Romanian Journal of Cardiology Vol. 25, No. 1, 2015 [605458]
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament al emboliei
pulmonare acute (versiunea 2014)
Grupul de Lucru pentru Diagnosticul și Tratamentul Emboliei Pulmonare Acute al Societății Europene de Cardiologie
Aprobat de Societatea Europeană de Boli Respiratorii (ERS)
Autori/ Membri ai Grupului de Lucru: Stavros V . Konstantinides* (Președinte) (Germania/Grecia), Adam
Torbicki* (Co-președinte) (Polonia), Giancarlo Agnelli (Italia),Nicolas Danchin (Franța), David Fitzmaurice (Marea Britanie), Nazzareno Galiè (Italia), J. Simon R. Gibbs (Marea Britanie), Menno V . Huisman (Olanda), Marc Humbert† (Franța), Nils Kucher (Elveția), Irene Lang (Austria), Mareike Lankeit (Germania), John Lekakis (Grecia), Christoph Maack (Germania), Eckhard Mayer (Germania), Nicolas Meneveau (Franța), Arnaud Perrier (Elveția), Piotr Pruszczyk (Polonia), Lars H. Rasmussen (Danemarca), Th omas H. Schindler (SUA), Pavel Svitil
(Republica Cehă), Anton Vonk Noordegraaf (Olanda), Jose Luis Zamorano (Spania), Maurizio Zompatori (Italia).
Alți experți care au contribuit la părți ale ghidului: Marie Th erese Cooney (Irlanda).
Comitetul SEC pentru Ghiduri Practice (CGP): Jose Luis Zamorano (Președinte) (Spania), Stephan Achenbach (Germania), Helmut
Baumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), Hector Bueno (Spania), Veronica Dean (Franța), Christi Deaton (Marea Britanie),Çetin Erol (Turcia), Robert Fagard (Belgia), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (Olanda), Paulus Kirchh of
(Germania/Marea Britanie), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Ko lh (Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (Repub lica Cehă),
Petros Nihoyannopoulos (Marea Brotanie), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia),Juan Luis Tamargo (Spania), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), William Wijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveț ia).
Revizori ai documentului: Çetin Erol (Coordonator Revizor CPG) (Turcia), Da vid Jimenez (Coordonator Revizor) (Spania), Walter
Ageno (Italia), Stefan Agewall (Norvegia), Riccardo Asteggiano (Italia), Rupert Bauersachs (Germania), Cecilia Becattini (Itali a), Henri
Bounameaux (Elveția), Harry R. Büller (Olanda), Constantinos H. Davos (Grecia), Christi Deaton (Marea Britanie), Geert-Jan Geer sing
(Olanda), Miguel Angel Gómez Sanchez (Spania), Jeroen Hendriks (O landa), Arno Hoes (Olanda), Mustafa Kilickap (Turcia), Viaches lav
Mareev (Rusia), Manuel Monreal (Spania), Joao Morais (Portugalia), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Bogdan A. Popescu (România), Olivier Sanchez† (Franța), Alex C. Spyropoulos (SUA).
Th e disclosure forms provided by the experts involved in the development of these guidelines are available on the ESC website ww w.
escardio.org/guidelines.
Declarațiile de interese ale experților implicați în realizarea acestui ghid sunt disponibile pe website-ul SEC www.escardio.or g/guidelines
* Autor corespondent. Stavros Konstantinides, Centrul pentru Tromboză and Hemostază, Universitatea din Mainz Johannes Gutenberg , Centrul Medical al
Universității Mainz, Langenbeckstrasse 1, 55131 Mainz, Germania. Tel: +49 613 1176255, Fax: +49 613 1173456. Email:stavros.kons tantinides@unimedizin-
mainz.de, și Departamentul de Cardiologie, Universitatea Democritus din Tracia, Grecia. Email: [anonimizat].
Adam Torbicki, Departamentul de Circulație Pulmonară Circulation and Boli Tromboembolice, Centrul Medical de Educaț, ECZ-Otwock , Ul. Borowa
14/18, 05-400 Otwock,Poland. Tel: +48 22 7103052, Fax: +48 22 710315. Email: adam.torbicki@ecz-otwock.pl.† Reprezentând Societatea Europeana de Boli Respiratorii
Alte entități SEC care au participat la realizarea acestui document:Asociații SEC: Asociația de Îngrijire Cardiacă Acută (ACCA), Asociația Europeană de Prevenție și Reabilitare Cardiacă (EACPR), Asociația Euro peană de
Imagistică Cardiacă (EACVI), Asociația de Insufi ciență Cardiacă (HFA), Consilii SEC: Consiliul de Nursing Cardiovascular și Profesii Asociate (CCNAP),
Consiliul de Practică Cardiologică (CCP),Consiliul de Îngrijire Primară Cardiacă (CCPC)Grupuri de Lucru SEC: Farmacologia Cardiovasculară și Terapia Medicamentoasă, Cardiologie Nucleară și Tromboză.
Nota: Ghidurile SEC reprezintă punctul de vedere al SEC și au fo st redactate după o atentă analiză a cunoștințelor științifi ce și medicale și a evidențelor
disponibile la momentul publicării lor. Personalul medical este încurajat să le folosească în practica lor clinicã.SEC nu este responsabilă în cazul oricărei contradicții, discrepanțe și/sau ambiguități între Ghidurile SEC și orice alte recom andări ofi ciale sau ghiduri
elaborate de către autorități importante de sănătate publică, în particular legate de utilizarea corespunzătoare a strategiilor terapeutice ș de îngrijire. Profe-
sioniștii din domeniul sănătății sunt încurajați să ia în totalitate în considerare Ghidurile SEC în gândirea clinică, precum ș i în determinarea și implemen-
tarea strategiilor medicale de prevenție, diagnostic și tratament. Cu toate acestea, ghidurile nu se substituie responsabilităț ii individuale a profesioniștilor
din domeniul sănătății în luarea deciziilor potrivite în îngrijirea fi ecărui pacient. De asemenea, profesioniștii din sănătate trebuie să ia în considerare orice
actualizare în recomandări sau orice ghid elaborate de autorități competente de sănătate publică, pentru a rezolva fi ecare caz conform datelor științifi ce
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
CUPRINS
Abrevieri și acronime ………………………………………………………77
1. Preambul …………………………………………………………………..77
2. Introducere ………………………………………………………………..79
2.1 Epidemiologie ………………………………………………………792.2 Factori predispozanți ……………………………………………802.3 Istoria naturală …………………………………………………….802.4 Fiziopatologie ………………………………………………………812.5 Clasifi carea clinică a emboliei pulmonare acute ……82
3. Diagnostic …………………………………………………………………..82
3.1 Prezentare clinică …………………………………………………823.2 Evaluarea probabilității clinice ……………………………..833.3 Testul D-dimer …………………………………………………….833.4 Angiografi a pulmonară prin tomografi e
computerizată ………………………………………………………85
3.5 Scintigrafi a pulmonară …………………………………………86
3.6 Angiografi a pulmonară ………………………………………..87
3.7 Angiografi a prin rezonanță magnetică …………………87
3.8 Ecocardiografi a…………………………………………………….87
3.9 Ecografi a prin compresie venoasă ………………………..88
3.10 Strategii diagnostice………………………………………..89
3.10.1 Suspiciunea de embolie pulmonară cu șoc
sau hipotensiune ……………………………………………89
3.10.2 Suspiciunea de embolie pulmonară fără șoc
sau hipotensiune ……………………………………………89
3.11 Arii de incertitudine ……………………………………….91
4. Evaluare prognostică ……………………………………………………93
4.1 Parametri clinici …………………………………………………..934.2 Evaluarea imagistică a ventriculului drept prin
examen ecocardiografi c sau prin angiografi e
computer-tomografi că ………………………………………….93
4.3 Teste de laborator și biomarkeri ……………………………94
4.3.1 Markeri ai disfuncției ventriculului drept ………944.3.2 Markeri ai leziunii miocardice ……………………….954.3.3 Alți biomarkeri de laborator (non-cardiaci) …..964.4 Evaluări combinate și scoruri ……………………………….96
4.5 Strategia de evaluare prognostică …………………………96
5. Tratamentul în faza acută …………………………………………..97
5.1 Suportul hemodinamic și respirator ……………………..975.2 Anticoagularea …………………………………………………….98
5.2.1 Anticoagularea parenterală ……………………………985.2.2 Antagoniștii vitaminei K ……………………………….995.2.3 Noile anticoagul ante orale ………………………….. 100
5.3 Tratamentul trombolitic ……………………………………. 1015.4 Embolectomia chirurgicală ………………………………. 1035.5 Tratamentul intervențional percutan direcționat
pe cateter ………………………………………………………….. 103
5.6 Filtrele venoase …………………………………………………. 1045.7 Externare precoce și tratament ambulator ………… 1045.8 Strategii terapeutice ………………………………………….. 105
5.8.1 Embolia pulmonară cu șoc sau hipotensiune
(embolia pulmonară cu risc crescut) ………….. 105
5.8.2 Embolia pulmonară fără șoc sau hipotensiune
(embolia pulmonară cu risc intermediar sau scăzut) ……………………………………………………….. 105
5.9 Zone de incertitudine ……………………………………….. 106
6. Durata anticoagulării ……………………………………………… 107
7. Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică . 1118. Probleme specifi ce ………………………………………………….. 114
8.1 Sarcina ……………………………………………………………… 114
8.1.1 Diagnosticul trombembolismului pulmonar
în sarcină ……………………………………………………. 115
8.1.2 Tratamentul emboliei pulmonare în sarcină .. 115
8.2 Embolia pulmonară și cancerul ………………………… 116
8.2.1 Diagnosticul emboliei pulmonare la
pacienții neoplazici …………………………………….. 116
8.2.2 Prognosticul emboliei pulmonare la
pacienții cu cancer ……………………………………… 117
8.2.3 Managementul emboliei pulmonare la
pacienții cu cancer ……………………………………… 117cunoscute și acceptate. Intră, de asemenea, în re sponsabilitatea cadrelor medicale verifi carea regulilor și reglementărilor privitoare la medicamente și dispo-
zitive medicale, la momentul prescrierii acestora.Revizorii documentului din partea Societăților Naționale de Cardiologie: enumerați în Appendix.
© Societatea Europeană de Cardiologie 2014. Toate drepturile rezervate. Solicitări de permisiuni se pot adresa prin email la: j ournals.permissions@oup.com.
Traducere realizată de către membrii Grupului de Lucru de Cardiologie de Urgență (în ordine alfabetică): Diana Cimpoieș u
1, Valentin Chioncel2,
Mihaela Corlade-Andrei1, Simina Criș an3, Rodica Dan3, Gabriela Kozma4, Lucian Petrescu3, Antoniu Petriș 1, Iulia Roș ca1, Ioana Pop5, Că lin Pop4,6,
Diana Ț înț 5,7.
Revizuirea și corectura textului Valentin Chioncel, Diana Țînț.
1 Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa” Iași, 2 Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București, 3 Universitatea de Medicină și
Farmacie “Victor Babeș” , Timișoara, 4 Spitalul Județean de Urgență Baia-Mare, 5 Spitalul de Cardiologie Clinicco Brașov, 6 Facultatea de Medicină Generală,
Universitatea de Vest Vasile Goldiș, Oradea, 7 Facultatea de Medicină, Universitatea “Transilvania” , Brașov.
Cuvinte cheie: Ghiduri Embolie pulmonară Tromboză venoasă Șoc Hipotensiune Durere toracică Dispnee Insufi cientță cardiacă Diagnostic
Tratament Tromboliză
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
MDCT tomografi a computerizată cu multide-
tecție
NACO anticoagulante orale noiNGAL Lipocalina asociată gelatinazei neutro-
fi lelor
NT N-terminalOMS Organizația Mondială a SănătățiiOR odds ratioPEITHO Pulmonary EmbolIsm THrOmbolysis
trial
PESI Index de severitate pentru embolia
pulmonară
PIOPED Prospective Investigation On Pulmo-
nary Embolism Diagnosis
RIETE Registro Informatizado de la Enfer-
medad Th romboembolica venosa
RMA angiografi a prin rezonanță magnetic
RR risc relativrt-PA activatorul tisular al plasminogenuluiRVP rezistență vasculară pulmonarăSEC Societatea Europeană de CardiologieSPECT tomografi a computeriztă cu emisie de
fotoni
sPESI index simplifi cat de severitate pentru
embolia pulmonară
TAPSE excursia sistolică a planului valvei tri-
cuspinde
TAS tensiunea arterială sistemicăTEE ecocardiografi e trans-esofagiană
TEV tromboembolism venosTIH trombocitemia indusă de heparinăTTR procentul de timp în interval terapeu-
tic
TVP tromboză venoasă profundăUI unități internaționaleUSC ultrasonografi a venoasă cu compresie
VCI vena cavă inferioarăVD ventricul dreptVPP valoare predictivă pozitivăVPN valoare predictivă negativăVS ventricul stângV/Q ventilație/perfuzie
1. PREAMBUL
Ghidurile rezumă și evaluează toate dovezile disponi-bile la momentul elaborării acestora, pe o anumită pro-blemă, cu scopul de a asista profesioniștii din domeniul sănătății în selectarea celor mai bune strategii de mana-
gement pentru un anumit pacient, cu o anumită con-diție de sănătate, luând în considerare impactul asupra 8.2.4 Neoplasme oculte prezentate ca embolii
pulmonare neprovocate ……………………………… 117
8.3 Embolia pulmonară nontrombotică ………………….. 118
8.3.1 Emboliile septice ………………………………………… 1188.3.2 Embolii pulmonare cu corpi străini ……………. 1188.3.3 Embolii grăsoase ………………………………………… 1188.3.4 Embolii gazoase …………………………………………. 1188.3.5 Embolia cu lichid amniotic ………………………… 1198.3.6 Embolii tumorale ……………………………………….. 119
9. Appendix …………………………………………………………………. 119
Bibliografi e ………………………………………………………………….. 120
ABREVIERI ȘI ACRONIME
ACCA Asociația de Îngrijire Cardiacă Acută
AP artera pulmonarăAVC accident vascular cerebralAVK antivitamine KBPOC bronhopneumopatie cronică obstruc-
tivă
BNP Peptid natriuretic cerebralCI interval de confi dență
CIRP Comisia Internațională de Radiopro-
tecție
CCP Consiliul de Practică CardiologicăCCPC Consiliul de Îngrijire Primară Cardia-
că
CCNAP Consiliul de Nursing Cardiovascular
și Profesii Asociate
CGP Comitetul pentru Ghiduri PracticeCRNM relevanță clinic non-majorăCT tomografi e computerizată
EACPR Europeană de Prevenție și Reabilitare
Cardiacă
EACVI Asociația Europeană de Imagistică
Cardiacă și Reabilitare Cardiacă
EAP endarterectomie pulmonarăELISA enzyme-linked immunosorbent assayEP embolie pulmonarăERS Societatea Europeană de Boli Respira-
torii
HAP hipertensiune arterială pulmonarăHFA Asociația de Insufi ciență Cardiacă
H-FABP Proteina de legare a acizilor grașiHGMM heparina cu greutate moleculară micăHNF heparina nefracționatăHPI hipertensiune primară idiopaticăHPTC hipertensiune pulmonară cronicăHR raport de riscICOPER International Cooperative Pulmonary
Embolism Registry
INR international normalized ratio
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
declarații de interese care ar putea fi percepute ca sur-
se reale sau potențiale de confl icte de interese. Aceste
formulare au fost strânse într-un fi șier ce poate fi găsit
pe site-ul web al SEC (http://www.escardio.org/guide-lines).
Orice modifi care în declarațiile de interese, care apar
în timpul perioadei de scriere, trebuie notifi cate SEC și
actualizate. Grupul operativ a primit întregul său spri-jin fi nanciar din partea SEC, fără nici o implicare din
partea industriei de asistență medicală.
Comitetul SEC pentru Ghiduri Practice (CGP) su-
praveghează și coordonează pregătirea unor noi ghi-duri produse de grupuri de lucru, grupuri de experți sau paneluri de consens. Comitetul este de asemenea res ponsabil pentru procesul de adoptare a acestor ghi-duri. Ghidurile SEC se supun examinării aprofundate a CGP și experților externi. După revizuirile cores-punzătoare, acestea sunt aprobate de către toți experții implicați în grupul operativ. Documentul fi nalizat este
aprobat de către CGP pentru publicare în European
Heart Journal . Acestea sunt dezvoltate după o analiză
atentă a cunoștințelor științifi ce și medicale, precum și
a dovezilor disponibile la momentul elaborării ghiduri-lor.
Sarcina de a dezvolta aceste ghiduri acoperă nu nu-
mai integrarea celor mai recente cercetări, dar, și cre-area de instrumente educaționale și programe de im-ple mentare pentru recomandările acestora. Pentru a pune în aplicare ghidurile sunt produse, de asemenea, ghi duri de buzunar prescurtate, diapozitive de sinteti-zare a informației, broșuri cu mesaje esențiale, cărți de sinteză pentru nespecialiști, versiuni electronice pen-tru aplicații digitale (smartphone, etc). Aceste versiuni sunt prescurtate și, prin urmare, în caz de nevoie tre-buie întotdeauna consultat textul integral care este dis-ponibil gratuit pe site-ul SEC. Societățile Naționale ale SEC sunt încurajate să aprobe, să traducă și să pună în aplicare Ghidurile SEC. Programele de implementare rezultatului fi nal, precum și raportul risc-benefi ciu al
unui anumit tip de diagnostic sau al anumitor mijloa-ce terapeutice. Ghidurile și recomandările ar trebui să ajute cadrele medicale pentru a lua decizii în practica lor de zi cu zi. Cu toate acestea, deciziile fi nale privind
fi ecare pacient în parte trebuie să fi e luate în mod res-
ponsabil de către profesioniștii din sănătate, în consul-tare cu pacientul și însoțitorul său, după caz.
În ultimii ani a fost emis un număr mare de ghi-
duri, atât de către Societatea Europeană de Cardiologie (SEC), precum și de către alte societăți și organizații. Datorită impactului asupra practicii clinice, au fost sta-bilite criterii de calitate pentru elaborarea ghidurilor, în scopul de a face toate deciziile transparente pentru utilizatorul acestora.
Recomandările pentru formularea și emiterea ghi-
durilor SEC pot fi găsite pe site-ul web al SEC(http://
www.escardio.org/guidelinessurveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx). Ghidurile SEC repre-zintă poziția ofi cială a SEC pe o anumită temă și sunt
actualizate periodic.
Membrii grupului de elaborare a acestui ghid au fost
selectați de către SEC pentru a reprezenta profesioniștii implicați în îngrijirea medicală a pacienților cu aceas-tă patologie. Experții selectați din domeniu, au realizat o revizuire cuprinzătoare a dovezilor publicate pentru managementul (inclusiv diagnostic, tratament, preve-nire și reabilitare) unei anumite condiții, în conformi ta -te cu politica Comitetului SEC pentru Ghiduri Prac tice (CGP). A fost realizată o evaluare critică a pro ce du rilor diagnostice și terapeutice, inclusiv evalua rea ra portului risc-benefi ciu. Acolo unde au existat date dis ponibile,
au fost incluse estimările rezultatelor de să nătate aș-teptate pentru populații mai mari. Nivelul de dovezi și puterea de recomandare a anumitor opțiuni de mana-gement au fost cântărite și clasifi cate în funcție de scale
predefi nite, așa cum sunt prezentate în Tabelele 1 și 2.
Experții panelurilor de scriere și revizuire au completat
Tabelul 1. Clase de recomand ări
Clase de recomand ări De fi niție Formulare sugerat ă pentru utilizare
Clasa I Dovezi și/sau acord general c ă un anumit tratament sau o anumit ă procedură sunt bene fi ce, folositoare, e fi ciente Este recomandat/indicat
Clasa II Dovezi contradictorii și/sau divergen țe de opinie legate de utilitatea/e fi ciența tratamentului sau a procedurii
Clasa II a Puterea dovezilor /opiniilor este în favoarea utilit ății/efi cacității Ar trebui considerat
Clasa II b Utilitatea /e fi cacitatea sunt mai pu țin bine stabilite de dovezi/opinii Poate fi considerat
Clasa IIIDovezi sau opinia general ă că tratamentul respectiv sau procedura nu sunt folositoare/e fi ciente și, în unele cazuri ar
putea fi dăunătoareNu este recomandat
Tabelul 2. Nivele de eviden ță
Nivel de eviden ță A Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de eviden ță B Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari non-randomizate
Nivel de eviden ță C Consens al opiniilor expertilor si/sau studii mici, retrospective, registre
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
sunt necesare, deoarece s-a demonstrat că evoluția bo-
lilor poate fi infl uențată favorabil de aplicarea riguroasă
a recomandărilor clinice.
Sunt necesare sondaje și registre pentru a verifi ca
dacă practica de zi cu zi este în concordanță cu reco-mandările ghidurilor, completându-se astfel bucla între cercetare clinică, redactare de ghiduri, difuzarea aces-tora și punerea lor în aplicare în practica clinică.
Profesioniștii din domeniul sănătății sunt încura-
jați să ia pe deplin în considerare ghidurile ESC atunci când își exercită judecata clinică, precum și în stabilirea și punerea în aplicare a strategiilor medicale preventi-ve, diagnostice sau terapeutice. Cu toate acestea, ghi-durile ESC nu înlocuiesc responsabilitatea individuală a cadrelor medicale de a lu a decizii adecvate și corecte,
luând în considerare starea de sănătate a fi ecărui paci-
ent și, de comun acord pacientul și însoțitorul acestuia după caz. De asemenea, este responsabilitatea perso-nalului medical de a verifi ca normele și reglementările
aplicabile medicamentelor și dispozitivelor la momen-tul prescripției.
2. INTRODUCERE
Acest document urmează celor două ghiduri SEC an-terioare, focalizate pe managementul clinic al emboliei pulmonare (EP), publicate în 2000 și 2008. Multe re-comandări si-au păstrat sau consolidat valabilitatea; cu toate acestea, date noi au extins sau modifi cat cunoș-
tințele noastre în ceea ce pr ivește diagnosticul, evalu-
area și tratamentul pacienților cu EP . În com parație cu versiunea anterioară publicată în 2008, cele mai noi și relevante aspecte ale versiunii din 2014 se referă la:
(1) Factori predispozanți recent identifi cați pen-
tru tromboembolismul venos
(2) Simplifi carea normelor de predicție clinică
(3) Limitele nivelului D-dimerilor ajustat în func-
ție de vârstă
(4) Embolia pulmonară sub-segmentară(5) Embolia pulmonară incidentală, ne-suspicio-
nată din punct de vedere clinic
(6) O stratifi care avansată a riscului în embolia
pul monară cu risc intermediar
(7) Inițierea tratamentului cu antagoniști de vita-
mi nă K
(8) Tratamentul și profi laxia secundară a trombo-
embolismului venos cu noile anticoagulante ora le directe
(9) Efi cacitatea și siguranța tratamentului de re-
perfuzie pentru pacienții cu risc intermediar
(10) Externarea precoce și tratamentul ambulator
al emboliei pulmonare(11) Diagnosticul actual și tratamentul hipertensi-
unii pulmonare tromboembolice cornice
(12) Recomandări formale pentru gestionarea em-
boliei pulmonare în timpul sarcinii și la pa-cienții cu cancer.
Aceste noi aspecte au fost integrate în cunoștințele
anterioare pentru a sugera strategii de management op tim și, ori de câte ori este posibil, obiectiv validate, pentru pacienții cu embolie pulmonară suspectată sau confi rmată. Pentru a limita lungimea textului tipărit,
informații suplimentare, tabele, fi guri și referințe sunt
disponibile sub formă de addendum-uri pe site-ul SEC (www.escardio.org).
2.1 Epidemiologie
Tromboembolismul venos (TEV) cuprinde trom-
boză venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară (EP). Reprezintă a treia cea mai frecventă boală cardi-ovasculară, cu o incidență anuală totală de 100-200 la 100 000 de locuitori
1,2. TEV poate fi letal în faza acu-
tă sau poate conduce la boli cronice și handicap3-6 dar,
poate fi de asemenea, adesea prevenit.
Embolia pulmonară acută este prezentarea clinică
cea mai gravă de TEV . Deoarece EP este, în cele mai multe cazuri, consecința TVP , cea mai mare parte a da-telor existente cu privire la epidemiologia sa, factorii de risc și istoria naturală sunt derivate din studii care au examinat TEV în ansamblu.
Epidemiologia EP este difi cil de stabilit, deoarece
aceasta poate rămâne asim ptomatică, sau diagnostica-
rea ei poate fi o constatare incidentală
2; în unele cazuri,
pri ma prezentare de EP poate fi moartea subită7,8. În
ge neral, EP reprezintă o cauză majoră de mortalitate, morbiditate și spitalizare în Europa. Estimările pe ba-za unui model epidemiologic, au arătat că, în 2004, în șase țări ale Uniunii Europene (cu o populație totală de 454400000), peste 317 000 de decese au fost legate de TEV
2. Dintre aceste cazuri, 34% s-au prezentat cu
EP bruscă și fatală, și 59% au fost decese care au rezul-tat din EP ce au rămas nediag nosticate în timpul vie-
ții; doar 7% din pacienții care au murit precoce au fost diag nosticați corect cu EP , înainte de deces. Deoarece pa cienții cu vârsta peste 40 de ani au un risc crescut com parativ cu pacienții mai tineri, iar riscul se dublea-ză aproximativ la fi ecare deceniu ulterior, se așteaptă
un număr tot mai mare de pacienți care vor fi diagnos-
ticati cu (și, probabil, vor muri de) EP în viitor
9. La co-
pii, studiile au raportat o incidență anuală de TEV între 53 și 57 la 100 000 în rândul pacienților spitalizați
10,11 și
între 1,4 și 4,9 la 100 000 per global în comunitate12,13.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
2.2 Factori predispozan ți
O listă de factori predispozanți (de risc) pentru
TEV este prezentată în Anexele Web Tabelul 1. Există o colecție extinsă de factori predispozanți, de mediu și genetici. TEV este considerat a fi o consecință a inter-
acțiunii dintre factorii de risc ce țin de pacient – de obicei permanenți, și factorii de risc situaționali – de obicei temporari. TEV este considerat a fi “provocat”
în prezența unui factor de risc temporar sau reversibil (cum ar fi chirurgia, traumatisme, imobilizarea, sarci-
na, utilizarea contraceptivelor orale sau terapia de sub-stituție hormonală) în ultimele 6 săptămâni până la 3 luni înainte de diagnostic
14 și “neprovocat” în ab sența
acestora. EP se poate produce și în absența oricărui factor de risc cunoscut. Prezența factorilor de risc per-sistenți (spre deosebire de cei majori, dar temporari), poate afecta decizia privind durata de tratament anti-coagulant după un prim episod de EP .
Traumatismele majore, intervențiile chirurgicale,
fracturile membrelor inferioare și protezările articu-lare, precum și leziuni ale măduvei spinării, constituie factori declanșatori importanți pentru TEV
9,15. Neopla-
zia este un factor predispozant bine cunoscut pentru TEV . Riscul de TEV variază în funcție de diferite tipuri de cancer
16,17; bolile hematologice maligne, cancerul
pulmonar, cancerul gastroin testinal, cancerul pancre-
atic și cel cerebral prezentând riscul cel mai crescut18,19.
Mai mult decât atât, cancerul este un factor de risc im-portant pentru mortalitatea de orice cauză survenită în urma unui episod de TEV
20.
La femeile fertile, contraceptivele orale reprezintă
cel mai frecvent factor predispozant pentru TEV21,22.
Când apare în timpul sarcinii, TEV este o cauză majoră de mortalitate maternală
23. Cel mai mare risc este în al
treilea trimestru de sarcină și în primele șase săptămâni ale perioadei postpartum, fi ind de până la 60 de ori mai
mare în perioada celor 3 luni după naștere, comparativ cu riscul prezent la femeile care nu sunt gravide
23. Fer-
tilizarea in vitro crește și mai mult riscul de TEV aso-ciat sarcinii. Într-un studiu transversal derivat dintr-un registru suedez, riscul global de EP (în comparație cu riscul prezent în cazul femeilor de aceeași vârstă al că-ror prim copil născut a fost conceput fără fertilizare in vitro) a fost deosebit de crescut în primul trimestru de sarcină [risc relativ 6,97; 95% interval de confi den-
ță (IC) 2.21-21.96]. Numărul absolut de femei care au suferit EP a fost scăzut în ambele grupuri (3,0 vs. 0,4 cazuri la 10 000 de sarcini în primul trimestru și 8,1 vs. 6,0 la 10 000 sarcini evaluate global)
24. La femeile
în postmenopauză care primesc terapie de substituție hormonală, riscul de TEV variază foarte mult în func-
ție de terapia utilizată25.
S-a constatat că infecțiile reprezintă un factor de clan-
șator comun al spitalizărilor pentru TEV15,26,27. Trans-
fuziile de sânge și agenții de stimulare ai eritropo ezei
se asociază, de asemenea, cu un risc crescut de TEV15,28.
La copii, EP este de obicei asociată cu TVP și este
rareori neprovocată. Afecțiuni medicale cronice grave și utilizarea liniilor venoase centrale sunt considerate a fi factorii declanșatori probabili ai EP
29.
TEV poate fi privit ca parte a continuumului boli-
lor cardiovasculare, iar factorii de risc comuni – cum ar fi fumatul, obezitatea, hipercolesterolemia, hiperten-
siunea arterială și diabetul zaharat
30-33, își împart con-
tribuția cu boală arterială, în special ateroscleroza34-37.
Cu toate acestea, cel puțin în parte, acest lucru poate fi o asociere indirectă, mediată de efectele bolii coro-
nariene și, în cazul fumatului de cancer
38,39. Infarctul
miocardic și insufi ciență cardiacă cresc riscul de EP40,41;
și invers, pacienții cu TEV au un risc crescut de a dez-volta ulterior infarct miocardic și accident vascular ce-rebral
42.
2.3 Istoria natural ă
Primele studii privind istoria naturală a TEV au fost
efectuate în anii 1960, în legatură cu intervențiile chi-rurgicale ortopedice
43. Dovezile colectate din acest ra-
port inițial, au arătat că TVP se dezvoltă mai puțin frec-vent în chirurgia non-ortopedică. Riscul TEV este cel mai mare în primele două săptămâni post-operator, și rămâne ridicat în primele două – trei luni. Profi laxia an-
titrombotică reduce semnifi cativ riscul de TEV perio-
perator. Incidența TEV scade odată cu creșterea duratei profi laxiei antitrombotice după intervenții chi rurgicale
ortopedice majore și (într-o măsură mai mică) după intervenții chirurgicale pentru neoplazii: această asoci-ere nu a fost demonstrată pentru chirurgia generală
44,45.
Majoritatea pacienților cu TVP simpto matice au trombi localizați proximal, și se complică cu EP în 40-50% din cazuri, adesea fără manifestări clinice
44,45. Registrele și
bazele de date întocmite la exter narea pacienților nese-lecționați cu PE sau TEV , au arătat că mortalitatea de toate cauzele la 30 de zile a fost cuprinsa între 9% și 11%, iar mortalitatea la trei luni cuprinsă între 8,6% și 17%
46,48. După episodul acut de EP , rezoluția trombilor
pulmonari, după cum reiese din evaluarea defectelor de perfuzie pulmonară, este adesea incompletă. Într-un studiu, scintigrafi a de perfuzie pulmonară efectuată la
un an după EP acută, a documentat prezența anoma-liilor la 35% dintre pacienți, deși gradul de obstrucție vasculară pulmonară a fost <15% în 90% din cazuri
49.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
Două studii de cohortă relativ recente, care au inclus 173, respectiv 254 de pacienți au relevat incidențe ce se apropie de 30%
50,51. Incidența hipertensiunii pulmona-
re tromboembolice cronice (HPTC) confi rmate după
EP neprovocată, este în prezent estimată la aproxima-tiv 1,5% (cu o plajă largă, raportată în cea mai mare parte în studii mici de cohortă), cele mai multe cazuri aparând în termen de 24 de luni de la evenimentul ini-țial
52,53.
Riscul de recurență al TEV a fost revizuit în deta-
liu54,5. Pe baza datelor istorice, proporția cumulată de
pacienți cu recidivă precoce a TEV (cu tratament an-ticoagulant), se ridică la 2,0% la 2 săptămâni, 6,4% la 3 luni și 8% la 6 luni; mai recent trialuri randomizate cu privire la anticoagulare (discutate în secțiunea pri-vind tratamentul în fază acută) indică faptul că ratele de recurență ar fi scăzut considerabil. Rata recurenței
este cea mai mare în primele două săptămâni, după care scade. În cursul perioadei precoce, cancerul activ și eșecul de a obține rapid niveluri terapeutice de anti-coagulare par a constitui predictori ai un risc crescut de recurență
56,57.
Proporția cumulată a pacienților cu recurența tardivă
a TEV (după șase luni, iar în cele mai multe cazuri după întreruperea anticoagulării), a fost raportată a ajunge la 13% la 1 an, 23% la 5 ani și 30% la 10 ani
56. În general,
frecvența recurenței nu pare să depindă de prezentarea clinică (TVP sau EP) a primului eveniment, dar TEV recurent este probabil să apară în formă clinică similară cu episodul inițial (de exemplu, dacă există recurență a TEV după EP , cel mai probabil va fi urmată din nou
de EP). Recurența este mai frecventă după mai multe episoade de TEV comparativ cu un eveniment singu-lar, și după TEV neprovocat spre deosebire de TEV în care este implicată prezența factorilor de risc tempo-rari, în special a intervențiilor chirurgicale
58. De ase-
menea, este mai frecventă la femeile care continuă ad-ministrarea de hormoni după un prim episod de TEV și la pacienții care au suferit EP sau tromboză venoasă proximala comparativ cu tromboza venoasă distală (de gambă). Pe de altă parte, factorii pentru care nu a fost defi nitiv stabilită o asociere independentă cu recurența
tardivă, includ vârsta, sexul masculin
59,60, istoricul fa-
milial de TEV și indicele de masă corporală crescut54,56.
Nivelurile crescute ale D-dimerilor, în timpul sau după întreruperea anticoagulării, indică un risc crescut de recurență
61-63; iar pe de altă parte, defectele trombofi lice
unice au o valoare predictivă scăzută și gestionarea an-ticoagulării pe baza testelor de trombofi lie nu demon-
strat reducerea recurenței TEV
64,65.2.4 Fiziopatologie
EP acută interferează atât cu circulația sanguină,
cât și cu schimburile gazoase. Insufi ciența ventriculară
dreaptă datorată supraîncărcării de presiune, este con-siderată principala cauză de deces în EP severă.
Presiunea la nivelul arterei pulmonare (AP) crește
numai dacă embolii trombotici ocluzionează mai mult de 30-50% din suprafața totală a secțiunii transversale a patului arterial pulmonar
66. Vasoconstricția indusă de
EP , mediată de eliberarea de tromboxan A2 și serotoni-nă, contribuie la creșterea inițială a rezistenței vascu-lare pulmonare după EP
67, efect care prezintă reversi-
bilitate la vasodilatatoare68,69. Obstrucția anatomică și
vasoconstricția duc la o creștere a rezistenței vasculare pulmonare și la o scădere proporțională a complianței arteriale
70.
Creșterea bruscă a rezistenței vasculare pulmonare
duce la dilatarea ventriculului drept (VD), și va mo-difi ca proprietățile contractile de miocardului VD prin
intermediul mecanismului Frank-Starling. Creșterea pre siunii și volumului VD, atrage după sine creșterea ten siunii parietale și întinderea miocitelor. Timpul de contracție al VD este prelungit, în timp ce activarea neu roumorală duce la stimulare inotropă și crono-tro pă. Aceste mecanisme compensatorii împreună cuva so con s tricția sistemică, cresc presiunea în artera pul -monară, îmbunătățind fl uxul din patul vascular pul –
mo nar obstrucționat, și stabilizând astfel temporar ten -siu nea arterială sistemică (TAS)
71. Gradul de adap tare
imed iată este limitat, deoarece un VD fără pre con di-țio na re și cu pereți subțiri, este incapabil să genereze o pre siune me die în artera pulmonară mai mare de 40 mmHg.
Prelungirea timpului de contracție al VD în tim-
pul diastolei precoce a ventriculului stâng, conduce la bombarea spre stânga a septului interventricular
72. De-
sincronizarea celor doi ventriculi poate fi exacerbată de
apariția blocului de ramură dreaptă. Ca urmare, um-plerea ventriculului stâng (VS) este obstrucționată în diastola precoce, iar acest lucru poate duce la o reduce-re a debitului cardiac care să contribuie la hipotensiune sistemică și instabilitate hemodinamică
73.
După cum s-a descris mai sus, activarea neuroumo-
rală excesivă în EP poate fi atât rezultatul unei tensiuni
parietale anormale a VD, cât și a șocului circulator. Evi-dențierea infi ltratelor masive în miocardul VD la pa-
cienții care au decedat în primele 48 ore de la debutul EP acută, poate fi explicată printr-un nivel ridicat de
epinefrină eliberată ca urmare a “miocarditei” EP-in-duse
74. Acest răspuns infl amator ar putea explica desta-
bilizarea hemodinamică secundară ce apare uneori la
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
24-48 ore de la debutul EP acute, deși recurența pre-
coce a EP poate fi o explicație alternativă în unele din
aceste cazuri75.
În fi nal, asocierea dintre nivelurile circulante ridica-
te ale biomarkerilor de leziune miocardică și un efect negativ precoce, indică faptul că ischemia VD are o im-portanță fi ziopatologică în faza acută a EP
76-78. Deși in-
farctul de VD consecutiv unei EP este neobișnuit, este posibil ca dezechilibrul dintre cererea și oferta de oxi-gen să poata conduce la deteriorarea cardiomiocitelor și la reducerea în continuare a forței contractile.
Efectele negative ale EP acute asupra miocardului
VD și circulație sunt cuprinse în Figura 1 .
Insufi ciența respiratorie în EP reprezintă în principal
consecința tulburărilor hemodinamice
79. Debitul cardi-
ac determină desaturarea sângelui mixt venos. În plus, zonele cu fl ux redus aferente vaselor obstrucționate,
combinate cu zonele de hipervascularizație din patul ca pilar deservit de vase care nu sunt obstrucționate, de termină apariția unui dezechilibru de ventilație-per-fuzie ce contribuie la hipoxemie. La aproximativ o tre-ime din pacienți, poate fi detectat prin ecocardiografi e
un șunt dreapta- stânga, printr-un foramen ovale pa-tent,: acesta este produs de un gradient de de presiune inversat între atriul drept și atriul stâng și poate duce la hipoxemie severă și risc crescut de embolie paradoxală și accident vascular cerebral
80. În fi nal, chiar dacă nu
afectează hemodinamica, embolii mici distali pot crea zone de hemoragie alveolară care produc hemoptizie, pleurită și revărsat pleural, de obicei ușoare. Această prezentare clinică este cunoscută sub numele de «in-farct pulmonar». Efectul său asupra schimbului de gaze este în mod normal minim, dar nu și la pacienții cu boală cardiorespiratorie preexistentă.2.5 Clasi fi carea clinic ă a severitat ății emboliei
pulmonareClasifi carea clinică a severității unui episod de EP
acută se bazează pe riscul estimat de mortalitate pre-coce corelată cu EP , risc defi nit mortalitatea de intras-
pitalicească sau de mortalitatea la 30 de zile ( Figura 2 ).
Această stratifi care, care are implicații importante
pentru strategiile de diagno stic și tratament propuse în
acest ghid, se bazează pe status-ul clinic al pacientului la prezentare, EP cu risc înalt fi ind suspectată sau con-
fi rmată, în prezența șocului sau a hipotensiunii arteri-
ale persistente și EP fără risc înalt în absența acestora.
3. DIAGNOSTIC
În prezentul ghid și în scopul managementului clinic, „EP confi rmată” este defi nită ca o probabilitate sufi ci-
ent de înaltă de EP încât să indice nevoia unui trata-ment specifi c adresat EP , în timp ce „EP infi rmată” este
defi nită ca probabilitea sufi cient de redusă de EP încât
să justifi ce neaplicarea tratamentului specifi c al EP cu
un risc acceptabil de scăzut.
3.1 Prezentare clinic ă
EP poate scăpa unui diagnostic prompt având în ve-
dere că simptomele și semnele clinice sunt nespecifi ce
(Tabelul 3 ). Atunci când prezentarea clinică a cazurilor
individuale ridică suspiciunea de EP , devin necesare investigații suplimentare. La cei mai mulți dintre paci-enți, EP este suspectată pe baza dispneei, a durerii tora-cice, a presincopei sau sincopei și/sau a hemoptiziei
81-83.
Hipotensiunea arterială și șocul sunt prezentări clinice rare dar importante având în vedere că indică EP cen-trală și/sau rezerva hemodinamică sever redusă. Sinco-pa este rară, dar poate surveni independent de prezen-ța instabilității hemodinamice
84. În cele din urmă, EP
poate fi complet asimptomatică sau poate fi descoperită
Figura 1. Factori cheie ce contribuie la colapsul hemodinamic in embolia
pulmonară acută.Figura 2. Stratifi carea inițială a riscului în EP acută.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
întâmplător în timpul unui demers diagnostic pentru o altă patologie sau la autopsie.
Durerea toracică este un simptom frecvent al EP fi –
ind cauzată de obicei de iritația pleurei ca urmare a em-bolizărilor distale care determinnă infarctele pumona-re
85. În EP centrală, durerea toracică poate avea caracter
tipic anginos, refl ectând ischemia de VD și ne cesită di-
agnostic diferențial cu sindroamele corona riene acute sau cu disecția de aortă. În EP centrală, dispneea poate fi acută și severă, în EP mici, periferice, este de obicei
ușoară și poate fi tranzitorie. La pacienții cu insufi cien-
ță cardiacăpreexistentă sau boală pulmonară, agravarea dispneei poate fi unicul simptom care să indice EP .
Tabelul 3. Caracteristicile clinice ale pacien ților cu suspecta ți de EP în
departamentul de urgen ță (adaptat dup ă Pollack et al. (2011))82.
Simptom (n = 1880) (n = 528)Dispnee 50% 51%Durere toracic ă pleuritică 39% 28%
Tuse 23% 23%Durere toracic ă substernală 15% 17%
Febră 10% 10%
Hemoptizie 8% 4%Sincopă 6% 6%
Durere unilateral ă de membru inferior 6% 5%
Semne de TVP (edem unilateral al membrelor) 24% 18%
TVP tromboză venoasă profundă
Cunoașterea factorilor predispozanți pentru TEV
este importantă pentru determinarea probabilității EP , care crește odată cu numărul factorilor predispozanți pre zenți; cu toate acestea, până la 30% dintre pacien-ții cu EP nu au factori predispozanți identifi cabili
86. La
analiza gazelor sangvine, hipoxemia este considerată un element tipic în EP acută, dar până la 40% dintre pa cienți au valori normale ale saturației în oxigen a sân gelui arterial și 20% au un gradient alveolo-arteri-al al oxigenului normal
87,88. De asemenea, este adesea
pre zentă hipocapnia. Radiografi a toracică este frecvent
anormală și cu toate că aspectele radiologice, de regulă nu sunt specifi ce pentru EP , metoda este utilă pentru
excluderea altor cauze de dipnee și de durere toracică
89.
Modifi cările electrocardiografi ce sugestive pentru su-
praîncărcarea de VD precum negativarea undelor T în derivațiile V
1-V4, aspectul QR în V1, aspectul S1Q3T3
și blocul complet sau incomplet de ram drept pot fi de
ase menea utile. Aceste modifi cări electrocardiografi ce
se întâlnesc de obicei în cazurile mai severe de EP .90 În cazurile mai puțin severe, singura anomalie poate fi
ta hicardia sinusală, prezentă la 40% dintre pacienți. În cele din urmă, aritmiile atriale, cel mai frecvent fi bri-
lația atrială, se pot asocia cu EP acută.3.2 Evaluarea probabilit ății clinice
În ciuda sensibilității și a specifi cității limitate a
simptomelor, semnelor și testelor uzuale considerate în mod individual, combinarea acestor elemente eva-luată pe baza judecății clinice sau folosind scoruri de pre dicție, permite clasifi carea pacienților suspectați de
EP în categorii de probabilitate clinică sau pre-test care corespund unei prevalențe crescânde a EP confi rmate.
Având in vedere că probabilitatea post-test de EP (de ex. dupa tomografi a computerizată) depinde nu doar
de caracteristicile proprii a le testului diagnostic ci și
de probabilitatea pre-test, acest lucru a devenit o etapă cheie în algoritmul diagnostic al EP .
Valoarea judecății clinice a fost confi rmată în mai
multe serii largi
91-93, incluzând Prospective Investiga-
tion On Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)94.
De remarcat că judecata clinică, include de regulă teste uzuale pentru diagnosticul diferențial precum radio-gra fi a toracică și electrocardiograma. Cu toate acestea,
ju decata clinică nu este standardizată; ca urmare au fost elaborate câteva scoruri explicite de predicție clinică. Dintre acestea, scorul de predicție cel mai des folosit este cel dezvoltat de către Wells et al. ( Tabelul 4 )
95.
Acest scor a fost validat extensiv folosind atât modele cu trei categorii (probabilitate clinică redusă, moderată sau înaltă de EP) cât și modele cu două categorii (EP probabilă sau improbabilă)
96-100. Acest scor este simplu
și se bazează pe informații care sunt ușor de obținut; pe de altă parte, ponderea unui element subiectiv („dia-gnostic alternativ mai puțin probabil decât EP”) poate reduce reproductibilitatea inter-observator a scorului Wells
101-103. Scorul Geneva revizuit este de asemenea
simplu și standardizat ( Tabelul 4 )93. Ambele scoruri au
fost validate în mod adecvat104-106.
Mai recent, atât scorul Wells cât și scorul Geneva re-
vizuit au fost simplifi cate în încercarea de a crește adop-
tarea lor în practica clinică ( Tabelul 4 )107,108 și versiunile
simplifi cate au fost validate extern105,109. Indiferent care
dintre acestea este folosit, proporția pacienților cu EP este estimată în jur de 10% în grupul cu probabilitate redusă, 30% în grupul cu probabilitate moderată și 65% în grupul cu probabilitate clinică înaltă folosind clasifi –
carea cu trei categorii. În cazul în care este folosită cla-sifi carea cu două categorii, proporția pacienților cu EP
confi rmată în rândul grupului cu EP improbabilă este
în jur de 12%
104.
3.3 Testul D-Dimer
Nivelul D-dimerilor plasmatici este crescut în pre-
zența trombozei acute din cauza activării simultane a coagulării și a fi brinolizei. Testarea D-dimerilor are o
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
bolic la trei luni a fost <1% la pacienții netratați pe baza
rezultatului negativ al testului ( Tabelul 5 )99,112-116; aceste
rezultate au fost confi rmate de o metaanaliză117.
Testele cantitative derivate de latex sau testul de
aglu tinare a sângelui integral au o sensibilitate diag-nostică <95% și ca urmare adesea sunt considerate ca având sensibilitate moderată. În studiile care au ur-mărit evoluția pacienților, aceste teste s-au dovedit a fi
sigure pentru excluderea EP atât la pacienții cu EP im-probabilă cât și la pacienții cu probabilitate clinică re-
dusă
99,100,105. Siguranța lor pentru exluderea EP nu a fost
stabilită în categoria cu probabilitate clinică interme-diară. Testele rapide de tip point-of-care au o sensibili-tate moderată și lipsesc date din studiile de urmărire a evoluției pacienților cu excepția unui studiu derulat în medicina primară folosind testul D-dimer Simplify
118,
în care riscul tromboembolic la trei luni a fost de 1.5% la pacienții cu EP improbabilă și D-dimeri negativi. valoare predictivă negativă (VPN) înaltă și o valoare
normală a D-dimerilor face improbabilă EP acută sau TVP . Pe de altă parte, fi brina este produsă de asemenea
într-o multitudine de condiții cum ar fi cancerul, infl a-
mația, hemoragia, traumatismele, intervențiile chirur-gi cale și necroză. În conse cință, valoarea predictivă
pozitivă a nivelelor crescute de D-dimeri este scăzută și determinarea D-dimerilor nu este utilă pentru con-fi rmarea EP .
Sunt disponibile o serie de teste pentru D-dime-
ri
110,111. Testele cantitative ELISA sau testele derivate din
ELISA au o sensibilitate diagnostică de 95% sau peste și, ca urmare, pot fi folosite pentru excluderea EP la pa-
cienții cu probabilitate pre-test redusă sau moderată. În departamentul de urgență, un test D-dimer ELISA ne-gativ, combinat cu probabilitatea clinică, poate exclude boala fără teste suplimentare la aproximativ 30% dintre pacienții suspectați de EP
100,112,113. Studiile care au ur-
mărit evoluția pacienților au arătat că riscul trombem-Elemente Num ărul de puncte pentru scorurile de decizie clinic ă
Scorul Wells Versiunea original ă95Versiunea simpli fi cată107
Antecedente de EP sau TVP 1.5 1
Frecvență cardiacă ≥100 b.p.m. 1.5 1
Intervenție chirurgical ă sau imobilizare în ultimele 4 s ăptămâni 1.5 1
Hemoptizie 11
Cancer activ 11
Semne clinice de TVP 31
Diagnostic alternativ mai pu țin probabil decât EP 3 1
Probabilitate clinic ă
Scorul cu trei niveleScăzută 0–1 N/A
Intermediară 2–6 N/A
Înaltă ≥ 7 N/A
Scorul cu dou ă nivele
EP improbabil ă 0–4 0–1
EP probabilă ≥5 ≥2
Scorul Geneva revizuit Versiunea original ă
93Versiunea simpli fi cată108
Frecvență cardiacă
75-94 31
≥95 b.p.m. 52
Intervenție chirurgical ă sau fractură în ultima lun ă 21
Hemoptizie 21
Cancer activ 21
Durere unilateral ă a membrelor inferioare 31
Durere la palparea venelor membrelor inferioare și edem unilateral 4 1
Vârsta >65 ani 11
Probabilitate clinic ă
Scorul cu trei niveleScăzută 0–3 0–1
Intermediară 4–10 2–4
Înaltă ≥11 ≥5
Scorul cu dou ă nivele
EP improbabil ă 0–5 0–2
EP probabilă ≥6 ≥3
b.p.m.= bătăi pe minut; TVP = tromboz ă venoasă profundă, EP = embolie pulmonar ă
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
Specifi citatea D-dimerilor în cazurile cu suspiciu-
ne de EP descrește constant cu vârsta, până la 10% la pa cienții peste 80 de ani
119. Dovezi recente sugerează
fo losirea unor valori limită ajustate funcție de vârstă pentru a îmbunătăți valoarea testării D-dimerilor la vârstnici
120,121. Într-o metaanaliză recentă, ajustarea va-
lorilor limită funcție de vârstă (vârsta x10μg/L peste 50 de ani) a permis creșterea specifi cității de la 34-46% cu
păstrarea unei sensibilități peste 97%
122. Un studiu mul-
ticentric, prospectiv de management a evaluat aceste valori limită ajustate funcție de vârstă într-o cohortă de 3346 de pacienți. Pacienții cu valori ajustate în funcție de vârstă situate în limite normale nu au fost investi-gați prin angiografi e pulmonară computer tomografi –
că rămânând netratați și fi ind urmăriți pe o perioadă
de trei luni. Dintre cei 766 de pacienți cu vârsta de 75 de ani sau peste, 673 au avut o probabilitatea clinică non-înaltă. Pe baza determinării D-dimerilor, folosind valori limită ajustate funcție de vârstă (în locul valorii limită standard de 500 μg/L) crește numărul pacienților la care EP poate fi exclusă de la 43 (6,4%; 95% CI 4,8-
8,5%) la 200 (29,7%; 95% CI 26,4-33,3%), fără rezulta-te adiționale fals negative
123. De asemenea, D-dimerii
sunt mai frecvent crescuți la pacienți cu cancer124,125,
la pacienții spitalizați105,126 și în timpul sarcinii127,128. Ca
urmare, numărul pacienților la care trebuie determina-tă valoarea D-dimerilor pentru a exclude o EP („num-ber needed to test”) variază între 3 în departamentul de urgență și >10 în situațiile specifi ce enumerate mai sus.
În aceste situații valoarea predictivă negativă a unui test D-dimer (negativ) rămâne înaltă.
3.4 Angiogra fi a pulmonar ă prin tomogra fi e
computerizat ă
Odată cu introducerea angiografi ei pulmonare prin
tomografi e computerizată multi-detector (MDCT) cu
rezoluție spațială și temporală înaltă și cu o opacifi ere
arterială de calitate, angiografi a computer tomografi că
a devenit metoda imagistică preferată pentru analiza vas cularizației pulmonare la pacienții suspectați de EP . Aceasta permite vizualizarea adecvată a arterelor pul-monare până cel puțin la nivel segmentar
131-133. Tria-lul PIOPED II a evidențiat o sensibilitate de 83% și o
specifi citate de 96% pentru MDCT (preponderent cu
patru detectori)134. PIOPED II a subliniat infl uența pro-
ba bilității clinice asupra valorii predictive a MDCT. La pacienții cu probabilitate clinică scazută sau intermedi-ară de EP , apreciată pe baza scorului Wells, un rezultat CT negativ a avut o valoare predictivă negativă înaltă pentru EP (96% respectiv 86%), în timp ce aceasta a fost de doar 60% la cei cu probabilitate pre-test înaltă. Dimpotrivă, valoarea predictivă pozitivă a unui rezul-tat CT pozitiv a fost crescută (92-96%) la pacienții cu probabilitate clinică intermediară sau înaltă, dar mult mai redusă (58%) la pacienții cu o probabilitate pre-test scăzută de EP . De aceea, clinicianul trebuie să fi e
în mod special precaut în cazul unei discordanțe între judecata clinică și rezultatul MDCT.
Patru studii au furnizat dovezi în favoarea tomogra-
fi ei computerizate ca metodă imagistică de de sine stă-
tătoare pentru exluderea EP . Într-un studiu prospectiv de management incluzând 756 pacienți cu prezentare consecutivă în departamentul de urgență pentru sus-piciunea de EP , toți pacienții, atât cu probabilitate cli-nică înaltă cât și non-înaltă și cu test D-dimer ELISA pozitiv, au fost investigați atât prin ecografi e venoasă
a membrelor inferioare cât și prin MDCT
113. Proporția
pacienților la care în ciuda unui rezultat MDCT nega-tiv, ecografi a venoasă a identifi cat TVP a fost de doar
0,9% (95% CI 0,3-2,7)
113. Într-un alt studiu, toți paci-
enții clasifi cați ca având EP probabilă pe baza scoru-
lui Wells dihotomizat, sau cei cu test D-dimer pozitiv au fost supuși unei examinări MDCT la nivel toracic. Riscul tromboembolic evaluat la trei luni a fost scă-zut în rândul pacienților netratați pe baza rezultatu-lui CT negativ (1,1%; 95% CI 0,6-1,9)
99. Două trialuri
ran domizate, controlate au ajuns la concluzii simila-re. Într-un trial canadian care a comparat scintigrafi a
ven tilație-perfuzie și CT (predonderent MDCT), doar șapte din 531 pacienți (1,3%) cu rezultat CT negativ au avut TVP , iar unul a avut un eveniment tromboembolic pe durata urmăririi
135. În consecință, riscul tromboem-
bolic la trei luni ar fi fost de 1,5% (95% CI 0,8-2,9) dacă Tabelul 5. Valoarea diagnostic ă a diferitelor teste D-dimer pentru excluderea EP conform studiilor de urm ărire a evolu ției pacien ților
Studiu Test D-dimer Pacien ți nr. Prevalen ța EP%EP exclusă pe baza D-Dimerilor
și a probabilit ății clinicea
nr. (%)Riscul tromboembolic la
trei luni % (95 IC)
Carrier , 2009 (meta-analiz ă)117Vidas Exclusion 5622 22 2246 (40) 0,1 (0,0-0,4)
Kearon, 2006; Wells, 200197,100SimpliRed 2056 12 797 (39) 0,0 (0,0-0,5)
Leclercq, 2003; ten Wolde, 2004; van Belle, 200699,129,130Tinaquant 3508 21 1123 (32) 0,4 (0,0-1,0)
IC=interval de con fi dență; EP=embolie pulmonar ă.
a Probabilitate clinic ă scăzută sau EP improbabil ă, în funcție de studiu.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
s-ar fi folosit doar examinarea CT135. Un studiu euro-
pean a comparat două stra tegii diagnost ice bazate pe
D-dimer și MDCT, una cu, iar cealaltă fără ecografi e de
compresie venoasă la nivelul membrelor inferioare116.
În grupul D-dimer-CT, în rândul celor 627 pacienți ne-tratați pe baza rezultatelor negative ale testului D-Di-mer și ale CT, riscul tromboembolic la trei luni a fost de 0.3% (95% CI 0.1-1.2).
Analizate împreună, aceste date sugerează că un re-
zultat MDCT negativ este un criteriu adecvat pentru excluderea EP la pacienții cu probabilitate clinică non-înaltă de EP . Necesitatea de a investiga suplimentar pa-cienții cu probabilitate clinică înaltă și rezultat CT ne-gativ rămâne controversată. Evidențierea prin MDCT a unei EP la nivel arterelor segmentare sau cu lo calizare mai proximală este o dovadă clară a EP la pacienții cu probabilitate clinică non-redusă; cu toate acestea, va-loarea predictivă pozitivă a MDCT este mai scăzută la pacienții cu probabilitate clinică redusă, și ca urmare pot fi luate în considerare teste suplimentare, în speci-
al dacă trombii sunt limitați la arterele segmentare sau subsegmentare.
Semnifi cația clinică a EP subsegmentare izolate la
angiografi a CT este incertă. Acestă localizare a fost
pre zentă la 4.7% (2.5-7.6%) dintre pacienții cu EP in-ves tigați prin angiografi e CT cu un singur detector și la
9.4% (5.5-14.2%) dintre cei examinați cu MDCT
136. La
nivel distalității arterelor pulmonare valoarea predic-tivă pozitivă este joasă și consensul inter-observator este redus
137. Ca urmare, în această situație, ecografi a
de compresie venoasă ar putea avea un rol pentru a ex-clude prezența unei TVP care să necesite tratament. În cazul unui pacient cu EP subsegmentară izolată și fără TVP proximală, decizia de a iniția sau nu tratamentul trebuie considerată pe baze individuale, luând în calcul probabilitatea clinică și riscul hemoragic.
Venografi a prin tomografi e computerizată a fost
susținută ca o metodă simplă de diagnostic al TVP la pacienții suspectați de EP , putând fi combinată cu an-
giografi a toracică CT în cadrul unei singure proceduri,
folosind o singură injectare de substanță de contrast. În PIOPED II, combinarea venografi ei CT cu angio-
grafi a CT a crescut sensibilitatea pentru dectarea EP de
la 83% la 90% având o specifi citate similară (în jur de
95%)
134,138; cu toate acestea creșterea corespunzătoare a
valorii predictive negative nu a fost semnifi cativă cli-
nic. Venografi a CT determină o iradiere suplimentară
care poate fi problematică în special la femeile tine-
re139. Având în vedere că în PIOPED II venografi a CT
și ecografi a de compresie venoasă au generat rezultate similare la pacienții cu semne sau simptome de TVP ,
ecografi a, dacă este indicată, trebuie folosită în locul
venografi ei CT. (vezi Secțiunea 3.10).
Descoperirea întâmplătoare la examinarea CT a unei
EP nesuspectate clinic este o problemă cu frecvență crescândă, survenind la 1-2% dintre totalul examină-rile CT toracice, mai des la pacienții cu neoplazii, dar și la cei cu fi brilație atrială paroxistică sau insufi cien-
ță cardiacă și istoric de fi brilație atrială
140-143. Nu există
date robuste care să ghide ze decizia de anticoagulare în
cazurile de EP nesuspectată, dar cei mai mulți dintre experți sunt de acord că pacienții cu neoplazii și cei cu trombi situați la nivelul arterelor lobare sau mai proxi-mal trebuie tratați cu anticoagulante
144.
3.5 Scintigra fi a pulmonar ă
Scintigrafi a de ventilație-perfuzie (examinarea V/Q)
este un test diagno stic validat pentru suspiciunea de EP .
Este sigură, fi ind descrise puține reacții alergice. Testul
se bazează pe injectarea intravenoasă de macroagregate formate din particule de albumină marcate cu techne-țiu (Tc)-99m, care blochează o mică parte a capilare-lor pulmonare permițând astfel evaluarea perfuziei pulmonare. Imaginile de perfuzie sunt combinate cu studii de ventilație pentru care pot fi utilizați multiplii
trasori precum gaz Xenon-133, aerosoli marcați cu Tc-99m, sau microparticule de carbon marcate cu Tc-99m (Technegas). Scopul testelor de ventilație este crește-rea specifi cității: în EP acută, ventilația este de aștep-
tat să fi e normală în segmentele hipoperfuzate („mis-
match”)
145,146. Potrivit Comisiei de Protecție Radiologi-
că, expunerea la radiații ca urmare a unei examinări a plămânului folosind 100Mbq de macroagregate de al-bumina cu Tc -99m este de 1.1mSv pentru un adult de talie medie, și prin urmare, este semnifi cativ mai redu-
să decât iradierea prin angiografi e CT (2-6mSv)
147,148.
Fiind o procedură fără substanță de contrast și cu
iradiere redusă, imagistica de ventilație/perfuzie poate fi aplicată în mod preferențial la pacienții din ambula-
tor având probabilitate clinică redusă și radiografi e to-
racică normală, la tineri (în special la femei), în timpul sarcinii, la pacienți cu istoric de anafi laxie indusă de
sunstanța de contrast și cu antecedente alergice sem-nifi cative, în insufi ciența renală severă și la pacienți cu
mielom și paraproteinemii
149.
Rezultatele testelor de scintigrafi e pulmonară sunt
frecvent clasifi cate în funcție de criteriile stabilite în
studiul PIOPED: normal sau aproape normal, probabi-litate scăzută, intermediară (non-diagnostică) și înaltă de EP .94 Aceste criterii au fost disputate, fi ind în con-
secință revizuite
150,151. În scopul facilitării comu nicării
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
cu clinicienii este de preferat o clasifi care cu trei nivele:
test normal (exclude EP), test cu probabilitate înaltă (diagnostic de EP considerat la majoriatea pacienților) și rezultat non-diagnostic
135,152,153. Studii prospective de
urmărire a evoluției pacienților au sugerat că neiniți-erea tratamentului anticoagulant este sigură la cei cu test de perfuzie normal. Acest lucru a fost confi rmat
recent de către un studiu randomizat care a comparat scintigrafi a de ventilație/perfuzie cu CT.135 O analiză a
recentului studiu PIOPED II a confi rmat valoarea unui
rezultat scintigrafi c de probabilitate înaltă în diagnos-
ticul EP și a unui rezultat normal de perfuzie în exclu-derea EP
154. Efectuarea doar a unui test de perfuzie este
acceptabilă la pacienții cu radiografi e pulmonară nor-
mală; în această situație orice defect de perfuzie va fi
considerat ca fi ind „mismatch”155. Frecvența crescută a
rezultatelor non-di agnostice cu probabilitate interme-
diară a atras critici, deoarece indică nevoia unor teste diagnostice suplimentare. Au fost propuse diverse stra-
tegii pentru soluționarea acestei probleme, cu accent pe încorporarea probabilității clinice
91,156,157.
Studii recente sugerează că achiziția tomografi că fo-
losind tomografi a computerizată cu emisia unui singur
foton (SPECT), cu sau fără CT cu doză redusă poate reduce frecvența rezultatelor non-diagnostice
152,158-161.
Imagistica SPECT permite chiar și folosirea unor algo-ritmi de detecție automată a EP
162. Sunt însă necesare
studii pe scară largă pentru a valida aceste tehnici noi.
3.6 Angiogra fi a pulmonar ă
Angiografi a pulmonară a rămas de-a lungul deceni-
ilor „standardul de aur” pentru diagnosticul sau exclu-derea EP , dar actualmente este rar efectuată având în vedere că angiografi a CT oferă o acuratețe diagnosti-
că similară fi ind o metodă mai puțin invazivă
163. An-
giografi a pulmonară este utilizată mai frecvent pentru
ghidarea tratamentului intervențional percutan al EP bazat pe folosirea cateterelor. Angiografi a de substrac-
ție digitală (DSA) necesită o cantitate mai redusă de substanță de contrast decât cineangiografi a conven-
țională și ge nerează imagini de calitate superioară ale vaselor pulmonare periferice la pacienții care pot să își țină respirația; este mai puțin utilă pentru examinarea arterelor pulmonare principale din cauza artefactelor de mișcare induse de cord.
Diagnosticul de EP acută se bazează pe evidenție-
rea directă a trombului în două proiecții, fi e sub forma
unui defect de umplere, fi e ca amputarea unei ramuri
arteriale
94. Trombi cu dimensiuni reduse de până la 1-2
mm localizați la nivelul arterelor subsegmentare pot fi
vizualizați prin DSA, dar la acest nivel există o varia-bilitate inter-observator semnifi cativă164,165. Semne in-
directe de EP precum fl uxul încetinit al substanței de
contrast, hipoperfuzia regională și fl uxul venos dimi-
nuat sau încetinit nu sunt validate și ca urmare nu sunt diagnostice. Scorul Miller poate fi folosit pentru cuan-
tifi carea severității obstrucției luminale
166.
Angiografi a pulmonară nu este lipsită de riscuri. In-
tr-un studiu care a inclus 1111 de pacienți, mortalitatea legată de procedură a fost de 0.5%, complicațiile majore non-fatale au survenit în proporție de 1% iar complica-țiile minore în procent de 5%
167. Majoritatea deceselor
s-au produs la pacienți cu instabilitate he mo dinamică sau insufi ciență respiratorie. Riscul de complicații lega-
te de hemoragia la locul de acces vascular este crescut dacă se administrează trombolitic la pa cienți cu embo-lie pulmonară diagnost icată prin angiografi e pulmona-
ră
168.
În timpul angiografi ei pulmonare trebuie efectuate
de fi ecare dată măsurători hemodinamice pentru es-
timarea severității EP și deoarece acestea pot sugera patologii cardiopulmonare alternative. La pacienții cu instabilitate hemodinamică se impune limitarea can-tității de substanță de contrast și evitarea injectărilor non-selective
169.
3.7 Angiogra fi a prin rezonan ță magnetic ă
Angiografi a prin rezonanță magnetică (MRA) pen-
tru suspiciunea de EP a fost evaluată timp de câțiva ani însă abia recent au fost publicate studii pe scară largă
170,171. Rezultatele lor arată că această tehnică, deși
promițătoare, nu este încă pregătită pentru practica clinică din cauza sensibilității sale scăzute, a proporției crescute de rezultate neconcludente și a disponibilității reduse în majoritatea departamentelor de urgență. Ipo-teza conform căreia o examinare MRA negativă combi-nată cu absența TVP proximale la ecografi a de compre-
sie venoasă poate exclude în siguranță EP semnifi cativă
clinic este în prezent testată într-un studiu multicentric care urmărește evoluția pacienților (ClinicalTrials.gov NCT 02059551).
3.8 Ecocardiogra fi a
EP acută poate duce la supraîncărcare presională și
disfuncție de VD care pot fi detectate ecografi c. Având
în vedere geometria particulară a VD, nu există un pa-rametru ecografi c individual care să ofere informații
rapide și pertinente referitoare la dimensiunea și func-ția VD. De aceea criteriile ecografi ce pentru diagnos-
ticul EP au variat în diverse studii. Din cauza valorii predictive negative raportate a fi 40-50%, un rezultat
ecografi c negativ nu poate exclude EP
157,172,173. Pe de altă
parte, semnele supraîncărcării sau a disfuncției de VD
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
pot fi de asemenea întâlnite în absența EP acute și pot
fi cauzate de boli cardiace sau respiratorii concomiten-
te174.
Dilatarea VD este identifi cată la cel puțin 25% dintre
pacienții cu EP și evidenț ierea sa prin ecografi e sau CT
este utilă pentru stratifi carea riscului în această boală.
Diverse aspecte ecografi ce constând fi e intr-o pertur-
bare a ejecției VD (așa numitul „semn 60-60”) sau în deprimarea contractilității peretelui liber al VD com-parativ cu apexul VD („semnul McConnell”) au fost raportate ca având o valoare predictivă pozitivă înaltă pentru EP , chiar și în prezența unei boli cardiorespi-ratorii preexistente
175. Semne ecografi ce adiționale de
supraîncărcare presională pot fi necesare pentru a evi-
ta un diagnostic fals de EP la pacienți cu hipochinezie
sau achinezie de perete liber VD cauzată de infarctul de VD, care poate mima semnul McConnell
176. Măsu-
rarea excursiei sistolice a planului inelului tricuspidian (TAPSE) poate de asemenea să fi e de ajutor
177. Parame-
trii ecografi ci noi ai funcției VD derivați din ecografi a
Doppler tisular și din evaluarea strain-ului parietal au fost raportați ca fi ind infl uențați de prezența EP acute,
dar sunt nespecifi ci și pot fi normali la pacienții stabili
hemodinamic în pofi da prezenței EP
178-181.
Examinarea ecografi că nu este recomandată ca par-
te a demersului diagnostic la pacienți cu suspiciunea
de EP (fără risc înalt) care sunt stabili hemodinamic, nor motensivi
157. Spre deosebire, în cazul EP cu risc
înalt, absența semnelor ecografi ce de supraîncărcare și
disfuncție de VD exclude practic EP ca și cauză a in-sta bilității hemodinamice. În acest ultim caz, ecogra-
fi a poate fi în continuare de ajutor pentru diagnosticul
di ferențial al cauzelor șocului detectând tamponada pericardică, disfuncția valvulară acută, disfuncția seve-ră globală sau regională a VS, disecția de aortă sau hi-povolemia. Dimpotrivă, în cazul unui pacient instabil hemodinamic suspectat de EP , prezența unor semne neechivoce de supraîncărcare sau disfuncție de VD jus-tifi că tratamentul EP prin reperfuzie urgentă dacă an-
giografi a CT nu este fezabilă
182.
Trombii mobili la nivelul cavităților drepte sunt de-
tectați prin ecografi e transtoracică sau transesofagiană
(sau angiografi e CT) la mai puțin de 4% dintre paci-
enții neselectați cu EP183-185, dar prevalența lor poate
atinge 18% în unitățile de terapie intensivă185. Trombii
mobili în cavitățile drepte confi rmă în esență diagnos-
ticul de EP și prezența lor este asociată cu disfuncție de VD și mortalitate precoce înaltă
184,186,187. Consecutiv, în
situații clinice specifi ce, ecografi a transesofagiană poa-
te fi considerată pentru căutarea embolilor în arterele pulmonare principale188,189, și poate avea valoare diag-
nostică la pacienții inst abili hemodinamic din cauza
prevalenței crescute a embolilor pulmonari centrali bi-laterali în majoritatea acestor cazuri
190.
La unii dintre pacienții suspectați de EP , ecocardio-
grafi a poate detecta o grosime crescută a peretelui liber
al VD și/sau velocități ale jetului de insufi ciență tricus-
pidiană peste valorile compatibile cu supraîncărcarea presională acută a VD. În aceste cazuri, hipertensiunea pulmonară cronică și în particular hipertensiunea pul-monară cronică postembolică trebuie incluse în dia-gnosticul diferențial.
3.9 Ecogra fi a prin compresie venoas ă
În majoritatea cazurilor, EP provine din TVP a
membrelor inferioare. Într-un studiu care a utilizat venografi a, TVP a fost identifi cată la 70% dintre paci-
enții cu EP dovedită
191. În zilele noastre, ecografi a prin
compresie venoasă a înlocuit în mare parte venografi a
în diagnosticul TVP192,193. Ecografi a de compresie ve-
noasă (UCV) are o sensibilitate >90% și o specifi citate
de aproximativ 95% pentru TVP simptomatică192,193.
Ecografi a de compresie venoasă găsește TVP la 30-50%
dintre pacenții cu EP116,192,193, și identifi carea unei TVP
proximale la pacienții suspectați de EP este considerată sufi cientă pentru a justifi ca tratamentul anticoagulant
fără alte teste suplimentare
194.
În cazul unei suspiciuni de EP , UVC poate fi limi-
tată la o examinare simplă în patru puncte (inghinal și în fosa poplitee). Singurul criteriu diagnostic validat
pentru TVP este compresibilitatea incompletă a venei indicând prezența trombului, în timp ce măsurătorile de fl ux nu conferă certitudine. Aportul diagnostic al
ecografi ei prin compresie venoasă în cazul suspiciu-
nii de EP poate fi în continuare crescut prin efectuarea
unei ecografi i complete, incluzând venele distale. Două
studii recente au evaluat proporția pacienților suspec-tați de EP și având D-dimeri pozitivi, la care TVP a putut fi detectată prin ecografi e completă de compresie
venoasă
195,196. Aportul diagnostic al ecografi ei venoase
complete a fost aproape dublu față de cel al ecografi ei
venoase proximale, dar un procent crescut (26%-36%) dintre pacienții cu TVP distală nu au avut EP la exami-narea MDCT. Dimpotrivă, un rezultat pozitiv al eco-grafi ei proximale prin compresie venoasă are o valoare
predictivă pozitivă înaltă pentru EP , după cum au con-fi rmat datele unui studiu larg, prospectiv care a urmărit
în evoluție 524 de pacienți care au fost examinați atât prin MDCT cât și prin ecografi e venoasă. Sensibilitatea
ecografi ei venoase de compresie pentru prezența EP la
examinarea MDCT a fost de 39%, iar specifi citatea de
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
99%194. Probabilitatea unei ecografi i venoase proximale
pozitive la suspecții de EP este mai mare la cei cu sem-ne și simptome legate de patologia venoasă a membre-lor inferioare decât la cei asimptomatici
192,193.
3.10 Strategii diagnostice
Prevalența EP confi rmate la pacienții supuși unui
demers diagnostic din cauza suspiciunii de boală a fost mai degrabă redusă (10-35%) în serii largi
99,100,113,116,197.
Totuși, folosirea unor algori tmi diagnostici este justi-
fi cată și combinații variate între evaluarea clinică, mă-
surarea D-dimerilor plasmatici și testele imagistice au fost propuse și validate. Aceste strategii au fost testate
la pacienți cu suspiciune de EP care s-au prezentat în departamentul de urgență
99,113,114,116,197, în timpul spita-
lizării și mai recent la nivel de medicină primară118,126.
Nerespectarea strategiilor diagnostice bazate pe do-
vezi referitor la decizia de a nu administra tratament anticoagulant s-a soldat cu o creștere semnifi cativă a
numărului de episoade tromboembolice și a cazurilor de moarte subită la urmărirea pe trei luni
198. Cei mai
direcți algoritmi de diagnostic pentru suspiciunea de EP- cu sau fără șoc sau hipotensiune-sunt prezentați în Figurile 3 și 4; cu toate acestea este recunoscut faptul
că demersul diagnostic al EP suspectate poate varia, de-pinzând de disponibilitatea unor teste și de expertiza pe care spitalele sau structurile clinice o au în efectuarea anumitor investigații. În consecință, Tabelul 6 furni-
zează evidențele necesare pent ru algoritmi diagnostici
alternativi bazați pe dovezi.
Strategia diagnostică pe ntru suspiciunea de EP în
timpul sarcinii este discutată în secțiunea 8.1.
3.10.1 Suspiciunea de embolie pulmonară cu șoc
sau hipotensiuneStrategia propusă este ilustrată în Figura 3 . Suspiciu-
nea de EP cu risc înalt este o condiție amenințătoare de viață în perspectiva imediată și pacienții care se pre-zintă cu șoc sau hipotensiune reprezintă o problemă clinică distinctă. Probabilitat ea clinică, de regulă, este
înaltă și diagnosticul diferențial include disfuncția val-vulară acută, tamponada cardiacă, sindromele corona-riene acute și disecția de aortă. Investigația inițială cea mai utilă în această situație este ecografi a transtoracică
efectuată la patul bolnavului, care va aduce dovezile hipertensiunii pulmonare acute și ale disfuncției de VD, dacă EP acută este cauza decompensării hemo-dinamice a pacientului. La un pacient cu instabilitate hemo dinamică marcată, evidențierea ecocardiografi –
că a dis funcției de VD este sufi cientă pentru a recur-
ge la reperfuzie imediată fără alte teste suplimentare. Această decizie poate fi întărită de vizualizarea (rară) a trombilor la nivelul cavităților drepte
184,199,200. Inves-
tigații auxiliare la patu l bolnavului includ ecografi a
transesofagiană, care dacă este disponibilă, poate per-mite vi zualizarea directă a trombilor la nivelul arterei pulmo nare și a ramifi cațiilor sale principale
188,190,201 și
ecografi a venoasă prin compresie care poate detecta
TVP proximală. Imediat ce pacientul poate fi stabilizat
prin tratament suportiv, trebuie urmărită confi rmarea
fi nală a diagnostic ului prin angiografi e CT.
3.10.2 Suspiciunea de embolie pulmonară fără
șoc sau hipotensiune Strategia bazată pe angiografi a prin tomografi e com-
puterizată ( Figura 4 )
Angiografi a prin tomografi e computerizată a deve-
nit principala metodă imagistică la nivel toracic pentru investigarea suspiciunii de EP , dar având în vedere că cei mai mulți dintre pacienții suspectați de EP nu au de fapt această boală, angiografi a CT nu trebuie utilizată
ca investigație de primă linie.
La pacienții care se prezintă în departamentul de
urgență, determinarea D-dimerilor plasmatici, combi-nată cu evaluarea probabilității clinice este prima eta-pă logică și permite excluderea EP la aproximativ 30% dintre cazuri, cu un risc tromboembolic al pacienților netratați de <1% apreciat la trei luni. Nivelul D-dimeri-lor nu trebuie măsurat la pacienții cu probabilitate cli-nică înaltă din cauza valorii predictive negative reduse în această populație
202. De asemenea utilitatea lor este
mai redusă la pacienții spitalizați deoarece numărul celor care trebuie testați pentru a o obține un rezultat negativ relevant clinic este mare.
În majoritatea centrelor, angiografi a MDCT este o
investigație de a doua linie la pacienții cu nivel cres-cut al D-dimerilor și o investigație de primă linie la pa cienții cu probabilitate clinică înaltă. Angiografi a
CT este considerată a fi diagnostică pentru EP atunci
când evidențiază prezența unui tromb cel puțin la ni-velul segmentar al vascularizației arteriale pulmonare. Re zultate fals negative ale MDCT au fost raportate la pacienți cu probabilitate înaltă de EP
134; totuși această
situație este infrecventă, și riscul tromboembolic la trei luni a fost redus în aceste cazuri
99. De aceea, rămâne
controversată atât necesitatea recurgerii la investigații suplimentare cât și natura acestor investigații.
Valoarea ecografi ei prin compresie venoasă
În anumite circumstanțe, ecografi a prin compresie
venoasă își păstrează utilitat ea în algoritmul diagnostic
al suspiciunii de EP . Ecografi a prin compresie venoasă
identifi că TVP la 30-50% dintre pacienții cu EP
116,192,193,
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
CT a toracelui poate crește riscul de cancer de sân pe
durata vieții139. Scintigrafi a de ventilație-perfuzie este
diagnostică (fi e cu rezultat normal fi e cu aspect de pro-
babilitate înaltă) la aproximativ 30-50% dintre pacien-ții suspectați de EP care se prezintă în departamentele de urgență
83,94,135,203. Proporția rezultatelor scintigrafi ce
diagnostice este mai mare la pacienții cu radiografi e to-
racică normală, și acest lucru susține recomandarea de a folosi scintigrafi a de ventilație-perfuzie ca prim test
imagistic la pacienții tineri
204.
Numărul pacienților cu rezultate neconcludente
poate fi redus la rândul său luând în considerare pro ba-
bilitatea clinică94. De aceea, pacienții cu rezultat scin-
tigrafi c non-diagnostic și cu prob abilitate clinică re dusă
de EP au o prevalență redusă a EP confi rmate94,157,203. și evidențierea unei TVP la un pacient suspectat de EP
este sufi cientă pentru a justifi ca nevoia de tratament
anticoagulant fără a recurge la teste suplimentare194.
Ca urmare, efectuarea ecografi ei venoase înaintea CT
poate fi o opțiune la pacienții cu contraindicații relative
pentru CT cum ar fi insufi ciența renală, alergia la sub-
stanța de contrast sau sarcina195,196.
Valoarea scintigrafi ei de ventilație-perfuzie
În centrele în care scintigrafi a de ventilație-perfuzie
este disponibilă, aceasta rămâne o opțiune validă pen-tru pacienții cu D-dimeri crescuți și contraindicații pentru CT. De asemenea, scintigrafi a poate fi preferată
tomografi ei computerizate pentru evitarea unei iradieri
nenecesare, în special la femei tinere la care examinarea
Figura 3. Algoritm de diagnostic propus pentru p acienții cu suspiciune de EP cu risc înalt, de ex. Prezentând șoc și hipotensiune.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
luni) a pacienților cu EP sub-segmentară și a celor cu EP mai proximală; evoluția a fost determinată prepon-derent de comorbidități
205. Defi niția EP sub-segmenta-
ră necesită încă standardizare și probabil că un defect sub-segmentar unic nu are aceeași relevanță clinică precum trombi multiplii cu localizare sub-segmentară.
Există de asemenea tot mai multe dovezi care suge-
rează diagnosticarea în exces a EP
206. Un studiu com-
parativ randomizat a arătat că deși examinarea CT a detectat mai frecvent EP decât scintigrafi a de ventila-
ție-perfuzie, evoluția pacienților la trei luni a fost simi-lară indiferent de metoda de diagnostic folosită
135. Date
pro venind din Statele Unite indică o creștere aparentă a incidenței EP după introducerea CT, fără un impact semnifi cativ asupra mortalității
207,208.Valoarea predictivă negativă a a acestei combinații este
în continuare crescută în absența TVP a membrelor in-ferioare la ecografi a prin compresie venoasă. Dacă la
un pacient cu probabilitate clinică redusă de EP se ob-ține un rezultat scintigrafi c de probabilitate înaltă, poa-
te fi luată în considerare, de la caz la caz, confi rmarea
diagnosticului prin alte metode.
3.11 Arii de incertitudine
În ciuda progreselor considerabile în diagnosticul
EP , persistă câteva arii de incertitudine. Valoarea di-agnostică și semnifi cația clinică a defectelor sub-seg-
mentare la examinarea MDCT este încă în dezbate-re
136,137. O analiză recentă retrospectivă a două cohorte
de pacienți cu suspiciune de EP a arătat o evoluție simi-lară (sub aspectul recurenței și a ratei mortalității la trei
Figura 4. Algoritm propus pentru pacienții cu suspiciune de embolie pulmonară de risc non-înalt.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
pentru pacienții care se prezintă cu durere toracică
non-traumatică pare să detecteze cu acuratețe boala coronariană
209. Cu toate acestea, raportul risc-benefi ciu
a unei asemenea abordări diagnostice (incluzând expu-nerea crescută la radiații și substanță de contrast) nece-sită o evaluare minuțioasă, dată fi ind prevalența redusă
(<1%) a EP și a disecției de aortă în studiile publicate până acum.Unii experți sunt de părere că pacienții la care exa-
minarea CT depistează întâmplător EP (nesuspectată) trebuie tratați
144, în special dacă au cancer și trombi cu
localizare proximală, dar lipsesc dovezi solide care să sprijine această recomandare. De asemenea trebuie cla-rifi cată valoarea și cost-efi ciența ecografi ei de compre-
sie venoasă.
În cele din urmă, angiografi a CT de ”triplă exclude-
re” (a bolii coronariene, a EP și a disecției de aortă)
Recomand ări pentru diagnostic
Recomandări ClasăaNivelbReferințăc
Suspiciune de embolie pulmonar ă cu șoc sau hipotensiune
În cazul suspiciunii unei embolii pulmonare cu risc înalt, fapt indicat de prezen ța de șoc sau hipotensiune, se recomand ă în scop diagnostic
efectuarea de urgen ță a unui angio-CT sau a unei ecocardiogra fi i transtoracice la pat (în func ție de disponibilitate și de circumstan țele clinice)I C 182
La pacienții cu suspiciune de embolie pulmonar ă cu risc înalt și semne de disfunc ție de VD, care sunt prea instabili pentru a efectua angio-CT
diagnostic, se poate lua în considerare pentru sus ținerea diagnosticului de EP efectuarea de ecogra fi e cu compresie venoas ă sau ETE pentru
evidențierea de posibili trombi la nivelul venelor și/sau în arterele pulmonare, dac ă acestea sunt disponibile imediatIIb C 188,189
Angiogra fi a pulmonară se poate lua în considerare la pacien ții instabili referi ți direct către laboratorul de cateterism, în cazul în care coronaro-
grafi a a exclus un sindrom coronarian acut și EP pare un diagnostic alternativ probabilIIb C
Suspiciune de embolie pulmonar ă fără șoc sau hipotensiune
Se recomand ă utilizarea criteriilor validate pentru diagnosticul EP . I B 198
Evaluarea clinic ă
Se recomand ă ca strategia de diagnostic s ă se bazeze pe probabilitatea clinic ă stabilită fi e prin evaluarea clinic ă, fi e printr-un scor de predic ție
validat.I A 92-94, 99,100,104-106
Testul D-dimer
Determinarea nivelului de D-dimeri plasmatici este recomandat ă la pacienții din ambulator sau din departamentul de urgen ță cu probabilitate
joasă sau intermediar ă de EP sau cu EP improbabil ă, pentru a reduce num ărul investigațiilor imagistice inutile și iradiante, utilizând preferabil
un test cu sensibilitate înalt ă.I A 99,100,112-116, 135
La pacienții cu probabilitate clinic ă joasă de EP sau cu EP improbabil ă, un nivel normal de D-dimeri utilizând un test cu sensibilitate înalt ă sau
moderată, exclude EP .I A 99,100,112-116
La pacienții cu probabilitate intermediar ă de EP și test cu sensibilitate moderat ă se vor lua în considerare efectuarea de teste suplimentare. IIb C 99,100,105
Determinarea de D-dimeri nu este recomandat ă la pacienții cu probabilitate înalt ă, deoarece un rezultat normal, nu exclude cu certitudine EP ,
chiar daca sunt utilizate teste cu sensibilitate înalt ă.III B 110,111
Angiogra fi e prin CTd
Un examen angiogra fi c CT normal exclude EP la pacien ții cu probabilitate clinic ă joasă sau intermediar ă de EP sau cu EP improbabil ă. I A 99,113,116,135
Un examen angiogra fi c CT normal poate s ă excludă cu certitudine EP la pacien ții cu probabilitate clinic ă înaltă sau cu EP probabil ă. IIa B 99
Angiogra fi a CT ce eviden țiază trombi la nivelul ramurilor segmentare ale arterelor pulmonare sau proximal de acestea con fi rmă EP . I B 134
În cazul unor trombi în ramurile subsegmentare sunt necesare investiga ții suplimentare pentru con fi rmarea EP . IIb C 134
Scintigra fi a de ventila ție/perfuzie
O scintigrama pulmonar ă de perfuzie normal ă exclude EP I A 83,94,114,135
O scintigramă ventilație/perfuzie cu probabilitate înalt ă confi rmă EP IIa B 94
O scintigramă ventilație/perfuzie non-diagnostic ă poate exclude EP dac ă se asociază cu examen negativ la ecogra fi a cu compresie venoas ă
proximală, la pacienții cu probabilitate joas ă de EP sau EP improbabil ă.IIa B 84,114,135
Ecogra fi e cu compresie venoas ă de membre inferioare
ECV de membre inferioare cu scopul de a decela TVP poate fi luată în considerare la pacien ți selecționați, cu suspiciune de EP , pentru a limita
efectuarea de teste imagistice suplimentare în cazul unui rezultat pozitiv .IIb B 113,114,116
ECV ce eviden țiază TVP proximal ă la un pacient cu suspiciune clinic ă de EP con fi rmă EP . I B 116,194
Dacă ECV evidențiază doar TVP distal ă, trebuie luate în considerare investiga ții suplimentare pentru con fi rmarea diagnosticului IIa B 116
Angiogra fi e pulmonar ă
Angiogra fi a pulmonară poate fi luată în considerare în cazul unor discrepan țe între evaluarea clinic ă și rezultatul testelor imagistice neinvazive. IIb C 134
Angiogra fi e RM
Angiogra fi a RM nu se utilizeaz ă pentru excluderea EP . III A 171, 177
CT = computer tomografie (angiografie pulmonar ă) computed tomographic (pulmonary angiography); ECV = ecografie cu compresie venoas ă; TVP = tromboz ă venoasă profundă; angiografie RM = angiografie prin rezonan ță magnetică;
EP = embolie pulmonar ă; VD = ventricul drept; ETE = ecocardiografie transesofagian ă.
a Clasa de recomandareb Nivel de eviden ță
c Referințe bibliografice
d Se referă la CT multi-detector.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
diu215, PESI a fost mult mai performant decât vechiul
scor prognostic Geneva216 pentru identifi carea pacien-
ților cu o evoluție severă la 30 de zile. Principalul avan-taj al scorului PESI constă în identifi carea adecvată a
pacienților cu un risc redus de deces la 30 de zile (PESI clasa I și II). Un studiu randomizat a utilizat scorul redus al PESI ca un criteriu de includere pentru trata-mentul la domiciliu al pacienților cu EP acută
217.
Ca urmare a complexității PESI original care inclu-
dea 11 variabile cu pondere diferită, a fost dezvoltată și validată o versiune simplifi cată a acestuia, cunoscu-
tă ca sPESI ( Tabelul 7 )
218,219. S-a raportat faptul că, la
pacienții cu EP , sPESI cuantifi că mai bine prognosticul
la 30 de zile decât indexul șocului (defi nit ca raportul
dintre frecvența cardiacă și tensiunea arterială sistoli-că)
220, și că un PESI simplifi cat = 0 are cel puțin aceeași
acuratețe pentru identifi carea pacienților cu risc scăzut
ca și parametrii imagistici și biomarkerii de laborator propuși de către Ghidul precedent al SEC
221. Combina-
ția dintre sPESI și valoarea troponinei oferă informații prognostice suplimentare
222, în special pentru identifi –
carea pacienților cu risc redus76.
4.2 Evaluarea imagistic ă a ventriculului drept prin
examen ecocardiogra fi c sau prin angiogra fi e
computer-tomogra fi că
Modifi cările ecocardiografi ce care identifi că dis-
funcția VD au fost raportate la ³ 25% dintre pacienții cu EP
223. Acestea au fost identifi cate ca predictori in-
dependenți ai unei evoluții nefavorabile224, dar sunt he-
terogene și s-au dovedit a fi difi cil de standardizat225. 4. EVALUARE PROGNOSTIC Ă
4.1 Parametri clinici
Disfuncția acută a VD este un determinant critic al
evoluției EP acute. Astfel, simptomele și semnele de in-sufi ciență cardiacă acută a VD cum sunt hipotensiunea
arterială și șocul cardiogen indică un risc înalt de de-ces precoce. În plus, sincopa și tahicardia – ca de altfel și alți parametri clinici de rutină disponibili, asociați unor afecțiuni preexistente și comorbidităților – sunt corelați unui prognostic nefavorabil pe termen scurt. De exemplu, în International Cooperative Pulmonary
Embolism Registry (ICOPER), vârsta >70 de ani, tensi-
unea arterială sistolică <90 mmHg, frecvența respirații-lor <20/minut, prezența unei neoplazii, a insufi cienței
cardiace cronice și a bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC) au fost identifi cați a fi factori pro-
gnostici
48. În Registro Informatizado de la Enfermedad
Th omboembolica venosa (RIETE), imobilizarea deter-
minată de o afecțiune neurologică, vârsta >75 ani și prezența cancerului s-au corelat independent cu creș-terea riscului de deces în primele trei luni după debutul unui TEV acut
47. Diagnosticul unei TVP concomitente
a fost raportat de asemenea a fi un predictor indepen-
dent al decesului în primele trei luni după stabilirea di-agnosticului
210.
Diverse reguli de predicție bazate pe parametri cli-
nici s-au dovedit a fi utile în evaluarea prognosticului
pacienților cu EP acută. Desigur, indicele de severitate al embolismului pulmonar (PESI, Tabelul 7 ) este până
în prezent scorul cel mai bine validat
211-214. Într-un stu-
Tabelul 6. Criteriile diagnostice validate (pe baza testelor non-invazive) pentru diagnosticul EP în func ție de probabilitatea clinic ă la pacien ții fără șoc
sau hipotensiune arterial ă
Criteriu diagnostic Probabilitatea clinic ă de EP
Scăzută Intermediar ă Înaltă EP improbabil ă EP probabil ă
Excluderea EPD-dimeriRezultat negativ la teste de mare sensibilitate + + – + -Rezultat negativ la teste de sensibilitate moderat ă +± – + _
Angiogra fi e CT pulmonar ă
CT multidetector normal (efectuat izolat) + + ± + ±
Scintigra fi e V/Q
Scintigra fi e pulmonară de perfuzie normal ă +++++
Scintigra fi e pulmonară non-diagnostic ă și CUS proximal
negativ+± – + –
Confi rmarea EP
Angiogra fi e CT pulmonar ă evidențiind cel puțin EP
segmentară+++++
Scintigra fi e V/Q cu probabilitate înalt ă +++++
CUS evidențiind TVP proximal ă +++++
+/verde = criteriu diagnostic valid (nu sunt necesare teste ulterioare); –/ro șu = criteriu invalid (teste ulterioare obligatorii); ±/galben = criteriu controversat (de luat în considera ție efectuarea de teste ulterioare).
aProbablitate redus ă sau intermediar ă la scintigrama pulmonar ă, conform clasific ării PIOPED.
CT = computer-tomografie; CUS = ultrasonografia venoas ă proximală cu compresie a membrului inferior; TVP = tromboz ă venoasă profundă; EP = embolie pulmonar ă; PIOPED = Prospective Investigation of Pulmonary Embolism
Diagnosis; V/Q scan = scintigram ă de ventilație-perfuzie.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
ția VD este un predictor independent al unei evoluții
intra-spitalicești nefavorabile , atât în cazul întregului
lot analizat (HR 3,5; 95% IC 1,6-7,7; p = 0.002) cât și în cazul pacienților stabili hemodinamic (HR 3,8; 95% IC 1,3-10,9; p = 0.007). O serie de studii suplimentare recente au confi rmat aceste rezultate
229,230.
4.3 Teste de laborator și biomarkeri
4.3.1 Markeri ai disfuncției ventriculului drept
Supraîncărcarea de presiune a VD este asociată cu
o creștere a întinderii miocardice ceea ce conduce la eliberarea peptidului natriuretic cerebral (BNP) și a N-terminal (NT)-proBNP . Nivelele plasmatice ale pep-tidelor natriuretice refl ectă severitatea afectării hemo-
dinamice și (probabil) a disfuncției VD în EP acută
231.
O meta-analiză a evidențiat faptul că 51% dintre 1132 pacienți cu EP acută neselectați prezintă la internare concentrații crescute ale BNP sau NT-proBNP . Acești pacienți au un risc de deces precoce de 10% (95% IC 8.0-13) și de evoluție clinică nefavorabilă de 23% (95% IC 20-26)
232.
La pacienții normotensivi cu EP , valoarea predicti-
vă pozitivă a concentrațiilor crescute ale BNP sau NT-proBNP pentru mortalitatea precoce este redusă
233.
Într-un studiu prospectiv, multicentric, de cohortă care a inclus 688 pacienți, concentrația plasmatică a NT-proBNP de 600 pg/ml a fost identifi cată ca fi ind valoa-
rea prag (cut-off ) optimă pentru identifi carea riscului
crescut ( Tabelul 8 )
234. Pe de altă parte, nivelele joase
ale BNP sau NT-proBNP pot identifi ca pacienții cu o
evoluție clinică favorabilă pe termen scurt ca urmare a Totuși, în cazul pacienților cu EP stabili hemodinamic,
normotensivi, evaluarea ecocardiografi că a morfologiei
și funcției VD poate fi utilă în stratifi carea prognostică.
Cum s-a menționat deja în secțiunea referitoare la
diagnosticul EP , modifi cările ecocardiografi ce utilizate
pentru stratifi carea riscului la pacienții cu EP includ di-
latarea VD, creșterea raportului dintre diametrele VD-VS, hipokinezia peretelui liber al VD, creșterea vitezei jetului de regurgitare tricuspidiană, reducerea deplasă-rii sistolice a planului inelului tricuspidian sau combi-nații ale acestora. Meta-analizele efectuate au arătat că disfuncția distolică a VD identifi cată ecocardiografi c
este asociată cu o creștere a riscului de deces pe ter-men scurt la pacienții fără instabilitate hemodinamică, dar valoarea sa predictivă pozitivă globală este redusă (Tabelul 8 )
226,227. În plus față de identifi carea disfuncției
VD, examenul ecocardiografi c poate identifi ca prezen-
ța unui shunt dreapta-stânga printr-un foramen ovale patent precum și prezența trombilor în cordul drept, ambele modifi cări fi ind asociate cu o creștere a morta-
lității pacienților cu EP acută
80,184.
Incidențele cardiace patru-camere ale angiografi ei
CT pot detecta dilatarea VD (diametrul tele-diastolic, comparat cu cel al ventriculului stâng). După o serie de studii retrospective precoce
227, valoarea prognosti-
că a dilatării VD pe angiografi a CT a fost confi rmată
de către un studiu prospectiv multicentric de cohortă care a inclus 457 de pacienți ( Tabelul 8 )
228. Mortalitatea
intra-spitalicească și deteriorarea clinică a survenit la 44 pacienți cu și la 8 pacienți fără disfuncție a VD evi-dențiată prin CT (14,5% vs. 5.2%; p<0.004). Disfunc-Tabelul 7. PESI original și simpli fi cat
Parametru PESI – versiunea original ă214sPESI – versiunea simpli fi cată218
Vârstă vârsta în ani 1 punct (dac ă > 80 ani)
Sex masculin + 10 puncte -Cancer + 30 puncte 1 punctInsufi ciență cardiacă cronică + 10 puncte 1 punct
Afecțiune pulmonar ă cronică + 10 puncte
Frecvența cardiacă ≥110 b.p.m. + 20 puncte 1 punct
Tensiunea arterial ă sistolică <100 mmHg + 30 puncte 1 punct
Frecvența respirațiilor >30 rpm + 20 puncte –
Temperatura <36°C + 20 puncte -Status mental alterat + 60 puncte -Saturația oxihemoglobinei arteriale <90% + 20 puncte 1 punct
Strati fi carea riscului
a
Clasa I: ≤65 puncte – risc foarte redus de mortalitate la 30 zile (0-1.6%)
Clasa II: 66-85 puncte: risc redus de mortalitate (1.7-3.5%)
Clasa III: 86-105 puncte: risc moderat de mortalitate (3.2-7.1%) Clasa IV: 106-125 puncte:
risc înalt de mortalitate (4.0-11.4%)Clasa IV: peste 125 puncte: risc foarte înalt de mortalitate (10.0-24.5%)0 puncte = risc de mortalitate la 30 zile 1.0% (95% CI
0.0%-2.1%)
≥1 punct = risc de mortalitate la 30 zile 10.9% (95% CI
8.5%-13.2%)
b.p.m. = bătăi pe minut; PESI = Pulmonary embolism severity index (Indicele de Severitate al Emboliei Pulmonare).
a bazat pe suma punctelor.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
Valoarea predictivă pozitivă raportată a creșterii tro-
poninei în cazul mortalității precoce asociate EP a vari-at între 12-44%, în timp ce valoarea predictivă negativă este înaltă, indiferent de modalitatea de evaluare și de valorile prag utilizate. Testele cu sensibilitate înaltă re-cent dezvoltate au ameliorat performanța prognostică a acestui biomarker, în special în ceea ce privește ex-cluderea pacienților cu evoluție nefavorabilă pe termen scurt
241. De exemplu, într-un studiu prospectiv, multi-
centric de cohortă incluzând 526 pacienți normoten-sivi cu EP acută, concentrațiile troponinei T <14 pg/ml, măsurate prin teste cu sensibilitate înaltă, au prezentat o valoare predictivă negativă de 98% pentru identifi ca-
rea unei evoluții clinice complicate, similară celei oferi-te de către sPESI
76.
Proteina de legare a acizilor grași de tip cardiac
(Heart-type fatty acid-bin ding protein H-FABP), un
marker precoce al leziunii miocardice, are de asemenea valoare prognostică în EP acută
242,243. La pacienții nor-
motensivi, nivelele H-FABP din circulație ≥6 ng/ml au o valoare predictivă pozitivă de 28% și o valoare pre-dictivă negativă de 99% pentru o evoluție adversă la 30 valorii lor predictive negative înalte
226,232,235,236. Pacienții
stabili hemodinamic cu nivele reduse ale NT-proBNP pot fi candidați pentru o externare precoce și tratament
ambulator
237.
4.3.2 Markeri ai leziunii miocardice
Infarctul transmural al VD, în pofi da unor artere co-
ronare permeabile, a fost evidențiat la autopsie în cazul pacienților care au decedat din cauza unei EP masive
238.
Concentrațiile crescute ale troponinelor plasmatice la internare au fost raportate a se corela cu prezența EP și sunt asociate cu un prognostic sever. O meta-ana-liză cuprinzând un total de 1985 pacienți a evidențiat concentrații crescute ale troponinelor cardiace I sau T la aproximativ 50% dintre pacienții cu EP acută ( Ta-
bel 8 )
239. Concentrațiile crescute ale troponinelor s-au
asociat cu o mortalitate înaltă atât în cazul pacienților neselectați [odds ratio (OR) 9.44; 95% IC 4.14-21.49] cât și a celor hemodinamic stabili [OR 5.90; 95% IC 2.68-12.95], iar aceste rezultate au fost concordante în cazul troponinei I sau T; totuși, alte rapoarte au sugerat o valoare prognostică limitată a creșterii troponinelor
în cazul pacienților normotensivi
240.Tabelul 8. Rolul modi fi cărilor imagistice și ale testelor de laboratora în predic ția mortalit ății precoceb în EP acut ă
Test sau bio-
markerValoare prg
(cut-off)Sensibilitate,%
(95% IC)Specifi citate,%
(95% IC)VPN,%
(95% IC)VPP ,%
(95% IC)OR sau HR
(95% IC)Nr. paciențiDesign-ul
studiului (bi-
blio-gra fi e)Observații
Ecocardiogra fi e Diverse criterii
pentru disfunc-ția VD74 (61-84) 54 (51-56) 98 (96-99) 8 (6-10) 2.4 (1.3-4.3) 1249 Meta-analiz ă
226Evidențierea disfunc ției VD pe ecocardio-
gramă sau pe CT a fost unul dintre
Angiogra fi e CT VD/VS ≥1.0 46 (27-66) 59 (54-64) 93 (89-96) 8 (5-14) 1.5 (0.7-3.4) 383 Meta-analiz ă226criteriile de includere în dou ă studii
randomizate care au investigat
VD/VS ≥0.9 84 (65-94) 35 (30-39) 97 (94-99) 7 (5-10) 2.8 (0.9-8.2) 457 Prospectiv ,
cohortă228valoarea trombolizei la pacien ții
normotensivi cu EP252,253.
BNP 75-100 pg/ml 85 (64-95) 56 (50-62) 98 (94-99) 14 (9-21) 6.5 (2.0-2.1) 261 Meta-analiz ă232Nu a fost de fi nită valoarea cut-off
optimă pentru diagnosticul EP
NT-proBNP 600 pg/ml 86 (69-95) 50 (46-54) 99 (97-100) 7 (5-19) 6.3 (2.2-18.3) 688 Prospectiv ,
cohortă234 eNT-proBNP <500 pg/ml a fost unul din-
tre criteriile de includere într-un studiu mono-braț care a investigat tratamentul
la domiciliu în EP
237.
Troponina I Diverse evalu ări
/ valori cut-offcNR NR NR NR 4.0 (2.2-7.2) 1303 Meta-analiz ă239Prezența unui test pozitiv a troponinei
cardiace a fost unul dintre criteriile
Troponina T Diverse evalu ări
/ valori cut-offcNR NR NR NR 8.0 (3.8-16.7) 682 Meta-analiz ă239unui studiu randomizat care a investigat
valoarea trombolizei la pacien ții normo-
tensivi cu EP253.
14 pg/mld 87 (71-95) 42 (38-47) 98 (95-99) 9 (6-12) 5.0 (1.7-14.4) 526 Prospec-tiv ,
cohortă76e
H-FABP 6 ng/ml 89 (52-99) 82 (74-89) 99 (94-99) 28 (13-47) 36.6 (4.3-304) 126 Prospec-tiv ,
cohortă244 e
BNP = brain natriuretic peptide (peptidul natriuretic cerebral); CT = computer-tomografie; H-FABP = heart-type fatty acid-bindi ng protein (proteina de legare a acizilor gra și de tip cardiac); HR = hazard ratio; VS = ventriculul stâng;
VPN = valoarea predictiv ă negativă; NR = neraportat în bibliografia citat ă; NT-proBNP = N-terminal pro-brain natriuretic peptide (N-terminal pro-peptidul natriuretic cerebral); OR = odds ratio; EP = em bolia pulmonar ă; VPP = valoarea
predictivă positivă; VD = ventriculul drept.
a Tabelul eviden țiază rezultate ale meta-analizelor sau, în absen ța acestora, a celor mai largi studii prospective de cohort ă.
b În majoritatea cazurilor termenul “precoce” se refer ă la perioada intra-spitaliceasc ă sau în primele 30 de zile dup ă evenimentul ini țial (the index event).
c În studiile incluse în aceast ă meta-analiză, valorile prag (cut-off) pentru testele de determinare a troponinelor cardiace corespund celei de-a 99-a percentile a subiec ților normali cu un coeficient de varia ție <10%.
d Evaluare cu sensibilitate înalt ă.
e Aceste studii includ doar pacien ți normotensivi și se reveră la un rezultat combinat (decesele de orice cauz ă sau complica țiile cardiovasculare majore).
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
cutate în secțiunea următoare și sumarizate în Figura 5 .
În etapa de suspiciune clinică, pacienții instabili he-
modinamic cu șoc sau hipotensiune arterială vor trebui identifi cați imediat ca fi ind pacienți cu risc înalt ( Fi-
gura 2 ). Aceștia necesită un algoritm de diagnostic în
urgență cum s-a subliniat în secțiunea precedentă și, dacă este confi rmat diagnosticul de EP , se va recurge
în principal la terapia de reperfuzie farmacologică (sau, alternativ, chirugicală sau intervențională).
Pacienții fără șoc sau hipotensiune arterială nu au un
risc înalt de evoluție precoce nefavorabilă. Se va lua în considerație stratifi carea ulterioară a riscului după ce
a fost confi rmat diagnosticul de EP , deoarece aceasta
poate infl uența strategia terapeutică și durata spitali-
zării pacientului (vezi secțiunea 5.8). În cazul acestor pacienți, evaluarea riscului va trebui să înceapă prin calcularea unui scor prog nostic clinic validat, de prefe-
rat PESI sau sPESI, versiunea simplifi cată, pentru a se
diferenția riscul intermediar și cel redus. Aproximativ o treime dintre pacienții cu EP au un risc redus de evo-luție precoce nefavorabilă așa cum o indică scorul PESI clasa I sau II, sau PESI simplifi cat egal cu 0. Pe de altă
parte, în registre și în studiile de cohortă, pacienții afl ați
în clasa III–V PESI prezintă o mortalitate la 30 de zile de peste 24,5%
214, iar cei cu un scor PESI simplifi cat >1
o mortalitate la 30 de zile de peste 11%218. În consecin-
ță, pacienții normotensivi afl ați în clasa > III PESI sau
cu PESI simplifi cat >1 pot fi considerați că formează
un grup cu risc intermediar. În cadrul acestei catego-rii, trebuie luate în considerare evaluări ulterioare ale riscului centrate pe statusul VD ca răspuns la supraîn-cărcarea acută de presiune indusă de EP . Pacienții care prezintă atât disfuncția VD (evidențiată ecocardiogra-fi c sau prin angiografi a CT), cât și nivele ridicate ale
biomarkerilor cardiaci (în particular cu un test pozitiv pentru troponinele cardiace) trebuie clasifi cați în cate-
goria de risc intermediar-înalt. Așa cum se va discuta mai detaliat în secțiunea următoare, este recomandată o monitorizare atentă a acestor cazuri pentru a permite detectarea precoce a decompensării hemodinamice și a necesității de a se iniția terapia de reprfuzie de sal-vare
253. Pe de altă parte, pacienții cu aspect normal al
VD la examenul ecocardiografi c sau angiografi a CT și/
sau nivele normale ale biomarkerilor cardiaci aparțin grupului cu risc intermediar-redus.
Datele provenind din registre și studii de cohortă au
sugerat faptul că, pacienții încadrați în clasa I-II PESI sau cu sPESI = 0, dar cu nivele ridicate ale biomarkeri-lor cardiaci sau cu modifi cări imagistice de disfuncție
a VD, pot fi clasifi cați în categoria de risc intermediar-de zile ( Tabelul 8 )
244. Un scor simplu bazat pe prezența
tahicardiei, sincopei și a unui test pozitiv la patul bol-navului pentru H-FABP , of eră informație prognostică
similară prezenței disfuncției VD la examenul ecocar-diografi c
245,246.
4.3.3 Alți biomarkeri de laborator (non-cardiaci)
Nivelele crescute ale creatininei serice și reducerea
ratei de fi ltrare glomerulară (calculată) sunt corela-
te în EP acută cu mortalitatea globală la 30 de zile247.
Creș terea nivelelor lipocalinei asociate gelatinazei ne-utrofi lelor (neutrophil gelatinase-associated lipocalin
-NGAL) și a cistatinului C, ambele indicând leziune renală acută, prezintă de asemenea valoare prognos-
tică
248. Creșteri ale concentrațiilor D-dimerilor au fost
asociate în unele studii cu o creștere a mortalității pe termen scurt
249,250, în timp ce nivelele <1500 ng/ml au
valoare predictivă negativă de 99% pentru excluderea mortalității de orice cauză la trei luni
251.
4.4 Evaluări combinate și scoruri
În cazul pacienților cu EP acută care par în momen-
tul diagnosticului stab ili hemodinamic, nici o modifi –
care individuală clinică, imagistică sau de laborator nu s-a demonstrat că ar prezice într-o măsură sufi cient de
înaltă riscul unei evoluții intra-spitalicești nefavorabile
încât să justifi ce efectuarea reperfuziei primare. În con-
secință, au fost propuse diverse combinații ale modi-fi cărilor clinice cu cele identifi cate prin imagistică sau
prin testele de laborator care au fost testate în registre și în studii de cohortă în scopul de a ameliora statifi –
carea riscului
222,246,254-259. Relevanța clinică a majorității
acestor combinații sau scoruri, în special a celor cu viză terapeutică rămâne a fi încă determinată; totuși, com-
binația dintre disfuncția VD pe ecocardiogramă (sau pe angiograma CT) cu un test pozitiv pentru troponina cardiacă
256,260 a fost utilizată ca un criteriu de include-
re într-un studiu randomizat referitor la tratamentul trombolitic recent publicat
261, care a înrolat 1006 de
pacienți normotensivi cu EP acută. Pacienții tratați prin anticoagulare standard au prezentat o incidență de 5,6% a mortalității sau a decompensării hemodinamice în cursul primelor 7 zile consecutive randomizării
253.
4.5 Strategia de evaluare prognostic ă
Pentru predicția evoluției precoce (intra-spitalicești
sau la 30 de zile) a pacienților cu EP acută, trebuie lu-ate în considerare atât riscul asociat EP , cât și statusul clinic al pacienților și comorbiditățile acestora. Defi ni-
ția nivelului de risc clinic este prezentată în Tabelul 9 .
Strategiile terapeutice ajustate în funcție de risc și algo-ritmele recomandate pe baza acestei clasifi cări sunt dis-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
farmacologică, chirurgicală sau intervențională. No-epinefrina pare să amelioreze funcția VD prin efectul direct inotrop pozitiv, dar și prin ameliorarea perfuziei coronariene a VD, prin stimularea receptorilor vascu-lari periferici alfa, și creșterea TA sistemice. Utiliza-rea acesteia ar trebui, probabil, să fi e limitată doar la
pacienții hipotensivi. Pe baza rezultatelor unor studii restrânse, utilizarea dobutaminei și/sau dopaminei ar putea fi luată în calcul la pacienții cu EP , index cardiac
scăzut și TA normală; cu toate acestea, creșterea inde-xului cardiac, peste valorile fi ziologice, ar putea agrava
dezechilibrul ventilație-perfuzie, prin redistribuirea fl uxului din vasele (parțial) obstruate în cele neobstru-
ate
265. Epinefrina combină proprietățile benefi ce ale
norepinefrinei și dobutaminei, fără a avea efectele sis-temice vadodilatatoare ale celei din urmă, putând, așa-dar, avea efecte benefi ce la pacienții cu EP și șoc.
Vasodilatatorele scad presiunea arterială pulmonară
și rezistența vasculară pulmonară, dar rămâne o pro-blemă lipsa de specifi citate a acestor droguri pentru
vascularizația pulmonară după administrare sistemică (intravenoasă). Conform rezultatelor unor studii clini-ce de mici dimensiuni, inhalarea de oxid nitric ar putea ameliora statusul hemodinamic și schimburile gazoase, la pacienții cu EP
266,267. Date preliminare sugerează fap-
tul că administrarea de levosimendan ar putea restabili cuplajul VD-vascularizație arterială pulmonară, în EP acută, prin combinarea efectului vasodilatator pulmo-nar, cu creșterea contractilității VD
268.
Hipoxia și hipocapnia sunt frecvent întâlnite la pa-
cienții cu EP , dar sunt de intensitate moderată, în majo-ritatea cazurilor. Prezența unui foramen ovale patent poate agrava hipoxia datorată șuntului, atunci când presiunea atrială dreaptă o depășește pe cea stângă
80. redus76,222,262. Totuși, efectuarea de rutină a explorărilor
imagistice sau de laborator în prezența unui PESI redus sau a unui PESI simplifi cat = 0 nu este considerată, în
prezent, a fi necesară, deoarece nu s-a dovedit faptul
că, în aceste cazuri, efectuarea acestor explorări ar avea implicații terapeutice.
Date din registre și din studii de cohortă sugerează
faptul că pacientii afl ați în clasa I-II PESI sau cei cu scor
PESI 0, dar cu creștere a biomarkerilor sau cu semne de disfuncție de VD la testele imagistice, ar trebui, de asemenea, inclusi în categoria de risc scăzut-interme-diar
76,222,262. Cu toate acestea, efectuarea de rutină a tes-
telor imagistice în prezența unui scor PESI scăzut sau, simplifi cat, un scor PESI 0, nu este considerată necesa-
ră, nefi ind demonstrat, în aceste cazuri, că această pro-
cedură ar avea implicații terapeutice.
5. TRATAMENTUL ÎN FAZA ACUT Ă
5.1. Suportul hemodinamic și respirator
Insufi ciența acută a VD, cu scăderea consecutivă a
debitului sistemic reprezintă principala cauză de deces la pacienții afl ați la risc înalt de EP . De aceea, tratamen-
tul suportiv este vital pentru pacienții cu EP și insufi ci-
ență VD. Studii experimentale sugerează faptul că refa-cerea agresivă a volumului nu este benefi că, acest gest
ar putea chiar determina decompensarea funcției VD, prin supraelongație mecanică a fi brelor miocardice sau
prin mecanism refl ex de deprimare a contractilității
263.
Pe de altă parte, administrarea unei cantități modeste de lichid (500 ml) ar putea fi utilă pentru creșterea in-
dexului cardiac la pacienții cu EP , index cardiac scăzut și TA normală
264.
Utilizarea moleculelor vasopresoare este, deseori,
necesară, în paralel cu (sau în așteptarea) reperfuzia Tabelul 9. Clasi fi carea pacien ților cu EP acut ă pe baza riscului de mortalitate precoce
Risc de deces
precoceParametrii și scorurile de risc
Șoc sau hipotensiune arterial ă PESI clasa III-V sau sPESI >1aSemne imagistice de difunc ție VDbBiomarkeri cardiacic
Risc înalt + (+)d+ (+)d
Risc Intermediat înalt – + ambele pozitive
Intermediar redus – + doar una pozitiv ă sau ambele negativee
Risc redus – – evaluare op țională: ambele negativee
EP = embolism pulmonar; PESI = Pulmonary embolism severity index (Indicele de Severitate al Embolismului Pulmonar); VD = ventri culul drept; sPESI = simplified Pulmonary embolism severity index (Indicele de Severitate al
Embolismului Pulmonar simplificat).a PESI clasa III pân ă la V indică un risc de deces la 30 de zile de la moderat pân ă la foarte înalt; sPESI >1 punct indic ă un risc înalt de deces la 30 de zile.
b Criteriile ecocardiografice ale disfunc ției ventriculului drept includ dilatarea VD și/sau creșterea raportului dintre diametrele teledistolice ale VD-VS (în majoritatea studiilor , valoarea prag raportat ă a fost 0.9 sau 1.0); hipokinezia
peretelui liber al VD; cre șterea velocității jetului de regurgitare tricuspidian ă; sau combina ții ale acestora. Pe angiografia computer-tomografic ă (CT) (incidențe cardiace patru-camere), disfunc ția VD este definit ă ca o creștere a raportului
diametrelor telediastolice RV/LV (ventricul stâng) cu o valoare prag de 0.9 sau 1.0.c Markeri ai leziunii miocardice (de exemplu, cre șterea concentra țiilor plasmatice ale troponinelor cardiace I sau T) sau ai insuficien ței cardiace survenite ca rezultat al disfunc ției ventriculare drepte (cre șterea concentra țiilor plasmatice
ale peptidelor natriuretice).d În cazul pacien ților cu hipotensiune arterial ă sau cu șoc nu sunt considerate necesare nici calcularea PESI (sau sPESI) nici efectuarea testelor de laborator.
e Pacienții în clasa I-II PESI sau cu sPESI = 0 dar cu valori crescute ale biomarkerilor cardiaci sau cu semne de disfunc ție a VD la explor ările imagistice sunt clasifica ți de asemenea în categoria intermediar ă cu risc redus. Aceasta se poate
aplica în situa țiile în care rezultatele explor ărilor imagistice și de laborator sunt disponibile înaintea calcul ării indexului de severitate clinic ă.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Hipoxia este, de regulă, reversibilă după administrarea
de oxigen. Atunci când este necesar suportul mecanic ventilator, trebuie avută în vedere limitarea efectelor adverse hemodinamice ale acestuia. Mai precis, presi-unea pozitivă intratoracică indusă de ventilația meca-nică poate reduce întoarcerea venoasă și poate agrava insufi ciența VD la pacienții cu EP; prin urmare, apli-
carea presiunii end-expiratorii pozitive ar trebui bine cântărită. Un volum tidal scăzut (aproximativ 6 ml/kg corp) ar trebui utilizat în încercarea de a menține plato-ul presiunii end-expiratorii <30 cm H2O.
Dovezi experimentale sugerează faptul că suportul
extracorporeal cardio-pulmonar poate fi o manevră
efi cientă în EP masivă
269. Această afi rmație este susți-
nută de raportarea de cazuri și serii de pacienți270-272.
5.2 Anticoagularea
La pacienții cu EP acută, anticoagularea este reco-
mandată, cu scopul de a preveni atât decesul prematur, cât și tromboembolismul venos recurent sau fatal. Du-rata standard a anticoagulării ar trebui să fi e de cel puțin
3 luni (vezi și Secțiunea 6). În cursul acestei perioade, tratamentul fazei acute constă în administrarea antico-agulantelor parenterale [heparina nefracționată (HNF), heparine cu greutate moleculară mică (HGMM) sau fondaparinux] timp de 5-10 zile. Administrarea paren-terală a heparinei ar trebui suprapusă cu administrarea antagoniștilor vitaminei K (AVK); ca alternativă, aceas-ta poate fi urmată de administrarea unuia dintre noile
anticoagulante orale: dabigatran sau edoxaban. Dacă, în schimb, sunt administrate rivaroxaban sau apixaban, tratamentul oral cu unul dintre acești agenți ar trebui început direct, sau doar după 1-2 zile de adminstrare de HNF, HGMM sau fondaparinux. În acest ultim caz, tratamentul în faza acută constă într-o doză crescută de anticoagulant, în primele 3 săptămâni (pentru rivaro-xaban) sau în primele 7 zile (pentru apixaban).
În unele cazuri, durata anticoagulării de peste 3 săp-
tămâni, sau chiar pe termen nedefi nit, ar putea fi nece-
sară pentru prevenția secundară, după cântărirea ris-cului individual al fi ecarui pacient, în ceea ce privește
recurențele trombotice vs. riscul hemoragic.
5.2.1. Anticoagularea parenterală
La pacienții cu probabilitate clinică înaltă sau inter-
mediară pentru EP (vezi se cțiunea 3), antiacoagularea
parenterală ar trebui inițiată înaintede obținerea rezu-
latatelor testelor diagnost ice. Anticoagularea poate fi
inițiată cu anticoagulante parenterale, precum HNF administrată intravenos, sau HGMM ori fondaparinux
subcutan. HGMM sau fondaparinux sunt de preferat HNF pentru inițierea anticoagulării în EP , deoarece comportă un risc mai redus de a genera sângerări masi-ve sau trmbocitopenie indusă de heparină (TIH)
273-276.
Pe de altă parte, HNF este administrată la pacienții la care reperfuzia primară este recomandată, precum și la cei cu alterare importantă a funcției renale (clearence la creatinină <30 ml/min) sau cu obezitate severă. Aceste recomandări se bazează pe timpul scurt de înjumătățire al HNF, ușurința cu care se monitorizează efectul anti-coagulant al acesteia și reversibilitatea rapidă a efectu-lui, cu ajutorul protaminei. Doza de HNF se ajustează pe baza timpului parțial de tromboplastină activată (aPTT; Web Addenda Tabelul II)
277.
HGMM aprobate pentru tratamentul fazei acute a
EP sunt cuprinse în Tabelul 10 . HGMM nu necesită
monitorizare de rutină, dar determinarea periodică a activității anti-factorului Xa (nivelul anti-Xa) poate fi
luată în calcul în timpul sarcinii
279.
Valorile de vârf ale activității anti-factorului Xa ar
trebui determinate la 4 ore de la ultima administrare injectabilă, precum și la momentul premergător ur-mătoarei administrari de HGMM. Valoarea țintă este de 0,6-1,0 UI/mL pentru administrarea de două ori pe zi, și de 1,0-2,0 UI/mL pentru administrarea o dată pe zi
280.
Fondaparinux este un inhibitor selectiv al factorului
Xa administrat o dată pe zi, sub formă de injecții sub-cutanate, ajustate în funcție de greutatea corporală, fără necesitatea monitorizării ( Tabelul 10 ). La pacienții cu Recomand ări pentru evaluarea prognosticului
Recomandări ClasaaNivel de eviden țăbReferințăc
Strati fi carea inițială a riscului în EP suspicionat ă sau con fi rmată – pe baza prezen ței șocului sau a hipotensiunii persistente – se
recomandă identi fi carea pacien ților la risc înalt de mortalitate precoceI B 47,48
La pacienții care nu se a fl ă la risc înalt, utilizarea scorurilor de predic ție validate clinic, preferabil PESI sau PESIs, ar trebui luate în
considerare pentru diferen țierea dintre riscul sc ăzut sau intermediar de EPIIa B 214,218
La pacienții afl ați la risc intermediar , evaluarea ventriculului drept prin ecocardiogra fi e sau CT , și a injuriei miocardice, utilizând biomar-
keri de laborator , ar trebui luat ă în considerare pentru continuarea strati fi cării risculuiIIa B 253
CT = tomografie computerizat ă (angiografie pulmonar ă); EP = embolie pulmonar ă; PESI = index de severitate a emboliei pulmonare; PESIs = index de severitate a emboliei pulmonare simplificat;
a Clasa de recomandareb Nivel de eviden ță
c Referințe
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
warfarinei286,287. Mai precis, variația a două gene este
responsabilă pentru mai mult de o treime din variabili-tatea dozajului warfarinei. O genă specifi că determină
activitatea citocromului CYP2C9, izoenzima hepatică care metabolizează S-enantiomerul warfarinei în for-ma sa inactivă, iar cealaltă genă determină activitatea epoxid reductazei vitaminei K, enzimă care produce forma activă a vitaminei K
288. Algoritmii farmacogene-
tici încorporează genotipul și informația clinică și re-comandă dozajul warfarinei în funcție de integrarea acestor date. Un studiu publicat în 2012 demonstrează faptul că, în comparație cu atitudinea uzuală, ghidarea farmacogenetică a dozajului warfarinei a fost urmată de o reducere cu 10% a valorilor INR afl ate în afara limitei
țintei terapeutice în prima lună, în principal datorită mai rarelor valori ale INR sub 1,5. Această ameliorare a coincis cu o reducere cu 66% a incidenței trombozei venoase profunde
289. În 2013, au fost publicate trei mari
trialuri randomizate290-292. Toate au avut ca endpoint
primar, procentul de timp în intervalul terapeutic (TTR) (un surogat pentru calitatea coagulării) pentru valoarea INR în timpul primelor 4-12 săptămâni de tratament. La 455 de pacienți, ghidarea dozelor de war-farină în funcție de genotip, cu ajutorul unui test point-of-care (aplicat imediat) a determinat o creștere mo-dest semnifi cativă a TTR în primele 12 săptămâni, în
comparație cu regimul fi x de încărcare pe parcursul a 3
zile (67,4% vs. 60,3%; p <0,001). Media duratei de timp până la obținerea unui INR terapaeutic a fost redusă de la 29 la 21 de zile
292. Un alt studiu, pe 1015 pacienți, a
comparat încăracarea cu warfarină – analizând datele bazate pe genotip în comparație cu variabilele clinice – cu un regim de încărcare bazat doar pe date clinice; nu s-a observat o ameliorare semnifi cativă, în niciunul
dintre grupuri, în ceea ce privește TTR-ul atins în zilele 4-28 de tratament
291. Lipsa ameliorării a fost observată
și într-un alt studiu, care a inclus 548 pacienți, studiu care a comparat încărcarea cu acenocumarol sau fen-procumon – pe baza genotipării point-of-care (realiza-te imediat) în combinație cu variabilele clinice (vârstă, sex, înălțime, greutate, administrarea de amiodaronă) – cu un regim de încărcare bazat doar pe date clinice
290.
În rezumat, rezultatele trialurilor recente par să in-
dice faptul că testarea farmacogenetică, utilizată aso-ciat parametrilor clinici, nu ameliorarează calitatea coa gulării. Rezultate le sugerează, de asemenea, fap-
tul că dozarea bazată pe datele clinice ale pacienților ar putea fi superioară regimurilor fi xe de încărcare, și
de monstrează nevoia de amelioarare a infrastructurii mana gementului anticoagulării, prin optimizarea pro-EP acută fără indicație de terapie trombolitică, fonda-
parinux s-a asociat cu recurența tromboembolismului venos și cu un risc major de sângerare similar celui ob-ținut la administrarea de HNF
281. Nu s-au raportat ca-
zuri de TIH asociate administrării de fondaparinux282.
Administrarea subcutanată de fondaparinux este con-traindicată la pacienții cu afectare renală severă (clea-rence la creatinină <30 ml/min), pentru că determină creșterea riscului hemorag ic. Riscul hemoragic este
crescut și la pcienții cu afectare renală moderată (cle-arance între 30-50 mL/min), și de aceea este necesară reducerea cu 50% a dozei, la acești pacienți
283.
5.2.2 Antagoniștii vitaminei K
Anticoagulantele orale ar trebui inițiate cât mai pre-
coce, preferabil în aceeași zi cu anticoagularea paren-terală. Antivitaminele K au reprezentat „standardul de aur” pentru mai bine de 50 de ani, și warfarina, aceno-cu marolul, fenprocumonul, fenindiona și fl unidiona
rămân anticoagulantele predominant prescrise pentru EP
284. Anticoagularea cu HNF, HGMM sau fondapari-
nux ar trebui continuată cel puțin 5 zile, sau până când INR (international normalize d ratio) are o valoare în-
tre 2 și 3, pentru două zile consecutiv
285.
Administrarea warfarinei poate începe cu o doză
de 10 mg la pacienții sub 60 de ani, fără altă patolo-gie, și cu o doză de 5 mg la vârstnici și la cei spitalizați. Doza zilnică se ajustează în funcție de INR, pe parcur-sul următoarelor 5-7 zile, cu o țintă a INR între 2 și 3. Testarea farmacogenetică poate crește precizia dozării
Tabelul 10. Heparine cu greutate molecular ă mică și pentazaharide
(fondaparinux) aprobate pentru tratamentul emboliei pulmonare
Cantitate Interval
Enoxaparinămg/kg
sau1.5 mg/kg
aLa fi ecare 12 ore
O dată pe zia
Tinzaparină 175 U/kg O dat ă pe zi
Dalteparină100 UI/kgb
sau
200 UI/kgbLa fi ecare 12 oreb
O dată pe zib
Nadroparinăc86 UI/kg
sau171 UI/kgLa fi ecare 12 ore
O dată pe zi
Fondaparinux5 mg (greutate corporal ă <50 kg);
7.5 mg (greutate corporal ă 50-100 kg);
10 mg (greutate corporal ă >100 kg)O dată pe zi
Regimuri administrate subcutanat.
UI = unități internaționale; HGMM = heparine cu greutate molecular ă mică.
a Administrarea o dat ă pe zi a Enoxaparinei în doza de 1.5 mg/kg este aprobat ă pentru tratamen-
tul EP la pacien ții spitalizați în Statele Unite și în unele, dar nu în toate tarile europene;
b La pacienții cu cancer , dalteparina este administrat ă în doza de 200 UI/kgcorp (maxim, 18000 UI)
o dată pe zi, timp de o lun ă, apoi 150 UI/kg, o dat ă pe zi, timp de 5 luni
278. După această perioadă,
anticoagularea cu antagoni ști ai vitaminei K sau HGMM ar trebui continuat ă pe termen nede fi nit,
sau până când neoplazia este considerat ă vindecată.
c Nadroparina este aprobat ă pentru tratmentul EP în unele, dar nu în toate țările europene.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
standard în efi cacitatea outcome-ului primar, reprezen-
tat de TVP recurentă simptomatică (HR 1,12; 95% IC 0,75-1,68). Frecvența cu care s-au înregistrat sângerări majore sau sângerări fără relevanță clinică majoră a fost similară în cele două grupuri de tratament (HR pentru rivaroxaban, 0,90; 95% IC 0,76-1,07) ( Tabelul 11 ), dar
sângerările majore au fost mai frecvente în grupul tra-tat cu rivaroxaban, în comparație cu cel supus terapiei standard (1,1% vs. 2,2%, HR 0,49; 95% IC 0,31-0,79).
Studiul Apixaban for the Initial Management of Pul-
monary Embolismand Deep-Vein Th rombosis as First-
line Th erapy (AMPLIFY) a comparat tratamentul oral
cu inhibitor direct al factorului Xa apixaban (10 mg de două ori pe zi, timp de 7 zile, urmat de 5 mg, o dată pe zi) cu terapia convențională (enoxaparina/warfarina) la 5395 pacienți cu tromboembolism venos acut, din care 1836 prezentau EP ( Tabelul 11 )
297. Outcome-ul primar
urmărit a fost reprezentat de tromboembolismul venos recurent simptomatic sau decesul legat de acesta. Prin-cipalele outcome-uri de siguranță au fost reprezentate de sângerări majore sau sângerări majore, plus sânge-rări fără relevanță clinică majoră. Apixaban a fost non-inferior terapiei convenționale pentru efi cacitatea out-
come-ului primar (risc relativ [RR] 0,84; 95% IC 0,60-1,18). Sângerările majore au fost înregistrate mai puțin frecvent sub tratament cu rivaroxaban, comparativ cu terapia convențională (RR 0,31; 95% IC 0,17-0,55; p <0,001 pentru superioritate) ( Tabelul 11 ). Outcome-ul
compozit pentru sângerări majore și pentru sângerări fără relevanță clinică majoră a fost înregistrat la 4,3% din pacienții din grupul tratat cu apixaban, comparativ cu 9.7% din grupul supus terapiei convenționale (RR 0,44; 95% IC 0,36-0,55; p <0,001).
Studiul Hokusai–VTE a comparat efectul inhibito-
rului direct al factorului Xa, edoxaban, cu cel al terapiei convenționale, la 8240 pacienți cu tromboembolism venos (din care 3319 prezentau EP) și care initial au ce durilor care leagă determinarea INR cu feed-back-ul
pacienților și ajustarea individuală a dozelor.
5.2.3 Noile anticoagulante orale
Design-ul și principalele rezultate ale trialurilor de
fază III asupra tratamentului fazei acute și duratei an-ticoagulării după EP sau TVP cu noile anticoagulante
orale (NACO) non-dependente de vitamina K sunt su-marizate în Tabelul 11 . În studiul RE-COVER, inhi-
bitorul direct de trombină dabigatran a fost comparat cu warfarina în tratamentul TVP
293. Obiectivul primar
a fost incidența la 6 luni a TVP recurente, simptoma-tice, confi rmate obiectiv. În total au fost înrolați 2539
pacienți, 21% doar cu EP , și 9,6% cu EP și TVP . Anti-coagularea parenterală a fost administrată pe o durată medie de 10 zile în ambele grupuri. În ceea ce privește efi cacitatea end-point-ului, dabigatranul a fost non-in-
ferior warfarinei (HR 1.10; 95% IC 0.65-1.84). Nu s-au înregistrat diferențe semnifi cative în ceea ce privește
episoadele de sângerare masivă ( Tabelul 11 ), dar s-au
înregistrat mai puține episoade de sângerare de orice tip cu dabigatran (HR 0,71; 95% IC 0,59-0,85). Studiul geamăn, RE-COVER II 294, a înrolat 2589 pacienți și a confi rmat aceste rezultate (rezultatul efi cacității pri-
mare: RR 1,08; 95% IC 0,64-1,80; sângerări majore: HR 0,69; 95% IC 0,36-1,32) ( Tabelul 11 ). Pentru toată
populația studiului RE-COVER, HR pentru efi caciate
a fost 1,09 (95% IC 0,76-1,57) iar pentru sângerari ma-jore 0,73 (95% IC 0,48-1,11)
294.
În trialurile EINSTEIN-DVT și EINSTEIN-PE295,296
tratamentul oral cu inhibitorul factorului Xa rivaro-xaban (15 mg de 2 ori pe zi, timp de 3 săptămâni, ur-mat de 20 mg, o dată pe zi) a fost testat în comparație cu enoxaparina/warfarina la pacienții cu tromboem-bolism venos, utilizând un design randomizat, des-chis, de non-inferioritate. Mai precis, EINSTEIN-PE a înrolat 4832 pacienți cu EP acută simptomatică, cu sau fără TVP . Rivaroxaban a fost non-inferior terapiei
Recomand ări privind metodele imagistice
Recomandări ClasaaNivelbGRADE Refc
Măsurarea indicelui intim ă-medie carotidian ă și/sau screeningul pentru pl ăci de aterom prin ecogra fi e carotidiană ar trebui luate în considerare
pentru cuanti fi carea riscului cardiovascular la adul ții asimptomatici cu risc moderat.IIa B Puternic 130-132
Măsurarea indicelui glezn ă-braț ar trebui luat ă în considerare pentru cuanti fi carea riscului cardiovascular la adul ții asimptomatici cu risc
moderat.IIa B Puternic 133-135
Tomogra fi a computerizat ă pentru calcularea scorului de calciu coronarian ar trebui luat ă în considerare pentru cuanti fi carea riscului cardiovascu-
lar la adulții asimptomatici cu risc moderat.IIa B Slab 136-138
Electrocardiogra fi a de efort poate fi luată în considerare pentru cuanti fi carea riscului cardiovascular la adul ți asimptomatici cu risc moderat (in-
cluzând adulții sedentari, în vederea ini țierii unui program de exerci ții fi zice intense) în special când aten ția este îndreptat ă asupra unor markeri
non-electrocardiogra fi ci cum ar fi capacitatea de efort.IIb B Puternic 46, 139, 140
a Clasa de recomandare
b Nivel de eviden ță
c Bibliografie
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
ce privește sângerările) decât terapia standard cu hepa-rină/regim AVK
299. În toate trialurile au fost obținute
valori crescute ale TTR sub tratament cu AVK. Pe de altă parte, populația de studiu a inclus pacienți relativ tineri, din care foarte puțini prezentau neoplazii. În prezent, NACO pot fi privite ca o alternativă la trata-
mentul standard. În momentul publicării acestui ghid de practică medicală, rivaroxaban, dabigatran și api-xaban sunt aprobate pentru tratamentul tromboembo-lismului venos în Uniunea Europeană; edoxaban este încă în curs de evaluare. Experiența cu NACO este încă limitată, dar în curs de acumulare. Recomandări prac-tice pentru utilizarea NACO în diferite scenarii clinice, precum și managementul complicațiilor lor hemoragi-ce au fost recent publicate de European Heart Rhythm
Association
300.
5.3 Tratamentul trombolitic
Tratamentul trombolitic al EP acute restabilește per-
fuzia pulmonară mai rapid decât administrarea singu-lară a anticoagulării cu HNF
301,302. Remiterea rapidă a
obstrucției pulmonare duce la reducerea promptă a pre-siunii și rezistenței arteriale pulmonare, cu ameliorarea concomitentă a funcției VD
302. Benefi ciile hemodina-
mice ale trombolizei sunt restrânse la primele câteva primit heparină, cel puțin 5 zile ( Tabelul 11 ). 298 Pa-
cienților li s-a administrat edoxaban în doză de 60 mg, o dată pe zi (doză redusă la 30 mg, o dată pe zi în cazul unui clearence al creatininei între 30-50 ml/min sau o greutate corporală <60 Kg), sau warfarină. Medicația de studiu a fost administrată pe o perioadă cuprinsă în-tre 3 și 12 luni. Toți pacienții au fost urmăriți timp de 12 luni. Edoxaban a fost non-inferior warfarinei, în ceea ce privește efi cacitatea outcome-ului primar, reprezentat
de tromboembolismul venos recurent simptomatic sau EP fatală (HR 0,89; 95% CI 0,70-1,13). Outcome-urile principale de siguranță, sângerările majore sau sânge-rările fără relevanță clinică majoră s-au înregistrat mai puțin frecvent în grupul tratat cu edoxaban (HR 0.81; 95% CI 0,71-0,94; p <0,004 pentru superioritate) ( Ta-
belul 11 ). La 938 pacienți care au prezentat EP acută
și creșterea concentrației NT-proBNP (≥500 pg/mL), incidența recurenței tromboembolismului venos recu-rent a fost de 3,3% în grupul tratat cu edoxaban, și de 6,2% în grupul tratat cu warfarină (HR 0,52; 95% CI 0,28-0,98).
În rezumat, rezultatele studiilor care au utilizat
NACO în tratamentul tromboembolismului venos au demostrat că acești agenți sunt non-inferiori (în terme-nii efi cacității) și posibil mai siguri (în special în ceea
Tabelul 11. Prezentare a trialurilor de faz ă III utilizând noile anticoagulante orale non-vitamin ă K dependente (NACO) pentru tratamentul fazei acute și
durata anticoagul ării standard dup ă TEV
Drog Trial Design Tratament și dozaj Durata Pacien țiEfi cacitatea outcome-
ului (rezultate)Siguranța outcome-
ului (rezultate)
Dabigatran RE-COVER293Dublu-orb,
double-dummyEnoxaparin/dabigatran
(150 mg 2×1/zi) a vs.enoxaparin/warfarin6 luni 2539 pacien ți cu
TEV acut TEV recurent sau EP
fatală:
2,4% sub dabigatran vs. 2,1% sub warfarin ăSângerări majore:
1,6% sub dabigatran vs. 1,9% sub warfarin ă
RE-COVER II
294Dublu-orb,
double-dummyEnoxaparin/dabigatran
(150 mg 2×1/zi) a vs.enoxaparin/warfarin6 luni 2589 pacien ți cu
TEV acut TEV recurent sau EP
fatală:
2,3% sub dabigatran vs. 2,2% sub warfarin ăSângerări majore:
15 pacienți sub
dabigatran vs. 22 pacienți sub
warfarină
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT
295Open-label Rivaroxaban (15 mg 2×1/zi timp de
3 săptămâni, apoi 20 mg 1×1/zi) vs.
enoxaparin/warfarin3, 6, sau
12 luni3449 pacienți cu TVP
acută TEV recurent sau EP
fatală:
2,1% sub rivaroxaban vs. 3,0% sub warfarin ăSângerări majore sau
SRCM:8,1% sub rivaroxaban vs. 8,1% sub warfarin ă
EINSTEIN-PE
296Open-label Rivaroxaban (15 mg 2×1/zi timp de
3 săptămâni, apoi 20 mg 1×1/zi.) vs.
enoxaparin/warfarin ă3, 6, sau
12 luni4832 pacienți cu EP
acutăTEV recurent sau EP
fatală:
2,1% sub rivaroxaban vs. 1,8% sub warfarin ăSângerări majore sau
SRCM:10,3% sub rivaroxaban vs.11,4% sub warfarin ă
Apixaban AMPLIFY
297Dublu-orb,
double-dummyApixaban (10 mg 2×1/zi timp de 7 zile,
apoi 5 mg 2×1/zi) vs. enoxaparin/warfarină6 luni 5395 pacien ți cu TVP
și/sau EP TEV recurent sau EP
fatală:
2,3% sub apixaban vs.2,7% sub warfarin ăSângerări majore
0,6% sub apixaban vs.1,8% sub warfarin ă
Edoxaban Hokusai-VTE
298Dublu-orb,
double-dummyHGMM/edoxaban (60 mg 1×1/zi; 30
mg1x1/zi dac ă clearance-ul creatininei
<30-50 ml/min sau greutatea corporal ă
<60 kg) vs. HNF sau HGMM/warfarin ăVariabilă,
3-12 luni8240 pacienți cu TVP
și/sau EPTEV recurent sau EP
fatală:
3,2% sub edoxaban vs. 3,5% sub warfarin ăSângerări majore sau
SRCM:8,5% sub edoxaban vs. 10,3% sub warfarin ă
2×1/zi=de dou ă ori pe zi; SRCM = sânger ări fără relevanță clinică majoră; TVP= tromboz ă venoasă profundă; 1×1/zi= o dat ă pe zi; EP=embolie pulmonar ă; HNF= heparin ă nefracționată; TEV= tromboembolism venos.
a Dozele aprobate pentru dabigatran sunt 150 mg 2×1/zi, și 110 mg 2×1/zi.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
sate, timp de mulți ani. Într-o comparație randomizată
a heparinei vs. alteplază, la 256 pacienți normotensivi cu EP acută și semne de disfuncție VD sau hiperten-siune pulmonară – obținute prin examinare clinică, eco cardiografi e sau cateterism drept – tratamentul
trom bolitic (în special tromboliză secundară) reduce incidența necesității tratamentului de urgență (de la 24,6% la 10,2%; p <0,004), fără afectarea mortalității
252.
Mai recent, a fost publicat trialul Pulmonary Embo-
lism Th rombolysis (PEITHO)253. Acesta a fost un studiu
multi centric, randomizat, dublu orb, care a comparat tromboliza cu un singur bolus de tenecteplază adap-tat greutății corporale asociat cu heparină vs. placebo asociat cu heparină. Pacienții cu EP acută erau eligibili pentru studiu dacă prezentau disfuncție de VD, confi r-
mată prin ecocardiografi e sau angiografi e CT, precum
și leziune miocardică, confi rmată printr-un test pozitiv
pentru troponina I sau T. Au fost înrolați în total 1006 pacienți. Outcome-ul primar, mortalitatea de orice ca-uză sau decompensarea hemodinamică în primele 7 zile de la randomizare, a fost semnifi cativ mai redusă
pentru lotul cu tenecteplază (2,6% vs. 5,6% în grupul placebo; p <0,015; OR 0,44; 95% CI 0,23-0,88). Bene-fi ciul trombolizei a fost, în principal, demonstrat prin
reducerea semnifi cativă a incidenței deteriorării hemo-
dinamice (1,6% vs. 5,0; p <0,002); mortalitatea de orice cauză la 7 zile a fost scăzută: 1,2% în grupul cu tenec-teplază și 0,8% în grupul placebo (p <0,43). Într-un alt trial randomizat, care a comparat HGMM vs. HGMM plus un bolus de tenecteplază la pacienții cu EP și risc intermediar, pacienții tratați cu tenecteplază au pre-zentat mai puține efecte adverse, o mai bună capacitate funcțională, și o mai bună calitate a vieții la 3 luni
311.
Tratamentul trombolitic comportă un risc masiv de
sângerare, inclusiv hemoragie intracraniană. Analiza datelor din trialuri, care au utilizat diverși agenti trom-bolitici, a raportat incidențe ale hemoragiei intracrani-ene între 1,9% și 2,2%
316,317. Vârsta înaintată și prezența
comorbidităților au fost asociate cu un risc mai mare de complicații hemoragice
318. Trialul PEITHO a demon-
strat o incidență de 2% a accidentului vascular cerebral he moragic după tratamentul trombolitic cu tenecte-plază (versus 0,2% în grupul placebo) la pacienții cu risc intermediar de EP . Evenimentele hemoragice ma-jore non-intracraniene au fost, de asemenea, crescute în grupul cu tratat cu tenecteplază, în comparație cu grupul placebo (6,3% vs. 1,5%; p <0,001)
253. Aceste re-
zultate subliniază nevoia de a ameliora siguranța trata-mentului trombolitic la pacienții cu risc crescut de sân-gerare intracraniană sau de sângerare amenințătoare de zile; la supraviețuitori, diferențele nu mai sunt vizibile
la o săptămână după tratament
301,303,304. Agenții trombo-
litici aprobați pentru EP sunt cuprinși în Web Addenda Tabelul III. Contraindicațiile trombolizei sunt cuprinse în Web Addenda Tabelul IV . Regimurile accelerate de administrare în două ore sunt preferate infuziilor pre-lungite ale agenților trombolitici de primă generație timp de 12-24 ore
305-308. Reteplaza și desmoteplaza au
fost comparate cu activatorul tisular al plasminogenu-lui recombinat (rtPA) în EP acută, cu rezultate similare în ceea ce privește parametri hemodinamici
309,310. Te-
necteplaza a fost comparată cu placebo la pacienții cu EP risc intermediar
253,303,311. În prezent, niciunul dintre
acești agenți nu este aprobat pentru utilizarea în EP .
Infuzia cu heparină nefracționată ar trebui oprită
în timpul administrării streptokinazei sau urokina-zei; ea poate fi continuată în timpul infuziei cu rtPA.
La pacienții care primesc HGMM sau fondaparinux în momentul inițierii trombolizei, infuzia cu heparină ar trebui amânată până la 12 ore de la ultima administra-re injectabilă de HGMM (administrată de două ori pe zi), sau până la 24 de ore de la ultima administrare de HGMM sau fondaparinux (administrată o dată pe zi). Dat fi ind riscul de sângerare asociat trombolizei și
eventualitatea necesității de a discontinua efectul an-ticoagulant al heparinei, pare rezonabil să se continue anticoagularea cu HNF, câteva ore după sfârșitul trom-bolizei, înainte de a trece la HGMM sau fondaparinux.
Judecând după ameliorarea clinică și ecocardiogra-
fi că la 36 de ore, 90% dintre pacienți par să răspundă
favorabil la tromboliză
313. Cele mai multe benefi cii sunt
observate atunci când tratamentul este inițiat în prime-le 48 de ore de la debutul simptomatologiei, dar trom-boliza poate fi încă efi cientă și la pacienți care prezintă
simtome de 6-14 zile
314.
Un articol ce trece în revistă trialurile randomiza-
te realizate până în 2004 a demonstrat că tromboliza poate fi asociată cu o reducere a mortalității sau a EP
recurente la pacienții afl ați la risc înalt, care prezintă
instabilitate hemodinamică evidentă
168. Într-un recent
raport epidemiologic, mortalitatea intra-spitalicească atribuită EP a fost mai scăzută la pacienții instabili care au primit terapie trombolitică, în comparație cu cei care nu au fost trombolizați (RR 0,20;95% CI 0,19-0,22; p <0,0001)
315. Cele mai multe contraindicații ale trom-
bolizei (Web Addenda, Tabel IV)ar trebui considerate relative la pacienții în condiție amenințătoare de viață, cu EP la risc înalt.
În absența deteriorării hemodinamice la prezentare,
benefi ciile clinice ale trombolizei au rămas controver-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
insti tuirea colapsului hemodinamic, incidența raporta-tă a mortalității perioperatorii se situeaza sub 6%
326,328-
330. Tromboliza preoperatorie crește riscul hemoragic,
dar nu reprezintă o contraindicație absolută de embo-lectomie chirurgicală
331. Pe termen lung, rezultatele
postoperatorii, cu privire la rata de supraviețuire, cla-sa funcțională, respectiv calitatea vieții, au fost foarte bune (pe seriile publicate)
327,329,332,333.
Pacienții care se prezintă cu un episod de EP apărut
pe fondul unui istoric îndelungat de dispnee și hiper-tensiune pulmonară, vor prezenta foarte probabil hi-pertensiune pulmonară cronică post tromboembolică. Acești pacienți ar trebui transferați într-un centru ex-perimentat de endarterectomie pulmonară (vezi Secți-unea 7).
5.5 Tratamentul interven țional percutan
direcționat pe cateter
Obiectivul tratamentului intervențional constă în
îndepărtarea trombilor obstructivi din arterele pulmo-nare principale, pentru a facilita refacerea funcției VD, a ameliora simptomatologia și supraviețuirea
169. Pen-
tru pacienții cu contraindicații absolute de tromboliză, există următoarele opțiuni de tratament intervențional: (i) fragmentarea trombilor cu ajutorul unui cateter pigtail sau a unui cateter cu balon, (ii) trombectomie rheolitică, cu catetere cu dispozitive hidrodinamice, (iii) trombectomie de sucțiune cu catetere de aspirație, respectiv (iv) trombectomie rotațională. Pe de altă par-te, pentru aceiași pacienți cu contraindicații absolute de tromboliză pe cale generală venoasă, tromboliza di-recționată pe cateter sau tromboliza farmaco-mecanică ar reprezenta opțiunile de ales. O trecere în revistă a dispozitivelor disponibile și a tehnicilor de abord te-rapeutic intervențional (direcționate pe cateter) în EP este redată în Tabelul V (din Web Addenda)
169,334.
O analiză a 35 de studii nerandomizate de trata-
ment intervențional334, cu un total de 594 de pacienți
incluși, a arătat că succesul clinic, defi nit prin – stabili-
zarea pa rametrilor hemodinamici, rezolvarea hipoxiei și su pra viețuirea la externare, a fost de 87%. Contri-buția intervențiilor mecanice direcționate pe cateter la succesul clinic nu este foarte clară, tocmai datorită faptului că 67% dintre pacienți au primit și tratament trombolitic local. Se poate lua în considerare și eventu-alitatea raportării unui număr mai mic de complicații majore (2% din totalul intervențiilor), care ar include: deces prin agravarea insufi cienței ventriculare drepte,
embolizare distală, perforarea arterei pulmonare cu he-moragie pulmonară, complicații hemoragice sistemice, tamponadă pericardică, bradicardie sau tulburări de viață. O strategie utilizând doze reduse de rtPA pare să
fi e sigură în condițiile unei EP „moderate” , într-un stu-
diu care a inclus 121 de pacienți
319. Un alt trial, pe 118
pacienți cu instabilitate hemodinamică sau „obstrucție pulmonară masivă” a raportat rezultate similare
320. O
abordare alternativă ar putea consta în tromboliza lo-cală, pe cateter, ghiodată ecografi c, folosind doze mici
de agent trombolitic (Vezi secțiunea 5.5).
La pacienții cu trombi mobili la nivelul cordului
drept, benefi ciile trombolizei rămân controversate. Re-
zultate favorabile au fost raportate de unele studii
199,200,
dar în alte rapoarte, mortalitatea pe termen scurt de-pășește 20%, în ciuda trombolizei
184,321,322.
5.4 Embolectomia chirurgical ă
Prima embolectomie pulmonară chirurgicală re-
alizată cu succes datează din 1924, cu câteva decenii înainte de introducerea tratamentului medicamentos pen tru embolie pulmonară. Echipe multidisciplina-re, incluzând chirurgi cardiaci, au reintrodus, recent, con ceptul de embolectomie chirurgicală pentru EP cu risc crescut, dar și pentru anumite cazuri selecționate de pacienți cu EP cu risc intermediar, mai ales acolo unde tromboliza e contraindicată sau a eșuat. Aceeași em bolectomie chirurgicală a fost practicată cu succes la pacienții cu trombi la nivelul inimii drepte, migrați sau cu risc de migrare la nivelul septului interatrial prin foramen ovale patent
323,324.
Embolectomia chirurgicală reprezintă o procedură
chirurgicală relativ simplă. Locul în care se realizează intervenția nu pare să infl uențeze semnifi cativ evoluția
ulterioară, astfel că pacienții nu ar trebui transferați în centre specializate de Chirurgie cardio-toracică, dacă embolectomia se poate realiza local, cu ajutorul cir-culației extracorporeale
325. În situații critice, se poate
apela la dispozitive de asistare extracorporeală trans-portabile cu canulare femurală percutană, cu asigurarea circulației și a oxigenării, până la defi nitivarea diagnos-
ticului
326,327. După transferul rapid în sala de operație
și inducerea anesteziei și a sternotomiei mediane, tre-buie instituit by-pass-ul cardio-pulmonar normoter-mic. Trebuie evitată clamparea crosei aortice, respectiv cardioplegia
328. Cu incizie bilaterală la nivelul AP , chea-
gurile pot fi îndepărtate din ambele artere pulmonare,
până la nivelul ramurilor segmentare (sub vizualizare directă). Pot fi necesare perioade post-operatorii pre-
lungite de menținere a by-passului cardio-pulmonar și tentative de scoatere de pe by-pass, până la restabilirea funcției ventriculare drepte.
Printr-o abordare multidisciplinară rapidă și indivi-
dualizarea indicațiilor de embolectomie înainte de
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
câteva zile) și fi ltre „recuperabile” (care pot fi plasate și
lăsate pe perioade mai lungi).
Când se utilizează fi ltre non-permanente, se reco-
mandă îndepărtarea lor imediat ce se constată efi cien-
ța și siguranța anticoagulării. S-a constatat, însă, ca ele sunt frecvent lasate in situ, pe perioade mai lungi, cu o incidență a complicațiilor tardive de cel puțin 10%; aceste complicații tardive includ migrarea fi ltrului, de-
formarea sa, penetrarea peretelui venei cave prin cape-tele fi ltrului, fracturarea sa, cu embolizarea fragmente-
lor rezultate, sau tromboza dispozitivului
343,344.
Nu există date care să susțină utilizarea de rutină a
fi ltrelor venoase la pacienții cu trombi liberi, fl otanți
în venele proximale; pe un lot de pacienți cu EP care au primit tratament anticoagulant corespunzător, fără plasare de fi ltru venos, rata de recurență a fost redusă
(3,2%)
345. În plus, nu există dovezi care să vină în spri-
jinul ideii de utilizare a fi ltrelor de VCI la pacienții pro-
gramați pentru tromboliză sistemică, embolectomie chirurgicală sau trombendarterectomie pulmonară.
5.7 Externare precoce și tratament ambulator
Când dorim să luăm în considerare externarea pre-
coce a pacienților, rămâne esențială selecția pacienților cu EP cu risc redus de evenimente adverse precoce. Au fost propuse o serie de modele de predicție a riscu-lui (vezi Secțiunea 4)
346. Dintre acestea, modelul PESI
(Tabelul 7 ) pare să fi e cel mai extensiv validat și utili-
zat211-214. Un trial randomizat a luat în considerare ca și
criteriu de includere un scor PESI redus (clasa I sau II) pentru tratamentul în ambulator al EP
217. Forma sim-
plifi cată a acestui index (PESIs) are o sensibilitate cres-
cută în identifi carea EP cu risc scăzut76,221, dar valoarea
sa în selectarea pacienților candidați pentru externare precoce și tratament ambulator nu a fost evaluată di-rect.
Setul de criterii Hestia cuprinde o serie de parametri
clinici care pot fi ușor obținuți la patul bolnavului. Într-
un trial de management cu un singur grup, care a utili-zat aceste criterii pentru selectarea candidaților pentru tratament la domiciliu, incidența TEV recurent a fost de 2% (0,8-4,3%) la pacienții cu EP acută externați în decurs de 24 de ore
347. Totuși, criteriile Hestia nu au fost
încă pe deplin validate.
Valoarea NT-proBNP ca biomarker în selectarea pa-
cienților care pot fi externați și tratați ambulator a fost
evaluată într-un singur studiu de management, cu un grup, în care, din 152 pacienți (limita superioară a IC 95%: 2,4%) cu EP defi nită clinic cu risc foarte scăzut
și nivel de BNP de 500 pg/ml, niciunul nu a decedat, respectiv nu a prezentat recurență de TEV sau vreo conducere, hemoliză, nefropatie de contrast, complica-
ții la locul de puncție
169.
În timp ce anticoagularea cu Heparină are efecte mi-
nore asupra ameliorării funcției, dar și asupra dimen-siunilor VD, în primele 24-48 de ore
304, utilizarea do-
zelor mici de trombolitic (prin tromboliza direcționată pe cateter) pare să aibă efecte comparabile cu cele ale dozelor standard de trombolitic administrate sistemic, în ceea ce privește o ameliorare similară a performanței VD
303,335. Atunci când s-au comparat tratmentul cu He-
parină cu tromboliza direcționată pe cateter accelerată ultrasonografi c (10mg de t-PA/plămân tratat, timp de
15 ore), într-un trial clinic randomizat pe 59 de paci-enți cu EP cu risc intermediar, tromboliza direcționată pe cateter a permis reducerea la 24 de ore a raportului VD/VS (dimensiuni măsurate subanular) față de valo-rile inițiale, fără creșterea incidenței complicațiilor he-moragice
336.
5.6 Filtrele venoase
Filtrele venoase sunt, de obicei, plasate în porțiunea
infrarenală a venei cave inferioare (VCI). Dacă sunt iden tifi cați trombi la nivelul venelor renale, plasarea
fi l trului se va realiza suprarenal. Filtrele venoase sunt
in dicate la pacienți cu EP acută cu contraindicații abso-lute de anticoagulare, precum și la cei cu EP recurentă confi rmată, în ciuda tratamentului anticoagulant adec-
vat. Studiile observaționale sugerează faptul că plasarea unui fi ltru venos ar reduce rata mortalității datorate EP
în faza acută
337,338, benefi ciu posibil obținut cu prețul
creșterii riscului de recurență a TEV338.
Complicațiile asociate montării fi ltrelor permanente
la nivelul VCI nu sunt nici puține, nici rare, dar sunt ra-reori fatale
339. Complicațiile precoce, de tipul trombozei
la locul de inserție, apar în aproximativ 10% din cazuri. Plasarea fi ltrelor în vena cava superioară se însoțește de
risc de tamponadă pericarică
340. Complicațiile tardive
sunt mai frecvente și includ TVP recurentă, în aproxi-mativ 20% din cazuri, și sindromul post-trombotic, la până la 40% dintre pacienți. Ocluzia VCI afectează cir-ca 22% dintre pacienți la 5 ani, respectiv 33% la 9 ani, în ciuda anticoagulării continue
341,342.
Un studiu randomizat cu o perioadă de urmărire de
8 ani a 400 de pacienți cu TVP (cu sau fără EP), în care toți pacienții au primit cel puțin 3 luni tratament an-ticoagulant inițial, a arătat faptul că pacienții cu fi ltru
permanent la nivelul VCI au prezentat un risc redus de EP recurentă, dar un risc mai mare de TVP recurentă și niciun benefi ciu suplimentar pe supraviețuire
341.
Filtrele non-permanente de la nivelul VCI sunt cla-
sifi cate în fi ltre temporare (care se îndepărtează după
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
tul lor). Tratamentul de reperfuzie primară, în special tromboliza sistemică, reprezintă tratamentul de prima intenție la pacienții cu EP cu risc înalt. La pacienții cu contraindicații de tromboliză – respectiv la cei la care tromboliza a eșuat în ameliorarea status-ului hemo-dinamic – se recomandă embolectomia chirurgicală, acolo unde ea este disponibilă (din punct de vedere al experienței și dotării corespunzătoare). Ca alterna tivă la tratamentul chirurgical, abordul percutan direc țio-nat pe cateter poate fi avut în vedere acolo unde el este
disponibil (la fel, ca posibilități și experiență). În aces-te cazuri, decizia terapeutică trebuie luată de o echipă interdisciplinară, care să includă chirurgul toracic, re-spectiv cardiologul intervenționist.
5.8.2 Embolia pulmonară fără șoc sau
hipotensiune (embolia pulmonară cu risc intermediar sau scăzut)În majoritatea cazurilor de EP fără alterare hemodi-
namică, HGMM sau Fondaparinux, administrate s.c. în doze ajustate la greutate, fără monitorizare, reprezintă tratamentul de elecție, cu excepția cazurilor cu afectare renală severă.
Pacienții care nu prezintă stare de șoc sau hipotensi-
une necesită o stratifi care suplimentară a riscului, după
confi rmarea diagnosticului de EP . Această evaluare a
riscului trebuie începută printr-o evaluare cu ajutorul unui scor validat clinic, preferabil PESI sau PESIs.
La pacienții cu risc scăzut în clasa PESI I sau II, și,
foarte probabil, și la cei cu PESIs 0 ( Tabelul 9 ), poate fi
luată în considerare externarea precoce, cu tratament ambulator, dacă acest lucru este considerat feza bil, în funcție de complianța pacientului, suportul familiei/apar ținătorilor, respectiv nivelul social. Pentru toți cei-lalți pacienți trebuie avută în vedere evaluarea func ției VD prin ecocardiografi e (sau angio-CT), respectiv de-
terminarea nivelului troponinelor cardiace.
Pe baza rezultatelor unui studiu randomizat recent
publicat
253, respectiv a datelor expuse în secțiunea refe-
ritoare la evaluarea prognostică, pacienții cu EP acută, ecocardiografi e sau CT indicând prezența disfuncției
VD, cu troponine cardiace pozitive, aparțin grupului de risc intermediar-înalt ( Tabelul 9 ). Tromboliza sistemi-
că, cu doză completă, ca terapie de reperfuzie primară, poate preveni eventuale decompensări hemodinamice/colaps cu risc vital, dar acest benfi ciu e contrabalansat
de riscul crescut de AVC hemoragic sau de hemoragie non-intracraniană majoră
253. În aceste condiții, trom-
boliza sistemică nu se recomandă de rutină ca terapie primară la pacienții cu EP cu risc intermediar-înalt, ci doar în cazurile în care apar semne clinice de decom-complicație hemoragică majoră în timpul celor 3 luni
de urmărire
237.
Valoarea metodelor im agistice (ecocardiografi e sau
TC) pentru excluderea disfuncției VD anterior exter-nării precoce nu a fost evaluată in trialuri clinice.
Tabelul 12 sumarizează design-urile trialurilor cli-
nice recente care au urmărit evoluția la 3 luni a pacien-ților cu EP care au fost externați precoce sau tratați în ambulator. În ansamblu, proporția pacienților identi-fi cați ca eligibili pentru tratament ambulator s-a situat
între 13 și 51%
348. Două dintre aceste studii au fost ran-
domizate, unul cu pacienți care fi e au primit tratament
în spital doar 3 zile (după care s-a realizat externarea), fi e tratamentul s-a realizat complet în spital
349, cel de-al
doilea – cu pacienți care au primit tratament anticoa-gulant în ambulator (pacienții fi ind externați în decurs
de 24 de ore) sau parțial în spital
217. Primul dintre aces-
tea, un studiu în care s-a utilizat prospectiv o regulă de predicție care să defi nească riscul scăzut, s-a fi nalizat
prematur, datorită unei incidențe crescute a mortali-tății pe termen scurt în grupul cu externare precoce; 2 pacienți (2,8%) din acest grup au decedat precoce, unul prin hemoragie gastr o-intestinală, celalalt prin
stop cardiac, prezentând tromb la nivelul inimii drepte. Mortalitatea globală a fost de 4,2% în grupul cu exter-nare precoce, față de 8,3% în grupul pacienților tra-tați în spital
349. În cel de-al doilea trial, mai mare, s-a
înregistrat un caz de deces nelegat de TEV în fi ecare
grup de tratament (0,6%); un pacient din grupul tratat în ambulator (0,6%), vs. nici unul din cel de-al doilea grup, a prezentat TEV recurent non-fatal
217. Într-o me-
ta-analiza a 14 studii (majoritatea cohorte), incidența globală a TEV recurent, hemoragiilor majore și mor-talității de orice cauză, nu a prezentat diferențe semni-fi cative între pacienții urmăriți, fi e ei tratați ambulator,
tratați inițial în spital, apoi externați precoce sau tratați complet în spital
351.
5.8 Strategii terapeutice
Un algoritm recomandat în privința strategiilor tera-
peutice de urmat în fața EP acute e prezentat în Figura
5.
5.8.1 Embolia pulmonară cu șoc sau hipotensiune
(embolia pulmonară cu risc crescut)Pacienții cu EP cu stare de șoc sau hipotensiune pre-
zintă un risc crescut de mortalitate intraspitalicească, mai ales în primele ore de la internare. În afara supor-tului hemodinamic și respirator, HNF i.v. reprezintă preparatul cu care trebuie începută anticoagularea, HGMM, respectiv Fondaparinux nefi ind testate, până
în prezent, în situații de hipotensiune și șoc (la debu-
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
pacienții cu EP confi rmată, dar fără risc crescut, atunci
când se au în vedere implicațiile clinice ale evaluării prognostice – și în particular alegerea strategiei tera-
peu tice la pacienții cu risc intermediar-înalt – e nevoie de studii suplimentare. Va fi necesară, astfel, o abor dare
aprofundată asupra următoarelor aspecte: (i) dacă do-zele reduse de trombolitic i.v. sunt într-adevăr sigure și efi ciente, respectiv (ii) dacă terapia percutană direcțio-
nată pe cateter poate evolua, astfel încât să devină larg accesibilă (inclusiv ca preț) și să reprezinte o alterna-tivă terapeutică uzuală. Rezultatele trialurilor de fază III asupra noilor anticoagulan te orale utilizate în tra-
tamentul EP și pentru prevenția secundară a TEV par convingătoare. Totuși, este necesară încă, pas cu pas, acumularea unei anumite experiențe clinice cu aceste preparate noi, utilizate în condițiile „lumii reale” . Nu în ultimul rând, sunt necesare alte trialuri de manage-ment pentru „cristalizarea” criteriilor care să permită externarea precoce, respectiv tratamentul în ambulator al pacienților cu EP acută cu risc scăzut. pensare hemodinamică. Embolectomia pulmonară
chi rurgicală sau terapia intervențională direcționată pe cateter pot fi considerate ca alternative, proceduri „de
sal vare” la pacienții cu EP cu risc intermediar-înalt, la care decompensarea hemodinamică pare iminentă, iar riscul hemoragic anticipat sub tratament trombolitic rămâne mare.
Alți markeri biologici, cum ar fi BNP , NT-proBNP si
H-FABP , ar deține valoare adi tivă prognostică, pe lângă
parametrii clinici și imagistici, așa cum arată studiile pe cohorte; implicațiile lor terapeutice nu au fost evaluate, încă, în trialuri prospective.
Pacienții normotensivi din clasa PESI III sau de clasă
mai înaltă, sau PESIs cel puțin 1, la care ecocardiografi a
(angio-CT) sau troponinele cardiace sau ambele sunt normale, aparțin grupului de risc intermediar-scăzut. Tratamentul anticoagulant este indicat. Datele existen-te nu susțin terapia de reperfuzie primară. Nu există evidențe care să sugereze că repausul la pat ar avea un efect benefi c asupra evoluției clinice a acestor pacienți.
5.9 Zone de incertitudine
Deși un mare număr de studii pe cohorte de pa ci-
enți a contribuit la ameliorarea stratifi cării riscului la Tabelul 12. Design-ul trialurilor multicentrice recente având ca obiectiv tratamentul ambulator al EP acute (modi fi cat după (348))
Autor Design Criterii de includere Principale criterii de excludere Pacien ți incluși Tratament
Aujesky217Open-label
RandomizatNon-inferioritate19 centre (UPU)Externare în decurs de 24h vs tratament în spitalVârsta ≥18 ani
EP acută confi rmată
Clasa PESI I sau IITA <100 mmHg
Durere necesitând opioideHemoragie activ ă sau risc crescut
Obezitate sever ă
CCrl <30 ml/min.Istoric de TIHImposibilitatea realiz ării trat. în ambulator344
(după screening-ul a 1557
pacienți)Ambele brațe:
Enoxaparin s.c. de 2x/zi;suprapunerea cu AVK(“precoce”)
Otero
349Open-label
Randomizat9 centreExternare dup ă 3-5 zile vs. trata-
ment în spital Vârsta ≥18 ani
EP acută confi rmată
Risc scăzut după regula de
predicție clinică Uresandi
350Instabilitate hemodinamic ă
Troponina T ≥0,1ng/ml
Disfuncție VD (ETT)
Risc hemoragic crescutComorbidități severe
SO
2 <93%
BPOC, astmObezitate extrem ă132
(din 1016 pacien ți supusi
screening-ului)Ambele brațe:
HGMM s.c. cu suprapunerea AVK (din z. 10)
Zondag
347Cohortă prospectivă
12 centre (UPU)Toți tratați în ambulator , exerna ți în
decurs de 24hVirsta≥18 ani
EP acută confi rmatăInstabilitate hemodinamic ă
Hemoragie activ ă sau risc crescut
Necesar de O
2
Cl Cr <30 ml/min.Insufi ciență hepatică
Istoric de TIHImposibilitatea realiz ării tratam. în ambulator 297
(din 581 pacien ți supuși
screening-ului)Nadroparin s.c. o dat ă/zi;
suprapunerea AVK(din z. 1)
Agterof
237Cohortă prospectivă 5 centre (UPU)
Externare în decurs de 24hVârsta ≥18 ani
EP acută confi rmată
NT-proBNP<500 pg/mlInstabilitate hemodinamic ă
Hemoragie activ ă sau risc crescut
Comorbidități severe
Durere cu analgezie i.v . Necesar de O
2
Creatinină >150 μmol/l
Imposibilitatea realiz ării tratam. în ambulator 152
(din 351 pacien ți supuși
screening-ului)HGMM s.c. o dat ă/zi;
suprapunerea AVK („precoce”)
TA=tensiune arterial ă; BPOC=bronhopneumopatie cronic ă obstructivă; ClCr=clearance al creatininei; UPU=unitate de primire a urgen țelor; TIH=trombocitopenie indus ă de Heparina; HGMM=heparine cu greutate molecular ă mică;
NT-proBNP=N-terminal pro-peptid natriuretic cerebral; EP=embolie pulmonar ă; PESI=index de severitate a emboliei pulmonare (vezi tabelul 7); VD=ventricul drept; ETT=ecocardiografie transtoracic ă; AVK=antagoni ști ai vitaminei K.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
6. DURATA ANTICOAGUL ĂRII
Scopul tratamentului anticoagulant la pacienții cu EP
este de a preveni recurența TEV . În majoritatea cazuri-lor sunt utilizate AVK, în timp ce HGMM sunt prefe-rate la pacienții cu TEV și cancer
356,357. Trei noi agenți
anticoagulanți orali au fost evaluați în tratamentul pe termen lung al TEV . Majoritatea studiilor axate pe tra-tamentul anticoagulant pe termen lung pentru TEV au inclus pacienți cu TVP , cu sau fără EP , și numai un sin-gur studiu s-a axat în special pe pacienții cu EP
358. Inci-
dența TEV recurent nu depinde de manifestarea clinică Recomand ări de implantare a fi ltrelor venoase
Recomandări Clasaa Nivel de
evidențăb Referințec
Filtrul de VCI va fi considerat la cei cu EP acut ă și
contraindicație absolută de anticoagulareIIa C
Filtrul de VCI se recomand ă în caz de recuren ță a
EP în ciuda nivelelor terapeutice de anticoagulareIIa C
Folosirea de retina a fi ltrelor de VCI la pacien ți cu
EP nu este recomandat ăIII A 341, 355
VCI = vena cava inferioar ă; EP = embolie pulmonar ă
a Clasa de recomandareb Nivelul de eviden ță
c Referințe
Figura 5. Strategii de management în EP acută în funcție de risc (vezi Tabelul 9 pentru defi nirea categoriilor de risc).
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
a primului eveniment (de exemplu, aceasta este simila-
ră după EP și după TVP); cu toate acestea, la pacienții care au prezentat inițial EP , TEV recurentă se prezintă mai frecvent ca EP simptomatică în timp ce, la pacienții care au suferit inițial TVP , TEV tinde să reapară mai frecvent ca TVP
359.
Studiile clinice au evaluat diverse durate ale tratamen-
tului anticoagulant pentru TEV . Principalele concluzii ale acestor studii au fost (i) pacienții cu EP ar trebui să pri mească cel puțin 3 luni de tratament anticoagulant,
(ii) după întreruperea tratamentului anticoagulant, ris-cul de recurență dacă anticoagulante sunt oprite după 6 sau 12 luni este considerat similar cu cel de al opririi după 3 luni și (iii) tratamentul cu durată nedeterminată reduce riscul de TEV recurent cu aproximativ 90%, dar acest benefi ciu este parțial diminuat de riscul anual de
hemoragii majore de peste 1%, asociat tratamentului anticoagulant
360-363. În general, AVK sunt foarte efi cien-Recomand ări de tratament în faza acut ă
Recomandări Clasaa Nivel de
evidențăb Referințec
EP fără șoc sau hipotensiune (risc intermediar sau sc ăzut)
Anticoagulare: combina ție de tratament injectabil cu AVK
Se recomand ă începerea imediat ă a terapeia anticoagulante injectabile la pacien ții cu probabilitate înalt ă sau intermediar ă de EP (în timp ce continua
testele diagnostice) I C 352
HGMM sau Fondaparinux reprezint ă forma recomandat ă de terapie anticoagulant ă injectabilă în faza acută pentru majoritatea pacien țilorIA273, 274,
281, 353
În paralel cu anticoagularea injectabil ă, trebuie început ă administrarea AVK, cu INR țintă de 2,5 (între 2 și 3) I B 352, 354
Anticoagulare: noile anticoagulante
Rivaroxaban (15 mg x2/zi pentru 3 s ăptămâni, urmat de 20 mg/zi) poate fi o alternativ ă la combinația între anticoagularea injectabil ă și cea cu AVK I B 296
Apixaban (10 mg x2/zi pentru 7 zile, apoi 5 mgx2/zi) poate fi folosit ca alternativ ă la combinația între anticoagularea injectabil ă și cea cu AVK I B 297
Dabigatran (150 mg x2/zi sau 110 mgx2/zi pentru cei > 80 ani sau cei cu tratament cu Verapamil) poate fi folosit ca o alternative la tratamentul cu AVK
după anticoagularea injectabil ă din faza acut ăIBe293, 294
Edoxaban* poate fi administrat ca alternativ ă la tratamentul cu AVK dup ă terapia anticoagulant ă din faza acut ă I B 298
Noile anticoagulante orale (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) nu sunt recomandate la pacien ții cu insu fi ciență renală severăfIII A293,
295-298
Tratament de reperfuzie
Tromboliza sistemic ă de retina nu este recomandat ă la pacienții fără șoc sau hipotensiune III B 253
Se recomand ă monitorizarea atent ă la pacienții cu EP cu risc intermediar-înalt pentru detec ția precoce a decompens ării hemodinamice și inițierea
imediată a terapiei de reperfuzie “de salvare” I B 253
Tromboliza trebuie considerat ă la cei cu EP cu risc intermediaar-înalt și decompensare hemodinamic ă IIa B 252, 253
Se recomand ă embolectomia pulmonar ă la pacienții cu EP cu risc intermediar-înalt la care se estimeaz ă risc de sângerare sub terapie trombolitic ăg IIb C
Administrarea tromboliticului direct pe cateter trebuie considerate la pacien ții cu EP cu risc intermediar-înalt la care se estimeaz ă risc de sângerare sub
terapie trombolitic ă sistemicăg IIb B 336
Externare și tratament în ambulator
Se poate lua în considerare externarea rapid ă și continuarea tratamentului în ambulator la pacien ții cu EP cu risc sc ăzut la care poate fi asigurată
îngrijirea și terapia anticoagulant ă la domiciliu IIa B217,237, 347,
349
*ATENȚIE: Edoxaban este înc ă studiat privind tratamentul trombembolismului venos în Uniunea European ă
HGMM = Heparin ă cu greutate molecular ă mica, EP = Embolie pulmonar ă, AVK = antivitamine K
a Clasa de recomandareb Nivelul de eviden ță
c Referințe
d Vezi tabelul 7 pentru definirea categoriilor de risce RE-COVER și RE-COVER II sunt considerate trialuri mari
f Clearance la creatinin ă <30 mL/min pentru rivaroxaban, dabigatran și edoxaban și <25 mL/min pentru apixaban
g Dacă este disponibil ă localRecomand ări de tratament în faza acut ă
Recomandări Clasaa Nivel de
evidențăb Referințec
EP cu șoc sau hipotensiune (risc înalt)
Anticoagularea intravenoas ă cu HNF trebuie initiate imediat la pacien ții cu EP cu risc înalt I C
Terapia trombolitic ă este recomandat ă I B 168
Embolectomia pulmonar ă chirurgicală este recomandat ă la cei la care tromboliza este contraindicat ă sau a eșuatd I C 313
Tratamentul trombolitic direct pe cateter poate fi o alternativ ă la embolectomia chirurgical ă la cei la care tromboliza sistemic ă (doză întreagă) este
contraindicat ă sau a eșuatdIIIa C
EP = embolie pulmonar ă; HNF= Heparin ă nefracționată;
a Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden ță; c Referințe; d Dacă este disponibil ă local
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
relativ ridicat de recurență, pe termen lung (1,5-2,0): (i) unul sau mai multe episoade anterioare de TEV , (ii) sindromul anticorpilor antifosfolipidici, (iii) trombofi –
lie ereditară și (iv) tromboză reziduală în venele proxi-male. Un factor de risc suplimentar pentru recurența după un episod de EP a fost raportat ca fi ind persistența
disfuncției VD la externare, evaluată ecocardiografi c
366.
Pe de altă parte, un test D-dimer negativ la o lună de la întreruperea tratamentului cu VKA s-a dovedit a fi un
factor protectiv împotriva recurenței TEV (RR 0,4)
367.
Dintre pacienții cu trombofi lie moleculară, pacienții
cu lupus, cei cu un defi cit confi rmat de proteină C sau
proteină S, precum și pacienții homozigoți cu factor V Leiden sau homozigoți pentru protrombina G20210A (PTG20210A), pot fi candidați pentru tratament anti-
coagulant pe o perioadă nedeterminată după un prim episod de TEV neprovocat. Nu s-a dovedit până în pre-zent benefi ciul clinic al tratamentului anticoagulant
prelungit în cazul purtătorilor heterozigoți de factor V Leiden sau PTG20210A.
Nu sunt evaluate în mod corespunzător nici sco-
rurile privind riscul hemoragic pentru pacienții care primesc tratament anticoagulant pentru TEV . Bazat pe dovezile disponibile în prezent, factorii de risc pentru sângerare includ: (i) vârsta înaintată (în special >75 ani), (ii) hemoragie în sfera gastrointestinală în ante-cedente (în special în cazul în care nu este asociată cu o cauză reversibilă sau tratabilă), (iii) accident vascular cerebral, fi e hemoragic, fi e ischemic, (iv) boli renale sau
hepatice cronice, (v) tratamentul antiplachetar conco-mitent (de evitat, dacă este posibil), (vi) alte boli acute sau cronice grave, (vii) control anticoagulant defi citar
și (viii) monitorizarea sub-optimală a tratamentului anti coagulant.
Având în vedere în permanență evaluarea riscului
de reapariție a TEV și a riscului hemoragic, pacienții cu EP neprovocată ar trebui să primească tratament cu VKA pentru cel puțin 3 luni. După această perioadă, tratamentul anticoagulant pe perioadă nedeterminată trebuie luat în considerare doar la pacienții cu un prim episod de TVP proximală neprovocată sau EP nepro-vocată și un risc scăzut de sângerare, cu condiția că aceasta conduită terapeutică să fi e în concordanță cu
preferința pacientului. De reținut că termenul «antico-agulare pe perioadă nedeterminată» nu este sinonim cu «tratament pe tot parcursul vieții»; aceast termen indi-când strict faptul că durata tratamentului nu poate fi
defi nită la trei luni de urmărire după evenimentul acut.
La acești pacienți, opțiunea de a întrerupe tratamentul anticoagulant ar trebui reevaluată periodic, pe baza te în prevenirea apariției recurențelor TEV în timpul
tratamentului, dar ele nu elimina riscul de recurență ulterioară după întreruperea tratamentului
361,362. Astfel,
tratamentul anticoagulant va fi întrerupt atunci când
riscul hemoragic asociat tratamentului anticoagulant și inconvenientul de a continua tratamentul depășesc riscul apariției unui episod de TEV recurent.
Cancerul activ este un factor de risc major pentru
recurența TEV , rata de recurență fi ind de aproximativ
20% în primele 12 luni după primul eveniment
364,365.
Prin urmare, pacienții cu cancer sunt candidați pentru tratament anticoagulant pe perioadă nedeterminată după un episod inițial de EP . Într-un studiu randomi-zat care a inclus pacienți cu TVP și cancer, dalteparina ca HGMM, administrată în doză de 200 U/kg o dată pe zi timp de 4-6 săptămâni, urmată de 75% din doza inițială administrată o dată pe zi timp de până la 6 luni, a fost mai efi cientă decât warfarina în prevenirea recu-
renței TEV
278. În consecință, se recomandă tratament
cu HGMM pe o durată de cel puțin 3-6 luni pentru pa-cienții cu TEV și cancer (a se vedea secțiunea 8.2). Exis-tă evidențe incerte privind administrarea tratamentului optim după primele 6 luni, dar tratamentul cu HGMM sau VKA se recomandă atâta timp cât boala este consi-derată activă.
Cu excepția pacienților cu cancer, riscul de recuren-
ță a TEV după întreruperea tratamentului este legat de caracteristicile primului episod de TEV . Un studiu care a urmărit pacienți cu un prim episod de EP acută a con-statat că rata de recurență după întreruperea tratamen-tului a fost de aproximativ 2,5% pe an de la episodul de EP asociat cu factori de risc reversibili, comparativ cu 4,5% pe an după un episod de EP neprovocată (ne-asociată cu factori de risc reversibili)
358. S-au observat
rezultate similare și în alte studii prospective la pacien-ții cu TVP
360. Rata de recurență poate fi mai mare, de
până la 10%, în primul an după întreruperea tratamen-tului anticoagulant. După cum s-a menționat în intro-ducere, TEV este considerat a fi “provocat” în prezența
unui factor de risc temporar sau reversibil (cum ar fi o
intervenție chirurgicală, traumatisme, imobilizare, sar-cina, utilizarea contraceptivelor orale sau a terapiei de substituție hormonală) la mo mentul diagnosticului, și
“neprovocat” în absența acestora. Pentru pacienții cu EP provocată, tratamentul cu un AVK timp de 3 luni este preferabil unei perioade mai scurte. Nu este reco-mandat, în general, tratamentul ce depășește 3 luni cu condiția să nu mai existe un factor de risc tranzitor
358.
Evaluarea riscului de recurență la pacienții cu EP ne-
provocată este mult mai complexă54-56. Următorii fac-
tori de risc pot facilita identifi carea pacienților cu risc
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
În studiul RE-MEDY , 2866 pacienți au fost rando-
mizați pentru a primi dabigatran 150 mg de două ori pe zi, sau warfarină (INR 2-3). Dabigatran nu a fost inferi-or warfarinei în prevenirea recurențelor simptomatice în cazul TEV confi rmat sau în cazurile de deces deter-
minat de TEV (HR 1,44; 95% CI 0,78-2,64; p = 0,01 pentru non-inferioritate)
370. Rata sângerărilor majore a
fost de 0,9% la pacienții care au primit dabigatran în raport cu 1,8% în cazul pacienților care au primit war-farină (HR 0,52; 95% CI 0,27-1,02). În studiul RE-SO-NATE, 1353 pacienți au fost randomizați cu dabigatran sau placebo pentru o anticoagulare suplimentară pe o perioadă de 6 luni
370. Dabigatranul a fost asociat cu o
reducere de 92% a riscului în cazul TEV simptomatic recurent sau în caz de deces inexplicabil (HR 0,08; 95% CI 0,02-0,25). Un procent de sângerări majore de 0,3% a fost observat în grupul de studiu care a primit dabi-gatran vs. 0% în grupul placebo; Sângerările majore sau sângerările CRNM au apărut la 5,3% și respectiv 1,8% dintre pacienți (HR 2,92; 95% CI 1,52-5,60)
370.
Studiul randomizat dublu-orb EINSTEIN Extensi-
on, a evaluat efi cacitatea și siguranța administrării ri-
varoxabanului pentru tratamentul prelungit al VTE295
Un tratament suplimentar de 6 sau 12 luni cu rivaro-xaban (20 mg odată pe zi) a fost comparat cu placebo la pacienții care au fi nalizat 6-12 luni de tratament antico-
agulant pentru un prim episod de TEV . Rivaroxabanul a avut efi ciență superioară comparativ cu placebo pen-
tru prevenirea TEV recurente (1,3% vs. 7,1%, HR 0,18, unui echilibru dinamic între riscul de recidivă și riscul
hemoragic. Se recomandă tr atament anticoagulant pe
tot parcursul vieții pentru majoritatea pacienților cu un al doilea episod de TVP sau EP neprovocată.
Două studii recente care au inclus în total 1224 de
pacienți care au primit tratament cu aspirină pe termen lung (după încetarea tratamentului anticoagulant oral standard), au arătat că această conduită terapeutică a fost asociată cu o reducere cu 30-35% a riscului de re-cidivă după TVP și/sau EP neprovocată
368,369. Aceasta
corespunde cu mai puțin de jumătate din reducerea ris-cului realizată de tratamentul anticoagulant oral; pe de altă parte, ratele de sângerare asociate tratamentului cu aspirină au fost reduse ( Tabelul 13 ).
6.1. Noi anticoagulante orale pentru tratamentul
extinsTrei NACO au fost evaluate pentru tratamentulul
extins al paciențior cu TVP: dabigatran, rivaroxaban și apixaban. În toate aceste studii, pacienții cu EP re-prezintă aproximativ o treime din întreaga populație inclusă în studiu, în timp ce două treimi au fost repre-zentate de pacienții cu TVP , dar fără semne clinice evi-dente pentru EP . Pentru a fi incluși în studiu, pacienții
trebuiau să fi parcurs faza tratamentului inițial și pe
termen lung cu anticoagulante. Design-ul și principa-lele concluzii ale studiilor recen te realizate pe anticoa-
gularea extinsă sunt cuprinse în Tabelul 13 . Dabigatran
a fost comparat cu warfarina sau cu placebo în două studii diferite.
Tabelul 13. Studii clinice privind tratamentul prelungit in tromboembolismul venos
Studiu Substan ța actvăaComparator DesignReducerea
preconizată Durata
tratamentuluiNr. Pacienți
inrolați Rata de TEV în
grupul controlReducerea riscului
pentru recuren țe-
le TEVSângerare majo-
ră sau CRNM în
grupul activa
RE-SONATE370Dabigatran
150 mg b.i.d.cPlacebo Superior 70% 6 luni 1343 5.6% 92% 5.3%
RE-MEDY370Dabigatran
150 mg b.i.d.cWarfarină
(INR 2–3)Non-inferior Cre ștere
absolută
<2.818-36 luni 2856 1.3% Diferen ță de risc,
0,38% vs. AVK5.6% (vs. 10.2% în
grupul care a primit
warfarină)
EINSTEIN
Ext295Rivaroxaban20 mg zilnicPlacebo Superior 70% 6-12 luni 1196 7.1% 82% 6%
AMPLIFY
Ext
371Apixaban5.0 mg b.i.d.Placebo Superior 41% 12 luni 2486 8.8% 80% 4.2%
Apixaban
2.5 mg b.i.d.
d81%
3%
WARFASA368Aspirină Placebo Superior 40% ≥ 24 luni 402 11.2% b 40% 1% b
ASPIRE369Aspirină Placebo Superior 30% 4 ani (actual 27 luni) 822 7.5%b 20% 1.7%b
b.i.d.=de dou ă ori pe zi; CRNM=relevan ță clinică non-majoră; SD=deviație standard; AVK=antagoni ști ai vitaminei K; TEV=tromboembolism venos.
a Activ reprezint ă în tabel trombina sau factorul Xa (sau aspirina), care au fost testate; grupul martor a primit, de asemenea, anticoagulant (un antagonist al vitaminei K), în unele din studii.
b Incidența pacienților într-un an;
c Dozele aprobate doze de dabigatran sunt 150 mg de dou ă ori pe zi și 110 mg de dou ă ori pe zi;
d Aceasta este doza aprobat ă de apixaban pentru tratamentul prelungit.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
efi ciente (în ceea ce privește prevenirea recurențelor
simptomatice sau fatale ale TEV) și sigure (în special din punctul de vedere al sângerarilor majore) – proba-bil mai sigure decât tratamentul standard cu standard VKA.
7. HIPERTENSIUNEA PULMONAR Ă TROMBOEMBOLIC Ă
CRONICĂ
Hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică
(HPTC) este o boală debilitantă cauzată de obstrucția cronică a ramurilor mari ale arterelor pulmonare. Deși nu este cunoscută prevalența și incidența anuală exactă a HPTC, datele din Regatul Unit sugerează că această condiție se poate produce la aproximativ cinci persoa-ne la un milion de locuitori pe an
378.
Conform Ghidului de hipertensiune pulmonară
(HP) din 2009 al Societății Europene de Cardiologie379,
și a clasifi cării recente a HP380, HPTC este menționată
ca un subgrup distinct (grupul 4).
Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică
a fost raportată ca fi ind o complicație pe termen lung a
EP , cu o incidență cumulativă raportată de 0,1-9,1% în primii doi ani după un eveniment EP simptomatic
381.
Marja mare de eroare se datorează, probabil biasurilor de raportare, absenței simptomelor precoce, precum și difi cultății de a diferenția episoadele de EP acut “adevă-
rate” de episoadele de EP acut suprapuse pe HPTC pre-existentă. Screening-ul de rutină pentru HPTC după EP nu este susținut de dovezile actuale, iar un număr semnifi cativ de cazuri HPTC se dezvoltă în lipsa unor
EP acute precedente.95% CI 0,09-0,39). Sângerările majore non-fatale s-au
înregistrat la 0,7% dintre pacienții din grupul cu rivaro-xaban față de nici unul în grupul tratat cu placebo. In-cidența sângerărilor majore sau sângerărilor CRNM a fost de 6,0% în grupul care a primit rivaroxaban și 1,2% în grupul placebo (HR 5,19; 95% CI 2,3-11,7).
AMPLIFY Extension a fost un studiu dublu-orb, în
care pacienții cu TEV au fost randomizați pentru a pri-mi două doze diferite de apixaban (2,5 mg sau 5 mg de două ori pe zi) sau placebo
371. Pacienții au fost eli-
gibili pentru includerea în studiu dacă a existat o eva-luare clinică în ceea ce privește continuarea sau înceta-rea tratamentului anticoagulant. Medicația de studiu a fost administrată pe o perioadă de 12 luni. Recurențele simptomatice de TEV sau de decesul de orice cauză au apărut la 11,6% dintre pacienții care au primit placebo față de 3,8% la cei care au primit 2,5 mg de apixaban (HR 0,33 vs. placebo; 95% CI 0,22-0,48) și 4,2% la pa-cienții care au primit 5 mg apixaban (HR 0,36 vs. pla-cebo; 95% CI 0,25-0,53). Rata de sângerare majoră a fost de 0,5% în grupul placebo, 0,2% în grupul care a primit 2,5 mg apixaban, și 0,1% în grupul care a primit 5 mg apixaban; sângerări majore sau sângerări CRNM au fost înregistrate în 2,7%, 3,2% (HR 1,20 vs. placebo; 95% CI 0,69-2,10) și respectiv 4,3% dintre pacienți (HR 1,62 vs. placebo; 95% CI 0,96-2,73).
În concluzie, rezultatele studiilor ce au utilizat
ACON în tratamentul extins al TEV sunt în conformi-tate cu cele ale studiilor care au testat acești agenți în tra tamentul fazei acute și cu durata standard a trata-mentului anticoagulant după EP sau TEV (discutat în secțiunea anterioară). Studiile arată că ACON sunt
Recomand ări pentru durata anticoagul ării după embolia pulmonar ă
Recomandari Clasaa NivelbRefc
Pentru pacien ții cu EP secundar unui factor de risc tranzitoriu ( rever sibil), anticoagularea oral ă este recomandat ă timp de 3 luni. I B 358
Pentru pacien ții cu EP fără factori de risc secundari, anticoagularea oral ă este recomandat ă pentru cel pu țin 3 luni. I A 363, 372-374
Anticoagularea oral ă extinsă trebuie luată în considerare pentru pacien ții cu un prim episod de EP neprovocat și cu risc scăzut de sângerare . IIa B 375
Tratamentul anticoagulant pe o durat ă nedeterminat ă este recomandat pentru pacien ții cu un al doilea episod de EP neprovocat. I B 360
Rivaroxaban (20 mg o dat ă pe zi), dabigatran (150 mg dou ă ori pe zi, sau 110 mg de dou ă ori de zi pentru pacien ții cu vârsta peste 80 de ani
sau cei a fl ați în tratament concomitent cu verapamil) sau apixaban (2,5 mg de dou ă ori pe zi) ar trebui s ă fi e considerate ca o alternativ ă la
VKA (cu excep ția pacienților cu insu fi ciență renală severă) dacă tratamentul anticoagulant prelungit este necesar.dIIa Be295, 370, 371
La pacienții care primesc tratament anticoagulant extins, raportul risc-bene fi ciu al continu ării unui astfel de tratament trebuie reevaluat la
intervale regulate. I C
La pacienții care refuză să ia sau sunt în imposibilitatea de a tolera orice form ă de anticoagulante orale, aspirina poate fi administrat ă pentru
profi laxia TEV. IIb B 368, 369
Pentru pacien ții cu EP și neoplasm, dozele de LMWH administrate subcutanat ajustate cu greutatea pacientului trebuie luate în considerare
pentru primele 3-6 luni. IIa B 278, 376, 377
Pentru pacien ții cu EP și neoplasm, tratamentul anticoagulant prelungit (dincolo de primele 3-6 luni) ar trebui s ă fi e luat în considerare pentru
o perioadă nedeterminat ă sau până când neoplazia este vindecat ă. IIa C
EP = embolie pulmonar ă; LMWH – heparina cu greutate molecular ă mică,
a Clasa de recomandareb Nivel de eviden ță
c Referințe bibliografice
d Date privind pacien ții care iau noi anticoagulante orale noi pentru profilaxia secundar ă a EP pe termen lung nu sunt înc ă disponibile.
e se referă la dovezile disponibile pentru fiecare medicament în parte.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
nară391. Această condiție poate apare consecutiv unui
status de încărcare de volum sau de presiune a unui pat vascular neafectat în prealabil, sau poate fi determinată
de hipoxie, infecție sau infl amație.
7.3 Prezentarea clinic ă și diagnostic
Vârsta medie a pacienților la diagnosticarea HPTC
este de 63 ani, ambele sexe fi ind afectate în mod egal
392,
iar cazurile la copii sunt rare393,394. Semnele și simpto-
mele clinice sunt non- specifi ce sau absente în perioada
precoce de dezvoltare a HPTC, cu semne de insufi cien-
ță cardiacă dreaptă ce devin din ce în ce mai evidente doar în boala avansată; astfel, diagnosticul precoce ră-mâne o provocare în HPTC, cu o mediană a intervalu-lui de 14 luni între debutul simptomelor și diagnostic în centrele specializate
392. Atunci când sunt prezente,
simptomele HPTC pot fi asemănătoare cu EP acută sau
hipertensiunea arterială pulmonară idiopatică (HPI); în acest ultim context, edemele și hemoptizia apar mai frecvent în HPTC, în timp ce sincopa este mai frecven-ta la HPI.
Diagnosticul de HPTC se bazează pe evaluarea anu-
mitor criterii obținute după cel puțin 3 luni de anticoa-gulare efi cientă, cu scopul de a discrimina această con-
diție de EP “sub- acută” . Aceste criterii sunt:
– presiune arterială pulmonară medie ≥25 mmHg,
cu presiune capilară pulmonară ≤15 mmHg;
– defect de perfuzie la scintigrama de perfuzie lo-
calizat la cel puțin un segment (segmentar), sau obstrucție pulmonară arterială la angio-CT cu 7.2 Fiziopatologie
Dovezile disponibile indică faptul că HPTC este ca-
uzată în primul rând de tromboembolism pulmonar. Într-un registru internațional recent, istoricul clinic de TVP a fost înregistrat în 80% din pacienții cu HPTC
382.
Anticoagularea inadecvată, trombozele masive, trom-bii reziduali, precum și TVP recurente, pot contribui la dezvoltarea HPTC. Pe de altă parte, HPTC nu are un profi l de factori de risc asemănător TVP și a fost aso-
ciat cu un numar mic de factori specifi ci predispozanți
pentru tromboză. Aceștia includ prezența anticoagu-lantului lupic sau a anticorpilor antifosfolipidici și ni-velurile ridicate de factor de coagulare VIII
4,383. S-a
pre supus că, la unii pacienți, EP poate fi urmat de un
pro ces de remodelare vasculară pulmonară modulat de infecție
384, infl amație385, celule sușe care circulante și
lo calizate vascular386,387, substituție hormonală tiroidia-
nă, sau malignitate4. Hipercoagulabilitatea, eritrocitele
cu tendință la agregare, trombocitemia și fi brinogenul
“non-clivabil” pot contribui la obliterarea în continuare a arterelor pulmonare
388. În plus, factorii de risc non-
plasmatici cum ar fi splenectomia, șuntul ventriculoa-
trial pentru terapia hidrocefaliei, boala infl amatorie a
intestinului și osteomielita cronică, sunt asociate cu o incidență mai mare și un prognostic mai nefavorabil în cazul HPTC
4.
În afară de obstrucția majoră a arterelor pulmona-
re, fi ziopatologia HPTC include și o boală pulmonară
microvasculară390, care poate fi responsabilă pentru re-
zultatul slab în unele cazuri de endarterectomie pulmo-
Figura 6. Algoritm de diagnostic al hipertensiunii pulmonare cronice (adaptat după Lang et al. (2010))397.
CT=tomografi e computerizată HTPC=hipertensiune pulmonară cronică; DSA=angiografi e cu substracție digit alică; Eco=ecocardiografi e, angio RM=angiografi e cu rezonanță magneticăș RT = velocitatea
regurgitării tricuspidieneș V/Q=ventilație- perfuzie.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
lor, a anevrismelor și a obstacolelor vasculare complete precum și cu vizualizarea colateralelor bronșice.
7.4 Tratament și prognostic
Un algoritm de tratament propus pentru HPTC este
redat în Figura 7 . Endarterectomia pulmonară (EAP)
reprezintă tratamentul de elecție pentru această boală. În Europa, mortalitatea intraspitalicească este în pre-zent de aproximativ 4,7% în centrele cu experiență
398.
Majoritatea pacienților prezintă o ameliorare substan-țială a simptomelor și aproape o normalizare a para-metrilor haemodinamici
391,398,403. Spre deosebire de em-
bolectomia chirurgicală pentru EP acut, tratamentul HPTC necesită o endarterectomie adevărată a mediei arterelor pulmonare, care este realizată în hipotermie profundă și oprire cardiacă
404.
Operabilitatea pacienților cu HPTC este determi-
nată de mai mulți factori care nu pot fi ușor standar-
dizați; acestea sunt legate de pretabilitatea pacientul la operație, de expertiza echipei chirurgicale și de resurse-le disponibile. Criteriile generale includ clasa func țio-nală NYHA II-IV pre -operatorie și accesibilitatea chi-rurgicală a trombilor din ramurile principale, lobare, sau segmentare ale arterelor pulmonare. Vârsta avan-sată în sine nu constituie o contraindicație pentru chi-rurgie. Nu există nici un prag al rezistenței pulmonare vasculare sau un anumit grad de disfuncție VD care se contraindice absolut EAP .
Pacienții care nu vor fi supuși unei intervenții chi-
rurgicale, sau suferă de hipertensiune pulmonară per-sistentă sau reziduală după EAP , au un prognostic re-zervat. Progresele angioplastiei pulmonare cu balon continuă în încercarea de a face din această tehnica o alternativă terapeutică pentru pacienți selectați, cu HPTC non- operabilă
405-408.
Tratamentul medical optim pentru HPTC include
administrarea de anticoagul ante, diuretice și oxigen.
Anticoagularea este recoma ndată pe tot parcursul vie-
ții, chiar și după EAP . Nu există date despre efi cacitatea
și siguranța anticoagulantelor orale directe noi. Deși nu există nici un consens, plasarea de rutină a fi ltrelor în
vena cavă nu este justifi cată prin dovezile disponibile
până în prezent. Boala pulmonară microvasculară în HPTC este motivul utilizării medicamentelor aproba-te pentru hipertensiune arterială pulmonară (HAP)
409.
Utilizarea acestor medicamente poate fi justifi cată (i) la
pacienții inoperabili, (ii) la pacienții cu hipertensiune pulmonară persistentă sau reziduală după EAP sau (iii) în prezența unui raport risc – benefi ciu inacceptabil
pen tru intervenția chirurgicală.
Antagonistul dual al endotelinei (bosentan) a fost
evaluat timp de 16 săptămâni la 157 de pacienți cu multidetecție sau la cineangiografi a pulmonară
convențională.
Unii pacienți, în special cei cu obstructie unilaterală
completă, se pot prezenta cu hemodinamică pulmo-nară normală în repaus, în ciuda bolii simptomatice. Acești pacienți sunt de asemenea considerați ca având HPTC și gestionați în mod corespunzător. Lipsește încă o terminologie adecvată pentru a descrie această con-diție de boală vasculară pulmonară tromboembolică cronică.
Un algoritm de diagnostic al HPTC este prezentat
în Figura 6 . În timp ce angiografi a CTMD este inves-
tigația de elecție pentru di agnosticul EP acut, scinti-
grafi a pulmonară de ventilație/perfuzie (V/Q) rămâne
metoda imagistică de primă linie pentru diagnosticul HPTC, având o sensibilitate de 96-97% și o specifi citate
90-95%
395. În HPI și boala pulmonară veno-ocluzivă în
schimb, scintigrafi ile de perfuzie sunt fi e normale, fi e
arată doar defecte sub- segmentare396.
Cateterismul cardiac drept este un instrument esen-
țial de diagnostic. Presiun ea medie în artera pulmona-
ră, rezistența vasculară pulmonară, precum și presiu-nea arterială pulmonară sunt parametri hemodinamici ce pot fi evaluați. La candidații pentru chirurgie, rezis-
tența vasculară pulmonară are valoare prognostică
398.
Angiografi a CT cu multidetecție a devenit o tehni-
că de imagistică stabilită pentru HPTC399, dar CT per
se, nu poate exclude boala397. Examenl CT poate ajuta
la identifi carea complicațiilor bolii, cum ar fi distensia
arterei pulmonare, rezultând în compresia trunchiului principal al arterei coronare stângi.
O examinare toracică CT de înaltă rezoluție, oferă
imagini ale parenchimului pulmonar și identifi că pre-
zența emfi zemului, afecțiunilor bronșice sau a bolilor
pul monare interstițiale, precum și a infarctului, mal-formațiilor vasculare și pericardice și deformări ale peretelui toracic. Inegalitățile de perfuzie apar ca un model mozaicat parenchimatos, cu zone întunecate co-respunzătoare unei perfuzii relativ mai scăzute. Deși modelul de mozaic este frecvent în HPTC, acesta se observă în până la 12% dintre pacienții cu hipertensi-une arterială pulmonară
400. Imagistica prin rezonanță
magnetică a vascularizației pulmonare este considerată
încă inferioară CT401, dar această modalitate, ca și an-
gioscopia402, ecografi a intravasculară sau tomografi a cu
coerență optică, pot fi utilizate conform experienței și
practicii locale.
Etapa fi nală a procesului de di agnostic este angiogra-
fi a selectivă a arterelor pulmonare în proiecțiile antero-
posterioară și laterală, cu evidențierea anatomiei arbo-relui pulmonar, a neregularităților de perete, a stenoze-
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
ameliorarea capacitatății de efort și a clasei funcționa-
le OMS. Nu se justifi că în prezent utilizarea “în afara
recomandărilor” a medicamentelor aprobate pentru HAP , sau utilizarea de riociguat ca punte terapeutică până la EAP la pacienți considerați a avea un risc cres-cut din cauza hemodinamicii precare.
8. PROBLEME SPECIFICE
8.1 SarcinaEmbolia pulmonară este principala cauză de deces
matern la femeile însărcinate în țările dezvoltate
415. Ris-
cul de trombembolism pulmonar (TEP) este mai mare
în perioada post-partum, în special după o intervenție
cezariană. Recomandările profi laxiei și tratamentului
trombembolismului venos în sarcină sunt cuprinse în Ghidul SEC (din 2011) de management al bolilor car-diovasculare în timpul sarcinii
416, iar prezenta secțiune
este în acord cu prevederile acelui ghid.HPTC inoperabilă sau hipertensiunea pulmonară per-
sistentă/recurentă, după EAP; fără atingerea obiectivu-lui primar combinat de scădere a rezistenței vasculare pulmonare (RVP) și creșterea distanței de mers pe jos în 6 minute
410. RVP este defi nită ca diferența dintre ten-
siunea arterială pulmonară medie și presiunea în capi-larul pulmonar blocat, împărțită la debit cardiac. Rio-ciguatul, un stimulator solubil, oral, de guanilat ciclază, a fost administrat la 261 dintre 446 pacienți cu HPTC inoperabilă – sau hipertensiune pulmonară persistentă/recurentă, după EAP timp de 16 săptămâni, și a con-dus la o creștere medie cu 39 de metri a distanței de mers în 6 minute (p <0,001; obiectivul primar) și la o diferență medie de 246 dyn.cm/s-5 a rezistenței vascu-lare pulmonare (p <0,001; obiectiv secundar); timpul până la agravarea stării clinice a rămas neschimbat
411.
Riociguatul a fost aprobat pentru utilizare în tratamen-tul adulților cu HPTC persistentă sau recurentă după tratament chirurgical, sau HPTC inoperabilă, pentru
Figura 7. Algoritm de tratament al hipertensiunii cornice tromboembolice (adaptat după Ghofrani et al (2013))412.
CAPB = angioplastie pulmonară cu balon; HTPC = hipertensiune pu lmonară cronică; echipa HTPC= echipă multidisciplinară de experț i cu experiență în evaluarea disgnostică și a operabilității pacienților cu
HTPC; 2 Defi nită ca în Jameson et al.413.
Recomand ări pentru hipertensiunea pulmonar ă cronică
Recomandări Clasaa Nivel de
evidențăb Refc
la supraviețuitorii EP cu dispnee persistent ă trebuie luată în considerare evaluarea diagnostic ă pentru HTPC IIa c 414
Nu este recomandat screening pentru HTPC la supravie țuitorii EP asimptomatici III C 381
Se recomand ă ca la toți pacienții cu HTPC, decizia de operabilitate sau de alte strategii terapeutice s ă fi e luată de o echipă multidisciplinar ă de
experțiI C 391,398,403,412
Se recomand ă anticoagulare de lung ă durată la totți pacienții cu HTPC I C 412
La pacienții cu HTPC este recomandat ă EAP chirurgical ă I C 412
Riociguat este recomandat la pacien ții simptomatici clasi fi cați ca având HTPC inoperabil ă de către o echipă HTPC ce include cel pu țin un chirurg
experimentat în EAp sau care au HTPC recurent ă/persistentă după tratament chirugicalI B 411,412
Utilizarea off-label a medicamentelor aprobate pentru HTp poate fi luată în considerare la pacien ți simptomatici clasi fi cați ca având HTPC de
către o echipă HTPC ce include cel pu țin un chirurg experimentat în EAPIIb B 412
a Clasa de recomandare; b Nivel de eviden ță; c Referințe bibliografice
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
a D-dimerilor419. Aceste praguri mai înalte așteaptă va-
lidarea prospectivă, însă, până atunci, trebuie utilizată valoarea actuală de cut-off a D-dimerilor pentru ex-
cluderea TEP în sarcină. Dacă nivelul D-dimerilor este crescut, se continuă cu examinarea Doppler cu com-presie la nivelul membrelor inferioare, pentru că trom-boza venoasă profundă proximală necesită tratament anticoagulant și nu obligă la investigații imagistice to-
racice. Dacă examenul Doppler este normal, trebuie continuate investiga țiile diagnostice.
Cantitatea de radiații absorbite de făt în timpul dife-
ritelor teste este ilustrată în Tabelul 14 . Pragul de pe-
ricol privind injuria fătului este considerat 50 mSv (50 000 μGy)
420, investigațiile radiologice uzuale fi ind totuși
departe de această valoare; cu toate acestea, scintigrafi a
pulmonară, când e disponibilă, este preferabilă față de CT, evitându-se astfel dozele mari de radiații emise în timpul angio-CT la nivelul sânilor (care pot produce o creștere ușoară a riscului de cancer mamar)
421. De re-
gulă, scintigrafi a de ventilație nu este necesară de obicei
dacă radiografi a pulmonară este normală, limitând ast-
fel expunerea la radiații.
Scintigrafi a este utilă în circa 80% dintre cazuri, în
70% relevând perfuzie normală, iar în 5-10% eviden-țiind criterii de risc crescut
422-428. Această rată de dia-
gnostic este cel puțin egală cu cea a CT-ului în popu-lația urmărită, având în vedere procentul mare de re-zultate CT nondiagnostice la femeile însărcinate
425. Așa
cum s-a observat în mai multe studii retrospective427,429,
o scin tigramă normală și un CT negativ exclud practic diag nosticul de TEP la gravidă.
Angiografi a pulmonară convențională presupune o
doză de radiații semnifi cativ mai înaltă penrtru făt (2,2-
3,7 mSv), astfel că trebuie evitată în timpul sarcinii
420.
8.1.2 Tratamentul emboliei pulmonare în sarcină
Tratamentul TEP în timpul sarcinii se bazează pe an-
ticoagularea cu Heparină deoarece
Heparina nu trece în placentă și nu ajunge în laptele
matern în cantități semnifi cative. Experiența acumula-Sarcina nu modifi că trăsăturile clinice ale EP , însă –
pentru că gravidele se plâng deseori de dispnee – acest simptom trebuie interpretat cu precauție. De asemenea, recoltarea de sânge arterial trebuie făcută cu pacienta în ortostatism, deoarece presiunea parțială a oxigenului poate fi mai mică în poziția supină în timpul celui de-al
treilea trimestru de sarcină. Nu există criterii valide de predicție clinică de TEP în sarcină, însă date recente provenite de la o serie retrospectivă de 125 de gravide care au efectuat angio-CT, arată că nicio pacientă cu scor Wells <6 puncte nu a avut TEP
417. Aceste date tre-
buie însă confi rmate de studii prospective mari.
8.1.1 Diagnosticul trombembolismului pulmonar
în sarcinăExpunerea fătului la radiații ionizante este un aspect
de care trebuie să ținem cont atunci când investigăm o suspiciune de TEP în timpul sarcinii (deși această în-grijorare este deseori înlăturată datorită absenței unui diagnostic potențial letal). Acest lucru este valabil mai
ales pentru pacientele gravide cu suspiciune de TEP cu risc ridicat. Mai mult decât atât, atribuirea eronată a di-agnosticului de TEP unei femei însărcinate este, de ase-menea, plină de riscuri, deoarece expune inutil mama și fătul la riscurile tratamentului anticoagulant și va avea impact asupra momentului nașterii, dar și asupra eventualei contracepții ulterioare sau tromboprofi laxiei
în timpul unor viitoare sarcini. Prin urmare, investiga-țiile ar trebui să urmărească stabilirea cu certitudine a diagnosticului de TEP .
Utilitatea D-dimerilor în sarcină este controversată.
O valoare normală a acestora la gravide are aceeași va-loare de excludere a TEP ca și la ceilalți pacienți, dar apare foarte rar deoarece există o creștere fi ziologică a
nivelului D-dimerilor în sarcină
127,418. Un studiu făcut
pe o serie de gravide cu suspiciune de TVP a arătat că un test de aglutinare poate exclude boala în 55% din cazuri cu o valoare predictivă negativă de 100%
418. Ace-
lași studiu a încercat să stabilească valori mai înalte de cut-off în sarcină pentru câteva teste comune de dozare
Tabelul 14. Dozele estimative de radia ții absorbite în procedurile diagnostice pentru TEP (adaptat dup ă Bajc (2009)430) și Chunilal et al (2009)431).
Test Expunerea estimat ă la radiații a fătului (mSv) Expunerea estimat ă la radiații a glandelor mamare
(mSv)
Radiogra fi e toracică <0,01 0,01
Scintigramă pulmonară de perfuzie cu Techne țiu 99m marcat cu
albumină
Doză mică 40 MBq
Doză mare 200 MBq 0,11-0,20
0,20-0,600,28-0,50
1,20
Scintigramă pulmonară de ventilație 0,10-0,30 <0,01
AngioCT 0,24-0,66 10-70
mSv = milisievert, TEP = trombembolism pulmonar
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
de trombembolism venos apare la pacienții cu neo-
plasm pulmonar, de colon sau prostată, riscul rela-tiv cel mai înalt de TEP se întâlnește la cei cu mie-lom multiplu, neoplasm cerebral și de pancreas (de 46-, 20-, respectiv de 16 ori mai mare față de populația gene rală)
439. În stadiul de metastază, cancerul gastric,
pul monar, renal, de vezică urinară sau uter sunt, de ase-menea asociate cu o incidență crescută a trombembolis-mului venos
17.
Pacienții care primesc chimioterapie au un risc de 6
ori mai mare de trombembolism venos față de popula-ția general
8. Cu toate acestea, anticoagularea profi lacti-
că de rutină nu este recomandată în timpul chimiote-ra piei antineoplazice în ambulatoriu, cu excepțiaregi murilor bazate pe Th alidomidă sau Lenalidomidă
pen tru mielom multiplu
440,441. HGMM sau antivitami-
nele K nu sunt efi ciente în prevenirea trombozei legate
de utilizarea de linii venoase centrale permanente la pa cienții cu cancer
441.
Riscul de TEV crește de peste 90 de ori în primele 6
săptămâni după o intervenție chirurgicală pentru can-cer, fi ind depășit doar de riscul mai mare după prote-
zarea de șold sau genunchi. De menționat că riscul de evenimente tromboembolice venoase rămâne ridicat (de până la 30 de ori) între patru luni și un an după intervenție
442, astfel că vigilența este necesară în con-
tinuare, deși recomandările actuale de anticoagulare
profi lactică acoperă doar primele 30 de zile după ope-
rația pentru cancer.
8.2.1 Diagnosticul emboliei pulmonare la
pacienții neoplaziciMalignitatea este luată în considerare atunci când
se estimează probabilitatea clinică de TEP (vezi Secți-unea 3). O valoare negativă a D-dimerilor are aceeași semni fi cație ca și la cei fără cancer. Pe de altă parte, D-
dimerii sunt deseori crescuți nespecifi c la pacienții cu
neoplasm. Într-un studiu, creșterea valorii de cut-off a
D-dimerilor la 700 μg/L sau folosirea unui cut-off de-
pendent de vârstă au crescut proporția pacienților neo-plazici la care s-a putut exclude TEP (de la 8,4 la 13%, tă sugerează că HGMM sunt sigure în sarcină
432-435,
fo losirea lor fi ind pe deplin acceptată436,437. Tratamen-
tul cu HGMM (doze calculate în funcție de greutatea corporală) trebuie adaptat în funcție de monitorizarea activității anti factor Xa doar la gravidele cu greutate extremă sau la cele cu boală renală, aceasta nefi ind însă
necesară de rutină
279,436,437. HNF nu este contraindicată
în sarcină, însă necesită monitorizarea APTT și poate da mai frecvent osteoporoză la folosirea mai îndelun-gată. Absența datelor despre Fondaparinux îl contrain-dică în sarcină la momentul actual. Antivitaminele K traversează placenta și pot determina embriopatii în cursul primului trimestru de sarcină, iar în cursul celui
de-al treilea trimestru pot produce hemoragii fetale și neonatale, precum și desprindere de placentă. Admi-nistrarea de Warfarină se poate asocia cu anomalii ale sistemului nervos central ale fătului, iar noile anticoa-gulante orale sunt contraindicate la gravide.
Managementul travaliului și nașterii necesită o aten-
ție suplimentară. Analgezia epidurală poate fi folosită
doar dacă ultima priză de HGMM a fost facută cu cel puțin 12 ore înaintea nașterii, tratamentul reluându-se la 12-14 ore după extragerea cateterului epidural. Este necesară deasemenea o strânsă colaborare între obste-trician, anestezist și medicul curant.
După naștere heparina poate fi înlocuită cu AVK.
Tratamentul anticoagulant trebuie administrat cel pu-țin 6 săptămâni după naștere, cu o durată totală de mi-nim 3 luni. Terapia cu antivitamine K poate fi adminis-
trată la mamele care alăptează.
Datele obținute de la o serie de 28 de gravide care
au primit tratament trombolitic – în special rtPA (100 mg în 2 ore) – sugerează că riscul complicațiilor mater-ne este similar cu cel înregistrat în afara sarcinii
438. Cu
toate acestea, tratamentul trombolitic nu trebuie folosit peripartum, exceptând situațiile critice.
8.2 Embolia pulmonar ă și cancerul
Riscul cumulat de EP al pacienților neoplazici este
de 4 ori mai mare decât în populația general
8. Deși nu-
mărul cel mai mare (în valori absolute) de episoade
Recomand ări pentru TEP ap ărut în sarcin ă
RecomandăriClasăNivel de
evidențăReferințe
Suspiciunea de TEP în sarcin ă obligă la con fi rmarea diagnosticului cu metode validate I C
Măsurarea inițială a D-dimerilor se poate face pentru a evita iradierea, rezultatul negativ având aceea și semni fi cație ca în afara sarcinii IIb C 418, 419
Doppler venos cu compresie poate fi efectuat inițial pentru a evita iradierea, decelarea unei tromboze venoase profunde proximale con fi rmând diagnos-
ticul de TEP IIb C
Scintigrama de perfuzie poate fi folosită pentru a exclude TEP la o gravid ă cu radiogra fi e normală IIb C
AngioCT poate fi efectuat dac ă radiogra fi a toracică e modi fi cată sau scintigra fi a pulmonară nu este disponibil ă IIb C
Administrarea de HGMM este terapia recomandat ă la o gravidă cu TEP fara șoc sau hipotensiune I B 432, 433
CT= tomografie computerizat ă; HGMM= Heparin ă cu greutate molecular ă mică; TEP = trombembolism pulmonar.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
a TEV , fără creșterea riscului de sângerare, comparativ
cu terapia orală cu AVK, după administrarea inițială de heparină
376,377. Nu există încă date sufi ciente privind
tratamentul cu Fondaparinux sau noile anticoagulante orale la cei cu trombembolism pulmonar și cancer.
Tratamentul cronic presupune continuarea HGMM,
tranziția spre AVK sau întreruperea anticoagulării. De-cizia trebuie luată individualizat în funcție de succesul terapiei antineoplazice, riscul estimat de recurență al TEP , riscul de sângerare, precum și de preferințele pa-cientului. Strategia cea mai rațională presupune reeva-luarea periodică a raportului risc-benefi ciu în privința
terapiei anticoagulante.
Recurența trombembolismului venos la pacienții
neo plazici sub terapie cu AVK sau HGMM obligă la creșterea HGMM la dozele maxim admise sau implan-tarea de fi ltru de venă cavă
455. Recomandarea primară
de fi ltru de venă cavă este dată de imposibilitatea admi-
nistrării tratamentului anticoagulant datorită riscului hemoragic; oricum, riscul de tromboză a fi ltrului cav
în absența anticoagulării poate fi mai mare la pacienții
cu cancer. Într-un recent trial prospectiv, randomizat la pacienți neoplazici cu TEP sau tromboză venoasă pro-fundăm, nu s-a observat niciun avantaj legat de mon-tarea fi ltrului de venă cavă asociat terapiei cu Fondapa-
rinux
456.
8.2.4 Neoplasme oculte prezentate ca embolii
pulmonare neprovocate Aproximativ 10% dintre pacienții prezentați cu TEP
aparent neprovocat (fără o cauză subiacentă) vor dez-volta cancer în următorii 5-10 ani, majoritatea cazurilor apărând în primii 1-2 ani după episodul de EP
457. Re-
cent, Sorensen și colaboratorii au observat că patologia neoplazică va apărea cu o la fel de mare incidență după un episod de tromboembolism venos neprovocat ca și după unul secundar unei intervenții chirurgicale, dar mai des decât după o embolie post-traumatică
458. Cu
toate acestea, nu există încă dovezi concludente privind necesitatea unui screening pentru depistarea unui can-cer ocult după un episod tromboembolic neprovocat. Di Nisio și colaboratorii recomandă (ca abordare cât mai efi cientă și mai puțin agresivă) o strategie de scree-
ning constând în CT abdominal și pelvin, împreună cu mamografi e și examen citologic din spută
459. Oricum,
nu s-a observat nicio diferență în supraviețuirea la 5 ani când s-a comparat această strategie de screening cu evaluarea clinică uzuală
460. Astfel, căutarea unui neo-
plasm ocult după un episod de trombembolism venos poate fi restrânsă la evaluarea atentă a istoricului, exa-
men clinic, analize de laborator uzuale și o radiografi e
toracică
461,462.respectiv 12%), iar rata de valori fals negative a fost
deasemenea acceptabilă443. Această strategie necesită
însă validare suplimentară.
Folosirea pe scară largă a CT-ului a condus la dia-
gnosticarea incidentală a unui număr semnifi cativ de
cazuri de TEP (asimptomatice) la pacienții cu cancer444.
Semnifi cația lor, în special la cele localizate pe artere
segmentare sau subsegmentare, este neclară; cu toate acestea, având în vedere riscul ridicat de efecte adver-se raportat de diferite studii
445-449, strategia terapeutică
recomandată la pacienții cu TEP simptomatic trebuie aplicată și la bolnavii neop lazici cu TEP diagnosticat
incidental.
8.2.2 Prognosticul emboliei pulmonare la
pacienții cu cancerCancerul este un factor de risc pentru o evoluție
nefavorabilă a TEP acut. Într-o analiză multivariată a 570 de pacienți cu TEP , prezența cancerului a triplat riscul la 30 de zile de deces, șoc sau recurență a em-boliei pulmonare
257. În registrul RIETE, la pacienții cu
și fără cancer, mortalitatea de orice cauză la 3 luni a fost 26,4%, respectiv 4,1% (p <0,001). Printre cei peste 35.000 de pacienți cu TEV , prezența cancerului a re-prezentat cel mai puternic factor de risc independent atât pentru mortalitatea de orice cauză, cât și pentru cea legată de complicațiile TEP
20. Prognosticul cel mai
nefavorabil este legat de riscul crescut de sângerare se-cundar terapiei anticoagulante și de rata ridicată de re-curență a trombembolismului venos
450-454.
Riscul de recurență a TEP la pacienții cu cancer a
fost evaluat recent într-un studiu de cohortă pe 543 de pacienți și a fost validat într-un alt studiu independent ce a inclus 819 pacienți
453. Astfel, scorul sugerat pentru
estimarea riscului de recurență include: cancerul de sân (minus 1 punct), metastaze tumorale nodulare stadiul I sau II (minus 1 punct), sexul feminin, cancerul pul-monar și antecedentele de trombembolism venos (plus 1 punct pentru fi ecare). Pacienții cu un scor ≤0 au avut
un risc scăzut de recurență (≤4,5%), în schimb cei cu un scor >1 au prezentat un risc ridicat (≥19%)
453. De
asemenea, scorul poate ajuta și pentru estimarea indi-viduală a duratei tratamentului anticoagulant.
8.2.3 Managementul emboliei pulmonare la
pacienții cu cancerLa pacienții cu cancer și TEP acut, heparina fracțio-
nată administrată în faza acută și continuată încă 3-6 luni reprezintă prima linie de tratament (cu excepția celor cu TEP cu risc înalt). Această strategie se bazează, în mare parte, pe rezultatele unui singur studiu, care a evidențiat însă o reducere cu 50% a ratei de recurență
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
8.3 Embolia pulmonar ă nontrombotic ă
Diferite tipuri de celule, cum ar fi adipocitele, celu-
le hematopoietice, amniotice, trofoblastice și tumora-le, pot produce embolii nontrombotice. De asemenea, bacteriile, fungii, paraziții, corpii străini și gazelle, pot determina episoade de EP . Simptomele sunt similare cu cele ale unui TEP acut clasic, putând include dispnee, tahicardie, durere toracică, tuse și – ocazional – he-moptizii, cianoza sau sincope.
Diagnosticul unei EP nontrombotice poate fi foarte
difi cil
464. În cazul particulelor mici, microembolii nu
pot fi detectați pe imaginile CT. Există însă unele ca rac-
teristici imagistice tipice pentru diferite tipuri de em-bolii pulmonare nontrombotice
465. Totuși, datorită ra-
rității acestui fenomen, experiența clinică este limitată, bazându-se în special pe serii mici de cazuri raportate.
8.3.1 Emboliile septic
Emboliile pulmonare septice sunt evenimente clini-
ce rare, fi ind asociate de obicei cu endocardita de cord
drept. Factorii de risc includ consumul de droguri in-travenoase și prezența unor infecții de cateter sau sonde de stimulare cardiacă. Alte cauze sunt reprezentate de trombofl ebite septice amigdaliene sau localizate la nivel
jugular, dentar sau pelvin. Diagnosticul se bazează pe identifi carea sursei emboliei septice, hemoculturi po-
zitive și radiografi e sau CT toracic după evaluarea con-
textului clinic. Deși Staphylococcus aures este în conti-
nuare cel mai frecvent întâlnit agent patogen, numărul în continuă creștere al pacienților imunodeprimați (pre cum și al celor purtători de catetere sau proteze vas culare) a condus la creșterea incidenței bacteriilor anae robe gram pozitive și negative, a speciilor bacteroi-de și fungilor
466. Ca urmare, este necesar un tratament
specifi c antibacterian sau antifungic.
8.3.2 Embolii pulmonare cu corpi străini
Utilizarea din ce în ce mai frecventă a tehnicilor
inter venționale în medicina modernă a crescut sem-ni
fi cativ incidența EP cu corpi străini467. Exemple de
corpi străini includ silicon, fragmente de catetere, ghi-duri, fi ltre de venă cavă, spirale de embolizare sau frag-
mente de stenturi endovasculare. În măsura posibilului, obiectele străine ajunse accidental în interiorul vaselor
trebuie extrase, înainte de a provoca tromboză și sepsis.
8.3.3 Embolii grăsoase
Emboliile cu grăsime apar aproape la toți pacienții
cu fracturi de pelvis sau de oase lungi și la cei cu im-planturi metalice intramedulare sau proteze de șold și genunchi, dar și în cursul infuziei cu lipide sau pro-pofol, perfuziilor intraosoase și recoltării de măduvă osoasă, după liposucție sau în siclemie, steatoză hepa-tică, pancreatită. Afectarea pulmonară nu se datorează doar obstrucției vasculare, ci și eliberării de substan-țe-trigger pentru cascada infl amatorie, explicându-se
astfel de ce unii pacienți cu embolii grăsoase dezvoltă detresă respiratorie acută
468.
Triada clasică a emboliei grăsoase constă în altera-
rea statusului mental, detresă respiratorie și peteșii/rash cutanat apărute tipic la 12-36 de ore după injurie. Globulele de grăsime pot fi identifi cate în sânge, urină,
spută, lavajul bronho-alveolar și lichidul cefalo-rahidi-an (LCR)
469. În majoritatea cazurilor, statusul clinic și
patogenic este autolimitant, iar tratamentul trebuie să fi e simptomatic. Deși au fost raportate efecte pozitive
la administrarea de doze mari de metil-prednisolon la oameni, precum și de sivelestat și forbol miristat acetat la animale, nu există încă evidențe ferme privind infl u-
ențarea evoluției bolii cu aceste preparate
470.
8.3.4 Embolii gazoase
Deși emboliile gazoase pot apărea atât în circulația
arterială, cât și în cea venoasă, emboliile venoase sunt mai frecvente. Embolia aeriană venoasă este deseori o complicație iatrogenă a manipulării unui cateter venos central sau al unuia de dializă. Volumul de aer intro-dus pe cale injectabilă care poate fi letal la oameni este
cuprins între 100 și 500 ml. Efectul major al emboliei venoase aeriene îl reprezintă obstrucția tractului de ie-șire al ventriculului drept cu o mixtură de bule de aer și fi brină. Deși pentru diagnostic poate fi sufi cientă o
radiografi e sau o ecografi e cardiacă, CT toracic pare a
fi cel mai sensibil test di agnostic, evidențiind densități
rotunde sau ovalare localizate ventral la pacientul în poziție supine
465. Tratamentul include menținerea ten-
Recomand ări privind managementul emboliei pulmonare la pacien ții cu cancer
Recomandări ClasaNivel de
evidențăReferințe
TEP incidental la pacien ți neoplazici trebuie tratat la fel ca și TEP simptomatic IIa C 447-449, 463
D-dimerii negativi au aceea și valoare diagnostic ă negativă ca și la pacienții fără cancer IIa B 98, 443
La cei cu TEP și cancer se recomand ă HGMM (doză ajustată după greutate) pentru primele 3-6 luni IIa B 278, 376, 377
Anticoagularea dincolo de primele 3-6 luni trebuie considerat ă până la vindecarea cancerului sau pe o perioad ă inde fi nită IIa C
HGMM = Heparine cu greutate molecular ă mică; TEP = trombembolism pulmonar
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
și Herzegovina, Association of Cardiologists of Bosnia & Herzegovina, Fahir Barakovic´ – Bulgaria, Bulgarian Society of Cardiology, Mariya Tokmakova – Croația, Croatian Cardiac Society, Bosko Skoric – Republica Cehă, Czech Society of Cardiology, Richard Rokyta – Danemarca, Danish Society of Cardiology, Morten Lock Hansen – Estonia, Estonian Society of Cardio-logy, Märt Elmet – Finlanda, Finnish Cardiac Society, Veli-Pekka Harjola – Franța, French Society of Cardi-ology, Guy Meyer – Georgia, Georgian Society of Car-diology, Archil Chukhrukidze – Germania, German Cardiac Society, Stephan Rosenkranz – Grecia, Helle-nic Cardiological Society, Ar istides Androulakis – Un-
garia, Hungarian Society of Cardiology,Tama´s Forster – Italia, Italian Federation of Cardiology, Francesco Fedele – Kirghistan, Kyrgyz Society of Cardiology, Talant Sooronbaev – Letonia, Latvian Society of Car-diology, Aija Maca – Lituania, Lithuanian Society of Cardiology, Egle Ereminiene – Malta, Maltese Cardiac Society, Josef Micallef – Norvegia, Norwegian Society of Cardiology, Arne Andreasen – Polonia, Polish Car-diac Society, Marcin Kurzyna – Portugalia, Portugue-se Society of Cardiology, Daniel Ferreira – România, Romanian Society of Cardiology, Antoniu Octavian Petriș – Rusia, Russian Society of Cardiology, Sergey Dzemeshkevich – Serbia, Cardiology Society of Serbia, Milika Asanin – Slovacia, Slovak Society of Cardio-logy, Iveta Sˇimkova – Spania, Spanish Society of Car-diology, Manuel Anguita – Suedia, Swedish Society of Cardiology, Christina Christersson – Fosta Republică Iugoslavă a Macedoniei, Macedonian FYR Society of Cardiology, Nela Kostova – Tunisia, Tunisian Society of Cardiology and Cardio-Vascular Surgery, Hedi Bac-car – Turcia, Turkish Society of Cardiology, Leyla Elif Sade – Ukraina, Ukrainian Association of Cardiology, Alexander Parkhomenko – Marea Britanie, British Cardiovascular Society, Joanna Pepke-Zaba
CME al textului “2014 ESC Guidelines on diagnosis
and management of acute pulmonary embolism” este acreditat de către European Board for Accreditation in
Cardiology (EBAC). EBAC funcționează conform stan-
dardelor de calitate ale European Accreditation Coun-
cil for Continuing Medical Education (EACCME), care
este o instituție a European Union of Medical Specialists
(UEMS). În acord cu Ghidul EBAC/EACCME, toți au-torii care au participat în cadrul acestui program și-au declarat posibilele confl icte de interese care pot inter-
fera cu acest articol. Comitetul de Organizare este res-ponsabil să să asigure că toate potențialele confl icte de siunii arteriale, prevenirea intrării suplimentare de aer
și expansiune volemică. Pacientul trebuie poziționat în decubit lateral stâng pentru a împiedica obstrucția cu
aer tractului de ieșire al ventriculului drept
472. În cazul
unui volum mare de aer introdus, aspirația cu un cate-ter venos central poate fi o soluție. De asemenea, admi-
nistrarea de oxigen concentrat (până la 100%) poate diminua dimensiunile bulelor prin stabilirea unui gra-dient de difuzie care favorizează eliminarea gazului
471.
8.3.5 Embolia cu lichid amniotic
Embolia pulmonară cu lichid amniotic este o com-
plicație rară, dar catastrofală apărută în sarcină. Inci-dența estimată (bazată pe cazuri identifi cate și validate)
este de aproximativ 1,9-2,5 cazuri la 100.000 de sar-cini
473. Cel mai probabil mecanism este reprezentat de
trecerea forțată a fl uidului amniotic în venele uterine
în cursul travaliului sau al rupturii de placentă surve-nite după un traumatism sau intervenție chirurgicală. În consecință, vasele pulmonare sunt obstrucționate de grupări de celule și meconiu, iar reacția infl amatorie
apărută duce la eliberarea de metaboliți activi. Majori-tatea pacienților prezintă crize convulsive; unii pacienți sunt diagnosticați cu edem pulmonar acut sau sindrom
de detresă respiratorie acută în cursul desfășurării eve-nimentului. Mortalitatea este mare – până la 21%, chiar și în studiile de cohortă mai recente
473. Tratamentul
poate fi simptomatic.
8.3.6 Embolii tumorale
Emboliile pulmonare tumorale au fost găsite într-un
procent ridicat (până la 26% la necropsiile pacienților cu tumori solide), deși diagnosticul este pus rareori în cursul vieții
474, iar punctul de pleacre este cel mai frec-
vent prostata, tubul digestiv, fi catul și sânul. Ca aspect
radiologic, microemboliile tumorale pot mima diverse patologii pulmonare, incluzând pneumonii, tubercu-loză sau pneumopatie interstițială, în schimb macro-emboliile tumorale sunt greu de deosebit de un trom-bembolism pulmonar. Tratamentul se adresează bolii maligne subiacente.
9. APPENDIX
Societățile Naționale de Cardiologie ESC implicate ac-tiv în procesul de revizie a “Ghidului ESC 2014 de diag-nostic și tratament al emboliei pulmnonare acute” .Austria, AustrianSociety of Cardiology, Nika Skoro-Sajer – Azerbaijan, Azerbaijan Society of Cardiology, Ruslan Najafov – Belarus, Belorussian Scientifi c Soci-
ety of Cardiologists, Svetlana Sudzhaeva – Belgia, Bel-gian Society of Cardiology, Michel De Pauw – Bosnia
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
interese relevante pentru acest program au fost declara-
te de către participanți înainte de inițierea activităților CME.Întrebările CME referitoare la acest articol sunt dispo-nibile la: European Heart Journal http://www.oxforde-learning.com/eurheartj și European Society of Cardio-logy http://www.escardio.org/guidelines.
Bibliogra fi e
1. Heit JA. Th e epidemiology of venous thromboembolism in the
community. Arterioscler Th romb Vasc Biol 2008;28(3):370–372.
2. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht
JG, Greer IA, Heit JA, Hutchinson JL, Kakkar AK, Mottier D, Oger E, Samama MM, Spannagl M. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. Th e number of VTE events and associated morbidity and
mortality. Th romb Haemost 2007;98(4):756–764.
3. Klok FA, van Kralingen KW , van Dijk AP , Heyning FH, Vliegen HW ,
Kaptein AA, Huisman MV . Quality of life in long-term survivors of acute pulmonary embolism. Chest 2010;138(6):1432–1440.
4. Bonderman D, Wilkens H, Wakounig S, Schäfers HJ, Jansa P , Lindner
J, Simkova I, Martischnig AM, Dudczak J, Sadushi R, Skoro-Sajer N, Klepetko W , Lang IM. Risk factors for chronic thromboembolic pul-monary hypertension. Eur Respir J 2009; 33(2):325–331.
5. Condliff e R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris PA, Peacock AJ, Jenkins DP ,
Goldsmith K, Coghlan JG, Pepke-Zaba J. Prognostic and aetiologi-cal factors in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009;33(2):332–338.
6. Fanikos J, Piazza G, Zayaruzny M, Goldhaber SZ. Long-term compli-
cations of medical patients with hospital-acquired venous thrombo-embolism. Th romb Haemost 2009;102(4):688–693.
7. Stein PD, Henry JW . Prevalence of acute pulmonary embolism among
patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995;108(4):978–981.
8. Heit JA III, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM,
Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased case-control study. Arch Intern Med 2000;160(6):809–815.
9. Anderson FA Jr., Spencer FA. Risk factors for venous thromboembo-
lism. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I9–I16.
10. Biss TT, Brandaõ LR, Kahr WH, Chan AK, Williams S. Clinical fea-
tures and outcome of pulmonary embolism in children Br J Haematol 2008;142(5):808–818.
11. Andrew M, David M, Adams M, Ali K, Anderson R, Barnard D, Bern-
stein M, Brisson L, Cairney B, DeSai D, Grant R, Israels S, Jardine L, Luke B, Massicotte P , Silva M. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: fi rst analyses of the Canadian Registry of VTE.
Blood 1994;83(5):1251–1257.
12. Stein PD, Kayali F, Olson RE. Incidence of venous thromboembolism
in infants and children: data from the National Hospital Discharge Survey. J Pediatr 2004;145(4): 563–565.
13. van Ommen CH, Heijboer H, Büller HR, Hirasing RA, Heijmans HS,
Peters M. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-year registry in Th e Netherlands. J Pediatr 2001;139(5):676–681.
14. Kearon C, Akl EA. Duration of anticoagulant therapy for deep vein
thrombosis and pulmonary embolism. Blood 2014;123(12):1794–1801.
15. Rogers MA, Levine DA, Blumberg N, Flanders SA, Chopra V , Langa
KM. Triggers of hospitalization for venous thromboembolism. Circu-lation 2012;125(17): 2092–2099.
16. Ku GH, White RH, Chew HK, Harvey DJ, Zhou H,WunT. Venous
thromboembolism in patients with acute leukemia: incidence, risk factors, and eff ect on survival. Blood 2009;113(17):3911–3917.
17. Chew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of veno-
us thromboembolism and its eff ect on survival among patients with
common cancers. Arch Intern Med 2006;166(4):458–464.
18. Blom JW , Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, pro-
thrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA 2005; 293(6):715–722.19. Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, Cannegieter SC. Epidemiology
of cancerassociated venous thrombosis. Blood 2013;122(10):1712–1723.
20. Gussoni G, Frasson S, La Regina M, Di Micco P , Monreal M. Th ree-
month mortality rate and clinical predictors in patients with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry. Th romb Res 2013;131(1):24–30.
21. Blanco-Molina A, Rota LL, Di Micco P , Brenner B, Trujillo-Santos
J, Ruiz-Gamietea A, Monreal M. Venous thromboembolism during pregnancy, postpartum or during contraceptive use. Th romb Hae-
most 2010;103(2):306–311.
22. Blanco-Molina A, Trujillo-Santos J, Tirado R, Canãs I, Riera A, Valdés
M, Monreal M. Venous thromboembolism in women using hormonal contraceptives. Findings from the RIETE Registry. Th romb Haemost
2009;101(3):478–482.
23. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ. Pregnancy, the
postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous throm-bosis in the MEGA study. J Th romb Haemost 2008;6(4):632–637.
24. Henriksson P , Westerlund E, Wallén H, Brandt L, Hovatta O, Ekbom
A. Incidence of pulmonary and venous thromboembolism in preg-nancies aft er in vitro fertilisation: cross sectional study. BMJ 2013;
346:e8632.
25. Sweetland S, Beral V , Balkwill A, Liu B, Benson VS, Canonico M, Gre-
en J, Reeves GK. Venous thromboembolism risk in relation to use of diff erent types of postmenopausal hormone therapy in a large pro-
spective study. J Th romb Haemost 2012;10(11):2277–2286.
26. Clayton TC, Gaskin M, Meade TW . Recent respiratory infection and
risk of venous thromboembolism: case-control study through a gene-ral practice database. Int J Epidemiol 2011;40(3):819–827.
27. Smeeth L, Cook C, Th omas S, Hall AJ, Hubbard R, Vallance P . Risk of
deep vein thrombosis and pulmonary embolism aft er acute infection
in a community setting. Lancet 2006;367(9516):1075–1079.
28. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW . De-
velopment and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111(10):4902–4907.
29. Dijk FN, Curtin J, Lord D, Fitzgerald DA. Pulmonary embolismin
children. Paediatr Respir Rev 2012;13(2):112–122.
30. Piazza G, Goldhaber SZ. Venous thromboembolism and atherothrom-
bosis: an integrated approach. Circulation 2010;121(19):2146–2150.
31. Severinsen MT, Kristensen SR, Johnsen SP , Dethlefsen C, Tjonneland
A, Overvad K. Smoking and venous thromboembolism: a Danish follow-up study. J Th romb Haemost 2009;7(8):1297–1303.
32. Steff en LM, Cushman M, Peacock JM, Heckbert SR, Jacobs DR Jr,
Rosamond WD, Folsom AR. Metabolic syndrome and risk of venous thromboembolism: Longitudinal Investigation of Th romboembolism
Etiology. J Th romb Haemost 2009;7(5):746–751.
33. AgenoW , Becattini C, Brighton T, Selby R, Kamphuisen PW . Cardio-
vascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117(1): 93–102.
34. Montecucco F, Mach F. Should we focus on “venous vulnerability”
instead of “plaque vulnerability” in symptomatic atherosclerotic pati-
ents? Th romb Haemost 2011;106(6):995–996.
35. Piazza G, Goldhaber SZ, Lessard DM, Goldberg RJ, Emery C, Spen-
cer FA. Venous thromboembolism in patients with symptomatic athe-rosclerosis. Th romb Haemost 2011;106(6):1095–1102.
36. Gresele P , Momi S, Migliacci R. Endothelium, venousthromboem-
bolism and ischaemic cardiovascular events. Th romb Haemost 2010;
103(1):56–61.
37. Fox EA, Kahn SR. Th e relationship between infl ammation and venous
thrombosis. A systematic review of clinical studies. Th romb Haemost
2005;94(2):362–365.
38. Enga KF, Braekkan SK, Hansen-Krone IJ, Le Cessie S, Rosendaal FR,
Hansen JB. Cigarette smoking and the risk of venous thromboembo-lism: the Tromso Study. J Th romb Haemost 2012;10(10):2068–2074.
39. Wattanakit K, Lutsey PL, Bell EJ, Gornik H, Cushman M, Heckbert
SR, Rosamond WD, Folsom AR. Association between cardiovascular disease risk factors and occurrence of venous thromboembolism. A time-dependent analysis. Th romb Haemost 2012;108(3):508–515.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
60. Lijfering WM, Veeger NJ, Middeldorp S, Hamulyák K, Prins MH,
Büller HR, van der Meer J. A lower risk of recurrent venous throm-bosis inwomencompared with men is explained by sex-specifi c risk
factors at time of fi rst venous thrombosis in thrombophilic families.
Blood 2009;114(10):2031–2036.
61. Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Pengo V , Ghirarduzzi A, Testa S,
Prisco D, Poli D, Tripodi A, Marongiu F, Palareti G. Usefulness of repeated D-dimer testing aft er stopping anticoagulation for a fi rst
episode of unprovoked venous thromboembolism: the PROLONG II prospective study. Blood 2010;115(3):481–488.
62. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, Anderson DA, Chagnon I, Le GG,
Solymoss S, Crowther M, Perrier A, White R, Vickars L, Ramsay T, Betancourt MT, Kovacs MJ. Identifying unprovoked thromboembo-lism patients at low risk for recurrence who can discontinue anticoa-gulant therapy. CMAJ 2008;179(5):417–426.
63. Eichinger S, Minar E, Bialonczyk C, Hirschl M, Quehenberger P , Sch-
neider B, Weltermann A, Wagner O, Kyrle PA. D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism. JAMA 2003;290(8):1071–1074.
64. Coppens M, Reijnders JH, Middeldorp S, Doggen CJ, Rosendaal FR.
Testing for inherited thrombophilia does not reduce the recurrence of venous thrombosis. J Th romb Haemost 2008;6(9):1474–1477.
65. Kearon C, Julian JA, Kovacs MJ, Anderson DR, Wells P , Mackinnon B,
Weitz JI, Crowther MA, Dolan S, Turpie AG, Geerts W , Solymoss S, van Nguyen P , DemersC, Kahn SR, Kassis J, Rodger M, Hambleton J, Gent M, Ginsberg JS. Infl uence of thrombophilia on risk of recurrent
venous thromboembolism while on warfarin: results from a randomi-zed trial. Blood 2008;112(12):4432–4436.
66. McIntyre KM, Sasahara AA. Th e hemodynamic response to pulmo-
naryembolism in patients without prior cardiopulmonary disease.Am J Cardiol 1971;28(3):288–294.
67. Smulders YM. Pathophysiology and treatment of haemodynamic in-
stability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction. Cardiovasc Res 2000;48(1):23–33.
68. Delcroix M, Mélot C, Lejeune P , Leeman M, Naeije R. Eff ects of vaso-
dilators on gas exchange in acute canine embolic pulmonary hyper-tension. Anesthesiology 1990;72(1):77–84.
69. Huet Y , Brun-Buisson C, Lemaire F, Teisseire B, Lhoste F, Rapin M.
Cardiopulmonary eff ects of ketanserin infusion in human pulmonary
embolism. Am Rev Respir Dis 1987;135(1):114–117.
70. Lankhaar JW , Westerhof N, Faes TJ, Marques KM, Marcus JT, Post-
mus PE, Vonk-Noordegraaf A. Quantifi cation of right ventricular af-
terload in patients with and without pulmonary hypertension. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 291(4):H1731–H1737.
71. Molloy WD, Lee KY , Girling L, Schick U, Prewitt RM. Treatment of
shock in a canine model of pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1984;130(5):870–874.
72. Marcus JT, Gan CT, Zwanenburg JJ, Boonstra A, Allaart CP , Götte
MJ, Vonk-Noordegraaf A. Interventricular mechanical asynchrony in pulmonary arterial hypertension: left -to-right delay in peak shorte-
ning is related to right ventricular overload and left ventricular un-
derfi lling. J Am Coll Cardiol 2008;51(7):750–757.
73. Mauritz GJ, Marcus JT, Westerhof N, Postmus PE, Vonk-Noordegraaf
A. Prolonged right ventricular post-systolic isovolumic period in pul-monary arterial hypertension is not a refl ection of diastolic dysfuncti-
on. Heart 2011;97(6):473–478.
74. Begieneman MP , van de Goot FR, van der Bilt IA, Vonk Noordegraaf
A, Spreeuwenberg MD, Paulus WJ, van Hinsbergh VW , Visser FC, NiessenHW . Pulmonary embolism causes endomyocarditis in the hu-man heart. Heart 2008;94(4): 450–456.
75. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, Jay RM, Leclerc JR, Geerts WH, Ro-
senbloom D, Sackett DL, Anderson C, Harrison L. Continuous in-travenous heparin compared with intermittent subcutaneous heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1986;315(18):1109–1114.
76. Lankeit M, Jiménez D, Kostrubiec M, Dellas C, Hasenfuss G,
Pruszczyk P , Konstantinides S. Predictive value of the high-sensitivity troponin T assay and the simplifi ed pulmonary embolism severity in-
dex in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embo-40. Sørensen HT, Horvath-Puho E, Lash TL, Christiansen CF, Pesavento
R, Pedersen L, Baron JA, Prandoni P . Heart disease may be a risk fac-tor for pulmonary embolism without peripheral deep venous throm-bosis. Circulation 2011;124(13):1435–1441.
41. Prandoni P , Pesavento R, Sorensen HT, Gennaro N, Dalla VF, Minot-
to I, Perina F, Pengo V , Pagnan A. Prevalence of heart diseases in pa-tients with pulmonary embolism with and without peripheral venous thrombosis: fi ndings from a cross-sectional survey. Eur J Intern Med
2009;20(5):470–473.
42. Sørensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L, Baron JA, Prandoni P .
Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular events: a 20-year cohort study. Lancet 2007;370(9601):1773–1779.
43. Kakkar VV , Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of posto-
perative deep vein thrombosis. Lancet 1969;2(7614):230–232.
44. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Vir-
chow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002; 122(4):1440–1456.
45. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation
2003;107(23 Suppl 1):I22–I30.
46. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J,
Roy PM, Fine MJ. Aprediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2006;166(2):169–175.
47. Laporte S, Mismetti P , Décousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL,
Monreal M. Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: fi ndings from the
Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008;117(13):1711–1716.
48. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism:
clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Em-bolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353(9162):1386–1389.
49. Miniati M, Monti S, Bottai M, Scoscia E, Bauleo C, Tonelli L, Dainelli
A, Giuntini C. Survival and restoration of pulmonary perfusion in a long-term follow-up of patients aft er acute pulmonary embolism.
Medicine (Baltimore) 2006;85(5): 253–262.
50. Cosmi B, Nijkeuter M, Valentino M, Huisman MV , Barozzi L, Palareti
G. Residual emboli on lung perfusion scan or multidetector compu-ted tomography aft er a fi rst episode of acute pulmonary embolism.
Intern Emerg Med 2011;6(6):521–528.
51. Sanchez O, Helley D, Couchon S, Roux A, Delaval A, Trinquart L,
Collignon MA, Fischer AM, Meyer G. Perfusion defects aft er pulmo-
nary embolism: risk factors and clinical signifi cance. J Th romb Hae-
most 2010;8(6):1248–1255.
52. Becattini C, Agnelli G, Pesavento R, Silingardi M, Poggio R, Taliani
MR, AgenoW . Incidence of chronic thromboembolic pulmonary
hypertension aft er a fi rst episode of pulmonary embolism. Chest
2006;130(1):172–175.
53. Pengo V , Lensing AW , Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo
F, Albanese P , Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S, Prandoni P . Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension aft er pulmo-
nary embolism. N Engl J Med 2004;350(22): 2257–2264.
54. Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S. Risk assessment for recurrent
venous thrombosis. Lancet 2010;376(9757):2032–2039.
55. Zhu T, Martinez I, Emmerich J. Venous thromboembolism: risk fac-
tors for recurrence. Arterioscler Th romb Vasc Biol 2009;29(3):298–
310.
56. Heit JA. Predicting the risk of venous thromboembolism recurrence.
Am J Hematol 2012;87 Suppl 1:S63–S67.
57. Heit JA, Lahr BD, Petterson TM, Bailey KR, Ashrani AA, Melton LJ
III. Heparin and warfarin anticoagulation intensity as predictors of recurrence aft er deep vein thrombosis or pulmonary embolism: a po-
pulation-based cohort study. Blood 2011;118(18):4992–4999.
58. Iorio A, Kearon C, Filippucci E, Marcucci M, Macura A, Pengo V , Si-
ragusa S, Palareti G. Risk of recurrence aft er a fi rst episode of sympto-
matic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: a systematic review. Arch Intern Med 2010;170(19):1710–1716.
59. Douketis J, Tosetto A, Marcucci M, Baglin T, Cosmi B, Cushman
M, Kyrle P , Poli D, Tait RC, Iorio A. Risk of recurrence aft er venous
thromboembolism in men and women: patient level meta-analysis. BMJ 2011;342:d813.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
95. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M,
Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Th romb Haemost 2000; 83(3):416–420.
96. Anderson DR, Kovacs MJ, Dennie C, Kovacs G, Stiell I, Dreyer J, Mc-
Carron B, Pleasance S, Burton E, Cartier Y , Wells PS. Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultrasonography to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency de-partment. J Emerg Med 2005;29(4):399–404.
97. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Turpie AG, Bates SM, Lee AY ,
Crowther MA, Weitz JI, Brill-Edwards P ,Wells P , Anderson DR, Kovacs MJ, Linkins LA, Julian JA, Bonilla LR, Gent M. An evaluation of D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism: a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144(11):812–821.
98. Söhne M, Kamphuisen PW , van Mierlo PJ, Büller HR. Diagnostic
strategy using a modifi ed clinical decision rule and D-dimer test to
rule out pulmonary embolism in elderly in- and outpatients. Th romb
Haemost 2005;94(1):206–210.
99. van Belle A, Büller HR, Huisman MV , Huisman PM, Kaasjager K,
Kamphuisen PW , Kramer MH, Kruip MJ, Kwakkel-van Erp JM, Lee-beek FW , Nijkeuter M, Prins MH, Sohne M, Tick LW . Eff ectiveness of
managing suspected pulmonary embolism using an algorithm com-bining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomogra-phy. JAMA 2006;295(2):172–179.
100. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, For-
gie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients
with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 2001;135(2):98–107.
101. Rodger MA, Maser E, Stiell I, Howley HE, Wells PS. Th e interobserver
reliability of pretest probability assessment in patients with suspected pulmonary embolism. Th romb Res 2005;116(2):101–107.
102. Runyon MS, Webb WB, Jones AE, Kline JA. Comparison of the un-
structured clinician estimate of pretest probability for pulmonary em-bolism to the Canadian score and the Charlotte rule: a prospective observational study. Acad Emerg Med 2005; 12(7):587–593.
103. Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP , Adcock DM. Pro-
spective validation ofWells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2004;44(5):503–510.
104. Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, Nendaz M, Perneger T, Bou-
nameaux H, Perrier A, Righini M. Clinical prediction rules for pul-monary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Th romb
Haemost 2010;8(5):957–970.
105. Douma RA, Mos IC, Erkens PM, Nizet TA, Durian MF, Hovens
MM,van Houten AA, Hofstee HM, Klok FA, ten Cate H, Ullmann EF, Büller HR, Kamphuisen PW , Huisman MV . Performance of 4 cli-nical decision rules in the diagnost ic management of acute pulmo-
nary embolism: a prospective cohort study. Ann Intern Med 2011; 154(11):709–718.
106. Lucassen W , Geersing GJ, Erkens PM, Reitsma JB, Moons KG, Büller
H, van Weert HC. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Intern Med 2011;155(7):448–460.
107. Gibson NS, Sohne M, Kruip MJ, Tick LW , Gerdes VE, Bossuyt PM,
Wells PS, Büller HR. Further validation and simplifi cation of the
Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. Th romb Hae-
most 2008;99(1):229–234.
108. Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M, Righini M, Perrier A, Le Gal G, Hu-
isman MV . Simplifi cation of the revised Geneva score for assessing
clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med 2008; 168(19):2131–2136.
109. Douma RA, Gibson NS, Gerdes VE, Büller HR,Wells PS, Perrier A,
Le Gal G. Validity and clinical utility of the simplifi edWells rule for
assessing clinical probability for the exclusion of pulmonary embo-lism. Th romb Haemost 2009;101(1):197–200.
110. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW , Büller HR, Zwinderman AH,
Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of lism: a prospective validation study. Circulation 2011;124(24):2716–
2724.
77. Lankeit M, Kempf T, Dellas C, Cuny M, Tapken H, Peter T, Olschewski
M, Konstantinides S,Wollert KC. Growth diff erentiation factor-15 for
prognostic assessment of patients with acute pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2008;177(9):1018–1025.
78. Mehta NJ, Jani K, Khan IA. Clinical usefulness and prognostic value
of elevated cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism. Am Heart J 2003;145(5):821–825.
79. Burrowes KS, Clark AR, Tawhai MH. Blood fl ow redistribution and
ventilation perfusion mismatch during embolic pulmonary arterial occlusion. Pulm Circ 2011; 1(3):365–376.
80. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W , Olschewski M, Blümel L, Just
H. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism șsee commentsț. Circu-lation 1998;97(19):1946–1951.
81. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli
L, Allescia G, Pistolesi M. Accuracy of clinical assessment in the di-agnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(3):864–871.
82. Pollack CV , Schreiber D, Goldhaber SZ, Slattery D, Fanikos J, O’Neil
BJ, Th ompson JR, Hiestand B, Briese BA, Pendleton RC, Miller CD,
Kline JA. Clinical characteristics, management, and outcomes of pa-tients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am Coll Cardiol 2011;57(6):700–706.
83. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG,
Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129(12):997–1005.
84. Th ames MD, Alpert JS, Dalen JE. Syncope in patients with pulmonary
embolism. JAMA 1977;238(23):2509–2511.
85. Stein PD, Henry JW . Clinical characteristics of patients with acute
pulmonary embolism stratifi ed according to their presenting syndro-
mes. Chest 1997;112(4):974–979.
86. White RH. Th e epidemiology of venous thromboembolism. Circula-
tion 2003;107(23 Suppl 1):I4–I8.
87. Rodger MA, Carrier M, Jones GN, Rasuli P , Raymond F, Djunaedi
H, Wells PS. Diagnostic Value of Arterial Blood Gas Measurement in Suspected Pulmonary Embolism. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(6):2105–2108.
88. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW , Miller AC. Arterial blood gas
analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest 1996;109(1):78–81.
89. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M. Chest radiographs in
acute pulmonary embolism. Results from the International Coopera-tive Pulmonary Emboli sm Registry. Chest 2000;118(1):33–38.
90. Geibel A, Zehender M, Kasper W , Olschewski M, Klima C, Konstan-
tinides SV . Prognostic value of the ECG on admission in patients with
acute major pulmonary embolism. Eur Respir J 2005;25(5):843–848.
91. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Prediletto
R, Allescia G, Tonelli L, Sostman HD , Giuntini C. Value of perfusion
lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Pro-
spective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996;154(5):1387–1393.
92. Musset D, Parent F, Meyer G, Maıˆtre S, Girard P , Leroyer C, Revel
MP , Carette MF, Laurent M, Charbonnier B, Laurent F, Mal H, No-nent M, Lancar R, Grenier P , Simo nneau G. Diagnostic strategy for
patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multi-centre outcome study. Lancet 2002;360(9349): 1914–1920.
93. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bouna-
meaux H, Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144(3):165–171.
94. PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute
pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pul-monary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263(20):2753–2759.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
125. Righini M, Le Gal G, De Lucia S, Roy PM, Meyer G, Aujesky D, Bou-
nameaux H, Perrier A. Clinical usefulness of D-dimer testing in can-cer patients with suspected pulmonary embolism. Th romb Haemost
2006;95(4):715–719.
126. Miron MJ, Perrier A, Bounameaux H, de MP , Slosman DO, Didier
D, Junod A. Contribution of noninvasive evaluation to the diagno-sis of pulmonary embolism in hospitalized patients. Eur Respir J 1999;13(6):1365–1370.
127. Chabloz P , Reber G, Boehlen F, Hohlfeld P , de Moerloose P . TAFI an-
tigen and D-dimer levels during normal pregnancy and at delivery. Br J Haematol 2001;115(1):150–152.
128. Francalanci I, Comeglio P , Liotta AA, Cellai AP , Fedi S, Parretti E,
Mello G, Prisco D, Abbate R. D-dimer concentrations during normal pregnancy, as measured by ELISA. Th romb Res 1995;78(5):399–405.
129. Leclercq MG, Lutisan JG, van Marwijk Kooy M, Kuipers BF, Oostdijk
AH, van der Leur JJ, Büller HR. Ruling out clinically suspected pul-monary embolism by assessment of clinical probability and D-dimer levels: a management study. Th romb Haemost 2003;89(1):97–103.
130. Ten Wolde M, Hagen PJ, Macgillavry MR, Pollen IJ, Mairuhu AT,
Koopman MM, Prins MH, Hoekstra OS, Brandjes DP , Postmus PE, Büller HR. Non-invasive diagnostic work-up of patients with clini-
cally suspected pulmonary embolism; results of a management study. J Th romb Haemost 2004;2(7):1110–1117.
131. Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, Delannoy V , Duhamel A, Remy
J, Remy-Jardin M. Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detector row spiral CT allow analysis? Radiology 2001;219(3):629–636.
132. Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN. Pulmonary embolism: optimi-
zation of small pulmonary artery visualization at multi-detector row CT. Radiology 2003;227(2):455–460.
133. Remy-Jardin M, Remy J,Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary
thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the sin-gle-breath-hold technique: comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185(2):381–387.
134. Stein PD, Fowler SE,Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull
RD, Leeper KV Jr., Popovich J Jr., Quinn DA, Sos TA, Sostman HD, Tapson VF,Wakefi eld TW , Weg JG, Woodard PK. Multidetector com-
puted tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354(22):2317–2327.
135. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Kovacs MJ, Morris T, Hirsch
A, Lang E, Stiell I, Kovacs G, Dreyer J, Dennie C, Cartier Y , Barnes D, Burton E, Pleasance S, Skedgel C, O’Rouke K, Wells PS. Computed tomographic pulmonary angiography vs. ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a rando-mized controlled trial. JAMA 2007;298(23):2743–2753.
136. Carrier M, Righini M, Wells PS, Perrier A, Anderson DR, Rodger
MA, Pleasance S, Le Gal G. Subsegmental pulmonary embolism di-agnosed by computed tomography: incidence and clinical implicati-ons. A systematic review and meta-analysis of the management out-come studies. J Th romb Haemost 2010;8(8):1716–1722.
137. Stein PD, Goodman LR, Hull RD, Dalen JE, Matta F. Diagnosis
and management of isolated subsegmental pulmonary embolism: reviewand assessment of the options. Clin Appl Th romb Hemost
2012;18(1):20–26.
138. Goodman LR, Stein PD, Matta F, Sostman HD, Wakefi eld TW , Woo-
dard PK, Hull R, Y ankelevitz DF, Beemath A. CT venography and compression sonography are diagnostically equivalent: data from PI-OPED II. AJR Am J Roentgenol 2007;189(5):1071–1076.
139. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography: an increasing source of
radiation exposure. N Engl J Med 2007;357(22):2277–2284.
140. Farrell C, Jones M, Girvin F, Ritchie G, Murchison JT. Unsuspected
pulmonary embolism identifi ed using multidetector computed tomo-
graphy in hospital outpatients. Clin Radiol 2010;65(1):1–5.
141. Jia CF, Li YX, Y ang ZQ, Zhang ZH, Sun XX,Wang ZQ. Prospective
evaluation of unsuspected pulmonary embolism on coronary compu-ted tomographic angiography. J Comput Assist Tomogr 2012;36(2): 187–190.
142. Palla A, Rossi G, Falaschi F, Marconi L, Pistolesi M, Prandoni P . Is
incidentally detected pulmonary em bolism in cancer patients less se-
vere? A case-control study. Cancer Invest 2012;30(2):131–134.venous thromboembolism: a systematic review. J Th romb Haemost
2007;5(2):296–304.
111. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali W A, Brant R, Biel RK,
Bharadia V , Kalra NK. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann In-tern Med 2004;140(8):589–602.
112. Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier
AL, Left heriotis G, Barghouth G, Cornuz J, Hayoz D, Bounameaux
H. Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical assessment, D-dimer measurement, venous ultrasound, and helical computed tomography: a multicenter management study. Am J Med 2004;116(5):291–299.
113. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le Gal G, Meyer G, Gourdier AL, Fur-
ber A, Revel MP , Howarth N, Davido A, Bounameaux H. Multidetec-tor-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2005;352(17):1760–1768.
114. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P , Lepage R, Slos-
man D, Didier D, Unger PF, Patenaude JV , Bounameaux H. Non-in-vasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999;353(9148):190–195.
115. Kruip MJ, Slob MJ, Schijen JH, van der Hulle C, Büller HR. Use of a
clinical decision rule in combination with D-dimer concentration in diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism: a prospective management study. Arch Intern Med 2002;162(14):1631–1635.
116. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F,
Rutschmann O, Nonent M, Cornuz J, Th ys F, Le Manach CP , Revel
MP , Poletti PA, Meyer G, Mottier D, Perneger T, Bounameaux H, Per-rier A. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2008;371(9621):1343–1352.
117. Carrier M, Righini M, Djurabi RK, Huisman MV , Perrier A, Wells PS,
Rodger M, Wuillemin W A, Le Gal G. VIDAS D-dimer in combinati-on with clinical pre-test probability to rule out pulmonary embolism. A systematic review of management outcome studies. Th romb Hae-
most 2009;101(5):886–892.
118. Geersing GJ, Erkens PM, Lucassen W A, Büller HR, Cate HT, Hoes
AW , Moons KG, Prins MH, Oudega R, vanWeert HC, Stoff ers HE.
Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and quali-tative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ 2012;345:e6564.
119. Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Eff ects of age on
the performance of common diagnostic tests for pulmonary embo-lism. Am J Med 2000; 109(5):357–361.
120. Douma RA, Le GG, Sohne M, Righini M, Kamphuisen PW , Perrier
A, Kruip MJ, Bounameaux H, Büller HR, Roy PM. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmo-
nary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ 2010;340:c1475.
121. Penaloza A, Roy PM, Kline J, Verschuren F, Le Gal G, Quentin-
Georget S, Delvau N, Th ys F. Performance of age-adjusted D-dimer
cut-off to rule out pulmonary embolism. J Th romb Haemost 2012;
10(7):1291–1296.
122. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, Zuithoff NP , Janssen KJ, Douma
RA, van Delden JJ, Moons KG, Reitsma JB. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients
with suspected venous thromboembolism: systematic review and me-
ta-analysis. BMJ 2013;346:f2492.
123. Righini M, Van Es J, den Exter PL, Roy PM, Verschuren F, Ghuysen
A, Rutschmann OT, Sanchez O, Jaff relot M, Trinh-Duc A, Le GallC,
Moustafa F, Principe A, van Houten AA, Ten Wolde M, Douma RA, Hazelaar G, Erkens PM, van Kralingen KW , Grootenboers MJ, Durian MF, Cheung YW , Meyer G, Bounameaux H, Huisman MV , Kamphuisen PW , Le Gal G. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to
rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014; 311(11):1117–1124.
124. Di Nisio M, Söhne M, Kamphuisen PW , Büller HR. D-Dimer test in
cancer patients with suspected acute pulmonary embolism. J Th romb
Haemost 2005;3(6):1239–1242.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
pulmonary embolism with combined ventilation-perfusion SPECT
and low-dose CT: head-to-head comparison with multidetector CT angiography. J Nucl Med 2009;50(12):1987–1992.
162. Reinartz P , Kaiser HJ, Wildberger JE, Gordji C, Nowak B, Buell U.
SPECT imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: automated detection of match and mismatch defects by means of image-proces-sing techniques. J Nucl Med 2006;47(6):968–973.
163. van Beek EJ, Reekers JA, Batchelor DA, Brandjes DP , Büller HR. Fea-
sibility, safety and clinical utility of angiography in patients with sus-pected pulmonary embolism. Eur Radiol 1996;6(4):415–419.
164. Diffi n DC, Leyendecker JR, Johnson SP , Zucker RJ, Grebe PJ. Eff ect of
anatomic distribution of pulmonary emboli on interobserver agree-ment in the interpretation of pulmonary angiography. AJR Am J Ro-entgenol 1998;171(4):1085–1089.
165. Stein PD, HenryJW , Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angio-
graphy for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of interpre-teragreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999;210(3):689–691.
166. Miller GA, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV , Honey M. Comparison
of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism. Br Heart J 1971;33(4):616.
167. Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, Greenspan RH, Hales CA, Saltz-
man HA, Vreim CE, Terrin ML, Weg JG. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulati-on 1992;85(2):462–468.
168. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW . Th rombolysis compa-
red with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004; 110(6):744–749.
169. Engelberger RP , Kucher N. Catheter-based reperfusion treatment of
pulmonary embolism. Circulation 2011;124(19):2139–2144.
170. Revel MP , Sanchez O, Couchon S, Planquette B, Hernigou A, Niarra
R, Meyer G, Chatellier G. Diagnost ic accuracy of magnetic resonance
imaging for an acute pulmonary embolism: results of the ‘IRM-EP’ study. J Th romb Haemost 2012;10(5):743–750.
171. Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A,
Hales CA, Hull RD, Jablonski KA, Leeper KV Jr., Naidich DP , Sak DJ, Sostman HD, Tapson VF, Weg JG, Woodard PK. Gadolinium-enhanced magnetic resonance an giography for pulmonary embo-
lism: a multicenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med 2010;152(7):434–3.
172. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P , Pieralli F, Camaiti A, Santoro G,
Conti A, Agnelli G, Berni G. Short-term clinical outcome of pati-ents with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000; 101(24):2817–2822.
173. Torbicki A, Kurzyna M, Ciurzynski M, Pruszczyk P , Pacho R, Kuch-
Wocial A, Szulc M. Proximal pulmonary emboli modify right ventri-cular ejection pattern. Eur Respir J 1999;13(3):616–621.
174. Bova C, Greco F, Misuraca G, Serafi ni O, Crocco F, Greco A, Noto
A. Diagnostic utility of echocardiog raphy in patients with suspected
pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2003;21(3):180–183.
175. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P , Burakowska B, Fijalkowska A,
Kober J, Oniszh K, Kuca P , Tomkowski W , Burakowski J, Wawrzyns-ka L. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2002;90(5):507–511.
176. Casazza F, Bongarzoni A, Capozi A, Agostoni O. Regional right ven-
tricular dysfunction in acute pulmonary embolism and right ventri-cular infarction. Eur J Echocardiogr2005;6(1):11–14.
177. Pruszczyk P , Goliszek S, Lichodziejewska B, Kostrubiec M,
Ciurzynski M, Kurnicka K, Dzikowska-Diduch O, Palczewski P , Wyz-gal A. Prognostic Value of Echocardiography in Normotensive Pati-ents With Acute Pulmonary Embolism. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7(6):553–560.
178. Rudski LG, Lai WW , Afi lalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chan-
drasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the Eu-143. Sahut D’Izarn M, Caumont Prim A, Planquette B, Revel MP , Avillach
P , Chatellier G, Sanchez O, Meyer G. Risk factors and clinical outcome of unsuspected pulmonary embolism in cancer patients: a case-con-trol study. J Th romb Haemost 2012;10(10): 2032–2038.
144. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P , Bounameaux H,
Goldhaber SZ, Nelson ME,Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. Antithrombotic Th erapy for VTE Disease: Antithrom-
botic Th erapy and Prevention of Th rombosis, 9th ed: American Col-
lege of Chest Physicians Evidence-Bas ed Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012;141(2 Suppl):e419S–e494S.
145. Alderson PO. Scintigraphic evaluation of pulmonary embolism. Eur J
Nucl Med 1987; 13 Suppl:S6–10.
146. Miller RF, O’Doherty MJ. Pulmonary nuclear medicine. Eur J Nucl
Med 1992;19(5):355–368.
147. Roach PJ, SchembriGP , Bailey DL. V/Q scanning using SPECTand
SPECT/CT. J Nucl Med 2013;54(9):1588–1596.
148. Schembri GP , Miller AE, Smart R. Radiation dosimetry and safety is-
sues in the investigation of pulmonary embolism. Semin Nucl Med 2010;40(6):442–454.
149. Reid JH, Coche EE, Inoue T, Kim EE, Dondi M,Watanabe N, Ma-
riani G. Is the lung scan alive and well? Facts and controversies in defi ning the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary
embolism in the era of MDCT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(3):505–521.
150. Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE, Juni JE, Th rall J, McKusick
KA, Froelich JW , Alavi A. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations. J Nucl Med 1993;34(7):1119–1126.
151. Sostman HD, Coleman RE, DeLong DM, Newman GE, Paine S. Eva-
luation of revised criteria for ventilation-perfusion scintigraphy in pa-tients with suspected pulmonary embolism. Radiology 1994;193(1): 103–107.
152. Bajc M, Olsson B, Palmer J, Jonson B. Ventilation/Perfusion SPECT
for diagnostics of pulmonary emboli sm in clinical practice. J Intern
Med 2008;264(4):379–387.
153. Glaser JE, Chamarthy M, Haramati LB, Esses D, Freeman LM. Suc-
cessful and safe implementation of a trinary interpretation and repor-ting strategy for V/Q lung scintigraphy. J Nucl Med 2011;52(10):1508–1512.
154. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, Matta F, Hull R, Goodman
L. Acute pulmonary embolism: sensitivity and specifi city of venti-
lation-perfusion scintigraphy in PIOPED II study. Radiology 2008; 246(3):941–946.
155. Stein PD, Terrin ML, Gottschalk A, Alavi A, Henry JW . Value of ven-
tilation/perfusion scans vs. perfusion scans alone in acute pulmonary embolism.AmJ Cardiol 1992; 69(14):1239–1241.
156. Miniati M, Monti S, Bauleo C, Scoscia E, Tonelli L, Dainelli A, Cata-
pano G, Formichi B, Di Ricco G, Prediletto R, Carrozzi L, Marini C. A diagnostic strategy for pulmonary embolism based on standardised pretest probability and perfusion lung scanning: a management study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003;30(11):1450–1456.
157. Roy PM, Colombet I, Durieux P , Chatellier G, Sors H, Meyer G. Syste-
matic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of sus-
pected pulmonary embolism. BMJ 2005;331(7511):259.
158. Collart JP , Roelants V , Vanpee D, Lacrosse M, Trigaux JP , Delaunois
L, Gillet JB, De Coster P , Vander Borght T. Is a lung perfusion scan obtained by using single photon emission computed tomography able to improve the radionuclide diagnosis of pulmonary embolism? Nucl Med Commun 2002;23(11):1107–1113.
159. Corbus HF, Seitz JP , Larson RK, Stobbe DE, Wooten W , Sayre JW ,
Chavez RD, Unguez CE. Diagnostic usefulness of lung SPET in pul-monary thromboembolism: an outcome study. Nucl Med Commun 1997;18(10):897–906.
160. Reinartz P , Wildberger JE, Schaefer W , Nowak B, Mahnken AH, Buell
U. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a
comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. J Nucl Med 2004;45(9):1501–1508.
161. Gutte H, Mortensen J, Jensen CV , Johnbeck CB, von der Recke P ,
Petersen CL, Kjaergaard J, Kristoff ersen US, Kjaer A. Detection of
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
Complete venous ultrasound in outpatients with suspected pulmo-
nary embolism. J Th romb Haemost 2009;7(3):406–412.
197. Kline JA,Webb WB, Jones AE, Hernandez-Nino J. Impact of a rapid
rule-out protocol for pulmonary embolism on the rate of screening, missed cases, and pulmonary vascular imaging in an urban US emer-gency department. Ann Emerg Med 2004; 44(5):490–502.
198. Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F,
Leveau P , Furber A. Appropriateness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2006; 144(3):157–164.
199. Ferrari E, Benhamou M, Berthier F, Baudouy M. Mobile thrombi of
the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance aft er
thrombolytic treatment. Chest 2005;127(3):1051–1053.
200. Pierre-Justin G, Pierard LA. Management of mobile right heart
thrombi: a prospective series. Int J Cardiol 2005;99(3):381–388.
201. Vieillard-Baron A, Qanadli SD, Antakly Y , Fourme T, Loubières Y , Jar-
din F, Dubourg O. Transesophageal echocardiography for the diagno-sis of pulmonary embolism with acute cor pulmonale: a comparison with radiological procedures. Intensive Care Med 1998;24(5):429–433.
202. Righini M, Aujesky D, Roy PM, Cornuz J, deMoerloose P , Bouna-
meaux H, Perrier A. Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical probability and cutoff value in outpatients with suspected
pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004;164(22): 2483–2487.
203. Perrier A, Miron MJ, Desmarais S, de Moerloose P , Slosman D, Didier
D, Unger PF, Junod A, Patenaude JV , Bounameaux H. Using clinical evaluation and lung scan to rule out suspected pulmonary embolism: Is it a valid option in patients with normal results of lower-limb veno-us compression ultrasonography? Arch Intern Med 2000;160(4):512–516.
204. Stein PD, Sostman HD, Dalen JE, Bailey DL, Bajc M, Goldhaber SZ,
Goodman LR, Gottschalk A, Hull RD, Matta F, Pistolesi M, Tapson VF, Weg JG, Wells PS, Woodard PK. Controversies in diagnosis of pulmonary embolism. Clin Appl Th romb Hemost 2011;17(2):140–
149.
205. den Exter PL, Van Es J, Klok FA, Kroft LJ, Kruip MJ, Kamphuisen PW ,
Büller HR, Huisman MV . Risk profi le and clinical outcome of sympto-
matic subsegmental acute pulmonary embolism. Blood 2013;122(7): 1144–1149.
206. Wiener RS, Schwartz LM,Woloshin S. When a test is too good: how
CT pulmonary angiograms fi nd pulmonary emboli that do not need
to be found. BMJ 2013;347: f3368.
207. Tsai J, Grosse SD, Grant AM, Hooper WC, Atrash HK. Trends in in-
hospital deaths among hospitalizations with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2012;172(12): 960–961.
208. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S. Time trends in pulmonary em-
bolism in the United States: evidence of overdiagnosis. Arch Intern Med 2011;171(9):831–837.
209. Ayaram D, Bellolio MF, Murad MH, Laack TA, Sadosty AT, Erwin PJ,
Hollander JE, Montori VM, Stiell IG, Hess EP . Triple rule-out compu-ted tomographic angiography for ch est pain: a diagnostic systematic
review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2013;20(9):861–871.
210. Jiménez D, Aujesky D, Díaz G, Monreal M, Otero R, Martí D, Marin
E, Aracil E, Sueiro A, Yusen RD. Prognostic signifi cance of deep vein
thrombosis in patients presenting with acute symptomatic pulmo-nary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(9):983–991.
211. Chan CM, Woods C, Shorr AF. Th e validation and reproducibi-
lity of the pulmonary embolism severity index. J Th romb Haemost
2010;8(7):1509–1514.
212. Donzé J, Le Gal G, Fine MJ, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, Cor-
nuz J, Meyer G, Perrier A, Righini M, Aujesky D. Prospective validati-on of the Pulmonary Embolism Severity Index. A clinical prognostic model for pulmonary embolism. Th romb Haemost 2008;100(5):943–
948.
213. Vanni S, Nazerian P , Pepe G, Baioni M, Risso M, Grifoni G, Viviani G,
Grifoni S. Comparison of two prognostic models for acute pulmonary embolism: clinical vs. right ventricular dysfunction-guided approach. J Th romb Haemost 2011;9(10): 1916–1923.
214. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J,
Roy PM, Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for ropean Association of Echocardiography, a registered branch of the
European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echo-cardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23(7):685–713.
179. Platz E, Hassanein AH, Shah A, Goldhaber SZ, Solomon SD. Regional
right ventricular strain pattern in patients with acute pulmonary em-bolism. Echocardiography 2012;29(4):464–470.
180. Sugiura E, Dohi K, Onishi K, Takamura T, Tsuji A, Ota S, Y amada N,
Nakamura M, Nobori T, Ito M. Reversible right ventricular regional non-uniformity quantifi ed by speckle-tracking strain imaging in pa-
tients with acute pulmonary thromboembolism. J Am Soc Echocar-diogr 2009;22(12):1353–1359.
181. Hsiao SH, Chang SM, Lee CY , Y ang SH, Lin SK, Chiou KR. Useful-
ness of tissue Doppler parameters for identifying pulmonary embo-lism in patients with signs of pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2006;98(5):685–690.
182. Kucher N, Luder CM, Dörnhöfer T, Windecker S, Meier B, Hess OM.
Novel management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Eur Heart J 2003;24(4):366–376.
183. Mansencal N, Attias D, Caille V , Desperramons J, Guiader J, El
Hajjam M, Lacombe P , Abi N, I, Jardin F, Vieillard-Baron A, Du-bourg O. Computed tomography for the detection of free-fl oating
thrombi in the right heart in acute pulmonary embolism. Eur Radiol 2011;21(2):240–245.
184. Torbicki A, Galiè N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber
SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol 2003;41(12):2245–2251.
185. Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and
prognostic signifi cance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute
massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997;79(10):1433–1435.
186. Mollazadeh R, Ostovan MA, Abdi Ardekani AR. Right cardiac throm-
bus in transit among patients with pulmonary thromboemboli. Clin Cardiol 2009;32(6):E27–E31.
187. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thrombo-
emboli. Chest 2002;121(3):806–814.
188. Krivec B, Voga G, Zuran I, Skale R, Pareznik R, Podbregar M, Noc M.
Diagnosis and treatment of shock due to massive pulmonary embo-lism: approach with transesophageal echocardiography and intrapul-monary thrombolysis. Chest 1997;112(5):1310–1316.
189. Pruszczyk P , Torbicki A, Kuch-Wocial A, Szulc M, Pacho R. Diagnos-
tic value of transoesophageal echocardiography in suspected hae-modynamically signifi cant pulmonary embolism. Heart 2001;85(6):
628–634.
190. Pruszczyk P , Torbicki A, Pacho R, Chlebus M, Kuch-Wocial A,
Pruszynski B, Gurba H. Noninvasive diagnosis of suspected severe pulmonary embolism: transesophageal echocardiography vs. spiral CT. Chest 1997;112(3):722–728.
191. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Jay RM, Dodd PE, Ockelford PA, Coates
G, Gill GJ, Turpie AG, Doyle DJ, Büller HR, Raskob GE. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion lung scan. Ann Intern Med 1983;98(6):891–899.
192. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. Th e role of venous ultrasonography
in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary
embolism. Ann Intern Med 1998;129(12):1044–1049.
193. Perrier A, Bounameaux H. Ultrasonography of leg veins in pati-
ents suspected of having pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;128(3):243–245.
194. Le Gal G, Righini M, Sanchez O, Roy PM, Baba-Ahmed M, Perrier A,
Bounameaux H. Apositive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Th romb Haemost 2006;95(6):963–
966.
195. Elias A, Colombier D, Victor G, Elias M, Arnaud C, Juchet H, Ducassé
JL, Didier A, Colin C, Rousseau H, Nguyen F, Joff re F. Diagnostic per-
formance of complete lower limb venous ultrasound in patients with clinically suspected acute pulmonary embolism. Th romb Haemost
2004;91(1):187–195.
196. Righini M, Le GG, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F,
Kossovsky M, Bressollette L, Meyer G, Perrier A, Bounameaux H.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
231. Henzler T, Roeger S, Meyer M, Schoepf UJ, Nance JW Jr., Haghi D,
Kaminski WE, Neumaier M, Schoenberg SO, Fink C. Pulmonary em-bolism: CT signs and cardiac biomarkers for predicting right ventri-cular dysfunction. Eur Respir J 2012; 39(4):919–926.
232. Klok FA, Mos IC, Huisman MV . Brain-type natriuretic peptide levels
in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary em-bolism: a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2008;178(4):425–430.
233. Kucher N, Goldhaber SZ. Cardiac biomarkers for risk stratifi cation of
patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2003;108(18): 2191–2194.
234. Lankeit M, Jimenez D, Kostrubiec M, Dellas C, Kuhnert K, Hasenfuss
G, Pruszczyk P , Konstantinides S. Validation of N-terminal pro-brain natriuretic peptide cut-off values for risk stratifi cation of pulmonary
embolism. Eur Respir J 2014;43(6):1669–1677.
235. Vuilleumier N, Le Gal G, Verschuren F, Perrier A, Bounameaux H,
Turck N, Sanchez JC, Mensi N, Perneger T, Hochstrasser D, Righini M. Cardiac biomarkers for risk stratifi cation in non-massive pulmo-
nary embolism: a multicenter prospective study. J Th romb Haemost
2009;7(3):391–398.
236. Kostrubiec M, Pruszczyk P , Bochowicz A, Pacho R, Szulc M, Kaczyns-
ka A, Styczynski G, Kuch-Wocial A, Abramczyk P , Bartoszewicz Z, Berent H, Kuczynska K. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2005;26(20):2166–2172.
237. Agterof MJ, Schutgens RE, Snijder RJ, Epping G, Peltenburg HG,
Posthuma EF, Hardeman JA, van der Griend R, Koster T, Prins MH, Biesma DH. Out of hospital treatment of acute pulmonary embo-lism in patients with a low NT-proBNP level. J Th romb Haemost
2010;8(6):1235–1241.
238. Coma-Canella I, Gamallo C, Martinez Onsurbe P , Lopez-Sendon J.
Acute right ventricular infarction secondary to massive pulmonary embolism. Eur Heart J 1988; 9(5):534–540.
239. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins
in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007; 116(4):427–433.
240. Jiménez D, Uresandi F, Otero R, Lobo JL, Monreal M, Martí D, Za-
mora J, Muriel A, Aujesky D, Yusen RD. Troponin-based risk stra-tifi cation of patients with acute nonmassive pulmonary embolism:
systematic review and metaanalysis. Chest 2009; 136(4):974–982.
241. Lankeit M, Friesen D, Aschoff J, Dellas C, Hasenfuss G, Katus H,
Konstantinides S, Giannitsis E. Highly sensitive troponin T assay in normotensive patients with acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2010;31(15):1836–1844.
242. Boscheri A, Wunderlich C, Langer M, Schoen S, Wiedemann B, Stolte
D, Elmer G, Barthel P , Strasser RH. Correlation of heart-type fatty acid-binding protein with mortality and echocardiographic data in patients with pulmonary embolism at intermediate risk. Am Heart J 2010;160(2):294–300.
243. Puls M, Dellas C, Lankeit M, Olschewski M, Binder L, Geibel A, Rei-
ner C, Schäfer K, Hasenfuss G, Konstantinides S. Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratifi cation of pulmonary
embolism. Eur Heart J 2007;28(2):224–229.
244. Dellas C, Puls M, Lankeit M, Schafer K, Cuny M, Berner M, Ha-
senfuss G, Konstantinides S. Elevated heart-type fatty acid-binding protein levels on admission predict an adverse outcome in normo-tensive patients with acute pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol 2010;55(19):2150–2157.
245. Lankeit M, Friesen D, Schafer K, Hasenfuss G, Konstantinides S,
Dellas C. A simple score for rapid risk assessment of non-high-risk pulmonary embolism. Clin Res Cardiol 2013;102(1):73–80.
246. Dellas C, Tschepe M, Seeber V , Zwiener I, Kuhnert K, Schafer K, Ha-
senfuss G, Konstantinides S, Lankeit M. A novel H-FABP assay and a fast prognostic score for risk assessment of normotensive pulmonary embolism. Th romb Haemost 2014;111(5).
247. Kostrubiec M, Labyk A, Pedowska-Wloszek J, Pacho S, Wojciechow-
ski A, Jankowski K, Ciurzynski M, Pruszczyk P . Assessment of renal dysfunction improves troponin-based short-term prognosis in pati-ents with acute symptomatic pulmonary embolism. J Th romb Hae-
most 2010;8(4):651–658.pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(8):1041–
1046.
215. Jiménez D, Yusen RD, Otero R, Uresandi F, Nauff al D, Laserna E,
Conget F, Oribe M, Cabezudo MA, Díaz G. Prognostic models for se-lecting patients with acute pulmonary embolism for initial outpatient therapy. Chest 2007;132(1):24–30.
216. Wicki J, Perrier A, Perneger TV , Bounameaux H, Junod AF. Predic-
ting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Th romb Haemost 2000;84(4):548–552.
217. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, Righini M, Osterwalder J, Egloff
M, Renaud B, Verhamme P , Stone RA, Legall C, Sanchez O, Pugh NA, N’gako A, Cornuz J, Hugli O, Beer HJ, Perrier A, Fine MJ, Y ealy DM. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmo-nary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferi-ority trial. Lancet 2011;378(9785):41–48.
218. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gómez V , Lobo JL, Uresandi
F, Otero R, Monreal M, Muriel A, Yusen RD. Simplifi cation of the
pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170(15):1383–1389.
219. Righini M, Roy PM, Meyer G, Verschuren F, Aujesky D, Le Gal G. Th e
Simplifi ed Pulmonary EmbolismSeverity Index (PESI): validation of
a clinical prognostic model for pulmonary embolism. J Th romb Hae-
most 2011;9(10):2115–2117.
220. Sam A, Sánchez D, Gómez V , Wagner C, Kopecna D, Zamarro C,
Moores L, Aujesky D, Yusen R, Jiménez CD. Th e shock index and
the simplifi ed PESI for identifi cation of low-risk patients with acute
pulmonary embolism. Eur Respir J 2011; 37(4):762–766.
221. Lankeit M, Gomez V , Wagner C, Aujesky D, Recio M, Briongos S,
Moores LK, Yusen RD, Konstantinides S, Jimenez D. A strategy com-bining imaging and laboratory biomarkers in comparison with a simplifi ed clinical score for risk stratifi cation of patients with acute
pulmonary embolism. Chest 2012;141(4):916–922.
222. Spirk D, Aujesky D, Husmann M, Hayoz D, Baldi T, Frauchiger B,
Banyai M, Baumgartner I, Kucher N. Cardiac troponin testing and the simplifi ed Pulmonary Embolism Severity Index. Th e SWIss Ve-
nous Th romboembolism Registry (SWIVTER). Th romb Haemost
2011;106(5):978–984.
223. Kreit JW . Th e impact of right ventricular dysfunction on the progno-
sis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004;125(4): 1539–1545.
224. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostic role of
echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med 2005;165(15):1777–1781.
225. tenWolde M, Söhne M, Quak E, Mac Gillavry MR, Büller HR. Pro-
gnostic value of echocardiographically assessed right ventricular
dysfunction in patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004;164(15):1685–1689.
226. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M, Hamon M. Th e
prognostic value of markers of right ventricular dysfunction in pul-monary embolism: a meta-analysis. Crit Care 2011;15(2):R103.
227. Sanchez O, Trinquart L, Colombet I, Durieux P , Huisman MV , Cha-
tellier G, Meyer G. Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with haemodynamically stable pulmonary embolism: a systematic review. Eur Heart J 2008;29(12):1569–1577.
228. Becattini C, Agnelli G, Vedovati MC, Pruszczyk P , Casazza F, Grifoni
S, Salvi A, Bianchi M, Douma R, Konstantinides S, Lankeit M, Du-ranti M. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism: diagnosis and risk stratifi cation in a single test. Eur Heart J
2011;32(13):1657–1663.
229. Trujillo-Santos J, den Exter PL, Gómez V , Del CH, Moreno C, van
der Hulle T, Huisman MV , Monreal M, Yusen RD, Jime´nez D. Computed tomography-assessed right ventricular dysfunction and risk stratifi cation of patients with acute nonmassive pulmonary em-
bolism: systematic review and meta-analysis. J Th romb Haemost
2013;11(10):1823–1832.
230. Becattini C, Agnelli G, Germini F, Vedovati MC. Computed tomo-
graphy to assess risk of death in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2014;43(6): 1678–1690.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
263. Ghignone M, Girling L, Prewitt RM. Volume expansion versus no-
repinephrine in treatment of a low cardiac output complicating an acute increase in right ventricular aft erload in dogs. Anesthesiology
1984;60(2):132–135.
264. Mercat A, Diehl JL, Meyer G, Teboul JL, Sors H. Hemodynamic
eff ects of fl uid loading in acute massive pulmonary embolism. Crit
Care Med 1999;27(3):540–544.
265. Manier G, Castaing Y . Infl uence of cardiac output on oxygen exchange
in acute pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1992;145(1):130–136.
266. Capellier G, Jacques T, Balvay P , Blasco G, Belle E, Barale F. Inhaled
nitric oxide in patients with pulmonary embolism. Intensive Care Med 1997;23(10):1089–1092.
267. Szold O, Khoury W , Biderman P , Klausner JM, Halpern P , Weinbro-
um AA. Inhaled nitric oxide improves pulmonary functions following massive pulmonary embolism: a report of four patients and review of the literature. Lung 2006;184(1):1–5.
268. Kerbaul F, Gariboldi V , Giorgi R, Mekkaoui C, Guieu R, Fesler P , Gou-
in F, Brimioulle S, Collart F. Eff ects of levosimendan on acute pul-
monary embolism-induced right ventricular failure. Crit Care Med 2007;35(8):1948–1954.
269. Kjaergaard B, Rasmussen BS, de Neergaard S, Rasmussen LH, Kris-
tensen SR. Extracorporeal cardiopulmonary support may be an effi ci-
ent rescue of patients aft er massive pulmonary embolism. An experi-
mental porcine study. Th romb Res 2012; 129(4):e147–e151.
270. Delnoij TS, Accord RE, Weerwind PW , Donker DW . Atrial trans-
septal thrombus in massive pulmonary embolism salvaged by pro-longed extracorporeal life support aft er thromboembolectomy. A
bridge to right-sided cardiovascular adaptation. Acute Card Care 2012;14(4):138–140.
271. Leick J, Liebetrau C, Szardien S, Willmer M, Rixe J, Nef H, Rolf A,
Hamm C, Mollmann H. Percutaneous circulatory support in a patient with cardiac arrest due to acute pulmonary embolism. Clin Res Car-diol 2012;101(12):1017–1020.
272. Taniguchi S, Fukuda W , Fukuda I, Watanabe K, Saito Y , Nakamura
M, Sakuma M. Outcome of pulmonary embolectomy for acute pul-monary thromboembolism: analysis of 32 patients from a multicentre registry in Japan. Interact Cardiovasc Th orac Surg 2012;14(1):64–67.
273. Cossette B, Pelletier ME, Carrier N, Turgeon M, Leclair C, Charron P ,
Echenberg D, Fayad T, Farand P . Evaluation of bleeding risk in pati-ents exposed to therapeutic unfractionated or low-molecular-weight heparin: a cohort study in the context of a quality improvement initi-ative. Ann Pharmacother 2010;44(6):994–1002.
274. van Dongen CJ, van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW . Fixed dose
subcutaneous low molecular weight heparins vs. adjusted dose un-fractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Data-base Syst Rev 2004;(4):CD001100.
275. Stein PD, Hull RD, Matta F, Y aekoubAY , Liang J. Incidence of throm-
bocytopenia in hospitalized patients with venous thromboembolism. Am J Med 2009;122(10): 919–930.
276. Prandoni P , Siragusa S, Girolami B, Fabris F. Th e incidence of he-
parin-induced thrombocytopenia in medical patients treated with low-molecular-weight heparin: a prospective cohort study. Blood 2005;106(9):3049–3054.
277. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. Th e eff ectiveness of implemen-
ting the weight based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med 1996;156(15):1645–1649.
278. Lee AY , Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M,
Rickles FR, Julian JA, Haley S, Kovacs MJ, Gent M. Low-molecular-weight heparin vs. a coumarin for the prevention of recurrent ve-nous thromboembolism in patients with cancer.NEngl J Med 2003; 349(2):146–153.
279. Middeldorp S. How I treat pregnancy-related venous thromboembo-
lism. Blood 2011;118(20):5394–5400.
280. Samama MM, Poller L. Contemporary laboratory monitoring of low
molecular weight heparins. Clin Lab Med 1995;15(1):119–123.
281. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella
F, Prins MH, Raskob G, van den Berg-Segers AE, Cariou R, Lee-uwenkamp O, Lensing AW . Subcutaneous fondaparinux versus intra-248. Kostrubiec M, Labyk A, Pedowska-Wlloszek J, Dzikowska-Diduch
O, Wojciechowski A, Garlinska M, Ciurzynski M, Pruszczyk P . Neu-trophil gelatinase-associated lipocalin, cystatin C and eGFR indicate acute kidney injury and predict prognosis of patients with acute pul-monary embolism. Heart 2012;98(16):1221–1228.
249. Becattini C, Lignani A, Masotti L, Forte MB, Agnelli G. D-dimer
for risk stratifi cation in patients with acute pulmonary embolism. J
Th romb Th rombolysis 2012;33(1):48–57.
250. Lobo JL, Zorrilla V , Aizpuru F, Grau E, Jiménez D, Palareti G, Mon-
real M. D-dimer levels and 15-day outcome in acute pulmonaryem-bolism. Findings from the RIETE Registry. J Th romb Haemost
2009;7(11):1795–1801.
251. Aujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sanchez O, Perrier A. Prognos-
tic value of D-dimer in patients with pulmonary embolism. Th romb
Haemost 2006;96(4):478–482.
252. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, KasperW . Heparin
plus alteplase compared with heparin alone in patients with submas-sive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347(15):1143–1150.
253. Meyer G, Vicaut E, DanaysT, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westen-
dorf J, Bluhmki E, Bouvaist H, Brenner B, Couturaud F, Dellas C, Em-pen K, Franca A, Galiè N, Geibel A, Goldhaber SZ, Jimenez D, Kozak
M, Kupatt C, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Meneveau N, Pacouret G, Palazzini M, Petris A, Pruszczyk P , Rugolotto M, Salvi A, Schellong S, Sebbane M, Sobkowicz B, Stefanovic BS, Th iele H, Torbicki A, Ver-
schuren F, Konstantinides SV . Fibrinolysis for patients with interme-diate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370(15):1402–1411.
254. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gómez V , Martí D, Briongos S,
Monreal M, Barrios V , Konstantinides S, Yusen RD. Combinati-ons of prognostic tools for identifi cation of high-risk normotensi-
ve patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Th orax
2011;66(1):75–81.
255. Agterof MJ, Schutgens RE, Moumli N, Eijkemans MJ, van der Griend
R, Tromp EA, Biesma DH. A prognostic model for short term adver-se events in normotensive patients with pulmonary embolism. Am J Hematol 2011;86(8):646–649.
256. Becattini C, Casazza F, Forgione C, Porro F, Fadin BM, Stucchi A,
Lignani A, Conte L, Imperadore F, Bongarzoni A, Agnelli G. Acute pulmonary embolism: external validation of an integrated risk strati-fi cation model. Chest 2013;144(5):1539–1545.
257. Sanchez O, Trinquart L, Caille V , Couturaud F, Pacouret G, Meneveau
N, Verschuren F, Roy PM, Parent F, Righini M, Perrier A, Lorut C, Tardy B, Benoit MO, Chatellier G, Meyer G. Prognostic factors for pulmonary embolism: the prep study, a prospective multicenter co-hort study. Am J Respir Crit Care Med 2010;181(2):168–173.
258. Jiménez D, Kopecna D, Tapson V , Briese B, Schreiber D, Lobo JL,
Monreal M, Aujesky D, Sanchez O, Meyer G, Konstantinides S, Yusen RD, on behalf of the Protect Investigators. Derivation and validation of multimarker prognostication for normotensive patients with acu-te symptomatic pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2014;189(6):718–726.
259. Bova C, Sanchez O, Prandoni P , Lankeit M, Konstantinides S, Vanni
S, Jiménez D. Identifi
cation of intermediate-risk patients with acute
symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J 2014.
260. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B, Reiner
C, Konstantinides S. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or tro-ponin testing followed by echocardiography for risk stratifi cation of
acute pulmonaryembolism. Circulation 2005;112(11):1573–1579.
261. Th e PEITHO Steering Committee. Single-bolus tenecteplase plus he-
parin compared with heparin alone for normotensive patients with acute pulmonary embolism who have evidence of right ventricu-lar dysfunction and myocardial injury: rationale and design of the Pulmonary Embolism Th rombolysis (PEITHO) trial. Am Heart J
2012;163(1):33–38.
262. Sanchez O, Trinquart L, Planquette B, Couturaud F, Verschuren F,
Caille V , Meneveau N, Pacouret G, Roy PM, Righini M, Perrier A, Bertoletti L, Parent F, Lorut C, Meyer G. Echocardiography and pul-monary embolism severity index have independent prognostic roles in pulmonary embolism. Eur Respir J 2013;42(3):681–688.
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
296. Büller HR, Prins MH, Lensin AW , Decousus H, Jacobson BF, Minar E,
Chlumsky J, Verhamme P , Wells P , Agnelli G, Cohen A, Berkowitz SD, Bounameaux H, Davidson BL, Misselwitz F, Gallus AS, Raskob GE, Schellong S, Segers A. Oral rivaroxaban for the treatment of sympto-matic pulmonary embolism. NEngl J Med 2012; 366(14):1287–1297.
297. Agnelli G, Büller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Ma-
siukiewicz U, Pak R, Th ompson J, Raskob GE, Weitz JI. Oral apixaban
for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369(9):799–808.
298. Büller HR, Decousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S,
Prins MH, Raskob GE, Schellong SM, Schwocho L, Segers A, Shi M, Verhamme P , Wells P . Edoxaban versus warfarin for the treat-ment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369(15):1406–1415.
299. van der Hulle T, Kooiman J, den Exter PL, Dekkers OM, Klok FA,
Huisman MV . Eff ectiveness and safety of novel oral anticoagulants
as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and me-ta-analysis. J Th romb Haemost 2014;12(3):320–328.
300. Heidbuchel H, Verhamme P , Alings M, Antz M, Hacke W , Oldgren J,
Sinnaeve P , Camm AJ, Kirchhof P . EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fi brillati-
on: executive summary. Eur Heart J 2013;34(27):2094–2106.
301. Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A, Giuntini C, Pengo V , Visioli
O, Zonzin P , Zanuttini D, Barbaresi F, Agnelli G. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pul-monary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2. J Am Coll Cardiol 1992;20(3):520–526.
302. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, Miller M, Toltzis R, Smith
JL, Taveira da Silva AM, Come PC, Lee RT, Parker JA. Alteplase ver-sus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial asses-sing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341(8844):507–511.
303. Becattini C, Agnelli G, Salvi A, Grifoni S, Pancaldi LG, Enea I, Bal-
semin F, Campanini M, Ghirarduzzi A, Casazza F. Bolus tenecteplase for right ventricle dysfunction in hemodynamically stable patients with pulmonary embolism. Th romb Res 2010;125(3):e82–e86.
304. Konstantinides S, Tiede N, Geibel A, Olschewski M, Just H, KasperW .
Comparison of alteplase versus heparin for resolution of major pul-monary embolism. Am J Cardiol 1998;82(8):966–970.
305. Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit J, Markis J, Sharma GV , Dawley
D, Nagel JS, Meyerovitz M, Kim D, Vaughan DE. Randomised con-trolled trial of recombinant ti ssue plasminogen activator versus
urokinase in the treatment of acute pulmonary embolism. Lancet 1988;2(8606):293–298.
306. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, Valette B, Grollier G, Bernard
Y , Bassand JP . Streptokinase vs. alteplase in massive pulmonary em-bolism. A randomized trial assessin g right heart haemodynamics and
pulmonary vascular obstruction. Eur Heart J 1997;18(7):1141–1148.
307. Meneveau N, Schiele F, Metz D, Valette B, Attali P , Vuillemenot A,
Grollier G, Elaerts J, Mossard JM, Viel JF, Bassand JP . Comparative ef-fi cacy of a two-hour regimen of streptokinase versus alteplase in acute
massive pulmonary embolism: immediate clinical and hemodynamic outcome and one-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1998;31(5):1057–1063.
308. Meyer G, Sors H, Charbonnier B, Kasper W , Bassand JP , Kerr IH, Le-
saff re E, Vanhove P , Verstraete M. Eff ects of intravenous urokinase
versus alteplase on total pulmonary resistance in acute massive pul-monary embolism: a European multicenter double-blind trial. J Am Coll Cardiol 1992;19(2):239–245.
309. Tebbe U, Graf A, Kamke W , Zahn R, Forycki F, Kratzsch G, Berg G.
Hemodynamic eff ects of double bolus reteplase versus alteplase in-
fusion in massive pulmonary embolism. Am Heart J 1999;138(1 Pt 1):39–44.
310. Tebbe U, Bramlage P , Graf A, Lechleitner P , Bode C, Riess FC, Cle-
mens N, Al Rawi Y , Konstantinides S, Goldhaber SZ. Desmoteplase in acute massive pulmonary thromboembolism. Th romb Haemost
2009;101(3):557–562.
311. Kline JA, Nordenholz KE, Courtney DM, Kabrhel C, Jones AE, Ron-
dina MT, Diercks DB, Klinger JR, Hernandez J. Treatment of submas-venous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary
embolism. N Engl J Med 2003;349(18):1695–1702.
282. Warkentin TE, Maurer BT, Aster RH. Heparin-induced thrombocyto-
penia associated with fondaparinux. N Engl J Med 2007;356(25):2653–2655.
283. Garcia DA, Baglin TP , Weitz JI, Samama MM. Parenteral anticoagu-
lants: Antithrombotic Th erapy and Prevention of Th rombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Prac-tice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e24S–e43S.
284. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Andreotti F, Arnesen H, Bach-
mann F, Baigent C, Huber K, Jespersen J, Kristensen SD, Lip GY , Mo-rais J, Rasmussen LH, Siegbahn A, Verheugt FW , Weitz JI. Vitamin K antagonists in heart disease: Current status and perspectives (Sec-tion III). Position Paper of the ESCWorking Group on Th rombosis
– Task Force on Anticoagulants in Heart Disease. Th romb Haemost
2013;110(6):1087–1107.
285. British Th oracic Society. Optimum duration of anticoagulation for
deep-vein thrombosis and pulmonary embolism. ResearchCom-mittee of the British Th oracic Society. Lancet 1992;340(8824):873–
876.
286. Carlquist JF, Anderson JL. Using pharmacogenetics in real time to gui-
de warfarin initiation: a clinician update. Circulation 2011;124(23): 2554–2559.
287. Epstein RS, Moyer TP , Aubert RE, O Kane DJ, Xia F, Verbrugge RR,
Gage BF, Teagarden JR.Warfarin genotyping reduces hospitalization rates results from the MM-WES (Medco-Mayo Warfarin Eff ective-
ness study). J Am Coll Cardiol 2010;55(25):2804–2812.
288. Jonas DE, McLeod HL. Genetic and clinical factors relating to warfa-
rin dosing. Trends Pharmacol Sci 2009;30(7):375–386.
289. Anderson JL, Horne BD, Stevens SM, Woller SC, Samuelson KM,
Mansfi eld JW , Robinson M, Barton S, Brunisholz K, Mower CP , Hun-
tinghouse JA, Rollo JS, Siler D, Bair TL, Knight S, Muhlestein JB, Carl-quist JF. A randomized and clinical eff ectiveness trial comparing two
pharmacogenetic algorithms and standard care forindividualizing warfarin dosing (CoumaGen-II). Circulation 2012;125(16):1997–2005.
290. Verhoef TI, Ragia G, de Boer A, Barallon R, KolovouG, KolovouV ,
Konstantinides S, Le Cessie S, Maltezos E, van der Meer FJ, Redekop WK, Remkes M, Rosendaal FR, van Schie RM, Tavridou A, Tziakas D,Wadelius M, Manolopoulos VG, Maitland-van der Zee AH. A randomized trial of genotype-guided dosing of acenocoumarol and phenprocoumon. N Engl J Med 2013;369(24):2304–2312.
291. Kimmel SE, French B, Kasner SE, Johnson JA, Anderson JL, Gage BF,
Rosenberg YD, Eby CS, Madigan RA, McBane RB, Abdel-Rahman SZ, Stevens SM, Y ale S, Mohler ER III, Fang MC, Shah V , Horenstein RB, Limdi NA, Muldowney JA III, Gujral J, Delafontaine P , Desni-ck RJ, Ortel TL, Billett HH, Pendleton RC, Geller NL, Halperin JL, Goldhaber SZ, Caldwell MD, Califf RM, Ellenberg JH. A pharmaco-
genetic versus a clinical algorithm for warfarin dosing. N Engl J Med 2013;369(24):2283–2293.
292. Pirmohamed M, Burnside G, Eriksson N, Jorgensen AL, Toh CH,
Nicholson T, Kesteven P , Christersson C, Wahlström B, Stafb erg
C, Zhang JE, Leathart JB, Kohnke H, Maitland-van der Zee AH, Williamson PR, Daly AK, Avery P , Kamali F,Wadelius M. A rando-mized trial of genotype-guided dosing of warfarin. N Engl J Med 2013;369(24):2294–2303.
293. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P , Schellong S, Eriksson
H, Baanstra D, Schnee J, Goldhaber SZ. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361(24):2342–2352.
294. Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, Schellong S, Eriksson H,
Mismetti P , Christiansen AV , Friedman J, Le MF, Peter N, Kearon
C. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation 2014;129(7):764–772.
295. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Büller HR, Decousus H,
Gallus AS, Lensing AW , Misselwitz F, Prins MH, Raskob GE, Segers A, Verhamme P , Wells P , Agnelli G, Bounameaux H, Cohen A, David-son BL, Piovella F, Schellong S. Ora l rivaroxaban for symptomatic ve-
nous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363(26):2499–2510.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
lectomy versus thrombolytic therapy : should surgical indications be
revisited? Eur J Cardiothorac Surg 2013;43(1): 90–94.
330. Fukuda I, Taniguchi S, Fukui K, Minakawa M, Daitoku K, Suzuki Y .
Improved outcome of surgical pulmonary embolectomy by aggressive intervention for critically ill patients. Ann Th orac Surg 2011;91(3):
728–732.
331. Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary
embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002;105(12): 1416–1419.
332. Greelish JP , Leacche M, Solenkova NS, Ahmad RM, Byrne JG. Impro-
ved midterm outcomes for type A (central) pulmonary emboli treated surgically. J Th orac Cardiovasc Surg 2011;142(6):1423–1429.
333. Vohra HA, Whistance RN, Mattam K, Kaarne M, Haw MP , Barlow
CW , Tsang GM, Livesey SA, Ohri SK. Early and late clinical outcomes of pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Th orac Surg 2010;90(6):1747–1752.
334. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY , Hofmann LV .
Catheter directed therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis of modern techniqu-es. J Vasc Interv Radiol 2009;20(11): 1431–1440.
335. Engelberger RP , Kucher N. Ultrasound-assisted thrombolysis for acu-
te pulmonary embolism: a systematic review. Eur Heart J 2014;35(12): 758–764.
336. Kucher N, Boekstegers P , Müller OJ, Kupatt C, Beyer-Westendorf J,
Heitzer T, Tebbe U, Horstkotte J, Müller R, Blessing E, Greif M, Lange P, H o ff mann RT, Werth S, Barmeyer A, Härtel D, Grünwald H, Em-
pen K, Baumgartner I. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation 2014;129(4):479–486.
337. Stein PD, Matta F, Keyes DC, Willyerd GL. Impact of vena cava fi lters
on in-hospital case fatality rate from pulmonary embolism. Am J Med 2012;125(5):478–484.
338. Muriel A, Jiménez D, Aujesky D, Bertoletti L, Decousus H, Laporte
S, Mismetti P , Muñoz FJ, Yusen R, Monreal M; RIETE Investigators. Survival eff ects of inferior vena cava fi lter in patients with acute symp-
tomatic venous thromboembolism and a signifi cant bleeding risk. J
Am Coll Cardiol 2014;63(16):1675–1683.
339. Hann CL, Streiff MB. Th e role of vena caval fi lters in the management
of venous thromboembolism. Blood Rev 2005;19(4):179–202.
340. Kucher N. Clinical practice. Deep-vein thrombosis of the upper ex-
tremities. N Engl J Med 2011;364(9):861–869.
341. PREPIC StudyGroup. Eight-year follow-up of patients with perma-
nent vena cava fi lters in the prevention of pulmonary embolism: the
PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interrup-tion Cave) randomized study. Circulation 2005;112(3):416–422.
342. Failla PJ, Reed KD, Summer WR, Karam GH. Inferior vena caval fi l-
ters: key considerations. Am J Med Sci 2005;330(2):82–87.
343. Zhu X, Tam MD, Bartholomew J, Newman JS, Sands MJ, WangW .
Retrievability and device-related complications of the G2 fi lter:
a retrospective study of 139 fi lter retrievals. J Vasc Interv Radiol
2011;22(6):806–812.
344. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas
K, Todd SR, McNally M, Jacoby RC, Link D, Janczyk RJ, Ivascu FA, McCann M, Obeid F, Hoff WS, McQuay N Jr., Tieu BH, Schreiber
MA, Nirula R, Brasel K, Dunn JA, Gambrell D, Huckfeldt R, Harper J, Schaff er KB, Tominaga GT, Vinces FY , Sperling D, Hoyt D, Coimbra
R, Rosengart MR, Forsythe R, Cothren C, Moore EE, Haut ER, Ha-yanga AJ, Hird L, White C, Grossman J, Nagy K, Livaudais W ,Wood R, Zengerink I, Kortbeek JB. Practice patterns and outcomes of retrie-vable vena cava fi lters in trauma patients: an AAST multicenter study.
J Trauma 2007;62(1):17–24.
345. Pacouret G, Alison D, Pottier JM, Bertrand P , Charbonnier B. Free-
fl oating thrombus and embolic risk in patients with angiographically
confi rmed proximal deep venous thrombosis. A prospective study.
Arch Intern Med 1997;157(3):305–308.
346. Squizzato A, Donadini MP , Galli L, Dentali F, Aujesky D, Ageno W .
Prognostic clinical prediction rules to identify a low-risk pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Th romb Haemost
2012;10(7):1276–1290.sive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopul-
monary outcomes at three months (TOPCOAT): Multicenter double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Th romb Haemost 2014.
312. van De Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV , Falk E, Fox
KA, Julian D, Lengyel M, Neumann FJ, Ruzyllo W , Th ygesen C, Un-
derwood SR, Vahanian A, VerheugtFW , WijnsW .Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Th e Task Force on the Management of Acute Myocardial
Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24(1):28–66.
313. Meneveau N, Séronde MF, Blonde MC, Legalery P , Didier-Petit K,
Briand F, Caulfi eld F, Schiele F, Bernard Y , Bassand JP . Management
of unsuccessful thrombolysis in ac ute massive pulmonary embolism.
Chest 2006;129(4):1043–1050.
314. Daniels LB, Parker JA, Patel SR, Grodstein F, Goldhaber SZ. Relation
of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997;80(2):184–188.
315. Stein PD, Matta F. Th rombolytic therapy in unstable patients with
acute pulmonary embolism: saves lives but underused. Am J Med 2012;125(5):465–470.
316. Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Goldhaber SZ. Th rom-
bolytic therapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrhage and associated risk factors. Chest 1997;111(5):1241–1245.
317. Levine MN, Goldhaber SZ, Gore JM, Hirsh J, Califf RM. Hemorrha-
gic complications of thrombolytic therapy in the treatment of myo-cardial infarction and venous thromboembolism. Chest 1995;108(4 Suppl):291S–301S.
318. Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Grodstein F, Goldhaber SZ. Increa-
sing age is a major risk factor for hemorrhagic complications aft
er
pulmonary embolism thrombolysis. Am Heart J 1997;134(1):69–72.
319. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. Moderate pul-
monary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). Am J Cardiol 2013;111(2):273–277.
320. Wang C, Zhai Z, Y ang Y ,WuQ, Cheng Z, Liang L, Dai H, Huang K,
LuW , Zhang Z, Cheng X, Shen YH. Effi cacy and safety of low dose
recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of
acute pulmonary thromboembolism: a randomized, multicenter, con-trolled trial. Chest 2010;137(2):254–262.
321. Chartier L, Béra J, Delomez M, Asseman P , Beregi JP , Bauchart
JJ,Warembourg H, Th éry C. Free-fl oating thrombi in the right heart:
diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive pa-tients. Circulation 1999;99(21):2779–2783.
322. Kinney EL, Wright RJ. Effi cacy of treatment of patients with echocar-
diographically detected right-sided heart thrombi: a meta-analysis. Am Heart J 1989;118(3):569–573.
323. Myers PO, Bounameaux H, Panos A, Lerch R, Kalangos A. Impen-
ding paradoxical embolism: systematic review of prognostic factors and treatment. Chest 2010;137(1):164–170.
324. Mathew TC, Ramsaran EK, Aragam JR. Impending paradoxic em-
bolismin acute pulmonary embolism: diagnosis by transesophageal echocardiography and treatment by emergent surgery. Am Heart J 1995;129(4):826–827.
325. Kilic A, Shah AS, Conte JV , Yuh DD. Nationwide outcomes of surgical
embolectomy for acute pulmonary embolism. J Th orac Cardiovasc
Surg 2013;145(2):373–377.
326. Malekan R, Saunders PC, Yu CJ, BrownKA, Gass AL, Spielvogel D,
Lansman SL. Peripheral extracorporeal membrane oxygenation: com-prehensive therapy for highrisk massive pulmonary embolism. Ann Th orac Surg 2012;94(1):104–108.
327. Takahashi H, Okada K, Matsumori M, Kano H, Kitagawa A, Okita
Y . Aggressive surgical treatment of acute pulmonary embolism with circulatory collapse. Ann Th orac Surg 2012;94(3):785–791.
328. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, Rawn JD, Aranki SF, Couper GS,
Mihaljevic T, Rizzo RJ, Cohn LH, Aklog L, Byrne JG. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients aft er rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Th o-
rac Cardiovasc Surg 2005;129(5):1018–1023.
329. Aymard T, Kadner A, Widmer A, Basciani R, Tevaearai H, Weber A,
Schmidli J, CarrelT. Massive pulmonary embolism: surgical embo-
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
episode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation
Trial Study Group. N Engl J Med 1995;332(25):1661–1665.
364. Joung S, Robinson B. Venous thromboembolism in cancer patients in
Christchurch, 1995–1999. N Z Med J 2002;115(1155):257–260.
365. Hutten BA, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG, Büller HR.
Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved internatio nal normalized ratio: a retrospec-
tive analysis. J Clin Oncol 2000;18(17):3078–3083.
366. Grifoni S, Vanni S, Magazzini S, Olivotto I, Conti A, Zanobetti M,
Polidori G, Pieralli F, Peiman N, Becattini C, Agnelli G. Association of persistent right ventricular dysfunction at hospital discharge aft er
acute pulmonary embolism with recurrent thromboembolic events. Arch Intern Med 2006;166(19):2151–2156.
367. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A, Pengo V ,
Ghirarduzzi A, Pattacini C, Testa S, Lensing AW , Tripodi A. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N Engl J Med 2006;355(17):1780–1789.
368. Becattini C, Agnelli G, Schenone A, Eichinger S, Bucherini E, Silin-
gardi M, Bianchi M, Moia M, Ageno W , Vandelli MR, Grandone E, Prandoni P . Aspirin for preventing the recurrence of venous throm-boembolism. N Engl J Med 2012;366(21):1959–1967.
369. Brighton TA, Eikelboom JW , Mann K, Mister R, Gallus A, Ockelford
P , Gibbs H, Hague W , Xavier D, Diaz R, Kirby A, Simes J. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;367(21):1979–1987.
370. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra
D, Kvamme AM, Friedman J, Mismetti P , Goldhaber SZ. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368(8):709–718.
371. Agnelli G, Büller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M,
Porcari A, Raskob GE,Weitz JI. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368(8):699–708.
372. Levine MN, Hirsh J, Gent M, Turpie AG,Weitz J, Ginsberg J, Geerts
W , LeClerc J, Neemeh J, Powers P . Optimal duration of oral anticoa-gulant therapy: a randomized trial comparing four weeks with three months of warfarin in patients with proximal deep vein thrombosis. Th romb Haemost 1995;74(2):606–611.
373. Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis and
pulmonary embolism. Research Committee of the British Th oracic
Society. Lancet 1992; 340(8824):873–876.
374. Campbell IA, Bentley DP , Prescott RJ, Routledge PA, Shetty HG,
Williamson IJ. Anticoagulation for three versus six months in patients with deep vein thrombosis or pulmonary embolism, or both: rando-mised trial. BMJ 2007;334(7595):674.
375. Kearon C, Gent M, Hirsh J,Weitz J, Kovacs MJ, Anderson DR, Tur-
pie AG, Green D, Ginsberg JS, Wells P , MacKinnon B, Julian JA. A comparison of three months of an ticoagulation with extended antico-
agulation for a fi rst episode of idiopathic venous thromboembolism
[published erratum appears in N Engl J Med 1999 Jul 22;341(4):298]. N Engl J Med 1999;340(12):901–907.
376. Akl EA, Labedi N, Barba M, Terrenato I, Sperati F, Muti P , Schu-
nemann H. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2011;(6):CD006650.
377. Akl EA, Vasireddi SR, Gunukula S, Barba M, Sperati F, Terrenato I,
Muti P , Schünemann H. Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Databa-se Syst Rev 2011;(4):CD006649.
378. Pepke-Zaba J, Jansa P , Kim NH, Naeije R, Simonneau G. Chronic
thromboembolic pulmonary hypertension: role of medical therapy. Eur Respir J 2013;41(4):985–990.
379. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbe-
ra JA, Beghetti M, Corris P , Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W , Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, Simonneau G. Guidelines for the diag nosis and treatment of pulmo-
nary hypertension. Eur Respir J 2009;34(6):1219–1263.
380. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Gho-
frani A, Gomez Sanchez MA, Krishna Kumar R, Landzberg M, Ma-347. Zondag W , Mos IC, Creemers-Schild D, Hoogerbrugge AD, Dekkers
OM, Dolsma J, Eijsvogel M, Faber LM, Hofstee HM, Hovens MM, Jonkers GJ, van Kralingen KW , Kruip MJ, Vlasveld T, DE Vreede MJ, Huisman MV . Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Th romb Haemost 2011;9(8):1500–1507.
348. Lankeit M, Konstantinides S. Is it time for home treatment of pulmo-
nary embolism? Eur Respir J 2012;40(3):742–749.
349. Otero R, Uresandi F, Jiménez D, Cabezudo MA, Oribe M, Nauff al D,
Conget F, Rodríguez C, Cayuela A. Home treatment in pulmonary embolism. Th romb Res 2010;126(1):e1–e5.
350. Uresandi F, Otero R, Cayuela A, Cabezudo MA, Jimenez D, Laserna
E, Conget F, Oribe M, Nauff al D. [A clinical prediction rule for iden-
tifying short-term risk of adverse events in patients with pulmonary thromboembolism]. Arch Bronconeumol 2007;43(11):617–622.
351. ZondagW , Kooiman J, Klok FA, Dekkers OM, Huisman MV . Outpati-
ent versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J 2013;42(1):134–144.
352. Brandjes DP , Heijboer H, Büller HR, de Rijk M, Jagt H, ten Cate JW .
Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992;327(21):1485–1489.
353. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella F,
Prins MH, Raskob G, Segers AE, Cariou R, Leeuwenkamp O, Lensing AW . Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of sympto-matic deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2004;140(11):867–873.
354. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, Panju AA, Brill-Edwards P ,
Ginsberg JS, Hirsh J, Martin GJ, Green D. Heparin for 5 days as com-pared with 10 days in the initial treatment of proximal venous throm-bosis. N Engl J Med 1990;322(18): 1260–1264.
355. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y , Tardy B, Girard P , La-
porte S, Faivre R, Charbonnier B, Barral FG, Huet Y , Simonneau G. A clinical trial of vena caval fi lters in the prevention of pulmonary em-
bolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group șsee commentsț. N Engl J Med 1998;338(7):409–415.
356. Lee AY , Rickles FR, Julian JA, Gent M, Baker RI, Bowden C, Kakkar
AK, Prins M, LevineMN. Randomized comparison of low mole-cular weight heparin and coumarin derivatives on the survival of patients with cancer and venous thromboembolism. J Clin Oncol 2005;23(10):2123–2129.
357. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z, Lemoine NR, Low V , Patel HK,
Rustin G, Th omas M, Quigley M, Williamson RC. Low molecular
weight heparin, therapy with dalteparin, and survival in advanced cancer: the fragmin advanced malignancy outcome study (FAMO-US). J Clin Oncol 2004;22(10):1944–1948.
358. Agnelli G, Prandoni P , Becattini C, Silingardi M, Taliani MR, Miccio
M, Imberti D, Poggio R, Ageno W , Pogliani E, Porro F, Zonzin P . Ex-tended oral anticoagulant therapy aft er a fi rst episode of pulmonary
embolism. Ann Intern Med 2003; 139(1):19–25.
359. Murin S, Romano PS, White RH. Comparison of outcomes aft er ho-
spitalization for deep venous thrombosis or pulmonary embolism. Th romb Haemost 2002;88(3):407–414.
360. Schulman S, Granqvist S, Holmström M, Carlsson A, Lindmarker P ,
Nicol P , Eklund SG, Nordlander S, Lärfars G, Leijd B, Linder O, Lo-ogna E. Th e duration of oral anticoagulant therapy aft er a second epi-
sode of venous thromboembolism. Th e Duration of Anticoagulation
Trial Study Group. N Engl J Med 1997;336(6):393–398.
361. Schulman S. Th e eff ect of the duration of anticoagulation and other
risk factors on the recurrence of venous thromboembolisms. Dura-tion of Anticoagulation Study Group. Wien Med Wochenschr 1999; 149(2–4):66–69.
362. Douketis JD, Gu CS, Schulman S, Ghirarduzzi A, Pengo V , Prandoni
P. Th e risk for fatal pulmonary embolism aft er discontinuing anti-
coagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2007;147(11):766–774.
363. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P , Carlsson A, Lärfars G, Nicol
P , Loogna E, Svensson E, Ljungberg B, Walter H. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy aft er a fi rst
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
tani D. Ventilation/perfusion lung scan in pulmonary veno-occlusive
disease. Eur Respir J 2012;40(1):75–83.
397. Lang IM, Plank C, Sadushi-Kolici R, Jakowitsch J, Klepetko W , Ma-
urer G. Imaging in pulmonary hypertension. JACC Cardiovasc Ima-ging 2010;3(12):1287–1295.
398. Mayer E, Jenkins D, Lindner J, D’ Armini A, Kloek J, Meyns B, Ilkjaer
LB, Klepetko W , Delcroix M, Lang I, Pepke-Zaba J, Simonneau G, Dartevelle P . Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. J Th orac Cardiovasc Surg 2011;
141(3):702–710.
399. Cummings KW , Bhalla S. Multidetector computed tomographic pul-
monary angiography: beyond acute pulmonary embolism. Radiol Clin North Am 2010;48(1):51–65.
400. Sherrick AD, Swensen SJ, Hartman TE. Mosaic pattern of lung attenu-
ation on CT scans: frequency among patients with pulmonary artery hypertension of diff erent causes. AJR Am J Roentgenol 1997;169(1):
79–82.
401. Ley S, Ley-Zaporozhan J, Pitton MB, Schneider J, Wirth GM, Mayer
E, Düber C, Kreitner KF. Diagnostic performance of state-of-the-art imaging techniques for morphological assessment of vascular abnor-
malities in patients with chronic thromboembolic pulmonary hyper-tension (CTEPH). Eur Radiol 2012;22(3):607–616.
402. Shure D, Gregoratos G, Moser KM. Fiberoptic angioscopy: role in the
diagnosis of chronic pulmonary arterial obstruction. Ann Intern Med 1985;103(6) (Pt 1):844–850.
403. Jenkins DP , Madani M, Mayer E, Kerr K, Kim N, Klepetko W , Mor-
solini M, Dartevelle P . Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2013;41(3):735–742.
404. Vuylsteke A, Sharples L, Charman G, Kneeshaw J, Tsui S, Dunning
J, Wheaton E, Klein A, Arrowsmith J, Hall R, Jenkins D. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonary endarterectomy surgery (PEACOG): a randomised controlled trial. Lancet 2011; 378(9800):1379–1387.
405. Mizoguchi H, Ogawa A, Munemasa M, Mikouchi H, Ito H, Matsuba-
ra H. Refi ned balloon pulmonary angioplasty for inoperable patients
with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardio-vasc Interv 2012;5(6):748–755.
406. Andreassen AK, Ragnarsson A, Gude E, Geiran O, Andersen R.
Balloon pulmonary angioplasty in patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Heart 2013;99(19):1415–20.
407. Inami T, Kataoka M, Shimura N, Ishiguro H, Y anagisawa R, Taguchi
H, Fukuda K, Y oshino H, Satoh T. Pulmonary Edema Predictive Scoring Index (PEPSI), a New Index to Predict Risk of Reperfusion Pulmonary Edema and Improvement of Hemodynamics in Percuta-neous Transluminal Pulmonary Angioplasty. JACC Cardiovasc Interv 2013;6(7):725–736.
408. Kataoka M, Inami T, Hayashida K, Shimura N, Ishiguro H, Abe T,
Tamura Y , Ando M, Fukuda K, Y oshino H, Satoh T. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv 2012;5(6):756–762.
409. Pepke-Zaba J, Jansa P , Kim NH, Naejie R, Simonneau G. Chronic
Th romboembolic Pulmonary Hypertension: Role of medical therapy.
Eur Respir J 2013;41(4):985–90.
410. Jais X, D’ Armini AM, Jansa P , Torbicki A, Delcroix M, Ghofrani HA,
Hoeper MM, Lang IM, Mayer E, Pepke-Zaba J, Perchenet L, Mor-ganti A, Simonneau G, Rubin LJ. Bosentan for treatment of inope-rable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFiT (Bosentan Eff ects in iNopErable Forms of chronIc Th romboembolic
pulmonary hypertension), a randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2008;52(25):2127–2134.
411. Ghofrani HA, D’ Armini AM, Grimminger F, Hoeper MM, Jansa P ,
Kim NH, Mayer E, Simonneau G, Wilkins MR, Fritsch A, Neuser D,Weimann G,Wang C. Riociguat for the treatment of chronic throm-boembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013;369(4):319–329.
412. Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP , Channick R, Dartevelle P , Jansa P ,
Lang I, Madani MM, Ogino H, Pengo V , Mayer E. Chronic throm-chado RF, Olschewski H, Robbins IM, Souza R. Updated clinical clas-
sifi cation of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013;62(25
Suppl):D34–D41.
381. Lang IM, Pesavento R, Bonderman D, Yuan JX. Risk factors and basic
mechanisms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a current understanding. Eur Respir J 2013;41(2):462–468.
382. Lang IM, Simonneau G, Pepke-Zaba JW , Mayer E, Ambroz D, Blanco
I, Torbicki A, Mellemkjaer S, Y aici A, Delcroix M. Factors associa-ted with diagnosis and operability of chronic thromboembolic pul-monary hypertension. A case-control study. Th romb Haemost 2013;
110(1):83-91.
383. Wong CL, Szydlo R, Gibbs S, Laff an M. Hereditary and acquired
thrombotic risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21(3):201–206.
384. Bonderman D, Jakowitsch J, Redwan B, Bergmeister H, Renner MK,
Panzenbock H, Adlbrecht C, Georgopoulos A, KlepetkoW , Kneussl M, Lang IM. Role for staphylococci in misguided thrombus resoluti-on of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Arterioscler Th romb Vasc Biol 2008;28(4):678–684.
385. Quarck R, Nawrot T, Meyns B, Delcroix M. C-reactive protein: a new
predictor of adverse outcome in pulmonary arterial hypertension. JAmColl Cardiol 2009;53(14):1211–1218.
386. Firth AL, Y ao W , Ogawa A, Madani MM, Lin GY , Yuan JX. Multi-
potent mesenchymal progenitor cells are present in endarterectomi-zed tissues from patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Physiol Cell Physiol 2010;298(5):C1217–C1225.
387. Y aoW , Firth AL, Sacks RS, Ogawa A, Auger WR, Fedullo PF, Madani
MM, Lin GY , Sakakibara N, Th istlethwaite PA, Jamieson SW , Rubin
LJ, Yuan JX. Identifi cation of putative endothelial progenitor cells
(CD34+CD133+Flk-1+) in endarterectomized tissue of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2009;296(6):L870–L878.
388. Morris TA, Marsh JJ, Chiles PG, Magaña MM, Liang NC, Soler X, De-
santis DJ, Ngo D, Woods VL Jr. High prevalence of dysfi brinogenemia
among patients with chronic thromboembolic pulmonary hyperten-sion. Blood 2009;114(9):1929–1936.
389. Bonderman D, Skoro-Sajer N, Jakowitsch J, Adlbrecht C, Dunkler D,
Taghavi S, Klepetko W , Kneussl M, Lang IM. Predictors of outcome in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2007;115(16):2153–2158.
390. Delcroix M, Vonk Noordegraaf A, Fadel E, Lang I, Simonneau G, Na-
eije R. Vascular and right ventricular remodelling in chronic throm-boembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2013;41(1):224–232.
391. Madani MM, Auger WR, Pretorius V , Sakakibara N, Kerr KM, Kim
NH, Fedullo PF, Jamieson SW . Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution’s experience of more than 2,700 pati-ents. Ann Th orac Surg 2012;94(1):97–103.
392. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I, Mayer E, Jansa P , Ambroz D, Treacy
C, D’ Armini AM, Morsolini M, Snijder R, Bresser P , Torbicki A, Kris-tensen B, Lewczuk J, Simkova I, Barberà JA, de Perrot M, Hoeper MM, Gaine S, Speich R, Gomez-Sanchez MA, Kovacs G, Hamid AM, Jaïs X, Simonneau G. Chronic thromboembolic pulmonary hyper-tension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011;124(18):1973–1981.
393. Berger RM, Beghetti M, Humpl T, Raskob GE, Ivy DD, Jing ZC, Bon-
net D, Schulze-Neick I, Barst RJ. Clinical features of paediatric pul-monary hypertension: a registry study. Lancet 2012;379(9815):537–546.
394. Beghetti M, Berger RM, Schulze-Neick I, Day RW , Pulido T, Feinstein
J, Barst RJ, Humpl T. Diagnostic evaluation of paediatric pulmonary hypertension in current clinical practice. Eur Respir J 2013;42(3):689–700.
395. Tunariu N, Gibbs SJ, Win Z, Gin-Sing W , Graham A, Gishen P , Al-
Nahhas A. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmo-nary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007;48(5):680–684.
396. Seferian A, Helal B, Jaïs X, Girerd B, Price LC, Günther S, Savale L,
Dorfmüller P , Parent F, Sitbon O, Humbert M, Simonneau G, Mon-
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
431. Chunilal SD, Bates SM. Venous thromboembolism in pregnancy: di-
agnosis, management and prevention. Th romb Haemost 2009;101(3):
428–438.
432. Romualdi E, Dentali F, Rancan E, Squizzato A, Steidl L, Middeldorp
S, Ageno W . Anticoagulant therapy for venous thromboembolism during pregnancy: a systematic review and a meta-analysis of the lite-rature. J Th romb Haemost 2013;11(2):270–281.
433. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for
thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and effi cacy. Blood 2005;
106(2):401–407.
434. RodieV A, Th omson AJ, Stewart FM, Quinn AJ, Walker ID, Greer IA.
Low molecular weight heparin for the treatment of venous thrombo-embolism in pregnancy: a case series. BJOG 2002;109(9):1020–1024.
435. Lepercq J, Conard J, Borel-Derlon A, Darmon JY , Boudignat O, Fran-
coual C, Priollet P , Cohen C, Yvelin N, Schved JF, Tournaire M, Borg JY . Venous thromboembolism during pregnancy: a retrospective study of enoxaparin safety in 624 pregnancies. BJOG 2001;108(11): 1134–1140.
436. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vand-
vik PO. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Th erapy and Prevention of Th rombosis, 9th ed: Ame-
rican College of Chest Physician s Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S–e736S.
437. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV , Th ornton K, Bass EB. Management
of venous thromboembolism: a systematic review for a practice gui-deline. Ann Intern Med 2007;146(3):211–222.
438. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH, Buerke M, Schleussner E. Th rom-
bolytic therapy in pregnancy. J Th romb Th rombolysis 2006;21(3):271–
276.
439. Cronin-Fenton DP , Søndergaard F, Pedersen LA, Fryzek JP , Cetin
K, Acquavella J, Baron JA, Sørensen HT. Hospitalisation for venous thromboembolism in cancer patients and the general population: a population-based cohort study in Denmark, 1997–2006. Br J Cancer 2010;103(7):947–953.
440. Palumbo A, Cavo M, Bringhen S, Zamagni E, Romano A, Patriarca
F, Rossi D, Gentilini F, Crippa C, Galli M, Nozzoli C, Ria R, Marasca R, Montefusco V , Baldini L, Elice F, Callea V , Pulini S, Carella AM, Zambello R, Benevolo G, Magarotto V , Tacchetti P , Pescosta N, Cellini C, Polloni C, Evangelista A, CaravitaT, Morabito F, Offi dani M, Tosi P ,
Boccadoro M. Aspirin, warfarin, or enoxaparin thromboprophylaxis in patients with multiple myeloma treated with thalidomide: a phase III, open-label, randomized trial. J Clin Oncol 2011;29(8):986–993.
441. Akl EA, Vasireddi SR, Gunukula S, Y osuico VE, Barba M, Spe-
rati F, Cook D, Schu¨nemann H. Anticoagulation for patients with cancer and central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 2011;(4):CD006468.
442. Sweetland S, Green J, Liu B, Berrington de Gonzáles A, Canonico M,
Reeves G, Beral V . Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women: prospective co-hort study. BMJ 2009;339:b4583.
443. Douma RA, van Sluis GL, Kamphuisen PW , Sohne M, Leebeek FW ,
Bossuyt PM, Bu¨ller HR. Clinical decision rule and D-dimer have lower clinical utility to exclude pulmonary embolism in cancer pa-tients. Explanations and potential ameliorations. Th romb Haemost
2010;104(4):831–836.
444. Dentali F, Ageno W , Becattini C, Galli L, Gianni M, Riva N, Imberti
D, Squizzato A, Venco A, Agnelli G. Prevalence and clinical history of incidental, asymptomatic pulmonary embolism: a meta-analysis. Th romb Res 2010;125(6):518–522.
445. Engelke C, Manstein P , Rummeny EJ, Marten K. Suspected and in-
cidental pulmonary embolism on multidetector-row CT: analysis of technical and morphological factors infl uencing the diagnosis
in a cross-sectional cancer centre patient cohort. Clin Radiol 2006; 61(1):71–80.
446. Paddon AJ. Incidental pulmonary embolism detected by routine CT
in patients with cancer. Cancer Imaging 2005;5(1):25–26.
447. den Exter PL, Hooijer J, Dekkers OM, Huisman MV . Risk of recurrent
venous thromboembolism and mortality in patients with cancer in-boembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013;62(25
Suppl):D92–D99.
413. Jamieson SW , Kapelanski DP , Sakakibara N, Manecke GR, Th ist-
lethwaite PA, Kerr KM, Channick RN, Fedullo PF, Auger WR. Pulmo-nary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Th orac Surg 2003;76(5): 1457–1462.
414. Rubin LJ, Hoeper MM, KlepetkoW , Galieî N, Lang IM, Simonneau G.
Current and future management of chronic thromboembolic pulmo-nary hypertension: from diagnosis to treatment responses. Proc Am Th orac Soc 2006;3(7):601–607.
415. Sullivan EA, Ford JB, Chambers G, Slaytor EK. Maternal mortality in
Australia, 1973–1996. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44(5):452–457.
416. Regitz-Zagrosek V , Blomstrom LC, Borghi C, Cifk ova R, Ferreira R,
Foidart JM, Gibbs JS, Gohlke-Baerwolf C, Gorenek B, Iung B, Kirby M, Maas AH, Morais J, Nihoyannopoulos P , Pieper PG, Presbitero P , Roos-Hesselink JW , Schaufelberger M, Seeland U, Torracca L. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(24):3147–3197.
417. O’Connor C, Moriarty J, Walsh J, Murray J, Coulter-Smith S, Boyd
W. Th e application of a clinical risk stratifi cation score may reduce
unnecessary investigations for pulmonary embolism in pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24(12):1461–1464.
418. Chan WS, Chunilal S, Lee A, Crowther M, Rodger M, Ginsberg JS.
A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude deep venous thrombosis in pregnancy. Ann Intern Med 2007;147(3):165–170.
419. Chan WS, Lee A, Spencer FA, Chunilal S, Crowther M, Wu W , John-
ston M, Rodger M, Ginsberg JS. D-dimer testing in pregnant patients: towards determining the next ’level’ in the diagnosis of deep vein thrombosis. J Th romb Haemost 2010; 8(5):1004–1011.
420. Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow AJ, Coates G. Risks to the fetus of radi-
ologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thrombo-embolic disease. Th romb Haemost 1989;61(2):189–196.
421. Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S. Estimating risk of cancer
associated with radiation exposure from 64-slice computed tomogra-phy coronary angiography. JAMA 2007;298(3):317–323.
422. Revel MP , Cohen S, Sanchez O, Collignon MA, Th iam R, Redheuil
A, Meyer G, Frija G. Pulmonary embolism during pregnancy: dia-gnosis with lung scintigraphy or CT angiography? Radiology 2011; 258(2):590–598.
423. Shahir K, Goodman LR, Tali A, Th orsen KM, Hellman RS. Pulmo-
nary embolism in pregnancy: CT pulmonary angiography versus per-fusion scanning. AJR Am J Roentgenol 2010;195(3):W214–W220.
424. Cahill AG, Stout MJ, Macones GA, Bhalla S. Diagnosing pulmonary
embolism in pregnancy using comp uted-tomographic angiography
or ventilation-perfusion. Obstet Gynecol 2009;114(1):124–129.
425. Ridge CA, McDermott S, Freyne BJ, Brennan DJ, CollinsCD, Ske-
han SJ. Pulmonary embolism in pregnancy: comparison of pulmo-nary CT angiography and lung scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 2009;193(5):1223–1227.
426. Scarsbrook AF, Bradley KM, Gleeson FV . Perfusion scintigraphy: dia-
gnostic utility in pregnant women with suspected pulmonary embolic
disease. Eur Radiol 2007;17(10):2554–2560.
427. Chan WS, Ray JG, Murray S, Coady GE, Coates G, Ginsberg JS. Sus-
pected pulmonary embolism in pregnancy: clinical presentation, re-sults of lung scanning, and subsequent maternal and pediatric outco-mes. Arch Intern Med 2002;162(10):1170–1175.
428. Balan KK, Critchley M, Vedavathy KK, Smith ML, Vinjamuri S. Th e
value of ventilation-perfusion imaging in pregnancy. Br J Radiol 1997;70(832):338–340.
429. Bourjeily G, Khalil H, Raker C, Martin S, Auger P , Chalhoub M,
Larson L, Miller M. Outcomes of negative multi-detector computed tomography with pulmonary angiography in pregnant women sus-pected of pulmonary embolism. Lung 2012; 190(1):105–111.
430. Bajc M, Neilly JB, Miniati M, Schuemichen C, Meignan M, Jonson B.
EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy: Part 1. Pul-monary imaging with ventilation/perfusion single photon emission tomography. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36(8):1356–1370.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 25, No. 1, 2015
Ghidul european de diagnostic și tratament
al emboliei pulmonare acute (versiunea 2014)
460. van Doormaal FF, Terpstra W , Van Der Griend R, Prins MH, Nijziel
MR, Van De Ree MA, Büller HR, Dutilh JC, ten Cate-Hoek A, Van Den Heiligenberg SM, Van Der Meer J, Otten JM. Is extensive scree-ning for cancer in idiopathic venous thromboembolism warranted? J Th romb Haemost 2011;9(1):79–84.
461. Farge D, Debourdeau P , Beckers M, Baglin C, Bauersachs RM, Brenner
B, Brilhante D, Falanga A, Gerotzafi as GT, Haim N, Kakkar AK, Kho-
rana AA, Lecumberri R, Mandala M, Marty M, Monreal M, Mousa SA, Noble S, Pabinger I, Prandoni P , Prins MH, Qari MH, Streiff MB,
Syrigos K, Bounameaux H, Büller HR. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboem-bolism in patients with cancer. J Th romb Haemost 2013;11(1):56–70.
462. Mandala M, Falanga A, Roila F, ESMO Guidelines Working Group.
Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMOClinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2011;22 Suppl 6:vi85–vi92.
463. Paddon AJ. Incidental pulmonary embolismdetected by routine CT
in patients with cancer. Cancer Imaging 2005;5(1):25–26.
464. Montagnana M, Cervellin G, Franchini M, Lippi G. Pathophysiology,
clinics and diagnostics of non-thrombotic pulmonary embolism. J Th romb Th rombolysis 2011;31(4):436–444.
465. Bach AG, Restrepo CS, Abbas J, Villanueva A, Lorenzo Dus MJ,
Schöpf R, Imanaka H, Lehmkuhl L, Tsang FH, Saad FF, Lau E, Rubio Alvarez J, Battal B, Behrmann C, Spielmann RP , Surov A. Imaging of nonthrombotic pulmonary embolism: biological materials, nonbio-logical materials, and foreign bodies. Eur J Radiol 2013;82(3):e120–e141.
466. Sakuma M, Sugimura K, Nakamura M, Takahashi T, Kitamukai O,
Y azu T, Y amada N, Ota M, Kobayashi T, Nakano T, Shirato K. Unu-sual pulmonary embolism: septic pulmonary embolism and amniotic fl uid embolism. Circ J 2007;71(5):772–775.
467. Wolf F, Schernthaner RE, Dirisamer A, Schoder M, Funovics M,
Kettenbach J, Langenberger H, Stadler A, Loewe C, Lammer J, Cej-na M. Endovascular management of lost or misplaced intravascular objects: experiences of 12 years. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31(3):563–568.
468. Parisi DM, Koval K, Egol K. Fat embolism syndrome. Am J Orthop
(Belle Mead NJ) 2002;31(9):507–512.
469. Jorens PG, Van ME, Snoeckx A, Parizel PM. Nonthrombotic pulmo-
nary embolism. Eur Respir J 2009;34(2):452–474.
470. Lin CC, Liu PH, Kao SJ, Chen HI. Eff ects of phorbol myristate acetate
and sivelestat on the lung injury caused by fat embolism in isolated lungs. J Biomed Sci 2012;19:3.
471. Orebaugh SL. Venous air embolism: clinical and experimental consi-
derations. Crit Care Med 1992;20(8):1169–1177.
472. Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl J Med 2000;342(7):476–
482.
473. Knight M, Berg C, Brocklehurst P , Kramer M, Lewis G, Oats J, Ro-
berts CL, Spong C, Sullivan E, van Roosmalen J, Zwart J. Amniotic fl uid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and
recommendations. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:7.
474. Roberts KE, Hamele-Bena D, Saqi A, Stein CA, Cole RP . Pulmonary
tumor embolism: a review of the literature. Am J Med 2003;115(3): 228–232.cidentally diagnosed with pulmonary embolism: a comparison with
symptomatic patients. J Clin Oncol 2011;29(17):2405–2409.
448. Abdel-Razeq HN, Mansour AH, Ismael YM. Incidental pulmonary
embolism in cancer patients: clinical characteristics and outcome: a comprehensive cancer center experience. Vasc Health Risk Manag 2011;7:153–158.
449. Sun JM, Kim TS, Lee J, Park YH, Ahn JS, Kim H, Kwon OJ, Lee KS,
Park K, Ahn MJ. Unsuspected pulmonary emboli in lung cancer pa-tients: the impact on survival and the signifi cance of anticoagulation
therapy. Lung Cancer 2010;69(3):330–336.
450. Ruíz-Giménez N, Suárez C, González R, Nieto JA, Todolí JA, Sam-
periz AL, Monreal M. Predictive variables for major bleeding events in patients presenting with documented acute venous thromboem-bolism. Findings from the RIETE Registry. Th romb Haemost 2008;
100(1):26–31.
451. Nieto JA, Camara T, Gonzalez-Higueras E, Ruiz-Gimenez N, Guijarro
R, Marchena PJ, Monreal M, RIETE I. Clinical outcome of patients with major bleeding aft er venous thromboembolism. Findings from
the RIETE Registry. Th romb Haemost 2008;100(5):789–796.
452. Levitan N, Dowlati A, Remick SC, Tahsildar HI, Sivinski LD, Beyth
R, Rimm AA. Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy ve rsus those without malignancy.
Risk analysis using Medicare claims data. Medicine (Baltimore) 1999;78(5):285–291.
453. Louzada ML, Carrier M, Lazo-Langner A, Dao V , Kovacs MJ, Ramsay
TO, Rodger MA, Zhang J, Lee AY , Meyer G, Wells PS. Development of a clinical prediction rule for risk stratifi cation of recurrent venous
thromboembolism in patients with cancer-associated venous throm-boembolism. Circulation 2012;126(4):448–454.
454. Trujillo-Santos J, Nieto JA, Tiberio G, Piccioli A, Di Micco P , Pran-
doni P , Monreal M. Predicting recurrences or major bleeding in can-cer patients with venous thromboembolism. Findings from the RIE-TE Registry. Th romb Haemost 2008; 100(3):435–439.
455. Carrier M, Le Gal G, Cho R, Tierney S, Rodger M, Lee AY . Dose es-
calation of low molecular weight heparin to manage recurrent venous thromboembolic events despite systemic anticoagulation in cancer patients. J Th romb Haemost 2009;7(5):760–765.
456. Barginear MF, Gralla RJ, Bradley TP , Ali SS, Shapira I, Greben C, Ni-
er-Shoulson N, Akerman M, Lesser M, Budman DR. Investigating the benefi t of adding a vena cava fi lter to anticoagulation with fonda-
parinux sodium in patients with cancer and venous thromboembo-lism in a prospective randomized clinical trial. Support Care Cancer 2012;20(11):2865–2872.
457. Trujillo-Santos J, Prandoni P , Rivron-Guillot K, Román P , Sánchez
R, Tiberio G, Monreal M. Clinical outcome in patients with venous thromboembolism and hidden cancer: fi ndings from the RIETE Re-
gistry. J Th romb Haemost 2008;6(2):251–255.
458. Sørensen HT, Svaerke C, Farkas DK, Christiansen CF, Pedersen L,
Lash TL, Prandoni P , Baron JA. Superfi cial and deep venous thrombo-
sis, pulmonary embolism and subsequen t risk of cancer. Eur J Cancer
2012;48(4):586–593.
459. Di Nisio M, Otten HM, Piccioli A, Lensing AW , Prandoni P , Büller
HR, Prins MH. Decision analysis for cancer screening in idiopathic venous thromboembolism. J Th romb Haemost 2005;3(11):2391–
2396.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Romanian Journal of Cardiology Vol. 25, No. 1, 2015 [605458] (ID: 605458)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.