Leziuni pigmentare orale. Corelații clinico -histologice Coordo nator științific: Prof. Univ. Dr. Șerban Țovaru Îndrum ător științific: Șef de Lucr… [605084]

Universitatea de Medicină si Farmacie
„Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ
Leziuni pigmentare orale. Corelații
clinico -histologice

Coordo nator științific:
Prof. Univ. Dr. Șerban Țovaru

Îndrum ător științific:
Șef de Lucr ări Dr. Ioanina P ărlătescu

Absolvent: [anonimizat]

2017

CUPRINS

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 3
Capitolul 1. Considerații generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 4
1.1. Date generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 4
1.2. Melanogeneza ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 6
1.3. Clasificări ale pigmentațiilor mucoasei bucale ………………………….. ………………………….. ………. 10
Capitolul 2. Aspecte clinice și histologice ale leziunilor pigmentare orale ………………………….. ………. 14
2.1. Pigmentații melanice ne-neoplazice ………………………….. ………………………….. ……………………… 14
2.2. Pigmentații melanice neoplazice ………………………….. ………………………….. ………………………….. 19
2.2.1. Pigmentații melanice neoplazice benigne ………………………….. ………………………….. ……….. 19
2.2.2. Pigmentații melanice neoplazice maligne ………………………….. ………………………….. ……….. 21
2.3. Pigmentații nemelanice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 26
Capitolul 3. Protocol de diagnostic și evaluare ………………………….. ………………………….. ………………… 30
Capitolul 4. Studiu clinico -histologic la pacienți cu leziuni pigmentare orale ………………………….. ….. 37
4.1. Scop și obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 37
4.2. Materiale și metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 37
4.3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 47
4.4. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 64
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 66
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 67

3
Introducere

Leziunile pigmentare orale pot fi definite ca zone de mucoasă a căror colorație normală
a fost alterată în urma acțiunii unor factori perturbatori. Mucoasa orală poate suferi o serie de
modificări de culoare, fie în mod fiziologic, fie în cursul diferitelor afecțiuni sau în urma
expunerii la anumite substanțe sau agenți traumatici. Desi sunt considerate leziuni relativ rare,
cunoasterea lor de către medicii stomatologi practicieni este esen țială.
În Partea generală l ucrarea prezentă cuprinde prezentarea noțiunilor de bază privind
etiologia și etiopatogenia leziunilor pigmentare orale , precum și expunerea trăsăturilor clinice
și histopatologice ale celor mai importante și frecvente leziuni din această categorie. De
asemenea, vor fi descrise etapele și criteriile pe baza cărora se va stabili diagnosticul alături de
principalele direcții și metode de tratament.
Partea specială a lucrării conține un studiu clinic și histologic al leziunilor pigmentare
orale întâlnite la pacienții din Departamentul clin ic al Disciplinei de Patologie O rală, Facultatea
de Medicină Dentară, UMF Carol Davila.
Importanța temei rezidă din faptul că unele dintre leziunile expuse în cadrul lucrării fie
sunt maligne, fie pot prezenta potențial de malignizare. De aceea, recunoașterea și diagnosticul
corect și precoce al leziunilor pigmentare orale poate constitui un element esențial în prevenirea
apariției sau evoluției unui carcinom de mucoasă, fiind bine cunoscut faptul că malignitatile
care afectează cavitate a orală sunt extrem de agresive, au un prognostic rezerva t și o rată de
supravi ețuire redusă și de cele mai multe sunt descoperite în stadii avansate, când tratamentul
curativ nu mai poate fi aplicat cu succes.

4
Capitolul 1. Considera ții generale

1.1. Date generale

Leziunile pigmentare reprezintă modificări de culoare ale tegumentelor și mucoaselor.
Acestea pot fi cauzate de numeroși factori, iar aspectul lor clinic este variabil, depinzând, de
cele mai multe ori, de etiologie. Sunt în general leziuni rare, prezentân d o incidență de 0,26%
din totalul pacienților consultați în serviciile de medicină orală [1].
Culoarea normală a mucoasei orale este roz deschis și variază în funcție de mai mulți
factori , printre care se numără [2]:
– gradul de keratinizare
– grosimea stratului epitelial
– gradul de vascularizație
– numărul și activitatea melanocitelor
– tipul de țesut subiacent.
Leziunile pigmentare orale nu au predilecție pentru o zonă anume, putându -se întâlni
oriunde la nivelul mucoasei bucale. Aspectul leziunilor est e nespecific, prezentând o mare
varietate de caracteristici clinice. Acestea pot fi unice sau multiple, bine delimitate sau difuze,
având o distribuție uniformă sau neregulată. Dimensiunile leziunilor pot fi mici, de doar câțiva
milimetri, dar pot fi și de ordinul centimetrilor, cuprinzând uneori zone întinse de mucoasă.
Leziunile pigmentare se pot regăsi într -o gamă variată de culori, precum: roșu, purpuriu,
cenușiu, albastru, maroniu -deschis, maroniu -închis, negru.
Pigmentația orală poate fi atât fiziolo gică cât și patologică. Un tip de pigmentație
fiziologică o reprezintă pigmentația rasială sau etnică. Aceasta se întâlnește mai frecvent la
persoanele de culoare, la indieni, afro -americani, populațiile mediteraneene și orientale. La
această categorie, pi gmentația este mai evidentă la nivelul gingiei și culoarea ei variază de la
maroniu -închis sau albastru închis până la negru.
Termenul de pigmentație poate fi utilizat pentru a denumi o gamă largă de entități clinice
cauzate de acumularea de pigmenți în țesuturi care conduc la modificarea culorii țesuturilor
respective [3]. Clasificarea cea mai utilizată în acest sens este cea care împarte pigmenții în

5
endogeni și exogeni. Cei endogeni sunt cel mai frecvent reprezentați de melanină, pigmentul
care se regă sește în mod fiziologic la nivelul mucoaselor și tegumentelor și pigmenții din sânge.
Cei exogeni provin din administrarea anumitor medicamente sau sunt cauzați de metale.
Leziunile asociate cu melanina reprezintă cele mai comune forme de pigmentație și includ
atât afecțiuni benigne, cât și maligne. Printre leziunile pigmentare melanice benigne se numără:
maculele melanice, nevii pigmentari, melanoacantomul, melanoz a fumătorului, pigmentați a
post-inflamatorie, etc. Leziunea pigmentară malignă asociată cu melanina este melanomul.
Există și o serie de afecțiuni sistemice care pot produce modificări de culoare ale
mucoaselor, sub forma unor leziuni benigne. Aceste afecțiuni sunt reprezentate de: sindromul
Peutz -Jegers, sindromul Laugier -Hunziker, boala Addi son, infecția cu virusul HIV.
Pigmentațiile neasociate cu melanina pot fi cauzate de pigmenții din sânge (bilirubină și
biliverdină), pigmenții care conțin fier (feritină și hemosiderină) și de către pigmenții din
metale. Din cadrul ultimei categorii, pi gmentația cauzată de amalgam (tatuajul amalgamic) este
cea mai frecvent descrisă. De asemenea, au fost descrise anumite medicamente care induc
modificări de culoare ale mucoaselor, fie prin depunerea directă pe suprafețele orale, fie prin
acumularea la niv elul mucoasei după absor bția sistemică, fie prin stimularea căilor de formare
a melanogenezei sau a metabolismului bacterian [3].
Prevalența leziunilor pigmentare nu este încă pe deplin cunoscută, deși s -au realizat
numeroase studii în acest sens pentru diferite populații, atât pentru cele din țările dezvoltate cât
și pentru cele din țările în curs de dezvoltare. Cu toate acestea, numai câteva dintre ele au
examinat specif ic frecvența apariției leziunilor. Un studiu realizat în Italia de către De Giorgi
a raportat o prevalență de 5,7 % pentru leziunile pigmentare solitare la pacienții tratați într -un
centru de dermatologie din Italia [2]. A lt studiu, realizat de Buchner a e xaminat un număr de
89.430 de biopsii recoltate de la nivelul mucoasei orale la pacienții din Israel și a raportat o
prevalență de 0,83 % a leziunilor pigmentare solitare [2]. Un alt studiu, realizat la Spitalul
Universitar din Iordania raportează o preval ență totală a leziunilor pigmentare de 30 %, și de
7,2 % a celor solitare [2].

6
1.2. Melanogeneza

Melanina este un pigment fiziologic produs de melanocite . La nivelul epiteliului
cavității bucale, melanocitele sunt în număr mai redus decât la nivelul pielii, reprezentând 1 –
8% din totalul celulelor stratului bazal [1].
În condiții fiziologice, numărul melanocitelor de l a nivelul epiteliului oral este același
indiferent de rasă [4]. Culoarea mucoasei orale variază între persoane și este determinată de o
serie de factori printre care se numără: numărul și activitatea melanogenetică a melanocitelor,
diferențele de număr, dimensiune și distribuție a melanozomilor , tipurile de melan ină și gradul
de keratinizare al epiteliului [5].
Melanocitele se găsesc la nivelul stratului bazal al epiteliului, chiar și în zonele de la
nivelul mucoa sei orale care nu prezintă semne vizibile de pigmentație melanică . Melanocitele
orale pot să producă sau nu melanină, cantitatea de melanină produsă fiind determinată genetic .
Există variații substanțiale în gradul de pigmentare melanic ă între persoane de etnii diferite și
între persoane aparținând acelei ași etnii, iar aceste variații s unt normale . Pigmentația
rasială/fiziologică a mucoasei orale este specifică persoanelor de culoare neagră, dar apare și
la persoanele albe, mai frecvent la cele cu pielea mai închisă la culoare decât la cele cu pielea
deschisă . Pigmentația melanică a muco asei orale este localizată cel mai frecvent la nivelul
gingiei [5].
Melanocitele sunt celule producătoare de melanină care derivă din creasta neurală . În
timpul dezvoltării, precursorii lor, melanoblastii, migrează din creasta neurală la nivelul
tegumente lor și mucoaselor și se cantonează printre celulele bazale . Melanobla știi au
capacitatea de auto -reînnoire și diferențiere, menținând astfel populația de melanocite mature .
Prelungirile melanobla știlor se extind de -a lungul membranei bazale și formează o rețea la acest
nivel. Astfel se formează unități de melanogeneză alcătuite din melanocite și celule epiteliale .
În general se observă un melanocit la 20 -30 de celule bazale [1].
Melanocitele mature sunt celule dendritice mobile, cu multe prelungiri, ca re nu prezintă
nici desmozomi, nici tonofilamente . Acestea prezintă la nivelul citoplasmei organite specifice,
numite m elanozomi, care conțin melanină [1].

7
Melanocitele sunt prezente la nivelul stratului bazal al epiteliului și conțin toate
prote inele nec esare pentru biosinteza melaninei și pentru maturarea struct urală a
melanozomilor, inclusiv tirozinaza (TYR), proteinele legate de tirozinază (TRP -1 și TRP -2),
gp 100 și antigenul melanomului recunoscut de limfocitele T (MART -1) [5].
Celulele nevice sunt și ele capabile de melanogeneză . Sunt celule pigmentare care
seamănă cu melanocitele, dar nu au prelungiri . Forma lor este ovală și au tendința de a se grupa
în „cuiburi” . Își au originea tot la nivelul crestelor neurale, de unde migrează la nivelul
tegumenelor și mucoaselor și se localizează în corion sau la nivelul membranei bazale . Dispun
de același aparat enzimatic capabil de sinteza melaninei ca și melanocitele și pot da naștere
unor formațiuni benigne prec um nevii sau maligne, precum melanomele [1] .
Etapele melanogenezei
La nivelul citoplasmei, melanina se sintetizează din tirozină, sub acțiunea enzimei
tirozinaza, produsă la nivelul melanocitelor, care este apoi sto cată la nivelul melanozomilor .
Melanozomii sunt vezicule încărcate cu pigment, care își au originea în aparatul Golgi . Odată
formate, aceste vezicule sunt transportate de -a lungul prelungirilor celulare spre periferia
celulei și apoi exocitate . Melanozomii sunt apoi transferați keratinocitelor și uneori
macrofagelor, care se încarcă cu pigment . La nivelul celulelor epiteliale, se produce degradarea
melanozomilor în melanină, care este eliberată la nivel celular . Celulele epiteliale și epidermice
încărcate c u melanină se elimină treptat, cu exfolierea fiziologică [1].
Controlul melanogenezei
Factor ii care controlează melanogeneza sunt responsabili de deosebirile de pigmentație
dintre indivizi . Printre aceștia se numără: factori genetici, factori hormonali ( ACTH, estrogeni),
acțiunea razelor ultraviolete, medicamente și substanțe chimice [1].
Mediatorii inflamației, precum histamina și acidul ara hidonic declanșează
melanogeneza iar citokinele inflamatorii precum TNF -α și IL -1 α induc secreția agenților
melanogenetici de către keratinocite . Împreună, acești agenți sunt responsabili de pigmentația
melanică observată uneori în asociere cu afecțiunile inflamatorii ale pielii și mucoasei orale
[5].

8
Funcțiile melanocitelor
Funcțiile melanoci telor nu sunt pe deplin cunoscute, însă este clar că melanina pe care
o produc determină culoarea pielii, părului și a ochilor și conferă protecție împotriva radiațiilor
ultraviolete, a speciilor reac tive de oxigen și a radicalilor liberi din mediu . De asemenea au
capacitatea de a sechestra ionii metalici și de a lega anumite medicamente și molecule organice
[5].
Culoarea pielii și pigmentația de la nivelul mucoasei orale este determinată genetic de
numărul și dimensiunea melanozomilor și de tipul de melanina pe care aceștia îl produc .
Melaninele produse de melanocitele din stratul bazal al epiteliului gingival au
capacitatea de a neutraliza speciile reactive de oxigen generate de inflamația indusă de placa
dentogingival ă în micromediul parodontal . Un raport recent arată că markerii inflamației
gingivale sunt reduși la subiecții cu gingie pigmentată comparativ cu subiecții cu gingie
nepigmentată, în ciuda nivelurilor comparabile ale plăcii dentogingiva le la ambele grupuri de
subiecți . Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că epiteliul sulcular și junctional, spre
deosebire de epiteliul keratinizat, de obicei nu conține melanocite [6].
Melanozomii conțin enzime lizozomale incluzând fosfatază acidă, β -N
acetilglicozaminidază, β -galactozidază și lipază acidă care pot degrada bacteriile . Melanina
însăși poate neutraliza enzimele și toxinele derivate din bacterii și, având în vedere că are
proprietă ți puternice de legare, poate acționa și ca o barieră fizică împotriva
microorganismelor . În plus, melanocitele pot acționa ca celule prezentatoare de antigen, pot
stimula proliferarea celulelor T și pot fagocitza microorganisme . Astfel, melanocite le și
produsele lor au capacitatea de a inhiba proliferarea microorganismelor bacteriene și fungice
[7].
Pe măsură ce keratinocitele se deplasează printre straturile celulare ale epiteliului și
sunt eliminate, membranele lor melanozomale se degradează prin eliberarea "prafului" de
melanină, care devine înfășurat în filamentele de keratină ale celulelor de la suprafa ța
epiteliului care se descuamează . Acest praf de melanină inactivează substanțele chimice
patogene, toxinele microbiene și alte molecule biolog ic active [8] . Prin urmare, melanocitele

9
și melaninele pot fi privite ca o parte integrantă a sistemului imunitar înnăscut , cu un rol în
neutralizarea produselor agenților infecțioși bacterieni și fungici superficiali [ 7].
Melanocitele se pot adapta și re acționa la stimulii biologici, fizici și chimici din
micromediul lor și pot produce la rândul lor semnale fizice și biochimice care pot afecta
micromediul respectiv . Melanocitele au capacitatea de a media răspunsurile antimicrobiene și
imune și de a acțion a ca celule neuro -endocrine și produc melanină care asigură protecția
împotriva factorilor de stres de mediu, cum ar fi radiațiile UV, speciile reactive de oxigen și
radicalii liberi . Explicația pentru care anumite persoane sunt mai afectate de pigmentarea
fiziologică orală este necunoscută, dar cu siguran ță apare predominant la persoanele cu pielea
mai închisă la culoare [5].

10
1.3. Clasificări ale pigmentațiilor mucoasei bucale

Cele mai frecvente criterii de clasificare a leziunilor pigmentare orale sunt reprezentate
de: originea pigmenților (endogeni sau exogeni), relația leziunilor cu melanina, întinderea
leziunilor și natura leziunilor ( fiziologică sau patologică ).
Din punct de vedere al relației pe care o au cu melanina, pigmentațiile orale se clasific ă
după cum urmeaz ă [1]:
a. Pigment ări melanice
– Ne-neoplazice:
 Pigmenta ția rasial ă
 Efelide (pistrui)
 Pigmenta ția post -inflamatorie
 Macule melanozice
 Sindromul Peutz -Jegers
 Maladii sistemice (Addison, HIV)
 Pigment ări de origine medicamentoas ă
– Neoplazice:
 Benigne: nevii
 Maligne: melanomul

b. Pigment ări nemelanice
– Endogene
 Pigment ări cu bilirubin ă
 Pigment ări cu hemosiderin ă
– Exogene
 Pigmenta ții de cauza sistemic ă
 Pigmenta ții metalice de cauz ă local ă
 Pigmenta ții traumatice (grafit, cerneal ă)

11
După originea pigmen ților, leziunile pigmentare orale se împart în [9]:
a. Endogene
– Prin acumulare de melanin ă (maronii, cenu șii sau negre)
 Fiziologice
o Pigmenta ția rasial ă
 Patologice
o Pigmenta ția post -inflamatorie
o Melanoza fum ătorilor
o Macula melanică
o Lentigo
o Nevii pigmentari
o Melanoacantomul
o Melanomul
– Prin acumulare de hemoglobin ă (albastre, ro șii, violet)
 Hemangiomul
 Angiosarcomul
 Teleangiectazia hemoragic ă ereditar ă
– Prin acumulare de hemosiderin ă (maronii)
 Echimoze
 Peteșii
 Mucocel hemoragic
 Hemocromatoza

b. Exogene
– Tatuajul de amalgam
– Pigmentarea indus ă de metale grele
– Pigmentarea indus ă de medicamente
– Tatuajele cauzate de corpi str ăini

12
Clasificarea care împarte leziunile pigment are în fiziologice și patologice, este următoarea
[10]:
a. Pigmentații fiziol ogice
– Pigmentația rasială

b. Pigmentații patologice
– Exogene
o Induse de medicamente
o Induse de utilizarea de tutun/fumat
o Induse de metale grele
o Tatuajul amalgamic
– Endogene
o Asociate cu afecțiuni endocrine
 Boala Addison
 Diabet
 Graviditate
 Hipertiroidism
o Asociate cu sindroame generale
 Sindromul Peutz -Jegers
 Sindromul Albright
 Neurofibromatoza
 Hemocromatoza
 Sindromul Leopard
o Asociate cu infecții
 HIV
 Tuberculoza
 Candidoza
o Asociat e cu irita ții cronice
 Post-traumatice
 Post-inflamatorii
o Reactive
 Macula melanic ă
 Melanoacantomul

13
o Neoplazice
 Benigne: nevii
 Maligne: melanomul
Dupa întindere , leziunile pigmentare se pot clasifica în focale și difuze, după cum urmează [2]:
a. Leziuni focale
o Tatuajele cauzate de corpi străini (amalgam, grafit, carbon)
o Macula melanotică
o Nevul melanocitic
o Melanoacantomul
o Melanomul

b. Leziuni difuze, multifocale
o Pigmenta ția rasială /fiziologică
o Melanoza fumătorilor
o Melanoza indusă de medicamente
o Pigmentația cauzată de metale grele
o Pigmentația post-inflamatorie
o Pigmenta ția asociată cu afecțiuni sistemice
 Endocrine : Addison, Nelson, Albright, Graves, graviditatea
 Afecțiuni genetice: Peutz -Jegers, Laugier -Hunziker, Carney
 Alte afec țiuni: hemocromatoza, infec ția HIV, boala Wilson
Dupa cum s -a putut observa, criteriile de clasificare sunt destul de limitate, iar acestea
se întrepătrund în cadrul diferitelor forme de clasificare. De aceea, pentru stabilirea
diagnosticului unei leziuni pigment are, este necesară o anamneză corectă , un examen clinic
minuțios , urmate de examene complementare.

14
Capitolul 2. Aspecte clinice și histologice ale leziunilor pigmentare
orale

2.1. Pigmentații melanice ne -neoplazice

Pigmentația rasială
Este cea mai frecventă cauză de pigmentație a mucosei orale și se referă la prezența
unor zone pigmentare ale mucoasei la persoanele cu pielea mai înch isă la culoare, non –
caucaziene (indieni, rasă neagră, polinezieni). Poate apărea și la persoanele de rasă albă , până
la 5% din cazuri [1]. Este o formă fiziologică de pigmentație, interesează ambele sexe,
indiferent de vârstă, însă se intensifică odată cu înaintarea în vârstă. Se prezintă sub forma unor
colorații melanice multifocale sau difuze, cu prevalență dif erită rasială sau etnică [11] .
Poate apărea la nivelul oricărei zone a cavității bucale, cele mai interesate fiind gingiile
și mucoasa jugală. Culoarea variază de la maro deschis până la negru. Este datorată creșterii
activității melanocitelor, respectiv a hiperproducției de melanină și nu creșterii numărului de
melanocite. Leziunile au o dispoziție simetrică, sunt asimptomatice și nu necesită tratament.
Din punct de vedere histologic, s -a constatat o creștere a activității melanocitelor de la
nivelul st ratului bazal al epiteliului.
Pigmentația fiziologică
Reprezintă apariția unor zone pigmentare la persoanele de sex feminin în timpul sarcinii
sau în timpul administrării contraceptivelor orale. Se pot asocia și cu apariția unor pigment ări
ale tegumentel or. Este datorată nivelurilor ridicate de hormoni (estrogen și progesteron) care
stimulează activitatea melanocitelor și este tranzitorie [ 1].
Pigmentația fumătorilor (melanoza fumătorului)
Reprezintă modificarea de culoare a mucoasei cavității orale ca urmare a expunerii
acesteia la tutun, ca urmare a stimulării melanogenezei de către nicotină. Afectează în special
persoanele care au fumat timp îndelungat cantități mari de tutun.
Melanoza fumătorilor apare la 25 până la 30 % dintre utilizatorii de tutu n și se
caracterizează prin macule maronii discrete sau coalescente care, de obicei, sunt localizate la

15
nivelul gingiei fixe mandibulare, în zona labială, deși a fost asociată cu fumatul și pigmentația
palatului și a mucoasei jugale, în special la fumăto rii de pipă [12] . Culoarea maronie a
leziunilor variază de la deschis la închis. Sunt însoțite și de modificări de culoare ale dinților și
de halitoză.
Aspectul histologic este asemănător cu cel din pigmentația fiziologică și este
reprezentat de o creștere a sintezei de melanină, care este dispusă la nivelul celulelor bazale și
în lamina propria.
Acest tip de pigmentație poate să dispară după întreruperea fumat ului și nu necesită
tratament.
Pigmentația post -inflamatorie
Afecțiunile inflamatorii de lungă durată, precum: lichenul plan, pemfigusul,
pemfigoidul, leucoplaziile tabacice, parodontopatiile cronice pot cauza pigmentația mucoasei
orale [12, 1]. Patogene za acestui tip de pigmentație nu este cunoscută, însă se datorează
probabil unei hiperproducții de citokine proinflamato rii care stimulează melanogeneza și este
mai frecvent ă la persoanele închise la culoare.
Clinic, leziunile pigmentare post -inflamatorii apar sub forma unor pete brune sau
cenușii, as ociate cu leziuni lichenoide sau keratozice. Sunt localizate mai frecvent la nivelul
mucoasei jugale și nu sunt întotdeauna simetrice.
Histologic se observă o producție crescută de melanină de către melanocit e și
acumulare de macrofage în corionul superficial [1].
Maculele melanice (mela noza focală)
Reprezintă pigmentații ale mucoasei datorate creșterii producției de melanină, a cărei
cauză este neclară. Spre deosebire de pigmentațiile cutanate (efelide), acestea nu sunt
dependente de expunerea la soare.
Clinic, macula melanică orală se prezintă ca o pată de culoare brună sau neagră, în
general unică, rotundă sau ovală, de dimensiuni mici, sub 1 cm diametru, plană, bine delimitată,
asimptomatică.
Poate să apară la orice vârstă, atât la bărbați cât și la femei, însă apare cu predilecție la
femeile la vârsta adultă, media de vârstă fiind 43 de ani. Zonele interesate sunt, în ordinea

16
frecvenței: buz a inferioară (în 33% din cazuri), mucoasa gingivală, palatul, mucoasa jugală
[13, 1]. Maculele melanice reprezintă 86 % din leziunile melanice orale [1].
Leziunile sunt benigne, nu prezintă risc de malignizare. Nu au fost raportate creșteri în
dimensiuni ale lezi unilor în urma diagnosticului, fapt care sugerează că dimensiunea maximă
este atinsă rapid și rămâne constantă.
Histologic, se observă o hiperproducție de melanină localizată la nivelul stratului bazal,
parabazal și în corionul superficial [1].
Tratamentul, de cele mai mai multe ori, nu este necesar, cu excepția considerentelor
estetice. Atunci când este nevoie, se poate realiza o biopsie excizionala. Se pot utiliza și
electrocauterizarea, ablația cu laser și criochirurgia. Macula melanică orală n u are potențial de
malignizare, însă un melanom malign în stadiu incipient poate prezenta un aspect clinic
asemănător. Din acest motiv se recomandă excizia leziunilor localizate în special la nivelul
palatului, acesta fiind considerat sediu de elecție pent ru aparatia melanomului. De asemenea,
leziunile extirpate trebuie să fie supuse unui examen histopatologic.
Efelide (pistrui)
Sunt leziuni pigmentare care apar în general la nivelul pielii, pe față, pe brațe și pe
spate, și rareori pe roșul de buză. Se o bservă cel mai frecvent la persoanele cu pielea deschisă
la culoare, cu părul blond sau roșcat și ochii albaștrii. Nu există o predilecție pentru un anumit
sex.
Efelidele au dimensiuni mici, sub 5 mm, formă rotundă sau ovală și culoare cafenie sau
brun de schis [1]. Leziunile devin mai pronunțate și se închid la culoare în urma expunerii la
soare. Sunt de obicei multiple, apar în prima decadă de viață și se multiplică în adolescență.
Sunt asimptomatice, plane, bine delimitate de pielea înconjurătoare și nu își modifică
dimesiunile în timp [11].
Histologic , se observă o creștere a activi tatii melanocitelor și o acumulare de melanină
în stratul bazal. Numărul melanocitelor nu este crescut, iar stratul bazal nu este modificat [1].
Tratamentul efelidelor nu e ste necesar, însă trebuie avut în vedere că prezența la nivelul
buzelor și perioral a numeroase efelide pot să apară în cadrul sindromului Peutz -Jegers. Aceasta
este o afecțiune autozomal dominantă, caracterizată prin prezența leziunilor pigmentare

17
asociat e cu polipoză intestinală. Se poate asocia cu manifestări digestive și cu anumite tipuri
de malignit ăți.
Pigmentația din boala Addison (insuficiența corticosuprarenală)
Boala Addison este caracterizată printr -un deficit hormonal suprarenal care duce la
creșterea secreției de ACTH hipofizar și de MSH ( hormonul de stimulare melanocitară ) [1].
Această secreție în exces produce o pigmentație difuză a pielii ș i mucoasei orale. Pigmentația
apare la aproximativ 92% din pacienții care suferă de boala Addison, es te considerată
patognomonică și poate preceda alte manifestări cu până la 10 ani [14] .
Pigmentațiile orale se pot observa la nivelul limbii, buzelor, gingiilor, mucoasei jugale
și palatului, sunt difuze și au culoare maronie sau negru -albăstruie. Tratamentul nu se adresează
leziunilor pigmentare, însă acestea pot dispărea în urma tratamentului afecțiunii sistemice.
Pigmentația asociată infecției HIV
În cazul virusului imunodeficienței umane (HIV), sistemul imunitar este dereglat, ceea
ce duce la c reșterea mediatorilor inflamației, cum ar fi interleukina 1, interleukina 6, factorul
necrotic tumoral (TNF α) care la rândul său provoacă un răspuns febril și ca rezultat hormonul
de stimulare a melanocitelor (MSH) este eliberat din glanda pituitară. MSH este un stimulent
puternic al melanocitelor, iar IL -1 crește exprimarea receptorului MSH de către melanocite.
Prin urmare, mecanismul natural al organismului pentru controlul febrei și inflamației conduce
la eliberarea de MSH, care contribuie la leziunile pigmentate la pacienții cu HIV [ 14]. De
asemenea, leziunile pigmentare pot apărea și în urma administrării medicației antiretrovirale.
Pigmentațiile pot apărea până la 6,4% din pacienții seropozitivi. Majoritatea leziunilor
apar pe mucoasa jugală [1].
Sindromul Laugier -Hunziker
Sindromul Laugier -Hunziker este o afecțiune rară, caracterizată printr -o
hiperpigmentare melanică maculară a mucoasei orale și buzelor frecvent asociată cu
pigmentarea longitudinală a unghiilor și a mucoasei genitale [10]. Uneor i, și alte zone
tegumentare sau mucoase pot prezenta leziuni melanice. Nu este prezentă și afectarea
sistemică. Nu necesită tratament deoarece leziunile nu prezintă risc de malignizare [1].

18
Studiile ultrastructurale au evidențiat o creștere a numărului și dimensiunii
melanozomilor maturi localizați în citoplasma keratinocitelor bazale și a melanofagilor de la
nivelul dermului [ 15]. Câteva studii au sugerat că modificarea func țională a melanocitelor sub
forma unei producții crescute de melanozomi și transpo rtul lor ulterior către celulele stratului
bazal pot determina leziuni hiperpigmentate [1 4].

Pigmentații de origine medicamentoasă
Pigmentarea poate fi produsă în urma administrării a diferite medicamente, cum ar fi
substituenți hormon ali, contraceptive orale, agenți chimioterapeutici: ciclofosfamida,
busulfanul, bleomicina și fluoracilul, tranchilizante, antimalarice: clofazamina, clorochina,
amodiachina, agenți antimicrobieni precum minociclina, agenți antiretrovirali precum
zidovudina și antifungice, cum ar fi ke toconazolul [14].
Mecanismul fiziopatologic care stă la baza pigmentării post -medicamentoase depinde
de agentul cauzal și implică acumularea de melanină, depozite medicamentoase sau ale unor
metaboliți intermediari, melanogeneză crescută sub i nfluența substanței respective [1].
Pigmentațiile pot fi cauzate și de modificări post -inflamatorii induse de medicamente la nivelul
mucoasei, mai ales dacă aceastea induc o reacție lichenoida orală și, de asemenea, d e către
metabolismul bacterian [14].
Zonele cele mai frecvent afectate sunt reprezentate de: palat, gingii, mucoasa jugală.
Leziunile au un aspect nespecific, pot fi difuze sau localizate. Anumite medicamente, precum
fenotiazina sau minociclina, se pot fixa la nivelul pielii și mucoaselor, und e reacționează direct
cu melanina, formând complexe melanină -medicament. Acestea generează leziuni pigmentare
difuze la nivelul mucoasei alveolare sau limbii [1]. În plus fa ță de modificările mucoaselor,
dinții, atât la adulți cât și la copii, pot fi de cu loare albăstruie în urma utilizării minociclinei sau
tetraciclinei.

19
2.2. Pigmentații melanice neoplazice

2.2.1. Pigmentații melanice neoplazice benigne

Nevii pigmentari
Nevii, cunoscuți și sub denumirea populară de „aluni țe”, reprezintă una dintre cele mai
frecvente forme de leziuni tumorale benigne. Aceștia sunt alcătuiți din celule nevice,
asemănătoare cu melanocitele, dar care nu prezintă prelungiri. Originea lor nu este exact
cunoscută, însă se pare că derivă din creast a neurală, de unde migrează și se cantonează în derm
sau în submucoas ă, unde au tendința de a se aglomera în „cuiburi” [1].
Nevii pot fi observați frecvent la nivelul pielii și apar rareori la nivelul cavității bucale.
Nu este cunoscută exact incidența a pariției nevilor pe mucoasa orală. În funcție de momentul
apariției, nevii cutanați se împart în congenitali (când sunt prezenți la naștere) și dobândiți
(când sunt apăruți ulterior). Referitor la nevii prezenți în cavitatea bucală, aceștia sunt
majoritate a dobândiți.
Din punct de vedere clinic, nevii tegumentari, atât cei congenitali, cât și cei dobândiți,
se prezintă ca leziuni papulare. Nevii congenitali au în general dimensiuni mai mari decât cei
dobândiți. Nevii dobândiți apar ulterior, în special în zone expuse la radiațiile solare, iar
culoarea lor variază între gri, brun, albastru și negru.
Nevii pigmentari orali sunt leziuni bine delimitate, unice, ușor reliefate sau plane, de
form ă rotundă sau ovalar ă, cu dimensiuni mai mici de 1 cm. Culoarea lor variază de la brun –
cenușiu la negru. În aproximativ 15% din cazuri, nevii pot fi acromici, putând simula un
papilom sau un fibrom [1]. În ceea ce privește localizarea la nivelul cavității bucale, nevii se
pot găsi cel mai frecvent la nivelul palatului, dar și la nivelul mucoasei jugale, roșului de buză
și zonei retromolare. Leziunile pot să ap ară la orice vârstă, sunt asimptomatice și nu dispar la
vitropresiune.
Din punct de vedere histol ogic, nevii se împart în 4 categorii, în funcție de localizarea
la nivelul straturilor muco asei [1, 11] :

20
– Nevi joncționali, localizați în epiteliu, la nivelul stratului bazal, reprezintă tipul cel mai
rar întâlnit și au culoarea maroniu -închis, datorită faptului că sunt localizați mai superficial
decât celelalte tipuri
– Nevi intraepiteliali, localizați la nivelul corionului, reprezintă cel mai frecvent tip
întâlnit la nivelul mucoasei orale; de culoare maroniu -deschis
– Nevi compuși, localizați atât la nivelul epiteliului, cât și al corionului; de culoare
maroniu deschis
– Nevi albaștri, localizați în c orionul profund, au culoare albăstruie
Riscul de transformare în melanom a nevilor intraorali nu este cunoscut. Însă, în unele
cazuri, nevii pot preceda melanomul de mucoas ă, sau pot fi confundați cu un melano m în stadiu
incipient. De aceea, î n majoritate a cazurilor, se face extirparea acestora, urmată de un examen
histopatologic. Se pot utiliza pentru un diagnostic mai exact și examene dermatoscopice și
analize imunohistochimice .
Melanoacantomul
Reprezintă o leziune pigmentară rară, benignă, caracteriza tă printr -o apariție bruscă și
o creștere rapidă în dimensiuni, până la 1 -2 cm în decurs de câteva săptămâni. Datorită
aspectului său, în asociere cu evoluția rapidă, poate fi confundată cu un melanom. Este o
leziune mixtă, alcătuită din keratin ocite și me lanocite dendritice [8] .
Melanoacantomul mucoasei bucale este o afecțiune de natură reactivă [8]. Etiologia sa
nu este exact cunoscută, însă au fost incriminați factori iritativi și traumatici locali. Incidența
este cea mai crescută în decada de vârstă 30 -40 de ani, cu o prevalență mai ridicată la persoanele
de rasă neagră și la femei, cu toate că au fost raportate și câteva cazuri l a caucazieni [16] .
Din punct de vedere clinic, leziunile sunt în general unice, deși unii autori au raportat
cazuri în care acestea au apărut bilateral sau ca leziuni multiple, plane sau reliefate, cu margini
bine delimitate sau difuze, iar culoarea lor variază de la maroniu -închis la negru. Leziunile pot
fi asimptomatice sau pot se pot asocia cu durere, arsură sau prurit, fapt datorat etiologiei legate
de factori traumatici s au iritativi [16] . Localizarea cea mai frecventă este reprezentată de
mucoasa jugală [17] . Melanoacantomul oral se mai poate găsi și la nivelul palatului, buzelor și
gingiilor.

21
Examinarea histologică relev ă numeroase melanocite distribuite difuz la nivelul
epiteliului, acantoză, spongioză, pigmentație melanică. De asemenea, s -a observat și un infiltrat
inflamator cronic în corio nul subiacent [17] . La acest nivel, se pot evidenția frecvent
melanofage [1].
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, aspectului clinic și examenului histopatologic.
Melanoacantomul nu este o leziune cu potențial de malignizare, î nsă necesită o examinare
atent ă din cauza posibilității de confundare cu melanomul. Leziunea poate regresa fie spontan,
fie în urma îndepărtării factorului traumatic, sau în urma unei biopsii incizionale care nu a
îndepărtat complet leziunea.

2.2.2. Pigmentații melanice neoplazice maligne

Melanomul oral
Melanomul este o tumoră malignă care își are originea în melanocite și se găsește cel
mai frecvent la nivel cutanat. Localizările extracutanate ale melanomului sunt reprezentate de
ochi, mucoase și leptomeninge și sunt extrem de rare și agresive.
Incidență
Melanoamele mucoasei reprezintă între 4-6.8% din totalul melanoamelor primare și
între 1 -2 % din totalul malignit ăților orale. Incidența melanomului de mucoasă este de 2.3
cazuri la un milion și crește odată cu înaintarea în vârstă, pacienții peste 60 de ani având un
risc mai crescut de a dezv olta un melanom. Deși există o preponderență ușoară a apariției
melanomului la bărbați, unele studii au raportat o distribuție mai mare a melanomului de
mucoasă la femei, iar altele indică faptul ca nu există diferențe semnificative între sexe în ceea
ce privește incidența acestei tumori. Rata incidenței melanomului primar de mucoasă este cea
mai ridicată la bărbații de origine asiatică. Melanomul oral la japonezi reprezintă 7.5 % din
totalul melanoamelor, față de caucazieni unde reprezintă ma i puțin de 1% [18]. Incidența
melanomului mucoasei orale pentru Statele Unite ale Americii este apreciată la 0,1 5 cazuri la
100000 de locuitori [1].

22
Patogeneză
Comparativ cu melanomul cutanat, etiologia și patogeneza melanomului oral sunt mai
puțin cunoscute și nu au fost identificați factori etiologici și de risc, cu excepția nevilor
pigmentari preexisten ți. Melanomul oral se pare că se dezvoltă din nevi pigmentari, zone
pigmentare preexistente sau de novo (în 30% din cazuri) pe o mucoasă aparent normală. Printre
factorii favorizanți pentru apariția melanomului la nivelul cavității orale, se număra: trauma
mecanică produsă de lucrări protetice incorect adaptate, infecții, consumul de tutun. De
asemenea, ingestia și inhalarea agenților carcinogeni din mediu par să joac e un anumit rol în
apariția melanomului [18].
Este posibil ca majoritatea celulelor precursoare ale melanomului să provină din
melanocitele progenitoare, tinere care au suferit alterări ale oncogenelor, ale genelor supresoare
sau ale genelor responsabile de reparația ADN -ului care au dobândit un fenotip malign. De
asemenea, celulele precursoare ale melanomului își pot avea originea în melanocitele mature
localizate în submucoas ă, care au suferit modificări citogenetice ce au dus la tulburări în
diferenție rea acestora. Aceste celule alterate au o capacitate crescută de reînnoire, care su sține
procesul de creștere al melanomului. Există dovezi care afirmă că dacă procesul de biosinteză
al melaninei de către melanocite nu este controlat adecvat, capacitatea d e a genera stres oxidativ
și produși de metabolism este crescută. Acești produși secundari pot avea acțiune citotoxică,
genotoxic ă, mutagenă și pot cauza deteriorarea ADN -ului în melanocitele afectate, favorizând
astfel transformarea inițială a celulelor și promovând ulterior progresia spre cancer a celulelor
modificate inițial [18].
Aspecte clinice
La debut, aspectul melanomului este nespecific, asemănător cu un nev sau o maculă
pigmentară. Localizarea de elecție la nivelul mucoasei orale este reprezentată de palatul dur (în
80% din cazuri), dar mai poate fi afectată și gingi a, mucoasa labială și jugală. La nivel gingival,
melanomul p oate prezenta uneori aspect de epulis pigmenta r [1].
Melanomul cavității orale poate să evolueze cu sau fără creștere în suprafață. Unele
studii de caz au demostrat că până la o treime din melanoame sunt precedate de melanoză, care
este considerată faza de creștere în suprafaț ă ce are loc înaintea invaziei în profunzime a
țesuturilor (fază de creștere verticală) [18] . Melano mul se prezintă într -o gamă largă de culori,
care variază de la negru, brun, cenușiu, violet până la roșu închis. Pot apărea și forme acromice,

23
care sunt mai dificil de diagnosticat, putând fi confundate cu unele tumori benigne, precum
epulisul, sau cu un carcinom spinocelular . Leziunile sunt asimetrice, cu contur neregulat, de
obicei unice. Sunt prezente frecvent leziuni satelite c are înconjoară tumora primară.
În ceea ce privește tiparul de creștere, melanomul îmbracă două forme [1]:
– Forma plană, cu creștere în suprafață, în care leziunea tinde să se extindă centrifug.
Această formă are creștere lentă, iar leziunea microscopică se propagă de -a lungul joncțiunii
epitelio -conjunctive. Pe măsură ce evoluează, tumora c apătă un aspect reliefat cu zone
nodulare.
– Forma nodulară, cu creștere exo/endofi tică, în care leziunea proliferează spre
profunzime și suprafață, infiltrează treptat corionul și are tendința să metastazeze precoce și
implicit un prognostic foarte rezervat.
Arhitectura de suprafață a melanomului oral variază de la forma maculară la ce a
ulcerativă sau nodulară. Melanomul tipic al mucoasei orale prezintă trei component e distincte:
una nodulară care afectează de obicei partea centrală, o componentă pigmentară de culoare
maroniu -închis sau neagră, plană sau ușor reliefată și o componentă m aculară de culoare
maroniu -deschis.
Clasificarea clinică a melanomului oral, bazată pe clasificarea universală TNM, a fost
propusă de Meleti și colaboratorii în anul 2007 și citată de Țovaru:
– Stadiul I: T₁N₀M₀, prezintă doar tumora primară
– Stadiul II: T₁N₁M₀, invazie tumorală a limfonodulilor regionali
– Stadiul III: T₁N₁M₁, invazie tumorală metastatica la distanță, cu diferite localizări
(plămâni, creier, ficat)
Aspecte histologice
Au fost descrise trei tipare histopatologice ale melanomului or al care derivă din
melanocitele de la nivelul epiteliului oral [18]
– Tiparul in situ, în care melanomul este limi tat la epiteliu sau la interfața epiteliu -țesut
conjunctiv
– Tiparul invaziv/nodular, în care melanomul se extinde la nive lul țesutului co njuctiv

24
– Tiparul combinat, în care leziunea nodulară se dezvoltă împreună cu leziunea în situ
sau în suprafață
Faza creșterii în suprafață (orizontală) este caracterizată de proliferarea melanocitelor
atipice în interiorul epiteliului oral, perforarea membranei bazale de către cuiburi de celule și
de infiltrarea de către celulele inflamatorii a porțiunii superficiale a laminei bazale. Odată ce
membrana bazală a fost perforată, tumora începe să invadeze submucoasa, în mod caracteristic
prin intermediul unor agregate nodulare formate din celule monoclonale care au capacitatea de
metastazare. În ceea ce privește melanomul nodular, acesta se poate dezvolta fără o fază
precedentă de creștere în suprafață. Melanomul de mucoasă poate proveni de asemenea din
precursorii melanocitari blocați la nivelul submucoasei în timpul migrării lor din creasta
neurală [18].
Evaluarea histologică a leziunilor poate furniza și eleme nte de prognostic: leziunile sub
0,76 mm grosime prezintă un prognostic mai bun, în timp ce leziunile peste 5 mm au un
prognostic nefavorabil și o capacitate de invazie mai mare [1].
Pentru completarea examenului histologic, se pot utiliza și markeri histochimici
precum: S -100, HMB -45, MART -1 [1,18]
Diagnostic
Din cauza localizării anatomice și lipsei semnelor și simptomelor incipiente,
diagnosticul melanomului oral este dificil și, d e cele mai multe ori, are loc în stadii avansate.
Acest lucru este datorat și faptului că o parte din melanoame sunt amelanozice
(acromice) , neprezentând o pigmentație sugestivă, având un aspect nespecific de nodul sau
masă exofitic ă.
Pentru un diagnosti c cât mai exact se va realiza o examinare clinică amănunțită, un
examen dermatoscopic și obligatoriu un examen histologic, însă nu există niște criterii exacte
de diagnostic. Diagnosticul diferențial se face cu petele melanice, nevii sau pigmentațiile
mela nice exogene. Formele acromice trebuie diferențiate de alte leziuni proliferative incipiente
benigne sau maligne [1].

25
Tratament
Opțiunile de tratament pentru melanomul de mucoasă includ chirurgie, radioterapie,
chimioterapie și imunoterapie. Aceasta tre buie instituite cât mai rapid din cauza gradului mare
de malignitate pe care această tumoră îl prezintă. Formele bucale prezintă o mai mare
agresivitate, capacitate de metastazare și recidivă decât melanoamele cutanate. Diseminarea
rapidă se datorează atât rețelei vasculare și limfatice bogate, cât și capacității biologice mai
mari de metastazare a melanomului ca tumoră [1].
Tratamentul chirurgical este de elecție și se va realiza în limite maxime de siguranță
oncologic ă. Acesta poate fi însă dificil în f uncție de localizarea și extinderea tumorii. În formele
cu localizare pe palat sau gingie, poate fi necesară rezecția osoasă asociată. Tratamentul prin
radioterapie este controversat, deoarece melanomul nu este considerat a fi radiosensibil, însă
unii auto ri au descris un control mai bun al tumorii în urma radiotera piei postoperatorii [18] .
Chimioterapia adjuvantă și imunoterapia cu IL -2 au fost utilizate, însă cu o rată scăzută de
răspuns [18].
Prognostic
Majoritatea pacienților cu melanom oral au un prognostic slab, deoarece leziunile sunt
diagnosticate în stadii avansate, în care deja sunt prezente metastazele locale și la distanță.
Factorii de risc care se utilizează în aprecierea prognosticului sunt reprezentați de: morfologia
celulelor tumorale ne diferențiate, invazia vasculară și nervoasă, consistența tumorii,
metastazele la nivelul ganglionilor limfatici cervicali și zonele anatomice în care e ste localizată
tumora [18] . Rata de supraviețuire postterapeutic ă este redusă, fiind apreciată la circa 2 0%
după 5 ani, indiferent de tipul tratamentului care a fost aplicat, o rată mult mai redusă decât cea
înregistrată în cazul melanoamelor cutanate [1].

26
2.3. Pigmentații nemelanice

Pigmentații de origine endogenă
Depunerea în țesuturi a diferiți produși de metabolism, eliberați în exces în urma unor
procese patologice pot cauza colorarea țesuturilor respective. Culoarea depinde de tipul de
pigment care a fost secretat și depozitat.
Pigmentația icterică
Reprezintă o pigmentație difuză a pielii, sclerei și mucoaselor care apare la persoanele
cu afecțiuni hepatice sau biliare. Aceasta este produsă de prezența bilirubinei la nivelul
țesuturilor. Apare la o valoare a bilirubinemiei mai mare de 1,5mm/100 ml și este de c uloare
galben -verzuie [1]. Colorația icterică nu necesită tratament specific, aceasta dispare după
tratamentul pentru afecțiunea generală și după scăderea bilirubinemiei.
Hemocromatoza
Este o afecțiune metabolică transmisă autozomal recesiv, caracteriza tă printr -o
absorbție crescută de fier. Este cunoscută și sub denumirea de diabet “bronzat”. Există și o altă
formă care es te reprezentată de hemocromatoza secundară sau dobândită cauzată de
administrarea parenterală de fier. Afecțiunea se însoțește de dep unerea pigmenților care conțin
fier (feritină și hemosiderină) la nivelul pielii și mucoaselor, ducând la colorarea acestora.
Printre țesuturile afectate se număra și mucoasa bucală. În hemocromatoză, acumularea de fier
poate depăși 50 g, peste o treime fi ind depozitat ă în hepatocite [14].
Pigmentația intraorală apare la aproximativ 25% dintre bolnavi, este de culoare
cenușiu -albăstruie și este localizată în special la nivelul palatului, gingiei și mucoasei jugale.
Rareori pot apărea leziuni pigmentare oral e izolate produse prin depuneri de fier în țesuturi,
cauza acestora fiind necunoscută, posibil de origine traumatică [1]. În mod similar, o
pigmentație difuză, negru -maronie, localizată cel mai frecvent la joncțiunea dintre palatul dur
și palatul moale, po ate apărea la pacienții care prezintă beta-talasemie [8].
Pigmentații de origine exogenă
Leziunile pigmentare din această categorie sunt produse de substanțe străine
organismului. Cel mai frecvent implicate sunt metalele, care ajung la nivelul mucoasei fie prin

27
administrare pe cale generală, fie prin contact direct cu mucoasa, la nivelul cărei a se
depozitează și cauzează diverse colorații.
Pigmentații de cauză sistemică
Aceste pigmentații se produc din cauza depunerii în mucoasă a anumitor metale.
Metalele cel mai frecvent implicate sunt reprezentate de: plumb, bismut, mercur, arsenic,
argin t, aur. Leziunile apar după pătrunderea metalelor în circulația generală fie prin
administrarea terapeutică sub formă de săruri, fie prin intoxicația cronică în urma expunerii
repetate la vapori sau săruri ale acestor metale.
Bismutul, utilizat în trecu t pentru tratamentul sifilisului și în pansamentele gastrice, dar
și cosmeticele utilizate în tratamentul efelidelor pot produce o pigmentare difuză a mucoasei
bucale și un lizereu cenușiu -negru la nivelul marginii gingivale [1].
Intoxicația cu plumb apar e caracteristic sub forma așa -numitei “linii Burtoniene”, o
pigmentație liniară cenușie localizată sub marginea gingivală. Argintul poate produce o
colorare cen ușiu-închisă a gingiei [8].
Sărurile de aur pot cauza și ele modificări de culoare care apar s ub forma unui lizereu
gingival violaceu sau roșu -purpuriu în asociere cu pete pigmentare maro -roșiatice localizate la
nivelul palatului (“gura de lup”) [1].
Pigmentațiile cauzate de depunerile de metale la nivelul mucoasei și tegumentelor pot
fi întâlnit e și la persoanele care lucrează în medii poluate, în industrie, în laboratoare și minerit.
La nivelul cavității bucale, localizarea acestor depozite este mai frecventă la nivelul marginii
gingivale libere, sub forma unui lizereu de culoare cenușie sau nea gră, uneori cu nuanțe
albăstrui. Existența unei inflamații gingivale cronice la acest nivel, a vasodilata ției și
permeabilității capilare crescute favorizează difuzarea și depunerea sarurilor metalice în
țesuturi . Colora ția ap ărută reprezint ă rezultatul reacției acestor săruri cu hidrogenul sulfurat
produs de bacteriile comensuale. Pigmentația este rar întâlnită la nivelul unor gingii
neinflamate, chiar și la persoan ele expuse acestor noxe [1].
Pigmentații de cauz ă locală
Apariția acestor pigmentații est e datorată contactului direc t al mucoasei bucale cu
diferit e substanțe, printre care se numără: metalele utilizate în realizarea lucrărilor protetice,
tatuajele, coloran ții.

28
Pigmentarea prin amalgam, numită și “tatuaj de amalgam” este produsă în urma
pătrunderii accidentale a particulelor metalice la nivelul țesuturilor moi orale, în timpul
procedurilor dentare restaurative. Acest lucru se poate explica prin mai multe mecanisme [1]:
– Împingerea accidental ă a amalgamului în țesuturi în timpul condens ării obturațiilor
– Împingerea particulelor de amalgam în mucoas ă de către turbina dentară în timpul
ablației obtura țiilor de amalgam
– Împingerea în alveol ă a unor fragmente de amalgam în timpul extrac țiilor dentare
– Scurgeri ale ionilor metalici din obtura ții spre țesuturi, av ând în vedere c ă mediul bucal
se poate comporta ca o slab ă baie galvanic ă
Tatuajul amalgamic poate avea dimensiuni cuprinse între 0,1 și 2 cm și poate fi unic
sau multiplu. Culoarea sa variază de la albastru la gri și negru și depinde de adâncimea la care
se găsește metalul în interiorul țesutului [8] Poate fi localizat în orice zonă care a intrat în
contact cu metalul, dar cel mai frecvent se găsește la nivelul gingiei și al mucoasei a lveolare.
Se poate găsi la nivelul crestelor alveolare edentate, atunci când antagoni știi prezintă restaurări
din amalgam. De asemenea, se pot observa și leziuni reziduale, care au rămas în urma extracției
dintelui cauzal. Leziunile sunt asimptomatice și p ot fi ușor confundate cu alte tipuri de
pigmentații, cum ar fi nevii pigmentari.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice și pe relația leziunii cu o restaurare din
amalgam, prezentă în cavitatea orală sau care a fost îndepărtată.
Se pot realiza și examinări radiologice, care pot releva prezența unor radioopacitati
localizate, dar a cestea sunt însă nespecifice [8].
Biopsia se realizează doar atunci când diagnosticul pe baza semnelor clinice este incert
sau când se dorește excluderea unei posib ile malignit ăți. Examenul histologic evidențiază
particule de amalgam dispersate la nivelul țesutului conjunctiv și uneori în pereții vaselor de
sânge. Particulele pot fi aliniate și la nivelul membranei bazale. Se pot observa și granule
maronii în interio rul celulelor fagocitare și în citoplasma fibrobla știlor. Examinerea histologică
conferă diagnosticul de certitudine al pigmentației amalgamice, prin intermediul mărimii și
formei particulelor metalice și prin modul în care acestea sunt distribuite la nive lul țesutului.
În cazuri rare, pot fi necesare și colorații suplimentare, însă cele utilizate în mod uzual pentru
detectarea prezenței melaninei și fierului, nu sunt suficiente. Se recomandă, în schimb, markerii

29
imunohistochimici precum HMB -45 și Melan -A. Nu există indicații pentru îndepărtarea în
totalitate a unui tatuaj amalgamic [8] .
Pigmentațiile de cauză locală ale mucoasei orale se pot produce și prin contactul cu
punțile sau coroanele dentare. Acestea se prezintă sub forma unui lizereu la coletul c oroanelor
sau în locul unde restaurările dentare metalice sunt în contact cu gingia. Leziunile mai pot fi
observate și sub forma unor pete pe mucoasa jugală, localizate tot la locul de contact cu coroane
sau punți. Acestea se prezintă ca o zonă cenușiu -albăstruie sau negricioasă, care nu dispare
după înlăturarea protezei [1]. Mecanismul fiziopatologic se presupune că ar fi același ca și în
cazul obturațiilor de amalgam și este reprezentat de scurgerile galvanice.
Tot în grupa pigmentațiilor de cauză locală sunt incluse și tatuajele accidentale care iau
naștere prin pătrunderea în mucoasă a diferitelor particule, precum: pilitură metalică, grafit
provenit de la vârfurile creioanelor, cerneală, particulele vegetale, paste de dinți cu cărbune [1,
8].

30
Capitolul 3. Protocol de diagnostic și evaluare

Leziunile pigmentare orale reprezintă afecțiuni care se pot dovedi destul de dificil de
diagnosticat. Medicii stomatologi care examinează cavitatea orală trebuie să acorde acestor tip
de leziuni atenția cuvenită și să realizeze o anamneză corectă și un exa men clinic complet,
urmate, atunci când este necesar, de examene complementare în vederea stabilirii u nui
diagnostic cât mai corect.
Date generale despre pacient . Se vor consema:
– vârsta
– sexul
– condițiile de trai
– locul de muncă
– fumatul sau consumul de alcool: s e va men ționa cantitatea și durata consumului
– medica țiile
Antecedentele heredo -colaterale . Va fi chestionat în special pacientul referitor la existența
cazuri lor de cancer oral în familie.
Antecedentele personale . Sunt de interes afecțiunile generale sau locale care pot fi corelate
cu apariția pigmentațiilor orale, precum:
– infecții virale și bacteriene
– afecțiuni dermatologice
– afecțiuni endocrine
– afecțiuni neurologice
– afecțiuni gastrointestinale
Se vor consemna și intervențiile chirurgicale la care a fost supus pacientul.
Istoricul afec țiunii : aceast ă etapă trebuie realizat ă cu o mare exactitate și trebuie s ă
cuprindă:
– momentul debut ului
– simptomatologia la debut
– evolu ția leziunilor în timp prin modificarea aspectului și/sau a dimensiunilor

31
– tratamentele urmate
Momentul exact al debutului acestui tip de leziuni poate fi dificil de precizat, deoarece
majoritatea sunt asimptomatice și pot trece neobservate de către pacienți, fiind descoperite
întâmplător în cad rul unor examinări de rutină.
Examenul clinic al leziunii . În cadrul acestei etape, se vor preciza:
– Sediul leziunii: se va acorda mare atenție leziunilor localizate în zonele cu risc crescut
oncologic, precum: planșeul bucal, fata ventral ă a limbii, vălul pal atin, pilierii
amigdalieni
– Dimensiunea leziunii
– Culoarea: se va aprecia dacă leziunea are culoare uniformă
– Marginile leziunii: bine delimitate sau difuze
– Aspectul leziunii: se vor nota fenomenele inflamatorii, prezența ulceratiilor și dacă
leziune a este acoperită de depozite
– Numărul leziunilor: unice sau multiple
– Consistența: se va stabili prin palpare și se va not a dacă leziunea este suplă sau i ndurată
– Prezența factorilor traumatici și a restaurărilor dentare metalice
Tot în cadrul examinării clinice se va realiza și proba la vitropresiune, pentru a diferenția
leziunile pigmentare de cele vasculare. Leziunile de origine vasculară dispar când se aplică
presiune asupra lor cu o lamă de microscop sau o eprubetă [1].
Este indicat ca examenul clinic să fie însoțit și de fotografii intraorale ale leziunilor, prin
intermediul cărora se va puțea observa evoluția în timp a acestora, precum și eficacitatea sau
eșecul unor tratamente aplicate.
Palparea ganglionilor loco -regiona li. Se vor palpa ganglionii de la nivelul capului și
gâtului și se va stabili dacă aceștia sunt sensibili la palpare, măriți de volum sau dacă au
consistența modificată, respectiv dacă sunt fermi la palpare. Detectarea unei adenopatii loco –
regionale poate constitui un semn de existență a unui carcinom și, în acest caz, va fi necesară
efectuarea unor investigații suplimentare.

32

Leziuni pigmentare ale cavit ății orale si buzelor

Leziuni melanozice și nemelanozice Leziuni melanozice și nemelanozice
departajabile prin anamnez ă nedepartajabile prin anamnez ă

Suspiciune clinic ă Suspiciune redus ă/absent ă
de malignitate de malignitate

Diagnostic cert Diagnostic incert
pe baza examenului clinic pe baza examenului clinic

Melanom malign Absen ța malignit ății

Figura 1. Abordarea diagnostică a leziunilor pigmentare [ 8]

Biopsie sau consult
de specialitate
Leziuni melanozice
Leziuni nemelanozice

33
Examene complementare
Dermatoscopia
Reprezintă o metodă neinvazivă de tratament care permite vizualizarea trăsăturilor
morfologice care nu sunt vizibile cu ochiul liber. Este în prezent utilizată pe scară largă pentru
examinarea leziunilor pigmentare și pe ntru detectarea precoce a melanomului cutanat [19]. În
ciuda creșterii popularității metodei în examinarea leziunilor pielii, aceasta nu este încă utilizată
pe scară largă pentru investigarea leziunilor de mucoasă.
Tehnica folosește un microscop de supra fața cu imersie, prin intermediul căruia se
examinează leziunea sub o lumină puternică cu incidență tangențială. Prin această metodă se
pot obține măriri de la 6 până la 80 de ori [1].
Au fost examinate dermatoscopic mai multe tipuri de leziuni pigmentare, iar rezultatele
au fost urmatoarele [19]:
– Nevii pigmentari: examenul dermatoscopic eviden țiază leziuni simetrice, bine
circumscrise, omogene în structură, adesea cu o rețea de pigmenți extinsă sau proeminentă și
linii pigmentate. Monitorizar ea dermoscopic ă a acestor leziuni are o importan ță deosebită
pentru a asigura diagnosticarea precoce în cazul transformării maligne
– Maculele melanotice: apar ca pigmentații regulate și omogene sau difuze dar care
diferă de melanomul malign prin lipsa d e globule maronii, distribuți a radială și pseudopoduri.
Într-un alt caz, dermatoscopia a arătat o pigmentare omogenă, distribuită tot regulat,
decolorându -se treptat spre periferie.
– Melanomul malign: se prezintă ca o pigmentație difuză neregulată cu o pseudo -rețea,
însoțită de structuri de regresie și un văl albicios -albăstrui. În cazul melanomului in situ, unele
zone prezintă o a liniere globulară care poate se măna cu o melanoză idiopatică, în timp ce alte
zone prezintă structuri mari de culoare albastr u-cenușie sau puncte și globule maronii
distribuite neregulat. În melanomul invaziv, pot fi prezente: vălul albicios -albăstrui, ulcerații și
un model vascular atipic.
– Melanoacantomul: modelul dermatoscopic al melanoacantomului oral nu a fost încă
stabilit. Într -un caz de melanoacantom cutanat s -a raportat că leziunea prezintă un model
stereotipic de distribuție radială a leziunilor caracterizat prin dungi pigmentate distribuite
simetric în periferie, aspect considerat caracteristic pentru nevul Spitz.

34
Dupa cum s -a putut observa, dermatoscopia poate constitui o unealt ă extrem de
eficient ă in diagnostica rea leziunilor pigmentare, însă, la momentul actual, in ceea ce prive ște
leziunile de mucoas ă, dermatoscopia este putin utilizat ă de catre clinicieni.
Lipsa unor tehnici de dermatoscopie disponibile pe scară largă generează riscul
persistent de expunere a pacienților la biopsii excizionale inutile și la intervenții chirurgicale
extinse, adesea ducând la o desfigurare semnificativă. O mare parte din acest e proceduri nu ar
fi efectuate dacă melanomul oral sau labial ar putea fi exclus în prealabil prin intermediul
derm atoscopiei mucoasei [19].

Microscopia direct ă a mucoasei orale
Microscopia orală directă constituie o nouă tehnică a examină rii in vivo a m ucoaselor
orale. Principiul de baz ă al acestei metode derivă din colposcopie si dermatoscopie. Scopul
principal al microscopiei orale directe este detectarea cât mai rapidă a leziunilor precanceroase
orale pentru a pune în aplicare un tratament cât mai repede posibil și pentru a preveni
transformarea malignă [20].
Acesta tehnică de diagnostic este una neinvazivă , dar sporadic utilizată care ajută
examinarea clinică a cavității bucale. Este utilizată în special î n evaluările clinice ale le ziunilor
cutanate. Mucoasa orală este examinată microscopic în urma unor magnificări multiple, astfel
încât caracteristicile precum vasele mucoasei subepiteliale, modelul de suprafață, tonul de
culoare, transparența, precum și delimitarea exact ă a marginilor leziuni lor mucoasei pot fi
estimate [20]. Examinarea vaselor de s ânge subepiteliale este facilitată de aplicarea unui filtru
verde la sursa de lumină care sporește contrastul dintre acestea și țesuturile înconjurătoare.
Prin microscopia direct ă se caut ă obținere a unui standard de imagine a mucoaselor orale
sănătoase, bazat pe criteriile utilizate în colposcopie. Stabilirea imaginii mucoasei orale
sănătoase constituie o referin ță semnificativ ă pentru depistarea subclinică precoce a leziunilor
cu poten țial malign. Aplicarea tehnicilor de imagistic ă tisular ă in vivo pentru investigarea
mucoasei cavit ății bucale are ca scop cre șterea ratei de detec ție a leziunilor precanceroase orale
și a cancerelor mucoas ei orale. Disponibilitatea unor echipamente de diagnostic prec ise,
împreun ă cu con știentizarea de c ătre pacien ți asupra s ănătății orale, poate sc ădea riscul apari ției
patologiilor maligne.

35
Examenul histopatologic
Diagnosticul leziunilor pigmentare orale este în general o provocare pentru practicieni.
Uzual aspectul c linic este suficient pentru stabilirea unui diagnostic. Totuși în unele cazuri este
necesară biopsia și chiar colorații imunohistochimice precum markerii de melanocite HMB -45
și markerii de macrofag CD68 [12].
Examinarea anatomo -patologică a leziunilor pigmentare este metoda de diagnostic de
elecție pentru acestea și are rolul principal de a elimina suspiciunile de malignitate [13].
Pentru pigmentațiile de cauză metalică se observă fragmente de metal incluse în țesutul
conjunctiv subiacent . Sărurile argentice din amalgamul dentar impregnează preferen țial fibrele
de reticulină în special cele care impregnează terminațiile nervoase și pe cele vasculare.
Răspunsul biologic la amalgam este corelat cu dimensiunile particulele lor și compoziția
acestuia. Fragmentele mai mari ajung să fie înconjurate de țesut conjunctiv fibros dens cu
inflamație redusă. Fragmentele de mici dimensiuni prezintă un răspuns inflamator mai
semnificativ, chiar granulomatos [13].
Pigmentațiile tabacice, similar cu macule le melanice sunt caracterizate histopatologic
prin creșterea pigmentației melanice a stratului bazal epitelial. În plus, depozite de pigment
melanic se observă libere în corionul superficial și la nivelul melanofagelor.
Efelidele se caracterizează prin abundența depozitelor de melanină în epiteliu fără
creșterea numărului de melanocite și fără elongarea crestelor interpapilare care sunt evidente
în cazul lentigo [13].
Melanoacantomul oral se caracterizează prin numeroase melanocite dendr itice –celule
care în mod normal se află în stratul bazal -împrăștiate în întreg epiteliul lezional. Melanocitele
din stratul bazal sunt numeroase. În plus apar în epiteliu spongioză, acantoză redusă, prezența
eozinofilelor și în corion un infiltrat inflamator redus sau moderat.
Nevii melanocitari se clasifică histopatologic în funcție de stadiul de evoluție care este
evaluat în funcție de relația dintre celulele nevice cu suprafața epiteliului și a țesutului
conjunctiv. Celulele nevice au nuclei mici, uniformi cu citoplasmă eozinofilică, fără margini
nete, dar diferă de celulele melanice prin lipsa proceselor dendritice [13].

36
Melanomul oral se caracterizează prin prezența melanocitelor atipice care au potențialul
de a prolifera în epiteliu de-a lungul stratului bazal sau invadând țesutul conjunctiv. În stadiile
inițiale melanocitele atipice (celule mai mari decât cele normale, cu grade variabile de
pleomorfism și hipercromatism nuclear) sunt răspândite sau aglomerate printre celulele bazale
[13].

37
Capitolul 4. Studiu clinico -histologic la pacien ți cu leziuni pigmentare
orale

4.1. Scop și obiective

Scopul studiului a fost reprezentat de analiza clinică și histopatologic ă a leziunilor
pigmentare înt âlnite la nivelul mucosei orale la pacienții care s -au adresat Departamentului
clinic al Disciplinei Patologie O rală.
Obictivele studiului au fost reprezentate de:
– Determinarea caracteristicilor demografice, anamnestice ale pacienților diagnosticați
cu leziuni pigmentare orale
– Analiza trăsăturilor clinice ale leziunilor pigmentare
– Expunerea aspectelor anatomopatologice pentru leziunile pigmentare ale mucoasei
orale

4.2. Materiale și metode

Pentru prezenta cercetare au fost analizate datele medicale din foile de observație ale
pacienților cu diagnosticul clinic de pigmentație orală. Pacienții selectați pentru a fi incluși în
studiu s -au prezentat pentru diagnostic și tratament în cadrul Departamentului clinic al
Disciplinei Patologie Orală, Facultatea Me dicină Dentară în perioada 1997 -2016.
Au fost selectați pacienții c are prezintă foi de observație medicale cu date clinice
complete:
– date demografice (vârstă, sex)
– motivele prezentării
– detalii despre fumat
– antecedente personale pa tologice

38
– istoricul bolii (momentul în care pacientul a observat leziunea, evoluția până la
consultație)
– descrierea clinică a leziunii: localizare, dimensiune . In funcție de dimensiune, leziunile
au fost împărțite în sub 1cm2 și peste 1cm2
– examene complementare: fotografii, examen h istopatologic/imunohistochimic
– diagnostic final

Leziunile pigmentare întâlnite au fo st clasificate astfel:
– Pigmenta ție metalic ă

Figura 2. Pigmenta ție metalic ă versant gingival palatinal

39

Figura 3. Pigmentație metalică în fundul de sac vestibular

Figura 4. Pigmenta ție metalic ă versant lingual la acela și pacient

40

Figura 5. Pigmenta ție metalic ă versant vestibular

– Nevi pigmentari

Figura 6. Nev pigmentar retrocomisural

41
– Pigmenta ție tabacic ă

Figura 7. P igmenta ție tabacic ă jugal dreapta și leucoedem

Figura 8. P igmenta ție tabacic ă jugal st ânga și leucoedem

42

Figura 9. Pigmenta ție tabacic ă versant vestibular

Figura 10 . Pigmenta ție tabacic ă în fundul de sac vestibular

43

Figura 11. P igmenta ție tabacic ă versant vestibular

Figura 12. Pigmenta ție tabacic ă și melanică la nivelul gingiei vestibular e

44
– Melanoz ă

Figura 13 . Melanoz ă versant vestibular

Figura 14 . Melanoz ă la nivelul mucoasei palatului dur (același pacient)

45
– Macule pigmentare

Figura 15. Macule pigmentare buze și tegument

– Pigmenta ție constitu țional ă (rasial ă)

Figura 16 . Pigmenta ție melanic ă constitu țional ă

46
Nu au fost incluși în studiu pacienții care, deși s -au adresat serviciului de patologie
orală, nu s-au întocmit foi de observație, aceștia fiind în număr de 30.
În plus, în aceast ă cercetare nu s -au inclus pacien ții cu leziuni pigmentare de origine
vascular ă (angiom – Figura 17, hematom – Figura 18 ) și nici cei cu leziuni pigmentare post –
inflamatorii din afec țiuni autoimune cronice ale mucoasei bucale, pre cum lichenul plan
pigmentar (Figurile 19, 20) .

Figura 17. Angiom fa ță dorsal ă limb ă Figura 18. Hematom mucoas ă jugal ă

Figura 19. Lichen plan postinflamator cu zone pigmentate Figura 20. Lichen plan postinflamator cu zone pigmentate
jugal dreapta jugal st ânga

47
4.3. Rezultate

Lotul selectat a inclus 22 pacienți. După cum se poate observa în Figura 21, leziunile
au fost întâlnite predominant la femei, acestea fiind în număr de 17 (77% ). Bărbații
diagnosticați cu leziuni pig mentare au fost în număr de 5 (23%).

Figura 21 . Distr ibuția pe sexe

175Distribuția pacienților pe sexe
Femei Barbati

48
Următorul parametru al studiului a fost reprezentat de stabilirea distribuției leziunilor
pe grupe de vârstă. Pacienții incluși în studiu au fost împărțiți în 3 categorii de vârstă:
– vârstă cuprinsă între 20 și 40 de ani
– vârstă cuprinsă între 40 și 60 de ani
– vârstă peste 60 de ani

Figura 22. Distribu ția pe grupe de v ârstă

Rezultatele privind distribuția pe grupe de vârstă au fost următoarele:
– 6 pacienți (27 %) au avut vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani
– 11 pacienți (50 %) au avut vârsta între 40 și 60 de ani
– 5 pacienți (23 %) au avut peste 60 de ani
Se poate observa, deci, că dintre pacienții incluși în studiu, cei mai afectați de prezența
pigmentațiilor orale, au fost cei cuprinși în grupa de vârstă 40 -60 de ani (50 %) .

6115
0 2 4 6 8 10 1220-40 de ani40-60 de anipeste 60 de aniDistribuția leziunilor pe grupe de vârstă

49
Analizând repartiț ia pacienților incluși în studiu în funcție de sex și fumat s-a constatat
că cei mai mulți pacienți sunt nefumători, în numar de 10 (47%), fiind urmați d e grupul de
pacienți fumători, în numar de 9 (35%) după cum se poate obs erva în Figura 23.

Figura 23 . Distribu ția pe sexe si fumat

Rezultatele privind analiza distribuției pe sexe corelată cu fumatul au fost următoarele:
– 9 pacienți au declarat că sunt fumători, 6 dintre aceștia fiind de sex feminin
– 10 dintre pacienți au declara t că nu fumează, 8 femei și 2 bărbați
– 3 dintre pacienți au declarat că sunt foști fumători
– În cadrul lotului, cel mai frecvent leziunile pigmentare au fost observate la femeile
nefumătoare, urmate de cele care fumează
– În ceea ce privește bărbații, 3 dintre cei care prezentau pigmentații au afirmat că sunt
fumători, iar 2 dintre ei nefumători

68
3 3
2
0
0123456789
Fumători Nefumători Foști fumătoriDistribuția pe sexe si in funcție de fumat
Femei Bărbați

50
O altă etapă a studiului a constat în chestionarea pacienților cu privire la timpul trecut
de la apariția leziunilor până la momentul realizării examenului cli nic. Pe baza răspunsurilor
primi te, s-a făcut următoare a departajare:
– Leziuni prezente de mai puțin de 1 an
– Leziuni prezente de peste 1 an
– Leziuni al căro r debut nu a putut fi precizat

Figura 24 . Momentul observării leziunilor

În urma analizei momentului debutului leziunilor, s -au constatat următoarele:
– 5 pacienți au afirmat că leziunile sunt mai recente de 1 an
– 10 pacienți au afirmat că leziunile au apărut cu mai mult de 1 an în urmă
– 7 pacienț i nu au știu t să precizeze exact momentul apariției leziunilor
Se poate concluziona că majoritatea leziunilor au fost observate de către pacienți cu
peste 1 an înaintea prezentării la medic pentru consult.
5
107Momentul observ ării leziunilor
Sub 1 an Peste 1 an Neprecizat

51
Anamnestic, î n ceea ce privește evoluția leziuni lor în timp, până la momentul consultației,
referitor la creșterea în dimensiuni, pacienții au afirmat următoarele :
– 10 dintre pacienț i au relatat că leziunile nu au evoluat de la momentul observării
acestora în cavitatea orală până la momentul realizării studiului
– 7 dintre pacienți au afirmat că leziunile și -au extins dimensiunile
– 5 dintre pacienții nu au știut să precizeze dacă leziunile și -au modificat dimensiunile
odată cu trecerea timpului

Figura 25 . Evolu ția leziunilor anamnestic

Se poate afirma, deci, că la nivelul lotului selectat, dintr -o perspectivă subiectivă,
majoritatea leziunilor nu au înregistrat creșteri dimensionale, dimensiunea lor răm ânând
aceeași ca în momentul inițial al observ ării lor în cavitatea bucală.
710
5
024681012
Extindere Stagnare NeprecizatEvoluția leziunilor

52
Analiza zonelor topografice ale mucoasei orale cu pigmentații este prezentată în Figura 26.

Figura 26. Localiz ările leziunilor pigmentare

Localizările afectate descoperite au fost următoarele:
– Gingia , această localizare fiind întâlnită la 9 dintre pacienți (41%)
– Mucoasa jugală, observată la 3 dintre pacienți (14%)
– Palat ul dur, 2 pacienți pr ezentând leziuni la acest nivel (9%)
– Limba , 2 pacienți cu leziuni (9%)
– Localizări multiple, întâlnite la 6 dintre pacienți (27%).
În urma acestei analize, se poate afirma că, la nivelul lotului de pacienți incluși în studiu,
gingia este cel mai frecvent loc de apariție al pigmentațiilor or ale, urmată de localizările
multiple ale l eziunilor și de mucoasa jugală. 9
2 236Localizările leziunilor pigmentare
Gingie Palat dur Limbă Jugal Localizări multiple

53
Referitor la dimensiunile leziunilor, măsuratorile realizate au demonstrat o mare
variabilitate:
– cea mai mică leziune observat ă a avut dimensiunea de 2, 5 mm2
– leziunea cu dim ensiunea maximă a măsurat 3 cm ²
Pentru o departajare mai facilă, s -au împărțit leziunile în două categorii: sub 1 cm² și
peste 1 cm², după cum se poate observa în Figura 27:

Figura 27. Dimensiunea leziunilor

Rezultatele studiului, în ceea ce privește dimensiunea leziunilor, au fost următoarele:
– 13 dintre pacienți (59%) au prezentat leziuni mai mari de 1 cm²
– 9 dintre pacienți (41%) au prezentat leziuni cu dimensiuni mai mici de 1 cm
9
13Dimensiunea leziunilor
Sub 1 cm² Peste 1 cm²

54
Diagnosticele stabilite conform criteriilor clinice, experienței clinicienilor și
investigațiilor complementare pentru pacienții incluși în studiu sunt schematizate î n Figura 28:

Figura 28. Diagnosticul leziunilor pigmentare

In funcție de diagnosticul leziunilor pacientilor incluși în studiu s -au constatat
următoarele:
– Cei mai mulți pacienți prezint ă pigmentație metalică, aceștia fiind în num ăr de 6 (27%)
– Pigmentația tabacică a fost observată la 4 dintre pacienți (18%)
– 3 dintre pacienți au fost diagnosticați cu nevi pigmentari (14%)
– Diagnosticul de maculă melanotică a fost întalnit tot la un numar de 3 pacienți (14%)
– 2 dintre pacienți au prezentat pete melanice (9%) și tot 2 au prezentat pigmentație
medicamentoasă (9%)
– Alte diagnostice au fost reprezentate de: hemosid eroză și pigmentație rasială, în fiecare
dintre categorii fiind cuprins c âte un pacient

16241233
0 1 2 3 4 5 6 7Pigmentație rasialăPigmentație metalicăPigmentație medicamentoasăPigmentație tabacicăHemosiderozăPată melanicăMacula melanoticăNev pigmentarDiagnosticul leziunilor orale pigmentare

55
Examenul histopatologic a fost efectuat la 5 dintre pacienții incluși în studiu.

Cazul 1
Diagnostic clinic: leziune pigmentară palat dur

Figura 2 9. Hemosiderin ă 10x

Rezultat examen histopatologic:
Fragment de mucoasă bucală de la nivelul palatului dur cu epiteliu scuamos ce prezintă
ortokeratoză și moderată acantoză cu alungirea crestelor papilare, numeroase macrofage cu
pigment de culoare brună dispersate în co rionul superficial și în corionul profund, glande
salivare de tip minor și infiltrat hemoragic artefactual.
A fost realizat și un examen imunohistochic, reprezentat de colorația Perls, al cărui
rezultat a fost pozitiv. Diagnosticul, în ace st caz, a fost d e hemosiderină.

56

Figura 30. Hemosiderin ă detaliu 40x

Figura 31. Hemosiderin ă 10x – colora ție Perls

57
Cazul 2
Diagnostic clinic: leziune pigmentară gingie

Figura 32. Leziune pigmentar ă gingie

Figura 33. Macul ă melanotic ă 10x Figura 34. Macul ă melanotic ă (detaliu 40x)

58
Rezultat examen histopatologic:
Stratul bazal al epiteliului mucoasei este hiperpigmentat, zone de hiperplazie lentiginoasă
melanocitară. În corionul superficial mici înfiltrate inflamatorii și melanofage, pe alocuri
calcificări distrofice. La nivelul fragmentului prelevat, în unele zone, marginea de rezecție nu
conține țesut fă ră leziune. Imaginea histopatologică sugerează diagnosticul de maculă
melanotică mucoasă.

Cazul 3
Diagnostic clinic: leziune pigmentară mucoasă jugală

Figura 35 . Leziune pigmentară mucoasă jugală

59

Figura 36. Maculă melanotic ă 20x

Rezultat examen histopatologic:
Epiteliul mucoasei este îngroșat, la una din extremitățile fragmentului prelevat se
identifică hiperkeratoză și edem intracelular, acantoză cu creste interpapilare alungite și
îngroșate; celulele stratului bazal sunt hiperpigmentate. Dermul superficial conține
melanofage; la niv elul țesutului adipos sunt prezente numeroase hematii extravazate. Imaginea
histopatologică sugerează diagnosticul de maculă melanotică a mucoasei bucale.

60

Figura 37. Maculă melanotic ă (detaliu 40x)

Cazul 4
Diagnostic clinic: leziune pigment ară

Figure 38. Leziune pigmentară

61

Figura 39. Maculă melanotic ă 20x

Figura 40. Maculă melanotic ă (detaliu 40x)

62
Rezultat examen histopatologic:
Fragment lezional mucoasă bucală, inclus și prelucrat în totalitate, histopatologic
prezentând la nivelul stratului bazal și parabazal, focal cu extensie în toată grosimea epiteliului,
inclusiv la nivelul stratului parakeratotic din suprafață, marcată încărcare melanică
citoplasmatică a celulelor keratinocitare, în absența unei proliferări melanocitare asociate,
incontinență pigmentară, cu numeroase macrofage subepitelial. Diag nostic: maculă
melanotică.
Rezultat examen imunohistochimic:
“MELAN A” pozitiv în frecvente melanocite de tip dentritic, izolate, de -a lungul
stratului bazal epitelial, fără a se identifica proliferări lezionale; “HMB45” pozitiv în frecvente
melanocite de tip dendritic, izolate, fără a se organiza în leziuni tumoral e, de-a lungul stratului
bazal epitelial și intraepitelial. Aspectul imunohistochimic susține diagnosticul histopatologic
de maculă melanotică creastă alveolară.

Cazul 5
Diagnostic: pigmentație metalică

Figura 4 1. Pigmentație metalică versant vestib ular

63

Figura 42. Pigmenta ție amalgam 20x

Figura 43. Pigmenta ție amalgam (detaliu 40x)

64
4.4. Discuții

Prezenta cercetare aduce date noi care nu au fost abordate anterior în literatura de
specialitate din România. Lotul este destul de restrâns în special datorită cr iteriilor de includere
în studiu (prezența foilor de observație care nu se completează întotd eauna pentru leziunil e
pigmentare cu caracter benign ). In general pentru pigmentațiile tabacice și cele melanice,
constituționale nu se înto cmesc aceste documente medicale, ci doar se monitorizează clinic.
Într-un studiu realizat de Marco Meleti în 2007, acesta a raportat următoarele localizări
pentru nevii pigmentari [3]:
– Palatul dur
– Fundul de sac vestibular
– Gingia
– Mucoasa jugal ă
Acesta a afirmat că nevii au fost întâlniți la pacienți cu vârste cuprinse în tre 5 și 87 de ani,
la tineri întâlnindu -se cu precădere nevii joncționali și combinați. De asemenea, Meleti a
constatat că localizarea este legată de vârstă și că există diferențe topografice de distribuție
între femei și bărbați.
Rezultatele prezentulu i studiu, privin d localizarea nevilor pigmentari , au fost următoarele:
gingie, roșul buzei și mucoasa jugală. Aceste rezultate sunt dificil de comparat cu alte studii
deoarece în literatură sunt puține cercetări de acest tip.
Yazan Hassonal și colaborato rii săi au analizat 386 de pacienți cu leziuni orale pigmentare
și rezultatele au fost următoarele [2]:
– 39,9 % dintre pacienti au prezentat pigmenta ție rasial ă
– 32,9 % au prezentat pigmenta ție tabacic ă
– 5,7 % au prezentat nevi pigmentari
– 0, 27 % prezentau pigmenta ție metalic ă
Prezenta cercetare a avut rezultate diferite date de metodologia cercet ării:
– Pigmenta ție rasial ă: 1,5 %
– Pigmenta ție tabacic ă: 18 %
– Nevi pigmentari: 14 %
– Pigmenta ție metalic ă: 27 %
În ceea ce privește localizarea leziunilor, rezultatele prezentului studiu au fost similare cu
studiul realizat de Yazan Hassona l, cea mai frecventă localizare fiind reprezentată de gingie,
urmată de muco asa jugală .

65

Alt studiu clinico -patologic [21] din 1980 care analizează tatuajele de amalgam pe un
lot de 268 de pacienți a raportat cea mai frecventă localizare pe gingie urmată de mucoasa
jugală. Aceste rezultate sunt în conformitate cu datele incluse în prezenta ceretare.
O altă cercetare din 2012 pe 101 pacien ți cu leziuni pigmentare din Iran [22] a raportat
dimensiuni mai mari de 2 cm2 la cei mai mulți dintre pacienți (89%) iar dintre diagnosticele
întâlnite pigmentația fiziologică (constituțională) este cea mai frecventă, fiind urmată de
echimoze și tatuaj de amalgam. Aceasta se explică prin faptul că populația de culoare neagră
prezintă mai multe granule de melanină care sunt melanizate comparativ cu populația
caucaziană la care sunt conțin ute numai granule de premelanină în melanocitele labiale și
melanocitele orale sunt incomplet melanizate [23].
Un alt studiu pe populația italiană [24] a inclus 265 de pacienți și a întâlnit leziuni
pigmentare in 5,7% dintre pacienți. Diagnosticul cel mai frecvent a fost de leziuni pigmentare
vasculare care au fost excluse din cercetarea analizată în această lucrare.
Aceste rezultate diferite de ale cercetării prezente reflectă metodologia diferită abordată
de alți autori, probabil datorită unei lipse de conformitate din literatură precum și diferențe între
populați ile analizate și a numărului limitat de pacienți incluși în studiu.

66
Concluzii

1. Leziunile pigmentare orale variază de la modificări benigne până la maligne. Sunt
produse de c ătre cre șterea produc ției de melanin ă, creșterea activății melanocite lor
sau depozite de material exogen introduse accidental în mucoas ă.

2. Anamneza minuțioasă și recunoașterea caracteristicilor clinice sunt importante pentru
diagnosticul și pașii terapeutici care trebuie urmați în abordarea acestor leziuni.

3. Confirmarea de cer titudine a diagnosticului este obținută prin examinarea
anatomopatologică a fragmentului lezional.

4. Prezenta cercetare , prima de acest gen pe populația din România a inclus 22 de pacienți
cu leziuni pigmentare orale, dintre care cele mai multe au fost feme i 17 (77%).

5. Cea mai mare parte dintre pacienți ( 50%) au avut vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani.

6. Anamnestic pacienții au declarat că cele mai m ulte dintre leziuni (10 din 22) au fost
observate cu peste 1 an înaintea prezentării la medic pentru consult și tot 10 pacienți au
relatat că leziunile nu au evoluat de la momentul observării acestora în cavitatea orală
până la momentul consultului.

7. Dimensiunile leziunilor pigmentare orale au variații cuprinse între 2,5mm2 și 3 cm2.

8. Zona topografică cea mai frecvent afectată de leziuni pigmentare este gingia in 41% din
cazuri și este urmată de mucoasa jugală 14% și de palatu l dur 9%.

9. În lotul studiat, cel mai frecvent întâlnit diagnostic este de pigmentație metalică fiind
urmat de pigmentație tabacică și nevi pigmentari în egală măsură cu maculele
melanotice .

10. Histopatologic, leziunile incluse în studiu au fost benigne având diagnosticul de macule
melan otice, pigmentație cu hemosiderină și de cauză metalică (amalgam) .

67
Bibliografie

1. Medicin ă si patologie oral ă, volumul II, sub redacția Prof. D r. Serban Țovaru, Q Med
Publishing, Bucure ști, 2014

2. Prevalence and clinical features of pigmented oral lesions, Yazan Hassona1, BDS,
FFDRCSI, PhD, Faleh Sawair, PhD, Omar Al -karadsheh, DClinDent, Crispian
Scully, MD, PhD, International journal of dermatology · December 201 6

3. Pigmented lesions of the oral and head and neck mucosa, including malignant
melanom a. A clinicopathological study, M. Meleti, Parma, 200 8

4. Lin JY, Fisher DE: Melanocyte biology and skin pigmentation. Nature 2007,445:843 –
850

5. Melanin: the biophysiology of oral melanocytes and physiological oral pigmentation.
Liviu Feller , Aubrey Masil ana, Razia AG Khammissa , Mario Altini , Yusuf Jadwat , and
Johan Lemmer

6. Nilima S, Vandana KL: Melanin: a scavenger in gingival inflammation. Indian J Dent
Res 2011, 22:38 –43.

7. Mackintosh JA: The antimicrobial properties of melanocytes, melanosomes and
melanin and the evolution of black skin. J Theor Biol , 2001, 211:101 –113

8. Meleti M, Vescovi P, Mooi WJ, van der Waal I: Pigmented lesions of the oral muco sa
and perioral tissues: a flow -chart for the diagnosis and some recommendations for
the management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008,
105:606 –616.

68
9. Pigmentary Disorders of Oral Mucosa, Patil S, Raj T, Rao RS and Warnakulasuriya,
Journal of Pigmentary Disorders, 2015

10. Oral pigmentation: A review. C. Sreeja , K. Ramakrishnan , D. Vijayalakshmi , M.
Devi , I. Aesha , and B. Vijayabanu , J Pharm Bioallied Sci . 2015 Aug; 7(Supp l 2):
S403 –S408

11. Eugenia Popescu, Cristina Popa, Dan Cog ălniceanu, Medicin ă Oral ă, ediția a II -a,
Editura Junimea, Ia și, 2008

12. Oral pigmented lesions: Clinicopathologic features and review of the literature.
Rogério O. Gondak , Rogério da Silva -Jorge , Jacks Jorge , Márcio A. Lopes , and
Pablo A. Vargas, Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2012 Nov

13. Neville, Damn, Allen, Bouquot, Oral and Maxillofacial Pathology, Third Edition ,
Elsevier Health Sciences, 2 015

14. Oral Pigmentation. Aslı Aksu Çerman and İlknur Kıvanç Altuna , Journal of
Pigmentary Disorders, 2016 January

15. Fernandes D, Ferrisse TM, Navarro CM, Massucato EM, Onofre MA, et al. (2015)
Pigmented lesions on the mucosa: a wide range of diagnoses. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol 119: 374 -378.

16. Pathogenesis and clinicohistopathological caractheristics of melanoacanthoma: A
systematic review. Elena Cantudo -Sanagustín , Aída Gutiérrez -Corrales , Manuel
Vigo -Martínez , María -Ángeles Serrera -Figallo , Daniel Torres -Lagares , and José-
Luis Gutiérrez -Pérez, J Clin Exp Dent . 2016 Jul

17. Oral melanoacanthoma: a case report and review of the literature. Vidya
Lakshminarayanan and Kannan Ranganathan ,

69
18. Melanoma of the oral cavity: pathogenesis, dermoscopy, clinical features, staging
and management. Olga Warszawik -Hendzel , Monika Słowińska , Małgorzata
Olszewska , and Lidia Rudnicka, J Dermatol Case Rep . 2014 Sep 30

19. Dermoscopy of pigmented oral lesions. Malgorzata Olszewska , Agnieszka Banka ,
Renata Gorska , and Olga Warszawik , J Dermatol Case Rep . 2008 Oct 11; 2(3): 43 –
48.

20. Drogoszewska B, Chomik P, Michcik A, Polcyn A. A standard picture of healthy oral
mucosae by direct oral microscopy. Advance s in Dermatology and
Allergology/Postȩpy Dermatologii I Alergologii . 2013;30(3):159 -164.

21. Buchner, A., & Hansen, L. S. (1980). Amalgam pigmentation (amalgam tattoo) of the
oral mucosa: a clinicopathologic study of 268 cases. Oral Surgery, Oral Medicine,
Oral Pathology , 49(2), 139 -147.

22. Ghapanchi, J., Darvishi, M., & Derafshi, R. (2012). Prevalence of Oral pigmented
lesions: a prospective study. Aust J Basic & Appl Sci , 6, 417 -420

23. Eisen, D. (2000). Disorders of pigmentation in the oral cavity. Clinics in
dermatology, 18(5), 579 -587.

24. De Giorgi, V., Sestini, S., Bruscino, N., Janowska, A., Grazzini, M., Rossari, S., &
Lotti, T. (2009). Prevalence and distribution of solitary oral pigmented lesions: a
prospective study. Journal of the European Academy of Der matology and
Venereology , 23(11), 1320 -1323