Jigau Ana Mspps 2018 [608843]

1 FACULTATEA DE MEDICINA
PROGRAM DE STUDIU:
„ MANAGEMENTUL STRATEGIILOR
PREVENTIVE SI POLITICI SANITARE ”
LUCRARE DE DISERTATIE

MANAGEMENTUL DURERII POSTOPERATORII
IN TERAPIA INTENSIVA

STUDIU DE CAZ LA SPITALUL JUDETEAN BACAU
SECTIA : ANESTEZIE SI TERAPIE INTESNIVA (ATI)

Perioada de investigare : TRIMESTRUL I – 2018
Studiu retrospectiv

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand: [anonimizat]
2
PARTEA I.

1.1. INTRODUCERE

Activitatea desfasurata intr -o sectie de anestezie -terapie intensivă este
de o complexitate deosebita , complexitate generata atat de viteza sa de
dezvoltare cat si de câmpul larg de actiune.

In conformitate cu reglementarile legale ale acestei activitati, anestezi a
și terapi a intensivă, reprezin ta specialitatea medicală care asigură:
a) “condițiile necesare pentru desfășurarea actului chirurgical, îngrijirea
perioperatorie și terapia durerii, alte proceduri diagnostice și/sau
terapeutice, prin mijloace farmacologice și tehnice specifice;
b) suportul in dispensabil pacientului critic pentru evaluarea și tratamentul
disfuncțiilor și/sau leziunilor acute de organ care amenință viața. ” 1

Terapia intensivă cuprinde: diagnosticul, prevenirea și tratamentul
tuturor insuficiențelor acute ale funcțiilor vitale , iar m ăsurile specifice de
tratament se adresează pacienților cărora le este amenințată imediat viața.

“Terapia intensivă (TI) reprezintă nivelul cel mai ridicat de îngrijire
dintr -o unitate sanitară cu paturi. Este partea distinctă din cadrul componentei
cu paturi a secției/ compartimentului ATI, destinată preluării, monitorizării,
tratamentului și îngrijirii pacienților care prezintă deja sau sunt susceptibili de a
dezvolta insuficiențe organice acute multiple: cardiocirculatorie, respiratorie,
renală etc ., care amenință prognosticul vital. ”2

1 Ministerul Sănătății – Regulamentul de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anes tezie și terapie intensivă
din unitățile sanitare

2 Ministerul Sănătății – Regulamentul de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă
din unitățile sanitare.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand: [anonimizat]
3
Terapia intensiva este multifuncțională (pacienți cu patologie
chirurgicală/pacienți cu patologie medicală) si specializată (chirurgie cardiacă
și/sau vasculară, hepatică, transplant de organe solide, neurochirurgie etc.).

Ingrijirea pacientilor in sectia de terapie intensiv a fiind specializată
necesita utilizarea unor metodelor de supleere a unor funcții și organe precum:
suport hemodinamic, suport ventilator, epurare extrarenală etc.

Protocoalele specifice aplica bile in sectia de anestezie – terapie intensiva
asigura asistenta medicala a pacientului prin:
– evaluarea si aplicarea criteriilor de mobilitate a pacientului (internare –
transfer – externare) ,
– toaletarea si pozitionarea pacientului,
– monitorizarea pacientu lui critic,
– asistarea si recuperarea respiratorie,
– reglarea dezechilibrelor hidro – electrolitice,
– terapia transfuzionala,
– substitutia renala,
– drenajul, lavajul si ingrijirea plagilor,
– nutritia pacientului,
– protectia pacientului imunodeprimant,
– resuscitar ea in cazul opririi cardio – respiratorii,
– managementul pacientilor aflati in situatii deosebite (agresiv, termina l,
in moarte cerebrala).

Aplicarea protocoalelor este personalizata, acestea fiind aplicate fiecarui
pacient in functie de situatia distincta in care acesta se afla.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
4
In sectia de anastezie – terapie intensiva personalul aplica si protocoale
specifice care privesc:
– intretinerea instrumentelor si aparaturii utilizate in terapie,
– combaterea infectiilor intraspitalicesti,
– managementul specific a cordarii asistentei medicale (echipamentul de
lucru, planurile zilnice de activitate ale personalului , predarea
serviciului, continutul si conservarea informatiilor despre activitate,
pacient, personal),
– etica medicala.

O componenta a acestui complex sist em de ingrijire este si terapia
intermediară/ îngrijirea postoperatorie care reprezintă partea distinctă di n
cadrul componentei cu paturi a secției ATI, destinată pacienților care necesită
îngrijire postoperatorie adecvată, precum și acelora care necesită terapie
intermediară.

Ingrijirea postoperatorie reprezintă supravegherea medicală continuă a
bolnavilor pentru că:
a) “starea bolnavilor se poate complica cu insuficiențe organice acute
multiple;
b) starea pacientului după trecerea printr -o asemenea condiție patologică
este încă prea g ravă sau prea instabilă pentru a fi transferat în secția cu
paturi de unde provine. ”3

“Ingrijirea postoperatorie poate fi multifuncțională (pacienți cu
patologie chirurgicală/pacienți cu patologie medicală) sau poate fi specializată
(chirurgie cardiacă și /sau vasculară, hepatică, transplant de organe solide,
neurochirurgie etc.). ”4

3 Ministerul Sănătății – Regulamentul de organiz are și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă
din unitățile sanitare
4 Ministerul Sănătății – Regulamentul de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă
din unitățile s anitare

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
5
La Spitalul Judetean Bacau, in conformitate cu obligatiile legale de
organizare si functionare, intrucat sunt furnizate servicii medicale și sunt
acord ate servicii chirurgicale care necesită urmărirea continuă a pacientului în
perioada posto peratorie mai mult de 24 de ore , este organizata si functioneaza
componenta de ingrijire postoperatorie si s upraveghere postanestezică .

Date fiind aceste cerinte, managementul postoperator a l pacientului
cuprinde si etapa de terapie a durerii .

Organizația Mondială a Sănătății considera terapia durerii ca fiind al 6-
lea drept fundamental al omului .

Data fiind importanta terapiei durerii pentru recuperarea pacientului,
prezenta lucrarea de di sertatie și -a propus un studiu :
– axat pe evaluarea terapiei durerii postoperatorii aplicate pacienților
supuși intervențiilor de chirurgie generala si neurochirurgie ,
– efectuat la Spitalul Judetean Bacau , sectia Anestezie – Terapie Intensiva,
– in perioada 01. 01.2018 – 31.03.2018,
– urmărind refacerea postoperatorie, incidența și severitatea reacțiilor
adverse date de aceasta, dar și eficiența și complicațiile analgeziei
aplicate.

Prin studiul efectuat s -a dorit cole ctarea de informatii si prelucrarea
acestora pentru obtinerea unor concluzii utile :
– imbunatatirii protocoalelor aplicate,
– perfectionarii tehnicilor si metodelor de aplicare a protocoalelor ,
– cresterii performantelor profesionale ale echipei interdisciplinare de
specialisti care activeaza in cadrul sec tiei.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
6
In cele care urmeaza vor fi prezentate aspectele teoretice si pr actice cu
ajutorul carora s -a realizat studiului si s -au consemnat rezultatele acestuia.

Aspectele teoretice abordate privesc:
– fiziopatologia durerii , respectiv: definitie, semnifica tie, clasificare,
mecanisme (transductie, transmisie, perceptie, modulare), mediatori ;
– terapia durerii (metode, tehnici, instrumente), respectiv evaluarea
durerii, tehnici le de analgezie, medicati a specifica (farmacodinamica,
farmacocinetica, reprezentanti ).

Aspectele practice ale studiului privesc:
– scopul si obiectivele , respectiv de ce si pentru ce s -a considerat necesara
cercetarea temei propuse ,
– materialul, metoda si limitele , respectiv :
– cum s -a identifica t si comensurat esantionului,
– cum si cand s-au utilizat instrumentele de studiu aspura esantionului
ales,
– cat, cand si cum s-a determinat perioada optima de studiu.
– rezultatele , respectiv consemnarea observatiilor si concluziilor obtinute
din studiul esantionului ales.
– discutarea rezultatelor ,
– fundam entarea concluzii lor studiului .

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
7
1.2. DUREREA POSTOPERATORIE
– FUNDAMENTARE TEORETICA

1.2.1 . FIZIOPATOLOGIA DURERII

Pentru inceput durerea a fost subiect si obiect al preocuparilor stiintifice
ale specialistilor in medicina .

Datorita complexitatii n otiunii, definita in moduri diferite de -a lungul
timpului, durerea a devenit ulterior subiect si obiect al preocuparilor stiintifice
ale psihologilor, sociologi lor, antropologilor si chiar al economistilor, intrucat
efectele durerii sunt resimtite atat in plan individual, ca si in plan social si
economic .

Pana in cea de -a doua jumatate a secolului XX durerea a fost general
tratata ca simptom, respectiv o “tulburare funcțională sau senzație anormală
resimțit a de o ființă și care poate indica prezența unei boli i”5.

Astfel termenul de durere este comun asociat cu semnalul prin care
creierul constientizeaza distrugerea unor tesuturi sau prezenta unor stimuli
periculosi pentru corp.

Semnalul durerii este util si joaca un rol adapt ativ, avertizand persoana
despre un pericol si despre necesitatea de a iesi din acest pericol sau de a cauta
un ajutor, drept pentru care durerea este considerata un efect direct al unu i
eveniment cu risc pentru om si este clasificata ca un simptom al distrugerii unui
tesut sau al unei boli.

5 Dictionarul Explicativ al Limbii Romane

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
8
Insa durerea este un fenomen complex, insotit de amprenta personala
cognitiva, emo tionala si de reactie, generata , in special , de suferintele
pacientului , victima a un ui trauma tism sau a unei interventii chirurgicale.

Actiunile doctorului anestezist american J. Bonica, care in anul 1960 a
pus bazelei primei clinici in care activa o echipa pluridisciplinara in scopul
tratarii durerii , au dovedit ca t de complexa este problema acesteia .

Dupa J. Bonica, durerea este o “consecinta a unei experien te neplacute –
perceptual si emotional – asociata cu un raspuns reflex autonom, psihic si cu
manifestari reactionale, provocate de lezarea tesuturilor de catre factori agresivi
sau de catre boli ”6.

Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii (IASP) a propus in 1979
urmatoarea definitie pentru durere : “experienta senzoriala dezagreabila,
asociata unei afectari tisulare reale sau potentiale, sau descrise in t ermenii unei
astfel de afectari”. Durerea apare deci ca o experienta total subiectiva
(experienta suferita, resimtita) 7.

In 1980, Loeser propunea 4 dimensiuni notiunii de durere:
– nociceptie (durerea fiziologica),
– durere (entitate patologica),
– suferinta (f enomen fizic si psihic de insotire),
– manifestari dureroase (comportament dureros individualizat).

Actualmente termenul de „durere ” include toate aceste aspecte.

6 Publicatia „Arta Medica”, nr. 2 (17), 2006 Articol „Actualitati in tratamentul durerii postoperatorii” colectiv, Igor Stefane t,
7 Publicatia „Arta Medica”, nr. 2 (17), 2006 Articol „Actualitati in tratam entul durerii postoperatorii” colectiv Igor Stefanet

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
9
Utilitatea durerii este semnificativa intrucat durerea acuta este atat un
semnal de alarma cu privire la o leziune tisulara actuala sau potentiala cat si o
experienta negativa care determina un proces de “invatare” a unui
comportament autoprotectiv, de evitare ulterioara a stimulului care a provocat
respectiva durere.

In egala masura trebuie s ubliniata semnificatia durerii acute ca factor
declansator al raspunsului reflex de aparare, de retragere din aria de actiune a
stimulului avand ca scop primar minimizarea leziunii si ca scop profund
punerea in repaos a portiunii lezate in vederea vindecar ii sale.

Daca durerea acuta are o semnificatie importanta , in special , sub
aspectului utilitatii sale imediate , durerea cronica este un semnalizator al
degradarii starii de sanatate a pacientului prin accentuarea starii de suferinta,
prin suprasolicitarea neuro – endocrino – metabolica, atentionand astfel
pacientul si terapeutul cu privire la capacitatea redusa a organismului de a
actiona pentru reducerea leziunii.

Cercetarea medicala nu s -a limitat la definirea si intelegerea
semnificatiei durerii, anter ior prezentate, ci prin sistematizarea observatiilor,
rezultatelor si concluziilor sale a procedat si la clasificarea durerii , dupa
diverse criterii, in scopul eficientizarii metodelor, tehnicilor si instrumentelor
utilizabile in terapia specifica.

Astfel , durerea a fost si este evaluata si cercetata atat dupa sursa cat si
dupa tip, localizare sau durata.

In terapi e, o buna cunoastere si intelegere a factorilor declansatori, a
originii, formei si intensitatii durerii permit asigurarea unui management
eficient al acesteia , atat sub aspectul recuperarii in timpul cel mai scurt al

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
10 pacientului cat si sub aspectul efici entizarii actului medical , prin prisma
reducerii zilelor de spitalizare si implicit a reducerii costurilor de spitalizare.

Dupa sursa , durerea poate fi superficiala, profunda, viscerala sau
functionala.

Durerea superficiala/ cutanata isi are originea la nivelul pielii, al
tesutului subcutanat sau submucos, este localizata foarte precis si este descrisa
ca fiind ascutita, intepatura, arsura, puls atie sau vibratie.

Durerea profunda/ somatica isi are originea la nivelul tendoanelor,
articulatiilor, muschiului este mai difuza, intensitatea si durata stimulului
afectand gradual si este de regula initiata de presiune, ischemie sau leziunea
tisulara.

Durerea viscerala , insa, isi are originea la nivelul organelor interne si a
invelisurilor lor, este difuza, slab localizata, este initiata de contractii violente,
distensie, ischemie si este insotita de fenomene viscerale (greata, varsaturi,
transpiratii, paloare, modificarea tensiunii arteriale sau a pulsului. Durerea
viscerala poate determina durere iradiata/ reflectata.

Durerea functionala/ psihogena este initiata psihic, emotional. De
regula, in acest caz, persoana nu este constienta de originea psiho gena a durerii,
interpretand anxietatea sau depresia ca pe o durere determinata de o leziune
tisulara pe care o descrie ca atare.

Dupa tip , durerea poate fi arsura, intepatura, sfasiere sau altele si este
descrisa in functie de modul de perceptie, care es te dependent de localizarea
stimulului. Deoarece receptorii durerii/ nociceptorii au prag de stimulare inalt,
concomitent sunt stimulati si receptorii pentru alte sensibilitati (tectili, termici,
de presiune), generand astfel diferite perceptii ale durerii .

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
11
Dupa localizare , durerea este precis localizata, slab localizata, iradiata/
reflectata.

Durerea precis localizata este asociata durerii superficiale si este usor
descrisa intrucat sunt activate concomitent si alte modalitati senzoriale.

Durerea slab l ocalizata este asociata durerii profunde, somatice sau
celei viscerale si apare atunci cand nociceptorii sunt izolat stimulati.

Durerea iradiata/ reflectata este localizata incorect, in alta zona a
corpului (de obicei superficial), decat cea de origine a stimulului nociceptiv . De
regula, in acest caz, neuronii corticali responsabili de localizarea senzatiei
dureroare nu identifica originea superficiala sau profunda a stimului

Dupa durata , in abordarea clasica, durerea este acuta sau cronica. In
abordarea contemporana, durerea inflamatorie este asociata durerii acute, in
timp ce durerea neuropatica este asociata durerii cronice, accentul fiind pus pe
mecanismul de producere, fiind astfel orientata terapia.

Durerea acuta este asociata cu un eveniment specif ic, prezinta un debut
bine precizat si o durata limitata la perioada in care prin masuri terapeutice
factorul etiologic a fost indepartat. Persoana pare suferinda iar durerea
provoaca modificari ale semnelor itale, paloare, midriaza, tahicardie, tahipnee,
transpiratii, greata, etc. raspuns psihologic si comportamental .

Durerea cronica are o durata mai mare de 3 luni, nu prezinta un debut
bine precizat, persista si dupa ce boala initiala s -a vindecat si nu este insotita de
semen e fizice. Pacientii cu durere cronica p rezinta o afectare holistica a calitatii
vietii prin reducerea statusului functional si afectarea activitatilor zilnice .

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
12
Fiziopatologic, durerea cronica poate fi impartita in trei tipuri de baza:
– durerea nociceptiva asociata cu distrugeri tis ulare progresive,
– durerea neuropata asociata cu o disfunctie a sistemului nervos in absenta
distrugerilor progresive si
– durerea psihogena care nu are nici o cauza identificabila. Multe stari
dureroase incep cu un episod de durere nociceptiva si apoi con tinua cu
durere neuropatica sau psihogena.

In egala masura valorificarea cercetarii a dus, in timp si la definirea
teoriilor cu privire la mecanismele durerii . In prezent este universal
recunoscut faptul ca in procesul nociceptiei, respectiv in procesul d e
identificare a senzației inițiale la contactul cu stimulul dureros , sunt manifeste
patru procese fiziologice fundamentale:
– transductia (receptia) ;
– transmiterea (conducerea) ;
– modularea ;
– perceptia .

Intre transductia si perceptia durerii au loc procese complexe ce implica
evenimente biologice fundamentale desfasurate in diver se etaje ale sistemului
nervos (neuron – sinapsa – neuron, nerv – maduva – cortex) .

Transductia (receptia ) reprezinta transformarea energiei fizice (stimuli
durerosi) in activitate electri ca a nocicepto rilor periferici (neuroni) .
Nociceptorii nu se adapteaza la stimulare repetata, ci, mai degraba,
demonstreaza o sensibilitate prelungita si marita, precum si un raspuns crescut
la stimulare. Sensibilitatea marita este indusa de substantele endogene algogen e
eliberate in fluidul extracelular de t esuturile lezate sau inflamate.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
13
Transmiterea presupune transmiterea semnalelor receptate in periferie
spre sistemul nevos central prin intermediul fibrelor care au corpul neuronal in
ganglionii radacinei posterioa re a nervului spinal. De aici, terminatiile axonului
ajung in corpul posterior al maduvei, unde fac sinapsa cu al doilea neuron. Un
rol complex in nociceptie este atribuit stratului 5 neuronal, unde ajung atat
semnalele nociceptive cat si stimuli tactil i, precum si aferente viscerale. L a
acest nivel are loc etapa de integrare a semnalelor, responsabil a, probabil, de
aparitia proiectiei s uperficiale a durerii viscerale.

Modularea se produce prin sistemul endogen analgezic descendent, care
modifica transmite rea nociceptiva. Teoria sustine ca toate semnalele care ajung
la nivel medular sufera o prima modulare. In functie de tipul semnalelor si de
conditiile fiziologice ele pot fi atenuate pana la blocare totala, sau, din contra,
pot fi amplificate.T alamusul es te considerat a fi centrul percepției durerii și ca
neocortexul, centrul percepției discriminative, moduleaza in permanența
raspunsul talamusului la stimjuli nocivi.

Perceptia este procesul final care rezulta din transducere, transmitere,
modulare si inte grarea talamocorticala, reticulara si limbica care duce la
senzatia subiectiva si reactia emotionala la durere.

Informația nociceptiva este transmisa de la maduva la creier pe diferite
cai. In consecința, in timpul unei experiențe dureroase su nt activate multe zone
ale creierului. Aceste zone includ zonele senzitive limbice și paralimbice,
cortexul cingulat anterior, cortexul insular, cortexul prefrontal și zonele
corticale somato -senzitive primare și secundare.

Avand in vedere mecanismele si mediatorii implicati putem spune ca
durerea are 3 dimensiuni , fiecare fiind determinata de sisteme neurale
distincte:

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
14
1. senzorial -discriminativa care ofera informatii privind localizarea,
intensitatea, tipu l si durata stimulului dureros, aspect care este asigurat
de tracturile laterale ascendente, tala mus si cortexul somatosenzorial;
2. emotional -afectiva care determina senzatia neplacuta de durere si
suferinta, precum si actiunea o rganismului de a evita stimulul, care e ste
asigurata de tracturile mediale ascendente, subs tanta reticulata si
sistemul limbic si care este strans legata de sistemul autonom nervos
care determina raspunsul vegetativ (cardiac, respirator, ga strointestinal,
etc.) la durere;
3. cognitiv -evaluativa care cuprinde efectele experientelor anterioare,
anxie tatea, atentia si conditionarea, valorile sociale si culturale , care s e
datoreaza, in principal, activitatii cortexului frontal si este depend enta de
activitatea reticulara.

Raportandu -ne la aspectele teoretice specifice putem concluziona ca
durerea este un fenomen perceptiv complex, polimorf si multidimensional care
asociaza manifestari senzitive cu reactii somatice, vegetative si psihoafective
de suferinta.

Extrapoland, l eziunea tisular ă și stimularea toxică a țesuturilor în timpul
unei intervenți i chir urgicale induc traf ic nociceptiv, infam ație și fenomene de
neuroplasticitate, elemente cu o variabilitate individuală importantă care
determină percepția, expresia clinică și tiparul de evoluție al durerii posto –
peratorii.

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
15
1.2.2. TERAPIA DURERII
METODE , TEHNICI, INSTRUMENTE

Durerea postoperatorie declanseaza raspunsul de stres si are efecte
adverse asupra diferitor organe si sisteme, afectand recuperarea pacientului
prin:
– impiedicarea mobilizarii,
– epuizarea energiei mentale si fizice,
– privarea de somn, anxietate si sentimentul de neputinta,
– cresterea riscului de ischemie miocardica, infarct sau insuficienta
cardiaca prin activarea simpatico,
– dereglarile coagulabilitatii si declansarea trombo -embolismului
postoperator.

Alte consecinte ale durerii postop eratorii si ale stresului chirurgical,
datorate unei analgezi i postoperatorii deficitar e sunt si:
– alterarea functi ei respiratori i cu imobilitatea reflex a a toracelui si a
abdomenului ,
– inhibarea tusei cu reteni tie de secretii, atelectazie, infectii pulmonar e si
agravarea hipoxemiei ,
– revenirea lent a a activit atii normale digestive
– ileusul paralitic ,
– retentia urinar a,
– alterarea imunit atii,
– disfunctia cognitiva .

Beneficii le clinice care se pot obtine printr -o analgezie adecvata in
perioada peri – si postoperato rie includ .
– cresterea ratei de recuperare;
– ameliorarea confortului pacientului;

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
16
– reducerea stresului fizic si mintal;
– imbun atatirea functiei pulmonare;
– diminuarea stresului cardiovascular;
– scaderea incidentei:
– complicatii lor pulmonare;
– complicatii lor tromb o-embolice;
– tulbur arilor gastrointestinale;
– retentie i urinar a;
– alterar ii imunologic e;
– complicatii lor septice;
– mortalitat ii la pacienti cu risc crescut;
– durer ii cronic e neuropat e;
– reducerea costuri lor de spitalizare .

Documentarea durerii postoperatorii con stituie un element important
pentru o supraveghere adecvat a a pacientului, context in care sunt util izate
mijloace de evaluare a durerii , respectiv :
– scala vizual a analogic a (VAS) –unde pacientul indic a nivelul durerii pe
o scal a de la 0 (lipsa durerii) la 10 (cea mai mare durer e),
– scala de evaluare verbal a a durerii cu diferite scoruri, apreciind
sensibilitatea bolnavului la miscare: 0 – fara durere, 1 – durere usoar a, 2 –
durere moderat a, 3 – durere sever a.

Tratarea durerii postoperatorii este un act ter apeutic fundamental atat
pentru confortul bolnavului, cat si pentru faptul ca nociceptia mentine un tonus
simpatic crescut, prelungind faza simpatic -catecolic a, cu toate implicatiile sale
general -organice si locale asupra pl agii.

Asigurarea analgeziei in perioada postoperatorie reprezinta o preocupare
constant a si importanta, modalit atile de obtinere a acesteia fiind multiple si

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
17 bazandu -se pe numeroase tipuri de agenti farmacologici si pe c ai de
administrare a acestora.

Metodele de analgezie utilizate in faza imediat postoperatorie utilize aza
efectele favorabile ale substantelor utilizate, evitand in masura posibilit atilor
efectele adverse, care de multe ori pot fi foarte periculoase.

Tehnici le de analgezie postoperatorie aplicabile sunt de analgezie
general a si de analgezie loco -regiona la.

Tehnicile de analgezie generala utilizeaza doua categorii de substante:
analgetice opiacee (derivatele morfinei) si neopiacee. In perioada imediat
postoperatorie calea cea mai frecvent utilizat a este intravenoas a sau
intramuscular a.
Calea intravenoas a are un efect rapid si poate fi aplicat a in 4 modalit ati:
1. bolus unic (in cazul unui sindrom algic puternic cu reactie general a,
frison, agitatie, tahicardie, hipertensiune),
2. administrare discontinu a in cantit ati mici repe tate pentru obtinerea
efectelor repetat diferentiate,
3. administrare continu a – perfuzie controlat a (seringi injectoare automate),
4. administrare discontinu a la cererea pacientului cu injectoare automate
computerizate .

Analgezicele narcotice sunt medicamentel e pentru analgezia
postoperatorie imediat a (morfina, promedol, omnopon, fentanyl, tramadol,
pentazocina, pethidina, remifentanyl, sufentanyl, buprenorfina, piritramid etc. ).
Administrarea lor este singura modalitate capabil a sa suprime efectul stresant al
durerii, reusind s a reduc a amploarea reactiei simpatico -catecolice.
Efectele adverse trebuie avute in vedere la folosirea opioizilor acestea
manifestandu -se prin depresie respiratorie, great a, voma, retentie urinar a,
scaderea motilit atii gastrointestinale.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
18
Principalele analgetice neopiacee utilizate in analgezia postoperatorie
sunt grupate in :
1. derivati ai acidului acetil -salicilic ( aspirin, aspegic, diflunisal );
2. derivatii para -aminofenolului ( paracetamol, fenacetin );
3. derivatii pirazololonici ( aminofenazona , algocalmin, fenilbutazona );
4. derivatii Acidului Indolacetic ( indometacina );
5. derivatii Acizilor Aril -alfatici ( ibuprofen, diclofenac, ketorolac );
6. oxicamii ( piroxican) .

Administrarea anti -inflamatoarelor concomitent cu opioizii reduce
consumul postoperator de opioizi de la 17 la 70%.

Efectul de economisire a consumului de opioizi reduce incidenta
aparitiei reactii lor adverse ca depresia respiratorie si ileusul , limitarea efectelor
hemodinamice si cardiace, reluarea mai rapid a a functiei intestinale si in
incident a redus a a spasmului vezicii urinare .

Aplicarea tehnici lor regionale de analgezie postoperatorie prezinta ca
principal avantaj lipsa afect arii comportamentul ui pacientului, neprovocand
reactii adverse.

Tehnici le de analgezie loco -regionala utilizate constau in infiltratia
local a a plagii, infiltrarea nervilor aferenti plagii, infiltrarea plexului brahial,
infiltr ari de anestezic local intercostal, analgezie continu a prin implantarea
cateterelor, anestezia epidural a continua (Aburel) si rahianeste zia continua
(Tuohy).

Dat fiind faptul ca d urerea este un fenomen atat de complex, in
anihilarea ei, in afara medicatiei analgezice, un rol important il au psihotropele,
care se adreseaz a in special componentei afective a acesteia.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
19
Efectul psihotropelor este de potentare a analgeziei, de corectare a
tulbur arilor de somn, sedare, miorelaxare etc. Antidepresivele actioneaz a prin
diminuarea hiper -sensibilit atii celulare cerebrale ap aruta printr -un deficit de
neurotransmit atori si printr -un efect analgezic ne mediat de actiune
antidepresiv a.

Metodele, tehnicele si instrumentelor de terapie a durerii sunt
particularizate fiecarui pacient, in functie de caracteristicile fizio -patologice ale
acestuia.

Consecintele potentiale ale unui slab managementului al dure rii
postoparatorii sunt:
– inactivitate a cu p relungirea perioadei de recuperare, aparitia a trofie i
muscular e, a pneumonie i,
– prelungirea perioadei de spitalizare,
– impact psihologic negativ
– satisfacti a scazuta a pacientilor,
– cresterea costurilor de recuparare.

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
20

PARTEA a II -a

2.1. SCOPUL SI OBIECTIVELE STUDIULUI

De ce si pentru ce studiul managementului durerii postoperatorii in
terapia intensiva este util in ansamblul complex de management al strategiilor
preventive si al politicilor sanitare aplicate in Sectia Anestezie – Terapie
Intenesiva a Spitalului Judetean Bacau ?

La prima vedere aceasta intrebare pare a fi retorica, insa in cele ce
urmeaza se dorieste oferi rea unui raspuns cert, bazat pe constatari efective si
interpretarea acestora , in scopul ide ntificarii acelor metode, tehnici si
inspumente care, aplicate, pot contribui la eficentizarea serviciilor medicale
asigurate de sectie si implicit la un bun management (administrarea) a
activitatii sectiei.

Abordarea acestei teme de studiu s -a facut in scopul identificarii acelor
informatii pertinente care sa permita îmbunătățirea managementului durerii
acute postoperatorii la pacienții care au suportat intervenții de chirurgie generala
si neurochirurgie, în vederea obținerii unui confort cât mai bun pent ru pacient,
în scopul unei recuperări postintervenție rapide și eficace, precum și evitarea
apariției unor complicații aferente acestor tipuri de intervenție chirurgicală.

Obiectivul principal al studiului priveste evaluarea terapiei durerii
acute postope ratorii în chirurgia generala si neurochirurgie (prin metode
vizuale, numerice, ilustrate, multidimensionale) la pacienții internați în secția
Anestezie Terapie Intensivă a Spitalului Judetean Bacau.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
21
Studiul a fost efectuat in perioada 01.01.2018 – 31.03.2018 pe un
esantion compus din tr-un numar de 28 8 pacienti, selectati c ronologic,
reprezentand 66 % din numarul pacientilor tratati in perioada de referinta.

Obiectivele secundare ale studiului constau in evaluarea esantionului
si interpretarea rezultate lor în funcție de :
– o serie de caracteristici personale sau patologice,
– dar și în termenii :
– refacerii postoperatorii,
– a incidenței și severității reacțiilor adverse induse de analgezie;
– monitorizar ii parametrilor hemodinamici și respiratori;
– evaluar ii necesaru lui de analgetice si analizei comparative a
analgeziei.
– monitorizarii evoluției postoperatorii a pacienților,
– durat ei șederii în spital.

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
22

2.2. MATERIAL, METODA, LIMITE ALE STUDIULUI

Pentru efectuarea studiului s-au folosit informatiile existente in ar hiva
sectiei , consemnate in diversele documente ale dosarelor individuale ale
pacientilor, cu asigurarea corespunzatoare a confidentialitatii informatiilor cu
caracter personal.

Pentru realizarea acestu studiu retrospectiv si cantitativ s-au utilizat:
– metoda esantionarii pentru identificar ea si selectarea popula tiei asupra
careia s -a efectuat studiul,
– selectia prin metode statistice si de stratificare a populatie, pentru
identificarea grupelor si subgrupelor din cadrul esantionului ales,
– metoda analizei co mparate calitativ – cantitative pentru identificarea
si cuantificarea indicatorilor analizabili,
– metoda analizei ratelor ( procentual a) pentru punerea in echivalenta a
rezultatelor consemnate urmare interpretarii valorilor indicatorilor
identificati.

Perio ada supusa studiului este cuprinsa intre 01.01.2018 –
31.03.2018, respectiv trimestrul I al anului 2018, perioada in care au fost
consemnate 436 de internari.

Pentru identificarea si selectionarea populatiei care constituie subiectul
acestui studiu s -a folosit metoda esantinarii .

In elaborarea planului de eșantionare s-a avut ca obiectiv
documentarea abordarii cercetarii si stabilirea metodei de eșantionare.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
23
Pentru realizarea obiectivului s -au aplicat urmatoarelor proceduri:
1. s-au stabilit problemele de cercetare potențiale si impactul lor asupra
procesului de studiu;
2. s-au stabilit sistemele cheie de control pe care se va baza studiul;
3. s-au stabilit modificările necesare în programul de cercetare conform
specificului temei;
4. s-au reanaliz at testele necesa re si cele inutile;
5. s-au stabilit metodele de eșantionare ce vor fi utilizate și gradul inițial de
testare ;
6. metoda de eșantionare s -a stabilit in funcție de volumul internarilor ;
7. s-a determina t marimea esantionului prin aplicarea agregată a metodelor
statistice, bazate pe riscuri, pe raționament profesional sau alte metode
determinate de marimea populatiei.

Metoda de eșantionare aleasa , a fost selectia pe baza de rationament
profesional, pe baza careia s -a decis :
– identificarea populatiei esantionabile la nivelul numarului total al
internarilor din perioada de analiza (01.01.2018 – 31.03.2018);
– stabilirea marimii esantionului la 66,00 % din populatia esantionabila,
respective 288 pacienti din totalul de 436;
– identificarea esantionului la nivelul populatiei internate in intervelul
01.01.02018 – 28.02.2018;
– selectarea esantionului pe baza cronologica a internarilor,
– testarea datelor despre pacientii cuprinsi in esantion, în proporție de
100,00 %.

Pentru alegerea metod ei de esantionarea optime, s -a evalua t gradul de
risc de eșantionare și eroarea maximă . Cu cât se acceptă un grad de risc mai
scăzut, cu atât va crește mărimea eșantionului necesar pentru a se asigura
nivelul de încredere cerut.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
24
Gradul de risc acceptat fiind unul mai mic s -a considerat ca acceptarea
unui esantion de 66,00 % din populatia esantionabila, asigura un nivel optim de
incredere in rezultatele cercetarii.

Selecția bazată pe raționament a fost utilizată intucat , s-a decis
mărimea eșantionului și metoda de eșantionare a acestuia pe baza experienței
profesionale a autorului. Activitatea profesionala de 16 ani, din care 4,5 ani
efectiv in cadrul sectiei, corobarata cu nivelul superior al studiilor in
specialitate, a permis cumularea unor cunostinete generale si de detalui privind
activitatea, precum si aplicarea unor j udecăți rationale, obiective si impartiale
in selectia esnationului.

Pentru realizarea obiectivelor studiului asupra informatiilor despre
populatia esantionat a s-au aplicat metode de studi u statistice, de stratificare a
populatiei, de analiza compar ata calitativ -cantitativa si de analiza a ratelor
(procentual a).

Selecția prin metode statistice a necesit at cuantificarea riscului asociat
domeniului de cercetare și utilizarea acestor informații pentru a determina
statistic mărimea eșantioanelor.

Prin stratificarea populației s-a împar tit întreaga populație de interes în
subgrupe având caracteristici comune. Astfel s -au identific at domenii pe ntru
testări detaliate, ceea ce a condu s la reducerea întregului volum al testelor.

Analiz a comparata calitativ a a fost utilizata pentru depistarea
legăturilor cauzale si a avut ca obiect cuantificarea influen telor factorilor care
explică fenomenul , respe ctiv, managementul durerii postoperatorie, prin
analgezie. Metodele analizei calitative utilizate in studiu sunt comparatia si
gruparea .

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
25
Compara tia s-a utilizat pentru analiza i n timp si spatiu a d atelor
agregate despre pacientii esantionati.

Gruparea a presupu s împartire esantionului studiat în grupe / subgrupe
relativ omogene în functie de anumit e caracteristic i, respectiv: domiciliu, sex,
varsta, perioada spitalizarii, durata spitalizarii , analgezie aplicata, etc.

Analiz a comparata cantitativ a prin uti lizarea sa a avut ca scop
masurarea contributie i factorilor si elementelor comp onente asupra modifica rii
fenomenului analizat precu m si evidentierea leag aturilor de cauzaliat e stabilite
intre elemente. Pentru separarea influen tei factorilor s -au utilizat forma
simplificat a a metodei iterarii si metodele statistice .

Cu ajutorul metodelor statistice s-a stabil it dinamica fenomenului
studiat in raport cu o baza de comparatie faxa

Metoda ratelor s-a utilizat intrucat aceasta pune la dispozi tie
instrumente le operational e necesare unei complex e evaluara a performantei
activitati i desfasurate in sectie, cu privire la activitatea specifica studiata si
pentru ca permite realizarea unor studii comparative în timp si spatiu.

Avand in vedere coroborarea elementelor despre populatie, esantion,
perioada analizata, metode de analiza utilizate se considera ca procentul de
66,00 % din totalul populatiei esantionabile este asigurator pentru obtinerea
unor concluzii pertinente.

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
26
2.3. REZULTATELE STUDIULUI

La Spitalul J udetean Bacau, este legal organizata si aprobata
functionarea activitatii de Anestezie si Teratie Intensiva intr -o sectie cu 20
paturi distribuite astfel:
– un salon cu 6 paturi , dotat cu calculator propriu ;
– două saloane cu câte 5 paturi , dotate cu calculato r propriu ;
– un salon cu 3 paturi , fara calculator propriu ;
– o rezerva cu 1 pat , fara calculator propriu .

Activitatea sectiei este asigurata continuu, 24 ore din 24, de un corp
medical specializat format din:
– 7 medici ;
– 32 asistenți medicali dintre care:
– 2 cu studii superioare și grad principal;
– 20 cu grad principal;
– 6 asistenți cu vechime pâna în 5 ani, din care 2 încadrați pe posturi
temporare;
– 4 debutanți;
– din care 3 asistente se află în concediu post natal;
– 7 asistenți cu gr ad principal la punct transfuzi ;
– 16 asistenți anestezie dintre care :
– 2 cu studi i superioare și grad principal;
– 14 cu grad principal de cel puțin 6 ani ;
– 1 kinetoterapeut ;
– 1 psiholog ;
– 16 infirmieri ;
– 5 îngrijitori .

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
27
Pentru defsaurarea in conditii optime a activitatii sectiei aceasta dis pune
de urmatoarele echipamente specifice :
– 2 aspiratoare mobile secreții Sam,
– 1aspirator Eschmann,
– 1 aspirator Gimma,
– 9 aspiratoare la perete ,
– 2 aparate EKG,
– 1 aparat p entru dializă și hemodializă,
– 6 ventilatoare Savina,
– 2 ventilatoare Evita,
– 2 ventilatoar e Hamilton,
– 2 ventilatoare Bella Vista,
– 1 ventilator Oxylog,
– 1 ventilator Oricare,
– 28 seringi injectomat Agillia,
– 4 injectomate Fresenius,
– 1 injectomat TIVA,
– 3 infuzomate Brown;(pompa perfuzie) ,
– 9 volumate (pompe de perfuzie),
– 2 pompe nutriție Amika,
– 1 mo nitor mobil,
– 8 filtre aer portabile,
– 3 defibrilatoare,
– 2 aparate echograf,
– 1 aparat p entru încăl zirea pacientului cu hipotermie,
– 1 targă de transfer pentru reduce rea traumatizar ii pacientului la
mobilizare .

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
28
Cu ajutorul injectomatului se poate administr a calmantul în f uncție de
prescripția medicului, ml/h. Injectomatul se poate încărca cu seringă de 10, 20
respectiv 50ml.

Cu ajutorul volumatului se pot administra soluții perfuzabile, în volume
mai mari, sau mai mici, ml/h. Astfel, cu ajutorul volumatulu i se poate dicta
eficient perfuzarea pacientului pe ore, zi etc, iar soluțiile perfuzabile pot
conține medicamente analgetice.

Intrucat îngrijirea postoperatorie reprezintă acea partea distinctă din
cadrul componentei cu paturi a secției ATI, destinată pa cienților care necesită
îngrijire postoperatorie adecvată, precum și acelora car e necesită terapie
intermediară, la nivelul sectie aceasta activitatea specifica este organizata
sistematic si cronologic in:
1. etape;
2. acțiuni;
3. operatiuni.

Etapele ingrijirii po stoperatorii constau in:
1. primirea pacientului ;
2. monitorizarea pacientului ;
3. transferul pacientului in salonul sectiei de origine.

1. In etapa de primire a pacientului sunt realizate urmatoarele actiuni :

1.1. Evaluarea starii de echilibru hemodinamic , cu operatiuni le de
aplicare a procedurilor si testelor analitice si consemnarea rezultatelor
privind:
– preluare a pacientul de la asistentul de anestezie, alături de foaia de
anestezie întoc mită în timpul actului operator,

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
29
– informar ea asistentul din salonul ATI despre eventualele modificări
ale funcțiilor vitale din timpul operației.
– asezarea pacientului în pat cu asigurarea oxigenoterapie,
– conctarea pacientului la monitorul de la pat.

Executarea acestor operatiuni dureaza in medie 5 -6 minute , iar pentru
consemnarea rezultatelor asistentul din terapie intensiva:
– întocmește foaia de observație specifică secției de ter apie intensivă,
– notează ora admisiei în salon, oră de la care încep consemnările în ceea
ce privește: saturație oxigen, puls, tensiune arterială, numar respirații pe
minut, prezența tuburilor de dren, dupa caz,
– opereaza cu ajutorul calculatorul din salon , in programul informatic
specific admisia pacientului din bloc operator.

1.2. Identificarea si evaluarea factorilor de risc care prin producere pot
destabiliza pacientul , cu operatiunile de a plicare a procedurilor si
testelor analitice si consemnarea rezultat elor privind :
– reglarea alarmelor de la monitorul pacientulu i în funcție de datele
oferite de asistentul de anestezie prin foaia de anestezie;
– stare a de constienta a apacientului;
– abordul venos;
– eventualele insemnari speciale ale chirurigilor si anestizistilor din
foaia de anestezie întocmită în timpul actului oper ator.

Executarea acestor operatiuni dureaza in medie 5 -10 minute, iar pentru
consemnarea rezultatelor asistentul din terapie intensive face mentiunile
specifice in foaia de observație specifică secției de terapie intensivă

2. In etapa de monitorizare a paci entului, pe întreaga durată de
spitalizare în secția de terapie intensivă sunt realizate actiuni de

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
30
colectare a informații lor relevante despre pacient , prin realizarea
operatiunil or iterative privind aplicarea procedurilor si testelor
analitice si consem narea rezultatelor constand in:
– monitorizarea si colectarea periodică a datelor de control oferite de
echipamentele de monitorizare;
– stabilirea măsurării tensiunii arteriale la 5 -10 minute în primele 2 ore
postoperator;
– verificarea repetat a a starii de con știență a pacientului, abordul venos
(în special la pacienții agitați),
– evaluarea necesitatii unei analgezi i suplimentare.

Aceste operatiuni sunt realizate pe întreaga durată de spitalizare în secția
de terapie intensivă , iar pentru consemnarea rezultatel or asistentul din terapie
intensiva noteaza in foaia de observație specifică secției de terapie intensiva
toate valorile intermediare ale functiilor vitale monitorizate, precum si
medicați a administrate in aceasta etapa, la indicația medicului.

3. In etapa de transfer al pacientului in salonul sectiei de origine , sunt
realizate actiuni de stabilire a starii optime de transfer prin realizarea
operatiunilor privind aplicarea procedurilor si testelor analitice si
conse mnarea rezultatelor constand in
– evaluarea g radului de recuperare intermediara postoperatorie, în
funcție de semnele vitale consemnate în foaia de observație, precum
si de durerea percepută de pacient.

In aceasta etapa decizia este exclusiv a medicului care se ocupa de caz,
iar pacientul care reclama durere nu este transferat la salon , continuandu -se in
sectia de A.T.I. terapia durerii postoperatorii.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
31
Executarea acestor operatiuni dureaza in medie 10 -15 minute, iar pentru
consemnarea rezultatelor asistentul din terapie intensiv a face mentiunile
specifice in foaia de observație, consemnad că pacientul poate fi transferat la
secția de la care provine, menționandu -se ca este stabil hemodinamic.

Asistentul opereaza cu ajutorul calculatorul din salon, in programul
informatic specific, procedurile aplicate pacientului, apoi efectueaza transferul.

Trebuie mentionat faptul ca in salonul cu trei paturi si in reverva cu un
pat fiind un singur asistent pe tura, coroborat cu lipsa accesul ui direct la reteaua
informatica prin statie de lucru individuala, asistent ul de terapie intensiva este
obligat sa lase pacientii sub supravegherea temporara a infirmierului, timp in
care acesta efectueaza operatiunile specifice de culegere si inregistrare a datelor
din fise in baza de date, in vederea prelucrarii lor automate.

Dupa cum s -a specificat ant erior studiul se bazeaza pe analizate datelor
despre esantionul selectat , constatandu -se ca in cadrul acesteia sunt rezolvate
cazuri provenite din zona de competanta a spitalului, respectiv judetul Bacau,
in egala masura pacienti barbati si femei, proveniti din sectiile de chirurgie
generala si neurochirurgie, analitic situatia acestora prezentandu -se astfel:

Pacienti
esantionati, din
care: Total,
din care Pondere
in total
% Barbati Pondere
in total
% Femei Pondere
in total
%

chirurgie gene rala 234 81,25 115 39,93 119 41,32
neurochirurgie 54 18,75 33 11,46 21 7,29
Total esantion 288 100,00 148 51,39 140 48,61

Tabelul nr. 1 – Analiza comparata a cazurilor, dupa genul pacientilor

Din analiza datelor de observa o diferenta de 8 pacienti, respectiv 2,78
% , in favoarea pacientilor barbati, diferenta nesem nificativa avand in vedera ca
aceasta reprezinta 2,78 % din esantion. De asemenea trebuie specificat faptul ca
raportarea esantionului la gen este pur statistica, intrucat saloanele nu sunt

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
32
specializate, separat pentru barbati, respectiv pentru femei, alo carea pacientului
facandu -se catre patul liber, indiferent de genul acestuia.

Originea
geografica a
pacinetilor
esantionati Total
din care: Pondere
in total
% Barbati Pondere
in total
% Femei Pondere
in total
%
0 1 2 3 4 5 6
Judetul Bacau 283 98,26 144 50,00 139 48,26
Judetul Neamt 3 1,04 2 0,69 1 0,35
Judetul Iasi 1 0,35 1 0,35 0 0
Judetul Vrancea 1 0,35 1 0,35 0 0
Total esantion 288 100,00 148 51,39 140 48,61

Tabelul nr. 2 – Analiza comparata a cazurilor, dupa originea geografica a pacinetilor

Din analiza datelor se observa ca adresabilitatea serviciilor medicale este
una locala, ocazional insa, in cazuri de urgenta sunt tratati si pacienti aflati in
tranzit, victime ale unor accidentelor rutiere desfasurate de regula pe drumul
european (DE) 85, pe axa rutiera Bucuresti – Suceava.

Raportat la indicatorul varsta structura analitica a esantionul este
urmatoarea:

Segmente
principale de
varsta ale
pacientilor
esantionati
ani Total
din
care: Pondere
in total
% Barbati Pondere
in total
% Femei Ponder e
in total
%
0 1 2 3 4 5 6
18 – 20 2 0,70 2 0,70 0 0,00
21 – 30 20 6,94 7 2,40 13 4,54
31 – 40 61 21,18 29 10,08 32 11,10
41 – 50 67 23,27 37 12,86 30 10,41
51 – 60 50 17,36 25 8,68 25 8,68
61 – 70 39 13,54 24 8,34 15 5,20
71 – 80 34 11,80 16 5,56 18 6,24
81 – 90 14 4,86 8 2,77 6 2,09
91 – 100 1 0,35 0 0 1 0,35
Total esantion 288 100,00 148 51,39 140 48,61

Tabelul nr. 3 – Analiza comparata a cazurilor, dupa varsta

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
33
Din analiza datelor se observa ca ponderea cazurilor este reprezentata de
pacientii aflati in segmentul de varsta 41 -50 de ani (67 cazuri), urmat de
segmentul 31 – 40 de ani (61 cazuri) si de segmentul 51 – 60 de ani (50 cazuri),
indiferent de genul pacientilor .

Se constata cu usurinta o predispozitie a pacientilor din segmentul de
varsta largit 31 – 60 de ani, pentru afectiuni a caror rezolvare necesita o
abordare chirurgicala, fie ca urmare a scaderii rezistentei organismului la boli
datorate procesului fiziologic normal al imbatranirii, fie ca urmare a unui stil de
viata defect uos care aduce atingere proceselor fiziologice normale ale
organismului uman.

Pentru realizarea scopului studiului s -a considerat necesara si analiza
comparata a cazurilor esantionate raportat la perioada de internare,
constatandu -se urmatoarele:

Segment e
principale de timp/
perioada de
internare Total
pacienti
esantionati
din care: Pondere
in total
% Barbati Pondere
in total
% Femei Pondere
in total
%
0 1 2 3 4 5 6
01.01. – 01.01.2018 43 14,93 26 9,03 17 5,90
11.01. – 20.01.2018 54 18,75 22 7,64 32 11,11
21.01. – 31.01.2018 55 19,09 33 11,46 22 7,63
Subtotal ianuarie 152 52,77 81 28,13 71 24,64
01.02. – 10.02.2018 43 14,93 19 6,60 24 8,33
11.02. – 20.02.2018 48 16,67 25 8,68 23 7,99
21.02. – 28.02.2018 45 15,63 23 7,98 22 7,65
Subtotal februarie 136 47,23 67 23,26 69 23,97
Total esantion 288 100,00 148 51,39 140 48,61

Tabelul nr. 4 – Analiza comparata a cazurilor, dupa perioada de internare

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
34

Din analiza datelor prezentate se constata ca nivelul mediu pe decada
este de 44,75 cazuri, cu variat ii pozitive de valoare pentru perioada largita
11.01 – 31.01.2018, cand media internarilor pe daca da este de 54,50 cazuri, in
crestere medic cu 9,75 cazuri, respectiv cu 21,79 %, crestere care este
considerata semnificativa.

Raportat si la cazuistica se constata ca aceasta crestere este datorata
acutizarii unor afectiuni cronice.

Acutizarea respectivelor afectiuni cronice este un efect cumulat al unor
abuzuri, de regula alimentare, din perioada sarbatorilor de iarna, in intervalul
24.12.2017 – 07.01.201 8, care a fost precedat a de o perioada lunga de post.

Abuzul de mancaruri grase, sarate, condimentate, coroborat cu abuzul de
alcool, duce de regula la decompensare a pacientului cu afectiuni cronice ale
sistemului gastro -intestinal si cardio -circulator, cu agravarea substantiala a
starii de sanatate , si implicit la necesitatea abordarii chirurgicale , in regim de
urgenta, a tratamentului acestora.

In scopul realizarii obiectivelor studiului consideram ca cea mai
importanta este segmentarea esantionului s i analiza acestuia dupa durata
spitalizarii in sectia de ATI, rezultatele acestei analize fiin d urmatoarele:

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
35
Durata
spitalizarii
ore Total
din
care: Pondere
in total
% Barbati Pondere
in total
% Femei Pondere
in total
%
0 1 2 3 4 5 6
1 ora 3 1,05 2 0,70 1 0,35
2 ore 171 59,37 99 34,36 72 25,01
3 ore 35 12,13 24 8,32 11 3,81
4 ore 7 2,44 2 0,70 5 1,74
6 ore 1 0,35 0 0,00 1 0,35
24 ore 35 12,14 0 0,00 35 12,14
48 ore 19 6,59 11 3,82 8 2,77
72 ore 6 2,08 3 1,04 3 1,04
96 ore 3 1,05 1 0,35 2 0,70
120 ore 2 0,70 1 0,35 1 0,35
144 ore 1 0,35 1 0,35 0 0,00
168 ore 3 1,05 3 1,05 0 0,00
192 ore 1 0,35 1 0,35 0 0,00
600 ore 1 0,35 0 0,00 1 0,35
Total esantion 288 100,00 148 51,39 140 48,61

Tabelul nr. 5 – Analiza comparata a cazurilor, dupa durat a spitalizarii

Se poate observa din analiza datelor esantionului ca s -a realizat o durata
optima de spitalizare postoperatoriei in sectia de A.T.I. este de 2 ore. Celelalte
cazuri sunt considerate particulare, datorita realizarii unui echilibru
hemodinami c optim transferului la sectia de baza, respectiv o recuperare
postoperatorie mai lenta, in cazul unor pacienti femei la 24 de ore (35 cazuri cu
hemoragie postoperatorie), sau in cazul unor pacienti barbati la 48 de ore (11
cazuri).

Analgezia, fiind instr umentul cu ajutorul caruia se realizeaza
managementul terapiei durerii postoperatorii a fost la randul sau subiect de
segmentare si analiza comparata .

Pentru obtinerea unor r ezultatele optime s -a considerat oportuna
prezentarea integrala a esantionului st udiat, astfel :

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
36
Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
1 M 80 48 6.00 4.00 5.00 23.81
2 M 83 2 1.00 2.53
3 M 85 3 9.00 6.00 6.00 36.39
4 F 54 24 3.00 4.00 7.82
5 F 54 2 1.00 1.00 1.72
6 M 62 24 2.00 2.00 1.00 9.73
7 F 49 48 4.00 4.00 6.00 1.00 22.05
8 F 78 48 6.00 6.00 6.00 24.90
9 M 32 3 1.00 1.00 3.18
10 M 35 2 1.00 1.00 4.19
11 M 47 2 1.00 1.00 3.40
12 F 61 2 1.00 2.45
13 F 52 96 12.00 9.00 4.00 47.93
14 F 25 2 1.00 1.00 3.52
15 M 51 2 1.00 2.45
16 M 48 3 1.00 1.00 4.33
17 M 64 2 1.00 1.00 1.00 4.96
18 M 38 2 1.00 1.00 2.39
19 M 71 2 1.00 2.53
20 M 45 2 1.00 1.00 4.27
21 M 38 3 2.00 1.00 7.43

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
37 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
22 F 52 3 1.00 1.00 2.45
23 M 34 48 3.00 6.00 6.00 1.00 25.55
24 F 31 2 1.00 1.74
25 F 75 2 1.00 0.63
26 M 45 2 1.00 1.00 1.72
27 F 36 2 1.00 2.53
28 F 67 2 1.00 1.00 3.60
29 F 61 96 4.00 12.00 4.00 42.76
30 M 46 24 3.00 3.00 4.00 15.41
31 M 51 24 3.00 4.00 9.95
32 M 44 168 21.00 10.00 8.00 81.95
33 M 76 24 3.00 3.00 4.00 12.50
34 M 35 2 1.00 1.00 4.98
35 M 69 192 21.00 16.00 15.00 88.03
36 F 51 24 2.00 4.00 7.66
37 M 48 3 1.00 1.70
38 F 32 3 1.00 1.00 3.10
39 F 38 2 1.00 1.00 1.00 5.63
40 M 47 2 1.00 1.00 3.60
41 M 36 48 1.00 1.00 1.00 6.05
42 F 35 2 1.00 1.00 3.54
43 M 47 2 1.00 2.45
44 F 34 2 1.00 1.00 4.27

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
38 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
45 M 53 3 1.00 1.00 3.60
46 M 32 2 1.00 2.53
47 F 50 2 2.00 1.00 3.00
48 M 68 2 1.00 2.53
49 F 41 3 1.00 1.00 2.81
50 F 44 2 1.00 1.00 2.81
51 F 78 24 4.00 3.00 1.00 9.98
52 F 76 2 6.00 2.00 6.04
53 M 34 2 1.00 1.00 3.40
54 F 78 48 4.00 3.00 8.91
55 F 82 2 1.00 1.00 2.39
56 F 68 2 1.00 1.00 2.35
57 F 30 2 1.00 1.00 4.27
58 M 56 3 2.00 1.00 4.05
59 F 33 24 3.00 4.00 1.00 16.84
60 F 57 24 2.00 4.00 1.00 7.15
61 M 58 2 1.00 2.45
62 F 50 2 1.00 2.53
63 M 54 24 4.00 2.00 3.00 4.00 20.79
64 M 65 2 1.00 1.70
65 F 35 24 3.00 1.00 6.29
66 F 23 2 1.00 1.00 4.27
67 F 54 3 1.00 1.00 3.52

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
39 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
68 F 36 3 1.00 1.00 3.60
69 M 47 48 3.00 9.00 2.00 13.39
70 F 44 3 1.00 1.00 3.10
71 F 73 24 3.00 6.00 9.12
72 M 86 72 8.00 19.60
73 F 35 2 1.00 0.63
74 M 35 2 1.00 1.00 4.19
75 F 77 48 6.00 4.00 6.00 24.46
76 M 67 2 1.00 2.53
77 M 61 2 1.00 1.00 3.60
78 F 83 2 2.00 1.30
79 M 31 2 1.00 1.00 4.23
80 F 44 2 2.00 1.00 2.37
81 F 60 24 2.00 4.00 7.50
82 F 27 2 1.00 1.70
83 M 35 2 1.00 2.53
84 M 38 48 3.00 2.00 6.00 14.18
85 F 29 2 2.00 5.06
86 F 71 48 8.00 8.00 8.00 39.36
87 M 41 3 1.00 1.00 4.23
88 M 41 2 1.00 1.70
89 F 53 3 1.00 1.00 1.00 4.88
90 F 81 3 1.00 1.00 3.18

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
40 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
91 M 35 2 1.00 2.53
92 F 34 2 1.00 2.45
93 M 41 2 1.00 1.00 4.33
94 M 27 48 6.00 6.00 6.00 3.00 37.77
95 F 67 2 1.00 1.00 4.98
96 F 50 2 1.00 2.53
97 M 51 2 1.00 1.70
98 M 67 72 1.00 9.00 8.00 23.31
99 M 79 2 1.00 1.00 2.45
100 F 72 2 1.00 0.65
101 M 74 24 4.00 1.00 4.30
102 F 55 2 1.00 1.00 2.81
103 M 41 3 1.00 2.43
104 M 44 2 1.00 1.00 4.98
105 M 42 1 1.00 2.45
106 M 74 2 1.00 1.00 3.60
107 F 56 2 1.00 1.00 1.00 6.05
108 M 42 2 1.00 1.00 4.33
109 F 32 3 1.00 1.00 1.00 5.63
110 F 72 24 2.00 2.00 2.00 13.56
111 F 45 2 1.00 1.00 3.52
112 M 37 2 1.00 1.70
113 M 62 24 3.00 3.00 7.17

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
41 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
114 M 60 2 1.00 1.00 4.98
115 M 48 2 1.00 1.00 3.60
116 M 61 2 1.00 1.00 3.44
117 F 88 600 40.00 32.00 60.00 189.56
118 M 54 2 1.00 1.00 2.39
119 M 50 2 2.00 1.00 5.71
120 F 46 2 1.00 1.00 1.00 6.05
121 M 63 24 4.00 4.00 9.56
122 M 39 2 1.00 1.00 4.98
123 M 68 2 1.00 2.45
124 M 37 2 1.00 0.65
125 F 48 2 1.00 1.00 3.44
126 M 45 2 1.00 1.00 3.60
127 F 56 2 1.00 1.00 1.00 5.63
128 F 36 2 1.00 1.00 1.00 4.90
129 F 44 2 1.00 1.70
130 M 48 2 1.00 1.70
131 M 67 2 1.00 1.70
132 M 41 2 1.00 1.70
133 F 56 24 3.00 2.00 3.00 12.23
134 F 32 2 1.00 2.45
135 M 43 3 1.00 1.00 3.18
136 F 74 120 15.00 15.00 10.00 5.00 93.50

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
42 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
137 M 22 2 1.00 1.00 1.72
138 F 49 6 2.00 1.00 1.00 7.08
139 M 69 168 21.00 14.00 12.00 3.00 82.97
140 M 63 3 1.00 1.00 2.39
141 M 43 2 1.00 1.00 3.18
142 F 78 24 4.00 3.00 8.91
143 M 72 2 1.00 1.07
144 M 59 2 1.00 1.00 3.52
145 F 29 2 1.00 2.53
146 F 76 2 1.00 1.00 3.52
147 F 44 2 1.00 1.00 2.35
148 F 40 2 1.00 1.00 2.81
149 F 26 2 1.00 1.00 4.98
150 M 51 3 1.00 1.00 4.27
151 M 41 2 1.00 1.00 3.10
152 M 26 2 1.00 2.45
153 F 60 24 4.00 3.00 3.00 16.50
154 M 80 96 16.00 12.00 16.00 68.60
155 F 47 2 2.00 5.06
156 F 47 2 1.00 2.53
157 F 57 2 1.00 2.53
158 F 65 3 1.00 1.00 4.15
159 F 62 3 1.00 1.00 4.98

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
43 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
160 F 67 24 3.00 2.00 6.00 14.18
161 M 47 2 1.00 2.53
162 M 68 48 12.00 10.00 9.00 52.03
163 M 32 2 1.00 2.45
164 F 38 4 1.00 1.00 4.98
165 M 78 2 2.00 1.00 6.01
166 F 37 2 1.00 1.00 3.60
167 F 42 2 2.00 1.00 4.55
168 M 45 24 3.00 3.00 14.94
169 F 94 3 1.00 1.00 1.00 5.93
170 F 38 2 1.00 1.00 1.00 4.90
171 F 70 24 2.00 1.00 6.00 9.91
172 M 36 48 2.00 3.48
173 F 45 2 1.00 2.45
174 F 40 2 1.00 1.00 2.81
175 M 43 2 1.00 1.00 3.18
176 M 76 24 2.00 3.00 3.00 14.40
177 M 35 2 1.00 1.00 4.27
178 M 75 3 1.00 1.00 4.15
179 M 62 2 1.00 1.00 4.98
180 M 58 2 1.00 1.70
181 F 83 48 9.00 9.00 8.00 43.63
182 M 49 48 7.00 4.00 14.78

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
44 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
183 F 70 24 3.00 2.00 3.00 12.23
184 M 64 2 1.00 1.70
185 M 59 2 1.00 1.00 3.60
186 F 50 2 1.00 1.00 4.19
187 M 56 3 1.00 1.00 1.00 4.90
188 F 66 24 2.00 3.00 1.00 11.19
189 F 32 3 1.00 1.00 1.00 4.88
190 M 47 2 1.00 2.53
191 F 45 4 1.00 2.53
192 F 49 2 1.00 1.00 2.39
193 F 25 2 1.00 1.00 3.60
194 F 78 2 1.00 2.53
195 M 89 3 1.00 1.00 1.00 4.92
196 M 85 24 4.00 1.00 8.66
197 M 54 2 1.00 1.00 4.23
198 M 42 2 1.00 1.70
199 F 47 2 1.00 2.45
200 F 40 3 1.00 1.00 2.45
201 F 57 24 2.00 1.00 3.00 9.38
202 F 53 2 1.00 2.45
203 F 39 2 1.00 2.45
204 M 75 2 1.00 1.00 3.60
205 F 49 3 1.00 1.00 1.00 4.90

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
45 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
206 F 42 2 1.00 0.65
207 M 76 2 1.00 1.00 4.15
208 M 51 3 1.00 1.07
209 M 41 4 1.00 4.00 12.57
210 M 73 3 1.00 1.00 2.35
211 F 37 2 1.00 2.53
212 F 57 2 2.00 3.48
213 F 31 48 8.00 4.00 1.00 23.27
214 M 66 2 2.00 1.00 6.01
215 M 32 72 6.00 9.00 2.00 23.17
216 F 29 2 1.00 1.00 3.52
217 M 82 2 1.00 1.00 2.39
218 M 43 1 3.00 1.00 8.42
219 M 35 2 1.00 1.70
220 M 51 48 3.00 6.00 2.00 23.79
221 M 56 2 1.00 1.00 4.27
222 M 46 2 1.00 2.53
223 F 82 72 12.00 6.00 11.00 1.00 44.28
224 M 60 24 6.00 4.00 1.00 21.63
225 F 59 2 1.00 1.07
226 F 52 2 1.00 1.00 3.52
227 M 25 2 2.00 3.48
228 M 27 2 2.00 1.00 5.97

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
46 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
229 M 76 168 9.00 9.00 15.00 5.00 53.53
230 F 60 3 1.00 1.00 1.00 5.63
231 F 72 3 1.00 1.00 3.18
232 M 35 2 1.00 2.53
233 F 28 2 1.00 1.00 2.87
234 F 58 72 5.00 3.00 6.00 29.40
235 F 66 24 2.00 2.00 3.00 11.91
236 F 31 2 1.00 2.45
237 F 66 4 1.00 1.00 4.33
238 F 63 48 6.00 6.00 4.00 8.00 40.82
239 M 19 2 1.00 1.74
240 M 53 2 1.00 2.53
241 M 59 2 1.00 2.43
242 M 52 2 6.00 8.00 20.38
243 F 75 24 4.00 3.00 4.00 17.15
244 F 39 2 1.00 1.00 2.45
245 F 30 24 4.00 4.00 9.56
246 M 34 2 1.00 2.53
247 F 37 2 1.00 1.00 3.40
248 F 73 48 6.00 2.00 6.04
249 M 37 2 3.00 2.00 10.16
250 M 61 120 12.00 6.00 12.00 6.00 65.22
251 M 63 2 1.00 1.70

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
47 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
252 F 50 2 1.00 1.07
253 F 57 2 1.00 2.53
254 M 39 2 1.00 1.70
255 M 85 2 2.00 1.00 2.37
256 M 56 2 1.00 1.70
257 M 27 2 1.00 1.74
258 F 28 4 1.00 1.00 1.00 4.88
259 M 34 2 1.00 1.00 3.60
260 M 65 2 1.00 1.00 4.98
261 M 80 24 3.00 1.00 8.66
262 M 68 2 1.00 1.00 4.15
263 F 75 2 1.00 1.00 4.27
264 M 46 2 1.00 1.00 3.60
265 F 47 4 1.00 1.00 1.00 4.92
266 F 34 2 2.00 3.48
267 F 58 2 1.00 1.00 3.10
268 F 28 2 1.00 1.00 2.39
269 F 49 24 3.00 3.00 4.00 15.41
270 F 35 24 4.00 3.00 4.00 25.14
271 F 53 2 1.00 2.45
272 M 26 2 1.00 1.00 3.44
273 F 61 72 9.00 6.00 6.00 51.81
274 F 46 2 1.00 1.00 4.98

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
48 Pacient
nr. Sex Varsta Durata
spitaliza
rii (ore) Medicatie analgezica (unitati administrate postoperator in ATI)
COST
PER
CAPITA Acupan
20mg/2ml Algifen
5ml Algocalmin
1g/2ml Dexketo –
profen
50mg/2ml Dynastat
40mg/2ml Ketarolac
30mg/m l Paracetamol
10mg/ml Tramadol
50 mg/ ml Mialgin
100mg/2ml Morfina
20mg/ml Refen
75mg/3ml
275 F 35 2 1.00 1.74
276 M 53 2 1.00 1.00 4.98
277 M 68 2 1.00 1.00 2.39
278 M 86 3 1.00 1.00 1.72
279 M 43 2 1.00 2.53
280 M 35 4 1.00 1.00 1.00 5.34
281 M 19 2 1.00 1.00 2.35
282 M 47 2 1.00 2.45
283 F 38 1 1.00 2.45
284 F 36 2 1.00 2.45
285 M 33 144 3.00 9.00 12.00 6.00 56.79
286 F 48 2 1.00 2.45
287 M 53 2 1.00 2.00 4.67
288 F 50 2 1.00 1.00 4.15
TOTAL ESANTION 4,636 177.00 67.00 349.00 56.00 10.00 3.00 396.00 425.00 24.00 83.00 20.00 2,705.85
DURATA MEDIE DE
SPITALIZARE – ORE 16
PRET UNITAR -LEI 2.45 1.80 1.74 1.70 2.43 1.50 2.53 0.65 1.70 1.07 0.63
COST AL TERAPIEI IN
PERIOADA -LEI 2,705.85 433.65 120.60 607.26 95.20 24.30 4.50 1,001.88 276.25 40.80 88.81 12.60
COST MEDIU PER
CAPITA – LEI 9.40

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
49
Asa cum se constata din datele esantionate, i n secția A.T.I., medicii
anesteziști prescriu diverse forme de analgezie pacienților veniți pentru
monitorizare și supraveghere.

Schemele de analgezie multimodală întâlnite în esantion sunt :
– paracetamo l, algocalmin, acupan, tramadol ;
– algocalmin, morfină, paracetamol ;
– acupan, morfină ;
– acupan, paracetamol ;
– paracetamol, morfină;
– acupan, tramadol ;
– algifen, paracetamol ;
– tramadol, paracetamol ;
– algocalmin, acupan ;
– algocalmin, paracetamol, tramadol;
– algocalmin, paracetamol, tramadol, morfină;
– paracetamol, algocalm in;
– algocalmin,tramadol;
– morfină, tramadol;
– mialgin, tramadol;
– refen, paracetamol, acupan;
– morfină, paracetamol, tramadol.

Este important de specificat că morfina este indicat a a se administra
astfel: „2 mg repetat, la nevoie, sau la indicație”.

La pacie nții cu administrare de paracetamol, algocalmin, acupan și
tramadol s-au constatat modificări ale pulsului, tensiunii arteriale, mișcărilor
respiratorii, saturației în o xigen.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
50
După administrarea unui flacon de para cetamol cu acupan s -au remarcat :
îmbunăt ățirea mișcărilor respiratorii, respectiv creșterea saturației în oxigen.

Pacienții cu recomandare de algocalmin, morfină și paracetamol, după
administraea de morfină câte 2 mg bolus repetat, ½ fl acon paracetamol și 1
flacon algocalmin, tensiunea arterial ă și pulsul (aveau valori ridicate înainte de
administrare ), au înregistrat pe monitor valori normale vârstei.

Administrarea de morfină câte 2 mg bolus alături de microperfuzie cu
acupan a dus la redu cerea valoar ii tensiunii arteriale în limita vârstei, iar
saturația în oxigen a ajuns la limita maximă.

Pacienț ilor cărora li s -au administrat algocalmin și acupan au prezentat
la 30 minute după administrare valori normale ale pulsului, în condițiile în care,
ulterior, aceștia prezentau tahicardie dar nu ac uzau durere.

Administrând paracetamol și morfină (6 mg în 3 prize la 5 -7 minute
interval ), s-a remarcat normalizarea tensiunii arteriale, însoțită însă de o
senzație de greață.

S-a remarcat existența unei bune corelări la administrarea de acupan și
trama dol, întrucât pacienții care au fost tratați astfel au prezentat mișcări
respiratorii fiziologice cu saturație în oxigen 100% și parametri hemodinamici
în limite fiziologice la 20 minute după administrare.

Pacienților cu indicație de algifen și tramadol l i s-a îmbunătățit valoarea
tensiunii arteriale, însă au prezentat senzații de greață și vărsături, ușoară
bradicardie.

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
51
Tramadolul și paracetamolul administrat postoperator nu a calmat
îndeajuns durerea, totuși pe monitor tensiunea arterială, puls, număr ul
respirațiilor pe minut, saturația în oxigen s -au încadrat în limite fiziologice.

Pacienții la care s -au asociat algocalmin și acupan nu au avut modificări
ale parametrilor vitali după 35 -40 minute de la administrare.

Pacienții cărora li s -a administra t paracetamol, algocalmin și tramadol
au prezentat parametri fiziologi ci ai tensiunii arteriale și numărul de respirații
pe minut , însă au prezentat o uș oară hipotensiune, ½ mm hg mai puțin față de
valoarea normală a vârstei.

Au fost pacienți care au pri mit algocalmin, paracetamol, tramadol și
morfină datorită intervenției chirurgicale majore. Aceștia au prezentat
ameliorarea durerii după 30 -40 minute de la administrare a 2/3 mg de morfină
repetat la 10 -12 minute și un fl oacon paracetamol, senzația de dur ere a început
să dispară la administrarea de algocalmin și tramadol. Administrarea acestei
scheme de analgezie multimodală a condus la apariția unor valori de saturație
în oxigen ușor scăzută (chiar și cu oxigenoterapie).

S-au administrat pacienților cu i ntervenții chirurgicale minore
paracetamol și algocalmin. Aceștia au prezentat parametri fiziologici și mișcări
respiratorii fiziologice.

Administrarea de morfină și tramadol a diminuat durerea pacienților în
aproximativ 25 -35 minute de la administrare cu ușoare fenomene tahicardie,
senzație de greață și hipotensiune.

Adminstrarea de doze de mialgin 10 -20 mg intravenos, repetat cu
tramadol crează pacientilor fenomeme de bradicardicardie, hipotensiune,
greață, stare de dezorientare, dar amelioreză durerea .

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
52
Refen , paracetamol și acupan s -a administrat pacienților din
neurochirurgie, și anume celor cu intervenții asupra coloanei lombare. Efectul
acestei scheme constă în ameliorarea durerii în timp scurt dupa operație. După
administrarea acestei scheme s-a constatat dorința pacientului de a se mobiliza
la 2 ore post -operator, reluarea diurezei la aproximativ 2 -3 ore după intervenție,
valori fiziologice conform vârstei ale pulsului și tensiunii arteriale.

Pacienților cărora li s -a administrat morfină, paracet amol și tramadol au
fost cei care au prezentat dureri de intensitate mare, cu modificări semnificative
ale pulsului (tahicardie), hipertensiune arterială. Indicația de administrare a
acestei scheme s -a dovedit a fi eficientă, întucât durerea a dispărut tre ptat, în
aproximativ 45 minute, cu normalizarea pulsului și tensiunii arteriale .

Realizarea unui management al durerii postoperatorii eficient , in
sectia de A.T.I. este favorizata si de selectarea in utilizare a unei analgezii
multimodale avand la dispozi tie o largă oferta de substanțe active care
asociază, cu intensități diferite, efecte analgezice, antipiretice și antiinflamatorii
si care asigura o utilizare limitata a opioidelor.

După structura lor chimică, aceste substante se pot clasifica in
principa lele familii chimice , astfel :
– salicilații, reprezentați în principal de acidul acetilsalicilic;
– derivații de paraaminofenol, cum sunt fenacetina și paracetamolul;
– derivații de pirazolon și pirazolidindionă, ca metamizolul și respectiv
fenilbutazona;
– acizii indolacetici și analogii, ca indometacina și sulindacul;
– acizii arilalifatici, grupă din care fac parte mai mulți acizi cu efect
antiinflamator;
– fenamații (acizii antranilici), cum ar fi acidul flufenamic, acidul
mefenamic sau acidul niflumic;

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
53 – oxicamii, c a de exemplu piroxicamul și tenoxicamul.

Această grupă terapeutică cuprinde o gamă largă de substanțe active, cu
structuri foarte variate, dar care au proprietăți farmacodinamice și
farmacotoxiologice relativ asemănătoare.

Medicamentele din această clas ă au 3 efecte majore: analgezic,
antipiretic și antiinflamator.

Efectul lor analgezic diferă de cel al opioidelor, deoarece ele
acționează prin scăderea pragului sensibilității dureroase, și nu prin
creșterea suportabilității. Intensitatea efectului lor a nalgezic este comparabilă
cu a codeinei. Influențează mai bine durerea fazică decât durerea tonică și,
datorită faptului că au și acțiune antiinflamatoare, au efect în special asupra
durerilor de cauză inflamatorie.

Datorita acestor calitati, specialistii utilizeaza cu predilectie urmatoarele
medicamente:

Paracetamolul (acetaminofenul), principalul produs de metabolizare al
fenacetinei, este în prezent foarte utilizat ca analgezic în dureri ușoare sau
moderate, precum și ca antipiretic. Ghidurile de speci alitate plasează
paracetamolul intravenos pe primul loc ca indicație in analgezia postoperatorie
la bolnavul cu risc crescut. Pledează pentru aceasta profilul bun de sigurantă,
interactiuni medicamentoase minime si absența reacțiilor adverse severe care
implică riscul vital. Din studiile de pâna acum, echivalența analgetică a 1 gr de
paracetamol este similară cu: 75 mg diclofenac, 10 mg morfină sc si 30 mg
ketorol.

Metamizolul sodic (noraminofenazonă, algocalmin , dipironă) este un
derivat de aminofenazonă bine solubil în apă, ceea ce permite prep ararea de

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
54
soluții injectabile. Are efect analgezic intens și se utilizează și ca antipiretic,
dar efectul său antiinflamator este slab. În comparație cu aminofenazona, nu
prezintă risc cancerigen dar poate declanșa agranulocitoză la bolnavii cu alergie
la derivați de pirazol sau cu antecedente de agranulocitoză, la care
administrarea sa este total contraindicată.

Ketorolacul este un derivat de acid pirolizincarboxilic înrudit cu
indometacina. Este utilizat sistemic, ca analgezic, fiind indicat și în dure rile
postoperatorii moderate. În aceste situații poate chiar să înlocuiască sau să
scadă necesarul de opioizi.

Nefopam ( acupan ) este un medicament analgezic non -opioid,
nesteroidian, cu acțiune analgezica centrală. Datorită mecanismului de acțiune
amplif ică acțiunea căilor inhibitorii monoaminergice ale durerii.

Diclofenacul ( refen ) este un derivat arilacetic, un antiinflamator activ,
cu eficacitate asemănătoare indometacinei, dar cu o toleranță mai bună decât a
acesteia. Datorită frecvenței de 20% a rea cțiilor adverse gastrointestinale există
în uz un preparat care asociază diclofenac și misoprostol (analog de PGE 1) cu
rol de reducere a incidenței ulcerului gastric și duodenal. De asemenea, prezintă
un risc mai mare decât alte antiinflamatoare nesteroidi ene de cre ștere a
transaminazelor serice.

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
55
2.4. DISCUTAREA REZULTATELOR STUDIULUI

Pentru determinarea rezultatelor acestui studiu s -a asigurat identificarea
semnificatie statistice a acestuia.

De asemenea s-a limitat , prin metodele de analiza utilizate ,
probabilitatea aparitiei rezultatului prin sansa .

Prezentul studiu are ca rezultat fundamental constatarea ca
managementul durerii postoperatorii , practicat in sectia A.T.I. a Spitalului
Judetean Bacau, este conform cu practica general aceeptata si prez entata in
literatur a de specialitate , care sugerează administrarea de două sau mai multe
analgetice care să acționeze prin mecanisme diferite, administrate pe aceeași
rută pentru a asigura o analgezie superioară cu efecte adverse minime sau
echivalente.

Daca literatura de specialitate r ecomand ă ca, atunci când este posibil,
anesteziștii să folosească terapiile multimodale pentru terapia durerii., iar
alegerea medicației, a dozelor, căii de administrare și duratei terapiei sa se faca
în funcție de individ , prezentul studiu confirma, prin constatarile sale, ca in
sectia A.T.I. a Spitalului Judetean Bacau se aplica o terapie a durerii
postoperatorii :
– multimodala si personalizata,
– independent a de genul, locul de or igine , varsta sau sectia de provenienta
a pacientului,
– independent a de perioada sau durata spitalizarii,
– cu respectarea tuturor cerintelor de etica si a normelor de conduita
privind :
– respectarea drepturilor si libertatilor pacientilor si a membrilor
echipei medicale,

LUCRARE DE DISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
56
– relatiile si comunicarea cu pacientii, cu apartinatorii ac estora, cu
personalul clinicii, cu media sau cu reprezentantii institutiilor publice
competente.

Prezentul studiu ofera argumentele pertinente si suficiente constatarii ca
managementul durerii postoperatorii se realizeaza exclusiv in scopul
recuperarii pa cientului nefiind conditionate de durata sau costurile
spitalizarii .

2.5. CONCLUZIILE STUDIULUI

Dupa cum s -a observant din analiza rezultatelor , in sectia A.T.I. a
Spitalului Judetean Bacau managementul durerii postope ratorii este
personalizat, fiind asi gurata prioritar nevoia de recuperare rapida a
pacientului, coroborat cu asigurarea unui management eficient al
strategiilor preventive , de reducere si control al durerii , implementate la
nivelul sectiei.

Parte a strategiilor preventive implementare in sectia A.T.I. este si
utilizarea restrictiva a opioidelor, limitand astfel riscul major al instalarii
unei dependente dobandite .

Studiul comparativ prezentat a evidențiat superioritatea analgeziei
mutimodale personalizate care asigura:
– o recuperare postoperatorie in te rapia intensiva, in medie de 16 ore, la
un esantion de 4.636 ore spitalizare , in 59 zile calendaristice de
spitalizare,
– cu un cost total al terapiei analgezice pe esantion de 2.705,85 lei, cu un
cost mediu per capita de 9,40 lei , la un cost maxim de 189,56 lei pentru
un caz special provenit de la neurochirurigie, pacient femeie, in varsa de
88 ani, care a necesitat o spitalizare in terapie intensiva de 600 ore.

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
57
2.6. REFERINTE/ BIBLIOGRAFIE

LUCRARE DE D ISERTATIE
“ Managementul durerii postoperatorii in terapia intensiva”
Masterand, Jigau Ana
58

2.7. CUPRINS

PARTEA I. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 2
1.1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. 2
1.2. Durerea postoperatorie – ………………………….. ………………………….. ……….. 7
 1.2.1. Fiziopatologia durerii ………………………….. ………………………….. 7
 1.2.2. Terapia durerii ………………………….. ………………………….. ……… 15
PARTEA a II -a ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 20
2.1. Scopul si obiectivele studiului ………………………….. ………………………….. 20
2.2. Material, metoda, limite ale studiului ………………………….. ………………… 22
2.3. Rezultatele stud iului ………………………….. ………………………….. ……………. 26
2.4. Discutarea rezultatelor ………………………….. ………………………….. ………… 55
2.5. Concluziile studiului ………………………….. ………………………….. …………… 56
2.6. Referinte/ Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………… 57
2.7. Cuprins ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 60