1 Universitatea Transilvania Brasov Facultatea de Medicina Curs: AN 4 MG – DEONTOLOGIE MEDICALĂ PARTICULARITĂȚI ETICE ÎN PSIHIATRIE Studenți: GABOR… [605718]

1 Universitatea Transilvania Brasov
Facultatea de Medicina
Curs: AN 4 MG – DEONTOLOGIE MEDICALĂ

PARTICULARITĂȚI ETICE
ÎN PSIHIATRIE

Studenți: GABOR ANDRADA
GOCSMAN (COX) TUNDE
GULEA SEVER
HEFNER KARINA

2 Importanța eticii psihiatrice decurge din complexitatea aspectelor care caracterizează
această specialitate medicală în care există mai multe incertitudini și ambiguități decât în
celelalte specialități clinice. Dincolo de faptul că operează cu entități cl inice de etiologie relativ
necunoscută (așa cum sunt tulburările psihice primare), psihiatria ridică controverse de natură
etică atâta timp cât inclusiv practica ei se situează într -o zonă de interferență dintre medicina
empirică, bazată pe dovezi dar și c oncepțiile societății despre comportamentul social, însăși
normalitatea psihologică și devierea de la ea (boala psihică), precum și diversele terapii fiind
parțial definite de structura valorilor morale acceptate social, mai mult decât în cazul oricărei al te
boli. Pe de o parte boala psihică a avut, de -a-lungul timpului, consecințe invalidante și
stigmatizante asupra individului, generând discriminare și abuz1, ea afectând de asemenea
autonomia pacientului, posibilitatea de a oferi un consimțânt informat în ceea ce privește
diagnosticul și tratamentul său. Pe de altă parte, psihiatrii se confruntă cu oameni aflați în situații
vulnerabile și trebuie să stabilească cu ei relații care sunt în același timp apropiate dar și detașate:
pentru o intervenție eficient ă terapeutic, psihiatrul ar trebui să fie în posesia tuturor informațiilor
relevante despre un pacient (somatice, psihologice, sociale) dar în același timp trebuie să
păstreze distanța necesară, pentru a evita asumarea altor roluri în afara de acela de ter apeut și
pentru a menține un punct de vedere științific. În consecință, particularitatea pacientului
psihiatric și al locului psihiatrului în societate ridică presiuni și controverse în ceea ce privește
relația terapeutică dintre medic și pacient: o relați e în care dinamica transfer -contratransfer e
mult mai puternică decât în alte specialități2, o relație care implică atât protecția pacientului de
consecințele acțiunilor sale, cât și protecția societății de traumele generate de un individ cu o
parțială sau chiar absentă capacitate decizională.
În cele ce urmează vom surprinde câteva d intre principalele probleme etice pe care le
ridică specialitatea psihiatrică.

1 Tudose, F., Tudose, C., Dobranici , L., Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologie , Editura Trei, 2012,
p 653
2 Ibidem, p 650

3 PSIHIATRIA – O ȘTIINȚĂ ?
Una dintre principalele probleme etice se leagă chiar de legitimare a psihiatriei ca
specialitate care să antreneze o metodologie științifică riguroasă. În vreme , sub impulsul
dezvoltării tehnologiei din ultimii 100 ani, alte specialități medicale sau chirurgicale au integrat
și au valorificat contribuția mijloacele tehni ce pentru fundamentarea modelului medicinei bazate
pe dovezi (în care diagnosticul unei afecțiuni e susținut și certificat de mijloace obiective:
modificări de parametri anatomici și fiziologici analizați și înregistrați de aparate și nu doar de
observații le subiective ale clinicianului), psihiatria, deși apelează la investigații paraclinice
pentru a monitoriza concentrația unui anumit tratament, pentru aprecierea efectelor secundare ale
medicației psihiatrice3, pune mai degrabă accent pe interpretări și observații comportamentale și
clinice în elaborarea diagnosticelor și a schemelor de tratament. Fără să aibă adesea posibilitatea
de a stabili un diagnostic etiologic, susținut de dovezi biologice obiective, diagnosticul în boala
psihică se rezumă la constat ările clinicianului în privința gradului în care un pacient manifestă un
număr minim de simptome esențiale extrase din ansamblul simptomelor posibile respectivei
condiții și ordonate după gradul lor de validitate – modelul politetic american (Burtea, 2006)4. De
asemenea, asocierea simptomelor posibile cu o serie de afecțiuni psihice ține mai degrabă de un
consens al specialiștilor, bazat mai mult pe experiență clinică, mult mai failibil însă decât datele
paraclinice universal verificabile. Această dimensi une vulnerabilă a psihiatriei a fost ilustrată de
experimentul lui David Rosenhan5 din 1973 care a reușit să interneze 12 oameni sănătoși în
spitalele de psihiatrie din SUA, cu diagnostic de schizofrenie, pretinșii pacienți fiind de fapt
impostori pregăti ți să mimeze câteva dintre simptomele acestei tulburări psihice primare .
Pseudopacienții lui Rosenhan au fost ținuți sub supraveghere în spital, li s -a administrat
tratament antipsihotic și au fost externați cu diagnosti cul de schizofrenie în remisie. În v reme ce
unii autori, precum Kraeplin6 au căutat să fundamenteze psihiatria pe baze exclusiv biologic
cerebrale pentru a -i garanta științificitatea, alți autori, unii dintre ei aderând la așa numita mișcare
antipshiatrică, au căutat să decredibilizeze psihi atria ca practică științifică, subliinind caracterul

3 Burtea, V. , Manual de psihiatrie clinica pentru colegiile medicale universitare , Casa de Editura Venus, Iasi, 2006,
p.88
4 Ibidem , p.95
5 http://blogs.law.stanford.edu/newsfeed/2012/02/16/stanford -law-school -mourns -the-loss-of-david -l-rosenhan –
professor -of-law-psychology -emeritus/
6 Tudose et al, op cit

4 de construct social al bolii psihice precum și folosirea psihiatriei ca instrument de contro l social.
În vreme ce pentru Erv ing Goffman7 azilele psihiatrice reprezinta instituții totale, adică locuri în
care, prin procesul de instituționalizare produc o moarte a sinelui, o răpire a identității
pacientului, care devine un individ depersonalizat și supus, pentru Michel Foucault8 psihiatria și
rețeaua de instituții psihiatrice reprezintă mijloace extrajuridi ce de a marginaliza și a controla
indivizii indezirabili social. Pentru Thomas Szasz9, autorul de care se leagă termenul de
antipsihiatrie, psihiatria poate ajunge să reprezinte o reinventare a statului medieval, prin faptul
că patologizează comportamente excentrice (precum dependența de jocuri de noroc,
promiscuitate sexuală, consum de droguri) , oferind societății temei legal de acțiune pentru
tratamentul obligatoriu și pentru izolarea indivizilor ce nu se conformează anumitor standarde
sociale așa cum Bi serica reușea să legitimeze pedepsirea păcătoșilor ce nu aveau un
comportament adecvat standardului creștin.
Controversele în ceea ce privește fundamentul științific al psihiatriei au fost întărite și de
abuzurile politice în care a fost amestecată practi ca psihiatrică a secolului XX, atunci când
psihiatria a fost utilizată din plin de regimurile dictatoriale, după cum amintește Michael
Robertson10: regimul nazist a folosit psihiatria pentru a legitima exercitarea violenței asupra
bolnavilor psihici, consi derați a fi oameni inferiori. Acțiunea T4 din 1939 a dus la exterminarea a
peste 80 000 de oameni cu probleme mentale (Sindrom Down, hidrocefalie) în centre de
eutanasiere precum cel de langa Stuttgart, Grafeneck sau Hadamar. De asemenea, cu ajutorul
psihi atrilor, autoritățile hitleriste au aprobat experimente pe oameni cu probleme psihice precum
restricții dietare impuse copiilor sau infectarea cu bacil Koch. Robertson estimează că peste 20
000 de oameni cu tulburări psihice au murit, până în 1945, din cau za politicilor naziste bazate pe
politici eugeniste adoptate si de psihiatrii precum Paul Nitsche . Începând cu 1950, sovieticii au
folosit, la rândul lor, diagnosticele psihiatrice în scopuri politice. Astfel, regimul de la Moscova a
instituit o dublă rețe a de spitale psihiatrice: una administrată de Ministerul Sănătății, alta
administrată de Ministerul de Interne. În cea din urmă au fost internați disidenții politici, cu
diagnostice fictive precum mania litigiului (credința că drepturile individului sunt v iolate) și au

7 Goffman, E., Asylums: Essay on the socials situations of mental patients and other inmates, apud. Burbank P.
Vulnerable Older Adults – Healthcare needs and interventions , Springer Publishing Company, 2006, p.62
8 apud Robertson, M., An overview o f psychiatric ethics , HETI, Sidney, 2010, p 27
9 ibidem
10 ibidem , p 31

5 fost obligați să suporte terapii cu tranchilizante și electroșocuri. Date fiind aceste precedente,
numeroase documente și convenții internaționale precum Declarația de la Nurnberg, Declarația
de la Helsinki, Declarația de la Hawaii etc au cău tat să reglementeze standarde profesionale și
etice pentru a preîntâmpina abuzurile și lezarea drepturilor pacienților.
DUBLA LOIALITATE
Dat fiind faptul că psihiatria este o specialitate cu numeroase implicații medico -legale, o
particularitate etică se r eferă la dubla loialitate care pare să i se impună medicului psihiatru: pe
de o parte medicul se află într -o relație cu pacientul pe care îl tratează, în raport cu care are
obligația de a respecta clauza de confidențialitate (care presupune ca medicul să n u comunice
nimănui date despre starea de sănătate a pacientului, fără acordul acestuia) . Pe de altă parte
psihiatrul poate fi solicitat să devină expert evaluator pentru autoritățile guvernamentale și
instanțele de judecată, mai ales în cazul în care compo rtamentul pacientului interferează cu sfera
juridică. În această situația, psihiatrul trebuie desigur să comunice amănunte din evaluarea sa
asupra pacientului unor te rți și prin opiniile sale de expert poate determina îngrădirea libertăților
personale ale pacientului . În acest caz psihiatrul își probează loialitatea față de societate, lege și
justiție. Dacă cele două statusuri: de curant și evaluator pot fi asumate separat fără probleme,
există situații în care ele intră în conflict, așa cum sugerează ce lebrul caz Tarasoff (1969)11. În
această situație, medicul a aflat de intențiile criminale ale pacientului găsindu -se într -o situație de
dublă loialitate: față de pacientul său și respectarea confidențialității dar și față de societate, față
de terțe persoa ne pentru care pacientul putea deveni un pericol. Deși psihiatrul a anunțat poliția
legat de intențiile pacientului, autoritățile care l -au anchetat pe suspect nu au avut nicio dovadă în
ceea ce privește amenințarea pe care acesta o reprezenta iar suspectu l nu a recunoscut nimic. Pe
de altă parte, psihiatrul nu a anunțat însă potențiala victimă de pericolul la care era expusă fapt
care a avut drept consecință asasinarea Taniei Tarasoff de către pacientul eliberat inițial din lipsa
de probe . Familia victim ei l-a dat în judecată pe medic pentru omisiunea de a -i anunța.
Precedentul a dus la modificarea clauzei de confidențialitate a cărei încălcare rămâne justificată
nu doar față de autorități ci și față de persoane le pe care pacientul le poate pune în peric ol.
Această excepție dă așadar prioritate loialității față de justiție și societate în detrimentul loialității
față de pacient , însă afectează încrederea pacienților și activitatea terapeutică preventivă , în

11 apud Robertson, M. op cit , p 48

6 sensul în care descurajează posibilii pacienți c u potențial criminal de la a -și dezvălui intențiile în
fața terapeutului și , deci a-și trata pornirile violente, atâta timp cât aceștia știu că medicul poate
oricând să sesizeze autoritățile.

CONFLICTUL ÎNTRE VALORILE TERAPEUTULUI ȘI VALORILE PACIENTUL UI
O specialitate cu valențe hermeneutice, așa cum este psihiatria poate să scoată în
evidență, în cadrul efortului complementar la terapia medicamentoasă și anume p sihoterapia, un
conflict între valorile pacientului și valorile terapeutului. În mod ideal , demersul psihoterapeutic
vine să sprijine pacientul în procesul de autocunoaștere și de redobândire a autonomiei. Atunci
când valorile și sistemele de referință dintre medicul terapeut și pacient diferă însă în mod
profund, când narațiunea terapeutică pr opusă de medic nu prezintă credibilitate și sens pentru
pacient, abordarea terapeutică a curantului poate fi privi tă drept un discurs moralizator, pe
undeva străin sau agresiv sau chiar o adevărată escrocherie, așa cum unii pacienți au ajuns să
eticheteze demersul psihanalitic, de exemplu12. Într-o asemenea situație, pacientul poate desigur
să refuze implicarea în activitatea terapeutică ce nu corespunde setului său de valori. Dat fiind
însă faptul că pacienții psihiatrici sunt indivizi vulnerabili, a căror capacitate de alegere poate fi
afectată serios de boală, consimțământul informat, al cărui rol a fost fundamentat și reglementat
în ultimii 50 de ani ca un element cheie în desfășurarea actului medical , un element care ține de
respectarea libertății indi viduale dar și de respectul societății față de individ13, rămâne o
problemă deschisă. Se ridică întrebarea: în ce măsură pacientul afectat de boală nu e capabil să
realizeze beneficiul pe care îl poate oferi o anumită psihoterapie și atunci terapia ar trebu i
continuată chiar și fără aprobarea pacientului sau în ce măsură medicul trebuie să țină cont de
refuzul pacientului . Situațiile devin și mai problematice atunci când vorbim de terapie
farmacologică și de pacienți psihotici. Un caz interesant este adus în discuție de Carmi,
Moussaoui și Arboleda -Florez14: un tată își aduce fiul major, fără antecedente de boală mentală,
pentru o examinare psihiatrică. Examinând pacientul, identifică o serie de simptome halucinații
de proporții, specifice unui episod psihoti c care nu pun însă în pericol siguranța pacientului și a

12 Dragomir L., De la filosofie la psihanaliză și retur , Editura Trei, 2014
13 Rogozea, L., Etica si Deontologie medicală , Vol 1, Editura Universității T ransilvania, 2006, p 63
14 Carmi, A., Moussaoui, D., Arboleda -Florez, J, Teaching Ethics in Psychiatry: Case Vignettes , Unesco Chair, 2005,
p.1

7 celorlalți. Drept urmare medicul propune un tratament neuroleptic, explicând beneficiile și
reacțiile adverse ale acestuia. Pacientul refuză tratamentul dar acceptă ca medicul să
împărtășească toate aceste informații despre diagnostic și tratament și cu tatăl său. În urma
discuției dintre tată, fiu și medic, tatăl își exprimă acordul pentru tratament, moment în care fiul
își schimbă, la rândul său opțiunea, acceptând tratamentul pe motiv că tatăl său este trimisul lui
Dumnezeu și trebuie să îi respecte voința. Acest caz ilustrează problema validității
consimțământului informat: în ciuda faptului că pacientul își dă acordul pentru tratament, este
sesizabil temeiul vicios al acestui acord, de natură deli rantă. Consimțământul informat pornește
de la premisa că pacientul poate alege singur, în cunoștință de cauză, ceea ce consideră că e mai
bine pentru el, cu alte cuvinte pacientul este arbitrul suprem al urmăririi celui mai bun interes. În
cazul pacientulu i psihotic se poate aprecia că boala împiedică acest acces special la propriile
nevoi și la formularea unor judecăți autonome. Pe de altă parte, se poate ridica întrebarea: în ce
măsură consimțământul informat mai este necesar și valoros, în măsura în care autonomia
pacientului pare să fie afectată de boală?
TRATAMENTUL INVOLUNTAR
Internarea și tratamentul involuntar ce îngrădește drastic libertatea unei persoane au fost
deopotrive criticate, considerate a fi abuzuri din punct de vedere deontologic dar și acceptate și
apărate, când se are în vedere siguranța persoanei respective și a societății. Psihiatrul trebuie să
respecte codul deontologic, etica și drepturile pacientului. Pe de altă parte, legea limitează, în
anumite cazuri, strict specificate acest e drepturi, medicul psihiatru fiind obligat să trateze și să
interneze un bolnav care nu e capabil să -și exprime consimțământul, legea oferind prevederi de
acțiune care limitează drepturile pacientului și înlătură caracterul penal al faptelor celor care
impun o astfel de limitare, în situația în care pacientul reprezintă un potențial pericol pentru sine
și societate15 16. Din punct de vedere legal bolnavul psihic care prezintă comportament periculos
poate fi considerat ca o stare de necesitate ce impune obli gativitatea tratamentului, solicitându -se
psihiatrilor și experților, abordarea într -o manieră etică, dar în primul rând legală a cazului17.
Este corect să existe un echilibru asigurat de stabilirea cât mai exactă a diagnosticului și

15 Legea 487/2002, republicata 2012 – Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice, Ar t
39 (1)
16 Cod Penal, Art 114
17 Moldovan, A. T., Tratat de Drept Medical , Editura All Beck, Bucuresti, 2002

8 tratamentului și obține rea de rezultate optime și de siguranță, cu limitarea cât mai redusă a
drepturilor personale.
Problema prece dentă, a asimetriei dintre valorile terapeutului și cele ale pacientului și a
consimțământului informat se prelungește într -o altă problemă etică s pecifică psihiatriei, cea a
tratamentului obligatoriu, involuntar. În vreme ce, în anumite situații, cum sunt urgențele
psihiatrice (situații în care pacienții sunt lipsiți de control asupra propriilor acțiuni care generează
comportamente ce pot pune în pe ricol fie pacientul, fie pe alții18) intervențiile psihiarice chiar și
involuntare se pot justifica moral și legal, tocmai pentru a îndepărta pericolul și a ajuta pacientul
să redobândească controlul asupra propriului comportament (este situația în care se apreciază că
violența exercitată de pacient este rezultatul bolii de care suferă – deci, tratând episodul acut de
boală, eliminăm manifestarea violentă pe care pacientul nu o poate controla), există situații în
care pacientul nu rep rezintă un pericol pentru cei din jur, dar în care autonomia sa poate fi pusă
în discuție, în ceea ce privește refuzul tratamentului, așa cum reiese din următorul caz: un bărbat
de 63 de ani care locuiește cu soția, fără copii, urmează un tratament chimiot erapic pentru cancer
de colon. Bărbatul suferă un episod depresiv major și este internat în spital . După internare,
pacientul acceptă tot mai greu medicația antidepresivă și chimioterapică, sugerând, în baza
dispoziției depresive și a hipobuliei marcate, că nu are rost să mai urmeze tratamentul, în ciuda
opiniilor medicale și a rezultatelor paraclinice care subliniază responsivitatea biologică bună a
pacientului. În această situație se ridică întrebari privitoare la administrarea tratamentului acestui
pacient: în ce măsură dificultățile sale de acceptare sunt condiționate de starea depresivă, astfel
încât discernământul său poate fi pus la îndoială (în această stiuație pacientul nu realize ază
beneficiile tratamentului pe termen lung și evoluția sa favorabil ă) și, în ce măsură, medicii ar
trebui să țină cont de dorința pacientului și să sisteze administrarea medicației, chiar dacă asta ar
conduce la înrăutățirea stării pacientului (atât în ceea ce privește patologia psihcă, cât și
patologia neoplazică).
INTE RNAREA INVOLUNTARĂ/ FĂRĂ NECESITATE
Datorită caracterului stigmatizant și invalidant al bolii psihice, bolnavii psihiatrici, fără
suport familial (principalul pilon în procesul de reabilitare psihiatrică19), în statele lipsite de

18 Burtea, V., op cit , p 205
19 Burtea, V., op cit p 282

9 rețele de asistență specia lizată, aceștia se dovedesc adesea incapabili să subziste autonom, în
afara instituțiilor psihiatrice, chiar și atunci când starea lor de sănătate e ameliorată. În acest sens
există situații în care spitalul de psihiatrie se confruntă cu o problemă etică particulară: internarea
fără necesitate – internarea sau prelungirea internării unor pacienți care nu mai au nevoie de
supraveghere și tratament, dar care, odată externați s -ar expune recăderilor datorită condițiilor
sociale în care trăiesc , riscând să dev ină un pericol pentru ei și pentru cei din jur în acel moment .
Un caz ilustrativ20 în acest sens este cel al unui bărbat de 58 de ani, internat cu schizofrenie într –
un spital psihiatric, căruia simptomele i se remit după 8 luni de tratament supravegheat, nu
prezintă pericol pentru el sau pentru cei din jur, primește medicație și pe care instituția ar trebui
să-l externeze. Acest bărbat nu are însă apropiați care să îl asiste (fratele său refuză să se ocupe
de el), nu are locuință și nici slujbă. Pe de o part e s-ar putea sugera că spitalul e responsabil de
tratarea pacienților cu nevoi imediate, care au nevoie de supraveghere (ceea ce nu se mai aplică
bărbatului de 58 de ani cu schizofrenie în remisie) , deci pacientul ar trebui externat (atâta timp
cât suferin ța sa este una socială și nu una legată strict de starea sa de sănătate), pe de altă parte e
facil de anticipat că externarea pacientului în asemenea condiții și abandonarea sa echivalează
cu un risc înalt de recădere, atâta timp cât el va fi expus unor s ituații de st resante și
amenințătoare, recădere care îl va putea transforma pe pacient într -un potențial pericol pentru el
și societate și va reconduce oricum la o internare ulterioară. Din punct de vedere etic, internarea
sau prelungirea internării care n u mai este necesară (pentru care paceintul și -a dat acordul)
urmărește cel mai bun interes al pacientului (dacă avem în vedere o abordare preventivă), pe de
altă parte acest gest ar echivala cu ocuparea unui loc în spital de care ar putea beneficia un
pacient cu nevoi punctuale de internare care ar putea primi asistență de specialitate.
O altă problemă etică se referă, în prelungirea problemei tratamentului involuntar este
internarea involuntară. Un caz21 care reflectă această particularitate este acela al unei femei de 37
de ani, cu 2 copii, fără antecedente de boală psihică, care lucrează ca funcționară guvernamentală
și care începe să dezvolte un comportament bizar la locul de muncă, susținând că nu poate
transmite informațiile profesionale către respons abilul de securitate al departamentului în care
lucrează, pentru că e înconjurată de amprente necunoscute (o halucinație, un simptom psihotic).

20 in Carmi, A., Moussaoui, D., Arboleda -Florez, J, Teaching Ethics in Psychiatry: Case Vignet tes, Unesco Chair, 2005,
p.71
21 ibidem , p.68

10 Situația escaladează, femeia devine violentă și amenință că se va arunca de la fereastra clădirii.
Familia și au toritățile intervin și reușesc să o imobilizeze și să o ducă pe femeie la un spital
psihiatric, acolo unde femeia se calmează, fără a mai susține opinii cu fundament halucinatoriu.
Soțul femeii își amintește că soția lui a experimentat o oarecare tulburare emoțională tranz itorie
postpartum dar atât femeia cît și familia au refuzat internarea pacientei pentru investigații
diagnostice. Medicii s -au regăsit în fața unei dileme etice și au fost puși în situația de a lua o
decizie: în ce măsură interna rea oblig atorie putea fi impusă? Pe de o parte, femeia refuzase
internarea, își încetase comportamentul delirant și violent și urma să fie supravegheată de familie
acasă – deci medicii ar fi avut obligația să îi respecte decizia, având asigurarea că pacienta avea
să fie monitorizată pentru detectarea unor episoade ulterioare. Pe de altă parte, medicii erau puși
în fața unei tentative de suicid (deci un comportament violent, considerat urgență psihiatrică) al
unei paciente cu un posibil istoric neurmărit și nediagnos ticat de tulburare psihică (așa cum
reiese din anamneza soțului), care avea în grijă și 2 copii care ar fi putut fi puși în pericol de un
eventual comportament imprevizibil al mamei. În baza acesti justificări medicii ar fi putut
solicita o internare invol untară, pentru supraveghere și pentru identificarea unui diagnostic.
RELATIVITATEA BOLII PSIHICE
Controversele etice în jurul legitimității diagnosticului bolilor psihice au fost amorsate și
în jurul dimensiunii particulare culturale pe care par să îl ev idențieze tulburările psihiatrice. În
epoca postcolonială, odată cu afirmarea politică și culturală a fostelor colonii europene, odată cu
legitimarea culturilor noneuropene, s -a produs o relativizare a valorilor și a practicilor
considerate standard absolu te până în acel moment. Dat fiind faptul că psihiatria este un produs
îndeosebi al spațiului occidental, s -a ridicat problema în ce măsură patologizarea unor
comportamente în teritoriile asiatice, africane sau americane a fost o expresie a tiraniei cultura le
occidentale exercitată asupra culturilor minoritare incom patibile cu standardele dominante. În
acest sens, Robertson22 a adus în discuție un fenomen particular din Malezia și Indonezia acolo
unde erau frecvente comportamentele de tip amok – atacuri brușt e și neanunțate ale unor indivizi
fără istoric de comportament violent/tulburare psihică cu consecințe distructive și chiar
criminale. În tradiția asiatică un asemenea comportament are un fundament spiritual, fiind cauzat
de hantu belian (spiritual unui ti gru) care posedă individual respectiv și îl provoacă să comită

22 apud Robertson, M., op cit , p 54

11 acte reprobabile. Tocmai datorită specificului intervenției posibil divine, tradiția asiatică îl
eliberează pe individ de responsabilitatea actelor sale, comunitatea tolerând asemenea
comportam ente, fără să implice consecințe restrictive asupra drepturilor sale. Pe de altă parte,
practica psihiatrică din aceste teritorii, unde un asemenea fenomen era frecvent, cataloga amok
drept o patologie care reclama intervenție urgentă, imobilizare și trata ment involuntar, având
drept consecințe lezarea drepturilor și libertăților individuale.
PROBLEMA CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE
Ca și în alte specialități, și în psihiatrie se ridică probleme în ceea ce privește posibilitatea
de a putea utiliza informațiile des pre pacienți în cercetarea științifică. Din punct de vedere etic,
se poate pune în vedere un conflict între datoria de a proteja interesul și intimitatea pacientului și
datoria de a avansa cunoașterea medicală. După Robertson, datele despre starea medicală tind să
devină proprietatea absolută a pacientului, astfel încât folosirea oricărui element ce ar putea fi
integrat într -un studiu științific trebuie să primească aprobarea din partea pacientului, chiar și
atunci când proiectul științific nu va include da tele de identificare. Este un aspect pus în vedere
de un alt caz23 cu un psihiatru care a desfășurat ședințe de psihoterapie cu o pacientă și care a
publicat ulterior o lucrare în care a inclus două vise povestite de pacientă în timpul ședinței, fără
să cea ră acordul pacientei, dar eliminând orice aspect care ar putea să facă posibilă identifcarea
pacientei. Cu toate acestea, pacienta a găsit revista în care psihiatrul și -a publicat lucrarea, a citit
artico lul și a recunoscut visele sale și comentariile psih iatrului și a preceput acest demers ca o
încălcare a dreptului la intimidate și a clauzei de confidențialitate. Din punct de vedere etic se
poate ridica întrebarea: avea psihiatrul dreptul să publice lucrarea, atâta timp cât a omis datele de
identificare a le pacientei sau absența solicitării acordului în acest sens echivalează cu o încălcare
a relației de confidențialitate între medic și bolnav. Codurile deontologice sepcifice profesiei
recomandă însă, așa cum sugereaza și Robertson, pentru evitarea litigii lor ulterioare necesitatea
unui acord și a unei discuții cu pacientul despre posibilitatea de a folosi chiar și elemente izolate
(fără să se aibă în vedere o prezentare completă de caz) din istoricul pacientului.

23 in Carmi, A., Moussaoui, D., Arboleda -Florez, J, Teaching Ethics in Psychiatry: Case Vignettes , Unesco Chair, 2005,
p 41

12 LIMITELE RELAȚIEI PROFESIONALE
Relația t erapeutică dintre psihiatru și pacient este expusă unor riscuri și controverse etice
mai mari decât în alte specialități, atâta timp cât acești pacienți sunt, adesea, într -o stare de
vulnerabilitate cu grade variabile, care la afectează posibilitatea de de cizie și autonomia și care
pot fi, astfel, abuzați ușor. Eficacitatea terapiei este dependentă de menținerea limitelor
profesionale ale interacțiunii medic -pacient, chiar și atunci când, în cadrul psihoterapiei, prin
natura intimă și de durată a informații lor dezvăluite se poate naște tentați a stabilirii unei relații și
raportări personale, atât pentru pacient cât și pentru medic. A da curs unor asemenea tentații
echivalează cu un abuz al psihiatrului – așa cum sugerează și Robertson24 vorbim de un abuz
atunci când psihiatrul caută, în relația terapeutică, beneficii personale care depășesc beneficiul
terapeutic al paceintului. În acest sens personalizarea relației echivalează cu o exploatare a
pacientului în beneficiul terapeutlui, atâta timp cât cei doi par ticipanți la relație pornesc de pe
poziții inegale, asimetrice care nu se pot echilibra: psihiatrul este autoritatea responsabilă în
vreme ce pacientul este persoana în suferință care are nevoie de ajutor (eșecul unei asemenea
relații personale între un ps ihiatr u și un pacient a fost explorat de F Scott Fitzgerald în romanul
Blândețea nopții). Pentru a preîntâmpina o asemenea transformare nedorită a relației medic –
pacient, psihiatrul trebuie să aibă în vedere, să amintească și să mențină coordonatele iniți ale ale
interacțiunii cu bolanvul: el trebuie să se asigure de respectarea timpului, frecvenței și locului în
care are loc terapia (orice întâlnire premeditată în afara programului, în afara situțiilor urgente, în
afara cabinetului/spitalului, nefiind de d orit), de asemenea psihiatrul trebuie să limiteze contactul
fizic cu pacientul, în afara examenului clinic, gesturi precum: ținutul de mână, îmbrățișările sau,
la limită, relațiile sexuale putând reprezenta mesaje înșelătoare, ambivalente pentru pacient ș i
putând interfera sever în menținerea relației terapeutice. De asemenea, acceptarea de cadouri,
parteneriate de afaceri și alte recompense socio -economice din partea pacientului, în afara celor
convenite de la începutul terapiei cu medicul, pot fi interp retate, din punct de vedere etic ca o
depășire a raporturilor terapeutice. Responsabilitatea menținerii acestor coordonate aparține
terapeutului care are datoria să își monitorizeze evoluția în interacțiunea cu pacientul și să ceară
asistență colegilor sau chiar să renunțe la cazul pe care îl tratează, în măsura în care nu poate
asigura respectarea acestor standard e. Depășirea limitelor relației medic pacient poate avea

24 Robertson, M, op cit , p 44

13 consecințe nefaste atât asupra medicului (ce poate fi acuzat de abuz), cât mai ales asup ra
pacientului (care poate rămâne tramutizat serios după o relație terapeutică denaturată).
Psihiatria rămâne o profesie cu o evoluție dinamică, în care controversele de natură etică
păstrează un statut permanente și actual și impun specialiștilor în dome niul sănătății mentale o
preocupare atentă atât în ceea ce privește pregătirea etică, fundamentarea unor norme și
standarde internaționale de practică, cât și o familiarizare cu o cazuistică din domeniu cât mai
bogată, pentru a anticipa, și a găsi soluții posibile care să ofere întâmpinare problemelor de
natură etică apărute în practica specialiștilor.

14 BIBLIOGRAFIE:
1) Burtea, V. , Manual de psihiatrie clinica pentru colegiile medicale universitare , Casa de Editura
Venus, Iasi, 2006
2) Dragomir L. , De la filosofie la psihanaliză și retur , Editura Trei, Bucuresti, 2014
3) Moldovan, A. T., Tratat de Drept Medical , Editura All Beck, Bucuresti, 2002
4) Tudose, F., Tudose, C., Dobranici , L., Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologie ,
Editur a Trei, 2012
5) Codul Penal , Editura Universul Juridic, 2011
Resurse electonice:
6) Burbank P. Vulnerable Older Adults – Healthcare needs and interventions , Springer Publishing
Company, 2006
http://books.google.ro/books?id=jfpgHnX5yT8C&printsec=frontcover&dq=Vul nerable+Old
er+Adults:+Health+Care+Needs+and+Interventions&hl=en&sa=X&ei=VKp7U8CtDOavygP
BxoHwBQ&ved=0CDYQ6AEwAA#v=onepage&q=Vulnerable%20Older%20Adults%3A%
20Health%20Care%20Needs%20and%20Interventions&f=false
7) Carmi, A., Moussaoui, D., Arboleda -Florez, J, Teaching Ethics in Psychiatry: Case Vignettes ,
Unesco Chair, 2005
http://medlaw.haifa.ac.il/index/main/4/psy.pdf
8) Robertson, M., An overview of psychiatric ethics , HETI, Sidney, 2010
http://www.heti.nsw.gov.au/Global/HETI –
Resources/psychiatry/An%20Overview%20 of%20Psychiatric%20Ethics.pdf
9) http://blogs.law.stanford.edu/newsfeed/2012/02/16/stanford -law-school -mourns -the-loss-
of-david -l-rosenhan -professor -of-law-psychology -emeritus/
10) http://www.dreptonline.ro/legislatie/legea_sanatatii_mintale.php

15