Capitolul 1 Bcr [607883]

Capitolul 1 – Boala cronic ă de rinichi

1.1 Diagnosticul BCR
Boala cronic ă de rinchi (BCR) reprezint ă o afec țiune cronic ă, definit ă prin prezen ța de
anomalii structurale sau func ționale ale rinichilor, cu o durat ă de mini m 3 luni și cu implica ții
asupra st ării de s ănatate a individului.
Afectarea renal ă poate fi diagnosticat ă în absen ța cunoa șterii etiologiei și const ă în
anomalii structurale sau func ționale ale rinichiului reflectate prin:
– anomalii ale examenelor de urin ă (proteinurie, albu minurie, hematurie, leucociturie);
– anomalii ale analizelor din s ânge (reten ție azotat ă, diselectrolitemie, acidoz ă metabolic ă);
– anomalii ale investiga țiilor imagistice renale;
– leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia renal ă.
Simptomele și manifest ările clinice sunt non -specifice, astfel BCR poate fi dificil de
diagnosticat.
Diagnosticul precoce și specific este cu at ât mai important cu c ât acesta permite instituirea
măsurilor efective de tratament chiar de la debut.

1.2 Stadializare a BCR
Rata filt ării glomerulare (RFG) este în prezent cel mai acceptat test de evaluare a func ției
renale. RFG, definit ă drept “volumul plasmatic epurat complet de o anumit ă substan ță în unitatea
de timp”, poate fi m ăsurat ă prin evaluarea clea rance -ului unor markeri exogeni sau endogeni.
Utilizarea markerilor exogeni (substan țe radioizotopice sau non -radioizotopice) este
limitat ă de costul ridicat al acestora și de complexitatea procedurilor, greu de aplicat în practica
clinică zilnic ă.
Crea tinina seric ă este principalul marker endogen utilizat pentru evaluarea RFG.
Măsurarea clearance -ului creatininei (calculat din analiza urinei pe 24 de ore și creatinina
plasmatic ă) poate supraestima RFG din cauza secre ției tubulare a creatininei, dar și a colect ării
incorecte a probei de urin ă.
Pentru a evita aceste inconveniente, a u fost elaborat e multiple ecuații matematice care pot
estima RFG cu o acuratețe bună, pe baza nivelului creatininei serice și a unor variabile de tipul
sex, vârstă, rasă, ma să corporală.
În prezent, cele mai utilizate ecuații pentru calcularea eRFG (rata de filtr ării glomerula re
estimată) pe baza creatininei serice sunt formula MDRD (the Modification of Diet in Renal
Disease) și CKD -EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) reprezentate în
tabelul 1 .1,2

Denumire Formula de calcul
Cockcroft -Gault RFG = [(140 -vârsta)*greutatea corporal ă ideal ă în kilograme ]/SCr*72
MDRD RFG =186,3*(creatinina in mg/dl)-1,154*(vârsta în ani)-0,203*(0,742 pentru
sexul feminin )*(1,21 pentru rasa african ă)
CKD -EPI RFG = 141*min(S Cr/κ,1)α*max(Scr/κ,1)-1,209*0,993Vârsta *1,018( pentru sexul
feminin )*1,159 ( pentru rasa african ă).

Tabel 1 – Formule de calcul ale ratei de filtare glomerulare utilizate in clinica

Valoarea normal ă a RFG la adultul t ânar este aproximativ 120 -130 ml/min/1,73 m2, dar
variaz ă în func ție de ras ă, sex și mas ă corporal ă, scăzând oda tă cu înaintarea în vârstă.
Încerc ând s ă uniformizeze definirea și stadializarea BCR, KDOQI (Kidney Disease
Outcome Quality Initiative) a introdus în 2002 urm ătoarea defini ție a bolii renale cronice
“Afectarea renal ă, cu sau f ără scăderea RFG sau reducerea func ției renale (RFG < 60 ml/min/1,73
m2) timp de minim 3 luni; afectarea renal ă este definit ă drept prezen ța anomaliilor histologice, ale
testelor sanguine, urinare sau imagistice renale”.3 Conform KDOQI, BCR este împărțită în 5 stadii,
în func ție de nivelul RFG (Tabelul 1).
Aceast ă stadializare este utilizat ă pe sc ară largă, contribuind în mod esen țial la o mai bun ă
definire și încadrare a pacien ților cu afec țiuni renale cronice.

Stadii BCR Definiție
Stadiul 1 Afectare renal ă cu RFG normal ă sau crescut ă (≥90 ml/min/1,73 m2)
Stadiul 2 Afectare renal ă cu RFG u șor afectat ă (60-89 ml/min/1,73 m2)
Stadiul 3 Afectare renal ă cu RFG moderat afectat ă (30-59 ml/min/1,73 m2)
Stadiul 4 RFG sever afectat ă (15-29 ml/min/1,73 m2)
Stadiul 5 Insuficien ță renal ă în stadiul terminal (<15 ml/min/1,73 m2)

Tabelul 1 – Stadializarea bolii renale cronice conform KDOQI 3

În timp, a devenit evident faptul c ă evaluarea BCR doar din perspectiva RFG nu este
suficient ă. Astfel, ini țiativa KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) a elaborat și
publicat în 2012 ghidul privind evaluarea, monitorizarea și tratamentul BCR (Clinical Practice
Guideline for The Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease), în care, “ boala
cronică de rinichi este difinit ă drept prezen ța de anomalii de structur ă sau funcție a rinichiului,
prezente minimum 3 luni, cu impact asupra stării de sănătate“.4 Conform noilor recomandări, BCR
este clasificată în funcție de cauză, nivelul RFG și al albumin uriei. Comparativ cu stadializarea
precedentă, stadiul 3 de afectare moderată a RFG este împărțit la rândul său în două categorii (3a
și 3b), și sunt introduse 3 categorii distincte de albuminurie (Tabelul 2A și 2B).4
În cadrul acestei defini ții și clasif icări, se face distinc ția net ă între BCR și declinul natural,
lent progresiv al RFG odat ă cu înaintarea în vârstă, constatat prin m ăsurători ale RFG în studii
efectuate în SUA și Europa pe popula ții largi de b ărbați și femei aparent s ănătoși. Astfel, subiecții
având un nivel al ratei de filtrare glomerulare încadrat la categoriile G1 sau G2, respectiv RFG
mai mare de 60 ml/min/1,73 m2, nu îndeplinesc criteriile de BRC în absența a cel puțin un semn
de afectare a rinichiului, altul decât scăd erea RFG (Tabelul 3).

Categorie RFG ml/min/1,73 m2 Descriere
G1 ≥ 90 RFG normal ă sau crescut ă
G2 60-89 Scadere u șoară*
G3a 45-59 Scadere u șoară până la moderat ă
G3b 30-44 Scadere moderata p ână la sever ă
G4 15-29 Scădere sever ă
G5 < 15 Insuficien ță renal ă
*Raportat ă la nivelul corespunz ător adultului t ânăr

Tabelul 2A – Categorii de RFG în boala croni că renală

Categorie REA (mg/24 h) RAC Descriere (mg/mmol) (mg/g)
A1 < 30 < 3 < 30 Normal sau u șor crescut ă
A2 30-300 3-30 30-300 Creștere moderat ă*
A3 > 300 > 30 > 300 Creștere sever ă**
REA – rata de excre ție a albuminei
RAC – raport albumin ă/creatinin ă seric ă
*Raportat ă la nivelul corespunz ător adultului t ânăr
*Inclusiv sindrom nefrotic (albuminurie > 2200 mg/24h, RAC >2200 mg/g sau 220 mg/mmol)

Tabelul 2B – Categorii de albuminurie în boala cronic ă renală

Criterii Comentarii
Durata > 3 luni Documentată sau dedusă pe baza evoluției clinice RFG < 60 ml/min/1,73 m2
Afectare renal ă definit ă
prin prezen ța de anomalii
de structur ă sau func ție
renal ă altele dec ât scăde-
rea RFG 1. Albuminurie
2. Anomalii de sediment urinar
a. Hematurie microscpică cu hemat ii dismorfice – în boli ale
membranei bazale glomerulare
b. Cilindri hematici – în glomerulonefrite proliferative
c. Cilindri leucocitari – în pielonefrite și nefropatii interstițiale
d. Cilindri grăsoși sau corpi ovali – în afecțiuni asociate cu
proteinurie
e. Cilindri granulari și celule epiteliale tubulare
3. Afecțiuni tubulare renale
a. Acidoză tubulară renală
b. Diabet insipid nefrogen
c. Pierderi renale de potasiu
d. Pierderi renale de magneziu
e. Sindrom Fanconi
f. Proteinurie non -albumină
g. Cistinurie
4. Anomalii structurale renale evidențiat e histologic
a. Boli glomerulare – diabet, boli autoimune, infec ții sistemice,
medicamente, neoplazii
b. Boli cardio vasculare – ateroscleroză, hipertensiune, ischemie,
vasculite, microangiopatie trombotică
c. Boli tubulointersti țiale – infectii de tract ur inar, litiază, obstructie,
toxicitate medicamentoasă
d. Boli chisti ce și congenitale
5. Anomalii structurale renale evidențiate imagistic
a. Boal ă renală polichistică
b. Hidronefroză obstructructivă
c. Cicatrice în corticala renală după infarcte renale, pielonefrită sau
reflux vezicoureteral

d. Tumori renale sau nefromegalie în boli infiltrative
e. Stenoză de arteră renală
f. Rinichi cu dimensiuni reduse și aspect hiperecogen – în
majoritatea bolilor cronice de parenchim aflate în stadiu avansat
6. Istoric de transplant renal

Tabelul 3 – Crite riile pentru definirea bolii renale cronice conform ghidului KDIGO 2012 4

1.3 Progonstic ul BCR
BCR prezint ă un mare poten țial de afectare a multor arii din s ănătate:
– pierderea progresiv ă a func ției renale p ână la stadiul de boal ă renală cronica terminal ă ce
necesit ă substitu ția func ției renale prin dializ ă sau transplant renal;
– apari ția complica țiilor asociate BCR (anemie, tulbur ări ale metabolismului mineral și
osos, hipertensiune, boal ă cardiov ascular ă, anxietate și tulbur ări de comportament, s căderea
calitătii vie ții și a speran ței de supravie țuire). În ultimul deceniu, percep ția asupra BCR a evoluat
semnificativ, aceast a fiind considerată în prezent un un factor de risc cu impact major asupra stării
de sănătate. Similar cu stratificarea riscului cardiovascular, în ghidul privind evaluarea,
monitorizarea și tratamentul BCR (Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management
of Chronic Kidney Disease) publicat de KDIGO în 2012, se defi nește riscul asociat bolii cronice
de rinichi în funcție de rata de filtrare glomerulară și de nivelul albuminuriei.4 Astfel, cu cât RFG
scade și albuminuria crește, riscul asociat BCR se multiplică exponențial (Figura 1).

Figura 1 – Prognosticul bolii cronice de rinichi în funcție de rata de filtrare glomerular ă și
de nivelul albuminuriei dup ă KDIGO 2012 4

Cu cât gradul de risc al unui pacient cu BCR este mai ridicat, cu atât mai mult acel pacient
are nevoie de evaluare și monitorizare atentă, precum și de o abordare proactivă a progresiunii
bolii renale cronice.
Astfel, la un pacient cu risc scăzut, în stadiul G1A1 sau G2A1, boala este relativ stabilă,
recomandându -se controale anuale sau mai rar în lipsa anoma liilor renale . La un pacient cu risc
moderat crescut, în stadiul G3aA1, G1A2 sau G2A2, se recomandă controale cel puțin o dată pe
an. Pacientul cu risc crescut, aflat în stadiul G3bA1, G3aA2, G1A3 sau G2A3, trebuie evaluat de
cel puțin 2 ori pe an . Pacient ul cu risc foarte crescut trebuie monitorizat îndeaproape, cu controale
la 3-4 luni în stadiul G3A3 și G4, și la 1 -3 luni în stadiul G4A3 și G5. La fiecare astfel de evaluare
trebuie să se determine rata de progresie a B CR, să se identifice posibile cauze reversibile ale
agravării și să se stabilească măsuri de corecție a le dezechilibrelor survenite și de incetinire a
declinului funcției renale.

1.4. Evolutia BCR
Boala cronic ă de rinichi este considerat ă o boal ă evolutiv ă, cu progresie spre boal ă renal ă
cronic ă stadiul terminal (BRCT) în urmatoarele situa ții:
A. Declinul anual rapid al RFG
Declinul anual este calculat astfel: RFG anului (n) – RFG anului (n+1) și evaluat dup ă
următoarele repere:
– declin anual “fiziologic” observat dup ă 40 ani: < 2 ml/min/1,73 m2/an;
– declin anual “moderat”: ≥ 2 < 5 ml/min/1,73 m2/an;
– declin anual “rapid”: ≥ 5 ml/min/1,73 m2/an.
B. Prezen ța albuminuriei (riscul evolutiv spre BRCT depinde nu doar de RFG ci și de
prezen ța și importan ța albuminuriei) .
C. Absen ța unui control adecvat al presiunii arteriale ( ținta terapeutic ă a presiunii arteriale
nu este indeplinit ă).

1.5. Factori de risc ai BCR
Se consider ă că progresia BCR este legat ă, pe de o parte de activitatea factorilor etiologici,
iar pe de alt ă parte de o serie de factori patogenici comuni, precum hipertensiunea intraglomeru –
lară, proteinuria, acidoza metabolic ă, alterarea vasoregl ării intrarenale, etc. P ână în prezent însă,
exist ă puține date care s ă cuatifice rata de progresie dintr -un stadiu al BCR în altul.
1.5.1. Factori de risc nemodificabili
1.5.1. 1. Factori genetici
O serie de factori genetici par a influen ța răspunsul imun, inflama ția, ateroscleroza și
fibrinogeneza, contribuind astfel la progresia BCR. Aceasta ipot eză este sus ținută indirect de
observa ția că aproximativ un sfert din pacien ții dializati au rude de gradul I cu BCR. În plus, s -a
remarcat faptul c ă membrii un or familii ce au în componență pacien ți cu BCR (pacien ții cu boal ă
polichistic ă renal ă, nefropat ie diabetic ă sau glomerulopatii primitive) prezint ă, în general, o rat ă
similar ă de degradare a func ției renale.
Muta țiile uromodulinei (ce codific ă proteinele urinare Tamm -Horsfall) au fost asociate cu
modific ări ale funcției renale.5
O alta muta ție identificat ă este legat ă de apolipoproteina L1 (APOL1).6 Un model de
transmi tere genetic ă autozomal recesiv este demonstrat a avea un risc crescut subst anțial de BCRT.
Muta țiile APOL1 se întâlnesc exclusiv printre indivizii ce sunt descenden ți ai rasei africane,
aceștia fiind susceptibili la a dezvolta BCR.

Implicarea genelor sistemului renin ă-angiotensin ă pare a fi deosebit de relevant ă în BCR.
Într-un studiu de Su et al.7, pacien ții cu BCR și un lot de control (format din indivizi s ănătoși) au
fost genotipa ți pentru polimorfisme ale angiotensinogen ului (AGT -M234T, T174M, A -20C),
enzim ei de conversie a angiotensinei I (ACE -A2350G), receptorului de tip 1 pentru angiotensin ă
II (AGTR1 -A1166C, C573T, C -521T ). Au fost observate asocieri semnificative în polimorfismul
ACE -A2350G si AGTR1 -C537T la pacie nții cu BCR.7
1.5.1. 2. Istoricul familial
Membrii familiilor pacien ților cu BCR prezint ă o prevalen ță ridicat ă pentru BCR și a
factorilor de risc ale acesteia. Song et al.8 au examinat pacienții dializa ți între 1 ianuarie 1995 și 31
decembrie 2003 în Statele Unite. Participanț ilor li s -a solicitat să completeze un chestionar
voluntar despre istoricul familial al BRCT. După excluderea pacienților cu BRCT consecutiv ă
patologiilor ereditare și urologice, aproape 23% dintre pacienții dializati au avut rude apropiate cu
BRCT. Prin u rmare, este recomandat ă efectuarea screening -ului la membrii famililor cu risc ridicat
(ce au în componen ța lor pacien ții cu BCR), în încercarea de a preveni orice boală renală.
1.5.1. 3. Sexul
Sexul masculin se asociaz ă cu o susceptibilitate crescut ă pentru BCR, dar și cu o progresie
mai rapid ă către BRCT a acesteia, indiferent de boala cauzal ă.
Nu este clar dac ă acest fapt se datoreaz ă acumul ării unor factori de risc cardiovascular și
renal suplimentari comparativ cu sexul feminin sau i și are originea într-o susceptibilitate genetic ă
particular ă a sexului masculin.
Numeroase registre, inclusiv cel al Japanese Society for Dialysis Therapy au demonstrat
că BCRT este mai frecventă în rândul bărbaților.9,10 Într-un studi u, un număr total de 107192 de
subiecți în vârstă de 18 ani (51122 bărbați și 56070 femei) din Okinawa, Japonia a participat la o
urmărire de 10 ani, unde rata de risc pentru BCRT a fost de 1,41 în rândul participanților de sex
masculin.9 În schimb, studiu l CREDIT a demonstrat că BCR este mai mare la femei decât la bărbați
(18,4 % vs. 12,8%) în Turcia.11
1.5.1. 4. Etnia
Mai multe studii efectuate în Statele Unite au confirmat un risc crescut pentru dezvoltarea
BRCT la afro -americani, comparativ cu popula ția caucazian ă.12 Mai mult decât atât, riscul de
BRCT în asociere cu hipertensiunea arterial ă este de aproximativ cinci ori mai mare la afro –
americanii.13 Într-un studiu recent, s -a constatat că riscul pe perioada vi eții (lifetime risk) a BCRT
a fost pentru pe rsoanele în vârstă de 20 ani dup ă cum urmeaz ă:
– 7,8% pentru femeile de culoare ;
– 7,3% pentru bărbații de culoare ;
– 1,8% pentru femeile caucaziene;
– 2,5% pentru bărbații caucazieni .38
1.5.1. 5. Vârsta
Vârsta r eprezint ă un alt factor de progresie, indifere nt de natura bolii renale primare
(glomerular ă, tubulointersti țială sau vasculara). Majoritatea pacien ților care ating stadiul terminal
al BCR sunt pacien ți vârstnici. Explica ția ar putea rezida în procesul de senescen ță renal ă și în
acumularea cu v ârsta a unui num ăr crescut de factori de progresie. O excep ție o reprezint ă
nefropatia diabetic ă asociat ă cu diabetul zaharat tip I, la care progresia BCR este mai rapid ă la
pacie nții tineri.
Funcția renală scade odată cu vârsta atât la bărbați, cât și l a femei.9 În rândul populației
vârstnice, mai mult de jumătate dintre subiecții analizați au prezentat stadii de BCR 3 –5 (GFR <

60 ml/min /1,73 m2), în conformitate cu ghidurile KDOQI.9 Astfel, populația vârstnică este mai
predispusă la dezvoltarea de BCR d upă diferite injurii renale .14
1.5.1. 6. Greutatea mic ă la naștere
Considerat ă inițial un factor de risc doar pentru afectarea cardiovascular ă și pentru apari ția
diabetului zaharat de tip II, s -a dovedit a fi predictiv ă și pentru apari ția și progresia BCR.
În anii 1980, Brenner și colaboratorii au emis ipoteza corespunz ător c ăreia restricția de
creștere intrauterină ar putea determina dezvoltarea unui număr mic de nefroni, ceea ce ar putea
predispune la hipertensiune și boală renală (cunoscută și sub denumirea de ipoteza Barker) .15 În
sprijinul acestei ipoteze, s -a demonstrat că există o creștere a numărului de nefroni cu 257426
glomeruli per kg corespunz ător creșterii greutății la naștere.16
Date recente arată că prematuritatea și deficitul de cre ștere intrau terină se asociaz ă la adult
cu o mas ă nefronic ă redus ă, dezvoltarea albuminuriei și reducerea RFG.36, 37
Numărul scăzut de nefron i conduce la hipertensiune și hiperfiltrare intraglomerulară în
nefronii disponibili , creșterea RFG și la un raport albumin ă-creatinină în urină mai ridicat.17
1.5.2. Factori de risc modificabili
1.5.2.1. Proteinuria
Proteinuria r eprezint ă un factor de risc major, influen țabil farmacologic, al progresiei BCR.
Microalbuminuria sau proteinuria reprezint ă un predictor precoce a l pierderii progresive a func ției
renale la pacien ții diabetici și non -diabetici. Cu c ât proteinuria este în cantitate mai mare și
persistent ă, cu at ât rata de degradare a RFG este mai mare. Dac ă răspunsul terapeutic ce const ă în
reducerea proteinuriei la medica ția antiproteinuric ă este modest sau absent, BCR va progresa mai
rapid.
1.5.2.2. Hipertensiunea arteria lă
Hipertensiunea ă este un factor de risc bine cunoscut at ât pentru BCR c ât și pentru BRCT
și afecteaz ă 27% din totalitatea pacien țiilor cu BRCT din SUA.18 Hipertensiunea sistemic ă se
transmite c ătre presiunea intraglomerular ă capilar ă și determin ă glomeruloscleroz ă cu pierderea
progresiv ă a func ției renale, astfel a fost raportat un risc variabil de afecta re a funcției renale la
subiecții hipertensivi .19
Ghidurile interna ționale de tratament a HTA recomand ă reducerea presiunii arteriale sub
130/80 mmHg la pacien ții cu BCR și la diabetici.
Hipertensiunea arterial ă esențială este diagnosticat ă în medie între v ârstele 25 -45 ani, iar
disfuncția renală marcat ă nu se dezvoltă decât dacă pacientul suferă cel puțin 10 ani de
hipertensiune arterială necontrolată.19
Conform studiului MRFIT, riscul relativ ajustat de atingere a BRCT a fost de 1,9 pentru
hipertensiunea arterială normal -înaltă, 3,1 pentru stadiul I, 6,0 pentru stadiul II, 11,2 pentru stadiul
III și 22,1 pentru hipertensiunea arterială în stadiul IV.20
1.5.2.3. Angiotensina II
Angiotensina II d eține rolul central în patog eneza injuriei progresive renale și este astfel
principala țintă terapeutic ă în încetinirea progresiei BCR.
1.5.2.4. Diabetul zaharat
Diabetul zaharat este una din cauzele cele mai frecvente ale BCR și BRCT at ât în țările
dezvoltate c ât și în cele în curs de de zvoltare.3 Conform registrului Societatii de Nefrologie din
Turcia pacien ții diabetici constituie 37,3% din pacien ții hemodializati din Turcia.31 Conform
datelor U nited States Renal Data System (USRDS), jum ătate din pacien ții noi cu BRCT prezint ă
nefropatie diabetic ă.32 Macanismele ce conduc la boala renal ă în diabet includ injuria prin
hiperfiltrare renal ă, glicozilare a avansat ă a produ șilor finali și speciile reactive de oxigen.27 La

nivel molecular, numeroase citokine, factori de cre ștere și hormoni, cum ar fi factorul de cre ștere
și transformare -beta (TGFβ) și angiotensina II determi nă modifi cări patologice asociate cu
nefropatia diabetic ă.19 8% din pacien ții noi cu diabet zaharat de tip 2 prezint ă deja proteinurie la
momentul diagnosticului.27 Printre pacien ții care nu prezint ă proteinurie ini țial, riscul la 20 ani de
a dezvolta nefropatie diabetic ă este de 41%.38 După instalarea proteinuriei, riscul de progresie spre
BCR la 10 ani este 11%.38 Astfel, aproximativ jumătate dintre cei cu diabet z aharat de tip 2 vor
dezvolta nefropatie și 10% dintre acești pacien ți vor suferi pierderea progresiv ă a funcției renale.19
1.5.2.5. Acidoza metabolic ă
Acidoza metabolic ă reprezint ă o complica ție frecven tă a BCR, majoritatea ghidurilor
terapeutice recomand ând tratamentul acesteia atunci c ând rezerva alcalin ă este situat ă sub valoarea
de 22 mmol/l. Acidoza metabolic ă nu este doar o consecin ță, ci și un factor de progresie a BCR
prin stimularea fibrozei inters tițiale consecutiv secre ției inadecvat e de endotelin ă.
1.5.2.6. Dislipidemia
Dislipidemia e ste frecvent ă la pacien ții cu BCR , în special la cei cu sindrom nefrotic. În
plu, față de stimularea dezvolt ării aterosclerozei sistemice, studii experimentale au eviden țiat rolul
patogenic al anomaliilor metabolismului lipidic în patogeneza glomerulosclerozei și a fibrozei
tubulointersti țiale. Aceste date au fost confirmate în studii clinice la pacien ții renali diabetici și
non-diabetici, progresia BCR fiind mai rapid ă la cei cu niveluri crescute ale colesterolului total,
LDL -colesterolului și apolipoproteinei B.
1.5.2.7. Hiperuricemia
Hiperuricemia asimptomatic ă este întâlnită frecvent în popula ția general ă, fiind considerat ă
de obicei o entitate benign ă și, ca atare, nefiind tratat ă. Ea poate favoriza progresia bolii renale
cronice prin sc ăderea perfuziei renale secundar proliferarii celulelor musculare netede din arteriola
aferent ă.
1.5.2.8. Aldosteronul
Aldosteronul poate contribui la progresia bolii renale în urma stimul ării excesive a
receptorilor mineralocorticoizi, fapt ce determin ă remodelare vascular ă și fibroz ă intersti țială.
Administrarea de antagoni ști ai receptorilor mineralocorticoizi poate oferi un grad de protec ție însă
cu riscul inducer ii hiperpotasemiei.
1.5.2.9. Retenția de fosfa ți
Creșterea nivelului fosforului seric apare încă din stadiile precoce de afectare renal ă. Pe
lângă efectele negative asupra metabolismului osos, reten ția de fosfa ți contribuie , de asemenea , în
mod negativ în progresia BCR. Mecanismul pato genic incriminat ar fi stimularea precipit ării de
fosfat de calciu în intersti țiul renal cu efecte proinflamatorii ce induc fibroza intersti țială și atrofie
tubular ă. Totu și, până în prezent nu exist ă date certe care s ă ateste o rela ție cauz ă efect a reten ției
de fosfa ți asupra func ției renale, de și optimizarea nivelului fosforului seric reprezint ă o țintă
terapeutic ă la pacien ții cu BCR.
1.5.2.10. Obezitatea
Obezitatea este un factor de risc de modificabil tot mai mult întâlnit în secolul XII.21 Se
consider ă că hipertrofia glomerular ă și hiperfiltrarea ar putea accelera injuria renal ă prin cre șterea
tensiunii la nivelul peretelui glomerular și scăderea densit ății podocitelor.21 Obezitatea ar putea
contribui în patogeneaza afect ării renale prin inflama ție, cre șterea stressului oxidativ, disfuc ție
endotelial ă, stare protrombotic ă, hipervolemie și afectare a adipokinelor.22
Pacien ții hipertensivi supraponderali sau obezi (indicele masei corporale situat între 25-
29,9 kg/m2, respectiv mai mare de 30 kg/m2) prezint ă un risc mai mare de a dezvolta proteinurie
și, ulterior, reducerea RFG. Rela ția greutate corporal ă-proteinurie -reducerea func ției renale este

liniar ă atât la diabetici, c ât și la non -diabetici. De asemenea, exist ă o asociere clar ă între i ndicele
masei corporale mai mare de 25,5 kg/m2 și riscul de progresie al pacien ților cu BCR stadiile 3 si 4
către stadiul 5 (terminal), însă aceast ă relație a fost demonstrat ă numai la bărbați.
În afară de indicele de mas ă corporal ă (IMC) ridicat , prezen ța excesu lui de grăsime din
jurul abdomenului (șorț abdominal) se asociaz ă cu un risc crescut de BCR .22 Kwakernaak et al. au
constatat că, în analizele multivariate, raportul talie-șold mai mare a fost asociat cu scăderea RFG,
fluxului plas matic renal și cu cre șterea frac ției de filtare, chiar și dup ă ajustarea în func ție de sex,
vârstă, presiunea arterial ă medie și IMC. 23
1.5.2.11. Fumatul
Fumatul este considerat un factor de risc important în progresia bolii renale. Acesta poate
crește riscul de BCR prin crearea unei s tări proinflamatorii , prin creșterea stressului oxidativ,
statusului protrombotic, disfunc ției endotelial e, glomerulosclerozei și atrofie tubular ă.18
Pacien ții hipertensivi fumători cu BCR prezint ă un risc de p ână la 3 ori mai mare de a
atinge stadiul terminal al BCR dac ă nu sunt trata ți cu inhibitor al enzimei de conversie (IECA) și
de până la 10 ori mai mare dac ă sunt trata ți cu alte clase de hipertensive, în compara ție cu subiec ții
cu BCR nefum ători.
1.5.2.12. Drogurile
Drogurile “recrea ționale” de mare risc, de tipul heroinei și al altor opiacee ( fentanil,
oxicodon ă, hidrocodon ă) cresc riscul pentru atingerea uremiei cronice comparativ cu subiec ții din
popula ția general ă care nu consum ă aceste substan țe.
1.5.2.13. Insuficien ța renală acută
Cercet ările efectuate au evidențiat importan ța episoadelor de insuficien ță renal ă acută
(IRA) în dezvoltarea BCR.24 Conform datelor din anul 2009 ale USRDS, adul ții ce prezint ă în
istoric spitaliz ări pe parcursul cărora au dezvoltat IRA au un risc de 10 ori mai mare s ă dezvolte
BRCT în urm ătoarele 12 luni comparativ cu cei care nu au prezentat episoade de IRA.24 Chiar și
după un singur episod de IRA refacera „ad integrum” poate fi afectată și se poate dezvolta fibroza
tubulointersti țială focală.24
1.5.2.14. Nivelul socio -economic redus
Nivelul socio -economic redus favorizeaz ă apari ția și progresia BCR. Explica țiile acestui
fenomen sunt gradul de adresabilitate redus la serviciile medicale, necomplian ța la tratamentul
medicamentos și la indica țiile medicale în general, frecven ța crescut ă a infec țiilor, etc.
1.5.2.15. Consumul crescut de analgezice și antiinflamatoare
Consumul crescut de analgezice și antiinflamatoare (mai ales in combina ție) în cantit ăți
mari repre zintă atât o cauz ă posibil ă de BCR (nefropatia analgezic ă), cât și de progresie accelerat ă
a disfunc ției renale, indiferent de etiologia acesteia.
De exemplu, atunci când persoanele care au luat mai puțin de 1000 de pastile conținând
acetaminofen în timp ul vieții lor au fost utilizate ca referință, s -a constatat că rata de risc pentru
BRCT a fost 2.0 pentru cei care au luat 1000 -4999 de comprimate și 2.4 pentru cei care au luat
5000 sau mai multe comprimate .25
1.5.2.16. Hiperhomocisteinemia
Hiperhomocisteinemia reprezint ă un factor de risc cardiovascular recunoscut. Subiec ții cu
BCR prezint ă niveluri crescute ale homocisteinemiei serice în compara ție cu indivizii f ără afectare
renal ă.
1.5.2.17. Anemia
Prezen ța anemiei, rolul direct al anemiei în deg radarea func ției renale r ămane controversat.
Un studiu recent a relevat faptul c ă riscul de progresie spre uremie cronic ă este foarte pu țin crescut

de anemia în sine. În schimb, anemia cre ște riscul de boal ă cardiovascular ă la pacien ții cu un nivel
crescut al creatininei serice, suger ând că efectul anemiei este mediat de impactul bolii cardio –
vasculare asupra rinichiului.
1.5.2.18. Hipoxia tubular ă cronică
Hipoxia tubular ă cronic ă deține un alt rol important în progresia injuriei renale, rinichiul
fiind un organ s ensibil la modific ările aportului de oxigen și predispus astfel la injurii hipoxice.
Menținerea microcirculatiei renale și a unui flux sanguin optim are o importan ță major ă în
prevenirea progresiei bolii renale.
1.5.3. Factori de risc nou defini ți
1.5.3.1. Bolile parodontale
Bolile parodontale care sunt inițiate de biofilme microbiene gram -negative asociate
denti ției, au fost, de asemenea, definite ca un factor de risc pentru BCR.26 Răspunsul inflamator la
acești pacienți a fost asociat cu BCR.31 Datele de la 21475 de voluntari sănătoși ai Vienna Health
Screening Project , care au fost urmăriți prospectiv p e o perioad ă medie de 7 ani , au fost analizate
pentru a examina asocierea dintre nivelul acidului uric și BCR.27 Un nivel ușor ridicat de acid uric
(7,0–8,9 mg/dl) a fost asociat cu dublarea riscului pentru BCR, iar o valoare mai mare de 9,0 mg/dl
cu un risc trip lu.27
1.5.3. 2. Frecvența cardiac ă
Frecven ța cardiac ă (FC) a fost, de asemenea, sugerat ă ca factor de risc pentru BCR. Un
număr de 6759 de subiec ți japonezi (20 -84 ani) au fost împărtiți în quartile în func ție de rimul
cardiac bazal și au fost urm ăriți în medie 47 ± 16 luni.28 734 din subie cți au dezvoltat BCR în
perioada de urm ărire de 5 ani. Subiec tii cu o FC mai ridicat ă au prezentat o s cădere a RFG estimat ă
marcat ă și șanse mai mari s ă dezvolte proteinurie. Fiecare categorie , conform cre șterii FC a
determinat cre șterea riscului de apari ție a BCR cu 1,1 și cu 1,2 de apari ție al proteinuriei la subiec ții
de vârstă mijlocie și la v ârstnici.28
1.5.3. 3. Apnee a obstructiv ă în somn
Apneea obstructiv ă în somn (SASO) cuprinde episoade de obstruc ție par țială sau complet ă
a orofaringelui în timpul somnului, determin ând apnee, definit ă ca oprire a respira ției mai mult de
10 secunde , cu cel pu țin 5 evenimente p e oră.22 Într-un studiu, 30,1% dintre pacien ții cu SASO
prezentau BCR.22 Pe lângă faptul ca SASO prezintă factori de risc comuni , aceasta prezint ă un
efect independent asupra riscului de dezvoltare și de progresie a BCR .22
Orice cauz ă de acutizare a BCR poate determina progresia bolii renale cronice. Este bine
cunoscut faptul c ă pacientul cu BCR prezint ă un risc foarte înalt de acutizare. Printre cauzele
frecvente de insuficien ță renal ă acută (IRA) suprapus ă peste BCR se reg ăsesc hipot ensiunea
arterial ă, deshidratarea și utilizarea medica ției care interfer ă cu hemodinamica intrarenal ă sau cu
poten țial nefrotoxic (gentamicin ă, antiinflamatoare non -steroidiene). Dup ă rezolvarea episodului
acut, func ția renal ă se stabilizeaz ă de regul ă la un nivel inferior celui existent anterior injuriei
renale acute.
În concluzie, c ei mai importan ți factori asocia ți cu riscul crescut de BCR sunt diabetul
zaharat și hipertensiunea arterial ă. Factorii de risc adi ționali sunt reprezenta ți de bolile autoimune,
infec țiile sistemice cronice, infec țiile de tract urinar, obstruc ția tractului urinar, diverse tipuri de
neoplazii , istoricul familial de boal ă renal ă, greutatea mic ă la na ștere, consumul exagerat de
medicamente, v ârsta înaintat ă, factorul etnic , fumatul, sindromul metabolic, obezitatea,
dislipidemia.
Chiar și în absen ța simptomelor, s -a eviden țiat faptul c ă BCR este un factor de risc
important pentru boala cardiovascular ă si pentru deces, iar la un numar semnificativ de bolnavi,

poate progresa către afectarea sever ă a func ției renale și chiar c ătre insuficien ță renal ă în stadiul
terminal.
În stadii avansate BCR se asociaz ă cu morbiditate și mortalitate ridicat ă, scăderea calit ății
vieții, precum și creșterea costurilor de asisten ță medical ă și social ă.

1.6. Boala cronic ă de rinichi în stadiu terminal
BRCT apare atunci cand RFG scade sub 1 5 ml/min/1,73 m2.
Pacien ții cu BCR prezint ă un risc crescut at ât pentru progresia către BRCT, c ât și pentru
morbiditatea și mortalitatea cardiovascular ă.
Pacientul cu BRCT prezint ă o deteriorare a st ării generale cu cca. 6 luni anterior (relatat ă
de anturaj) manifestat ă prin dispnee, anorexie, prurit și nicturie. Ace ști pacien ți pot fi în com ă, pot
declan șa crize paroxistice sau pot prezenta asterixis. La nivel tegumentar se pot identifica escoria ții
consecutiv pruritului intens, purpur ă sau descuamare furfuracee. Presiunea arterial ă este crescut ă,
exist ă hemoragii sau exsudate papilare, șocul apexia n este deplasat lateral, se poate decela
frecătura pericardic ă la ausculta ție. Pulmonar se pot identifica raluri crepitante în bazele
pulmonare. Edemele generalizate (facial, presacrat, gambier) și hale nă uremic ă cu miros de
amoniac sunt frecvente.
Meca nismele implicate în apari ția manifest ărilor clinice și biochimice sunt:
– reten ția de toxine uremice (uree, guanidin ă, acid guanidinosuccinic, β 2-microglobulin ă,
acidul hipuric, homocistein ă, hormonul paratirodian, fenoli, fosfati, poliamine, dimetil arg inină
asimetric ă, purine);
– tulbur ări hidroelectrolitice, acidobazice;
– tulbur ări cardiovasculare;
– tulbur ări neuroendocrine.

1.7. Uremia (sindromul uremic)
Într-o monografie despre istoria cercetărilor asupra uremiei, Richet a scris, „la o sută
cincizeci de ani de la naștere, <<uremia>> rămâne o enigmă clinico -chimică.” Această descriere
rămâne valabil ă și astăzi, rezum ând câteva dintre caracteristicile cheie ale acestui subiect.
În primul rând, uremia este un sindrom clinic, cu o gamă lar gă de semne și simptome, mai
degrabă decât o boală bine definit ă. În al doilea rând, deoarece uremia apare inso țită de o
insuficiență renală avansată, aceasta este caracteriz ată de acumularea a numeroase substanțe
chimice organice care, în mod normal, ar f i excretate de rinichii sănătoși.

Anorexie Componenta uremic ă include reducerea apetitului și alterarea
mirosului și gustului. Aceasta este înraut ățită de restric țiile dietetice,
hidrice și de comorbidit ăți (gastropareza diabetic ă).
Greață, vărsături În combina ție cu anorexia, reprezint ă un declan șator comun pentru
inițierea dializei. Uremia poate afecta at ât mecanismul central
(chemoreceptorii sistemului nervos central) c ât și mecanismul
gastrointestinal (golire întarziat ă a stomacului).
Fatig abilitate Adesea, cu contribuții semnificative din partea comorbidit ăților, cum
ar fi anemia și bolile cardiovasculare. Masa musculară redusă și
fragilitatea rezultat ă intensific ă fatigabilitatea.

Neuropatie Polineuropati a distală este caracterizată p rin simptome senz itive,
inițial parestezii, dar și durere cu caracter progresiv. N europatia mai
avansată poate provoca și simptome motorii.29
Status mental alterat Poate varia de la deficiențe cognitive subtile până la comă. Este adesea
însoțită de tremor fin, asterixis sau hiperflexie.30
Cea mai comună constatare electroencefalografic ă este predominan ța
undelor lente.
Insomnie Apar dificultăți la inițierea somnului, menținerea somnului și trezire
prea devreme. BRCT afecteaz ă ritmul circad ian, starea de veghe.
Insomnia este exacerbată de afectarea respiratorie, sindromul
picioarelor neliniștite și prurit, care sunt comune în uremie.31
Prurit Variați a simptomelor este mare . Poate fi generalizat sau localizat pe
spate, față, brațe etc . Adesea se intensific ă nocturn , iar la unii pacienți
este mai sever în timpul dializei.32
Hemoragie Apare în principal din cauza disfunc ției trombocitare, cu num ăr normal
de trombocite și timpi normali ai protrombinei și tromboplastinei. 33
Pericardit ă Uneori este divizat ă în pericardit ă “uremic ă” (se dezvolt ă înainte sau
imediat dupa in țierea dializei) sau pericardit ă “asociat ă dializei”. Poate
fi seroas ă sau hemoragic ă. Apari ția unor supradenivelari de segment
ST pe electrocardiogram ă nu este comun ă.34
Amenoree, disfunc ție
sexuală Sunt i ncluse tulburări ale menstruației și fertilității la femei, disfuncție
erectilă la bărbați și pierderea libidoului la ambele .
Este asociată cu perturbarea axei hipotalamice -hipofize -gonadale.35

Tabel 4 – Manifestari comune ale uremiei

Figura 2 – Producția toxinelor uremic e

Figura 3 – Semnele și simptomele uremiei