Popula ția bacteriană în infecțiile de cateter venos [608422]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚ Ă

Popula ția bacteriană în infecțiile de cateter venos
central în secțiile de terapie intensivă

Îndrumător:
Profesor Dr. Daniela IONESCU
Asistent universitar Caius BREAZU

Absolvent: [anonimizat]

2016

2
Cuprins
PARTEA GENERAL Ă ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 4
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 4
Catetere venoase centrale ………………………….. ………………………….. …………………. 5
Generalitați: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 5
Clasificare catetere venoase centrale: ………………………….. ………………………… 5
Loc de inserție: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 6
Ghidarea ecografică ………………………….. ………………………….. ……………………….. 6
Inserarea cateterului venos centr al ………………………….. ………………………….. …. 7
Antisepsia tegumentului ………………………….. ………………………….. ………………….. 9
Profilaxia antibiotică ………………………….. ………………………….. ………………………… 9
Tunelizarea subcutanată ………………………….. ………………………….. ………………. 10
Îngrijirea cateterului venos central ………………………….. ………………………….. …10
Infecțiile de cateter venos central ………………………….. ………………………….. ……… 12
Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……13
Factori de risc ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……14
Moduri de colonizare a cateterelor venoase centrale ………………………….. …14
Microbiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 15
Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 15
Management ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 19
Managementul ca teterelor venoase centrale de scurtă durată ………………. 20
Managementul cateterelor venoase de lungă durată ………………………….. ….21
Impac tul infecțiilor de cateter : ………………………….. ………………………….. ………. 28
Profilaxie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 28
Rezistența la antibiotice ………………………….. ………………………….. ………………… 29
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ..32
Materiale și metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. 32
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 32
Materiale si metode ………………………….. ………………………….. ………………………. 32
Metoda de lucru ………………………….. ………………………….. ………………………….. ..33

3
Analiză statistică ………………………….. ………………………….. ………………………….. .34
Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 35
Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 47
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 51
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 52

4
PARTEA GENERAL Ă
Introducere
Prima linie venoasă centrală documentată a fost efectuată de medicul germ an
Werner Forssman în 1929, cateterul ajungând in ventricolul drept. În anii ce au
urmat știința, tehnica si multe alte domenii au evoluat ajungând a uimitoare
progrese. [1]
Cateterele venoase centrale sunt o componenta importanta a îngrijirii pacienților
critici, fiind un dispozitiv util în monitorizarea pacienților, în administrarea
medicamenteler, fluidelor etc. Acestea sunt utilizate mai ales î n secțiil e de
terapie intensiva, dar și î n alte secții (urgențe, secții cu paturi, etc.)
În SUA, mai mult de 5 milioane de pacienți au nevoi e de catetere venoase
centrale î n fiecare an. De mule ori acestea sunt indispensabile, fiind un r eal
ajutor personalului medical, dar accesul venos central este de asemenea asociat
cu nemeroase efecte adverse, de la deplasări de la locul de inserție la infecții de
cateter. [2]
Infecțiile ocupă un rol major în complicațiile cateterelor intravasculare la
pacienții critici. Infecțiile de torent sangvin datorate cateterizarii apar la
aproximativ 3 -8% din catetere și sunt primele cauze de infecții nozocomiale
sangvine din secțiile d e terapie intensiva. Infecțiile de torent sangvin cresc
morbiditatea și mortalitatea, cresc costurile spitalizarii și numărul de zile de
spitalizare. [2]
Scopul acestui studiu este de a identifica populația bacteriană care creste la
nivelul cateterelor veno ase centrale de pe secțiile de terapie intensivă pentru a
individualiza metodele de profilaxie si de îngrijire.

5
Catetere venoase centrale
Generalitați:

Cateterul venos central este un dispozitiv intravascular a cărui vârf se termină
în apropierea inimii sau într -un vas central [3]
Indicațiile de cateterizare centrală sunt: monitorizare hemodin amică,
administrarea substanțe/medicamente / lichide iritante sau substanțe vasoactive,
nutriție parenterală totală, hemodializă, inserarea unui fir transvenos de pac ing
sau când nu se poate insera un cateter periferic dar se dore ste un abord venos
[4]
Următoarele vase sunt considerate vase mari în scopul de a raporta infecțiile
torentului sanguin: aorta, artera pulmonară, vena cava superioară și inferioară,
venele bra hiocefalice, venele jugulare interne, venele subclaviculare, venele
iliace externe, venele iliace comune, venele femurale, în neonatologie artera –
vena ombilicala. [3]
Clasificare catetere venoase centrale:

Materialul cateterului este un important determina nt în prevenția infecțiilor legate
de cateter. Materialele trebuie să fie biocompatibile, hemocompatibile,
biostabile, chimic neutre, să nu se altereze în urma administrarii medicației ,
flexibile, rezistente, rezistente la sterilizare și pe cât posibil ra dio-opace.
Cateterele din teflon sau poliuretan au fost asociate cu mai puține complicații
infecțioasa decât cateterele din clorura de polivinil sau polietilena. [2]
Cateterele impregnate cu agenți antimicrobiani sau antiseptici scad adeziunea
și producția de biofilm al microorganismelor prin urmare scade riscul de infecții
sangvine. Folosirea acestor tipuri de catetere ar putea scadea potenț ial costurile
spitaliză riilor în ciuda costurilor suplimentare date de achiziționarea cateterelor
impregnate cu agenți antimicrobieni/antiseptici. Pe piața exista catetere
impregnate cu clorhexidină/sulfadiazină argintată, minociclină/rifampicină sau

6
argint. La acest moment nu exista date legat de selecționarea bacteriilor multi –
rezistente la cateterele impregnate cu anti biotice, dar au existat cazuri de reacții
anafilactice la clorhexidină/sulfadiazină argintată . Luând în considerare
costurile și impactul ecologic folosirea cateterelor impregnate cu agenți
antimicrobieni ar trebuie pastrat ă pentru secțiile de terapie int esiva unde
incidența infecțiilor asociate cu cateterele venoase centrale rămân crescute în
ciuda măsurilor de precauție luate. [2]
În fun cție de numă rul de lumene cateterele se pot clasifica în catetere cu un
lumen, doua, trei sau mai multe lumene. Cateter ele cu lumene multiple permit
administrarea simultană a medicamentelor incompatibile. Studiile în domeniu au
aratat că ,comparativ cu mono -lumen, cateterele multi -lumen au risc comparabil
de colonizare a cateterului, dar riscul crescut de infecție a torent ului sangvin.
Alegerea numarului de lumene ar trebui ales în funție de necesitațiile pacientului
si nu după riscul de complicații infecțioase. [2]
Loc de inserție:

Locul de inserție a cateterului poate inf luența ulterior riscul de infecț ii asociate
cu cate terismul venos datorita diferenței de de nsitate a florei locale și a ris cului
de tromboflebită. Cele mai utilizate locuri de inserție sunt vena subclavie, vena
femurala și vena jugulara interna. În urma mai multor studii s -a ajuns la concluzia
ca vena subc lavie este de preferat din punctul de vedere al controlului infecțios,
cu toate ca alți factori ( potențialul pentru complicații mecanice, riscul de stenoza
a venei subclavie, etc. ) ar trebui luați in considerare când se decide locul de
inserție a cateter ului. Când vena subclavie este contraindicată, alegerea dintre
vena jugulară intern ă și vena femurală ar trebuie fă cută î n funcț ie de indicele de
masă corporală a pacientului. Riscul d e tromboflebită ar trebui luat și el în
considerare, acesta fiind mai cr escut la rutele femurale decât la venele jugulare
interne sau venele subclaviculare. [2]
Ghidarea ecografică

7
Ghidarea ecografică este promovată ca o metodă de a reduce riscul de
comp licații în timpul cateterizarii venoase centrale. Prin acestă metoda se
localizează vena și se măsoară profunzimea acesteia. Localizarea venei prin
această metodă scade numărul de eșecuri de cateterizare și alte complicații , și
reduce timpul necesar puncț ionarii venei. Într -un studiu randomizat pe 900 de
pacienți de pe terapie i ntensivă, catete rizarea eco -ghidată a rezultat î n
reducerea infecțiilor sanguiene. În concluzie în spitalele unde exista echipament
necesar puncției ecoghidate și exista personal pregatit în utilizarea acestuia ,
folosirea ghidarii ecografice ar trebui con siderat de rutină în inserarea cateterelor
venoase centrale. [2]
Inserarea cateterului venos central

La inserarea cateterului central ar trebui luate precauții maximale, incluzând
mască facială, bonetă, halat steril, mănuși sterile și un câmp steril. După o
dezinfecție riguroasă se recomandă introducerea cateterului folosind tehnica lui
Seldinger și o securizare adecvată. [2]
Tehnica de inserare a cateterului venos central:
Materiale necesare :
 mănuși, mască facială, bonetă , halat și câmp steril , comprese st erile
 soluții dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau
clorhexidină 2%;
 pensă și portac sterile, ac și ața sterilă pentru fixarea cateterului
 anestezie locală: lidocaină 1%
 trusă CVC care conține: seringă de 5 ml, ac de puncție venoasă cent rală
sau ca nulă venoasă cu mandren metalic, ghid Seldinger în „J”, dilatator,
cateter, sistem d e fixare a cateterului la piele.
 sistem transparent de pansare a cateterului. [5]

8

Figura 1 . Trusa cateter venos central [5]
Cateterizarea venoasă centrală:
Preg ătirea pacientului :
 se informează pacientul despre manopera ce urmează a fi efectuată;
 se monitorizează ECG, pulsoximetrie;
 se administrează oxigen pe masca facială;
 se poziționează pacientul în funcție de locul unde se doreste să se
introducă cateterul v enos central
Medicul care urmează să efectuez e manopera se va echipa steril. Se pregătește
câmpul larg cu soluție dezinfectantă de 3 ori. Se izolează zona care urmează a
fi puncționată cu comprese sterile astfel încât să realizăm un câmp steril cu o
rază de cel puțin 40 cm în jurul locului de puncție. Se palpează, se reperează
vasul și se efectueaza anestezia locală Se introduce apoi, aspirând continuu,
acul de puncție venos centrală atașat la o seringă de 5 ml . În momentul în care
aspirăm sânge, se detașează seringa de la ac, acul menținându -se pe loc
nemișcat, se introduce firul ghid pe ac cu urmărirea continuă a traseului ECG.
Apariția extrasistolelor ventriculare pe monitorul ECG se datorează excitării pe
care o poate realiza ghidul la nivelul endocardului, extrasistole care dispar odată
cu retragerea 2 -3 cm a ghidului.După plasarea ghidului acul de puncție se

9
retrage pe ghid. Apoi se introduce pe ghid, prin mișcări de rotație și culisare,
dilatatorul care are un calibru superior acului de puncție și care va realiza un
traiect de la tegument până la nivelul vasului, facilitând astfel pătrunderea
cateterului. După ce se scoate dilatatorul de pe ghid se introduce apoi cateterul
prin mișcări de rotație și culisare pe ghid. Ghidul va fi retras. De pe porturile
cateterului se va aspira aerul și v or fi spălate cu ser heparinat. Cateterul va fi fixat
cu ac și ață cu ajutorul dispozitivului de fixare la 12 -15 cm la piele și pansat apoi
steril . [5]
După introducere , poziția cateterului poa te fii verificată radiologic.[6]
Antisepsia tegumentului

Densitatea microorganismelor la locul de inserție a cateterului este un risc major
pentru infecțiile asociate cu cateterele venoase centrale și antisepsia
tegumentului este una dintre cele mai importante metode de prevenție a
infecțiilor. Iod povidonă ( betadine) și clorhexidina sunt cele mai utilizate
substanțe antiseptice, amândoua fiind disponibile în soluție apoasă sau soluție
alcoolică. Cu toate ca sunt necesare mai multe studii să confirme aceste
rezultate, soluțiile pe baza de clorhexidina par a fi mai eficiente decât soluțiile de
iod povidonă și ar trebui folosite ca primă linie în antisepsia pent ru inserția și
îngrijirea cateterelor centrale venoase. Clorhexidina este în general bine
tolerată, fiind raportate ocazional dermatite de contact și în cazuri excepționale
reacții anafilactice. [2]
Profilaxia antibiotică

Nu exista studii care să demonstre ze reducerea ratelor de infecție asociate
cateterismulul venos central cu medicamente orale sau parenterale
antimicrobiene sau antifungice administate în timpul inserarii cateterului. Exista
studii pe pacienți pediatrici cărora s -a efectuat profilaxie cu vancomicina iv la
inserarea și îngrijirea cateterului venos central ,care au demonstrat scăderea
ratei de colonizare a cateterelor și a infecți ilor sanguine asociate cateterelor

10
venoase centrale. Pentru că profilaxia cu vancomicina este un factor
independen t pentru achiziția unui Enterococcus rezistent la vancomicina,
folosirea vancomocinei preventiv este pusa în balanța risc/beneficiu. De aceea
nu se recomanda profilaxia antibiotica sistemica în timpul cateterizarii sau în
îngrijirea acestuia pentru a prev eni infecția. [2]
Tunelizarea subcutan ată

Tunelizarea subcutanată a cateterelor venoase centrale este o metoda de a
reduce incidența infecțiilor de cateter datorita cresterii d istanței între intrarea în
vas ș i suprafața pielii. Un alt avantaj al tunelizări i este o mai bună securizare a
cateterului. Deși s -a demonstrat scăderea infectiilor asociate cateterizarii
venoase centrale prin tunelizare, nu exista suficiente date care să sugereze
folosirea de rutină a tunelizarii decât când accesul în subclavie este imposibil
sau contraindicat și durata cateterizarii este mai mult de 7 zile. [2]
Îngrijirea cateterului venos central

Pansamentul de la locul pun cției nu trebuie să fie ocluziv deoarece mențin
umezeală , mediu ideal pentru creșterea rapidă a microorganisme lor, de aceea
pansamentele ar trebuii să fie permeabile pentru vaporii de apă. Cele mai
folosite tipuri de pansamente sunt: cele de tifon (comprese sterile) ș i leucoplast
și cele transparente, sterile, se mi-permeabile, din poliuretan că ptușit cu un strat
de adeziv. Cele transparente au devenit mai populare în ultimul timp deoarece
permite controlul vizual al locului de inserție, permite pacienților să facă baie fără
a uda pansamentul, pot fii menținute ma i mult timp decât compresele sterile și
sunt mai ușor de aplicat economisind astfel timp. Nu există dovezi care să
demonstreze care tip de pansament protejează mai bine împotriva infecțiilor ,
alegerea acestuia este o chestiune de preferință. Dacă sângele se scurge pe la
locul de inserție se preferă comprese le sterile . Există diferite tipuri mai speciale
de pansamente precum cele impregnate cu substanțe antiseptice, cum este cel
ce conține un burețel impregnat cu gluconat de clorhexidină. Într -un studiu

11
efectuat în Franța pe pacienț ii de pe ter apie intensivă s-a demonstrat că
pansamentele impregnate cu gluconat de c lorhexidină reduc rata de infecț ii
majore legate de torentul sangvin. Folosirea acestor tipuri de pansamente nu a
fost asociată cu creș terea rezistenței bacteriilor la antiseptice. În concluzie
folosirea pansamentelor cu burete impregnat cu gluconat de clorhexidină la
cateterele intravasculare pe secțiile de terapie intens ivă reduce riscul de
infecție, de aceea ar trebui să se recomande folosirea mai des a acestora. [2]
Schimbarea optimă a pansa mentelor transparente este la 7 zile, cu excepția
cazului în care pansamentul este umezit sau pătat cu sânge sau secreții.
Compresele sterile se schimba la 2 zile. [2]
Intervalul optim de schimbare a truselor de administare (truse de perfuzie) este
de 72 de ore, acest interval fiind cel mai sigur și cel mai bun din punct de vedere
cost-eficiență. Trusele de administrare a sângelui, produselor de sânge, emulsii
lipidice (incluzân d nutriția parenteră ) ar trebui schimbate la 24 de ore sau imediat
după administr are, deoarece acestea sunt factorii de risc individuali pentru
infecții legate de cateter. [2]
Pentru mentinerea și îngrijirea corectă a cateterului venos central este nevoie
de o tehnică aseptică la orice accesare a sistemului. Înainte de orice manipulare
a cateterului și a accesoriilor acestuia trebuie efectuată o spălare corectă a
mâinilor și respectarea tuturor regulilor de igienă. Hub-urile trebuie dezinfectate
cu o soluție pe bază de clorhexidină înainte de accesare. Riscul de infecție este
într-o pute rnica conexiune cu durata de menținere a cateterului și de frecvența
utilizarii hub -urilor, de aceea cand regulile de asepsie nu sunt respectate la
manipularea cateterului creste riscul de infecție relaționată cu cateterismul
vascular. Administrarea orala sau enterala a medicației sau alimentației ar trebui
luată în considerare atunci când este posibil. [2]
Necesitatea menținerii cateterului ar trebui reevaluată în fiecare zi și scoaterea
lui ar trebui luată în considerare când acesta nu mai este necesar. În locuirea
cateterului programată la un interval de timp pentru a reduce riscul de infecție

12
nu și -a dovedit eficacitatea. Cateterul ar trebui înlocuit doar dacă acesta nu mai
este funcțional.
Aplicarea de unguente antibiotice sau antiseptice (bacitracin, neo mycin,etc.) la
locul de inserție a cateterului crește rata de colonizare a cateterului cu fungi ,
promovează apariția de bacterii rezistente la antibiotice și nu și -a dovedit
eficacitatea în scaderea ratei de infecții de torent sangvin datorat cateterizari i.
De aceea nu se recomandă folosirea acestor unguente. [2]
Administrarea profilactică de heparin ă reduce riscul de tromboză . D atorită
trombilor și depozitelor de fibrină de pe cateter care pot fi focare de colonizare
microbiană a cateterelor, terapia ant icoagulantă are un efect pro tector împotriva
infecțiilor. [2]

Infecțiile de cateter venos central

Infecțiile de torent sanguin se referă la descoperirea unui agent patogen în
hemocultură, în virtutea infecție nu a contaminării probei. [7]
Infecție de tor ent sanguin în relație cu cateterismul se referă la infecție sanguină
atribuită unui cateter intravascular cu o cultură cantitativă a vârfului de cateter
sau cu o diferență dintre culturile crescute din cateter și cele di n pucție venoasă
periferică. [7]
Un cateter venos central pe termen lung (de lungă durată) este un cateter ce
rămâne la locul lui pentru o perioadă prelungită și poate fii tunelizată sau
implantată. [7]
Un cateter venos central pe termen scurt (de scurtă durată) este un cateter
temporar ș i care nu este nici tuneliz at și nici implantat. [7]

13
Infecția de cateter venos central este infecția care apare în prezența unui cateter
venos central sau la 48 de ore de la extragerea unui cateter venos central care
nu poate fii atribuită altei infecții ne legate de cateter. [7]
Infecția de cateter venos central poate fii infecție locală ( când avem cultură
cantitativa sau semicantitativă pozitivă, fără pozitivarea hemoculturi și
puroi/inflamație la nivelul inserției dispozitivului), infecți e generalizata aso ciată
unui cateterului venos central ( cultură cantitativă sau semicantitativă pozitivă ,
fără hemocultură pozitivă și îmbună tătirea simptomatologiei clinice la 48 de ore
de la indepărtarea catete rului), septicemia asociată cu cateterul venos central
cu di agnostic etiologic (septicemia apărută c u 48 de ore înainte sau după
indepartarea cateterului și culturi pozitive cu același microorganism sau raportul
dintre numărul de microorganisme prin hemocultură cantitativă di n cateterul
venos central și hemocultura din periferie >5 sau întârzierea diferențială a
pozitivarii hemocultu rilor, adică hemocultura din cateterul venos central se
pozitivează cu 2 sau mai multe ore înaintea celei din hemocultura periferică
(hemocultu ri prelevate în același timp) [1.8]
O zi de linie centrală este definită ca un pacient ce are un sau mai multe catetere
venoase centrale, care sta într -o unitate sanitară pe o perioadă de 24 de ore.
Epidemiologie

Epidemiologia infecțiilo r de cateter este diferită î n funcție de secțiile clinice și de
țară. Datele din 2007 din Geneva Elveția arată o densitate a incidenței (ID) de
1,2 infecții de cateter/1 000 de zile de cateter pe secția de terapie intensivă
cardiovasculară, 2,2 infecții de cateter/1000 de zile cateter pe secții le medicale
de terapie intensi vă, 1,6 infecții de cateter/1000 zile cateter pe secțiile de terapie
intensivă atașate chirurgiei cardiotoracice și 6,8 infecții de cateter/1000 zile
cateter pe secțiile de arși. Alte studii din Marea Britanie arata ca spitalele
universitare au rat e de infecție mai mari decât cele neuniversitare. Țarile
industrializate au ID infecțiilor de cateter mai mici decât țarile în curs de
dezvoltare. [1]

14
Factori de risc

Factori de risc sunt legați de pacient, de cateter si de operator. Factorii legați de
pacient sunt factorii ce cresc riscul de infecție sanguină și includ severitatea bolii,
prezența unei infecțiii la distanța, compromiterea integritatii pielii,
granulocitopenie [7], vârste extreme, afecțiuni cronice, imunodepresia [9]
Factorii le gați de cate ter sunt în principal legați de tipul de cateter, locul de
implantare , de numărul de lumene, prezența unui înveliș antimicrobian sau
antiseptic și de tunelizarea cateterului care la fel ca și cele cu înveliș scad riscul
de infecție. [7] Factorii legați de operator se referă la nerespectarea regulilor de
asepsie si antisepsie la introducerea sau la îngrijirea , supravegherea cateterului.
[7]Durata menținerii cateterului este direct implicată în creșterii riscul de
colonizare ș i infecție a cateterului. [10]Tromboza venoasă și existența a prea
puține asiste nte sau prea mulți pacienți duc și ele la cr eșterea riscului de infecție.
[1]
Moduri de colonizare a cateterelor venoase centrale

Colonizarea cateterului venos central poate avea loc extraluminal care își ar e
originea la nivelul tegumentului, migrarea bacteriilor de la nivelul pielii prin
partea exterioară a lumenului. Acest tip de colonizare poate fii redus prin tehnici
de tunelizare, sau implantare. Mai există colonizarea intraluminală a cateterului
prin c ontaminarea hub -urilor și migrare int raluminală a bacteriilor. Acest tip de
colonizare poate apărea atât la cateterele pe termen scurt cât și la cele pe
termen lung. Alte căi de con taminare mai rar întalnite sunt perfuzarea de
substanțe contaminate și însa manțarea pe cale hematogenă de la un focar de
la distanța. [7.10]
Manifestariile clinice ale infecțiilor de cateter pot fii infecții locale (celulită,
tromboflebită, infecția orificiului de implantare) și infecții sistemice ( bacteri emie,
septicemie, endocar dită) [9]

15
Microbiologie

Cele mai întalnite microoganisme în infecțiile de cateter sunt stafilococii
(Staphylococcus aureus, stafilococi coagulaz o negativi ), enterococi, bacili gram
negativi aerobi și fungi. Anumiți patogeni se asociază cu anumite tipuri d e
tratamente sau anumite tipuri specifice de gazde și tipuri caracteristice de
catetere. Stafilococul aureus apare in infecțiile cateterelor de hemodializă. Bacilii
gram -negativi sunt asociați cu infecțiile pacietilor cu cancer. Bacilii gram -negativi
și fungii se asociază cu in fecțiile venelor femurale, pe câ nd candida este
asociată cu infecțiile liniilor utilizate la administrarea nutriției parenterale. [7]
Diagnostic

O infecție de cateter venos central ar trebui suspectată atunci când avem un
pacient cu unul sau mai multe catetere centrale care dezvolta criterii clinice sau
paraclinice a unui sindrom inflamator sistemic ( tempe ratura sub 36°C sau peste
38°C, frecvență cardiacă peste 90/minut, frecvență respiratorie peste 20/minut,
leucocite sub 4000/µL s au peste 12,000/µL). Locul de inserție al cateterului
trebuie inspectat pentru a identifica o inflamație evidentă. Dacă un pacient
dezvoltă semne de sindrom inflamator sistemic fără se mne de infecție la locul
de inserție trebuie avut în vedere extragerea c ateterului și implementar ea unor
metode de diagnostic . Diagnosticul clinic nu este o metoda foarte sigură
deoarece are sensibilitate și specificitate scăzută. [7.10]
Tehnici rapide de diagnostic. Colorația gram poate fii folositoare in diagnosticul
unei inf ecții loc ale dar este mai puțin sensibilă decât metodele cantitative de
diagnostic [10]
1.Culturi de cateter:
Metodele cantitative de diagnostic. Când se suspectează o infecție de cateter
acesta se extrage și se taie vârful care va fii folosit în formarea c ulturilor.
Metodele cantitative (metode cu vortex sau sonicare) sau semicantitative

16
(rostogolirea pe placă) sunt cele mai sigure metode de diagnostic al infecțiilor
de cateter deoarece au o specificitate mare. (4)Metoda trebuie ale asă în funcție
de tipul de cateter, localizarea lui, timpul trecut de la inserție. De exemplu
cateterele cu înveliș antimicrobian pot da rezultate fals negative. [10].Tehnica
diagnostică semicantitativă constă în rostogolirea segmentului de cateter tăiat
pe o placa de agar pe urmă numărarea coloniilor formate după o noapte de
incubație. [10] Metoda cantitativă costă în a clat i cu bulion (mediu de cultură)
segmentul de cateter sau a -l centrifuga sau a -l sonica într -un bulion, urmat de o
serie de diluții și î nsamanțari pe geloza sânge. [10]Culturile sunt pozitive dacă
cultură semicantitativă este ≥15CFU (unitați formatoare de colonii) [10] pe
segment de cateter sau cultură cantitativă este ≥103𝐶𝐹𝑈 /𝑚𝑚3[11], fiind
același microrganism izolat din sân gele periferic și din vârful de cateter.
2.Hemoculturi.
Când se suspectează o infecție de cateter se recoltează 2 probe de sânge
pentr u hemoculturi, cel putin una percutan. Dacă se recoltează vâ rful de cateter
pentru cultura atunci se recoltează 2 hemocu lturi prin puncție periferică. Dacă
vârful de cateter nu se poate recolta pentr u culturi atunci se recoltează o
hemocultura prin puncție periferică și cel puțin una de pe lumenul cateterului. În
cazul cateterelor multilumen se extrage sânge de pe fiecare l umen plus
hemocultura din vena periferic a, iar dacă avem mai multe catetere se extrage
sânge de pe fiecare plus sangele prin puncție periferică. [7.10]
Diferența de timp între pozitivarea cultu rilor din sângele extras din cateter față
de cele extrase din p erifer ie este o metodă mai nouă care compară timpul de
pozitivar e a culturilor calitative din sâ ngele periferic cu timpul de pozitivare a
culturilor calitative din sâ ngele de pe cateter. Este folosită de spitalele care nu
beneficiază de metode cantitative , iar acesta detectează prezența unei
bacteremii legate de cateterism vascular dacă cultura din cateter se pozitivează
cel putin cu 2 ore mai repede decât cele di n sânge periferic, acestă metodă
având per total o specificitate de 94% și o sensibilitate de 91%.[10]

17
Criterii de diagnostic al infectiilor de cateter:
-același microorganism descoperit în hemocultura obținută prin puncție
percutană și prin cultura cantitativă a vârfului de cateter (peste 15cfu)
-același microorganism descoperit în hemocultura obț inuta prin puncție
percutană și prin hemocultura din sângele extras de pe lumenul cateterului ( cu
2 ore mai repede decat cel periferic)
-același microorganism descoperit într -o cultură cantitativă din sânge periferic și
o cult ură din sângele extras de pe CVC , de 3 ori mai multe microorganisme in
cea din urma .[7]
Figura 2 . Metode de dia gnostic a unui sindrom febril la un pacient suspect de a
avea o infecție de CVC (netunelat) . Pacientul ar trebuii evaluat pentru a stabili
severitatea bolii și ar trebuii obținute 2 probe de sange ( cel puțin una de pe
periferie si una de pe cateter) pentru culturi. Dacă un cateter este suspectat de
a fii sursa de infecție a unui pacient cu o boala ușoara sau modera tă, terapia
antimicrobiană ar trebuii luată în considerare și cateterul ar trebuii fie extras fie
înlocuit prin tehnica cu fir ghid și cultivate. Pacienții cu boală severă trebuie
tratați cu terapie antimicrobiaă potrivită și cateterul trebuie extras , cul tivat și
inserat un nou cateter în alt loc [10]

18

Pacient cu un CVC cu posibilitatea de extragere și
cu episoade acute febrile
Boală ușoară sau moderată ( fără
hipotensiune sau insuficiența de organ) Boală severă (hipotensiune, hipoperfuzie,
semne și simptome de insuficiența de
organ)
2 seturi de hemoculturi (1
periferic)
Dacă nu se ident ifică sursa
febrei, se extrage cateterul,
se însămânțează vâful
cateterului și inserarea în alt
loc a unui nou CVC sau
schimbarea CVC -ului printr –
un fir ghid 2 seturi de hemoculturi (1
periferic)
Dacă nu se identifică sursa
febrei, se extrage
cateterul, se însămânțează
vâful cateterului și
inserarea în alt loc a unui
nou CVC sau schimbarea
CVC-ului printr -un fi ghid
De luat în
considerare
terapia
antimicrobia
nă Inițierea
terapiei
antimicrobiale
adecvate
Hemocu ltură ( -) și
CVC necultivat Hemoculturi (+) și
culturile de pe
CVC≥15cfu Hemoculturi ( -) și
culturile de pe
CVC ( -) Hemoculturi ( -) și
culturile de pe CVC
≥15cfu
Dacă febra
continuă și nu
se gasesc alte
surse, se
extrage CVC si
se cultivă Se caută o altă
sursă de
infecție La pacienții cu boală
valvulară sau
neutropenie , cu
CVC colonizat cu S.
aureus sau Candida
se monitorizează cu
atenție pentru
semne de infecție și
se repetă
hemoculturile Uitați -vă la
figura 3

19
Management

General:
Se recomandă un tratament empiric în perioada de așteptarea a rezultatelor
culturilor. Alegerea inițială de agenți antimicrobieni trebuie să aibă în vedere
severitatea bolii pacientului, f actorii de risc și cei mai probabili agenț i infecțioși
asociați cu infecția de cateter. Tratamentele empirice recomandate în cazul
suspectarii unei infecții de cateter venos central sunt: [7.10]
 Vancomicină în in stituțiile unde prevalența stafilococilor me ticilin –
rezistenți este crescută (dacă nu utilizați cefalosporine generația I -a sau
penicilină antistafilococică) [7]
 Daptomicină în loc de vancomicina în instituțiile unde prevalența
Stafilococului aureu meticilin -rezistent cu sensibilitate redusă la
vanc omicină sunt crescute [7]
 Antibiotice active pe bacilii Gram negativi bazate pe modelul de
sensibilitate locala , în situațiile de creștere a gravitații bolii sau in caz de
cateterism femural. [7]
 Antibiotice active împotriva Pseudomonas aeriginosa bazate pe modelul
de sensibilitate locala, în situații de neutropenie, boli grave sau
colonizare necunoscută [7]
 Agenți antimicrobieni împotriva candidei, de preferat echinocandin, în
situații de cateterism femural, administrarea prelungită de antibiotice cu
spectru larg, nutriție parenterală totală, malignitate hematologică sau în
cazul de transplant de organe sau de celule stem. [7] Dacă fungemia este
suspectată terapia antimicrobiană ar trebui in ițiată ca o terapie
intravenoasă, dar odată pacientul devenit stabil ș i sensibilitatea
germenului fiind cunoscută se poate trece la o terapie per os. [10]
Dacă hemoculturile eșuează în a detecta microorganismul învinuit de infecție
continuarea terapiei empirice trebuie reevaluată. Dacă febra și sepsisul

20
persistă la un pacient cu un cateter venos central pe termen scurt sau cateter
arterial și puncțiile periferice și hemoculturile de pe cateter nu au identificat
sursa infectiei, cateterul trebui e extras și vârful însămanțat. [10]
Managementul cateterelor venoase centrale de scu rtă durată

La pacienții la care se confirmă prin culturi existența unei infecții de cateter venos
central, terapia empirică trebuie ajustată în funcție de germenul încriminat și
sensibilitatea acestuia. La pacienții cu catetere venoase centrale pe termen
scurt, cu catetere arteriale sau cu cateter infectat înlocuit cu ajutorul firului ghid
cu alt cateter care prezintă semne certe de infecție de cateter se recomandă
extragerea promptă a cateterului. [7]
Pentru infecțiile sanguine necomplicate (neasociate cu tromboze,
endocardite,osteomielită, infecții metastatice etc) care apar în absența unor
factori care cresc riscul de diseminare hematogenă (imunosupresie, fără
dispozitive intravasculare) care se rezolvă în termen de 72 de ore de la
extragere, tratament s istemic, tratamentul antibiotic este recomandat pentru: [7]
 5-7 zile pentru stafilococi coagulazo -negativi
 7-14 zile enterococi sau bacili Gram -negativi
 14 zile pentru pentru Candida species în absența semnelor de retinită
fungică
 14 zile pentru S. aureu în absența semnelor clinice și paraclinice
(ecografie t ransesofagiană) de endocardită. [7]
Pentru pacienții cu patogeni sensibili și cu tractul gastrointestinal funcțional
administrarea orală de linezolid, floroquinolone sau fluconazol se poate lua în
conside rare în tratamentul stafilococilor meticilin -rezistenți, bacili Gram -neagtivi,
sau Candida. Repetarea hemoculturilor după finalizarea terapiei antibiotice nu
este recomandată în absența semnelor clinice. Pentru infecțiile de cateter legate
de cateterele ve noase centrale pe termen scurt sau cele arteriale cu o durată
peste 72 de ore de la extragere sau prezența factorilor care cresc riscul de

21
diseminare hemotogenă este necesară prelungirea duratei terapiei antibiotice.
Consultarea unui expert în domeniu ar t rebuii luată în considerare în cazul
infecțiilo r complicate. [7]
Managementul cateterelor venoase de lungă durată

La pacienții cu infecție de cateter venos central de lungă durată asociată cu
tromboză, endocardită, infecție metastatică, infecția căii subcu tanate a unui
cateter tunelizat sau a porturilor cateterului se recomandă extragerea acestuia.
Extragerea mai este recomandată și în cazul infecțiilor cu S aureus, Bacillus
species, micrococus, propionibacterium, P .aeruginisa, Candida sau
mycobacte ria. Dup ă identificarea agentului patogen implicat terapia empirică
trebuie ajustată în funcție de sensibilitatea acestuia. După îndepartarea
cateterului durata tratamentlui antibiotic va fii aleasa in funcție de patogen, de
pacienți de caracteristicile bolii. Pen tru pacienții a căror infecție de cateter se
prezintă indoloră sau subacută, trebuie luată în considerarea posibilitatea unei
infecții de lungă durată sau a unei diseminări metastatice. [7]
 4-6 săptămâni pentru infecția cu S . aureu
 14 zile de terapie pentr u un pacient nondiabetic, nonneutropenic,
nonimunosupresat, fără troboze septice, endocardite, infecții metastatice
sau dispozitive intravasculare când S . aureu sau altă infecț ie bacteriană
care se rezolvă î n 72 de terapie antibiotică
 În infecții candidot ice fără suspiciune de infecție metastatică (incluzând
retinita candidotică) și cele la care fungemia și dovezile de infecție se
rezolvă prompt după îndepărtarea cateterului se recomandă o terapie
antifungică de 14 zile de la negativarea culturilor [7]
Pentru pacienții cu patogeni sensibili și cu tractul gastrointestinal funcțional
administrarea orală de linezolid, floroquinolone sau fluconazol se poate lua în
considerare în tratamentul stafilococilor meticilin -rezistenți, bacili Gram -neagtivi,
sau Candida. [7]

22
În general un nou cateter venos central pe termen lung se poate insera intr -un
alt loc după 72 de ore de terapie antibiotică eficace și lipsa creșterii germenilor
pe culturi repetate. [7]
La pacienții cu infecție de cateter venos central de lungă durată fără tromboze
septice, endocardite, infecții metastatice, infectia căii subcutanate a unui cateter
tunelizat sau a porturilor cauzate de stafilococi coagulazo -negativi, enterococi,
bacili non -pseudomonas Gram -negativi se poate opta pentru tratamentul
infec ției fără extragerea cateterului. Terapia sistemica antibiotică se recomandă
pe o durată de 10 -14 zile. [7]
Pe lânga terapia sistemică se mai poate efectua terapia cu solutii de blocare
(antibiotic lock therapy). Aceasta constă în umplerea lumenelor unui ca teter cu
substanțe antibiotice în diferite concentrații și lăsarea acestora pe loccateva ore
sau zile. Se pretează această terapie când nu se doreste extragerea cateterului.
Numeroase studii au demonstrat că folosirea terapiei de blocare duce la
salvarea cateterului în procente mai mari fața de terapia parenterală. Terapia de
blocarea se folosește cel mai des în combinație cu terapia antibiotică sistemică.
Soluțiile de blocare se folosesc în concentrații de 1 -5 mg/ml amestecate cu 50 –
100 U de heparină (sau ser fiziologic) în volum suficient să umple lumenul
cateterului (2 -5ml). Aceste soluții sunt instalate (blocate) pe toate lumenele
cateterului pentru perioada in care cateterul nu este utilizat. Soluțiile de blocare
trebuie scoase de pe lumen înainte de i nfuzarea altor soluții pe acesta. D urata
terapiei de blocare poate varia, dar cel mai des se recomandă 2 săptămâni de
terapie. Dacă terapia de blocare nu poate fi efectuată, terapia sistemica trebuie
administrată pe cateterul infectat, iar în caz de multil umene se recomandă
rotarea lumenelor la administrare. Se recomandă extragerea cateterului în caz
de deterioarare clinică sau infecția sangvină în desfășurare cu punctul de
plecare cateterul pe perioada terapiei de blocare. Repetarea hemoculturilor la o
săptămână de la terminarea tratamentului este recomandată la pacienții cu
cateter v enos central de lungă durată. [7.10]

23

Figura 3 . Abordarea pacientului cu infecție de torent sangvin în rela ție cu un cateter
venos central netunelat. Durata tratamentului depinde de apariția complicațiilor.
Cateterul ar trebuii extras și terapia antimicrobiană sistemică ar trebuii ințiată, cu
excepția unor infecții necomplicate cu stafilococi coagulazo -negativi. Pentru infecții c u Infecție de torent sanvin în relație cu un cateter venos central (cu posibiltatea de
extragere)
Complicat Necomplicat
Tromboză septică,
endocardită,
osteomielită etc. Stafilococi
coagulazo –
negativi S. aureus Bacili Gram
negativi Candida
spp
Extragerea CVC și
tratament
antibiotic si stemic
4-6 săptămâni, 6 -8
săptămâni pentru
ostemielită Extragerea CVC
și tratament
antibiotic
sistemic 5 -7 zile
Dacă se doreste
păstrarea CVC –
ului pe loc
atunci se
recomandă
tratament
antibiotic
sistemic +/ –
terapie
antibiotică de
blocare pentru
10-14 zil e Extragerea CVC
și tratament
antibiotic
sistemic pentru
14 zile
Dacă la ecografia
transesofagiană
(TEE) apar
semne de
endocardită se
extinde
tratamentul
antibiotic
sistemic pe 4 -6
săptămâni. Extragerea
CVC și
tratament
antibiotic
sistemic
pentru 10 -14
zile Extragerea
CVC și
tratament
antifungic
timp de 14
zile după
ultima
hemocultură
pozitivă

24
Staphylococcus aureus ecografia transesofagiană ar putea arată prezența unei
endocardite determinând astfel durata tratamentului. [10]

Bacteriemie în relație cu catetere venoase centrale tunelizate sau camere implantabile
(CI)
Complicat
e Necomplicate
Infecție
tunelului, abces
de cameră
impla ntabilă Tromboză septică,
endocardită,
osteo mielită
Extragerea
CVC/CI și
tratament cu
antibiotice
pentru 10 -14
zile Extragere a
CVC/CI și
tratament
antibiotic
sistemic 4 -6
săptămâni, 6 –
8 săptămâni
pentru
ostemielită
Stafilococi
coagulazo –
negativi S. aureus Bacili
Gram –
negativi Candida
spp
Dacă se
doreste
păstrarea
CVC-ului/CI
pe loc atunci
se recomandă
tratament
antibiotic
sistemic 7 zile
+/- terapie
antibiotică de
blocare
pentru 10 -14
zile
Extragerea
CVC/CI dacă
exista
deteriorare
clinica,
bacteriemie
persistentă
sau
recidivantă
Extrag erea
CVC/CI și
tratament
sistemic
antibiotic
pentru 14 zile
cu TEE ( -)
Terapia de
salvare :CVC/CI
cu TEE ( –
)terapie
antibiotică și
terapie de
blocare 14 zile.
Extragerea
CVC/CI dacă
exista
deteriorare
clinica,
bacteriemie
persistentă sau
recidivantă

Extragere
CVC/CI și
tratament
pentru 10 –
14 zile
Terapie de
salvare:
terapie
antibiotică
sistemică și
terapie de
blocare 14
zile
Dacă nu
raspunde la
tratament
se extrage
CVC/Ci și
tratarea cu
antibiotice
sistemice 10
-14 zile Extragerea
CVC/CI și
terapia
antifungic
ă 14 zile
după
ultima
hemocultu
ră pozitivă

25
Figura 4 . Abordarea pacientului cu infecție de torent sanvin în re lație cu catetere
venoase centrale/ camere implantabile. Este important să evalueze pacientul pentru
complicații și să se identifice agentul patogen. Infecțiile complicate au nevoie de terapie
antimicrobiană pentru 4 -8 săptămâni și extragerea CVC -ului și a camerelor implantabile,
depinzînd de locul de infecție metastatică. Toți pacienții cu infecție cu Candida species
ar tebuii să le fie extras dispozitivul si ar trebuii sa primească tratament antifungic pentru
14 zile după ultima hemocultură pozitivă. Dac ă CVC tunelizat/ camera implantabilă
prezintă o infecție necomplicată și CVC -ul sau camera implantabilă nu se pot extrage,
infecțile cu stafilococi coagulazo -negativi, S. aureus sau bacili Gram -negativi trebuie
tratate cu tratament antimicrobian sistemic și terapie de blocare pentru 14 zile. Dacă
avem o infecție cu S aureu și la ecografia transesofagiană au aparut
vegetații,tratamentul sistemic se extinde până la 4 -6 săptămâni. [10]
Tabel 1. Agenții patogeni ce pot fi i izolați în culturile de cateter și agenții
antimicrobieni la care acesți patogeni sunt senisbili. [10]
Agent patogen Agent antimicrobian preferat Agent antimicrobian
alternativ
Coci Gram –
pozitivi
Stafilococul
aureu
meticilin -sensibil Penicilină rezi stentă la
penicilinază Cefazolin sau
Cefuroxim
meticilin –
rezistent Vancomicină Linezolid sau
Quinuprisin/Dalfoprisin
sau
Vancomicină+(Rifampi
cină sau Gentamicină)
sau Trimetroprim –
sulfametoxazole (dacă
e sensibil)

26
rezistent la
vancomicină Linezolid sau
Quinurpisin/Dalfoprisin Vancomicină
Stafilococi
coagulazo –
negativi
meticilin -sensibil Penicilină rezistentă la
penicilinază Cefalosporine
generația I -a sau
Vancomicină sau
Trimetroprim –
suflametoxazole (dacă
e sensibil)
meticilin –
rezistent Vancomicină Linezolid sau
Quinurpisin/Dalfoprisin
E.fecalis/E.faec
ium
sensibil la
ampicilină Ampicilină sau (Ampicilină sau
Penicilină)+Aminoglicozidă Vancomicină
rezistent la
ampicilină,
sensibil la
vancomicină Vancomicină sau
Vacomicină+Aminoglicozidă Linezolid
rezistent la
vancomicină Linezolid sau
Quinurpisin/Dalfoprisin
Bacili Gram –
negativi
E. coli și
Klebsiella
species Cefalosporine generația III -a Fluoroquinolone
(Ciprofloxacină,
Levofloxacină,
Aztreonam)

27
Enterobacter
species și S.
macescens Carbapenem Cefepime sau
Fluoroquinolone
(Ciprofloxacină,
Levofloxacină)
Acinetobacter
species Ampicilină/Sulbactam sau
Carbapenem
S. maltophilia Trimetroprim -suflametoxazole Ticarcilin și Clavulanat
P. aeruginosa Cefalosporine generația III -a
sau a IV -a sau Car bapenem
sau Beta -lactamine
antipseudomonas (Ticarcilin,
Piperacilin,Mezlocilin)+Aminogli
cozide
Fungi
C. albicans sau
Candida species Amfotericină B sau
Fluconazol(dacă e sensibil) preparate de
Amfotericină B lipide
Patogeni atipici
Corynebacteriu
m species JK -1 Vancomicină Penicilină
G+Aminoglicozide
B.cepacia Trimetroprim -sulfametoxazole
sau Carbapenem
Flavobacterium
species Vancomicină Trimetroprim –
sulfametoxazole sau
Imipenem sau
Meropenem
O. anthropi Trimetroprim -sulfametoxazole
sau Fluoroqu inolone Imipenem sau
Meropenem+Aminoglic
ozide
T.beigelii Ketoconazol
M.furfur Amfotericină B

28
Mycobacterium
species sensibilitate variază cu
specia

Complicații: cele mai importante complicații su nt puncția arteriala, tromboza,
hemotorace, pneumoto race, hematom, sângerare, etc. [6]
Impactul infecțiilor de cateter :

Infecțiile de cateter au un impact important asupra morbiditații și mortalitații
pacienților. Mortalitatea atribuabilă este cuprinsa intre 2 și 25%, existând
numeroase dezbateri pe acest subiect. Acestea cresc durata spitalizărilor și
cresc costurile spitalizarilor (între $3 000 și $40 000). [1]
Tabel 2. Mortalitatea atribuabilă, durata spitalizării și costul spitalizării
datorită infecției de cateter. [1]
Grup de
studiu An Mortalitatea
atribuabilă Durata spitalizarii
atribuabile Costuri
atribuabile
Pittet et al. 1994 25% 24 41 000$
Soufir et al. 1999 25% – –
Digiovine 1999 4% 7 17 000$
Rello 2000 13% 20 4 000$
Pelletier 2000 14% – –
Renaud 2001 12% 9,5 –
Rosenthal 2003 25% 12 4 900$
Blot 2006 2% 12 14 000$

Profilaxie

Cele mai importante puncte de respectat în profilaxie sunt justificarea fiecă rei
indicații de cateterizare a unui vas central și extragerea cateterelor în momentul
în care acestea nu mai sunt necesare. [12]

29
Un punct important al profilaxiei este educația personalului medical cu privire la
indicațiile cateterizarii, proceduriile de inserție si de îngrijire a cateterelor
venoase centrale și metode de prevenire a infecțiilor de cateter. [12]
Folosirea unui loc de inserție cat mai adecvat în funcție de situație, de preferat
în extremitatea superioară, de preferat in vena subclavie. Selectarea cateterelor
în funcție de scopul acestuia și durata folosirii, de complicațiile infecțioase sau
neinfecțioase cunoscute și de experiența operatorului. Folosirea ghidării
ecografice reduce riscul de încercări nereușite de cateterizare și de complicații
mecanice ( puncția arterei subclavie, lacerația venei subcalvie, stenoza venei
subclavie, pneumotorace , hemotorace, deplasarea c ateterului de la loc).
Folosirea unui cateter cu numărul minim de porturi necesare este de asemenea
important. [12]
Igiena mâinilor este foarte importantă, fie prin spălare cu apă și săpun fie cu
dezifectanți pe bază de alcool. Igiena mâinilor trebuie efec tuată înainte și după
palparea locului de inserție a cateterului, înainte și după inserarea, accesarea,
pansarea unui cateter intravascular. Este indicată folosirea de mănuși sterile sau
curate la schimbarea pansamentului. Se recomandă luarea de precauții
maximale , deci utilizarea unei măsti sterile, bonetă, halat steril, mănuși sterile
si câmp steril. Dezinfectanții recomandați sunt clorhexidină sau povidone iodine,
înclinânduse din ce în ce mai mult spre clorhexidină. Pansarea locului de inserție
se face cu pansament steril de tifon sau cu pansament transparent, steril și
semipermeabil. Pansamentele se schimbă la 2 zile cele de tifon și la 7 zile cele
transparente sau ori de cate ori este nevoie (umezite, murdare, pline de secreții,
sânge). Schimbarea set urilor de administrarea a pe rfuzabilului se face nu mai
repede la 72 de ore de administrare continuă a altor soluții înafara de produse
de sânge sau emulsii lipidice, iar în caz de sânge, derivate de sânge sau emulsii
lipidice trusele se schimbă la 24 de ore, iar trusele pentru administrarea
propofolului se schimba la 6 -12 ore. [12]
Rezisten ța la antibiotic e

30
În ultimii 70 de ani, antibioticele au fost folosite cu succes în tratare pacienților
cu infecții bacteriene. Cu timpul multe organisme infecțioase s-au adaptat la
medicamentele menite să le distrugă, scăzându -le eficacitatea. [13]
Microbii sunt într -o continu ă evo luție, permițându -le adaptarea la noi medii de
viața. Rezistența antimicrobiană este abilitatea bacteriilor să crescă în prezența
unei subs tanțe (antibiotic) care în mod normal le -ar omorâ sau le -ar limita
creșterea. Rezistența antimicrobiană face mai dificilă tratarea unei infecții
deoarece antibioticele devin mai puțin eficiente. Folosirea în exces sau proasta
folosire a antibioticelor este printre factorii care au contribuit la dezvoltarea
rezistenței antimicrobiene. [13]
Cauza acestui fenomen este puterea de a se adaptă a bacteriei care sub
influența medicamentelor fie moare fie supraviețuiește. Bacteria
supraviețuitoare se adaptează fie pr intr-o evoluție natural, fie printr -o mutație
sau prin transferuri de gene. Folosirea neadecvată a antibioticelor fie datorită
prescrierii în exces a a antibioticelor, fie datorită modului de a trata pacieții fără
a avea un diagnostic precis, fie pr in fol osirea antibioticelor în agricultură duce la
apariția rezistenței la antibiotice. Acest fenomen apare în spitale , mai ales în
secțiile cu pacienți critici ,deoarece acești pacienți au nevoie de o multitudine de
medicamente antimicrobiene care duce la sele ctarea speciilor de bacte rii
multirezistente. Prin antibiograma se identifica la ce antibiotic sunt bacteriile
sensibile sau rezistente, fiind o metoda de diagnostic a rezistenței la antibiotic.
Tratarea infecțiilor de orice fel trebuie făcută după identif icarea exactă a
antibioticului la care bacteria este sensibil și folosirea corectă a acestuia în ceea
ce privește dozele, intervalele de timp dintre doze și durata tratamentului. Ca
mijloc profilactic împotriva fenomenului de rezistența antimicrobiană put em vorbi
de folosirea corectă și complete a antibioticelor, evitarea prescrierii în exces a
antibioticelor și folosirea antibioticelor doar când este cazul .[13]
Infecțiile cu bacterii multirezistente la antibiotice a u nevoie de tratamente
complexe care duc la cresterea duratei spitalizariilor și a costurilor spitaliză rilor.
Conform CDC în SUA costul pentru îngrijirea paciețilo r cu infecții cu bacterii

31
multi rezistente este aproximativ 20 de miliarde de dolari , costurile sociale se
ridica la 30 de miliard e de dolari și numărul de zile suplimentare de spitalizare
se ridică la 8 mili oane.[13]

32
PARTEA SPECIALĂ
Materiale și metode
Introducere

Cateterele venoase centrale sunt niște dispozive extrem de utile și de folosite î n
medicina modernă, av ând numero ase avantaje și din pă cate acestea au și
numeroase dezavantaje. Unul dintre acestea este riscul infecțios. Cateterele
venoase centrale, la fel ca toate dispozitivle intravenoase predispun la infecții.
Infecțiile as ociate cateterelor venoase predispun la co mplicații majore precum și
la creșterea morbiditații și mortalitații și a costurilor spitalizarii [2]
Scopul acestei lucrări este de a identifica microorganismele ce se regasesc la
nivelul cateterelor venoase centrale la pacienții internați pe secția de te rapie
intensivă .
Pentru atingerea scopului studiul și -a propus cateva obiective:
-prelevarea și examinarea probelor;
-identificarea speciilor bacteriene izolate de la nivelul cateterelor venoase
centrale;
Materiale si metode

Lucrarea de față constă într -un studiu de tip analitic, observațional , retrospectiv ,
pentru care s -au utilizat date provenite de la 84 de pacienți internați pe perioada
mai 2015 -mai 2016 în Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie
„Prof. Dr. Octavian Fodor” Cluj -Napoca.
Datele au fost colectate din baza de date a spitalului identificând : date de
identificare pacient, sexul, vârsta, departamentul clinic care a solicitat efectuarea
culturii, durata menținerii cateteului în venă, locul de inserție a cateterului,
diagnosticu l pacientului, rezultatele obținute , respectiv bacteriile izolate.

33
Criteriile de includere în studiu sunt: pacienții de pe secția de terapie intensivă
cu cateter venos central cu suspiciune de infecție de cateter care prezintă culturi
pozitive la nivelul cateterului venos central (≥15UFC prin metoda
semicantitativă, ≥100UFC prin metoda cantitativă).
Criteriile de excludere sunt duplicatele de la aceeași p acient, lipsa date.
Metodă de lucru

Datele au fost obținute prin consultarea arhivei spitalului, consu ltarea cu
personalul medical care efectueaz ă prelevarea probelor și a personalul de
laborator care au prelucrat probele de laborator.
Dat fiind faptul că studiul de față a inclus doar speciile bacteriene responsabile
de aceste infecții, rezultatele care au identificat fungi au fost doar menționate.
Prelevarea probelor:
Prelevarea vârfului de cateter se face în condiții stricte de asepsie de catre
medic sau personal medical instruit la patul pacientului. Pentru aceasta este
nevoie de un recipient steril și d e o lamă sterile plus materialele necesare
indepartării cateterului ve nos central ( mănuși sterile, mănuși nesterile,
comprese sterile, dezinfectant , pensă sterile, bisturiu )
Indepartarea cateterului se face astfel: după ce se exp lică proc edura pacientului
(unde este cazul) medicul /asistenta se spală pe mâini și își pune mănușile
nesterile cu care îndepartează pansamentul și trusele de perfuzie atașate, după
care își ia mănușile sterile aseptizează zona de inserție apoi se taie firele de
sutură și se scoat e cateterul cu mișcari lente si uniforme. Se evită contaminarea
cu antiseptic a cateterului care poate da rezultate fals negative. Locul de inserție
se tamponeaza cu comprese sterile, iar cateterul se inspectează si se taie circa
4 cm de la vârful cateter ului și se pune într -un recipient steril. Probele au fost
etichetate corespunzător cu datele pacientului și au fost trimise către laboratorul
de microbiologie în cel mai scurt timp pos ibil, înainte de deshidratarea sângelui
(indice de calitate)

34
Prelucrare a și însămânțarea cateterelor
La primirea în laborator, probele au fost înregistrate conform procedurilor
specifice laboratorului. Recipientul ce conține segmentul de cateter a fost
deschis și manipulat cu grijă pentru însămânțare .
Prima dată s -a însămânța t pe mediu l de cultură geloză sânge 5%, urmând o
perioadă de incubație de 24 de ore la o temperatură de 37 grade Celsius. După
24 de ore se numără coloniile și după caz se efectuează dispersii. După ce se
pune cateterul în ser urmează o r eînsămânțare pe geloză sânge, mediu
Chapman, mediu Levine, mediu Sabouraud ( mediu pentru fungi).
Metoda utilizată este metoda semicantitativă care constă în rostogolirea pe
placa a cateterului, urmată de o perioadă de incubație de 24 -48 de ore după
care se numară coloniile . Proba pozitivă este considerata peste 15 colonii.
Analiză statistică

Descrierea datelor s -a realizat prin calculul și reprezentarea grafică a
frecvențelor speciilor bacteriene izolate și a distribuției acestora, utilizând
programul Microsoft Excel din pachetul Microsoft Office 2016.

35
Rezultate

Conform criteriilor de i ncludere s -au luat în studiu 84 de culturi de catetere
venoase centrale efectuate pe perioada mai 2015 mai 2016 în Institutul Regional
de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octa vian Fodor” Cluj -Napoca.
Din cele 84 de cazuri , 120 de culturi 3 catetere au fost colonizate cu fungi
respective cu Candida albicans, Candida tropicalis și Candida glabrata, un
cateter a fost colonizat cu Candida guilliermondii în asociere cu Klebsiella
pneumoniae, un cateter a fost colonizat cu Candida parapsilosis în asociere cu
Pseudomonas aeruginosa, iar alt cateter a fost colonizat cu Candida albicans în
triplă asociere cu Klebsiella pneumoniae și cu Stafilococ coagulazo -negativ.

36
Tabel 3. Populațiile bacteriene ( identificate în cele 84 de cazuri de catetere
venoase centrale cu suspiciune de i nfecție de cateter.
Specia bacteriană Numărul de culturi
Klebsiella pneumoniae 30
Acinetobacter baumannii 22
Pseudomonas aeruginosa 18
Staphylococcus epidermid is 13
Staphylococcus aureus 10
Staphylococ coagulazo negativ 5
Staphylococcus haemolyticus 3
Enterococcus faecalis 2
Citrobacter freundii 1
Delftia acidovorans 1
Enterobacter cloacae 1
Enterococ sp 1
Enterococcus gallinarum 1
Escherichia coli 1
Pseudomonas putida 1
Saccharomyces cerevisia 1
Sphingomonas paucimobilis 1
Staphylococcus hominis 1
Stenotrophomonas maltophilia 1
Total 114

37
Din cele 10 cazuri de cate tere contam inate cu Staphylococcus aureus 6 cazuri
au fost MRSA 60%(Methicillin -resistant Staphylococcus aureus ). Dintre cele 30
de cazuri de catetere contaminate cu Klebsiella p neumoniae 5 cazuri au fost cu
tuplini pr oducătoare de ESBL 16,66% (Extended -spectrum beta -lactamase ) și 14
cazuri au fost cauzate de tulpini rezistente la carba penemi (36,66 %). Singurul
caz de colonizare cu Escherichia coli a fost cu o tulpină producatoare de ESBL
și singurul caz cu Sphingomonas paucimobilis a fost cauzat de o tulpină
rezistenta la carbapenem. Culturile mai pot fii sensibile sau rezistente la
antibiotic sau pot fii sensibile/rezistente (sunt mai sensibile decât rezistente) sau
rezistente/sensibile ( sunt mai rezistente decât sensibile).

Figura 5. Tipurile de culturi. 151037123066
0 5 10 15 20 25 30 35 40Rezistenta la carbapenemiSensisbilaRezistentaSensibila/rezistentaRezistenta/sensibilăESBLMRSA
Numarul de cazuriTipu ride culturi

38

Figura 6 . Frecvența apariției a diferitelor bacterii în infecțiile de cateter
venos c entral .
302218131053211111111111
0 5 10 15 20 25 30 35Klebsiella pneumoniaeAcinetobacter baumanniiPseudomonas aeruginosaStaphylococcus epidermidisStaphylococcus aureusStaphylococ coagulazo negativStaphylococcus haemolyticusEnterococcus faecalisCitrobacter freundiiDelftia acidovoransEnterobacter cloacaeEnterococ spEnterococcus gallinarumEscherichia coliPseudomonas putidaSaccharomyces cerevisiaSphingomonas paucimobilisStaphylococcus hominisStenotrophomonas maltophiliaFrecvența speciilor bacteriene în culturile de cateter

39

Figura 7 . Distribuția pe sexe a pacienților la care s -au recoltat probe
pozitive din cateterul venos central.
Din totalul de 84 de pacienți cu probe pozitive de cateter venos central 31
(36,90%) au fost femei si 53 (63,09%) au fost bărb ați.

31
53Distibuția pe sexe a pacienților la care s –
au recoltat probe pozitive din cateterul
venos central
Feminin
Masculin

40
Figura 8 . Distribuția pe decade de vârstă a pacienților de la care s -au recoltat
probe pozitive de cateter venos central.

Din 84 de pacienți 23,80% (20 de cazuri) s -au încadrat in decada 61 -70 de ani,
tot 23,80% s -au încadrat in decada 71 -80 de ani , 21,42% (18 cazuri) s -au
încadrat în decada 51 -60 ani, 16,66% (14 cazuri) s -au încadrat în decada 41 -50
de ani, 7,14% (6 cazuri) s -au încadrat în decada 31 -40 ani, 5,95% (5 cazuri ) au
vârsta peste 80 de ani, iar 1,19% (1 caz) au vârsta sub 30 de ani.
0510152025
≤30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani ≥80 aniNumar de cazuri
VârstăDistribu țiape decade de vârstă a pacienților de la
care s -au recoltat probe pozitive de cateter venos
central

41

Figura 9 . Distribuția pe numă rul de specii bacteriene implicatate.

S-au izolat de la nivelul cateterului venos central următoarele triple asocieri:
Pseudomonas auruginosa + Acinetobacter baumannii + Klebsiella pneumoniae;
Enterococcus faecalis + Enterococ spp + Acinetobacter baumannii;
Staphylococcus aureus + Staphylococcus epidermidis + Klebsiella pneumoniae;
Enterobacter cloacae + Delftia acidovorans + Acinetobacter baumannii;
Klebsiella pneumoniae + Pseudomonas aeruginosa + Serattia spp;
Acinetobacter b aumannii + Klebsiella pneumoniae + Stenotrophomonas
maltophilia . S-au izola t de la nivelul cateterului în jur de 23 de duble asocieri
bacteriene și 2 asocieri cu fungi prezentate mai sus) .

65%
28%
7%Distribuția pe numărul de specii
bacteriene implicate
Unibacteriană
Asociere două specii bacteriene
Ascociere trei specii bacteriene

42
Tabel 4. Asocieri bacteriene izolate la nivelul cateterelor venoa se
centrale.
Specia bacteriană 1 Specia bacteriană 2
Staphylococcus epidermidis Enterococcus gallinarum
Acinetobacter baumannii Staphylococcus hominis
Escherichia coli Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneum oniae Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii Staphylococcus aureus
Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii
Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii
Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii Pseudomonas a eruginosa
Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii
Acinetobacter baumannii Staphylococ coagulazo negativ
Staphylococcus epidermidis Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus epidermidis Citrobacter freundii
Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneu moniae
Acinetobacter baumannii Serratia spp.
Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii
Staphylococcus epidermidis Pseudomonas putida
Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii
Acinetobacter baumannii Staphylococcus epidermidis
Pseudomonas aeru ginosa Acinetobacter baumannii
Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis

43

Figura 10. Distribuția pe locul de inserție al cateterelor venoase centrale
Din totalul de 84 de catetere infectate 69 au fost inserate în vena jugulară
internă, 14 în v ena subclavie și 1 în vena femurală.
Tabel 5. Cele mai frecvente bacterii întâlnite în diferitele inserții ale cateterelor .
Vena jugulară internă
1 Klebsiella pneumoniae
2 Acinetobacter baumannii
3 Staphylococcus aureus
4 Pseudomonas aeruginosa
5 Staphylococcus epidermidis
Vena subclavie
1 Pseudomonas aeruginosa
2 Acinetobacter baumannii
3 Staphylococcus epidermidis
4 Klebsiella pneumoniae
Vena femurală
1 Enterococcus faecalis

Venă jugulară
internă
82%Venă
subclavie
17%Venă femurală
1%DISTRIBUȚIE PE LOCUL DE INSERȚIE AL
CATETERELOR
Venă jugulară internă
Venă subclavie
Venă femurală

44

Tabel 6. Indici statistici luând în calcul numărul de zile cât a s tat cateterul
în vas până la însămânțare.

Indici statistici în funcție de numărul de zile cât a stat cateterul
în venă
Media 11.5952381
Eroarea standard 0.591612596
Median a 12
Mod 12
Deviația standard 5.422219009
Variația proba 29.40045898
Aplatiz area 0.365084967
Asimetria 0.45250109
Range 26
Minimum 1
Maximum 27
Sum a 974
Intervalul de încredere (95.0%) 1.176693659

S-a înregistrat numărul de zile cât a stat cateterul în vas până a apărut
suspiciunea de infecție ce a necesitat extragerea și însămânțarea cateterului.
Cu ajutorul acestui număr luat ca variabilă cantitativă s -au calculate urmatorii
indici: media, mediana, valoarea modală, deviația standard, eroarea standard,
minimul, maximul, aplatizarea, asimetria, suma,intervaul de încreder e

45

Figura 11 . Distribuția pe diagnostic clinic.

S-au împarțit cazurile în funcție de diagnosticul pacienților. În categoria de
neoplasme au fost puse toate cancerele , cele mai frecvente fiind cancerele
gastrice, esofagiene, de cai biliare, pancreatic. La procesul inflamator /infecțios
avem pancreatite acute, peritonite , apendicite acute, colecistite. În cadrul
hemoragiilor avem hemoragii digestive inferioare sau superioare.
8%
48%44%Distribuția pe diagnosticul clinic
hemoragie
neoplasm
proces inflamator/infectios

46

Figura 12. Compararea culturilor de cateter cu hemoculturile aferente. Din 8 4
de culture de cateter doar 24 au și hemoculturi po zitive.

Figura 13. Compararea populațiilor bacteriene din culturile de cateter cu cele
din hemoculturi 8424
1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Compararea culturilor de cateter pozitive cu
hemoculturile pozitive
Hemoculturi Culturile de cateter
024681012141618
Aceeasi bacterie in
hemocultura cu cea din
cultura de cateterAlta bacterie17
7Compararea populațiilor bacteriene din culturile de
cateter cu cele din hemocultura

47
Discuții

Scopul studiului a fost atins, prin identificarea microorganismelor care
colonizează cateterele venoase centrale de pe secțiile de terapie intensive.
Dintre cei 84 de pacienți care au intrat in st udiu 53 au fost de sex masculin și
restul 31 de sex feminin . Pacienții au vârste cuprinse între 30 si 88 de ani, însă
cele mai mute probe provin de la pacienți cu vârsta cuprinsă î ntre 60 -80 de ani,
reprezentând 47,61 % din pacinții luați în s tudiu.
Cea mai des izolată bacterie din studiul de fată este Klebsiella pneumoniae, bacil
Gram negativ multirezistent reprezentând 26,31% din totalul de culturi
identificate, pe locul 2 este Acinetobacterul baumannii tot un bacil Gram negativ
rezistent și dificil de tratat [13] reprezentand 19,29% din totalul de culturi. Pe
locul 3 este Pseudomonas aeruginosa cu un procent de 15,78%. Toate cele 3
bacterii fac parte din asa -zisul grup de patogen ESKAPE ( Enterococcus
faecium , Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter
baumanii, Pseudomonas aeruginosa și Enterobacter species) , grup de bacterii
multi -rezistente la antibiotic e dificil de tratat și cu număr limitat de antibiotice la
care sunt sensibile. [13]
Următoarele bacterii din clasament sunt stafilococii, respectiv Staphylococcus
epidermidis cu un procent de 11,40%, Staphylococcus aureus cu un procent
de 8,77%, Stafilococ coagulazo -negativ cu un procent de 4,38% și
Staphylococcus haemolyticus cu un procent de 2,63%. Enterococcus faecalis
este present într -un procent de 1,75%. Restul de bacterii izolate sunt fiecare
într-un procent de 0,87% și sunt urmatoarele :Citrobacter freudii, Deftia
acidovorans, Enterobacter cloacae, Enterococcus gallinarum, Escherichia coli,
Pseudomonas putida, Saccharomyc es cerevisiae, Sphingomonas
paucimobilis, Staphylococcus hominis si Stenotrophomonas maltophilia.Aceste
date sunt în concordața cu literatura de specialitate , respectiv stafilococi,
enterococci și bacilli Gram -negati vi sunt in topul bacteriilor ce coloniz ează
cateterele venoase centrale .[7]

48
Klebsiella pneumoniae este un bacil Gram negative responsabil de pneumonii
în special la pacienții cu sistemul imunitar slăbit ( diabet, alcoolici, vârstnic).
Aceasta este o bacterie multirezistenta care produce infecți i nosocomiale
(infecții urinare, pneumonii, septicemii) în special în secțiile cu risc cum este
terapia intensivă . În studiul nostru 16,66% din Klebsielle sunt producatoare de
ESBL care îi conferă rezistența la antibiot ice și care produc infecții a cărui
număr și severitate este în continuă crestere. Klebsiella poate fii și rezistentă la
carbapenemi cum am observant în studiul nostru unde 36,66% din culturile de
Klebsiella sunt rezistente la carbapenemi. [14]
Acinetobacterul baumannii este un bacil Gram -nega tiv cunoscut ca fiind printre
cele mai dificile de tratat bacterii rezistente la agenți antimicrobieni. Bacteria
este cunoscuta ca una care cauzează infecții asociate cu serviciile medicale
(infecții nosocomiale), producând de la sepsă la infecții urinare sau chiar
meningite. Rezistența prelungită într -o gama largă de medii înconjuratoare o
face vinovată de numeroase focare infecțioase, incidența i nfecțiilor cu
acinetobacter fiind în crestere [14,15]
Pseudomonas aeruginosa este un bacil Gram -negativ care a re o mare
importanța în medicină fiind un patogen multirezistent la antibiotic care prezintă
mecanisme de rezistența avansate și este asociat cu infecții severe
nosocomiale cum ar fii pneumonia de ventilator sau septicemii. [16]
Stafilococii sunt bacterii G ram-pozitivi, iar dintre aceasta în studiul nostru am
izolat următoarele specii S.epidermidis, S.aureus, S. haemolyticus și S
coagulazo negative. S. epidermidis este o specie bacteriană care face parte
din flora normal a pielii, aceasta devenind patogenă în anumite situații cum ar
fii la pacienții cu sistemul imun compromise. Este cunoscut ca S.epidermidis
produce biofilm în diferitele dispozitive intravascu lare ( cateterul venos
central)[17]. S aureus este o bacterie patogenă care produce diferite infecți i
cum sunt supurațiile și septicemii. În studiul nostru a reieșit ca 60% din
cateterele infectate cu S. aureus sunt cu specii meticilino -rezistente ( MRSA),
putând fii tratate doar cu oxacilină și nafcilină.S. aureus este o bacterie

49
coagulazo -pozitivă[18] . S. haemolyticum este tot un stafilococ care face parte
din flora comensală, fiind a doua ca frecvență după S epidermidis. Acesta se
găsește flora normal de la nivelul axilei, peritoneului, zonei inghinale. Infecția
cu acest stafilococ este în general un a legată de dispozitivele medicale, iar
fenomenul de rezistență la substanțe antimicrobiene și formarea biofilmului
face aceas tă bacterie dificil de eradicat .[17] După posibilitatea de a produce
coagulază, enzimă care produce coagularea sângelui, stafiloc ocii se pot
împărții în coagulazo -negativi cum sunt S. epidermidis și S.haemolyticus și
coagulazo -pozitiv cum este S. aureus. Coagulaza este utilizata ca marker de
virulenta pentru Staphylococcus aureus. [19]
Dintre speciile rezistente am mai observat existența în studiul nostru a unui caz
de Escherichia coli producătoare de ESBL și un caz de Sphingomonas
paucimobiles rezistenta la carbapenemi.
Majoritatea culturilor de catetere sunt contaminate cu o singura specie
bacteriană (65%), restul sunt cu 2 bacterii (28%) sau cu 3 bacterii (7%). Cel
mai frecvent cateterele sunt inserate în vena jugulară interna după cum arată
procentul de 82%, 17% sunt inserate în vena subclavie și restul de 1% în vena
femurală. S-au stabilit și cele mai frecvente specii bacteriene ap arute în funcție
de localizarea cateterului, astfel în cateterul inserat în vena jugulară internă
cele mai frecvente bacterii sunt Klebsiella pneumoniae ,Acinetobacter
baumannii, Staphylococcus aureus și Pseudomonas auruginosa, pe când în
cateterele inser ate în vena subclavie cele mai frecvente sunt Pseudomonas
aeruginosa , Acinetobacter baumannii , Staphylococcus epidermidis și Klebsiella
pneumoniae , iar în cateterul inserat in vena femurală avem Enterococcus
faecalis . Diferețele apar datorită diferentei de densitate microbiană, lucru
atestat și de alte studii [2]
În acest studiu s -a luat în considerare numarul de zile de la inserare la
extragerea și însămânțarea sub suspiciunea de infecție de cateter ( zile de
cateter) , cu ajutorul că ruia s -au calculate ma i mulți indici statistici.printre acești
indici se numara si media zilelor de cateter (11.59 zile), mediana (12), cel mai

50
frecve nt num ăr de zile ce apare în studiu (12 zile),minimul de zile de cateter
(1zi), maximul de zile de cateter (27 de zile).
Diagnos ticele pacienților de pe terapia intensivă de la Institutul Regional de
Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor” Cluj -Napoca sunt
extrem de variate, iar pentru a simplifica am împarțit toate diagnosticele în 3
categorii: procese infecțio ase/inflamatorii, procese neoplazice și hemoragii.
Cele mai frecvente patologii sunt cele neoplazice cu un procent de 48%, apoi
sunt cele infecțioase/inflamatorii cu un procent de 44%, apoi sunt hemoragiile
cu restul de 8%.
La cei 84 de pacienți carora s -au efectuat culturi de cateter s -au efectuat și
hemoculturi. Dintre cele 84 de cazuri doar 24 de pacienți au hemoculturi
pozitive dintre care 70,83% au hemocultura cu aceeași specie bacteriană si
restul de 29,16% sunt cu alta specie bacteriană fată de cea d in cultura de
cateter. Numărul mare de cazuri cu hemocultură negativă se explică prin faptul
că poate să existe contaminare bac teriană a cateterului fără infecție de torent
sanguin sau prin faptul ca pacienții de pe terapie intensivă sunt de regulă sub
diverse tratamente antibacteriene pentru alte patologii care negativează
hemocultura ( culturi fals negative). Culturile cu alta specie bacteriană fața de
cea din cultura de cateter se poate explica prin complexitatea patologiilor
existente pe terapie intens ivă care ar putea cauza bacteriemia.

51
Concluzii

1. Cea mai frecventa specie bacteriană izolată în studiul nostru este
Klebsiella pneumoniae.
2. Pe locul 2 ca frecvența se află Acinetobacter baumannii, iar pe locul 3 se
află Pseudomonas aeruginosa.
3. Următoarele c a frecvență sunt specii de stafilococi, și anume
Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus , Staphylococ
coagulazo negativ și Staphylococcus haemolyticus .
4. O mare parte din speciile bacteriene izolate din cateterele venoase
centrale de pe secția de terapie intensivă sunt cu rezistența la antibiotice,
cum sunt speciile de Staphylococcus aureus meticilino -rezistente sau
Klebsiella pnemoniae producatoare de ESBL sau speciiele de Klebsiella
rezistente la carbapenemi.
5. Rezistența la antibiotice este o prob lema de mare importanța datorita
dificultății de tratament și datorită complicațiilor pe care le include.
Pacienții de pe terapie intensivă sunt de cele mai multe ori pacienți critici
cu multiple afecțiuni, iar infecțiile nozocomiale cu bacterii multi -rezistente
sunt un factor care duce la cresterea morbiditații și a mortalitații acestor
pacienți.
6. În funcție de localizare a cateterului în sistemul vascular, adica inserția
in vena jugulară internă, vena subclavie sau vena femurală, se schimba
ordinea în cla sament a bacteriilor ce colonizează cateterul. Astfel în vena
jugulară interna, în ordine descrescătoare avem urmatoarele bacterii ce
colonizează cateterul: Klebsiella pneumoniae , Acinetobacter baumannii ,
Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa și Staphylococcus
epidermidis , pe când in vena subclavie avem următorul clasament:
Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumannii , Staphylococcus
epidermidis , Klebsiella pneumoniae . La nivelul cateterului din vena
femurală avem Enterococcus faecalis , dar avem insuficiente cazuri ca să
ne formăm o imagine completă.

52
7. Din 84 de culturi de cateter doar 24 au avut hemocultură pozitivă , deci
doar 28,57% din cazurile de catetere colonizate pot fii declarate
bacteriemii cauzate de cateterul venos central.
8. Este esențială identificarea cât mai rapidă a microorganismelor ce
colonizează cateterul care produce o bacteriemie manifestă sau nu
pentru începerea cât mai rapidă a unui tratament adecvat.
Bibliografie

1. Zingg W, Carter -Fassler V, Walder B. Ce ntral venous catheter –
associated infections.Best pract &res [serial online] 2008 [cited
octombrie 2015]; 22(3):407 -421. Available from:
http://www.sciencedirect.com

2. Frasca M, Dahyot -Fizelier C, Mimoz O. Prevention of central venous
catheter -related infect ion in t he intensive care unit. Crit care [serial
online] 2010 [cited octombrie 2015]; 212 (14):[8 screens]. Available
from: http://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc8853

3. National Healthcare Safety Network CDC. Bloodstream Infection Event
(Cent ral Line -Associated Bloodstream Infection and Non -central line –
associated Bloodstream Infection). Public -use data file and
documentation.
http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/4psc_clabscurrent.pdf.2015
4. Irwin RS, Rippe JM. Manual of Intensive Care Medicin e. 6th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2008
5. Catedra ATI II UMF "Iuliu Hațieganu " Cluj -Napoca. Caiet de
demonstratii practice ATI, anul IV MG
6. Paul RG, Price S. Central venous cannulation. Med [serial online] 2014
[cited februarie 2016]; 42(8): 473 -474. A vailable from:

53
http://www.medicinejournal.co.uk/article/S1357 -3039(14)00133 –
9/references
7. Shan H, Bosch W, Thompson KM, Hellinger WC. Intravascular
Catheter -Related Bloodstream Infection. Neurohosp [serial online] 2013
[cited octombrie 2015]; 3(3): 144 -151. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3805442/
8. Institutul Național de Sănătate Publică Romania. Centrul National de
Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile. Metodologia de
supraveghere a infecțiilor nosocomiale în sistemul s antinelă și
rezistența microbiană
9. Maria Irina Brumboiu. Prevenirea infecțiilor nosocomiale. 1st edition.
Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară "Iuliu Hațieganu"; 2009
10. Mermel LA, Farr BM, Sheretz RJ, Raad II, O'Grady N, Harris JS et al.
Guidelines for the Management of Intravascular Catheter -Related
Infections. Clin Infect Dis [serial online] 2001 [cited october 2015];
32(9): 1249 -1272. Available from:
http://cid.oxfordjournals.org/content/32/9/1249.full
11. Miftode E, Leca D. Infecții stafilococice – diagn ostic și strategii
terapeutice actuale. Iași: Editura Junimea;2008
12. O'Grady N, Alexander M, Burns LA, Dellinger P, Garland J, Heard So et
al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter -Related
Infection.CDC[ serial online] 2011 [cited october201 5]; 1(1): [59
screens]. Available from: http://www.cdc.gov/hicpac/bsi/bsi -guidelines –
2011.html
13. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Antimicrobial
(Drug) Resistance. Public -use data file and documentation.
https://www.niaid.nih.gov/top ics/antimicrobialResistance/Understanding
/Pages/quickFacts.aspx
14. Boucher H, Talbot G, Bradley J, Edwards J, Gilbert D, Rice L, et al. Bad
Bugs, No Drugs: No ESKAPE!. Clin Infect Dis [serial online] 2009 [cited

54
july 2016]; 48(1): 1 -12. Available from:
http:/ /cid.oxfordjournals.org/content/48/1/1.full
15. Eliopoulon G, Maragakis L, Perl T. Acinetobacter baumannii :
Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options.Clin
Infect Dis [serial online] 2008 [cited july 2016]; 46 (8): 1254 -1263.
Available from: http://cid.oxfordjournals.org/content/46/8/1254.full
16. Baltch AL, Smith RP. Pseudomonas aeruginosa: Infections and
Treatment. 1st edition. New York: CRC Press; 1994.
17. Schleifer K, Kloos W. Isolation and Characterization of Staphylococci
from Human Skin I. Am ended Descriptions ofStaphylococcus
epidermidis and Staphylococcus saprophyticus and Descriptions of
Three New Species:Staphylococcus cohnii, Staphylococcus
haemolyticus, and Staphylococcus xylosus. Int J Syst Evol Microbiol
1975; 25 (1): 50 -61
18. Dumitru T. Buiuc. Microbiologie medicala. ed 1. Iasi: editura Gr. T.
Popa; 2003
19. Becker K, Heilmann C, Peters G. Coagulase -Negative
Staphylococci.Clin Microb Rev [serial online] 2014 [cited july 2016]; 27
(4): 870 -926