Licență Antonia 1.2 [606891]

1
Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” Bucureș ti
Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

Efectele fiziopatologice ale fumatului asupra
markerilor biochimici și parametrilor clinici
parodontali la pacienții cu boală parodontală și
diabet zaharat de tip 2

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Șef Lucrări Dr. Alexandru Croitoru

ABSOLVENT: [anonimizat]

2018

2

CUPRINS
LISTĂ DE ABREVIERI
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 6
PARTEA TEORETICĂ
CAPITOLUL I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 8
BOALA PARODONTALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 8
1. DATE EPIDEMIOLOGICE ………………………….. ………………………….. ……………. 8
1.1.Asocierea formelor de îmbolnăvire cu vârsta ………………………….. ……………. 10
1.2.Asociere afectării parodontale cu sexul pacienților ………………………….. ……. 10
1.3.Asocierea afectării parodontale cu nivelul de viață ………………………….. ……. 10
2. ETIOPATOGENIA BOLII PARODONTALE ………………………….. …………….. 11
2.1.Etiologia microbiană a bolii parodontale ………………………….. ………………….. 11
3. FORME CLINICE DE BOALĂ PARODONTALĂ ………………………….. ……… 24
3.1.Gingivita cronică necompl icată de cauză microbiană ………………………….. …. 24
3.2.Parodontita marginală cronică superficială ………………………….. ……………….. 25
3.3.Parodontita marginală cronică profundă ………………………….. …………………… 27
CAPITOLUL II ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 29
DIABETUL ZAHARAT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 29
1. DIABETUL ZAHARAT ………………………….. ………………………….. ……………….. 29
2. CLASIFICARE ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 30
2.1.Principalele tipuri de DZ ………………………….. ………………………….. ……………. 30
2.2.Alte forme de DZ ………………………….. ………………………….. ……………………… 34
3. EPIDEMIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ……………………….. 35
4. DIAGNOSTIC ȘI SCREENING ………………………….. ………………………….. ……. 36
5. PATOGENEZA ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 37
5.1.Diabetul zaharat de tip 1 (DZT1) ………………………….. ………………………….. … 37

3
5.2.Diabetul zaharat de tip 2 (DZT2) ………………………….. ………………………….. … 40
CAPITOL VI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 45
CORELAȚII FIZIOPATOLOGIE ÎNTRE BOALA PARODONTALĂ, DIABETUL
ZAHARAT ȘI FUMAT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 45
1. DATE EPIDEMIOLOGICE ACTUALE LEGATE DE FUMAT ………………… 45
2. EFECTELE FUMATULUI ASUPRA PREVALENȚEI ȘI SEVERITĂȚII
BOLILOR PARODONTALE ………………………….. ………………………….. ………… 46
2.1.GINGIVITE ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 46
2.2.PARODONTITE ………………………….. ………………………….. ………………………. 47
3. EFECTELE FUMATULUI ASUPRA ETIOLOGIEI ȘI PATOGENEZEI
BOLILOR PARODONTALE ………………………….. ………………………….. ………… 47
3.1.PERSPECTIVA MICROBIOLOGICĂ ………………………….. ……………………. 47
3.2.PERSPECTIVA IMUNOLOGICĂ ………………………….. ………………………….. 48
3.3.PERSPECTIVA FIZIOLOGICĂ ………………………….. ………………………….. … 49
4. INFLUENȚA DIABETULUI ZAHARAT ASUPRA BOLILOR
PARODONTALE ………………………….. ………………………….. ………………………… 49
4.1.MANIFESTĂRI ORALE ………………………….. ………………………….. ………….. 50
4.2.MICROORGANISMELE ………………………….. ………………………….. ………….. 52
4.3.FUNCȚIILE LEUCOCITELOR POLIMORFONUCLEARE …………………. 53
4.4.ALTERAREA METABOLISMULUI COLAGENULUI ……………………….. 53
PARTEA PRATICĂ
OBIECTIVE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 56
MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 57
REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. 60
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 72
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 74

4
LISTĂ DE ABREVIERI
ADA = American Diabetes Association
BP = Boala Parodontală
CDC = Centers of Disease Control
CK = Citokină
CTLA4 = Cytotoxic T -Lymphocyte Associated Protein 4
DZ = Diabet Zaharat
DZG = Diabet Zaharat Gestațional
DZID = Diabet Zaharat Insulino -Dependent
DZNID = Diabet Zaharat Non -Insulino -Dependent
DZT1 = Diabet Zaharat Tip 1
DZT2 = Diabet Zaharat Tip 2
IDF = International Diabetes Federation
GAD = Glutam ic Acid Decarboxylase
NDDG = National Diabetes Data Group
HbA1c = Hemoglobina A1c
HDL = High -Density Lipoprotein
HIV = Virusul Imunodeficienței Umane
HLA = Human Leukocyte Antigen
IA = Islet Antigen -2
ICA = Islet-Cell Antibodies
IFG = Impaired Fas ting Glucose
Ig = Imunoglobulină
IGT = Impaired Glucose Tolerance
IL = Interleukină
IMC = Indice de Masă Corporală
INF = Interferon
CD = Cluster of Differentiation
IRS = Insuline Receptor Substrate
LB = Limfocit B
LDL = Low-Density Lipoprotein
LPZ = Lipopolizaharid
LT = Limfocit T

5
LTA = Acid Lipoteichoic
LTc = Limfocit T citotoxic
LTh = Limfocit T helper
MAMP = Microbe -Associated Molecular Pattern
MHC = Complex Major de Histocompatibilitate
MMP = Metaloproteaze Matriceale
NK = Natural K iller
OMS = Organizația Mondială a Sănătății
PG = Prostaglandină
PMN = Polimorfonucleare
PRR = Pattern -Recognition Receptor
PTPN22 = Protein Tyrosine Phosphatase, Non -Receptor Type 22
TG = Triglicerid
TIMP = Inhibitorul Tisular al Metaloproteazelor
TLR = Toll-Like Receptor
TNF = Factorul de Necroză Tumorală
TTGO = Testul de Toleranță la Glucoză Orală
VLDL = Very -Low-Density Lipoprotein

6
INTRODUCERE
Boala parodontală (BP) este o afecțiune cronică a cărei etiopatogenie a fost recent
descoperită. Factorul det erminant al acesteia este reprezentat de microorganismele de la nivelul
plăcii dentare microbiene, însă s-au evidențiat și o serie de factorii favorizanți locali și
sistemici . Factorii favorizanți locali sunt reprezentați de tartrul, cariile dentare (aprox imale,
ocluzale), edentația, trauma ocluzală, anomaliile dento -maxilare, dar și obiceiurile vicioase sau
chiar elemente iatrogene. Factorii sistemici sunt reprezentați de diverse afecțiuni, care pot
acționa prin mai multe mecanisme: (1) favorizarea instală rii și inițierii BP, (2) grăbesc ritmul
de evoluție al BP, (3) întârzie, îngreunează sau compromit eficiența tratamentului local –
antimicrobian, chirurgical, de echilibrare ocluzală și de biostimulare și (4) favorizează apariția
recidivelor după tratament local.
Datele epidemiologice sugerează că BP este prevalentă în egală măsură pentru sexul
feminin, cât și pentru cel masculin. În ceea ce privește distribuția afecțiunii în raport cu grupele
de vârstă, s -a observat că există o anumită tendință de apariți e a unor forme particulare de
îmbolnăvire în raport cu vârsta individului.
Diabetul zaharat (DZ) reprezintă un grup heterogen de afecțiuni metabolice, caracterizate
prin stare hiperglicemică cronică, determinată de: (1) deficit de producție de insulină, ( 2)
tulburări ale acțiunii insuline sau (3) acțiunea simultană a celor două mecanisme. Este
caracterizat prin alterarea tuturor metabolismelor intermediare – glucidic, proteic și lipidic.
Fumatul reprezintă un factor de risc atât al BP cât și al DZ. S -a observat că frecvent la
pacienții fumători , ambele afecțiuni au o prevalență mai crescută, iar severitatea afecțiunilor
este mult mai mare. Acțiunea fumatului în contextul BP se manifestă prin reducerea semnelor
și simptomelor inflamatorii, fenomen explicat prin vasoconstricția periferică pe care o
determină. În cadrul DZ, fumatul
Efectele DZ asupra BP sunt multiple, însă cel mai important aspect este reprezentat de
favorizarea infecțiilor. Mecanismul intim molecular este reprezentat de reducerea funcțiilor
leucocitelor polimorfonucleare (PMN) în ceea ce privește diapedeza și fagocitoza prin
glicozilarea non -ezimatică a colagenului. Astfel, la acești pacienți se observă mai des apariția
abceselor parodontale, iar rezultatele terapiei parodontale sunt mai slab e comparativ cu
pacienții care nu au diabet.
Lucrarea de față are drept scop de a evidenția efectele fumatului asupra manifestărilor
clinice ale BP în prezența DZ de tip 2 (DZT2) prin explorarea markerilor biochimici și a
parametrilor clinici ai BP, aspec te analizate pe un lot de 3 2 de pacienți.

7

PARTEA TEORETICĂ

8
CAPITOLUL I
BOALA PARODONTALĂ
1. DATE EPIDEMIOLOGICE
Epidemiologia studiază factorii și circumstanțele care răspund de menținerea stării de
sănătate, de apariția și r ăspândirea bolilor, de incapacitățile rezultate în urma acestora la grupe
de populație (1).
Studiile epidemiologie ale bolii parodontale (BP) utilizează o serie de criterii și indici
epidemiologici, cum sunt:
• prevalența – reprezintă frecvența sau numărul de cazuri de boală identif icate la un
moment dat în interiorul unei grupe de populație (1); aceasta poate varia de la 0% (nici
un individ nu prezintă boala studiată) la 100% (toți indivizii din cadrul studiului
prezintă boala studiată. Ca exemplu al prevalenței, CDC (Centers of Disease Control )
a raportat fa ptul că prevalența indivizilor cu cel puțin o pungă parodontală de 4
milimetri sau mai adâncă, în Statele Unite, a fost de 20%, în perioada 1988 -1994, de
10%, în perioada 1999 -2004 (2);
• incidența – reprezintă numărul de noi cazuri de îmbolnăvire care apar într -un anumit
interval de timp la un grup de populație (1);
• extinderea – reprezintă, în cazul BP, numărul de dinți, de suprafețe dentare și radiculare,
de porțiuni fr agmentare ale acestora, unde îmbolnăvirea a putut fi identificată (1);
• severitatea – care este apreciată prin numărul de milimetri cu care retracția gingivală
sau adâncimea pungilor parodontale s -au mărit într -un interval dat de timp (1);
• gradul de periculozitate , care definește riscul de declanșare rapid ă a îmbolnăvirii (1).
Studiile epidemiologice justifică și susțin atitudinea terapeutică prin evidețierea
factorilor și indicatorilor de risc. Factorii de risc sunt reprezentați de o serie de situații,
obiceiuri, agenți materiali care pot fi asociați cu creșterea prevalenței, extin derii și severității
BP și au, implicit, o anumită determinare etiologică. De exemplu: lipsa igienei bucale, fu matul,
lucrări protetice sau ortodontice incorecte, care favorizează acumularea plăcii bacteriene, unele
boli generale asociate. Indicatorii de r isc sunt asociați cu BP, dar nu sunt direct implicați
etiologic: vârsta, sexu l, rasa, starea socio -economică, educația, ocupația, posibilitatea de
prezentare la tratament (1,3) . Un important parametru de studiu epidemiologi c al
îmbolnăvirilor cronice, cum sunt parodontopatiile marginale cronice, este reprezentat de riscul
relativ (RR) . Acesta reflectă relația dintre expunerea la un anumit factor de risc și posibilitatea
de apariție și dezvoltare a BP (1).

9
În 2010, BP severă a fost clasată pe locul 6 ca cea mai prevalentă boală, afectând 10,8%
din 743 milioane de indivizii din lumea întreagă. Rata incidenței afecțiunii în anul 2010 a fost
de 701 cazuri/100.000 indivizi/an demonstrând o creștere nesemnificativă comparativ cu anul
1990, când incidența a fost de 696 cazuri/100.000 indivizi/an (4).

Figura 1. Prevalența globală a BP severe (după (4), modificat)

Figura 2. Incide nța globală a BP severe (după (4), modificat)

10
1.1. ASOCIEREA FORMELOR DE ÎMBOLNĂVIR E CU VÂRSTA
Această asociere reflectă, pe lângă efectele procesului de îmbătrânire în sine, și
coroborarea cu perioada de timp în care structurile dento -gingivale au suportat acțiunea
factorilor etiologici, precum și acțiunea traumelor ocluzale și a unor solicitări parafuncționale,
cum este bruxismul. Se apreciază că 15% din persoanele cu vârsta cuprinsă între 21 -50 de ani,
și 30% din cei peste 50 de ani prezintă forme severe de afectare parodontală (1,3) .
La copii și tineri sunt frecvente gingivitele, uneori cu caracter hiperplazic la pubertate,
și, în mod particular, forme agresive de parodontită juvenilă de cauză microbiană. La adulți
este prezentă gama tuturor îmbolnăvirilor parodontale. Se dezvoltă ce l mai frecvent parodontita
marginală cronică profundă cu caracter limitat sau localizat sau, în condițiile unei afecțiuni
generale favorizante, cu tendință de generalizare până la vârsta de 40 de ani (1).
La vârstnici sunt mai frecvente formele de involuție parodontală, considerat e modificări
de senescență ale parodonțiului marginal. Acestea sunt rezultatul unei evoluții fiziologice, în
care fenomenele de structurare, organizare și remaniere au fost înlocuite de procese de uzură
manifestate printr -o degradare biologic degenerativă, de regulă cu modificări inflamatorii
reduse, greu sesizabile clinic (1).
Prevalența BP crește gradual cu vârsta, afectarea maximă fiind în a treia sau a patra
decadă de viață, cu un vârf în jurul vârstei de 38 de ani. Când individul atinge vârsta de 40 de
ani prevalența rămâne co nstantă, nemodificându -se cu înaintarea în vârstă. Deși noile cazuri
de BP apar odată cu înaintarea în vârstă, incidența acestora a fost scăzută și s -a menținut la
valori constante (4).
1.2. ASOCIERE AFECTĂRII P ARODONTALE CU SEXUL PACIENȚILOR
Starea de sănătate parodontală este ma i frecventă la femei decât la bă rbați, aspect explicat
prin gradul mai mare de interes acordat de către sexul feminin , igienei și aspectului estetic. Cu
toate acestea , în formele distructive de BP, pe loturi mari de subiecți, frecvența bolii es te
aproape egală între sexe. În ceea ce privește incidența și prevalența BP între sexe, între anii
1990 și 2010 nu au existat diferențe semnificative (1,4) .
1.3. ASOCIEREA AFECTĂRII PARODONTALE CU NIVEL UL DE VIAȚĂ
Nivelul de viață, de educație, statutul social și economic pun o puternică amprentă asupra
apariției și evoluției BP. Studiile epidemiologice arată o incidență și prevalență crescută a BP
la grupele de p opulație cu venituri mici, la care și interesul pentru igiena orală este mai scăzut.
Persoanele din zonele rurale, cele cu dificultăți de ordin fizic, vârstnicii, în general subiecți cu
igienă orală nesatisfăcătoare, sunt mai frec vent bolnavi cu afectare p arodontală severă [14].

11
2. ETIOPATOGENIA BOLII PARODONTALE
Parodontopatiile fac parte din cadrul bolilor inflamatorii cronice, în care distrugerile de
la nivelul țesutului conjunctiv și resorbțiile osului alveolar sunt rezultatul interacțiunii dintre
placa bacteriană și răspunsul imun al organismului gazdă, interacțiune ce poate fi modificată
de prezența unor factori favorizanți de ordin local și general (1).
BP este o entitate clinică unică deoarece aceasta nu reprezintă o infecție, în sensul clasic
al cuv ântului. Majoritatea infecțiilor sunt cauzate de un singur microorganism (de exemplu,
virusul imunodeficienței umane – HIV, sifilis sau tuberculoză), iar identificarea acelui
microorganism oferă datele necesare pentru stabilirea cu certitudine a diagnostic ului.
Comparativ, BP este determinată de un număr mare de specii microbiene identificabile în
pungile parodontale, iar multe dintre acestea încă nu se cunosc deoarece nu au fost cultivate
(2). Este imposibil de concluzionat că o singură specie microbiană , sau chiar un grup de specii,
cauzează BP. Multe dintre speciile care sunt considerate importante în patogeneza parodontala
își pot avea microc limatul la nivelul pungilor parodontale adânci, deoarece punga parodontală
este un mediu favorabil supraviețuirii acestora (fiind un mediu care oferă căldură, umiditate,
anaerobioză și substrat nutritiv bacteriilor) . Multe dintre trăsăturile unice ale lui parodonțiului
derivă din anatomia acestuia, în care o suprafață dură (dintele) este parțial înglobată în
organism (țesut conjunctiv) și traversează o suprafață epitelială, fiind parțial expusă mediului
din cavitatea orală. Bacteriile care colonizează supra fața epitelială, se regăsesc în afara
organismului (chiar dacă acestea populează și șanțul subgingival), însă răspunsul inflamator
consecutiv patogenității acestora se dezvoltă în organism. Acest aspect adaugă un grad de
complexitate la înțelegerea rolului biofilmului și a răspunsului imun inflamator în țesuturile
periodontale distruse (2).
2.1. ETIOLOGIA MICROBIANĂ A BOLII PARODONTALE
La baza stabilirii etiologiei BP se află numeroase studii care au stabilit rolul determinant
al plăcii bacteriene, studii care corelează cele mai multe forme de gingivite și parodontite cu
acumularea de placă bacteriană, stud ii care demonstrează că eliminarea plăcii bacteriene este
urmată de îmbunătățirea statusului clinic, precum și studii in vitro și in vivo ce demonstrează
virulența speciilor bacteriene din placă (1,5) .
Se estimează că există aproximativ 400 de specii bacteriene diferite capabile să
colonizeze cavitatea orală, iar fiecare individ poate prezenta tipic 150 sau mai multe specii
diferite, în spațiul subgingival existând în medie 103 bacterii în starea de sănătate, peste 108 în

12
pungile parodontale adânci, iar în placa bacteriană supragingivală a unui singur dinte pot fi
peste 109 bacterii (1,5) .
Bacteriile populează cavitatea orală chiar de la naștere, existând o relație comensuală
între speciile bacteriene ce alcătuiesc microbiocenoza parodontală, cât și între placa bacteriană
și gazdă. Simpla prezență a bacteriilor, chiar a celor recunoscute a fi patogeni parodontali, nu
este suficientă pentru a induce BP. Trebuie să existe și alte condiții care să favorizeze
multiplicarea bacteriană și apariția un or proprietăți noi bacteriene care să conducă la
distrugerea parodonțiului. Acest dezechilibru poate fi corectat spontan prin mecanismele de
apărare ale gazdei sau prin tratament (1,5) .
2.1.1. PLACA BACTERIANĂ
Placa bacteriană reprezintă biofilmul depus pe suprafața dentară sau altă suprafață dură
a cavității bucale (restaurări protetice, obturații, implanturi, aparate ortodontice ), dar și pe
suprafețele moi situate deasupra sau în șanțul gingival prin intermediul salivei și al lichidului
gingival. Biofilmul se formează ca urmare a interacțiunii bacteriene cu suprafața și a
interacțiunii fizice și metabolice dintre diferitele speci i bacteriene din masa microbiană.
Biofilmul este constituit din bacterii înconjurate de o matrice compusă în principal din polimeri
bacterieni extracelulari de natură polizaharidică, precum și din produși salivari și ai lichidului
șanțului gingival. Caract erul de biofilm este important și adesea avantajos microorganismelor,
putând modifica proprietățile bacteriilor existente; facilitează comunicarea intercelulară prin
semnale biochimice și asigură protejarea bacteriană de condițiile mediului înconjurător,
inclusiv de acțiunea substanțelor antimicrobiene. Structura biofilmelor este heterogenă,
caracterizată printr -o diversitate genetică (alături de bacterii, putându -se întâlni și fungi,
protozoare), între bacterii dezvoltându -se interacțiuni comunitare comple xe, ele eliberând chiar
substanțe chimice ce le apără de agenții antimicrobieni (1,5) .
Structura și compoziția plăcii bacteriene diferă în funcție de vârsta plăcii, aderența de
suprafața dentară, localizare, preexistența stării inflamatorii. Placa bacteriană recent depusă are
o aderență slabă la suprafața solidă, depozitele timpurii putând f i ușor îndepărtate. Acumularea
în timp a plăcii conduce la instalarea inflamației gingivale, care determină creșterea ratei de
formare a plăcii, datorită creșterii exsudării compușilor sangvini și a celor din lichidul gingival.
Aceasta este urmată de apari ția rapidă a unei flore bacteriene complexe, cu dezvoltarea
speciilor gram -negative și a potențialului parodontopatic (3,5) .

13
În funcție de poziția față de marginea gingivală liberă se deosebesc: placa supragingivală
sau marginală – situată la nivelul sau deasupra marginii gingivale – și placa subgingivală,
situată sub marginea gingivală liberă, între dinte și epiteliul sulcular.
Diferențele structurale dintre placa subgingivală și cea supragingivală se datorează
condițiilor locale deosebite: prezența lichidului șanțului gingival conține elemente nutritive,
dar și factori de apărare antibacterieni, concentrația de oxigen, modifica rea potențialului redox,
prezența pungilor parodontale (1).
Când există pungi parodontale, depozitul bacterian subgingival devine mult mai complex
(în gingivite nu există deosebiri marcante). În acest caz, predomină microorganismele
filamentoase, dar se întâlnesc și coci și bacili. Totuși, în porțiunile adânci ale pungii
parodontale, organismele filamentoase sunt reduse numeric, iar în regiunea apicală se pare că
lipsesc. În schimb, depozitul bacterian dens de pe suprafața dentară este dominat de organisme
mai mici fără o orientare particulară (3).
Placa bacteriană asociată peretelui moale al pungii parodontale este net diferită de placa
asociată suprafeței dentare, fiind mai puțin organizată. Matricea intermicrobiană lipsește, iar
printre microorganisme se află un număr mare de spirochete și bacterii flagelate mobile, coci
și bacili Gram -negativ și celule de apărare. Partea exterioară a plăcii bacteriene din punga
parodontală aderă ușor la peretele moale al pungii. în cazul parodontitei ju venile depozitele
bacteriene din pungile adânci sunt mult mai mici decât cele din parodontitele adultului, uneori
existând arii de pe suprafața dentară lipsite de depozite aderente (3).
2.1.2. MICROORGANISMELE ASO CIATE BOLII PARODONTALE
După Zambon, pentru a fi considerat patogen parodontal, un microorganism trebuie să
îndeplinească mai multe condiții: (1) microorganismul să fie prezent în număr crescut în
leziunile parodontale și absent sau într -un număr mic în zonele sănătoase sau fără progresie a
bolii. Astfel, identificarea microorganismului trebuie să fie peste nivelul pragului critic de
inițiere a bolii progresive, iar evaluarea statistică să releve microorganismul ca factor de risc
pentru BP; (2) eliminarea microo rganismului din leziunile parodontale trebuie să fie urmată de
îmbunătățirea statusului clinic; (3) microorganismul să inițieze răspunsul imun umoral (prin
creșterea nivelului anticorpilor în ser, salivă și în lichidul șanțului gingival) sau răspunsul
medi at celular; (4) microorganismul să producă factori de virulență ce pot fi corelați cu boala
clinică; (5) să poată fi demonstrată experimental, pe model animal, distrucția tisulară în
prezența microorganismului (6).

14
După Socransky și Haffajee, pentru ca un patogen să inducă boala, trebuie să fie întrunite
următoarele condiții: (1) bacteria trebuie să aparțină unui tip clonal virulent; (2)
microorganismul trebuie să dețină factori genetici cromozomiali și extra -cromozo miali, care
să inițieze boala (unele specii bacteriene pot să nu posede aceste elemente, dar le pot primi de
la alte specii prin intermediul fagilor, plasmidelor sau transposomilor); (3) gazda trebuie să fie
susceptibilă la acest patogen; (4) patogenul tre buie să fie în număr suficient pentru a depăși
pragul de apărare al gazdei; (5) patogenul să fie localizat în locul potrivit (zona apicală a pungii
sau în apropierea epiteliului); (6) speciile bacteriene asociate patogenului trebuie să grăbească
sau măcar să nu inhibe procesul inducerii bolii; (7) mediul local trebuie să fie unul care să
conducă la exprimarea proprietăților virulente ale speciei bacteriene (7).
Speciile bacteriene considerate patogeni p arodontali, regăsindu -se asociate
parodontitelor și fiind capabile să producă distrucții ale țesutului conjunctiv și ale osului
alveolar, sunt în principal specii Gram -negativ: Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Tannerella forsythia, Campylobacter rect us, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia,
Porphyromonas gingivalis, Peptostreptoccocus mieros, Streptoccocus intermedius,
Treponema sp., Eikenella corrodens și spirochete (1,3) .
Socransky și Haffajee consideră că în producerea parodontopatiilor sunt implicate 10
specii bacteriene – Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotip a și b, T. forsythia ,
Fusobacterium nucleatum, Peptostreptoccocus micros , Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia grupe omoloage I și II, Streptoccocus intermedius și Campylobacter rectus – iar alte
4 specii bacteriene au efecte benefice pentru organismul uman – Capnocytophaga ochracea,
Streptococcus sanguis I și II și Veillonella parvula (1,3) .
În zonele afectate parodontal există, sub a spect didactic, complexe bacteriene care
acționează prin asocieri succesive până la apariția leziunilor specifice BP.

15
Complex Specii bacteriene Patogenitate
Roșu Porphyromonas gingivalis
Tannarella forythia
Treponema denticola Crescută
În parod ontita adultului,
În parodontite distructive
Portocaliu Prevotella intermedia
Prevotella nigrescens
Peptostreptococcus micros
Fusobacterium nucleatum vicentii
Fusobacterium nucleatum nucleatum
Fusobacterium nucleatum polymorphum
Fusobacterium periodonti cum
Campylobacter rectus
Campylobacter gracilis
Campylobacter showae
Streptococcus constellatus Permit colonizarea
speciilor cu virulență
crescută
Galben Streptococcus mitis
Streptococcus oralis
Streptococcus sangis
Streptococcus species
Streptococcus gordonii
Streptococcus intermedius Redusă
Compatibile cu starea de
sănătate
Verde Eikenella corr odens
Capnocytophaga gingivalis
Capnocytophaga sputigena
Capnocytophaga ochracea
Capnocytophaga concisus
Aggregatibacter actinomycetemcomitans a Redusă
Compatibile cu starea de
sănătate
Purpuriu Veillonella parvula
Actinomyces odontolyticus Redusă
Neînc adrate Actinomyces viscosus
Aggregatibacter actinomycetemcomitans b
Selenomonas noxia
Tabel 1. Clasificarea complexelor microbiene ale BP (după (7), modificat )

16
În ultimele do uă decenii, răspunsul gazd ei la agresiunea bacteriană din biofilmul dentar
a fost considerat a avea un rol major în inițierea și distrugere a țesuturilor parodontale .
Semnificația interacțiunilor gazdă -micro organism este susținută de date epidemiologice , care
indică diferite susceptibilități la BP în rândul p opulației , în ciuda prezenței biofilm ului oral o
perioadă îndelungată . De asemenea, semnificația răspunsului imun al gazdei la agresiunile
microbiene este demonstrată și prin studii care arată o suscepti bilitate crescută și o mai mare
severitate a BP printre indivizii cu deficiențe imune, cauzate de afecțiuni sistemice (8,9) .
Actual se consideră că patogenii parodontali sunt esențial i pentru inițierea bolii; cu toate
acestea, amploarea și severitatea distrugerii țesut urilor depind în mare măsură de natura
interacțiunilor gazdă -micro organisme . Aceste interacțiuni sunt dinamice deoarece compoziția
microbiană a biofilmului dentar și capacitatea imunitar ă a gazd ei poate varia pe scară largă
între pacienți . Acest concept a evoluat în paralel cu o apreciere mai crescută a răspunsului
imun, rezultând într -un accent sporit axat pe mecanisme de interacțiun e între gazdă și
microorganisme în patologia BP, furnizând și noi strategii terapeutice (2).
În fapt, BP oferă posibilitatea unică de a studia interacțiunile gază -microorganisme. Peste
500 de specii diferite microbiene se regăsesc la nivelul plăcii bacteriei, însă, c u toate acestea ,
doar câteva dintre acestea sunt asociate cu BP. Acest aspect denotă importanța recunoașterii,
atât a bacteriilor patogene, cât și a celor nepatogene (2).
Recunoașterea prezenței microorganismelor către gază se realizează grație anumitor
receptori, numiți PRR ( Pattern -Recognition Receptos) care pot lega MAMP ( Microbiota –
Associated Molecular Patterns) (10,11) .
Răspunsul gazdei la i nfecția țesutului periodontal necesită eliberarea unui număr crescut
de molecule bioactive, inclusiv citokine (CK) pro – și antiinflamatorii, factori de creștere și
enzime care sunt rezultatul activării multiplelor căi de semnalizare. Activarea semnalizării
intracelulare poate fi inițiată exclusiv de răspunsul imun înnăscut ca răspuns la legarea MAMP
de receptorii PRR. Cu toate acestea, deoarece cavitatea orală prezintă una dintre cele mai
colonizabile mucoase, interacțiunile de lungă durată între microorgan isme (comensuale și
patogene) și răspunsul gazdei atenuează mult răspunsul imun înnăscut și stimulează răspunsul
imun specific (2).
2.1.3. MECANISME DE PATOGENITATE
Placa dentară subgingivală inițiază și perpetuează răspunsurile inflamatorii în țesuturile
gingivale și parodontale. Bacteriile subgingivale contribuie, de asemenea, direct la deteriorarea
țesuturilor prin eliberarea de substanțe nocive, d ar importanța lor primară în patogeneza

17
parodontală este aceea de a activa reacțiile imun e, care, la rândul său, duc la deteriorarea
țesutului, aspect benefic pentru bacteriile situate în pungile parodontale prin furnizarea de surse
nutritive (2).
Factorii de virulență bacterieni sunt metaboliți bacterieni capabili să distrugă
mecanismele homeostatice sau protective ale organismului gazdă sau s ă producă inițierea sau
progresia bolii. Astfel patogeneza BP depinde de prezența și numărul microorganismelor
capabile să producă îmbolnăvirea, de virulența acestora, de capacitatea de a învinge
microorganismele antagoniste și răspunsul imun a gazdei, dar și de susceptibilitatea
organismului gazdă (1).
Pentru ca un patogen parodontal să inducă îmbolnăvirea este esențial ca acesta: să
colonizeze spațiul subgingival și să producă factori care să distrugă direct țesutul gazdă sau să
producă autodistrugerea țesutului gazdă (1).
Ținând cont de acestea, doar unele clase ale speciilor b acteriene sau unele subtipuri
genetice pot fi patogene parodontale. Factorii de virulență bacterieni sunt: aderența, invazia
tisulară, producerea de exotoxine (leucotoxina), constituenți celulari (endotoxine, LPS,
structuri de suprafață, componenți capsula ri), enzime și metaboliți bacterieni, capacitatea de
evitare a răspunsului imun al gazdei (1).
În funcție de factorii implicați în distrugerile componentelor parodonțiului, se deosebesc:
mecanisme directe și mecanisme indirecte (1).
2.1.3.1. MECANISMELE DIRECTE
Mecanismele directe de patogenitate reprezintă acțiune a nocivă bacteriană asupra
țesutului parodontal prin factorii de virulență bacterieni. Efectele patogene directe sunt
semnificative în primele stadii de îmbolnăvire (5).
Materialul capsular și constituenții „noroioși” existenți pe suprafața externă a multor
celule bacteriene au rol în distrugerea tisulară ca și în eludarea mecanismelor imune. Unele
specii de Porphyromonas gingivalis secretă o capsulă polizaharidică (endotoxină) care
împiedică complementul și anticorpii să se lege de membrana bacteriană (5).
Peptidoglicanul, un component al peretelui celular existent atât la bacteriile gram –
pozitive (acid lipoteichoic LTA), cât și la cele gram -negative, poate afecta răspunsul imun prin
activarea complementului, stimular ea sistemului reticuloendotelial și imunosuprimare.
Peptidoglicanii par a fi capabili să stimuleze resorbția osoasă și, de asemenea, să stimuleze
macrofagele să elibereze prostaglandine (PG) și colagenaze. LTA stimulează răspunsul imun

18
însă într -o măsură m ult mai mică decât lipopolizaharidul (LPZ). Medierea acestor mecanisme
se realizează prin intermediului receptorilor Toll-Like 2 (TLR -2) (5).
LPZ este o moleculă cu greutate moleculară mare care este alcătuit dintr -o componentă
lipidică (lipidul A) și o componentă polizaharidică. Acesta se regăsește în membrana externe a
peretelui celular al bacteriilor gram -negative și acționează ca o endotoxină determinând
răspunsuri imune ample. LPZ este o moleculă conservată în evoluția speciilor bacteriene, lucru
care reflectă importanța morfologică a acesteia. Sistemul imun permite recunoașterea acestui
LPZ cu ajutorul TLR, reprezentată de o familie de molecule de suprafață, conservat în evoluție,
de la Drosophila la oameni, reflectând, de altfel, importanța în răspunsul imun nespecific. TLR
sunt receptori de suprafață care pot să recunoască MAMP de pe suprafața diverselor b acterii.
TLR -4 recunoaște LPZ bacteriilor gram -negative și funcționează ca parte a unui complex
molecular membranar reprezentat de CD14 (Cluster of Differentiation 14) și MD -2 (cunoscut
ca antigenul limfocitar 96). Interacțiunea dintre CD14/TLR -4/MD -2 și L PZ determină o serie
de reacții intracelulare care au ca rezultat net apariția mediatorilor inflamatori (cei mai
importanți fiind CK) și diferențierea celulele imune. Interesant este faptul că unul dintre
patogenii parodontali, P. gingivalis prezintă o for mă atipică de LPZ și este recunoscut atât de
TLR -2 cât și de TLR -4 (2).
Atât LPZ cât și LTA sunt eliberate din bacterii în placa bacteriană și stimulează
răspunsurile imune tisulare, determinând accentuarea vasodilatației, creșterea permeabilității
capilare, chemotactismul leucocitelor și eliberarea mediatorilor pro -inflamator i de către
leucocitele recrutate în zonele lezionale (2).
Unele specii bacteriene au capacitatea de a elibera exotoxine (leucotoxina), cu acțiune
toxică asupra polimorfonuclearelor neutrofile. Leucotoxina determină distrugerea monocitelor
și limfocitelor T și B, precum și supresia sistemului imun. În funcție de p roducerea
leucotoxinei, Zambon împarte speciile de Aggregatibacter actinomycetem -comitans în 2 grupe:
specii înalt leucotoxice și specii slab leucotoxice. Speciile înalt leucotoxice ( A.
actinomycetemcomitans serotip b – întâlnite în parodontita juvenilă, p arodontite prepubertală)
produc de 10 -20 ori mai multă leucotoxină față de speciile slab leucotoxic (întâlnite în
parodontita adultului și la subiecții sănătoși) (5).
Placa bacteriană produce un număr crescut de produși metabolici care contribuie în mod
direct la apariția leziunilor tisulare. Printre agenții toxici se enumeră: amoniac, hidrogen
sulfurat, acizi c arboxilici cu lanț scurt (acid propionic, acid butiric). Aceștia sunt detectabili în
lichidul șanțului gingival și se găsesc în concentrații crescute la pacienții cu BP severă. Efectele

19
pe care le determină asupra celulelor imune sunt distructive, de exemp lu, acidul butiric induce
apoptoza limfocitelor B (LB), limfocitelor T (LT), fibroblaștilor și celulelor epiteliale (12,13) .
Acizii grași cu lanț scurt favorizează distrucțiile determinate de P. gingivalis și
influențează secreția CK din celulele imune, potențând răspunsurile inflamatorii după
expunerea la stimuli proinflamatori, cum ar fi: LPZ; interleukina -1β (IL -1β) și factor ul de
necroză tumorală α (TNF -α) (14).
Atât bacteriile gram -pozitive, cât și cele gram -negative produc substanțe metabolice
toxice, A. actinomycetemcomitans , ce inhibă creșterea, alterează metabolismul celulei gazdă
sau sunt inh ibitori ai colagenului și ai altor proteine. Acestea sunt: amoniac, compuși sulfurați
volatili, acizi grași cu lanțuri scurte (acid butiric, acid propionic), care sunt toxici pentru
neutrofile, peptide, indol, metilmercaptan, hidrogen sulfurat și dimetilsu lfit, glicani. Studiile
pe culturi tisulare au arătat că propionatul și butiratul inhibă creșterea epiteliului, a celulelor
endoteliale și a fibroblastelor, iar sulfiții inhibă celulele epiteliale (5).
Numeroase microorganisme parodontale pot produce enzime: colagenaze
(Porphyromonas gingivalis și A. actinomycetemcomitans ), hialuronidaza, gelatinaze,
aminopeptid aze, fosfolipaze, fosfataze acide și alcaline, fibrinolizina, proteaze ce degradează
imunoglobulinele (Ig), proteaze asemănătoare tripsinei etc. Enzimele bacteriene facilitează
astfel distrugerea tisulară, prin degradarea colagenului, a fibronectinei și in vazia bacteriană în
țesuturile gazdă, prin alterarea permeabilității epiteliale și eludarea sistemului imun prin
distrugerea Ig (5).
Invazia tisulară profundă este importantă pentru progresia bolii și poate fi facilitată de
capacitatea de mobilitate bacteriană (spirochetele). Deci, invazia tisulară reprezintă un factor
de virulență important, care oferă bacterii lor următoarele avantaje: evitarea mecanismelor de
apărare ale gazdei, eliberarea de enzime și substanțe toxice pentru celulele gazdă, alcătuirea
unui suport pentru colonizare. F. nucleatum poate invada celulele epiteliale astfel, restul
bacteriilor, invad ează celulele gazdă facilitând pătrunderea bacteriilor non -invazive și
coagregând cu acestea. S -a demonstrat că A. actinomycetemcomitans poate invada celulele
epiteliale și să persiste la nivel intracelular. Câțiva cercetători sugerează că invazia tisular de
către bacteriile subgingivale este un proces activ, în timp ce alți îl consideră un proces pasiv de
translocație. Prezența bacteriilor la nivel tisular justifică necesitatea utilizării antibioticelor în
tratamentul BP (1,15,16) .

20

Figura 3. Invazia celulelor epiteliale de către F. nucleatum (după (2), modificat)
Evitarea de către bacterii a mecanismelor de apărare ale gazdei este esențială pentru
supraviețuirea în spațiul parodontal. Patogenii parodontali prezintă propietăți structurale și
funcționale care facilizează neutralizarea sau posibilitatea de a se sustra ge mecanismelor de
apărare ale gazdei: (1) aderența bacteriană, ce împiedică înlăturarea bacteriilor de către
secrețiile gazdei; (2) invazia bacteriană a celulelor, ce întrerupe bariera naturală realizată de
țesuturile gazdă; (3) elemente structurale – capsula polizaharidică ce împiedică acțiunea
complementului și previne legarea anticorpilor de membrana bacteriană, împiedicând astfel
fagocitoza și asigurând, deci, rezistența față de mecanismele imune; (4) capacitatea de a
produce enzime proteolitice care d istrug complementul; (5) eliberarea de proteaze Ig –
degratoare, care distrug IgG și IgA împiedicând fagocitarea și distrugerea celulei bacteriene;
(6) modificarea antigenelor de suprafață sau mimarea antigenelor celulelor gazdă; (7) clivare
de pe suprafața bacteriană a regiunii Fc a anticorpilor ( P. gingivalis ) și a fracției C3b de pe
peretele celulei bacteriene; (8) producerea de molecule (unele specii de A.
actinomycetemcomitans ) ce se leagă de regiunea Fc a Ig G, blocând astfel fagocitoza; (9)
producerea unui factor imunosupresiv capabil să inhibe sinteza anticorpilor de către A.

21
actinomycetemcomitans ; (10) producerea de leucotoxină, o exotoxină care distruge direct
neutrofilele, întrerupând astfel primul mecanism de apărare antibacteriană (1,3,5) .
2.1.3.2. MECANISMELE INDIRECT E
Odată cu epuizarea elementelor protectiv -parodontale ale sistemului imunitar prin
mecanismele patogenității bacteriene, sunt inițiate o serie de procese distructive mediate de
organismul gazdă.
Leucocitele polimorfonucleare, care în mod normal au rol imun ologic protectiv, pot să
contribuie ele însele la distrugerea tisulară. În timpul fagocitozei, ele pot elibera enzime, unele
dintre aceste enzime fiind capabile să degradeze țesuturile înconjurătoare, în special colagenul
și membranele bazale. Aceasta cond uce la ideea că o parte a distrucțiilor tisulare din leziunile
parodontale constituite sunt rezultatul mobilizării celulelor gazdă, ca monocitele, limfocitele,
fibroblastele ș.a. Implicarea acestor elemente celulare de către factorii bacterieni, în special
lipopozaharidul, stimulează producerea CK catabolice și a mediatorilor inflamației, printre care
și metaboliții acidului arahidonic – PG E2. CK și mediatorii inflamației pot determina eliberarea
enzimelor tisulare, respectiv a metaloproteinazelor matricea le (MMP), care distrug matricea
intercelulară și osul. Odată epuizate mecanismele defensive, microflora bacteriană
subgingivală, predominant anaerobă gram -negativă, devine responsabilă de apariția leziunilor
patologice, a mediatorilor inflamatori și a prec ursorilor lor. În leziunile parodontale există
multe CK eliberate din celulele gazdă și care furnizează semnale moleculare spre alte celule,
afectându -le funcțiile. Printre CK și mediatorii inflamatori întâlniți se află: IL-1, 2, 4, 6, 8,
TNF -α, PGE2 și IF N γ (1,3,5) .
IL-1 este o CK proinflamatorie multifuncțională, ce există sub două forme: IL -1α și IL –
1β. IL -1 este secretată de monocite, macrofage, LB, fibroblaste, neutrofile, celule epiteliale și
multe alte tipuri de celule. Această stimulare este produsă de fagocitoză, fracții al e
complementului (C3a și C5a) ș.a. IL -1 are următoarele efecte: (1) acțiune chemotactică pentru
neutrofile și macrofage; (2) crește capacitatea de fixare a PMN și a monocitelor la celulele
epiteliale prin inducerea apariției moleculelor de adeziune; (3) ac tivează limfocitele T helper
(LTh) și imunocitele, reglează moleculele de adeziune care facilitează migrarea leucocitelor în
țesuturi; (4) induce resorbția osoasă prin activarea osteoclastelor; (5) stimulează proliferarea
LT fitohemaglutinate; (6) induce m aturarea LB; (7) stimulează activitatea celulelor NK
(Natural Killer ); (8) stimulează eliberarea eicosanoidelor (în special a PGE2) din monocite și
fibroblaste; (9) stimulează eliberarea MMP de către fibroblaști, cu rol în degradarea proteinelor
matricei e xtracelulare; (9) stimulează eliberarea enzimelor lizozomale; (10) stimulează

22
catabolismul țesutului conjunctiv. Nivelele IL -1 sunt crescute atât tisular, cât și în lichidul
șanțului gingival în stările inflamatorii ale țesuturilor parodontale, iar experim entele pe animale
asociază nivelele crescute ale IL -1 cu boala activă. Forma predominantă a IL -1 în țesuturile
parodontale este IL -1α, produsă în principal de macrofage. La pacienții cu parodontită au fost
detectate nivele crescute ale IL -1 β în lichidul ș anțului gingival și în țesutul parodontal.
Lipopolizaharidul bacterian reprezintă un stimul puternic pentru secreția IL -1. După tratament
parodontal, nivelul IL -1 scade (1,3,5,17) .
IL-2, numită și factor de creștere al LT, datorită efectului mitogen sau de activare
antigenică a LT (T helper și T ciotoxice [LTc] ), are rol în răspunsul imun. Este mediatorul
principal al fazei acute a inflamației. De asemenea, stimulează activitatea macrofa gelor,
modulează funcțiile celulelor NK și induce proliferarea celulelor NK. Este secretată de LTh și
NK și este crescută în țesuturile parodontale în parodontite (1,3,18,19) .
IL-4 este secretată de LT și este crescută în țe suturile parodontale în parodontite. Are rol
în activarea, proliferarea și diferențierea LB, în creșterea LT, în modularea macrofagelor, în
creșterea numărului mastocitelor și în stimularea sintezei IgE (1,5,18) .
IL-6 stimulează proliferarea plasmocitelor și, prin aceasta, producerea de anticorpi.
Împreună cu IL -1 activ ează producerea LTh. Este produsă de LTh, macrofage, monocite,
fibroblaste și celulele endoteliale. Nivelele IL -6 cresc în țesuturile inflamate, mai mult în
parodontite decât în gingivite, și în lichidul șanțului gingival in parodontitele refractare. S -a
demonstrat că IL -6 stimulează formarea osteoclastelor, având astfel rol și în resorbția osului
alveolar la nivelul parodonțiului marginal (1,5,20) .
IL-8, o CK chemotactică pentru leucocite, este prod usă în principal de monocite ca
răspuns la LP Z, IL-1 și TNF -α. Este prezentă în nivele crescute în leziunile parodontale, în
special asociată epiteliului joncțional și macrofagelor, iar în lichidul șanțului gingival, nivelul
ei este mai mare la pacienții c u parodontite decât la cei sănătoși. Are efect chemotactic pentru
neutrofile și celulele T. Stimulează selectiv activitatea MMP și a neutrofilelor, contribuind
astfel la distrucția colagenului în leziunile parodontale (1,5,21) .
TNF -α are multe proprietăți comune cu IL -1 (proprietăți proinflamatorii, stimularea
MMP, producerea eicosanoidelor, resorbție osoasă). Este produs de macrofage după stimulare a
de către componenți ai bacteriilor Gram -negativ, printre care și LPS. TNF -α și TNF -β au rol în
activarea osteoclastelor, stimulând astfel resorbția osoasă. TNF -α are rol în fixarea leucocitelor
pe celulele endoteliale și crește puterea fagocitară și chem otactică a leucocitelor. Aceste efecte,
pe lângă cele pe care le au asupra macrofagelor de a induce angiogeneza, au rol în modificările
vasculare întâlnite în BP (1,17) .

23
PGE2 este un eicosanoid vasoactiv produs de monocite și fibroblaste, ce determină
vasodilatație, edem, resorbț ie osoasă și secreția MMP. În stare de sănătate parodontală, în
lichidul șanțului gingival PGE2 se află în concentrație mică sau chiar nedetectabilă, iar în
gingivite și parodontite există niveluri crescute ale PGE2 în țesuturi și în lichidul șanțului
gingival, în special în perioadele active ale bolii. Astfel, PGE2 este considerată a fi un indicator
bun pentru severitatea și activitatea BP (1,22) .
Interferon γ (IFN -γ) este produs de leucocite, fibroblaste, LT, CD4+ și celul ele NK. Are
acțiune antivirală, stimulează acțiunea macrofagelor, a LT și a celulelor NK, stimulează
proliferarea LB și sinteza Ig. Are rol protectiv în BP prin inhibarea proliferării și a diferențierii
osteoclastelor și prin inhibarea IL -1β (1,23) .
MMP reprezintă o clasă de endopeptidaze dependente de calciu și zinc, care sunt
secretate sau eliberate de o serie de celule infiltrante (ex. neutrofile și macrofage) și de celule
rezidente (ex. fibroblaști, celule epiteliale, osteoblaști și osteoclaste) d e la nivelul parodonțiului
marginal. MMPS la un pH neutru degradează constituenții matricei extracelulare (ex. colagen,
gelatină, laminină, fibro -nectină și proteoglicani). MMP intervin într -o serie de evenimente
fiziologice (ex. dezvoltarea embrionară și remodelarea tisulară) și stări patologice (ex.
parodontitele, artritele și cancerul). În distrugerea țesuturilor parodontale (alterarea remodelării
țesutului conjunctiv și resorbția osului alveolar) intervin în principal MMP, eliberate direct de
celulele o rganismului gazdă sau indirect sub acțiunea compușilor biofilmului plăcii bacteriene,
și mai puțin cele produse de patogenii parodontali. Celulele gazdă responsabile de producerea
în exces a MMP sunt polimorfonuclearele neutrofile, care sintetizează colage naze (MMP -8) și
gelatinaze (MMP -9), fibroblastele și celulele mezenchimale. Colagenaza -3 (MMP -13) se
presupune a fi un mediator al resorbției osoase și a distrugerii cartilaginoase și a fost identificată
în lichidul șanțului gingival al pacienților cu paro dontită marginală cronică. Pe de altă parte,
există și inhibitori endogeni sau naturali ai acțiunii MMP: inhibitori tisulari ai MMP (TIMP) și
ai β2 -macroglobulinei. În cursul stării patologice se produce o creștere a TIMP, însă aceasta
nu poate compensa co ncentrația crescută a MMP. În plus, studiile pe culturi celulare au
demonstrat că TIMP recombinat poate reduce resorbția osoasă și ar putea fi utilizat în
tratamentul parodontitelor (1,24) .
Neutrofilele, pe lângă substanțele capabile să distrugă microorganismele sau produsele
lor, conțin și enzime, ca hidrolaze, colagenaze, elastaze, MMP, care, alături de cele bacteriene,
pot produce distrucții tisulare (3,5) .
Rolul LB în BP a fost demonstrat experimental pe șobolanii fără LT ca urmare a extirpării
timusului. Preponderența LB în țesutul lor gingival a fost asociată cu creșterea resorbției

24
osoase. În mod contrar, preponderența LT ca urmare a injectării LT la șobolani fă ră timus sau
la animale normale s -a asociat cu scăderea pierderilor osoase. Astfel, în BP progresivă,
leziunile dominante pot fi produse de LB (1).
BP este o afecțiune inflamatorie cu evoluție cronică ce afectează parodonțiul marginal
reprezentat de gingie, ligamente supraalveolare , os alveolar, desmodonțiu și cement radicular.
BP este consecința unei resorbții osoase, care afectează atât componenta minerală, cât și cea
organică a osului alveolar, ca urmare a agresiunii microbiene, în prezența unor factori locali și
generali favoriz anți. Evoluția ei poate fi lentă, cu perioade de remisiune și reacutizări, sau
rapidă, afectând inițial parodonțiul marginal superficial sau de înveliș și ulterior parodonțiul
marginal profund sau de susținere.
3. FORME CLINICE DE BOALĂ PARODONTALĂ
3.1. GINGIVITA CRONICĂ NECOMPLICATĂ DE CAUZĂ MICROBIANĂ
Reprezintă forma clinică de BP cu localizare strict la nivelul parodonțiului marginal
superficial. Este o inflamație cronică de cauză microbiană a papilei și a marginii gingivale
libere, mai rar și a gingiei fixe.
Gingivita cronică simplă are un caracter ubicuitar. Chiar în stările de sănătate gingivală
aparentă clinic, în corionul gingival există un infiltrat limfoplasmocitar și de
polimorfonucleare. Placa bacteriană cu o componentă polimorfă este întotdeauna preze ntă și
reprezintă factorul determinant al îmbolnăvirii (1).
Simptomatologie
Semnele clinice subiective sunt reduse ca intensitate, intermitente ca evoluție și, în
general, sunt tolerate de majoritatea pacienților, care le suportă fără a solicita, decât rar, o
consultație de special itate, uneori întâmplător, cu ocazia unei suferințe de cauză dentară .
Pacienții cu gingivită cronică semnalează ușor prurit gingival, discrete dureri,
suportabile, la periaj și în timpul masticației unor alimente dure, cu gust acru pronunțat sau
prea fier binți, senzație de usturime, sângerări gingivale la periaj și masticație (1).
Semne clinice
În gingivita cronică simplă sunt prezente următoarele semne clinice obiective.
Sângerarea gingivală apare pe seama microulcerațiiior de la nivelul epiteliului gingival
și al fragilității ca pilarelor din corion. Poate fi provocată de atingerea și presiunea exercitată de
alimente în cursul masticației, de periajul dentar sau folosirea scobitorii, de succiunea voluntară
sau involuntară a papilelor gingivale și a marginii gingivale libere, în af ara masticației, prin

25
mișcările buzelor, obrajilor și ale limbii, făcute în scop de autocurățire sau în mod reflex, sau
prin explorarea cu sonda. Sângerarea gingivală este unul din semnele precoce ale inflamației
gingivale și precede chiar și modificările de culoare ale gingiei (1,5) .
Culoarea roșu -deschis a gingiei este expresia hiperemiei active a vaselor din corion.
Apare tumefacția, mărirea de volum a papilelor gingivale și a marginii gingivale libere,
cu formarea de pungi false, produse prin edem inflamator reversibil prin tratame nt
antimicrobian. Epiteliul joncțional nu este desprins de suprafața dintelui. Pungile false au
dimensiuni variabile și pot acoperi suprafețele coronare laterale până aproape de marginea
incizală sau suprafața ocluzală, situație care se întâlnește mai frec vent în gingivitele
hiperplazice sau în formele de trecere de la gingivita cronică propriu -zisă la parodontită
marginală cronică superficială cu fenomene hiperplazice. Apar modificări ale suprafeței
gingiei, care își pierde aspectul de „gravură punctată“ s au de „coajă de portocală“, și devine
netedă și lucioasă. Consistența gingiei este variabilă: redusă, moale, ușor depresibilă în formele
inflamatorii exsudative și mai fermă în formele cu tendințe proliferative (1,5) .
3.2. PAR ODONTITA MARGINALĂ C RONICĂ SUPERFICIALĂ
Diferențierea între o gingivită avansată și parodontita marginală cronică superficială
(PMCS) este dificil de realizat.
Din punct de vedere lezional, în gingivita cronică propriu -zisă, inflamația afectează
epiteliul și corionul gingival, cu menținerea integrității ligamentelor supraalveolare, iar în
PMCS apar primele manifestări de disjuncție între gingie și dinte, leziuni parțial distructive ale
unor fibre din sistemul ligamentului supraalveolar și demineralizări al e osului alveolar. Din
punct de vedere terapeutic, în gingivita propriu -zisă se poate obține restitutio ad integrum, în
timp ce în PMCS vindecarea se face cu sechele tislare, vasculare și demineralizări osoase. În
absența unei atitudini preventiv -terapeuti ce pot apărea recidive cu potențial de evoluție spre
forme avansate, profund distructive. Aceste considerente sunt argumente pentru recunoașterea
PMCS ca o entitate clinică de sine stătătoare (1,5) .
Simptomatologie
Subiectiv, semnele clinice din gingivită sunt mai intense și apar mai frecvent: prurit
gingival, usturimi gingivale, jenă dureroasă gingivală (accentuată de peri aj și masticație),
sângerări frecvente ale gingiei la periaj, masticație, precum și la atingeri ușoare și la succiunea
gingiei (1,5) .
Semnul patognomonic al PMCS este senzația de egresiune a unui dinte sau a unui grup
de dinți, însoțită de o durere periradiculară și interradiculară, cu următoarele caractere: (a)

26
durerea este localizată; (b) apare mai frecvent dimineața și d ispare după câteva mișcări de
masticație – durerea este rezultatul unei vasodilatații în teritoriul desmodontal și al osului
alveolar, care este accentuată prin influența sistemului nervos vegetativ parasimpatic și care
acționează predominant în cursul nop ții; (c) intensitate medie, suportabilă, uneori discretă (1,5) .
Semne clinice
La examenul clinic al bolnavului cu afect are parodontală marginală se constată sângerare
la atingeri ușoare cu sonda, semne de inflamație gingivală (culoare roșie -violacee, de stază a
papilelor gingivale, a marginii gingivale libere și pe alocuri a gingiei fixe, care are un aspect
destins, lucios , lipsit de desenul de „gravură punctată“), tumefacție, cu prezența a numeroase
pungi false (1,5) .
Papila gingivală este tumefiată, are aspect uneori filiform, „prelins“ interdentar spre
marginea incizală sau suprafața ocluzală. Uneori poate fi desprinsă de dinte. Papila gingivală
are uneori un aspect lobulat, cu un șanț discret la bază, care o delimite ază de gingia fixă de
culoare mai deschisă; porțiunea superioară de tip mamelonat exprimă staza vasculară și, de
regulă, excluderea funcțională a papilei în raport cu porțiunea subiacentă, care are o reactivitate
vasculară mai bună și recuperabilă prin tra tament antimicrobian (1,5) .
Marginea gingivală liberă este întreruptă pe alocuri de fisuri acoperite de un exsudat
serof ibrinos sau purulent, mai bogat prin exprimare din șanțul gingival. Se poate observa o
ușoară mobilitate dentară, de obicei de gradul I, prin edem inflamator în desmodonțiu (1,5) .
Uneori se remarcă hiperplazie gingivală sau retracție gingivală.
Aspecte radiologice
Se remarcă semnul caracteristic al suferinței osoase din PMCS, demineralizarea
(halistereza), care se prezintă sub forma unei radiotransparențe cu localizare diferită: (a)
halistereza marginală la nivelul vârfului septului alveolar (interdentar sau interradicular), cu
aspect difuz sau de triangulație discret crateriformă rezultată din demineralizarea corticalei
interne (lamina dura) cu baza spre marginea crestei septale și vârful spre apical; (b) halistereza
axială în lungul septului alveolar, central axial în mod întrerupt, cu aspect de „șirag de mărgele“
sau continuu de „canal septal”; (c) aproape în totalitatea septului alveolar și parcelar la nivelul
corticalei interne (lamina dura), ceea ce indică un stadiu avansat de suferință osoasă și iminența
resorbției osoase (1,5) .

27
3.3. PARODONTITA MARGINALĂ CRONICĂ PROFUNDĂ
În cazul parodontitei marginale cronice profunde (PMCP) la adult, sub influența
mecanismelor de acțiune ale microorganismelor și în prezența unei reacții de apărare redu se
sau inadecvate, dar controlate din partea gazdei, a parodonțiului marginal, se instalează
fenomene de distrucție progresivă, ireversibilă prin mecanisme naturale (1,5) .
Simptomatologie
Subiectiv, semnele clinice din PMCS sunt mai accentuate și prezintă unele caractere
particulare. Apar tulburări de masticație, fonație și fizionomice. Tulburările de masticație
survin ca urma re a mobilității dentare patologice. Afectarea fonației este legată în special de
articularea fonetică a consoanelor dentale T, D, dar și S, Ș, ca urmare a mobilității dentare și a
diastemei și tremelor patologice. Ca urmare a migrărilor dentare patologice , dar și a
modificărilor de volum gingivale apar tulburări fizionomice (1,5) .
Pot fi pre zente, de asemenea, manifestări psihice anxios -obsesive exagerate, până la
tulburări manifeste de comportament (cverulență, cerințe privind medicamente sigure, noi și
uneori tendința de a apela la proceduri, neconvenționale), legate, adesea, de o anumită l abilitate
psihică constituțională și, de multe ori, asocierea exagerată a instalării bolii cu declinul biologic
și decrepitudinea prin îmbătrânire (1,5) .
Semne clinice
Obiectiv se constată la examenul clinic semne de inflamație gingivală mai accentuate
față de PMCS, mobilitate patologică de gradul II sau III, retracție gingivală ca urmare a
resorbției suportului osos alveol ar, pungi parodontale adevărate (1,5) .
Apariția migrărilor patologice este dependentă de distrucția conexiunii dento -alveolare,
ceea ce antrenează mobilitatea, patologică. Stopurile incizale și ocluzale își pierd astfel
caracterul stabil și, prin urmare, în zona frontală, dinții prezintă o erupție activă accelerată
(chiar în prezența antagoniștitor), se distanțează prin ves tibularizare și apar false ocluzii adânci.
Coroanele clinice ale dinților cresc, dinții par „alungiți“ și apar diasteme și treme patologice.
În zona dinților laterali, chiar în prezența vecinilor, dinții au tendința de deplasare în plan
transversal cu vest ibularizări la maxilar și mandibulă, unde, uneori, pot apărea și lingualizări
cu treme patologice în toate situațiile (1,5).
Ca urmare a proceselor osoase resorbtive și a retracțiilor gingivale consecutive, la nivelul
dinților pluriradiculari apare o afectare gingivo -osoasă a bi – și trifurcațiilor.
Afectarea furcațiilor, în plan orizontal, se apreciază după cum urmează (1,5) :
• gradul I – leziunile sunt incipiente și afectează în principal gingia, care se retrage și
pune în evidență zona de f urcație, fără ca sonda să pătrundă interradicular;

28
• gradul II – sonda exploratoare pătrunde interradicular pe o distanță de 1 -3 mm;
examenul radiologic nu decelează o resorbție semnificativă, evidentă a septului
interradicular, dar demineralizarea este prez entă;
• gradul III – sonda exploratoare pătrunde adânc interradicular, dar nu trece pe
versantul opus; radiologic se pune în evidență resorbția limbusului septului
interradicular;
• gradul IV – sonda exploratoare traversează în întregime spațiul interradicular de la
nivelul furcației până pe versantul opus; radiologic se constată grade diferite de
resorbție osoasă a septurilor interradiculare.
Aspecte radiologice
Examenul radiologic arată o resorbție osoasă cu caracter inegal ca profunzime și
dispoziție în dife ritele zone ale arcadelor dentare. Este o resorbție osoasă verticală.
Craterul (defectul) septal interproximal este rezultatul unei resorbții verticale care
afectează corticala internă (lamina dura), marginea crestei osoase septale și osul spongios
subiace nt; defectul osos rezultat are deschidere crateriformă mai largă spre coronar și orientată
spre cementul radicular sub joncțiunea smalț -cement; limita spre spongioasa subiacentă se face
printr -o zonă de demineralizare cu caracter de radiotransparență parți ală, difuză (1,5) .
Craterul (defectul) septal aproximal este rezultatul unei resorbții verticale care afectează
cortical a internă (lamina dura) pe ambele fețe (mezială și distală) ale septului interdentar și osul
spongios subiacent, sub forma unei piramide cu baza spre coronar și vârful orientat vertical de –
a lungul septului spre apical, la diferite adâncimi (1,5) .
Resorbția crenelată, inegală de la un dinte la altul a marginilor (crestelor septale și
alveolare) osului alveolar (1,5) .

29
CAPITOLUL II
DIABETUL ZAHARAT
1. DIABETUL ZAHARAT
Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom heterogen, caracterizat printr -o tulbur are complexă a
metabolismului energetic al organismului, care afectează atât utilizarea principiilor alimentare
(glucide, lipide, proteine), precum și celelalte metabolisme. Modificările biochimice apărute conduc
la modificări celulare funcționale, care în final se soldează cu modificări anatomice ireversibile în
numeroase țesuturi și organe (25).
American Diabetes Associatio n (ADA , 2011) definește DZ astfel: ” Diabetul zaharat
reprezintă un grup de afecțiuni metabolice, caracterizate prin hiperglicemie, care apare în urma
existenței unor defecte în secreția insulinei, acțiunea insuline, sau datorită asocierii celor două
defecte. Hiperglicem ia cronică din DZ este asociată cu apariția complicațiilor pe termen lung, a
disfuncțiilor și insuficienței diferitelor organe, în special complicații la nivelul ochilor, rinichilor,
nervilor periferici, inimii și vaselor de sânge. ” (26) .
DZ rămâne o problemă majoră de sănătate în secolul XXI. Rata alarmantă de creștere a DZT2
și a obezității, încă rămâne pe primele poziții în S.U.A. De asemenea, în ultimele decenii s -a observat
că DZT1 are o incidență crescută, însă într -un ritm mai scăzut. Totuși, DZ la copii și adolescenți,
actual, evoluează sub sfera unei afecțiuni heterogen e, din ce în ce mai similare cu DZT2. Imaginea
de ansamblu a DZ s -a schimbat remarcabil în ultimele decenii. Informațiile dobândite din studiile
clinice de mare amploare, precum și noile terapii farmacologice dezvoltate au condus la o înțelegere
mai bună a fiziopatologie și a tratamentului fiecărui stadiu al bolii (27).
Diagnosticul DZ nu este unul dificil; atunci când un pacient prezintă semne și simptome care
pot fi atribuite unei diureze osmotice și se depistează hiperglicemia, diagnosticul este irevocabil.
Însă, există puține astfel de cazuri în care pacienții au conc entrații persistent crescute ale glicemiei
plasmatice à jeun. În general, și mai frecvent întâlnit în practica medicală, există pacientul
asimptomatic, care din diverse motive, este considerat a fi un potențial diabetic, dar are o concentrație
plasmatică n ormală a glucozei à jeun. Astfel de pacienți sunt adesea supuși unui test de toleranță la
glucoză orală (TTGO) și, dacă se găsesc valori anormale, sunt diagnosticați ca având toleranță
scăzută la glucoză sau prediabet (25,28) .
DZ reprezintă un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie consecutiv
defectelor în secreția insuline, în acțiunea acesteia sau de ambele situații. Hiperglicemia cronică se
asociază cu apariția leziunilor tisulare, a disfuncțiilor și insufic iențelor multiplelor organe, în mod
special fiind afectate retina, vasele de sânge, inima, nervii și rinichi (29).

30
2. CLASIFICARE
DZ se cunoaște de mai multe secole și variațiile în severitatea DZ au fost, de asemenea,
descrise. Cu toate acestea, o distincție clară între cele două tipuri de diabet zaharat a apărut
doar în s ecolul. Prima încercare reală de a clasifica diabetul a fost de către the Organizația
Mondială a Sănătății (OMS) Comitetul de Experți pentru Diabet Zaharat, care clasifică DZ pe
baza vârstei de debut a bolii, în principal DZ cu debut juvenil și DZ cu debut la maturitate. Deși
la acel moment au fost descrise alte fenotipuri precum gestațional , pancreati c, endocrin,
rezistente la insulină și iatrogenă, nu a existat o înțelegere clară a etiologiei (30,31) .
OMS a publicat numeroase ghiduri de practică pentru diagnosticul diabetului încă din
1965. Cel de -al doilea raport OMS publicat în 1980 a marcat începutul clasificării moderne în
care se realiza o revizuire a criteriilor publicate de National Diabetes Data Group (NDDG).
Pentru prima oară au fost definite patru grupuri majore: (1) DZ insulino -dependent (DZID) sau
diabet zaharat de tip 1 (DZT1), (2) DZ non -insulino -independent (DZNID) sau diabetul zaharat
de tip 2 (DZT2), (3) alte forme de DZ și (4) DZ gestaț ional (DZG) .
2.1. PRINCIPALELE TIPURI DE DZ
DZ, în prezent, se clasifică pe baza procesului patologic ce determină hiperglicemia,
criteriu opus celui utilizat în trecut, bazat pe vârsta la care debutează afecțiunea sau tipul
terapiei (25).
Există două mari categorii de DZ , DZT1 și DZT2. Însă, în prezent se recunosc și alte
forme de DZ a căror patogenie este mai bine înțeleasă. Aceste forme de DZ prezintă aspecte
similare DZT1 și/sau DZT2. Atât diabetul DZT1, cât și DZT2 sunt precedate de o f ază în care
există o alterare a homeostaziei glucozei. DZT1 reprezintă rezultatul unui deficit parțial sau
total de insulină.
DZT2 reprezintă un grup de afecțiuni heterogene, caracterizate prin existența unei
rezistențe la acțiunea insulinei, secreție ano rmală a insulinei sau printr -o producție crescută de
glucoză. Defectele genetice și metabolice care survin în acțiunea insuline și/sau secreția
acesteia, dau naștere unui fenotip comun, și anume hiperglicemia; acestea au un potențial
important din punct de vedere al implicațiilor terapeutice, deoarece, în prezent, există agenți
farmacologici care au drept țintă anumite dezechilibre ale metabolismului. DZT2 este precedat
de o perioadă în care există o homeostazie alterată a glucozei, clasificată ca glicemie bazală
modificată ( Impaired Fasting Glucose – IFG) sau scăderea toleranței la glucoză ( Impaired
Glucose Tolerance –IGT) (25).

31
Tipuri de
diabet Toleranță
normală la
glucoză Hiperglicemie
Prediabet Diabet zaharat
Scăderea
toleranței la
glucoză Nu
necesită
insulină Necesită
insulină
pentru
control Necesită
insulină
pentru
supraviețuire
Tip 1
Tip 2
Alte tipuri
specifice
Diabet
gesta țional
Timp
Glicemie
plasmatică à
jeun < 5,6 mmol/L
(100 mg/dl) 5,6 – 6,9 mmol/L
(100 – 125 mg/dl)  7,0 mmol/L
(126 mg/dl)
Testul de
toleranță la
glucoză orală < 7,8 mmol/L
(140 mg/dl) 7,8 – 11 mmol/L
(100 – 125 mg/dl)  11 mmol/L
(200 mg/dl)
Hemoglobină
glicozilată
(HbA1C) < 5,6% 5,7 – 6,4%  6,5%
Tabel II. Spectrul homeostaziei glucozei și DZ (după (25), modificat)
Există două diferențe ale clasificării curente a DZ față de clasificarea utilizată în trecut,
care merită a fi menționate. Prima diferență constă în faptul că, termenii de diabet zaharat
insulino -dependent (DZID) și diabet zaharat non -insulino -dependent (D ZNID) sunt depășiți.
Deoarece majoritatea pacienților cu DZT2 necesită, mai devreme sau mai târziu, terapie cu
insulină pentru controlul glicemiei, utilizarea termenului de DZNID generează confuzie. Cea
de-a doua diferență constă în faptul că vârsta și mod alitatea de tratament nu reprezintă un
criteriu de clasificare. Deși este cunoscut faptul că DZT1 apare, mai frecvent, înainte de vârsta
de 30 de ani, un proces autoimun ce are drept țintă celulele β -pancreatice poate să apară la orice
vârstă. Se estimează faptul că între 5 -10% dintre pacienții ce dezvoltă DZ după vârsta de 30 de
ani au DZT1. Deși DZT2 este mai probabil a se dezvolta odată cu înaintarea în vârstă, în

32
prezent, este mult mai frecvent diagnosticat la copii și tinerii adulți, într -un mod partic ular, la
adolescenții obezi (25).
1. DZT1 (distrucția celulelor β -pancreatice, determină frecvent deficiență absolută
de ins ulină)
A. mediat imun
B. idiopatic
2. DZT2 (poate varia de la o predomi nanță a rezistenței la insulină, asociată cu o
deficiență relativă de insulină, până la un predominant defect de secreție al
insuline i asociat cu o rezistență la insulină)
3. Alte forme de DZ
A. Defecte genetice de dezvoltare sau defecte funcționale ale celulelor β –
pancreat ice, caracterizate de mutații ale :
a. factorul hepatocitar nuclear 4α (FHN -4α) (MODY 1)
b. glucokinază (MODY 2)
c. FHN -1α (MODY 3)
d. Factorul promotor al insulinei 1 (FPI -1) (MODY 4)
e. FHN -1β (MODY 5)
f. NeuroD1 (MODY 6)
g. ADN mitocondrial
h. Subunitate a canalului de ATP/K+-dependent
i. Proinsulină sau insulină
j. Alți factori (proteine) pancreatici cum ar fi: KLF11, PAX4, BLK,
GATA4, GATA6, SLC2A2 (GLUT2) RFX6, GLIS3
B. Defecte genetice ale acțiunii insuline i:
a. rezistență la insulină tipul A
b. leprechaunism
c. sindromul Rabson -Mendenhall
d. Sindroame lipodistrofice
C. Boli ale pancreasului exocrin – pancreatită, pancreatectomie, neoplazii, fibroză
chistică, hemocromatoză, pancreatopatie fibrocalculoasă, mutații ale enzi mei
carboxil -ester -lipaza
D. Endocrinopatii – acromegalie, sindromul Cushing, glucagonom,
feocromocitom, hipertiroidism, somatostatinom, aldosteronom

33
E. Indus medicamentos – glucocorticoizi, rodenticid, pentamidine, acid nicotinic,
diazoxid, agoniști β -adrenergi ci, tiazide, calcineurina și inhibitorii mTOR,
hidantoina, asparagina, α -INF, inhibitori de proteaze, antipsihotice (atipice),
epinefrină
F. Infecțios – rubeolă congenitală, citomegalovirus, virus cox sackie
G. Forme rare de DZ mediat imun – sindromul “omului rig id”, anticorpi anti –
receptor de insulină
H. Alte sindroame genetice uneori asociate cu DZ – sindromul Wolfram, sindromul
Down, sindromul Klinefel ter, sindromul Turner, ataxia Friedreich, corea
Huntington, sindromul Laurence -Moon -Bield, distrofia miotonică, po rfiria,
sindromul Prader -Willi
4. Diabet Zaharat Gestațional
Tabel III. Clasificarea etiopatogenică a DZ (după (25), modificat)

Figura 4. Clasificarea etiopatogenică a DZ (după (32), modificat)

Boli endocrine :
•acromegalie
•sindromul
Cushing
•glucagonom
DZ tip 2
•rezistență la insulină
•deficit al secreției de
insulină
Defect e genetice
funcționale ale celulelor β
– pancreatice:
•MODY
•mutații ale ADN -ului
mitocondrial
•diabetul neonatal
Alte sindroame genetice
asociate cu DZ:
•sindromul Down
•sindromul Turner
•sindromul Klinefelter
•sindromul Laurence –
Moon -Bield
•sindromul Wolfram
DZ tip 1
•distrugerea autoimună a
celulelor β -pancreatice,
cu deficit abs olut de
insulină
Medicamente:
•glucocorticoizi
•β-blocante
•antipsihotice
•diuretice
•imunosupresoare
•inhibitori de proteaze
Defecte genetice ale
acțiunii insuline:
•leprechaunism
•rezisten ța la insulină de
tip A
•sindromul Rabson –
Mendahall
DZ gestațional

34
2.2. ALTE FORME DE DZ
Alți factori etiologici incriminați în apariția DZ includ defecte genetice specifice ale
secreției sau acțiunii insulinei, dezechilibre metabolice care alterează secreția de insulină,
disfuncții mitocondriale și factori care țin de organism capabili să det ermine o scăderea a
toleranței la glucoză. Diabetul de tip adult al tânărului ( maturity onset diabetes of the young –
MODY) și diabetul monogenic reprezintă subtipuri de DZ, cu transmitere autozomal
dominantă și cu un debut timpuriu (de regulă sub 25 de an i; uneori în perioada neonatală) și un
defect al secreției de insulină. Mutațiile care apar la nivelul receptorului de insulină determină
un grup de afecțiuni rare caracterizate printr -o rezistență severă la insulină (25).
DZ poate rezulta și din afecțiuni alte pancreasului exocrin, atunci când majoritatea
insulelor pancreatice sunt distruse. DZ determinat de fibroză chistică reprezintă o complicație
a afecțiunii de bază, și -așa greu de echilibrat. Hormonii care contracareaz ă acțiunea insulinei
pot determina, de asemenea, DZ. Însă, mult mai frecvent, DZ apare în urma unor endocrinopatii
importante, cum ar fi acromegalia și sindromul Cushing. Deși reprezintă o cauză extrem de
rară a DZ, s -a demonstrat că infecțiile virale pot determina distrugeri ale celulelor β –
pancreatice. O formă acută de DZT1, numit diabet zaharat fulminant, a fost descris în Japonia
și poate fi corelat cu infecția virală a celulelor pancreatice (25).
2.2.1. DIABETUL ZAHARAT GESTAȚIONAL
Intoleranța la glucoză dezvoltată în timpul sarcinii este clasificată ca fiind DZG.
Rezistența la insulină este corelată cu schimbările metabolice din timpul sarcinii, iar
necesitățile crescute de insulină pot determina, fie o glicemie bazală m odificată, fie diabet.
DZG apare cu o frecvență de 7% (1 -14%) în S.U:A; cele mai multe femei prezintă o toleranță
normală a glucozei postpartum, însă au un risc crescut (35 -60%) de a dezvolta DZ în următorii
10-20 de ani. Asociația Internațională a Grupulu i de Studiu a Diabetului și Sarcinii (AIGSDS)
și ADA recomandă ca diabetul diagnosticat la prima vizită prenatală să fie clasificat ca DZ
franc, și nu ca DZG. Odată cu creșterea incidenței obezității, numărul femeilor diagnosticate
cu DZG sau DZ franc este în creștere în întreaga lume (25).
Screening -ul general pentru DZG s -a dezvoltat mult în ultimii ani, utilizând o variet ate
de teste, inclusiv TTGO în săptămânile 24 -28 ale gestației. Deși nu se cunoaște pe deplin
fiziopatologia DZG, se consideră că există o serie de factori care contribuie la dezvoltare bolii,
inclusiv factori inflamatori (33).

35
3. EPIDEMIOLOGIE
În ultimele două decenii, prevalența globală a DZ a crescut dramatic, estimările fiind de
30 milioane de cazuri, în 1985, la 382 milioane de cazuri în 2013. Având în vedere această
creștere, IFD ( International Diabetes Federation ) estimează că până în anul 2035, vor exista
mai mult de 592 de milioane de cazuri de DZ (25).
Prevalența DZT2 prezintă o rată de creștere mult mai rapidă comparativ cu prevalența
DZT1, acest lucru se datorează creșterii prevalenței obezității, reducerii activității fizice pe
măsura creșterii industrializării țărilor și a îmbătrânirii populației. În 2013, prevalența DZ la
grupul de vârstă 20 -79 de ani variază de la 23 la 37%, în mai mult de 10 țări unde există cea
mai mare prevalență a DZ (25).

Figura 5. Prevalența globală a DZ (după (29), modificat)
Mai mult de 80% d intre pacienții cu DZ prezintă un nivel de trai scăzut sau mediu. În
cele mai recente estimări pentru Statele Unite (2012), Centrul de Prevenție și Control al Bolilor
(CDC) a relatat faptul că 9,3% dintre populația americană prezintă DZ (aproximativ 28% di ntre
pacienți sunt nediagnosticați; la nivel global, această cifră este estimată la 50%). De asemenea,
CDC a estimat faptul că incidența și prevalența DZ s -a dublat din 1990 până în anul 2008 (25).
Din punct de vedere geografic, există o importantă variație a incidenței ambelor tipuri de
DZ. Scandinavia prezintă cea mai mare incidență a DZT1; Europa de Nord și Statele Unite
prezintă o incidență medie. Explicația reiese din faptul că se consideră că p revalența și
incidența DZ sunt corelate cu sistemul HLA ( Human Leukocyte Antigen ). Prevalența DZT2

36
este mare în anumite insule ale Pacificului și în Orientul Mijlociu, și medie, în țări precum,
India și Statele Unite. Variabilitatea apare, probabil, datori tă fondului genetic și factorilor de
mediu (25).
Prevalența DZ variază și în diferitele etnii populaționale, cunoscându -se faptul că într -o
anumită țară, populația nativă prezintă o incidență mai mare a DZ comparativ cu populația
generală a țării. De exemplu, CDC a estimat că prevalența DZ în Statele Unite (la persoanele
> 20 ani ; 2010 -2012) este 8% la albii non -hispanici, 9% la americanii asiatici, 13% la hispanici
și negrii non -hispanici și 16% la indienii -americani. Manifestarea clinică a DZT2, are loc, ca
medie, la vârstă timpurie la grupurile etnice, altele decât albii non -hispanici. În Asia, prevalența
DZ crește cu rapid itate și fenotipul de DZ pare a fi diferit față de cel din Statele Unite și Europa,
cu apariția bolii la indivizii cu indice de masă corporală (IMC) scăzut, la o vârstă mică, datorită
unui defect de secreție de insulină (25).
Diabetul reprezintă o cauză majoră de mortalitate, însă studiile clinice indică faptul că
numărul de cazuri decedate din cauza DZ este subevaluat datorită lipsei datelor reale. În Statele
Unite, diabetul a fost clasat ca fiind a șaptea cauză de mortalitate în anul 2010. O estimare
recentă sugerează faptul că DZ este responsabil pentru aproape 5,1 milioane de decese sau 8%
din decesele globale în 2013 (25).
4. DIAGNOSTIC ȘI SCREENING
Toleranța la glucoză este clasificată în trei mari categorii: glicemie normală (homeostazia
normală a glucozei), gli cemie à jeun modificată și DZ . Toleranța la glucoză poate fi evaluată
utilizând glicemia à jeun , răspunsul la TTGO sau hemoglob ina glicozilată (HbA1c). O glicemie
à jeun < 5,6 mmol/l (100 mg/dl), o glucoz ă plasmatică < 140 mg/dl (11,1 mmol/l) și o HbA1c
< 5,7% sunt considerate criterii care definesc toleranța normală la glucoză (25).O glicemie à
jeun  7,0 mmol/l (126 mg/dl), o glicemie  11,1 mmol/l (200 mg/dl) la 2 ore după TTGO sau
o HbA1c  6,5% conturează diagnosticul DZ. O glicemie plasmatică aleatorie peste 11,1
mmol/L (200 mg/dl) însoțită de semne și simptome clasice de DZ (poliurie, polidipsie, pierdere
în greutate) sunt criterii suficiente pentru elaborarea diagnosticului de DZ (25,32) .
Alterarea homeostaziei glucozei este definită astfel: (1) glicemie à jeun = 5,6 – 6,9
mmol/l (100 – 125 mg/dl), (2) glicemie la 2 ore după TTGO = 7,8 – 11 mmol/l (140 – 199
mg/dl), (3) HbA1c = 5,7 – 6,4%. Toți markeri descriși anterior, cu valorile amintit e, nu pun
diagnosticul de DZ; însă pacienții prezintă un risc crescut de apariție a DZT2 și de boală
cardiovasculară. Unii practicieni utilizează, pentru această categorie de pacienți, termenii de
prediabet, risc crescut de apariție a DZ sau hiperglicemie intermediară (OMS). Criteriile

37
utilizate recent și care sunt valabile sunt reprezentate de HbA1c sau glicemia à jeun ; cu ajutorul
acestora se pot diagnostica pacienții cu DZ care sunt asimptomatici. (25)
Criterii de diagnostic a le DZ
• semne și simptome de DZ + glicemie aleatorie  11,1 mmol/L (200 mg/dl) sau
• glicemie à jeun  7,0 mmol/L (126 mg/dl) sau
• HbA1c  6,5% sau
• glicemia la 2 ore după TTGO  11,1 mmol/L (200 mg/dl)
Tabel IV. Criterii de diagnostic ale DZ (după (25), modificat)
Utilizarea glicemiei à jeun sau a HbA1c drept test de screening pentru identificarea DZT2
este r ecomandat ă deoarece (1) un număr mare de pacienți care întrunesc condițiile de
diagnostic al DZ sunt asimptomatici, (2) studiile epidemiologice sugerează că, înainte de a fi
diagnosticați, pacienții pot avea DZT2 de peste un deceniu, (3) o parte dintre pacienții cu DZT2
prezintă una sau mai multe complicații specifice, (4) terapia DZT2 poate influența pozitiv
evoluția bolii, diagnosticul stării de prediabet ajutând la prevenția DZ. Recomandările ADA,
în privința screening -ului DZ, sunt ca toți pacienții de peste 45 de ani să fie investigați la fiecare
3 ani și ca toți pacienți obezi să fie investigați la o vârstă mult mai tânără (IMC > 25 kg/m2). În
contrast cu DZT2, o perioadă lungă și asimptomatică de hiperglicemie este rară pentru a putea
fi utilizată drept diagno stic în DZT1. Un număr din ce în ce mai mare de markeri imunologici
pot fi utilizați pentru diagnosticul DZT1, însă utilizarea lor, în afara studiilor clinice, drept
investigații de rutină este greoaie (25).
5. PATOGENEZA
5.1. DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1 (DZT1)
DZT1 reprezintă rezultatul interacțiunii factorilor genetici, de mediu și a celor
imunologici care, în final, determină distrugerea celulelor β -pancreatice cu deficit absolut de
insulină. DZT1 poate să apară la orice vârstă, însă mai frecvent după vârsta d e 20 de ani. La
nivel global, incidența DZT1 este în creștere, având o rată anuală de 3 -4%, iar aceasta din
motive necunoscute încă. Afecțiunea rezultă printr -un proces autoimun de distrugere a
celulelor secretoare de insulină, iar majoritatea pacienților, însă nu toți, prezintă dovezile unei
autoimunități celulare directe, orientată către celulele β -pancreatice. O parte din pacienții cu
DZT1 nu prezintă markeri imunologici care ar explica un proces autoimun ce implică celulele
β-pancreatice; la aceștia se consideră că deficitul de insulină apare prin mecanisme non –
imunologice (29).

38
Se consideră că indivizii cu susceptibilitate genetică au la naștere un număr normal de
celule β -pancreatice, iar acestea încep să se distrugă printr -un proces autoimun care are loc într –
o perioadă de timp variabilă, de la câteva luni la câțiva ani. Acest proces autoimun este
declanșat de un stimul infecțios sau de mediu. La majoritatea pacienților, markerii imunologici
apar după evenimentul care declanșează distrucția celulelor, însă înainte ca DZ să devină clinic
manifest. Odată cu scăderea ma sei celulare β -pancreatice, secreția de insulină scade, deși se
menține toleranța normală la glucoză. Rata de distrugere a celulelor variază de la pacient la
altul, și este, fie rapidă determinând DZ clinic manifest, fie are loc lent. Simptomele de DZ nu
devin evidente până când majoritatea celulelor secretoare de insulină nu sunt distruse (70 –
80%). În acest moment există un număr redus de celule funcționale, însă insuficiente pentru a
menține o toleranță normală la glucoză. Evenimentul care determină trece rea de la scăderea
toleranței la glucoză la DZ clinic manifest este, de regulă, asociat cu un necesar crescut de
insulină, care apare în anumite situații, cum ar fi infecții sau pubertate. După primele simptome
de DZT1, apare o fază denumită ”luna de miere ” în care controlul glicemic este efectuat prin
doze modeste de insulină, sau, foarte rar, insulina nu este necesară. Din păcate, această etapă
este scurtă și pacienții dobândesc un deficit absolut de insulină, rapid. Mulți dintre pacienți cu
DZT1 produc o mică cantitate de insulină (evaluată prin investigarea sintezei de peptid C) și
câțiva dintre aceștia, cu vârsta de peste 50 de ani, prezintă celule secretoare de insulină (25,29) .
5.1.1. FACTORII GENETICI
Susceptibilitatea la DZT1 implică un număr mare de gene. Concordanța DZT1 la gemeni
monozigoți variază între 40 -60%, indicând că există o serie de factori suplimentari care sunt
implicați în apariția bolii. Genele care determină susceptibilitatea cea mai m are de a dezvolta
DZT1 sunt localizate în regiunea HLA pe cromozomul 6. Polimorfismul complexului HLA
participă în proporție de 40 -50% ca factor de risc al dezvoltării DZT1. Această regiune conține
gene care codifică moleculele complexului major de histoco mpatibilitate de tip II ( class II
major histocompatibility complex – MHC II), care au rolul de a prezenta antigenul LTh, fiind
astfel implicate în inițierea răspunsului imun. Abilitatea moleculelor MHC de tip II de a
prezenta antigenul depinde de compoziți a de aminoacizi a situsului de legare. Substituția
aminoacizilor poate influența specificitatea răspunsului imun, alterând capacitatea de legare a
diferiților antigeni pentru acest tip de receptor (25,29) .
Majoritatea pacienților cu DZT1 prezintă haplotip HLA -DR3 și/sau DR4. Detaliile
obținute prin investigarea locilor HLA au arătat că haplotipurile DQA1*0301, DQB1*0302 și
DQB1*0201 sunt puternic asociate cu DZT1. Aceste haplotipuri sunt prezente la 40% dint re

39
copii cu DZT1. Totuși, majoritatea pacienților cu haplotipuri care predispun la apariția DZT1
nu prezintă afecțiunea. Suplimentar explicației care incriminează haplotipurile HLA, studiile
genomice au identificat cel puțin 20 de loci diferiți care partic ipă la creșterea susceptibilității
dezvoltării DZT1 (polimorfimul regiunii promotoare a genei de insulină, gena CTLA -4
[Cytotoxic T -Lymphocyte Associated Protein 4 ], receptorul IL -2, CTLA4, PTPN22 etc.). În
contrast, există un număr de gene care conferă pr otecția împotriva apariției bolii; haplotipurile
DQA1*0102, DQB1*0602 sunt extrem de rare la pacienții cu DZT1 (sub 1%) (25,29) .
Deși riscul de a dezvolta DZT1 este de 10 or i mai crescut la rudele pacienților care
prezintă boala, riscul este relativ scăzut dacă un părinte prezintă DZT1, de aproximativ 3 -4%,
și 5-15% dacă boala este prezentă la frați (în funcție de haplotipul HLA). Deci, majoritatea
pacienților cu DZT1, nu au rude de gradul 1 care să prezinte boala (25).
5.1.2. FIZIOPATOLOGIE
Deși restul celulelor pancreatice sunt funcționale și embrio logic similar cu celulele β –
pancreatice, acestea nu reprezintă ține ale sistemului imun. Într -un mod patologic, insulele
pancreatice prezintă un infiltrat limfocitar moderat (procesul fiind denumit generic insulită).
După ce celulele β sunt distruse, se co nsideră că procesul inflamator se reduce și insulele
pancreatice devin atrofice. Studii ale acestui proces autoimun au identificat următoarele
dereglări umorale și celulare ale sistemului imun: (1) autoanticorpi anti -celule β -pancreatice;
(2) limfocite act ivate în insulele pancreatice, ganglionii limfatici periferici și în circulația
sistemică; (3) LT care proliferează atunci când sunt stimulate cu proteine din insulele
pancreatice; (4) eliberare de CK în procesul inflamator. Celulele β par a fi, într -un mo d unic,
susceptibile la efectul toxic al câtorva CK, cum ar fi TNF -α, -INF, IL -1 (25).
Mecanismul specific prin care sunt distruse aceste celulele nu este pe deplin cunoscut,
însă se cunoaște că, în acest proces, sunt implicați mai mulți factori cum ar fi: formarea oxidului
nitric, apoptoza, citotoxicitatea mediată de limfocitele CD8+. Distrugerea insulelor pancreatice
este mediată de LT și nu de autoanticorpi, deoarece aceștia nu sunt capabili să reacționeze cu
suprafața celulelor care formează insulele pancreatice. Eforturile necesare pentru a opri
evoluția procesului autoimun la momentul diagnosticului bolii nu au avut efe ct, observându -se
numai o scădere a ratei de distrucție a celulelor β (29).
Moleculele sintetizate de celulele insulelor pancreatice, care reprezintă ținte ale
procesului autoimun, includ: insulina, glutamat -decarboxilază ( glutamic acid decarboxylase –
GAD), ICA -512/IA -2 (Islet-Cell Antibodies, Islet -Antigen 2 ) și transp ortorul specific de Zn al
celulelor β (ZnT -8). Majoritatea auto -antigenilor nu sunt specifici celulelor β, ceea ce ridică

40
întrebarea cum aceste celule sunt distruse într -o manieră atât de specifică. Teoriile recente sunt
în favoarea ipotezelor conform căro ra acest proces autoimun începe într -o celulă β, ulterior
extinzându -se la celulele adiacente determinând apariția autoantigenilor secundari. Celulele β
ale pacienților care dezvoltă DZT1, nu diferă de celulele β ale indivizilor sănătoși (25).
5.1.3. MARKERI IMUNOLOGICI
Auto -anticorpii insulari celulari (ICA) sunt anticorpi care sunt orientați către moleculele
sintetizate de celulel e insulelor pancreatice, cum ar fi molecule de GAD, insulină, IA -2/ICA –
512 și ZnT -8, iar aceștia servesc ca markeri ai procesului autoimun pentru DZT1.. Testul ICA
poate fi util în clasificare DZ ca fiind DZT1, dar și în identificare indivizilor non -diabet ici cu
risc de a dezvolta DZT1. ICA sunt prezenți la majoritatea indivizilor diagnosticați cu DZT1
(peste 85%), dar și la o parte dintre pacienți diagnosticați cu DZT2 (5 -10%) și numai ocazional
la pacientele cu DZG (sub 5%). ICA sunt prezenți în procent d e 3-4% la rudele de gradul 1 al
indivizilor cu DZT1. În combinație cu secreția scăzută de insulină după administrarea glucozei
intravenoase, pot evalua prezența unui risc mai mare de 50% de a dezvolta DZT1 în următorii
5 ani. În prezent, măsurătorile ICA l a indivizii non -diabetici sunt folosite numai la nivel de
cercetare deoarece nu a fost găsit nici un tratament care să prevină apariția sau progresia DZT1
(25).
5.1.4. FACTORI DE MEDIU
Numeroși factori de mediu au fost propuși drept candidați în declanșarea procesului
autoimun la persoanele susceptibile din punct de vedere genetic. Totuși, niciunul dintre aceștia
nu au fost corelați cu DZ. Identificarea factorului care declanșează procesul autoimun a fost
dificilă, deoarece evenimentul are loc înaintea apariției DZ clinic manifest, chiar cu câțiva ani
înainte. Dintre acești factori putem enumera: virusuri (virusul rubeolic, virusul c oxsackie,
enterovirusuri), proteine derivate din laptele bovin și compuși de tipul nitroureei. Există un
interes, care este într -o continuă creștere, în ceea ce privește asocierea dintre microorganisme
și DZT1 (25).
5.2. DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2 (DZT2)
Rezistența la insulină și secreția anormală de insulină reprezintă cele doua mecanisme
care guvernează patogenia DZT2. Majoritate a studiilor sprijină teoria conform căreia ,
rezistența la insulină precede secreția anormală de insulină, însă DZ clinic manifest apare
numai atunci când secreția de insulină scade . Aceste tip de DZ cu prinde un grup heterogen de
afecțiuni, al căror fenotip comun este hiperglicemia . Majoritatea cunoștințelor dobândite în

41
zilele noastre , în ceea ce privește fiziopatologia și susceptibilitatea genetica a bolii se bazează
pe studii realizate pe descendenții europeni. În general, persoanele de origine latină pre zintă un
risc mai mare de a dezvolta rezistență la insulină, iar asiatic ii prezintă un risc mai mare de a
dezvolta disfuncții ale celulelor β-pancreatice (29).
5.2.1. FACTORI GENETICI ȘI DE MEDIU
DZT2 prezintă o componentă genetică importantă. Boala apare la gemenii monozigoți în
proporție de 70 –90%. Indivizii care prezintă un părinte diagnosticat cu DZT2, au un risc crescut
de a dezvolta boala. Dacă ambii părinți prezintă aceasta afecțiune, riscul este de aproximativ
40%. Rezistența la insulină este prezentă la mulți indivizi non -diabetici, cum ar fi rudele de
gradul I ale paci enților diagnosticați. Această boală es te poligenică și multifactorială deoarece,
suplimentar susceptibilit ății genetice, factorii de mediu, cum ar fi obezitatea, dieta și activitatea
fizică, modulează fenotipul bolii (25).
Dezvoltarea din timpul vieții prenatale, de asemenea, contribuie, fie crescând, fie scăzând
riscul apariției bolii, acesta fiind ușor de evaluat prin greu tatea fătului la naștere. Genele care
predispun la apariția bolii nu sunt incomplet identificate, dar studii recente ale asocierii
genomului au identificat un număr mare de gene care contribuie la apariția afecțiuni i,
participând cu un anumit grad la dezvo ltarea riscului (25).
Dintre acestea, cea mai importantă este gena de transcripție a factorului 7 -like, care a fost
asocia tă cu DZT2 la numeroase populații, dar și cu o scădere a toleranț ei la glucoză la una
dintre populație cu risc crescut de diabet. Polimorfismul genetic asociat cu DZT2 a fost , de
asemenea , incriminat a fi implicat în codificarea mai multor proteine, cum ar fi receptorului 
activat de proliferare al peroxizomilor, proteine reglatoare ale canalelor de potasiu, transportor
de zinc, IRS și calpaina 10. Mecanismele prin care acești loci cresc susceptibilitatea bolii, nu
sunt pe deplin cunoscute, însă majoritate a determină alterarea funcție sau a dezvoltării celulelor
pancreatice sau a secreției de insulină. Deși susceptibilitatea genetica reprezintă un punct
important de studiu, nu este încă posi bil de a utiliza o combinație a locilor genetici pentru a
prezice a pariția boli (25).

42
5.2.2. FIZIOPATOLOGIE
DZT2 este caracterizat printr -o scădere a secreției de insulina, o re zistență cres cută la
insulina, o sinteză excesivă a glucozei hepatice , dar și un dezechilibru al metabolismu lui
lipidelor (25).
Obezit atea, în mod partic ular cea viscerală sau centrală (evidențiată prin raportul șold –
talie), este foarte comună la indivizii cu aceasta afecțiune (peste 80% dintre indivizi sunt obezi).
În stadi ile timpurii ale bolii, toleranț a la glucoza este aproape norma lă, în ciuda rezistenței la
insulină, deoarece celulele β-pancreatice compensează prin creșterea concentrație de insulină.
Pe măsura ce rezistența la insulină și hiper insulinemia progresează, la anumiți indivizi, insule le
pancreatice nu mai sunt capabile s ă menți nă o sinteză crescută de insulină . Astfel , ca eveniment
ulterior, apare scăderea toleranț ei la glucoză , caracterizată prin nivele crescute ale glicemiei
postprandial. Scăderea ulterioară a secreției de insulină , împreună cu creșterea sintezei hepati ce
de glucoză determina apariția DZ clinic manifest cu hiperglicemie în perioada de post
alimentar. În cele din urmă, celulele β-pancreatice nu își mai pot exercita funcția. Deși, atât
rezistența la insulină , cât și scăderea secreției de insulina contribui e la patogeneza bolii, măsura
în care unul dintre aceste mecanisme contribuie mai mult sau mai puțin este variabilă , de la
individ la individ (25).
5.2.3. DEZECHILIBRELE METAB OLICE
Rezistența la insulină, lipsa abilității insulinei de a acționa asupra țesuturilor țintă (în
special mușchi, ficat și țesut adipos) este o caracteristică importantă a DZT2 și rezultă dintr -o
combinație a doi factori: (1) factori genetici (susceptibilitatea genetică) și (2) factori de mediu
(obezitatea). Rezistența la insulină este relativă, deoarece nivelurile crescute de insulină din
sânge, vor reuși să normalizeze concentrația glicemiei. Curba răspuns – doză de insulină este
deplasată spre dreapta, ceea ce indică o sensibilitate și un răspuns maximal redus, indicând o
scădere generală a utilizării glucozei (30 -60% mai puțin comparativ cu indivizii sănătoși).
Rezistența la insulină scade utilizare glucozei în țesuturile insulino -dependente și crește sinteza
hepatocitară de insulină; ambele efecte contribuie la apariția hiperglicemiei. Sinteza crescută
de glucoză hepatică este, în principal, responsabilă de apariția unei glicemie à jeun crescute, în
timp ce scăderea utilizării glucozei în periferie determină, în principal, hiperglicemie
postprandială. În mușchii scheletici, există un mai mare dezechilibru al utilizării pe cale
neoxidativ ă a glucozei (glicogenogeneză) comparativ cu utilizarea pe căi oxidative a glucozei
(glicoliză) (25).

43
Mecanismul molecular care determină rezistența la insulină, nu a fost elucidat. Nivelurile
receptorilor de insulină și activitatea enzimei tirozin -kinaza în mușchii scheletici sunt reduse,
dar aceste dezechilibre apar, cel mai probabil, secundar hiperinsulinemiei și nu reprezintă un
efect primar. Ulterior, defectele de ”postreceptor” în fosforilar ea/defosforilarea receptorului
par a juca un rol major în apariția rezistenței la insulină. Defectele includ acumularea lipidelor
în miocite, care pot determina scăderea fosforilării oxidative mitocondriale și pot reduce sinteza
de ATP mitocondrială indusă de insulină. Scăderea oxidării acizilor grași și acumularea
lipidelor la nivelul miocitelor, poate, de altfel, genera specii reactive de oxigen, cum sunt
lipoperoxizii (25).
Obezitatea care însoțește DZT2, în mod particular obezitatea centrală sau viscerală, este
considerată a fi parte a procesului patogenic. Creșterea masei adipocitare conduce la nivele
crescute de acizii g rași liberi sau alți produși ai adipocitelor. De exemplu, adipocitele secretă
un anumit număr de produși biologici (acizi grași liber neesterificați, proteina de legare a
retinolului 4, leptina, TNF -α, resistină, IL -6 și adiponectină). Pe lângă acțiunea de a regla
greutatea corporală, apetitul și cheltuiala energetică, adipokinele participă și la modularea
sensibilității insulinei. Creșterea sintezei de acizi grași liberi și a adipokinelor pot contribui la
apariția rezistenței la insulină în țesutul muscula r și în ficat. De exemplu, acizi grași liberi scad
utilizarea glucozei în țesutul muscular, promovează sinteza glucozei în ficat și scad funcțiile
celulelor β. În contrast, sinteza de adiponectină din adipocite, un peptid ce modulează
sensibilitatea insuli nei, este redusă în obezitatea și poate contribui la apariția rezistenței
hepatice la insulină. Metaboliții adipocitelor și adipokinele sunt produși și în faza inflamatorie,
explicând astfel de ce markeri ai inflamației, cum ar fi, IL -6, proteina C reactiv ă (PCR) au
concentrație crescută în DZT2 (25,29) .
Secreția insulinei și sensibilitatea acesteia sunt interconectate. În DZT2, secreția de
insulină crește, inițial, ca răspuns la rezistența la insulină, pentru a menține o toleranță normală
a glucozei. Inițial, defectul secretor este mic și selectiv și implică secreția de insulină stimulată
de glucoză, incluzând o reducere a primei faze secretorii. Răspunsul la substanțe capabil e să
determine sinteză de insulină, altele decât glucoza, cum ar fi arginină, este normal, însă funcția
generală a celulelor β este redusă cu mai mult de 50% în momentul apariției DZT2. Defecte în
procesare proinsulinei se reflectă printr -o cantitate cresc ută de proinsulină în DZT2. În cele din
urmă, defectul este progresiv (25,29) .
Motivul pentru care capacitatea secretorie a insulinei scade, nu este încă clar. Se
consideră c ă există un defect genetic secundar suprapus pe o rezistență la insulină, care
împreună determină scăderea funcțiilor celulelor β. Masa celulară β -pancreatică scade cu 50%

44
la indivizii cu DZT2, dezvoltat de o perioadă mare de timp. IAP sau amilina, cosecre tată de
către celulele β, formează un depozit fibrilar de amiloid la nivelul insulelor pancreatice a
pacienților cu DZT2 (25,29) .
În DZT2, rezistența la insulină la nivel he patic reflectă eșecul hiperinsulinemiei de a opri
procesul de gluconeogeneză, care duce la o hiperglicemie à jeun și la o scădere a depozitelor
de glicogen în ficat în perioadele postprandiale. Sinteza hepatică crescută de glucoză, apare în
stadiile timpur i ale bolii, cel mai probabil după apariția secreției scăzute a insulinei și a
rezistenței la insulină în țesutul muscular. Ca rezultat dezvoltat față de rezistența la insulină în
țesutul adipos, crește cantitatea de acizi grași liberi din adipocite, deter minând creșterea
sintezei lipidelor – VLDL ( veri-low-density -lipoprotein ), TG (trigliceride) la nivel hepatic.
Această depunere de lipide sau steatoză poate determina boala de ficat gras non -alcoolic și
răspunsuri anormale ale investigațiilor biochimie ale ficatului. Același mecanism determină și
apariția dislipidemiei din DZT1 (creșterea valorilor TG, reducerea valorilor high-density
lipoprotein [HDL ] și creșterea valorilor low-density lipoprotein [LDL ]) (25,29) .

45
CAPITOL VI
CORELAȚII FIZIOPATOLOGIE ÎNTRE BOALA PARODONTALĂ, DIABETUL
ZAHARAT ȘI FUMAT
1. DATE EPIDEMIOLOGICE ACTUALE LEGATE DE FUMAT
Fumatul este foarte răspândit și poate fi considerat o epidemie atât în țările dezv oltate ,
cât și în cazul celor aflate în curs de dezvoltare. În Statele Unite , în 1993, 25,4% indivizi din
populație erau fumători (34). Până la 2010, aceasta a scăzut la 19,3% din totalul populației .
Printre indivizi dentați , în perioada cuprinsă între 1988 și 1994, 27,9% dintre adulți erau
fumători, iar 23,3% erau foști fumători. Obiceiul de a fuma era mai frecvent la grupe de vârste
tinere (de exemplu, sub 34 de ani), comparativ cu grupele de vârstă de peste 55 ani, fiind mult
mai des observat în rândul bărbaților (30,9%) în comparație cu femeile (25,1% ) (35). În 2012,
aproximativ 43.400.000 americani au fost fumători, cu 8.600.000 de persoane care suferă de o
afecțiune în care fumatul a fost un factor de risc și 443.000 decese, în aceeași m anieră – fie
fumător activ, fie pasiv (2).
În Uniunea Europeană, în 2012, aproximativ 32,00% erau fumători (41% dintre bărbați
și 22% dintre femei) (36); acest număr a variat de la 16% în Suedia la 48% în Grecia. Fumatul
determină 650.000 de decese în fiecare an (sau 1 di n 7 decese) în aceste țări. În general,
aproximativ 16% din totalul deceselor la adulții europeni de peste 30 de ani au fost legate de
fumatul tutunului. În plus, 79.000 nefumători europeni mor în fiecare an ca rezultat al fumatului
pasiv (37).
La nivel mondial, se estimează că aproximativ 13% din populația de 15 ani sau mai în
vârstă sunt fumători (de exemplu, există > 1.300.000.000 fum ători [în jur de 1.000.000.000
bărbați și 300.000.000 femei]) , iar tutunul ucide până la jumătate dintre cei care fumea ză și
peste 80% din indivizii fumători trăiesc în țări cu venituri mici și mijlocii. Fumatul determină
1 din 5 decese în rândul bărbaților cu vârsta de 30 de ani și peste 1 din 20 de decese în rândul
femeilor cu vârsta de 30 de ani și peste (37).
Fumatu l este nociv pentru aproape fiecare organ și este asociat cu variate boli care reduc
speranța de viață și calitatea vieții. Bolile asociate cu fumatul includ cancerul pulmonar, boli
cardiovasculare , accident ul vascular cerebral, emfizem, bronșită și ca ncere orale , la nivelul
vezic ii urinar e, rinichi lor, stomac ului, ficat ului și col ului uterin. Aproximativ jumătate din tre
fumători i pe termen lung vor muri mai devreme ca urmare a fumatului, iar cei care mor înainte
de vârsta de 70 ani , pierd în medie 20 de an i de viață (38).

46
Fumul de țigaretă conține mii de substanțe chimice nocive și este alcătuit dintr -o fază
gazoasă și o fază solită ( particule). Faza gazoasă conține: monoxid de carbon, amoniac,
formaldehidă, acid cianhidric și mulți alți compuși toxici și iritanți, dar și peste 60 de substanțe
cancerigene cunoscute, cum ar fi: benzo[a ]piren și dimetilnitrozamină. Faza solidă include:
nicotina, gudron (compus alcătuit din mai multe substanțe toxice), benzen și benzo[a]piren.
În forma sa de condens, este substanța lipicioasă maro care colorează degete le și dinți i în
galben -maro. Nicotina, care este un alcalo id, se găsește în frunze le de tutun și se evaporă atunci
când țigara este aprinsă . Acesta difuzează rapid în sânge la nivel pulmonar și ajunge la creier
în timp de 10 -19 secunde , fiind cea care creează dependența. Aceasta cauzează o creștere a
tensiunii arteriale, a ritmului cardiac și respirator și vasoconstricție periferic ă.
Toți pacienții denta ți trebuie să fie chestionați legat de obiceiul de a fuma. Întrebările
legate de obiceiul de a fumat trebuie să conțină informații minime care vor fi înregistrate în
fișa pacientului (de exemp lu, "pacientul este în prezent fumăt or a x țigări pe zi"),
Testele biochimice pot fi folosite pentru a evalua obiceiul fumatului și includ
determinarea monoxidul de carbon expirat și a cotinine i (principalul metabolit al nicotinei) în
ser, salivă sau urin ă. Se preferă realizarea determinării cantității de cotinină, și nu de nicotină,
deoarece timpul de înjumătățire a nicotinei este scurtă (≈ 1 la 2 ore) (39), iar cea a coti ninei
este de 20 de ore (40). Concentrați a plasmatic ă a cotinine i în saliv a fumătorilor este de
aproximativ 300 ng/ml , iar în urină de 1500 ng/ml. Nefumătorii au de obicei concentrații
plasmatice și salivare mai mici de 2 ng/ml, cu excepția cazului în care sunt fumători pasivi.
Fumatul este factorul de risc major pentru BP afect ând prevalența , extinderea și
severitatea acesteia . În plus, fumatul are un impact negativ asupra rezultatelor terapiei
nechirurgicale și chirurgicale parodontale , precum și asupra succes ului pe termen lung al
implant (35).
2. EFECTELE FUMATULUI ASUPRA PREVALENȚEI ȘI SEVERITĂȚII
BOLILOR PARODONTALE
2.1. GINGIVITE
Studiile experimentale efectuate pe pacienți cu gingivită experimentală, fumatul a redus
dezvol tarea răspunsului inflamator ca răspuns la acumularea plăcii bacteriene. În plus, anumite
studii au arătat că fumătorii prezintă o inflamație gingivală mai redusă decât nefumătorii.
Aceste aspecte sugerează că fumatul reduce expresia clinică a inflamației în prezența
acumulării plăcii microbiene (41,42) .

47
2.2. PARODONTITE
Deși inflamația gingivală la fumători pare să fie redusă ca răspuns la acumularea plăcii
în comp arație cu indivizii nefumătorii, fuma tul este un factor de risc major pentru creșterea
prevalenței și severităț ii BP. Multiple studii transversale și longitudinale au demonstrat că
adâncimea pungii parodontale , pierderea inserției epiteliale și distrucția osoasă alveolară sunt
mai răspândite și mai severe la pacienții care fumează în comparație cu nefumătorii (43).
BP a fost definit ă de prezența a unul sau mai multe suprafețe dentare în care pierderea
inserției epiteliale este de 4 mm sau mai mare și adâncimea pungilor parodontale este de 4 mm
sau mai mare. Se consideră că aceasta apare la fumători de patru ori mai mul t în comparație cu
indivizii nefumători. Pacienții foști fumători au un risc de 1,7 ori mai mare de a dezvolta BP
comparativ cu cei care nu au fumat niciodată (2).
3. EFECTELE FUMATULUI ASUPRA ETIOLOGIEI ȘI PATOGENEZEI BOLILOR
PARODONTALE
Creșterea prevalenței și severității distrucțiilor țesuturilor periodontale la fumători
sugerează că interacțiunile dintre gazdă și microorganisme sunt alterate, astfel distrucțiile devin
mult mai mari. Acest dezechilibru dintre patogenitatea microorganismelor și răspunsul gazdei
poate fi cauzat de schimbări ale compoziție plăcii subgingivale (de exemplu, creșterea
numărului și virulenței microorganismelor patogen e), de schimbări ale gazdei la agresiunea
microbiană sau de combinația celor două (2).
3.1. PERSPECTIVA MICROBIO LOGICĂ
Studiile au eșuat în a demo nstra diferențele dintre rata acumulării plăcii microbiene la
fumători comparativ cu pacienții nefumători, astfel, sugerând, că dacă există o alterare legată
de microorganismele din placa bacteriană, acesta este de natură calitativă, și nu cantitativă 8.
Mai multe studii au explorat măsurile în care fumatul determină modificări la nivelul plăcii
subgingivale, însă rezultatele au fost controversate. Într -un studiu efectuat pe 142 de pacienți
cu BP cronică s -a demonstrat că la nivelul pungilor parodontale adâ nci (de peste 6 mm) nu au
existat modificări cantitative ale A. actinomycetemcomitans , P: gingivalis , P. intermedia (42).
Într-un studiu similar, care a inclus 615 pacienți prevalența A. actinomycetemcomitans , P.
gingivalis , P. intermedia și E. corrodens nu a fost diferită la pacienții fumători comparativ cu
cei nefumători (44). În contrast, alte studii demonstrează diferențe semnificative dintre placa
subgi ngivală a pacienților fumători comparativ cu cei nefumători, în sensul creșterii T.
forsynthia , astfel riscul de colonizare a țesuturilor parodontale cu acest microorganism este de
2,3 ori mai mare (45).

48
Majoritatea discrepanțe lor referitoare la constatările studiilor microbiologice există din
cauza diferențelor de metodologi e, inclusiv numărarea bacteriană versus proporțiile sau
prevalența bacteriilor, numărul de zone examinate , adâncimile de pungilor parodontale
selectate, prelevarea de probe, starea BP a subiectului, precum și metodele de enumerare
bacteriană și analiza datelor (46).
În concluzie, fumătorii au un risc mai mare de colonizare cu bacterii parodontogene decât
nefumători i sau foștii fumători și că această colonizare poate duce la o prevalență crescută a
distrucțiilor țesuturilor parodontale (2).
3.2. PERSPECTIVA IMUNOLOG ICĂ
Răspunsul imun al gazdei la acumularea plăcii bacteriene este, în esență, unul protector.
Starea de s ănătate parodontal ă este caracterizată de exist ența unui echilibru între agresiunea
bacteriană a plăcii și răspunsurile imun e în țesuturile gingivale, fără distrucții ale țesuturilor
parodontale. În contrast, BP este asociată cu o modificare a echilibrului gazdă -microorganism e
care pot fi inițiate prin schimbări în compoziția bacteriană a plăcii subgingivale, modificări în
răspunsurile imune ale gazdă, sau o combinație a ambelor. Fumatul exercită un efect major
asupra răspunsului imun care duce la o creștere a gradului și seve rității distrucției parodontale
(2).
Efectele nocive ale fumatului par să rezulte în parte din scăderea răspunsului imun la
agresiunea bacter iană. Neutrofilele sunt o componentă importantă a răspunsului imun al gazd ei,
iar modificarea numărului de neutrofile sau a funcției acestora poate conduce la infecții
localizate și sistemice. Funcțiile critice ale neutrofilelor includ chemota ctism (deplas area
direcționată din fluxul sanguin către site -ul infecției), fagocitoză (internalizarea particulelor
străine, cum ar fi bacteriile), și distrucția bacteriilor prin mecanisme oxidative și neoxidative
(2).
Neutrofilele din sângele periferic, cavitatea orală sau saliva fumătorilor expuse in vitro
la fumul de tutun /la nicotina au prezen tat modificări funcționale ale chemotactismului ,
fagocitoz ei și a stresului oxidativ . 34, 57 Studiile realizate in vitro ale efectelor produșilor toxici
din fumul de țigară asupra neutrofilelor au evidențiat efecte nocive legate de diapedeză și stres
oxidativ. Î n plus, s-au observat reduceri ale titrurilor de antico rpi, în special IgG2, față de
bacteriile parodontogene, la pacienții fumători în comparație cu cei nefumători sugerând astfel
că fumătorii ar putea avea o protecție redusă împotriva bacteriilor parodontale (47–50).
În contrast, nivelurile crescute ale TNF -α au fost demonstrate în lichidul șanțului gingival
al pacienților fumător i17 și niveluri crescute de PGE2, elastază și MMP -8 (51).Studiile in vitro

49
au arătat, de asemenea, că expunerea la nicotina crește secreția de PGE2 d in monocite ca
răspuns la LPZ. Aceste date sugerează că fumatul poate afecta reacția neutrof ilelor față de
bacteriile din pl aca dentară , dar poate crește și eliberarea enzimelor distructive tisulare.
Modificările exacte ale mecanismelor imunologice implicate în distrugerea rapidă a țesuturilor
observate la fumători sunt în prezent neclare. Sunt n ecesare studii suplimentare pentru definirea
efectelor consumului de tutun asupra răspunsului imun și asupra distrugerii țesutului
parodontal (52).
3.3. PERSPECTIVA FIZIOLOG ICĂ
Semnele clinice ale inflamației sunt mai puțin pronunțate la fumători decât la nefumători .
Aceast a poate rezulta din modificările răspunsului inflamator la fumători, așa cum s-a descris
anterior, sau poate f i cauzată de modificări ale răspuns vascular în țesuturilor gingivale. Deși
nu s-au observat diferențe semnificative în vascular izația gingiei sănătoase între fumători și
nefumători, răspunsul microcirculației la acumularea plăcii pare să fie modificat la fumători în
comparație cu nefumătorii (53,54) .
În zonele inflamatorii, fluxul șanțului gingival, sângerarea la sondare și vascularizația
gingivală sunt mult mai reduse la pacienț ii fumători decât la cei nefumători. În plus,
concentrația de oxigen în țesuturile gingivale sănătoase pare să fie mai scăzută la fumători decât
la nefumători, deși această aspect se inversează în prezența unei inflamații moderate.
Temperaturi le subgingiva le sunt mai scăzute la fumători decât nefumători, și reducerea
vasoconstricției determinate de anestezia locală durează la fumători . Aceste date sugerează că
sunt prezente modificări semnificative în microvascula rizația gingivală a pacienților
fumătorilor comparativ cu cei nefumători și că aceste modificări duc la scăderea fluxului
sanguin și a semne lor clinice de inflamație (55).
4. INFLUENȚA DIABETULUI ZAHARAT ASUPRA BOLILOR PARODONTALE
Diabetul zaharat este o boală extre m de importantă din punct de vedere parodontal.
Afecțiunea e ste o tulburare metabolica complexa caracterizata prin hiperglicemie cronica.
Nivelurile crescut de glucoză, în sânge și urină, apar consecutiv unei scăderi ale producției de
insulină, a unei acți uni ineficiente a acesteia sau o combinație a celor două mecanisme. Nu doar
metabolismul glucidic este afectat, ci și cel lipidic și proteic. Diabetul necontrolat
(hiperglicemie cronică) este asociat cu multe complicații pe termen lung, inclusiv boli care
determină afectarea microvasculariției (retinopatie, nefropatie sau neuropatie),
macrovascularizației (afecțiuni cardiovasculare și cerebrovasculare), o sensibilitate crescută la

50
infecții și vindecarea întârziată a leziunilor . Aproximativ 25.800.000 persoa ne (atât copii, cât
și adulți) – reprezentând 8,3% din populația SUA – au DZ 42. Dintre aceste persoane,
aproximativ 7.000.000 nu sunt conștienți de existența bolii.
4.1. MANIFESTĂRI ORALE
La pacienții cu DZ s -au descris numeroase modificări la nivelul cavităț ii orale, cum ar fi:
cheilită, xerostomie, glosodinie, scăderea fluxului salivar și modificări cantitative și calitative
ale florei microbiene, cu predominarea C. albicans , streptococi hemolitici și stafilococi. S -a
observat creșterea ratei de apariție a c ariilor dentare la pacienții cu DZ slab controlat și este
important de reținut că acestea nu sunt întotdeauna prezente, nu sunt specifice și nu sunt
patognomonice DZ. În plus, aceste modificări sunt mult mai puțin observate la pacienții cu DZ
cu un bun con trol al bolii. Indivizii cu DZ controlat au un răspuns inflamator normal, dentiție
normal dezvoltată și o apărare normală față de infecții (56,57) .

Figura 6.Pacient cu glicemie de peste 400 mg/dL (după (2), modificat)
Deși este dificil de a face concluzii pertinente cu privire la efectele specifice ale DZ
asupra parodon țiului, s-au descris o variet ate de modificări, inclusiv tendinț a de apariție a
hiperplaziei gingivale , polipi gingivali sesili sau pediculați , proliferarea gingivală polipoidă ,
prezența abceselor și pierderea dinților . Cele mai importante modificări ale pacienți lor cu DZ
necontrolat sunt reducerile mecanismel or de apărare și susceptibilitatea crescută la infecții, care
duc la boli parodontale distructive. De fapt, BP este considerată a fi a șasea complicație a DZ.

51
BP la pacienți i cu DZT1 pare să înceapă du pă vârsta de 12 ani și are o prevalență crescută l a
adolescenți . Prevalența a fost raportată ca fiind de 9,8% la pacienții cu vârste între 13 și 18 ani
și crește la 39% la cei cu vârsta de 19 ani și peste (58,59) .

Figura 7.Același pacient după îmbunătățirea controlului DZ prin terapie cu insulină, glicemie mai mică de
100 mg/dL (după (2), modificat)
La pacienții cu DZ, BP nu urmează niciun tipar distinct. Inflamația gingivală severă,
pungile parodontale adânci, distrucții rapide ale osului și prezența abceselor parodontale
frecvente sunt foarte fr ecvente la pacienții cu DZ cu un slab control al afecțiuni și cu igienă
orală precară. C opiii cu DZT1 tind să aibe inițial distrugeri ale osului alveolar la nivelul
molarilor și incisivilor, însă ulterior această distrugere devine generalizată odată cu îna intarea
în vârstă. La pacienții cu DZT1, distrugerea parodontală extinsă apare ca urmare a existenței
unei boli severe la o vârstă mai tânără (60).
Deși unele studii nu au găsit o asociere între DZ și BP , majoritatea studiilor arată o
prevalență mai mare și o severitate crescută a BP la persoanele cu DZ cu persoanele fără DZ
cu factori locali similari . Constatările includ o pierdere mai mare a inserției epiteliale , creșterea
sângerării la sondare și creșterea mobilității dentare. Persoanele cu DZ sunt de două ori m ai
susceptibile de a avea pierderi ale inserției epiteliale comparativ cu indivizii fără DZ (57,61).

52

Figura 8.Pacient adult cu DZ slab controlat (după (2), modificat)
Studiile recente au sugerat că diabetul za harat necontrolat sau slab controlate este asociat
cu o sensibilitate și severitate crescută a infecțiilor , inclusiv a bolii cronice . Adulții de 45 de
ani sau mai mult, cu DZ slab controlat a u avut șanse de 2,9 ori mai mari de a dezvolta o durere
severă de cât ce i fără DZ. Această aproximare a fost chiar mai mare (4,6 ori) în rândul
indivizilor fumători cu diabet zaharat slab controlat . Ca și în cazul altor afecțiuni sistemice
asociate cu BP, DZ nu determină gingivită sau parodontită , dar dovezile indică fap tul că
modifică răspunsul țesuturilor parodontale la factorii locali, accelerând astfel pierderea osoasă
și întârzierea vindecarea postoperatorie. Abcese le parodontale frecvente par a fi o caracteristică
importantă a BP la pacienții cu DZ (62,63) .
4.2. MICROORGANISMELE
Conținutul în glucoză în lichidul șanțului gingival este mai mare la persoanele cu DZ
decât la cei fără DZ care prezintă scoruri similare ale indicelui de placă gingivală. Creșterea
cantității de glucoză în lichidul șanțului gingival și în sângele pacienților diabetici determină
modificări calitative în microflora orală cu selectarea bacteriilor care contribuie la creșterea
severității BP. Pacienții cu DZT1 prezin tă o floră subgingivală alcătuită preponderent din
Capnocytophaga, Actinomyces spp. Nivelurile de P. gingivalis, P. intermedia și A.
actinomycetemcomitans sunt mult mai reduse la cei cu DZ (64).

53
4.3. FUNCȚIILE LEUCOCITEL OR POLIMORFONUCLEARE
Creșterea susceptibilității la infecții a pacienților cu DZ a fost explicată ca prin existența
deficiențelor funcționale a polimorfonuclearelor (PMN) în ceea ce privește chemotactismul,
defectele de fagocitoză sau aderarea vasculară. La pacienții cu DZ slab controlat funcțiile
PMN -urilor, monocitelor și macrofagelor sunt alterate. Ca rezultat, răspunsul imun înnăscut
este scăzut, astfel având loc proliferarea bacteriană. Din punct de vedere a l titrului de Ig nu s –
au observat modificări ale IgA, IgG sau IgM la pacienții cu DZ (65,66).

Figura 9.Pacient de 60 ani cu DZT2 (după (2), modificat)
4.4. ALTERAREA METABOLISM ULUI COLAGENULUI
Hiperglicemia cronică modifică structura și funcția colagenului, ceea ce poate avea
impact direct asupra integrității parodonțiului. Sinteza redusă de colagen , existența
osteoporozei și reducerea înălțimii osului alveolar au fost efectele DZ determinat pe model
animal c u DZ. Hiperglicemia cronică alterează sinteza, maturarea și morfologia colagenului și
a matricei extracelulare. Astfel, majoritatea proteinelor matriciale suferă o glicozilare non –
enzimatică, favorizând acumularea produșilor glicozilați (AGP). Formarea AGP apare și în
mod fiziologic, însă nivelurile sunt mult reduse comparativ cu DZ. Multe tipuri de moleculele
sunt afectate, cum ar fi proteine, lipide și glucide. Astfel, în urma acestui proces, colagenul
devine mai puțin solubil și mai puțin susceptibil rep arațiilor sau înlocuiri. Diapedeza

54
elementelor figurate prin acest tip de colagen este mult redusă, și, mai important, integritatea
tisulară este alterată ca rezultat al existenței pe termen foarte lung a colagenului (67).

55

PARTEA PRACTICĂ

56
OBIECTIVE
Aspectul practic a lucrării de licență cuprinde un studiu analitic retrospectiv, efectuat în
anul 2017 pe un lot alcătuit din 3 2 pacienți cu BP și DZT2. Obiectivele principale ale studiului
au fost:
1. Stabilirea caracteristicilor epidemiologice ale lotului de studiu:
a. Determinarea distribuției pacienților în funcție de sex
b. Determinarea distribuției pacienților în funcție vârstă
c. Determinarea distribuției pacienților în funcție mediul de proveniență
d. Determinarea distribuției pacienților în funcție factorii socio -economici
e. Determinarea distribuției pacienților în funcție statutul de fumător sau
nefumător
2. Determin area caracteristicilor clinice și paraclinice ale BP:
a. Determinarea distribuției pacienților în funcție de testul BANA
b. Determinarea distribuției pacienților în funcție de sângerarea la sondare
c. Determinarea distribuției pacienților în funcție de adâncimea pungilor
parodontale
3. Determinarea caracteristic ilor DZ prin :
a. Determinarea distribuției pacienților în funcție de valorile glicemiei
b. Determinarea distribuției pacienților în funcție de nivelurile HbA1c
4. Stabilirea corelațiilor dintre fumat -BP-DZ prin:
a. Evide nțierea discrepanțelor dintre pacienții fumători și cei nefumători în ceea
ce privește testul BANA
b. Determinarea discrepanțelor dintre pacienți fumători și nefumători în funcție
de sângerarea la sondare
c. Determinarea discrepanțelor dintre pacienți fumători ș i nefumători în funcție
de adâncimea pungilor parodontale

57
MATERIAL ȘI METODĂ
Pentru efectuarea studiului și realizarea sarcinilor definite am realizat un studiu
retrospectiv pe un lot de pacienți cu BP și DZT2. Lotul a fost alcătuit inițial din 68 pacie nți
diagnosticați cu DZT2, de minim 1 an, cărora li s -a efectuat o examinare parodontală. Numai
32 dintre aceștia au prezentat BP și astfel au fost incluși în studiu .
Studiul a fost realizat în perioada ianuarie 2017 – decembrie 2017.
În cele ce au urmat, s-au adoptat principiile de etică și deontologie medicală prin
enumerarea criteriilor de includere și excludere a pacienților din lot. Menționez că toți pacienții
au semnat acordul informat. Astfel , criteriile au fost:

Criterii de includere a pacienților în lot au fost :
1. pacienții să fi fost diagnosticați cu DZT2 de minim 1 an
2. vârsta pacienților să fie peste 18 ani
3. obținerea acordului informat
4. pacienții să fi fost diagnosticați cu PMCP

Criterii de excludere a pacienților din lot au fost :
1. pacienții diagn osticați cu DZ de mai puțin de 1 an
2. lipsa acordului informat
3. pacienții care nu au prezentat foi de observație documentate sau lipsa acestora

Pentru realizarea studiului s -au utilizat foile de observație ale pacienților , atât în privința
DZ, cât și în pri vința BP. Prin coroborarea foilor de observație, variabilele utilizate în evaluarea
statistică a lotului au fost:
1. date epidemiologice – sex, vârstă, mediul de proveniență, profilul socio -economic și
prezența/absența obiceiului de a fuma
2. date referitoare la BP – testul BANA, sângerarea la sondare și adâncimea PP
3. date referitoare la DZ – nivelurile glicemiei și a HbA1c
Lotul inițial (lotul#1) a fost format din 68 pacienți diagnosticați cu DZT2 din cadrul
Spitalului Clinic ”Dr. Ioan Cantacuzino” din București . Acestora li s -a efectuat o examinare
orală, în urma căreia s -a stabilit existența/absența BP, formându -se lotul#2, alcătuit din
pacienții diagnosticați cu DZT2 și BP. După aplicarea criteriilor de includere și excludere, lotul
final (lotul#3) a fost alcă tuit din 32 pacienți diagnosticați cu DZT2 și BP.

58

Lot#1 (n=68)
Subiecți diagnosticați
cu DZT 2Lot#2 (n=43)
Subiecți diagnosticați
cu DZT 2 și BPExamen
parodontal
Lot#3 (n=32)
Subiecți diagnosticați
cu DZT 2 și BPCriterii de includere
și excludere
Subgrupa #1
DZT 2+BP-FSubgrupa #2
DZT 2+BP+F
Figura 10.Formarea lotului de studiu și a subgrupelor
Ulterior, cei 32 de pacienți au fost împărțiți în 2 grupe – în funcție de expunerea la fumat,
și anume: (1) subgrupa 1 – pacienți diagnosticați cu DZT2 și BP nefumători și (2) subgrupa 2
– pacienți diagnosticați cu DZT2 și BP fumători. Pentru fiecare dintre aceste grupe s -au analizat
variabilele discutate anterior.
Referitor la parametrii utilizați l a determinarea discrepanțelor dintre cele două
subgrupuri, am utilizat următoarele codificări:
1. Testul BANA
Principiul testului:
Test biochimic important care poate demonstra prezența patogenilor parodontali. Acest
test este utilizat pentru depistarea enzi mei care hidrolizează benzoil -D,L-arginin -natilamida
și indică prezența bacteriilor parodontopatogene: P. gingivalis , T. denticola și T. forsithensia ,
oferind posibilitatea crescută de obiectivare și monitorizare a inflamației septice gingivo –
parodontale ș i a evoluției acesteia sub tratament.
Rezultatele acestui test prezintă următoarele codificări:
• tBN puternic pozitiv
• tBN slab pozitiv
• tBN negativ
2. Sângerarea la sondare
Reprezintă un indice de inflamație gingivală care demonstrează prezența meiopragiei
accentuate capilare și a microleziunilor țesutului gingival. Acesta s -a calculat după următoarea
formulă:

59
X=numărul de suprafețe sângerânde
numărul de suprafețe dentare examinatex 100, unde x -indicele de sângerare
Determinarea acestui indice s -a făcut p rin so ndarea, pe fiecare față a fiecărui dinte a
șanțului gingival/pungii parodontale . Astfel s -a codificat:
• indice de sângerare (IS) 60 -100%
• IS = 40 -60%
• IS = 10-40%
3. Adâncimea pungilor parodontale
S-au luat în considerare pungile adevărate, mai adânci de 3 mm după tratamentul
antimicrobian. Examinarea prezenței pungilor parodontale și a adâncimii acestora s -a făcut
conform protocolului de examinare a pacientului parodontopat. În acest sens s -a utiliza sonda
parodontală OMS, fiecare dinte fiind examinat în 6 situs-uri. Ulterior, pentru fiecare pacient s –
a realizat o medie a adâncimilor pungilor parodontale, care au fost codificate astfel :
• PP cu valoarea de 3 -4 mm
• PP cu valoarea de 4 -6 mm
• PP cu valoarea de peste 6 mm
4. Glicemia și HbA1c
Determinarea glicemiei și a HbA1c a fiecărui pacient s -a realizat conform protocolului
de determinare din cadrul laboratorului de biochimie al Spitalului ”Dr. Ioan Cantacuzino”. De
asemenea valorile acestora au fost codificate astfel:
Glicemie HbA1c
• sub 80 g/dl
• 80 – 120 g/dl
• peste 120 g/dl • < 5,6%
• 5,7 – 6,4%
• ≥ 6,5%
Rezultatele obținute au fost prelucrate și prezentat sub formă de tabele și grafice,
utilizându -se Microsoft Office Excel Plus 2016.

60
REZULTATE ȘI DISCUȚII
1. DETERMINAREA DISTRIBU ȚIEI PACIENȚILOR ÎN F UNCȚIE DE SEX

Figura 11 – Distribuția pacienților în funcție de sex
Sex Număr pacienți Procent
Masculin 16 50.00%
Feminin 16 50.00%
Raportul F:B 1:1
Total 32 100.00%
Tabel V – Distribuția pacienților în funcție de s ex
În urma analizei statistice s -a demonstrat că lotul a fost format jumătate din pacienții de
sex masculin (16 pacienți; 50,00%) și jumătate din paciente de sex feminin (16 pacienți;
16,00%), iar, în mod deductibil, raportul afectării sex feminin:sex masc ulin = 1:1.

50.00%50.00%
Sex Masculin
Sex Feminin

61
2. DETERMINAREA DISTRIB UȚIEI PACIENȚILOR PE GRUPE DE VÂRSTĂ

Figura 12 – Distribuția pacienților pe grupe de vârstă
Grupa de vârstă Număr pacienți Procent
20-29 ani 2 6.25%
30-39 ani 9 28.13%
40-49 ani 12 37.50%
50-59 ani 4 12.50%
60-69 ani 5 15.63%
Total 32 100.00%
Tabel VI – Distribuția pacienților pe grupe de vârstă
Distribuția lotului în funcție de grupele de vârstă a arătat că, atât BP, cât și DZ, s -au putut
regăsi în mare măsură la grupa de vârstă 40 -49 ani (12 pacienți; 37,50%), urmați de grupa de
vârstă 30 -39 ani (9 pacienți; 28,13%).

6.25%28.13%37.50%
12.50%15.63%
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani

62
3. DETERMINAREA REPARTI ȚIEI LOTULUI ÎN FUNCȚ IE DE MEDIUL DE
PROVENIENȚĂ

Figura 13 – Repartiția lotului în funcție de med iul de proveniență
Mediul de proveniență Număr pacienți Procent
Urban 14 43.75%
Rural 18 56.25%
Total 32 100.00%
Tabel VII – Repartiția lotului în funcție de mediul de proveniență
Analiza statistică a demonstrat că majoritatea pa cienților provin din mediul rural (14
pacienți; 56,25%), restul fiind domiciliați în mediu urban (14 pacienți. 43,75%).

1418
02468101214161820
Mediu Urban Mediu Rural

63
4. DETERMINAREA DISTRIBU ȚIEI LOTULUI ÎN FUNCȚ IE DE STATUTUL
SOCIO -ECONOMIC

Figura 14 – Distribuția lotul ui în funcție de statutul socio -economic
Statu t socio -economic Număr pacienți Procent
Venit scăzut 7 21.88%
Venit mediu 14 43.75%
Venit crescut 11 34.38%
Total 32 100.00%
Tabel VIII – Distribuția lotului în funcție de statutul s ocio-economic
Statutul socio -economic este foarte important în epidemiologia celor două afecțiuni.
Astfel, în cadrul lotului s -a observat că cei mai numeroși au fost pacienții cu un venit mediu
(14 pacienți; 43,75%), urmați de cei cu un venit crescut (11 p acienți; 34,38%).

21.88%
43.75%34.38%
Venit redus Venit mediu Venit crescut

64
5. DETERMINAREA DISTRIBUȚIEI PACIENȚ ILOR ÎN FUNCȚIE DE STATUTUL
DE FUMĂTOR/NEFUMĂTOR

Figura 15 – Distribuția lotului în funcție de statutul de fumător/nefumător
Statut Număr pacienți Procent
Fumător 14 43.75 %
Nefumător 18 56.25%
Total 32 100.00%
Tabel IX – Distribuția pacienților în funcție de statutul de fumător/nefumător
Distribuția pacienților în funcție de obiceiul de a fuma se poate observa în tabelul IX.
Astfel majoritatea paci enților au fost nefumători (18 pacienți; 56,25%), numai o parte fiind cei
care fumează (14 pacienți; 43,75%).
În continuare, analiza statistică s -a concentrat pe sublinierea discrepanțelor dintre
pacienții fumători (subgrupa#1) și cei nefumători (subgrupa# 2). Astfel, deși toți pacienții care
au fost incluși în grupa fumătorilor au fost clar sfătuiți de către mediul diabetolog și dentist să
renunțe la obiceiul de a fuma, aceștia au redus numai frecvența fumatului, nerenunțând într –
adevăr la obicei. Acest asp ect a permis realizarea studiului și evidențierea diferitelor corelații.
1418
0 5 10 15 20
Pacient nefumător Pacient fumător

65
6. DETERMINAREA DISTRIBUȚIEI PACIENȚILOR LA NIVELUL
SUBGRUPELOR ÎN FUNCȚIE DE REZULTATUL TESTELOR BANA

Figura 16 – Distribuția pacienților în funcție de rezultatele testului BANA
Test BANA Subgrupa#1 Subgrupa#2
Puternic pozitiv 4 28.57% 6 33.33%
Slab pozitiv 6 42.86% 7 38.89%
Negativ 4 28.57% 5 27.78%
Total 14 100.00% 18 100.00%
Total 32
Tabel X – Distribuția pacienților în funcție de rezultatele testului BANA
Așa cum am arătat în subcapitolul de Material și Metode, testul BANA este un test
biochimic care demonstrează prezența patogenilor parodontali. În cadrul subgrupei#1 (de
pacienții fumători) s -a observat că testul BANA a fost puternic pozitiv pentru 4 subiecți
(28,57% din totalul pacienților fumători), slab pozitiv pentru 6 indivizi (42,86% din totalul
pacienților fumători) și negativ pentru 4 pacienți (28,57%). În cadrul subgrupei #2 (pacienți
nefumători) testul BANA a fost put ernic pozitiv pentru 6 pacienți (33,33% din totalul
pacienților nefumători), slab pozitiv pentru 7 subiecți (38,89% din totalul pacienților
nefumători) și negativ pentru 5 indivizi (27,78% din totalul pacienților nefumători). 28.57%33.33%42.86%
38.89%
28.57% 27.78%
%pacienți %pacienți
Subgrup#1 Subgrup#2
tBNp tBNs tBNn

66
7. DETERMINAREA DISTRIBU ȚIEI PAC IENȚILOR LA NIVELUL
SUBGRUPELOR ÎN FUNCȚ IE DE VALORILE INDIC ELUI DE SÂNGERARE

Figura 17 – Distribuția pacienților la nivelul subgrupelor în funcție de valorile indicelui de sângerare
Indice de Sângerare Subgrupa#1 Subgrupa#2
Crescut (60 -100%) 3 21.43% 9 50.00%
Mediu (40 -60%) 7 50.00% 6 33.33%
Scăzut (10 -40%) 4 28.57% 3 16.67%
Total 14 100.00% 18 100.00%
Total 32
Tabel XI – Distribuția pacienților la nivelul subgrupelor în funcție de valorile indicelui de sângerare
În urma determinării distribuției pacienților, la nivelul subgrupelor, în funcție de valorile
indicelui de sângerare, s -a demonstrat că în cadrul pacienților fumători, majoritatea acestora au
prezentat un indice de sângerare de 40 -60% (7 pacie nți; 50,00% din totalul pacienților
fumători). În cadrul subgrupei#2, s -a observat că majoritatea pacienților au prezentat un indice
de sângerare crescut 60 -100% (9 pacienți; 50,00% din totalul pacienților nefumători).

SUBGRUPA#1 SUBGRUPA#221.43%50.00% 50.00%
33.33%
28.57%
16.67%INDICE DE
SÂNGERARE CRESCUT
(60-100%)
INDICE DE
SÂNGERARE MEDIU
(40-60%)
INDICE DE
SÂNGERARE SCĂZUT
(10-40%)

67
8. DETERMINAREA DISTRIBUȚIEI PACIENȚILO R LA NIVELUL
SUBGRUPELOR ÎN FUNCȚIE DE ADÂNCIMEA PUNGILOR PARODONTALE

Figura 18 – Distribuția pacienților în funcție de adâncimea pungilor parodontale la nivelul subgrupelor
Adâncimea Pungilor
Parodontale Subgrupa#1 Subgrupa#2
Pungi Parodontale de
Adâncime Mică 2 14.29% 5 27.78%
Pungi Parodontale de
Adâncime Medie 6 42.86% 9 50.00%
Pungi Parodontale de
Adâncime Mare 6 42.86% 4 22.22%
Total 14 100,00% 18 100,00%
Total 32
Tabel XII – Distribuția pacienți lor în funcție de adâncimea pungilor parodontale la nivelul subgrupelor
Adâncimea pungilor parodontale este corelată cu severitatea BP. Astfel, în cadrul lotului
s-a observat că fumatul se corelează cu existența unor pungi parodontale de adâncime medie
(6 pacienți; 42,86% din totalul pacienților fumători) și mare (6 pacienți; 42,86% din totalul
pacienților fumători.
14.29%27.78%
42.86%50.00%
42.86%22.22%
SUBGRUPA#1SUBGRUPA#2
PUNGI PARODONTALE DE ADÂNCIME MARE
PUNGI PARODONTALE DE ADÂNCIME MEDIE
PUNGI PARODONTALE DE ADÂNCIME MICĂ

68
9. DETERMINAREA DISTRIBU ȚIEI PACIENȚILOR LA NIVELUL
SUBGRUPELOR ÎN FUNCȚ IE DE VALORILE GLICE MIEI ȘI ALE
HEMOGLOBINEI GLICOZI LATE

Figura 19 – Distribuția pacienților în funcție de nivelul glicemiei și al hemoglobinei glicozilate, în cadrul
subgrupelor
Valori Glicemie Subgrupa#1 Subgrupa#2
Scăzută 2 14.29% 3 16.67%
Normală 4 28.57% 14 77.78%
Crescută 8 57.14% 1 5.56%
Total 14 14.29% 18 16.67%
Total 32
Tabel XIII – Distribuția pacienților în funcție de nivelul glicemiei, în cadrul subgrupelor
În ceea ce privește valoarea glicemiei, analiza statistică a demonstrată că în cadrul grupei
de fumători ( subgrupa#1), majoritatea pacienților (8 pacienți; 57,14% din totalul pacienților
fumători) au prezentat o glicemie crescută, demonstrând un slab control al bolii metabolice, iar
majoritatea pacienților nefumători (14 cazuri; 77,78% din totalul pacienților nefumători) au
demonstrat niveluri normale ale glicemiei.

Glicemie
scăzutăGlicemie
normalăGlicemie
crescutăHbA1c
scăzutăHbA1c
normalăHbA1c
crecută14.29%28.57%57.14%
14.29%21.43%64.29%
16.67%77.78%
5.56%27.78%55.56%
16.67%SUBGRUPA#1 SUBGRUPA#2

69
Valori HbA1c Subgrupa#1 Subgrupa#2
Scăzută 2 14.29% 5 27.78%
Normală 3 21.43% 10 55.56%
Crescută 9 64.29% 3 16.67%
Total 2 14.29% 5 27.78%
Total 32
Tabel XIV. Distribu ția pacienților în funcție de nivelul hemoglob inei glicozilate , în cadrul subgrupelor
În privința HbA1c s -a observat că majoritatea pacienților din grupa fumătorilor au
prezentat niveluri crescute (9 cazuri; 64,29%), iar în cadrul subgrupei#2, majoritatea
pacienților au prezentat niveluri normale de hemoglobină glicozilată.
10. CORELAȚIA DINTRE GLI CEMIE, ADÂNCIMEA PUN GILOR PARODONTALE
ȘI FUMAT

Figura 20 – Corelația dintre glicemie, adâncimea pungilor parodontale și fumat
Se observă că prezența unor pungi parodontale de adâncime crescută se corelează cu
statutul de nefumător, în mare măsură. Fumatul se corelează cu prezența unor pungi
parodontale de adâncime medie, însă cu o glicemie crescută.
0123456
Glicemie
scăzutăGlicemie
normalăGlicemie
crescutăGlicemie
scăzutăGlicemie
normalăGlicemie
crescută
SUBGRUPA#1 SUBGRUPA#2Pungi parodontale de
adâncime mică
Pungi parodontale de
adâncime medie
Pungi parodontale de
adâncime crescută

70
Subgrupa#1 Subgrupa#2
Glicemie
scăzu tă Glicemie
normală Glicemie
crescută Glicemie
scăzută Glicemie
normală Glicemie
crescută
Pungi parodontale
de adâncime mică 1 1 2 1 4 1
Pungi parodontale
de adâncime medie 1 1 4 2 5 0
Pungi parodontale
de adâncime
crescută 0 2 2 0 5 0
Total 32
Tabel XV – Corelația dintre glicemie, adâncimea pungilor parodontale și fumat
11. CORELAȚIA DINTRE HEM OGLOBINA GLICOZILATĂ , ADÂNCIMEA
PUNGILOR PARODOTALE ȘI STATUTUL DE FUMĂTO R/NEFUMĂTOR

Figura 21 – Corelația dintre hemoglobina glicozilată, adâncimea pungilor parodontale și fumat
Hemoglobina glicozilată și fumatul par a se corela cu prezența unor pungi parodontale
de adâncime medie, iar în cadrul nefumătorilor adâncimea pungilor parodontale nu pare a fi
influențată de nivelurile de hemoglobină glicozilată deoarece pungile parodontale adânci apar
în cadrul pacienților cu nivele normale de HbA1c. 0123456
HbA1c
scăzutăHbA1c
normalăHbA1c
crescutăHbA1c
scăzutăHbA1c
normalăHbA1c
crescută
SUBGRUPA#1 SUBGRUPA#2
Pungi parodontale de adâncime mică
Pungi parodontale de adâncime medie
Pungi parodontale de adâncime mare

71
Subgrupa#1 Subgrupa#2
Glicemie
scăzută Glicemie
normală Glicemie
crescută Glicemie
scăzută Glicemie
normală Glicemie
crescută
Pungi parodontale
de adâncime mică 1 1 2 2 3 1
Pungi parodontale
de adâncime medie 0 1 5 2 4 1
Pungi parodontale
de adâncime
crescută 1 1 2 1 3 1
Total 32
Tabel XVI – Corelația dintre hemoglobina glicozilată, adâncimea pun gilor parodontale și fumat

72
CONCLUZII
1. În ceea ce privește distribuția lotului în funcție de sex, am observat că lotul a fost omogen.
Astfel, jumătate dintre pacienți au constituit sexul masculin, iar cealaltă jumătate sexul
feminin. În acest sens, aspec tul este susținut de literatura de specialitate, în care, cel puțin
pentru BP, nu există vreo anum ită predilecție pentru vreun anumit sex.
2. La nivelul întregului lot, BP și DZ au fost prevalente pentru grupa de vârstă 40 -49 ani.
Astfel, putem afirma că aces t aspect este întâlnit și în literatura de specialitate, în care
frecvența maximă a celor două afecțiuni se găsește în jurul acestor grupe de vârstă. Pentru
BP, în literatura de specialitate a fost descris că vârful maximei afectări se află la 38 de ani.
În ceea ce privește DZT2, cunoaștem că patogenia acestuia apare la adultul de 40 -60 ani,
în care, în principal, sensibilitatea receptorilor insulinei scade dramatic.
3. Relevanța mediului de proveniență rezidă în demonstrarea distribuției afecțiunilor în
funcț ie de gradientul de urbanizare. În acest sens, s -a observat că cele două afecțiuni sunt
prevalente la indivizii din mediul rural, indivizi care au parte de puțină profilaxie, atât
legat ă de afecțiunile dento -parodontale cât și de nutriție. Accesibilitatea serviciilor de
profilaxie , în România, este scăzută și în mediul urban, astfel devine indispensabilă
implementare acestora.
4. Un factor epidemiologic foarte important este statutul socio -economic. Venitul și educația
influențează existența sau absența bolii deoarece un venit crescut și o educație bună sunt
asociate cu un grad mare de cunoștințe legat de profilaxia afecțiunilor, în general. Astfel se
consideră că persoanele cu un venit scăzut și/sau educație precară sunt cele mai predispuse
la afecțiuni, în g eneral, BP și DZT2, în special.
5. Deși cele două subgrupe au fost diagnosticate atât cu DZT2 și BP, lotul a putut fi împărțit
în funcție de obiceiul de a fuma, în două subgrupe: subgrupa#1 – reprezentată de pacienții
fumători, respectiv subgrupa#2 – pacienț ii nefumători. Fumatul este un factor de risc atât
pentru BP, cât și pentru DZT2, fiind asociat cu o severitate mare a BP și cu numeroase
comorbidități în cadrul DZT2.
6. În literatura de specialitate, obiceiul de a fuma nu este asociat cu modificări semnific ative
calitative sau cantitative ale microflorei parodontale. Astfel, în cadrul analizei statistice
legată de testul BANA, am observat că majoritatea pacienților au prezentat teste BANA
slab pozitive, în ambele subgrupe. Astfel, putem deduce că severitatea afecțiunii
parodontale nu este influențată de fumat, iar fumatul reprezintă un factor de risc și nu
modifică factorul determinant al bolii într -o manieră semnificativă clinic.

73
7. Indicele de sângerare se asociază cu fumatul într -o corelație invers proporțio nală. Astfel,
pacienții fumători, cu DZT2 și BP prezintă o tendință mai redusă a sângerărilor gingivale
la sondare comparativ cu cei nefumători. Acest aspect este explicat în literatura de
specialitate prin efectul vasoconstrictor periferic al tutunului. L egat de importanța acestui
aspect, menționăm că în cadrul terapiei parodontale, sângerare reprezintă un aspect necesar,
sugerând o bună vascularizație și existența unei bune reacții de apărare din partea
organismului. Astfel, la pacienții fumători, terapia parodontală complexă poate avea
rezultate nesatisfăcătoare.
8. Adâncimea pungilor parodontale la subgrupa pacienților fumători a fost observată a fi mică
și medie, ceea ce demonstrează că severitatea BP nu este influențată în mod negativ de
fumat. Este cuno scut faptul că placa bacteriană este cea care determină apariția pungilor
parodontale, însă fumatul ar putea fi legat de răspunsul imun la nivelul pungilor
parodontale, în sensul favorizării disfuncțiilor celulelor imune.
9. În privința valorilor glicemiei, s-a observat că majoritatea pacienților au prezentat niveluri
crescute ale glicemiei. Astfel, fumatul – factor de risc al DZT2 – se asociază cu un slab
control al DZT2, predispunând la un număr mare de comorbidități (de exemplu, disfuncție
erectilă). Nivel urile HbA1c demonstrează controlul DZT2 cu cel puțin 120 de zile înaintea
analizei de laborator; astfel, pacienții fumători au prezentat și în trecut un nivel redus al
controlului bolii metabolice.
10. Deși, indivi dual, glicemia sau fumatul nu determină creș terea severității BP, se pare că în
mod grupat, cele acționează în sensul existenței pungilor parodontale de adâncime medie.
Controlul slab al bolii metabolice, în speță DZT2, pare că prezintă o frecvență crescută în
rândul pacienților fumători și cu adânc ime medie a pungilor parodontale. La aceștia este
necesară implementare unor măsuri de renunțare la obiceiul vicios pentru a putea reduce
severitatea BP.
11. Fumatul și hemoglobina glicozilată se asociază cu adâncimea medie a pungilor
parodontale, ceea ce dem onstrează că nici glicemie și nici hemoglobina glicozilată nu se
asociază cu o severitate crescută a BP. Deși există câteva studii care demonstrează că în
DZT2 există niveluri crescute de glucoză în lichidul șanțului gingival, ceea ce ar putea
deveni subst rat pentru microorganismele patogene cu distrucția consecutivă a inserției
epiteliale, în cadrul lotului studiat nu s -au observat aceste aspecte.

74
BIBLIOGRAFIE

1. Dumitriu H, Dumitriu S, Dumitriu A. Tratat de Parodontologie. București: Viața Medicală
Românească; 2015. 112 –430 p.
2. Newman MG, Takei H, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’ s Clinical
Periodontology – E-Book: Expert Consult: Online. Elsevier Health Sciences; 2014. 1779
p.
3. Dumitriu AS, Păunică S, Giurgiu MC, Mironiuc -Cureu M, Vîrtej A, Răducu AM. Măriri
de volum gingival: clinică și principii de tratament. Editura Didacti că și Pedagogică;
2013.
4. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJL, Marcenes W. Global
burden of severe periodontitis in 1990 -2010: a systematic review and meta -regression. J
Dent Res. 2014;93(11):1045 –1053.
5. Eley BM, Soory M, Manso n JD. Periodontics. Saunders/Elsevier; 2010.
6. Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunford RG, Machtei EE, et al. Assessment of
risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss. J Periodontol.
1994;65(3):260 –267.
7. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent Jr RL. Microbial complexes in
subgingival plaque. J Clin Periodontol. 1998;25(2):134 –144.
8. Baelum V, Fejerskov O, Karring T. Oral hygiene, gingivitis and periodontal breakdown
in adult Tanzanians. J Periodontal Res . 1986;21(3):221 –232.
9. Baelum V, Fejerskov O, Manji F. Periodontal diseases in adult Kenyans. J Clin
Periodontol. 1988;15(7):445 –452.
10. Beutler B. Toll -like receptors: how they work and what they do. Curr Opin Hematol.
2002;9(1):2 –10.
11. Beutler B. Innate immune responses to microbial poisons: discovery and function of the
Toll-like receptors. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2003;43(1):609 –628.
12. Kurita -Ochiai T, Amano S, Fukushima K, Ochiai K. Cellular events involved in butyric
acid-induced T c ell apoptosis. J Immunol. 2003;171(7):3576 –3584.
13. Kurita -Ochiai T, Seto S, Suzuki N, Yamamoto M, Otsuka K, Abe K, et al. Butyric acid
induces apoptosis in inflamed fibroblasts. J Dent Res. 2008;87(1):51 –55.
14. Niederman R, Zhang J, Kashket S. Short -chain carboxylic -acid-stimulated, PMN –
mediated gingival inflammation. Crit Rev Oral Biol Med. 1997;8(3):269 –290.
15. Edwards AM, Grossman TJ, Rudney JD. Fusobacterium nucleatum transports
noninvasive Streptococcus cristatus into human epithelial cells. Infect Immun.
2006;74(1):654 –662.

75
16. Fives -Taylor P, Meyer D, Mintz K. Virulence factors of the periodontopathogen
Actinobacillus actinomycetemcomitans. J Periodontol. 1996;67(3s):291 –297.
17. Graves DT, Cochran D. The contribution of interleukin -1 and tumor necrosis factor to
periodontal tissue destruction. J Periodontol. 2003;74(3):391 –401.
18. McFarlane CG, Meikle MC. Interleukin -2, interleukin -2 receptor and interleukin -4 levels
are elevated in the sera of patients with periodontal disease. J Per iodontal Res.
1991;26(5):402 –408.
19. Seymour GJ, Cole KL, Powell RN, Lewins E, Cripps AW, Clancy RL. Interleukin -2
production and bone -resorption activity in vitro by unstimulated lymphocytes extracted
from chronically -inflamed human periodontal tissues . Arch Oral Biol. 1985;30(6):481 –
484.
20. Takahashi K, Takashiba S, Nagai A, Takigawa M, Myoukai F, Kurihara H, et al.
Assessment of interleukin -6 in the pathogenesis of periodontal disease. J Periodontol.
1994;65(2):147 –153.
21. Baggiolini M, Clark -Lewis I. Interleukin -8, a chemotactic and inflammatory cytokine.
FEBS Lett. 1992;307(1):97 –101.
22. Offenbacher S, Heasman PA, Collins JG. Modulation of host PGE2 secretion as a
determinant of periodontal disease expression. J Periodontol. 1993;64(5s):432 –444.
23. Baker PJ, Dixon M, Evans RT, Dufour L, Johnson E, Roopenian DC. CD4+ T cells and
the proinflammatory cytokines gamma interferon and interleukin -6 contribute to alveolar
bone loss in mice. Infect Immun. 1999;67(6):2804 –2809.
24. Ingman T, Terva hartiala T, Ding Y, Tschesche H, Haerian A, Kinane DF, et al. Matrix
metalloproteinases and their inhibitors in gingival crevicular fluid and saliva of
periodontitis patients. J Clin Periodontol. 1996;23(12):1127 –1132.
25. Kasper D, Hauser S, Jameson J, Fauci A, Longo D, Lozcalzo J. Harrison’s Principles of
Internal Medicine. 19th ed. Vols. 1, 2. New York: McGraw -Hill Education; 2015. 2136 –
2149 p.
26. Association AD. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.
2014;37(Supplement 1) :S81–S90.
27. Poretsky L. Principles of diabetes mellitus. Springer; 2010.
28. LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM. Diabetes mellitus: a fundamental and clinical text.
Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
29. Holt RI, Cockram C, Flyvbjerg A, Goldstein B J. Textbook of diabetes. John Wiley &
Sons; 2017.
30. DeFronzo RA, Ferrannini E, Alberti KGMM, Zimmet P, Alberti G. International
Textbook of Diabetes Mellitus, 2 Volume Set. Vol. 1. John Wiley & Sons; 2015.

76
31. Mellitus WEC on D, Organization WH. Diabetes mellitus : report of a WHO Expert
Committee [meeting held in Geneva from 24 to 30 November 1964]. 1965;
32. Rees A, Levy M, Lansdown A. Clinical Endocrinology and Diabetes at a Glance. John
Wiley & Sons; 2017.
33. Abell SK, De Courten B, Boyle JA, Teede HJ. Inflammatory and other biomarkers: role
in pathophysiology and prediction of gestational diabetes mellitus. Int J Mol Sci.
2015;16(6):13442 –13473.
34. Garfinkel L. Trends in Cigarette Smoking in the Unit ed States. Prev Med.
1997;26(4):447 –50.
35. Tomar SL, Asma S. Smoking -attributable periodontitis in the United States: findings from
NHANES III. J Periodontol. 2000;71(5):743 –751.
36. Data and statistics. 2018.
37. Tobacco. World Health Organization.
38. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40
years’ observations on male British doctors. Bmj. 1994;309(6959):901 –911.
39. Pilotti A. Biosynthesis and mammalian metabolism of nicotine. Acta Physiol Scand
Suppl. 1980;479:13 –17.
40. Jarvis MJ, Russell MA, Benowitz NL, Feyerabend C. Elimination of cotinine from body
fluids: implications for noninvasive measurement of tobacco smoke exposure. Am J
Public Health. 1988;78(6):696 –698.
41. Bergstrom J, Preber H. The influence of cigarette smoking on the development of
experimental gingivitis. J Periodontal Res. 1986 Nov;21(6):668 –76.
42. Preber H, Bergström J. Occurrence of gingival bleeding in smoker and non -smoker
patients. Acta Odontol Scand. 2009 Jul 2;
43. Renvert S, Dahlén G, Wikström M. The clinical and microbiological effects of non‐
surgical periodontal therapy in smokers and non‐smokers. J Clin Periodontol. 1998 Feb
1;25(2):153 –7.
44. Stoltenberg JL, Osborn JB, Pihlstrom BL, Herzberg MC, Aeppli DM, Wolff LF, et al.
Association between cigarette smoking, bacterial pathogens, and periodontal status. J
Periodontol. 1993;64(12):1225 –1230.
45. Zambon JJ, Grossi SG, Machtei EE, Ho AW, Dunford R, Genco RJ. Cigarette smoking
increases the risk for subgingi val infection with periodontal pathogens. J Periodontol.
1996;67:1050 –1054.
46. Haffajee AD, Socransky SS. Relationship of cigarette smoking to the subgingival
microbiota. J Clin Periodontol. 2001;28(5):377 –388.

77
47. Codd EE, Swim AT, Bridges RB. Tobacc o smokers’ neutrophils are desensitized to
chemotactic peptide -stimulated oxygen uptake. J Lab Clin Med. 1987;110(5):648 –652.
48. Kalra J, Chaudhary AK, Prasad K. Increased production of oxygen free radicals in
cigarette smokers. Int J Exp Pathol. 1991;7 2(1):1.
49. Lannan S, McLean A, Drost E, Gillooly M, Donaldson K, Lamb D, et al. Changes in
neutrophil morphology and morphometry following exposure to cigarette smoke. Int J
Exp Pathol. 1992;73(2):183.
50. Ryder MI, Fujitaki R, Johnson G, Hyun W. Alte rations of neutrophil oxidative burst by
in vitro smoke exposure: implications for oral and systemic diseases. Ann Periodontol.
1998;3(1):76 –87.
51. Söder B. Neutrophil elastase activity, levels of prostaglandin E2, and matrix
metalloproteinase -8 in refr actory periodontitis sites in smokers and non -smokers. Acta
Odontol Scand. 1999;57(2):77 –82.
52. Payne JB, Johnson GK, Reinhardt RA, Dyer JK, Maze CA, Dunning DG. Nicotine effects
on PGE2 and IL -1β release by LPS -treated human monocytes. J Periodontal Re s.
1996;31(2):99 –104.
53. Persson L, Bergström J. Smoking and vascular density of healthy marginal gingiva. Eur
J Oral Sci. 1998;106(5):953 –957.
54. Danielsen B, Manji F, Nagelkerke N, Fejerskov O, Baelum V. Effect of cigarette smoking
on the transitio n dynamics in experimental gingivitis. J Clin Periodontol. 1990;17(3):159 –
164.
55. Dinsdale CR, Rawlinson A, Walsh TF. Subgingival temperature in smokers and non –
smokers with periodontal disease. J Clin Periodontol. 1997;24(10):761 –766.
56. Adler P, We gner H, Bohatka L. Influence of age and duration of diabetes on dental
development in diabetic children. J Dent Res. 1973;52(3):535 –537.
57. Bernick SM, Cohen DW, Baker L, Laster L. Dental disease in children with diabetes
mellitus. J Periodontol. 1975;4 6(4):241 –245.
58. Cianciola LJ, Park BH, Bruck E, Mosovich L, Genco RJ. Prevalence of periodontal
disease in insulin -dependent diabetes mellitus (juvenile diabetes). J Am Dent Assoc.
1982;104(5):653 –660.
59. Löe H. Periodontal disease: the sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care.
1993;16(1):329 –334.
60. Chung EM, Sung EC, Sakurai KL. Dental management of the Down and Eisenmenger
syndrome patient. J Contemp Dent Pr. 2004;5(2):1 –6.
61. Barnett M L, Baker RL, Yancey JM, MacMillan DR, Kotoyan M. Absence of periodontitis
in a population of insulin -dependent diabetes mellitus (IDDM) patients. J Periodontol.
1984;55(7):402 –405.

78
62. Bartolucci EG, Parkes RB. Accelerated periodontal breakdown in uncont rolled diabetes:
pathogenesis and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.
1981;52(4):387 –390.
63. Safkan -Seppälä B, Ainamo J. Periodontal conditions in insulin -dependent diabetes
mellitus. J Clin Periodontol. 1992;19(1):24 –29.
64. Ficara AJ, Levin MP, Grower M, Kramer GD. A comparison of the glucose and protein
content of gingival fluid from diabetics and nondiabetics. J Periodontal Res.
1975;10(3):171 –175.
65. McMullen JA, Dyke TV, Horoszewicz HU, Genco RJ. Neutrophil chemotaxis in
individuals with advanced periodontal disease and a genetic predisposition to diabetes
mellitus. J Periodontol. 1981;52(4):167 –173.
66. Robertson HD, Polk HC. The mechanism of infection in patients with diabetes mellitus:
a review of leukocyte malfunction. Surgery. 1974;75(1):123 –128.
67. Schmidt AM, Weidman E, Lalla E, Du Yan S, Hori O, Cao R, et al. Advanced glycation
endproducts (AGEs) induce oxidant stress in the gingiva: a potential mechanism
underlying accelerated periodontal disease associated with diabetes. J Periodontal Res.
1996;31(7):508 –515.