Pm Nr 3 2011 Art 12 [609118]

245 PRACTICA MEDICALÅ – V OL. VI, N R. 3(23), A N 2011Proteza vocal ă post-laringectomie și reabilitarea
respiratorie pulmonar ă. Studiu clinic pe 24
pacienți cu laringectomie total ă la care s-au
implantat proteze vocale tip Provox
Post-laryngectomy voice prosthesis and pulmonary and respiratory rehabilitation.
Clinical study on 24 patients with total laryngectomy that were implanted
voice prosthesis Provox type
Conf. Dr. ION ANGHEL1, Dr. ALINA ANGHEL2, Dr. ȘTEFAN C.2, Dr. ROXANA MATEI2
1Clinica ORL, Spitalul Clinic „Col țea“, Universitatea de Medicin ă și Farmacie „Carol Davila“, Bucure ști
2Clinica ORL , Spitalul Clinic „Col țea“, Bucure ști
Adresă de coresponden ță:
Conf. Dr. Ion Anghel, Spitalul Clinic „Col țea“, Bd. I.C. Br ăti anu, Nr. 1, Bucure ști REZUMAT
Laringectomia total ă constă în îndepărtarea chirurgical ă a laringelui. Acest fapt conduce la o permanen ță
discontinuitate între c ăile respiratorii superioare și inferioare. Și o permanent ă traheostom ă la nivelul
gâtului. Aceste schimb ări anatomice determin ă schimbări în producerea vocii, respira ție și olfacție. Autorul
prezintă câteva studii interna ționale și propriul studiu pe 21 de pacien ți, despre bene fi ciile utiliz ării
sistemului schimb ător de căldură și umiditate [Heat and Moisture Exchanger system – HMEs] la pacien ți
cu laringectomie total ă.
Cuvinte cheie: laringectomie total ă, reabilitare pulmonar ă, sistem schimb ător de căldură și
umiditate (HME).
ABSTRACT
The Total Laryngectomy consist în the entire larynx removing. That leads to a permanent disconnection
of the upper and lower airways and a permanent tracheostoma în the neck. This anatomical changes lead to changes în voice production, breathing and olfaction. The author presents a few international studies and own study with 21 cases, about the bene fi ts of Heat and Moisture Exchanger Sistem [HMEs] use by the
pacients with total laryngectomy.
Key words: total laryngectomy, pulmonary reabilitation, HMEs
INTRODUCERE
Laringectomia total ă este o interven ție chi-
rurgicală radicală care se prac ti că în cazuri cu neoplasm laringian sau neoplasme ale organelor
de vecinatate [faringe, ti roidă] care invadeaz ă
laringele. Aceast ă interven ție constă în exti r-
parea chirurgical ă totală a laringelui, dis-CERCETARE ȘTIINșIFICÅ 12PRACTICA MEDICALÅ

246PRACTICA MEDICALÅ – V OL. VI, N R. 3(23), A N 2011
conti nuitate permanent ă între căile respira torii
superioare și inferioare și traheostoma per-
manentă la nivelul gâtului. Aceast ă schimbare
anatomic ă determin ă o schimbare în producerea
vocii, a respira ției și olfacției. După laringecto-
mie, calea respiratorie nazal ă este suntat ă astf el
că aerul inspirat p ătrunde prin trahee direct în
plămâni, fără a mai bene fi cia de func țiile de
puri fi care, înc ălzire și umidi fi ere a aerului la ni-
velul nasului. Aceast ă modi fi care în fi ziologia
respi rației are efecte nega ti ve asupra func ției
siste mului respirator pulmonar.
Aspectele func ționale pulmonare
post-laringectomie
După laringectomie total ă, pacientul respir ă
prin traheostoma permanent ă. Funcțiile nasului
privind fi ltrarea, umezirea și încălzirea aerului
inspirat, precum și rezisten ța căilor aeriene su-
pe rioare sunt pierdute.
După INGELSTEDT, în ti mpul respira ției nazale
normale, aerul p ătruns la 220C și 40% umiditate
relati ve [Relati ve Humidity-RH] a ti nge, la nivelul
traheei, 320C și 99% RH. Studiile lui KECK și col.
au demonstrat c ă aerul inspirat direct prin stoma
traheală la 220 și 40% RH a ti nge în trahee 280C și
50% RH. Atât c ăldura, cât și umiditatea in fl u-
ențează acti vitatea ciliar ă la nivelul traheei.
Studiile Toremalm și Mercke pe modele de șo-
bolani au ar ătat că, la temperatura corpului de
370 și la o umiditate de 50% a aerului inspirat,
s-a constat oprirea mi șcării ciliare traheale. Dac ă
RH crește la 60%, ac ti vitatea ciliar ă crește la
30%. O alt ă funcție important ă a nasului este
fi ltrarea aerului care, dup ă HATCH, scade riscul
penetrării infecțiilor viral ă sau bacteriene în
căile respiratorii inferioare. La laringectomiza ți,
fi ltrul nazal este pierdut total, determinând,
după HILGERS și col., numeroase complica ții
pul monare ca: expectora ție abundent ă, cruste,
respirație super fi cială. După JAY , 50% dintre pa-
cienții cu laringectomie total ă se plâng de cre ș-
terea infec țiilor bronhopulmonare.
Griffi th și Fredberg constat ă modi fi cări histo-
lo gice la nivelul traheei cum ar fi metaplasia
scua moas ă a epiteliului ciliar cilindric și infi ltrate
infl amator în lamina propria.
Ackerstaff și Hilgers a fi rmă că simptomatolo-
gia in fl amatorie pulmonar ă apare în primele 6-12
luni după laringectomie. Pacien ți laringecto miza ți
sunt în fa ța unei noi experien țe de viață datorită
respirației permanente pe stoma traheal ă cu
exces de sput ă, expectora ție, lipsa vocii, care îi
modi fi că comportamentul co ti dian, statutul so-
cial, creând tulbur ări psihice uneori accentuate
cum ar fi anxietatea și depresia [HILGERS].Bene fi ciile utiliz ării sistemului schimb ător de
căldură și umiditate [Heat Moisture Exchanger
system-HMEs]
Toremalm, în 1960, descrie avantajele și be-
ne fi ciile uti lizării HMEs la pacien ții laringectomi-
zați. Pacienții cu respira ție pe stoma traheal ă
pierd zilnic 500 ml ap ă. Prin implantarea HMEs,
sunt recupra ți 250-300 ml ap ă. În 1990,
Ackerstatt și col public ă primul studiu cu bene-
fi ciile respira torii dup ă implantarea HMEs la 42
de pacien ți, la 6 săptămâni dup ă implantarea
sistemului. Con form studiului, s-a constatat re-ducerea can ti tății de spută și expectora ție, men-
ținerea stomei traheale curate, îmbun ătățirea
respirației și a calității vieții; se amelioreaz ă
simptomatologia de obo seal ă și indispozi ție, se
îmbunătățesc relațiile sociale; începe, de fapt,
să iasă din izolarea social ă datorită disconfortului
produs de respira ția pe canul ă și lipsa vocii.
Canule traheale din silicon
Proteză vocală de Ɵ p Provox
Filtre buton fonator
Funcția pulmonar ă și calitatea vocii fa ță de cea
esofagian ă sau emis ă prin vibratorul electric
laringian
Înainte de laringectomie Folosirea unui electrolarynx

247PRACTICA MEDICALÅ – V OL. VI, N R. 3(23), A N 2011
Studiul lui KECK arat ă o schimbare rapid ă a
climatului traheal dup ă implantarea HMEs;
temperatura în trahee cre ște de la 280 la 300 și
RH de la 50% la 70%.
După alți autori, se reduce frecven ța in-
fecțiilor respiratorii bronhopulmonare, produc-
ția de mucus și cruste, se îmbun ătățește res-
pira ția, crește rezisten ța căilor respiratorii, se
ame lio reaz ă schimbul gazos pulmonar și se
îmbună tățeste oxigenarea țesuturilor la larin-
gecto-miza ții cu HMEs.
Sistemul de fi ltrare al HMEs prezint ă pori
mari, explicându-se as tf el faptul c ă puri fi carea
prin acest fi ltru este valabil ă pentru as tf el de
par ti cule. Privind fona ția, protezele vocale
Provox 2 și Vega necesit ă ocluzia valvei cu
degetul în ti mpul fona ției. Sistemul a fost îm bu-
nătățit cu Provox Freehands HME; as tf el, în
momentul cre șterii expirului pentru a vorbi, o
membran ă închide automat valva, aerul este
dirijat prin protez ă în esofag și se produce fona ția
fără a fi necesară o altă manevră manuală.MATERIAL ȘI METODĂ
Autorul prezint ă propriul studiu pe 24 de pa-
cienți cu laringectomie total ă, la care a implantat
proteze laringiene Provox 2 și Vega în anii 2009
și 2010.
Toți pacienții au fost de sexul masculin:
3 cazuri între 30-40 de ani;5 cazuri între 40-50 de ani;12 cazuri între 60-70 de ani;4 cazuri între 70-80 de ani;În 5 cazuri implantarea protezei fonatorii în
2009;
În 19 cazuri implantarea protezei fonatorii în
2010;
În 5 cazuri implantarea s-a efectuat în acela și
ti mp cu laringectomia;
În 4 cazuri la 2 luni;În 6 cazuri la 4 luni;În 3 cazuri 6 luni;În 4 cazuri 8-12 luni;În 2 cazuri la 2 ani;În toate cazurile am bene fi ciat de sisteme
HME manuale, la care se comprim ă cu degetul
dispoziti vul fonator.
Provox Vega
Vocea este natural ă, personalizat ă, dife-
rențiindu-se de vocea robo ti că a vibratorului
electric sau de cea înterupt ă esofagian ă.
Instrumente
pentru implantarea protezei vocale
Proteza vocal ă
implantat ă. Caz
clinic
Proteză vocală
implantat ă. Caz
clinic
Proteză audiƟ vă
cu fi ltruFonație esofagian ă Folosirea unei proteze
vocale
HME (respira ție nazală) HME (sistem Provox)

248PRACTICA MEDICALÅ – V OL. VI, N R. 3(23), A N 2011
DISCUȚII
Pentru cazurile implantate odat ă cu laringe c-
tomia, am apreciat avantajele reabilit ării pulmo-
nare [sput ă și expectora ție moderate], episoade
infl amatorii bronho-pulmonare mai pu țin frec-
vente și efectul de vindecare și curățire al stomei
mai rapid decât în cazurile f ără HMEs.
În legătură cu efectul fonator, rezultatele au
fost mai tardive, uneori chiar dup ă înlocuirea
pro tezei ini țiale înainte de 6 luni, cum se face în
mod normal. Cauza întârzierii fona ti ei se explic ă
prin edemul masiv local postlaringectomie, chea gurile și secrețiile în exces care au înfundat
proteza.
Au existat rezultate bune în celelalte cazuri,
atât fonator cât și respirator sau pulmonar.
Remarc în mod spe cial rezultatele pentru pa-cienții la care implatarea s-a f ăcut după 6 luni,
când edemul pos ti radiere s-a remis.
Trebuie subliniat ă și observa ția conform c ă-
reia indica ția de implantare a protezei vocale
trebuie facut ă selecti v pentru pacien ții care
doresc acest lucru, cu un nivel corespunz ător
intelectual, deoarece aceast ă proteză necesită
anu mite condi ții pentru a func ționa corect. Pa-
cientul trebuie educat cum s
ă expire în momentul fonației și cum să curețe proteza pentru a evita
ob strucția.
CONCLUZII
– Laringectomia total ă și stoma traheal ă per-
manentă determin ă perturbări majore respira-
torii, fonatorii și olfacti ve;
– Sistemul schimb ător de căldură și umiditate
[HMEs] implantat la pacien ții laringectomiza ți
reprezintă soluția de reabilitare respiratorie pul-
monară și de producere a unei voci personalizate
aproape de calitatea vocii laringiene;
– HMEs se poate implanta odat ă cu laringe c-
tomia sau la un interval de ti mp după laringec-
tomie, preferabil la 2 luni post iradiere.
– Proteza este indicat ă selecti v la pacien ți cu
un nivel cel pu țin mediu intelectual, pentru a
înțe lege mecanismul de func ționare și întreținere
al HMEs.
– HMEs contribuie hot ărâtor la mascarea și
înlăturarea efectelor acestui handicap de a res-
pira pe traheostoma și mai ales la inte grarea
socială a pacientului;
– Proteza este u șor de implantat și este com-
pesată de casa de asigur ări.
Ackerstoff A.N., Hilgers F.J. col. 1. –
Improvement în respiratory and psychosocial functioning following total laryngectomy by the use of the heat and moisture exchanger. Annales of Otology, Rhinology and
Laryngology, 102, 878-883; 1998
Ackerstoff A.N., Hilgers, F.J. col.2. – Long term
compliance of laryngectomized patients with a specialized pulmonary rehabilitation device, ProvoxStoma fi lter. Laryngoscope, 108,
257-260; 1998Griffi th T.E. Friendberg, S.A. 3. – Histologic
changes în the trahea following total laryngectomy. Ann. Otol. 73, 883-892; 1964
Hatch T.F.4. – Distribution and deposition of inhaled
particles în inspiratory tract. Microbio logy and Molecular Biology Reviews, 25, 237-240; 1961Hilgers F.J., col.5. – Development and
evaluation of a novel trheostoma button and fi xation system to facilitate hands free
tracheoesophageal speech. Acta
Otolaryngologica, 126, 1218-1224; 2006Ingelstedt S.6. – Studies on the condition of air
în the respiratory tract. Acta Otolaryngol, 56,
1-80; 1956Keck T., Durr J.7. – Tracheal climate în
laryngectomees after use of a the heat and moisture exchanger. Laryngoscope, 115,
535-537; 2005Toremalm N.G.8. col. – Heat and moisture
exchanger for post-traheotomy care. Acta
Otolaryngol, 52,1-12, 1960 BIBLIOGRAFIE