Mihaela Topan Anda Madar Rezumat Ro 2015 05 08 11 17 51 [605466]

UNIVERSITATEA BABEȘ -BOLYAI
FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ȘI ȘTIINȚE ALE EDUCAȚIEI
DEPARTMENTUL DE PSIHOLOGIE
ȘCOALA DOCTORALĂ PSIHOLOGIE COGNITIVĂ APLICATĂ

VULNERABILITATEA COGNITIVĂ PENTRU DEPRESIA
POSTPARTUM: IMPLICAȚII PENTRU INTERVENȚIE

Rezumatul tezei de doctorat

Coordonator științific: Doctorand: [anonimizat]. univ. dr. BĂBAN ADRIANA MADAR ANDA -DIANA

CLUJ -NAPOCA

2015

2
CUPRINS
CAPITOLUL 1 Depresia postpartum: status c urent și direcții de dezvoltare
1.1. Depresia postpartum: status curent 3
1.1.1. Definiție 3
1.1.2. Evoluția conceptului 3
1.1.3. Delimitare conceptu ală 4
1.1.4 . Diagnostic diferențial 4
1.1.5 . Eval uare 5
1.1.6 . Prevalența depresiei postpartum 5
1.2. Consecințele depresiei postpartum 6
1.3. Factorii de risc pentru depresia postpartum 6
1.3.1. Factorii biologici 6
1.3.2. Factorii psihologici: vulnerabilitatea cognitivă 7
1.4. Depresia postpartum: direcții de dezvoltare 7
CAPITOLUL II Obiectivele cercetării 8
CAPITOLUL III Studiul 1. Vulnerabilitatea cognitivă pentru depresia postpartum:
o analiză sistematică a literaturii
3.1. Introducere 9
3.2. Metodă 10
3.3. Conclu zii 11
3.3.1. Vulnerabilitatea cognitivă pentru depresia postpartum 11
3.3.2. Evaluarea vulnerabilității cognitive pentru depresia postpartum 11
3.4. Discuții și direcții de cercetare 13
CAPITOLUL IV Studi ul 2. Vulnerabilitatea cognitivă ș i dispoziția afectivă din perioada
postnatală
4.1. Introducere 13
4.2. Metodă 14
4.3. Rezultate 14
4.4. Concluzii și discuții 17
CAPITOLUL V Studiul 3. Particularitățile vulnerabilității cognitive pentru depresia postpartum
5.1. Scala de credi nțe și atitudini materne: un studiu pilot 18
5.1.1. Introducere 18
5.1.2. Dezvol tarea Scalei de Atitudini și Credințe Materne 19
5.1.3. Metodă 19
5.1.4. Rezult ate 20
5.1.5. Concluzii și direcții de cercetare 20
5.2. Specificul vulnerabilității cognitive pentru depresia postpartum 20
5.2.1. Introducere 20
5.2.2. Metodă 21
5.2.3. Rezultate 22
5.2.4. Concluzii și implicații 24
CAPITOLUL VI Studiul 4. Eficacitatea unui program de intervenție CBT pentru depre sia
postpartum
6.1. Introducere 24
6.1.1. Alternative de tratament pentru depresia postpartum 25
6.1.2. CBT pentru depresia postpartum: status prezent și caracteristici 25
6.2. M etoda 27
6.3. Rezultate 29
6.4. Concluzii și direcții de dezvoltare 31
CAPITOLUL VI I Concluzii și direcții de dezvoltare
6.1. Contribuții teoretice, metodologice și practice 31
6.2. Limite și direcții d e cercetare 32

3
CAPITOLUL 1
Depresia postpartum: status curent și direcții de dezvoltare

INTRODUCERE

Depresia este principala cauză de suferință și de afectare a funcționării persoanei, atât în
țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare (W orld Health Organization, 2008a ).
Diagnosticul de depresie majoră se regăsește la femei de trei ori mai frecvent decât la bărbați
(American Psychiat ric Association , 2013). În plus, afectarea funcționării cauzată de depresie
este la femei cu 50% mai cres cută decât la bărbați (WHO, 2008b ). Organizația Mondială
Sănătății a previzionat că, până în 2020, una din patru femei va suferi de o tulburare afectiv ă pe
parcursul vieții (WHO, 1997). Femeile la vârsta fertilă (15 -44 ani) au o vulnerabilitate mai
crescută decât oricând pentru tulburări afective (Abel & Kulkarni, 2006). Cauza o reprezintă
atât modificările hormonale specifice asociate vârstei fertile (e x. perioada perinatală), cât și
expunerea la o serie de stresori psihosociali.
Perioada postpartum este recunoscută ca prezentând un risc crescut pentru debutul unei
tulburări afective (Robertson, Celasun & Ste ward, 2003; Jones & Venis , 2001). Se pare că 7 –
13% dintre mame dezvoltă depresie pe parcursul primului an după naște re (O ’Hara & Swain,
1996 ) și până la 20% în primul trimestru postpartum ( Gavin et al., 2005 ). Cu toate că această
rată nu este mai crescută decât cea a depresiei la femei în general, depresia în perioada
postpartum este considerată o problemă de sănătate publică întrucât afectează nu numai femeia,
ci și dezvoltarea copilului. Cu referire la depresia care debutează în perioada postnatală este
utilizat în literatură conceptul de depresie po stpartum sau depresie postnatală.

1.1. Depresia postpartum: status curent

1.1.1. Definiție
Termenul de depresie postpartum este generic folosit în literatură pentru simptomatologia
depresivă care debuteză în perioada postnatală și care este din punct de vedere etiologic
relaționată cu nașterea sau cu aspecte fiziologice/hormonale, sociale, psihologice sau de mediu
care se petrec în proximitate temporală cu nașterea (O’Hara & Gorman , 2004). Există o
variabilitate crescută în cercetare și în practica clinic ă, atât în definirea simptomatologiei
depresive, cât și în delimitarea temporală a perioadei postpartum.
În sens larg, conceptul depresie postpartum circumscrie un episod depresiv non -psihotic
ușor sau moderat, inclusiv simptomatologia depresivă subclinică , cu de but în primul an după
naștere (Scottish Intercollegiate Guidelines Network , 2002) . În sens restrâns, depresia
postpartum se referă la un episod depresiv major care debutează în 4 săptămâni de la naștere
(American Psychiatric Association, 2000) . În cercetare, definiția depresiei postpartum se
situează pe un continuum între aceste două limite.

1.1.2. Evoluția conceptului
Pitt (1968) este printre primii în literatură care descrie o depresie puerperală atipică cu o
prezentare clinică diferită de cea a d epresiei non -postpartum. În anii ’80 regăsim deja conceptul
de depresie postnatală în literatura britanică și conceptul de depresie postpartum în cea
americană. Ultimul deceniu aduce o creștere semnificativă a interesului clinic și de cercetare
pentru depr esia postpartum. Cercetarea în domeniul depresiei postpartum a urmat traseul
cercetării în domeniul depresiei în general, fiind însă un demers mai recent. Ca și o
particularitate față de depresia nerelaționată nașterii, în cazul depresiei postpartum
mecani smelor biologice li s -a acordat o atenție mai crescută. În prezent, temele principale de

4
cercetare în literatura privind dep resia postpartum sunt consecințele asupra dezvoltării
copilului, factorii de risc și eficiența intervențiilor.

1.1.3. Delimitare co nceptuală
Spectrul tulburărilor afective postnatale cuprinde simptomatologie depresivă variind ca
intensitate de la o ușoară tristețe postnatală (baby blues sau maternity blues), la depresia
postpartum (sau postnatală) și la psihoza puerperală (postpartum sau postnatală).
Tristețea postnatală (postpartum/postnatal/maternity blues) este o condiție tranzitorie
care debutează în primele două săptămâni după naștere la 50 – 85% dintre femei (Jones &
Joyce, 2001) . Simptomele caracteristice sunt: instabilitate emo țională, plâns, neliniște/
anxietate, tristețe, insomnie, oboseală (Epperson & Balle w, 2006 ). Acestea pot dura de la câteva
ore, la câteva zile, nu afectează major funcționarea și nu necesită tratament. Simptomele tristeții
postnatale sunt atribuite în mar e parte factorilor hormonali și biologici (Robertson et al., 2003) .
Psihoza postpartum este o tulburare severă, dar cu o incidență scăzută (0.1 – 0.2 %). Are
un debut acut în primele 3 – 4 săptămâni de la naștere, după o perioadă asimptomatică.
Manifestări le includ simptome afective severe și elemente psihotice de tipul: lipsă de speranță,
neliniște, insomnie, dezorientare, halucinații auditive și vizuale, gânduri suicidare sau de a -i
face rău copilului (Epperson & Ballew, 2006 ). Mecanisme biologice sunt im plicate în debutul
și în dezvoltarea tulburării (Robertson et al., 2003 ).
Depresia postpartum debutează în perioada de 1 -12 luni de la naștere. Un episod depresiv
postpartum are caracteristicile unui episod depresiv care apare în orice alt moment al vieți i, dar
în cazul episoadelor postpartum anxietatea este mai crescută . Simptomele comune cu
episoadele depresive sunt sentimentele de singurătate, iritabilitate, de pierdere a sin elui, teama
de a înnebuni (Epperson & Ballew, 2006) . Episodul depresiv postpart um se particularizează în
ceea ce privește conținutul prin sentimente de vină și inadecvare cu privire la rolul de mamă
(Beck, 2002), sentimentul de incapacitate de a avea grijă corespunzător de copil și preocupări
exagerate cu privire la sănă tatea copilul ui (Robinson & Steward , 2001). Femeile cu depresie
postpartum se percep ca mame rele, incapabile ș i neiubitoare (Robinson & Steward, 2001).
Wisner, Moses -Kolko & Sit (2010) prezintă mai multe trasee de dezvoltare a le depresiei
postpartum. În unele cazuri, stările de tristețe postnatală continuă, se accentuează și se
transformă în depresie postpartum. În alte cazuri, o perioadă cu stare de bine după naștere este
urmată de un declin sau un debut gradual al depresiei. Alteori, simptomele debutează prenatal
și se accentuează postpartum. De asemenea, episodul de depresie postpartum poate debuta pe
fondul unei tulburări distimice sau anxioase preexistente. Există o variabilitate crescută în
cercetare și în practica clinică , atât în definirea simptomatologiei depre sive, cât și în delimitarea
temporală a perioadei postpartum.

1.1.4 . Diagnostic diferențial
În prezent, depresia postpartum nu este o categorie nosologică distinctă în cele două
sisteme majore de clasificare (ICD, WHO; DSM , APA ). Simptomatologia depresiv ă postnatală
se regăsește încadrată în DSM (APA, 2000; APA, 2013) și ICD (WHO, 1993; WHO, 2007) ca
parte a spectrului tulburărilor afe ctive . Cele două sisteme de clasificare oferă criterii similare
pentru diagnosticul depresiei majore .
ICD-10 (WHO, 1993 ; WHO, 2007 ) recomandă ca simptomatologia depresivă în perioada
postnatală se fie încadrată categorial ca și simptomatologia depresivă nonrelaționată nașterii.
Dacă simptomele nu permit încadrarea într -o categorie a tulburărilor afective, dar debutează în
primele 6 săptămâni postpartum vor fi încadrate la tulburări mentale și comportamentale ușoare
asociate perioadei puerperale, fără altă clasificare.
Pentru simptomatologia depresivă din perioada postnatală, DSM -IV-TR (APA, 2000)
utilizează specificantul „cu d ebut p ostpartum” care poate fi aplicat episodului depresiv major

5
curent (sau celui mai recent) dacă debutul are loc în decurs de 4 săptămâni după nașterea unui
copil. DSM -5 (APA, 2013) modifică specificantul „cu debut postpartum” în „cu debut
peripartum”, menținând criteriul temporal.
În literatură și în practica clinică, termenul de depresie postpartum este folosit pentru a
descrie toate simptomele de depresie din perioada postnatală, fie că debutul lor este în perioada
postnatală, fie că sunt condiții pre existente. Spectrul simptomatologiei depresive din perioada
postpartum este reunit așadar sub eticheta de depresie postpartum. Însă eticheta de depresie
postpartum aplicată simptomatologiei depresive crescute din perioada postnatală cuprinde o
serie de dia gnostice distincte din spectrul tulburărilor depresive și de adaptare. Depresia
postpartum circumscrie următoarele diagnostice DSM -5 (APA, 2013): tulburare depresivă
majoră, episod depresiv de scurtă durată, depresie scurtă recurentă, tulburare depresivă
persistentă (distimie), episod depresiv cu simptome insuficiente, tulburare de adaptare cu
dispoziție depresivă. Depresia postpartum circumscrie următoarele diagnostice ICD -10 (WHO,
1993 ; WHO, 2007 ): episod depresiv, tulburare depresivă recurentă, episod de presiv scurt
recurent, distimie, tulburare de adaptare: reacție depresivă scurtă (o lună) sau prelungită (2 ani).
Statutul științific al depresiei postpartum ca și o categorie nosologică distinctă este în
prezent în discuție (Wisner et al., 2010; Austin, 2 010; Jones & Cantwell , 2010; Riecher -Rossler
& Hofecker -Fallahpour, 2003) .

1.1.5 . Evaluare
În cercetare și în practica clinică se utilizează pentru evaluarea simptomelor depresive în
perioada perinatală atât instrumente specifice precum Scala de depresie postnatală Edinburgh
(Edinburgh Postnatal Depression Scale , EPDS ; Cox, Holden & Sagovskzy, 1987), cât și
instrumente generale precum Inventarul de depresie Beck (Beck Depression Inventory , BDI ;
Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) sau Scala de depr esie a Centrului pentru
studii epidemiologice (The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale , CES-D;
Radloff, 1977).

1.1.6 . Prevalența depresiei postpartum
Ratele de prevalență estimate pentru d epresia postpartum variază între 5 și 25%, în funcți e
de populație, metoda d e evaluare și criteriul temporal utilizat pentru debut (Gaynes et al., 2005) .
În 2008, OMS atrăgea atenția asupra faptului că problemele de sănatate mentală perinatală
au fost studiate în peste 90% dintre țările dezvoltate, în timp ce informațiile disponibile despre
țările nedezvoltate și cele în curs de dezvoltare sunt limitate (WHO, 2008a) . Pentru România,
Wallis et al. (2012) raportează recent rate de prevalență pentru simptomatologie depresivă în
ultimul trimestru de sarcină de 32% (CES -D) și 38% (EPDS -R). Depresia în perioada prenatală
este recunoscută ca fiind unul dintre predictorii cei mai puternici ai depresiei postnatale, iar
simptomele depresive prenatale par a fi la fel de frecvente ca și simptomele depresive postnatale
(Milgrom et al., 2008). În comparație, în Australia, doar 8.9% dintre cele 40.000 de participante
au avut un scor EPDS prenatal peste 12 și 15.7% au avut un scor peste 9 la EPDS postnatal
(Buist et al., 2007 ). Prevalența depresiei postpartum raportată utili zând EPDS are o mare
varianță transculturală (Halbreich & Karkun, 2006): 5% în Austria, 5.5% în Danamarca, 8.5%
în Franța, 12.8% în Marea Britanie, 17.1% în Germania, 17.4% în Spania, 22.5% în Irlanda,
29.8% în Turcia, 38.1% în Italia, 15.4% în Stalele Uni te ale Americii. Aceste rate sunt
influențate de criteriul temporal ales, de factorii socio -economici și de diversitatea culturală.

1.2. Consecințele depresiei postpartum
Consecințelor negative pe care depresia postpatum le are asupra mamei, li se adaugă
afectele negative pe care le are asupra relației cu copilul și a supra dezvoltării acestuia (Philipps
& O’Hara, 1991; Burke, 2003), dar și afectarea relației de cuplu și a relațiilor interpersonale în

6
general (Burke, 2003). O serie de analize ale literaturi i au sintetizat consecințele pe care le are
depresia maternă asupra copilului (Grace & Sansom, 2003 ; Grace, Evindar & Steward, 2 003;
Field, 2011; Goodman & Santangelo , 2011) .
În Figura 1 este prezentat un model teoretic explicativ al influenței depresiei p ostpartum
materne asupra dezvolt ării copilului. Acesta a fost construit pornind de la modelele descrise
anterior în literatură de Cummings & Davies (1994), Goodman & Gotlib (1999) și Elga r,
McGrath, Waschbusch, Steward & C urtis (2004) și integrează rezulta tele cercetărilor mai
recente.

Figura 1 Model explicativ al influenței depresiei postpartum materne asupra dezvoltării
copilului (după Cummings & Davies, 1994, Goodman & Gotlib, 1999, Elgar, McGrath,
Waschbusch, Steward & Curtis, 2004)

1.3. Factori i de risc pentru depresia postpartum
O serie de factori biologici, psihologici și sociali au fost analizați ca posibili predictori
pentru depresia postpartum . O scanare a literaturii a identificat trei meta -analize asupra
factorilor de risc pentru depresia po stpartum (Robertson et al., 2003 ; O’Hara & Swain, 1996;
Beck, 2001) . În plus, Robertson, Grace, Wallington & Steward (2004) fac o analiză a factorilor
prenatali de risc pentru depresia postpartum.
Analiza rea lizată de Robertson et al. (2003 ) include și rez ultatele celor două analize
anterioare ( O’Hara & Swain, 1996; Beck, 2001) și clasifică factorii de risc în funcție de
mărimea efectului . Factori i de risc cu efect puternic/moderat sunt: depresie/anxietate în
sarcină , istoric anterior de depresie , eveniment e de viață stresante , suport social scăzut . Factori i
de risc cu efect moderat sunt: temperament ul dificil al copilului , un nivel crescut de stres
relaționat îngrijirii copilului , neuroticism , stimă de sine scăzută , relația maritală . Factori i de
risc cu efe ct scăzut sunt: complicații în sarcină și obstetricale , stil atribuțional , statut socio –
economic . Factorii sociodemografici cu efect nesemnificativ sunt: vârsta mamei, nivelul
educațional, paritatea ( primipar/multipar), sexul copilului, etnia.

1.3.1. Fact orii biologici
Una dintre caracteristicile distinctive ale nașterii este că aceasta este acompaniată de o
scădere dramatică a nivelului unor hormoni steroidinieni precum estradiol, progesteron și
cotriso l (Bloch et al., 2000; Bloch et al., 2005a) . Studiil e disparate privind influența hormonilor
perinatali asupra dispoziției afective pot fi atribuite la două teorii majore: teoria scăderii
nivelului hormonal și teoria dereglării axei HPA (hipotalamic -pituitar -adrenal).
Teoria scă derii nivelului hormonal por nește de la ipoteza că scăderea nivelului de
estradiol și progesteron este cauza proximală a tristeții postnatale și a depresiei postp artum la

7
femeile vulnerabile (O’ Hara, Schlechte, Lewis, & Varner , 1991; Workman , Barha, & Galea ,
2012). Totuși, se pare că nu există diferențe între femeile cu depresie postnatală și cele fără
depresie postnatală în ceea ce privește nivelul estrogenului, al progesteronului s au al
cortisolului (Bloch, Daly & Rubinow, 2003; Workman et al. , 2012).
Tot mai multe date susțin îns ă că anormalități în activitatea axei HPA joacă un rol
important atât în depresie, cât și în depresia postpartum (Meltzer -Brody, 2011). Mecanismul
inferat este: estrogenul și progesteronul interacționează semnificativ cu axa HPA și poate
declanșa o activit ate anormală a acesteia la femeile vulnerabile. Bloch et al. (2000)
demonstrează că femeile cu depresie postpartum, deși au niveluri normale ale hormonilor
reproductivi, au un răspuns atipic la modificări în nivelul estrogenului și a pro gesteronului. Se
pare că există un subgrup de femei care au o sensibilitate dif erită la hormonii reproductivi și că
în cadrul acestui subgrup modificările endocrine normale relaționate cu nașterea pot declanșa
un episod afectiv. Spre deosebire de teoria scăderii nivelului ho rmonal, această teorie biologică
este congruentă cu o serie de alte date.
În primul rând, spectrul tulburărilor afective în perioada perinatală indică o vulnerabilitate
aparentă a unor femei la modificări în nivelul steroizilor gonadali atât pe parcursul sarcinii, cât
și după naștere. Apoi, este relația dintre depresia postpartum și sindromul disf oric premenstrual
(Klatzkin, Lindgren, Forneris, & Girdler , 2010 ; Haywood, Slade, & King, 2007; Bloch,
Rotenberg, Korenc, & Klein, 2005 ), date le recente (Buttner et al., 2013) indicând chiar că
sindromul disf oric premenstrual este un factor de risc pentru tulburarea depresivă majoră
postpatum. Nu în ultimul rând, Cooper & Murray (1995) concluzionează , în urma unui studiu
longitudinal, că există un subgrup de femei pentru care perioada puerperală prezintă un ri sc
crescut pentru depresie postp artum, iar a cest risc crescut poate fi de natură biologică sau
psihologică.

1.3.2. Factorii psihologici: vulnerabilitatea cognitivă
Rezultatele meta -analizelo r (Robertson et al. , 2003 ; Beck, 2001; O’Hara & Swain, 1996)
privind factorii de risc ai depresiei postpartum arată că cei mai puternici factori de risc pentru
depresia postpartum sunt depresia sau anxietatea în sarcină, un episod de depresie personal în
istoric și suportul social scăzut. În schimb, factorii de vulnerabilitate cognitivă investigați (stilul
atribuțional) au un efect scăzut.
Vulnerabilitatea cognitivă pentru depresie postpartum este susținută indirect de literatura
extensivă privind vulnerabilitate a cognitivă p entru depresia generală . Astfel, d acă istoricul
personal de depresie este cel mai puternic predict or pentru depresia postpartum, iar în episodul
depresiv trecut vulnerabilitatea cognitivă a participat la apariția și dezvoltarea lui, atunci această
vulnerab ilitate va favoriza apariția unui nou episod depresiv, cu debut postpartum de această
dată. Așadar, dacă vulnerabiltatea există și este inactivă în perioada prenatală, ea va putea fi
totuși evaluată și va prezice simptomatologia postnatală. În plus, aceast ă vulnerabilitate va fi
implicată și în sim ptomatologia depresivă prenatală .

1.4. Depresia pos tpartum: direcții de dezvoltare
Statutul științific al depresiei postpartum ca o categorie nosologică specifică este
discutabil, iar utilitatea folosirii termenu lui de depresie postpartum este pusă în ultimii ani la
îndoială (Wisner et al., 2010; Austin, 2010; Jones & Cantwell , 2010; Riecher -Rossler &
Hofecker -Fallahpour, 2003) . Totuși, literatura (ex. Cooper & Murray, 1995; Bloch et al., 2000)
sugerează că nașter ea poate acționa ca un eveniment declanșator specific pentru ep isoade
depresive la unele femei și că un subgrup de femei cu depresie majoră sunt vulnerabile la un
factor declanșator postpartum de natură biologică sau psihosocială.
Datele privind contribuți a factorilor psihologici în debutul și menținerea depresiei
postpartum nu sunt nici pe departe exhaustive. Ipoteza că factorii cognitivi ar putea avea un rol

8
important în e tiologia depresiei postpartum este fundamentată teoretic pe modelele cognitive
ale d epresiei generale . Cum modelele cognitive ale depresiei sunt puternic susținute empiric,
testarea acestora în relație cu depresia postpartum constituie o direcție viabilă de cercetare.
Există o serie de întrebări deschise în literatura privind vulnerabilit atea cognitivă pentru
depresia postpartum:
Q1: care sunt factorii de vulnerabilitate cognitivă care contribuie la dezvoltarea și
menținerea depresiei postpartum?
Q2: cum se dezvoltă simptomatologia depresivă în perioada perinatală în relație cu
vulnerabil itatea cognitivă?
Q3: există o vulnerabilitate cognitivă generală pentru depresia postpartum și/ sau una
specifică maternității?
Q4: cum interacționează factorii de vulnerabilitate cognitivă cu suportul social perceput
în dezvoltarea depresiei postpartum?
Q5: care este efectul unei intervenții cognitiv -comp ortamentale care țintește factori i de
vulnerabilitate cognitivă (atitudini disfuncționale și gânduri automate) asupra simptomatologiei
depresive postpartum?
Aceste întrebări deschise identificate în lite ratura privind depresia postpartum au stat la
baza formulării obiectivelor generale și a metodologiei cercetării de față.
.

CAPITOLUL II
Obiectivele cercetării

În urma analizei literaturii prezentate în capitolul introductiv, au fost identificate do uă
direcții majore de cercetare : (1) investigarea factorilor cognitivi cu rol etiopatogenetic în
depresia postpartum și (2) dezvoltarea unui program de intervenție țintind factorii cognitivi cu
stabilirea efectului intervenției cognitiv -comportamentale asupra s imptomatologiei depresive
în perioada postpartum . La delimitarea acestor direcții au contribuit și următoarele premise
teoretice :
1. Datele privind contribuția factorilor psihologici în debutul și în menținerea depresiei
postpartum nu sunt nici pe departe exhaustive, iar ipoteza că factorii cognitivi ar putea avea un
rol important în etiologia depresiei postpartum constituie o direcție viabilă de cercetare.
2. Nașterea poate acționa ca un eveniment declanșator specific pentru episoade depresive
la unele fem ei; un subgrup de femei cu depresie majoră sunt vulnerabile la un factor declanșator
postpartum de natură biologică sau psihosocială.
3. Perioada postnatală este unică pentru femei în ceea ce privește nivelul de modificări
neuroendocrine și de solicitare a mecanismelor de adaptare psihologică. Modificările în stilul
de viață asociate perioadei postnatale (îngrijirea copilului, modificarea drastică a programului
zilnic, lipsa somnului, rutina zilnică, izolarea) pot deveni factori stresori și pot afecta dispo ziția
emoțională a mamei.
4. Depresia postpatum este asociată cu o serie de consecințe negative nu doar asupra
mamei, ci și asupra dezvoltării copilului, a relației de cuplu și a relațiilor interpersonale în
general.
Direcțiile de cercetare și întrebările derivate din analiza literaturii au delimitat obiectivele
generale și metodologia cercetării de față.

Obiectivul 1 : analiza literaturii privind vulnerabilitatea cognitivă pentru depresia
postpartum
În Studiul 1, a fost analizată literatura privind vulne rabilitatea cognitivă pentru depresia
postpartum. Structurarea informațiilor s -a făcut pe baza teoriilor cognitive investigate și a

9
instrumentelor de evaluare utilizate. Acest studiu și -a propus să ofere un răspuns preliminar la
întrebarea: care sunt facto rii de vulnerabilitate cognitivă care contribuie la dezvoltarea și
menținerea depresiei postpartum? Analiza sis tematică a literaturii a identificat (1) atitudinile
disfuncționale și stilul atribuțional ca factori de vulnerabilitate cognitivă investigați în relație
cu depresia postpartum , (2) stabilirea ca direcție de cercetare testarea atitudinilor disfuncționale
în detrimentul stilului atribuțional, (3) necesitatea unui instrument de evaluare a credințelor
disfuncționale particularizat contextului perinat al și fundamentat pe un model teoreti c, (4) rolul
studiilor longitudinale în investigarea vulnerabilității cogni tive pentru depresia postpartum .
Aceste concluzii au ghidat dezvoltarea celorlalte studii și revizuirea metodologi ei.
Obiectivul 2 : investigarea relației dintre vulnerabilitatea cognitivă și evoluția
simptomatologiei depresive în perioada perinatală
În Studiul 2 au fost testați în relație cu depresia postpartum factorii de vulnerabilitate
cognitivă (atitudini disfuncționale și gânduri automate). D esignul de studiu longitudinal
(prenatal/postnatal) a permis stabilirea precedenței temporale a factorulu i de vulnerabilitate
cognitivă și a existenței acestuia independent de nivelul simptomatologiei . Acest studiu și -a
propus să răspundă la întrebarea: cum se dezvoltă simptomatologia depresivă în perioada
perinatală în relație cu vulnerabilitatea cognitivă?
Obiectivul 3 : investigarea vulnerabilității cognitive generale și specifice și a interacțiunii
factorilor de vulnerabilitate cognitivă cu suportul soc ial în dezvoltarea simptomatologiei
depresive în perioada postpartum
Studiul 3 a aprofundat testarea factorilor de vulnerabilitate cognitivă în relație cu depresia
postpartum prin investigarea relației dintre procese cognitive și depresia postpartum, precu m și
a relației dintre tipuri de credințe iraționale și tipuri de suport social în dezvoltarea
simptomatologiei depresive postnatale. De asemenea, studiul și -a propus să depășească limitele
metodologice identificate în Studiul 1, prin dezvoltarea și valida rea preliminară a unui
instrument de evaluarea a credințelor disfuncționale particularizat contextului post natal și
fundamentat pe un model teoretic. Studiul 3 urma să răspundă la două întrebări: cum
interacționează factorii de vulnerabilitate cognitivă cu suportul social perceput în dezvoltarea
depresiei postpartum? , respectiv: există o vulnerabilitate cognitivă generală pentru depresia
postpartum și/ sau una specifică maternității?
Obiectivul 4 : stabilirea efectului intervenției cognitiv -comportamentale a supra
simptomatologiei depresive în perioada postpartum
Studiul 4 a urmărit dezvoltarea unui program de intervenție pentru depresia postpartum
țintind factorii cognitivi și stabilirea efectului intervenției cognitiv -comportamentale asupra
simptomatologiei depresive în perioada postpartum. Acesta a răspuns întrebării: care este
efectul unei intervenții cognitiv -comp ortamentale care țintește factorii de vulnerabilitate
cognitivă (atitudini disfuncționale și gânduri automate) asupra simptomatologiei depresive
postpartum?

CAPITOLUL II I
Studiul 1. Vulnerabilitatea cogniti vă pentru depresia postpartum : o analiză sistematică
a literaturii1

3.1. Introducere
Investigarea vulnerabilității cognitive pentru depresia postpartum apare în literatură ca un
demers mai rec ent, dar similar explorării variabilelor cognitive în relație cu depresia în general.

1 Madar, A. (2013). Evaluarea vulnerabilității cognitive pentru depresia postpartum: o analiză s istematică. I n
Milcu, M. (Ed.) Cercetarea aplicativă în psihologia modernă: premi se metodologice (48-58). București: Ed.
Universitară.

10
Cu toate că relația dintre stilul cognitiv și vulnerabilitatea pentru depresi e este puternic validată
în lite ratură, investigarea relației dintre stilul cognitiv și depre sia postpartum nu a adus încă
rezultate similare . La înțelegere a mecanismelor etiologice ale depresiei generale au contribuit
semnificativ două teorii cognitive (Alloy & Abramson, 1999) : teoria lui Beck (196 7) și teoria
lipsei de speranță (Abramson et al., 1989) .
Vulnerabilitatea cognitivă se referă la acele caracteristici cognitive (precum credințe
dezadaptative, stiluri atribuționale, procese cognitive, scheme) care cresc probabilitatea de
dezvoltare a unor tulburări. Aceste vulnerabilități cognitive exis tă cu mult înainte de debutul
primelor semne sau simptome ale tulburării. La intersecția cu evenimente de viață stresante,
acestea creează vulnerabilitatea pentru tulburări psihologice specifice , dezvoltă și mențin
problemele după debutul lor. Elementul ce ntral al modelelor stres -vulnerabilitate pentru
depresie este ideea că evenimente de viață negative pot interacționa cu vulnerabilitatea
personală preexistentă pentru depresie .
Cele două teorii ale depresiei, teoria lipsei de speranță (Abramson et al ., 198 9) și teoria
lui Beck (196 7), sunt modele stres -vulnerabilitate în care varianța în susceptibilitatea la depresie
după un eveniment de viață stresant este înțeleasă în termenii diferențelor de stiluri cognitive
care afectează felul în care acel eveniment e ste interpretat . Aceste două mode le psihologice ale
depresiei implică o vulnerabilitatea cognitivă reprezentată de scheme negative despre sine
(Beck, 196 7) sau de un stil atribuțional disfuncțional (Abramson et al., 1989).
Studiul de față prezintă o anali ză sistematică a literaturii privind vulnerabilitatea cognitivă
pentru depresia postpartum, urmată de o analiză instrumentelor de evaluare a vulnerabilității
cogniti ve. Obiective le studiului sunt : (1) analiza literaturii privind vulnerabilitatea cognitivă
pentru depresia postpartum și identificarea măsurii în care fiecare teorie cognitivă este
reprezentată în literatura privind depresia postpartum , (2) analiza punctelor tari și a punctelor
slabe ale instrumentelor utilizate pentru evaluarea vulnerabilității cognitive .

3.2. Metoda
S-a realizat o căutare computerizată a literaturii, cuprinzând articole indexate PsychInfo,
Proquest, ScienceDirect și Medline. S -au folosit ca și cuvinte cheie în căutare: ”postpartum
depression” sau ”postnatal depression” și comb inații ale termenilor: ”cognitive vulnerability”,
”attitudes”, ”beliefs” și ”dysfunctional”. Căutarea a inclus articole publicate până în ianuarie
2012.
Criteriile de includere au fost: (1) articol publicat în limba engleză, (2) are ca și temă
depresia pos tpartum, (3) evaluează vulnera bilitatea cognitivă. Criteriile de excludere au fost:
(1) investigarea depresiei postpartum sau a vulnerabilității cognitive în populații specifice (ex.
mame adolescente, mame cu copii născuți prematur sau morți în perioada pe rinatală) sau în
populații cu tulburări comorbide (mame cu tulburări alimentare, tulburare bipolară sau depresie
cu elemente psihotice) , (2) studiul are ca și obiectiv validarea unui instrument .
Literatura privind depresia postpartum este eterogenă, fenome nul fiind investigat nu
numai din perspectivă psihologică, ci și medicală. S -a optat pentru o definiție generală a
vulnerabilității cognitive, astfel încât să poată fi accesibile și studiile din alte domenii care au
investigat credințele și atitudinile în perioada postnatală . Astfel, vulnerabilitatea cognitivă a fost
definită ca acele caracteristici cognitive (precum credințe dezadaptative, stiluri atribuționale,
procese cognitive, scheme) care, la intersecția cu evenimente de viață stresante, cresc
probabi litatea de dezvoltare a unor tulburări psihologice specifice, dezvoltă și mențin
problemele după debutul lor.
Căutarea inițială pe baza cuvintelor cheie a condus la 6652 de articole care au fost
analizate pe baza abstractelor. În urma aplicării criteriilor prestabilite de includere și a celor de
excludere, au rezultat 10 articole, iar pentru acestea s -a obținut apoi textul integral .

11
3.3. Concluzii

3.3.1. Vulnerabilitatea cognitivă pentru depresia postpartum
Două constructe cognitive au fost testate în rel ație cu depresia postpartum: atitudinile
disfuncționale (modelul cognitiv al lui Beck pentru depresie, Beck, 196 7) și stilul atribuțional
(modelul reformulat al neajutorării învățate, Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978; teoria
lipsei de speranță, Abramso n, Metalsky & Alloy, 1989). Studiile inițiale au adus rezultate
promițătoare pentru stilul atribuțional (O’Hara, Rehm, & Campbell, 1982; Cutrona, 1983), în
timp ce atitudinile disfuncționale nu păreau să contribuie semnificativ (O’Hara et al., 1982;
Gotlib , Whiffen, Wallance, & Mount, 1991). Totuși, studiile mai recente nu confirmă
rezultatele pentru stilul atribuțional (O’Hara, Neunaber, & Zekoski, 1984; Grazioli & Terry,
2000) și oferă dovezi pentru atitudinile disfuncțional e ca predictor pentru depresia postpartum
(Grazioli & Terry, 2000; Church, Dunstan, Hine, & Marks, 2009; Phillips, Sharp, Matthey, &
Charles, 2010).
Cele două teorii ale depresiei sunt egal reprezentate în studiile analizate, cu toate că
anterior, Swendsen & Mazure (2000) constatau că t eoria lipsei de speranță (Abramson et al.,
1989) a fost cea mai investigată teorie stres -vulnerabilitate în relația cu depresia postpartum.
Swendsen & Mazure (2000) subliniau de asemenea că, în pofida atenției date acestui concept,
stilul atribuțional nu a primit susținere empirică ca și predictor consistent pentru depresia
postpartum. Într -adevăr, concluzia lui Swendsen & Mazure (2000) este confirmată și aici.
Această analiză a literaturii confirmă importanța designurilor de studiu longitudinale sau
prospe ctive ca modalitate de a testa factorii de vulnerabilitate cognitivă, întrucât acestea permit
stabilirea, atât a precedenței temporale a factorului de vulnerabilitate cognitivă, cât și
independența sa de nivelul simptomelor . De asemenea, permit observarea participanților cu risc
crescut care încă nu au dezvoltat tulburarea.
Abia studiile recente (Church et al., 2009; Phillips et al., 2010) au luat în considerare
ipoteza existenței unor subtipuri de depresie postpartum. Chiar dacă datele obținute nu sunt
concludente, reprezintă o direcție viabilă de cercetare .
O limită majoră a studiilor analizate este nedefinirea clară a stresorului în testarea
modelelor stres -vulnerabilitate propuse. De regulă, se consideră că perioada perinatală, cu
modificările specifice , constituie un stresor în sine (sarcina, nașterea, perioada postpartum,
adaptarea la rolul de mamă).

3.3.2. Evaluarea vulnerabilității cognitive pentru depresia postpartum
În studiile analizate se regăsesc trei categorii de instrumente pentru evaluarea
vulnerabilității cognitive. Pe de o parte sunt instrumentele de evaluare a vulnerabilității
cognitive specifice, iar pe de altă parte sunt cele două categorii de instrumente de evaluare a
vulnerabilității cognitive generale (evaluarea stilului atribuțional și evaluarea atitudinilor
disfuncționale), în concordanță cu cele două teorii care s -au impus în literatură în relație cu
depresia (Beck, 196 7; Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978; Abramson, Metalsky & Alloy,
1989 ).
Maternal Attitudes Questionnaire (MAQ , Warner, Appleby, Whitton, & Faragher , 1997)
este un instrument de evaluare a credințelor mamei cu privire la maternitate, ca factor de
vulnerabilitate cognitivă speci fică pentru depresia postpartum . Punctele tari ale MAQ sunt pe
de o parte, datele psihomet rice bune : fidelitate crescută (test -retest și consistență internă),
validitate concurentă și de aspect, iar pe de altă part e, timpul redus de administrare, r elevanța
pentru perioada postpartum și congruența tematică cu credințele specifice depresiei postp artum
care îi sporesc utilitatea practică, în intervenție. Punctele slabe ale MAQ sunt: nu poate fi folosit
prenatal, dar ar putea fi adaptat pentru a investiga prospectiv credințele prenatale predictive
pentru depresia postpartum; itemii sunt derivați por nind de la experiența practică și de la

12
subscalele unor instrumente anterioare care vizau credințe relaționate maternității; conceptual,
itemii vizează credințe disfuncționale, atitudini și așteptări, însă fără o relaționare cu
constructele vreuneia dintre teoriile cognitive ale depresiei.
Dysfunctional Attitudes Scale (DAS , Weissman, 1979; Weissman & Beck, 1978) este un
instrument de autoevaluare pentru atitudinile asociate simptomatologiei depresive. Scala a fost
construită pentru a evalua conținuturile c ognitive care stau la baza simptomatologiei depresive
conform teoriei lui Beck (Beck, 1967). Punctele tari ale DAS sunt: datele psihometrice bune,
asocierea puternică, validată în numeroase studii, cu depresia (ex. Oliver, Murphy, Ferland, &
Ross, 2007; Ma cavei, 2006) și faptul că este construit pe baza unui model teoretic al depresiei.
Principalul punct slab este specificitatea: incongruența tematică cu credințele specifice
perioadei perinatale. Astfel, utilitatea practică, în intervenție, poate avea de su ferit, precum și
puterea predictivă și explicativă a DAS pentru simpomatologia depresivă postnatală.
Attributional Style Questionnaire (ASQ , Peterson et al., 1982) este un instrument
dezvoltat pentru a măsura constructe le atribuționale relevante pentru teo riile atribuționale ale
depresiei. Punctele slabe ale ASQ sunt consistența internă moderată și validitatea de aspect
deficitară: utilizarea situațiilor ipotetice, în detrimentul evenimentelor reale, personale. Un
punct tare al ASQ comparativ cu MAQ este mo delul teoretic al depresiei de la care a pornit
construirea acestei scale.
Real Events Attributional Style Questionnaire (REASQ, Norman & Antaki, 1988) a fost
dezvoltat ca o alternativă de evaluare a stilului atribuțional la ASQ , propunându -și să remedieze
deficiențele acestuia (consistența internă moderată și validitatea de aspect deficitară). Punctul
slab al REASQ, la fel ca și al ASQ este consistența internă moderată, însă avantajul REASQ
față de ASQ și față de DAS este validitatea de aspect, iar compara tiv cu MAQ, REASQ este
dezvoltat pornind de la un model teoretic al depresiei.
Au fost identificate așadar o serie de puncte tari și puncte slabe ale instrumentelor utilizate
în studii le analizate. Instrumentelor utilizate pentru evaluarea vulnerabilității cognitive generale
pentru depresie le lipsește relevanța în contextul postpartum și congruența tematică cu
credințele specifice perioadei perinatale. Aceste limite le -ar putea afecta capacitatea de predicție
și explicare a simptomatologie i depresive postn atale. Iar singurul instrument de evaluare a
credințelor și a atitudinilor specifice maternității utilizat în studiile analizate nu are la bază un
model teoretic explicativ. Identificând această lacu nă metodologică, Moorhead, Owens and
Scott (2003) au dezv oltat un chestionar de evaluare a credințelor disfuncționa le relaționate cu
sarcina . Chestionarul necesită însă rafinare, analiză factorială și validare pe o populație mai
mare.
În ceea ce privește evaluarea vulnerabilității cognitive specifice pentru depr esia
postpartum, se observă așadar nevoia de rafinare a metodelor folosite. Instrumentele analizate
nu diferențiază acurat între așteptări, experiențe anterioare, credințe și atitudini relaționate
maternității. Studiile recente (Church, 2009; Phillips, 201 0) avansează ipoteza eterogenității
depresiei postpartum: (re)activarea vulnerabilității generale pentru depresie de către un stresor
postnatal și/sau activarea unei vulnerabilități specifice pentru depresia postpartum, dar nu și
pentru depresie. Însă, ava nsarea în înțelegerea mecanismelor de dezvoltare a depresiei
postpartum este dificilă fără un progres în ceea ce privește metodele de evaluare folosite. Aceste
studii își propun să surprindă eterogenitatea depresiei postpartum utilizând metodele de
evaluar e a vulnerabilității cognitive existente deja în literatură. Ori, pe de o parte, instrumentelor
de evaluare a vulnerabilității cognitive pentru depresie le lipsește adecvarea la contextul
perinatal, diminuându -le astfel puterea predictivă și explicativă. I ar, pe de altă parte,
instrumentelor de evaluare a vulnerabilității cognitive specifice le lipsește un model teoretic
explicativ.

13
3.4. Discuț ii și d irecții de cercetare
Rezultatele acestei analiz e relevă rolul factorilor de vulnerabilitate cognitivă investigați
în relație cu depresia postpartum , punctele slabe și punctele tari ale instrumentelor de evaluare
a vulnerabilității cognitive utilizate în literatură, precum și progresul realizat în ultimii ani în
literatura privind vulnerabilitatea cognitivă pe ntru depresia p ostpartum. De asemenea, studiul
de față identifică lacunele din lit eratură și posibile direcții de cercetare. Mai întâi, i nvestigarea
suplimentară a modelului lui Beck (1967) în relație cu depresia postpartum și utilizarea
desig nurilor de st udiu longitudinale. Apoi explorarea vulnerabilității cognitive generale vs
speci fice pentru depresia postpartum și i nvestigarea modelului lui Ellis (1962) privind
psihopatologia în relație cu depresia postpartum .

CAPITOLUL IV
Studiul 2. Vulnerabilitatea cognitivă și dispoziția afectivă din perioada postnatală2

4.1. Introducere
Perioada postnatală este unică pentru femei în ceea ce privește nivelul de modificări
neuroendocrine și de adaptare psihologică. Cercetarea asupra etiologiei depresiei postpartum
s-a focalizat atât asupra factorilor biologici, cât ș i a celor psihosociali. Figura 2 prezită un model
teoretic integrativ pentru dispoziția emoțională postnatală construit într -un cadru stres –
vulnerabilitate. Cum nașterea este acompaniată de modificări hormonale dramatice, factorii
biologici au fost extensiv explorați în relație cu depresia postpartum. Se pare că există o
vulnerabilitate într -un subgrup de femei pentru modificările perinatale normale în nivelul
steroizilor gonadali, dar mecanismele genet ice, neuronale și de mediu necesită investigații
suplimentare (O’Hara & McCabe, 2013).

Fig. 2 Un model teoretic integrativ al tulburărilor emoționale postnatale

2 Mureșan -Madar, A. & Băban, A. (2014). Insights on postpartum mood: Why childbirth is associated with
depression and mixed feelings? In Dumi trașcu, D. L. & Soellner, W. (Ed.) Annual Meeting of the EAP M 2014
(196-200). Bologna: Medimond International Proceedings.

14
O serie de metaanalize asupra factorilor de risc pentru depresia postpartum (O’Hara &
Swain, 1996; Beck, 2001; Robertson, 2003 ) indică spre depresia și anxietatea pe parcursul
sarcinii, istoricul personal de depresie și suportul social. Teoriile cognitive pentru
psihopatologie au contribuit semnificativ la înțelegerea mecanismelor depresie i și anxietăț ii.
Apare astfel ipoteza că factori i cognitivi pot îmbunătăți și înțelegerea mecanismelor depresiei
postpartum. În relație cu depresia postpartum au fost investigați doi fact ori de vulnerabilitate
cognitivă : atitudinile disfuncționale (modelul cog nitiv al lui Beck pentru depresie, Beck, 196 7)
și stilul atribuțional (modelul reformulat al neajutorării învățate, Abramson, Seligman, &
Teasdale, 1978; teoria lipsei de speranță, Abramson, Metalsky & Alloy, 1989). Pentru stilul
atribuțional , studiile ini țiale au adus rezultate promițătoare (O’Hara, Rehm, & Campbell, 1982;
Cutrona, 1983), dar studiile mai recente nu au confirmat rezultatele (O’Hara, Neunaber, &
Zekoski, 1984; Grazioli & Terry, 2000) . În schimb, a titudinile disfuncționale nu păreau să
contr ibuie semnificativ în studiile inițiale (O’Hara et al., 1982; Gotlib, Whiffen, Wa llance, &
Mount, 1991), dar studiile mai recente oferă dovezi pentru atitudinile disfuncțional e ca
predictor pentru depresia postpartum (Grazioli & Terry, 2000; Church, Dunsta n, Hine, &
Marks, 2009; Phillips, Sharp, Matthey, & Charles, 2010).
Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a investiga rolul vulnerabilității cognitive
în dezvoltarea depresiei postpa rtum. Adițional, și -a propus să testeze vulnerabilitatea cognit ivă
în relaț ie cu dispoziția afectivă globală din perioada postnatală. Utilizarea designului
longitudinal permite s tabilirea precedenței temporale a factorilor de vulnerabilitate cognitivă și
existența lor independent de nivelul simptomatologiei. Vulnerabi litatea cognitivă vizează aici
atitudinile disfuncționale și gândurile automate (modelul cognitiv al lui Beck pentru depresie,
Beck, 196 7). Depresia postpartum este definită ca un scor crescut pentru s imptomatologie
depresivă la EPDS ( Cox et al., 1987 ).

4.2. Metodă
Femei însărcinate au fost informate despre studiu prin medici de familie și mass -media
locală și au completat evaluări online , atât în ultimul trimestru de sarcină (T1), cât și la 3 luni
după naștere (T2); 133 de femei au oferit date în ambele momente. Participantele au vârste
cuprinse între 19 și 40 de ani (M=30.56 ani, S.D.=5.5); 41.4% au raportat un nivel semnificativ
de simptomatologie depresivă postpartum dacă utilizăm scorul critic de 12 la EPDS (Wallis et
al., 2012) și 33.8% dacă folosim 13 ca și scor critic (Cox et al., 1987 , ). Prenatal au fost folosite
instrumente de autoevaluare pentru atitudini disfuncționale ( Dysfunctional Attitude s Scale ,
Weissman & Beck, adapt. Macavei, 2007 ) și simptomatologie depresivă ( Edinburgh Postnatal
Depres sion Scale , Cox et al., 1987 , adapt. Wallis et al., 2012 ). Chestionare adiționale pentru
gânduri automate ( Automatic Thoughts Questionnaire , Hollon & Kendall, adapt. Moldovan,
2007 ) și distres emoțional ( Profile of Affective Distress , Opriș & Macavei, 2005 ) au fost
completate postnatal.

4.3. Rezultate
4.3.1. Statistici descriptive
Tabelul 1 prezintă mediile, abaterile standard și corelațiile Pearson dintre
simptomatologia depresivă, atitudinile disfuncționale, gândurile automate și distresul emoțional
prenatal (T1) și postnatal (T2).
Nivelul postnatal al atitudinilor disfuncționale este relaționat nu numai cu
simptomatologia depresivă postpartum (r=0.42, p<0.01), ci și cu emoțiile negative funcționale
(r=0.30, p<0.01) și cu emoțiile pozitive (r=0.33, p<0.0 1).

15
Tabelul 1. Mediile (M), Abaterile standard (SD) și Corelațiile Pearson dintre
simptomatologia depresivă, atitudinile disfuncționale, gândurile automate și distresul emoțional
(N=133)
Variabile (Timp) Corelații
M SD 1.1. 1.2. 2.1. 2.2. 3 4
1.1. Si mptomatologie depresivă (T1) 9.79 4.32
1.2. Simptomatologie depresivă (T2) 12.16 5.03 .761 **
2.1. Atitudini disfuncționale (T1) 118.96 21.31 .394 ** .280 **
2.2. Atitudini disfuncționale (T2) 119.86 22.57 .332 ** .424 ** .613 **
3. Gânduri automate (T2) 26.41 7.95 .536 ** .689 ** .406 ** .644 **
4. Distres emotional global (T2) 72.56 16.62 .654 ** .856 ** .252 ** .381 ** .745 **
**p<0.01

4.3.2. Analiza de regresie
Analiza de regresie a fost folosită pentru a testa în ce măsură vulnerabilitate a cognitivă
explică varianța în nivelul autoevaluat al simptomatologiei depresive postpar tum. Atitudinile
disfuncționale evaluate prenatal explică 8 % din varianța simptomatologiei depresive
postpartum, F(1,132)=11.11, p<0.001. N ivelul simptomatologiei dep resive prenatale prezice
58% din varianța simptomatologiei depre sive postpa rtum, F(1,132)=180.52 , p<0.001.
Tabelul 2 Analiza de regresie
R² F df Sig. (2 -tailed)
Atitudini disfuncționale
(T1) ,078 11,111 1
132 ,001
Simptomatologie depresivă
(T1) ,579 180,516 1
132 ,000

4.3.2. Analiza de mediere
Pentru a identifica dacă există un efect mediator și tipul medierii s -a utilizat modalitatea
de analiză propusă de Baron & Kenny (1986) bazată pe testarea unei succesi uni de trei ecuații
de regresie: (c) efec tul direct al variabilei independente asupra variabilei dependente , (b) efectul
mediatorului asupra variabilei dependente independent de efectul variabilei independente și (a)
efectul variabilei independente asupra mediatorului. Conform Baron & Kenny (1986 ), trei
criterii trebuie să fie îndeplinite pentru a stabili efectul de mediere: (1) variabila independentă
trebuie să prezică mediatorul, (2) mediatorul trebuie să prezică variabila dependentă după
includerea variabilei independente în model și (3) asocie rea dintre variabila independentă și
variabila dependentă ar trebui să se reducă (mediere parțială) sau să devină nesemnificativă
(mediere totală) după includerea mediatorului în model.
Efectul mediator al simptomatologiei depresive prenatale asupra rela ției dintre
atitudinile disfuncționale și simptomatologia depresivă postpartum . Varianța în nivelul prenatal
al atitudinilor disfuncționale explică semnificativ varianța în nivelul simptomatologiei
depresive prenatale (β =.394 , t=4.91, p<0.001). Varianța si mptomatologiei depresive prenatale
explică semnificativ varianța simptomatologiei depresive postnatale (β=.771, t=12.46,
p<0.001). Efectul atitudinilor disfuncționale asupra simptomatologiei depresive postnatale a
devenit nesemnificativ statistic când simp tomatologia depresivă prenatală a fost inclusă în
model (β= -.024, t= -.392, p>0.05). Testul Sobel efectuat pentru acest efect al medierii, a fost
semnificativ statistic (Z= 4.64, p<0.001). În Fig. 3 sunt reprezentate rezultatele acestei analize
de mediere . Nivelul simptomatologiei depresive prenatale mediază total efectul atitudinilor
disfuncționale evaluate prenatal asupra simptomatologiei depresive postpartum.

16
a=.080 *** b=.898 ***
(Sa=.016 ) (Sb=.072 )

c=.066*** β=.280 ***
cʹ=-.006 β= -.024 Z=4,64 ***
***p<0.001
***p<0.0 01

Fig. 3 Efectul mediator al simptomatologiei depresive prenatale asupra relației dintre
atitudinile disfuncționale și simptomatologia depresi vă postpartum

Efectul mediator al gândurilor automate asupra relației dintre atitudinile disfuncționale
și simptomatologia depresivă postpartum . Postnatal, varianța în nivelul atitudinilor
disfuncționale explică semnificativ varianța în nivelul gândurilor automate (β =.644, t=9.64 ,
p<0.001). Varianța în nivelul gândurilor automate explică semnificativ varianța
simptomatologiei depresive postnatale (β =.710, t=8.54 , p< 0.001). Efectul atitudinilor
disfuncționale asupra simptomatologiei depresive postnatale a d evenit nesemnificativ statistic
când gândurile automate au fost incluse în model (β= -.033, t=-.402, p>0.05). Testul Sobel
efectuat pentru acest efect al medierii, a fost semnificativ statistic (Z= 6.35, p<0.001). În Fig. 4
sunt reprezentate rezultatele acestei analize de mediere . Postnatal, nivelul gândurilor automate
mediază total efectul atitudinilor disfuncționale asupra simptomatologiei depresive postpartum.

a=1.829*** b=.449***
(Sa=.190) (Sb=.053)

c=.094*** β=.424***

cʹ=-.007 β= -.033 Z=6,35***
***p<0.001

Fig. 4 Efectul mediator al gândurilor automate asupra relației dintre atitudinile
disfuncționale și simptomatologia depresivă postpartum

4.3.3. Testul t pentru eșan tioane perechi
Două teste t pentru eșantioane perechi au fost efectuate pentru a testa diferențele în timp
(prenatal vs postnatal) în nivelul simptomatologiei depresive și al atitudinilor disfuncționale.
Sunt diferențe semnificative între nivelul simptomat ologiei depresive prenatal și postnatal,
t(132)=8.28, p<0.05, cu niveluri mai crescute ale simptomatologiei postpartum. Cum se aștepta,
nu sunt diferențe semnificative între atitudinile disfuncționale evaluate prenatal și postnatal,
t(132)=0.53, p<0.05.

Tabelul 4 Testul t pentru eșantioane perechi
t df Sig. (2 -tailed)
Atitudini disfuncționale (T1) –
Atitudini disfuncționale (T2) -,538 132 ,591
Simptomatologie depresivă (T1) –
Simptomatologie depresivă (T2) -8,284 132 ,000
Simptomatologie
depresivă postpartum Simptomatologie
depresivă prenatală
Atitudini
disfuncționale
Simptomatologie
depresiv ă postpartum Gânduri automate
Atitudini disfuncționale

17
4.3.4. ANOVA pentru măs urători independente
Pentru a evidenția evoluția simptomatologiei depresive în perioada perinatală, eșantionul
a fost împărțit în subgrupe, iar pentru a evalua dacă factorii de vulnerabilitate cognitivă
discriminează între aceste subgrupe cu simptomatologi e diferită, s -a calculat semnificația
diferențelor dintre acestea. Categoriile delimitate în cadrul eșantionului pe baza nivelului
simptomatologiei depresive sunt : (1) nivel scăzut al simptomatologiei depresive prenatale
(EPDSprenatal<12) și postnatale (EP DSpostnatal<12) ( subclinic/subclinic , N=58), (2)
simptomatologie depresivă postnatală – nivel scăzut al simptomatologiei depresive prenatale
(EPDSprenatal<12) și nivel crescut al simptomatologiei depresive postnatale
(EPDSpostnatal≥12) ( subclinic/clinic , N=33), (3) simptomatologie depresivă prenatală – nivel
crescut al simptomatologiei depresive prenatale (EPDSprenatal≥12) și nivel scăzut al
simptomatologiei depresive postnatale (EPDSpostnatal<12) ( clinic/ subclinic , N=7), (4)
simptomatologie depresivă perin atală – nivel crescut al simptomatologiei depresive prenatale
(EPDSprenatal≥12) și nivel crescut al simptomatologiei depresive postnatale
(EPDSpostnatal≥12) ( clinic/clinic , N=35). A fost utilizat testul ANOVA pentru măsurători
independente pentru a compara cele patru grupe în privința variabilelor dependente de tip
vulnerabilitate cognitivă (atitudini disfuncționale și gânduri automate negative).
Există diferențe între grupe, atât în ceea ce privește nivelul atitudinilor disfuncționale
F(3,129)=9,46, p<0,0 1, cât și în ceea ce privește nivelul gândurilor automate negative
F(3,129)=23,42, p<0,01. Pentru calculul diferențelor specifice dintre cele patru grupe au fost
selectat testul Tukey adaptat pentru eșantioane cu număr inegal de participanți prin utilizare a
mediei armonice. Există o diferență semnificativă în ceea ce privește atitudinile disfuncționale
între persoanele cu un nivel perinatal scăzut al simptomatologiei depresive (subclinic/subclinic)
și cele cu un nivel postnatal crescut al simptomatologiei d epresive (subclinic/clinic; Tukey= –
17,42, p<0,01), respectiv cele cu un nivel perinatal crescut al simptomatologiei depresive
(clinic/clinic; Tukey= -21,31, p<0,01). Nu există o diferență semnificativă în ceea ce privește
atitudinile disfuncționale între pe rsoanele cu un nivel postnatal crescut al simptomatologiei
depresive (subclinic/clinic) și cele cu un nivel prenatal crescut al simptomatologie i depresive
(clinic/subclinic; Tukey=10,11, p>0,10), respectiv cele cu un nivel perinatal crescut al
simptomatolo giei depresive; Tukey= -3,89, p>0,10). Există o diferență semnificativă în ceea ce
privește gândurile automate negative între persoanele cu un nivel perinatal scăzut al
simptomatologiei depresive (subclinic/subclinic) și cele cu un nivel postnatal crescut a l
simptomatologie i depresive (subclinic/clinic; Tukey= -4,81, p<0,01), respectiv cele cu un nivel
perinatal crescut al simptomatolo giei depresive (clinic/clinic; Tukey= -11,03, p<0,01).

4.4. Concluzii și discuții
Studiul de față a investigat rolul vulnerab ilității cognitive în dezvoltarea simptomatologiei
depresive postpartum și relația cu dispoziția afectivă globală din perioada postnatală.
Rezultatele oferă o perspectivă asupra stării emoționale din perioada postnatală, precum și
asupra mecanismelor psiho logice subiacente. Cum se aștepta, rate crescute ale
simptomatologiei depresive sunt asociate cu un s til cognitiv disfuncțional refle ctat în scorul mai
crescut la atitudini disfuncționale și o frecvență mai mare a gândurilor negative. Acești factori
cognit ivi influențează și dispoziția afectivă globală din perioada postnatală, inclusiv emoțiile
negative funcționale și emoțiile pozitive. Efectul vulnerabilității cognitive generale de tip
schemă (atitudini disfuncționale) asupra simptomatologiei depresive pos tpartum este mediat
total de către gândurile automate și de către simptomatologia depresivă prenatală . Persoanele
cu un nivel postnatal sau perinatal crescut al simptomatologiei depresive au avut , în medie,
niveluri mai crescute ale atitudinilor disfuncțio nale ș i o frecvență mai mare a gândurilor
automate comparativ cu persoanele care au avut un nivel perinatal scăzut al simptomatologiei
depresive. Nu există o diferență semnificativă în ceea ce privește atitudinile disfuncționale între

18
persoanele cu un nive l postnatal crescut al simptomatologiei depresive și cele cu un nivel
prenatal sau perinatal crescut al simptomatologiei depresive. Aceste rezultate confirmă trasee le
de de zvoltare ale depresiei postpartum descrise de Wisner, Moses -Kolko & Sit (2010) .
Acest studiu prezintă o dovadă pentru existența unei vulnerabilități cognitive subiacente
pentru depresia postpartum stabilă de -a lungul perioadei perinatale. Deloc surprinzător, întrucât
depresia și anxietatea în sarcină precum și istoricul personal de depre sie sunt cei mai puternici
predictori ai depresiei postpartum (Robertson et al., 2004). În ceea ce privește depresia
postpartum, se pare că există un continuum al simptomatologiei depresive pe parcursul
perioadei perinatale, cu niveluri mai crescute în per ioada postnatală. Aceasta sugerează că
nașterea și maternitatea pot acționa ca un eveniment activator pentru vulnerabilități psihologice,
declanșând depresia postpartum într -un subgrup de femei vulnerabile. Rămâne de investigat pe
viitor dacă această vulne rabilitate cognitivă pentru depresia postpartum este generală și/sau
specifică maternității.

CAPITOLUL V
Studiul 3. Particularitățile vulnerabilității cognitive pentru depresia postpartum

5.1. Scala de credințe și atitudini materne: un studiu pilot3

5.1.1. Introducere
Cooper & Murray (2005) susțin ipoteza existenței a două categorii de femei cu depresie
postpartum . Pe de o parte, ar fi cele cu o vulnerabilitate cognitivă generală pentru depresie care
dezvoltă depresie postpartum după naștere și îngriji rea copilului ca stresori non -specifici, iar pe
de altă parte cele pentru care maternitatea este un stesor specific direct relaționat cu depresia.
Pornind de la această asumpție, o serie de studii (Warner et al., 1997; Church et al., 2009;
Phillips et al., 2010) s -au focalizat pe factorii cognitivi ca trăsături distincte ale femeilor cu
depresie postpartum. Ipo teza subiacentă a acestor studii este că vulnerabilitatea cognitivă la
femeile cu depresie postpartum poate fi încadrată în două categorii: (re)activ area vulnerabilității
cognitive generale pentru depresie de către un stresor specific maternității și/sau activarea unei
vulnerabilități cognitive specifice depresiei postpartum, dar nu și depresiei generale. În acord
cu această perspectivă, tocmai eteroge nitatea depresiei postpartum ar putea afecta măsurarea ei
cu instrumentele validate pentru vulnerabilitate cognitivă pentru depresie generală precum
Scala de atitudini disfuncționale (DAS; Weissman & Beck, 1978).
Instrumentelor de evaluare a vulnerabilită ții cognitive generale pentru depresie le lipsește
specificitatea și congruența tematică cu conținutul gândurilor femeilor cu depresie postpartum.
În plus, instrumentele folosite pentru a evalua stilul atribuțional nu prezintă bune proprietăți
psiho metrice (Grazzioli & Terry, 2000). U n progres în înțelegerea etiologiei depresiei
postpartum a fost posibil prin dezvoltarea unor noi instrumente care evaluează vulnerabilitatea
cognitivă specifică pentru depresia postpartum (Warner et el., 1997). Chestionarul d e atitudini
materne (MAQ, Warner et el., 1997) este un instrument larg utilizat pentru evaluarea
vulnerabilității cognitive specifice maternității. MAQ cuprinde credințe relaționate schimărilor
de rol, așteptărilor privind maternitatea și așteptărilor de l a sine ca mamă la femei postpartum/
după naștere. Comparativ cu alte instrumente care evaluează vulnerabilitatea cognitivă, un
punct tare al MAQ este specificitatea și congruența tematică cu conținutul gândurilor din
depresia postpartum, în timp ce un posi bil punct slab ar putea fi faptul că nu este
relaționat/asociat cu niciuna dintre teoriile co gnitive generale pentru depresia generală sau

3 Madar, A. (2013). Maternal Attitudes and Beliefs Scale: Development and Piloting. Procedia – Social and
Behavioral Sciences , 78, 415 – 419.

19
pentru psihopatologie . Astfel, acesta nu diferențiază acurat între așteptări, experiențe anterioare,
credințe și atit udini relaționate maternității. Înțelegerea mecanismelor subiacente depresiei
postpartum ar fi considerabil îmbunătățită, conducând la intervenții țintite și în consecință mai
eficiente, dacă instrumentele de evaluare a vulnerabilității cognitive pentru de presia postpartum
ar surprinde caracteristicile cognitive distincte ale femeilor cu depresie postpartum.
Modelul cognit iv al lui Beck pentru depresie ( Beck, 196 7) și modelul refor mulat al
neajutorării învățate ( Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978 ) au fost mai pe larg investigate
în relație cu depresia postpartum, în timp ce prea puțină atenție i -a fost acordată teoriei cognitive
a lui Ellis privind psihopatologia (terapia/teoria rațional emotiv comportamentală; REBT, Ellis,
1962, Ellis & Dryden, 1997). Mil grom & Beatrice (2003), investigând stilurile cognitive și de
apărare ale femeilor cu depresie postpartum, au identificat diferențe între femeile cu depresie și
cele fără depresie la majoritatea atitudinilor și credințelor considerate ca fiind constructe
centrale în REBT.
Obiectivele principal e ale studiului de față au fost (1) dezvoltarea unui instrument de
evaluare a vulnerabilității cognitive specifice pentru depresia postpartum dezvoltat pe baza
modelul lui Ellis privind psihopatologia (Ellis, 1962, Ellis & Dryden, 1997) și (2) testarea
preliminară a scalei de atitudini și credințe materne în relație cu depresia postpartum . Adițional,
studiul de față și -a propus (3) testarea factorilor de vulnerabilitate cognitivă generală de tip
credințe iraționale în relație cu simptomatologia depresivă postpartum .

5.1.2. Dezvoltarea Scalei de Atitudini și Credințe Materne
Analiza sistematică a literaturii privind vulnerabilitatea cognitivă pentru depresie
postpartum a indicat nevoia unui instrument de măsură pentru credințele materne care să aibă
la bază un model teore tic (al depresiei în general). Scala de atitudini și credințe materne
(Maternal Attitudes and Beliefs Scale, MABS) a fost conceput ă ca un instrument de evaluare a
constructelor centrale în REBT (Ellis, 1962, Ellis & Dryden, 1997) relevant tematic contextului
postpartum.
Itemii au fost construiți astfel încât conținutul lor să reflecte atât principii ale teoriei
rațional -emotive și comportamentale, cât și temele specifice maternității (ex. îngrijirea
copilului, modificări corporale, somn neodihnitor, schimbări de rol: rolul de mamă și limitarea
activității).
În dezvoltarea MABS s -a pornit de la scalele existe în literatură privind credințele
generale (ABS -2, DiGiuseppe, Leaf, Exner & Robin, adapt. Macavei , 2007 ), credințele materne
în perioada perinatală (MAQ, Warner et al., 1997; PRBQ, Moorhead et al., 2003; BaM -13,
Matthey, 2011) și de la interviuri realizate cu femei despre experiența maternității (Madar &
Băban, 2010).
MABS măsoară convingerile irațio nale de tipul pretențiilor absolutiste (DEM, 20 itemi),
evaluării globale negative (GE/SD, 20 itemi), toleranței scăzute la frustare (LFT, 1 0 itemi) și
catastrofării (AWF, 5 itemi) și corespondentul rațional al acestora: convingeri de tip
preferențial, eva luarea nuanțată a caracterului aversiv al unui eveniment, toleranța la frustrare,
acceptarea necondiționată a propriei persoane și evaluarea comportamentelor specifice .

5.1.3. Metodă: participanți și procedură
42 de femei în primele trei luni postnatal a u completat chestionare privind
simptomatologia depresivă (EPDS , Cox et al., 1987 , adapt. Wallis et al., 2012 ), atitudini și
credințe (ABS -2, DiGiuseppe, et al. , adapt. Macavei, 2007 ) și atitu dini și credințe materne
(MABS). P articipantele au vârste cuprin se între 24 și 37 de ani (M=29.19 ani, S.D.=2.8). 26.2%
au raportat un nivel semnificativ de simptomatologie depresivă postpartum dacă utilizăm scorul
critic de 12 la EPDS (Wallis et al., 2012) și 23.8% dacă folosim 13 ca și scor critic (Cox et al.,
1987) .

20
5.1.4. Rezultate

5.1.4.1. Validitatea scalei
Tabelul 3 prezintă mediile, abaterile standard și corelațiile Pearson dintre
simptomatologia depresivă, atitudinile și credințele materne și atitudinile și credințele generale .
Scala de atitudini și credințe m aterne este relaționată semnificativ atât cu simptomatologia
depresivă postpartum (r=0.55, p<0.01), cât și cu atitudinile și credințele generale (r=0.76,
p<0.01).

Tabelul 3 Mediile, abaterile standard și corelațiile Pearson dintre simptomatologia
depresiv ă, atitudinile și credințele materne și atitudinile și credințele generale .
Variabile Corelații
M SD 1. 2. 3.
1. Simptomatologie depresivă postpartum (EPDS) 8.55 5.71
2. Atitudini și credințe materne (MABS) 81.76 26.72 .549**
3. Atitudini și credințe generale (ABS -2) 94.14 36.44 .587** .761**
**p<0.01

Subscalele MABS, mai puțin subscala DEM, corelează semnificativ cu subscalele
corespondente din ABS -2: DEM (r=0.29, p>0.05), SD/GE (r=0.76, p<0.01), LFT (r=0.66,
p<0.01), AWF (r=0.6 0, p<0.01).

5.1.4.2. Fidelitarea scalei – Consistența internă
Datele preliminare din acest studiu indică o consistență internă foarte bună scalei,
adecvată utilizării instrumentului ( Alpha Cronbach .94 ); consistență internă bună a scalei indică
faptul că itemii testului evaluează același construct – credințele iraționale specifice maternității.
Analiza consistenței interne pe subscale indică o con sistență internă foarte bună pentru subscala
SD/GE ( Alpha Cronbach .95 ) și o consistență bună pentru subscalele DEM ( Alpha Cronbach
.70), LFT ( Alpha Cronbach .80 ) și AWF ( Alpha Cronbach .75 ).

5.1.5. Concluzii și direcții de cercetare
Rezultatele inițiale arată că MABS poate deveni un instrument valid de evaluare a
diferențelor individuale în credințe iraționale s pecifice maternității, dar numărul mic de
participanți obligă la trata rea cu rezervă a rezultatelor. MABS necesită validare și rafinare prin
aplicarea pe o populație mai mare, analiză factorială și excluderea itemilor redundanți. Itemii
subscalei DEM a MAB S necesită o analiză suplimentară întrucât este posibil să nu facă o
distincție semantică clară între trebuie cu necesitate și preferință pentru temele specifice
maternității . Datele preliminare justifică aprofundarea investigării vulnerabilității cognitiv e
pentru depresia postpartum pe baza modelului cognitiv al lui Ellis privind psihopatologia (Ellis,
1962, Ellis & Dryden, 1997) .

5.2. Specificul vulnerabilității cognitive pentru depresia postpartum4

5.2.1. Introducere
Analiza sistematică a literaturii privind vulnerabil itatea cognitivă pentru depresia
postpartum a arătat că d ouă constructe cognitive au fost testate în relație cu depresia postpartum:
atitudinile disfuncționale (modelul cognitiv al lui Beck pentru depresie, Beck, 196 7) și stilul

4 Madar, A. (2013). General and Specific Maternal C ognitions in Postpartum Depression: an Explorative Study.
Procedia – Social and Behavioral Sciences , 78, 420 – 424.

21
atribuți onal (modelul reformulat al neajutorării învățate, Abramson, Seligman, & Teasdale,
1978; teoria lipsei de speranță, Abr amson, Metalsky & Alloy, 1989). Prea puțină atenție a fost
însă acordată investigării credințelor iraționale (terapia/teoria rațional emo tiv comportamentală,
REBT, Ellis, 1962, Ellis & Dryden, 1997) ca factor de vulnerabilitate cognitivă pentru depresia
postpartum.
Milg rom & Beatrice (2003) au investigat stilurile cognitive și de apărare ale femeilor cu
depresie postpartum. Autorii au ident ificat diferențe între femeile cu depresie și cele fără
depresie la majoritatea atitudinilor și credințelor considerate ca fiind constructe centrale în
REBT (Ellis, 1962, Ellis & Dryden, 1997) . Femeile cu depresie aveau mai puține credințe
raționale și mai multe credințe iraționale și erau diferite pe aproape toate subscalele: rate mai
crescute de auto -devalorizare, nevoi mai crescute de aprobare și realizare, cerințe absolutiste de
corectitudine și o nevoie mai crescută de confort.
Cei mai puterni ci factori de risc pentru depresia postpartum sunt depresia sau anxietatea
în sarcină, un episod de depresie personal în istoric și suportul social scăzut (Robertson et al.,
2003 , Beck, 2001, O ’Hara & Swain, 1996) . Teoriile cognitive pentru psihopatologie au
contribuit semnificativ la înțelegerea mecanismelor depresie i și anxietății . Însă modalitatea în
care interacționează factorii cognitivi cu suportul social scăzut în depresia postpartum este
investigată limitat în literatură.
La o analiză mai detaliată a literaturii privind relația dintre suportul social și depresia
postnatală , se pare că anumite tipuri de suport social deficitar cresc riscul pentru
simptomatologie depresivă postpartum. Spre exemplu: a nu avea un confident sau o persoană
cu care să disc uți și o relație de cuplu nesatisfăcătoare (Romito, Saurel -Cubizolles & Lelong,
1999 ), a raporta dificultăți maritale (Mauthner, 1998) sau lipsa suportului perceput din partea
membrilor din grupul de sup ort primar (ex. a nu primi suport fără să ceri, a nu avea pe cineva
cu care să discuți care s -a confruntat cu probleme similare; Brugha et al. , 1998) . Se pare că
suportul profesional postnatal are rol protectiv în primele 6 săptămâni postpartum, dar
rezultatele nu sunt semnificative pentru suportul oferit de non-profesioniști în prevenția
depresiei postpartum (Dennis & Creedy, 2007 ). Însă factorii implicați în relația dintre suportul
social și depresia postpartum necesită investigații suplimentare . Literatura privind relația dintre
suportul social și distresu l emoțional oferă posibile direcții de cercetare .
Generic, s uportul social este conceptualizat ca percepția subiectivă a persoanei asupra
suportului de care poate benefic ia, iar aceasta nu este cu necesitate o reflecție a unor
comportamente efective. Se pa re că această percepție asupra suportului este relativ st abilă de -a
lungul timpului și este relaționată cu constructe cognitive precum stilul atribuțional și credințele
dezadaptative (Lakey & Cassady, 1990). De asemenea, se asociază cu diferențe în procesa rea
informațiilor sociale: persoan ele cu un suport social perceput ca fiind crescut interpretează
aceleași comportamente ca fiind mai suportive decât persoanele cu un scăzut suport social
perceput ca fiind scăzut , dar au și o memorie mai bună a comportamen telor de suport relevante
(Lakey & Drew, 1997 ). Relația dintre interacțiunile sociale negative și distres poate fi
influențată de credințe le disfuncționale (Lakey, Tardiff & Drew, 1994). Lakey & Cohen ( 2000 )
sugerează că gândurile disfuncționale despre rel ații sociale sunt în sine suficiente pentru a
provoca distres. De ade menea, Lakey & Cohen (2000 ) prezintă un model integrativ asupra
rolului suportului social în răspunsul persoanei la situații stresante și modalitatea în care
interacț ionează cu factorii c ognitivi. Așadar un stil cognitiv disfuncțional sau irațional poate
influența și modul în care suportul social este perceput în perioada postnatală.
Obiective le studiului de față au fost : (1) investigarea modelului lui Ellis privind
psihopatologia în relaț ie cu depresia postpartum , (2) investigarea în perioada postnatală a
relației dintre factorii de vulnerabilitate cognitivă (credințe iraționale, procese cognitive, arii de
conținut) , simptomatologia depresivă și tipurile de suport social perceput și (3) identificarea

22
modalității de interacțiune dintre credințele iraționale și suportul social în relație cu dezvoltarea
simptomatologiei depresive în perioada postpartum .

5.2.2. Metodă
94 de femei în primele trei luni postnatal au completat chestionare privind
simptomatologia depresivă (EPDS , Cox et al., 1987 , adapt. Wallis et al., 2012 ), atitudini și
credințe iraționale (ABS -2, DiGiuseppe et al., adapt. Macavei, 2007 ) și suport social perceput
(Inventarul suportului social MOS, Sherboune & Stewart, 1991). Participantele au vârste
cuprinse între 19 și 38 de ani (M=27.56 ani, S.D.=4.1) . 44.7% au raportat un nivel semnificativ
de simptomatologie depresivă postpartum , dacă utilizăm scorul critic de 12 la EPDS (Wallis et
al., 2012) și 42.6% dacă folosim 13 ca și scor critic (Cox et al., 1987) .

5.2.3. Rezultate

5.2.3.1. Statistici descriptive
În Tabelul 4 sunt prezentate mediile, abaterile standard și corelațiile Pearson dintre
simptomatologia depresivă, suportul social, atitudini le și credințe le iraționale . Atitudin ile și
credințe le iraționale sunt relaționate pozitiv semnificativ cu simptomatologia depresivă
postpartum (r=0.68, p<0.01) și negativ semnificativ cu suportul social (r= -0.45, p<0.01).
Procesele cognitive de tip devalorizare/evaluare globală sunt relațion ate mai puternic cu
simptomatologia depresivă postpartum (r=0.78, p<0.01) decât cerințele absolutiste (r=0.52,
p<0.01), toleranța scăzută la frustrare (r=0.55, p<0.01) și catastrofarea (r=0.53, p<0.01).
Tabelul 4 . Mediile (M), abaterile standard (SD) și co relațiile Pearson dintre
simptomatologia depresivă, suportul social, atitudini și credințe iraționale
EPDS MOS ABS -2 DEM SD/GE LFT AWF
EPDS -.448** .681** .522** .777** .551** .530**
MOS -.388** -.431** -.420** -.297** -.228*
M(SD) 11.15
(6.74) 76.36
(13.81) 106.40
(35.72) 30.46
(8.40) 22.88
(12.94) 27.83
(9.26) 25.23
(9.01)
p<0.01

În tabelul 5 sunt prezentate corelațiile dintre simptomatologia depresivă postpartum,
tipurile de suport social și tipurile de conținut al atitudinilor și credințelor . Suportul social
tangibil scăzut este mai puternic asociat cu simptomatologia depresivă postpartum (r= -0.59,
p<0.01) decât suportul scăzut de tip emoțional/informațional (r= -0.30, p<0.01) , afectiv
(r=-0.20, p<0.01) și interacțiuni sociale poziti ve (r=-0.23, p<0.01) . Credințele iraționale cu un
conținut particularizat pe confort sunt relaționate cu percepția suportului social de tip tangibil
(r=-0.47, p<0.01) și afectiv (r= -0.35, p<0.01) ca fiind scăzut. Credințele iraționale cu un
conținut partic ularizat pe realizare sunt relaționate cu percepția suportului social de tip tangibil
(r=-0.35, p<0.01) și interacțiuni sociale pozitive (r= -0.25, p<0.01) ca fiind scăzut. Credințele
iraționale cu un conținut particularizat pe aprobare sunt relaționate cu percepția suportului
social de tip tangibil (r= -0.33, p<0.01) și emoțional/informațional (r= -0.36, p<0.01) și afectiv
(r=-0.25, p<0.01) ca fiind scăzut.

23
Tabelul 5 . Corelațiile dintre simptomatologia depresivă postpartum, tipurile de suport
social și t ipurile de conținut al atitudinilor și credințelor (N=94)
Variabile
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1. EPDS
2. ABS -confort .651 **
3. ABS -realizare .627 ** .766 **
4. ABS -aprobare .567 ** .697 ** .710 **
5. MOS -suport em/info -.302 ** -.188 -.171 -.361 **
6. MOS -suport tangibil -.589 ** -.486 ** -.351 ** -.328 ** .504 **
7. MOS -suport afectiv -.205 * -.349 ** -.175 -.251 * .488 ** .437 **
8. MOS -interacț soc poz -.230 * -.197 -.249 * -.186 .488 ** .195 .357 **
**p<0.01, *p<0.05

5.2.3.2. Analiza de mediere
A fost identificată necesitatea de a lua în considerare simu ltan efectele factorilor de
vulnerabilitate și a intera cțiunii dintre aceștia în explicarea simptomatologiei depresive
postpartum. Așadar, investigarea izolată a factorilor de vulnerabiltate a fost completată de
testarea unor posibile traiectorii sau mecanisme de intera cțiune dintre factorii de vulner abilitate
cognitivă (atitudini și credințe iraționale) și psihosocială (suport social) . Pentru a identifica dacă
există un efect mediator și tipul medierii s -a utilizat modalitatea de analiză propusă de Baron &
Kenny (1986) bazată pe testarea unei succesiuni de trei ecuații de regresie (vezi Studiul 2).
Efectul mediator al suportului social perceput asupra relației dint re credințele iraționale
și simptomatologia depresivă postpartum . Varianța în nivelul credințelor iraționale explică
semnificativ varianța în nivelul suportului social perceput (β= -.388, t= -4.04, p<0.001). Varianța
suportului social perceput explică semnif icativ varianța simpt omatologiei depresive postpartum
(β=-.217, t= -2.70, p<0.01). Efe ctul credințelor iraționale asupra simp tomatologiei depresive
postpartum scade semnificativ statistic când suportul social perceput a fost inclus în model
(β=.597, t=7.442, p<0.001 ). Testul Sobel efectuat pentru acest efect al medierii, a fost
semnificativ statistic (Z=2.30, p<0.001 ). În Fig. 5 sunt reprezentate rezultatele acestei analize
de mediere . Nivelul perceput al suportului social mediază pa rțial efectul credințel or iraționale
asupra simptomatologiei depresive postpartum.

c=.128*** β=.681***
cʹ=.113*** β=.597*** Z=2,30***

***p<0.001, **p<0.01

Fig. 5 Efectul mediator al suportului social percepu asupra relației dintre credințele
iraționale și simptomatologia depresivă postpartum

3.2.3.3. Testul t pentru eșantioane independente
Eșantionul a fost împărțit pe baza scorului critic la scala pen tru simptomatologie
depresivă și s -a testat dacă există diferențe între cele două grupuri în ceea ce privește factorii
de vulnerabilitate cognitivă. Femeile cu un scor EPDS>12 (N=42, cazuri probabil e cel puțin de Simptomatologie
depresivă postpartum Suport social perceput
Atitudini și credințe a=-.150***
(Sa=.037) b=-.109* *
(Sb=.039)

24
depresie ușoară) diferă de cele cu un scor EPDS≤12 (N=52) pe to ate subscalele ABS -2: au
nevoi mai crescute de confort, t(92)=7.82, p<0.005, realizare, t(92)=6.81, p<0.005, aprobare,
t(92)=6.32, p<0.005 și rate mai crescute de cerințe absolutiste, t(92)=6.23, p<0.005, auto –
devalorizare, t(92)=10.69, p<0.005, toleranță scăzută la frustrare, t(92)=6.07, p<0.005 și
catastrofare, t(92)=4.89, p<0.005

5.2.4. Co ncluzii și implicații
Suportul social perceput evaluat în termeni de prezență/absență și frecvență poate
funcționa ca un mediator parțial al relației dintre atitu dinile și credințele iraționale și
simptomatologia depr esivă din perioada postnatală. Rezultatele trebuie tratate totuși cu rezervă
întrucât variabilele implicate în evaluarea suportului social și în relația credințe iraționale –
suport social necesită o in vestigare suplimentară (ex. diferențele dintre suportul social real,
suportul social perceput și mulțumirea/nemulțumirea față de suportul social perceput).
Niveluri crescute ale simptomatologiei depresive postpartum sunt asociate cu un nivel
mai crescut al credințelor iraționale și cu un nivel mai scăzut al suportului social perceput . Un
nivel global crescut al credințelor iraționale este relaționat cu raportarea unui nivel scăzut al
suportul social tangibil . Un nivel crescut al credințelor iraționale cu un conținut de aprobare
este relaționat cu raportarea unui nivel scăzut al suportului emoțional/informațional și afectiv .
Un nivel crescut al credințelor iraționale cu un conținut confort este relaționat cu raportarea
unui nive l scăzut al suportului afectiv. Un nivel crescut al credințelor iraționale cu un conținut
de realizare este relaționat cu raportarea unui nivel scăzut al suportului de tip interacțiuni sociale
pozitive .
Mamele cu depresie este mai probabil să fie nemulțumite de calitatea suportului soci al
primit . Se pare că mamele cu un nivel global crescut al credințelor iraționale este mai probabil
să resimtă suportul tangibil ca fiind deficitar în perioada postpartum. În plus, în funcție de
conținutul pe care se focalizează credințele iraționale vor r esimți ca fiind scăzut fie suportul
afectiv, fie cel emoțional/informațional sau cel de tip interacțiuni sociale pozitive. Astfel,
intervențiile suportive pot deveni mai eficiente în reducerea simptomatologiei depresive
postpartum dacă sunt coroborate cu i ntervenții cognitive .

CAPITOLUL VI
Studiul 4. Eficacitatea unui program de intervenție CBT pentru depresia postpartum5

6.1. Introducere
Perioada perinatală este generic asociată cu o stare emoțională de bine și a fost mult timp
considerată ca fiind un f actor protectiv pentru tulburările mentale. Acum însă , maternitatea este
privită ca o perioadă de tranziție care aduce schimbări majore de viața femeii și pune la
încercare mecanismele ei de adaptare. Perioada postpartum precipită nu doar episoade
psihotic e, ci și simptomatologie depresivă (Robertson et al., 2003) . Prevalența depresiei
postpartum variază între 5 și 25% în funcție de populație, metoda de evaluare și criteriul
temporal utilizat pentru debut.
Tratamentele uzuale pentru depresia postpartum sunt farmacoterapia și intervențiile
psihologice și psihosociale. M edicația antidepresivă este cel mai comun trata ment pentru
depresia postpartum (NICE, 2007) . Patru abordări majore pot fi distinse în literatura privind
intervențiile psihologice: consiliere ge nerală (general counseling, listening visits), terapie
interpersonală (IPT), psihoterapie cognitiv -comportamentală (CBT) și terapie psihodinamică.
Intervențiile psihologice sunt furnizate într -o mare varietate de modalități.

5 Mureșan -Madar, A. & Băban, A. (2015). The development and piloting of a CBT group program for postpartum
depression. Journal of Evidence -Based Psychotherapies , 15(1), 53 – 66.

25
6.1.1. Alternative de tratament pentru depresia postpartum
În cazul femeilor care alăptează, deciziile de tratament pentru depresia postpartum sunt
influențate de preocuparea lor față de consecințele pe care le -ar putea avea asupra copilului
expunerea la medicația antidepresivă. Pearlst ein et al. (2006) a realizat un studiu pilot privind
opțiunile de tratament ale pacientelor cu depresie postpartum, comparând medicația (sertralina)
cu psihoterapia (IPT). Marea majoritate a femeilor au ales psihoterapie cu sau fără medicație.
Riscurile as ociate tratamentului cu antidepresive pe parcursul perioadei de alăptare,
coboară pragul pentru tratamentele psihologice. Ghidul clinic de tratament NICE (2007)
recomandă cu tărie înlocuirea tratamentului antidepresiv cu psihoterapie (CBT sau IPT) pentru
episod depresiv ușor și moderat, respectiv combinarea tratamentului antidepresiv cu
psihoterapia în cazul episodului depresiv sever.
IPT a fost investigată extensiv și s -a dovedit a fi o intervenție eficientă pentru depresia
postpartum. Tranzițiile de rol și relațiile interpersonale sunt două probleme cheie țintite în IPT
(O’Hara , Stuart, Gorman, & Wenzel , 2000; Mulcahy , Reay, Wilkinson, & Owen , 2010). Există
o mare variabilitate în cadrul intervențiilor cognitiv -comportamentale pentru depresia
postpartum. Unele constau în consiliere și rezolvarea de probleme practice vizând aspecte ce
țin de îngrijirea copilului, lipsa suportului practic, dificultăți de adaptare , lipsa acti vităților
plăcute (Cooper, Murray, Wilson, & Romaniuk , 2003; Milgrom , Negri, Gemill, McNeil, &
Martin , 2005). Dacă IPT este în mare parte administrată de terapeuți formați profesional
(O’Hara et al. , 2000; Mulcahy et al. , 2010), intervențiile CBT sunt în mare parte administrate
de asistente medicale (healt h visitor nurses; Appleby, Warner, Whitton, & Faragher , 1997;
Cooper et al., 2003). Spre deosebire de intervențiile interpersonale care sunt implementate pe
baza unui manual standard de tratament, intervențiile cognitiv -comportamentale au fost aplicate
în modalități diferite, însă niciuna fundamentată în terapia cognitivă standard CT -CBT (Beck
et al., 1979) sau REBT -CBT (Ellis et al., 1977). Terapia psihodinamică scurtă se focalizează pe
reprezentările mamelor despre copil și problemele relaționate nașterii (Bloch et al., 2012;
Cooper et a l., 2003). Consilierea generală, cunoscută ca Listening Visits, este focalizată de
asemenea pe relația mamei cu copilul și pe problemele practice cu care se confruntă. Intervenția
de tip Listening Visits este o consiliere focalizată pe client administrată de către asistentele
medicale care asigură viz itele la domiciliu după naștere în Marea Britanie și mai recent în
Statele Unite ale Americii (Segre, Stasick , O’Hara , & Arndt , 2010).
O serie de analize sistematice ale literaturii indică faptul că intervenții le care încorporează
o componentă prenatală (Dennis, 2005) și cele cu implementare numai postpartum produc
mărimi ale efectului mai crescute decât implementarea pe parcursul sarcinii (Bledsoe & Grote,
2006). În plus, intervențiile individuale sunt mai efic iente decât cele de grup (Dennis, 2005),
psihoterapia individuală fiind superioară psihoterapiei de grup în ceea ce privește modificările
în simptomatologie dintre pretratament și posttratamen t (Sokol, Epperson, & Barber , 2011). O
analiză mai recentă a literaturii (Goodman & Santangelo, 2011) oferă un suport inițial pentru
rolul terapiei de grup în tratamentul depresiei postpartum. Adițional, intervențiile care includ o
componentă IPT s -au dovedit a avea o mărime a efectului mai crescută comparativ cu
intervențiile care includ o componentă CBT (Sokol et al., 2011). Studiile cu listă de așteptare
ca grup de control au o mărime medie a efectului mai crescută comparativ cu studiile cu g rup
de control îngrijire standard (care -as-usual) (Cuijpers, Brannmark, & S traten, 2008). În urma
unei analize a literaturii , Leis, Mendelson, Tandon, & Perry (2009) sugerează că intervențiile
psihologice administrate acasă (home -based) sunt o abordare promițătoare pentru intervențiile
în depresia postpartum.

6.1.2. CBT pentru d epresia postpartum: status prezent și caracteristici
În ultimii 40 de ani am asistat la o ascensiune a CB T drept cea mai influentă și cel mai
extensiv studiată formă de psihoterapie pentru depresie (Friedman & Thase, 2006 ). Deși CBT

26
este recunoscută ca fii nd o formă eficientă de tratament pentru depresie, studiile care
examinează eficacitatea CBT pentru depresia postpartum sunt puține și mai puțin concludente.
Pentru depresia postpartum, CBT este mai eficient ă decât îngrijirea standard (treatment -as-
usual; Chabrol et al., 2002; Meager & Milgrom, 1996), dar are același efect ca și consilierea
non-specifică (Milgrom et al., 2005). Meta -analiza lui Cuijpers et al., (2008) concluziona că
intervențiile psihologice per ansamblu conduc la îmbunătățiri moderate ale simptomelor în
comparație cu grupul de control de tip listă de așteptare sau îngrijire standard (treatment -as-
usual). Totuși, mărimea efectului CBT pentru depresie postpartum (.36; CI: 0.15, 0.58) a fost
mai scăzut comparativ cu CBT pentru depresie majoră în general (mărimea efectului:.68).
În ceea ce privește CBT pentru depresia postpa rtum, Milgrom, Martin and Negri (2006 ),
în liter atura revizuită la acea vreme, sublinia u confuzia creată de utilizarea unor termeni globali
precum terapie cognitivă pentru a descrie componente ale tratamentului care nu pot fi
comparate între studii. Revizuind literatura mai recentă, se pare că intervențiile CBT continuă
să fie aplicate cu o mare variabilitate în studii. În Appleby et al. (1997), CBT viza consiliere
focusată p e a oferi reasigurări și sfaturi practice în ariile cu dificultăți de adaptare, lipsa
activităților plăcute, lipsa suportului practic și îngrijirea copilului mai mare. La Cooper et al.
(2003) CBT era o formă modificată a tratamentului de interacțiune ghida tă (McDonough ’s
interaction gui dance treatment ). Alte studii prezintă adaptări ale Lewinsohn ’s Coping with
Depression Course pentru depresia postpartum, intervenție de grup (Milgrom e t al., 2005;
Milgrom et al., 201 1) și intervenție online (web -based; Dana her et al., 20 13). Strategii CBT
(Craig, Judd, & Hodgins , 2005) și componente CBT (Meager & Milgrom, 1996) au fost de
asemenea folosite și menționate ca intervenții CBT. Precum recent subliniau O’Hara & McCabe
(2013), niciuna dintre intervențiile CBT nu su nt fundamentate pe terapia cognitivă standard
CT-CBT (Beck et al., 1979) sau REBT -CBT (Ellis & Grieger , 1977 ; Ellis & Dryden, 1997 ) și
sunt aplicate în modalități foarte diferite. O serie de factori trebuie analizați în ceea ce privește
intervențiile CBT: terapeutul (specialist vs non -specialist), localizarea (la domiciliu vs în
clinică), perioada (antenatal vs postnatal), administrarea (terapie de grup vs terapie individuală).
Terapeutul: specialist sau non -specialist? Efectul expertizei terapeutului asupr a
rezultatului tratamentului nu a fost încă luat în considerare. Terapeuții care aplică intervențiile
în depresia postpartum sunt în mare parte non -specialiști: asistente medica le (Prendergast &
Austin, 2001; Milgrom et al., 2011; Cooper et al., 2003), mun citori în domeniul sănătății publice
(Craig et al., 2005), studenți la psihologie (Chabrol et al., 2002), asistenți de cercetare (Danaher
et al., 2013) și psihologi fără a le fi menționat nivelul de expertiză (Milgrom et al., 2011;
Wiklund et al., 2010; Ap pleby et al., 1997; Austin et al., 2008). Numai Milgrom et al. (2005)
au menționat un terapeut cu experiență (senior therapist) și profesioniști din domeniul
psihologiei clinice ca și co -terapeuți. Aceasta ar putea explica faptul că nu a fost identificată o
diferență între CBT aplicat de asistente medicale și CBT aplicat de psihologi (Milgrom et al.,
2011), între îngrijirea standard ideală (ideal standard care) și CBT (Prendergast & Ausin, 2001)
sau între CBT și consilierea non -directivă (Cooper at al., 200 3).
Localizare a: la domiciliu sau în clinică? În ceea ce privește locația desfășurării
intervenției, un aspect distinctiv al intervențiilor în depresia postpartum este faptul că deseori
acestea sunt efectuate acasă la mame (Cooper et al., 2003, Chabrol et al., 2002) mai degrabă
decât în clinică sau în contexte de asistență medicală (Milgrom et al., 2005; Milgrom et al.,
2011).
Perio ada: prenatal sau postnatal? În general intervențiile cu implementare numai
postpartum produc mărimi ale efectului mai crescut e decât implementarea pe parcursul sarcinii
(Bledsoe & Grote, 2006). Într -adevăr, și în cazul CBT nu s -a găsit nicio diferență în scorurile
pentru depresie între grupul de intervenție CBT și grupul de control din perioada prenatală și
până la 4 luni postpa rtum (Austin et al., 2008). De asemenea, nu au fost efecte semnificative

27
clinic pentru o ședință CBT prenatal (Chabrol et al., 2002), dar intervenția ulterioară postpartum
a redus semnificativ simptomatologia depresivă comparativ cu grupul de control.
Aplicarea: inter venție de grup sau individuală? Atât CBT individual, cât și CBT de grup
și-au dovedit efectul asupra reducerii simptomatologiei depresive. Pentru depresia postpartum,
terapia de grup oferă o serie de avantaje comparativ cu terapia individuală adițional reducerii
costurilor. Tendința către izolare și inactivitate este abordată prin aderarea la un grup în afara
casei. Mamele care se întâlnesc în grup raportează că se simt mai puțin izolate, sunt mai capabile
să fie oneste cu sentimentele lor și s ă își exprime gândurile (Milgro m et al., 2006 ). Adaptarea
este facilitată și dezvoltată prin împărtășirea unor experiențe similare, așteptări nerealiste și
temeri. Așteptările personale cu privire la maternitate și noua viață pot fi analizate, puse la
îndoială și restructurate în interacțiunea dintre participante : gândurile dezadaptative exprimate
de cineva pot asista o altă mamă în a -și pune la îndoială și în a-și restructura propriile -i credințe.
Totodată, mamele pot să dezv olte reciproc soluții la proble mele practice ale fiecăreia. Î n plus,
suportul social oferit de specialiști (Dennis & Creedy, 2007) și de către persoane care s -au
confruntat cu probleme similare (Brugha et al. , 1998) este un element cheie în depresia
postpartum.
Astfel, studiul de față și-a propus să examineze eficiența unei intervenții CBT postpartum
de grup implementată de către un terapeut. Intervenția a abordat simptomatologia depresivă
postpartum (depresia postpartum ușoară și moderată) și aspectele principale ale maternității pe
baza mecanismelor schimbării derivate din terapia cognitivă pentru depresie a lui Beck (C BT-
CT, Beck et al., 1979). Pentru a crește relevanța C BT-CT pentru depresia postpartum, au fost
luate în considerare și integrat e în intervenție temele specifice perioad ei perinatale (Madar &
Băban, 2010; O’Mahen et al. , 2013) și temele principale abordate în IPT pentru depresia
postpartum. Cele două teme cheie din IPT pentru depresia postpartum, tranzițiile de rol și
relațiile interpersonale (O’Hara et al. , 2000; Mulcahy et al. , 2010) , au fost abordate din
perspectiva C BT-CT. În urma unei analize tematice, O’Mahen et al. ( 2013 ) au identificat teme
relevante pentru CBT în trei domenii majore: sine, maternitate și nivel interpersonal și au
subliniat importanța unor teme pre cum: mituri despre maternitate, autosacrificiul și gestionarea
suportului social. Adaptarea intervenției C BT-CT pentru a se potrivi nevoilor particulare ale
femeilor în perioada postnatală poate îmbunătăți rezultatele intervenției și poate contribui la
creșterea aderenței la tratament. Obiectivele generale ale programului au fost: (1) reducerea
simptom atologiei depresive postpartum, (2) reducerea nivelului emoțiilor negative
disfuncționale și (3) creșterea nivelului emoțiilor pozitive. De asemenea, s -a test at efectul
intervenției și asupra atitudinilor disfuncționale și a gândurilor automate. Programul a fost
derulat de către un terapeut prin 6 ședințe săptămânale de grup de câte 2 ore și o ședință de
follow -up la o lună după terminarea programului.

6.2. Me todă
Femeile în primele trei luni postnatal au fost informate despre p rogram și invitate să
participe prin știri în media locală și broșuri oferite de către medicii de familie. După
înregistrarea online pe site -ul programului, au fost direcționate că tre pa gina de evaluare inițială.
Evaluare a preliminară online a cuprins un chestionar cu informații personale și Inventarul de
depresie Beck II (BDI -II, Beck, Steer & Brown, adapt. David & Dobrean, 2012 ). Figura 6
prezintă procesul de selecție a participanților. În final, 60 de femei cu vârste între 23 și 37 de
ani (M=28.8 ani, S.D.=2.16) au luat parte la acest studiu. În funcție de ordinerea înscrierii în
program, au fost repartizate aleator în grupul de intervenție (CBT, N=30) și grupul de control
(listă de așt eptare, N=30).
Evaluarea nivelului de bază a constat în evaluarea emoțiilor (EPDS, Cox et al., 1987 ,
adapt. Wallis et al., 2012; PDA, Opriș & Macavei, 2005 ), a atitudinilor disfuncționale (DAS ,
Dysfunctional Attitude Scale, Weissman & Beck, adapt. Macavei , 2007 ) și a gândurilor

28
automate (ATQ , Automatic Thoughts Questionnaire, Hollon & Kendall, adapt. Moldovan,
2007 ). EPDS și PDA au fost utilizate pentru monitorizarea progresului pe parcursul intervenției,
iar EPDS, PDA , DAS, ATQ pentru a măsura rezultatele finale. Intervenția a cuprins 6 ședințe
săptămânale de grup de 2 ore, urmate de o ședință de follow -up la o lună după încheierea
programului. Participantelor le -a fost oferită o ședință booster disponibilă la cerere în primele
3 luni după încheierea progr amului.

Fig. 6 Procesul de selecție a participanților

Desfășurarea intervenției . Protocolul de intervenție a fost dezvoltat pornind de la
intervenții CBT -CT standard pentru depresie ( Leahy & Holland, 2010; David, 2007; Bilsker &
Paterson, 2005; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979 ), intervenții CBT -CT de grup ( Bieling,
McCabe & Antony, 2006; White & Freeman, 2000 ) și intervenții specifice pentru depresie
postpartum cu elemente CBT ( Haring, Smith, Bodnar & Deirdre, 2011; Milgrom, Marti n, &
Negri, 2006 ). Au fost abordate din perspectiva C BT-CT temele specifice perioadei perinatale
(Madar & Băban, 2010; O’Mahen et al. , 2013 : sine, maternitate și nivel interpersonal, mituri
despre maternitate, autosacrificiul și gestionarea suportului soci al) și temele principale abordate
în IPT pentru depresia postpartum (tranzițiile de rol și relațiile interpersonale: O’Hara et al. ,
2000; Mulcahy et al. , 2010). Figura 7 prezintă desfășurarea intervenției.
În primele 3 ședințe, participanții din grupul de intervenție au învățat și conștientizat rolul
comportamentului și al gândirii în depresia postpartum. Prima ședință a fost focalizată pe
psihoeducație privind tulburările emoționale postnatale și pe conceptualizarea CBT a depresiei
postpartum. A doua ședin ță a evidențiat rolul activităților plăcute în îmbunătățirea stării
emoționale. Participanții și -au dezvoltat un plan personal de activare comportamentală
incluzând atât activități individuale plăcute, cât și activități plăcute cu copilul și/sau partenerul .
Ședința 3 a familiarizat participanții cu terapia cognitivă și rolul gândurilor în simptomatologia
depresivă. Ulterior, participanții au învățat să își identifice gândurile negative relaționate
maternității și temelor interpersonale.
În ședințele 4 și 5, participanții au învățat să folosească strategii eficiente pentru a
identifica, disputa și schimba gândurile disfuncționale în gânduri alternative mai realiste și
funcționale. Au fost abordate prin prisma CBT -CT teme specifice precum: mituri privind
mater nitatea, așteptările personale privind mama perfectă și copilul/partenerul perfect,
atitudinea de auto -sacrificiu, gânduri disfuncționale privind relațiile interpersonale și suportul
social perceput. BDI
EPDS, PDE,
DAS, ATQ Psihoeducație:
Broșură probleme emoționale postnatale BDI=13 -28 BDI≤13
Grup de control:
Listă de așteptare, la final un workshop
de psihoeducație (dezvoltarea copilului
și adaptarea la schimbăr ile din perioada
postnatală) Grup de intervenție:
6 ședințe de grup săptămânale, 1 ședință
de follow -up la 1 lună, 1 booster -session
în primele 3 luni (la cerere)

29
În ședința 7 participanții și -au dezvoltat abilitățile de comunicare asertivă, managemetul
timpului și rezolvare de probleme. În final, la ședința de follow -up, participanții și -au
conștientizat factorii personali de vulnerabilitate cognitivă, situațiile activatoare și modalitățile
eficiente de a -și gestiona e moțiile negative pe viitor.
Fig. 7 Desfășurarea intervenției
Intervenție și evaluare EPDS PDE ATQ DAS
Săptămâna 1
Tulburările emoționale postnatale: psihoeducație și
conceptualizare CBT √ √ √ √
Săptămâna 2
ABC -ul comportamental: activitățile plăcute și
simptomatologia depresivă, activarea comportamentală
Săptămâna 3
Terapia cognitivă: rolul gândurilor în simptomatologia
depresivă, (1) identificarea gândurilor negative √ √
Săptămâna 4
ABC -ul gândirii realiste: (2) punerea la îndoială a
gândurilor n egative disfuncționale
Săptămâna 5
ABC -ul gândirii realiste: (3) formularea gândurilor
alternative
Săptămâna 6
Optimizare și dezvoltare personală: comunicare asertivă,
managementul timpului, rezolvare de probleme √ √ √ √
Săptămâna 10
Follow -up și prevenirea recăderilor
√ √

6.3. Rezultate

6.3.1. Comparații int ergrup – control vs intervenție
Testul t pentru eșantioane independente a fost folosit pentru a testa diferențele dintre
grupul experimental și grupul control în nivelul de bază și post-intervenție al simptomatologiei
depresive, distresului afectiv, emoțiilor pozitive, atitudinilor disfuncționale și gândurilor
automate.
Nivelul de bază (Săptămâna 1) . Tabelul 6 prezintă valorile t, gradele de libertate și
pragurile de semnificație. Nu sun t diferențe semnificative între grupul experimental și grupul
control în ceea ce privește nivelul de bază al simptomatologiei depresive t(58)=0,91, p>0,05,
distresului afectiv t(58)=1,87, p>0,05, emoțiilor pozitive t(58)=0,69, p>0,05, atitudinilor
disfuncț ionale t(58)=0,16, p>0,05 și gândurilor automate t(58)=1,385, p>0,05.

Tabelul 6 Comparații intergrup nivel de bază
Intervenție vs control t df Sig. (2 -tailed)
Simptomatologie depresivă , 914 58 p>0,05
Distres afectiv 1,871 58 p>0,05
Emoții pozitive 0,686 58 p>0,05
Atitudini disfuncționale -0,157 58 p>0,05
Gânduri automate 1,385 58 p>0,05

Evaluare post -intervenție (Săptămâna 6) . Tabelul 7 prezintă valorile t, gradele de
libertate și pragurile de semnificație. Nu sunt diferențe semnificative între g rupul experimental

30
și grupul control în ceea ce privește nivelul post -intervenție al distres ului afectiv t(58)=0,86,
p>0,05 și al emoțiilor pozitive t(58)=0,78, p>0,05. Post -intervenție, există diferențe
semnificative între grupul experimental și grupul co ntrol în nivelul simptomatologiei depresive
t(58)=4,34, p>0,001, atitudinilor disfuncționale t(58)=2,97, p>0,005 și gândurilor automate
t(58)=2,07, p>0,05. Grupul de intervenție are niveluri semnificativ mai mici comparativ cu
grupul de control ale simptom atologiei depresive, atitudinilor disfuncționale și gândurilor
automate. Valorile coeficientului Cohen indică pentru simptomatologia depresivă (d=1,122) un
efect foarte puternic al intervenției, pentru atitu dinile disfuncționale (d=0,766) un efect puternic
și gândurile automate un efect mediu (d=0,533).

Tabelul 7 Comparații intergrup postintervenție
Intervenție vs control t df Sig. (2 -tailed) Mărimea efectului d
(coeficientul Cohen)
Simptomatologie depresivă -4,340 58 p<0,001 -1,122
Distres afectiv 0,864 58 p>0,05 0,222
Emoții pozitive -0,776 58 p>0,05 -0,200
Atitudini disfuncționale -2,970 58 p<0,005 -0,766
Gânduri automate -2,067 58 p<0,05 -0,533

6.3.2. Comparații intragrup – evoluția grupului de intervenție

Testul t pentru eșantioane perechi a fo st folosit pentru a testa la grupul experimental
difere nțele dintre nivelul de bază, nivelul de la mijlocul tratamentului , de la sfârșitul
tratamentului și post -intervenție (follow -up) pentru simptomatologia depresivă, distresul
afectiv și emoțiile pozitiv e.
Nivelul de bază – evaluare intermediară (Săptămâna 1 – Săptămâna 3) . Sunt diferențe
semnificative la grupul experimental între nivelul de bază și nivelul la mijlocul tratamentului al
simptomatologiei depresive t(29)=6,28, p<0,001 și distresului afectiv t(29)=5,45, p<0,001, dar
nu și în nivelul emoțiilor pozitive t(29)=1,31, p>0,05.
Nivelul de bază – evaluare post -intervenție (Săptămâna 1 – Săptămâna 6). Sunt diferențe
semnificative la grupul experimental între nivelul de bază și nivelul la sfârșitul trat amentului al
simptomatologiei depresive t(29)=12,49, p<0,001, distresului afectiv t(29)=8,67, p<0,001,
emoțiilor pozitive t(29)=5,41, p<0,001, atitudinilor disfuncționale t(29)=9,19, p<0,001 și
gândurilor automate t(29)=7,12, p<0,001. Valorile coeficientul ui Cohen indică pentru
simptomatologia depresivă (d=1,697) și pentru gândurile automate (d=1,091) un efect foarte
puternic al intervenției, pentru distresul afectiv (d=0,510), emoțiile pozitive (d=0,532) și
atitudinile disfuncționale (d=0,626) un efect med iu.
Evaluare post -intervenție – evaluare follow -up (Săptămâna 6 – Săptămâna 10). Tabe lul 8
prezintă valorile t, gradele de libertate și pragurile de semnificație. Sunt diferențe semnificative
la grupul experimental între nivelul de la sfârșitul tratamentul ui și nivelul la 4 săptămâni de la
sfârșitul tratamentului al simptomatologiei depresive t(29)=7,48, p<0,001, distresului afectiv
t(29)=4,79, p<0,001 și emoțiilor pozitive t(29)=6,91, p<0,001.

Tabelul 8 Evoluția grupului de intervenție (post -intervenție – follow -up)
t df Sig. (2 -tailed)
Simptomatologie depresivă 7,477 29 p<0,001
Distres afectiv 4,790 29 p<0,001
Emoții pozitive 6,915 29 p<0,001

31
Nivelul de bază – evaluare follow -up (Săptămâna 1 – Săptămâna 10). Sunt diferențe
semnificative la grupul ex perimental între nivelul de bază și nivelul la 4 săptămâni de la sfârșitul
tratamentului al simptomatologiei depresive t(29)=14,87, p<0,001, distresului afectiv
t(29)=11,98, p<0,001 și emoțiilor pozitive t(29)=11,76, p<0,001. Valorile coeficientului Cohen
indică pentru simptomatologia depresivă (d=2,101) și pentru emoțiile pozitive (d=1,064) un
efect foarte puternic al intervenției, iar pentru distresul afectiv (d=0,711) un efect mediu –
crescut.

6.4. Co ncluzii și direcții de dezvoltare
Studiul a prezentat u n program de intervenție CBT de grup adaptat pentru depresia
postpartum și a arătat superioritatea acestuia față de grupul de control în reducerea
simptomatologiei depresive, a atitudinilor disfuncționale și a gândurilor automate . Deși la
finalul intervenț iei nu sunt diferențe semnificative între grupul de intervenție și grupul control
în ceea ce privește nivelul distresului afectiv global și al emoțiilor pozitive, evoluția post –
tratament a grupului de intervenție indică posibilitatea existenței unor rezult ate superioare
grupului control pentru distresul afectiv global și emoțiile pozitive. Specificul populației nu a
permis însă urmărirea grupului de control la o lună, nici urmărirea ambelor grupe la 3 și 6 luni
după intervenție. Totuși, urmărirea grupul ui de intervenție la o lună după încheierea intervenției
a arătat că rezultatele obținute la sfârșitul tratamentului s-au menținut. Deși la evaluarea follow –
up a grupului de intervenție mărimea efectului este foarte mare, rezultatele trebuie tratate cu
rezervă în lipsa datelor privind evoluția grupului de control. O contribuție la diferențele
observate în nivelul simptomatologiei depresive și al emoțiilor pozitive îl poate avea procesul
normal de adaptare la stresorii specifici maternității.
Au fost identificat e o serie de direcții de dezvoltare a programului de intervenție: (1)
includerea unor module focalizate pe anxietate/îngrij orare, furie și emoții pozitive, (2)
revizuirea modulelor astfel încât programul să poată fi folosit și pentru simptomatogia
subclini că și/sau optimizare , (3) d ezvoltarea unor module de psihoeducație privind dezvoltarea
copilului în primul an de viață .
Dezvoltarea unui program de screening și extinderea programului de intervenție la
simptomatologia subclinică și non -clinică ar ajuta mam ele să facă față mai bine provocărilor
maternității și problemelor emoționale pe care le întâlnesc în această perioadă din viața lor.

CAPITOLUL VI I
Concluzii și direcții de dezvoltare

7.1. Contribuții teor etice, metodologice și practice
Studiul 1 a prez entat o analiză a modalității în care fiecare teorie cognitivă este
reprezentată în literatura privind depresia postpartum și a instrumentelor de evaluare a
vulne rabilității cognitive utilizate.
Două constructe cognitive au fost testate în relație cu depre sia postpartum: atitudinile
disfuncționale (modelul cognitiv al lui Beck pentru depresie, Beck, 1987) și stilul atribuțional
(modelul reformulat al neajutorării învățate, Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978; teoria
lipsei de speranță, Abra mson, Metalsky & Alloy, 1989). Cele două teorii ale depresiei sunt egal
reprezentate în studiile analizate, cu toate că anterior, Swendsen & Mazure (2000) constatau că
teoria lipsei de speranță (Abramson et al., 1989) a fost cea mai investigată teorie stres –
vulnerabilitat e în relația cu depresia postpartum.
Studiile inițiale au adus rezultate promițătoare pentru stilul atribuțional (O’Hara et al.,
1982; Cutrona, 1983), în timp ce atitudinile disfuncționale nu păreau să contribuie semnificativ
(O’Hara et al., 1982; Gotlib e t al., 1991). Totuși, studiile mai recente nu confirmă rezultatele

32
pentru stilul atribuțional (O’Hara et al., 1984; Grazioli & Terry, 2000) și oferă dovezi pentru
atitudinile disfuncțional ca predictor pentru depresia postpartum (Grazioli & Terry, 2000;
Church et al., 2009; Phillips et al., 2010).
Au fost identificate o serie de puncte tari și puncte slabe ale instrumentelor utilizate în
studiile analizate: instrumentelor de evaluare a vulnerabilității cognitive generale pentru
depresie le lipsește relevan ța în contextul postpartum și congruența tematică cu credințele
specifice perioadei perinatale, MAQ, nu are la bază un model teoretic explicativ, iar ASQ și
REASQ au o consistența internă moderată. Sockol, Epperson & Barber (2014) au identificat și
ei limi te similare pentru instrumentele de evaluare ale atitudinilor materne analizate.
Studiul 2 a adus dovezi în favoarea unei vulnerabilități cognitive latente pentru depresia
postpartum stabilă de -a lungul perioadei perinatale activată de stresori spe cifici n așterii și
maternității.
Niveluri crescute ale simptomatologiei depresive postpartum sunt asociate cu un stil
cognitiv disfuncțional reflectat în niveluri crescute de atitudini disfuncționale și o frecvență
crescută a gândurilor automate negative. Acești f actori cognitivi influențează și dispoziția
emoțională generală, inclusiv emoțiile funcționale negative și emoțiile pozitive . Efectul
vulnerabilității cognitive generale de tip schemă (atitudini disfuncționale) asupra
simptomatologiei depresive postpartum este mediat total de către gândurile automate și
simptomatologia depresivă prenatală. Persoanele cu un nivel postnatal sau perinatal crescut al
simptomatologiei depresive au avut, în medie, niveluri mai crescute ale atitudinilor
disfuncționale și o frecven ță mai mare a gândurilor automate comparativ cu persoanele care au
avut un nivel perinatal scăzut al simptomatologiei depresive. Nu există o diferență semnificativă
în ceea ce privește atitudinile disfuncționale între persoanele cu un nivel postnatal cresc ut al
simptomatologiei depresive și cele cu un nivel prenatal sau perinatal crescut al
simptomatologiei depresive. Aceste rezultate confirmă trasee le de de zvoltare ale depresiei
postpartum descrise anterior de Wisner, Moses -Kolko & Sit (2010) . Se pare că aceste tipare de
evoluție a simptomatologiei depresive în perioada perinatală sunt asociate unei vulnerabilități
cognitive latente.
Studiul 3.1. a prezentat dezvoltarea unui instrument de evaluare a atitudinilor materne
care, față de alte instrumente, are la bază un model teoretic și este particularizat contextului
postnatal. Rezultatele inițiale arată că acesta poate deveni un instrument valid de evaluare a
diferențelor individuale în credințe iraționale specifice maternității . Identificând aceeași lacună
metodologică, Sockol et al. (2014) au dezvoltat și validat un instrument similar – Scala de
atitudini față de maternitate (Attitudes Toward Motherhood Scale; AToM) .
Studiul 3.2. este printre puținele din literatură care investi ghează modelului lui Ellis
privind psihopatologia în r elație cu depresia postpartum. În plus, acesta a arătat particularitățile
vulnerabilității cognitive pentru depresia postpartum în relație cu ti purile suportul social
perceput. Există diferențe semnificative între femeile cu simpto matologie depresivă scăzută și
cele cu simptomatologie depresivă crescută în ceea ce privește stilul cognitiv. Acestea din urmă
au nevoi mai crescute de confort, realizare , aprobare, și rate mai cr escute de cerințe absolutiste ,
auto-devalorizare, toleranță scăzut ă la frustrare și catastrofare. Niveluri crescute ale
simptomatologiei depresive postpartum sunt asociate cu un nivel mai crescut al credințelor
iraționale și cu un nivel mai scăzut al suportului social perceput . Un nivel crescut al credințelor
iraționale cu un conținut de aprobare este relaționat cu raportarea unui nivel scăzut al suport ului
emoțional/informațional, afectiv și tangibil. Un nivel crescut al credințelor iraționale cu un
conținut confort este relaționat cu raportarea unui nive l scăzut al suportului afectiv și tangibil.
Un nivel crescut al credințelor iraționale cu un conținut de realizare este relaționat cu raportarea
unui nivel scăzut al supo Fdertului tangibil și de tip interacțiuni sociale pozitive . Relația dintre
credințele irațional e și nivelul simptomatologiei depresive postpartum este mediată parțial de
suportul social perceput din perioada postnatală .

33
Studiul 4 a prezentat dezvoltarea unui program de intervenție CBT de grup adaptat pentru
depresia postpartum și a arătat superiorit atea acestuia față de grupul de control în reducerea
simptomatologiei depresive, a atitudinilor disfuncționale și a gândurilor automate . Programul
de intervenție a avut rezultate semnificative la evaluările post -tratament și a reușit să mențină
aceste rezu ltate și la o lun ă după încheierea intervenției. Evoluția post -tratament a grupului de
intervenție indică posibilitatea existenței unor rezultate superioare și după 3 luni de la primirea
intervenției pentru simptomatologia depresivă, distresul afectiv glob al și emoțiile pozitive.

7.2. Limite și direcții de cercetare
Proiectul de față reprezintă un pas în înțelegerea mecanismelor de dezvoltare a depresiei
postpartum și în dezvoltarea unor intervenții eficiente, însă rezultatele trebuie tratate cu rezervă
din cauza numărului mic de participanți la studii. Specificul populației limitează semnificativ
numărul de participanți la studii și realizarea de evaluări multiple. Totuși, opțiunea de
completare online a instrumentelor de evaluare reduce rata de drop -out.
Deși o serie de factori biologici și hormonali au fost avansați ca având o implicare majoră
în depresia postpartum, se pare că vulnerabilitatea cognitivă constituie o direcție viabilă de
cercetare. Utilizarea designurilor de studiu longitudinale și investi garea suplimentară a
modelului lui Ellis privind psihopatologia în relație cu depresia postpartum și cu factorii de risc
constituie posibile direcții de cercetare viitoare. Dezvoltarea unui program de screening și
extinderea programului de intervenție la s imptomatologia subclinică și non -clinică ar ajuta
mamele să facă față mai bine provocărilor maternității și problemelor emoționale pe care le
întâlnesc în această perioadă din viața lor.

Cuvinte cheie: depresia postpartum, vulnerabilitatea cognitivă, int ervenție cognitiv –
comportamentală

Referințe bibliografice selective:

Abel, K. M., & Kulkarni, J. (2006). Depression in postpartum women: Hormonal influences. In Castle,
D., Ku lkarni, J., & Abel, K. M . (Eds.) Mood and Anxiety Disorders in Women (pp 116 -136). New
York: Cambridge University Press.
Abramson, L. Y., Metalsky, G. I., & Alloy, L. B. (1989). Hopelessness depression: A theory -based
subtype o depression. Psychological Review, 96, 358 -372.
Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., & Teasdale, J. (1978). Learned helplessness in humans: Critique
and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49 –74.
Alloy, L. B. & Abramson, L. Y. (1999). The Temple -Wisconsin Cognitive Vulnerability to Depression
(CVD) Project: Conceptual background, design and metho ds. Journal of Cognitive Psychotherapy, 13,
227-262.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th
ed., text rev.) . Washington: American Psychiatric Publishing.
American Psychiatric Association. (2013) . Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th
ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing.
Appleby, L., Warner, R., Whitton, A. & Faragher, B. (1997). A controlled study of fluoxetine and
cognitive -behavioural counseling in the treatmen t of postnatal depression. The British Journal of
Psychiatry , 314, 932 -936.
Austin, M.P. (2010). Classification of mental health disorders in the perinatal period: future directions
for DSM -V and ICD -11. Arch Womens Ment Health , 13, 41 –44
Austin, M. -P., F rilingos, M., Lumley, J., Hadzi -Pavlovic, D., Roncolato, W., Acland, S., Saint, K.,
Segal, N. & Parker, G. (2008). Brief antenatal cognitive behaviour therapy group intervention for the

34
prevention of postnatal depression and anxiety: A randomised controll ed trial. Journal of Affective
Disorders , 105, 35 –44.
Baron, R. M., & Kenny, D. A. (1986). The moderator -mediator variable distinction in social
psychological research: Conceptual, strategic and statistical considerations. Journal of Personality and
Social Psychology , 51, 1173 –1182.
Beck, A. T. (1967). Depression: clinical, experimental and theoretical aspects . New York: Harper and
Row.
Beck, A. T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression . New York:
Guilford Press.
Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (2012). Inventarul de depresie Beck –ediția a doua (adaptat
de David, D. & Dobrean, A). Manual de utilizare. Cluj -Napoca: Editura RTS.
Beck, A.T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory f or measuring
depression. Archives of General Psychiatry , 4, 561 -571.
Beck, C. T. (2001). Predictors of postpartum depression: an update. Nursing Research , 50, 275-285.
Beck, C. T. (2002). Postpartum Depression: A Metasynthesis. Qualitative Health Research , 12(4), 453-
72.
Bieling, P. J., McCabe, R. E., & Antony, M. M. (2006). Cognitive -behavioral therapy in groups . The
Guilford Press, New York.
Bilsker, D., & Paterson, R. (2005). Antidepresant Skills Workbook . Retrieved from
http://www.comh.ca/antidepressan t-skills/adult/
Bledsoe, S. E., & Grote, N. K. (2006). Treating Depression During Pregnancy and the Postpartum: A
Preliminary Meta -Analysis. Research on Social Work Practice , 16, 109 -120.
Bloch, M., Schmidt, P. J., Danaceau, M., Murphy, J., Nieman, L., & R ubinow, D. R. (2000). Effects of
gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. Am J Psychiatr , 157(6), 924 -930.
Bloch, M., Daly, R. C., & Rubinow, D. R. (2003). Endocrine factors in etiology of postpartum
depression. Compr. Psychiatry , 44, 234 –46.
Bloch, M., Rubinow, D. R., Schmidt, P. J., Lotsikas, A., Chrousos, G. P., & Cizza, G. (2005a). Cortisol
Response to Ovine Corticotropin -Releasing Hormone in a Model of Pregnancy and Parturition in
Euthymic Women with and without a History of Postpartum Depression. The Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism , 90(2), 695 –699.
Bloch, M., Roten berg, N., Korenc, D., & Klein, E. (2005b). Risk factors associated with the
development of postpartum mood disorders. Journal of Affective Disorders , 88, 9 -18.
Bloch, M., Schmidt, P. J., Danaceau, M., Murphy, J., Nieman, L., & Rubinow, D. R. (2000). Effects of
gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. Am J Psychiatr , 157(6), 924 -930.
Bloch, M., Meiboom, H., Lorberblatt, M., Blu vstein, I., Aharonov, I., & Schreiber, S. (2012). The effect
of sertraline add -on to brief dynamic psychotherapy for the treatment of postpartum depression: a
randomized, doubleblind, placebo -controlled study. J. Clin. Psychiatry, 73, 235 –41.
Brugha, T. S. , Sharp, H. M., Cooper, S. -A., Weisender, C., Britto, D., Shinkwin, R., Sherrif, T., &
Kirkwan, P. H. (1998). The Leicester 500 Project. Social support and the development of postnatal
depressive symptoms, a prospective cohort survey. Psychological Medicin e, 28, 63 -79.
Buist, A., Barnett, B., Milgrom, J., Hayes, B., Ellwood, D., Speelman, C., & Condon, J. (2007). The
Beyondblue Australian National Postnatal Depression Program 2001 -5. Journal of Psychosomatic
Obstetrics and Gynecology , 28, 12.
Burke, L. (200 3). The impact of maternal depression on familial relationships. International Review of
Psychiatry, 15(3), 243 –255.
Buttner, M. M., Mott, S. L., Pearlstein, T., Stuart, S., Zlotnick, C., & O’Hara, M. W. (2013).
Examination of premenstrual symptoms as a ri sk factor for depression in postpartum women. Arch
Womens Ment Health , 16, 219 –225.
Chabol, H., Teissedre, F., Saint -Jean, M., Teisseyre, N., Roge, B., & Mullet, E. (2002). Prevention and
treatment of post -partum depression: A controlled randomized study o n women at risk. Psychological
Medicine , 32, 1039 –1047.
Church, N. F., Dunstan, D. A., Hine, D. W., & Marks, D. G. (2009). Differentiating subtypes of postnatal
depression based on a cluster analysis of maternal depressive cognitions. Journal of Prenatal a nd
Perinatal Psychology and Health , 24(2), 89 –98.

35
Cooper, P. J., & Murray, L. (1995). The course and recurrence of postnatal depression. The British
Journal of Psychiatry , 166, 191­195.
Cooper, P.J. & Murray, L. (1997). Prediction, detection, and treatmen t of postnatal depression. Archives
of Disease in Childhood ,77, 97 –99.
Cooper, P.J., & Murray, L. (1995). Course and recurrence of postnatal depression. Evidence for the
specificity of the diagnostic concept. Brithish Journal of Psychiatry , 166, 191 –195.
Cooper, P.J., Murray, L., Wilson, A., & Romaniuk, H. (2003). Controlled trial of the short and long –
term effect of psychological treatment of post -partum depression. 1. Impact on maternal mood. British
Journal of Psychiatry , 182, 412 -419.
Cox, J. L., Holden , J. M., & Sagovsky, R. (1987). Detection of postnatal depression: development of the
10 item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry , 150 , 782 –786.
Craig, E., Judd, F., & Hodgins, G. (2005). Therapeutic group programme for wome n with postnatal
depression in rural Victoria: A Pilot Study. Australasian Psychiatry , 13(3), 291 -295.
Cuijpers P., Brannmark J.G., & Straten, A. (2008). Psychological treatment of postpartum depression:
a meta -analysis. Journal of Clinical Psychology , 64(1), 103 -118.
Cummings, E.M., & Davies, P.T. (1994). Maternal depression and child development. J child Psychol
Psychiat , 35(1), 73 -112.
Cutrona, C. E. (1983). Causal atributions and perinatal depression. Journal of Abnormal Psychology ,
92, 161 –172.
Danaher , B.G, Milgrom, J., Seeley, J.R., Stuart, S., Schembri, C., Tyler, M. S., Ericksen, J., Lester, W.,
Gemill, A.W., Kosty, D.B., & Lewinsohn, P. (2013). MomMoodBooster Web -Based Intervention for
Postpartum Depression: Feasibility Trial Results. Journal of Me dical Internet Research , 15(11), e242.
David, D. (2007). Ghid și protocol clinic de psihoterapie cognitivă pentru depresie . Editura Sinapsis,
Cluj-Napoca
Dennis, C. L. (2005) . Psychosocial and psychological interventions for prevention of postnatal
depress ion: systematic review. BMJ , 331, 1 -8.
Dennis, C. L., & Creedy, D . (2007) . Psychosocial and psychological interventions for preventing
postpartum depression (Review) . The Cochrane Library , Issue 4 . Retrieved from
http://apps.who.int/rhl/reviews/CD001134.pd f
DiGiusepe, R., Leaf, R., Exner, T., & Robin, M. (2007). Scala de atitudini și convingeri 2 (adaptat de
Macavei, B.). În David, D. (coord.), Sistem de evaluare clinică. Cluj -Napoca: Editura RTS.
Elgar, F. J., McGrath, P. J., Waschbusch, D. A., Stewart, S. H., & Curtis, L. J. (2004). Mutual influences
on maternal depression and child adjustment problems. Clinical Psychology Review , 24, 441 –459.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy . New York: Lyle Stuart
Ellis, A., & Dryden, W. (1997). The p ractice of rational emotive behavior therapy 2nd edition . New
York: Springer Publishing Company
Ellis, A., & Grieger, R.M. (1977). Handbook of rational -emotive therapy . New York: Springer
Publishing Co.
Epperson, C.N., & Ballew, J. (2006). Postpartum depre ssion: a common complication of childbirth. In
Hendrick, V. (Ed.) Psychiatric Disorders in Pregnancy and the Postpartum. Principles and Treatment
(pp 41 -83). New Jersey: Humana Press.
Field, T. (2011). Prenatal depression effects on early development: A re view. Infant Behavior &
Development , 34, 1 –14.
Friedman, E. F, & Thase, M. E. (2006). Cognitive -behavioral therapy for depression and dysthymia. In:
Stein, D.J., Kupfer, D.J., & Schatzberg, A.F. (Eds.), Textbook of Mood Disorders (pp 353 -371).
Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Gavin, N. I., Gaynes, B. N., Lohr, K. N., Meltzer -Brody, S., Gartlehner, G., & Swinson, T. (2005).
Perinatal Depression: A Systematic Review of Prevalence and Incidence. Obstetrics & Gynecology ,
106(5/1), 1071 -83.
Gayn es, B. N., Gavin, N., Meltzer -Brody, S., Lohr, K. N, Swinson, T., Gartlehner, G., Brody, S., &
Miller, W. C. (2005). Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening
Outcomes. Evidence Report/Technology Assessment No. 119. (Prepared by t he RTI -University of
North Carolina Evidence -based Practice Center, under Contract No. 290 -02-0016.) Retrieved from
http://archive.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/peridepr /peridep.pdf

36
Goodman, J. H. & Santangelo, G. (2011). Group treatment for postpar tum depression: a systematic
review. Archives of Women’s Mental Health , 14, 277 –293.
Goodman, S.H., & Gotlib, I.H. (1999). Risk for psychopathology in the children of depressed mothers:
a developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychological Review , 106,
458–90.
Gotlib, I. H., Whiffen, V. E., Wallace, P. M., & Mount, J. H. (1991). Prospective investigation of
postpartum depression: factors involved in onset and recovery. Journal of Abnormal Psychology ,
100(2), 122 –132.
Grace, S.L., & Evindar, A. & Stewart, D.E. (2003). The effect of postpartum depression on child
cognitive development and behavior: A review and critical analysis of the literature. Archives of
Women’s Mental Health , 6, 263 –274.
Grace, S.L., & Sansom, S. (2003). The e ffect of postpartum depression on the mother -infant relationship
and child growth and development. In Stewart, D.E., Robertson, E., Dennis, C. -L., Grace, S.L., &
Wallington, T. (2003). Retrieved from http://www.who.int/mental_health/
prevention/suicide/lit _review_postpartum_depression.pdf
Grazioli, R., & Terry, D. J. (2000). The role of cognitive vulnerability and stress in the prediction of
postpartum depressive syptomatology. The British Journal of Clinical Psychology , 39, 329 –347.
Halbreich, U., & Karku n, S. (2006). Cross -cultural and social diversity of prevalence of postpartum
depression and depressive symptoms. Journal of Affective Disorders , 91, 97 –111.
Haywood, A., Slade, P., & King, H. (2007). Is there evidence of an association between postnatal d istress
and premenstrual symptoms? Journal of Affective Disorders , 99, 241 –245.
Haring, M., Smith, J. E., Bodnar, D., & Deirdre, R. (2011). Coping with Depression during Pregnancy
and Folllowing Childbirth. A cognitive -Behaviour Therapy -Based Self -Manageme nt Guide for
Women. The BC Reproductive Mental Health Program Retrieved from www.bcmhsus.ca/…/
download.php?…/Coping%20with%20Depression.pdf
Hollon, S., & Kendall, P. (2007). Chestionarul gândurilor automate (adaptat de Moldovan, R.). În David,
D. (coo rd.), Sistem de evaluare clinică . Cluj -Napoca: Editura RTS.
Jones, I. & Craddock, N. (2001). Familiality of the puerperal trigger in bipolar disorder: results of a
family study. Am J Psychiatry, 158, 913 -917.
Jones, H., & Joyce, V. (2001). Identification a nd classification of postpartum psychiatric disorders.
Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services , 39(12), 23 -30.
Jones, I. & Cantwell, R. (2010). The classification of perinatal mood disorders – suggestions for DSMV
and ICD11. Arch Womens Me nt Health , 13, 33–36.
Jones, L., Scott, J., Cooper,C., Forty, L., Smith, C. G., Sham, P., Farmer, A., McGuffin, P., Craddock,
N. & Jones, I. (2010) Cognitive style, personaliy and vulnerability to postnatal depression. The British
Journal of Psychiatry , 196(3), 200 -5.
Klatzkin, R. R., Lindgren, M. E., Forneris, C. A., & Girdler, S. S. (2010). Histories of Major Depression
and Premenstrual Dysphoric Disorder: Evidence for Phenotypic Differences. Biol Psychol , 84(2), 235 –
247.
Lakey, B., & Cassady, P. B. (1990 ). Cognitive processes in perceived social support. Journal of
Personality and Social Psychology , 59(2), 337 -343.
Lakey, B., Tardiff, T. A., & Drew, J. B. (1994). Negative Social Interactions: Assessment and Relations
to Social Support, Cognition, and Psyc hological Distress. Journal of Social and Clinical Psychology ,
13(1), 42 -62.
Lakey, B., & Drew, J. B. (1997). A social -cognitive perspective on social support. In G. R. Pierce, B.
Lakey, I. G. Sarason, & B. R. Sarason, (Eds) Sourcebook of social support a nd personality (pp 107 –
140). New York: Plenum.
Lakey, B. & Cohen, S. (2000). Social support theory and measurement. In Cohen, S., Underwood, L.,
& Gottlieb, B (Eds.) Social support measurement and interventions: A guide for health and social
scientists (pp 29-52). New York: Oxford.
Leahy, R. L., & Holland, S. J. (2010). Planuri de tratament și intervenții pentru depresie și anxietate
(trad. Kallay, E.), Editura ASCR, Cluj -Napoca
Leis, J.A., & Mendelson, T. & Tandon, S.D., & Perry, D.F. (2009). A systemati c review of home -based
interventions to prevent and treat postpartum depression. Archives of Women’s Mental Health , 12, 3 –
13.

37
Macavei, B. (2006). Dysfunctional Attitudes Scale, form A: norms for the romanian population.
Romanian Journal of Cognitive and Be havioral Psychotherapies , 6(2), 157 –171.
Madar, A. & Băban, A. (2010). Motherhood experience in postpartum depressed women: An
interpretative phenomenological approach. Poster presentations. Psychology & Health , 25(1), 137 –
376.
Matthey, S. (2011) Assessing the experience of motherhood: The Being a Mother Scale (BaM -13).
Journal of Affective Disorders , 128(1 -2), 142 -52.
Mauthner, N. S. (1998). Re -assessing the importance and role of the marital relationship in postnatal
depression: Methodological and theoret ical implications. Journal of Reproductive and Infant
Psychology , 16(2 -3), 157 -175.
Meager, I., & Milgrom, J. (1996). Group treatment for postpartum depression: A pilot study. Australian
and New Zealand Journal of Psychiatry , 30, 852 –860.
Meltzer -Brody, S. (2011). New insights into perinatal depression: pathogenesis and treatment during
pregnancy and postpartum. Dialogues Clin Neurosci , 13, 89 -100.
Milgrom, J., & Beatrice, G. (2003). Coping with the stress of motherhood: cognitive and defence style
of women with postnatal depression. Stress and Health , 19, 281 –287.
Milgrom, J., Negri, L. M., Gemmill, A. W., McNeil, M., & Martin, P. R. (2005). A randomized
controlled trial of psychological interventions for postnatal depression. British Journal of Psychology ,
44, 529 –542.
Milgrom, J., Martin, P. R., & Negri, L. (2006). Treating postnatal depression (4th ed. , pp 30 -41). West
Sussex: John Wiley & Sons.
Milgrom, J., Gemmill, A. W., Bilszta, J. L., Hayes, B., Barnett, B., Brooks, J., Ericksen, J., Ellwood, D.,
& Buist, A. (2008). Antenatal risk factors for postnatal depression: A large prospective study. Journal
of Affective Disorders , 108, 147 –157
Milgrom, J., Holt, C. J., Gemmill, A. W., Ericksen, J., Leigh, B., Buist, A. & Schembri, C. (2011).
Treating postnatal depressive symptoms in primary care: a randomised controlled trial of GP
management, with and without adjunctive counselling. BMC Psychiatry , 11(95), 1 -9.
Moorhead, S. R. J., Owens, J., & Scott, J. (2003). Development and piloting of the Pregnancy Relate d
Beliefs Questionnaire. Behavioural and Cognitive Psychotherapy , 31, 207 –213.
Mulcahy, R., & Reay, R.E., Wilkinson, R.B., & Owen, C. (2010). A randomised control trial for the
effectiveness of group interpersonal psychotherapy for postnatal depression. Archives of Women’s
Mental Health , 13, 125 –139.
National Insitute for Health and Clinical Excellence (2007). Antenatal and postnatal mental health,
Clinical management and service guidance, NICE clinical guideline 45. The British Psychological
Society & The Royal College of Psychiatrists, London. Retrieved from guidance.nice.org.uk/cg45
Norman, P. D. & Antaki, C. (1988) Real Events Attributional Style Questionnaire. Journal of Social
and Clinical Psychology , 2/3, 97 -100.
O’Hara, M. V., Rehm, L. P. & Campbell , S. P. (1982). Predicting depressive symptomatology:
Cognitive behavioural models of postprum depression. Journal of Abnormal Psychology , 91(6), 457 –
461.
O’Hara, M. V., Neunaber, D. & Zekoski, E. (1984). Prospective study of postpartum depression:
Prevale nce, course and predictive factors. Journal of Abnormal Psychology , 93(2), 158 -171.
O’Hara, M. V., Schlechte, J. A., Lewis. D. A. & Varner, M. V. (1991). Controlled Prospective Study of
Postpartum Mood Disorders: Psychological, Environmental, and Hormonal Variables. Journal of
Abnormal Psychology , 100(1), 63-73.
O’Hara, M. W. & Swain, A. M. (1996). Rates and risks of postpartum depression: A meta -analysis.
International Review of Psychiatry , 8, 37 -54.
O’Hara, M. W., Stuart, S., Gorman, L.L. & Wenzel, A. (20 00). Efficacy of Interpersonal Psychotherapy
for postpartum depression. Archives of General Psychiatry , 57, 1039 -1045.
O’Hara, M. W., & Gorman, L. L. (2004). Can postpartum depression be predicted? Primary Psychiatry ,
11(3), 42 -47.
O’Hara, M. W., & McCabe, J. E. (2013). Postpartum depression: current status and future directions.
Annual Review of Clinical Psychology , 9, 379 –407.

38
Oliver, J. M., Murphy, S. L., Ferland, D. R. & Ross, M. J. (2006). Contributions of the cognitive style
questionnaire and the disf unctional attitude scale to measuring cognitive vulnerability to depression.
Cognitive Therapy Resources , 31, 51 -69.
O'Mahen, H., Fedock, G., Henshaw, E., Himle, J. A., Forman, J., & Flynn, H. A. (2012). Modifying
CBT for Perinatal Depression: What Do Wome n Want? A Qualitative Study. Cognitive and
Behavioral Practice , 19, 359 -371.
Opriș, D., & Macavei, M. (2007). Profilul distresului afectiv. În David, D. (coord.), Sistem de evaluare
clinică. Cluj -Napoca: Editura RTS.
Pearlstein, T.B., Zlotnick, C., Battle, C.L., Stuart, S., O’Hara, M. W., Price A. B., Grause M. A., &
Howard, M. (2006). Patient choice of treatment for postpartum depression: a pilot study. Archives of
Women’s Mental Health , 9, 303 –308.
Peterson, C. Semmel, A., von Bayer, C., Abramson, L. Y., Metalsky, G. I. & Seligman, M. E. P. (1982).
The Attributional Style Questionnaire. Cognitive Research and Therapy , 6, 287 -300.
Phillips, J., Sharpe, L., Metthey, S., & Charles, M. (2010). Subtypes of postnatal depression? A
comparison of women with recurr ent and the novo postnatal depression. Journal of Affective
Disorders , 120, 67 –75.
Phillips, L. H. C., & O’Hara, M. W. (1991). Prospective study of postpartum depression: 4 1/2 –year
follow -up of women and children. Journal of Abnormal Psychology , 100(2), 151–155.
Pitt, B. (1968). "Atypical" Depression Following Childbirth. The British Journal of Psychiatry , 114,
1325 -1335.
Prendergast, J. & Austin, M.P. (2005). Early Childhood Nurse -Delivered Cognitive Behavioural
Counselling for Post -Natal Depression. Australasian Psychiatry , 13, 291-295.
Radloff, L. S. (1977). The CES -D scale: A self report depression scale for research in the general
population. Applied Psychological Measurements , 1, 385 -401.
Riecher -Rossler, A. & Hofecker Fallahpour, M. (2003). Postpart um depression: do we still need this
diagnostic term? Acta Psychiatr Scand , 108(418), 51 -56
Robertson, E., Celasun, N., & Stewart, D.E. (2003). Risk factors for postpartum depression. In Stewart,
D.E., Robertson, E., Dennis, C. -L., Grace, S.L., & Wallingto n, T. (2003). Postpartum depression:
Literature review of risk factors and interventions . Retrieved from
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/lit_review_postpartum_depression.pdf
Robertson, E., Grace, S., Wallington, T., & Seward, D. E. (200 4). Antenatal risk factors for postpratum
depression: a syntesis of recent literature. General Hospital Psychiatry , 26(4), 289 –295.
Robinson, G. E. & Stewart, D. E. (2001). Postpartum disorders. In N.L.Stotland & D. E. Stewart (Eds.),
Psychological aspect s of women's health care (2nd ed. ed., pp. 117 -139). Washington: American
Psychiatric Press.
Romito, P., Saurel -Cubizolles, M. J, & Lelong N. (1999). What makes new mothers unhappy:
psychological distress one year after birth in Italy and France. Soc Sci M ed, 49, 1651 –61.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002). Postnatal Depression and Puerperal Psychosis, A
National Clinical Guideline. Retrieved from www.sign.ac.uk
Segre, L.S., Stasik, S.M., O’Hara, M.W., & Arndt, S. (2010). Listening Visits: A n Evaluation of the
Effectiveness and Acceptability of a Home -based Depression Treatment. Psychotherapy Research ,
20(6), 712 –721.
Sherbourne, C. D. & Steward, A. L. (1991). The MOS Social Support Survey. Social Science&Medicine ,
32(6), 705 -714.
Sockol, L. E., Epperson, C. N., & Barber, J. P. (2011). A meta -analysis of treatments for perinatal
depression. Clin. Psychol. Rev. , 31, 839 –49.
Sockol, L. E., Epperson, C. N., & Barber, J. P. (2014 ). The relationship between maternal attitudes and
symptoms of depres sion and anxiety among pregnant and postpartum first -time mothers . Archives of
Women’s Mental Health , 17, 199 –212.
Swendsen, J. D., & Mazure, C. M. (2000). Life stress as a risk factor for postpartum depression: current
research and methodological issues. Clinical Psychology: Science and Practice , 7(1), 17 –31.
Wall is, A.B., Fernandez, R., Oprescu, F., Cherecheș, R., Zlati, A. & Dungy, C.I. (2012). Validation of
a romanian scale to detect antenatal depression. Central European Journal of Medicine , 7(2), 216 -223.

39
Warner, R., Appleby, L., Whitton, A., & Faragher, B. (1997). Attitudes toward motherhood in postnatal
depression: development of the Maternal Attitudes Questionnaire. Journal of Psychosomatic Research,
43(4), 351 –358.
Weissman, A., & Beck, A. (2007). Scala de atitudini disfuncționale. Formele A și B (adaptat de Macavei,
B.). În David, D. (coord.), Sistem de evaluare clinică. Cluj -Napoca: Editura RTS.
White, J. R., & Freeman, A. S. (2000). Cognitive -behavioral group therapy for specific problems and
populations . American Psychological Association, Washington
WHO (1997). Gender differences in the epidemiology of affective disorders and schizophrenia . Division
of mental health and substance abuse. Ret rieved from http://www.who.int/ mental_health/
media/en/5 4.pdf
WHO (2008 a). Maternal mintal health and child health and development in low and middle income
countries. Report of the WHO -UNFPA. Retrieved from http://www.who.int/ mental_health/
prevention/suicide/mmh_jan08_meeting_report.pdf
WHO (2008 b). The globa l burden of disease: 2004 update . Retrieved from http://www.who.int/
healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf
Wiklund, I., Mohlkert, P., & Edman, G. (2010). Evaluation of a brief cognitive intervention in patients
with signs of post natal depression: a randomized controlled trial. Acta Obstetricia et Gynecologica ,
89, 1100 –1104.
Wisner, K. L. & Moses -Kolko, E. L. & Sit, D. K. Y. (2010). Postpartum depression: a disorder in search
of a definition. Arch Womens Ment Health , 13(1), 37 -40.
Wisner, K.L., Moses -Kolko, E. L. & Sit, D. K. Y. (2010). Postpartum depression: a disorder in search
of a definition. Arch Womens Ment Health , 13, 37 –40.
Workman, J. L., Barha, C. K., & Galea, L. A. M. (2012). Endocrine Substrates of Cognitive and
Affect ive Changes During Pregnancy and Postpartum. Behavioral Neuroscience , 126, 56 -72.
World Health Organization (1993). The ICD -10 Classification of Mental and Behavioural Disorders.
Clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organisation, G eneva. Retrieved from
http://www.who.int/ classifications/icd/en/bluebook.pdf
World Health Organisation (2007) ICD -10: international statistical classification of diseases and
related health problems: tenth revision, 2nd edn . World Health Organisation, Gen eva. Retrieved from
http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/