEMEI TOTAL
Diabet zaharat 18 24 42
Fibrilație atrială 25 23 48
Hipertensiune
arterial 58 65 125
Boală coronară 37 26 63
Etilism cronic 7 0 7

În ceea ce prive ște factorii de risc am constatat că diferența pe sexe
este nesemnificativă.

3.Clasificarea accid entelor cerebrale vasculare
A. ACCIDENTE VASCULARE ISCHEMICE
a) Atacul ischemic tranzitor (AIT) este o ischemie de scurt ă durată, cel
mai des de origine embolic. Produce semne și simptome de focar
care durează mai puțin de 24 de ore (de obicei 5 -20 minute).
Meca nismele responsabile pentru producerea unui atac ischemic
tranzitor sunt scăderea fluxului arterial datorate unei stenoze extinse
sau ocluției arteriale și embolismul.
b) Deficitul neurologic reversibil caracterizează un proces ischemic în
care deficitul neur ologic se recuperează de obicei în 24 -72 ore, dar
care poate dura uneori până la o săptămână.

23

c) Accidentul vascular în evoluție (progresiv). Este un proces ischemic
de focar, în care ischemia se agravează cu trecerea timpului și
starea pacientului se înrăută țește în ciuda unui tratament adecvat.
Apare de obicei datorat unei tromboze în evoluție.
d) Accident vascular costituit. Este un accident vascular cerebral care a
dat tulburările neurologice maxime și care încep să se amelioreze.
Uneori este precedat de unul sau mai multe atacuri ischemice
tranzitorii cu câteva săptămâni sau luni.
B. ACCIDENTE VASCULARE HEMORAGICE
a) Hemoragia intracerebral ă este cea mai întâlnită formă a hemoragiei
intracraniene nontraumatice. Cel mai des se produce datorită
hipertensiunii arteria le. Vârsta înaintată și consumul excesiv de
alcool nasc riscul apariției ei. La tineri consumul de cocaină este un
factor de risc important.
b) Hemoragia subarahnoidiană. Apare cel mai frecvent datorită unei
malformații arteriovenoase sau extensiei în spațiul subarahnoidian a
unei hemoragii intracerebrale.

24

4.Cadru etiopatogenic

Accidentul vascular cerebral e ste determinat de trei factori:
a) Factori de risc:
– Vârsta – are inciden ță mai mare la persoanele între 40 și 60 de ani, este
mai rar la persoanele î ntre 20 și 40,
– Sexul – hemoragia cerebrală are o incidență aproximativ egală între două
sexe, spre deosebire de infarctul cerebral care apare mai frecvent la sexul
masculine,
– Ereditatea – este admis ă ca fiind un factor genetic în hipertensiunea
arteria l,
– Obezitatea – favorizeză instalarea aterosclerozei, se susține relația între
supraponderalitate și hemoragia cerebrală. De altfel obezitatea apare ca
un factor de risc ce acoperă întreaga patogenie cerebro -vasculară,
– Diabetul zaharat – are rol însemn at în geneza apoplexiei cerebrale prin
faptul că, deteriorările peretelui vascular cu ateroscleroze consecutive, pot
duce la accidente hemoragice la nivelul creierului într -o proporție de 10 -20
%,
– Toxicele – (cafea, alcool, tutun, etc) au acțiune toxică asupra vaselor
cerebrale,
– Factorii socio -profesionali – solicit ări intense pe plan profesional, excesul
de responsabilitate profesională, situații conflictuale, schimbări bruște și
frecvente ale modului de viață și a activității cu dezadaptare consecutiv ă,
– Anotimpul favorizează apariție aterosclerozei,

25

– Factorul nervos – cauzează o serie de disfuncții pe plan metabolic,
– Sedentarismul – lipsa activității fizice și a mișcării contribuie la apariția
aterosclerozei.
b) Factorii determinanți
– Factorii care modifică structura peretelui vascular:
 Hipertensiunea arterial are un rol major în provocarea
hemoragiei cerebrale, când este îndelungată cu valori mari,
induce apariția unor modificări vasculare la nivel cerebral,
accelerarea dezvoltării aterosclerozei,
 Ateroscleroza cerebral – este cauza producerii rupturii
vasculare, poate sta la originea unor anevrisme la nivel
cerebral.
– Particularit ăți anatomice ale vascularizării cerebrale:
 Dispunerea arterelor cerebrale terminale,
 Dispunerea anatomic ă a ramurilor v entriculo -striate,
 Distribu ția anatomică a sistemelor circulatorii cerebrale.
-Factorii implicați în mecanismul hemostazei – orice tulburare între factorii
vasculari, trombocitari și plasmatici ai hemostazei pot genera apariția unui
focar hemoragic.

c) Facto ri declanșatori
 Traumatisme psiho -afective, oboseală fizică,
 Stări de încordare (conflictuale, emoționale),

26

 Excese alimentare (mese copioase), excese alcoolice,
 Insolația,
 Prezen ța unor dureri visceral,
 Varia ții bruște de temperatură și presiune.

27

5.Simptomatologia
Simptomatologia clinică a hemoragiei cerebrale este diferită, în raport
cu masivitatea sângerării, cu localizarea ei și cu modalitatea de debut
(supra acută, acută sau subacută). În majoritatea cazurilor, are un debut
brusc, abrup t, dar există și cazuri în care poate avea un caracter progresiv.
Semnele prodromale constau în cefalee, amețeli intermitente, fenomene
vizuale sub forma unor obnubilări pasagere ale vederii, dizartrie,
parestezii, pareze, vărsături.
I.HEMORAGIA CEREBRAL Ă
Reprezintă unul din tablourile clinice cele mai dramatice ale
patologiei neurologice și realizează un aspect clinic -evolutiv impresionant,
de multe ori cu sfârșit letal. Constituie o suferință cerebrală de o mare
gravitate, atât prin riscul vital, cât și p rin cel funcțional. Hemoragia
cerebrală se caracterizează printr -o revărsare difuză de sânge în interiorul
parenchimului cerebral cu dilacerarea acestuia, având ca mecanisme
principale de producere fie o ruptură a peretelui vascular, fie
eritrodiapedeză. A ceasta reprezintă hemoragia cerebrală primară,
nediferențiată de hemoragiile secundare.
1. HEMORAGIA CEREBRALĂ SUPRAACUTĂ – reprezintă aspectul cel
mai frecvent întâlnit. Ictusul apoplectic se declanșează dramatic, fără
semne premonitorii, de obicei la un bolnav în jurul vârstei de 50 de ani,
pletoric și/sau obez, hipertensiv și/sau ateromatos.
Ictusul apoplectic constă în suspendarea bruscă mai mult sau mai
puțin completă a funcțiilor cerebrale, caracterizat prin pierderea subită a
cunoștinței și a mobilit ății voluntare, cu persistența activităților cardio –
respiratorii. Este expresia dramei hemoragice cerebrale manifestat cu
debut brusc și evoluție rapidă spre agravare. Se declanșează dramatic, cel

28

mai adesea fără forme prodromale, la bolnavii în jurul vârs tei de 50 de ani,
uneori mai tineri, bolnavi obezi, în plină activitate, după un efort favorizant.
Tabloul clinic al ictusului – este dominat de starea comatoas ă. Coma
este profundă de la început sau rapid progresivă. Este caracterizată prin
pierderea tota lă a cunoștinței, a sensibilității și mobilității voluntare.
Bolnavul prezintă grave tulburări neuro -vegetative:
 Respirație periodic de tip Cheyne -Stokes, bronhoplegie cu
acumulare de mucozități în rinofaringe, trahee și bronhii,
 Hipertermie (40°C) cu prog nostic nefast, se constată prezența
tahicardiei,
 TA scade la instalarea ictusului,
 Incontinen ța sau retenția urinară, oligurie,
 Albuminurie, glicozurie,
 Edeme cutanate,
 Tulbur ări trofice,
 Escare precoce, îndeosebi pe partea hemiplegiei,
 Edemul pulmonar est e un fenomen de mare gravitate al apoplexiei.
2. HEMORAGIA CEREBRAL Ă ACUTĂ – are, de asemenea, un debut
brusc, dar mai puțin dramatic cu sau fără semne prodromale. Simptomul
inaugural este cefaleea de mare intensitate, după care rapid se instalează
o comă mai puțin profundă decât la forma precedentă, dar care se poate
agrava progresiv. Examenul neurologic obiectiv evidențiază semnele
focale.

29

3. HEMORAGIA CEREBRALĂ SUBACUTĂ – bolnavul prezintă mai
frecvent fenomene premonitorii decât formele precedente, căro ra le
succedă o stare de obnubilare asociată cu neliniște. Examenul neurologic
demonstrează existența unui deficit senzitivo -motor pe un hemicorp.
Altă formă clinică este EDEMUL CEREBRAL ACUT : apare ca urmare a
unei tulburări circulatorii consecutive unei hipertensiuni arteriale și mai rar,
unui process infecțios, alergic sau toxic.
Edemul reprezintă răspunsul morfologic cel mai frecvent întâlnit în
boala hipertonă și în bolile vasculare cerebrale. Poate apărea ca o leziune
independentă sau ca un fenomen re activ de însoțire în accidentele
vasculare, atât ischemice cât și hemoragice. Edemul poate interesa
encefalul în întregime sau în anumite porțiuni în mod preferențial putând
stimula uneori un proces înlocuitor de spațiu. Este mai accentuat în
substanța alb ă, deoarece spațiul extracelular în substanța albă este mai
sărac decât în substanța cenușie.
În cazul leziunilor focale, edemul cerebral este totdeauna mai intens
perifocal, creierul este edematizat, apare mărit în volum, cu
circumvoluțiunile lățite, turt ite, cu amigdalele cerebeloase proeminente,
eventual cu un șanț în jurul lor.
Tabloul clinic al edemului – debutul poate fi acut sau subacut, se
manifest ă prin sindromul de hipertensiune intracraniană.
La examenul obiectiv constat ăm:
 Facies congestionat,
 Apare deviația conjugată a capului și a ochilor spre partea lezată,
 Membrele pe partea paralizată cad inerte, când sunt ridicate,

30

 Respirația este zgomotoasă datorită hipotoniei valului palatin și a
mucoaselor din faringe și laringe,
 În expir – obrazul din p artea paralizată se bombează realizând
semnul „pânză de corabie”,
 Aerul este eliminat prin comisura bucală de partea paralizată
realizând semnul „pipei”,
 Asimetrie facială,
 Hipertermie 39 -40°C,
 Reflexul fotomotor este conservat,
 Incontinență urinară și co nstipație,
 Oscilații ale tensiunii arteriale,
 Pulsul tahicardic poate fi bradicardic,
 Transpirații,
 Complicații infecțioase,
 Cefalee intens ă, cu exacerbări paroxistice, uneori cu caracter
migrenos, acompaniată de grețuri și vărsături,
 Oftalmoscopic se poat e vedea un edem papilar, înso țit de exudates
și hemoragii,

31

La examenul neurologic se constat ă:
 Pierderea con știenței,
 Alterarea sensibilit ății,
 Pacientul nu r ăspunde la stimuli dureroși,
 Coma,

32

 Mobilitatea și tonusul muscular sunt aboli te,
 Abolirea reflexului cornean,
 Apar reflexe patologice – semnul Babinski,
 Clonusul rotulian și al piciorului, pareză, afazie,
 Lichidul cefalorahidian are o tensiune mărită, dar puncția lombară nu
este indicată, putând induce apariția unor accese epilepti ce.
Prognosticul este dezastruos în formele acute, atât prin mortalitatea
ridicat ă cât și prin sechelele grave în cazul supraviețuirii.
Semnele clinice în accidentele vasculare -cerebrale în func ție de
localizare sunt date de principalele sindoame neurologi ce:
Sindromul piramidal – este ansamblul de simptome provocate de
leziunile fascicolului piramidal pe traiectul encefalic sau medular.
Fascicolul piramidal este por țiunea inițială a căii motorii și este format din
axonii neuronilor motori centrali care îș i au corpurile celulare localizate în
circumvoluția frontal ascendentă. Fascicolul leagă scoarța motorie de
neuronal motor periferic.
Sindromul influențează apariția accidentelor vasculare -cerebrale, tumori
cerebrale și medulare, mielite, fracturi de rahis , scleroza lateral –
emiotrofică.
Semnele clinice principale constau în pareze sau paralizii ale mișcării
voluntare cu sediul de obicei în partea opusă leziunii, cuprinzând teritorii
întinse (hemiplegie, paraplegie, predominând la extremitatea membrelor).
Paralizia este sporadic fie de la început, fie după o perioadă scurtă de
paralizie flască. Reflexele osteotendinoase sunt abolite în faza flască și vii,
exagerate în faza spastică. Apar tulburări sfincteriene, reflexele cutanate
sunt abolite, hipotonie și at rofiere musculară.

33

Manifestarea principală a sindromului este hemiplegia caracterizată prin
pierderea motilității voluntare a unei jumătăți a corpului, datorită lezării
unilaterală a fibrelor piramidale deasupra cervicalei a V -a.
Cauzele principale ale hem iplegiei sunt accidentele vasculare –
cerebrale, tumorile intracraniene și, mai rar, traumatismele. Ea apare
datorită hipertensiunii arteriale, fiind semnul caracteristic în tromboza
cerebrală.
Hemiplegia evoluează în două faze: hemiplegie flască și hemipleg ie
spasmodică.
Hemiplegia flască durează câteva ore sau zile cu hipotonie sau reflexe
osteotendinoase abolite. Se caracterizează prin semne de paralizie facială,
iar la nivelul membrelor inferioare și superioare hemiplegice, forța
musculară este abolită, h ipotonie și reflexe osteotendinoase abolite,
semnul Babinski prezent.
Hemiplegia spasmodic ă apare după o perioadă de hemiplegie flască
cu contractură și reflexe exagerate, fază în care unele mișcări devin
posibile.

34

Un alt aspect prin cipal este hemiplegia cu com ă. În această formă,
bolnavul este inconștient, membrele ridicate pasiv și lăsate să cadă, cad
mai brusc și mai inert pe partea hemiplegică. Hemifața paralizată este mai
atonă, apărând semn de paralizie, comisura bucală pe parte a paralizată
este colorată, șanțul nazo -labial șters, reflexul cornean abolit și pe partea
hemiplegiei. Apar modificări de tonus și reflexe, iar semnul Babinski este
present.

35

Sindromul extrapiramidal – este ansamblul de simptome provocate
de leziunile nucl eilor cenu șii centrali. Cuprinde sindromul Parkinson produs
de leziunile nucleului candat și putameu.

6.Examene paraclinice și de laborator

Examenul clinic permite adeseori precizarea diagnosticului, dar nu este
suficient, de aceea examenele paraclinice sunt indispensabile.
Examenul de laborator constituie un ajutor pre țios în stabilirea
diagnosticului, instituirii tratamentului și urmărirea evoluției bolii.
Analizele obligatorii: HLG – hemoleucograma, num ărul trombocitelor,
glicemia, viteza de sedimentar e – VSH, probe de coagulare, colesterol,
teste de disproteinemie, sumar de urină, urocultură.
În sindromul neurastiform se constat ă hipercolesterolemie,
hiperlipidemie și hiperbetalipoproteinemie, adesea semnalată. În
hemoragia subarahnoidiană se întâlneșt e leucocitoza și VSH ușor crescut.
 Examenul lichidului cefalorahidian,
 Tomografie computerizat ă,
 Rezonan ță magnetică nucleară,
 Ultrasonografia Doppler transcranian ă (ecografia Doppler
craniană).
Examenele radiologice sunt de asemenea utile:
 Radiografia sim plă a craniului, de față și profil,

36

 Arteriografia (angiografia) cerebral,
 Ventriculografia,
 Electro -encefalografia,
 Ecoencefalografia,
 Scintigrafia.

7.Diagnosticul pozitiv și diferențial

Diagnosticul pozitiv se pune pe datele clinice, anamneza, istoricul și
riscul bolii cu antecedentele sale.
 Diagnosticul de accident vascular cerebral se bazează pe cefalee
intensă, vărsături, convulsii, tulburări de vedere, amețeli, greutate în
gândire și exprimare, tulburări secundare unei crize hipertensive.
 Diagnosticu l în edemul cerebral este relativ simplu în contextul unei
hipertensiuni arteriale în care semnele neurologice sunt difuze, fără
focalizare.
Diagnosticul diferen țial
Edemul cerebral se deosebe ște de:
 Ateroscleroza cerebrală,
 Hematomul intracerebral extradu ral,
 Hemoragia subarahnoidiană, etc.
Hemoragia cerebrală se deosebește de:

37

 Ischemia cerebrală care apare după 60 de ani și cuprinde
ateroscleroza constant, infarctul miocardic, aortite, artrite ale
membrelor inferioare,
 Hemoragia subarahnoidiană,
 Hematomul intraparenchimatos netraumatic,
 Hematomul extradural,
 Encefalopatie hipertensivă acută,
 Tumori cerebrale.
Diagnosticul diferențial între hemoragia cerebral și infarctul cerebral
este de cele mai multe ori extrem de dificil cu excepția atacurilor ischemice
tranzitorii care prin caracterul lor își parafează diagnosticul. Există o serie
de elemente diferențiate între atacul apoplectic și cel ischemic:
 Brutalitatea,
 Instalarea bruscă accidentului,
 Constituirea progresivă a deficitelor motorii și a tulburărilor de
consistență,
 Cefalee puternică,
 Hemoragia în atacul apoplectic se instalează în cursul zilei în vreme
ce atacul ischemic se produce mai adesea în cursul nopții,
 Uneori apariția unei bradicardii la debutul unui accident vascular
cerebral poate fi revela toare pentru hemoragie,
 Prezența semnelor meningeale,
 Midriaza ipsilaterală,

38

 Bilaterizarea semnului Babinski este mai frecventă în hemoragie,
decât în atacul ischemic,
 Prezen ța semnelor de inundație ventriculară,
 Apariția precoce a hipertermiei și a unor i mportante modificări
vegetative,
 Evidențierea hemoragiilor retiniene și a edemului papilar,
 Creșterea bilirubinemiei,
 Examenul L.C.R. tranșează diagnosticul în peste 70% din cazuri,
 Modificările E.E.G. nu pot fi hotărâtoare pentru diagnostic,
 Utilizarea in vestigațiilor paraclinice poate oferi elemente prețioase ale
diagnosticului pozitiv și diferențial,
 Aprecierea diverșilor factori de risc pentru unul sau din cele două
tipuri majore de accidente vasculare cerebrale (hemoragic sau
ischemic) nu poate uneori ajuta în tranșarea diagnosticului.
Complicații:
 Tulburări trofice care pot apărea precoce sub forma unor zone
roșiatice cutanate, edeme, flictene, escare de decubit în partea
paralizată,
 Infec ții pulmonare,
 Infec ții urinare,
 Hemoragii digestive, explosive sau hematemeza,
 Infec ții retiniene, ulcerații corneene,
 Infecții bucale.

39

8.Tratamentul

Tratamentul hemoragiei cerebrale
Măsurile de prevenire a hemoragiei cerebrale vizează îndepărtarea
factorilor de risc prin combaterea alcoolismului și tratamentului c orect al
hipertensiunii arteriale, luesului și bolilor de sânge.
Tratamentul medicamentos constă în administrarea de
medicamente ganglioplegice, hexametoniu/pendiomid sau neuroplegice
– Clorpromazina, aceasta din urmă având și efect sedativ asupra
bolnavi lor agitați.
Medicamentele hemostatice: Acid Epsilon -Aminocoproic, Vitamina K,
Venostat), se administreaz ă, de asemenea, deși unii autori le contest[
utilitatea.
Edemul cerebral este comb ătut cu ajutorul soluțiilor de Manitol 20%,
Glucoză 30%, injecție l ent intravenos.
La apari ția febrei se instituie imediat tratament cu anitibiotice (la
început cu Penicilină și Streptomicină apoi dacă este necesar cu alte
antibiotice). În unele hemoragii este indicat tratamentul neurochirurgical.
Tratamentul simptomati c se referă la stările de agitație
psihomotorie (tranchilizante), vărsăturile cu ajutorul unei sonde gastrice
prin care se aspiră lichidul din stomac și se dau Torecan, Emetiral și
Propizin

40

 Tratamentul edemului cerebral -acut
Procesele sunt urm ătoarele:
Osmoterapie, Sulfat de Mg solu ție 25% i.v., Glucoză soluție 33% și
soluție de uree concentrată se administrează deoarece reduc valorile mari
ale tensiunii arteriale.
Serumalbumina concentrat ă s-a dovedit utilă prin mobilizarea
umorilor tisulare în caz de urgență în stările de șoc.
Dextranul solu ție 20% ameliorează microcirculația și are o acțiune
favorabilă în stările de infarct cerebral, dar au o slabă acțiune
antiedematoasă. Se administrează 500 ml la 24 ore timp de 2 -3 zile.
Manitol solu ție 20% sau 25 %, se administreză 20% 500 ml în
perfuzie.
Fructoza se administreaz ă în soluție 30 -40% în doze de 2 -3 g în
doză unică, timp de 20 minute.
Glicerolul este singurul produs din aceste osmoactive ce se poate
asministra pe cale gastrică. Se poate administra și i.v. în soluție 20% (în
ser fiziologic). Este lipsit de toxicitate și poate fi utilizat timp îndelungat.
Glicerolul ameliorează circulația, în sensul că reface circulația în rețeaua
vasculară, eliberată de presiunea edemului acut.
Ser glucozat hiperton ic – reduce rapid edemul.
Se administreaz ă Glucoză 10% 200ml în perfuzie. Pentru fiecare 250
ml de glucoză se administrează 1 u.i insulină la 1 g glucoză.
Sulfatul de Mg 25% i.v. lent în cantitate de 10 -20 ml de 2 ori timp de 3 -5
zile.

41

Alte medica ții: Tha m are rol de reglare a pH -ului, aducându -l în limite
fiziologice, combate starea de acidoză și are ffect diuretic. Pentoxilina
(Trental) are un rol favorizant de creștere a circulației cerebrale.
Dimetilsufoxidul (DMS) realizează un aport mărit de oxigen.

9.Evoluție și prognostic
În edemul cerebral, evoluția spontană este variabilă, de la deces prin
angajare cerebrală sau stare de rău epileptic până la apariție unor semne
neurologice de focar. Este posibilă și regresia spontană a fenomenelor.
Caracterul re gresiv al simptomatologiei explică raritatea cazurilor
anatomice.
În hemoragia cerebrală, evoluția poate fi de mai multe tipuri: cu faze de
revenire urmate de intensificarea simptomatologiei sau ducând la deces în
câteva ore de la inundarea ventriculară. Î n cazurile în care bolnavii rămân
cu sechele, recuperarea funcțională fiind mult mai redusă, iar o parte a
hemiplegiei are și afazie.
Prognosticul este dezastruos atât prin mortalitatea ridicat ă cât și prin
sechele grave în caz de supraviețuire. În hemora gia subarahnoidiană, deși
evoluția este frecvent favorabilă, prognosticul rămâne rezervat, fiind destul
de obișnuit.

42

CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
BOLNAVILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Asistenta medicală este o profesionistă în munca medico -sanitară,
situată pe cea mai înaltă treaptă a cadrelor medii sanitare. Ea este
pregătită pentru îngrijirea bolnavilor, ținând sub supraveghere permanentă
bolnavii, urmărind toate complicațiile și accidentele posibile ale bolii de
bază și a le tratamentului aplicat, pe care trebuie să le cunoască în toate
amănuntele și să le recunoască în caz de nevoie. Posedând cunoștințele
necesare, ea va interveni, în limita sarcinilor sale, în toate cazurile de
urgență, pentru a nu pierde nici un moment p ână la sosirea medicului.
Asistenta medicală cunoște toate tehnicile curente ale examinărilor
complementare necesare stabilirii diagnosticului. Execută recoltările de
produse biologice și patologice, sondaje, etc. și pregătește bolnavii pentru
examinăril e paraclinice, radiologice, endoscopice etc. Efectuează formele
legate de internarea și externarea bolnavilor din spital, ține la curent
evidențele administrative și medicale ale bolnavului, făcând adnotările
necesare în foaia de temperatură și observație. Pe baza inddicațiilor
prescrise de medic în foaia de observație, pregătește condica de
medicamente. Formulează regimul dietetic al bolnavilor și asigură controlul
și distribuirea lui cu ajutorul personalului subaltern. Administrează
medicamente și suprave ghează efectul lor, semnalând orice schimbare
care s -ar ivi în starea bolnavului.
Îngrijirea bolnavului reprezintă o mare răspundere față de viața și
sănătatea lui dar în special față de conștiința noatră personală, având
datoria de a consacra toată știin ța și energia noastră pentru îngrijirea
fiecărui bolnav.

43

Ingrijirea bolnavului cu accident vascular cerebral este o muncă grea
care cere eforturi fizice și un aport intelectual apreciabil.

Asistenta medicală va avea în vedere:
– pregătirea și schimbarea patului cât mai des, deoarece bolnavii sunt
imobili și pot face escare de decubit, pot avea incontinență de defecație,
etc.
– toaleta bolnavului constituie una dintre condițiile indispensabile ale
procesului de vindecare.
– prevenirea escarelor de decubit este un obiectiv principal la bolnavii cu
accident vascular cerebral.
– urmărirea funcțiilor vitale și vegetative ale organismului și notarea lor în
fișa de observație: puls, respirație, tensiune arterială, temperatura, etc.
– urmărirea apariției unor man ifestări patologice.
– pregătirea și efectuarea recoltărilor de produse biologice și patologice
pentru examinări de laborator, la invitația medicului.
– pregătirea și asistarea explorărilor paraclinice ale sistemului nervos
central.
– administrarea medicam entelor pe cale orală, parenterală, perfuzabilă.
– alimentația și hidratarea bolnavului.

44

1. Pregătirea și asistarea explorărilor paraclinice ale
sistemului nervos

 Lichidul cefalorahidian (L.C.R.)
Este o substanță apoasă, bogat solidă care circulă î n spațiile
subarahnoidiene, servind ca înveliș protector pentru parenchimul nervos.
Cuprinde două elemente care joacă un rol primordial: plexurile coroide
pentru secreție și sinusul longitudinal pentru reabsorbție,
Lichidul cefalo -rahidian se recoltează î n scop de diagnostic și
terapeutic prin următoarele manevre:
a. Puncția lombară – bolnavul stă în poziția de decubit dorsal, 2 -3
zile pentru evitarea perturbărilor în regimul circulator al
lichidului cefalorahidian. Puncția se face obișnuit între L3 și L4
puncționându -se în acest fel fundul de sac lombar.
b. Puncția suboccipitală (Obreja) – se puncționează pe plan
orizontal, pe o linie strict mediana spațiul alto -occipital
ajungându -se după 5 -6 cm în marea cisternă de unde se
recoltează circa 5 cm lichid.
c. Puncția ventriculară – vizează atingerea coarnelor frontale prin
trepano puncție, manevră executată numai la neurochirurgie.
Lichidul cefalo -rahidian este recoltat sub nivelul compresiunii atât în
puncția lombară cât și în cea suboccipitală.
– în ictusul apople ctic, lichidul cefalo -rahidian poate fi sanguinolent 86%,
– în edemul cerebral, lichidul cefalo -rahidian este clar, hipertensiv, frecvent
se constată proteinorahia până la 1 gram %,
– în hemoragia subarahnoidiană lichidul cefalo -rahidian este hemoragic,
prezența sângelui patognomică.

45

 Tomografia computerizată constă în radiografierea unui singur
strat sau a unui organ sau zone.
Ea ne permite analiza unei imagini radiologice care reprezintă
sinteza tuturor straturilor. Deci este o metodă radiologică ce se e xecută cu
o instalație specială (tomograf) ce folosește principiul de a șterge imaginile
straturilor supra și subadiacente unei secțiuni dorite. Este o metodă
deosebit de utilă în examinarea bazei craniului și a coloanei vertebrale.
În hemoragia cerebrală se localizează procesul infecțios. Pe
imaginile CT hemoragia acută devine hiperdensă în decurs de o oră, pe
măsură ce cheagul se retractă. Această hiperdensitate durează câteva zile
și apoi diminuează spre izointensitate și eventual chiar spre hipodensita te.

 Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este o metodă de
investigare de ultimă ora pe plan mondial, considerată topul
imagistic în diagnosticul clinic.
A fost introdusă în țara noastră în 1991. RMN este recunoscută ca o
metodă neinvazivă datorită însuși principiului tehnicii sale. Examenul nu
necesită pregătire prealabilă a bolnavului, deoarece în principiu nu
folosește substanță de contrast. În cadrul investigației se pot realiza
secțiuni frontale, sagitale, axiale sau oblice de grosimea dorită, mielogra fii
și angiografii fără sunbstanță de contrast precum și studii tridimensionale
alb-negru și color.
Explorarea RMN promite să fie singura metodă pentru investigarea
clinică și experimen tală a bolii cerebro -vasculare.
Edemul cerebral -acut produs de crește rea valorilor tensionale
produce manifestări clinice și leziuni anatomo -patologice proporționale cu
durata și severitatea hipertensiunii. La explorarea RMN se observă focare
de edem cerebral cortical de 1 -3 cm, în formă circulară, unele extinzându –
se la ma teria albă subcorticală. Apare în plus edem cortical -subcortical ce
afectează de obicei lobii parietali și occipitali și mai rar lobii temporali,

46

ganglionii bazali și puntea. Interesant este faptul că majoritatea leziunilor
dispar complet în 1 -6 săptămâni rămânând în viitor de lămurit dacă ele
constituie ischemie reversibilă sau edem cu permeabilitate vasculară.
Multe leziuni cerebrale prezintă aspecte aemănătoare cu CT sau
RMN, lucru care nu se întâmplă în cazul hemoragiei cerebrale.
Pe imaginile RMN, he moragiile apărute cu mai puțin de 12 -24 de ore
înainte de examinare s -ar putea să nu fie diferențiate față de edemul
vasogenic. După acest interval aspectul RMN al hemoragiei are un
caracter evolutiv, ca semnal de intesitate variabilă. Intensitatea semnalu lui
depinde de forma sub care se găsește hemoglobina, dacă eritrocitele sunt
intacte sau lezate de puterea câmpului magnetic. Aspectul hemoragiei
este influențat și de comportamentul cerebral afectat, subarahnoidian,
subdural sau intraparenchimatos. Pentru a înțelege aspectul hemoragiei
pe imaginea RMN este necesar să ținem cont nu numai de fiziopatologia
hematomului, ci și de chimia complexă a oxidării hemoglobinei.
Pe lângă examenele de uz curent există și anumite investigații
obligatorii. Examenul oftal mologic este obligatoriu în orice afecțiune
neurologică. În edemul cerebral, fundul de ochi arată edem papilar
pronunțat însoțit sau nu de exudate și hemoragii papilare, arterele filiforme
prin procesul de vaso -constricție, în timp ce testul de fluorescein ă a permis
să se deceleze dilatația capilară. Oftalmoscopia ne dă deci modificări
retiniene constante cu leziuni vasculare, chiar stază cu hemoragii
retiniene.

Examenele radiologice sunt de asemenea utile:
a) Radiografia simplă a craniului , de față și de pr ofil, este frecvent
utilizată în neurologie.
b) În mod obișnuit se practică examen radiografic simplu al craniului în
două incidente: față și profil. În mod normal pe radiografia de profil

47

se pot recunoaște suturile craniene, șanțurile arterelor și venelor
meningiene, șaua turcească, stâncile temporale. Pe radiografia de
față se pot observa conturul orbitelor, sinusurilor frontale, uneori
conductul auditiv intern.
c) Se preferă însă, în vederea precizării unei eventuale tumori
cerebrale, arteriografia, ventricul ografia, ecoencefalografia,
scintigrafia cerebrală.
d) Arteriografia (angiografia) cerebrală – este o metodă
neuroradiologică care constă în injectarea unei substanțe radioopace
într-o arteră magistrală cerebrală. Se efectuează mai frecvent prin
puncție direc tă.
e) După pregătirea tegumentelor cu antiseptice, reperarea arterei și
anestezie locală cu Xilină, se puncționează artera carotidă comună
în direcția craniană cu un ac gros cu mandrin. Se injectează
substanța de contrast (Odiston) prin adaptarea seringii la ac. Se
injectează normal sau printr -un injector mecanic o cantitate de 6 -8
ml. După injectare, se efectuează radiografii seriate. Pentru
prevenirea unor efecte secundare se administrează, cu 30 de minute
înainte, 30 mg Papaverină i.m. atât pentru efectul său vasodilatator
cât și pentru combaterea spasmului în timpul puncției arteriale. Astfel
arteriografia își aduce aportul în stabilirea diagnosticului afecțiunilor
vasculare cerebrale precum și în procesele expansive intracraniene
de diverse etiologii.
f) Ventriculografia – este o metodă radiologică de diagnostic
rezervată exclusiv scopurilor neuro -chirurgicale, caracterizată prin
introducerea aerului intracerebral prin puncție ventriculară după
trepanație occipitală.
g) Electro -encefalografia (EEG) care constă î n investigarea cu ajutorul
unor electrozi aplicați în diferite puncte ale pielii capului, a

48

h) undelor electrice emise de emisferele cerebrale. Se utilizează în
special în diagnosticul epilepsiei și al tumorilor cerebrale.
i) Ecoencefalografia se bazează pe stu diul ecourilor reflectate de
diverse structuri anatomice ale cutiei craniene la trecerea unui
fascicol liniar de ultrasunete. Mărimea, forma și poziția acestor unde
reflectate dau informații utile asupra structurilor anatomice și
eventualelor modificări pa tologice intracraniene. În investigația
craniocerebrală se utilizează ultrasunetul între 1 -2 Mhz produs ca
efect al activității piezoelectrice a unor cristale.
j) Stările patologice intracraniene pot induce unele modificări ale
ecoencefalografiei prin apariți a de ecouri anormale al ventriculilor,
reflexii caracteristice unor formațiuni expansive, intracraniene. Pot da
depistări ale ecoului median, hematoame extradurale, subdurale,
intraparenchimatoase, hemoragii cerebrale, tumori cerebrale.
k) Scintigrafia cerebr ală este o metodă de investigație radioizotopică
aplicabilă și asupra creierului, prin injectarea carotidiană de particule
radioactive care informează asupra eventualelor alterări ale
sistemului capilar cerebral în cursul diverselor procese patologice
intracraniene. Metoda are deosebită eficiență în trombozele arterelor
cerebrale, procese expansive intracraniene, în diagnosticul tumorilor.

Ultrasonografia Doppler transcraniană (ecografia Doppler craniană)
În studiul bazelor neuro -umorale ale circulației ce rebrale normale dar
mai ales patolog ice, în explorarea cu diverse metode clasice sau moderne
a acesteia, dar și în timpul aprecierii clinice a etiopatogeniei unor boli
neurologice, s -a realizat multitudinea de necunoscute mai mult ca oriunde
în organism, a fenomenelor organizate de fiziologi a sistemului nervos cu
hemodinamice.

49

Precum trupul nu poate fi conceput fără suflet și spirit, s -a apreciat
posibilitatea investigației cu ajutorul ultrasunetelor ca pe un mijloc de
penetrare în tainele circulației cerebrale.
Hemodinamica cerebrală este un subiect complicat dat fiind faptul că la
acest nivel interacționează mai mulți factori. De exemplu fluxul sanguin
intr-o regiune specifică creierului este influențat de presiunea arterială,
presiunea intracraniană, hematocrit, gradul unor eventuale stenoz e,
calibrul și extinderea colateralelor și acțiunea autoreglării cerebrale.
Un rol important în hemodinamica cerebrală îl are sistemul colateral în
care este posibil un flux în ambele sensuri.
Ultrasunetul este un sunet cu o frecvență peste 16 Khz care nu este
perceput de urechea umană și care este folosit în medicină în scop de
diagnostic, efectul Doppler prin care se obțin imagini vizuale și sonore,
fiind de un real folos în această privință. Ultrasunetul este o oscilație
mecanică ce se propagă transportâ nd energie prin medii gazoase, lichide
sau solide. Producerea și emiterea ultrasunetelor se face cu ajutorul
oscilațiilor ultrasonore.
Efectul Doppler se definește prin variația frecvenței ecourilor
ultrasunetelor, atunci când există o mișcare relativă înt re transductor și
reflector, în cazul sângelui circulant – globulele roșii. Ultrasonografia se
poate folosii pentru determinarea vitezei de deplasare a sângelui printr -un
unghi de 60° față de lumenul arterial prin unde continue sau pulsatile.
Sonografia Do ppler sau transcraniană este o metodă de lărgire
esențială a sonografiei extracraniene, combinația ambelor procedee
permițând stabilirea vitezei de circulație în toate arterele mari ale
sistemului carotidian și vertebrobazilar care irigă creierul. Metoda c ere din
partea cercetătorului multă răbdare, pricepere și cunoaștere a noțiunilor de
ultrasonografie elementară pentru aprecierea corectă și corespunzătoare
în vederea unui diagnostic și al terapiei adecvate.

50

Prin această metodă ne putem da seama de afecți unile cerebrale cu
implicație vasculară, cum ar fi procesele expansive intracraniene.
Metoda este folosită la examinarea arterelor cerebrale . În cercetarea
unei artere intracraniene se va ține seama de profunzime, direcția fluxului
sanguin și viteza fluxul ui, de modificări obținute prin metoda compresiunii
arterei comune. Din artera cerebrală anterioară poate fi cercetat numai
segmentul proximal, dat fiind că acesta merge în direcția aproape brusc în
jos, iar vertical se determină un unghi de sonorizare foa rte nefavorabil.
Artera comunicantă anterioară nu poate fi sonorizată izolat.
Intracranian, artera carotidă internă poate fi cercetată transtemporal, iar
în regiunea sifonului carotidian transorbital. Prin folosirea ferestrei
transtemporale se pot sonoriza segmente ale arterei bazilare. Artera
comunicantă posterioară poate fi sonorizată izolat numai rareori.
Examinarea arterei bazilare deci observarea hemodinamicii în
vascularizație trunchiului cerebral este reprezentată prin colateralele
circumferențiale l ungi și scurte, cât și paramediene din arterele vertebrale,
bazilare și cerebrale posterioare. Această rețea poate fi examinată direct și
indirect prin metoda neurosonografiei cerebrovasculare Doppler.

51

2. Administrarea medicamentelor pe cale orală,
parenterală, perfuzabilă

Tratamentul curativ – transportul bolnavului trebuie să se efectueze
cu multă atenție, cu mijloace potrivite (brancarde speciale) și cu
menajamente, ținând cont de starea bolnavului. Transportul se face la
spitalul cel mai apropiat , unde se pot aplica metode de resuscitare și de
terapie adecvate. Până la venirea salvării, asistenta va culca bolnavul pe
pat, fără pernă, cu capul întors pe o parte și va îndepărta mucozitățile din
gură cu un tampon steril montat într -o pensă Pean sau K ocher.
Supravegherea funcțiilor vitale, măsurarea pulsului, tensiunii arteriale
și a temperaturii, diureza trebuie facută permanent și cu mare atenție,
orice modificare a acestora prevestind agravarea comei.
Odată ajuns la spital, bolnavul va fi hidratat c u lingurița, dacă înghite
sau dacă nu i se vor administra zilnic 2000 -2500 ml lichide în perfuzie
lentă i.v. Lichidele și unele medicamente se pot administra și prin sondă
gastrică endonazală. Pentru a asigura respirație liberă, capul bolnavului va
fi înto rs pe o parte, iar mucozitățile aspirate. Dacă tulburările respiratorii
sunt severe și amenință cu instalarea hipoxiei sau branhoplegiei i se
administrează oxigen pe sonda endonazală. În caz de retenție urinară, se
recurge la sondaj vezical. În scopul prev enirii escarelor, bolnavul va fi
întors des în decubit lateral și de fiecare dată tegumentele spatelui și
flancurile vor fi masate cu talc, iar lenjeria de pe pat se va schimba de
îndată ce se va umezi.
Corticoterapia
Acțiunea corticosteroizilor asupra b arierei sânge -creier a fost
justificată prin efectul lor antiinflamator, reducând permeabilitatea
vasculară crescută din edemul cerebral acut. Totodată exercită o acțiune

52

protectoare asupra membranei lipoproteice a mitocondriei și implicit
asupra echipamen tului său enzimatic.
Cortizonul se administrează în doze de 150 ml/zi, apoi se
diminuează progresiv în următoarele 10 zile. S -au mai utilizat aldosteronul
și spironolactona.
Tratament cu diuretice
Medicamentele cu efect diuretic reduc supraîncărcarea hi drosodică a
spațiului extracelular.
Acetozolamida este un inhibitor de anhidroză carbonică, având efect
sigur asupra reducerii secreției plexurilor. Doza 1 -2 g/zi. Este utilă
deoarece inhibă secreția. Lichidul cefalo -rahidian intensifică eliminarea
apei ș i a sodiului. Furosemid reduce reabsorbția sodiului la nivelul tubului
proximal renal, doza 1 -2 fiole de 3 ori/zi. Nefrix are indicație majoră în
edemul din encefalopatia hipertensivă, se dă în doze de 75 -100 mg pe zi.
Acidul ethacrynic (ederen) în doze de 25-100 mg pe zi reduce edemul
cerebral și acționează asupra transportului de natriu la nivelul rinichiului.

53

3. Îngrijirea bolnavilor imobilizați

Imobilizarea la pat a unor bolnavi este o consecință a unor boli
grave, și poate fi impusă ca măsură te rapeutică în caz de fracturi,
traumatisme sau poate fi o măsură de prevenire a unor complicații ca
hemoragii, embolii. Prevenirea complicațiilor izvorâte din imobilizarea
îndelungată depinde de starea bolnavului, de gradul în care el poate fi
mobilizat pas iv sau activ și de mijloacele ajutătoare care există în dotarea
salonului:
– Trombozele venoase, atrofiile musculare și în mare parte,
osteoporoza de inactivitate se previn prin masajul ușor al membrelor
și mobilizarea pasivă sau activă a degetelor picioarel or și mâinilor,
eventual a gambelor și a antebrațelor.
– Tranzitul intestinal se asigură prin regim dietetic.
– Pentru stimularea circulației cutanate și a funcțiilor pielii, tonifierea
vaselor superficiale și mobilizarea sistemului reticuloendotelial din
țesutul celular subcutanat, după terminarea toaletei zilnice, bolnavii
vor fi frecționați pe toată suprafața corpului cu alcool diluat.
– Escarele de decubit se previn prin metode cunoscute: schimbarea
poziției la două ore, pasiv sau activ, toaleta zonelor murdă rite și
schimbarea lenjeriei de pat și de corp ori de câte ori este nevoie.
Atitudinea personalului față de bolnavii imobilizați la pat trebuie să
degaje înțelegere, empatie, blândețe, calm deoarece aceștia sunt mai
nervoși, irascibili, anxioși. Asistenta medicală va răspunde cu
promptitudine la solicitări, cu gesturi lipsite de repezeală sau violență și va
evita orice discuție în contradictoriu.

54

4. Îngrijirea escarelor

Escara reprezintă o necroză a țesuturilor, cu atroficitate nervoasă
scăzută, datorită acțiunii îndelungate a unor factori compresivi și trofici,
adică o necroyă a țesuturilor cuprinse între planul osos și structura de
susținere și planul de compresiune (planul dur al patului).
Regiunile predispuse escarelor corespund punctelor de sprijin a le
corpului pe planul patului:
– În decubit dorsal: regiunea occipitală, a omoplaților, sacrală, a
feselor, coatelor și călcâielor,
– În decubit lateral: regiunea trohanteriană, regiunile interne și externe
ale genunchilor, zonele externe și interne maleolară,
– În poziție șezândă: regiunea ischiasică.

Escarele sunt provocate de lipsa de oxigen datorită presiunii
îndelungate. Escara apare ca o placă albă, roșie, violetă sau neagră, fiind
secundară ischemiei și devitalizării regiunilor predispuse.
În faza de deb ut, escara începe la nivelul pielii care într -o zonă limitată,
capătă o culoare roșie, după care apare necroza tisulară, sub forma unei
ulcerații interesând progresiv pielea, țesutul celular subcutanat și mușchii,
putând ajunge până la os. De multe ori se suprainfectează.

Apariția escarelor complică foarte mult evoluția ulterioară a bolnavului
pentru următoarele motive:
– Reprezinta porți deschise pentru infecții,
– Sunt zone de deperdiție proteică,

55

– Sunt spine iritative permanente iar în absența totală a sens ibilității
duc la creșterea tulburărilor vezicale, spasticitate și retracții vicioase
secundare.
– Influențează negativ psihicul bolnavului.
– Complică mult îngrijirea bolnavului.

Materiale necesare: săpun acid, alcool diluat, pudriera cu pudra de
talc, pomez i grase, mercurocrom, colac de cauciuc sau pernă elastică,
colac de vată sau inele.
Etape de execuție:
a) Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare:
– Se pregătesc instrumentele și materialele necesare efectuării
toaletei.
b) Pregătirea fizică și psihică a bolnavului:
– se explică bolnavului utilitatea și simplitatea tehnicii.
c) Efectuarea tehnicii:
– După toaletă, se șterg bine tegumentele prin tamponare,
– Se inspectează tegumentele bolnavului.
d) Masajul regiunilor expuse:
– Se efectueză masajul regiunilor predispu se escarelor, cu alcool
diluat, executând mișcări largi în sens circular, local în jurul punctelor
dureroase: sistematic la nivelul șezutului, regiunilor fesiere, sacrale,
regiunea trohanteriană, spatele, călcâiele, coatele, minuțios se
masează profund, en ergic dar fără brutalitate, timp de cel puțin 10
minute, realizând reactivarea circulației sangvine periferice și
întărirea epiteliului.
– Se pudrează cu talc.
e) Schimbarea lenjeriei de corp și așezarea colacilor:
– Se îmbracă bolnavul cu lenjerie curată, se pud rează cu talc,

56

– Se asigură bolnavului un pat comod, cu lenjerie curată, uscată,
cearceaful bine întins, fără cute, o saltea antidecubit din burete sau
pneumatică compartimentală,
– Se îndepărtează din pat resturile alimentatre și obiectele ce ar putea
produce prin comprimare tulburări locale de circulație: nasturi,
medicamente, bucăți de gips,
– Se întinde bine lenjeria de corp a bolnavului să nu se formaze cute,
– Sub regiunea sacrală a bolnavului se așează un colac de cauciuc
umflat moderat, acoperit cu un mater ial textil și pudrat cu talc,
– Sub regiunea calcaneană se așează colaci de vată sau inele,
pudrate cu talc,
– Pentru susținerea coatelor se așează colaci de vată sau inele
pudrate,
– În momentul așezării ploștii în locul de sprijin al șezutului se plasează
o pernită.

La intervale de 30 de minute – o oră se schimbă poziția bolnavului
succesiv, decubit, dorsal, ventral, lateral, drept și stâng. O compresiune în
același punct, timp de peste 2 ore la un bătrân imobilizat provoacă apariția
escarelor.
Schimbarea pozi ției bolnavului nu se face decât atunci când afecțiunea
bolnavului permite acest lucru.

Tratamentul curativ:
– Odata instalate escarele trohanteriene și fesiere, devin adevărate
higrome ulcerate și denudează deodată osul pe care îl necrozează.
– Uneori au loc deschideri de articulații mari ca cea a șoldului, o artriră
secundară, alteori sunt distruse tendoanele achiliene.

57

Complicația cea mai severă – este infecția locală, provocată de: coli,
proteus și pioceanic.
Escarele adânci trebuie debridate și masate, pansamentele escarelor
trebuie făcute strict aseptic , orice germen străin ajuns în plagă complică
evoluția.

58

5. Tratamentul ictusului

Când bolnavul este de la început în comă, ne vom îngriji de respirația
sa, căutând să restabilim libertatea căi lor respiratorii superioare. Vom
elibera cavitatea bucală de mucozități făcând aspirația secrețiilor
traheobronșice care, dacă sunt inspirate duc la sufocare. Pentru aceasta
vom introduce o sondă moale, culcând cu grija bolnavul în decubit lateral
pe parte a neparalizată. Vom evita pericolul asfixierii introducând o sondă
gastrică pe orificiul nazal pentru ca alimentele să nu pătrundă în căile
respiratorii. La redobândirea unei respirații și ventilații compatibile cu un
debit al sângelui capabil de a combate hipoxia, vom introduce O 2 care
permite o ventilație bună. La acești bolnavi datorită bronhoplegiilor și
absența refluxului de tuse, cu încărcări traheobronșice, se impune o
aspirație endotraheală pe sonda de intubație traheală.
În cazurile dramatice în ca re încercările unei respirații controlate au dat
greș, se recurge la traheostomie, numai la 24 de ore de la administrarea
de O 2 100%. Restabilirea schimburilor gazoase pulmonare se va face prin
administrarea de oxigen prin sonda faringiană sau anexată sond ei
traheale.
În cazurile de stop cardiac se cere o intervenție rapidă. Asistenta
acționează alături de neurolog la aplicarea masajului cardiac extern în
primele 4 minute. Concomitent se va face respirație artificială, denudare
venoasă și i se va administra perfuzie cu soluții macromoleculare:
bicarbonat de Na 20 ml 8,4%, Noratrinal, iar pe cale intracardiacă se va
injecta adrenalină. Se va evita masajul cardiac la bonlavii cu
bronhopneumonie difuză și cu edem pulmonar, eșecul fiind total. Cât
privește masaj ul cardiac intern, acesta se va face la primele două minute

59

de la încetarea bătăilor cordului, cerând medicului o pregătire medicală
specială prin aplicarea unei toracotomii. Pentru reechilibrarea cardio –
circulatorie se va evita scăderea prea mare a tensiu nii arteriale, dat fiind
pericolul de agravare cu infarct cerebral.

6. Îngrijirea bolnavilor comatoși

Cand respirația și circulația sunt stabilite în limitele normale, starea
comatoasă poate dura încă 8 -10-14 zile sau chiar mai mult. Îngrijirea
bolnavilor comatoși trebuie facută întotdeauna cu convingerea fermă că
printr -o îngrijire și un tratament conștiincios, susținut și permanent, ei pot fi
salvați. Bolnavul comatos se așează într -o rezervă, cu o temperatură de
18-20°C, comod în pat, cu saltea pneumati că compartimentată. El va fi
așezat în poziție de decubit dorsal, fără pernă, cu capul rotit într -o parte
pentru a se preveni căderea limbii spre glotă, în poziție semișezândă dacă
nu sunt contraindicații, de drenaj postural dacă are secreții, cu picioarel e
mai ridicate și cu capul întors într -o parte. Bolnavul mai poate fi poziționat
în decubit lateral, cu orificiul bucal îndreptat ușor spre suprafața patului,
deoarece poate facilita drenarea secrețiilor din gură.
Următoare îngrijire este permeabilizarea căilor respiratorii superioare
și asigurarea respirației prin aspirarea secrețiilor traheo -bronșice cu
aspiratorul și prevenirea căderii posterioare a limbii pe orificiul glotic.
Asistenta medicală urmărește funcțiile vitale și vegetative ale bolnavului,
notează vărsăturile, evacuările de urină și fecale. Urina se determină
cantitativ, captându -se în vase gradate, iar în caz de retenție urinară se
aplică un termofor pe regiunea suprapubiană. Pentru constipație, se face
clicmă evacuatorie, iar în caz se mete orism, se face aspirație gastrică și se

60

introduce un tub de gaze în rect, dar nu mai mult de 2 ore, pentru ca pot să
apară escarele. Se vor urmări tonusul muscular, dimensiunile pupilei,
apariția edemelor, colorația tegumentelor, halena, anunțându -se
modif icările survenite, medicului. Bolnavului comatos i se vor asigura
igiena corporală, a cavității bucale și prevenirea complicațiilor și
incidentelor.

Tratamentul comelor
a) Evitarea mișcărilor inutile.
b) Crearea accesului la o venă prin puncție venoasă și ins talarea
unei perfuzii cu soluție de Glucoză izotonică 5%.
c) Reechilibrarea respirației și circulației – în insuficiență
respiratorie acută se va face permeabilizarea căilor respiratorii
superioare, intubarea orotraheală, ventilație mecanică și
oxigenoterapie izobară – în insuficiență circulatorie se va
administra perfuzie cu soluții macromoleculare (Dextran,
Macrodex 500 -1000%) și anumitor persoane (Noratrinal) când
tensiunea arterială sistolică scade sub 80 mmHg.
d) Reechilibrarea hidroelectrolitică și acodibaz ică prin
administrarea de perfuzie i.v. cu soluții izotone de Na Cl 9% și
bicarbonat de Na 14% sau Tham (în acidoză).
e) Profilaxia infecțiilor intercurente urinare și bronhopulmonare cu
Penicilină 1.600.000 u/zi, Ampicilină 2 g/zi sau alte antibiotice
inject abile.
f) Măsuri de îngrijire generală:
– În tulburări de deglutiție se va aplica sonda gastrică introdusă nazal
pentru alimentarea bolnavului,
– Prevenirea escarelor prin schimbarea poziției pentru împiedicarea
presiunilor continue pe aceași parte: masarea fină a segmentelor
corporale care vin mai mult în contact cu patul,

61

– Ștergerea cu alcool simplu și pudrarea cu talc a părților declive,
– Aplicarea de colăcei cu tifon sau vată în regiunea occipitală, la coate,
la călcâi, aplicarea colacului bandajat în regiunea s acrală. Dacă
escara își face aparițiea, se tratează cu bioxiteracor și unguente cu
antibiotice, iar dacă a devenit plagă se va dezinfecta și se va pensa
steril.
– Ștergerea mucoasei bucale de 2 -3 ori pe zi cu comprese îmbibate în
acid boric 1% sau glicerină boraxată,
– Sondaj vezical de 2 ori pe zi (dimineața și seara) în retenție urinară
sau sondă vezicală permanentă în incontinență urinară.
– Clismă evacuatorie la 2 zile cu apă la temperatura corpului.
g) Combaterea edemului și e hipertensiunii intracraniene cu
hormoni corticosteroizi injectabili (HHC 100 -200 mg i.v.), perfuzii
i.v. cu soluții hipertone, Manitol 10 -20% sau Glucoză 10 -30%
200-300 ml/zi, sulfat de Mg 40 ml i.v./zi.
h) Administrarea de sedative: Fenobarbital sau clismă cu
cloralhidrat 2 -4 g/100 ml apă.
i) În hemoragia cerebrală se vor administra hemostatice:
Fetomenadiona 10 mg/zi i.v. și Venostat i.m. 3 -4 zile.
j) În embolia cerebrală: Hydergin Secatoxin 30 -40 picături 3/zi, iar
la cei comatoși 1 -2 fiole/zi i.m. sau i.v.
k) În embolia cerebrală se vor administra anticoagulante până la
reducerea timpului de protrombină Quick la 25 -30% Heparină 50
mg/fiolă, sau 5000 u/i.m. sau i.v. la 4 ore timp de 3 -4 zile, aopi
Trombostop cp 2 mg -2 sau 3/zi.
l) În encefalopatia hipertensivă se vor administra hipotensive
Raunervil 2,5 mg i.m., Furosemid 20 mg i.v. la 6 -8 ore.

62

Se mai administrează antibiotice în comele meningo -encefalite,
sedative în doze mari în comele convulsive, decompresiune chirurgicală în
hematomul cerebral.

7. Profilaxia accidentului vascular cerebral

Accident ele cerebro -vasculare constituie în prezent a treia cauză de
deces. În acest domeniu al patologiei neurologice există o serie de factori
de risc a căror prezență reprezintă un pericol ridicat în dezvoltarea unei
maladii vasculare la nivelul creierului. În majoritatea cazurilor, nu este
vorba de un singur factor de risc ci, de obicei, o combinație a mai multor
factori. In cazul existenței unui factor de risc, frecvența accidentelor
vasculare cresc de două ori, când sunt doi factori prezenți frecvența crește
de trei ori, iar în situațiile în care sunt depistați trei factori riscul crește de
10 ori.
Deoarece marea parte a tablourilor clinice de suferință cerebrală
vasculară apare pe un fond de ateroscleroză se impune luarea din timp a
unor măsuri de profilax ie a acesor afecțiuni și aplicarea unui tratament pe
măsura posibilităților atunci când boala respectivă a fost depistată.
Ateroscleroza reprezintă forma regională a aterosclerozei
generalizate. Aterosclerozei i se recunoaște o evoluție stadială și anume
un studiu prielnic caracterizat prin dereglări metabolice și un stadiu clinic în
care, la procesul de dislipidemie se adaugă inițial diferite tulburări din
partea aparatului cardio -vascular și a sistemului nervos central, iar ulterior
manifestări lezionar e de organ.
O terapie instituită în prima fază reprezintă nu numai o măsură
curativă ci, în același timp, o profilaxie a complicațiilor tardive, localizate
sau difuze. În acest sens delimitarea procedeelor terapeutice active de
cele profilactice este ade seori artificială. Premiza obligatorie a

63

tratamentului profilactic este depistarea la fiecare caz în parte a factorilor
de risc.
Profilaxia primară se adresează întregii populații și se referă la
reglementarea modului de viață și de muncă :
– alimentația ra țională, evitând depășirea necesităților calorice ale
organismului, regimul alimentar să fie hipolipidic, hipoglucidic și
bogat în acizi grași nesaturați.
– Respectarea normelor de igienă a muncii, cu o regularitate firească a
perioadelor de activitate și de odihnă.
– Practicarea zilnică a unor exerciții fizice sau cel puțin a mișcării în
aer liber cu scopul de a se ameliora respirația, de a se mobiliza
capacitățile de rezervă ale aparatului cardiovascular de a se activa
metabolismul lipidic și glucidic.
– Evita rea fumatului și a abuzului de alcool și de cofeină.
Măsurile profilaxiei secundare se referă la tratamentul semnelor clinice
manifestate cu felul de a oprii evoluția bolii, de a preveni trecerea de la un
stadiu incipient la unul mai avansat, de a preîntâm pina apariția
complicațiilor.
Aceste măsuri de profilaxie secundară se suprapun cu mijloacele
terapeutice curative ale aterosclerozei, fiind imposibilă stricta delimitare
între procedeele profilactice și cele curative.
Mecanismele cu efect hipolipemiat și hipocolesterolemiat au un rol
discutabil. Este o medicație patogenică care se adresează mecanismelor
responsabile de producerea dislipidemiei, deci este indicată la acele cazuri
la care s -a găsit o creștere a lipidelor totale sau ale principalelor
compone nte aterogene. Tratamentul se aplică timp îndelungat, dat fiind că
niciunul din preparate nu este capabil să influențeze toate verigile lanțului
complex al metabolismului lipidic.
In grupul medicamentelor cu o acțiune hipolipemiantă distingem :

64

– substanțe c are inhibă sinteza endogenă a lipidelor: Clofibrat,
Complamin, Vitamina PP, Normostrol,
– medicamente care acționează asupra tratamentului plasmatic a
lipidelor: Heparină, Asclerol,
– produse cu efect hipolipemiant prin favorizarea catabolismului și
eliminării substanțelor lipidice: Detirona, Vitaminele B6, B12,C,E,
– tratamentul anticoagulant are indicații în accesele ischemice
tranzitorii și în ictusul progresiv, în vederea prevenirii formării unor
noi trombusuri sau a extinderii celor existente: Heparină și
Trombostop.
– Tratamentul fibrinolitic cu scopul de a leza trombii formați pentru
dezobstruarea și recanalizarea arterei lezate: Streptokinoza și
Plasmina.
– Medicație vasodilatatoare cu scopul de a ameliora debitul sangvin
central: Papaverină.
Aceeași acțiune d ilatatoare asupra vaselor o au preparatele:
Stugeron, Miofilin, Cosaldone, Trental, Segantin, Dusodril, Duvadilan,
Vincamina.
Un număr destul de mare de pacienți cu o maladie vasculo -cerebrală au
în antecedente o suferință cardiacă. Decompensările cardiac e se întâlnesc
în 20 -30% din bolile cerebro -vasculare. O suferință cardiacă poate
determina sau agrava un tablou clinic vasculo -cerebral.

65

8.Recuperarea bolnavilor cu accidente vasculare
cerebrale

Recuperarea poate fi considerată a treia dimensiune a medicinei,
primele două fiind profilaxia și tratamentul clasic al bolilor prin metode
medicale sau chirurgicale. Pe lângă preocupările de profilaxie și tratament
în perioada acută a maladiilor, medicina contemporană are obligația de a
se ocupa și de boln avii sechelari.
Recuperarea tinde în primul rând la o mărire a potențialului funcțional
prestant : reducerea unei paralizii, ameliorarea unor tulburări de vorbire.
Conceptul modern de recuperare include două aspecte fundamentale
diferite, dar intercolera te : recuperarea medicală și cea socio -profesională.
Primul aspect revine în exclusuvitate în competența rețelei medicale, cel
de al doilea ridică aspecte psihologice de orientare profesională și de
asistență socială. Pentru recuperarea medicală se poate u tiliza denumirea
de «reeducarea funcțională», iar pentru cea socio -profesională,
«readaptarea socio -profesională».
Recuperarea impune munca în echipă, în care, alături de medici de
diferite specialități, lucrează și asistenta medicală, asistenta socială,
psiholog, logopezi, profesori de educație fizică, medicală, etc.
Este necesară și o anumită capacitate de înțelegere și dăruire pentru
ajutorarea acestor persoane care au incapacitate pe diferite planuri.
Bolnavul care în urma unor pocese patologice varia te a rămas cu o
invaliditate, trebuie ajutat, antrenat să ducă o viață cât mai apropiată de
viața normală.
Cu câteva exerciții, persoanele handicapate trebuie antrenate spre a
putea merge, spre a putea să își rezolve necesitățile curente și activitățile
zilnice, spre a putea comunica cu cei din jur.

66

Recuperarea motorie reprezintă primul obiectiv. Ea este cu atât mai
eficientă cu cât începe mai precoce. Cele mai bune rezultate se obțin în
primele săptămâni și chiar în primele luni.
Inițial, tratamentul vi zează supraviețuirea și bolnavul trece etapa de
la patologic la funcțional. Recuperare neuro -motorie tinde mai departe, de
la funcțional la profesional. Acesta însemnând eliminarea dependenței
sociale a pacientului precum și asigurarea premizelor pentru ev entuala lui
reinserție socială. Obiectivele imediate ale restabilirii constau în obținerea
unei autoserviri din partea bolnavului și a posibilității de a merge neasistat.
Incapacitatea de a se hrăni, spăla, îmbrăca este acut resimțită de
pacient și de fa milia sa. In măsura posibilităților, bolnavul trebuie antrenat
cât mai repede posibil la îndeplinirea actului hrănirii, la fel pentru unele
activități igienice. Recuperarea mersului are drept țel prevenirea tuturor
automatismelor și stereotipilor motori ca re contribuie la mersul normal.
Recuperarea mișcărilor membrului superior începe cu exerciții
individualizate în funcție de posibilitățile pacientului.
Se impune întrebuințarea unor mijloace menite să ușureze
mobilitatea, sisteme speciale de transfer d in pat în cărucior, sisteme
ortopedice detașabile, dispozitive speciale de baie, bare, aparate
mecanice adaptabile membrelor și grupelor musculare, instalații de
electroterapie, etc.
Combaterea spasticității
Spasticitatea la un hemiparezic reprezintă un parametru oarecum
favorabil, căci neapariția ei într -un termen de 4 -6 săptămâni este o
indicație nefastă de șanse reduse de recuperare funcțională. O hemiplegie
care rămâne flască, are posibilități recuperatorii minime sau absente.
Spasticitatea este la început un avantaj, ea putând favoriza mersul
dar ulterior devine un adversar reductabil al procesului de recuperare prin
faptul că împiedică desfășurarea mișcărilor voluntare.

67

In combaterea spasticității se administrează miorelaxante. Se
folosesc și pro cedee chirurgicale: blocarea nervilor motori și a rădăcinilor
corespunzătoare mușchilor în stare de spasticitate.
Mijloacele terapeutice de reducere a spasticității se referă la:
hipotermia locală, galvanoterapia ușoară, kinetoterapia.
Distrofia simpati că reflexă – se referă la un context simptomic apărut
în hemiplagie, constând în dureri la nivelul membrului superior, edeme,
cianoza și limitarea extensiei mâinii și degetelor.
Tratamentul constă în mobilizarea segmentului membrului superior,
împachetare a lui cu parafină, acupunctură, umărul dureros împiedicând
funcțiunile active ale membrului superior și ca atare posibilitățile de
recuperare. Tratamentul implică: aplicații locale cu: Xilină, Hidrocortizon,
Boicil sau acupunctură, se mai practică împachet ările calde, diatermie.
Tulburări sfincteriene – de tip retenție sau incontinență în faza acută,
când bolnavul este comatos, se solicită menținerea mai mult a sondei
urinere, pentu a se evita infecțiile urinare sau escarele. Antrenamentul
vezical trebuie început cât se poate de repede după ce pacientul devine
vigil și cu posibilitatea de cooperare. Inițial de leagă cateterul, iar vezica se
golește la interval de o oră, iar după câteva zile perioada se mărește 2 -3
ore.
Reabilitarea afaziei – în procesul d e recuperare a tulburărilor de
limbaj se întrebuințează tratamentul medicamentos de tip :
– Imipramină (antideprim) – ar reduce starea de depresie a afazicului
și l-ar stimula să vorbească mai bine ,
– Substanțe psihotone – de reglare metabolică (Aleclofexona t, Lucidril,
Helfergin, etc.)
– Preparate de Piracetam (Nootrop, Nootropil, Piramen).
Tratamentul de reabilitare propriu -zis este foarte complex și ține cont de
o serie de principii :

68

– nu se reduce propriu -zis afazia, ci afazicul și ca atare se are în
vedere forma clinică a tuburărilor de limbaj, nivelul anterior al
instrucției, etatea, prezența sau absența deficitului motor sau al altor
tulburări neurologice, condițiile de mediu.
– Se ține seama de faptul că afazicul își modifică personalitatea,
deoarece prin a lterarea limbajului interior, se produce o importantă
tulburare în gândirea concepută verbal și în bagajul de cunoștințe
teoretice și practice.
Reabilitarea limbajului are maximul de eficiență în perioada cuprinsă
între luna a doua până la luna a șasea de la debut. Primele eforturi ale
aducătorului se vor dericționa spre conștientizarea pacientului cu scopul
de a redobândi intenția sa de comunicare verbală.
După ce se stabilește tipul de afazie și intensitatea tulburării limbajului,
se utilizează multiple c anale de comunicare. In raport cu preferințele și cu
posibilitățile existente se aleg scheme de examinare și teste, baterii de
teste diferențiale. Poblema majoră constă în a ajuta afazicul să utilizeze
simbolurile verbale, grafice și fonetice, precum și re cunoașterea și
corectarea diferitelor greșeli.
Recuperarea profesională se face cu grijă, în raport cu intesitatea
infirmității, cu profesiunea anterioară și cu responsabilitatea activității.
Unii bolnavi își pot relua munca anterioară, alții pot fi repro filați, iar alții
vor fi pensionați, dacă vor fi apți de a manifesta, în anumite limite, o serie
de preocupări în cadrul familiei și a propriei gospodării. Desigur că idealul
este ca pacientul să se integreze cât mai bine în viața familială, socială și
profesională.
Obiectivul final este resocializarea bolnavului, revenirea în mediul
familial și plasarea sa într -o activitate ori de câte ori este posibil acest
lucru. Pe plan psihologic sunt demne de menționat modificările survenite în
personalitatea suferind ului, ca o reacție față de invaliditate creată de boala
cerebro -vasculară. Bolnavul paralizat și uneori cu tulburări ale vorbirii este

69

pus dintr -o dată în situația unei reajustări la mediul social față de care se
găsește într -o situație de inferioritate. L a aceasta se mai adaugă și teama
repetării ictusului. Trebuie, de asemenea, să se țină seama de faptul că
organul cu rolul cel mai însemnat în procesul de readaptare – creierul –
este el însuși afectat de maladia fundamentală.
Noua cale de viață spre care trebuie orientat îi va fi prezentată ca una
necesară și nu una sub nivelul celei anterioare. Voința și încrederea
bolnavului se corelează cu umanismul și priceperea tutror acelora care
participă la activitatea de recuperare.

70

CAZURI CLINICE SI PROCESE DE INGRIJIRE

CAZUL I
Pacientul Dumitrescu Titi, în vârstă de 69 de ani, domiciliat în
București, pe str. Floreasca, de ocupație pensionar, s -a internat în spitalul
“Colentina”, pe clinica Neurologie la data de 22.02.2011. Acesta este
cunoscut ca f iind hipertensiv, s -a prezentat la camera de gardă în cursul
serii cu deficit motor al membrului inferior stâng și tulburări de vedere, care
se remit. El este conștient, fără redoare și fără tulburări de somn.

Diagnostic de internare.
– Atac ischemic,
– HTA.
Examene clinice.
– la internare pacientul prezintă T.A.=150/90mmHg, AV=90/min,
– afebril,
– respirație pulmonară normală, fără raluri,
– abdomen suplu, mobil, nedureros la palpare,
– deficit motor stâng paretic, fără reflexe patologice,
– tulburări de vorbire.
Examene funcționale.
– Echo cord,
– Echo Doppler,
– Radiografie pulmonară,
– CT cerebral

71

Analize recoltate.

Coagulare Valori recoltate Valori normale
PT 15.8 9.0-12.6/sec
INR 1. 40 0.80-1.19/INR
APTT 26.9 24-35/sec
Biochimie
Glucoză 84 65-115/mg/dl
Uree 21 15-50/mg/dl
Creatinină 1 0.5-1.3/mg/dl
Acid uric 5.3 2.2-7.3/mg/dl
CK 439 24-195/U/L
CKMB 3.5 2-19/U/L
Colesterol 217 120-220m g/dl
Trigliceride 252 35-260/mg/dl
Hematologice
VSH 5 2-12/mm/h

Tratament medicamentos.
– Soluție perfuzabilă cu Glucoză 10%500ml,
– Clexane 0.4ml/12h,
– Accupro 10mg,
– Sermion 30mg,
– Aspirină,
– Auronal 10 mg,

72

PROCESUL DE ÎNGIJIRE
Culegerea de date

Pacientu l prezintă la internare tulburări de vorbire, neputând preciza
foarte clar care sunt simptomele predominante. El nu poate pronunța
cuvintele grele, chiar dacă face eforturi imense.
Pacientul mărturisește că din cauza tensiunii arteriale oscilante și -a
pierdut echilibrul în casă, căzând pe hol și nemaiputând să se ridice
singur, a solicitat ajutorul soției. Imediat a constatat un deficit motor al
membrului inferior stâng și a fost speriat, neștiind care pot fi urmările.
În urma anamnezei, bolnavul a recuno scut că nu prea are poftă de
mâncare de ceva timp, că a slăbit câteva kilograme, dar acest lucru se
datorează faptului că dl. Dumitrescu are o placă dentară dificilă, care face
să-i îngreuneze alimentație. Pacientul nu prezintă tulburări de somn, ci
chiar afirmă că doarme profund, transpiră noaptea și poate din comoditate
sau nedându -și seama de acest lucru, de câteva zile i -au apărut niște
escoriații pe omoplați și în jurul bazinului.
D-nul Dumitrescu este un om credincios, are o familie care îl
încurajea ză, iar acest lucru îi dă putere ca la 69 de ani să înfrunte viața
mai departe, de dragul nepoților.

NEVOILE PERTURBATE
1. Nevoia de a comunica.
Semne sau manifestări de dependență
– Afazie,
– Dizartrie,
– Dificultate în exprimare.

73

Problema de dependență
– Comunic are ineficientă la nivel senzorio -motor.
Sursa de dificultate
– Dificultate neurologică.
Obiectiv
– Pacientul să comunice cu asistenta medicală și familia (verbal și non –
verbal) pentru a -și exprima nevoile esențiale.
Intervențiile asistentei medicale
– AM evalue ază capacitatea pacientului de a vorbi, scrie și citi,
– AM vorbește lent cu bolnavul și îl încurajează să vorbească,
– AM formulează întrebări la care pacientul să răspundă prin da sau
nu, sau prin semne caracteristice,
– AM mobilizează pasiv pacientul de patru ori pe zi.
Evaluare
– Pacientul se face înteles,
– Pacientul comunică verbal sau non -verbal,
– Pacientul se simte mai puțin frustrat în nevoia de comunicare.

2. Nevoia de a se mișca, a păstra o bună postură.
Semne sau manifestări de dependență
– Deficit motor și se nzorial,
– Diminuarea forței musculare.
Problema de dependență
– Imobilitatea .

74

Sursa de dificultate
– Diminuarea motricității.
Obiectiv
– Pacientul să atingă o autonomie maximală în deplasare, în funcție de
gravitatea paraliziei,
– Prevenirea apariției escarelor, a contracturilor și a anchilozei.
Intervențiile asistentei medicale
– AM planifică un program de exerciții fizice conform cu capacitățile
pacientului,
– AM schimbă poziția pacientului la 2 ore interval,
– AM verifică aspectul pielii la nivelul zonelor predispuse la apariție
escarelor,
– AM stabilește un program de odihnă care să alterneze cu unul de
activitate.
Evaluare
– Pacientul efectuează ușoare mișcări active ale membrului inferior
stâng,
– Pacientul se ridică în poziție semișezândă,
– Pacientul se deplasează câțiva pași.

3. Nevoia de a bea și a mânca.
Semne sau manifestări de dependență
– Dificultate în masticație,
– Disfagie,
– Dinți lipsă, carii,
– Refuzul de alimente,
– Apatie.

75

Problema de dependență
– Alimentație inadecvată prin deficit.
Sursa de dificultate
– Diminuarea masti cației.
Obiectiv
– Pacientul să primească o alimentație care să corespundă din punct
de vedere calitativ și cantitativ, o alimentație echilibrată,
– Hidratare corespunzătoare.
Intervențiile asistentei medicale
– AM evaluează în permanență capacitatea de deglutiț ie,
– AM efectuează bilanțul hidric,
– AM explică pacientului care sunt alimentele permise și care sunt
interzise,
– AM lasă bolnavul să -și aleagă meniul conform gusturilor sale și
regimului prescris,
– AM instituie la indicația medicului perfuzii zilnice și supra veghează
perfuzia instalată,
– AM realizează îngrijirea igienică a gurii,
– AM notează modificările apărute.
Evaluare
– Pacientul nu prezintă semne de deshidratare,
– Pacientul se poate alimenta pe cale orală.

4. Nevoia de a fi curat, îngrijit și de a -și proteja teg umentele.
Semne sau manifestări de dependență
– Escare,
– Transpirații.

76

Problema de dependență
– Alterarea integrității.
Sursa de dificultate
– Diminuarea mobilității.
Obiectiv
– Pacientul să prezinte tegumente intacte pe perioada spitalizării.
Intervențiile asisten tei medicale
– AM schimbă poziția pacientului din două în două ore,
– AM masează regiunea expusă la apariție escarelor, de trei ori pe zi,
– AM schimbă lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie.
Evaluare
– Pacientul are pielea uscată,
– Pacientul nu pre zintă escare, nici roșeață în regiunile expuse.

CAZUL II
Pacienta Viorica Mandache, domiciliată în București, în vârstă de 75
de ani, pensionară, s -a prezentat la Camera de Gardă a Spitalului Clinic
de Urgență „Sf. Pantelimon”, pe secția de Neurochirur gie, la data de
10.01.2011.
Diagnostic de internare.
– Atac ischemic tranzitor,
– HTA,
– Afazie globală,
– Hemiplegie dreaptă,
– Diabet zaharat de tip II.

77

Examene clinice.
– la internare pacientul prezintă T.A.=150/90mmHg, AV=95/min,
– stare generală bună,
– stare de nutr iție bună,
– stare de conștiență păstrată,
– edeme cutanate,
– respirație periodică de tip Cheyne -Stokes, bronhoplegie cu
acumulare de mucozități în rinofaringe, trahee și bronhii.
Analize recoltate.
Coagulare Valori recoltate Valori normale
PT 12.4 9.0-12.6/sec
INR 1.07 0.80-1.19/INR
APTT 27.7 24-35/sec
Biochimie
Glucoză 93 65-115/mg/dl
Colesterol 200 120-220mg/dl
Trigliceri de 150 35-160/mg/dl
Hematologice
VSH 7 2-12/mm/h
Examene ale urinii.
– Urocultura: infecția urinară cu Proteus,
– Sumar de urină.
Examene funcționale.
– ECG,
– Echo Doppler,
– CT cerebral.
Tratament medicamentos.
– Soluție perfuzabilă , ser fiziologic și Ringer,
– Fraxi parină 0.3mm,

78

– Aspenter 2cp x 3,
– Furosemid 2f,
– Famotidina 1cp x 3,
– Prozin,
– Sortis 10mg x 2,
– Bloxan 1cp x 3,
– Zinacef 3f x 3

PROCESUL DE ÎNGIJIRE
Culegerea de date

Pacienta hipertensivă, cu diabet de tip II reglat prin tratament, s -a
prezentat la Camera d e Gardă Neurochirurgie a Spitalului Clinic “Sf
Pantelimon”, cu o tulburare masivă a limbajului. Doamna Viorica
Mandache prezintă de cinci ani hemiplegie dreaptă, fapt ce s -a datorat
unui puseu de tensiune arterială în 2007, pacienta mărturisește că a sufer it
de ulcer duodenal perforat, în urma căruia a fost nevoie de intervenție
chirurgicală: gasterectomie parțială. După această operație, urmează un
tratament bine prescris de medic.
Pacienta este conștientă, spune că nu are redoare și nici tulburări de
somn, în schimb i s -a pus o sondă urinară, deoarece prezintă retenție
urinară, formându -i-se glob vezical, din cauza unui calcul abia observat la
internare.
Doamna Mandache afirmă că este o fumătoare înrăită, în ciuda
vârstei pe care o are și putem observa c ă respirația este îngreunată din
cauza unor mucozități în rinofaringe, trahee și bronhii. Pacienta prezintă
temperatura ridicată, iar din cauza hipertensiunii arteriale, pulsul este
tahicardic, prezintă transpirații profunde, cefalee, agitație și frisoane.

79

Pacienta locuiește singură într -o garsonieră, neavând pe nimeni
lângă ea să o ajute în permanență, ci doar ocazional vin niște vecine cu
care stă de vorbă, dar în schimb are o pisică pe care o iubește enorm.

NEVOILE PERTURBATE
1. Nevoia de a respira.
Semne sau manifestări de dependență
– Tahicardie,
– Apnee,
– Respirație Cheyne -Stokes,
– Mucozități.
Problema de dependență
– Dispneea.
Sursa de dificultate
– Tabagismul.
Obiective
– Pacienta să respire liber pe nas,
– Prevenirea contaminării prin secreții nazale,
– Diminuarea i ritației mucoaselor,
– Reducerea fumatului,
– Restabilirea permeabilităților căilor respiratorii,
– Ameliorarea stării respiratorii.
Intervențiile asistentei medicale
– AM curăță nările și regiunea perinazală,
– AM aerisește și umidifică aerul,
– AM asigură un aport d e lichide corespunzător,
– AM diminuează iritația mucoaselor,
– AM restabilește permeabilitatea căilor respiratorii.

80

Evaluare
– Pacienta nu mai fumează,
– Pacienta poate respira normal,
– Pacientul este hidratată corect.

2. Nevoia de a se mișca, a păstra o bună postu ră.
Semne sau manifestări de dependență
– Deficit motor și senzorial,
– Diminuarea forței musculare.
Problema de dependență
– Imobilitatea .
Sursa de dificultate
– Hemiplegie dreaptă.
Obiectiv
– Pacienta să atingă o autonomie maximală în deplasare, în funcție de
gravitatea hemiplegiei,
– Prevenirea apariției escarelor, a contracturilor și a anchilozei.
Intervențiile asistentei medicale
– AM planifică un program de exerciții fizice conform cu capacitățile
pacientei,
– AM schimbă poziția pacientei la 2 ore,
– AM verifică aspec tul pielii la nivelul zonelor predispuse la apariție
escarelor,
– AM stabilește un program de odihnă care să alterneze cu unul de
activitate.

81

Evaluare
– Pacienta efectuează ușoare mișcări active ale membrului inferior
stâng,
– Pacienta se ridică în poziție semi șezândă,
– Pacienta se deplasează câțiva pași.

3. Nevoia de a elimina.
Semne sau manifestări de dependență
– Scaun rar,
– Glob vezical,
– Micțiuni mici și dese.
Problema de dependență
– Constipație, retenție urinară.
Sursa de dificultate
– Modificarea circulatorie a căi lor urinare,
– Lipsa unei alimentații echilibrate.
Obiectiv
– Favorizarea eliminărilor intestinale,
– Învățarea tehnicilor de relaxare,
– Facilitarea eliminărilor urinare.
Intervențiile asistentei medicale
– AM aplică căldură în regiunea inferioară a abdomenului,
– AM administrează lichide suficiente,
– AM recomandă alimente bogate în reziduuri,
– AM stabilește un program de eliminare,
– AM recomandă exerciții fizice regulate.
Evaluare
– Reglarea eliminărilor intestinale și urinare.

82

4. Nevoia de a menține temperatura în limite n ormale.
Semne sau manifestări de dependență
– Temperatura 39 -40°C,
– Transpirații,
– Frisoane,
– Cefalee,
– Agitație.
Problema de dependență
– Hipertermia.
Sursa de dificultate
– Hipertensiunea arterială.
Obiectiv
– Diminuarea febrei,
– Creșterea aportului hidric,
– Asigurare a confortului bolnavului,
– Combaterea frisoanelor.
Intervențiile asistentei medicale
– AM aerisește camera, fără a se forma curenți de aer,
– AM efectuează băi călduțe sau reci pacientei,
– AM fricționează frecvent pacienta,
– AM calculează bilanțul hidric,
– AM efec tuează toaleta cavității bucale a pacientei,
– AM schimbă poziția pacientei din două în două ore,
– AM face împachetări reci pacientei.

83

Evaluare
– Restabilirea temperaturii corporale la limita normală,
– Hidratare corectă.

5. Nevoia de a comunica.
Semne sau manife stări de dependență
– Afazie,
– Dizartrie,
– Dificultate în exprimare.
Problema de dependență
– Comunicare ineficientă la nivel senzorio -motor.
Sursa de dificultate
– Dificultate neurologică
Obiectiv
– Pacienta să comunice cu asistenta medicală și familia (verbal și n on-
verbal) pentru a -și exprima nevoile esențiale.
Intervențiile asistentei medicale
– AM evaluează capacitatea pacientei de a vorbi, scrie și citi,
– AM vorbește lent cu pacienta,
– AM formulează întrebări la care pacienta să răspundă prin da sau nu,
sau prin se mne caracteristice,
Evaluare
– Pacienta se face înteleasă,
– Pacienta comunică verbal sau non -verbal,
– Pacienta se simte mai puțin frustrat în nevoia de comunicare.

84

6. Nevoia de a fi curat, îngrijit și de a -și proteja tegumentele.
Semne sau manifestări de depend ență
– Escare,
– Transpirații.
Problema de dependență
– Alterarea integrității.
Sursa de dificultate
– Diminuarea motricității.
Obiectiv
– Pacienta să prezinte tegumente intacte pe perioada spitalizării.
Intervențiile asistentei medicale
– AM schimbă poziția pacientei din două în două ore,
– AM masează regiunea expusă la apariție escarelor, de trei ori pe zi,
– AM schimbă lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie.
Evaluare
– Pacienta are pielea uscată,
– Pacienta nu prezintă escare, nici roșeață în regiunile expus e.

85

CAZUL III

Pacientul Neamțu Ion, în vârstă de 50 de ani, domiciliat în București,
str. Pravaț, nr. 8, salariat, cu funcția de agent de pază se prezintă la
camera de gardă a Spitalului „Sf Pantelimon”, secția Neurologie, la data de
17.03.2011.

Diagnostic de internare.
– AVC hemoragic,
– Etilism cronic,
– Gastrită cronică.
Examene clinice.
– la internare pacientul prezintă T.A.=140/80mmHg, AV=80/min,
– afebril,
– respirație prin sondă nazală,
– comă,
– escare dorsale.
Analize recoltate.
Coagulare Valori rec oltate Valori normale
PT 76 9.0-12.6/sec
APTT 0.97 24-35/sec
Biochimie
Glucoză 129 65-115/mg/dl
Creatinină 0.9 0.5-1.3/mg/dl
CK 107 24-195/U/L
CKMB 2 2-19/U/ L
Colesterol 191 120-220mg/dl
Trigliceride 116 35-260/mg/dl

86

Colesterol 200 120-220mg/dl
Trigliceride 150 35-160/mg/dl

Examene funcționale.
– EEG,
– RMN,
– Examen LCR,
– CT cerebral.
Tratament medicamentos.
– Soluție Ringer 500 ml,
– Soluție hipertonă glucozată,
– Vitamine din complexul B,
– Antibioterapie.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE
Culegere de date

Pacientul Neamțu Ion, s -a prezentat la Camera de Gardă a Spitalului
„Sf Pantelimon”, fără antecedente semnificative, dar s -a speriat de faptul
că s-a trezit din somn cu o stare de neliniște și cu o paralizie dreaptă.
Starea i s -a agravat din ce în ce mai rău și din acest motiv a fost adus în
comă, mobilitatea și tonusul muscular fiindu -i abolite, la fel și reflexul
cornean, dar își păstrează funcțiile vitale, pierzându -le pe cel e vegetative.
Medicii bănuiesc că toate acestea sunt pe fondul fumatului intens, al
alcoolului și al unei gastrite cronice, dobândite în urmă cu trei ani de zile,
din cauza unei alimentații incorecte.
Pacientul nu reacționează la stimuli externi indiferen t de intensitatea
acestora, nu răspunde la întrebări. Prin supraveghere și control, asistenta
medicală observă emisie involuntară de urină și scaun, datorită relaxării

87

sfincterelor. Din cauza incontinenței de materii fecale și urină, pacientul
prezintă esc are la nivelul feselor, coatelor într -o stare avansată.
Soția afirmă că domnul Neamțu este un soț iubitor, un tată devotat,
care își îngrijește și ajută familia ori de câte ori este nevoie. Cei doi copii
sunt alături de el, deoarece mărturisesc că tatăl l or nu i -a dezamăgit
niciodată.

NEVOILE PERTURBATE
1. Nevoia de a bea și a mânca.
Semne sau manifestări de dependență
– Abuz de alcool,
– Gastrită cronică,
– Deglutiția propriu -zisă este întârziată,
– Raport nesatisfăcător de alimente și lichide,
– Scădere în greutate,
– Anorexie,
– Dinți lipsă.
Problema de dependență
– Alimentație inadecvată prin deficit.
Sursa de dificultate
– Schimbarea obiceiurilor alimentare.
Obiective
– Pacientul să se hidrateze corect,
– Ameliorarea stării nutriționale,
– Ieșirea din starea de comă.
Intervenți ile asistentei medicale
– AM urmărește echilibrul hidro -electrolitic,
– AM asigură o atmosferă caldă,

88

– AM efectuează toaleta igienică a gurii,
– AM supraveghează funcțiile vitale și vegetative,
– AM administrează la indicația medicului vitamine și săruri.
Evaluare
– Pacientul își revine din comă,
– Pacientul nu prezintă semne de deshidratare,
– Pacientul se poate alimenta pe cale orală.

2. Nevoia de a se mișca, a păstra o bună postură.
Semne sau manifestări de dependență
– Comă,
– Paralizie dreaptă,
– Pacientul nu se poate ridica ,
– Diminuarea mișcărilor,
– Absența forței musculare,
– Atonie musculară.
Problema de dependență
– Imobilitatea .
Sursa de dificultate
– Dificultate neurologică.
Obiective
– Restabilirea tonusului și forței musculare,
– Menținerea tonusului și forței musculare,
– Preveni rea escarelor de decubit.
Intervențiile asistentei medicale
– AM masează zonele predispuse la apariția escarelor,
– AM efectuează exerciții fizice cu pacientul,

89

– AM schimbă poziția pacientului la 2 ore,
– AM verifică aspectul pielii la nivelul zonelor predispuse la apariție
escarelor,
– AM observă și notează aspectul tegumentelor: culoare, temperatură,
integritate,
– AM observă funcțiile vitale,
– AM administrează la indicația medicului calciu și vitamine.
Evaluare
– Pacientul atinge o autonomie maximă în deplasare,
– Pacie ntul își revine din starea de comă,
– Pacientul nu prezintă escare.

3. Nevoia de a elimina.
Semne sau manifestări de dependență
– Iritarea pielii regiunii anale și genitale,
– Scurgerea scaunului fără control,
Problema de dependență
– Incontinența de materii fecale.
Sursa de dificultate
– Starea comatoasă.
Obiectiv
– Prevenirea contaminării infecțiilor locale,
– Creșterea controlului sfincterian.

Intervențiile asistentei medicale
– AM curăță și usucă regiunea anală,
– AM efectuează sondaj „a demeure” și cateterism uretro -vezical,
– AM schimbă poziția pacientului din 2 în 2 ore,

90

– AM oferă pacientului bazinetul la pat,
– AM notează schimbările de urină și scaun,
– AM administrează medicația prescrisă de medic.
Evaluare
– Pacientul iese din starea de comă,
– Pacientul își recapătă controlul sfincterian,
– Pacientul își reglează eliminarea intestinală și vezicală.

4. Nevoia de a fi curat, îngrijit și de a -și proteja tegumentele.
Semne sau manifestări de dependență
– Escare,
– Transpirații,
– Emisie de urină și materii fecale.
Problema de dependență
– Alterarea integrității.
Sursa de dificultate
– Starea de comă.
Obiectiv
– Pacientul să -și păstreze tegumentele curate pe perioada spitalizării,
– Reglarea eliminării intestinale.
Intervențiile asistentei medicale
– AM schimbă poziția pacientului din două în două ore ,
– AM asigură toaleta zilnică a pielii, a gurii și a organelor genitale,
– AM masează regiunea expusă la apariție escarelor, de trei ori pe zi,
– AM schimbă lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie.

91

Evaluare
– Pacientul își controlează sfincterele pentru ca eliminarea să fie
normală.
– Pacientul nu prezintă escare.
5. Nevoia de a comunica.

Semne sau manifestări de dependență
– Hipoestezia,
– Abolirea reflexului cornean,
– Paralizia,
– Coma.
Problema de dependență
– Comunicare ineficientă la nivel senzorio -motor.
Sursa de dificultate
– Dificultate neurologică
Obiectiv
– Suplinirea perturbării senzoriale,
– Diminuarea anxietății,
– Comunicarea pacientului cu asistenta medicală și familia.
Intervențiile asistentei medicale
– AM susține și liniștește bolnavul,
– AM vorbește lent și calm cu pacientul, chiar dacă acesta este în
comă,
– AM asigură un mediu înconjurător adecvat,
– AM observă și notează funcțiile vitale ale pacientului,
– AM administrează și supraveghează tratamentul prescris de medic.

92

Evaluare
– Pacientul își revine din comă ,
– Restabilirea comunicării dintre pacient, medic și familie.

DISTRIBUȚIA CAZURILOR ACCIDENTELOR VASCULARE ÎN FUNCȚIE
DE SEX

SEX NUMĂR CAZURI PROCENT
BĂRBAȚI 95 48,8
FEMEI 100 51,2
TOTAL 195 100

Sex
Total

Femei

Bărbați

Anali zând distribuția pe sexe, rezultă că lotul de studiu cuprinde un
număr de 95 de bărbați (48,8%) și 100 femei (51,2%).

195
100
95

93

BIBLIOGRAFIE

1. BORUNDEL C. – “ Manual de medicină internă pentru cadre
medii” – Editura All, București – 1995,
2. CONSTANTINOVICI ALEXANDR U – “ Ghid practic de
neurochirurgie ” – Editura Medicală, București – 1998,
3. Prof. dr. doc. LIVIU POPOVICI – “ Neurologie”, Editura Didactică
și Pedagogică, Bucureșri – 1993,
4. CÂMPEANU E., ȘERBAN M., DUMITRU E., – “ Neurologia clinică
vol. 11” – Editura Da cia, Cluj -Napoca – 1980,
5. IACOB GABRIEL, IACOB SIMONA – “ Curs de neurochirurgie” –
Editura Universitară “ Carol Davila”, București – 2002,
6. CHIRU F. – “ Neurologie ghid practic” – Editura Cisan, București
1998,
7. LĂZĂRESCU S., BROȘTEANU R., LEONIADA I., MIHĂIL ESCU
N. – “ Vademecum în neurologie” – Editura Scrisul Românesc,
Craiova – 1974,
8. MARCOVICI H., ZOLOG A. – “Accident vascular cerebral” –
Editura Facia, Timișoara – 1990,
9. POPA C. – “ Neurologie” – Editura Național, București – 1997,
10. TITIRCĂ L. – “ Ghid de nu rsing” – Editura Viața Medicală
Românească, București – 1991,
11. Prof. dr. doc. I. CINCA – “ Manual de neurologie” – Vol. II –
Institutul de Medicină și Farmacie, București – 1981,
12. GH. NĂSTĂSESCU, ZOE PARTIN – “ Manual de anatomia și
fiziologia omului” – Ed. Didactică și Pedagogică, București – 2000