Table of Contents [607540]

Table of Contents

1. Partea General ă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 2
1.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 2
1.2 Istoria ch irurgiei esofagiene ………………………….. ………………………….. …………. 3
1.3 Anatomia esofagului ………………………….. ………………………….. …………………… 3
1.4 Etiopatogeneza cancerului esofagian ………………………….. ………………………. 11
1.5 Morfopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………… 12
1.6 Tablou Clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 14
1.7 Explorări ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 15
1.8 Stadializare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 20
1.9 Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 22
2. Partea Spec ială ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 24
2.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 24
2.2 Material și metode ………………………….. ………………………….. ……………………. 24
2.3 Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 26
2.4 Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 40
2.5 Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 44
Referințe ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 45

2
1. Partea General ă

1.1 Introducere

“Lucrăm pe întuneric, facem ce putem, dăm ce avem. Îndoielile noastre
sunt pasiunea noastră, iar pasiunea ne este sarcina. Restul este nebunia
artei.” (Henry James)
Cancerul esofagian este unul dintre cele mai agresive cancere la nivel
mondial, cu o mortalitate ridicată, fiind clasat pe locul 6 ca și mortalitate între
cancere. Este cancerul cu o incidență în continuă creștere. [1]
Prevalența cancerului esofagian în România este de 3,3 la 1 00.000
locuitori, cu un raport bărbați/femei de 5,7 :1. [2]
Două tipuri histopatologice de tumori domină până la 95 % din patologia
tumoral ă esofagiană, acestea având evoluție biologică si abordare
terapeutică diferită : cancerul scuamos și adenocarcinomul. Pe când primul
afectează în general persoane de peste 60 de ani, adenocarcinomu l apare
în cea de -a 5-a decadă a vieții . Cancerul esofagian este mai frecvent întâlnit
la bărbați (în raport de 3:1 cu femeile). [20]
Carcinomul cu celule s cuamoase este cea mai frecventă formă de
neoplasm esofagian, fiind urmat de adenocarcinom, acesta din urmă având
o incident în continuă creștere însă. [2]
La ora actuală singurul tratament cu tentă curativă a l cancerlui esofagian
este rezecția chirurgic ală a tumorii, însă aceasta întâmpină anumite
probleme datorită particularităților anatomice ale esofagului. Prima dintre
acestea este lipsa seroasei esofagiene , acesta fiind învelit la exterior de
adventiție ceea ce permite o invazie locală a mediastinulu i și structuri lor
învecinate mult mai rapidă. Cea de -a doua particularitate este drenajul
limfatic abunde nt al esofagului, mai ales de la nivelul submucoasei acestuia.

3
În funcție de localizarea porcesului malign la nivelul esofagului acesta are
predilecție de metastazare spre anumite grupe ganglionare, însa aceasta nu
este o regulă .
În aceste conditții, lucrarea de față își propune sa studieze corelația dintre
localizarea pe esofag a procesului malign și grupele ganglionare unde a
avut loc diseminarea secundară la pacienții operați în cadrul Clinicii
Chirurgie I din Cluj -Napoca în perioada 1 Iunie 2003 – 28 Februarie 2017 .

1.2 Istoria chirurgie i esofagiene
Chirurgia esofagului, organ cervico -toraco -abdominal, dateaz ă încă din
antichitate, din timpul Egiptului Antic, în urmă cu mai mult de 4 000 de ani.
Însă aceasta a căpătat avânt abea la sfârșitul secolului XIX când s -au pus
bazele chirurgie abdominale, urmată de chirurgia toracică la începutul
secolului XX.
Datorită inovațiilor apărute în timpul celui de -al Doilea Război Mondial
interesul pentru chirurgia esofagului a crescut semnificativ, aceasta
ajungând să fie practicată la același nivel cu chirurgia celo rlalte segmente
ale tractului gastrointestinal. [8]

1.3 Anatomia esofagului
Esofagul este un conduct musculomembranos care face legătura între
faringe și stomac.
Limite . Esofagul se întinde , pe de o parte, de la nivelul marginii inferioare
a cartilajului cricoid, unde are loc delimitarea esofagului de faringe și care
corespunde proiecției marginii inferioare a celei de -a 6-a vertebră cervical.
Însă limita superioară a esofagului variază în funcție de poziți a capului, și
anume este situată mai cranial în extensia capului și mai caudal în flexia
acestuia. Limita superioară a esofagului variază și în funcție de vărstă, astfel

4
ea coboară odată cu înaintarea în vârstă datorită relaxării generale a
musculaturii și a organelor.
În ceea ce privește marginea inferioară, esofagul se întinde până la nivelul
cardiei, care este orificiul prin care esofagul se deschide la nivel gastric.
Cardia corespunde proiecției posterioare a vertebrei toracice a 11 -a, iar
anterior c orespunde proiecției celei de -a 7-a articulații condrocostale. [3]
Traiect. Esofagul străbate regiunea gâtului, intră în torace , la nivelul
fosetei jugulare , pe care îl traversează prin mediastinul posterior,
traversează diafragmul prin hiatusul esofagi an și intră în abdomen, urmând
să se termine la nivelul cardiei. Astfel, I se descriu patru regiuni topografice,
și anume: cer vicală. toracică sau mediastinală, diafragmatică și abdominală.
La nivelul gâtului esofagul se găsește pe linia mediană, la con tinuarea sa
cu faringele, urmând să coboare aproape în plan medio -sagital pe fața
anterioară a coloanei vertebrale fiind foarte puțin deviat spre stânga până la
nivelul T4. La niv elul T4 esofagul prezintă o inf lexiune spre partea dreaptă
pentru a putea face loc arcului aortic, urmând să revină în plan medio –
sagital până la nivelul T7. De la nivelul vertebrei T7 deviază spre stânga,
coborând paravertebral până la intrarea în stomac.
Dimensiuni. Lungimea medie a esofagului este de 25 cm, împărțită
schem atic în porțiunea cervicală de 5 cm, 16 cm pentru esofagul toracic, 1.5
cm pentru porțiunea diafragmatică si esofagul abdominal de 2.5 cm.
Formă și calibru. Aceste depind de starea de vacuitate sau de
distensiune a esofagului.
În starea de vacuitate esofagul se prezintă ca si o bandă musculară, în
timp ce lumenul acestuia se prezintă ca și o fisură, cu formă stelată la
extremități și eliptică în rest.
În stare de distensiune, esofagul are un calibru neregulat având porțiuni
dilatate ce alternează cu porțiuni îngustate fiziologice . Zonele îngustate sunt
în număr de 3, una în porțiunea inițială, una în porțiunea de mijloc și alta în
porțiunea terminală. La nivelul porțiunilor îngustate lumenul are un diametru
de 1,5 – 2 cm.

5
Prima strâmtoare poart ă numele de strâmtoarea cricoidiană și se găsește
sub cartilajul cricoid. Ea răspunde gurii esofagului și apare datorită
contracției fibrelor inferioare ale constrictorului inferior al faringelui.
Cea de -a doua strâmtoare se numește strâmtoarea bronho -aortică și se
datorează impresiunii aortei și a bronhiei stângi pe esofag.
Strâmtoare inferioară este cunoscută ca si strâmtoarea diafragmatică și se
datorează constricției inelului muscular diafragmatic la nivelul hiatusului
esofagian.
Între zonele î ngustate se găsesc 3 segmente dilatate, cu calibrul de 2,5
cm. Acestea sunt segmentul crico -aortic, segmentul bronhodiafragmatic și
segmentul subdiafragmatic.
Rezistența și dilatabilitatea. Esofagul este un organ foarte rezistent, el
putând fi rupt de p resiunea exercitată de o coloană de mercur de 1 metru.
Este moale și se lărgește cu ușurintă, însă este puțin extensibil în plan
longitudinal ceea ce crează dificultate în apropierea capetelor rămase în
cazul rezecției unei porțiuni din esofag.
Mijloace de fixare. Continuitatea cu faringele și stomacul are un rol
important în menținerea esofagului în poziția sa. De asemenea sunt
importante vasele, nervii și fasciculele musculare ce leagă esofagul de
organele învecinate.
Raporturile esofagului. Esofagul vine în contact cu organele învecinate
prin intermediul unui strat celular periesofagian care îl învelește. Se descriu
raporturi pentru fircare din cele 4 porțiuni ale esofagului: cervical, toracic,
diafragmatic și abdominal.
Porțiunea cervical ă începe la limita superioară a esofagului, cea de -a
sasea vertebră cervicală, și se întinde până nivelul planului ce trece prin
marginea superioară a sternului și a celei de -a doua vertebră toracală.
Anterior vine în contact cu traheea care îl acoperă în întregime superior, pe
când caudal esofagul trece paravertebral stâng, deci în stânga traheei.
Această particularitate explică abordul chirurgical a esofagului din partea
stângă. Posterior esofagul cervical are poziționată coloana vertebrală.

6
Lateral de es ofag sunt prezenți nervii laringei recurenți, însă diferit pe cele
două părți: astfel nervul laringeu recurent drept urcă de -a lungul marginii
esofagului, pe când în stânga urcă între esofag și trahee. De-a lungul
acestor nervi se găsesc ganglionii limfati ci paratraheale (recuren țiale). În
dreapta esofagului cervical se găsesc traheea, după ce acesta deviază spre
stânga, și cu corpul tiroidian. Pe partea stângă porțiunea cervicală a
esofagului vine în contact cu cu corpul tiroidian, arteara tiroidiană infer ioară
și venele tiroidiene mijlocie și inferioară.
Esofagul toracic continuă porțiunea cervicală a esofagului până la hiatul
esofagian de la nvielul diafragmei, coborând prin mediastinul posterior.
Bifurcația traheei de la nivelul T4 împarte această po rțiune a esofagului în
două segmente, suprabronhic și subbronhic. Segmentele mai poartă
denumirea și de segment supraaortic, respectiv interazigoaortic cel inferior,
deoarece tot la nvielul T4 trece printr -un istm format de arcul aortic și arcul
venei azi gos.
Segmentul supraaortic (suprabronșic sau retrotraheal) vine în raport
anterior cu traheea și cu originea bronhiei stângi, posterior cu coloana
vertebrală, iar pe părțile laterale cu pleurele mediastinale, cu arcurile aortei
și ale venei azygos, cu ramurile crosei aortice, cu nervii vagi și laringei
recurenți cu mențiunea că la origine laringeul recurent stâng are raporturi
depărtate cu esofagul, spre deosebire de laringeul recurent stâng.
Segmentul subbronșic (interazigoaortic, retrocardiac) ce s e întinde de la
T4 la T11 are raporturi anterioare cu pericardul și cu ganglionii limfatici
traheobronșici inferiori, pe când posterior este separat de coloana vertebrală
de vasele mari ale mediastinului, adică aorta toracică cu arterele
intercostale, vene le azygos și hemiazygos și de ductul toracic. Lateral
esofagul subbronșic vine în contact cu pleurele mediastinale și cei doi nervi
vagi ce formează în porțiunea caudală plecul esofagian dinc are pleacă
turnchiurile vagale anterior și posterior.
Esofagul diafragmatic este cel ce străbate hiatusul esofagian al
diafragmei, situate la nivelul stâlpului drept al mușchiului. Între diafragm și

7
esofag există lame musculo -membranoase care au rolul de a fixa și, în
același timp, de a facilita alunecarea es ofagului prin diafragmă. Alt rol
important al acestor lame este de a se opune hernierii organelor
abdominale.
Ultima porțiune a esofagului, cea abdominală , are raporturi, ventral, cu
ficatul pe care se imprimă (scobitura esofagiană de pe lobul hepatic s tâng)
și cu aorta și diafragmul ce se situează posterior de acesta. Pe lateral vine
în raport cu lobul caudat al ficatului, pe dreapta, și cu fundul stomacului, pe
stânga. Trunchiurile vagale anterior și posterior îl însoțesc de -a lungul
traiectului său. I mportant de menționat este că peritoneul acoperă fața
anterioară a esofagului abdominal.
Structura histologică a esofagului. Structura esofagului este adaptată
pentru funția sa, și anume alunecarea bolului alimentar. Astfel, esofagul
este format din 4 s traturi, dinspre interior spre exterior: mucoasa,
submucoasa, musculara și adventiția, respectiv peritoneul pe o mică
porțiune.
Tunica mucoasă are culoare albicioasă și este formată la rândul său din
epiteliu, corion și musculara mucoasei.
Epiteliul de suprafață este un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat
ce conține, printre celulele epiteliale, celule Langherhans, celule
prezentatoare de antigen. La joncțiunea faringo -esofagiană se face trecerea
la epiteliul esofagian treptat, pe când la nivelul cardiei epiteliul esofagian se
continuă brusc cu epiteliul gastric, cilindric simplu. Corionul (lamina proprie)
este format dintr -un țesut conunctiv lax cu foliculi limfoizi și glande
esofagiene ce secretă mucus pentru facilitarea alunec ării bolului alimentar.
Musculara mucoasei este formată din fibre musculare netede. [4]
Submucoasa este un strat gros, dar foarte lax. Cu toate că este aderentă
de mucoasă, este slab unită de musculară ceea ce permite mobilitatea
mucoasei în raport cu m ucasa. Ea conține vase sangvine, limfatice, glande
esofagiene și plexul nervos Meissner. [3, 4]

8
Tunica musculară este alcătuită din două straturi de fibre musculare,
dispuse longitudinal (stratul extern) și circular (stratul intern). În treimea
superio ară musculatura este de tip striat scheletal, urmând ca aceste fibre
să fie înlocuite treptat cu fibre musculare de tip neted. În felul acesta în
treimea inferioară a esofagului se găsesc aproape exclusiv fibre musculare
netede. [3, 4]
Adventiția este stratul extern majoritar al esofagului. Aceasta este formată
din țesut conjunctiv lax prin care esofagul se leagă de organele din jur.
Seroasa se găsește la nivelul esofagului abdominal pe care îl învelește
parțial, anterior. Lipsa seroasei pe restul esofagului permite invazia precoce
a organelor din jur , chiar înainte ca stenoz a lumenului să fie simptomatică .
Cancerul esofagian cervical poate invada fascia prevertebral ă, nervii laringei
recurenți, traheea și vasele mari ale gâtului, putând determina stenoze sau
obstrucții. Procesele maligne localizate în segmentul superior esofagian pot
invada arborele traheobronșic (cu posibilitatea apari ției unei fistule), ductul
toracic și nervul laringeu recurent stâng. Aorta și preicardul pot fi invadate în
cance rele de segment mijlociu, pe cand somacul și diafragmul pot fi
interesate în cancerul segmentului inferior. [20]
Vascularizația arterială a esofagului este relativ săracă, în pofida faptului
că este asigurată de numeroase artere, care au însă un calibru redus .
Segmentul cervical este vascularizat cel mai adesea de artera tiroidiană
inferioară.
Segmentul toracic primește sângele arterial prin intermediul arterei
tiroidiene inferioare și din arterele bronșice, pentru porțiunea supraazygo –
aortică, și de către arterele esofagiene lungi (ramuri din aortă) și scurte
(ramuri dina rterele intercostal e posterioare).
Esofagul abdominal este irigat de către artera gastrică stângă. [6]
Drenajul sângelui venos este asigurat de două plexuri venoase, unul
intraparietal sau intrinsec și unul extraparietal, extrinsec sau periesofagian.

9
Plexul venos in trinsec este format dintr -o rețea subepitelială, care se
varsă într -o rețea submucoasă care se varsă la rândul său într -o rețea
musculară.
Plexul venos periesofagian drenează, în funcție de porțiunea esofagului,
atât în sistemul cav (2/3 superioare) cât și în sistemul port (1/3 inferioară).
Porțiunea cervicală a esofagului este drenată în venele tiroidiene inferioare,
iar porțiunea toracică de către venele azygos și hemiazygos, toate acestea
vărsându -se în trunchiurile brahiocefalice și în vena cavă super ioară.
Sângele venos al esofagului abdominal este colectat de către vena gastrică
stângă, care se varsă în vena portă, și de către venele gastrice scurte care
ajung în vena cavă inferioară. [6]
Drenajul limfatic al esofagului este asigurat de către un sistem ductal și
noduli limfatici.
Ductele limfatice au ca și punct de plecare plexurile limfatice din
mucoasă, submucoasă, musculară și adventiție, plexuri între care există
numeroase anastomoze. Din aceste ple xuri pornesc colectoare limfatice din
ce în ce mai mari. Pe traiectul acestor colectoare sunt plasați limfo -noduli
cu rol în filtrarea și alimentarea limfei. Se consideră a fi două curente
limfatice, unul ascendent, pentru cele 2/3 superioare ale esofagul ui, și unul
descendent, pentru trimea inferioară. Cu toate acestea, colectoarele
limfatice variază de la un segment la altul. [6]
Ductele segmentului esofagian cervical urmează traiectul vaselor și al
nervilor și se varsă în ganglionii traheali cervical i și în lanțul limfo -nodular al
venei jugulare interne.
Limfa colectată de la ni velul segmentului suprazygos -aortic urmează un
traiect ascendent pentru a se vărsa fie în ganglionii paratraheali fie urmează
traiectul trunchiului bronho -mediastinal pentr u a se vărsa în vena
subclaviculară dreaptă sau în grupul jugular drept. Este posibilă prezența
unui colector esofagian care se varsă direct în canalul toracic.
Ductele limfatice ale segmentului interazygo -aortic iau calea limfonodulilor
carenali și, ma i departe, a celor traheo bronșici. Limfa drenată de pe

10
peretele posterior al acestui segment, ajunge în grupul ganglionar
recurențial și prevertebral. [6]
Drenajul limfatic al segmentului subazygo -aortic este asigurat de două
sisteme, unul cu traiect d escendent, spre nodulii retro – și infracardiaci, și
unul ascendent, spre nodulii parietali posteriori (intercostali și mediastinali
posteriori).
Limfa drenată din porțiunea abdominală a esofagului este drenată în
nodulii din vecinătatea cardiei și a mic ii curburi a stomacului împreună cu
limfa provenită din porțiunea eso -cardio -tuberozitare a stomacului.
Colectorii limfatici majori pentru esofag sunt ductul toracic și cisterna chyli.
Esofagul de deasupra bifurcației traheale are drenajul limfatic asig urat de
către ductul toracic, iar cel de sub carină este asigurat de către cisterna
chyli prin intermediul ganglionilor din mediastinul inferior, celiaci și gastrici
stângi. Zona carinei are drenajul asigurat de ambele structuri.
Cea mai sistemică și ac ceptată clasificare a grupelor ganglionare
implicate în drenajul limfatic al esofagului a fost realizată de către
Societatea Japoneză pentru Bolile Esofagului:
➢ Grupul ganglionar cervical – drenează limfa din faringe și esofagul
superior
1. Ganglionii retrofar ingieni
2. Ganglionii paratraheali sau recurențiali
3. Ganglionii supraclaviculari
4. Ganglionii jugulari profunzi
➢ Grupul ganglionar mediastinal superior
1. Ganglionii recurențiali
2. Ganglionii arterei subclavie
3. Ganglionii paraesofagieni drepți
4. Ganglionii ligamentului arterial
➢ Grupul ganglionar mediastinal mijlociu
1. Ganglionii traheo -bronșici și carinali
2. Ganglionii paraesofagieni

11
3. Ganglionii diafragmatici
➢ Grupul ganglionar mediastinal inferior
1. Ganglionii paraesofagieni
2. Ganglionii aortico -esofagieni
3. Ganglionii diafragmatic i
➢ Grupul ganglionar subdiafragmatic
1. Grupul ganglionar gastric superior
❖ Ganglionii paracardiali
❖ Ganglionii micii curburi
❖ Ganglionii diafragmatici
2. Grupul celiac
3. Ganglionii arterei hepatice
4. Ganglionii arterei splenice
Bogata vascularizație limfatică de la nivelul submucoasei explică rata
crescută a metastazării proceselor maligne esofagiene odată cu inv azia
submucoasei. [6] Astfel, lipsa lipsa celulelor canceroase pe linia de rezecție
nu garantează o rezecție chirurg icală de tip radical, putând exista metastaze
la distanță. [20]
Creșterea presiunii în capilarele limfatice prin invazie tumorală explică
metastazele ganglionare descoperite în noduli limfatici care în mod normal
nu sunt stații ganglionare pentru segmentul respectiv din esofag. [21]
Inervația esofagului este asigurată de nervii vagi și de către simpatic,
formând două plexuri : unul la nivelul stratului muscular (Auerbach) ș i unul în
submucoasă (plexul Meissner). [3]

1.4 Etiopatogeneza canceru lui esofagian
În apariția cancerului esofagian, cu precădere a carcinomului scuamos, s –
au dovedit implicarea factorilor alimentari, nitrozaminele, unii fungi ce conțin
nitrozamine, ingestia cronică de ceai și cafea fierbinte, factori de mediu,

12
hidrocarburi policiclice aromatice, fumatul și consumul de alcool. Aceștia
determină o esofagită cronică pe fondul căreia are loc carcinogeneza. [2, 5]
Alți factor i de risc implicați în apariția carcinomului scuamos esofagian
sunt prezența unor boli pre cum expunere a la radiații, diverticuli esofagieni,
sindromul Plummer -Vinson, tiloza, carcinoame din sfera O.R.L., deficiența
vitaminei A, zinc, moliben, unele infecții virale (virusul pa pilloma uman,
virusul Epstein -Barr) , dar și istoric familial de cancer esofagian și
antecedentele personale patologice de gastrectomie parțială. [2, 10]
Stricturile esofagiene, ca și consecință a ingestiei unor substanțe corozive,
au un risc de transformare malignă de o mie de ori, la 20 -40 de ani de ka
ingestie. [17]
Achalazia este asociat ă cu carcinomul scuamos, pacienții având un risc
de 140 de ori mai mare, comparativ cu populația generală, de a dezvolta
tumora. Acest risc pare a fi datorat stazei alimentelor la nivelul esofagului,
fermentația acestora si contactul îndelungat al mucoasei cu unii factori
posibili teratogeni. [18]
O meta -analiză a identificat ca și factor de risc pierderea dentiției. [11]
În ceea ce privește adenocarcinomul, acesta apare pe seama epiteliului
columnar metaplazic (esofagul Barrett ), din țesutul glandular sau prin
extensia locală a unui adenocarcinom nongastric proximal. [10]

1.5 Morfopatologie
Carcinomul scuamos și adenocarcinomul reprezint ă peste 90% din
carcinoamele esofagiene, care reprezintă la rândul lor cele mai frecv ente
procese maligne esofagiene.
Cancerul esofagian apare mai des în zonele de îngustare fiziologică ale
esofagului (cricoidiană, bronhoarotică și diafragmatică). Majoritatea
neoplaziilor – 50% – apar la nivelul tr eimii medii a esofagului, urmată de
treimea inferioară cu 35% din cazuri, în timp ce cele mai puține procese
neoplazice apar în treimea superioară, cu 15% din cazuri. [5]

13
Carcinomul cu celule scuamoase (~60% din cazuri) apare în cele două
treimi superioa re ale esofagului. A denocarinomul (<40%) se întâlnește în
treimea inferioară a esofagului, fiind in relație cu refluxul gastroesofagian de
la acest nivel. În ceea ce privește adenocarcinomul, de cele mai multe ori
este dificil de precizat dacă tumoră prima ră a apărut la nivelul cardiei sau a
esofaului inferior. [2, 10]
Cancerul de la nivelul joncțiunii esogastrice , cancerul esofagian cu o
incidență în continuă creștere, poate avea trei origini: epiteliul metaplasic
columnar din esofagul inferior, epiteli ul glandular al cardiei sau de la nivelul
fundului gastric. Astfel, acest tip de cancer esofagian este clasificat în trei
tipuri, în funcție de originea probabilă :
1. Adenocarcinoamele ce străbat joncțiunea esogastrică sunt
denumite adenocarcinoame de joncțiune fără a ține seama de
locul cu volum tumoral mai mare
2. Adenocarcinoamele localizate în întregime deasupra joncțiunii
esogastrice sunt considerate adenocarcinoame esofagiene
3. Adenocarcinoamele localizate în întregime sub joncțiunea
esogastrică sunt considerate adenocarcinoame gastrice
proximale sau corporeale în funcție de mărimea lor
Carcinomul scuamos ce apare la nivelul joncțiunii este considerat
carcinom esofagian chiar dacă străbate joncțiunea. [20]
Macroscopic, neoplasmul esofagian poate să îmbrace formele tipice ale
neoplasmelor digestive – ca și o leziune ulcerativă (25%) , sub forma unui
crater , ca o leziune vegetantă (60%) proliferativă, friabilă, sângerândă, cu
bază largă, proeminentă în lumenul esofagian, care determină obstrucție
precoce și forma inflitrativă în 15% din cazuri . Forma infiltrativă se poate
dezvolta fără simptomatologie clinică și poate să scape diagnosticului
endoscopic; apariția formei infiltrative la nivelul joncțiunii esofagogastrice
poate să producă pesudoachalazi a.
Inițial celulele suferă un process de hipertrofie, urmând ca apoi sa treacă
progresiv prin stadiile de metaplazie, displazie ușoară și severă, existând

14
posibilitatea regresiunii de la o displazie severă la una ușoara sau chiar
dispariția displaziei. [2]
Pe lângă cele două tipuri de tumori amintite, la nivelul esofagului mai pot fi
întâlnite unele tumori foarte rare precum limfomul, melanomul,
coriocarcinom, papilom scuamos, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu
celule mici, precum și metastaze ale u nor procese kariochinetice cu altă
localizare. [17]

1.6 Tablou Clinic
Actualmente diagnosticul cancerului esofagian se face tardiv în
majoritatea cazurilor datorită situării profunde în torace a organului, cu
inaccesibilitatea examenului clinic, iar semnele precoce sunt în general
necaracteristice și neglijate. Astfel, majoritatea cancerelor esofagiene sunt
dianosticate în stadiile II I și IV. [5]
Cel mai frecvent simptom al cancerului esofagian este disfagia , aceasta
având inițial caracter intermitent ,
la ingestia de alimente solide, căpătând apoi caracter continuu, fiind
progresivă.
Odinofagia este următorul simptom ca frecvență, prezența acesteia
trădând caracterul exulcerat al cancerului. Se poate asocia cu hematemeză.
Regurgitările apar atunci când alimentele nu pot să treacă de stenoza
esofagiană tumorală, fiind adesea însoțită de sialoree de cauză iritativă.
Anorexia si scăderea în greutate este prezentă la majoritatea pacienților
ce se prezintă de la început cu di sfagie. Dacă apare invazia structurilor
neuromediastinale bolnavul acuză durere toracică anterioară ce paote
prezenta iradiere posterioară .
Invazia structurilor adiacente, mai frecvent prezentă la carcinomul
scuamos decât la adenocarcinom, poate determi na simptome precum
hemoragie cu exsanguinare în fistula esofago -aortică, paralizia corzilor

15
vocale cu voce bitonală sau mutism dacă sunt invadați nervii laringeali
recurenți, tuse și pneumonie de aspirație datorate fie obstrucție esofagiene
fie fistulei es ofagobronșice. [2]
Semne și simptome cu origine pulmonară, hepatică, osoasă sau cerebrală
apar în cazul metastazării în organele respective.
Spre deosebire de carcinomul scuamos, adenocarcinomul produce
metastaze ganglionare și hematologice, în ficat , ganglionii regionali și la
distanța mai precoce, în defavoarea invaziei locale .
Examenul obiectiv este nespecific afecțiunii esofagiene: tegumente și
mucoase palide, scădere în greutate, hipotrofie musculară . Uneori pot fi
palpați ganglioni limfatici și hepatomegalia determinată de multiple
metastaze. [2]
Evolu ția natural ă a bolii poate fi însoțită de simptomatologie suplimentară.
În funcție de histopatologia tumorii aceasta își poate dubla volumul între 30
și 100 de zile, această dublare putând fi însoțită de complicații. Complicațiile
specifice care pot surveni în evoluția cancerului es ofagian sunt fistulele
esobronșice, esotraheale sau chiar esopleurale în cazul localizării
mediotoracice a unui cancer ulcerativ. Aceste fistule sunt trădate de apariția
unei tuse spasmodice , după deglutiție , și expectorație cu resturi alimentare.
Complcai țiile ce apar în cazul localizării cervicale a procesului malign sunt
invazia laringelui și a traheei, acestea fiind însoțite de tulburări de fonaț ie și
respiratorii. Alte compl icații care pot să apară sunt hemoragiile mici și
repetate care produc o anemi e secundară, sindrom septic în urma
contaminării tumorii sau a unei bronhopneumonii de aspirație și apariția
sindromului de venă cavă superioară prin compresiune toracică. [5]

1.7 Explorări
Analizele de laborator relevă doar anemia determinată de pierderile de
sânge, posibil asociată cu hipoalbuminemie.

16
Toți pacienții ce se prezintă pentru disfagie și scădere în greutate trebuie
să beneficieze de endoscopie digestivă superioară cu prelevarea de biopsii.
Aceasta po ate preciza configurația, l ocalizarea și întinderea procesului
malign. Biopsii le sunt prelevante din zonele c e nu prezintă necroză și
trebuie sa fie în număr de cel puțin 6. În cazul cancerului incipient, acesta
poate să apară ca și noduli, placarde sau eroziuni. Unele forme incipie nte,
sau avansate precum carcinomul infiltrativ, pot sa scape diagnosticului dacă
nu sunt folosite endoscoape cu magnificație sau unele tehnici precum NBI
sau colorații vitale (ex soluția Lugol se fixează doar pe mucoasa normală a
esofagului). [2]
Exame nul radiologic al toracelui poate depista eventualele metastaze
pulmonare sau pneumonie de aspirație, mai ales la pacienții cu tuse cronică
și modificări pulmonare stetoacustice. Mai pot fi observate devierea laterală
a mediastinului, lărgirea acestuia sau nivele hidroaerice esofagiene. [2]
În cazul administrării substanței de contrast , pe radiografie pot fi
evidențiate stenozele esofagiene și fistulele , iar folosirea tehnicii în dublu
contrast s -a dovedit a fi mai sensibilă. Semnele radiologice în stadiile
incipiente ale cancerului esofagian sunt discrete, urmând ca în fazele
avansate să evidențieze aspectele caracteristice formelor mofologice –
imagine lacunară în formele vegatante, nișă neregulată, anfractuoasă pe un
soclu rigid în forma ulcerativă și rigiditate sengmentară cu îngustarea
lumenului în forma inflitrativă. [5]
Stricturile esofagiene ce pot fi vizibile prin aceast ă tehnică pot să aibă un
caracter beni gn sau malign. În mod tipic stru cturile benigne sunt zone c u
îngustare simetrică și cu contur neted. Stricturile maligne produc o îngustare
asimetrică, cu contur neregulat și margini abrupte ce înconjoară o suprafață
de mucoasă nodulară sau ulcerată. [7]
Examenul computer tomograf toraco -abdominal evidențiază m etastazele
limfoganglionare, pulmonare și hepatice, tumora primară care apare ca și o
masă hipodensă în regiune esofagului și extensia locală. Examenul CT nu

17
precizează mereu cu fidelitate invazia parietală a tumorii și nici metastazele
ganglionare. [2, 5]
Nodulii limfatici toracici și abdominali cu dimensiuni de peste 1 cm si cei
supraclaviculari de peste 0.5 cm sunt considerați patologici.
În ceea ce privește extensia locală se urmărește relația esofagului cu
traheea și îngroșarea structurii adipo ase din mediastinul superior, cea din
urmă sugerând invazia tumorală. Uneori poate fi evidențiată și fistula eso –
aerică. Este important urmărirea unei posibile invazii a arcului aortei și a
aortei în traiectul său toracic.
Cel mai important rol al CT -ului este însă depistarea metastazelor
hepatice și pulmonare. [6]
Imagistica prin rezonan ță magnetică furnizează informații și relații
topografice complexe 3D, fiind însă similară cu CT -ul în ceea ce privește N –
ul și M -ul.[6]
Tomografia prin emisie d e pozitroni (PET) are potențialul de a detecta
procesul neoplazic într -un stadiu precoce. 2 -fluoro -2-deoxy -D-glucoza
(FDG) este cel mai utilizat agent la ora actuală în PET, însă are o
sensibilitate redusă pentru tumorile de mici dimensiuni, iar captarea e ste
dependentă de glicoliză și de aportul de oxigen. [13] Permite vizualizarea
celulelor tumorale intens consumatoare de glucoză, de la evidențierea
tumorii primare până la descoperirea însămânțărilor oculte la distanță (N și
M) care nu au fost evidențiate prin alte tehnici imagistice.[6 ] Principalul
dezavantaj este însă chiar captarea intensă a trasorului de către celulele cu
metabolism intens, precum cele ce se găsesc în adenopatiile inflamatorii.
Derivații de colină precum C -cholină, F -fluoroetilcolină, și F -fluorocolină se
bazează pe captarea colinei de către celulele cu rată de diviziune mare,
aceasta fiind încorporată în membranele celulare. Astfel nu se mai ridică
problema captării trasorulu i de către celulele cu metabolism intens, benigne.
Un alt trasor folosit este L -[3-F]-α-metiltirosina ( F-FAMT) care se
acumulează în celulele tumorale, celule în care este foarte exprimat
transportorul acestuia. F -FAMT este s -a demonstrat a fi mai puțin sensibil

18
comparativ cu F -FDG (40% vs 47%), dar mai specific (100% vs 50%).
Folosirea concomitentă a celor doi trasori ar putea sa fie superioară însă,
reducând rezultatele fals pozitive datorate inflamației.
F-fluoro timidina este o pirimidină intens c aptată de către celulele cu o rată
crescută a proliferării, având o sensibilitate mai mică comparativ cu F -FDG
(75% vs 83%), dar o specificitate crescută (99% vs 96%) în ceea ce privește
diferențierea celulelor tumorale de cele inflamatorii. [13]
Un st udiu pe 75 de pacien ți nou diagnosticați cu cancer esofagian a
demonstrat o sensibilitate și specificitate pentru identificarea metastazelor
ganglionare de 84% și 67% pentru CT, 86% și 67% pentru EUS, și 82%
respectiv 60% pentru PET (P > 0.38). Sensibilitatea, respectiv specificitatea,
pentru metastazele la distan ță au fost de 81% și 82% pentru CT, 73% și
86% pentru EUS, și 81% și 91% pentru PET (P > 0.25) . [14]
O meta -analiză a arătat o sensibilitate și specificitate în ceea ce privește
detec tarea nodulilor limfatici regionali afectați de 80% și 70% pentru EUS,
50% și 83% pentru CT, respectiv 57% și 85% pentru PET. În ceea ce
privește metastazele la distanță, sensibilitatea și specificitatea au fost de
71% și 93% pentru FDG -PET respectiv 52% și 91% pentru CT. [15]
Aceste studii au ar ătat o sensibilitate crescută a PET față de CT în ceea
ce privește metastazele la distanță, cele două tehnici fiind însă aproximativ
egale în ceea ce privește detectarea metastazelor în ganglionii
locoregionali, unde sunt depășite de EUS.
Folosirea PET/CT a demonstrat o sensibilitate și specificitate crescută în
comparație cu folosirea separată a PET și a CT.
Ecoendoscopia este considerată cea mai fidelă metodă pentru
determinarea invaziei locoregionale a tumorii, inclusiv a ganglionilor
regio nali, fiind superioară CT -ului [7], cu o acuarețe de 89% [13]. Ea mai
poate fi folosită în cazul în care eșuează biopsia din cadrul endoscopiei
uzuale , făcându -se astfel biopsii cu ac fin ghidate ecoendoscopic. [2]
Ecoendoscopia poate, spre deosebire de celelalte metode imagistice, să
identifice pereții esofagului. Primul perete corespunde mucoasei superficiale

19
și apare hiperecogen, fiind urmat de al doilea perete, hipoecogen, ce
corespunde mucoasei profunde si musc ularei mucoasei. Al trilea perete
este hiperecogen și corespunde submucoasei. Ultimii doi pereți sunt
hipoecogen și hiperecogen și corespund muscularei, respecitv adventiției.
Tumorile apar ca și structuri hipoecogene care distrug arhitectura
esofagiană. [ 7]
Scintirafia limfatică poate fi efectuată pentru detectarea ganglionului
santinelă, folosind Tecnețiu -99m. [7]
Laparoscopia poate fi utilizat ă pentru diagnost icul metastazelor
ganglionare p erigastrice, precum și a celor peritoneale și hepatice. Poate fi
asociată cu prelevarea lichidului peritoneal și examenul citologic al acestuia.
Prezența celulelor maligne în lichidul peritoneal semnifică carcinomatoză
peritoneală.
Bronhoscopia poate evalua invazia traheobronșică în cancerele din
treimea sup erioară și mijlocie.
Toracoscopia diagnostic este utilă în precizarea invaziei mediastinale și a
ganglionilor regionali , aceasta av ând o sensibilitate și specificitate mare ,
fiind însă necesară asocierea laparoscopiei diagnostice pentru esofagul
inferior și a altor examinări diagnostice pentru a evalua ganglionii
supraclaviculari și cei de la nivelul gâtului, ceea ce necesit ă un timp
îndelungat . [12]
Scintigrafia osoasă este utilizată în decelarea metastazelor osoase în
cazul unei suspiciuni cl inice sau imagistice.
Un studiu efectuat pe 8 pacienți cu cancer esofagian scuamos a arătat că
folosirea intraoperatorie a acidului 5 -aminolevulinic duce la o acumulare
selective a protoforfirinei IX în celulele maligne. Sensibilitatea și
specificitate a calculate au fost de 84.2% (16 ganglioni AP din 19), respectiv
98.2% (268 ganglioni AN din 273) . [16]
Evaluarea funcțională completă, cu evaluarea cardiocirculatorie,
respiratorie, hepatică, renală, metabolică și a coagulării, este necesară
pentru st abilirea indicației operatorii și a riscului esofagectomiei.

20

1.8 Stadializare
Stadializaea cancerului esofagian este esențială pentru a putea preciza
prognosticul și pentru a putea stabili tratamentul ulterior. Tehnicile folosite
pentru aceasta sunt ecoendoscopia, CT -ul, laparoscopia, toracoscopia și
tomografia cu emisie de pozitroni.
Cea mai folosită stadializare este stadializarea TNM care se traduce
astfel :
➢ T – tumora primar ă
❖ T0 – tumora primară nu poate fi observată
❖ Tis – carcinom in situ
❖ T1 – tumora invadează lamina proprie sau submucoasa
T1a – tumora invadează lamina proprie sau
musculara muciasei
T1b – tumora invadează submucoas a
❖ T2 – tumora invadează musculara proprie
❖ T3 – tumora invadează adventiția
❖ T4 – tumora invadează structurile adiacente esofagului
T4a – tumora invadează pleura, pericardul sau
diafragmul
T4b – tumora a invadat alte țesuturi precum traheea,
aorta sau corpii vertebrali
➢ N – ganglioni regionali
❖ Nx – ganglionii regionali nu pot fi evidențiați
❖ N0 – fără metastaze ganglionare regionale
❖ N1 – metastaze prezente în 1-2 ganglioni limfatici regionali
❖ N2 – metastaze prezente în 3 -6 ganglioni limfatici regionali
❖ N3 – metastaze prezente în cel puțin 7 ganglioni limfatici
regionali
➢ M – metastaze la distanță

21
❖ Mx – metastazele la distanță nu pot fi eveluate
❖ M0 – fără metastaze la distanță
❖ M1 – metastaze la distanță prezente
Pentru tumori situate în treimea inferioară a
esofagului :
✓ M1a – metastaze în ganglionii limfatici
celiaci
✓ M1b – alte metastaze la distanță
Pentru tumori situate în treimea medie a esofagului :
✓ M1a – nu se aplic ă pentru că au prognostic
slab, ca și metastazele la distanță
✓ M1b – noduli limfatici și/sau metastaze la
distanță
Pentru tumori situate în treimea superioară a
esofagului :
✓ M1a – metastaze în ganglionii cervicali
✓ M1b – alte metastaze la distanță
Histologic, există 4 grade posibile, în funcție de diferențierea celulelor :
❖ G1 -bine diferențiate
❖ G2 – moderat diferenț iate
❖ G3 – slab diferenșiate
❖ G4 – nediferențiate
În funcție de clasificare TNM – G, tumorile esofagiene sunt incluse în
următoarele stadii : [2, 9]

Stadiu Adenocarcinom Carcinom cu celule scuamoase
T N M G T N M G Localizare
0 Is 0 0 1 Is 0 0 1 Oriunde
IA 1 0 0 1-2 1 0 0 1 Oriunde
IB 1 0 0 3 1 0 0 2-3 Oriunde

22
2 0 0 1-2 2-3 0 0 1 1/3 inferioară
IIA 2 0 0 3 2-3 0 0 1 2/3 superioare
2-3 0 0 2-3 1/3 inferioară
IIB 3 0 0 Oricare 2-3 0 0 2-3 2/3 superioare
1-2 1 0 Oricare 1-2 1 0 Oricare Oriunde
IIIA 1-2 2 0 Oricare 1-2 2 0 Oricare Oriunde
3 1 0 Oricare 3 1 0 Oricare Oriunde
4a 0 0 Oricare 4a 0 0 Oricare Oriunde
IIIB 3 2 0 Oricare 3 2 0 Oricare Oriunde
IIIC 4a 1-2 0 Oricare 4a 1-2 0 Oricare Oriunde
4b Oricare 0 Oricare 4b Oricare 0 Oricare Oriunde
Oricare 3 0 Oricare Oricare 3 0 Oricare Oriunde
IV Oricare Oricare 1 Oricare Oricare Oricare 1 Oricare Oriunde

1.9 Tratament
Cancerul esofagian este în marea majoritate a cazurilor incurabil, ia r
dintre pacienții la care se i ntervine chirurgical cu scop curativ doar 5 -20%
supraviețuiesc la 5 ani.
Tratamentul de elecție pentru cancerul esofagian este cel chirurgical. Pe
lângă acesta mai sunt folosite și alte terapii sau proceduri precum:
Radioterapia, care se face cu 40 -45 Gray în 23 ședințe, și chimioterapia
cu 5 -Fluorouracil sau Cisplatin po t fi folosite ca si tratament adjuant sau
neoadjuvant.
Rezecția mucosală endoscopică, laserterapia, coagularea cu plasma
argon sau terapoa fotodinamică pot fi utilizate pentru tumorile din stadiul T1
N0 M0.
În cazul cancerelor esofagiene la care inte nția curativă este depășită pot fi
folosite, cu tentă paltiativă, chirurgia, radioterapia, chimioterapia, dilatarea
endoscopică, stentarea și metodele endoscopice de distrugere tisulară –
laserterapie, plasma argon, injecții citotoxice și terapia fotodinam ică. [2]

23
Rezec ția chirurgicală cu tentă curativă a tumorii se bazează pe principiul
că dacă tot țesutul tumoral a fost înlăturat atunci rezecția și reconstrucția
esofagului pot duce la o supraviețuire de lungă durată, dar numai dacă
mortalitate perioper atorie este mică și pacientul nu prezintă alte
comorbidități importante. [17]
Pentru rezec ția esofagului este folosită una dintre următoarele tehnici :
1. Tehnica Ivor Lewis , printr -un abord toracoabdominal (laparotomie și
toracotomie ulterioară)
2. Transhiatal și laterocervical, evitând incizia toracică
3. Transab dominal, pentru cancerele de la nivelul joncțiunii esogastrice
4. Laparoscopic și toracoscopic
După rezecția esofagului, stomacul este folosit pentru a crea un
neoesofag. Interpoziția de colon este de asemenea posibilă, daca n u se
poate folosi stomacul.
Pentru supraviețuirea pe termen lung a pacientului este esențial ca
marginile de rezecție sa fie negative. S -a demonstrat că rata de
supraviețuire scade drastic dacă marginile de rezecție sun t positive: de
exemplu, în stadiul I supraviețuirea este estimată la 79 de luni cu margini de
rezecție negative și 23 de luni cu margini pozitive. [19]

24
2. Partea Specială

2.1 Introducere
Esofagul este singurul organ care traversează trei cavități anatomice , fiind
situat profund în interiorul acestora. Această din urmă particul aritate conferă
patologiei maligne esofagiene o rată de detecție foarte mică în stadiul
incipient, fiind descoperită în majoritatea cazurilor într -un stadiu avan sat.
Printre cele mai frecvente simptome cu care se prezintă pacientul cu
patologie malignă esofagiană sunt disfagia, odinofagia, regurgitarea,
pirozisul, scăderea în greutate și anorexia. Având în vedere că singurul
tratament curative într -un asemenea sta diu este cel chirurgical, respecitv
esofagectomie urmată de reconstrucție, și posibilitatea metastazării
ganglionare în stadii incipiente, evidențierea unei corelații între localizarea
pe esofag a procesului malign și predilecția de metastazare spre anumit e
grupe ganglionare ar fi foarte folositoare în ghidarea li mfadectomiei .
Cancerul esofagian este unul dintre cele mai agresive cancere la nivel
mondial și cu o incidență în continuă creștere. Datorită particularităților
anatomice ale esofagului și a des coperirii tumorii într -un stadiu tardiv, puține
centre operează această patologie.
Lucrarea de față își propune să studieze dacă există o asemenea
corelație în cazurile operate la clinica Chirurgie 1 de către echipa Domn ului
Prof. Dr. Constantin Ciuce.

2.2 Material și metode
Tipul de studi u, localizare și participanți
Studiul de față este unul descriptiv, longitudinal și retrospectiv. Datele au
fost colectate de la clinica Chirurgie 1, Cluj -Napoca, Cluj, Româ nia, în
perioada 1 Iunie 2003 – 28 Februar ie 2017. A inclus pacienții operați de
cancer esofagian de către echipa Domnului Prof. Dr. Constantin Ciuce în
intervalul de timp menționat.

25
Au fost incluși pacienți ce sufereau de un process malign esofagian
(carcinom scuamos și adenocarcinom, atât eso fagian cât și de joncțiune
gastroesofagiană) care au trecut prin operația de esofagectomie cu
reconstrucție, atât cu scop paleativ , cât și curativ.
Pacienții cu tumori maligne de faringe și laringe c are au inflitrat esofagul
nu au fost incluși în studiu.
Nu a fost folosit nici un criteriu de excludere în ceea ce privește vârsta,
sexul , stadiul bolii, comorbidități , tratament radiochimioter apic pre sau
postoperator , complicatii sau mortalitatea postope ratorie.
Pacienții internați pentru patologie malignă și operați, dar a căror buletine
histopatologice au fost incomplete , au fost excluși din studiu. Au fost excluși
11 datorită acestui criteriu.
Pacienții operați pentru patologie benign precum sten oza esofagiană
postcaustică nu au fost incluși în studiu.
Informațiile necesare au fost culese in mod retrospectiv din fișele
pacienților prezente în arhiva spitalului Chirurgie 1, Cluj -Napoca, și din baza
de date electronică AtlasMed, inclusiv rezultat ele anatomopatologice pentru
fiecare pacient în parte.
Având în vedere criteriile de includere și excludere enunțate, un număr de
91 de pacienți au fost incluși în acest studiu.

Analiza statistică
Datele culese pentru fiecare pacient în parte au fost: numele și
prenumele , vârsta, sexul și data operației.
Din buletinele histopatologice s -au cules date precum localizarea
cancerului pe esofag (cervical, toracic – în treimea superioară, medie sau
inferioară – sau jonțional), clasificarea anatomopatologică (adenocarcinom
sau carcinom scuamos pentru localizarea pe esofag, respectiv
adenocarcinom esofagian, adenocarcinom de joncțiune sau adenocarcinom
gastric pentru tumorile ce interesau joncțiunea es ogastrică), clasificarea
macroscopică (ulcerativ, vegetant, infiltrativ sau stenozant), clasificarea

26
TNM (conform clasificării American Joint Committee on Cancer ), gradul de
displazie, numarul ganglionilor extirpați și localizarea acestora, respectiv
număr ul ganglionilor cu metastaze confirmate și localizarea acestora.
Pentru introducerea, colectarea și analiza datelor s -a folosit Microsoft
Excel 2010. S -au folosit funcțiile sale pentru a crea graficele și diagramele
incluse în studiu. De asemenea, histo gramele cu distribuția pe vârste a
carcinomului scuamos și a adenocarcinomului au fost realizate cu ajutorul
Microsoft Excel 2010.
IBM SPSS a fost utilizat pentru realizarea testelor statistice din capitolul
“Rezulate” (at ât testele ANOVA, Mann –Whitney U și Kruskal –Wallis , cât și
Levene și T Student) și pentru a obține valorile lui P.
Valoar ea P pentru testul este semnificativ statistic și ipoteza nulă este
infirmată este de 0.05 pentru toate testele statistice folosite. Orice valoare a
lui P peste 0. 05 confirmă ipoteza nulă.

2.3 Rezultate
Date generale privind pacienții și anatomopatologia cancerului
Având în vedere criteriile de includere și excludere menționate mai sus, un
număr de 91 de pacienți au fost incluși în studiul de față, operați de că tre
echipa Domnului Prof. Dr. Constantin Ciuce la clinica Chirurgie 1, Cluj –
Napoca, în perioada 1 Iunie 2003 – 28 Februarie 2017.

27

Figura 1. Tumorile maligne esofagiene, în rândul celor 91 de pacienți incluși
în studiu , în funcție de tipul histopatologic (număr de cazuri).

Figura 2. Tumorile maligne esofagiene (procentual) în rândul celor 91 de
pacienți incluși în studiu.

1279
Adenocarcinom Carcinom scuamosTumori maligne esofagiene
Adenocarcino
m
13%
Carcinom
scuamos
87%Tumori maligne esofagiene

28

Figura 3. Distribuția pe sexe a carcinomului scuamos (procentual). Din cele
79 de cazuri de carcinoma scuamos, 11 au apărut la sexul feminine și 68 la
sexul masculin.

Figura 4. Distribuția pe sexe a adenocarcinomului (procentual). Din cele 12
cazuri de adenocarcinim, 8 au fost reprezentate de sexul masculine și 4 de
către cel feminine.
14%
86%Carcinom scuamos -distribuția pe
sexe
F M
33%
67%Adenocarcinom -distribuția pe sexe
F M

29

Figura 5. Localizarea pe esofag (cervical, toracic și joncțional) a tumorii în
lotul de pacienți incluși în studiu (procentual). Din cele 91 de cazuri incluse,
71 au prezentat leziunea la nivelul esofagului toracic, 12 la nivelul
esofagului joncțional și 8 în regiun ea cervicală.

Figura 6. Localizarea cancerului în rândul pacienților cu neoplasm pe
porțiunea toracică a esofagului (procentual). Din cele 71 de cazuri de
neoplasm esofagian toracic, 31 au prezentat leziunea pe treimea medie, 28
pe trimea inferioară, 10 pe treimea superioară și 2 cazuri pe cele două treimi
superioare.
9%
78%13%Localizare pe esofag
Cervical
Toracic
Joncțional
14%
44%
3%39%Localizarea pe esofagul toracic
Superior
Mediu
Superior și Mediu
Inferior

30

Figura 7. Localizarea adenocarcinomului de joncțiune gastroesofagiană în
lotul inclus în studiu (procentual). Din cele 12 cazuri de cancer esofagian
localizat la nivelul joncțiunii esogastrice, 6 au avut punct de plecare la
nivelul stomacului, 2 la nivel esofagian și 4 la nivelul joncțiunii.

33%
17%50%Adenocarcinom de Jonțiune
AC Joncțional
AC Esofagian
AC Gastric
0510152025
30-34 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79Frecvență (%)
Intervale de vârstă (ani)Carcinom Scuamos -Distribuția pe
vârste

31
Figura 8. Distribuția pe vârste a carcinomului scuamos, eșantion format din
79 de pacienți. cu vârsta minimă de 32 de ani și vârsta maximă de 76 de
ani, media aritmetică fiind situată la 58,58227848 (95% CI 56.69 – 60.47).
Mediana eșantionului este 58 (95% CI 56 – 60), varianța de 71,14 și
deviația standard de 8,43. Incidența cea mai mare este în intervalul de
vârstă 55 – 59.

Figura 9. Distribuția pe vârste a adenocarcinomului. Eșantionul este format
din 12 pacienți, cu vârsta minimă de 47 de ani și vârsta maximă de 82 de
ani. Media aritmetică este de 62,75 (95% CI 56.38 – 69.11) și mediana are
valoarea de 59 (95% CI 53 – 65). Varianța este d e 100,38 și deviația
standard de 6,36. Incidența maximă este în intervalul de vârstă 55 – 59.

01234567
45-49 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84Frecvență (%)
Intervale de vârstă (ani)Adenocarcinom -Distribuția pe vârste

32

Figura 9 . Limfadenectomia în funție de numărul ganglionilor extirpați. Din
eșantionul studiat, 56 de pacienți au avut o limfadenectomie suboptimală
(sub 15 ganglioni extirpați) și 35 – limfadenectomie optimală.

Figura 10 . Numărul de cazuri în eșantionul studiat, în funcție de clasificarea
T. Au fost operați 3 pacienți cu T1, 21 cu T2, 53 cu T3 și 14 cu T4.
62%38%
Suboptimal (<15)
Optimal (>=15)
T1T2T3T4
3215314
Numărul de cazuriClasificarea T

33

Figura 11. Reprezentarea procentuală a paciențil or, în funcție de
clasificarea T a tumorii.

Figura 1 2. Distribuția ganglionilor excizați în raport cu ganglionii confirmați
metastatic . Au fost excizați între 1 și 37 de ganglioni, în funcție de pacient,
cu mediana de 11 ganglioni, din care au fost confirmați ca și metastaze între
0 și 16 ganglioni, mediana fiind egală cu 1.

3%
23%
58%16%
T1
T2
T3
T4
0510152025303540
Ganglioni Metastaze

34

Figura 1 3. Carcinom cervical – Distribuția ganglionilor excizați în raport cu
ganglionii confirmați metastatic . Au fost excizați între 11 și 37 de ganglioni,
în funcție de pacient, cu mediana de 22,5 ganglioni, din care au fost
confirmați ca și metastaze între 0 și 9 ganglioni, mediana fiind egală cu 1.

Figura 1 4. Carcinom Toracic – Distribuția ganglionilor excizați în raport cu
ganglionii confirmați metastatic . Au fost excizați între 1 și 34 de ganglioni, în 0510152025303540
Ganglioni Metastaze
0510152025303540
Ganglioni Metastaze

35
funcție de pacient, cu mediana de 9 ganglioni, din care au fost confirmați ca
și metastaze între 0 și 13 ga nglioni, mediana fiind egală cu 1.

Figura 1 5. Adenocarcinom de joncțiune – Distribuția ganglionilor excizați în
raport cu ganglionii confirmați metastatic. Au fost excizați între 3 și 27 de
ganglioni, în funcție de pacient, cu mediana de 14 ganglioni, din care au fost
confirmați ca și metastaze între 0 și 16 ganglioni, mediana fiind egală cu 1.
ANOVA Table
Sum of
Squares df Mean
Square F Sig.
Vârstă * Localizare Between Groups (Combined) 445,276 5 89,055 1,185 ,323
Within Groups 6389,142 85 75,166
Total 6834,418 90
Figura 16. Testarea legăturii statistice între vârsta pacienților și local izarea
cancerului pe esofag. (p=0.323). Testul ANOVA (SPSS). 051015202530
Ganglioni Metastaze

36
Independent Samples Test
Levene's Test
for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig.
(2-
tailed) Mean
Difference Std. Error
Difference 95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
Vârs
tă Equal
variances
assumed ,79
9 ,374 -1,556 89 ,123 -4,168 2,679 -9,491 1,155
Equal
variances not
assumed -1,369 13,474 ,193 -4,168 3,044 –
10,721 2,385
Figura 17. Testarea legăturii statistice între vârsta pacienților și tipul
histopatologic al neoplasmului (p=0.1 23). Testul T Student pentru varianțe
egale (SPSS)

Localizare
Ganglioni Extripați –
Număr
Grupul ganglionar
cervical –
retrofaringieni Grupul ganglionar
cervical –
paratraheali sau
recurențiali
Grupul ganglionar
cervical –
supraclaviculari
Grupul ganglionar
cervical – jugulari
profunzi
Grupul ganglionar
mediastinal superior –
recurențiali
Grupul ganglionar
mediastinal superior –
paraesofagieni drepți
Cervical Mean 22,625 2,5 7,4 3 18,8 7 7
N 8 2 5 1 5 2 1
Toracic
1/3
Inferioară Mean 14,107 1 3,667
N 28 1 3
Joncțional Mean 14,5 5,5
N 12 2
Toracic Mean 10,806 3 5,5 6,5 3 4

37
1/3
Mijlocie N
31 1 2 6 1 1
Toracic
1/3
Superioară Mean 11 1 2,5 1 5,5 3 7
N 10 1 2 1 2 2 4
Toracic
2/3
Superioare Mean 3 4
N 2 1
Total Mean 13,198 2,25 5,4 2 9,222 4,6 6,143
N 91 4 10 2 18 5 7
P 0.006 0.632 0.260 0.317 0.081 0.331 0.701

Localizare
Grupul ganglionar mediastinal
mijlociu – paraesofagieni
Grupul ganglionar mediastinal
inferior – paraesofagieni
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – Gastric
Superior – paracardiali
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – Gastric
Superior – micii curburi
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – celiac
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – arterei hepatice
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – arterei splenice
Cervical Mean 7 3 4
N 2 1 1
Toracic
1/3
Inferioară Mean 8,706 5 9,111 6,5 13 4,571
N 17 6 9 12 1 7
Joncțional Mean 3 6,75 15,2 4 3 9
N 3 4 5 6 3 2
Toracic
1/3
Mijlocie Mean 5,647 2,5 6,25 5,455 5,462 4
N 17 2 4 11 13 1
Toracic
1/3
Superioară Mean 5,5 20,5 6
N 2 2 1
Toracic
2/3
Superioare Mean 2
N 1
Total Mean 5,444 7,364 5,944 9,593 5,515 5,2 5,4
N 18 22 18 27 33 5 10
P 0.379 0.186 0.997 0.007 0.857 0.334 0.942
Fig 18. Testarea legăturii statistice între localizarea neoplasmului și
ganglion ii extirpați.

38

ACJ CS Total
P Mean N Mean N Mean N
Ganglioni Extripați – Număr 14,5 12 13 79 13,198 91 0.344
Grupul ganglionar cervical – jugulari
profunzi 5,5 2 9,688 16 9,222 18 1.00
Grupul ganglionar mediastinal
inferior – paraesofagieni 3 3 8,053 19 7,364 22 0.265
Grupul ganglionar subdiafragmatic –
Gastric Superior – paracardiali 6,75 4 5,714 14 5,944 18 1.00
Grupul ganglionar subdiafragmatic –
Gastric Superior – micii curburi 15,2 5 8,318 22 9,593 27 0.028
Grupul ganglionar subdiafragmatic –
celiac 4 6 5,852 27 5,515 33 0.633
Grupul ganglionar subdiafragmatic –
arterei hepatice 3 3 8,5 2 5,2 5 0.400
Grupul ganglionar subdiafragmatic –
arterei splenice 9 2 4,5 8 5,4 10 0.889
Figura 19. Testarea legăturii statistice între tipul histopatologic și ganglionii
extirpați.

Localizare
Metastaze ganglionare
Grupul ganglionar cervical –
retrofaringieni
Grupul ganglionar cervical –
paratraheali sau recurențiali
Grupul ganglionar cervical –
jugulari profunzi
Grupul ganglionar
mediastinal superior –
recurențiali
Grupul gangliona r
mediastinal superior –
paraesofagieni drepți
Cervical Mean 3 1,5 0,8 1,8 4 0
N 8 2 5 5 2 1
Toracic 1/3 inferioară Mean 2,57 0 0
N 28 1 3
Jonțional Mean 4,25 0
N 12 2
Toracic 1/3 medie Mean 2,1 0 0 1,33 2 4
N 31 1 2 6 1 1
Toracic 1/3 superioară Mean 1,1 0 0 0 0 3,667
N 10 1 3 3 1 3
Total Mean 2,52 0,75 0,364 0,9 2,5 3,167

39
N 91 4 11 19 4 6
P 0.353 0.264 0.451 0.531 0.407 0.656

Localizare
Grupul ganglionar
mediastinal mijlociu –
paraesofagieni
Grupul ganglionar
mediastinal inferior –
paraesofagieni
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – Gastric
Superior – paracardiali
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – Gastric
Superior – micii curburi
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – celiac
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – arterei
splenice
Cervical Mean 0 0
N 2 1
Toracic 1/3 inferioară Mean 1,294 0,714 2,44 1,25 1,143
N 17 7 9 12 7
Jonțional Mean 1 0,25 7,2 0 5,5
N 3 4 5 6 2
Toracic 1/3 medie Mean 1,77 1 0,75 0,91 0,308 0
N 17 2 4 11 13 1
Toracic 1/3 superioară Mean 0 0 0
N 2 2 1
Total Mean 1,78 1,227 0,474 2,52 0,576 1,9
N 18 22 19 27 33 10
P 0.767 0.998 9.675 0.065 0.075 0.589
Figura 20. Testarea legăturii statistice între localizarea neoplasmului și
metastazele ganglionare.

40
Tip cancer
Metastaze ganglionare
Grupul ganglionar cervical –
jugulari profunzi
Grupul ganglionar mediastinal
inferior – paraesofagieni
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – Gastric
Superior – paracardiali
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – Gastric
Superior – micii curburi
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – celiac
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – arterei hepatice
Grupul ganglionar
subdiafragmatic – arterei splenice
ACJ Mean 4,25 0 1 0,25 7,2 0 0 5,5
N 12 2 3 4 5 6 3 2
CS Mean 2,253 1 1,26 0,533 1,455 0,704 0 1
N 79 17 19 15 22 27 2 8
Total Mean 2,516 0,895 1,23 0,474 2,519 0,576 0 1,9
N 91 19 22 19 27 33 5 10
P 0.780 0.749 1.00 0.885 0.064 0.348 1.00 0.711
Figura 21. Testarea legăturii statistice între tipul histopatologic și
metastazarea ganglionară.

2.4 Discuții
Studiul de față, efectuat pe un eșantion de 91 de pacienți cu cancer
esofagian, a arătat că adenocarcinomul este mai puțin frecvent comparativ
cu carcinomul scuamos (13 %, respective 87%). Neoplasmul esofagian este
mai frecvent la b ărbați decât la femei , astfel încât pentru adenocarcinom
frecvența la bărbați este de 67% și de 33% la femei, iar pentru carcinomul
scuamos frecvența este de 84% la b ărbați și de numai 14% la f emei, date
comparative cu cele din literatură. [2, 20]
În ceea ce privește localizarea neoplasmului pe esofag, majoritatea
pacienților au fost operați pentru localizarea toracică a acestuia (71 de
pacienți sau 78%), urmată fiind de localizarea la nivelu l joncțiunii gastro –
esofagiene (12 cazuri sau 13%) și de localiza rea cervicală (9%,
reprezentând 8 pacienți).

41
Pe porțiunea de esofag toracic, aproape jumătate din pacienți au fost
operați pentru localizarea pe treimea medie, adică 44%, reprezentând 31 d e
cazuri. Un procent apropiat au reprezentat cazurile din treimea inferioară
(39% sau 28 de cazuri), iar în treimea superioară doar 14% sau 10 pacienți
au dezvoltat un neoplasm. Doi pacienți (3%) s -au prezentat cu cancerul
extins pe cele două trimi superio are din esofag.
Din cele 12 cazuri de adenocarcinom de joncțiune gastro -esofagiană,
jumătate au avut ca punct de plecare mucoasa gastrică (6 cazuri), o treime
(4 cazuri) s-au dezvoltat de la nivelul jonc țiunii si 17% (2 cazuri) au pornit de
la nivel eso fagian.
Rezultatele obținute la distribuția pe grupe de vârstă sunt comparabile cu
cele din literatură [20], at ât adenocarcinomul, cât și carcinomul scuamos
având incidența maximă în grupa de vârstă 55 -59 ani. În literatură incidența
maximă a adenocarcinomului este în decada 5 de viață, în timp ce a
carcinomului scuamos este în decada 6 de viață. În timp ce carcinomul
scuamos a fost prezent la pacienți cu vârste cuprinse între 32 de ani și 76
de ani, cu adenoca rcinom s -au prezentat pacienți începând cu 47 de ani și
mergând până la vârsta de 82 de ani.
Luând ca și limită inferioară 15, se poate considera că un număr de
ganglioni excizați mai mare de 15 este optimal. În eșantionul studiat, doar la
35 din pacien ți (sau 38%) s -a efectuat o limfadenectomie optimal ă, în timp
ce la restul de 56 (adică 62%) limfadenectomia efectuată a fost
suboptimală.
În ceea ce privește momentul prezentării pentru operație, datorită apariției
simptomatologiei tardiv, majoritatea pacienților s -au prezentat în stadiile III
și IV, aceste date fiind similare celor din literatură. [5] Astfel, 53 de pacien ți
s-au prezentat cu tumora primar ă clasificată ca și T3 pe buletinele
histopatologice și 14 ca și T4, adică 74% dintre pacienți. Res tul de 26% au
fost reprezentați de 21 de cazuri de T2 și doar 3 cazuri de T1.
Luând numărul de 15 ganglionie ecizați ca și valoare optimă se paote
observa în graficul reprezentând distribuția ganglionilor excizați că această

42
valoare se află în cea de -a treia percentilă, deci mai mult de jumătate din
pacienții operați nu au avut parte de o limfadenectomie optimală. La
împărțirea esofagului în cervical, toracic și jonțional, se poate observa că
majoritatea limfadenectomiilor ce însoțeau cancerul de esofag cervical au
fost optimale (probabil datorită numărului restrâns de cazuri) , în timp ce
celelete două localizări sunt asemănătoare distribuției totale. Umărind
ganglionii confirmați ca și metastaze se poate observa distribuția
asemănătoare în toate cele 4 grafice, cu minimum de 0 metastaze
confirmate și cu mediana de 1.
S-a încercat evidențierea unei semnificații statistice a legăturii dintre
vârsta pacienților și localizarea cancerului pe esofag prin folosirea testului
ANOVA (SPSS), însă s -a obținut o v aloare a lui p de 0.323, ceea ce infirmă
această legătură.
În continuare s -a încercat evidenț ierea unei legături semnificative statistic
între vârsta pacienților și tipul histopatologic al cancerului esofagian. Prin
utilizarea testului Levene s-a eviden țiat egalitatea varianțelor, urmând, prin
utilizarea testului T Student pentru varianțe egale, să se calculeze o valoare
a lui p de 0.123, ceea ce infirmă o legătură statistic semnificativă între
parametrii urmăriți.
Prin utilizarea testului Kruskal –Wallis (SPSS) s -a încercat demonstarea
semnificației statistice a ganglionilor extirpați pentru localziarea
neoplasmului la nivelul esofagului cervical, toracic și jonțional. Singurele
rezultate cu un p < 0.05 au fost obținute la analiza numărului total de
ganglion i excizați și a celor din grupul ganglionar subdiafragmatic, a micii
curburi a stomacului, pentru lovalizarea cancerului la nivelul celor două
treimi inferioare ale esofagului și localizarea joncțională. Restul localizărilor
au oferit un p>0.05, excl uzând o semnificație statistică în eșantionul studiat.
La testarea legăturii dintre tipul histopatologic și ganglionii extirpați prin
testul Mann –Whitney U , doar grupul ganglionar subdiafragmatic aferent
micii curburi a avut un p semnificativ statistic (0.028) , toate celelate grupe
ganglionare testate neavând un p semnificativ statistic.

43
Tot prin utilizarea testului Kruskal –Wallis s-a testat legătura între
localizarea cancerului pe esofag și metastazele confirmate histopatologic ca
și metastaze gangl ionare, însă nu s -a obținut nici un p semnificativ statistic.
La același rezultat s -a ajuns și prin utilizarea testului Mann –Whitney U
pentru a demonstra o legătură semnificativă statistic între tipul
histopatologic și metastazarea ganglionară. Nici un a din grupele
ganglionare testate nu a avut un p semnificativ statistic (<0.05).
Principalul avantaj al studiului efectuat, în ciuda eșecului de a returna o
legătură între localizarea cancerului pe esofag și metastazarea în anumite
grupe ganglionare, semnificativă statistic, a fost înregistrarea și gruparea
datelor pacienților observa ți, astfel aflându -se frecvența tipurilor
histopatologice de cancer esofagian și frecvența localizării acestora pe
diferitele segmente ale esofagului, la nivelul regiunii.
Unul dintre d ezavantaj ele studiului a fost adunarea datelor în mod
retrospectiv, unele date lipsind din buletinele histopatologice sau din fișele
de observație, fiind astfel excluși din studiu 11 pacienți. De asemenea,
modificarea de -a lungul timpului a grupelor ganglionare vizate de
limfadenectomie în timpul unei operații de cancer esofagian, indiferent de
localizare, a îngreunat gruparea datelor adunate.
Evoluția tehnicilor de imagistică de -a lungul timpului și apariția de date noi,
cu lipsa acestora înainte, a împiedicat studierea unor legături suplimentre
(ex. Legătura între d imensiunea tumorii și numărul de metastaze
ganglionare confirmate ).
Probabil principalul dezavantaj a fost dimensiunea redusă a eșantionului,
ceea ce ar fi putut împiedica obținerea unor date semnificative statistic.
Ar fi necesară efectuarea unui st udiu prospecitv pe un număr mare de
pacienți pentru a aduce informații suplimentare și pentru a demonstra o
posibilă legătură între localizarea pe esofag a cancerului și grupele
ganglionare în care ar metastaya mai frecvent.

44
2.5 Concluzii
Cel mai frecvent cancer de esofag este carcinomul scuamos (87%), urmat
fiind de adenocarcinom cu 13%, fiind de 6.7 ori mai frecvent cel scuamos.
Raportul pe sexe al adenocarcinomului este de 2:1 (barbați:femei), în timp
ce al carcinomului scuamos est e de 6 :1 (bărbați :femei).
Majoritatea pacien ților operați au fost operați pentru cancer esofagian
localizat pe porțiunea toracică a acestuia (71 de pacienți reprezentând
78%), urmată fiind de localizarea la nivelul joncțiunii gastro -esofagiene (12
cazur i, 13%), cel mai puțin frecventă fiind localizarea pe esofagul cervical
(doar 8 pacien ți sau 9% ).
Cea mai frecvent ă treime afectată de cancer pe esofagul toracic s -a
dovedit a fi cea medie (44%), urmat ă fiind de cea inferioară (39%) , treimea
superioar ă înregistrând un procent de doar 14% din cazuri. 3% din pacienți
au avut neoplasmul dezvoltat atât pe trimea superioară, cât și pe cea medie.
Adenocarcinomul de joncțiune gastro -esofagiană a avut cel mai frecvent
punct de plecare mucoasa gastrică (jumătate din cazuri), urmată fiind de
jocțiunea propriu -zisă (33% din pacienți ) și doar 17 % au avut ca și punct de
plecare mucoasa esofagiană.
Atât carcinomul scuamos, cât și adenocarcinomul au avut maximul de
incidență în intervalul de vârstă 55-59 de ani. Carcinomul scuamos a avut
media de vârstă în jurul valorii de 58 de ani, pe când adenocarcinomul a
avut media de vâstă în jurul valorii de 63 de ani.
Majoritatea pacienților s -au prezentat în stadiile III și IV de evoluție a
cancerului (74%, 53 prezentând T3 și 14 T4). 21 de pacien ți s-au prezentat
cu tumora în stadiul T2 și doar 3 cu T1.
Mai mult de jumătate din limfadenectomiile efectuate au fos t suboptimale
(68%), adic ă au fost excizați sub 15 ganglioni.

45
Referințe

1. Yuwei Zhang. Epidemiology of esophageal cancer. World J
Gastroenterol. [Internet] 2013 [Cited 2015 December]; 19(34): 5598 –5606.
Avaible from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3769895/#B4
2. Pascu O, Tanțău M, Acalovschi M, Andreica V, Grigorescu M.
Gastroenterologie Hepatologie. Ediția a VI -a. Cluj-Napoca: Editura Medical ă
Universitară “Iuliu Hațieganu ”; 2014.
3. Papilian V. Anatomia Omului – Splahnologia. Ediția a XII -a. Cluj -Napoca.
Editura ALL; 2010.
4. Mihu C, Șovrea A, Cri șan M, Mărginean M, Melincovici C, Boșca B , et al .
Histologie Volumul II. Ediția I. Cluj-Napoca : Editura Medicală Universitară
“Iuliu Hațieganu ”; 2012.
5. Funariu G. Chirurgie abdominal. Ediția I. Cluj -Napoca: Editura Dacia;
2002.
6. Popescu I. Tratat de Chirurgie Vol. VIII Partea IB. Bucure ști: Editura
Academiei Rom âne; 2008.
7. Iyer R, DuBrow R. Imaging of esophag eal cancer. Cancer Imaging .
[Internet ] 2004 [Cited 2016 February]; 4(2): 125 –132. Avaible from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1434596/
8. Brewer LA. History of surgery of th e esophagus. Am J Surg. [Internet]
1980 [Cited 2016 April] ; 139(6): 730 -43. Avaible from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6992612
9. Berry MF. Esophageal cancer: staging system and guidelines for staging
and treatment. J Thorac Dis. [Internet] 2014 [Cited May 2016]; 6(3): 289–
S297. Avaible from: http://www.ncbi.nlm.nih .gov/pmc/articles/PMC4037413/
10. Longo D., Fauci A., Kasper D., Hauser S., Jameson L., Loscalzo J.
Harrison Manual de Medicin ă. Ediția a XVIII -a. București : Editura All; 2014.
11. Chen Q., Zeng X., Luo Z., Duan X., Qin J., Leng W. Tooth loss is
associated with increased risk of esophageal cancer: evidence from a meta –

46
analysis with dose -response analysis. Nature. [Internet] 2016 [Cited May
2016]. Avaible from: http://www.nature.com/articles/srep18900
12. Tan R, Yao SZ, Huang ZQ, Li J, Li X, Tan HH, Liu QW. . Combination of
FDG PET/CT and Contrast -Enhanced MSCT in Detecting Lymph Node
Metastasis of Esophageal Cancer. Asian Pac J Cancer Prev. [Internet] 2014
[Cited May 2016] ; 15(18):7719 -24. Avaible from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25292052
13. Lin J, Kligerman S, Goel R, Sajedi P, Suntharalingam M, Chuong M.
State -of-the-art molecular imaging in esophageal cancer management:
implications for diagnosis, prognosis, and treatment. J Gastrointest Oncol.
[Internet] 2015 [Cited May 2016]; 6(1): 3 –19. Avaible from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4294824/
14. Lowe VJ, Booya F, Fletcher JG, et al. Comparison of positron emission
tomography, computed tomography, and endoscopic ultrasound in the initial
staging of patients with esophageal cancer. Mol Imaging Biol. [Internet]
2005 [Cited May 2016]; 7:422 -30. Avaible f rom:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16270235
15. Van Vliet E, Heijenbrok -Kal M, Hunink M, Kuipers E, Siersema P.
Staging investigations for oesophageal cancer: a meta -analysis. Br J
Cancer. [Internet] 2008 [Cited May 2016]; 98(3): 547 –557. Avaible from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2243147/
16. Motoori M, Yano M, Tanaka K, Kishi K, Takahashi H, Inoue M et al.
Intraoperative photodynamic diagnosis of lymph node metastasis in
esophageal cancer patients using 5 -aminolevulinic acid. Oncol Lett.
[Internet] 2015 [Cited May 2016] ; 10(5):3035 -3039. Avaible from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26722285 ’
17. Griffin M., Raimes S. Oesophagogastric Surgery. Edi ția a III -a. Olanda.
Editura Elsevier Saunders ; 2006.
18. Brucher BL, Stein HJ, Bartels H et al. Achalasia and oesophageal
cancer: incidence, prevalence and prognosis. World J Surg. [Internet] 2001

47
[Cited July 2016]; 25:745 -9. Avaible from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11376410
19. Patel A., Preskitt J., Kuhn J., Hebeler R., Wood R., Urschel H. Surgical
management of esophageal carcinoma . Proc (Bayl Univ Med Cent) .
[Internet] 2003 [Cited August 2016]; 16(3): 280 –284. Avaible from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1200781/
20. Popescu I, Ciuce C. Tratat de Chirurgie. Edi ția a II -a. București. Editu ra
Academiei Române ; 2015.
21. Lam KY., Ma LT., Wong J. Measurment of extent of spread of
esophageal squamos carcinoma by serial sectioning. J Clin Pathol., 1996,
49: 124 -129.