Identificarea precoce a pacien ților cu risc crescut de TVP și Embolie gr ăsoasă [605459]

Identificarea precoce a pacien ților cu risc crescut de TVP și Embolie gr ăsoasă
1Identificarea precoce a pacien ților cu risc crescut de TVP și
embolie grăsoasă

Defini ții
Tromboembolismul venos (TEV) reprezintă o entitate anatomopatologică formată
din tromboza venoasă profundă (TVP) și embolismul pulmonar (EP) . TVP reprezintă situa ția
în care embolul este dat de un tromb care se află la nivelul sistemului venos profund al
membrelor inferioare, comparativ cu EP ce este consecin ța prezenței aceluiași tromb în
cavită țile cardiace drepte, situație ce este considerat ă cea mai gravă formă a T EV.

* Romanian Journal of Cardiology, Vol. 25, Nr. 1 / 2015 – Ghid european de diagnostic și
tratament al emboliei pulmonare acute;

Embolia grăsoasă traumatică (EGT) este una din complica țiile grave din
diversele leziuni ale corpului, caracterizată prin obstruc ție brusc ă a lumenului vascular de la
nivelul mai multor organe, consecin ța final ă fiind rerpezentată de insuficien ța de organ prin
decompensarea acestora.

* F. Gornea – Ortopedie și Traumatologie, Chișin ău – 2010;

Când s -a făcut prima referire?
Primele studii referitoare la istoria naturală a TEV s -au efectuat în anul 1960 și au
avut o strânsă legătură cu interven țiile chirurgicale ortopedice.

* Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of postoperative deep vein
thrombosis. Lan cet 1969;2(7614):230 –232.

Datele ob ținute din acest inițial raport au demonstrat c ă TVP are o inciden ță mai
mică în rândul patologiei non – ortopedice. Riscul cel mai mare a fost în primele 14 zile
postoperator continuîndu -se a fi ridicat până la primel e 60 –90 de zile. Reducerea
semnificativă a riscului perioperator se face prin administrarea de tratament profilactic cu
antitrombotice. Inciden ța embolismului scade cu cât perioada de administrare a pevenției este
mai mare, mai ales când este vorba de int erven ții chirurgicale majore.

Identificarea precoce a pacien ților cu risc crescut de TVP și Embolie gr ăsoasă
2* Romanian Journal of Cardiology, Vol. 25, Nr. 1 / 2015 – Ghid european de diagnostic și
tratament al emboliei pulmonare acute;

Epidemiologie
TEV este pe locul al treilea ca fiind cea mai frecventă boală cardiovasculară ce ar e
o inciden ță anuală totală de până la 200 de cazuri la 100000 de locuitori.

* Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2008;28(3):370 –372.
* Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvi st D, BrechtJG, Greer IA, Heit JA,
Hutchinson JL, Kakkar AK, Mottier D, Oger E, Samama MM, Spannagl M. Venous
thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and
mortality. Thromb Haemost 2007;98(4):756 –764.

Referitor la EP, datele de epidemiologie sunt dificil de cuantificat deoarece mult ă
vreme, această entitate este asimptomatică ori este diagnosticată incidental. În unele situa ții
este și cauza unei morți subite. La nivel european reprezint ă o cauză majoră de mortalitate și
morbiditate și totodat ă de internare în unită țile spitalicești de profil.
Ultimele statistici documentate datează din anul 2004 și fac referire la 6 ț ări ale
Uniunii Europene cu o popula ție total ă de 454400000 de locuitori din care 0,06% au
reprezentat decese prin TEV.

* Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, BrechtJG, Greer
IA, Heit JA, Hutchinson JL, Kakkar AK, Mottier D, Oger E, Samama MM, Spannagl M.
Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated
morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007;98(4):756 –764.

Dintre ace știa 34% s -au prezentat cu EP bruscă și fatal ă, 59% sunt pacien ții a c ăror
afecțiune a fost nediagnosticat ă și doar 7% au fost diagnosticați precoce înainte de existus.
Vârsta peste 40 de ani are un risc crescut comparativ cu pacien ții foarte tineri. La fi ecare 10
ani peste vârsta de 40, riscul se dublează.

* Romanian Journal of Cardiology, Vol. 25, Nr. 1 / 2015 – Ghid european de diagnostic și
tratament al emboliei pulmonare acute;

Identificarea precoce a pacien ților cu risc crescut de TVP și Embolie gr ăsoasă
3Inciden ța TEV la nivel pediatric este foarte sc ăzută și înregistreaz ă o rată de 0,07 –
0,14% la 10000 de copii, ceea ce reprezintă 5,3 cazuri din 10000 de internări în spital și 24 de
cazuri de internări în clinici de ATI neonatale. Vârfurile de inciden ță fiind în perioada
neonatală și cea de adolescent. Un risc foarte ridicat îl au pacien ții oncologici, iar repartiția se
sexe arată un risc dublu la fete din cauza sarcinii și/sau utiliz ării contraceptivelor. 90% din
cazurile de embolism pulmonar neonatal și la 60% din copii mari, cauza este dat ă de prezen ța
unui dispozitiv venos central.

* American Society of Hematology 2018 – Guidelines for management of venous
thromboembolism: treatment of pediatric venous thromboembolism – 24 September 2018 ;

Referitor la embolia grăsoasă traumatică (EGT) este mult mai rară din punctul de
vedere al diagnosticului clinic, comparativ cu cel anatomopatologic. Ea reprezintă 60 –85%
din cazurile de traumatisme grave ale aparatului locomotor unde există și șoc traumatic, iar în
15% din cazuri este cauza exitusului pentru indivizii cu șoc.
La copi i, EGT este mult mai frecventă și grav ă comparativ cu adul ți, iar la
persoanele în vârstă evoluează pe o perioadă mai lungă și este la fel de grav ă. Este mai
frecventă în cazul politraumatismelor în care există cel pu țin 2 focare de fractur ă. Este mai
frecventă la oasele tubulare ale aparatului locomotor (femur, tibie, peroneu), după
osteosintezele centromedulare, artroplastii sau în cazurile la care se asociază și șoc traumatic.

* F. Gornea – Ortopedie și Traumatologie, Chișin ău – 2010;

Etiologie. Fact ori de risc
TEV reprezintă consecin ța dintre factorii de risc ce țin de pacient – nemodificabili
(permanen ți) și factorii de risc situaționali (temporari, modificabili). Se definește TEV
provocat situa ția în care exist ă un factor de risc temporar / reversi bil (chirurgie, traumatisme,
imobilizare, sarcină, utilizarea contraceptivelor sau a terapiei de substitu țiehormonal ă) – ce
a fost identificat în ultimele 6 săptămâni până la 3 luni de la diagnostic și TEV neprovocat
dacă acest factor de risc lipse ște.

* Grupul de Lucru pentru Diagnosticul și Managementul Emboliei Pulmonare Acute al
Societ ății Europene de Cardiologie (ESC) – Ghidul de Diagnostic și Management al Emboliei
Pulmonare Acute – 2014 ;

Identificarea precoce a pacien ților cu risc crescut de TVP și Embolie gr ăsoasă
4Tabel 1 – Factori predipozan ți pentru TEV, la adult, prelucra t după ….Grupul de
lucru…

Figura 1. – Factorii de risc pentru TEV la copil, după…

Identificarea precoce a pacien ților cu risc crescut de TVP și Embolie gr ăsoasă
5https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.105.583773 – Sudha Parasuraman and
Samuel Z. Goldhaber – Venous Throm boembolism in Children – 17 jan 2006;

Neoplazia este un factor predispozant bine cunoscut pentru TEV , iar riscul pentru
acesta variază în funcție de diferite tipuri de cancer. Bolile hematologice maligne, cancerul
pulmonar, cancerul gastrointestinal, cancerul pancreatic și cel cerebral prezent ând riscul cel
mai crescut.

* Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic mutations,
and the risk of venous thrombosis. JAMA 2005; 293(6):715 –722.
* Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, Cannegieter SC. Epidemiology of cancer associated
venous thrombosis. Blood 2013;122(10):1712 – 1723.

La copii, EP este de obicei aso ciată cu TVP și este rareori neprovocată. Afecțiuni
medicale cronice grave și utilizarea liniilor venoase centrale sunt considerate a fi factorii
declan șatori probabili ai EP .

* Romanian Journal of Cardiology, Vol. 25, Nr. 1 / 2015 – Ghid european de diagnost ic și
tratament al emboliei pulmonare acute;

Factori predispozanți pentru EGT se consideră șocul traumatic, hemoragia,
destrucția masivă a stratului adipos, hipoxia. Vasoconstricția cauzată de hipovolemie, de
sindromul neuroreflector, de catecolamine prov oacă dereglarea microcirculației și o hipoxie
tisulară. Această hipoxie și acidoza metabolică activizează lipaza, cu mobilizarea lipidelor din
organism . Creșterea presiunii intramedulare în diverse intervenții chirurgicale sporește riscul
apariției EGT . Un rol important în etiologia EGT au și acțiunile toxică și termică în
polimerizarea polimetilmetacrilatului utilizat în protezarea articulațiilor mari .

* F. Gornea – Ortopedie și Traumatologie, Chișin ău – 2010;

Determinarea probabilită ții clinice
Determi narea probabilitătii clinice de embolie pulmonară se face pe baza
scorurilor de predic ție, cele mai cunoscute fiind scorul Wells și scorul Geneva. Deși scorurile

Identificarea precoce a pacien ților cu risc crescut de TVP și Embolie gr ăsoasă
6sunt validate, majoritatea clinicienilor nu le folosesc, ci se bazează pe judecata clinică. În
plus, la pacien ții vârstnici, aplicarea scorurilor de predicție nu are aceeași semnificație.

Cel mai validat scor de evaluare a pacien ților cu EP acut ă este indicele de
severitate al embolismului pulmonar (PESI). Dovezile literaturii de specialitate co nfirmă o
performan ță mai bună a acestuia comparativ cu scorul de prognostic Geneva pentru
identificarea pacien ților cu o evoluție sever ă la 30 de zile.
Principalul avantaj al scorului PESI constă în identificarea adecvată a pacienților
cu un risc redus de deces la 30 de zile (PESI clasa I și II). Un studiu randomizat a utilizat
scorul redus al PESI ca un criteriu de includere pentru tratamentul la domiciliu al pacienților
cu EP acută 217. Ca urmare a complexității PESI original care includea 11 variabile cu

Identificarea precoce a pacien ților cu risc crescut de TVP și Embolie gr ăsoasă
7pondere diferită, a fost dezvoltată și validat ă o versiune simplificat ă a acestuia, cunoscut ă ca
sPESI.

* Romanian Journal of Cardiology, Vol. 25, Nr. 1 / 2015 – Ghid european de diagnostic și
tratament al emboliei pulmonare acute;

Complica țiile
Principalele complica ții ale TEV sunt reprezentate de sindromul postrombotic și
de hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică.
Sindromul postrombotic reprezintă cea mai frecventă complica ție a TVP cu o
inciden ță de 20 –50%. Este caracterizată prin dure ri cronice și edem al membrului afectat, iar
în cazurile mai grave pot apare ulcere venoase. Pacientul prezintă durere, senza ție de greutate,
crampe și parestezii, iar membrul afectat este asociat cu paloare. Ca etiopatogenie este
descrisă o deteriorare a valvelor venoase ceea ce duce la cre șterea presiunii în vas. Pentru
combaterea acestei complica ții se folosesc ridicarea membrelor la 15 –30 grade, ciorapi
elastici de compresie. În cazuri mai severe se poate utiliza medica ție (flebotonice) și procedee
chirurgicale ( endoflebectomie, chirurgie bypass sau repara ție valvular ă).
Hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică este o formă de
hipertensiune pulmonară secundară unei obstruc ții parțiale ale arterelor pulmonare cauzate de

Identificarea precoce a pacien ților cu risc crescut de TVP și Embolie gr ăsoasă
8un embolism pulmonar nerez olvat. Pentru pacien ții cu EP aceasta este o complicație tardiv ă
ce apare la 3 –4% din bolnavi. Consecin ța fiziopatologic ă următoare este insuficien ța
cardiacă. Pacientul prezintă dispnee, durere precordială la efort, sincopă și hemoptizie. F ără
interven ție, rata de supravie țuire la 5 ani este de cca 30%. Identificarea acestei complicații se
face prin ecografie cardiacă, cateterism cardiac, imagistică. Tratamentul constă în
endarterectomie pulmonară și unde nu este cazul se va face transplant pulmonar.

* https://www.thrombosisadviser.com/complications -of-venous -thromboembolism ;