V . Schächinger [608561]

C.W. Hamm
A. Albrecht
T. Bonzel
M. Kelm
H. Lange
V . Schächinger
W. Terres
W. VoelkerDiagnostische HerzkatheteruntersuchungClin Res Cardiol 97:475–512 (2008)
DOI 10.1007/s00392-008-0686-1 LEITLINIE
Prof. Dr. Christian W. Hamm ( ))
Kerckhoff Klinik GmbH
Abt. Kardiologie
Benekestr. 2–8
61231 Bad Nauheim
E-Mail: [anonimizat]
Dr. Alexander Albrecht, Berlin
Prof. Dr. Tassilo Bonzel, Fulda
Prof. Dr. Malte Kelm, Aachen
Dr. Helmut Lange, Bremen
Prof. Dr. Volker Schächinger, Frankfurt am Main
Prof. Dr. Wolfram Terres, Celle
Prof. Dr. Wolfram Voelker, WürzburgHerausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft
für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V .
Bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologie
M. Borggrefe, M. Böhm, J. Brachmann, H.-R. Figulla, G. Hasen-
fuß, H.M. Hoffmeister, A. Osterspey, K. Rybak, U. Sechtem,
S. SilberGliederung
1 Einleitung …………………… 4 7 7
2 Voraussetzungen zur Herzkatheterunter-
suchung …………………….. 4 7 7
2.1 Allgemeine patientenseitige Voraussetzungen . . 477
2.2 Indikationsstellung ……………….. 4 7 7
2.3 Einverständniserklärung ……………. 4 7 7
2.4 Voruntersuchungen ………………. 4 7 8
2.4.1 Anamnese und körperliche Untersuchung …. 4 7 8
2.4.2 Medikamentöse Therapie …………… 4 7 8
2.4.3 Kardiologische Diagnostik …………… 4 7 8
2.4.4 Laboruntersuchungen ……………… 4 7 8
2.4.5 Weitere spezielle Voruntersuchungen ……. 4 7 9
2.5 Untersucherseitige Voraussetzungen …….. 4 7 9
2.5.1 Persönliche Voraussetzungen
(„Eignungskriterien“) ……………… 4 7 9
2.5.2 Fachliche Voraussetzungen ………….. 4 7 9
2.5.3 Ausbildungsgang ………………… 4 7 9
2.5.4 Strahlenschutz …………………. 4 8 0
2.5.5 Qualitätssicherung ……………….. 4 8 0
3 Untersuchungsverfahren ………….. 4 8 0
3.1 Allgemeine untersuchungstechnische
Voraussetzungen ………………… 4 8 0
3.1.1 Vorbereitung ………………….. 4 8 0
3.1.2 Notfallausrüstung zur Herzkatheterunter-
suchung …………………….. 4 8 1
3.1.3 Antikoagulation …………………. 4 8 1
3.1.4 Gefäßzugang ………………….. 4 8 1
3.1.5 Kathetermaterial ………………… 4 8 2
3.1.6 Kontrastmittel ………………….. 4 8 2
3.1.7 Ambulante Durchführung von Linksherz-
katheteruntersuchungen ……………. 4 8 2
3.2 Der Untersuchungsgang ……………. 4 8 3
3.2.1 Standard-Vorgehen ………………. 4 8 3
3.2.2 Verschluss der Punktionsstelle ………… 4 8 3
3.3 Spezielle Untersuchungstechniken ……… 4 8 4

3.3.1 Koronarangiographie ……………… 4 8 4
3.3.2 Angiographie des linken Ventrikels
(Lävokardiographie) ………………. 4 8 5
3.3.3 Angiographie des rechten Ventrikels …….. 4 8 7
3.3.4 Darstellung der großen Venen und
Pulmonalgefäße ………………… 4 8 7
3.3.5 Darstellung der großen Arterien ……….. 4 8 7
3.3.6 Hämodynamische Messungen ………… 4 8 8
3.3.7 Myokardbiopsie …………………. 4 8 8
4 Krankheitsbilder ……………….. 4 8 9
4.1 Koronare Herzkrankheit (KHK) ………… 4 8 9
4.1.1 Klinische Vordiagnostik …………….. 4 8 9
4.1.2 Apparative Vordiagnostik …………… 4 8 9
4.1.3 Nicht-invasive morphologische
Koronardiagnostik ……………….. 4 9 0
4.1.4 Indikation zur Koronarangiographie …….. 4 9 0
4.1.5 Akutes Koronarsyndrom/Myokardinfarkt …… 4 9 1
4.1.6 Stumme Myokardischämie ………….. 4 9 2
4.1.7 Atypische Symptomatik/Unklarer Thoraxschmerz 492
4.1.8 Invasive Kontrolle nach Koronarintervention
und Bypass-Operation …………….. 4 9 2
4.1.9 Invasive Diagnostik vor nicht-kardialen
Operationen …………………… 4 9 2
4.1.10 Beurteilung von Koronarbefunden ……… 4 9 3
4.1.11 Funktionsstörung der koronaren Tonusregulation 495
4.2 Reduzierte LV-Funktion/Kardiomyopathien …. 4 9 6
4.3 Erkrankungen des Perikards …………. 4 9 6
4.4 Herzklappenfehler ……………….. 4 9 6
4.4.1 Aortenklappenstenose …………….. 4 9 6
4.4.2 Aorteninsuffizienz ……………….. 4 9 9
4.4.3 Mitralstenose ………………….. 5 0 0
4.4.4 Mitralinsuffizienz ………………… 5 0 0
4.4.5 Mehrklappen-Erkrankung …………… 5 0 1
4.4.6 Endokarditis …………………… 5 0 1
4.5 Kongenitale Vitien ……………….. 5 0 1
4.6 Erkrankungen der Aorta und großer
Leitungsarterien ………………… 5 0 2
4.6.1 Aorta ………………………. 5 0 2
4.6.2 Carotiden und Nierenarterien ………… 5 0 2
4.6.3 A. mammaria vor Bypass-Operation …….. 5 0 2
4.7 Erkrankungen des kleinen Kreislaufes ……. 5 0 2
4.8 Rhythmusstörungen ………………. 5 0 2
5 Komorbidität …………………. 5 0 3
5.1 Niereninsuffizienz ……………….. 5 0 3
5.2 Diabetes mellitus ………………… 5 0 3
5.3 Immunsuppression und Infektionen …….. 5 0 4
5.4 Anämie ……………………… 5 0 4
5.5 Hyperthyreose …………………. 5 0 4
5.6 Kontrastmittelallergie ……………… 5 0 5
5.7 Hohes Lebensalter ……………….. 5 0 5
6 Kontraindikationen zur Herzkatheter-
untersuchung …………………. 5 0 5
7 Komplikationen ……………….. 5 0 5
7.1 Häufigkeit von Komplikationen ……….. 5 0 57.2 Behandlung von Komplikationen ………. 5 0 6
8 Anhang …………………….. 5 0 7
8.1 Schmerzcharakteristika …………….. 5 0 7
8.2 Schweregrad der Angina-pectoris-Symptomatik
(CCS-Klassifikation) ……………….. 5 0 7
8.3 NYHA-Klassifikation ………………. 5 0 7
8.4 TIMI-Klassifikation ……………….. 5 0 8
8.5 Einteilung der Koronarsegmente
(AHA-Klassifikation) ………………. 5 0 8
8.6 Methoden ……………………. 5 0 9
8.7 Verzeichnis der Abkürzungen …………. 5 0 9
9 Literatur …………………….. 5 0 9
Präambel
Diese Leitlinie ist eine Stellungnahme der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislauf-
forschung (DGK), die den gegenwärtigen Erkennt-
nisstand wiedergibt und Ärzten und ihren Patienten
die Entscheidungsfindung erleichtern soll. Die Leit-
linie ersetzt nicht die ärztliche Evaluation des indivi-
duellen Patienten und die Anpassung der Diagnostik
und Therapie an dessen spezifische Situation.
Die Erstellung dieser Leitlinie ist durch eine syste-
matische Aufarbeitung und Zusammenstellung der
besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz ge-
kennzeichnet. Das vorgeschlagene Vorgehen ergibt
sich aus der wissenschaftlichen Evidenz, wobei ran-
domisierte, kontrollierte Studien bevorzugt werden.
Der Zusammenhang zwischen der jeweiligen Emp-
fehlung und dem zugehörigen Evidenzgrad ist ge-
kennzeichnet.
nEmpfehlungsgrade
III Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass
eine Therapieform oder eine diagnostische Maß-
nahme effektiv, nützlich oder heilsam ist
III Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschied-
liche Meinungen über den Nutzen/Effektivität ei-
ner Therapieform oder einer diagnostischen Maß-
nahme
IIa Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nut-
zen bzw. die Effektivität einer Maßnahme
IIb Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist weni-
ger gut durch Evidenzen/Meinungen belegt
III Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass
eine Therapieform oder eine diagnostische Maß-
nahme nicht effektiv, nicht möglich oder nicht
heilsam und im Einzelfall schädlich ist.476 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008

nEvidenzgrade
A Daten aus mehreren ausreichend großen, rando-
misierten Studien oder Metaanalysen
B Daten aus einer randomisierten Studie oder meh-
reren großen nicht randomisierten Studien
C Konsensus-Meinung von Experten basierend auf
Studien und klinischer Erfahrung
1 Einleitung
In Deutschland wurden im Jahr 2004 an 432 Zentren
mehr als 710000 diagnostische Herzkatheterunter-
suchungen durchgeführt [94]. Damit ist die Zahl der
Untersuchungen pro Bevölkerungsanteil und die
Dichte der diagnostischen Messplätze führend in Eu-
ropa [15]. Die Qualität dieser Untersuchungen wird
von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung
(BQS) erfasst. Darüber hinaus gibt es freiwillige
Qualitätssicherungsmaßnahmen des Bundesverbands
niedergelassener Kardiologen (BNK) und der Ar-
beitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Kran-
kenhausärzte (ALKK). Der Maßstab für qualitäts-
sichernde Maßnahmen sind evidenzbasierte Leitlini-
en der zuständigen Fachgesellschaften.
Die vorliegenden Leitlinien zur Durchführung ei-
ner diagnostischen Koronarangiographie orientieren
sich an den ACC/AHA-Richtlinien für die diagnosti-
sche Koronarangiographie [81] sowie den deutschen
[31, 53, 54], europäischen [36, 41] und US-ameri-
kanischen [43] Leitlinien zur stabilen Angina pecto-
ris und dem akuten Koronarsyndrom. Die vorliegen-
den Leitlinien sollen diese ergänzen bzw. aktualisie-
ren und den spezifischen deutschen Verhältnissen
gerecht werden. Weitergehende Aspekte der korona-
ren Intervention (PCI) sind in der Leitlinie zur per-
kutanen Koronarintervention [12] sowie den euro-
päischen Leitlinien zur PCI enthalten [84]. Leitlinien
zur Einrichtung und zum Betreiben von Herzkathe-
terräumen sind für Deutschland [52] und die USA
[7] separat publiziert.
Leitlinien ersetzen keine medizinischen Lehrbü-
cher. Zum Thema Herzkatheterdiagnostik gibt es
deutsch- und englischsprachige Monographien, die
allerdings die persönliche Sichtweise des Autors prä-
sentieren. Diese Leitlinie fasst die Auffassungen ver-
schiedener Katheterschulen zusammen und hat da-
raus einen Diagnostik- und Therapiestandard ent-
wickelt, an dem man sich in der klinischen Routine
orientieren kann. Wie bei allen Leitlinien kann man
im Einzelfall von dem allgemein akzeptierten Stan-
dardvorgehen abweichen, wenn die Situation dies er-
fordert.2 Voraussetzungen
zur Herzkatheteruntersuchung
n2.1 Allgemeine patientenseitige Voraussetzungen
Vor Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung
müssen verschiedene patientenseitige Voraussetzun-
gen erfüllt sein, die sich insbesondere auf Indikation,
Vorgeschichte, aktuelle Symptomatik, Medikation,
körperliche Untersuchung und apparative Vorunter-
suchungen beziehen. In der Regel ist eine sinnvolle
und sichere invasive Diagnostik nur durchzuführen,
wenn die in den folgenden Abschnitten näher erläu-
terten Voraussetzungen vollständig erfüllt sind. Dies
ist umso wichtiger als immer häufiger ältere und
multimorbide Patienten zur Herzkatheteruntersu-
chung kommen. Bei Notfällen (z.B. ST-Hebungs-
infarkt) ist es gerechtfertigt eine Herzkatheterunter-
suchung ausnahmsweise auch ohne vollständige Vor-
untersuchungen oder Informationen sofort durchzu-
führen.
n2.2 Indikationsstellung
Die Indikation zur Herzkatheteruntersuchung wird
in der Regel vom primär betreuenden Arzt (Arzt in
Krankenhaus oder Praxis) gestellt. Häufig ist der
Arzt, der initial die Indikation zur invasiven Diag-
nostik stellt, kein Kardiologe und nicht selbst invasiv
tätig. Der Kardiologe, der die Untersuchung vor-
nimmt, muss immer selbst die Indikation und Vo-
raussetzungen überprüfen, und ggf. zusätzliche Vor-
untersuchungen veranlassen. Die medizinische Indi-
kation zur Herzkatheteruntersuchung wird in Ab-
schnitt 4.1.4ff. erläutert.
n2.3 Einverständniserklärung
Der Patient soll in einem Gespräch mit einem der
behandelnden Ärzte spätestens am Tag vor der Un-
tersuchung die Möglichkeit erhalten, sich sowohl
über Nutzen, Risiken und Folgen der geplanten diag-
nostischen Untersuchung sowie einer möglichen In-
tervention als auch über Alternativen und andere
Therapieoptionen und deren Möglichkeiten und Ri-
siken ein umfassendes Bild zu verschaffen. Sprach-
lich und inhaltlich sind dabei die konkrete Situation
des Patienten und sein allgemeines Krankheitsver-
ständnis zu berücksichtigen. Sollte die Aufklärung
bei elektiven Untersuchungen ausnahmsweise kurz-
fristiger erfolgen, muss der Patient darauf aufmerk-
sam gemacht werden, dass er auch Bedenkzeit haben
kann. Die Frist zwischen Aufklärungsgespräch und477 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung

Herzkatheter kann in Ausnahmefällen kürzer sein,
wenn die Klinik des Patienten instabil erscheint. Bei
schweren oder risikoreicheren Untersuchungen oder
Eingriffen sollte ein Gespräch vor Vereinbarung des
Termins der Untersuchung bzw. des Eingriffs erfol-
gen. Die Aufklärung muss insbesondere jedes Risiko
umfassen (einschließlich der Risikohäufigkeit), wel-
ches dem Eingriff spezifisch anhaftet, ohne dass es
auf statistische Häufigkeiten ankommt. Bei Notfall-
eingriffen oder vitaler Indikation müssen dem Pa-
tienten unmittelbar und verständlich alle Informatio-
nen vermittelt werden, damit er in möglichst kurzer
Zeit über die Durchführung der vorgeschlagenen Di-
agnostik und Behandlung entscheiden kann. Bei
akuten Notfällen sollte unter Angabe von Zeugen,
Zeit und Datum der Inhalt des Aufklärungsgesprächs
dokumentiert werden. Die Durchführung des Aufklä-
rungsgesprächs und dessen Inhalt muss auch bei
Verwendung von entsprechenden Vordrucken indivi-
duell schriftlich dokumentiert werden. Der unter-
suchende Arzt muss sich vor Untersuchungsbeginn
vergewissern, dass der Patient ordnungsgemäß auf-
geklärt wurde.
Siehe auch Parzeller et al. 2007 [78], Empfehlun-
gen des Deutschen Ärztetages [16] und Empfehlun-
gen der Deutschen Krankenhausgesellschaft 2003
(www.dkgev.de) [30].
n2.4 Voruntersuchungen
2.4.1 Anamnese und körperliche Untersuchung
Vor Beginn einer elektiven Herzkatheteruntersu-
chung muss eine vollständige Anamnese vorliegen.
(I-C). Hierzu zählen die Erhebung der Risikofak-
toren, wesentlicher Begleiterkrankungen (z.B. Dia-
betes, Schilddrüse, Niereninsuffizienz), einer Blu-
tungs- oder Thromboseneigung und bekannte Aller-
gien, insbesondere einer evtl. bekannten Kontrast-
mittelallergie. Zur Einschätzung der Lebenssituation
des Patienten ist eine Sozialanamnese erforderlich,
die das familiäre Umfeld sowie die physische und
berufliche Situation einschließt.
Die kardiale Vorgeschichte einschließlich der ak-
tuellen Ischämiediagnostik und früherer interventio-
neller oder operativer Eingriffe muss im Detail vor-
liegen. Die aktuelle Symptomatik muss für die Indi-
kationsstellung zur geeigneten Therapie bekannt
sein, damit ein interventioneller Eingriff direkt an
die diagnostische Herzkatheteruntersuchung ange-
schlossen werden kann.
Eine internistische Untersuchung insbesondere
der Thoraxorgane und die Erhebung des Pulsstatus
einschließlich einer Blutdruckmessung haben vor der
Untersuchung zu erfolgen und sind zu dokumentie-ren. Die körperliche Untersuchung ist erforderlich
für differentialdiagnostische Überlegungen und gibt
Hinweise auf Begleiterkrankungen sowie Informatio-
nen über den geeigneten arteriellen Zugangsweg.
2.4.2 Medikamentöse Therapie
Die Liste der Medikamente, die von den Patienten
regelmäßig eingenommen werden, muss dem Unter-
sucher vorliegen. Die antihypertensive und anti-
ischämische Therapie (z.B. Betablocker) sowie die
Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS) sind fort-
zusetzen. Clopidogrel sollte ebenfalls weitergegeben
werden, außer wenn ein operativer Eingriff direkt
im Anschluss geplant ist. Wenn es wahrscheinlich
ist, dass der Patient interventionell behandelt werden
kann und nicht kurzfristig (<5 Tage) operiert wer-
den muss, kann eine initiale Sättigungsdosis von
Clopidogrel (300 mg am Tag zuvor oder 600 mg,
optimal spätestens zwei Stunden vorher) vor der
Prozedur gegeben werden (I-C).
Vitamin K-Antagonisten sollten so pausiert wer-
den, dass die diagnostische Herzkatheteruntersu-
chung ohne wesentlich erhöhtes Blutungsrisiko
(INR ≤2,0) durchgeführt werden kann. Gegebenen-
falls (z.B. bei Patienten mit mechanischen Klappen-
prothesen) muss periprozedural eine Gerinnungs-
hemmung mit Heparin erfolgen (I-C).
Zum Absetzen von Antidiabetika siehe 5.2.
2.4.3 Kardiologische Diagnostik
Vor einer Herzkatheteruntersuchung muss ein Ruhe-
EKG vorliegen, das nicht älter als zwei Wochen ist.
Bei zwischenzeitlich aufgetretener Angina pectoris
ist ein Ruhe-EKG vom Untersuchungstag erforder-
lich. Zusätzlich ist bei elektiven Untersuchungen in
der Regel eine Echokardiographie und bei KHK bzw.
Verdacht auf KHK eine Belastungsuntersuchung (Be-
lastungs-EKG, Myokardszintigraphie, Stress-Echokar-
diographie oder Stress-MRT) zu fordern (I-C) (siehe
auch Abschnitt 4.1.2). Je nach Krankheitsbild kön-
nen auch ein Langzeit-EKG, eine Langzeit-Blutdruck-
messung, eine Magnetresonanztomographie (MRT)
oder eine Computertomographie (CT) als Vorunter-
suchungen erforderlich sein (siehe auch 2.4.5 und
4.1.2).
2.4.4 Laboruntersuchungen
Zur Vermeidung von Komplikationen sollten aktuelle
(max. 2 Wochen alt) Laborwerte vorliegen, auf die
nur in begründeten Ausnahmefällen verzichtet wer-
den kann. Die routinemäßige Labordiagnostik vor
einer elektiven Herzkatheteruntersuchung sollte min-
destens:478 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008

nHämoglobin,
nKreatinin,
nTSH basal
und in der Regel auch Kalium, Gerinnungswerte
(z.B. INR, aPTT), Thrombozytenzahl und Leukozy-
tenzahl umfassen. Dies gilt besonders, wenn eine
einzeitige PCI in Frage kommt ( I-C).
Bei akuten Koronarsyndromen ohne ST-Hebung
sind zusätzlich Troponin und die CK-MB zu messen
(I-C). Bei einer notfallmäßigen Indikation braucht
das Ergebnis der Laboruntersuchungen nicht abge-
wartet werden.
2.4.5 Weitere spezielle Voruntersuchungen
Weitere Voruntersuchungen werden im Einzelfall
nach klinischer Indikation erforderlich. Sie sind ent-
weder im Rahmen differentialdiagnostischer Überle-
gungen (Röntgen-Thorax, CT-Thorax, Lungenszinti-
graphie, Bestimmung der D-Dimere, Lungenfunk-
tionsprüfung) oder zur Planung des Eingriffs (Dup-
lexsonographie der arteriellen Zugangswege, erwei-
terte Allergie- oder Gerinnungsdiagnostik) bzw. zur
Risikoabschätzung (Lungenfunktionsprüfung, Blut-
gasanalyse, Duplexsonographie der supraaortalen
Gefäße) zu veranlassen.
n2.5 Untersucherseitige Voraussetzungen
2.5.1 Persönliche Voraussetzungen
(„Eignungskriterien“)
Die Eignung eines Untersuchers zur Durchführung
von Herzkatheteruntersuchungen ergibt sich aus ei-
ner Summe von persönlichen Eigenschaften, die
durch Training und Schulung nur partiell beeinfluss-
bar sind. Diese sind vor allem manuelles Geschick,
Teamfähigkeit, Stressresistenz, Konzentrationsfähig-
keit, analytisches Denken, Technikverständnis und
Sozialkompetenz sowie Sensibilität im Umgang mit
dem Patienten. Alle diese Qualifikationen bestimmen
die individuelle Kompetenz und Leistungsfähigkeit
im Herzkatheterlabor.
2.5.2 Fachliche Voraussetzungen
Voraussetzung für die selbstständige Durchführung
und Beaufsichtigung von diagnostischen Herzkathe-
teruntersuchungen ist die Berechtigung zum Führen
der Gebietsbezeichnung „Innere Medizin“ mit
Schwerpunkt Kardiologie. Untersuchungen dürfen
von Ärzten in der Weiterbildung zum Kardiologen
gemacht werden, wenn gewährleistet ist, dass derverantwortliche ärztliche Leiter des Herzkatheter-
labors oder sein Vertreter die Indikationsstellung,
Durchführung und Befunderstellung überwacht und
die hämodynamischen und angiographischen Befun-
de zeitnah, d.h. in der Regel vor Beendigung der
Untersuchung auf Vollständigkeit und Aussagefähig-
keit überprüft.
Grundsätzliche Voraussetzung sind gute Kenntnis-
se in der kardiovaskulären Anatomie, Pathophysiolo-
gie, Diagnostik und Therapie von Herzerkrankun-
gen, die im Rahmen der Ausbildung in der invasiven
Kardiologie mit einer mindestens 3-jährigen Tätig-
keit in der Inneren Medizin, einschließlich einer
6-monatigen ganztägigen Tätigkeit in der Intensiv-
medizin zu erwerben sind. Speziell zu fordern sind
gute EKG-Kenntnisse und Erfahrung in der Erken-
nung und Behandlung von internistischen Notfall-
situationen (bradykarde und tachykarde Herzrhyth-
musstörungen, Herz-Kreislaufstillstand, Herzinfarkt,
Herzinsuffizienz, Lungenödem, kardiogener und
anaphylaktischer Schock). Die kardiopulmonale Re-
animation mit Intubation, das Legen von Schritt-
machersonden sowie die elektrische Kardioversion/
Defibrillation müssen sicher beherrscht werden
(I-C).
2.5.3 Ausbildungsgang
In der Vorbereitungsphase muss der Strahlenschutz-
kurs absolviert werden (siehe auch [52]). Die Ver-
mittlung der notwendigen Hygienevoraussetzungen
erfolgt durch den Hygienebeauftragten der Praxis/
der Klinik bzw. durch den Leiter des Herzkatheter-
labors. Zusätzlich muss der auszubildende Arzt in
die lokalen Gegebenheiten im Herzkatheterlabor ein-
gewiesen werden, u.a. den Platz und die Zusammen-
setzung des Notfallwagens, die Notfallmedikamente,
die Bedienung des Defibrillators sowie die Lagerung
der Katheter und anderer Materialen. Schließlich
sollte der Untersucher eine testierte Einweisung in
die Bedienung der Angiographieanlage und des Hä-
modynamik-Messplatzes erhalten, ggf. ergänzt durch
spezielle computerunterstützte Lernprogramme. In
dieser Vorbereitungsphase erlernt der Auszubildende
die Abläufe im Katheterlabor einschließlich der Do-
kumentation der Hämodynamik am Registrierpult
und der Qualitätssicherung.
Die Kenntnisse und Fähigkeiten für die invasive
Kardiologie sollten im Rahmen eines strukturierten
Ausbildungskatalogs (Curriculum) vermittelt werden.
Der Ausbildungsfortgang sollte vom auszubildenden
Arzt vollständig dokumentiert werden (z.B. durch
Log-Buch).
Für das Training zur selbstständigen Durchfüh-
rung diagnostischer Herzkatheteruntersuchungen
werden von der Europäischen Gesellschaft für Kar-479 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung

diologie [90] und in den amerikanischen COCATS-
Richtlinien [9] 300 Katheteruntersuchungen (davon
200 als primärer Untersucher) innerhalb von zwölf
Monaten gefordert. Voraussetzung zur Durchführung
von Herzkatheteruntersuchungen als Vertragsarzt der
Kassenärztlichen Vereinigung ist der Nachweis von
1000 diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen in
den letzten vier Jahren [17].
2.5.4 Strahlenschutz
Der Erwerb der Fachkunde zur Anwendung von
Röntgenstrahlen wird im § 18a Abs. 2 RöV für Ärzte
geregelt und erfordert den Besuch entsprechender
Strahlenschutzkurse. Der leitende Arzt und Betreiber
des Herzkatheterlabors ist in der Regel auch Strah-
lenschutzbeauftragter und hat in dieser Eigenschaft
die regelmäßige Durchführung der Strahlenschutz-
belehrung der Mitarbeiter, die Wartung und Kon-
stanzprüfungen der Anlagen sowie die Kontrolle der
Dosimetrie des Katheterpersonals zu überprüfen
[52]. Kenntnisse über die Strahlenbelastung ver-
schiedener Projektionen [65] und die Möglichkeiten
der Strahlenreduktion durch Einblenden, gepulste
Durchleuchtung, Position des Tisches und der Röh-
ren und die Untersuchungstechnik [64] (siehe auch
Kapitel 3.3.1) sowie baulichen Gegebenheiten [63]
sollten vom Untersucher berücksichtigt werden
(Übersicht: [56]). Siehe hierzu auch die gesonderten
Leitlinien zum Betreiben eines Herzkatheterlabors
[52]. Durch strukturierte Programme, die speziell
die Gegebenheiten im Katheterlabor berücksichtigen,
lässt sich die Strahlenbelastung für Arzt und Patient
reduzieren. Die Teilnahme an entsprechenden Kursen
ist deshalb zu empfehlen ( I-C).
Gemäß §18 (2) der Röntgenverordnung ist eine
Arbeitsanweisung im Katheterlabor in Schriftform
vorzuhalten. Ein Muster dazu wird von der Deut-
schen Gesellschaft für Kardiologie zur Verfügung ge-
stellt [85]. Als weitergehende Arbeitsanweisung kann
diese Leitlinie im Katheterlabor hinterlegt werden.
Die Strahlenbelastung der diagnostischen Koronar-
angiographie sollte in der Regel unter 6000 cGy*cm2
(respektive /C108Gy*m2) liegen (Referenzwert der RöV)
[18]. Liegt der Wert dauerhaft über diesem Schwellen-
wert, sind die Ursachen zu suchen und Abhilfemaß-
nahmen zu ergreifen. Der Wert wird allerdings we-
sentlich durch die Anlagentechnik (z.B. monoplan
vs. biplan) und die Untersuchungstechnik (z.B. mit/
ohne LV-Angiogramm) bestimmt. Als Ziel ist eine
Strahlenbelastung anzustreben, die im Median der di-
agnostischen Untersuchungen bei ca. 3000 cGy*cm2
liegt [55] ( I-C).2.5.5 Qualitätssicherung
Bei jeder Katheteruntersuchung muss eine lückenlose
Dokumentation der Untersuchungsschritte, der ver-
wendeten Materialien und etwaiger Komplikationen
erfolgen. Die Daten können entweder am Hämody-
namik-Messplatz oder in einem gesonderten Daten-
banksystem registriert werden. Die Datenbank sollte
für alle wesentlichen Angaben strukturierte Ein-
gabefelder haben, um eine statistische Aufarbeitung
zu gewährleisten und eine Übertragung an die vor-
geschriebenen oder empfohlenen Register zu ermög-
lichen. Wünschenswert ist auch eine Integration des
Datenbanksystems in ein Abteilungs- oder das Kli-
nikinformationssystem (siehe spezielle Leitlinien
[52]).
3 Untersuchungsverfahren
Eine diagnostische Herzkatheteruntersuchung kann
aus mehreren Untersuchungsteilen bestehen. Die an-
zuwendenden Techniken richten sich nach der
Grunderkrankung von rechtem und linkem Herzen,
der Lunge und den großen zu- und abführenden Ge-
fäßen. Am Herzen sind insbesondere koronare, val-
vuläre, myokardiale, endokardiale und perikardiale
Funktionsstörungen zu erfassen. Im folgenden Ab-
schnitt werden zunächst die Untersuchungstechniken
und anschließend die Art der Herzkatheterunter-
suchung für die wesentlichen kardialen und internis-
tischen Erkrankungen dargestellt. Spezielle geräte-
technische Aspekte von Herzkathetermessplätzen
und Bestimmungen bezüglich des Strahlenschutzes
und der Hygiene sind in separaten Leitlinien abge-
handelt [52].
n3.1 Allgemeine untersuchungstechnische
Voraussetzungen
3.1.1 Vorbereitung
Vor der elektiven Linksherzkatheteruntersuchung
sollte der Patient ca. drei Stunden keine größeren
Mahlzeiten zu sich genommen haben. Auf ausrei-
chende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten, ggf. mittels
einer intravenösen Infusion. Bei Risikopatienten ist
eine vollständige Nahrungskarenz einzuhalten ( I-C).
Mit Beginn der Untersuchung muss ein intakter
venöser Zugang ( I-C) und eine kontinuierliche EKG-
Registrierung gewährleistet sein. Eine sterile Abde-
ckung des Patienten und eine sorgfältige Hautdes-
infektion muss durchgeführt werden. Zusätzlich zu
der die Messwerte registrierenden nichtärztlichen
Assistenzkraft muss ein weiterer Arzt für Notfall-480 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008

maßnahmen in räumlicher Nähe unmittelbar abruf-
bar sein ( I-C).
Bei Bedarf und auf Wunsch kann der Patient vor
Beginn der Untersuchung ein schnell wirksames Seda-
tivum erhalten (z.B. Diazepam in Tropfenform oder
Midazolam i.v.). Eine tiefe Sedierung sollte allerdings
vermieden werden, um die Kooperationsfähigkeit des
Patienten bei der Untersuchung nicht zu stark ein-
zuschränken. Bei starker Sedierung sollte eine Über-
wachung durch Pulsoxymetrie erfolgen ( I-C).
3.1.2 Notfallausrüstung
zur Herzkatheteruntersuchung
Notfallinstrumente (Intubationsbesteck, Absaugsys-
tem, Defibrillator) und Medikamente (Tab. 1) zur
Behandlung von Zwischenfällen im Katheterlabor
sollten direkt verfügbar sein.
3.1.3 Antikoagulation
Eine routinemäßige Gabe von Heparin zur Durch-
führung der Herzkatheteruntersuchung ist nicht er-
forderlich ( I-C), wenn die Spüllösung für die Kathe-
tersysteme mit Heparin versetzt ist (1000 IU/L). Ab-
zuwägen ist hier die Vermeidung möglicher throm-
botischer Komplikationen gegen das höhere Blu-
tungsrisiko. Folgende klinische Situationen erfordern
die Gabe eines Heparin-Bolus von 30–50 IU/kg Kör-
pergewicht (2500–5000 IU unfraktioniertes Heparin)
(I-C).
nZugang über die A. radialis oder A. brachialis
nUntersuchungsdauer über 45 min (z.B. bei Pa-
tienten mit Bypass-Darstellung)
nlangwierige Passage der Aortenklappe z.B. bei
Aortenstenosen (sofern unbedingt erforderlich,
siehe 4.4.1)
Dieser Bolus sollte nach ca. einer Stunde wiederholt
werden.3.1.4 Gefäßzugang
Die Linksherzkatheteruntersuchung kann über die
rechte/linke Arteria femoralis, die rechte/linke Arte-
ria radialis oder die rechte/linke Arteria brachialis
durchgeführt werden. Als Punktionstechnik wird in
der Regel die sog. modifizierte „Seldingertechnik“
(direkte Punktion der Arterie ohne Durchstechen
der Gefäßhinterwand) angewendet. In der Regel soll-
te in die gewählte Arterie eine Schleuse gelegt wer-
den, welche in der Folge ein weitgehend atraumati-
sches Einführen und Wechseln der Katheter ermög-
licht ( I-C). Darüber hinaus minimiert die Schleuse
durch ihr hämostatisches Ventil den Blutverlust beim
Katheterwechsel und ermöglicht durch ihren Seiten-
arm einen (arteriellen) vaskulären Zugang. Zur diag-
nostischen Untersuchung ist eine Schleusenlänge
von etwa 10 cm ausreichend. Bei ausgeprägter Elon-
gation und Kinking des Zugangsgefäßes (meist der
A. femoralis/iliaca) sind längere Schleusen vorteil-
haft. Hinsichtlich der Auswahl des Zugangsweges
sollten folgende Überlegungen beachtet werden:
nDer femorale Zugang ist der einfachste Zugang
und insbesondere bei großen Katheterdiametern
zur Intervention (>6 French) zu bevorzugen. Er
hat ein Risiko von ca. 1% für schwere Nachblu-
tungen (Leistenhämatom, retroperitoneales Hä-
matom), sowie von weiteren 1% für vaskuläre
Komplikationen (Pseudoaneurysma, A V-Fistel,
Gefäßruptur). Die Inzidenz ist unter bestimmten
komplizierenden Bedingungen (periphere arte-
rielle Verschlusskrankheit, weibliches Geschlecht,
Adipositas, Katheterdurchmesser >5 French, ge-
rinnungshemmende Therapie) erhöht ( I-C).
nDer radiale Zugang erfordert ein spezielles Trai-
ning, hat dann aber eine niedrige Rate von Blu-
tungs- bzw. Gefäßkomplikationen. In ca. 3%
kommt es jedoch zum permanenten Verschluss
der Arteria radialis, der allerdings bei intaktem
Hohlhandbogen klinisch unbedeutend ist. Die
Funktionsfähigkeit des Hohlhandbogens sollte al-
lerdings vor Radialispunktion durch den „Allen-
Test“ überprüft werden, wozu ggf. wegen der
Objektivierbarkeit auch die hämoximetrische
Sauerstoffmessung des Indexfingers nach Ab-
drücken der Arteria radialis geeignet ist ( I-C).
nFür diagnostische Linksherzkatheteruntersuchun-
gen kann bei Kathetergrößen bis 6 French auch
die Arteria brachialis ohne chirurgische Freile-
gung (sog. „Sones-Technik“) direkt punktiert
werden. Der brachiale Zugang bietet sich als Al-
ternative an, z.B. wenn der femorale Zugang
nicht möglich ist oder keine ausreichende Erfah-
rung für den radialen Zugang besteht ( I-C). Bei
einem thrombotischen Verschluss der Arteria
brachialis muss ggf. eine sofortige chirurgische481 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
Tab. 1 Medikamente zur Notfallbehandlung
Hypotonie NaCl-, Ringer-Lösung, HAES, ggf. Sympatho-
mimetikum
Hypertensive Entgleisung Nitrat s.l., Nifedipin s.l., Betablocker, Urapidil
Vagale Reaktion Atropin, NaCl-, Ringer-Lösung
Erbrechen Metoclopramid
Inadäquate Sinustachykardie Betablocker, ggf. Benzodiazepine
Akute Angina pectoris Nitrat, Betablocker
Kontrastmittelreaktion Kortikosteroid, Antihistaminikum, H 2-Blocker,
ggf. Adrenalin
Kardiogener Schock/
LungenödemFurosemid, Dopamin, Dobutamin, Adrenalin,
O2-Insufflation
Asystolie Orciprenalin (Schrittmacher)
Ventrikuläre Tachykardie Betablocker, Amiodaron

Intervention zur Abwendung eines ischämischen
Handtraumas erfolgen.
nWird neben der Linksherzkatheteruntersuchung
eine Katheterisierung des kleinen Kreislaufs
durchgeführt, eignet sich die zum arteriellen Zu-
gang ipsilaterale oder kontralaterale V . femoralis
bzw. die V . basilica/V . cubitalis als Zugang. Auch
hier sollte eine Schleuse Verwendung finden, da
der Seitenarm im Bedarfsfall als venöser Zugang
genutzt werden kann.
3.1.5 Kathetermaterial
Für diagnostische Herzkatheteruntersuchungen ist in
der Regel ein Katheterdurchmesser von 5 French
empfehlenswert, da hiermit ein sinnvoller Kompro-
miss zwischen Darstellungsqualität und vaskulären
Komplikationen erzielt wird. Katheterdurchmesser
von 4 French können bei bestimmten Indikationen
(z.B. schlanker Patient, erhöhtes Blutungsrisiko, am-
bulante Untersuchung) sinnvoll sein; 6-French-Ka-
theter können gewählt werden, falls eine technisch
schwierige Gefäßanatomie bekannt oder mit hoher
Wahrscheinlichkeit eine komplexe PCI angeschlossen
werden muss.
3.1.6 Kontrastmittel
Es sollte so wenig wie möglich und so viel wie nötig
Kontrastmittel verwendet werden. Daher ist der Kon-
trastmittelverbrauch ein Parameter im Rahmen der
Qualitätssicherung, der auch von der BQS erfasst
wird. Für die Darstellung eines Herzkranzgefäßes
sind dabei in der Regel 5–10 ml Kontrastmittel pro
Injektion ausreichend. Die Injektion in die Herzhöh-
len, die Aorta oder die Pulmonalarterie erfordert
größere Kontrastmittelmengen, für deren Applika-
tion eine Injektionspumpe zu benutzen ist. Für
Routineuntersuchungen (Koronarien und LV-Angio-
gramm) sollte der Verbrauch im Mittel unter 110 ml
liegen [67] ( I-C). Die maximal verabreichte Menge
für die Diagnostik sollte 5 ml/kg Körpergewicht
nicht übersteigen ( I-C). Ggf. ist die Untersuchung
abzubrechen und zu einem späteren Zeitpunkt fort-
zusetzen.
Generell sind allgemeine (allergische, zerebrale,
etc.), kardiale (Anstieg des LVEDP und der Herzfre-
quenz, Arrhythmien) und renale Nebenwirkungen
der Kontrastmittel zu berücksichtigen (vergleiche
hierzu auch die Kapitel Kontrastmittelallergie (5.6),
Schilddrüsenerkrankung (5.5) und Niereninsuffizienz
(5.1) sowie die vorliegenden Empfehlungen der
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [69]).
Es wird unterschieden zwischen ionischen und
nicht ionischen Kontrastmitteln bzw. dem Grad der
Osmolalität (Tab. 2) [28]. Heute werden hochosmola-re Kontrastmittel für die Herzkatheteruntersuchung
aufgrund des hohen Nebenwirkungsrisikos nicht
mehr verwendet. Es kommen überwiegend die nicht
ionischen Kontrastmittel zur Anwendung, da hier im
Vergleich zu ionischen Kontrastmitteln allergische
Früh- und Spätreaktionen seltener auftreten (0,5–
1,5%) und weniger Interaktionen mit anderen Sub-
stanzen bestehen ( I-C). Unter Verwendung von ioni-
schen Kontrastmitteln wurde allerdings eine etwas
geringere Thrombozytenaktivierung beobachtet, ob-
wohl dies nicht durch große randomisierte Studien
belegt ist und klinisch fraglich relevant ist.
Die Osmolalität der niederosmolaren nicht-ioni-
schen (monomeren) Kontrastmittel liegt mit ca.
520–820 mmol noch über der physiologischen Os-
molalität. Sie ist abhängig unter anderem vom Jod-
gehalt (=Maß für die Röntgendichtigkeit), der für
die Herzkatheteruntersuchung ca. 300 bis 370 mg/ml
beträgt. Entsprechend variiert der Grad der Viskosi-
tät (ca. 4,5 bis 12 cP bei 37 /C56C). Um diese möglichst
niedrig zu halten, sollten die Kontrastmittel auf Kör-
pertemperatur vorgewärmt werden.
Dimere, nicht-ionische Kontrastmittel (z.B. Iodi-
xanol) weisen im Vergleich zu monomeren nicht-io-
nischen Kontrastmitteln eine noch niedrigere Osmo-
lalität im physiologischen Bereich (290 mmol/kg =
isoosmolar) auf. Der Vorteil ist bisher umstritten [5,
87, 88] und beschränkt sich auf eine Studie bei Pa-
tienten mit Diabetes und stark eingeschränkter Nie-
renfunktion im Vergleich zu nicht-ionischen nieder-
osmolaren Kontrastmitteln [1] sowie eine Studie, die
Iodixanol mit einem ionischen Kontrastmittel ver-
gleicht [58] ( IIb-B ).
3.1.7 Ambulante Durchführung
von Linksherzkatheteruntersuchungen
Eine ambulante Durchführung von Linksherzkathe-
teruntersuchungen ist prinzipiell bei allen Patienten
möglich, die folgende Bedingungen vor und nach
der Untersuchung erfüllen ( I-C):482 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008
Tab. 2 Röntgenkontrastmittel (Beispiele)
Ionisch/
Nicht-ionischOsmolalität Struktur Kontrastmittel (Beispiele)
Ionisch Hochosmolar Monomer Diatrizoat-Natrium
Niederosmolar Dimer Ioxaglat (Hexabrix®)
Nicht-ionisch Niederosmolar Monomer Iohexol (Omnipaque®)
Iopamidol (Solutrast®)
Ioversol (Optiray®)
Iomeprol (Imeron®)
Iobitridol (Xenetix®)
Iopromid (Ultravist®)
Isoosmolar Dimer Iodixanol (Visipaque®)

nGute Compliance für Anordnungen und ausrei-
chender Allgemeinzustand
nKeine stationäre Behandlungsnotwendigkeit vor
Beginn der Untersuchung
nKomplikationslose Durchführung der Untersu-
chung
nKein Untersuchungsergebnis, das eine sofortige
stationäre Überwachung erfordert
nKomplikationslose Nachüberwachungsphase
nhäusliche Verhältnisse, die eine sichere Nachsor-
ge gewährleisten.
Von vornherein sind Patienten mit drohender De-
kompensation durch eingeschränkte LV-Funktion
oder hochgradigem Klappenvitium und mit schwer-
wiegenden Begleiterkrankungen von einer ambulan-
ten Linksherzkatheteruntersuchung auszuschließen
(I-C). Auch der spezielle Patientenwunsch (Angst vor
Komplikationen), ausgeprägte Adipositas, hohes Le-
bensalter, entfernter Wohnort und überwachungs-
bedürftige Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes) kön-
nen gegen eine ambulante Untersuchung sprechen
(I-C).
Bei einer ambulanten Untersuchung sollte der Pa-
tient nach Einhaltung der unter 3.2.2 genannten Lie-
gezeiten sich für mindestens 30 min in der Nähe des
Überwachungsbereichs aufhalten. Nach dieser Zeit
kann er die Praxis/das Krankenhaus verlassen. Die
Heimfahrt oder der Transport in das zuweisende
Krankenhaus können im normalen Pkw erfolgen, al-
lerdings sollte der Patient in den ersten 24 Stunden
nach einer Herzkatheteruntersuchung nicht selbst
ein Kraftfahrzeug führen. Auch sollte er zur Scho-
nung der Leiste in den ersten drei Tagen nach der
Untersuchung keine schweren Lasten heben und
schwere körperliche Anstrengungen vermeiden. Dem
Patienten sollte eine Rufnummer mitgegeben wer-
den, unter der er rund um die Uhr Unterstützung
bei eventuell auftretenden Komplikationen erhalten
kann ( I-C).
n3.2 Der Untersuchungsgang
3.2.1 Standard-Vorgehen
Meist ist die Reihenfolge der Darstellung: linke Koro-
nararterie, rechte Koronararterie, Bypass-Gefäße, LV-
Angiogramm, zusätzliche Strukturen (Aortographie)
(Tab. 3). Von dieser Reihenfolge kann entsprechend
der klinischen Notwendigkeit (z.B. bei Infarkt) abge-
wichen werden. Einige Untersucher bevorzugen die
linksventrikuläre Angiographie vor der Darstellung
der Herzkranzgefäße. Vorteil dieses Vorgehens ist
die frühzeitigere Information über den LV-Füllungs-
druck und das Kontraktionsverhalten, wobei heuteaber diesbezügliche Informationen aus der Echokar-
diographie vorliegen sollten. Außerdem erhält man
durch das Voranstellen der LV-Angiographie bereits
Informationen über den Abgang der Koronargefäße.
Möglicher Vorteil der primären Darstellung der
Herzkranzgefäße kann sein, dass bei Diagnose z.B.
einer hochgradigen Hauptstammstenose die Mög-
lichkeit besteht, auf die Kontrastmittelbelastung
durch die LV-Angiographie ganz zu verzichten.
Die Katheter sind über einen weichen, J-förmig
gebogenen Führungsdraht unter Röntgendurchleuch-
tung bis in den Aortenbogen vorzuschieben. Der Un-
tersucher hat die luftfreie Flüssigkeitsfüllung aller
Katheter vor Intubation der Koronarostien sicher-
zustellen ( I-C). Bei Sondierung der Koronargefäße
ist auf eine möglichst koaxiale Lage der Katheterspit-
ze zu achten, damit eine Traumatisierung der Gefäß-
wand vermieden wird. Bei atypischer Lage der Koro-
narostien muss entsprechend der Anatomie ggf. auf
andere Konfigurationen gewechselt werden (z.B.
Amplatz, Multipurpose etc.).
Die bildliche Registrierung der Angiographie soll-
te mit 12,5 Bildern/s für die Koronardarstellung und
mit bis zu 25 Bildern/s für die Lävokardiographie
erfolgen. Bei jeder Linksherzkatheteruntersuchung
sollte mindestens eine Dokumentation des Drucks in
der Aorta und ggf. im linken Ventrikel erfolgen
(I-C).
3.2.2 Verschluss der Punktionsstelle
Nach der diagnostischen Untersuchung sollte die
Entfernung der arteriellen Schleuse unmittelbar nach
Beendigung der Untersuchung durch geschultes Per-
sonal erfolgen. Manuelle Kompression über mindes-
tens 5 min ggf. auch mit Hilfe einer entsprechenden
mechanischen Vorrichtung ist die Methode der Wahl
zur Blutstillung ( I-C). Arterielle Verschluss-Systeme
können für Schleusen von ≥5 French zum Einsatz
kommen und steigern den Komfort für den Patien-
ten. Inwieweit auch lokale Gefäßkomplikationen
hierdurch reduziert werden, ist nicht abschließend
zu beurteilen. Vorteilhaft können diese Systeme bei
antikoagulierten Patienten und ambulanten Unter-
suchungen mit großen Frenchgrößen sein. Ihr Nach-
teil ist, dass eine nochmalige Punktion des so ver-
schlossenen Gefäßes für sechs Wochen in der Regel
nicht empfohlen wird. Kompressions-Systeme, die ei-
ne manuelle Blutstillung ersetzen, sollten nicht bei
Patienten angewendet werden, die zu adipös sind, so
dass ein exakter Verschluss der Punktionsstelle nicht
gewährleistet werden kann. Die anschließende Anla-
ge eines Druckverbandes oder Auflegen eines Sand-
sacks nach erfolgter Blutstillung ist in den meisten
Kathetereinrichtungen die Regel, obwohl nicht erwie-
sen ist, dass dadurch die Komplikationsrate gesenkt483 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung

werden kann. Vorteil des Verzichts auf einen Druck-
verband ist die schnellere Erkennung von Nachblu-
tungen und Verringerung des Risikos von Beinve-
nenthrombosen. Damit sind beide Vorgehensweisen
akzeptabel. Zur Vermeidung von Blutungskomplika-
tionen sollten folgende Liegezeiten nach femoraler
Punktion bei einer diagnostischen Untersuchung
nicht unterschritten werden ( I-C):
n5-French-Schleuse: 3 bis 4 Stunden
n6-French-Schleuse: 6 Stunden
Nach Ablauf der Liegezeit beziehungsweise Entfer-
nung des Druckverbandes muss die Leiste durch In-
spektion, Palpation und Auskultation auf Komplika-
tionen (Hämatom, Fistel, Aneurysma) untersucht
werden ( I-C). In Abhängigkeit vom internistischen
und vaskulären Status des Patienten kann auch eine
längere Liege- und Überwachungsdauer nach dem
Eingriff notwendig sein.
n3.3 Spezielle Untersuchungstechniken
3.3.1 Koronarangiographie
Die Koronarangiographie ist derzeit der Goldstan-
dard zur morphologischen Diagnostik der Koronar-
anatomie. Die Indikation ergibt sich bei klinischem
Verdacht auf eine relevante koronare Herzkrankheit
bzw. zum Ausschluss basierend auf klinischen Symp-
tomen, Vorgeschichte und nicht-invasiven Untersu-
chungsverfahren. Es können Lokalisation, Länge,
Schweregrad und Art der Obstruktion (Atherom,
Thrombus, Dissektion, Spasmus und Muskelbrücke)
in den epikardialen Arterien identifiziert werden.
Hinweise auf die koronare Mikrozirkulation ergeben
sich angiographisch anhand des Blutflusses („slow
flow“-Phänomen, TIMI-Status [TIMI flow grade]
[91] oder „blush grade“ [TIMI myocardial perfusion
grade, TMP] [46]).
Jedes Segment der Koronargefäße sollte möglichst
in zwei aufeinander senkrecht stehenden Projektio-
nen überlagerungsfrei und unverkürzt einzusehen
sein. Insbesondere sind Überlagerungen durch die
Wirbelsäule und das Zwerchfell möglichst zu vermei-
den. Für die Darstellung der linken Koronararterie
sind in der Regel mindestens sechs und für die rech-
te mindestens zwei Projektionen erforderlich. Ein
standardmäßiger Untersuchungsablauf ist zu emp-
fehlen, Abweichungen in Abhängigkeit von der Ana-
tomie sind im Einzelfall erforderlich ( I-C).
Wenn möglich, sollten Projektionsebenen mit
möglichst niedriger Strahlenbelastung für den Pa-
tienten und den Untersucher gewählt werden; beson-
ders strahlenbelastend sind LAO-Projektionen, vor
allem wenn sie anguliert sind [65]. Außerdem solltedas Bild so weit wie möglich eingeblendet werden
und die Film- und Durchleuchtungsdauer so kurz
wie möglich gehalten werden [64].
Starkes Verschieben des Tisches während der Auf-
nahme („panning“) erschwert die Detailbeurteilung
und ist zu vermeiden ( I-C).
Vorsicht ist bei Kontrastmittelinjektion in kleine
Koronararterien und kleinkalibrigen Bypassgefäßen
geboten, da eine Myokardüberlastung mit Kontrast-
mittel Ischämie und Kammerflimmern auslösen
kann. Das ist besonders häufig bei Injektion in die
Konusarterie der rechten Kranzarterie der Fall, kann
aber auch bei verschlossenen oder ostiumnahen klei-
nen Arterien der linken Koronararterie auftreten.
Besondere Bedeutung hat auch die Vollständigkeit
der Abbildung aller Koronararterien, was nach By-
passoperationen, bei kollateralisierten Verschlüssen
und bei Koronaranomalien schwierig sein kann und
die Kenntnis der normalen Koronaranatomie und
-verteilung voraussetzt ( I-C).
Tabelle 3 listet exemplarisch einen Vorschlag zur
Abfolge einer Herzkatheteruntersuchung auf.
Bei der Auswahl der Projektionen ist die Strahlen-
belastung zu beachten, die insbesondere bei Angula-
tionen zunimmt (Abb. 1a). Die vom Körper des Pa-
tienten ausgehende Streustrahlung ist für den Unter-
sucher besonders entscheidend. Wenn die Strahlen-
quelle auf der gleichen Seite wie der Untersucher ist
(LAO-Projektionen) und wenn andere Organe (be-
sonders Knochen) durchstrahlt werden müssen (kra-
niale oder kaudale Angulationen), ist die Strahlenbe-
lastung am höchsten (Abb. 1b).
Einblenden, adäquate Atemtechnik und angemes-
sen kurze Durchleuchtung/Aufnahmelänge sind wei-
tere Maßnahmen, welche die Strahlenexposition re-
duzieren können.
Abbildung 2 und Tabelle 4 geben alternative Pro-
jektionen an, in denen bestimmte Bereiche der Herz-
kranzgefäße erfahrungsgemäß besonders gut dar-
gestellt werden können. Die Unterschiede in der
Strahlenbelastung sollte der Untersucher in die Ent-
scheidung für bestimmte Projektionen mit einfließen
lassen, sofern dies die Anatomie des Patienten und
bauliche Voraussetzungen (z.B. Limitation bei bipla-
ner Anlage) erlauben.484 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008
Tab. 3 Beispiel für eine Standard-Herzkatheteruntersuchung (I-C)
1. Druckmessung in der Aorta
2. Darstellung der linken Koronararterie in mindestens 6 Projektionen
3. Darstellung der rechten Koronararterie in mindestens 2 Projektionen
4. Sondierung des linken Ventrikels mit einem Pigtail-Katheter
und Messung des Druckes im LV
5. Linksventrikuläres Angiogramm in RAO 30 /C56und LAO 60 /C56
6. Druckmessung im LV und nach Rückzug in der Aorta

Die LV-Angiographie wird in der Regel in den
Projektionen RAO 30 /C56und LAO 60 /C56durchgeführt.
Gegenüber der LAO 60 /C56würde sich die Strahlenbe-
lastung für den Patienten bei LAO 40 /C56um 40% (Un-
tersucher –60%) und für den Untersucher bei RAO
100/C56(soweit bautechnisch möglich) um 74% redu-
zieren [65].
3.3.2 Angiographie des linken Ventrikels
(Lävokardiographie)
Die linksventrikuläre Funktion ist eine wesentliche
prognostische Determinante des kardial kranken Pa-
tienten. Daher sollte bei koronaren, myokardialen,
valvulären und bei rhythmologischen Fragestellun-
gen eine Druckmessung und die angiographische
Darstellung des linken Ventrikels durchgeführt wer-
den ( I-C). Die Lävokardiographie sollte mindestensin einer RAO-Projektion (30 /C56), ggf. zusätzlich in
LAO (60 /C56) erfolgen (ggf. Abweichung der Projektio-
nen bei spezifischen Fragestellungen, z.B. LAO ggf.
lateraler oder kranialer bei Mitralinsuffizienz). Eine
simultane biplane Darstellung ist wegen der Kon-
trastmittelersparnis zu bevorzugen. Der Katheter
sollte möglichst extrasystolenfrei in der Mitte des
linken Ventrikels, entfernt von der Mitralklappe plat-
ziert werden. Bei volumenbelasteten Vitien, beson-
ders bei Mitralinsuffizienz, ist ein erhöhtes Injekti-
onsvolumen erforderlich.
Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz
(Kreatinin>2,0 mg/dl, errechnete GFR<30 ml/min),
akuter Linksinsuffizienz oder akuter Ischämie sollte
auf die zusätzliche Kontrastmittelbelastung verzichtet
werden und bei klinischer Indikation nur die Druck-
messung im Ventrikel erfolgen.485 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
Abb. 1a, b Strahlenbelastung verschiedener Projektionen am Phantom nach Kuon et al. [65]: aStrahlenbelastung für den Patienten (Zeit-adjustierte Exposition).
bStrahlenbelastung für den Untersucher (mittlere Exposition)a
b

486 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008
Linker Hauptstamm
RIVA/Diagonalast-Abgänge
RCX/Marginaläste
RCA/Crux
Abb. 2 Alternative Projektionen zur optimalen Darstellung verschiedener Segmente der Herzkranzgefäße und Strahlenbelastung (Schwärzungsgrad) für de n
Patienten (Einteilung wie in Abb. 1a)

Auch bei Patienten mit echokardiographisch gut
darstellbarer Ventrikelfunktion oder bekannter LV-
Funktion aus der Kernspintomographie kann auf die
Ventrikulographie verzichtet werden.
Bei Aortenklappenstenosen mit nicht-invasiv ein-
deutiger Operationsindikation sollte in der Regel auf
die retrograde Sondierung der Klappe verzichtet
werden. Bei endokarditischem Befall der Aortenklap-
pe, LV-Thrombus und mechanischen Herzklappen ist
die Klappenpassage kontraindiziert. Die Klappenpas-
sage bei Aortenklappen-Bioprothese ist nur bei
strenger Indikation zulässig ( I-C).
3.3.3 Angiographie des rechten Ventrikels
Da die Beurteilung des rechtsventrikulären Angio-
gramms schwierig ist, sind die Echokardiographie
und die MRT heute zu bevorzugen ( I-C). Die Indika-
tion zur Angiographie des rechten Ventrikels kann
sich ergeben bei angeborenen Herzfehlern, myokar-
dialen Erkrankungen (z.B. rechtsventrikuläre Kar-
diomyopathie) sowie in Ausnahmefällen bei Erkran-
kungen der Lunge und des kleinen Kreislaufs oder
zur Abschätzung der Auswirkung von linkskardialen
Störungen auf den kleinen Kreislauf bzw. den rech-
ten Ventrikel. Die bevorzugten Projektionen sind
dann RAO 15 /C56und LAO 90 /C56bzw. entsprechend der
Fragestellung ( I-C). Wegen der erhöhten Perforati-
onsgefahr sollten nur Katheter mit seitlichem Kon-trastmittelaustritt (z.B. Pigtail-Katheter oder Ber-
man-Katheter) angewandt werden.
3.3.4 Darstellung der großen Venen
und Pulmonalgefäße
Die großen Venen und Pulmonalgefäße können heu-
te mit hoher Qualität nicht-invasiv mittels Echokar-
diographie, Spiral-CT oder MRT dargestellt werden.
Im Einzelfall ergibt sich die Indikation zur Darstel-
lung der großen Venen, insbesondere der Vena cava
superior und inferior bei angeborenen Vitien, Ano-
malien der Hohlvenen oder anderen seltenen speziel-
len Indikationen (z.B. Tumoreinengung). Eine Dar-
stellung der Pulmonalarterien kann bei geplanten
korrigierenden Operationen und bei V .a. Fisteln
durchgeführt werden.
3.3.5 Darstellung der großen Arterien
Eine Aortographie oder Darstellung anderer großer
Gefäße ist nicht Bestandteil der routinemäßigen
Linksherzkatheteruntersuchung und sollte nur bei
gezielter Fragestellung (siehe auch Kapitel 4.6ff.) er-
folgen ( I-C). Nicht-invasive, bildgebende Verfahren
sind zu bevorzugen (MRT, CT, transösophageale
Echokardiographie).
Die Aortographie wird in der Regel in RAO 45 /C56
und LAO 45 /C56durchgeführt ( I-C). Der „pigtail“-Ka-487 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
Tab. 4 Projektionsempfehlungen für verschiedene Koronarbereiche unter dem Aspekt der Strahlenexposition [64, 65]. Strahlenexposition: +=<20, ++=20–40,
+++=40–60 und +++=>60 mGycm2/s Fluoroskopie
Gefäßregion Projektionen in /C56 Patientenexposition Besonderheiten
RIVA ÜbersichtTypischRAO 30 +
LAO 60 ++/C27
AlternativeRAO 5–15+
LAO 90++
RAO 90++ 70% Reduktion der Untersucherexposition
versus LAO 90 /C56/C57
/C62/C62/C61
/C62/C62/C59
Hauptstamm und Bifurkation
RIVA/RCXTypischLAO 40, kaudal 20 (max.)
=„spider“++ Cave: LAO 60 +++/C27
AlternativePA bis RAO 30,
kaudal 30+/++
PA
30 kranial++
PA 0 Angulation +/C57
/C62/C62/C62/C62/C61
/C62/C62/C62/C62/C59
RIVA und RDTypischLAO 40–50,
kranial 20++/+++ Cave: kranial 30 ++++/C27
AlternativePA bis RAO 10,
kranial 30+/++/C27
RCA Übersicht LAO 40–60 +++
RIVP mit RPLD, Crux cordis LAO 20–40, kranial 20 +++
RIVP mit RPLD-Ästen PA bis RAO 30, kranial 30 ++++

theter ist dabei ca. 4 cm oberhalb der Aortenklappe
zu positionieren. Zur ausreichenden Kontrastierung
sind größere Kontrastmittelmengen mit hohem Fluss
erforderlich (Tab. 5). Ggf. ist der Tisch nachzufah-
ren, um den Aortenbogen ausreichend darzustellen.
Bei entsprechender Indikation kann die Darstel-
lung anderer Gefäße (z.B. Carotiden, Nierenarterien,
Becken-/Beingefäße) in gleicher Sitzung erfolgen.
Die Indikation zu dieser Erweiterung der Unter-
suchung muss im Einzelfall indiziert sein und ist
nicht als routinemäßige Maßnahme zu rechtfertigen
(I-C).
3.3.6 Hämodynamische Messungen
Systemische Drücke sind während der Untersuchung
fortlaufend über die Katheter und ggf. zusätzlich
über den Seitenarm der Schleuse zu überwachen
(I-C). Bei Blutdruckwerten systolisch unter 90 mmHg
bzw. über 200 mmHg ist bei elektiven Untersuchungen
zuerst eine medikamentöse Korrektur angezeigt ( I-C).
Der enddiastolische Druck im linken Ventrikel
hat prognostische Bedeutung und sollte routinemä-
ßig vor der Lävokardiographie gemessen werden.
Auf einen exakten Nullabgleich sollte dabei geachtet
werden. Das Druckmanometer wird dabei üblicher-
weise unter Zuhilfenahme einer Schieblehre in einer
Höhe von einem Drittel des Thorax positioniert. Des
Weiteren sollte die Druckkurve routinemäßig beim
Rückzug des Katheters vom linken Ventrikel in die
Aorta dokumentiert werden, um so einen Gradienten
zwischen linkem Ventrikel und der Aorta (Gradient
an Aortenklappe bzw. Ausflussbahngradient) zu do-
kumentieren (zur Diagnostik der Aortenstenose s.
Kap. 4.4.1).
Hämodynamische Untersuchungen im kleinen
Kreislauf sind durch verbesserte nicht-invasive bild-
gebende Verfahren zunehmend seltener erforderlich
und gehören deshalb nicht zur Standardherzkathe-
teruntersuchung ( I-C). Die Indikation zur Rechts-
herzkatheteruntersuchung sollte bei unklarer rechts-
kardial führender Symptomatik einschließlich Regist-
rierung des pulmonalarteriellen Verschlussdruckes
(,pulmonary capillary wedge pressure‘, PC-Druck)
zur weiteren Differenzierung linkskardialer, pulmo-
naler und rechtskardialer Erkrankungen erfolgen.Außerdem ergibt sich die Indikation bei der Beurtei-
lung von Mitralklappenvitien. Bei Grenzbefunden
oder bei gutachterlichen Fragestellungen kann die
Bestimmung des PA-Druckes und des PC-Druckes
sowohl in Ruhe als auch unter Belastung durchge-
führt werden.
Die Indikation zur Bestimmung der gemischt-
venösen, der zentralvenösen und der arteriellen Sau-
erstoffsättigung, der simultanen Druckregistrierung
und des Herzzeitvolumens ergibt sich bei unklaren
Symptomen der Herzinsuffizienz (NYHA II–IV; Defi-
nition im Anhang 8.3.), insbesondere zur differenti-
aldiagnostischen Abklärung des relativen Anteils von
myokardialen und valvulären Funktionsstörungen,
sowie angeborenen/erworbenen Herzfehlern ( I-C).
Das Herzzeitvolumen (HZV) kann sowohl mittels
Thermodilution als auch mittels Oxymetrie (genauer
bei niedrigem HZV) bestimmt werden. Bei Shuntvi-
tien besteht die Indikation zur Bestimmung des pul-
monal-vaskulären Widerstands (PVR) und ggf. auch
des systemischen Widerstands (SVR) sowie der orts-
bezogenen Sauerstoffsättigungen ( I-C). Mit den ge-
messenen Parametern können über entsprechende
Formeln weitere abgeleitete Parameter wie z.B. Klap-
penöffnungsflächen bestimmt werden.
3.3.7 Myokardbiopsie
Die Indikation zur Myokardbiopsie ist nach Herz-
transplantation zur Kontrolle der immunsuppressi-
ven Therapie gegeben ( I-A). Bei unklaren Myokard-
erkrankungen (z.B. Verdacht auf Myokarditis, unkla-
re Speichererkrankung) kann die Biopsie zur Diag-
nosesicherung und/oder Therapieplanung sinnvoll
sein [57] ( I-C). Risiken sind insbesondere bei rechts-
ventrikulärer Biopsie die Perforation (daher rechts-
ventrikulär möglichst im Septum biopsieren) und
bei linksventrikulärer Biopsie die zerebrale Emboli-
sation. Für die Myokardbiopsie sollte die INR<2,0
sein. Für die linksventrikuläre Biopsie sollten zur
Prophylaxe systemischer Embolien 5000 E Heparin
verabreicht werden ( I-C).
Die Lokalisation der Biopsie sollte entsprechend
der vermuteten Lokalisation der zu diagnostizieren-
den Erkrankung so gewählt werden, dass das Risiko
eines falsch negativen Befundes („sampling error“)
minimiert wird. Beispielsweise sind Myokarditiden
häufig nur linksventrikulär nachweisbar [68]. Wenn
zuvor ein kardiales MRT zur Lokalisation der Myo-
karditis durchgeführt wurde, kann die Biopsie gezielt
– entsprechend dem MRT-Befund – durchgeführt
werden.488 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008
Tab. 5 Standardparameter für Injektionspumpen (zu modifizieren entspre-
chend Qualität der Röntgenanlage und klinischer Fragestellung)
Volumen (ml) Flussrate (ml/s)
Linker Ventrikel 20–30 10–15
Rechter Ventrikel 20–30 8–10
Aorta 30–40 15–20

4 Krankheitsbilder
n4.1 Koronare Herzkrankheit (KHK)
Mit der Koronarangiographie werden die Anatomie
der Koronargefäße sowie Lage und Ausmaß einer
atherosklerotischen Lumen-Einengung der epikardia-
len Arterien dargestellt. Darüber hinaus kann die
Morphologie (z.B. Verkalkungen, Dissektion, Throm-
bus) und der Blutfluss beurteilt werden. Zudem gibt
die linksventrikuläre Angiographie Auskunft über
das globale und regionale Kontraktionsverhalten des
linken Ventrikels und ggf. über die diastolische Funk-
tion.
Die Koronarangiographie stellt nur das Lumen
der epikardialen Arterien dar, was in der Regel zur
Abschätzung der hämodynamischen Relevanz von
Koronarstenosen ausreichend ist. Die Gefäßwand
und damit das tatsächliche Ausmaß der atheroskle-
rotischen Wandverdickung (Plaquelast) sowie die
Qualität von Plaques (z.B. Vulnerabilität für ein zu-
künftiges akutes Koronarsyndrom) können durch die
Koronarangiographie nicht beurteilt werden [62].
4.1.1 Klinische Vordiagnostik
Die Symptomatik des Patienten, das kardiovaskuläre
Risikoprofil sowie eine bekannte Manifestation einer
Atherosklerose liefern wesentliche Informationen zur
klinischen Einschätzung, ob eine mittels Koronaran-
giographie abklärungsbedürftige koronare Herz-
krankheit vorliegt.
nSymptomatik
Angina pectoris ist das Leitsymptom der KHK. Zur
klinischen Charakterisierung und Einschätzung des
Schweregrades von Angina pectoris sind folgende
Einteilungen üblich [41, 80]:
nCharakteristik des Thoraxschmerzes
Bei typischen Angina pectoris-Beschwerden ist
die Wahrscheinlichkeit für eine KHK als Ursache
hoch, atypische Beschwerden schließen eine
KHK jedoch nicht aus (nach [80], siehe Anhang
8.1)
nSchweregrad der (stabilen) Angina pectoris
Einteilung entsprechend der Canadian Cardiovas-
cular Society (CCS)-Klasse (siehe Anhang 8.2)
nHinweis auf instabile Angina pectoris bzw. akutes
Koronarsyndrom/Myokardinfarkt
Hierzu gehören Ruhe-Angina pectoris-Beschwer-
den, Crescendo Angina, erstmalige Angina und
Postinfarkt-Angina (siehe deutsche [53] und
europäische [8] Leitlinien zum Akuten Koronar-
syndrom).nVorgeschichte
Faktoren, welche die Wahrscheinlichkeit für eine re-
levante KHK erhöhen, sollten erhoben werden [4]:
nKardiovaskuläre Risikofaktoren [2, 29, 38, 51]
Beeinflussbar: Arterielle Hypertonie, Hyperlipidä-
mie, Rauchen, Niereninsuffizienz;
ein besonders hohes Risiko besteht bei Diabetes
mellitus.
Nicht beeinflussbar: Männliches Geschlecht, Le-
bensalter, positive Familienanamnese
nFrühere Manifestation einer Atherosklerose
Koronar: PCI, Bypass-Operation, akutes Koronar-
syndrom/Myokardinfarkt.
Andere Manifestationen: periphere arterielle Ver-
schlusskrankheit, zerebrale Atherosklerose, Apo-
plex.
nUntersuchungsbefund
Der körperliche Untersuchungsbefund kann Hin-
weise geben auf eine Herzinsuffizienz oder mögliche
Differentialdiagnosen der Thoraxschmerzen, z.B.
kardiopulmonal (hypertensive Entgleisung, Perikar-
ditis, Pleuritis) oder nicht kardial (Wirbelsäule, Ma-
gen, etc.).
4.1.2 Apparative Vordiagnostik
nBelastungs-EKG
Zur Abklärung von Thoraxschmerzen oder bei klini-
schem Verdacht auf eine relevante koronare Herz-
krankheit bzw. Progression einer bekannten korona-
ren Herzkrankheit stellt das Belastungs-EKG die
Methode der ersten Wahl dar (siehe Leitlinien zur
Durchführung der Ergometrie [92]).
Hinweise auf eine Ischämie können sich dabei er-
geben durch Endstreckenveränderungen im EKG,
Auftreten einer klinischen Symptomatik (Angina
pectoris, Dyspnoe), Blutdruckabfall oder ventrikuläre
Rhythmusstörungen. Darüber hinaus ergeben sich
Hinweise auf die allgemeine Leistungsfähigkeit und
hypertensive Blutdruckregulation.
Die Sensitivität des Belastungs-EKGs liegt aller-
dings nur bei ca. 70% bei einer Spezifität zwischen
70% und 85%. Dabei hängt die Genauigkeit des Be-
lastungs-EKGs von der Vortestwahrscheinlichkeit
(niedrige Vortestwahrscheinlichkeit = unpräzises Er-
gebnis) ab [42, 92]. Der Nachweis einer Myokard-
ischämie in einer Belastungs-Untersuchung liefert
auch eine prognostische Information [80].
nBildgebende Belastungs-Untersuchungen
Die Indikation für bildgebende Verfahren zum Ischä-
mienachweis ist gegeben bei negativem bzw. nicht
beurteilbarem Belastungs-EKG und klinischem Ver-
dacht auf eine relevante koronare Herzkrankheit489 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung

oder wenn eine körperliche Belastung nicht möglich
ist (pharmakologische Belastung) ( I-C).
Eingesetzt wird hierzu die Stress-Echokardiogra-
phie [25] mittels körperlicher Belastung, Dobutamin
[76], Dipyridamol oder Adenosin. Alternativ kann
die Myokardszintigraphie zum Ischämienachweis
verwendet werden [98]. Ein neueres, sensitives Ver-
fahren stellt die Stress-Kernspintomographie (MRT)
dar.
Der Nachweis von unter Ruhebedingungen akine-
tischen, aber noch vitalen Myokardbereichen (,hiber-
nating myocardium‘) kann mit der (,low dose dobu-
tamin‘) Stress-Echokardiographie [25], Szintigraphie
mit Reinjektion, der Positronen-Emissions-Tomogra-
phie (PET) [21] und auch mit der MRT durchge-
führt werden.
Belastungs-EKG und bildgebende Verfahren lie-
fern auch prognostische Informationen [80] (siehe
Abschnitt 4.1.4).
nEchokardiogramm
Bei Patienten, bei denen elektiv eine Koronarangio-
graphie geplant ist, sollte vorher eine Echokardiogra-
phie-Untersuchung zur Bestimmung der linksvent-
rikulären Funktion (regionale oder globale Wandbe-
wegungsstörung) und möglicher Differential-/Begleit-
diagnosen (z.B. Vitien, linksventrikuläre Hypertro-
phie, pulmonale Hypertonie) durchgeführt werden.
(I-C) Hierdurch kann die Herzkatheteruntersuchung
gezielt geplant werden (z.B. zusätzlich Rechtsherz-
katheter, Aortenwurzelangiographie).
4.1.3 Nicht-invasive morphologische
Koronardiagnostik
nCardio-CT
Elektronenstrahl-Tomographie (EBT) oder die Mehr-
zeilen-Spiral-CT-Untersuchung erlauben eine Quanti-
fizierung des Kalkgehaltes der Koronararterien
(Agatston-Score), der ein von den traditionellen Risi-
kofaktoren unabhängiger Prädiktor für kardiovasku-
läre Ereignisse ist [77]. Zu berücksichtigen sind die
Strahlenbelastung und die Kosten des Verfahrens
(I-C).
Das Ausmaß der Verkalkung korreliert nicht mit
der hämodynamischen Relevanz von Koronarsteno-
sen, so dass ein positiver Befund von Koronarverkal-
kungen im Cardio-CT allein keine Indikation zur Ko-
ronarangiographie darstellt ( I-C).
Mit der Mehrzeilen-Spiral-CT der neueren Gene-
ration (16-, 64- bzw. 256-Zeiler, Dual Source) kann
nach Kontrastmittelgabe auch das Lumen der pro-
ximalen Abschnitte der Koronargefäße dargestellt
werden. Die Qualität der CT-Angiographie erreicht
bisher aber noch nicht durchgehend die Qualität derKoronarangiographie, so dass das Verfahren vorläu-
fig nicht als Alternative zur Detektion von hämo-
dynamisch relevanten Stenosen empfohlen werden
kann ( I-C).
In ausgesuchten Fällen kann eine CT-Unter-
suchung der Herzkranzgefäße eine koronare Herz-
krankheit bei jüngeren Patienten mit niedrigem bis
mittlerem kardiovaskulären Risiko zusätzlich un-
wahrscheinlich machen ( I-C). Der Nachweis von
Stenosierungen der proximalen Gefäßabschnitte oder
des linken Hauptstamms im CT kann dann für die
Indikationsstellung zur Koronarangiographie heran-
gezogen werden. Auch hier ist jedoch die zusätzliche
Strahlen- und Kontrastmittelbelastung durch die CT-
Untersuchung zu berücksichtigen. Geeignet ist die
CT-Angiographie zur Darstellung abnormer Gefäß-
abgänge bzw. -verläufe (z.B. rechte Kranzarterie zwi-
schen Aorta und Pulmonalarterie) ( I-C).
nMRT-Koronarangiographie
Bei der MRT-Angiographie handelt es sich um ein
neues Verfahren, welches bisher nur an wenigen
Zentren, hauptsächlich zur wissenschaftlichen Eva-
luation, zur Verfügung steht. Zur Darstellung der
Koronararterien ist die MRT derzeit ungeeignet
(I-C).
4.1.4 Indikation zur Koronarangiographie
nGenerelle Voraussetzungen
Obwohl der angiographische Schweregrad der KHK
prognostische Relevanz hat, ist die Koronarangiogra-
phie keine ,Screening‘-Methode zur Bestimmung des
kardiovaskulären Risikos ( I-C). Allgemein sollte eine
Koronarangiographie durchgeführt werden, wenn
a) eine typische klinische Symptomatik und/oder die
nicht-invasive Vordiagnostik ausreichend Hin-
weise für eine relevante koronare Herzkrankheit
liefern ( I-A).
b) die Untersuchung eine mögliche therapeutische
Konsequenz hat, die Symptomatik und/oder die
Prognose des Patienten zu verbessern ( I-A).
D.h. Patienten, die eine eventuelle PCI oder Bypass-
Operation grundsätzlich ablehnen oder die aufgrund
einer fortgeschrittenen malignen Erkrankung eine
kurze Lebenserwartung haben, sind von der Herz-
katheteruntersuchung auszuschließen (siehe auch
Abschnitt 6: Kontraindikationen zur Herzkatheter-
untersuchung).
nAllgemeine Indikation
Allgemeine Indikationen zur Koronarangiographie
sind in Tab. 7 aufgelistet. Die Indikation ist gegeben
bei typischer Angina-Symptomatik auf niedriger490 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008

Schwelle (z.B. CCS-Klasse III/IV) oder eindeutigem,
großen Ischämienachweis ( I-A).
Bei geringeren oder atypischen Angina-Beschwer-
den stützt sich die Indikation vornehmlich auf nicht-
invasive Verfahren. Hiermit lassen sich Hochrisiko-
patienten (Mortalitätsrisiko 3% im nächsten Jahr)
charakterisieren, die invasiv abgeklärt werden sollten
(I-A/C ) (Tab. 6) [80].
Da die Sensitivität und Spezifität sowohl der kli-
nischen Symptomatik als auch nicht-invasiver Ischä-
mienachweis-Methoden limitiert ist, muss die Wahr-
scheinlichkeit für das Vorliegen einer relevanten
KHK aus der Zusammenführung verschiedener Be-
funde abgeschätzt werden ( I-C). Die Kombination
aus Symptomen (siehe Anhang: 8.1), Anamnese, Be-
funden und Risikofaktoren (Vortestwahrscheinlich-
keit) und Ischämienachweis (Vordiagnostik) ergibt
die höchste Zuverlässigkeit in Bezug auf die thera-
peutische Konsequenz einer Koronarangiographie
[42, 92]. Die Wahrscheinlichkeit, bei einem Patienten
mit einer thorakalen Beschwerdesymptomatik eine
relevante (interventionsbedürftige) KHK zu haben,
steigt abhängig von der Anzahl und Schwere der
vorhandenen Risikofaktoren [4].
4.1.5 Akutes Koronarsyndrom/Myokardinfarkt
Patienten mit akutem Koronarsyndrom und
erhöhtem Risiko (z.B. Troponin positiv oder ST-Sen-
kung) profitieren von einer raschen Koronarangio-
graphie (mit Intervention) spätestens innerhalb von
72 Stunden ( I-A); möglicherweise ist bei einigen Pa-
tienten eine Angiographie sogar innerhalb von sechs491 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
Tab. 6 Hochrisikopatienten nach Scanlon et al. (ACC/AHA) [81]
Risikostratifizierung nach Belastungs-/bildgebenden Untersuchungen –
Hochrisikopatienten
Belastungs-EKG
nST-Streckensenkung und/oder schwere Angina pectoris unter Belastung
[81]
Ruhe-Echokardiographie
nStark reduzierte LV-Funktion (EF<35%) in Ruhe
Stress-Echokardiographie
nStark reduzierte LV-Funktion (EF<35%) in Ruhe oder unter Belastung
nWandbewegungsstörungen in>2 Segmenten unter Niedrigdosis-
Dobutamin (10 /C108g/kg/min) oder bei niedriger Herzfrequenz (<120/min)
nAusgedehnte Ischämie
Myokardszintigramm
nBelastungs-induziert großer Perfusionsdefekt (vor allem anterior)
nBelastungs-induziert mehrere mäßig große Perfusionsdefekte
nBelastungs-induziert mäßig großer Perfusionsdefekt mit LV-Dilatation
oder vermehrter Lungenaufnahme
nGroßer fixierter Perfusionsdefekt im Tl201-Myokardszintigramm mit
LV-Dilatation oder vermehrter LungenaufnahmeTab. 7 Indikation zur Koronarangiographie bei V.a. KHK oder bekannter
KHK (Evidenzbewertung in Hinblick auf medikamentöse oder invasive thera-
peutische Konsequenz)
Indikation zur Koronarangiographie Evidenzgrad
Empfehlungsgrad I
nAngina pectoris der CCS-Klasse III oder IV, neu
oder unter TherapieA
nHochrisikokriterien bei nicht-invasiver Testung
unabhängig vom Schweregrad der Angina pectorisA/C
Empfehlungsgrad IIa
nAngina pectoris CCS-Klasse I oder II mit Intoleranz
oder fehlender Ansprechbarkeit auf eine medikamentöse
Therapie, oder bei wiederkehrender Angina pectoris trotz
medikamentöser TherapieC
nVerschlechterung eines Belastungstest-Befundes
(bei identischem Protokoll)C
nPatienten mit Angina und Verdacht auf eine koronare
Herzkrankheit (hohe Vortestwahrscheinlichkeit),
bei denen aufgrund einer Behinderung oder anderer
Erkrankung keine Belastungsuntersuchung durchgeführt
werden kannC
nVerdacht auf hochgradige Stenose in den proximalen
Gefäßabschnitten oder im linken Hauptstamm in der
CT-Angiographie im Mehrzeilen-Spiral-CTC
nIndividuen bei denen berufsbedingt (z.B. Fremd-
gefährdung) ein sicherer Ausschluss einer koronaren
Herzkrankheit bei entsprechendem Verdacht (abnormale
Belastungsuntersuchungen ohne Hochrisikomerkmale
oder andere Risikomerkmale) unabdingbar istC
nAsymptomatische Männer oder postmenopausale
Frauen ohne bekannte KHK mit ≥2 Risikofaktoren mit
abnormalem Befund in nicht-invasiven UntersuchungenC
nAsymptomatische Patienten mit früherem Myokard-
infarkt und IschämienachweisC
Empfehlungsgrad IIb
nPatienten mit stabiler Angina pectoris (CCS-Klasse I
oder II) mit gutem Ansprechen auf medikamentöse
Behandlung und fehlendem Ischämienachweis
(Indikation im Einzelfall)C
nPatienten mit bekannter, invasiv gesicherter KHK
ohne Änderung der Symptomatik oder nicht-invasiver
UntersuchungsergebnisseC
nPeriodische Evaluation nach Herztransplantation C
Keine Indikation zur Koronarangiographie
(siehe auch Abschnitt 6)
nPatient stimmt therapeutischen Konsequenzen
(Revaskularisation) grundsätzlich nicht zuC
nPatienten bei denen aufgrund einer wesentlichen
Komorbidität das Risiko der Untersuchung größer ist
als der Nutzen durch Sicherung der DiagnoseC
nAls „Screening“-Methode für eine KHK bei
asymptomatischen PatientenC
nNachweis von Kalk im Herz-CT (EBT oder Spiral-CT) C

Stunden notwendig ( IIa-C ). Eine ausführliche Be-
schreibung findet sich in den aktuellen deutschen
[12, 53, 54] und europäischen [8, 84, 95] Leitlinien.
Eine rasche Reperfusion ist zentrales Ziel der Be-
handlung von Patienten mit einem ST-Hebungs-
Myokardinfarkt. Randomisierte Studien zeigen einen
Vorteil der Akut-PCI im Vergleich zur Fibrinolyse,
sogar bei längeren Transportwegen zu einem Inter-
ventionszentrum. Insofern ist die akute Angiogra-
phie innerhalb von 90 Minuten nach Ankunft des
Rettungsdienstes mit der Möglichkeit der sofortigen
PCI die bevorzugte Behandlungsmaßnahme des ST-
Hebungs-Myokardinfarkts ( I-A).
Indiziert ist eine Koronarangiographie auch mit
dem Ziel einer ,Rescue‘-PCI (nach Lyseversagen) oder
elektiv nach einem mittels Thrombolyse zunächst er-
folgreich behandelten Myokardinfarkt (siehe entspre-
chende Leitlinien [12, 53, 54]).
4.1.6 Stumme Myokardischämie
Ausmaß und Schweregrad einer stummen Myokard-
ischämie sind mit der kardiovaskulären Prognose as-
soziiert [27]. Die gilt besonders für Patienten mit
Diabetes mellitus. Bei einer stummen Myokardischä-
mie auf niedrigem Belastungsniveau besteht eine
schlechte Prognose. Es wird deshalb eine invasive
Abklärung mittels Koronarangiographie empfohlen
(I-C).
4.1.7 Atypische Symptomatik/
Unklarer Thoraxschmerz
Bei Patienten mit atypischen Thoraxschmerzen gelten
die oben aufgeführten Empfehlungen zur Durch-
führung einer Koronarangiographie (Abschnitt 4.1.4).
Bei Patienten, die sich wiederholt wegen unklarer/
unspezifischer Thoraxschmerzen ambulant vorstellen
oder stationär aufgenommen werden, kann eine Ko-
ronarangiographie zum Ausschluss einer stenosie-
renden koronaren Herzkrankheit sinnvoll sein, auch
wenn in der Vordiagnostik kein eindeutiger Ischä-
mienachweis zu erhalten ist ( I-C).
Dies gilt insbesondere wenn
nkein sicherer nicht-kardialer Grund der Beschwer-
den festgestellt werden kann
nder Patient Angst vor einer kardialen Ursache hat
oder
nabnormale (aber nicht Hochrisiko-Befunde) in der
Vordiagnostik bestehen.
4.1.8 Invasive Kontrolle nach Koronarintervention
und Bypass-Operation
Grundsätzlich bestehen nach einer koronaren Inter-
vention (PCI oder Bypass-Operation) die gleichenKriterien zur Indikationsstellung wie bei anderen
Patienten mit bekannter KHK. Eine routinemäßige
Angiographie ohne spezifischen Grund ist nicht in-
diziert, obwohl aus unkontrollierten Analysen ein
Überlebensvorteil für Patienten mit Kontrollangio-
graphie bei Patienten nach Ballondilatation [37] oder
Stentimplantation [83] abzuleiten ist. In ausgewähl-
ten Fällen mit einem besonders erhöhten Risiko für
eine Restenose oder für ein kardiovaskuläres Ereig-
nis kann jedoch eine elektive Kontrollangiographie
unabhängig vom nicht-invasiven Ischämienachweis
angezeigt sein ( I-C).
Nach koronarer Bypass-Operation kommt es bei
10% der Patienten innerhalb von zwei Monaten, bei
weiteren 10% innerhalb des ersten Jahres zum Ver-
schluss eines Bypassgefäßes [80]. Zwischen drei und
fünf Jahren nach Bypass-Operation besteht eine sehr
gute Offenheitsrate von Venenbypassgefäßen; nach
zehn Jahren sind allerdings 40% verschlossen. Des-
halb besteht bei Patienten innerhalb von zwölf Mo-
naten nach der Bypass-Operation (Anastomosen-Ste-
nose) oder circa zehn Jahre nach einer koronaren
Bypass-Operation mit Venengrafts (Degeneration der
Venengrafts) eine sehr hohe Vortestwahrscheinlich-
keit für eine Bypass-Dysfunktion, so dass hier bei
einer verdächtigen klinischen Symptomatik und/
oder Ischämienachweis die Indikation zur Koronar-
angiographie großzügig gestellt werden sollte ( I-C).
4.1.9 Invasive Diagnostik vor nicht-kardialen
Operationen
Eine koronare Herzkrankheit stellt einen wesentli-
chen perioperativen Risikofaktor bei geplanten nicht-
kardialen operativen Eingriffen dar. Bis zur Hälfte
aller perioperativen Todesfälle bei den >65-jährigen
Patienten sind auf koronare Ereignisse zurückzu-
führen. Das zeitgleiche Vorliegen weiterer myokar-
dialer oder valvulärer Funktionsstörungen erhöht
das perioperative Risiko für kardiovaskuläre Ereig-
nisse. Eine besondere Risikogruppe stellen Patienten
mit zerebraler Atherosklerose oder pA VK und ge-
planten gefäßchirurgischen Eingriffen dar, da bis zu
60% dieser Patienten eine koronare Herzkrankheit
aufweisen und so einer sorgfältigen Risikostratifizie-
rung in der operativen Vorfelddiagnostik bedürfen.
Invasive Diagnostik vor nicht-kardialen Operatio-
nen: Ausführliche Richtlinien hierzu sind von der
ACC/AHA [33] veröffentlicht worden.
Die Indikation zur präoperativen diagnostischen
Herzkatheteruntersuchung wird durch drei wesentli-
che Faktoren bestimmt: 1. dem kardiovaskulären Ri-
sikoprofil des Patienten, 2. den Ergebnissen der
nicht-invasiven kardiologischen Vordiagnostik, und
3. der anstehenden Kreislaufbelastung in Abhängig-
keit von Ausmaß und Art des geplanten operativen492 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008

Eingriffs. Dies ist individuell für jeden Patienten zu
ermessen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen,
dass auch bei Nachweis einer myokardialen Ischämie
durch die perioperative Gabe eines Betablockers die
Mortalität bei vaskulären Operationen reduziert wer-
den kann [39].
Wenn drei oder mehr der folgenden Faktoren vor-
liegen, sollte eine nicht-invasive Belastungsuntersu-
chung erfolgen, um bei einem positiven Befund eine
Koronarangiographie durchzuführen [39] ( I-C):
nBekannte KHK
nHerzinsuffizienz
nHochrisiko-Operation
nDiabetes mellitus
nNiereninsuffizienz
nSchlechte Leistungsfähigkeit
Grundsätzlich sollte präoperativ bei allen Patienten,
welche eine Indikation zur Koronarangiographie ha-
ben, diese vor einem elektiven Eingriff durchgeführt
werden. Darüber hinaus werden folgende Indikatio-
nen zur Koronarangiographie vor (oder nach) nicht-
kardialer Operation empfohlen (zusammengefasst
nach [80]).
4.1.10 Beurteilung von Koronarbefunden
Für die Beurteilung von Koronarbefunden sind fol-
gende Fragestellungen prinzipiell von Interesse (Abb.
3):
nStenosegrad von atherosklerotischen Koronarver-
änderungen
nHämodynamische Relevanz von Koronarstenosen
nPlaquelast/Gefäßwand
nPrognose/Infarktrisiko.
nAngiographische Beurteilung des Stenosegrades
Die koronare Herzkrankheit ist eine das gesamte Ko-
ronarsystem umfassende Erkrankung der Gefäßwand
mit häufig fokal betonter Manifestation. Zu Beginn
der atherosklerotischen Gefäßwandverdickung findet
häufig ein „Remodeling“ der Gefäßwand statt, d.h.
der Gefäßaußenumfang wird kompensatorisch grö-
ßer (Plaque wächst nach außen), so dass das Gefäß-
lumen zunächst konstant bleibt [47]. Für die Koro-
narangiographie, welche lediglich das Gefäßlumen
darstellt (ohne direkte Einsicht in die Gefäßwand),
bedeutet dies, dass frühe Stadien der Atherosklerose
im Angiogramm nicht erfasst werden können bzw.
bei angiographischem Nachweis einer Lumen-Ein-
engung das Ausmaß der tatsächlichen Plaquelast un-
terschätzt werden kann.
Für die klinische Beurteilung reicht jedoch die vi-
suelle Einschätzung des Stenosegrads in der Regel
aus, um eine therapeutische Entscheidung zu treffen.
Im Verhältnis zu einem (möglichst angiographischnicht erkrankten) Referenzsegment wird die Steno-
sierung (= Diameterstenose) visuell in folgende (se-
miquantitative) Schweregrade eingeteilt:
<25% Wandunregelmäßigkeiten
25–49% geringgradige Stenose
50–74% mittelgradige Stenose
75–89% hochgradige Stenose
>90% höchstgradige Stenose
99% subtotaler (funktioneller) Verschluss
100% kompletter Verschluss
Einzelheiten zur quantitativen und auch qualitativen
Stenosebeurteilung finden sich in den Leitlinien zur
„Interventionellen Koronartherapie“ [12].
nBeurteilung des Blutflusses: Darüber hinaus kann
auch eine grobe angiographische Beurteilung des
Blutflusses vorgenommen werden. Zur Charakterisie-
rung des Blutflusses beim akuten Myokardinfarkt hat
sich die TIMI-Klassifikation etabliert [91] (siehe
8.4). Weitergehende Analysen der myokardialen Per-
fusion mithilfe der Koronarangiographie (z.B. TIMI-
Perfusion-Grade [45], „myocardial blush“ oder
,Frame count‘ [44]) werden vorwiegend für wissen-
schaftliche Analysen genutzt.493 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
Tab. 8 Indikation zur Koronarangiographie präoperativ
Zusätzliche Empfehlung: Indikation Koronarangiographie
präoperativEvidenzgrad
Empfehlungsgrad IIa
nPatienten, die sich einer Hochrisiko-Operation (z.B.
vaskuläre Operation [80]) unterziehen, bei unsicherem
oder nicht erhebbarem Befund in der VordiagnostikC
nVor elektiver Operation eines Aorten-Aneurysmas/
-Dissektion bei Patienten ohne bekannte KHKC
nGrößere nicht-kardiale Operation früh (<6 Monate)
nach akutem MyokardinfarktC
nVor Nierentransplantation (im Rahmen der
Transplantatvorbereitung) [96]C
nPatient >50 Jahre oder Diabetes mellitus
bei unklarer oder positiver nicht-invasiver Ischämie-
diagnostik
nPatient >50 Jahre und Diabetes mellitus
nSymptomatische KHK oder Herzinsuffizienz
oder Z.n. Myokardinfarkt
n>60 Jahre
Keine Indikation
nOperation mit niedrigem kardialem Risiko
(Endoskopie, oberflächliche Operation) bei bekannter
KHK – ohne Hochrisiko-KriterienC
nAsymptomatische Patienten nach koronarer Revaskulari-
sation mit guter Leistungsfähigkeit im Belastungs-EKGC
nPatient <40 Jahre vor Leber- oder Lungen-Transplan-
tation (im Rahmen der Transplantatvorbereitung)
bei unauffälliger nicht-invasiver DiagnostikC

nQuantitative Koronaranalyse (QCA): Mit der QCA
mit automatischer Konturfindung kann der Grad der
Stenose morphologisch objektiv vermessen werden.
Die Methode findet im klinischen Alltag selten An-
wendung und wird hauptsächlich zur Beurteilung
bei klinischen Studien genutzt ( I-C). Gelegentlich
werden densitometrische Messungen eines vom Un-
tersucher zu definierenden Gefäß- oder Stenosequer-
schnitts, ggf. in Kombination mit frei definierbaren
Längenmessungen angewandt.
nHämodynamische Relevanz von Koronarstenosen
Ziel der Beurteilung des Koronarangiogramms ist es,
die Stenosen zu identifizieren, welche zu einer hämo-
dynamisch relevanten Einschränkung des Blutflusses
in Ruhe oder unter Belastung führen, d.h. für eine
Myokardischämie verantwortlich sind. Allerdings
kann insbesondere bei intermediären (30–70%)
Stenosen die hämodynamische Relevanz aus der
ohnehin nur semiquantitativen angiographischen Be-urteilung nicht sicher vorhergesagt werden. Selbst bei
exakter Kenntnis des Stenosegrads modifizieren unter
anderem die Hämodynamik (Blutdruck, LVEDP), die
Vasomotorik von koronaren Leitungs- und Wider-
standsgefäßen und die (angiographisch nicht sicht-
bare) unter Umständen diffuse Plaquelast und andere
Faktoren die physiologische Relevanz der angiogra-
phisch sichtbaren Koronarstenosen [49, 61].
Aus diesem Grund ist es wichtig, die angiographi-
schen Befunde in Relation zu anderen Befunden zu
beurteilen, welche Hinweise auf eine Myokardischä-
mie geben (z.B. Symptomatik, Belastungs-EKG oder
bildgebender Ischämienachweis).
Alternativ kann es im Einzelfall sinnvoll sein die
hämodynamische Relevanz von Stenosen mit weite-
ren intrakoronaren Kathetermessungen (z.B. intrako-
ronare Druckmessung oder Messung des Blutflusses;
siehe unten) zu evaluieren. Intrakoronare Katheter-
techniken sollten ausschließlich dann zum Einsatz
kommen, wenn sich bei entsprechend positivem Re-494 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008
Abb. 3 Invasive Beurteilung der koronaren Atherosklerose: Zielsetzungen und Methoden

sultat eine invasive therapeutische Konsequenz er-
gibt. Die Untersuchungen sollten nur von Untersu-
chern mit ausreichender PCI-Erfahrung durchge-
führt werden ( I-C).
nIntrakoronare Druckmessung: Sollte kein eindeuti-
ger nicht-invasiver Ischämienachweis vorliegen kann
ggf. invasiv mittels intrakoronarer Druckmessung
unter maximaler Hyperämie (z.B. mittels Adenosin,
i.v. oder intrakoronar) bestimmt werden, ob ein
Druckgradient über der Stenose und damit eine hä-
modynamische Relevanz vorliegt [61]. Diese Metho-
de (Bestimmung der fraktionellen Flussreserve (FFR)
mittels Druckdraht) wird in den Leitlinien zur PCI
ausführlicher beschrieben [12].
nMessung der Blutflussgeschwindigkeit/des Blutflus-
ses:Auch die Bestimmung der Adenosin-induzierten
Blutflussgeschwindigkeit (Koronare Flussreserve,
CFR) [61] mittels Dopplerdraht (bzw. des volume-
trischen Blutflusses mittels Thermodilutionsdraht)
kann zur Abschätzung der hämodynamischen Rele-
vanz einer Stenose herangezogen werden, obgleich
die Befunde durch die Mikrozirkulation beeinflusst
werden.
nBeurteilung der Gefäßwand/Plaquelast
Bei angiographisch unklarer Koronarstenosierung
oder zur Kontrolle eines PCI/Stentimplantations-Er-
gebnisses kann eine intravaskuläre Ultraschallunter-
suchung (IVUS) durchgeführt werden, wenngleich
dieses keinen direkten Hinweis auf die hämodyna-
mische Relevanz der Befunde gibt. Der IVUS wird
auch im Rahmen von Studien zur Beurteilung der
Gefäßwand/Plaquelast angewendet. Eine 50%ige Dia-
meterstenose in der Koronarangiographie entspricht
dabei rechnerisch einer 75%igen Flächenstenose im
IVUS. Eine detaillierte Beschreibung der Methode
findet sich in den Leitlinien zur Interventionellen
Koronartherapie [12].
nPrognostische Information
In Studien, die allerdings teilweise bereits vor Jahr-
zehnten durchgeführt worden sind, waren im Ver-
gleich von medikamentöser Therapie versus Bypass-
Operation folgende Koronarbefunde bei alleiniger
medikamentöser Therapie mit einer reduzierten
Prognose assoziiert (Übersicht bei [34]):
nsignifikante Hauptstammstenose (>50%) oder
ein Hauptstammäquivalent (>70%ige proximale
RIV A und RCX Stenosen)
nkoronare Dreigefäßerkrankung (Stenosen >50%
in allen drei großen Koronargefäßen)
nProximale RIV A-StenosePathogenetisches Substrat für ein akutes Koronar-
syndrom bzw. einen akuten Myokardinfarkt ist eine
vulnerable Plaque , welche nach Ruptur oder Erosion
zur Thrombenbildung und vollständigem oder par-
tiellem Verschluss des Koronargefäßes führt [72, 73].
Allerdings kann weder die Koronarangiographie
noch eine der neueren Techniken bisher zuverlässig
die Vulnerabilität einer Plaque und damit das In-
farktrisiko bestimmen.
4.1.11 Funktionsstörung
der koronaren Tonusregulation
Weitere koronare Funktionsteste können in folgen-
den Ausnahmefällen ergänzend durchgeführt wer-
den.
nVasospastische Angina pectoris: Bei Patienten mit
typischer rezidivierender nitropositiver Angina oder
mit transienten ST-Hebungen und normalen Koro-
nararterien besteht klinisch der Hinweis auf eine va-
sospastische Angina pectoris (Prinzmetal-Angina).
Bei Verdacht auf spontane oder z.B. Katheter-indu-
zierte Koronarspasmen ist mit intrakoronarer Nitrat-
injektion der Ausschluss oder Nachweis fixierter Ste-
nosen zu führen ( I-C).
Der Nachweis einer vasospastischen Angina pec-
toris kann mittels Hyperventilation (30 Atemzüge
pro min über 5 min) oder in besonders ausgesuch-
ten Fällen durch i.c. oder i.v. Ergonovin-Injektion
getestet werden (cave: schwere Vasokonstriktion bzw.
Koronarokklusion) [3].
nEndotheliale/mikrovaskuläre Dysfunktion: Einige Pa-
tienten mit Angina pectoris und angiographisch nor-
malen Koronararterien zeigen Hinweise auf eine
Myokardischämie in invasiven oder nicht-invasiven
Untersuchungsmethoden. Als Ursache kann eine
Funktionsstörung der koronaren Widerstandsgefäße
vorliegen [66].
Ursache für eine Mikrozirkulationsstörung kann
eine endotheliale Dysfunktion der präkapillären Wi-
derstandsgefäße sein, welche mittels intrakoronarem
Dopplerdraht (Blutflussgeschwindigkeit) oder Ther-
modilutionsdraht (Blutfluss) beurteilt werden kann.
Mittels Eiswassertest (Cold Pressor Test) oder i.c. In-
fusion von Acetylcholin kann die Endothel-abhängi-
ge Blutflussregulation beurteilt werden, wohingegen
mittels Gabe von Papaverin oder Adenosin die maxi-
male koronare Flussreserve beurteilt werden kann
[60]. Im Rahmen einer Endothel-Funktionsprüfung
kann gleichermaßen die Vasoreaktivität der epikar-
dialen Leitungsgefäße beurteilt werden (paradoxe
Vasokonstriktion anstelle einer physiologischerweise
erwarteten Vasodilatation) [82]. Diese häufig in wis-
senschaftlichen Protokollen eingesetzte Testung der495 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung

koronaren Vasotonus-Regulation ist nur bei einzel-
nen Patienten mit typischer Angina und Ausschluss
hämodynamisch relevanter Koronarstenosen sinn-
voll.
n4.2 Reduzierte LV-Funktion/Kardiomyopathien
Bei Dokumentation einer links- oder rechtsventriku-
lären Funktionsstörung in der nicht-invasiven Bild-
gebung (Echokardiographie, MRT) ist eine Koronar-
angiographie mit linksventrikulärem Angiogramm
zur Abklärung der Genese indiziert (Tab. 9) ( I-C).
Zusätzlich kann eine Messung der Druckwerte im
kleinen Kreislauf zur Evaluierung einer diastolischen
oder systolischen Dysfunktion erforderlich sein. Bei
V .a. Myokarditis, restriktiven Myokarderkrankungen
und Speichererkrankungen ergibt sich zudem die In-
dikation zur Myokardbiopsie, sofern daraus Kon-
sequenzen erwachsen ( I-C). Ferner ist die Indikation
zur Myokardbiopsie nach Herztransplantation zur
Diagnosesicherung einer Abstoßungsreaktion als
auch Therapiekontrolle der Immunsuppression gege-
ben ( I-A). Alternativ ist die Möglichkeit einer echo-
kardiographisch gesteuerten Biopsieentnahme zu prü-
fen.
n4.3 Erkrankungen des Perikards
Die Echokardiographie und das Thorax-CT (Kalk-
nachweis) sind die primären, zu bevorzugenden
nicht-invasiven Untersuchungsverfahren zur Diffe-rentialdiagnostik zwischen einer konstriktiven Peri-
karditis und einer restriktiven Kardiomyopathie
(I-C). In unklaren Fällen ist eine invasive Unter-
suchung angezeigt, wobei dann simultan der links-
und rechtsventrikuläre Füllungsdruck gemessen wird
(I-C). Gegebenenfalls kann eine Volumenbelastung
durchgeführt werden.
n4.4 Herzklappenfehler
Leitlinien zum Management von Herzklappen-Vitien
sind 2006 von den Amerikanischen Kardiologie-Ge-
sellschaften [11] sowie 2007 von der Europäischen
kardiologischen Gesellschaft (ESC) [93] erschienen.
Die Methode der ersten Wahl zur Beurteilung
von Herzklappenfehlern ist die Echokardiographie
(transthorakal, ggf. transösophageal). An Bedeutung
gewinnt hier auch die Kernspintomographie (MRT)
(I-C).
Mit der Koronarangiographie wird eine begleiten-
de koronare Herzkrankheit oder Koronaranomalie
nachgewiesen oder ausgeschlossen, z.B. vor einer ge-
planten operativen Therapie eines Klappenvitiums.
Besteht aufgrund dieser nicht-invasiven Untersu-
chungen eindeutig eine Indikation zur Operation
(gute Beurteilbarkeit der Untersuchungen, Kriterien
für OP sicher erfüllt) so ist eine zusätzliche Evaluati-
on der hämodynamischen Relevanz der Klappen-
erkrankung mittels Herzkatheter nicht mehr notwen-
dig und die Untersuchung kann auf die Koronaran-
giographie beschränkt werden ( I-C). Eine Koronar-
angiographie muss bei Patienten mit Risiko für eine
KHK vor einer Herzoperation durchgeführt werden
[11]. Hierzu gehören Patienten mit Thoraxschmer-
zen bzw. Angina pectoris, Ischämienachweis, redu-
zierter LV-Funktion, Vorgeschichte einer koronaren
Herzkrankheit, höherem Alter (Männer >45 Jahre,
Frauen >50 Jahre) oder mit kardiovaskulären Risi-
kofaktoren ( I-C).
Bei der Entscheidung über eine Herzoperation wird
dabei das Operationsrisiko der hämodynamischen
Relevanz des Vitiums und der damit verbundenen
Prognose gegenübergestellt. Das Operationsrisiko in
Verbindung mit einer KHK lässt sich anhand des
EuroScores abschätzen [74] (www.euroscore. org).
4.4.1 Aortenklappenstenose
Das häufigste Vitium ist heute die degenerative Aor-
tenklappenstenose, die in mehr als 35% von einer
koronaren Herzkrankheit begleitet ist, so dass vor
einer Operation eine Koronarangiographie durchge-
führt werden sollte ( I-C).
Bezüglich der (invasiven) Evaluation der Aorten-
klappenstenose wird ein stufenweises Vorgehen vor-496 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008
Tab. 9 Indikation zur Koronarangiographie bei reduzierter LV-Funktion/Kar-
diomyopathie
Indikation Koronarangiographie: gestörte LV-Funktion Evidenzgrad
Empfehlungsgrad I
nHerzinsuffizienz mit reduzierter LV-Funktion
mit Angina pectoris oder IschämienachweisA
nIndikation zur Herztransplantation C
Empfehlungsgrad IIa
nÄtiologisch nicht geklärte reduzierte LV-Funktion B
nNormale LV-Funktion, aber rezidivierende Herz-
insuffizienz (zum Ausschluss/Nachweis einer KHK)C
nAbnahme der LV-Funktion oder Zunahme des LV-Dia-
meters (bei gleicher Messmethode) bei bekannter KHKC
nPatienten mit hypertropher Kardiomyopathie
und Angina pectorisC
Empfehlungsgrad IIb
nBekannte ischämische Herzkrankheit mit Linksherz-
dekompensation ohne Nachweis einer Myokard-
ischämie (soweit keine der oben genannten Indikationen
vorliegt)C

geschlagen [11, 20, 50, 70, 75, 89]. Wenn aufgrund der
nicht-invasiven Vordiagnostik (Anamnese, transtho-
rakales und transösophageales Echokardiogramm)
die Indikation zum Aortenklappenersatz eindeutig ist,
muss die Aortenklappe während der Herzkatheter-
untersuchung nicht hämodynamisch ausgemessen
werden, d.h. nicht mit dem Katheter passiert wer-
den, da dies ein Risiko für zerebrale Ischämien birgt
(I-C).
Die Graduierung der Aortenklappenstenose ist in
Tab. 11 definiert.
Eine Passage der Herzklappe mit dem Katheter
sollte dann vorgenommen werden, wenn die Vor-
befunde nicht eindeutig konklusiv sind (z.B. Diskre-
panz der klinischen/verschiedenen apparativen Be-
funde, schwierige Ausmessung der Aortenöffnungs-
fläche (AÖF) oder zusätzliche, assoziierte Klappen-
vitien) oder wenn bei eingeschränkter linksventriku-
lärer Funktion und einer Aortenöffnungsfläche
<1,0 cm2der Gradient über der Aortenklappe im
Echokardiogramm unterhalb oder im Grenzbereich
der Schwelle zur Indikation für eine Klappenersatz-
Operation (40 mmHg) liegt [11, 93] (Abb. 4) (Dpme-
an = mittlerer Druckgradient, nicht maximaler in-
stantaner Gradient, nicht der „Peak to peak“-Gra-
dient).
Wenn bei Verdacht auf eine hochgradige Aorten-
stenose die Entscheidung zu einer invasiven Ausmes-sung fällt, sollte zusätzlich eine Rechtsherzkatheter-
untersuchung zur Bestimmung des Herzzeitvolumens
durchgeführt werden, damit die Aortenöffnungsflä-
che berechnet werden kann. Bei niedrigem Herzzeit-
volumen (eingeschränkte LV-Funktion) ist die oxy-
metrische HZV-Bestimmung nach der Fick-Methode
zuverlässiger als die Thermodilution.
Eine simultane Messung des mittleren Druckgra-
dienten über die Aortenklappe mit zwei „Pigtail-Ka-
thetern“ im linken Ventrikel und in der Aortenwur-
zel (oder einem Doppellumen-Pigtail) ist die zuver-
lässigste Methode. Bei guter Aufzeichnungsqualität
ist aber der Rückzugsgradient meist ausreichend ver-
wertbar ( I-C). Eine simultane Messung des Aorten-
druckes in der A. femoralis ist nicht geeignet, da ne-
ben der zeitlichen Verzögerung auch die Druck-
amplitude in der A. femoralis unterschiedlich zur
Aorta ascendens ist und bei grenzwertigen Befunden
zu falschen Schlussfolgerungen führt.
Bei Patienten mit stark reduzierter Pumpfunktion
und einem niedrigen mittleren Druckgradienten kann
dieser aufgrund eines erniedrigten Herzzeitvolumens
eventuell das Ausmaß der Stenosierung unterschät-
zen („Low flow/low gradient stenosis“, Gradient
<30 mmHg) [11, 24]. Die Gorlin-Formel zur Kalku-
lation der AÖF gilt nur bei normalem Herzzeitvolu-
men, bzw. normalem Fluss während der Ejektions-
zeit (= Herzzeitvolumen/Herzfrequenz *Ejektions-
zeit, normal >200 ml/s).
In diesem Falle oder bei diskrepanter Klinik kann
mittels i.v. Dobutamin (low-dose)-Stimulation (z.B.
während der Herzkatheteruntersuchung oder im
Echokardiogramm) die tatsächliche Relevanz der
Aortenklappenstenose und die Aussichten einer
Klappenersatz-Operation geklärt werden [70, 75]
(Abb. 4).
Dabei wird unterschieden in:
neine nur geringe (relative) Stenose (keine OP-In-
dikation),
neine Aortenstenose ohne kontraktile Reserve (An-
stieg des Schlagvolumens um weniger als 20%,
mittlerer Gradient bleibt <50 mmHg)
(= schlechte Prognose bei OP) oder
neine hochgradige Aortenstenose mit kontraktiler
Reserve (AÖF unter Belastung ≤1c m2, Anstieg
des Schlagvolumens um >20%, Anstieg des mitt-
leren Gradienten über der Aortenklappe auf >50
mmHg) (=Indikation zur OP [93]).
Abzuwägen bei der Dobutamin-Untersuchung ist der
mögliche Nutzen gegenüber den Risiken, d.h. Kont-
raindikationen und Komorbiditäten (z.B. Linksherz-
dekompensation, erhöhter LVEDP (>20 mmHg), kri-
tische Koronarstenosen, ventrikuläre Tachykardie).
Bei einer „Low-Gradient“-Aortenstenose mit einem
Druckgradienten <20 mmHg wird aufgrund einer oh-497 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
Tab. 10 Allgemeine Indikationen zur invasiven Diagnostik bei Klappenvitien
(nach [11])
Indikation Koronarangiographie: Klappenvitien
Indikationen für Koronarangiographie:
nNachweis/Ausschluss der Differentialdiagnose KHK
nGeplante Klappen-Operation bei Risiko für KHK
Indikationen für invasive Diagnostik der hämodynamischen Relevanz eines
Klappenvitiums:
nNicht-konklusive oder diskrepante Befunde bezüglich klinischer Sympto-
matik und/oder apparativer Befunde (Echokardiographie, MRT)
Tab. 11 Klassifikation der Aortenstenose (nach [11])
Stenosegrad Geringgradig
(leicht)Mittelgradig
(moderat)Hochgradig
(schwer)
Mittlerer Gradient (mmHg)* <25 25–40 >40*
Klappenöffnungsfläche (cm2) >1,5 1,0–1,5 <1,0
Klappenöffnungsfläche pro
Körperoberfläche (cm2/m2)<0,6
* abhängig vom Herzzeitvolumen: Bei stark reduzierter Pumpfunktion kann
eine hochgradige Stenose auch bei einem Gradient <30 mmHg bestehen
(siehe Text)

nehin schlechten Prognose in der Regel keine Aorten-
klappenersatz-Operation durchgeführt, so dass hier
keine Dobutamin-Untersuchung sinnvoll ist.
Kriterien für die Operationsindikation einer Aor-
tenklappenstenose sind [11, 93]:Symptomatische Aortenstenose
nHochgradige Aortenstenose (mittlerer Gradient
>40 mmHg) – mit guter oder reduzierter LV-
Funktion.
nBei reduzierter LV-Funktion Aortenstenose mit
niedrigem Gradienten (<40 mmHg), wenn eine
kontraktile Reserve besteht (mittlerer Gradient498 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008
Abb. 4 Stufenweises Vorgehen zur invasiven Abklärung bei Verdacht auf
eine hochgradige Aortenstenose. AÖF = Aortenklappenöffnungsfläche.
OP=Aortenklappenersatz-Operation. Dpmean=Mittlerer Gradient über derAortenklappe. Koronarangio=Koronarangiogramm. * ≥50 mmHg nach ESC-
Leitlinien [93]/ ≥30 mmHg nach [24, 70, 75]

unter Belastung [z.B. Dobutamin] >50 mmHg)
[93]. Bei Patienten mit einem Gradienten unter
Belastung von <30 mmHg ist keine Aortenklap-
penersatz-Operation sinnvoll [70, 75].
Asymptomatische Aortenstenose
nBei sehr hochgradiger Aortenstenose (AÖF
<0,7 cm2) sollte eine OP in Erwägung gezogen
werden (in Abwägung mit OP-Risiko) (bei AÖF
0,7–1,0 cm2zumindest halbjährliche echokardio-
graphische Kontrollen durchführen).
nBei im Alltag asymptomatischen Patienten mit
normaler LV-Funktion und hochgradiger Aorten-
stenose kann eine Operation erwogen werden,
bei niedriger OP-Mortalität, zu erwartender ra-
scher Progression (schwere Verkalkung) oder Be-
schwerdeprovokation unter Belastung.
nHochgradige ( I-C). oder moderate ( IIa-B ) Aor-
tenstenose und Operation an Koronararterien
(Bypass-OP), Aorta oder anderen Herzklappen.
nHochgradige Aortenstenose mit abnormaler Re-
aktion unter Belastung (Symptome oder asymp-
tomatische Hypotension).
Zur Festlegung des richtigen Zeitpunkts zum Klap-
penersatz kann bei Patienten mit asymptomatischer
oder grenzwertiger Aortenstenose bzw. Patienten mit
Dyspnoe aber messtechnisch geringgradiger Aorten-
stenose die Bestimmung natriuretischer Peptide (BNP,
NT-proBNP) (Hinweis für Herzinsuffizienz, Anstieg
der Werte im Verlauf) hinzugezogen werden ( I-C).
4.4.2 Aorteninsuffizienz
Methoden der ersten Wahl zur Beurteilung der Aor-
teninsuffizienz sind die nicht-invasiven Unter-
suchungstechniken wie das transthorakale und das
transösophageale Echokardiogramm bzw. soweit ver-
fügbar die MRT ( I-C). Eine Herzkatheteruntersu-
chung mit Aortenwurzel-Angiographie ist indiziert,
wenn die klinischen und nicht-invasiven Befunde
diskrepant bzw. nicht konklusiv sind ( I-C).
Der angiographische Schweregrad der Aortenin-
suffizienz wird nach dem Rückstrom in den linken
Ventrikel beurteilt:
Grad I: minimaler Kontrastmittelreflux in den LV ,
nur Klappenebene (keine komplette Kon-
trastierung des LV).
Grad II: Kontrastmittelreflux bis zur Mitte des LV .
Kontrastierung des gesamten LV allenfalls
nach mehreren Herzzyklen, mit geringerer
Dichte als in Aorta.
Grad III: Kontrastmittelreflux bis zur Herzspitze.
Komplette Kontrastierung des LV mit
Dichte identisch wie in Aorta.Grad IV: Kontrastmittelreflux bis Herzspitze wäh-
rend der ersten Diastole. LV stärker kon-
trastiert als Aorta.
Die Klassifikation der Aortenklappeninsuffizienz ist
in Tab. 12 zusammengefasst.
Kriterien für die Operationsindikation einer Aor-
teninsuffizienz sind [11]:
Symptomatische Aorteninsuffizienz
nhochgradige Aorteninsuffizienz (unabhängig von
der LV-Funktion)
Asymptomatische Aorteninsuffizienz
nhochgradige Aorteninsuffizienz mit reduzierter
LV-Funktion (EF <50%)
nhochgradige Aorteninsuffizienz mit normaler
LV-Funktion (EF >50%), aber dilatiertem lin-
ken Ventrikel* (LVEDD >75 mm oder LVESD
>55 mm)
nhochgradige Aorteninsuffizienz mit normaler LV-
Funktion (EF >50%), dilatiertem linken Ventri-
kel* (LVEDD >70 mm oder LVESD >50 mm)
[93], insbesondere wenn die Ventrikelgröße zu-
nimmt oder die Belastbarkeit abnimmt oder das
Belastungs-EKG (Hämodynamik) pathologisch
ist [11]
nAngina pectoris CCS II – ohne KHK
ngeplante Bypass-OP oder Aorta ascendens-Ope-
ration (mittel- oder hochgradige Aorteninsuffizi-
enz).
Die Indikation für die diagnostische Koronarangio-
graphie besteht bei Patienten, bei denen die Operati-
on einer chronischen Aorteninsuffizienz beabsichtigt499 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
Tab. 12 Klassifikation der Aortenklappeninsuffizienz (nach [11])
Insuffizienzgrad Geringgradig
(leicht)Mittelgradig
(moderat)Hochgradig
(schwer)
Angiographie (Grad) I II III–IV
Echokardiographie
nFarbdoppler Zentraler Jet,
Breite<25%
LVOTdazwischen Zentraler Jet,
Breite>65%
LVOT
nDoppler Vena
contracta (cm)<0,3 0,3–0,6 >0,6
Regurgitations-
fraktion (%)<30 30–49 >50
Zusätzliches Zeichen
nLinker Ventrikel vergrößert
* ggf. niedrigere Werte bei kleiner Körpergröße

ist und zugleich ein Risiko für eine KHK besteht
(I-C) (siehe 4.4).
4.4.3 Mitralstenose
Die Echokardiographie ist die Methode der ersten
Wahl zur Beurteilung der Relevanz einer Mitral-
stenose ( I-C). Eine zusätzliche Evaluation mit der
Herzkatheteruntersuchung ist indiziert, wenn eine
Diskrepanz zwischen den echokardiographischen
Doppler-Befunden (transmitraler Gradient, Mitralöff-
nungsfläche (MÖF) und mittlerer pulmonalarterieller
Druck) und dem klinischen Status besteht. Bei siche-
rer Indikation zu einer chirurgischen Therapie der
Mitralklappenstenose (Mitralklappenersatz oder Re-
konstruktion) ist eine zusätzliche invasive Ausmes-
sung nicht mehr notwendig ( I-C). Zur Indikation
einer präoperativen Koronarangiographie siehe Ab-
schnitt 4.4.
Die Klassifikation der Mitralklappenstenose ist in
Tab. 13 zusammengefasst.
An invasiven Untersuchungen zur Abklärung der
hämodynamischen Wertigkeit einer Mitralstenose
stehen zwei Techniken zur Verfügung:
nMessung des Gradienten über die Mitralklappe
mittels simultaner Aufzeichnung des Drucks im
linken Ventrikel und in PC-Position mit einem
Einschwemmkatheter. Eine transseptale Punktion
mit direkter Messung des linksatrialen Druckes
ist heute nicht mehr indiziert und sollte nur dann
durchgeführt werden, wenn in gleicher Sitzung ei-
ne Mitralklappenvalvuloplastie geplant ist.
nRechtsherzkatheter unter Belastung. Diese sollte
dann durchgeführt werden, wenn die klinische
Symptomatik und die Ruhe-Hämodynamik dis-
krepant sind ( IIa-C ).
Zur invasiven Behandlung der Mitralstenose stehen
die perkutane Valvuloplastie (PTMC) und die opera-
tive Rekonstruktion bzw. Klappenersatz-OP zur
Verfügung. Die Eignung der Mitralklappenstenose
für eine PTMC wird im echokardiographischen Wil-
kins-Score beschrieben [93, 97] (immobile Klappe,
stark verdickte Segel, Beteiligung des Halteapparates
und schwere Verkalkung, Score <9 eher ungeeignet
für eine PTMC).Die Indikationen zur Operation oder PTMC einer
Mitralklappenstenose sind [11]:
Mitralklappenvalvuloplastie (PTMC)
nKlappe morphologisch geeignet zur Sprengung
ohne linksatrialen Thrombus und ohne schwere
Mitralinsuffizienz
und
– Moderate bis schwere Mitralstenose (MÖF
≤1,5 cm2) und NYHA II–IV ( I-C)
– Moderate bis schwere Mitralstenose (MÖF
≤1,5 cm2) und pulmonale Hypertonie in Ruhe
(Pasyst>50 mmHg) oder unter Belastung (Pa syst
>60 mmHg) ( I-C)
nAufgrund der Unbeweglichkeit der Mitralsegel
und Verkalkung weniger für die PTMC geeignet
(ohne schwere Mitralinsuffizienz und ohne links-
atrialen Thrombus), aber hohes Operationsrisi-
ko:
– Moderate bis schwere Mitralstenose (MÖF
≤1,5 cm2) und NYHA III-IV ( IIa-C ).
Mitralklappenersatz oder Mitralrekonstruktion:
nPatient ist kein Kandidat zur Mitralklappenval-
vuloplastie (PTMC)
und
– Moderate bis schwere Mitralstenose (MÖF ≤1,
5c m2) und NYHA III-IV (I-C) oder
– Moderate bis schwere Mitralstenose (MÖF ≤1,
5c m2) und schwere pulmonale Hypertonie
(PA-Mitteldruck >60 mmHg) mit NYHA II
(IIa-C ).
4.4.4 Mitralinsuffizienz
Der Schweregrad einer Mitralinsuffizienz lässt sich
nicht-invasiv mittels Echokardiographie feststellen.
Ein linksventrikuläres Angiogramm im Rahmen ei-
ner Koronarangiographie dient zur Sicherung der
Diagnose. Angiographisch wird die Mitralinsuffizi-
enz entsprechend dem Kontrastmittelreflux in vier
Grade eingeteilt:
Grad I: Diskreter Reflux im Bereich der Klappen-
ebene
Grad II: Deutliche Kontrastierung des linken Vor-
hofs, aber geringer als im Ventrikel. Kom-
plette Füllung von LA erst nach mehreren
Herzzyklen
Grad III: Vollständige, frühe Kontrastierung des ge-
samten linken Vorhofs. Gleiche Kontrast-
mitteldichte in LA wie in LV
Grad IV: Vollständige Kontrastierung des gesamten
linken Vorhofs bis in die Pulmonalvenen
während der ersten Systole. Zunahme der
Kontrastierung mit jeder Herzaktion;
Dichte in LA höher als in LV .500 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
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Tab. 13 Klassifikation der Mitralklappenstenose (nach [11])
Stenosegrad Geringgradig
(leicht)Mittelgradig
(moderat)Hochgradig
(schwer)
Mittlerer Gradient (mmHg) <5 5–10 >10
Pa-Druck (mmHg) <30 30–50 >50
Mitralöffnungsfläche (cm2) >1,5 1,0–1,5 <1,0

Die Klassifikation der Mitralklappeninsuffizienz ist
in Tab. 14 zusammengefasst.
Bei großem linken Vorhof kann der Schweregrad
der Mitralinsuffizienz unterschätzt werden.
Eine Koronarangiographie ist indiziert bei Patien-
ten mit Risiko für eine KHK (s.o.) oder wenn eine
Myokardischämie als mögliche Ursache der Mitralin-
suffizienz vermutet wird ( I-C) (siehe 4.4).
Hämodynamische Messungen mittels Rechtsherz-
katheter sind indiziert, wenn
ndie nicht-invasiven Untersuchungen nicht kon-
klusiv oder diskrepant sind bezüglich Schwere-
grad der Mitralinsuffizienz oder Notwendigkeit
für eine Operation;
neine Diskrepanz zwischen klinischer Symptoma-
tik und den nicht-invasiven Befunden besteht.
Bei Diskrepanz zwischen klinischer Symptomatik
und Ruhe-Hämodynamik kann auch ein Rechtsherz-
katheter unter Belastung durchgeführt werden. Beur-
teilt wird im Rechtsherzkatheter der pulmonalarte-
rielle Druck (PA-Druck), die v-Welle und der pulmo-
nalarterielle Widerstand (PVR).
Kriterien für die Operationsindikation einer
schweren (hochgradigen) Mitralinsuffizienz (angio-
graphischer Grad III und IV) (Klappenersatz oder –
bevorzugt – -rekonstruktion) sind [11]:
Symptomatische Patienten (NYHA II–IV):
nAkute schwere Mitralinsuffizienz ( I-C)
nSchwere Mitralinsuffizienz ohne schwere LV-Dys-
funktion (EF >30% und LVESD ≤55 mm) ( I-C)
nSchwere Mitralinsuffizienz mit schwerer LV-Dys-
funktion (EF <30% und/oder LVESD >55 mm),
wenn Halteapparat/Sehnenfäden durch Operation
wahrscheinlich erhalten werden können ( IIa-C ).Asymptomatische Patienten:
nSchwere Mitralinsuffizienz mit normaler LV-
Funktion (EF ≥60% und LVESD <40 mm), wenn
– Vorhofflimmern besteht ( IIa-C ) oder
– eine pulmonale Hypertonie besteht (Pa systin
Ruhe >50 mmHg oder unter Belastung
>60 mmHg) ( IIa-C ) oder
– eine Mitralklappenrekonstruktion mit hoher
Wahrscheinlichkeit möglich ist
nSchwere Mitralinsuffizienz mit reduzierter LV-
Funktion (EF ≤60% und/oder vergrößertem LV-
endsystolischem Volumen, LVESD (AHA >40 mm
[11]), ESC >45 mm [93]) ( I-C).
4.4.5 Mehrklappen-Erkrankung
Die Evaluation von multiplen Herzklappenerkran-
kungen verlangt eine exakte Strategie bei der invasi-
ven Untersuchung [11]. Stenosierende Vitien mit Be-
fall mehrerer Klappen bedürfen der simultanen int-
rakardialen Druckmessung vor und hinter der be-
troffenen Klappe zur Abschätzung des Schweregra-
des, insbesondere bei niedrigem Herzzeitvolumen
oder wenn nicht-invasive Techniken (Echokardiogra-
phie) keine ausreichenden Informationen liefern. Bei
der angiographischen Darstellung von mehreren
Klappeninsuffizienzen ist die Kontrastmittelmenge
zu beachten. Insuffizienzen der Trikuspidal- und der
Pulmonalklappe erfordern nur in begründeten Aus-
nahmefällen eine angiographische Darstellung.
4.4.6 Endokarditis
Der klinische Verdacht auf eine frische Endokarditis
stellt eine Kontraindikation für die Passage der be-
troffenen Klappen dar. Eine präoperative Koronaran-
giographie bei Endokarditis ist zurückhaltend zu
stellen und hängt ab vom kardiovaskulären Risiko
des Patienten (Alter, Risikofaktoren, nicht-invasive
Diagnostik) ( I-C). Bei V .a. eine Embolisation in die
Koronararterien ist jedoch umgehend eine Koronar-
angiographie indiziert [80] ( I-C).
n4.5 Kongenitale Vitien
Kongenitale Herzvitien im Erwachsenenalter sind
selten, werden aber zunehmend häufiger beobachtet.
Aufgrund von palliativen oder korrektiven Operatio-
nen erreichen heute viele Patienten mit kongenitalen
Herzvitien das Erwachsenenalter (GUCH = „grown-
up congenital hearts“) mit der Notwendigkeit wei-
terer kardiologischer Betreuung [32, 86]. Die beste
Bildgebung bei angeborenen Herzfehlern bietet heute
die Echokardiographie und die MRT, ggf. auch das
Mehrzeilen-Spiral-CT [79], so dass eine nachgeschal-501 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
Tab. 14 Klassifikation der Mitralklappeninsuffizienz (nach [11])
Insuffizienzgrad Geringgradig
(leicht)Mittelgradig
(moderat)Hochgradig
(schwer)
Angiographie (Grad) I II III–IV
Echokardiographie
nFarbdoppler Kleiner zentraler
Jet, <20% LA
(<4 cm2)dazwischen Großer zentraler
Jet, >40% LA
nDoppler Vena
contracta (cm)<0,3 0,3–0,69 >0,7
Regurgitationsfraktion (%) <30 30–49 >50
Zusätzliche Zeichen
nLinker Vofhof vergrößert
nLinker Ventrikel vergrößert

tete Herzkatheteruntersuchung nur zur Klärung spe-
zieller Fragen eingesetzt werden muss [40, 80]. Bei
komplexen Vitien sollte die invasive Diagnostik be-
vorzugt an entsprechenden Zentren durchgeführt
werden, welche eine Expertise sowohl in der Er-
wachsenen- als auch in der Kinderkardiologie haben
(I-C).
Vor einer geplanten Operation eines kongenitalen
Vitiums ist eine Koronarangiographie ggf. zum Aus-
schluss bzw. Nachweis von Koronarfisteln oder atypi-
schen Abgängen der Koronararterien indiziert bzw.
bei einer Operation im höheren Lebensalter zum
Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit [80] ( I-C)
(siehe 4.4).
n4.6 Erkrankungen der Aorta
und großer Leitungsarterien
4.6.1 Aorta
Zur Darstellung von Erkrankungen der Aorta sind
nach Verfügbarkeit nicht-invasive bildgebende Ver-
fahren (MRT, CT, transösophageale Echokardiogra-
phie) zu bevorzugen ( I-C).
Die angiographische Darstellung der Aorta ascen-
dens (siehe Kap. 3.3.5) kann durchgeführt werden
bei V .a. Aortenektasie und Aneurysma dissecans,
insbesondere bei Patienten mit Aortenklappenvitium
und schwerer arterieller Hypertonie. Die Sensitivität
der Aortographie in der Detektion verschiedener
Subtypen der Aortendissektion ist jedoch limitiert
[35]. Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit
Aortendissektion sollte auf die Angiographie ver-
zichtet werden, da die hierdurch bedingte Zeitverzö-
gerung bis zur Operation für diese Patienten prog-
nostisch ungünstig ist [35] ( I-A).
Die Darstellung der Aorta ascendens und des an-
grenzenden Bogens kann bei fluoroskopisch nach-
gewiesener Verkalkung und geplanter aortokoronarer
Bypass-Operation zur Abschätzung des intraopera-
tiven Risikos hilfreich sein oder nach erfolgter By-
pass-Operation dabei helfen, die Abgänge der By-
pässe aufzufinden ( I-C).
Bei V .a. Aortenisthmusstenose sollte eine simulta-
ne Druckmessung proximal und distal vorgenom-
men werden.
4.6.2 Carotiden und Nierenarterien
Duplex-Sonographie, MRT und MSCT sind die zu
bevorzugenden nicht-invasiven Untersuchungsverfah-
ren zur Darstellung der Carotiden und der Nieren-
arterien ( I-C). Eine routinemäßige angiographische
Darstellung ist nicht durchzuführen.
Eine Darstellung der Nierenarterien im Rahmen
einer Herzkatheteruntersuchung kann bei Patientenmit arterieller Hypertonie und Verdacht auf Nieren-
arterienstenosen angezeigt sein ( I-C).
4.6.3 A. mammaria vor Bypass-Operation
Die Indikation zur Darstellung der A. mammaria in-
terna vor geplanter koronarer Bypass-Operation im
Rahmen der diagnostischen Herzkatheteruntersu-
chung ist nur gegeben bei V .a. Lageanomalie oder
vorgeschaltetem Verschluss bzw. Stenose der proxi-
malen A. subclavia ( I-C).
n4.7 Erkrankungen des kleinen Kreislaufs
Viele Erkrankungen des kleinen Kreislaufs können
sehr gut nicht-invasiv beurteilt werden (z.B. Echo-
kardiographie, Spiral-CT bei V .a. Lungenembolie
oder MRT bei V .a. arrhythmogene rechtsventrikuläre
Dysplasie).
Bei klinischen Zeichen der Rechtsherz-Insuffizi-
enz kann sich die Indikation zur Messung der Hämo-
dynamik im Pulmonalkreislauf ergeben. Zur Abgren-
zung begleitender linkskardialer Ursachen sollte eine
Druckmessung im PC-Bereich erfolgen. Die Bestim-
mung des pulmonalarteriellen Widerstands (PVR) lie-
fert prognostische Informationen vor einem kardio-
chirurgischen Eingriff an der Mitralklappe und ist
bei angeborenen Shuntvitien obligat.
n4.8 Rhythmusstörungen
Bei unklaren lebensbedrohlichen ventrikulären
Rhythmusstörungen ergibt sich die Indikation zur
diagnostischen Herzkatheteruntersuchung mit Dar-
stellung der Koronarien und der Ventrikelfunktion
zur weiteren Ursachenfindung der koronaren und/
oder myokardialen Genese der Rhythmusstörung
und weiteren Therapieplanung ( I-C). Die Indikation
zur Herzkatheteruntersuchung bei supraventrikulären
Rhythmusstörungen sollte immer in Zusammenhang
mit dem individuellen kardiovaskulären Risikoprofil
des Patienten und den Ergebnissen der nicht-invasi-
ven Vorfelddiagnostik gestellt werden (Tab. 15).502 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008
Tab. 15 Indikation zur Koronarangiographie bei Rhythmusstörungen
Empfehlung: Indikation Koronarangiographie Evidenzgrad
Empfehlungsgrad I
nPatienten nach erfolgreicher Reanimation bei
plötzlichem Herztod und vor ICD-ImplantationB/C
nAnhaltende monomorphe Kammertachykardie (>30 s) B
nNicht-anhaltende (<30 s) polymorphe Kammer-
tachykardieB

5 Komorbidität
n5.1 Niereninsuffizienz
Empfehlungen zur Prophylaxe der durch Kontrast-
mittel induzierten Nephropathie sind bereits publi-
ziert [69]. Zur Beurteilung der Niereninsuffizienz
sollte statt des Kreatinins die glomeruläre Filtra-
tionsrate (GFR) herangezogen werden, die nach der
Cockcroft-Gault-Formel [26] oder MDRD-Formel
[14] berechnet werden kann.
nRisikofaktoren für Kontrastmittel-induzierte Nierenin-
suffizienz (=postangiographischer Anstieg des Krea-
tinin um >20% oder 0,3 mg/dl bei Ausgangswerten
im Normbereich)
nVorbestehende Niereninsuffizienz (Kreatinin
≥1,4 mg/dl oder errechnete GFR <60 ml/min) [1,
59]
nDiabetes mellitus
nPlasmozytom
nWiederholte Kontrastmittel-Gabe und hohe Kon-
trastmittel-Menge (>4 ml/kg Körpergewicht oder
>300 ml)
nExsikkose
nNiedriges HZV
nNephrotoxische Begleitmedikation: z.B. nichtste-
roidale Antirheumatika, Ciclosporin, Methotre-
xat, Aminoglykoside
nHohes Lebensalter (>75 Jahre)
nBegleiterkrankungen (Hypertonie, Proteinurie,
Leberzirrhose).
nProphylaxe
Patienten mit vorbestehender schwerer Niereninsuf-
fizienz (GFR <30 ml/min, Diabetes mellitus GFR
<60 ml/min), Plasmozytom und wiederholter großer
Kontrastmittelgabe sollten eine Prophylaxe erhalten
(I-C) [6].
nVerwendung niederosmolarer Kontrastmittel
nMinimierung der Kontrastmittelmenge (Ziel:
30–40 ml bei Koronarangiographie)
nVermeiden nephrotoxischer Begleitmedikamente
nAusreichende Hydratation mit 1 ml/kg/Std. 0,9%
NaCl-Lösung über ca. 24 Stunden i.v., begin-
nend 2–12 Stunden vor Kontrastmittelexposition
(I-A/C )
(Achtung : Bei Patienten mit manifester Herz-
insuffizienz oder hochgradiger Aortenstenose
Gefahr der Dekompensation)
nOptional zusätzlich Gabe von 600 mg N-Acetyl-
cystein (oral oder i.v.) in vier Dosen im Abstand
von zwölf Stunden beginnend einen Tag vor der
Katheteruntersuchung [10, 13, 28, 59, 69] bzw.
erste i.v. Gabe unmittelbar vor der Untersuchung
in Notfällen [30] ( IIa-A ).nIndikation zur Dialyse
Kompensierte Niereninsuffizienz:
nKeine generelle Empfehlung, da kein gesicherter
Nutzen.
nIm Einzelfall, abhängig von Kontrastmittelmenge.
Möglichkeit der Volumenbelastung, Kreatinin-
Erhöhung (glomeruläre Filtrationsrate [GFR]
<20 ml/min, bei Diabetes mellitus <30 ml/min).
Falls eine Dialyse notwendig ist, muss diese di-
rekt im Anschluss an die Untersuchung durch-
geführt werden ( I-C). Alle gängigen Kontrastmit-
tel sind dialysierbar.
Terminale Niereninsuffizienz:
Bei terminaler Niereninsuffizienz ist lediglich auf-
grund der Volumenbilanzierung der Termin der
Herzkatheteruntersuchung und nächsten Dialyse
(Hämodialyse, CAPD) zeitnah (in den nachfolgenden
Stunden) zu koordinieren.
n5.2 Diabetes mellitus
Patienten mit Diabetes mellitus haben häufig schwe-
re Gefäßveränderungen nicht nur im Koronar-
bereich, sondern auch in anderen Gefäßbezirken
(Niere, Kopf, Peripherie). Das ist bei der Planung
der Herzkatheteruntersuchung, insbesondere bei der
Kontrastmittelmenge, zu berücksichtigen und muss
bei der Indikationsstellung einfließen. Zu beachten
ist auch die antidiabetische Therapie (Tab. 16).503 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
Tab. 16 Verhalten bei Herzkatheter bezüglich der Diabetes-Medikation
Sulfonylharnstoffe
und RepaglinideMüssen bei Nüchternphasen pausiert werden (Hypo-
glykämiegefahr). Bei längerer Wartezeit/Untersuchungs-
dauer ggf. mehrfach BZ-Kontrollen und bedarfsweise
Gabe von Alt-Insulin s.c.
Biguanide
(Metformin)Metformin sollte direkt vor, während und 48 Std. nach
Kontrastmittelexposition aufgrund des erhöhten Risikos
einer Laktatazidose pausiert werden (elektive Untersu-
chungen). Gilt besonders bei bekannter Einschränkung
der Nierenfunktion. Wiederaufnahme der Therapie nach
Kontrolle der Nierenfunktion
Thiazolidindione
(Glitazone)Keine ausreichenden Daten. Wahrscheinlich keine
Hypoglykämien, keine ausreichenden Erfahrungen mit
Kontrastmittel-Exposition. Sollten am Untersuchungstag
pausiert werden
Acarbose Kein Absetzen/Pausieren erforderlich
Insulin Gabe von 50% des Verzögerungsinsulins (bei Misch-
insulinen 50% des Verzögerungsinsulinanteils), zunächst
kein Alt-Insulin. Bei längerer Nüchternphase wiederholt
Blutzucker-Messungen und zusätzliche Gabe von Alt-
Insulin s.c. je nach Bedarf

n5.3 Immunsuppression und Infektionen
Die Durchführung einer diagnostischen Herzkathe-
teruntersuchung bei immunsupprimierten Patienten,
insbesondere solchen mit Z.n. Transplantation, be-
darf einer besonderen Sorgfalt zur Verhinderung
von Infektkonstellationen. Patienten mit potentiell
kontaminösen Infektionen (z.B. Hepatitis B oder C,
HIV) sollten am Ende eines Untersuchungstages un-
tersucht werden, damit anschließend der Herzkathe-
terraum einer Grundreinigung unterzogen werden
kann.
Bei Patienten mit Fieber oder ungeklärter Leuko-
zytose sind elektive Herzkatheteruntersuchungen zu
verschieben (Ausnahme: Endokarditis präoperativ)
und erst eine Genesung bzw. Abklärung abzuwarten
(I-C).
n5.4 Anämie
Bei Patienten mit schwerer, unklarer Anämie (<10
g/dl) sollte zuerst eine Abklärung vor der Herzkathe-
teruntersuchung erfolgen ( I-C). Mögliche Blutungs-
quellen sind insbesondere bei einer möglichen PCI
mit Gabe von Antikoagulantien und Plättchenhem-
mern abzuklären. Bei vitaler Indikation sind Blut-
konserven bereitzuhalten. Der Blutverlust während
der Untersuchung sollte minimiert werden. Diese
Maßnahmen gelten nicht für Patienten mit Anämie
wegen chronischer Niereninsuffizienz (Dialysepati-
ent).
n5.5 Hyperthyreose
Auf eine Hyperthyreose ist insbesondere in Ende-
miegebieten zu achten. Der TSH-Wert hat bei allen
elektiven Untersuchungen vor Untersuchungsbeginn
vorzuliegen ( I-C).
Bei Risikopatienten wird häufig Perchlorat zusam-
men mit einem Thyreostatikum wie Thiamazol zur
Prophylaxe einer Jod-induzierten Hyperthyreose ein-
gesetzt. Perchlorat wird nach oraler Verabreichung
rasch resorbiert, die maximalen Gewebespiegel in
der Schilddrüse sind etwa nach vier Stunden er-
reicht. Die Blockade der Jodaufnahme hält nur weni-
ge Stunden an, sodass mehrmalige tägliche Gaben
erforderlich sind. Da durch die In vivo-Dejodierung
jodhaltiger Röntgen-Kontrastmittel täglich Jodmen-
gen von einigen Milligramm frei werden, muss Per-
chlorat wegen der geringeren Affinität in entspre-
chend höherer Dosierung (bis zu 1 g pro Tag) pro-
longiert verabreicht gegeben werden.
Seltene, schwerwiegende Nebenwirkungen von
Perchlorat oder Thiamazol vor allem bei längererTherapie (3–8 Wochen) sind Leukopenien bis hin
zur Agranulozytose.
Falls eine Koronarangiographie dringend indiziert
ist, kann unter den folgenden Laborkonstellationen
folgende medikamentöse Prophylaxe durchgeführt
werden ( I-C):
nLatente Hyperthyreose (TSH <0,1 mE/l, FT3,
FT4 im Normbereich)
– szintigraphisch nachgewiesener geringer Auto-
nomie
– Struma nodosa
Perchlorat 3 ×20 Tropfen/die über 14 Tage
(=1200 mg/die)
Thiamazol 20 mg/die über 14 Tage
Beginn mindestens 2–4 h vor Kontrastmittelapp-
likation.
nGrenzwertige Laborkonstellation
(TSH 0,1–0,4 mE/l, FT3, FT4 im Normbereich)
Perchlorat 3 ×20 Tropfen/die über 14 Tage
(=1200 mg/die)
Beginn mindestens 2–4 h vor Kontrastmittelapp-
likation.
Bei einer notfallmäßigen Herzkatheteruntersuchung
ist folgendes Vorgehen zu empfehlen ( I-C):
TSH abnehmen,
nbei Hinweisen auf Schilddrüsenerkrankungen
Perchlorat 50 Tropfen,504 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008
Tab. 17 Relative Kontraindikationen einer Koronarangiographie und mögli-
che Maßnahmen
Zustand Mögliche Maßnahmen
nDekompensierende
Herzinsuffizienz– Medikamentöse Dekompensation
– Bei akutem Koronarsyndrom/Myo-
kardinfarkt jedoch prognostischer
Vorteil durch rasche Koronarinter-
vention
nAkute respiratorische Insuffizienz – Intubation und Beatmung
nAkutes oder drohendes
Nierenversagen– Vorbehandlung bei stabiler KHK
– Bei akutem Koronarsyndrom
prognostischen Nutzen der in-
vasiven Therapie abwägen
nUnklare Entzündungs-
konstellation– Diagnostik und ggf. antibiotische
Therapie
nZerebrale Dysfunktion
und akuter Hirninfarkt– Bei akutem Koronarsyndrom
prognostischen Nutzen der invasi-
ven Therapie abwägen
nTumorerkrankungen mit
verkürzter Lebenserwartung– ggf. symptomatische Indikation
nGravierende Gerinnungsproble-
matik und akute Blutungen– ggf. Substitution von Gerinnungs-
faktoren und Blutkonserven
nUnklare Vorgeschichte hinsicht-
lich Allergien und anaphylakti-
schen Reaktionen– Vorbehandlung mit Kortikoiden
und H 1- und H 2-Blockern

nHerzkatheter durchführen,
nNachträgliche TSH-Bestimmung:
– normal: Perchlorat absetzen,
– erniedrigt: weiter entsprechende Therapie
(s.o.).
n5.6 Kontrastmittelallergie
Eine Kontrastmittelallergie ist anzunehmen bei Ent-
wicklung von Hautausschlag, Dyspnoe (Broncho-
spasmus) oder Kreislaufstörungen (Tachykardie, Blut-
druckabfall) nach Kontrastmittelexposition. Übelkeit,
Erbrechen oder passagere Sehstörungen sind Kon-
trastmittelunverträglichkeiten, aber in der Regel keine
Allergien.
In der Regel können schwerwiegende allergische
Reaktionen vermieden werden, indem bis zu 2 Stun-
den oral bzw. i.v. direkt vor Herzkatheterunter-
suchung folgende Medikamente verabreicht werden:
(I-C)
nKortikosteroid: z.B. 100 mg Prednisolon i.v.*
nH1-Blocker: z.B. 2 mg Clemastin i.v.*
nH2-Blocker: z.B. 200–400 mg Cimetidin i.v.*
(* oder vergleichbare Präparate).
n5.7 Hohes Lebensalter
Nicht das chronologische sondern das biologische
Alter des Patienten und sein soziales und persön-
liches Umfeld und die Lebensqualität bestimmen die
Indikation zur Herzkatheteruntersuchung. Dies ist
individuell zu entscheiden. Hohes Lebensalter allein
schließt die Indikation nicht aus ( I-C).
6 Kontraindikationen
zur Herzkatheteruntersuchung
Es gibt keine absoluten Kontraindikationen zur diag-
nostischen Herzkatheteruntersuchung. Dagegen sind
eine Reihe von relativen Kontraindikationen zu nen-
nen, die im Einzelfall abgewogen werden müssen
hinsichtlich Nutzen-Risiko-Relation für die Prognose.
Gegebenenfalls erlaubt eine weiterführende Diagnos-
tik und Behandlung der bestehenden Komorbiditä-
ten die Durchführung einer Koronarangiographie im
Verlauf.7 Komplikationen
n7.1 Häufigkeit von Komplikationen
Komplikationen bei elektiven Herzkatheteruntersu-
chungen sind selten. Zu unterscheiden ist zwischen
schwerwiegenden Komplikationen (Tod, Myokard-
infarkt, Schlaganfall) (sog. MACCE=major adverse
cardiac and cerebrovascular events) und leichteren
Komplikationen bzw. Nebenwirkungen. Viele Statisti-
ken trennen nicht nach Komplikationen im Rahmen
elektiver und notfallmäßiger Eingriffe (z.B. kardio-
gener Schock). Außerdem lassen sich Komplikatio-
nen bei Diagnostik und ggf. nachfolgender Interven-
tion in vielen Registern nicht auseinanderhalten.
Komplikationen können auch verzögert nach der
Herzkatheteruntersuchung auftreten, wodurch die
Häufigkeit auch vom Erfassungszeitraum abhängt.
Das Risiko für Komplikationen steigt mit dem Le-
bensalter und der Komorbidität (Schock, akuter
Myokardinfarkt, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz,
Herzklappenerkrankung, instabile Angina pectoris,
Diabetes mellitus). Die Angaben für MACCE liegen
in unselektionierten Registern bei 0,63% bis 0,3%,
darunter für Tod bei 0,05% bis 0,10%, für Myokard-
infarkt bei 0,05% bis 0,06% und für Schlaganfall/TIA
bei 0,03% [19, 67, 71]. Die amerikanische Leitlinie
vom AHA/ACC aus dem Jahre 1999 [80] nennt für
Komplikationen die folgenden Häufigkeiten: Tod
0,11%, Myokardinfarkt 0,05% und Schlaganfall
0,07%. Insgesamt sollte die Rate schwerer Komplika-
tionen unter 1% liegen [7]; bei ausschließlich elekti-
ven diagnostischen Untersuchungen ist von einer
Komplikationsrate von <0,05% auszugehen.
Zu den schweren, aber nicht unmittelbar lebens-
bedrohlichen Komplikationen zählen der koronare
Gefäßverschluss (Luft oder Thrombus), Linksherz-
dekompensation, periphere Gefäßkomplikationen
(Perforation), größere, transfusionsbedürftige Ein-
blutungen, Lungenembolien und anaphylaktischer
Schock.
Zu den typischen, passageren Nebenwirkungen
und nicht zu den schweren Komplikationen rechnen
vagotone Reaktionen, Bradykardie, Asystolie, supra-
ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern, Kam-
merflattern und Kontrastmittelreaktionen. Die Häu-
figkeit ist nur teilweise durch entsprechende Maß-
nahmen bzw. die Untersuchungstechnik (s.o.) zu be-
einflussen. Außerdem sind Komplikationen an der
Punktionsstelle (Blutung, Aneurysma, Infektion) in
Abhängigkeit von den Folgewirkungen als große
oder kleine Komplikation einzuordnen.505 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung

n7.2 Behandlung von Komplikationen
Durch die Kenntnis von Untersuchungsbefunden,
Begleiterkrankungen und medikamentöser Therapie
lassen sich die Risiken einer Herzkatheteruntersu-
chung minimieren. Das rechtzeitige Erkennen von
Komplikationen und die angemessene Reaktion
durch gut geschultes Personal können schwerwiegen-
de Komplikationen abwenden. Die Abläufe während
einer Notfallsituation sind mit dem Assistenzper-
sonal einzuüben, damit alle Maßnahmen im Ernstfall
ohne Reibungsverluste geordnet vorgenommen wer-
den können ( I-C). Dazu zählt der fachkundige Um-
gang mit Notfallmedikamenten (Tab. 1), die sachge-
rechte, sofortige Defibrillation bzw. das Legen einer
temporären Schrittmachersonde. Werden auch
Schockpatienten behandelt, sollten auch gute Kennt-
nisse im Umgang mit der aortalen Ballonpumpe vor-
handen sein.
Bei einem koronaren Gefäßverschluss ist differen-
tialdiagnostisch zu klären, ob es sich um einen Ge-
fäßspasmus (Behandlungsmaßnahme: Nitroglycerin
intrakoronar), eine Luftembolie (Behandlungsmaß-
nahme: kräftige Kochsalzinjektion), eine Dissektion
oder Thrombembolie handelt. Bei Letzteren ist eine
sofortige Gefäßrekanalisation ggf. mit Stentimplanta-
tion erforderlich ( I-C).
Beineurologischen Komplikationen ist die Unter-
suchung sofort abzubrechen. In Abhängigkeit vom
Schweregrad der Ausfälle ist ein Neurologe hinzuzu-
ziehen. Kleinere Störungen sind häufig nach Flüssig-
keitsgabe und Heparin (sofern kein Blutungsverdacht
besteht) rasch reversibel. Bei vollständigen Paresenist mit dem Neurologen die Indikation zu einer fib-
rinolytischen Therapie zu prüfen. Für neurologische
Komplikationen sollte ein Strategieplan (Verlegung
in „stroke unit“) vorliegen, damit keine Zeitverluste
entstehen ( I-C).
Schwere Komplikationen im Bereich der Punk-
tionsstelle treten in ca. 0,5% aller Eingriffe auf. Die
Inzidenz kann durch die richtige Punktionstechnik
und sorgfältige Kompressionsmaßnahmen minimiert
werden. Eine sorgfältige Inspektion und Auskultation
der Punktionsstelle ist erforderlich, bevor der Patient
mobilisiert wird ( I-C). Kleinere Hämatome verlangen
eine längere Beobachtungszeit, da zweizeitige Blu-
tungen im Intervall vorkommen können. Eine dup-
lexsonographische Untersuchung zur Ursachenabklä-
rung ist anzustreben ( I-C). Bei ausgeprägtem Häma-
tom mit einem Hämoglobinabfall >3 g/dl ist ein Ge-
fäßchirurg hinzuzuziehen und ggf. eine Transfusion
vorzunehmen. Eine retroperitoneale Blutung ist bei
starkem Hämoglobinabfall und/oder Angabe von
Rückenbeschwerden in Erwägung zu ziehen und
sollte durch entsprechende Bildgebung (MR, CT) ab-
geklärt werden ( I-C).
Bei Nachweis eines Aneurysma spurium ist eine
erneute sonographisch gesteuerte Gefäßkompression
vorzunehmen. Eine Alternative ist die sonographisch
gesteuerte Thrombininjektion ( I-C). Ein gefäßchirur-
gischer Eingriff ist dadurch in der Regel vermeidbar.
Bei Verdacht auf einen Gefäßverschluss im Be-
reich der punktierten Extremität ist eine entspre-
chende Bildgebung vorzunehmen, um interventio-
nelle oder gefäßchirurgische Abhilfe zu schaffen.506 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008

507 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
8 Anhang
n8.1 Schmerzcharakteristika
Bezeichnung Charakteristika Wahrscheinlichkeit einer KHK
Typische (stabile) Angina pectoris nRetrosternaler Druck oder Brennen
nAusstrahlung in Arm(e)/Hals/Kiefer/Schulter
ggf. auch Rücken/Oberbauch
nAusgelöst durch Belastung/Besserung in Ruhe
nDauer >1 min und <5–10 min
nBesserung auf NitroglycerinHohe Wahrscheinlichkeit für stenosierende KHK (89%)
Atypische Angina pectoris nLinksthorakales Ziehen
nNicht sicher belastungsabhängig
nLängere Dauer
nkeine sichere Besserung auf NitroglycerinKHK möglich (50%)
Bei Frauen mit KHK ist atypische Angina pectoris häufiger
als bei Männern
Unspezifische Thoraxschmerzen/
Hinweis auf nicht-koronare
ErkrankungnAtmungsabhängige Schmerzen (z.B. Pleuritis, Perikarditis)
nAusstrahlung in Rücken (z.B. Aortendissektion)
nAbdominelle Schmerzen
nSchmerzen assoziiert mit BewegungsapparatKHK wenig wahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen
Stumme Ischämie nKeine Thoraxschmerzen
Dyspnoe kann ein „Angina-Äquivalent“ sein
Häufiger bei
nDiabetes mellitus
nhohem Alter
nFrauen
nHypertonie
nPolyneuropathie
nNach Herztransplantation
Modifiziert nach [23, 80]
n8.2 Schweregrad der Angina pectoris-Symptomatik (CCS-Klassifikation)
CCS Definition Beispiel
I Keine Angina bei normaler körperlicher Aktivität Angina nur bei großer, schneller oder prolongierter Anstrengung
II Geringe Einschränkung der körperlichen Aktivität Angina tritt auf beim Bergaufgehen, Treppensteigen von >1 Etage, schnellem
Treppensteigen, bei Kälteexposition oder unter emotionalem Stress oder nur in
den frühen Morgenstunden
III Deutlich eingeschränkte körperliche Belastbarkeit Angina tritt auf beim Treppensteigen von 1 Etage oder beim Gehen von
mehreren hundert Meter in der Ebene mit normaler Geschwindigkeit
IV Keine körperliche Aktivität ohne Angina möglich Beschwerden können auch in Ruhe auftreten
Nach [22]
n8.3 NYHA-Klassifikation
NYHA Definition Beispiel
I Keine Limitation der körperlichen Belastbarkeit Keine Beschwerden bei normaler körperlicher Aktivität
II Geringe Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit Normale körperliche Belastung geht mit Müdigkeit, Dyspnoe, Palpitationen
oder Angina einher
III Deutlich eingeschränkte körperliche Belastbarkeit.
Keine Beschwerden in RuheGeringe körperliche Belastung geht mit Müdigkeit, Palpitationen, Dyspnoe
oder Angina einher
IV Keine körperliche Aktivität ohne Beschwerden Herzinsuffizienz-Symptome oder Angina in Ruhe – Zunahme bei jeder körperlichen Be-
lastung
Einteilung für Patienten mit kardialer Erkrankung (nach [48])

508 Clinical Research in Cardiology, Volume 97, Number 8 (2008)
© Steinkopff Verlag 2008
n8.4 TIMI-Klassifikation
TIMI Definition Beschreibung
0 Keine Perfusion Kein antegrader Fluss über die Verschlussstelle hinaus nachweisbar
1 Minimale Perfusion Das Kontrastmittel passiert die Verschlussstelle nur schwach, ohne das gesamte Koronargefäß distal zu
füllen
2 Partielle Perfusion Das Kontrastmittel passiert die Verschlussstelle und füllt das distale Gefäß vollständig. Kontrastmittel-
füllung oder -auswaschung ist verzögert gegenüber anderen Gefäßabschnitten
3 Vollständige Perfusion Normale Kontrastmittelfüllung und -auswaschung
Nach [91]
n8.5 Einteilung der Koronarsegmente (AHA-Klassifikation)
Die Äste der Koronararterien werden in Anlehnung an die Klassifikation der ,American Heart Association‘
bezeichnet [4].
Abkürzung Name (engl. Abkürzung)
RIVA(RIA) = Ramus interventricularis anterior (LAD)
RD = Ramus diagonalis
RCX = Ramus circumflexus (LCX)
Rim = Ramus intermedius
Rms = Ramus marginalis (obtuse marginal, OM)
RPLS = Ramus posterolateralis sinister
RPLD = Ramus posterolateralis dexter (PLSA)
RIVP(RIP) = Ramus interventricularis posterior (PDA)
Rechte Koronararterie (RCA) Linke Koronararterie (LCA)

n8.6 Methoden
Diese Leitlinien wurden erstellt von einer Kommis-
sion, die von der Klinischen Kommission der Deut-
schen Gesellschaft für Kardiologie berufen war und
alle Versorgungssektoren in Deutschland repräsen-
tiert. Die Empfehlungen wurden in gemeinsamen Sit-
zungen im Konsens nach bestem Wissen nach den
Qualitätskriterien der Deutschen Gesellschaft für
Kardiologie und der AWMF ( http://www.uni-duessel-
dorf.de/WWW/A WMF/II/II-quali.htm ) ausgearbeitet.
Es fanden nur Studien, Metaanalysen oder Kommen-
tare Berücksichtigung, die als vollständiges Manu-
skript bis August 2007 veröffentlicht und in der
MEDLINE Datenbank erfasst waren. Die Erstellung
des Manuskripts erfolgte ohne Unterstützung oder
Einflussnahme Dritter. Mögliche Interessenskonflikte
der Autoren sind bei der Deutschen Gesellschaft für
Kardiologie hinterlegt.
n8.7 Verzeichnis der Abkürzungen
ACS Akutes Koronarsyndrom
ASS Acetylsalicylsäure
BNP Brain type natriuretic peptide
BQS Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung
CCS Canadian Cardiovascular Society (Angina-
Klassifikation)CT Computertomographie
GFR Glomeruläre Filtrationsrate
GP IIb/IIIa Glykoprotein IIb/IIIa
HAES Hydroxyäthylstärke(lösung)
HZV Herzzeitvolumen
IABP intra-aortale Ballon-Gegenpulsation
INR international normalized ratio
i.v. intravenös
IVUS intravaskuläre Ultraschalluntersuchung
KHK Koronare Herzkrankheit
LAO links anterior oblique
LV linker Ventrikel
LVEDP linksventrikulärer endsystolischer Druck
NSTEMI Nicht-ST-Streckenhebungs-Infarkt
NYHA New York Heart Association (Herzinsuffizienz-
Einteilung)
MRT Magnetresonanztomographie
PA Pulmonalarterie
PC Pulmonalkapillar(-druck)
QCA Quantitative Coronararterien Analyse
pA VK periphere arterielle Verschlusskrankheit
PCI perkutane coronare Intervention
PVR pulmonal-vaskulärer Widerstand
RAO rechts anterior oblique
RV rechter Ventrikel
SVR systemischer vaskulärer Widerstand
TIMI Thrombolysis in myocardial infarction
TSH Thyreoidea-stimulierendes Hormon
nDanksagung Herr Dr. E. Kuon hat beratend die Ausführungen
zur Strahlenbelastung mitgestaltet. Herr Prof. Fassbinder, Fulda,
hat uns dankenswerterweise bei dem Kapitel zur Niereninsuffi-
zienz beraten. Die Herrn Prof. Maisch, Schultheiss und Sechtem
haben die Empfehlungen zur Myokardbiopsie mitgestaltet.509 C.W. Hamm et al.
Diagnostische Herzkatheteruntersuchung
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