Ș.L. Dr. Bogdan C împineanu [607882]

UNIVERSITATEA „OVIDIUS” DIN CONSTANȚA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

TULBURĂRI DE RITM ȘI DE
CONDUCERE LA PACIENTUL
DIALIZAT – INCIDENȚĂ,
MANAGEMENT TERAPEUTIC

Coordonator științific:
Ș.L. Dr. Bogdan C împineanu

Absolvent: [anonimizat]

2021

2

CUPRINS
Capitolul 1 – Boala cronică de rinichi (BCR) ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 7
1.1 Diagnost icul BCR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 7
1.2 Stadializarea BCR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 7
1.3 Progonsticul BCR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 9
1.4. Evol uția BCR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 11
1.5. Factori de risc ai BCR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 11
1.5.1. Factori de risc nemodificabili ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 11
1.5.1.1. Factori genetici ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 11
1.5.1.2. Istoricul familial ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 12
1.5.1.3. Sexul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 12
1.5.1.4. Etnia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 12
1.5.1.5. Vârsta ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 13
1.5.2. Factori de risc modificabili ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 13
1.5.2.1. Proteinuria ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 13
1.5.2.2. Hipertensiunea arterială ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 13
1.5.2.3. Angiotensina II ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 14
1.5.2.4. Diabetul zaharat ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 14
1.5.2.5. Acidoza metabolică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 15
1.5.2.6. Dislipidemia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 15
1.5.2.7. Hiperuricemia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 15
1.5.2.8. Aldosteronul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 15
1.5.2.9. Retenția d e fosfați ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 15
1.5.2.10. Obezitatea ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 16
1.5.2.11. Fumatul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 16
1.5.2.12. Dr ogurile ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 16
1.5.2.13. Insuficiența renală acută ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 16
1.5.2.14. Nivelul socio -economic redus ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 17
1.5.2.15. Consumul crescut de analgezice și antiinflamatoare ………………………….. ………………………….. ……. 17
1.5.2.16. Hiperhomocisteinemia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 17
1.5.2.17. An emia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 17
1.5.2.18. Hipoxia tubulară cronică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 17
1.5.3. Factori de risc nou definiți ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 17
1.5.3.1. Bolile parodo ntale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 17
1.5.3.2. Frecvența cardiacă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 18

3
1.5.3.3. Apneea obstructivă în somn ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 18
1.6. Boala cronică de rinichi î n stadiu terminal (BRCT) ………………………….. ………………………….. ……………………. 19
1.7. Uremia (sindromul uremic) ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 19
Capitolul 2 – Terapia de supleere a funcției renale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 22
2.1. Considerații genera le legate de dializă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 22
2.2. Tipuri de dializă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 22
2.2.1. Dializa peritoneală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 23
2.2.2. Hemodializa ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 23
2.2.2.1 Difuzi a ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 24
2.2.2.2. Ultrafiltrarea ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 24
2.4. Educația predialitică în BCR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 26
2.5. Circuitul hemodializei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 27
2.5.1. Elementele sistemului de HD ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 27
2.5.2. Circuitul sanguin extracorporeal ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 27
2.5.3. Circuitul dializantului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 28
2.5.3.1. Sodiul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 28
2.5.3.2. Potasiul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 28
2.5.3.3. Bicarbonatul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 29
2.5.3.4. Temperatura ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 29
2.5. Accesul vascular ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 29
2.7. Mortalitatea și complicațiile hemodializei ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 30
Capitolul 3 – Modificări structurale și fu ncționale cardiace aritmogene la pacienții cu BCR și BRCT …………………. 32
3.1. Bolile c ardiovasculare la pacientul cu BCR și BRCT ………………………….. ………………………….. …………………. 32
3.2. Moartea subită cardiacă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 32
3.3. Toxicitatea ca rdiovasculară a uremiei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 33
3.4. Modificări structurale cardiace la pacientul dializat cu BRCT ………………………….. ………………………….. ……… 33
3.4. Miocardul „anormal” și markeri i de vulnerabilitate miocardică ………………………….. ………………………….. ……. 36
3.5. Stunnig -ul miocardic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 37
Capitolul 4 – Riscul aritmogen al hemodializei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 39
Capitolul 5 – Tulburări de ritm ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 44
5.1. Generalități ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 44
5.2. Aritmii supraventriculare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 44
5.2.1. ASV asimptomatice intradialitice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 44
5.2.2. Fibrilația atrială ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 45
5.2.2.1. Definiție și date generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 45
5.2.2.2. Date epidemiologice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 45
5.2.2.3. Fiziopatologia FiA la pacientul cu BCR ………………………….. ………………………….. ……………………… 46

4
5.2.2.4. D iagnosticul pozitiv al FiA și evaluarea de risc ………………………….. ………………………….. ……………. 47
5.2.2.5. Prevenția și tratamentul FiA ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 48
5.2.2.6. Perspective și concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 54
5.3. Aritmii ventriculare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 55
5.3.1. Generalitati ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 55
5.3.2. Tipuri de aritmii ventriculare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 55
5.3.3. Date epidemiologce ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 56
5.3.4. Fiziopatol ogia aritmiilor ventriculare la pacientul cu BCR ………………………….. ………………………….. ……. 57
5.3.5. Diagnosticul pozitiv și evaluarea de risc ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 60
5.3.5.1. Electrocardiograma (ECG) și monitorizarea continuă ECG timp de 24 ore (monitor Holter) ………. 60
5.3.5.2. Echoc ardiograma și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) cardiacă ………………………….. ……. 61
5.3.5.3. Echoca rdiografia de stress, scintigrafia miocardică și angiografia coronariană ………………………….. 61
5.3.6. Prevenție și tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 62
5.3.7. Perspective și concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 65
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 67

5

Introducere

6

PARTEA GENERALĂ

7
Capitolul 1 – Boala cronic ă de rinichi (BCR)

1.1 Diagnosticul BCR
BCR reprezint ă o afec țiune cronic ă, definită prin prezen ța de anoma lii structurale sau
funcționale ale rinichilor , cu o durat ă de mini m 3 luni și cu implica ții asupra st ării de s ănatate a
individului.
Afectarea renal ă poate fi diagnosticat ă în absen ța cunoa șterii etiologiei și cons tă în anoma lii
structurale sau func ționale ale rinichiului reflectate prin:
– anomalii ale examenelor de urin ă (proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie);
– anomalii ale analizelor din s ânge (reten ție azotat ă, disele ctrolitemie, acidoz ă metabolic ă);
– anomalii ale investiga țiilor ima gistice renale;
– leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia renal ă.
Simptomele și manifest ările clinice sunt non -specifice, astfel că BCR poate fi dificil de
diagnosticat.
Diagnosticul precoce și specific este cu at ât mai important cu c ât acest a permite instituirea
măsurilor efective de tratament chiar de la debut.
1.2 Stadializare a BCR
Rata filt rării glomerulare (RFG) este în prezent cel mai acceptat test de evaluare a funcției
renale. RFG este definit ă drept “vol umul plasmatic epurat complet de o anumit ă substan ță în
unitatea de timp”, și poate fi măsurat ă prin evaluarea clearance -ului unor markeri exogeni sau
endogeni. Creatinina seric ă este principalul marker endogen utili zat pentru evaluarea RFG.
Măsurarea clea rance-ului creatininei (calcu lat din analiza urinei pe 24 de ore și creatinina
plasmatic ă) poate supraestima RFG din cauza secre ției tubulare a creatininei, dar și a colect ării
incorecte a probei de urin ă.
Pentru a e vita aceste inconveniente, a u fost elabo rate multiple ecuații matemat ice care pot
estima RFG cu o acuratețe bună, pe baza nivelului creatininei serice și a unor variabile (sex, vârstă,
rasă, masă corporală.
În prezent, cele mai utilizate ecuații pentru ca lcularea eRF G (rata de filtr ării glomeru lare
estimată) pe baza creati ninei serice sunt formul a MDRD (the Modification of Diet in Renal
Disease) și CKD -EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) reprezentate în
tabelul I 1,2.

8
Tabel I – Formule actuale de calcul ale RFG utilizate in c linică
Denumire Formula de ca lcul
Cockcroft -Gault RFG = [(140 -vârsta)*greutatea corporal ă ideal ă în kilograme ]/SCr*72
MDRD RFG =186,3*(creatinina in mg/dl)-1,154*(vârsta în ani)-0,203*(0,742 pentru
sexul feminin )*(1,21 pentru rasa african ă)
CKD -EPI RFG = 1 41*min(S Cr/κ,1)α*max(Scr/κ ,1)-1,209*0,993Vârsta *1,018( pentru
sexul feminin )*1,159 ( pentru rasa african ă).
Valoarea normal ă a RFG la adultul t ânar este aproximativ 120 -130 ml/min/1,73 m2, dar
variaz ă în funcție de ras ă, sex și mas ă corporal ă, scăzând odată cu înaintarea în vârstă.
Încerc ând s ă uniformizeze definirea și stadializarea BCR, KDOQI (Kidney Disease
Outcome Quality Initiative) a introdus în 2002 urm ătoarea defini ție a bolii renale cronice “ afectarea
renală, cu sau f ără scăderea RFG sau reduc erea func ției renale (RFG < 60 ml/min/1,73 m2) timp
de minim 3 luni; afectarea renal ă este definit ă drept prezen ța anomaliilor histologice, ale testelor
sanguine, urinare sau imagistice renale” 3. Conform KDOQI, BCR este împărțită în 5 stadii, în
funcție de nivelul RFG (tabelul II).
Aceast ă stadializare este utilizat ă pe scar ă largă, contribuind în mod esen țial la o mai bun ă
definire și încadrare a pacien ților cu afec țiuni renale cronice.
Tabel II – Stadializarea BCR conform KDOQI 3
Stadii BCR Defini ție
Stadiul 1 Afectare renal ă cu RFG normal ă sau crescut ă (≥ 90 ml/min/1,73 m2)
Stadiul 2 Afectare renal ă cu RFG u șor scăzut ă (60-89 ml/min/1,73 m2)
Stadiul 3 Afectare renal ă cu RFG moderat scăzută (30-59 ml/min/1,73 m2)
Stadiul 4 RFG sever scăzută (15-29 m l/min/1,73 m2)
Stadiul 5 Insuficien ță renal ă în stadiul terminal (<15 ml/min/1,73 m2)
În timp, a devenit evident faptul c ă evaluarea BCR doar din perspectiva RFG nu este
suficient ă. Astfel, ini țiativa KDIGO (Kidne y Disease Improving Global Outcomes) a e laborat și
publicat în 2012 g hidul privind evaluarea, monitorizarea și tratamentul BCR (Clinical Practice
Guideline for The Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease), în care, “ boala cronic ă
de rinichi est e difinit ă drept prezen ța de anomalii de structur ă sau funcție a rini chiului, prezente
minimum 3 luni, cu imp act asupra stării de sănătate“ 4. Conform noilor recomandări, BCR este
clasificată în funcție de cauză, nivelul RFG și al albuminuriei.

9
Comparativ cu stadializarea precedentă, stadiul 3 d e afectare moderată a RFG est e împărțit
la rândul său î n două catego rii (3a și 3b), și sunt introduse 3 categorii distincte de albuminurie
(Tabelul III-A și III-B) 4.
În cadrul acestei defini ții și clasific ări, se f ace distinc ția net ă între BCR și declinu l natural,
lent progresiv al RFG odat ă cu înaintarea în vârstă, cons tatat prin m ăsurători ale RFG în studii
efectuate în SUA și Europa pe popula ții largi de b ărbați și femei aparent s ănătoși. Astfel, subiecții
având un nivel al ratei de filtra re glomerular e încadrat la categoriile G1 sau G2, respectiv RFG mai
mare de 60 ml/min/1,73 m2, nu îndeplinesc criteriile de BC R în absența a cel puțin un semn de
afectare a rinichiului, altul decât scăd erea RFG.
Tabelul III-A – Categorii de RFG în BCR
Categorie RFG ml/min/1,73 m2 Descriere
G1 ≥ 90 RFG normal ă sau crescut ă
G2 60-89 Scadere u șoară*
G3a 45-59 Scadere u șoară până la moderat ă
G3b 30-44 Scadere moderata p ână la sever ă
G4 15-29 Scădere sever ă
G5 < 15 Insuficien ță renală
*Raportat ă la nivelul corespunz ător adultului t ânăr
Tabelul III-B – Categorii de albuminurie în BCR
Categorie REA (mg/24 h) RAC
Descriere
(mg/mmol) (mg/g)
A1 < 30 < 3 < 30 Normal sau u șor crescut ă
A2 30-300 3-30 30-300 Creștere moderat ă*
A3 > 300 > 30 > 300 Creștere sever ă**
REA – rata de excre ție a albuminei
RAC – raport albumin ă/creatinin ă seric ă
*Raportat ă la nivelul corespunz ător adultului t ânăr
*Inclusiv sindrom nefrotic (albuminurie > 2200 mg/24h, RAC > 2200 mg/g sau 220 mg/mmol)
1.3 Progonstic ul BCR
BCR prezint ă un mare p otențial de afectare a multor arii din s ănătate cum ar fi pierderea
progresiv ă a func ției renale p ână la stadiul de boal ă renală cronic ă terminal ă (BRCT) ce necesit ă
substitu ția func ției renale prin dializ ă sau trans plant renal și apari ția complica țiilor a sociate BCR

10
(anemie, tulbur ări ale metabolismului mineral și osos, hipertensiune, boal ă cardiovascular ă,
anxietate și tulbur ări de comportament, s căderea calitătii vie ții și a speran ței de supravie țuire).
În ultimul deceniu, percep ția asupra BCR a evoluat semnificativ, aceast a fiind c onsiderată
în prezent un un factor de risc cu impact major asupra stării de sănătate.
Similar cu stratificarea riscului cardiovascular, în ghidul privind evaluarea, monitorizarea
și tra tamentul BCR publicat de KDIGO în 2012, se definește riscul asociat b olii cronice de rinichi
în funcție de RFG și de nivelul albuminuriei 4. Astfel, cu cât RFG scade și albuminuria crește,
riscul asociat BCR se multiplică exponențial ( figura 1).
Figura 1 – Prognosticul BCR în func ție de RFG și de nivelul albuminuriei dup ă KDIGO 4
Cu cât gradul de risc al unui pacient cu BCR este mai ridicat, cu atât mai mult acel pacient
are nevoie de evaluare și monitorizare atentă, precum și de o abordare proactivă a prog resei BCR .
La fiecare astfel de evaluare trebuie să se determine rata de progresie a B CR, să se identifice
posibile cauze reversibile ale agravării și să se stabilească măsuri de corecție a le dezechilibrelor
survenite și de incetinire a declinului funcției renale.

11
1.4. Evolu ția BCR
BCR este co nsiderat ă o boal ă evolutiv ă, cu progresie spre BRCT în urmatoarele situa ții:
A. Declinul anual rapid al RFG
Declinul anual este calculat prin formula RFG a anului (n) – RFG a anului (n+1) și evaluat
după următoarel e repere:
– declin anual “fiziologic” o bservat dup ă 40 ani: < 2 ml/m in/1,73 m2/an;
– declin anual “moderat”: ≥ 2 < 5 ml/min/1,73 m2/an;
– declin anual “rapid”: ≥ 5 ml/min/1,73 m2/an.
B. Prezen ța albuminuriei (riscul evolutiv spre BRCT depinde nu doar d e RFG ci și de
prezen ța și importan ța albuminuriei).
C. Control ul inadecvat al presiunii arteriale ( ținta terapeutic ă a presiunii arteriale nu este
indeplinit ă).
1.5. Factori de risc ai BCR
Se consider ă că progresia BCR este legat ă, pe de o parte de act ivitatea factorilor etiologici,
iar pe d e altă parte de o serie de fa ctori patogenici comuni precum hipertensiunea intr aglomerular ă,
proteinuria, acidoza metabolic ă, alterarea vasoregl ării intrarenale, etc. P ână în prezent , însă, exist ă
puține date care s ă cuantifice rata de progresie dintr -un stadiu al BCR în altul.
1.5.1. Factori de risc nemodificabili
1.5.1.1. Factori genetici
O serie de factori genetici par a influen ța răspunsul imun, inflama ția, ateroscleroza și
fibrinogeneza contribuind astfel la p rogresia BCR. Aceasta ipotez ă este sus ținută indirect de
observa ția că aproximativ un sfert din pacien ții dializati au rude de gradul I cu BCR. În plus, s -a
remarcat faptul c ă membrii un or familii ce au în componență pacien ți cu BCR (pacien ții cu boal ă
polichistic ă renal ă, nefropatie diabetic ă sau glomerulopatii primitive) prezint ă, în general, o rat ă
similar ă de degradare a func ției renale.
Muta țiile uromodulinei ( gena ce codific ă proteinele urinare Tamm -Horsfall) au fost
asociate cu modific ări ale funcției renale 5.
O alta muta ție identificat ă este legat ă de apolipoprote ina L1 (APOL1) 6. Un model d e
transmi tere genetic ă autozomal recesiv este demonstrat a avea un risc crescut de B RCT. Muta țiile
APOL1 se întâlnesc exclusiv printre indivizii ce sunt descen denți ai rasei africane, ace știa fiind
susceptibili la a dezvolta BCR .

12
Implicarea genelor sistemului renin ă-angiotensin ă pare a fi deosebit de relevant ă în BCR.
Într-un studiu de Su și colab ., pacien ții cu BCR și un lot de control (format din indivizi s ănătoși)
au fost genotipa ți pentru polimor fisme ale angiotensinogen ului (AGT -M234T, T174M, A -20C),
enzim ei de conversie a angiotensinei I (ACE -A2350G) și receptorului de tip 1 pentru angiotensin ă
II (AGTR1 -A1166C, C573T, C -521T ). Au fost observate asocier i semnificative în polimorfismul
ACE -A2350 G si AGTR1 -C537T la pacie nții cu BCR 7.
1.5.1.2. Istoricul familial
Membrii familiilor pacien ților cu BCR prezint ă o prevalen ță ridicat ă pentru BCR și a
factorilor de risc ale acesteia. Song și colab . au examin at pacienții dializa ți în perioada 1995 -2003
în Statele Unite 8. Particip anților li s -a solicitat să completeze un chestionar voluntar despre
istoricul familial al BRCT. După excluderea pacienților cu BRCT consecutiv ă patologiilor
ereditare și urologice, apr oape 23% din pacienții dializa ți au avut r ude apropiate cu BRCT . Prin
urmare, este recomandat ă efectuarea screening -ului la membrii famililor cu risc ridicat (ce au în
componen ța lor pacien ții cu BCR), în încercarea de a preveni orice boală renală.
1.5.1. 3. Sexul
Sexul masculin se asociaz ă cu o susceptibilitate cres cută pentru BCR, dar și cu o progresie
mai rapid ă către BRCT a acesteia, indiferent de boala cauzal ă. Nu este clar dac ă acest fapt se
datoreaz ă acumul ării unor factori de risc cardiovascular și renal suplimentari comparativ cu sexul
feminin sau i și are ori ginea într-o susceptibilitate genetic ă particular ă a sexului masculin.
Numeroase registre, inclusiv cel al Japanese Society for Dialysis Therapy au demonstrat că
BRCT este mai frecventă în râ ndul bărbaților.9,10
Într-un studiu, un n umăr total de 107192 de subie cți în vârstă de 18 ani (51122 bărbați și
56070 femei) din Okinawa, Japonia a participat la o urmărire de 10 ani, unde rata de risc pentru
BRCT a fost de 1,41 în rândul participanților de sex masculin 9. În schimb, studiul CRED IT a
demonstrat că BCR este m ai mare la femei decât la bărbați în Turcia 11.
1.5.1. 4. Etnia
Mai multe studii efectuate în Statele Unite au confirmat un risc crescut pentru dezvoltarea
BRCT la afro -americani, comp arativ cu popula ția caucazian ă 12.
Mai mul t decât atât, riscul de BRCT în asociere cu hipertensiunea arterial ă este de
aproximativ cinci ori mai mare la afro -americanii 13. Într-un studiu recent, s -a constatat că riscul
pe perioada vi eții (lifetime risk) a BRCT a fost pentru persoanele în vârstă de 20 ani dup ă cum

13
urmeaz ă: 7,8% pentru femeile de culoare , 7,3% pentru bărbații de culoare , 1,8% pentru femeile
caucaziene , 2,5% pentru bărbații caucazieni 36.
1.5.1.5. Vârsta
Vârsta r eprezint ă un alt factor de p rogresie indiferent de natura bolii renale primare
(glomerular ă, tubulo intersti țială sau vascular ă). Majoritatea pacien ților care ating stadiul terminal
al BCR sunt pacien ți vârstnici. Explica ția ar putea fi legat procesul de senescen ță renal ă și de
acumul area cu v ârsta a unui num ăr crescut de fac tori de progresie.
O excep ție o reprezint ă nefropatia diabetic ă asociat ă cu diabetul zaharat tip I, la care
progresia BCR este mai rapid ă la pacie nții tineri.
Funcția renală scade odată cu vârst a atât la bărbați, cât și la femei 9. În rândul populației
vârstnice, mai mult de jumătate dintre subiecții analizați au prezentat stadii de BCR 3 –5 (GFR <
60 ml/min /1,73 m2), în conformitate cu ghidurile KDOQI 9. Astfel, populația vârstnică este mai
predi spusă la dezvoltare a de BCR după difer ite injurii renale 14.
1.5.1.6. Greutatea mic ă la naștere
În anii 1980, Brenner și colab . au emis ipoteza corespunz ător căreia restricția de creștere
intrauterină ar putea determina dezvoltarea unui număr redus de nefroni, ceea ce ar p utea
predispune la hipertensiune și boală renală (cunoscută și sub denu mirea de ipoteza Ba rker) 15. În
sprijinul acestei ipoteze, s -a demonstra t că există o creștere a numărului de nefroni cu 257426
glomeruli per kg corespunz ător creșterii greutății la naș tere 16.
Date arată că prematuritatea și deficitul de cre ștere intraut erină se asociaz ă la adult cu o
masă nefronic ă redus ă, dezvoltarea albuminuriei și reducerea RFG . Numărul scăzut de nefron i
conduce la hipertensiune și hiperfiltrare intraglomerulară în nefronii disponibili , creșterea RFG și
la un raport albumin ă-creatinin ă în urină mai ridicat 17.
1.5.2. Factori de risc mo dificabili
1.5.2.1. Proteinuria
Proteinuria r eprezint ă un factor de risc major al progresiei BCR , dar influențabil
farmacologic Microalbuminuria sa u proteinuria reprezint ă un predictor precoce al pierde rii
progresive a func ției renale la pacien ții diabetici și non -diabetici. Cu c ât proteinuria este în cantitate
mai mare și persistent ă, cu at ât rata de degradare a RFG este mai mare. Da că răspunsul terapeutic
la medica ția ant iproteinuric ă este modest sau a bsent, BCR va progresa mai rapid.
1.5.2.2. Hipertensiunea arteria lă

14
Hipertensiunea arterială (HTA) este un factor de risc bine cunoscut at ât pentru BCR c ât și
pentru BRCT și afecteaz ă 27% din totalitatea pacien țiilor cu BRC T 18. Hipertensiunea sistemic ă se
transmite c ătre presiunea intraglomerular ă capilar ă și determin ă glomeruloscleroz ă cu pierderea
progresiv ă a func ției renale .Astfel, apare un risc variabil de afectare a funcției ren ale la subiecții
hipertensivi 19.
Ghiduril e interna ționale de tratament pentru HTA recomand ă reducerea presiunii arteriale
sub 130/80 mmHg la pacien ții cu BCR și la diabetici.
HTA esențială este diagnosticat ă în medie între v ârstele 25 -45 ani, iar disfunc ția renală
marcat ă nu se dezvoltă decât da că pacientul suferă cel puțin 10 ani de hipertensiune arterială
necontrolată 19. Conform studiului Multiple Risk Factor Intervention Trial for the Prevention of
Coronary Heart Disease ( MRFIT ), riscul relativ ajusta t de atingere a BRCT a fost de 1,9 pentru
hipertensiunea arterială norm al-înaltă, 3,1 pentru stadiul I, 6,0 pentru stadiul II, 11,2 pentru stadiul
III și 22,1 pentru hipertensiunea arterială în stadiul IV 20.
1.5.2.3. Angiotensina II
Angiotensina II d eține rolul central în patogeneza injuriei ren ale progresive și este astfel
principala țintă terapeutic ă în încetinirea progresiei BCR.
1.5.2.4. Diabetul zaharat
Diabetul zaharat este una din cauzele cele mai fr ecvente ale BCR și BRCT at ât în țările
dezvolta te cât și în cele în curs de dezvoltare 3. Conform registrului Societat ii de Nefrologie din
Turcia pacien ții diabetici constituie 37,3% din pacien ții hemodializați din această țară 31. Conform
datelor U nited States Renal Data System (USRDS), jumătate din p acien ții noi cu BRCT prezint ă
nefropatie d iabetică 32. Macanismele ce c onduc la boala renal ă în diabet includ injuria prin
hiperfiltrare renal ă, glicozilare a avansat ă a produ șilor fina li și speciile reactive de oxigen 27.
La nivel molecular, numeroase cito kine, factori de cre ștere și hormoni, cum ar fi factorul
de cre ștere și transformare -beta (TGF -β) și angiotensina II determi nă modifi cări patologice
asociate cu nefropatia diabetic ă 19. Aproximativ 8% din pacien ții noi cu diabet zaharat de tip 2
prezint ă deja proteinurie la momentul diagnosticului 27. Printre pacien ții care n u prezint ă
proteinurie ini țial, riscul la 20 ani de a dezvolta nefropatie diabetic ă este de 41% . După instalarea
proteinuriei, riscul de progresie spre BCR la 10 ani este 11% 38. Astfel, aproximativ jumătate dintre
cei cu diabe t zaharat de tip 2 vor dezvol ta nefropatie și 10% d intre acești pacien ți vor suferi
pierderea progresiv ă a funcției renale 19.

15
1.5.2.5. Acidoza metabolic ă
Acidoza metabolic ă reprezint ă o complica ție frecven tă a BCR, majoritatea ghidurilor
terapeutice rec omandând tratamentul acesteia atunci c ând rezerva alcalin ă este situat ă sub valoarea
de 22 mmol/l. Acidoza metabolic ă nu este doar o consecin ță, ci și un factor de progresie a BCR
prin stimularea fibrozei inters tițiale consecutiv secre ției inadecvat e de en dotelină.
1.5.2.6. Dislipide mia
Dislipidemia e ste frecvent ă la pacien ții cu BCR , în special la cei cu sindrom nefrotic. În
plus, față de stimularea dezvolt ării aterosclerozei sistemice, studii experimentale au eviden țiat rolul
patogenic al anomaliilor me tabolismului lipidic în patog eneza glomerulosclerozei și a fibrozei
tubulointersti țiale.
Aceste date au fost confirmate în studii clinice la pacien ții renali diabetici și non -diabetici,
progresia BCR fiind mai r apidă la cei cu niveluri crescute ale coleste rolului total, LDL –
colesterol ului și apolipoproteinei B.
1.5.2.7. Hiper uricemia
Hiperuricemia asimptomatic ă este întâlnită frecvent în popula ția general ă, fiind considerat ă
de obicei o entitate benign ă și, ca at are, nefiind tratat ă. Ea poate favoriza progr esia BCR prin
scăderea perfuz iei renale secundar proliferarii celulelor musculare netede din arteriola aferent ă 27.
1.5.2.8. Aldosteronul
Aldosteronul poate contribui la progresia bolii renale în urma stimul ării excesive a
receptorilor mineralocorticoizi , fapt ce determin ă remodelar e vascular ă și fibro ză intersti țială.
Administrarea de antagoni ști ai receptorilor mineralocorticoizi poate oferi un grad de protec ție însă
cu riscul inducer ii hiperpotasemiei 7.
1.5.2.9. Reten ția de fosfa ți
Creșterea nivelul ui fosforului seric apare încă din stadiile precoce de afectare renal ă. Pe
lângă efectele negative asupra metabolismului osos, reten ția de fosfa ți contribuie , de asemenea , în
mod negativ în progresia BCR. Mecani smul patogenic incriminat ar fi stimularea pr ecipitării de
fosfat de calci u în intersti țiul renal cu efecte proinflamatorii ce induc fibroza intersti țială și atrofie
tubular ă.
Totu și, până în prezent nu exist ă date certe care s ă ateste o rela ție cauz ă efect a reten ției de
fosfa ți asupra funcției ren ale, deși optimizarea nivelul ui fosforului seric reprezint ă o țintă
terapeutic ă la pacien ții cu BCR.

16
1.5.2.10. Obezitatea
Obezitatea este un factor de risc de modificabil tot mai mult întâlnit în secolul XII 21. Se
consider ă că hipertrofia glomerular ă și hiperfiltrarea ar putea acce lera injuria renal ă prin cre șterea
tensiunii la nivelul peretelui glomerular și scăderea densit ății podocitelor 21. Obezitatea ar putea
contribui în patogeneaza afect ării renale prin inflama ție, cre șterea stressului oxidativ, d isfucție
endotelial ă, stare p rotrombotic ă, hipervolemie și afectare a adipokinelor 22. Pacien ții hipertensivi
supraponderali sau obezi ( indice de masă corporal ă situat între 25-29,9 kg/m2, respectiv mai mare
de 30 kg/m2) prezint ă un risc mai mare de a dezv olta proteinurie și, ulterior , reducerea RFG. Relația
greutate corporal ă-proteinurie -reducerea func ției renale este liniar ă atât la diabetici, c ât și la non –
diabetici. De asemenea, exist ă o asociere clar ă între indicele m asei corporale mai mare de 25,5
kg/m2 și riscul de progresie al pacien ților cu BCR stadiile 3 si 4 c ătre stadiul 5 (terminal), însă
aceast ă relație a fost demonstrat ă numai la bărbați. În afară de indicele de mas ă corporal ă (IMC)
ridicat , prezen ța excesu lui de grăsime din jurul abdomenului (șorț abdominal) se asociaz ă cu un
risc crescut de BCR22. Kwakernaak și colab. au constatat că, în analizele multivariate, raportul
talie-șold mai mare a fost asociat cu scăderea RFG, fluxului plasmatic renal și cu cre șterea frac ției
de filtare, chiar și după ajustarea în func ție de sex, v ârstă, presiunea arterial ă medie și IMC. 23
1.5.2.11. Fumatul
Fumatul este considerat un factor de risc important în progresia bolii re nale. Acesta poate
crește riscul de BCR prin crearea unei s tări proinflamatorii , prin creșterea stressului oxi dativ,
statusului protrombotic, disfunc ției endotelial e, glomerulosclerozei și atrofie tubular ă 18. Pacien ții
hipertensivi fumători cu BCR prezint ă un risc de p ână la 3 ori mai mare de a atinge stadiul terminal
al BCR dac ă nu sunt tratați cu inhibitor al e nzimei de conversie (IECA) și de p ână la 10 ori mai
mare dac ă sunt trata ți cu alte clase de hipertensive, în compara ție cu subiec ții cu BCR nefum ători.
1.5.2.12. Drogurile
Droguril e “recrea ționale” de mare risc, de tipul hero inei și al altor opiacee ( fentanil,
oxicodon ă, hidrocodon ă) cresc riscul pentru atingerea uremiei cronice comparativ cu subiec ții din
popula ția general ă care nu consum ă aceste substan țe.
1.5.2.13. Insuficien ța renal ă acută
Cercet ările efectuate au eviden țiat importan ța episoadelor d e insuficien ță renal ă acută
(IRA) în dezvoltarea BCR 24. Conform datelor din anul 2009 ale USRDS, adul ții ce prezint ă în
istoric spitaliz ări pe parcursul cărora au dezvoltat IRA au un risc de 10 ori mai mare s ă dezvolte

17
BRCT în următoarele 12 luni comparat iv cu cei care nu au prezentat episoade de IRA 24. Chiar și
după un singur episod de IRA refacer ea „ad integrum” poate fi afectată și se poate dezvolta fibroza
tubulointersti țială f ocală 24.
1.5.2.1 4. Nivelul socio -economic re dus
Nivelul socio -economic r edus favorizeaz ă apari ția și progresia BCR. Explica țiile acestui
fenomen sunt gradul de adresabilitate redus la serviciile medicale, necomplian ța la tratamentul
medicamentos și la indica țiile medicale în general, frecven ța cres cută a infec țiilor, etc.
1.5.2.15. Consumul crescut de analgezice și ant iinflamatoare
Consumul crescut de analgezice și antiinflamatoare (mai ales in combina ție) în cantit ăți
mari reprezint ă atât o cauz ă posibilă de BCR (nefropatia analgezic ă), cât și de progresie accelerat ă
a disfu ncției renale, indiferent de etiologia acesteia. De exemplu, atunci când persoanele care au
luat mai puțin de 1000 de pastile conținând acetaminofen în timpul vieții lor au fost uti lizate ca
referință, s -a constatat că rata de risc pentru BRCT a fost 2.0 p entru cei care au luat 1000 -4999 de
comprimate și 2.4 pentru cei care au luat 5000 sau mai multe comprimate 25.
1.5.2.16. Hiperhomocisteinemia
Hiperhomocisteinemia reprezint ă un factor de risc cardiovascular recunoscut. Subie cții cu
BCR prezint ă niveluri crescute ale homocisteinemiei serice în compara ție cu indivizii f ără afectare
renal ă.
1.5.2.17. Anemia
Rolul direct al anemiei în degradarea func ției renale r ămane controversat. Un studiu recent
a evidențiat că riscul de pro gresie spre uremie cronic ă este foarte pu țin crescut de anemia în sine.
În schimb, anemia cre ște riscul de boal ă cardiovascular ă la pacien ții cu un nivel crescut al
creatininei serice, suger ând că efectul anemi ei este mediat de impactul bolii cardiovascula re asupra
rinichiului.
1.5.2 .18. Hipoxia tubular ă cronic ă
Hipoxia tubular ă cronic ă deține un alt rol important în progresia injuriei renale, rinichiul
fiind un organ sensibil la modific ările aportului de oxig en și predispus astfel la injuri i hipoxice.
Menținerea microcirculatiei ren ale și a unui flux sanguin optim are o importan ță major ă în
prevenirea progresiei bolii renale.
1.5.3. Factori de risc nou defini ți
1.5.3.1. Bolile parodontale

18
Bolile parodontale care sunt inițiate de biofilme microbiene gra m-negative asociate
denti ției, au fost, de asemenea, definite ca un factor de risc pentru BCR 26. Răspunsul inflamator la
acești pacienți a fost asociat cu BCR 31. Datele de la 21475 de voluntari sănătoși ai Vienna Health
Screening P roject care au fost urm ăriți prospectiv p e o perioad ă medie de 7 ani , au fost analizate
pentru a examina asocierea dintre nivelul acidului uric și BCR 27. Un nivel ușor ridicat de acid uric
(7,0–8,9 mg/dl) a fost asociat cu dublarea riscului pentru BCR, ia r o valoare mai mare de 9,0 mg/dl
cu un risc trip lu 27.
1.5.3.2. Frecven ța cardiac ă
Frecven ța cardiac ă (FC) a fost, de asemenea, sugerat ă ca factor de risc pentru BCR. Un
număr de 6759 de subiec ți japonezi cu vârste cuprinse între 20 și 84 ani au fost împărtiți în quartile
în funcție de rimul cardiac baza l și au fost urm ăriți în medie 47±16 luni 28. 734 din subie cți au
dezvoltat BCR în perioada de urm ărire de 5 ani. Subiec tii cu o FC mai ridicat ă au prezentat o
scădere a RFG estimat ă marcat ă și șanse mai mari s ă dezvolte protei nurie. Fiecare categorie ,
conform cre șterii FC a determinat cre șterea riscului de apari ție a BCR cu 1,1 și cu 1,2 riscul de
apari ție al proteinuriei la subiec ții de v ârstă mijlocie și la v ârstnici 28.
1.5.3.3. Apnee a obstructiv ă în somn
Apneea obstructiv ă în somn (SASO) cuprinde episoade de obstruc ție par țială sau complet ă
a orofaringelui în timpul somnului, determin ând apnee, definit ă ca oprire a respira ției mai mult de
10 secunde , cu cel pu țin 5 evenimente p e oră. Într-un studiu, 30,1% dintre pacien ții cu SASO
prezentau BCR. Pe l ângă faptul ca SASO prezintă factori de risc comuni , aceasta prezint ă un efect
independent asupra riscului de dezvoltare și de progresie a BCR 22.
Orice cauz ă de acutizare a BCR poate determina progresia bolii renale cronice. Est e bine
cunoscut faptul c ă pacientul cu BCR prezint ă un risc foarte înalt de acutizare. Printre cauzele
frecvente de insuficien ță renal ă acută (IRA) suprapus ă peste BCR se reg ăsesc hipotensiunea
arterial ă, deshi dratarea și utilizarea medica ției care interfe ră cu hemodinamica intrarenal ă sau cu
poten țial nefrotoxic (gentamicin ă, antiinflamatoare non -steroidiene). Dup ă rezolvarea episodului
acut, func ția renal ă se stabilizeaz ă de regul ă la un nivel inferior celui e xistent anterior injuriei renale
acute.
În concluzie, c ei mai importan ți factori asocia ți cu riscul crescut de BCR sunt diabetul
zaharat și hipertensiunea arteri ală.

19
Factorii de risc adi ționali sunt reprezenta ți de bolile autoimune, infec țiile sistemice c ronice,
infec țiile de tract urinar, obstruc ția tractului urinar, diverse ti puri de neoplazii , istoricul familial de
boală renal ă, greutatea mic ă la na ștere, consumul exagerat de medicamente, v ârsta înaintat ă,
factorul etnic, fumatul, sindromul metabolic, o bezitatea, dislipidemia. Chiar și în absen ța
simptomelor, s -a eviden țiat fa ptul c ă BCR este un factor de risc important pentru boala
cardiovascular ă și pentru deces, iar la un numar semnificativ de bolnavi, poate progresa c ătre
afectarea sever ă a func ției renale și chiar c ătre insuficien ță renal ă în stadiul terminal. În stadii
avansate BCR se asociaz ă cu morbiditate și mortalitate ridicat ă, scăderea cali tății vie ții, precum și
creșterea costurilor de asisten ță medical ă și social ă.
1.6. Boala cronic ă de rin ichi în stadiu terminal (BRCT)
BRCT apare atunci cand RFG scade sub 1 5 ml/min/1,73 m2. Pacien ții cu BCR prezint ă un
risc crescut at ât pentru progresia către BRCT, c ât și pentru morbiditatea și mortalitatea
cardiovascular ă. Pacientul cu BRCT prezint ă o det eriorare a st ării generale cu cca. 6 luni ante rior
(relatat ă de anturaj) ma nifestat ă prin dispnee, anorexie, prurit și nicturie. Ace ști pacien ți pot fi în
comă, pot declan șa crize paroxistice sau pot prezenta asterixis. La nivel tegumentar se pot identific a
escoria ții consecutiv pruritului intens, pur pură sau descuamare furfurace e. Presiunea arterial ă este
crescut ă, exist ă hemoragii sau exsudate papilare, șocul apexian este deplasat lateral, se poate decela
frecătura pericardic ă la ausculta ție. Pulmonar se pot identifica raluri crepitante în bazele
pulmonare. Edemele generalizate (facial, presacrat, gambier) și hale nă uremic ă cu miros de
amoniac sunt frecvente. Mecanismele implicate în apari ția manifest ărilor clinice și biochimice sunt
reten ția de toxine ure mice (uree, guanidin ă, acid guanid inosuccinic, β2-microglobulin ă, acidul
hipuric, homocistein ă, hormonul paratirodian, fenoli, fosfati, poliamine, dimetil arginin ă
asimetric ă, purine) , tulbur ările hidroelectrolitice, acidobazice , cardiovasculare și neuroen docrine.
1.7. Uremia (sindromul u remic)
Într-o monografie despre istoria cercetărilor asupra uremiei, Richet a scris, „la o sută
cincizeci de ani de la naștere, <<uremia>> rămâne o enigmă clinico -chimică.” Această descriere
rămâne valabil ă și astăzi, rez umând câteva dintre caracteristici le cheie ale acestui subiect.
În primul rând, uremia este un sindrom clinic, cu o gamă largă de semne și simptome, mai
degrabă decât o boală bine definit ă (tabelul IV). În al doilea rând, deoarece uremia apare inso țită
de o insuficiență renală avansată, aceasta este caracteriz ată de acumularea a numeroase substanțe
chimice organice care, în mod normal, ar fi excretate de rinichii sănătoși (figura 2) .

20
Tabel IV – Manifestări comune ale uremiei
Anorexie Componenta uremic ă include reducerea apetitului și alterarea
mirosul ui și gustului. Aceasta este înraut ățită de restric țiile dietetice,
hidrice și de comorbidit ăți (gastropareza diabetic ă).
Grea ță, vărsături În combina ție cu anorexia, acestea reprezint ă un declan șator comun
pentru ini țierea dializei. Uremia poate afecta a tât mecanismul central
(chemo receptorii sistemului nervos central) c ât și mecanismul
gastrointestinal (golire întarziat ă a stomacului).
Fatigabilitate Adesea, cu contribuții semnificative din partea c omorbidi tăților, cum
ar fi anemia și bolile cardiovasc ulare.
Masa musculară redusă și fragilitatea rezult ată intensific ă
fatigabilitatea.
Neuropatie Polineuropati a distală este caracterizată p rin simptome senz itive,
inițial parestezii, dar și durere cu caracter p rogresiv. N europatia
avansată poate provoca și simptome motorii 29.
Status mental alterat Poate varia de la deficiențe cognitive subtile până la comă. Este adesea
însoțită de tremor fin, asterixis sau hiperflexie 30.
Cea mai comună constatare electroencef alografic ă este predominan ța
undelor lente.
Insomnie Apar dificultăți la inițierea somnului, menținerea somnului și trezire
prea devreme. BRCT afecteaz ă ritmul circadian și starea de veghe.
Insomnia este exacerbată de afectarea respiratorie, sindromul
picioarelor neliniștite și prurit, care sunt com une în uremie 31.
Prurit Variația simptomelor este mare . Poate fi generalizat sau localizat pe
spate, față, brațe etc . Adesea se intensific ă nocturn , iar la unii pacienți
este mai sever în timpul dializei 32.
Hemoragie Apare în principal din cauza disfu ncției trombocitare, cu num ăr normal
de trombocite și timpi normali ai protrombinei și tromboplastinei 33.
Pericardit ă Uneori este divizat ă în pericardit ă “uremic ă” (se dezvolt ă înainte sau
imediat dupa in țierea dializei) sau pericardit ă “asociat ă dialize i”. Poate
fi seroas ă sau hemo ragic ă.

21
Apari ția unor supradenivelari de segment ST pe electrocardiogram ă nu
este comun ă 34.
Amenoree, disfunc ție
sexual ă Sunt i ncluse tulburări ale menstruației și fertilității la femei, disfuncție
erectilă la bărbați și pier derea libidoului la ambele .
Este asociată cu perturbarea axei hipotalamice -hipofize -gonadale 35.

Figura 2 – Mecanismele fiziopatologice implicate în apariția principalelor toxine uremice

22
Capitolul 2 – Terapia de supleere a funcției renale

2.1. Considerații generale legate de dializă
Stadiul 5 al BCR reprezintă o problemă majoră de sănătate publică pe plan mondial.
Modalitățile de tratament includ dializa, transplantul renal și terapia suportivă non -dialitică
(conservatoare).
Supraviețuirea me die prin terapia conser vatoar e pentru stadiul final al afectării renale este
de 6 -12 luni. Pentru o anumită categorie de pacienți, în mod par ticular vârstnicii și cei cu
cardiopatie ischemică cronică, această p erioadă poate fi egală sau chiar mai mare comp arativ cu
supraviețuirea în d ializă. Dializa prel ungește în mod obișnuit supraviețuirea, dar poate crea o
povară suplimentară atât pentru pac ient, cât și pentru familiile acestora.
Pentru pacienții cu BCR, decizia de a începe dializa este una dificilă . Aceasta este luată în
colaborar e de catre nefrolog și pacient. Decizia este dificilă deoarece, deși dializa tratează în mod
eficient semnele și simptomele uremiei și supraîncărcării lichid iene (unele dintre ele ce pot pune
viața în pericol), este o terapie ce se întinde pe tot parcursul vieții și care este asociată cu disconfort,
diverse inconveniente și un anumit risc pentru pacient.
Drept urmare, dializa ar trebui să înceapă atunci când se consideră că benefic iul exprimat
prin ameliorare a semnelor și simp tomelor uremice este ma i mare decât riscul și efectul asociat
asupra calității vieții, dar nu înainte de acest moment.
Pregătirea pentru dializă este integrată în îngrijirea generală a pacientului cu BCR în st adiu
avansat. În mod ideal, decizia de a iniți a dializa este luată cu mult timp după luarea în considerare
a pacientului pentru transplant de renal și după ce pacientul și -a ales deja modalitatea de dializă și
are un acces vascular adecvat, funcțional.
2.2. Tipuri de dializ ă
Scopurile dializei inclu d înlocuirea funcției de elim inare a toxinelor și menținerea
echilibr ului apei și electroliților, funcții pe care rinichii nu mai pot să le exercite suficient, astfel
încât viața pacientului să nu fie în peric ol. Există mai mute metode prin care aceste fu ncții pot fi
supleate extraco rporeal: hemodializa (HD), hemofiltrarea si hemodiafiltrarea. Supleerea
intracorporeal ă a func ției rena le se poate realiza prin intermediul dializei peritoneale.
Dializa reprezint ă pasaj ul moleculelor în solu ție prin difuziunea prin tr-o membran ă
semipermeabil ă. Elemente le esențiale ale acestui proces sunt solventul (dializantul) , care con ține

23
particule dizo lvate (solviți) ș i membrana ce con ține pori prin care trec o parte sau chiar toate
particulele prin difuziune.
Atât metoda extra corporeal ă cat si cea intraco rporeal ă fac apel la o membran ă
semipermeabil ă, artificial ă pentru HD și natural ă (peritoneul) pen tru dializa peritoneal ă. Aceast ă
membran ă acționeaz ă ca un filtru între s ângele pac ientului și dializant .
Dializantul este o soluție a cărei concentra ție est e adaptat ă fiecărui bolnav, dup ă gradul de
epurare care se dore ște a fi ob ținut, și al c ărei rol este de a antrena substan țele toxice acumulate în
sânge în vederea eliminării acesto ra.
Schimburile între dializant, preparat ante rior, și sânge se produc prin tr-o membran ă, prin
doua mecanisme reprezentate de difuzi e și ultrafiltrare.
2.2.1. Dializa peritoneal ă
Dializa peritoneală (DP) este disponibilă ca terapie a BRCT din momentul de finitivării
conceptului pentru cateterul de ac ces peritoneal permanent în 1 960 de către Tenchkoff 37. DP
implică infuzia de dializant în spațiul peritoneal, ast fel încât sarea, apa, toxinele și alte substanțe să
poată fi dializate în exteriorul organismulu i utilizând peritoneul precum o membrană
semip ermeabilă . Există o varietate de forme ale DP, cele mai comune fiind reprezentate dializa
peritoneală continuă amb ulatorie (DPCA) și dializa peritoneală automată (DPA).
În contrast cu ultrafiltrarea obținută p rin metode mecanice precum în HD, ultrafiltrar ea din
DP este obținută prin utilizarea unei substanțe active din punct de vedere osmotic în dializant, ce
acțione ază prin tragerea apei și solviților prin membrana peritoneală în spațiul peritoneal. În Statele
Unite, această substanță este ori dextroza în concentrații variate (în gen eral 1,5%, 2,5% sau 4 ,25%)
sau icodextrin, un polimer de glucoză derivat din amindon, ce se absoarbe mult mai încet
comparativ cu dextroza. Se mai utilizează în practica clinică int roducerea de aminoacizi în soluțiile
pentru DP pentru a compensa pierderea de proteine 38.
2.2.2. Hemodializa
HD susține via ța pentru mai mult de 1 million de pacien ți la nivel mondial. F ără HD,
majoritatea ar deceda în câteva săptămâni 39,40. HD este o terapie empirică a BRCT bazată pe
raționamentul că sindromul uremic este depe ndent de concentrația toxinelor ce se acumulează în
insuficiența renală.
“Rinichiul artificial”, cu structura sa fibro -tubulară, conține între 8000 și 10000 de f ibre și
asigură o suprafață de schimb de aproxi mativ 2 m2.

24
Urina finală rep rezintă rezultatu l unor procese de reabsorbție si secreție realizate cu un
consum de oxigen apreciabil la nivelul epiteliului tubular. Epurarea prin rinichiul artificial este
depe ndentă doar de forțele fizice de difuzie și conv ecție ce se exercită la supra fața unei membrane
semiper meabile.
Conceptual, aceasta membrană semi permeabilă poate fi privită ca o folie perforată, cu
numeroși pori. Moleculele de apă și cele cu greutate mole culară mică pot trece prin porii
membranei, în t imp ce solviții mai mari, de exemplu proteinele, nu o pot face .
Membrana semipermeabilă de HD separă cele două compartimente ce conțin pe de o parte
sânge și pe de altă parte dializant.
Solviții care pot tr ece prin porii membra nei semipermeabile sunt tra nsportați prin două
mecanisme diferite și anume difuzia și ultrafiltrarea (convecția).
2.2.2.1 Di fuzia
Reprezintă principalul mecanism de epurare a toxinelor în timpul dializei. Constă în
mișcarea solvițil or dintr -un compartiment în altul, bazându -se pe gradientul de concentrație d intre
cele două compartime nte și fiind rezultatul mișcării browniene (figura 3-A).
2.2.2.2. Ultrafiltrarea
Se bazează pe observația că molecule de apă pot traversa membrana s emipermeabilă dată
fiind dimensiunea lor mică. Ac easta are loc atunc i când apa , sub acțiunea unei forțe hidrostatice
sau osmotice, este împinsă prin membrană. Acei solviți care pot trece prin porii membranei sunt
transportați odată cu apa, pasiv (figura 3-B).
Ultrafiltrarea hidrostatică este rezultanta gradientului de presiun e hidr ostatică dintre
compartimentul sanguin și cel al dializantului. Rata de ultrafiltrare va depinde de diferența de
presiune de -a lungul membranei.
Figura 3 (A,B) – Prezentările schematice ale di fuziei și ultrafiltrării

25
Ultrafiltrarea osmotică are loc ca o consecință a gradientului osmotic dintre so luția de
dializă hipert onă și sânge le relativ hipotonic. Presiunea oncotică tinde să țină apa în vas și prin
aceasta se opune ultrafiltrării. La pacienții hipoalbuminemici, presiunea oncotică este redusă și
ultrafiltrarea va fi mare.
2.3. Recomand ări act uale privind momentul ini țierii dializei
Având în vedere incertitudinea persistentă în ceea ce privește momentul optim pentru
inițierea terapiei de supleere a funcției renale la pacienții cu BCR în stadiu a vansat, rezultatele
studiului Initiation Dialysis Early and La te (IDEAL), publ icat în 2010, au fost primite cu mult
interes de comunitatea nefrologică 41. Studiul IDEAL a fost primul și, până în prezent, singurul
mare studiu randomizat care a studiat efect ul funcției renale prin eRFG la momentul inițieri i
dializei cu rezultate ulter ioare centrate pe pacient, cum ar fi mortalitatea, spitalizarea și calitatea
vieții 41. După cum am menționat anterior, influența rezultatelor studiului IDEAL au avut un impact
major. Interpretarea rezultatelor IDEAL a arăta t că, printr e pacienții asimptom atici cu BCR în
stadiu avansat , în lipsa apariți ei clinic e a uremiei sau a diferitelor sale complicații, inițierea dializei
poate fi amânată în condiții de siguranță până când su nt evidente semne, simptome și complicații
ale ur emiei. Ceea c e rezultă din ac eastă interpreta re, dar ceea ce este mai puțin discutat este că
dializa nu ar trebui să fie amânată la pacienții la care au apărut efecte adverse d eterminate de BRCT ,
doar pentru că nivelul RFG nu a scăzut sub un prag așteptat 42.
Studiile observaționale ulterioare publicate după studiul IDEAL folosind metode statistice
avansate, au confirmat rezultatele IDEAL prin examinarea cohortelor clinice existente și
demonstrarea că nu exi stă un impact s emnificativ de supraviețuire când inițierea dializei se produce
la un nivel superior a RFG versus RFG mai mic ă.
Cele mai recente iterații ale ghidurilor KDQOI pentru inițierea hemodializ ei au fost
publicate în 2015 și conțin recomandări în ceea ce privește momentul inițierii dializei care reflectă
mesajul și lecțiile învățate din IDEAL, precu m și experiența clinică continuă și datele
observaționale din ultimul deceniu. Aceste ultim ghid KDO QI recomandă c a, în loc să se
concentreze pe un nive l specific al funcție i renal e, decizia de a iniți a dializa de întreținere a r trebui
să se bazeze în primul rând pe o evaluare a complicațiilor atribui te insuficienței renale, incluzând
semnele și simptome le uremiei, pierderii de energie și proteine și dezv oltării de tulburări
metabolice sau volemice refractare la terapia me dicamento asă. Deși pare simplu la prima vedere,
autorii acest ui ghid recunosc că evaluarea subiectivă a semnelor și simptomelor atribui te bolilor

26
renale poate fi destul de dificilă la pac ienții cu multiple boli coexistente, multe dintre ele putând
provoca simptome sistemice care pot imita calitatea și severitatea celor cauzate de insuficienț a
renală 43.
2.4. Educa ția predialitică în BCR
Ghidurile KDOQI și KDIGO sugerează că educația lega tă de dializă ar trebui să înceapă în
stadiul 4 a l BCR, permițând pregătirea a decvată a pacientului pentru luarea în considerare a inițierii
terapiei de supleere a func ției renale odată ce va dezvolta sem ne sau simptome în concordanță cu
insuficiența renal ă, aceasta întâmplându -se în general când pacienț ii ajung în stadiul 5 din BCR .
Educația legată de dializă ar trebui să includă consiliere dietetică, educație cu privire la diferitele
opțiuni de dializă, opțiuni de acces vascular sau de DP și luarea în con siderare a efectelor
psihosociale și medicale asu pra pacientului în tranziția spre BRCT. De asemenea, se recomandă
luarea în considerare a unui management conservator maxim, fără inițierea dializei. Progr amele de
educație a pacienților cu BCR s -au dovedit a fi asociate cu o calitate mai bună a vieții pe perioada
dializei și o compli anță crescută la terapie 44-46. Educația corespunzătoare pentru pacienții cu BCR
atât în perioada predialitică cât și după ini țierea dializei permit ca asistența medicală să fie, pe cât
se poate, exclusiv cen trată pe pacient. (figura 4).

Figura 4 – Un ex emplu de abordare centrată pe pacient în luarea deciziilor în ceea ce
privește momentul inițierii dializei

27
2.5. Circuitul hemodializei
2.5.1. Elementele sistemului de HD
Apara tul de hemodializǎ cuprinde două circuite repreze ntate de circuitul sanguin
extracorporeal și de circuitul dializantului.
2.5.2. Circuitul sanguin extracorporeal
Circuitul sanguin începe la nivelul accesului vascular, sângele fiind pompat pe “linia
arterială” până la nivelul filtrului de dializă, ulter ior sângele fiind restituit p acientului prin
intermediu l circuitului venos. Circuitul sanguin extracorporeal conține următoarele elemente:
1. Calea de abord vascular este reprezentată fie de fistula arterio -venoasă fie de cateterul
venos central .
2. Tubulatura este alcătuită din li nia arterială prin care sâ ngele circulă de la pacient la
dializor și linia venoasă prin care sângele circulă de l a dializor la pacient.
3. Pompa de sânge asigură fluxul sanguin la nivelul întregului circuit, cu un debit
modifi cabil dependent de calitatea abordului vascular .
4. Dializorul este alcătuit din două compartimente prin care circulă sângele pe de o parte și
dializantul de cealaltă parte, separate de o membrană semiperm eabilă. Filtrul de dializă trebuie să
indeplineas că următoarele c ondiții pentr u asigurarea unei dialize eficiente:
– biocompatibilitate;
– capacitate crescută de epurare a substanțelor toxi ce;
– pierdere minimă de sânge sau de alte componente vitale la nivelul membranei de schimb;
– dimensiuni reduse .
Membrana de dializă este o suprafață poroasă care pe rmite trecerea selectivă a apei și a
solviților transmembranar în funcție de gradientul de concentrație până la o anumită dimensiune a
moleculei direct proporțională cu dimensiunea porilor. Suprafața m embranei de dial iză reprezint ă
una din car acteristicile de bază ale dializorului, fiind direct propor -ționale cu clearance -ul ureei.
Creștere a suprafeței se obține prin procesul de fabricație prin perfecțio narea geometriei
dializorului pentru a obține o s uprafață cât mai mare într -un volum minim. Clearance -ul
dializoarelor este exprimat în general în funcție de clearance -ul ureei (moleculă cu m asă moleculară
mică) sau al vitaminei B 12 (moleculă cu masă molec ulară mare ). Acest clearance este calculat
pentru un flux sanguin cuprins într e 300 și 400 ml/min. Pentru fiecare tip de dializor existent, este
specificat indicele KoA, acesta reprezentând clearance -ul maxim teoretic al unei substanțe, fiind

28
direct propor tional cu suprafața membranei de schimb, grosimea ei, dimensiunea porilor, deb itul
sanguin și al dializatului .
Coeficientul de ultrafiltrare (KUf) este corelat în mod direct cu permeabilitatea membranei
de schimb. El este definit ca volumul plasmatic în mi lilitri pe oră raportat la presiunea
transmembra nară (în mmHg).
Suprafața me mbranară a m ajorității dializoarelor variază între 0,8 -2,1 m2. Filtrele cu
suprafață mare au în gene ral un clearance al ureei crescut, deși un factor important îl constituie și
grosimea membranei. În cazul membranelor celulozic e, o suprafață de schimb mare nu este de
dorit, deoarece aceasta se poate asocia cu o activare mai intensă a complementului.
2.5.3. Circuitul dializantului
Dializantul reprezintă o soluție apoasă sterilă, care conține principalii electroliți serici în
anumite concentrații apropiate de cele sanguine, permițân d astfel eliminarea toxinelor uremice și
menținerea homeostaziei hidroele ctrolitice și acido -bazice a organismului. Aceste concentrații pot
fi individua lizate de la un pacient la altul, în funcție de p rofilul bi ologic al fiecăruia (tabelul V).
Pentru asigurarea unei dialize eficiente, soluția de dializă trebuie să îndeplineasc ă mai multe
condiții printre care să fie sterilă , să nu conțină toxine sau micr oorganisme peste limita admisă și
să aibă un debit suficient de mare (de obice i 500 ml/min) pentru a menține în permanență la nivelul
filtrului un gradient de concentrație care să permită o dializă eficientă.
2.5.3.1. Sodiul
Concentrația sodiului în dial izant joacă un rol esențial î n asigurarea stabili tății
hemodinamice în timp ul ședinței de HD. Practica curentă este de a prescrie un dializat cu o
concentrație a sodiului cât mai apropiată de cea plasmatică a pacientului. Pentr u evitarea
hipotensiunii intr adialitice, se poate prescrie uneori un dializat cu sodiu crescut, acesta putâ nd însă
favoriza setea, cu creșterea astfel a sporului de greutate interdialitic.
2.5.3.2. Potasiul
În ceea de privește potasiul, în general se fol osește o soluție de dializă c u 2 mEq /l de K, o
concentraț ie considerată optim ă pentru evitarea hiperpot asemiei. La pacienții cu un potasiu normal
anterior dializei, acest tip de soluție poate induce hipokaliemie ce poate determina tulburări de ritm.
În ca zul în care nu este disponibi lă o altă soluție cu concentrație mai mare de pot asiu, se poate
recurge la adm inistrarea directă de potasiu intravenos, cu controlul strict al potasemiei și
monitorizare electrocardiografică.

29
2.5.3.3. Bicarbonatul
Reprezintă soluția tampon cea mai frecve nt utilizată, înlocuind acetatul, deoarece utiliz area
acestuia din urmă poate induce instabilitate cardi ovasculară. În majoritatea cazurilor, concentrația
de bicarbonat variază între 35 si 40 mEq/L, în funcție de parametrii bio logici ai pacientului.
Tabelu l V – Solviți prezenți în compoziția dializantulu i
Solviți Concentrație (mEq/L )
Sodiu 135-145
Potasiu 0-4,0
Clorură 102-106
Bicarbonat 30-39
Acetat 2-4
Calciu 0-3,5
Magneziu 0,5-1,0
Dextroză 11
pH 7,1-7,3
2.5.3.4. Temperatura
Temperatura dializ antului este un alt element modificabil, aceasta putând varia între 35,5 –
37°C. În general în timpul ședinței de dializă temperatura corpului tinde să crească datorită
vasoconstricției periferice reflexe secundare dep leției volemice intradilitice. Creșterea temperaturii
poate induce hipotensiune arterială ce poate fi co mbătută prin s căderea temper aturii dializatului.
În caz de hipertensiune arterială, se poate crește temperatura dializa ntului ce determină
vasodilatați e periferic ă.
2.5. Accesul vascular
Efectuarea hemodializei presupune acces repetat la circulația pacientului care s ă asigure un
flux sanguin de aproximativ 200 -450 ml/min. În mod ideal, acest acces ar trebui să fie creat cu mult
înaintea inițierii dializei, de obicei atunci când clearance -ul de creatinină scade la aproximativ 20 –
25 ml/min, în funcție de r ata de deterio rare a funcției renale. Abordul vascular este esențial pentru
realizarea HD eficiente 47. Condițiile pe care ar tr ebui să le indeplinească o cale de abord vascular
sunt debit de sânge în circuitul sanguin de 200 -450 ml/min , durata lungă de funcționare , risc minim
de complicații , posibilitatea de accesare facilă și rapidă în cursul ședinței de HD , poziție comodă a
bolnavului în timpul ședinței de HD , control ușor a stării funcțion ale.
Cele 3 tipuri de acces vascular permanent (A VP) sunt fistula arterio -veno asă (FAV) ,
proteza vasculară arterio -venoasă cu material sintetic și cateterul tunelizat.

30
2.6. Complicațiile acce sului vascular cronic
Complicațiile accesului vascular cronic i nclud stenoza care determină un flux sangu in
inadecvat, tromboza ce necesită i ntervenție chirurgicală în 24 -48 ore , infecțiile, eroziunile dermice
sau ambele , eșecul dezvoltării unui flux veno s adecvat , ischemia de membru cauzată de furtul
vascular , sindro mul de hipertensiune venoasă , insuficiența cardia că prin debit crescut ,
pseudo anevrismele.
2.7. Mortalitatea și complica țiile hemodializei
Supraviețuirea pacienților înrolați în program ul de dializă din Statele Unite s -a îmbunătățit
ușor în ultimii 20 a ni, în ciuda comorbidităților multiple, cea mai m are creștere înregistrându -se în
ultimii 10 ani. Deși r ata de supraviețuire la 5 ani a crescut de la 30% în cohorta din 1998 la 42% în
cohorta din 2010, mortalitatea rămâne foarte mare. La pacienții care au început HD, supravieț uirea
la un an este de 78%, la 2 ani de 66%, iar supravie țuirea la 5 ani este de 42% 48. Comparativ cu
persoanele cu vârstă identică dar fără boli renale, pacienții sub dializa au o speranță de viață redusă
marcat 49. La vârsta de 60 a ni, o persoană sănătoasă se poate aștepta să mai trăiască aproximativ 20
ani, iar speranța de viață medi ană a unui pacient de 60 ani ce începe HD este de aproximativ 4 -5
ani (tabelul VI).
Este de remarcat că rat a de mortalitate a pacienților cu BRCT sub H D este mai mare decât
a pacienților cu SIDA , cu ma joritatea formelor de cancer sau insuficiență cardiacă. Pac ienții cu
vârste mai mari de 65 ani au î nregistrat o creștere în 2014 comparativ cu anul 1996, cu o scădere
de 39% a ratei de mortalitate ajustată, comparativ cu o scădere a ratei mortalității pent ru cancer de
37% și 21% pentr u insuficiență cardiacă.
Tabel ul VI – Cauze de deces la pacien ții hemodializați conform USRDS (2017)
Cauza decesului % din total
Boli cardiovasculare 41%
Aritmii, stop cardiac 29%
Infarct miocardic 4%
Altele 8%
Infec ții 8%
Retragere din programul de dializ ă 13%
Alte cauze 14%
Cauze necunoscute 24%
De regulă, o ședință de HD individualizată și adecvat supravegheată medical la un pacient
cu puține comorbidități se în soțește relativ rar de complicații acute intradialitice .

31
Totuși, la pacienții vârst nici și/sau cu multiple co morbidități cronice sau cu afecțiuni
intercurent e severe, complicațiile intradialitice pot fi frecvente și severe, chiar amenințătoare de
viață.
Principalele complicații intradialitice sunt hipotensiu nea intradialitică , crampele
musculare , hipertensiunea reactiva, tranzitorie , aritmiile cardiace , greața, vărsăturile , cefaleea de
tip migrenoid , durerile lombare sau toracice , reacțiile alergice sau de tip anafilactic , embolia
gazoasă, sindromul de dezech ilibru dialitic, pruritul , hipoxemia intradialitică.

32
Capitolul 3 – Modificări structurale și funcționale cardiace aritmogen e la
pacien ții cu BCR și B RCT

3.1. Bolile c ardiovasculare la pacientul cu BCR și BRCT
Boala cardiovasc ulară (BCV) este principal a cauză de deces la pacien tul dializat. În rândul
pacienților cu o cauză cunoscută a decesului, 54% din total este reprezentat de BCV, iar 38,7% din
acestea se datorează aritmiilor și stopului cardiac (figura 5).
Pacienții cu BC R în oricare din tre stadii prezintă o prevalență crescută a morbidității
cardiovasculare, dar riscul de mortalitate prin disfuncție cardiovasculară este cel mare la pacienții
cu BRCT, al căror ris c este de 30 ori mai mare comparativ cu cel al populației ge nerale 50, 51, 53.
Figura 5 – Cauze de deces la pacienții cu BRCT conform raportului USRDS
3.2. Moartea subită cardiacă
În rândul pacienților cu BRCT, principala cauză a mortalității cardiovascu lare este moartea
cardiacă subită (MSC), care este definită ca m oartea rez ultată prin încetarea br uscă, neașteptată a
activității cardiace cu colaps hemodinamic 51,54,55. MSC este și cauza principală de deces la
pacienții Hemodializați . Conform datelor colectate di n data de baze a USRDS, 26,9% di n toate
cauzele de mort alitate la pacienții hemodializa ți în perioada 2009 -2011 au fost atribuite MSC sau

33
aritmiilor. Incidența MSC la pacienții hemodializați a fost de 49,2/1000 pacienți/an în anul 2011,
un număr semnificativ mai mare compar ativ cu populația generală 50-52.
În consecință, ghidurile de tratament pentru preve nția MSC la pacienții hemodializați au o
importanță majoră .
3.3. Toxicitatea cardiovascular ă a uremiei
BCV prezintă o prevalență crescută la pacienții cu BRCT, aceștia având un ri sc de
mortalitate prin B CV d e 10 până la 100 ori m ai mare comparativ cu popu lația generală. În parte,
aceasta reflectă factori de risc comuni pentru BCR și BCV, în spec ial diabetul zaharat (DZ) și HTA .
Studii clinice au aratat că nu exista niciun benefici u al tratamentelor stand ard pentru BCV,
cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau statinele la pacientii dializați.
Tulburările apărute în procesu l de eritropoieză și în metabolismul mineral ce apar în urma
insuficienței renale progre sive par să aibă un rol impo rtant în patogeneza BCV din BRCT. Cu toate
acestea creșterea nivelului hemoglobinei și scăderea nivelului parathormonului nu au aratat niciu n
beneficiu.
Astfel, există un interes semnificativ în a înțelege modul în care mediul uremic contribuie
la pat ogen eza accelerată a BCV. Din perspectiva clinică, BCV apărut ă în contextul uremic se
caracterizează prin hipertrofie ventriculara stângă (HVS), fibroză miocardică, calcifiere a tunicii
vasculare medii, disfuncție endotelială și tul burări ale sistemului ne rvos simpatic. HVS este fo arte
frecventă, fiind prezentă în până la 80% dintre pacienți la momentul inițierii dializei.
Aproximativ 50% din dec esele prin BCV la pacienții dializați se datorează morții subite,
deși nu se cunoaște co ntribuția relativă a ari tmiilor ventriculare mal igne, bradiaritmiilor, asistoliei
sau a altor evenimente cardiace.
3.4. Modificări structurale cardiace la pacientul di alizat cu BRCT
Este cunoscut de mult timp că pacienții cu BRCT prezintă un risc de apro ximativ 10 ori
mai mare al mortalității comparativ cu populația generală cu o vârstă identică 50.
Aproximativ jumatate din decesele la pacienții cu BCR este atribuită BCV printre care
cardiopatia ischemică, anomalii valvulare, aritmii și cardiomiopatii 51.
Înțelegerea modificări lor structurale patolo gice ale cordului în populația cu BRCT provine
din studiile necroptice ce au descris HVS sau hipertrofie cardiacă globală, calcifiere mitrală și
aortică, depozite calcifiate și aterosclerotice la nivelul artere lor coronare, aortei și arterelor
periferice 52,53.

34
Studii morfologice au demonstrat o rată crescută a afectării pericardice (îngroșare
pericardică și depuneri de calc iu) și, de asemenea, a hemosiderozei în BRCT.
Modificările fiziopatologice pe parcursul evoluției BCR, incluzând suprasarcina de v olum,
de presiune și afectarea funcției miocitelor au un rol central în dezvoltarea anomaliilor morfologice
prezente în BRCT.
Echocardiografia reprezintă un plus în înțelegerea modificărilor morfologice și efectul
acestora din punct de v edere fiziopatologic (disf ucție sistolică și diastolică ventricu lară stângă,
dilatarea camerelor cardiace, îngroșarea miocardului, accelerarea a normală a fluxului sanguin și,
în unele cazuri, stenoza valvulară) 54.
Analiza arterelo r coronare prin angiogra fie a evidențiat că boala coronariană este difuză cu
depozite de calciu mai extinse comparativ cu pacienții cu o funcție renală normală .Viteza de
depunere a depozitelor de calciu de la nivel coronarian este mult mai rapidă decât în populația
generală și nu este reversibilă sau at enuată de nicio formă de tratament, până la acest moment.55
Într-un studiu efectuat de Hickson și colab. s-a încercat c lasificarea rezultatelor obținute
după efectuarea de echocardiografii timp de 12 ani la pacienți cu BRCT cu o lu nă înainte de
inițierea HD și la 3 luni după inițierea acesteia. Momentul inițierii dializei și asocierea acesteia cu
informațiile obținunte des pre structura cordului au fost analizate, iar autorii au concluzionat că
modificările ca rdiace identificate echo grafic au apărut pe perioa da anilor de evoluție ai B CR și nu
au putut fi atribuite numărului relativ mic de ședințe de dializă la care a fost su pusă această cohort ă
55. Supraviețuirea la 5 ani la acești pacienți a fost de 38%, procent concordant cu rata de 40%
raportată de USRDS 55,56. Rezultatele studiului au aratat că anomaliile structurale ale cordului sunt
consecința progresiei BCR și nu a ședinț elor de HD. Concluzia a fost că atât disfuncția ventriculară
stângă, cât și cea dreaptă sunt asociate cu o mo rtalitate mai mare odată c u evoluția BCR. Deși
aceste rezultate ar putea fi considerate ca fiind evidente, autorii studiului au analizat 8 criterii
echocardiografice propuse și stabilite de Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) car e ar constitui
“boli c ardiovasculare structurale ” în rândul paci enților cu BRCT (tabel VII) 57.
Tabel VII – Criterii echocardiografice stabilite de ADQI
Criterii echocardiografice (c el puțin 1 din 8 criterii enumerate trebuie să fie prezente
pentru a îndep lini definiția ecocard iografică a bolii card iace structurale)
HVS (masa indexată a ventriculului stâng – VS > 110 g/m2 pentru femei și > 130 g/m2 pentru
bărbați sau > 47 g/m2,7 pentru femei și > 50 g/m2.7 pentru bărbați)
Index de volum al VS crescut > 86 ml/m2 diastolic sau > 37 ml/m2 sistolic

35
Dilata re ventriculară dreaptă (index de volum al VD ≥ 34 ml/m2 sistolic)
Disfuncție diastolică (grad American Society of Echocardiography – ASE ≥ 2)
Boală valvulară aortică sau mitrală moderată sau severă (stenoz ă sau regurgitare)
Disfuncție sistolică a ventr iculului drept după criterii acceptate (de exemplu TAPSE – tricuspid
annular plane systolic excursion < 17 mm)
Fracție de ejecție a VS (FEVS) ≤ 45%
Anomalii de cinetică regională a peretelui VS (> 10% din m iocard)
Unul sau mai multe criterii echoc ardio grafice au fost prezente la 87% din pacienți, iar 54%
din aceștia au prezentat 3 sau mai multe anomalii. Dilatarea ventriculului drept (55%), HVS (37%),
deteriorarea funcției diastolice a VS (54%), au fost ce le mai comune modifică ri găsite la examinar e.
În cazul afectării valvulare, cele mai întâlnite anomalii au fost regurgitarea mitrală (23%)
și stenoza mitrală (3%). Disfuncția ventriculară dreaptă în grade diferite a fost observată la 27%
din pacienți, iar disfuncția severă a fo st prezentă la 10% di n ace știa, această observație sugerând
că modificările ventriculare drepte ar putea avea determinanți diferiți comparativ cu insuficiența
ventriculară stângă, incluzând suprasarcina volemică cronică determinată de șuntul arteriovenos
creat pentru accesul v ascul ar pentru dializa prin graft sau fistulă.
Hickinson și colab. , evidențiază că insuficiența ventriculară dreaptă poate determina
disfuncție ventriculară stângă prin mecanismul de interdependență ventriculară și, important de
menți onat, această complic ație ar pu tea fi modificată prin acordarea unei atenții sporite locului și
dimensiunii accesului vascular pentru dializă și unei mai bune înțelegeri a magnitudinii volulmului
șuntului și a gradului de recirculare sanguină în timpul dia lizei 55.
Criteriile pro puse pentru boala structurală cardiacă au putut fi sistematic evaluate prin
echocardiografie, iar majoritatea pacienților ce au început dializa aveau deja modificări structurale
consecutive evoluției îndelungate a BCR, a bolii coron ariene, a hipertensiunii sistemice, a
diabetului zaharat, a patologiei minerale (retenție de fosfați, hiperparatiroidism), a anemiei și a
altor anomalii ce se dezvoltă pe parcursul evoluției BCR 58,59. În mod clar, aceste anomalii nu pot
fi atribuite proce sului de dializă sau ter apiilor concomitente cu dializa. Atât disfuncția sistolică a
ventriculului drept cât și cea a ventriculului stâng ( probabil ca o consecință sau concomitent cu
celelalte anomalii) sunt variabilele echocardiografice dominante în relaț ie cu rata de supra viețu ire
după inițierea dializei.
Deși riscul de aritmii și MSC în rândul pacienților cu BRCT este bine documentat, nu s -a
stabilit dacă acest risc rezultă în primul rând din procedura de dializă sau dintr -o RFG dimin uată.
Cu toate că m otivul pentru care pacie nții cu BCR prezintă un risc crescut rămâne speculativ, se

36
poate constanta faptul că este probabil mediat, cel puțin parțial, de modificările structurale cardiace
cauzate de BCR. Prevalența HV S este deosebit de m are în rândul pacie nților cu BCR 55. Pacien ții
cu BCR în stadiu avansat prezintă cardiomiopatie uremică, o afecțiune ce include HVS, dilatare
cardiacă și disfuncție sistolică 56,57. Toate aceste modificări pot predispune, în mod evident, la
aritmii. Se con sideră că scăderea RFG produce fibroza endoca rdică și miocardi tă difuză ce pot
determina creșterea riscului de aritmii ventriculare letale 58. În mod, clar, aceste modificări
morfologice cardiace ar putea fi mediatori primari ai riscului BCR asociat pentru MSC 55-57.
3.4. M iocardul „anormal” și mark erii de vulnerabilitate miocardică
Anomalia principală ce predispune la patogeneza artimiilor și MSC este miocardul
anormal, care este extrem de susceptibil la o conducere ventriculară anormală, fie spontan fie prin
„trigger -i” adiționali. Pe baza acestei formulări, există multipli markeri non -invazivi ai
vulnerabilit ății miocardului, ce includ modific ări electrocardiografice (ECG), în repaus sau post –
ischemie și modificări ai parametrilor dinamici ai ECG ce pot fi utilizați pentr u stratificarea
paciențilo r la risc de MSC și car e ar putea reprezenta markeri ai riscului de MSC 61, 62. Unele dintre
aceste masurători pe baza ECG reprezintă diverse mecanisme de dezvoltare a aritmiilor cu risc
crescut de mortalitate ș i includ variabilit atea frecvenței cardiace ( heart rate variability – HRV),
potențialele ventriculare întarziate (ventricular late potentials) și prelungirea intervalului QT.
HRV este definită ca variabilitatea intervalelor RR și servește ca un marker sur ogat al
disfuncției autonome 63. Modificarea echilibrului dintre tonusul simpatic și parasimpatic de către
starea de boală poate determina scăderea marcată a tonusului vagal și, în consecință, accentuarea
activității simpatice rezultând tahicardia și inst abilitatea electrică a cordului. La pacien ții cu BCR,
nivelul seric al hormonilor simpatici este crescut semnificativ în comparație cu loturile de control
(persoane sănătoase) 64,65.
Hipotensiunea arterială apărută în timpul dializei conduce, de asemenea , la creșterea
activ ității simpatic e.
Tabelul VIII – Factori poten țiali de sporire a riscului aritmogenic și de MSC la pacien ții cu
BCR sau BRCT
1. Anomaliile metabolice determinate de mediul uremic 60, 66:
– acidoza metabolică;
– anemia;
– hiperparatiroi dismul secundar.
2. Anomalii electrofiziolog ice64:

37
– automatism anormal;
– anomalii de repolarizare ventriculară;
– flux rapid al electroliților.
3. Modificări funcționale tranzitorii care rezultă din schimbările de volum relativ acute din
timpul proce durii
4. Combina ții potențiale de schimb ări de volum și electroli ți
5. Starea microinflamatorie generalizat ă caracterizat ă prin:
– hipoalbuminemie;
– creșterea homocisteinei;
– creșterea nivelurilor serice ale markerilor inflamatorii;
– disfuncția endot elială;
– intensific area stresului oxidativ.
Alternativ, riscul de MSC la pacienții cu BCR ar putea fi, de asemenea, mediat de
modificările metabolice și fiziologice despre care se știe că sunt prezente în cadrul BCR. Dupa cum
este detaliat în tabelul VIII, aceste modificări includ, dar nu sun t limit ate la tulburările metabolice
din mediul uremic, anomaliile electrofiziologice , modificarile funcționale tranzitorii care rezultă
din supraîncarcarea volemică, starea microinflamatorie generalizată și pot contr ibui la
aritmogeneza 67.
3.5. Stunnig -ul mioc ardic
Stunning -ul miocardic (“myocardial stunning”) reprezintă dezvoltarea tranzitorie a unor
anomalii de cinetică cardiacă la nivel segmental ce asociază disfuncție ventriculară. Se estimează
că acest fenomen apare în timpul ședințe lor de dializă la 27 -64% din pacienți 68.
Deși hipotensiunea interdialitică poate acompania aceste episoade, mult mai frecvent sunt
silențioase din punct de vedere clinic 69. De asemenea, stunning -ul miocardic a fost asociat cu o
mortalitate mai mare la 1 an 68. Mecanismul fizi opatolo gic prin care apare stunning -ul miocardic
este considerat a fi reprezentat de scăderea perfuziei coronariene. Acest fenomen a fost observat
prin metode imagistice non -invazive de tipul scanărilor cu emisie de pozitroni (PET -CT)
intradialitic și imag istica prin rezonanță magnetică (IRM) 70. Factorii predispozanți pentru
stunning -ul miocardic includ istoricul de disfuncție sistolică ventriculară stângă, sexul masculin,
masa indexată ventriculară stângă crescută, vârsta înaintată, și rata de ultrafiltra re cres cută 68.
Stunning -ul miocardic repetat poate, de asemenea, să predispună la dezvoltarea unei
anomalii segmetale permanente 71. Această descoperire a determinat apariția conceptului de “ciclu
vicios” a l ischemiei recurente și a l remodelării cardiace (figura 6) ce conduce la aritmii și MSC.

38
Efectele negative ale stunning -ului miocardic repetat au fost propuse ca fiind cauzele potențiale ale
mortalității mai mari în randul pacienților cu rata de ultrafiltrare crescută 72.
Legătura dintre pacienții cu m ortalit ate crescută la care s -a identificat rata de ultrafiltrare
mai mare de 10 ml/kg/or ă a fost semnificativă, astfel că s -a decis introducerea unei măsur ători
calitative a ratei de ultrafiltrare în ESRD Quality Incentive Program (Q IP) în Statele Unite 73.
Strategiile de abordare și prevenție ale stunning -ului miocardic nu au fost încă
standardizate. Intervențiile studiate până la acest moment includ răcirea dializantului, scăderea ratei
de ultrafiltrare și creșterea frecvenței șed ințelor de dializă 74,75. Un studiu recent a comparat HD cu
hemodiafiltrare a online cu o medie a ratei de ultrafiltrare de aproximativ 4 ml/kg/or ă. Perfuzia
miocardic ă a fost evaluat ă prin IRM interdialitic ă. În acest trial încrucisat de mici dimensiuni ce a
inclus 12 pacienti nu au f ost identificate difere nțe în rata de apari ție a stunning -ului miocardic.
Punerea în aplicare a ghidurilor de limitare a ratei de ultrafiltrare în cadrul programului QIP poate
servi, de asemenea, la reducerea ratei de apari ție a stunning -ului mioca rdic, d ar acest fapt nu a fost
studiat prospectiv .
Figura 6 – Mecanismele de apari ție a stunning -ului miocardic

39
Capitolul 4 – Riscul aritmogen al hemodializei

HD poate acționa precum un „trigger” acut pentru arimii și MSC în moment ul debutului
procesulu i de di aliză, posibil din cauza schimbărilor rapide ale electroliților (potasiu, calciu) și
lichidelor 76.
Într-un studiu efectuat pe 500 de MSC produse peridialitic comparativ cu un lot de control
cu 1600 subiecți, s -a raportat că u tilizarea soluției de dializă scăzute în potasiu (< 2 mEq/l) a fost
asociată cu o dublare a riscului de MSC. Autorii studiului au ajuns la concluzia că nu a existat nicio
dovadă pentru efec tul benefic al utilizării soluției de dializă cu o concentrație red usă de potasiu
chiar ș i în râ ndul pacienților cu niveluri serice mai crescute de potasiu în perioada anterioară
dializei 77.
Într-un alt studiu, s -a raportat că utilizarea soluției de dial iză cu concentra ție scăzută de
calciu și creșterea dializ ării gradi enților de calciu se asociază cu o creștere semnificativă a riscului
de MSC. Într -un studiu de control pe 2100 de pacienți a existat o creștere cu 50% a riscului de
MSC la pacienții la care s-a utilizat un dializant scăzut în calciu (< 2,5 mEq/l). Riscul a crescut
treptat odată cu cre șterea gradientului de calciu dializat seric 78.
La nivelul comunității nefrologice se cunoaște faptul că incidența MSC este semnificativ
mai mare în primele 1 2 ore de la începerea procedurii de HD și, de asemenea, în ultimele 12 ore
ale perioadei interdi alitice (perioada de timp dintre două ședințe de dializă 79, 80). Această constatare
sugerează existența a două mecanisme paralele, dar diferite ale aparitiei M SC la pacienții
hemodializați .
Incidenta crescută a MSC la momentu l inițierii hemodializ ei suge rează faptul că un rol
principal în apariția acesteia il au fluxurile rapide de fluide și de electroliți din timpul ședinței de
HD propru -zisă și în orele imediat următo are (în contextul existenței anomaliilor structurale și
metabolice menționate in capito lul anterior ). Creșterea incidenței în ultimele 12 ore ale perioadei
interdialitice se bazează pe anomaliile generate de hiperkalemie, hipertensiunea arterială și de
supraîncărcarea lichidiană.
În urma acestei observații, o s erie de autori au stab ilit ma i multe legă turi între HD cu
dializant cu o concentrație scăzută de potasiu și calciu și evenimentele de MSC la pacienții
Hemodializați , precum și între valorile serice fie scăzute fie crescute ale potasiului în etapa de pre –
dializă 77, 78.

40
Totuși, destul de puține analize s -au concentrat pe o documentare a tipului specific de
aritmie cardiacă în raport cu ciclul de dializă, cât și cu statusul volemic și electrolitic al pacientului.
Datorită acestor constatări s -a decis abandona rea utilizării dializa ntului cu cantitate scăzută de
potasiu pentru reducerea nive lului seric crescut al potasiului în pre -dializă, astfel că, în prezent , nu
se mai utilizează soluții cu mai putin de 2 mEq/l de potasiu.
Echilibrarea diferen țelor dintre po tasiul seric și potasi ul din soluția de dializă se poate
realiza prin utilizarea u nei noi clase de medicamente ce leagă potasiul (patiromer) și a chelatorilor
de potasiu ( ciclosilicat de zirconiu sodic ). Terapia cu acești agenți ar putea permite o modifica re a
paradigmelor clin ice cur ente pentru pacienții hemodializați prin evitarea dializantulu i cu o
concentrație s căzută în potasiu pentru reducerea nivelurilor serice ridicate ale potasiului din
perioada pre -dialitică și, consecutiv, reducerea fluxurilor ra pide de electroliț i.
Terapia cu aceste clase de medicament e poate oferi beneficii suplimen tare procesului de
dializă. În special, tratamentul cu aceste substanțe ar putea facilita tratamentul cu agenți
contraindicați anterior, precum inhibitorii sistemulu i renin ă-angiotensin ă-aldoste ron
(spironolactonă, inhibitor i ai enzimei de conversie, bloca nți ai receptorilor pentru angiotensină) la
pacienții supuși procesului de HD, având drept consecință reducerea evenimentelor
cardiovasculare.
În ciuda acestor prog rese medicale, se cons ideră c ă recomandările privind reduce rea
riscului de MSC în cadrul HD sunt într -un stadiu incipient. S -a descris totuși un risc suplimentar
semnificativ, pentru afectarea cardiacă la pacienții dializați comparativ cu pacienții la care RFG
este mai mică de 15 ml/m in/1,73 m2, dar nu sunt încă d ializați 81.
Este, deci, esenți ală identificarea evenimentelor aritmice specifice responsabile de MSC la
acești pacienți. Deși opinia generală a fost că aritmiile ventriculare sunt anomaliile prim are
responsabile de MS C, este posibil ca această paradigmă să nu fie valabilă în stabilirea cauzei de
MSC la pacienții hemodializați .
Majoritatea pacienților cu BRCT depind de HD intermintentă pentru a menține la niveluri
serice optime potasiul și ceilalț i electroliți. Cu toat e acest ea, după cum am menținat anterior, una
dintre provoc ări a fost reprezen tată de siguranța utiliz ării unui dializant cu concentrație scăzută a
potasiului pentru atingerea acestui obiectiv, ținând cont de faptul că există o îngrij orare cu privire
la ef ectele pe care le pot avea schimbările rapide ale nivelului seric al potasiulu i asupra
electrofiziologiei cardiace și asupra aritmogenezei.

41
În practica zilnică, managementul pacienților cu BRCT este asigurat prin dializă, dar
pacienț ii sunt sfătuiți să co nsume a limente cu o concentrație scăzută de po tasiu. Uneori, se
utilizează răș ini fixatoare de potasiu la nivel gastrointestinal. Pacienții hiperkaliemici, cu
concentrații plasmatice ale potasiului în pre -dializă mai mari de 5 mEq/L prezintă o perioadă de
suprav iețuire mai mare dacă se utilizează un dializant normal comparativ cu d ializantul cu o
concentație scăzută a potasiului.
În schimb, utilizarea dializantului scăzut în potasiu poate produce modificări
electrocardiografice atât în timpul ședinței de dializă cât și după aceasta.
O serie de studi i observaționale au indicat că utilizarea soluției de dializă cu o concentrație
scăzută în potasiu poate crește riscul de MSC, în majoritatea cazurilor la pacienții fără
hiperpotasemie pre dialitică 76, 77, 83.
Totuși , utilizarea dilizantului scăzut în pot asiu la pacienții Hemodializați , dar cu
hiperpotasemie predialitică, rămane controversată.
Studiul Monitoring in Dialysis Study ( MiD) sugereaz ă faptul c ă un rol important în MSC
l-ar pute a avea bradicardiile și preze nța fibrila ției atriale neidentificate 82.
Pentru identificarea mec anismului aritmogen și pentru evidențierea asocierii dintre
modificările biochimice din cadrul procesului de dializă și apariția diverselor tipuri de aritmii în
cadrul studiului MiD s-au utilizat monito are implantabil e cu inregistrare în bucl ă (ILR) pentru
obiectivarea aritmiilor semnificative clinic (tahicardie ventriculară, bradicardie, asistol ie) sau a
aritmiilor simptomatice timp de 6 luni. În această perioa dă testele biochimice au fost prelevate pre –
dialitic și post -dialitic cel puț in o dată pe saptamâ nă.
În cadrul studiului MiD au fost implatați cu ILR 66 de pacienți, la 44 dintre aceștia
înregistrându -se 1678 de evenimente. Majoritatea dintre acestea au f ost bradicardii (1461) , 14
episoade de asistol ie și doar un episod de tahicar die ventriculară.
Fibrilația atrială, deși nu este definită ca fiind o aritmie semnificativă clinic (ASC), a fost
identificată la 41% din pacienți. Cu 3 ședințe de dializă pe săp tămână, rata cea mai c rescută a
apariției evenimentelor aritmice a fost în ti mpul primei ședințe dialitice și o rată crescută s -a
identificat în perioada de 12 ore a fiecărui ciclu interdialitic (în particular din timpul celui mai lung
interval interdialit ic).
Dintre parametri i seric i și cei dialitici, doar sodiul seric crescut pr e-dialitic și calciu l dializat
mai mare de 2,5 mEq/l au fost asociați independent cu ASC. Astfel, aritmiile semnificative din

42
punct de vedere clinic sunt frecvente la pacienții af lați în HD, iar bradic ardia ș i asistol ia pot fi
cauzele principale de MSC la pacienții dializați comparativ cu tahicardia ventriculară.
Incidența crescută a MSC la pacienții cu BRCT este bine descrisa 84-86 , iar riscul de apariție
a MSC este cel mai mar e după intervalul inte rdialit ic de 3 zile 79,83,87.
Alte studii au evidenția t că MSC este crescută, după cum am menționat anterior, la pacienții
la care se utilizează soluții de dializă cu concentrații scăzute ale potasiului și calciului 77,78. Deși
acest e observaț ii sugerează că HD de trei ori pe săptămână induce aritmie, apariți a aritmiilor atriale
și ventriculare în timpul și între ședințele de HD nu este bine caracterizată.
În schema de dializă cu 3 sedințe s ăptămânale s -au evidențiat tipare clare al e ASC ce au
atins un a pex al frecvenței în timpul primei ședințe săptămânale de dializă și o a doua cea mai mare
frecvență în ultimele 12 ore ale celui mai lung interval interdialitic. Alte vârfuri, dar mai mici
comparativ cu primele două s -au identificat pe perioada ultimelor 12 ore ale primului și celui de al
doilea interval inte rdialitic.
O rată în creștere, spre finalul intervalului interdialitic, a fost concordantă cu bradiacardiile
semnificative clinic. Eveni mentele bradicardice au avut, de asemenea, o frecvență mai mare în
prim a perioadă interdialitică, comparativ cu cele 24 -36 ore de după cea de a treia sesiune de dializă
săptămânală. MSC este crescută la pacienții care necesită dializă 51,81, iar HD este considerată în
unele studii ca fiind un decl anșator al acesteia, r iscul a sociat fiind semnificativ crescut în zilele de
luni și marți 79. În mod similar, într -o cohortă din SUA au existat creșteri clare ale MSC sau
spitalizări determinate de aritmii după cel mai lung interval interdialitic al săptăm ânii 87, în timp ce
o recenzi e retrospectivă pe 80 de MSC a demonstrat o cre ștere de 1,7 ori a riscului de MSC în cele
12 ore ulterioare fiecărei procedur i dialitic e și o creștere de 3 ori în timpul celor 12 ore de dinaintea
sfârșitului perioadei interdial itice lungi 80.
Confi rmarea faptului că HD provoacă aritmii fatale este tot uși o provocare. Decesele ce
apar brusc sunt clasificate în mod tipic ca moarte subită „c ardiacă”, dar frecvent este dificil de
diferențiat cauza ce a provocat decesul, printre car e se regăsesc embolia pulmona ră, anevrism ul
aortic sau accident ul vascular c erebral (AVC). Într -un studiu ce a analizat post -mortem cauza MS C
la 35 de pacienți diali zați s -a evidențiat că AVC și anevrismele disecante de aortă au reprezentat
de două ori mai multe cauze de deces compar ativ cu cauzele cardiace, explicand doar 19,4% din
decese 88. Astfel, evaluarea modului în care procedura de dializă poate declanșa arit mii cu potențial
letal și definirea tipului și frecvenței acestor aritmii este un pas impor tant în determinarea m odului

43
de prevenire a MSC. Aceste descoperiri oferă no i date care demonstrează o frecvență ridicată a
ASC la pacienții hemodializați și prezint ă un model de aritmie care este în mod izbitor de
asemănător cu tiparele observate de MSC 79,80, ceea ce sugereaz ă că ar itmia este probabil
evenimentul care stă la baz a unei proporții mari de MSC.
De remarcat, fibrilația atrială prezintă o frecvență cresc ută și a fost detectată la peste 40%
dintre pacienți dializați. Dacă episoadele subclinice de fibrilație atrială predisp un pacienții afla ți în
dializă la embolie siste mică și explică, parțial, incidența ridicată a AVC la această populație merită
un studiu suplimentar 89. Interesant este că, prin programul de dializă de trei ori pe săptămână,
fibrilația atrială a avut un mod el diferit de ASC și a aparut cel mai frecvent în timpul și imediat
după ședința de dializă. Explicația pentru tiparele temporale diferi te este incertă. O posibilitate
poate fi reprezentată de efectele acumulării de lichid sau de potasiu în timpul f erestre i interdialitice
(aceasta stimulează bradicardi a și asistol ia, în timp ce un răspuns simpatic la fluidul acumulat
peridialitic și fluxul de electroliți din timpul dializei stimulează fibrilatia atrială).
În special, majoritate a ASC au fost bradicar dii și asistole, în timp ce tahicardia ventriculară
susținută a fost rară. Cinci dintre acestea au fost considerate a avea o importanță clinică suficientă
din cauza simptomelor, frecvenței sau duratei aritmiei pentru a merita implanta rea unui stimulator
cardiac.
Deși este necesară confirmarea prin studii pe un număr mai mare de pacienți, se constat ă
că ASC cu potențial de inducere a MSC prezintă o frecvență ridicată și apare într -un model ce imită
ciclul dialitic, modelele cunoscute a le MSC prezentând impl icați i mportante. Rezu ltatele sugerează
că standardul actual de îngrijire (3 ședințe de dializă săptămânale timp de 3 -4 ore), utilizând un
dializant standard și fără testarea zilnică a electroliților sau ajustarea prescripției, poate declanșa o
aritmie fat ală, pu tând fi cauze modificabile de MSC.
Documentare a bradiaritmiilor urmată de implantarea unui stimulator cardiac sau de
reducerea blocajului nodal ar putea fi utile, dar merită investigată și modificarea procedurii de
dializă. Di aliza extinsă, creșter ea frec venței ședințelor sau utilizarea rășinilor pent ru creșterea
excreției electroliților 90 ar putea reduce acumularea interdialitic ă de fluide, electroliți și toxine
uremice. În mod alternativ, modificarea prescrierii dializei în vederea limitării expu nerii l a soluția
de dializă cu concentrație crescută în calciu și la hipernatremie consecutiv creșterii frecvenței
investigațiilor para clinice (evaluarea statusului volemic, electrolitic) ar putea reprezenta alternative
ce merită stud iate suplimentar și, a poi, te state in studii .

44
Capitolul 5 – Tulburări de rit m
5.1. Generalități
Aritmiile, atât cele supraventriculare, cât și cele ventric ulare sunt frecvent întâlnite la
pacienții hemodializa ți. Fibrilația atrială (FiA) este prezentă la 22% din pacienți, iar aritmi ile
ventriculare sunt prezente la 8% din pacien ți conform datelor din USRDS. Aritmiile letale sunt
principala cauză de deces la pacienții cu BRCT. Pacienții dializați , după cum am prezentat în
capitolul anterior, prezintă o ser ie de BCV ce îi predis pun la apariția aritmiilor, incluzând boala
cardiacă v alvulară, ateroscleroza coronariană și insuficiența cardiacă congestivă, ultimele două
afectând aproximativ 45% din pacienți 48.
Factorii de risc specifici dializei includ modific ările rapide ale conce ntrație i serice a
electroliților (în special a potasiu lui) în timpul dializei, creșterea tonusului simpatic pe parcursul
terapiei, urem ia și „stunning -ul” miocardic 91.
5.2. Aritmii supraventriculare
Aritmiile supraventriculare (ASV ), în special FiA, sun t o pro blemă frecventă la pacienții
hemodializați . BCR implică o serie de factori de risc pentru această afecțiune, iar HD poate favoriza
debutul și menținerea ASV. Cu toate acestea, AS V au primit o atenție redusă în literatura medica lă,
astfel încât rapor tul anu al al datelor obținute din USRDS a numit F iA „o problemă cardiovasculară
neglijată la pacienții dializați”. Majoritatea studiilor sunt eterogene în ceea ce privește populațiile
studiate, definiția aritmiilor și metodologia util izată în diagnostic. A ceste s tudii țin cont doar de
modificările perman ente ale ritmului, nu și de episoadele paroxistice intradialitice care pot fi
detectate doar utilizând monitorizarea electrocardiografică continuă (monitorizare Holter) pe
parcursul dia lizei si a perioadelor interd ialitice . Acestea sunt motivele pentru car e exi stă o
variabilitate extraordinară în incidența raportată și prevalența AVS 91.
5.2.1. ASV asimptomatice intradialitice
În ultimul deceniu, atenția s -a concentrat pe relația dintr e tahicardia supravent ricular ă
nesuținută și FiA, în special la pacienț ii cu boli cardiace structurale 92. Vincenti și colab. au arătat
cum episoadele de FiA paroxistică la pacienții hemodializa ți au fost precedate de o creștere marcată
a bătăilor ectopice supraventriculare 93. În per ioada de monitorizare, s -a indentificat o relație
puternică între ASV și FiA simptomatică. Această constatare este în concordanță cu evoluția
naturală a acestei aritmii. Creșterea în dimensiune a atriului drept a fost singura c onstatare
echocardiogr afică c are a diferențiat pacienții cu AS V de paci enții care nu aveau aceste aritmii.

45
Relația dintre diametrul atriului drept și dezvoltarea aritmiilor atriale în timpul HD a primit puțină
atenție in decursul timpului. În studiul lor a supra a 183 de pacienț i, Acar și colab. au arătat că vârsta
pacientului și dimenisiunile atriului drept au fost singurii factori asociați ASV 94. Atar și colab. au
ajuns la concluzii similare, deși niciun grup nu a oferit o explicație clară pentru aceste descoperiri
95.
Majori tatea p acienților sunt dializati pe termen lung , iar calea de acces vascular în
majoritatea cazurilor este reprezentată de o fistulă arteriovenoasă. La mulți pacienți, aceste fistule
sunt localizate în partea proximală a brațului unde fluxul de sânge este mare, c eea ce provoacă
supraîncărcare cronică d e vol um, strâns legată de remodelarea atrială 95. Studii recente au evidențiat
rolul dilatării și remodelării atriale drepte în dezvoltarea FiA, ceea ce îl face un bun predictor al
recurenței după cardioversie și abl ație prin cateter a venelor pulmonare 96,97.
Prezența A SV asimptomatice a fost asociată c u un risc semnificativ mai mare de mortalitate
la pacienții dializați 98. Interesul pentru rolul prognostic pe termen lung al A SV la pacienții
hemodializa ți a crescut recent. Diferite studii arată că riscul d e deces este mai mare la pacienții cu
FiA decât la cei care se mențin în ritm sinusal .
5.2.2. Fibrilația atrială
5.2.2.1. Defini ție și date generale
FiA reprezintă o tulburare de ritm cu origine atrială ca racteri zată de activitate atrială
permanentă cu frecvență înaltă în intervalul 400 -650 depolariz ări/min ut (cel mai frecvent în jur de
600), regulată, fixă. Depolarizarile atriale sunt transmise ventriculului cu un înalt grad de bloc,
complet nere gulat. Această mo dificare nu apare niciodată pe un cord in demn, fiind întâlnită
frecvent în bo lile cardiac e structurale.
5.2.2.2. Date epidemiologice
Dovezile epidemiologice indică, de fapt, o prevalență ridicată a FiA la pacien ții
hemodializa ți care a fost subes timat t imp îndelungat. În studiul multinațional Dialysis Outcomes
and Practice Patterns Study (DOPPS) au fost înrolați 17513 pacienți hemodializa ți, dintre care 2188
au fost diagnosticați cu FiA 99. Prevalența generală în studiul DOPPS a fost de 12,5%, dar a vari at
de la 5,6% în Japonia la 24,7% în Bel gia. Variabilitatea mare a prevalenței FiA în dif erite țări
observată în registrul DOPPS poate fi atribuită diferențelor etnice, dar și metodologia confirmării
diagnosticului ar putea juca un rol în aceste dif erențe 99,100.

46
Riscul de AVC la pacienții hemodializa ți este crescut comparativ cu populația ge nerală.
Frecvența generală crescută a comorbidităților cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul și bolile
vasculare poate crește semnif icativ riscul de AVC, fără c a FiA să aibă o importanță semnificativ ă.
De fapt, un studiu retrospectiv la pacienții hemodializa ți din Austria a arătat că nu a existat nicio
diferență semnificativă în incidența AVC între pacienții cu FiA și cei fără aritmii (1,0/100 de
pacient -ani la F iA și 2,8/100 pacient -ani non -FiA; P = 0,220). Este de remarcat faptul că aceasta a
fost o cohortă retrospectivă din care 22% din pacienții aveau tratament terapeutic antitrombotic,
dar AVC a inclus atât AVC ischemice, cât și pe cele hemoragice. La pacienț ii cu FiA care nu
primesc terapie antic oagulantă, un alt studiu a indicat că riscul de AV C nu este ridicat în comparație
cu pacienții fără FiA hemodializa ți.
5.2.2.3. Fiziopatologia FiA la pacientul cu BCR
Exista două componente principale care jo acă un rol major în dezvoltarea FiA. Activitat ea
electrică ectopică, în principal din venele pul monare , ce asigură declanșarea inițierii reintrării care
implică circuitele aberante și remodelarea atrial ă. Totuși, acest lucru nu poate fi menținut fără un
substrat adecvat. Remodelarea atrială și persist ența acesteia au fost implicate în dezvoltarea FiA
101,102. Dilatarea atrială și alungirea fibrelor miocardului atrial provocată de supraîncărcarea
hemodinamică, cum se întamplă în cazul pacienților cu BRCT, po ate det ermina modificări
structurale și electr ice observate în mecanismele declanșatoare ale tah iaritmiei 102,103. Mai mult,
FiA poate provoc a remodelare atrială prin fibroză, depunere de colagen, infiltrare grasă, modificări
moleculare l a nivelul canalelo r ionic e și apoptoza miocitelor 104,105. Astfe l, remodelarea cronică
joacă un rol important la p acienții cu FiA. Cu cât inima rămâne mai mult timp în FiA, cu atât mai
dificil este de menținut ritmul sinusal 106.
Tulburările el ectrolitice, cum ar fi hipoka lemia, din timpul ședințelor de dializă au fos t
implicate în apariția unor episoade scurte de Fi A paroxistică, remarcate mai ales în ultimele două
ore de dializă 98,107.
Inflamația și stresul oxidativ joacă un rol major în fi ziopatologia FiA. Markerii inf lamator i
crescuți au fost asociati cu apariți a FiA și persistenta acesteia 108. BCR este, de ase menea, asociată
cu inflamația începând din stadiile incipiente. În BCR s -au raportat markeri inflamatori crescuți
cum ar fi protei na C reactivă 109. Mai mult, s istemul renină -angiotensină poate furniza o a ltă
legătură cu FiA. Expresia genei anginotensină -renină și creșterea activării enzimei de conversie a
angiotensinei au fost observate în FiA 110. De asemenea, BCR este strâns legată de sistemul de

47
angiotensină -renină. Utilizarea inhibitorilor enzimei de c onversie ai angiotensinei (IECA) și a
blocanților r eceptorilor de angiotensină (BRA) s -a dovedit a fi benefică în scăderea incidenței FiA
după inf arct miocardic și menținerea ritmului sinusal la pacienții cu FiA persis tentă de lungă durată
111-114. Mai mul t, s-a demonstrat că tratamentul cu IECA și BRA înc etinește progresia BCR 115,116.
5.2.2.4. Diagnosticul pozitiv al F iA și evaluarea de risc
5.2.2.4 .1 Aspecte ECG în FiA
Având în vedere activitatea atrială pe rmanent ă, FiA nu se mai înscrie linie izoelectric ă.
Depolarizarea atrială nu mai este unică, dec i, nu se vizualizează pe ECG unde P , dar se vizualizează
unde „f” de fibrilație cu o frecvență de a proximativ 600 depolarizări/min ut la o distanță neregulată
cu media de 0,10 sec unde , de morfologie și amplitud ine variabile . Având în vedere originea atrială
a acestei aritmii, complexele QRS sunt înguste, de durată normală (dacă nu există și tulburări de
conducere intraventriculară) . Intervalele RR sunt întotdeauna neregu late. Frecvența poate fi înaltă
(peste 100 bătăi /minut – fibrilație atrială cu alură vent riculară înaltă), normală (60 -100 bătai /minut
– fibrilație atrială cu alură ventriculară normală) sau s căzută (sub 60 bătăi/minut – fibrilație atrială
cu alură ventric ulară scăzută). Singura situație în care F iA poate fi cu ritm regulat este atunci când
pacientul asociază un bloc atrio -ventricular de grad III. În această situație, având în vedere că
depolarizarile atriale nu sunt transmise ventriculilor, indifere nt de a ctivările haotice atriale,
ventriculii se vor depolariza printr -un curent generat sub nodul atrio -ventricular. În mod normal nu
apar modificări de segment ST și de u ndă T.
5.2.2.4.2. Echocardiografia
Ecocardiografia poate fi utilizată pentru a e valua a fecțiunile cardiace valvulare,
dimensiunea atrială stângă și dreapta, dimensiunea și func ția ventriculului stâng (VS), hipertrofia
ventriculară stângă (HVS) și boala pericardică.
Ecocardiografia transtoracică are o sensibilitate scăzută în detectar ea trom bilor din atriul
stâng (AS), iar ecocardio grafia transesofagiană este modalitatea imagist ică de elecție în acest scop.
5.2.2.4.3. Imagistica prin rezonan ță magnetic ă (IRM) cardiac ă, computer -tomografie
(CT) toracic ă
La pacienții cu fibrilație atri ală și D-dimeri pozitivi, poate fi necesară angio grafia
tomografică calculată (CTA) toracică pen tru a exclude embolia pulmonară. Tehnologiile
tridimensionale de imagistică (tomografie sau RMN) sunt adesea utile pentru a evalua anatomia
atrială dacă este pl anifica tă ablația F iA. Datele imagistice pot fi p rocesate pentru a crea hărți

48
anatomice ale atri ului stâng și venelor pulmonare. Delayed -enhancement magnetic resonance
imag ing (DE-MRI) preabla ție la pacienții cu F iA poate fi un instrument important pentru a
deter mina nu numai amploarea afect ării atriale, ci și pentru a prezice rezultatul tratamentulu i.
5.2.2.5. Preven ția și tratamentul F iA
Managementul FiA în BCR este complicat din cauza mai multor factori. Lipsa dovezilor
din cauza excluderi i pacien ților cu BCR , BRCT sau hemodializați din cele mai mult e studii îi
situează pe clinicieni într-o pozi ție dificil ă. Cu toate că în populația generală a fost studia t controlul
frecvenței și ritmul ui cardiac la pacien ții cu F iA, nu există dovezi clare cu privire la cea ma i bună
abordare la pacien ții din categorii le anterior menționate . În plus, considera ția farmacocinetică,
comorbidită țile concomitente și variabilitat ea acestor pacienți fac sarcina de selectare a unei terapii
în func ție de rata risc -beneficiu și mai compli cată.
Riscul de BCV crește odată cu scăder ea funcției renale, atingând apogeul la pacienț ii cu
BRCT hemodializa ți. Riscul de AVC ischemic este crescu t, iar FiA reprezintă un factor de risc
binecunoscut pentru AVC ischemic.
Complicațiile majore ale FiA inc lud pierderea forței de contracție atriale (“atrial kick”) și a
sincronismului cardiac, d eterminând diminuarea funcției cardiace și creșterea incidenței
fenomenelor trombembolice. Există foarte puține date cu privire la frec vența trombembolismului
la pacie nții dializați cu fibrilație atrială. Mana gementul optim include controlul frecvenței car diace
cu sau fără revenirea la ritmul sinusal, deși pacienții simptomatici ar putea avea beneficii dacă se
efectuează conversia de la F iA la ritm sinusal.
FiA se asoc iază cu un risc crescut de AVC și de trome mbolism sistemic . Anticoagularea pe
termen lung este tratamentul de elecție pentru prevenția AVC și a trombembolismului și superioară
oricărui alt tratament antiagregant. Timp de multe decenii, antagoniștii vitamin ei K a u fost singurii
agenți antico agulanți disponibili pe cale orală. Anticoagulantele au fost introdus e cu mai multe
indica ții pentru tratamentul și/sau prevenția patologiei trombembolice. Acestea includ prevenți a și
tratarea trombozei de venă profundă și a emboliei pulmonare, precum ș i prevenția AVC în FiA.
Pacienții cu BRCT prezintă un ri sc crescut de FiA , dar o indicație definitivă pentru
tratamentul anticoagulant la pacienții cu BRCT cu FiA nu a fost ni ciodată stabilită, deoarece
profilul risc -benefi ciu al anticoagulării la p acienții cu BRCT nu este clar 118. Populația de pacienți
cu BRC T dializați nu a fost inclusă în niciun studiu privind prevenția AVC și tratamentul
trombembolismului venos și, prin urmare, nu a profitat de introducerea de an ticoagu lante orale

49
directe (AO D) 119. Acești agenți anticoagulanți direcți sunt molecule de mici dimensiuni ce
acționează prin inhibarea directă a factorului X, și, prin urmare, sunt clasificate ca AOD. Diferitele
AOD diferă în raport cu proprietățile lor farmaco cinetice. Diferențele di ntre AOD includ
eliminarea renală, biodisponibilitatea orală, leg area de proteine și timpul de înjumătățire.
Incidența AVC cardio -embolice la pacienții cu FiA la populația non-BRCT poate fi redusă
semnificativ cu tratamentu l antic oagulant, astfel cum est e stabilit și confirmat prin studii controlate
randomizate care c ompară warfarina, un antagonist de vitamina K, cu agenții antiplachetari, cum
ar fi aspirina sau placebo 120,121. În aceste studii pivot, pacienții cu BRCT nu a u fost incluși. Prin
urmare, nu există dovezi concrete pentru utilizarea agenților anticoagulanț i la pacienții cu BRCT
hemodializați .
Ghidurile de management al pacien ților dializați cu FiA ale Amemerican He art Association
(AHA) , American College of Cardio logy (A CC) și Heart Rhythm Societ y (HRS) din 2014
recomand ă utilizarea warfarinei cu o țintă a raportul ui internațional standardizat (INR) la pacienții
cu FiA non -valvular cu un scor CHA 2DS 2-VASc mai mare sa u egal cu 2 117, în timp ce ghidurile
din 2016 al e Europ ean Society of Cardiology ( ESC) pentru managementul FiA se abțin de la
emiterea unei recomand ări.
Anticoagularea cu warfarină nu a fost studiată prospectiv în trialurile clinice cu pacienți
dializați 124,125 și se poate asocia cu un risc mai mare de calc ifiere vasculară și calcifil axie, astfel
nefiind clar dacă beneficiile terapiei depășesc riscurile 122,123. În acest moment, beneficiile și
riscurile anticoagulării la pacienții dializați trebui e luate în considerare în mod individual, în timp
ce es te prob abil ca majoritatea paciențil or cu BCR non -dializați să poată fi tratați conform
recomand ărilor generale 127.
Cu toate acestea , siguranța administrării anticoagulantelor orale rămane incertă la pacienții
cu BCR avansată dializați 126.
Astfel, sun t neces are mai multe date în ceea ce privește evaluarea siguranței și eficacității
atât a warfar inei, cât și a noilor anticoagulante orale, atunci când sunt utilizate
Mai multe medicamente antiarit mice pot fi utilizate la pacienții cu BCR, cu toate acest ea
fiecare vine cu precauții speci fice. Propafenona este o alegere bună, cu un potențial proarit mic
scăzut la pacienții cu BCR, deoarece este metabolizată la nivel hepatic. Cu toate acestea, trebuie
evitată la pacienții cu boli cardiace structurale, cum ar fi ins uficiența cardiacă și hiper trofia
ventriculară stângă semnificativă 128.

50
Sotalolul este hidrosolubil si, astfel, este excretat renal deci trebuie recomandat cu prudență
la pacienții cu BCR, hi pokalemie și hipomagnezemie, din cauza efectelor sale pr oaritmi ce.
Creșterea riscului de ap ariție a torsadei varfurilor dupa administrarea sotalolului a fost observată
la pacienții dializați 129.
Amiodarona este o alegere rezonabilă, dar efectele sale secundare pe termen lung îi
limitează utilizarea.130 Drone darona este excretată în cea mai mar e parte prin fecale, deci nu este
necesară o ajustare iniția lă a dozei. Este mai puțin eficient ă comparativ cu amiodarona și est e
contraindicată în insuficiența c ardiacă clasa NYHA III și IV 131.
Ibutilid este un agent cu admi nistrare intravenoasă eficien t pentru cardioversia FiA sau a
flutterului atrial în BCR, d ar trebuie administrat cu prudență deoarece poate avea efect proaritmic
și predispune la hipomagneziem ie 132.
Dofetilida este excretată mai ales pe cale renală deci e ste necesară ajustarea dozei l a
pacienții cu BCR din cauza creșterii riscului de aritmii ventriculare 133.
Flecainida este excretată în principal pe cale renală, toxicitatea sa fiind raportat ă in cazurile
de BCR severă. Nu este recomandat la pacie nții cu BCR 134.
Controlul frecvenței cardiace la pacienții hemodializați cu BCR poate fi obțin ut prin
utilizarea mai multor agenți, cum ar fi betablocantele lipofilice (în mod obișnuit metoprolol și
carvedilo l), blocante ale canalelor de calciu non -dihid ropirid inice, cum ar fi diltiazem și
medicamente antiaritmice, cum ar fi amiodarona. Digoxina po ate fi utilizată, dar trebuie
administrată cu prudență din cauza riscului crescut de toxicitate digitalică secunda r ferestrei sale
terapeutice înguste, în speci al la p acienții dializați 135. Trebuie evitate be tablocantele hidrosolubile,
cum ar fi atenololu l, sotalolul și nadololul. Varianta retard a verapamilului poate crește riscul de
bradicardie secundară blocului at rioventricular de gradul III și a hipotensiun ii arte riale, în special
la pacienții cu BRCT 136. De menționat ca verapamilul și diltiazemul nu trebuie utilizate la pacien ții
cu o fracție de ejecție ventriculară stângă (FEVS) mai mic ă de 40% din cauza efectului lor inotrop
negativ 137.
Ablația prin c ateter este o tehnică eficientă în tratarea FiA. P uține studii au examinat ablația
prin cateter la pacienții cu BCR sau la cei Hemodializați . Naruse și colab. au examinat 221 de
pacienți cu BCR (d efinită ca eRFG <60 ml/min/1,73 m2) cu FiA la care ablația p rin cat eter a fost
un succes 138. După o monitorizare medie de 32 de luni, studiul a concluziona t că pacienții cu BCR
au o rată mai mare de recurență, de 57% în comparație cu pacienții cu funcție r enală normală la

51
care rata de recurență este de 33%. Cu toa te aces tea, pacienții cu BCR incluși în studiu s -au
remarcat a fi mai în vârstă, majoritatea pre zentând hipertensiune arterială și volume atriale stângi
mai mari, ceea ce îngreunează concluzia că f uncția renală a fost pur responsabilă pentru rata de
recure nță mai mare. Într -un alt studiu de mici dimensiuni, pacienț ii hemodializați cu FiA care au
suferit ablație prin cateter de succes au avut o rată de recurență mai mare comparativ cu pacienții
nedializați 139.
Pacienții cu BCR și FiA au un risc crescut de trombem bolism din cauza contracției atriale
dezorganizate. Studii mult iple au abordat riscul mai mare de AVC la pacienții cu boală renală.
Olesen și colab. au examinat 132372 pacienți cu BRCT și au raportat un risc crescut de AVC și
trombembolism în rândul pacien ților cu BCR 140.
Este clar că pacien ții cu BCR prezintă un ris c suplimentar de trombemo lism în prezența
FiA 143. Paradoxal, riscul de sângerare la această popula ție este mai mare decât în popula ția
generală. Vázquez și colab. au examinat complica țiile he moragice ale pacien ților anticoagula ți cu
BRCT, monitoriz ându -i în medie aproximativ 20 de luni. S -a demonstrat că pacien ții anticoagula ți
au avut o creștere de 2,36 ori a riscului de hemoragie în compara ție cu pacien ții care nu au fost
anticoagula ți 141. În studiul prospectiv realizat de Shimizu și colab. , riscul de AVC hemoragic a
crescut se mnificativ la pacien ții cu e RFG < 60 ml/min/1,73 m2 142.
Mai mult, într -o analiză de subgrup a studiilor recente AVERROES ( Apixaban Versus
Acetylsalicylic Acid to Pre vent Strokes in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are
Unsuitable for Vitami n K Antagonist Treatment ), ARISTOTELE ( Apixaban for Reducti on in
Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation ) și ROCKET -AF ( Rivaroxaban
Once D aily Or al Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism fo r
Prevention of Strok e and Embolism Trial in Atrial Fibrillation ) riscul de sâng erare a fost mai mare
la pacienții cu BCR 143-155.
Scorul CHA 2DS 2-VASc este cel mai utilizat sistem de ide ntificare al pacienților cu risc
crescut de “stroke” (AVC) și care ne cesită anticoagulare (tabel IX).
Tabel IX – Scorul CHA 2DS 2VASc
C Insuficiență cardiacă congestivă
(Congestive Heart Failure) 1 punct
H Hipertensiune arterială – TA în repaus > 140 /90 mmH g de cel
puțin două ori sau terapie curentă cu antihipertensive
(Hype rtension) 1 punct
A2 Vârstă ≥ 75 ani 2 puncte

52
(Age)
D Diabet zaharat – glucoză “a jeun” > 125 mg/dl sau terapie curentă
cu antidiabetice orale (ADO) și/sau insulina
(Diabetes) 1 punct
S2 AVC, accident ischemic tranzitoriu, trombembolism
(Stroke) 2 punct e
V Boli vasculare – infarct miocardic, boală arterială periferică, plăci
aterosclerotice aortice
(Vascular Disease) 1 punct
A Vârstă ≥ 65 -74 ani
(Age) 1 punct
Sc Sex feminin
(Sex Cate gory) 1 punct
Total 9 puncte
Pacien ților cu un scor CHA 2DS 2VASc ma i mare 2 le este rec omandat ă terapia
anticoagulant ă. Se consider ă că scorul CHA 2DS 2VASc este un instrument extrem de util în
identificarea pacien ților cu risc scăzut de AVC, care s unt mai puțin susceptibili să beneficieze de
anticoagulare. Wizemann și cola b. au demonstrat că există un risc crescut de AVC la pacien ții
hemodializați cu CHA 2DS 2VASc cresc ut 99. Cu toate acestea, nu au fost făcute studii pentru a
evalua valoarea CHA 2DS 2VASc la pacien ții cu BCR.
Studii observa ționale la pacien ții hemodializați au evidențiat date conflictuale. Chan și
colab. au examinat o mare bază de date cu pacienți dializați din SUA și a u identificat 1671 de
pacie nți hemodializați cu FiA preexistent ă. Studiul a relevat un risc crescut de AVC hemoragic și
AVC ischemic la pacien ții tratați cu warfa rină, d ublul riscului oricărui tip de AVC la pacien ții
tratați cu warfarină în compara ție cu pacien ții la care nu s -a administrat warfarină . Este important
de m enționat că unele dintre punctele slabe ale studiului includ lipsa de informa ții privind indica ția
și durata de utilizare a warfarinei . Winkelmayer și colab. , într-un studiul observa țional retrospectiv
de mari dimensiuni , au constatat creșterea riscului de AVC hemoragic la pacien ții dializați cu FiA
diagnosticată recent și tratați cu warfarină 146. Mai mult decât atât, într-un studiu de O lsen și colab. ,
s-a observat o scădere semnificativă a riscului de AVC ischemic și embolie sistemică la pacienții
cu BRCT și FiA tratați cu warfarină 140.
Lipsa studiilor randomizate controlate, în diferite stadii ale BCR și l a pacienții dializați face
dificilă emiterea de concluzii cu privire la administrarea de warfarină la această populație și
validarea sistemelor de stra tificar e a riscului utilizarii acesteia pentru prevenția AVC și evaluarea

53
sângerării, având în v edere că aceste mecanisme diferă la paci enții cu BCR comparativ cu populația
generală.
Utilizarea de warfarină poate fi interzisă în continuare la pacienții c u BCR, din cauza
efectelor secundare ale acesteia. Calcifierea vasculară este un efect secundar cunoscut al warfarinei
147. Warfarina inhibă proteinele dependente de vitamina K, incluzând proteina G1a, care joacă un
rol major în mineralizarea oaselor și pr evenția calcificărilor vasculare 148. Acest lucru devine
deosebit de important la pacienții cu B CR și diali zați care suferă deja de vasculopatie și care au o
rată mare de mortalitate. S -a constatat că pacienții hemodializați care au primit warfarină pe ter men
lung au un risc crescut de fracturi vertebrale, calcificări pe aortă, astfel determinând cre șterea
mortalității acestora. De asem enea, utilizarea de warfarină pe termen lung a fost asociată cu
scăderea densității osoase 149. Cu toate acestea gradul de afectar e renală de către warfarină la
pacienții cu BCR sau la cei dializați necesită studii supl imentare.
Nefropatia determinată de w arfarină a fost, de asemenea, descrisă în literatură. Evoluția mai
rapidă a BCR a fost raportată la pacienții cu supradoza re de a nticoagulant (INR > 3). Deși
mecanismul exact nu este cunoscut, se consideră că nefropati a ar fi cauzată de he moragia
glomerula ră și de obstrucția tubulară renală 150. S-a dovedit că pacienții cu BCR prezintă un risc
ridicat de a dezvolta nefropatie indusă de warfarină. Brodsky și colab. au demonstrat că la acei
pacienți tratați cu warfarină p e termen lung, 33% din tre cei cu BCR au dezvoltat nefropatie după
administarea de warfarină comparativ cu 16% la pacienții fără BCR. Nefropatia indusă de
warfar ină a f ost, de asemenea, asociată cu o mortalitate crescută 151.
În ultimul deceniu au fost int roduse mai multe medica mente anticoagula nte orale. Trei
dintre aceste medicamente, dabigatran (un inhibitor direct al trombinei), apixaban și rivaroxaban
(inhib itori a i factorului Xa) au fost studiate într -un mare studiu randomizat și au prezentat rezultat e
promițătoare. Acești agenți devin din ce în ce mai populari din cauza lipsei de ajustare frecventă a
dozei, și datorită puținelor interacțiuni alimentare și m edicame ntoase, În plus, prezintă o acțiune
mai rapidă. Mai mult, s -a dovedit că acești agenți au un risc mai mic de hem oragie intracrani ană în
comparație cu warfarina, o complicație din ce în ce mai temută determinată de warfarină, din cauza
gestionării sa le difi cile și a posibilului risc de deces ridicat 120. Cu toate acestea, sângerările fatale
la nivel mondial au fost ra portate ca urmare a utilizării lor, iar lipsa unui antidot rămâne o problemă.
Mai mult, aceste medicamente pot interacționa cu medicamen te card iace comune, cum ar fi
amiodarona, verapamilul și dronedarona, care pot crește riscul de sângerare.

54
În studiul R E-LY ( Randomized Evaluation of Long -term anticoagulation therapy)
dabigatranul s -a dovedit a fi superior warfarinei în prevenția AVC și embolie i sistemice, dar cu
toate acestea s -au raportat rate mai mari de sângerare gastrointestin ală 152. Deși pacienții c u
disfuncție renală severă sau dializați au fost excluși din studiu, Food and Drug Administration
(FDA) a aprobat utilizarea dabigatran 75 mg de două ori pe zi la pacienții cu eRFG între 15 -30
ml/min. Pe de altă parte, și din cauza lipsei de dovezi, Europe an Med icine Agency nu recomandă
utilizarea sa la pacienții cu RFG < 30 ml/min 153.
Rivaroxaban a fost comparat cu warfarina în studiul ROCKET AF. S -a dovedit a nu fi
inferioară warfarinei în prevenția AVC și în reducerea riscului de embolie sistemică, cu rate m ai
mici de sângerare majoră 154.
În studiul ARISTOTLE, apixaban a fost superior warfarinei în prevenția AVC și reducerea
riscu lui de embolie sistemică cu rate mai mici de sângerare 145,155. Atât rivaroxaban, cât și apixab an
nu au demonstrat nicio di ferenț ă de heterogenitate în efectul tratamentului în diferitele stadii ale
BCR. Mai mult, o subanaliză a studiului ARISTOTLE a arăt at că s ângerarea este mai puțin
frecventă la pacienții cu BCR moderată până la severă la pacienț ii care utilizează apixaban în
comparație cu pacienții tratati cu warfarină 155.
Este bine cunoscut că aspirina este inferioară warfarinei în prevenția AVC. În tr-o analiză a
studiului AVERROES, s -a demonstrat că apixaban reduce AVC și embolia sistemică cu 68% la
pacienții cu RFG într e 30-60 ml/min care nu pot fi tratați cu warfarină în comparație cu aspirina
144,156.
S-a dovedit că clopidogrelul inhibă mai puți n tromb ocitele la pacienții cu insuficiență
renală. Mecanismele propuse includ lipsa receptorulu i GpIIb/IIIa din cauza toxinel or uremice și a
activării mecanismelor inhibitoare ale oxidului nitric 158.
5.2.2.6. Perspective și concluzii
Pacienții cu BCR au mai multe șanse de a dezvolta FiA comparativ cu populația generală.
Dovezile sugerează că dis funcția renală crește r iscul d e apariție a FiA, în timp ce prezența FiA are
ca rezultat o creștere a ratei de declin a funcției renale și dezvoltarea proteinuri ei 157.
Pacienții cu BCR și FiA sunt dificil de gestionat din cauza lipsei de tratament bazat p e
dovezi la această popu lație d e pacienți. Mai mult, metodele de stratificare a riscurilor utilizate în
mod obișnuit pentru a evalua riscurile de AVC și sângera re, cum ar fi scorul CHA 2DS 2VASc , nu
au fost complet validate la pacienții cu BCR în diferite st adii ale bolii sau la pa cientii dializați.

55
Abordarea terapeutică a controlului ritmului cardiac și a frecventei cardiace rămâne
controversată la pacienții cu B CR din cauza lipsei de dovezi, iar considerația farmacocinetică
rămâne o problemă majoră.
De as emenea, anticoagularea, în popu lația cu BCR, este o provocare. Warfarina a fost
asociată cu un risc mai mare de sângerare la pacienții cu BCR. Deși agenții mai noi par promițători,
și pot scădea riscul de hemoragie intracraniană, sângerarea fatală a fost r aportată în studii, iar lipsa
antidotului rămâne o provocare 158.
Este clar că furnizarea unei terapii a F iA și a complicațiilor sale la pacienții cu BCR este
compli cată. Individualizarea tratamentului și judecata clinică solidă poate fi singura garanție până
când vor fi dispon ibile a lte dovezi cu privire la opțiunile de tratament.
5.3. Aritmii ventriculare
5.3.1. Generalitati
Pacienții cu BCR dializați su nt mult mai susceptibili să dezvolte aritmii letale comparativ
cu populația generală, iar cauza principală de deces în r ândul p acienților dializați este aritmia
cardiacă.
Fiziopatologia acestor aritmii în această populație este complexă și, se pare că, e ste
determinată de anomalii structurale cardiace cauzate de BCR în asociere cu anumiți „trigger -i”
precum tulburări ale metabol ismului hidroelectrolitic, hormonale, medicame nte cu potențial
aritmogenic, dar și procedura de HD în sine.
Se cunosc puține de talii d espre efectele clinice ale aritmiilor ventriculare asimptomatice la
pacienții cu BCR.
Rezultatele terapiei antiaritimic e sau ale utilizării dispozitivelor invazive s unt controversate
la acești pacienți, după cum este precizat în studiile disponibil e momen tan.
Asocierea dintre BCR și morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară crescută este bine
cunoscută 159,160. Uremia determină progresia rapidă a BCV, dar cu un ti par diferit de BCV în
populația generală. Conform USRDS, principala cauză de dece s la pa cienții dializați este asociată
cu aritmiile cardiace 161. Deși acesta este un subiect d e o relevanță deosebită, se cunos c puține
despre impactul și managementul aritm iilor ventriculare la popula ția de BCR .
5.3.2. Tipuri de aritmii ventriculare
Extrasi stolele ventriculare (ESV), numite și bătăi ventriculare premature își au originea în
ventriculi. Un episod cu trei sau ma i multe ESV consecutive asociat cu o frecven ță cardiac ă mai

56
mare de 100 b ătăi/minut și care dureaz ă mai pu țin de 30 de secunde se nume ște tahicardie
ventricular ă (TV) nesus ținută.
TV sus ținută este defin ită ca TV ce durea ză mai mult de 30 de secunde și poate determin ă
sincopa sau stop cardiac și necesit ă cardioversie electric ă sau administrare de șoc electric de către
un defibri lator cardiac implantabil (ICD) 162.
Când TV este polimorfă pe traseul ECG apar diferite aspect e ale complexului QRS, acestea
fiind sugestive p entru activarea mai multor focare ventriculare ectopice. In acest caz, ischemia
miocardică este una din principa lele ca uze ale TV polimorfă.
TV monomorfă este caracterizată de același aspect al complexelor Q RS la fiecare bătaie.
În general, este determin ată de un circuit de reintrare și își are originea într -un singur focar ectopic
sau într -un substrat anatomic (ci catrice de infarct, cardiomiopatie, intervenție chirurgicală pe cord
deschis, etc.) 162.
Fibril ația ventriculară (FV) se identifi că prin absenț a undelor P , aspectul anormal al
complexelor QRS, cu morfologii semnificativ diferite, variind în amplitudin e și cu ax diferit.
Ritmul este neregulat, cu o frecvență cardiacă mai mare de 300 bătăi/minut ceea ce conduce la stop
cardiac 163.
5.3.3. Date epi demiologce
Câteva studii au investigat apariția aritmiilor ventriculare la pacienții cu BCR în diferite
stadii ale bo lii. Studiile în care pacienții dializați au fost monitorizați electrocardiografic timp d e
24 ore (monitorizare Holter) conf irmă o prevalență crescută a aritmiilor ventriculare în această
populație și care variază între 19 -72% 80,164.
Datele au arat at că a ritmiile ventriculare au fost prezente la 35% din pacienții non -dializați
167, 45% din pa cienții dializați peritoneal 168, 48% din pacienții Hemodializați 169 și la 30% din
pacienții transplantați renal 170.
Se cunosc foarte puține informații despr e impac tul prezenței aritmiilor ventriculare
asimptomatice din punct de vedere clinic în populaț ia cu BCR, în special în relație cu MSC. Rec ent,
s-a evidențiat că prezența aritmiilor ventriculare complexe au fost asociate cu un risc crescut de
evenimente c ardiova sculare și deces la pacienții dializați 171.
Într-un studiu retrospectiv ce a inclus 75 pacienți hemodializați cu ICD, tahiaritmiile
ventricu lare au fost responsabile de 79% din stopurile cardiace, astfel evidențiindu -se că aritmiile

57
ventriculare s unt cel e mai importante evenimente cardiovasculare cu risc vital la această populație
166.
Pe de altă par te, un studiu australian efectuat pe un gru p de bolnavi predominant vârstnici
cu BCR a subliniat că bradicardia sau asistola au fost contribuitorii ma jori la moartea subită la
pacienții hemodializați 172.
Aceste rezultate contradictorii sugereaz ă că tipul de aritmi e și evenimentul terminal pot să
difer e în funcție de vârsta pacientului, severitatea bolii cardiace și durata de timp de la inițierea
dializei.
5.3.4. Fiziopatologia aritmiilor ventriculare la pacientul cu BCR
Un miocard bolnav (vulnerabil ) și un trigger tranzitoriu sunt elementele necesare apar iției
aritmiilor ventriculare. La pacienții cu funcție renală normală, cele mai comune substratur i pentr u
apariția aritmiilor fatale sunt reprezentate de ischemia d eterminată de ruptur a plăcii ateroma toase,
cicatricile miocardice focale sau disfuncției sis tolice 165.
La pacienții cu BCR, a cest proces este mai complex și sensibilitatea crescută la ari tmii
ventriculare la această populație pare a fi legată de tulburări metabolice și tulburări str uctural e
cardiace cauzate direct de disfuncția renală (figura 1 ) 61.

Figura 1 – Fiziopatologia aritmiilor ventriculare la pacien ții cu BCR
Studiile electrofi ziologi ce experimentale au arătat că șoarecii cu BCR au particularități care
predispun la evenim ente cardiace aritmogene, cum ar fi prelungirea poten țialului de ac țiune,
creșterea instabilită ții electrice, depolarizarea precoce frecventă și o mai mare sens ibilita te la

58
inducerea fibrila ției ventriculare. Există, de asemenea, modificări în homeostazia intracelulară a
calciului, cu reducerea con ținutului de calciu în reticulul sarcoplasmic 173.
Un studiu recent a arătat că indoxil -sulfatul are un efect aritmo gen asu pra cardiomiocitelor
in vitro și a indicat o asociere independentă între nivelurile acest ei toxine uremice și prelungirea
intervalului QT la pacie nții cu BCR care nu sunt dializați 174.
O altă toxină uremică ce a reprezentat subiectul mai multor st udii re cente este factorul de
creștere fibroblastică 23 (FGF23), care este o cauz ă a hipertrofie i ventriculului stâng (HVS) și un
predictor independent al evenimentelor cardiovasculare, al evoluției BCR și al decesul din toate
cauzele la pacienții cu BCR 175. Deo și colab. au aratat că această fosfatonină nu este asociată
independent cu aritmiile fat ale la populația cu BCR 163.
Pe de altă parte, o analiz ă post -hoc a studiului EVOLVE (Evaluation of Cinacalcet
Hydrochloride Therapy to Lower Cardiovascular Ev ents) a arătat că reducerea FGF23 utilizând
Cinacalcet poate scădea riscul de M SC 174. În acest studiu, nu a fost posibil să se distingă dacă
efectul ben efic a fost direct legat de reducerea FGF23 sau a fost un efect indirect al acțiunilor altor
medicament e.
În contextul tulburărilor minerale și osoase, parathormonul (PTH) joacă, de asemenea, un
rol important. Creșterea sa este asociată în mod independent cu apariția morții subite la populația
cu BCR, mai ales atunci când nivelul este peste 495 pg /ml. Ris cul poa te crește în cazul asocierii
cu deficiența de vitamina D 177. Deficitul de vi tamina D est e, de asemenea, un factor independent
de risc pentru MSC la p acienții diabetici Hemodializați 178. Fiziopatologia acestei asocieri poate fi
legată de hipertrofi a ventricul ului stâng și calcifierea arterelor coronare, care fac miocardul
vulnerabil la apar iția aritmiilor.
În populația generală, pacienții cu dovada electrocardi ografică a HVS prezintă prevalență,
complexitate și severitate a aritmiilor ventriculare crescute. HVS este cea mai comună complicație
cardiovasculară la pacienții cu BCR 179. Fizio patologia HVS cuprinde factori hemodinamici, cum
ar fi hipertensiunea, hi pervolemia, hiperactivitatea simpatică și activarea necorespunzătoare a
sistemelor endoteli nei și reni nei-angiotensinei. În plus, sunt implicați factori non -hemodinamici,
cum ar fi an emia , inflamația și tulburările minerale și osoase 179.
Nivelurile crescu te de fosfor, PTH și FGF23 contribuie nu numai la hipertrofie, ci și la
fibroza miocardică . Fibroza e ste agravată de ischemia non -aterosclerotică cauzată de disproporția
dintre număru l de fibre musculare cardiace și densitatea capilară 180. Consecința fibro zei este

59
disfuncția diastolică ventriculară stângă. Scăderea numărului de cardiomiocite, apariția be nzilor
fibrotice și dezorganizarea fibrelor musculare cresc instabilitatea electric ă a miocardului și
predispun la apariția aritmiilor 169,170,181.
O asocie re între fracția de ejec ție scăzută și moartea subită a fost , de asemenea , demonstrată
la pacien ții cu BCR 80,181. O cohortă chineză de pacien ți dializ ați peritoneal a arătat că disfun cția
sistolică este cel mai important predictor al mor ții subite din acea stă popula ție. Creșterea prelungită
a pre sarcinii și a postsarcinii ulterioare, cererea excesivă d e oxigen și moartea , în consecin ță,
cardiomiocitelor du c la procesul de adaptare cuno scut sub numele de remodelare cardiacă, cu
dilatarea camerelor și reducer ea contractilită ții lor 182. Disfunc ția sistolică pare să predispună la
instabilitate e lectrică și aritmi i ventricular e, din cauza activării neuro endocrin e simpatice, ceea ce
ar expli ca mecanismul fiziopatologic al asocierii dintre disfunc ția sistolică și a ritmiile ventriculare
181.
Boala macrovasculară are o evoluție mai rapidă la pacienți i cu BCR și funcționează ca un
substrat și un trigger pentru aritmii în această populație 183. Mediul inflamator la pacienții cu BCR
accelerează disfuncția endotelială și p rocesul aterosclerotic 184, în special la pacienții dializaț i 185
Concentrația seric ă crescută a fosforului contribuie la calcifierea tunicilor vascul are intimă și medie
și, astfel , promovează îmbătrânirea vasculară accelerată 186. Pacienții cu PO 4 mai mare de 6,5 mg/dl
prezintă un risc de 20% mai mare de moarte subită în comparație cu ce i cu PO 4 între 2,4-6,5 mg/dl,
ceea ce poate fi legat de calcifierea si stemului de conducere card iacă și calcifierea vasculară 176.
Relația dintre calcifierea arterelor coron are și creșterea mortalității cardiovasculare la
pacienții cu BCR este bine cunosc ută. Calcifiere a vasculară poate juca, de asemenea, un rol în
fiziopatologia aritmiilor ventricu lare la această popula ție. Di Iorio și colab. au demonstrat că la
pacien ții cu BCR stadiu 4 și 5, progresia calcifi erii coronariene a fost un predictor al prelu ngirii
interval ului QT, care este un factor de risc cunoscut p entru aritmii ventriculare fatale 187. Alte
mecanisme care ar putea fi implicate includ pierderea capacității d e dilatare a arterelor coronare și
creșterea postsarcinii ulterioare d in cauza calcifierii aortice 188, care este o cauză a depolarizării
spontane a ventriculului (feedback mecani co-electric) 189.
În prezen ța acestor modificări ale structurii cardia ce la pacien ții cu BCR , tulburările
electrolitice devin trigger -i importan ți pentru apari ția aritmiilor. În modelele experimentale și
clinice, deze chilibr ul dintre concentra țiile ionice intracelulare și extracelulare de potasiu, calciu și
magneziu au condu s la declanșa rea aritmii lor 188.

60
La pacienții cu BCR, tulburările potasiului sunt frecve nte și au o imp ortanță deosebită.
Hiperkalemia a fost asociată cu modificări electrocardiografic e succesive, cum ar fi undele T mari
și ascuțite, scurtarea intervalului QT, intervalul PR prelungit, lăr girea complexului QRS, dispariția
undei P și, în sfârși t, ritmul idiov entricular cu model sinusoidal.
Reducerea excesivă a duratei potențialului de acț iune poate determina dezvoltarea
aritmiilor prin reintrare în cazul une i conduceri electrice încetinite 190. Hiperkalemia în combinație
cu hipocalcemia, hiperfo sfatemia și hipomag neziemia sau hipermagneziemia pot avea efecte
supraadăugate în declanșarea ar itmiilor la această populație 191.
S-a observat că, la pacien ții dializa ți, aritmii le ventriculare apar ades ea după perioada
interdia litică mai lungă (luni și marți). Ședințele d e dializă pot avea efect aritmogen din cauza
instabilită ții tensiunii arteria le, dezechilibr elor hidroelectrolitic și acido -bazic 192.
Hiperactivitatea a drenergică poate avea un rol cheie în fiziopatologia aritmiilor la pacienții
dializ ați. Studiile efect uate pe pacienții dializați arată că BCR crește descărcarea adrenergică a
sistemului nervos simpatic, mediat de căile nervoase aferente renale 192. Creștere a tonusului
autonom determină o predispoziție pentru o frecvență mai crescută a e xtrasistolelor și e ste asociată
cu creșterea mortalității, riscului de evenimente cardiovascular e și morții subite la pacienții cu BCR
86,188,193.
5.3.5. Diagnosticul pozitiv și e valuarea de risc
Aritmiile v entriculare se pot manifesta clinic prin palpit ații, pre -sincope, sinc ope sau dureri
toracice. Majoritatea indivizilor cu aritmii cardiace prez inta boli cardiace structurale. Frecvent,
boala de bază nu este cunoscută, iar moart ea subită cardiacă este prima manifestare. Din acest
motiv, evaluarea riscul ui de apariție a aritmi ilor ventriculare trebuie efectuat pe baza datelor clinice
și a testelor paraclinice complementare.
5.3.5.1. Electrocardiograma (ECG) și monitorizarea conti nuă ECG timp de 24 ore
(monit or Holter)
Electrocardiograma (E CG) este o met odă importantă de scree ning cardiac și este mai
valoroasă în timpul manifestării active a simpto melor. La pacienții asimptomatici, acest examen
poate indica o boală cardiacă subiac entă care poate acționa ca un substrat pentru apariția aritmiei
ventriculare .
Monitorizarea E CG efectuată pe parcursul unei perioade de 24 de ore (monito r Holter)
crește de 10 ori șansa de a detecta un episod aritmic comparativ cu efectuarea unei ECG 194. Această

61
metodă poate detecta și al ți markeri de risc n on-invazivi, cum ar fi TV monomorf ă nesusțin ută,
variabilitatea frecven ței cardiace, prezen ța poten țialelor de acțiune întârziate și alternan ța undelor
T 162.
Varia bilitatea ritmului cardiac este o meto dă de evaluare a funcției sistemului nervos
autonom. Scăderea variabilităț ii ritmului cardiac este un predictor al activării adrenergice și crește
riscul de moarte subită atât în populația generală, cât și la pacienții hemodializați 195.
Detectarea defectelor de re polarizare si anomaliilor intervalului QT sunt, de asemenea,
importante. La pacien ții dializa ți, sindromul de QT lung dobândit este foarte răspândit și poate
contribui la apari ția mor ții subite 196. Pe de altă parte, hipercalcemia, hiperkalemia și intox icația
digitalică, sunt afecțiuni comune la pacienții cu BCR, ele p utând scurta intervalul QT. Această
modificare crește, de asemenea, riscul de TV polimorfă și de moarte subită 162.
Dispersia intervalului QT, car acterizată prin durata QT heterogenă în der ivațiile traseului
ECG, reflectă diferențele regionale în timpul r ecuperării ventriculare. Această constatare a fost
legată de apariția aritmiilor ventriculare ma ligne în diferite tipuri de boli cardiace. Lorincz și colab .
196 au arătat că HD crește dispers ia intervalului QT la pacienții cu BCR 160. Este posibil ca acest
fenomen să reflecte o r epolarizare heterogenă a diferitelor regiuni ventriculare în timpul
hemo dializei, rezultând o predispoziție la apariția aritm iilor 197.
5.3.5.2. Echocardiograma și imagist ica prin rezonanță magnetică (IRM) cardiacă
Echocardiografi a ajută la detectarea bolilo r cardiace structurale și, în principal , a disfunc ției
sistolic e, care este considerat ă cel mai important factor de risc pent ru aritmie în popula ția generală
162. La pac ienții dializa ți, testul trebuie efectuat, de preferin ță, într-o zi fără o sesiune de HD și cu
pacientul la „greutate uscată ” (dry weight) , deoarece fluctu ațiile hemodinamice pot afecta
constatările ec hocardiografice 198.
IRM cardiac ă este o op țiune bună pentru a evalua fibroza miocardică și HVS . Angiografia
prin rezonanță magnetică (angiog rafia RM) poate ajuta la detectarea cicatricilor cardiace
(myocardia l scars) , care sunt cel mai frecvent substrat p entru apari ția TV monomorf ă susținută 162.
La pacienții cu BCR , angiografia R M trebuie efectuată fără gadoliniu m din cauza riscului de
fibroz ă sistemică nefrogenă 199. Costurile mari restric ționează utilizarea de rutină a acestei
modalită ți 182.
5.3.5.3. Echoca rdiografia de stress, scintigrafia miocardică și angio grafia coronariană

62
Detectarea bolii coronar iene est e, de asemenea, relevantă, deoar ece este foarte răspândită
la pacienții cu BCR. Atât echocardiog rafia de stress cu dobutamină, cât și scintigrafia mi ocardică
au sensibilitate și specificitate moderată (7 5-90%) pentru depistarea bolii coronariene obstructiv e
la pacienții cu BCR. Angiograf ia coronariană este standardul de aur (gold standard), dar prezi ntă
riscul de inducere a nefropatiei de contrast la pacienții cu BCR nedializați. Această modalitate
trebu ie rezervată pacienților cu risc ridicat de sindrom c oronarian acut și celor care pot beneficia
de terapia de revascularizare 200.
5.3.6. Prevenție și tratament
Tratamentul aritmiilor implică inițial corectarea factorilor modificabili, precum sistarea
administrării de medicamente care provoacă prelungirea intervalului QT (claritromicină,
clorpromazină, haloperidol, amiodaronă, procainamidă etc.), aj ustarea dezechilibrelor metabolice
și electrolitice și întreruperea medicamentelor care stimulează sistemul nervos simpatic, cum ar fi
cafeina și analogii amfet aminei.174
La pacienții hemodializ ați, o opțiune terapeutică este modificarea compoziției dial izantului.
Când potasiul seric este mai mic de 4,0 mg/dl, trebuie efectuată înlocuirea potasiului în dializant.
Creșt erea potasiului în dializant reduce bătăile ectopice ventriculare și crește niv elul seric de
potasiu la acești pacienți, contribuind la red ucerea intervalului QT și a dispersiei QT în timpul
dializ ei 80. Utilizarea dializatului cu potasiu < 2 mEq/l este aso ciată cu un risc crescut de moarte
subită și trebuie evitată. Evitarea dializa ntului cu calciu < 2,5 mEq/l pare, de asemenea, să reducă
riscul de aritmii fatale 78.
Alte proceduri posibile includ u n control mai bun al creșterii în greutate in perioada
interdialitică, reducerea temperaturii dializ antului și, eventual, utilizarea mod alităților de HD
intensivă 201. Studii multiple au arătat c ă dializa frecventă sau prelungită (nocturnă) reduce masa
ventriculară stângă și îmbunătățește ritmul cardiac. Studiile observaționale indică, de asemenea, că
HD zilnică este asociată cu un risc m ai mic de deces cardiovascular și spitalizare. Explicația pe ntru
aceste constatări poate fi o activare neurohormonală mai mică și o translocare mai mică a
electroliților, cu o stab ilitate miocardică mai mare 202.
Reperf uzia coronariană, IECA, blocanții re ceptorilor de angiotensină II (sartanii),
antagoniștii aldos teronului și beta -blocantele reduc riscul de MSC după infarct miocardic acut
(IMA) la populația generală 162. Beneficiile cardiovasculare ale acestor medicament e și proceduri
au fost, de asemenea, studiate la pacienții cu BCR cu rezultate conflictuale, în special din cauza

63
riscului ridicat de hiperkalemie la această p opulație 203,204. De reținut, niciunul dintre aceste studii
nu a analizat în mod specific impactu l acestor medicamente asupra reducer ea aritmiilor ventriculare
la pacienții cu BCR sau la pacien ții hemodializați .
Multe aritmii sunt cauzate sau agravate de stimularea simpatică și reac ționează favorabil la
beta-blocante. Aces te medicamente sunt consider ate terapi a de primă linie pentru ar itmii le
ventriculare simptomatice, deși sunt mai puțin efici ente în tratamentul aritmiilor asociate cu boli
cardiace structurale 162. În popula ția cu BCR , un studiu randomizat a arătat un benef iciu in
supraviețuire la ad ministrarea de carvedilol pacien ților hemodializați cu afecțiuni cardiace 80.
Există, de asemene a, date care arată supravie țuirea crescută după stop cardiac la pacien ții
hemodializați carora li se administrează beta-blocante 205. Cu toate a cestea, o analiz ă secundară a
studiului Hemodialysis (HEMO) nu a demonstrat că aceste medicamente ar putea reduc e riscul de
aritmii fatale 206.
Utilizarea statinelor a fost asociată cu u n risc mai mic de evenimente cardiovasculare și
deces la pacien ții cu BCR nedial izați 207. Cu toate acestea, beneficiile acestor medicamente sunt
încă controversate în popula ția dializată și la pacienții care au beneficia t de transplant renal 208.
Medi camentele antiaritmice au un rol important în reducerea aritmiilor sim ptomatice și a
șocurilor administrate de ICD în popula ția generală 162. Medicamentele care blochează activarea
mem branei prin canalele ionice cardiace (propafenonă, sotalol, chinidină etc .) au o toxicitate
ridicată și pot agrava aritmii le, în special la pac ienții cu BCR . La pacien ții care utilizează
propafeno nă, o reducere a func ției renale contribuie la acumularea de N-acetilprocainamidă, un
metabolit toxic și cu poten țial aritmogen 209.
Dozele de digoxin, procainamidă, atenolol și sotalol necesită ajustare in concordanță cu
gradul funcției renale (tabelul X).
Carvedilolul nu necesită ajustare totuși, creșterea doze i trebuie efectuată cu atenție în
special la pacien ții vârstnici. Al ți agen ți (amiodarona, flecainida și metoprolol) pot fi folosiți în
doze norm ale la pacien ții cu BCR 191,209.
Amiodarona trebuie utilizat ă cu precau ție în raport cu toxicitatea tiroid iană, pulmonară ,
hepatică și nervo asă. Acest medicament este contraindicat la pacienții cu FEVS < 35% din cauza
mortalită ții crescute, în special la pa cienții cu in suficiență cardiacă clasa a III -a sau mai mare
conform New York Heart Association (NYHA) 162.

64
Tabelul X – Ajustarea dozelor în funcție de afectarea renala a medicamentelo r antiaritmice
și a digoxinei
Digoxină ClCr > 50 mL/min – nu este necesară ajustarea d ozei
ClCr între 10 -50 mL/min – 0,062 5 mg la 24 sau 36 ore
ClCr < 10 mL/min – 0,0625 mg la 48 ore
Hemodializați – non-hemodializabil – 0,0625 mg la 48 orei
Dializați peritoneal – 0,0625 mg la 48 ore
Procainamidă ClCr > 50 mL/min – nu est e necesară a justarea dozei
ClCr între 10 -50 mL/m in – reducerea dozei inițiale cu 25%
până la 50%
ClCr < 10 mL/min – reducerea dozei inițiale cu 50% până la
75% cu necesit atea monitorizării atente a concentrației serice
a procainamidei
Hemodializați – moderat hem odializabil (20% -50%) – cu
necesitatea monitorizării concentrației serice a procainamidei
deoare ce poate fi necesară creșterea dozei
Dializați peritoneal – non-dializabil peritoneal
Atenolol ClCr > 35 mL/min – nu este necesară ajustarea doz ei
ClCr în tre 15 -35 mL/min – doza maximă – 50 mg /zi
ClCr < 15 mL/min – doza maximă – 25 mg/zi
Hemodial izați – moderat hemodializabil (20% -50%) –
administrarea dozei după HD sau administrarea unei dozei
suplimentare de 25 -50 mg
Dializați peritoneal – excreția n u este influențată – nu este
necesară o doză suplimentară
Sotalol Creșterea dozei în afectarea renală ar trebui efectuată după
administrarea a minim 5 -6 doze la un interval corespunzător
ClCr > 60 mL/min – administrare la 12 ore
ClCr între 40-60 mL/mi n – administrare la 24 ore
ClCr < 40 mL/min – utilizarea este contraindicată
Hemodializați – utilizarea este contraindicată
Dializați peritoneal – utilizarea este contraindicată
Digoxina este excretată prin urină și are o fereastră ter apeutică îng ustă. Prin urmare,
reducerea dozei ese nțială la pacienții cu BCR. Acumularea și toxicitatea digo xinei pot determina
apariția aceleiași aritmii pe care medicamentul este destinat să o trateze sau să o evite. Urmărirea
periodică prin efectuarea u nei ECG și p rin monitorizarea concentrației serice a digoxinei este
recomandat ă la acești pacienți 209.
ICD sunt utilizate în prevenția primară și secundară la populația generală cu risc ridicat de
aritmii ventriculare, cu funcție renală păstrată. Criterii le de impla ntare a ICD includ starea bună de
sănăt ate și speranța de viață de cel puțin un an înainte de mo mentul implantării. ICD sunt eficiente
în anularea TV și a FV, ceea ce duce la scăderea mortalității la acești pacienți 162. La pacienții cu

65
BCR, rolu l ICD în p revenția morții subite este controversat . O meta -analiză a pacien ților cu BCR
care nu sunt dializati a arătat că impactul implantării ICD asupra prevenției primare a morții subite
depinde de func ția renală de bază, beneficiul observat sc ăzând dir ect propor țional cu scăderea RFG
210. La pacien ții dializa ți, mai mul ți autori au arătat că mortalitate a este ridicată și există un risc mai
mare de complica ții odată cu implantarea unui ICD. Deși acești pacien ți au o incidență mai mare a
FV și o frecven ță mai mare a șocurilor administrate de dispozitiv, r ezultatele supravie țuirii pr in
preven ția primară sunt d ezamăgitoare. În prevenția secundară, poate exista un anumit beneficiu 211,
dar nu există ghiduri care să indice această terapie la pacien ții cu BCR sau la paci enții dializați .
De remarcat, mortalitatea anuală la pacienții dializa ți implantați cu ICD între 1994 și 2006
a fost de până la 44,8% în Statele Unite, iar majoritatea deceselor au fost atribuite unor cauze
cardiovasculare. Ratele de infecție post -implant are au fost ridicate, în special în primul an (988
evenimente /1000 pacient -ani), deși majoritatea infecțiilor nu au fost legate de ICD 212. Introducerea
dispozitivelor cardiace tranzitorii poate duce, de asemenea, la stenoza venei centrale, care afec tează
negativ matur area și conservarea fistulelor arteriovenoase pentru HD 213.
Eficacitatea și riscur ile ablației prin cateter depind de originea TV, de bolile cardiace
asociate și de abilitatea operatorului. Complicațiile includ tamponada cardiacă, AVC, induce rea de
tulburări de conducere (blocuri de di verse tipuri) și, frecvent, complicarea accesului va scular
ulterior pentru HD 162. La pacienții cu BCR și la pacienții, există o experiență limitată în ceea ce
privește ablația pentru tratarea aritmiilor ven triculare. Nu am găsit studii care să evalueze rat a de
succes și complicațiile ablației la aceaste po pulații de pacienți.
5.3.7. Perspective și concluzii
Sunt necesare studii suplimentare cu accent pe managementul clinic al aritmiilor la pacienții
cu BC R și la pa cienții hemodializați cu BCR, deoarece d atele disponibile în prezent cu privire la
medicați a cardioprotectoare, medicamentele antiaritmice și terapia invazivă lipsesc. Există
medicamente în curs de investigare, cum ar fi analogii de carvedilol, c are a u pre zentat rezultate
încurajatoare în aritmi ile induse de hipercalcemie, tahicardiile catecolam inergice și în aritmiile
determinate de insuficiența cardiacă 214.
Defibrilatoarele cardiace moderne subcutanate și externe, cu eficacitate și sigura nță
îmbună tățite, se află în faza de dezvoltare. Astfel de strategii ar putea evita complicațiile vascular e
și minimiza riscul de infec ție, care sunt rezultate dezirabile în special în popula ția BCR .

66
În viitor, vor exista dispozitive capabile să măsoare presiu nea intrac ardică, iar acestea pot
ajuta la detecta rea precoce a deteriorării funcției cardiace. Astf el de progrese ar permite inițierea
unei terapi i bazat e pe efectele hemodinamice ale aritmiei, evitând astfel șocurile electrice. Deși
aceste tehnologii nu sunt disponibile la acest moment , tratamentul arit miei ventriculare la pacien ții
dializa ți ar trebui să se concentreze ini țial pe stratificarea și prevenția riscurilor.
Medicul trebuie să fie atent la factorii de risc modificabili și la tratamentul comorbid ităților
care provoacă anomalii cardiace structura le, cum ar fi hipertensiunea, supraîncărcarea lichidiană ,
tulburări le minerale osoase și anemi a. Scopul cel mai important al acestor acțiuni este de a reduce
riscul de aritmii și de moarte subită, principal a cauză de deces în această populație.

67
Bibliografie

1. Levey A.S., Bosch J.P. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction
equation. Modification of Diet in Renal Di sease Study Group. Ann Intern Med. 1999; 130 (6):461-70.
2. Levey A.S., Stevens L.A. et al. for CKD -EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A New Equation to
Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med. 2009 May 5;150(9): 604-12.
3. Levey A.S., Coresh J. et al. Nationa l Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidne y disease: evaluation, classification,
and stratification. Ann Int Med. 2003;139:137 -47.
4. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Su ppl. 2013; 3:1-
150.
5. Kottgen A, Glazer NL, Dehghan A et al. Multiple loci associated with indices of renal function and chronic kidney disease. Nat
Genet 2009; 41:712–717.
6. Pollak MR, Genovese G, Friedman DJ. APO L1 and kidney disease. Curr Opin Ne phrol Hypertens 2012; 21:179–182.
7. Su SL, Lu KC, Lin YF et al. Gene polymorphisms of angiotensin -converting enzyme and angiotensin II type 1 receptor among
chronic kidney disease patients in a Chinese population. J Ren in Angiotensin Aldosterone Syst 2012; 13:148–154.
8. So ng EY, McClellan WM, Mc Clellan A et al. Effect of community characteristics on familial clustering of end -stage renal
disease. Am J Nephrol 2009; 30:499–504.
9. Iseki K. Factors influencing the deve lopment of end -stage renal di sease. Clin Exp Nephrol 200 5;9:5–14.
10. Takamatsu N, Abe H, T ominaga T et al. Risk factors for chronic kidney disease in Japan: a community -based study. BMC
Nephrol 2009.
11. Suleymanlar G, Utas C, Arinsoy T et al. A populat ion-based survey of Chr onic REnal Disease In Turkey —the CREDIT study.
Nephrol Dial Transplant 2011; 26:1862 –1871.
12. Nzerue CM, Demissachew H, Tucker JK. Race and kidney disease: role of social and environmental factors. J Natl Med Assoc
2002; 94:28S–38S.
13. Lackland DT, Ega n BM, Fan ZJ et al. Low birth wei ght contributes to the excess prevale nce of end -stage renal disease in African
Americans. J Clin Hypertens (Greenwich) 2001; 3:29–31.
14. Falodia J, Singla MK. CKD epidemiology and risk factors. Clin Queries Nephrol 201 2;1:249–252.
15. Mackenzie HS, La wler EV, Brenner BM. Congenital oligo nephropathy: the fetal flaw in essential hypertension? Kidney Int
Suppl 1996; 55:S30–S34.
16. Luyckx VA, Brenner BM. The clinical importance of nephron mass. J Am Soc Nephrol 2010; 21:898–910.
17. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T et al. Low birth weight increases risk for end -stage renal disease. J Am Soc Nephrol
2008 ;19:151–157.
18. Suleymanlar G, Y`parmak MR, Seyahi N et al. Registry of the Nephrology Dialysis and Transplan tation in Turkey (Registry –
2011) Istanbul: Published by the Turkish Society of Nephrology, 2011.
19. Lea JP, Nicholas SB. Diabetes mellitus and hypertension: key risk factors for kidney disease. J Natl Med Assoc 2002; 94:7S–
15S.
20. Klag MJ, Whelton PK, R andall BL et al. Blood pressure and end st age renal disease in men. N Engl J Me d 1996; 334:13–18.
21. Chang A, Kramer H. CKD progression: a risky business. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:2607 –2609.
22. Mirrakhimov AE. Obstructive sleep ap nea and kid ney disease: is there any direct link? Sleep Breath 2012; 16:1009 –1016.
23. Kwake rnaak AJ, Zelle DM, Bakker SJL et al. Central body fat distribution associates with unfavorable renal hemodynamics
independent of body mass index. J Am Soc Nephrol 2013; 24:987–994.

68
24. Goldstein SL, Devarajan P. Acute kidney injury in childhood: should w e be worried about progression to CKD? Pediatr Nephrol
2011; 26:509–522.
25. Perneger TV, Whelton PK, Klag MJ. Risk of kidney failure associated with the use of a cetaminophen, aspirin, and nonsteroidal
anti-inflammator y drugs. N Eng J Med 1994; 25:1675 –1679.
26. Pradeep AR, Kathariya R, Raju A et al. Risk factors for chronic kidney diseases may include periodontal diseases, as estimated
by the correlations of pl asma pentraxin -3 levels: a case –control study. Int Urol Ne phrol 2012; 44:829–839.
27. Obermayr RP, Temml C, Gutjahr G et al . Elevated uric acid increases the risk for kidney disease. J Am Soc Nephrol
2008; 19:2407 –2413.
28. Inoue T, Iseki K, Iseki C et al. Heart rate as a risk factor for developing chronic kidn ey disease: longitudinal analysis of a
screened cohort. Clin Exp Nephrol 2009; 13:487–493.
29. Raskin NH, Fishman RA. Neurologic disorders in renal fail ure (first of two parts). N Engl J Med . 1976;2 94:143 –148.
30. Seifter JL, Samuels MA. Uremic encephal opathy and other brain disorders asso ciated with renal failure. Semi Neurol.
2011;31:139 –143.
31. Scherer JS, Combs SA, Brennan F. Sleep disorders, restless legs syndrome, and uremic pruritus : diagno sis and treatment of
common symptoms in dialysis patient s. Am J Kidney Dis. 2017;69:117 –128.
32. Mettang T, Kremer AE. Uremic pruritus. Kidney Int. 2015;87:685 –691.
33. Kaw D, Malhotra D. Platelet dysfunction and end -stage renal disease. Semin Di al. 2006 ;19:317 –322.
34. Dad T, Sarnak MJ. Pericarditis and per icardial effusions in end -stage renal disease. Semin Dial. 2016;29:366 –373.
35. Melamed ML, Plantinga L, Shafi T, et al. Retained organic sol utes, patient characteristics and all -cause an d cardiovas cular
mortality in hemodialysis: results from the retain ed organic solutes and clinical outco mes (ROSCO) investigators. BMC Nephrol.
2013;14:134.
36. McClellan WM, Flanders WD. Risk factors for progressive chronic kidney disease. J Am Soc Nephr ol 2003; 14: S65 –S70.
37.Tenckhoff H, Schechter H. A bacteriologi cally safe peri toneal access device. Tr ans.-Am Soc Artif Intern Organs. 1968;14:181 –
187.
38. Tjiong HL, Rietve ld T, Wattimena JL, et al. Peritoneal dialysis with solutions containing amino acids plus g lucose promotes
protein synthesis during oral feeding. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:74 –80.
39. Lysaght MJ. Maintenance dialysis population dynamics: current tren ds and long -term implications. J Am Soc Nephrol. 2002;13
Suppl 1:S37 –S40.
40. Rich A, Ellersha w J, Ahmad R. Palliative care involvement in patients stopping haemodialysis. Palliat Med. 200 1;15:513 –514.
41. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A rando mized, con trolled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med.
2010;363:609 –619.
42. Rivara MB, Mehrotra R. Is early initiation of dialysis harmful? Semin Dial. 2014;27:2 50–252.
43. Daugirdas JT, Depner TA, Inrig J, et al. KDOQI Cli nical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J
Kidney Dis. 2015;66:884 –930.
44. Wright Nunes JA, Wallston KA, Eden SK, Shintani AK, Ikizler TA, Cavanaugh KL. Associations among perceived and
objective disease knowledge and satisfacti on with physician communication in patients with chronic kidney disease. Kidney Int.
2011;80:1344 –1351.
45. Ribitsch W, Haditsch B, Otto R, et al. Effects of a pre -dialysis patient education pr ogram on the relative frequencies of dialysis
modalities. P erit Dial Int. 2013;33:367 –371.
46. Manns BJ, Taub K, Vanderstraeten C, et al. The impact of education on chronic kidney disease patients’ plans to initiate dialysis
with self -care dialysis: a ran domized trial. Kidney Int. 2005;68:1777 –1783 .

69
47. Astor BC, Eustace JA, Powe NR, Klag MJ, Fink NE, Coresh J. CHOICE Study. Type of vascular access and survival am ong
incident hemodialysis patients: the Ch oices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOIC E) Study. J Am Soc Nephrol
2005; 16: 1449 –1455 .
48. Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. US Renal Data System 2016 annual data report: epidemiology of kidney di sease in the
United States. Am J Kidney Dis. 2017;69:A7 –A8.
49. System USRD. 2017 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. 2017 ed. Bethesda,
MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digest ive and Kidney Diseases; 2017.
50. Foley RN, Collins AJ. En d-stage renal disease in the United States: an update from the United States Renal Data System. J Am
Soc Nephrol 2007;18:2644 –8.
51. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney
Disease: Improving Global Outcomes (K DIGO). Kidney Int 2011;80:572 –86.
52. Ansari A, Kaupke CJ, Vaziri ND, Miller R, Barbari A. Cardiac pathology in patients with end -stage renal disease maintained
on hemodialysis. Int J Arti f Organs 1993;16: 31 –6.
53. Roberts WC, Taylor MA, Shirani J. Cardia c findings at necropsy in patients with chronic kidney disease maintained on chronic
hemodialysis. Medicine (Baltimore) 2012;91: 165 –78.
54. Foley RN, Parfrey PS , Harnett JD, et al. Clinical and echocardiographic di sease in patients starting end -stage rena l disease
therapy. Kidney Int 1995; 47:186 –92.
55. Hickson LJ, Negrotto SM, Onuigbo M, et al. Echocardiography criteria for structuralheart disease in patients w ith end -stage
renal disease initiating hemodialysis. J Am Coll Cardiol 2016;67:1173 –82.
56. Saran R, Li Y, Robinson B, et al. US Renal Data System 2014 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United
States. Am J Kidney Dis 2015;66 Suppl 1 :S1–306.
57. Chawla LS, Herzog CA, Costanzo MR, et al., for the ADQI XI Workgroup. Proposal for a functional classification system o f
heart failure in patients with end -stage renal disease: proceedings of the acute dialysis quality initiative (ADQI) XI wor kgroup. J
Am Coll Cardiol 2014;63:1246 –52.
58. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIG O) CKD -MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the
diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease -mineral and bone dis order (CK D-MBD). Kidney Int
Suppl 2009 ;S1–130.
59. Charytan DM, Fishbane S, Malyszko J, McCullo ugh PA, Goldsmith D. Cardiorenal syn drome and the role of the bone -mineral
axis and anemia. Am J Kidney Dis 2015;66:196 –205.
60. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007; 298: 2038 –2047.
61. Pun PH, Smarz TR, Honeycutt E F, et al. Chronic kidney disease is associated with increased risk of sudden cardiac death among
patients with coronary artery disease. Kidney Int. 2009; 76: 652 –658.
62. Deo R, Lin F, Vittinghoff E, et al. Kidney dysfunctio n and sud – den cardiac de ath among women with coronary heart disease.
Hypertension. 2008; 51: 1578 –1582.
63. Heart rate variability: Standards of measu rement , physiologi – cal interpretation and clinical use. Task Force of the European
Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 1996; 93: 1043 –1065
64. Meier P, Vogt P, Blanc E. Ventricular arrhyth mias and sudden cardiac death in end -stage renal disease patients on chronic
hemodialysis. Nephron. 2001; 87:199–214.
65. Ewen S, Ukena C, Linz D, et al. The sympathetic nervous system in chronic kidney disease. Curr Hypertens Rep. 2013; 15: 370 –
376.
66. Foley R N, Wang C, Collins AJ. Cardiovascular risk factor proiles and kidney function stage in the US general pop ulation: the
NHANES III study. Mayo Clin Proc. 2005; 80: 1270 –1277.

70
67. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, et al. Level of kidney function as a ris k factor for atherosclerotic cardiovascular out –
comes in the J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 47 –55.
68. Assa S, et al. Hemodialysis -induced regional left ventricular systolic dysfunction: prevalence, patient and dialysis treat ment –
related factors, and progn ostic significance. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(10):1615 –1623.
69. Singh N, Langer A, Freeman MR, Goldst ein MB . Myocardial alterations during hemodialysis: insights from new noninva sive
technology. Am J Nephrol. 1994;14(3):173 –181.
70. McIntyre CW. Hem odialysis -induced cardiac dysfunction is associated with an acute reduction in global and segmental
myocard ial blood flow. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(1):19 –26.
71. Burton JO, Jefferies HJ, Selby NM, McIntyre CW. Hemodial ysis-induced repetitive myocardi al injury results in global and
segmental reduction in systolic cardiac function. Clin J Am Soc Nephrol. 20 09;4(12):1925 –1931.
72. Assimon MM, Wenger JB, Wang L, Flythe JE. Ultrafiltration rate and mortality in maintena nce hemodialysis patients. Am J
Kidn ey Dis. 2016;68(6):911 –922.
73. Weiner DE, Lacson Jr E. Fluid first or not so fast: ultrafiltra tion rate a nd the ESRD quality incentive program. Clin J Am Soc
Nephrol. 2016;11(8):1330 –1332.
74. Jefferies HJ, Bur ton JO, McIntyre CW. Individualised dialy sate temperature improves intradialytic haemodynamics and
abrogates haemodialysis -induced myocardial stunning , without compromising tolerability. Blood Purif. 2011;32(1):63 –68.
75. Jefferies HJ, Virk B, Schill er B, Moran J, McIntyre CW. Fre quent hemodialysi s schedules are associated with reduced lev els of
dialysis -induced cardiac injury (myocardial stunning). C lin J Am Soc Nephrol. 2011;6(6):1326 –1332.
76. Parekh RS, Meoni LA, Jaar BG, et al. Rationale a nd design for the Predictors of Arrhythmic and Cardiov ascular Risk in End
Stage Renal Disease (PACE) BMC Nephrol. 2015; 16: 63.
77. Pun PH, Lehrich RW, Honeycutt EF, et al. Modifiable risk factors associated with sudden cardiac arrest within hemodialysi s
clinics. Kidney Int. 2011; 79: 218 –227.
78. Pun PH, Hor ton JR, Middleton Dialysate calcium concentration and the risk of sudden cardiac arrest in hemo dialysis patie nts.
Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8: 797 –803.
79. Bleyer AJ, Russell GB, Satko SG. S udden and cardiac death rates in hemodialysis patients. Kidney Int. 1999;55:1553 -1559.
80. Bleyer AJ, Hartman J, Brannon PC, et al. Characteristics of sudd en death in hemodi alysis patients. Kidney Int. 2006;69:2268 –
2273.
81. Pun PH, Smarz TR, Honeycu tt EF, et al. Chronic kidney disease is associated with increased ris k of sudden cardiac death among
patients with coronary artery disease. Kidney Int. 2009; 76: 652 –658.
82. Roy-Chaudhury P, Williamson DE, Tumlin JA, et Monitoring in Dialysis (MiD) Stu dy: Exploring the timeline and etiology of
increased arrhythmias in hemo dialysis patients. Presented at the American Society of Nephrology Annual Meeting; San Di ego, CA;
November 7 , 2016;SAPO 1112.
83. Karnik JA, Young BS, Lew NL, et Cardiac arrest and sudden death in dialysis units. Kidney Int. 2001; 60: 350 –357.
84. US Rena l Data System. USRDS 2014 Annual Data Report: Atlas of End -Stage Renal Disease in the Uni ted States; 2014.
Bethes da, MD, National Institutes of Health, National Institute of Diab etes and Digestive and Kidney Diseases.
85. M. Jadoul, J. Thumma, D.S. Fuller, et al.Modifiable practices associated with sudden death among hemodialysis patients i n the
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Clin J Am Soc Nephrol, 7 , 2012 ;765-774.
86. US Renal Data System. USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End -Stage Re nal Disease in the United States; 20018.
Bethesda, MD, National Institutes of He alth, National Institute of Diabe tes and Digestive and Kidney Diseases.
87. R.N. Fo ley, D.T. Gilbertson, T. Murray, et al.Long interdialytic interval and mortality among patien ts receiving hemodialysis
N Engl J Med, 365 , 2011 ;1099 -1107 .
88. K. Take da, A. Harada, S. Okuda, et al.Sudden dea th in chronic dialysis patients Nephrol Di al Transplant, 1 , 1997 ;952-955.

71
89. S.L. Seliger, D.L. Gillen, W.T. Longstreth Jr., et al.Elevated ri sk of stroke among patients with end -stage renal disease Kid ney
Int, 64 , 2003;603-609.
90. G.L. Bakris, B. Pitt, M.R. Weir, et al.Effect of Patiromer on Serum Potassium Level in Patients With Hyperkalemia and Diabetic
Kidney Disease: The AMETHYST -DN Rando mized Clinical Trial JAMA, 314 , 2015 ;151-161.
91. Kant KS. Intradialytic cardiac arrhythmias II. Semin Dial. 1994; 7(1):58 –60.
92. Binici Z, Intzilakis T, Nielsen OW, Køber L, Sajadieh A: Excessive supraventricular ectopic activity and increased risk of atrial
fibrillation and stroke. Circulati on 121 , 2010 ;1904 –1911 .
93. Vincenti A, Passini E, Fabbrini P, Luise MC, S everi S, Genovesi S: Recurrent intradialytic paroxysmal atrial fibrillation:
Hypotheses on onset mechanisms based on clinical data and computat ional analysis. Europace , 2014 ;396–404.
94. Acar G, Akçay A, Doğan E, Ișik IO, Sökmen A, Sökmen G, Say arlioğlu H, K öroğlu S, Nacar AB, Tuncer C: The prevalence
and predictors of atrial fibrillation in hemodialysis patients. Turk Kardiyol Dern Ars , 2010;38: 8–13.
95. Atar I, Konaș D, Açikel S , Külah E, Atar A, Bozbaș H, Gülmez O, Sezer S, Yildirir A, Ozdemir N, Müderris oğlu H, Ozin B:
Frequency of atrial fibrillation and factors related to its development in dialysis patients. Int J Cardiol , 2006;106: 47 –51.
96. Luong C, Thompson DJ, Ben nett M, Gin K, Jue J, Barnes ME, Colley P, Tsang TS: Right atrial volume is superior to left atrial
volume for prediction of atrial fibrillation recurrence after direct current cardioversion. Can J Cardiol , 2015 ;31: 29 –35.
97. Akutsu Y, Kaneko K , Kod ama Y, Suyama J, Li HL, Hamazaki Y, Tanno K, Gokan T, Kobayashi Y: Association between left
and right atrial remodeling with atrial fibrillation recurrence after pulmonary vein catheter ablation in patients with parox ysmal
atrial fi brillation: A pilot study. Circ Cardiovasc Imaging , 201 1;4: 524 –531.
98. Korzets A, Ori Y, Herman M: Serum potassiu m levels and atrial fibrillation in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant ,
2001;16: 1090 –1091 .
99. Wizemann V, Tong L, Satayathum S , Disney A , Akiba T, Fissell RB, et al. Atrial fibrillation in hemodialysis patients: clinical
features and associa tions with anticoagulant therapy. Kidney Int. 2010 ;77:1098 –106.
100. Ohsawa M, Tanno K, Okamura T, Yonekura Y, Kato K, Fujishima Y, et al. Standardized prevalence ratios for atrial fibrillation
in adult dialysis patients in Japan. J Epidemiol. 2016 ;26:272 –6.
101. Shiroshita -Takeshita A, Brundel BJ, Nattel S. Atrial fibrillation: basic mechanisms, remodeling and triggers. J interv Card
Electrophysiol 2005 ;13:181 -93.
102. Korantzopoulos P, Kokkoris S, Liu T, et al . Atrial fibrillation in end -stage ren al disea se. Pacing Clin Electrophysiol
2007 ;30:1391 -7.
103. Ravelli F. Mechano. Electric Feedback and Atrial Arrhythmias. Pro g Biophys Mol Biol 2003; 82:137 -149.
104. Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeli ng during atrial f ibrillation. Cardiovasc Res
2002 ;54:230 -46.
105. Aimé -Sempé C, Folliguet T, Rücker -Martin C, et al. Myocardial cell death in fibrilla ting and dilated human right atria. J Am
Coll Cardiol 1999 ;34:1577 -86.
106. Gutierrez C, Bla nchard DG. Atrial fibrillation: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2011 ;83:61 -8.
107. Ansari N, Manis T, Feinfeld DA. Symptomatic atrial arrhythmias in hem odialysis patients. Ren Fail 2001 ;23:71 -6.
108. Korantzopoulos P, Kolettis TM, Galaris D, et al. The role of oxidative stress in the pathogenesis and perpetuation of atrial
fibrillation. Int J Cardiol 2007 ;115:135 – 43.
109. Owen WF, Lowrie EG. C -reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients. Kidney Int
1998 ;54:627 .
110. Liu T, Korantzopoulos P, X u G, et al . Association between angiotensin -conver ting enzyme insertion/deletion gene
polymorphism and atrial fibrillation: a met a-analysis. Europace 2011 ;13:346-54.

72
111. Rafik R Anis. Role of angiotensin -converting enzyme inhibitors and angiotensin recepto r blockers in the management of atrial
fibrillation. Exp Clin Cardiol 2009 ;14:1–7.
112. Boos CJ, Lip GY. Targeting the renin -angiotensin -aldosterone system in atrial fibrillation: from pathophysiology to clinical
trials. J Hum Hypertens 2005 ;19:855 -9.
113. Pedersen OD, Bagger H, Kober L, et al. Trandolapril reduces the incidence of atrial fibrillation after acute myocardial infa rction
in patients with left ventricular dysfunction. Circulation 1999 ;100:376 -380.
114. Ueng KC, Tsai TP, Yu WC, et al. Use of ena lapril to facilitate si nus rhythm maintenance after external cardioversion of long –
standing persistent atrial fibrillatio n. Results of a prospective and controlled study. Eur Heart J 2003 ;24:2090 -2098 .
115. International Society of Nephrology. KDIGO 2012 C linical Practice G uideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease. Official Journal of the Internation al Society of Nephrology 2013 ;3:73-90.
116. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stro ke: the Frami ngham study. Stroke
1991 ;22:983 –8.
117. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland JC, Cigarroa JE , et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the
management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardio logy/Am erican Heart Association task
force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014 ;130:e1 99–267.
118. Winkelmayer WC. Cardiovascular disease: still unresolved: warfarin in ESRD with atrial fibrillation. Nat Rev Nephrol.
2014 ;10:244–5.
119. Ng KP, Edwards NC, Lip GYH, Townend JN, Ferro CJ. Atrial fibrillati on in CKD: balancing the risks and ben efits of
anticoagulation. Am J Kidney Dis. 2013 ;62:615 –32.
120. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators . Stroke preve ntion in atrial fibrillation study. Circulation 1991 ;84:527 –
39.
121. Mant J, Hobbs FDR, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmauric e D, Lip GYH, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an
elderly community population with atrial fibrillation ( the Birmingh am Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a
randomised controlled trial . Lancet . 2007 ;370:493–503.
122. Abbott KC, Trespalacios FC, Taylor AJ, Agodoa LY. Atrial fibril lation in chronic dialysis patients in the United States: risk
factors for hospitalization and mortality. BMC Nephrol. 20 03;4:1.
123. Konigsbrugge O, Posch F, Antlanger M, et al. Preva lence of atrial fibrillation and antithrombotic therapy in hemod ialysis
patients: cross -sectional results of the vienna investigation of atria l fibrillation and thromboembolism in pati ents on hemodi alysis
(VIVALDI). PLoS One. 2017 ;12(1):e0169400 .
124. Hagens VE, Ranchor AV, Van Sonderen E, et al. Effect of rat e or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrilla tion.
Results fro m the Rate Control Versus Electri cal Cardio version (RACE) Study. J Am Coll Cardiol. 2004 ;43(2):241 –247.
125. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate -control versus rhythm -control in persistent atrial fibril lation:
the strategie s of treatment of atrial fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol. 2003 ;41(10):1690 –1696 .
126. Bansal VK, H erzog CA, Sarnak MJ, et al. Oral Anticoagul ants to Prevent Stroke in Nonvalvular Atrial Fibrillation in Patients
With CKD Stage 5D: An NKF -KDOQI Controversies R eport. Am J Kidney Dis. 2017 .
127. Harel Z, Chertow GM, Shah PS, et al. Warfarin and the risk of stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation receiving
dialysis: a systematic review and meta -analysis. Can J Cardiol. 2017 ;33(6):7 37–746.
128. Kocheril AG. Arrhythmia issues in patients with renal disease. Semin Nephrol 2001 ;21:57 -65.
129. Zebe H. Atrial fi brillation in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2000 ;15:765 -8.
130. Greene HL.The CASCADE Study: rand omized antiarrhythm ic drug therapy in survivors of cardiac arrest in Seattle. Am J
Cardiol 1993 ;72:70F -74F.

73
131. Hohnloser, S.H ., Crijns , HJ, van Eickels, M., et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl
J Med 2009 ;360:668 -78.
132. Var riale P, Sedighi A. Acute management of atrial fibrillation and atrial flutter in the critical care unit: s hould it be ibutilide?
Clin Cardiol 2000 ;23:265 -8.
133. Køber, L., Bloch, Thomsen P.E., Møller, M., et al. Effect of dofetilide in patients with rece nt myocardial infarction and left –
ventricular dysfunction: a randomised trial. Lancet 2000 ;356(9247): 2052 -8.
134. Ting, S.M., Lee, D., Maclean, D., et al. Paranoid psychosis and myoclonus: flecainide to xicity in renal failure. Cardiology
2008 ;111(2):83 -6.
135. Falk R.H. Digoxin for atrial fibrillation: a drug whose time has gone ? Ann Intern Med 1991 ;114:573 -5.
136. Letavernier, E., Couzi, L., Delmas, Y., et al. Verapamil and mild hyperkalemia in hemodialysis patients: a potentially hazardous
association. He modial Int 2006 ;10:170 -2.
137. Goldstein ,R.E., Boccuzzi, S.J ., Cruess, D., et al. Diltiazem increases late-onset congestive heart failure in postinfarction
patients with early reduction in ejection fraction. The Adverse Experience Committee; and the Multic enter Diltiazem Postinfarction
Research Group. Circulation 1991 ;83(1):52 -60.
138. Naruse, Y., Tada, H ., Sekiguchi, Y., et al. Concomitant chronic kidne y disease increases the recurrence of atrial fibrillation
after catheter ablation of atrial fibrillation: a mid -term follow -up. Heart Rhythm 2011 ;8:335 -41.
139. Sairaku, A., Yoshida, Y., Kamiya, H., et al. Outcomes of ablation of paroxysmal atrial fibrillation in patients on chronic
hemodialysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2012 ;23:1289 -94.
140. Olesen, J.B., Lip, G.Y., Kamper, A.L., et al. Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney dis ease. N Engl J
Med 2012 ;367(7):62 5-35.
141. Vázquez, E., Sánchez -Perales, C., García -Cortes, M.J., et al. Ought dialysis patients with atrial fibrillation to be treated with
oral anti coagulants? Int J Cardiol. 2003 ;87(2-3):135 -9.
142. Shimizu ,Y., Maeda, K., Imano, H., et al. Chronic kidney disease and drinking status in relation to risks of stroke and its
subtypes: the Circulatory Risk in Communities Study (CI RCS). Stroke 2011 ;42(9):2531 -7.
143. Fox, K.A., Piccini, J.P., Wojdyla, D., et al.Prevention of stroke and s ystemic embolism with rivaroxaban compared with
warfarin in patients with non -valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J 2011 ;32(19):2387 – 94.
144. Eikelboom, J.W., Connolly, S.J., Gao, P., et al. Stroke risk and ef ficacy of apixaban in atrial fibrillation patients with moderate
chronic kidney disease. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012 ;21(6):429 -35.
145. Granger, C.B., Alexand er, J.H., McMurray, J.J., et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillat ion. N Engl J
Med 2011 ;365(11):981 -92.
146. Winke lmayer, W.C., Liu, J., Setoguchi, S., Choudhry, N.K. Effectiveness and safety of warfarin initiation in older hemodia lysis
patients with incident atrial fibrillation. Clin J Am Soc Nephrol 2011 ;6:2662 -8.
147. El-Abbadi, M., Giachelli, C.M. Mechani sms of vascular calcification. Adv Chronic Kidney Dis 2007 ;14:54 -66.
148. Spronk, H.M., Soute, B.A., Schurgers, L.J., et al. Matrix Gla protein accumulates at the border of regions of calcification and
normal tissue in the media of the arterial ve ssel wall. Biochem Biophys Res Commun 2001 ;289:485 -90.
149. Fusaro, M., Noale, M., Viola, V., et al. Vitamin K, vertebral fractures, va scular calcifications, and mortality: Vitamin K Italian
(VIKI) Dialysis Study. J Bone Min er Res 2012 ;27:2271 -2278.
150. Brodsky, S.V., Satoskar, A., Chen, J., et al. Acute kidney injury during warfarin therapy associated with obstructive tubular
red blood cell casts: a repor t of 9 cases. Am J Kidney Dis 2009 ;54:1121 -6.
151. Brodsky, S.V., Na dasdy, T., Rovin, B.H., et al. Warfarin -related nephropathy occurs in patients with and without chronic
kidney disease and is associated with an increased mortality rate . Kidney In t 2011 ;80:181 -9.

74
152. Connolly, S.J., Ezekowitz, M.D., Yusuf, S., et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med
2009 ;361:1139 -1151 .
153. Shen, J.I., Turakhia, M.P., Winkelmayer, W.C. Anticoagulation for atr ial fibrillation in patients on dialysis: are the benefits
worth the risks? Curr Opin Nephrol Hypertens 2012 ;21:600 -6.
154. Patel, M.R., Mahaffey, K.W., Garg, J., et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med
2011;365:883-91.
155. Hohnloser, S.H., Hijazi, Z., Thomas, L., et al. Efficacy of apixaban w hen compared with warfarin in relation to renal function
in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2012 ;33:2821 -30.
156. Connolly, S.J., Eikelboom, J., Joyner, C., et al. Apixaban in patients with atrial fibrilla tion. N Engl J Med 2011 ; 364:806 -17.
157. Watanabe H, Watanabe T, Sasaki S, et al. Close bidirec tional relationship between chronic kidney disease and atrial fibrillation:
the Niigata preventive medicine st udy. Am Heart J 2009 ;158:629 -36.
158. Nimmo C, Wri ght M, Goldsmith D. Management of atrial fibrillation in chronic kidney disease: double trouble. Am Heart J
2013 ;166:230 -9.
159. Foley RN, Murray AM, Li S, Herzog CA, McBean AM, Eggers PW, et al . Chronic kidney disease and the risk for
cardiovascular dise ase, renal replacement, and death in the United States Medicare population, 199 8 to 1999. J Am Soc Nephrol
2005 ;16:489 -95.
160. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events,
and hospit alization. N Engl J Med 2004 ;351:1296 -305.
161. USRDS A nnual Data Report. Mortality. Betheseda: US Renal Data System , 2011 .
162. John RM, Tedrow UB, Koplan BA, Albert CM, Epstein LM, Sweeney MO, et al. Ventricular arrhythmias and sudden ca rdiac
death. Lancet 2012 ;380:1520 -29.
163. Prutkin JM, ed. Goldberg er AL, Saperia GM. ECG tutorial: Ventricular Arrhythmias
164. Pratt CM, Greenway PS, Schoenfeld MH, Hibben ML, Reiffel JA. Exploration of the precision of classifying sudden cardiac
death . Implications for the interpretation of clinical trials. Circula tion 1996 ;93:519 -24.
165. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Eng l J Med 2001 ; 345:1473 -82.
166. Wan C, Herzog CA, Zareba W, Szymkiewicz SJ. Su dden cardiac arrest in hemodialysis patients with wearable ca rdioverter
defibrillator. Ann Noninvasive Electrocardiol 2014 ;19:247 -57.
167. Bonato FO , Lemos MM, Cassiolato JL, Canziani ME. Preva lence of ventricular arrhythmia and its associated factors in
nondialy zed chronic kidney disease patients. PLoS One 2013;8:e66036 .
168. Canziani ME, Saragoça MA, Draibe SA, Barbieri A, Ajzen H. Risk factors for the occurrence of cardiac arrhythmias in pati ents
on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1993 ;13:S409 -11.
169. Saragoça MA, Canziani ME, Cassiolato JL, Gil MA, Andrade JL, Draibe SA, et al. Left ventricular hypertrophy as a ri sk factor
for arrhythmias in hemodialysis patients. J Cardiovasc Pharmacol 1991 ;17:S136 -8.
170. Marcassi AP, Yasbek DC, Pestana JO, Fachini FC, De Lira Filho EB, Cassiolato JL, et al. Ventricular arrhythmia in incident
kidney transplant recipients: pre valence and associated factors. Transpl Int 2011 ;24:67 -72.
171. Bonato FO, Watanabe R, Lemos MM, Cassiola to JL, Wolf M , Canziani ME. Asymptomatic Ventricular Arrhythmia and
Clinical Outcomes in Chronic Kidney Disease: A Pilot Study. Cardiorenal Med 201 6;7:66-73.
172. Wong MC, Kalman JM, Pedagogos E, Toussaint N, Vohra JK, Sparks PB, et al. Bradycardia and asystole is the predominant
mechanism of sudden cardiac death in patients with chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol 2015 ;65:1263 -5.
173. Hsueh CH, Chen NX, Lin SF, Chen PS, Gattone VH 2nd, Allen MR, et al. Pathogenesis of Arrhythmias in a Model of CKD.
Am Soc Nephr ol 2014 ;25:2812 -21.

75
174. Tang WH, Wang CP, Chung FM, Huang LL, Yu TH, Hung WC, et al. Uremic retention solute indoxyl sulfate level is associated
with prolonged QTc interval in early CKD patients. PLoS One 2015 ;10:e0119545 .
175. Moe SM, Chertow GM, Parfr ey PS, Kubo Y, Block GA, Correa -Rotter R, et al.; Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to
Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) Trial Investigators . Cinacalcet, Fibroblast Growth Factor -23, and Cardio vascular Disease
in Hemodialysis: The Evaluation of Cinac alcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) Trial. Circulation
2015 ;132:27 -39.
176. Ganesh SK, Stack AG, Levin NW, Hulbert -Shearon T, Port FK. Association of elevated serum PO(4), Ca x PO(4) product,
and parathyroid hormone with cardiac morta lity risk in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001 ;12:2131 -8.
177. Deo R, Katz R, Shlipak MG, Sotoodehnia N, Psaty BM, Sarnak MJ, et al. Vitamin D, parathyroid hormone, and sudden card iac
death: results from the Cardiovascular Health Study. Hypertension 2011 ;58:1021 -8.
178. Drechsler C, Pilz S, Obermayer -Pietsch B, Verduijn M, Tomaschitz A, Krane V, et al. Vitamin D deficien cy is associated with
sudden cardiac death, combined cardiovasc ular events, and mortality in haemodialysis patients. Eu r Heart J 2010 ;31:2253 -61.
179. Cerasola G, Nardi E, Palermo A, Mulè G, Cottone S. Epidemiology and pathophysiology of left ventricul ar abnormalities in
chronic kidney disease: a review. J Nephrol 2011;24:1-10.
180. Amann K, Rychlík I, Miltenberger -Milte ny G, Ritz E. Left ventricular hypertrophy in renal failure. Kidney Int Suppl
1998;68:S78 -85.
181. Wang AY, Lam CW, Chan IH, Wa ng M, Lui SF, Sanderson JE. Sudden cardiac death in end -stage re nal disease patients: a 5 –
year prospective analysis. Hypertensio n 2010;56:210 -6.
182. Di Lullo L, House A, Gorini A, Santoboni A, Russo D, Ronco C. Chronic kidney disease and cardiovascula r complications.
Heart Fail Rev 2015;20:259 -72.
183. Lindner A, Charra B, She rrard DJ, Scribner BH. Accelerated atherosclerosis in prolonged maintenance hemodialysis. N Engl
J Med 1974;290:697 -701.
184. Zalba G, Fortuño A, Díez J. Oxidative stress and atherosclerosis in early chronic kidney disease. Nephrol Dia l Transplant
2006;21 :2686 -90.
185. Jofré R, Rodriguez -Benitez P, López -Gómez JM, Pérez -Garcia R. Inflammatory syndrome in patients on hemodialysis. J Am
Soc Nephrol 2006;17:S274 -80.
186. Moe SM, O'Neill KD, Reslerova M, Fineberg N, Persohn S, Meyer CA. Natural history of va scular calcification in dialysis
and transplant patie nts. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2387 -93.
187. Di Iorio BR, D'Avanzo E, Piscopo C, Grimaldi P, Cucciniell o E, Cillo N, et al. Progression of vascular calcification in creases
QT interval in haemodial ysis patients. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3609 -10.
188. Lau WL, Pai A, Moe SM, Giachelli CM. Direct effects of phosphate on vascular cell function. Adv Ch ronic Kidney Dis
2011;18:105 -12.
189. Lerman BB, Burkhoff D, Yue DT, Sagawa K. Mechanoelectrica l feedback: independent role of preload and contracti lity in
modulation of canine ventricular excitability. J Clin Invest 1985;76:1843 -50.
190. Hoffman B F, Cranefield PF. Electrophysiology of the Heart. New York: M cGraw -Hill 1960 ; 4-323.
191. Boriani G, Savelieva I, Dan GA, Deharo JC, Ferro C, Israel C W, et al.; Document reviewers. Chronic kidney disease in patients
with cardiac rhythm disturbances or implantable electrical devices: clinical significance and implications for decision making -a
position pap er of the European Heart Rhythm Association endor sed by the Heart Rhythm Society and the Asia Pacific Heart Rhythm
Society. Europace 2015;17:1169 -96.
192. Kiuchi MG, Mion Jr D. Chronic kidney disease a nd risk factors responsible for sudden cardiac death: a whiff of hope? Kidney
Res Clin Pract 2016;35:3 -9.

76
193. Zoccali C, Mallamaci F, Parlongo S, Cutrupi S, Benedetto FA, Tripepi G, et al. Plas ma norepinephrine predicts survival and
incident cardio vascular events in patients with end -stage renal disease. Ci rculation 2004;105:1354 -9.
194. Fleg JL, Kennedy HL. Cardiac arrhythmias in a healthy elderly population: detection by 24 -hour ambulatory
electrocardiography. Chest 1982;81:302 -7.
195. Franczyk -Skóra B, Gluba -Brzózka A, Wranicz JK, Banach M, Olszewski R, Rysz J. Sudden cardiac death in CKD patients.
Int Urol Nephrol 2015;47:971 -82.
196. Lorincz I, Mátyus J, Zilahi Z, Kun C, Karányi Z, Kakuk G. QT dispersion in patients with end -stage re nal failure and during
hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1999;10:1297 -302.
197. Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR. Encurtamento do intervalo QT. Diagn Tratamento 2012;17:192 -4.
198. Chiu DY, Green D, Abidin N, Sinha S, Kalra PA. Echocardiography in Hemodialysis Patients: uses and challenges. Am J
Kidney Dis 2014;64:804 -16.
199. Daftari Besheli L, Aran S, Shaqdan K, K ay J, Abujudeh H. Current status of nephrogenic systemic fibrosis. Clin Ra diol
2014;69:661 -8.
200. Cai Q, Mukku VK, Ahmad M. Coronary artery disease in patients with c hronic kidney disease: a clinical updat e. Curr Cardiol
Rev 2013;9:331 -9.
201. Pun PH. T he interplay between CKD, sudden cardiac death, and ventricul ar arrhythmias. Adv Chronic Kidney Dis
2014;21:480 -8.
202. McCullough PA, Chan CT, Weinhandl ED, Burkart JM, Bakris GL. Intensive Hemodialysis, L eft Ventricular Hypertrophy,
and Cardiovascular D isease. Am J Kidney Dis 2016;68:S5 -14.
203. Brenner BM , Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al.; RENAAL Study Investigators. Effects of
losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 d iabetes and nephropathy. N Eng J Med 2001;345:861 -9.
204. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin -receptor
antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabete s. N Eng J Med 2001;345:851 -60.
205. Pun PH, Lehrich RW, Smith SR, Middleton JP. Predictors of survival after cardiac arrest in outpatient hemodialysis clinics.
Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:491 -500.
206. Tangri N, Shastri S, Tighiouart H , Beck GJ, Cheung AK, Eknoyan G, et al. β-Blocker s for prevention of sudden cardiac death
in pa tients on hemodialysis: a propensity score analysis of the HEMO Study. Am J Kidney Dis 2011;58:939 -45.
207. Zhang X, Xiang C, Zhou YH, Jiang A, Qin YY, He J. Ef fect of statins on cardiovascular e vents in patie nts with mild to
moderate chronic kidney disease: a systematic review and meta -analysis of randomized clinical trials. BMC Cardiovasc Disord
2014;14:19.
208. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Perkovic V, Johnson DW, Nigwekar SU, et al. HMG CoA reductas e inhibitors (statins)
for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD005019.
209. Cervelli MJ, Russ GR. Principles of Drug Therapy, Dosing, and Prescribing in Chronic Kidney Dis ease a nd Renal Replacement
Therap y. In: Johnson RJ, F eehally J, Floege J. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th ed. St. Louis: Elsevier 2010 ;871-893.
210. Pun PH, Al -Khatib SM, Han JY, Edwards R, Bardy GH, Bigger JT, et al. Implantable cardiov erter-defibrillat ors for primary
prevention of sudden cardi ac death in CKD: a meta -analysis of patient -level data from 3 randomized trials. Am J Kidney Dis
2014;64:32 -9.
211. Herzog CA, Li S, Weinhandl ED, Strief JW, Collins AJ, Gilbertson DT. Survival of dialysis patient s after cardiac arrest and
the impact of i mplantable cardioverter defibrillators. Kidney Int 2005;68:818 -25.
212. Charytan DM, Patrick AR, Liu J, Setoguchi S, Herzog CA, Brookhart MA, et al. Trends in the use and outcomes of impl antable
cardioverter -defib rillators in patients undergoing dialysis in the United States. Am J Kidney Dis 2011;58:409 -17.

77
213. Poulikakos D, Banerjee D, Malik M. Risk of sudden cardiac death in chronic kidney disease. J Cardiovasc Electrophysiol
2014;2 5:222-31.
214. Zhou Q, Xiao J, Jiang D, Wang R, Vembaiyan K, Wang A, et al. Carvedilol and its new analogs suppress arrhythmogenic store
overload -induced Ca2+ release. Nat Med 2011;17:1003 -9.