Docgo.org Hernii Eventratii [605308]

PA
PA
TO
TO
LOGIA
LOGIA
HERNIARA
HERNIARA
A
A
PERETELUI
PERETELUI
ABDOMINAL
ABDOMINAL
TERMINOLOGIE; DEFINITIE:
TERMINOLOGIE; DEFINITIE:
In sens larg, prin hernie se intelege exteriorizarea partiala sau totala a unui organ din
cavitatea pe care o
ocupa printr-o bresa in peretii acelei cavitati.
Exista de exemplu hernii abdominale, musculare, c
erebrale.
Herniile
Herniile

per
per
ete
ete
lui
lui
abdo
abdo
mina
mina
l
l
,
re
pr
ez
in
ta
ext
er
io
ri
za
re
a
vi
sc
ere
lo
r
di
n
ca
vi
ta
te
a
abdominala, sub tegument, printr-o bresa parietala aflata intr-o zona anatomica cu rezistenta
redusa a peretelui abdominal.
In functi
In functi
e de locali
e de locali
zarea ace
zarea ace
stor zone sl
stor zone sl
abe !erni
abe !erni
ile se clasi
ile se clasi
fica in"
fica in"
A#Herni
A#Herni
ile $erete
ile $erete
lui abdo%
lui abdo%
inal"
inal"
a)
a)
Herniile inghinale;
b)
b)
Herniile femurale;
c)
c)
Herniile ombilicale;
d)
d)
Herniile epigastrice;
e)
e)
Herniile ischiadice;
B# Herni
B# Herni
i $osterioa
i $osterioa
re"
re"
a) hernia obturatorie;
b) hernia lombara;
Eventratiile
Eventratiile
reprezinta de asemeni protruzia subcutanata a viscerelor, dar printr-o bresa
parietala consecutiv unui act chirurgical (laparotomie) sau mai r
ar posttraumatic.
In terminologia anglosaxona exista tendinta de a inlocui termenul de 
eventratie
eventratie
cu cel
de
!"ernie inci#ionala$
!"ernie inci#ionala$
Ev
Ev
i%c
i%c
era
era
tii
tii
le
le
rep
rez
int
a
exte
rio
riz
are
a
in
afa
ra
abd
ome
nul
ui,
pri
ntr
-o
sol
uti
e
de
continuitate completa a peretelui acestuia consecutiv unor plagi traumatice sau postoperatorii
recente.
Herniile dia&ra'amatice
Herniile dia&ra'amatice
reprezinta migrarea viscerelor abdominale din cavitatea lor in
torace prin orificii anormale ale diafragmului.
Her
Her
niil
niil
e
e
inte
inte
rne
rne
reprezinta patrunderea viscerelor abdominale in orificii normale sau
create dupa interventii cchirurgicale abdominale! –
!iatusu
!iatusu
l
l
&i
&i
nslo' fosetele
nslo' fosetele
$araduo
$araduo
denale
denale
bride aderentiale inter(iscerale
bride aderentiale inter(iscerale
sau
(iscero$arietale)
(iscero$arietale)
(TENTIE:
(TENTIE:
– "e mentionat ca termenul de hernie este in acest caz impropriu deorece
viscerele nu parasesc cavitatea abdominala.
HERNIILE PERE
HERNIILE PERE
TELUI A
TELUI A
BDOMINAL
BDOMINAL
1

Etiopato'enie:
Etiopato'enie:
•
frecventa in populatia generala este
*+,-.
*+,-.
•
sunt de
 ori
 ori
mai frecvente la barbati decat
la femei;
•
pot
fi
congenitale
(frecevente
in
prima
copilarie)
sau
dobandinte
(frecventa
crescand cu varsta);
Hernia
Hernia
in/!inala"
in/!inala"

reprezinta exteriorizarea in regiunea inghinala a unui viscer, cel mai
frecevent epiplon, intesin subtire sau colon;
Notiuni de anatomie c"irur'icala a re'iunii in'"inale:
Notiuni de anatomie c"irur'icala a re'iunii in'"inale:


#trat
igraf
ia
peret
elui
abdomi
nal!
piele
,
tesut celular
subcut
anat,
fasci
a
super
ficia
lis ,
aponevroza oblicului extern, muschii oblic intern si trasvers reuniti in tendonul con$unct,
fascia trasversalis, grasimea properitoneala si peritoneu;
De mentionat
ca la
acest nivel
tendonul con
junct se
termina inferior c
a o
arcada lasand
descoperit un mic spatiu pana la ligamentul inghinal ; acesta reprezentand zona slaba a
peretelui posteri
or al canalului inghinalpe unde se produc herniile dir
ecte.

%igame
ntul
inghi
nal
reprez
inta
condens
area
dist
ala
a
fibre
lor
aponevr
ozei
musch
iului
oblic extern mergand de la spina iliaca antero-superioara la tuberculul pubic.

%igame
ntul pecti
neal &ooper
este o banda fibro
asa situa
ta pe linia ilio
pectine
ana a
ramului superior pubic.

%igame
ntul lacunar 'imbernat reflecti
e
a
ligam
entului inghin
al
de
la tuberculul pubic
catre ramul pubian.

ractul ileo-pubic este o densificare regionala a fasciei transversalis intinsa de la pube la
spina iliaca anterosuperioara, trecand peste lacuna vasculara si cea musculara. ceasta
str
uct
ura
est
e
viz
ibi
la
in
abor
dul
lap
aro
sco
pic
dupa
dec
olar
ea
per
ito
neul
ui
par
iet
al
anterior, fiind un reper important in aceasta cale de abord.

riunghiul Hasselbach este delimitat de marginea laterala a muschiului drept abdominal,
vasele epigastrice inferioare si ligamentul inghinal.

&analul peritone
o-vagi
nal
este un
divert
icul al
cavit
atii peritoneal
e
prim
itive anga$at
pe
tra
iec
tul
ui cor
donu
lui s
perm
ati
c pana in sc
rot
, odat
a cu
pro
ces
ul de
cobo
rar
e a
testiculului din regiunea lombara. *ortiunea sa in contact cu testiculul formeaza cavitatea
va
gi
na
l
a
a
ac
es
t
ui
a,
i
ar
po
r
ti
un
ea
pr
ox
im
al
a
s
e
fi
br
oz
ea
za
i
n
m
od
no
r
ma
l
.
*ersistenta acestui canal dupa nastere genereaza anaga$area viscerelor pe traiectul sau,
fiind responsabila de herniile inghinale congenitale.

&a
nal
ul
in
ghi
na
l
es
te
un
in
te
rs
ti
ti
u
mu
sc
ul
o-
apo
ne
vr
ot
ic
cu
un
tr
ai
ec
t
si
ca
nat
i
n
baioneta+,
prin
care
trec
din
abdomen
spre
exterior
elementele
funiculului
spermatic
la
barbat sau ligamentul rotund al uterului la femeie.
o
Peretii can
Peretii can
alului in
alului in
/!inal"
/!inal"

anterior! aponevroza oblicului extern;

posterior! fascia transversali
s;

superior! tendonul con$unct;

inferior! ligamentul inghinal;
2

o
Orificiile canalului in/!inal"
Orificiile canalului in/!inal"

profund
(lateral),
a
carui
proiectie
se
situeaza
la
,
cm
deasupra
mi$locului pliului inghinal;

sup
erf
ici
al
(me
dia
l),
sit
uat
in
apr
opi
ere
a
tub
erc
ulul
ui
pubi
c,
aces
ibi
l
palparii;
Fi'ura *
Fi'ura *
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
*rofilul anteroposterior al canalului inghinal.
. &onceptul lui ruchaud.
. ponevroza muschiulu
i oblic extern; /.
0uschiul oblic intern; 1.
0uschiul transvers abdominal;
2. *eritoneul; . ascia
transversalis; 3. ascicolul principal extern al muschiului cremaster;
4. 5a
sele epigastrice; 6. rcada
crurala; 7.
%igamentul 'imbernat; 8. %igamentul
&ooper;
. 0uschiul pectineu.
9. &onceptul lui :ead.
. ascia transversalis; /. oita anterioara a fasciei transversalis;
1. oita
posterioara a fasciei
transversalis; 2. 5a
sele epigastrice;
. nirea aponevrozei muschiului transvers abdominal cu
foita anterioara a fasciei
transversalis.
3

Fi'ura +
Fi'ura +
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
&adrul de rezistenta al
zonei inghinale si orificiul musculopectineal dupa ruchaud.
. 0uschiul oblic intern; /. 0uschiul drept abdominal; 1. ascia iliaca; 2.
%igamentul &ooper;
. rcada lui "ouglas.

.
5e
dere
anterioar
a.
9.
5e
dere
posterioar
a.
Fi'ura 
Fi'ura 
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
*lanul
musculoaponevrot
ic.
. 0uschiul oblic extern; /.
0uschiul oblic intern; 1. ponevroza muschiului oblic extern;
2. 0uschiul transvers abdominal.
4

Fi'ura ,
Fi'ura ,
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
<ona de rezistenta minima a regiunii inghinale dupa ruchaud.
. ponevroza muschiulu
i oblic extern; /.
0uschiul oblic intern; 1.
0uschiul transvers abdominal;
2. ascia transversalis; . rcada crurala; 3.
ractu
l ileopubic; 4. %igamentul Henle.
Fi'ura –
Fi'ura –
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
5e
dere posterioara ce
evidentiaza traiectul fasciei transversalis cu incorporarea vaselor femurale
dupa
5

rauchaud.
. ponvroza muschiulu
i oblic extern;
/. 0uschiul oblic intern;
1. 0uschiul transvers abdominal si
fascia transversalis; 2. =rificiul inghinal profund;
. rcada crurala; 3. 0uschiul psoas iliac; 4. ractul ileopubian; 6. 5asele femurale;
7. %igamentul &ooper.
Fi'ura .
Fi'ura .
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
*lanul vascular, teaca vaselor femurale si
canalul inghinal dupa ruchaud.
. ascia iliaca; /. 0uschiul transvers abdominal; 1. 0uschiul oblic intern; 2. 0uschiul oblic extern;
. 5asele circumflexe iliace profunde; 3. eaca vaselor femurale; 4. 5asele femurale;
6.
5
asele
epigastrice;
#ageata
indica
canalul
inghinal.
Fi'ura /
Fi'ura /
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
6

eaca vaselor epigastrice dupa ruchaud.
. 0uschiul drept andominal; /. 5asele epigastrice; 1. eaca vaselor epigastrice;
2. ascia transversalis; .
ractu
l ileopubic; 3. ascia
iliaca; 4. &analul deferent;
6. nastomoza dintre vasele epigastrice si
vasele obturatorii; 7. 5as
ele obturatorii.
Fi'ura 0
Fi'ura 0
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
#tructura funiculului spermatic dupa ruchaud.
. 0uschiul transvers abdominal; /.
0uschiul oblic intern;
1. ascicolul principal extern al
muschiului cremaster; 2. eaca fibroasa a funiculului spermatic;
. &analul deferent; 3. rtera epigastrica; 4.
ascia transversalis; 6. rtera funiculara;
7. rtera spermatica; 8. 5ena spermatica.
Fi'ura 1
Fi'ura 1
7

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
Inervatia regiunii inghino-femurale.
. >ervul ilioinghinal; /. nervul genitofemural; 1.
>ervul femurocutanat;
2. :amura genitala a nervului genitofemural; . ramura fe
murala a nervului genitofemural.
Fi'ura *2
Fi'ura *2
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
5edere anterioara.
. 0uschiul oblic intern; /.
0uschiul transvers abdominal; 1. ponevroza muschiului oblic extern;
2. :amura
genitala a nervului genitofemural; . ractul ileopubian; 3. rcada crurala;
4. :amura
genitala a nervului ileoinghinal.
8

Fi'ura **
Fi'ura **
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
5e
dere posterioara cu
evidentierea tecii funiculului spermatic dupa
#toppa.
. 5asele genitale; /. &analul deferent; 1. eaca funiculului spermatic.
Fi'ura *+
Fi'ura *+
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
%igamentele si fosetele
peritoneale.
. %igamentul ombilical median (uraca);
/. %igamentul ombilical lateral (artera
ombilicala);
1. *liul vaselor epigastrice; 2.
oseta inghinala externa; . =rificiul inghinal profund;
3. oseta inghinala externa; 4.
oseta inghinala medie; 6.
&analul defrent; 7. 5a
sele genitale;
8. 5asele iliace.
9

Fi'ura *
Fi'ura *
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
5e
dere celioscopica dupa
mobilizarea peritoneului dupa &olborn si
#?andala?is.
. 5a
sele epigastrice; /.
0uschiul transvers abdominal; 1.
0uschiul drept abdominal;
2. ascia transversalis; . ilete nervoase; 3. %igamentul &ooper; 4. &analul deferent;
6. 5asele genitale; 7. 5ena femurala.
Fi'ura *,
Fi'ura *,
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
riungh
iul atal+
si riunghiul "ureros+ dupa &olborn
si #?andala?is.
. 5asele epigastrice; /. &analul deferent; 1. 5ena femurala; 2. ilete nervoase; . 5asele genitale;
3. rtera femurala
a) @ triunghiul fatal+; b) @ triunghiul dureros+.
10

Fi'ura *-
Fi'ura *-
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-105”
*rincipalele tipuri de hernii inghinale (, 9).
. Hernia indirecta (oblica externa); /. rcada crurala; 1. unicolul spermatic; 2. Hernie femurala;
. Hernie directa.

:egiunea inghinala este cunoscuta ca o zona slaba a peretelui abdominal antero-lateral.
%a acest nivel, privind de pe fata peritoneala peretele abdominal prezinta
 &alduri3plici:
 &alduri3plici:
o
*lica mediana @ data de
uraca, cordon fibros intins de la vezica
urinara la ombilic;
o
*lica mediala @ data de
arterele ombilicaale obliterate;
o
*lica laterala @ data de arterele epigastrice inferioare, care pornesc din vasele
iliace externe si se indreapta spre medial si cranial spre marginea laterala a
muschilor drept abdominali.

Intre aceste 1 plici se delimiteaza
 &o%ete:
 &o%ete:
o
0ose
0ose
ta
ta
late
late
rala
rala
1e2t
1e2t
erna
erna
#
#

si
tuat
a
lat
era
l
de
vas
ele
epi
gas
tri
ce;
cor
esp
und
e
orificului inghinal profund al canalului inghinal;
o
0oseta %i3locie"
0oseta %i3locie"
– situata intre vasele epigastrice inferioare si cordonul arterei
ombilicale obliterate;
o
0oseta interna"
0oseta interna"
– situata intre uraca si arterele ombilicale obliterate si uraca;
ceste 1 fosete reprezinta punte slabe pe unde se produc herniile inghinale, care se
prezinta sub forma a 1 varietati topografice!
o
Hernie oblic
Hernie oblic
a e2terna"
a e2terna"
– este cea mai frecventa varietate si se produce prin foseta
externa , pe unde trec elementele funiculului spermatic sau ligamentul rotund al
uterului;
o
Hernie
Hernie
directa"
directa"

–
se
pro
duc
e
pri
n
fo
set
a
mi$
loc
ie
si bombea
za
pri
n
per
ete
le
posterioar al canalului inghinal;
o
Hernia obl
Hernia obl
ica intern
ica intern
a"
a"
– se produce prin foseta interna si e
ste foarta rara;
11

Hernia oblica e4terna
Hernia oblica e4terna

si
"ernia directa
"ernia directa
sunt cele mai frecvente forme de hernie inghinala,
astfel ca in literatura adesea pentru prima categorie de foloseste termenul de
"ernie indirecta
"ernie indirecta
,
pentru a o pune in opozitie cu cea
directa
directa
.
Hernia oblica interna
Hernia oblica interna
este practic identica etiopatogenic, morfologic si terapeutic cu hernia
directa, astfel incat practic herniile inghinale cuprind doua
varietati!
*$
*$
He
He
rn
rn
ie
ie
in
in
di
di
re
re
ct
ct
a;
a;
+$
+$
He
He
rn
rn
ie d
ie d
ir
ir
ec
ec
ta
ta
;
;
Hernia indirecta
Hernia indirecta
rezulta din exteriorizarea viscerelor intraperitoneale care se anga$eaza prin
orificiul inghinal profund in canalul inghinal alaturi de elementele
funiculului spermatic.
He
He
rn
rn
ia
ia
di
di
re
re
ct
ct
a
a
se forme
aza prin prot
ruz
ia visce
ral
a
pri
n
zona sla
ba
a
per
ete
lui post
eri
or
corespunzator fosetelor mi$locii si mediale avand ca proiectie aria triunghiului Hasselbach.
Her
nii
le
ind
ir
ecte
rep
rez
int
a
/A1
din
her
nii
le
ing
hin
ale
,
apar
e
la
tin
eri
cons
ecut
iv
persistentei canalului peritoneo-vaginal, iar la adulti consecutiv eforturilor fizice sustinute- hernii
de forta.
Herniile directe apar de obicei la varstnici, tarati consecutiv eforturilor repetate de tuse si
defecatie, care slabesc rezistenta peretelui posterior an canalului inghinal
@ hernii de slabiciune.
5re#enta %imultana a unei "ernii directe %i a unei indirecte %e nume%te "ernie !in
5re#enta %imultana a unei "ernii directe %i a unei indirecte %e nume%te "ernie !in
pantalon$
pantalon$
Hernia de alunecare
Hernia de alunecare
(sliding hernia) apare cand un viscer acolat la peritoneul parietal
(vezica, sigmoid, cec)  aluneca+ cu fata extraperitoneala printr-un orificiu herniar astfel incat
apare sub tegument fara a fi aco
perit de un sac peritoneal.
Hernia
Hernia
in'"ino6
in'"ino6
%crota
%crota
la
la

cu
cu
pi
pi
er
er
de
de
r
r
e
e
a
a
dr
dr
e
e
pt
pt
ul
ul
ui
ui
de
de
do
do
mi
mi
ci
ci
li
li
u
u
es
te
o
he
r
ni
e
vo
lu
mi
noa
sa
,
ne
gl
i$
at
a,
in
ca
re
o
ma
sa
vi
sc
er
al
a
im
po
rt
an
ta
mi
gr
ea
za
in
af
ar
a
ca
vi
ta
ti
i
peritoneale, iar tentativa de reducere a ei esueaza.
"e asemeni reintegrarea acestei mase viscerale
in
abdome
n
prin interventi
a
chiru
rgica
la
poate genera
un
sindr
om
de
compar
time
nt
abdomi
nal.
7EMNE 8LINI8E:
7EMNE 8LINI8E:
4ubiecti(
4ubiecti(
pacientul acuza $ena dureroasa, arsura la nivelul regiunii inghinale data de
tractiuneaAcompresiunea viscerului herniat.
%a debut disconfortul este mai accentuat din cauza inelului herniar ingust, pentru ca apoi pe
ma
su
ra
ce
ace
st
a
se
de
st
in
de,
se
nz
ati
a
sa
fi
e
de
tr
act
iu
neA
gr
eu
ta
te
.
#i
mp
to
ma
to
lo
gi
a
se
acce
ntu
eaz
a
la
efo
rt
sau
ort
ost
ati
sm
pre
lun
git
si
se
rem
ite
apr
oap
e
com
ple
t
in
rep
aus
sau
c
l
i
n
o
s
t
a
t
i
s
m
.
Obiecti(
Obiecti(

in
mo
d
obi
sn
ui
t
he
rn
ia
in
ghi
na
la
nec
om
pl
ic
at
a,
se
pr
ezi
nt
a
ca
o
ma
sa
pseudotumorala in
regiunea
inghinala
siAsau scrotala,
cu
suprafata neteda,
nedureroasa
avand
ca
semne patognomonice!
1.
Red
uct
ibi
lit
ate
a in decu
bit s
i pri
n taxi
s;
2.
Imp
uls
iun
ea si
exp
ans
iun
ea la t
use
;
12

In fata unui pacient avand o masa pseudotumorala inghino-scrotala, trebuie facuta o
palpare
atenta
in
raport
de
reperele
anatomice
ale
regiunii,
atat
in
ortostatsim
cat
si
in
clinostatism.

l
go
r
i
t
m
u
l
c
l
i
n
i
c
t
r
e
b
ui
e
s
a
r
a
s
p
u
n
da
a
s
t
f
e
l
l
a
u
r
m
a
t
o
a
r
e
l
e
i
n
t
r
e
b
ar
i
!

Este sau nu o hernieB
o
:eductibilitatea si expansiunea la tuse pledeaza pentru hernie;

&e varietate topografica de hernie este
– Inghinala sau femuralaB
o
0asa
herni
ara
situa
ta
deasup
ra
pliul
ui
inghi
nal
(ligam
entul inghinal)
pledeaza pentru hernia inghinala;

&e tip de hernie inghinala
@directa sau indirectaB
o
Hernia directa se produce in aria triunghiului Hasselbach si nu coboara
nic
iod
ata
in
scr
ot,
pe
can
d
cea
ind
ire
cta
urm
eaza
tra
iec
tul
can
alu
lui
inghinal si poate cobora in scrot.
In e(alua
In e(alua
rea unui $
rea unui $
acient $u
acient $u
rtator de !e
rtator de !e
rnie trebu
rnie trebu
ie a(ut in (
ie a(ut in (
edere"
edere"
un examen complet al tuturor pun
ctelor herniare (hernia controlaterala incipientaB);
investigatii asupra unor posibili factori declansatori sau precipitanti pentru care hernia sa
fie simptomatica!
o
o
adeno% de $rostata 5 effort %ictional 5 !ernie in/!inala de slabiciune)
adeno% de $rostata 5 effort %ictional 5 !ernie in/!inala de slabiciune)
o
o
cancer de colon stan/ 5 consti$atiee cronica 5 efort de defecatie 5 !ernie
cancer de colon stan/ 5 consti$atiee cronica 5 efort de defecatie 5 !ernie
in/!inala de slabiciune)
in/!inala de slabiciune)
DI(GNO7TI8 IM(GI7TI8:
DI(GNO7TI8 IM(GI7TI8:
"e cele mai multe ori nu este necesar in diagnosticarea unei hernii inghinale ecografia
sau computer tomografia fiind necesare doar in anumite cazuri la pacienti obezi la care examenul
clinic este mai putin relevant.
E9OLTIE 6
E9OLTIE 6
8OM5LI8(T
8OM5LI8(T
II:
II:
"esi afectiuni benigne, herniile inghinale negli$ate pot gener
a complicatii redutabile.
4tran/ul
4tran/ul
area
area
herniara este cea mai freceventa
si mai grava complicatie.
0ec
ani
smu
l
fiz
io-
pat
olo
gic
est
e
rep
rez
enta
t
de
pat
run
der
ea
in
sac
ul
her
nia
r
a
uneo
mas
e
viscerale mai mari in urma unui efort fizic brusc de tip tuse sau stranut.Initial se produce o $ena
in circulatia venoasa cu edem visceral si accenuarea constrictiei, intreruperea circulatiei arteriale
si evolutie
spre ischemie,
gangrena si necroza.
13

In interiorul sacului de hernie strangulata se produce o
trasvazare de lichid initial sero-citrin, apoi
sangvinolent pentru a deveni purulent
sau fecaloid in cazul perforatiei.
8linic
8linic
, la un pacient cunoscut cu hernie, in urma unui efort brusc hernia devine dureroasa si
ireduc
tibil
a,
fenom
en
urmat de
inst
alarea semnelor clinic
e
de
ocluzi
e
daca organul herniat este
intestin subtire sau colon.
Fi'ura *.
Fi'ura *.
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-139”
H
e
r
n
i
e
s
t
r
a
n
g
u
l
a
t
a
.

i
p
u
r
i
p
a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
d
e
h
e
r
n
i
e
s
t
r
a
n
g
u
l
a
t
a
.
. 'ulerul sacului de hernie;
/. *erimetrul orificiului
inghinal profund;
1. Inelul de strangulare.
*ensarea+ laterala descrisa de
:ichter.
Hernia in C+ descrisa de
0aDdl.
Fi'ura */
Fi'ura */

14

Fi'ura *0
Fi'ura *0

Fi'ura *1
Fi'ura *1
15

orme particulare de strangulare!
16

o
7tra
7tra
n'ul
n'ul
are
are
a
a
ret
ret
ro'
ro'
rad
rad
a
a
He
He
rni
rni
a
a
in
in
<)
<)

se
car
act
eri
zea
za
pin
str
angu
lar
ea
1
ans
e
int
est
ina
le dintr
e
care /
sun
t prezen
te in
sac
ul herni
ar
, iar
a
1-a
,
cea de
lega
tur
a
se
gaseste in abdomen. Exista astfel riscul ca operatorul sa evalueze doar viabilitatea anselor
din sac negli$and ansa de legatura care are leziunile ischemice mai avansate.
o
5en%area laterala Hernia Ric"ter)
5en%area laterala Hernia Ric"ter)
se caracteriz
eaza pri
n
stra
ngulare
a
parti
ala a
unei
anse intestinale, astfel incat tranzitul intestinal este prezent sau chiar accelerat pretand la
confuzia cu enterocolita acuta(durere abdominaladiaree).
Fi'ura +2
Fi'ura +2
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-139”
ratamentu
l herniei
inghinale strangulate. Inspectia ansei.
. Inelul de strangulare.
Incarcer
Incarcer
area !erniara
area !erniara
denumes
te
herni
a
'reu reductibila
'reu reductibila
sau
ireductibila
ireductibila
, dar nedureroasa si
fara suferinta viscerelor din sac. &auzele ireductibilitatii in acest caz tin de aderente intre viscere
si sacul herniar.
TR(T
TR(T
(MENTL
(MENTL
:
:
ratamentul chirurgical este singura optiune acceptabila. &ontraindicatiile operatorii se
refera la pacienti in stare profund alterata, care nu ar suporta nici macar o minima agresiune
anestezico-chirurgicala. "e aceea, in zilele noastre sunt complet contraindicate ca periculoase
purtarea unor sisteme de contentie herniara.
In ultimele doua decenii, atitudinea chirurgicala in tratamentul herniilor a suferit mutatii
radicale o data cu introducerea pe scara larga a materialelor protetice (plase textile), implantate
pe cale deschisa sau laparoscopica.
=biectivele tratamentului chirurgical sunt!

evidentierea sacului h
erniar,

rezectia sau reducerea acestuia, evaluarea viabilitatii viscerului continut in sac
si refacerea solida a peretelui abdominal.
17

"idactic, procedeele chirurgicale utilizate in chirurgia herniara se grupeaza astfel!

=peratii tisulare, in care refacerea parietala se bazeaza doar pe tesuturile proprii.
•
=pe
rat
ia
sta
ndar
d
car
e
a
pus
baz
ele
chi
rur
gie
i
her
nia
re
a
fos
t
descrisa de 9assini in 678, dar a fost ulterior denaturata, astfel
incat ratele de recidiva atingeau cote inalte (/8-18F).
•
In tentativa de a imbunatati aceasta tehnica, au fost descrise o
multitudine de alte procedee (peste 88), dar cu rezultate variabile,
ast
fel
inc
at
ast
azi
sun
t
dep
ast
e
si
ner
ecom
and
ate
,
cu
exce
pti
a
procedeului 9assini srcinal si procedeul #chouldice.

=peratii protetice, in care peretele abdominal este intarit cu materiale alloplastice
biocompatibile de tip *olipropilene.
•
*rocedeul alloplastic de baza in chirurgia herniei inghinale este
%ichtenstein (gold standard).
•
#e bazeaza pe intarirea peretelui posterior al canalului inghinal cu
o proteza de *olipropilena, in care se creaza o bresa pentru trecerea
funiculului spermatic.
•
bo
rdu
l
lap
aro
sco
pic
adu
ce
avan
ta$
ele
gen
era
le
ale
chi
rur
gie
i
miniinvazive in acest domeniu, si se realizeaza prin mai multe
modalitati tehnice (I*=0, **, E*)
Operatii ti%ulare
Operatii ti%ulare
=a%%ini
=a%%ini
*012)
*012)
7c"ouldice
7c"ouldice
*1,-)
*1,-)
5rincipiu
5rincipiu
In
ci
zi
a
pe
re
te
lu
i
po
st
er
io
r
@

,
urmata de sutura cu fire separate a ,
, =I la ligamentul inghinal intr-un
singur strat.
Incizia  urmata de refacerea peretelui
posterior
in
2
straturi,
folosind
doua
sur$eturi
Indicatii
Indicatii
Hernii de dimensiuni medii si mici;
%a pacienti tineri.
Herniile primare;
Herniile recidivate.
(vanta>e
(vanta>e
bord
eaza defectul primar la
locul de
producere @ peretele posterior
nsestezie locala;
&hirurgie de o zi (=ne daD surgerD+)
:ata de recidiva redusa (sub F)
8ritici
8ritici
:ata crescuta de recidiva in raport cu
procedeele protetice;
#o
li
di
ta
te
a
re
fa
cer
ii
pa
ri
et
al
e
es
te
de
pe
nde
nt
a
de
ca
li
ta
te
a
te
su
tu
ri
lo
r
proprii.

e
hn
ic
a
nec
es
it
a
o
cu
rb
a
de
in
vat
ar
e
lunga, fiind greu reproductibila in afara
centrelor de excelenta;
>ecesita o
selectie a
pacientilor in
sensul
eliminarii celor supraponderali.
18

Fi'ura +*
Fi'ura +*
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
*rocedeul #chouldice. ()
Incizia aponevrozei muschiului oblic extern.
. 'rasimea subcutanata;
/. :amura
genitala a nervului ileoinghinal;
1. ponevroza muschiului oblic extern;
2. unicolul spermatic.
Expunerea canalului inghinal.
. 'rasimea subcutanata;
/. :amura
genitala a nervului ileoinghinal;
1. ponevroza muschiului oblic extern;
2. unicolul spermatic. . 0uschiul oblic intern;
3. rcada crurala
Fi'ura ++
Fi'ura ++
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
*rocedeul #chouldice. (/)
Investigarea unei eventuale
hernii femurale.
. oita superioara a
aponevrozei muschiului oblic
extern;
/. oita inferioara ridicata;
1. Incizia in fascia cribriforma.
:ezectia muschiului cre
master.
. %amboul superoextern al
tecii cremasteriene;
/. &apatul lamboului
inferoextern ligaturat;
1. #acul de hernie oblica
externa (indirecta);
:ezectia sacului de hernie.
. rcada crurala;
/. ascia transversalis.
19

2. &apatul lamboului
inferointern ligaturat.
Fi'ura +
Fi'ura +
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
*rocedeul #chouldice. (1)
"espicarea fasciei
transversalis
de la
orificiul inghinal profund
la pube.
. :estul de sac herniar;
/. :estul de muschi
cremasteric;
1. oita inferioara a fasciei
transversalis;
2. 5asele epigastrice;
. oita superioara a fasciei
transversalis;
3. 'rasimea
properitoneala.
#utura in sur$et a primului plan
ce uneste foita inferoexterna a
fasciei transversalis cu partea
profunda a foitei sup
erointerna,
pornind de la spina pu
belui si
incarcand un final restul de
muschi cremaster ramas.
. 0uschiul oblic intern;
/. 9ontul cremasterian;
1. rcada crurala.
#utura in sur$et invers a primului
plan ce uneste marg
inea libera a
foitei superointerna a fasciei
transversalis la arcada crurala.
Fi'ura +,
Fi'ura +,
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
*rocedeul #chouldice. (2)
#utura
in
sur$et
a
celui
de-al
#utura
in
sur$et
invers
a
celui
l
treilea
plan
de
sutura!
20

doilea plan ce
uneste tendonul
con$unct sau muschiul oblic
intern la arcada crurala de la
nivelul orificiului inghinal
profund.
de-al doilea plan ce uneste
muschiul oblic intern la
aponevroza muschiului oblic
extern.
lamboul inferoextern al
aponevrozei muschiului oblic
extern se sutureaza la fata
profunda a lamboulu
i
superointern plus sutura acestuia
din urma la precedentul in
rever+.
Fi'ura +-
Fi'ura +-
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
*rocedeul 9assini dupa #toppa.
. 0uschiul oblic intern; /.
ascia transversalis; 1. rcada crurala;
2. ponevroza muschiulu
i oblic extern; .
Incizia de relaxare.
Fi'ura +.
Fi'ura +.
21

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
*rocedeul 0c5aD.
"isectia.
. 0uschiul oblic intern; /. 5ena femurala;
1. rcada crurala; 2. %igamentul &ooper;
. Incizia de relaxare;
3. eaca muschiului drept abdominal;
4. 'rasimea
properitoneala.
#utura ce uneste marginea inferioara a muschiului
transvers abdominal cu ligamentul &ooper, teaca
vaselor femurale si arcada crurala prin fata
vaselor
femurale.
Operatii protetice
Operatii protetice
Abord de
Abord de
sc!is
sc!is
Lic"ten%tein
Lic"ten%tein
*10,)
*10,)
6 ten%ion &ree 6
6 ten%ion &ree 6
5rincipiu
5rincipiu
In
ta
ri
re
a
pe
re
te
lu
i
po
st
er
io
r
al
ca
na
lu
lu
i
in
ghi
nal
pr
in
in
se
rt
ia
une
i
pr
ot
ez
e
te
xt
il
e
(m
es
h)
,
av
and
un
de
cu
pa$
pe
nt
ru
tr
ec
er
ea
funiculului spermatic la barbat.
Indicatii
Indicatii
oate herniile inghinale la persoanele peste 18
de ani.
(vanta>e
(vanta>e
:ata foarte redusa de recidive;
e
hnica
chirurgicala facila;
:einsertie profesionala rapida.
8ritici
8ritici
:iscurile legate de prezenta unui corp strain.
Abord la$
Abord la$
arosco$i
arosco$i
c
c
I5OM
I5OM
5rocedeu intra
5rocedeu intra
peritoneal
peritoneal
T(55
T(55
Tr
Tr
an%
an%
abdominal
abdominal
preperitoneal
preperitoneal
TE5
TE5
To
To
tal
tal
e4tra
e4tra
peritoneal
peritoneal
5rincipiu
5rincipiu
Introduce in cavitatea
peritoneala
o
proteza
c
a
r
e
a
c
op
e
r
a
zo
n
a
herniara inghinala.
*rincipiu similar celui
de
l
a
I
*=
0,
da
r
cu
proteza
acoperita
de
un lambou peritoneal.
"
i
s
e
c
t
i
a
s
p
a
t
i
ul
u
i
preperitoneal
sub-
ombil
ical
si
insuf
lare
d
e
&
=
/
u
r
m
at
a
d
e
insertia unei proteze.
Ob%ervatii
Ob%ervatii
bordul laparoscopic in cura chirurgicala a herniilor inghinale, dupa un
entuziasm initial, a cunoscut o
reducere a indicatiilor datorita faptului ca
este costisitor din punct de vedere al tehnologiilor, necesita o curba de
invatare de lunga durata si este
grevat de riscuri si incidente redutabile.
22

Fi'ura +/
Fi'ura +/
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
*rocedeul alloplastic :ives.
5edere anterioara.
. 0uschiul transvers abdominal;
/. 0uschiul oblic intern;
1. 0uschiul oblic extern; 2. *roteza.
#ectiune anteroposterioara.
. 0uschiul transvers abdominal;
/. 0uschiul oblic intern;
1. 0uschiul oblic extern; 2. *roteza.
Fi'ura +0
Fi'ura +0
23

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
*rocedeul alloplastic %ichtenstein.
ixar
ea prot
ezei la a
rcada c
rural
a print
r-un s
ur$e
t.
Extrem
itate
a exter
na a pro
tezei a f
ost fen
estr
ata
pentru a permite trecerea funi
colului spermatic.
*roteza este fixata prin fire separate la
fata
anterioara a muschiului oblic intern.
Fi'ura +1
Fi'ura +1
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
*rocedeul alloplastic %ichtenstein.
recerea unui fir prin ambele bretele ale protezei
in partea inferioara si prinderea lor la
arcada
crurala.
*ozitia finala a protezei, ca o
cravata+ un $urul
funicolului spermatic.
Fi'ura 2
Fi'ura 2
24

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
0etoda 'ilbert.
&onfectionarea mesh plug-ului dintr-un patrat de
polipropilena
.
Introducerea mesh plug-ului in orificiul inghinal
profund dupa rezectia sa
cului herniar
.
Fi'ura *
Fi'ura *
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
0etoda 'ilbert.
*roteza ovalara fenestrata, decupata din mesa de
polipropilena
*roteza ovalara fenestrata, aplicata pe peretele
posterior fara fixare.
Fi'ura +
Fi'ura +
25

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-110”
Hernia prin alunecare.
"eschiderea sacului de hernie, confectionarea
unei burse peritoneale si rezectia excesului .
#acul de hernie este mobilizat si separat de
funicol prin disectie fina.
Hernia
Hernia
fe%urala"
fe%urala"
repr
ezi
nta ca
m
-?
-?
din totalul herniilor peretelui abdominal si intr-un
procent covarsitor apar la femei (6F din cazuri).
:ata de strangulare este ridicata @
circa /F din cauza
inextensibilitatii peretilor inelului
femural.
natomic, hernia se produce prin inelul femural si se exteriorizeaza pe fata mediala a
coapsei ca o formatiune pseudotumorala de mici dimensiuni.
Fi'ura 
Fi'ura 
26

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
Hernie femurala dupa rauchaud.
Inelul fe
Inelul fe
%ural
%ural
este delimitat astfel!

antero-superior! ligamentul inghinal;

postero-inferior! creasta pubelui cu ligamentul
&ooper;

medial! ligamentul lacunar 'imbernat;

lateral! – vena femurala;

Fi'ura ,
Fi'ura ,
27

Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
&alea de abord femural.
. ponevroza obliculu
i extern; /.
uniculul spermatic; 1. ascia &ribriforma
incizata;
2. #acul herniar;
. 5e
na femurala acoperita de
teaca vasculara.
Fi'ura -
Fi'ura -
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
&onceptul %Dtle. 5edere sagitala.
. *erito
neu;
/.
ponevroz
a muschiu
lui o
blic
extern; 1. ascia transversalis; 2. ascia #carpa;
. rcada crurala; 3. #acul
herniar;
4. 0uschiul pectineu.
&onceptul %Dtle. 5edere anterioara.
. 0uschiul oblic intern departat cranial;
/. ponevroza muschiului oblic extern;
1. ascia
transversalis;
2. %igamentul 'imbernat.
28

8LINI8(
8LINI8(
!
%a inspectie se observa formatiune pseudotumorala de mici dimensiuni /-2 cm situata la
baza
coapsei
sub
pliul
inghinal
(linia
0algaigne).
oarte
frecvent
este
ireductibila
chiar
in
absenta strangularii, dureroasa mai ales la mers. In caz de strangulare bolnavul adopta o pozitie
antalgica cu coapsele flectate pe bazin.
DI(GNO7TI8L DIFERENTI(L
DI(GNO7TI8L DIFERENTI(L
al herniei femurale se face cu!
•
adenopatie inghinala;
•
anevrism al crosei venei safene;
•
abces rece osifluent migrat pe teaca psoasului;
TR(T(MENTL 8HIRRGI8(L
TR(T(MENTL 8HIRRGI8(L
presupune
inchiderea
inelului
femural
printr-un procedeu
tisular sau protetic.
o
Procedeu
Procedeu
l tisular
l tisular
consta in sutura tendonului con$unct la ligamentul &ooper cu doua fire
trecute medial de vena femurala.
o
Procedee
Procedee
le $rotetic
le $rotetic
e
e
deschise sau laparoscopice realizeaza obliterarea ienlului femural cu
a$utorul unor materiale protetice.
Fi'ura .
Fi'ura .
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-139”
ratamentu
l herniei femurale
strangulate pe cale femurala.
&helotomie.
. 5e
na femurala; /.
#acul de hernie
deschis; 1. nsa strangulata; 2. %igamentul 'imbernat.
29

Fi'ura /
Fi'ura /
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
*rocedeul %Dtle.
. eaca vaselor femurale; /.
%igamentul 'imbernat; 1. ponevroza muschiului pectineu.
Fi'ura 0
Fi'ura 0
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
*rocedeul 9assini.
. ponevroza muschiului oblic extern; /.
rcada crurala; 1.
e
aca vaselor fe
murale;
2. 9ontul sacului de
hernie; . %igamentul 'imbernat; 3.
%igamentul &ooper.
30

Fi'ura 1
Fi'ura 1
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
*rocedeul %ichtenstein.
. rcada crurala; /. ascia
muschiului pectineu.
Fi'ura ,2
Fi'ura ,2
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
0esh plug+.
31

Fi'ura ,*
Fi'ura ,*
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
*rocedeul Cantz.
Fi'ura ,+
Fi'ura ,+
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
*rocedeul Cantz. bord inghinal.
. ponevroza muschiulu
i oblic extern; /.
0uschiul oblic intern;
1. *artea
inferoexterna a fasciei transversalis sectionata; 2. 5e
na iliaca;
. #acul peritoneal incizat
deasupra inelului herniar; 3. 'rasimea
properitoneala.
32

Fi'ura ,
Fi'ura ,
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
*rocedeul 0oschoGitz.
. rcada crurala; /. ascia
transversalis; 1. 'rasimea properitoneala; 2. %igamentul &ooper.
Fi'ura ,,
Fi'ura ,,
Dupa: “Encyclopédie Médico – Chirurgicale 40-10”
*roteza tip umbrela+ dupa
9endavid.
33

Hernia
Hernia
o%bilicala"
o%bilicala"
este a 1-a ca freceventa dupa hernia inghinala si femurala. actorii
favorizanti sunt
obezitatea %ulti$aritatea
obezitatea %ulti$aritatea
,
ra!itis%ul in co$ilarie)
ra!itis%ul in co$ilarie)
#e prezinta ca o distensie la nivelul cicatricii ombilicale cu bombarea tegumentului in
functie de volumul
sacului herniar.
#emnele clinice in formele necomplicate sunt minore si sunt
accentuate de efortul fizic.
8omplic
8omplic
atia
atia
cea mai
fre
cve
nta este
%tran'ularea
%tran'ularea
, care devine grava in cazul in care
continutul este reprezentata de intestin (semne de ocluzie).
TR(T
TR(T
(MENTL
(MENTL
8HIRRGI8(L:
8HIRRGI8(L:

es
te
ob
li
gat
or
iu
cel
pr
ot
et
ic
pe
ca
le
de
sc
hi
sa
sa
u
laparoscopica, tentativele de rezolvare tisulara avand risc inalt de recidiva cu marirea bresei
apo
nevr
oti
ce
dato
rit
a
fap
tul
ui
ca
reg
iune
a
est
e
expu
sa
in
mod
dir
ect
pre
siu
nii
abdo
mi
nal
e.
Herniile
Herniile
liniei
liniei
albe"
albe"
%i
ni
a
al
ba
se inti
nde
din
din
e$i
e$i
/ast
/ast
ru
ru
la
la
o%b
o%b
ilic
ilic

fiin
d
reali
zata de
incrucisarea aponevrozelor muschilor peretelui
abdominal anterior.
#imptomatologia este dominata de durere. In evaluarea clinica a unei astfel de hernii
trebuie avut in vedere posibilitatea coexistentei unei alte patologii dureroase intraperitoneale
(lit
iaza biliara, neoplasm gastri
c,
etc)
,
a
carei simpt
omatol
ogie sa
fie atribuit
a
in mod
eronat
herniei.
Tr
Tr
ata
ata
%ent
%ent
ul
ul
c!ir
c!ir
ur/
ur/
ical
ical

c
on
s
t
a
i
n
p
r
ot
e
za
r
e
p
e
c
a
l
e
d
e
s
c
h
i
s
a
s
a
u
l
a
p
ar
o
s
c
o
pi
c
a
.
Hernii ra
Hernii ra
re"
re"

Hernia #piegel;

Hernia lombara;

Hernia obturatorie;

Hernia ischiatica;

Hernii perineale.
*$
*$
He
He
rn
rn
ia 7
ia 7
pi
pi
e'
e'
el
el
Hernia #piegel se produce la nivelul unei zone slabe a peretelui abdominal anterior,
situata lateral de muschiul drept abdominal, in dreptul
linei arcuate Dou'la%
linei arcuate Dou'la%
(inferior de aceasta
linie lama posterioara a tecii dreptului este formata doar din fascia
transversalis).
#e descr
ie la acest niv
el o
linie %emilunara 7pie'el
linie %emilunara 7pie'el
, cu concavitate mediala data de
lim
ita
de
sep
ara
tie
int
re
por
tiu
nea
mus
cul
ara
si
cea
apon
evr
oti
ca
a
mus
chiu
lui
tra
nsv
ers
abdominal.
*articularitatea acestei hernii consta in faptul ca viscerul anga$at in aria slaba poate
ra
ma
ne
ca
nt
ona
t
in
tr
e
pl
an
ur
il
e
mu
sc
ul
ar
e
da
nd
ac
uz
e
dur
er
oas
e
sa
u
oc
lu
zi
ve
fa
ra
a
se
exteri
oriza sub
tegum
ente. In
acest
e
cazuri diagnost
icul trebuie confirmat prin
ultrasono/rafie
ultrasono/rafie
sau
co%$uter+to%o/rafie
co%$uter+to%o/rafie
, mai ales ca, chiar in caz de ocluzie hernia se poate reduce spontan
dupa instalarea anesteziei generale.
34

Fi'ura ,-
Fi'ura ,-
:egiunea in care se produce hernia #piegel.
Fi'ura ,.
Fi'ura ,.
Her
nie
#pi
egel
for
ma
com
una
!
sac
ul
her
nia
r
str
abat
e
fas
cia
tra
nsv
ers
ali
s
si
apon
evr
oza
muschiului oblic intern, fiind acoperit de aponevroza muschiului oblic extern
35

+$
+$
He
He
rn
rn
ia
ia
lo
lo
mb
mb
ar
ar
a
a
#e produce prin!

triunghiul lui .%. *etit delimitat intre!
o
creasta iliaca,
o
marginea posterioara a m. oblic extern
o
muschiul latissimus dorsi.

patrulaterul lui 'rDenfeld delimitat int
re!
o
coasta a /amuschiul oblic intern,
o
muschiul dintat posterior
inferior,
o
coloana musculara sacrolombara.
*rin aceste elemente slabe pot hernia
elemente ale aparatului urinar, chiar rinichii.
:eparatia lor este dificila prin procedeu tisular pentru ca se gasesc in apropierea unor
structuri osoase, impunandu-se de aceea protezarea.
$
$
He
He
rn
rn
ia ob
ia ob
tu
tu
ra
ra
to
to
ri
ri
e
e
#e produce prin anga$area unui viscer intre cele doua foite ale membranei obturatorii, cu
exteriorizarea pe fata mediala a coapsei. &linic se palpeaza o masa pseudotumorala prin peretele
lateral al vaginului sau la nivelul fetei mediale a coapsei. "iagnosticul este dificil si se pune de
obi
cei
cu
oca
zia
lap
ara
tom
iei
efe
ctu
ate
in
urg
ent
a
pent
ru
ocl
uzi
e
int
est
ina
la.

rat
ame
ntu
l
presupune evaluarea viabilitatii viscerului herniat si obturarea orif
iciului anormal.

,$
,$
He
He
rn
rn
ia i
ia i
%c
%c
"i
"i
at
at
ic
ic
a
a
pare mai ales la femei si se prezinta ca o tumefactie herniara in regiunea fesiera
produsa
prin
marea
sau
mica
incizura
ischiatica.
"iagnosticul
este
de
asemenea
dificil
preoperator, in absenta ocluziei.
Fi'ura ,/
Fi'ura ,/
36

Incizura sciatica superioara si inferioara.
-$
-$
He
He
rn
rn
ii
ii
pe
pe
ri
ri
ne
ne
al
al
e
e
*rezent
e mai ales la femei fiin
d determin
ate de persist
enta fundul
ui de sac
"ougla
s
primitiv care la embrion coboara
intre vagin si rect, pana la
planseul perineal. n astfel de sac
hernia
r
se anga$eaza fie
post
erior catre rect
repre
zentand
proctocelul
proctocelul
(hedrocel), fie anterior
spre vagin reprezentand
elitrocelul
elitrocelul
.
*ra
cti
c,
ace
ste
her
nii
fac
par
te
din
gru
pa
tul
bur
ari
lor
de
sta
tic
a
pel
vin
a,
cu
sol
uti
i
chirurgicale variate – abord abdominal sau perineal, solutii tisulare sau protetice.
HERNIILE IN6I7I
HERNIILE IN6I7I
ONALE 5 E8ENTRA
ONALE 5 E8ENTRA
TIILE
TIILE

DEFINITIE:
DEFINITIE:

:eprez
inta
iesi
rea
unui
viscer
abdomi
nal
acoper
it
de
perit
oneu
pariet
al
sub
tegume
nte
printr-o bresa a
stratului musculo-aponevrotic ,
aparuta postoperator
(cel mai
frecvent) sau
post-
traumatic (rar)
"a
to
ri
ta
im
por
ta
nte
i
cl
in
ic
e
ne
vom
con
ce
nt
ra
de
sc
ri
er
ea
as
upr
a
eve
nt
ra
ti
il
or
postoperatorii.
Fi'ura ,0
Fi'ura ,0
37

ETIO5(TOGENIE :
ETIO5(TOGENIE :
Exista doua categorii de factori care influenteaza negativ procesul de cicatrizare a plagii
operatorii, cu aparitia consecutiva a eventratiei!
.
0actori care tin de actul c!irur/ical
0actori care tin de actul c!irur/ical
:
–
#upurat
ia pl
agii
este
facto
rul c
el ma
i fre
cvent
incri
minat
; apa
re pr
in ner
espect
area
regulilor de asepsie , hemostaza deficitara cu formarea unui hematom subcutanat
care se infecteaza secundar; un factor de risc suplimentar este natura septica a
afectiunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colica);
–
0a
te
ri
al
el
e
de
su
tu
ra
mu
lt
if
il
am
en
t
ner
ez
or
bab
il
e
fo
lo
si
te
pe
nt
ru
in
chi
de
re
a
primara
a
unei
laparotomii
pot
fi
locul
de
cantonare
a
germenilor
,
fapt
care
impune extragerea lor in vederea asanarii unor supuratii; consecutive se produce o
bresa
musculo-aponevrotica
pe
linia
de
sutura,
respective
defectul
parietal
postoperator
tardiv.
"e
aceea,
firele
cele
mai
indicate
pentru
parietorafie
sunt
astazi cele monofilament, nerezorbabile sau multifilament lent rezorbabile.
–
i
pu
l
de lap
ar
ot
om
ie
–
ce
le obl
ic
e
si ver
ti
cal par
am
ed
ia
ne dau cel
ma
i
ri
di
ca
t
procent
de
eventratii
prin
interesarea
inervatiei,
sectiunii
planurilor
anatomice
si
dez
or
ga
niz
ar
ii
li
ni
il
or
de
fo
rt
a.
In
la
pa
ro
to
mi
il
e
su
bom
bi
li
cal
e
apa
ri
ti
a
eventratiilor este favorizata de absenta foitei posterioare a tecii dreptilor si de
presiunea intrabdominala crescuta la acest nivel;
38

–
&om
pli
cati
i post
oper
ato
rii im
med
iat
e, zis
e mino
re+
, ca reten
tia ac
uta de uri
na ,
ile
us
par
ali
tic
,
var
sat
uri
le,
tus
ea,
etc
.,
car
e
cre
sc
pre
siu
nea
int
raa
bdom
inal
a,
punand sutura planului aponevrotic in tensiune.
/.
0a
0a
ct
ct
or
or
i
i
ca
ca
re
re
ti
ti
n
n
de
de
fo
fo
nd
nd
ul
ul
bi
bi
ol
ol
o/
o/
ic
ic
al
al
bo
bo
ln
ln
a(
a(
ul
ul
ui
ui
"
"

var
sta
ina
int
ata
,
bol
ile
consumptive (cu hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari sau mici si repetate
(tuse, defecatie), obezitatea sunt factor de risc in aparitia eventratiei postoperatorii.
(N(TOMIE 5(T
(N(TOMIE 5(T
OLOGI8(
OLOGI8(
:
:
#e descriu urmatoarele elemente!
o
Bresa a$one(roti
Bresa a$one(roti
ca
ca
(inel de eventratie) unica sau multipla , se gaseste de
regula pe linia cicatricei cutanate. *e traiectul suturii aponevrotice primare
pot exista granuloame de fir cu continut septic.
o
4acul de
4acul de
e(entrat
e(entrat
ie
ie
este format din peritoneul parietal ingrosat , fibrozat,
poate
fi
unic
sau
multiplu.
&el
mai
frecvent
se
gaseste
in
tesutul
celular
subcutanat de care este clivabil, alteori adera intim la tegument sau poate
sa infiltreze in straturile musculoaponevrotice.
o
6on
6on
tinu
tinu
tul
tul
sac
sac
ului
ului

e
fo
rm
at
de
ob
ic
ei
di
n
ma
re
le
ep
ip
lo
on
,
an
se
intestinale subtiri si mai rar alte viscere , elemente care pot fi libere sau
aderente la sac si intre ele .
o

e
gu
me
nt
el
e
ca
re
ac
op
er
a
sa
cu
l
de
ev
en
tr
at
ie
pr
ez
in
ta
cicatricea
cicatricea
o$eratorie
o$eratorie
care poate avea aspect normal , cheloid sau poate prezenta
diverse leziuni ! escoriatii, eczema , leziuni care necesita un tratament
preoperator.
Fi'ura ,1
Fi'ura ,1
39

"esi gravitatea eventratiei nu este totdeauna dependent de marimea orificiului, in functie
de acesta deosebim!

Eventratiile mici , cu orificiu intre - cm

Eventratiile medii , cu orificiu intre -8 cm

Eventratiile mari , cu orificiu larg (8-/8 cm), prin care herniaza o masa mare de
viscere abdominale, greu reductibile

Eventratiile gigante, cu orificiu foarte larg prin care herniaza o mare parte din
vi
sc
er
el
e
ab
dom
ina
le
(e
ven
tr
at
ii
cu
p
ie
rd
er
ea
dr
ep
tu
lu
i
de
dom
ic
il
iu
+)
determinand tulburari cardiocirculatorii si respiratorii.
7EMNE 8LINI8E:
7EMNE 8LINI8E:
namneza trebuie sa retina elementele etiopatogenice, cum ar fi ! natura interventiei
primare
(septica
sau
aseptica),
posibila
supuratie
parietala
postoperatorie
,
momentul
aparitiei
eventratiei in raport cu operatia primara, etc.
Examenul clinic va inregistra ! marimea orificiului de eventratie , aspectul marginilor
aponevrotice aprecierea reductibilitatii si a tulburarilor functionale determinate de eventratie,
tulburari de transit , c
ardiocirculatorii si mai ales respiratorii.
E9OLTIE 7I
E9OLTIE 7I
8OM5LI8(T
8OM5LI8(T
II:
II:
=data aparuta, bresa aponevrotica parietoabdominala are tendinta de a se largi treptat, cu
cresterea in volum a masei viscerale exteriorizate in sacul de eventratie. #e pot astfel produce in
timp urmatoarele tipuri de complicatii!
o
7tran'ularea eventratiei
7tran'ularea eventratiei
printr-un mecanism asemanator strangularii herniare,
cu suferinta ischemica variabila a viscerelor din sac , mergand pana la necroza
acestora
o
Reali#ar
Reali#ar
ea
ea
de
de
adere
adere
nte
nte
ale intestinului subtire sau gros, continute in sac ,
constituind substratul unor manifestari subocluzive repetate sau chiar ocluzie
patenta
o
5ie
5ie
rder
rder
ea
ea
dre
dre
ptu
ptu
lui
lui
la
la
dom
dom
icil
icil
iu
iu

,
rep
rez
ent
and
tra
nsl
ocar
ea
in
sac
ul
de
eventratie a peste 18F din masa viscerala abdominala, astfel incat tentativele de
reducere a acesteia genereaza un sindrom de hipertensiune intraperitoneala ,
exprimat prin insuficienta respiratorie restrictiva ., de aceea in eventratiile de
acest tip este necesara o pregatire preoperatorie din
punct de vedere respirator .
Fi'ura -2
Fi'ura -2
40

Fi'ura -*
Fi'ura -*
41

Fi'ura -+
Fi'ura -+
42

43

TR(T(MENTL E9ENTR(TIILOR:
TR(T(MENTL E9ENTR(TIILOR:

*ent
ru
ref
ace
rea
sol
ida
a
str
uct
uri
lor
mus
cul
o-a
pone
vro
tic
e
ale
per
ete
lui
abdo
mi
nal
anterolateral dupa o incizie la acest n
ivel trebuie indeplinite urmatoarele conditii!
o
0argini aponevrotice solide, evidente, fara zone devitalizate;
o
#tructurile trebuiesc aduse in contact prin sutura fara tensiune (tension free)+;
o
bsenta oricarui focar septic parietal (granuloame de fir+);
o
0at
eri
al
de
sut
ura
ade
cvat
(mo
nif
ila
men
t
ner
ezo
rba
bil
sau
len
t
rez
orb
abi
l,
multifilament lent rezorbabil)
ratamentul chirurgical al eventratiilor este singura optiune viabila, fiind discutabil doar
la bolnavii tarati, varstnici, tusitori cronici, mari obezi, care pot beneficia de
tratament ortopedic.
In eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter de urgenta .
Interventia chirurgicala efectiva este indicata dupa minim 3 luni de la operatia primara
sau dupa stingerea oricarui focar supurativ parietal.

=biectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricarui defect parietal abdominal!
o
"isectia sacului
o
ratarea continutului
o
:eintegrarea viscerelor in abdomen
o
:efacerea peretelui abdominal

*rincipalii timpi operatori sunt !

Excizia larga a cicatricii,

"isectia sacului cu toate pungile sale diverticulare

"eschiderea sacului in portiunea sa normala

Eliberarea viscerelor din sac

:ez
ect
ia
par
tia
la
a
sac
ului cu
pas
tr
area unui
gul
er
car
e
sa
per
mi
ta
sut
ura
peritoneului fara tensiune

Individualizarea planului aponevrotic si excizia granuloamelor de
fir

In
vedere
a refacerii peret
elui abdomi
nal s-au imaginat nume
roase proced
ee care pot
fi
rezumate astfel!
•
In eventratiile mici se poate practica sutura directa a marginilor aponevrotice sau
suprapunerea lor in redingota+ @ procedeu udd
•
Auto$la
Auto$la
stii
stii

fol
osi
nd
ca
gre
fe
ele
men
tel
e
apo
nevr
oti
ce
de
vec
ina
tat
e
(te
aca
dreptilor)
•
Allo$las
Allo$las
tiile
tiile
s-au impus pe o scara tot mai larga odata cu obtinerea unor material
sintetice noi si foarte performante
ca biocompatibilitate si fiabilitate
•
Abordul
Abordul
la$arosc
la$arosc
o$ic
o$ic
este indicat doar in cazuri selectionate, fiind apana$ul
centrelor chirurgicale cu experienta , necesitand materiale protetice costisitoare ,
special create pentru a fi in contact
cu viscerele.
44

lloplastiile in cura eventratiilor ridica unele probleme tactice !
.
tili
zarea textur
ilor prote
tice era atribu
ita initi
al doar esecuril
or interve
ntiil
or anterioa
re
sau
caract
erelor morfolog
ice
parti
cular
e
ale
defect
elor parietale .
&onsi
deram logica
plasarea
protezelor
de
la
prima
aparitie
a
defectului
parietal,
cu
atat
mai
mult
cu
cat
se
stie ca la nivelul cicatricii pot exista multe alte defecte mici, inaparente, iar pe de alta
parte
prezenta
punctelor
de
eventratie
traduce
predispozitia
pacientilor
pentru
acest
gen
de complicatii.
/.
In
ma
$o
ri
tat
ea
ca
zu
ri
lo
r
,
se
im
pu
ne
pl
as
ar
ea
une
i
pr
ot
ez
e
de
ti
p
pol
ip
ro
pil
en
ic
in
interstitiile musculoaponevrotice ale peretelui abdominal, respectiv la nivelul structurilor
con$unctivo-vasculare cele mai bogate si active
, apte sa integreze materialul alloplastic.
1.
&el
e
mai fre
cve
nt util
iza
te sunt mate
ria
lel
e
avan
d
ca stru
ctur
a
de baza polim
eru
l de
polipropilena. =
astfel de
structura genereaza
o reactie
fibroblastica viguroasa
din partea
tesuturilor gazda , ceea ce garanteaza o integrare rapida si completa a protezei, pe de o
parte si nu necesita indepartarea ac
esteia chiar in eventualitatea aparitiei unei
supuratii de
vecinatate , pe de alta parte .
2.
*entr
u plasare
a intrap
erito
neala, in con
tact cu mas
a viscer
ala , este obl
igator
ie utili
zarea
unor proteze de tip dual-mesh+ , avand o fata superioara din polipropilena , ce vine in
contact cu peretele abdomin
al si
una inferioa
ra din
colagen sau vicrDl ce
vine in contact
cu viscerele abdominale.
stfel de proteze evita formarea de aderente viscera – protetice care pot genera fistule
intestinale, descrise in cazul plasarii intraperitoneale a polipropilenei.

asuri complementare
obligatorii:
acestea sunt gesturi firesti oricarui act chirurgical cu
une
le
sp
ec
if
ic
at
ii
im
pu
se
de
cam
pu
l
ope
ra
to
r
si
ma
i
al
es
la
ce
ri
nt
el
e
ch
ir
ur
gi
ei
alloplastice!

Hemostaza ingri$ita , mai ales a zonei de decolare retromusculara respectand
atunci cand este posibil vasele epigastrice inferioare

"rena$ul aspirativ obligatoriu al acestei
suprafete intinse

&roi
rea+
prote
zei
in
functi
e
de
dimens
iunil
e
defect
ului parietal
respe
ctand
forma spatiului in care este plasata si avand in vedere retractia acesteia in timp
cu pana la /8F din dimensiunea initiala.

ntibioprofilaxia obligatorie.

:e
zo
l
va
re
a
pr
in
ca
pi
t
on
a$
s
i
dr
en
a$
as
pi
ra
ti
v
a
ca
vi
t
at
ii
r
es
t
an
t
e
supraaponevrotice, zona generatoare de multe colectii serohematice in evolutia
postoperatorie.

45

0asurile generale de nursing si mobilizarea precoce post protezare a$uta la integrarea
morfofunctionala a protezei, evita complicatiile locale sau generale si amelioreaza confortul
postoperator al pacientilor.
Fi'ura -
Fi'ura -
46

Fi'ura -,
Fi'ura -,
47

Fi'ura –
Fi'ura –
48

Fi'ura -.
Fi'ura -.
Fi'ura -/
Fi'ura -/
49

E8I46ERA
E8I46ERA
TIILE
TIILE
DEFINITIE:
DEFINITIE:
:eprezinta iesirea viscerelor abdominale la exterior printr-o solutie de continuitate a
peretelui abdominal (inclusiv tegumentul), in circumstante post
traumatice sau postoperatorii.
E(iscera
E(iscera
tiile $ostt
tiile $ostt
rau%atic
rau%atic
e
e

#unt consecinta plagilor abdominale penetrante, insotindu-se deseori de leziuni viscerale,
care genereaza o stare de soc, cat si infectia peritoneului.

= evisceratie posttraumatica se opereaza cu maximum de urgenta sub anestezie generala,
concomitent cu o terapie intensiva.

*rimele ingri$iri in afara mediului spitalicesc constau in pansament steril, contentie cu o
aleza, administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanica.

Intraoperator se va explora minutios intreaga cavitate abdominala pentru a descoperi si
rata leziunilor viscerale apoi lava$ul abundent, drena$ul
peritoneal multiplu si parietorafie.
E(iscera
E(iscera
tiile $osto
tiile $osto
$eratori
$eratori
i
i

#unt o complicatie cu o rata medie a mortalitatii de pana la 3F(0aingotJs), preventia
acesteia, printr-o tehnica chirurgicala ingri$ita fiind astfel foarte importanta . actorii de
risc pot fi clasificati in !

a
ct
or
i
da
to
ra
ti
te
te
"ni
"ni
cii c"ir
cii c"ir
ur
ur
'ic
'ic
ale
ale
de
in
ci
zi
e
si
de
in
ch
id
er
ea
de
fe
ct
uo
as
a
a
laparotomiei
o
actori
'en
'en
eral
eral
i
i
care realizeaza un teren biologic precar ce favorizeaza aparitia
evisceratiei in perioada postoperatorie imediata!

varsta peste 3 de ani,

hipoalbuminemia infectia pl
agii (creste r
iscul de peste
 ori),

ascita,

obezitatea,

tratamentele cu steroizi,

9*=&,

pneumonie,

accident vascular sechelar ,

anemie ,

ileus prelungit,

tuse,

durata operatiei de peste /, ore ,

operatie de urgenta.
o
Elementele anatomice care alcatuiesc o evisceratie sunt!

"ehiscenta care poate fi partiala sau totala
50


5iscerele exetriorizate sunt reprezentate de obicei de epiploon si ansele
subtiri.

6lasificare
6lasificare
anatomo!clinica :

Ev
Ev
i%
i%
ce
ce
ra
ra
ti
ti
i
i
li
li
be
be
re
re
@
@
precoce
de
tip
mecanic
,
survin
in
primele
1-
zile
postoperatorii in mod brusc, dupa
efort (tuse, varsatura), dupa interventii aseptice,
cauza fiind o deficienta a suturii parietale; viscerele exteriorizate sunt libere , cu o
coloratie normala si pot fi integrate cu usurinta in
cavitatea abdominala.

Evi%ceratii &i4ate@
Evi%ceratii &i4ate@
tardive, infectate, survin intre a 6-a si a 8-a zis postoperator,
in mod progresiv , precedate de o supuratie profunda a plagii dupa interventii
septice cauza lor fiind infectia profunda; viscerele exteriorizate sunt aglutinate,
acoperite cu puroi si false membrane, aderente la marginile bresei parietale.

Ta
Ta
blou
blou
clinic$
clinic$
In afara exteriorizarii viscerelor mai cuprinde!
o
ulburari respiratorii si cardiovasculare
o
#tare de soc (prin durere, pierdere de lichide la suprafata anselor tractiunea pe
mezouri)

Profila2i
Profila2i
a
a
presupune combaterea preoperatorie a tuturor factorilor favorizanti.

Trata%entul curati(
Trata%entul curati(
cuprinde!

In
evi
sce
rat
iil
e
li
bere
nei
nfe
cta
te,
rei
nter
vent
ia
de
urg
ent
a
cu
rei
nte
grar
ea
viscerelor si refacerea peretelui, astfel incat sa previna recidiva evisceratiei, intr-
un strat de regula cu fire metalice la
distanta de marginile plagii .

In evisceratiile tardive se recomanda tratament conservator, eventual, in prezenta
unui focar supurativ profund, se poate
monta un sistem lava$Aaspiratie continua.

ces
ti
paci
ent
i
nec
esi
ta
ter
api
e
int
ens
iva
sus
tin
uta
din
car
e
sa
nu
lip
sea
sca
sangele, proteinele, antibioticele si masurile generale de nursing.
#9IE&E "E EK0E>!
.
na
tom
ia chir
urg
ica
la a canal
ulu
i ingh
ina
l;
/.
na
tom
ia chir
urg
ica
la a inel
ulu
i femu
ral
;
1.
Her
nia ing
hin
ala @ vari
eta
ti anat
omo
-cl
ini
ce;
2.
Her
nia i
nghi
nala
@ ope
rat
ii t
isu
lar
e;
.
Her
nia i
nghi
nala @ o
per
ati
i pro
tet
ice
;
3.
Her
nia i
nghi
nala @ op
erat
ii la
par
osc
opic
e;
4.
Her
nia f
emu
ral
a @ diag
nos
tic
, trat
amen
t;
6.
He
rn
ia o
mb
il
ic
al
a;
7.
He
rn
ii
le
li
ni
ei
al
be;
8.
Herni
a #piegel si alte hern
ii rare;
.
Eventr
atii @ etiopa
togeni
e;
/.
Eventr
atii @ anatomie pato
logica
;
1.
Eventr
atii @ evoluti
e si complicati
i;
2.
Eventr
atii @ princip
ii de tratament
;
.
Evisce
ratii @ definitie
, clasifica
re;
51

3.
Evisceratii
@ etiopatogenie,
factori de
risc;
17.
Evisceratii @ principii de tratament.
52