1 ASPECTE CONTEMPORANE PRIVIND INFECȚIA ROTAVIRALĂ LA SUGARI 1.1. Generalități privind aspectele epidemiologice și factorii de risc în infecția… [607502]

1
1 ASPECTE CONTEMPORANE PRIVIND INFECȚIA ROTAVIRALĂ LA SUGARI
1.1. Generalități privind aspectele epidemiologice și factorii de risc în infecția rotavirală .
Rotavirusurile (RV) sunt una din cele mai frecvente cauze ale gastroenteritei acute (GEA)
la nivel mondial, afectând 95% dintre copii până la vârsta de cinci ani. La nivel global, se
estimează, că infecția RV provoacă 3,6 milioane episoade de GEA pe an [1]. Până la
implementarea imunizării antirotavirale, anual, în întreaga lume, erau spitalizați mai mult de 2
milioane de copii cu GEA de etiologie rotavirală [2].
Până la vârsta de 5 ani, practic toți copiii au suportat infecția cu rotavirusuri (IRV), aceasta
fiind prima cauză a diareei severe cu deshidratare la sugari în întreaga lume. În țările cu venituri
mici, vârsta medie a infectării primare cu rotavirusuri are loc între 6 și 9 luni (80% dintre cazuri
apar la sugari sub 1 an), în timp ce în țările cu venituri mari primul episod uneori apare la vârsta
de 2-5 ani, copiii fiind cei mai afectați (65% din cazuri fiind constatate la sugari ) [3].
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că până la apariția vaccinului
antirotaviral (în anul 2008) au existat aproximativ 453.000 de decese printre copiii cu
gastroenterită rotaviral ă (GERV) la nivel mondial. Aceste date au reprezentat aproximativ
5% printre decesele la copii, cu o rată specifică de mortalitate de 86 de decese la
100.000 de copii sub 5 ani. Aproape 90% din decesele cauzate de rotaviru s au loc în
țările cu venituri mici din Africa și Asia, fiind într-o legătură strânsă cu calitatea
nesatisfăcătoare a asistenței medicale. Cea mai mare rată a mortalității specifice naționale
variază de la 474/100.000 (Afganista n) până la mai putin de 1/10.000 (63 țări); în 4 țări :
Afganistan, Burundi, Somalia și Ciad rata mortalității constituie sub 300/100.000 [4].
Într-un raport recent al supravegherii sentinelă a rotavirusului de către spitalele a 35 de țări,
cele mai importante din cele 6 regiuni cu niveluri economice diferite, în medie 40% din
spitalizările cu diaree la copiii cu vârsta de până la 5 ani au fost cauzate de rotavirusuri [5].
Foarte puține studii descriu epidemiologia GERV în Europa Centrală și de Est. Proporțiile
GERV din toate GEA raportate pentru România în ultimul deceniu au variat între 15,0-50,0%,
cel mai mare număr de cazuri fiind în lunile ianuarie și mai. Cea mai mare povară a GERV a fost
observată la copiii cu vârste cuprinse între 6-12 luni [6, 7].
Infecția rotavir ală este cunoscută și sub denumirea de diaree infantilă (deoarece aproape
toți copiii sunt infectați în primii ani de viață, sau diaree de iarnă (deoarece în Statele Unite,
boala apare mai des în timpul iernii și lunile cu cea mai mare frecvență sunt noiembrie – mai).
Este o boală extrem de contagioasă și imprevizibilă și poate duce la deshidratare severă și chiar
la deces . Rotavirusu rile sunt endemic e la nivel mondial; infecția este asociată cu rate mari de

2
morbiditate în înt reaga lume și cu rate mari de mortalitate în țările în curs de dezvoltare. În
Statele Unite, infecția cu rotavirus uri sunt responsabil e pentru aproximativ 3 milioane de cazuri
de diaree și aproximativ 55.000 de spitalizări cu diaree și deshidratare la copi i de până la 5 ani în
fiecare an, deși , aceste infecții provoacă relativ puține decese în Statele Unite. Cu toate acestea,
în țările în curs de dezvoltare, gastroenterita rotavir ală reprezintă mai mult de 800.000 de decese
pe an printre copii, din cauza al imentației deficitare și a îngrijirii defectuoase [3, 8].
Analizând literatura de specialitate cu ajutorul bazelor de date PubMed și Medline am
remarcat faptul că l a nivel global, majoritatea țărilor cu o vârstă medie scăzută a infecției
rotavirale au fost în 2004 Africa (figura 1). În general, vârsta medie de cazuri cu rotavirusuri
pozitive spitalizate a scăzut pe măsură ce mortalitatea la copii a crescut, dar au fost remarcate și
unele țări (Franța și Olanda), unde, media vârstei a fost extrem de scăzută (9 luni și, respectiv, 12
luni) și Mauritius și Ucraina, unde vârsta medie a fost excepțional de mare (18 luni și, respectiv,
24 de luni ) [9].

Sursa: Mateusz Hasso -Agopsowicz et al. 2019
Figura 1. Vârsta medie a copiilor < 5 ani cu GERV spitalizați
(Hart a este reprodusă cu permisiunea OMS)

3
Vârsta medie a spitalizării RVGE a fost de 9 luni în țările cu o mortalitate foarte crescută la
copii, 9 luni în țările cu o mortalitate crescută la copii, la 12 luni în țările cu mortalitate medie la
copii și la 16 luni în țările cu mortalitate scăzută/foarte scăzută la copii [10].
Într-un studiu privind g astroenterita acută de e tiologie rotavirală, în rândul copiilor
spitalizați, cu vârsta sub 5 ani, în regiunea Orientului Mijlociu și Africa de Nord, Mohamed Nasr
Fathi Shaheen a obținut următoarele rezultate redate în figura 2 [11].
7366
107316537 559 430931409 1226
651885
381 358
010002000300040005000600070008000%
Proporția cazurilor de GERV printre copiii spitalizați pînă la 5 ani
Sursa : Mohamed Nasr Fathi Shaheen et al. 2018
Figura 2. Proporția medie totală a infecției RV în rândul cazurilor de diaree acută
raportate pe țară
Douăzeci și opt de studii din 12 țări au inclus date privind proporția GERV în rândul
copiilor spitalizați cu vârsta sub cinci ani în Orientul Mijlociu și Africa de Nord. Aceste studii au
inclus 17.233 de cazuri de diaree care au fost testate la infecția cu rotavirusuri. Dintre acestea,
7.366 (42,7%) au fost RV pozitive. În funcție de țară, ponderea medie de cazuri cu infecție
rotavirală a variat de la 316 (22,5%) la 1.885 cazuri (63%). Egipt, Tunisia și Republica Islamică
Iran a raportat cea mai mică proporție cu 316 (22, 5%), 65 (23,3%) și 537 cazuri (27,4%). Cea
mai mare proporție a fost observată în Turcia 1.885 (63%), Emeratele Arabe 381 (50,3%), iar
Arabia Saudită 1.226 cazuri (48,7%). Celelalte țări, au raportat un procentaj cu valoarea cuprinsă
între 93 (35,8%) și 35 8 cazuri (45,2%) [12].
Printre copiii spitalizați cu diaree acută, proporția de gastroenterită RV a scăzut în Maroc
de la 741 (40%) la 89 de cazuri (26,6%) între 2006 și 2011 [13, 14], iar în Arabia Saudită de la

4
660 (65,5%) la 171 de cazuri (31,6%) între 2008 și 2012 [15, 16] . Proporția gastroenteritei RV a
crescut în timp, în Republica Islamică Iran de la 131 (19%) la 10 de cazuri (25%) între 2004 și
2014 [ 17, 18], iar în Turcia de la 241 (28%) la 1644 de cazuri (78,2%) între anii 2006 și 2014
(tabel 1) [19, 20] .
Tabel 1. Proporția GERV în rândul copiilor spitalizați sub 5 ani
Țara Anul
studiului Nr. de
eșantio
ane GERV
(abs., %) Luna cu nr.
de cazuri
maxim Vârsta în luni
cu nr. de
cazuri maxim Fete/Băieți
Bahrain 2006 -2007 239 107(44.8) aprilie 6-23 B
Egypt 2011 -2012 130 57(43.9) iarna 1-12 F
Republica
Islamic ă
Iran 2013 -2014 40 10(25) iarna 13-24 B
Iraq 2009 -2010 420 165(39.26) vara 7-12 B
Jordan 2006 -2007 368 182(49.2) iarna 6-12 F
Libya 2007 -2008 260 93(35.8) noiembrie –
iunie 8-11 F
Morocco 2011 335 89(26.6) ianuarie 6-12 B
Arabia
Saudit ă 2011 -2012 541 171(31.6) octombrie –
noiembrie <12 B
Tunisia 2009 -2011 279 65(23.3) iarna 8-23
B
Turcia 2012 -2014 2102 1644(78.2) ianuarie –
martie 13-24 B
Emeratele
Arabe 2009 -2010 758 381(50.3) februarie 12-23 F
Yemen 2006 -2008 795 358(45.2) vara 1-6 B
Sursa : Mohamed Nasr Fathi Shaheen et al. 2018
Începând cu luna aprilie 2016, Organizația Mondială a Sănătății, estimează că, în anul
2013, au fost înregistrate 215.000 de decese în rândul copiilor (197.000 – 233.000) din cauza
infecției cu rotavirus, comparative cu 528.000 (465.00 -591.000) în 2000.
Estimările naționale privind decesele cauzate de rotavirus la copiii cu vârsta sub cinci ani
au variat de la 47.100 (India) la mai puțin de 5 decese (în alte 79 de țări). Circa 22% din totalul
deceselor cauzate de rotavirusuri în vârstă de până la cinci ani au avut loc în India. Patru țări
(India, Nigeria, Pakistan și Republica Democratică Congo) au reprezentat aproximativ jumătate
(49%) d in totalul deceselor cu vârsta de până la cinci ani în 2013.

5

Sursa: WHO (2016)
Figura 3. Decesele cauzate de rotavirusuri printre copii la nivel mondial
Zece țări reprezintă aproape 2/3 din totalul deceselor din întreaga lume, 2013. Acestea sunt
reprezen tate în figura 4 [21].

Figura 4. Mortalitatea prin rotavirusuri la copiii sub 5 ani, raportată la 100.000 populație,
în 5 țări, pentru anul 2013

6
Un alt studiu efectuat în China de către Dan Wu et al. pe perioada anilor 1998 -2013 a
confirmat faptu l că, rotavirusurile sunt cauza principală a bolii diareice severe în rândul copiilor
din China, provocând peste 40% dintre spitalizările cu diaree și, aproximativ 30% din vizitele
ambulatorii legate de diaree la copii cu vârsta sub 5 ani [ 22]. Proporția s pitalizărilor cauzate de
rotavirusuri, datorită diareei, a fost remarcabil de stabilă în perioada de 16 ani din 1998 până în
2013 și, de asemenea, a fost similară în diferite regiuni geografice și regiuni urbane/rurale.
Forma severă de infecție rot avirală apare în primii 2 ani de viață cu peste jumătate din
spitalizările legate de rotavirusuri care apar în primul an de viață și 91% din spitalizările legate
de rotavirusuri care apar la vârsta de 2 ani . Cu toate acestea, este important faptul că numai 14%
din spitalizări au apărut înainte de vârsta de 6 luni. Prin urmare, un program de vaccinare cu doze
administrate până la 16 saptamâni de viață au potențialul de a preveni majoritatea cazurilor
severe de rotavirusuri. Acest studiu demonstrează, de asem enea, că în timp ce în China există
variații naturale și temporale a tulpinilor de rotavirusuri circulante, tulpinile locale predominante
sunt aceleași cu cele care sunt dominante la nivel global [ 23, 24].
Rețeaua de supraveghere EuroRotaNet (Europ ean Rotavirus Network) a fost inițiată în 2007
și cuprinde 16 țări: Austria, Belgia, Bulgaria, Danemarca, Finlanda, Franța, Germania, Grecia,
Ungaria, Italia, Lituania, Olanda, Slovenia, Spania, Suedia și Regatul Unit [25, 26] .
Conform acestei rețele de supraveghere, în Europa circula o diversitate foarte vastă de
tulpini de rotavirusuri. Dacă până în 2014 -2015, genotipul G1 P[8] a fost cel mai răspândit în
Europa, atunci în 2016 -2017 a scăzut prevalența acestuia. În perioada 2016 -2017, G2 P[4] a fost
tipul de rotavirusuri predominant (35%), dar și cel mai frecvent detectat în 4 țări din cele 14
supravegheate.
În Finlanda, declinul tulpinilor G1 P[8] nu a fost însoțit de înlocuirea cu un alt tip, dar cu o
diversitate mai mare de tulpini în general. În Spa nia și Germania, în anul 2016, cea mai mică rată
de tulpini întâlnite a fost G3 P[8].
Un studiu bazat pe datele acumulate în rețeaua de supraveghere EuroRotaNet efectuat pe
perioada anilor 2007 -2013 relatează incidența cazurilor de infecție rotavirală la c opii și
distribuția genotipurilor în 12 țări (Bulgaria, Danemarka, Franta, Grecia, Ungaria, Italia,
Lituania, Olanda, Slovenia, Spania, Suedia, Marea Britanie) [27]. Numărul de cazuri de rotavirus
colectate în sezon și în afara sezonului, în cele 12 țări d in Uniunea Europeană (UE), septembrie
2007 -august 2013 (n=39,786) (tabel 2).
Tabel 2. Numărul de cazuri de rotavirusuri colectate în sezon și în afara sezonului, în cele
12 țări din UE, septembrie 2008 -august 2013

7
Țara Nr. total de cazuri În sezon În afara sezonului
abs % Abs %
Bulgaria 2627 2296 87 331 13
Danemarka 1392 1192 86 200 14
Franta 5044 4584 91 460 9
Grecia 2115 1447 68 668 32
Ungaria 2263 1835 81 428 19
Italia 6955 5685 82 1270 18
Lituania 2990 2582 86 408 14
Olanda 2508 2346 94 162 6
Slovenia 2779 2272 82 507 18
Spania 4609 4227 92 382 8
Suedia 1232 1030 84 202 16
Marea Britanie 5272 5014 95 258 15
Total 39786 34510 87 5276 13
Sursa: Hungerford D. et al. 2016
Conform unui studiu efectuat în Japonia pe un eșantion de 506.524 pacienți, pe perioada
aprilie 2008 –decembrie 2016, s -a constatat că din anul 2009 până în 2013, proporția spitalizărilor
GERV a crescut de la 2,2% (interval de încredere 95%, 1,8 -2,6) la 3,9% (3,7 -4,0), apoi a scăzut
și a rămas constant scăzută din 2014 (1,9% [1,8 -2,0]) până în 2016 (2,2% [2,1 -2,3]). Rata de
spitalizare a GERV a scăzut brusc în 2014, variind între 2,85 și 3,52 în perioada 2011 -2013 până
la 0,97 (0,84 -1,09) în 2014 și a rămas scăzută până în 2016 (1,18 [1,04 -1,32]) [ 28].
1.2. Particularitățile etiopatogenetice ale infecției rotavirale la sugari .
Rolul rotavirusurilor drept factor etiologic în gastroenterita acută, primar a fost stabilit în
anii 50 ai secolului trecut la animalele bolnave. Peste 20 de ani (în anul 1973) rotavirusurile au
fost depistate în coprofiltratele copiilor cu gastroenterocolită, astfel fiind demonstrat rolul
primordial al rotavirusurilor în etiologia infecțiilor gastrointestinale grave [ 29].
Problema infecției rotavirale rămâne actuală pe parcurs ul ultimilor 45 de ani, din
momentul descoperirii acestui virus, fiind asociată cu o incidență crescută, în special printre
copiii cu vârsta de până la 5 ani [ 30]. Fiecare copil, poate suporta până la câteva episoade de

8
boală, caracterizându -se printr -o incidență mare de cazuri grave, cu complicații și lipsa terapiei
antirotavirale specifice [31]. Conform studiilor naționale și internaționale, în infecția rotavirală
au loc afectări extraintestinale, cu implicarea nu doar a mucoasei tractului gastrointestina l, ci și a
sitemului respirator, cardiac, reno – urinar, sistemul nervos [ 32].
Rotavirusurile fac parte din familia Reoviridae, conțin ARN (acidul ribonucleic), sunt
alcătuite din 11 segmente, care se pot recombina în cazul circulației concomitente a unor tulpini
virale diferite. Acest lucru explică varietatea în timp a tulpinilor virale circulante. Capsida are
structură icosaedrică și este alcatuită din proteinele interne și proteinele capsidei externe.
Proteinele interne se află în interiorul capsidei și sunt asociate cu genomul viral, alcătuind
particula core (proteinele virale 1, 2 și 3) și proteinele capsidei interne (proteina virala 6) [33].

Sursa: National Center for Immunization and Respiratory Diseases , Division of Viral Diseases
Figura 5. Aspectul exterior al rotavirusurilor
Proteinele capsidei externe sunt reprezentate de proteina virală 4 (proteina P) și proteina
virală 7 (proteina G), ambele având s pecificitate de serotip. În dependență de proteina virală 6,
rotavirusurile se împart în 7 grupe, denumite A, B, C, D, E, F, G. Majoritatea rotavirusurilor
umane aparțin grupei A, dar și virusurile din grupa B și C pot cauza îmbolnăviri la om (figura
1.5) [33, 34].

9

Sursa : Sue E. Crawford 2017
Figura 6. Structura rotavirusurilor
Proteinele capsidei externe, proteina virală 4 (P) și prot eina virală 7 (G) determină
specificitatea de serotip și stau la baza clasificării binare a rotavirusurilor în serotipurile P și G.
În literatura de specialitate contemporană sunt definite 14 serotipuri G (din care 10 apar la om) și
8 serotipuri P sunt uma ne. În structura etiologică a infecției rotavirale predomină 4 tipuri de
serotip: P(8)G1, P(8)G3, P(8)G4, și P(4)G2. Prevalența unei tulpini variază considerabil de la o
regine geografică la alta, unele tipuri, spre exemplu P(6)G9, predomină în țările în c urs de
dezvoltare (9,5% din totalul tulpinilor monitorizate în India) [ 35].
Primoinfecția rotavirală nu oferă imunitate totală împotriva bolii, reinfecțiile fiind un lucru
obișnuit, dar infecția primară atenuiază severitatea infecțiilor următoare. Infecțiile rotavirale
repetate, cu tulpini virale diferite, induc producerea de anticorpi neutralizanți față de noile
serotipuri G. La reinfecții, răspunsul imun al organismului este de tip heterotipic, împotriva
tuturor serotipurilor G întîlnite. Adulții fac forme ușoare sau asimptomatice de boală. Anticorpii
transmiși transplacentar au rol protectiv, și respectiv, sugarii sub 3 luni fac mai rar diaree
rotavirală. Infecția rotavirală primară reduce incidența și severitatea bolii pe măsură ce pacientul
înaintează în vârstă. Acest lucru face posibil ca diareea rotavirală să poată fi controlată prin
vaccin . După îmbolnăvire, în serurile și în secretele intestinale ale pacienților apar anticorpi la
antigenii de bază (RV7 și RV4) ale virusului. Totuși, imunitat ea postinfecțioasă și postvaccinală
nu previne îmbolnăvirile repetate, însă condiționează o evoluție clinică mai ușoară [36].
Modularea sistemului imunitar înnăscut al gazdei prin RV este redat în figura 7. După
pătrunderea virusului în organism, rep licarea virală activează captatorii de recunoaștere a
agenților patogeni RRIG -I (gena I inductibilă a acidului retinoic ) și MDA -5 (gena 5 asociată cu

10
diferențierea melanomului), care, la rândul său, activează factorul de transcriere IRF3 (factorul
de regle mentare a interferonului) și NF -B (factorul de transcripție nucleară) . Aceste molecule
translocă în nucleu, unde ele duc la transcrierea STG -urilor (factori de transcripție) și a IFN
(interferon). Replicarea virală produce NSP1 care poate duce la degradare a protozomală a IRF3.
Prin mecanismele independente și dependente NSP1 (proteina non -structurală 1) rotavirusul
poate bloca și translocarea NF -FSB. După transcrierea IFNs, proteinkinaza modulează secreția
IFN printr -un mecanism necunoscut, în funcție de AR N (acid ribonucleic). Sunt secretate de
către receprorii IFN niște semnale pentru a activa factorii de transcripție STAT1, STAT2 și
IRF9. Acești factori se localizează în nucleu și măresc în continuare nivelurile de transcrieri ISG
(genele stimulate de int erferon) și IFN, stabilind un "statut antiviral". A fost demonstrat, de
asemenea, că RV blochează STAT1 și STAT2 printr -un mecanism necunoscut [37].
Conform unui studiu, eficacitatea protectoare a infecției naturale cu rotavirusuri împotriva
unei ulterioar e infectii moderate sau severe a fost mai mică (79% după 3 infecții anterioare)
decât în alte cazuri (de exemplu, în Mexic, protecție completă după 2 infecții anterioare). Doar
34% dintre infecțiile cu rotavirusuri identificate au fost primare. Rata ridic ată de reinfecție se
poate datora faptului că infecțiile primare au fost suportate foarte devreme, înainte ca sistemul
imunitar să se fi maturizat [38].

Sursa: Juana Angel et al. 2012
Figura 7. Modularea imunității înnăscute prin RV

11
Rotavirusurile sunt foarte rezistenți în mediul ambiant, inclusiv la dezinfectante. Clorinarea
apei potabile de rutină nu distruge virionii. În cazul circul ației IRV în bazinele acvatice deschise
nu se exclude prezența RV în apa potabilă, ceea ce cere consumarea apei fierte, mai ales pentru
copii. Virionii se păstrează în mediul ambiant 10 -30 de zile (în dependență de temperatură și
umiditate), în masele feca le – de la câteva săptămâni până la 7 luni, pe fructe – 5-30 zile, pe
țesături, haine – 2-45 zile, pe suprafețe – până la 16 zile [35].
Sursa și rezervorul de infecție o reprezintă omul bolnav cu formă manifestă sau
asimptomatică de boală, care poate excre ta cantități mari de virusuri, mai ales în zilele 3 -4 de
boală, persistând până la 7 -8 zile sau chiar 2 -3 săptămâni. O durată mai mare de excreție a RV se
observă la copii, unde IRV este asociată cu alte infecții intestinale bacteriene, la nou – născuți și
la copiii cu imunodeficiență [ 34].
Concentrația maximă a agentului patogen în masele fecale (până la 1011 -1012 virioni/ml
fecale) se atestă în primele 3 -5 zile de boală. În cazurile sporadic de infecție rotavirală în rândul
copiilor neorganizați de vârst ă fragedă, drept sursă de infecție servesc adulții sau adolescenții,
care manifestă forme clinice ușoare ale infecției. În colectivele de copii apariția izbucnirilor se
datorează contactului cu copiii bolnavi cu forme fruste. Doza de infectare pentru copii i de vârstă
fragedă constituie numai 101-102 de virioni, pentru dezvoltarea bolii la adult e necesar numărul
de 103 -105 virioni [ 39].
Conform studiului pediatric efectuat de către Sasirekha Ramani et al. (2006), comparativ cu
rezultatele din studiile publicate în anii 1986 -1999, proporția de spitalizări prin GERV pare să fi
crescut între 2000 și 2004. Acest fenomen reflectă, probabil, o rată re lativ mai lentă de scădere a
spitalizărilor copiilor cu GERV, comparativ cu alte cauze de diaree severă ale copilăriei. Această
constatare ar putea fi reprezentată de mai mulți factori [39, 40] .
Conform datelor literaturii naționale (35, 42, 46) , în Republ ica Moldova, maximele morbidității
și toate izbucnirile de IRV au fost înregistrate în lunile octombrie –mai. În zonele cu climă
continentală IRV apare mai frecvent în anotimpul rece. În tropice, indiferent de sezon, odată cu
scăderea temperaturii frecvența cazurilor de IRV este mai înaltă [35, 41, 42 ] .
Rotavirusurile p ătrund preponderant în epitelioci ții intestinului sub țire, provoc ând
distrugerea și deta șarea lor , ceea ce duce la dezvoltarea unei insuficien țe de dizaharidaze și,
respectiv , la diaree și deshidratare . Diareea este consecința acțiunii directe a virusului, alterării
celulelor epiteliale și înlocuirea lor cu celule nediferențiate cu o capacitate insuficientă de
producere a fermenților, în special a dizaharidazelor. Se dezvoltă o insuficiență de dizaharidaze;
în lumenul ileonului se acumulează dizaharide nedisociate, care cauzează migrarea apei și a

12
electroliților în intestine. Crește permeabilitatea intestinală pentru macromolecule și se modifcă
concentrația electroliților în materiile fecale. P rocesul patologic, deobicei nu depășește limita
mucoasei intestinale, în pofida faptului depistării RV în nodulii limfatici regionali, unde
multiplicarea virusurilor conform opiniei unor autori poate avea loc doar la persoane cu
imunodeficiențe. Implicarea în proces a intestinului gros se reduce la o colită catarală acută
superficială. În IRV are loc virusemia, este posibilă afectarea altor organe și sisteme [43].
Patogenia rotavirusurilor este redată în figura 8. Imaginea A, descrie procesele din epi teliul
infectat. Celula inițială este infectată cu virusul care a pătruns în lumenul intestinal, se formează
viroplasma și are loc eliberarea de virusuri și proteine virale. NSP4 (triunghiuri roșii) pot fi
eliberate prin intermediul unei căi secretorii non clasice. Intracelular, NSP4 de asemenea, induce
eliberarea de Ca2+ din interior. Celula este infectată secundar, după eliberarea virusului din celula
inițială. NSP4 produs de infecție perturbează joncțiunile strânse, permițând fluxul intercelular de
apă și electroliți(săgeată verde). NSP4 se leagă de un anumit receptor pe o celulă și declanșează
o cascadă de semnalizare prin PLC(fosfolipază) și IP3(trifosfat), care rezultă în creșterea
eliberării de Ca2+. Expresia intracelulară a NSP4 nu stimulează PLC. Mac rocelula reprezintă o
celulă criptă. Aceasta poate fi influiențată direct de către NSP4, sau NSP4 poate stimula ENS,
care, la rândul său, duce la o creștere de [Ca2+] care induce secreția de Cl−.

Sursa: Robert F. Ramig
Figura 8. Patogenia rotavirusuril or

13

Imaginea B arată arhitectura normală a intestinului subțire, cu sistemul circulator. (este
adaptat cu permisiunea lui M. D. Gershon și a editorului).
Imaginea C prezintă un arc reflex în sisemul nervos enteric(ENS) care poate primi semnale
de la epitel iul vilozitar și activează epiteliul criptă. (Adaptat cu permisiunea L. Svensson și
editorul ) [44] .
1.3. Particularitățile clinice ale infecției rotavirale la sugari .
Perioada de incubație a infecției rotavirale durează de la 10 ore, până la 7 zile, m ai frecvent
12-48 ore. Durata perioadei de incubație depinde de: vârsta bolnavului, doza de infectare,
prezența bolilor concomitente, starea imunității, inclusiv cea specific ă [35].
Manifestările clinice ale IRV sunt variate și în mare parte asem ănătoare cu cele ale altor
infecții intestinale acute de diversă etiologie, ceea ce complică diagnosticul precoce al acestei
maladii.
Simptomele caracteristice includ febra, voma și diareea apoasă, însoțite de dureri
abdominale și inapetență. Scaune le nu conțin sânge sau alte elemente patologice. Ca urmare a
vărsăturilor și a scaunelor repetate, apare deshidratarea de diferit grad, de la ușoară până la
severă. La sugari sindromul toxico -infecțios și cel diareic sunt mai pronunțate, ceea ce determină
severitatea bolii, motiv pentru care sugarii adesea necesită asistență medicală în secțiile de
terapie intensive [45].
Conform OMS, clasic, boala are un debut acut, cu febra înaltă, vome repetate, precedate
de grețuri, inapetență. Copiii mari acuză dureri abdominale periombilicale, de obicei moderate,
permanente. La sugari durerea abdominală se manifestă prin agitația copilului. Diareea apare în
primele ore de boală, mai rar a doua zi. Scaunele devin frecvente, de 10 -15 ori nictimeral,
apoase, spumoase, nedigerate, de culoare galben – aurie, în unele cazuri devin albicioase
asemănătoare celora din holeră, nu conțin mucus sau sânge. Rareori se observă puțin mucus, care
dispare în primele 3 zile ale bolii. În debut poate fi prezentă o tuse seacă u șoară care, de obicei,
regresează în 3 -4 zile. La examenul obiectiv se depistează o hiperemie faringiană ușoară.
Abdomenul este ușor balonat, se percep garguismente. Colonul sigmoid nu este spasmat. Ficatul
și splina nu sunt modificate [46].
Deseor i, boala evoluiază cu gastroenterită sau enterită, gastrită, afectarea intestinului gros
lipsind sau înregistrându -se doar ca excepție, la unii copii de vârstă fragedă cu un premormid
nefavorabil. Boala evoluiază frecvent în forme ușoare și medii. În cazur ile grave cu diaree severă

14
apar semne de deshidratare și chiar șoc hipovolemic, asocierea florei enteropatogene, dezvoltarea
dismicrobismului intestinal [ 47].
Hemoleucograma în infecția rotavirală nu prezintă caracteristici specifice la fel ca și în c azul
multor infecții virale, se caracterizează printr -o leucocitoză și neutrofilie moderată, pe parcurs
însă, apare leucopenie și limfocitoză, iar VSH – ul este frecvent micșorat.
Modificările testelor de urină se înregistrează în principal la pacienț ii cu forme severe
și sunt, de asemenea, nespecifice: există o creștere moderată a numărului de leucocite,
rareori eritrocite, este posibilă apariția cilindrilor proteice și hialine. Modificările în
coprocitogramă corespund leziunilor intestinului subțire și constau în detectarea unei cantități
mari de grăsimi neutre, acizi grași nedigerate, amidon, fibre musculare. Leucocitele și eritrocitele
din sânge sunt rareori observate [48].
Evoluția infecției rotavirale este ciclică, benignă. La majoritatea co piilor febra și starea de
rău durează 3 -4 zile, scaunul se normalizează în 5 -7 zile. În unele cazuri pot apărea complicații:
asociere de infecții intercurente, dezvoltarea unei imunodeficiențe tranzitorii parțiale,
dismicrobism intestinal [ 35].
Sistemul Vesikari [ 49] de evaluare a gravității clinice a infecției rotavirale este recunoscut
în prezent ca fiind cel mai precis sistem pentru utilizare în studiile rotavirusului în țările în curs
de dezvoltare. În plus, acest sistem este o măsură compusă c are se bazează pe prezentarea clinică
a rotavirusului în scopul identificării episoadelor grave. Sistemul Vesikari cuprinde trei grade de
deshidratare drept unul dintre parametri. În acest sistem de punctaj sunt incluși șapte parametri,
care cuprind simpto mele cele mai importante: diaree, vomă, febră, deshidratare, durata diareei și
vomei. Fiecare dintre cei șapte parametri este împărțit în trei grade de severitate, conform
indicațiilor date [49].
Majoritatea studiilor rotavirale din întreaga lume (Wo rld Health Organization, UNICEF &
World Bank 2009, Richardson V. et al. 2010, Qazi R. et al. 2009, Sue E. Crawford et al. 2017,
Mayanskiy N.A . et al. 2015) sunt de părerea că toate aceste simptome, diaree, vomă și febră se
întâlnesc în infecția rotavirală. Aceste studii concluzionează că, voma și diareea sunt comune în
mai mult de 50% din cazurile pacienților cu rotvirus. Mulți copii cu vârsta de până la 5 ani, cu
vomă cauzată de rotavirus necesită spitalizare comparativ cu acei copii ce prezintă vomă cauzată
de o alta infecție intestinală, fie ea virală sau bacteriană. În plus, față de vomă, febră și diaree,
majoritatea acestor studii demonstrează cã deshidratarea și sindromul toxico –infecțios este
comun pacienților rotavirus pozitivi, în comparație cu cei negativi la rotavirusuri.

15
Rezultatele numeroaselor studii [48, 49], confirmă faptul că nu există o anumită durată, bine
definită a bolii ce caracterizează gas troenterita cu rotavirusuri, fie la pacienții ambulatorii sau cei
spitalizați, care variază în funcție de vârstă. Deoarece simptomele și durata lor sunt amănunțit
studiate, cercetătorii au ajuns la concluzia că nu există nici o combinație de simptome sau o
durată specifică, care confirmă cu ușurință că o persoană are infecția cu rotavirus. Din aceste
motive, sistemul de punctaj Vesikari, trebuie utilizat în combinație cu testele de laborator pentru
identificarea obiectivului primar în studiile rotavirale c e țin de eficacitatea tratamentului, în
GERV [49].
Konstantinos Karampatsas et al. (2018) și-au propus un studiu de apreciere a c aracteristicilor
clinice și complicațiilor gastroenteritei rotavirale la copiii din estul Londrei. Studiu retrospective,
caz-control a inclus copii cu vârsta de la 1 lună până la 16 ani diagnosticați cu gastroenterită
acută în perioada 1 iunie 2011 și 31 de cembrie 2013, în trei spitale din Marea Britanie. Materiile
fecale a acestor copii au fost investigate virusologic prin reacția de polimerizare în lanț (PCR –
Polymerase Chain Reaction) , confirmând sau infirmând prezența rotavirusurilor. Ei au fost
separaț i în loturi în dependență de vârstă, sex și sezon. Rezultatul acestui studiu a confirmat
faptul că rotavirusul provoacă complicații mai severe, comparativ cu alți agenți patogeni virali,
Copiii cu vârsta de până la 2 ani au prezentat febră, deshidratare și acidoză metabolică și au
necesitat internare sau reinternare în spital. Convulsii și semne neurologice au fost surprinse mai
rar la copiii cu IRV, în timp ce encefalopatia s -a înregistrat cu o incidență destul de înaltă la
acești pacienți. Prin urmare, es te important să se ia în considerație infecția cu rotavirus în
diagnosticul diferențial al unui copil cu encefalopatie sau encefalită, în special dacă este asociată
cu boala diareică [50].
Un studiu prospectiv multicentric, a fost realizat de către de către Gianvincenzo Zuccotti et al.
(2010) pe o perioadă de 12 luni ( 1 ianuarie – 31 decembrie 2008) în 6 spitale din nordul Italiei
(Milano și alte orașe din apropiere), cu referire a particularitățile clinice ale IRV la copiii sub 5
ani. Cercetările au confirmat faptul că rotavirusul a fost cauza majoră de spitalizare a
gastroenteritei acute în rândul copiilor sub cinci ani, reprezentând 34,9% din cazuri. În Europa,
Fabio Meneghin et al. au estimat că pe perioada 2004 – 2005 circa 10,4% – 36,0% din copiii cu
vârsta de cinci a ni au fost spitalizați cu diagnosticul de GERV. Din cele 521 de probe de materii
fecale de la copiii cu gastroenterită acută, 34,9% (95% CI, 30.8 -39.2%) au fost rotavirus –
pozitive. Două treimi (67,6%) au fost sub doi ani, iar 13,2% au fost sub șase luni. Tipul
predominant G a fost G1 (40,7%), urmat de G9 (22,5%), G2 (13,2%), G3 (5,5%), G4 (3,8%) și
G10 (1,6%). Unsprezece (11,7%) au fost identificate infecții mixte G: G1 + G10 (8,8%); G1 +

16
G9 (1,6%); și G2 + G10 (1,2%). Dintre tipul P, doar P [8] (67,6%) ș i P [4] (12,6%) au fost
genotipate. Predominant combinația G / P a fost G1P [8] (39,7%), urmată de G9P [8] (25,3%),
G2P [4] (14,3%) și G3P [8] (4,1%). Toate tipurile G au fost combinate cu P [8] [ 51].
Conform unei meta -analize, efectuată de către Maziar Moradi -Lakeh et al. (2014), în baza a 36
de studii ce au inclus 15.368 de copii iranieni cu diaree, s -a stabilit că 6.338 au fost po zitivi la
rotavirusuri. Proporția globală a infecției cu rotavirus, printre cazurile de gastroenterită a fost
0,36 (95% CI, 0.30 -0.42). În plus, acest studiu a investigat extinderea rotavirusului în diferite
regiuni ale țării, iar proporția estimată de inf ecție a variat de la 11,36% în Shiraz la 67,64% în
Mazandaran și 79% în Teheran. Din 15.368 de copii, 11.371 au fost spitalizați și 3.997 de copii
au fost tratați ambulator. Dintre aceste cazuri, 5.166 de copii spitalizați și 1.172 copii ambulatori
au fost pozitiv la infecția rotavirală. În acest studiu, infecția cu rotavirus la 86% din cazuri a fost
mai mare la băieți decât la fete. Prezenta reexaminare a demonstrat încă o dată importanța
rotavirusurilor la copiii cu diaree în Iran. Printre diferiți agenți patogeni care cauzează
gastroenterita, rotavirusurile cauzează cea mai severă formă de gastroenterită acută în rândul
copiilor cu vârsta sub 6 ani [ 52].
Satter, Syed M et al. (2017) [53] au efectuat un studiu clinic bazat pe un sistem activ de
supraveghere a rotavirusurilor în 7 spitale pediatrice de nivel terțiar din 7 regiuni ale
Bangladesh -ului, pe perioada iulie 2012 – iunie 2015 (Figura 9).

Sursa: Satter, Syed M. et al. (2017)
Figura 9. Bangladesh -ul cu cele 7 regiuni

17
În acest studiu [53] au fost incluși copiii mai mici de 5 ani cu GEA, care au prezentat 3 și mai
multe scaune apoase și/sau unul sau mai multe episoade de vomă, febră, internați în cele 7
spitale. Rotavirusurile au fost confirmate prin reacția imunoenzimatică ELISA; 25% din probe
pozitive au fost genotipate. Acest studiu confirmă sarcina considerabilă a GERV în rândul
copiilor sub 5 ani din Bangladejh. S -a constatat că rotavirusul a reprezentat aproximativ 64% din
totalul spitalizărilor printre copiii de până la 5 ani. Ro tavirusurile au fost detectate pe tot
parcursul anului în rândul acestor copii, iar în lunile de iarnă (noiembrie până în februarie), ratele
de detectare a rotavirusurilor au depășit 80%. Informații referitoare la repartizarea cazurilor de
rotavirusuri din acest studiu sunt redate în figura 10.

Sursa: Satter, Syed M. et al. (2017)
Figura 10. Sezonalitatea rotavirusului la copii în Bangladesh
Copiii cu vârsta 6 -23 luni au constituit aproximativ 85% din totalul spitalizărilor cu GERV,
indicând faptul că vac cinurile antirotavirale, care sunt administrate în primele luni de viață, au
potențialul de a reduce în mod substanțial povara AGE cu rotavirus în Bangladesh. În studiul
efectuat de către Satter, Syed M et al. a fost elucidată substanțial diversitatea tulp inilor de
rotavirusuri în Bangladesh. Spre deosebire de anii precedenți (1991 -2012), atunci când G1, G2 și
G9 au fost tulpinile predominante, acum – G12 a fost detectat ca fiind cel mai frecvent genotip în
ultimii doi ani și jumătate, în concordanță cu rec enta răspândire globală a acestui genotip (tabelul

18
3). Rotavirusurile sunt o cauză majoră a morbidității la copiii din Bangladesh, reprezentând
aproape două treimi din spitalizări cu GEA [ 53].
Tabel 3. Distribuția genotipurilor rotavirale G și P în Banglad esh (iulie 2012 -iunie 2015)
G și P nr. (%) de tulpini
P[4] P[6] P[8] Mixt P
nedetectabi
l Total
G1 – – 169(31) 3(0,6) 2(0,4) 174(32)
G2 34(6) 3(0,6) 1(0,2) 5(1) – 43(8)
G9 4(0,7) 2(0,4) 44(8) 6(1) 2(0,4) 58(11)
G12 1(0,2) 57(11) 158(29) 1(0,2) – 217(40)
Mixt 2(0,4) 1(0,3) 38(7) 9(2) 1(0,2) 51(9)
G nedetectabil – – – – – –
Total 41(7) 63(12) 410(76) 24(4) 5(1) 543(100)
Sursa: Satter, Syed M. et al. (2017)
Eficiența vaccinării în Bangladesh s -a argumentat cu acoperi rea dintre virusurile circulante
și cele vaccinale.
Genotipurile rotavirale circulante variază în funcție de sezon și de țară, și se notează co –
circulația mai multor genotipuri în fiecare an. Cu toate acestea, marea majoritate a cazurilor
umane din UE (Uni unii Europene) și la nivel mondial sunt cauzate de cinci genotipuri în cadrul
rotavirusului serogrupului A: G1P [8], G2P [4], G3P [8], G4P [8] și G9P [8]. Acestea sunt
expuse în figura 11. În plus, noile genotipuri emergente au fost identificate în țările UE, G12
P[8] fiind cel mai comun (rețeaua de supraveghere a tulpinilor Eurorotanet 2015 Raport anual)
[54].

19

Sursa: Centrul European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Jurnalul Eurosurveillance
Figura 11. Distribuția generală a celor șas e genotipuri rotavirale mai frecvente pe țări între
2006 și 2013 (n = 47.549 tulpini de rotavirus analizate din 16 țări ale Uniunii Europene
active în rețeaua de supraveghere EuroRotaNet)
Alkali B. R. et al. (2015) și -au propus un studiu de apreciere a particularităților clinice în
infecția rotavirală la sugari. Studiul a cuprins 200 de copii cu vârsta de până la 5 ani din orașul
Sokoto di n nord -vestul Nigeriei, care au fost investigați la rotavirus. Din numărul total de probe
recoltate, 51 au fost considerate pozitive pentru grupul uman de rotavirusuri A, ceea ce indică o
prevalență de 25,5% a bolii în acest oraș. Simptomele asociate cu bo ala au fost analizate și
discutate. În figura 12 este prezentată frecvența detectării rotavirusului în funcție de natura
scaunului.
Datele au arătat o frecvență ridicată de detecție în scaunul apos cu striuri cu sânge (58,3%),
care indică posibila infecție mixtă cu alți agenți patogeni. Detectarea virusului în scaun cu mucus
a fost de 36,8%, care susține în continuare probabilitatea prezenței infecției mixte.

20

20,9 %25 %58,3 %
36,8 %2,4 %
75 %
41,7%63,2 %
0102030405060708090
apos semilichid scaun cu sânge scaun cu mucusRota(-)
Rota(+)
Sursa: Alkali B. R. et al. (2015)
Figura 12. Frecvența detectării rotavirusului în funcție de natura scaunului
Rezultatele au arătat că, pentru cei 51 de copii pozitivi cu rotavirus, diareea a durat timp de
2 zile, în majorit atea cazurilor (43,1%). Cu toate acestea, diareea a durta până la 7 zile după cum
s-a observat la 27,5% dintre copiii pozitivi la rotavirus. Doar în câteva cazuri (2%) durata diareei
a ajuns la 10 zile tabel 4.
Tabel 4. Durata diareei rotavirale la copiii din or. Sokoto [55]
Durata diareei în zile nr. de cazuri rotavirus + % rotavirus +
0-2 22 43,1
3-4 12 23,5
5-7 14 27,5
8-10 2 3,9
>10 1 2
Total 51 100
Sursa: Alkali B. R. et al. (2015)
Rezultatele au confirmat că vomele au fost prezente în peste 78,4% din toate cazurile cu
diaree rotavirală (tabelul 5.). În acest studiu a fost demonstrată o asociere semnificativă între
diareea rotav irală și vome (P <0,05). Durata vomelor în zile la cei 51 de copii pozitivi la
rotavirus a constituit 1 -2 zile în 90% cazuri, cu foarte puține cazuri până la șapte zile (7,5%).

21
Tabel 5. Frecvența și durata vomelor la copiii cu infecție rotavirală [55]
Vom e nr. de cazuri rotavirus + % cazuri rotavirus +
Da 40 78,4
Nu 11 21,6
Total 51 100
Durata vomelor în zile nr. de cazuri rotavirus + % cazuri rotavirus +
0-2 11 0
3-4 36 90
5-7 1 2,5
Total 51 100
Sursa: Alkali B. R. et al. (2015)
Datele privind nivelul de deshidratare în infecția rotavirală la copiii din Sokoto a arătat că
nivelul de deshidratare în majoritatea cazurilor cu diaree r otavirală a fost severă. figura 13.
Analiza csi -pătrat a indicat, de asemenea, o asociere semnificativă statistic între infecția
rotavirală și deshidratare (P <0,05 ).[55]
20,9 %25 %58,3 %
36,8 %
05101520253035404550
fără
deshidrataremedie severă nici un
răspuns%
gradul de deshidratare

Sursa: Alkali B. R. et al. (2015)
Figura 13. Gradul de deshidratare la copiii cu infecție rotavirală [55]
Un alt studiu efectuat în țara vecină România (2014) [56] de către V ictoria Bîrlu țiu și Rare ș
Mircea Bî rluțiu pe perioada 1 ianuarie 2011 -31 decembrie 2012, a avut drept scop urmărirea
sezonalității bolii, aspectele clinice, elementele de gravitate ale bolii, examinările de laborator,

22
necesitatea reechilibrării parenterale, costurile spitalizării. Lotul de studiu a constituit 236 de
copii (2011 – 114 cazuri, 2012 – 122 cazuri) cu vârsta cuprinsă între 0 și 16 ani cu infecție
rotavirală din serviciile de boli infecțioase la copii în Sibiu. Astfel, au fost diagnosticate 114
cazuri în 2011, respectiv 122 în 20 12, mai frecvent în lunile reci, mai frecvent la genul masculin,
cu un raport de 1,42/1 în 2011, 1,18/1 în 2012, la grupa de vârstă 1 -3 ani – 58,90%. Severitatea
tabloului clinic a fost apreciată în tabelul 6,
Nouăzeci și unu de cazuri în 2011 -79,82%, res pectiv 112 cazuri în 2012 -91,80%
prezentând un scor mediu/sever. Cincisprezece cazuri au prezentat manifestări neurologice și 15
cazuri insuficiență renală acută.
Tabel 6. Severitatea tabloului clinic în IRV [ 56]
Parametrul 2011 2012 2011 2012 2011 2012
nr. de scaune pe zi 1-3 4-5 ≥6
0 0 110 112 3 5
durata diareei în zile 1-4 5 ≥6
2 3 51 45 58 77
nr. de vome pe zi 1 2-4 ≥5
0 0 83 92 15 25
durata vomelor în zile 1 2 ≥3
0 0 48 63 56 67
Febra 37,1-38,8 38,5-38,9 ≥39
53 33 26 46 31 26
gradul de deshidratare grad I grad II grad III
66 64 34 28 1 1
Rehidratarea 24 ore 48 ore ≥72 ore
14 23 36 47 64 44
Sursa: Victoria Bîrlu țiu et al. (2014)
Dintre tulburările hidroelectrolitice, cel mai frecvent a fost constatată hiponatremia (<130
mEq /l), în 83 cazuri în 2011, respectiv în 51 de cazuri în 2012, în câte un caz pe anii luați în
studiu s -a constatat hipernatriemie importantă (>150mEq/l). Costurile spitalizării cazurilor de
gastroenterită cu RV au variat între 58,60 euro și 5345 lei (1243. 02 euro) respectiv între 31,5%
din valoarea salariului mediu pe economie și 5,68 x salariu mediu.
Numărul de cazuri de gastroenterită RV a fost relativ similar în 2011 și 2012. În ceea ce
privește caracterul sezonier, cazurile au ajuns nivelul maxim în sezonul rece. Nouăzeci și nouă
cazuri (86.84%) au fost înregistrate în octombrie și decembrie 2011, în comparație cu 2012,
atunci când 66 de cazuri (54,1%) au fost internați în aceeași perioadă, cu un al doilea vârf între
februarie și aprilie, cu 38 de cazuri (31,15%). Cazurile severe de debut au dus la spitalizări în
primele 24 de ore: 41,23% din cazuri în 2011 și 51,64% în 2012. prelungit cu diaree peste 6 zile –

23
a fost stabilită în 62 de cazuri (54,39%) în 2011 și 75 de cazuri (61,48%) în 2012. Cazurile cu
deshidratare severă au fost întâlnite la copii cu vârsta cuprinsă între 1 – 12 luni, fiind asociate cu
trombocitopenie (p=0,00), leucopenie (p = 0,00), creșterea PCR (probabilitate 0,42), dezechilibre
hidro -electrolitice asociate cu semne de encefalopa tie. Studiul respectiv evidențiază asocierea
frecventă a hiponatremie (<130 mEq / l) din dezechilibrul electrolitic cu gastroenterită RV (83 de
cazuri în 2011 și 51 de cazuri în 2012) [56].
1.4 Caracteristica metodelor diagnostice paraclinice în infecța ro tavirală și conduita
terapeutică.
Diagnosticul infecției rotavirale se face în baza datelor clinice, epidemiologice și este
confirmat prin teste de laborator. Virusul poate fi detectat în probele recoltate din scaun, cel mai
frecvent prin metode imunoenzim atice de tip ELISA (enzyme immunoassay), latex -aglutinare
sau imunocromatografice. Confirmarea infecției cu rotavirus se face la detecția antigenului
rotaviral din materiile fecale. Pentru detectarea antigenului comun al rotavirusurilor umane sunt
folosite kituri comerciale. Acestea sunt simple în utilizare, relativ ieftine și posedă o specificitate
și sensibilitate înaltă, de aproximativ 81,9% [57].
„Standardul de aur” pentru confirmarea infecției rotavirale sunt considerate metodele
orientate spre depista rea antigenului rotaviral, a ARN –ului rotaviral și virionilor. De asemenea,
este posibilă depistarea anticorpilor specifici (postinfecțioși sau postvaccinali). Alegerea metodei
de diagnostic depinde de cazuri concrete, este necesar de a ține cont de sarcin ile ce stau în fața
medicului, cât și de nivelul dotării laboratorului cu utilaj și echipament necesar. Dat fiind faptul,
că infecția rotavirală are o evoluție destul de rapidă, devine clară necesitatea efectuării promte a
investigațiilor de diagnostic [ 35].
Alte tehnici, cum ar fi microscopia electronic ă, se utilizează în particular în cercetare și
necesită echipament specializat costisitor. Din motive că rotavirusul nu crește bine pe linii de
celule, cultivarea acestuia nu poate fi utilizată î n scop diagnostic. Pentru studierea genotipurilor
circulante ale rotavirusurilor sunt utilizate tehnicile de biologie moleculară (PCR) și/sau
secvențiere de acizi nucleici care permit detectarea unor marcheri epidemiologici de interes
(virulență, patogenit ate, antigenitate) și ajută la evaluarea eficacității măsurilor de prevenire
(imunizare) sau tratament [ 58].
Antigenul poate fi identificat în serul pacienților și la 3 -7 zile de la debutul bolii, dar în
prezent testele diagnostice de rutină se ba zează în principal pe testarea probelor de materii fecale.

24
Actualmente metoda de referință de diagnostic este considerată reacția imunoenzimatică
(ELISA) pentru detectarea antigenului rotaviral (preponderent grupul A) prin utilizarea
anticorpilor monoclo nali sau policlonali specifici [59].
Într-un studiu clinic, Salwa Badrelsabbah Ibrahim et al. (2015) [60], efectuat pe un eșantion de
100 de copii (65 copii bolnavi și 35 – sănătoși) din Departamentul Pediatric de la Universitatea
Zagazig din Egipt, pe perioada octombrie 2014 – martie 2015, au avut drept obiectiv de a
compara diferite metode de detectare a rotavirusului și a stabili corel ația severității scorului
Vesikari cu încărcătura virală obținută în rezultatul investigațiilor (tabelul 7).
Tabelul 7. Relația dintre infecția cu rotavirus și scor Vesikari [60]
scorul Vesikari rotavirus ( -) n=15 rotavirus (+) n=50 x2 P
Ușor 6 (40%) 6 (12%)
0,04
0,02 Moderat 6 (40%) 16 (32%)
Sever 3 (20%) 28 (56%)
Sursa: Salwa Badrelsabbah Ibrahim et al. (2015)
Metode rapide, cu m ar fi testul imunocromatografic și testul de aglutinare cu latex, au fost
evaluate și comparate cu alte metode, cum ar fi ELISA și în timp real cantitativ PCR RT (qr RT –
PCR), dovedind o gamă largă de sensibilitate și specificitate. Astfel, pentru PCR RT,
sensibilitatea și specificitatea au constituit 90% și, respectiv 100%, iar pentru ELISA au
constituit 88%, 100%. Rezultate: Cincizeci din cei 65 de pacienți (76,9%) au fost pozitive pentru
qr RT -PCR. Patruzeci și cinci (69,2%) și 44 (67,7%) au fost poziti ve pentru TIC și ELISA. A
existat o asociere semnificativă între severitatea bolii determinate de scorul Vesikari și infecția
cu rotavirus (tabel 8).
Tabel 8. Compararea rezultatelor obținute prin qrRT -PCR, TIC și ELISA [60]
Metode qr RT – PCR Total
pozitiv Negative
ICT pozitiv 45 0 45
negativ 5 15 20
ELISA pozitiv 44 0 44
negativ 6 15 21
Sursa: Salwa Badrelsa bbah Ibrahim et al. (2015)
Performanța acestor teste rapide au indicat că acestea ar putea fi utilizate pentru screening –
ul, dar nu și pentru confirmarea bolii. Prin urmare, un test extrem de specific și sensibil este o
necesitate stringentă de uti lizare pentru confirmarea infecțiilor cu rotavirusuri [60].

25
În 2016, șapte state membre ale Regiunii Europene a OMS au participat la Rețeaua
Globală de Supraveghere a Rotavirusurilor: Armenia, Azerbaidjan, Georgia, Republica Moldova,
Tadjikistan, Ucraina ș i Uzbekistan. Țările au aderat la RGSR în diferite perioade de timp (din
2008 până în 2014); toate acestea au îndeplinit criteriile de susținere ale Alianței Globale pentru
Vaccinare și Imunizare (AGVI) pentru punerea în aplicare a vaccinului antirotaviral .
Datele de supraveghere au confirmat faptul că în Armenia, proporția spitalizărilor legate de
rotavirus în rândul copiilor sub 5 ani a scăzut de la 38% la 20% în primul an și până la 10% – în
al doilea an. În mod similar, după introducerea vaccinului în Republica Moldova proporția de
spitalizări asociate cu rotavirus în rândul copiilor sub 5 ani a scăzut de la 45% la 25% pentru
primul an și până la 14% – pentru al doilea an [61].
Unsprezece spitale din cele 7 state membre (un spital de supraveghere senti nelă în
Azerbaidjan, Georgia și Tadjikistan, precum și câte două spitale din Armenia, Moldova, Ucraina
și Uzbekistan ) au furnizat date din anul 201 8, despre copiii până la 5 ani cu diaree acută.
Numărul de probe de scaun și proporția cazurilor pozitive pen tru rotavirus în anumite țări a fost
diferit (figura 14).
20,9 %25 %58,3 %36,8 %28%34%13%
0 10 20 30 40Armenia (n=2270)Azerbajan (n=719)Gruzia (n=1171)Moldova (n=1089)Tadjichistan (n=1072)Ucraina (n=2087)Uzbechistan (n=5832)
%% spitalizării cazurilor de
rotavirus
Sursa: ВОЗ (2018)
Figura 14. Rezultatele pozitive privind infecția cu rotavirală la copiii cu vârsta de până la 5
ani cu diaree acută incluși în supravegherea sentinelă – RGSR, Regiunea Europeană a
OMS, 201 8 [61]

26
Numărul de probe au fost de la 719 până la 5832 în Azerbaidjan și respectiv, în Uzbekistan.
Din numărul total de probe (14249), fiecare al șaselea (16%; 2324) a fost infectat cu rotavirus.
Proporția spitalizărilor cu rotav irus pozitiv a variat de la 6% în Armenia până la 34% în Ucraina.
Pe parcursul perioadei de doi ani înainte de introducerea vaccinului în Armenia, Moldova și
Tadjikistan, proporția de spitalizări asociate cu rotavirus, a variat de la 18% la 45% din Georgia,
în Republica Moldova. Supravegherea pentru rotavirus în Uzbekistan nu a avut loc timp de doi
ani înainte de introducerea vaccinului. Cu toate acestea, un sistem de supraveghere sentinel
similar în Uzbekistan, din anii 2005 -2006 a indicat prezența rotavirusului la 30% dintre copiii
sub 5 ani care au fost spitalizați cu diaree acută. După introducerea vaccinului antirotaviral,
proporția spitalizărilor legate de rotavirusuri în rândul copiilor sub vârsta de 5 ani, în sursa citată,
a fost redusă în to ate cele cinci țări (figura 15 ) [61] .
45%
36%
18%30%42%
16%
6%12% 13%28%
05101520253035404550
Moldova
(iunie 2012)Armenia
(noiembrie
2012)Gruzia
(martie 2013)Uzbechistan
(iunie 2014)Tadjichistan
(ianuarie
2015)până la vaccinare
2016

Sursa: ВОЗ (2018)
Figura 15. Proporția infecției rotavirale a copiii sub 5 ani pre și postvaccinal
Nouăzeci și unu procente din tulpinile care circulă în țările participante la RGSR, a cuprins
următ oarele genotipuri 6: G4P [8], G1P [8], G2P [4], G9P [8], G3P [ 8] și G9P [4].

27

În formele severe, însoțite de deshidratare, o importanță deosebită o are corectarea
pierderilor hidroelectrolitice. În cazul în care pacientul nu prezintă vome, înlo cuirea pierderilor
se face cu ajutorul soluțiilor de rehidratare orală. Dacă pacientul prezintă vome incoercibile,
deshidratare severă, rehidratarea se face pe cale intravenoasă. S -a estimat că 1 din 40 de pacienți
necesită spitalizare și reechilibare pe c ale intravenoasă. Alimentația naturală nu va fi oprită, fiind
dovedit rolul protector al alimentației la sân împotriva infecției cu rotavirus. În cazul celor
alimentați artificial, se va înlocui preparatul de lapte obișnuit cu unul fără conținut de lactoză .
Administrarea de medicamente ce ameliorează microflora intestinală și -a dovedit eficiența, în
acest scop folosindu -se lactobacilul, recomandat pentru recolonizarea lumenului instestinal cu
flora zaharolitică. În formele grave de infecție la imunodeprimaț i, se administrează pe cale
intravenoasă imunoglobuline umane ce conțin anticorpi antirotavirali [65].
La sugarii boala decurge mult mai dificil și necesită o îngrijire specială. Pentru siguranța
copilului trebuie respectată alimentația adecvată a acestuia. În cazul când sugarul este alăptat
exclusiv la sân, alimentația se continuă în acelaș ritm ca deobicei, însă nu mai rar de 4 -6 ori / zi.
Atunci când copilul este alimentat cu amestec adaptat, se recomandă să se utilizeze un amestec
cu un conținu t redus de lactoză. În ceea ce privește igiena personală a copilului, se recomandă
schimbarea mai frecventă a scutecelor pentru prevenirea iritației pielii și evitarea apariției
intertrigoului. Privitor la monitorizarea pacientului, copiii mici nu – și pot exprima starea
generală în care se află, prin urmare, este necesar să se monitorizeze cu atenție nivelul de
activitate al copilului, comportamentul său și apariția simptomelor de anxietate pentru a iniția la
timp acțiunile terapeutice necesare [62].
Prevenirea deshidratării se face la apariția scaunelor lichide și a vomelor prin administrarea
de lichide per oral: lichide pe baza produselor alimentare, soluție pentru rehidratare orală(SRO),
apă fiartă în cantități mai mari ca de obicei, fracționat. C antitatea de SRO administrate copilului
după fiecare scaun lichid va fi 50 -100 ml sugarului pînă la 2 ani; 100 -200 ml copilului de 2 -10
ani; Copiii mai mari de 10 ani pot bea lichide după dorință (Planul A de tratament conform
recomandărilor OMS) [ 63, 64] .
În cazul apariției semnelor de deshidratare moderată, cea mai bună metodă de tratament o
constituie terapia de rehidratare orală cu cu soluție SRO în primele 4 ore din momentul instalării
(plan B), tratamentul fiind efectuat fie la domiciliu, fie în instituțiile medicale (tabelul 9).

28
Tabel 9. Cantitatea de SRO pentru administrare în primele 4 ore [21]
Vârsta < 4luni 4-11 luni 12-23 luni 2-4 ani 5-14 ani
masa corpului < 5 kg 5-7,5 kg 8-10,9 kg 11-15,9 kg 16-29,9 kg
SRO ml 200-400 400-600 600-800 800-1200 2200 -4000
Sursa: OMS (2016)
După 4 ore starea copilului este apreciată de către medic și se stabilește planul de tratament
ulterior. În cazul în care semnele de deshidratare au dispărut, se va trece la planul de tratament
A, care se va conti nua până la stoparea diareei. Dacă semnele de deshidratare persistă,
taratmentul după planul B se va repeta în următoarele 4 ore, iar dacă au apărut semne de
deshidratare severă copilul trebuie urgent spitalizat pentru terapia de rehidratare perfuzională –
planul C (tabelul 1.15).
Tabel 10. Cantitatea de lichide pentru terapia perfuzională [21]
vârstă/doză inițial 30 ml/kg apoi 70 ml/kg
până la 12 luni 1 ora 5 ore
>12 luni 30 min 2,5 ore
Sursa: OMS (2016)
Se aplică perfuzii endovenoase cu soluții Ringer lactate (în lipsa lui – soluție clorură de
sodium 0,9% cu soluție de glucoză 5 -10 % în raport 1;1 sau 2;1). Volumul total de soluție,
conținând sodiu nu va depăși 100 ml/kg/24 ore. În soluția de glucoză la necesitate
(hipopotasemie) se dizolvă sol uție de clorură de potasiu 4% (2 -3 mmol/kg/24 ore) astfel, ca
concentrația lui finală să fie mai mică de 1 %. Această soluție se va administra fracționat (în 2 -3
porțiuni cu un ritm scăzut și numai în caz de diureză orală adecvată. În caz de hipopotasemie
pronunțată se va recurge la administrarea preparatelor de potasiu conform datelor ionogramei
serice (recomandări OMS, 2017).
Dacă după doza inițială pulsul radial este slab sau nu se determină, aceasta se va repeta în
următoarele 1 oră sau 30 minute respectiv și apoi se va trece la doza de 70 ml/kg/5ore la sugar și
70 ml /kg/2,5 ore la copil după un an. Pe parcursul terapiei perfuzionale, cum numai copilul
poate să bea (deobicei peste 2 -3 ore), lui i se adminisrează soluție SRO peroral în doză de 5
ml/kg/ora. După 3 -6 ore se va aprecia starea copilului și se va alege planul de tratament potrivit .
[35].
Oricare agent infecțios agresiv, pătrunzând în intestin distruge microbiota intestinală, în
special microflora benefică a tractului digestiv. Pen tru a restabili echilibrul de bacterii benefice

29
după încetarea diareei este necesară utilizarea de probiotice. Este important să ținem cont că
laptele matern este cel mai benefic în optimizarea microflorei intestinale, astfel alăptarea
adecvată va ajuta l a recuperarea mai rapidă a copilului.
Prin urmare, primul obiectiv al diagnosticului BDA este evaluarea gradului SDA, refacerea
volemiei, majoritatea copiilor vor beneficia de administrarea SRO și unii de bolusuri de soluții
cristaloide, în funcție d e gravitatea deshidratării, de toleranța digestivă a copilului și de starea de
conștiență a acestuia. Pacienții cu anemie severă vor ptimi fluide în urma unei abordări
„personalizate“. După corecția SDA se fac teste pentru identificarea etiologiei episodul ui
enteritic. Folosirea antiperistalticelor ar trebui rezervată unor cazuri speciale, în majoritatea BDA
la copii fiind contraindicate. Antibioterapia va fi inițiată doar la pacienții cu elemente clinice și
biologice de boală bacteriană [65].
IRV est e una din principalele cauze ale morbidității și mortalității copiilor în lume, fapt
căruia se atribuie o înaltă prioritate prevenirii acestei maladii. Scopul dat poate fi atins pe trei căi:
imunizare activ ă, imunizare pasivă și realizarea măsurilor sanita ro – igienice.
Imunizarea activă constituie necesitatea de a controla morbiditatea prin folosirea unui vaccin
administrat copiilor până la 16 săptămâni de viață. După părerea unor savanți ( Christine L.
Jonesteller, Eleanor Burnett, Catherine Yen, Jacquelin e E. Tate, Umesh D. Parashar ), vaccinul
trebuie administrat oral, deoarece astfel s -ar putea respecta calea naturală a infecției și ar stimula
producerea totală de Ig A secretorie. În SUA au fost comunicate rezultatele privind siguranța și
eficacitatea a d ouă vaccinuri recombinate: unul – monovalent, ce conține gena umană pentru
serotipul I, ce predomină în SUA, iar al doilea – vaccin tetravalent – poate genera răspunsul
imun la toate cele 4 serovariante VP7 importante din punct de vedere epidemiologic. Co nform
ordinului MS RM Nr. 662 din 28.06.2012 “Cu privire la implementarea vaccinării contra
infecției rotavirale în RM” din 02.07.2012 în țară s -a început imunizarea copiilor contra IRV.
Studiile efectuate de către Christi ne L Jonesteller et al. (2017) ce au inclus o revizuire
sistematică a 48 de articole cu date despre cele două vaccinuri antirotavirale din 24 de țări
analizate au arătat o eficacitate vaccinului RV1 de 84%, 75% și 57% în țările cu un nivel scăzut,
mediu și înalt al mortalității copiilor, respectiv, și RV5 de 90% și 45% în țările cu o mortalitate
scăzută și ridicată (America, Asia și Europa.

S-a demonstrat că în țările din diferite regiuni geografice ale lumii și cu diferite niveluri de
mortalitate a co piilor utilizarea de rutină, atât a RV1, cât și RV5 sunt eficiente împotriva infecției

30
rotavirale, sprijinind recomandarea Organizației Mondiale a Sănătății ce ține de introducerea
vaccinului rotaviral în programul național de imunizare în toate țările din întreaga lume [65].
Tabel 11. Eficacitatea vaccinului în dependență de administrarea unei doze sau a 2 doze
[65]
Nivelul mortalității
țara vaccin , % (95% CI)
RV1 2 doze 1 doză
Scăzut Canada 91 (61 –91) 93 (69 –98)
Scăzut Israel 50 (47 –52) 54 (47 –60)
Scăzut Span ia 75 (60 –85) 76 (63 –85)
Scăzut Span ia 97 (81 –100) 71 (–165 to 97)
Scăzut Span ia 50 (47 –52) 54 (47 –60)
Scăzut USA 32 (–156 to 82) 57 (–45 to 87)
mediu Brazil ia 57 (40 –68) 40 (16 –57)
mediu Mexic a 94 (16 –100) 84 (55 –100)
mediu Moldova 54 (23 –73) 48 (1 –72)
Sursa : Jonesteller et al. (2017)

1.5. Generaliz ări privind aspectele actuale ale infecției rotavirale. (Concluzii la capitolul I)
1. Până în present, se atestă o creștere semnificativă a incidenței infecției rotavirale la sugari la
nivel mondial, care a ajuns la proporțiile unei probleme medico – sociale din cauza impactului
major asupra sănătății copiilor, prin prisma mai multor aspecte: complicațiile grave ale IRV,
sindromul toxico – infecțios și de deshidr atare, din cauza cărora, în cele mai multe cazuri copiii
necesită spitalizare.
2. Polimorfismul manifestărilor clinice, evoluând de la manifestări clinice digestive tipice până
la simptome extraintestinale, condiționează tergiversarea diagnosticului difere nțial cu alte
etiologii ale gastroenteritelor la sugari și, cu regret, acești copii necesită spitalizare în majoritatea
cazurilor fiind supuși terapiei perfuzionale.
3. Spectrul investigațiilor paraclinice recomandate în diagnosticul IRV la copii este com plex,
constituit din tabloul clinic, teste de laborator și datele epidemiologice pentru diferen țierea
etiologiei gastroenteritei rotavirale de cea bacteriană.
4. Depistarea precoce a IRV la sugari, cu minimizarea numărului de cazuri, prin combinarea
simpt omatologiei în debut cu rezultatele investigațiilor paraclinice, cu scopul evitării apariției

31
complicațiilor grave, constituie o problemă majoră în sănătatea copiilor și din Republica
Moldova .
5. BDA (boală diareică acută) provocată de rotavirusuri a cons tituit un motiv ce a stat la baza
inițierii studiului nostrum de cercetare, cu atât mai mult, având oportunitatea de comparare a
acestei initiative și pe perioada postvaccinală în RM.
2. MATERIAL ȘI METODE DE CERCETARE
2.1. Metodologia de formare și selectare a materialului de studiu
Pentru realizarea scopului și obiectivelor propuse, în cercetare am preconizat proiectarea
unui studiu analitic de cohortă prospectiv. Studiul de cohortă se bazează pe includerea unui grup
mare de indivizi cu infecție rotavirală , care este supravegheată pe parcursul aflării copiilor în
staționar. Supravegherea pacienților incluși în studiu a fost efectuată în diferite perioade de timp,
criteriu specific pen tru cercetările numite „observaționale prospective” și de importanță în
analiza metodelor de diagnostic și tratament. În studiul de cohortă, am examinat mai multe
probleme de sănătate care este rezultatul expunerii studiate [ 66].
Studiul a fost realizat î n perioada anilor 2012 – 2016 și a inclus copiii spitalizați în IMSP
Spitalul Clinic Municipal de Copii nr. 1, secția Boli diareice acute, totodată, bază clinică a
Departamentului Pediatrie al USMF „N. Testemițanu”. Au fost respectate regulile de internare
conform Hotărârii Guvernului Republicii Moldova (Ordinul Ministerului S ănătăț ii nr. 232 din
20.06.2008 și a ordinului nr. 985 din 19.12.2011 cu privire la implementarea sistemului de
supraveghere epidemiologică sentinelă la infecția rotavirală în Republic a Moldova.
Documentația medicală, în sine, a cuprins evaluarea datelor anamnestice, antecedentelor
personale, examenul clinic, rezultatele de laborator, biochimice, bacteriologice, examinări
virusologice, imunoenzimatice și de biologie moleculară.
A fost efectuată supravegherea copiilor cu diaree acută confotm ordinului MS și a
protocolului instituțional al SCMC nr. 1, „Boala diareică acută la sugari ”. Criteriile de includere
au definit diareea cu ≥ 3 scaune lichide într -o perioadă de 24 de ore și cu debut <7 zile înainte de
vizita la spital), conform protocolului recomandat de OMS [46, 67].
Numărul necesar de pacienți [ 66, 73] cu infecție rotavirală s-a calculat în baza formulei
respective:

2
121 2
11
PPP xP Z Z
fn
o 

32


65
75.0 50.0375.0 625.0 84.0 96.12
1.011
22

n
unde:
Po = Conform datelor bibliografice [68] reușita tratamentului la pacienții cu infecție rotavirală nevaccinați constituie în
mediu 50.0% (P 0=0.50).
P1 = În lotul de cercetare pacienți cu infecție rotavirală vaccinați, reușita tratamentului va fi de75.0% (P 1=0.75)
P = (P 0 + P 1)/2=0.625
Zα – valoarea tabelară. Când semnificația statistică este de 95.0%, atunci coeficientul Z α
=1.96
Zβ– valoarea tabelară. Când puterea statistică a comparației este de 80.0%, atunci
coeficientul Z β= 0.84
f = Proporția subiecților care se așteaptă să abandoneze studiului din motive diferite de efectul investigat q = 1/(1 -f),
f=10,0% (0,1).
Așadar, lotul de cercetare L 1 va include nu mai puțin de 65 de pacienți cu infecție rotavirală
vaccinați și lotul de control L 0 va include nu mai puțin de 65 de pacienți cu infecție rot avirală
nevaccinați.
Luând în considerație particularitățile de vârstă ale sistemului imun, accentul în cercetare
s-a pus pe copiii sugari, deoarece anume la acest grup de vârstă infecția rotavirală crează
comlicații grave. În dezvoltarea sistemului imun a l copilului există perioade critice, când el este
mai mult predispus la infecții intercurente. Astfel, prima perioadă critică este până la ziua a 29 -a
de viață, când copilul este protejat în exclusivitate de anticorpii (Ac) primiți de la mamă prin
placentă și prin laptele matern. Apoi, la 4 -6 luni de viață activitatea imună proprie a copilului
este limitată la sinteza de Ac tip IgM, fără dezvoltarea memoriei imune și insuficiența imunității
locale (IgA secretorie) [ 69].
Utilizând ca reper rezultatele litera turii de specialitate [46, 66], grupul de cercetare a inclus
193 sugari cu infecție rotavirală . Eșantionul probabil supus cercetării a inclus un număr puțin
depășit, ceea ce influențează pozitiv credibilitatea rezultatelor obținute. Studiul de cohortă este
un studiu în care populația studiată este alcătuită din persoane care sunt clasificate ca expuse sau
neexpuse la un anumit factor (grupuri de comparare). În elaborarea studiului de cohortă, se cere
să expunem clar ipoteza de cercetare și să specificăm rel ația care se așteaptă să se stabilească
între grupurile expuse și problema de sănătate analizată. Astfel, au fost create două loturi de
studiu: lotul de bază și lotul martor (control), în funcție de statutul vaccinal al sugarilor.

33
În urma determinării anti genului rotaviral în reacția serologică ELISA cu evidențierea
genotipurilor în PCR grupul de studiu a fost divizat în lotul de bază, care a inclus 121 de sugari
cu infecție rotavirală nevaccinați și lotul control, care a constituit 72 de sugari cu infecție
rotavirală vaccinați.
Criteriile de includere în studiu au fost stabilite conform cazului cadru inclus în protocolul de
supraveghere a GEARV la copii (OMS 20 12) [67]:
1. Acordul informat din partea părintelui sau a reprezentantului legal al pacientului
2. Vârs ta de la 1 lună pînă la 12 luni
3. Diaree cu minim 3 scaune în ultimele 24 de ore, dar nu mai mult de 7 zile
4. Pacienți examinați în primele 24 de ore de la internare
Criterii de excludere a pacienților din cercetare au fost:
5. Pacienți cu infecție rotavirală cu comorbidități severe
6. Lipsa acordului informat din partea reprezentantului legal al copilului
7. Pacienți mai mici de 1 lună și mai mari de 12 luni
8. Pacienți cu diaree mai puțin de 3 scaune lichide în ultimele 24 de ore
Algoritmul studiului de cohortă a fost or ganizat și realizat conform designului prezentat în figura 16.

Figura 16. Designul cercetării Grupul de cercetare
(n=193 sugari): copii internați în secția
Boli diareice acute, IMSP SCMC nr1
Lotul de bazǎ
(121 sugari cu infec ție rotaviralǎ)
nevaccinați Lotul de control
(72 sugari cu infecție rotavirală)
vaccinați
Fetițe 1 -6 luni (n=18)
Fetițe 6 -12 luni (n=16) Fetițe 1 -6 luni(n=18)
Fetițe 6 -12 luni(n=17)
Băieți 1 – 6 luni (n=22)
Băieți 6 -12 luni (n=65) Băieți 1 – 6 luni(n=20)
Băieți 6 -12 luni(n=17)

34
Caracteristica copiilor din eșantionul de cercetare este prezentată în tabelul 2.1. Copiii din
lotul de bază cu vârsta medie fiind de 7,48±2,91 luni dintre care 71,9% erau de gen masculin și
28,1% de gen feminin și copiii din lotul de con trol cu vârsta medie de 6,83±2,79 luni, dintre care
51,4% erau de gen masculin și 48,6% de gen feminin.
Studiul de cohortă descrie apariția unui eveniment (boală) în două sau mai multe grupe.
Cohortă este un grup de indivizi care au fost aleși în baza unor caracteristici comune, la care
evenimentele se desfășoară de la expunere către rezultat.
Tabelul 12. Caracteristica grupului de studiu în funcție de gen și vârstă
Grupul de studiu 121 sugari cu IR nevaccinați 72 sugari cu IR vaccinați
Abs. (%) Abs. (%)
Vârsta medie în luni 7,48±2,91 6,83±2,79

Sex masc. 87(71,9) 37(51,4)
fem. 34(28,1) 35(48,6)

Respectând metodologia studiilor de cohortă cercetarea a fost preconizată a fi realizată în
mai multe etape. La etapa I din populația copiilor sugari cu semn e clinice de boala diarică acută
de etiologie virală s -a determinat antigenul rotaviral în reacția serologică ELISA cu evidențierea
genotipurilor în PCR, astfel fiind selectat eșantionul de cercetare din 193 copii, care ulterior au
fost verificați și s -a stabilit statutul imun al fiecărui copil . Astfel, în dependență de statutul imun
sugarii din eșantionul de cercetare au fost repartizați în două loturi (lotul de studiu – nevaccinați
și lotul martor – vaccinați). Tot la această etapă a studiului paciențilo r din ambele loturi li s -au
efectuat o serie de investigații paraclinice, bacteriologice, funcționale, radiologice.
La etapa a II -a au fost efectuate comparații dintre aceste două loturi pentru a evidenția
unele particularități clinice, paraclinice și gene tice. Acestea sunt redate în figura 17.
La etapa a treia s -a inițiat un studiu clinic randomizat în scopul continuității expunerii spre
constatarea rezultatului aplicativ la acești copii.
2.2. Metode de cercetare aplicate în studiu.
Pentru realizarea obiec tivelor propuse au fost aplicate următoarele metode de cercetare:
– clinice
– epidemiologice
– paraclinice
– matematice.

35

Figura 17. Etapele studiului de cohortă

Metoda clinică. Pentru intervievarea părinților copiil or din loturile de studiu, a fost
utilizată ancheta medicală întocmită pentru evaluarea pacientului, care a inclus: acuzele, istoricul
bolii (durata bolii, tratamente anterior aplicate), anamneza vieții, anamneza ante – și postnatală,
anamneza despre alimen tația copilului, antecedentele patologice personale, rezultatele
examenului obiectiv, rezultatele testărilor paraclinice (biochimice, genetice și bacteriologice) și
instrumentale radiologice. La toți copiii sugari incluși în studiu, spitalizați în secția B oli diareice
acute a IMSP Spitalul Clinic Municipal de Copii nr 1. incluși în studiu a fost perfectată fișa
medicală a bolnavului de staționar.
Supravegherea copiilor cu diaree acută (definită ca ≥ 3 scaune lichide într -o perioadă de 24
de ore și cu debut < 7 zile până la adresarea în staționar), conform protocolului recomandat de
OMS [Generic protocols for (i) hospital -based surveillance to estimate the burden of rotavirus
gastroenteritis in children and (ii) a community -based survey on utilization of heal th care
services for gastroenteritis in children. Geneva, Switzerland, 20 12]. Grupul de cercetare
193 sugari
– Supravegherea sentinelă a IRV
– Examenul virusologic în infecția rotavirală cu utilizarea reacției serologice ELISA , evidențierea
genotipurilor prin reacția de amplificare genică PCR
Lotul de studiu
IR pozitivi nevaccinați
N=121 Lotul de control
IR pozitivi vaccinați
N=72
Investigațiile paraclinice:
– determinarea agen ților bacterieni patogeni prin
examenul microbiologic al florei intestinale, antibioticorezisten ța
– echilibrul acido -bazic și ionograma
– evaluarea lacunei anionice conform formulei
– analiza biochimică a sângelui
– hemoleucograma, sumarul urinii

– Echilibrul acido -bazic și ionograma
– Evaluarea lacunei anionice conform formulei
– Analiza biochimică a sângelui
– Hemoleucograma, sumarul urinii
Aprecierea echilibrului acido – bazic(lacuna anionică),
determinarea genotipului rotaviral în PCR 1.Evaluarea rezultatelor
2.Constatarea rezultatului aplicativ
3. Implemen tarea rezultatelor ob ținute

36
Diagnosticul clinic a fost stabilit în baza protocoalelor clinice naționale în infecția
rotavirală, standarde medicale de diagnostic și tratament [70]. Gastroenterita acută a fos t
diagnosticată prin prezența vomelor, scaunelor lichide și febrei la sugarii din eșantion.
Examenul clinic al pacientului a fost realizat conform metodelor -standard de examinare,
care au permis aprecierea stării generale, a datelor clinice obiective (apa tie sau agitație, febră,
inapetență), prezența simptomelor gastrointestinale (vome, scaune lichide, caracterul acestora),
clinica gradelor de deshidratare, severitatea sindromului toxico -infec țios.
Sistemul Vesikari [71] de evaluare a gravității clinice a infecției rotavirale este recunoscut
în prezent ca fiind cel mai precis sistem pentru utilizare în studiile rotavirusului în țările în curs
de dezvoltare. În plus, acest sistem este o măsură compusă care se bazează pe prezentarea clinică
a rotavirusului în scopul identificării episoadelor grave. Sistemul Vesikari cuprinde trei grade de
deshidratare drept unul dintre parametri. În acest sistem de punctaj sunt incluși șapte parametri,
care cuprind simptomele cele mai importante: diaree, vomă, febră, deshidrat are, durata diareei și
vomei. Fiecare dintre cei șapte parametri este împărțit în trei grade de severitate, conform
indicațiilor date.
Punctajele pentru fiecare parametru se adaugă, ținând cont de un punctaj de gravitate
cuprins între 0 și 20 de puncte. Ce i șapte parametri și scorurile corespunzătoare prevăzute pentru
fiecare nivel de categorie de severitate sunt prezentate în tabelul 13.
Tabelul 13. Sistemul Vesikari de evaluare a gravității clinice a infecției rotavirale
Parametri Scor
Grade de severitat e 1 2 3
Nr. maxim de scaune în 24 ore 1-3 4-5 ≥6
Durata diareei (în zile) 1-4 5 ≥6
Nr. maxim de vome în 24 ore 1 2-4 ≥5
Durata vomelor (în zile) 1 2 ≥3
Temperatura ( în grade celsius ) 37,1-38,4 38,5-38,9 ≥39
Deshidratare – 1-5% ≥6%
Tratament – spitalizare spitaliz
are
Sursa: Kristen Lewis, 2 May 2011
Pentru a determina cu precizie fiecare parametru, personalul trebuie să înțeleagă modul de
obținere a fiecărui simptom. Astfel, diareea: include numărul maxim de scaune în 24 de ore.
Perioada este fixat ă din prima zi de boală, nu din ziua internării. Pentru 1 -3 scaune/24 ore
se atribuie 1 punct, pentru 4 -5 scaune – 2 puncte, iar pentru ≥ 6 scaune lichide în 24 ore se oferă
3 puncte. Vome: numărul maxim de episoade în 24 de ore. La fel, perioada va includ e prima zi

37
de boală, nu din ziua internării. Prezenței unei vome în 24 de ore se atribuie doar un punct; 2 -4
vome – 2 puncte, iar mai mult de 5 vome în 24 de ore – 3 puncte.
Febra: având în vedere că febra poate avea o multitudine de cauze, aceasta se înr egistrează
doar după ce sunt prezente voma și diareea. Astfel, temperatura 37,1 -38,4°C primește 1 punct;
38,5-38°C – 2 puncte; t ≥ 39,0°C – 3 puncte [71].
Scorurile de severitate peste 10 puncte (adică, ≥11 puncte) sunt considerate severe, scoruri
între 7 și 10 moderat și scoruri mai puțin de 7 ușoare (tabelul 14). Dacă sistemul de notare este
pus în aplicare în mod corect, aproximativ 50% din participanții pozitivi la rotavirus ar trebui să
aibă un grad „sever“ de clasificare (scor ≥11).
Tabelul 14. Scala severității sistemului Vesikari
gradul de severitate
Ușor mediu sever scorul maxim
˂7 7-10 ≥11 20
Sursa: Kristen Lewis , 2 May 2011
A fost evaluat gradul de deshidratre conform OMS:
– severă: letargic(fără conștiință), are ochii înfundați, nu poate be a sau bea cu dificultate,
plica cutanată revine la normal foarte lent(>2 secunde)
– moderată: agitat sau irascibil, are ochiii înfundați, bea cu lăcomie, sete, plica cutanată
revine la normal lent(< 2 secunde ) [67].
La pacienții din eșantionul de cercetare au fost apreciate prezența semnelor de deshidratare
conform CIMC(OMS):
– Conștiința: letargic, fără conștiință, agitat, irascibil
– Ochii: înfundați, obișnuiți
– Lichide: nu poate bea, bea cu dificultate, bea cu lăcomie
– Plica cutanată abdominală rev ine la normal: imediat, lent(<2 secunde), foarte lent(> 2
secunde).
Metoda epidemiologică a presupus analiza demografică: conform sexului, vârstei și statutului
vaccinal al copilului. Informația despre imunizarea copiilor contra infecției rotavirale cu v accinul
Rotarix a fost verificatǎ prin interogarea îngrijitorului și verificarea documentației primare,
verificarea fișei de ambulatoriu și a carnetului de dezvoltare a copilului, confirmarea din registrul
de vaccinări de la locul de trai (Formularul nr. 063-2/e, aprobat prin ordinul MS RM nr. 1265 din
11.11.2013) [72].

38
Investigațiile paraclinice
Examinările de laborator generale au fost realizate în cadrul laboratorului clinic al IMSP
Spitalul Clinic Municipal de Copii nr.1 (hemoleucograma, coprograma, analiza generală a urinii,
testele biochimice) și rezultatele redate conform standardelor aprobate.
Examenul virusologic la infecția rotavirală cu utilizarea reacției serologice ELISA și
evidențierea genotipurilor în reacția de polimerizare în lanț (PCR).
Pentru confirmarea etiologiei rotavirale au fost examinate materiile biologice ale
pacienților din studiul de cercetare. Investigațiile virusologice au fost efectuate după ordinul MS
nr. 985 din 19.12.2011, în laboratorul din cadrul Centrului Național de M edicină Preventivă (șef
laborator, Olga Burduniuc) [72].
Materialul biologic al tuturor copiilor incluși în studiu a fost examinat virusologic la
infecția rotavirală, cu utilizarea reacției serologice ELISA și evidențierea genotipurilor în reacția
de p olimerizare în lanț (denumirea testului – “ProSpecT ROTAVIRUS Kit”, producător –
Zhejiang Orient Gene Biotech Co., LTD.). Acesta este un test imunoenzimatic calitativ pentru
detectarea rotavirusului (grupa A) în probele de fecale umane ca ajutor în diagnos ticul
gastroenteritei acute. Testul utilizează un anticorp policlonal pentru detectarea proteinelor
specifice grupului, incluzând proteina principală a capsidei interne (VP6), prezentă în
rotavirusurile din grupa A [74].
Valori de referință: Specificitate test – 96-100%, sensibilitate test – 94-100%.
Limita de detecție a testului ELISA: ≥ 7×105 particule virale per ml de probă cercetată.
Limite și interferențe. Un rezultat negativ nu exclude infecția. Rezultate fals negative pot
să apară în următoarele situ ații:
– recoltare și/sau transport neadecvat a probei
– congelări/decongelări repetate
– nivel redus al particulelor virale
– păstrare îndelungată a probei la temperaturi neadecvate.
Protocolul prelevării probelor biologice (mase fecale) a prevăzut recoltarea materiilor
fecale proaspete, emise spontan, într -un recipient steril cu capac și linguriță pentru fecale, fără
mediu de transport, proba fiind stabilă 72 de ore la t = 2 -8 ◦ C. S-a colectat 1,5 – 2 ml materii
fecale lichide sau aproximativ 1 gram de materii fecale semioformate, în container cu etanșare
ermetică prin folosirea linguriței fixate pe capacul containerului. Containerul a fost etichetat cu
datele despre pacient, cu indic area numărului unic de identificare a cazului. Pentru fiecare

39
specimen colectat s -a completat biletul de trimitere la investigarea microbiologică a probelor
biologice cu indicarea numărului unic de identificare [75].
Examenul bacteriologic din studiu.
Pentru determinarea florei bacteriene asociate infecției rotavirale s -a efectuat examenul
bacteriologic al maselor fecale cu determinarea antibioticorezistenței. Investigațiile s -au efectuat
în laboratorul bacteriologic al IMSP SCMC nr 1(șef laborator, domnul Rodion Cușneriuc).
Prin efectuarea e xamenului bacteriologic al materiilor fecale s -a urmărit prezența
patogenilor enterali comunitari: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus
aureus, Citrobacter freundii, Escherіchіa colі atipică h+, Klebs iella oxytoca.
Momentul, ritmul și tehnica prelevărilor: scaunul emis spontan a fost recoltat cât mai
precoce după debutul bolii (în primele 3 zile de boală germenii sunt prezenți în număr cel mai
mare). Materialul biologic s -a colectat într -un vas curat ș i uscat, cu ajutorul linguriței
coprorecoltorului in cantitati mici, aproximativ egale cu cantitatea mediului de transport, din mai
multe locuri, mai ales din zonele ce prezintă modificări (mucus, sânge, spum ă), astfel încât nu s –
a amestecat cu urina [ 76].
Echilibrul acido -bazic a fost determinat cu dispozitivul Epoc Blood Analysis , Canada.
Pentru efectuarea echilibrului acido – bazic au fost colectate probe de sânge din artera
radială în seringi heparinizate. Echilibrul acido – bazic a fost efectuat copiil or în stare grav ă și
foarte gravă , care au prezentat deshidratare moderată sau severă, sindrom de intoxicație
pronunțat sau aveau alte patologii concomitente grave. Au fost înregistrați următorii parametri:
pH, CO2, Na+, K+, Ca++, Cl-, PaO2, HCO3 (actual), HCO3 (standard), BE (actual), BE
(standard).
Balanța acido – bazică se referă la mecanismele complexe prin care organismul încearcă să
mențină un mediu intern echilibrat și este reflectat printr – un pH seric de 7,35 -7,45, pH -ul
sangvin fiind o valoare ce reflectă echilibrul dintre presiunea parțială a dioxidului de carbon
(PaCO 2), acidul lactic și cantitatea de bicarbonat sangvin. Acidul este o substanță care poate
dona ioni de hidrogen soluțiilor alcaline pentru a neutraliza efectul bazelor iar baza este o
substanță alcalină care se poate combina cu acizii pentru a accepta ioni de hidrogen, neutralizând
astfel efectul bazic [77].
Examenul ecografic al organelor interne – reprezintă o metodă neinvazivă de
investigare, accesibilă și inofensivă, fiind efectu at pentru aprecierea patologiilor concomitente cu
ajutorul aparatului LOGIQ P5 ( General Electric Healthcare , USA) la IMSP Spitalul Clinic
Municipal de Copii nr.1.

40
Examenul radiologic al cutiei toracice – s-a efectuat în secția imagistică (șef secție Cricol
Ivan) pentru confirmarea diagnosticului de pneumonie, în momentul internării [78]. Radiografia
s-a efectuat cu dispozitivul digital OPERA -T-190, țara producătoare – Italia.
2.3. Metodele de prelucrare statistică a rezultatelor studiului
Datele colectate în studiu au fost întroduse în tabelul electronic prin intermediul
programului Microsoft Office Excell 2007. Rezultatele obținute sunt prelucrate la calculator
personal cu ajutorul programelor EXCEL, EPI -Info 2007 și prezentate prin diferite tipuri de
tabele, grafice și diagrame [66].
Comparația dintre loturi s -a efectuat prin calcularea testului de semnificație „t -Student” și a
pragului de semnificație. p – proporția sau cea mai bună estimare despre valoarea proporției
cercetate. Semnificația fiind estimat ă la un p<0,05.
În baza „Tabelului de contingență 2×2” au fost calculați: csi -patrat (X2), intervalul de încredere
(IÎ).
Rata (riscul) evenimentului în grupul experimental
• REE – proporția pacienților din grupul experimental la care a survenit eveniment ul cercetat
REE=a /(a+b)
Rata (riscul) evenimentului în grupul de control
• REC, proporția pacienților din grupul de control la care a survenit evenimentul cercetat
REC=c/(c+d)
Riscul relativ
• RR riscul de a suporta evenimentul de către un pacient din grupul experimental raportat la
riscul de a suporta evenimentul de către un pacient din grupul de control. RR= REE/REC . RR=
a:(a+b)/c:(c+d)
Probabilitatea evenimentului în grupul de control
• PEC raportul dintre numărul de persoane din grupul de control care suportă evenimentul către
numărul de persoane din acest grup care nu suportă evenimentul. PEC=c/d
Probabilitatea evenimentului în grupul experimental
• PEE raportul dintre numărul de persoane din grupul experimental care suportă evenimentul
către nu mărul de persoane din acest grup care nu suportă evenimentul. PEE=a/b
Probabilitatea relativă a evenimentului
• PR este o măsură a eficacității clinice a tratamentului. PRE=PEE/PEC . PRE=a:b/c:d
Determinarea IÎ. IÎ = RP (1 ± z / x).

41
Etapa I
( t-1) [( a x d) – (b x c)] 2
x 2 = n 1 x n 0 x m 1 x m 0
Etapa II.
Pentru 95% de veridicitate z = 1,96
Etapa III
IÎ lim. sup. = RR (1 + z / x)
IÎ lim. inf. = RP (1 – z / x)
Media aritmetică valoarea medie care se obține din suma valorilor individuale dintr -o
colectivitate omogenă, divizată la numărul total de cazuri studiate.
M= Σ𝑉/𝑛
Σ – simbolul sumării, V – fiecare variabilă, n – numărul de variante
Deviația standart: σ= ± √ Σ𝑑2/𝑛
σ – deviația standart, d – M –V, M – media aritmetică, V – fiecare variabi lă
Eroarea valorilor medii aritmetice: ± 𝑚 =σ/√𝑛
± m – deviația valorii mediei aritmetice, σ – deviația standard
Mediana – valoarea medie care se utilizeaza în serii mari de valori cu nivele apropiate deci
colectivitati omogene. Mediana împarte seria d e valori în două jumătăți egale .
Moda – valoarea medie corespunzătoare frecvenței maxime a unei serii de distribuții.
Valoarea maxim ă – reprezintă cea mai mare valoare înregistrată într -o serie de cazuri .
Valoarea minim ă – reprezintă cea mai mică valoare î nregistrată într -o serie de cazuri .
În crearea graficelor prin programele statistice există șase tipuri de linii de tendință (aproximare
și uniformizare) care pot fi adăugate la graficul Microsoft Excel.
Metoda a fost aleasă în funcție de tipul de date. Li nia de tendință are o precizie de apropiere
maximă a datelor din diagrama, în cazul în care valoarea r2 este egală sau aproape de 1.
– Tipul liniei de tendință Linear este bun pentru valoarea care crește sau scade într -un ritm
constant. Tipul liniei de te ndință Logaritmic este utilă pentru a descrie datele care inițial cresc
sau scad rapid și apoi obțin treptat stabilizare.
Aproximarea logaritmică utilizează atât valori negative cât și pozitive. Tipul liniei de tendință
Polinomial este folosit pentru a des crie valorile, alternativ în creștere și în scădere. Este util, de
exemplu, pentru a analiza seturi mari de date o valoare instabilă.

42
– Tipul liniei de tendință Power este determinat de numărul de extreme (maxime și minime) ale
curbei și este util pentru a descrie o magnitudine monoton crescătoare sau descrescătoare
uniform.
– Utilizarea liniei de tendință Exponen țială nu este posibilă, în cazul în care datele conțin zero
sau valori negative. Este utilă atunci când rata de schimbare a datelor este în cont inuă creștere.
– Modelul de tip MA – Moving Average (medii glisante) este folosit ca să se calculeze o serie
nouă cu valori obținute ca medie aritmetică a valorilor din seria inițială. Conceptul este un
avantaj statistic de bază în analiza tehnică ca un î ntreg [66].
2.4. Aspecte rezumative ale argumentării metodelor utilizate în studiu.
Conform OMS, a fost fondată Rețeaua Globală de Supraveghere a Rotavirusurilor
(RGSR), care reprezintă un grup de spitale sentinelă și laboratoare care efectuează inspecția
copiilor sub 5 ani internați în spital cu diaree, pentru a stabili dacă cauza bolii sunt rotavirusurile.
Specialiștii care participă la supravegherea acestor spitale includ copii după numite criterii,
și anume, scaune lichide, frecvente ≥ 3 ori în timp de 24 de ore și nu mai târziu de 7 zile de la
apariția primelor simptome, iar probele de scaun colectate se iau în termen de 48 de ore după
spitalizare. Probele sunt testate la rotavirusuri prin metoda imunoenzimatică ELISA. Datele
pentru supravegherea rotavi rus sunt importante la nivel de țară, nivel regional și global; acestea
contribuie la decizia de a include vaccinul antirotaviral în programul național de imunizare, dar
sunt de asemenea folosite pentru a confirma efectul unui astfel de vaccin după impleme ntare.
În 2016, șapte state membre ale Regiunii Europene a OMS au participat la Rețeaua
Globală de Supraveghere a Rotavirusurilor: Armenia, Azerbaidjan, Georgia, Republica Moldova,
Tadjikistan, Ucraina și Uzbekistan. Țările au aderat la RGSR în diferite pe rioade de timp (din
2008 până în 2014); toate acestea au îndeplinit criteriile de susținere ale Alianței Globale pentru
Vaccinare și Imunizare (AGVI) pentru punerea în aplicare a vaccinului antirotaviral.
Cu sprijinul din partea Alianței Globale pentru Vac cinare și Imunizare, vaccinul
antirotaviral a fost implementat în Armenia și în Republica Moldova (2012), Georgia (2013),
Uzbekistan (2014) și Tadjikistan (2015). În Azerbaidjan și Ucraina vaccinul nu este implementat
[61].
Nu există un tratament specific antiviral pentru rotavirus. Tratamentul IRV se va efectua
preponderent la domiciliu, respectând indicațiile OMS privitor la tratamentul bolii diareice acute.
În cazul copiilor cu un sistem imun competent, boala este autolimitată, având o durată de doar
câteva zile. Înainte de inițierea tratamentului e necesar de a stabili evoluția IRV, mono – sau mixt
infecție, asociere cu alți agenți bacterieni [35].

43
Managementul GERV include tratarea și prevenirea deshidratării. În cele mai multe
situații, taratamentul se va iniția până la stabilirea etiologiei rotavirale, prin urmare tratamentul
va include etapele tratamentului bolii diareice acute. Pentru început este necesară determinarea
gradului de deshidratare (tabelul 15).
Tabelul 1 5. Clasificarea deshidratării după severitate conform Stone B.
Deshidratare Ușoară Medie Severă
La sugar (<10kg) 5%(50 ml/kg) 10%(100 ml/kg) 15%(150 ml/kg)
La copil (>10 kg) 3%(30 ml/kg) 6%(60 ml/kg) 9%(90 ml/kg)
Sursa: Stone B. (2005) [90]
În general pacien ții cu deshidratare izo- sau hiperton ă arată clinic „mai rău“ decât cei cu o
deshidratare hipoton ă (hiponatremic ă) echivalent ă ca magnitudine . De aceea, severitatea trebuie
reconsiderată după ce vom obține rezultatele ionogramei [62, 90].
Manifestările clinice pot anticipa o evoluție t renantă sau nefavorabilă. Dintre elementele
predictive pentru evoluție îndelungată sunt: persistența sindromului de deshidratare acută (SDA)
peste 24 de ore, în ciuda rehidratării corecte, prezența scaunelor cu mucus, puroi sau sânge,
prezența unui număr c rescut de scaune (mai mare de 10 în 24 ore), pierderea în greutate ulterior
inițierii terapiei și preexistența unui status nutrițional precar, anterior episodului actual (tabel ul
16) [62, 91].
Tabel 1 6. Evaluarea gradului de deshidratare acută folosind cri teriile clinice – adaptat
după Steiner M.J.
Simptom SDA ușoară SDA medie SDA severă
stare de conștiență Conștiința clară Letargic Comatos
TRC 2-3 secunde 3-4 secunde > 4 secunde, extremități
reci
Mucosae normale Uscate “prăjite”, fisurate
Lacrimi preze nte Reduse Absente
AV normal/ușor crescută Crescută foarte crescută/scazută
FR normală Crescută foarte crescută, polipnee
TA normală Normal Scazută
Puls normal slab palpabil foarte slab/absent
pliu cutanat normal Leneș Persistent

44
Fontanela normală discret deprimată sever deprimată
Ochi normali Încercănați înfundați în orbite
Diureza normală Oliguria oligurie/anuria
Notă: TRC – timp de reumplere capilară, AV – alura ventriculară, FR – frecvența respiratorie,
TA – tensiune arterială
Sursa: Steiner M. J. (2004) [91]
Semnele clasice de deshidratare (afectarea pliului cutanat, a turgorului, a umidității
diverselor mucoase, cu buzele și limba „prăjite“) sunt de intensitate mult mai mare la sugarii cu
natremie crescută. Pacienții cu hiponatremie severă arat ă mai puțin deshidratați și au un turgor
particular cu aspect „de cocă“, din cauza ieșirii fluidelor din patul vascular. Evocă o gravitate
extremă semne clinice rar întâlnite actualmente: enoftalmia (ochii „încercănați“, înfundați în
orbite), deprimarea pr ofundă a fontanelei anterioare și încălecarea suturilor craniene la sugari și
prezența pliului cutanat persistent (aspect de cârpă umedă „stoarsă“).
În fața unei urgențe vor fi folosite criteriile de evaluare PALS (Pediatric Advanced Life
Support) pentru e valuarea șocului: semne de hipoperfuzie periferică, ca expresie a
vasoconstricției compensatorii (pulsul periferic slab sau absent, extremități reci, marmorate sau
palide, timp de reumplere capilară prelungit peste 3 secunde), oligurie, alterarea senzoriul ui,
tahicardie [63].
Concluzii :
1. Studiul de cohortă prospectiv s-a efectuat în perioada anilor 2012 – 2016 și a cuprins
copiii incluși în studiul din secția Boli diareice acute , din cadrul IMSP Spitalul Clinic Municipal
de Copii nr 1. Au fost cercetaț i 193 copii cu vârsta de până la 1 an cu infecție rotavirală, care au
fost divizați în lotul de bază, 121 copii cu infecție rotavirală nevaccinați și lotul martor, constituit
din 72 copii, cu infecție rotavirală vaccinați.
2. Diagnosticul clinic a fost co nfirmat în baza protocoalelor clinice naționale în pediatrie,
standardelor medicale de diagnostic și tratament.
3. Prezența infecției rotavirale a fost confirmată utilizând reacția serologică ELISA cu
evidențierea genotipurilor și fenotipurile în reacția de polimerizare în lanț (PCR) .
4. Rezultatele obținute au fost prelucrate cu ajutorul programelor EXCEL, EPI -Info 2007.

3. PARTICULARITĂȚILE CLINICO -EPIDEMIOLOGICE ȘI PARACLINICE ÎN
INFECȚIA ROTAVIRALĂ LA SUGARII CU GASTROENTERITĂ
3.1. Caracteristica generală a eșantionului de studiu și factorii de risc

45
Oricare pacient, indiferent de vârstă sau sex, care prezintă manifestă ri de afectare
gastrointestinală, cu vome repetate, scaune lichide și febră, trebuie suspectat de o posibilă
infecție rotavirală.
Studiul a fost realizat în perioada anilor 2012 – 2016 și a inclus copiii cu vârsta de la 1 lună
până la 12 luni, internați în IMSP Spitalul Clinic Municipal de Copii nr. 1, secția boli diareice
acute. În studiu au fost incluși 193 de sugari cu gastroenterită acută de etiologie rotavirală. După
efectuarea cercetărilor explorative pentru confirmarea infecției rotavirale și stabili rea statutului
imun, din grupul de studiu au fost create două loturi, în funcție de prezența sau absența vaccinării
contra rotavirusului.
Lotul de bază l-au format 121 de pacienți cu infecție rotavirală nevaccinați și lotul de
control – 72 de pacienți cu infecție rotavirală vaccinați.
Pentru evaluarea interrelațiilor infecției rotavirale loturile au fost ulterior analizate după
sex și vârsta copiilor. În ambele loturi de studiu prevalează copii de sex masculin (figura 18).
Din 121 de copii din lotul de bază cu infecție rotavirală nevaccinați , băieții au constituit 71,91%
și fetele 28,09%. Cu o succesivitate diferită, în lotul de control (72 copii) cu infecție rotavirală
vaccinați au fost diagnosticați 51,39% pacienți de sex masculin și 48,61% de sex feminin.

Figura 18. Caracteristica loturilor de studiu în dependență de sex
Este remarcabil faptul că, în lotul de bază, numărul băiețeiilor a depășit numărul de fetițe,
constituind 71,9% vs 28,0% (p=0,004, χ2=8,23) , iar în lotul de control diferența de sex a
constituit doar 2,7%, de asemenea, în favoarea băieților (figura 18). P= 0.004, χ2=8,23

46
Rezultate cu acelaș raport au fost obținute într-un studiu efectuat de către Codruța Iliescu
Halițchi et al, în anul 2013 în România, pe un lot de 267 pacienți cu gastroenteroc olită, dintre
care 70 au fost pozitivi la rotavirus. Așadar, din cei 70 pacienți rotavirus (+), ca și în studiul
nostru, s-a remarcat un număr mai mare de cazuri la sexul masculin (54,8% = 38 cazuri) decât la
cel feminin (45,8% = 23 de cazuri ) [79].
Confro m vârstei, copiii din ambele loturi au fost împărțiți în sugari de la 1 lună până la 6
luni și 6 – 12 luni. În lotul de bază predomină copiii mai mari de 6 luni cu 66,9% față de cei până
la 6 luni, care constituie 33,0%. În lotul de control s-a inversat raportul, un procent mai mare
constituind copiii de până la 6 luni 52,7% față de cei peste 6 luni cu 47,2% (figura 19).

Figura 19. Caracteristica lourilor în dependență de vârstă
Analizând mai minuțios diferențele de vârstă, putem concluziona că, în lotul de bază
infecția rotavirală s-a constatat cel mai frecvent la copiii cu vârsta mai mare de 6 luni – în 66,4%
cazuri, iar în lotul de control – în 27,2% și 27,8% cazuri (p=0,007, χ2=7,25 ).

Rezultatele studiului au determinat unele particularit ăți privind vârsta copiilor afectați cu
infecția rotavirală, care diferă de rezultatele studiilor internaționale [11, 80, 81].
Conform distribuției după gen figura 18 (tabelul 17, anexa 1) și conform vârstei investigate
figura 19 (tabelul 17 , anexa 1), în lotul de bază (copii cu infecție rotavirală nevaccinați) P = 0.007, χ2=7,25

47
rotavirusul a predominat la pacienții de genul masculin, în special, la copiii cu vârsta 6-12 luni
(53,7% băieți și 13,2% fete între 6 și 12 luni, comparativ cu 18,18% băieți și 14,8% fete cu
vârsta de 1-6 luni) (p=0,007, χ2=7,25 ). Repartizarea copiilor din ambele loturi conform vârstei și
sexului este redată în figura 20.
0102030405060
1-6 luni 7-12 luni 1-6 luni 7-12 luni18,1853,72
27,7823,61
14,8813,2225 23,61băieți
fete

Figura 20. Repartizarea copiilor din ambele loturi conform vârstei și sexului
În lotul martor (copii cu infecție rotavirală vaccinați), am demonstrat rezultate comparabile
în raport cu sexul și vârsta copiilor, astfel, până la vârsta de 6 luni, băiețeii au constituit 27,7%
comparativ cu 25 % fetițe, iar la vârsta de 6-12 luni numărul baieților s-a egalat cu numărul
fetelor, constituind 23,6%. Probabil, particularitățile diferențelor anatomo -funcționale ale
sistemului gastrointestinal sunt determinante în acțiunea agentului rotaviral printre populația
masculină de până la un an, nevaccinată contra acestui virus [81, 82].
Conform studiului realizat de către Nigel et al. [83], unde au fost examinați 1226 copii cu
rotavirus pe parcursul a 10 ani, vârsta medie a fost de 7,8 luni (interval, 0–41 luni). În general,
76,7% din toate infecțiile cu rotavirus au fost identificate la copii cu vârsta mai mică de 12 luni,
33,8% la sugari cu vârsta mai mică de 6 luni și 7,6% la sugari cu vârsta mai mică de 3 luni.

Rezultatele distribuției pe vârste obținute în acest studiu, sunt similare cu rezultatele din
studiul nostru, predominând vârsta sugarului, în special de la 7 la 12 luni. Nevaccina ți Vaccinați
P=0,007, χ2=7,25 %
vârsta

48
Un alt studiu, efectuat de către Isidore JO Bonkoungou et al. [84], a analizat sezonalita tea
și interrelațiile dintre infecția rotvirală, sex și vârsta copiilor bolnavi. În studiu au fost incluși toți
copiii internați în Centrul Medical din Burkina Faso, care prezentau diaree, febră și vome (din
noiembrie 2008 până în februarie 2010). Din cele 447 de cazuri de scaun analizate, 151 (33,8%)
au fost pozitivi la rotavirus. Majoritatea cazurilor de infecție rotavirală (94,2%) au apărut la copii
cu vârsta sub 2 ani. Cea mai mare incidență a fost observată la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și
11 luni. Vârsta medie pentru infecția rotavirala a fost de 8 luni. Au fost mai mulți băieți (52,8%)
decât fetițe, dar raportul de sex dintre pacienții cu diaree rotavirală nu a fost semnificativ (p =
0,1) [84].
3.2. Aspecte epidemiologice ale infecției rotavira le la sugari în Republica Moldova
Ținem să remarcăm că sezonalitatea infecției rotavirale a atins punctul maxim în lunile reci
ale anului, astfel, în februarie (2012 -2016) constituind 22,3 % în lotul de bază și 22,2 % în lotul
de control. În lunile ianuari e, februarie, martie – până la 19,8, 22,3 și 21,4 %, în aprilie și mai,
constituind un procent mai mic 9,9 și 9,0 % din totalul copiilor din lotul de studiu, cu reducerea
numărului de îmbolnăviri cu infecție rotavirală la copii în perioada de vară (0 – 2,5%).
19,822,321,4
9,99
2,54,2
04,2
1,7 1,73,315,322,2
11,1
9,7
5,5
2,8 2,8
1,42,84,29,79
Nevaccinați Vaccinați

Figura 21. Distribuția sezonieră a infecției rotavirale
În lotul de control infecția rotavirală și-a păstrat aceeași sezonalitate, cu limitele maxime
atinse în lunile reci, ianuarie și februarie, atingând 15,3 % si 22,2 %, noiembrie, decembrie – 9,7
% și 9,0 % vara, de asemenea infecția rotavirală a fost depistată de la 1,4% până la 2,8 %.
Datele prezentate sunt comparabile cu rezultatele expuse în lucrările științifice ale lui
Joshua Gikonyo et al. [85]: studiul a fost inițiat în ianuarie 2015 și a durat până în decembrie

49
2017, a fost efectuată o supraveghere activă, organizată a pacienților cu gastroenterită rotavirală
în mai multe spitale din Kenya. Subiecții de studiu au fost sugarii și copiii mici cu vârsta sub 5
ani, care au avut un episod cu trei scaune lichide sau apoase timp de 24 de ore pentru cel mult 7
zile, cu sau fără episoade de vome. În acest studiu, distribuția cazurilor de infecție rotavirală pe
parcursul anului a fost mai frecvent înregistrată în lunile august -septembrie, cu reducerea
numărului de cazuri în noiembrie -ianuarie [85].
Codruța Iliescu Halițchi et al. (2013) , au remarcat de asemenea, că în studiul efectuat de
către ei, cele mai multe cazuri (85,0 %) au fost în perioada ianuarie -iulie, cu 2 vârfuri de
incidență în luna februarie (25,7%) și iunie (21,4%) [79].
Nigel A. et al a efectuat un studiu care a cuprins copiii cu infecție rotavirală până la 5 ani
din Blantyre, Malawi pe o perioadă de 10 ani (1997 -2007). Pe perioada de studiu au fost înscriși
3740 de copii, dintre care 1226 de copii (32,8%) au fost pozitivi la rotavirus. Astfel, proporția de
detectare a rotavirusului a variat constant în funcție de sezon și a fost cea mai mare în lunile
uscate (din mai până în octombrie) [83].
Manish M. Patel et al , în rezultatul unei revizuiri sistematice a 99 de studii din diferite
continente ale lumii, au concluzionat faptul că, pe tot parcursul anului în Africa, Asia și America
de Sud, prevalența medie a rotavirusu rilor a variat între 31,0 % – 48,0 % în lunile cu incidență
maximă și 15,0 % – 23,0 % în lunile cu cele mai puține cazuri de infecție rotavirală (adică cu cea
mai mică prevalență). În schimb, sezonalita tea a fost mai puternică în Europa, America de Nord
și Oceania (Australia, Noua Zeelanda), cu o prevalență a bolii cuprinsă între 37,0 % – 60,0 % în
lunile de iarnă și 4,0 % – 11,0 % în lunile de vară. Detectarea rotavirusu rilor s-a suprapus cu
lunile de iarnă (noiembrie -aprilie) în latitudinile nordice mai mari [87].
În zonele cu climă continental ă, infecția rotavirală apare mai frecvent în anotimpul rece. În
Republica Moldova, maximele morbidității și toate izbucnirile de IRV au fost înregistrate în
lunile octombrie – mai. În tropice, indiferent de sezon, odată cu scăderea temperaturii, frecvența
cazurilor de IRV este mai înaltă [75].

3.2 Prezentarea clinică a infecției rotavirale la sugari
Rotavirusu rile (RV) sunt cea mai frecventă cauză a gastroenterit ei acute (GEA) la nivel
mondial, afectând 95,0 % dintre copiii până la vârsta de cinci ani. La nivel global, se estimează
că infecția RV provoacă 3,6 milioane episoade de GEA pe an [1]. Până la implementarea

50
imunizării antirotavirale, anual în întreaga lume erau spitalizați > 2 milioane de copii cu GEA de
etiologie rotavirală [2].
Programele terapeutice, conform literaturii de specialitate, cuprind recomandări pentru
inițierea cât mai precoce a rehidratării orale, în cazuri grave – parenterale, în funcție de grupele
de vârstă, iar ulterior, ajustarea tratamentului conform datelor epidemiologice ale structurii
etiologice a gastroenteritei. Conceptele cheie de tratament, inclusiv managementul fluidelor și
electroliților (inclusiv ORS și rehidratare intravenoa să), managementul dietetic și utilizarea
probioticelor sunt foarte importante în restabilirea cât mai precoce a sugarilor [39].
Infecția cu rotavirus uri este cea mai frecventă cauză a afectării sistemului gastrointestinal
la copii. OMS stipulează faptul că GERV se caracterizează printr -un debut acut, cu febră, vome,
diaree și dureri abdominale pronunțate. Conform studiului efectuat de către Awadh Miftah et al,
într-un spital din orasul Almari din nordul Libiei, pe perioada ianuarie 2011 până în martie 2012,
care a inclus 155 de copii pozitivi la rotavirus uri, s-a constatat că infecția rotavirală are o clinică
destul de agresivă, în special la sugari provocând deshidratare și sindrom toxico -infecțios, și
comportă după sine o variată simptomatologie cu multiple aspecte clinice și dificultăți
diagnostice. Astfel, dintre toate cazurile pozitive (155), s-a constatat deshidratare severă la
19/155 (12,0 %) pacienți, deshidratare moderată la 122/155 (79,0 %) pacienți și la 14/155 (9,0
%) dintre pacienți cu rotavirus nu a fost deshidratare [87].
Starea gravă a copiilor în momentul internării a fost determinată de prezența vomelor,
scaunelor lichide și a febrei, ceea ce duce foarte rapid la deshidratare, în special în cazul
sugarilor. Simptomatologia copiilor în momentul internării a inclus în mare parte simptome
gastrointestinale. Astfel, copiii nevaccinați au prezentat în 49,0 % greață, comparativ cu cei
vaccinați, unde greața s-a remarcat într-un un număr de 16,0 % (figura 22).

51

77%
62% 49%85%
Febra Vomă Greață Scaune lichide
Figura 22. Simptomatologia copiilor cu infecție rotavirală nevaccinați în ziua internării
Voma, un simptom destul de neplăcut și greu tolerat, în special de către sugari, s-a
constatat în 62,0 % cazuri la nevaccinați vs 54,0 % la cei vaccinați. În lotul de bază, febra și
scaunele lichide, ca și celelalte simptome, au avut un procent mai ridicat comparativ cu copiii din
lotul martor, depăși nd cu aproximativ 10,0-15,0 % (figura 23).
Diversitatea particularităților clinice induce tergiversarea diagnosticului etiologic al
gastroenteritei, care poate fi atât virală, cât și bacteriană, precum și mixtă.
69%
54%16%69%
Febra Vomă Greață Scaune lichide

Figura 23. Simptomatologia copiilor cu infec ție rotaviral ă vaccina ți în ziua intern ării

52
În studiul nostu, deshidratarea a avut o frecvență destul de mare, în special în lotul de bază.
Așadar, conform diagnosticului clinic de bază stabilit, infecția rotavirală a decurs mai complicat
la copiii nevaccinați. În lotul de bază, 46,4 % copii au avut GEA cu deshidratare moderată vs
23,6 % vaccinați (χ2= 9.91, P = 0.0016 ). Deshidratarea severă, de asemenea, s-a constatat mai
frecvent printre copiii nevaccinați, constituind 4,1 % cazuri, comparati v cu 1,4 % la cei vaccinați
(χ2=1.09, P = 0.2960 ). Enterita acută cu deshidratare moderată a constituit 5,6 % la copiii
vaccinați, depașind cu 2,3 % cazurile întlnite în lotul de bază. Boala diareică acută de etiologie
rotavirală după diagnosticul de bază este redată în figura 24 (tabelul 18, anexa 2).
Observațiile noastre sunt, în linii mari, similare cu concluziile unui număr de alte studii
efectuate în țările europene [88], care a cuprins 6 țări din vestul Europei, raportând o proporție
totală de 53,0 % cu boală severă la pacienții RV pozitivi. Raportul dintre pacienții cu GERV
pozitivi / RV-negativi cu deshidratare a fost de aproximativ 1 în Belgia și Marea Britanie, dar de
1,82 în Franța, 5,54 în Germania, 3,27 în Italia, 3,47 în Spania și 2,18 în Suedi a. Proporția de
sesizări spitalicești pentru GERV a variat de la 13,0% (risc relativ (RR) comparativ cu
deshidratare fără RV = 3,37) la 57,1% (RR = 2,10).

Figura 24. Boala diareică acută de etiologie rotavirală după diagnosticu l de bază

53
Deshidratarea apare prin dezechilibrul balanței fluidelor din organismul copilului.
Deshidratarea sugarilor a fost stabilită în baza mai multor criterii, conform Conduitei Integrale a
Maladiilor la Copii (CIMC) și conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS).
Stabilirea gradului de deshidratare s-a bazat pe aprecierea: stării generale – bună, agitat sau
letargic; ochii – obișnuiți sau înfundați; senzația de sete – bea cu sete sau nu poate bea;
elasticitatea pielii – revine la normal imediat, lent (<2 sec) sau foarte lent (> 2 sec) [89].
Factorii implicați în apariția episoadelor severe de sindrom de deshidratare acută (SDA)
sunt: vârsta (sugarii sunt mai expuși la SDA grave, mai ales sub 6 luni), greutatea mică la naștere
(prematuritatea și dismaturitatea), pierderile crescute (mai mult de cinci scaune în 24 ore și/sau
mai mult de 2 vărsături), copii care nu au primit soluțiile de rehidratare orală, copii malnutriți
anterior episodului de BDA. Sindromul de deshidratare acută mai poate fi aprecia t conform
criteriilor lui Stone B. [90]. Uneori nu cunoaștem greutatea anterioară episodului acut. În aceste
cazuri evaluarea severității SDA se face pe baza criteriilor clinice adaptat după Steiner M. J.
[91].
Conform unui studiu efectuat de către Lintao Sai et al în anul 2011 -2012 într-un spital din
China, care a avut drept lot de studiu un număr de 767 de copii, dintre care 263 (34,3%) au fost
pozitivi la rotavirus. Dintre acești 263 de copii, 53 (34,6%) au avut scaune lichide, 232 (88,2%)
au prezentat vome, iar 208 (79,1%), iar 208 (79,1%) au avut febră [92].
În studiul nostru, în secția de internare, numărul maxim de vome la debutul bolii a avut un
copil (1,4 %) din lotul de bază – 12 vome, 9 copii (12,0 %) din copii au avut câte 8 vome, în timp
ce în lotul martor doar un copil (2,6%) a avut 8 vome. În lotul martor, maximum 11 copii (28,0
%) au avut câte 3 vome, pe când în lotul de bază, copiii au avut un debut mult mai grav, acuzând
în medie câte 4 vome – 20 de copii (26,7%), ajungând până la 12 vome.

54

1,312 88
2,626,6
17,3
14,9
9,3
02,65,2 7,615,4
5,228
15,420,6
051015202530
12 8 7 6 5 4 3 2 1%
Nevaccinați Vaccinați
Figura 25. Numărul de vome la internare
Simptomatologia gastrointestinală la sugarii cu infecție rotavirală este dependentă de
partic ularitățile sistemului digestiv raportate la perioada de vârstă. Astfel, evoluția mult mai
gravă și multitudinea simptomelor clinice la sugari sunt condiționate de: imaturitatea anatomică
și funcțională a organelor digestive, discordanța în activitatea diferitor organe, modificări
reglatorii cauzate de imaturitatea sistemului nervos enteral, microbiota intestinală neformată și
anamneza prenatală a acestor copii. nr. vome

55

FiziologicăPatologică
020406080100
Nevaccinați
Vaccinați91,7
84,7
8,3 15,3Figura 26. Tipul sarcinii la mamele copiilor înrolați în studiu
Starea de sănătate, dezvoltarea neuro -psihică și fizică a copiilor în primii ani de viață,
depinde în mare măsură de sănătatea părinților, în special a mamei, de felul cum a decurs
sarcina, nașterea, de alimentația mamei pe parcursul sarcinii. În general, baza sănătății viitorului
copil este pusă încă din viața intrauterină.
Este îmbucurător faptul că, în studiul nostru s-a confirmat că doar 8,3% dintre mamele
copiilor nevaccinați și 4,4% a celor vaccinați au dus o sarcină patologică (bronșite, infecții ale
sistemului reno-urinar, hipertensiune, infecții intrauterine ș.a.). Raportul de sarcini fiziologice și
patologice este redat în figura 26.
În studiul efectuat , majoritatea copiilor (aproximativ 90,0 %) s-au născut pe cale naturală,
fără careva complicații. În lotul de bază 108 (89,2 %) au constituit copii născuți pe cale
fiziologică, la termen (37-42 săptămâni), comparativ cu 52 (72,2%) de copii din lotul martor. De
o naștere la termen pe cale naturală, însă cu complicații la copil au avut parte câte 1 copil din
fiecare lot. Într-un număr mic, de 9 (7,4%) de copii în lotul nevaccinați și 12 (16,7%) copii
vaccinați a avut loc nașterea prin operație cezariană, la termen. Printre copiii ce au suportat
infecția rotavirală, incluși în studiul nostru, prematur s-au născut 2,5% din lotul de bază și 9,7%
din lotul martor. Un rezultat mai net despre tipul nașterii copiilor înrolați în studiu este expus în
figura 27. %

56

89,2
0,83
7,40,83 1,7472,2
1,416,7
8,31,4
-20020406080100
Naștere la
termen, natural,
fără complicațiiNaștere la
termen, natural,
cu complicațiiNaștere la
termen,
cezariană, fără
complicațiiPrematur, natural
fără complicațiiPrematur,
cezariană, fără
complicații% Nevaccinați Vaccinați Figura 27. Tipul nașterii copiilor înrolați în studiu
Majoritatea copiilor cu infecție rotavirală, din eșant ionul studiat s-au îmbolnavit primar,
68,6% copii din lotul de bază și 54,2% copii din lotul martor, dar 31,4% copii nevaccinați și
45,8% vaccinați au mai suportat anterior și alte maladii: respiratorii, alergice, neurologice,
gastrointestinale, infecții ale căilor urinare.
Dintre copii nevaccinați 21,5 % și 11,1% din lotul martor, până la îmbolnăvire se aflau la
evidența specialiștilor: neurolog, alergolog, chirurg, gastrolog, nefrolog. Aceasta ne denotă faptul
că acești copii au avut un fon nefavorabil care a agravat evoluția infecției rotavirale.
Toți copiii înrolați în studiu s-au adresat pentru internare, fiind în primele zile de boală.
Prin compararea figurilor 22, 23 și 28 este vizibil faptul că din cei 77,0 % copii nevaccinați care
au prezentat febră , 52,0 % au avut nevoie de preparate antitermice (paracetamol, ibuprofen),
adică reacția de autoapărare a organismului a cedat, necesitând, în afară de metode fizice de
scădere a febrei, și implicare medicamentoasă. În lotul copiilor vaccinați, din cei 69,0 % pacienți
febrili, doar 33,0 % au recurs la administrarea antipireticelor, febra în 36,0 % cazuri cedând doar
prin dezbrăcarea copilului, aerisirea odăii, comprese cu apă de la temperatura camerei.
Rehidratarea orală a fost inițiată imediat la apariția vomelor și/sau a scaunelor lichide de 19,8%
copii din lotul de bază și 37,5 % copii din lotul martor. Preparate neurologice (fenobarbital,
neurohel, pantogam, cinarizin) au fost administrate doar în lotul copiilor nevaccinați în 3,3%

57
cazuri, acestea contri buind la evitarea apariției convulsiilor febrile și/sau a convulsiilor apărute în
rezultatul dereglărilor electrolitice [8].
0% 20% 40% 60% 80% 100%NevaccinațiVaccinați
19,837,5
1916,6
3343
16,519,4
5233
4,15,5
54,1
3,30,8
31,423,6
Tratamnetul până la internare(%)Loturile de studiu
SRO Antibiotice Probiotice A/septice A/piretice
Adsorbenți A/histaminice Neurologice A/micotice Altele
Figura 28. Tratamentul administrat până la internare
Cu mare regret, din motive neclare la inițierea tratamentului antibacterian (amoxicilină,
amoxicilină + acid clavulanic, co-trimoxazol, cefuroxim, cefazolină) au recurs 19,0 % dintre
mamele copiilor nevaccinați și 16,6 % de copii vaccinați.
Adsorbenți (cărbune activat, enterosgel, fosfalugel) și antihistaminice (suprasti n, Zyrtec,
parlazin, finistil) au fost utilizate într-un număr mic, de 4,1 %, respectiv 5,0 % în lotul de bază și
5,5% în lotul martor.
Printre copiii nevaccinați, 16,5 % au primit până la internare tratament cu antiseptice
intestinale (nifurixazid), iar cei vaccinați au recurs la acest medicament în 19,4 %.
Administrarea de probiotice (linex, subtil, yogurt, lacto -g) a fost inițiată chiar din primele
zile de boală de către 33,0 % copii din primul lot și 43,0 % – din lotul II.
În literatura internațională [93, 94, 95] este demonstrat efectul semnificativ pozitiv al
probioticelor în reducerea duratei diareei rotavirale. Astfel, Rosenfeldt et al în lucrarea sa a arătat
că lactobacillus rhamnosus și lactobacillus reuteri au îmbunătățit diareea acută la copiii
spitalizați și au redus durata evoluției rotavirusului [14]. În conformitate cu constatările recente,
Szajewska et al. a remarcat faptul că utilizarea probioticelor poate reduce perioada diareei, în
special diareea rotavirală între 20 și 24 de ore [15]. Într-un studiu mai recent, Elaheh Ahmadi et

58
al a constat ca probioticele au un efect pozitiv în reducerea duratei, atât a diareei, cât și a vomei
rotavirale [16].
Infecția rotavirală la sugarii din loturile de studiu s-a manifestat prin febră, vome, diaree,
dureri abdominale, inapetență. Prezența scaunului lichid a fost diagnosticat în 100 % cazuri în
ambele loturi, iar voma s-a intilnit mai frecven t la copiii nevaccinați, cu o incidență de 80,0 %
comparativ cu cei vaccinați, unde s-a constatat doar în 69,4 % cazuri. Febra a fost un simptom
comun, care a fost prezentă în ambele loturi cu un procentaj aproape egal, 76,9 % – la
nevaccinați și 75,0 % la cei vaccinați. Durerea abdominală, de asemenea, a avut o frecvență mai
mare la copiii nevaccinați cu o proporție de 100 % vs copii vaccinați, unde durerea abdominală a
însoțit infecția rotavirală doar în 80,0 %. În ceea ce privește tipul diareei, scaunele apoase au
constituit 95,0 % la nevaccinați și 83,3 % – la copiii vaccinați, scaun semilichid în lotul de bază
a fost – 2,5 %, iar în lotul martor – 16,7 % și doar în 2,5 % cazuri și doar la copiii nevaccinați s-a
constatat scaun lichid spumos. Caracteris tica clinică a loturilor de studiu este expusă în figura 27
(tabelul 19, anexa 3).

Figura 29. Caracteristica clinică a loturilor de studiu
Dovadă celor expuse, sunt studiile internaționale, care relatează despre impactul infecției
rotavirale asupra sistemului gastrointestinal, încă imatur la sugari [96, 97].

59
Alkali B. R. et al, în 2015 au efectuat un studiu pediatric pe un eșantion de 200 de copii cu
diaree. Dintre aceștea, 51(25,5 %) au fost pozitivi la rotavirus. Printre copiii cu infecție
rotavirală, scaun apos, au avut 79,1%, iar semilichid – 75,0 %. Durata diareii a fost, în
majoritatea cazurilor (43,1 %) scurtă, de 2 zile, în 27,5 % scaunul lichid a durat 7 zile, și doar în
2,0 % a ajuns la 10 zile. Vome au avut 40 de copii din cei 51 și au apărut în primele două zile de
boală în 90,0 %, la a șaptea zi s-a întâlnit doar la 7,5 % copii. Analiza chi-pătrat a indicat
asocierea semnificativă între diareea rotavirală și vomă (P <0.05 ) [98].
Sistemul Vesikari [71] de evaluare a gravității clinice a infecției rotavirale este recunoscut
în prezent ca fiind cel mai precis sistem pentru utilizare în studiile rotavirusului în țările în curs
de dezvoltare. În plus, acest sistem este o măsură compusă care se bazează pe prezentarea clinică
a rotavirusului în scopul identificării episoadelor grave. Sistemul Vesicari cuprinde trei grade de
deshidratare drept unul dintre parametri. În acest sistem sunt incluși șapte parametri, care cuprind
simptomele cele mai importante: diaree, vomă, febră, deshidratare, durata diareei și vomei,
rehidratarea.
Deaceea, în studiul nostru, am utilizat scorul Vesikari întru stabilirea gravității evoluției
infecției rotavirale la sugari. În tabelul 20 este expusă informația despre parametrii scorului
Vesikari [71].
Tabelul 20. Severitatea tabloului clinic în IRV conform scorului Vesikari
Parametru Nevaccinați vaccinați nevaccina ți vaccinați nevaccina ți vaccinați
nr. de
scaune pe
zi 0 1-3 0 4-5 ≥6
– 2
4 8 – 33 15 64 49
durata
diareei în
zile 0 1-4 0 5 ≥6
– 77 38 – 33 27 11 7
nr. de
vome pe
zi 0 1 0 2-4 ≥5
33 19 11 40 42 18 20 10
durata
vome i în
zile 0 1 0 2 ≥3
33 46 24 40 20 10 15 6
febra 0 37,1-38,4 0 38,5-38,9 ≥39
28 65 31 33 14 7 9 6
gr. de
deshidrata
re 0 grad I 0 grad II grad III
31 56 20 – 61 20 4 1
rehidratar 0 24 ore 0 48 ore ≥72 ore

60
ea
parenteral
ă 29 20 18 35 31 15 35 10
Scorurile de severitate peste 10 puncte (adică, ≥11 puncte) sunt considerate severe, scoruri
între 7 și 10 – moderate și scoruri mai puțin de 7 – ușoare. Din tabelele 20 și 21 se observ ă o
diferență mare între lotul de bază și lotul de control, atestându -se o evoluție mai gravă la copiii
nevaccinați. Astfel, conform scorului Vesikari, o notă înaltă de severitate au primit 42(35%)
dintre copiii nevaccinați vs 10(13 ,0 %) de copii vaccinați. Un scor mediu de severitate a fost
apreciat la 55(45 ,0 %) la copiii din lotul de bază și 24(34 ,0 %) copii în lotul martor. Iar un grad
ușor de evoluție au primit 24(20 ,0 %) copii în I lot comparativ cu 38(53 ,0 %) copii din lotul II.
În rezultatul calculării acestui scor, s-a confirmat faptul că la copiii nevacinați infecția rotavirală
a decurs mai grav cu 22,0 %, în schimb mai puțini copii din acelaț lot, adică 20,0 % au avut o
decurgere ușoară a bolii.
Tabel 21. Rezultatele scorului Vesikari
Scorul Vesikari <7 7-10 >11
Nevaccina ți 24(20 ,0 %) 55(45 ,0 %) 42(35 ,0 %)
Vaccinați 38(53 ,0 %) 24(34 ,0 %) 10(13 ,0 %)
Conform unui studiu efectuat de către Monica Safalla et al, din iulie 2013 până la sfârșitul
lui iunie 2014 în 52 de unități de îngrijire primară din Letonia, la copiii de până la 5 ani cu
gastroenterită, s-a constatat că dintre cele 606 cazuri de GEA, 231 (38,1%, IC 95%: 34,2–42.1%)
au fost RV pozitive . În general, 40,7% (94/231) de copii RV-pozitivi și 19,5% (73/375) RV-
negativi au prezentat GE severă (scorul Vesikari ≥ 11; p <0,001). Aceeași tendință a fost
observată în cadrul fiecărei grupe de vârstă separate, cu semnificația statistică a diferenței în
funcție de numărul de indivizi din grupa de vârstă. Cele mai substanțiale diferențe au fost
observate în grupele de vârstă 6–11 și 12–23 luni, unde aproximativ jumătate din RV pozitivi și
o cincime dintre copiii cu RV-negativi au prezentat o forma severă de GE. Toate simptomele au
fost, fie mai frecvente, mai severe sau / și cu o durată mai lungă la RV pozitivi decât la pacienții
cu RV-negativ. Modelele de regresie logistică au arătat o asociere între deshidratare (rata
proporțională (OR): 2,06, p <0,00 1), febră (OR: 2,03, p <0,001), vărsături (OR: 1,45, p = 0,048)
și scorul Vesikari ≥ 11 (SAU: 2,80; p <0,001) și infecție cu RV ca fiind o cauză a vârstei [99].
Un studiu de cohortă bazat pe acelaș protocol a fost realizat în Bulgaria cu colectarea
datelor în anul 2013. Proporția totală a cazurilor pozitive cu RV a fost de 25,5% în Bulgaria,

61
comparativ cu 38,1% în Letonia, dar ambele studii au constatat că proporția cazurilor Rv
pozitive a crescut liniar cu vârsta. Evaluările de severitate au fost foarte diferite în cele două
studii. În studiul bulgar, proporția cazurilor severe (scorul Vesikari ≥ 11) a fost de 81,8 % pentru
RV-pozitiv și de 54,6 % pentru cazurile de RV-negativ, comparativ cu 40,7 % și, respectiv,
19,5% în studiul de față. În Bulgaria, rata de spitalizare a fost de 20,1% pentru RV pozitivă și
1,5% pentru cazurile de RV negative, comparativ cu 9,1 % și, respectiv, 4,8 % în Letonia [100].
În lotul copiilor nevaccinați cu infecție rotavirală durata spitalizării a fost veridic majorată,
constitui nd o medie de 6,7 zile, comparativ cu pacienții nevaccinați, unde media spitalizării în
zile a constituit 6,3 %. Severitatea infecției rotavirale în raport cu durata spitalizării și sindromul
de deshidratare este redată în figura 30.
Durata maximă a spital izării printre pacienții cu infecție rotavirală a fost 10 zile,
constituind 6 (5,0 %) în lotul de bază vs 3 (4,2 %) în lotul martor, 9 zile au necesitat tratament în
staționar 8 (6,6 %) din copiii nevaccinați și de 2 ori mai puțin – 4(5,5 %) copii vaccinaț i. Aceeași
situație, cu un număr dublu de pacienți ce s-au aflat în staționar s-a constatat la o durată de 8 zile
cu 14 (11,6 %) în lotul I și 7 (9,7 %) în lotul II. O diferență mai semnificativă a fost constatată la
copiii ce s-au aflat în staționar doar 4 zile, aceasta constituind numărul minim.
4 zile; 1,7%
5 zile; 15,7 %
6 zile; 31,4 %7 zile; 28 %8 zile; 11,6 %9 zile; 6,6 % 10 zile; 5 %
Figura 30. Severitatea infecției rotavirale în raport cu durata spitalizării în lotul de bază
Astfel, în acest caz raportul s-a inversat, numărul pacienților cu o durată de spitalizare
minimă s-a triplat la copiii vaccinați, constituind 6 (8,3 %) vs 2 (1,7 %) în lotul de bază. Acest
lucru elucidează evoluția mult mai ușoară a infecției rotavirale la copiii din lotul martor.

62
Numărul maxim de pacienți în lotul de bază au fost internați 6 zile și a constit uit 38 (31,4 %)
copii, comparativ cu lotul martor, unde numărul maxim de copii în raport cu durata spitalizării a
fost de 5 zile, fiind egal cu 19 (26,4 %).
4 zile; 8,3%
5 zile; 26,4%
6 zile; 22,3%7 zile; 23,6%8 zile; 9,7%9 zile; 5,5%10 zile; 4,2%
Figura 31. Severitatea infecției rotavirale în raport cu durata spitalizării în lotul de control
Structura morbidității în loturile de studiu a fost destul de variată. În majoritatea cazurilor
la copiii incluși în cercetare (figura 32) s-au asociat patologii ale sistemului respirator:
laringotraheite, bronșite acute simple, bronșite acute obstructive, pneumonii, bronhopneumonii.
Pacienții din lotul de bază au prezentat patologii respiratorii în 61,1 % cazuri, iar cei din lotul
martor, mai puțin, în 52,7 % cazuri.
Patologii ale sistemului gastrointestinal (pancreatite, colecistite, colite, gastrite) s-au
constatat la copiii nevaccinați în 57,8 % cazuri, iar la cei vaccinați – 37,5 %. Au fost frecvent
diagnosticate și dereglările metabolice (acidoze metabolice, cu gaura anionică mare sau
normală), preponderent în lotul de bază până la 38,8 %, și mai putin la copiii din lotul martor –
în doar 27,7 % cazuri.

63

Figura 32. Structura morbidității copiilor cu infecție rotavirală
În lotul de bază, sistemul nervos a avut de suferit în 40,0 % cazuri (convulsii febrile,
encefalopatii toxico -infecțioase, encefalopatii hipoxico -ischemice), pe când, în lotul de control
suferința neurologică s-a întâlnit de 4 ori mai puțin, constituind doar 8,3 % dintre copii.
Sistemul reno-urinar (infecții urinare) și hematopoietic (în special anemii) au afectat
aproape egal copii cu infecție rotavirală. Așadar, la copiii nevaccinați incidența în patologia
reno-urinară și hematopoietică a fost egală și a constituit 22,3 %, pe când la copiii vaccinați
acestea s-au întâlnit cu o frecvență de 13,8 % si 16,6 %.
Mult mai rar au fost depistate dermatita alergică cu 7,4% vs 8,3%, malnutriția cu 5,7 %
comparativ cu 2,8 % și patologii ORL (otorinolaringologice) – 9,0 % vs 1,4 %.
Conform datelor din literatura de specialitate [35, 42, 46], infecția rotavirală nu are semne
clinice distinctive, prin care ar fi posibil de a stabili diagnosticul de certitudine, ceea ce confirmă
rezultatele obținute în studiul prezent, care nu a pus în evidență manifestări clinice specifice certe
acestui tip de infecție, numai semne clinice sugestive , riscuri de complicații și asocierea
comorbidități lor.
3.3. Caracteristica modificărilor paraclinice si a particularităților imagistice în
infecția rotavirală la sugari
Modificările hematologice la copii cu infecție rotavirală au fost studiate prin efectu area
hemoleucogramei cu aprecierea nivelului hemoglobinei, leucocitelor și vitezei de sedimentare a
hematiilor (VSH) în perioada de manifestări clinice ale infecției gastrointestinale.

64
Cu ajutorul hemoleucogramei , prin aprecierea nivelului hemoglobinei și al eritrocitelor, s-a
determinat prezența anemiei (Hb<110 g/l) la 27,3 % cazuri în lotul copiilor nevaccinați,
comparativ cu lotul martor, unde cazurile de anemie au constituit 19,4 %. Acest fapt ne denotă o
evoluție a infecției rotavirale mult mai complic ată în lotul de bază, cu pierderi mari de
componente nutritive necesare sugarilor și/sau o absorbție precară a acestora.
În grupul copiilor nevaccinați, nivelul mediu al hemoglobinei a constituit 118,54±1,07 g/l,
numărul eritrocitelor 4,22±0,14×1012/l. În grupul copiilor vaccinați, nivelul mediu al
hemoglobinei a constituit 120,25±1,43 g/l și al eritrocitelor 4,0×1012/l (p>0,05) (figura 33).

Figura 33. Nivelul hemoglobinei la sugarii cu infecție rotavirală vaccinați și nevaccinați (g/l)
Următor ul parametru evaluat în analiza generală a sângelui a fost numărul de leucocite. Un
numar crescut de leucocite (>15×109/l) la copiii nevaccinați s-a constatat la 8,3 % cazuri, iar la
cei vaccinați – 5,5 %. Acest fapt ne denotă asocierea unui proces infecți os bacterian cu o
frecvență mai crescută în lotul de bază.
În grupul copiilor nevaccinați, numărul mediu al leucocitelor în hemoleucogramă a
constituit 7,47±0,82×109/l și la copiii vaccinați din lotul de studiu nivelul leucocitelor nu a avut
diferențe semn ificative – 7,8±1,24×109/l (P>0,05). În ambele loturi de studiu, atât la copiii
nevaccinați cu infecție rotavirală, cât și la cei vaccinați, nivelul leucocitelor nu a fost majorat.

65
Valorile vitezei de sedimentare a hematiilor în grupul nevaccinați a consti tuit 11,47±0,82
mm/oră. În lotul martor VSH a fost majorată în comparație cu lotul de studiu (13,4±1,05 mm/oră
vs 11,47±0,82 mm/oră). Valorile maxime ale leucocitelor și a VSH sunt redate în figura 34.

Figura 34. Frecvența leucocitozei și a VSH ↑ în raport cu statutul vaccinal al sugarilor cu
infecție prin rotavirus
Este vizibil faptul că, valorile vitezei de sedimentare a hematiilor la copiii nevaccinați au
fost mai mari decât la cei vaccinați, astfel în lotul I nivelul maxim al VSH 50 mm/oră, iar la
pacienții vaccinați a constituit 44 mm/oră (figura 34). La 32,2 % dintre copiii nevaccinați au avut
VSH >13 mm/oră, comparativ cu copiii vaccinați, care au constituit 31,4 %.
Conform datelor studiului nostru, reacțiile hemoleucografice nu au releva t majorarea
numărului de leucocite în sângele periferic, aceleași rezultate au fost obținute în studiul efectuat
de Konstantinos Karampatsa s et al. pe perioada 2011 -2013 [101], care a raportat valori normale
ale leucocitelor în hemoleucogramă la copiii cu infecție rotavirală.
Numărul mediu al limfocitelor în hemoleucogramă la copiii nevaccinați a fost 52±2,9%,
comparativ cu valorile limfocit elor apreciate la copiii vaccinați – 48,5±3,3%.
Astfel, cercetările hemoleucografice la copiii cu infecție rotavirală au constatat prezența
unor modificări ale hemoleucogramei cu caracter nespecific, care sunt în relație cu severitatea
bolii, dar nu pot fi concludente pentru confirmarea diagnosticului infecției rotavirale.
În examenul sumar al urinii la copiii nevaccinați se atestă leucocite, atingând valoarea
maximă 500, iar media – 170,7±3,3. La sugarii vaccinați valoarea medie a leucocitelor în urină a

66
atins 70,3±2,5. Tot în analiza generală de urină au fost depistate dereglări metabolice manifestate
prin cetonurie. În lotul de bază o cetonurie marcată (150 mg/dl) a fost întâlnită mai rar, decât în
lotul martor, constituind 0,8 % cazuri vs 1,4 % în lotul martor. O valoare de 50 mg/dl s-a depistat
la 10,7 % dintre copiii nevaccinați comparativ cu 12,5 % cazuri vaccinați.
Apariția cetonuriei este rezultatul acumulării excesive a corpilor cetonici în organism și
respectiv, fiind eliminați în urină. Cetoacido za nondiabetică apare atunci, când organismul
consumă rezervele de energie provenite din arderea grăsimilor, în loc de glucoză, care este de
obicei sursa de energie obișnuită. Cetoacidoza denotă o suferință a pancreasului care poate
apărea în urma suportăr ii gastroenterocolitei [35]. Dereglările metabolice manifestate prin
cetonurie din sumarul urinii la pacienții cu infecție rotavirală la sugari.s unt expuse în figura 35.

Figura 35. Distribuția cazurilor cu acetonurie în funcție de statutul vaccinal al pacienților
cu diaree rotavirală
Acetonuria marcată a fost semnificativ mai frecventă la pacienții vaccinați, în timp ce la
copiii nevaccinați a predominat o acetonurie ușoară.
Probele biochimice efectuate la copiii cu infecție rotavirală au relevat o creștere ușoară a
nivelului mediu al ALT, în special la sugarii nevaccinați – de 38±0,89 U/L (N=33 U/L) și la cei
vaccinați – 31,63±1,90 U/L (N=33 U/L). De asemenea, a fost înregistrat un nivel mediu de calciu
scăzut de 2,00±0,02 mmol/l (N = 2,20-2,60 mmol/l) în ambele loturi. Valoarea glucozei a avut o P = 0.29, x2=1,11
P = 0.68, x2=1,16 P = 0.70, x2=0,14 %

67
medie ușor scăzută la copiii nevaccinați, constituind 3,38±0,18 vs sugarii vaccinați 4,67±0,42
(tabelul 19).
Tabelul 22. Caracteristicile indicatorilor biochimici la sugarii cu infecție rotavir ală
Indicatori Nevaccina ți (n=121 ) Vaccinați (n=72)
Proteina, g/l
59,9±0,75 60,53±0,79
ALT,
U/L
38±0,89 31,63±1,90
AST,
U/L
51,88±0,48 62.25±0,72
Calciu,
mmol/l
2,00±0 2,00±0
Glucoza,
mmol/l
3,38±0,18 4,67±0,42
Nu au existat diferenț e semnificative în nivelul proteinei generale (59,9 vs 60,53), iar
calciul a avut valoare medie egală în ambele loturi, fiind mai mică de limita de jos a normei.
Analizând rezultatele biochimice ale sângelui la copiii din studiu, am constatat că în lotul
de bază mai mult de jumătate din copii au avut transaminazele hepatice crescute, ceea ce denotă
o afectare secundară a ficatului, ca rezultat al complicațiilor asociate infecției rotavir ale (sindrom
de intoxicație, deshidratare), comparativ cu lotul martor, unde enzimele hepatice au crescut doar
în 37,5 % (figura 36).
Transaminazele corespund unui teritoriu vast în organism (cord, ficat, rinichi, creier,
mușchi) și sunt definite drept enzime care sunt implicate în metabolismul aminoacizilor, având
capacitate a de a cataliza un anumit tip de reacție. În practica medicală, cel mai frecvent
determinate sunt transaminaza glutamicoxalacetică (TGO – AST) și transaminaza
glutamicopiruvică (TGP – ALT). O creștere a concentrației serice a acestora este precoce, are loc
în contextul afecțiunilor secundare a ficatului și valorile lor se pozitivează înaintea celorlalte
teste care reflectă statusul funcțional hepatic. ALT (alaninaminotransferaza) și AST
(aspartataminotransferaza) sunt enzime de tip transferaze, ale căror valori crescute sunt frecvent
asociate lezării hepatocelulare sau afectării de tip inflamator. Fenomenul de citoliză are loc în
momentul alterării metabolismului energetic al hepatocitului, care poate surveni în urma acțiunii
agenților infecțioși sau toxici, determinând eliberarea în plasmă a componentelor citoplasmatice,
în urma creșterii permeabilității membranei celulei hepatice.
Așadar, determinarea valorilor transaminazei relevă instalarea unei suferințe hepatice, iar
protocolul național prevede explorar ea acesteia în dinamică, întrucât valoarea crescută nu se
corelează cu prognosticul și cu severitatea afectării hepatice [102].

68
Sindromul de hepatocitoliză în studiul nostru a fost identificat la mai mult de jumatate
(57,8 %) dintre copiii nevaccinați și la o treime (37,5 %) dintre cei vaccinați.
Printr -o analiză mai amplă a corelației dintre diagnosticul clinic al pacienților cu infecție
rotavirală și a transaminazelor hepatice am constatat că 57,0 % au avut dereglări metabolice,
52,5 % – patologii ale sistemului respirator. La un nivel aproape egal au fost copiii cu patologii
ale sistemului hematopoietic (28,5 %), patologii ale sistemului reno-urinar (25,7 %) și patologii
ale sistemului nervos. O incidență scăzută printre copiii cu transaminazele hepatice crescute au
avut pacienții cu otită (8,4 %), dermatită alergică și malnutriție a câte 4,2 %.

Figura 36. Valorile crescute ale ALT și AST la sugarii din ambele loturi
Creșterea transaminazelor în studiul nostru a corelat cu deshidratarea și cu anomaliile
electrolitice. Concluzia a fost că o creștere a transaminazelor este comună pacienților spitalizați
cu gastroenterită rotavirală, cu evoluție de gravitate medie și severă, complicate cu sindrom de
deshidratare acută și sindrom toxico -infecțios.
Date asemănătoare, însă nu au fost confirmate de către Wanda Rusu et al. [79] în studiul
efectuat au concluzion at că creșterea TGP și TGO la copiii cu infecție rotavirală a fost într-un
raport indirect cu deshidratarea și cu anomaliile electrolitice [79].

69

Figura 37. Spectrul diagnosticului clinic la pacienții nevaccinați cu transaminazele hepa
tice crescute
Comparativ cu primul lot, în lotul II, în diagnosticul clinic la sugarii cu enzimele hepatice
crescute au prevalat patologii sistemului respirator cu 48,1 %, nervos cu 29,6 % si GEA – 18,5
%. Sistemul hematopoietic a avut de suferit în 14,8 % cazuri, iar dereglările metabolice și
dermatită alergică au avut aceeași incidență, constituind 11,1 %. Ca și la copiii nevaccinați, în
acest lot malnitriția s-a situat pe ultimul loc având o incidență egală cu patologia sistemului reno-
urinar – 7,4 %. Otită acută în acest lot de studiu nu s-a întâlnit în nici un caz.
Corelația dintre rezultatele mărite a transaminazelor hepatice și diagnosticul clinic la
pacienții din eșantionul studiat sunt redate în figura 37 și figura 38 (tabelul 23 , anexa 4).

70

Figura 38. Spectrul diagnosticului clinic la pacienții vaccinați cu transaminazele hepatice
crescute
Coprograma la copiii cu boală celiacă a desemnat prezența mucusului in 85,0 % cazuri la
sugarii nevaccinați și 72,0 % cazuri printre cei vaccinați.
Pentru determinarea steatoreii au fost apreciate cantitativ lipidele din masele fecale:
grăsimile neutre și acizii grași. Pacienții cu infecție rotavirală nevaccinați au înregi strat
preponderent GN (grăsimi neutre) în cantitate mică în 36,3 % cazuri și moderată în 47,1 %
cazuri, iar o cantitate mare – la 16,6 %. În lotul martor grăsimi neutre în coprogramă în cantitate
mică s-au găsit la 48,8 %, cantitate medie – 40,2 %, iar în cantitate mare – 11,0 %.
AG (acizi grași) în lotul de bază s-au constatat în cantitate mică la 91,7 % și în cantitate
medie la 8,3 %, pe când în lotul martor o cantitate mică s-a remarcat la 87,0 % și 13,0 % în
cantitate medie.
E cunoscut că excesul de leucocite din masele fecale este un semn al unui proces
inflamator. În rezultatul analizei coprogramei s-a constatat că mai mult de 10 leucocite în c/v au
avut 6,6 % cazuri copiii nevaccinați și 2,7 % – cei vaccinați. Deci, în primul lot este triplu
numărul de cazuri cu proces inflamator a intestinului subțire, ceea ce denotă prezența unei
infecții bacteriene.
Prezența celulozei în lotul copiilor nevaccinați în cantitate moderată a fost apreciată la 3,0
% copii și în cantitate mică la 97,0 %, iar la cei vacci nați numărul de copii cu celuloză în

71
cantitate medie în coprogramă s-a dublat constituind 6,0 %. Caracteristica coprogramei este
redată în tabelul 24.
Tabelul 24. Caracteristicile coprogramei la sugarii cu infecție rotavirală
Caracteristica coprogramei Nevaccinați (n=121), % Vaccinați (n=72), %
Celuloză
– Mică
97,0
93,0
– Medie 3,0 6,0
– Mare – –
GN
– Mică
36,3
48,8
– Medie 47,1 40,2
– Mare 16,6 11,0
AG
– Mică
91,7
87,0
– Medie 8,3 13,0
– Mare – –
Leucocite (>10) 6,6 2,7
Eritrocite 4,1 1,4
Levuri 10,7 8,3

Pentru confirmarea etiologiei rotavirale a gastroenterocolitei acute a fost efectuat examenul
virusologic la infecția rotavirală cu utilizarea analizei imunoenzimatice ELISA și evidențierea
genotipurilor în reacția de polimerizare în lanț (PCR). Conform rezultatului acestui examen,
copiii au fost incluși în studiu.
Pentru aprecierea suferinței organelor interne în rezultatul evoluției grave a infecției
rotavirale copiilor incluși în studiu s-a efectuat ultrasonografia organelor abdominale și a
rinichilor. În rezultatul analizei statistice a rezultatelor obținute s-a constatat o oarecare diferență
între loturile studiate.
Așadar, în lotul de bază hepatomegalia s-a întâlnit cu o frecvență de 18,1 % comparativ cu
16,0 % în lotul martor. De aproximativ 4 ori mai frecvent s-au constatat schimbări reactive în
pancreas la copiii nevaccinați decât la ce vaccinați (5,0 % vs 1,3 %). Număr ul de cazuri depista ți
primar cu deformarea vezicii biliare la copiii din lotul de bază s-a dublat versus cei din lotul
martor, constituind 5,7 % și respectiv 2,6 % cazuri .
La valori aproape egale s-a constatat schimbări reactive în pancreas (14,0 % vs 13,8 %) și
pieloectazie depistată primar (5,7 % vs 5,5 %). Rezultatele sunt expuse în figura 39 (tabelul 2 5,
anexa 5).

72

Figura 39. Ponderea modificărilor patologice înregistrate la USG abdominală la sugarii din
studiu
Alte patologii (splenomegalie, rinichi dublu, rinichi unic ș.a.) s-au depistat în 11,5 % cazuri
la nevaccinați vs 5,8 % – vaccinați. Mai mult de jumatate dintr e copii vaccinați (55,0 %) nu au
avut schimbări la ultrasonografia abdominală, precum și renală. Iar printre cei nevaccinați, acest
număr a constituit 40,0 %.
La 77 de copii nevaccinați din cei 121 și la 35 din cei 72 vaccinați a fost efectuată
neurosonogr afia (NSG). Constatările rezultatelor neurosonografiei sunt diverse. Așadar, pulsația
venei cerebrale crescută s-a întâlnit în 60,2 % la copiii nevaccinați vs 41,4 % la copiii vaccinați.
Ventriculomegalie s-a constatat cu o frecvență mai mare de 6 ori la copiii nevaccinați față
de cei vaccinați, constituind 12,9 % vs 2,8 % . Alte patologii (prezența pseudochisturilor, unor
formațiuni) s-au diagnosticat cu o frecvență dublă în lotul martor constituind 20,0 %, față de 10,3
% în lotul de bază. Infecția rotavir ală a decurs fără afectări ale sistemului nervos central la 16,6
% copiii nevaccinați și la 35,8 % la cei vaccinați.

73

Figura 40. Ponderea afectării secundare a sistemului nervos central
Electrocardiograma a fost efectuată la 45 de copii nevacci nați și la 15 copii vaccinați. După
analiza rezultatelor obținute, s-a constatat că 80,1% cazuri din lotul de bază au avut ritm sinusal
regulat, tahicardie (FCC>120 -150 b/min), iar în lotul martor numărul de cazuri a fost de 2 ori
mai mic, constituind 40,0 %. Bradicardie (FCC<60 b/min) s-a stability doar la 2,2 % copii din
lotul de bază, iar un ritm sinusal regulat, normal au avut 17,7 % copii din I lot și 60,0 % copii din
lotul II.
0% 20% 40% 60% 80% 100%VaccinațiNevaccinați
4080,1
02,2
6017,7
Tahicardie Bradicardie Normal

Figura 41. Manifest ările ritmului cardiac la copii incluși în loturile de studiu

74
Constatările manifestărilor radiologice la copiii cu infecție rotavirală au demonstrat
rezultate variate. Astfel, în majoritatea cazurilor, atât la copiii nevaccinați, cât și la cei vaccinați
pacienților li s-a confirmat radiologic bronș ită acută simplă (43,7 % vs 51,2 %). Această
diagnoză radiologică fiind urmată, la fel, cu o frecvență crescută de bronhopneumonie în focar,
în lotul de bază, constituind 41,3%, iar în lotul martor – 14,8 % cazuri.

Figura 42. Distribuția pacienților nevaccinați cu patologie bronhopulmonară
Reacția timusului (timomegalie) s-a întâlnit la 5,0 % cazuri la copiii nevaccinați și în 7,3 %
cazuri la cei vaccinați. Bronșită acută obstructivă a fost diagnosticată în 2,5 % cazuri la cei
nevaccinați, în lotul martor această diagnoză radiologica fiind destul de mare – 12,1 %.
În lotul copiilor nevaccinați au fost doar 7,5 % cazuri unde la radiografia cutiii toracice nu
s-a depistat nimic patologic, iar la copiii vaccinați acest număr s-a dublat, constituin d 14,6 %
cazuri.

75

14,6
12,1
14,8 51,27,3
Norma Bronșită obstructivă
Bronhopneumonie în focar Bronșită acută simplă
Timomegalie
Figura 43. Distribuția pacienților vaccinați cu patologie bronhopulmonară
În baza analizei acestor modificări clinice și biologice am încercat de a contura „profilul“
pacientului cu diaree rotavirală în dependență de statutul imun al acestuia . Date mai ample sunt
expuse în tabelul 26.
Tabelul 26. „Profilul“ pacientului cu GEARV raportat la statutul vaccinal al acestuia
Statut vaccinal Nevaccinat Vaccinat
Vârsta medie(luni) 7,4±0,26 4,8±0,32
Sex masculin masculin
Luna diagno sticului februarie februarie
Diaree apoasă ≥6 scaune/zi 4-5 scaune/zi
Vărsături ≥5 ori /zi 2-4 vome /zi
Febră 38,5-38,9o C 37,1-38,4o C
SDA Gr. II- III Gr. I
Sdr. citoliză hepatică prezent 57,8% 37,5%
Acetonurie Ușoară(+) Medie(++)
Rehidratarea ≥72 ore ≤24 ore

Așadar, „profilul“ pacientului nevaccinat cu infecție rotavirală a remarcat o vârstă medie
de 7,4 luni, mai frecvent la genul masculin, cu un vârf de incidență în luna februarie (22,3 %).

76
Clinic , acesta a prezentat diaree apoasă cu mai mult de 6 scaune în zi, mai mult de 5 vome în 24
de ore, temperatură febrilă și SDA gr II-II. Paraclinic, sindromul de citoliză a constituit 57,8 %,
s-a constatat o acetonurie ușoară și a necesitat rehidratare mai mult de 72 de ore.
Profilul pacientului vaccina t obținut în cercetarea noastră este mai favorabil
manifestându -se clinic prin prezența a 4-5 scaune hidrice pe zi, 2-4 vome în 24 de ore,
temperatura subfebrilă și SDA gr I. Paraclinic, sindromul. de citoliză hepatică a constituit 37,5
%, cu o acetonurie medie și necesitatea în rehidratare până la 24 de ore.
3.5. Specificități generale privind particularitățile clinic – paraclinice și
epidemiologice ale infecției rotavirale la sugari . (Concluzii la capitolul III).
1. Infecția rotavirală cu diaree a fost identificată mai frecvent la sexul masculin și a
prezentat un vârf de incidență în luna februarie în ambele loturi. În lotul de bază a predominat
vârsta mai mare de 6 luni, iar în lotul martor – sub 6 luni. Majoritatea copiilor din lotul de bază
au avut un tablou clinic la internare mult mai complicat și variat comparative cu copiii din lotul
martor. Mai mult de jumatate dintre pacienții nevaccinați (53,8 %) au avut SDA moderată și
severă vs pacienții vaccinați, unde deshidratarea a constituit 30,6 %.
2. În funcție de statutul imun al sugarilor cu infecție rotavirală, dintre parametrii
coprogramei la copiii nevaccinați au prezentat valoare statistic semnificativă: cantitățile mari de
GN la 16,6 % copii, leucocite>10 în c/v la 6,6 %, eritrocite – la 4,1 %, levuri la 10,7 % copii, la
copiii vaccinați aceste valori fiind mai mici.
3. Sindromul de citoliză hepatica manifestat prin creșterea TGO și a TGP, fiind un element
de prognostic nefavorabil care a condiționat o evoluție mai anevoioasă și de durată a GERV, s-a
constatat la 57,8 % cazuri sugari nevaccinați, comparativ cu sugarii vaccinați, unde acesta a
constituit 37,5 %.
4.“Profilul“ pacientului cu diaree de etiologie rotavirală vaccinat este remarcabil mai
favorabil decât cel nevaccinat, atât prin prisma tabloului clinic, cât și paraclinic, precum și
necesitatea mai de scurtă durată a tratamentului perfuzional cu scop de dezintoxicare și
rehidratare. Scorul Vesikari aplicat în practica medicală la pacienții cu diaree acută rotavirală și
permite formularea rapidă a prognosticului și a duratei de evoluție a bolii.
4.1. Modific ările echilibrului acido -bazic în infec ția rotaviral ă la sugari
Studierea modific ărilor echilibrului acido -bazic în gastroenterita de etiologie rotaviral ă nu
este elucidată pe deplin sau este rezentat ă prin informații controversate. Așadar, a fost realizat un
studiu la copiii sugari cu infecție rotavirală în care au fost cerceta ți și parametrii ionogramei,

77
echilibrului acido -bazic , a lacunei anionice la copiii vaccina ți și nevaccina ți contra infec ției
rotavirale .
Echilibrul acido -bazic reprezint ă totalitatea mecanismelor prin care organismul încearcă să
mențină un mediu intern omogen, iar acest mediu este reflectat de un pH seric de 7,35-7,45,
acesta fiind o valoare care reflectă echilibrul dintre presiunea parțiala a dioxidului de carbon.
(PaCO2), acidului lactic și a bicarbonatului din sânge. Acidul este o substanță care poate dona
ioni de hidrogen în soluții alcaline pentru a neutraliza efectul bazelor, iar baza este o substanță
alcalină , care poate fi combinată cu acizi pentru a accepta ioni de hidrogen, neutralizând astfel,
efectul de bază [103].
În studiul nostru, prin monitorizarea echilibrului acido -bazic, am reușit să demonstrăm
gravitatea evolu ției infec ției rotavirale, stabilind instalarea tipului deregl ărilor metabolice și
necesitatea terapiei de rehidratare . Dintre copiii din cele 2 loturi de studiu au fost examinați câte
22 copii din fiecare lot cu modificări ale echilibrului -acidobazic.
La copiii nevaccina ți s-a depistat o stare de acidoz ă metabolic ă, având media pH-lui
sanguin de 7,28±0,87, pe când, la cei vaccina ți, valoarea medie a pH-ului s-a încadrat în limitele
normale de vârstă , fiind 7,42±1,25 , rezultatele cărora sunt redate în tabelul 27.
Menținerea sângelui în limitele normale ale echilibrului acido -bazic este importantă pentru
menținerea calității schimbului de substanțe, în special în stare patologică . Atunci când sângele
este la un pH optim, celulele sunt sănătoase, iar când apare o disbalanță a acestuia , celulele
organismului își pierd funcția mai rapid, asociindu -se diverse patologii și complicații. De câte ori
se modifică pH-ul sângelui, organismul încearcă să corecteze această modificare cu mecanisme
de compensare, dar acest lucru nu este întotdeauna suficient, iar în cazuri grave, se recurge la
perfuzii endovenoase. Dar, înainte de aceasta, organismul însuși încearcă să normalizeze pH-ul
mediului, pentru a menține sângele neutru [104].
Cel mai important ion extracelular este sodiul și are o contribuție majoră în determinarea
osmolarității serice . Sodiul, potasiul și calciul sunt elemente le determinante pentru funcția
neuromusculară, echilibrul acido -bazic, reacțiile chimice celulare și pentru transportul
membranar [105].
Tabelul 27. Rezultatele echilibrului acido -bazic în ambele loturi (valorile medii)
Indici pH Na+
mmol/l K+
mmol/l Ca++
mmol/l Cl-
mmol/l HCO3-
mmol/l BE-
mmol/l AnGap
(mEq /l)

78
Navac –
cinați 7,28±0,87
(7,35 –
7,45) 137±0,12
(132-
144) 3,8±
(3,6-4,8) 2,0±1,32
(2,20-
2,60) 108±
(96-105) 17,8±
(22-28) -3,6
(0±2) 15,1
(12±4)
Vacci –
nați 7,42±1,25 134±0,23 3,9±1,35 2,3±0,35 106±0,24 21,9±0,15 1,4±0,03 7,9±1,34
Valoarea medie a sodiului la copiii din ambele loturi de studiu a fost în limitele normei
(constituind 137 mmol/l), în lotul copiilor nevaccinați, iar la cei vaccinați – 134 mmol/l. Potasiul,
de asemenea a avut valori normale în ambele loturi, la copiii nevaccinați constituind 3,8 mmol/l,
iar la cei vaccinați – 3,9 mmol/l. În diareea osmotică (datorată malabsorbției de glucide),
gastroenteritele virale pierd lichide hipotone, ceea ce duce la menținerea natriului în limitele
normei sau la creșterea acestuia.
Calciul are valori scăzute în lotul copiilor nevaccinați, media constituind 2,0±1,32 mmol/l,
dar copiii vaccinați au avut media calciului 2,3±0,35 mmol/l.
Bicarbonatul (HCO3-) a avut valori scăzute 17,8±0,24 mmol/l la copiii nevaccinați și
21,9±1,26 mmol/l la cei vaccinați.
BE (excesul de baze) – indică deficitul de baze când valoarea este negativă sau excesul de
baze când valoarea este pozitivă. Astfel, în rezultatul analizei echilibrului acido -bazic al
pacien ților din studiu l nostru s-a constatat un deficit de baze în primul lot (-3,6 mmol/l) și un
exces de baze în lotul II (1,4 mmol/l) , în timp ce norma este -2 – 2 mmol/l . Rezultatel e
echilibrului acido -bazic sunt expuse în figura 44.
Lacuna anionică plasmatică (AnGap) reprezintă diferența dintre cationii și anionii
determinați uzual în plasma în grupele de studiu și de control.
Scăderea acestui indice este cauzată de stările hipoproteinemice (carență alimentară în
proteine, diminuarea absorbției alimentelor, deficiența sintezei de proteine sau mai bine zis
pierderea de proteine și electroliți prin diaree acută. Aceasta face posibilă constatarea acestui
fenomen în diareea acută cauzată de infecție rotavirală la sugar i.

79

Figura 44. Rezultatele echilibrului acido -bazic în ambele loturi de studiu
Acidoza metabolică în infecția rotavirală la sugari poate fi cu lacuna anionică normală ,
adică până la 16 mEq/l sau cu nivel peste mEq/l. Acidoza metabolică cu lacuna anionică normală
apare în rezultatul: diareei și a altor stări patologice . Acidoza metabolică cu lacuna anionică mare
apare ca rezultat al sindromului toxico -infecțios și al altor tipuri de intoxicații [106].
Pentru o analiză mai detaliată a devierilor echilibrului acido -bazic, care este esențial în
stabilirea complica țiilor survenite în urma infec ției rotavirale, ne-am propus să evaluăm corelația
acest uia cu statutul vaccinal al copiilor sugari cu infecție rotavirală (tabelul 27).

80

Figura 45. Valoar i medi i ale lacunei anionice în ambele loturi de studiu
Astfel, în rezultatul calculului lacunei anionice din echilibrul acido -bazic a fost stabilit
tipul de acidoză metabolică la pacienții cu infecție rotavirală la sugari , fapt ulterior utilizat în
ajustarea tratamentului deshidratării acestor copii.
În rezultatul acestor calcule , valoarea medie a lacunei anionic a fost determinată la sugarii
nevaccinați cu infecție rotavirală , care s-a dovedit a fi egală cu 15,1 mEq/l, în timp ce la sugari i
cu infecție rotavirală vaccinați media lacunei anionice a constituit 7,9 mEq/l , fapt relatat în figura
45.
Comparativ, valoare a maxim ă a lacunei anionice care a depășit 16 mEq/l a fost remarcată
la 8 (6,6 %) copii nevaccinati, față de grupul de sugari vaccinați , unde lacuna anionică s-a
remarcat cu valori maxime de 10,2 mEq/l în 3 cazuri. Calculul lacunei anionice conform
formulei (Na⁺+ K⁺) – (Cl⁻ + HCO₃⁻) este redat în tabelul 28.

81

Tabel 28. Calculul lacunei anionice conform formulei la ambele loturi de pacienți
Nr. I lot Rezultat
(mEq/l) II lot Rezultat
(mEq/l)
1 (141+4,5) -( 108+ 15,5) 22 (128+ 4,3)–(107 +17,8) 7,5
2 (138+4,1) -( 101+ 18,4) 22,7 (137+4) –(109 +23,1) 8,9
3 (140+3,4) –(107+ 18,9) 17,5 (139+4,9) -( 114+ 21) 8,9
4 (135+3,7) –(106+ 15,8) 16,9 (140+3) –(114+ 22) 7
5 (138+4,3) –(109+ 17) 16,3 (138+4,2) -(109+ 23,1) 10,1
6 (141+3,6) – (112 +16,4) 16,2 (134+3,6) –(112 +21,6) 4
7 (135+ 3,7)–(106 +15,8) 16,9 (137+4,2) –(115+ 18,4) 7,8
8 (141+3,6) –(112 +16,4) 16,2 (137+4,2) –(118 +14,4) 8,8
9 (137+5,2) –(109 +19,9) 13,3 (137+3,5) –(109+ 21,3) 10,2
10 (140+3,8) –(112 +18,7) 13,1 (137+3,5) –(109+ 21,3) 10,2
11 (137+4,2) –(112 +14,4) 14,8 (128+ 4)–(106+ 17) 9
12 (141+3,7) –(113 +18,4) 13,3 (134+3,4) –(114+ 15,9) 7,5
13 (138+4) –(107+ 21,4) 13,6 (137+4) -(116+ 18,6) 6,4
14 (138+ 3,8)–(108 +18,6) 15,2 (137+4,2) -( 115+ 18,4) 7,8
15 (136+3,7) –(107 +18,2) 14,5 (134+4) –(110 +19,9) 8,1
16 (140+3,8) -( 112+ 18,7) 13,1 (128+ 3,6)–(106 +19,9) 5,7
17 (136+ 3,7)–(107+ 18,2) 14,5 (136+3,9) –(112 +18.4) 9,5
18 (141+3,7) ( 113+ 18,4) 13,3 (132+ 4,2)–(113 +19,4) 3,8
19 (133+4) –(107+ 16,4) 13,6 (134+ 3,5)–(111 +17,1) 9,4
20 (133+ 2,9)–(109 + 14,3) 12,6 (134+3,4) –(114 +15,9) 7,5
21 (140+3,9) –(105 + 27,6) 11,3 (132+4) –(108 +19,9) 8,1
22 (133+2,9) –(109 +14,3) 12,6 (137+ 4,2)–(114 +18,8) 8,4
În lotul I doar un copil a avut valoarea AnGap mai mică de 12 mEq/l. În lotul II însă, cea
mai mare valoare a AnGap a fost 10,2 mEq/l și s-a constatat doar la 2 copii.
În ambele loturi, valori mici ale lacunei anionice s-au dovedit a fi statistic neveridice. Deci,
aceste valori nu sunt caracteristice pentru copiii cu infecție rotavirală până la 1 an.
4.2. Structura etiologic ă a mixt -infec ției rotavirale în loturile de studiu
Tractul gastrointestinal uman adăpostește o populație complexă și dinamică de
microorganisme, microbiota intestinală, care exercită o influență marcată asupra gazdei în timpul
homeostaziei și a diferitor boli. Multipli factori contribuie la stabilirea microbiotei intestinale
umane încă din prima zi de la naștere [107]. La nivel intestinal, microbiomul include cel puțin 1

82
000 de specii diferite de bacterii având peste 3 milioane de gene (de 150 de ori mai multe decât
genele umane) și cântărind până la 2 kg. O treime din microbiomul intestinal este comună
majorității oamenilor, în timp ce două treimi sunt specifice fiecăruia dintre noi. Cu alte cuvinte,
această este ca o carte de identitate individuală, fiind unica, la fel ca amprentă digitală.
Bacteriile intestinale joacă un rol crucial în menținerea homeostazei imune și metabolice și
în protejarea împotriva agenților patogeni. Compoziția bacteriană intestinală alterată (disbiosis) a
fost asociată cu patogeneza multor boli și infecții inflamatorii [108]. Microbiota oferă multe
beneficii gazdei, printr -o serie de funcții fiziologice, cum ar fi întărirea integrității intestinale sau
modelarea epiteliului intestinal, protejarea împotriva agenților patogeni și reglarea imunității
gazdelor.
Din cei 37 de copiii cu infecție viral-bacteriană nevaccinați agenții patogeni depistați mai
frecvent au fost Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis si Citrobacter
freundi.
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli și alți membri ai familiei Enterobacteriaceae sunt
agenți patogeni umani obișnuiți care au dobândit o rezistență largă la antibiotice, ceea ce face ca
infecția să fie tratată de unele tulpini [109] . Distrugerea microbiotei normale intestinale de către
antibiotice permite acestor bacterii condiționat patogene să se extindă în cantități mari în colon,
crescând semnificativ riscul de creștere a fluxului sanguin și generalizarea procesului inflamator.
Etiologia rotavirală a bolii diareice acute la sugarii a fost confirmată prin testare ARN și
biologie moleculară la toți pacienții incluși în studiu . Pe parcursul studiului de cercetare am
observant că copiii cu patologie gravă din ambele grupuri de studiu nu răspundeau clinic la
tratamentul de ajustare hidroelectrolitic. Atunci am decis examinarea materialului biologic
intestinal la grupa intestinală și și examenul bacteriologic a materiilor fecale cu determinarea
sensibilității bacteriilor izolate.
Ca urmare, la 2/3 cazuri din ambele grupuri IR a decurs fără asociere bacteriană. Așadar, în
73,6% cazuri, la copiii vaccina ți și în 69,4% la cei nevaccina ți infec ția rotaviral ă a decurs fără
asocierea altor bacterii. O floră bacterian ă patologic ă s-a asociat în 30,6% cazuri la copiii
nevaccina ți și în 26,4% la cei vaccina ți. Raportul mono – și mixt-infec ției rotavirale în ambele
loturi este redat în figura 46. În diverse publicații se prezintă aceeași frecven ță a infec ției
rotavirale combinate cu bacterii condi ționat patogene .
Datele noastre, din studiul de cercetare, se regăsesc în datele bibliografice ale lui Denisiuc
N. B. [110]. Din cei 282 pacie nți cu infec ție rotaviral ă, 60 de copii (21,3%) au avut mixt-
infec ție, unde 86,7% cazuri i-au revenit bacteriilor condi ționat patogene (Kl. pneumoniae, Pr.

83
vulgaris, Ps. aeruginosae, Citr. Freundii, Staph. Aureus ). La 6 copii a fost depistat ă combina ția
rotavirus + Salmonella Enteritidis .
Rezultatele noastre deasemenea corelează cu rezultatele obținute de Belan I. B. și
Poleanscaia N. A. [111] în studiul efectuat. Astfel, printre copiii sugari cu infec ție rotaviral ă s-a
constatat 23,4 % mixt-infec ție rotaviral ă (combina ție cu flora condi ționat patogen ă) și 76,7%
cazuri de mono -infec ție.

Figura 46. Raportul mono – și mixt -infec ției rotavirale la sugarii din ambele loturi
Flora bacteriană asociată din este destul de variată, fiind alcătuită din flora condiționat
patogenă (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Citrobacter
freundii, Escher іchіa colі atipică h+, Klebsiella oxytoca ), cât și patogenă.
Astfel, o combina ție a rotavirusului cu Klebsiella pneumoniae și Klebsiella oxytoca s-a
determinat la 24,3% cazuri la copiii nevaccina ți în timp ce la cei vaccina ți aceast ă combina ție s-a
întâlnit la 16% cazuri (p=0,4780, χ2=0,504) .

84

Figura 47. Varietatea bacteriană la copii i afectați cu infecție rotavirală din ambele
grupuri de studiu
În lotul II, cu un procentaj egal, situându -se pe I loc, s-au depistat Staphylococcus aureus ,
Staphylococcus aureus asociat cu alte bacterii gram(+) și Escher іchіa colі, constituind 21%. Cel
mai rar, a fost depistat ă Klebsiella asociat ă cu alte bacterii gram(+), constituind la copiii
nevaccina ți 2,7%, iar la cei vaccinati 0%. Structura etiologică a infecției rotavirale este redată în
figura 47 și tabelul 29 (anexa 6).
Pe locul II, după frecven ță s-a dovedit a fi combina ția rotavirus + Proteus mirabilis și
Proteus vulgaris cu 19% cazuri în I lot și 10,5% – în lotul II (p=0,4169, χ2=0,659). .
Staphylococcus aureus , Staphylococcus aureus asociat cu alte bacterii gram(+) în lotul I s-a
asociat rotavirusului în procentaj egal, constituind 13,5% (p=0.4730 , χ2=0,515), iar Escher іchіa
colі – în 8,1% cazuri (p=0, 1705 , χ2=1.879 ). Alți agenți patogeni asocia ți infec ției rotavirale s-au
depistat în 19 % cazuri la copiii nevaccina ți și în 10,5 % cazuri la cei vaccina ți (p=0.4169 ,
χ2=0.659 ).
Evolu ția bolii la copiii cu mixt-infec ție este mai gravă, gener ând sindrom toxico -infec țios
și complic ându-se cu deshidratare moderat ă și/sau sever ă în cele mai multe cazuri.
Multe studii au arătat că microbiota intestinală are un rol fundamental în menținerea
homeostazei nu numai în intestine, ci în întregul organism uman.
Cercetările dintr -un studiu efectuat de către în anii 2011 -2017 [112] au demonstrat
impactul și modific ările microbiotei intestinale cauzate de antibiotice asupra sănătății. Mai multe
grupe de antibiotice au provocat consecințe pe termen lung, precum scăderea diversității

85
microbiene, inversarea raportului tulpinilor intestinale, creșterea nivelului bacteriei Clostridium
difficile .
Panda și colab oratorii [113] au examinat microbiota fecală a 21 de pacienți după un
tratament de 7 zile cu grupe de antibiotice utilizate frecvent: fluoroquinolone și β-lactame.
Ambele grupuri au scăzut semnificativ diversitatea microbiană cu 25% și au redus microbiota
filogenetică de bază de la 29 la 12 tulpini .
În rezultatul analizei antibioticogramei la copiii din studiu, cu rezisten ță la antibiotice s-a
stabilit că Staphylococcus aureus a fost mai sensibil la amoxicilin ă, Klebsiella pneumoniae – la
chloramfenicol, Proteus mirabilis – la amoxicilin ă, cefixim și cefaclor, Citrobacter freundi – la
ceftazidim . Rezultatele sunt expuse în tabelul 30.
Tabel 30. Sensibilitatea agen ților patogeni din antibioticogramele copiii lor
nevaccina ți cu mixt -infecție (%)
Agen ții patogeni

Antibiotice Kl.
pneum.
6(16,1
%) Kl.
oxytoca
5(13,4% ) Pr.
mirab.
6
(16,1%) Pr. vulg.
3(8,0% ) Esh. coli
3(8,0% ) Citr.
freundi
6
(16,1%) Ps.
aerog.
1(3,5% ) St.
aureus
7(18,8% )
Amoxicilin ă 1(20,0%) 5(83,3%) 1(16,6%) 4(56,8%)
Amoxicilin ă+
Ac. clavulanic 1(20,0%)
Cefazolin ă 1(16,6%) 2(28,4%)
Cefuroxim 1(20,0%) 1(16,6%)
Cefixim 3(50,0%) 1(20,0%) 5(83,3%) 2(66,6%) 2(66,6%) 2(33,3%)
Chloramfenicol 4(66,6%) 3(60,0%) 4(66,6%) 2(66,6%) 2(66,6%) 2(33,3%) 1(14,2%)
Ceftazidim 3(50,0%) 3(60,0%) 2(33,3%) 5(83,3%) 1(14,2%)
Cefotaxim 2(33,3%) 1(20,0%) 1(16,6%) 1(33,3%) 2(33,3%) 2(28,4%)
Cefaclor 2(33,3%) 2(40,0%) 6(100%) 1(33,3%) 1(16,6%)
Ceftizoxim 2(33,3%) 1(33,3%) 2(33,3%) 2(28,4%)
Azytromicin ă 1(14,2%)
Claritromicin ă 1(14,2%)
Furazolidon
Amykacin ă 1(16,6%) 1(100%)
Ciprofloxacin ă 1(100%)
Furazolidon 1(16,6%)
Printre pacien ții vaccina ți, mixt-infec ția s-a întîlnit cu o inciden ță mai mică, astfel, din
cei 19 copii la care s-au depistat bacterii condi ționat patogene, în număr maxim a fost
Staphylococcus aureus și Klebsiella pneumoniae.
Printre Staphylococcus aureus o sensibilitate mai bună a fost la amoxicilin ă + acid
clavulanic și la chloramfenicol. Klebsiella pneumoniae a fost mai sensibil ă la ceftazidim,
Proteus mirabillis – la cefixim și chloramfenicol, iar Esh. Coli – la amoxicilin ă, chloramfenicol
și cefotaxim.

86

Tabel 31. Sensibilitatea agen ților patogeni din antibioticogramele copiii lor vaccina ți cu
mixt -infec ție (%)
Agen ții patogeni
Antibiotice Kl. pneum.
6(31,5% ) Pr. mirab.
2(10,6% ) Pr. vulg.
1(5,4% ) Esh. Coli
4(21,0% ) St. Aureus
6(31,5% )
Amoxicilin ă 1(50,0%) 2(50,0%) 1(16,6%)
Amoxicilin ă +
Ac. clavulanic 1(16,6%) 1(25,0%) 3(50,0%)
Cefazolin ă 1(16,6%) 1(25,0%)
Cefixim 2(33,3%) 2(100%) 1(100%) 1(25,0%)
Chloramfenicol 2(33,3%) 2(100%) 1(100%) 2(50,0%) 4(66,6%)
Ceftazidim 3(50,0%)
Cefotaxim 2(33,3%) 1(50,0%) 1(100%) 2(50,0%) 1(16,6%)
Cefaclor 1(16,6%) 1(50,0%) 1(25,0%)

În fiecare an, mai mult de două milioane de oameni din Statele Unite dezvoltă infecții
rezistente la antibiotice și ca urmare, cel puțin 23.000 mor [114]. Mai mult, se estimează că peste
70% din bacteriile responsabile de infecțiile asociate asistenței medicale sunt rezistente la cel
puțin unul dintre antibioticele utilizate la nivel mondial ca terapie de primă linie. În consecință,
infecțiile bacteriene rezistente la medicamente necesită perioade mai lungi de tratament, ceea ce
costă sistemul de asistență medicală din SUA aproximativ 5 miliarde de dolari anual [115].
4.3. Spectrul genotipic al infec ției rotavirale la sugarii vaccina ți și nevaccina ți
Rotavirusurile din grupa A sunt una dintre cauzele majore ale gastroenteritei acute la
copiii mici din întreaga lume. Natura segmentată a genomului RV-urilor îi permite să adopte o
diversitate genetică remarcabilă [116]. Pe baza secvenței genelor VP7 și VP4, rotavirusurile sunt
clasificate în genotipuri G și respectiv P. În prezent, la nivel mondial au fost raportate 36 de
tipuri G și 51 de tipuri P[7]. Cele mai frecvente combinații de genotip G / P care provoacă
infecții la 90% la om sunt G1P [8], G2P [4], G3P [8], G4P [8], G9P [8] și G12P [8].
În rezultatul efectuării investigațiilor molecular -genetice prin denaturarea ARN -ului,
urmat de PCR transcriptaza inversă (RT-PCR) folosind kitul “ProSpecT ROTAVIRUS Kit”
(producător – Zhejiang Orient Gene Biotech Co., LTD ) în cercetarea noastră, s-a reușit
identificarea și secvențierea ARN -ului viral la copiii cu IRV. Acest lucru a fost efectuat separat,
în dependen ță de statutul vaccinal al fiecărui copil cu infec ție rotaviral ă.

87

Figura 48. Inciden ța genotipurilor la pacien ții cu infec ție rotaviral ă până și după vaccinare
(%)
În primul lot, pe primul loc s-a situat genotipul G4 [P8] constituind 59,5% (p=0.2310,
χ2=1.435 ), pe locul doi situându-se G9 P[8] cu 19,7% (p=0.1453, χ2=2.121 ), fiind urmat de G3
P[8] cu 15,7% (p=0.0962, χ2=2.768 ). Celelalte 3 genotipuri întâlnite la copiii nevaccina ți – G1
P[8] (p=0.1356, χ2=2.228) , G2 P[4] (p=0.0001, χ2=14.525) și G3+G4P[8] (p=0.3886, χ2=0.743)
au constituit câte 1,7% dintre cazuri (p=0.0001, χ2=14.525) .
În lotul copiilor vaccina ți a predominat doar genotipul G4 P[8] cu 48% (p=0.2310,
χ2=1.435 ), celelalte invers ându-se. Astfel, 27% i-a revenit lui G2 P[4] (p=0.0001, χ2=14.525) ,
9,7% – G9 P[8] (p=0.1453 , χ2=2.121 ) , G1 P[8] s-a întâlnit cu o frecven ță de 7,7% (p=0.1356,
χ2=2.228) , iar G3 P[8] – 5,7% (p=0.0962 , χ2=2.768 ).
Din numărul total de probe genotipate incidența genotipurilor identificate la pacienții cu
infecție rotavirală în perioada prevaccinală, cele mai frecvent întâlnite genotipuri au fost G4P[8],
G3 P[8] și G9P[8]. În perioada postvaccinală frecvența acestora a scăzut pe primul loc situându –
se genotipurile G2 P[4] și G4 P[8]. Incidența genotipurilor identificate la pacienții cu infecție
rotavirală până și după vaccinare este prezentat în figura 48 și tabelul 32.

88
Tabelul 32. Genotipurile identificate la pacienții cu infecție rotavirală până și după
vaccinare

Genotip Nevaccinați
(n=121) Vaccinați (n=72) X2 P
G1P[8] 1 (1,7%) 4 (7,7%) 2.228 0.1356
G2P[4] 1 (1,7%) 14 (27,0%) 14.525 0.0001
G2P[6] 0 1 (1,9%) 0.919 0.3377
G3P[8] 9 (15,7%) 3 (5,7%) 2.768 0.0962
G3+G4 P[8] 1 (1,7%) 0 0.743 0.3886
G4P[8] 34 (59,5%) 25 (48,0%) 1.435 0.2310
G9 P[8] 11 (19,7%) 5 (9,7%) 2.121 0.1453
Notă: test statistic aplicat: Fisher exact
În rezultat s-a determinat predominarea genotipurilor G4P[8]; G9P[8]; G3P[8] la copiii
nevaccina ți și a genotipurilor G4P[8]; G2P[4] si G1P[8] la cei vaccina ți.
Datele obținute în studiul nostru sunt asem ănătoare cu rezultate le din studiul efectuat de
către Carolina Gasparinho et al. [117] . pe perioada septembrie 2012 -decembrie 2013.
Astfel, din cele 86 de probe pozitive RVA, 72 (83,7%) au fost genotipate. Cel mai
răspândit genotip a fost G1P [8] (34/72; 47,2%), urmat de G1P [6] (21/72; 29,2%) și G2P [4]
(9/72; 12,5%). Doar două tipuri de G au fost găsite: G1 (60/72; 83,3%) și G2 (11/72; 15,3%).
Dintre genotipurile P, P [8] a fost cea mai prevalentă (34/72; 47,2%), urmată de P [6] (22/72;
30,6%) și P [4] (9/72; 12,5%) .
Un studiu privind infecția cu rotavirus și genotiparea acesteia la copii sub 5 ani în sud-
vestul Iranului (octombrie 2011 – martie 2012) a demonstrat că printre genotipurile rotavirale
care au afectat copiii din cercetare, 80 % i-a revenit lui G1P[8], iar 20% – G2P[4][ 118].
Analiz ând genotipurile rotavirale care au circulat pe parcursul anilor 2012 -2016 în
Republica Moldova, atunci observ ăm că în anii 2012 -2014, locul I l-a ocupat genotipul G4P[8],
fiind urmat de G9P[8].

89

Figura 49. Dinamica genotipurilor în infecția rotavirală la sugari pe perioada anilor 2012 –
2016 în țară
În anul 2013 s-a înregistrat și G3P[8], care în 2014 si 2015 nu s-a depistat, regăsindu -se
iarăși în 2016 cu o inciden ța de 20% cazuri. Dacă la copiii nevaccina ți G4P[8] s-a întâlnit cu o
frecven ță mai mare de 80%, atunci la copiii vaccina ți acest genotip a scăzut de 2 ori. G2P[4] în
anul 2014 s-a înregistrat cu o frecven ță de 20%, în 2015 acest genotip s-a triplet, că în anul 2016
să dispar ă în totalitate. Astfel, dacă în perioada prevaccinal ă s-a determinat 3 genotipuri:
G1P[8], G9P[8] si G4P[8], mai mult de 80% reven indu-i lui G4P[8], atunci, în perioada
postvaccinal ă s-a modificat varietatea genotipic ă a rotavirusurilor întâlnite în 2012.
Compar ând datele obținute în cercetarea noastr ă cu rezultatele studiului efectuat de către
Riza Durmaz et al. [119] , pe un eșantion de 2102 de copii cu infec ție rotaviral ă, din 23 de
provincii din Turcia , pe perioada august 2012 – iulie 2014, atunci , se eviden țiază prevalarea
acelora ș genotipuri la grupul de vârstă de până la 12 luni, cu excep ția genotipului G4 P[8], care
în studiul nostru s-a întâlnit cu o frecven ță înaltă. Astfel, în studiul respectiv, la copiii de până la
12 luni au fost determinate următoarele genotipuri: G1 P[8], G2 P[8], G3 P[8] și G9 P[8].
Datele obținute în studiul nostru au fost utilizate în selectarea vaccinului antirotaviral
introdus în Programul Național de Imunizări din țară, conform genotipului și fenotipului mai des
întâlnit.

90
Moldova a fost prima țară a Regiunii Europene a OMS care a introdus vaccinarea
împotriva rotavirusului în programul său de imunizare de rutină la copil. Aceste rezultate indică
în mod constant un impact profund al programului asupra bolii rotavirus la copiii mici din
Chișinău, Moldova.
Conform studiului efectuat la Biroul Regional al OMS de către Stela Gheorghita , Ala
Donos et al. [46], vaccinarea cu 2 doze a avut un impact de 79% împotriva spitalizării copiilor cu
infecție rotavirală și 84% – împotriva spitalizării cazurilor severe de rotavirus . În general,
spitalizările cu rotavirus au scăzut cu două treimi până la al doilea an al programului, într-un
model compatibil cu impactul vaccinului. Scăderile au fost cele mai mari în rândul cohortelor
vaccinate – adică copiii cu vârsta <1 an în primul an și <2 ani în al doilea an după implementarea
vaccinului. În plus, au existat scăderi clare ale spitalizărilor cu rotavirus pentru toți copiii cu
vârsta mai mică de 5 ani, inclusiv cohorte nevaccinate, puternic sugestive pentru protecția
indirectă care rezultă din imunizarea sugarului .
4.4. Note de sinteză referitoare la particularit ățile metabolice, genotipice și ale
microflorei patogene în infecția rotaviral ă la sugarii din studiu (Concluzii la capitolul IV)
1. Conform rezultatelor studiului, deregl ările echilibrului acido -bazic sunt mai pronun țate
la copiii nevaccina ți, comparativ cu cei vaccina ți. Acidoza metabolic ă cu gaura anionic ă mare
(>16 mEq/l) s-a înregistrat la 6,6% copii nevaccina ți (p=0.0435, χ2=0,7431) , pe când la copiii
vaccina ți nici unul nu a depășit valoarea maxim ă a normei.
2. În funcție de suprainfec ția bacterian ă la copii cu infec ție rotaviral ă, s-a demonstrat că
cei mai frecven ți întlniți agen ți condiționat patogeni au fost Kl. pneumoniae, Staph. Aureus, Pr.
vulgaris, Ps. aeruginosae, Citr. Freundii , având o rezisten ță la antibiotice destul de variat ă.
Mixt -infec ția intestinal ă la copiii nevaccina ți a depășit frecven ța acesteia la copiii vaccina ți,
constituind 30,6% cazuri.
3. Evidențierea genotipurilor în perioada pre și postvaccinală efectuată prin reacția de
amplificare genică PCR, a demonstrat modificarea tulpinilor rotavirale circulante în țară.
Datorită inițierii vaccinării sugarilor contra infecției rotavirale, genotipurile G3, G4 și G9 au
scăzut în intensitate. Rezultatele au reconfirmat necesitatea implementării vaccinului Rotarix ce
conține genotipurile G4, G3, G9 prin programul Național de Imunizări .
4. Datele noastre au fost utilizate în selectarea vaccinului antirotaviral, conform
genotipului și fenotipului mai des întâlnit în țară. Aceste rezultatele au reconfirmat necesitatea
implementării vaccinului Rotarix ce conține genotipurile G4, G3, G9 prin programul Național de
Imunizări .