295ObstetricăI. Fiziologia sarcinii normale [607487]

295ObstetricăI. Fiziologia sarcinii normale
A. Dezvoltareaembrionarășifetalăîncepodatăcufertilizareașidureazăaproximativ38
desăptămânipânălaaparițiamaturitățiifetale(veziFigura13-1).
1. Vârstagestaționalăestecalculatăînfuncțiededataultimeimenstruații(DUM)a
mamei,caredebuteazăcuaproximativ14zileanteriormomentuluifertilizării.Prin
urmare, vârsta gestaționalăestecu2săptămânimaimaredecât vârsta embrio-
nară.
2.RegulaluiNaegelepoatefi folosităpentruaestimadatanașterii,porninddelaDUM,
adăugând7zile,scăzând3lunișiadăugând1an(DUM +7zile–3luni + 1 an).
B. Modificări normale ale fiziologiei materne în timpul sarcinii
1. Corpulmaternsuferămaimultemodifi cărifi ziologicepentruaputeamențineviabi-
litateafetală(veziTabelul13-1).
2.Modifi cărilenormalealefi ziologieimaterneintereseazăfi ecaresistemdeorgane. Obstetrică 13
Fertilizare;
începe
diviziunea
celulară
secven/uni021BialăImplantarea
embrionului;
placenta precoce
începe să se f ormeze
din celulele
trofoblastice
/uni0219i produce β-hC GBlastocistul
pătrunde în
cavitatea
uterinăÎnceputul
circula/uni021Biei
materno- fetale;
SNC începe
să se dez volteÎncep să se
formeze
plămâniiEste u/uni0219or de
distins sexul f etal;
sistemul biliar
începe să se
formez e
În placentă
se formează
lacune
vasculare timpuriiÎncepe să se
formeze
trac tul GIPancreasul
începe să
func /uni021Bionez eOchii se
deschid; se
dezvoltă părulFătul supravie/uni021Buie/uni0219t e,
de obicei, dacă este
născut prematur
SNC este
matur
ZILE SĂPT ĂMÂNI
Perceperea
primelor
mi/uni0219cari f etaleAspec t de corp
dolofan care
seamănă cu
forma matur ăFetusul
ajunge la
termen
Începe produc /uni021Bia
de sur factant; unghiile
sunt prezente , primele
/uni0219anse de supravie/uni021Buire
în caz de na/uni0219tere
prematur ăSistemele de
reproducere
încep să se
diferen/uni021Bieze;
membrele
încep să se
dezvolteRinichii încep
să func /uni021Bionez eGrasp
palmar f ermÎncepe să
se formeze
cordul03 36 94 8 5 17 69 12 17 20 24 28 30 32 35 37 38Teratogenii fie vor ucide fătul, fie nu vor
avea niciun efect în primele 2 săptă-
mâni de gestație. Aceștia pot determina
organogeneză anormală între 2 și 12
săptămâni . De REȚINUT
Pseudocieza (sarcină falsă) implică
somatizarea stresului, care determină
modificarea axei hipotalamo-hipofi-
zo-ovariene, ceea ce duce la semnele
și simptomele sarcinii la femeile care
nu sunt gravide și care nu sunt nici
psihotice. De REȚINUT
Activități cu risc scăzut în timpul sarcinii:
• În timpul sarcinii sunt încurajate
exercițiile fizice de intensitate
moderată pentru îmbunătățirea stării
de bine a mamei, reducerea disconfor-
tului determinat de efectele anumitor
poziții ale fătului și pentru menținerea
unui nivel glicemic în parametri optimi .
• Relațiile sexuale pot fi continuate în
timpul sarcinii, cu excepția cazului în
care mama este considerată ca având
un risc crescut de avort spontan,
de naștere prematură sau în cazul
diagnosticului de placentă praevia. De REȚINUT
FIGURA
13-1 Cronologia dezvoltării fetale în timpul gestației.
β -hCG, β -gonadotropina corionică umană; GI, gastrointestinal; SNC, sistem nervos central. Datele de mai sus sunt în funcție de vârsta
embrionară, nu de cea gestațională.

296 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
Obstetrică
II. Evaluarea vârstei gestaționale
A. Primultrimestru: Ultrasonografia (US)pentrudeterminarea lungimiicranio-caudale
esteceamaiprecisămetodădedeterminare avârsteigestaționale. Însăptămânile 7–14,
acuratețea estimăriivârsteigestaționale este±3–5zile.
B. Aldoileatrimestru: circumferința abdominală fetală,diametrul biparietal, lungimea
femurului șicircumferința cranianăsuntutilizateîmpreună pentruadetermina vârsta
gestațională. Măsurarea vârsteigestaționale înaldoileatrimestru arecaprecizie:±1–2
săptămâni.
C. După20desăptămâni: înălțimeafunduluiuterinesteutilizatăpentruestimarea vârstei
gestaționale. Măsurarea înălțimiifunduluiuterinareopreciziede±3săptămâni. Fibroamele 
uterineșiobezitatea maternăafecteazăpreciziamăsurătorii înălțimiifunduluiuterin.
III. Îngrijirea prenatală
A. Nutriția
1.Cerințele nutriționale maternesemodificăîntimpulsarciniipentruasprijiniatât
mama,câtșifătulaflatîncursdedezvoltare. TABELUL 13-1 Modificări normale în fiziologia maternă în timpul sarcinii
Anatomie/Sistem Modificări
Cardiovascular • Debitul cardiac crește cu 40% prin creșterea asociată a VB (10-30%) și a AV (12-18 bpm)
• Se poate auzi un murmur sistolic din cauza debitului cardiac crescut
• Crește cererea de O 2 miocardic
• Scad ușor tensiunea arterială sistolică și cea diastolică
• Uterul determină ascensionarea ușoară a cordului
Respirator • Uterul ascensionează diafragma și determină scăderea volumului rezidual, a capacității
reziduale funcționale și a volumului expirator de rezervă
• Consumul total de O 2 al corpului crește cu 20%
• Volumul respirator curent crește cu 40%, odată cu creșterea frecvenței respiratorii pe
minut ca urmare a acțiunii progesteronului
• Pco 2 scade până la ∼30 mm Hg (alcaloză respiratorie cronică cu compensare metabolică)
• Progesteronul stimulează centrul respirator, crescând astfel frecvența respiratorie pe
minut și volumul respirator curent
Renal • Crește fluxul plasmatic renal și rata de filtrare glomerulară cu 40%
• Scade porțiunea azotată a ureei (BUN, blood urea nitrogen) și și creatinina
• Crește excreția renală de proteine
• Crește pierderea renală de bicarbonat pentru a compensa alcaloza respiratorie
• Crește volumul sanguin și lichidul interstițial
Endocrin • Hiperinsulinism non-diabetic ce asociază intoleranță ușoară la glucoză
• Producția de hormon lactogen placentar uman contribuie la intoleranța la glucoză prin
interferența cu activitatea insulinei
• Crește nivelul trigliceridelor a jeun
• Crește nivelul de cortizol
• Crește globulina de legare a tiroxinei (TBG, thyroid-binding globulin) și a T 4 total, dar T 4
liber este neschimbat
• TSH scade ușor în timpul sarcinii incipiente (dar este încă în limite normale)
Hematologic • Hipercoagulabilitate
• Crește producția de eritrocite
• Hematocritul scade ca urmare a volumului crescut de sânge
Gastrointestinal • Sialoree
• Motilitate gastrică scăzută
AV, alură ventriculară; bpm, bătăi pe minut; BUN, porțiunea azotată a ureei; T 4, tiroxină; VB, volum-bătaie.
Aportul caloric zilnic în timpul sarcinii
trebuie să fie de aproximativ 2.500 kcal.De REȚINUT

ObSTETriCă l 297
Obstetrică TABELUL 13-2 Cereri nutriționale sporite importante în timpul sarcinii
Substanță Necesar crescut Motivul necesității Efectele insuficienței
Folat 0,4–0,8 mg/zi (trebuie început cu 4 săptămâni
preconcepțional)Dezvoltarea normală a tubului neural fetal Defecte de tub neural
Calciu 1.000–1.300 mg/zi (creștere cu 50%) Rezerve pentru lactație
Utilizarea crescută de către fătMineralizarea anormală a oaselor materne
Hipertensiune
Naștere prematură, greutate scăzută la naștere
Fier 30 mg/zi (creștere cu 100%) Producție de eritrocite Anemie maternă
Naștere prematură, greutate scăzută la naștere
Complicații cardiace materne
Proteine 60 g/zi (creștere cu 30%) Nevoi suplimentare pentru țesuturile
materne, fetale și placentareAfectarea creșterii fetale și placentare
Lichide Hidratarea adecvată este importantă Volum total crescut de lichid mater –
no-fetalDeshidratare relativă
Femeile aflate în grupul cu risc de
nutriție precară în timpul sarcinii sunt
reprezentate de adolescente, de femeile
cu statut socioeconomic scăzut, de cele
care respectă diete alimentare restric –
tive, de cele subponderale sau care
fumează, sunt alcoolice sau consuma –
toare de droguri.De REȚINUT
Deși testul complet integrat este cel mai
sensibil test de screening pentru triso –
mii, cu cea mai mică rată de rezultate
fals-pozitive, acesta nu este efectuat de
rutină, deoarece rezultatele anormale
din primul trimestru determină frecvent
decizia de a abandona testele din al
doilea trimestru și de a efectua un test
mai invaziv pentru a obține un răspuns
definitiv.De REȚINUT
Nivelul α-fetoproteinei serice materne:
• Acest test de screening este valabil
numai dacă este efectuat în timpul
ferestrei gestaționale corecte ( 16–18
săptămâni de gestație ).
• Nivelurile ridicate sunt asociate cu
un risc crescut pentru defecte ale
tubului neural, defecte ale peretelui
abdominal și gestații multiple.
• Nivelurile scăzute sunt asociate cu un
risc crescut pentru trisomiile 21 și 18 .De REȚINUT2.Anumiținutriențisuntnecesariînmodspecificpentruareducerisculdefectelor la
naștere(ex.folat,fier)(veziTabelul13-2).
3.Creșterea idealăîngreutate
a.12–18kgpentrufemeilecuunindicedemasăcorporală (IMC)<19,8
b.11–15kgîncazulunuiIMCîntre19,8–26(~1kgînprimultrimestru, 0,34–0,45
kg/săptămână înaldoileașialtreileatrimestru)
c.6–11kgîncazulunuiIMC>26
d.Creșterea necorespunzătoare îngreutatepoatedetermina restricțiedecreștere
fetalășinaștereprematură, întimpcecreșterea exagerată îngreutatepoatedeter-
minadiabetgestațional, macrosomie fetalășicreșterea frecvenței nașteriiprin
cezariană.
4.Consumul depește(riscdecontaminare cumetil-mercur) șicofeină(risccrescutde
avortspontan)artrebuisăfielimitateîntimpulsarcinii.
B. Vizitele prenatale
1.O bună îngrijire prenatală estevitalăpentrudezvoltarea fetalăarmonioasă; obiec-
tivelesaleconstauînprevenirea saugestionarea patologiilor carepotfidăunătoare
mameisaufătului.
2.Greutatea maternă(pentruamonitoriza creștereaîngreutate), analizeleurinare(pen-
truadetectainfecțiatractuluiurinar[ITU]șidiabetulzaharatgestațional [DZG]),
tensiunea arterială,înălțimea funduluiuterin(pentruaestimacreștereafetală)șibătăile
corduluifetal(confirmă viabilitatea fetală)suntevaluatelafiecarevizită.
3.Vizitainițialăincludeistoriculdetaliat,examinarea clinicășievaluarea riscurilor.
4.Pacientatrebuiesăfieeducatăcuprivirelacreștereaîngreutate,nutriție,abstinența 
delamedicamente șisubstanțe, contactul cuanimalele, utilizareacenturiidesigu-
ranță,aparițiasemnelorșisimptomelor dealarmă,programarea consultațiilor șiateste-
lor,acursurilordenaștereșialăptareșiasupraaspectelor legatedeconfidențialitate.
5.Analizele delaboratorșiUSsuntefectuate înanumitemomente cheiedintimpul
gestațieipentruadetectainfecțiasauanomaliile fetale(veziTabelul13-3).
6.Testeledelaboratordetipscreening carenusuntefectuateînmodobișnuitlaprima
vizităprenatală, dartrebuieluateînconsiderare lapacientele curisc:derivatulproteic
purificat(DPP)(pentruTBC),indiciieritrocitari, electroforeza hemoglobinei (Hb)(ane-
mii),hexozaminidaza A(Tay–Sachs), nivelurilefenilalaninei (fenilcetonurie), serologia
hepatiteiC,screening-ul toxoplasmozei șiscreening-ul geneticalfibrozeichistice.
7.Manevrele Leopold (examinarea abdominală externă)potfiefectuate înaltreilea
trimestru pentruadetermina prezentația fetală.
8.Testeledespecialitate suntefectuate lafemeicurisccrescutpentruanomaliicon-
genitale(ex. vârstă >35 ani, istoricdeavortspontan,expunere lateratogeni, diabet
zaharat[DZ],istoricdedecesfetal)(veziTabelul13-4șiTabelul13-5).

298 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
Obstetrică
TABELUL 13-4 Evaluarea prenatală pentru bolile congenitale în sarcinile cu risc crescut
Test Descriere Indicații
Screening cvadruplu Nivelurile serice materne ale α-fetoproteinei, estriolului, hCG și inhi-
binei A, măsurate pentru a evalua riscul de defecte de tub neural și
pentru trisomiile 18 și 21• Efectuat la toate femeile gravide la 16–18 săptămâni de
gestație
• Frecvent, marker precoce pentru complicații fetale
Test complet integrat Măsurarea US a translucenței nucale și măsurarea serică a proteinei
plasmatice A asociate sarcinii (PAPP-A) în primul trimestru și
screening-ul cvadruplu în al doilea trimestru; cea mai mică rată a
rezultatelor fals-pozitive pentru testele non-invazive• Femeile care se prezintă în primul trimestru care doresc
testarea non-invazivă care prezintă cel mai mic risc de
rezultate fals-pozitive
Amniocenteza Aspirație transabdominală cu ac a lichidului amniotic din sacul
amniotic după 16 săptămâni de gestație pentru a măsura α-feto –
proteina amniotică și a determina cariotipul (detectează defectele
tubului neural și anomaliile cromozomiale cu sensibilitate mai mare
decât screening-ul triplu singur)• Screening cvadruplu anormal, femei cu vârsta peste 35
de ani, cu risc de izoimunizare în sistem Rh
• Asociază un risc suplimentar de 0,5% de avort spontan
peste riscurile normale de avort
Biopsia de vilozități coriale Aspirația transabdominală sau transcervicală a țesutului corionic
vilozitar la 9–12 săptămâni de gestație pentru a detecta anomalii
cromozomiale• Detectarea precoce a anomaliilor cromozomiale la
pacientele cu risc crescut (vârsta înaintată, nașterea
anterioară a unor feți cu defecte genetice)
Prelevare percutană de sânge
ombilicalColectarea de sânge din vena ombilicală după 18 săptămâni de
gestație pentru identificarea defectelor cromozomiale, a infecției
fetale, a izoimunizării în sistem Rh• Depistarea tardivă a anomaliilor genetice; utilă în
sarcinile cu risc crescut de izoimunizare în sistem Rh
hCG, gonadotropina corionică umană; Rh, factorul rhesus; US, ultrasonografie. TABELUL 13-3 Analizele uzuale pentru screening-ul efectuat în timpul sarcinii
Vârsta gestației Analizele de laborator sau testul efectuat
Vizita inițială HLG
Grup sangvin și Rh
Citologie Pap
Screening-ul pentru gonoree/chlamydia
Analize urinare
RPR sau VDRL
Titrarea anticorpilor pentru rubeolă și varicelă
Antigenul Hepatitic B de suprafață (AgHBs)
Screening-ul pentru HIV (cu acordul matern)
16–18 săptămâni Cvadruplu testa (α-fetoproteina serică maternă, hCG, estriol neconjugat, inhibina A
serică maternă) pentru a detecta trisomiile 21 și 18 și defecte ale tubului neural
18–20 săptămâni Datarea US a sarcinii și evaluarea anomaliilor fetale majore
24–28 săptămâni Testul de încărcare orală cu glucoză cu evaluarea glicemiei la 1 oră pentru a depista DZ
gestațional
Hemoglobina și Hematocritul (H/H)
32–37 săptămâni Recoltarea culturii endocervicale pentru Neisseria gonorrhoeae și Chlamydia trachomatis
(în populațiile selectate)
Screening-ul pentru streptococul de grup B
aConsultați Tabelul 13-4 pentru descrierea screening-ului cvadruplu.
DZ, diabet zaharat; hCG, gonadotropina corionică umană; HLG, hemoleucograma completă; Rh, factorul rhesus; RPR, reagina plasmatică
rapidă; US, ultrasonografie; VDRL, Laboratoare de Cercetare a Bolilor Venerice.

ObSTETriCă l 299ObstetricăIV. Complicațiile medicale ale sarcinii
A. Diabetul zaharat gestațional
1. Intoleranțalaglucozăcu debut recentcaresurvinepeparcursulsarcinii(după24de
săptămâni)
2. Factori de risc = antecedenteleheredo-colateraledeDZ,vârsta>25deani,obezitate,
istoricdeDZG,istoricdemacrosomielasugar,polihidramniosînantecedente,avorturi
recurente,naștereaanterioarăaunuifătmort,naștereaunuifătmacrosomînantece-
dente,hipertensiunearterială(HTA),descendențăafricanăsaudelocuitorinsulardin
Pacific,consumuldecorticosteroizi,sindromulovarelorpolichistice(SOPC)
3. (I/E) =deobicei,asimptomatice
4. Laborator = glicemieajeun>126mg/dLsau test de toleranță alterată la glucoză
efectuatîntre24–28săptămânidegestație;screening-ulsefacemaidevremedacă
pacientaarefactoriderisc(veziFigura13-2)
5. Tratament
a.Controlulstrictalglicemieiprin alimentațieși exerciții fi zice
b.Dietatrebuiesăfi ealcătuitădincarbohidrați,proteineșigrăsimidistribuiteuni-
formpeparcursulatreimeseșiadouă-patrugustări/zi
(1) 40kcal/kg/zilafemeilecuIMC<22
(2)30kcal/kg/zilafemeilecuIMCîntre22–27
(3) 24kcal/kg/zilafemeilecuIMCîntre27–29
(4)12–15kcal/kg/zilafemeilecuIMC>29
(5) Auto-monitorizareaglicemieiefectuatăpentruadeterminaefi cacitateaterapiei
c.Insulinatrebuieadministratălapacientelecarenuprezintărezultatefavorabileîn
timpulterapieinon-farmacologice,învedereamențineriiglicemieiajeunla<90
mg/dLșiglicemieipostprandialela1oră<120mg/dL
d.Metforminșiglibenclamidsuntdeasemeneautilizate
e.USfetaleperiodiceșitestelenon-stress(vorfi prezentatemaitârziu)suntefectu-
atepentruaevaluastareadebineafătului
f. Cezarianapoatefi indicatăpentrubebelușiimacrosomi
6. Complicații
a.Fetale:macrosomie(fătcudimensiunianormaldemari),polihidramnios,matu-
rarepulmonarăîntârziată,insufi ciențăuteroplacentară(caredeterminărestricția
decreștereintrauterină[RCIU]saudecesulfetalintrauterin)
b.Perinatalesaupostnatale:nașteretraumatică,dezvoltareneurologicăîntârziată,sin-
dromdedetresărespiratoriefetală,hipoglicemie(secundarăterapiei;poateapărea
șidupănaștere),hipocalcemie
B. Diabet zaharat pregestațional
1. DZexistent anteriorsarcinii;pacientapoatesaunusăfi econștientădeboală
2. I/E =înconcordanțăcuprezentareatipicăaDZ(veziCapitolul8,Afecțiuniendo-
crine);pacienteleaumaidegrabăhiperglicemiesemnifi cativă,hiperglicemiepostpar-
tumșiIMCscăzutContinuați evaluarea glicemiei după
naștere, deoarece nevoile materne
de glucoză se vor schimba brusc
pentru pacientele cu DZ gestațional
și pentru că mama are un risc scăzut
de a se menține cu DZ după sarcină.
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL
DZ gestațional apare la 1–6% din sarcini. c
DZ gestațional apare cel mai
frecvent în trimestrele doi sau
trei. Dacă mama prezintă semne
de DZ precoce în sarcină, se poate
suspecta DZ non-gestațional (de tip
I sau II).
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL
TABELUL 13-5 Interpretarea testului complet integrat și a screening-ului cvadruplu
Test complet integrat
(primul trimestru)Screening cvadruplu
(al doilea trimestru)
Anomalia genetică PAPP-A TN AFP uE3 hCG Inh A
Trisomia 21 (sindromul
Down)↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑
Trisomia 18 ↓↓ ↑ ↓ ↓↓ ↓↓ ↔
Trisomia 13 ↓↓ ↑ ↔ ↔ ↔ ↔
AFP, α -fetoproteina; hCG, gonadotropina corionică umană; Inh A, Inhibina A; PAPP-A, proteina plasmatică A asociată sarcinii; TN, translu-
cența nucală; uE3, estriol.

300 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
Obstetrică
3.Laborator =glucozăsericăcrescută(înainteșiîntimpulsarcinii);HgbA1ccrescută
indicăuncontrolslab;detectarea anticorpilor anti-insulină șianti-celule insulareeste
diagnostică pentruDZdetipI.
4.Tratament
a.Încercați săcontrolați glicemiaprindietășiexercițiifizice
b.Insulinatrebuieadministrată pentrureglareaglicemiei încazulDZdetipIșitip
IIcarenusuntcontrolate adecvatprinmodificarea stiluluideviață
c.USfetalășiecocardiografia (înspecialîntrimestrul altreilea)suntutilizatepentru
identificarea anomaliilor cardiace, neurologice șidecreștere
d.Naștereaprecoce,dupăevaluareaplămânilor fetalișiadministrarea decorticosteroizi, 
esterecomandată încazulunuicontrolglicemicslabsauîncazulcomplicațiilor materne
5.Complicații
a.Materne: preeclampsie, insuficiență renală,retinopatie, cetoacidoză diabetică,
statushiperglicemic hiperosmolar (SHH)
b.Fetale:defectecardiace(înspecialtranspoziția marilorvase,tetralogia Fallot),
defectealetubuluineural,ageneziedesacru,agenezierenală,polihidramnios,
macrosomie, RCIU,decesfetalintrauterin
C. Preeclampsia
1.HTAindusădesarcinăcuproteinurie și/saudovezialeleziunilororganelorțintădin
sistemulcirculator(cord,rinichi,creier,ochi)caresedezvoltădupă20desăptămâni 
degestație,la5%dinsarcini,caurmareauneicauzenecunoscute
2.Factori de risc =HTA, nuliparitate, istoric de preeclampsie, vârsta<15sau>35
ani,sarcinamultiplă(ex.gemelaritatea), boalăvasculară, HTAcronicăsauboală
renală,DZ,obezitate, descendență afro-americanăFIGURA
13-2 Screening-ul pentru diabetul zaharat gestațional efectuat între 24–28 săptămâni de gestație.
Testul de toler an/uni021Bă la gluc oză la 1 or ă
Anormal Normal
Fără diabet gesta/uni021Bional1.Mamei i se administrează o doză de 50 g de glucoz ă
2.Se măsoar ă glicemia serică la o oră după
administrarea glucoze i
3.Glicemia t135 mg/dL este considerată anormală
Testul de toler an/uni021Bă la gluc oză la 3 or e
Anormal Normal
Diabet gesta/uni021Bional
Exerci/uni021Bii /f_izic e /uni0219i dietă
r regim cu insulinăFără diabet gesta/uni021Bional1.Dietă bogată în carbohidra/uni021Bi timp de 3 zile
2.Este măsurată glicemia a jeun
3.Mamei i se administrează o doză de 100 g de glucoz ă
4.Glicemia este măsurată la 1, 2 /uni0219i 3 ore după doza
de glucoz ă
5.Test anormal dacă sunt prezente 2 dintre următoarele:
1.Glicemia a jeun t95 mg/dL
2.Glicemia la 1 oră t180 mg/dL
3.Glicemia la 2 ore t150 mg/dL
4.Glicemia la 3 ore t140 mg/dL

ObSTETriCă l 301Obstetrică3. I/E
a.Asimptomaticăîncazurileușoare
b. Edemul mâinilorșial feței,creștererapidăîngreutate,cefalee,dureriabdomi-
naleepigastrice,tulburăridevedere,hiper-refl ectivitate
c.SemneleseveresuntTAS>160sautensiuneaarterialădiastolică(TAD)>110,
trombocitele<100.000,creștereacreatininei(<1,1),creștereatransaminazelor,
edempulmonar,simptomevizualesaucerebrale
d. Tensiunea arterială ≥140/90mmHgîntimpulsarciniilaopacientăcareafost
anteriornormotensivă,necesitădouămăsurătorilacelpuțin4oredistanță
4. Laborator
a.Analizeleurinarearatăproteinurie2+pebandeletaurinară,>300mgproteine/24
oresauraportproteine:creatinină>0,3
b.Trombocitopenia,creatininanormalăsauușorcrescută,creștereaalaninamino-
transferazei(ALT)șiaaspartataminotransferazei(AST),scăderearateidefi l-
trareglomerulară(RFG)
c.Testulfetalnon-stresșiamniocenteza(maipuținutilizată)potfi utilepentrua
evaluastareadebineafătului
5. Tratament
a.Înapropiereatermenului, induceți nașterea.
b.Încazuluneiformeușoareșimultînaintedetermen,prescriețirestricționarea
activității,examinărimaternefrecvente(pentrusimptomeleagravante),evaluarea
proteinurieișitestulfetalnon-stresdedouăoripesăptămână.
c.Încazuluneiformesevereșimultînaintedetermen,monitorizațiîndeaproape
înregimdespitalizareșimenținețitensiuneaarterială<155/105mmHgcuTAD
>90folosindmedicamenteantihipertensive(labetalolulestefrecventutilizat),
administrați MgSO 4intravenos(IV) pentru profi laxia convulsiilor,monitorizați
îndeaproapesănătateamaternășifetalășiinduceținaștereaimediatcefătuleste
consideratviabil.
d.ContinuațimedicațiaantihipertensivășiMgSO 4postpartumșicontinuațimoni-
torizareaatentăasimptomelorșianalizeloranormaleînaintedeîntreruperea
medicamentelor.
e. MamelecuHTApreexistentătrebuietratatemedicamentospentruHTA>140/95
mmHg;labetalolsaumetildopasuntutilizateinițial,putându-seadăuga,caagentsecundar,
unblocantalcanalelordecalciucuduratădeacțiunelungă(ex.nifedipină,amlodipină).
6. Complicații = eclampsie,convulsii,accidentvascularcerebral,RCIU,edempulmo-
nar,disfuncțiialeorganelormaterne,oligoamnios,naștereprematură;HELLP(sin-
dromulceînglobeazăhemoliză,enzimehepaticecrescuteșitrombocitopenie)șipoate,
deasemenea,sădeterminedezlipireaprematurăaplacenteinormalinserate,insufi ci-
ențărenală,encefalopatieșicoagulareintravascularădiseminată(CID)
D. Eclampsia
1. Progresiapreeclampsieideterminândapariția crizelor convulsive materne;poatefi 
severășifatală,atâtpentrumamăcâtșipentrufăt,dacănuestetratată
2. I/E =cefaleea,tulburăriledevedere(scotoamele)șidureriledinetajulabdominal
superiorprecedfrecventapariția convulsiilor
3. Laborator =constatărisimilarepreeclampsiei
4. Tratament
a.Tratamentulestesimilarceluiadministratînpreeclampsie, naștereafi indsoluția
defi nitivă;travaliulartrebuisăfi eindusimediatcepacientaestestabilizată.
b.Administrați MgSO 4șidiazepam IVpentrucontrolulcrizelorconvulsive.
c. StabilizațipacientacusuficientO 2șicontrolațitensiuneaarterială(labetalolsauhidralazină).
d. ContinuațicuMgSO 4șimedicațiaantihipertensivătimpde 48 de oredupănaș-
tere,deoarece 25% din convulsiiaparînprimele24deorepostpartum.
5. Complicații =riscdedecesmatern(<2%)șifetal(6–12%);riscdepreeclampsiede
65%șiriscdeeclampsiede2%însarcinaulterioară
E. Astmul matern (pre-existent)
1. Astmulmaternseveresteasociatcupreeclampsie,avortspontan,decesfetalintrauterin
șiRCIUSingurul remediu definitiv pentru pree-
clampsie este nașterea . De REȚINUT
Nu folosiți inhibitori ai enzimei de conver-
sie a angiotensinei ( IECA ) sau blocanți
ai receptorilor pentru angiotensină (BRA)
pentru a stabiliza tensiunea arterială
în sarcină din cauza riscului de efecte
teratogene . De REȚINUT
Sindromul HELLP este o formă de
preeclampsie cu prognostic fetal prost și
mortalitate maternă 1%, caracterizat prin
Hemoliză, enzime hepatice crescute ( Ele-
vated Liver enzymes) și trombocitopenie
(Low Platelets) De REȚINUT
Utilizarea anticonvulsivantelor în
sarcină:
• În timpul sarcinii, tratamentul obișnuit
anticonvulsivant trebuie menținut pen-
tru pacientele cu epilepsie, însă trebuie
să li se administreze folat suplimentar.
• Diazepamul poate fi utilizat pentru a
opri convulsiile (eficiență de 80%). De REȚINUT Nu confundați eclampsia cu epi-
lepsia. Cunoașteți istoricul pacientei
înainte de a stabili un diagnostic,
deoarece nașterea indusă nu va
vindeca pacienta epileptică.
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL

302 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CKObstetrică2. I/E =sarcinanumodifi cădeobiceiseveritateaclinicăanterioarăabolii,darexacer-
bărilepotfi maipuțintoleratedecătremamă,dincauzamodifi cărilorrespiratorii
fi ziologicenormalesurveniteînsarcină
3. Tratament
a.Tratațiastmulușorintermitentcu β-agonișticuduratădeacțiunescurtă(ex.
albuterol)lanevoie(deasemenea,utilizațișipentrutoateformelemaisevere)
b.Tratațiastmulușorpersistentcuun β-agonistcuduratădeacțiunescurtă,plusun
corticosteroidinhalatorîndozemici.
c.Tratațiastmulmoderatpersistentfi ecuuncorticosteroidinhalatorîndoză
medie,fi ecuoasocieredecorticosteroiziinhalatorîndozemiciplusun β-agonist
cuduratădeacțiunelungă(ex.salmeterol).
d.Tratațiastmulseverpersistentcuuncorticosteroidinhalatorîndozemariplusun
β-agonistcuduratădeacțiunelungă.
4. Complicații =risccrescutdepreeclampsie,avortspontan,moartefetalăintrauterină
șiRCIUînboalaseverănetratată;administrareaoralăacorticosteroizilorpoatefi 
asociatăcuRCIUșipalatoschizis(deșinuestedovedită)
F. Greața și vărsăturile materne
1. Majoritateafemeilorînsărcinateprezintăgreațășivărsăturiîn primul trimestru de
sarcină(greațămatinală);înmajoritateacazurilor,simptomeleseamelioreazăpânăla
debutulceluide-aldoileatrimestru.
2.CelmaiprobabilsuntdeterminatedecreștereahCG-uluisaudedezechilibruldintre
progesteronșiestrogen
3. I/E =greațășivărsăturicareaparfrecventșipotfi zilnice;apardeobiceiînprimul
trimestrușiseamelioreazădupă16săptămânidegestație
4. Tratament = menținereastăriidehidratare,evitareameselorcopioase,menținerea
capuluimairidicatînpat;antiacidelepostprandialpotfi deajutorîncazurimaigrave
G. Tromboza venoasă profundă (TVP) maternă
1. RisculdeTVP creșteîntimpulsarciniidincauza stazei venoaseșia creșteriirela-
tive a factorilor de coagulare circulanți
2. I/E =identicecucelealepacientelecarenusuntgravide(veziCapitolul1, Afec-
țiuni cardiovasculare);diagnosticulclinicpoatefi maidifi cillapacientelegravide,
deoareceedemulestefrecvent,chiarînabsențaTVP
3. Imagistică = USșiexaminareaDopplersuntmijloacesigurepentruadecelatromboza
4. Tratament
a.Înmomentuldiagnosticului,heparinăIVpentruamenținetimpulparțialde
tromboplastină(PTT)launniveldedouăorivaloareanormalăsauheparinăcu
greutatemolecularămică(HGMM)(ex.enoxaparină),pentruaatingeniveluride
antifactorXaîntre0,5–1,2UI/mLla4oredupăinjectare
b.Înmomentulexternării,pacienteletrebuiesăcontinuecuHGMMsubcutanat.
c.Dacăesteposibil,întrerupețianticoagulareacu24pânăla36deoreînainteanaș-
terii;pacientelecurisccrescutpotfi trecutepeheparinănefracționatăIVpânăla
6oreînaintedenaștere.
d.Anticoagulanteletrebuiecontinuatedupănașteretimpde6săptămâni(warfarina
sauenoxaparinapotfi folositepostpartum).
5. Complicații =emboliepulmonară;terapiacuheparinăsepoatecomplicacuhemo-
ragiesautrombocitopenie
H. Infecțiile materne ale tractului urinar (ITU)
1. ITUsunt mai frecventeîntimpulsarciniidincauzaimunosupresieimaterne,aobstrucției
căilorurinareșiascăderiiperistaltismuluiureteral(secundarcreșteriiprogesteronului).
2. I/E =simptomesimilarepacientelorcarenusuntgravide(ex.disurie,polakiurie,
imperiozitate)saupotfi asimptomatice
3. Laborator = sumaruldeurinăindicăleucociturieșinitriți;uroculturaindicăflorabacteriană
4. Tratament =amoxicilină,nitrofurantoinăsaucefalexin×3pânăla7zile;cazurilecu
recurențăsaupielonefrităpotnecesitaoterapiedelungădurată
I. Utilizarea drogurilor în sarcină
1. Unelemedicamenteprescriseșidrogurileiliciteauefectnegativasuprasarcinii(vezi
Tabelul13-6șiTabelul13-7)Hyperemesis gravidarum constă în
greață și vărsături severe, care afectează
1% dintre gravide. Poate fi complicat de
dezechilibre hidro-electrolitice, scădere
în greutate și cetonurie. Este tratat prin
spitalizare, administrare de fluide și
antiemetice. De REȚINUT
Warfarina are efecte teratogene și nu
trebuie utilizată în timpul sarcinii, dar
prezintă siguranță în timpul alăptării.De REȚINUT
Fluorochinolonele nu trebuie utilizate
pentru tratamentul ITU din cauza efecte-
lor teratogene. De REȚINUT Opriți anticoagularea în timpul
fazei active a travaliului până la 6
ore după naștere pentru a preveni
hemoragia severă.
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL

ObSTETriCă l 303
Obstetrică TABELUL 13-6 Consumul de droguri recreaționale și riscurile materno-fetale asociate în timpul sarcinii
Drog Riscuri pentru mamă Riscuri pentru făt
Marijuana Minime RCIU, prematuritate
Cocaină Aritmie, infarct miocardic, hemoragie subarahnoidi-
ană, convulsii, accident vascular cerebral, dezlipirea
prematură a placentei normal inserateDezlipirea prematură a placentei normal inserate, RCIU, prematuritate, anomalii
faciale, dezvoltare intelectuală întârziată, deces fetal
Etanol Minim Sindromul alcoolic fetal (retard mental, RCIU, neuropatie senzorială și motorie,
anomalii faciale), avort spontan, deces fetal intrauterin
Opioide Infecție (de la ace), sevraj narcotic, ruptura prematură
a membranelorPrematuritate, RCIU, aspirație de meconiu, infecții neonatale, sevraj narcotic (poate
fi fatal)
Stimulente Lipsa poftei de mâncare și malnutriție, aritmie, depre –
sie ca urmare a sevrajului, hipertensiune arterialăRCIU, defecte cardiace congenitale, palatoschizis
Tutun Dezlipirea prematură a placentei normal inserate,
placenta previa, ruptura prematură a membranelorAvort spontan, prematuritate, RCIU, deces fetal intrauterin, dezvoltare intelectuală
afectată, risc crescut de infecții respiratorii neonatale
Halucinogene Punerea în pericol a propriei persoane Posibile întârzieri de dezvoltare
RCIU, restricție de creștere intrauterină.
TABELUL 13-7 Medicamente uzuale care poartă riscuri teratogene
Medicament Riscuri teratogene
IECA Anomalii renale, scăderea osificării craniului
Aminoglicozide Leziuni NC VIII, anomalii ale scheletului, defecte renale
Carbamazepină Anomalii faciale, RCIU, retard mental, anomalii cardiovasculare, defecte ale tubului neural
Chimioterapice
(toate clasele de
medicamente)Deces intrauterin al fătului (~30% din sarcini), RCIU sever, anomalii anatomice multiple (palat,
oase, membre, organe genitale etc.), retard mental, avort spontan, neoplasme secundare
Diazepam Palatoschizis, defecte renale, neoplasme secundare
DES Cancer vaginal și de col uterin ulterior în viață (adenocarcinom)
Fluorochinolone Anomalii de cartilaj
Litiu Anomalia Ebstein
Fenobarbital Sevraj neonatal
Fenitoină Anomalii faciale, RCIU, retard mental, anomalii cardiovasculare
Retinoizi Anomalii ale SNC, anomalii cardiovasculare, anomalii faciale, avort spontan
Sulfonamide Kernicter (encefalopatie bilirubinică)
Tetraciclină Anomalii ale scheletului, anomalii ale membrelor, modificări de culoare dentară
Talidomidele Anomalii ale membrelor
Acid valproic Defecte ale tubului neural (~1% din sarcini), anomalii faciale, anomalii cardiovasculare, anomalii ale
scheletului
Warfarină Avort spontan, RCIU, anomalii ale SNC, anomalii faciale, retard mental, malformația Dandy–Walker
COC, contraceptive orale combinate; DES, dietilstilbestrol; IECA, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; NC, nervul cranian; SNC,
sistemul nervos central; RCIU, restricție de creștere intrauterină.

304 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
Obstetrică TABELUL 13-8 Infecțiile congenitale și efectele asupra fătului și nou-născutului
Infecție
maternăPosibile efecte asupra fătului/
nou-născutului Diagnostic Tratament
Toxoplasmoză Hidrocefalie, calcificări intracraniene,
corioretinită, microcefalie, avort spontan,
convulsii• Uneori afecțiune asemănătoare
mononucleozei
• Analiza PCR din lichidul amniotic
pentru Toxoplasma gondii sau
screening-ul anticorpilor serici pot
fi utile pentru diagnostic• Pirimetamină, sulfadiazină și acid folinic
• Mama trebuie să evite grădinăritul, ingestia de carne
nepreparată termic și de lapte nepasteurizat și
manevrarea litierelor pentru pisici
Rubeolă Risc crescut de avort spontan, leziuni ale
pielii („bebeluș ca o brioșă cu afine”),
sindrom de rubeolă congenitală (RCIU,
surditate, anomalii cardio-vasculare,
anomalii ale vederii, anomalii ale SNC,
hepatită) dacă apare transmiterea bolii• Screening pentru IgG realizat
precoce prenatal• Mama trebuie imunizată înainte de a încerca să
rămână însărcinată
• Niciun tratament dacă infecția se dezvoltă în timpul
sarcinii
• Niciun beneficiu dovedit al imunoglobulinei rubeolei
Rujeolă (pojar) Risc crescut de prematuritate, RCIU și
avort spontan; risc crescut (20% în
cazul nașterii la termen, 55% în cazul
nașterii premature) de deces neonatal,
dacă apare transmiterea bolii• Diagnosticul clinic la mamă con –
firmat prin anticorpi IgM sau IgG
după dezvoltarea erupției cutanate• Mama trebuie imunizată înainte de a încerca să rămână
însărcinată
• Imunogobuline serice administrate mamei în caz de
infecție în timpul sarcinii
• Vaccinul este contraindicat în timpul sarcinii (virusul
viu atenuat poartă risc de infecție fetală)
Sifilis Anemie neonatală, surditate, hepatospleno –
megalie, pneumonie, hepatită, osteodistrofie,
erupții cutanate urmate de descuamarea
mâinii/piciorului; mortalitate neonatală 25%• RPR sau VDRL prenatal precoce
• Confirmare prin FTA-ABS• Penicilină (dacă este alergică, se optează pentru
desensibilizare)
Citomegalovirus RCIU, corioretinită, anomalii ale SNC,
retard mental, anomalii ale vederii,
surditate, hidrocefalie, convulsii, hepato –
splenomegalie• Uneori afecțiune asemănătoare
mononucleozei
• Depistarea anticorpilor IgM sau
testarea PCR a ADN-ului viral în
primele săptămâni de viață• Fără tratament dacă infecția se produce în timpul
sarcinii
• Ganciclovirul poate reduce efectele la nou-născuți
• Igiena corespunzătoare reduce riscul de trans-
mitere
Herpes simplex Risc crescut de prematuritate, RCIU și
avort spontan; risc ridicat de deces
neonatal sau anomalii ale SNC dacă
apare transmiterea bolii• Diagnosticul clinic este confirmat
prin cultura virusului sau prin
imunotestare• Naștere prin cezariană pentru a evita transmiterea
bolii în cazul leziunilor active sau dacă există un focar
primar
• Aciclovirul poate fi benefic la nou-născuți
Hepatita B Risc crescut de prematuritate, RCIU;
risc crescut de deces neonatal dacă se
dezvoltă boala acută• Screening-ul prenatal precoce
al antigenului de suprafață al
virusului (AgHBs)• Vaccinare maternă; vaccinarea nou-născutului și
administrarea imunoglobulinei la scurt timp după
naștere
HIV Transmitere virală in utero (5% risc),
progresie rapidă a bolii spre SIDA• Screening-ul matern serologic
prenatal precoce (este necesar
consimțământul mamei)• AZT reduce semnificativ riscul de transmitere verticală
• Continuați regimul antiviral prescris, dar evitați
efavirenz, didanozină, stavudină și nevirapină
Gonoree/
chlamydiaRisc crescut de avort spontan; sepsis
neonatal, conjunctivită• Cultură cervicală și analize imuno –
logice• Eritromicina administrată mamei sau nou-născutului
Virusul varice –
lo-zosterianPrematuritate, encefalită, pneumonie,
RCIU, anomalii ale SNC, anomalii ale
membrelor, cecitate; risc crescut pentru
deces neonatal în cazul în care nașterea
survine în timpul unei infecții active• Screening-ul anticorpilor IgG în
cazul femeilor care nu prezintă
istoric cunoscut de boală
• Titrarea anticorpilor de tip IgM și
IgG poate confirma diagnosticul
pentru nou-născuți• Imunoglobulina pentru varicelă administrată mamei
neimunizate în primele 96 de ore de la expunere și
nou-născutului în cazul în care nașterea a survenit în
timpul infecției active
• Vaccinul este contraindicat în timpul sarcinii (virusul
viu atenuat poartă risc de infecție fetală)
Streptococ de
grup BDetresă respiratorie, pneumonie, menin –
gită, sepsis• Screening-ul pentru antigen după
34 de săptămâni de gestație• β-lactaminele sau clindamicină IV în timpul travaliului
sau la nou-născuții infectați
Parvovirus B19 Scăderea producției eritrocitare, anemie
hemolitică, hidrops fetal• Screening-ul pentru anticorpii IgM
sau testarea PCR a ADN-ului viral• Monitorizarea hemoglobinei fetale prin PPSO și adminis-
trarea de transfuzie intrauterină în cazul anemiei severe
AZT, zidovudina; FTA-ABS, testul de absorbție prin fluorescență a anticorpilor antitreponema; HIV, virusul imunodeficienței umane; Ig, imunoglobulină; IV, intravenos; PCR, reacție de polimerizare în lanț;
PPSO, prelevare percutană de sânge ombilical; RCIU, restricție de creștere intrauterină; RPR, reagina plasmatică rapidă; SIDA, sindromul de imunodeficiență dobândită; SNC, sistemul nervos central;
VDRL, Laboratoare de Cercetare a Bolilor Venerice.

ObSTETriCă l 305Obstetrică2. I/E =artrebuisăseobținăunistoriccompletalmedicamenteloradministratepen-
truaevaluatoateriscurilepotențialepentrufăt
3. Tratament
a.Consiliereșieducațieadecvatăreferitorlaabuzuldemedicamente
b.Oprițimedicamenteleteratogeneîntimpulsarcinii(cuexcepțiacazuluiîncare
oprireamedicamentuluiestemainocivădecâtutilizarealui)șiselectațimedica-
mentesauterapiialternativepentruatrataafecțiunilemedicale
c.Depistareatentăaabuzuluidomestic
J. Infecțiile congenitale
1. Infecțiilematerneîntimpulsarciniicarepotaveaefectenegativesemnifi cativeasu-
pradezvoltăriisauviabilitățiifetale(veziTabelul13-8)
2.Screening-ulprenatalesterealizatpentruadetectaanumiteinfecțiicareprezintăun
riscdeosebitpentrufăt
V. Complicațiile obstetricale ale sarcinii
A. Sarcina ectopică
1. Implantareazigotului în afara uterului;celmaifrecventserealizeazăîn ampula trompei uterine
(95%dincazuri),darsepoateimplantașilanivelulovarului,coluluiuterinsauîncavitateaabdominală
2. Factori de risc = boala infl amatorie pelvină,bolicutransmiteresexuală,intervențiichirur-
gicaleînsferaginecologică, sarcină ectopică anterioară,partenerisexualimultipli,fumat
3. I/E
a. Dureri abdominale,greață,amenoree(secundarsarcinii); sângerare vaginală,
posibilămasăpelvinăpalpabilă,durerelamanipulareacervicalășipalpareaanexială
b.Încazderuptură,durereaabdominalădevineseverășipoatefi însoțitădehipo-
tensiune,tahicardieșisemnedeiritațieperitoneală
4. Laborator = β-hCG(urinarsauseric)crescutindicăsarcina; β-hCGînsarcinaintrau-
terinăsevadublalafiecare48deore; β-hCGcareeste scăzut comparativ cu valoarea
estimată pentru vârsta de sarcinăartrebuisăridicesuspiciuneadesarcinăectopică
5. Imagistică
a.UStransabdominalășitransvaginalătrebuiesăpoatăvizualizasarcinaodatăce
β-hCGatinge 6.500 mUI/mL,respectiv 1.500 mUI/mL.
b. Absența unei sarcini vizibile intrauterinartrebuisăcreascăsuspiciunea.Dacă
β-hCGeste<1.500mUI/mL,repetațiîn2zile.
c.USpoatearătalichidintraabdominalliberdacăs-aprodusruptura.
6. Tratament =sarcinaectopicăneruptă<6săptămânigestaționaleestetratatăcu
metotrexatpentruainduceeliminareasarcinii;sarcinaectopicămaiavansatăsau
ruptăestetratatăprinhidratareIVși excizie chirurgicală,cuîncercareadeapre-
zervatrompauterină(pacienteleinstabilehemodinamictrebuiesăbenefi ciezede
intervențiechirurgicalădeurgență)
7. Complicații =moartefetalăinevitabilă,hemoragiematernăseveră,risccrescutde
sarcinăectopicăulterior,infertilitate,izoimunizareînsistemRh, deces matern
B. Avortul spontan (pierderea sarcinii) (vezi Tabelul 13-9)
1. Terminarea non-electivăasarcinii <20 săptămânigestaționale(veziTabelul13-9)
a.Avorturilespontanedinprimultrimestrusuntdeobiceirezultatulunor anomalii
cromozomiale fetale(înspecialtrisomii).
b.Avorturilespontanedinaldoileatrimestrusuntdeobiceideterminatedeinfecție,
incontinență cervico-istmică, anomalii uterine ,hipercoagulabilitate,patologie
maternăcoexistentăsau consum de droguri(prescrisesaurecreaționale).
2. Factori de risc = vârsta maternă înaintată,nașterimultipleînantecedente,avorturispontane
anterioare,anomaliiuterine,fumat,alcool,consumuldeantiinflamatoarenesteroidiene(AINS),
cocaină,consumexcesivdecofeină,anumiteinfecțiimaterne,nivelscăzutdefolat,boliautoimune
3. I/E =istoriculartrebuisăseconcentrezepeavorturileanterioare,istoriculnașterilor,
infecțiiginecologiceanterioareșiistoriculfamilialalbolilorcongenitale;sângerareavagi-
nalășieventualorificiulcervicaldeschisobservatelaexaminareAvorturile spontane apar în până la 25%
din sarcini.De REȚINUT β-hCG este produs de sincițiotrofoblast.
β-hCG (hormonul corpui galben în sar-
cina timpurie) pentru a menține secreția
de progesteron până când placenta preia
producția acestuia. De REȚINUT
Cele mai frecvente cauze ale sângerării
vaginale în sarcina precoce sunt:
sarcina ectopică , amenințarea sau
iminența de avort spontan , sângerarea
fiziologică (legată de implantare), pato-
logia cervico-istmică . De REȚINUT Oricărei femei de vârstă fertilă care
prezintă dureri abdominale trebuie
să i se facă un test de sarcină.
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL

306 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
Obstetrică4.Laborator = β-hCGutilizatpentruaevaluavârstagestațională șipentruaurmăripro-
gresulsarcinii
5.Imagistică =USutilizatăpentruevaluarea viabilității fetale
6.Tratament =înfuncțiedetipuldeavort(veziTabelul13-9)
C. Moartea fetală intrauterină
1.Moarteafetalăintrauterină reprezintă moarteafătului după 20 de săptămâni de
gestațieșiînaintededebutultravaliului
2.Estedeterminată deanomalii ale placentei sauale cordonului ombilical careapar
secundarunorafecțiunimaternecardiovasculare sauhematologice, HTAmaternă,
infecții,stareadesănătateprecarăamamei,anomaliifetalecongenitale, însăde
multeorinuexistăocauzăanume
3.I/E =gravidanupercepemișcărileactivefetale;înălțimea funduluiuterinestemai
micădecâtnormalul așteptatpentruvârstagestațională, nuseconstatămișcările
fetale,absențafocaruluifetaldeauscultație cardiacă
4.Imagistică =USdecelează prezențaunuifătintrauterin neviabil,fărăactivitate car-
diacăprezentă
5.Tratament =sepotadministra ocitocină, misoprostol (prostaglandina E1)saupros-
taglandina E2pentruainducetravaliulșinașterea. Dacăfătulare<24desăptămâni,
poatefifolositînanumitecazurișidilatareașievacuarea fătului(D&E)
6.Complicații = CIDdacăfătulestereținutpentruoperioadămailungădetimp
7.Analizamorțiifetaleinuteroconstăînautopsiafătului,examinarea placentei șiefec-
tuareacariotipului fetal
D. Restricția de creștere intrauterină (RCIU)
1.Creșterea fătuluiestesubnivelulnormalpentruvârstagestațională (<percentila 10)
2.Tipuri
a.Simetrică
(1)20%dintre cazuri
(2)Scădereglobalăîndimensiuniafătului
(3)Aparedevremeînsarcină
(4)Celemaifrecvente cauzesuntinfecțiile congenitale, anomaliile cromozo-
miale,consumulmaterndedroguri(ilicitesauînscopterapeutic)
b.Asimetrică
(1)80%dintre cazuri
(2)Reducereadimensiunilor abdomenului, cupăstrareadimensiunilor craniuluiși
membrelor)
(3)Aparetardiv încursulsarcinii
(4)Cauzelesuntreprezentatedesarcinamultiplă,sănătatea precară a mamei,
insuficiențauteroplacentară(HTA,DZG,fumatul) TABELUL 13-9 Clasificarea avortului spontan
Tip de avort Amenințare de avort Sarcină oprită în evoluție Iminență de avort Incomplet Complet
Semne/Simptome
Sângerare uterină
Orificiul cervical
Conținutul uterinÎn primele 20 de săptă –
mâni de gestație
Închis
NeeliminatPrezentă cu sau fără durere
asociată
Închis
NeeliminatÎn primele 20 de săptă –
mâni de gestație + durere
Deschis
NeeliminatÎn primele 20 de săp –
tămâni de gestație
Deschis
Uneori eliminatÎn primele 20 de săptă –
mâni de gestație
Deschis sau închis
Eliminat
Diagnostic US detectează făt
viabil, colul uterin
este închisUS detectează făt intrauterin
neviabilFăt viabil, colul
uterin este dilatatSe bazează pe
istoricul descris de
eliminare a produsu-
lui de concepțieSe bazează pe istoricul
descris de eliminare
a produsului de
concepție
Tratament Repaus la pat, limitarea
activitățiiExpectativă, misoprostol
sau D&C; administrarea de
imunoglobulină anti DLa fel ca în cazul sar –
cinii oprite în evoluțieLa fel ca în cazul
sarcinii oprite în
evoluțieImunoglobulină anti D
D&C, dilatație și chiuretaj; US, ultrasonografie.

ObSTETriCă l 307
Obstetrică3.I/E =înălțimea funduluiuterinestecucelpuțin 3 cm mai mică decâtnormalulaștep-
tatpentruvârstagestațională (începând dinsăptămâna 20degestație,distanțaîncen-
timetridelapubispânălafunduluterinartrebuisăfieidenticăcuvârstagestațională 
măsuratăînsăptămâni)
4.Imagistică
a.USsepotmăsuraraportuldintrecircumferința craniană/circumferința abdomi-
nalășiraportuldintrelungimea femurului/circumferința abdominală, careprezintă
valori crescuteînRCIU asimetrică șinormaleînRCIU simetrică.
b.USpoatefiutilizatăpentruestimarea greutățiifetale.
c.USdetectează frecventoligoamnios.
d.Examinarea Dopplerpoatedetectareducerea fluxuluifetal,ombilical saumatern.
5.Tratament
a.Creșterea fetalătrebuieurmărităUS.
b.Suplimentarea nutrițională, terapiamaternăcuO2șirepausulfizicpotcontribui la
creșterea fetală.
c.Nașterea poatefiindusădacăcreșterea fetalăîncetinește major,dacăstareade
sănătatematernăseagravează sauaparesuferințafetală.
d.Corticosteroizii administrați prenatalpotajutalamaturarea plămânilor fătului,în
cazulrisculuidenaștereînaintedetermen.
E. Oligoamnios
1.Deficitul delichid amniotic însaculgestațional (indexullichidului amniotic<5cm)
2.SeasociazăcuRCIU,suferințăfetală,HTA,insuficiență placentară, anomaliirenale
alefătuluisaustareadesănătateprecarăaacestuia
3.Semnificația înfuncțiedevârstasarcinii
a.Primul trimestru: urmeazăfrecvent avortul spontan
b.Al doilea trimestru: poatefideterminat deanomalii renale fetale, cauzematerne(ex.
preeclampsie, boalărenală,HTA,boalavascularădecolagen),sautromboze placentare
c.Al treilea trimestru: asociatcuruptura prematură de membrane (PROM), pree-
clampsie, dezlipireprematură deplacentănormalinseratăsaucauzeidiopatice
4.I/E =poatefiasimptomatic; înălțimea funduluiuterinpoatefiredusăpentruvârsta
gestațională
5.Imagistică =USestefolosităpentruadetermina volumuldelichidamnioticșipentru
aevaluafătul;indexuldelichidamnioticvafi<5cm,fărăniciuncadrancumaimult
de2cmînălțime
6.Tratament =atitudineexpectativă dacăfătulrăspundefavorabillatestelecarerelevă
stareadebineaacestuia;sevainducenaștereafătuluiviabildacărisculdemoartefetală
estesemnificativ (răspunsnefavorabil alfătuluilatestelecareîirelevăstareadebine).
Hidratarea șirepausulfizicpotîmbunătăți volumuldelichidamniotic
7.Complicații =avortspontan,moartefetalăintrauterină, dezvoltarea anormală a
membrelor, feței,plămânilor șiabdomenului datorită compresiei
F. Hidramniosul
1.Excesdelichidamnioticînsaculgestațional (indexuldelichidamniotic>25cm)
2.Poateapăreadatorităingurgitării insuficiente alichidului amniotic(ex.atrezieeso-
fagiană)decătrefătsauprincreșterea diurezeifătuluidatorită diabetului matern,
sarcinimultiple, anemiefetalăsauanomaliicromozomiale
3.I/E =înălțimea funduluiuterincarepoateficrescutăînraportcuvârstagestațională
4.Imagistică =USestefolosităpentruaevidenția volumuldelichidamniotic; indexul
delichidamnioticeste>25cmsauexistăun„buzunar” decelpuțin8cm
5.Tratament =administrat doarpentruameliorarea stăriiclinicematernesaudacăexistă
risculuneinașteriînaintedetermen;sarcinilede<32săptămâni potfisupuseamniore-
ducțieișiadministrării deindometacin (dozecrescutetreptat);sarcinile>32săptămâni 
potfisupusedoaramnioreducției
6.Complicații =naștereaînaintedetermen,PROM,distociideprezentație, alterareares-
pirațieimaterne
G. PROM
1.Ruptura spontană a sacului amniotic, cuvărsarealichidului amniotic înaintede
debutultravaliuluiPrimul semn US și cel mai frecvent
pentru RCIU este circumferința abdo –
minală <percentila 10 pentru vârsta
gestațională corespunzătoare. De REȚINUT
Lichidul amniotic în exces de cele mai
multe ori se reacumulează după amnio –
reducție (drenajul percutan).De REȚINUT
În cazul PROM, tactul vaginal nu ar trebui
efectuat de către medic, datorită riscului
crescut de a introduce germeni în
canalul vaginal.De REȚINUT

308 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
Obstetrică2.Factori de risc =infecțievaginalăsaucervicală, incontinență cervico-istmică, nutri-
țiematernăprecară,PROMînsarcinileanterioare
3.I/E =pierderea lichidului amnioticprinvagin;lichidulamnioticpoatefiușorobser-
vatîninteriorul vaginului, lainspecția acestuia
4.Laborator = examinarea microscopică alichiduluidinvaginarată „semnul ferigii”
dacălichidulamnioticesteprezent;lichidulvaginalvaschimba culoarea hârtiei de
nitrazină în albastru dacăestelichidamniotic; trebuierecoltateculturidinlichidulvagi-
nalpentrudetectarea infecției
5.Imagistică =UStrebuiefolosităpentruaconfirma oligoamniosul șipentruaevalua
volumuldelichidamnioticrezidual,precumșipozițiafetală
6.Tratament
a.DacăPROMseproduce<32desăptămâni degestație,seadministrează corticos-
teroizi(pentrugrăbireamăturăriipulmonare fetale),antibioticoterapie profilactică 
(pentruStreptococul degrupB)șisulfatdemagneziu (pentruneuroprotecție); 
travaliulartrebuiindusînmomentul încareanalizalichidului amnioticrelevămatu-
rațiepulmonară fetală.
b.DacăPROMseproduceîntresăptămânile 32–34degestație,analizalichiduluiamnio-
ticestefolosităpentruadetermina niveluldematurațiepulmonară fetală;travaliuleste
indusdacămaturațiapulmonară fetalăs-aprodus;corticosteroizii șiantibioticele sunt
administrate dacăplămâniifetalisuntimaturi,panălainducțianașteriiînsăptămâna 34.
Dacăsuntprezentesemnedeinfecție(febrămaternășitahicardie fetală)saualterarea
stăriifetale,sevainducenaștereașisevoradministra antibiotice șicorticosteroizi.
c.DacăPROMseproducedupăsăptămâna 34degestație,seadministrează terapia
antibiotică șinaștereavafiindusă.
H. Travaliul prematur
1.Aparițiatravaliului <37 săptămâni degestație(contracții uterineregulatecaredeter-
minămodificări lanivelulcolului)
2.Factori de risc = sarcini multiple, PROM, infecții,placentaprevia,dezlipirea pre-
maturădeplacentănormalinserată, travaliu prematur în antecedente, hidramnios, 
insuficiența cervico-istmică (intervenții chirurgicale lanivelulcolului),nutrițieprecară,
mediustresant, fumatul,abuzuldesubstanțe, statutulsocioeconomic scăzut
3.I/E =durerilombareconstante, crampe,semnedetravaliu(contracții dureroase
însoțitedemodificări alecolului)apărute<37 săptămâni de gestație
4.Laborator =urocultura șiculturiledinsecrețiile vaginaleșicervicale pentrua
detectainfecțiileasociate
5.Imagistică =USestefolosităpentruaobiectiva volumuldelichidamnioticșistarea
debineafătului,precumșipentruaverificavârstagestațională
6.Tratament
a.La<34săptămâni degestație:
(1)Atitudine expectativă(chiar dacăprezintăPPROM)
(2)Spitalizare,hidratareșirestricțiaactivităților fizice
(3)Terapie tocolitică(cuMgSO 4, terbutalină,indometacinsaunifedipină)
pentru48 ore
(4)Glucocorticoizi(betametazonăsaudexametazonă)pentru48 orepentruma –
turareaplămânilor fetali
(5)Administrare empiricădeampicilinăpentruprofilaxiaîmpotrivainfecției cu
StreptococdegrupBdacănașterea esteiminentăsaudacăsuntsemnede
infecțieactivă.
b.La>34săptămâni degestație:
(1)Management expectativ dacămaturațiaplămânilor fetaliestedovedită
(2)Managementactiv dacăexistăindicațiepentrunaștere(ex.starefetalăincer-
tă,infecție,starematernăalterată)
(3)Tocolizașiglucocorticoiziinuprezintăbeneficiudoveditdupă34săptămâni
degestație
(4)Administrare empiricădeampicilinădacănașterea esteiminentă
7.Complicații =risculdecomplicații neonatale șisindromdedetresărespiratorie fetală
creștecuscădereavârsteigestaționaleMaturitatea pulmonară fetală poate fi
cuantificată prin măsurarea nivelului de
lecitină (L) și sfingomielină (S) din lichi –
dul amniotic, determinând raportul LS
(L:S >2 în prezența fosfatidilglicerolului
[FG] în lichidul amniotic sugerează
maturitatea pulmonară ). De REȚINUT
Deși nu pune diagnosticul de travaliu,
ecografia poate măsura lungimea colului
uterin. O lungime a colului > 35 mm se
asociază cu un risc scăzut de naștere
înainte de termen; o lungime a colului
<15 mm indică un risc crescut pentru
naștere prematură.De REȚINUT

ObSTETriCă l 309
Obstetrică
I. Placenta Previa
1.Inserțiaplacentei în apropierea sau care acoperă orificiul cervical intern, patolo-
giefrecventasociatăcusângerare vaginală
2.Tipuri(veziFigura13-3)
a.Jos inserată: placentaesteimplantată însegmentul inferioraluterului,darnu
vineîncontactcuorificiulcervicalinternpânăînmomentul dilatației
b.Placentaprevia parțială:placentaacoperăparțialorificiulcervicalintern
c.Placentaprevia centrală, sau completă: placentaacoperăcompletorificiulcervicalintern
3.Factori de risc =multiparitatea (sarcinaanterioară), vârstamaternăînaintată, placenta
previa în antecedente, naștere prin operație cezariană sau alte intervenții chirurgi-
cale uterine în antecedente, sarcinamultiplă,fibroameuterine,istoricabortiv,fumatul
4.I/E =sângerare vaginală nedureroasă întrimestrul al III-lea desarcină(celmai
frecventdebutesteînsăptămâna 30desarcină),nusepracticătactulvaginalîncaz
desuspiciune diagnostică
5.Imagistică =USdetermină localizarea placentei (UStransvaginală șitranslabială au
sensibilitate maimare)
6.Tratament
a.Repausfiziclapatîncazulpacientelor cusângerare minimă;pacientatrebuie
internată, monitorizată atâteacâtșifătul,pentrusângerarea activă;seadminis-
treazăimunoglobulina anti-DmamelorcuRhnegativ,încazuloricăreisângerări
prezenteîntrimestrul alIII-leadesarcină.
b.Tocoliza poatefiutilizatăpentruamânarea nașteriișipentruareducerisculde
sângerare maternăîncazulfețilorprematuri cuplămâni imaturi lapacientele cu
sângerare vaginală ușoară.
c.Nașterea trebuierealizatăprin operație cezariană.
d.Nașterea spontană poatefirealizatădoarîncazulplacentei josinserate.
7.Complicații =hemoragie masivă,RCIU,distociideprezentație, PROM,vasaprevia
(vasefetalecareseinterpunîntreprezentație șiorificiulcervicalinternșicrescriscul
deexsanguinare fetală);în1%dincazuripoatesurveni decesul matern
J. Abruptio placentae (Dezlipirea prematură de placentă normal inserată)
1.Separarea prematură aplacentei depereteleuterin,înaintedetravaliu,însoțităde
hemoragie maternă semnificativă
2.Factori de risc = HTA,dezlipiredeplacentăînantecedente, RCIU,traumatisme,
fumatul,consumul decocaină,PROM,sarcinamultiplă, multiparitatea
Ori/f_iciul cer vical intern
Normal Jos inserat ăP lacenta previa
(par /uni021Bială)Placenta previa
(completă)
FIGURA
13-3 Profilul uterin și secțiunile transversale ce denotă implantarea placentară normală și exemple de
placentă jos inserată, parțial sau complet centrală.
(Modificată după Simpson, K. R., & Creehan, P. A. [2014]. Perinatal nursing [4th ed., p. 146]. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; cu permisiune.)
Placenta previa și abruptio placentae
(dezlipirea prematură de placentă
normal inserată) sunt cele mai uzuale
cauze de sângerare vaginală după 20
de săptămâni de gestație. Sângerarea
din placenta previa este nedureroasă ,
în timp ce sângerarea din abruptio pla –
centae este dureroasă .De REȚINUT
Nu se efectuează examinarea vaginală
la o pacienta în trimestrul al III-lea de
sarcină, cu sângerare vaginală neînsoțită
de durere, până când nu este exclusă
placenta previa.De REȚINUT

310 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
Obstetrică3.I/E =sângerare vaginală însoțită de durere întrimestrul al III-lea desarcină,
durerelombară,durereabdominală; durerelapalpareînzonaabdominală șipelvi-
ană, tonus uterin crescut; încazdehemoragie severă,gravidaestehipotensivă
4.Imagistică =USpoatevizualiza,înmod inconsecvent, separareaplacenteidepereteleuterin
5.Tratament
a.Repauslapatpentrupacientele cuafectareminimă.
b.Îngeneral,naștereaarelocrapid,datorităcreșteriitonusului uterin,darîncazde
instabilitate hemodinamică estedepreferatnaștereaprin operație cezariană.
c.Transfuzia desângeestenecesarăfrecventîncazulpacientelor cuhemoragie semnificativă.
6.Complicații =CID; hemoragie severă carecreștemortalitatea maternă; moarte
fetalăinuteroîn20%dincazuri;creșterea risculuipentrudezlipiredeplacentăîn
timpuluneisarciniviitoare,hipoxiefetală
K. Sarcina multiplă
1.Oricesarcinăîncaresedezvoltăînacelașitimp mai mult de un făt
2.Incidența estemaimareîncazulpacientelor careauurmattratamente pentruinfertilitate
3.Tipuri
a.Monozigotă: diviziunea zigotuluidetermină aparițiafetușiloridentici;aceștiapot
saunusăîmpartăaceeașicavitateamniotică saucorion
b.Dizigotă: fertilizarea amaimultdeunovuldecătrespermatozoizi diferiți,deter-
minândaparițiafetușilordiferiți(fraternali) cucavitățiamniotice separate
4.Incidență crescutăacomplicațiilor
a.Materne: HTA,DZ, preeclampsia, nașterea prematură
b.Fetale: distocii de prezentație, placentaprevia,dezlipirea prematură deplacentă
normalinserată,PROM, RCIU,traumatism întimpulnașterii,paraliziecere-
brală,sindromdedetresărespiratorie
5.I/E =încazulsarcinilormultiple, înălțimea funduluiuterinestecrescutăînraportcu
vârstagestațională; sedetectează maimultdecâtunfocarcardiac
6.Imagistică =US,sepotvizualizacelpuțindoisacigestaționali
7.Tratament
a.Începând cusăptămâna 24desarcină:urmărirea periodică asarcinii(săptămânală 
sauladouăsăptămâni)
b.Reducerea activitățiifiziceamamei,monitorizarea USperiodicăacreșteriifeților,efec-
tuareasăptămânală detestefetalenon-stress începândcusăptămâna 36desarcină
c.Naștereaprematură trebuieprevenită prinadministrarea detocolitice
d.Încazulîncareambiifețisuntînprezentație craniană(craniană-craniană), nașterease
poateterminapecalevaginală,însăalteasocierideprezentație (pelviană-craniană sau
pelviană-pelviană) necesităefectuarea deoperațiecezariană. Însituațiaîncareprimul
fătesteînprezentație craniană,iarcelde-aldoileaînprezentație pelviană(crania-
nă-pelviană), naștereasepoateîncercapecalevaginală.
VI. Travaliul și nașterea
A. Evaluarea stării de bine a fătului
1.Supravegherea mișcărilor fetale,abătăilorcardiacefetaleșirăspunsul lastresssunt
modalități deevaluareastăriidebineafătuluișidedetectare asuferinței fetale
2.Testul non-stress
a.Utilizatpentru evaluarea prenatală șiîntimpultravaliului.
b.Mamatrebuiesăfiepoziționată îndecubitlateralstâng.
c.Frecvența cardiacăfetalăestemonitorizată cuajutorultransductorilor externipentru
decelarea bătăilorcardiacefetaleșiacontracțiilor uterine.Duratamăsurătorii trebuie
săfiedeminimum 40deminutepentruaexcludecicluriledesomnalefătului.
d.Seobservă efectele mișcărilor fetale asupra frecvenței cardiace fetale.
e.Untestnormal,„reactiv”,esteconsiderat caavânddouăsaumaimulteaccelerații ale
frecvenței cardiacefetale,depeste15bpm,cuduratădepeste15secunde,lafiecare
20deminute.
f.Pentruaîncurajaactivitatea fetalășipentruascurtatimpuldetestare,sepoate
atașadeabdomenul mameiunstimulator vibroacustic.În cazul în care cordoanele ombilicale ale
fetușilor sunt „conectate”, poate apărea
sindromul transfuzor–transfuzat ,
situație în care unul dintre fetuși este
hipoperfuzat , ceea ce determină com –
plicații fetale.De REȚINUT
Data estimată a nașterii în cazul unei
sarcini gemelare este, în medie, la 36
săptămâni de sarcină.De REȚINUT
Frecvența cardiacă fetală normală este
de 120–160 bpm. De REȚINUT
Atât testul non-stress , cât și profilul
biofizic fetal sunt modalități ușoare de
a aprecia starea de bine a fătului sau
riscul de moarte fetală in utero.De REȚINUTDurerea lombară este obișnuită în
sarcină; ea iradiază la nivelul coapselor,
crește în intensitate în timpul efortului
fizic și se atenuează în caz de repaus.De REȚINUT
Gemenii conjuncți apar doar în cazul
sarcinii multiple monozigotice.De REȚINUT

ObSTETriCă l 311
Obstetricăg.Untestnon-reactiv indicănecesitatea efectuării profilului biofizicalfătului.
3.Profilul biofizic
a.Esteefectuatcaurmareaprezenței unuitestnon-stress non-reactiv
b.Testul non-stress trebuie repetat șisevaefectuaoevaluareUSafătului
c.Evaluarea USconstăînmăsurarea indicelui de lichid amniotic (însumarea măsurăto-
rilordiametrelor maxime,încentimetri, apungiloramniotice înpatrucadranediferite
alesaculuiamniotic), frecvența respiratorie fetală, mișcările fetale, tonusul fetal
(extensiacoloaneivertebrale sauaunuimembrucurevenireînpozițieflectată)
d.Existăunscorcareseaplicărezultatelor testuluinon-stress șituturormăsurători-
lorUSefectuate, astfelîncât,dacăocomponentă atestuluiîndeplinește criteriile,
primește2puncte,iardacănu,0puncte(nuexistăsituațiadeaprimi1punct)
(1)Testnon-stressreactiv (2puncte)
(2)Indiceledelichidamniotic=între5și23 cm(2puncte)
(3)Celpuținun episodderespirațiiritmice cuduratăde20secundeîntr-uninter-
valde30deminute(2puncte)
(4)Celpuțin2 episoadedemișcărifetalediscreteîntr-unintervalde30deminu-
te(2puncte)
(5)Celpuținun episodde extensiea coloaneivertebralesauaunuimembru cu
revenireînpozițieflectată(2puncte)
e.Unscorbiofizic bunesteîntre 8 și 10șisugerează unriscminimdeasfixiefetală.
Unscormai micsugerează suferință fetală
4.Testul de stress la contracție
a.Estefolositînstadiiletardivealesarciniisauîntimpultravaliului, pentruaevalua
disfuncția uteroplacentară
b.Frecvența cardiacăfetalăpoatefimonitorizată cuajutorulunuielectrodextern
saucuunelectrodsituatpescalpulfetal.
c.Semnele favorabile suntreprezentate de:variabilitate bătaie-cu-bătaie de~5
bpm, variabilitatea pe termen lung a frecvenței cardiace fetale, prezența acce-
lerațiilor ocazionale (celpuțin2accelerații de15bpmcuduratadecelpuțin15
secundeîntr-unintervaldetimpde20deminute).
d.Decelerațiile delaritmuldebazăpotindicacompresia capuluifetal,compresia
cordonului ombilical sauhipoxiefetală(veziTabelul13-10,Figura13-4).
5.Puncția scalpului fetal cu obținerea de probe de sânge fetal
a.Poatefiefectuată însituațiauneiînregistrări anormale abătăilorcardiacefetale
b.pH-ulobținutdinaceastăprobăpoatefinormal(prognostic bun); pH-ul scăzut
șihipoxemia șicreșterea lactatului indică suferință fetală
6.Monitorizarea pe scalpul fetal
a.Monitorul estefixatpescalpulfetalpentruaînregistra pulsoximetria, amonito-
rizacontinuu ritmulfetalcardiacșiaefectuaoelectrocardiogramă (EKG)
b.Poatefifolositădoarîncazulsarcinilor>36săptămâni, cufețiaflațiînprezentație craniană
B. Stadiile travaliului
1.Travaliul(contracții uterinedureroase însoțitedeștergereașidilatareacolului)începe,în
modobișnuit,între37și42săptămâni degestațieșiestealcătuitdinpatrustadiisucce-
sive(veziTabelul13-11). TABELUL 13-10 Tipurile decelerațiilor care pot fi observate în timpul monitorizărilor activității cardiace fetale
Decelerații Aspect Cauză Tratament
Precoce Decelerații care încep și se termină
odată cu contracția uterinăCompresia capului fetal • Nu necesită
• Nu este semn de suferință fetală
Tardive Încep după inițierea contracției ute –
rine și se termină după ce contracția
a luat sfârșitInsuficiență uteroplacentară, compresie
venoasă maternă, hipotensiune maternă sau
dezlipire prematură de placentă normal inserată;
poate sugera hipoxie fetală• Proba de sânge din scalpul fetal pentru
diagnosticul hipoxiei sau al acidozei
• Decelerațiile tardive recurente sau hipoxia
fetală sunt indicații de naștere imediată
Variabile Debutul, durata și amplitudinea
decelerațiilor sunt variabileCompresia cordonului ombilical Schimbarea poziției mamei
În timpul ultimelor săptămâni de gestație,
femeia poate prezenta contracții mul-
tiple, false (Braxton-Hicks), care nu se
asociază cu travaliul.De REȚINUT

312 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
Obstetrică
2.Existădiferențe deprogresie atravaliului întrefemeilenulipareșicelemultipare.
C. Inducerea travaliului
1.Intervenția (oxitocina, misoprostolul etc.)pentruinițiereacontracțiilor uterinesaupen-
truaacceleraprogresiatravaliului
2.Indicațiile
a.Materne: preeclampsia, DZ,travaliulstagnant, corioamniotita
b.Fetale:sarcinadepășităcronologic (>40–42săptămâni), RCIU,PROM,uneledefecte
congenitale
3.Contraindicațiile pentruinducerea travaliului sunt:necesitatea nașteriiprinoperație
cezariană, uterulcicatricial, imaturitate pulmonară fetală,distociideprezentație, sufe-
rințăfetalăacută,herpesgenitalactiv,placentăpreviasauvasaprevia
4.Aprecierea posibilității nașteriipecalevaginalădupăinducerea travaliului sefaceprin
evaluarea stațieifetale(situațiaprezentației fațădeplanurilebazinului), măsurarea dilata-
țieicolului,ștergerea, consistența șipozițiaacestuia(scorBishop)(veziTabelul13-12)
a.Ștergerea șidilatațiacoluluiuterin,înmuierea acestuia,pozițiacervicalăanterioară și
ostațiefetalăavansată,toateseasociazăcuoposibilitate crescutădenașterepecale
vaginală(scorBishopcrescut).
b.UnscorBishopscăzutesteasociatcuoprobabilitate maimaredeterminareanașteriiprin
operațiecezariană(unscorBishop<3dupăinducereatravaliuluiseasociazăcuoratăde
efectuareaoperațieidecezarianăde30%,iarunuldepeste3cuoratăde15%).
D. Distocii de prezentație
1.Prezentația normalăfetală(craniană) esteceacucapulfătuluiorientatinferior,bărbia
înpieptșiocciputul orientatsprecanalulnașterii.
Traseu unif orm
Traseu unif orm
Traseu unif ormBCF
BCF
BCFDebut precoc eD ebut precoc eD ebut precoc e
Decelera/uni021Bie pr ecoc eCU
CU
CUDebut tardiv Debut tardiv
Decelera/uni021Bie tar divă
Debut variabil Debut variabil
Decelera/uni021Bie variabilăFIGURA
13-4 Exemple ale ritmului cardiac fetal și al
pattern-ului tonusului uterin în cazul
decelerațiilor precoce, tardive și variabile
ale ritmului cardiac fetal ce survin secundar
contracțiilor uterine (CU). Săgețile reprezintă
debutul contracției uterine.
(Modificat din Hon, E. [1973]. An introduction to fetal heart
rate monitoring. Los Angeles, CA: University of Southern
California. Also see Feibusch, K. C., Miroiu, M. Y., Breaden, R.
S., Bader, C., & Gomperts, S. N. [2002]. Prescription for the
boards: USMLE Step 2 (3rd ed.). Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins.)
Prezentația la naștere:
• Prezentația craniană este prezentația
existentă în >95% din sarcini în
momentul nașterii.
• Înainte de 28 săptămâni de gestație, în
25% dintre cazuri vom întâlni prezen –
tația pelviană, dar în majoritatea
cazurilor aceasta se va transforma în
prezentație craniană înaintea nașterii.De REȚINUT

ObSTETriCă l 313
Obstetrică TABELUL 13-11 Stadiile travaliului
Durata
Stadiul Începutul/sfârșitul Activitatea Management Nulipare Multipare
1 • Faza pasivă: începutul
contracțiilor uterine până la
dilatația de 6 cm a colului
și ștergerea completă a
acestuia
• Faza activă: colul se dilată
de la 6 cm până la circa 10
cm, progresând constant
• Faza de decelerație:
tranziția de la faza activă
la cel de-al doilea stadiu al
travaliului• Faza pasivă: ștergerea colului și dilatarea
progresivă a acestuia
• Faza activă: contracții uterine regulate,
dilatarea progresivă și rapidă a colului (1,2
cm/h la nulipare, 1,5 cm/h la multipare) și
ștergerea acestuia
• Faza de decelerație: încetinirea dilatației
și ștergerii colului, chiar înaintea angajării
capului fetal în pelvis• Monitorizarea frecvenței
cardiace fetale și a con –
tracțiilor uterine, evaluarea
periodică a progresiei
schimbărilor ce se produc
la nivelul colului, în timpul
fazei active<20 ore (2/3
faza latentă,
1/3 faza
activă)<14 ore
2 De la dilatația completă (10 cm)
pănă la expulzia fătuluiFătul coboară prin bazinul osos datorită contrac –
țiilor uterineMonitorizarea frecvenței
cardiace fetale și coborârea
acestuia prin bazinul osos<3 ore (<4
ore în caz
de analgezie
epidurală)<2 ore (<3
ore în caz
de analgezie
epidurală)
3 De la expulzia nou-născu-
tului pănă până la expulzia
placenteiPlacenta se separă de pereții uterului în primele
30 de minute după expulzia fătului, și se elimină
prin canalul de naștere, uterul contractându-se
pentru a o expulza și pentru a preveni hemoragiaMasaj uterin, examinarea
placentei pentru a determina
posibilitatea existenței resturi-
lor placentare în uter0–30 min 0–30 min
4 Prima oră postpartum Stabilizarea hemodinamică a mamei Monitorizarea pulsului matern,
a tensiunii arteriale, observa –
rea semnelor de hemoragie.1 oră 1 oră
TABELUL 13-12 Scorul Bishopa
Scor 0 1 2 3
Dilatație (cm) 0 1–2 3–4 5–6
Scurtarea și ștergerea colului (%) 0–30 40–50 60–70 >70
Stația (cm)b–3 –2 −1, 0 +1, +2
Consistența colului Fermă Medie Moale
Poziția colului Posterior Intermediar Anterior
aDin Bishop, E. H. (1964). Pelvic scoring for elective induction. Obstetrics and Gynecology, 24, 266–268.
bPoziția prezentației față de planul spinelor sciatice, deasupra (2) sau sub (1). planul spinelor sciatice.2.Prezentația facială(hiperextensia totalăagâtului)aparefoarterarșideobiceinașterea
pecalevaginalăesteposibilădacămentonul esteorientatspreanterior.
3.Prezentația bregmatică (hiperextensia parțialăagâtului)aparefoarterarșinecesită
terminarea nașteriiprinoperațiecezariană dacăîncazulîncarecapulfătuluinuse
așeazăspontanîntr-unadintreprezentațiile eutocice.
4.Prezentația pelviană esteceamaicomunăprezentație distocică (Figura13-5).
a.Pelviană decompletă (francă): 75%dintrecazuri;coapselesuntflectatepe
abdomen, iargenunchii înextensie
b.Pelviană completă: coapseleșigenunchii suntînflexie
c.Pelviană incompletă (modul picioarelor): unulsauambelemembreinferioare în
extensie
d.Factori de risc =prematuritate, sarcinamultiplă, hidramnios, anomaliiuterine,
placentaprevia

314 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
Obstetricăe.I/E =înurmapalpăriiabdominale (manevrele Leopold), capulfetalestegăsitîn
zonaabdominală, iartactulvaginalpoatestabiliprezentația
f.Imagistică =USconfirmă prezentația fătului
g.Tratament =celemaimultecazuriseremitînaintedetravaliu;sepoateefectua
versiunea cefalică externă însăptămâna 37degestație,manevrăfolosităpentru
arepoziționa fătul(eficacitate depânăla75%);însăîncelemaimultecazurise
opteazăpentruoperațiecezariană
h.Complicații =prolabarea decordonombilical, blocarea capuluifetal,hipoxie
fetală,abruptioplacentae, traumatisme întimpulnașterii
E. Operația cezariană
1.Nașterea fătuluiprininciziapereteluiuterin
2.Tipuri
a.V erticală: sepracticăoincizieverticalăapereteluimuscularanterioraluterului
(clasică)sauasegmentului inferioraluterului(verticală joasă);esteutilizatăatunci
cândfătulestesituatînprezentație transversală, atuncicândadeziunile, fibroamele 
uterineîmpiedică accesulînsegmentul inferioraluterului,dacăesteplanificată o
histerectomie dupănaștereafătului,încazdecancerdecolsaunaștereapost-mor-
tem,(pentruaextrageunfătviudinmamădecedată)
b.Transversală joasă: sepracticăoincizietransversală lanivelulsegmentului inferior
uterin;riscredusderupturăuterină,desângerare, deaparițieaaderentelor laintes-
tinsaudeinfecție(estedepreferatincizieiclasiceșiesteefectuată maidesdecât
aceasta)
3.Indicațiile
a.Materne: eclampsie, operații în antecedente pe uter, operație cezariană în
antecedente, bolicardiace, obstrucția canalului denaștere,decesmatern,cancer
decol,herpesgenitalactiv,HIV
b.Fetale: suferința fetală acută, distocii de prezentație, prolabare decordon
ombilical, fătmacrosom
c.Combinate materneșifetale: eșec de progres al travaliului, placentaprevia,
dezlipireprematură deplacentănormalinserată,disproporție cefalo-pelvică
4.Încazulunorsarciniulterioare, naștereapecalevaginalăpoatefirealizatădoardacă
inciziaafostdetiptransversal
5.Dacăafostfolosităoinciziedetipverticalurmătoarea nașteretrebuiesăfietotprin
operațiecezariană, datoritărisculuiderupturăuterină
6.Complicații =hemoragie, infecțieșisepsis,tromboembolism, leziunialestructurilor 
carevinînraportcuuterul;înurmătoarele sarciniexistărisculdeaparițieaplacentei
previa,placentaaccretașideavort
F. Lăuzia fiziologică
1.Îngrijirea nou-născutului:
a.Aspirația promptăacavitățiinazaleșibucalepentruaajutarespirația șipentrua
preveniaspirația.
b.Nou-născutul esteuscatșiînvelitpentruaprevenipierderea decăldură.
c.Cordonul ombilical esteclampatșisecționat; serecoltează probedesângedin
cordonpentruamăsuragazelesanguineșigrupuldesânge.AB CFIGURA
13-5 Exemple ale variantelor de
prezentație pelviană: decompletă
(francă) (A), completă (B) și
incompletă (C).
(Modificat din Beckmann, C. R. B., Ling, F. W.,
Herbert, W. N. P., et al. [2014]. Obstetrics and
gynecology [7th ed., p. 104]. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins; cu permisiune.)
Riscul de moarte maternă este similar
între operația cezariană electivă și
nașterea pe cale vaginală, dar operația
cezariană de urgență are un risc mai
mare de mortalitate. De REȚINUT
Laptele matern este considerat un
nutrient ideal pentru nou-născut întrucât
conține imunoglobuline de tip IgA,
acoperă necesarul calitativ și can –
titativ al nou-născutului, nu costă și
crește atașamentul mamă-copil. De REȚINUT
Laptele matern timpuriu ( colostrul ) este
bogat în proteine, lipide și minerale și
conține IgA; după o săptămână postpar –
tum, laptele conține proteine, lipide, apă
și lactoză.De REȚINUT

ObSTETriCă l 315
Obstetricăd.Debutulrespirației arelocînprimele30desecunde; dacărespirația nuîncepe
spontan,trebuieinițiatemanevrele deresuscitare.
e.Încazulimaturității pulmonare poatefinecesarăadministrarea intratraheală de
surfactant sinteticsauexogen.
f.ScorulApgarestecalculatla1minutșila5minutedupănaștere;unscorde7+la
1minutșide9+la5minuteseasociazăcuunpronostic bun(veziTabelul13-13).
2.Modificările materne
a.Uterulscadeîndimensiuni șiconsistența coluluicreșteînprimele3săptămâni postpartum.
b.Secrețiile uterine(lohiile)suntroșiiînprimeleziledupănaștere,dardevinprogresiv
maideschiselaculoare,ajungând săfiealbeînaproximativ 10zilepostpartum.
c.Perețiivaginului îșirecapatăprogresivfermitatea.
d.Rezistența vasculară periferică totalăcreșterapiddatorităeliminării circulației
uteroplacentare; diurezadetermină pierderea semnificativă îngreutateînprima
săptămână postpartum; debitulcardiacrevineprogresivlanormal.
e.Mamapoateexperimenta oușoarădepresieînprimeleziledupănaștere(„post-
partumblues”);celemaimultecazuriserezolvăfărăcomplicații.
f.Încazulmamelorcarenualăptează, menstruația aparela6-8săptămâni postpartum.
g.Ovulațiașimenstruația potsănuexistetimpdecâtevaluniîncazulmamelorcare
alăptează (metodăcontraceptivă cueficiențăde98%înprimele6lunipostpar-
tum,dacăalăptarea esteconstantă).
G. Hemoragia postpartum
1.Esteanormală opierderedesângede>500mL/24oredupăonașterepecalevagi-
nalăsau>1.000mL/24oredupăoperațiacezariană.
2.Sedatorează atoniei uterine înmajoritatea cazurilor(aparemaifrecventdupăsar-
cinamultiplă, travaliuprelungit, corioamniotită)
3.Deasemenea, sepoateproducedatorită traumatismului canalului de naștere, țesut
placentar restant în cavitatea uterină, inversiune uterină, coagulopatie (ex.CID)
4.I/E =hemoragie excesivăpostpartum dintractulgenital;uterdeconsistență moale,
aton;laexaminarea vaginului sepotobservalacerații;examinarea placentei după
delivrență trebuiesădetecteze părțilelipsăaleacesteia
5.Imagistică =laUSputemobservaresturiplacentare (zoneendometriale îngroșate
saumaseecogene)
6.Tratament
a.Masajuluteruluișiadministrarea deoxitocină potajutalacreșterea tonusului ute-
rinșilascădereaintensității hemoragiei. Alțiagențiuterotonici suntmetilergome-
trina(contraindicată înHTA)șicarboprostul (contraindicat înastmulbronșic).
b.Trebuiepracticată suturalacerațiilor existente.
c.Dilatarea șicuretajuluterin(D&C)poteliminacusuccesresturileplacentare.
d.Dacăinversiunea uterinăestecauzahemoragiei, esterecomandată repoziționarea
manualăauteruluișihidratare IV.
e.Încazurileseveresaurefractare latratament, poatefinecesarăhisterectomia. TABELUL 13-13 Scorul Apgar pentru determinarea stării de bine a nou-născutului
SemnScorul
0 1 2
Culoarea Albastră, palidă Trunchiul roz, extremitățile albastre Roz
Frecvența cardiacă Fără <100 bpm >100 bpm
Răspunsul la stimulare Fără Grimasă Plâns puternic
Tonusul muscular Slab Mișcări reduse Mișcări active
Respirațiile Fără Reduse, plâns slab Regulate, plâns puternic
Adaptat după Apgar, V. (1953). A proposal of a new method of evaluation of the newborn infant. Current Researches in Anesthesia and
Analgesia, 32 , 261–267 .
Resturile placentare sunt cauza
celor mai abundente pierderi sanguine
postpartum. De REȚINUT

316 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CKObstetricăVII. Boala gestațională trofoblastică
A. Mola hidatiformă
1. Proliferarebenignăacelulelortrofoblastice(celuleceintrăînalcătuireaplacentei)
care,rar,potmaligniza.Tumoriletrofoblastice benigneînsumează 80%dintotalul
cazurilordeboalăgestaționalătrofoblastică
2.Tipuri
a.Completă:genotip46XXsau46XY;ambeleseturidecromozomisuntmoște-
nitedelatată(rezultatulfertilizăriiunuiovocitfărămaterialgeneticdecătredoi
spermatozoizi)
b.Incompletă:69XXYsau69XXXsau69XYY;fertilizareaunuiovocitdecătre
doispermatozoizi;poatefi asociatăcuprezențaunuifătanormal
3. Factori de risc =statutsocioeconomicredus,extremelevârsteimaterne(adoles-
centăsau>40ani),istoricpersonaldesarcinimolare,rasaasiatică,fumatul
4. I/E =sângerarevaginalăîncantitatecrescutăsauneregulatră,neînsoțitădedurere,
întimpul trimestrului Isau IIdesarcină,hyperemesisgravidarium,anxietate,stări
lipotimice;înălțimeafunduluiuterincrescutăîncomparațiecuvârstagestațtională,
pierdereapecalevaginalăaunorveziculeasemănătoarecu boabele de strugure ,
fărămișcăriactivefetale,focarulcardiacnupoatefi găsit
5. Laborator = valoarea β-hCGstemai maredecâtceacorespunzătoarevârsteigesta-
ționale
6. Imagistică =USsepoatevizualizaaspectulde „furtună de zăpadă”încavitatea
uterină(anecogen,formațiunichistice),fărăprezențaunuisacgestațional
7. Tratament =D&Cpentruaînlăturaformațiuneatumorală; β-hCGtrebuiemăsurat
periodictimpde1an(nivelultrebuiesăscadăprogresiv);pacientatrebuiesăevite
sarcinaîntre6luniși1an
8. Complicații =neoplaziagestaționalătrofoblastică(20%dintrecazuri),coriocar-
cinom(5%dintrecazuri,sugeratdemenținereavalorilorridicateale β-hCGdupă
D&C)
B. Coriocarcinomul
1. Neoplaziegestatționalătrofoblastică malignăcareaparesecundaruneimolehidatiforme
(50%dincazuri)sauînurmaunuiavort,sarcinăextrauterinăsausarcinănormală
2. I/E =sângerarevaginalășiposibilhemoptizie,dispnee,cefalee,amețealăsaurecto-
ragii;uterulestecrescutîndimensiuni,sângerareprinorifi ciulcervicalextern
3. Laborator = β-hCGsericcrescut
4. Imagistică =USdeterminăprezențauneitumoriuterinecuariimixtehemoragice
șinecrotice,cuposibilăinvazieparametrială;tomografi acomputerizată(CT)poate
detectaprezențademetastaze
5. Tratament =histerectomieîncazulîncaretumoraestelimitatălauter;chimiotera-
piaseadministreazăderutină;pacientacuboalălimitatălauterînstadiutimpuriu,
caredoreșteprezervareafertilității,poateoptapentruchimioterapiecametodăunică
detratament;monitorizarea β-hCG,periodic,pentruurmărireavindecării;evitarea
sarciniiînprimulanpostterapeutic
6. Complicații = metastazepulmonare,cerebrale,hepatice,renalesaulanivelul
tractuluigastrointestinal;prognosticulboliiesteunulbun,dacănuexistămetastaze
hepaticesaucerebrale;diagnosticulesteadeseoriratatdacăboalanuapareprinpro-
gresiauneisarcinimolare Valori crescute ale β -hCG pot fi
observate atât în mola hidatiformă,
cât și în cazul sarcinii multiple.
Diagnosticul diferențial poate fi făcut
cu ajutorul US.
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL
Suspicionați sarcină molară dacă
preeclampsia apare în prima
jumătate a sarcinii. Este necesară
efectuarea unei US pentru a con-
firma diagnosticul.
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
URMĂTOR
PASUL
PASUL
PASUL
URMĂTOR
PASUL

ObSTETriCă l 317
ObstetricăÎNTREBĂRI
1.Ofemeieînvârstăde22ani,IIGIP,însărcinată în38săptămâni, seprezintălaspital
pentrugreațășivărsături. Pacientaacuză,deasemenea, șidurereabdominală joasă.
Aceastaraportează prezențacontinuă, înultimele48deore,auneisecrețiivaginale
clareșiasângerării vaginaleminime.Temperatura estede38,8°C,tensiunea arterială
de110/62mmHg,pulsulde102bpm.Abdomenul estenedureros, fărăapăraremus-
culară.Uterulestedifuzdureros.Colulareodilatațiede2cmșiexistălichidclarîn
funduldesacvaginalposterior. Frecvența cardiacăfetalăestede165bpm,variabilitatea
estemoderată, fărăaccelerații șifărădecelerații. Contracțiile aparlafiecare8minute.
Caredintreurmătoarele estecelmaiprobabildiagnostic încazulpacientei?
A.Apendicită acută
B.Cervicită bacteriană
C.Corioaminiotită
D.Boalainflamatorie pelvină
E.Rupturauterină
2.Ofemeieînvârstăde37ani,IG0P,însărcinată în39săptămâni, nașteunfătviu,sănă-
tos,de4.200g,desexmasculin, pecalevaginală, forceps-asistată. Întimpulnașteriise
produceosmulgere acordonului ombilical, iarplacentaesteextrasămanual.Ecografia
post-delivrență aratăunendometru subțire.După30deminutepostpartum, tamponul
esteîmbibatdesânge.Laexaminarea bimanuală, seexprimă400mLdesângedin
uter.Uterulestemoale,iarfunduluterinestesituatla4,5cmdeasupra ombilicului,
dupăeliminarea decheagurisanguine. Caredinurmătoarele esteceamaiprobabilă
cauzădesângerare încazulacesteipaciente?
A.Placentaaccreta
B.Resturiplacentare
C.Atonieuterină
D.Inversiune uterină
E.Rupturăuterină
3.Pacientăînvârstăde25ani,IIGIP,cunoscută cusarcinăde12săptămâni, seprezintă
lacameradegardăpentrusângerări vaginalede5oreșidurereabdominală severă.
Pacientadeclarăsenzațiedeslăbiciune, amețeală înortostatism. Temperatura estede
37,2°C,TA=89/65mmHg,pulsul112bpm,frecvența respiratorie 19/min.Laexamin-
areapelvinăseobservăcheagurimaridesângecesepierdprinvagin.Existăsângerare
activăprinorificiulcervicalexterndilatat.Hemoglobina estede8,2g/dL.Laecografia
transvaginală seobservăunfătde11săptămâni însegmentul inferioraluterului,fără
activitate cardiacăprezentă. Seîncepereechilibrarea hidro-electrolitică apacientei.
Careesteurmătorul pasînmanagementul acesteipaciente?
A.Atitudine expectativă
B.Histerectomie
C.Misoprostol
D.Oxitocină
E.Chiuretaj aspirativ
4.Pacientăînvârstăde35ani,VGIVP,cusarcină32desăptămâni, seprezintălacamerade
gardăpentrutulburăridevedere,durereabdominală încadranulabdominal dreptsuperior,
cefalee,transpirații lanivelulfețeișiadegetelor. Temperatura este36,7°C,TA142/95mmHg,
pulsul80bpm,frecvențarespiratorie 16/min.Analizeledelaboratoraratătrombocitopenie, 
AST,ALTșilactatdehidrogenaza crescute.Careestecelmaiprobabildiagnostic?
A.Dezlipire deplacentă
B.Hepatită viralăacută
C.Apendicită
D.Colestază intrahepatică desarcină
E.Purpurătrombocitopenică imună
F.Preeclampsie severă

318 l STEP-UP TO USMLE STEP 2 CK
Obstetrică5.Ofemeieînvârstăde23ani,IG0P,seprezintălaspitalpentrucontrolul prenatal.
Pacientanuștieexactdataultimeimenstruații, darestimează caafostînurmăcu6
luni.Caredinurmătoarele metodeareceamaimareacuratețe îndeterminarea vârstei
gestaționale?
A.Ecografia detrimestrul I
B.Măsurarea înălțimiifunduluiuterin
C.Circumferința craniană
D.Dataultimeimenstruații
E.Ecografia detrimestrul II