Abso lvent: Savu Ște făniță-Andrei [606507]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

CARDIOMIOPATIILE DILATATIVE
ASPECTE ETIOPATOGNICE ȘI
EVO LUTIVE

Coordonator științific: Prof. univ. dr. Forțofoiu Mircea -Cătălin
Îndrumător: Asist . univ. dr. Mită Adrain

Abso lvent: Savu Ște făniță-Andrei

Craiova
2020

Cuprins

Introducere…………………………………………………………………………………………………… ……………. ..3

Review ………………………………………………………………………………………….. ……………. ………….. ……5

Cardiomiopatia dilatativă – actualități etiopatogenice , diagnostic e și terapeutice …………………6

Prezentare de caz ………………………………………………………………………………………………………… .30

Prezentarea cazului ……………………………………………………………………………………. ……………. …..31

Concluzii…………………………………………………………………………………………………….. ………………. 39

Bibliografie…………………………………………………………………………… …………………………………… ..41

3
INTRODUCERE
În prezent, nu există o definiție universală a cardiomiopatiei. Chiar dacă s-a căzut de
acord că boala miocardic ă secundar ă bolii coronari ene aterosclerotice, boli lor valvulare, bolil or
cardiace congenitale și hipertensiun ii arterial e sistemic e nu trebuie clasificat ă ca și
cardiomiopatie, opini ile diferă dacă ne raportăm la defini rea pe baz e morfo patologice sau pe
baza unor perturbări moleculare cum ar fi canalopatii le care ar trebui să fie incluse în lista
cardiomiopatiilor . American Heart Association (AHA) descrie cardiomiopatii le ca „un grup
eterogen de boli ale miocardului care, de obicei asociază disfuncții mecanice și/sau electrice
cu hipertrofie ventricular ă sau dilatație și se datorează un or varietăți de cauze cel mai frecvent
genetice.
Cardiomiopatiile fie sunt limitate la cord fie fac parte dintr -o tulburare sistemică
generalizată care duce adesea la deces de cauză cardiovasculară sau insuficiență cardiacă
progresivă și invaliditate legată de acesta. Această clasificare include pacienții cu disfuncție
predominant electrică a inimii, grup neinclu s de grupul de lucru european în definiție.
Atât experții din SUA, cât și cei europeni au recunoscut importanța crescândă a genetic ii
la pacien ții cu cardiomiopatie odată ce au luat act de această poziți e.
Capacitatea de a combina informațiile genetice cu informațiile fenotipice referitoare la
structura și funcția ventriculul ui stâng și ventriculului drept constituie baza genetic ii medicinii
cardiovas cular e.
Testele genetice clinice la pacienții cu cardiomiopatii nu numai că sunt în benefici ul
pacienți lor asimptomatic i și membri lor familiei prin evaluarea adecvată a riscului în cascadă,
dar pot de asemenea, îmbunătăți, îngrijirea pacienți lor simptomatici, deoarece este posibil ca în
viitorul apropiat, informațiile genomice să prezică atât istori a naturală a bolii cât și să ghideze
tratamentul . Extinderea testelor genetice clinice a fost posibilă prin extinderea secvențier ii de
nouă generație aduce, de asemenea, noi provocări în ceea ce privește cunoașterea testelor care
trebuie efectuate , apariția sfatului genetic și a consilierii cât și interpret area rezultatel or testelor
de genetic ă molecular ă.
Noua clasificare a cardiomiopatiilor se face pe baza integrării informațiilor fenotipice și
genomice ce formează împreună așa numitul ”fenom”.
Fenomul include date despre morfologi e, fiziologie și patologie celulară și moleculară
cardiacă, precum și asupra altor aspecte ale mediului relevante pentru specific ul bolii în cauză.
În ciuda integrării informațiil or geneticii și a genomicii, informațiile fenotipice au
derivat din date despre dimensiunea și funcția ventriculilor drept și stâng care rămân extrem de

4
relevante din punct de vedere clinic în ciuda absenței definițiilor universal acceptate pentru
cardiomiopatie .
Numeroase gene, care au avut variante rare raportate în asociere cu un a sau mai multe
dintre cardiomiopatiile genetice, au fost acum remarcat e, iar unele gene au fost raportate ca
având mai multe fenotipuri. Deși ne concentrăm în principal pe cardiomiopatii le non-
sindromice, există mai multe sindroame în care cardiomiopatia se dezvoltă în combinație cu
afectarea organică multisistemică . Cardiomiopatia hipertrofică are suprapuneri genetice
semnificative cu cardiomiopatia dilatată ( CMD) și cardiomiopatia restrictivă ( CMR). De
asemenea, este important să recunoaștem că, deși disfuncția miocardică ca urmare a
hipertensiunii arteriale și a bolilor ischemice cardiace trebuie diferențiată de cardiomiopatii,
bolile coexistă adesea și pot agrava o cardiomiopatie primară de ba ză.

REVIEW

6
CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ – ACTUALITĂȚI
ETIOPATOGENI CE, DIAGNOSTIC E ȘI
TERAPEUTICE
DEFINIȚIE
Cardiomiopatia dilatativă (CMD) este cardiomiopatia carac terizată prin prezența
dilatării ventriculului stâng și a disfuncției sistolice ventriculare stângi în absența
condițiilor anormale de supraîncărcare de presiune sau volum (hipertensiune arteria lă,
valvulopatii) sau a bolii coronariene care ar putea explica disfuncția sistolică globală.
Poate fi prezentă dilatarea și disfu ncția ventriculului drept, dar nu este necesară pentru
diagnostic. (1)
Clasificările recente consideră cardiomio patia dilatativă drept CMD primară –
parte a unei game largi de afecțiuni cardiace genetice, dobândite sau mixte – sau
secundară – aspect de CMD apărut în contextul unor afecțiuni sistemice, infiltrative sau
autoimune. (2) Din altă perspectivă a clasificării, CMD se poate împărți în formă
familială și non -familială (tabelul 1).
La aproximativ 50% dintre pacienții cu CMD etiologia rămâne neidentific ată, iar
CMD este considerată idiopatică, însă se consideră că multe dintre cazurile așa -zis
idiopatice se dato rează unor defecte genetice sau factori de mediu încă neidentificați la
momentul diagnosticării. (3)
Deși mult timp folosită, definiția actuală a cardiomiopatiei dilatative are limitări
importan te. În primul rând, termenul de cardiomiopatie dilatativă include un spectru larg
de boli ge netice sau dobândite exprimate prin anomalii electrice și funcționale ce se
modifică în timp.
Acest lucru se aplică în special formelor geneti ce de boală care au o expresie

7
cardiacă întârziată sau incompletă, ceea ce face ca mulți pacienți purtători ai mutației
genetice să aibă o expresie fenotipică intermediară ce nu întruneș te crite riile clasice ale
definiției bolii.
Tabelul 1. Clasificarea cardiomiopatiei dilatative (1,3)
Forma familială Forma non -familială
• Forma familială, defect genetic necunoscut
• Forma familială, defect genetic cunoscut
– Mutații ale genelor ce codifică proteine
sacomerice
Actina
Lanțul greu al fi miozinei
Proteina C de legare a miozinei cardiace
Troponina cardiacă T
Troponina cardiacă 1
a-tropomiozina
Titina
Lanțul greu al a miozinei
α- actinina -2
Mutații ale genelor ce codifică proteine din banda
Z
Proteina LIM musculară
Gena TCAP (codifică teletonina)
– Mutații ale genelor citoscheletale
Distrofina
Desmina
Metavinculina
Complexul sarcoglicanilor (δ-,β-sarcoglican)
CRYAB
Epicardină
– Mutații ale genelor ce codifică structuri ale
membranei nucleare
Laminina A/C
Emerina
– Mutații ale genelor ce codifică proteine ale
discului intercalar
– Citopatie mitocondrială
• CM cu dilatare ușoară (mai puțin de 10 -15%
peste limitele normale ale dimensiunilor
ventriculare) • Cardiomiopatia
postmiocardită
(infecțioasă, toxică, imună)
• Cardiomiopatia din faza
cronică a bolii Kawasaki
• Cardiomiopatia din
hipereozinofilie (sindromul
Churg Strauss)
• Cardiomiopatia asociată
persistenței virale
• Card iomiopatia toxic –
medicamentoasă (de exemplu,
antracicline)
• Cardiomiopatia péripartum
• Cardiomiopatia din afecțiuni
endocrine
• Cardiomiopatie nutrițională
-tiamină, camitină, seleniu.
hipofosfatemie, hipocalcemie
• Cardiomiopatie alcoolică
• Cardiomiopatie tahiaritmică

8

De asemenea , disfuncția sistolică de ventricul stâng sau dilatarea ventricului
stâng în bolile dobândite, precum miocardita, pot fi ușoare sau chiar absente în anumite
cazuri în ciuda modificărilor evidenți ate la rezonanța magnetică cardiacă, studiile
radionuclidice sau biopsia endomiocardică. Toate aceste argumente au făcut ca definiția
cardiomiopatiei dilatative să fie revizuită în 2016 de către Grupul de Lucru pentru Boli
Miocardice și Pericardice al Societății Europene d e Cardiologie. (4)
În multe cazuri, de exemplu la purtătorii mutației genetice sau cei la care se
decelează anticorpi anti proteine cardiace, există o fază preclinică fără expresie cardiacă
care ulterior progresează către anomalii cardiace ușoare, precum dilatarea izolată de
ventricul stâng (prezentă la 25% dintre rudele pa cienților cu cardiomiopatie dilatativă
familială și care prezice apariția fenotipului complet în următorii ani) sau anomalii
aritmice (prezentă în faza precoce la cei cu anomalii genetice precum laminina A/C sau
bolile neuromusculare). (5) De aceea, s -a considerat necesară crearea unei noi categorii,
numită cardiomiopatie nondilatativă hipokinetică.
Cardiomiopati a dilatativă reprezintă dilatare și disfuncție sistolică a ventricului
stâng sau biventriculară în absența con dițiilor anormale de supraîncărcare de presiune
sau volum și a bolii coronariene. Disfuncția sistolică este definită ca prezența unei fracții
de ejecție a ventricului stâng anormale evidenția tă prin două metode imagistice
independente sau prin aceeași metodă imagistică dar la două examinăr i distincte (sunt
de preferat ecocardiografia sau rezonanța magnetică cardiacă). Dilatarea ventricului
stâng este definită ca un volum sau dia metru telediastolic al ventricului stâng > 2x
deviația standard conform nomogramelor aflate în uz corectate după suprafața corporală
și vârstă sau suprafața corporală și sex.
Cardiomiopati a nondilatativă hipokinetică reprezintă o disfuncție sistolică
globală de ventricul stâng sau biventriculară tară dilatare (fracție de ejecție ventricul
stâng <45%) în ab sența con dițiilor anormale de supraîncărcare de presiune sau volum și
a bolii coronariene. (4)

9
Defini rea bolii la rude de face astfel (4):
a) Diagnostic definit: întrunește criteriile de cardiomiopatie dilatativă sau
cardiomiopatie nondilatativă hipokinetică;
b) Diagnostic probabil: un criteriu major + un criteriu minor sau un criteriu major
+ purtător al aceleiași mutații genetice identificată la pacient;
c) Diagnostic posibil: două criterii minore sau un criteriu minor + purtător al
aceleiași mutații genetice identificată la pacient sau un criteriu major și fără criterii
minore sau date genetice;
Criterii de diagnostic pentru rude4:
Majore:
1. Scădere neexplicat ă a fracției de ejecție a ventricului stâng <50% dar >45%;
2. Creșterea volumului sau diametrului telediastolic al ven tricului stâng > 2 x
deviația standard conform nomogramelor aflate în uz.
Minore:
1. Bloc complet de ramură stângă sau bloc atrioventricular grad I (PR>200 ms)
sau de grad mai înalt;
2. Aritmii ventriculare neexplicate (> 100 extrasistole ventri culare pe oră sau
tahicardie ventriculară nesusținută. >3 bătăi la o frecvență >120 bătăi/minut);
3. Anomalii de cinetică segmentară a ventr icului stâng în absența tulburărilor de
conducere intraventriculară;
4. Prezența captării tardive a gadoliniului de cauză nonischemică la rezonanță
magnetică cardiacă;
5. Prezența anomaliilor miocardice de cauză nonischemică la biopsia
endomiocardică (inflamație , necroză și/sau fibroză)
6. Prezența anticorpilor anticardiaci specifici.
Definiție boală familială4:
a) Când unul sau mai mulți indivizi (rude de gradul I sau II) au criterii de
diagnostic definit pentru cardiomiopatie dilatativă sau cardiomiopatie nondilatativă

10
hipokinetică;
b) În absența unui pacient index care să întrunească criteriile de diagnostic pentru
cardiomiopatie dilatativă sau cardiomi opatie nondi latativă hipokinetică dar există o rudă
de grad I cu moarte subită <50 de ani și la autopsia căreia se decelează cardiomiopatie
dilatativă.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalența CMD în populația generală nu este complet cu noscută. Afecțiunea
apare la orice vârstă, ind iferent de sexul pacientului sau de originea etnică. La adulți,
CMD se întâlneș te mai frecvent la bărbați decât la femei, prevalența este de 1 caz la
2500 persoane, iar incidența de 7/100000/an. La copii, incidența este de 0,57/100000/an,
fiind mai mare l a băieți, la copiii de rasă neagră comparativ cu rasa caucaziană și la
sugari comparativ cu copiii peste 1 an. Se consideră că două treimi dintre copiii cu CMD
au CMD idiopatică. (2)
ETIOPATOGENIE
Considerată mult timp o afecțiune idiopatică sau sporadică, în prezent se
apreciază că CMD este transmisă genetic în 30 – 40% din cazuri. Alți factori patogenici
sunt factorii infecțioși (miocardita virală, bacteriană. fungică, produsă de paraziți,
ricketsii și spirochete), autoimuni , toxici (medicamente, alco ol), nutriționali (deficit de
tiamină. carnitină etc.), endocrini (tabelul 2).
CMD familială apare în 30 -48% din cazuri ,(2) calea de transmitere a defectului
genetic fiind în principal autozomal -dominantă dar și X -linkată, autozomal -recesivă și
mitocondrială. La diagnosticarea unui caz de CMD, se recomandă obținerea
antecedentelor heredo -colaterale pentru identificarea unui posibil mod de transmitere
genetică și screening -ul clinic al rudelor de gradul 1. Prevalența CMD familiale poate f i
subesti mată din cauza expresiei bolii frecvent incomplete la membrii familiei, a
penetranței variabile și dependente de vârstă.

11
Tabelul 2. Mecanisme posibile implicate în apariția cardiomiopatiei dilatative . (2)
• Afectarea conexiunii citoschelet -sarcome r
o Mutații genetice la nivelul genelor ce codifică proteine sarcoiemale –
sarcomerice
o Infecții virale (virusuri Coxsackie)
o Alte infecții (boala Chagas)
o Acțiunea toxicelor (medicamente de tip antracicline, alcool)
• Apoptoza
• Afectarea autoimună
• Disfuncția mitocondrială
• Afectarea canalelor ionice
• Tahiaritmii cronice
• Modificările din cardiomiopatia péripartum
• Procese infiltrative
• Afectarea metabolică din bolile de depozitare
• Tulburări endocrine
• Deficite nutriționale
• Tulburări electrolitice
La pacienții cu CMD fără antecedente familiale , etiolo gia cardiomiopatiei poate
fi miocardita virală, în care apariția CMD poate fi descrisă conform unui model trifazic
(acțiunea virală inițială asupra miocardului, urmată de inflamație croni că care duce la
remodelare și disfuncție ventriculară). În sprinj inul acestei ipoteze etiopatoge nice vin
studiile care au utilizat reacția de amplificare genică (PCR) pentru a detecta acidul
ribonucleic viral la nivelul țesutului cardiac și care au raporta t rezultate pozitive în 35%
dintre cazurile de CMD sau studiile imunohistochimice care au identificat proteina
capsidei ente – rovirusurilor VP1 în țesutul miocardic. (5) Un grup de pacienți cu
miocardită de diverse cauze poate dezvolta o formă cronică de bo ală care poate fi virală,

12
imună postinfecțioasă sau imună organ -specifică. (2)
Un model etiopatogenic descris în CMD este modelul autoimun în care injuria
miocardică este perpetuată prin acțiunea sistemului imun. In timpul injuriei miocardice
inițiale, răspun sul imun eficient împiedică apariția miocarditei fulminante, însă, ulterior,
peptidele miocardice din zona de țesut afectat pot fi prezentate sistemului imun sau
mimicitatea antigenică între proteinele virale și antigenele miocardice poate determina
un răspuns autoimun organ -specific. Un alt mecanism autoimun posibil este inducerea,
de către antigenele virale, a expresiei complexului major de histocompatibilitate (major
histocompati bility complex, MHC) de clasa II în țesutul cardiac, ceea ce duce la
prezentarea peptidelor -self către limfocitele T și activarea imunității organ -specifice. La
pacienți cu CMD s -au identificat în circulație autoanticorpi împotriva structurilor
miocardice (re ceptor ii β1-adrenergici, receptorii asociați proteinei G precum receptorii
colinergici muscarinici. proteinele mitocondriale. miozina, actina, tubulina, proteinele
de șoc termic, ATP -aza reticulului sarcomplasmic, troponinele) (2) și s-a demonstrat în
probele bio ptice miocardice expresia inadecvată a moleculelor MHC clasa II. (6) Totuși,
nu se știe cu exactitate dacă pacienții care au autoanticorpi împotriva structurilor
cardiace dezvoltă CMD datorită prezenței autoanticorpi lor sau dacă dezvoltă acești an –
ticorpi urmare a prezenței bolii. Mai mult. s -a demonstrat că la rudele sănătoase ale
pacienților cu CMD prezența autoanticorpilor anticardiaci circulanți este un factor
predictiv independent pentru apariția bolii. (3)
Genele implicate în apariția CMD codifică două subgrupuri principale de
proteine: proteinele sarcomerice și proteinele citoscheletice.
Proteinele citoscheletice identificate până în prezent includ distrofina, desmina,
laminina A/C, 5 -sarcoglicanul, [3 -sarcoglicanul și metavinculina. Dintre genele ce
codifică proteine sarcomerice , o parte din genele responsabile de apariția car –
diomiopatiei hipertrofice sunt implicate și în apariția CMD (incluzând genele ce codifică
sinteza lanț ului greu al β-miozinei , proteinei C de legare a miozinei, actinei , α-
tropomiozinei și troponinelor cardiace T și C), dar au fost identificate și muta ții ale

13
genelor ce codifică alte proteine sarcomerice – proteinele discului Z (ZASP , proteina
LIM muscula ră, α-actinina -2, miopalidina , teletonina). Alte defecte genetice raportate
sunt la nivelul genelor ce codifică sinteza fosfolambanului, tafazinei (tabelul 3).
Primul defect genetic cu transmitere autozomal dominantă identificat a fost la
nivelul actinei c ardiace, o proteină sarcomerică cu funcție dublă: interacte ale
sarcomerului (lanțul greu al β-miozinei, α-tropomiozina. tro poninele) și are un rol
principal în generarea forței în miocitul care se contractă, iar la celălalt capăt se leagă de
proteinele d e ancorare distrofina și α-actinina (care se află la nivelul benzii Z și discurilor
intercalare), facilitând astfel transmiterea forței contractile către sarcolemă și miocitele
adiacente.
Mutațiile la nivelul capătului sarcomeric al actinei se asociază cu apariția
cardiomiopatiei hipertrofice, iar defectele de la nivelul capă tului de ancorare duc la
apariția CMD, probabil prin afectarea transmiterii forței. Un mecanism similar a fost
descris în cazul mutațiilor la nivelul genei ce codifică α -tropomiozina care pot duce la
inversarea sarcinii electrice la suprafața tropomiozinei. afectând stabilitatea moleculei
de tropomiozină și interacțiu nea electrostatică a acesteia cu actina și astfel influențând
rolul filamentului subțire în transmiterea forței la sarc omerele adia cente. în
cardiomiopatia hipertrofică. mutațiile la nivelul genei tropomiozinei determină creșterea
forței izometice cu utiliza rea ineficientă a ATP sarcomeric. (6)
Dintre formele de CMD cu transmitere X -linkată , cel mai bine descrise au fost
CMD X -linkată ce apare la adolescenți și adulți tineri și sindromul Barth care este
frecvent identificat la sugari și copii. CMD X -linkată, ce apare la adolescenți și adulți
tineri în jurul vârstei de 20 ani , cu progresie rapidă de la insuficiență cardiacă la deces
prin tahicardie ventriculare sau insuficiență ventriculară în absența transplantului
cardiac, a fost asociată cu defect funcțional al genei ce codifică distrofina , proteină a
cărei expresie este sever redusă sau absentă în aceas tă formă de boală . La acești pacienți
este crescut nivelul seric al izoformei musculare a creatinkinazei.

14
Cromozomul Gena Proteina coditicată Localizarea proteinei
Transmitere
autozomală
Iq 12 TNNI1 Troponina cardiacă I Sarcomer
lq32 TNNT2 Troponina cardiacă tip 2 Sarcomer
2q31 TTN Titina Sarcomer
2q35 DES Desmina Citoschelet
5q34 SGCD 5-sarcoglicanul Citoschelet
6q 12 -q 16 CMD1K Necunoscută Necunoscută
6q22.1 PLN Fosfolamban Calciul din reticulul
sarcoplasmic Necunoscută
9ql3-q22 CMD1B Necunoscută Necunoscută
9q22 -q3l SEMA4D Necunoscută Sarcomer
10q22.1 MYPN Miopaladina Sarcomer
10q22.3 -23.2 ZASP/Cypher
(LDB3) LIM domain binding protein
3 a2-actinina Sarcomer
Iq42-q43 ACTN Metavinculina Citoschelet
I0q22.1 -q23 VCL CARP Sarcomer
10q23.22 ANKRD1 RNA binding motif protein
20 Necunoscută
10q25.3 RBM20 Proteina C de legare a
miozinei Proteina LIM
musculară Sarcomer
llpll.2 MYBPC3 Lanțul greu al P -miozinei
Actina cardiacă Sarcomer
11p 15.1 CSRP3 a -tropomiozina Sarcomer
14q 11.2 -q 13 MYH7 Laminina A/C Sarcomer
15q 11 -q 14 ACTC1 SUR2A Sarcomer
15q22.1 TPM1 Membrana nucleară
LMNA Subunitatea reglatoare a
Kir6.2 un canal
ABCC de KN||,rectificator spre
interior
Transmitere X -linkată
Xp21.2 DMD Distrofina Citoschelet
Xq28 TAZ/G4.5 Tafazina Fosfolipid

Femeile purtătoare ale defectului genetic pot dezvolta o formă ușoară -moderată
de CMD în decada a cincea de viață, cu progresie lentă. Mutațiile genei distrofinei au
fost identificate și la pacienții cu distrofie musculară Duchenne sau Becker, miopatii

15
scheletice apărute precoce, în copilărie. Aproape toți acești pacienți dezvoltă
cardiomiopatie dilatativă înaintea vârstei de 21 ani. (2-6)
Sindromul Barth este diag nosticat la copii de sex mascu lin cu insuficiență
cardiacă asociată cu neutropenie (ciclică) și acidurie 3 -metilglutaconică. Disfuncția
mitocondrială este diagnosticată prin microscopie electronică. Baza genetică a
sindromului Barth sunt mutațiile de la n ivelul genei tafazinei ( TAZ), care codifică
tafazina, o aciltransferază. Mutațiile acestei gene determină o serie de aspecte de tip
cardiomiopatie dilatativă, cardiomiopatie hipertrofică cu dilatație, fibroelastoză
endocardică sau non -compactare ventricula ră stângă. Acești pacienți prezintă frecvent
aritmii, iar clinic au simptome de insuficiență cardiacă, sincopă sau moarte subită,
acidoză sau complicații infecțioase. (2)
FIZIOPATOLOGIE
Factorii etiologici implicați în apariția CMD (tabelul 2) ac ționează drept stimuli
inițiali. Creșterea consecutivă a stresului parietal, împreună cu activarea
neuroendocrină, determină modificări maladaptative cu remodelarea structurii
miocardi ce și modificări celulare și moleculare complexe. Histologic, remodelarea se
asociază cu hipertrofia miocitelor și modifica rea cantitativă și calitativă a matricei
interstițiale. Biochimic, scade expresia genelor de tip adult și crește re -expresia genelor
de tip fetal. In cele din urmă, numărul de miocite viabile, func ționale se red uce prin
apoptoză. (6)
S-a demonstrat că factorii implicați în apoptoza cardiomiocitelor sunt:
catecolaminele prin sistemul de sem nalizare ( β-adrenergică și speciile reactive de
oxigen, stresul parietal și angiotensina II, oxidul nitric și citokinele infla matorii.
Medicamentele administrate în insuficiența cardiacă antagonizează aceste mecanisme și
căi patogene, reducând și, posibil, determinând regresia remodelării cardiace patologice.
(6)
Activitatea simpatică intensă și prelungită determ ină de sensibilizarea și scăderea

16
expresiei receptorilor β-adrenergici sarcolemali. Pierderea semnalizării β-adrenergice în
cordul insuficient este un mecanism principal, dar mecanismul res ponsabil pentru
efectele benefice ale β-blocantelor rămâne încă in complet cunoscut.
Homeostazia calciului în CMD este modificată: eliberarea și preluarea calciului
sunt diminuate din cauza scăderii expresiei și activității Ca2+ ATP -azei. având ca
rezultat disfuncție sisto lică și diastolică.
În insuficiența cardiacă din CMD se întâlnește creșterea ex presiei și a secreției
peptidelor natriuretice, atrial și de tip B, care sunt implicate în căile de semnalizare de
la nivelul re ceptorilor de suprafață celulară cuplați cu guanilat ciclaza. S -a demonstrat
că activarea protei n kinazei G prin cGMP deter mină supresia activării genelor de tip
fetal. dar mecanismele responsabile râmăn în continuare de demonstrat. (6)
Din punct de vedere fiziopatologic, caracteristicile princi pale ale CMD sunt:
reducerea contractilității ventricul ului stâng, reducerea debitului cardiac, creșterea
presiunilor telediastolice ventriculare stângi, determinând astfel atât disfuncție sistolică,
cât și diastolică a ventriculului stâng.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
La examenul macroscopic , se remarcă dilatarea cavi tăților și, cel mai adesea,
creșterea grosimii parietale ca urmare a hipertrofiei miocitelor ce însoțește această
afecțiune alături de fibroză. Creșterea grosimii parietale este rezultatul unui meca nism
compensator care încearcă reducerea stresului pariet al și remodelarea suplimentară a
cavităților. Aspectul valvelor car diace este de obicei normal, dar frecvent apare dilatarea
inelelor valvulare ca urmare a dilatării cavităților. La nivelul apexului ventricular există
adesea trombi intracavitari. Circulaț ia coro nariană este în cele mai multe cazuri normală,
dar uneori pot fi prezente leziuni coronariene sub limita semnficației (prezența
stenozelor coronarelor epicardice peste 70% definește afecta rea cardiacă de etiologie
ischemică). (3)
La examenul micros copic se decelează hipertrofie miocitară și fibroză

17
interstițială în diferite grade. Cel mai frec vent, fibroza se dispune la nivelul stratului
subendocardic al ventriculului stâng, dar poate fi prezentă și în întregul strat mi ocardic,
cu distribuție inte rstițială sau perivasculară. (3)
TABLOU CLINIC
Simptomatologia pacienților cu CMD este similară cu a pa cienților cu
insuficiență cardiacă de orice etiologie. Cel mai frecvent, pacienții cu CMD sunt mai
puțin simptomatici în sta diile inițiale și au o capac itate de efort mai mare, comparativ
cu pacienții cu alte cardiomiopatii. (6)
Simptomele cele mai frecvente sunt simptomele de in suficiență cardiacă
congestivă cu dispnee, fatigabilitate, sindrom edematos. Poate fi prezentă durerea
toracică (afectare corona riană epicardică, afectare subendocardică, embolii pulmonare).
Disconfortul abdominal și ano rexia se întâlnesc adesea în stadiile avansate ale
bolii din cauza hepatomegaliei sau edemului la nivel intestinal.
Complicațiile tromboembolice sistemice (cu punc t de plecare atrial sau
ventricular) sau pulmonare apar frec vent în stadiile avansate. (3)
La examenul fizic principalele elemente decelate sunt ralurile pul monare,
zgomotele cardiace 3 și 4 cu apariția galopului, tahicardia, ede mele, hepatomegalia,
jugularele turgescente, posibil suflul sistolic de regurgitare mitrală și tricuspidiană.
Semnele și simptomele întâlnite la pacienții cu CMD, clasi ficate conform
criteriilor din studiul Framingham sunt (6):
• criterii majore (specifice): raluri pulmonare, cardiomegalie, creșterea
presiunii jugulare, dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee, zgomot 3;
• criterii minone (nespecifice): dispnee de efort, edeme periferice, revărsat
pleural, hepatomegalie, tuse nocturnă, ta hicardie (peste 120 -min), scădere
ponderală peste 4,5 kg în 6 luni , depresie.
Există semne și simptome care pot sugera o anumită etiolo gie, identificare a
acestora fiind de o mare importanță deoarece va direcționa algoritmul de diagnostic către

18
decelarea acelei etiologii specifice, de exemplu:
• deficit intelectual: distrofinopatii, boli mitocondriale, distrofia miotonică,
mutația FKTN.
• surditatea neurosenz orială: mutația epicardinei, bolile mitocondriale,
• tulburări vizuale: distrofia miotonică tip 2, CRYAB,
• tulburări de mers, postură: distrofinopatii, miopatia miofibrilară,
• slăbiciune musculară: distrofinopatii, laminopatii. distro fia miotonică.
desminopati i.
• ptoza palpebrală: bolile mitocondriale,
• pigmentarea pielii: hemocromatoza.
• keratoderma palmo -plantară: sindromul Carvajal.
INVESTIGAȚII PARACLINICE
Explorările biologice . La prima evaluare a unui pacient cu CMD trebuie
efectuate investigații care să excludă o cardiomiopatie secundară sau specifică:
determinarea electroliților serici, a fosforului, calciului, parametrilor de funcție renală,
endocrină (disfuncții tiroidiene, feocromocitom), investigațiile autoimune.
Neuropeptidele (peptidul natriuretic de tip B -BNP, NT -proBNP) sunt
biomarkeri eliberați de la nivel miocardic ca răspuns la stresul parietal. În insuficiența
cardiacă, au rol dia gnostic (valori ale BNP peste 400 pg-ml și ale NT -proBNP peste
2000 pg/ml), prognostic și de monitorizare a tratamentului. (7-9,10)
Alți biomarkeri serici (interleukina 6. noradrenalina) se corelează cu severitatea
simptomelor și au rol predictiv de mortalitate. (10)
Anumite anomalii de labo rator pot sugera etiologii specifice ale cardiomiopatiei
dilatative după cum urmează:
• creșterea creatinin kinazei: distrofinopatii, zaspopatii, laminopatii.
distrofia miotonică, mutația FKTN. desminopatii, miopatia miofibrilară,
• creșterea feritinei serice: hemocromatoza,

19
• acidoza lactică: bolile mitocondriale,
• mioglobinuria: bolile mitocondriale,
• leucopenie: bolile mitocondriale (gena TAZ/ sindromul Barth).
Electrocardiograma nu aduce elemente specifice pentru diagnosticul de CMD.
Se remarcă tahicardie sinusală, modifi cări ale complexului QRS cu progresie lentă a
undei R, tulburări de conducere intraventriculară și bloc de ramură stân gă (prelungirea
duratei complexului QRS co nstituie un criteriu important de dissincronie
intraventriculară, contribuind la se lecția pacienților pentru terapia de resincronizare
cardiacă. Se pot întâlni unde Q în teritoriul anterior. în absența necrozei sau a leziunilor
coronariene epicardice, la pacienții cu grad mare de fibroză. Se mai pot întâlni
modificări nespecifice de ST -T: modificări ale un dei P reflectând dilatarea atriului stâng.
O serie de elemente electrocardiografice constituie factori predictivi de
mortalitate în CMD: scăderea val abilității frecvenței cardiace din cauza stimulării
adrenergice excesive, pre lungirea intervalului QT, tahicardia ventriculară nesusținută la
monitoriza rea Hoher pe 24 ore asociată cu fracție de ejecție scăzută. De asemenea, pre –
zența fibrilației atriale s e asociază cu creșterea mortalității sau progresia in suficienței
cardiace la pacienții cu toate tipurile de cardiomiopatii și insuficien ță cardiacă cronică.
Radiografia toracopulmonară poate contribui la diagnostic, evidențiind
cardiomegalie și redistrib uția circulației pulmonare. În stadii avansate, se remarcă edem
interstițial și alveolar, revărsate pleurale, dilatarea venelor cavă superioară și azygos. (3)
Ecocardiografia are un rol esențial în diagnosticul și ur mărirea pacienților cu
CMD. Permite eval uarea dimensiunilor cavităților, a funcției ventriculare, a
consecințelor hemodinamice, aducând elemente utile pentru stratificarea prognostică.
Astfel, ecocardiografic se va urmări ( 10):
• evaluarea funcției sistolice a ventriculului stâng: evalu area calitativă a
funcției globale și segmentare, determinarea cantitativă a diametrelor și
volumelor ventriculare telesistolice și telediastolice, calcularea fracției de
ejecție (prin examinare 2D), creșterea distanței între punctul E al valvei
>0.6). arc inferior stâng alungit, semne stâng, disfuncție sistol ică ventricul stâng (fracție de 131 ms.

20
mitrale și septul interventricular, închidere î ntârziată a valvei mitrale,
reducerea mișcării anteroposterioare a rădăcinii aortei (prin examinare mod
M), scăderea velocității ejecției aortice, reducerea dp/dt pe anvelopa de
regurgitare mitrală (valori sub 600 mmHg/s au indicație prognostică),
creștere a indexului Tei peste 0.40 (prin examinare Doppler), evaluarea
strainului ventricular prin tehnici TDI sau speckle -tracking;
• evaluarea funcției diastolice (patern -ul restrictiv, timpul de decelerare a
undei E scăzut sub 130 -150 msec, patern -ul pseudonormal sunt factori de
prognostic negativ) și a presiunilor de umplere (apariția incizurii B pe panta
A-C de deschidere a valvei mitrale la examinarea în mod M. evaluarea
raportului E/e \ a fluxului pulmonar, a vitezei de propagare a fluxului Vp);
• evaluarea preze nței rezervei con tractile (ecocardiografia de stres);
• decelarea și evaluarea severității regurgitării mitrale și aprecierea
posibilității de efectuare a plastiei mitrale;
• evaluarea presiunii pulmonare și a dimensiunilor și func ției ventriculului
drept;
• evidențierea trombozei intracavitare, a revărsatului pericarclic.
Testul de efort cardiopulmonar. atunci când se poate efec tua, determină
răspunsul cardiac la efortul fizic intens, fiind un factor predictiv de risc în CMD: VO, al
pragului anaerobic (sub 11 ml/kg/min) și eficiența ventrilatorie sunt predictori de
mortalitate. (6)
Rezonanța magnetică a dobândit un rol important în evaluarea volumelor
ventriculare, a fracției de ejecție. a ma sei miocardice și a cineticii parietale. De
asemenea, are un rol semni ficativ în diagnosticul diferențial al unor tipuri par ticulare de
cardiomiopatii (cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept, fibroelastoza
endocardică, miocardita. amiloidoza, sarcoidoza).
Investigațiile radionuclidice pot fi utile în excluderea unei c auze ischemice a

21
CMD , pot evalua volumele ventriculare și fracția de ejecție a celor doi ventriculi.
Coronarografia este necesară pentru excluderea etiologiei ischemice a
cardiomiopatiei dilatative.
Cateterismul cardiac drept și stâng poate furniza infor mații suplimentare
despre debitul cardiac, distensibilitate. complianță, presiunile de umplere, presiunea
capilară blocată, presiunea pulmonară, rezistența pulmonară. Necesitatea lui se
apreciază în funcție de situația individual ă a pacienților, even tual de necesitatea
transplantului cardiac.
Biopsia miocardică evidențiază elemente histologice nespecifice, comune
tuturor formelor de CMD (hipertrofia cardiomiocitelor, creșterea de volum a nucleilor,
fibroză interstițială), dar poate fi extrem de utilă în anumite situații, precum identificarea
trăsă turilor histopatologice și imunopatologice de boală la rudele asimptomatice ale
pacienților cu CMD familială (8); identificarea form elor de miocardită limfocitară sau
cu celule gigante (cu implicații prognostice și de conduită terapeutică); evidențierea
severității afectării cardiace în cazul cardiomiopatiei secundare tratamentului cu
antracicline sau în amiloidoză .(3) De asemenea, teh nicile de hibridizare in situ permit
detectarea persistenței genomului viral și diagnosticarea formelor de miocardită cronică.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv începe cu istoricul familial și personal, examenul clinic,
electrocardiograma și metodele imagistice cardice în special ecocardiografia. Dacă
aceste prime inves tigații identifică elemente clinice sugestive pentru o cauză specifică
se indică efectuarea investigațiilor de a doua linie. Algoritmul de diagnostic trebuie să
ia în considerare vârst a pacientului. diferitele elemente clinice și paraclinice asociate cu
o anumită etiologie.
Principalele recomandări în ceea ce privește diagnosticul pozitiv de
cardiomiopatie dilatativă sunt:
• boala coronariană trebuie exclusă la pacienți >35 de ani sau <3 5 de ani dacă au

22
factori de risc pentru boala coronariană sau istoric de boală coronariană cu
debut precoce,
• testele de laborator de primă linie trebuie să includă creatinin kinaza, testele
renale, proteinuria, testele hepatice, hemoglobina, leucocitele, s ideremia.
feritina. calcemia , fosfatemia. peptidele natriuretice , hormonii tiroidieni ,
• rezonanța magnetică cardiacă este utilă în caracterizarea țesutului miocardic,
• în cazul suspiciunii de miocardită se recomandă biopsia endomiocardică cu
histologie. exam en imunohistologic, PCR pentru agenții infecțioși. Biopsia
endomiocardică este reco mandată și când există suspiciunea de boală de depozit
ce nu poate fi confirmată prin altă investigație,
• screeningul prin electrocardiogramă și ecocardiografie se recomandă la toate
rudele de grad I ale pacienților cu cardiomi opatie dilatativă indiferent de
istoricul familial.
• testarea genetică este recomandată în prezența formelor familiale de
cardiomiopatie dilatativă și în cazul formelor sporadice ce prezintă elemente
sugestive pentru boli genetice rare (prezența blocului atrio -ventricular sau
creșterea creatinin kinazei).
• testarea genetică trebuie ghidată în funcției de elementele clinice și trebuie
limitată la genele asociate cu cardiomiopatia dilatativă.
TRATAMENT
Indiferent de etiologie și de opțiunile terapeutice spe cifice potențiale (tratament
antiinflamator, antiviral sau imunomodulator), în tratamentul pacienților cu CMD se
aplică rec omandările ghidurilor de insuficiență cardiacă.
Tratamentul medical cuprinde inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
și/sau blocantele receptorilor de aldosteron; beta -blocante; antagoniștii de aldosteron;
diuretice; preparatele digitalice; substa nțele inotrop pozitive conform in dicațiilor.
Tratamentul anticoagulant este indicat la pacienții cu CMD și fibrilație atrială, dar și la

23
pacienții în ritm sinusal cu disfuncție extrem de severă a ventriculului stâng, deși
dovezile din studii nu sunt ferme în acest sens.
Terapia de resincronizare poate fi considerată la pacien ții cu bloc de ramură
stângă și durata complexului QRS peste 120 msec, cu fenomene de insuficiență cardiacă
clasa Ill -IV refractare la terapia medicamentoasă și fracție de ejecție a ven triculului stâng
sub 35% .
Transplantul cardiac reprezintă opțiunea terapeutică de ultimă instanță la
pacienții cu CMD cu insuficiență cardiacă în stadiul terminal, refractară la tratamen t.
Cardiodefibrilatorul implantatul este indicat în prevenția secundară a
pacienților cu CMD și moarte subită resuscitată; de asemenea pare să fie superior
tratamentului cu amiodaronă în prevenția primară la acești pacienți, așa cum sugerează
studiile COM PANION ( Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in
Chronic Heart Failure )" și SCD -Heft (, Sudden Cardiac Death in Heart Failure
Trial )12, în timp ce studiul AMIOVIRT ( Amiodarone Versus Implantable Cardioverter –
Defibrillator: Randomized Tri al in Patients With Nonischemic Dilated Cardiomyopathy
and Asymptomatic Nonsustained Ventricular Tachycardia )(13) nu a demonstrat di –
ferențe semnificative între tratamentul cu amiodaronă și ICD în acest context. Pacienții
cu risc crescut de moarte subită s unt cei cu diametru telediastolic al ventriculului stâng
peste 70 mm și tahicardie ventriculară nesusținută la monitorizarea Holter sau pacienții
cu fracție de ejecție a ventriculului stâng sub 30% și tahicardie ventriculară nesusținută
la monitorizarea Ho lter.
Sfatul genetic este recomandat la pacienții cu CMD familială și la rudele
acestora de gradul I. La rudele de gradul I asimptomatice ale pacienților cu CMD este
recomandat screening -ul (ECG și ecocardiografie).
EVOLUȚIE Șl PROGNOSTIC
Prognosticul pacienților cu CMD poate fi extrem de variabil, etiologia fiind unul
dintre factorii care influențează în măsură importantă evoluția acestora. Supraviețuirea

24
la 5 ani este între 30 și 36%6. Identificarea și intervențiile adresate factorilor de
prognostic modificabili sunt extrem de importante.
Printre factorii de prognostic nefavorabil în CMD se numără (3):
• factori clinici : cla sa NYHA III -IV, vârsta înaintată. tahicardia, ralurile
pulmonare, con sumul maxim de oxigen la efort scăzut,
• factori electrocardiografic i. aritmiile ventriculare complexe, complexul
QRS larg,
• factori biochimici creșterea importantă a BNP/NT -proBNP, hiponatremia,
creșterea acidului uric,
• factori ecocardiografici: fracție de ejecție a ventriculului stâng scăzută,
dilatare importantă a ventriculului stâng, masa ventriculară stângă scăzută,
patern-ul restrictiv al funcției diastolice, presiunile de umplere crescute,
regurgitarea mitrală moderată, rezerva contractilă anormală, dilatarea sau
disfuncția ventriculară drea ptă.
În cadrul pacienților cu CMD. se pot distinge un subgrup caracterizat prin
evoluție rapidă cu rate crescute de mortalitate, necesar de suport inotrop și dispozitive
de asistare ventricu lară. un grup cu evoluție mai favorabilă cu răspuns la terapia
medicamentoasă a insuficienței cardiace și un grup de paci enți cu evoluție spre
vindecare (sub 5% din totalul pacienților cu CMD) în contextul CMD acute
secundare/miocarditei ful minante. Supraviețuirea în absența transplantului cardiac și a
morții subite s e corelează cu evoluția clasei NYHA și a frac ției de ejecție a ventriculului
stâng în condițiile tratamentului medicamentos.
FORME DE CARDIOMIOPATIE DILATATIVĂ NON -FAMILIALĂ
Cardiomiopatia alcoolică este o formă de cardiomiopatie dilatativă care apare
ca urmare a consumului îndelungat de alcool în exces. Această entitate este descrisă
dinaintea iden tificării mecanismelor genetice în CMD; astăzi se consideră că este posibil
ca alcoolul să demaște o p redispoziție genetică pentru CMD, având în vedere că

25
prevalența consumului exce siv de alcool o depășește pe cea a cardiomiopatiei alcoolice.
Efectele alcoolului sunt dependente de cantitate, riscul crescut de cardiomiopatie
alcoolică se asociază cu consum ul a peste 90 g alcool zilnic, timp de peste 5 ani; la femei
fiind suficiente cantități mai mici de alcool. (6)CAZ CLINIC
Acțiunea alcoolului cu efecte negative la nivel cardiac se exercită prin:
toxicitatea directă a alcoolului sau a metaboliților săi la nivel miocardic, deficitul
nutrițional frecvent la alcoolici (deficit de tiamină) sau. mai rar, toxicitatea aditivilor din
băuturile alcoolice (de ex., cobaltul din unele beri). (3) Mecanismele celulare și
moleculare prin care alcoolul induce apariția card iomiopatiei alcoolice sunt apoptoza
miocitelor cardiace indusă de alcool, afectarea funcției mitocondriale și a reticulului sar-
coplasmic, modificarea expresiei proteinelor sarcomerice și afectarea homeostaziei
calciului. (3-6)
Din punct de vedere clinic, s e descriu două faze în evolu ția naturală a
cardiomiopatiei alcoolice: o fază asimptomatică, caracterizată prin dilatarea izolată a
ventriculului stâng, cu sau fără disfuncție diastolică și o fază clinică manifestă . în care
apare disfuncția sistolică a ven triculului stâng, împreună cu semne și simptome de
insuficiență cardiacă. Incidența arit – miilor de tipul fibrilației atriale și a tahicardiei
ventriculare nesusținute este asemănătoare cu cea din CMD familiale, ca și frecvența
morții subite. (6)
Tratament ul cardiomiopatiei alcoolice include. în primul rând. oprirea
consumului de alcool. Terapia specifică insufici enței cardiace îmbunătățește funcția
ventriculară.
Cardiomiopatia ta hiaritmică este o formă de cardiomiopatie caracterizată prin
disfuncția ventr iculară care apare în timp în prezența tahicardiilor persistente sau
recurente, cele mai frecvent implicate fiind fibrilația atrială sau tahicardiile supra –
ventriculare. Toate formele de tahicardie cronică pot determina insuficiență cardiacă,
dar apariția cardiomiopatiei depinde de frecventa cardiacă și de durata aritmiei mai
mult decât de tipul acesteia. Mecanismele fiziopatologice, numeroase și complexe,

26
includ anomalii ale structurii și funcției cardiomiocitelor și afectarea cuplării excitație –
contracți e. Restabilirea ritmului sinusal cu normalizarea frecvenței cardiace determi nă
normalizarea funcției cardiace și dispariția simptomelor de insuficiență cardiacă.
Această formă de cardiomiopatie este fenotipic asemănătoare cu CMD familială, dar se
caracter izează prin recuperarea funcției cardiace la încetarea aritmiei. Manifestările
insuficienței cardiace încep să se amelioreze la câteva zile de la obținerea controlului
ritmului, dar restabili rea clinică completă poate necesita săptămâni sau luni. Astfel,
tratamentul acestei entități include restabilirea ritmului sinusal (terapii medicamentoase,
ablație focală, ablația nodului atrioventricular și implantarea de cardiostimulator.
procedura Maze) (14) sau controlul frecvenței cardiace, alături de terapia standard a
insuficienței cardiace.
Cardiomiopatia peripartum este o formă de cardiomiopatie în care disfuncția
sistolică de ventricul stâng se însoțește de ur mătoarele caracteristici: debutul afecțiunii
în interval de 1 lună înainte de naștere sau în timpul primelor 5 luni postpartum; absența
unei afecțiuni cardiace preexistente; absența unei alte cauze a disfuncției ventriculare.
Incidența acestei entități variază între 1/3000 și 1/10000 sar cini (6), dar este
posibil ca form ele ușoare să treacă neobservate din cauza manifestărilor de
supraîncărcare de volum din ulti mul trimestru de sarcină (dispnee de efort, edeme
periferice). În etiologia cardiomiopatiei peripartum au fost implicați factori inflamatori
(biopsiile endomiocar dice evidențiind caracteris tici inflamatorii cu prezența
limfocitelor), factori nutriționali (malnutriția, deficit de seleniu), factori infecțioși virali,
răspun sul imun anormal din timpul sarcinii (implicat și în apariția pre -eclampsiei). A
fost formula tă și ipoteza ca această formă de cardiomiopatie să fie o CMD familială în
care supraîncărcarea din sarcină demască o afecțiune sublinică. (6)
Factorii de risc implicați în apariția cardiomiopatiei pe ripartum sunt: vârsta
crescută a mamei, multiparitatea, sarcina multiplă, pre -eclampsia, hipertensiunea
arterială ge stațională, apariția familială, malnutriția, consumul de cocaină, terapia
tocolitică pe termen lung, deficitul de seleniu, infecțiile (Chlamydia , enterovirus). (6-15)

27
Tabloul clinic include semnele și simptomele de insu ficiență cardiacă; pot fi
prezente tahicardii ventriculare monomorfe repetitive și fenomene tromboembolice
sistemice. Electrocardiograma evidențiază modificări nespecifice de segment ST și
extrasistole s upraventriculare și ventriculare. (6 )Ecocardiografia stabilește diagnosticul,
decelând disfuncția sistolică de ventricul stâng, criteriu obligatoriu de diagnostic.
Tratamentul standard al insuficienței cardiace se aplică și în cardiomiopatia
peripartum. P oate fi neceasar tratamentul anticoagulant (risc crescut de
tromboembolism în perioada pe ripartum, tratamentul cu diuretice, repausul la pat).
Evoluția pacientelor cu cardiomiopatie peripartum este va riabilă: multe paciente
prezintă ameliorare simptomati că și recuperarea parțială sau completă a funcției
cardiace, cele mai multe în interval de 6 luni de la naștere. (15) însă există și progre sie
către insuficiență cardiacă în stadiu terminal sau deces prin insuficiență de pompă,
tromboembolism sistemic, tah iaritmii ventriculare (ratele de mortalitate variază în
diferite studii: 9%, 11%, 18%). (15) Recurența cardiomiopatiei în cursul sarcinilor
viitoare este posibilă, iar prognosticul este mai nefavorabil la femeile la care recuperarea
funcției ventriculare nu a fost com pletă: rate mai crescute de complicații, risc mai mare
de deces.
Cardiomiopatia toxică cronică indusă de antracicline este o formă de
cardiomiopatie dilatativă dependentă de doză care apare după tratamentul cu agenți
citostatici din clasa antra ciclinelor. de exemplu doxorubicina. Mecanismele prin care
antraciclinele determină moartea miocitelor sunt creșterea radicalilor liberi de oxigen,
activarea plachetară, creșterea secreției de histamină și producerea C -13
hidroximetaboliților. Acestea dete rmină inhibarea activității enzimatice de la nivelul
reticulului sarco plasmic, mitocondriilor și sarcolemei. astfel încât este afectată producția
de energie prin desfacerea adenozin trifosfatului. Distrucția miocitară se asociază din
punct de vedere histo pa- tologic cu dilatarea importantă a reticulului sarcoplasmic și
distrucția miofibrilară. Aceste caracteristici fac posibil dia gnosticul cardiomiopatiei
induse de antracicline prin biopsie endomiocardică și examinare prin microscopie

28
electronică.
S-a dem onstrat că o doză cumulată de doxiciclină de 700 mg/m: se asociază cu
o incidență a acestei cardiomiopatii de 20%. (14) De aceea este recomandată
monitorizarea atentă a pacienților la care se administrează aceste citostatice, prin
ecocardiografie și determ inarea fracției de ejecție a ventriculului stâng înainte de
inițierea terapiei și periodic după aceea. în prezent, tehnicile ecocardiografîce noi
(imagistica deformării miocardice, Doppler tisular) (16,17) urmăresc identificarea
modifi cărilor precoce ale f uncției ventriculare la pacienții tratați cu antracicline și fracție
de ejecție a ventriculului stâng normală.
Unele studii sugerează reducerea incidenței cardiomiopatiei induse de
antracicline prin administrarea continuă a doxorubicinei, nu în bolusuri, î n asociere cu
antioxidanți, beta -blocante sau blocante ale canalelor de calciu. (14) Odată instalată însă,
această cardiomiopatie nu se ameliorează în timp.
Cardiomiopatia din distrofiile musculare. Distrofiile mus culare sunt afecțiuni
primitive ale musculaturii scheletice și/ sau cardiace cu determinism genetic. Definite
inițial prin prezența slăbiciunii musculare progresive, distrofiile se clasi fică în funcție
de distribuția și severitatea afectării musculare scheletice. Multe forme de distrofii
musculare se însoțesc de cardiomiopatie care este consecința disfuncției miocardice in –
trinseci și nu a complicațiilor afecțiunii musculare scheletice și respiratorii, așa cum s -a
considerat inițial. în distrofiile muscu lare au fost identific ate o serie de mutații ale
genelor ce codifică proteine de tipul distrofinei, sarcoglicanilor a, (3, y, 5; lamininei α2,
fukutinei, titinei, emerinei, lamininei A/C , mutații asociate cu cardiomiopatie. (14,17)
Un fenotip caracteristic de cardiomiopa tie dilatativă apare în distrofici musculară
Duchenne (afecțiune transmisă X -linkat, apărută prin mutații ale genei distrofinei, în
care absența distrofinei determină întreruperea legăturii meca nice dintre sarcolem ă și
matricea extracelulară și se manifestă clinic prin miopatie proximală progresivă, cu
debut în copilă rie și cu evoluție severă cu deces prin complicații infecțioase respiratorii
sau insuficiență cardiacă cu moarte subită) sau în distrofia musculară Be cher (afecțiune

29
transmisă de asemenea X -linkat, în care distrofina este prezentă, dar în cantitate redusă
sau anormală calitativ, cu debut mai tardiv în cursul vieții și cu evoluție mai lent
progresivă). În distrofia miotonică (afecțiune cu transmitere aut ozomal dominantă,
aparută prin mutații ale genei DMPK ce codifică o protein kinază localizată la nivelul
discurilor intercalare), caracterizată prin miotonie, afectarea musculaturii faciale,
faringiene și a musculaturii distale a mem brelor, diabet zaharat , disfuncție tiroidiană,
cataractă, afectarea cardiacă apare în 90% din cazuri sub forma cardiomiopatiei
dilatative sau tulburărilor de conducere. La acești pacienți se întâlnește înlocuirea
miocitelor și fibrelor Purkinje prin țesut fibroadipos, existând risc crescut de moarte
subită prin aritmii ventriculare maligne sau bloc atrioventricular de grad înalt ra pid
instalat.
La pacienții cu distrofii musculare și la purtători i mutațiilor genetice se
recomandă evaluarea periodică prin electrocardi ogramă, ecocardiografie transtoracică
și monitorizare Hoher ECG pe 24 ore. La pacienții cu distrofie miotonică tratamentul
poate include, pe lângă terapia specifică insuficienței card iace, cardiostimularea
permanentă sau implantarea unui cardiodefibrilator. Transplantul cardiac nu constituie
de regulă o opțiune din cauza caracterului sistemic al acestor afecțiuni. (6,14)

PREZENTARE DE CAZ

31
PREZENTARE DE CAZ
PREZENTAREA CAZULUI
Prezentăm cazul unui pacient de 51 de ani , fumător de 25 de ani (în prezent fumează
aproximativ 40 de țigări/zi), consumator de cafea zilnic ( două cești/zi) și ocazional de alcool,
provenit din mediul rural , ospătar la un local dintr -un oraș situat la 15 km de localitatea unde
are domiciliul și care se deplasează spre locul de muncă cu mașina proprietate personală; cu
antecedente familiale de boli ca rdiovasculare (tata decedat subit la 68 de ani, mama
diagnosticată cu cardiopatie ischemică cronică și hipertensiune arterială esențială, un frate mai
mare cu probleme cardiace pe care nu le poate preciza); fără antecedente personale patologice
semnificati ve.
Pacientul s -a prezentat în serviciul de urgență direct de la locul de muncă după
terminarea programului deoarece , după un episod de dispnee la eforturi mici debutat ă brusc în
urmă cu 4 zile după un efort de intensitate moderată, a constatat că acesta persistă acum și în
repaus, este însoțit de stare de oboseală, are palpitații și obosește foarte ușor iar în ziua internării
la toate cel descrise anterior s -au adăugat și dureri toracice difuze. Afirmativ, pacientul nu a
urma t nici un tratament pe termen lung și în prezent nu are nici un fel de tratament .
EXAMEN OBIECTIV LA PREZENTARE
– Starea general ă influen țată, afebril, hiperstenic, torace normal conformat , amplitudinea
mișcărilor respiratorii egală bilateral, vibrații vocale egal transmise, murmur vezicular
diminuat la baza toracelui, bilateral, raluri subcepitante bazal bilateral.
– Aparat cardiovascular cu zgomote asurzite, tahicardice , asurzite, galop protodiastolic, fără
sufluri supraadăugate, frecvența cardiacă 122/min, TA=95/70mmHg, fără deficit de puls,
puls periferic diminuat ca amplitudine
– Abdomen nedureros, ficat la rebordul costal, splină nepalpabilă.
EXPLORĂRILE PARACLINICE LA PREZENTARE
1. De laborator:
– Hemoleucograma (Hb -13.8g/dl, Hct – 39.1%, Tr – 280000/mm3, Leucocite – 7600 /mm3,
formula leucocitara normală .
– VSH -25/47, Glicemie -101 mg/dl, Uree – 31.9 mg/dl, creatinină – 0.89 mg/dl, Na -133
mmol/l,K – 4.3 mmol/l , Colestero l 141 mg/dl , TG-105 mg/dl , TSH – 1.3 µU/ml, GOT – 48,
GPT – 106, Bilirubina T – 1.1 mg/dl, Bilirubina D -0.35 mg/dl , CK- 239 U/l, LDH – 377 U/l
– Amilazemia -25 U/l

32
2.Electrocardiograma: La internare: tahicardie sinusală , AV – 120/min, ax QRS
intermediar, unda R amputate in V1 -V3, unde T difuz aplatizate

3. Radiografie toracica Umbra cardiaca marita, hiluri dilatate, desen interstitial
accentuat difuz bilateral. (Figura 1)

Figura 1. Aspectul radiografiei toracice la pacientul cu CMD
4. Ecocardiografia
SIV- 11 mm, VS – 72 mm, PPVS – 12 mm, AS – 57 mm, VD – 37 mm, hipokinetic, Ao inel -22
mm, Ao asc – 34 mm. Cinetica VS global deprimata, FE – 35%. VCI – 27 mm cu colaps respirator
absent, GrVD/AD – 34 mmHg, PAP – 44 mmHg. Insuficienta tricuspidiana medie. Insuficienta
mitrala medie . (Figura 2)

Figura 2. Aspectul ecocardiografic la pacientul cu CMD

33
Ca urmare a celor evidențiate anterior, s -a constatat că pacientul prezintă sindrom de
debit cardiac scăzut, cu hipoperfuzie periferica și este internat în clinica de cardiologie pe baza
anam nezei, simptomatologiei si a examenului ecocardiografic (VS mult dilatat cu functie
sistolica diminuată semnificativ
DIAGNOSTIC POZITIV
• CARDIOMIOPATIE DILATATIV Ă IDIOPATICĂ.
• INSUFICIEN ȚĂ VENTRICULARA ST ÂNGA CLASA III NYHA.
• INSUFICIEN ȚĂ MITRAL Ă FUNC ȚIONAL Ă MEDIE
• INSUFICIEN ȚĂ TRICUSPIDIAN Ă MEDIE . HIPERTENSIUNE PULMONARA
SECUNDARA MEDIE. TAHICARDIE SINUSALĂ .
CAZUL PREZENTAT IMPUNE DISCUȚII LEGATE DE:
• DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
• CONTINUAREA INVESTIGAȚIILOR SAU EFECTUAREA UNOR
INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE
• TRATAMENT
• EVOLUȚIE
• COMPLICAȚII
• PROGNOSTIC
• CONDUITA DUPĂ EXTERNARE
• PARTICULARITATEA CAZULUI
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL – la acest caz se face pentru :
CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ IDIOPATICĂ
– Cardiomiopatia alcoolica – istoric de consum, analize de laborator
– Cardiomiopatia tahiaritmica – ar fi fost plauibilă dacă s -ar fi recuperarat funcția cardiacă la
încetarea aritmiei
– Non-compactarea miocardică exclusă prin evaluarea ecocardiografic ă care ar trebui să
evidențieze un aparat trabecular exuberant, cu recesuri intertrabeculare cu semnal Doppler
color – sugestiv pentru cardiomiopatie prin noncompactare miocardică
– Cardiomiopatia din faza cronica a bolii Kawasaki – este specifică la copii
– Cardiomiopatia din distrofiile musculare – ar fi trebuit să fie prezentă încă din copilărie iar
până la această vârstă ar fi trebuit să se exprime
– Cardiomiopatia postmiocardita – etiologie toxica, infectioasa, imuna nu este confirmată de
antecedente

34
– Cardiopatia ischemica și/sau valvulară în stadiul dilatativ – pe baza investigațiilor
angiocoronarografice, ecografiei cardiace care pledeaz ă pentru insuficien ța valvular ă
funcțional ă.
– Cardiomiopatia din hipereozinofilie – sindromul Churg Strauss
– Cardiomiopatia toxic -medicamentoasa – tratament cu antracicline , nu face obiectul acestui
caz
– Cardiomiopatia din afectiuni endocrine – distiroidie, feocromocitom
– Cardiomiopatia nutritionalav – apare prin deficit de tiamina, carnitina, seleniu,
hipofosfatemie, hipocalcemie , – nu este cazul la acest pacient
INSUFICIEN ȚA VENTRICULAR Ă STANG Ă care impune diagnosticul diferential al
sindromului de debit cardiac scazut si dispneei . Alte cau ze de sindrom de debit cardiac scazut,
cu hipoperfuzie periferica – ca stările de soc sunt excluse de anameză, simptomatologie și
ecocardiografie iar dispneea de altă cau ză ca bolile pulmonare, afecțiunile musculo -scheletale
toracice, stari hiperkinetice (tireotoxicoza, anemie acidoza) este exclusă prin anamneză,
examenul obiectiv, analizele de laborator, explorăr ilor imagistice
HIPERTENSIUNEA PULMONARA trebuie diferentia ta de alte hipertensiuni pulmonare
secundare unor afec țiuni trombembolice prin evaluarea sistemului venos profund al membrelor
inferioare, eventual angio CT de torace, oricum valorile normale ale D -dimerilor au exclus
tromboembolismul pulmonar la prezentarea în urgență
VALVULOPATII – aici fiind necesară diferen țierea de valvulopatiile organice (infirmate de
aspectul ecocardiografic al valvelor: suple, mobile , fără aspect degenerativ); prezența
valvulopatiil or mitrale si tricuspidiene func ționale severe la pacienții cu cardiomiopatii are
prognostic negativ .
CONTINUAREA INVESTIGAȚIILOR SAU EFECTUAREA UNOR INVESTIGAȚII
SUPLIMENTARE
– Ca analize de laborator ar mai fi fost necesare: electroforeza proteinelor serice, INR, HDL,
LDL, Fibrinogen, NT -proBNP, D -dimeri, acid vanil -mandelic, Factor reumatoid, VDRL,
FT4,
– Ca investigații specifice pentru pentru diagnosticul pozitiv, stabilirea formei clinice si a
stadiului evolutive ar mai fi fost necesare:
o Holter EKG: Deceleaza prezenta unor extrasistole ventriculare monomorfe, izolate,
fara tendinta la organizare (pacientul a avut palpitații în momentul prezentării în
serviciul de urgență)

35
o Rezonanta magnetica: evaluarea volumelor ventriculare, a fractiei de ejectie, a
masei miocardice, a cineticii parietale, cat si in diagnosticul diferential de alte
cardiomiopatii: cardiomiopatia aritmogena de ventricul drept, fibroelastoza
endocardica, miocardita, amiloidoza, sarcoidoza.
o Cateterismul cardiac: informatii despre debitul cardiac, complianta, presiuni de
umplere, presiune capilara blocata, presiunea pulmonara, rezistenta pulmonara
o Biopsia miocardi că: identificarea formelor de miocardita limfocitara sau cu celule
gigante, severitatea afectarii miocardice in cazul amiloidozei sau CMD secundar
tratamentului cu antracicline. Ar putea fi necesara si pentru a identifica
caracteristicile histopatologice s i imunopatologice la rudele asimptomatice ale
pacientilor cu CMD familiala.
o AngioCT cu/fara ecografie venoasa –pentru excluderea TEP
o Coronarografia: pentru excluderea etiologiei ischemice
o Investigatii radionuclidice: excluderea etiologiei ischemice si eval uarea volumelor
ventriculare si a fractiilor de ejectie a ventriculilor
o Testul de efort cardiopulmonar: (momentan nu este indicat)evidentiaza raspunsul
cardiac la efortul fizic intens ca factor predictiv de risc, si eficienta ventilatorie (sub
11ml/kg/min) ca predictor de mortalitate
TRATAMENT
Recomandări igieno -dietetice
Modificarea stilului de viață prin:
• limitarea aportului de sodiu, lichide,
• interzis consumul de alcool si fumatul,
• monitorizarea greutatii corporeale
• prin aport caloric adecvat si suplimente vitaminice, atunci când este necesar
• repaus la pat doar in perioadele de acutizare, în rest exerci țiu fizic supravegheat
(protocoale standardizate)
• Evitarea suprasolicitarilor -psihoemotionale;
• Evitarea intemperiilor
• Consiliere de cuplu si activi tate sexuala
• Medicamente de evitat: antiinflamatoare non -steroidiene, blocante ale canalelor de
calciu , steroizi, litiu, antidepresive triciclice

36
Tratamentul medicamentos recomandat în acest caz:
• Inhbitorii de enzimă de conversie a angiotensinei ( IECA )- sunt de p rimă intenție la
pacien ții cu FE<40%, av ând ca efect ameliorarea simptomelor, creșterea capacității
functionale, scăderea numărului de spitalizări și îmbunătățiea supravie țuirii,
NOLIPREL 2.5 mg/zi p.o. până la 5 mgx2/zi
• Beta-blocante BB- se introduc la pacientii cu forme stablizate ale insuficienței cardiace ,
fără suport inotropic, care sunt în tratament cu IECA , și nu au alte afecțiuni ca astm
bronsic, bloc AV de grad II sau III, bradicardia sinusala,
CAR VEDILOL 12.5 sau 25 mg/zi , până la 200mg/zi
• Antialdosteronice (AAD) – Se administreaza la pacienti după evaluarea și monitorizarea
funcției renale ( K< 6mEq/l si Creat inină <3.5 mg/dl ) în asociere cu IECA si BB scad
mortalitatea si morbiditatea.
SPIRONOLACTONA 25 mg/zi până la 50 mg/zi p.o.
• Diuretice – de ansa sau cele tiazidice se adresează formel or severe de ICC , se pot asocia,
însă nu au impact prognostic; diureticele t iazidicele se evită când rata de filtrare
glomerulara este< 30ml/min.
FUROSEMID 20 -40 mg/zi până la 40-240 mg/zi p.o.
HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg/zi cu titrare la 100mg/zi p.o.
• Digoxin – este indicat la pacientii cu RS, IC cls NYHA II -IV si FE<40%. Reduce cu
verificarea funcției renale si a potasemiei.
DIGOXIN 1 fiola i.v. dup ă apoi 0.25 mg/zi p.o.
Tratamentul medicamentos recomandat în caz de complicații:
• Antiaritmice – de clasa a III -a în aritmii ventriculare, simptomatice,
AMIODARONA 200 mg/zi – incarcare prealabila
• Anticoagulante – pacientii cu fibrilație atrială , episoade trombembolice in antecedente,
trombi intracardiaci
SINTROM 4 mg/zi cu monitorizarea INR-ului
• Antagonistii receptorilor de angiotensina II (ARA II)- ca alternativ ă la pacientii
intoleran ți la IECA cu efecte similare asupra mortalitatii si morbiditati. Se pot combina
cu IECA si ARA II dar fără a asocia AA D.
CANDESARTAN 4 mg/zi până la 32 mg/zi p.o.
• Inotrop pozitive – în IC sever ă cu staza pulmonara si sistemica asociata cu hipoperfuzie
periferic ă.

37
Dopamina, Dobutamina, Levosimendanul – perfuzie continua i.v.
Tratamentul intervențional recomandat în caz de complicații:
• Resincronizare cardiaca în IC cls NYHA III/IV prin CMD idiopatica sau ischemica,
QRS>120 ms, FE<35%, simptomatici in pofida terapiei medicamentoase optimale
• Defibrilatoare cardiace implantabile
Ca profilaxie primara s-a demonstrat ca este superioara tratamentului cu amiodarona la
pacientii cu CMD indicat conform studiului MADIT II la pacientii cu IC post IM mai
vechi de 40 zile cu FEVS<30% (cls IA)
Ca profilaxie secundara la pacientii cu IC care au supravietuit unei morti subite cardiace
sau prezinta TV sustinute cu deteriorare hemodinamica (cls IA)
Tratament chirurgical recomandat în caz de complicații:
• Reconstructie valvulara mitrala – indicatie in cazuri de dilatare si disfunctie severa de
VS cu regurgitare mitrala severa
• Transplantul cardiac – este optiunea terapeutica de ultima istanta la pacientii cu CMD cu
insuf cardiaca refractara la tratament medicam
• Dispozitive de asistare a ventriculului stâng – bridge therapy
• Revascularizare miocardica – IC si boala coronariana ischemica (cls IIIC)
• Reconstructie ventriculara – mai ales la pacienti cu anevrism de VS
Măsuri diverse
• Sfatul genetic – la pacientii cu CMD familiala si la rudele de gradul I
• Screening – la rudele de gradul I ale pacientilor cu CMD familiala (EK G si
ecocardiografie)
EVOLUȚIE:
– Evolu ția natural ă, a cazului este spre ICC trecând prin decompens ări repetate
– Evolu ția bolii este variabila, în funcție de etiologie, supravie țuirea fără tansplant la 5 ani
este de 30 -36%
COMPLICA ȚII:
– Probabile : tahiaritmii supraventriculare, aritmii ventriculare maligne, cauzatoare de șoc
cardiogen sau moarte subita cardiaca.
– Posibile : tromboze intracavitare cu microembolisme coronariene si sistemice.
– Prognostic:
o Factori de prognostic favorabil: v ârsta, absența tulbur ărilor de ritm ventricular și
conducere

38
o Factori de prognostic nefavorabil: FiA, ralurile pulmonare, FE< 40%, dilatare
importanta a VS, clasa NYHA III, disfunctie diastolica de tip restrictiva, presiuni
de umplere crescute, regurgitarea mitrala si tricuspidiana severa, dilatarea si
disfunctia VD
– Prognostic vital, imediat: rezervat
– Prognosticul st ării de sanătate este cu posibilitatea: recaderii
– Prognosticul functional cu posibilitatea: compensarii,
– Prognosticul capacit ății de munca : pacientul necesit ă pensionare;
Schimbar ea evolu ției și prognosticului se poate realiza prin transplant cardiac iar până la
efectuarea acestuia au fost dezvoltate dispozitive de asistare a ventriculului st âng, folosite
atunci când boala devine refractară la tratamentul medicamentos , singurul lor dezavantaj fiind
că pot da complica ții infec țioase după o perioad ă mai mică de un a n.

EXTERNAREA
-Criteriile de externare din spital sunt :
• compensarea din punct de vedere cardiac cu ameliorarea simptomatologiei,
• controlul adecvat al frecventei cardiace
-Tratamentul la externare este cel administrat în spital cu eventualitatea completării lui în
măsura în care vor apărea complicații
-Reabilit area socio -profesional ă prin pensionare de boal ă, pacientul fiind irecuperabil fără
transplant cardiac.
– Dispensarizare la medicul de familie și în ambulator iul de cardiologi e cu luarea în eviden ță
pe lista de așteptare pentru trans plant cardiac, evitarea intemperi ilor, infec țiilor.
PAR TICULARITATEA CAZULUI
– O constituie instalarea fenomenelor de insuficiență cardiacă la un pacient relativ tânăr,
probabil cu antecedente familiale de cardiomiopatie dilatativă în plină stare de sănătate
aparentă cu simptomatologie săracă până în momentul decompens ării cardiace, dar cu
modificări semnificative de cardiomiopatie dilatativă la explorările ulterioare din serviciul
de urgență și din clinică .

39
CONCLUZII
1. O cardiomiopatie dilatată (CM D) este caracterizată printr -un ventricul stâng dilatat cu
disfuncție sistolică în absența altei boli cardiace ischemice sau valvulare.

2. Etichetarea ca idiopatică presupune eliminarea unui număr mare de cauze genetice ale
cardiomiopatiei dilatative.

3. Cele mai multe genetice cazuri de CMD apar în deceniile a patra până la a șaptea, deși
apariția în adolescență nu este neobișnuit ă, variațiile vârstei de debut sunt frecvente între
familii cu mutații ale aceleiași gene , chiar și la membrii familiei cu pedigree îndelungat
pentru aceeași mutație.

4. Direcțiile pentru evaluare și testare genetică clinică pentru depistarea unei posibil e
cauză genetic e includ o căutare cuprinzătoare pe trei-patru generații a istoric ului familial
pentru orice probă care să susțină o cardiomiopatie, o distrofie musculară sau alte dovezi
ale de sindro ame care po t avea o caracteristici de cardiomiopatie dar t rebuie avut în
vedere că există și istoricul familial negativ la pacienții cu această afecțiune.

5. Pacienții cu cardiomiopatie dilatativă au adesea o perioadă latentă de disfuncție sistolică
a ventriculului stâng înainte de dezvoltarea simptomelor clinice și prezintă, de
asemenea, risc pentru aritmii ventriculare care la rândul lor pot fi fenomene inaugurale
ale morții subite cardiace .

6. Investigarea pacienților cu CMD, implică un istoric complet, inclusiv pentru factori i de
risc pentru boală coronariană deoarece, cu excepția cazurilor c ând pacientul este
chestionat detaliat, durata simptomelor poate fi subestimată semnificativ.

7. Perioada de timp necesară pentru ca boala să capete expresie clinică ilustrează
capacitatea remarcabilă a miocardul ui de a menține normal sau aproape normal debitul
cardiac și presiunea de umplere ani de zile, în ciuda prezenței CMD.

40
8. Angina poate să apară, chiar și în absența bolii coronariene, dar simptomele sugestive
de angină ar trebui să ridice suspiciunea de posibil ă boală coronari ană, fie ca aboală
coexistentă fie ca factor cauzativ major. Pacienții trebuie să fie chestionați cu atenție
despre alcool consum atât prezent, cât și trecut.

9. Un isto ric familial este esențial, nu numai pentru simptome le care sugerează insuficiență
cardiacă, ci și moarte a subită cardiacă, la care poate face referire un pacient iar,
ocazional, constelația simptomelor poate permite detectarea unei cauze neobișnuit e
precum combinația d intre surditate, diabetul moștenit pe linie matern [ și insuficienț ă
cardiacă la un pacient relativ tânăr ceea ce sugerează o cardiomiopatie mitocondrial ă.

10. Tratamentul CMD este similar cu cel al insuficienței cardiace cu o f racție de ejecție
redusă dar trebuie acordată atenție tratamentului aritmiilor și luate în considerare la
pacienții selectați, terapia de resincronizare cardiacă, dispozitivele de asistare
ventriculară și în ultimă instanță transplant ul.

41
BIBLIOGRAFIE
1. Elliott P, Andersson B. Arbustini E, Bilinska Z. Cecchi F, Charron P, Du – bourg O,
Kühl U. Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuvveit S, Rapezzi C, Seferovic P.
Tavazzi L, Keren A. Classification of the cardio myopathies: a position statement from
the European Society of Cardiol ogy Working Group on myocardial and pericardial
diseases. Eur Heart J 2008;29:270 -276.
2. Jefferies JL. Towbin JA. Dilated cardiomyopathy. Lancet 2010;375:752 — 62.
3. Hare JM. The dilated, restrictive and infiltrative cardiomyopathies. In Braunwald's
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Saunders Elsevier
2008: 1739 -1762.
4. Pinto YM, Elliott PM, Arbustini E et al., Proposal for a revised definition of dilated
cardiomyopathy, hypokinet ic non -dilated cardiomyopathy, and its implications for
clinical practice: a position statement of the ESC work ing group on myocardial and
pericardial diseases, Eur Heart J. 2016 Jun 14:37(23): 1850 -8
5. van Berio JH. de Voogt WG, van der Kooi AJ et al. Meta -analysis of clini cal
characteristics of 299 earners of LMNA gene mutations: do lamin A/C mutations
portend a high risk of sudden death? J Mol Med 2005;83: 79 -83
6. Hess OM. McKenna W, Schultheiss HP. Myocardial Disease. In: The ESC Textbook of
Cardiovascula r Medicine, ed. Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW. Second edition.
Oxford University Press 2009: 665 -715.
7. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type
natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med
2002;347:161 -167.
8. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, et al. Plasma brain natriuretic pep tide-guided therapy
to improve outcome in heart failure: the STARS -BNP Multicenter Study. J Am Coll
Cardiol 2007:49:1733 -1739.
9. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG. et al. Treatment of heart failure guided by
plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N -BNP) con centrations. Lancet
2000;355:1126 -1130.
10. Otto C. Cardiomyopathies, hypertensive and pulmonary heart disease. In: Textbook of
clinical echocardiography, 4th editi on, Saunders Elsevier 2009:212 -41.
11. Bristow MR, Saxon LA. Boehmer J, et al. Cardiac -resynchronization ther apy w ith or
without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med

42
2004;350:2140 -50.
12. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter –
Defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med 2005;352:225 -37.
13. Strickberger SA, Hummel JD. Bartlett TG, et al. Amiodarone versus im plantable
cardioverter -defibrillator: randomized trial in patients with nonischemic dilated
cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventric ular tachycardia -AMIOVIRT.
J Am Coll Cardiol 2003;41:1707 -12.
14. Tan AD. Ratliff NB, Zoung JB, Rodriguey ER. Nonischemic cardiomyop athies. In:
Textbook of Cardiovascular Medicine, ed. Topol EJ, 3rd edition. Lippincott Williams
& Wilkins, 2007:1406 -27.
15. Elkayam U, Akhter MW, Singh H. el al. Pregnancy -associated cardiomy opathy —
Clinical characteristics and a comparison between early and late presentation.
Circulation 2005; 111:2050 -55.
16. Jurcut R, Wildiers H. Ganame J. el al. Strain rate imaging detects early cardiac effects
of pegylated liposomal Doxorubicin as adjuvant therapy in elderly patients with breast
cancer. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:1283 – 9.
17. Jurcuț R. Cap13.4 Cardiomiopatia dilatativă. În: Ginghină Carmen. Mic tratat de
cardiologie. Ed. 2 revăzută și adăugită, București, Editura Academiei Române, 2017.
pag. 415 -426