Forma de învă ământ: zi ț [606765]

Specializarea – Medic i Universitatea din Oradea
Facultatea de medicină și farmacie Oradea
Programul de studiu: Medicină
Domeniul: Sănătate
Forma de învă ământ: zi ț
Lucrare de licen ă ț
COORDONATOR TIIN IFIC: Ș Ț
Asist. Universitar Dr. Iova Claudiu Sorin

ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

Universitatea din Oradea
Facultatea de medicină și farmacie Oradea
Programul de studiu: Medicină
Domeniul: Sănătate
Forma de învă ământ: zi ț
Particularită i ale tratamentului cu antipsihotice în ț
schizofrenie
COORDONATOR TIIN IFIC: Ș Ț
Asist. Universitar Dr. Iova Claudiu Sorin

ABSOLVENT: [anonimizat]
2017
2

CUPRINS
Tartalom
INTRODUCERE……………………………………………………………………………………………………………………………. 5
PARTEA I……………………………………………………………………………………………………………………………………. 6
Capitolul 1 – ASPECTE GENERALE ………………………………………………………………………………………………….. 6
1.1. DEFINIȚIE……………………………………………………………………………………………………………………….. 6
1.2. ISTORIC…………………………………………………………………………………………………………………………… 6
Capitolul 2 – EPIDEMIOLOGIE ……………………………………………………………………………………………………….. 7
Capitolul 3 – ETIOLOGIE ……………………………………………………………………………………………………………….. 8
3.1. ASPECTE GENETICE ………………………………………………………………………………………………………….. 8
3.2. FACTORII DE MEDIU ………………………………………………………………………………………………………….. 8
3.3. ABUZUL DE SUBSTANȚE …………………………………………………………………………………………………….. 9
3.4. FACTORI DE DEZVOLTARE …………………………………………………………………………………………………… 9
Capitolul 4 – MECANISME …………………………………………………………………………………………………………… 10
4.1. MECANISME PSIHOLOGICE ……………………………………………………………………………………………… 11
4.2. MECANISME NEUROLOGICE …………………………………………………………………………………………….. 11
Capitolul 5 – SIMPTOMATOLOGIE ………………………………………………………………………………………………… 12
5.1. CLASIFICAREA SCHNEIDERIANĂ ………………………………………………………………………………………. 13
5.2. TABLOUL CLINIC ……………………………………………………………………………………………………………. 13
5.2.1. Macrosindromul pozitiv ……………………………………………………………………………………………… 14
5.2.2. Macrosindromul negativ …………………………………………………………………………………………….. 14
5.2.3. Macrosindromul dezorganizat …………………………………………………………………………………….. 15
5.2.4. Macrosindromul cataton ……………………………………………………………………………………………. 15
Capitolul 6 – DIAGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI ………………………………………………………………………………… 16
6.1. CRITERII………………………………………………………………………………………………………………………… 16
6.2. SUBTIPURI ALE BOLII ………………………………………………………………………………………………………. 18
6.3. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ………………………………………………………………………………………………. 19
Capitolul 7 – EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC ……………………………………………………………………………………….. 20
7.1. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC DIN PERSPECTIVA DEFICITULUI COGNITIV ……………………………………. 20
3

7.1.1. Dinamica longitudinala a deficitului cognitiv ………………………………………………………………… 20
7.1.2. Funcționarea socială ………………………………………………………………………………………………….. 22
7.1.3. Funcționarea profesională …………………………………………………………………………………………… 22
7.2. PROGNOSTIC…………………………………………………………………………………………………………………. 22
Capitolul 8 – PREVENȚIE …………………………………………………………………………………………………………….. 24
Capitolul 9 – TRATAMENTUL SCHIZOFRENIEI …………………………………………………………………………………. 25
9.1. ANTIPSIHOTICE ……………………………………………………………………………………………………………… 28
9.1.1 Principalele antipsihotice …………………………………………………………………………………………….. 28
9.1.2. Clasificarea antipsihoticelor în raport cu structura lor chimică …………………………………………. 32
9.1.3. Antipsihotice clasice sau antagoniști dopaminergice ………………………………………………………….. 34
9.1.4. Antipsihotice de nouă generație, atipice sau antagoniști micști dopaminergici și serotoninergici
……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 37
9.2. MEDICAȚIA ADJUVANTĂ A SIMPTOMELOR ASOCIATE SAU A COMPLICAȚIILOR PSIHIATRICE
ASOCIATE SCHIZOFRENIEI ……………………………………………………………………………………………………….. 41
9.2.1. Antidepresivele …………………………………………………………………………………………………………. 41
9.2.2. Medicația anxiolitică, sedativă și hipnotică …………………………………………………………………… 42
9.2.3. Stabilizatorii dispoziției afective ………………………………………………………………………………….. 43
9.3. FAZELE TRATAMENTULUI ÎN SCHIZOFRENIE ………………………………………………………….. 43
9.3.1. Tratamentul fazei acute ………………………………………………………………………………………………. 43
9.3.2. Tratamentul din faza de stabilizare și a celei de întreținere …………………………………………………. 46
Absolvent:
Drumar Anita
– 2017
INTRODUCERE
4

Prezenta lucrare intitulată ”Particularită i ale tratamentului cu antipsihotice în ț
schizofrenie” are rolul de a demonstra faptul că boala psihică denumită schizofrenie este într-
adevăr o afec iune de multe ori invalidantă, mai ales din punct de vedere social, profesional dar i ț ș
familial.
Boala are un prognostic grav în cazul pacien ilor cu un debut precoce i de aceea este ț ș
deosebit de important să se încerce diagnosticarea în perioada prodromală, iar daca acest lucru nu
este posibil, să se intervină prin tratament farmacologic constând în antipsihotice i tratament ș
simptomatic pentru a ameliora episoadele de psihoză. Pe lângă farmacoterapie, se utilizează i ș
psihoterapia i terapia ocupa ională pentru reinserarea bolnavilor în societate i pentru a le oferi ș ț ș
ansa de reintegrare profesionala, reducând astfel dependen a de familie i anturaj.ș ț ș
Doresc să îi mul umesc domnului dr. Iova Claudiu Sorin pentru îndrumare i sprijinul ț ș
acordat în realizarea acestei lucrări.
PARTEA I
5

Capitolul 1 – ASPECTE GENERALE
1.1. DEFINIȚIE
Termenul de schizofrenie derivă din limba greacă: schizein = a despica, phren = minte,
suflet i reprezintă un grup de boli mintale apar inând psihozelor endogene. ș ț [1]1 Schizofrenia se
caracterizează prin manifestări psihopatologice majore: halucina ii, tulburări de comportament, ț
tulburări afective, tulburări de gândire, delir, personalitate dezorganizată. Pentru diagnosticul de
mare probabilitate este obligatoriu să se ia în considerare i durata minimă ale acestor ș
manifestări. Tablourile clinice de tip schizofrenic care nu îndeplinesc acest criteriu sunt
clasificate drept boli schizofreniforme. Schizofrenia reprezintă una din cele mai grave afec iuni ț
psihiatrice, cu repercursiuni severe atât pentru bolnav, cât i pentru familia acestuia deoarece ș
evolu ia bolii este imprevizibilă, în ciuda tratamentului modern care a schimbat radical prognoza ț
în ceea ce prive te încadrarea socială a pacien ilor cu schizofrenie. ș ț [2]2
1.2. ISTORIC
Comportamentul de tip schizofrenic a fost descris deja în antichitate în scrierile lui
Aretaeus din Cappadocia. Rapoartele despre sindroame similare schizofreniei sunt rare înainte de
secolul XIX, de i au fost raportate frecvent comportamente ira ionale, scăpate de sub control sau ș ț
ininteligibile. Un studiu de caz detaliat din 1797 cu privire la James Tilly Mattheus si rapoartele
lui Phillipe Pinel au fost publicate în 1809, fiind adesea considerate ca primele cazuri ale acestei
boli descrise în literatura medicală și psihiatrică. [3]
Bénédict Morel a descris pentru prima oară (1853) schizofrenia drept un sindrom
distinct care îi afecta pe adolescen i i adul ii tineri i a numit-o demen ă precoce. Termenul de ț ș ț ș ț
demen ă precoce a fost folosit de către Arnold Pick în 1891 într-un studiu de caz al unei tulburări ț
psihotice. Emil Kraepelin a introdus în 1893 o diferen iere în clasificarea tulburărilor psihice între ț
demen ă precoce i tulburarea afectivă care este numită i depresie maniacală i cuprinde atât ț ș ș ș
tulburarea unipolară cât i pe cea bipolară. Kraepelin considera că demen a precoce era o boală a ș ț
creierului [4], o formă de demen ă, diferită de alte forme de demen ă (ex. boala Alzheimer). ț ț [5]
1 Dementia praecox to schizophrenia: the first 100 years, Psychiatry Clin. Neurosc., August 1999; 53(4):437-482 Schizophrenia, Concise Medical Dictionary, Oxford University Press, 29 iunie 2010
6

Cuvântul schizofrenie, tradus drept scindarea min ii ț, a fost inventat de către Eugen
Bleuler în 1908 pentru a descrie separarea func iilor între gândire, percep ie i personalitate. ț ț ș
Acesta a descris simptomele drept cei patru A: afect plat, autism, asocia ii de idei dereglate i ț ș
ambivalen ă. [6] ț
La începutul anilor `70 criteriile de diagnostic pentru schizofrenie au fost subiectul unor
controverse din care au rezultat criteriile utilizate în momentul de fa ă. Conform unui studiu de ț
diagnostic anglo-american din 1971, schizofrenia s-a diagnosticat mult mai des în SUA decât în
Europa. [8] Aceasta se datora pe de o parte criteriilor mai lejere de diagnostic din SUA, care
foloseau manualul DSM-II, în timp ce Europa folosea ICD-9. Studiul lui David Rosenhan din
1972, din revista Science sub titlul „On being sane in insane places”, conchidea că diagnosticul
de schizofrenie din SUA era adesea subiectiv și nu prezenta încredere. [9] Acești factori au
condus la revizuirea nu numai a diagnosticului schizofreniei, ci i al întregului manual DSM, ș
având ca rezultat publicarea DSM-III în 1980. [10]
Capitolul 2 – EPIDEMIOLOGIE
Schizofrenia afectează aproximativ 0,3-0,7% din popula ie, într-un anumit moment al ț
vie ii lor [11], 24 milioane de persoane în întreaga lume în 2011. [31] Boala este de 1,4 ori maiț
frecventă la persoanele de sex masculin i în general apare mai târziu la femei decât la bărba i. ș ț
[12] Perioadele de vârf din via a indivizilor sunt la 20-28 de ani la bărba i i la 26-35 de ani la ț ț ș
femei. [32] În perioada copilăriei apare mult mai rar, la fel i la vârsta a treia sau bătrâne e. [33] ș ț
[34] În ciuda ideii conform căreia schizofrenia apare cu aproximativ acelea i frecven e în întreaga ș ț
lume, prevalen a bolii este variată pe plan mondial, între state i la nivel local. [27][35][36] ț ș
Schizofrenia determină în jur de un procent din anii afecta i de handicap pe plan mondial. [12] ț
Capitolul 3 – ETIOLOGIE
7

Etiologia bolii este multifactorială, factorii genetici combinându-se cu factorii de mediu.
[11][12] Persoanele cu un istoric familial pozitiv pentru schizofrenie i care suferă de o psihoză ș
temporară prezintă un risc de aproximativ 20-40% de a fi diagnostica i cu schizofrenie în ț
următorul an tulburării psihotice. [13]
3.1. ASPECTE GENETICE
Este greu de estimat componenta ereditară a schizofreniei deoarece există o oarecare
dificultate în separarea efectelor genelor si cele ale mediului. [14] Persoanele care au o rudă de
gradul întâi care prezintă această boală, au cel mai mare risc de a fi diagnostica i cu schizofrenie ț
(risc de 6,5%). Aproximativ 40% din gemenii monozigo i proveni i de la bolnavi de schizofrenie ț ț
prezintă de asemenea boala. Au fost propuse mai multe gene poten ial responsabile, incluzând ț
varia iile numărului de copii, NOTCH4 i sectoarele proteinelor histonice. [15] ț ș3 După mai multe
studii efectuate la nivelul genomului, proteina cu punte de zinc 804A a fost pusă în legătură cu
apari ia bolii. [16] Se pare că există o suprapunere substanțială între genele responsabile de ț
schizofrenie și cele responsabile de tulburarea bipolară. [17]4
3.2. FACTORII DE MEDIU
Factorii de mediu care au fost asocia i cu apari ia bolii sunt reprezenta i de consumul de ț ț ț
droguri, stressul prenatal i mediul de via ă. [11] S-a demonstrat că traiul în mediul urban, pe ș ț
timpul copilăriei sau la vârsta adultă cre te de două ori riscul de a face schizofrenie [11][12], ș
chiar dacă sunt eliminate efectele consumului drogurilor. [18] Un rol important joacă i izolarea ș
socială i imigrarea, discriminarea i condi iile nefavorabile de locuit. [12][19] ș ș ț
3.3. ABUZUL DE SUBSTANȚE
3 McLaren JA, Silins E, Hutchinson D, Mattick RP, Hall W, Assessing evidence for a causal link between cannabis
and psychosis: a review of cohort studies, Int.. J. Drug Policy, 2010; 21(1):10–94 Craddock N, Owen MJ, The Kraepelinian dichotomy – going, going..But still not gone, The British Journal of
Psychiatry, 2010; 196:92-95
8

Unele droguri cum sunt cocaina, amfetaminele i canabisul au fost asociate cu apari ia ș ț
schizofreniei. [12] Aproximativ 50% din cei care prezintă boala fac abuz de droguri i/sau alcool. ș
[20] Aceste substan e ar putea fi folosite pentru a face fa ă depresiei, anxietă ii, timidită ii sau ț ț ț ț
plictiselii. [20][22]
Canabisul a fost corelat cu o creștere direct proporțională cu doza a riscului de a avea
tulburări psihotice [23] iar uzul frecvent este corelat cu dublarea riscului de psihoză și
schizofrenie. [22][24]56 De i unii cercetători sunt de acord cu ideea conform careia în apari iaș ț
schizofreniei canabisul joacă un rol major, această ipoteză rămâne controversată. [15][25][26]
Cocaina, amfetaminele i mai rar consumul de alcool pot determina tulburări psihotice ș
asemănătoare schizofreniei. [12][27] Bolnavii de schizofrenie folosesc nicotina mult mai desc
decât restul persoanelor, dar aceasta nu este acceptată drept cauză a bolii. [28]
3.4. FACTORI DE DEZVOLTARE
Hipoxia, infec iile, stressul i malnutri ia mamei în perioada dezvoltării fătului pot fi ț ș ț
cauza cre terii riscului de apari ie a schizofreniei. [11] Cei care prezintă boala sunt mai des ș ț
născu i iarna sau primăvara, aceasta putând fi un rezultat al expunerii fătului la virusuri. [12] ț
Infec iile cu Toxoplasma gondii, protozoar ce produce toxoplasmoză, sunt puse în legătură cu ț
apari ia schizofreniei. Infec ia acută poate determina tulburări psihotice asemănătoare ț ț
schizofreniei. Unele medicamente utilizate în tratamentul bolii pot inhiba replicarea
protozoarului. Studiile au arătat că la bolnavii de schizofrenie, prezen a anticorpilor anti ț
Toxoplasmoză gondii este mult mai des întâlnită decât la restul popula iei. Copiii care sunt expu i ț ș
la un mediu în care există pisici prezintă un risc mai mare de a dezvolta boala deoarece pisicile
sunt cunoscute drept principalul purtător i vehicul pentru Toxoplasma gondii. [30] ș
To i ace ti factori, individual sau corela i, intervin perturbând procesul neuro-ț ș ț
developmental, mai ales migrarea neuronilor. Aceasta se produce mai lent, nu to i neuronii ajung ț
la locul care trebuie să-l ocupe în ceea ce prive te programul genetic, deci uneori nu pot ajunge în ș
stratul cortical corespunzător i nu realizează unele conexiuni importante. În această disfunc ie ș ț
5 Leweke FM, Koethe D, Cannabis and psychiatric disorders: it is not only addiction, Addict. Biol., 2008;
13(2):264–756 Sewell, RA (1 aprilie 2009), Cannabinoids and psychosis, International review of psychiatry (Abingdon, England);
21(2):152–62
9

sunt implicate cel mai des zonele prefrontală i limbică. Ca rezultat al disfunc iei neuro- ș ț
developmentale apar modificări la nivelul creierului caracterizate prin:
Scăderea în volum a cortexului frontal;
Reducerea în volum a girusului temporal superior stâng, a amigdalei și
hipocampului;
Lipsa asimetriei normale între emisfere;
Mărirea ventriculilor.
S-a observat i o scădere globală a substan ei cenu ii dar fără să fie interesată substan a ș ț ș ț
albă. Neuronii sunt mici, compacta i i cu arboriza ie redusă. Aceste modificări se instalează ț ș ț
înaintea apari iei bolii i se amplifică pe parcursul evolu iei ei. ț ș ț
Tulburările neuro-morfologice sunt elemente care produc o vulnerabilitate neurologică,
stând la baza deficitului unor performan e psihice care apar înaintea instalării bolii. Acestea sunt: ț
Lipsa abilită ii perceptuale privind recep ia semnalelor i integrarea acestora în ț ț ș
sistemul cognitiv;
Tulburări de aten ie selectivă i în ceea ce prive te ierarhizarea informa iilor i ț ș ș ț ș
categorisirea lor;
Tulburări ale memoriei de lucru i a func iilor executorii; ș ț
Tulburări de limbaj, ale construcției logice, semantice i sintactice în exprimare; ș
Reducerea abilității de a stabili relații sociale;
Reducerea ini iativei, motiva iei i func iilor executive. ț ț ș ț
Capitolul 4 – MECANISME
S-a încercat explicarea legăturii dintre afectarea func ionării creierului i boala ț ș
schizofrenică. Ipoteza dopaminică este una dintre cele mai frecvente, care consideră că psihoza
este rezultatul unei interpretări eronate de către creier a descărcărilor dopaminergice neuronale.
[11]
10

4.1. MECANISME PSIHOLOGICE
Variate mecanisme psihologice au fost implicate în apari ia schizofreniei. Persoanele ț
diagnosticate cu această boală sau cei cu risc de a face boala au prezentat tulburări cognitive în
situa ii stresante sau confuzive. [38] Unele componente cognitive pot reflecta deficite ț
neurocognitive cum ar fi pierderi de memorie, în timp ce altele pot fi legate de anumite probleme
și experiențe. [39][40]
În ciuda afectului plat, studiile arată faptul că multe persoane cu schizofrenie
reac ionează din punct de vedere afectiv în situa ii de stress sau stimuli negativi. [41ț ț ][42] Datele
arată că lucrurile care constituie con inutul credin elor delirante se bazează pe cauze afective, iar ț ț
felul în care individul respectiv interpretează aceste experien e poate avea influen ă asupra ț ț
simptmatologiei. [43][44][45] Utilizarea mecanismelor de coping pentru a evita pericole
imaginare poate să contribuie la cronicizarea ideilor delirante. [46] Dovezi referitoare la rolul
mecanismelor psihologice provin i din evaluarea efectelor psihoterapiei asupra tabloului clinic al ș
schizofreniei. [47]
4.2. MECANISME NEUROLOGICE
Schizofrenia se corelează cu diferen e minime ale structurilor cerebrale, existente la ț
aproximativ 50% din cazuri i de chimia cerebrală în timpul episoadelor psihotice acute. [11] ș
fMRI și PET sunt examinări prin care se ob in imagini ale creierului i se pot ob ine rezultate cu ț ș ț
privire la diferen ele de activitate a creierului care apar în general în lobii frontali, temporali i ț ș
hipocamp. [48] Scăderi în volum ale creierului sunt mai mici decât în cazul demen ei de tip ț
Alzheimer. Acestea s-au observat mai ales în regiunile cortexului frontal i la nivelul lobilor ș
temporali. Nu se tie însă sigur dacă aceste modificări de volum apar pe parcursul evolu iei bolii ș ț
sau dacă o preced. [49] Diferen ele de activitate cerebrală sunt asociate cu deficien e pe plan ț ț
neurocognitiv corelate cu schizofrenia. [50] S-a propus i ipoteza conform căreia schizofrenia ar ș
putea fi rezultatul asocierii tulburărilor de dezvoltare neurologică. [51]
Dopamina joacă un rol deosebit în circuitul mezolimbic al creierului. Această observa ie ț
a rezultat din faptul că s-a descoperit că unele medicamente fenotiazinice, care blochează
func ional dopamina, ar putea scădea simptomele psihotice. Amfetaminele sunt substan e careț ț
11

contribuie la eliberarea de dopamină i pot agrava psihoza din cadrul schizofreniei. [52] Ipoteza ș
dopaminică sus ine că activarea excesivă a receptorilor D2 dopaminergici cauzează simptomele ț
pozitive din schizofrenie.7 În prezent, această ipoteză se consideră una simplistă deoarece
antipsihoticele noi denumite antipsihotice atipice sunt la fel de eficace ca i substan ele vechi ș ț
denumite i antipsihotice tipice. [53] ș
Un deosebit interes în cadrul cercetărilor a ocupat func ionarea receptorilor NMDA ț
pentru glutamat în cadrul schizofreniei. La autopsia persoanelor care au suferit de schizofrenie s-
a descoperit nivele foarte joase de receptori NMDA în creierul acestora. [54] Feniciclidina i ș
Ketamina sunt medicamente care blochează glutamatul i pot determina simptome asemănătoare ș
celor din schizofrenie. [55] S-a observat faptul că simptomele pozitive nu răspund la tratamentul
cu substan e glutamatergice. [57] ț
Capitolul 5 – SIMPTOMATOLOGIE
Un individ diagnosticat cu schizofrenie poate avea halucina ii, în general auditive, ț
episoade delirante care pot fi bizare sau de natură persecutorie i limbaj i gândire dezorganizate. ș ș
Tulburările de limbaj pot consta în răspunsuri vagi, lipsa coeren ei, pierderea irului gândirii. ț ș
Indiferen a fa ă de igiena personală i vestimenta ie, pierderea motiva iei, retragerea socială sunt ț ț ș ț ț
des întâlnite în schizofrenie. [58]
Apar frecvent tulburări afective care se observă prin lipsa unui răspuns emo ional adecvat. ț
[59] Lipsa abilită ii de a lega rela ii sociale i paranoia sunt foarte frecvente în cadrul bolii. [60] ț ț ș
[61] Bolnavii prezintă tulburări ale memoriei de lucru i memoriei de lungă durată, prosexie, ș
func iile executorii i viteza cu care procesează informa iile. [11] În subtipul catatonic, bolnavulț ș ț
este tăcut, stă nemi cat, adesea în pozi ii ciudate sau poate prezenta agita ie psihomotorie. [62] ș ț ț
Perioada adolescen ei i începutul vârstei adulte reprezintă perioadele de vârf pentru ț ș
instalarea schizofreniei[11] i sunt considerate anii critici în dezvoltarea individului pe plan social ș
i profesional. [63] La aproximativ 40% dintre bărba i i 25% dintre femei cu schizofrenie, boalaș ț ș
7 Jones HM, Pilowsky LS, Dopamine and antipsychotic drug action revisited, British Journal of Psychiatry, 2002;
181:271–275
12

a apărut înainte de 19 ani. [64]8 S-a încercat identificarea i tratarea fazei prodromale a bolii ș
pentru a reduce deficitele de dezvoltare. Perioada prodromală a fost detectată cu până la 30 de
luni înainte de instalarea simptomelor. [63] În timpul perioadei prodromale, indivizii cu
schizofrenie pot prezenta simptome autolimitate, retragere socială, disforie, iritabilitate.. [65][66]
[67]
5.1. CLASIFICAREA SCHNEIDERIANĂ
La începutul secolului XX, psihiatrul Kurt Schneider a întocmit liste care con ineau ț
tipuri de simptome psihotice despre care el considera că diferen iază schizofrenia de alte tulburări ț
asemănătoare. Acestea au fost numite simptome de prim rang i includ: ș
ideea delirantă de a fi controlat de o for ă necunoscută, externă; ț
ideea că propriile gânduri sunt sustrase sau inserate în mintea bolnavului;
convingerea că propriile gânduri sunt distribuite altor persoane;
halucina ii auditive, comentative sau voci care conversează între ele. ț
Cu toate că aceste simptome au contribuit la criteriile actuale de diagnostic,
specificitatea si sensibilitatea lor a fost pusă la îndoială. [68][69]
5.2. TABLOUL CLINIC
Debutul schizofreniei este în general lent, progresiv, putând fi precedat de o perioadă
prodromală de luni sau ani de zile. Faza prodromală cuprinde: scăderea randamentului pe plan
profesional i cognitiv, retragere socială, preocupări abstracte cum ar fi astrologia sau filosofia. ș
Există i un debut brusc al bolii, manifestat prin simptome pozitive cum ar fi ș
halucina iile auditive, comportamentul bizar, delirul sau agita ia psihomotorie. Uneori acest debut ț ț
se datorează unor evenimente din via a individului. ț
8 Cullen KR, Kumra S, Regan J et al., Atypical Antipsychotics for Treatment of Schizophrenia Spectrum Disorders,
Psychiatric Times, 2008
13

Boala poate debuta i subacut, în câteva săptămâni, fiind prezente derealizarea, ș
depersonalizarea, dispozi ia delirantă i anxietate secundară. ț ș
În cadrul schizofreniei, tabloul clinic reprezintă o combina ie a patru macrosindroame în ț
diferite grade: macrosindromul pozitiv, macrosindromul negativ, mecrosindromul dezorganizat i ș
cel cataton.
5.2.1. Macrosindromul pozitiv
Constă din:
Idei delirante care sunt reprezentate de una sau mai multe teme delirante, în
general bizare. Cel mai des este întâlnită tema paranoidă. Ea poate debuta prin delir primar, adică
ini ial apare o dispozi ie delirantă, iar trecerea spre convingerile delirante se face brusc printr-oț ț
intui ie, amintire sau percep ie delirantă; convingerea că este supravegheat precede delirulț ț
paranoid; apare anxietate secundară ideii paranoide. Alte teme pot fi: de grandoare, de posesiune
demonică, mistice etc.
Sindromul de transparență-influență – pacientul este convins că cineva îi cite te ș
gândurile care sunt transmise altor persoane, că îi sunt furate gândurile; apare i convingerea ș
inducerii din exterior a unor senza ii ciudate; ț
Halucinații – cel mai frecvent, auditive, imperative, apelative sau comentative prin
care două sau mai multe voci conversează între ele; se pot întâlni i halucina ii gustative, ș ț
olfactive, vizuale, sexuale sau kinestezice.
5.2.2. Macrosindromul negativ
Constă în:
Lipsa voin ei caracterizată prin sărăcirea intereselor, pulsiunilor, deficien ă în ț ț
spontaneitate, lipsa ini iativei; func iile de execu ie sunt ineficiente, bolnavul fiind apragmatic; ț ț ț
Tulburări afective reprezentate de dezinteres emo ional i indiferen ă. Apare ț ș ț
anhedonia, bolnavul nemaifiind capabil să se bucure de nimic. Este prezent dezinteresul fa ă de ț
manifestarea i func ionarea propriei corporalită ii; ș ț ț
14

Sărăcirea gândirii, aceasta devenind stereotipă, restrictivă; apare deficitul în
spontaneitatea vorbirii sau bolnavul comunică foarte pu ine informa ii de i vorbirea este adecvată ț ț ș
cantitativ.
5.2.3. Macrosindromul dezorganizat
Constă în:
Dezorganizare limbajului i gândirii: ș
oTulburări ale gândirii i limbajului reprezentate de baraj mental, deraiere, ș
incoeren ă, mentism etc. ț
oPot apare tulburări logice, semantice i sintactice: expresiile i cuvintele ș ș
uzuale sunt utilizate cu semnifica ii neobi nuite; bolnavul poate folosi ț ș
neologisme sau crea simboluri, expresii noi;
oPrezen a dificultă ii de abstractizare i comparare. ț ț ș
Dezorganizare comportamentală:
oComportamentele nu sunt motivate logic, uneori nu sunt motivate deloc
sau în mod bizar; poate apare râsul fără motiv sau în situa ii triste, poate decurge ț
la heteroagresivitate fără motiv sau cu argumente ciudate, poate face mi cări ș
manieriste sau grimase fără sens;
oComportamentul bolnavului este în întregime bizar, ininteligibil, straniu.
5.2.4. Macrosindromul cataton
Constă în:
Flexibilitate ceroasă cu hipertonie;
Stereotipie;
Inhibi ie psihomotorie sau agita ie psihomotorie; ț ț
Sugestibilitate;
Negativism alimentar i/sau verbal. [70] ș
15

Capitolul 6 – DIAGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI
Schizofrenia poate fi diagnosticată fie pe baza criteriilor Manualului diagnostic i ș
statistic al tulburărilor psihice al Asocia iei Psihiatrice Americane – DSM-IV-TR, fie din ț
Clasificarea statistică interna ională a bolilor i a problemelor de sănătate înrudite a Organiza iei ț ș ț
Mondiale a Sănătă ii – ICD-10. [11] Criteriile folosesc experien e raportate de pacien i i ț ț ț ș
anomalii de comportament, de asemenea i evaluarea clinică realizată de către un cadru ș
profesionist în domeniul sănătă ii mentale. [12] ț
6.1. CRITERII
Criteriile ICD-10 sunt utilizate în Europa, în timp ce criteriile DSM-IV-TR se folosesc în
SUA i restul lumii. Criteriile ICD-10 se bazează pe simptomele de prim rang schenideriene. [71] ș
Conform DSM-IV-TR, diagnosticul se pune pe cel pu in trei din următoarele criterii: ț
[72]
Simptome caracteristice: cel pu in două din următoarele, fiecare prezent ț
majoritatea timpului într-o perioadă de o lună sau mai pu in dacă sub tratament ț
simptomele s-au redus:
ohalucina ii, în general auditive; ț
odelir;
odezorganizarea limbajului cauzată de tulburări ale gândirii formale;
ocomportament dezorganizat: vestimenta ie bizară sau catatonie; ț
oaplatizare afectivă, alogie sau avoli ie. ț
Dacă halucina iile sunt comentative sau delirul este bizar, este suficientă ț
prezen a numai a acelui simptom. ț
16

Disfuncție socială sau ocupațională;
Durată semnificativă: aceste simptome de dezorganizare trebuie să persiste cel
pu in ase luni care trebuie să includă minim o lună de simptome sau mai pu inț ș ț
dacă au intrat în remisie sub tratament.
Se pune diagnosticul de tulburare schizofreniformă dacă tabloul clinic este prezent mai
mult de o lună dar mai pu in de ase luni. Se poate considera scurtă tulburare psihotică ț ș
simptomele de psihoză care durează mai pu in de o lună. Nu se poate pune diagnosticul de ț
schizofrenie dacă simptomele sunt cauzate de tulburări medicale generale sau consumul unor
substan e cum ar fi drogurile sau medicamentele. [72] ț
Atât DSM-IV-TR, cât și ICD-10 comentează schizofrenia ca o tulburare ce se manifestă
longitudinal, exprimându-se prin episoade recurente care pot lăsa, sau nu, în urma lor, stări
defectuale clinice și de funcționare. Aceste sisteme sunt, însă, astfel construite în idee categorială,
încât nu pot înregistra în perspectivă longitudinală decât forme pure și comorbidități.
Evoluția diacronă pe termen lung înregistrează însă în practica clinică diverse
interferențe cu alte psihoze funcționale, care au continuat problema „continuumului psihotic”.
[73]
Deși diagnosticul formulat prin aceste criterii este la extreme destul de lax, ele cuprind
aproape toate elementele semiologice care s-au cumulat tradițional în caracterizarea specificului
bolii. Desigur, se poate construi un model ideal de schizofrenie, de exemplu, ca tulburare care
combină în mod egal mai multe simptome pozitive, negative și dezorganizante, exprimând în
același timp o depersonalizare și o ancorare în abstracții. Un astfel de model, care, din punct de
vedere statistic, are acoperire într-un număr relativ mic de cazuri, poate funcționa ca un
referențial util, ca și „caz tipic ideal”. E important însă, ca modelele ideale să poată fi acoperite
suficient de coerent și adecvat și de modelări teoretice doctrinare, din care să se deducă
interpretarea datelor empirice.
Diagnosticul de schizofrenie, la fel ca în toate tulburările mentale, poate avea aspecte și
nivele variate, cu referință și la diagnosticul pe axe.
Privitor la diagnosticul stării maladive specifice acesteia se poate referi la episoade și la
tulburare considerată în ansamblu, diacron. Un diagnostic longitudinal specific ar pretinde să se
17

evidențieze, pe lângă particularitățile tipologico-caracteriale și: eventuala existență în antecedente
a unei perioade marcate de „tulburări bazale”, eventuala prezență în antecedente a unor simptome
de schizotipie, prezența unor episoade netratate, incluzând și perioada psihozei netratate actuale,
caracteristicile clinice ale tuturor episoadelor psihopatologice avute. Abordarea din perspectiva
spectrului trimite și la evaluarea rudelor de gradul întâi, din perspectiva eventualelor episoade,
tulburări subclinice, ca terenul personalistic. Ca aspecte speciale se pot evalua diverși markeri și
tulburări neurocognitive, la pacienți și la rude.
Un alt aspect este diagnosticul comorbidităților psihopatologice și general medicale, a
defectelor și dizabilităților. Psihopatologic, se pot întâlni comorbidități diferite categorial,
prezente sincron sau diacron, sau simptome și trăsături psihice anormale, mai puțin sistematizate
nosologic.
Diagnosticul aspectelor extrapsihopatologice și medicale se referă mai ales la: rețeaua de
suport social, funcționalitatea socială, calitatea vieții, satisfacerea nevoilor. E utilă evaluarea
capacităților și abilităților psihice în perspectiva reabilitării psihosociale.
Diagnosticul personalizat ține cont de particularitățile cazului, de capacități, toleranță,
înțelegere, nivel intelecual, de instrucție, particularități culturale, abilități, experiență, autocontrol,
complianță, mediu socio-cultural, fază a cursului vieții. [73]
6.2. SUBTIPURI ALE BOLII
a)Subtipul paranoid reprezentat de halucina ii auditive, idei delirante, dar tulburările ț
de gândire, dezorganizarea comportamentală i aplatizarea afectivă nu sunt prezente; ș
b) Subtipul dezorganizat , denumit schizofrenie hebefrenică, caracterizat prin prezen a ț
simultană a aplatizării afective i tulburării de gândire; ș
c)Subtipul catatonic reprezentat de triada: negativism, sugestibilitate, stereotipii. Pe
prim plan se află tulburările psihomotorii: hipokinezie, stupor, negativism, posturi catatonice,
care alternează cu agita ie violentă, stări oniroide i halucina ii intense; ț ș ț
d)Subtipul nediferențiat se mai nume te i schizofrenie atipică. Nu corespunde nici ș ș
unei forme, dar prezintă simptome din fiecare subtip;
e)Subtipul rezidual reprezintă un stadiu cronic al evolu iei schizofreniei, caracterizat ț
prin simptome negative durabile: încetinire psihomotorie, slăbire frecventă, pasivitate i lipsaă de ș
18

ini iativă, comunicare săracă, neglijen a igienei personale i vestimenta iei i performan ă socialăț ț ș ț ș ț
slabă;
f)Schizofrenia grefată apare pe fondul unei deficien e mentale cu posibile halucina ii i ț ț ș
deliruri sărace;
g)Schizofrenia tardivă cu debut peste 40 de ani.
ICD-10 definește două subclase adiționale:
a)Depresia post-schizofrenică care apare după o boală schizofrenică, simptomele
acesteia putând fi încă prezente;
b)Schizofrenia simplă presupune apari ia insidioasă i progresivă a unor ț ș
comportamente bizare i imposibilitatea de a răspunde exigen elor sociale, diminuarea globală a ș ț
performan elor. [74,75] ț
6.3. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Simptomele psihotice pot fi întâlnite i în alte tulburări psihice, chiar i în tulburarea ș ș
bipolară [76], tulburarea de personalitate borderline [77], intoxica ii cu substan e recrea ionale ț ț ț
sau medicamente. Ideile delirante sunt prezente în tulburarea de delir, însă în acest caz nu sunt
bizare. În tulburarea de personalitate schizotipală i evitantă putem întâlni retragere socială. [78] ș
Pentru a exclude bolile somatice care pot determina simptome de psihoză asemănătoare
schizofreniei, este necesară o examinare medicală i neurologică. Astfel de boli sunt: SIDA, ș
sifilisul, epilepsia, boli metabolice, infec iile generale i leziunile cerebrale. Aceste investiga ii nu ț ș ț
se repetă la reapari ia bolii, doar atunci când sunt recomandate sau când se iau în considerare ț
posibile efecte adverse ale medicamentelor antipsihotice. [72]
19

Capitolul 7 – EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
7.1. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC DIN PERSPECTIVA DEFICITULUI
COGNITIV
Kraepelin a fost primul care a pus problema deficitului cognitiv în cadrul schizofreniei
pe care a denumit-o demen ă precoce. Odată cu descoperirea antipsihoticelor noi, tema a fost ț
reluată de literatura de specialitate. Cercetarea în domeniul cogni iei a fost facilitată i de ț ș
introducerea tehnicilor imagistice noi.
S-au ob inut rezultate importante în controlul psihozei, dar există o serie de e ecuri i ț ș ș
dificultă i în ceea ce prive te reabilitarea pacien ilor psihotici i de aceea se fac cercetări continue ț ș ț ș
în domeniul cogni iei. Atât schizofrenia, cât i cogni ia sunt două fenomene complexe. Deficitul ț ș ț
cognitiv reprezintă un element central i nu este un criteriu de diagnostic pentru schizofrenie, de i ș ș
evolu ia i tabloul clinic sunt corelate. ț ș
Opinia unui grup de exper i în neurocogni ie arată că cele mai importante domenii sunt: ț ț
aten ia sau vigilen a, învă area verbală i memoria, memoria lucrativă, învă area vizuală iț ț ț ș ț ș
memoria, viteza de procesare, atribuirea i rezolvarea de probleme i cogni ia socială. ș ș ț
7.1.1. Dinamica longitudinala a deficitului cognitiv
În literatura de specialitate sunt men ionate trei ipoteze referitoare la momentul apari iei ț ț
deficitului cognitiv în cadrul evolu iei bolii. O ipoteză consideră că boala însă i se manifestă ț ș
drept un deficit cognitiv, adică deficitul este profund, prezent încă din fazele ini iale de dezvoltare ț
a bolii, putând fi detectate în perioada prodromală. Ace ti bolnavi au suferit de diver i stresori în ș ș
stadiile ini iale de dezvoltare, putând avea i o predispozi ie genetică. [79] ț ș ț
Studiile au demonstrat un declin cognitiv timpuriu din copilărie la viitorii bolnavi de
schizofrenie. [80][81]
Unele date au arătat că adolescen ii care vor dezvolta schizofrenie au media ț
coeficientului de inteligen ă cu 10 puncte mai mică decât media grupului de vârstă de control. ț
20

Rămâne neclar în ce măsură deficitul cognitiv premorbid rămâne static sau progresează odată cu
evolu ia bolii. [82,83] ț
Se pare că din adolescen ă se instalează o deteriorare cognitivă. La copiii care vor ț
dezvolta schizofrenie există un deficit de aten ie, scorurile testelor verbale i non-verbale putând ț ș
fi scăzute, la fel i scorurile testelor de aritmetică. ș
Unii cercetători sus in că deficitul cognitiv apare odată cu instalarea simptomatologiei ț
psihotice.
Cea de-a treia ipoteză sugerează faptul că tulburările pe plan cognitiv pot să apară
simultan cu debutul psihozei, dar deteriorarea progresează odată cu evolu ia bolii, mai ales în ț
ceea ce prive te memoria de lucru, func ia de execu ie i aten ia. ș ț ț ș ț
Ca rezultat al acestor studii, ipotezele arată că există bolnavi care prezintă deficit
cognitiv instalat înaintea diagnosticării schizofreniei, la care se observă i o deteriorare ș
intelectuală. În acela i timp există pacien i care prezintă semne minime de deficit cognitiv dar ș ț
fără o deteriorare intelectuală. Aceste rezultate arată faptul că schizofrenia are o etiologie
heterogenă i prezintă diferite tipuri care au însu iri genetice i de mediu distincte. ș ș ș
La momentul actual, schizofrenia este considerată ca o boală a neurodezvoltării,
deoarece la persoanele care au suferit un stress perinatal în ceea ce prive te creierul, există un ș
grad mult mai mare de vulnerabilitate pentru a dezvolta boala. [84]
Studiile arată că func iile de execu ie i viteza de procesare a informa iilor scad după ț ț ș ț
debutul bolii. [85]
Bolnavii cu o instalare precoce a primului episod de schizofrenie prezintă un deficit
cognitiv mai sever decât la care boala debutează mai târziu.9
7.1.2. Funcționarea socială
Sunt vizate domenii ale comportamentului care includ rela ii sociale, nivelul la care ț
bolnavul se integrează în societate.
S-au descris două nivele:
a)cel al microcomportamentelor – abilită ile sociale; ț
9 Monica Ienciu, Felicia Romo an, Mircea Lăzărescu, ș Schizofrenia i tulburările de spectru ș , 2012, pag. 154
21

b)cel al macrocomportamentelor – în ceea ce prive te capacitatea bolnavului de ș
a se adapta din punct de vedere social.
S-a demonstrat că femeile cu schizofrenie au performan te mai bune în între inerea ț ț
familiei sau în găsirea unui partener. Aceasta s-ar datora faptului că la sexul feminin schizofrenia
debutează mai târziu.10
7.1.3. Funcționarea profesională
O caracteristică importantă a schizofreniei este deteriorarea func ionării profesionale. ț
Numărul mare de neangaja i produce dependen a de familie din punct de vedere financiar, ț ț
reducerea rela iilor sociale, putând apare i marginalizarea socială i scăderea stimei de sine. ț ș ș
Acestea pot determina apari ia anxietă ii, depresiei i cre terea vulnerabilită ii, ducând la ț ț ș ș ț
o evolu ie nefavorabilă a bolii. ț11
7.2. PROGNOSTIC
Kraepelin considera că schizofrenia evoluează spre demen ă precoce, insă Bleuler a ț
încercat să demonstreze că demen a precoce este acelas i lucru cu schizofrenia. Mai târziu, pe la ț ș
sfâr itul anilor `30, evolu ia schizofreniei a fost împăr ită în forme tipice i forme atipice, înș ț ț ș
evolu ie de tip procesual i de tip reactiv, cel din urmă cu un prognostic favorabil. ț ș
Factorii predictivi pentru o evolu ie nefavorabilă, de tip procesual, includ: ț
tulburări afective i deficit intelectual instalate înaintea debutului bolii; ș
debut lent, progresiv;
absen a factorilor precipitan i; ț ț
tablou clinic dominat de: aplatizare afectivă, derealizare, depersonalizare;
10 Monica Ienciu, Felicia Romo an, Mircea Lăzărescu, ș Schizofrenia i tulburările de spectru ș , 2012, pag. 162
11 Monica Ienciu, Felicia Romo an, Mircea Lăzărescu, ș Schizofrenia i tulburările de spectru ș , 2012, pag. 163
22

mediu nefavorabil înainte i după debutul bolii. ș
Factorii predictivi pentru o evolu ie favorabilă, de tip reactiv includ: ț
prezen a factorilor precipitan i; ț ț
debut acut;
simptomatologie variată cuprinzând tulburări afective dar fără aplatizare;
dezvoltare normală din punct de vedere emo ional i intelectual anterior ț ș
debutului bolii;
mediu favorabil înainte i după instalarea bolii. ș
Răspunsul terapeutic este diferit în func ie de tipul evolu iei bolii. ț ț
Factorii de prognostic negativ sunt:
instalarea bolii la vârstă tânără;
tulburare de personalitate de tip schizoid;
faza prodromală de lungă durată;
absen a suportului social; ț
sress perinatal;
istoric familial pozitiv pentru schizofrenie;
durata lungă a primului episod;
tablou clinic dominat de simptome negative;
necomplian ă la terapie; ț
funcționare deficitară anterior bolii.
Factorii de prognostic pozitiv sunt:
debut tardiv i acut; ș
subtipul clinic paranoid;
prezen a elementelor emo ionale; ț ț
funcționare bună anterior instalării bolii;
23

istoric familial negativ pentru schizofrenie;
prezen a suportului social; ț
durata scurtă a primului episod.
Un pacient procesual se caracterizează prin: traume psihologice timpurii, asociere de
comorbidități somatice severe și prelungite, membri bizari în familie, dificultăți școlare,
probleme familiale determinate de comportamentul pacientului, introversiune și activități solitare,
probleme majore în funcționarea socială, mamă rejectivă sau hiperprotectoare, tată rejectiv,
dificultăți sexuale, debut insidios, fără factori de stres asociați, agresivitate, răspuns scăzut la
medicație, spitalizări prelungite, productivitate psihotică, masivă, fără simptome afective
asociate, depersonalizare, deliruri somatice, pierderea decenței.
În contrast, un pacient reactiv prezintă: istorie psihologică adecvată, sănătate somatică
bună, membrii familiei normali, adaptare școlară bună, fără perturbări comportamentale, trăsături
extrovertite, istorie socială adecvată, mamă fără disfuncționalități, tată idem, comportament
heterosexual adecvat, debut acut asociat cu stresul, eventual agresiune verbală, răspuns bun la
tratament, spitalizări scurte, productivitate minimă, simptome afective asociate, fără
depersonalizare, fără delir somatic, menținerea decenței.12
Capitolul 8 – PREVENȚIE
La momentul actual, în ceea ce prive te eficien a interven iilor pentru prevenirea ș ț ț
schizofreniei sunt neconcludente. [90] În ciuda faptului că există dovezi care arată că ac ionarea ț
precoce la persoanele care au prezentat un episod psihotic ar putea îmbunătă i rezultatele. [11] Nu ț
au fost recomandate încercările de a preveni boala în perioada prodromală deoarece se considera
că are beneficii nesigure. [91] Neavând practic indicatori care să prezică instalarea ulterioară a
schizofreniei, preven ia este dificilă. [92] Ca o măsură de profilaxie, tinerii au fost încuraja i să ț ț
abandoneze utilizarea canabisului [93] deoarece dacaă ace tia au un istoric familial pozitiv pentru ș
schizofrenie, au un risc mai mare de a dezvolta psihoză indusă de consumul de canabis. [25]
12 Monica Ienciu, Felicia Romo an, Mircea Lăzărescu, ș Schizofrenia i tulburările de spectru ș , 2012, pag. 163-164
24

Cercetările vizează mijloacele prin care s-ar ob ine o mic orare a inciden ei ț ș ț
schizofreniei. Strategiile de sănătate publică pot remedia factorii sociali i economici care se ș
corelează cu rate ridicate ale bolii în diverse grupuri. Este important să se promoveze serviciile
care asigură na teri sănătoase, reducând astfel stressul perinatal, de asemenea i dezvoltarea ș ș
sănătoasă din punct de vedere psihologic. [95][96]
Capitolul 9 – TRATAMENTUL SCHIZOFRENIEI
Schizofrenia este percepută, atât de către comunitatea profesională, cât i în rândul ș
popula iei obi nuite, ca una din cele mai severe i dizabilitante afec iuni psihiatrice, ce adeseori ț ș ș ț
are o evolu ie îndelungată de tip cronic. Din acest motiv, schizofrenia rămâne cea mai ț
stigmatizantă maladie dintre toate bolile luate în considerare în general, fapt ce generează
dificultă i importante în demersul comunită ii terapeutice pentru reinserarea socio-profesională a ț ț
acestei categorii de suferinzi. [1] Cu toate acestea, abordarea terapeutică a acestei afecțiuni
psihiatrice majore își sporește mult șansele de reușită prin detecția cât mai precoce a cazuriloe
existente în populația generală, în ultima vreme luându-se tot mai mult în discuție chiar
tratamentul fazei prodromale [98][99]. Pe de altă parte, problematica abordării terapeutice trebuie
cântărită și prin perspectiva celor două valoroase teorii etiopatogenetice, existente la ora actuală
cu referire la schizofrenie, a neurodezvoltării și, respectiv, a neurodegenerescenței, prin care, în
conformitate cu Lewis și Lieberman, în primii ani de evoluție a schizofreniei se produc în mod
activ anumite modificări neurobiologice, ce explică dinamica particulară a parametrilor
psihopatologici ai acestor pacienți, cu declinul relativ abrupt în special al anumitor funcții
cognitive, în primii ani de boală, pentru ca ulterior să se instaleze o fază de stabilizare a acesteia
[100]. Ca și argumente în favoarea acestor teorii etiopatogenetice, ce sunt mai degrabă
complementare decât contradictorii, stau rezultatele unor prestigioase studii de neuroimagistică
cerebrală și care indică faptul că prin comparație cu subiecții sănătoși, cei cu schizofrenie au un
volum cerebral mai redus global, o masă a substanței cenușii mai redusă și un volum mai mare a
ventriculilor laterali. [101][102] Conform altor riguroase studii de neuroimagistică cerebrală,
anumite anomalii neurobiologice, cum ar fi, de exemplu, deficitul masei de substanță cenușie, din
anumite regiuni encefalice și asociat cu evoluția schizofreniei, pot fi influențate în mod fvorabil
25

în urma administrării medicației antipsihotice, fapt ce face ca momentul instituirii acestui
tratament să devină unul de importanță majoră pentru prognosticul acestor cazuri. [103]
Intervenția terapeutică farmacologică în schizofrenie este una extrem de complexă, ce
antrenează o multitudine de provocări clinice, cărora psihiatrul practician trebuie să le facă față,
pe de o parte, prin cunoștințele sale teoretice, fundamentate pe ultimele progrese realizate în
domeniul riguros al neuroștiințelor și al cercetării psihofarmacologice, iar pe de altă parte, prin
cunoștințele generate de experiența clinică, atât cea proprie, cât și a colectivității profesionale mai
extinse, ce deseori este sintetizată și cuprinsă în cadrul ghidurilor terapeutice. Un aspect
important al intervenției terapeutice în general, iar a celei psihofarmacologice, în special, este că
aceasta trebuie individualizată în raport cu particularitățile clinico-simptomatice ale fiecărui caz.
Începând cu anii ´70, din cauza lipsei de specificitate, atât în ceea ce privește
multitudinea de posibilități în modul de expresie clinică fenotipică a schizofreniei, cunoscut fiind
că există o mare heterogenitate a elementelor psihopatologice, și implicit posibilitatea existenței
unei multitudini de genotipuri care ar putea constitui substratul genetic al acestor forme, destul de
diferite, de expresie clinică, Gottesman și Shields au intodus pentru prima dată conceptual de
endofenotip în schizofrenie. Endofenotipurile sunt reprezentate de componente sau unități
măsurabile, dar nevizibile cu ochiul liber, ce sunt cuprinse în conexiunea existentă între expresia
clinică a unei anumite boli și componenta sa genetică distală, ce pot fi reprezentate de anumite
elemente de natură diferită neurofiziologică, biochimică, endocrinologică, neuroanatomică,
cognitivă sau neuropsihologică. Marele avantaj este că aceste componente măsurabile pot fi
supuse unor riguroase analize statistice și genetice, reprezentând, mai degrabă, simple elemente
cheie asociate substratului genetic, decât sindromul clinic al bolii respective, exprimat în
totalitatea sa. Cu toate acestea, pentru a fi utilizabile, endofenotipurile trebuie să îndeplinească
anumite criterii, precum asocierea lor cu o genă candidat sau cu o regiune particulară a
genomului, caracterul ereditar ce poate fi dedus din riscul relativ pe care îl confera prezența lor la
rudele de gradul I a bolnavilor și să constituie parametrii asociați bolii respective.
Strategiile de endofenotipare aruncă, de asemenea, o rază de speranță asupra abordării
psihofarmacologice a schizofreniei, astfel că, prin acest mod de particularizare și diferențiere pe
baze genetice, a ceea ce în prezent este generic reunit sub umbrela diagnostica a schizofreniei, va
face posibilă prescrierea unor psihotrope care să aibă o specificitate și eficacitate mult mai ridicat
decât în prezent. [104][105]
26

Dintre agenții psihotropi utilizați în tratamentul schizofreniei, indiferent de faza sa
evolutivă, se evidențiază, ca având rol de primă linie, medicamentele antipsihotice. Cu toate
acestea, administrarea antipsihoticelor reprezintă doar o parte a demersului terapeutic efectuat în
această majoră afecțiune psihistrică, acesta îmbinându-se, în mod complementar, cu intervenția
de tip psihosocial. În consecință, pentru a eficientiza la maximum intervenția psihosocială, mai
înainte este important să se atingă o bună recuperare simptomatică și funcțională a pacienților
schizofreni, prin administrarea cât mai rațională și individualizată, în raport cu profilul
simptomatologic, de medicamente antipsihotice. [106]
În alcătuirea schemei terapeutice, practicianul trebuie să țină cont de existența celor cinci
dimensiuni simptomatice ale schizofreniei, concepute de Sthal, și anume simptomatologia
negativă, simptomatologia pozitivă, agresivitatea, simptomele cognitive și simptomele afective
de tipul anxietate/depresie. [107] În mod efectiv, medicația antipsihotică, deși de primă linie în
intervenția farmacologică din schizofrenie, țintește doar asupra simptomelor pozitive și negative
ale bolii (cele din urmă fiind ameliorate doar prin administrarea de antipsihotice atipice sau de
nouă genrație, cu acțiune și asupra neurotransmisiei serotoninergice). Medicația anxiolitic-
sedativă, timostabilizatoare și antidepresivă are eficacitate, pe de o parte, asupra simptomelor
afective asociate aparținând seriei anxietății și/sau a depresiei, pe de altă parte, prezintă
eficacitate parțial și asupra agresivității. Din nefericire, în mod relativ disproporționat,
simptomatologia cognitivă este cel mai puțin influențată prin intervenția psihofarmacologică. Pe
de o parte, această deficiență a agenților psihotropi destinați schizofreniei, a dus la dezvoltarea
unei palete largi de intervenții psihosociale, cum ar fi tehnici de remediere sau reabilitare
cognitivă, trainingul abilităților sociale, reabilitare vocațională etc. [108] Pe de altă parte, a fost
stimulată cercetarea din domeniul psihofarmacologiei și a neuroștiințelor, cu scopul de a găsi noi
molecule și clase de compuși medicamentoși, care, acționând prin mecanisme farmacodinamice
diferite, să aibă o eficacitate mai evidentă și asupra simptomelor cognitive ale schizofreniei,
întrucât acestea contribuie în cea mai mare măsură la dizabilitarea socio-profesională a acestor
pacienți. Astfel, au început noi direcții de cercetare ce țintesc găsirea unor agenți sau compuși
care să ducă la stimularea neurotransmisiei dopaminergice mediate prin receptorii D1 la nivelul
cortexului prefrontal, la ameliorarea neurotransmisiei glutamatergice în special a celei mediate
prin receptorii de tip NMDA, iar cel mai promițător, la augmentarea neurotransmisiei
acetilcolinergice prin acțiune de tip agonist asupra receptorilor nicotinici de tip α7 și α4β2. [109]
27

9.1. ANTIPSIHOTICE
9.1.1 Principalele antipsihotice
Apariția medicației antipsihotice datează de la începutul anilor ´50 ai secolului trecut,
când Deniker și Delay au evidențiat efectul antipsihotic al clorpromazinei, fapt ce a constituit
deschiderea unei noi ere în tratamentul farmacologic a schizofreniei de până atunci. Această etapă
din istoria psihiatriei este considerată, de către unii autori, ca reprezentând a treia revoluție din
acest domeniu, după eliberarea bolnavilor psihici din lanțuri de către psihiatrul francez Pinel și
apariția psihanalizei a cărei autor a fost Sigmund Freud. [108] La sfârșitul anilor ´50 a fost
introdus în tratamentul psihozelor și haloperidolul, făcând parte din clasa butirofenonelor,
neurolepic incisiv ce s-a dovedit a avea o potență antipsihotică mai ridicată comparativ cu
neurolepticele sedative. Ulterior, apariția clozapinei în anul 1990 a deschis o nouă filă în
tratamentul farmacologic al schizofreniei, prin dezvoltarea unei noi generații de antipsihotice
numite atipice, care au demonstrat, pe de o parte, o eficacitate clinică suplimentară pe simptomele
negative ale schizofreniei, iar pe de altă parte, o frecvență mai scăzută în ceea ce privește apariția
sindromului extrapiramidal, ca efect advers al medicației antipsihotice. [110]
În practica clinică, în selecția unui antipsihotic, un aspect important este acela al selecției
formei de administrare a respectivului medicament. Spre exemplu, în situația în care pacientul
este tratat în cadru spitalicesc, sunt de preferat preparatele orale, deoarece au un timp de
înjumătățire scurt, iar în cazul în care un antipsihotic se dovedește a fi ineficient sau cu eficiență
scăzută, există posibilitatea de a se face trecerea treptată către administrarea unui alt agent
terapeutic aparținând aceleiași clase.
În tabelul de mai jos sunt prezentate cele mai utilizate antipsihotice cu administrare
orală, din prima și a doua generație, conform cu Lehmann și colaboratorii (2004), citați de Stroup
și colaboratorii [108]:
28

AntipsihoticeDoza zilnică
recomandată
(mg/zi)Echivalente
clorpromazină
(mg/zi)Timp de
înjumătățire
(ore)Potență
antipsihotică
Agenți din prima
generație
Clorpromazina 300 – 1000 100 6 Joasă
Tioridazina 300 – 800 50 36 Joasă
Mesoridazina 150 – 400 100 24 Joasă
Loxapina 30 – 100 10 4 Medie
Molindona 30 – 100 10 24 Medie
Tiothixene 15 – 50 5 34 Medie
Perfenazina 16 – 64 10 10 Medie
Trifluoperazina 15 – 50 5 24 Medie
Flufenazina 5 – 20 2 33 Înaltă
Haloperidol 5 – 20 2 21 Înaltă
Antipsihotice din
a doua generație
Clozapina 150 – 600 12
Risperidona 2 – 8 24
Olanzapina 10 – 30 33
Quetiapina 300 – 750 6
Ziprasidona 120 – 160 7
Aripiprazol 10 – 30 75
Amisulpirid 50 – 800 12
Tabel 1. Antipsihotice clasice și de nouă generație sub formă de preparate orale ( Stroup
T.S., Kraus J.E., Marder S.R. Chapter 17: PHARMACOTHERAPIES in Textbook of
Schizophrenia Edited by Jeffrey A. Lieberman, T. Scott Stroup, Diana O. Perkins, American
Psychiatric Publishing, Washington DC, London, England, 2006)
Referitor la dozele din tabelul de mai sus, trebuie ținut cont de faptul că ele trebuie
adaptate în raport cu severitatea simptomatologiei, posibilele interacțiuni medicamentoase, în
special la pacienții care prezintă comorbidități medico-chirurgicale și, nu în ultimul rând, adaptat
vârstei, știut fiind că vârstnicii au un clearence renal mai scăzut.
În situația în care pacientul nu are o bună aderență la tratament, prezintă o stare de
sănătate fizică optimă sau are o slabă rețea de suport social, este de preferat alegerea de preparate
antipsihotice depot, al căror ritm de administrare este lunar sau bilunar și care poate fi sub
29

controlul persoanelor angajate în sectorul îngrijirii sănătății mintale. În tabelul de mai jos sunt
prezentate cele mai utilizate preparate depot în practica psihiatrică din țara noastră, cu
administrare intramusculară, informațiile fiind în conformitate cu Stroup și colaboratorii și
completat de Marinescu și colaboratorii [108][111]:
Antipsihotic Doza inițială (mg) A doua doză (mg) Doza de întreținere
(mg)
Flufenazina decanoat 12,5 12,5 – 25
(după 6 – 14 zile)12,5 – 50 la fiecare 2 – 3
săptămâni
Haloperidol decanoat 50 50 – 100
(dupa 3 – 28 zile)50 – 200 la fiecare 3 – 4
săptămâni
Flupentixol _ _20 – 40 la 2 -3 săptămâni
sau
100 la 3 – 4 săptămâni
Zuclopentixol _ _ 200 pe săptămână
Risperidona
microsfere25 25 – 50 (la fiecare 2
săptămâni)25 – 50 la fiecare 2
săptămâni
Tabel 2. Antipsihotice clasice și de nouă generație cu administrare injectabilă și acțiune
prelungită ( Marinescu D., Udriștoiu T, Chiriță A. Cap. XVI: Psihofarmacalogia , apărut în
TRATAT DE PSIHIATRIE Vol.II, Editura Fundației „Andrei Șaguna”, Constanța, 2002)
În practica clinică din țara noastră a apărut și olanzapina sub formă de injecție
intramusculară cu acțiune prelungită. Aceasta trebuie administrată doar în condiții de
supraveghere spitalicească, timp de trei ore după administrare, din cauza riscului de apariție a
sindromului de post-injectare, ce reprezintă o supradozare a acestui psihotrop prin pătrunderea
vârfului acului injecției într-un vas de sânge de la nivelul mușchiului mare gluteu sau prin difuzia
substanței din spațiul învecinat vasului de sânge. Deși rar și fără risc fatal, acest incident poate
duce la pierderea alianței terapeutice dacă nu este bine rezolvat. În tabelul de mai jos sunt
prezentate, conform datelor firmei producătoare, dozele echivalente și ritmul de administrare a
olanzepinei injectabile cu acțiune prelungită, raportat la olanzapina cu administrare zilnică, pe
cale orală. [112]
30

Doza echivalentă de
olanzapină oral (mg)Dozele inițiale recomandate
pentru olanzapina depot
(mg)Doza de întreținere după 2
luni de la începerea
administrării de olanzapină
depot (mg)
10 mg/zi 210 / 2 săptămâni sau
405 / 4 săptămâni150 / 2 săptămâni sau
300 / 4 săptămâni
15 mg/zi 300 / 2 săptămâni 210 / 2 săptămâni sau
405 / 4 săptămâni
20 mg/zi 300 / 2 săptămâni 300 / 2 săptămâni
Tabel 3. Schema dozelor recomandate de olanzapină injectabilă cu acțiune prelungită
raportat la dozele de olanzapină orală (Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee,
Briefing Document – Zyprexa® Olanzapine Pamoate (OP) Depot (Olanzapine Long-Acting
Injection), Schizophrenia – February 6, 2008)
9.1.2. Clasificarea antipsihoticelor în raport cu structura lor chimică
Clasa Subclasa Reprezentanți (denumirea
chimică internațională)
Derivați aminoalchiliciPromazina
Clorpromazina
Triflupromazina
Acepromazina
Alimemazina
Levomepromazina
Cyamemazina
Dietazina
Prometazina
Propiomazina
31

FenotiazineDerivați piperidilalchilici Tioridazina
Periciazina
Pipamazina
Pipotiazina
Perimatazina
Derivați piperazinalchilici Perfenazina
Tiopropazat
Dixirazina
Proclorperazina
Trifluoperazina
Tietilperazina
Tioproperazina
Perfenazina
Flufenazina
Derivați
homopiperazilalchiliciHomofenazina
Protipendil
Oxipendil
Isotipendil
TioxanteneClorprotixen
Clopentixol
Zuclopentixol
Flupentixol
Tiotixen
ButirofenoneHaloperidol
Fluanison
Moperona
Trifluperidol
Pipamperona
Benperidol
Droperidol
Spiperona
Difenbutil piperidine și Amperozid
Pimozid
32

piperazine Fluspirilen
Penflurodil
Dibenzodiazepine Clozapina
Dibenzotiazepine Clotiapina
Dibenzoxazepine Loxapina
Dibenzotiepine Clorotepina
Zotepina
Derivați indolici Oxipertina
Molindona
BenzamideSulpirid
Tiaprida
Cleboprid
Amisulpirid
Remoxipirid
Sultoprid
Racloprid
Imidazoldione Sertindol
Antipsihotice cu structură
triciclicăRimcazol
Flumezapina
Quetiapină fumarat
Olanzapină
Carpipramina
Antipsihotice bicicliceRitanserina
Setoperon
Ziprasidona
Risperidona
Tabel 4. Clasificarea neurolepticelor în raport cu structura chimică (Marinescu D.,
Udriștoiu T, Chiriță A. Cap. XVI: Psihofarmacalogia , apărut în TRATAT DE PSIHIATRIE Vol.II,
Editura Fundației „Andrei Șaguna”, Constanța, 2002)
9.1.3. Antipsihotice clasice sau antagoniști dopaminergice
Haloperidolul
33

Reprezintă unul dintre cele mai răspândite și mai prescrise neuroleptice clasice cu
valență antipsihotică incisivă, cu o doză terapeutică zilnică cuprinsă între 5 mg și până la maxim
100 mg, în administrarea orală, în cazurile severe sau refractare la tratament, și între 5 mg până la
maxim 40 mg/zi dacă se administrează intramuscular. Haloperidolul se administrează, în mod
obișnuit, în asociere cu un agent anticolinergic, precum trihexyphenidyl sau biperiden, cu scopul
de a preveni sau a ameliora simptomele sindromului extrapiramidal indus de acesta. [113]
Mecanismul de acțiune a haloperidolului este în principal cel de antagonism asupra
receptorilor dopaminergici de la nivel central. Efectul antipsihotic al haloperidolului rezultă, în
special, din antagonismul asupra receptorilor subtipul D2 de la nivel mezolimbic. Din nefericire,
acest antagonism dopaminergic nu este unul selectiv, motiv pentru care pot rezulta o serie de
efecte adverse, dependente de doză și de susceptibilitatea pacientului. Astfel, antagonismul
dopaminergic de la nivelul căilor nigrostriatale va duce la apariția sindromului extrapiramidal,
care se poate exprima sub forma distoniei acute (în primele zile de la instituirea tratamentului
antipsihotic), akatisiei, sindromului Parkinsonian indus neuroleptic sau a diskineziei tardive
(după mai mulți ani de tratament cu neuroleptice). Blocajul dopaminergic de la nivelul cortexului
prefrontal poate determina accentuarea simptomelor cognitive, dar și a simptomelor negative de
schizofrenie. Antagonismul dopaminergic de la nivelul căilor tubero-infundibulare, ce leagă
hipotalamusul de retrohipofiză, poate determina creșterea nivelului prolactinemiei cu instalarea
sindromului de amenoree-galactoree la femei precum și a ginecomastiei la bărbați. [111][113]
[114]
Alte efecte adverse mai importante sunt reprezentate de cele cardiace din cauza
prelungirii intervalului QT, cu posibilitatea apariției aritmiilor, uneori, având consecințe fatale.
[115]
Există sub mai multe forme de administrare, la noi în țară cele mai utilizate preparate
fiind cele sub formă orală, de comprimate de 5 mg și picături, în flacoane de 200 ml, unde 10 ml
soluție conține 20 mg haloperidol, iar 10 picături conțin 1 mg de haloperidol, sub formă
injectabilă intramuscular ca fiole de 5 mg/1 ml și forma depot de haloperidol decanoate 50 mg/1
ml, cu administrare la 2 săptămâni. [113]
Contraindicațiile sunt reprezentate de hipersensibilitatea la preparat, stările comatoase,
prezența bolilor neurologice piramidale și extrapiramidale, intoxicații acute severe, provocate de
34

alcool sau supradoză de antidepresive, leziuni ale ganglionilor bazali, boala Parkinson, vârsta sub
10 ani. Contraindicațiile relative sunt reprezentate de sarcină și alăptare. [113]
Referitor la siguranța sa în sarcină, haloperidolul este încadrat în categoria de risc C. În
situația alăptării, se recomandă fie întreruperea medicamentului, fie alimentația artificială,
întrucât este posibil să se transmită prin intermediul laptelui matern. [114]
Flupentixolul
Face parte din categoria neurolepticelor clasice incisive și se găsește sub formă de
preparat depot ca fiole de 1 ml ce conțin 20 mg flupentixol. Calea de administrare este sub formă
de injecție intramusculară depot, 1-3 fiole la fiecare 2-4 săptămâni, în funcție de tabloul clinic.
Dintre reacțiile adverse, mai frecvent pot fi cele legate de efectele anticolinergice (uscăciunea
gurii, constipație, tulburări de vedere, disurie etc.) și antiadrenergice (hipotensiune ortostatică),
dar cele mai importante rezultă din mecanismul de acțiune antidopaminergic și sunt legate de
apariția sindromului extrapiramidal. Contraindicațiile sunt reprezentate de intoxicațiile acute cu
deprimante centrale, stări de agitație marcată, alergie la flupentixol. [113]
Nu se recomandă administrarea lui în timpul sarciniii și nici în timpul alimentației la sân
a nou-născutului. În cazul în care administrarea sa este necesară, se trece la alimentația artificială
a sugarului. [114]
Zuclopentixolul
Este un neuroleptic clasic cu acțiune predominant incisivă, ce se găsește sub toate
formele de administrare. La noi, forma mai frecvent folosită este cea depot, fiole de 1 ml
conținând zuclopentixol decanoat 200 mg, injecție intramusculară profundă, cu ritm de
administrare și dozaj în medie de 1-2 fiole la 2-4 săptămâni, în raport cu evoluția tabloului clinic.
Fiind un neuroleptic preponderent incisiv, cele mai frecvente reacții adverse sunt cele din spectrul
sindromului extrapiramidal și hiperprolactinemie cu amenoree secundară-galactoree la femei și
ginecomastie la bărbați. Contraindicațiile sunt reprezentate de intoxicația acută cu alcool,
barbiturice, opioide, boală Parkinson, glaucom, boli hepatice, cardiace sau renale grave etc. [113]
35

Nu este recomandată administrarea sa în timpul sarcinii și este recomandată fie
întreruperea sa în timpul alimentației la sân fie trecerea la alimentația artificială a nou-născutului.
[114]
Levomepromazina și clorpromazina
Sunt neuroleptice clasice bazale sau sedative, fiind indicate în tratamentul psihozelor
acute sau cronice, în special pentru ameliorarea stărilor de agitație psiho-motorie sau a anxietății
secundare trăirilor delirant-halucinatorii din cadrul acestora. În țara noastră, levomepromazina se
găsește disponibilă în forma de administrare orală, comprimate de 25 mg, cu doză terapeutică
zilnică cuprinsă între 25 până la maxim 400 mg, inițial doze mici care, ulterior, se cresc treptat.
Clorpromazina este disponibilă sub forma preparatului injectabil numit Plegomazin, soluție
injectabilă fiole de 5mg/ml, cu o doză terapeutică zilnică cuprinsă între 25 până la maxim 1000
mg. Ambele neuroleptice sunt contraindicate la cei care prezintă hipersensibilitate la aceste
medicamente, stări comatoase sau de depresie a sistemului nervos central, la cei cu glaucom cu
unghi închis, retenție urinară, mielodepresie, feocromocitom sau copii sub 12 ani. Dintre efectele
adverse cele mai frecvente sunt sedarea, somnolența, hipotensiunea ortostatică, uscăciunea gurii,
constipația, retenția urinară, pigmentarea tegumentelor, fotosensibilitate, leucopenia sau
agranulocitoza, disfuncția sexuală, iar uneori sindromul extrapiramidal, amenoreea, galactoreea,
creșterea în greutate, icterul colestatic etc. [113][114]
În cazul clorpromazinei, ea a fost încadrată în categoria de risc C. Nu se recomandă
administrarea în timpul alimentației la sân, iar dacă este necesară administrarea ei în această
perioadă, nou-născutul va fi trecut pe alimentație cu lapte praf. [114]
9.1.4. Antipsihotice de nouă generație, atipice sau antagoniști micști dopaminergici și
serotoninergici
Olanzapina
Doza terapeutică zilnică este cuprinsă între 5-20 mg. Există sub mai multe forme de
administrare, orală (inclusiv forma orodispensabilă pentru pacienții mai puțin aderenți la
tratament) și injectabilă intramuscular, atât cu ritm de administrare obișnuit, cât și forma depot
(fiole de 150, 210, 300 și 405 mg). Sub formă orală există comprimate de 5 și 10 mg, iar
36

orodispensabile de 15 și 20 mg. Un avantaj extrem de important este acela că ea se găsește sub
formă injectabilă flacoane conținând 10 mg pulbere pentru soluție injectabilă ce se prepară cu apă
distilată. Această formă poate fi administrată cu succes în regim de urgență, la pacienți
necooperanți, cu stări de agitație psiho-motorie marcată. [113]
Mai multe studii de prestigiu au evidențiat eficacitatea semnificativ superioară a
olanzapinei pe toate simptomele schizofreniei, inclusiv prin comparație cu alte antipsihotice de
nouă generație. Astfel, într-un studiu a lui McCue și colaboratorii, olanzapina a prezentat
eficacitate în tratarea episodului acut de schizofrenie, alături de risperidonă și haloperidol, ce s-a
dovedit semnificativ superioară comparativ cu cea a aripiprazolului, quetiapinei și ziprasidonei.
[116]
Singura contraindicație absolută este cea legată de hipersensibilitatea la tratament.
Dintre cele mai temute, dar inconstante efecte adverse ale olanzapinei, pot fi citate creșterea în
greutate și apariția sindromului metabolic, în special la persoanele predispuse. [112][117]
În privința sarcinii, FDA a încadrat olanzapina în categoria de risc C. Nu se cunoaște
dacă olanzapina este secretată în laptele uman. Se recomandă fie discontinuarea tratamentului pe
timpul alimentației la sân, fie trecerea la alimentația artificială a sugarului. Dacă se decide
continuarea tratamentului cu olanzapină în timpul alimentației la sân, sugarul va fi atent
monitorizat pentru apariția efectelor adverse. [114]
Risperidona
Avantajul risperidonei este acela că există în toate formele de administrare, fapt ce
permite adaptarea modului de abordare terapeutică la contextul clinic din momentul respectiv,
determinat de faza clinico-evolutivă a bolii. Doza clinică terapeutică este cuprinsă între 4 și 12
mg pe 24 de ore, în raport cu intensitatea simptomatologiei clinice. Formele de administrare
disponibile în țara noastră sunt fie preparate orale, comprimate sau soluție orală, fie sub formă de
injecție cu acțiune prelungită, cu un ritm de administrare de 1 injecție la două săptămâni, având
dozaje pe flacon de 25 mg, 37,5 mg sau 50 mg. Preparatele injectabile menționate au eficiență
clinică crescută, în special la pacienții non-aderenți la tratamentul oral. Particularitatea
mecanismului de acțiune constă în faptul că, dintre toate antipsihoticele atipice, risperidona are
printre cele mai accentuate și mai directe acțiuni de tip antagonism dopaminergic, în special
37

asupra receptorilor dopaminergici subtipul D2. Din acest motiv, cele mai frecvente efecte adverse
sunt cele legate de apariția sindromului extrapiramidal și a hiperprolactinemiei, dar în mod
semnificativ mai puțin frecvent, prin comparație cu neurolepticele incisive clasice. [113]
Vizavi de impactul asupra sarcinii, FDA a încadrat risperidona în categoria de risc C. Se
presupune că este secretată în laptele uman și se recomandă fie discontinuarea tratamentului pe
timpul alimentației la sân, fie trecerea la alimentația artificială a sugarului. Dacă totuși, se decide
continuarea tratamentului cu risperidonă în timpul alimentației la sân, sugarul va fi atent
monitorizat pentru apariția efectelor adverse. [114]
Ziprasidona
Ziprasidona este disponibilă în țara noastră sub două forme de administrare: orală,
capsule de 20, 40, 60 și 80 mg, cât și forma injectabilă, având o concentrație de 10 mg/ml și
20mg/ml. Doza orală zilnică este cuprinsă între 40 și 120 mg/zi. Dintre efectele adverse mai
frecvent întâlnite sunt somnolența, cefaleea (la administrare intramusculară), greața, sindromul
dispeptic, hipotensiunea ortostatică etc. Este contraindicată la cei cu hipersensibilitate la
ziprasidonă, cu interval QT alungit, infarct miocardic recent, insufuciență cardiacă decompensată,
hipopotasemie și hipomagneziemie, precum și la cei cu aritmii severe. [113]
Ziprasidona a fost încadrată în categoria de risc C pentru făt. Foarte probabil,
ziprasidona este secretată în laptele uman și se recomandă fie discontinuarea trtamentului pe
timpul alimentației la sân, fie trecerea la alimentația artificială a sugarului. În situația în care se
decide continuarea tratamentului cu ziprasidonă în timpul alimentației la sân, sugarul va fi atent
monitorizat pentru apariția efectelor adverse. [114]
Amisulpiridul
Este un antipsihotic atipic cu acțiune bimodală dependentă de doză. Astfel, la o doză
zilnică de până la 400 mg, amisulpiridul acționează predominant asupra auto-receptorilor D2 și
D3 presinaptici de la nivelul cortexului prefrontal, crescând nivelul dopaminei și având, în
consecință, un efect dinamizat, cu eficacitate semnificativă asupra simptomatologiei negative a
schizofreniei. La o doză zilnică cuprinsă între 400 mg și până la 1200 mg, mecanismul de acțiune
predominant constă din antagonism dopaminergic asupra receptorilor D2 și D3 postsinaptici de la
nivel mezolimbic și prin urmare, cu eficacitate crescută asupra simptomelor pozitive din
38

schizofrenie. Este disponibil sub formă de comprimate de 200 și 400 mg cu administrare orală.
Doza zilnică recomandată este cuprinsă între 400 mg până la maxim 1200 mg.
Amisulpiridul este contraindicat la cei care prezintă hipersensibilitate la medicament,
tumori dependente de prolactină, feocromocitom, copiii înainte de pubertate, în timpul lactației,
la cei care iau levodopa. Ca urmare a mecanismului de acțiune, cele mai frecvente efecte adverse
sunt legate de apariția sindromului extrapiramidal și a hiperprolactinemiei. [118]
Nu este recomandat în timpul sarcinii. În situația mamelor ce alăptează la sân este
recomandată fie întreruperea administrării medicamentului, fie trecerea la alimentația artificială a
nou-născutului. [114]
Clozapina
Clozapina este unul din cele mai vechi antipsihotice atipice a cărei eficacitate clinică
rămâne un etalon în ceea ce privește eficacitatea asupra simptomelor suicidare, dar și pe cele
negative cuprinse în cadrul tabloului clinic al schizofreniei.
Unul din mecanismele de acțiune care ar putea explica eficacitatea clozapinei în mod
suplimentar asupra funcțiilor cognitive, este acela asupra neurotransmisiei acetilcolinergice, fiind
un agonist indirect, prin determinarea eliberării suplimentare de acetilcolină la nivel hipocampic,
efectul agonist colinergic nicotinic reprezentând unul dintre mecanismele sale antipsihotice. Alt
potențial mecanism cu eficacitate antipsihotică, în schizofrenie, ar fi acela de stimulare a
neurotransmisie glutamatergice de la nivelul receptorilor de tip NMDA. [109]
Dintre cele mai temute reacții adverse se citează leucopenia, neutropenia, miocardita și
crizele convulsive, dar cele mai frecvente sunt cele reprezentate de somnolență excesivă cu
senzație de vertij, sialoree, hipotensiune, cefalee, creștere în greutate etc. Este contraindicat la cei
cu hipersensibilitate la medicament, miocardită, agranulocitoză, leucocite sub 3500, boli
mieloproliferative, epilepsie refractară la tratament, glaucom cu unghi închis, obstrucție gastro-
intestinală, insuficiențe grave de organ și pacienți comatoși. [113]
În România se găsește sub formă de comprimate de 25 mg și 100 mg, cu administrare
orală. Doza terapeutică zilnică recomandată este cuprinsă între 100 mg până la maxim 900 mg în
fazele severe de boală psihică. [113]
Este singurul antipsihotic încadrat de FDA în categoria de risc B pentru sarcină, fiind
astfel cel mai sigur din această clasă farmacologică în această situație din viața femeii. Fiind
39

probabilă eliminarea lui prin laptele matern, se sugerează fie întreruperea medicamentului în
perioada alimentației la sân, fie alimentația artificială a sugarului. Dacă se continuă administrarea
lui în timpul alăptării, se va monitoriza atent apariția efectelor adverse la nou-născut. [114]
Aripiprazolul
În țara noastră se găsește sub formă de comprimate de 10 și 15 mg cu administrare orală.
Doza zilnică terapeutică este cuprinsă între 10 până la maxim 30 mg. Este contraindicat la cei cu
hipersensibilitate la medicament. Dintre cele mai frecvente efecte adverse sunt citate: cefalee,
creștere în greutate, somnolență, sedare, akatisie, simptome extrapiramidale etc. [113]
Legat de sarcină, FDA a încadrat aripiprazolul în categoria de risc C. [114]
Quetiapina
Există sub formă de preparate orale, comprimate de 100, 200 și 300 mg, unele cu
eliberare prelungită. Doza zilnică recomandată este cuprinsă între 400 mg până la 800 mg.
Contraindicațiile sunt reprezentate de hipersensibilitatea la medicament, prezența aritmiilor
cardiace, hipopotasemie și hipomagneziemie, alungirea intervalului QT congenital. Dintre
efectele adverse mai frecvent întâlnite se pot nota somnolență, xerostomie, vertij, hipotensiune
ortostatică, constipație, creștere în greutate etc. [113]
Quetiapina a fost încadrată în categoria de risc C pentru sarcină. [114]
Sertindolul
Este disponibil sub formă de comprimate orale de 4, 12, 16 și 20 mg. Necesită
efectuarea examenului ECG înainte de inițierea tratamentului. Doza terapeutică zilnică este
cuprinsă între 4 până la maxim 20 mg. Contraindicațiile sunt reprezentate de hipersensibilitatea la
medicament, hipopotasemie, hipomagneziemie, antecedente de afecțiuni cardiovasculare severe
clinic, insuficiență cardiacă congestivă, hipertrofie cardiacă, aritmie sau bradicardie (<50 bătăi pe
minut), afecțiuni cu interval QT prelungit, asocierea cu medicamente care prelungesc intervalul
QT. Dintre efectele adverse mai frecvent întâlnite se menționează: rinită/congestie nazală,
tulburări de ejaculare, amețeli, gură uscată, hipotensiune arterială posturală, creștere ponderală,
edeme periferice, dispnee, parestezii și prelungirea intervalului QT. [113]
40

9.2. MEDICAȚIA ADJUVANTĂ A SIMPTOMELOR ASOCIATE SAU A
COMPLICAȚIILOR PSIHIATRICE ASOCIATE SCHIZOFRENIEI
9.2.1. Antidepresivele
Prezența simptomatologiei depresive la pacienții cu schizofrenie poate urma mai multe
direcții clinico-evolutive. Astfel, simptomele depresive pot să se manifeste în mod tranzitoriu și
auxiliar în cadrul episodului acut de schizofrenie, ce constituie un factor de predicție al unui
posibil prognostic pozitiv al acestor pacienți comparativ cu cei la care întâlnim tocire respectiv
aplatizare afectivă. Pe de altă parte, există situația clinică în care simptomele depresive și cele
schizofrene se află într-un relativ raport de echilibru, în ceea ce privește numărul, severitatea și
durata lor și care, în conformitate cu manualul diagnostic ICD-10, sunt reunite în categoria
diagnostică a tulburării schizoafective, subtipul depresiv. [119]
Dintre toate antipsihoticele, fie clasice sau atipice, clozapina s-a dovedit a avea cea mai
mare eficacitate clinică asupra simptomatologiei depresive asociate schizofreniei. [120]
Având în vedere profilul de siguranță mai bun în cazul antidepresivelor de generație
nouă comparativ cu cele clasice, triciclice și tetraciclice, este de preferat utilizarea celor dintâi cu
unele specificații. Se va evita asocierea clozapinei cu inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei,
în special cu fluvoxamina, fluoxetina și sertralina, întrucât acestea pot crește nivelele plasmatice
ale clozapinei și astfel toxicitatea sa. De asemenea, administrarea concomitentă de bupropion, pe
de o parte, crește potențialul proconvulsivant al clozapinei, iar pe de alta, poate determina
amplificarea simptomatologiei psihotice prin efectul agonist dopaminergic. [108]
În concluzie, având în vedere paleta vastă de antidepresive disponibilă la ora actuală, nu
trebuie evitată folosirea acestora atunci când se identifică simptome depresive la pacienții
schizofreni, acest lucru contribuind la ameliorarea calității vieții acestora. Este necesară evaluarea
riscului suicidar al acestor pacienți, în mod individual și indeferent de faza bolii, de cele mai
multe ori, acesta fiind în relație cu prezența simptomelor depresive în tabloul clinic. Până la 30%
dintre schizofreni au cel puțin o tentativă suicidară, iar riscul de suicid pe durata întregii vieți la
pacienții cu schizofrenie este de aproximativ 10%. [121][122]
41

9.2.2. Medicația anxiolitică, sedativă și hipnotică
Pe perioade de timp delimitate și în anumite circumstanțe, utilizarea benzodiazepinelor
poate fi pe deplin justificată. Astfel, în faza acută a bolii, când este prezentă agitația psiho-
motorie, pot fi administrate benzodiazepine cu potență sedativă înaltă, precum lorazepam sau
clonazepam, calea de administrare injectabilă fiind de preferat. Trebuie avut în vedere faptul că
benzodiazepinele potențează efectul sedativ al antipsihoticelor și trebuie evitată posibilitatea
sedării excesive. Pe de altă parte, administrarea concomitentă de benzodiazepine, pe lângă faptul
că ameliorează excitația comportamentală a celor în faza acută de boală, potențează și efectul
anxiolitic al antipsihoticelor și, în plus, previn sau ameliorează prezența simptomelor de tip
extrapiramidal. [108][123]
În situația în care pacientul prezintă tulburări de somn, se pot administra și hipnotice de
generație nouă, precum zolpidem sau zopiclonă. Ca și în cazul benzodiazepinelor, trebuie evitată
administrarea pe termen lung a acestor psihotrope, din cauza riscului lor crescut de a crea
dependență psihologică și fizică (în cazul benzodiazepinelor).
9.2.3. Stabilizatorii dispoziției afective
Anticonvulsivantele precum carbamazepina, valproatul și divalproatul de sodiu, ar putea
îmbunătăți starea clinică a pacienților cu schizofrenie care au modificări electroencefalografice.
În plus, ambele anticonvulsivante în asociere cu antipsihoticele ameliorează mai eficient
agresivitatea și stările de agitație pe care le pot manifesta în anumite perioade, acești pacienți. Ele
pot îmbunătăți mai degrabă simptomele psihopatologice globale decât pe cele mai specifice ale
schizofreniei. [108]
9.3. FAZELE TRATAMENTULUI ÎN SCHIZOFRENIE
Tratamentul psihofarmacologic al schizofreniei trebuie adaptat și în raport cu faza
clinico-evolutivă a bolii. Astfel, putem împărți tratamentul schizofreniei în tratamentul fazei acute
sau episodului acut de schizofrenie, tratamentul din faza de stabilizare a bolii și tratamentul fazei
stabile sau de întreținere a acestei afecțiuni psihiatrice. Conform ghidului terapeutic american,
principalele obiective, raportate la cele trei faze de tratament, sunt reprezentate de ameliorarea
sau chiar înlăturarea simptomelor acute de boală, maximizarea calității vieții și a funcționării
42

adaptative și, în cele din urmă, facilitarea vindecării/însănătoșirii/recuperării prin asistarea
pacienților în dorința lor de a îndeplini propriile obiective de viață legate de muncă,
autogospodărire și menținerea relațiilor interpersonale. [123]
9.3.1. Tratamentul fazei acute
Tratamentul fazei acute se suprapune cu durata episodului acut de schizofrenie și, ca
atare, trebuie stabilite anumite obiective terapeutice specifice și prioritare pentru această fază de
boală. În primul rând, trebuie avute în vedere simptomele pozitive ale bolii, precum delirul,
halucinațiile, dezorganizarea ideo-verbală și comportamentală, ce pot, fie să genereze
comportamente marcate de agresivitate crescută vizavi de celelalte persoane, fie se poate asocia
cu un grad variabil de risc suicidar, în ambele situații existând un pericol real referitor la
integritatea fizică a bolnavului și a celor din jurul lui. De asemnea de aceeași importanță pot fi
simptomele negative prin modul lor extrem de manifestare clinică cu negativism comportamental
ce, uneori poate evolua chiar către stupor catatoniform cu refuz alimentar și de aport hidric ce,
prin dezechilibrele hidroelectrolitice și metabolice pe care le antrenează, pot pune în pericol viața
pacientului în perioada imediată.
Tot în această fază terapeutică, trebuie identificați posibilii factori contribuitori la
declanșarea și/sau întreținerea primului episod de schizofrenie sau a recăderilor apărute în cursul
evoluției acestei boli psihice. De cele mai multe ori, acești factori sunt reprezentați de non
aderența la tratamentul de întreținere din schizofrenie dar pot fi și unele situații generatoare de
stres psihosocial: conflictele interpersonale din cadrul relațiilor intrafamiliale sau diverse condiții
clinice somatice asociate cu un disconfort subiectiv semnificativ. Din acest ultim motiv, este
absolut necesară o evaluare clinică și paraclinică minuțioasă a starii de sănătate somatică a
pacientului schizofren. În plus, în această fază de tratament trebuie avut în vedere că, de regulă,
se utilizează dozele terapeutice cele mai ridicate din medicația psihotropă, în general, și cea
antipsihotică, în special. Trebuie avut în vedere faptul că unele recăderi pot fi rezultatul efectiv și
direct asociat evoluției naturale a bolii, fără a fi precipitat de niciun eveniment identificabil în
proximitatea debutului schizofreniei sau a apariției recăderilor. [123]
43

Conform ghidului APA referitor la evaluarea stării somatice a pacientului cu
schizofrenie, în faza acută de tratament, fie că e la debut, fie că are mai multe episoade în
antecedente, trebuie avute în vedere examinările sau evaluările necesare pentru monitorizarea
stării de sănătate fizică și pentru depistarea unor eventuale boli fizice concomitente.
Astfel, vor fi urmărite atât inițial, cât și ulterior, pe parcursul evoluției bolii, urmatorii
parametri: semne vitale (puls, tensiune arterială, temperatură corporală), greutatea corporală,
înalțimea, hemoleucograma, analize de sânge (electroliți, probe renale, hepatice și teste
funcționale tiroidiene), prezența bolilor infecțioase (sifilis, virusul hepatitei C și HIV) dacă acest
lucru este indicat în urma examinării clinice, test de sarcină, examene toxicologice (toxicologia
medicamentoasă și metalele grele) dacă este indicată, ECG și imagistică cerebrală dacă este
indicată pe baza examinării clinice. Trebuie atent evaluat dacă nu cumva pacientul prezintă și
consum de alcool asociat psihozei, cauză destul de frecventă pentru recăderile ulterioare. Se va
avea în vedere și va fi monitorizat și consumul de droguri ilicite. În al doilea rând, trebuie
urmariți parametrii sugestivi pentru prezența efectelor adverse ale medicației. În acest sens, se va
avea în vedere posibilitatea de apariție a diabetului, a hiperlipidemiei, alungirea intervalului QT,
apariția hiperprolactinemiei, a sindromului extrapiramidal și a cataractei. [123]
În schema terapeutică concepută pentru tratamentul fazei acute din schizofrenie, sunt
cuprinse mai multe clase de medicamente psihotrope, între care antipsihoticele joacă rolul
principal. Conform ghidului de tratament al Asociației Psihiatrice Americane, doza minimă de
antipsihotic care ar trebui prescrisă unui pacient, în faza acută de tratament, ar trebui stabilită în
mod individual, la nivelul minim la care, pe de o parte, antipsihoticul își demonstrează
eficacitatea, iar pe de altă parte, la care tolerabilitatea pacientului este acceptabilă, deoarece acest
aspect s-a demonstrat că este cel mai important în obținerea aderenței acestuia la tratament. Se
inițiază tratament injectabil intramuscular până la obținerea aderenței din partea pacientului sau,
alternativ, se pot administra preparate antipsihotice de tip orodispensabil.
Un alt criteriu important în selecția antipsihoticului, la pacienții cu un istoric psihiatric
îndelungat de schizofrenie, îl reprezintă răspunsul terapeutic anterior la antipsihotice, preferabil
fiind administrarea preparatului care s-a dovedit că a fost ce cea mai bună eficacitate clinică. Pe
de altă parte, schema de tratament în faza acută este una flexibilă care se raportează în mod direct
la necesitățile clinice actuale și individuale ale pacientului, astfel putând fi asociate sedative-
anxiolitice, antidepresive, stabilizatori ai dispoziției afective etc. [123]
44

Nu trebuie neglijate măsurile de intervenție psihosocială, începând cu tehnicile de
psihoeducație care se adresează pacientului, cu scopul de a crește gradul de conștientizare vizavi
de boala psihică, dar și alte tehnici de intervenție psihosocială mai bine structurate și
standardizate, în relație cu cerințele emoționale și de dobândire a unui cât mai mare grad de
funcționare globală a acestuia. La fel de importantă este implicarea familiei pacientului în
procesul terapeutic, începând de la simpla consiliere de specialitate a acestora și până la
antrenarea activă în diversele forme de intervenție psihosocială. [106][123]
În situa ia pacien ilor care prezintă o rezistență terapeutică la medicația antipsihotică, la ț ț
care starea de sănătate somatică este sever alterată din cauza dezechilibrelor hidroelectrolitice sau
metabolice secundare negativismului comportamental sau a catatoniei cu refuzul aportului hidric
și/sau alimentar, trebuie avută în vedere alternativa terapiei electroconvulsivante. Aceasta se va
administra după o riguroasă trecere în revistă a posibilelor contraindicații, ce pot apărea în mod
individual la acest tip de pacienți. [123]
9.3.2. Tratamentul din faza de stabilizare și a celei de întreținere
În această fază de tratament, obiectivele terapeutice principale sunt reprezentate de
menținerea unei bune calități a remisiunii simptomatologiei din faza acută, prevenirea unor
eventuale recăderi și, în consecință, a respitalizărilor, prin menținerea unor doze de întreținere a
antipsihoticului, ameliorarea calității vieții pacientului, asigurarea unor intervenții de tip
psihosocial care, în această fază, capătă o importanță deosebită, precum și intervenții de tip
psihiatrie comunitară cu asistarea pacientului în demersul său de a se reabilita din punct de vedere
socio-profesional și familial. [108]
O problemă delicată, specifică acestei faze este aceea de a stabili doza de întreținere a
medicației antipsihotice, convenția fiind, în cazul antipsihoticelor clasice, că această doză trebuie
asociată cu pragul de apariție a sindromului extrapiramidal. Este extrem de important a se
monitoriza pacientul, la intervale regulate de timp, pentru a evalua amploarea efectelor adverse,
deoarece ele pot să constituie o importantă sursă de non aderență la tratament. În situația
antidepresivelor de nouă generație trebuie să acordăm aceeași atenție asupra problemei îngrășării
pacientului, uneori până la obezitate, a dislipidemiei sau a apariției diabetului, dar și asupra
modificărilor cardiace ce pot fi obiectivate prin efectuarea periodică a ECG. Sunt importante și
modicicările tabloului sangvin (în special la cei care sunt tratați cu clozapină) sau efectuarea
45

funcției hepatice. Astfel, balanța risc-beneficiu trebuie să fie minuțios evaluată, întotdeauna în
favoarea pacientului. [123]
A doua mare provocare pe care o confruntă practicienii psihiatri în managementul
acestor cazuri, este aceea de a stabili durata tratamentului de întreținere. Dacă, în situația primului
episod de schizofrenie, durata tratamentului de întreținere este un subiect de intense dezbateri și
discuții în cadrul comunității științifice, ghidul Asociației Americane de Psihiatrie recomandă ca
pacienții care au avut multiple episoade anterioare de schizofrenie sau la cei care au avut două
episoade de schizofrenie în ultimii 5 ani, durata tratamentului de întreținere să fie nelimitată
pentru restul vieții. [123]
46

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1.Dementia praecox to schizophrenia: the first 100 years , Psychiatry Clin. Neurosci.,
August 1999
2.Schizophrenia" Concise Medical Dictionary, Oxford University Press, 29 iunie 2010
3.Heinrichs RW, Historical origins of schizophrenia: two early madmen and their illness.
Journal of the History of the Behavioral Sciences , 2003
4.Kraepelin E, Diefendorf AR, Text book of psychiatr, . 7 ed., London: Macmillan; 1907
5.Hansen RA, Atchison B. Conditions in occupational therapy: effect on occupational
performance, Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2000
6.Stotz-Ingenlath G, Epistemological aspects of Eugen Bleuler's conception of
schizophrenia in 1911 , Medicine, Health Care and Philosophy , 2000
7.Turner T., Unlocking psychosis , British Medical Journal, 2007
8.Wing JK., International comparisons in the study of the functional psychoses , British
Medical Bulletin. 1971
9.Rosenhan D., On being sane in insane places , Science, 1973
10.Wilson M., DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history , American
Journal of Psychiatry , 1993
11.Kapur S., Schizophrenia, Lancet, 2009
12.Picchioni MM, Murray RM., Schizophrenia, BMJ, 2007
13.Drake RJ, Lewis SW., Early detection of schizophrenia. Current Opinion in Psychiatry ,
2005
14.O'Donovan MC, Williams NM, Owen MJ., Recent advances in the genetics of
schizophrenia, Hum. Mol. Genet., 2003
15.McLaren JA, Silins E, Hutchinson D, Mattick RP, Hall W ., Assessing evidence for a
causal link between cannabis and psychosis: a review of cohort studies , Int. J. Drug
Policy, 2010
16.O'Donovan MC, Craddock NJ, Owen MJ., Genetics of psychosis; insights from views
across the genome, Hum. Genet., 2009
17.Craddock N, Owen MJ., The Kraepelinian dichotomy – going, going… But still not
gone, The British Journal of Psychiatry , 2010
18.Van Os J., Does the urban environment cause psychosis?, British Journal of Psychiatry ,
2004
19.Selten JP, Cantor-Graae E, Kahn RS. Migration and schizophrenia , Current Opinion in
Psychiatry, 2007
20.Gregg L, Barrowclough C, Haddock G . Reasons for increased substance use in
psychosis, Clin. Psycho.l Rev. , 2007
21.Cannabis Use and Earlier Onset of Psychosis: A Systematic Meta-analysis , Archives of
general psychiatry, 2011
22. Leweke FM, Koethe D . Cannabis and psychiatric disorders: it is not only addiction,
Addict. Biol., 2008
23.Moore THM, Zammit S, Lingford-Hughes A et al.. Cannabis use and risk of psychotic or
affective mental health outcomes: a systematic review , Lancet, 2007
24.Sewell, RA (1 aprilie 2009), „ Cannabinoids and psychosis ”, International review of
psychiatry (Abingdon, England)
47

25.Henquet, C (1 noiembrie 2008), „ Gene-Environment Interplay Between Cannabis and
Psychosis”, Schizophrenia bulletin
26.Ben Amar M, Potvin S (1 iunie 2007), „ Cannabis and psychosis: what is the link? ”,
Journal of psychoactive drugs
27.Larson, Michael. WebMD. Alcohol-Related Psychosis ; 2006
28.Sagud, M (1 septembrie 2009). „ Smoking and schizophrenia ”. Psychiatria Danubina
29.Yolken R.. Viruses and schizophrenia: a focus on herpes simplex virus. . Herpes., 2004
30.Torrey EF, Yolken RH. Toxoplasma gondii and schizophrenia , 2003
31.World Health Organization. Schizophrenia, 2011
32.Castle D, Wessely S, Der G, Murray RM. The incidence of operationally defined
schizophrenia in Camberwell , The British Journal of Psychiatry , 1991
33.Kumra S, Shaw M, Merka P, Nakayama E, Augustin R . Childhood-onset schizophrenia:
research update. Canadian Journal of Psychiatry , 2001
34.Hassett Anne, et al. (eds). Psychosis in the Elderly . London: Taylor and Francis.; 2005
35.Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G, et al.. Schizophrenia: manifestations, incidence and
course in different cultures . A World Health Organization ten-country
study. Psychological Medicine Monograph Supplement . 1992
36.Kirkbride JB, Fearon P, Morgan C, et al.. Heterogeneity in incidence rates of
schizophrenia and other psychotic syndromes: findings from the 3-center AeSOP
study. Archives of General Psychiatry . 2006
37.Kirkbride JB, Fearon P, Morgan C, et al.. Neighbourhood variation in the incidence of
psychotic disorders in Southeast London . Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology. 2007
38.Broome MR, Woolley JB, Tabraham P, et al.. What causes the onset of
psychosis?. Schizophr. Res.. 2005
39.Bentall RP, Fernyhough C, Morrison AP, Lewis S, Corcoran R. Prospects for a cognitive-
developmental account of psychotic experiences . Br J Clin Psychol. 2007
40.Kurtz MM. Neurocognitive impairment across the lifespan in schizophrenia: an
update. Schizophrenia Research . 2005
41.Cohen AS, Docherty NM. Affective reactivity of speech and emotional experience in
patients with schizophrenia. Schizophrenia Research . 2004
42.Horan WP, Blanchard JJ. Emotional responses to psychosocial stress in schizophrenia:
the role of individual differences in affective traits and coping . Schizophrenia Research .
2003
43.Smith B, Fowler DG, Freeman D, et al.. Emotion and psychosis: links between
depression, self-esteem, negative schematic beliefs and delusions and
hallucinations. Schizophr. Res.. 2006
44.Beck, AT. A Cognitive Model of Schizophrenia. Journal of Cognitive Psychotherapy . 2004
45.Bell V, Halligan PW, Ellis HD. Explaining delusions: a cognitive perspective . Trends in
Cognitive Science. 2006
46.Freeman D, Garety PA, Kuipers E, Fowler D, Bebbington PE, Dunn G. Acting on
persecutory delusions: the importance of safety seeking . Behav Res Ther. 2007
47.Kuipers E, Garety P, Fowler D, Freeman D, Dunn G, Bebbington P. Cognitive, emotional,
and social processes in psychosis: refining cognitive behavioral therapy for persistent
positive symptoms. Schizophr Bull. 2006
48.Kircher, Tilo and Renate Thienel. The Boundaries of Consciousness . Amsterdam:
Elsevier; 2006
48

49. Kim J, Matthews NL, Park S (2010) An Event-Related fMRI Study of Phonological
Verbal Working Memory in Schizophrenia
50.Green MF. Cognitive impairment and functional outcome in schizophrenia and bipolar
disorder. Journal of Clinical Psychiatry . 2006
51.Insel TR. Rethinking schizophrenia . Nature. 2010
52.Laruelle M, Abi-Dargham A, van Dyck CH, et al.. Single photon emission computerized
tomography imaging of amphetamine-induced dopamine release in drug-free
schizophrenic subjects . Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. . 1996
53.Jones HM, Pilowsky LS. Dopamine and antipsychotic drug action revisited. British
Journal of Psychiatry . 2002
54.Konradi C, Heckers S. Molecular aspects of glutamate dysregulation: implications for
schizophrenia and its treatment . Pharmacology and Therapeutics . 2003
55.Lahti AC, Weiler MA, Tamara Michaelidis BA, Parwani A, Tamminga CA. Effects of
ketamine in normal and schizophrenic volunteers . Neuropsychopharmacology . 2001
56.Coyle JT, Tsai G, Goff D . Converging evidence of NMDA receptor hypofunction in the
pathophysiology of schizophrenia . Annals of the New York Academy of Sciences . 2003
57.Tuominen HJ, Tiihonen J, Wahlbeck K . Glutamatergic drugs for schizophrenia: a
systematic review and meta-analysis . Schizophrenia Research . 2005
58.Carson VB (2000). Mental health nursing: the nurse-patient journey W.B. Saunders
59.Schizophrenia. Wiley-Blackwell; 2003, p. 21
60.Brunet-Gouet E, Decety J. Social brain dysfunctions in schizophrenia: a review of
neuroimaging studies . Psychiatry Res. 2006
61.Schizophrenia. Wiley-Blackwell; 2003, p. 481
62.Ungvari GS, Caroff SN, Gerevich J. The catatonia conundrum: evidence of psychomotor
phenomena as a symptom dimension in psychotic disorders . Schizophr Bull. 2010
63.Addington J, Cadenhead KS, Cannon TD, et al.. North American prodrome longitudinal
study: a collaborative multisite approach to prodromal schizophrenia
research. Schizophrenia Bulletin . 2007
64.Cullen KR, Kumra S, Regan J et al.. Atypical Antipsychotics for Treatment of
Schizophrenia Spectrum Disorders . Psychiatric Times. 2008
65.Amminger GP, Leicester S, Yung AR, et al.. Early onset of symptoms predicts conversion
to non-affective psychosis in ultra-high risk individuals . Schizophrenia Research . 2006
66.Parnas J, Jorgensen A. Pre-morbid psychopathology in schizophrenia spectrum . British
Journal of Psychiatry . 1989
67.Coyle, Joseph (2006). „ Chapter 54: The Neurochemistry of Schizophrenia ”. în Siegal,
George J; Albers, R. Wayne; Brady, Scott T et al. (Textbook). Basic Neurochemistry:
Molecular, Cellular and Medical Aspects (ed. 7th). Burlington, MA: Elsevier Academic
Press
68.Clinical Psychopathology . 5 ed. New York: Grune & Stratton; 1959
69.Nordgaard J, Arnfred SM, Handest P, Parnas J. The diagnostic status of first-rank
symptoms. Schizophrenia Bulletin . 2008
70.Ana-Cristina Bredicean, Liana Dehelean, Virgil Enătescu, Cătălina Giurgi-Oncu, Monica
Ienciu, Ion Papavă, Felicia Romoșan, Radu Romoșan: Curs de psihiatrie generala, 2014
71.Jakobsen KD, Frederiksen JN, Hansen T, et al.. Reliability of clinical ICD-10
schizophrenia diagnoses . Nordic Journal of Psychiatry . 2005
72.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders:
DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000
49

73.Mameros A. Andreasen MC. Tsuang MT (eds), Psychotic continuum , Springer Verlag,
1995
74.DSM-5 Work Groups (2010) Proposed Revisions – Schizophrenia and Other Psychotic
Disorders. Retrieved 17 February 2010
75.The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders
76.Pope HG. Distinguishing bipolar disorder from schizophrenia in clinical practice:
guidelines and case reports. Hospital and Community Psychiatry . 1983
77.McGlashan TH. Testing DSM-III symptom criteria for schizotypal and borderline
personality disorders. Archives of General Psychiatry . 1987
78.Bottas A. Comorbidity: Schizophrenia With Obsessive-Compulsive Disorder . Psychiatric
Times. April 15, 2009
79.Buchanan RW, Strauss ME, Kirkpatrick B, Holstein C, Breier A and Carpenter WT Jr.
Neuropsychological impairments in deficit vs. nondeficit forms of schizophrenia . Arch
Gen Psychiat 1994
80.Jones P, Rodgers B, Murray R, Marmot M. Child development risk factors for adult
schizophrenia
81.Jones PB, Done D. From birth to onset: a developmental perspective of schizophrenia in
two national birth cohorts . In: Keshavan MS, Murray RM (eds). Neurodevelopment and
Adult Psychopathology . Cambridge: Cambridge University Press, 1997
82.Reichenberg A, Weiser M, Caspi A, Knobler HY, Lubin G, Harvey PD, Kabinowitz Y,
Davidson M. Premorbid intellectual functioning and risk of schizophrenia and spectrum
disorder. J Clin Exp Neuropsychol , 2006
83.Nuechterlein KH, Barch DM, Gold JM et al. Identification of separable cognitive factors
in schizophrenia. Schizophr Res 2004
84.Walker E.F. Neurodevelopmental precursors of schizophrenia . In: David AS & Cutting JC
(eds) The Neuropsychology of schizophrenia , Hove 1994
85.Eberhard J, Riley E, Levander S. Premorbid IQ and schizophrenia. Increasing cognitive
reduction by episodes . Eur Arch Psychiatry Clin. Neurosci. 2003
86.Kraepelin E. Einführung in die psychiatrische Klinik . Dreissig Vorlesungen. Leipzig: J.A.
Barth 1901
87.Langfeldt G. The prognosis in schizophrenia and the factors influencing the course of the
disease. 1937
88.Herron ST. The process reactive classification of schizophrenia . Psychol. Bull. 1962
89.Bleuler M. Die schizophrenen Geistesstörungen im Lichte vieljähriger Kranken und
Familiengeschichten. Stuttgart: Thieme 1972
90.Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis . Cochrane Database Syst Rev .
2006
91.Koning MB, Bloemen OJ, van Amelsvoort TA, et al.. Early intervention in patients at
ultra high risk of psychosis: benefits and risks . Acta Psychiatr Scand . 2009
92.Cannon TD, Cornblatt B, McGorry P. The empirical status of the ultra high-risk
(prodromal) research paradigm . Schizophrenia Bulletin . 2007
93.Arseneault L, Cannon M, Witton J, Murray RM (1 februarie 2004). „ Causal association
between cannabis and psychosis: examination of the evidence ”. Br J Psychiatry 184 (2)
94.Arendt, M (1 decembrie 2005). „ Cannabis-induced psychosis and subsequent
schizophrenia-spectrum disorders: follow-up study of 535 incident cases ”. The British
journal of psychiatry : the journal of mental science 187 (6)
50

95.Kirkbride, JB (1 martie 2011). „ The Prevention of Schizophrenia—What Can We Learn
From Eco-Epidemiology? ”. Schizophrenia bulletin 37 (2)
96.McGrath, JJ (2011 Dec 1). „ The search for modifiable risk factors for
schizophrenia”. The American Journal of Psychiatry 168 (12)
97.Busko M. Real and Perceived Stigma in Schizophrenia Severe , Widespread. Lancet.
Published online January 21, 2009
98.Woods SW, Breier A, Zipursky RB, et al. Randomized trial of olanzapine versus placebo
in the symptomatic acute treatment of the schizophrenic prodrome . Biol. Psychiat. 2003
99. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ, et al. Randomized controlled trial of interventions
designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample
with subthreshold symptoms . Arch. Gen. Psychiat. 2002
100.Lewis DA, Lieberman JA. Catching up on schizophrenia: natural history and
neurobiology. Neuron. 2000
101.Lieberman J, Chakos M, Wu H, Alvir J, Hoffman E, Robinson D, Bilder R. Longitudinal
study of brain morphology in first episode schizophrenia . Bio.l Psychia.t 2001
102.Cahn W, Hulshoff Pol HE, Lems E.B.T.E., van Haren N.E.M., Schnack H.G., van der
Linden J.A., Schothorst P.F., van Engeland H., Kahn R.S. Brain Volume Changes in First-
Episode Schizophrenia. A 1-Year Follow-up Study. Arch. Gen. Psychiat. 2002
103.Leung M, Cheung C, Yu K, Yip B, Sham P, Li Q, Chua S, McAlonan G. Gray Matter in
First-Episode Schizophrenia Before and After Antipsychotic Drug Treatment. Anatomical
Likelihood Estimation Meta-analyses With Sample Size Weighting. Schizophrenia Bull
2011
104.Braff D.L. Introduction: The Use of Endophenotypes to Deconstruct and Understand the
Genetic Architecture, Neurobiology, and Guide Future Treatments of The Group of
Schizophrenias. Schizophrenia Bull 2007
105.Gottesman I.I., Todd D.G. The Endophenotype Concept in Psychiatry. Etymology and
Strategic Intentions. Am J Psychiat. 2003
106.Dixon L.B., Dickerson F., Belack A.S., Bennet M., Dickinson D., Goldberg R.W.,
Lehman A., Tenhula W.N., Calmes C., Pasillas R.M., Peer J., Kreyenbuhl J. The 2009
Schizophrenia PORT Psychosocial Treatment Recommendations and Summary
Statements. Schizophrenia Bull 2010
107.Sthal M.S. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical
Applications. Second Edition. Chapter 10: Psychosis and Schizophrenia
108.Stroup T.S., Kraus J.E., Marder S.R. Chapter 17: PHARMACOTHERAPIES in Textbook
of Schizophrenia Edited by Jeffrey A. Lieberman, T. Scott Stroup, Diana O. Perkins,
American Psychiatric Publishing, Washington DC, London, England, 2006
109.Buchanan R.W., Freedman R., Javitt D.C., Abi-Dargham A., Lieberman J.A. Recent
Advances in the Development of Novel Pharmacological Agents for the Treatment of
Cognitive Impairments in Schizophrenia. Schizophrenia Bull 2007
110.Lehmann H.E., Ban T.A. The History of the Psychopharmacology of Schizophrenia. Can J
Psychiat 1997
111.Marinescu D., Udriștoiu T, Chiriță A. Cap. XVI: Psihofarmacalogia , apărut în TRATAT
DE PSIHIATRIE Vol.II, Editura Fundației „Andrei Șaguna”, Constanța, 2002
112.Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee, Briefing Document – Zyprexa ®
Olanzapine Pamoate (OP) Depot (Olanzapine Long-Acting Injection)-Schizophrenia ,
February 6, 2008
51

113.Chiriță C, Marinescu D. Agenda Medicală 2011. Ediția de buzunar, București: Editura
Medicală, 2011
114.Sthal SM. The Prescriber’s Guide. Sthal’s Essential Psychopharmacology. Cambridge
University Press, New York, U.S.A., 2011
115.http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandP
roviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm085203.htm (accesat în
noiembrie 2016)
116.McCue R.E., Wahed R., Urcuyo L., Orendain G., Joseph M.D., Charles R., Hasan S.M.
Comparative effectiveness of second-generation antipsychotics and haloperidol in acute
schizophrenia. Brit J Psychiat 2006
117.https://online.epocrates.com/noFrame/showPage.do?
method=drugs&MonographId=1455&ActiveSectionId=3 (accesat în noiembrie 2016)
118.http://www.sanofi.co.uk/products/Solian_SPC.pdf (accesat în noiembrie 2016)
119.The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Diagnostic citeria for
research, World Health Organization, Geneva, 1993
120.Furtado VA, Srihari V, Kumar A. Atypical antipsychotics for people with both
schizophrenia and depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
121.Radomsky ED, Haas GL, Mann JJ, Sweeney JA. Suicidal behavior in patients with
schizophrenia and other psychotic disorders. Am J Psychiat 1999
122.Caldwell CB, Gottesman, II. Schizophrenics kill themselves too: a review of risk factors
for suicide. Schizophr Bull 1990
123.Lehman, A. F., Lieberman, J. A., Dixon, L. B., et al. Practice guideline for the treatment
of patients with schizophrenia , second edition. Am J Psychiat 2004
124.Monica Ienciu, Felicia Romo an, Mircea Lăzărescu, ș Schizofrenia i tulburările de ș
spectru, 2012
125.https://ro.wikipedia.org/wiki/Schizofrenie
52