Sef de lucrari Dr. Sorin Ursoniu Sef de lucrari Dr. Virgil Ciobanu Dr. Adina Bucur Dr. Radu Ion Dr.Aurora Dragomiristeanu Dr.Dana Farcasanu Dr…. [604802]

1
Coordonator:
Prof. Dr. Cristian Vl ădescu

SĂNĂTATE PUBLIC Ă
ȘI
MANAGEMENT SANITAR

Bucure ști 2004

2

Autori:
Prof. Dr. Cristian Vl ădescu
Sef de lucrari Dr. Sorin Ursoniu
Sef de lucrari Dr. Virgil Ciobanu
Dr. Adina Bucur
Dr. Radu Ion
Dr.Aurora Dragomiristeanu
Dr.Dana Farcasanu
Dr. Emanuil Stoicescu
Dr.Daniela Valceanu
Dr. Paul Radu
Dr. Mona Moldovan
Dr. Cassandra Butu
Ec. Constanta Mihaescu-Pintia
Dr. Silviu Radulescu
Dr. Victor Olszavsky
Dr. Mihai Vasile

Editura Cartea Universitar ă
Str. Prof. Ion Bogdan, nr.11 A, sector 1, Bucure ști
Tel: 021-211 01 54, Fax: 021-211 58 47
Email:[anonimizat]
www.carteauniversitara.ro

Editur ă acreditat ă de Ministerul Educa Ńiei și Cercet ării prin Consililul
Na Ńional al Cercet ării Știi Ńifice din Înv ăŃă mântul Superior

ISBN Descriere CIP a Bibliotecii Na Ńionale a României
VL ĂDESCU, CRISTIAN
Sănătate public ă și management sanitar /
Cristian Vl ădescu. – Bucure ști : Cartea Universitar ă, 2004
Bibliogr.
ISBN 973-731-073-X

614
65.012.:614

3

CUPRINS

Cuvânt Înainte………………………………………………………………….. 7

PARTEA I
NO łIUNI FUNDAMENTALE DE S ĂNĂTATE PUBLIC Ă

CAPITOLUL I
RELA łIA DINTRE S ĂNĂTATE-BOAL Ă ȘI
ÎNGRIJIRILE DE S ĂNĂTATE………………………………………………… 11
Performan Ńa sistemelor de îngrijiri de s ănătate……… ……………… ………… 16
CA CAP ITOLUL II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN S ĂNĂTATEA PUBLIC Ă………………………. 19
I. Principiile generale ale cercet ărilor clinice……………………………….. ……………… 19
A. Tipuri de studii…………………………………………………………… 19
B. Scop……………………………………….. …………………………………………… ……….. 19
C. Principiile de proiectare a unui studiu… …………………………………………… … 19
D. Principii folosite în evaluarea datelor st udiului…………………………………… 2 1
II. Proiectarea unor studii……………………………………………………… … 21
1. Studii observa Ńionale……………………………………………………………. 21
2. Studii experimentale…………………………………………………………….. 30
Strategii privind alegerea: când și ce metodologie se utilizeaz ă……………………… 34
Meta-analiza………………………………… …………………………………………… ……………. 34
Erori poten Ńiale în studiile epidemiologice……………….. ………………………………… 35
III. Screeningul…………………………….. …………………………………………… ……………. 37
CAPITOLUL III
ANCHETA MEDICO-SOCIAL Ă………………………………………………. 45
I. Problematica social ă și medico-social ă în s ănătatea public ă………………….. 45
II. Tipuri de abordare……………………………………………………………. 45
III Etapele realiz ării unei anchete sociale……………………………………….. 46
IV. Metode de administrare a chestionarului…………………… ………………. 46
V. Etapele realiz ării unui chestionar…………………………………………….. 47
VI. Alte metode de culegere a datelor………….. …………………………………………… .. 49
VII. Formele de anchet ă medico-social ă………………………………………… 51
VIII. Asisten Ńă social ă…………………………………………… …………………………………. 52
CAPITOLUL IV
NOTIUNI DE DEMOGRAFIE………………………… ……………………………………….. 54
1. Istoric și defini Ńie…………………………………………. ………………………………………. 54
2. Teorii asupra popula Ńiei………………………………………… ………………………………. 55
3. Tranzi Ńia demografic ă………………………………………………………… 60
4. Statica popula Ńiei……………………………………………………………… 60
5. Dinamica popula Ńiei………………………………………………………….. 66
6. Durata medie de via Ńă …………………………………………………… …… 78
MORBIDITATEA……………………………. …………………………………………… …… 78
DEZVOLTAREA FIZIC Ă…………………………………………… ……………………… 82
CAPITOLUL V
PROMOVAREA S ĂNĂTĂł II ȘI EDUCA łIA PENTRU S ĂNĂTATE…………. 84
1. Promovarea s ănătăŃii …………………………………………………………. 84

4
2. Educa Ńia pentru s ănătate ………………………………………. ……………………………… 86
APENDIX NR.1
GLOSAR DE TERMENI FOLOSI łI ÎN PROMOVAREA S ĂNĂTĂł II……….. 100
APENDIX NR.2
PROIECTAREA UNUI PROGRAM DE PROMOVARE A S ĂNĂTĂł II……… 101
CAPITOLUL VI
ETICĂ MEDICAL Ă ȘI DREPTURILE PACIEN łILOR……………………………… 103
I. Context general………………………….. …………………………………………… ………….. 103
II. Etica medical ă: teorii, principii, reguli și judec ăŃi…………………………………….. 105
III. Analia etic ă…………………………………………… …………………………………………… 109
IV. Utilizarea resurselor limitate și triajul medical……………………………. …………. 110
V. Cercetarea medical ă și înv ăŃă mântul medical………………………………. …………. 112
CAPITOLUL VII
MEDICINA BAZATA PE DOVEZI SI GHIDURILE DE PRACTICA… …….. 124
I. Introducere…………………………………………………………………….. 124
II. Ce în Ńelegem prin Medicin ă Bazat ă pe Dovezi ?………………………………… ……. 124
III. De ce avem nevoie și de sim Ń clinic și de dovezi știin Ńifice?……………………… 125
IV. Necesitatea apari Ńiei MBD…………………………………………………… 127
V. Etapele practic ării MBD……………………………………………………… 130
VI. Moduri de practic ă a MBD…………………………………………………. 146
VII. Aspecte etice ale Medicinii Bazate pe Dovezi…… ………………………… 146
CAPITOLUL VIII
STAREA DE S ĂNĂTATE IN ROMANIA……………………………… …………………. 148
I. Morbiditate……………………………………………………………………. 151
II. Determinan Ńii st ării de s ănătate………………………………… ……………. 152
CAPITOLUL IX
SĂNĂTATEA PUBLIC Ă SI INTEGRAREA EUROPEAN Ă…………………. 154
I. Libera circula Ńie a speciali știlor în Uniunea European ă………………………………. 157
II. Cadrul legal–––––––––––– –––––––––––––– 158
III. Medicii generali ști––––––––––––––––- ––––––– 159
IV. Speciali știi–––––––––––––––– –––––––––– 160
V. M ăsuri de protec Ńie––––––––––––––––- ––––––- 160
VI. Directivele în vigoare––––––––- ––––––––––––– 160
VII. Implica Ńiile pentru asisten Ńa medical ă––––––––––––––– 161
VIII. Aquisul comunitar–––––––––- ––––––––––––– 162

PARTEA A II-A
POLITICI ȘI SISTEME DE S ĂNĂTATE

CAPITOLUL X
POLITICA DE SANATATE VERSUS POLITICA INGRIJIRILOR D E
SANATATE––––––––––––––- –––––––––––– 169
CAPITOLUL XI
POLITICA ȘI PLANIFICAREA SANITAR Ă: DEFINI łIE, PROCES SI
ACTORI––––––––––––––– ––––––––––––– 175
CAPITOLUL XII
TENDIN łE IDEOLOGICE ȘI GRUPURI DE INTERESE ÎN POLITICILE
SANITARE––––––––––––––- ––––––––––––– 206
I. Ra Ńionalizarea serviciilor de s ănătate–––––––––––––––– – 212

5
CAPITOLUL XIII
STATUL ȘI SECTORUL SANITAR…………………………… ……………………………..
221
CAPITOLUL XIV
DESCENTRALIZAREA LA NIVELUL SISTEMELOR SANITARE: FO RME
ȘI MECANISME DE IMPLEMENTARE……………………………………… 229
1. Deconcentrarea……………………………………………………………….. 232
2. Devolu Ńia……………………………………………………………………… 233
3. Delegarea……………………………………………………………………… 234
4. Privatizarea…………………………………………………………………… 235
CAPITOLUL XV
TIPOLOGII ȘI CARACTERISTICI ALE SISTEMELOR DE S ĂNĂTATE……. 239
1. Modelul cu plat ă voluntar ă – "Din buzunar"… ………………………………. 239
2. Modelul de asigurare obligatorie cu integrare în tre furnizare și asigurare…… 244
CAPITOLUL XVI
FINAN łAREA SERVICIILOR DE S ĂNĂTATE……………………………………….. . 254
Op Ńiunea 1 – Finan Ńarea de la bugetul de stat …………………………………… 255
Op Ńiunea 2 – Asigur ări private de s ănătate……………………………………… 258
Op Ńiunea 3 – Asigur ări sociale de s ănătate……………………………………… 261
Op Ńiunea 4: Plata directa de c ătre consummator………………………………… 263
Alte modalit ăŃi de colectare a fondurilor pentru finan Ńarea serviciilor de
sănătate…………………………………………………………………………… 268
1. Managed care…………………………………………………………………. 268
2. Concuren Ńa dirijat ă ("managed competition")………………………………… 269
3. Depozite bancare de economii pentru s ănătate……………………………….. 270
4. Mecanisme de alocare a resurselor: rambursare și remunerare……………….. 270
Structura sistemelor de plat ă…………………………………………………….. 272
Alocarea resurselor orientat ă c ătre popula Ńie……………………………………. 273
Mecanisme de plata……………………………………………………………… 277
Plata per serviciu………………………………………………………………… 277
Plata bazat ă pe diagnostic……………………………………………………….. 280
Capita Ńia………………………………………………………………………….. 283
Bugetul global……………………………………………………………………. 283
Salariul…………………………………………………………………………… 283
Plata dup ă timpul lucrat……………………… …………………………………. 284
Principalele consecin Ńe ale diferitelor mecanisme de plat ă……………………… 284
Principii de realizare a sistemelor de plat ă………………………………………. 285
CAPITOLUL XVII
COMPONENTE DE BAZA IN POLITICA MEDICAMENTULUI…… …………… 289

PARTEA A III-A
MANAGEMENT SANITAR

CAPITOLUL XVIII
MANAGEMENT GENERAL…………………………………………………… 301
I. Introducere în management…………………………………………………… 301
II. Managementul ca un sistem…………………………………………………… 301
III. Func Ńiile managementului…………………………………………………… 302
IV. Rolurile manageriale…………………………………………………………. 303
V.Managementul organiza Ńional…………………………………………………. 314

6
VI. Managementul echipei –component ă a managementului culturii……………….. 323
VII. Managementul flexibilit ăŃii…………………………………………. ………………………. 324
VIII. Managementul timpului de lucru…………… …………………………………………… 325
IX. Managementul schimb ării…………………………………………………… 326
X. Managementul proiectelor………………………………… …………………. 334
XI. Evaluarea – concepte și metode……………………………………………… 340
XII. Evaluarea interrela Ńiilor dintre componentele unui program de s ănătate……. 346
CAPITOLUL XIX
MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE………………………………… 353
I. Locul managementului de resurse umane în cadrul organiza Ńiei……………… 353
II. Procesul de planificare a resurselor umane…………… ……………………… 358
III. Recrutarea și selectarea resuselor umane…………………………………… 361
IV. Angajarea……………………………………………………………………. 366
V. Integrarea profesional ă………………………… ……………………………. 367
VI. Preg ătirea profesional ă……………………………………………………… 367
VII. Dezvoltarea resurselor umane……………………………………………… . 371
VIII. Remunerarea……………………………………………………………….. 384
IX. Lucrul în echip ă într-o organiza Ńie…………………………………………… 388
CAPITOLUL X X
COMUNICAREA MANAGERIAL Ă…………………………………………… 390
I.Introducere……………………………………………………………………… 390
II. Conceptul de comunicare și aplicabilitatea sa la nivelul unei organiza Ńii din
sectorul sanitar…………………………….. …………………………………………… ……………… 390
III. Concluzii……………………………………………………………………… 406
CAPITOLUL XXI
NEGOCIEREA ȘI MANAGEMENTUL CONFLICTELOR…………………… 408
I. Tipurile fundamentale de negociere………………………………… ……….. 409
II. Stilurile de negociere……… …………………………………………………. 412
III. Atitudinea fa Ńă de conflict în procesul de negociere………………………… 413
IV. Argumentarea pozi Ńiilor de negociere………………………………………. 414
VII. Managementul conflictelor…………………………………………………. 418
CAPITOLUL XXII
MANAGEMENTUL CALIT Ăł II………………………………………………. 420
I. Conceptul de calitate…………………………………………………………… 4 20
II. Ipostazele calit ăŃii…………………………………………………………….. 420
III. Definirea calit ăŃii îngrijirii…………………………………………………… 421
IV. Managementul calit ăŃii serviciilor medicale…………………………………. 421
CAPITOLUL XXIII
PRINCIPII DE ECONOMIE SANITARA PENTRU MANAGERI ………… …. 444
I. Introducere în economia sanitar ă…………………………………………… …………………. 444
II. Sistemul pie Ńei libere………………………………………………………….. 444
III. Pia Ńa îngrijirilor de s ănătate………………………………………………….. 448
IV. Cump ărarea și contractarea serviciilor………………………………………. 451
V.Evaluarea economic ă a îngrijirilor de s ănătate………………………………… 454
Bibliografie………………………………… …………………………………………… ……………… 460

7

Cuvânt Înainte

Sănătatea public ă este un concept a c ărui semnifica Ńie a evoluat de-a lungul
timpului de la preocuparea strict ă asupra controlului bolilor infec Ńioase, s ănătăŃii mediului,
ocrotirii s ănătăŃii grupelor defavorizate și educa Ńiei pentru s ănătate la o abordare
comprehensiv ă a st ării de s ănătate a popula Ńiei.
Prezentul manual ia în considerare conceptul cunosc ut sub denumirea de “noua
sănătate public ă” care se refer ă, conform defini Ńiei lui Frenk (1993) la “identificarea
nevoilor de s ănătate și organizarea de servicii de s ănătate comprehensive la nivel
popula Ńional, incluzând astfel procesul de informare în ve derea caracteriz ării st ării de
sănătate a popula Ńiei și mobilizarea resurselor necesare pentru a interven i asupra acestei
st ări. Deoarece esen Ńa s ănătăŃii publice este starea de s ănătate a popula Ńiei, aceasta include
organizarea personalului și a unit ăŃilor medicale în vederea furniz ării tuturor serviciilor de
sănătate necesare pentru promovarea s ănătăŃii, prevenirea bolilor, diagnosticarea și
tratamentul bolilor și reabilitarea fizic ă, social ă și profesional ă”.
Pe parcursul manualului sunt trecute in revista ata t notiunile fundamentale clasice
ale sănătătii publice, i.e. epidemiologie, demografie, promov area sănătătii si educatia
pentru sănătate, determinantii starii de s ănătate, cat si aspecte legate de concepte care au
inceput sa fie considerate parte a noii s ănătati publice din ultima parte a secolului trecut,
precum managementul serviciilor de sanatate, medici na bazata pe dovezi sau politicile
sanitare. Un capitol separat este dedicat explicari i implicatiilor aderarii Romaniei la
Uniunea Europeana, din punctul de vedere al sanatat ii publice; avand in vedere faptul ca
acesta este, dupa stiinta noastra, prima incercare de acest fel in cadrul invatamantului
medical romanesc, capitolul respectiv se doreste ma i mult o introducere in tematica vasta a
implicatiilor apartenentei la UE, cei interesati ur mand a putea intra in mai multe detalii (si)
pe baza referintelor bibliografice. In fine, cum sc opul invatamantului medical in general si
al celui legat de disciplina de sanatate publica in particular, este de a fi inteles si apoi
aplicat intr-un anumit context specific, un capitol separat este alocat prezentarii
principalilor indicatori ai starii de sanatate din Romania.
Prezentul manual se doreste a fi util atat studenti lor din invat ămantul universitar
medical general, cat si celor care urmeaz ă diferite forme de inv ătamant postuniversitar, in
care sanatatea publica este obiect de studiu, de la cursurile de educatie medicala continua si
masterate pana la doctorate.

Prof. Dr. Cristian Vl ădescu,
Medic Primar în S ănătate Public ă și Management
Șeful Disciplinei de S ănătate Public ă, U.M.F. Victor Babes, Timi șoara

8

9

PARTEA I

NO łIUNI
FUNDAMENTALE
DE
SĂNĂTATE
PUBLIC Ă

10

11
CAPITOLUL I

RELA łIA DINTRE S ĂNĂTATE-BOAL Ă ȘI ÎNGRIJIRILE DE
SĂNĂTATE

Analiza sistemelor și politicilor de s ănătate publica are la baz ă în Ńelegerea no Ńiunilor
de s ănătate și boal ă, precum și a rela Ńiei acestora cu îngrijirile de s ănătate și al Ńi factori care
le influen Ńeaz ă. Motiva Ńia acestui exerci Ńiu este dat ă atât de interesul pe care starea de
sănătate sau boal ă le prezint ă pentru individ, colectivitate sau societate în ans amblu cât și
de volumul ridicat al resurselor pe care societ ăŃile moderne le aloc ă producerii de îngrijiri
de s ănătate, percepute ca având o influen Ńă mare asupra s ănătăŃii.
Organiza Ńia Mondial ă a S ănătăŃii definea în urm ă cu peste 50 de ani s ănătatea ca
“bun ăstare complet ă fizic ă, psihic ă și social ă, și nu doar absen Ńa bolii sau handicapului“.
Abordarea OMS are meritul de a surprinde caracterul pozitiv și par Ńial subiectiv al
conceptului de s ănătate. Aceast ă abordare reflect ă percep Ńia conform c ăreia s ănătatea
reprezint ă mai mult decât simpla în șiruire a unor nega Ńii – absen Ńa unor st ări nedorite,
definite în mod obiectiv ca boli de c ătre exper Ńi. Principalul dezavantaj al defini Ńiei OMS
este lipsa de specificitate – pe de o parte se șterge limita dintre interven Ńii și politici în
domeniul s ănătăŃii și ansamblul politicilor bun ăst ării, pe de alt ă parte se amestec ă atribute
individuale, fizice și psihologice, ale s ănătăŃii, cu condi Ńii sociale, care sunt mai curând
factori determinan Ńi ai s ănătăŃii. De asemenea, este surprins numai un pol al unui
continuum de în Ńelesuri ale no Ńiunii de s ănătate, care se întinde de la defini Ńia
atotcuprinz ătoare a OMS pân ă la simpla absen Ńă a unor st ări biologice indezirabile – boal ă,
durere, incapacitate, moarte. În fine, defini Ńia OMS pune probleme din punct de vedere al
aplicării practice – chiar dac ă au devenit disponibile în ultimele trei decenii un ele
instrumente de m ăsurare ale dimensiunilor pozitive ale s ănătăŃii, exist ă posibilit ăŃi mult mai
mari și mai pu Ńin costisitoare de a valorifica informa Ńii de morbiditate și mortalitate pentru
fundamentarea politicilor de s ănătate. Chiar și în cele mai bogate societ ăŃi, aspectele
negative ale s ănătăŃii vor mai r ămâne înc ă pentru mult timp principalul obiect al
interven Ńiilor din domeniul s ănătăŃii. În acela și timp îns ă, cre ște importan Ńa definirii,
măsur ării și influen Ńă rii s ănătăŃii din perspectiva percep Ńiei subiective a indivizilor și a
capacit ăŃii func Ńionale, influen Ńate atât de elemente biologice obiective cât și de percep Ńii.
Oricare ar fi nivelul de definire al s ănătăŃii, este important s ă se diferen Ńieze aceast ă
discu Ńie de problema factorilor determinan Ńi ai s ănătăŃii. Tendin Ńa de a restrânge defini Ńia
sănătăŃii la dimensiunile negative, de absen Ńă a bolii, asociat ă cu succesele înregistrate
începând cu mijlocul secolului XIX de demersul “ știin Ńific“ de investigare aplicat în
medicin ă, au conferit serviciilor medicale un rol primordia l în aplicarea practic ă a
metodelor bazate pe noile descoperiri.
Impactul major asupra combaterii bolii, avut de int roducerea antisepsiei, vaccinurilor,
terapiei antibiotice și chimioterapiei a sus Ńinut generalizarea concep Ńiei c ă îngrijirile
medicale reprezint ă principalul instrument de îmbun ătăŃire a st ării de s ănătate. Succesul
medicinei știin Ńifice în reducerea frecven Ńei și consecin Ńelor multor boli sau chiar
eliminarea unora dintre ele, în special din categor ia bolilor transmisibile, a servit ca baz ă
pentru influen Ńa enorm ă, intelectual ă și institu Ńional ă, pe care furnizorii de servicii de
sănătate au reu șit s ă o exercite asupra restului societ ăŃii, în Ńă rile dezvoltate economic, în
special dup ă al doilea r ăzboi mondial. În acea perioad ă lumea medical ă domina dezbaterea
în leg ătur ă cu ceea ce se în Ńelege prin s ănătate și modul în care poate fi îmbun ătăŃit ă
aceasta. Influen Ńa viziunii medicalizate asupra s ănătăŃii a legitimat alocarea unei propor Ńii
în cre ștere din avu Ńia societ ăŃilor c ătre serviciile de s ănătate. Rolul societ ăŃii în ansamblu, al
institu Ńiilor statului în special, r ămânea în acest context doar acela de a pune la disp ozi Ńia
medicinei știin Ńifice triumf ătoare suficiente resurse materiale pentru a aduce î ntreaga
societate la starea de s ănătate ideal ă. Acest triumf este exprimat între altele prin cre șterea
propor Ńiei din produsul intern brut alocate serviciilor de s ănătate – în majoritatea Ńă rilor
OECD de la 3-5% la începutul anilor 60 la 6-10% la începutul anilor 80.

12
În mod paradoxal îns ă, succesul extraordinar al medicinei știin Ńifice atât în privin Ńa
îmbun ătăŃirii st ării de s ănătate cât și pe plan economic, a provocat o reexaminare critic ă,
mai atent ă a influen Ńei serviciilor medicale asupra s ănătăŃii. Evenimentele cele mai
importante care au provocat tranzi Ńia la ceea ce unii autori (APC, 94) denumesc etapa
“medicinei contestate” au fost urm ătoarele:
• Incapacitatea serviciilor medicale curative de a st ăvili singure decesele și incapacitatea
datorat ă “epidemiei” bolilor netransmisibile, cronice, în s pecial bolile cardiovasculare
și cancerul. Aceste boli au trecut în ultima jum ătate de secol în prim-planul tabloului
morbidit ăŃii și mortalit ăŃii în Ńă rile cu o economie dezvoltat ă, în care st ăpânirea bolilor
transmisibile, cauzatoare de decese la vârste tiner e, precum și îmbun ătăŃirea condi Ńiilor
de via Ńă în general au dus la o prelungire semnificativ ă a duratei vie Ńii. Cre șterea
frecven Ńei și impactului acestor boli a devenit foarte evident ă, contrar a ștept ărilor
factorilor de decizie și ale popula Ńiei, aproximativ în aceea și perioad ă (în special anii
60) în care în Ńă rile cu o economie dezvoltat ă a crescut cel mai rapid volumul
resurselor financiare, umane și materiale pentru servicii medicale, care se presu punea
că vor “învinge” bolile și decesele premature.
• Constrângerile macroeconomice provocate de șocurile petroliere de al începutul anilor
’70 – aceste șocuri au stopat sau au încetinit expansiunea econom ic ă înregistrat ă pân ă
atunci de economiile din OECD și CAER, expansiune pe fondul c ăreia fusese posibil ă
pân ă atunci și cre șterea relativ rapid ă a propor Ńiei din resursele societ ăŃii alocate
sănătăŃii.
• Evolu Ńia demersului știin Ńific, prin apari Ńia rezultatelor unor studii care demonstrau
existen Ńa unor factori diver și (de mediu, comportamentali, genetici, sociali) în leg ătur ă
cauzal ă cu declan șarea unor boli. Exemplele cele mai notabile sunt le gate de rolul
fumatului în apari Ńia cancerului bronhopulmonar și afec Ńiunilor cardiace ischemice sau
de interven Ńia hipercolesterolemiei și hiperglicemiei (determinate de comportamentul
alimentar sau de factori genetici), consumului de s are, exerci Ńiului fizic în
etiopatogenia afec Ńiunilor cardiovasculare.
• Acumularea rezultatelor unor studii asupra eficacit ăŃii, eficien Ńei și variabilit ăŃii
serviciilor medicale. Acestea studii au ar ătat c ă uneori tratamente utilizate în practic ă
nu ob Ńin rezultatele pe care se presupune c ă ar trebui s ă le ob Ńin ă, că rezultate similare
în privin Ńa îmbun ătăŃirii st ării de s ănătate pot avea costuri foarte diferite și c ă frecven Ńa
multor interven Ńii diagnostice sau terapeutice difer ă sensibil între diferite regiuni.
Diferen Ńele observate sunt mult mai mari decât cele care ar putea fi explicate de
diferen Ńe de structur ă sau morbiditate a popula Ńiei și reflect ă cel mai probabil
incertitudinea existent ă în numeroase situa Ńii asupra practicii medicale optime
(Wennberg). Unul dintre întemeietorii curentului “m edicinei bazate pe dovezi”
(evidence based medicine) aprecia c ă la nivelul mijlocului anilor ’80 numai
aproximativ 15% dintre procedurile diagnostice și terapeutice curente aveau la baz ă
evalu ări știin Ńifice robuste metodologic. Aceasta nu înseamn ă c ă restul procedurilor nu
dau rezultate, sunt d ăun ătoare sau risipesc resurse, ci numai c ă nu exist ă suficiente date
care s ă sus Ńin ă sau dimpotriv ă s ă resping ă aceste posibilit ăŃi.
Toate acestea au dus la reconsiderarea rela Ńiei dintre serviciile medicale și s ănătate,
precum și la elaborarea unor noi modele pentru în Ńelegerea rela Ńiilor diferitelor categorii de
factori cu starea de s ănătate.
Primul exemplu de fundamentare a unei strategii de s ănătate pe un model care s ă
recunoasc ă influen Ńa major ă asupra s ănătăŃii a altor factori în afar ă de serviciile medicale, a
ap ărut în 1974, în documentul “O nou ă perspectiv ă asupra s ănătăŃii canadienilor”, mai bine
cunoscut ca Raportul Lalonde (dup ă numele ministrului canadian al s ănătăŃii de la acea
vreme). Modelul conceptual sus Ńinut de acest raport de referin Ńă a propus clasificarea
determinan Ńilor s ănătăŃii în patru categorii: comportamente, mediu, biolog ia uman ă și
îngrijiri de s ănătate (fig.1.1)

13

Figura 1.1 Modelul celor patru categorii de determinan Ńi ai st ării de s ănătate

Acest model impune o diferen Ńiere între sistemul de s ănătate și sistemul îngrijirilor de
sănătate. Dac ă prin sistem de s ănătate se în Ńelege ansamblul elementelor și rela Ńiilor care
influen Ńeaz ă starea de s ănătate a indivizilor și popula Ńiilor (fig.1.2), sistemul îngrijirilor de s ănătate
reprezint ă doar un subsistem al acestuia, cuprinzând ansamblu l resurselor umane, materiale,
financiare, informa Ńionale și simbolice utilizate în combina Ńii variabile pentru a produce îngrijiri și
servicii care au ca scop îmbun ătăŃirea sau men Ńinerea st ării de s ănătate. Diferen Ńa dintre starea de
sănătate prezent ă și cea ideal ă, dezirabil ă, reprezint ă o nevoie de interven Ńie.

Figura 1.2 Distinc Ńia sistem de s ănătate – sistem de îngrijiri de s ănătate
Comportamente
Mediu Stare de
sănătate Biologia
uman ă Îngrijiri de
sănătate
Comporta-
mente
Mediu fizic
și social Stare de
sănătate (t 1)

Nevoie de
sănătate

Stare de
sănătate (t 0) Factori
biologici Sistem de
îngrijiri
de s ănătate
Sistem de s ănătate

14
Modelul celor patru categorii de factori a reprezen tat un evident progres în în Ńelegerea
rela Ńiilor care influen Ńeaz ă s ănătatea și în fundamentarea unor noi tipuri de interven Ńii,
medicale și nemedicale. Argumente epidemiologice cantitative, care atribuie cea mai mare
influen Ńă poten Ńial ă în îmbun ătăŃirea st ării de s ănătate modific ării factorilor
comportamentali, urma Ńi de cei biologici, de mediu și abia apoi de organizarea îngrijirilor
medicale (Dever 1975), au motivat interven Ńii care au permis încetinirea cre șterii sau chiar
reducerea frecven Ńei unor boli sau a consecin Ńelor acestora. Succese în reducerea num ărului
de decese premature și incapacit ăŃii au fost înregistrate de exemplu în ultimii 20-30 de ani
pentru bolile cardiovasculare, unele forme de cance r sau accidente în multe Ńă ri dezvoltate
economic și pot fi explicate într-o mai mic ă m ăsur ă de progresele interven Ńiilor medicale
curative, rolul modific ării comportamentelor fiind cel mai important.
Totu și, acest model atribuie în continuare un rol domina nt sistemului de îngrijiri de
sănătate, care r ămâne instrumentul principal pentru tratarea unor “b oli” definite într-un sens
mai larg: comportamente nes ănătoase (fumat, consum excesiv de gr ăsimi de origine
animal ă) sau factori biologici (nivel ridicat al colestero lului). O asemenea focalizare
excesiv ă asupra unor factori individuali, care justific ă interven Ńii ale unor servicii de
sănătate mai sofisticate adresate individului, sus Ńinute eventual și de campanii de educa Ńie
întreprinse de institu Ńii din domeniul s ănătăŃii publice, tinde îns ă s ă abat ă aten Ńia și
eforturile de la influen Ńa pe care o au activit ăŃile marilor corpora Ńii sau programele
economice și sociale ale guvernelor asupra st ării de s ănătate. Încercarea de a încadra strict
în patru categorii cauzele mortalit ăŃii, morbidit ăŃii sau utiliz ării serviciilor de s ănătate este
simplist ă și a fost criticat ă (Gunning-Schepers 1987).
Un model actual al sistemului de s ănătate, care reflect ă mai bine în Ńelegerea prezent ă a
determinan Ńilor s ănătăŃii, bazat ă pe rezultatele studiilor celor mai recente este pr ezentat în
Figura 1.3.

Figura 1.3 Modelul actual al sistemului de s ănătate
RĂSPUNS
INDIVIDUAL:
COMPORTAMENTE
BIOLOGIE
Mediu social
SĂNĂTATE
ȘI
FUNC łIONARE Sistem de îngrijiri
de s ănătate Mediu fizic Zestre genetic ă
Boal ă
Bun ăstare Prosperitate

15
Acest model face în primul rând diferen Ńa între boal ă (recunoscut ă și tratat ă de
sistemul îngrijirilor de s ănătate) și s ănătatea și func Ńionarea adecvat ă (resim Ńite de individ).
Aceast ă distinc Ńie permite încadrarea în model a situa Ńiilor în care suferin Ńa perceput ă de
indivizi ( și de familii sau grupuri c ărora ace știa le apar Ńin) nu corespunde întrutotul bolii,
așa cum este ea recunoscut ă de furnizorii de îngrijiri. Bolnavi foarte asem ănători din punct
de vedere al profesionistului – care judec ă mai ales din punct de vedere al parametrilor
biologici, prognosticului sau tratamentului – pot d iferi foarte mult în privin Ńa modului și
intensit ăŃii cu care resimt simptomele, sunt afecta Ńi de boal ă sau le este limitat ă capacitatea
de a func Ńiona în diferite roluri sociale. Nici una dintre in terpret ări nu poate fi redus ă la
cealalt ă, nici una nu este mai corect ă, ele servind scopuri diferite. Clinicianul urm ăre ște în
ultim ă instan Ńă fundamentarea unei interven Ńii, pacientul este interesat în cele din urm ă de
impactul bolii asupra vie Ńii sale, impact care depinde numai par Ńial de interven Ńia medical ă.
O a doua diferen Ńă fa Ńă de modelul precedent este recunoa șterea faptului c ă o bun ă
stare de s ănătate nu reprezint ă singurul scop dezirabil al existen Ńei, ci doar o component ă a
bun ăst ării în sens general. Diferen Ńierea st ării de s ănătate – resim Ńit ă de pacient ca lipsa
bolii, a incapacit ăŃii, handicapului sau a unor simptome îngrijor ătoare, precum și existen Ńa
unei capacit ăŃi depline de a func Ńiona – de no Ńiunea de bun ăstare în general, dep ăș ește
limitarea defini Ńiei OMS, care este atât de cuprinz ătoare încât poate fi propus ă drept Ńel
pentru orice activitate uman ă, nu doar pentru politicile de s ănătate. Aceast ă diferen Ńiere
permite încadrarea situa Ńiilor în care tratarea bolii sau îmbun ătăŃirea s ănătăŃii intr ă în
competi Ńie cu alte interven Ńii care cresc bun ăstarea, recunoscând c ă alocarea de resurse tot
mai multe pentru servicii de s ănătate poate s ă aib ă dincolo de un anumit punct influen Ńe
nefavoraible asupra bun ăst ării în ansamblu. Modelul surprinde și competi Ńia pentru resurse
între servicii de s ănătate și interven Ńii asupra altor factori cu efect favorabil asupra s ănătăŃii,
cum ar fi programele de asisten Ńă social ă (venit minim garantat) sau de îmbun ătăŃire a
calit ăŃii mediului fizic.
Modelul actual grupeaz ă diferit determinan Ńii s ănătăŃii. Se adaug ă conceptul esen Ńial
de r ăspuns individual (al gazdei), care include în Ńelesul epidemiologic clasic, dar reprezint ă
mai mult decât acesta. Comportamentul nu mai este v ăzut în acest model ca un factor
independent, care ar Ńine doar de libera alegere a individului, caz în ca re individul ar putea
fi blamat și f ăcut responsabil pentru alegerea unor comportamente nes ănătoase.
Comportamentul este considerat un r ăspuns individual la factori de mediu, în special de
natur ă socio-economic ă. Presiunea grupului social din care face parte ind ividul sau
mijloacele economice de acesta care dispune, pot co ndi Ńiona în mare m ăsur ă “alegerile
individuale” în privin Ńa comportamentelor. De asemenea, modelul propune o reinterpretare
a categoriei “factori biologici” ca r ăspuns biologic individual la factori de mediu socia l și
fizic pe un anumit fond de receptivitate determinat ă genetic. Este demonstrat ă influen Ńa
evenimentelor din mediul social, procesate de siste mul nervos, asupra func Ńion ării
sistemului imun sau endocrin, care la rândul lor fa c individul mai vulnerabil sau mai
rezistent la agen Ńii declan șatori ai multor boli.
Acest model sugereaz ă și mecanismele care ar putea explica cre șterea
spectaculoas ă a speran Ńei de via Ńă în unele societ ăŃi contemporane, chiar dac ă ele cheltuiesc
relativ pu Ńin pentru servicii de s ănătate (Iglehart, 1988). În cazul Japoniei de exemplu ,
exist ă un înalt nivel de autoapreciere și încredere la nivel individual și colectiv, bazate pe o
cre ștere economic ă sus Ńinut ă, înso Ńit ă de o cre ștere a veniturilor individuale, distribuite
relativ echitabil marii majorit ăŃi a membrilor societ ăŃii, care au astfel posibilitatea unei
existen Ńe aduc ătoare de tot mai multe satisfac Ńii. Validitatea modelului este sus Ńinut ă și de
situa Ńia opus ă, înregistrat ă în Ńă rile Europei Centrale și de Est, care au r ămas tot mai mult în
urma Europei de Vest în privin Ńa speran Ńei de via Ńă dup ă 1970. Insatisfac Ńia și pesimismul
generalizat, determinate de contraperforman Ńele economice și limitarea libert ăŃilor
individuale ar putea explica în acest model deterio rarea st ării de s ănătate din aceste Ńă ri,

16
mai mare decât cea atribuibil ă diferen Ńelor legate de factori comportamentali sau de mediu
mai nefavorabili (Hertzman, 1992, 1990).
Modelul actual al sistemului de s ănătate poate constitui o baz ă pentru dezvoltarea unor
politici de s ănătate care s ă aib ă în vedere complexitatea rela Ńiilor între factorii care
influen Ńeaz ă s ănătatea, multitudinea interven Ńiilor posibile și echilibrul care trebuie g ăsit în
privin Ńa resurselor alocate acestor interven Ńii. Un demers strategic bazat consecvent pe
acest model ar reprezenta îns ă o desprindere semnificativ ă de la practica politicilor de
sănătate din prezent, care sunt în cea mai mare parte p olitici ale serviciilor de s ănătate,
concentrate aproape exclusiv pe rela Ńia “îngrijiri de s ănătate – boal ă” și care sus Ńin în cel
mai bun caz unele interven Ńii asupra principalilor factori de risc pentru afec Ńiunile majore.

Performan Ńa sistemelor de îngrijiri de s ănătate
Diferitele tipuri de valori reprezint ă fundamentul pentru definirea dimensiunilor
diferite folosite pentru evaluarea performan Ńei sistemelor de îngrijiri de s ănătate.
Eficien Ńa tehnic ă: Aceasta consider ă c ă indiferent ce producem, trebuie s-o facem cu
costuri minime. Aceasta implic ă folosirea unor resurse (medici, asistente, medicam ente și
echipamente) într-o combina Ńie eficient ă, având în vedere ce avem de pl ătit pentru ele. To Ńi
consecven Ńiali știi sunt în favoarea acestui lucru, de vreme ce est e necesar s ă ob Ńinem cel
mai mare impact pentru dolarul cheltuit, indiferent cum m ăsur ăm acest impact.
Cost-eficacitate: Aceasta consider ă c ă ar trebui s ă combin ăm aceste servicii produse
eficient de o manier ă care s ă m ăreasc ă la maxim un anumit indice al st ării de s ănătate a
popula Ńiei. Acesta este în mod clar un criteriu utilitaria n obiectiv.
Eficien Ńa alocativ ă: Aceasta este de fapt o alternativ ă la cost-eficacitate provenit ă din
domeniul știin Ńelor economice. Este un criteriu utilitarian subiec tiv. El spune c ă ar trebui s ă
folosim resursele pentru a produce acele bunuri car e vor satisface în cea mai mare m ăsur ă
dorin Ńele individului, bazate pe propriile lui gusturi și preferin Ńe.
Echitatea sectorului de s ănătate: Acesta este un criteriu care deriv ă din liberalismul
egalitarian. Acesta sus Ńine c ă efectele (starea de s ănătate) sau produsele (utilizarea
îngrijirilor de s ănătate) sau oportunit ăŃile (de cele mai multe ori numite acces) ar trebui s ă
fie corect distribuite. C ărui aspect i se acord ă aten Ńia, și cât de egal ă (sau inegal ă) este o
distribu Ńie pentru a fi perceput ă ca fiind satisf ăcătoare, depinde de punctul de vedere etic
specific fiec ărei persoane.
Cost/sustenabilitate economic ă: Acesta este de asemenea un criteriu consecven Ńialist,
dar unul care introduce în discu Ńie atât rezultatele din afara sferei s ănătăŃii cât și cele de
sănătate. Acest criteriu sus Ńine c ă trebuie s ă avem în vedere posibilitatea c ă și un sistem
cost-eficace și eficient poate fi prea costisitor și de aceea s ă nu poat ă fi sus Ńinut economic.
Aceasta poate fi o problem ă legat ă de ceea ce va sus Ńine sistemul politic sau economic, dar
este și o problem ă de ceea ce are sens, date fiind costurile de oport unitate ale oper ării
sectorului de s ănătate la un nivel dat.
Echitate economic ă: Se refer ă la distribu Ńia poverii finan Ńă rii sectorului de s ănătate.
Observa Ńi c ă teorii diferite duc la diferite p ăreri legate de ceea ce este echitabil. Utilitarieni i
sus Ńin finan Ńarea sectorului într-un mod care minimizeaz ă impactul total asupra bun ăst ării.
Liberalii spun s ă ne asigur ăm c ă finan Ńarea este dreapt ă. Comunitarienii vor s ă fie
respectate normele comunit ăŃii. Atâta vreme cât parte a finan Ńă rii este suportat ă de c ătre
indivizi din propriile buzunare, echitatea include și protejarea oamenilor de riscul
pierderilor mari prin partajarea riscului îmboln ăvirilor grave.
Calitatea: Calitatea const ă de fapt în dou ă probleme distincte. Una ar fi calitatea
tehnic ă. Cât de bine func Ńioneaz ă sistemul din punctul de vedere al lu ării de decizii și al
deprinderilor legate de oferirea îngrijirilor? Al d oilea aspect al calit ăŃii este calitatea
serviciului – incluzând accesibilitatea la servicii , nivelul facilit ăŃilor, comoditatea și felul în
care pacien Ńii sunt trata Ńi. Observa Ńi c ă, în ambele sensuri, calitatea nu este gratuit ă. Mai
mult ă calitate nu înseamn ă întotdeauna mai bine. Problema este ce î și poate permite o

17
societate? E de re Ńinut faptul c ă utilitarienii obiectivi sunt mult mai concentra Ńi asupra
calit ăŃii tehnice, în vreme cu utilitarienii subiectivi se preocup ă mai mult de oferirea
serviciilor pe care oamenii le doresc.
Eficien Ńa în sistemele de îngrijiri de s ănătate
O alocare eficient ă a resurselor îndepline ște simultan urm ătoarele trei cerin Ńe (Pauly,
1970; Culyer, 1985):
1) nu risipe ște resursele
2) produce fiecare rezultat cu un cost cât mai redus
3) produce tipurile și cantitatea de rezultate pe care oamenii le valori zeaz ă cel mai mult.
Primele dou ă cerin Ńe se refer ă numai la produc Ńie; cel de al treilea introduce consumul,
în acest fel aducând la un loc cererea și oferta ca p ărŃi ale schimbului de rezultate.
(Conceptele de cerere și ofert ă sunt explicate în detaliu în capitolul de economie a
sănătăŃii).
Înainte de a discuta mai în detaliu în Ńelesurile no Ńiunii de eficien Ńă , merit ă s ă ne oprim
pentru a reflecta asupra dimensiunilor problemei al oc ării resurselor pe care o au în fa Ńă
societ ăŃile atunci când se iau în considerare implica Ńiile resurselor limitate, competi Ńiei
utilizatorilor pentru resurse și nevoile și dorin Ńele aflate în conflict. Acestea sunt ilustrate în
figura 1.1 cu o referire special ă la rolul îngrijirilor de s ănătate și al s ănătăŃii.
Figura 1.4 arat ă felul în care resursele pot fi folosite în moduri alternative pentru a
“produce” servicii de îngrijire a s ănătăŃii, s ănătate și bun ăstare general ă. Conceptul de
eficien Ńă și în Ńelesurile sale discutate mai jos pot fi aplicate fi ec ăruia dintre acestea (Lavis și
Stoddart, 1994). Pentru c ă eficien Ńa este un concept instrumental, este întotdeauna ne cesar
să specific ăm clar rezultatul dorit sau ceea ce se produce.
În Figura 1.4 resursele pot fi folosite pentru o va rietate de scopuri, împ ărŃite aici în trei
grupuri intitulate “servicii de îngrijire a s ănătăŃii”, “al Ńi determinan Ńi ai s ănătăŃii” și “al Ńi
determinan Ńi ai bun ăst ării”. Serviciile de îngrijiri de s ănătate contribuie la bun ăstarea
general ă prin intermediul efectului lor asupra s ănătăŃii, la fel cum fac și al Ńi determinan Ńi ai
sănătăŃii cum ar fi educa Ńia, programele de securitate a veniturilor și locurilor de munc ă f ără
risc. Ace ști al Ńi determinan Ńi ai s ănătăŃii pot avea de asemenea un efect direct asupra
bun ăst ării generale. Cea de a treia categorie, al Ńi determinan Ńi ai bun ăst ării, are în general
numai efecte directe asupra bun ăst ării, de și pot fi unele produse de consum – mâncarea, de
exemplu – care pot afecta bun ăstarea indirect printr-un efect și asupra s ănătăŃii.

18

SERVICII DE S ĂNĂTATE
îngrijiri primare
servicii de spital
medicamente
etc.
AL łI DETERMINAN łI AI
SĂNĂTĂł II
educa Ńia
programe de securitate a
veniturilor
locuri de munc ă
nepericuloase
etc.
AL łI DETERMINAN łI AI
BUN ĂST ĂRII
produse de consum
transport
ap ărare
etc. RESURSE SĂNĂTATE STARE DE BINE
GENERAL Ă

Figura 1.4 Dimensiunile problemei aloc ării resurselor unei societ ăŃi

19
CAPITOLUL II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN S ĂNĂTATEA PUBLIC Ă

I. Principiile generale ale cercet ărilor clinice

A. Tipuri de studii . Studiile clinice sunt deobicei de dou ă tipuri:
1. Studiile observa Ńionale folosesc fenomene existente în încercarea de a în Ńelege
aspecte ale s ănătăŃii sau bolii. În aceste studii investigatorul nu co ntroleaz ă nici
popula Ńia, nici factorii la care aceasta este expus ă.
2. Studiile experimentale testeaz ă efectul unor interven Ńii asupra unui anumit aspect
al s ănătăŃii sau bolii. În aceste studii, investigatorul cont roleaz ă atât popula Ńia cât
și factorii la care aceasta este expus ă.
B. Scop. Scopul de baz ă al cercet ărilor clinice este de a asigura progresul cuno știn Ńelor
referitoare la s ănătate și boal ă. Prin natura lor, aceste studii necesit ă participarea
oamenilor sau cel pu Ńin analiza istoricului bolii. Obiectivele specifice ale studiilor
medicale pot fi:
1. Evaluarea st ării de s ănătate sau a caracteristicilor clinice ale unei popula Ńii
bine definite sau unui grup de subiec Ńi. Exemple:
a. Stabilirea st ării de imunizare a copiilor dintr-o comunitate.
b. Stabilirea inciden Ńei rabiei la nivelul unui jude Ń.
2. Cercetarea istoriei naturale a bolilor . Exemple:
a. Evolu Ńia clinic ă a retinopatiei diabetice în decursul unei perioade de urm ărire
de 10 ani.
b. Urm ărirea prognosticului la pacien Ńii cu un nodul pulmonar solitar calcificat.
3. Analiza proceselor de luare a deciziei clinice . Exemple:
a. Stabilirea celor mai bune teste pentru screeningul și diagnosticul unui pacient
cu un nodul pulmonar solitar și a ordinii folosirii acestora.
b. Stabilirea celui mai bun test screening pentru glau com în popula Ńia general ă
care s ă poat ă fi folosit de medicul de familie.
4. Determinarea și evaluarea rezultatelor tratamentului . Exemple:
a. Evolu Ńia tumorii laringiene la pacien Ńii cu neoplasm dup ă radioterapie.
b. Beneficiul tratamentului medical fa Ńă de bypass-ul coronarian în tratamentul
anginei pectorale.
5. Identificarea și evaluarea factorilor de risc . Exemple:
a. Inciden Ńa cancerului pulmonar la fum ători comparativ cu nefum ători.
b. Probabilitatea cancerului colorectal la pacien Ńii cu polipoz ă intestinal ă.
C. Principiile de proiectare a unui studiu .
1. Caracteristicile studiului care sunt determinate de informa Ńiile clinice ar trebui
să includ ă:
a. Stabilirea tipului de studiu care va fi folosit.
b. Stabilirea manierei în care studiul va fi condus , inclusiv criteriile care vor fi
folosite pentru selec Ńia subiec Ńilor și pentru tratament, precum și modul în
care vor fi colectate și analizate datele.
2. Punctele forte și limitele unui studiu clinic sunt definite cu ajutorul metod ologiei
de studiu, care la rândul ei influen Ńeaz ă validitatea și posibilitatea generaliz ării
rezultatelor și a concluziilor.
a. Fiecare studiu are anumite puncte forte și anumite sl ăbiciuni bine definite și
recunoscute.
b. Metodele folosite în cadrul unui studiu pentru sele c Ńia și tratamentul
subiec Ńilor, colectarea datelor și analiza acestora pot s ă varieze foarte mult,
mărind sau mic șorând punctele forte.
3. Considera Ńiile metodologice majore sunt importante în conducerea unui studiu,
în special cele legate de selec Ńia subiec Ńilor, strângerea datelor și analiza statistic ă.
a. Selec Ńia subiec Ńilor

20
(1) Este important s ă se ia în considerare dac ă subiec Ńii reprezint ă sau nu
popula Ńia Ńint ă.
(2) Modul în care se face selec Ńia subiec Ńilor este de asemenea important.
(a) De exemplu, dac ă selec Ńia se face aleator, este important s ă se
determine dac ă to Ńi subiec Ńii eligibili au avut șanse egale de a fi
inclu și în studiu, cine a fost exclus, și cum cei care au fost exclu și
pot s ă difere de cei care au participat.
(b) Dac ă subiec Ńii nu au fost selecta Ńi aleator, au fost criteriile de selec Ńie
suficient de obiective pentru a elimina o eroare si stematic ă?
(3) A existat un grup de control cu care s ă se compare rezultatele?
b. Colectarea datelor
(1) Colectarea prospectiv ă a datelor implic ă strângerea datelor dup ă ce
obiectivele și planul studiului au fost definite.
(2) Colectarea retrospectiv ă a datelor implic ă strângerea datelor din surse
care au existat înainte ca obiectivele și planul studiului s ă fi fost definite.
De obicei datele au fost strânse în cursul îngrijir ilor medicale sau în alte
studii statistice și acum sunt revizuite.
(3) Metode de colectare a datelor
(a) Datele pot fi colectate direct prin examinarea pacien Ńilor sau
indirect prin revizuire și sintetizare din eviden Ńele primare (foi de
observa Ńie).
(b) Tratamentele pot fi standardizate pentru eliminare a influen Ńelor
posibile a erorii sistematice (bias).
(c) Observa Ńiile și rezultatele pot fi standardizate pentru a preveni
eroarea sistematic ă.
(d) Tratamentele și alte interven Ńii pot fi alocate aleator, adic ă pacien Ńii
să aib ă șanse egale s ă apar Ńin ă oric ărui grup de indivizi trata Ńi.
(e) Observatorii sau subiec Ńii pot fi “masca Ńi” sau “orbi Ńi”, pentru a fi
siguri c ă observa Ńiile și tratamentele sunt administrate f ără a
introduce o eroare sistematic ă.
(f) Poate exista sa nu un lot de control cu care cu car e s ă se compare
rezultatele.
c. Analiza statistic ă
(1) Num ărul subiec Ńilor ar trebui s ă fie suficient de mare pentru a genera
suficient ă putere statistic ă pentru a determina o diferen Ńă adev ărat ă care
ar fi putut s ă existe între grupurile care se compar ă. În caz contrar apare
o eroare de tip II ( β), care reprezint ă o gre șeal ă de detectare a unei
diferen Ńe adev ărate atunci când ea exist ă, datorit ă faptului c ă e șantionul
este prea mic.
(2) Ar trebui folosite teste sau metode statistice potrivite , bazate pe
caracteristicile datelor colectate, inclusiv dac ă distribu Ńia variabilelor este
normal ă (gaussian ă) sau continu ă sau discret ă.
(3) Probabilitatea ca diferen Ńele observate între dou ă sau mai multe grupuri
să fie întâmpl ătoare (adic ă s ă nu existe o diferen Ńă adev ărat ă) ar trebui
determinat ă. Detectarea unei diferen Ńe atunci când ea nu exist ă se
nume ște eroare de tip I ( α).
4. Alte considera Ńii în evaluarea metodologiilor de studiu cuprind:
a. Limitele studiului – toate studiile au limite; este importa nt s ă se determine
dac ă aceste limite afecteaz ă validitatea cercet ării și posibilitatea generaliz ării
rezultatelor.
b. Resursele care sunt disponibile.
c. Constrângerile etice impuse.
d. Popula Ńia care în limite rezonabile se a șteapt ă s ă participe la studiu.
e. Costurile și riscurile care trebuie luate în considerare.

21
D. Principii folosite în evaluarea datelor studiului
1. Eficacitatea descrie efectul real al tratamentului sau interven Ńiei în condi Ńii ideale.
2. Eficien Ńa descrie efectul real al tratamentului sau interven Ńiei în condi Ńii clinice
sau în practica de rutin ă.
3. Încrederea (siguran Ńa) descrie reproductibilitatea rezultatelor unui test .
4. Validitatea ne arat ă în ce m ăsur ă un test m ăsoar ă ceea ce trebuie s ă m ăsoare.
5. Cauzalitatea ne arat ă efectul direct. Necesit ă criterii cum sunt plauzibilitatea
(admisibilitatea) biologic ă, reproductibilitatea, consisten Ńa, asocia Ńia temporal ă.
Rareori pot fi definite cauza și efectul dup ă un singur studiu.
6. Eroarea sistematic ă (bias) este o eroare f ăcut ă în mod sistematic și neinten Ńionat.
În studiile referitoare la efectele îngrijirilor de s ănătate bias-ul poate s ă apar ă în
urma unor diferen Ńe sistematice între grupurile care se compar ă (selection bias), în
leg ătur ă cu îngrijirea care este furnizat ă sau expunerea la al Ńi factori decât cei
interesa Ńi (performance bias), retragerea sau excluderea uno r persoane care au
făcut parte din studiu (attrition=uzur ă bias) sau datorit ă evalu ării rezultatelor
(detection bias). Mai exist ă și un bias legat de publicare (publication bias) car e
rezult ă din faptul c ă studiile cu rezultate pozitive au o probabilitate mai mare de a
fi publicate.
7. Sensibilitatea unui test identific ă corect pe cei pozitivi (cei cu adev ărat bolnavi).
8. Specificitatea unui test identific ă corect pe cei negativi (cei care sunt s ănăto și).

Tipuri de studii Denumire alternativ ă Unitatea de studiu
Studii observa Ńionale
Studii descriptive
Studii analitice:
Ecologice
Transversale
Caz-control
Cohort ă

Studii experimentale
Trialuri controlate
randomizate
Trialuri în teren
Trialuri comunitare

Corela Ńionale
De prevalen Ńă
Caz-martor
De urm ărire

Studii de interven Ńie
Trialuri clinice

Studii de interven Ńie
comunitare

Popula Ńii
Indivizi
Indivizi
Indivizi

Pacien Ńi

Oameni s ănăto și
Comunit ăŃi
Tabel 2.1: Principalele tipuri de studii epidemiologice

II. Proiectarea unor studii

1. Studii observa Ńionale :
a. Studii descriptive
– se limiteaz ă la descrierea apari Ńiei unei boli în rândul unei popula Ńii și
reprezint ă adesea primul pas în cadrul unei cercet ări epidemiologice;
– descrierea st ării de s ănătate a unei comunit ăŃi, bazat ă pe date care sunt
disponibile în mod obi șnuit sau pe date care se ob Ńin în cadrul unei anchete
speciale;

22
– nu încearc ă s ă analizeze leg ăturile dintre expunere și efect;
În cadrul epidemiologiei descriptive toate datele s e strâng și sunt descrise în func Ńie de
timp, spa Ńiu și caracteristici individuale.
Criteriul timp: an, sezon, luni, zile etc., ne ofer ă posibilitatea cunoa șterii varia Ńiilor
patologiei în timp. Astfel, trendul reflect ă schimb ări ale modelelor distribu Ńiei bolilor
(deceselor) în evolu Ńia lor (frecven Ńă în cre ștere, sc ădere, pr ăbu șiri sau vârfuri în evolu Ńie).
Trendul se folose ște și pentru a face predic Ńii în leg ătur ă cu evolu Ńia viitoare a frecven Ńei
unor boli sau decese. Mai putem avea varia Ńii ciclice (evolu Ńii sinusoidale), mai ales în
cazul bolilor infec Ńioase, precum și evolu Ńii nea șteptate.
Criteriul spa Ńiu: zone geografice, Ńă ri, regiuni etc., ne ofer ă posibilitatea cunoa șterii
patologiei geografice. Prezint ă interes pentru c ă este posibil s ă se identifice zone cu o
frecven Ńă nea șteptat ă a bolilor sau diferen Ńe între regiuni. Descrierea distribu Ńiei bolilor
(deceselor) se poate face în func Ńie de frontierele naturale (râuri, mun Ńi, m ări etc.) sau
frontierele administrative.
Criteriul caracteristicilor individuale: vârst ă, sex, profesie etc., ne ajut ă s ă grup ăm
datele în func Ńie de aceste variabile. M ăsurarea distribu Ńiei bolilor (deceselor) în func Ńie de
vârst ă se face în optic ă transversal ă. Rezultatul este îns ă influen Ńat de efectul unor factori
care ac Ńioneaz ă asupra unor genera Ńii care, de fapt, compun popula Ńia investigat ă
transversal. Prin efect de cohort ă se în Ńelege efectul pe care-l poate exercita o genera Ńie
asupra distribu Ńiei transversale pe grupe de vârst ă al unei anumite caracteristici. De
exemplu, dac ă am m ăsura nivelul de cuno știn Ńe în optic ă transversal ă, am observa c ă
nivelul intelectual scade o dat ă cu vârsta. Dac ă am compara nivelul intelectual al
persoanelor de 50-55 de ani de ast ăzi, cu cel al persoanelor de aceea și vârst ă în urm ă cu 10
ani și cu cel din urm ă cu 20 de ani, am constata c ă de fapt nivelul intelectual cre ște. Acela și
raŃionament se aplic ă și bolilor care sunt influen Ńate într-o propor Ńie important ă de factori ai
mediului fizic și social, cum este cazul tuberculozei. Deosebirea d intre sexe în ceea ce
prive ște distribu Ńia bolilor sau deceselor se m ăsoar ă prin calcularea unor propor Ńii simple,
indici de frecven Ńă sau de structur ă, indice de masculinitate etc. Caracteristicile soc iale
personale sunt reprezentate de: locul na șterii, categorie social ă, nivel de instruire, stare
civil ă, obiceiuri etc.
Prezentarea de caz – reprezint ă un raport concis, obiectiv a caracteristicilor cli nice sau
a rezultatelor provenind de la un singur subiect sa u eveniment. O astfel de prezentare poate
să ridice aproape orice întrebare sau subiect clinic. Este folosit ă de obicei pentru a raporta
evenimente neobi șnuite sau nea șteptate sau afec Ńiuni sau caracteristici necunoscute ale
acestora. (De exemplu, raportarea unui caz de focom elie la un nou n ăscut a c ărui mam ă a
luat thalidomid ă în timpul sarcinii, ceea ce a dus ulterior la alte investiga Ńii).
În acest scop, prima dat ă trebuie identificat evenimentul. Colectarea datelo r este în
general retrospectiv ă. Nu se fac analize statistice și nu se folosesc grupuri de comparare.
De și pot fi trase pu Ńine concluzii, prezentarea de caz asigur ă un prim raport a unor
descoperiri nea șteptate, precum și lansarea unor ipoteze care vor fi testate în stud ii
ulterioare.
Seriile de cazuri – reprezint ă un raport obiectiv al caracteristicilor clinice sa u al rezultatelor
apar Ńinând unui grup de subiec Ńi. Poate fi abordat orice subiect clinic, inclusiv rezultatele unui test
screening sau ale unui tratament sau probleme legat e de istoria natural ă a unei boli. Totu și, cel mai
adesea este folosit ă pentru a descrie caracteristici clinice cum sunt s emne și simptome ale bolii sau
evolu Ńia acesteia. (De exemplu, Gottlieb și colaboratorii au descris în 1981 cazurile a patru b ărba Ńi
care prezentau semnele unei forme rare de pneumonie , deschizând calea unor studii ulterioare care
au dus la descoperirea SIDA).
Subiec Ńii trebuie identifica Ńi în leg ătur ă cu evenimentele clinice sau caracteristicile în
cauz ă. Colectarea datelor poate fi retrospectiv ă sau prospectiv ă, dar nu se face compara Ńia
cu un grup de control. Rezultatele ob Ńinute se compar ă de multe ori, în mod incorect, cu
cele ob Ńinute de alte studii similare. Datorit ă modului de selec Ńie și absen Ńei grupului de
control rezultatele nu pot fi generalizate, chiar d ac ă num ărul de subiec Ńi este mare.

23
Rezultatele devin mai valoroase atunci când se folo sesc serii consecutive de cazuri (to Ńi
subiec Ńii eligibili) într-o anumit ă perioad ă de timp.
b. Studii analitice:
– studiile ecologice sau corela Ńionale compar ă frecven Ńa unor evenimente care apar
la grupuri diferite.
Se compar ă date și se examineaz ă corela Ńiile în vederea emiterii unor ipoteze de
asociere. (De exemplu, asocierea între un aport ali mentar sporit în gr ăsimi și cre șterea
apari Ńiei cancerului mamar este o ipotez ă important ă care a ap ărut în urma unui studiu
ecologic). Deoarece studiile ecologice compar ă grupuri și nu indivizi, este necesar ă
precau Ńia atunci când se trag concluziile și se identific ă asocierile.
Apari Ńia hazardului în interpretarea acestor studii se ma i nume ște și “eroarea
ecologic ă”. Aceasta este o eroare care apare atunci când se consider ă c ă o asocia Ńie
observat ă între variabilele existente într-un grup trebuie s ă existe și la nivel individual. (De
exemplu, o astfel de eroare a ap ărut în unele studii care au ar ătat existen Ńa unei corela Ńii
între calitatea apei potabile și mortalitatea prin boli cardiovasculare).
Pe de alt ă parte, studiile ecologice sunt rapide, sunt u șor de efectuat, folosesc date
disponibile și genereaz ă sau sus Ńin ipoteze noi.
– Studiile transversale – evalueaz ă simultan expunerea și efectele la nivelul unei
popula Ńii. M ăsoar ă prevalen Ńa bolii și sunt denumite adesea studii de prevalen Ńă .
Aceast ă abordare reprezint ă un pas important pentru eviden Ńierea dovezilor în cazul
asocia Ńiilor cauzale. (De exemplu, cazul în care unor feme i li s-a f ăcut un examen citologic în
cadrul aceleia și examin ări când s-a f ăcut o cultur ă pentru virusul herpetic. Dac ă a existat o asociere
semnificativ ă d.p.d.v. statistic între celulele cervicale premal igne și eviden Ńierea virusului herpetic
în culturi, aceast ă descoperire ar putea fi important ă în ceea ce prive ște o asociere cauzal ă. Totu și,
studiul transversal nu ne permite s ă decidem dac ă virusul a fost prezent înainte ca celulele s ă
devin ă premaligne sau dac ă celulele premaligne sunt susceptibile la infec Ńie.) Întrebarea principal ă
este deci dac ă expunerea precede sau urmeaz ă efectul.
Studiile transversale sunt relativ u șor de efectuat și nu implic ă cheltuieli importante.
Ele ne ajut ă s ă determin ăm gradul de extindere a unei epidemii în rândul pop ula Ńiei,
precum și susceptibilitatea celor din popula Ńia expus ă la risc. Aceast ă abordare nu este
potrivit ă pentru studierea evenimentelor rare, a celor cu du rat ă scurt ă sau a evenimentelor
legate de expuneri rare. Mai mult, studiile transve rsale nu sunt potrivite pentru stabilirea
rela Ńiei temporale între expunere și efecte.
În unele Ńă ri se efectueaz ă în mod regulat anchete de tip transversal pe e șantioane
reprezentative de popula Ńie, concentrate asupra caracteristicilor personale și demografice, a
obiceiurilor legate de boal ă și de s ănătate. Datele ob Ńinute contribuie la evaluarea nevoilor
de s ănătate ale popula Ńiilor.
Anchetele transversale pot avea și un caracter descriptiv atunci când se studiaz ă numai
prevalen Ńa f ără a se analiza asocierea bolii cu anumi Ńi factori de risc.
– Studiile de tip caz-control – includ persoane care prezint ă o boal ă (sau o alt ă
variabil ă) care ne intereseaz ă și un grup de control (grup de referin Ńă sau de
compara Ńie) format din persoane care nu sunt afectate de bo ala respectiv ă (sau o
alt ă variabil ă pe care o studiem).
Se compar ă apari Ńia cauzei posibile la cele dou ă grupuri. Ele sunt studii longitudinale (se
refer ă la un interval de timp) și retrospective deoarece cercet ătorul prive ște înapoi, de la
boal ă spre o cauz ă posibil ă a acesteia. Se studiaz ă în special bolile cu o perioad ă lung ă de
laten Ńă (de ex. cancerul), cu o incuba Ńie de durat ă sau care sunt rare. Înc ă din faza de
proiectare a studiului se enun Ńă ipoteza anchetei.
O component ă important ă a acestei investiga Ńii este selec Ńia grupului de control sau
grupului de compara Ńie (lot martor). Grupul de control ne permite efect uarea unor
compara Ńii cu grupul la care a ap ărut efectul pentru a identifica diferen Ńele cuantificabile
între cele dou ă grupuri care ar trebui s ă explice de ce a ap ărut efectul.

24
TIMP
direc Ńia de desf ăș urare

Figura 2.1 Schema unui studiu de tip caz-control

Alegerea lotului test (lotul cazurilor)
Cea mai important ă opera Ńiune înainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de
diagnostic. Pentru anumite boli exist ă criterii unanim acceptate, pentru altele ele trebu iesc
formulate de investigator în a șa fel încât s ă nu fie interpretabile. Elementele incluse pot fi
histologice, clinice sau pot fi rezultatul unei cod ific ări (ICD-10).
De asemenea este necesar ă delimitarea în spa Ńiu și timp.
Sursa cazurilor trebuie și ea definit ă. Lotul cazurilor poate fi format din:
– bolnavi spitaliza Ńi;
– popula Ńie Ńint ă (bolnavi selecta Ńi din popula Ńia general ă); în acest caz cre ște
reprezentativitatea, dar selec Ńia este mai costisitoare și mai dificil ă;
– categorii speciale, de exemplu anumite boli profesi onale.
Dac ă pentru unele afec Ńiuni selectarea se limiteaz ă la anumite servicii de s ănătate,
atunci cazurile alese nu vor fi reprezentative pent ru toate cazurile din popula Ńie.
De obicei se selec Ńioneaz ă cazurile noi de boal ă (cazuri incidente) și nu cele vechi,
deoarece pot s ă apar ă factori de distorsiune. În cazul în care boala est e rar ă se iau în studiu
atât cazuri noi cât și cazuri vechi (cazuri prevalente). Dac ă se introduc cazuri prevalente în
studiu acest lucru trebuie avut în vedere și specificat deoarece unii factori identifica Ńi de
studiu pot s ă nu fie direct asocia Ńi cu afec Ńiunea în sine.
Alegerea lotului de comparare (de control)
Lotul test trebuie s ă fie similar cu lotul cazurilor, cu excep Ńia bolii respective. Dac ă cazurile
provin dintr-un e șantion al tuturor cazurilor dintr-o popula Ńie, atunci ca lot martor vom
alege un e șantion din popula Ńia general ă din care provin cazurile. Este important s ă
elimin ăm factorii de risc care e posibil s ă se reg ăseasc ă și în cazul martorilor. Ace știa nu
vor trebui s ă aib ă afec Ńiuni legate de expunerile care ne intereseaz ă. De exemplu, dac ă
ipoteza studiului verific ă rela Ńia de asociere dintre o afec Ńiune și alcool, nu se vor selecta
martori care s ă aib ă afec Ńiuni care sunt de asemenea asociate cu consumul de b ăuturi
alcoolice. În plus, pot s ă apar ă erori de selec Ńie datorit ă cunoa șterii incomplete a etiologiei
marii majorit ăŃi a afec Ńiunilor.
Asem ănarea dintre cele dou ă grupuri se asigur ă cel mai adesea prin metoda perechilor,
dup ă stabilirea unor criterii de similitudine cum sunt vârsta, sexul, categoria social ă etc.
Împerecherea constituie o metod ă de cre ștere a eficien Ńei studiului. Pentru a ne asigura c ă
avem un num ăr similar de cazuri și martori, vom împerechea pentru fiecare caz câte u n
martor de acela și sex și vârst ă. Dac ă se folosesc prea multe criterii, împerecherea devi ne Expu și
cazuri
(persoane care au
boala)
martori
(persoane care nu
au boala) Popula Ńie Neexpu și

Expu și

Neexpu și

25
dificil ă. Trebuie subliniat faptul c ă nu va fi studiat ă asocierea dintre boala și variabila
pentru care s-a f ăcut împerecherea.
Lotul martor poate fi format din:
– bolnavi interna Ńi în spital cu alt diagnostic
– un e șantion din popula Ńia general ă.
În general este bine s ă se utilizeze dou ă loturi martor: unul din bolnavii interna Ńi cu
alte afec Ńiuni și unul din popula Ńia general ă. Alegerea mai multor grupuri martor ne ajut ă s ă
verific ăm mai mult de o ipotez ă. De exemplu, putem alege un lot de martori s ănăto și și un
al doilea lot de pacien Ńi cu ciroz ă atunci când avem un lot de cazuri cu cancer hepati c.
Acest lucru îl putem face dac ă am dori s ă vedem dac ă factorii de risc ac Ńioneaz ă prin etapa
intermediar ă (ciroza) sau ac Ńioneaz ă independent de acest stadiu al afect ării ficatului. Pe de
alt ă parte, dac ă alegem dou ă grupuri de martori, iar rezultatele vor fi în fina l contradictorii,
va fi greu de stabilit care a fost varianta corect ă de grup martor.
Dac ă avem mai mul Ńi martori pentru un caz, puterea studiului va cre ște. Num ărul
cazurilor este de obicei limitat (boala este rar ă de cele mai multe ori), dar martorii ar putea
fi oricâ Ńi. Cre șterea puterii statistice a studiului nu mai este la fel de spectaculoas ă atunci
când se dep ăș ește un num ăr de patru martori la un caz. Cel mai frecvent cerc et ătorii se
opresc la doi martori pe caz.
Estimarea expunerii se face prin una din urm ătoarele metode:
– utilizarea de chestionare;
– cercetarea foilor de observa Ńie, a registrelor de consulta Ńie;
– recoltarea de probe biologice;
– intervievarea rudelor sau a altor persoane.
Cel mai important lucru în aceast ă etap ă este s ă se minimizeze erorile sistematice
(bias). În cazul bolnavilor ace știa pot prezenta erori de memorie. Dac ă operatorul de
interviu cunoa ște cine este caz și cine este martor atunci pot apare erori de observ a Ńie. Deci,
culegerea de date și informa Ńii trebuie s ă fie f ăcut ă cât mai riguros posibil. În plus, boala în
sine poate afecta datele legate de expunere. Aceast a este una din limitele studiilor de tip
caz-control, atunci când m ăsurarea expunerii se face practic dup ă ce afec Ńiunea s-a instalat.
Unica situa Ńie în care acest lucru nu se produce este atunci câ nd expunerea este reprezentat ă
de o component ă genetic ă, aceasta nemodificându-se în timp.
Datele ob Ńinute în urma anchetei se introduc într-un tabel de contingen Ńă "2×2":

Cazuri Martori Total
Expu și a b a+b
Neexpu și c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
Tabel 2.2.

Frecven Ńa factorului de risc în lotul cazurilor este:
f1 =a/a+c
Frecven Ńa factorului de risc în lotul de control este:
f0 =b/b+d
For Ńa asocia Ńiei se m ăsoar ă cu riscul relativ (raportul dintre riscul bolii la cei expu și și
riscul bolii la cei neexpu și). În ancheta cazuri-control riscul relativ nu se poate calcula
direct pentru c ă nu se poate m ăsura riscul bolii la expu și și la neexpu și.
În aceast ă situa Ńie dovada for Ńei de asocia Ńie se face pe baza riscului relativ estimat (odds
ratio) care reprezint ă raportul între dou ă șanse:
OR=a/c:b/d=axd/bxc
Riscul atribuibil (arat ă cu cât este mai mare riscul la expu și fa Ńă de neexpu și):
RA%= OR OR ) 1(−x100

26

Impactul ac Ńiunii factorului de risc în popula Ńie se m ăsoar ă cu riscul atribuibil
popula Ńiei.

RAP= 1) 1() 1(0
+−−
OR POR P

În care: P 0= prevalen Ńa expunerii la martori
P= prevalen Ńa expunerii în popula Ńia general ă
Chiar dac ă prevalen Ńa expunerii în popula Ńia general ă nu este cunoscut ă, riscul
atribuibil se poate m ăsura deoarece deosebirea dintre P 0 și P nu este prea mare (P 0≈P).
– Studiile de cohort ă – sunt studii de natur ă prospectiv ă în care o popula Ńie expus ă
unui presupus factor de risc este urm ărit ă pentru a observa efectele. Se mai
numesc și studii de urm ărire sau de inciden Ńă .

TIMP
direc Ńia de desf ăș urare

Fig 2.2 Schema unui studiu de cohort ă

Ele pornesc prin a lua în studiu indivizi pe care î i clasific ă înc ă de la început în expu și
și neexpu și la factorul care va fi studiat. Acesta poate fi f umatul, expunerea la un poluant
industrial (clorura de vinil), un agent infec Ńios (virusul hepatitei B), un factor biologic sau
social etc. Gradul de expunere poate fi “total” sau “deloc”, dar mai pot fi definite și diferite
niveluri de expunere. De exemplu, fum ătorii pot fi clasifica Ńi în func Ńie de num ărul de
pachete de Ńig ări fumate pe an.
Se constituie un e șantion reprezentativ pentru popula Ńia Ńint ă care se împarte în dou ă
loturi: unul expus la factorul de risc, cel ălalt neexpus. Se urm ăresc în continuare persoanele
expuse și neexpuse, a șteptându-se apari Ńia bolii.
Acest model se utilizeaz ă când factorul de risc este relativ frecvent în pop ula Ńie.
Atunci când frecven Ńa factorului de risc este mic ă se aleg dou ă e șantioane – unul
cuprinzând persoanele expuse riscului, cel ălalt pe cei neexpu și, fiecare e șantion fiind
reprezentativ pentru cohorta respectiv ă. Cele dou ă loturi se urm ăresc apoi a șteptându-se
apari Ńia bolii. De exemplu, expunerea la clorura de vinil este ceva rar la nivel popula Ńional.
Dac ă cineva ar dori s ă demonstreze c ă expunerea la acest factor chimic ar produce o boal ă,
un studiu la nivel popula Ńional ar avea o putere statistic ă foarte mic ă pentru a demonstra
acest efect. Cu toate acestea, dac ă se alege un grup de muncitori care lucreaz ă în mediu cu
clorur ă de vinil, în final exist ă posibilitatea de a explora mai multe efecte ale ac eleia și
expuneri. Impactul la nivelul s ănătăŃii publice privind aceast ă expunere va fi evident mic,
dar asocierea factorului cu boala (sau bolile) ne v a oferi o în Ńelegere mai bun ă a popula Ńie

persoane
care nu
au boala expu și
neexpu și bolnavi
bolnavi sănăto și
sănăto și

27
mecanismelor biologice ale bolii sau posibil ă explica Ńie în ceea ce prive ște istoria natural ă a
bolii. De asemenea, expunerile la niveluri crescute ale unui grup de indivizi ne pot ajuta s ă
găsim explica Ńii privind expunerile la nivel mic din rândul popul a Ńiei generale. De exemplu,
multe dintre presupunerile noastre privind impactul expunerii la niveluri sc ăzute de radia Ńii
în popula Ńia general ă se bazeaz ă de fapt pe studii f ăcute pe persoane expuse la niveluri
foarte ridicate ale acestui factor (radiologi).
Un aspect esen Ńial privind definirea expunerii se refer ă la faptul dac ă studiul este
efectuat în prezent sau este un studiu istoric de c ohort ă. Confuzia este mare atunci când se
utilizeaz ă termenii de retrospectiv și prospectiv . Terminologia poate fi folosit ă atât în sens
filozofic cât și temporal. În sens filozofic, studiile de tip cazu ri-control sunt întotdeauna
retrospective, ele plecând de la boal ă la expunere, pe când studiile de cohort ă sunt din acest
punct de vedere prospective. Pe de alt ă parte, în termeni temporali, studiile de tip cazur i-
control pot fi denumite prospective, în cazul în ca re cazurile sunt strânse într-un lot pe
măsur ă ce apar (cazuri incidente). Pe de alt ă parte, studiile de cohort ă pot fi retrospective
atunci când utilizeaz ă expunerea. În general, este bine s ă se descrie metodologia folosit ă,
astfel încât proiectarea studiului s ă fie clar definit ă.
Studiile istorice de cohort ă se bazeaz ă pe înscrierea în fi șe a expunerii în trecut a
indivizilor. Din aceast ă cauz ă pot s ă apar ă erori în ceea ce prive ște m ăsurarea expunerii.
Marele avantaj este în acest caz este scurtcircuita rea studierii duratei de instalare a bolii
(multe neoplasme pot s ă apar ă abia dup ă decenii de expunere la un carcinogenetic).
În cazul studiilor de cohort ă “contemporane”, prospective, acestea beneficiaz ă de o
acurate Ńe crescut ă, dar necesit ă un timp mai lung.
Mai exist ă o situa Ńie când studiile de cohort ă sunt ambispective (istoric-prospective),
în care expunerea și rezultatul expunerii au ap ărut în trecut, dar se urm ăre ște în continuare
apari Ńia altor rezultate datorate aceleia și expuneri (studiul efectelor iradierii de la
Hiroshima).
Loturile selec Ńionate trebuiesc examinate ini Ńial pentru a elimina per-soanele bolnave
și pentru a eviden Ńia factorul de risc și alte variabile care pot influen Ńa rezultatul.
Alegerea lotului test se poate face:
– în func Ńie de susceptibilitatea de a face boala, mai greu d e realizat în cazul
bolilor cronice
– în urma unui examen medical de mas ă
– utilizarea unei "cohorte tip" ca în cazul studiului de la Framingham. Acest
studiu privind bolile cardiovasculare a început în anul 1949 și a constat în
măsurarea mai multor factori (valorile tensiunii arte riale, ale colesterolului
sanguin etc.) la un num ăr de 5200 de locuitori ai acestei comunit ăŃI din statul
Massachusetts. Participan Ńii la acest studiu au fost urm ări Ńi la fiecare doi ani
timp de mai mult de 40 de ani.
– grupuri profesionale expuse la un anumit risc profe sional
– popula Ńii "captive" ( școlari, militari)
Alegerea lotului martor
Acesta este format din persoane neexpuse la factoru l de risc. El poate fi:
– grup intern care s-a autoformat di n cadrul aceluia și e șantion (indivizi care
lucreaz ă în aceea și fabric ă, dar în locuri neexpuse)
– grup extern care provine din alt ă popula Ńie
– grup mixt, cuprinde mai multe lotur i de comparare
Urm ărirea subiec Ńilor trebuie s ă se fac ă prin acelea și procedee, atât pentru cei
expu și cât și pentru cei neexpu și.
Durata urm ăririi depinde de frecven Ńa a șteptat ă a bolii în popula Ńie, pân ă la atingerea
num ărului de cazuri necesare din punct de vedere statis tic, dac ă prevalen Ńa bolii este mic ă.
Informa Ńiile legate de expunere se pot ob Ńine:
– direct prin:
– observare

28
– examen clinic, paraclinic
– interviu
– indirect prin:
– culegerea de date individuale din diverse formula re (foi de observa Ńie,
fi șe de consulta Ńie etc.)
– culegerea de date din formulare colective care se refer ă la expunerea în
comun a unei popula Ńii la un anumit factor de risc.
Informa Ńiile legate de rezultat (boal ă sau deces) pot fi culese prin:
– studierea certificatelor constatatoare de deces
– studierea foilor de observa Ńie, fi șelor de consulta Ńie, concediilor medicale sau
registrelor speciale (cancer, malforma Ńii)
– examinarea periodic ă a cohortelor urm ărite.
În timpul perioadei de urm ărire pot s ă apar ă pierderi prin neparticipare sau deces.
Datele ob Ńinute în urma anchetei se introduc într-un tabel de contingen Ńă "2×2":

Cazuri Martori Total
Expu și a b a+b
Neexpu și c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
Tabel 2.3.

a=persoane care fac boala dintre cei expu și b=persoane care nu fac boala dintre cei expu și
c=persoane care fac boala dintre cei neexpu și d=persoane care nu fac boala dintre cei neexpu și
a+b =totalul celor expu și c+d =totalul celor neexpu și
a+c =totalul celor bolnavi b+d =totalul celor s ănăto și

Riscul bolii la cei expu și e dat de raportul:
R1= a/ a + b

Riscul bolii la cei neexpu și e dat de raportul:

R0= c/ c + d
Riscul relativ ne arat ă de câte ori este mai mare riscul bolii la expu și fa Ńă de neexpu și. Se
calculeaz ă cu formula:

RR= R 1/R 0

Riscul atribuibil (diferen Ńa de riscuri): Ne arat ă cu cât este mai mare riscul la cei
expu și fa Ńă de cei neexpu și. Acela și lucru se poate exprima și printr-o frac Ńie care ne indic ă
cât la sut ă din riscul expu șilor se datoreaz ă factorului de risc.

RA=R 1 – R0

RA%=
101
RRR−x100

Riscul absolut procentual se utilizeaz ă atunci când se presupune o asociere cauzal ă, iar
rezultatul se interpreteaz ă ca fiind propor Ńia cazurilor din rândul expu șilor, care se
datoreaz ă expunerii la factorul în cauz ă. Este considerat ca probabilitate, deoarece nu se ia
în considerarea frecven Ńa expunerii la nivel popula Ńional.

29
Interpretare:

Risc relativ Risc atribuibil Concluzie
RR>1 RA>0 Factor de risc
RR=1 RA=0 Factor indiferent
RR<1 RA<0 Factor de protec Ńie
Tabel 2.4.

Riscul atribuibil în popula Ńie estimeaz ă impactul a șteptat în urma modific ării
distribu Ńiei factorilor de risc la nivelul unei popula Ńii. Este specific ă popula Ńiei studiate, iar
generalizarea nu se poate face decât pentru popula Ńii cu exact aceea și distribu Ńie a factorilor
de risc.
RAP=R – R 0
unde: R este riscul (rata) în popula Ńie, care este dependent de prevalen Ńa factorului de
risc în popula Ńie; R 0 este riscul (rata) la cei neexpu și.

Frac Ńia riscului atribuibil în popula Ńie este propor Ńia de cazuri din popula Ńie, care
pe baza presupunerii unei asocia Ńii cauzale se datore ște expunerii:
FRAP=RAP/R sau FRAP= RRR 0−

Dac ă îns ă se cunoa ște numai un raport al riscurilor și propor Ńia celor expu și în rândul
popula Ńiei, atunci se poate rescrie rela Ńia:

FRAP=p(RR – 1)/[p(RR – 1) + 1]

Estimarea frac Ńiei atribuibile popula Ńiei îi poate ajuta pe cei care fac politica sanitar ă s ă
planifice interven Ńiile în domeniul s ănătăŃii publice.
În anul 1953, Levin a propus pentru prima oar ă conceptul de frac Ńie atribuibil ă
popula Ńiei. De atunci termenii: "risc atribuibil popula Ńiei", "propor Ńia riscului atribuibil
popula Ńiei", "frac Ńia de exces", "frac Ńia etiologic ă" au fost folosi Ńi pentru a desemna
propor Ńia riscului de boal ă într-o popula Ńie care poate fi atribuit ă efectelor cauzale ale unuia
sau mai multor factori de risc.
Frac Ńia riscului atribuibil în popula Ńie (FRAP) este cel mai adesea definit ă ca fiind
reducerea propor Ńional ă a riscului mediu de boal ă într-un anumit interval de timp, care ar
putea fi realizat ă prin eliminarea expunerii (sau expunerilor) din po pula Ńie, în timp ce
distribu Ńia celorlal Ńi factori de risc în popula Ńie r ămâne neschimbat ă. Cu alte cuvinte, este
vorba despre propor Ńia cazurilor de boal ă care ar putea fi prevenite într-o anumit ă perioad ă
de timp în urma elimin ării expunerilor, presupunând c ă expunerile sunt cauzale.
Cel mai important aspect al estim ării frac Ńiei atribuibile popula Ńiei este interpretarea
corect ă a acesteia. Unii epidemiologi însumeaz ă în mod gre șit FRAP-uri apar Ńinând câte
unui factor de risc în încercarea de a ob Ńine FRAP total ă, atribuibil ă tuturor factorilor. În
acest fel se poate ajunge la o sum ă >1. Un FRAP de 0,25 înseamn ă c ă 25% din riscul unei
popula Ńii de a face o anumit ă boal ă ar fi eliminat dac ă factorul de risc incriminat ar disp ărea
din popula Ńie. Altfel spus, 25% din cazurile de boal ă ar putea fi prevenite în urma elimin ării
factorului de risc.
Din punctul de vedere al s ănătăŃii publice, estimarea FRAP este cu adev ărat
folositoare atunci când factorul incriminat este ca uzal și când exist ă consens c ă se poate
interveni asupra expunerii. Trebuie lua Ńi în considerare numai factorii de risc modificabil i,
iar nivelul de ne-expunere trebuie s ă fie realizabil de c ătre categoria expus ă. În caz contrar,

30
FRAP poate avea doar valoare teoretic ă, f ără s ă realizeze nici un beneficiu pentru s ănătatea
public ă.

2. Studii experimentale :
Interven Ńia sau experimentarea implic ă încercarea de a schimba o variabil ă la un grup
sau la mai multe grupuri de persoane. De exemplu, a ceasta ar putea fi reprezentat ă de
eliminarea unui factor din dieta alimentar ă despre care se crede c ă provoac ă alergie,
testarea unui nou tratament asupra unui grup selec Ńionat de pacien Ńi, testarea eficacit ăŃii
unor vaccinuri noi, demonstrarea valorii unor condu ite terapeutice noi.
Este cea mai complex ă dintre anchetele epidemiologice. Ea este singura m etod ă
capabil ă s ă demonstreze rela Ńia cauzal ă sau eficacitatea unei decizii terapeutice.
Aceste anchete sunt consumatoare de timp și costisitoare, de aceea se folosesc în
general în cazul unor afec Ńiuni cu r ăspândire larg ă, având un impact social și economic
important.
În epidemiologia experimental ă factorul de risc este controlat de c ătre investigator. Acesta
formeaz ă un lot martor și un lot test asem ănătoare. În acest caz factorul de risc este
modificat în mod activ sau manipulat în cadrul lotu lui test și este l ăsat nemodificat sau se
folose ște terapia standard în cadrul lotului martor.

Fig 2.3 Schema unui randomizat controlat trial

Selec Ńie în urma
unor criterii
Neparticipan Ńi
(nu întrunesc
criteriile de
selec Ńie) Participan Ńi
poten Ńiali
Invita Ńia de a
participa
Participan Ńi Neparticipan Ńi
Tratament Control Randomizare Popula Ńia
studiată

31
Efectele unei interven Ńii se m ăsoar ă prin compararea rezultatelor ob Ńinute în grupul
experimental cu cele ob Ńinute în grupul de control. Deoarece interven Ńiile sunt determinate
strict prin protocol, considera Ńiile etice sunt de o importan Ńă capital ă când se proiecteaz ă
astfel de studii. De exemplu, nici unui pacient nu i se va refuza un tratament corespunz ător
ca urmare a particip ării sale la un experiment, iar tratamentul care est e testat trebuie s ă fie
acceptabil în lumina cuno știn Ńelor curente.
Anchetele experimentale pot avea trei forme:
– trialul controlat randomizat (sau trial clinic rand omizat)
– trialul în teren
– trialul în comunitate.
– Trialurile controlate randomizate – sunt experimente epidemiologice concepute
pentru studiul unor regimuri de tratamente preventi ve sau curative.
În acest caz, persoane din popula Ńie sunt alocate în mod randomizat unor grupuri,
denumite de obicei grupuri de tratament și grupuri martor, iar rezultatele sunt evaluate pri n
compararea evenimentelor din cele dou ă (sau mai multe grupuri). Rezultatele care ne
intereseaz ă pot s ă varieze și pot consta din apari Ńia unei noi boli sau restabilirea dup ă boal ă.
Alc ătuirea lotului martor și a lotului test este mai u șoar ă în cazul metodei experimentale.
Având posibilitatea s ă control ăm factorul de risc putem stabili de la început dou ă loturi
identice. Pentru a ne asigura c ă grupurile care se compar ă sunt echivalente, pacien Ńii sunt
aloca Ńi celor dou ă grupuri în mod aleator (randomizat). În limitele șansei, randomizarea
asigur ă o posibilitate de comparare a celor dou ă grupuri la începutul investiga Ńiei. În aceste
fel, orice diferen Ńe care apar între grupuri sunt rezultatul întâmpl ării, nefiind determinate de
eroarea con știent ă sau incon știent ă a cercet ătorilor.
Exist ă mai multe tipuri de trialuri clinice.
Faza I . Sunt primele studii f ăcute pe oameni atunci când este vorba de un medicam ent
nou sau un tratament nou. Sunt de obicei trialuri d e mici dimensiuni care cuprind pân ă la
30 de pacien Ńi. Ele se fac dup ă ce eficacitatea și siguran Ńa au fost testate pe animale.
Aceast ă faz ă se concentreaz ă asupra siguran Ńei noului produs. Se folosesc pentru a stabili
cantitatea care poate fi administrat ă f ără a produce efecte adverse serioase și pentru a studia
metabolizarea medicamentului de c ătre organismul uman. Trialurile se fac pe voluntari
sănăto și, dar pot participa și persoane cu boli incurabile, ca de exemplu SIDA s au anumite
tipuri de cancer. Aceste trialuri sunt adesea neran domizate și nici m ăcar nu exist ă un grup
de control. De cele mai multe ori este vorba de ser ii de cazuri în care participan Ńilor li se
administreaz ă doze crescânde de medicament în timp ce sunt monit oriza Ńi cu aten Ńie de
investigatori.
Faza II . Dup ă ce siguran Ńa unui produs nou a fost testat ă se poate trece la faza
urm ătoare în care administrarea se face la grupuri mici de pacien Ńi cu o anumit ă afec Ńiune.
Circa 70 din 100 de tratamente noi testate în faza I ajung în cea de-a doua faz ă. Num ărul
participan Ńilor este ceva mai mare în aceast ă faz ă, putând merge pân ă la 50 de pacien Ńi.
Scopul este stabilirea eficacit ăŃii diferitelor doze și frecven Ńa administr ării. Și în aceast ă
faz ă de multe ori nu se folose ște randomizarea, mai ales când efectele terapeutice pot fi
măsurate în mod obiectiv. De exemplu, dac ă un medicament nou a fost creat pentru
tratamentul unui anumit tip de cancer care are o mo rtalitate ridicat ă, pacien Ńii vor fi
monitoriza Ńi pentru a vedea r ăspunsul tumorii, rata mortalit ăŃii și efectele adverse. Dac ă
medicamentul este considerat ineficient sau prea to xic, nu se vor face alte trialuri. Dac ă
răspunsul este favorabil se trece la faza urm ătoare. Când efectele noului medicament sunt
evaluate folosind semne subiective (reducerea durer ii în cazul unui nou analgezic),
investigatorii pot folosi randomizarea, comparând e fectele noului produs cu unul placebo
pentru a fi siguri c ă efectele observate la un grup mic de pacien Ńi pot fi atribuite noului
medicament și nu altor factori (efectul placebo).
Faza III . În aceast ă faz ă se testeaz ă eficien Ńa noului medicament prin compararea lui
cu un medicament cunoscut sau cu o interven Ńie care se Ńtie c ă este eficient ă. Majoritatea

32
trialurilor în aceast ă faz ă sunt randomizate. Câteodat ă ele cuprind mii de pacien Ńi în spitale
diferite și chiar în mai multe Ńă ri (trialuri multicentrice).
Faza IV . În acest caz vorbim de studii de mari dimensiuni care au ca scop
monitorizarea efectelor adverse ale noului medicame nt dup ă ce acesta a fost aprobat și
lansat pe pia Ńă . Se mai numesc și studii de supraveghere post-marketing. În majorit atea
cazurilor ele sunt anchete care rareori compar ă diferite interven Ńii.

Pentru eliminarea distorsiunilor experimentul trebu ie s ă se fac ă prin metoda “simplu
orb”, “dublu orb”, “triplu orb” sau “cvadruplu orb ”.
În metoda “simplu orb” se lucreaz ă cu dou ă loturi identice, c ărora li se administreaz ă
produsul activ și respectiv produsul placebo. Cel care administreaz ă produsele știe care
dintre ele este activ și care placebo, dar persoanele din cele dou ă loturi nu știu acest lucru.
Datorit ă acestui fapt pot apare dou ă grupe de erori:
– aten Ńia celui care administreaz ă produsele este mai mare fa Ńă de lotul test, fapt
care poate fi sesizat de persoanele din cele dou ă loturi și care poate determina
neobservarea anumitor aspecte care apar la lotul ma rtor;
– modul de redactare și comunicare a rezultatelor ob Ńinute este influen Ńat de
faptul c ă cel care administreaz ă produsele știe la ce efecte trebuie s ă se
aștepte.
Din aceste motive se prefer ă experimentul “dublu orb”. În acest caz nici loturi le nici
experimentatorul nu știu care este produsul activ și care este produsul placebo.
Experimentatorul prime ște produsele în ambalaje identice, dar care au nume re de serie
diferite.
În momentul comunic ării rezultatelor el indic ă și num ărul de serie al produsului
administrat. Numai conduc ătorul experimentului este în m ăsur ă s ă separe fi șele cazurilor
care au prim11it produsul activ de cele ale cazuril or c ărora li s-a administrat produsul
inactiv.
În cazul studiului “triplu orb” trei grupuri de ind ivizi implica Ńi în trial nu cunosc interven Ńia
care se aplic ă fiec ărui pacient. Aceste grupuri pot include participan Ńii, investigatorii care
administreaz ă interven Ńia și cei care evalueaz ă rezultatele (dac ă ultimele dou ă grupuri sunt
diferite). O alt ă variant ă poate cuprinde participan Ńii, investigatorii care evalueaz ă
rezultatele și cei care analizeaz ă datele.
Dac ă la grupurile men Ńionate anterior se mai adaug ă unul trialul devine “cvadruplu orb”.
Acest lucru se poate realiza relativ u șor dac ă cercet ătorii care redacteaz ă rezultatele
trialului nu cunosc interven Ńia care se aplic ă pân ă în momentul când finalizeaz ă
manuscrisul.
Marea majoritate a trialurilor se opresc la stadiul de “dublu orb”
Este important s ă ne asigur ăm c ă to Ńi cei care au fost selecta Ńi pentru trial sunt urm ări Ńi
pân ă la formularea concluziilor. Analiza participan Ńilor la sfâr șitul trialului, în grupurile în
care au fost distribui Ńi prin randomizare, chiar dac ă nu li s-a administrat interven Ńia
inten Ńionat ă se nume ște analiza inten Ńiei de tratament .
Se consemneaz ă apoi rezultatele ob Ńinute și se calculeaz ă la fel ca în cazul metodei
analitice riscul în cazul celor expu și, riscul la cei neexpu și, riscul relativ și riscul atribuibil.
Se face analiza și interpretarea acestor valori. Se face apoi testar ea statistic ă a deosebirilor
constatate prin testul "t"," χ2" etc.
Rata evenimentului reprezint ă propor Ńia de pacien Ńi dintr-un grup în care
evenimentul este observat. De exemplu, dac ă din 100 de pacien Ńi, evenimentul este
observat la 27, rata evenimentului este de 0,27. Rata evenimentului la grupul de control
(control event rate – CER) și rata evenimentului la grupul experimental (experimental
event rate – EER) sunt folosite pentru a ar ăta rata evenimentului în cele dou ă grupuri.
Rata a șteptat ă a evenimentului la pacien Ńi (patient expected event rate – PEER) se
refer ă la rata evenimentelor pe care o a ștept ăm la un pacient care nu a fost tratat sau la care
s-a administrat terapia conven Ńional ă.

33
Riscul relativ (risk ratio – RR) este dat ă de raportul dintre riscul la grupul
experimental (EER) și riscul la grupul de control (CER).

RR=EER/CER

I. Atunci când tratamentul experimental reduce prob abilitatea unui rezultat
nefavorabil (înr ăut ăŃirea condi Ńiei) avem:
Reducerea riscului relativ (relative risk reduction – RRR) = reducerea propor Ńional ă a
rezultatelor nefavorabile între lotul experimental și lotul de control calculat ă ca EER – CER
/CER și înso Ńit ă de un interval de încredere (CI) de 95%.(Diferen Ńa se calculeaz ă în modul –
este întotdeauna pozitiv ă).
Exprim ă oare aceasta efectul tratamentului din punct de ve dere al semnifica Ńiei
clinice? Nu, fiindc ă RRR nu face diferen Ńa între efectele absolute ale tratamentului și
efectele neînsemnate (valoarea sa r ămâne aceea și).
Ex: RRR= 9,6%-2,8%/9,6%= 96%-28%/96%=
=0,0096%-0,0028%/0,0096%=71%
RRR nu poate deci s ă diferen Ńieze riscurile și beneficiile enorme de cele neînsemnate.
Reducerea riscului absolut (absolute risk reduction – ARR)= diferen Ńa aritmetic ă
absolut ă între ratele rezultatelor nefavorabile ale lotului experimental și lotului de control,
calculat ă ca EER – CER și înso Ńit ă de un interval de încredere de 95%.
ARR realizeaz ă delimit ări clare ale valorilor extreme, ca de exemplu:
ARR=9,6% – 2,8%=6,8%
ARR=96% – 28%=68%
ARR=0,0096% – 0,0028%=0,0068%
Num ărul pacien Ńilor care necesit ă tratament (number needed to treat – NNT)= num ărul
pacien Ńilor care trebuie trata Ńi pentru a ob Ńine un rezultat favorabil, calculat ca 1/ARR și
înso Ńit de un interval de încredere (CI) de 95%.
Exemplu: NNT= 1/ARR= 1/6,8%=14,7 ≅15
Rezult ă, în acest caz, c ă la 15 pacien Ńi trata Ńi, apari Ńia complica Ńiei va fi prevenit ă la un
pacient.
II. Atunci când tratamentul experimental cre ște probabilitatea unui rezultat favorabil
(de ex. cre șterea nivelului de hemoglobin ă) avem:
Cre șterea beneficiului relativ (relative benefit increa se- RBI) = cre șterea propor Ńional ă
a rezultatelor favorabile între lotul experimental și lotul de control calculat ă ca EER – CER
/CER și înso Ńit ă de un interval de încredere (CI) de 95%.(Diferen Ńa se calculeaz ă în modul –
este întotdeauna pozitiv ă).
Cre șterea beneficiului absolut (absolute benefit increa se – ABI)= diferen Ńa aritmetic ă
absolut ă între ratele rezultatelor favorabile ale lotului e xperimental și lotului de control
calculat ă ca EER – CER și înso Ńit ă de un interval de încredere (CI) de 95%
Num ărul pacien Ńilor care necesit ă tratament (Number needed to treat – NNT)=
num ărul pacien Ńilor care trebuie trata Ńi pentru a ob Ńine în plus un rezultat favorabil, calculat
ca 1/ARR și înso Ńit de un interval de încredere (CI) de 95%.
III. Atunci când tratamentul experimental cre ște probabilitatea unui rezultat
nefavorabil (de ex. apari Ńiei unor episoade de hipoglicemie) avem:
Cre șterea riscului relativ (relative risk increase- RRI ) = cre șterea propor Ńional ă a
rezultatelor nefavorabile între lotul experimental și lotul de control calculat ă ca EER – CER
/CER și înso Ńit ă de un interval de încredere (CI) de 95%.(Diferen Ńa se calculeaz ă în modul –
este întotdeauna pozitiv ă). Cre șterea riscului relativ este folosit ă și pentru a evalua impactul
factorilor de risc asupra bolii.
Cre șterea riscului absolut (absolute risk increase – AR I)= diferen Ńa aritmetic ă absolut ă
între ratele rezultatelor nefavorabile ale lotului experimental și lotului de control calculat ă
ca EER – CER și înso Ńit ă de un interval de încredere (CI) de 95%. Cre șterea riscului absolut
este folosit ă și pentru a evalua impactul factorilor de risc asupr a bolii.

34
Num ărul de pacien Ńi necesari pentru efecte adverse (Number needed to harm – NNH)=
num ărul pacien Ńilor care, dac ă au primit tratamentul experimental, ar duce la ob Ńinerea în
plus a unor efecte adverse la un pacient, comparati v cu pacien Ńii care au primit tratamentul
de control, calculat ca 1/ARI și înso Ńit de un interval de încredere (CI) de 95%.
– Trialurile în teren – spre deosebire de trialurile clinice, implic ă persoane care
nu prezint ă semne de boal ă, dar despre care se presupune c ă sunt expuse la
riscuri.
În acest caz, colectarea de date are loc “în teren” , de obicei de la persoane din
popula Ńia general ă care nu sunt institu Ńionalizate. Fiindc ă aceste persoane nu sunt bolnave,
iar scopul studiului este de a preveni apari Ńia unor boli care pot avea o frecven Ńă redus ă,
trialurile în teren constituie uneori o sarcin ă dificil ă din punct de vedere logistic și
financiar. Unul dintre cele mai cunoscute exemple d e trialuri în teren este cel prin care s-a
testat vaccinul Salk pentru prevenirea poliomielite i, în care au fost inclu și peste un milion
de copii. În acest caz s-a folosit randomizarea pen tru a aloca participan Ńii la diferite grupuri
de tratament.
Trialurile în teren pot fi folosite pentru evaluare a interven Ńiilor privind reducerea
expunerii, f ără ca prin aceasta s ă se m ăsoare în mod obligatoriu și apari Ńia unor efecte în
ceea ce prive ște starea de s ănătate. În acest fel au fost testate diferite metode de protec Ńie
împotriva efectului pesticidelor, iar m ăsurarea plumbemiei la copii a demonstrat c ă
eliminarea vopselelor care con Ńin plumb folosite în scop casnic ofer ă protec Ńie.
– Trialurile comunitare – în acest tip de experiment, grupurile la care se
efectueaz ă tratamente sunt constituite din comunit ăŃi și nu din persoane.
Aceast ă abordare a problemelor este foarte bine adaptat ă pentru studiul acelor boli
care î și au originea în condi Ńiile sociale (ale comunit ăŃii), și care, la rândul lor, pot fi
influen Ńate mai u șor de interven Ńiile îndreptate asupra comportamentului de grup, pr ecum și
asupra comportamentului individual. Un exemplu îl r eprezint ă bolile cardiovasculare, care
se preteaz ă bine la trialurile de tip comunitar. Una din limit e este aceea c ă ele nu pot
include decât un num ăr mic de comunit ăŃi și c ă nu se poate aplica randomizarea
comunit ăŃilor, fiind necesare alte metode pentru verificarea dac ă diferen Ńele constatate la
terminarea studiului pot fi atribuite interven Ńiei sau diferen Ńelor inerente între comunit ăŃi.
Pe de alt ă parte, este dificil s ă se izoleze comunit ăŃile în care are oc interven Ńia de
schimb ările care pot s ă afecteze întreaga societate.

Strategii privind alegerea: când și ce metodologie se utilizeaz ă
Timpul și natura expunerii și efectului sunt parametrii care determin ă modul de
alegere a anchetei.
În ceea ce prive ște timpul, putem m ăsura expunerea și efectul simultan (anchete de
prevalen Ńă sau studii transversale, studii ecologice), mai în tâi expunerea și apoi efectul
(studiile de cohort ă), efectul determinat mai întâi și apoi estimarea expunerii (anchete caz-
control) sau putem face un studiu experimental, m ăsurând efectul în urma expunerii și non-
expunerii.
Referitor la natura expunerii și a efectului, primul aspect luat în considerare es te
frecven Ńa. Dac ă expunerea luat ă în studiu este rar ă în popula Ńia general ă (de exemplu la
clorura de vinil), probabil design-ul cel mai fezab il este acela al utiliz ării unei cohorte
ocupa Ńionale. Când efectul/boala este rar( ă) cea mai bun ă solu Ńie este cea a unui studiu caz-
control. Pentru studiile care urm ăresc efecte multiple, ca și pentru studiul rela Ńiei temporale
dintre expunere și efect, alegerea obi șnuit ă este cea a unei anchete de cohort ă. Dac ă datele
individuale legate de expunere și efect nu sunt disponibile, sau imposibil de colec tat, atunci
se poate opta pentru un studiu ecologic.
Meta-analiza
Este o form ă relativ nou ă de cercetare, care începe îns ă s ă fie folosit ă tot mai frecvent.
Ea încearc ă s ă combine rezultatele câtorva studii clinice referit oare la acela și subiect pentru
a ob Ńine concluzii definitive în urma analizei unor rezu ltate variate, uneori contradictorii.

35
Termenul de meta-analiz ă a fost introdus de Glass în anul 1976. Scopul prim ar al meta-
analizei este de a cre ște puterea statistic ă prin adunarea rezultatelor (pooling) unor trialuri
controlate randomizate de dimensiuni mici, când nic iunul din acestea nu are un num ăr
suficient de cazuri pentru a avea o semnifica Ńie statistic ă. Principalii pa și care trebuie
urma Ńi sunt:
1. definirea problemei;
2. stabilirea criteriilor pentru includerea unor studi i în meta-analiz ă;
3. identificarea acestor studii;
4. clasificarea și codificarea fiec ărui studiu în func Ńie de caracteristici relevante
pentru meta-analiz ă;
5. adunarea rezultatelor acestor studii;
6. asocierea rezultatelor adunate cu caracteristicile meta-analizei;
7. raportarea rezultatelor meta-analizei.
Cu toate c ă este un instrument nou important pentru studiile e pidemiologice, meta-analiza
prezint ă unele limite. Una dintre ele, eroare de publica Ńie (publication bias) rezult ă din tendin Ńa
autorilor și editorilor de a publica studii care prezint ă rezultate favorabile și nu pe cele care nu
eviden Ńiaz ă prezen Ńa niciunei asocieri. Pe de alt ă parte, autorii au tendin Ńa de a selecta studii care
confirm ă propriul lor punct de vedere, sus Ńinându-și astfel propriile idei.
Folosirea meticuloas ă a metodelor și procedeelor pentru fiecare meta-analiz ă este
astfel esen Ńial ă. Dac ă exist ă incertitudini privind comparabilitatea studiilor, cercet ătorii care
le-au efectuat pot fi contacta Ńi pentru a oferi date suplimentare care nu au fost publicate.
Datele adunate sunt apoi analizate aplicând metode statistice potrivite pentru evaluarea
asocia Ńiei investigate.

Erori poten Ńiale în studiile epidemiologice
Unul din scopurile studiilor epidemiologice este ac ela de a m ăsura cu acurate Ńe
apari Ńia bolilor sau a altor evenimente. Cu toate acestea sunt posibile numeroase erori. Ele
nu pot fi niciodat ă complet eliminate, motiv pentru care se încearc ă evaluarea importan Ńei
lor. Erorile pot fi de dou ă feluri: întâmpl ătoare sau sistematice.
Erorile întâmpl ătoare reprezint ă neconcordan Ńele dintre o observa Ńie f ăcut ă pe un
eșantion și valoarea real ă de la nivelul popula Ńiei care se datoreaz ă exclusiv întâmpl ării. Ca
o consecin Ńă apare o lips ă de precizie în m ăsurarea unei asocieri. Exist ă trei surse
importante de erori întâmpl ătoare. Acestea sunt: varia Ńia biologic ă individual ă, eroarea de
eșantionare (m ărimea e șantionului) și eroare de m ăsurare.
Erorile sistematice apar atuci când exist ă tendin Ńa de a se ob Ńine rezultate care sunt
diferite în mod sistematic de valorile reale. Un st udiu cu o eroare sistematic ă mic ă este un
studiu cu acurate Ńe mare. Acurate Ńea nu este afectat ă de dimensiunea e șantionului.
Erorile sistematice reprezint ă un risc special deoarece cercet ătorii nu au, în mod
obi șnuit, un control asupra participan Ńilor, spre deosebire de situa Ńia care se întâlne ște în
experimentele de laborator. În plus, este adesea di ficil s ă se ob Ńin ă e șantioane
reprezentative ale popula Ńiei de origine. Unele variabile, ca de exemplu tipu l de
personalitate, consumul de alcool, expunerea în tre cut la anumi Ńi factori de risc sunt dificil
de m ăsurat, putând duce la apari Ńia erorilor sistematice.
Principalele tipuri de erori sistematice sunt: eroa rea de selec Ńie și eroarea de m ăsurare.
Eroarea de selec Ńie apare atunci când exist ă o diferen Ńă sistematic ă între caracteristicile
persoanelor selec Ńionate pentru studiu și caracteristicile celor care nu au fost selec Ńiona Ńi.
Una din sursele erorii de selec Ńie este reprezentat ă de autoselectarea participan Ńilor la
studiu, fie fiindc ă nu se simt s ănăto și, fie fiindc ă sunt foarte preocupa Ńi de riscul de
expunere. Dac ă persoanele care particip ă la un studiu prezint ă asocieri diferite fa Ńă de
persoanele care nu se angajeaz ă în studiu, va apare o eroare în estimarea asocieri i între
expunere și rezultatul acesteia.
O eroare de selec Ńie poate s ă apar ă și atunci când boala sau un alt factor studiat
determin ă persoanele s ă nu fie disponibile pentru studiu (de exemplu angaj a Ńii expu și la o

36
nox ă profesional ă și care sunt cei mai afecta Ńi vor renun Ńa la locul de munc ă, putând astfel
modifica rezultatele prin neparticipare).
În cazul studiilor de epidemiologie profesional ă apare prin defini Ńie o eroare de
selec Ńie foarte important ă, denumit ă “efectul muncitorului s ănătos”. Grupurile cele mai
expuse sunt relativ s ănătoase, cel pu Ńin atunci când încep s ă munceasc ă, ceea ce a dat
na ștere termenului men Ńionat anterior, care indic ă faptul c ă popula Ńia care munce ște are o
morbiditate și o mortalitate mai redus ă decât popula Ńia în ansamblul ei.
Eroarea de m ăsurare apare atunci când m ăsur ătorile individuale sau clasific ările
bolilor sau expunerilor sunt inexacte. De exemplu, m ăsur ătorile biochimice sau fiziologice
nu sunt niciodat ă absolut exacte și laboratoare diferite dau rezultate diferite când este vorba
de aceea și prob ă care trebuie analizat ă.
O form ă de eroare de m ăsurare foarte important ă în studiile de tip caz-control este
cunoscut ă sub numele de eroare de evocare. Aceasta apare cân d exist ă moduri diferite de
evocare a informa Ńiei pentru cazurile studiate și pentru martori. De exemplu, cazurile vor
evoca cu mai mare probabilitate expunerile anterioa re, mai ales dac ă se știe c ă acestea sunt
asociate cu boala studiat ă. Eroarea de evocare poate fie s ă determine o exagerare a gradului
de efect asociat cu expunerea, fie s ă subestimeze efectul, prin negarea unor expuneri
anterioare.
Dac ă eroarea de m ăsurare apare în mod egal în cele dou ă grupuri care se compar ă
(eroare nediferen Ńiat ă), aceasta va avea aproape întotdeauna un efect de subestimare a
adev ăratei puteri de asociere.
Confuzia, care determin ă estim ări gre șite ale efectelor, nu este rezultatul unei erori
sistematice a modelului de cercetare. Ea apare deoa rece distribu Ńia non-randomizat ă a
factorilor de risc în popula Ńia de origine apare și în popula Ńia care este studiat ă.
În cazul studiului asocierii dintre expunerea la un factor de risc și apari Ńia bolii,
confuzia poate s ă apar ă dac ă mai exist ă și o alt ă expunere la popula Ńia studiat ă și dac ă este
asociat ă atât cu boala cât și cu expunerea cercetat ă. Confuzia apare atunci când efectele a
dou ă expuneri (sau factori de risc) nu au fost separate și se trage concluzia incorect ă, c ă
efectul este datorat mai curând uneia decât celeila lte variabile. De exemplu, dac ă se
studiaz ă asocierea dintre fumat și cancerul pulmonar, vârsta poate fi un factor de c onfuzie
atunci când vârstele medii ale grupurilor de fum ători și de nefum ători din popula Ńia studiat ă
sunt foarte diferite, fiindc ă inciden Ńa cancerului pulmonar cre ște o dat ă cu vârsta.
Confuzia poate merge pân ă la schimbarea direc Ńiei unei asocieri, o variabil ă cu rol
protector, ajungând s ă fie considerat ă, dup ă ce s-a eliminat factorul de confuzie, ca fiind un
element v ătămător. Grija cea mai mare legat ă de confuzie este c ă poate s ă creeze aparen Ńa
unei rela Ńii de tip cauz ă-efect, care nu exist ă în realitate. Pentru ca o variabil ă s ă poat ă
genera confuzie trebuie ca ea s ă fie, în sine, un determinant al apari Ńiei bolii (factor de risc).
De exemplu, în cazul unui studiu privind influen Ńa radonului în determinarea cancerului
pulmonar, fumatul nu este un factor de confuzie dac ă acest obicei este identic la grupul
expus la radon și la martori.
Vârsta și categoria social ă sunt adesea factori de confuzie în cadrul studiilo r
epidemiologice.
Exist ă câteva metode care permit controlul confuziei. Met odele folosite de obicei
pentru a controla confuzia atunci când se concepe s tudiul epidemiologic sunt urm ătoarele:
– randomizarea
– restric Ńia
– potrivirea.
În stadiul de analiz ă a rezultatelor, confuzia poate fi controlat ă prin:
– stratificare
– statistic ă.
Randomizarea este aplicabil ă numai în cadrul studiilor experimentale. Ea face c a
variabilele confuzionante s ă fie distribuite în mod egal între grupurile compar ate.
Restric Ńia poate fi folosit ă pentru a limita studiul la acele persoane care au anumite
caracteristici. De exemplu, în cazul unui studiu pr ivind efectele consumului de cafea asupra

37
bolii coronariene, participarea la studiu poate fi limitat ă doar la acele persoane care nu sunt
fum ătoare, înl ăturând astfel efectul de confuzie poten Ńial pe care l-ar introduce fumatul.
În cazul potrivirii , participan Ńii la studiu sunt astfel ale și încât variabilele poten Ńial
confuzionante s ă fie distribuite în mod uniform în cadrul celor dou ă grupuri care sunt
comparate (metoda perechilor din studiile de tip ca z-control). Metoda potrivirii poate duce
la probleme legate de selec Ńionarea martorilor în cazul în care criteriile de p otrivire sunt
prea stricte sau prea numeroase, fapt cunoscut și sub numele de “over-matching” (“supra-
potrivire”).
În studiile de mari dimensiuni, este preferabil s ă se controleze confuzia în faza de
analiz ă, mai degrab ă decât în cea în care este planificat studiul. În a cest caz, confuzia poate
fi controlat ă prin stratificare , ceea ce implic ă m ăsurarea intensit ăŃii asocierilor în cadrul
unor categorii bine definite și omogene ale variabilei (straturi) ce prezint ă riscul de a crea
confuzii. Astfel, dac ă vârsta este o asemenea variabil ă, asocierea poate fi m ăsurat ă pe grupe
de vârst ă de câte 5 ani. Dac ă sexul este variabila în cauz ă, asocierea se m ăsoar ă în mod
separat la b ărba Ńi și femei.
Cu toate c ă stratificarea este simpl ă din punct de vedere conceptual și relativ u șor de
realizat, ea este adesea limitat ă de dimensiunea studiului și nu poate contribui la controlul
mai multor factori în acela și timp. În astfel de situa Ńii se folose ște modelarea matematic ă
(analiz ă multivariat ă), pentru a estima intensitatea asocierilor, fiind efectuat în acela și timp
și controlul unui num ăr de variabile confuzionante.
Aspecte de etic ă
Etica studiilor clinice se ocup ă cu stabilirea unui echilibru între riscurile și beneficiile
la care este expus un individ în timpul cercet ării. În societatea contemporan ă se presupune
că oamenii se ofer ă în mod voluntar s ă fie subiec Ńi de cercetare.
Declara Ńia de la Helsinki intitulat ă “Ethics and Epidemiology: International
Guidelines”, publicat ă de Consiliul pentru Organiza Ńiile Interna Ńionale de Știin Ńe Medicale,
con Ńine îndrum ări cu privire la atitudinea general ă care trebuie adoptat ă în domeniul
cercet ării biomedicale. Persoanele care au fost expuse la riscuri ce le pot afecta s ănătatea
trebuie s ă în Ńeleag ă c ă este posibil ca studiile epidemiologice la care pa rticip ă s ă nu le
amelioreze situa Ńia lor personal ă, dar pot contribui la protejarea s ănătăŃii a multe mii de
persoane.
Participan Ńii la studiile epidemiologice trebuie s ă fie informa Ńi cu privire la scopul
studiului și trebuie s ă-și dea consim Ńă mântul în mod liber și voluntar. Totodat ă, ei trebuie
să se poat ă retrage din studiu în orice moment în care doresc acest lucru. Uneori este
complicat s ă se cear ă acordul oficial atunci când se consult ă documente medicale de rutin ă.
Epidemiologii trebuie îns ă s ă respecte permanent caracterul confiden Ńial al acestora și via Ńa
privat ă a celor studia Ńi. Ei au obliga Ńia s ă explice comunit ăŃii ce anume fac și din ce motiv
și de asemenea s ă transmit ă rezultatul studiilor, cu explica Ńia privind semnifica Ńia lor,
comunit ăŃilor implicate. Toate propunerile privind studiile epidemiologice trebuie
prezentate comitetelor de etic ă constituite conform normelor legale, înainte de în ceperea
studiului.

III. Screeningul

Screeningul este examinarea de mas ă care const ă în aplicarea unui ansamblu de
procedee și tehnici de investiga Ńie unei popula Ńii în scopul identific ării prezumtive a unei
boli, anomalii sau a unor factori de risc.
Dezideratul major al ac Ńiunii de screening este descoperirea precoce a boli lor,
eviden Ńierea lor într-un stadiu incipient, ceea ce face ca eficacitatea și eficien Ńa
interven Ńiilor s ă fie mai mare. Totodat ă, tratamentele efectuate în stadiile precoce ale bo lii
sunt mai ieftine și mai eficace.
Screeningul pleac ă de la ipoteza c ă într-o popula Ńie exist ă boli și bolnavi necunoscu Ńi
datorit ă unor nevoi neresim Ńite, neexprimate sau nesatisf ăcute. El nu are ca scop fixarea

38
unui diagnostic, persoanele ale c ăror teste sunt pozitive urmeaz ă s ă fie supuse unor
examin ări medicale complete în vederea stabilirii unui dia gnostic pozitiv.
În func Ńie de m ărimea colectivit ăŃii c ăreia i se adreseaz ă sau de mijloacele de
investigare utilizate, screeningul, sau depistarea, poate fi în mas ă, selectiv sau Ńintit și
multiplu.
Screeningul în mas ă const ă în folosirea unor mijloace de mare anvergur ă care se
adreseaz ă unor grupuri mari de popula Ńie. A fost mult practicat în trecut, dar s-a dovedi t
neeconomicos și par Ńial ineficient, motive pentru care în prezent a fos t abandonat.
Screeningul selectiv sau Ńintit se adreseaz ă grupurilor de popula Ńie expuse unor factori
de risc, fiind considerat ast ăzi cel mai eficace și eficient mijloc de depistare atât din punct
de vedere medical cât și din punct de vedere economic.
Men Ńion ăm importan Ńa screeningului selectiv pe grupe de vârst ă pentru descoperirea
unor afec Ńiuni precum: cardiopatia ischemic ă, diabetul zaharat, bolile pulmonare cronice
nespecifice etc.
O alt ă form ă de screening selectiv este cel efectuat în mediul profesional. El pune în
eviden Ńă pe cei expu și noxelor specifice profesiunii lor.
Screeningul multiplu const ă în aplicarea simultan ă a dou ă sau mai multe teste unei
colectivit ăŃi restrânse. De exemplu, se efectueaz ă concomitent glicemia, colesterolemia, se
măsoar ă greutatea, valorile tensiunii arteriale etc. Neces it ă un personal mai numeros și o
dotare tehnic ă superioar ă.
Scopurile screeningului:
– men Ńinerea s ănătăŃii și prevenirea bolii în cazul în care screeningul a a vut ca scop
depistarea factorilor de risc
– depistarea precoce a bolilor
– determinarea prevalen Ńei unor boli sau factori de risc
– diagnosticul st ării de s ănătate a unei colectivit ăŃi
– evaluarea unor ac Ńiuni, a unor programe
– determinarea prezen Ńei unor asocia Ńii.
Screeningul este urmat de dou ă faze:
– faza de diagnostic în care cei probabil bolnavi s unt supu și unui test diagnostic pentru
confirmarea bolii suspectate
– faza terapeutic ă și de supraveghere medical ă.
Criteriile de alegere a bolilor care s ă fac ă obiectul unui screening:
– boala s ă constituie o problem ă de s ănătate
– boala s ă fie decelabil ă în etapa de laten Ńă sau de debut asimptomatic
– să existe probe capabile s ă eviden Ńieze afec Ńiunea
– testul screening s ă fie acceptat de popula Ńie
– boala s ă fie bine cunoscut ă și în Ńeleas ă
– să existe servicii disponibile pentru cei care sunt d epista Ńi c ă ar avea boala
– tratamentul s ă fie acceptat de bolnavi
– costul ac Ńiunii s ă nu fie prea mare
– în Ńelegerea de c ătre medici a faptului c ă un examen de s ănătate reprezint ă începutul
unui lung proces de supraveghere a celor bolnavi
– boala și strategia de tratament și supraveghere s ă fie agreate de administra Ńia
sanitar ă.
Principiile screeningului:
să fie întotdeauna înso Ńit ă de diagnostic, tratament și dispensarizare
orice test s ă fie verificat înainte de utilizare prin experiment area sa pe un lot a c ărui
stare de s ănătate este cunoscut ă sau pe un lot pilot
să nu fie folosit ă prea des în aceea și colectivitate
rezultatele ei s ă fie comunicate cât mai repede persoanelor investig ate
periodic s ă se fac ă o evaluare a ac Ńiunii de depistare prin aprecierea efectelor asupra
morbidit ăŃii și mortalit ăŃii popula Ńiei examinate.

39
Pentru ca testele folosite în ac Ńiunea de screening s ă fie eficiente, ele trebuie s ă
îndeplineasc ă urm ătoarele condi Ńii:
– să nu fac ă r ău
– să poat ă fi aplicate rapid
– să aib ă cost redus
– să fie simple
– să fie acceptate de popula Ńie
– să aib ă o valabilitate corespunz ătoare
– să fie fiabile
– să aib ă randament mare
– să aib ă o valoare predictiv ă bun ă
Valabilitatea (validitatea) reprezint ă capacitatea unui test de a identifica corect ceea ce
este pus s ă identifice. Cu alte cuvinte, ea reprezint ă frecven Ńa cu care rezultatele probei sunt
confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase. Se exprim ă și se m ăsoar ă prin
sensibilitate și specificitate.
Sensibilitatea reprezint ă capacitatea unui test de a-i identifica în mod rea l pe cei care
au boala. Ea exprim ă propor Ńia rezultatelor pozitive din rândul celor bolnavi. Este o
probabilitate condi Ńionat ă – probabilitatea de a fi pozitiv cu condi Ńia de a fi bolnav.
Specificitatea ne arat ă capacitatea unui test de a-i identifica corect pe cei care nu au
boala. Ea exprim ă propor Ńia rezultatelor negative din rândul celor s ănăto și. Este o
probabilitate condi Ńionat ă – probabilitatea de a fi negativ cu condi Ńia de a fi s ănătos.
Dac ă o metod ă de examinare este prea pu Ńin sensibil ă, vor sc ăpa eviden Ńei prea multe
cazuri de boal ă. În schimb, dac ă metoda de examinare este prea pu Ńin specific ă, num ărul
fals-pozitivilor este prea ridicat, ceea ce înseamn ă c ă persoane s ănătoase sunt considerate
ca fiind bolnave și îndrumate apoi în mod inutil la examin ări diagnostice.
Pe când în studiile epidemiologice se urm ărește specificitatea unui test, în schimb în
cazul examin ărilor în mas ă se pune accentul mai mult pe sensibilitate, deoare ce dorim s ă ne
scape cât mai pu Ńin bolnavi.
Alegerea testului și determinarea validit ăŃii sale se fac înainte de declan șarea
depist ării. Validitatea se determin ă prin aplicarea testului pe un e șantion mic (100-200 de
persoane), cunoscându-se care sunt pacien Ńii care au boala care urmeaz ă s ă fie depistat ă.
Rezultatele ob Ńinute se introduc într-un tabel de contingen Ńă "2×2":

Boala vizat ă Total Prezent ă Absent ă
Rezultatul testului
diagnostic Pozitiv a b a+b
Negativ c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

Tabel 2.5 Exemplu de tabel de contingen Ńă

în care:
a=real-pozitivi (bolnavi la care rezultatele au fost pozitive)
b=fals-pozitivi (persoane s ănătoase la care rezultatele au fost pozitive)
a+b =pozitivi (persoane la care rezultatele au fost poz itive)
c=fals-negativi (bolnavi la care rezultatele au fost negative)
d=real-negativi (persoane s ănătoase la care rezultatele au fost negative)
c+d =negativi (persoane la care rezultatele au fost neg ative)
a+c =bolnavi
b+d =s ănăto și
a+b+c+d =efectivul e șantionului
Sensibilitatea = caa
+ x 100

40
Specificitatea = dbd
+ x 100

Indicele Youden = sensibilitate + specificitate – 1 . Acest indice trebuie s ă aib ă o
valoare mai mare decât zero.
Sensibilitatea nu este complementar ă cu specificitatea. Când sensibilitatea cre ște,
specificitatea scade, dar nu în aceea și m ăsur ă. Sensibilitatea este complementar ă cu
propor Ńia fals-negativilor, iar specificitatea este comple mentar ă cu propor Ńia fals-
pozitivilor.
Ratele probabilit ăŃilor (LR)
LR reprezint ă o modalitate de a uni sensibilitatea și specificitatea unui test într-o
singur ă unitate de m ăsur ă. Ele sunt independente de prevalen Ńa unei boli în cadrul
popula Ńiei.
LR+ (a unui test pozitiv) ne arat ă performan Ńa acestuia prin compararea situa Ńiei când
boala este prezent ă cu situa Ńia când boala este absent ă. Cel mai bun test pentru a confirma o
boal ă este cel cu valoarea cea mai mare a LR+.
LR- (a unui test negativ) ne arat ă performan Ńa acestuia prin compararea situa Ńiei când
boala este absent ă cu situa Ńia când boala este prezent ă. Cel mai bun test pentru a exclude o
boal ă este cel cu valoarea cea mai mic ă a LR-.
Raportul de probabilitate (rat ă) pentru un rezultat pozitiv al testului (likelihoo d ratio)
este:
LR+ =sensibilitate/(1 – specificitate)

Raportul de probabilitate (rat ă) pentru un rezultat negativ al testului (likelihoo d ratio)
este:
LR – =(1 – sensibilitate)/specificitate

Valoarea predictiv ă este important ă pentru medicul interesat s ă adopte un test care s ă
aib ă șansa cea mai mare s ă identifice corect boala.
Valoarea predictiv ă pozitiv ă (valoarea predictiv ă a unui rezultat pozitiv) exprim ă
propor Ńia real-pozitivilor în masa celor pozitivi. Ne arat ă probabilitatea de a fi bolnav cu
condi Ńia de a fi pozitiv.
Valoarea predictiv ă pozitiv ă = baa
+ x 100

Valoarea predictiv ă negativ ă (valoarea predictiv ă a unui rezultat negativ) exprim ă
propor Ńia real-negativilor în masa celor negativi. Ne arat ă probabilitatea de a nu fi bolnav
cu condi Ńia de a fi negativ.
Valoarea predictiv ă negativ ă = dcd
+ x 100

Probabilitatea pre-test (prevalen Ńa) = (a+c)/(a+b+c+d)
Șansa pre-test = prevalen Ńa/(100 – prevalen Ńa)
Șansa post-test = probabilitatea pre-test x LR+ (sau LR-)
Probabilitatea post-test = șansa post-test/( șansa post-test + 1)

Când un test are o sensibilitate foarte mare, un re zultat negativ exclude diagnosticul;
formula SnNout.
Exemplu: dispari Ńia pulsa Ńiei venei retiniene în hipertensiunea intracranian ă, un
rezultat negativ (prezen Ńa pulsa Ńiei) exclude diagnosticul de hipertensiune intracra nian ă
În mod similar, când un simptom are o specificitate ridicat ă, un rezultat pozitiv decide
efectiv diagnosticul; formula SpPin

41
Exemplu: semnul valului în ascit ă- un rezultat pozitiv decide efectiv diagnosticul d e
ascit ă
Dac ă într-o curs ă de cai alearg ă 10 cai, iar dumneavoastr ă paria Ńi pe un cal, șansele de
câ știg (Odds) sunt 1:9 (calul d-voastr ă fa Ńă de ceilal Ńi). Probabilitatea câ știgului este 1:10
(calul d-voastr ă fa Ńă de to Ńi caii din concurs).

Cât de mult schimb ă LR-urile probabilitatea bolii?
Valori ale LR >10 sau <0,1 produc mari modific ări
Valori ale LR 5-10 sau 0,1-0,2 produc modific ări moderate
Valori ale LR 2-5 sau 0,2-0,5 produc modific ări mici
Valori ale LR <2 sau >0,5 produc modific ări foarte mici
Valori ale LR=1 nu produc nici o modificare
Exemplu:
– Diagnosticarea pancreatitei acute plecând de la n ivelul seric al lipazei pancreatice.
– Pe baza simptomatologiei clinice cu care se prezi nt ă un pacient considera Ńi în urma
experien Ńei clinice pe care o ave Ńi c ă probabilitatea pre-test ca acesta s ă aib ă
pancreatit ă acut ă este de 20%.
– Făcând o evaluare a literaturii de specialitate const ata Ńi c ă nivelul lipazei serice are o
sensibilitate de 94% și o specificitate de 96%.
– Calcula Ńi:
LR+ = sensib/(1 – specific)=0,94/(1 – 0,96)=23,5
LR- = (1 – sensib)/specific=(1 – 0,94)/0,96=0,0625
Șansa pre-test = 0,2/1-0,2=0,25

Când testul este pozitiv:
Șansa post-test = 0,25×23,5=5,875
Probabilitatea post-test = 5,875/(5,875+1)=0,85

Când testul este negativ:
Șansa post-test = 0,25×0,0625=0,015
Probabilitatea post-test = 0,015/(0,015+1)=0,015

Dac ă rezultatul testului este pozitiv, pacientul are o probabilitate post-test de 85% de a
avea pancreatit ă acut ă.
Dac ă rezultatul testului este negativ, pacientul are o probabilitate post-test de a avea
pancreatit ă acut ă de 1,5%.
Plecând de la o probabilitate pre-test de 20% v ă sim ŃiŃi mai în siguran Ńă acum când
ști Ńi c ă pute Ńi trata pacientul pentru pancreatit ă cu o probabilitate de 85%; totodat ă ști Ńi c ă
probabilitatea ca pacientul s ă aib ă pancreatit ă este de numai 1,5% dac ă testul este negativ.
Reproductibilitatea sau fiabilitatea unui test repr ezint ă gradul de stabilitate al acestuia,
adic ă capacitatea lui de a da rezultate asem ănătoare atunci când este aplicat în condi Ńii
similare, în aceea și popula Ńie, de c ătre persoane diferite.
Reproductibilitatea testului nu trebuie confundat ă cu acurate Ńea sau exactitatea.
Acurate Ńea ne arat ă gradul în care determinarea reprezint ă valoarea real ă a
caracteristicii m ăsurate.
Acurate Ńea = a+d/a+b+c+d
Pentru medicul practician este foarte important ă acurate Ńea testului, iar pentru
epidemiolog reproductibilitatea probei.
Pentru ca un test s ă fie cât mai reproductibil este necesar ca:
– testul s ă fie standardizat
– personalul s ă fie antrenat
– să se asigure controlul
Măsurarea reproductibilit ăŃii unui test necesit ă prezentarea datelor ob Ńinute de
observatori diferi Ńi într-un tabel de contingen Ńă "2×2":

42
Rezultate observator I Total
+ –
Rezultate observator II + a b a+b
– c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

Tabel 2.6. Datele ob Ńinute de doi observatori diferi Ńi

Exist ă mai multe modalit ăŃi de m ăsurare a reproductibilit ăŃii:
Coeficientul simplu de reproductibilitate observat ă sau procentul de concordan Ńă este
raportul dintre suma rezultatelor concordante și num ărul total de persoane examinate.
Coeficientul de corela Ńie intraclas ă sau coeficientul de concordan Ńă K:

K = P 0 – Pc /1 – Pc

în care P 0 = propor Ńia observat ă a concordan Ńei
Pc = propor Ńia a șteptat ă
P0 = dcbada
++++

Pc =dcbadbdc
dcbacaba
+++++++++++ ))( ())( (

K poate avea valori cuprinse între –1 și +1

Interpretarea valorilor:
Dac ă K înregistreaz ă valoarea de +1 concordan Ńa este perfect ă. O valoare de zero
indic ă concordan Ńă întâmpl ătoare, iar valorile negative arat ă lipsa concordan Ńei.
K= –1 înseamn ă lipsa total ă a unei reproductibilit ăŃi (discordan Ńă total ă)
0-0,20 concordan Ńă slab ă
0,21-0,40 concordan Ńă acceptabil ă
0,41-0,60 concordan Ńă moderat ă
0,61-0,80 concordan Ńă bun ă
0,81-1,00 concordan Ńă foarte bun ă
În prezent s-au stabilit noi criterii care s ă-i ajute pe cei care se ocup ă de politica
sanitar ă s ă decid ă dac ă efectuarea unui screening merit ă s ă fie f ăcut ă, iar pe indivizi sa-i
determine s ă decid ă dac ă s ă participe sau nu.
Aceste criterii sunt:
1. Exist ă dovezi în urma unor trialuri controlate randomizat e (RCT) c ă
interven Ńii anterioare au dat rezultate?
Cu excep Ńia situa Ńiilor când beneficiile sunt foarte mari (de exempl u screeningul
pentru fenilcetonurie), RCT-urile sunt necesare pe ntru a evalua dac ă detectarea timpurie și
tratamentul sunt mai bune decât tratamentul aplicat mai târziu (când boala devine
simptomatic ă). În acest scop se pot folosi 2 design-uri:
– trialul evalueaz ă întregul proces de screening (detectarea timpurie și interven Ńia
timpurie), a șa cum se întâmpl ă în cazul screeningului cu ajutorul mamografiei
– trialul evaluez ă numai efectul tratamentului la cei la care rezulta tul screeenigului a
fost pozitiv. A șa stau lucrurile în cazul screeningurilor pentru hi pertensiune arterial ă
și hipercolesterolemie.
RCT-urile sunt necesare deoarece studiile observa Ńionale pot fi afectate de erori, ca de
exemplu cea legat ă de momentul detect ării sau de durata bolii, fapt care poate face ca
detectarea timpurie și interven Ńia s ă par ă benefice chiar dac ă nu sunt. Astfel, dac ă
supravie Ńuirea este m ăsurat ă de la data diagnostic ării, boala care este detectat ă mai devreme

43
poate s ă par ă că are o supravie Ńuire mai bun ă, când de fapt depistarea timpurie înseamn ă
doar c ă pacien Ńii tr ăiesc mai mult timp cu acest diagnostic. De asemenea , bolile cu o
evolu Ńie lent ă pot fi și ele detectate cu ajutorul screeningului cu o prob abilitate mai mare
decât bolile cu evolu Ńie rapid ă. Mai mult chiar, se știe c ă persoanele care se ofer ă în mod
voluntar s ă participe la screening sunt mai s ănătoase și au o perspectiv ă de supravie Ńuire
mai bun ă decât cele care nu se ofer ă s ă participe.
2. Au fost date le identificate, selectate și combinate într-o manier ă care nu a
generat erori?
Datele apar Ńinând mai multor trialuri ar trebui s ă fie combinate sub forma unor revizii
sistematice.
3. Care sunt beneficiile?
În mod ideal ar trebui s ă se fac ă o estimare a beneficiilor. Acestea ar trebui expri mate
ca o reducere a riscului absolut, precum și ca o reducere a riscului relativ, deoarece ultima
pare s ă fie întotdeauna mai impresionant ă și poate duce la concluzii eronate.
4. Care sunt prejudiciile?
Prejudiciile pot fi de natur ă fizică (risc de sângerare, perfora Ńie intestinal ă sau deces în
urma colonoscopiei) sau psihologice (anxietate asoc iat ă unei mamografii patologice).
Beneficiile și prejudiciile se prezint ă împreun ă ca în exemplul de mai jos.

Nr. de depist ări 50.000
Nr. de eva lu ări suplimentare (alte teste) 2820
Nr. biopsii 300
Nr. cancerelor invazive 129
Nr. carcinoamelor „in situ” 28
Nr. de decese prevenite dup ă 13 ani 8,8

Tabel 2.7. Rezultatele anticipate dup ă zece ani de screening mamografic efectuat o dat ă la 2 ani la
10.000 de femei australiene cu vârsta mai mare de 4 0 de ani.

Datele prezentate mai sus indic ă faptul c ă de și multe dintre femeile care au f ăcut
mamografie au fost „pozitive” (adic ă au fost rechemate pentru teste suplimentare), doar un
num ăr redus dintre ele aveau cancer. Numai 4,6% dintre femeile investigate suplimentar
datorite unei mamograme patologice au avut cancer i nvaziv.
Prejudiciile pot fi și mai mari dac ă numeroase persoane sunt descoperite ca având o
boal ă f ără importan Ńă (boal ă asimptomatic ă pân ă la deces).
5. Cum se compar ă beneficiile și prejudiciile la persoane diferite și în cazul unor
strategii de screeening diferite?
Beneficiile screeningului vor fi mai mari la cei ca re au un risc de boal ă mai mare. De
exemplu, persoanele care au boli cardiace vor benef icia mai mult în urma screeningului
pentru colesterol decât cei cu un risc sc ăzut de boli cardiace. De asemenea, persoanele
apar Ńinând grupei de vârst ă 60-69 de ani vor beneficia mai mult în urma screee ningului
pentru cancerul colorectal decât cei cu vârsta 40-4 9 de ani.
Beneficiile și prejudiciile vor varia și în func Ńie de testele disponibile și de valorile-
limit ă folosite.
6. Care este impactul valorilor și preferin Ńelor pacientului?
S-ar putea s ă existe un echilibru între beneficii și prejudicii, astfel încât dac ă exist ă sau
nu un beneficiu net s ă depind ă de felul în care individul va evalua posibilele co nsecin Ńe ale
screeenigului.
Să consider ăm, de exemplu, mai multe cupluri care trebuie s ă se decid ă asupra
screeningului antenatal pentru sindromul Down. Paci entele care vor fi depistate ca fiind

44
„pozitive” vor necesita amniocentez ă pentru a avea un rezultat definitiv și exist ă un risc de
circa 1% de pierdere a sarcinei ca urmare a amnioce ntezei. Vor exista persoane care vor
dori s ă participe la screeening și care vor recurge la avort dac ă copilul este afectat. Altele
vor prefera s ă fie avertizate înainte c ă vor avea un copil cu sindromul Down, chiar dac ă nu
vor face avort. Altele vor refuza screeningul deoar ece nu doresc s ă știe dinainte și nu ar
recurge la avort chiar dac ă copilul ar fi afectat. Vor exista și persoane care nu vor dori s ă
recurg ă la screening datorit ă temerii ca o eventual ă amniocentez ă ar putea s ă duc ă la
pierderea sarcinei.
Iat ă deci c ă valoarea pe care oamenii o acord ă gravidităŃii, unui copil afectat sau
neafectat poate influen Ńa decizia pe care o vor lua în privin Ńa beneficului screeningului.
7. Care este impactul incertitudinii?
Exist ă mult ă incertitudine atunci când vorbim de screening. Est im ările beneficiului
prezint ă intervale de încredere largi deoarece exist ă trialuri pu Ńine, în cazul în care ele
exist ă. Date precise privind frecven Ńa și severitatea prejudiciilor (în special a celor de
natur ă psihologic ă) sunt dficil de g ăsit. Este important s ă se sublinieze incertitudinea
estim ărilor atunci când se dau informa Ńii unor poten Ńiali utilizatori ai serviciilor de
screening.
8. Care este raportul cost-eficacitate?
Depistarea în mas ă este costisitoare datorit ă num ărului mare de persoane implicate și
costurilor care pot s ă creasc ă rapid. Chiar dac ă testul screening ini Ńial este ieftin,
investiga Ńiile de urm ărire a celor pozitivi sunt în majoritatea cazurilor scumpe. Pentru a se
ob Ńine acelea și beneficii ca în RTC-uri, programele de screening trebuie s ă dispun ă de
servicii și facilit ăŃi similare care se pot dovedi costisitoare, atât în ceea ce prive ște
înfiin Ńarea, cât și între Ńinerea lor.
Unele programe de screening pot avea un raport cost -eficacitate favorabil, ca de
exemplu testarea tinerelor femei pentru infec Ńia chlamidian ă.
Întotdeauna când se ia o decizie referitoare la un program de screening trebuie s ă se
analizeze raportul cost-eficacitate al programului comparativ cu alte interven Ńii care ar
putea fi oferite în schimb.

45
CAPITOLUL III
ANCHETA MEDICO-SOCIAL Ă

I. Problematica social ă și medico-social ă în s ănătatea public ă

Evolu Ńia st ării de s ănătate a popula Ńiei și modul de organizare a ocrotirii s ănătăŃii sunt
strâns legate de problematica medico-social ă a popula Ńiei. Aceast ă problematic ă poate fi
grupat ă astfel:
– corela Ńii între dezvoltarea social-economic ă și evolu Ńia problematicii de s ănătate
public ă și a organiz ării sanitare (probleme de macrosociologie);
– factorii sociali ( și social-economici) în calitatea lor de factori de risc de îmboln ăvire
și factori de protec Ńie a s ănătăŃii;
– climatul din cadrul colectivit ăŃilor de lucru;
– problematica familiei;
– sociologia intern ă a unit ăŃilor sanitare;
– nivelul de cultur ă sanitar ă și comportamentul sanitar al popula Ńiei.
Ancheta medico-social ă este o metod ă de culegere a informa Ńiilor necesare pentru
descrierea cuno știn Ńelor, opiniilor, atitudinilor și comportamentelor oamenilor.
Caracteristici principale:
1. Ob Ńinerea de informa Ńii cantitative sau numerice despre diverse aspecte ale
unei popula Ńii
2. Colectarea datelor se face prin întreb ări, iar datele sunt reprezentate de
răspunsurile ob Ńinute
3. Datele se colecteaz ă dintr-un e șantion și nu de la întreaga popula Ńie.
Metodele folosite de anchetele medico-sociale sunt de dou ă mari tipuri:
– cantitative – datele sunt prelucrate statistic, i ar rezultatele sunt exprimate numeric;
– calitative – datele sunt analizate și interpretate de c ătre investigator; prin anumite
procedee complexe pot și ele s ă fie prelucrate în acela și fel ca datele ob Ńinute din anchetele
cantitative (înregistrare, sortare, clasificare, co dificare etc.).
Cele dou ă tipuri de anchete sunt considerate ca fiind comple mentare. Alegerea unui tip
sau a altuia este determinat ă de subiectul cercetat. Anchetele calitative le pre ced de obicei
pe cele cantitative. Acest lucru duce la o mai bun ă în Ńelegere a temei studiate și la
cunoa șterea popula Ńiei luat ă în studiu. Metodele calitative ajut ă la interpretarea rezultatelor
ob Ńinute prin metodele cantitative.

II . Tipuri de abordare

1. Analiza documentelor preexistente
– cercetarea foilor de observa Ńie
– poate fi calitativ ă sau cantitativ ă
– exemplu: utilizarea serviciilor medicale
– avantaje: discret ă, non-reactiv ă, retrospectiv ă
– dezavantaje: calitatea datelor (scopul înregistr ării datelor e posibil s ă fi fost
diferit), rezultatele nu se pot generaliza.
2. Prin întreb ări
– chestionare, interviuri
– în special cantitative, dar și calitative
– exemplu: cercetarea nevoilor de s ănătate ale popula Ńiei
– avantaje: întreb ări directe, se poate cerceta o mare varietate de as pecte, se fac
măsur ători standardizate
– dezavantaje: calitatea e șantion ării, realizarea chestionarului, metoda folosit ă
în anchet ă.
3. Prin observa Ńie
– folosit ă mai ales pentru studii de caz și studii în teren

46
– în special calitative, dar și cantitative
– exemplu: observarea sistematic ă a rela Ńiei medic- pacient
– avantaje: generarea de ipoteze, studii calitative a profundate a situa Ńiilor
existente în via Ńa real ă
– dezavantaje: rezultatele nu se pot generaliza, reac tivitatea subiec Ńilor fa Ńă de
observator, subiectivitate în interpretare
4. Controlul unor variabile
– anchete controlate, cvasi-experimente
– în special cantitative, dar și calitative
– exemplu: m ăsurarea eficacit ăŃii unui tratament
– avantaje: concluzii asupra rela Ńiei cauz ă-efect, control asupra variabilei
studiate
– dezavantaje: pune probleme de etic ă, rezultatele nu se pot generaliza.

III Etapele realiz ării unei anchete sociale

1. Definirea obiectivelor
2. Stabilirea metodei de cercetare
3. Evaluarea resurselor necesare (toate tipurile de co sturi, inclusiv timpul
necesar)
4. Stabilirea metodei de e șantionaj și alegerea e șantionului
5. Realizarea unor instrumente valide, fiabile, u șor de administrat, scurte,
corespunz ătoare popula Ńiei de interes, pentru culegerea datelor
6. Efectuarea unei anchete pilot
7. Culegerea datelor
8. Analiza și interpretarea datelor
9. Realizarea raportului final

IV. Metode de administrare a chestionarului

a) Interviu direct
Avantaje:
– se ob Ńine o rat ă mare de r ăspuns
– se ob Ńin informa Ńii privind caracteristicile nonreponden Ńilor și a motivelor
nonr ăspunsurilor
– permite flexibilitate în realizarea chestionarului în ce prive ște lungimea
acestuia, formularea întreb ărilor
– reduce rata nonr ăspunsurilor la întreb ări
Dezavantaje:
– se pot ob Ńine r ăspunsuri distorsionate datorit ă influen Ńei operatorului de
interviu asupra celui intervievat
– recrutarea și preg ătirea operatorilor este costisitoare și ia timp.
b) Interviu prin telefon
Avantaje:
– rat ă ridicat ă a r ăspunsurilor
– se ob Ńin informa Ńii privind caracteristicile nonreponden Ńilor și a motivelor
nonr ăspunsurilor
– reduce rata nonr ăspunsurilor la întreb ări
– operatorii sunt u șor de selectat și preg ătit
– este mai ieftin și mai rapid decât interviul direct sau trimiterea c hestionarului
prin po ștă
Dezavantaje:
– este dificil de confirmat c ă se discut ă cu repondentul selectat
– nu se pot pune întreb ări complexe

47
– repondentul se poate consulta cu al Ńii
c) Chestionar prin po ștă
Avantaje:
– dă posibilitatea alegerii unui e șantion mai reprezentativ
– costurile administrative sunt mici
– nu apar distorsiuni datorate prezen Ńei operatorului de interviu
Dezavantaje:
– nu este posibil s ă se determine caracteristicile nonreponden Ńilor sau motivele
nonr ăspunsurilor
– sunt indicate numai chestionare scurte, cu întreb ări simple și în general cu
răspunsuri preformulate
– nu se poate controla secven Ńa de r ăspuns la întreb ări
– reponden Ńii pot omite citirea sau r ăspunsul la unele întreb ări

V. Etapele realiz ării unui chestionar

1. Se stabile ște dac ă chestionarul este cea mai bun ă metod ă de culegere a datelor
pentru studiul în cauz ă.
2. Se formuleaz ă o introducere adresat ă repondentului în care se prezint ă studiul,
utilitatea sa, se dau asigur ări privind confiden Ńialitatea și informarea
repondentului despre rezultatele studiului, se mul Ńume ște și eventual se ofer ă
stimulente (de ex. acordarea unor premii prin trage re la sor Ńi).
3. Se face o list ă a ariilor majore care se doresc a fi acoperite.
4. Se formuleaz ă întreb ările, analizând con Ńinutul și modul de exprimare al
acestora ca de exemplu:
Este necesar ă întrebarea?
Este potrivit ă pentru popula Ńia Ńint ă?
Sunt necesare mai multe întreb ări pentru a ob Ńine date despre un anumit
subiect?
Reponden Ńii au toate informa Ńiile necesare pentru a r ăspunde la întreb ări?
Este un subiect cunoscut de c ătre ace știa?
S-ar putea s ă apar ă erori de interpretare, observare sau memorare?
Sunt necesare întreb ări alternative pentru a putea adapta chestionarul l a
diverse tipuri de reponden Ńi?
Este necesar ă reformularea mai precis ă a întreb ării?
Ar putea întrebarea s ă induc ă un anume r ăspuns?
Întrebarea se refer ă la o problem ă privat ă, jenant ă sau va determina rezisten Ńă ,
răspunsuri incorecte, sustrageri? (La problemele în care sinceritatea
răspunsurilor trebuie pus ă sub semnul întreb ării, se recomand ă utilizarea unor
întreb ări de control)
Este întrebarea clar ă, inteligibil ă, neambigu ă?
Prezint ă întrebarea o înc ărc ătur ă emo Ńional ă?
Este întrebarea prea lung ă sau exist ă dou ă întreb ări în una singur ă?
5. Se stabile ște secven Ńa întreb ărilor (trebuie s ă fie logic ă, s ă motiveze
repondentul, r ăspunsul la o întrebare s ă nu fie influen Ńat de întrebarea
precedent ă etc.).
6. Se determin ă forma r ăspunsurilor:
1. Deschise
Avantaje:
– stimuleaz ă gândirea, memoria
– sunt utile în studiile exploratorii
Dezavantaje:
– pot apare dificult ăŃi de exprimare
– uneori r ăspunsurile sunt incomplete, incorecte

48
– sunt nerecomandate pentru chestionarele trimise pri n po ștă
– scrisul ilizibil poate îngreuna interpretarea
Închise
a. cu r ăspunsuri ordonate
Avantaje:
– pot fi u șor prelucrate din punct de vedere statistic
– sunt utile pentru determinarea intensit ăŃii sentimentelor, gradului de
implicare, frecven Ńei particip ării
Dezavantaje:
– limiteaz ă r ăspunsul la unul specific, existând pericolul omiter ii unor aspecte
importante
b. cu r ăspunsuri neordonate
Avantaje:
– se pot lua în considerare mai multe aspecte
– sunt utile pentru selectarea priorit ăŃilor
Dezavantaje:
– sunt mai dificile decât cele cu r ăspunsuri ordonate, apar mai multe idei în
acela și timp.
2. Par Ńial închise
Avantaje:
– se pot ob Ńine informa Ńii suplimentare
– se evit ă o list ă foarte lung ă de variante de r ăspuns
Dezavantaje:
– uneori nu se ia în seam ă partea deschis ă
Dichotomice/cu r ăspunsuri multiple
Se pot suprapune intervalele și se pot alege un num ăr insuficient de categorii
List ă de r ăspunsuri
Poate fi incomplet ă, cu gre șeli de succesiune.
7. Se face m ăsurarea psihometric ă, cu evaluarea fiabilit ăŃii și validit ăŃii.
Înainte de aplicarea unui instrument (chestionarul) trebuie s ă studiem propriet ăŃile
acestuia. În primul rând el trebuie s ă dea acelea și rezultate la m ăsur ători repetate ale
aceluia și fenomen sau la acelea și popula Ńii, adic ă s ă fie fiabil . Avem urm ătoarele tipuri de
fiabilitate:
– test-retest – măsoar ă stabilitatea în timp; este evaluat ă prin aplicarea repetat ă
a chestionarului la diferite intervale de timp, ide al 10-14 zile. Intervalul
trebuie s ă fie suficient de mare pentru ca reponden Ńii s ă nu î și aminteasc ă
răspunsurile de la prima testare, dar nici prea mare ca s ă nu apar ă modific ări
reale. Se m ăsoar ă cu ajutorul coeficientului de fiabilitate care poa te avea
valori între –1 și +1, în func Ńie de corela Ńia scorurilor ob Ńinute la cele dou ă
administr ări.
– fiabilitatea formelor echivalente/alternante – este evaluat ă prin administrarea
a dou ă teste echivalente în acela și timp sau la perioade foarte scurte de timp.
– consisten Ńa intern ă estimeaz ă omogenitatea testului. Ea reprezint ă m ăsura în
care întreb ările specifice unei anumite dimensiuni (probleme) s e coreleaz ă
între ele. Se poate realiza prin metoda înjum ătăŃirii. În acest caz testul
(dimensiunea) se împarte în dou ă jum ătăŃi (întreb ările pare și impare).
Scorurile ob Ńinute la întreb ările cu num ăr par se coreleaz ă cu cele ob Ńinute la
întreb ările cu num ăr impar. Din aceea și categorie face parte și coeficientul
alfa a lui Cronbach care arat ă concordan Ńa diferitelor p ărŃi ale testului. Poate
avea valori cuprinse între 0 și 1. În general o valoare mai mare de 0,7 se
consider ă acceptabil ă.
– fiabilitatea între evaluatori – reprezint ă consisten Ńa între rezultatele ob Ńinute
de doi sau mai mul Ńi operatori de interviu la aplicarea aceluia și chestionar, în
aceea și popula Ńie, în acelea și condi Ńii.

49
Fiabilitatea nu este îns ă suficient ă. Validitatea este o a doua proprietate important ă
care const ă în capacitatea instrumentului de a m ăsura exact ceea ce trebuie s ă m ăsoare.
Avem urm ătoarele tipuri de validitate:
– de con Ńinut – se refer ă la m ăsura în care întreb ările care compun chestionarul
ating toate aspectele relevante ale atributelor pe care acesta trebuie s ă le
măsoare. În acest caz nu exist ă unit ăŃi de m ăsur ă. Aprecierile se fac pe baza
literaturii de specialitate sau cu ajutorul unui gr up de exper Ńi în domeniul
studiat. Se aplic ă în primele faze ale realiz ării unui chestionar.
În literatura de specialitate este întâlnit ă sub dou ă forme:
– validitate de suprafa Ńă – măsura în care testul pare valid la prima vedere
– validitate logic ă – măsura în care atributele m ăsurate sunt reprezentative
pentru dimensiunea studiat ă.
– de criteriu – arat ă m ăsura în care rezultatele ob Ńinute corespund unui criteriu
de referin Ńă , ales în afara testului.
– predictiv ă – măsoar ă puterea predictiv ă a testului, fa Ńă de un criteriu care se
va m ăsura în viitor, de ex. predic Ńia unei boli.
– simultan ă – se refer ă la coresponden Ńa rezultatelor ob Ńinute cu rezultatele
date de un test superior aplicat simultan, de ex. o biceiul
fumatului/nicotinemia.
– de construc Ńie – implic ă validarea simultan ă a testului și a ipotezelor generate
de cuno știn Ńele teoretice pe care se bazeaz ă realizarea testului.
– convergent ă – arat ă corela Ńia dintre rezultatele testului și rezultatele altor
teste care sunt folosite pentru m ăsurarea aceluia și atribut.
– discriminatorie – arat ă lipsa corela Ńiei între rezultatele testului și rezultatele
altor teste care m ăsoar ă alte atribute.
– diferen Ńierea grupurilor – testul ar trebui s ă fac ă diferen Ńierea între grupuri
care difer ă prin caracteristica studiat ă (copii/vârstnici)
– interven Ńii experimentale – scorurile ob Ńinute înainte și dup ă efectuarea unei
interven Ńii asupra variabilei studiate trebuie s ă difere
– analiza factorial ă – metod ă statistic ă aplicat ă unui set de variabile pentru a
descoperi care variabile formeaz ă subseturi coerente, independente unele de
altele, ob Ńinându-se astfel o simplificare a num ărului de variabile și leg ături
stabilite, testându-se teorii despre natura procese lor fundamentale.
Fiabilitatea este o condi Ńie necesar ă, dar nu suficient ă pentru o validitate ridicat ă.
Validitatea unui test este limitat ă de fiabilitatea sa.
Senzitivitatea este capacitatea unui instrument de a depista schi mbarea.
8. Modificarea chestionarului dac ă este necesar.
VI. Alte metode de culegere a datelor

În afar ă de interviul individual structurat (cu ajutorul ch estionarului), putem avea și
interviul nestructurat individual sau de grup. În a cest caz informa Ńiile sunt mai detaliate, dar
este mai dificil și mai costisitor. Etapele care se parcurg în cadrul interviului de grup sunt
urm ătoarele:
a. selec Ńia și convocarea grupului
b. contactul ini Ńial cu:
– prezentarea tuturor celor de fa Ńă
– recunoa șterea sacrificiului f ăcut de participan Ńi
– mul Ńumire pentru participare
– descrierea cercet ării (scop, utilit ăŃi, obiective)
– sublinierea importan Ńei opiniei participan Ńilor
– asigurarea participan Ńilor în privin Ńa confiden Ńialit ăŃii
– descrierea metodei de lucru cu stabilirea unor re guli

50
c. interviul propriu-zis
– întreb ări nespecifice
– întreb ări specifice
– observa Ńii
d. discu Ńii între membrii echipelor în vederea perfec Ńion ării metodologiei
e. prelucrarea datelor
f. redactarea raportului.
Ancheta folose ște prin defini Ńie chestionarul. Interviul se poate desf ăș ura pe baza unui
ghid de interviu sau chiar f ără un instrument de lucru.
Ancheta urm ăre ște s ă satisfac ă cerin Ńa de reprezentativitate a e șantionului în raport cu
o popula Ńie. Tipurile de indivizi din e șantionul anchetat trebuie s ă acopere tipurile ce apar
în popula Ńie. Cei intervieva Ńi posed ă tr ăsături care de obicei îi particularizeaz ă fa Ńă de masa
mare a celorlal Ńi (lideri formali sau informali, cu o anumit ă pozi Ńie etc.). Individul anchetat
este mediu, obi șnuit; cel intervievat este deosebit, atipic.
Ancheta se desf ăș oar ă pe e șantioane mari, pe când interviul se face pe un num ăr redus
de persoane (câteva zeci). Dac ă ancheta colecteaz ă informa Ńii relativ simple, interviul
încearc ă sondarea în profunzime, descoperirea motiva Ńiilor, descrierea unor comportamente
relevante.
Ancheta presupune o evaluare statistic ă a rezultatelor, fapt care nu se întâmpl ă în cazul
interviului. Dac ă interviul folose ște prin excelen Ńă tehnici orale, ancheta poate fi oral ă sau
în scris. Ancheta se aplic ă doar individual; interviul poate fi și de grup.
Operatorii de anchet ă este bine s ă fie persoane f ără nici un interes știin Ńific sau de alt ă
natur ă, pe când în cazul interviului acesta trebuie reali zat de cunosc ători ai temei și
obiectivelor cercet ării.
Ancheta este o metod ă cantitativ ă, iar interviul o metod ă calitativ ă.
Sondajul de opinie este o form ă popular ă de anchet ă centrat ă pe o problem ă de interes
general, pe aspectul op Ńional, cu caracter descriptiv, f ără a da explica Ńii, într-un timp foarte
scurt, la comanda unui beneficiar, prezentat ă acestuia sau publicului larg într-o form ă
simpl ă (sub form ă de procente sau grafice).
Observa Ńia ca metod ă știin Ńific ă de culegere a informa Ńiilor din lume înconjur ătoare,
const ă în urm ărirea atent ă, prin toate sim Ńurile, conform unui plan și înregistrarea
sistematic ă a caracteristicilor și transform ărilor unui obiect (persoan ă, lucru, fenomen) ori a
diferitelor manifest ări de comportament ale unui individ sau ale unui gr up de persoane,
împreun ă cu contextul în care au loc.
Observa Ńia știin Ńific ă, spre deosebire de cea empiric ă (care este întâmpl ătoare,
insuficient controlat ă) presupune:
– existen Ńa unui scop,
– întocmirea unui plan, înainte de începerea cercet ării,
– notarea sistematic ă a aspectelor urm ărite,
– posibilitatea de repetare a sa, eventual în condi Ńii schimbate, în alt moment, cu
al Ńi subiec Ńi ori cu mai mul Ńi observatori plasa Ńi simultan în fa Ńa aceluia și fapt.
Observa Ńia este percep Ńia unui eveniment, a unei conduite, a unui document . Dar ea nu
se reduce la simpla “lectur ă” a faptului brut, la înregistrarea de date, ci se prelunge ște într-
un act de clasificare, de încadrare a informa Ńiei în anumite concepte și de anticipare a unei
rela Ńii cauzale. Pe baza unei document ări prealabile se schi Ńeaz ă o gril ă de observare (o list ă
de rubrici care s ă ofere cadrul de clasificare a datelor brute), iar apoi pentru interpretare se
utilizeaz ă tabele de analiz ă a comportamentului.
Observa Ńia simpl ă este o metod ă calitativ ă care se bazeaz ă pe noti Ńe, înregistr ări audio-
video etc.
În cazul observa Ńiei participative cercet ătorul ia rolul personajelor studiate. Prezint ă
avantajul c ă se pot descoperi lucruri pe care oamenii le fac zi de zi, la care nici nu se
gândesc atunci când sunt întreba Ńi sau când sunt pu și s ă discute despre activitatea lor. Pe de
alt ă parte, exist ă diferen Ńe între ceea ce spun și ceea ce fac oamenii. Exist ă tenta Ńia unora de
a afirma ceea ce cred c ă este acceptat din punct de vedere social, de a min Ńi, de a exagera,

51
de a uita, de a nu observa ceea ce li se întâmpl ă, de a-și interpreta gre șit comportamentul
lor sau al altora. Un alt avantaj este cunoa șterea limbajului folosit de un grup de oameni în
diverse situa Ńii. Printre dezavantaje se num ără costul ridicat, consumul de timp, faptul c ă nu
se pot observa decât un num ăr limitat de evenimente, influen Ńa observatorului asupra
comportamentului grupului etc.

VII. Formele de anchet ă medico-social ă

1. Ancheta colectiv ă
Ancheta colectiv ă se realizeaz ă prin investigarea social ă simultan ă a unui colectiv de
persoane. Aceast ă metod ă se aplic ă mai ales în școli, pentru a studia nivelul de cultur ă
sanitar ă a elevilor (în special cuno știn Ńe privind regulile de igien ă, de prim-ajutor în caz de
accident etc.) sau pentru a ob Ńine date cu privire la alte probleme, ca de exemplu atitudinea
elevului fa Ńă de problemele familiale.
Avantajele metodei sunt:
– posibilitatea efectu ării anchetelor în timp scurt și cu cheltuieli mici;
– certitudinea în Ńelegerii din partea întregului colectiv a sensului întreb ărilor și premisa
ob Ńinerii de r ăspunsuri complete și corecte, datorit ă prezen Ńei anchetatorului și a
explica Ńiilor furnizate de acesta.
Dezavantajele și riscurile metodei sunt:
– imposibilitatea investig ării unor aspecte adâncite, intime;
– riscul “r ăspunsului colectiv”, adic ă mai mul Ńi elevi r ăspund în acela și fel
consultându-se între ei.
2. Ancheta prin coresponden Ńă
Ancheta prin coresponden Ńă se realizeaz ă prin trimiterea la domiciliul celor ancheta Ńi a
formularelor de anchet ă, înso Ńite de un plic timbrat pe care este înscris ă adresa
anchetatorilor. O variant ă a acestei metode este aceea în care formularele su nt înmânate
direct de anchetatori, iar rezultatele sunt ridicat e tot de ei. Prin aceast ă metod ă se pot studia,
de exemplu, unele probleme ale familiei (bugetul de timp al familiei, preocup ări de ordin
cultural-distractiv, m ăsuri care se iau în familie pentru s ănătatea membrilor ei etc.), precum
și opinia familiei despre asisten Ńa medical ă, volumul și structura consumului medical al
familiei etc.
Avantajele metodei sunt:
– metoda este relativ economic ă, deoarece nu necesit ă interven Ńia unui corp de
anchetatori, ci doar cheltuieli po ștale;
– răspunsurile au mari șanse s ă fie corecte, deoarece cel anchetat dispune de timp
suficient pentru a reflecta asupra fiec ărei întreb ări.
Dezavantajele metodei sunt:
– riscul mare ca o parte din formulare s ă nu fie returnate;
– furnizarea de non-r ăspunsuri sau de r ăspunsuri gre șite, datorit ă absen Ńei
anchetatorului în timpul complet ării formularului.
Trebuie precizat c ă ancheta prin coresponden Ńă cere un nivel ridicat de cultur ă
general ă a celor ancheta Ńi, premis ă care nu este îndeplinit ă în toate situa Ńiile.
3. Ancheta în institu Ńiile sanitare
În acest caz ancheta se realizeaz ă în unit ăŃi ambulatorii, în spitale sau sanatorii etc.
Prin aceast ă metod ă pot fi studia Ńi factorii de risc și de protec Ńie în diferite boli, opinia
popula Ńiei (a bolnavilor) despre asisten Ńa medical ă, nivelul de cultur ă sanitar ă a bolnavilor
etc. Ancheta se efectueaz ă mai ales de cadre medii sanitare.
Avantajele metodei sunt:
– se realizeaz ă u șor, deoarece personalul de anchet ă nu trebuie s ă se deplaseze la
domiciliul sau locul de munc ă al ancheta Ńilor, pe care îi are la îndemân ă;
– ancheta Ńii r ăspund cu pl ăcere cadrelor medico-sanitare, deoarece au și timpul
necesar;

52
– răspunsurile sunt în bun ă parte sincere, Ńinând seama de ascendentul moral pe care îl
au cadrele sanitare asupra bolnavilor.
Dezavantajele metodei sunt:
– bolnavii interna Ńi în spital sau cei care se adreseaz ă institu Ńiilor de asisten Ńă
ambulatorie nu alc ătuiesc un lot reprezentativ al popula Ńiei, ci doar al unor categorii de
bolnavi;
– răspunsurile pot fi deformate prin “contagiune”.
4. Ancheta în familie
Se realizeaz ă prin deplasarea anchetatorului în familiile vizate pentru anchet ă și
consemnarea r ăspunsurilor date de membrii familiei afla Ńi la domiciliu, la problemele
studiate.
Avantajele metodei sunt:
– în majoritatea cazurilor, în familie exist ă condi Ńii pentru a se purta discu Ńii lini știte și
a se ob Ńine r ăspunsuri complete;
– investiga Ńiile f ăcute în familie pot fi adîncite, se poate asigura r eprezentativitatea
anchetei în cadrul popula Ńiei, alegându-se familii din cele mai diferite cate gorii;
– anchetatorul poate observa, paralel cu interviul propriu-zis, concordan Ńa sau
neconcordan Ńa unor r ăspunsuri fa Ńă de situa Ńia real ă (de exemplu, venitul declarat de familie
și starea material ă a locuin Ńei).
Dezavantajul metodei : este o metod ă scump ă.
5. Ancheta la locul de munc ă
Este reprezentat ă de interviuri efectuate într-un colectiv de munc ă. Astfel, pot fi
studiate, de exemplu, probleme legate de necesit ăŃile angaja Ńilor din cre șe, gr ădini Ńe,
cantine, regimul de munc ă și odihn ă, rela Ńiile interpersonale etc.
Avantajele metodei : se ob Ńin, de o manier ă concentrat ă, opiniile personalului
angajat dintr-un loc de munc ă, ceea ce permite aplicarea operativ ă a m ăsurilor de
satisfacere a cerin Ńelor.
Dezavantajele metodei : în timpul procesului de produc Ńie nu este permis ă sustragerea
angaja Ńilor de la munc ă, iar în pauze sau dup ă program ace știa nu prea sunt dispu și s ă se
supun ă anchetelor.
6. Ancheta în jurul cazului
Se utilizeaz ă în studiul unor probleme sociale (copil abandonat, b ătrân neîngrijit,
delincven Ńă juvenil ă etc.) sau medico-sociale (alcoolism, infirm în fam ilie, bolnav cronic
care necesit ă ac Ńiuni speciale de asisten Ńă social ă).
7. Ancheta repetat ă
Se aplic ă în studiile longitudinale ale familiei.De exemplu, dac ă se urm ăre ște
cunoa șterea evolu Ńiei în timp a opiniei și a condi Ńiilor familiei de la c ăsătorie pân ă la o
anumit ă dat ă, se efectueaz ă o anchet ă social ă imediat dup ă c ăsătorie și apoi se repet ă
ancheta cu o anumit ă periodicitate (de exemplu, o dat ă la trei ani), în acelea și familii.
8. Ancheta social ă combinat ă cu examinarea medical ă
Se folose ște în cazurile în care anchetele sociale trebuie co mpletate cu examin ări
medicale.

VIII. Asisten Ńă social ă
Studiul problemelor sociale și medico-sociale nu poate constitui un scop în sine . El
urm ăre ște rezolvarea problemelor și î și propune s ă ob Ńin ă aceast ă rezolvare înainte ca ele s ă
prejudicieze grav via Ńa și s ănătatea persoanelor respective și a familiilor lor.
Rezolvarea problemelor medico-sociale se realizeaz ă prin dou ă c ăi principale.
Prima cale este cea a m ăsurilor cu caracter general. Astfel, de exemplu, da c ă într-un
ora ș cu predominan Ńa industriei u șoare se simte lipsa locurilor de cre șă și gr ădini Ńă , se
propune Consiliului Jude Ńean construirea de noi unit ăŃi pre școlare.

53
A doua cale de rezolvare a problemelor sociale și medico-sociale este cea a m ăsurilor
individualizate care începe cu depistarea și luarea în eviden Ńă a cazurilor. Depistarea
oric ărei probleme se poate face în dou ă feluri: pasiv și activ.
Indiferent de calea depist ării, este necesar ă existen Ńa unei eviden Ńe clare a cazurilor
(familiilor) investigate. Astfel, se utilizeaz ă fi șe pentru problemele medico-sociale ale
familiilor. Aceste fi șe (completate) se p ăstreaz ă fie într-un sertar separat (la
nivelulcabinetului medicului de familie), fie împre un ă cu fi șa de consulta Ńie a capului
familiei.
Rezolvarea problemelor medico-sociale poate îmbr ăca diferite forme, dintre care sunt
de re Ńinut, în principal, urm ătoarele:
– discu Ńia individual ă cu sfaturi . În numeroase cazuri, discu Ńia calm ă, uman ă, înso Ńit ă
de sfaturi, este deosebit de util ă. Aceast ă discu Ńie poate s ă o poarte, în raport cu specificul
cazului, atât medicul cât și cadrul mediu sanitar (instruit în acest scop);
– consulta Ńia juridic ă. În lipsa unui serviciu de consulta Ńii juridice special creat, de exemplu la
nivelul policlinicii, personalul serviciilor medica le de baz ă (dup ă un instructaj corespunz ător f ăcut
de juri ști) poate l ămuri pe cet ăŃenii interesa Ńi cu privire la drepturile lor și la modul de a le ob Ńine
(cum se face o cerere, cui se înainteaz ă, ce acte trebuie anexate etc.);
– ajutorul social la domiciliu . Unele persoane, cum sunt bolnavii cu afec Ńiuni cronice,
bătrânii, infirmii și invalizii etc., adeseori nu reu șesc s ă fac ă fa Ńă unor activit ăŃi elementare
din propria locuin Ńă . În aceste cazuri este deosebit de util un ajutor din partea unor persoane
bine inten Ńionate, care vin din când în când în cas ă.
– acordarea asisten Ńei medicale diferen Ńiate . În cazurile care prezint ă probleme
medico-sociale, interven Ńia serviciilor medicale poate îmbr ăca forme variate. Astfel,
familiile cu mul Ńi copii și cu un mediu de via Ńă caren Ńat trebuie vizitate mai des de asistenta
de ocrotire și trebuie s ă concentreze asupra lor în mai mare m ăsur ă aten Ńia medicului decât
alte familii f ără asemenea probleme. Alte forme de asisten Ńă medical ă diferen Ńiat ă sunt
reprezentate de asigurarea tratamentelor la domicil iu în familiile cu probleme medico-
sociale, internarea în spital a unor bolnavi care, dac ă ar fi avut condi Ńii de via Ńă și de
locuin Ńă bune, ar fi putut s ă se trateze la domiciliu, externarea bolnavilor din spital în raport
cu posibilit ăŃile de îngrijire ale familiei etc.;
– interven Ńia serviciilor sanitare pe lâng ă diferite organe și institu Ńii nemedicale . În
cele mai multe cazuri, rezolvarea problemelor socia le nu este de competen Ńa serviciilor
sanitare, ci a altor servicii sau organe. Datoria s erviciilor sanitare este s ă sesizeze organele
în cauz ă sau s ă le recomande anumite m ăsuri. Astfel, pentru copiii proveni Ńi din familii-
problem ă și nesupraveghea Ńi, apare necesitatea interven Ńiei serviciilor sanitare pentru
încadrarea acestora în cre șă , gr ădini Ńă , internat de școal ă etc.
Dac ă formele de asisten Ńă social ă anterior citate nu dau rezultatele scontate, este
necesar ă interven Ńia personalului medico-sanitar pentru rezolvarea ca zurilor prin
institu Ńionalizarea lor. Asemenea institu Ńii pentru copii sunt: leag ănul de copii, casa de copii,
căminul-spital pentru neuropsihici nerecuperabili, c ăminul-școal ă pentru deficien Ńi motori și
pentru debilii mintal par Ńial recuperabili, gr ădini Ńele de orbi și de surdo-mu Ńi, hipoacuzici,
ambliopi și școala ajut ătoare pentru retarda Ńi mintal. Institu Ńiile de ocrotire pentru b ătrâni
sunt: c ăminul-spital pentru bolnavii cronici, c ăminul de b ătrâni și c ăminul de pensionari.
Dintre institu Ńiile de ocrotire social ă pentru adul Ńi se pot aminti: casa orbilor, școlile
profesionale speciale și școlile tehnice speciale pentru surdo-mu Ńi, orbi, deficien Ńi locomotori,
oligofreni, c ăminele atelier, coloniile de reeducare, cooperative le de invalizi etc.
Este de re Ńinut c ă asisten Ńa medical ă este strâns legat ă de asisten Ńa social ă și c ă
rezolvarea problemelor medicale, f ără rezolvarea concomitent ă a componentelor lor
sociale, nu este decât o rezolvare incomplet ă. De aceea, datoria serviciilor sanitare, și mai
ales a re Ńelei de îngrijiri primare (medicii de familie), est e de a avea o preocupare
permanent ă pentru cunoa șterea și rezolvarea problemelor de asisten Ńă social ă pe care le
implic ă diferitele cazuri medicale.

54
CAPITOLUL IV
NOTIUNI DE DEMOGRAFIE

1. Istoric și defini Ńie.
Demografia este o ramur ă a statisticii social-economice. Ea este considerat ă ca o
știin Ńă social ă, denumirea ei derivând de la grecescul demos = pop ula Ńie, popor și graphos =
a descrie. În mod simplist demografia poate fi defi nit ă ca știin Ńă a popula Ńiei sau știin Ńa
modific ărilor cantitative și calitative ale popula Ńiei supus ă unor cauze multiple.
Dup ă defini Ńia Dic Ńionarului statistico-economic (1962) “demografia st udiaz ă
num ărul, structura și repartizarea teritorial ă a popula Ńiei, precum și procesele demografice
care determin ă schimb ările acesteia (mi șcarea natural ă și mi șcarea migratorie). Ea
analizeaz ă legile dup ă care se produc fenomenele demografice, condi Ńiile, cauzele și
efectele lor sociale și economice, privindu-le ca procese determinate de factorii social-
economici.”
Iar pentru noi: “demografia este știin Ńa care studiaz ă popula Ńia și schimb ările acesteia,
în condi Ńiile istorice concrete ale dezvolt ării sale sociale.”
Rezult ă deci c ă în studiul popula Ńiei va trebui s ă Ńinem seama de faptul c ă fenomenele
demografice sunt fenomene sociale. În acela și timp îns ă, este de men Ńionat, c ă fenomenele
demografice trebuie considerate ca fenomene sociale cu largi implica Ńii biologice. Astfel,
de exemplu, în analiza și interpretarea mortalit ăŃii trebuie s ă Ńinem seama pe lâng ă
aspectele social-economice ce determin ă acest fenomen demografic și de particularit ăŃile de
sex, grupe de vârst ă ale popula Ńiei, în producerea și evolu Ńia cauzelor de deces.
Demografia nu este o știin Ńă nou ă. Dimpotriv ă se poate afirma c ă este veche,
pierzându-se în negura vremii și purtând pecetea orânduirii sociale în care a ap ărut și
evoluat. La început a avut un caracter net descript iv, m ărginindu-se la o simpl ă urm ărire a
persoanelor tribului, mai târziu a ora șelor, cet ăŃilor sau a statelor antice, pentru încas ări de
impozite.
Perioada dintre cele dou ă importante revolu Ńii burgheze ale Europei apusene, cea
englez ă din 1642 și cea francez ă din 1789, cu profundele lor transform ări social-
economice, la care trebuie ad ăugat ă dezvoltarea însemnat ă a știin Ńelor naturii, este
considerat ă ca epoca în care ia na ștere și demografia.
Din aceast ă epoc ă trebuie men Ńionat englezul John Graunt, care, prin lucrarea sa
ap ărut ă în 1662: “Natural and political observations upon the bilets of mortality”
(Observa Ńii naturale și politice pe baza buletinelor de deces), aplic ă pentru prima dat ă la
calculul unor fenomene demografice, ca na șterea și decesul, tehnica matematic ă, stabile ște
legit ăŃi și elemente de prognoz ă în manifestarea fenomenelor de natalitate și mortalitate.
Tot în Anglia, în 1683, apare lucrarea lui Sir Will iam Petty “Five essays in Political
Arithmetic” (Cinci eseuri de politic ă aritmetic ă), în care analizeaz ă sporul popula Ńiei
Londrei pe lungi perioade de timp și în perspectiv ă. Meritul lui Petty const ă în utilizarea
economiei politice la interpretarea fenomenelor dem ografice, punând astfel bazele
aritmeticii politice.
În Germania, influen Ńat de Graunt și Petty, pastorul protestant J.P. S őssmilch, la
Berlin, în 1741, public ă: “Die göttliche Ordnung in den Veränderungen des m enslichen
Geschlechts, aus der Geburt, dem Tod und der Fortpf lanzung desselben erwiesen”,
(Modific ările neamului omenesc, rezultate din na șterea, moartea și reproducerea acestuia),
considerat ă de unii ca primul tratat de demografie. De și dominat ă de influen Ńe idealiste și
mistice, publica Ńia trebuie considerat ă ca o contribu Ńie important ă la dezvoltarea
demografiei, al c ărui scop, pentru S őssmilch, îl constituie cercetarea legilor dup ă care se
produce mortalitatea, fertilitatea și perpetuarea speciei, pentru a c ăror descoperire face apel
la statistic ă.
O dat ă important ă în demografie o reprezint ă lucrarea francezului Jean Moheau:
“Recherches et considerations sur la population de la France”, (Cercet ări și consideraŃii
asupra popula Ńiei Fran Ńei), ap ărut ă în 1778, în care, pe baza datelor furnizate de
recens ăminte, autorul caut ă s ă fixeze propor Ńiile natalit ăŃii, c ăsătoriilor și deceselor,

55
insistând asupra necesit ăŃii sporirii popula Ńiei, o popula Ńie numeroas ă, constituind un indice
al prosperit ăŃii unei na Ńiuni.
Încetul cu încetul noua știin Ńă încearc ă s ă î și defineasc ă con Ńinutul și s ă î și fixeze
metodologia. Totu și ea r ămâne înc ă tributar ă unor discipline, mai mult sau mai pu Ńin
înrudite ca: statistica, sociologia sau istoria.
Este meritul statisticianului belgian Adolf Quetele t de a fi impulsionat, prin lucr ările
sale, dar mai ales prin prestigiul s ău, cercet ările demografice și de a fi contribuit în mod
hot ărâtor la apari Ńia demografiei ca știin Ńă independent ă.
Francezul Achille Guillard în publica Ńia sa: “Elements de statistique humaine ou de
démographie comparée” (Elemente de statistic ă uman ă sau de demografie comparat ă),
ap ărut ă în 1855, folose ște pentru prima dat ă termenul de demografie, pe care dup ă propria
sa concep Ńie o consider ă c ă: “descrie masele cu ajutorul cifrelor și dup ă locul pe care-l
ocup ă; ea este o știin Ńă a faptelor, care nu se împac ă cu ra Ńionamentele abstracte. Ea ca și
toate știin Ńele n ăscute din observa Ńii pozitive, are propriile sale principii, care se sprijin ă
exclusiv pe legea numerelor mari sau pe calculul pr obabilit ăŃilor”.
Cu toate acestea, nici acum autonomia demografiei n u este înc ă pe deplin câ știgat ă, iar
identificarea ei cu statistica este frecvent ă. De aceea în secolul al XIX-lea se vorbe ște
adeseori de școli de demografie ca: școala german ă, francez ă, englez ă, c ărora pe parcurs li
se adaug ă mereu altele noi: italian ă, rus ă, japonez ă, etc.
Pe parcurs îns ă demografia se dezvolt ă mereu, încât azi, se poate vorbi de o știin Ńă
independent ă care are un obiect propriu: popula Ńia sub toate aspectele ei și o metodologie
complex ă, care face apel la numeroase discipline de grani Ńă , în vederea studierii
fenomenelor, proceselor și legitimit ăŃii lor în domeniul num ărului, structurii, repartiz ării
teritoriale și dinamicii popula Ńiei.
Pentru întreg sectorul sanitar, dar mai ales pentru medici, cunoa șterea și interpretarea
datelor demografice se impune ca ceva absolut neces ar în cunoa șterea st ării de s ănătate.
Nici o activitate sistematic ă și planificat ă în domeniul ocrotirii s ănătăŃii nu este posibil ă
fără utilizarea indicatorilor demografici referitori la popula Ńia respectivului teritoriu.
În cunoa șterea situa Ńiei demografice a unei colectivit ăŃi se folosesc dou ă metode:
metoda static ă și metoda dinamic ă sau cinematic ă.
Rezult ă deci c ă demografia poate fi împ ărŃit ă în dou ă mari capitole: primul, acela de
studiere a popula Ńiei, privind volumul acesteia și distribu Ńia pe sexe, grupe de vârst ă, medii
(urban și rural), profesii, știin Ńă de carte, etc. Reflectând aspecte, la un moment da t, puse în
eviden Ńă cu ocazia recens ămintelor, popula Ńia ne apare într-o sec Ńiune transversal ă,
constituind, pentru unii demografi, a șa numita demografie orizontal ă.
Al doilea capitol, cel de mi șcare a popula Ńiei, ne arat ă evolu Ńia în timp a fenomenelor
demografice de-a lungul anilor, cuprinzând natalita tea, mortalitatea și mobilitatea.
Popula Ńia de data aceasta ne apare ca într-o sec Ńiune sagital ă, a șa numita demografie
vertical ă.
În afara acestor dou ă aspecte, de structur ă și mi șcare a popula Ńiei, înainte de a discuta
indicatorii demografici care le eviden Ńiaz ă, pentru o corect ă interpretare a fenomenelor
demografice, trebuie discutate teoriile privind evo lu Ńia popula Ńiei, teorii care permit nu
numai aprofundarea și în Ńelegerea fenomenelor demografice, ci și formarea și însu șirea
unei gândiri, a unei concep Ńii demografice necesare, nu numai medicului, dar și oric ărui
intelectual.
De altfel, omul fiind obiectul tuturor știin Ńelor umane, este normal, a șa cum afirm ă
prof. Șt. Pascu în prefa Ńa lucr ării sale: “Popula Ńia și Societate”, c ă: “demografia se afl ă la
încruci șarea celor mai diverse discipline; ea este un punct de jonc Ńiune a numeroase știin Ńe:
istorie și geografie, sociologie și psihologie, dreptul și economia, igiena și medicina.”
2. Teorii asupra popula Ńiei.
De-a lungul timpului, dar mai ales în ultimele trei secole, numero și cercet ători s-au
ocupat de felul în care se produc și evolueaz ă fenomenele demografice. Abunden Ńa de idei
și de p ăreri în aceast ă problem ă î și g ăse ște explica Ńia și în faptul c ă nici o gândire aplicat ă
dezvolt ării societ ăŃii și nici o ac Ńiune politic ă important ă nu a putut face abstrac Ńie de

56
factorul demografic și îndeosebi de raportul dintre acesta și mijloacele de trai, raport care
întotdeauna s-a impus ca o problem ă fundamental ă în via Ńa și evolu Ńia colectivit ăŃilor
umane.
Pe de alt ă parte demografia, ca orice știin Ńă , are ca sarcin ă descoperirea legit ăŃilor în
virtutea c ărora evolueaz ă procesele popula Ńiei. De la început trebuie s ă men Ńion ăm c ă în
legit ăŃile demografice se reflect ă numeroase legi cu caracter biologic, social, cultu ral, etc.,
în complexul c ărora rolul determinant apar Ńine factorului economic.
Clasificarea doctrinelor demografice și a teoriilor privind popula Ńia, cuprinde dou ă
grupe:
– Teoriile biologice,
– Teoriile eclectice (dup ă Smulevici) sau culturale dup ă Coonts și
În cele ce urmeaz ă vom c ăuta s ă punem în eviden Ńă tr ăsăturile fundamentale ale
acestora, insistând, în cazul primelor dou ă, asupra principalelor teorii:
2.1.Teoriile biologice.
Esen Ńa oric ărei teorii biologice despre popula Ńie const ă în extinderea legilor care
regleaz ă cre șterea plantelor și animalelor la cre șterea colectivit ăŃii umane. Aceast ă idee se
ob Ńine prin suprabiologizarea fenomenelor demografice, accentuând ceea ce este comun
întregii materii vii cum sunt procesele și legit ăŃile biologice, de la embriogenez ă la ereditate
și minimalizând nu numai deosebirile biologice esen Ńiale dintre animal și om, dar mai ales
ceea ce este specific și propriu fiin Ńei umane, ca rezultat al dezvolt ării sale prin munc ă, sub
influen Ńa unui complex de factori sociali.
Tendin Ńa de a asem ăna societatea uman ă cu un organism biologic este veche, ideea
întâlnindu-se deja în antichitate și fiind apoi reluat ă de Ibn Kahldoun și Machiavelli în
secolele al XIV-lea și respectiv al XV-lea. Tot la aceast ă asem ănare se refer ă în publica Ńiile
lor Bacon, Hobbs, Locke, Rousseau, Condorcet și al Ńii.
Ceea ce îns ă a dat un impuls hot ărâtor unor astfel de teorii au fost marile descoper iri
ale secolelor al XVIII-lea și al XIX-lea. Astfel, descoperirea celulei animale și vegetale,
legea conserv ării și transform ării materiei, teoria darwinist ă despre originea și dezvoltarea
speciilor, pe lâng ă covâr șitoarea lor importan Ńă teoretic ă și practic ă, au contribuit ca unii
cercet ători ai fenomenelor sociale s ă extind ă și s ă foloseasc ă, în domeniile proprii de
cercetare, unele aspecte specifice fenomenelor biol ogice.
Pe de alt ă parte la sfâr șitul secolului al XVII-lea mortalitatea, datorit ă progreselor
medicinii, sc ăderii frecven Ńei epidemiilor, dar mai ales progresului economic, diminu ă
sim Ńitor, în timp ce natalitatea î și p ăstreaz ă valorile crescute. Din aceste motive se
înregistreaz ă o adev ărat ă expansiune demografic ă, care face ca în secolul al XIX-lea s ă
asist ăm în Europa la o sporire a popula Ńiei la mai mult decât dublu: de la 187 milioane la
481 milioane de locuitori.
Acesta este motivul pentru care evolu Ńia demografic ă atrage tot mai mult aten Ńia
filozofilor, oamenilor politici, economi știlor, sociologilor și istoricilor.
Semnalul de alarm ă este tras de doi oameni politici și filozofi germani: Justus Moser și
Johann Brucker. Primul consider ă c ă o cre ștere prea rapid ă a popula Ńiei prejudiciaz ă
moralitatea public ă și prosperitatea statului, ducând la viciu, mizerie și criminalitate. Dup ă
J. Brucker în lucrarea sa: “Theorie des tierischen Systems” (Teoria sistemului animal),
oamenii ca și animalele nu se înmul Ńesc decât în m ăsura în care o permit condi Ńiile naturale
și artificiale. De aceea când raportul normal fa Ńă de posibilit ăŃile de alimenta Ńie este dep ăș it,
popula Ńia descre ște și piere. Ca atare nu este indicat ă încurajarea cre șterii popula Ńiei, ci
dimpotriv ă aceast ă cre ștere trebuie limitat ă, iar unele calamit ăŃi ca r ăzboaiele, foametea sau
epidemiile, contribuie în bun ă m ăsur ă la limitarea cre șterii popula Ńiei.
Asemenea concep Ńii ne știin Ńifice și inumane g ăsesc numero și adep Ńi și constituie
embrionul numeroaselor teorii biologice, ce au luat na ștere, de–a lungul timpului, pân ă în
zilele noastre.
Dintre acestea amintim:
2.1.1. Teoria lui Malthus sau maltusianismul, denumit ă astfel dup ă numele
întemeietorului ei, c ălug ărul englez Thomas Robert Malthus, care în lucrarea sa: “Essay on

57
the principle of population”, (Eseu cu privire la p rincipiul popula Ńiei) publicat ă în 1798,
sus Ńine c ă în timp ce popula Ńia cre ște într-o progresie geometric ă, dublându-se la fiecare
sfert de secol, mijloacele de trai nu cresc decât î ntr-o progresie aritmetic ă. Rezult ă deci c ă
în evolu Ńia unei popula Ńii se va ajunge la un moment, când cantitatea mijlo acelor de trai ce
revin pe cap de locuitor, va deveni insuficient ă, iar mizeria popula Ńiei nu s-ar datora
condi Ńiilor social-economice ci legilor naturii.
Dându-și seama de caracterul artificial al teoriei sale, ( admi Ńând bun ăoar ă teoria sa, s-
ar ajunge ca într-un interval de numai dou ă secole, raportul dintre popula Ńie și mijloacele de
trai s ă fie de 256 la 9), Malthus î și corecteaz ă afirma Ńiile și invoc ă apari Ńia unor obstacole
în limitarea cre șterii demografice. Aceste obstacole sunt de dou ă feluri: obstacole
distructive și obstacole preventive sau de constrângere moral ă și care determin ă, în mod
normal, restabilirea echilibrului.
Obstacolele distructive, care duc la împiedicarea c re șterii popula Ńiei, sunt marile
calamit ăŃi ca r ăzboaiele, foametea, epidemiile sau profesiunile noc ive, munca grea,
insalubritatea marilor ora șe, s ărăcia, etc., iar cele preventive: restrângerea volunt ar ă a
na șterilor prin c ăsătorii la vârste înaintate sau prin abstinen Ńă și c ăsătorii caste.
Fa Ńă de asemenea situa Ńii, pentru Malthus, sunt posibile dou ă solu Ńii: ori cre șterea
mijloacelor de trai, ori limitarea sporirii popula Ńiei. Deoarece prima nu este realizabil ă,
singurul remediu îl constituie limitarea popula Ńiei prin: interzicerea c ăsătoriilor celor ce nu
pot asigura existen Ńa copiilor, sterilizarea p ărin Ńilor s ăraci, exterminarea unor noi n ăscu Ńi,
practicarea avortului, etc.
Conform acestei teorii, suprapopularea și mizeria constituie pentru malthusiani ști,
consecin Ńele, nu a rela Ńiilor social-economice, ci ale unor legi abstracte ale naturii.
Maltusianismul a fost comb ătut cu argumente puternice deja de la apari Ńia acestuia și
pân ă azi de c ătre numero și gânditori cu idei progresiste. De altfel maltusia nismul are o
dubl ă eroare ini Ńial ă: una de fond, de con Ńinut și alta de metodologie. De fond, fiindc ă
încearc ă s ă explice procesele demografice pornind de la legile biologiei și de form ă,
fiindc ă, în expunerea teoriei sale, Malthus a studiat cre șterea popula Ńiei în SUA, cre ștere
bazat ă aproape exclusiv pe imigr ări și cre șterea mijloacelor de trai în Anglia. Bazându-se
pe evolu Ńia acestora, într-o perioad ă relativ scurt ă, de numai 25 de ani, el trage concluzii pe
care le consider ă general valabile.
Pe lâng ă caracterul profund inuman, maltusianismul nu are n ici o baz ă știin Ńific ă,
deoarece nu Ńine seama nici de progresele știin Ńei și nici de evolu Ńia societ ăŃii umane.
Din maltusianism au luat na ștere dou ă subteorii:
2.1.1.1. Teoria darwinismului social const ă în transpunerea teoriei darwiniste la
societate. În baza acestei teorii, învinge cel mai dotat, fapt care ar asigura conservarea și
perfec Ńiunea speciei.
Dar în societatea capitalist ă nu învinge întotdeauna cel mai bun, cel mai dotat,
existând mii și mii de cazuri când oamenii talenta Ńi s-au pierdut fiind victime ale s ărăciei și
mizeriei. În fond darwinismul social este lupta unu ia contra tuturor și a tuturor împotriva
unuia, cu un cuvânt, legea junglei aplicat ă la societate.
2.1.1.2. Neomaltusianismul, reprezentat mai ales pr in Knowlton, autorul lucr ării
“Fruts of Philosophy”, const ă în utilizarea pe scar ă larg ă a anticoncep Ńionalelor, în vederea
sc ăderii natalit ăŃii.
2.1.2. Teoria principiului densit ăŃii este tot o teorie biologic ă, elaborat ă de M.T.
Sadler în lucrarea sa “The law of population” (Lege a popula Ńiei), în 1830, conform c ăreia
legea principal ă a popula Ńiei const ă în rela Ńia de invers ă propor Ńionalitate dintre natalitate și
densitatea popula Ńiei. Sus Ńin ătorii acestei teorii consider ă c ă un anumit teritoriu nu poate
hr ăni decât un num ăr limitat de locuitori, ne Ńinând seama de posibilit ăŃile pe care omul le
are, datorit ă știin Ńei și tehnicii de a cre ște produc Ńia în teritoriul respectiv.
2.1.3. Teoria principiului alimenta Ńiei , a lui Thomas A. Doubleday care, prin lucrarea
sa din 1841, intitulat ă “The true law of population” (Adev ărata lege a popula Ńiei),
extrapolând unele observa Ńii din lumea animal ă la popula Ńie, sus Ńine c ă o cre ștere a acesteia

58
este dependent ă de alimenta Ńie, între ele exitând un raport invers propor Ńional, abunden Ńa
alimenta Ńiei scade natalitatea, în timp ce subalimenta Ńia stimuleaz ă reproducerea.
2.1.4. Teoria organic ă compar ă societatea cu un organism, de unde îi vine și numele.
Înc ă din secolul al- XII- lea, Salisbury caut ă s ă compare clerul cu sufletul, prin Ńul cu capul
și Ńă ranii cu picioarele organismului social. La început ul acestui secol s-a încercat g ăsirea
unor argumente de natur ă medical ă în favoarea acestei teorii. Astfel, H. Maray aseam ănă
crizele economice cu bolile, militarismul cu cancer ul, capitalul cu un antitoxic.
Între cele dou ă r ăzboaie mondiale, americanii R. Pearl și L.J. Read, și italianul C.
Ginni compar ă societatea cu un organism viu, care se na ște, are o copil ărie, o adolescen Ńă ,
apoi îmb ătrâne ște și moare. Datorit ă acestui fapt, în tinere Ńe popula Ńiile au o natalitate
crescut ă, pentru ca pe m ăsur ă ce îmb ătrânesc, aceasta s ă scad ă. Autorii acestei teorii s-au
bazat pe experien Ńe efectuate pe microbi și pe musculi Ńa de o Ńet (Drosophyla melanogaster).
Aceasta introdus ă într-un recipient, deci într-un spa Ńiu limitat și cu o alimenta Ńie suficient ă,
la început se înmul Ńește mai încet, apoi mai accentuat, iar dup ă o vreme dispare. Acestei
teorii i s-a dat și o interpretare matematic ă, prin a șa numita curb ă logistic ă a cre șterii
popula Ńiei.
Ginni consider ă c ă o popula Ńie care î și p ăstreaz ă spa Ńiul vital, dar î și modific ă stadiul
socio-economic poate urma una sau mai multe curbe l ogistice. El presupune c ă a șa s-a
întâmplat cu popula Ńiile, începând de la comuna primitiv ă pân ă la societatea modern ă.
În aparen Ńă , teoria organic ă este opus ă maltusianismului, dar în realitate este un
maltusianism mascat, deoarece din cauza înmul Ńirii popula Ńiei ar apare o “presiune
demografic ă”, care ar duce la mizerie și în consecin Ńă ar justifica inegalitatea social ă și
necesitatea r ăzboaielor, epidemiilor, foametei, etc.
Teoria este un exemplu tipic de suprabiologizare a fenomenelor demografice, având
tendin Ńa de a le prezenta ca fiind determinate de legi abs tracte ale naturii, nefiind cu nimic
supuse ac Ńiunii condi Ńiilor social-economice.
Referitor la teoriile expuse se poate afirma, ca o concluzie, c ă negarea caracterelor
specifice evolu Ńiei unei popula Ńii și reducerea dezvolt ării acesteia la simple legi biologice
este ne știin Ńific ă.
2.2. Teorii eclectice sau culturale
Aceste teorii pornesc de la o concep Ńie larg ă a no Ńiunii de cultur ă, ca un ansamblu de
bunuri materiale și spirituale, axându-se pe no Ńiuni de civiliza Ńie și considerând gre șit c ă
diferi Ńi parametrii, care determin ă și condi Ńioneaz ă fenomenele demografice au valoare
egal ă.
În felul acesta se ajunge la crearea unor teorii va labile pentru un fenomen particular,
ca de exemplu urbanizarea, mentalitatea, știin Ńa de carte, etc., autorii refuzând s ă admit ă
primordialitatea factorilor social-economici în stu diul fenomenelor demografice.
Dacă teoriile biologice reflect ă analogiile gre șite dintre dezvoltarea societ ăŃii și natur ă,
teoriile eclectice sunt caracterizate prin interpre tarea fenomenelor demografice rupte
aproape complet de suportul lor material, de via Ńa economic ă a societ ăŃii.
Dintre teoriile eclectice men Ńion ăm:
2.2.1. Teoria capilarit ăŃii sociale a lui A. Dumont, care în: “Depopulation et
civilisation” (depopulare și civiliza Ńie) din 1890, pornind de la ideea c ă în societatea epocii
sale domin ă “principiul toxic al idealiz ării individualismului”, consider ă c ă omul în
tendin Ńa a de a se ridica pe scara social ă o face în dauna procrea Ńiei. În felul acesta
“capilaritatea social ă” este o aspira Ńie spre pozi Ńii superioare și este invers propor Ńional ă cu
natalitatea.
Pentru adep Ńii teoriei, energia de care dispune o popula Ńie este egal ă cu suma energiei
indivizilor din care se compune aceasta. Energia, i ndividul o cheltuie ște, pe de o parte,
pentru dezvoltarea sa personal ă și pentru atingerea unui nivel material cât mai ridi cat, iar pe
de alt ă parte, pentru procrearea de urma și. De aici “organici știi” trag concluzia c ă sc ăderea
natalit ăŃii constituie rezultatul cheltuielii unei p ărŃi din ce în ce mai mari a energiei
popula Ńiei pentru crearea de bunuri materiale și culturale, constituind astfel un semn de
bel șug. De aici concluzia c ă orice progres duce la denatalitate și c ă aceasta ar însemna

59
bun ăstare. Faptul c ă pe baza acestei teorii, progresul devine posibil n umai prin sc ăderea
natalit ăŃii, confirm ă deduc Ńia maltusianist ă a avantajelor denatalit ăŃii.
Adep Ńii teoriei capilarit ăŃii î și argumenteaz ă ideile prin exemple, ar ătând c ă în
societate cu cât indivizii apar Ńin unei p ături sociale mai înst ărite și mai calificate, cu atât
natalitatea este mai sc ăzut ă și invers, tr ăgând de aici concluzia fals ă c ă sc ăderea natalit ăŃii e
un semn și o urmare inevitabil ă a bel șugului.
Dimpotriv ă faptele arat ă c ă denatalitatea unei societ ăŃi î și are sursa în sc ăderea
natalit ăŃii la cei mai mul Ńi și s ăraci supu și mizeriei, foametei și s ărăciei, deci datorit ă
cauzelor sociale-economice. Totul const ă în înlocuirea concep Ńiei statice a problemei cu
una dinamic ă. În concep Ńia static ă aparent și pentru moment clasele avute prezint ă o
natalitate mic ă, privit ă îns ă dinamic, în timp, denatalitatea este produs ă de c ătre cei mai
mul Ńi și s ăraci. În felul acesta denatalitatea nu constituie r ezultatul cre șterii bel șugului, ci a
sărăcirii.
2.2.2. Teoria optimului de popula Ńie . Ideea î și are originea din antichitate, pornindu-se
de la o deduc Ńie simpl ă: dac ă popula Ńia poate fi prea mare sau prea mic ă în raport cu
mijloacele de trai, atunci exist ă pentru un anumit teritoriu, o cifr ă optim ă de locuitori.
Concep Ńia modern ă a optimului de popula Ńie a fost elaborat ă de economistul englez E.
Cannan și dezvoltat ă apoi de demografii francezi Landry și Sauvy, care definesc optimul de
popula Ńie, ca cifra de locuitori care asigur ă la un anumit nivel al tehnicii și al știin Ńei, cel
mai mare venit pe cap de locuitor.
Teoria a luat na ștere ca o consecin Ńă a încetinirii cre șterii popula Ńiei într-o serie de Ńă ri
din apus și care încep s ă fie amenin Ńate de depopulare. Datorit ă acestui fapt, teoria
optimului de popula Ńie încearc ă s ă explice sc ăderea popula Ńiei, considerând c ă pentru
fiecare Ńar ă exist ă o cifr ă optim ă de locuitori, care ar duce maximum de bun ăstare și
fericire. Aceast ă cifr ă optim ă este condi Ńionat ă de standardul de via Ńă . Ridicând acest
standard putem cre ște și num ărul optim de locuitori. În felul acesta orice situa Ńie social ă
necorespunz ătoare poate fi oricând explicat ă prin dep ășirea acestui num ăr optim.
Dar viciul cel mai mare al acestei teorii îl consti tuie faptul c ă venitul individului este
considerat ca o cifr ă medie, egal ă pentru to Ńi membrii societ ăŃii împ ărŃite în clase
antagoniste. Practic nici unul dintre adep Ńii acestei teorii, cu toate încerc ările și formulele
preconizate, nu au putut calcula cifra optim ă a popula Ńiei.
Au existat și exist ă demografi care caut ă s ă dea solu Ńii, fie pentru evitarea diminu ării
cifrei popula Ńiei, fie pentru cre șterea acesteia. Ei pot fi grupa Ńi în dou ă categorii: natali știi și
vitali știi. Natali știi consider ă c ă totul poate fi rezolvat printr-o simpl ă cre ștere a natalit ăŃii,
iar vitali știi printr-o sc ădere a mortalit ăŃii și morbidit ăŃii, generând implicit o urcare a
duratei medii de via Ńă . Indiscutabil c ă solu Ńiile sunt bune, dar faptul c ă ele sunt privite
numai prin aspectul lor pur biologic, f ără a fi corelate, dar mai ales fundamentate pe
parametri social-economici, le fac insuficiente și inoperante, nereu șind s ă rezolve
problema.
De altfel modul subiectiv și unilateral al teoriilor eclectice de a trata prob lemele
demografice, reiese din lucrarea lui W. Sombart, ca re în: “L ′apogée du capitalism”
(Apogeul capitalismului), din 1932, afirm ă gre șit c ă mi șcarea popula Ńiei este rezultanta
interac Ńiunii “egale” a trei serii de cauze:
– cauze biologice și tehnologice, care cuprind însu șirile naturale ale popula Ńiei și
mijloacele de protec Ńie ale societ ăŃii;
– cauzele psihologice care includ rela Ńiile spirituale ale omului, pozi Ńia fa Ńă de
societate, profesie, familie, etc.;
– cauzele sociale, care cuprind rela Ńiile economice.
Sombart insist ă chiar asupra faptului c ă factorii economici nu trebuie considera Ńi
hot ărâtori.
Teoriile eclectice, a c ăror aport în analiza unor aspecte ale explic ării fenomenelor
demografice nu trebuie neglijat, prin faptul c ă au pus accentul f ără discern ământ pe factorii
culturali și psihologici, înl ăturând total uneori și minimalizând alteori rolul fundamental al

60
factorului economic, nu au putut dezvolta o gândire și o tratare știin Ńific ă a dezvolt ării
popula Ńiei.
3. Tranzi Ńia demografic ă
Tranzi Ńia demografic ă apare atunci când are loc o schimbare esen Ńial ă în structura pe
grupe de vârst ă a popula Ńiei. Sporul natural al popula Ńiei este influen Ńat în primul rând de
natalitate și mortalitate, dar sunt și al Ńi factori cum ar fi migrarea, r ăzboaiele, haosul politic,
foametea sau calamit ăŃile naturale care pot afecta structura popula Ńiei. Schimbarea
profilului popula Ńional înso Ńește și influen Ńeaz ă dezvoltarea economic ă, proces cunoscut
sub denumirea de tranzi Ńie demografic ă. Acesta se caracterizeaz ă, dup ă Tulchinsky și
Varavikova, prin 5 stadii.
1. Stadiul tradi Ńional: natalitate și mortalitate înalt ă stabil ă;
2. Stadiul de tranzi Ńie: sc ăderea mortalit ăŃii și men Ńinerea nivelului natalit ăŃii;
3. Stadiul de men Ńinere la nivel jos al mortalit ăŃii și natalit ăŃii;
4. Îmb ătrânirea popula Ńiei: cre șterea propor Ńiei de vârstnici urmare a sc ăderii
mortalit ăŃii și natalit ăŃii și cre șterii longevit ăŃii vie Ńii;
5. Regresarea: migrarea sau cre șterea mortalit ăŃi în rândul tinerilor, în urma
traumatismelor, SIDA, bolilor cardiovasculare sau r ăzboaielor se soldeaz ă cu un
declin stabil al longevit ăŃii vie Ńii (regresare demografic ă).
Natalitatea, mortalitatea, profilul morbidit ăŃii și migra Ńia sunt principalii factori ce
influen Ńeaz ă tranzi Ńia demografic ă.
O alt ă stadializare privind evolu Ńia, în timp, a fenomenelor demografice în tranzi Ńie
este f ăcut ă în anul 1840, de F. Notenstein și cuprinde trei etape:
– prima etap ă este caracterizat ă prin mortalitate și natalitate crescute, ceea ce se
traduce printr-o stare de relativ echilibru;
– a doua etap ă se caracterizeaz ă printr-o cre ștere rapid ă a num ărului popula Ńiei de pe
glob, ca urmare a îmbun ătăŃiri condi Ńiilor de via Ńă și amelior ării asisten Ńei medicale. În
aceast ă etap ă, mortalitatea este mai sc ăzut ă, în timp ce natalitatea r ămâne crescut ă;
– a treia etap ă în care mortalitatea r ămâne constant ă, în timp ce natalitatea scade și ca
urmare a promov ării planific ării familiale.
La sfâr șitul secolului al XX-lea, pe glob natalitatea a con tinuat s ă creasc ă cu o rat ă de 3%.
4. Statica popula Ńiei
Studiul st ării de s ănătate implic ă studiul fenomenelor demografice. În cele ce urmeaz ă
vom expune doar capitolele care au o tangen Ńă mai mare în analiza st ării de s ănătate a
popula Ńiei. În acest sens aspectele demografice pot fi gru pate astfel:
Statica popula Ńiei
– num ărul și densitatea popula Ńiei
– structura popula Ńiei
Dinamica popula Ńiei
– mi șcarea natural ă
– mi șcarea mecanic ă
4.1. Num ărul și densitatea popula Ńiei
4.1.1. Num ărul popula Ńiei
Din punct de vedere al st ării de s ănătate orice studiu popula Ńional începe cu
cunoa șterea masei de locuitori, a densit ăŃii și a diverselor structuri ale popula Ńiei.
Num ărul popula Ńiei este un element demografic ce trebuie cunoscut fiind necesar
politicii sanitare de normare a cadrelor și institu Ńiilor sanitare pe de o parte, iar pe de alt ă
parte la calcularea diver șilor indicatori demografici, prin care se apreciaz ă starea de
sănătate a popula Ńiei dintr-un teritoriu.
Aprecierea num ărului de locuitori se face cu ocazia recens ământului la un interval de
circa 10 ani. Între recens ăminte, calculul num ărului de locuitori, acolo unde nu exist ă
organizate servicii de stare civil ă și nu exist ă nici migra Ńii interne sau externe, se face prin
inter-sau extrapolare. Dac ă anul pentru care vrem s ă afl ăm cifra popula Ńiei este plasat între

61
dou ă recens ăminte se utilizeaz ă interpolarea. Dac ă cifra popula Ńiei anului c ăutat se g ăse ște
înaintea primului recens ământ sau dup ă al doilea recens ământ se utilizeaz ă extrapolarea.
Ritmul de cre ștere al popula Ńiei difer ă de la o Ńar ă la alta, fiind mai mare în Ńă rile în
curs de dezvoltare decât în Ńă rile dezvoltate.
Perioada de dublare a popula Ńiei în diferite zone ale globului a fost diferit ă. În timp ce
în Europa popula Ńia s-a dublat în 80-90 de ani, iar în America de No rd în 50 de ani (în mare
măsur ă și datorit ă imigr ărilor), în regiunile în curs de dezvoltare din Afri ca și America
Latin ă dublarea s-a produs în mai pu Ńin de 40 de ani.
4.1.2. Densitatea popula Ńiei
Se în Ńelege prin densitatea popula Ńiei num ărul de locuitori pe km 2. În raport cu natura
kilometrului patrat la care facem raportarea popula Ńiei deosebim:
4.1.2.1. Densitatea geografic ă sau densitatea specific ă a popula Ńiei, ce reprezint ă
num ărul de locuitori pe km 2, indiferent de relief. Formula de calcul este urm ătoarea:
SLd=

d – densitatea;
L – num ărul de locuitori;
S – suprafa Ńa teritoriului.
łara noastr ă, cu 97,7 locuitori pe km 2 se încadreaz ă în rândul Ńă rilor cu densitate
mijlocie, g ăsindu-se sub media Ńă rilor Europene. Diferen Ńele de densitate între diferitele
zone se datoreaz ă atât mi șcării naturale a popula Ńiei, cât și migra Ńiei interne.
Densitatea geografic ă este important ă din punctul de vedere al politicii sanitare fiind
util ă la normarea cadrelor și institu Ńiilor sanitare.
4.1.2.2. Densitatea fiziologic ă este dat ă de num ărul de locuitori pe km 2 de suprafa Ńă
locuit ă. Exprim ă mult mai real densitatea, deoarece se elimin ă zonele nelocuite.
4.1.2.3. Densitatea agrar ă (densitatea popula Ńiei care tr ăie ște din agricultur ă)
raporteaz ă popula Ńia la km 2 de suprafa Ńă cultivat ă.
4.1.2.4. Densitatea economic ă const ă în raportarea popula Ńiei la resursele materiale ale
acelui teritoriu. Aceast ă raportare permite o interpretare mult mai real ă a fenomenelor
social-economice și implicit a celor demografice, dintr-o anumit ă colectivitate.
4.2. Structura popula Ńiei
Cunoa șterea structurii popula Ńiei are o deosebit ă importan Ńă pentru analiza și
interpretarea st ării de s ănătate a unei colectivit ăŃi, dar și din punct de vedere socio-
economic și cultural.
În cele ce urmeaz ă vom prezenta acele aspecte ale structurii popula Ńiei, care au un
raport direct cu cunoa șterea st ării de s ănătate.
4.2.1. Structura popula Ńiei pe medii
În prezent, în toate Ńă rile din lume se poate vorbi de un mediu rural și altul urban.
Diferen Ńele din punct de vedere al condi Ńiilor de via Ńă , cultur ă, accesibilitate la serviciile
medicale etc., între cele dou ă medii, sunt mai mari sau mai mici, de la o Ńar ă la alta. Aceste
diferen Ńe creeaz ă disparit ăŃi accentuate în cadrul fenomenelor demografice și de
morbiditate.
La noi în Ńar ă trebuie s ă mai semnal ăm un fenomen, și anume transformarea unor
localit ăŃi rurale în ora șe, f ără s ă se schimbe radical condi Ńiile de via Ńă și rela Ńiile interumane
la nivelul acestora.
De asemenea trebuie s ă remarc ăm exodul popula Ńiei din mediul rural, în mediul urban
odat ă cu industrializarea, cu o serie de consecin Ńe: locuin Ńe insuficiente sau improprii,
probleme de adaptare, supraaglomerare, poluare, etc ., cu repercusiuni asupra st ării de
sănătate.
Aprecierea structurii popula Ńiei pe medii se face cu ajutorul indicelui de urban izare:

62
100 LLIu
u⋅=
Iu – indice de urbanizare;
Lu – nr. popula Ńiei din urban;
L – num ărul popula Ńiei la 01.07.a.c.
În România, la nivelul anului 1992 erau 54,3% locui tori în mediul urban și 45,7% în
mediul rural.
4.2.2. Structura popula Ńiei pe sexe
În general, în mai toate Ńă rile, popula Ńia de sex feminin dep ăș ește procentual pe cea de
sex masculin, de și la na ștere se înregistreaz ă mai mul Ńi b ăie Ńi decât feti Ńe, respectiv 51-
52%. Pân ă la vârsta de 40 de ani se constat ă o supramortalitate la sexul masculin, datorat ă
unui determinism genetic, la care se adaug ă condi Ńii de munc ă mai grele, vicii, astfel c ă la
aceast ă vârst ă se produce o egalizare procentual ă între cele dou ă sexe. Supramortalitatea
masculin ă se constat ă și în continuare, astfel c ă la vârste înaintate raportul dintre femei și
bărba Ńi este în favoarea primelor.
În România, la nivelul anului 1992 erau 49,3% b ărba Ńi și 50,7% femei.
Raportul dintre cele dou ă sexe se exprim ă prin indicele (rata) de masculinitate,
respectiv de feminitate, care se calculeaz ă conform formulelor:
100 LLI
fm
%m⋅=
100 LLI
mf
%f⋅=
Im% – indice de masculinitate;
Lm – nr. pop. de sex masculin;
If% – indice de feminitate;
Lf – nr. pop. de sex feminin
În ultimele decenii exist ă o tendin Ńă de sc ădere a indicelui de masculinitate.
Exist ă în lume regiuni în care indicele de masculinitate este supraunitar, ceea ce
înseamn ă c ă exist ă o supramortalitate la sexul feminin. Acest fenomen se observ ă în Ńă ri
subdezvoltate, unde femeile tr ăiesc și muncesc în condi Ńii deosebit de grele și în care
asisten Ńa medical ă este ca și inexistent ă.
4.2.3. Structura popula Ńiei pe grupe de vârst ă
Vârsta reprezint ă o caracteristic ă important ă nu numai din punct de vedere
demografic, dar și al s ănătăŃii. De aceea, orice studiu trebuie s ă analizeze fenomenele și din
acest punct de vedere, pentru a elimina erorile de apreciere.

Tabel 4.1.

Pentru a interpreta structura popula Ńiei pe grupe de vârst ă trebuie s ă lu ăm în
considerare trei grupe mari de vârst ă: 0-14, 15-49 și 50 de ani și peste. În func Ńie de Grupa de
vârst ă Tip de popula Ńie
ani Tân ăr Sta Ńionar Îmb ătrânit
0-14 30 -40% 25% 10 -20%
15 -49 50% 50% 50%
50 și peste 10 -20% 25% 30 -40%

63
raportul dintre acestea, a șa cum se vede în tabelul de mai sus, exist ă trei tipuri de popula Ńie:
tân ără, sta Ńionar ă și îmb ătrânit ă.
Dac ă am dori s ă reprezent ăm grafic aceste tipuri de popula Ńie, ele ar ar ăta în felul
urm ător: popula Ńia de tip tân ăr ar avea form ă de triunghi, cu baza larg ă și vârful ascu Ńit,
popula Ńia de tip sta Ńionar, form ă de clopot, iar popula Ńia de tip îmb ătrânit, form ă de urn ă.

popula Ńie tân ără popula Ńie sta Ńionar ă popula Ńie îmb ătrânit ă

Figura 4.1.

O alt ă modalitate de reprezentare grafic ă o reprezint ă piramida vârstelor, în care sunt
prezentate atât vârsta cât și cele dou ă sexe.
Structura popula Ńiei pe grupe de vârst ă are implica Ńii demografice, medicale și socio-
economice.
Din punct de vedere demografic, structura pe sexe și vârste influen Ńeaz ă reproducerea.
O popula Ńie de tip tân ăr are o natalitate crescut ă, în timp ce una îmb ătrânit ă are o natalitate
sc ăzut ă.
Din punct de vedere medical, structura popula Ńiei determin ă un anumit tip de
morbiditate. Astfel, popula Ńia de tip tân ăr este dominat ă de o patologie predominant acut ă,
pe când cea de tip îmb ătrânit de una cronic ă, degenerativ ă. În primul caz este nevoie de o
re Ńea de pediatrie, bine pus ă la punct, de o bun ă supraveghere sanitaro-antiepidemic ă. În
cea de a doua situa Ńie este nevoie de policlinici, de spitale de specia litate, de o re Ńea
ambulatorie bine pus ă la punct, toate în ideea prevenirii, diagnostic ării și dispensariz ării
bolnavilor, pe cât posibil în faza func Ńional ă a bolii.
Din punct de vedere socio-economic, o popula Ńie tân ără înseamn ă for Ńă de munc ă, care
permite o bun ă dezvoltare a societ ăŃii, în timp ce o popula Ńie îmb ătrânit ă înseamn ă un
procent crescut de persoane neproductive, ce necesi t ă protec Ńie socială și implicit cheltuieli
ridicate.
Pentru o mai u șoar ă interpretare a structurii pe grupe de vârst ă se folose ște indicele
popula Ńiei de peste 60 sau 65 ani, raportat la popula Ńia 0-14 ani, formula de calcul fiind:
100 LLI
)14 0 ()65 (60
)65 (60 ⋅=
−
I60(65) – indicele popula Ńiei de peste 60/65 de ani;
L 60(65) – num ărul popula Ńiei de peste 60/65 de ani;
L(0-14) – num ărul popula Ńiei de 0-14 ani
Cu cât acest indice este mai ridicat, cu atât struc tura popula Ńiei este mai îmb ătrânit ă.
4.2.4.Popula Ńia activ ă și pasiv ă
Dup ă locul pe care-l ocup ă în procesul economic, popula Ńia se împarte în activ ă și
pasiv ă. Se în Ńelege prin popula Ńia activ ă, popula Ńia produc ătoare, adic ă persoanele care se
între Ńin din câ știgul ocupa Ńiei lor. Prin popula Ńie pasiv ă se în Ńelege acea parte a popula Ńiei
care este între Ńinut ă de al Ńii, stat, etc., deci este doar consumatoare (pensio nari, casnice,
șomeri, copii, etc.).

64
Într-o colectivitate are loc permanent un proces de trecere a acestor dou ă categorii de
popula Ńie dintr-una în alta, de și la na ștere to Ńi sunt consumatori.
Popula Ńia activ ă este cunoscut ă și ca popula Ńie economic activ ă, iar procentul acesteia
fa Ńă de totalul popula Ńiei se poate calcula cu ajutorul ratei de înlocuire , conform urm ătoarei
rela Ńii:
100 LEIRi⋅−=
Ri – rata de înlocuire;
I – persoane intrate în categoria activ ă;
E – persoane ie șite din categoria activ ă;
L – popula Ńia la 01.07.a.c.
Acest indice difer ă de la o regiune la alta, indiferent dac ă este apreciat la nivel na Ńional
sau interna Ńional, fiind mai ridicat în regiunile dezvoltate ec onomic.
De asemenea exist ă mari varia Ńii ale acestui indice în func Ńie de grupa de vârst ă și sex,
o influen Ńă în acest sens având-o și legisla Ńia în domeniul for Ńei de munc ă, școlarizarea, etc.
Pentru o apreciere mai bun ă a raportului dintre popula Ńia activ ă și pasiv ă se folose ște
indicele popula Ńiei pasive, care se calculeaz ă conform rela Ńiei:
100 PPI
ap
p⋅=
Ip – indicele popula Ńiei pasive;
Pp – popula Ńie pasiv ă;
Pa – popula Ńie activ ă
Acest indice arat ă volumul sarcinii sociale, pe care o implic ă popula Ńia consumatoare
asupra celei produc ătoare.
În ceea ce prive ște popula Ńia pasiv ă sau inactiv ă este foarte important ă structura
acesteia. Dac ă ponderea o au copiii, problemele nu sunt majore, p entru c ă ace știa în timp și
în mod e șalonat devin produc ători, dar dac ă ponderea foarte mare o au pensionarii și
șomerii, acest lucru pune mari probleme societ ăŃii.
4.2.5. Popula Ńia apt ă de munc ă este considerat ă popula Ńia cuprins ă între 16 și 60 sau
64 de ani (în func Ńie de legisla Ńia Ńă rii respective), indiferent dac ă este încadrat ă sau nu în
vreun sector de activitate.
Rezult ă deci c ă no Ńiunile de popula Ńie economic activ ă și popula Ńie apt ă de munc ă
trebuie bine distinse, în sensul c ă popula Ńia economic activ ă cuprinde numai o parte a
popula Ńiei apte de munc ă, pe aceea care este efectiv încadrat ă în vreunul din sectoarele
social-economice de activitate.
Raportul dintre popula Ńia apt ă de munc ă și economic activ ă depinde de factori
numero și și varia Ńi. În primul rând acest raport depinde de gradul de zvolt ării economice al
unei Ńă ri. Cu cât acest grad este mai ridicat, cu atât pro centele celor dou ă no Ńiuni se apropie.
Depinde apoi de propor Ńia încadr ării femeilor în activitatea social-economic ă a Ńă rii, de
intensitatea și extinderea gradului de școlarizare la toate nivelele, de existen Ńa și propor Ńia
șomajului.
Tot aici trebuie men Ńionat un indice important și anume raportul de dependen Ńă , care
ne arat ă num ărul de tineri și vârstnici din popula Ńie, sub limita apt ă de munc ă, ce revin la
1000 de persoane apte de munc ă.
1000 LLLI
)59 16 ()60 ()15 0 (
d ⋅+=
−−
Id – indice de dependen Ńă ;
L(0-15) – num ărul popula Ńiei de 0-15 ani;
L (60) – num ărul popula Ńiei de peste 60 de ani;
L(16-59) – num ărul popula Ńiei de 16-59 ani

65
4.2.6. Structura popula Ńiei economic active pe sectoare de activitate . Dup ă Collin
Clark ocupa Ńiile se împart în trei categorii de activitate:
– sectorul primar cuprinzând agricultura cu ramuril e conexe și silvicultura;
– sectorul secundar format din industrie și construc Ńii;
– sectorul ter Ńiar sau de presta Ńii de servicii alc ătuit din comer Ń, administra Ńie, ocrotirea
sănătăŃii, înv ăŃă mânt, cercetare știin Ńific ă etc.
Azi se consider ă c ă o Ńar ă este cu atât mai dezvoltat ă cu cât popula Ńia ocupat ă în
sectorul ter Ńiar și secundar este mai mare. Din acest motiv în cadrul popula Ńiei economic
active este util a fi cunoscut ă și structura acesteia pe cele trei sectoare de activ itate.
4.2.7. Structura popula Ńiei pe profesiuni const ă din repartizarea popula Ńiei economic
active pe profesiuni. Profesiunea sau meseria unei persoane, conform Dic Ńionarului
economic (1962), este “un complex de cuno știn Ńe teoretice și practice ob Ńinute în școli,
cursuri de calificare sau în timpul practicii în pr oduc Ńie, care permit celui ce le profeseaz ă
anumite opera Ńii de transformare și prelucrare a materiilor și materialelor sau s ă presteze
anumite servicii”.
Prin loc de munc ă se în Ńelege întreprinderea, institu Ńia sau orice alt ă unitate în care o
persoan ă î Ńi desf ăș oar ă în mod obi șnuit activitatea, spre deosebire de ocupa Ńie, care
cuprinde activitatea social ă util ă desf ăș urat ă de o persoan ă într-una din ramurile social-
economice și care constituie sursa de venit a respectivei pers oane.
Pentru sectorul sanitar cunoa șterea structurii pe ramuri economice și profesiuni este
necesar ă pentru analiza și interpretarea morbidit ăŃii generale și profesionale, pentru rolul pe
care l-ar putea avea asupra mi șcării popula Ńiei și pentru desf ăș urarea unei adecvate și
eficiente politici sanitare de cadre și unit ăŃi.
Atunci când apare necesitatea aprofund ării unor probleme de s ănătate public ă,
distribu Ńia popula Ńiei numai pe ramuri economice sau chiar pe profesiu ni este insuficient ă,
fiind necesare studii în care trebuie s ă se Ńin ă seama de structura popula Ńiei pe loc de
munc ă.
4.2.8. Structura popula Ńiei pe stare civil ă.
Acest indice prezint ă f ără îndoial ă importan Ńă asupra st ării de s ănătate a popula Ńiei
având repercusiuni atât asupra fenomenelor demograf ice (natalitate, mortalitate general ă și
infantil ă), cât și asupra celor de morbiditate.
Starea civil ă se apreciaz ă cu ocazia recens ămintelor, când popula Ńia se clasific ă în
căsători Ńi, nec ăsători Ńi, divor ŃaŃi și v ăduvi, sau cu ocazia înregistr ării n ăscu Ńilor vii la oficiul
de stare civil ă a copiilor și care poate fi: legitim ă, nelegitim ă, g ăsit ă sau necunoscut ă.
4.2.9. Structura popula Ńiei dup ă știin Ńa de carte.
Structura dup ă știin Ńa de carte a popula Ńiei, prin implica Ńiile multilaterale și complexe,
atât social-economice, cât și medico-sanitare, constituie un alt aspect extrem de important
al structurii popula Ńiei.
Din punct de vedere al ocrotirii s ănătăŃii, nivelul cultural-sanitar are repercusiuni
serioase în atacarea și rezolvarea a numeroase probleme de s ănătate public ă. Participarea
activ ă a popula Ńiei, în ocrotirea propriei ei s ănătăŃi, devine cu atât mai posibil ă și eficient ă
cu cât nivelul de preg ătire al individului și implicit al colectivit ăŃii este mai ridicat.
De aceea și no Ńiunea de știin Ńă de carte, la ora actual ă a devenit mult mai complex ă
nemaifiind limitat ă la câteva elemente de citit și de scris, ea trebuie în Ńeleas ă ca un bagaj de
cuno știn Ńe sociale, culturale și politice, înso Ńit ă de completarea permanent ă a acestora prin
citirea de c ărŃi, reviste și ziare. Este și motivul pentru care știin Ńa de carte se transform ă
într-o no Ńiune nou ă, aceea de grad sau nivel de instruc Ńie al popula Ńiei.
Tot din acest motiv, al sensului mai complet al no Ńiunii de știin Ńă de carte, aprecierea
se face prin exprimarea negativ ă a fenomenului, deci a ne știutorilor de carte, adic ă a
analfabe Ńilor, și se raporteaz ă la 100 de locuitori trecu Ńi de 15 ani.
Un indice folosit pentru a caracteriza nivelul inst ructiv-educativ al
popula Ńiei este indicele general de școlarizare, ce exprim ă în procente, fa Ńă de popula Ńia 6-
24 ani, num ărul de elevi și studen Ńi.

66
100 L)studen Ńt elevi (I
)24 6 (șc ⋅+=
−
Ișc – indice de școlarizare;
L(6-24) – num ărul popula Ńiei de 6-24 de ani
5. Dinamica popula Ńiei
5.1.Dinamica popula Ńiei descrie mi șcarea popula Ńiei și are dou ă componente:
– natural ă;
– mecanic ă
Mi șcarea natural ă
Mi șcarea natural ă a popula Ńiei sau reproducerea popula Ńiei reprezint ă domeniul central
al demografiei, fiind de mare importan Ńă pentru s ănătatea public ă.
Reproducerea popula Ńiei, în sens larg este un fenomen de “regenerare” a popula Ńiei,
prin intrarea și ie șirea în fiecare an a unei genera Ńii. łinând seam ă de acest fapt putem
spune c ă are dou ă componente:
– for Ńa de reproducere;
– for Ńa de mortalitate.
5.1.1. For Ńa de reproducere se poate aprecia printr-o serie de indicatori demo grafici,
dintre care îi vom prezenta pe cei mai importan Ńi.
Înainte de a face acest lucru consider ăm c ă este util ă definirea unor evenimente
demografice și ale unor no Ńiuni utilizate în aprecierea for Ńei de reproducere.
Produsul de concep Ńie este rezultatul fecund ării unui ovul de c ătre un spermatozoid,
care a parcurs perioada de gesta Ńie și care se finalizeaz ă prin na ștere sau avort.
Nou n ăscutul viu se define ște ca fiind orice produs de concep Ńie, expulzat sau extras
complet din corpul mamei, indiferent de durata de g esta Ńie, care prezint ă semne vitale:
respira Ńie, b ătăi cardiace, pulsa Ńia cordonului ombilical sau contrac Ńia unui mu șchi striat, fie
că a fost sec Ńionat sau nu cordonul ombilical și c ă placenta a r ămas sau nu ata șat ă.
Născutul mort reprezint ă rezultatul sarcinii de minim 180 de zile, atunci c ând
produsul de concep Ńie nu a prezentat nici un semn vital.
Avortul este produsul de concep Ńie care provine dintr-o sarcin ă cu durat ă mai mic ă de
28 de s ăpt ămâni și care dup ă extragerea complet ă din corpul mamei nu prezint ă nici un
semn vital. Avortul poate fi spontan sau provocat.
Na șterea este rezultatul expulz ării unui produs de concep Ńie dup ă o perioad ă de
gesta Ńie mai mare de 28 de s ăpt ămâni.
Rangul na șterii exprim ă a câta na ștere a mamei este cea în cauz ă.
Rangul n ăscutului arat ă al câtelea n ăscut viu sau mort este respectivul n ăscut în suita
celor pe care i-a n ăscut mama.
Intervalul protogenezic este durata medie dintre c ăsătorie și na șterea primului copil.
Intervalele intergenezice sunt duratele medii care separ ă într-o popula Ńie na șterile de
rang succesiv.
5.1.1.1. Natalitatea. Unul din aspectele demografic e cele mai importante pentru o
societate îl constituie natalitatea, care este și un criteriu de apreciere al gradului de
dezvoltare al respectivei societ ăŃi.
Natalitatea exprim ă num ărul n ăscu Ńilor vii la 1000 de locuitori și se calculeaz ă
conform formulei:
1000 Lnv N⋅=
N – natalitatea;
nv – nou n ăscu Ńi vii;
L – num ărul popula Ńiei la 01.07.a.c.
Sursa principal ă a datelor pentru calculul natalit ăŃii este certificatul constatator al
na șterii.

67
Exist ă o mare variabilitate a indicelui de natalitate înt re Ńă rile dezvoltate, cu indici mai
sc ăzu Ńi și Ńă rile în curs de dezvoltare, cu indici de 3-5 ori ma i mari.
Chiar și în interiorul aceleia și Ńă ri exist ă diferen Ńe importante, regionale sau pe medii,
urban sau rural.
În Ńara noastr ă exist ă o natalitate mare în partea de est (Moldova), o na talitate sc ăzut ă
în zona de vest (în special jude Ńele Arad, Timi ș și Cara ș-Severin) și o natalitate cu valori
între cele dou ă zone men Ńionate, în Muntenia și Transilvania. De asemenea se înregistreaz ă
valori mai mari ale natalit ăŃi în mediul rural fa Ńă de mediul urban.
Aceste varia Ńii se datoreaz ă faptului c ă natalitatea, care este un fenomen extrem de
complex este influen Ńat ă de o mare diversitate de factori. În cele ce urmea z ă vom insista în
prezentarea celor mai importan Ńi, care au contribuit la sc ăderea natalit ăŃii, determinând
apari Ńia no Ńiunii de denatalitate:
a. Factori biologici. Perioada de procrea Ńie a femeii se consider ă a fi în general de 30-
35 de ani, începând de al vârsta de 15 ani și terminându-se la 45-50 ani. Dezvoltarea
morfofiziologic ă a femeii are un rol important în reproducere, peri oada maxim ă a fertilit ăŃii
plasându-se între 20-25 ani, dup ă care se produce o diminuare lent ă, dar sigur ă.
Exist ă un anumit procent de femei, variabil ca frecven Ńă , la care apare fenomenul opus
fertilit ăŃii și anume sterilitatea. Aceasta poate fi fie congenit al ă, fie dobândit ă sau
secundar ă, ap ărut ă în timpul vie Ńii, datorit ă anumitor st ări patologice, ca boli ginecologice,
boli venerice, interven Ńii chirurgicale pe aparatul genital, provocarea de avorturi repetate
etc.
Tot odat ă se observ ă c ă procentul sterilit ăŃii este influen Ńat de num ărul na șterilor. De
men Ńionat c ă în afara sterilit ăŃii feminine un rol în procreare îl are și sterilitatea masculin ă.
Asupra rolului avorturilor în sc ăderea natalit ăŃii este greu de stabilit o concep Ńie
unitar ă. Dup ă unii demografi, avortul nu trebuie considerat ca o cauz ă în sine a
denatalit ăŃii, ci ca un mijloc prin care femeia sau cuplul evi t ă procrearea. Cifre exacte
asupra num ărului de avorturi sunt dificil de ob Ńinut și cu atât mai mult asupra raportului
dintre avorturi spontane și provocate.
b. Factori social-economici. Sunt elemente care tre buie neap ărat luate în seam ă când
discut ăm nivelul și tendin Ńa natalit ăŃii și f ără care aceasta nu poate fi interpretat ă sau
influen Ńat ă. Astfel, pentru marea majoritate a Ńă rilor dezvoltate este valabil faptul c ă, odat ă
cu cre șterea nivelului de trai material și cultural, cu industrializarea și urbanizarea masiv ă,
care duce pe de o parte la ștergerea diferen Ńei dintre rural și urban și pe de alt ă parte la o
intens ă mobilitate social ă, natalitatea tinde s ă scad ă.
Faptul se explic ă prin elementele noi pe care factorii sociali-econo mici îi aduc în via Ńa
omului modern, elemente care trebuie cunoscute și care nu pot fi deloc neglijate. Acestea
sunt:
– prelungirea duratei de școlarizare și deci c ăsătoria la vârste mai avansate, cu
întârzierea procre ării;
– implicarea femeii din ce în ce mai mult în via Ńa social-economic ă a societ ăŃii;
– dorin Ńa tinerelor cupluri de a tr ăi mai bine, de a duce o via Ńă mai comod ă;
– câ știgul insuficient, criza de locuin Ńe, etc.
Studii și cercet ări efectuate în diferite Ńă ri, dar și la noi în Ńar ă arat ă c ă aspectele pur
economice (venitul, spa Ńiul locativ, etc.) nu au un rol predominant în infl uen Ńarea nivelului
natalit ăŃii.
c. Factorii culturali-psihologici. Ridicarea nivelu lui cultural și de instruire al popula Ńiei
aduce un element nou, specific lumii moderne, Ńă rilor evoluate și anume c ă procrearea
devine un act con știent, voluntar și volitiv al familiei, dar în special al femeii.
Din analiza celor trei categorii de factori prezent a Ńi rezult ă c ă natalitatea trebuie
considerat ă un fenomen social care are o individualitate propr ie.
d. Comportamentul demografic este atitudinea con știent ă a cuplului familial fa Ńă de
num ărul de copii pe care dore ște s ă-i aib ă. De-a lungul timpului s-au descris mai multe
tipuri de comportamente demografice:

68
– comportamentul demografic pozitiv const ă în procrearea de copii f ără nici o
interven Ńie restrictiv ă din partea familiei. Acest tip de comportament a c aracterizat
popula Ńia secolului al XIX-lea, dar se mai întâlne ște și ast ăzi în unele zone ale globului și
chiar și în unele regiuni din Ńara noastr ă. Conform acestui tip de comportament dac ă nu ar
exista decese materne și decese ale copiilor sub 1 an s-ar produce o supra populare, ceea ce
ar însemna un dezastru, Ńinând cont c ă unei astfel de popula Ńii nu i s-ar putea asigura
resursele necesare supravie Ńuirii. Pe de alt ă parte, îns ă acest tip de comportamet a permis
perpetuarea speciei umane.
– comportamentul demografic negativ const ă în tendin Ńa cuplurilor de a- și limita
num ărul de copii. Acest tip de comportament a ap ărut o dat ă cu evolu Ńia societ ăŃii umane,
cu cre șterea standardului de via Ńă și îmbun ătăŃirea calit ăŃii asisten Ńei medicale, fiind pe de
alt ă parte o frân ă în dezvoltarea armonioas ă a unei societ ăŃi.
– comportamentul demografic optimal a ap ărut ca o necesitate de echilibrare a dou ă
tendin Ńe opuse, pe de o parte nevoia societ ăŃii de for Ńă de munc ă și pe de alt ă parte tendin Ńa
cuplurilor de limitare a num ărului de na șteri. Conform acestui tip de comportament pentru
o dezvoltare armonioas ă a societ ăŃii trebuie ca în fiecare familie s ă existe 2 pân ă la 4 copii
sau 1-2 feti Ńe.
e. Planificarea familial ă este reflectarea comportamentului demografic optim al în
con știin Ńa cuplului. O planificare familial ă corect aplicat ă, în Ńeleas ă și acceptat ă de
popula Ńie are drept consecin Ńe:
– procrearea unui num ăr optim de copii dori Ńi;
– sc ăderea num ărului de avorturi;
– reducerea mortalit ăŃii materne la valori reziduale;
f. Factori legislativi. Exist ă o serie de reglement ări legislative, precum Codul Familiei,
Codul Muncii, sistemul de aloca Ńii pentru copii, programe pentru protec Ńie a mamei și
copilului, etc., care influen Ńeaz ă indicatorul de natalitate. Un exemplu în acest sen s este acel
“celebru” Decret 770/1966 prin care s-a interzis av ortul chirurgical. Urmare a acestei
măsuri coercitive, în anul 1967 s-a înregistrat o cre ștere brusc ă a natalit ăŃii de la 14,3 la mie
la 27,4 la mie. În anii urm ători îns ă natalitatea a început s ă scad ă și în acela și timp s ă
creasc ă num ărul de avorturi septice și de decese consecutive acestora.
Pentru evitarea fenomenului de denatalitate cercet ări și politici demografice consider ă
că sunt necesare o serie de m ăsuri cum ar fi:
– stimulare direct ă (aloca Ńiile pentru copii, diverse ajutoare b ăne ști, etc.);
– stimulare indirect ă (concedii, cre șe, gr ădini Ńe, etc.);
– educa Ńie, în general și pentru s ănătate, în special;
În afar ă de indicatorul de natalitate, dar legat de acesta se descriu 2 indici indirec Ńi ai
reproducerii popula Ńiei și anume: indicele de nup Ńialitate și indicele de divor Ńialitate
5.1.1.1.1. Indicele de c ăsătorie sau nup Ńialitate arat ă num ărul de c ăsătorii într-un
interval de timp, raportat la popula Ńie și se calculeaz ă conform formulei:
1000 LNIc
c⋅=
Ic – indice de c ăsătorie;
Nc – num ăr de c ăsătorii;
L – num ărul popula Ńiei la 01.07.a.c.
Indicele de nup Ńialitate este considerat un indice pozitiv, pentru c ă se presupune c ă
realizarea c ăsătoriei se face în scopul procre ării. S-a constatat c ă nu exist ă o corela Ńie
direct ă între nup Ńialitate și natalitate. Acest indice este influen Ńat de structura pe grupe de
vârst ă a popula Ńiei, pe de o parte și de vârsta la care are loc c ăsătoria, ca o consecin Ńă a
mentalit ăŃii și legisla Ńiei în vigoare, pe de alt ă parte.
5.1.1.1.2. Indicele de divor Ńuri sau divor Ńialitatea arat ă num ărul de divor Ńuri raportat
fie la cifra popula Ńiei, fie la num ărul de c ăsătorii, conform urm ătoarelor formule:

69
1000 LNId
d⋅=
100 NNI
cd
d⋅=
Id – indice de divor Ńuri;
Nd – num ăr de divor Ńuri;
Nc – num ăr de c ăsătorii;
L – num ărul popula Ńiei la 01.07.a.c.

Divor Ńialitatea este considerat un indice negativ, consta tându-se c ă exist ă o corela Ńie
invers ă cu indicele de natalitate, deci cu cât cre ște num ărul de divor Ńuri cu atât mai mult
scade num ărul de na șteri.
Cercet ările arat ă c ă num ărul de divor Ńuri este mai mare în mediul urban decât în
mediul rural.
5.1.1.2. Fertilitatea. Se în Ńelege prin fertilitate num ărul de n ăscu Ńi vii la o mie de femei
aflate în perioada fertil ă, deci între 15-49 ani și se calculeaz ă dup ă formula:
1000 Fnv I
)49 15 (d ⋅=
−
Ifert – indice de fertilitate;
nv – nou n ăscu Ńi vii;
F(15 – 49) – num ăr femei între 15-49 de ani
Indicele de fertilitate reproduce mai fidel, decât cel de natalitate, fenomenul na șterii,
pentru c ă raporteaz ă n ăscu Ńii vii numai la acea categorie de popula Ńie care na ște și nu la
toat ă popula Ńia.
5.1.1.2.1. Fertilitatea specific ă pe grupe de vârst ă. Fertilitatea general ă ia în
considerare num ărul total de femei între 15-49 de ani f ără s ă Ńin ă seama de structura pe
grupe de vârst ă sau de vârsta acestora, de și reproducerea nu este la fel la toate vârstele.
Atunci când se compar ă dou ă Ńă ri sau regiuni cu o structur ă pe grupe de vârst ă diferit ă, se
poate calcula pe grupe de vârst ă conform formulei:
1000 Fnv F
" x "" x "
grv ⋅=
Fgrv – fertilitatea specific ă pe grupe de vârst ă;
nv ”x” – nou n ăscu Ńi vii de mame de vârst ă “x”;
F”x” – popula Ńia feminin ă de vârst ă “x”
5.1.1.2.2. Rata total ă a fertilit ăŃii este un indicator ce corespunde num ărului mediu de
copii n ăscu Ńi de o femeie în întreaga ei perioad ă fertil ă 15-49 ani. Acest indice permite o
comparare mai corect ă între Ńă ri sau regiuni.
5.1.1.2.3. Indicele brut de reproducere este un alt indicator al intensit ăŃii na șterilor, dar
mai ales al reînnoirii genera Ńiilor unei popula Ńii. Se poate defini ca fiind num ărul n ăscu Ńilor
vii de sex feminin, ai femeilor în decursul întregi i perioade fertile 15-49 ani. Formula de
calcul este:
Rb = 0,488 · D 49
Rb – indice brut de reproducere;
D49 – descenden Ńa final ă (num ărul de fete pe care îl na ște o femeie pân ă la
49 ani);
0,488 – rata de feminitate, indice ponderal al fete lor din totalul n ăscu Ńilor
vii.
5.1.1.2.4. Indicele net de reproducere. În calcular ea indicelui de fertilitate și a celui de
reproducere brut ă exist ă o eroare, în sensul c ă nu se Ńine seama de pierderile (decesele) care
au loc pe parcursul vie Ńii femeilor între 15-49 ani. În aceste calcule se p leac ă de la ipoteza

70
că cele 1000 de femei de 15-49 ani r ămân tot 1000 la grupa de vârst ă 45-49 ani. łinând
seama de aceste pierderi, trebuie s ă admitem c ă și num ărul nou n ăscu Ńilor va fi mai mic.
Pentru a evita aceast ă eroare trebuie calculat ă fertilitatea specific ă numai la
supravie Ńuitoarele fiec ărei grupe de vârst ă. Pentru aceasta, se recurge la tabelul de
supravie Ńuire ce va fi prezentat la capitolul mortalit ăŃii.
Formula indicelui net de reproducere este:
Rn = 0,488 · (F 15 · S 15 + F 16 · S 16 …. + F 49 · S 49 )
Rn – indice net de reproducere;
F (15, 16, … 49) – fertilitate specific ă pe ani de vârst ă;
S (15, 16, … 49) – num ărul supravie Ńuitoarelor la vârsta respectiv ă;
Dac ă indicele net de reproducere este mai mic de 1 înse amn ă c ă nu se asigur ă nici
reproducerea simpl ă a popula Ńiei, iar dac ă are valori peste 1 vorbim de o reproducere l ărgit ă
a popula Ńiei.
5.1.1.2.5. Indicele de fertilitate conjugal ă (legitim ă). Dac ă lu ăm în considerare c ă nu
toat ă popula Ńia feminin ă în vârst ă de 15-49 ani este c ăsătorit ă, rezult ă o eroare și în cazul
indicelui de fertilitate, eroare ce ar trebui corec tat ă, având în vedere na șterile din afara
căsătoriei. Aceast ă corec Ńie e greu de realizat, deoarece situa Ńia exact ă se cunoa ște cu
ocazia recens ămintelor. Indicele de fertilitate conjugal ă se calculeaz ă dup ă formula:
1000 Fnv F
)49 15 ( cl
leg ⋅ =
−
Fleg – indicele de fertilitate conjugal ă;
nv l – nou n ăscu Ńi vii legitimi;
Fc(15-49) – num ăr femei c ăsătorite cu vârsta 15-49 ani
Acest indice reflect ă comportamentul demografic al tinerelor cupluri, do rin Ńa lor de a
avea un num ăr de copii.
5.1.1.3. Fecunditatea. Indicele de fertilitate gene ral ă arat ă capacitatea biologic ă a
femeilor între 15-49 ani de a procrea și reprezint ă num ărul sarcinilor trecute de 2 luni, la
1000 de femei aflate în perioada fertil ă. Se calculeaz ă conform formulei:
1000 FSI
)49 15 (fec ⋅=
−
Ifec – indice de fecunditate;
S – num ăr sarcini;
F(15-49) – num ăr de femei cu vârsta 15-49 ani
Fecunditatea se poate calcula pe categorii: subgrup e de vârstă, mediu, grad de
instruire, profesie etc.
Dac ă indicele de fertilitate se poate calcula u șor, pentru c ă num ărul n ăscu Ńilor vii se
cunoa ște, calcularea fecundit ăŃii este mai dificil ă. De aceea acest indice se calculeaz ă
pentru colectivit ăŃi restrânse, prin anchete special organizate.
Analiza în paralel a fertilit ăŃii și fecundit ăŃii este deosebit de important ă în aprecierea
fenomenului reproducerii. Astfel, dac ă într-o popula Ńie indicele de fecunditate are valori
mari, iar indicele de fertilitate este sc ăzut putem s ă ne gândim c ă terminarea unui num ăr
mare de sarcini se face prin avort. Dac ă indicele de fecunditate este sc ăzut și implicit și cel
de fertilitate putem s ă ne gândim c ă acest lucru se datoreaz ă unor factori biologici
(sterilitate), sau utiliz ării pe acar ă larg ă a metodelor contraceptive.
5.1.2. Mortalitatea .
Mortalitatea reprezint ă componenta negativ ă a mi șcării naturale fiind fenomenul
demografic al deceselor dintr-o popula Ńie dat ă, într-o perioad ă de timp de obicei (1 an).
Evenimentul demografic al acestui fenomen este dece sul.
Studiul mortalit ăŃii prezint ă importan Ńă în s ănătatea public ă pentru c ă:
– mortalitatea este unul din indicatorii demografic i utiliza Ńi în m ăsurarea st ării de
sănătate a popula Ńiei;
– permite aprecierea gradului de dezvoltare socio-e conomic ă al unei Ńă ri;

71
– permite identificarea problemelor de s ănătate și stabilirea priorit ăŃilor de ac Ńiune;
– permite planificarea sanitar ă a resurselor;
– permite stabilirea și ierarhizarea obiectivelor în cadrul programelor d e s ănătate;
– permite evaluarea activit ăŃii sistemului de servicii sanitare;
Pentru aprecierea fenomenului demografic de mortali tate se utilizeaz ă mai mul Ńi
indici.
5.1.2.1. Mortalitatea general ă este a doua component ă principal ă, dup ă natalitate, ce
influen Ńeaz ă structura popula Ńiei în special pe grupe de vârst ă.
Rata mortalit ăŃii sau indicele brut sau general al mortalit ăŃii este rata de deces,
survenind într-un an calendaristic la o popula Ńie expus ă riscului de moarte, dintr-un anumit
teritoriu, în aceea și perioad ă și se calculeaz ă conform formulei:
1000 LDMgen ⋅=
Mgen – mortalitatea general ă;
D – num ăr decese;
L – num ărul popula Ńiei la 01.07. a. c.
Sursele de informa Ńii pentru m ăsurarea mortalit ăŃii sunt:
– înregistrarea deceselor la serviciul de stare civ il ă din cadrul prim ăriilor;
– date privind num ărul și structura popula Ńiei (vârst ă, sex, mediu, etc.), de la serviciile
de statistic ă.
Analiza mortalit ăŃii se poate face transversal, adic ă într-un an calendaristic sau o
anumit ă perioad ă de timp, sau longitudinal, prospectiv sau retrospe ctiv, când se analizeaz ă
o cohort ă sau o genera Ńie. De și este mai pu Ńin exact ă, analiza transversal ă a mortalit ăŃii este
cel mai des utilizat ă, fiind mai simpl ă.
Mortalitatea general ă este un indicator sensibil la dezvoltarea socio-ec onomic ă a unei
societ ăŃi. În acest sens s-a constatat c ă în Ńă rile în curs de dezvoltare, o dat ă cu progresul
înregistrat, mortalitatea general ă a sc ăzut. De asemenea în Ńă rile dezvoltate s-a constatat o
îmb ătrânire a popula Ńiei, datorit ă cre șterii duratei medii de via Ńă , ca o consecin Ńă a
standardului de via Ńă crescut și a cre șterii calit ăŃii asisten Ńei medicale.
Putem spune c ă exist ă o corela Ńie direct ă între venitul na Ńional brut pe cap de locuitor
și durata medie de via Ńă , precum și între procentul alocat pentru s ănătate din venitul
na Ńional și speran Ńa de via Ńă la na ștere. În consecin Ńă , dac ă produsul na Ńional brut cre ște, iar
procentul alocat pentru s ănătate r ămâne constant, fondul pentru s ănătate cre ște în valoare
absolut ă deci, cre ște și calitatea vie Ńii și calitatea asisten Ńei sanitare.
5.1.2.2. Mortalitatea specific ă pe sexe. În ceea ce prive ște mortalitatea pe sexe exist ă
diferen Ńe, în sensul c ă în mai toate Ńă rile din lume este o supramortalitate masculin ă. Astfel,
de și se nasc mai mul Ńi copii de sex masculin (51-52%) din cauza supramor talit ăŃii
masculine propor Ńia între cele 2 sexe se egaleaz ă în jurul vârstei de 40 ani.
Supramortalitatea masculin ă se continu ă și dup ă aceast ă perioad ă, încât la vârste înaintate
propor Ńia între cele 2 sexe se schimb ă. Exist ă și situa Ńii în care exist ă o supramortalitate a
sexului feminin, în zone în care se acord ă o aten Ńie mai redus ă femeii, aceasta având o
alimenta Ńie precar ă și fiind supus ă unor munci, în condi Ńii grele.
Indicele de mortalitate specific ă pe sexe se calculeaz ă conform formulei:
1000 LDM
) f ,m() f ,m(
) f ,m( ⋅=
M(m, f) – indice mortalitate specific ă pe sexe (masculin sau feminin);
D(m, f) – nr. decese de sex masculin sau feminin;
L(m, f) – popula Ńia medie de sex masculin sau feminin;
5.1.2.3. Mortalitatea specific ă pe grupe de vârst ă. Acest indice se calculeaz ă raportând
decesele de o anumit ă vârst ă (sau grup ă de vârst ă) la popula Ńia de aceea și vârst ă, conform
formulei:

72
100 LDM
xx
x⋅=
Mx – mortalitatea specific ă a vârstei x;
Dx – decese ale vârstei x;
Lx – popula Ńia de vârst ă x;
Exist ă diferen Ńe între nivelele mortalit ăŃii specifice a diferitelor vârste de la o Ńar ă
la alta și chiar de la o regiune la alta. În general, exist ă unele caracteristici comune:
mortalitate mai mare la copii, în special la cei su b 1 an, care apoi scade la valori mai mici,
între 5-14 ani, cu o cre ștere u șoar ă pân ă pe la 50 ani, dup ă care cre șterea este mai
accentuat ă. Dac ă reprezent ăm grafic mortalitatea specific ă pe grupe de vârst ă, observ ăm
existen Ńa a trei tipuri de curbe: una în forma literei J r ăsturnate sau L, una în forma literei U
și alta în forma literei J.

Figura 4.2.

a. Curba în forma literei L indic ă valori foarte mari ale mortalit ăŃii infantile, urmat ă de
o diminuare vizibil ă, cu valorile cele mai mici între 10-14 ani, dup ă care tinde s ă creasc ă
treptat la vârste înaintate, f ără s ă ating ă valorile mortalit ăŃii infantile. Acest tip de
mortalitate se întâlne ște în Ńă rile slab dezvoltate, cu condi Ńii precare de via Ńă și asisten Ńă
medical ă de proast ă calitate. În aceste Ńă ri predomin ă bolile transmisibile, bolile caren Ńiale
și în general, afec Ńiunile acute, care afecteaz ă vârstele tinere.
b. A doua reprezentare grafic ă, în forma literei U, arat ă un num ăr de decese mai sc ăzut
sub vârsta de 1 an și o cre ștere a num ărului de decese la vârste înaintate, aproximativ la
acela și nivel cu cel al copiilor. Acest tip de mortalitat e se întâlne ște în Ńă ri în curs de
dezvoltare, în care standardul economic este mai ri dicat și asisten Ńa medical ă mai bun ă.
Patologia este dominat ă de boli cronice, bolile acute fiind într-o oarecar e m ăsur ă st ăpânite,
cu posibilit ăŃi de sc ădere sau de eradicare a unora dintre ele.
c. Curba în forma literei J arat ă un nivel sc ăzut al mortalit ăŃii infantile și valori foarte
mari ale mortalit ăŃii la vârste înaintate. Este un model ce caracteriz eaz ă Ńă rile dezvoltate, cu
o situa Ńie socio-economic ă foarte bun ă și o asisten Ńă medical ă de calitate. În aceste Ńă ri se
acord ă o aten Ńie deosebit ă mamei și copilului, iar durata medie de via Ńă este crescută.
Patologia este dominant ă de boli cronice degenerative.
5.1.2.4. Mortalitate specific ă pe cauze de boal ă. Unul din aspectele cele mai
importante ale mortalit ăŃii generale îl constituie cunoa șterea acesteia pe cauze.
Principalele cauze de deces difer ă de la o Ńar ă la alta și chiar de la o regiune la alta. Se
poate vorbi și de o schimbare a ierarhiei acestor cauze în timp, în func Ńie de evolu Ńia socio-
economic ă și nivelul asisten Ńei sanitare. Dac ă la începutul secolului XX, decesele erau
cauzate, în special, de boli transmisibile, boli al e aparatului respirator, în ultimele 3 decenii
se constat ă o cre ștere important ă a deceselor prin tumori, prin accidente și boli cardio-
vasculare la adultul tân ăr și vârstnic. vârsta mortalitatea
vârsta mortalitatea
vârsta mortalitatea

73
Mortalitatea specific ă printr-o boal ă exprim ă num ărul de decese printr-o boal ă, la suta
de mii de locuitori și se calculeaz ă astfel:
000 .100 LDMcd
cd ⋅=
Mcd – mortalitatea specific ă printr-o boal ă;
Dcd – decesele printr-o boal ă;
L – popula Ńia medie;
5.1.2.5. Letalitatea (mortalitatea propor Ńional ă) este un indicator care ne arat ă num ărul
deceselor printr-o boal ă din totalul deceselor și se calculeaz ă conform formulei:
100 DDMcd
prop ⋅=
Mprop – letalitatea;
Dcd – decesele printr-o boal ă;
D – total decese;
Letalitatea se poate calcula și pe sexe sau grupe de vârst ă, putând scoate în eviden Ńă
decesele cu ponderea cea mai mare la diferite categ orii de grupe de vârst ă și sex.
Letalitatea este un indicator care ne arat ă vârfurile de mortalitate, deci din ce cauz ă se
moare cel mai mult din totalul deceselor. Acest luc ru este util în s ănătatea public ă la
stabilirea priorit ăŃilor de ac Ńiune în func Ńie de necesit ăŃi, dar și de posibilit ăŃi. În acela și
timp, letalitatea reflect ă eficien Ńa și calitatea activit ăŃii sectorului sanitar.
5.1.2.6. Indicele de fatalitate eviden Ńiaz ă propor Ńia deceselor de o anumit ă boal ă fa Ńă
de totalul cauzelor de îmboln ăvire de aceea și boal ă și se calculeaz ă conform formulei:
100 CDIcd
fat ⋅=
Ifat – indice de fatalitate;
Dcd – decese de o anumit ă boal ă;
C – num ăr de cazuri de aceea și boal ă;
5.1.2.7. Rata standardizat ă a mortalit ăŃii. Atunci când se studiaz ă acest fenomen,
comparativ pentru zone diferite, intervine o eroare în calcul, datorit ă neomogenit ăŃii
popula Ńiei din punct de vedere al structurii sale pe grupe de vârste. Standardizarea
mortalit ăŃii reprezint ă modalitatea de eliminare a influen Ńei pe care o exercit ă structura
diferit ă pe grupe de vârst ă a popula Ńiei asupra mortalit ăŃii. Exist ă 2 procedee:
a. Metoda direct ă (metoda popula Ńiei standard). Pentru aplicarea acestei metode se
alege o popula Ńie de referin Ńă , ca popula Ńie standard, cu o anumit ă structur ă pe grupe de
vârst ă. Acestei popula Ńii i se aplic ă mortalit ăŃile specifice pe grupe de vârst ă reale, din
fiecare zon ă pe care o compar ăm, ob Ńinându-se astfel ratele standardizate ale mortalit ăŃii
pentru zonele respective, rate ce exprim ă frecven Ńa a șteptat ă a deceselor în ipoteza c ă
fiecare zon ă ar avea aceea și structur ă pe grupe de vârst ă, respectiv structura popula Ńiei
standard. Se calculeaz ă conform formulei:
RMs = Σ p s · m x
RMs – rata standardizat ă a mortalit ăŃii;
ps – popula Ńia standard;
mx – mortalitate specific ă grupei de vârst ă;
b. Metoda indirect ă (metoda mortalit ăŃii standard). În aceast ă situa Ńie se alege un
model de mortalitate specific ă pe grupe de vârst ă, drept model de referin Ńă standard. Acest
model se aplic ă la structura pe grupe de vârst ă real ă, a fiec ărei zone pe care o compar ăm,
ob Ńinându-se astfel frecven Ńa a șteptat ă a deceselor, în ipoteza unui model standard de
mortalitate specific ă. Aceast ă metod ă se recomand ă s ă fie utilizat ă atunci când se compar ă
mortalitatea în popula Ńii cu efective mici. Se calculeaz ă conform formulei:
RMs = Σ p x · m s
RMs – rata standardizat ă a mortalit ăŃii;
px – popula Ńia;

74
ms – mortalitate standard;
5.1.2.8. Raportul standardizat al mortalit ăŃii reprezint ă raportul dintre num ărul de
decese observate și num ărul de decese a șteptate. Acesta m ăsoar ă excesul de mortalitate
înregistrat într-o popula Ńie fa Ńă de un model standard de mortalitate specific ă și se
calculeaz ă conform formulei:
100 DDRSM
ao⋅=
RSM – raportul standardizat al mortalit ăŃii;
Do – decese observate;
Da – decese a șteptate;
5.1.2.9. Tabela de mortalitate reprezint ă o metod ă de m ăsurare, analiz ă și comparare a
mortalit ăŃii. Aceasta permite calcularea urm ătorilor indicatori numi Ńi și func Ńii biometrice:
– lx sau S x – num ăr de supravie Ńuitori;
– dx – num ăr de decese (reprezint ă num ărul de decese înregistrate în
genera Ńia fictiv ă de 100000, dac ă aceast ă genera Ńie ar fi fost supus ă riscurilor de deces, din
modelul de mortalitate înregistrat în anul de calcu l);
– qx – probabilitatea de deces;
– px – probabilitatea de supravie Ńuire;
– ex – speran Ńa de via Ńă la diferite vârste;
Capul tabelei de mortalitate cuprinde urm ătoarele rubrici:

Grupa de
vârst ă Popu-
laŃia
real ă Nr.
decese Mor-
talitate Frac-
Ńiune
tr ăit ă Probabi-
litate
deces Supra-
vie Ńuitori Decese
în
interval Ani tr ăiŃi Ani de
tr ăit Speran-
Ńa de
via Ńă
Ani px Dx mx ax qx lx dx Lx Tx ex
Tabel 4.2.

5.1.2.10. Mortalitatea infantil ă. Dintre indicii demografici, în general, și cei ai
mortalit ăŃii, în special, mortalitatea infantil ă r ămâne cel mai sensibil indicator al st ării de
sănătate. El este folosit atât la aprecierea calit ăŃii asisten Ńei medicale, cât și la aprecierea
nivelului de dezvoltare socio-economic ă.
Calculul mortalit ăŃii infantile se face conform formulei:
1000 nv dM) 0 (
) 0 (⋅=
M(0) – indice de mortalitate infantil ă;
d(0) – num ăr decese sub 1 an;
nv – nou n ăscu Ńi vii;
În cazul mortalit ăŃii infantile, se studiaz ă separat: mortalitatea în prima s ăpt ămân ă de
via Ńă – numit ă mortalitate neonatal ă precoce; mortalitatea primei luni de via Ńă – numit ă
mortalitate neonatal ă; și mortalitatea dup ă prima lun ă de via Ńă , pân ă la 1 an – numit ă
mortalitate postneonatal ă. Acestea se calculeaz ă conform urm ătoarelor formule:
1000 nv dM) 60 (
) 60 ( ⋅=−
−
M(0-6) – indice de mortalitate neonatal ă precoce;
d(0-6) – num ăr decese în prima s ăpt ămân ă de via Ńă ;
nv – nou n ăscu Ńi vii;
1000 nv dM)27 0 (
)27 0 ( ⋅=−
−

75
M(0-27) – indice de mortalitate neonatal ă;
d(0-27) – num ăr decese din prima lun ă de via Ńă ;
nv – nou n ăscu Ńi vii;
1000 nv dM)luni 11 z28 (
)luni 11 z28 ( ⋅ =−
−
M(28z-11 luni) – indice de mortalitate postneonatal ă;
d(28z-11 luni) – num ăr decese din lunile 1-11;
nv – nou n ăscu Ńi vii;

Mortalitatea infantil ă este influen Ńat ă de o serie de factori, cum ar fi:
a. Mediul. În majoritatea Ńă rilor și la noi se constat ă valori mai crescute ale
mortalit ăŃii infantile în mediul rural decât în mediul urban și aceste diferen Ńe sunt cu atât
mai accentuate, cu cât starea socio-economic ă este precar ă și cu cât calitatea asisten Ńei
medicale este mai sc ăzut ă. În mediul rural accesibilitatea și adresabilitatea la serviciile
medicale este mai sc ăzut ă decât în mediul urban.
b. Sexul. În ceea ce prive ște aprecierea mortalit ăŃii infantile pe sexe se constat ă c ă
pân ă la vârsta de 1 an exist ă o supramortalitate la sexul masculin, atribuit ă în principal unor
factori genetici mai pu Ńini cunoscu Ńi, care ac Ńioneaz ă chiar și înainte de na ștere.
c. Starea civil ă a nou-născutului. La nou-n ăscu Ńii legitimi mortalitatea infantil ă
prezint ă valori mai sc ăzute decât la cei nelegitimi. Un copil dorit, într- o familie organizat ă
este mai bine îngrijit.
d. Anotimpul. Se cunoa ște c ă în anotimpul rece predomin ă afec Ńiunile acute ale
aparatului respirator, iar în sezonul cald cele ale aparatului digestiv. Dac ă în cele 2 sezoane
exist ă vârfuri mari de mortalitate înseamn ă c ă sunt deficien Ńe în ceea ce prive ște asisten Ńa
medical ă, în special în sectorul medicinii preventive (imun iz ări deficitare, nesupravegherea
poten Ńialelor focare epidemiologice, etc.).
e. Vârsta. Vârsta copilului sub 1 an se împarte în sub grupe, Ńinând seama de
dezvoltarea psiho-somatic ă a acestuia și de complexitatea m ăsurilor de ocrotire a s ănătăŃii
lui. Aceste subgrupe de vârst ă sunt: sub 1 zi; 1-6 zile; 7-28 zile; 1-5 luni: 6-1 1 luni. Primele
3 subgrupe alc ătuiesc perioada neonatal ă, iar celelalte perioada postneonatal ă. Diferite
cercet ări statistice efectuate în Ńă rile dezvoltate arat ă c ă cele mai dificile momente sunt în
perioada neonatal ă precoce (sub 7 zile), când se produc aproape 60% d in decesele sub 1 an.
Valorile crescute ale mortalit ăŃii infantile din prima lun ă de via Ńă se datoreaz ă în mare parte
faptului c ă în aceast ă perioad ă “zestrea” imunitar ă a nou-născutului este doar cea mo ștenit ă
de la mam ă.
În Ńă rile subdezvoltate mortalitatea postneonatal ă înscrie valori mai mari, datorit ă
alimenta Ńiei deficitare, condi Ńiilor socio-economice precare, nest ăpânirii problemelor de
asisten Ńă medical ă și de ocrotire a mamei și copilului.
f. Cauze exogene și endogene. Cauzele exogene sunt cele pe care copil ul le
întâlne ște în mediul care tr ăie ște, incluzând afec Ńiuni respiratorii, digestive, infecto-
contagioase. Aceast ă categorie de cauze sunt controlabile și evitabile.
A doua categorie sunt cauzele endogene care cuprind prematuritatea, malforma Ńiile
congenitale și traumatismele obstetricale. Aceast ă grup ă de cauze este mai greu de
controlat. Cauzele endogene le mai putem clasifica dup ă momentul apari Ńiei, astfel:
– exist ă chiar din timpul concep Ńiei (boli ereditare);
– dobândite în timpul gravidit ăŃii (malforma Ńii congenitale);
– apar în momentul na șterii (traumatisme obstetricale);
5.1.2.11. Mortinatalitatea este un fenomen demograf ic care raporteaz ă n ăscu Ńii mor Ńi
la 1000 de na șteri și se calculeaz ă conform formulei:
1000 nv nm nm Mn ⋅+=

76
Mn – indicele de mortinatalitate;
nm – născu Ńi mor Ńi;
nv – născu Ńii vii;
Aceast ă formul ă de calcul a început s ă se utilizeze de la 01.01.1979, pân ă
la acea dat ă la numitor fiind trecu Ńi numai n ăscu Ńii vii (deoarece în unele Ńă ri n ăscu Ńii mor Ńi
nu se declar ă). Cauzele mortinatalit ăŃii sunt numeroase și complexe, ceea ce d ă acestui
fenomen un vast con Ńinut medico-social. Mortinatalitatea urmeaz ă, în general, evolu Ńia
mortalit ăŃii infantile, dar mai ales a celei neonatale.
5.1.2.12. Mortalitatea feto-infantil ă. Pentru o interpretare corect ă a m ăsurilor de
ocrotire a mamei și copilului se utilizeaz ă acest indice care exprim ă raportul dintre decesele
sub 1 an, la care se adaug ă n ăscu Ńii mor Ńi la 1000 de na șteri și se calculeaz ă conform
formulei:
1000 nv nm dnm M) 0 (
fi ⋅++=

Mfi – indice de mortalitate feto-infantil ă
d(0) – num ăr decese sub 1 an;
nm – născu Ńi mor Ńi;
nv – născu Ńii vii;
Se poate observa c ă, practic, mortalitatea feto-infantil ă se ob Ńine însumând valorile
mortalit ăŃii infantile cu cele ale mortinatalit ăŃii.
5.1.2.13. Mortalitatea perinatal ă este un indicator important, care ne furnizeaz ă
informa Ńii privind îngrijirea pre-, intra- și postnatal ă. Se calculeaz ă conform formulei:
1000 nv nm dnm M) 60 (
p ⋅++=−

Mp – indice de mortalitate perinatal ă;
d(0-6) – decese din primele 6 zile;
nm – născu Ńi mor Ńi;
nv – născu Ńii vii;
Mortalitatea perinatal ă, de fapt, însumeaz ă decesele fetale tardive (n ăscu Ńii mor Ńi) și
decesele din prima s ăpt ămân ă de via Ńă (decese neonatale precoce). Aceast ă no Ńiune are un
suport știin Ńific, deoarece cauzele de deces sunt acelea și și pot fi grupate, în mare parte, pe
grupe nosologice identice. Cauzele mortalit ăŃii perinatale sunt: cauze materne, cauze fetale
și ale nou-născutului, cauze obstetricale, cauze ovulare.
5.1.2.14. Mortalitatea matern ă. În conformitate cu defini Ńia OMS, adoptat ă la Geneva,
în mai 1976, mortalitatea matern ă a fost definit ă astfel: “decesul unei femei în cursul
sarcinii sau într-o perioad ă de 42 zile de la terminarea sa, oricare ar fi dura ta sau localizarea
sarcinii, prin orice cauz ă determinat ă sau agravat ă de sarcin ă sau de îngrijirile pe care le-a
solicitat, dar nici accidental ă, nici întâmpl ătoare”. Altfel spus, prin mortalitatea matern ă se
în Ńelege decesul mamelor, fie din cauza na șterii, fie din cauza complica Ńiilor sarcinii,
na șterii și l ăuziei. Se calculeaz ă conform formulei:
000 .100 nv dMm
m⋅=
Mm – indice de mortalitate matern ă;
dm – num ăr decese mame prin complica Ńiile sarcinii, na șterii, l ăuziei;
nv – născu Ńi vii;
Cauzele principale ale mortalit ăŃii materne sunt: febra puerperal ă, avortul septic și
accidentele din timpul na șterii. Din punct de vedere medico-social, acest fen omen trebuie
să fie bine cunoscut și interpretat, deoarece are efecte sociale asupra f amiliei, reprezentând

77
pierderea unor femei tinere. Experien Ńa Ńă rilor dezvoltate arat ă c ă acest fenomen poate fi
controlat.
5.2. Mi șcarea mecanic ă se refer ă la mi șcarea generat ă de factori economici, sociali,
politici și migra Ńie. În acest sens mobilitatea poate fi:
5.2.1. Profesional ă, când mi șcarea se face în grupe profesionale, prin schimbare a
profesiei unei persoane, în timpul vie Ńii sau schimbarea între genera Ńii (între p ărin Ńi și
copii).
5.2.2. Social ă, când o persoan ă sau un grup de persoane trec dintr-o categorie soc ial ă
în alta. Acest tip de mobilitate poate fi înso Ńit ă de ascensiune sau regresie social ă.
5.2.3. Spa Ńial ă sau geografic ă, cunoscut ă sub numele de mi șcare migratorie sau
migra Ńie și const ă din deplas ări de persoane sau grupe de popula Ńie dintr-o zon ă în alta. În
raport cu localitatea de origine, exist ă migra Ńie intern ă și migra Ńie extern ă. Prin migra Ńie
intern ă se în Ńelege deplasarea dintr-o localitate în alta, pe ter itoriul aceleia și Ńă ri, iar prin
migra Ńie extern ă deplasarea dintr-o Ńar ă în alta.
Persoanele sau grupele de persoane ce vin într-o lo calitate sau într-o Ńar ă imigreaz ă, iar
cele ce pleac ă, emigreaz ă. Indiferent de natura deplas ării, intern ă sau extern ă, dar în func Ńie
de durata acesteia, migra Ńia poate fi:
– definitiv ă, când schimbarea domiciliul se face pentru totdeau na;
– flotant ă, când deplasarea are loc într-un timp limitat, f ără ca persoana respectiv ă s ă-și
schimbe domiciliul stabil;
– sezonier ă, const ă în deplas ări în anumite perioade ale anului, de obicei pentru
anumite munci;
– pendular ă, când deplasarea are loc zilnic, din localitatea c u domiciliul stabil în
localitatea unde persoana î și are locul de munc ă;
Cre șterea sau sc ăderea num ărului popula Ńiei dintr-un teritoriu poate avea la baz ă
imigrarea și emigrarea. Aceast ă modificare a cifrei popula Ńiei pe baza migra Ńiei poart ă
numele de mi șcare mecanic ă a popula Ńiei. Aceasta nu este singura și cea mai important ă
modalitate de cre ștere sau sc ădere a num ărului de locuitori, o pondere esen Ńial ă având-o
natalitatea și mortalitatea. Jocul dintre natalitate și mortalitate constituie mi șcarea natural ă
a popula Ńiei. Aceste dou ă componente – mi șcarea mecanic ă și natural ă – formeaz ă
mi șcarea real ă a unei popula Ńii. În mod obi șnuit, mi șcarea unei popula Ńii a unei
colectivit ăŃi are loc pe seama mi șcării reale.
6. Sporul natural
Sporul natural reprezint ă num ărul locuitorilor cu care se modific ă popula Ńia unei
colectivit ăŃi, datorit ă diferen Ńei dintre n ăscu Ńii vii și decese și se calculeaz ă conform
urm ătoarelor formule:
1000 LDnv Sn ⋅−=
Sn – indicele sporului natural al popula Ńiei;
nv – num ăr n ăscu Ńi vii;
D – num ăr decese;
L – popula Ńia la 01.07 a.c.;

Sn = N – M gen
Sn – indicele sporului natural al popula Ńiei;
N – indicele de natalitate;
Mgen – indicele de mortalitate general ă;
În cazul în care num ărul n ăscu Ńilor vii este mai mare decât al deceselor, deci
natalitatea este mai mare decât mortalitatea genera l ă, avem un excedent natural al
popula Ńiei. Dac ă natalitatea este mai mic ă decât mortalitatea general ă, avem un minus de
popula Ńie, care poart ă denumirea de deficit natural sau dup ă exprimarea unor autori, spor
natural negativ. Dac ă cei doi indicatori evolueaz ă paralel, valorile sporului natural r ămân
neschimbate.

78
7. Durata medie de via Ńă
Durata medie de via Ńă este un indicator sintetic important, cunoscut și ca indicele
speran Ńei de via Ńă la na ștere și care reflect ă atât nivelul de trai al popula Ńiei, cât și starea de
sănătate a acesteia.
Aceast ă no Ńiune se define ște ca fiind num ărul mediu al anilor, stabilit pe baza tabelei
de mortalitate, pe care îl are de tr ăit o cohort ă n ăscut ă în anul pentru care se calculeaz ă
acest indicator, dac ă ar tr ăi toat ă via Ńa în condi Ńiile care determin ă mortalitatea specific ă pe
vârste din anul respectiv.
Probabilitatea de supravie Ńuire pentru fiecare an de vârst ă și speran Ńa de via Ńă la
na ștere a unei popula Ńii se calculeaz ă pe baza tabelelor de mortalitate (vezi tabela de
mortalitate 5.1.2.9). Aceste tabele se calculeaz ă cu ocazia recens ămintelor popula Ńiei, dar se
pot calcula și între recens ăminte, în cazul în care se cunoa ște an de an mi șcarea natural ă și
mecanic ă a popula Ńiei pe sexe și grupe de vârst ă.
Tabela de mortalitate descrie modul în care, o dat ă cu înaintarea în vârst ă, are loc
dispari Ńia prin deces a unei popula Ńii, în condi Ńiile regimului de mortalitate din anii pentru
care se face calculul.
Speran Ńa de via Ńă la na ștere nu trebuie confundat ă cu vârsta medie, vârsta modal ă sau
longevitatea.
Vârsta medie este o medie a vârstelor persoanelor d intr-o colectivitate, iar vârsta
modal ă la deces corespunde cu vârsta la care se înregistr eaz ă frecven Ńa maxim ă a deceselor,
în reparti Ńia lor în tabela de mortalitate.
Longevitatea este o caracteristic ă de persoan ă și corespunde vârstei maxime pân ă la
care poate tr ăi omul, în cadrul unei popula Ńii.

MORBIDITATEA
Morbiditatea constituie un criteriu important de ap reciere al st ării de s ănătate a unei
colectivit ăŃi.
Prin morbiditate se în Ńelege totalitatea îmboln ăvirilor, cunoscute la un moment dat sau
într-o anumit ă perioad ă de timp, în cadrul unei popula Ńii, într-un teritoriu bine delimitat, fie
că acestea au fost depistate în perioada respectiv ă, la data îmboln ăvirii sau ulterior, sau
depistarea a fost efectuat ă într-o perioad ă anterioar ă, dar boala exist ă și în perioada
prezent ă, fie c ă îmboln ăvirea s-a rezolvat sau nu în perioada la care ne re ferim.
Morbiditatea este un indicator mai greu de calculat decât mortalitatea, având un
caracter orientativ pentru unele afec Ńiuni. Nivelul morbidit ăŃii este influen Ńat de diver și
factori, cum ar fi: adresabilitatea popula Ńiei, accesibilitatea acesteia la asisten Ńa medical ă,
calitatea asisten Ńei medicale și nivelul de cultur ă sanitar ă al popula Ńiei.
Desigur c ă, în teritoriile în care adresabilitatea popula Ńiei la serviciile medicale este
sc ăzut ă, morbiditatea are valori mari.
Acolo unde accesibilitatea este sc ăzut ă, chiar dac ă exist ă adresabilitate mare,
morbiditatea prezint ă valori mai mari. Aceast ă situa Ńie se întâlne ște la noi în mediul rural,
unde acoperirea cu cadre medicale și unit ăŃi sanitare este deficitar ă. Putem vorbi despre o
accesibilitate sc ăzut ă și în mediul urban, pentru anumite categorii de popu la Ńie, care nu-și
pot permite unele servicii sanitare, în pofida fapt ului c ă exist ă un sistem de asigur ări sociale
de s ănătate.
O calitate sc ăzut ă a asisten Ńei medicale duce la sc ăderea adresabilit ăŃii popula Ńiei c ătre
serviciile sanitare respective și, implicit la o cre ștere a morbidit ăŃii.
Nivelul sc ăzut de cultur ă sanitar ă al popula Ńiei face ca adresabilitatea c ătre serviciile
de s ănătate s ă fie sc ăzut ă sau tardiv ă, ceea ce atrage dup ă sine o cre ștere a nivelului de
morbiditate.
Morbiditatea se apreciaz ă printr-o serie de indici:
1. Morbiditatea general ă pune în eviden Ńă intensitatea îmboln ăvirilor, adic ă raportul
dintre num ărul cazurilor de îmboln ăvire și popula Ńie. Se calculeaz ă conform formulei:

79
1000 Lbn Mg⋅=
Mg – indice de morbiditate general ă;
bn – cazuri noi de îmboln ăvire;
L – popula Ńia la 01.07. a. c.
Prin “caz nou” se în Ńelege orice îmboln ăvire din momentul depist ării bolii pân ă în
momentul vindec ării sau decesului. Cazul nou nu trebuie confundat c u consulta Ńia,
deoarece pentru un caz nou pot exista mai multe con sulta Ńii. De asemenea, cazul nou nu
trebuie confundat cu persoana, pentru c ă în decursul unui an, aceea și persoan ă poate
prezenta mai multe îmboln ăviri noi.
Morbiditatea general ă se poate calcula conform formulei de mai sus pe ca tegorii de
popula Ńie (vârst ă, sex, mediu, profesie, etc.) sau pe cauze de îmbol n ăvire.
2. Inciden Ńa. Prin inciden Ńa morbidit ăŃii se în Ńelege frecven Ńa cazurilor noi, înregistrate
într-un anumit teritoriu și o anumit ă perioad ă de timp și se calculeaz ă conform formulei:
000 .100 Lbn I⋅=
I – indice de inciden Ńă ;
bn – cazuri noi de boal ă;
L – popula Ńia la 01.07. a. c.
Acest indice se utilizeaz ă, în special, pentru afec Ńiunile acute și se raporteaz ă la
100000, deoarece exist ă un num ăr mai redus de cazuri noi, iar dac ă s-ar raporta la 1000 de
locuitori, valorile calculate ar fi mai mici decât unitatea, cu numeroase zecimale, ce ar face
mai dificil ă interpretarea acestuia.
Folosind formula de mai sus, se pot calcula și indici de inciden Ńă specific ă ai
morbidit ăŃii (pe sexe, grupe de vârst ă, etc.), mai ales în bolile care afecteaz ă cu prec ădere
anumite grupe de vârst ă.
Inciden Ńa serve ște ca instrument de lucru pentru medicul care pune diagnosticul și
instituie tratamentul respectiv, acord ă concedii medicale, etc.
Pentru conducerea sanitar ă a unui teritoriu este o metod ă important ă în cunoa șterea
st ării de s ănătate și a eficien Ńei activit ăŃii sanitare. Este vorba, în special, de inciden Ńa
bolilor acute, transmisibile și netransmisibile, care în teritoriile bine asigura te, cu toate
specialit ăŃile necesare și cu o bun ă adresabilitate poate eviden Ńia o parte important ă din
morbiditate.
3. Prevalen Ńa. Nu întotdeauna cazurile noi de îmboln ăvire permit aprecierea situa Ńiei
reale a morbidit ăŃii dintr-o boal ă, pentru c ă exist ă și boli cronice, care sunt boli de lung ă
durat ă și înregistrarea numai a cazurilor noi ar însemna s ă cunoa ștem numai o parte a
morbidit ăŃii respective.
Prevalen Ńa morbidit ăŃii cuprinde totalitatea bolilor care exist ă la un anumit moment
“critic” sau într-o anumit ă perioad ă de timp. Este un indice care se aplic ă în cazul bolilor
cronice, de lung ă durat ă și se calculeaz ă conform formulei:
100 Lbv bn P ⋅+=
P – indice de prevalen Ńă ;
bn – cazuri noi de o boal ă;
bv – cazuri vechi de o boal ă;
L – popula Ńia la 01.07. a .c.
În cazul prevalen Ńei, calculul se poate și trebuie f ăcut și pe grupe vârst ă, deoarece
bolile cronice apar, în general, la adul Ńi și se accentueaz ă la vârstnici.
Indicele de prevalen Ńă , cunoscut și sub numele de indice de eviden Ńă sau de
extensibilitate, ne d ă posibilitatea s ă apreciem poten Ńialul morbid al unei boli, spre
deosebire de indicele de morbiditate specific ă, care ne arat ă gravitatea bolii într-o
colectivitate.

80
4. Morbiditatea longitudinal ă sau succesiv ă const ă în a examina și a urm ări
morbiditatea general ă și starea de morbiditate la acela și grup de persoane, considerat ca
eșantion, timp de mai mul Ńi ani.
“Studiul longitudinal” al morbidit ăŃii permite g ăsirea leg ăturilor de cauzalitate în
apari Ńia, agravarea complica Ńiilor, asocierea și concomiten Ńa mai frecvent ă a bolilor. De
asemenea, permite cunoa șterea acelor categorii de persoane care r ămân s ănătoase an de an,
fără s ă se îmboln ăveasc ă.
Morbiditatea succesiv ă permite, de asemenea, cunoa șterea eficien Ńei activit ăŃii re Ńelei
sanitare în ceea ce prive ște prevenirea croniciz ării, agrav ării bolilor, în asanarea surselor de
contagiune, etc. În acest sens, un rol important îl are cunoa șterea propor Ńiei de popula Ńie
neprezentat ă la consult, acest fapt fiind considerat o deficien Ńă .
5. Morbiditatea pe contingente. Indicele de morbidi tate pe contingente se refer ă la
persoanele bolnave și nu la cazurile noi de boal ă. De aceea, exist ă o diferen Ńă între num ărul
cazurilor de boal ă și al bolnavilor, aceea și persoan ă putând contracta una sau mai multe
afec Ńiuni noi.
Acest indice se calculeaz ă dup ă formula:
100 Lpb Mc⋅=
Mc – indice de morbiditate pe contingente;
pb – num ăr de persoane bolnave;
L – popula Ńia la 01.07. a. c.;
Aceast ă morbiditate se calculeaz ă și se interpreteaz ă atât pe popula Ńia global ă, cât și pe
medii, sexe și grupe de vârst ă.
În mediu urban, morbiditatea pe contingente este ma i mare decât cea din mediul rural
și mai mare la sexul feminin, comparativ cu sexul ma sculin.
6. Morbiditatea cu incapacitate temporar ă de munc ă (ITM) completeaz ă studiul
morbidit ăŃii cu unele aspecte esen Ńiale, cum ar fi gravitatea unor boli care determin ă
incapacitatea temporar ă de munc ă la personalul muncitor.
Calcularea acestui indicator se bazeaz ă pe prelucrarea certificatelor de concediu
medical, ce se acord ă salaria Ńilor bolnavi. În cadrul acestei morbidit ăŃi, unitatea statistic ă
este cazul de îmboln ăvire cu incapacitate temporar ă de munc ă.
Prin caz nou de incapacitate temporar ă de munc ă se în Ńelege orice caz de îmboln ăvire
cu incapacitate temporar ă de munc ă, din ziua constat ării acesteia, pân ă în ziua relu ării
lucrului. Cazul nu coincide nici cu bolnavul, nici cu îmboln ăvirea, ci se consider ă ca atare
ori de câte ori salariatul bolnav este incapabil de munc ă, chiar dac ă este vorba de aceea și
boal ă.
Morbiditatea cu incapacitate temporar ă de munc ă se exprim ă prin dou ă categorii de
indici: de structur ă și de dinamic ă.
6.1. Indicii de structur ă exprim ă fie num ărul de cazuri de îmboln ăvire, fie num ărul de
zile de incapacitate temporar ă de munc ă printr-o boal ă, la 100 de cazuri de îmboln ăvire,
respectiv 100 de zile de incapacitate.
Structura pe cauze se calculeaz ă astfel:
100 Tbn I
bn sc ⋅=
Isc – indice de structur ă pe cauze;
bn – num ăr cazuri noi cu ITM de o anumit ă cauz ă;
Tbn – total cazuri noi cu ITM de toate cauzele.
Cu ajutorul acestui indice se pot stabili într-o în treprindere bolile de care angaja Ńii se
îmboln ăvesc mai frecvent. Cunoscând vârfurile de morbidita te, se pot cunoa ște locurile de
munc ă cu noxe și se pot lua m ăsuri de neutralizare sau eliminare ale acestora.
Structura pe zile de incapacitate se calculeaz ă conform formulei:

81
100 ZZI
iib
szi ⋅=
Iszi – indice de structur ă pe zile de incapacitate;
Zib – num ăr de zile de ITM printr-o boal ă;
Zi – total zile de incapacitate.
Nu întotdeauna bolile cu inciden Ńă crescut ă dau și multe zile de incapacitate. De
exemplu gripa poate fi un vârf de morbiditate, dar s ă înregistreze un num ăr redus de zile de
incapacitate. De asemenea, o afec Ńiune cum este tuberculoza, f ără a fi un vârf de
morbiditate, poate determina un num ăr mare de zile de incapacitate.
De aceea utilizarea acestui indice ne atrage aten Ńia asupra gravit ăŃii unor afec Ńiuni sau
asupra deficien Ńelor privind examenele medicale la angajare sau a c elor periodice.
6.2. Indicii de dinamic ă pun în eviden Ńă frecven Ńa și gravitatea îmboln ăvirilor și sunt
în num ăr de trei.
Indicele de frecven Ńă arat ă intensitatea îmboln ăvirilor personalului angajat într-o
întreprindere și se calculeaz ă conform formulei:
100 PCF
si
itm ⋅=
Fitm – indicele de frecven Ńă cu ITM;
Ci – num ăr certificate de concediu medical ini Ńiale;
Ps – num ăr mediu angaja Ńi cu drept de asigurare social ă.
Acest indice apreciaz ă intensitatea morbidit ăŃii, reflectând într-o mare m ăsur ă raportul
adresabilitate-accesibilitate, calitatea și eficien Ńa asisten Ńei medicale precum și condi Ńiile de
munc ă ale angaja Ńilor.
Indicele de gravitate este dat de num ărul zilelor de ITM, dintr-o anumit ă perioad ă de
timp, raportat la 100 de angaja Ńi și se calculeaz ă dup ă urm ătoarea formul ă:
100 PZGr
s) ci (⋅=+
Gr – indice de gravitate a ITM;
Z(i+c) – num ărul de zile de concediu medical (ini Ńial + continuare);
Ps – num ăr mediu angaja Ńi cu drept de asigurare social ă.
Acest indice pune în eviden Ńă gravitatea îmboln ăvirilor, gravitate care depinde de
promptitudinea cu care salariatul se adreseaz ă medicului, de precocitatea depist ării bolii, de
precizia diagnosticului, de promptitudinea tratamen tului, dar și de eficien Ńa m ăsurilor de
protec Ńia muncii.
Indicele de durat ă medie reprezint ă raportul dintre num ărul zilelor de incapacitate
temporar ă de munc ă și num ărul cazurilor de noi de îmboln ăvire, sau altfel spus raportul
dintre indicele de gravitate și indicele de frecven Ńă . Acest indice se poate calcula cu ajutorul
urm ătoarelor formule:
i) ci (
dCZI+=
Id – indicele de durat ă medie;
Z(i+c) – num ărul de zile de concediu medical (ini Ńial + continuare);
Ci – num ăr certificate de concediu medical ini Ńiale.

itm dFGr I=
Id – indicele de durat ă medie;
Gr – indice de gravitate a ITM;

82
Fitm – indicele de frecven Ńă cu ITM.
Indicele de durat ă medie ne arat ă câte zile de incapacitate dureaz ă în medie un caz de
îmboln ăvire, punând în eviden Ńă calitatea și eficien Ńa asisten Ńei medicale.
Pentru un studiu corect al morbidit ăŃii cu ITM, indicii mai sus prezenta Ńi trebuie
calcula Ńi pe sexe și pe grupe de vârst ă, având în vedere c ă ace știa se pot schimba
semnificativ, dac ă se schimb ă structura demografic ă a personalului angajat. Se cunoa ște c ă
morbiditatea, cu sau f ără incapacitate temporar ă de munc ă este mai mare la vârstele mai
mari și la sexul feminin.
În aprecierea indicilor de morbiditate cu ITM, nu e xist ă criterii sau valori fixe. De
aceea interpretarea rezultatelor se face prin compa rare cu întreprinderi similare și cu
valorile indicilor din anii preceden Ńi.
7. Morbiditatea spitalizat ă.
Exist ă Ńă ri în care nu se poate studia morbiditatea general ă și atunci se ia ca baz ă
morbiditatea din spitale și din alte unit ăŃi cu paturi.
Morbiditatea spitalizat ă nu poate caracteriza morbiditatea real ă a popula Ńiei, deoarece
depinde de o serie de factori ca: accesibilitatea l a unit ăŃile spitalice ști, adresabilitatea
popula Ńiei, sistemul de asigurare a s ănătăŃii popula Ńiei. De asemenea trebuie avut în vedere
faptul c ă nu toate îmboln ăvirile se interneaz ă în spital.
Indicatorul prin care se calculeaz ă morbiditatea din spitale este frecven Ńa spitaliz ării și
are urm ătoarea formul ă:
100 LbF) ia (
s⋅=+
Fs – indice de frecven Ńă a spitaliz ării;
b(a+i) – num ăr bolnavi afla Ńi în spital la începutul perioadei de referin Ńă +
bolnavi nou spitaliza Ńi în perioada respectiv ă;
L – num ăr popula Ńie la 01.07. a. c.

DEZVOLTAREA FIZIC Ă
Deoarece s ănătatea este o “bun ăstare fizic ă, psihic ă și social ă” este normal ca în
aprecierea ei s ă utiliz ăm și indicii de dezvoltare fizic ă. Ace știa sunt indicatori pozitivi, care
caracterizeaz ă în mod direct starea de s ănătate și pun în eviden Ńă aspectele pozitive ale
acesteia, fa Ńă de al Ńii ca morbiditatea sau mortalitatea care apreciaz ă indirect starea de
sănătate reflectând aspectele ei negative.
Indicii dezvolt ării fizice fac parte din categoria indicilor global i, atotcuprinz ători, a
căror nivele și tendin Ńe eviden Ńiaz ă ac Ńiunea complex ă și multilateral ă a factorilor biologici,
socio-economici, culturali și geografici asupra individului.
Având în vedere c ă dezvoltarea fizic ă a copiilor și tinerilor reflect ă în mare m ăsur ă
gradul de dezvoltare a întregii popula Ńii și c ă la aceast ă categorie de popula Ńie cre șterea are
loc mai intens, iar adaptarea la influen Ńele mediului este maxim ă s-a considerat c ă
cercetarea dezvolt ării fizice este semnificativ ă și reprezentativ ă pentru întreaga popula Ńie,
chiar dac ă este efectuat ă pe grupele de vârst ă 0-18 ani.
Dup ă elementele care stau la baza aprecierii cre șterii și dezvolt ării, indicii dezvolt ării
fizice se împart în trei grupe: indici somatoscopic i, indici somatometrici și indici
fiziometrici.
Indicii somatoscopici sunt indici care dau informa Ńii de ordin general, privind
organismul ca unitate morfofunc Ńional ă, pe baza unor aprecieri senzoriale. La baza acesto r
indici stau criterii calitative ce nu pot fi exprim ate valoric.
Copilul se examineaz ă dezbr ăcat, examinarea fiind vizual ă sau/ și palpatorie, în acest
fel apreciindu-se: dezvoltarea scheletului, dezvolt area musculaturii, depunerile adipoase,
starea pielii și a mucoaselor, deform ările coloanei vertebrale, deform ările membrelor
inferioare și postura. Eventualele modific ări constatate, pun în eviden Ńă existen Ńa, în

83
trecutul copilului sau în momentul examin ării, a unor afec Ńiuni, a unor caren Ńe alimentare, a
unor pozi Ńii vicioase, care pot fi tratate, compensate sau co rectate.
Ace ști indici de și au o tent ă calitativ subiectiv ă permit o caracterizare de ansamblu a
organismului.
Indicii somatometrici sunt mai obiectivi, fiind ob Ńinu Ńi pe baza unor m ăsur ători
comparate, ce permit o exprimare cifric ă a acestora. Dezavantajul în acest caz este c ă
cifrele ob Ńinute definesc numai aspecte ale cre șterii și dezvolt ării corpului, f ără a putea
caracteriza integral organismul, de aceea este nece sar ă corelarea cu indicii fiziometrici.
Cei mai importan Ńi indicatori somatometrici sunt: în ălŃimea, talia, perimetrul toracic și
greutatea. Importan Ńa lor rezult ă din faptul c ă între ace ști indicatori exist ă o corela Ńie
puternic ă și direct ă, ceea ce denot ă o dezvoltare fizic ă armonioas ă. Lipsa unei corela Ńii sau
o corela Ńie slab ă duce la o dizarmonie în dezvoltarea corporal ă.
Trebuie men Ńionat faptul c ă m ăsur ătorile se efectueaz ă în anumite condi Ńii: prim ăvara
sau toamna când dezvoltarea se face mai încet, dimi nea Ńa pe nemâncate și cu subiectul
dezbr ăcat.
Rezultatele ob Ńinute în urma m ăsur ătorilor se compar ă cu valori etalon, a șa numitele
valori normale, ce se g ăsesc în tabele și care au fost ob Ńinute prin studii pe e șantioane
reprezentative. În urma acestei compar ări putem spune dac ă subiectul investigat este sub-,
normo- sau supradezvoltat.
Indicii fiziometrici constau în aprecierea capacit ăŃii fiziologice, prin evaluarea
func Ńionalit ăŃii unor sisteme, aparate și organe cu ajutorul unor investiga Ńii mai mult sau
mai pu Ńin specifice.
Dezavantajul utiliz ării indicilor fiziometrici este legat de existen Ńa unei aparaturi
sofisticate și costisitoare precum și de prezen Ńa unui personal specializat. Acest lucru a dus
la limitarea aprecierii dezvolt ării fizice prin ace ști indici, pe loturi reduse, eventual pe
grupuri Ńint ă.
În ultimele decenii, datorit ă evolu Ńiei tehnicii medicale și cre șterii calit ăŃii serviciilor
medicale, ace ști indici sunt tot mai des folosi Ńi și la grupuri de subiec Ńi tot mai mari.

84
CAPITOLUL V
PROMOVAREA S ĂNĂTĂł II ȘI EDUCA łIA
PENTRU S ĂNĂTATE

1. Promovarea s ănătăŃii
Promovarea s ănătăŃii este procesul care ofer ă individului și colectivit ăŃilor
posibilitatea de a m ări controlul asupra determinan Ńilor s ănătăŃii și prin aceasta și
posibilitatea de a- și ameliora s ănătatea.
1.1. Promovarea s ănătăŃii reprezint ă:
– un concept unificator pentru cei ce recunosc nece sitatea schimb ării stilului și
condi Ńiilor de via Ńă ;
– o strategie de mediere între indivizi și mediu, îmbinând op Ńiunea personal ă cu
responsabilitatea social ă;
– o strategie nou ă în domeniul s ănătăŃii și al serviciilor sociale care poate fi privit ă ca o
politic ă, prin prisma ac Ńiunii guvernului în domeniul s ănătăŃii, sau ca o abordare ce
favorizeaz ă s ănătatea, fiind orientat ă c ătre stilurile de via Ńă .
Principiile promov ării s ănătăŃii:
– promovarea s ănătăŃii lucreaz ă cu oamenii pentru oameni;
– este un proces ce se desf ăș oar ă în cadrul comunit ăŃii locale;
– se adreseaz ă cu prec ădere cauzelor subiacente s ănătăŃii;
– se adreseaz ă atât individului, cât și mediului înconjur ător;
– scoate în eviden Ńă laturile pozitive ale s ănătăŃii;
– implic ă și cuprinde toate sectoarele societ ăŃii;
– implicarea întregii popula Ńii la ap ărarea propriei s ănătăŃi;
– dezvoltarea capacit ăŃii individului de a influen Ńa, în cuno știn Ńă de cauz ă, factorii
determinan Ńi ai s ănătăŃii;
– modificarea mediului pentru a înt ări factorii ce favorizeaz ă un stil de via Ńă s ănătos și
ai elimina pe cei d ăun ători.
1.2. Modele de abordare a promov ării s ănătăŃii
Exist ă trei modele posibile de abordare a promov ării s ănătăŃii și prevenirii bolilor.
1.2.1.Modelul bazat pe în Ńelegerea etiologiei bolilor
Acest model al control ării bolilor include în factorii etiologici și factorii de risc.
Mc Keown a grupat bolile în patru mari grupe:
– bolile prenatale determinate la fecundare. În ace ast ă grup ă sunt cuprinse defecte și
afec Ńiuni ale unei singure gene, ce produc abera Ńii cromozomiale, independent de mediul și
comportament și care nu pot fi influen Ńate.
-boli determinate prenatal, dar dup ă fecundare. Sunt determinate în perioada
intranatal ă de unii factori infec Ńio și fizici sau toxici, ceea ce înseamn ă c ă unele din aceste
afec Ńiuni pot fi controlate.
– boli determinate postnatal, ca urmare a unor care n Ńe sau a agresiunii unor factori
exogeni. În aceast ă grup ă sunt incluse afec Ńiunile ce determin ă nivelul morbidit ăŃii în Ńă rile
în curs de dezvoltare.
– boli postnatale determinate de inadaptarea organi smului la un stil nou de via Ńă,
caracteristic Ńă rilor dezvoltate. Apar modific ări de comportament și boli legate de stilul de
via Ńă .
În Ńara noastr ă, în ceea ce prive ște morbiditatea întâlnim toate cele patru grupe de boli.
Modelul epidemiologic
Modelul epidemiologic al bolilor transmisibile este modelul tradi Ńional. M ăsurile de
interven Ńie se adreseaz ă verigilor lan Ńului epidemiologic, prin întreruperea c ăilor de
transmitere sau prin cre șterea rezisten Ńei receptorului (specific ă și/sau nespecific ă). Acest
model ia în considerare atât frecven Ńa bolilor cât și factorii care condi Ńioneaz ă fiecare clas ă
de boli, m ăsurile de interven Ńie fiind selectate în func Ńie de ace ști factori.
1.2.3. Modelul etapelor vie Ńii

85
Acest model, fiind adaptat problematicii actuale a st ării de s ănătate este utilizat cel
mai mult.
Ideea de start a fost c ă elementele nefavorabile apar la întâmplare, cu o p robabilitate
diferit ă în diverse momente ale vie Ńii, în func Ńie de o serie de condi Ńii: biologice, medicale,
ocupa Ńionale, etc.
Conform acestei abord ări se pot elabora și aplica pachete de servicii preventive
specifice diferitelor grupe de vârst ă.
1.3. Strategii preventive
1.3.1. Strategia bazat ă pe demersul individual apar Ńine exclusiv sectorului clinic,
adresându-se individului cu boala sa. Este tipul de strategie conform c ăreia medicul se
gânde ște la riscul relativ, ca expresie a for Ńei asocia Ńiei epidemiologice. Aceast ă strategie
este important ă pentru medicul practician, care în fa Ńa bolnavului î și pune câteva întreb ări:
de ce a f ăcut boala?, de ce a f ăcut-o acum?, ce ar fi trebuit s ă fac ă bolnavul ca boala s ă nu
apar ă?.
1.3.2. Strategia popula Ńional ă. Aceast ă strategie se bazeaz ă pe popula Ńie interesând
inciden Ńa bolii. De precizat c ă exist ă diferen Ńe între cauzele bolii și cauzele inciden Ńei.
Factorii genetici pot explica susceptibilitatea ind ividului fa Ńă de boal ă, dar nu pot
explica frecven Ńa bolii. Frecven Ńa bolii este exprimat ă prin factori ambientali.
Strategia popula Ńional ă este important ă pentru medicul de s ănătate public ă și poate fi
prezentat ă sub dou ă forme:
1.3.2.1. Strategia riscului înalt ce se bazeaz ă pe popula Ńia la risc înalt. Primul pas în
cadrul acestei strategii const ă în identificarea persoanelor cu risc înalt, deoare ce acestea
sunt cele mai susceptibile s ă fac ă boala. Pentru aceast ă identificare se utilizeaz ă teste de
screening popula Ńional.
Avantaje:
– interven Ńia serviciilor de s ănătate serve ște intereselor individului;
– motiva Ńia de a participa a individului și a medicului este mai mare
– raportul cost/eficacitate este favorabil (se limi teaz ă la persoanele la risc înalt);
– raportul beneficiu/risc este favorabil (sunt expu și efectelor secundare numai cei
susceptibili).
Dezavantaje:
– dificult ăŃile și costurile legate de screening;
– efecte paleative și temporare. Este protejat doar grupul ini Ńial, persoanele la risc înalt
care apar ulterior fiind ignorate.
– efectele pozitive sunt limitate la cei care fac o biectul interven Ńiei, nu cuprind toat ă
popula Ńia;
– limite de ordin comportamental, psihologic, pentr u c ă se protejeaz ă numai o parte a
popula Ńiei;
– într-o popula Ńie dat ă persoanele la risc mic sau moderat, care sunt mai numeroase
decât cele la risc înalt, r ămân neprotejate.
1.3.2.2. Strategia ecologic ă se adreseaz ă întregului grup popula Ńional.
Aceast ă strategie încearc ă s ă scad ă inciden Ńa prin sc ăderea factorilor de risc în
popula Ńia general ă.
Avantaje:
– abordarea nu mai este paleativ ă;
– poten Ńial mare;
– nu face nici o discriminare, deci e adecvat ă comportamental și psihologic;
– beneficii mari la nivelul popula Ńiei.
Dezavantaje:
– avantaje mici pentru cei la risc înalt;
– motiva Ńie sc ăzut ă pentru individ și medic;
– presupune alt mod de abordare a serviciilor medic ale;

86
– raportul beneficiu/risc este mai mic decât la str ategia riscului înalt. M ăsurile
preventive aduc beneficii mari pentru popula Ńia general ă și beneficii mici pentru indivizii la
risc înalt (“paradoxul prevenirii”).
Conduita cea mai bun ă ar fi de combinare a celor dou ă strategii, ele fiind
complementare.
1.4. Promovarea s ănătăŃii și reforma serviciilor de s ănătate
Investi Ńiile în promovarea s ănătăŃii pot aduce o contribu Ńie important ă la realizarea
celor mai importante scopuri ale reformelor de s ănătate. De aceea este necesar ca
promovarea s ănătăŃii s ă fie bine organizat ă atât la nivel na Ńional cât și local.
1.4.1. Principalele probleme ce le ridic ă realizarea reformei și sistemelor de s ănătate.
Majoritatea Ńă rilor Europei sunt angajate în reformarea sistemelo r de s ănătate. Dosarul
tehnic de la Ljubljana con Ńine o prezentare a caracteristicilor reformelor dif eritelor Ńă ri și a
problemelor care apar:
– alegerea metodelor de finan Ńare a îngrijirilor medicale, bazate pe impozite sau
asigurare social ă, completat ă sau nu prin asigurare privat ă;
– limitarea costurilor, prin m ăsuri ce ac Ńioneaz ă la nivelul cererilor de servicii de
sănătate, a ofertei lor, a remuner ării celor ce le presteaz ă sau prin combinarea acestor
măsuri;
– descentralizarea sau privatizarea, acestea neexcl uzându-se una pe cealalt ă;
– rolul opiniei și op Ńiunii cet ăŃenilor, fapt ce conduce la probleme legate de liber tatea
alegerii furnizorului sau asiguratorului de servici i de s ănătate de c ătre consumator;
– ameliorarea st ării de s ănătate reprezint ă un obiectiv al reformelor, ce se traduce prin
cre șterea rolului promov ării s ănătăŃii;
1.4.2. Ac Ńiuni ce contribuie la promovarea s ănătăŃii
În afara intereselor pur umanitare, promovarea s ănătăŃii permite alocarea de resurse
sectorului de îngrijiri medicale, de o manier ă mult mai eficace decât sunt distribuite în alte
cazuri.
Membrii Comitetului European pentru Dezvoltarea Pro mov ării S ănătăŃii consider ă c ă
sunt cinci activit ăŃi care contribuie în cea mai mare m ăsur ă la promovarea s ănătăŃii:
– orientarea politicii din sectoarele sociale spre o ameliorare a s ănătăŃii;
– crearea de condi Ńii de munc ă și via Ńă care s ă favorizeze o stare de s ănătate mai bun ă;
– cre șterea capacit ăŃii colectivit ăŃilor locale în ceea ce prive ște asigurarea unei st ări
bune de s ănătate popula Ńiei lor;
– dezvoltarea aptitudinilor fiec ărui individ de a avea grij ă de s ănătatea proprie;
– orientarea sistemelor de îngrijiri de s ănătate și ale serviciilor individuale spre
promovarea unei mai bune st ări de s ănătate.
2. Educa Ńia pentru s ănătate
Educa Ńia pentru s ănătate se poate defini ca fiind un sistem ce include: con știin Ńa st ării
de s ănătate; procesul de predare/înv ăŃare; participare.
Deci popula Ńia trebuie s ă participe în mod activ și con știent la rezolvarea problemelor
de s ănătate public ă. De aceea este imperios necesar ca educatorii s ă-și aduc ă contribu Ńia la
antrenarea popula Ńiei în ceea ce prive ște ocrotirea și promovarea propriei s ănătăŃi. Exist ă
numeroase probleme, atât de ocrotire a s ănătăŃii cât și ecologice din care amintim numai de
câteva, cum ar fi: men Ńinerea s ănătăŃii, prevenirea bolilor acute, m ăsurile sanitar-
antiepidemice, ocrotirea mamei și copilului, prevenirea și combaterea bolilor cronice, care
nu pot fi rezolvate f ără concursul popula Ńiei.
De aceea culturalizarea sanitar ă se impune ca o necesitate, cuprinzând ansamblul
măsurilor organizatorice, metodologice și tehnice care au drept scop: însu șirea de c ătre
popula Ńie a cuno știn Ńelor necesare în domeniul sanogenezei; formarea uno r deprinderi
corecte care s ă promoveze s ănătatea; protec Ńia mediului, igiena individual ă, igiena
alimenta Ńiei, prevenirea îmboln ăvirilor, evitarea abuzului de medicamente, cunoa șterea
principalelor semne de boal ă și acordarea în caz de nevoie a primului ajutor; cre area unei
pozi Ńii active fa Ńă de s ănătatea individual ă și colectiv ă.

87
În activitatea de educa Ńie pentru s ănătate, trebuie precizate câteva principii de conduit ă
general ă:
– Educa Ńia pentru s ănătate face parte din via Ńa cultural ă a fiec ărei Ńă ri. Admiterea
acestei concep Ńii determin ă concluzia c ă aceast ă educa Ńie nu apar Ńine exclusiv sectorului
medico-sanitar, deci în organizarea și propagarea no Ńiunilor de ocrotire a s ănătăŃii, a
sanogenezei trebuie s ă participe în egal ă m ăsur ă și alte sectoare ca: înv ăŃă mântul,
organiza Ńii civice, biserica, asocia Ńii de orice fel, unit ăŃi productive sau comerciale de stat
sau particulare etc., toate având anumite responsab ilit ăŃi în acest sens. Nu trebuie uitat c ă
sănătatea este un bun al tuturor, dar concomitent și o obliga Ńie a tuturor, și prin urmare to Ńi
cei care au anumite r ăspunderi în acest sens, vor trebui s ă acorde importan Ńa cuvenit ă
desf ăș ur ării unei activit ăŃi sus Ńinute și concrete de educa Ńie pentru s ănătate.
Desigur c ă o asemenea orientare nu va trebui s ă conduc ă la concluzia transfer ării
obliga Ńiilor și competen Ńei de educa Ńie pentru s ănătate din sectorul medico-sanitar spre alte
sectoare – medicul r ămânând pe mai departe for Ńa și creierul întregii activit ăŃi, dar ajutat și
mai ales în Ńeles de alte foruri și organisme.
Fără o astfel de orientare este greu de conceput c ă cele câteva zeci de mii de cadre
sanitare vor putea, în mod eficient, s ă rezolve numeroasele și complexele probleme de
educa Ńie pentru s ănătate ale unei popula Ńii de peste 22 de milioane de locuitori.
– Institu Ńiile publice, întreprinderile, societ ăŃile particulare, dar mai ales unit ăŃile
sanitare și personalul lor trebuie s ă constituie exemple în cadrul procesului de educa Ńie
pentru s ănătate. Este greu de închipuit c ă masa mare de cet ăŃeni va putea accepta o serie de
ac Ńiuni, eforturi și recomand ări a c ăror aplicare este neglijat ă sau înc ălcat ă în mod grosolan
tocmai de c ătre cei care le propag ă.
– De și nu constituie o știin Ńă aparte, educa Ńia pentru s ănătate trebuie s ă aib ă o aplicare
știin Ńific ă. În acest sens eforturile trebuie canalizate spre problemele prioritare, depistate
prin anchete efectuate pe e șantioane reprezentative. Rezultatele acestor anchet e trebuie s ă
stea la baza elabor ării programelor de educa Ńie pentru s ănătate.
2.1. Abord ări și direc Ńii de orientare a educa Ńiei pentru s ănătate
Abord ările posibile în educa Ńia pentru s ănătate sunt:
– Medical ă;
– Educa Ńional ă;
– Orientat ă spre individ (personalizare);
– Schimbare social ă.
Direc Ńiile de orientare ale educa Ńiei pentru s ănătate se refer ă la:
– Dezvoltarea educa Ńiei pentru s ănătate a familiei, punându-se accentul pe preg ătirea
copiilor și în mod aparte a tinerilor pentru c ăsătorie și via Ńa de familie; consolidarea unei
opinii corecte de planificare a familiei; promovare a cuno știn Ńelor cu privire la îngrijirea
sănătăŃii femeilor, copiilor și adolescen Ńilor;
– Antrenarea popula Ńiei în activit ăŃi privind asanarea mediului fizic extern, igienizar ea
și înfrumuse Ńarea localit ăŃilor, locurilor de munc ă și de via Ńă , evitarea polu ării aerului, apei
și solului;
– Îmbun ătăŃirea, dezvoltarea și modernizarea educa Ńiei pentru s ănătate în cadrul
colectivit ăŃilor pentru copii și tineret, în raport cu particularit ăŃile de vârst ă, sex, activitate,
pentru formarea și consolidarea deprinderilor unui comportament igie nic și pentru
prevenirea îmboln ăvirilor;
– Extinderea educa Ńiei pentru s ănătate la personalul din întreprinderi, institu Ńii de stat și
particulare, din asocia Ńiile rurale, în scopul evit ării îmboln ăvirilor profesionale, a p ăstr ării
integrale a capacit ăŃii de lucru și stimul ării ini Ńiativei personale privind participarea
acestora la aplicarea m ăsurilor de promovare a s ănătăŃii;
– Încurajarea ac Ńiunilor de prevenire și combatere a bolilor transmisibile, cu accent pe
bolile sociale (tuberculoza, bolile venerice);
– Sus Ńinerea ac Ńiunilor de prevenire și combatere a bolilor cronice prin sporirea
aportului educa Ńiei pentru s ănătate în influen Ńarea deprinderilor și comportamentului igienic

88
corect, organizarea regimului de via Ńă , promovarea unei alimenta Ńii echilibrate, combaterea
abuzului de toxice de orice fel;
– Intensificarea educa Ńiei pentru s ănătate în problemele de prevenire a accidentelor
(mai ales a accidentelor de circula Ńie), la domiciliu și la locul de munc ă și instruirea
popula Ńiei în acordarea primului ajutor;
– Integrarea educa Ńiei pentru s ănătate în cadrul programelor cultural-artistice pentr u
popula Ńie;
– propagarea cuno știn Ńelor pentru îngrijirea elementar ă a bolnavilor, pentru respectarea
indica Ńiilor de regim igieno-dietetic, în vederea refaceri i s ănătăŃii, a capacit ăŃii de munc ă, a
reabilit ării și a unei cât mai bune reintegr ări sociale;
– Popularizarea sistemului de asigurare de servicii medicale pentru popula Ńie, a noilor
metode și mijloace pe care medicina le pune la dispozi Ńia popula Ńiei;
– Considerarea educa Ńiei pentru s ănătate ca cea mai puternic ă arm ă în promovarea
sănătăŃii, având totodat ă un caracter public, cet ăŃenesc și reprezentând un factor important
în ridicarea nivelului general de cultur ă și civiliza Ńie al popula Ńiei;
– Dat ă fiind orientarea profilactic ă în ocrotirea s ănătăŃii și a m ăsurilor de sanogenez ă,
o direc Ńie important ă a educa Ńiei pentru s ănătate const ă în dezvoltarea interesului pentru
practicarea sportului și pentru folosirea factorilor naturali în scopul c ălirii și înt ăririi
organismului și a cre șterii duratei medii de via Ńă ;
– Dezvoltarea r ăspunderii pentru s ănătatea proprie, familial ă și colectiv ă, parte
integrant ă din preocup ările ocrotirii s ănătăŃii publice.
Activitatea de educa Ńie pentru s ănătate trebuie s ă fie fundamentat ă pe date știin Ńifice,
verificate, s ă aib ă un con Ńinut optimist, s ă promoveze formele și mijloacele moderne de
comunicare, cu larg ă accesibilitate și mare putere de penetra Ńie în colectivit ăŃile umane.
Numeroasele direc Ńii de orientare ale educa Ńiei pentru s ănătate scot în eviden Ńă
complexitatea acestei activit ăŃi, și totodat ă atrag aten Ńia asupra unor posibile dificult ăŃi în
ceea ce prive ște ob Ńinerea unor rezultate eficiente. Abordarea oric ărei direc Ńii impune
respectarea unei anumite conduite, f ără de care atingerea obiectivelor de baz ă ale educa Ńiei
pentru s ănătate sunt greu de îndeplinit. Nu trebuie uitat c ă în fond orice ac Ńiune de educa Ńie
pentru s ănătate, indiferent de direc Ńia de orientare, urm ăre ște realizarea mai multor
obiective.
2.2. Obiectivele educa Ńiei pentru s ănătate
Obiectivele pentru s ănătate prin prisma unor documente oficiale ale Organi za Ńiei
Mondiale a S ănătăŃii prev ăd:
– să fac ă s ă se admit ă c ă s ănătatea este un capitol util pentru societate;
– să informeze popula Ńia asupra a tot ce i-ar fi necesar și util s ă cunoasc ă în ceea ce
prive ște ocrotirea propriei sale s ănătăŃi;
– să contribuie la crearea unui comportament, a unei at itudini ferme și hot ărâte în acest
sens;
– să contribuie la formarea unei con știin Ńe de educa Ńie pentru s ănătate, cu o cultur ă
sanitar ă optim ă, în sensul c ă fiecare din componen Ńii unei colectivit ăŃi s ă fie convins c ă nu
exist ă dezvoltare socio-economic ă f ără s ănătate;
– să încurajeze crearea și utilizarea ra Ńional ă a serviciilor medicale.
2.3. Metodele educa Ńiei pentru s ănătate
Educa Ńia pentru s ănătate nu se face la întâmplare. Înainte de a începe o ac Ńiune, o
campanie de educa Ńie pentru s ănătate trebuie elaborat un program care poate fi pe t ermen
scurt, mediu sau lung.
Obiectivele programului definesc, în sens larg, int en Ńia acestuia. Apoi, urm ătorul pas
const ă în transformarea obiectivelor programului în obiec tive ale campaniei de promovare
a sănătăŃii.
Pentru realizarea obiectivelor propuse, trebuie s ă se Ńin ă seama c ărui grup de popula Ńie
i se adreseaz ă, care este nivelul de cultur ă sanitar ă al grupului respectiv, stabilindu-se
strategiile cele mai bune.

89
Utilizarea mecanic ă a unor forme educativ-sanitare (conferin Ńe, lec Ńii, convorbiri etc.)
fără a Ńine seama unde ? când ? cui ? i se adreseaz ă, constituie un mod nerealist și ineficient
de a aborda culturalizarea sanitar ă a popula Ńiei.
Metodele educa Ńiei pentru s ănătate sunt:
2.3.1. Metode de cercetare
Abordarea știin Ńific ă a educa Ńiei pentru s ănătate nu poate fi conceput ă f ără cercetare.
Scopul cercet ării este de a afla care este nivelul de cultur ă sanitar ă al popula Ńiei, atât înainte
de demararea campaniei, cât și la sfâr șitul campaniei, fiind și o modalitate de control a
eficien Ńei ac Ńiunii.
Metodele de cercetare pot fi:
a) Cantitative – Analiza datelor statistice existen te,
– Anchete prin chestionar.
b) Calitative – Metode rapide (R.A.P.),
– Observa Ńia (direct ă sau participativ ă),
– Interviul (semistructurat, anamneza, în grup),
– Conversa Ńia (individual ă, “Focus grup”).
Anchetele sunt utile și în selec Ńionarea canalelor de comunica Ńie și activit ăŃilor
re Ńelelor institu Ńionale, care sunt preferate de grupurile Ńint ă și care au cea mai mare
audien Ńă .
De asemenea de mare importan Ńă este folosirea anchetelor în pretestarea materiale lor
educative, într-un grup dat de indivizi, selecta Ńi din grupul Ńint ă, înaintea difuz ării lor largi.
Este un mijloc ieftin de identificare a eventualelo r gre șeli din procesul de comunicare.
Aten Ńie îns ă: pretestarea poate fi un îndrumar util, dar nu poa te prezice exact, nu poate
garanta succesul deplin.
Serviciul de Promovare a S ănătăŃii și Educa Ńie pentru S ănătate din cadrul Direc Ńiei de
Sănătate Public ă poate întocmi monografii privind nivelul de cultur ă sanitar ă al popula Ńiei
jude Ńului.
De asemenea pe baza rezultatelor anchetelor pe care le efectueaz ă, coordoneaz ă
activitatea educativ-sanitar ă elaborând programe, demarând campanii de educa Ńie pentru
sănătate, evaluând obiectivele prioritare și ar ătând formele corespunz ătoare de abordare a
acestora.
2.3.2. Metode de ac Ńiune
Metodele de ac Ńiune constau din sensibilizarea popula Ńiei și penetrarea informa Ńiei.
2.3.2.1. Sensibilizarea – se adreseaz ă unor mase largi de popula Ńie, pe un interval scurt
de timp și are ca scop sporirea receptivit ăŃii popula Ńiei asupra unor probleme de s ănătate.
Substratul acestei ac Ńiuni este informarea și implic ă furnizarea de date despre un subiect,
fără a se asuma responsabilitatea modului în care oamen ii se hot ărăsc s ă foloseasc ă aceast ă
informa Ńie.
Ac Ńiunile de sensibilizare se pot realiza prin multipl e modalit ăŃi: postere, filme scurte,
conferin Ńe, sloganuri etc. Acestea au un caracter mobilizato r și reu șesc s ă creeze, în rândul
popula Ńiei, un climat favorabil desf ăș ur ării activit ăŃilor ulterioare.
Tematica ac Ńiunilor de sensibilizare poate s ă cuprind ă o gam ă variat ă de probleme de
sănătate public ă ca: afec Ńiuni sezoniere (viroze), epidemii, recrudescen Ńa unor boli
(tuberculoza, sifilisul) sau apari Ńia unor afec Ńiuni (SIDA) mai pu Ńin cunoscute pân ă acum la
noi, etc.
2.3.2.2. Penetrarea informa Ńiei – continu ă sensibilizarea pe un interval de timp mai
lung și se adreseaz ă unei popula Ńii Ńint ă. În acest caz, pe lâng ă informare, se are în vedere
educarea și chiar consilierea pentru a determina popula Ńia sau individul (dup ă caz) s ă se
comporte într-un anumit fel – deci s ă-și modifice stilul de via Ńă , luând deciziile
corespunz ătoare vis-à-vis de problemele sale prioritare.
De exemplu într-o comun ă cu un num ăr mare de avorturi, în ac Ńiunea de sensibilizare,
educatorul sanitar se va adresa întregii popula Ńii, pe când în cea de penetrare a informa Ńiei
se va adresa femeilor fertile, c ărora le va prezenta în am ănunt mijloacele de contracep Ńie.

90
Deci ac Ńiunile de educa Ńie pentru s ănătate încep cu sensibilizarea și se termin ă cu
penetrarea informa Ńiei.
2.3.2.3. Metode de formare de educatori
Cursurile de formare de educatori se adreseaz ă atât cadrelor medico-sanitare cât și
altor persoane care vor s ă desf ăș oare voluntar o activitate de educa Ńie pentru s ănătate: cadre
didactice, sociologi, psihologi sau alte persoane c are au un anumit bagaj de cuno știn Ńe de
cultur ă general ă, sau în domeniul respectiv, și care dovedesc aptitudini de predare.
Aceste cursuri reprezint ă o form ă organizat ă a particip ării active a popula Ńiei la
rezolvarea propriilor ei probleme de s ănătate. Scopul este de a forma educatori de s ănătate,
care dup ă absolvirea acestor cursuri s ă desf ăș oare o activitate eficient ă de promovare a
sănătăŃii prin educa Ńie pentru s ănătate.
Instruirea acestora se face de c ătre educatori sanitari, de obicei axat ă numai pe o
singur ă problematic ă (SIDA, educa Ńie sexual ă, planificare familial ă etc.). Ei pot fi forma Ńi
și în cadrul unor asocia Ńii, ligi sau alte organiza Ńii cu caracter nonguvernamental și
nonprofitabil, la care pot adera și sub auspiciile c ărora s ă-și desf ăș oare activitatea ulterior.
2.4. Mijloace de educa Ńie pentru s ănătate
Mijloacele de educa Ńie pentru s ănătate se refer ă la modalit ăŃile de transmitere a
mesajului de la comunicator la receptor. Acestea su nt numeroase și variate, putând fi
folosite singure sau cel mai bine combinate.
În cele ce urmeaz ă vom prezenta succint tr ăsăturile și caracteristicile cele mai
importante ale mijloacelor de educa Ńie pentru s ănătate.
2.4.1. Mijloace verbale sunt cele mai accesibile și mai r ăspândite mijloace de educa Ńie
pentru s ănătate.
Ele includ: conferin Ńa, lec Ńia și convorbirea. Indiferent care din aceste mijloace este
folosit exist ă câteva aspecte comune de care trebuie s ă se Ńin ă seama:
– tema prezentat ă s ă fie una de interes pentru auditoriu;
– modul de prezentare al problemelor s ă fie de a șa manier ă încât s ă capteze aten Ńia;
– limbajul utilizat va Ńine seama de capacitatea de în Ńelegere a auditoriului;
– comunicatorul s ă aib ă o Ńinut ă decent ă, s ă-i priveasc ă în fa Ńă pe cei c ărora le
vorbe ște, s ă zâmbeasc ă, s ă reziste la distragerea aten Ńiei, s ă fie maleabil și s ă fie un bun
ascult ător;
– expunerea propriu-zis ă, acolo unde este cazul, s ă nu dep ăș easc ă 30 de minute.
2.4.1.1. Conferin Ńa este considerat ă foarte util ă de unii și dep ăș it ă, ca form ă de
educa Ńie de c ătre al Ńii. Se pot realiza mai multe tipuri de conferin Ńe:
– conferin Ńe educativ-sanitare, propriu-zise organizate în s ăli publice și axate pe teme
medicale;
– cicluri de conferin Ńe ce constau în expuneri “în serial” cu abordarea a celea și
probleme în etape succesive;
– simpozionul educativ-sanitar în cadrul c ăruia expunerea este f ăcut ă de mai mul Ńi
medici, fiecare din ei având la dispozi Ńie 10-15 minute.
– Seara cultural – sanitar ă – axat ă pe o tem ă de s ănătate public ă și la care pot
conferen Ńia și al Ńi speciali ști, nu numai medici. Finalizarea ac Ńiunii se poate face printr-un
program artistic sau alte manifest ări culturale.
2.4.1.2. Lec Ńia – const ă în transmiterea dup ă un plan bine stabilit a unor cuno știn Ńe
igienico-sanitare. Este folosit ă preferen Ńial în unit ăŃi de înv ăŃă mânt, dar poate fi folosit ă și
pentru alte grupuri. Aceasta are în general urm ătoarea structur ă:
a. Recapitularea cuno știn Ńelor din lec Ńia precedent ă (5-10 minute).
b. Expunerea noilor cuno știn Ńe, uzând de diversitatea mijloacelor de predare și
materialelor didactico-demonstrative (mulaje, plan șe, schi Ńe, diapozitive, etc.) și care se
recomand ă s ă se încadreze în aproximativ 30-40 minute. Expunere a trebuie s ă fie de
asemenea manier ă încât s ă fie accesibil ă cursan Ńilor.
c. Recapitularea și fixarea cuno știn Ńelor prin întreb ări sau prin reluarea și clarificarea
unor aspecte nel ămurite în totalitate (5-10 minute).

91
2.4.1.3. Convorbirea – urm ăre ște l ămurirea unor probleme neclare sau prea pu Ńin
cunoscute. Ea const ă dintr-o scurt ă expunere a educatorului, urmat ă de întreb ări și discu Ńii
asupra temei propuse. Acest tip de comunicare se po ate face:
a. De la individ la individ, putându-se realiza la ini Ńiativa educatorului sau a persoanei
care dore ște informa Ńia sau sfatul educatorului.
Locul de desf ăș urare poate fi: dispensarul medical, cabinetul part icular, cabinete cu
activitate specific ă de consiliere sau la domiciliu, în cadrul vizitelo r efectuate periodic sau
la solicitarea pacientului.
b. Convorbiri în cadrul grupului.
Discu Ńia în grup este o modalitate de lucru în care educa torul (liderul, consilierul)
dialogheaz ă cu participan Ńii sau participan Ńii dialogheaz ă între ei. Liderul discu Ńiei
îndepline ște rol direct în continuitatea și orientarea discu Ńiei.
Grupurile c ărora li se adreseaz ă aceast ă form ă de educa Ńie pot fi din cele mai variate:
cu aceea și afec Ńiune, cu acelea și preocup ări la locul de munc ă sau în timpul liber (asocia Ńii,
ligi etc.), grupuri de tineri sau de vârstnici, de femei sau de b ărba Ńi etc.
Pentru crearea unui climat de încredere și a unei apropieri între comunicator și grup,
vă oferim câteva “repere”, care s ă v ă ajute în realizarea acestor deziderate:
– Grupul e de preferat s ă fie sub 15 persoane;
– Grupul s ă fie cât mai omogen;
– Reuniunile se vor Ńine acolo unde oamenii se simt bine, în siguran Ńă și intimitate, f ără
riscul de a fi întrerup Ńi;
– Așezarea s ă se fac ă astfel încât fiecare membru al grupului s ă se simt ă egal, s ă aib ă
contact vizual cu ceilal Ńi și s ă poat ă vorbi f ără greutate (exemplu: în cerc);
– Pune Ńi întreb ări deschise, care s ă stimuleze discu Ńia;
– Nu for ŃaŃi participarea la discu Ńie, dac ă membrii grupului nu doresc;
– Încuraja Ńi participan Ńii s ă pun ă întreb ări. Nici o întrebare nu este “deplasat ă” și toate
merit ă un r ăspuns;
– Respecta Ńi dreptul fiec ăruia de a avea o opinie, chiar dac ă sunt diferite;
– Confiden Ńialitatea discu Ńiilor, dac ă e cazul.
Un aspect particular îl constituie convorbirile rea lizate în focare de boli transmisibile
ce nu trebuie s ă fie internate obligatoriu în spital, sau în focare parazitare, unde este
important ca familia s ă fie bine informat ă asupra situa Ńiei respective și s ă con știentizeze
rolul care îi revine.
2.4.2. Mijloacele scrise sau tip ărite
Mijloacele scrise sau tip ărite reprezint ă unele din cele mai des utilizate forme de
ridicare a nivelului de cultur ă sanitar ă a popula Ńiei. Prezentarea poate fi sub form ă de foaie
volant ă, flutura ș, pliant ilustrat, care au un caracter mai mult inf ormativ, pân ă la bro șura
sau cartea cu caracter educativ.
2.4.2.1. Articolul, reportajul, interviul cu con Ńinut educativ-sanitar și publicat în pres ă,
constituie un mijloc de informare a popula Ńiei asupra unor probleme de s ănătate public ă. În
afar ă de apari Ńii sporadice, se pot realiza rubrici permanente, în care se pot dezbate diverse
probleme în serial sau/ și se poate r ăspunde la întreb ările cititorilor, Ńinând cont c ă sunt și
persoane mai timide, care doresc s ă-și p ăstreze anonimatul, dar care totodat ă doresc s ă-și
clarifice anumite probleme.
2.4.2.2. Memoratorul medical se adreseaz ă convalescentului, care p ărăse ște sta Ńionarul
sau bolnavului cronic, dispensarizat și care urmeaz ă un tratament ambulator.
Acesta cuprinde o serie de informa Ńii utile privind regimul igieno-dietetic, ritmul
controalelor pe care trebuie s ă le respecte bolnavul, etc.
Principalul avantaj al memoratorului const ă în faptul c ă sfatul medical este
individualizat și adaptat la particularit ăŃile bolnavului.
2.4.3. Mijloace vizuale
Mijloacele vizuale, dac ă sunt bine realizate pot transmite mesajul mult mai u șor și mai
eficient decât alte mijloace, mai ales spre acea ca tegorie de popula Ńie cu un grad mai redus
(sc ăzut) de școlarizare.

92
În realizarea acestora trebuie s ă se Ńin ă seama de câteva elemente:
– să nu fie prea înc ărcate;
– să fie clare;
– informa Ńia s ă fie corect ă;
– textul, dac ă exist ă, s ă fie scurt, concis, Ńintit.
Putem face o clasificare a mijloacelor vizuale dup ă forma lor astfel:
a. Forme plane: afi șul, graficul, panoul, plan șa, fotografia, diapozitivul, diafilmul.
b. Tridimensionale: modelul, macheta, mulajul, prep aratul natural, articole cu
inscrip Ńii (tricouri, fulare, saco șe, cutii de chibrituri etc.).
c. Forme combinate: col Ńul sanitar, expozi Ńia.
Dintre acestea accentu ăm faptul c ă unele mijloace moderne de prezentare sunt de o
deosebit ă utilitate în cadrul lec Ńiilor și conferin Ńelor, f ăcându-le mult mai atractive.
De asemenea col Ńul sanitar și expozi Ńia educativ-sanitar ă, forme combinate și
complexe de educa Ńie a popula Ńiei, trebuie amplasate strategic în școli, cluburi, s ăli de
așteptare ale cabinetelor sau alte locuri frecventate de un num ăr mare de persoane.
Acestea pot avea un caracter temporar sau permanent , cu schimbarea și reactualizarea
unor p ărŃi, pentru a capta în permanen Ńă aten Ńia.
2.4.4. Mijloace audio-vizuale
În cadrul mijloacelor audio-vizuale sunt cuprinse: filmul, televiziunea, radioul și
reprezent ările scenice.
Ele constituie mijloace, pe cât de utile, pe atât d e interesante în munca de difuzare a
informa Ńiilor și mesajelor cu caracter educativ-sanitar c ătre toate categoriile de popula Ńie.
Reprezint ă totodat ă mijloace cu mare audien Ńă și receptivitate crescut ă la cea mai mare
parte a popula Ńiei.
2.4.4.1. Reprezent ările scenice, sub forma monologului, scenetei, sche ciului satiric,
pot fi folosite cu succes în ridicarea nivelului de cultur ă sanitar ă al popula Ńiei.
Pentru pre școlari și școlari, cu succes, se poate folosi teatrul de p ăpu și și de marionete.
Aceste mijloace sunt mai dificil de folosit, datori t ă faptului c ă implic ă colaborarea cu
institu Ńiile respective și este condi Ńionat ă de receptivitatea acestora.
2.4.4.2. Filmul educativ-sanitar este o component ă important ă în munca de educa Ńie
din mai multe motive:
– folosind mijloace artistice și tehnice de exprimare, este foarte agreat de publi c;
– se poate difuza înaintea unor filme artistice, ad resându-se unui num ăr mare de
spectatori;
– filmele înregistrate pe videocasete sunt mai u șor de realizat și de mânuit, ele fiind
extrem de utile în cadrul expunerilor;
– prin film mesajul este mult mai u șor de transmis.
2.4.3.3. Televiziunea poate fi un factor decisiv în transmiterea unor mesaje, Ńinând
cont c ă este recep Ńionat ă de milioane de telespectatori. Modalit ăŃile de folosire ale
televiziunii sunt multiple:
– difuzarea repetat ă a unor spoturi educative la orele de maxim ă audien Ńă ;
– realizarea de emisiuni cu invita Ńi (personalit ăŃi) care s ă prezinte anumite probleme
sau/ și s ă r ăspund ă la întreb ările telespectatorilor;
– emisiuni pentru copii cu: scenete, teatru de p ăpu și sau marionete, desene animate;
– prezentarea de filme documentare cu caracter inst ructiv-educativ.
2.4.4.4. Radioul de asemenea, prin realizarea unor emisiuni cu caracter educativ-
sanitar, difuzate la ore de maxim ă audien Ńă , poate fi un factor esen Ńial în ridicarea nivelului
de cultur ă sanitar ă al popula Ńiei. Aceste emisiuni pot fi sub forma unor expuneri scurte,
sfaturi medicale, r ăspunsuri la întreb ări pe teme medicale sau concursuri. Ele se pot adre sa
popula Ńiei s ănătoase sau diferen Ńiat diferitelor categorii de bolnavi.
Datorit ă faptului c ă este mai accesibil, din punct de vedere material, are avantajul unei
audien Ńe mai mari decât televiziunea, cuprinzând și categoriile sociale paupere, care de
obicei au și un nivel de cultur ă sanitar ă mai sc ăzut.

93
2.5. Alte mijloace sau forme de educa Ńie pentru s ănătate
Prezentarea de pân ă acum a mijloacelor și formelor de educa Ńie pentru s ănătate are un
caracter didactic, pentru c ă în realitate munca aceasta, care are drept scop cr e șterea
nivelului de cultur ă sanitar ă, îmbin ă dou ă, trei sau mai multe mijloace.
Vom prezenta în continuare și alte forme de educa Ńie adresate popula Ńiei.
2.5.1. Instructajul sanitar la angajare
Se efectueaz ă persoanelor noi încadrate, cu scopul de a le avert iza asupra unor
eventuale riscuri prezente la respectivul loc de mu nc ă și de a le instrui în ceea ce prive ște
normele de igien ă și de tehnica securit ăŃii muncii, pentru a preveni și combate accidentele
sau îmboln ăvirile profesionale.
Instructajul sanitar la angajare are în principal c a tematic ă: caracteristicile locului de
munc ă, existen Ńa noxelor profesionale, pericolul accidentelor, imp ortan Ńa m ăsurilor de
profilaxie etc.
Este indicat ca reîmprosp ătarea acestor cuno știn Ńe s ă fie efectuat ă prin instructaje
periodice.
2.5.2. Cursurile de sanminim
Cursurile de sanminim se organizeaz ă pe profiluri de activit ăŃi având ca scop
preg ătirea cursan Ńilor pentru p ăstrarea și promovarea s ănătăŃii lor și a celor cu care intr ă în
contact sau îi deservesc, în cursul activit ăŃilor pe care le desf ăș oar ă.
Aceste cursuri se desf ăș oar ă sub form ă de lec Ńii cu un con Ńinut teoretic și practic, cu
rolul de a consolida cuno știn Ńele pe care participan Ńii le au deja, dar și de a ad ăuga altele
noi, precum și de formarea unor deprinderi igienice corecte.
Cursurile de sanminim, în raport cu profilul sector ului de activitate în care se
organizeaz ă, implic ă probleme și tematici diferite de predare. Red ăm mai jos câteva din
cursurile legate de anumite sectoare activitate, di n care foarte important este cel al
serviciilor.
2.5.2.1. Cursurile pentru personalul unit ăŃilor de g ăzduire public ă, prev ăd în principiu
3-4 lec Ńii teoretice cu 2 demonstra Ńii practice.
Lec Ńiile teoretice au ca scop acumularea unor no Ńiuni igienico-sanitare specifice
unit ăŃilor în care lucreaz ă. Demonstra Ńiile practice trebuie s ă fie axate pe prezentarea
concret ă a diferitelor opera Ńiuni de efectuare igienic ă a cur ăŃeniei curente, a sp ălatului
instala Ńiilor sanitare precum și a dezinfec Ńiei și dezinsec Ńiei.
2.5.2.2. Cursurile pentru personalul b ăilor publice, piscinelor constau în 2-3 lec Ńii
teoretice al c ăror con Ńinut va fi axat pe probleme specifice: folosirea ap ei potabile pentru
baie, asigurarea unui microclimat corespunz ător, atât în vestiare cât și în înc ăperile cu
bazine, asigurarea unei temperaturi constante a ape i, evacuarea corect ă a apelor reziduale,
între Ńinerea igienic ă a bazinelor și a celorlalte dot ări. În cazul piscinelor, traseul de intrare
și ie șire din bazin va cuprinde obligatoriu trecerea pe l a du ș. Lenjeria care se închiriaz ă va
fi sp ălat ă, fiart ă și c ălcat ă.
Demonstra Ńiile practice vor urm ări prezentarea la fa Ńa locului a m ăsurilor de
între Ńinere, cur ăŃenie, dezinfec Ńie a bazinelor, c ăzilor și a celorlalte dot ări existente.
2.5.2.3. Cursurile de sanminim cu personalul din un it ăŃile de înfrumuse Ńare (frizerie,
coafur ă, cosmetic ă, manichiur ă, pedichiur ă). Pe durata a 2-3 lec Ńii teoretice, se vor trata
teme comune tuturor acestor categorii privind: igie na personal ă și controlul medical
periodic, igiena localului, cur ăŃarea și dezinfectarea instrumentelor de lucru, folosirea
corect ă a șervetelor și prosoapelor numai pentru o singur ă persoan ă, atitudinea fa Ńă de
clien Ńii care prezint ă anumite afec Ńiuni (dermatoze, micoze, parazitoze etc.) pentru a le
deosebi pe cele transmisibile de cele netransmisibi le și a ac Ńiona în consecin Ńă .
Separat trebuie prezentate probleme specifice fiec ărei profesii, cu incidentele și
accidentele ce pot apare și cu demonstra Ńii practice privind m ăsurile ce se vor lua în
situa Ńiile respective. Acestea urm ăresc atât protejarea lucr ătorului cât și a clientului.
2.5.2.4. Cursurile de sanminim comunal se organizea z ă cu popula Ńia activ ă din mediul
rural. Lec Ńiile teoretice urm ăresc abordarea unor teme cu specific pentru locuito rii
comunelor privind: sursele de ap ă potabil ă (fântâni, izvoare etc.), amplasarea latrinelor,

94
îndep ărtarea și neutralizarea reziduurilor, igiena locuin Ńei și gospod ăriei, toate având drept
scop formarea unor deprinderi corecte, pentru un tr ai igienic, civilizat.
Se pot face și demonstra Ńii practice privind cur ăŃirea și între Ńinerea fântânilor,
dezinfec Ńia latrinelor etc.
2.5.2.5. Cursurile de sanminim cu muncitorii din se ctorul fito-sanitar au o importan Ńă
deosebit ă prin faptul c ă ace știa manipuleaz ă o gam ă tot mai mare de substan Ńe cu grade
diferite de toxicitate. Scopul cursurilor este de a prezenta riscurile pe care le prezint ă aceste
substan Ńe și modul lor de ac Ńiune (pe aparatul respirator, digestiv, sistemul ne rvos, cutanat
etc.), precum și prezentarea eventualelor substan Ńe antidot și modul de folosire al acestora.
Demonstra Ńiile practice se vor axa pe folosirea corect ă a echipamentului de protec Ńie,
mânuirea corect ă a substan Ńelor și igiena individual ă la terminarea lucrului cu aceste
substan Ńe.
2.5.2.6. Cursurile de sanminim alimentar se adresea z ă tuturor persoanelor care
manipuleaz ă alimente: fie c ă le prepar ă, le transport ă sau le desfac.
Cursurile se vor organiza pe aceste profile și trebuie s ă abordeze urm ătoarele teme:
a. Alimenta Ńia ra Ńional ă: principalii factori nutritivi necesari organismul ui și rolul lor
în organism (proteine, glucide, lipide, vitamine, s ăruri minerale).
b. No Ńiuni de microbiologie privind condi Ńiile necesare dezvolt ării și multiplic ării
germenilor precum și modalit ăŃile de distrugere a acestora.
c. Bolile transmisibile prin ap ă și alimente; toxiinfec Ńiile alimentare; lan Ńul
epidemiologic (surs ă, vectori, receptor).
d. Rolul insectelor și animalelor (roz ătoare în special) în transmiterea unor boli și
măsuri de prevenire.
e. Circuitul igienic al alimentelor: prepararea și p ăstrarea corect ă a acestora.
f. Examenul organoleptic și caracteristicile diverselor alimente proaspete.
g. Normele igienico-sanitare privind buna func Ńionare a unit ăŃilor cu profil alimentar.
h. Igiena individual ă a persoanelor ce lucreaz ă în sectorul alimentar (mâinile,
îmbr ăcămintea, echipamentul de protec Ńie etc.).
i. No Ńiuni de imunitate și profilaxie prin vaccin ări.
j. Importan Ńa efectu ării examenelor medicale la angajare și apoi periodic, în
conformitate cu normativele în vigoare.
2.5.3. Cursurile “ Școala mamei”
Aceste cursuri sunt o form ă de educare și instruire, care se adreseaz ă atât viitoarelor
mame cât și tinerelor mame. Ele au drept scop acumularea unui bagaj de cuno știn Ńe privind
regimul de via Ńă , igiena femeii în perioada gravidit ăŃii și l ăuziei, alimenta Ńia sugarului și
copilului mic, baia și înf ăș area sugarului, tulbur ări de digestie ale sugarului, afec Ńiuni ale
nou n ăscutului și copilului mic, importan Ńa controlului medical atât al gravidei cât și al
copilului s ănătos sau la apari Ńia primelor semne de boal ă, importan Ńa vaccin ării etc.
Eficien Ńa cursurilor cre ște foarte mult, dac ă sunt înso Ńite de filme tematice și
demonstra Ńii practice prin care tinerele sau viitoarele mame s ă capete o oarecare
manualitate (cum s ă Ńină copilul la sân, baia, înf ăș atul etc.).
2.5.4 Discu Ńia stimulativ ă de grup
Are drept scop esen Ńial modificarea atitudinilor și comportamentului prin înlocuirea
părerilor și obi șnuin Ńelor gre șite cu motiv ări corecte.
Grupurile c ărora li se adreseaz ă această modalitate de lucru pot fi: dintr-un loc de
munc ă comun (sec Ńie, atelier), dintr-o asocia Ńie sau un club (de femei, de tineret etc.), în
general oameni care au ceva în comun.
În timpul desf ăș ur ării acestor discu Ńii, liderul grupului trebuie s ă aib ă în vedere câteva
elemente importante:
– fiecare participant s ă aib ă posibilitatea sa ia cuvântul (chiar și cei mai timizi);
– să foloseasc ă metoda ascult ării active și întreb ările deschise;
– să stimuleze ideile noi;
– să dea informa Ńii clare, relevante;

95
– să axeze discu Ńia pe teme majore și s ă ajute grupul s ă cad ă de acord asupra
priorit ăŃilor;
– să rezume și s ă sublinieze concluziile discu Ńiilor.
2.5.5. Concursurile
Ca s ă fie cât mai atractive și s ă solicite interesul, de asemenea s ă beneficieze de o
participare cât mai numeroas ă, se recomand ă ca acestea s ă se finalizeze cu premierea
câ știg ătorilor.
Concursurile se pot organiza în diferite moduri. De exemplu, se stabile ște o tem ă, un
termen de înscriere, data și locul desf ăș ur ării (o întreprindere, o școal ă, un club etc.)
precum și bibliografia.
O alt ă form ă este cea care folose ște presa, radioul sau televiziunea, prin care se
lanseaz ă întreb ări și se a șteapt ă într-un termen bine stabilit r ăspunsurile popula Ńiei. Dup ă
epuizarea termenului stabilit, o dat ă cu popularizarea și premierea câ știg ătorului, se ofer ă și
răspunsul corect. Premierea se poate face dup ă fiecare întrebare sau dup ă un set de
întreb ări, în func Ńie de regula stabilit ă înainte de începerea concursului.
Scopul acestor ac Ńiuni este de informare și educare a popula Ńiei prin participarea activ ă
a acesteia.
2.5.6. Cursurile diferen Ńiate pe categorii de bolnavi
2.5.6.1. Sfatul medicului diferen Ńiat și individualizat
Practica a demonstrat c ă eficien Ńa tratamentului unui bolnav cre ște atunci când atât el,
cât și familia sa sunt instrui Ńi de c ătre cadrele medico-sanitare în ceea ce prive ște
respectarea indica Ńiilor privind tratamentul propriu-zis, regimul igie no-dietetic și îngrijirea
corect ă a celui bolnav.
Sfatul diferen Ńiat se realizeaz ă prin convorbiri individuale cu bolnavul și membrii s ăi
de familie, dup ă care li se ofer ă un memorator medical. Acest fel de convorbire este
deosebit de util, mai ales pentru bolnavii cu afec Ńiuni cronice (ulcer gastro-duodenal, boal ă
hipertonic ă, diabetici, bolnavi cu afec Ńiuni cardio-vasculare etc.).
2.5.6.2. Convorbirile pe teme de dietetic ă, urmate sau asociate cu demonstra Ńii
practice, urm ăresc înl ăturarea tendin Ńei bolnavului de a se limita numai la tratamentul
medicamentos, neglijând regimul dietetic. Aceast ă formă de educa Ńie se adreseaz ă în egal ă
măsur ă celor care îngrijesc bolnavii respectivi și celor care le prepar ă mâncarea. Trebuie s ă
fie cunoscute exact atât alimentele indicate cât și cele contraindicate, precum și prepararea
și p ăstrarea corect ă a acestora.
2.5.6.3. Consulta Ńia profilactic ă pe grupuri omogene de bolnavi
Se poate realiza la nivelul dispensarului cu bolnav ii cronici dispensariza Ńi sau în
sec Ńiile de spital. Se recomand ă ca grupul s ă nu fie prea mare (8-10 bolnavi) și s ă cuprind ă
bolnavi cu aceea și afec Ńiune.
Este de preferat ca aceast ă modalitate de educare s ă fie realizat ă de c ătre un medic,
care va face o prezentare succint ă a bolii, a complica Ńiilor care pot surveni dac ă nu se
respect ă întocmai recomand ările și va r ăspunde la eventualele întreb ări care i se pun de
către bolnavi.
Expunerea este mai eficient ă dac ă este înso Ńit ă de imagini (plan șe, diapozitive, filme
etc.).
În final se va înmâna fiec ărui participant un memorator cu sfaturi și indica Ńii
individualizate, eventual se pot purta și convorbiri individuale axate pe probleme specific e
ale fiec ărui bolnav.
Aceast ă ac Ńiune se preg ăte ște cu câteva zile înainte și se repet ă trimestrial sau
semestrial, în func Ńie de afec Ńiunea respectiv ă.
2.6. Canale de comunica Ńie, re Ńele de institu Ńii, activit ăŃi în elaborarea strategiilor.
Canalele de comunica Ńie, re Ńelele de institu Ńii și programele de activit ăŃi constituie
elemente ale unei strategii concepute pentru influe n Ńarea și antrenarea grupurilor Ńint ă.
Motivele care stau la baza selec Ńion ării unor canale de comunica Ńie, re Ńele și activit ăŃi sunt
comentate în rândurile care urmeaz ă.
2.6.1. Canale de comunica Ńie, re Ńele de institu Ńii

96
Metodele de lucru și sursele de comunica Ńii nu se bucur ă de aceea și receptivitate din
partea grupurilor Ńint ă. Oamenii, în general dovedesc o anumit ă înclina Ńie pentru re Ńelele de
institu Ńii care intr ă în interesul lor, cum sunt unit ăŃile de înv ăŃă mânt, organiza Ńiile
religioase, cluburile sportive sau discotecile și prefer ă sursele informa Ńionale cu care sunt
obi șnui Ńi, cum sunt posturile de radio, ziarele sau în prob lemele de s ănătate, medicul de
familie.
Trebuie s ă încerca Ńi s ă identifica Ńi preferin Ńele de acest fel ale grupurilor Ńint ă, pentru a
le putea folosi în scopul care v ă intereseaz ă.
Strategiile unui plan includ și aceast ă opera Ńie de identificare a canalelor și institu Ńiilor
preferate și modul în care pot fi combinate pentru a fi cât ma i eficiente.
Datele privind canalele de informa Ńie și institu Ńiile de interes vor cuprinde și detalii
referitoare la amplasarea influen Ńei lor asupra unor grupuri. Informa Ńiile privind aceste
grupuri pot fi furnizate de unele institu Ńii. Redac Ńiile de ziare, posturile de radio și
televiziune, institu Ńiile specializate în efectuarea de sondaje pot ofer i date despre orele de
audienŃă și vizionare maxim ă.
Uneori se instaleaz ă o impresie general ă asupra unor succese sau sl ăbiciuni specifice
diferitelor canale de comunica Ńie, îns ă generalizarea, de exemplu, a succeselor unui canal
de comunica Ńie poate fi adesea derutant ă. Se impune o apreciere atent ă a canalelor de
comunica Ńie în compara Ńie cu al Ńi factori de influen Ńă caracteristici culturii locale sau
regionale specifice. Un num ăr mare de lucr ători din domeniul promov ării s ănătăŃii prefer ă
folosirea mai multor canale de informa Ńii, oricum mai eficiente decât unul singur.
2.6.2. Canale interpersonale
Canalele interpersonale depind de interac Ńiunea dintre dou ă sau mai multe persoane în
procesul de transmitere a mesajelor. Canalele inter personale includ contactul de la persoan ă
la persoană, dintre lucr ătorii din sfera socialului și s ănătăŃii, profesori, conferen Ńiari,
formatori, conduc ători de grup, consilieri și alte surse care ofer ă informa Ńii în cadrul
ședin Ńelor de antrenament, al discu Ńiilor în grup, cursurilor sau vizitelor la domicili u și
receptorii mesajului.
Canalele interpersonale:
– ofer ă informa Ńii care presupun interac Ńiunea cu o persoan ă, ca surs ă de informa Ńie
demn ă de încredere;
– faciliteaz ă discutarea unor probleme pe care oamenii le consid er ă mai delicate sau
personale;
– ajut ă oamenii în adoptarea unor practici noi;
– contribuie la crearea unor grupuri omogene și la ob Ńinerea sprijinului comunitar
pentru idei și conduite noi.
Prin intermediul rela Ńiilor interpersonale se pot promova metode noi în e duca Ńia pentru
sănătate.
Astfel educatorii de s ănătate cu o preg ătire special ă pot organiza dezbateri libere în
clinicile de dermato-venerologie, privind bolile cu transmitere sexual ă. O parte din
participan Ńi, care manifest ă un interes mai mare și sunt cunoscu Ńi ca f ăcând parte din
grupuri cu risc crescut (prostituate, homosexuali, chiar dac ă la noi nu au înc ă statut legal)
pot fi recruta Ńi și instrui Ńi ca educatori pentru difuzarea cuno știn Ńelor despre bolile cu
transmitere sexual ă și prevenirea lor, în grupul din care fac parte.
2.6.3. Mass-media
Mass-media cuprinde: radioul, televiziunea, ziarele , revistele și filmele.
Mass-media:
– reu șește s ă transmit ă rapid informa Ńii noi, repetate și pentru o bun ă parte din
ansamblul popula Ńiei;
– contribuie la legitimarea dezbaterii problemelor de interes public și creeaz ă sprijinul
necesar desf ăș ur ării unor programe și activit ăŃi;
– consolideaz ă cuno știn Ńele și conduitele nou însu șite.

97
2.6.4. Mijloacele informative de format mic
Mijloacele informative de format mic: pliante, flut ura și, afi șe, casete video,
diapozitive, benzi sonore, grafiti, expozi Ńii, machete și articole cu inscrip Ńii (tricouri, fulare,
saco șe, cutii de chibrituri etc.) urm ăresc urm ătoarele obiective:
– informeaz ă și reitereaz ă unele teme legate de scopul urm ărit;
ofer ă informa Ńii mai am ănun Ńite decât mass-media sau scurtele contacte
interpersonale;
– sprijin ă activit ăŃile întreprinse, prin informa Ńii asupra orei, locului, numerelor de
telefon etc.
2.6.5. Re Ńele de institu Ńii
Re Ńelele de institu Ńii includ ministerele și subunit ăŃile lor. De exemplu: spitalele,
școlile, armata, poli Ńia, organiza Ńiile religioase, societ ăŃile voluntare, organiza Ńiile
nonguvernamentale, sindicatele, cercurile financiar e și industriale, asocia Ńiile profesionale
și grupurile comunitare (cluburi feminine și de tineret etc.).
Activit ăŃile de promovare a s ănătăŃii includ:
– utilizarea canalelor diferitelor re Ńele de comunica Ńii deja existente pentru difuzarea
mesajelor privind prevenirea sau combaterea;
– ob Ńinerea accesului la grupurile Ńintă, deja incluse în re Ńelele institu Ńionale și în
structurile, serviciile și programele acestora;
– folosirea experien Ńei personalului și a voluntarilor din re Ńele;
– integrarea mesajelor în activit ăŃile de informare, educare și servicii ale re Ńelelor
cooperante, poten Ńând astfel efectele ini Ńiativelor de promovare a s ănătăŃii.
O parte din aceste institu Ńii, ca armata sau marile întreprinderi, au posibili tatea s ă
finan Ńeze și s ă aplice elementele esen Ńiale din planul de promovare a s ănătăŃii, în cadrul
propriilor lor institu Ńii, incluzând, de exemplu: manifest ări de genul “Ziua Mondial ă f ără
Tutun” consacrat ă combaterii fumatului, sau consacrat ă discu Ńiilor despre SIDA; înfiin Ńarea
unui grup permanent de instruire și ini Ńierea unor programe de consiliere individual ă.
Sistemele de acordare a serviciilor care r ăspund de punerea la dispozi Ńie a articolelor și
serviciilor ce sunt promovate, prin programe, au ro l hot ărâtor în sus Ńinerea activit ăŃilor de
instruire, educare și comunicare.
Oamenii nu vor adopta un produs nou, oricât de bine ar fi sus Ńinut prin mass-media,
dac ă nu și-l pot permite sau nu exist ă pe pia Ńă , și nu vor accepta un serviciu care nu are
credibilitate, dac ă nu le este oferit de o manier ă competent ă și eficace.
2.6.6. Antrenarea grupurilor Ńint ă
Pentru stabilirea unei comunic ări eficiente care s ă duc ă la o interac Ńiune productiv ă, se
impune implicarea popula Ńiei în planificarea, proiectarea și aplicarea programelor.
Popula Ńia vizat ă poate fi imediat antrenat ă în planificarea și aplicarea ac Ńiunilor locale de
promovare a s ănătăŃii pentru sine și pentru al Ńii. Ea poate fi încurajat ă s ă aib ă diferite
ini Ńiative, astfel încât proiectele la care particip ă s ă îi apar Ńin ă cu adev ărat și s ă capete în
acest fel maximum de eficien Ńă .
Ac Ńiunile principale pentru ob Ńinerea colabor ării popula Ńiei includ:
– vizite și consiliere a indivizilor: acas ă și la locul de munc ă, în centre de s ănătate,
grupuri întâmpl ătoare;
– întâlniri, discu Ńii (în grup) ;
– orientare/preg ătire (prin seminarii, cursuri, ateliere);
– manifest ări publice/culturale (teatre, spectacole muzicale, s ărb ători tradi Ńionale,
festivaluri, anivers ări, spectacole sportive, concursuri);
– programe de autoajutorare (ac Ńiuni locale de grup, cu participarea în activit ăŃi de
planificare, aplicare și evaluare).
2.6.7. Conlucrarea activit ăŃilor de comunicare cu re Ńelele institu Ńionale
Pentru sporirea eficien Ńei, fiecare canal de comunica Ńie presupune diferite abilit ăŃi,
contacte cu institu Ńii, ini Ńiative luate în scopul producerii de materiale și a cre ării unor
condi Ńii favorabile.

98
Eficien Ńa activit ăŃii unui singur canal de comunica Ńie sau a unei re Ńele institu Ńionale
este sporit ă prin coordonarea cu toate celelalte unit ăŃi strategice. Prin urmare, se impune
punerea la punct a unei strategii globale.
Pentru selec Ńionarea canalelor de comunica Ńie și a activit ăŃilor re Ńelelor institu Ńionale și
pentru elaborarea interac Ńiunii lor, este necesar ă cunoa șterea datelor privind preferin Ńelor
grupurilor de popula Ńie. Informa Ńiile necesare pot fi culese cu prilejul studiilor p reliminare
de evaluare.
2.6.8. Strategie integrat ă
Elaborarea strategiei trebuie s ă Ńin ă seama de interac Ńiunea diferi Ńilor factori:
– caracteristicile și necesit ăŃile grupurilor Ńint ă;
– obiectivele și performan Ńele pe care și le propune un program;
– natura mesajelor;
– activit ăŃi, canale de comunica Ńii, re Ńele institu Ńionale prev ăzute într-un program.
O strategie integrat ă de promovare a s ănătăŃii trebuie s ă foloseasc ă mesajele,
activit ăŃile, canalele de comunica Ńie și re Ńelele institu Ńionale, într-o îmbinare care s ă se
dovedeasc ă cea mai adecvat ă specificului categoriilor de popula Ńie vizate și condi Ńiilor în
care acestea tr ăiesc.
2.7. R ăspunderile promotorilor de s ănătate
Promotorii de s ănătate au câteva obliga Ńii:
– Să fie informa Ńi.
Datele informa Ńionale se schimb ă mereu, iar noile descoperiri produc noi comentarii ,
noi termeni, noi speran Ńe. Promotorii de s ănătate trebuie s ă fie în pas cu noile date, s ă
cunoasc ă suficient de bine ansamblul problemelor, s ă poat ă explica oamenilor nout ăŃile în
domeniu, în a șa fel încât ele s ă poat ă fi în Ńelese și acceptate.
– Să fie îndr ăzne Ńi.
Promotorii de s ănătate trebuie, s ă-și dep ăș easc ă sl ăbiciunile s ă-și înving ă propriile
prejudec ăŃi, s ă descopere noi resurse și s ă lucreze împreun ă cu oameni pe care înainte nu-i
considerau importan Ńi.
– Să fie explici Ńi.
Oamenii nu trebuie deruta Ńi, folosind un limbaj ambiguu, cu jum ătăŃi de adev ăr sau un
jargon tehnic. Limbajul folosit trebuie s ă fie clar, sincer și direct, spre a fi în Ńeles de cei
care trebuie s ă-și modifice comportamentul obi șnuit.
– Să evite stereotipia și blamarea, mai ales dac ă este vorba de o afec Ńiune transmisibil ă.
Bolile nu au preferin Ńe rasiale, religioase, etnice sau de sex.
– Să-și concentreze eforturile pentru a schimba comportam entul în grupurile Ńint ă.
Sfaturile cu caracter general și educa Ńia larg ă a popula Ńiei pot reduce teama și înl ătur ă
prejudec ăŃile, dar asupra comportamentului oamenilor au un ef ect minim. De exemplu, nu
este suficient s ă educi oamenii astfel încât 90% s ă știe c ă SIDA poate omorî, dar numai 5%
din popula Ńie cu risc de îmboln ăvire s ă aib ă un comportament sexual care s ă evite riscul
infec Ńiei cu H.I.V.
– Să activeze pe un front larg.
Numai o atitudine pozitiv ă fa Ńă de schimbarea comportamentului nu se dovede ște
eficient ă. Omenirea este plin ă de fum ători, care știu c ă fumatul d ăuneaz ă s ănătăŃii și totu și
continu ă s ă fumeze. Modificarea comportamentului cere o ofensi v ă mult mai ampl ă;
promotorii de s ănătate trebuie s ă în Ńeleag ă motivele care îi fac pe oameni s ă continue să se
poarte la fel, s ă g ăseasc ă alternative acceptabile și apoi s ă furnizeze resursele și sprijinul
necesar pentru acceptarea alternativelor. Numai fri ca, dup ă cum se vede, nu aduce
schimb ările dorite.
2.8. Evaluarea activit ăŃii de educa Ńie pentru s ănătate
Specificul activit ăŃii de educa Ńie pentru s ănătate a popula Ńiei determin ă unele greut ăŃi
în elaborarea unor indicatori direc Ńi ai eficien Ńei. Cei utiliza Ńi au mai mult un caracter
cantitativ și se refer ă la: num ărul de conferin Ńe, cursuri, lec Ńii etc. De aceea, ace ști
indicatori trebuie completa Ńi cu al Ńi indicatori, care reflect ă indirect eficien Ńa activit ăŃii de

99
educa Ńie pentru s ănătate, ca de exemplu: indicele comportamentului igie nico-sanitar al
popula Ńiei, indicele de depistare precoce a bolilor transm isibile și al Ńii.
Pe baza eviden Ńei activit ăŃii de educa Ńie pentru s ănătate se pot calcula o serie de
indici care permit o apreciere mai bun ă a modului de efectuare cantitativ ă a educa Ńiei
pentru s ănătate.
Red ăm mai jos câ Ńiva din ace ști indici:
– Indicele ac Ńiunilor de educa Ńie pentru s ănătate organizate de Serviciul de Promovare
a S ănătăŃii și Educa Ńie pentru S ănătate din cadrul Direc Ńiei de S ănătate Public ă, cu sprijinul
unit ăŃilor medicale, reprezint ă num ărul ac Ńiunilor educativ-sanitare pe cap de locuitor și an.
Se calculeaz ă dup ă formula:
100 ie nr.populat sanatate pentru educatie de nr.actiuni ⋅

– Indicele absolvirii diferitelor cursuri cu con Ńinut educativ-sanitar este dat de formula:
100 respectiva atea colectivit din persoane nr.total sanatate pentru educatie de organizata forma o absolvit au care e nr.persoan ⋅

– Indicele de absolvire a cursurilor de sanminim este dat de formula:
100 perioada aceeasi in instruite fi a indicate e nr.persoan perioada o de sanminim de cursurilor ai nti nr.absolve ⋅

Indicele arat ă preocuparea sectorului sanitar în ridicarea nivelu lui de cultur ă sanitar ă
întru-un anumit domeniu și trebuie s ă fie cât mai apropiat de 100%.
– Indicele de absolvire a cursurilor “ Școala mamei” se calculeaz ă dup ă formula:
100 an 1 de virsta sub copii cu mame si nr.gravide mamei" Scoala " cursurilor ale absolvente an, 1 sub copii cu mame si nr.gravide ⋅

Pentru o cât mai bun ă preg ătire a viitoarelor mame, în vederea îngrijirii copi ilor lor, se
indic ă a se realiza un indice cât mai apropiat de 100%.
– Indicele comportamentului igienico-sanitar al pop ula Ńiei rezult ă din formula:
100 respectiva atea colectivit din persoane nr.total corect sanitar igienico nt comportame cu e nr.persoan ⋅−
Acesta reflect ă în mod indirect activitatea dus ă de personalul medico-sanitar, în sânul
unui grup de popula Ńie (elevi, muncitori etc.) în formarea unor deprind eri igienico-sanitare
corecte.
– Indicele utiliz ării fondurilor destinate educa Ńiei pentru s ănătate a popula Ńiei (afi șe,
bro șuri, flutura și etc.) se calculeaz ă astfel:
100 sanatate pentru educatia pentru a repartizat lei in suma sanatate pentru educatia pentru utilizata lei in suma ⋅

Mai sunt o serie de indici care permit o apreciere indirect ă a activit ăŃii de educa Ńie
pentru s ănătate și de culturalizare sanitar ă a popula Ńiei, cum ar fi: indicele de depistare a
bolilor transmisibile, indicele de adresabilitate, indicele de izolare, indicele de prezentare la
vaccin ări, indicele de deservire a sugarilor, indicele de depistare precoce a gravidelor etc.

100
APENDIX NR.1
GLOSAR DE TERMENI FOLOSI łI ÎN PROMOVAREA S ĂNĂTĂł II

ACCES: posibilitatea de a recep Ńiona un mesaj sau de a ob Ńine un serviciu.
AUDIEN łA: m ăsura în care un canal de comunica Ńie î și atinge Ńinta.
AUDITORIUL PRIMAR: popula Ńie care prezint ă acelea și caracteristici și de la care se
așteapt ă s ă adopte un comportament recomandat și c ăreia îi sunt adresate serviciile sau
materialele prev ăzute într-un program.
AUDITORIUL SECUNDAR SAU DE RANGUL II: popula Ńie care prezint ă acelea și
caracteristici, și care influen Ńeaz ă membrii auditoriului primar și îi sprijin ă, fiind mai
bine informat ă.
BRAINSTORMING: tehnica provocatoare ce urm ăre ște s ă mobilizeze participan Ńii grupului
de lucru pentru g ăsirea unor solu Ńii, sau pentru identificarea unor nevoi.
BRAINWRINTING: fiecare persoan ă din grupul de lucru î și exprim ă ideile în scris, într-o
problem ă definit ă, iar dup ă trierea acestora se aduc la cuno știn Ńa grupului.
CANAL DE COMUNICA łIE: calea prin care este transmis un mesaj informa Ńional (de
exemplu: prin cuvânt, prin scrisoare, radio, telefo n, ziar, afi ș).
CANAL INTERPERSONAL: interac Ńiunea dintre doi sau mai mul Ńi indivizi pentru
transmiterea mesajelor.
CONSILIERE: a da sfaturi indivizilor și/sau familiilor legate de problemele lor de s ănătate
fizic ă sau psihic ă, de situa Ńia lor social ă și schimbarea comportamentului.
EDUCARE: implic ă introducerea informa Ńiei specifice în contextul unor situa Ńii particulare
care se ivesc în cursul dialogului interpersonal.
EVALUARE: procesul de adunare și analiz ă a datelor referitoare la efectele produse de
aplicarea unui program. Evaluarea cuprinde și aprecierea impactului produs de program
în scopul depist ării și solu Ńion ării problemelor și ale planific ării viitoarelor programe.
EXPUNERE: timpul cât dureaz ă vizionarea sau ascultare unui mesaj de c ătre un auditoriu
dat.
FORMAT: caracteristicile fizice ale materialelor de popularizare (de exemplu: forma,
mărimea, mod de prezentare).
GRUP FOCAL: un num ăr de membrii reprezentativi (de obicei 6-12) dintr- un grup Ńint ă
cărora li se cere s ă se preg ăteasc ă pentru întreb ări referitoare la un anumit subiect și sunt
încuraja Ńi s ă r ăspund ă liber. Scopul este ob Ńinerea de date preliminare cu privire la
opiniile unui grup Ńint ă asupra unui anumit subiect.
GRUP NOMINAL: tehnic ă prin care fiecare persoan ă din grup își exprim ă o p ărere în
leg ătur ă cu problema dat ă, iar educatorul grupeaz ă ideile comune.
GRUP łINT Ă: grup de popula Ńie cu caracteristici comune, pentru care sunt în mo d expres
concepute mesajele privind promovarea s ănătăŃii.
INDICATOR: o m ărime observabil ă și m ăsurabil ă a procesului realizat în direc Ńia
obiectivelor și performan Ńelor urm ărite.
INFORMAREA: implic ă furnizarea de date despre un subiect oarecare f ără s ă se asume
responsabilitatea modului în care clientul se hot ărăș te s ă foloseasc ă informa Ńia.
MASS-MEDIA: canale de comunica Ńie majore cum sunt radioul, televiziunea, presa.
MATERIALE: produse de genul spoturilor publicitare prin radio, pliante, afi șe, benzi
desenate, manuale de instructaj, folosite pentru tr ansmiterea mesajelor prin canalele de
comunica Ńie.
MESAJ: con Ńinutul materialelor de comunica Ńie.
MIJLOACE DE COMUNICARE CU DIMENSIUNI REDUSE: canale de comunica Ńie de
dimensiuni mici (bro șurile, flutura șii, afi șele, pliantele, benzile video, diapozitivele).
MONITORIZARE: ac Ńiunea de culegere și analiz ă a informa Ńiei privind aplicarea
programului în scopul identific ării problemelor și a lu ării de m ăsuri corective.
MOTIVA łIA: implic ă folosirea informa Ńiei în a șa fel încât s ă conving ă clientul s ă se
comporte într-un anumit fel.

101
OBIECTIV: rezultat final dorit și urm ărit de una din componentele programului, necesar
pentru a realiza scopul programului.
PRETESTARE: ac Ńiunea de probare a mesajelor sau materialelor de po pularizare înaintea
distribuirii lor largi, în scopul de a le m ări eficien Ńa.
PROMOVAREA S ĂNĂTĂł II: procesul de folosire a informa Ńiei, educa Ńiei și canalelor de
comunica Ńie pentru a influen Ńa în mod pozitiv comportamentul fa Ńă de s ănătate al
indivizilor și grupurilor.
R.A.P.: metode rapide de cercetare.
SCOP: declararea în termeni generali a obiectivelor urm ărite în program.
STRATEGIE: o coordonare a ac Ńiunilor dinainte conceput ă în vederea atingerii unui obiectiv.
Strategia promov ării s ănătăŃii cuprinde definirea mesajelor potrivite și alegerea unei îmbin ări
adecvate de canale de comunica Ńie și activit ăŃi în vederea influen Ńă rii unui grup Ńint ă.
TON: o anumit ă form ă, culoare, sunet și muzic ă, care ad ăugate unui mesaj creeaz ă o
atmosfer ă și d ă via Ńă emo Ńional ă unui mesaj.
łINTA AC łIUNII: un anume rezultat pe care o component ă din program î și propune s ă-l
ating ă. Este o treapt ă intermediar ă care conduce la atingerea unui obiectiv.

APENDIX NR.2
PROIECTAREA UNUI PROGRAM DE PROMOVARE A S ĂNĂTĂł II

Elementele esen Ńiale care trebuie avute în vedere în momentul în ca re se elaboreaz ă
un program în domeniul promov ării s ănătăŃii sunt urm ătoarele:
1. Motiva Ńia programului.
2. Obiectivele generale ale proiectului.
3. Stabilirea grupului (grupurilor) Ńint ă.
4. Caracteristicile grupului Ńint ă:
a. Demografice: vârst ă, sex, mediu, stare civil ă, etnie, religie și altele.
b. Sociale: familie, comunitate, acces la transport , comunica Ńii și altele.
5. Cuno știn Ńe, atitudini, credin Ńe și practici necesare rezolv ării problemei.
6. Stabilirea de metode de cercetare pentru identif icarea cuno știn Ńelor, atitudinilor,
credin Ńelor și practicilor actuale ale grupului Ńint ă:
a. Cantitative – Analiza datelor statistice existen te – Anchete prin chestionar
b. Calitative – Metode rapide (R.A.P.)
– Observa Ńia: direct ă, participativ ă.
– Interviul: anamneza, semi-structurat, în grup.
– Conversa Ńia: individual ă, în grup (“Focus grup”).
7. Identificarea cuno știn Ńelor, atitudinilor, credin Ńelor și practicilor actuale ale
grupului Ńint ă.
8. Stabilirea diferen Ńelor existente între cuno știn Ńele, atitudinile, credin Ńele și practicile
pe care le are grupul Ńint ă și cele ce îi sunt necesare rezolv ării problemei.
9. Elaborarea mesajelor informa Ńionale și motiva Ńionale ce trebuie transmise grupului
Ńint ă pentru eliminarea lacunelor depistate.
10. Stabilirea obiectivelor m ăsurabile specifice proiectului.
11. Stabilirea duratei de execu Ńie a programului.
12. Revenirea asupra grupului Ńint ă, obiectivelor, mesajelor și revizuirea lor pe
parcursul programului dac ă este necesar.
13. Strategiile de comunicare optime pentru realiza rea obiectivelor proiectului:
a. Con știentizarea (sensibilizarea)
b. Informarea
c. Motivarea
14. Canalele de comunica Ńii (accesibile, disponibile, credibile) și re Ńelele de institu Ńii:

102
a. Mass-media
b. Canalele interpersonale
c. Mijloace informative de format mic
d. Re Ńele de institu Ńii
– unit ăŃi ale diverselor ministere (spitale, școli, unit ăŃi militare, poli Ńie, etc.)
– organiza Ńii voluntare nonguvernamentale (N.G.O.)
15. Elaborarea de materiale informa Ńionale și motiva Ńionale și pretestarea lor.
16. Utilizarea sistemului feed-back pentru a urm ări și monitoriza implementarea pas
cu pas a programului.
17. Derularea de mini-programe de preg ătire a educatorilor și a voluntarilor
participan Ńi la program.
18. Promovarea particip ării la program:
a. prin mass-media
b. stimularea moral ă și material ă
19. Urm ărirea și evaluarea programului:
a. Pe parcurs
b. Final ă
20. Stabilirea calendarului activit ăŃilor.
21. Se va stabili cine va creea, produce, implementa și conduce fiecare din p ărŃile
proiectului
22. Bugetul programului calculat pe fiecare an pentru:
– personal
– echipament
– deplas ări
– producerea materialelor audio-vizuale și tip ăriturilor
– cercet ări
– evalu ări
– comunica Ńii
– întâlniri, conferin Ńe, cursuri
– cheltuieli indirecte
– cheltuieli neprev ăzute

103
CAPITOLUL VI
ETICĂ MEDICAL Ă ȘI DREPTURILE PACIEN łILOR

Interesul, de dat ă relativ recent ă, ar ătat eticii profesionale, în general, a dus la apari Ńia
mai multor cursuri și lucr ări de „etic ă specializat ă:etica medical ă, etica profesiunii de
avocat, de ziarist, etica în afaceri etc. Într-un m od sau altul, la un moment dat, fiecare dintre
noi poate fi afectat de modul în care se respect ă sau nu principiile etice ale unei profesiuni.
Organiza Ńia Mondial ă a S ănătăŃii este din ce în ce mai preocupat ă de delicatele aspecte
ale aplic ării principiilor eticii în practica medical ă curent ă, organizând dezbateri ample pe
acest subiect. Principala problem ă a fost de a g ăsi modalit ăŃile de asigurare a unui acces
echitabil la serviciile de s ănătate. Mai mult, numeroase programe organizate și desf ăș urate
sub egida OMS au instituit propriile comitete de et ic ă, respectarea principiilor de etic ă
medical ă devenind o preocupare prioritar ă pentru organiza Ńie.
Progresul înregistrat de știin Ńele medicale, în general și de biologia molecular ă în
special, au modificat modelul tradi Ńional al rela Ńiei medic bolnav. Peste tot în lume este
resim Ńit ă o presiune crescând ă asupra medicilor, care sunt nevoi Ńi s ă Ńin ă cont de factorul
economic, ceea ce poate, de multe ori, influen Ńa decizia lor, privind ceea ce consider ă c ă
este benefic pentru bolnavi.De aceea este mai mult decât necesar ă o corect ă informare
asupra principiilor etice, astfel încât fiecare med ic s ă fie sigur c ă alegerea sa nu este dictat ă
exclusiv de constrângerile economice. La fel cum es te important s ă se știe c ă utilizarea
unor tratamente sau investiga Ńii costisitoare ar putea s ă limiteze accesul altor pacien Ńi la
interven Ńii nu mai pu Ńin necesare, dar sigur mai pu Ńin costisitoare.
Ast ăzi, lumea medical ă și nu numai, este con știent ă de obligativitatea respect ării
principiilor eticii medicale în tot ceea ce înseamn ă cercetarea medical ă, accesul la serviciile
medicale, ingineria genetic ă, s ănătatea mintal ă, reproducerea artificial ă, transplant, sfâr șitul
vie Ńii, respectarea drepturilor pacien Ńilor, etc.
Iat ă de ce introducerea eticii în programele de înv ăŃă mânt devine una dintre
necesit ăŃile acestui moment. Bineîn Ńeles c ă simpla studiere a eticii medicale nu va duce la
rezolvarea problemelor, dar îi va ajuta pe cei dire ct interesa Ńi s ă-și dezvolte propriile
cuno știn Ńe în domeniu, pentru a putea lua deciziile clinice în deplin ă cuno știn Ńă de cauz ă.
Dilemele etice nu au r ăspunsuri preformulate.Tocmai de aceea, aducerea în discu Ńie a
tuturor acestor aspecte critice și de cele mai multe ori particulare, trebuie f ăcut ă acum,
asigurându-se participarea unor categorii cât mai l argi de persoane. În aceast ă etap ă,
definirea oric ărei politici na Ńionale, în domeniul s ănătăŃii, nu se mai poate face f ără a Ńine
cont de principiile eticii medicale, încercându-se o adaptare la contextul social,
constrângerile economice și dezvoltarea tehnologic ă.
Sper ăm c ă în rândurile ce urmeaz ă se vor g ăsi m ăcar câteva idei care s ă incite la o
reconsiderare a eticii medicale și un studiu aprofundat a fascinantei sale problemat ici.

I. Context general

Începuturile eticii medicale nu sunt datate cu foar te mul Ńi ani în urm ă. Unii consider ă
că bazele au fost puse la Nuremberg, la sfâr șitul celui de al doilea r ăzboi mondial, atunci
când au fost judeca Ńi medicii nazi ști, iar Codul de la Nuremberg ar reprezenta primul
document care reglementeaz ă etica cercet ării medicale.
Al Ńii, consider ă ca moment de început data de 9 noiembrie 1962, cân d a fost publicat
articolul „Ei decid cine tr ăie ște și cine moare”. Articolul cu pricina povestea istori a
comitetului de etic ă din Seattle, care era obligat s ă fac ă selec Ńia celor care erau admi și în

104
programul de dializ ă cronic ă. Cine are meritul începutului are mai pu Ńin ă importan Ńă .
Esen Ńial este c ă lumea modern ă se apleac ă tot mai mult asupra principiilor fundamentale
ale eticii și ale eticii medicale în particular.
Vorbind despre etic ă, în general, ajungem inevitabil și la o abordare din punct de
vedere filosofic, f ără de care nu se poate trece la aspectele particulare care vor face
subiectul paginilor urm ătoare.
Obiectul eticii pure este binele. Definind ce este binele se poate stabili ce este bine s ă
faci. De și pare o chestiune u șor abordabil ă, definirea binelui a constituit un obstacol de
multe ori de netrecut pentru filozofii mai scupulo și. De regul ă, atunci când se vorbe ște, la
modul general, despre bine, se face de fapt caracte rizarea unor ac Ńiuni, care sunt
considerate ca fiind sau nu bune. Nimeni nu poate r ăspunde cu certitudine dac ă exist ă un
singur fel de bine, unanim acceptat ca atare. De fa pt, binele nu poate fi analizat.
O alt ă dinstinc Ńie care este dificil de realizat este cea între eti c ă și moral ă, termeni care
pot fi utiliza Ńi câteodat ă cu semnifica Ńii identice. Cuvântul „etic ă” provine din limba
greac ă, de la „ethos”, care înseamn ă obicei, obi șnuin Ńă . Cuvântul „moral ă” provine din
limba latin ă, de la „mores”, care are tot semnifica Ńia de obicei. În consecin Ńă , amândoi
termenii presupun un mod de comportare, includ apro bare sau dezaprobare pentru o
anumit ă comportare,exprimat ă prin cuvinte ca:bun( ă), corect, drept, valoros sau dimpotriv ă,
rea (r ău), incorect, nedrept, f ără valoare.
Pe de alt ă parte, exist ă anumite delimit ări care se pot face între etic ă și moral ă. Etica
poate fi definit ă ca ramur ă a știin Ńelor sociale care stabile ște normele și standardele de
comportament care se aplic ă în judecarea actelor umane.
În aceea și ordine de idei, morala este definit ă ca fiind cea care reflect ă binele și r ăul,
separ ă ceea ce trebuie f ăcut de ceea ce nu trebuie f ăcut în ac Ńiunile umane.
Morala este considerat ă ca fiind un produs al consensului social. Astfel, se pot cita
morala catolic ă și morala marxixt ă, chiar dac ă între ele este foarte greu s ă se identifice
punctele de leg ătur ă. Totu și, au fost acceptate ca atare de societ ăŃile respective.
Cre știnismul a identificat cele ZECE PORUNCI, ca fiind codul moral al acelor
timpuri. Nerespectarea lor nu era pedepsit ă în mod direct și imediat. De aceea, atunci când
au fost prev ăzute și pedepsele primite de cei care înc ălcau poruncile, ele au devenit legi.
Regulile morale pot fi împ ărŃite în dou ă categorii:
a) cele care previn în mod direct producerea „r ăului” și
b) reguli care, atunci când nu sunt respectate, au efe cte nedorite
Cele din prima categorie sunt :
• să nu ucizi
• să nu provoci durerea altuia (inclusiv aspectele care Ńin de s ănătatea mintal ă)
• să nu produci altuia infirmit ăŃi (inclusiv cele din domeniul psihiatriei)
• să nu lipse ști de pl ăcere
• să nu lipse ști de libertate
Din cea de a doua categorie se pot aminti :
• să nu decep Ńionezi
• să-Ńi respec Ńi promisiunile
• să nu în șeli
• să respec Ńi legea
• să-Ńi faci datoria
Aceste reguli morale se aplic ă și în cazul eticii profesionale, inclusiv în cazul e ticii
medicale. Se pot da câteva exemple. Astfel, pornind de la regula „s ă nu provoci durerea
altuia” și Ńinând cont c ă medicul, de multe ori, are nevoie s ă afle, de la pacient, informa Ńii

105
care Ńin de intimitatea acestuia, se ajunge la obliga Ńia oric ărui medic de a p ăstra
confiden Ńialitatea.
În cadrul principiilor eticii medicale, regula „s ă nu în șeli” devine obliga Ńia
profesioni știlor de a-și informa corect pacien Ńii, de a le spune adev ărul despre starea
sănătăŃii lor. În acest caz, în anumite circumstan Ńe, se permit excep Ńiile.
„S ă nu lipse ști de libertate”, are corespondent în etica medical ă prin necesitatea
ob Ńinerii consim Ńă mântului pacientului pentru orice act care are efec t asupra st ării sale de
sănătate. Mergând mai departe, este necesar s ă vorbim despre diferen Ńele dintre bioetic ă și
etica medical ă. Bioetica se refer ă la tot ceea ce are via Ńă biologic ă. Etica medical ă se refer ă
la toate aspectele etice ale practicii medicale. F ără îndoial ă, etica medical ă reprezint ă
domeniul cel mai important al bioeticii.

II. Etica medical ă: teorii, principii, reguli și judec ăŃi
Încercând o simplificare a problematicii eticii, în general, putem identifica patru
categorii distincte : teoriile etice, principiile e tice, regulile etice și judec ăŃile etice.
Teoriile etice sunt acele entit ăŃi sistematizate, alc ătuite din principii și reguli.
Teorii consequen Ńialiste – sunt cele care m ăsoar ă valoarea unei ac Ńiuni prin finalitatea ei
-utilitarismul :“scopul scuz ă mijloacele”
-binele și drepturile individuale trebuie subordonate binelu i și drepturilor societ ăŃii
-“cel mai mare bine pentru cel mai mare num ăr de oameni”(apare riscul de oprimare
și injusti Ńie pentru o minoritate)
Teoriile deontologice : datoria și obliga Ńia trebuie s ă stea la baza oric ărui act, nu
consecin Ńele
-tradi Ńiile religioase și poruncile divine
-ac Ńiune “de dragul datoriei”
Teoriile bazate pe virtu Ńi
-cinste
– compasiune
– onestitate
Principiile etice reprezintă baza pentru regulile etice care orienteaz ă luarea deciziilor.
Respectarea autonomiei individului
Adesea se consider ă c ă acest principiu st ă la baza practicii medicale din Ńă rile
vestice. Altfel formulat, acest principiu spune c ă indiferent ce crede medicul c ă trebuie
făcut, pacientul este cel care are puterea de decizie . Este o abordare complet diferit ă de acel
„las ă c ă știe medicul mai bine ce este de f ăcut”, ce reprezenta un exemplu clasic de
paternalism.
Cu excep Ńia situa Ńiei în care poate produce r ău altora, orice persoan ă cu
discern ământ are dreptul s ă decid ă ce va face în ceea ce prive ște s ănătatea sa. Orice ac Ńiune
împotriva voin Ńei unei persoane, este supus ă rigorilor legii. Din acest principiu, al
autonomiei, deriv ă și o bun ă parte din aspectele legate de consim Ńă mânt, confiden Ńialitate.
Una dintre problemele delicat de rezolvat este cea a discern ământului. Cine îl
stabile ște? Care este vârsta minim ă pentru a fi considerat cu discern ământ? Când începem
să fim prea b ătrâni pentru a mai avea discern ământ? Este evident c ă poate fi extrem de
dificil s ă stabile ști, cu acurate Ńe, discern ământul sau lipsa de discern ământ a unei persoane.
Sunt o multitudine de factori care pot influen Ńa decizia la un moment
dat:emo Ńionali,consum de alcool, droguri, medicamente.

106
De aceea, se consider ă c ă deciziile unui individ trebuie s ă fie catalogate ca fiind
ra Ńionale sau ira Ńionale. Este acceptat ca atunci când voin Ńa unui individ, privind ac Ńiuni
care afecteaz ă propria s ănătate, pare a fi complet ira Ńional ă, ea s ă nu fie respectat ă. Oricum,
în astfel de circumstan Ńe decizia nu va fi u șor de luat și este nevoie s ă nu fie o hot ărâre
individual ă, ci rezultatul unei voin Ńe colective, a unui comitet de exper Ńi, a șa cum sunt
organizate comitetele de etic ă.
Din punctul de vedere a unor medici, aplicarea prin cipiului autonomiei duce la
modificarea obi șnuin Ńelor, ceea ce nu este nici u șor de acceptat și nici u șor de pus în
practic ă.
O rela Ńie medic-pacient în care balan Ńa înclin ă spre medic, are anumite avantaje,
dar și puncte nevralgice.
Avantaje
-medicul poate alege cel mai bun tratament pentru b oala în cauz ă
-medicul are control asupra timpului s ău și a resurselor
-medicul î și poate folosi toat ă experien Ńa acumulat ă
Dezavantaje
-lips ă de considera Ńie pentru opiniile pacientului, pentru temerile și convingerile sale
-decizia medicului poate fi influen Ńat ă de factori „biologici”, care nu pot fi evita Ńi:vârsta,
sexul
-aștept ările pacientului nu sunt acelea și cu ale medicului
-pacientul este mai pu Ńin compliant și nemul Ńumit de serviciul primit
-poten Ńial ă surs ă de plângeri și litigii
Pentru alegerea independent ă este necesar s ă se fac ă:
– prezentarea obiectiv ă a faptelor
– expunerea op Ńiunilor posibile și a șanselor
– expunerea p ărerii medicului, cu precau Ńia de a nu se face nici un fel de presiuni în luare a
deciziei
În concluzie, autonomia individului trebuie s ă duc ă la o colaborare medic pacient,
bazat ă pe încredere, în care fiecare Ńine cont de opinia și experien Ńa celuilalt.
Principiul beneficien Ńei (s ă faci bine)
Acest principiu se reg ăse ște, diferit exprimat și în jur ământul lui Hipocrate. Acolo
se spune :”primum non nocere”, adic ă „în primul rând s ă nu faci r ău”.
Aplicarea acestui principiu este vital ă. În acest fel medicii sunt obliga Ńi s ă aleag ă
ceea ce este mai bine pentru pacien Ńii lor, f ără s ă se decid ă cu prec ădere asupra celui mai
pu Ńin costisitor tratament.
Apare îns ă o alt ă dilem ă, asupra a ceea ce trebuie s ă primeze:binele general sau
individual.Principiul utilitarismului consider ă c ă trebuie ales ceea ce ofer ă cât mai mult
bine unui num ăr cât mai mare de oameni. Gândind a șa, nu putem s ă nu ne întreb ăm cât
beneficiaz ă și câte persoane utilizeaz ă resursele alocate programelor de transplant.
Alte moduri de abordare au la baz ă principiile datoriei, ale rezultatelor și
consecin Ńelor. Un caz particular, interesant de altfel, este cel al cercet ării medicale. În
cercetare sunt inclu și un num ăr mic de oameni, în timp ce de rezultatele experime ntului vor
beneficia foarte mul Ńi. Dilema etic ă este rezolvat ă prin ob Ńinerea consim Ńă mântului liber
exprimat, în deplin ă cuno știn Ńă de cauz ă.
În anumite împrejur ări, acest principiu poate fi în contradic Ńie cu cel al autonomiei.
Este evident c ă renun Ńarea la fumat face mult bine, dar decizia nu poate fi impus ă.
Conceptul medicinei bazate pe dovezi, precum și ghidurile de practic ă, sunt
transpuneri în practica clinic ă a acestui principiu, al benefician Ńei.

107

Principiul non-maleficien Ńei (al evit ării suferin Ńelor )
Este principalul motiv care permite unui profesioni st s ă nu Ńin ă cont de voin Ńa
cuiva, în circumstan Ńe care ar produce r ău altei persoane.
Exemplele pot fi cele ale unui epilectic cu crize l a anumite ore și care va fi
împiedicat s ă conduc ă, p ărin Ńii care produc suferin Ńe unui copil pot fi dec ăzu Ńi din drepturi,
un salariat HIV pozitiv nu va fi l ăsat s ă lucreze în sala de opera Ńii etc.

Principiul drept ăŃii și corectitudinii
Una dintre marile probleme ale momentului, nu numai la noi, este folosirea într-o
manier ă corespunz ătoare a resurselor disponibile pentru îngrijirile d e s ănătate. Boala este
nedreapt ă. Dac ă unii dintre semenii no ștri ar putea fi mustra Ńi pentru stilul lor de via Ńă ,
nes ănătos, al Ńii se nasc cu probleme genetice sau se îmboln ăvesc, de și au f ăcut tot ce se
putea pentru a evita acest lucru.
Serviciile de s ănătate trebuie s ă se supun ă principiilor enun Ńate – dreptate și
corectitudine. Cei care se îmboln ăvesc trebuie ajuta Ńi s ă ajung ă la poten Ńialul lor maxim, nu
numai s ă dep ăș easc ă momentul bolii. Principiile de mai sus se reg ăsesc și în Programul
Organiza Ńiei Mondiale a S ănătăŃii. Probabil c ă sunt prea ambi Ńioase și nerealiste, de aceea,
poate, nici nu au fost realizate obiectivele ini Ńiale ale acestui program.
Atunci când, cu resurse limitate la dispozi Ńie, trebuie s ă te gânde ști la to Ńi, nu se
poate s ă nu reînceapă vechile controverse:prevenire sau tratare, îngriji ri pentru cazurile
acute sau pentru cele cronice, alternativele de îng rijire pe termen lung, etc.
Acest principiu este criticat de mul Ńi, considerându-se inaplicabil. Pare a fi doar o
dezbatere filozofic ă, care poate aduce mai mult ă informa Ńie teoretic ă, dar care nu poate fi
pus ă în practic ă, cel pu Ńin nu în lumea în care tr ăim.
Regulile etice stabilesc dac ă anumite ac Ńiuni trebuie sau nu f ăcute, pentru c ă sunt
sau nu sunt „bune”.
Judec ăŃile etice reprezint ă ni ște concluzii specifice, ni ște verdicte.
De regul ă, atunci când facem referire la aspectele etice ale comport ării unor
indivizi sau grupuri, facem referire la seturile de reguli sau principii.
Trecând la etica aplicat ă, specific ă unei anumite profesiuni, trebuie s ă amintim, pe
scurt, urm ătoarele concepte : deontologia, codurile de comport ament, codurile
deontologice.
Deontologia desemneaz ă reguli, datorii, obliga Ńii, stabile ște ceea ce trebuie f ăcut.
Codurile de comportament sunt specifice profesiunilor liberale. Ele cuprind
ansamblul îndatoririlor legate de exercitarea unei profesiuni.
Codurile deontologice sunt rezultatul unui consens al majorit ăŃii membrilor unui
grup profesional. Ele asigur ă un standard de calitate al profesiei respective.
În ceea ce prive ște profesiunea medical ă, unul dintre primele documente în
domeniu este cel cunoscut sub numele de „jur ământul lui Hipocrate”, jur ământ rostit de
fiecare absolvent de facultate și care ar trebui s ă-i c ălăuzeasc ă întreaga via Ńă profesional ă.
Jur ământul define ște conduita profesional ă pe care trebuie s ă o aib ă un medic în decursul
carierei sale. Textul a cunoscut mai multe adapt ări, versiunea care este acum în vigoare
fiind adoptat ă de Asocia Ńia Medical ă Mondial ă, în cadrul Declara Ńiei de la Geneva din anul

108
1975. Actualitatea acestui text poate fi analizat ă de fiecare dintre noi, p ărerile fiind destul
de împ ărŃite.
Iat ă care este acest text:
„Odat ă admis printre membrii profesiunii de medic:
Mă angajez solemn s ă-mi consacru via Ńa în slujba umanit ăŃii;
Voi p ăstra profesorilor mei respectul și recuno știn Ńa care le sunt datorate;
Voi exercita profesiunea cu con știin Ńă și demnitate;
Sănătatea pacien Ńilor va fi pentru mine obliga Ńie sacr ă;
Voi p ăstra secretele încredin Ńate de pacien Ńi chiar și dup ă decesul acestora;
Voi men Ńine prin toate mijloacele onoarea și nobila tradi Ńie a profesiunii de medic;
Colegii mei vor fi fra Ńii mei;
Nu voi îng ădui s ă se interpun ă între datoria mea și pacient considera Ńii de
na Ńionalitate, ras ă, religie,partid sau stare social ă;
Voi p ăstra respectul deplin pentru via Ńa uman ă de la începuturile sale, chiar sub
amenin Ńare și nu voi utiliza cuno știn Ńele mele medicale contrar legilor umanit ăŃii;
Fac acest jur ământ solemn, liber, pe onoare !”
Furnizarea serviciilor medicale a evoluat, în ultim ul secol, de la statutul de serviciu
social, oferit de cele mai multe ori de profesioni ști individuali, la realizarea unui sistem
complex, cu servicii diversificate, furnizate în ec hip ă, de cele mai multe ori realizate în
cadrul unor unit ăŃi medicale, folosind tehnologie avansat ă.
Consecin Ńele sunt evidente:
• cre șterea constrângerilor financiare
• tendin Ńa de consum în exces
• existen Ńa unor resurse rare și limitate
• divergen Ńe și tensiuni în determinara priorit ăŃilor – stabilirea a ceea este în
interesul societ ăŃii ca întreg și a pacientului ca individ
Orice sistem de s ănătate ar trebui s ă Ńin ă cont de urm ătoarele principii etice
specifice:
1. Sănătatea este unul dintre drepturile omului
2. Grija pentru pacient trebuie s ă ghideze furnizarea serviciilor medicale, dar
trebuie privit ă și aplicat ă în func Ńie de contextul general și de obliga Ńia de a
asigura cel mai mare bine posibil pentru un num ăr cât mai mare de oameni
3. Responsabilit ăŃile oric ărui sistem de s ănătate includ și prevenirea
îmboln ăvirilor și evitarea apari Ńiei infirmit ăŃilor și handicapurilor
4. Obligativitatea cooper ării între speciali știi din domeniu, precum și între ace știa
și pacien Ńi
5. To Ńi profesioni știi din sistem au obliga Ńia de a asigura o îmbun ătăŃire continu ă
a calit ăŃii serviciilor furnizate.

109
Orice medic, în calitatea lui de membru al profesiu nii pe care și-a ales-o, trebuie s ă
fie con știent c ă are anumite responsabilit ăŃi nu numai fa Ńă de pacien Ńi, ci și fa Ńă de
societate, de ceilal Ńi profesioni ști din sistem și de sine însu și.
Acest lucru poate fi exemplificat prin principiile de etic ă medical ă, adoptate de
Asocia Ńia Medical ă American ă:
1. Medicul este obligat s ă-și consacre activitatea pentru a oferi servicii
competente, manifestând compasiune pentru bolnavi și respect pentru
demnitatea fiin Ńei umane.
2. Medicul este obligat s ă se poarte cu corectitudine în rela Ńiile cu pacien Ńii și
colegii.
3. Medicul este obligat s ă dezv ăluie cazurile acelor confra Ńi care se abat de la
normele profesionale sau care încalc ă principiile morale sau etice.
4. Medicul este obligat s ă respecte legile, dar trebuie s ă fie con știent de
responsabilitatea pe care o are în a face demersur ile de schimbare a acelor
reglement ări care sunt contrare beneficiului pacien Ńilor.
5. Medicul este obligat s ă respecte drepturile pacien Ńilor, ale confra Ńilor și ale
celorlal Ńi profesioni ști din sistem, asigurând p ăstrarea confiden Ńialit ăŃii în ceea
ce prive ște pacien Ńii s ăi, în limitele prev ăzute de lege.
6. Medicul este obligat s ă studieze permanent, s ă pun ă în practic ă cuno știn Ńele
acumulate, s ă pun ă la dispozi Ńia pacien Ńilor, a publicului și a celorlal Ńi colegi
informa Ńiile relevante și s ă apeleze la al Ńi profesioni ști atunci când situa Ńia o
cere.
7. Medicul este obligat s ă aleag ă cele mai bune solu Ńii de furnizare a serviciilor
medicale în beneficiul pacien Ńilor.El este liber s ă decid ă pe cine ia în îngrijire,
cu cine colaboreaz ă și unde și cum asigur ă serviciile solicitate. Singura
excep Ńie admis ă este în cazul urgen Ńelor.
8. Medicul este obligat s ă-și îndeplineasc ă responsabilit ăŃile pe care le are în
calitate de membru al comunit ăŃii în care tr ăie ște.

III. Analiza etic ă
În practica medical ă curent ă se întâlnesc frecvent situa Ńii care necesit ă o evaluare
din punctul de vedere al eticii medicale. Orice ana liz ă etic ă a unui caz clinic trebuie s ă Ńin ă
cont de urm ătoarele patru elemente: indica Ńiile medicale, dorin Ńa pacientului, calitatea vie Ńii
pacientului, contextul.
1. Indica Ńiile medicale
• determinarea problemelor medicale, anamnez ă, diagnostic, prognostic
• stabilirea tipului de afec Ńiune:acut ă, cronică, urgen Ńă , stadiu dep ăș it
terapeutic
• determinarea scopurilor tratamentului
• care sunt probabilit ăŃile de succes
• care sunt alternativele, în cazul unor tratamente ineficiente
• care sunt beneficiile pentru pacient
2. Dorin Ńa pacientului
• care sunt preferin Ńele pacientului pentru conduita terapeutic ă
• să se fac ă informarea pacientului asupra avantajelor și riscurilor
• să se stabileasc ă, cu certitudine, c ă pacientul are deplin discern ământ

110
• să se identifice eventualele preferin Ńe exprimate anterior
• în caz de imposibilitate, dorin Ńa exprimat ă de reprezentantul legal al
pacientului
• identificarea eventualelor influen Ńe nedorite asupra deciziei pacientului
3. Calitatea vie Ńii pacientului
• care sunt estim ările, în cazul în care se va face tratament sau se va
renun Ńa la el, pentru întoarcerea la via Ńa de dinaintea episodului actual
• care sunt riscurile de apari Ńie a unui handicap în urma tratamentului
• dac ă sunt posibile condi Ńii care s ă determine pacientul s ă nu mai
doreasc ă s ă tr ăiasc ă în anumite condi Ńii
• care sunt posibilit ăŃle de îngrijiri paliative
4. Contextul
• dac ă exist ă influen Ńe familiale
• dac ă exist ă influen Ńe la care sunt supu și profesioni știi
• dac ă exist ă constrângeri economico-financiare
• dac ă exist ă constrângeri religioase, culturale
• dac ă exist ă condi Ńii pentru înc ălcarea confiden Ńialit ăŃii
• dac ă sunt probleme legate de alocarea resurselor
• care sunt posibilele implica Ńii juridice ale deciziilor terapeutice
• dac ă este o eventual ă implicare în cercetarea medical ă sau procesul de
înv ăŃă mânt medical
• identificarea unor posibile conflicte de interes
Probabil c ă aceasta este ordinea corect ă în care trebuie abordate aceste elemente.
Dorin Ńa pacientului trebuie respectat ă aproape f ără restric Ńii, dar ea va fi analizat ă în condi Ńiile
unor indica Ńii medicale realiste. Ceea ce se va întâmpla cu pac ien Ńii dup ă aceea nu poate fi
ignorat, calitatea vie Ńii acestora fiind un alt element important în luare a unei decizii. În fine
contextul momentului a influen Ńat, nu de pu Ńine ori, adoptarea unei anumite decizii. Cadrul
legislativ existent la un anumit moment, cuno știn Ńele medicale, posibilit ăŃile diagnostice și
terapeutice, credin Ńele,tradi Ńiile și mo ștenirea cultural ă sunt aspecte care nu pot fi ignorate atunci
când se vorbe ște de o analiz ă etic ă.

IV. Utilizarea resurselor limitate și triajul medical
1. Utilizarea resurselor limitate
Orice medic are responsabilitatea de a face tot cee a ce îi st ă în putere în folosul
pacien Ńilor s ăi. Politicile de alocare a resurselor, în general și a resurselor limitate, în
particular, pot induce constrângeri care s ă îl împiedice s ă-și duc ă la bun sfâr șit aceast ă
misiune. De aceea, deciden Ńii trebuie s ă implice și reprezentan Ńii corpului medical, atunci
când se stabilesc modalit ăŃile de acces la aceste resurse limitate.
Deciziile privind alocarea resurselor insuficiente trebuie s ă fie luate doar pe baza
considerentelor medicale, f ără alte imixtiuni și discrimin ări de alt ă natur ă. În general,
criteriile luate în considerare pot fi:
• certitudinea sau probabilitatea mare a unui benefic iu garantat pentru pacient
• urgen Ńa
• calitatea vie Ńii (înainte și dup ă interven Ńia terapeutic ă)

111
• men Ńinerea în timp a beneficiului estimat
• „cantitatea” de resurse necesare pentru un tratamen t cu succes
De obicei, atunci când trebuie selectat un num ăr limitat de pacien Ńi, se consider ă ca
fiind relevante diferen Ńele mari între pacien Ńi. Cu cât aceste diferen Ńe sunt mai mari, cu atât
se justific ă mai mult aplicarea acestor criterii de selec Ńie.
În prima etap ă trebuie f ăcut ă o prioritate a pacien Ńilor, în a șa fel încât s ă fie evitate
cazurile în care sfâr șitul letal este inevitabil sau cele în care rezulta tele estimate sunt foarte
slabe. Doar dup ă aceast ă etap ă se poate lua în calcul calitatea vie Ńii de dup ă interven Ńie și de
regul ă, doar atunci când sunt mari diferen Ńe între pacien Ńi.
Următoarelor criterii trebuie evitate cu fermitate:
• posibilit ăŃile de plat ă
• vârsta
• pozi Ńia social ă
• utilizarea și în trecut a unor resurse similare
• „contribu Ńia personal ă” la îmboln ăvire (stil de via Ńă nes ănătos)
Decizia de a avea acces la aceste resurse limitate trebuie luat ă respectându-se
individualitatea fiec ărui pacient și particularit ăŃile fiec ărui caz în parte.
Atunci când criteriile alese nu fac o diferen Ńă substan Ńial ă între pacien Ńi, trebuie s ă
se asigure mecanismele care s ă garanteze existen Ńa unor oportunit ăŃi egale pentru to Ńi, cum
ar fi timpul de a șteptare (gen „primul venit, primul servit”, de și o astfel de exprimare este
brutal ă) sau altele, în func Ńie de particularit ăŃile situa Ńiei respective.
Procesul de luare a deciziilor nu se poate baza pe un singur mod de abordare. Acest
proces trebuie s ă fie obiectiv, flexibil și echitabil.
Medicul curant este obligat s ă sus Ńin ă interesele personale ale pacien Ńilor s ăi, de
aceea nu poate participa la procesul direct de sele ctare a celor care beneficiaz ă de aceste
resurse.
Pacien Ńilor c ărora li s-a refuzat accesul la astfel de resurse, a u dreptul s ă fie
informa Ńi asupra motivelor care au stat la baza deciziei.
Procedurile aplicate de diverse institu Ńii și organiza Ńii, în cazul selec Ńiei pentru
alocarea resurselor limitate, trebuie s ă fie la dispozi Ńia publicului, s ă fie deci transparente și
să fie, periodic, supuse evalu ării reprezentan Ńilor corpului profesional și adjustate, dac ă este
cazul.
2.Triajul medical
O aplica Ńie practic ă a aloc ării resurselor limitate este problema triajului. Es te vorba
de triajul care trebuie f ăcut în situa Ńiile de maxim ă urgen Ńă , în cazul unor catastrofe sau
accidente colective. Din nefericire istoria recent ă ne face s ă ne reamintim c ă astfel de
evenimente r ămân de actualitate.
În aceste situa Ńii dramatice, este evident c ă resursele disponibile în acel moment,
fie c ă sunt resurse umane, echipamente, medicamente,etc. nu pot fi suficiente pentru a
acorda aten Ńia cuvenit ă, în acela și timp, tuturor celor care sunt în situa Ńii dificile. În acele
momente, cineva trebuie s ă ia decizia și s ă r ăspund ă la aceast ă tulbur ătoare întrebare :”Cine
trebuie s ă tr ăiasc ă, atunci când nu pot tr ăi to Ńi !?”. Evident c ă singurul care poate decide
este medicul. Alegerea este dramatic ă, dar trebuie f ăcut ă rapid și cu deta șarea necesar ă.

112
Având în vedere c ă supravie Ńuirea unor oameni depinde de rapiditatea cu care se
face triajul victimelor, sunt, în general, acceptat e urm ătoarele etape:
• stabilirea resurselor disponibile
• stabilirea capacit ăŃior de de interven Ńie
• determinarea nevoilor medicale immediate
• situa Ńia trebuie reevaluat ă periodic
Triajul va fi efectuat de un medic autorizat, cu ex perien Ńă , asistat de o echip ă
competent ă
Ordinea priorit ăŃilor va fi urm ătoarea :
• pacien Ńi a c ăror via Ńă este în pericol iminent, dar care pot fi salva Ńi dac ă se
ac Ńioneaz ă imediat
• pacien Ńi a c ăror via Ńă nu este în pericol imediat și care necesit ă tratament
urgent, dar nu imediat
• pacien Ńi cu probleme relativ minore, care pot fi temporiza Ńi
• pacien Ńi care necesit ă ajutor psihiatric (psihologic) sau sedare
• pacien Ńi care dep ăș esc posibilit ăŃile terapeutice sau care au suferit traume
ireversibile “dincolo de posibilit ăŃile terapeutice de urgen Ńă ”
• situa Ńia trebuie reevaluat ă periodic
Un medic care ac Ńioneaz ă în acest fel, în nici un caz nu poate fi acuzat c ă a abdicat
de la principiul “asisten Ńei persoanei aflate în pericol de moarte”, ci se co nsider ă c ă a
adoptat o atitudine corect ă în cazuri excep Ńionale, în afara controlului uman. De altfel, nici
nu este etic ca un medic s ă persiste în a acorda îngrijiri unui pacient f ără speran Ńă , irosind
astfel resurse necesare în alt ă parte. Oricum, trebuie subliniat c ă în astfel de situa Ńii întreaga
responsabilitate apar Ńine medicului.

V. Cercetarea medical ă și înv ăŃă mântul medical
Participarea pacien Ńilor la cercetarea medical ă nu se poate face decât cu
consim Ńă mântul explicit exprimat al acestora. Problema cons im Ńă mântului subiec Ńilor
unor studii de cercetare s-a pus imediat dup ă cel de al doilea r ăzboi mondial. În timpul
procesului de la Nurenberg, atunci când au fost jud eca Ńi medicii care au f ăcut experien Ńe
pe subiec Ńi umani, în lag ărele de concentrare, acuzarea a beneficiat de consi lierea oferit ă
de 3 medici, care au furnizat procurorului american argumentele de ordin moral și etic
pentru su Ńinerea rechizitoriului. Dup ă acest faimos proces, în 1947, a fost elaborat
Codul de la Nurenberg, prin care au fost stabilite, pentru prima dat ă, zece standarde pe
care trebuie s ă le respecte orice medic care efectuez ă studii cu subiec Ńi umani. Aceste
standarde sunt:
1. Consim Ńă mântul liber exprimat este obligatoriu
2. Experimentul trebuie s ă aduc ă elemente noi, benefice pentru societate și care
nu pot fi demonstrate prin alte metode.
3. Experimentul trebuie s ă se bazeze pe rezultatele unor studii anterioare f ăcute
pe animale.
4. Experimentul va fi astfel condus încât s ă se evite producerea oric ărei suferin Ńe
inutile.
5. Nu va fi admis nici un experiment în care este evid ent ă existen Ńa riscului major
pentru subiec Ńi.
6. Gradul de risc acceptat nu va dep ăș i, sub nici o form ă, posibilele beneficii
aduse de rezultatele experimentului.

113
7. Se vor lua toate m ăsurile necesare pentru protec Ńia subiec Ńilor
8. Experimentul va fi coordonat doar de persoane cu pr eg ătire știin Ńific ă
corespunz ătoare.
9. În orice moment al experimentului subiec Ńii pot decide s ă nu mai participe în
continuare
10. Cel care are responsabilitatea experimentului e ste obligat s ă decid ă încetarea
cercet ării, dac ă are motive s ă cread ă c ă, în cazul continu ării experimentului, exist ă
posibilitatea producerii unor efecte negative asupr a subiec Ńilor.
De și nici o Ńar ă nu a adoptat formal acest Cod, prevederile lui sun t respectate
pretutindeni, atunci când se desf ăș oar ă activit ăŃi de cercetare știin Ńific ă cu participarea
subiec Ńilor umani.
În anul 1964 a fost adoptat ă, la Helsinki, Declara Ńia cuprinzând principiile etice ale
cercet ărilor medicale care folosesc subiec Ńi umani. Principiile de baz ă sunt cele cuprinse în
Codul de la Nuremberg. Apar, totu și, câteva elemente noi:
• protejarea mediului înconjur ător
• grija special ă pentru animalele care sunt folosite pentru experim ent
• obligativitatea existen Ńei protocolului de experiment
• obligativitatea “avizului etic”, acordat de un comi tet independent
• lipsa oric ărui conflict de interese sau alt gen de dependen Ńă în cazul subiec Ńilor
cuprin și în studiu
• subiec Ńii cuprin și în studiu trebuie s ă aib ă discern ământ deplin, în conformitate
cu prevederile legale din domeniu
• publicarea rezultatelor trebuie f ăcut ă respectându-se corectitudinea celor
constatate, specificându-se aspectele financiare și eventualele conflicte de
interese
• cercetarea se poate face în cadrul îngrijirilor med icale curente doar în cazurile
în care se demonstreaz ă poten Ńialul profilactic al rezultatelor studiului
• refuzul unui pacient de a participa la un studiu nu poate influen Ńa rela Ńia sa cu
medicul curant

Declara Ńia de la Helsinki mai face referire la dou ă aspecte interesante și
importante, ale cercet ării medicale și practicii medicale curente. Primul se refer ă la
folosirea substan Ńelor placebo, iar cel de al doilea face referire la permisiunea de a utiliza
tratamente sau alte metode terapeutice cu beneficii insuficient demonstrate.
În ceea ce prive ște primul caz, au existat și înc ă mai sunt, destule controverse. La
un moment dat s-a spus c ă nu este indicat ă folosirea substan Ńelor placebo. Opiniile
exper Ńilor în etica cercet ării medicale au fost în favoarea compar ării unui nou tratament sau
alt ă metod ă terapeutic ă cu ceea ce exist ă “mai bun” la un moment dat. În condi Ńii ideale,
acest lucru este de dorit. Consecin Ńa ar fi, îns ă, cre șterea foarte mare a costurilor legate de
cercetare, ceea ce ar face-o inabordabil ă pentru Ńă rile s ărace sau în curs de dezvoltare.
Acum s-a c ăzut de acord c ă substan Ńele placebo pot fi utilizate, în anumite circumstan Ńe:
• folosirea substan Ńelor placebo este strict necesar ă și obligatorie pentru
stabilirea eficacit ăŃii unui medicament și a siguran Ńei utiliz ării ulterioare în
scop profilactic, diagnostic sau terapeutic
• studiul se face pentru testarea posibilit ăŃilor de interven Ńie în cazuri considerate
minore, iar utilizarea substan Ńelor placebo nu produce nici un efect advers
asupra celor inclu și în studiu

114
Cea de a doua situa Ńie face referire la cazurile în care un pacient se afl ă într-o
condi Ńie pentru care nu exist ă un tratament cu rezultate demonstrate. În acest co ntext, medicul
îi poate propune aplicarea unor metode terapeutice insuficient cercetate, dar despre care el
are credin Ńa c ă pot fi benefice pentru pacient. În cazul în care o b Ńine consim Ńă mântul
pacientului, dup ă ce s-a asigurat c ă l-a informat în detaliu asupra tuturor aspectelor, medicul
poate aplica tratamentul ales.
În aplicarea regulilor eticii în cercetarea medical ă, procedurile existente difer ă de
la Ńar ă la Ńar ă, dar tot mai mult se pune problema inform ării complete a celor c ărora li se
propune s ă participe la diferite studii șiin Ńifice. Iat ă cum arat ă un model de formular, care
con Ńine ceea ce ar trebui s ă cunoasc ă un poten Ńial subiect al unui experiment medical :
a. Titlul studiului
b. Invita Ńia de participare
c. Scopul studiului
d. De ce a fost ales
e. De ce este bine s ă ia parte la studiu
f. Ce se întâmpl ă dac ă particip ă
g. Ce are de f ăcut
h. Ce medicament sau procedur ă se testeaz ă
i. Care sunt celelalte alternative pentru diagnostic s au tratament
j. Care sunt posibilele efecte secundare
k. Care sunt eventualele dezavantaje sau riscuri
l. Care sunt beneficiile
m. Ce se întâmpl ă dac ă apar informa Ńii noi pe parcurs
n. Ce se întâmpl ă când se termin ă studiul
o. Ce se întâmpl ă în cazul unei gre șeli
p. Cum se garanteaz ă confiden Ńialitatea
q. Ce se va întâmpla cu rezultatele studiului
r. Cine a avizat desf ăș urarea studiului (institu Ńia sau organiza Ńia)
s. Cine organizeaz ă și finan Ńeaz ă studiul
t. Cine poate oferi informa Ńii ori de câte ori se solicit ă

1. Drepturile pacien Ńilor:
Imediat dup ă cel de-al doilea r ăzboi mondial, na Ńiunile lumii și-au concretizat
preocuparea tot mai intens ă pentru respectarea drepturilor omului. În anul 194 8 a fost
elaborat ă și semnat ă Declara Ńia Universal ă a Drepturilor Omului. În anul 1994, la
Amsterdam, au fost definite principiile ce stau la baza drepturilor pacien Ńilor și au fost
stabilite strategiile pentru punerea în practic ă a acestora. A fost astfel constituit un cadru
comun de ac Ńiune, avându-se în vedere parteneriatul ce trebuie s ă existe între utilizatorii
serviciilor de s ănătate și cei care furnizeaz ă aceste servicii.
În fiecare Ńar ă situa Ńiile difer ă, în func Ńie de cadrul legal existent, condi Ńiile socio-
economice și valorile culturale, specifice fiec ărui popor. Cu toate acestea, trebuie g ăsite
acele modalit ăŃi de ac Ńiune care pot fi adaptate contextului particular al fiec ărei na Ńiuni. În
acest sens, în Europa exist ă o strâns ă colaborare între OMS, Uniunea European ă și
Consiliul Europei, din dorin Ńa de a sprijini aplicarea unor strategii coordonate de
implementare a drepturilor pacien Ńilor.
Astfel, în 1996, la Viena au fost abordate problem ele legate atât de drepturile și
responsabilit ăŃile pacien Ńilor, cât și cele ale furnizorilor de servicii. Se încurajeaz ă alegerea

115
individual ă, de c ătre fiecare pacient, f ără a se uita respectul de care trebuie s ă aib ă parte
fiecare fiin Ńă uman ă, precum și asigurarea unui acces echitabil la serviciile med icale.
Progresele f ăcute de știin Ńele medicale, pe de o parte, precum și faptul c ă practica medical ă
este mult mai complex ă, dar și mai riscant ă, de multe ori, fac necesar s ă se acorde
recunoa șterea cuvenit ă dreptului fiec ărui individ la autodeterminare, în paralel cu
garantarea respect ării drepturilor pe care le are ca pacient.
În programul s ău intitulat „S ănătate pentru to Ńi”,Organiza Ńia Mondial ă a S ănătăŃii a
făcut men Ńiuni specifice privind drepturile de care trebuie s ă se bucure pacien Ńii. Îngrijirile
de s ănătate sunt reprezentate acum de o gam ă extrem de variat ă de servicii, dintre cele mai
diverse, care nu se limiteaz ă doar la cele a șa zis clasice, de diagnosticare și tratament, ci
sunt extinse și la cele preventive, de îngrijiri propriu-zise și de recuperare.
În acest context, în care furnizorii de servicii m edicale sunt în num ăr foarte mare,
deosebit de diver și și complexi, pacientul î și dep ăș ește „cli șeul” cu care eram obi șnui Ńi,
având ipostaze diferite : persoan ă bolnav ă și dependent ă, persoan ă care î și autoadministraz ă
ceea ce are nevoie, persoan ă care solicit ă și prime ște sfaturi. Diversificarea extrem ă a
serviciilor oferite face ca acum s ă apeleze la diversele servicii medicale atât pacien Ńi cu o
stare de s ănătate bun ă, care solicit ă servicii preventive sau de consiliere, cât și unii care au
deja o anumit ă invaliditate sau chiar cei afla Ńi într-un stadiu terminal de boal ă.
Studii f ăcute relativ recent demonstreaz ă o modificare vizibil ă a
comportamentului celor pe care îi catalog ăm ca „pacien Ńi”. Dac ă în urm ă cu 25 de ani
propor Ńia celor interesa Ńi de ceea ce li se întâmpl ă, dornici s ă cunoasc ă totul despre
sănătatea lor, astfel încât s ă aib ă o atitudine participativ ă, s ă se implice chiar și în
organizarea sistemului sanitar, în deplin ă cuno știn Ńă de cauz ă, era de aprox. 1-2 %, acum
acest procentaj ajunge la 20-25%.Invers propor Ńional s-a modificat num ărul celor care
accept ă s ă „fac ă ceea ce le spune medicul”, f ără a solicita informa Ńii în plus : a sc ăzut de la
58-59% (1975), la 15-20% (2000). Restul, sunt cei c are sunt preocupa Ńi de starea lor de
sănătate și doresc s ă aib ă informa Ńii numai despre boala lor și alternativele pe care le au, cu
beneficii și riscuri. Aceste date sunt luate din dou ă studii publicate de Siegel (1988) și
Wahlstrom (1991).
O alt ă constatare, bazat ă tot pe rezultatele unor studii care au avut ca sub iect
pacien Ńii, este cea privind modul în care ei se identific ă în sistem : de la termenul clasic de
„pacient” devin tot mai mult „consumatori” de servi cii medicale. De aici deriv ă
comportamentul lor :
– doresc s ă aib ă o pozi Ńie egal ă cu cea a profesioni știlor din sistem, s ă fie
consulta Ńi la luarea deciziilor care îi afectez ă
– doresc s ă aibă deplin ă libertate de alegere
– doresc s ă nu mai fie reprezenta Ńi de al Ńii, ci s ă aib ă reprezentan Ńi proprii
– sunt preocupa Ńi de calitatea serviciilor medicale
– sunt preocupa Ńi de costurile serviciilor medicale
Vorbind în general despre drepturile pacien Ńilor, le putem împ ărŃi în dou ă
categorii:
– drepturi sociale
– drepturi individuale
Drepturile sociale sunt cele derivate din obliga Ńiile asumate de societate sau de
autorit ăŃile statale, de a furniza servicii medicale la care întreaga popula Ńie s ă aib ă un acces
echitabil. Ceea ce se poate oferi depinde de mai mu l Ńi factori:economici, politici, sociali,

116
culturali. Discrimin ările, de orice natur ă, trebuie eliminate. Aceste „drepturi sociale” sun t
influen Ńate direct de nivelul de dezvoltare al societ ăŃii și sunt decise de voin Ńa politic ă, care
trebuie s ă ia în considerare atât contextul social, cât și priorit ăŃile momentului.
Drepturile individuale sunt exprimate în ni ște termeni concre Ńi și pot fi aplicate în
nume individual. Elaborarea unor astfel de document e, acceptate și asumate ca atare de
multe Ńă ri, are la baz ă o serie de principii, cum ar fi:
– accesul la îngrijirile de s ănătate este un drept fundamental al fiin Ńei umane
– pacientul este privit ca persoan ă, cu tot respectul la care are dreptul
– demnitatea și integritatea oric ărui pacient trebuie protejat ă
– drepturile pacien Ńilor trebuie avute în vedere la elaborarea oric ărei politici de
sănătate
– rela Ńia dintre pacien Ńi și furnizorii de servicii medicale trebuie s ă fie una activ ă,
cu implicarea ambelor p ărŃi
– orice sistem de s ănătate trebuie s ă fie focalizat spre pacient, assiten Ńa medical ă
să devin ă mai „umanizat ă”
– persoanele vulnerabile au cel pu Ńin acelea și drepturi ca și ceilal Ńi
Toate aceste principii încearc ă s ă cuprind ă nevoile fiec ăruia, nu numai pentru a
primi îngrijiri medicale de o calitate mai bun ă, ci și pentru a le fi recunoscute drepturile pe
care le au ca pacien Ńi. S-au avut în vedere nu numai drepturile pacien Ńilor, ci și
responsabilit ăŃile acestora. Este de dorit con știentizarea pacien Ńilor cu privire la aportul pe
care îl pot avea la buna func Ńionare a sistemului.Acest lucru se poate realiza pr in
participarea lor activ ă. Mai mult, acceptând s ă participe la procesul de înv ăŃă mânt medical,
contribuie în mod direct la formarea genera Ńiilor viitoare de speciali ști. Pe de alt ă parte,
rolul lor în procesul de stabilire a unui diagnosti c și conduite terapeutice este foarte
important. Este esen Ńial ca pacien Ńii s ă ofere profesioni știlor toate informa Ńiile necesare
pentru diagnostic și tratament, acest fapt fiind recunoscut ca o respo nsabilitate principal ă a
pacien Ńilor.
În continuare vom face o scurt ă trecere în revist ă a celor mai importante drepturi
ale pacien Ńilor.
1.Respectarea drepturilor fundamentale ale omului
• Fiecare individ are dreptul la respect al propriei persoane ca fiin Ńă uman ă.
• Fiecare individ are dreptul la autodeterminare.
• Fiecare individ are dreptul la garantarea securit ăŃii propriei sale persoane, la
păstrarea integrit ăŃii sale fizice și psihice.
• Fiecare individ ar dreptul de a avea și a i se respecta propriile sale convingeri
religioase și morale, propriile sale criterii de valoare.
• Fiecare individ are dreptul s ă-i fie protejat ă s ănătatea, în m ăsura posibilit ăŃilor
existente, atât prin m ăsuri preventive, cât și m ăsuri curative, astfel încât s ă
poat ă atinge cel mai bun nivel de s ănătate accesibil.

2. Informarea:
• Toate informa Ńiile privind serviciile de s ănătate trebuie s ă fie la dispozi Ńia
publicului.
• Orice pacient are dreptul la informa Ńii complete privind starea lui de s ănătate.
Pacien Ńii sunt îndrept ăŃiŃi s ă cear ă și s ă primeasc ă orice informa Ńie despre
diagnostic, evolu Ńia bolii și prognostic și posibilit ăŃile terapeutice. Deasemenea
ei trebuie neap ărat informa Ńi cu privire la orice metod ă terapeutic ă urmeaz ă a li

117
se aplica, beneficii și riscuri, alternative existente, precum și eventualele
consecin Ńe ale neefectu ării interven Ńiei sau tratamentului recomandat.
• Pacien Ńii au dreptul ca, la cererea lor expres ă, s ă nu fie informa Ńi.
• Pot fi refuzate informa Ńii numai în cazuri excep Ńionale, atunci când este cert c ă
furnizarea acestor informa Ńii produce mai mult r ău decât bine.
• Orice pacient are dreptul la a doua opinie, a unui alt medic.
• În cazul în care doresc, pacien Ńii au dreptul s ă desemneze o alt ă persoan ă care
să primeasc ă informa Ńiile în locul lor.
• Pacien Ńii interna Ńi au dreptul s ă primeasc ă toate informa Ńiile necesare despre
identitatea și calificarea personalului medical care îi îngrije ște, regulamentele
și instruc Ńiunile de ordine interioar ă care îi afecteaz ă și pe ei.
• La externare pacien Ńii au dreptul s ă primeasc ă un sumar scris al diagnosticului,
tratamentului efectuat, precum și orice alt ă interven Ńie sau procedur ă urmate.
• Toate informa Ńiile furnizate trebuie s ă fie într-un limbaj accesibil capacit ăŃii de
în Ńelegere a fiec ărui individ, evitându-se folosirea unui limbaj cu t erminologie
tehnic ă.

3. Consim Ńă mântul:
• Pentru absolut orice interven Ńie medical ă este necesar acordul informat al
pacientului.
• Pacientul are dreptul s ă refuze o interven Ńie medical ă. În aceste condi Ńii,
trebuie s ă i se explice, cu claritate, care sunt posibilele c onsecin Ńe ale deciziei
sale.
• În cazuri excep Ńionale, când pacientul nu este capabil s ă-și exprime dorin Ńa,
acceptul sau refuzul s ău pot fi deduse din eventuale exprim ări anterioare.
• În anumite cazuri în care pacientul nu- și poate exprima singur dorin Ńa, aceasta
este solicitat ă reprezentantului s ău legal.În aceste situa Ńii, pacientul trebuie
oricum consultat în luarea deciziei, atât cât îi pe rmite capacitatea sa de
în Ńelegere.
• Atunci când o interven Ńie este de maxim ă urgen Ńă , iar reprezentantul legal al
pacientului nu este prezent, interven Ńia se poate efectua.
• În cazurile în care medicul consider ă o anumit ă interven Ńie ca fiind f ără dubiu
în interesul pacientului, iar reprezentantul s ău legal refuz ă s ă-și dea acordul,
luarea deciziei trebuie transferat ă unui for de arbitraj (comitet de etic ă,
tribunal).
• În situa Ńiile în care pacientul nu- și poate exprima singur dorin Ńa și nici nu
exist ă un reprezentant legal, cei care sunt implica Ńi în procesul de luare a
deciziei trebuie s ă ia în considerare tot ceea ce se știe cu siguran Ńă sau se
presupune, despre dorin Ńele pacientului, în cazul particular respectiv.
• Consim Ńă mântul pacientului este obligatoriu pentru particip area la procesul de
înv ăŃă mânt medical.
• Consim Ńă mântul pacientului este obligatoriu pentru includer ea sa în orice
studiu sau cercetare știin Ńific ă. În cazul cercet ării știin Ńifice, un pacient nu
poate fi inclus în studiul respectiv, dac ă nu exist ă acordul s ău sau al
reprezentantului s ău legal.

118
4. Confiden Ńialitatea:
• Absolut toate informa Ńiile privind starea de s ănătate a pacientului, datele
despre diagnostic, tratament, prognostic, precum și toate informa Ńiile cu
caracter personal, trebuie p ăstrate secrete, chiar și dup ă moartea pacientului.
• O informa Ńie considerat ă confiden Ńial ă poate fi divulgat ă numai dac ă pacientul
își d ă consim Ńă mântul în mod explicit sau dac ă exist ă o prevedere legal ă care
să men Ńioneze în mod expres acest fapt.
• În cazul în care informa Ńiile sunt transmise altor furnizori de servicii med icale
implica Ńi în tratamentul pacientului, consim Ńă mântul se poate presupune.
• Datele de identitate ale pacientului trebuie protej ate corespunz ător. De
asemenea, produselor biologice care pot furniza da te despre identitatea
pacientului trebuie protejate corespunz ător.
• Pacien Ńii au dreptul de a accede la propriile lor dosare m edicale și la orice date
care au leg ătur ă cu diagnosticul ce le-a fost stabilit, tratamentul urmat,
îngrijirile primite. Se exclude accesul la date pri vind ter Ńe persoane.
• Pacien Ńii pot solicita modificarea datelor personale înreg istrate incorect,
precum și aducerea la zi a datelor privind situa Ńia lor medical ă.
• Imixtiunile în via Ńa privat ă a pacientului nu se pot face decât cu
consim Ńă mântul acestuia și doar atunci când este necesar pentru stabilirea
diagnosticului, pentru tratament sau îngrijiri.
• Orice interven Ńie se va face respectându-se intimitatea individulu i. În acest
sens, la efectuarea unei astfel de interven Ńii vor participa numai acele persoane
care sunt necesare pentru actul medical. Excep Ńiile se fac doar la cererea
pacientului.
• Institu Ńiile cu paturi sunt obligate s ă asigure facilit ăŃile care s ă garanteze
respectarea confiden Ńialit ăŃii.

5. Dreptul la îngrijiri și tratament:
• Fiecare individ are dreptul s ă primeasc ă îngrijirile medicale adecvate st ării sale
de s ănătate, incluzându-se aici și serviciile preventive. Disponibilitatea acestor
servicii și accesul la ele trebuie s ă fie asigurate în mod echitabil, corespunz ător
resurselor disponibile în societate și f ără nici o discriminare.
• Pacien Ńii au dreptul de a fi reprezenta Ńi la fiecare nivel de organizare a
sistemului medical, pentru a fi consulta Ńi în problemele legate de limitele
serviciilor, calitatea și func Ńionarea serviciilor, planificare.
• Serviciile furnizate trebuie s ă corespund ă atât unor standarde tehnice, cât și din
punct de vedere al rela Ńiilor medic-pacient.
• Pacien Ńii au dreptul la continuitatea îngrijirilor, acest fapt presupunând inclusiv
colaborarea diver șilor furnizori de servicii implica Ńi în tratarea unui pacient.
• Accesul la tratamente care exist ă în m ăsur ă limitat ă trebuie s ă se fac ă oferindu-
se tuturor pacien Ńilor, care au nevoie de tratamentul respectiv, o pr ocedur ă de
selec Ńie echitabil ă. Criteriile de selec Ńie trebuie s ă fie cele medicale, f ără nici o
discriminare.
• Pacien Ńii au dreptul s ă-și aleag ă și s ă schimbe medicul sau institu Ńia medical ă,
cu condi Ńia ca aceasta s ă func Ńioneze conform criteriilor și standardelor
sistemului medical respectiv.

119
• Externarea sau transferul dintr-o unitate medical ă se poate face dup ă ce
pacientul prime ște explica Ńiile necesare pentru a în Ńelege motiva Ńia acestei
decizii.
• Pacientul externat trebuie s ă aib ă la dispozi Ńie, atunci când condi Ńiile o cer,
servicii de îngrijiri comunitare.
• Pacien Ńii vor fi trata Ńi cu respectul cuvenit pentru cultura și valorile lor.
• În timpul îngrijirilor, pacien Ńii au dreptul s ă beneficieze de prezen Ńa și sprijinul
familiilor, prietenilor.
• Pacien Ńii au dreptul la u șurarea suferin Ńelor lor, în conformitate cu cuno știn Ńele
știin Ńifice actuale.
• Pacien Ńii afla Ńi în stare terminal ă au dreptul la îngrijiri terminale, fiind ajuta Ńi,
cu compasiune și respect pentru fiin Ńa uman ă, s ă moar ă cu demnitate.

6. Reguli generale:
• Pacien Ńii se bucur ă de aceste drepturi, f ără discriminare.
• Pacien Ńii pot fi supu și doar la acele limite care sunt compatibile cu Dec lara Ńia
Drepturilor Omului și în conformitate cu o procedur ă prev ăzut ă ca atare în
lege.
• În cazul pacien Ńilor care nu pot beneficia ei în șiși de aceste drepturi și nici nu
au un reprezentant legal desemnat, trebuie luate m ăsuri suplimentare de
reprezentare a pacien Ńilor.
• Pacien Ńii au acces la acele informa Ńii și sfaturi care s ă le permit ă exercitarea
deplin ă a drepturilor stipulate.
• Atunci când pacien Ńii simt c ă drepturile nu le-au fost respectate, ei au dreptul
să fac ă plângere. În afar ă de tribunal, trebuie s ă existe mecanisme
independente, la nivelul diferitelor institu Ńii și organiza Ńii, care s ă asigure
procesul de arbitrare și judecare a plângerilor. Informa Ńiile referitoare la
procedurile aplicate în cazul unei plângeri trebuie s ă fie la dispozi Ńia
pacien Ńilor. Pacien Ńii au dreptul de a le fi luate în considerare plâng erile și de a
li se comunica rezultatele evalu ărilor f ăcute.
Prin cunoa șterea acestor drepturi, atât de c ătre pacien Ńi, cât și de c ătre
profesioni știi din domeniu, se realizeaz ă premizele unei rela Ńii pacient – furnizor de servicii
medicale bazat ă pe sprijin și respect reciproc, to Ńi fiind mai con știen Ńi de responsabilit ăŃile
lor atunci când solicit ă sau ofer ă îngrijiri medicale.
EvoluŃia acestui domeniu este impresionant ă. Apar concepte noi, se discut ă
deschis despre teme care alt ă dat ă p ăreau intangibile, se accept ă lucruri care p ăreau de
neconceput, iar diversitatea existent ă între diferitele Ńă ri europene ridic ă serioase semne de
întrebare, din punct de vedere etic, având în veder e libera circula Ńie a persoanelor și
iminenta l ărgire a Uniunii Europene.
Se discut ă acum nu doar de „consim Ńă mântul informat”, ci de „consim Ńă mântul
ideal”, care se realizeaz ă atunci când cel care furnizeaz ă informa Ńiile necesare se asigur ă c ă
a transmis tot ceea ce trebuia, se convinge c ă pacientul a în Ńeles tot ceea ce i s-a transmis și
că are deplin discern ământ în a lua decizia în ceea ce îl prive ște, evitând totodat ă s ă fac ă
cea mai mic ă presiune asupra acestuia.
Nu mai exist ă nici o unitate medical ă serioas ă care s ă nu-și ia toate precau Ńiunile
privind consim Ńă mântul la tratament. În ceea ce prive ște cercetarea medical ă, formularele

120
de accept devin din ce în ce mai complexe, acoperin d toate aspectele, de la cele strict
știin Ńifice la cele administrative și financiare.
Aten Ńia acordat ă p ăstr ării confiden Ńialit ăŃii, în ceea ce prive ște informa Ńiie legate de
pacien Ńi, nu este nou ă. Men Ńiuni în acest domeniu se g ăsesc și în texte foarte vechi, datând de
la începutul erei moderne, sec.I d.c. Texte apar Ńinând unor precursori din diferite col Ńuri ale
lumii antice, fac referire la obliga Ńia medicului de a nu divulga secretele încredin Ńate lui. În
texte vechi, din India, Persia, Israel, g ăsim formul ări de genul:
• “obiceiurile casei pacientului nu vor fi f ăcute publice”
• “ nu vei dezv ălui secretele încredin Ńate Ńie”
• “un medic trebuie s ă respecte confiden Ńele și s ă protejeze secretele pacientului”
O consecin Ńă a vie Ńii moderne o reprezint ă problematica confiden Ńialit ăŃii în cazul
folosirii Internet-ului.Datorit ă posibilit ăŃilor multiple de a avea acces la informa Ńii stocate
în format electronic, preocuparea pentru asigurarea confiden Ńialit ăŃii în aceste cazuri este
mai mult decât justificat ă. De-a lungul timpului a fost demonstrat c ă exist ă suficiente
posibilit ăŃi de a identifica un anumit user, cu atât mai mult existând pericolul real de a fi
accesate bazele de date cu informa Ńii despre pacien Ńi. De aceea, preocup ările unor state, de
a asigura m ăsuri de protec Ńie împotriva pirat ării bazelor de date apare mai mult decât
justificat ă. Astfel, în SUA, în anul 1995 a fost adoptat ă legea privind “Medical records
confidentiality”.
În Europa, în acela și an se elaboreaz ă directiva 95/46/CE, privind protec Ńia și
libera circula Ńie a datelor personale (intrat ă în vigoare în 1998). łă rile care nu aveau o
legisla Ńie special ă în domeniu au fost nevoite s ă fac ă acest lucru.
Publicul, în general și pacien Ńii, în special, doresc s ă li se respecte dreptul la
intimitate, la p ăstrarea secretului privind informa Ńiile personale. Aceast ă dorin Ńă este
tot mai evident ă și este demonstrat ă de diverse studii care au fost f ăcute. Astfel, dac ă în
anul 1970 doar 34% dintre americani erau preocupa Ńi de modul în care li se respect ă
dreptul la confiden Ńialitate, 25 de ani mai târziu aceast ă propor Ńie a crescut la 80%. De
fapt, înc ă în anul 1890 Louis Brandeis a scris o carte intitu lat ă “The right to be let
alone”, ceea ce s-ar putea traduce “Dreptul de a fi l ăsat în pace”.
Orice informa Ńie i se transmite unui pacient, aceasta trebuie s cris ă într-un limbaj
adecvat posibilit ăŃilor sale de în Ńelegere, și redactat ă cu un scris cât mai lizibil.
Prescrip Ńiile medicale trebuie formulate cât mai clar, medic ul asigurându-se c ă a
fost bine în Ńeles.În jurispruden Ńa din SUA exist ă cazuri în care medicii au fost condamna Ńi
la plata unor sume importante, sentin Ńa fiind dat ă “pentru scris ilizibil”. Chiar dac ă, cel
pu Ńin într-unul dintre cazurile cunoscute, urm ările au fost dramatice pentru pacien Ńi,
judec ătorul nu a considerat ca fiind un caz de practic ă medical ă gre șit ă, ci o consecin Ńă a
faptului c ă medicul nu s-a asigurat c ă ceea ce el a vrut s ă prescrie a fost corect în Ńeles. De
altfel, Asocia Ńia Medical ă American ă recomand ă medicilor s ă utilizeze calculatorul sau
ma șinile de scris, pentru a evita producerea unor astf el de evenimente.
Interesant de amintit este faptul c ă, revenind la prescrip Ńia medical ă
(tradi Ńionala “re Ńet ă”), vom întâlni, în Ńă rile cu tradi Ńie în respectarea principiilor eticii
medicale și a drepturilor pacien Ńilor, formulare care nu au prev ăzut nici un spa Ńiu
special pentru men Ńionarea diagnosticului. Prescrip Ńia medical ă este un document la
care au acces mai multe persoane și s-a considerat c ă este suficient ă indica Ńia
medicului pentru un anumit tratament. Dac ă a ales bine, medicamentul sau dozele, este
responsabilitatea sa direct ă. Probabil c ă acela și lucru ar trebui s ă se întâmple și în cazul

121
altor documente medicale care, cel pu Ńin la noi în Ńar ă, con Ńin informa Ńii considerate în
alte părŃi ca fiind confiden Ńiale și pe care le pot afla o mul Ńime de persoane, din afara
profesiei medicale, care au acces, prin natura serv iciului, la acele acte.
Acum se înregistreaz ă un aspect particular al respect ării confiden Ńialit ăŃii datelor
încredinŃate medicului. Tot mai multor medici li se solicit ă de c ătre companii de asigur ări
de via Ńă date despre starea de s ănătate a unora dintre pacien Ńii lor. În cazul în care pacien Ńii
nu-și dau acordul, aceste date nu pot fi transmise, chi ar dac ă pacientul în cauz ă nu mai este
în via Ńă . Un astfel de risc este asumat deliberat de compan iile respective și nu este dreptul
nici unui medic s ă divulge date personale privind pe pacien Ńii s ăi. În condi Ńiile în care
ace știa î și dau acordul, medicul este obligat s ă transmit ă numai acele date care sunt strict
necesare și s ă-și informeze pacientul asupra a ceea ce urmeaz ă a transmite. Pacien Ńii au
dreptul s ă cunoasc ă aceste rapoarte medicale, înainte de a fi transmis e. Dac ă nu sunt de
accord cu datele ce urmez ă a fi transmise au dreptul șă -și spun ă punctul de vedere și s ă fac ă
propriile lor complet ări și ajust ări. Pacien Ńii au dreptul s ă comunice direct obiec Ńiile lor
către cel care a solicitat datele respective.În condi Ńiile în care pacientul este de acord cu
transmiterea informa Ńiilor cerute, medicul nu are dreptul s ă omit ă sau s ă falsifice nici un
episod.
Bineîn Ńeles c ă refuzul medicului de a transmite informa Ńii, dac ă nu are acordul
pacientului, trebuie s ă ac Ńioneze chiar și dup ă moartea acestuia. În aceast ă împrejurare,
medicul poate furniza informa Ńiile respective doar dac ă exist ă un acord prealabil exprimat
al pacientului în cauz ă.
Orice divulgare involuntar ă de informa Ńii confiden Ńiale despre un pacient,
constituie abatere etic ă.
Excep Ńii de la respectarea f ără restric Ńii a confiden Ńialit ăŃii se pot face doar dac ă
acest lucru este în interes public, dac ă exist ă o prevedere legal ă în acest sens sau dac ă se
consider ă c ă nedivulgarea unor informa Ńii pune în pericol o ter Ńă persoan ă. În aceste situa Ńii
medicul este îndrept ăŃit s ă renun Ńe la principiul confiden Ńialit ăŃii. Exemple se pot g ăsi în
practica psihiatric ă, în cazul bolilor contagioase, a celor cu poten Ńial de r ăspândire în mas ă,
etc.
Exist ă mai multe domenii în care controversele etice au î mp ărŃit lumea medical ă în
grupuri cu p ăreri diferite.
Clonarea a iscat dezbateri aprinse, iar deciziile a doptate nu sunt acelea și, nici între
diferite Ńă ri, nici în aceea și Ńar ă, în cazul institu Ńiilor diferite.
Descifrarea genomului uman deschide posibilit ăŃi neb ănuite înc ă, cu implica Ńii
greu de imaginat acum și cu posibile consecin Ńe ireparabile.
Progresele mari f ăcute de știin Ńa medical ă au indus ideea c ă totul este posibil, c ă
moartea poate fi învins ă oricând și c ă, dac ă se moare este din vina profesioni știlor din
domeniu. Iat ă de ce sunt voci care încep s ă considere moartea nu ca pe un eveniment ce
trebuie evitat cu orice pre Ń, ci ca pe un proces normal, ce face parte, paradox al, din via Ńă .
Legalizarea, în unele p ărŃi, a eutanasiei pare c ă este contrar ă îns ăș i esen Ńei
jur ământului pe care fiecare medic îl roste ște atunci când intr ă în profesie. Mai mult, se
public ă studii care analizeaz ă care este economia f ăcut ă prin scurtarea vie Ńii unor bolnavi
afla Ńi în stare terminal ă. Majoritatea organiza Ńiilor profesionale sunt împotriva acestei
accept ări a eutanasiei și totu și, au fost politicieni care au considerat c ă dreptul persoanei la
autodeterminare trebuie considerat ca fiind suprem și au legalizat eutanasia.

122
De aceea, atingerea unor subiecte ca acesta, al dre pturilor pacien Ńilor, este
important și de neevitat în actuala etap ă a evolu Ńiei sistemelor medicale și a știin Ńei, în
general.
7. Siguran Ńa pacien Ńilor interna Ńi:
Pacientul trebuie s ă fie în centrul preocup ărilor tuturor celor care lucreaz ă în
sistemul îngrijirilor de s ănătate. Misiunea principal ă a unui spital este aceea de a-i ajuta pe
pacien Ńi s ă-și recapete și s ă men Ńin ă o stare de s ănătate corespunz ătoare.De aceea, multe
spitale din lume au preocup ări deosebite în domeniu, cu scopul declarat de a fi permanent
în serviciul pacien Ńilor lor și de a împiedica producerea oric ăror evenimente nedorite pentru
ace știa. Este adev ărat, o astfel de atitudine este dictat ă, uneori și de competi Ńia existent ă în
sistem.
Este bine știut c ă partea strict medical ă are doar un impact terapeutic imediat.
Rela Ńiile interpersonale cu profesioni știi, precum și calitatea mediului spitalicesc, în care
sunt obliga Ńi s ă tr ăiasc ă o perioad ă de timp, au efecte demonstrate asupra modului de
recuperare.Este la fel de bine știut c ă nu to Ńi cei care lucreaz ă într-un spital au cuno știn Ńele
elementare privitoare la etica medical ă. De aceea, mul Ńi au considerat util elaborarea unui
ghid de bun ă purtare cu pacien Ńii.
Un astfel de exemplu este spitalul Universit ăŃii din Lexington, statul Kentucky,
SUA. Spitalul a elaborat „Standardele de comportam ent ale personalului medical în
procesul de îngrijiri medicale”.
Principiile acestor standarde sunt :
A. orice pacient va fi considerat ca o persoan ă valoroas ă, unic ă, de neînlocuit
• modul de adresare va fi cât se poate de reveren Ńios
• pacien Ńii vor fi saluta Ńi politicos, dar f ără efuziuni inutile
• se va evita întreruperea unor activit ăŃi pe care pacien Ńii le pot considera
ca Ńinând de intimitatea lor (vizitele familiei, masa, îmb ăiatul)
• atunci când se va referi la un pacient, personalul nu va folosi denumiri de
boal ă, organ bolnav, etc.
• personalul va respecta valorile culturale și tradi Ńiile fiec ărui pacient
B. siguran Ńa pacientului, s ănătatea și bun ăstarea sa vor fi protejate și nu vor fi
influen Ńate de nici un interes legat de probleme organiza Ńionale,educative, de
personal sau de cercetarea medical ă
• pacientul trebuie informat corect asupra fiec ărei activit ăŃi care este în
afara a ceea ce a fost indicat din punct de vedere strict medical, precum
și asupra dreptului s ău de a refuza s ă participe
• consim Ńă mântul pacientului trebuie ob Ńinut doar pe formularele tipizate,
de fa Ńă cu martori; aceste formulare, odat ă completate și semnate devin
parte a dosarului medical
• personalul este obligat s ă se prezinte la serviciu într-o bun ă form ă fizic ă
și psihic ă
• personalul este obligat s ă raporteze orice boal ă de care sunt atin și
C. intimitatea fiec ărui pacient și confiden Ńialitatea informa Ńiilor personale trebuie
protejate
• în spa Ńiile publice sunt interzise discu Ńiile despre pacien Ńi
• în timpul consulta Ńiilor se va asigura protec Ńia fonic ă și vizual ă

123
• pentru efectuarea examenului fizic al pacientului sau pentru efectuarea
unor tratamente, la cererea acestuia, poate fi dese mnat ă o persoan ă de
acela și sex
• doar persoanele autorizate de spital și care sunt implicate în îngrijirea
pacientului, pot avea acces la dosarul medical
• informa Ńii privitoare la pacien Ńi pot fi furnizate numai de c ătre persoanele
special desemnate
• la cererea pacientului, accesul vizitatorilor va fi limitat
D. pacien Ńii sau reprezentan Ńii lor legali vor fi informa Ńi în permanen Ńă cu privire la
personalul care îi are în îngrijire, planurile tera peutice, serviciile și alte facilit ăŃi
ce pot fi oferite,precum și asupra responsabilit ăŃilor care le revin,în calitate de
pacien Ńi
• personalul trebuie s ă-și decline cu claritate identitatea și func Ńia
• orice tratament, procedur ă, interven Ńie vor fi explicate pacien Ńilor și familiei
i. scopul și de ce este necesar
ii. ce se a șteapt ă de la pacient
iii. la ce trebuie s ă se a ștepte pacientul
iv. timpul necesar
v. rezultatele estimate
vi. dreptul pacientului de a refuza
• nici o procedur ă, nici chiar cele de rutin ă, nu se va efectua f ără o
aten Ńionare prealabil ă
E. comportamentul întregului personal angajat în proce sul de îngrijire va fi orientat
spre satisfacerea nevoilor pacien Ńilor, ac Ńionându-se cu demnitate și
responabilitate, cu respect pentru pacien Ńi și familiile acestora
• personalul va raporta, persoanelor abilitate, orice abatere de la etica
medical ă, precum și omisiunile sau erorile ap ărute în îngrijirea pacien Ńilor
• personalul este obligat s ă fie punctual la orice întâlnire stabilit ă cu un
pacient
• personalul nu are voie s ă discute cu pacien Ńii probleme personale
• personalul nu are voie s ă angajeze discu Ńii contradictorii cu pacien Ńii și
familiile acestora, precum nici controverse profes ionale în prezen Ńa
acestora
• personalul va evita intimit ăŃi nepotrivite cu pacien Ńii
F. fiecare pacient trebuie s ă aib ă un medic care s ă fie responsabil cu urm ărirea
zilnic ă a evolu Ńiei, cu conceperea planurilor terapeutice, etc.
• va fi cunoscut dup ă nume și figur ă
• este responsabil cu informarea pacientului
• este responsabil cu managementul planurilor terapeu tice
• va vizita pacientul cel pu Ńin odat ă pe zi

Din aceast ă simpl ă enumerare și sumar ă abordare a unor probleme ale eticii
medicale, se vede clar c ă nu pot fi date solu Ńii universal valabile, c ă nu pot fi „preg ătite”
răspunsuri ulterior aplicabile. Precum în medicina clinic ă, unde nu vorbim de boli, ci de
bolnavi, atunci când abord ăm aspecte cu implica Ńii etice trebuie s ă ne gândim la cazuri
particulare , cu analize particulare și cu decizii particulare.

124
CAPITOLUL VII

MEDICINA BAZATA PE DOVEZI SI GHIDURILE DE PRACTICA

I. Introducere

Termen ap ărut destul de curând, fiind introdus ca atare la în ceputul anilor ‘80 de c ătre
profesorul Gordon Guyatt, a fost utilizat ini Ńial ca strategie de înv ăŃare în cadrul procesului
de educa Ńie clinic ă, destinat ă ini Ńial studen Ńilor Scolii de Medicin ă din cadrul Universit ăŃii
Mc Master-Canada, el î și are r ădăcinile în curentele filosofice ale Parisului de la jum ătatea
secolului al XIX-lea. Istoria medicinii abund ă de dogme conform c ărora cunoa șterea în
medicin ă se bazeaz ă în principal pe p ărerea autorit ăŃilor în domeniu, pe tradi Ńie și teorii
fiziopatologice. Inlocuirea dogmelor cu observa Ńiile empirice s-a f ăcut lent, având
începuturile în jurul anului 1536 când Ambroise Par e a început s ă testeze o serie de ipoteze
în cadrul unor observa Ńii clinice planificate. Aceast ă abordare a fost denumit ă de c ătre
Francis Bacon “experien Ńă ordonat ă sau controlat ă”, deoarece ea se bazeaz ă pe o
investigare metodic ă cu tendin Ńe spre obiectivitate, spre deosebire de “experien Ńele
obi șnuite“ care se bazeaz ă în general pe observa Ńii întâmpl ătoare și cu valen Ńe puternice
spre subiectivism. James Lind, chirurg al flotei na vale britanice, a continuat și dezvoltat
aceste eforturi pentru “a îmbun ătăŃi eviden Ńa în medicin ă” prin studiile sale, asem ănătoare
cu cele clinice controlate (ne-randomizate) din zil ele noastre, cu privire la tratamentul
scorbutului înc ă din anul 1747. Pierre Luis, în anul 1836, publica bine-cunoscuta sa lucrare
despre evaluarea eficien Ńei sânger ării ca metod ă de tratament în pneumonie.

II. Ce în Ńelegem prin Medicin ă Bazat ă pe Dovezi ?

Termenul de “ Evidence Based Medicine” poate fi tra dus în limba român ă sub forma
de “ medicin ă bazat ă pe eviden Ńe”, “ medicin ă bazat ă pe argumente știin Ńifice ” sau de
“medicin ă bazat ă pe dovezi ” ( MBD ). In continuare vom utiliza acest ultim termen. El a fost
definit în anul 1995 de W. Rosenberg și A. Donald ca fiind procesul sistematic de c ăutare,
evaluare și utilizare a rezultatelor cercet ării medicale pentru a folosi ca baz ă deciziei
clinice. David Sackett și colaboratorii s ăi l-au definit, în anul 1997, ca fiind “ utilizarea
minu Ńioas ă, explicit ă și în Ńeleapt ă a celei mai bune dovezi știin Ńifice, existente la un
moment dat, în procesul de îngrijire a unui anume pacient ”. Vom analiza mai atent aceast ă
defini Ńie.
Utilizarea “minu Ńioas ă “ se refer ă la utilizarea cotidian ă, sistematic ă, sus Ńinut ă, cu
efort din partea celui care o practic ă, a celei mai bune dovezi știin Ńifice.
Utilizarea “explicit ă “ implic ă existen Ńa unei descrieri, cât mai transparent ă posibil,
(c ătre sine și c ătre al Ńii) a întregului proces de identificare și utilizare a dovezilor reg ăsite;
cu alte cuvinte sunt descrise pe larg dovezile anal izate, modul în care s-a ajuns la aceste
dovezi, modul de evaluare critic ă precum și semnifica Ńia și impactul acestor dovezi.
Utilizarea “în Ńeleapt ă” sau “judicioas ă” face referire la ipoteza c ă medicul practician
va utiliza cea mai bun ă dovad ă știin Ńific ă în acord cu ceea ce îi spune, pe de o parte “sim Ńul
clinic” iar pe de alt ă parte, în func Ńie de valorile și preferin Ńele pacientului pe care îl
trateaz ă.
Ca o sintez ă a acestor idei, David Sackett (împreun ă cu colaboratorii s ăi) define ște
MBD ca fiind procesul de integrare a trei concepte :
/square4 cea mai bun ă dovad ă actual ă rezultat ă din cercetarea medical ă
/square4 sim Ńul clinic al medicului practician
/square4 valorile și preferin Ńele pacientului
Cea mai bun ă dovad ă actual ă se refer ă la rezultatele relevante disponibile pentru
problema de rezolvat și care provin din studiul știin Ńific cel mai sus situat în ierarhia
studiilor știin Ńifice valabile la momentul respectiv (cunoscut ă și sub numele de piramida

125
dovezilor). Aceasta din urm ă reprezint ă ierarhizarea tuturor studiilor știin Ńifice în ordinea
descresc ătoare a valorii rezultatelor lor, în func Ńie de rigoarea metodologiei de cercetare
folosit ă.
Sim Ńul clinic este definit extrem de sugestiv de profes orul Pius Brînze ica fiind
capacitatea medicului de a- și utiliza abilit ăŃile clinice și experien Ńa astfel încât s ă identifice
rapid starea de s ănătate și diagnosticul unui anumit pacient precum și s ă identifice, pe de o
parte, riscurile și beneficiile pentru acel pacient determinate de in tervenŃiile sale, pe de alt ă
parte, valorile și a ștept ările acelei persoane.
Valorile pacientului se refer ă la preferin Ńele, priorit ăŃile, interesele, îngrijor ările și
aștept ările pe care orice pacient le investe ște în orice rela Ńie medic-pacient.
K.A. Mc Kibbon și colaboratorii au definit conceptul de „evidence-b ased medicine” ca
fiind o modalitate de a practica medicina care prom oveaz ă interpretarea și integrarea
dovezilor rezultate fie din cercetare, fie direct o bservate de c ătre clinician și care sunt
importante, valide și aplicabile pacientului în cauz ă. Cea mai bun ă dovad ă știin Ńific ă
disponibil ă la momentul respectiv, moderat ă de preferin Ńele și circumstan Ńele pacientului
este aplicat ă pentru a îmbun ătăŃi calitatea judec ăŃii clinice.
Termenul de MBD apar Ńine unui termen mai larg de practic ă bazat ă pe dovezi care
reprezint ă o modalitate de luare a deciziei în care clinician ul utilizeaz ă cea mai bun ă
dovad ă știin Ńific ă, consultându-se cu pacientul pentru a putea decide care op Ńiune este cea
mai benefic ă pentru pacient (Muir Gray JA, 1997). Prin analogie cu defini Ńia oferit ă de
David Sackett în anul 1997, îngrijirile de s ănătate bazate pe dovezi reprezint ă procesul de
utilizare sus Ńinut ă, explicit ă și judicioas ă a celei mai bune dovezi în procesul de îngrijire al
unor pacien Ńi (Marwick C., 1997). Acest ultim termen extinde ap licarea principiilor MBD
în cadrul tuturor profesiilor asociate procesului d e îngrijiri (educa Ńia, managementul sau
economia sanitar ă).

III. De ce avem nevoie și de sim Ń clinic și de dovezi știin Ńifice?
Pe de o parte deoarece, practica medical ă, în lipsa dovezilor care s ă sprijine deciziile
pe care le lu ăm, devine dep ăș it ă și extrem de periculoas ă pentru binele pacientului, pe de
alt ă parte deoarece, atunci când nu se Ńine cont de sim Ńul clinic, practica medical ă decurge
dup ă ni ște „ șabloane”, fiind comparat ă cu “practica medicinii dup ă o carte de bucate”.
Shaugnessy și colaboratorii s ăi au comparat practica medical ă cu muzica. (Shaugnessy A.
Slawson D. 1998) Astfel, practica necesit ă atât deprinderi tehnice cât și experien Ńă și art ă
individual ă. Dintre genurile medicale, cea mai apropiat ă metafor ă se poate face cu jazz-ul,
gen muzical care îmbin ă fericit tehnica cu improviza Ńia. O compara Ńie între cele dou ă tipuri
de cunoa ștere aplicabile în medicin ă: experien Ńa clinic ă și aplicarea rezultatelor știin Ńei este
prezentat ă în tabelul urm ător :

Stiin Ńa Experien Ńa
explicit ă (poate fi evaluat ă) implicit ă (nu poate fi evaluat ă)
universal ă (bazat ă pe
studii popula Ńionale) personal ă (individualiz at ă)
abstract ă (reguli generale) concret ă (prive ște un singur pacient)
public ă /împiedic ă
autonomia medicului tacit ă /baza autonomiei medicale
democratic ă autoritar ă
Tabel 7.1.
Sim Ńul clinic este o metod ă de cunoa ștere care permite medicului experimentat s ă
ajung ă s ă pun ă un diagnostic doar dup ă câteva minute destinate anamnezei pacientului,
chiar dac ă îi este dificil s ă reconstituie modul în care a ajuns la aceast ă concluzie. Ea are la

126
baz ă o practic ă îndelungat ă, deprinderi de a asculta cu aten Ńie ceea ce spune pacientul
precum și o bun ă capacitate de în Ńelegere a nevoilor pacientului.
In spatele metodei de cunoa ștere prin experien Ńă exist ă câteva semne de întrebare:
/head2right falsa atribuire a rezultatelor unei interven Ńii datorit ă lipsei grupului de control –
evolu Ńia natural ă sau rezultatele interven Ńiei ?
/head2right uneori se poate presupune c ă pacientul a evoluat bine neprezentându-se la medi c.
/head2right nu pot fi utilizate date și efectua analize statistice în vederea unor previz iuni (“Cum
se poate determina la câ Ńi pacien Ńi tratamentul a dat rezultate bune?”).
/head2right cum pot fi generalizate rezultatele f ără o testare știin Ńific ă riguroas ă?
/head2right exista tendin Ńa de a aplica tratamentele noi, ale c ăror rezultate nu sunt sigure, în
cadrul unor grupuri de pacien Ńi care au șanse mai mari s ă răspund ă favorabil.
/head2right uneori medicul vede ceea ce dore ște s ă vad ă, iar pacientul spune ceea ce crede el c ă
dore ște medicul ca rezultat al practicii sale.
Exist ă și câteva dezavantaje ale metodei de cunoa ștere știin Ńifice :
/head2right de multe ori pacien Ńii întâlni Ńi în practica curent ă nu sunt identici cu cei din studiu
și de aceea, cunoscând faptul c ă un tratament este eficace în cazul unui anumit tip
de pacient nu înseamn ă automat c ă el este util și în îngrijirea acordat ă urm ătorului
pacient care se poate afla la extremitatea curbei d e distribu Ńie.
/head2right relevan Ńa studiului are de suferit atunci când sunt excluse aspecte frecvent întâlnite
în practica curent ă iar pe de alt ă parte cea mai bun ă metod ă știin Ńific ă este cea
obiectiv ă, neputând fi supus ă judec ăŃii.
/head2right eficien Ńa unor tratamente nu reprezint ă totul; trebuie luate în considerare și aspecte
precum cele economice, etice și personale. De exemplu, în Norvegia a fost
descurajat ă utilizarea unui agent antiosteoporotic de tipul al endronatului deoarece,
de și reduce riscul fracturii de șold, doar la 90 de femei la risc, tratate timp de 3 ani,
a fost prevenit ă o fractur ă de șold, cu ni ște costuri financiare imense, care pot
destabiliza echilibrul financiar al unui sistem de îngrijiri.
Cu alte cuvinte, nici sim Ńul clinic singur și nici dovezile ce provin din cercetarea
știin Ńific ă în exclusivitate nu pot produce “hit-uri” medicale . Sunt necesare astfel atât
structura medicinii bazate pe dovezi știin Ńifice cât și improviza Ńia experien Ńei clinice.
Venind în întâmpinarea acestei necesit ăŃi, este necesar s ă fie c ăutate acele dovezi care îl
privesc direct pe pacient – POEMs (Patient-Oriented Evidence that Matters) . Aceste
dovezi sunt importante deoarece, atunci când sunt v alide, pot schimba practicile curente
spre binele pacientului. POEMs reprezint ă acele studii care includ pacien Ńi similari cu cei
trata Ńi. Aceste studii î și propun rezultate care s ă îl vizeze direct pe pacient (reducerea
riscului de deces, evitarea invalidit ăŃii etc).
In compara Ńie cu POEMs exist ă DOE (Disease Oriented Evidence) . DOE includ
studii desf ăș urate în cadrul unor popula Ńii nespecifice sau studii care urm ăresc rezultate
intermediare (de exemplu, modific ări ale rezultatelor testelor de laborator, testelor
imagistice sau index-urilor fiziologice). Acest tip de informa Ńii sunt utile pentru în Ńelegerea
procesului și mecanismelor afec Ńiunilor și reprezint ă un punct de plecare pentru studiile
care î și propun s ă aduc ă dovezi de tip POEMs dar nu un substitut pentru datele aduse de
studiile ce privesc pacien Ńii. Un exemplu de dovad ă de tip POEMs este cel reprezentat de
studiile comunitare cu privire la efectul tratament ului hipocolesterolemiant asupra
inciden Ńei evenimentelor terminale cardiovasculare, în timp ce dovezi de tipul DOE pot fi
reprezentate de studii clinice de specialitate cu p rivire la efectul aceluia și tratament
hipocolesterelemiant asupra nivelului lipidelor tot ale serice. Dovezile de tip POEMs trebuie
să fie combinate cu experien Ńa practic ă și trebuie s ă lase loc acesteia sau celor de tip DOE
doar atunci când ele nu sunt disponibile.

127
IV. Necesitatea apari Ńiei MBD

1. Schimbarea modelului decizional în domeniul medi cal
Majoritatea medicilor privesc practica curent ă ca fiind deja “bazat ă pe dovezi”, prin
utilizarea unor metode știin Ńifice de luare a deciziilor în ceea ce prive ște diagnosticul și
tratamentul unei afec Ńiuni. Dar, pân ă recent, practica medical ă se baza aptitudinile clinice
ale medicului, precum și pe inteligen Ńa și arta punerii diagnosticului deopotriv ă. In
majoritatea cazurilor se putea prevedea evolu Ńia unui anume pacient doar prin prisma
observa Ńiilor clinice nesistematice. Conform modelului clas ic de luare a deciziei la nivel
clinic, cunoa șterea fiziologiei și fiziopatologiei era suficient ă pentru a ghida practica
curent ă. Problemele neobi șnuite erau rezolvate prin sfaturile și întrunirile medicale
colegiale.
O analiz ă mai atent ă a strategiilor de identificare a informa Ńiilor utilizate zi de zi,
permite urm ătoarea clasificare a acestora:
• “d ăm cu banul” (poate fi util doar dac ă avem doar dou ă op Ńiuni și le
cunoa ștem în prealabil pe amândou ă)
• “ghicim” (util ă atunci când ne încredem u șor, dar ce ne facem atunci când
suntem întreba Ńi “Pe ce ne baz ăm?”)
• “s ă nu faci r ău” (Hippocrate) adic ă “nu încerca nimic periculos de inovativ”
• “ne amintim cuno știn Ńele deprinse de-a lungul procesului de educare
profesional ă” (în unele cazuri ceea ce era valabil în urm ă cu 10 ani)
• “întreb ăm colegii” (“Care dintre ei merit ă ascultat?”)
• “consult ăm tratatele medicale” (“Dar cât de vechi și cât de încredere sunt?”)
• “răsfoim revistele medicale” (“Mai bine, dar care dint re ele?”)
• “c ăut ăm în bazele de date medicale” (necesit ă o evaluare critic ă )
In concluzie, noul model de luare a deciziei are la baz ă conceptul conform c ăruia
educa Ńia medical ă reprezint ă un proces continuu și orientat c ătre solu Ńionarea problemelor
pacientului.
La baza acestui nou model de luare a deciziei la ni vel practic stau urm ătoarele
principii :
/square4 experien Ńa clinic ă este important ă dar observa Ńiile trebuie efectuate sistematic
și f ără gre șeli
/square4 fiecare afirma Ńie trebuie s ă aib ă o referin Ńă la literatura original ă
/square4 rezultatele studiilor trebuie apreciate critic, în concordan Ńă cu ni ște reguli de
stabilire a eviden Ńei.
Cu alte cuvinte, Medicina Bazat ă pe Dovezi produce o schimbare de paradigm ă
(model) de la “cum s ă fiu la curent cu ultimele rezultate ale cercet ării medicale? “ la “cu
care dintre aceste rezultate merit ă s ă fiu la curent?”
Conform afirma Ńiei f ăcute de Archie Cochrane doar 15% din interven Ńiile medicale au
la baz ă dovezi știin Ńifice solide. In sprijinul acestei afirma Ńii vin și rezultatele unor studii
conform c ărora, doar 21% din tehnologiile de diagnostic și terapeutice evaluate de US NIH
erau bazate pe dovezi știin Ńifice puternice.
Conform principiilor MBD, medicul trebuie s ă fie capabil s ă g ăseasc ă informa Ńia
medical ă necesar ă lui sau pacientului s ău, într-o form ă util ă și la momentul în care este
nevoie de aceast ă informa Ńie. Medicul trebuie s ă aleag ă între informa Ńiile medicale
relevante și cele nerelevante, între informa Ńiile de calitate și cele care nu sunt de calitate
precum și între informa Ńiile de valoare și cele lipsite de valoare.

128
2. Motivele practice ale practicii bazate pe dovezi
In ultimul deceniu se observ ă o explozie a informa Ńiei în toate domeniile știin Ńei. Nici
medicina nu face excep Ńie de la aceast ă tendin Ńă general ă. A crescut num ărul revistelor
publicate, num ărul conferin Ńelor în cadrul diferitelor specialit ăŃi, etc. Vechiul model al
procesului de luare a deciziei la nivel medical, ba zat pe opinia medicului sau a colegilor
săi, pe ipoteza conform c ăreia cunoa șterea mecanismelor fiziopatologice este suficient ă
pentru a putea practica medicina este dep ăș it iar în practica medical ă survin 2 mari
schimb ări: pe de o parte medicul trebuie s ă aib ă mai multe cuno știn Ńe iar pe alt ă parte
practica lui trebuie s ă fie mai eficient ă. Toate acestea, în contextul în care exist ă o
schimbare a comportamentului pacientului, care devi ne mai informat și doritor s ă se
implice mai activ în procesul de luare a deciziei. Tot odat ă, la nivelul politicilor din
sistemul medical, au survenit și continu ă s ă apar ă mari schimb ări. In prezent medicul nu
mai are timpul necesar analizei muncii sale și de aceea apare necesitatea de a folosi la
maximum timpul pe care îl are la dispozi Ńie, punându-și întreb ări și c ăutând solu Ńiile cele
mai bune la problemele pe care le are de rezolvat.
Ne afl ăm în fa Ńa unor provoc ări c ărora trebuie s ă le facem fa Ńă . Zilnic apar noi dovezi
care pot conduce la modific ări majore ale practicii curente. Pe de alt ă parte, sunt necesare,
zilnic, informa Ńii de calitate care s ă vin ă în sprijinul deciziilor care trebuie s ă fie luate. In
func Ńie de tipul de serviciu medical în care î și desf ăș oar ă activitatea, un medic vede zilnic
un num ăr de pacien Ńi de ordinul zecilor. In cadrul procesului de îngri jire a acestora apar
inevitabil întreb ări (studiile relev ă apari Ńia în medie a 2 întreb ări la 3 pacien Ńi). De-a lungul
unui an de zile, un medic trebuie s ă ia câteva mii de decizii. Conform unui studiu efec tuat
în anul 1985 de Covell și colaboratorii, 40 % din întreb ări sunt factuale (de tipul “Ce doze
se administreaz ă ?”), 43 % se refer ă la opiniile și aspectele medicale, iar 17 % nu sunt
medicale. O treime din întreb ări sunt adresate medicului la prima întâlnire cu pa cientul.
De și dovezile respective sunt necesare, nu se reu șește întotdeauna s ă fie g ăsite. De ce se
întâmpl ă acest lucru ? In mare parte datorit ă faptului c ă sursele tradi Ńionale fie sunt dep ăș ite
(cazul majorit ăŃii tratatelor medicale), fie sunt gre șite (p ărerile unor exper Ńi în domeniu),
ineficiente (cursuri și activit ăŃi în cadrul educa Ńiei medicale continue), fie dovezile
respective sunt greu de utilizat și variabile ca validitate (cazul revistelor medical e).
In timp ce sim Ńul clinic și cuno știn Ńele cu privire la anumite practici se dezvolt ă odat ă
cu experien Ńa, posibilitatea de a fi la curent cu noile dovezi știin Ńifice și eficacitatea
activit ăŃii scade odat ă cu trecerea timpului.
Medicul trebuie s ă fie informat și preg ătit pentru a aprecia critic informa Ńiile pe care i
le prezint ă pacientul. Astfel î și m ăre ște credibilitatea și vine în întâmpinarea dorin Ńei
pacientului de a fi tratat de un medic bine informa t și capabil s ă ofere explica Ńii clare și
am ănun Ńite. Pentru acestea, medicul practician ar trebui s ă citeasc ă în medie aproximativ 19
articole pe zi timp de 365 de zile pe an, în condi Ńiile în care timpul alocat cititului este în
medie de 30 de minute pe s ăpt ămân ă. (Sackett D. și col. 1997).

3. Avantajele practic ării MBD
• permite integrarea fireasc ă a educa Ńiei medicale continue cu practica medical ă zilnic ă
• poate fi înv ăŃat ă de persoane cu diferite specialit ăŃi și cu diferite nivele de preg ătire
(momente din carier ă), de la studen Ńii în medicin ă și pân ă la profesorii universitari,
inclusiv de c ătre pacien Ńi pentru a putea alege cea mai bun ă op Ńiune
• poate îmbun ătăŃi continuitatea și uniformitatea îngrijirilor printr-o abordare comu n ă și
stabilirea unui limbaj comun în cadrul echipelor te rapeutice
• permite utilizarea judicioas ă a resurselor existente de c ătre managerii sistemului de
sănătate

129
Pentru medicul practician prezint ă urm ătoarele avantaje :
• permite în Ńelegerea metodologiei procesului de cercetare știin Ńific ă
• familiarizeaz ă medicul cu metodele de cercetare
• dezvolt ă gândirea critic ă
• permite medicului s ă-și identifice “golurile” din preg ătirea medical ă
• cre ște încrederea medicului în corectitudinea deciziilo r luate în practica curent ă
• este benefic ă pentru dinamica de grup (grup de medici)
Avantajele pentru pacient ar fi reprezentate de:
• comunicare mai bun ă între medic și pacient
• complian Ńă mai bun ă a pacien Ńilor
• satisfac Ńie mai mare a pacien Ńilor
4. Limite ale aplic ării MBD
Unele dintre acestea sunt întâlnite frecvent în pra ctica medical ă, nefiind specifice
Medicinii Bazate pe Dovezi. De exemplu:
• lipsa unor dovezi coerente și consistente , care sunt suplinite de obicei prin experien Ńa
clinic ă și judecata medicului practician. Câteodat ă îns ă dovezile de și exist ă, sunt
inconsistente, neconcludente sau de proast ă calitate. O posibil ă rezolvare a acestei
probleme este îmbun ătăŃirea accesului și diseminarea sintezelor sistematice ale
literaturii medicale.
• dificult ăŃile de aplicare a dovezilor în cazul pacien Ńilor individuali. Pentru a veni în
întâmpinarea acestei critici, teoretic pot fi desf ăș urate ni ște studii clinice randomizate,
particulare, intitulate „studii N = 1”, analize pe subgrupe, utilizarea unor indicatori de
tip “number needed to treat” sau “number needed to harm”. Valorile pacien Ńilor pot fi
încorporate prin desf ăș urarea unor analize de decizie formale.
• barierele practic ării medicinii de calitate în condi Ńiile în care medicul vede mai mul Ńi
pacien Ńi într-un timp mai scurt.
• limitarea libert ăŃii clinice . In realitate, Medicina Bazat ă pe Dovezi permite finan Ńarea
acelor terapii eficace și eliminarea interven Ńiilor care au fost dovedite ineficiente sau
periculoase.
• alte limite sunt reprezentate de: necesitatea dezvolt ării unor noi deprinderi, resurse
limitate și timp limitat. In întâmpinarea acestor probleme vin observa Ńiile conform
cărora medicii pot deprinde noile calit ăŃi necesare oricând și în mai multe stadii ale
preg ătirii medicale, iar resursele informative sunt în c ontinu ă dezvoltare.
• O ultim ă observa Ńie ridicat ă ar fi aceea conform c ăreia MBD nu “func Ńioneaz ă”. De și
nu exist ă dovezi care s ă provin ă din studii randomizate, exist ă îns ă dovezi conform
cărora pacien Ńii care au primit terapii demonstrate a fi eficace au avut o evolu Ńie mai
bun ă decât cei care nu le-au primit. Pe de alt ă parte, exist ă din ce în ce mai multe studii
care vin s ă demonstreze c ă Medicina Bazat ă pe Dovezi este practicat ă în mod curent și
cu rezultate în pediatrie, chirurgie sau medicina d e familie (Dowell, Gill, Neal și
colaboratorii, 1996).
Exist ă îns ă și câteva limite care provin din proasta percepere a principiilor MBD:
• denigrarea sim Ńului clinic
• ignorarea preferin Ńelor pacien Ńilor
• promovarea medicinii “dup ă o carte de bucate”
• concept destinat doar medicilor cercet ători

130
• se refer ă doar la efectuarea cercet ării știin Ńifice și mai pu Ńin la utilizarea rezultatelor
studiilor în practic ă
• doar studiile randomizate și sintezele sistematice reprezint ă dovezi în cadrul MBD
Acestea la un loc reprezint ă de fapt pseudolimit ări, care provin în general din
necunoa șterea sau neîn Ńelegerea defini Ńiei MBD.

V. Etapele practic ării MBD

In general, pa șii parcur și pentru rezolvarea unei probleme în practica medic al ă
curent ă, sunt:
a) con știentizarea unei nevoi de informa Ńii suplimentare – recunoa șterea acestei nevoi
depinde în primul rând de atitudinea medicului în f a Ńa ridic ării unei probleme practice
b) formularea unei întreb ări la care s ă se poat ă r ăspunde
c) căutarea unor dovezi care s ă fac ă posibil r ăspunsul la întrebarea respectiv ă
d) evaluarea validit ăŃii dovezilor respective
e) estimarea posibilit ăŃii aplic ării respectivelor dovezi în practica curent ă
f) măsurarea rezultatelor utiliz ării în practic ă a dovezilor respective
Ciclul informa Ńiei cuprinde urm ătoarele etape:
– recunoa șterea de c ătre medic a nevoii de informa Ńii – depinde a șa cum am spus mai sus
de atitudinea acestuia în fa Ńa unor situa Ńii neobi șnuite. De exemplu, un pacient care
prezint ă tuse persistent ă, diagnosticat cu bron șit ă, revine la medicul s ău pentru
persisten Ńa simptomatologiei dup ă 2 zile de tratament cu eritromicin ă. In cazul în care
medicul nu gânde ște de dou ă ori înainte de a lua o decizie, pacientului îi va fi recomandat
un alt antibiotic. Spre deosebire de acesta, un med ic mai reflectiv încearc ă s ă evalueze
din nou diagnosticul (“Dac ă bolnavul nu are bron șit ă?”; “Poate pacientul are un reflux
sau vreo alergie”; “Dac ă bron șita este viral ă?”). Pe lâng ă formularea acestor întreb ări
multiple, medicul reflectiv are și posibilitatea practic ării unei medicini bazate pe nevoile
pacientului. Astfel nu este recomandat a se efectua un test antigenic pentru to Ńi pacien Ńii
care au grip ă. Acest lucru ar oferi prea multe îngrijiri pentru unii și prea pu Ńine pentru
al Ńii. Din p ăcate, practica tradi Ńional ă medical ă urm ăre ște mai degrab ă cunoa șterea
răspunsului corect decât formularea întreb ărilor corecte. Modelul paternalistic medical
treze ște o team ă atunci când se descoper ă c ă nu se cunoa ște r ăspunsul la toate întreb ările
și împiedic ă recunoa șterea acestui fapt. Una din modalit ăŃile prin care se evit ă “pauza” de
câteva minute pentru a gândi critic este aceea de a formula r ăspunsuri de genul urm ător:
“Acesta este modul în care ac Ńion ăm noi, doctorii, de la Spitalul/Universitatea “X” și
ac Ńionând a șa to Ńi pacien Ńii au evoluat foarte bine.”.
– căutarea și urm ărirea satisfacerii nevoii de informa Ńii – este un pas care Ńine cont de
atitudinea medicului, personalitatea, etica practic ii sale, importan Ńa întreb ării,
cunoa șterea resurselor necesare precum și de unii factori de mediu, cum ar fi: accesul la
resurse, timpul avut la dispozi Ńie etc.
– satisfacerea nevoi de informa Ńie – este dependent ă de: cunoa șterea resurselor
informatice, deprinderea de a formula întreb ări și condi Ńiile de mediu. Medicul practician
are tendin Ńa de a formula mai degrab ă întreb ări specifice pacientului pe care îl îngrije ște
decât întreb ări generale precum cele pe care le formuleaz ă cei care promoveaz ă
principiile Medicinii Bazate pe Dovezi. De exemplu, un medic de familie formuleaz ă
întreb ări de genul : “Am un pacient de 38 de ani cu dispep sie al c ărui tat ă a decedat în
urma unui cancer de pancreas. Pacientul este îngrij orat s ă nu aib ă și el cancer și eu
trebuie să îl asigur c ă nu este adev ărat. Care este cel mai bun test pentru a putea

131
exclude cancerul pancreatic în acest caz ? Ar trebu i s ă îi efectuez o ecografie ?”. Un
epidemiolog sau un medic care practic ă Medicina Bazat ă pe Dovezi ar formula îns ă
întrebarea în felul urm ător: “Care este testul cu specificitatea cea mai ma re pentru
cancerul pancreatic în cazul unor pacien Ńi cu dispepsie ?“.
– decizia de a implementa r ăspunsul la o întrebare în practica de zi cu zi depinde de factori
de mediu precum costuri, constrângeri ale sistemulu i, acceptarea din partea pacientului,
modelele de practic ă, p ărerea colegilor, etc.

Pasii implicati in practicarea EBM
Problema clinica
Formularea unei intrebari concrete
Cautarea celei mai bune dovezi
Evaluarea critica a dovezii respective
.Aplicarea dovezii in cazul pacientului
nostru Evaluarea rezultatelor

Figura 7.1.

1. Formularea întreb ării clinice
Formularea întreb ării reprezint ă primul pas prin care de obicei medicul transform ă
lipsa de cunoa ștere într-una sau mai multe întreb ări care trebuie s ă posede câteva calit ăŃi
obligatorii: întrebarea trebuie s ă fie bine formulat ă, s ă fie relevant ă și, nu în ultimul rând, s ă
aib ă o utilitate pentru practic ă/sau pentru pacient. In general, în practica medica l ă exist ă
dou ă tipuri de întreb ări: un prim tip este reprezentat de întreb ările generale sau de fond
(“ background questions ”); al doilea tip, de cele specifice sau de perspectiv ă (“ foreground
questions ”). In domeniul medical, întreb ările pot fi formulate ca atare, direct, de c ătre
pacien Ńi sau familiile lor și adresate medicului curant, fie se nasc în cadrul unei ini Ńiative de
grup, fie sunt vehiculate de mass-media (de exemplu , articole în ziar privind aspecte
controversate ale practicii medicale), fie, și nu în ultimul rând, sunt ridicate de adoptarea
unor politici sau ini Ńiative la nivel na Ńional (de exemplu, programe de screening).
In general, în formularea unei întreb ări, trebuie s ă se Ńin ă cont de urm ătoarele 3
aspecte :
a) Care este problema?
b) Ce se dore ște s ă se fac ă/s ă se întreprind ă?
c) Unde se dore ște s ă se ajung ă/ce se dore ște s ă se ob Ńin ă?
Revenind la cele dou ă mari tipuri de întreb ări, cele de fond au și ele dou ă componente:
una care reprezint ă r ădăcina și care este compus ă dintr-o parte interogatorie (cine /ce /unde
/când /de ce?) și un verb, precum și o parte de întrebare care se refer ă la o anumit ă

132
afec Ńiune sau aspect specific al unei afec Ńiuni. De exemplu: “Ce cauzeaz ă boala Levy ?” sau
„când apar complica Ńiile pancreatitei acute?”. Intreb ările generale acoper ă de obicei întreg
spectru de valen Ńe ale unei afec Ńiuni: biologice, psihologice sau sociologice.
Spre deosebire de acestea, exist ă întreb ări care se adreseaz ă unor aspecte specifice ale
procesului de îngrijire (diagnosticul, prognosticul și alternativele terapeutice adresate unor
pacien Ńi cu o anumit ă afec Ńiune, preven Ńia, precum și întreb ări strict adresate nevoii
medicului de a- și imbunatati cuno știn Ńele și de a avea o practic ă mai eficient ă, etc). Pentru
a exemplifica tipurile de întreb ări care pot s ă apar ă în practica curent ă, s ă presupunem c ă la
un serviciu de urgen Ńă se adreseaz ă un b ărbat de 65 de ani, cu un istoric de ciroz ă și ascit ă
secundare consumului de b ăuturi alcoolice și care prezint ă hematemez ă. La examenul
general pacientul prezint ă o stare general ă alterat ă, dezorientat, cu o valoare a TA în
clinostatism de 90 cu 60 mmHg și de 70 cu 50 mmHg în ortostatism, cu o AV de 100
bătăi/minut. Intreb ările care se pot na ște sunt urm ătoarele :
a) aspectele clinice : – “Care este cel mai specific semn pentru ascit ă la examenul fizic:
semnul valului sau matitate abdominal ă variabil ă cu pozi Ńia ?”
b) etiologie : – “Sângerarea poate produce confuzie la un pacient cu ciroz ă și ascit ă”
c) diagnostic diferen Ńial : – “La pacien Ńii cu ciroz ă și ascit ă care este cea mai frecvent ă
cauz ă de hematemez ă: hemoragia varicelor esofagiene sau ulcerul peptic ?”
d) test diagnostic : – “La pacien Ńii cu istoric de abuz de b ăuturi alcoolice, utilizarea
chestionarului CAGE este specific ă pentru diagnosticarea abuzului de alcool?”
e) prognostic : – “Hemoragia digestiv ă cre ște riscul de deces la un pacient cu ciroz ă?”
f) tratament : – “La un pacient cu ciroz ă și varice esofagiene care sângereaz ă tratamentul
cu somatostatin scade riscul de deces?”
g) preven Ńia : – “Tratamentul cu β-blocante scade riscul de deces la un pacient cu ci roz ă,
ascit ă și varice?”
h) perfec Ńionarea medicului : – “Câ știg mai multe cuno știn Ńe despre fiziopatologia ascitei
petrecându-mi o or ă de studiu în bibliotec ă sau petrecându-mi 15 minute consultând
varianta pe CD- ROM a aceluia și tratat medical?”
Intreb ările specifice au de obicei, conform modelului PICO , 3 sau 4 componente:

P (pacient) I (intervention) C (comparison) O (outcomes)

Pacientul sau
problema care
ne intereseaz ă Cu m doresc s ă intervin ?
(test diagnostic, factor de
prognostic, tratament,
percep Ńia pacientului
ș.a.m.d.)
Cu ce m ă compar
? (atunci când
este cazul)
Care sunt
rezultatele care ne
intereseaz ă pe noi
sau pe pacient ?
Tabel 7.2.

Să l ămurim câteva aspecte cu privire la componentele une i întreb ări formulate
conform modelului PICO – aplicabil, în general, întreb ărilor cu privire la tratament, dar nu
numai. Astfel:
P (pacient sau problem ă) se refer ă la aspectele caracteristice și descrierea pacientului
sau a problemei pe care o avem de rezolvat. Ele pot diferi mult în func Ńie de situa Ńiile
existente în cadrul comunit ăŃii din care fac parte pacien Ńii sau în care apar problemele
respective. Pentru a putea contura acest termen al întreb ării, ar trebui s ă se r ăspund ă la
întreb ările:
• “Cum s-ar descrie un grup de pacien Ńi similar cu pacientul respectiv?” (vârst ă, sex,
ras ă etc)
• “Care sunt principalele caracteristice ale pacientu lui? (problema principal ă,
condi Ńiile asociate etc)
Trebuie s ă evit ăm a fi prea specifici, pentru a nu pierde din veder e câteva dovezi
importante, și s ă men Ńinem un echilibru între g ăsirea acelor dovezi care se refer ă la acela și
grup de pacien Ńi ca și cel examinat și g ăsirea de dovezi cu privire la toate tipurile de
pacien Ńi. De exemplu, în cazul unei paciente de 83 de ani cu ulcer gambier pe fondul unui

133
diabet non-insulinodependent neglijat, pacientul di n întrebare poate fi numit ca “femeie la
post-menopauz ă cu ulcer gambier” sau, la extrema cealalt ă, “femeie de 83 de ani cu diabet
non-insulinodependent care locuie ște singur ă și care are ulcer gambier”. O formulare mai
echilibrat ă ar fi totu și urm ătoarea : “femeie vârstnic ă diabetic ă cu ulcer gambier”.
I (intervention. „interven Ńie” ) trebuie ales cu grij ă în func Ńie de tipul de întrebare.
Astfel:
• “Care este principala interven Ńie, expunere sau factor de prognostic care se dore ște
să fie modificat( ă)?”
• “Ce se dore ște s ă se fac ă pentru pacient?” (“S ă se prescrie un medicament?”; “S ă se
recomande un test de diagnostic?”; “S ă fie operat?”; “Care factor de prognostic
influen Ńeaz ă evolu Ńia pacientului – naturali precum vârsta, sexul, ras a sau
interven Ńionali precum expunere la toxice, comorbidit ăŃi?”).
In general, întrebarea trebuie s ă fie formulat ă cât mai specific. De exemplu, în cazul
întreb ării care se adreseaz ă cu privire la alternativele terapeutice, în cazul îngrijirilor
primare trebuie avute în vedere toate aspectele pre cum: modalitatea de administrare,
frecven Ńa determin ărilor de laborator necesare diagnosticului etc.
C (comparison, „compara Ńie”) nu este o component ă obligatorie dar atunci când este
necesar ă se refer ă, în general, la principala alternativ ă de tratament/diagnostic existent ă.
O (outcomes, “rezultate ”) este o component ă a întreb ării care trebuie s ă stabileasc ă
pentru ce merit ă s ă se depun ă efortul de c ăutare. Ce se dore ște s ă se ob Ńin ă /m ăsoare
/îmbun ătăŃeasc ă /modifice? Treptat, formularea întreb ărilor trebuie s ă fac ă trecerea de la
vizarea unor rezultate care s ă fie destinate identific ării unor dovezi orientate asupra
afec Ńiunii (DOE ) spre acel tip de întreb ări care se adreseaz ă nevoii de informa Ńii care îl
intereseaz ă direct pe pacient ( POEMs ) – boal ă, temeri și îngrijor ări – și care s ă fie totodat ă
importante pentru evolu Ńia pacientului (de exemplu, riscul de deces și nu numai
normalizarea unor valori biologice sau a testelor i magistice).
La fel ca și întreb ările generale și întreb ările specifice se adreseaz ă unui spectru larg
de aspecte ale îngrijirilor, de la cele biologice l a cele psihologice sau sociale.
In practica curent ă, este necesar ă formularea atât a întreb ărilor generale cât și a celor
specifice, într-o propor Ńie îns ă variabil ă în func Ńie de nivelul de experien Ńă al medicului în
raport cu o anumit ă afec Ńiune. De obicei, atunci când experien Ńa este limitat ă (cazul
studen Ńilor în medicin ă), întreb ările sunt generale. In schimb, pe m ăsur ă ce experien Ńă se
îmbog ăŃește (cazul medicului specialist), propor Ńia întreb ărilor specifice cre ște. Oricum,
trebuie s ă re Ńinem observa Ńia ce apar Ńine p ărintelui MBD, David Sackett, conform c ăreia
niciodat ă nu este prea târziu s ă formul ăm întreb ări specifice, dar în acela și timp nici destul
de târziu încât s ă evit ăm întreb ările generale (de fond).
Exist ă câteva piedici în formulare unei întreb ări. In cazul unui pacient cu o situa Ńie
complex ă, atunci când nu se știe de unde s ă se înceap ă, trebuie s ă se identifice care aspect
al îngrijirilor este mai pu Ńin cunoscut și unde exist ă o nevoie mai mare de informa Ńii: în
interpretarea aspectelor clinice, în identificarea cauzelor afec Ńiunii, în alegerea testelor
diagnostice etc. Atunci când apar probleme de formu lare propriu-zis ă a întreb ării, se poate
începe prin stabilirea problemei centrale și apoi, pe baza ei, s ă se alc ătuiasc ă anatomia
întreb ării în cele 3 sau 4 componente. Deprinderea de a fo rmula întreb ări la care s ă se poat ă
răspunde apare cu timpul. In Ńă rile în care principiile Medicinii Bazate pe Dovezi sunt
aplicate de ceva vreme în practica curent ă, se organizeaz ă periodic cursuri și sesiuni
practice de formulare a întreb ării clinice destinate medicilor practicieni precum și
bibliotecarilor medicali. Atunci când sunt mai mult e întreb ări decât timpul disponibil, ceea
ce reprezint ă o regul ă pentru medicul practician din zilele noastre (stud iile recente arat ă c ă
în medie apar 2 întreb ări la fiecare 3 pacien Ńi examina Ńi iar timpul avut la dispozi Ńie pentru
a r ăspunde acestor întreb ări este extrem de limitat : câteva secunde pentru f iecare pacient și
în jur de 30 de minute pe s ăpt ămân ă pentru documentare) trebuie s ă fie aleas ă o întrebare la
care s ă se r ăspund ă ini Ńial. Acest lucru poate fi realizat prin luarea în c onsiderare a
urm ătoarelor aspecte:
– Care întrebare este mai important ă pentru binele pacientului?

134
– Care întrebare este mai interesant ă pentru medic?
– La care întrebare este probabil a g ăsi r ăspuns în timpul avut la dispozi Ńie?
– Care întrebare este mai probabil a fi întâlnit ă în practica curent ă viitoare?
Atunci când se formuleaz ă întrebarea trebuie avut ă în vedere și perspectiva pacientului
și s ă se con știentizeze faptul c ă uneori întreb ările formulate de c ătre medic nu sunt identice
cu cele pe care le-ar formula pacientul. Preîntâmpi narea acestei probleme se poate realiza
prin adresarea pacien Ńilor a unor întreb ări de tipul: “Care considera Ńi c ă este problema
dumneavoastr ă ?”, “Care sunt alternativele de tratament de care a-Ńi auzit/citit ?”- situa Ńii
din ce în ce mai frecvent întâlnite și în practica medical ă româneasc ă. De obicei, întreb ările
pe care le adreseaz ă pacien Ńii medicilor sunt, mai degrab ă, conforme cu experien Ńele lor
legate de metode de diagnostic și tratamente decât cu percep Ńia rezultatelor testelor sau
îngrijirii propriu-zise. Cercetarea calitativ ă este cea care exploreaz ă percep Ńiile pacien Ńilor
cu privire la o anumit ă afec Ńiune, test diagnostic, terapie etc.
Formularea întreb ării este un pas esen Ńial în aflarea informa Ńiilor necesare și de aceea
trebuie privit ă cu mare aten Ńie de c ătre medicii practicieni și exersat ă ori de câte ori este
posibil în cazul practicii de zi cu zi.
2. a) Documentarea medical ă
In prezent, asist ăm cu to Ńii la o explozie informa Ńional ă, descris ă de Mulrow, în 1995,
ca fiind un “informational big-bang”. Conform aces tuia, anual sunt publicate 2 milioane de
articole în mai mult de 20000 de reviste biomedical e, ceea ce ar însuma un munte de hârtie
de 500 de metri în ălŃime. Decanul Scolii de medicin ă de la Harvard University, profesor
doctor Sydney Burwell, descria explozia informa Ńional ă extrem de plastic: “studen Ńii mei
au r ămas extrem de mira Ńi atunci când le-am spus urm ătoarele: peste 10 ani jum ătate din
ceea ce a-Ńi înv ăŃat pe b ăncile facult ăŃii va fi gre șit. Nenorocirea este c ă nici unul din
profesorii vo ștri nu știe care este acea jum ătate”. Pe de alt ă parte, informa Ńiile necesare pot
fi ascunse uneori în studiile nepublicate sau în ce le nepopularizate, cunoscute ca literatura
“cenu șie” în Europa sau “neagr ă” în S.U.A. Medicul practician care vrea s ă fie la curent cu
cele mai noi dovezi ale cercet ării medicale trebuie s ă deprind ă o abordare sistematic ă a
procesului de c ăutare și utilizare a celor mai bune resurse informa Ńionale disponibile.
Prin resurse informa Ńionale se în Ńelege întregul spectru de surse în și din care pot fi
descoperite informa Ńiile, prezente sub diferite forme: tratate medicale , reviste, rapoarte,
organiza Ńii, adresele de net ale unor asocia Ńii profesionale și institu Ńii educa Ńionale, baze de
date computerizate etc.
Se impune l ămurirea termenilor de date/ informa Ńii/ informa Ńii relevante/ informa Ńii de
calitate/ cunoa ștere și în Ńelepciune (înv ăŃă tur ă).
Datele reprezint ă o sum ă de fapte sau evenimente m ăsurate, num ărate sau
cuantificate. Se începe prin colectarea de date, ap oi acestea sunt sintetizate și analizate în
lumina întreb ării care a determinat c ăutarea lor. In urma acestei analize se ob Ńin
informa Ńiile .
Informa Ńiile reprezint ă date ce au fost prelucrate de a șa manier ă încât s ă fie utile celui
care le utilizeaz ă sau atunci când este determinat ă semnifica Ńia datelor pentru o anumit ă
problem ă, pacient sau practician.
Informa Ńiile relevante sunt acele informa Ńii care cresc cunoa șterea, scad incertitudinea
și care pot fi utilizate ca atare pentru scopurile p ropuse.
Informa Ńiile de calitate sunt informa Ńiile relevante care au suficient ă acurate Ńe
(claritate), sunt suficient de complete, provin din tr-o surs ă de încredere, sunt comunicate
persoanei potrivite, în timp util, con Ńin un nivel corespunz ător de detalii și, foarte
important, sunt în Ńelese de utilizator. Pe baza informa Ńiilor de calitate pot fi formulate
recomand ări și concluzii.
In domeniul medical exist ă 4 mari tipuri de surse de informa Ńii :
1. Cercetarea îngrijirilor medicale cu privire la efectul interven Ńiilor medicale
asupra pacien Ńilor sau popula Ńiilor.
2. Cercetarea serviciilor de îngrijiri cu privire la costurile directe și indirecte ale
interven Ńiilor și efectele lor asupra sistemelor de s ănătate.

135
3. Observa Ńii cu privire la practica medical ă, adic ă rezultatele examin ărilor
clinice, testelor de laborator și a altor m ăsur ători clinice.
4. Observa Ńii cu privire la starea de s ănătate a unui pacient , respectiv
circumstan Ńele, factorii de risc și preferin Ńele fiec ărui pacient în parte.
Primele dou ă tipuri de surse de informa Ńii constituie ceea ce este cunoscut sub numele
de “eviden Ńă extern ă” care deriv ă din studierea sistematic ă a unor popula Ńii bine definite de
pacien Ńi și de practicieni. In timp ce medicul practician înc earc ă s ă aplice dovezile ce
provin din aceast ă “eviden Ńă extern ă” circumstan Ńelor unor indivizi la un anumit moment
dat și într-un anumit loc, managerii din sistemul medica l încearc ă s ă analizeze modul de
aplicare a dovezilor ce provin din aceste surse de informa Ńii în cazul unor popula Ńii
specifice, dintr-o anumit ă regiune.
Ultimele dou ă tipuri de surse de informa Ńii constituie a șa numita “eviden Ńă intern ă”
care se constituie sau este alc ătuit ă din observa Ńiile specifice cu privire la pacien Ńii și
practicienii pentru care sunt luate deciziile respe ctive. In timp ce practicienii folosesc
“dovezile interne” în cazul indivizilor, managerii analizeaz ă distribu Ńia factorilor de risc și a
bolilor în cadrul popula Ńiilor.
In func Ńie de tipul de surse de informa Ńii, exist ă patru tipuri de sisteme de informa Ńii :
– Sistem bazat pe cunoa ștere care culege, rezum ă și analizeaz ă ceea ce se
cunoa ște cu privire la efectele interven Ńiilor medicale.
– Sisteme administrative care culeg informa Ńii despre procesul de îngrijiri, în
ansamblul s ău și care permit formularea unor previziuni financiare și
calcularea costurilor legate de îngrijiri.
– Sisteme clinice care colecteaz ă, organizeaz ă și expun observa Ńiile clinice
ob Ńinute din anamnez ă și examenul obiectiv precum și rezultatele testelor
diagnostice.
– Sisteme ale consumatorilor (pacien Ńilor) care de și nu și-au f ăcut apari Ńia în
practica medical ă din Ńara noastr ă, trebuie s ă colecteze, s ă organizeze,
interpreteze și înregistreze date ce provin de la pacien Ńi (cu privire la starea
lor de s ănătate, preferin Ńele și nevoile lor informati
Ciclul informa Ńiilor în medicin ă are 5 etape :

Figura 7.2. cercetarea servicii
lor de îngrijiri observa Ńiile asupra
indivizilor
estimarea nevoilor
aplicarea formularea întreb ării
evaluarea critic ă cercetarea
ingrijirilor observa Ńiile din
practic ă
colectarea informatiilor

136

Integrarea sistemelor de informa Ńii poate apare la anumite nivele prin:
– combinarea componentelor într-o singur ă form ă
– clasificarea care permite prezentarea unui anumit tip de informa Ńii unui
anumit tip de utilizator
– analiza de context care con Ńine cel pu Ńin 5 elemente: pacientul, practicianul,
problema, procedura sau politica
– cuplarea cunoa șterii cu anumite observa Ńii asupra unui anume eveniment
– inteligen Ńa artificial ă
Cunoa șterea este sustras ă din informa Ńii atunci când “dovezile externe” sunt utilizate
pentru a putea anticipa modul în care interven Ńii suplimentare pot modifica datele (de
exemplu, acte operatorii care se adreseaz ă semnelor clinice, tratamente care normalizeaz ă
rezultatele testelor de laborator și previn afec Ńiunile).
In Ńelepciunea (înv ăŃatura) își face apari Ńia atunci când datele interne și dovezile
externe sunt integrate cu preferin Ńele, valorile pacientului și costuri pentru a determina când
și ce tip de interven Ńie primar ă trebuie efectuat ă într-un prim moment.
Pa șii care trebuie parcur și în procesul de documentare sunt:
• Stabilirea tipului de întrebare care a fost pus ă.
• Stabilirea tipului de informa Ńie care poate oferi r ăspuns întreb ării formulate.
• Identificarea tipului de studiu care con Ńine informa Ńiile necesare.
• Identificarea tipului de resurse informa Ńionale care ofer ă acces la rezultatele
acestor studii.
• Identificarea celor mai bune informa Ńii din resurse selectate.
Dup ă stabilirea tipului de întrebare care a fost pus ă, aten Ńia se îndreapt ă spre tipul de
informa Ńie care este necesar.
2.b) Ce tip de informa Ńie este necesar pentru a r ăspunde la întrebare?
Tipul de informa Ńii utilizat ca dovad ă pentru o întrebare despre tratament nu este
identic cu cel necesar pentru a r ăspunde la întreb ări despre prognostic, cost-eficien Ńă sau
calitatea vie Ńii. Cele mai bune dovezi cu privire la tratament su nt oferite de informa Ńiile cu
privire la rezultatele ce decurg din utilizarea une i terapii în cadrul unui grup de pacien Ńi în
compara Ńie cu neutilizarea acesteia în cadrul altui grup. I nforma Ńiile devin din ce în ce mai
bune pe m ăsur ă ce erorile sunt diminuate prin randomizare, metode dublu-orb etc.
Intreb ările cu privire la prognostic au r ăspuns de obicei prin informa Ńii de tipul ratelor
de supravie Ńuire sau descrieri ale evolu Ńiei bolii în cadrul unor popula Ńii specifice.
Intreb ările cu privire la implica Ńiile economice ale terapiilor acordate necesit ă
informa Ńii referitoare la cost și eficien Ńă .
In ceea ce prive ște întreb ările cu privire la calitatea vie Ńii pacientului, acestea necesit ă
luarea în calcul a unor aspecte sau factori calitat ivi precum valori, percep Ńii, credin Ńe etc, de
cele mai multe ori, greu de cuantificat. De aceea, atunci când medicii trebuie s ă ia o decizie
cum ar fi, de exemplu, îngrijirile terminale trebui e s ă se Ńin ă seama și de rezultatele
“cercet ării calitative”.
2.c) Ce tip de studiu ne ofer ă informa Ńiile necesare ?
Ierarhizarea studiilor știin Ńifice în ordinea descresc ătoare a “greut ăŃii” sau “valorii”
știin Ńifice a rezultatelor lor este cunoscut ă sub numele de “piramida dovezilor”. Pe de alt ă
parte, ea ilustreaz ă și evolu Ńia literaturii medicale. La baza piramidei se afl ă informa Ńiile
care apar în urma unor idei sau observa Ńii ale cercet ării de laborator. Pe m ăsur ă ce aceste
idei se transform ă în teste diagnostice sau tratamente, ele sunt test ate ini Ńial în cadrul unor
modele de laborator, apoi pe animale și în final pe oameni. Testarea pe oameni poate
începe pe voluntari și parcurge apoi toate fazele studiilor clinice înai nte de autorizarea
utiliz ării la nivelul popula Ńiei generale. Pe m ăsur ă ce urc ăm în piramid ă literatura
disponibil ă scade dar cre ște relevan Ńa clinic ă și validitatea informa Ńiilor pe care le aduc
rezultatele acestor studii.

137
Studiile sunt de dou ă tipuri:
– Primare (raporteaz ă direct rezultatele cercet ării)
– Secundare/ integrative (încearc ă s ă rezume rezultatele studiilor primare)

Piramida dovezilor
– ierarhizarea studiilor in ordinea descrescatoare a “greutatii”
sau “ valorii “ stiintifice a rezultatelor lor
Studii randomizate
controlate dublu orb Studii
controlate
Studii nerandomizate
Studii cohorta
Studii caz control
Serie de cazuri
Prezentare de caz
Editoriale, opinii experti
Studii experimentale pe animale
Studii experimentale in vitro

Figura 7.3.

Studiile primare , majoritatea cercet ărilor publicate în revistele medicale, sunt de trei
categorii :
• experimentale – în care este realizat ă o manevr ă asupra unui animal sau
voluntar în condi Ńii controlate în mod artificial
• studii clinice în care o interven Ńie, precum un tratament, este oferit ă unui grup
de pacien Ńi care sunt urm ări Ńi pentru a vedea ce se întâmpl ă cu ei
• studii observa Ńionale în care un atribut este m ăsurat în cadrul unui grup de
pacien Ńi/medici sau alte categorii sociale
Studiile secundare se împart în:
• sumare care se subîmpart în: sinteze nesistematice (rezum ă studiile primare)
și sinteze sistematice (rezum ă studiile primare într-un mod riguros și conform
unei metodologii precum meta-analiza care integreaz ă prin anumite metode
statistice toate rezultatele studiilor respective)
• ghiduri – trag concluzii din studiile primare și ajut ă medicii practicieni s ă ia
decizii în cazul unor situa Ńii complexe
• analize de decizie – utilizeaz ă rezultatele studiilor primare pentru a crea
arborii de probabilitate care vor fi utiliza Ńi de medici sau pacien Ńi
• analize economice – utilizeaz ă studiile primare pentru a spune dac ă o anumit ă
desf ăș urare a ac Ńiunii este urmat ă de o mai bun ă utilizare a resurselor

138
Datorit ă dominan Ńei modelului terapeutic, de cele mai multe ori, inf orma Ńiile care
provin din studiile randomizate dublu-orb sau din s intezele sistematice ale acestora
reprezint ă cele mai bune dovezi pentru toate tipurile de într eb ări. Dar nu întotdeauna
lucrurile stau a șa. Astfel: pentru întreb ările cu privire la prognostic, studiile de cohort ă pot
oferi cele mai bune dovezi; prin analogie, atunci c ând dorim s ă afl ăm dovezi care s ă vin ă în
întâmpinarea nevoii de informa Ńii despre riscuri sau reac Ńii nedorite ale tratamentelor,
studiile de tip caz-control sunt cele mai indicate; pentru deciziile complexe, cum este cazul
îngrijirilor terminale, trebuie avute în vedere inf orma Ńii variate precum practici, credin Ńe,
descrieri fenomenologice ale experien Ńei de a muri, adic ă arsenalul cercet ărilor “calitative”.
Studiile analitice încearc ă s ă asocieze expunerea la un factor de risc unei anumi te
afec Ńiuni. In ierarhia studiilor analitice, studiile de tip experimental sunt mult mai de
încredere și conforme cu principiile Medicinii Bazate pe Dovez i. Studiile experimentale de
tipul studiilor randomizate sunt considerate “stand arde de aur” deoarece investigatorul
controleaz ă expunerea la factorul de risc. Atunci când nu pot fi realizate studii clinice
randomizate sunt de preferat studiile observa Ńionale de tip caz-control sau de tip cohort ă.
Spre deosebire de studiile analitice, cele descript ive raporteaz ă în general rezultate precum
inciden Ńă , prevalen Ńă sau rate ale mortalit ăŃii printr-o anumit ă boal ă. Majoritatea
cercet ătorilor consider ă c ă studiile descriptive nu sunt conforme cu ideile și principiile
MBD deoarece nu încearc ă s ă g ăseasc ă cauza sau efectul.
Sintezele sistematice Reprezint ă sinteze ale rezultatelor diferitelor studii care î ncearc ă
să r ăspund ă unei singure întreb ări specifice. Constau în c ăutare sistematic ă, extins ă și
transparent ă a literaturii medicale. Studiile reg ăsite sunt analizate, evaluate și rezumate
conform unor criterii bine definite.
Meta-analiza Se deosebe ște de sinteza sistematic ă a literaturii medicale prin faptul c ă
utilizeaz ă metode statistice care rezum ă rezultatele mai multor studii într-unul singur.
Studiile clinice randomizate In studiile randomizate dublu-orb, participan Ńii sunt
împ ărŃiŃi aleator,
printr-un proces formal (de c ătre un computer) sau informal (în func Ńie de data
intern ării, sex, data na șterii etc) în dou ă grupuri. Intr-unul din grupuri se intervine printr -un
anumit tratament, în timp ce în cel ălalt se administreaz ă un tratament placebo – controlat
sau nu -, se administreaz ă un alt tratament sau nu se administreaz ă nimic. Loturile sunt
urm ărite o perioad ă stabilit ă de timp, iar rezultatele sunt analizate (rata dece selor, a
infarctelor miocardice, nivele serice etc). Deoarec e loturile, în principiu, sunt identice la
ini Ńierea studiului, diferen Ńele observate între rezultate se datoreaz ă, de principiu,
interven Ńiei respective. Alte studii care compar ă interven Ńiile în cadrul unui grup cu cele din
grupul de control, nu pot fi randomizate din divers e motive: imposibilitatea randomiz ării,
aspectele etice etc (de exemplu, au fost întrerupte studii care au dovedit mari diferen Ńe, pe
termen scurt, între grupul asupra c ăruia se ac Ńioneaz ă cu medica Ńie activ ă în compara Ńie cu
grupul de control).
Unele rezultate ale studiilor randomizate au o apli cabilitate limitat ă datorit ă criteriilor
de excludere, gre șelilor de includere (selectarea unor pacien Ńi nereprezentativi pentru cei cu
o anumit ă condi Ńie), refuzul unor pacien Ńi de a fi inclu și în studiu, stabilirea unor termene
predefinite, obiective, de finalizare a studiului d ar care exclud anumite aspecte calitative ale
studiului și nu în ultimul rând gre șelile de publicare (selectarea pentru a fi publicat e doar a
rezultatelor pozitive).
Exist ă câteva avantaje și dezavantaje ale studiilor de tip randomizat :
Avantaje :
• permit evaluarea riguroas ă a unei singure variabile în cadrul unui grup de pa cien Ńi
bine definit

139
• designul de tip prospectiv (datele colectate fac re ferin Ńă la rezultate care se produc
dup ă începerea studiului)
• utilizeaz ă ra Ńionamente ipotetico-deductive (caut ă mai degrab ă s ă infirme decât s ă
confirme propriile ipoteze)
• pot elimina erorile prin compararea unor grupuri id entice
• permit o analiza statistic ă a rezultatelor de tip meta-analiz ă
Dezavantaje :
• timpul și efortul consumat
• unele studii randomizate fie nu sunt realizate, fie au un num ăr limitat de pacien Ńi,
fie sunt urm ări Ńi pe o perioad ă prea scurt ă
• majoritatea sunt sponsorizate de organiza Ńii mari știin Ńifice (universit ăŃi sau
sponsoriz ări guvernamentale), de companii de medicamente care pot s ă dicteze
agenda de lucru
• termene de finalitate de tip surogat ce sunt prefer ate adev ăratelor rezultate clinice
«gre șelile ascunse»
• randomizare imperfect ă
• imposibilitatea randomiz ării tuturor pacien Ńilor eligibili (uneori este oferit ă intrarea
în studiu a acelor pacien Ńi care sunt considera Ńi de medic c ă r ăspund pozitiv la
ini Ńiativa de tratament)
Studiile de cohort ă
Intr-un studiu de cohort ă, dou ă sau mai multe grupuri de indivizi sunt selectate pe
baza diferen Ńelor care exist ă în expunerea la un agent particular precum un vacc in,
medicament sau toxic și care sunt urm ărite pentru a vedea câ Ńi din fiecare grup dezvolt ă o
anumit ă afec Ńiune. Erau cunoscute sub numele de studii de urm ărire sau longitudinale.
Inainte de dezvoltarea bazelor de date computerizat e, studiile de cohort ă erau sinonime cu
cele prospective. Azi, cercet ătorii pot efectua studii de cohort ă retrospective. De men Ńionat
că, spre deosebire de studiile randomizate, care impl ic ă grupuri de pacien Ńi (indivizi care au
deja o afec Ńiune), studiile de cohort ă încep pe indivizi care pot sau nu s ă dezvolte o
afec Ńiune. Un tip special de studiu de cohort ă este utilizat pentru a determina prognosticul
unor anumi Ńi pacien Ńi.
Studiile tip caz-control
In acest tip de studiu, pacien Ńii cu o anumit ă afec Ńiune sunt identifica Ńi și compara Ńi cu
un grup de control format din pacien Ńi cu alt ă afec Ńiune, indivizi din popula Ńia general ă etc.
Datele sunt mai apoi colectate (de exemplu c ăutând în documentele medicale sau din
anamnez ă ) și se încearc ă identificarea unei expuneri la un posibil agent et iologic. Erau
cunoscute sub numele de studii observa Ńionale retrospective. Ca și studiile de cohort ă,
studiile de tip caz-control se refer ă, în general, la etiologia unei afec Ńiuni și mai pu Ńin la
eficien Ńa unui tratament. Deseori, acest tip de studiu este singurul disponibil, în special în
cazul afec Ńiunilor rare. Unul din avantajele acestui tip de st udiu este acela c ă este mult mai
rapid și mai pu Ńin costisitor în compara Ńie cu studiul de cohort ă. O sursă important ă de
erori în studiile caz-control este reprezentat ă de definirea “cazului”, iar pe de alt ă parte
acest tip de studiu nu demonstreaz ă cauzalitatea între A și B , ci mai degrab ă asocierea între
cele dou ă entit ăŃi.
Studiile transversale
In acest tip de studiu un lot reprezentativ de indi vizi din popula Ńia vizat ă este
chestionat, examinat sau studiat în scopul afl ării r ăspunsurilor la unele întreb ări clinice
specifice. Datele sunt colectate la un moment dat, dar acestea se pot referi la experien Ńe din

140
trecut. Ele r ăspund unor întreb ări de tipul urm ător: “Care este în ălŃimea normal ă a unui
copil de 3 ani?”; “Este adev ărat c ă jum ătate din diabetici sunt nediagnostica Ńi ?”, etc.
Seriile de cazuri și studiul de caz
In acest tip de studiu se raporteaz ă istoricul medical al mai multor sau doar a unui
singur pacient în scopul ilustr ării tabloului clinic al unei afec Ńiuni, evolu Ńiei sub tratament
sau reac Ńiilor adverse la tratament. Deoarece nu utilizeaz ă grupuri de control, nu au
validitate statistic ă. Aceste studii, al ături de cercetarea din laborator și opinia colegiilor nu
sunt v ăzute de marea majoritate a cercet ătorilor ca fiind dovezi pe baza c ărora s ă po Ńi lua o
decizie clinic ă.
2. d) Ce tip de resurse ofer ă accesul la informa Ńiile necesare?
Tradi Ńional, exist ă 2 tipuri de surse :
primare ( în cadrul c ărora se public ă studiile primare)
secundare (care ofer ă referin Ńe sau ofer ă acces bibliografic direct c ătre referin Ńele din
cadrul surselor primare de informa Ńii)
Aceast ă distinc Ńie a r ămas de domeniul trecutului deoarece majoritatea rev istelor
medicale ofer ă și acces bibliografic.
Multe studii primare sunt publicate dar nu și popularizate. De obicei cele cu rezultate
neconcludente sau negative sunt respinse de c ătre editori cu o mai mare probabilitate decât
cele cu rezultate pozitive și de aceea, uneori este extrem de greu s ă g ăsim ceea ce ne dorim.
In al doilea rând exist ă studii care sunt publicate dar care nu sunt popula rizate și de aceea
trebuie s ă Ńinem seama și de resurse precum teze, dizerta Ńii, circulare, rapoarte și alte
materiale care formeaz ă a șa-zisa literatura “gri”. In al treilea rând, studii le care au fost
acceptate spre a fi publicate pot s ă apar ă în reviste care au colective de apreciere critic ă și
evaluare a calit ăŃii materialelor pe care le ofer ă spre publicare. Num ărul lor este foarte mare
și pe lâng ă cele strict medicale exist ă câteva mii din domenii apropiate medicinii precum:
știin Ńele sociale, pedagogie sau psihologie care ofer ă informa Ńii extrem de utile la un
moment dat. Extrem de utile sunt sintezele sistemat ice ale literaturii medicale precum și
ceea ce este cunoscut sub numele de “literatur ă secundar ă”. Ea cuprinde c ărŃi și reviste care
selecteaz ă și rezum ă cele mai importante și puternice studii. Aceste rezumate sunt publicate
în speran Ńa c ă, deoarece altcineva a realizat selec Ńia și rezumarea studiilor, medicul
practician va citi, analiza și utiliza informa Ńiile în practic ă. Publica Ńiile secundare nu sunt
ceva nou. Ele au ap ărut înc ă de la jum ătatea secolului al XVIII-lea, odat ă cu publica Ńia
trimestrial ă “Medical and Philosophical Commentaries” (Edinburg h). Avantajele acestui tip
de publica Ńii sunt:
• restrângerea doar la studiile relevante
• prezentarea informa Ńiei sub forma unor rezumate structurate care ofer ă un sinopsis al
tuturor studiilor individuale sau sintezelor sistem atice și care permite evaluarea rapid ă
a validit ăŃii și aplicarea rezultatelor în cazul pacien Ńilor individuali
Revistele medicale au devenit valabile prin interme diul WWW în diferite forme:
format complet sau full-text, lista referin Ńelor bibliografice, doar câteva numere valabile în
format complet, posibilit ăŃi de abonare etc.
In afar ă de revistele medicale, în cadrul surselor primare mai fac parte și urm ătoarele:
– registre ale studiilor și cercet ărilor care cuprind studii clinice randomizate,
studii controlate sau studii clinice
– buletine cu privire la eficien Ńa unor interven Ńii care cuprind acelea și studii ca
și cele de sus și, în plus, câteodat ă, sinteze sistematice sau meta-analize
– buletine și rapoarte informative care pot cuprinde ghiduri de practic ă, sinteze
sistematice/ nesistematice ale literaturii, proiect e, știri etc.

141
– rapoarte publicate
– literatura “gri” – dizerta Ńii, teze, rapoarte, circulare etc.
– sinteze ale unor conferin Ńe
– baze de date nebibliografice
– INTERNET-ul
Sursele secundare sunt reprezentate de:
• “publica Ńiile secundare”
• bazele de date/ indexuri bibliografice sau full-te xt
• cataloage ale bibliotecilor
Dup ă identificarea tipului de resurse care ofer ă acces la studiile care intereseaz ă, se
impune selectarea a ceea ce este mai bun din ceea c e a fost g ăsit.
In general, trebuie ales între :
a) universalitate – tot ce este posibil cu privire la toate aspectele care intereseaz ă, cu alte
cuvinte efectuarea unei c ăut ări cu sensibilitate crescut ă și specificitate sc ăzut ă
b) selectivitate – g ăsirea doar a materialului relevant, cu riscul îns ă de a pierde multe
informa Ńii valabile printr-o c ăutare cu specificitate m ărit ă și sensibilitate mic ă
Strategii de c ăutare
In general, nu exist ă o strategie de c ăutare perfect ă. Important este s ă g ăsim ceea ce
ne-am propus. Punctele cheie ale unei strategii de c ăutare de calitate, aplicabile bazelor de
date dar și altor surse de informa Ńii, sunt reprezentate de deprinderi bune de c ăutare și
posibilit ăŃi de c ăutare concomitent în mai multe baze de date. Confor m ecua Ńiei utilit ăŃii
informa Ńiei oferite de Shaugnessy și colaboratorii s ăi, informa Ńia este util ă atunci când
raportul dintre validitatea și relevan Ńa informa Ńiei și efortul depus pentru identificarea ei
este supraunitar :
Utilitatea = validitatea x relevan Ńa/ efortul depus
Dup ă împ ărŃirea întreb ării în principalele componente, trebuie ale și termenii care
urmeaz ă a fi c ăuta Ńi. C ăutarea este un proces ciclic. O scanare rapid ă a titlurilor și
rezumatelor poate produce noi termeni. De obicei, e ste de preferat s ă fie utiliza Ńi mai mul Ńi
termeni înrudi Ńi, pentru a nu rata vreun termen relevant. Se poate recurge la strategii de
căutare utilizând operatori Booleeni
(AND, OR, NEAR etc.) sau modalit ăŃi de trunchiere a finalelor de cuvinte sau
simboluri care pot înlocui litere. Pot fi utilizate diferite procedee de extindere sau
restrângere a c ăut ării (c ăut ări înalt senzitive atunci când literatura cu privir e la un subiect
nu este prea larg ă sau specifice în situa Ńii opuse). Căutarea “free-text” sau “natural
language” are avantajul c ă identific ă acele documente ce au în titlu sau rezumat cuvântu l
respectiv și nu neap ărat documentele care au ca subiect principal acel c uvânt.
Deci, dup ă ce a fost formulat ă o c ăutare cu sensibilitate crescut ă ini Ńial, se poate
începe restrângerea documentelor la acelea cu spec ificitate crescut ă. Aceasta se poate
realiza prin trei metode:
Prima ar fi aceea de reformulare a termenilor de c ăutare cu p ăstrarea doar a celor înal Ńi
relevan Ńi.
A doua – înlocuirea operatorului AND cu unul de tip ul lui NEAR, care reg ăse ște
termeni strâns lega Ńi în cadrul unei fraze.
Cea de a treia metod ă const ă în c ăutarea de tip “Thesaurus” sau „MeSH „ (Medical
Subheadings).
Pot fi utilizate și diferite filtre metodologice care restrâng docume ntele reg ăsite în
func Ńie de tipul de studiu, anul de apari Ńie, autor, etc. Acestea sunt extrem de utile atunci
când literatura este vast ă. Exist ă baze de date bibliografice, baze de date cu acces full-text,

142
baze de date selective cu un singur subiect princip al (AIDSLINE, TOXLINE, AGELINE
etc.) Este bine s ă fie consultate mai multe tipuri de baze de date. N u trebuie uitate și
indexurile cita Ńiilor știin Ńifice – Scientific Citation Index care ofer ă acces la “descenden Ńii”
unui articol prin identificarea autorilor care l-au citat.
Prin analogie cu piramida dovezilor, se poate descr ie și o piramid ă a resurselor
informatice în format electronic. Cele de la baza p iramidei con Ńin o cantitate mare de
documente dar cu relevan Ńă mic ă. In compara Ńie cu acestea în topul piramidei se afl ă
resurse pu Ńine la num ăr, deci u șor de c ăutat și înalt relevante pentru practica medical ă.
Surse de informa Ńii :
/head2right Tratatele medicale
– majoritatea dintre ele sunt bine organizate, astfel încât sunt u șor de utilizat în practica
de zi cu zi
– au ca dezavantaj faptul c ă uneori este imposibil s ă fie identificat ă actualitatea
informa Ńiilor din unele capitole
– cu excep Ńia aspectelor legate de fiziopatologie, restul (de etiologie, diagnostic,
tratament, prognostic) sunt dep ășite extrem de rapid, uneori imediat dup ă publicarea
materialului
– un exemplu de tratat medical modern, conform princi piilor MBD este cel intitulat
CLINICAL EVIDENCE, publicat de c ătre BMJ Group și American College of
Physicians și care respect ă urm ătoarele criterii:
• este revizuit periodic (cel pu Ńin odat ă pe an)
• prezint ă referin Ńe bibliografice puternice în special pentru informa Ńiile legate de
diagnostic și tratament
• fiecare afirma Ńie este nso Ńit ă de descrierea explicit ă a dovezilor știin Ńifice care stau
la baza ei
/head2right Revistele medicale
– sunt extrem de numeroase și prezentate în diferite formate: electronic, print at
– din cele 100000 de reviste știin Ńifice existente în anul 1990, 90% din majoritatea
marilor descoperiri știin Ńifice se afl ă în 150 dintre ele, iar 80 % din cita Ńiile cuprinse în
Scientific Citation Index se reg ăsesc în mai pu Ńin de1000 dintre ele
– majoritatea revistelor au colective care se ocup ă de analiza metodologic ă și evaluarea
critic ă a articolelor publicate; exist ă îns ă unele controverse cu privire la factorii care
influen Ńeaz ă aprobarea spre publicare a materialelor știin Ńifice
/head2right Revistele medicale de tip EBM
– aceste reviste cuprind articole cu privire la diagn ostic, prognostic, tratament, calitatea
îngrijirilor care îndeplinesc atât standardele meto dologice (astfel încât rezultatele lor s ă
fie valide), cât și criteriile de relevan Ńă clinic ă
– ele reduc cantitatea de informa Ńii existent ă la momentul respectiv cu 98%, ajungând
pân ă la 2% din totalitatea literaturii medicale care es te riguroas ă din punct de vedere
metodologic și relevant ă clinic pentru medicul practician
– în aceste reviste dovezile știin Ńifice sunt prezentate sub forma unor rezumate bine
structurate astfel încât faciliteaz ă evaluarea de c ătre cititor, dar con Ńin și câteva
comentarii din partea unor exper Ńi permi Ńând astfel medicului practician s ă aprecieze
utilitatea informa Ńiilor în contextul practicii sale
– num ărul revistelor de acest tip este în continu ă extindere și acoper ă un num ăr mare de
specialit ăŃi medicale: Evidence Based Medicine, ACP Journal Cl ub, Best Evidence,
Evidence-Based Cardiovascular Medicine, Evidence-Ba sed Mintal Health etc.

143
/head2right Baze de date tradi Ńionale
– unele sunt doar bibliografice, altele ofer ă acces în format complet la materialele
știin Ńifice
– exemple:
• MEDLINE este cea mai cunoscut ă baz ă de date bibliografic ă a literaturii
biomedicale, cuprinde 3900 de reviste medicale, per mite c ăut ări controlate din
punctul de vedere al vocabularului, dar este extrem de greu de utilizat
• EMBASE – Excerpta Medica, ce permite un control al vocabularului
căut ărilor, mai util ă atunci când sunt c ăutate dovezi despre medicamente
• Current Contents – produs de ISI, nu permite un con trol al vocabularului
utilizat, ceea ce îi permite o vitez ă de c ăutare mult mai mare, o acoperire larg ă
a ultimelor studii ap ărute dar și extrem de greu de utilizat
/head2right INTERNET-ul
– este un instrument util pentru generarea și diseminarea rezultatelor cercet ării
– ofer ă acces la baze de date de tip EBM precum Cochrane L ibrary, reviste medicale etc
– este utilizat de organiza Ńiile profesionale și guverne pentru diseminarea ghidurilor de
practic ă bazate pe dovezi – National Guideline Clearinghous e, CPG Infobase etc
– con Ńine și instrumente (CAT maker) care permit clinicienilor s ă realizeze scurte
rezumate ale articolelor relevante pentru practic ă – Critical Appraisal Topic sau a șa
numitele “calculators” care permit calcularea unor indicatori care s ă permit ă
interpretarea facil ă a unor articole despre diagnostic, tratament etc
– con Ńin și adrese pentru pacien Ńii care doresc informa Ńii suplimentare etc.
/head2right Baze de date de tip EBM
– COCHRANE LIBRARY – este produsul unei organiza Ńii interna Ńionale care poart ă
numele unui renumit medic și epidemiolog Archie Cochrane și care a luat fiin Ńă în anul
1992 în Marea Britanie cu scopul declarat de a prod uce, colecta și disemina sinteze
sistematice ale literaturii medicale de înalt ă calitate
– ini Ńial au fost analizate articole publicate și nepublicate care se refereau doar la terapii
dar ulterior au început s ă fie analizate și aspecte precum diagnosticul unor afec Ńiuni
– baza de date con Ńine și rezumate ale sintezelor sistematice publicate în afara
organiza Ńiei respective (DARE): un registru al studiilor afl ate în desf ăș urare în cadrul
acestei organiza Ńii, un ghid metodologic pentru realizarea sintezelo r sistematice
precum și un manual al utilizatorului.
3. Aprecierea critic ă a literaturii medicale
Din p ăcate nu putem accepta faptul c ă, majoritatea articolelor publicate în reviste cu
reputa Ńie, sunt de o calitate de neîndoit, astfel încât pu tem s ă ne încredem în ele oricând și
în orice situa Ńie. Evaluarea articolelor este realizat ă uneori de c ătre voluntari care au un
timp redus la dispozi Ńie. Pe de alt ă parte, câteodat ă, importan Ńa informa Ńiei pe care o aduc
respectivele articole primeaz ă în fa Ńa calit ăŃii. De aceea, întreb ările care pot fi puse pe
marginea unui articol, ar fi:
• De ce este realizat acest articol? (importan Ńa problemei)
• Care este principala întrebare la care vrea s ă r ăspund ă studiul respectiv?
• Ce tip de studiu a fost realizat?
• Este original studiul respectiv?
• A fost aleas ă metodologia adecvat ă?

144
• Care a fost popula Ńia pe care s-a desf ăș urat studiul respectiv?
• Care sunt rezultatele studiului?
• Rezultatele sunt valide?
• Rezultatele au relevan Ńă sau importan Ńă pentru practic ă?
Intreb ările pot continua. Materialul de fa Ńă nu și-a propus s ă intre în complexitatea
unei știin Ńe în devenire, “Evaluarea critic ă a literaturii medicale” (în termen anglo-saxon
“Critical Appraisal”). Pentru evaluarea critic ă a literaturii de specialitate sunt necesare
no Ńiuni de baz ă de epidemiologie clinic ă dar și mult efort (tradus prin foarte mult exerci Ńiu)
din partea celui care dore ște s ă poat ă citi cu un ochi critic ceea ce întâlne ște ca literatur ă
medical ă. In Ńă rile în care se încearc ă, de ceva vreme, aplicarea principiilor Medicinii
Bazate pe Dovezi, acestei etape îi este destinat ă o mare aten Ńie înc ă de pe b ăncile facult ăŃii.
David Sackett și colaboratorii s ăi au dezvoltat și expus pe larg problemele pe care încearc ă
să le rezolve dar și cele pe care le ridic ă aprecierea critic ă a literaturii medicale în cea mai
recent ă edi Ńie a volumului s ău destinat înv ăŃă rii și practic ării Medicinii Bazate pe Dovezi –
“Evidence – Based Medicine How to Practice and Teach EBM” 2000, venind în sprijinul
ideii conform c ăreia fiecare medic trebuie s ă poat ă aprecia critic ceea ce cite ște.
In continuare vor fi prezentate succint câteva aspe cte privind aprecierea critic ă a
literaturii medicale, în func Ńie de tipul de articol. Astfel:
a) In cazul unui articol despre tratament , întreb ările ar fi:
• A fost realizat ă o randomizare real ă a pacien Ńilor?
• Urm ărirea a fost suficient de lung ă și complet ă (>80%)?
• Pacien Ńii au fost analiza Ńi în cadrul grupurilor în care au fost inclu și ini Ńial?
• A fost respectat ă regula dublu orb?
• Grupurile au fost similare la debutul studiului?
• Au fost tratate în mod egal grupurile respective (c u excep Ńia interven Ńiei
principale)?
b) In cazul articolelor privind diagnosticul , aspectele care trebuie s ă fie urm ărite
sunt:
• A fost realizat ă o compara Ńie independent ă cu un standard de referin Ńă sau
standard de aur?
• Testul diagnostic a fost evaluat la pacien Ńi identici cu cei reg ăsi Ńi în practica
curent ă?
• Testul de referin Ńă a fost aplicat indiferent de rezultatul testului d e evaluat?
• A fost validat acest test și în cadrul unui grup de pacien Ńi, independent fa Ńă de
primul?
c) Studiile cu privire la prognostic trebuie s ă r ăspund ă la urm ătoarele întreb ări:
• A fost luat în studiu un e șantion de pacien Ńi afla Ńi în acela și stadiu al evolu Ńiei
afec Ńiunii (de obicei la debutul ei)?
• Urm ărirea a fost suficient de lung ă și complet ă?
• Au fost utilizate criterii obiective și neeronate pentru desemnarea rezultatelor?
• In cadrul subgrupelor cu prognostic diferit a exist at o ajustare a rezultatelor în
func Ńie de factorii de prognostic?
• A existat o validare a rezultatelor în cadrul unui grup independent de pacien Ńi?
d) Studiile despre etiologie sau reac Ńii nedorite ale tratamentelor trebuie s ă fie
evaluate în ceea ce prive ște urm ătoarele aspecte:
• Au fost definite clar grupurile de pacien Ńi din toate punctele de vedere, cu excep Ńia
expunerii la tratament sau alte cauze?

145
• Au fost m ăsurate tratamentele și expunerile precum și rezultatele într-un mod
similar în ambele grupe (a fost realizat ă o evaluare a rezultatelor atât obiectiv ă
cât și independent ă de expunere)?
• Urm ărirea a fost complet ă și destul de lung ă?
• Au fost îndeplinite criteriile?
1. Expunerea precede instalarea rezultatului?
2. Exist ă un gradient de tip doz ă-răspuns?
3. Exist ă o asociere consistent ă între rezultatele diferitelor
studii?
4. Aceast ă asociere are sens biologic (este plauzibil ă)?
In afar ă de aceste repere pe baza c ărora putem aprecia critic con Ńinutul unor articole
medicale, exist ă și criterii pentru aprecierea critic ă a analizelor economice, a analizelor de
decizie, a sintezelor sistematice ale literaturii m edicale precum și criterii de evaluare a
ghidurilor de practic ă.
4. Aplicabilitatea rezultatelor din literatura de specialitate în practica curent ă
Odat ă reg ăsite dovezile cele mai valide, trebuie stabilit dac ă aceste rezultate sunt utile
sau nu. Pot fi ele extrapolate la pacient?
Cu alte cuvinte trebuie s ă se g ăseasc ă r ăspuns la întreb ările:
a. In cazul articolelor despre tratament :
Este atât de diferit pacientul meu de cel din studi u încât s ă nu pot aplica aceste
rezultate?
Este tratamentul fezabil cu situa Ńia practic ă?
Care ar fi poten Ńialele beneficii și reac Ńii adverse ale tratamentului în cazul
pacientului meu?
Care sunt valorile și a ștept ările pacientului meu cu privire atât la ceea ce do rim s ă
ob Ńinem cât și cu privire la ce dorim s ă evit ăm prin tratament ?
b. In cazul articolelor despre diagnostic :
Acest test este disponibil, u șor de realizat și precis?
Pot estima probabilitatea pretest a unei afec Ńiuni?
Probabilitatea post-test a unei afec Ńiuni îmi afecteaz ă posibilit ăŃile de îngrijire ale
pacientului meu?
Dup ă g ăsirea unui articol a c ărui rezultate au fost apreciate ca fiind valide și utile se
recomand ă realizarea unui rezumat care s ă fie utilizat ulterior sau care s ă parvin ă și
colegilor. Una dintre metode ar fi aceea de a reali za un rezumat intitulat în literatura anglo-
saxon ă CAT (Critticaly Appraised Topic). Const ă în una sau dou ă pagini în care sunt
descri și succint to Ńi pa șii implica Ńi în aflarea dovezilor; trebuie s ă ofere acces imediat la
metodologia și rezultatele cercet ării. Are un titlu (identic cu întrebarea clinic ă), autor,
sursele de informa Ńii utilizate, strategia de c ăutare, num ărul de cita Ńii reg ăsite și respectiv
selectate, data c ăut ării, cita Ńiile, sumarul studiului (pe cine, ce, rezultate etc .), evaluarea
critic ă (validitatea și aplicabilitatea) etc.
5. Aprecierea performan Ńelor profesionale dup ă aplicarea dovezilor
Medicul poate aprecia performan Ńele sale profesionale analizând dac ă întreb ările sale
sunt bine formulate, dac ă au fost identificate rapid cele mai bune dovezi, d ac ă a reu șit s ă
evalueze critic dovezile reg ăsite și dac ă este posibil ă o strategie de îngrijire bazat ă atât pe
dovezile reg ăsite cât și pe ceea ce îi dicteaz ă experien Ńa sa sau preferin Ńele pacientului.
Acest proces închide, de fapt, ciclul pa șilor destina Ńi practic ării Medicinii Bazate pe
Dovezi, permi Ńându-i clinicianului s ă se focalizeze asupra pa șilor ini Ńiali care necesit ă
îmbun ătăŃiri pe viitor.

146

VI. Moduri de practic ă a MBD

Atunci când urm ărim s ă aplic ăm principiile Medicinii Bazate pe Dovezi în practic a de
zi cu zi, putem alege 3 c ăi sau metode.
Prima cale ar fi aceea de a parcurge to Ńi pa șii – “doing mode ”. Acest mod este de
preferat a fi utilizat atunci când în practica cure nt ă avem nevoie de cele mai noi informa Ńii
iar domeniul la care fac referin Ńă respectivele informa Ńii este unul în continu ă “mi șcare” (de
exemplu, tratamentul anginei pectorale instabile). Insist ă foarte mult asupra aprecierii
validit ăŃii informa Ńiei reg ăsite și încurajeaz ă medicii practicieni s ă citeasc ă literatura
medical ă primar ă și s ă o evalueze critic. De și apar Ńine începuturilor Medicinii Bazate pe
Dovezi, atunci când se realizau sinteze sistematice prin parcurgerea tuturor acestor pa și,
aceast ă metod ă de practicare r ămâne înc ă un colac de salvare pentru medicul de familie, de
exemplu sau pentru cazurile în care nu exist ă surse de informa Ńie de tip secundar.
Al doilea mod ar fi acela de a c ăuta și identifica dovezile care sunt deja evaluate criti c
de exper Ńi în domeniu, precum: Cochrane Library, Best Eviden ce, ghiduri de practic ă etc –
așa numitul “ searching mode ” . Acest mod de a practica MBD poate fi aplicat at unci când
nu avem prea mult timp la dispozi Ńie și situa Ńiile la care fac referin Ńă sunt mai pu Ńin întâlnite
în practica curent ă. El insist ă mai pu Ńin asupra evalu ării critice a dovezilor și aduce în prim
plan relevan Ńa studiilor reg ăsite. Evolutiv, acest mod este posibil, mai de curâ nd, odat ă cu
apari Ńia unor sisteme și surse de informa Ńie care s ă descrie în mod explicit dovezile pentru
fiecare afirma Ńie. De aceea, acest mod este mai accesibil și util medicului practician din
epoca contemporan ă. E mult mai u șor s ă cau Ńi în resurse de tipul Cochrane Library, Best
Evidence, InfoRetriever etc.
In cazul în care exist ă extrem de pu Ńine dovezi cu privire la un aspect al îngrijirilor
medicale, indiferent de calitatea și cantitatea informa Ńiilor pe care le g ăsim, le utiliz ăm
pentru a lua decizii. Acest mod este cunoscut ca fi ind “ replicating mode ” și atinge acele
aspecte ale îngrijirii de tipul îngrijirilor acorda te în cazul infec Ńiei cu un germene
necunoscut înc ă, în cazul unui pacient cu neoplasm al unui organ t ransplantat. In acest caz,
medicul utilizeaz ă informa Ńii care pot proveni atât din cazuri similare cât și din rapoarte
izolate, serii de cazuri, p ăreri ale unor exper Ńi etc.

VII. Aspecte etice ale Medicinii Bazate pe Dovezi

Din punct de vedere al eticii medicale, principalel e argumente în vederea promov ării
MBD sunt: MBD permite identificarea și utilizarea metodelor de îngrijire medical ă cele
mai bine evaluate și luarea celor mai bune decizii de c ătre medici și pacien Ńii lor. MBD
este, îns ă, incapabil ă s ă rezolve competi Ńia între diferitele interese de grup.
Medicina bazat ă pe dovezi reprezint ă un exemplu practic al consecven Ńionalismului –
curent filosofic conform c ăruia calitatea unei ac Ńiuni se poate determina prin m ăsurarea
consecin Ńelor acelei ac Ńiuni. Acestui curent i-au fost aduse trei critici:
• uneori rezultatele nu pot fi m ăsurate
• care interese trebuie avute în vedere atunci când s unt determinate rezultatele
• poate s ă conduc ă la concluzii care nu sunt conforme cu principiile etice
Aceste critici pot fi extrapolate și Medicinii Bazate pe Dovezi. Ce spune aceasta ? Se
refer ă la dovezi și decide în acord cu aceste dovezi. Dar ce se întâm pl ă atunci când unele
rezultate nu pot fi m ăsurate (de exemplu, dreptatea), sau m ăsurarea lor este inadecvat ă (de
exemplu, durerea) iar altele, precum calitatea vie Ńii, nici m ăcar nu pot fi definite.

147
A doua problem ă ridicat ă este aceea de a nu putea alege între mai multe int erese
competitive ale diferi Ńilor beneficiari. Pe de o parte, pacien Ńii au pu Ńin de spus în alegerea
tematicii cercet ării medicale, pe de alt ă parte, de și MBD nu oferea importan Ńă prea mare
părerii exper Ńilor, uneori medicii determin ă obiectivele cercet ării, care interpreteaz ă
rezultatele cercet ării și care le implementeaz ă în practic ă.
Câteodat ă, în cadrul unor meta-analize sunt incorporate și studii nepublicate care nu
respect ă principiile etice. Studiile clinice randomizate ri dic ă și ele câteva probleme:
selectarea pacien Ńilor, randomizarea, modul de oprire a studiului, re zultatele studiilor
reprezint ă un efect mediu dar pot s ă existe indivizi care s ă aib ă de suferit.
Medicina Bazat ă pe Dovezi poate introduce o eroare sistematic ă de alocare a
resurselor c ătre acele tratamente sus Ńinute de dovezi puternice cu privire la eficien Ńa lor, în
loc s ă direc Ńioneze finan Ńarea c ătre acele tratamente care trebuie finan Ńate pentru a se
demonstra c ă sunt eficiente.
Medicina Bazat ă pe Dovezi nu este un domeniu esoteric, înc ă o știin Ńă extrem de
complex ă și destinat ă în primul rând cercet ătorilor, ci este o metod ă practic ă a gândirii
critice aplicate în medicin ă. Ea nu este rezervat ă doar unor centre universitare și institu Ńii
înalt tehnologizate ci este, într-unul din cele tre i forme de a practica MBD, o metod ă cu
valen Ńe de instrument, atunci când este exersat ă, pentru medicul practician de oriunde.

148
CAPITOLUL VIII

STAREA DE S ĂNĂTATE IN ROMANIA 1

Din punct de vedere demografic, în ultimii zece ani , România se g ăse ște într-un
proces de tranzi Ńie caracterizat prin sc ăderea natalit ăŃii și cre șterea mortalit ăŃii generale, cu
consecin Ńe asupra sporului natural al popula Ńiei care a devenit negativ începând din 1992 și
cu o îmb ătrânire evident ă a popula Ńiei. Aceast ă evolu Ńie a determinat o inversare a
piramidei vârstelor, în prezent vârstele tinere fii nd considerabil mai mici decât cele
vârstnice.

Figura 8.1 .

Sporul natural al popula Ńiei României a început s ă scad ă din anul 1989 (când s-a
înregistrat valoarea de 5,3/1.000 locuitori), pentr u ca în anul 2002, acest indicator s ă ating ă
valoarea de -2,7/1.000 locuitori, cea mai sc ăzut ă valoare înregistrat ă de acest indicator dup ă
anul 1989. Cauzele principale ale sc ăderii sporului natural au fost: cre șterea mortalit ăŃii
generale, sc ăderea accentuat ă a natalit ăŃii, emigrarea în Ńă rile dezvoltate.
Natalitatea a înregistrat o sc ădere constant ă, de la 16 nou n ăscu Ńi/1000 de locuitori în
1989, la 9,7 nou n ăscu Ńi/1000 locuitori în anul 2002.
Mortalitatea general ă a înregistrat o cre ștere constant ă, de la 10,7/1.000 locuitori în
1989, la 12,4/1.000 locuitori în 2002, fenomen expl icabil prin procesul de îmb ătrânire a
popula Ńiei, înr ăut ăŃirea condi Ńiilor de via Ńă și prin sc ăderea eficien Ńei serviciilor medicale.
Tendin Ńa celor trei fenomene descrise mai sus este prezent at ă în Figura 8.2.
Mortalitatea matern ă este înc ă ridicat ă, în anul 2002 înregistrându-se 22,32 decese
materne la 100.000 n ăscu Ńi vii. De și evolu Ńia acestui indicator este pozitiv ă, România
continu ă s ă se men Ńin ă și în 2002 pe primele locuri în Europa în ceea ce pr ive ște nivelul
ratei mortaltit ăŃii materne.

1 Adaptat dupa Strategia Na Ńional ă de S ănătate Public ă, Ministerului S ănătăŃii, 2004

149

16
13,6
5,3
3
-1,6
-2,7 11,9
11,4 11 10,9 10,4 10,2 10,5 10,5 10,4 10,5
9,8 9,7 10,9 10,6 10,7 11,6 11,6 11,7 12 12,7 12,4 12 11,8 11,4 11,6 12,4
1
-0,2 -0,6
-0,8
-2,5 -1,9 -1,5 -1,4 -0,9
-1,8
-5 0510 15 20
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 200 1 2002 la 1.000 locuitori
Natalitatea Mortalitatea Sporul natural

Figura 8.2. Evolu Ńia natalit ăŃii, mortalit ăŃii generale și a sporului natural în România, în
perioada 1989 – 2002.

Fertilitatea a înregistrat o sc ădere continu ă începând cu anul 1989 (66,3 n ăscu Ńi vii la
1.000 femei 15-49 ani), pentru ca în anul 2002 valo area acestui indicator s ă fie de 37,3
născu Ńi vii la 1.000 femei 15-49 ani, reprezentând o sc ădere de 43,7% fa Ńă de anul 1989.
Speran Ńa de via Ńă la na ștere în România se înscrie pe o curb ă u șor cresc ătoare, în
anul 2000 având valoarea de 71,25 ani în rândul pop ula Ńiei generale. Popula Ńia feminin ă
prezint ă o speran Ńă de via Ńă mai mare (74,82 ani) fa Ńă de cea masculin ă (67,81).
Comparativ îns ă cu celelalte Ńă ri europene din Centrul și Estul Europei, România se
prezint ă cu o speran Ńă de via Ńă mai mic ă (Tabelul 8.1.).

Tara Speran Ńa de via Ńă Bărba Ńi Femei
Rusia 65,43 59,15 72,36
Moldova 67,75 63,99 71,45
Romania 71,25 67,81 74,82
Ungaria 71,5 67,19 75,82
Bulgaria 71,71 68,48 75,09
Croa Ńia 73 69,12 76,68
Slovacia 73,45 67,38 77,64
Polonia 73,95 69,8 78,09
Cehia 75,21 71,75 78,61
Media Uniunii
Europene 78,65 75,49 81,67
Media Ńă rilor din
Centru l și Estul Europei 73,03 69,16 76,93

Tabelul 8.1. Speran Ńa de via Ńă în câteva Ńă ri europene (2000)
Sursa: Health for All 2003

Mortalitatea infantil ă a diminuat semnificativ dup ă 1989: de la 26,9 decese 0-1 an la
1.000 n ăscu Ńi vii (1989), la 17,3 decese 0-1 an la 1.000 n ăscu Ńi vii (2002). Cu toate c ă acest

150
Structura deceselor pe cauze, Romania, 2003
63% 16% 6% 5% 5% 1% 1% 1%
2%
boli aparat circulator
tumori
boli aparat digestiv
leziuni traumatice/otraviri
boli aparat respirator
boli infectioase si parazitare
boli aparat genitourinar
boli endocrine/de nutritie/metab
altele indicator a înregistrat o sc ădere continu ă, se men Ńine totu și la un nivel ridicat comparativ cu
celelalte Ńă ri europene (Figura 8.3.).

17,3
16,4
14,6 14,4
11,9 11,6
8,6
8,1 8,1
3,9
0246810 12 14 16 18 decese la 1.00 nascuti vii
Romania
Moldova
Fed.Rusa
Bulgaria
Ucraina
Albania
Slovacia
Ungaria
Polonia
Cehia

Figura 8.3. Mortalitatea infantil ă în unele Ńă ri europene (2002 sau 2003)
Sursa: Health for All 2003

Mortalitatea pe cauze a relevat în anul 2003 c ă principalele cauze de deces în
Romania sunt bolile aparatului cardiovascular, urma te de tumori, boli digestive, leziuni
traumatice și otr ăviri și bolile aparatului respirator (Figura 8.4.).

Figura 8.4. Structura deceselor pe cauze, România, 2003
Sursa : Anuar de statistic ă sanitar ă, 2003, Ministerul S ănătăŃii, Centrul de Calcul Statistic ă Sanitar ă
și Documentare Medical ă

151
Trebuie amintit faptul c ă ratele specifice de mortalitate nu demonstreaz ă și povara
bolii, m ăsurat ă printr-un indicator sintetic care Ńine cont atât de anii de via Ńă pierdu Ńi prin
deces prematur cât și de anii de via Ńă tr ăiŃi în incapacitate. Acest indicator numit Disability
Adjusted Life Years (DALY) pune în eviden Ńă o alt ă ierarhie a poverii bolii în România
(Tabel 8.2.).

Grupa de boli DALY la 1000 locuitori % din total DALY
Boli cardiovasculare 60 31,88
Tumori maligne 18,97 10,1
Tulbur ări mentale/de comportament 18,79 9,98
Accidente, traumatisme, otr ăviri 16,73 8,89
Boli ale Sistemului Nervos Central 13,67 7,26
Boli aparat digestiv 11,89 6,32
Boli aparat respirator 10,77 5,72
Boli infec Ńioase 3,67 1,95
Alte boli 33,61 17,86
Total DALY 188,1 100

Tabel 8.2. Structura DALY pe cauze, Romania, 1998
Sursa: Studiu efectuat de Institutul de S ănătate Public ă Bucure ști, 1999

I. Morbiditate

In România modelele de morbiditate și mortalitate au suferit modific ări importante în
ultimele decenii, în sensul cre șterii prevalen Ńei bolilor cronice și a mortalit ăŃii de aceste
cauze, în contextul cre șterii ponderii popula Ńiei vârstnice, asociat ă cu ac Ńiunea multipl ă a
factorilor de risc biologici, de mediu, comportamen tali și cu influen Ńa condi Ńiilor socio-
economice și de asisten Ńă medical ă.
Informa Ńiile de rutin ă referitoare la morbiditatea bolilor netransmisibil e subestimeaz ă
mult nivelul real al fenomenului. Date de bun ă calitate s-au ob Ńinut numai din anchetele
st ării de s ănătate efectuate de Ministerul S ănătăŃii prin Centrul de Calcul, Statistic ă Sanitar ă
și Documentare Medical ă. Ultima anchet ă efectuat ă a avut loc în 1997.
Pe de alt ă parte, informa Ńiile de rutin ă referitoare la morbiditatea bolilor transmisibile
au o calitate mult mai bun ă, deoarece este func Ńional un sistem de supraveghere al bolilor
transmisibile, aflat în prezent în plin proces de r estructurare. Dintre bolile transmisibile care
reprezint ă priorit ăŃi ale s ănătăŃii publice putem aminti: tuberculoza (România se af l ă pe
primul loc în Europa în ceea ce prive ște nivelul inciden Ńei tuberculozei), bolile cu
transmitere sexual ă (inciden Ńa sifilisului a crescut de 3 ori în 2003 fa Ńă de 1989), infec Ńia
HIV/SIDA (4679 cazuri de SIDA în 2003), infec Ńiile nosocomiale (datele de care dispunem
în prezent nu reflect ă nivelul real al fenomenului).

152
II. Determinan Ńii st ării de s ănătate

1. Factori comportamentali
Așa cum arat ă eviden Ńele, factorii comportamentali cu impactul cel mai p uternic
asupra st ării de s ănătate sunt: fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri, dieta,
inactivitatea fizic ă.
Fumatul a luat amploare în România dup ă 1990, atât în rândul b ărba Ńilor cât și al
femeilor, dar mai ales în rândul tinerilor. Ancheta st ării de s ănătate a popula Ńiei din 1997 a
ar ătat c ă 46% dintre b ărba Ńii și 13 % dintre femeile de peste 18 ani fumeaz ă în mod regulat.
Este o valoare mare dac ă o compar ăm cu media Ńă rilor din Uniunea European ă, dar similar ă
cu cea a Ńă rilor din Centrul și Estul Europei. Fumatul în spa Ńiile publice a fost reglementat
prin lege în decembrie 2002.
In ceea ce prive ște consumul de alcool, aceea și Anchet ă a st ării de s ănătate a
popula Ńiei din 1997 a ar ătat c ă 56,2% dintre persoanele de peste 15 ani erau consu matori de
alcool, dintre care 3,7% dependen Ńi de alcool. Consumul de alcool este cel mai frecve nt la
grupa de vârst ă 25-44 ani (66,3%).
Consumul de droguri este un fenomen care a ap ărut în România numai dup ă 1990.
Diferite studii efectuate în România au furnizat es tim ări foarte diferite ale prevalen Ńei
consumului de droguri intravenoase. De exemplu, un studiu al Institutului Na Ńional de
Cercetare și Dezvoltare în S ănătate a estimat c ă în 1998 existau în România 1000 de
consumatori de droguri intravenoase. Pe e alt ă parte, un raport preliminar al unui studiu
efectuat de UNICEF a estimat la 30.000 num ărul consumatorilor de droguri intravenoase în
2002, numai în Bucure ști. Este nevoie și de alte studii care s ă ajung ă la ni ște concluzii mai
ferme.
2. Factori socio-economici
Factorii sociali și economici au contribuit și ei la deteriorarea st ării de s ănătate a
popula Ńiei din România dup ă 1990 fie direct, fie indirect prin ac Ńiunea asupra altor factori
cu influen Ńă asupra st ării de s ănătate. Factorii socio-economici cu un impact deosebi t
asupra st ării de s ănătate sunt: nivelul s ărăciei, rata șomajului, structura cheltuielilor în
gospod ărie, excluziunea social ă.
Nivelul s ărăciei în 2002 era estimat la 27%, iar cel al s ărăciei extreme la circa 11%,
conform raportului B ăncii Mondiale din Septembrie 2003. Situa Ńia prezint ă cea mai mare
gravitate în regiunea de nord-est a Ńă rii, în care rata s ărăciei dep ăș ește 40%. Categoriile
popula Ńioanle cele mai afectate de s ărăcie sunt: copii abandona Ńi, neglija Ńi sever, abuza Ńi,
tr ăind în s ărăcie extrem ă; familii în șomaj cronic; familii cu mul Ńi copii; femei victime ale
violen Ńei domestice, victime ale traficului de persoane, e xploat ării sexuale; popula Ńia din
zone defavorizate economic; popula Ńia rom ă s ărac ă.
Rata șomajului în Romania a fost de 7% în decembrie 2003. Aceast ă valoare include
numai șomerii înregistra Ńi oficial. Grupa de vârst ă cea mai afectat ă de șomaj este cea sub 25
de ani, la care nivelul ratei șomajului a atins în decembrie 2003 valoarea de 18,5 %.
Structura cheltuielilor în gospod ărie reflect ă în general nivelul de bun ăstare al unei
familii. De și popula Ńia României cheltuie ște lunar mai pu Ńin pe alimente în 2002 (35,8%
din totalul cheltuielilor pe gospod ărie) decât în 2000 (38,5%), aceast ă valoare este înc ă
suficient de mare pentru a plasa popula Ńia României aproape de limita s ărăciei (dac ă se
consider ă aceast ă limit ă la 40% cheltuieli cu alimentele în gospod ărie). Pentru s ănătate, o
gospod ărie cheltuie ște în medie numai 3,6% din totalul cheltuielilor.
3. Factori de mediu
Mediul înconjur ător este un factor cu un impact deosebit asupra st ării de s ănătate,
influen Ńând apari Ńia multor boli, cum ar fi: afec Ńiunile respiratorii cronice, cardiovasculare,
alergice, endocrine, de metabolism și nutri Ńie, bolile psihice și nu în ultimul rând bolile
neoplazice. In aceast ă grup ă de determinan Ńi ai st ării de s ănătate trebuie s ă se ia în
considerare: calitatea aerului, a apei, a solului, a alimentelor, a locului de munc ă, a
așez ărilor umane și factori fizici cum ar fi zgomotul și radia Ńiile.

153
Conform rapoartelor publicate de Ministerul Mediulu i și al Gospod ăririi Apelor, s-a
putut observa în ultimii ani o u șoar ă îmbun ătăŃire a calit ăŃii aerului datorat ă pe de o parte
diminu ării activit ăŃilor economice și realiz ării programelor de retehnologizare și
modernizare de la nivelul unor unit ăŃi industriale, și pe de alta intensific ării activit ăŃii
Inspectoratelor de Protec Ńia Mediului. Dac ă în 1995 existau numai 474 de sta Ńii de
monitorizare a calit ăŃii aerului, în 2002 num ărul lor a ajuns la 700. Din datele raportate de
Ministerul Mediului și al Gospod ăririi Apelor se poate observa o sc ădere a emisiilor totale
anuale de gaze cu efect de ser ă, dintre care putem men Ńiona sc ăderea emisiilor de CO 2 (de
la 194,8 ktone în 1989 la 66,8 ktone în 2000) și CH 4 (de la 2,3 ktone în 1989 la 1,2 ktone în
2000). Au sc ăzut u șor și emisiile de NO 2 (de la 362 ktone în 1996 la 332 ktone în 2000) și
de SO 2 (de la 898 ktone în 1996 la 773 ktone în 2000). Di n acelea și date a rezultat c ă în
anul 2000, circa 18 mii ha de teren agricol au fost contaminate prin acoperirea terenurilor
cu de șeuri și reziduuri solide, terenuri scoase din circuitul a gricol.
Conform datelor publicate de Ministerul Transportur ilor, Construc Ńiilor și Turismului,
transportul pasagerilor s-a intensificat în anul 20 03 fa Ńă de 2002, mai ales în transportul
rutier (de la 5,2 milioane pasageri-km în 2002 la 9 ,4 milioane pasageri-km în 2003).
Modurile de transport mai pu Ńin poluante pentru mediu (fluvial, aerian) au marca t
diminu ări ale traficului.

154
CAPITOLUL IX

SĂNĂTATEA PUBLIC Ă SI INTEGRAREA EUROPEAN Ă

Uniunea European ă reprezint ă familia Ńă rilor democratice europene, dedicat ă
eforturilor comune pentru men Ńinerea p ăcii și prosperit ăŃii. Nu este un stat care s ă
înlocuiasc ă statele existente, dar este mai mult decât orice a lt ă organiza Ńie interna Ńional ă,
Uniunea European ă fiind unic ă din acest punct de vedere. Statele membre au const ituit
institu Ńii comune, c ărora le deleag ă o parte din suveranitatea lor, astfel încât decizi ile în
probleme specifice de interes comun pot fi luate în mod democratic la nivel European.
Aceast ă extindere a suveranit ăŃii este de fapt ceea ce este cunoscut sub termenul de
“integrare european ă”
Rădăcinile istorice ale Uniunii Europene î și au originea în timpul celui de- al doilea
război mondial. Ideea integr ării europene a fost conceput ă pentru ca astfel de crime și
distrugeri s ă nu se mai produc ă. A fost propus ă pentru prima dat ă de Ministrul Afacerilor
Externe al Fran Ńei Robert Schuman într-un discurs din 9 mai 1950. A ceast ă dat ă,
considerat ă data na șterii a ceea ce este acum Uniunea European ă, este celebrat ă acum ca
Ziua Europei.
În 1950 Robert Schuman a propus unificarea industri ilor c ărbunelui și o Ńelului din
Europa de Vest. Ca rezultat, în 1951, a fost înfiin Ńat ă Comunitatea European ă a C ărbunelui
și O Ńelului (ECSC), cu 6 Ńă ri membre: Belgia, Germania de Vest, Luxemburg, Fra n Ńa, Italia
și Olanda. Puterea de decizie privind industria c ărbunelui și o Ńelului în aceste Ńă ri se afla în
mâinile unui independent, un organism suprana Ńional numit “Înalta Autoritate”. Jean
Monnet a fost primul pre ședinte al acesteia.
ECSC a fost a șa un succes încât în câ Ńiva ani, acelea și șase Ńă ri au decis s ă mearg ă mai
departe și s ă integreze și alte sectoare ale economiei.
În 1957 au semnat tratatul de la Roma creând Comuni tatea European ă de Energie
Atomic ă (Euratom) și Comunitatea Economic ă European ă. Statele membre au îndep ărtat
barierele de schimb dintre ele formând o “pia Ńă comun ă”.
În 1967 institu Ńiile celor trei Comunit ăŃi Europene s-au unit, aparand astfel o singur ă
Comisie și un singur Consiliu de Mini ștri, la fel ca si Parlamentul European.
Ini Ńial, membrii Parlamentului European erau ale și de parlamentele na Ńionale, dar în
1979 s-au Ńinut primele alegeri directe, permi Ńând cet ăŃenilor statelor membre s ă voteze
candidatul dorit. De atunci, alegerile directe se d esf ăș oar ă din 5 în 5 ani.
Tratatul de la Maastricht (1992) a introdus noi for me de cooperare între guvernele
statelor membre – ca exemplu în ap ărare și în domeniul justi Ńiei și afacerilor interne. Prin
ad ăugarea acestei cooper ări interguvernamentale la sistemul comunitar existe nt, Tratatul de
la Maastricht a creeat notiunea de Uniunea European ă, inclusiv cu aparteneta cetatenilor la
acest spatiu comun.
În 1992 Uniunea European ă a decis pentru o uniune economic ă și monetar ă (EMU),
implicând introducerea unei monede europene unice m anageriat ă de Banca Central ă
European ă. Moneda unic ă – euro- a devenit realitate la 1 ianuarie 2002 , c ând bancnotele și
monedele euro au înlocuit moneda na Ńional ă în 12 din cele 15 Ńă ri ale Uniunii Europene
(Belgia, Germania, Grecia, Spania, Fran Ńa, Irlanda, Italia, Luxemburg, Olanda, Austria,
Portugalia și Finlanda).
Uniunea European ă s-a m ărit prin mai multe valuri succesive de aderare. Dan emarca,
Irlanda și Marea Britanie au aderat în 1973 urmate de Grecia în 1981, Spania, Portugalia și
Austria în 1986, Finlanda și Suedia în 1995.

155
Uniunea European ă a mai primit 10 noi Ńă ri în 2004: Cipru, Republica Ceh ă, Estonia,
Ungaria, Letonia, Lituania, Polonia, Malta, Slovaci a și Slovenia. Bulgaria și România se
așteapt ă s ă adere peste câ Ńiva ani, iar Croatia și Turcia sunt tari candidate, asemenea in
proces de negociere a aderarii.
Pentru a se asigura c ă Uniunea European ă poate s ă func Ńioneze eficient cu 25 sau mai
mul Ńi membri, sistemul de luare a deciziilor a trebuit s ă fie (re)organizat. De aceea Tratatul
de la Nisa a stabilit noi reguli în ceea ce prive ște m ărimea institu Ńiilor Uniunii Europene și
modul lor de lucru. A intrat în vigoare la 1 februa rie 2003. Din 2004 tarile membre au votat
la Roma prima constitutie a UE.
Legisla Ńia este fundamental ă pentru Uniunea European ă. Toate procedurile si deciziile
Uniunii Europene se bazeaz ă pe tratate, care sunt acceptate de toate Ńă rile membre ale
Uniunii Europene.
În anii de început, majoritatea cooper ărilor între Ńă rile europene era bazat ă pe
schimburi și economie, dar acum Uniunea European ă se ocup ă de multe alte subiecte de
importan Ńă major ă pentru via Ńa de zi cu zi, cum sunt: drepturile cet ăŃenilor, securitatea și
justi Ńia; creerea de noi locuri de munc ă; dezvoltarea regional ă; protec Ńia mediului;
realizarea globaliz ării muncii pentru fiecare.
Uniunea European ă a oferit jum ătate de secol de stabilitate, pace și prosperitate. A
ajutat la cre șterea nivelului de via Ńă , construind o singur ă pia Ńă european ă, lansând o
singur ă moned ă european ă, euro, și înt ărind vocea UE în lume.
Mecanismele juridice prin care aceste structuri ope reaz ă sunt reprezentate de tratate,
regulamente, directive, decizii, opinii si recomand ări . Tratatele au putere de lege în toate
statele membre și dau UE competen Ńe în anumite domenii în care poate emite regulament e
și directive. Regulamentele (dispozi Ńiile) au aplicabilitate direct ă și imediat ă. Directivele
sunt adaptate la nivel na Ńional într-un interval fix. Deciziile au acea și putere ca
regulamentele, doar pentru.anumite state, organiza Ńii sau indivizi c ătre care sunt
direc Ńionate. Opiniile și recomand ările pot fi adoptate de Consiliul de Mini ștri, dar nu au
putere de lege. Se poate spune c ă baza legisla Ńiei comunitare se sprijin ă pe tratate,
regulamente și directive; interpretarea detaliat ă a acestora se face pe baza cazurilor judecate
de c ătre Curtea European ă de Justi Ńie.
Cadrul institu Ńional care asigur ă func Ńionalitatea UE este reprezentat de Consiliul de
Mini ștrii al Uniunii Europene care este format din guve rnele statelor membre, aprob ă
legislatia cu vot majoritar (piata interna) sau una nim (s ănătate public ă – tutun)- Parlamentul
European ales direct de c ătre cet ăŃenii statelor membre la fiecare 5 ani- Comisia Euro pean ă
care ini Ńiaz ă legisla Ńia secundar ă- Curtea European ă de Justi Ńie care este arbitrul final și
Curtea de Conturi.
Tratatele UE care au definit baza legala pentru ‘’p iata comuna’’ au ca scop apararea
celor patru libertati de miscare : a persoanelor, a capitalului, a serviciilor si a bunurilor.
Sănătatea este mentionata în art. 36 al Tratatului Unic European din 1985, care d ă dreptul
statelor membre s ă limiteze comer Ńul bunurilor, acolo acest lucru se justific ă pe baza
protec Ńiei s ănătăŃii și vie Ńii umane. Libera circula Ńie a persoanelor are implica Ńii atât pentru
profesionistii sanitari cât și pentru pacien Ńi; libera circula Ńie a serviciilor poate avea implica Ńii
pentru. asigur ările de s ănătate; libera circula Ńie a bunurilor include produsele medicale, în speci al
medicamentele și consumabilele.
Chiar dac ă problemele de s ănătate public ă erau pe masa de lucru a Comisiei Europene
înaintea conferin Ńei interguvernamentale asupra uniunii monetare si p olitice, finalizate prin Tratatul
de la Maastricht, doar în acesta din urm ă apar referiri specifice la domeniul s ănătăŃii publice în art
129. Unul din cele mai importante paragrafe din ace st articol se refer ă la protec Ńia s ănătăŃii și
cerin Ńa ca aceasta s ă se aplice la toate celelalte politici și programe ale UE. Aceasta clauz ă este

156
foarte clar statuat ă și va trebui avut ă în atentie nu doar de statele membre ci și de cele candidate,
precum România, atunci când dezvolt ă programe în alte domenii decât cel sanitar, dar ca re pot
avea consecin Ńe asupra s ănătăŃii popula Ńiei.
În esen Ńă , de și nu exist ă cerin Ńe ale UE ca sistemele sau reformele sistemelor de s ănătate s ă
aib ă o structur ă anume, conform principiului convergen Ńei rezultatele acestora ar trebui s ă fie
acelea și asupra st ării de s ănătate a cet ăŃenilor Uniunii Europene. Acest aspect, face neprodu ctiv ă
căutarea unui ‘’sistem de s ănătate european’’ în ale c ărui tipare s ă se încerce realizarea sistemului
de s ănătate ideal. Pentru România acest lucru are cu atât mai mult ă relevan Ńă cu cât în perioada
actual ă sistemul na Ńional de s ănătate trece prin cele mai radicale schimb ări de structur ă din
ultimii 50 de ani; practic, conform cerin Ńelor UE, important nu este modelul ales pentru
furnizarea serviciilor de s ănătate, ci rezultatul acestui sistem astfel încât sta rea de s ănătate a
popula Ńiei s ă nu aibe de suferit în urma alegerii f ăcute.
În capitolul de fa Ńă se vor analiza succint implica Ńiile libert ăŃii de mi șcare pentru
pacien Ńi și personalul medical.
Fa Ńă de standardele “empirice “ ale Ńă rilor europene, densitatea medical ă este sc ăzut ă,
constatându-se un deficit de 35.6% fa Ńă de Ńă rile UE, și de 38.4% fa Ńă de Ńă rile CEE.
România (1999) ………………………..191.4 medici la 100000 lo cuitori
UE (1996) …….…………………… 297.5 medici la 100000 locuit ori
CEE (1996) …………………………….. 311.1 medici la 100000 loc uitori
În ceea ce prive ște structura pe specialit ăŃi medicale, exist ă importante diferen Ńe
între România și Ńă rile europene, atât în ceea ce prive ște tipul și denumirea specialit ăŃilor,
cât și în reparti Ńia medicilor pe specialit ăŃi (tabelele 9.1. si 9.2.).

Tara Total MG MG%000 loc. Locuitori/1 me dic
Letonia 489 19.97 5008
Rusia 34260 23.38 4277
Moldova 1674 38.94 2568
Slovacia 2160 40.07 2496
Olanda (1997) 6997 44.82 2231
Slovenia 933 47.26 2116
Estonia 789 54.42 1838
Elvetia 4250 59.78 1673
Lituania 2345 63.34 1579
Ungaria 6766 67.04 14 92
Turcia 42937 67.67 1478
Cehia 6992 67.92 1472
Croatia 3066 68.12 1468
Portugalia 6841 68.55 1459
Romania 18333 81.47 1227
Italia (1997) 53880 93.71 1067
Germania (1997) 6703 103.32 968
Franta (1997) 84776 148.52 673
Belgia 15633 153.22 653

Tabel 9.1. Numarul total si indicele de asigurare cu medici d e medicin ă general ă (asisten Ńa primar ă)
în câteva Ńă ri europene, 1998
Sursa: Baza de date Health-for-All, 2000

157

Tara Total medici spital Procent medici spital Locuitori/ 1medic
spital
Franta ( 1997) 39880 22.5 1470
Cehia 8141 26.1 1265
Moldova 5092 33.8 844
Bulgaria 9796 34.4 843
Belgia 16020 39.8 637
Romania (1997) 16313 40.4 1382
Lituania 6273 42.9 590
Elvetia 10113 44.0 703
Estonia 1912 44.4 758
Ucraina 67266 46.0 744
Rusia 284326 46.1 515
Georgia (1997) 11555 47.1 467
Germania 135854 47.3 604
Slovenia 2251 50.0 877
Finlanda 7808 50.6 660
Ungaria 18646 51.7 541
Croatia 5393 52.4 835
Slovacia 10970 57.6 491
Portugalia 22501 72.3 444

Tabel 9.2. Num ărul și procentul medicilor care lucreaz ă în spital în Ńă ri europene, 1998

I. Libera circula Ńie a speciali știlor în Uniunea European ă

Speciali știi din domeniul s ănătăŃii au o pozi Ńie privilegiat ă. Lor le-au fost încredin Ńate
de c ătre stat anumite drepturi care le sunt refuzate alt ora (cum ar fi prescrierea de
medica Ńie, în cazul medicilor și, în anumite Ńă ri, al asistentelor), și tot ei au dreptul exclusiv
de a fi angaja Ńi în anumite posturi. În schimb, au și anumite responsabilit ăŃi. Ca indivizi, ei
trebuie s ă se asigure c ă î și îmbun ătăŃesc în mod constant competen Ńele și cuno știn Ńele,
deoarece ei trebuie s ă respecte anumite standarde etice, în special cele care privesc evitarea
unor situa Ńii în care pozi Ńia lor în rela Ńia cu pacien Ńii ar putea fi exploatat ă. Împreun ă,
speciali știi din domeniul s ănătăŃii joac ă un rol important în stabilirea amplorii și naturii
preg ătirii profesionale, în stabilirea unui cadru pentru înv ăŃarea continu ă, în monitorizarea
calit ăŃii practicii clinice și în asigurarea aplic ării unor înalte standarde etice.
Aceste responsabilit ăŃi colective sunt asumate la nivelul fiec ărui stat membru al
Uniunii Europene (UE). Mecanismele folosite difer ă în mod considerabil, reflectând
diferen Ńele istorice între institu Ńiile implicate (universit ăŃi, administra Ńie, organiza Ńii
profesionale etc.) și rela Ńia dintre speciali știi din domeniul s ănătăŃii și stat. În esen Ńă ,
legisla Ńia european ă asupra circula Ńiei speciali știlor nu reflect ă aceste diferen Ńe, prevederile
sale fiind bazate pe principiul recunoa șterii reciproce. Dac ă un program de formare se
conformeaz ă unui standard de baz ă, definit în mod obi șnuit prin durata procesului de
formare, se presupune c ă absolven Ńii programului respectiv au atins un nivel de compe ten Ńă
care le permite s ă lucreze oriunde în Uniunea European ă.
Este evident c ă se vor ob Ńine anumite beneficii din promovarea liberei circul a Ńii.
Oferta de munc ă în domeniul speciali știlor din domeniul s ănătăŃii este extrem de
neuniform ă în Europa, în unele Ńă ri existând surplus, iar în altele for Ńa de munc ă din acest

158
domeniu este insuficient ă. De și reprezint ă o poten Ńial ă problem ă, diversitatea modurilor în
care se asigur ă asisten Ńa medical ă, creeaz ă și numeroase oportunit ăŃi pentru schimbul de
exemple de bune practici. Cu toate acestea, exist ă o oarecare îngrijorare în acest sens. În
primul rând, exist ă o convingere foarte puternic ă, în sensul c ă nu în toate Ńă rile
competen Ńele dobândite sunt echivalente, existând adesea dif eren Ńe în ceea ce prive ște
timpul petrecut în contact direct cu pacien Ńii și experien Ńa practic ă rezultat ă de aici. Aceste
convingeri pot ac Ńiona ca o barier ă în calea mobilit ăŃii și, de și sunt ilegale, este posibil s ă se
foloseasc ă forme indirecte de discriminare. În al doilea rând , dezvoltarea rapid ă a
cuno știn Ńelor din domeniul asisten Ńei medicale face ca o persoan ă care s-a calificat în acest
domeniu cu zece ani în urm ă s ă fie foarte repede dep ăș it ă dac ă nu ia anumite m ăsuri pentru
a fi la curent cu progresul. Aceast ă situa Ńie a fost motivul pentru care unele guverne au
introdus un sistem de reconfirmare, conform c ăruia calific ările unei persoane r ămân
valabile atâta timp cât persoana respectiv ă poate dovedi c ă este capabil ă s ă practice
respectiva profesie. Cu toate acestea, întregul dom eniu al form ării profesionale continue
cunoa ște varia Ńii enorme în Europa.
Astfel, provocarea este identificarea modalit ăŃilor prin care s ă se promoveze libera
circula Ńie, promovând în acela și timp și înalte standarde de cuno știn Ńe profesionale, atât în
momentul calific ării ini Ńiale, cât și pe întreg parcursul carierei.

II. Cadrul legal

De și Tratatul de baza al UE instituie un cadru general în ceea ce prive ște libera
circula Ńie a speciali știlor din domeniul s ănătăŃii, prev ăzând posibilitatea de coordonare a
regulilor care reglementeaz ă activit ăŃile independente, s-a hot ărât c ă pentru speciali știi din
domeniul s ănătăŃii este nevoie de o aten Ńie special ă. Legislatia specifica a UE prevede c ă
"în cazul profesiei medicale, al profesiunilor adia cente și al farmaci știlor, abolirea
progresivă a restric Ńiilor se face în func Ńie de coordonarea condi Ńiilor pentru exercitarea
acestor profesiuni în diversele state membre". Aces ta este motivul pentru care profesiunea
de medic și celelalte profesiuni din domeniul asisten Ńei medicale au fost printre primele
profesiuni pentru care au fost elaborate reglement ări specifice la nivelul Comunit ăŃii
Europene. (Lonbay, 2000; Richards, 2000).
Calific ările profesionale pot fi recunoscute prin dou ă modalit ăŃi în toate Ńă rile membre
ale UE, și exist ă dou ă tipuri de directive care stabilesc criteriile ce s tau la baza recunoa șterii
profesionale.
Directivele sectoriale se aplic ă anumitor profesiuni cum ar fi cele de arhitect, mo a șă ,
farmacist, medic, asistent ă medical ă pentru asisten Ńă general ă, stomatolog și medic
veterinar; aceste directive sunt puse în aplicare p e baza recunoa șterii reciproce a
diplomelor.
Toate celelalte profesiuni sunt încadrate într-un s istem general de recunoa ștere a
profesiunilor care func Ńioneaz ă conform principiului reglement ării sau nereglement ării unei
anumite profesiuni.
Într-o încercare de a facilita libera circula Ńie a speciali știlor din domeniul s ănătăŃii, au
fost adoptate a șa numitele "directive ale medicilor" 75/362/CEE și 75/363/CEE (Consiliul
Uniunii Europene, 1975a și b); directivele au fost adoptate în 1975 și sunt în vigoare de la
începutul anului 1976, cu mult înainte de realizare a pie Ńei comune. Aceste directive le
asigur ă medicilor dreptul de a fi recunoscu Ńi ca atare în orice stat membru al UE dac ă
îndeplinesc concomitent condi Ńiile de mai jos:
– sunt cet ăŃeni ai unui stat membru;
– au absolvit studii fundamentale într-un stat memb ru și au o diplom ă recunoscut ă.
Prima directiv ă 75/362/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1975a) se refer ă la
recunoa șterea reciproc ă a calific ărilor din domeniul medical, acestea fiind separate în trei
categorii:
– diplome, certificate sau alte dovezi ale calific ării formale în domeniul medicinii
generale ;

159
– documentele referitoare la specializ ările în medicin ă care sunt comune tuturor
statelor membre ;
– documentele referitoare la specializ ările în medicin ă specifice pentru dou ă sau mai
multe state membre .
Fiecare stat membru are obliga Ńia de a recunoa ște calific ările precizate în aceast ă
directiv ă, acordând acelea și drepturi, în baza acestor calific ări, pe teritoriul s ău ca și pe
teritoriul statului membru care a acordat documentu l respectiv. Recunoa șterea specializ ării
este un aspect mai complex decât recunoa șterea studiilor fundamentale. Dac ă un medic a
urmat o specializare într-o specialitate comun ă tuturor statelor membre și cuprins ă în lista
din directiv ă , atunci acel medic are dreptul s ă fie recunoscut ca specialist oriunde în cadrul
UE. De asemenea, specializ ările care sunt comune pentru dou ă sau mai multe state membre
trebuie recunoscute pe tot cuprinsul UE . Totu și, aceste prevederi nu acoper ă toate
specializ ările, iar procesul de ob Ńinere a recunoa șterii pentru specializ ările mai pu Ńin
comune poate fi extrem de lent.
Directiva 75/363/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1 975b) prevede coordonarea
cursurilor din cadrul înv ăŃă mântului medical. Statele membre au obliga Ńia de a asigura
garan Ńii conform c ărora, pe parcursul preg ătirii, indivizii vor dobândi:
– cuno știn Ńe corespunz ătoare în știin Ńele care stau la baza medicinii și o bun ă în Ńelegere
a metodelor știin Ńifice;
– o în Ńelegere suficient ă a structurii, func Ńiilor și comportamentelor persoanelor
sănătoase și bolnave, precum și a rela Ńiilor dintre starea s ănătăŃii și mediul fizic și social al
fiin Ńei umane;
– cuno știn Ńe corespunz ătoare despre disciplinele și practicile clinice;
– experien Ńă clinic ă adecvat ă în spitale, sub supraveghere corespunz ătoare.
În ceea ce prive ște preg ătirea speciali știlor, pentru fiecare specializare sunt prev ăzute
perioadele minime de preg ătire.
O directiv ă ulterioar ă, 86/457/CEE, (Consiliul Uniunii Europene, 1986: 26 ) se refer ă
la standardele pentru practica general ă, dar aceast ă directiv ă nu a fost pus ă complet în
aplicare decât în ianuarie 1995. Scopul s ău este de a compensa dezechilibrele considerabile
care exist ă între standardele pentru practica general ă din statele membre.

Toate aceste trei directive au fost abrogate și codificate, cu diverse modific ări pentru
mai multe specializ ări, prin Directiva Consiliului 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene,
1993a). Obiectivul principal al Directivei 93/16/CE E este de a stabili standardele minime
de preg ătire care sunt necesare și suficiente pentru recunoa șterea reciproc ă a diplomelor
medicale. În afar ă de acest aspect, organizarea și con Ńinutul preg ătirii medicale sunt, în cea
mai mare parte, responsabilitatea fiec ărui stat membru. De asemenea, directiva are rolul d e
a stabili regulile referitoare la schimbul de infor ma Ńii dintre comisiile de
autorizare/disciplinare din statele membre despre m edicii care au oferit tratament neadecvat
din cauza neglijen Ńei, a calific ării necorespunz ătoare sau a unor probleme de s ănătate
mintal ă, inclusiv alcoolismul sau alte dependen Ńe.
Conform aceleiasi directive, statele membre au obli ga Ńia de a recunoa ște diplomele
enumerate la articolul 3, care au fost acordate în conformitate cu prevederile articolului 23.
Articolul 23 stipuleaz ă faptul c ă preg ătirea medical ă trebuie s ă cuprind ă un curs cu durata
minim ă de șase ani, cu 5500 de ore de preg ătire teoretic ă la nivel universitar. Directiva se
refer ă și la preg ătirea medical ă specializat ă.

III. Medicii generali ști

Începând cu luna ianuarie 1990, statele membre treb uie s ă instituie nivele minime
suplimentare de preg ătire. Din ianuarie 1995, medicii care doresc s ă devin ă practicieni
generali ști în sisteme cum este Serviciul Na Ńional de S ănătate (National Health Service) din
Marea Britanie trebuie s ă urmeze o preg ătire profesional ă cu durata minim ă de doi ani, sub
supravegherea autorit ăŃilor competente; aceast ă preg ătire trebuie s ă fie mai mult practic ă

160
decât teoretic ă. Aceast ă preg ătire profesional ă suplimentar ă trebuie s ă cuprind ă și angajarea
cursantului în activit ăŃi profesionale sau asumarea de responsabilit ăŃi fa Ńă de persoanele cu
care lucreaz ă.

IV. Speciali știi

Specializ ările enumerate în articolul 5 sunt recunoscute de c ătre toate statele membre,
iar cei care de Ńin diplomele relevante au dreptul s ă fie recunoscu Ńi automat, în baza faptului
că specializ ările enumerate în articolul 7, și care sunt comune pentru dou ă sau mai multe
state membre, sunt recunoscute automat de c ătre statele membre enumerate în acest articol.
Conform articolului 8, cet ăŃenii UE care vin din alte state membre care nu asig ur ă preg ătire
în specializ ările men Ńionate în articolele 4 și 6, dar care doresc s ă ob Ńin ă o diplom ă de
specialist, trebuie s ă urmeze preg ătirea cerut ă de c ătre statul gazd ă, dac ă le este recunoscut ă
preg ătirea din domeniu pe care au urmat-o deja.

V. Măsuri de protec Ńie

Directiva le permite statelor membre gazd ă s ă solicite informa Ńii referitoare la
caracterul și reputa Ńia medicilor imigran Ńi, dac ă respectivul stat solicit ă astfel de referin Ńe și
pentru proprii s ăi medici Prin Decizia Consiliului 75/364/CEE (Cons iliul Uniunii
Europene, 1975 c) a fost instituit un Comitet Consu ltativ pentru preg ătirea medical ă
(ACMT – Advisory Committee of Medical Training) car e are rolul de a asigura respectarea
unor standarde la fel de exigente atât în privin Ńa preg ătirii fundamentale cât și a celei
continue. De asemenea, a fost înfiin Ńat un Comitet de Func Ńionari Superiori în S ănătate
Public ă (Committee of Senior Officials on Public Health) c are s ă adapteze directivele la
condi Ńiile în permanent ă schimbare dar, aceste schimb ări se produc atât de rapid încât este
dificil ca directivele s ă poat ă fi actualizate în acela și ritm (Lonbay, 2000).
Directiva 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 19 93 a) a fost recent modificat ă și
completat ă, fiind chiar și în prezent supus ă unor noi modific ări și complet ări. În 1998,
Comisia European ă a prezentat un proiect legislativ care viza actual izarea mai multor
directive ale UE referitoare la recunoa șterea reciproc ă a calific ărilor profesionale. A șa
numita directiv ă SLIM, parte a ini Ńiativei Legisla Ńie Simplificat ă pe Pia Ńa Intern ă (Simpler
Legislation in the Internal Market), avea rolul de a cuprinde modific ările și complet ările la
"Directiva Medicilor", precum și pe cele referitoare la diplomele de asistent ă medical ă,
moa șă , stomatolog, medic veterinar și arhitect. În mai 2001, Comisia European ă a adoptat o
nou ă directiv ă (2001/19/CE) (Parlamentul European și Consiliul Uniunii Europene, 2001
b), prin care se modificau directiva 93/16/CEE (Con siliul Uniunii Europene, 1993 a),
precum și alte directive referitoare la profesiunile de asi stent ă medical ă în asisten Ńa
general ă, stomatolog, medic veterinar, moa șă , arhitect, farmacist și medic.

VI. Directivele în vigoare

Pentru ca prevederile pie Ńei unice în privin Ńa speciali știlor din domeniul s ănătăŃii s ă
aduc ă beneficii tangibile pentru sistemele de s ănătate din Europa, acestea trebuie s ă
faciliteze circula Ńia la un nivel care s ă permit ă redresarea diferen Ńelor considerabile în
oferta de munc ă din întreaga Europ ă. Exist ă prea pu Ńine dovezi c ă s-a reu șit acest lucru
(Jinks et al., 2000). De și este posibil ca speciali știi din domeniul s ănătăŃii s ă aib ă o pozi Ńie
mai bun ă decât al Ńii în ceea ce prive ște transferul competen Ńelor lor dintr-o Ńar ă în alta,
amploarea circula Ńiei în UE a fost extrem de limitat ă. Mobilitatea medicilor a fost cea mai
studiat ă. De exemplu, în Marea Britanie, care este prin tra di Ńie cel mai mare importator de
speciali ști din domeniul s ănătăŃii, în parte datorit ă utiliz ării pe scar ă larg ă a limbii engleze,
au fost atra și relativ pu Ńini medici din alte Ńă ri (Brazier et al., 1993; Lonbay, 2000). În 1998,
411 medici au venit în Marea Britanie din Germania. Lor li s-au ad ăugat 291 de medici din

161
Grecia, apoi din Italia și Irlanda, din fiecare venind sub 200 de persoane ( Lombay, 2000).
În acela și an, 219 medici au migrat în Grecia (156 din Itali a și 43 din Germania).
Eșecul directivei pentru medici de a promova mobilita tea a fost atribuit barierelor
culturale, sociale și institu Ńionale (inclusiv problemei lingvistice) și men Ńinerii politicilor
na Ńionale restrictive. Nu toate statele membre au pus în aplicare directiva în toate
domeniile. În 2000, Comisia European ă a deferit Olanda, Irlanda și Portugalia Cur Ńii
Europene de Justi Ńie pentru c ă nu au implementat Directiva 98/21/CE, care modific ă și
completeaz ă Directiva 93/16/CEE (Consiliul Uniunii Europene, 1 993a) privind medicii
specializa Ńi în medicina ocupa Ńional ă. De asemenea, Comisia a trimis un aviz înso Ńit de
justific ări Olandei, Irlandei, Spaniei și Portugaliei în privin Ńa neimplement ării Directivei
98/63/CE pentru modificarea și completarea Directivei 93/16/CEE (Consiliul Uniun ii
Europene, 1993a), modificând lista diplomelor medic ilor specializa Ńi recunoscu Ńi în
întreaga Uniune European ă (Comisia European ă, 2000a).
O alt ă problem ă este aceea c ă directivele de recunoa ștere reciproc ă se aplic ă numai
diplomelor ob Ńinute în statele membre ale Uniunii Europene, și nu acoper ă diplomele din
Ńă ri ter Ńe. Acest lucru ridic ă probleme în Ńă ri cum ar fi Marea Britanie, unde foarte mul Ńi
medici s-au specializat în Ńă ri ter Ńe (în special în zona Indiei), dar ale c ăror calific ări au fost
recunoscute și aprobate de c ătre GMC (organismul de reglementare al medicilor).
Majoritatea acestor medici au ob Ńinut, de asemenea, calific ări suplimentare în Marea
Britanie. Deoarece calific ările lor sunt recunoscute de organismul de reglemen tare din
Marea Britanie, se argumenteaz ă c ă acestea ar trebui recunoscute și de celelalte state
membre. Este programat ă extinderea legisla Ńiei care s ă oblige organismele de înregistrare
să ia în considerare experien Ńa dobândit ă în Ńă ri ter Ńe de c ătre medicii înregistra Ńi și care
practic ă în cadrul SEE (Spa Ńiul Economic European), astfel încât fiecare caz s ă poat ă fi
tratat individual, de și anumite Ńă ri s-au opus (Richards, 2000).

VII. Implica Ńiile pentru asisten Ńa medical ă

Dup ă cum precizam anterior, directivele medicale stabil esc doar un set minim de
standarde de instruire. De și aceste standarde pot fi puse în aplicare, modul o arecum vag în
care sunt definite , în principal pe baza duratei p reg ătirii și f ără preciz ări în privin Ńa
con Ńinutului acesteia, înseamn ă c ă exist ă varia Ńii considerabile la nivelul amplorii și naturii
preg ătirii necesare în diferitele state membre. În preze nt, nu exist ă nici un fel de apropiere
legislativ ă în ceea ce prive ște compozi Ńia, func Ńia sau metodele de lucru ale autorit ăŃilor
na Ńionale competente care r ăspund de supervizarea preg ătirii. De asemenea, nu exist ă nici
un forum european în care acestea s ă se reuneasc ă pentru a discuta probleme de preg ătire și
de asigurare a calit ăŃii (McKee, 2004). Problema preg ătirii medicale de specialitate are
implica Ńii aparte pentru serviciile medicale, deoarece medi cii care se formeaz ă sunt
implica Ńi atât în roluri din domeniul preg ătirii, cât și în roluri din domeniul asisten Ńei
medicale. Din perspectiv ă istoric ă, durata preg ătirii de specialitate variaz ă considerabil de
la o Ńar ă la alta, având o durat ă semnificativ mai lung ă în Marea Britanie și Irlanda. În
prezent, ambele Ńă ri au redus aceste perioade, ceea ce a avut implica Ńii importante pentru
asigurarea personalului din spitale, în special la nivelul spitalelor mai mici, care s-au bazat
foarte mult timp pe un flux continuu de studen Ńi care asigurau o propor Ńie însemnat ă din
îngrijirile medicale și chirurgicale, în special seara și la sfâr șit de s ăpt ămân ă. Reducerea
perioadelor de preg ătire, completat ă de trecerea de la componenta servicii la component a
preg ătire, a amenin Ńat viabilitatea unor spitale, având implica Ńii asupra distribu Ńiei
geografice a unit ăŃilor medicale. Aceast ă situa Ńie va fi influen Ńat ă în plus, dup ă aplicarea
directivei asupra orelor de munc ă pentru tinerii medici (Consiliul Uniunii Europene,
1993b). Cu toate acestea, cea mai important ă consecin Ńă a acestei directive este
presupunerea c ă speciali știi din domeniul s ănătăŃii care satisfac standardele minime
prev ăzute în directive sunt speciali ști suficient de califica Ńi pentru a practica.
Exist ă astfel, mai multe probleme nerezolvate, a c ăror importan Ńă se amplific ă pe
măsur ă ce un num ăr tot mai mare de pacien Ńi sunt trata Ńi în alte state membre și, în special,

162
în cazurile în care autorit ăŃile din domeniul medical și fondurile de asigur ări medicale
încheie contracte cu furnizori din alt stat membru. Formal, pozi Ńia legal ă este evident ă,
adic ă cei care încheie contracte cu furnizori nu pot imp une condi Ńii care sunt, în mod direct
sau indirect, discriminatorii. Acest lucru înseamn ă c ă speciali știi din domeniul s ănătăŃii din
celelalte state membre trebuie s ă respecte orice sisteme de formare profesional ă continu ă și
reconfirmare care sunt în vigoare în primul stat me mbru. Totu și, acest lucru înseamn ă c ă
este posibil ca speciali știi din domeniul s ănătăŃii care se angajeaz ă în acest tip de contracte
să trebuiasc ă s ă respecte mai multe regimuri de reglementare diferi te și costurile financiare
și de timp care decurg din acestea.
O problem ă suplimentar ă apare atunci când un specialist din domeniul s ănătăŃii fie nu
reu șește s ă ob Ńin ă reconfirmarea în Ńara sa, fie este radiat din registrul profesional r elevant.
Atâta vreme cât exist ă sisteme, de și imperfecte, care se ocup ă de a doua problem ă, este
foarte posibil ca o persoan ă s ă aib ă permisiunea de a practica într-un alt stat membru, dar
nu și în statul s ău.
În rezumat, accentul pe care directivele îl pun pe promovarea liberei circula Ńii este
perceput a fi în detrimentul preocup ării de a asigura o calitate constant ă a speciali știlor
implica Ńi. Pe m ăsur ă ce statele membre trec de la un model în care cali ficarea ca specialist
în domeniul s ănătăŃii îi d ă unei persoane dreptul de a profesa pe via Ńă , la un sistem bazat pe
dovedirea form ării profesionale continue, va fi nevoie s ă se introduc ă în mod explicit
aspecte legate de calitatea profesional ă.
In ceea ce priveste statutul profesionistilor medic ali din Romania, este important de
mentionat ca, in cadrul procesului de negociere a a quisului comunitar (vezi mai jos), a fost
agreeata formula: 2+2+3 ani in ceea ce priveste libertatea de miscare a profes ionistilor.
Acest lucru inseamna ca in primii doi ani de la ade rare un stat membru poate refuza
acordarea dreptului de practica, daca considera ca acest lucru va distorsiona piata muncii;
in urmatorii doi ani poate face acelasi lucru, insa cu instiintarea argumentata a Comisiei UE
si in fine poate refuza dreptul de practica si pent ru urmatorii trei ani, de data aceasta insa
doar cu acordul Comisiei UE.

VIII. Aquisul comunitar

Pentru a fi preg ăti Ńi pentru aderare, noii membrii trebuie s ă adopte a șa-numitul acquis
comunitar care înseamn ă aplicarea a 80,000 de pagini de legisla Ńie UE, f ăcând structurile
lor birocratice și administrative mai eficiente, înt ărind sistemul lor juridic și crescând
securitatea la grani Ńele estice, etc. Acestea devin acum grani Ńele externe ale unei Uniuni a
25 de Ńă ri. Frontierele externe sunt o precondi Ńie necesar ă pentru a men Ńine deschise
frontierele interne ale UE. UE a oferit asisten Ńă considerabil ă atât material ă cât și tehnic ă și
consultan Ńă pentru a aduce controalele la frontier ă la standardele UE.
Condi Ńiile de baz ă pentru calitatea de membru sunt:
– existen Ńa unor institu Ńii stabile care s ă garanteze democra Ńia;
– regula legii, respect ării și protej ării drepturilor omului și a minorit ăŃilor
– existen Ńa unei economii de pia Ńă func Ńionale
– capacitatea de a face fa Ńă for Ńelor pie Ńei și presiunilor competi Ńionale în cadrul UE
– abilitatea de a- și asuma obliga Ńiile de membru, incluzînd unificarea economic ă și
monetar ă
Sunt 31 de capitole pe care un stat trebuie s ă le negocieze în vederea ader ării la
Uniunea European ă si pe care pentru mai multa acuratete le vom preze nta in denumirea
oficiala din engleza.
/head2right Cap. 1 Free Movement of Goods
/head2right Cap. 2 Free Movement for Persons
/head2right Cap. 3 Freedom to Provide Services
/head2right Cap. 4 Free Movement of Capital
/head2right Cap. 5 Company Law
/head2right Cap. 6 Competition Policy

163
/head2right Cap. 7 Agriculture
/head2right Cap. 8 Fisheries
/head2right Cap. 9 Transport Policy
/head2right Cap. 10 Taxation
/head2right Cap. 11 European Monetary Union
/head2right Cap. 12 Statistics
/head2right Cap. 13 Social Policy
/head2right Cap. 14 Energy
/head2right Cap. 15 Industrial Policy
/head2right Cap.16 Small and Medium Enterprises
/head2right Cap. 17 Science and Research
/head2right Cap.18 Education and Training
/head2right Cap. 19 Telecommunications and Info
/head2right Cap.20Culture and Audivisual Policy
/head2right Cap. 21 Regional Policy and Co-ordination
/head2right Cap. 22 Environment
/head2right Cap. 23 Consumers and Health Protection
/head2right Cap. 24 Justice and Home Affairs
/head2right Cap. 25 Customs Union
/head2right Cap. 26 External Relations
/head2right Cap. 27 Common Foreign and Security Policy
/head2right Cap. 28 Financial Control
/head2right Cap. 29 Finance and Budgetary Provisions
/head2right Cap.30 Institutions
/head2right Cap. 31 Other Negotiations & Pre-Accession Coordina tion
Dupa cum se observa din cele 31 de capitole ale aqu isului nici-unul nu este explicit
legat de sanatate. Trebuie de asemenea subliniat de la început c ă în actul fondator al
Comunit ăŃii Europene, tratatul de la Roma, nu exist ă nici o referire concret ă la s ănătate sau
probleme legate de s ănătate. EEC și-a dezvoltat programele și politicile economice f ără s ă
fac ă nici o cerin Ńă explicit ă referitoare la consecin Ńele lor pentru s ănătate. Un exemplu
concret este agricultura: politica din acest domeni u avea scopul de a se dezvolta astfel încât
să produc ă suficiente cantit ăŃi de produse care s ă conduc ă la siguran Ńa alimentar ă pentru
popula Ńie și venituri suficiente pentru fermieri. Un rezultat al acestei politici a fost ca
produc ătorii de tutun au primit subven Ńii substan Ńiale, chiar și azi acestea fiind, per ha, mai
mari decât pentru orice alt ă cultur ă, impactul acestei politici asupra s ănătăŃii fiind evident.
Începând din anii 1970 mini ștrii s ănătăŃii, la ini Ńiativa celui belgian au început s ă se
întâlneasc ă pe o baz ă regulat ă: aceste reuniuni au devenit cunoscute drept ‘consi liul
sanitar’’. În anii 1980 statele Comunit ăŃii Europene au început s ă colaboreze în cadrul a
diferite programe pe baza dezbaterilor și deciziilor adoptate de acest consiliu și au cerut
Comisiei Europene s ă furnizeze suport administrativ și s ă sprijine implementarea acestor
programe. În acest fel au demarat programe ca ‘’Eur opa contra cancerului’’ și ‘’Europa
contra SIDA’’. Sprijinul administrativ a venit din partea unei unit ăŃi de s ănătate public ă
dezvoltate în cadrul Direc Ńiei de S ănătate și Securitate la locul de munc ă, ca o parte a DG5,
în Luxemburg.
Ca atare problemele de s ănătate public ă erau pe masa de lucru a Comsiei Europene
chiar înaintea conferin Ńei interguvernamentale asupra uniunii monetare și politice finalizate
prin Tratatul de la Maastricht. În acesta din urma apar referiri specifice la domeniul
sănătăŃii publice în art 129.

164
1. UE trebuie s ă ac Ńioneze astfel încât s ă asigure un înalt nivel de protec Ńie a s ănătăŃii
umane prin încurajarea cooper ării între statele membre și, dac ă este necesar, prin
sprijinirea activit ăŃilor lor.
Activitatea Comunit ăŃii va fi îndreptat ă spre prevenirea îmboln ăvirilor, mai ales
problemele de s ănătate majore, inclusiv dependen Ńa de droguri, prin promovarea
cercet ării etiologiei lor și a transmiterii, la fel ca și informa Ńii și educa Ńie pentru și despre
sănătate.
Cerin Ńele referitoare la protejarea s ănătătŃii vor trebui s ă reprezinte o parte de baz ă a
politicilor comunitare din celelalte domenii.

2. Statele membre, împreun ă cu Comisia, vor trebui s ă coordoneze între ele politicile și
programele în domeniile men Ńionate în paragraful 1. Comisia poate, în strâns ă cooperare
cu statele membre, s ă ini Ńieze orice activitate pe care o consider ă util ă în promovarea
unei asemenea coordon ări.

3. Comunitatea și statele membre vor trebui s ă dezvolte cooperarea cu ter Ńe state și
organiza Ńiile interna Ńionale în sfera s ănătăŃii publice.

4. Pentru a realiza atingerea obiectivelor men Ńionate în acest articol consiliul:
– ac Ńionând în concordan Ńă cu procedurile descrise în art.189b, dupa consulta rea
comitetelor economice și sociale și a celor regionale, va adopta m ăsuri de stimulare,
excluzând orice armonizare a legilor și reglement ărilor din statele membre.
– ac Ńionând, la propunerea Comisiei, cu o majoritate ca lificat ă va adopta recomand ări.

Tabel 9.3. Tratatul de la Maastricht, art. 129, s ănătatea public ă.

Acest paragraf se refer ă specific la domeniul preven Ńiei, dar exclude serviciile de
sănătate per se ca domeniu asupra c ărora institutiile UE pot avea vreo autoritate. Totu și
preven Ńia nu este clar definit ă. Preven Ńia primar ă care const ă în modificarea mediului în
care oamenii tr ăiesc astfel încât probabilitate îmboln ăvirii s ă fie cât mai mic ă este clar
inclus ă. Probabil preven Ńia secundar ă, bazat ă pe screeningul popula Ńiei pentru depistarea
timpurie a bolilor este de asemenea inclus ă. Totu și când anumite afec Ńiuni sunt depistate
acestea trebuie corectate cu ajutorul serviciilor t erapeutice medicale. Preven Ńia ter Ńiar ă
include acele activit ăŃi care au ca scop restaurarea acelor func Ńii fizice și psihice afectate de
procesul patologic. În esen Ńă este vorba de procesul de reabilitare care de cele mai multe ori
Ńine de serviciile terapeutice. Din acest punct de v edere nu exist ă o limit ă clar ă a locului
unde se termin ă activit ăŃile preventive, singurele care sunt de competen Ńa UE conform art.
129. al Tratatului de la Maastricht.
Unul din cele mai importante paragrafe din acest ar ticol se refer ă la protec Ńia s ănătăŃii
și cerin Ńa ca aceasta s ă se aplice la toate celelalte politici si programe ale UE; pân ă acum
implementarea acestei clauze nu a ar ătat prea multe rezultate. Cu toate acestea, aceast ă
clauz ă este foarte clar statuat ă și merit ă avut ă în aten Ńie nu doar de statele membre ci și de
cele candidate precum România atunci când dezvolt ă programe în alte domenii, decât cel
sanitar, dar care pot avea consecin Ńe asupra s ănătăŃii popula Ńiei.
La câteva zile de la data de implementare a tratatu lui, Comitetul Parlamentului
European asupra mediului, s ănătăŃii publice și protec Ńiei consumatorului a produs un
Raport ce include recomand ări referitoare la activit ăŃi în domeniul s ănătăŃii publice, în
lumina art.129. Astfel Comisia trebuie s ă creeze/organizeze o unitate de investiga Ńii
epidemiologice, cu misiunea de a realiza și men Ńine o baz ă de date de s ănătate public ă
comun ă pentru statele UE. A fost de asemenea realizat un raport care detaliaz ă criteriile
dup ă care problemele de s ănătate vor fi considerate de competen Ńa și pentru interven Ńia la
nivelul UE (tab. 9.3).

165
Urm ăto arele sunt criteriile pentru identificarea bolilor sau amenin Ńă rilor la adresa
sănătăŃii care necesit ă interven Ńia comunit ăŃii:
1. Boli care cauzeaz ă, sau pot cauza în absen Ńa unor interven Ńii, mortalitate prematur ă
semnificativ ă(ani de via Ńă pierdu Ńi) și/sau au rate globale de mortalitate înalte.
2. Boli care cauzeaz ă, sau pot cauza în absen Ńa unor interven Ńii, morbiditate
semnificativ ă datorat ă prevalen Ńei crescute sau cu poten Ńialul de a cauza morbiditate
crescut ă și/sau handicapuri(disabilit ăŃi) serioase(ani de viata f ără handicap pierdu Ńi).
3.Boli care au implica Ńii semnificative pentru calitatea vie Ńii ca si efecte socio-economice
importante, cum ar fi costuri ridicate pentru trata mente, sau absenteism crescut și
incapacitate de munca.
4. Boli pentru care exist ă m ăsuri practice de preven Ńie.
5. Boli pentru care m ăsuri de interven Ńie la nivel comunitar ar duce la câ știguri si valoare
adaugata la nivel european, mai ales prin economiil e de scala.

Tabel 9.4. Criterii pentru identificarea bolilor ce necesit ă interven Ńia comunitar ă.

Este interesat de notat paragraful referitor la ‘’v aloarea adaugat ă la nivel european’’ .
Implica Ńia acestui paragraf este ca pentru anumite probleme de s ănătate public ă ac Ńiunea la
nivelul UE ar fi mai eficace și eficient ă decât ac Ńiunea la nivelul statelor membre în mod
individual.
În acelasi document sunt indicate opt domenii pentr u dezvoltarea de politici selectate
ini Ńial (tabel 9.5.). Unele reflect ă doar continuarea unor activit ăŃi în derulare pentru anumite
programe (de ex. cele referitoare la droguri, promo varea s ănătăŃii, SIDA și bolile
transmisibile, cancerul). Altele necesit ă dezvotarea unor noi politici, mai ales în domenii
precum dezvoltarea unor sisteme de baze de date ade cvate, accidente, boli legate de poluare
si boli rare.
Comisia a decis s ă clasifice programele proprii în programe ‘’vertica le’’(de ex. cele
legate de anumite boli sau grupuri de boli precum c ancerul) și programe orizontale, precum
promovarea s ănătăŃii și sistemele de date de s ănătate.

Domeniile considerate ca prioritare pentru activitatea viitoa re a Comunit ăŃii în domeniul
sănătăŃii publice pot fi acum determinate. Aceste domenii vor fi subiectul pentru
propunerile Comisiei pentru programe multianuale co mprehensive, cu obiective clar
stabilite și care vor respecta principiile deja men Ńionate în acest document, inclusiv cel al
subsidiarit ăŃii. Aceste programe vor fi introduse pe o perioad ă de trei ani și, pe baza
experien Ńei acumulate pot continua pân ă la cinci ani. Programele se vor adresa
urm ătoarelor categorii:
– promovarea s ănătăŃii, educa Ńie și preg ătire
– date și indicatori de s ănătate, monitorizarea și supravegherea bolilor
– cancer
– droguri
– SIDA și alte boli transmisibile
– accidente și traumatisme
– boli legate de poluare
– boli rare
Pe baza experien Ńei acumulate și evolu Ńiei inciden Ńei bolilor în UE, Comisia poate
propune programe referitoare și la alte subiecte considerate ca amenin Ńă ri la adresa
sănătăŃii.

Tabel 9.5. Probleme de s ănătate public ă prioritare pentru ac Ńiune comunitar ă.

166
În esen Ńă , conform principiilor UE, de și nu exist ă cerin Ńe ca sistemele sau reformele
sistemelor de s ănătate s ă fie identice, conform principiului convergen Ńei, rezultatele
acestora ar trebui s ă fie acelea și asupra st ării de s ănătate a cet ăŃenilor. Acest aspect,
subliniat de numero și cercet ători în domeniu, face neproductiv ă c ăutarea unui ‘’sistem de
sănătate european’’ în ale c ărui tipare s ă se încerce realizarea sistemului de s ănătate ideal.
Totusi, in anul 2001, Comisia UE a definit un set minimal de obiective pentru sanatate care
ar trebui sa fie avute in vedere in dezvoltarea pol iticilor publice de santate si, subsecvent a
sistemelor de santate publica, asa cum sunt prezent ate mai jos.
• Garantarea accesului la asistenta sanitara de buna calitate pentru toti cetatenii
• Ameliorarea transparentei si calitatii sistemelor d e asistenta sanitara
• Asigurarea viabilitatii financiare a sistemelor san itare
• Important nu este modelul ales pentru furnizarea se rviciilor de sanatate, ci
rezultatul acestui sistem astfel încât starea de s ănătate a popula Ńiei sa nu aibe de
suferit in urma alegerii facute

167

PARTEA A II-A

POLITICI
ȘI
SISTEME
DE
SĂNĂTATE

168

169
CAPITOLUL X

POLITICA DE S ĂNĂTATE
VERSUS POLITICA INGRIJIRILOR DE S ĂNĂTATE

În procesul de adoptare a celor mai bune solu Ńii care s ă asigure o s ănătate optim ă
pentru popula Ńie, deciden Ńii și cercet ătorii din acest domeniu încearc ă s ă gaseasc ă cel mai
potrivit raport între r ăspunsul prompt la nevoile de s ănătate – în continu ă modificare
cantitativ ă și calitativ ă – și constrângerile organiza Ńionale și financiare ce presupun
dezvoltarea un sistem administrativ complex, deseor i cu un grad redus de flexibilitate și cu
o mare rezisten Ńă la schimbare. De aceea, independent de op Ńiunile de politic ă sanitar ă pe
care o anumit ă Ńar ă le adopt ă, g ăsirea structurii optime a sistemului de s ănătate s-a dovedit
a fi o întreprindere deosebit de dificil ă și aproape totdeauna o tem ă extrem de
controversat ă.
Inainte îns ă de trece la analiza propriu-zis ă a domeniului legat de politicile de s ănătate,
vom încerca s ă explicit ăm unii dintre termenii cel mai des folosi Ńi în aceast ă lucrare, începând
acest demers cu termenul de “s ănătate‘’ .
“S ănătatea” este un cuvânt larg folosit dar care are mai multe interpret ări – fiecare cu
implica Ńii diferite referitor la rolul diferi Ńilor actori și în principal al statului în ceea ce
prive ște politica sanitar ă. În primul rând, este important s ă se recunoasc ă diferen Ńa dintre
“s ănătate” și “asisten Ńă sanitar ă”, termeni care sunt adeseori ( și incorect) folosi Ńi unul în
locul celuilalt. Din aceast ă abordare se deduce și diferen Ńa politicilor ce reglementeaz ă cele
dou ă arii, i.e. politica sanitar ă (sau “ de s ănătate” cum se poate întâlni mai ales în literatura
anglo-saxon ă) și politica de îngrijiri de s ănătate, care define ște strict acele politici care
reglementeaz ă sistemul de servicii medicale. Termenul de “s ănătate” se refer ă la o stare fie
a unei persoane, fie a unei comunit ăŃi. Starea de s ănătate poate fi influen Ńat ă de o serie de
factori, unul dintre ace știa fiind și asisten Ńa sanitar ă. Totu și, exist ă numero și al Ńi factori care
influen Ńeaz ă semnificativ s ănătatea, precum s ărăcia, nivelul de educa Ńie, obiceiurile
alimentare, accesul la ap ă potabil ă și salubritate, condi Ńiile de locuit etc. Sintetizând, se
poate spune c ă s ănătatea are determiman Ńi comportamentali, biologici, de mediu (fizic sau
social) și sanitari. De și, atunci când este vorba despre men Ńinerea s ănătăŃii, majoritatea
resurselor se îndreapt ă spre serviciile medicale, se apreciaz ă c ă acestea nu influen Ńeaz ă
decât cu maximum 25% starea de s ănătate la nivel popula Ńional (Maxwell RJ, 1988).
Leg ăturile dintre s ănătate și, consecutiv politica de s ănătate și serviciile medicale, cu
politicile subiacente sunt reprezentate schematic î n fig. 1.1.

Figura 10.1 . Determina Ńii st ării de s ănătate și politicile corespunz ătoare Politica de s ănătate
comportament
biologie Sistem
de asisten Ńă
sanitar ă
mediu
– social
– fizic Politica
de îngrijiri
sanitare

170
Potrivit celui mai limitat concept despre s ănătate, aceasta este func Ńie de starea
organelor și sistemelor din organismul uman. Individul nu este s ănătos dac ă o parte a
corpului nu func Ńioneaz ă corespunz ător. O defini Ńie mai cuprinz ătoare dar înrudit ă, vede
sănătatea nu numai în termenii mecanicii diverselor org ane ale corpului, ci în capacitatea
corpului de a func Ńiona ca un tot. Aceast ă abordare este cunoscut ă ca și defini Ńia
« negativ ă » a s ănătăŃii, i.e. care o define ște prin absen Ńa st ării de s ănătate sau prin apari Ńia
bolii. Prin contrast, în abordarea «pozitiv ă », defini Ńia s ănăta Ńii dat ă de OMS ca “starea de
bun ăstare fizic ă, psihic ă și social ă și nu simpla absen Ńă a bolii sau a infirmit ăŃii” indic ă
îndep ărtarea de defini Ńiile anterioare, organice sau func Ńionale, mai limitate, date s ănătăŃii
spre o concep Ńie holistic ă. Aceasta consider ă că sănătatea individului sau a comunit ăŃii
prive ște nu numai starea fizic ă (sau psihic ă), dar și rela Ńiile economice și sociale, Ńinând
cont de ponderea determinan Ńilor st ării de s ănătate
Modul în care este considerat ă sănătatea va afecta tipul de interven Ńie sanitar ă ca și
politica elaborat ă în acest sens. Cele mai limitate defini Ńii sunt strâns legate de modelul
medical al s ănătăŃii , în care rolul serviciilor sanitare este v ăzut ca esen Ńial în restabilirea
func Ńion ării organismului bolnav.
Sănătatea ca un drept. Sănătatea este, în opinia unora, un drept, analog cu ju sti Ńia sau
libertatea politic ă. Constitu Ńia OMS precizeaz ă că “… beneficierea de cel mai ridicat
standard de s ănătate posibil reprezint ă unul dintre drepturile fundamentale ale fiec ărei fiin Ńe
umane, f ără deosebire de ras ă, religie, convingeri politice, stare economic ă sau social ă“
(OMS, 1981). S ănătatea este v ăzut ă ca un drept de o importan Ńă primordial ă, încât
constrângerile în calea atingerii ei complete trebu ie s ă fie minimalizate, ceea ce implic ă și
asigurarea accesului universal la asisten Ńa medical ă. În mod logic, implic ă și angajamentul
pentru a îndep ărta toate celelalte constrângeri în calea unei s ănătăŃi depline, deoarece
asisten Ńa medical ă este, dup ă cum am men Ńionat anterior, numai unul din factorii care
afecteaz ă sănătatea individului.
Asisten Ńa medical ă ca un drept. A doua pozi Ńie consider ă accesul la asisten Ńa
medical ă, mai degrab ă decât obiectivul greu de atins al s ănătăŃii egale, ca un drept adecvat.
Statul este v ăzut ca având responsabilitatea de a asigura acest d rept, comparabil cu rolul
său de a asigura justi Ńie egal ă pentru to Ńi cet ăŃenii săi. Potrivit acestei opinii, guvernul va fi
preocupat îndeosebi de aspecte legate de echitate î n asisten Ńa medical ă. Accesul la asisten Ńă
medical ă poate fi considerat ca similar cu accesul la un ni vel minim de hran ă și ad ăpost. O
variant ă frecvent ă a acestei atitudini este aceea c ă exist ă dreptul la asisten Ńă medical ă de
baz ă și nu la toate nivelurile de asisten Ńă medical ă.
Sănătatea ca un bun de consum. Pentru al Ńii, s ănătatea este v ăzut ă ca un obiectiv
individual important, care nu este comparabil cu “j usti Ńia”, ci mai degrab ă cu aspectele
materiale ale vie Ńii. O astfel de opinie se poate referi la s ănătate sau asisten Ńă medical ă ca
un bun de consum. Statul nu are în acest caz respon sabilit ăŃi speciale pentru promovarea și
asigurarea s ănătăŃii, ci las ă individul s ă ia decizii în acest domeniu. Conform acestei opini i,
rolul statului ar putea s ă se limiteze la garantarea calit ăŃii adecvate a asisten Ńei medicale
(cum ar fi prin garantarea men Ńinerii unor standarde profesionale), în acela și mod în care
monitorizeaz ă calitatea oric ăror m ărfuri sau servicii, de exemplu, alimentele.
Sănătatea ca o investi Ńie. În fine, o alt ă opinie consider ă sănătatea important ă datorit ă
impactului pe care îl are asupra capacit ăŃii de produc Ńie a for Ńei de munc ă. Boala poate influen Ńa
produc Ńia total ă, fie prin absenteism fie prin diminuarea productiv it ăŃii. Strategiile de dezvoltare
pentru multe Ńări (coloniale și postcoloniale) în anii ‘50 și ‘60 au considerat cre șterea Produsului
Intern Brut (PIB) ca factor esen Ńial și indicator al dezvolt ării. Aceste strategii au fost reflectate în
accentul pe care l-a pus statul pe sectoarele produ ctive – industrie, agricultur ă și extrac Ńia de

171
minereu. Pentru a atrage aten Ńia ( și finan Ńarea), efectele bolii asupra productivit ăŃii au fost
adeseori subliniate de sus Ńin ătorii sectorului sanitar (de și leg ăturile au fost slab eviden Ńiate).
Opiniile contradictorii de mai sus referitoare la s ănătate și asisten Ńă medical ă au fost
descrise ca existând în mod izolat. În practic ă îns ă, este pu Ńin probabil ca vre-un un guvern sau
societate s ă subscrie la o p ărere simplist ă care s ă includ ă numai una dintre aceste abord ări. În
plus, atitudinile pot varia în func Ńie de diverse tipuri de asisten Ńă medical ă: este probabil ca
interven Ńiile care salveaz ă via Ńa s ă fie privite diferit de chirurgia cosmetic ă, iar asisten Ńa
medical ă preventiv ă pentru copii, precum vaccinurile, s ă fie privit ă diferit fa Ńă de opera Ńiile de
înlocuire a șoldului la persoanele în vârst ă. Aceste atitudini pot fi v ăzute ca și componente ale
unei atitudini și mai complexe fa Ńă de s ănătate și demonstreaz ă că este foarte probabil ca
guvernele cu opinii diferite referitoare la s ănătate (legate de ideologiile lor) s ă perceap ă
responsabilit ăŃile lor fa Ńă de sectorul sanitar în moduri extrem de diferite. Astfel, guvernele de
dreapta sunt înclinate s ă vad ă sănătatea ca pe o responsabilitate individual ă, statul jucând un rol
minor, în timp ce guvernele de stânga pot considera accesul la asisten Ńă medical ă ca pe un drept,
statului revenindu-i în acest caz un rol important în promovarea acesteia.
Un al doilea domeniu care necesit ă clarific ări se refer ă la termenii de planificare,
stabilire a politicii și, uneori, chiar și cel de management ; ace știa sunt adeseori lega Ńi și
utiliza Ńi în mod interschimbabil. Pe parcursul acestui capi tol vom încerca s ă clarific ăm
diferen Ńele specifice ca și aspectele comune implicate de ace ști termeni, cu toate c ă nu
exist ă defini Ńii universale “corecte”. Vom men Ńiona îns ă de la început c ă activitatea de
planificare și cea de elaborare a politicilor de s ănătate se întrep ătrund și intercondi Ńioneaz ă
reciproc. Astfel, de și elaborarea politicilor pune accentual pe judec ăŃi de valoare, ea nu
poate apare și/sau implementa în vid, ci doar pe baza analizei s itua Ńiei existente și a unor
estim ări pentru viitor, caracteristici esen Ńiale ale procesului de planificare.
Exist ă adeseori o suprapunere de în Ńeles și între planificare și management. În ultimii
ani, termenul de management a fost folosit din ce î n ce mai mult pentru a-l înlocui pe cel de
“administrare”. Managementul este în general v ăzut ca incluzând drepturi atribuite, în timp
ce administrarea se refer ă la aplicarea legilor și a reglement ărilor stabilite la nivel superior.
Managementul este procesul general de luare a deciz iilor într-o organiza Ńie. Unul din
aspectele sale prive ște îns ă și deciziile care se iau în leg ătur ă cu viitorul , i.e. planificarea.
Pe de alt ă parte planificarea are sens numai dac ă conduce la o implementare cu succes, cea
din urm ă reprezentând un aspect al managementului. Ele sunt deci activit ăŃi care se
suprapun și sunt legate în mod intrinsec, principala diferen Ńă privind natura viitoare a
deciziilor de planificare (Vl ădescu, C. 2000). To Ńi ace ști termeni sunt utilizabili atât pentru
demersuri la nivel general (sistem de s ănătate, în cazul nostru), cât și la nivel micro
(organiza Ńional, unit ăŃi sanitare), capitolul de fa Ńă concentrându-se mai ales pe explicitarea
dimensiunii generale, macro- sistemice.
Un sistem de s ănătate ar trebui s ă fie un mijloc pentru atingerea unor anumite
obiective. La modul teoretic, majoritatea Ńă rilor definesc pentru sistemele lor sanitare
urm ătoarele trei obiective :
• acces universal și echitabil la un pachet rezonabil de servicii de s ănătate,
• libertatea op Ńiunilor pentru consumatorii și furnizorii serviciilor de s ănătate
• utilizarea eficient ă a resurselor disponibile și controlul costurilor serviciilor
sanitare.
Figura de mai jos prezint ă schematic obiectivele sistemelor sanitare.

172

Figura 10.2 . Obiectivele sistemelor sanitare

Cu tot acest relativ consens asupra obiectivelor de atins prin func Ńionarea diferitor sisteme
sanitare, atunci când este vorba de stabilit ponder ea și prioritatea acestora apar dificult ăŃi în
majoritatea Ńă rilor care doresc s ă-și reformeze sistemul de s ănătate. Acest aspect poate fi atins
numai dup ă ce au fost clar stabilite obiectivele și priorit ăŃile socio-economice ale unei Ńă ri, astfel
încât sistemul de s ănătate dorit s ă poat ă func Ńiona eficient și în concordan Ńă cu acestea .
Trebuie subliniat c ă nici-un sistem de s ănătate nu poate atinge simultan, în propor Ńie
maxim ă, toate obiectivele men Ńionate anterior. Astfel atunci când exist ă o mare libertate
de alegere , atât din partea consumatorilor (pacien Ńii) cât și din partea profesioni știlor
sanitari(medicii) apar frecvent probleme legate de costuri(care cresc considerabil). În
acela și timp și accesibilitatea poate fi îngr ădit ă semnificativ datorit ă faptului c ă
libertatea de alegere este înso Ńit ă de regul ă de costuri ridicate ce trebuiesc suportate de
pacien Ńi.
Astfel, un sistem de s ănătate care pune un accent deosebit pe libertatea op Ńiunilor este
cel al SUA și care de altfel demonstreaz ă efectele nedorite men Ńionate anterior (în ciuda
calit ăŃii crescute a serviciilor oferite și a faptului c ă SUA cheltuie 14% din P.I.B. pentru
sănătate, exist ă circa 35 milioane de cet ăŃeni americani care nu au acces în mod constant la
asisten Ńa medical ă, nefiind asigura Ńi).
Un acces crescut la asisten Ńa medical ă, cu echitatea consecutiv ă, duce la limitarea
op Ńiunilor , a liberta Ńii de alegere, într-un grad mai mare sau mai mic, î n func Ńie de
resursele utilizate de respectivul sistem de s ănătate. Spre exemplu sistemul de s ănătate
britanic (NHS) asigur ă un acces general pentru popula Ńie, fiind unul dintre sistemele de
sănătate cele mai pu Ńin costisitoare din Uniunea European ă (UE). Acest lucru se face ins ă
cu limitarea posibilit ăŃilor de alegere, “listele de a șteptare” fiind un factor definitoriu al
sistemului de s ănătate britanic (peste un milion de pacien Ńi sunt pe liste de a șteptare pentru
diferite tipuri de interven Ńii medicale). Altfel spus pentru a avea acces universal (pentru
to Ńi cet ăŃenii) echitabil, cu libertate total ă de alegere a unor servicii și a furnizorilor de
servicii medicale de calitate, sunt necesare costur i foarte ridicate , pe care practic nici-o
Ńar ă nu și le poate permite; ca o consecin Ńă a acestui fapt alegerea politicilor și sistemelor de
sănătate va duce la preponderen Ńa unora din obiectivele men Ńionate anterior în “defavoarea”
altora. Aceste op Ńiuni depind de o serie de factori ideologici, politici, economici, sociali ,
culturali ce vor fi prezenta Ńi pe parcursul acestei lucr ări
Factorul istoric are de multe ori relevan Ńă în explicarea unui anumit model sanitar,
experien Ńa istoric ă a unei societ ăŃi putând influen Ńa modul in care arat ă un anumit sistem de
sănătate. R ădăcinile actualelor sisteme de s ănătate pot fi g ăsite în Evul Mediu la nivelul
breslelor. Membrii acestor structuri puneau împreun ă fonduri pentru sprijinirea b ătrânilor și – libertatea
consumatorului
– satisfac Ńia
popula Ńiei
– satisfac Ńia
profesioni știlor geograficã-
economicã-
organiza Ńionalã-
socio-culturalã-
EFICIEN łA ECHITATE LIBERTATEA
OP łIUNILOR

173
bolnavilor, realizându-se astfel solidaritatea intr e membrii breslei în ceea ce priveste
asisten Ńa unor membrii cu nevoi socio-sanitare. Acest model cu participare individual ă și
responsabilitate comun ă este similar cu principiile de baz ă ale sistemelor de asigur ări de
sănătate din zilele noastre, acest aspect explicând în parte și apari Ńia sistemelor de asigur ări
în zone cu mare dezvoltare a breslelor (Germania, F ran Ńa).
Tot in Evul Mediu un alt precursor al sistemelor de s ănătate a fost reprezentat de c ătre
organiza Ńiile și activit ăŃile de caritate, de cele mai multe ori dezvoltate d e sau în preajma
unor institu Ńii religioase, fiind vorba în majoritatea cazurilor de asisten Ńa medical ă
preponderent ancorat ă în realitatea comunitar ă, f ără existen Ńa unor politici sau planuri de
amploare national ă. Pentru o lung ă perioada de timp institu Ńiile și activit ăŃile de caritate au
reprezentat cel mai important actor din domeniul me dical. Acest patern s-a modificat
substan Ńial spre sfar șitul secolului 19, consecutiv revolu Ńiei industriale. In Germania,
cancelarul Bismarck a instituit primul sistem de s ănătate modern. In acesta era asigurat ă
asisten Ńă medical ă gratuit ă pentru muncitorii industriali, pe o schem ă de asigur ări de
sănătate, motiv pentru care asemenea sisteme se mai num esc și astazi sisteme de tip
Bismarckian . O abordare asem ănătoare a ap ărut și în Anglia, unde la începutul sec. 20 au
fost introduse asigur ări de s ănătate obligatorii pentru mineri. Peste ocean, pe ace la și fundal
se dezvolt ă primul plan de asigur ări sociale de s ănătate, organizate de c ătre Henri Kaiser, și
care de atunci poat ă numele de organiza Ńiile medicale “Kaiser Permanente” și care au in
prezent cateva milioane de asigura Ńi în SUA.
Odat ă cu emergen Ńa statului bun ăst ării sociale au loc muta Ńii și la nivelul sistemelor de
sănătate, în sensul asum ării de c ătre stat și societate a responsabilit ăŃii pentru asisten Ńa
sanitar ă a popula Ńiei. Dup ă cel de-al doile r ăzboi mondial apare sistemul de s ănătate britanic
(NHS), organizat de c ătre lordul Beveridge (de unde și denumirea de sisteme de tip Beveridge
pentru toate sistemele bazate pe acelea și principii). In Europa de Est este generalizat mod elul
sovietic de s ănătate, numit de tip Semasko , dup ă numele celui care a organizat asisten Ńa
medical ă in fosta URSS in anii 30 ai secolului XX și care avea la baz ă principiile politicilor
socialiste, cu un sistem ierarhic, puternic central izat, in proprietatea statului, cu pu Ńine
alternative pentru individ și cu acces universal la o serie de servicii sanitar e.
Dup ă schimbarea regimurilor comuniste în Europa de Est, majoritatea Ńă rilor din
aceast ă zon ă se îndreapt ă c ătre sisteme de tip Bismarckian, acest fapt putand f i explicat și
prin faptul c ă in prima parte a acestui secol aceste Ńă ri au fost puternic influen Ńate de
experien Ńa german ă ( și) în acest domeniu.
Un alt important factor pentru dezvoltarea sistemel or de s ănătate este factorul ideologic și
politic . Acest factor este de fapt complementar cu cel ist oric de vreme ce “politica de ast ăzi reprezint ă
istoria de mâine”, a șa cum noteaz ă Roemer, unul din cercet ătorii cei mai cunoscu Ńi din zona
sistemelor de s ănătate. In esen Ńă majoritatea dezbaterilor din aceast ă zon ă se poart ă între adep Ńii
liberei ini Ńiative ca baz ă a func Ńion ării sistemului sanitar și sus Ńin ătorii planific ării guvernamentale ca
principal mijloc al func Ńion ării sistemului, o prezentare mai detaliat ă a acestui subiect fiind f ăcut ă în
sec Ńiunea rezervat ă principalelor tendin Ńe ideologice din sectorul sanitar. Desigur c ă și factorii socio-
economici au un rol important în determinarea politicii de s ănătate, a tipului de sistem sanitar adoptat
și a performan Ńelor acestuia. Sunt descrise o serie de corela Ńii interesante între o serie de indicatori
economici și indici sanitari, independent de tipul de sistem d e s ănătate care func Ńioneaz ă într-o
anumit ă Ńar ă. Astfel, exist ă o rela Ńie direct ă între PIB pe cap de locuitor și speran Ńa medie de via Ńă sau
mortalitatea infantil ă. Sunt documentate și influen Ńele altor indicatori socio-economici asupra st ării de
sănătate precum gradul de școlarizare – și în special cel al popula Ńiei feminine -, statutul profesional,
distribu Ńia venitului în popula Ńie, propor Ńia șomerilor etc.

174
Un alt obstacol major în calea g ăsirii unui r ăspuns ferm la întrebarea referitoare la cel
mai bun sistem de s ănătate este cel reprezentat de lipsa informa Ńiilor adecvate despre
func Ńionarea și performan Ńele diferitelor sisteme de s ănătate.
În fine, indiferent de tipul de sistem sanitar pred ominant, majoritatea Ńă rilor din Uniunea
European ă au aderat la urm ătoarele principii ca baza pentru politicile lor sanitare:
– acces universal și echitabil la un pachet minim de servicii de s ănătate;
– eficien Ńă macro-economic ă: costurile asisten Ńei de s ănătate nu trebuie s ă dep ăș easc ă o
propor Ńie rezonabil ă din resursele Ńă rii respective (în general "rezonabilul" în aceste Ńă ri
variaz ă între 7% și 9% din PIB);
– eficien Ńă micro-economic ă: gama serviciilor oferite trebuie s ă garanteze, pentru un cost
minimal, rezultate bune în planul s ănătăŃii si al satisfac Ńiei pacien Ńilor;
– libertate de alegere din partea pacien Ńilor;
– autonomia prestatorilor/furnizorilor de servicii de s ănătate;
– protec Ńia veniturilor: pacien Ńii nu trebuie s ă plateasc ă servicii medicale prea scumpe în raport
cu veniturile lor, pre Ńurile acestor servicii ar trebui s ă fie legate de capacitatea lor de plat ă,
ceea ce înseamn ă prevenirea situa Ńiilor în care costul unui tratament ar putea amenin Ńa
existen Ńa normal ă a unui individ sau a unei familii;
– implicarea statului în pia Ńa serviciilor medicale și responsabilitatea sa, în diferite grade,
pentru asisten Ńa sanitar ă a propriilor cet ăŃeni.
Majoritatea statelor dezvoltate economic și-au elaborat politicile sanitare pe bazele
acestor principii comune, diferite fiind doar modal ita Ńile de punere a acestor principii în
practic ă, i.e. tipul de sistem de s ănătate adoptat.
Trebuie men Ńionat c ă toate aceste dileme și incertitudini stau de fapt la baza politicilor
prin care diferi Ńi actori încearc ă s ă-și impun ă propria viziune asupra celui mai adecvat
sistem de s ănătate. În continuare vor fi dezb ătute modalita Ńile prin care politicile de
sănătate pot duce la atingerea obiectivelor sistemelor sanitare, atât la nivel na Ńional cât și la
cel comunitar.

175
CAPITOLUL XI

POLITICA ȘI PLANIFICAREA SANITAR Ă:
DEFINI łIE, PROCES SI ACTORI

Pentru început ar trebui definit unul din termenii ce vor fi des utiliza Ńi în aceast ă
lucrare, și anume “ politica”. Cu toate c ă mul Ńi speciali știi au încercat s ă defineasc ă sensul
no Ńiunii de politic ă, nu exist ă un acord în în Ńelegerea acestui termen. Ca punct de plecare
vom folosi activitatea lui David Easton, care a arg umentat c ă activitatea politic ă poate fi
caracterizat ă prin preocuparea sa pentru " alocarea autoritar ă a valorilor " în societate
(Easton,1953,p136). Easton atribuie valorilor un se ns mai larg pentru a include toat ă gama
de recompense și sanc Ńiuni pe care cei afla Ńi în pozi Ńii de autoritate public ă le pot distribui.
Valorile sunt alocate prin sensurile politicilor, și pentru Easton "politica… const ă într-o
multitudine de decizii și ac Ńiuni care aloc ă …valori" (Easton,1953, p.130). Valorile sunt
reprezentate de ceea ce are semnifica Ńie pentru membrii societ ăŃii. Acestea pot fi bunuri
materiale sau servicii(de s ănătate sau educa Ńie ca ex.) sau pot fi simbolice ori
spirituale(dreptul la liber ă exprimare, dreptul de a avea acces la mijloace abo rtive atunci
când o sarcin ă nu este dorit ă etc). Politica este a șadar procesul prin care autorit ăŃile decid
ce valori s ă aloce și cui anume. Acest proces este necesar deoarece num ărul de valori ce pot
fi alocate este mai mic decât num ărul de valori existente, fapt ce duce la insuficien Ńa și
competi Ńie între valori și destinatarii lor. Aceast ă insuficien Ńă poate fi de natur ă fizic ă
(economia nu are suficiente resurse pentru a furniz a toate bunurile și serviciile dorite de
cet ăŃeni), fie de natur ă spiritual ă (idei diferite ale oamenilor în leg ătur ă cu ceea ce este
considerat a fi “bun” sau acceptabil social). De ac eea autorit ăŃile trebuie s ă ia decizii atât
referitoare la bunurile fizice cât și la cele spirituale (de ex. dreptul la avort la ce rere sau
dreptul la asisten Ńa de s ănătate universal ă)
Se pot face mai multe preciz ări despre aceast ă defini Ńie. Astfel, studiul politicii
examineaz ă atât decizii oficiale cât și ac Ńiuni. O decizie prin ea îns ăș i nu este o ac Ńiune, îns ă
reprezint ă selec Ńia dintre mai multe alternative. Ce se întâmpl ă în practic ă poate diferi de
ceea ce s-a inten Ńionat prin luarea unei decizii, și este important de urm ărit ce se întâmpl ă
dup ă luarea unei decizii. Altfel spus, trebuie avut în vedere cum este implementat ă politica
enun Ńat ă.
A doua precizare din defini Ńia lui Easton sugereaz ă c ă politica poate implica o serie de
decizii mai degrab ă decât una singur ă. Dou ă aspecte trebuie avute în vedere în acest
context. Mai întâi, actorii care iau decizia sunt r ar aceia și cu cei care sunt responsabili de
implementare. Al doilea aspect este chiar la nivelu l elabor ării politicii: politica nu este
trasat ă printr-o singur ă decizie. Exist ă tendin Ńa de a fi definit ă în termenii unei serii de
decizii, care luate împreun ă înseamn ă mai mult sau mai pu Ńin o în Ńelegere comun ă a ceea ce
este politica.
A treia precizare, politicile se schimb ă invariabil cu timpul . Declara Ńiile de inten Ńie de ieri
pot s ă nu mai fie la fel ast ăzi, fie din cauza ajust ărilor incrementale a primelor decizii sau din cauza
schimb ărilor majore ale direc Ńiei. De asemenea, experien Ńa implement ării unei decizii poate
influen Ńa prin feed-back procesul elabor ării deciziei, conducând astfel la schimb ări în alocarea
valorilor. Aceasta nu vrea s ă semnifice c ă politicile se schimb ă mereu, ci pur și simplu c ă procesul
politicii este mai degrab ă dinamic decât static și c ă trebuie s ă fim con știen Ńi de schimbarea
defini Ńiilor aspectelor luate în calcul.
A patra precizare, corolarul ultimului punct, este nevoia de a recunoa ște c ă studiul
politicii are ca una din cele mai importante preocu p ări examinarea non-deciziei și
inac Ńiunii . De și neinclus în defini Ńia lui Easton, conceptul de non-decizie a devenit t ot mai

176
important în ultimii ani și centrarea pe acest concept a fost criticat ă pentru ignorarea
activit ăŃilor de rutin ă ce conduc la men Ńinerea politicii și chiar la iner Ńie. Într-adev ăr s-a
comentat c ă o mare parte din activitatea politic ă se preocup ă de p ăstrarea status quo-lui și
astfel rezist ă la încerc ările de re-alocare a valorilor, aceasta fiind una d in explica Ńiile cele
mai frecvente legate de rezisten Ńa la diferite reforme politice. Analiza acestei act ivit ăŃi este
o parte necesar ă a examin ării dinamicii procesului politic, cu atât mai mult atunci când se
preconizeaz ă sau sunt propuse modific ări de politic ă majore (Bachrach și Baratz, 1970).
În final, defini Ńia lui Easton ridic ă întrebarea dac ă politica poate fi v ăzut ă ca ac Ńiune
fără luarea unei decizii. În timp ce Easton dore ște sublinierea faptului c ă politica e mai mult
decât o decizie legal ă și formal ă, se poate de asemenea considera adecvat punctul de vedere
că pot exista politici în absen Ńa deciziilor, a șa cum se afirm ă c ă pot exista și decizii
neurmate de ac Ńiuni concrete de transpunere în practic ă(a șa-numitele politici simbolice).
De aceea se poate spune c ă ac Ńiunile ca și deciziile pot fi o Ńint ă potrivit ă analizei
politice. În concordan Ńă , aceast ă parte a lucr ării se ocup ă atât cu procesul de elaborare a
politicii la nivelul guvernului cât și cu examinarea implement ării politicilor determinate
central ca și influen Ńele locale asupra procesului de elaborare a politic ilor de s ănătate.
Procesul politic. Discu Ńia poate urma un stadiu suplimentar prin luarea în considerare
a unui cadru pentru analizarea procesului politic. Înc ă o dat ă, cercet ările lui Easton
furnizeaz ă un punct de referin Ńă valoros și analiza sa privind activitatea politic ă în termenii
teoriei sistemelor poate ajuta la clarificarea dome niului complex al fenomenului investigat.
Easton, spre deosebire de al Ńi anali ști politici, nu a luat ca punct de plecare doar ana liza
distribu Ńiei puterii în sistemele politice. El consider ă acest lucru de importan Ńă secundar ă în
compara Ńie cu întrebarea privind modul cum persist ă și se schimb ă în timp aceste sisteme
politice. Analiza puterii presupune existen Ńa unei activit ăŃi politice relativ stabile și nu ia în
considerare în ce condi Ńii aceast ă activitate este capabil ă s ă continue. Este ultima întrebare
care îl preocup ă pe Easton, care caut ă s ă dezvolte o teorie general ă a vie Ńii politice (Easton,
1953; 1965a; 1965b). La baza teoriei lui Easton st ă presupunerea c ă activitatea politic ă
poate fi analizat ă în termenii unui sistem care con Ńine un num ăr de procese care trebuie s ă
rămân ă în echilibru, dac ă activitatea trebuie s ă supravie Ńuiasc ă. Paradigma pe care o ia în
calcul este aceea a unui sistem biologic ale c ărui procese interac Ńioneaz ă unul cu altul și cu
mediul pentru a produce o schimbare, dar nu afectea z ă în nici un caz stabilitatea corpului
respectiv. Sistemele politice sunt precum cele biol ogice, argumenteaz ă Easton, și exist ă
într-un mediu care con Ńine o varietate de alte sisteme, incluzând sistemel e sociale și pe cele
ecologice. Unul din procesele cheie ale sistemelor politice este reprezentat de intr ări, care
iau forma cererilor și a ac Ńiunilor de suport. Cererile implic ă ac Ńiuni ale indivizilor și
grupurilor care caut ă alocarea cu autoritate a valorilor de la autorit ăŃi. Ac Ńiunile de suport
includ activit ăŃi cum ar fi votarea, respectarea legii și plata taxelor. Acestea alimenteaz ă
“cutia neagr ă” a procesului lu ării deciziilor, cunoscut de asemenea ca proces de c onversie,
pentru a produce ie șiri (output). Acestea sunt în mod esen Ńial reprezentate de deciziile și
politicile autorit ăŃilor. Ie șirile se disting de rezultate (outcome) care sunt efectele sau
impactul acestor politici asupra cet ăŃenilor. Analiza lui Easton nu se opre ște aici, deoarece
în cadrul sistemelor se permite feed – back – ul pr in care realiz ările sistemului politic
influen Ńeaz ă intr ările în sistem. Întregul proces este reprezentat în figura 11.1, iar principale
surse de input-uri politice în Caseta 11.1 , o anal iz ă mai detaliat ă a acestora realizându-se
pe parcursul lucr ării.

177
1. GRUPURI DE PRESIUNE
Organizatiile produc ătorilor de se rvicii de s ănătate vs. organizatiile consumatorilor
Organiza Ńii interne vs. organiza Ńii interna Ńionale
2. PARLAMENT
Comisii de specialitate, grupuri parlamentare, part ide politice
3. MASS -MEDIA
surse de informare, agen Ńi de presiune, socializare, meca nisme de propagand ă.
4. AUTORITÃ łI SANITARE
Ministerul S ănătăŃii, Autorit ăŃile Sanitare Locale, Companiile de Asigur ări Publice,
Fuc Ńionarii Publici, Birocra Ńia.
5. ROLUL IDEILOR
-tendin Ńe ideologice:politici conservatoare, liberale, radi cale
Caseta 11.1 . Surse pentru input-uri politice în domeniul sani tar

Suportul în sistemele politice este reprezenat de t rei entit ăŃi. În primul rând sunt
autorit ăŃile , reprezentate de cei ce de Ńin puterea oficial ă la un moment dat. În al doilea rând este
regimul politic sau setul de aranjamente constitu Ńionale în cadrul c ărora poate avea loc
activitatea politic ă. În al treilea rând, este comunitatea politic ă, prin care Easton în Ńelege
disponibilitatea membrilor unui sistem politic de a coopera în rezolvarea problemelor politice.
Easton noteaz ă c ă pot apare tensiuni dintr-un declin al suportului s au din presiuni ale cererilor.
Tensiuni din partea cererii pot fi produse prin mod ificarea volumului de cereri ce au loc în
sistemul politic sau prin con Ńinutul acestor cereri. Astfel, autorit ăŃile se pot confrunta cu un
volum mai mare de cereri decât cel la care pot face fa Ńă , sau cu cereri care sunt inacceptabile în
termenii sistemului lor de valori. Tensiuni pot apa re chiar și când procesul de rezolvare a
cererilor este în lucru servind la reducerea presiu nilor asupra autorit ăŃilor. Tensiuni din partea
ac Ńiunilor de suport pot rezulta din neglijarea cereri lor de c ătre autorit ăŃi sau prin e șecul de a
satisface cererile. În analiza lui Easton, una din caracteristicile sistemelor politice este
capacitatea lor de a r ăspunde și de a se adapta la stress.
Răspunsurile pot lua forma:
♦ aloc ărilor cu autoritate a valorilor,
♦ schimb ării autorit ăŃilor sau
♦ adaptarea la regim.
Cu alte cuvinte, pot fi schimb ări în politici, schimb ări de personal sau altera Ńii
fundamentale ale ordinii constitu Ńionale, incluzând crearea de noi structuri politice . Acest
din urm ă caz apare în mod excep Ńional, de aceea merit ă subliniat c ă în Romania, imediat
dup ă 1989 am avut de-a face cu o asemenea situa Ńie, urm ările acesteia având repercusiuni
la nivelul politicii sanitare cu mult mai târziu în s ă. Sistemele politice sunt capabile s ă se
dezvolte în aceste moduri f ără a amenin Ńa comunitatea politic ă. Sistemele sunt astfel
responsive, dinamice și deschise la influen Ńele largi din mediu.

Figura. 11.1. Model simplificat al sistemului politic
Sursa: Easton (1965a)
SISTEMUL POLITIC CERERI DECIZII ȘI
AC łIUNI SPRIJIN Inputs Outputs

178
Un num ăr de cercet ători au g ăsit cadrul teoretic al lui Easton ca un instrument foarte util în
analiza procesului politic, abordarea teoriei siste melor având meritul de a oferi un mod de
conceptualizare a ceea ce este un fenomen politic c omplex. Teoria sistemelor este de asemenea
valoroas ă în accentuarea interdependen Ńelor variatelor procese care compun activitatea pol itic ă
și în ar ătarea modului în care aceste procese se potrivesc î mpreun ă pentru a forma un întreg. Un
punct forte particular abord ării lui Easton este analiza detaliat ă a cererilor și a procesului de
reglementare a cererilor prin bariere la intrare și prin excluderi culturale. Mai mult, de și Easton
este cel mai interesat de persisten Ńa și stabilitatea sistemelor politice, el este capabil s ă
demonstreze cum stabilitatea se poate men Ńine prin schimbare.
Aceast demers sistemic dezvoltat de Easton poate fi complementat îns ă și cu alte
abordari în domeniu. Astfel, din perspectiva proces ului de luare a deciziei, a aparut un nou
concept "intrari din interior” sau, specific pentru domeniul sanitar, de “cerere creat ă de
ofertant”, i.e., autorit ăŃile însele pot fi sursa cererilor, respectiv cerer e pentru anumite tipuri
de servicii medicale create de furnizorii acestor s ervicii ( și ca atare alocarea resurselor
conform acestui patern).
Cererile politice pot fi induse de lideri care astf el creeaz ă condi Ńiile pentru propria lor
ac Ńiune (Edelman, 1971). Prin manipularea limbajului și crearea crizelor, autorit ăŃile pot
impune propria lor defini Ńie a problemelor și pot astfel influen Ńa direct agenda politic ă a
momentului. Recunoa șterea acestor procese este o corec Ńie important ă a presupunerii legate
de ra Ńionalitatea procesului politic pe baza unor cereri “obiective” a șa cum apare el în
abordarea sistemic ă.
În plus, un alt aspect important ce este necesar s ă complementeze teoria general ă a
sistemelor se refer ă la analiza celor care câ știg ă și a celor care pierd din alocarea autoritar ă
a valorilor, i.e. distribu Ńia puterii.
Teoria sistemelor scoate în eviden Ńă importan Ńa central ă a procesului de conversie,
cutia neagr ă a procesului de luare a deciziei, dar îi acord ă o importan Ńă relativ mic ă în
compara Ńie cu analiza detaliat ă a cererilor și a ac Ńiunilor de suport. Desigur, pentru anumi Ńi
cercet ători, procesul de conversie r ămâne o cutie neagr ă datorit ă dificult ăŃilor de penetrare
a activit ăŃilor de luare a deciziilor ale agen Ńiilor guvernamentale. Tradi Ńional, luarea în
calcul a organiza Ńiilor guvernamentale centrale a fost limitat ă la descrierea formal ă a
institu Ńiilor majore cum ar fi Guvernul și Parlamentul. În ultimii ani totu și, colectarea
experien Ńelor a numero și demnitari a furnizat noi puncte de vedere din int eriorul cutiei
negre, puncte de vedere care au putut duce la explo rarea ma șin ăriei de elaborare a
politicilor, inclusiv din sistemul sanitar.
În acest context planificarea este privit ă ca un demers esen Ńial în procesul politicilor
de s ănătate, fiind deseori, a șa cum am men Ńionat la începutul acestui capitol, privit ă ca o
parte implicit ă sau explicit ă a procesului de dezvoltarare a politicilor de s ănătate.
Planificarea are de multe ori în Ńelesuri diferite pentru cei ce utilizeaz ă acest termen.
În general prin planificare se în Ńelege " o metod ă sistematic ă de a încerca atingerea unor
obiective viitoare clare, prin folosirea eficient ă și adecvat ă a resurselor existente în
prezent și pe viitor ” (Rathwell, T). În domeniul sanitar sunt descrise diferite tipuri de
procese de planificare: planificare pentru rezolvar ea problemelor, planificare de programe,
pentru alocarea resurselor, pentru standardizarea p rocedurilor de lucru. De obicei toate
aceste forme implic ă trei dimensiuni: planificare opera Ńional ă, tactic ă și strategic ă
(Blum,M.L).
Indiferent de abordarea utilizat ă, obiectivul final al planific ării serviciilor socio-
sanitare este oferirea unor presta Ńii de s ănătate c ătre popula Ńie mai eficiente decât în cazul
unor ac Ńiuni randomizate, aleatorii. Pentru aceasta, este n ecesar:
• să se clarifice ce anume se dore ște a se îmbun ătăŃi

179
• să se identifice statusul socio-sanitar prezent
• să se realizeze deficien Ńele (insuficien Ńele actuale)
• să se sugereze cum se pot aborda aceste probleme
• să se sugereze gradul de îmbun ătăŃire a situa Ńiei pe care planificarea
ac Ńiunilor îl poate aduce (Baranowski et al.).
În principal, planificarea din domeniul sanitar poa te fi considerat ă că se încadreaz ă în
dou ă tipuri principale – planificarea activit ăŃii și a reparti Ńiei.
• Planificarea activit ăŃii se refer ă la stabilirea unor programe care pot fi
controlate pentru realizarea activit ăŃilor pre-stabilite, care are multe puncte
commune cu managementul sanitar.
• Partea mai complex ă și controversat ă a planific ării și care prezint ă interes
pentru aceast capitol, se refer ă la planificarea reparti Ńiei – luarea deciziilor
referitoare la modul în care ar trebui alocate resu rsele.
Planificarea în sine include un sistem de luare a d eciziilor cu privire la modul în care
organiza Ńia va își va utiliza resursele în și pentru viitor. De remarcat totu și faptul c ă
defini Ńia de mai sus nu limiteaz ă planificarea la efectuarea schimb ării numai cu resursele
proprii ale organiza Ńiei. O organiza Ńie poate stimula schimbarea prin schimb ări directe în
serviciile pe care le ofer ă ea îns ăși, sau provocînd schimb ări în alte organiza Ńii. Acest
aspect va fi abordat ulterior, cu referire special ă la rolul dublu al statului în planificarea
serviciilor pe care le ofer ă în mod direct și în reglementarea serviciilor și a standardelor
celorlalte organiza Ńii, inclusiv ale sectorului particular.
Planurile , rezultatul acestor decizii de planificare, sunt a șadar declara Ńii de inten Ńie
referitoare la modul în care vor fi utilizate resur sele pentru realizarea obiectivelor
organiza Ńiei.
Necesitatea acestor decizii porne ște de la recunoa șterea faptului c ă resursele sunt
limitate. La nivel individual, nu este greu de recu noscut c ă de multe ori avem dorin Ńe care
dep ășesc resursele de care dispunem și c ă trebuie s ă alegem între acestea. Și organiza Ńiile
trebuie s ă fac ă aceste op Ńiuni. De exemplu, organiza Ńiile produc ătoare trebuie s ă ia decizii
cum ar fi aceea privitoare la caracterul adecvat al gamei lor curente de produse în viitor. De
asemenea, ele trebuie s ă decid ă dac ă se vor dezvolta, restrânge sau fuziona. Asemenea
organiza Ńii au la dispozi Ńie fonduri limitate pentru a investi în activit ăŃi noi și trebuie s ă
opteze. Organiza Ńiile care furnizeaz ă servicii – așa cum este sectorul sanitar – trebuie s ă
examineze cu aten Ńie dac ă gama curent ă de servicii oferite ar trebui schimbat ă pentru a
satisface viitoarele cerin Ńe, precum și dac ă amplasarea și mijloacele de asigurare a serviciilor
sunt adecvate. Nu toate cerin Ńele vor putea fi satisf ăcute și sunt de asemenea necesare decizii
legate de ierarhizarea acestora. Aceste decizii de stabilire de priorit ăŃi își au din nou originea
în resursele limitate la care ne-am referit mai sus .
Dup ă cum s-ar exprima economi știi, resursele sunt pu Ńine în compara Ńie cu utiliz ările
pe care societatea sau organiza Ńiea dore ște s ă le dea. În cadrul sectorului de s ănătate,
resursele disponibile sunt insuficiente pentru a sa tisface toate cerin Ńele sau cererile
asisten Ńei medicale pe care societatea ar dori în mod ideal s ă le satisfac ă. Aceast ă lips ă nu
se limiteaz ă la Ńările în curs de dezvoltare, conceptul putând fi apl icat în egal ă măsur ă
Ńărilor dezvoltzte. În Marea Britanie, de exemplu, se cheltuiesc anual peste 1,300 USD
pentru asisten Ńa medical ă a fiec ărui cet ăŃean, și totu și r ămân nesatisf ăcute cerin Ńe
importante de s ănătate – așa cum demonstreaz ă, de exemplu, listele de a șteptare pentru
opera Ńii – iar speciali știi din domeniul s ănătăŃii aduc argumente puternice pentru fonduri
suplimentare; in SUA, desi se cheltuiesc pentru s ănătate de peste doua ori mai multe
resurse pe cap de locuitor decat in Marea Britanie raman peste 35 de milioane de cetateni

180
fara acces la asistenta medicala de baza; în Romani a, de și se cheltuie doar 60USD/locuitor,
legal to Ńi cet ăŃenii au acces la aproape toate serviciile medicale disponibile f ără costuri
suplimentare oficiale directe, fapt greu de realiza t și care duce la diferite efecte secundare
(pl ăŃi neoficiale, limitarea accesului la asisten Ńa medicala etc.). Cu toate c ă aceast ă
discrepan Ńă exist ă si în Ńări cu resurse bogate, ea este mult mai mare în Ńări cu resurse
limitate, a șa cum se prezint ă în Tabelul 11.1.

łări Cheltuieli
pentru
sănătate
pe locuitor
($) Cheltuieli
pentru
sănătate
(% din PIB) Rata
mortali-tăŃii
infantile
(decese per
1000 sub 5
ani) Speran Ńa de
via Ńă la
na ștere
(ani)
Romania 60 4.1 20 69
Africa sub -saharian ă 24 4.5 175 52
India 21 6.0 127 58
China 11 3.5 43 69
Alte Ńări și insule din Asia 61 4.5 97 62
America Latin ă și Caraibe 105 4.0 60 70
Orientul Mijlociu 77 4.1 111 61
Fostele economii so cialiste din
Europa 142 3.6 22 72
Economii de pia Ńă stabilite 1860 9.6 11 76
Mondial 323 8.0 96 65

Tabelul 11.1. Indicatori ai resurselor și cerin Ńelor de s ănătate: Ńări și regiuni selectate
Sursa: Raportul asupra dezvolt ării mondiale (WB, 1993) și baza de date a O.M.S.

De și acesta poate fi un fapt greu de acceptat politic, se recunoa ște tot mai mult c ă nici
un sistem de asisten Ńă medical ă nu poate satisface toate cerin Ńele de s ănătate ale cet ăŃenilor
săi și, prin urmare, trebuie s ă fie luate decizii de ierarhizare și de ra Ńionalizare a resurselor,
ceea ce reprezint ă cel mai dificil și provocator aspect al planific ării din domeniul s ănătăŃii,
dar care ofer ă poten Ńial cele mai mari satisfac Ńii atunci când resursele sunt dirijate cu succes
de la utiliz ări cu prioritate redus ă la unele cu prioritate mare. Figura 11.2. prezint ă câteva
exemple ale op Ńiunilor pe care trebuie s ă le fac ă sectorul sanitar la diferite nivele.
Așadar, planificarea este o activitate pe care o desf ășoar ă toate organiza Ńiile mai mult
sau mai pu Ńin explicit. În plus, a șa cum am v ăzut, planificarea este o activitate care nu se
limiteaz ă la sectorul public. În cadrul sectorului particula r, spitalele particulare trebuie s ă
planifice dac ă se vor extinde sau nu și în ce zone, de unde va proveni personalul, ce tax e
vor percepe, și a șa mai departe. Gradul în care ne referim în mod nor mal la aceste decizii ca
“planificare” graviteaz ă în bun ă măsur ă în jurul gradului în care decizia a fost deschis ă și
clar ă, i.e. explicit ă sau doar implicit ă.
Gama de alternative disponibil ă și, în consecin Ńă, gradul de libertate cu care poate
ac Ńiona persoana sau organiza Ńia este crucial ă pentru importan Ńa real ă a planific ării pentru
acea organiza Ńie. Gama poate fi redus ă din interior în cadrul organiza Ńiei (de exemplu,
structura sa constitutiv ă sau prin atitudinea profesional ă), sau din exterior (de exemplu, prin
restric Ńii legislative). Planificarea este perceput ă ca un mijloc de minimalizare a efectelor
influen Ńelor exterioare asupra organiza Ńiei, care ar putea produce abateri de la traiectori a sa
optim ă. Ea este prezentat ă uneori ca o tentativ ă de minimalizare a gradului de nesiguran Ńă
sau risc cu care se confrunt ă organiza Ńia din partea mediului exterior. Uneori, o situa Ńie de
incertitudine mare este folosit ă ca argument împotriva planific ării. Și totu și, tocmai în
aceste împrejur ări este deosebit de necesar ă o opinie clar ă asupra direc Ńiei în care dorim s ă

181
ne deplas ăm pentru a putea reac Ńiona adecvat la schimb ările din mediul exterior, f ără a
pierde din vedere obiectivele sectoriale. În aceste condi Ńii, este evident necesar ă dorin Ńa de
a schimba strategiile pe termen scurt ca r ăspuns la schimbare, precum și un sistem de
planificare suficient de flexibil care s ă permit ă acest demers.

Figura 11. 2 Exemple de op Ńiuni în alocarea resurselor în sectorul public de s ănătate
Distribu Ńia între diverse sectoare? Fonduri guvernamentale
Apărare Sănătate Dezvoltare
economic ă Altele
Distribu Ńia între asisten Ńă medical ă
curativ ă și preventiv ă? Educa Ńie
Asisten Ńă
curativ ă Asisten Ńă
preventiv ă
Distribu Ńia între strategiile de
preven Ńie personale și de s ănătate
public ă?
Preven Ńie
personal ă
Ce probleme medicale?
Tuberculoz ă Hepatita Strategii
de
sănătate
public ă

SIDA
Accidente
de
circula Ńie Cabinete
medicale
e
Ce specialit ăŃi?
Diverse Pediatrie Distribu Ńia între asisten Ńă medical ă
primar ă și secundar ă?

Spitale
Obstretic ă

182
Sunt, a șadar, necesare decizii prezente legate de ac Ńiuni care vor afecta viitorul. În
cazul unei persoane, aceste decizii pot fi luate în oarecare m ăsur ă subcon știent, și ca atare
implic ă o examinare mai pu Ńin clar ă a alternativelor. Totu și, în cazul organiza Ńiilor care includ
grupuri de oameni, fiecare cu propriile valori și interese, este necesar un grad mai mare de
transparen Ńă în leg ătur ă cu aceste decizii, și în acest sens, planificarea este inevitabil ă.
Organiza Ńiile au desigur alternative reale de a ac Ńiona și acestea le vor afecta viitorul. Atâta
vreme cât trebuie s ă fie f ăcute (sau create) op Ńiuni, luarea de decizii este inevitabil ă.
În acela și timp pentru a explica con Ńinutul, ritmul și consecin Ńele anumitor decizii
politice sunt descrise trei tipuri posibile de teor ii ale procesului politic ca baz ă a
planific ării: incremental, ra Ńional și mixt , în continuuare fiind realizat ă o dezbatere a
câtorva dintre aspectele caracteristice fiec ărei abord ări. Trebuie subliniat aici c ă aceast ă
abordare descris ă pentru dezvoltarea politicilor sanitare poate sta și la baza demersurilor de
planificare, de multe ori, din considerente context uale (ideologice, culturale, istorice etc.),
cei doi termeni fiind socoti Ńi echivalen Ńi.
Modelul ra Ńional porne ște de la premiza că elaborarea politicii și subsecvent,
planificarea este un proces logic și secven Ńial care presupune:
i) cunoa șterea tuturor alternativelor,
ii) cunoa șterea consecin Ńelor,
iii) ordonarea dupã preferin Ńe și selectarea variantei optime.
Practica curent ă poate sugera c ă orice decizie legat ă de viitor necesit ă o
succesiune de etape logice cum sunt cele prezentate în Fig. 11.3. Aceast ă serie de etape este
descris ă adeseori ca un ciclu continuu. În continuare sunt stabilite scopurile (unde dorim s ă
fim). Sunt enumerate și evaluate modurile posibile de a ac Ńiona cu privire la fezabilitatea
lor și la capacitatea de realizare a scopurilor. În cele din urm ă, după ce s-a stabilit care este
cea mai potrivit ă alternativ ă, sunt luate m ăsuri de implementare a sa. Ciclul reîncepe în
continuare cu reconsiderarea sau evaluarea situa Ńiei. Este greu de criticat o asemenea serie
de etape logice și pu Ńine din persoanele care se ocup ă de dezvoltarea politicilor vor dori s ă
conteste c ă acest proces (tipic pentru ce este cunoscut drept abordare ra Ńional ă) este de dorit
într-o lume ideal ă.

Figura 11. 3. Etape în abordarea ra Ńional ă Care este
situa Ńia?

Luare de
măsuri
Care este cea
mai bun ă
alternativ ă?
Ce alternative
posibile de ac Ńiune
exist ă?
Unde dorim
să ajungem?

183
În practic ă apar totu și o serie de dificult ăŃi în ceea ce prive ște aplicarea acestui mod de
abordare.
• Abordarea propune cicluri de evenimente ordonate cr onologic, fiecare pornind
inexorabil de la cel anterior. În practic ă este foarte probabil s ă fie stabilit ă o serie de sub-
cicluri și într-adev ăr diferite activit ăŃi pot s ă apar ă în paralel. De exemplu, obiectivele
fixate pot fi modificate în lumina discut ării implica Ńiilor diferitelor opinii asupra
resurselor cu în Ńelegerea faptului c ă obiectivele au fost prea ambi Ńioase sau excesiv de
prudente. În mod similar, pot apare activit ăŃi de evaluare în orice punct din procesul de
planificare. Aceste modific ări ale modelului simplu nu schimb ă ipotezele de baz ă și
sus Ńinerea logic ă a modelului. Etapele r ămîn, de și într-o ordine diferit ă și mai complex ă.
• Exist ă dificult ăŃi mai mari care pun sub semnul îndoielii chiar feza bilitea unui
asemenea mod de abordare. Aceste preocup ări se refer ă la imposibilitatea de a realiza, în
via Ńa real ă, o list ă de opera Ńii atât de cuprinz ătoare și exhaustiv ă. De exemplu, întregul
proces prezentat mai sus necesit ă evaluarea tuturor op Ńiunilor alternative. Totu și, num ărul
op Ńiunilor poten Ńial disponibile în elaborarea, de exemplu, a unui p lan na Ńional de
sănătate este foarte mare. Cerin Ńele informative de examinare a implica Ńiilor detaliate ale
fiec ărei op Ńiuni sunt vaste și nu pot fi evaluate în practic ă. Abordarea a fost în cele din
urm ă abandonat ă ca inaplicabil ă în forma original ă, în bun ă măsur ă ca rezultat al
cerin Ńelor uria șe ale procesului în sine, în ceea ce prive ște resursele umane și informatice.
Modelul mixt recunoa ște dificult ăŃile de operare ale unui sistem atât de cuprinz ător
precum cel sanitar. În acest caz, a fost luat ă o decizie atent ă pentru a restrânge sfera de
mi șcare, concentrând aten Ńia asupra zonelor de interes selectate. O faz ă ini Ńial ă din ciclul
modificat (vezi Fig. 11.4.) cuprinde stabilirea pri orit ăŃii sau a domeniilor problem ă de
elaborare a politicilor și de planificare, cu examinarea op Ńiunilor chiar în cadrul acestora.
Examinarea mixt ă (Etzioni 1967) este denumit ă astfel deoarece sus Ńine o privire larg ă
asupra întregul sector de s ănătate, de la care se porne ște în continuare în examinarea mai
am ănun Ńit ă a zonelor alese pentru ac Ńiunea de planificare. Acest mod de abordare este ma i
pu Ńin costisitor în ceea ce prive ște resursele informa Ńionale și de timp. Alegerea zonelor
prioritare pentru alternative reflect ă în mod cert realitatea limit ării resurselor, dar ridic ă
totu și o problem ă fundamental ă: pe ce baz ă va apare aceast ă examinare?

Figura 11. 4. Ciclul modelului mixt Care este situa Ńia în
linii generale?

Luare de m ăsuri

Care sunt cele mai
bune alternative?
Care sunt zonele
prioritare? Unde dorim s ă
ajungem?

Care sunt
alternativele
de ac Ńiune în zonele
prioritare?

184
Criteriile trebuie se fie stabilite cu privire la c e constituie o problem ă sau prioritate și
merit ă o aten Ńie deosebit ă. De ce s ă ne concentr ăm, de exemplu, asupra s ănătăŃii mamei și a
copilului, a spitalelor sau asupra structurii organ izatorice a sistemului sanitar? Prin natura
lor, aceste decizii – luate într-o etap ă a procesului de planificare în care nu a avut loc o
examinare în detaliu – vor include un grad mare de instinct, intui Ńie sau experien Ńă. Aceste
decizii includ în ultim ă instan Ńă aprecieri subiective cu privire la zonele priorita re și, în
consecin Ńă, nu mai fac parte din procesul ra Ńional (aparent) obiectiv descris anterior
(ra Ńionalism ).
Aceasta ridic ă una din principalele probleme ale acestor modele: m ăsura în care
ipotezele sau sistemele de valori care sus Ńin deciziile adoptate sunt clare și recunoscute în
procesul decizional.
Planificarea alocativ ă este interesat ă de posibilitatea schimb ării. Dac ă planificarea a
fost interesat ă numai de men Ńinerea situa Ńiilor existente, atunci va fi redus ă numai la
planificarea activit ăŃii. Schimbarea ( și posibilitatea de schimbare) în cele mai multe sit ua Ńii,
va avea câ știg ători și perdan Ńi și astfel sus Ńin ători și adversari ai planului. Pentru ca
planificarea alocativ ă să reu șeasc ă, este necesar ă o analiz ă a efectelor asupra diferitelor
grupuri de diferite propuneri și a sus Ńinerii sau opozi Ńiei care rezult ă din aceasta. Au fost
elaborate tehnici specifice în acest scop precum an aliza ac Ńionarilor(stakeholders analysis)
și harta politic ă (political mapping) (Reich 1994).
O serie de cercet ători, care au examinat în detaliu întregul proces d e stabilire a
priorit ăŃilor și alocare a resurselor, sus Ńine c ă planificarea nu poate fi niciodat ă o activitate
tehnic ă, absolut obiectiv ă, deoarece necesit ă judec ăŃi de valoare de baz ă care sus Ńin
tehnicile. Cu toate c ă aceast lucru este poate mai evident, prin procesul de selec Ńie, în cazul
abord ării mixte, este valabil și în cazul ra Ńionalismului, în ciuda preten Ńiei de obiectivitate
absolut ă (ilustrat ă de cuvântul “ra Ńionalitate”, care sugereaz ă absen Ńa oric ărui factor
subiectiv de judecat ă de valoare).
Modelul incremental recunoa ște natura politic ă a lu ării deciziilor în general și a
planific ării în particular, mult mai deschis decât oricare d intre abord ările anterioare.
Termenul “politic” este utilizat aici în sens larg și, cu toate c ă include ideologia și par Ńial
politica, nu se limiteaz ă la acestea, ci este folosit pentru a prezenta și ac Ńiunile care
recunosc natura și efectul unor grupuri de interese diferite din soc ietate, indiferent dac ă se
bazeaz ă pe clas ă, serviciu sau afacere, zon ă de locuit, asocia Ńie profesional ă sau sindicat,
religie, caracter etnic, gen sau orice al Ńi factori care determin ă valorile, îndatoririle și
ac Ńiunile individului. Figura 11.5 prezint ă schematic câteva dintre principalele grupuri și
sub-grupuri care manifest ă se pot implica în deciziile de politic ă și planificare sanitar ă, o
discu Ńie mai ampl ă pe aceast ă tem ă fiind f ăcut ă în sec Ńiunea referitoare la grupurile de
interese și la actorii din domeniul sanitar.
Așa cum este v ăzut ă în aceast ă a treia abordare a fost descris ă ca un proces de “a o
scoate la cap ăt” (Lindblom 1959) sau sau ca o serie de “etape inc oerente” care se
deplaseaz ă și se acumuleaz ă către scopul stabilit, m ărimea acestei mi șcări fiind determinat ă
în orice moment de contextul politic a șa cum a fost definit mai sus.
La prima vedere, incrementalismul este mai degrab ă descrierea realit ăŃii unei activit ăŃi
mari de planificare decât prescrierea normativ ă a modului în care s ă se planifice. El
recunoa ște c ă în planificarea care se ocup ă de probleme sociale care afecteaz ă grupuri de
oameni, nu exist ă obiectivitate, sau ipoteze împ ărt ășite unanim. Membrii diferitelor grupuri
(oricum ar fi definite) vor avea opinii diferite re feritor la oportunitatea ac Ńiunilor
planificate. Un plan care pare complet ra Ńional și rezonabil pentru factorul de decizie, poate
fi privit cu suspiciune, sau chiar cu opozi Ńie de unele grupuri care s-ar putea s ă i se opun ă.
În consecin Ńă, planurile se desf ășoar ă rar în linie dreapt ă spre obiectivul stabilit. Un
exemplu în acest sens poate fi dezbaterea referitoa re la avort. Sus Ńin ătorii acestuia

185
argumenteaz ă pe libertatea de op Ńiune a femeii referitoare la propriul corp, în timp ce
opozan Ńii su Ńin dreptul la via Ńă al produsului de concep Ńie, indiferent de vârsta.
“Ra Ńionalitatea” contradictorie a fiec ărui grup se sprijin ă pe și își are originea în valorile lor
diferite.

Figura 11. 5. Grupuri implicate în procesul de decizional din do meniul sanitar

Incrementalismul este v ăzut de o manier ă mai prescriptiv ă de c ătre unii
cercet ători, care propun ca persoanele care se ocup ă de elaborarea de politici și de
planificare s ă ia în considerare aceste for Ńe politice și s ă-și adapteze planurile în consecin Ńă.
Aceast ă abordare a fost comparat ă cu naviga Ńia care se bazeaz ă pe for Ńa vântului. Marinarul
care nu ia în considerare direc Ńiile dominante ale vântului și care încearc ă să piloteze nava
urmând o traiectorie în linie dreapt ă se va r ăsturna. Marinarul priceput navigheaz ă rareori
direct c ătre destina Ńia dorit ă, el recunoa ște mai degrab ă direc Ńia vântului și “se fixeaz ă” pe
destina Ńia dorit ă, a șa cum se prezint ă în Fig. .8. În aceast ă situa Ńie este perfect fezabil s ă se
adopte o propunere de plan care pare s ă fie incompatibil ă cu obiectivul final c ăutat, dac ă
aceast ă mi șcare este considerat ă ca o etap ă intermediar ă necesar ă pentru a Ńine seama de
contextul politic și de realitate. M ăsura în care un plan se poate desf ășura constant în linie Comunitate
clas ă
gen
vârst ă
amplasare
Firme
particulare
Care ofer ă
servicii de
sănătate
Altele ONG-uri
Care ofer ă servicii
de s ănătate
Altele
Guvern
Politicieni
Ministerul Alte ministere
Speciali ști din domeniul
Directori
Alt personal
Donatori externi

186
dreapt ă către obiectivul dorit, f ără abatere, depinde în mare m ăsur ă de gradul în care planul
are suficient ă sus Ńinere politic ă direct ă pentru a înfrânge for Ńele care se opun (A. Green,
1999).

Figura 11. 6. Reprezentarea schematic ă a incrementalismului, modificat dup ă A. Green, 1999

Acest mod de abordare poate fi considerat în contra dic Ńie cu acela al ra Ńionalismului
absolut, potrivit c ăruia planificarea este un mar ș comandat c ătre obiectivul fixat, folosind
cea mai scurt ă distan Ńă dintre punctul de origine și ultima destina Ńie și care nu va
recunoa ște necesitatea unor abateri pe termen scurt de la a ceast ă traiectorie.
Concep Ńia incrementalist ă a politicii și planific ării poate fi a șadar o descriere corect ă a
realit ăŃii dintr-o bun ă parte a activit ăŃii de planificare. Accentul pe care îl pune pe aspe ctele
politice este un memento util al naturii inerent po litice a lu ării deciziilor și a planific ării,
îns ă prea mult ă aten Ńie acordat ă analizei politice ar putea în ăbu și posibilitatea unei
schimb ări radicale necesare în multe Ńări cu niveluri foarte sc ăzute ale statutului de s ănătate
și resurselor și împov ărate cu o structur ă inadecvat ă a asisten Ńei medicale. În locul unei
ac Ńiuni radicale, ea poate înt ări no Ńiunea de planificare ca și un fenomen de “robinet care
picur ă”. S-ar putea ca în aceast ă situa Ńie s ă fie în definitiv mai u șor s ă se adopte în
permanen Ńă linia minimei rezisten Ńe și s ă se piard ă din vedere obiectivele pe termen lung
din sectorul de s ănătate. În aceast ă situa Ńie, planurile pot s ă devin ă doar o simpl ă oglindire
a for Ńei relative a unor grupuri speciale și ca atare pot asigura men Ńinerea status quo, sau
consolidarea pozi Ńiei celor puternici.
În practic ă, nici un sistem de planificare nu se supune unuia din modelele absolute de mai
sus. Totu și sistemele de planificare pot fi analizate și se pot constata în cadrul lor unele tendin Ńe
într-o direc Ńie sau alta. Unele din modelele foarte “ra Ńionale” și tehnocrate utilizate mai ales în
Ńă rile în curs de dezvoltare au e șuat în parte datorit ă cerin Ńelor informa Ńionale și accentului
pus pe tehnici în contrast cu procesul și politicile. Pe de alt ă parte, procesul mangerial al
OMS pentru dezvoltare sanitar ă na Ńional ă (vezi Fig. 9) de și propune o secven Ńă clar ă de
măsuri care urm ăresc cadrul de baz ă al planific ării prezentat anterior în acest capitol,
admite natura inerent politic ă a planific ării prin accentul pus pe sus Ńinerea politic ă în
diverse etape ale procesului.
O politic ă sanitar ă reu șit ă trebuie s ă combine cuno știn Ńe tehnice solide cu
recunoa șterea procesului politic. În toate etapele procesul ui, nu trebuie sc ăpat ă din vedere
fezabilitatea oric ăreia dintre ac Ńiuni nu numai în ceea ce prive ște factorii tradi Ńionali
(resurse și factori tehnici), dar și a procesului politic mai larg. Pozi Ńie actual ă
Obiectiv
dorit
“Curen Ńi”
politici

187

Figura 11. 7. Procesul managerial pentru dezvoltare sanitar ă na Ńional ă. W.H.O. 1981

Figura 11.8. prezint ă principalele etape pe care este de a șteptat s ă le urmeze un
asemenea proces ra Ńional. Reprezentarea schematic ă a planific ării ca un set de activit ăŃi
ciclice se întâlne ște în mod frecvent. De fapt, ar fi poate mai exact s ă fie descris ă ca o
spiral ă de planificare, punctul final al fiec ărui ciclu formând punctul ini Ńial al urm ătorului
ciclu, dar pe un plan superior. Vom descrie pe scur t fiecare etap ă a acestei spirale,
men Ńionând din nou c ă în multe situa Ńii acest demers este utilizat ( și) pentru descrierea
elabor ării și implement ării politicilor sanitare la modul general.

Figura 11. 8. Spirala planific ării în politicile sanitare Sistemul sanitar și
sisteme socio-
economice înrudite
Stabilirea politicilor
sanitare na Ńionale

Programare general ă
Programare detaliat ă
Realizare
Reprogramare Elaborarea și
executarea bugetului
pentru program Evaluare
Suport informa Ńional
Evaluare

Realizare și control
Evaluarea Stabilirea priorit ăŃilor
Programare
Analiz ă
situa Ńional ă (2)
Analiz ă
situa Ńional ă

188
Analiz ă situa Ńional ă. Prima etap ă în acest proces implic ă evaluarea situa Ńiei prezente.
Aceasta este adeseori denumit ă analiz ă situa Ńional ă și analizeaz ă situa Ńia actual ă din diverse
perspective:
• Examineaz ă caracteristicile curente și cele estimate ale popula Ńiei inclusiv demografia
acesteia.
• Examineaz ă caracteristicile fizice și socio-economice ale zonei și infrastructura
acesteia.
• Analizeaz ă politica și mediul politic , inclusiv politicile sanitare existente.
• O parte esen Ńial ă este analiza cerin Ńelor medicale ale popula Ńiei.
• Examineaz ă de asemenea, serviciile prestate atât de sectorul non-sanitar cât și de
sectorul sanitar propriu-zis. Cel din urm ă se va concentra asupra unit ăŃilor existente,
discrepan Ńelor între utilizarea acestora și servicii, precum și asupra m ăsurilor
organizatorice.
• Analiza situa Ńional ă va examina de asemenea resursele utilizate pentru asigurarea
serviciilor, precum și eficien Ńa, valabilitatea, echitatea și calitatea curent ă a serviciilor.
De remarcat c ă analiza situa Ńional ă efectuat ă pentru sectorul de s ănătate trebuie s ă
acopere sectorul sanitar în întregime și s ă nu se rezume numai la serviciile asigurate direct
de sectorul public. Mul Ńi cercet ători afirm ă c ă esen Ńa politicilor de s ănătate în general și a
planific ării sanitare în particular este identificarea corect ă a nevoilor popula Ńiei, i.e.
identificarea nevoilor și utilizarea lor ca obiective în stabilirea priorit ăŃilor pentru ca
alocarea resurselor s ă Ńin ă cont de cele mai acute/stringente nevoi. A șadar evaluarea
nevoilor sanitare reprezint ă o etap ă esen Ńial ă a unei planific ări sanitare eficiente.
Sociologii, economi știi, medicii, administratorii și politicienii au analizat "nevoile" din
prisma domeniului lor de activitate. S-a spus c ă acest concept are o caracteristic ă esen Ńial ă:
"nevoia" era sinonim ă cu opinia expertului. Conceptul tradi Ńional de nevoie se refer ă la
diferen Ńa dintre starea existent ă și cea dorit ă a statusului de s ănătate. Aceast ă diferen Ńă care
este în principiu m ăsurabil ă devine "nevoie" în contextul politicii sociale atu nci când,
poten Ńial, poate fi prevenit ă sau ameliorat ă prin utilizarea serviciilor sanitare, sau intr-un
context mai larg, servicii sociale(Abramhson, J.H)
Apare astfel evident c ă baza deciziei referitoare la existen Ńa unui deficit sau la
capacitatea unei anumite interven Ńii de a-l îmbun ătăŃi va diferi între variatele grupuri
implicate în respectivul proces.Medicii consider ă stabilirea priorit ăŃilor ca fiind promordial
o problem ă legat ă de o corect ă definire a mortalit ăŃii și morbidit ăŃii. Politicienii consider ă
esen Ńial în acela și domeniu r ăspunsul dat precep Ńiilor popula Ńiei referitor la ce consider ă ea
ca important. Administratorii v ăd priorit ăŃile mai ales din punctul de vedere al
disponibilit ăŃii metodelor tehnice de control ale problemei. Econ omi știi vor accentua mai
ales dimensiunile legate de costuri (Culyer, A., La vers, R.J. and Williams, A). În acest mod
fiecare parte încearc ă s ă-și sublinieze propria contribu Ńie în determinarea "nevoilor" și ca
atare și serviciile pe care le pot oferi în acest sens.
Vom prezenta în continuare punctele de vedere cele mai r ăspândite referitoare la o
definire cât mai "obiectiv ă" a acestui aspect.
La nivel popula Ńional "nevoia" este reprezentat ă de suma nevoilor individuale. La nivel individual
Kalimo distinge între "nevoi resim Ńite" și "nevoi neresim Ńite". El a definit "nevoia" ca diferen Ńa
dintre nivelul ideal și cel observat al s ănătăŃii. Cum orice nevoie poate avea o component ă
medical ă sau social ă predominant ă, Kalimo a descris 8 grupuri tipologice (tabelul 11 .2).
Nevoile grupurilor din grupa A și H sunt clare: indivizii cu condi Ńii extreme de
boal ă sau s ănătate. Pentru celelalte categorii din tabelul 1 exis t ă grade variate de dificultate
în evaluarea nevoilor. Grupul B reprezint ă persoane cu nevoi sociale, dar f ără necesit ăŃi

189
medicale clar definite (b ătrâni singuri de ex.). Cei din grupul C nu sunt con știen Ńi de
statusul lor medical: ei pot avea o boal ă pe care (înc ă) nu o percep (cancer asimptomatic).
În grupul D sunt persoane la care bolile sunt într- un stadiu mai avansat. Persoanele din
grupurile E și F reprezint ă cazuri de nevoi "nejustificate". Ei simt c ă au anumite nevoi
medicale, dar opinia lor nu este sprijinit ă de ra Ńionamentul profesioni știlor; diferen Ńa dintre
E și F este dat ă de gradul alter ării func Ńiei lor sociale. Grupul G reprezint ă o parte
important ă a popula Ńiei : de și au o afec Ńiune medical ă real ă, comportamentul lor societal
normal nu este alterat (ex.: bolnavii cronici care au o via Ńă cvasi-normal ă.).
Nevoie Definit ă Medical
Nu Da
Nevoie determinat ă social Nevoie determinat ă social
Nu Da Nu Da

Nu
Nevoie

Nici o
nevoie Nevoi
sociale nejustificate
medical, f ără
perceperea nevoii Nevoi medicale
inaparente Nevoi
medicale
și sociale
nepercepute
Perceput ă

Da
Nevoie
resim Ńit ă
nejustificat ă Nevoie
medical ă justificat ă,
nevoie social ă
Nevoie
Medical ă
resim Ńit ă f ără
modific ări com-
portamentale Nevoi
general
admise

Tabel 11. 2. Tipologia nevoilor pentru servicii de s ănătate la nivel popula Ńional
Sursa: Kalimo, 1979

Abordarea sociologic ă a nevoilor este exemplificat ă de Bradshaw, care a creat patru
categorii în acest domeniu:
a) Nevoia normativ ă. Bradshaw sugereaz ă c ă indiferent de ce inten Ńioneaz ă s ă fac ă
cineva în leg ătur ă cu anumite deficien Ńe legate de s ănătate, acestea exist ă și pot fi descrise
(ex.: fracturi, IMA, lipsa imuniz ării, etc). Aceste nevoi au fost definite de
profesioni ști/exper Ńi care definesc respectiva "nevoie" ca o devia Ńie de la "normal".
Problema care se pune este cea a "normalului": norm alitatea variaz ă cu vârsta, sexul, dar și
cu o mul Ńime de al Ńi factori determina Ńi de cultura și filozofia predominent ă în societate. De
asemenea, acest concept de "nevoie normativ ă" identific ă o ter Ńă parte: exper Ńii și/sau
profesioni știi din domeniu. Acest aspect poate conduce la mult iple varia Ńii în definirea unei
"nevoi normative", deoarece diferi Ńi profesioni ști pot avea opinii diferite despre acela și
aspect legat de starea de s ănătate/boal ă. Aceast ă situa Ńie implic ă și faptul c ă nu exist ă o
"nevoie normativ ă" absolut ă; ridic ă de asemenea întreb ări referitor la cine ar trebui s ă fie
considerat "judec ătorul legitim" în ceea ce prive ște procesul de planificare sanitar ă –
doctorii, managerii, politicienii etc! sau dac ă fiecare are un rol legitim în acest proces, care
este acel rol?
b) Nevoia resim Ńit ă este deseori echivalat ă dorin Ńei . Astfel când se evalueaz ă nevoile
pentru un anumit serviciu de s ănătate, cet ăŃenii sunt întreba Ńi dac ă ei consider ă c ă au nevoie
de respectivul serviciu. Dar acest r ăspuns poate fi influen Ńat de mul Ńi factori, unul dintre ei
fiind auto-percep Ńia și cunoa șterea: care ar fi probabilitatea ca cineva s ă solicite ceva dac ă
nu este con știent ă de existen Ńa unei probleme sanitare sau de posibilitatea exist en Ńei unui
serviciu medical care s ă îmbun ătăŃeasc ă/rezolve respectiva problem ă? Reciproc o fals ă
opinie/percep Ńie poate fi creat ă despre nevoi de s ănătate care nu exist ă, sau despre remedii D C B A
F H
G
E

190
pentru asemenea nevoi nedezvoltate înc ă. Se poate astfel afirma c ă "nevoile resim Ńite" sunt
puternic influen Ńate de percep Ńia individual ă a problemei.
c) Nevoi exprimate (sau cerere) sunt nevoile resim Ńite puse în ac Ńiune/
opera Ńionalizate. Cererea reprezint ă utilizarea unui serviciu de c ătre consumator. În
sistemele sanitare în care pacien Ńii pl ătesc direct pentru serviciile medicale, cererea
reprezint ă puterea de cump ărare efectiv ă. În Ńă rile cu asigur ări obligatorii generalizate
aceste considerente economice nu mai sunt concluden te (dar pot apare alte "costuri"
precum timpul de a șteptare pentru un anumit serviciu sau plata "pe sub mas ă"). Cererea
este afectat ă de numero și factori/for Ńe, dar cel mai important pare a fi disponibilitatea fizic ă
a serviciilor, cuplat ă cu prezen Ńa sau absen Ńa unor bariere în calea utiliz ării serviciilor
respective. Exist ă numeroase exemple care su Ńin legea lui Roemer "cererea creaz ă oferta în
domeniul medical". S-a constatat de exemplu c ă mai mul Ńi chirurgi și mai multe paturi de
spital chirurgicale vor duce la mai multe interven Ńii chirurgicale și zile de spitalizare
chirurgical ă, f ără existen Ńa unei îmbun ătăŃiri consecutive a st ării de s ănătate a popula Ńiei,
fenomen cunoscut sub numele de "hazard moral".
d) Nevoile comparative se stabilesc/definesc prin studierea caracteristic ilor popula Ńiei
ce beneficiaz ă de anumite servicii. Conform acestui concept atunc i când exist ă popula Ńii cu
caracteristici similare dar care nu primesc un anum it serviciu medical, atunci ele sunt în
situa Ńia de a avea o "nevoie" sanitar ă. Poate fi îns ă argumentat c ă o utilizare crescut ă a unui
anumit serviciu poate semnifica uneori supra-utiliz are nejustificat ă, în timp ce o utilizare
redus ă poate reflecta o folosire adecvat ă a serviciilor sanitare. De aceea utilizarea "nevoi lor
comparative" poate fi primejdioas ă, deoarece dac ă se consider ă ca standard nivelele ridicate
ale serviciilor medicale rezultatul poate fi o esca ladare a costurilor asisten Ńei sanitare f ără
îmbunătăŃirea consecutiv ă a st ării de s ănătate a popula Ńiei.
Opinia lui Bradshaw este c ă numai considerând toate aceste 4 forme de nevoi se poate
avansa în direc Ńia m ăsur ătorii "nevoilor reale" de s ănătate.
Un stadiu suplimentar legat de nevoi este modul în care acestea sunt sau pot fi
măsurate în s ănătate.
Tehnici de m ăsurare utilizate în evaluarea nevoilor de s ănătate . Nu doar definirea
conceptual ă a nevoii de s ănătate este laborioas ă ci și opera Ńionalizarea sa, i.e. utilizarea
celor mai adecvate instrumente pentru m ăsurare și cuantificare, ca suport al planific ării
sanitare. Cele mai utilizate metode asociate cu pol iticile de s ănătate sunt descrise în
continuare.
1. Anchetele: se bazeaz ă pe realizarea unui e șantion al comunit ăŃii studiate și
analizarea datelor ob Ńinute din acel studiu al e șantionului. Realizat ă corect aceast ă metod ă
poate furniza informa Ńii valide despre nevoile sanitare ale unei comunit ăŃi(Reinke,A.R.).
Sunt descrise mai multe tipuri de anchete utlizabil e în evaluarea nevoilor de s ănătate:
• anchete descriptive, care analizeaz ă boala în rela Ńie cu persoana, locul și timpul;
furnizeaz ă preponderent informa Ńii descriptive (ex: câte persoane cu o anumit ă
afec Ńiune se g ăsesc la un moment dat într-o anumit ă popula Ńie); din punct de vedere
al procesului de planificare anchetele descriptive furnizez ă cadrul de la care se
porne ște; "unde ne afl ăm acum".
• anchete analitice, ce pot fi orientate spre grupuri sau spre indivizi; în esen Ńă ele
sunt compara Ńii între grupuri popula Ńionale, utilizând informa Ńii despre rate/propor Ńii
(în primul caz) sau informa Ńii despre fiecare individ din grup.
Asemenea tipuri de anchete sunt utilizate frecvent de agen Ńii publice, locale sau
na Ńionale, pentru m ăsurarea și satisfacerea nevoilor grupurilor popula Ńionale din zone
specifice. Informa Ńiile ob Ńinute din asemenea anchete sunt considerate a fi ut ile în:

191
• identificarea unor grupuri Ńint ă cu nevoi de s ănătate specifice, informa Ńiile ob Ńinute
fiind apoi utilizate în elaborarea de programe pent ru satisfacerea respectivelor nevoi
• identificarea utilizatorilor serviciilor de asisten Ńă sanitar ă specific ă (Muton, P.H.)
Majoritatea Ńă rilor realizeaz ă atât anchete ale furnizorilor cât și ale consumatorilor
pentru a evalua cât mai corect nevoile de servicii de s ănătate , putându-se clasifica astfel
aspecte importante legate de nevoile pentru asiste n Ńa medical ă. Sunt descrise astfel
numeroase astfel de anchete elaborate /efectuate pe ntru estimarea nevoilor de s ănătate
"reale" ale popula Ńiei ca baz ă pentru stabilirea cantit ăŃii și tipului de resurse sanitare
necesare pentru furnizarea serviciilor medicale dor ite.
Asemenea studii au încercat:
a. să analizeze caracterul și amplitudinea morbidit ăŃii în popula Ńia Ńint ă – morbiditate ce
poate fi: fie "perceput ă" de indivizi, fie "definit ă" de c ătre profesioni știi medicali;
b. să transforme informa Ńia legat ă de morbiditate în anumite nevoi pentru servicii sa nitare
specifice.
Spre exemplu, o astfel de anchet ă a implicat câteva zone urbane și rurale în care
exper Ńii în furnizarea de servicii de s ănătate au considerat c ă cererea pentru asisten Ńa
sanitar ă era satisf ăcut ă, i.e. nu existau liste de a șteptare pentru spitaliz ări sau consult ări
medicale; pentru realizarea anchetei fiecare membru al comunit ăŃii a primit o fi șă pe care
au fost înregistrate toate serviciile de s ănătate utilizate, într-o anumit ă perioad ă de
timp(Muton, P.H). Dup ă aceast ă anchet ă de utilizare a serviciilor sanitare a fost efectua t ă
de speciali știi medicali o anchet ă referitoare la starea de s ănătate a popula Ńiie. Obiectivul
acestor anchete masive a fost de a determina "ice bergul nevoilor de s ănătate", partea
ascuns ă ca și cea vizibil ă, pe baza defini Ńiei medicale a nevoilor. Pe baza compara Ńiilor
între aceste dou ă anchete despre "utilizare" și "nevoi" s-au elaborat estim ări legate de
"suprautilizare", "subutilizare" și "gre șit ă utilizare" a resurselor de s ănătate.
O alt ă zon ă a planific ării sanitare ce beneficiaz ă de utilizarea anchetelor este cea
referitoare la grupurile la risc ; în acest sens, prin corecta identificare a indivi zilor celor
mai predispu și la anumite condi Ńii, resursele de s ănătate pot fi utilizate direc Ńionat și mult
mai eficient.
Se poate aprecia c ă, realizate corect, anchetele pot furniza cele mai valide și utile
informa Ńii referitoare la nevoile sanitare ale unei comunit ăŃi.(Beauchamp, D.E.). Aceast ă
abordare este flexibil ă, putând fi utilizat ă împreun ă cu alte metode de evaluare a nevoilor
sanitare. Unul din principalele dezavantaje ale ace stor anchete este c ă sunt printre cele mai
costisitoare abord ări, necesitând și o echip ă cu persoane special preg ătite, motiv pentru
care sunt utilizate mai ales în Ńă rile dezvoltate economic.
Abordarea demografic ă, se bazeaz ă pe date demografice care depind de gradul de
complexitate al sistemului de s ănătate public ă și de înregistrare al unei Ńă ri. De obicei sunt
utilizate, în evaluarea nevoilor sanitare, urm ătoarele tipuri de date:
• date rutiniere de statistic ă vital ă, relizate de autorit ăŃile centrale și locale; aceste
date sunt orientate spre boli și nu dau o imagine a regiunii; de asemenea, acolo u nde
exist ă un deficit de medici, gre șita clasificare a cauzelor de mortalitate este comu n ă;
• date de morbiditate rutiniere: în unele Ńă ri doar bolile transmisibile sunt raportate
rutinier;
• date orientate spre servicii: pot folosi nu doar l a evaluarea problemelor legate de
boli, dar și la cele referitoare la furnizarea de servicii de s ănătate; aceste tipuri de
date fiind întâlnite doar în Ńă rile dezvoltatee din punct de vedere al serviciilor
medicale furnizate (în general în OECD);

192
• date legate de anumite programe (screening pentru c ancer de sân, tbc, etc.),
furnizând informa Ńii extinse pentru o singur ă boal ă/afec Ńiune.
Deseori îns ă planificatorii sanitari utilizeaz ă, complementar cu datele anterioare,
anchete ale utilizatorilor și furnizorilor.
Abordarea indicatorilor sociali se bazeaz ă pe inferen Ńele referitoare la nevoile de
sănătate ce se pot face pe baza datelor aflate în înreg istr ările și rapoartele oficiale. Ipoteza
acestei abord ări este c ă se pot face estim ări ale nevoilor de s ănătate ( și de bun ăstare social ă)
într-o comunitate pe baza analizei unor factori anu miti, care se consider ă c ă au o puternic ă
corela Ńie cu persoanele cu nevoi sanitare; astfel, respect ivele date statistice sunt considerate
ca indicatori ai nevoilor de s ănătate.
Un exemplu de aplica Ńie practic ă a acestei abord ări este formula RAWP, elaborat ă în
Marea Britanie ca o încercare de a r ăspunde varia Ńiilor nevoilor de s ănătate în func Ńie de
localizarea geografic ă; se analizeaz ă diferen Ńele în vârst ă, sex și status marital, ca și a ratei
standardizate a mortalit ăŃii, ca indicatori specifici. Se poate realiza astfe l o compara Ńie a
nevoilor de s ănătate între diferite regiuni, estimarea nevoilor est e urmat ă de realocarea
resurselor în concordan Ńă cu variaŃiile nevoilor popula Ńiei, la nivel regional.
Abordarea indicatorilor sociali se bazeaz ă pe inferen Ńele referitoare la nevoile de
sănătate ce se pot face pe baza datelor aflate în înreg istr ările și rapoartele oficiale. Ipoteza
acestei abord ări este c ă se pot face estim ări ale nevoilor de s ănătate ( și de bun ăstare social ă)
într-o comunitate pe baza analizei unor factori anu miti, care se consider ă c ă au o puternic ă
corela Ńie cu persoanele cu nevoi sanitare; astfel, respect ivele date statistice sunt considerate
ca indicatori ai nevoilor de s ănătate.
Un exemplu de aplica Ńie practic ă a acestei abord ări este formula RAWP, elaborat ă în
Marea Britanie ca o încercare de a r ăspunde varia Ńiilor nevoilor de s ănătate în func Ńie de
localizarea geografic ă; se analizeaz ă diferen Ńele în vârst ă, sex și status marital, ca și a ratei
standardizate a mortalit ăŃii, ca indicatori specifici. Se poate realiza astfe l o compara Ńie a
nevoilor de s ănătate între diferite regiuni, estimarea nevoilor est e urmat ă de realocarea
resurselor în concordan Ńă cu varia Ńiile nevoilor popula Ńiei, la nivel regional.
Metodele de c ăutare a consensului constituie o alt ă modalitate utilizat ă în evaluarea
nevoilor și problemelor de s ănătate (Pineault R, Daveluy C.). Metoda se bazeaz ă pe ideea
că un consens, ob Ńinut de un grup de persoane care cunosc bine comuni tatea si problemele
studiate, este suficient de fiabil pentru ca rezult atele lui s ă poat ă fi utilizate în mod
avantajos. In primul rând trebuie reunite persoanel e, care pot fi cet ăŃeni sau factori
deciden Ńi, care vin frecvent în contact cu un mare num ăr de reziden Ńi din comunitate, sau / și
exper Ńi în problema respectiv ă. Acestui grup de persoane i se cere apoi s ă ajung ă la un
consens referitor la nevoilor sanitare ale popula Ńiei.
Una dintre tehnicile cele mai utilizate în acest co ntext este cea a grupului nominal.
Aceast ă metod ă folose ște un proces de reflectare t ăcut ă care permite s ă se dep ăș easc ă
constrângerile legate de participarea la grup, favo rizând astfel concentrarea asupra
sarcinilor care trebuie îndeplinite în cadrul grupu lui. In timpul acestei faze de reflectare
tăcut ă membrii grupului sufer ă o anumit ă tensiune care îi determin ă s ă se concureze
reciproc pentru a g ăsi idei bune. Aceast ă utilizare ajut ă grupul s ă evite argumentele
superficiale, cli șeele și ideile preconcepute.
In ceeace prive ște tehnicile care folosesc grupuri interactive, cum sunt forumul
comunitar și "brainstorming-ul", ele se caracterizeaz ă printr-un schimb liber și deschis între
participan Ńi. Grupurile interactive au totu și inconvenientul de a inhiba pe unii dintre
participan Ńi pentru care mediul social al grupului este un obs tacol în calea sarcinii pe care o
au de îndeplinit. Organizarea unor astfel de grupe trebuie s ă Ńin ă seama de factorii
interpersonali; de exemplu, pentru a evita tensiuni inutile, se va încerca a se crea grupuri

193
omogene din punct de vedere al competen Ńei, dar având puncte de vedere diferite.
Animatorul trebuie s ă favorizeze participarea, insistând asupra importan Ńei contribu Ńiei
fiec ărui participant, ca și asupra importan Ńei de a face critici constructive respectând
punctele de vedere ale celorlal Ńi.
Abordarea prin informatori-cheie . Prin informatori-cheie se definesc acele persoane
care sunt rezidente sau care lucreaz ă în comunitate și despre se știe c ă au o bun ă cunoa ștere
a acesteia. Aceast ă bun ă cunoa ștere a mediului este în func Ńie de natura contactului cu
reziden Ńii, pe de-o parte, și de durata experien Ńei lor de via Ńă și de lucru în aceast ă
comunitate, pe de alt ă parte. Din cauza acestor caracteristici astfel de persoane sunt
interesante a fi consultate în cadrul unui studiu a l nevoilor de s ănătate, ceea ce explic ă
faptul c ă diferite tehnici le solicit ă opinia. Exist ă astfel tehnici denumite de grup nominal și
de grup Dephi care, f ără a se limita la acest fel de responden Ńi îi folosesc adesea pentru a
forma grupe de studiu sau de lucru.
Metoda de mai sus presupune totu și o întrevedere individual ă cu fiecare din aceste
persoane pentru a cunoa ște impresiile lor asupra unui subiect dat. Trebuie s ă preciz ăm că,
în contrast cu tehnicile de grup nominal și de grup Delphi, abordarea prin metoda
informatorilor cheie nu urm ăre ște atingerea unui consens printre participan Ńi deoarece în
cadrul acestui tip de studiu nu exist ă nici-un fel de schimburi între ei. Dac ă în cele din urm ă
se stabile ște un consens aceasta înseamn ă c ă exist ă o concordan Ńă între ideile exprimate de
diferi Ńii participan Ńi.
Procedura care trebuie adoptat ă pentru a face o anchet ă cu informatorii-cheie este
descris ă mai jos.
1. Definirea obiectivelor. Grupul de planificare trebuie mai întâi s ă se pun ă de acord
asupra obiectivelor studiului. Poate fi vorba de id entificarea problemelor de s ănătate, de
grupele de risc, c ăile de interven Ńie, etc..
2.Elaborarea chestionarului. Odat ă ce obiectivele au fost clar identificate, se trece la
preg ătirea chestionarului care va servi drept baz ă pentru interviu. Trebuie s ă se Ńin ă seama
nu numai de modul de colectare a datelor, ci și de forma de întrevedere aleas ă: structurat ă,
semi-structurat ă, prin telefon, prin coresponden Ńă sau personal ?
3. Selec Ńionarea si contactarea participan Ńilor. Pornind de la întreb ările alese se
determin ă tipul de informa Ńii utile anchetei. In cazul unui studiu cu privire la nevoile de
sănătate poate fi vorba de manageri, de planificatori, sau de reprezentan Ńi ai diverselor
grupuri și asocia Ńii. O anchet ă cu informatori-cheie poate de asemenea s ă cuprind ă orice
alt ă persoan ă pertinent ă pentru obiectivele studiului. (comerciant, preot, persoan ă care nu
este implicat ă oficial în organismele comunit ăŃii etc). Selec Ńionarea se poate face fie în mod
aleator, pornind de la o list ă de nume ale persoanelor care corespund defini Ńiei
informatorului-cheie, fie prin numire direct ă cu ajutorul persoanelor-resurse, sau prin
tehnica e șantionajului în avalan șă în care persoanele întâlnite identific ă unul din
informatorii poten Ńiali si a șa mai departe. Aceast ă ultim ă metod ă este cea mai pu Ńin
recomandabil ă din cauza evidentelor erori subiective pe care le determin ă.
In func Ńie de m ărumea comunit ăŃii studiate, num ărul de responden Ńi recomandat este
de 10-15 persoane pentru un teritoriu mic, dar poat e ajunge la 300 când este vorba de
totalitatea unui jude Ń.
4. Intrevederea cu participan Ńii. Așa cum s-a men Ńionat în etapa a 2-a întrevederea se
poate face personal, prin telefon sau prin po ștă. In acest ultim caz rata r ăspunsurilor risc ă s ă
fie mai mic ă. O întrevedere semi-structurat ă permite celui care face interviul s ă culeag ă
infroam Ńii despre aspecte care nu au fost atinse în chestio nar. Pentru a facilita munca de
compilare și de analiz ă este de dorit s ă se înregistreze întrevederile cu ajutorul
reportofonului.

194
5. Analiza rezultatelor întrevederilor. Fiecare dintre întrevederi este ascultat ă si
rezumat ă. Sunt identificate principalele teme și comentariile care sunt regrupate în cadrul
acestor teme. Aceasta permite identificarea element elor prioritare de s ănătate în func Ńie de
ansamblul responden Ńilor.
6. Redactarea raportului final . Rezultatele studiului sunt prezentate într-un rap ort final
care cuprinde atât Ńelurile fixate, cât și modalit ăŃile de abordare și metodologia folosit ă.
Avantajele si dezavantajele anchetei cu informatori -cheie. Interesul acestui tip de
studiu este c ă, în m ăsura în care selec Ńia f ăcut ă a permis s ă se ating ă diferitele sectoare ale
grupurilor din comunitate, metoda permite s ă se identifice o gam ă a nevoilor de s ănătate
existente în comunitate. Pe de alt ă parte, ea permite adesea identificarea elementelor unei
strategii de ameliorare a situa Ńiei și are ca efect secundar implicarea informatorilor-c heie în
procesul de planificare și, uneori, în punerea în lucru a programelor de s ănătate care vor
decurge din studiu. In fine, acest tip de studiu es te relativ simplu si pu Ńin costisitor.
În aceast ă abordare, bazat ă pe percep Ńiile respondenŃilor este totu și posibil ca inciden Ńa
si prevalen Ńa real ă a problemelor de s ănătate s ă nu fie întru totul conform ă cuno știn Ńelor pe
care le au informatorii-cheie, activitatea acestora punându-i în contact nu cu ansamblul
popula Ńiei, ci cu clientela care utilizeaz ă serviciile asocia Ńiilor sau organiza Ńiilor lor. Din
acest motiv responden Ńii trebuie s ă fie chestiona Ńi în leg ătur ă cu nevoile identificate de ei în
cadrul propriilor lor servicii sau activit ăŃi, mai curând decât cu ansamblul nevoilor
comunit ăŃii, despre care s-ar putea s ă nu dispun ă de date pertinente. Din acest punct de
vedere selec Ńia informatorilor este o problem ă primordial ă, deoarece în cazul omisiunilor,
anumite grupuri au riscul ca nevoile lor s ă nu fie reprezentate.
Trebue s ă subliniem pe de alt ă parte c ă un studiu bazat pe percep Ńii si impresii nu ia în
considera Ńie decât în foarte mic ă m ăsur ă nevoile viitoare ale indivizilor; un astfel de stu diu
se refer ă, în primul rând, la situa Ńia prezent ă. Este deci mai pu Ńin probabil ca problema
"preven Ńiei", de exemplu, s ă aibe dimensiunea corespunz ătoare. Aceasta din urm ă este
adesea uitat ă deoarece datele culese se refer ă la problemele actuale, desigur mai importante
deoarece sunt mai prezente în activitatea sau sfera de interes a informatorilor, decât cele
care vor apare mai târziu. De aici importan Ńa complet ării acestui tip de studiu cu metode
cantitative pentru ca anumite aspecte ale nevoilor sanitare s ă fie cunoscute deciden Ńilor.
Tehnica Delphi este o alt ă metod ă consensual ă care are drept scop cunoa șterea
opiniei anumitor persoane în leg ătur ă cu problemele prevalente în comunitate. Putând s ă se
adreseze la fel de bine informatorilor-cheie ca si exper Ńilor, tehnica Delphi se deosebe ște de
metoda care folose ște informatorii-cheie în sensul c ă ea const ă într-un proces de grup.
Chiar dac ă nu comunic ă direct între ei, membrii unui grup Delphi reac Ńioneaz ă fa Ńă de
informa Ńia emis ă de al Ńi participan Ńi în a șa fel încât ajung la un consens f ără ca între ei s ă fi
avut loc discu Ńii. De fapt aceast ă metodă folose ște o serie de chestionare adresate prin
po ștă. Fiecare din chestionare este formulat pornind del a r ăspunsurile date în chestionarul
precedent. Cercetarea se încheie în momentul în car e s-a ajuns la un consens si când
informa Ńia ob Ńinut ă este suficient ă. Formarea unui grup Delphi este de asemenea intere sant ă
pentru g ăsirea de idei si de solu Ńii. Aceast ă metod ă permite s ă se stabileasc ă un contact cu
persoane care sunt în posesia unor informa Ńii de prim ordin, care nu sunt înc ă disponibile în
literatur ă, f ără ca s ă fie nevoie ca respectivele persoane s ă se deplaseze pentru a le
transmite.
Procedura Delphi trece prin etapele urm ătoare:
1. Formularea întreb ării
Este vorba de a circumscrie subiectul studiului. Ca re este informa Ńia dorit ă? Ce se va face
cu aceast ă informa Ńie? Odat ă ce s-a c ăzut de acord asupra tipului de r ăspuns dorit este mai
ușor s ă se formuleze întrebarea. Problemele pot fi de oric e natur ă: fizic ă, psihologic ă sau

195
socio-economic ă. In general întrebarea trebuie s ă permit ă respondentului s ă dea prin
răspuns o informa Ńie precis ă si concis ă
2. Alegerea responden Ńilor. Ca și în metoda descris ă înainte, participan Ńii la grupul Delphi
pot fi cet ăŃeni, utilizatori, deciden Ńi, exper Ńi, etc. Desigur c ă alegerea fiec ăruia dintre
responden Ńi depinde de interesul acestuia pentru subiectul st udiat, de pertinen Ńa informa Ńiei
pe care o pot de Ńine, de disponibilitatea lor ca și de profitul pe care-l pot avea ca urmare a
particip ării lor la un astfel de studiu. Mai mult decât în o rice alt ă tehnic ă este important ca
membrii grupului Delphi s ă fie motiva Ńi s ă participe, deoarece interesul lor trebue s ă fie
păstrat pe toat ă durata anchetei, care poate s ă se întind ă pe o perioad ă de 45-70 de zile.
Odat ă ce au fost definite caracteristicile pe care trebu ie s ă le aibe respondentul, este
posibil s ă se treac ă la determinarea dimensiunilor grupului. Num ărul de participan Ńi poate
varia. Este sigur c ă, Ńinând seama de importan Ńa sarcinii de analiz ă asociat ă cu o astfel de
metod ă, se va încerca limitarea participan Ńilor la un num ăr minim. Dac ă grupul este
omogen pot fi suficien Ńi 30 de participan Ńi. Un grup mai mare va genera pu Ńine idei noi
suplimentare. Dac ă îns ă responden Ńii provin din grupuri de referin Ńă diferite va fi necesar s ă
se creasc ă num ărul lor.
3. Compunerea si expedierea scrisorii de introducer e și a primului chestionar. Primul
chestionar trebuie desigur s ă fie înso Ńit de o scrisoare de introducere. Aceasta va con Ńine
elementele urm ătoare: mul Ńumiri adresate persoanei pentru participarea sa, ex plica Ńii asupra
importan Ńei ajutorului s ău și informa Ńii despre utilizarea ulterioar ă a rezultatelor activit ăŃii
grupului Delphi, instruc Ńiuni cu privire la etapele de urmat si stabilirea d atei la care trebuie
expediat r ăspunsul. Anumite puncte sunt importante în ceea ce prive ște succesul
chestionarului, cum ar fi: absen Ńa gre șelilor tehnice, atât în ceea ce prive ște scrisoarea cât și
chestionarul, o prezentare agreabil ă și personalizat ă, claritatea informa Ńiilor și rapiditatea
transmiterii chestionarului ca urmare a accept ării primite prin telefon. Aceste dou ă
instrumente, scrisoarea si chestionarul, trebuie s ă fie pre-testate cu responden Ńii care nu fac
parte din grupul oficial.
4. Analiza rezultatelor primului chestionar. Aceast ă analiz ă trebuie s ă permit ă s ă se ajungă
la o list ă de elemente și de comentarii f ăcute de responden Ńi. Lista trebuie s ă reflecte
opiniile responden Ńilor, dar s ă fie în acela și timp suficient de scurt ă pentru a facilita analiza
și critica. In acest scop membrii grupului de analiz ă înscriu fiecare din problemele
prezentate de fiecare dintre responden Ńi, pe o fi șă . Enun Ńurile echivalente sunt grupate sub
un nume(tem ă) comun, pe baza în Ńelegerii între membrii grupului; apoi, fiecare din aceste
nume este enun Ńat sub forma unei fraze complete, u șor de în Ńeles de c ătre responden Ńi.
Aceste fraze vor constitui con Ńinutul celui de-al doilea chestionar. Trebue deci s ă se ajung ă
la categorii care acoper ă ansamblul aspectelor, r ămănând în acela ș timp diferite.
5. Compunerea si expedierea celui de-al doilea ches tionar. Cel de-al doilea chestionar cere
participantului s ă-și manifeste acordul sau dezacordul în leg ătur ă cu fiecare nevoie sau
problem ă, pe care le poate de asemenea clarifica, dac ă va considera c ă acest lucru este
necesar. I se cere de asemenea s ă clasifice informa Ńiile în ordinea importan Ńei, selec Ńionând
cele mai importante 10 aspecte, cifra cea mai mare fiind atribuit ă aspectului cel mai
important. Aspectele trebuie prezentate în chestion ar sub form ă de fraze complete suficient
de descriptive, r ăspunsurile date la primul chestionar servind acestu i scop. Nu trebuie s ă se
rezume într-un singur cuvânt comentariile f ăcute de responden Ńi. Cu toate acestea trebuie s ă
fim aten Ńi ca întregul chestionar s ă poat ă fi completat în 30 de minute. Scrisoarea de
înso Ńire d ă instruc Ńiuni cu privire la felul în care trebuie s ă se procedeze; ea are de
asemenea rolul de a încuraja participan Ńii s ă continue experien Ńa început ă. Pentru a favoriza
returnarea unui num ăr cât mai mare de r ăspunsuri se sugereaz ă s ă se adreseze o scrisoare de

196
rapel personalizat ă, sau chiar s ă se telefoneze celor care întârzie cu trimiterea r ăspunsurilor
dincolo de data limit ă specificat ă.
6. Analiza celui de-al doilea chestionar. Aceast ă analiz ă are drept scop compilarea
rezultatelor votului asupra problemelor sau nevoilo r prioritare si s ă rezume comentariile
primite cu privire la acestea din urm ă. Fiecare din voturi este înregistrat pe o foaie de
pontaj pe care se g ăsesc: num ărul de probleme, num ărul de responden Ńi care au votat pentru
problema respectiv ă, num ărul de clasament dat de fiecare dintre responden Ńi la fiecare din
probleme și votul total. In cazul în care comentariile sunt p rea numeroase este posibil ca ele
să fie rezumate, fie prin selec Ńionarea a câte unui exemplu din fiecare comentariu, fie
enun Ńând un paragraf care condenseaz ă diferitele comentarii.
7. Elaborarea si trimiterea celui de-al treilea che stionar (ultimul chestionar). Acest
chestionar final permite participan Ńilor s ă-și revad ă r ăspunsurile și s ă se pronun Ńe asupra
importan Ńei fiec ărei probleme în lumina votului total și a comentariilor prezentate de
ceilal Ńi membri ai grupului. Vom reg ăsi deci, pentru fiecare din problemele re Ńinute în
prealabil, enun Ńul problemei, rezultatul votului preliminar, un rez umat al comentariilor si
un spa Ńiu pentru indicarea votului final, acordând un punc taj mai mare pentru problema cea
mai important ă. Pentru a restrânge lista problemelor prioritare s e poate cere s ă se voteze
doar 5-7 probleme. Acest chestionar, ca si preceden tele, nu trebue s ă necesite mai mult de
30 de minute pentru a fi completat. O scrisoare de înso Ńire adresat ă respondentului specific ă
ce anume se a șteapt ă de la acesta.
8. Analiza celui de-al treilea chestionar. Analiza acestui chestionar folose ște acelea și
procedee ca pentru cel de-al doilea. Trebuie s ă se Ńin ă seama c ă informa Ńia compilat ă va fi
difuzat ă unor persoane care nu au participat la studiu și din acest motiv formularea
rezultatelor trebuie s ă fie clar ă si u șor de în Ńeles.
9. Redactarea raportului final. Raportul final trebuie s ă con Ńin ă, printre altele, elementele
urm ătoare: scopul studiului, metoda folosit ă și rezultatele ob Ńinute. Pe de alt ă parte, atunci
când se folose ște metoda Delphi pentru identificarea problemelor, ordinea priorit ăŃilor
permite s ă se fac ă sugestii sau recomand ări deciden Ńilor cu privire la programele de
sănătate care ar trebui s ă fie dezvoltate în viitorul apropiat sau mai îndep ărtat. Este evident
că participan Ńii trebuie s ă primeasc ă raportul sau rezumatul rezultatelor ob Ńinute la ultimul
chestionar. Acest raport nu le va fi adresat numai în semn de mul Ńumire pentru faptul c ă au
acceptat s ă foloseasc ă timpul lor personal, dar și pentru c ă se g ăsesc în pozi Ńii care le
permit s ă ac Ńioneze ca agen Ńi pentru promovarea viitoarelor programe de s ănătate. Din acest
punct de vedere este util ca participan Ńii s ă fie informa Ńi în leg ătur ă cu acele probleme
susceptibile s ă duc ă la o interven Ńie.
Avantajele si inconvenientele tehnicii Delphi. Tehnica de grup Delphi prezint ă mai multe
avantaje.In primul rând las ă timp de gândire. Pe de alt ă parte anonimatul procedurii evit ă
infleun Ńarea participan Ńilor de c ătre ceilal Ńi membrii ai grupului; în acest fel tendin Ńa unor
indivizi de a se conforma opiniei grupului este dim inuat ă. Ansamblul punctelor de vedere
exprimate este cunoscut de participan Ńi deoarece toate informa Ńiile le sunt returnate în mod
sistematic. Respondentul este liber s ă r ăspund ă la momentul convenabil, în interiorul
datelor limit ă, și nu este obligat s ă se deplaseze; persoane îndep ărtate pot fi contactate.
Dup ă unii speciali ști, principalul dezavantaj al tehnicii Delphi este legat de informa Ńia
privitoare la procedura îns ăș i, care nu precizeaz ă anumite detalii; de exemplu, anonimatul
care exist ă pentru responden Ńi trebuie s ă se aplice și la membrii grupului de analiz ă? Care
este num ărul minim de responden Ńi necesar atunci când este vorba de un grup heterog en?,
etc. Obliga Ńia de a ajunge la un acord are ca efect abandonarea pozi Ńiilor extreme, chiar
dac ă acestea din urm ă reprezint ă idei interesante. Principala limitare este îns ă legat ă de

197
durata procesului care este relativ lung; riscul de pierdere a participan Ńilor este mai mare
decât în cazul în care s-ar recurge la ei o singur ă dat ă.
Anumite condi Ńii sunt deci esen Ńiale pentru succesul grupului Delphi. In orimul rân d
este nevoie s ă dispunem de un timp relativ îndelungat (45-70 de z ile). Participan Ńii trebuie
să știe cum s ă comunice în scris si s ă manifeste un interes sus Ńinut deoarece vor trebui s ă
răspund ă la trei chestionare succesive. Pe de alt ă parte, procesul necesit ă o investi Ńie relativ
important ă din partea persoanelor implicate, în afara respond en Ńilor, cu alte cuvinte
deciden Ńii și personalul îns ărcinat cu ancheta. Acesta din urm ă trebuie de asemenea s ă dea
dovad ă de competen Ńă în interpretarea rezultatelor ob Ńinute.
Tehnica grupului nominal are ca Ńel identificarea problemelor si nevoilor și
clasificarea lor în ordinea importan Ńei. Trebuie s ă subliniem c ă aceast ă metod ă este util ă
atât pentru determinarea priorit ăŃilor, cât și pentru dezvoltarea planului și evaluarea
programelor. Principiul de baz ă al tehnicii grupului nominal este c ă procese de grup diferite
trebuie s ă fie folosite pentru faza de generare a ideilor și de evaluare. Intr-adev ăr, se pare c ă
reflectarea în t ăcere este mai bun ă pentru generarea ideilor, în timp ce interac Ńiunea este
mai util ă pentru evaluare. Dup ă autorii acestei tehnici un grup nominal, adic ă un grup
format din persoane care nu comunic ă între ele (un grup care nu are decât numele) produ ce
mai mult în ceea ce prive ște studiul dimensiunilor unei probleme și a calit ăŃii sugestiilor
pentru solu Ńii, în compara Ńie cu un grup care interac Ńioneaz ă în aceast ă faz ă de identificare a
faptelor și de generare a ideilor. Conform acestui principiu, tehnica grupului nominal este
completat ă cu o faz ă de reflectare colectiv ă și printr-un vot personal cu privire la
elementele identificate de c ătre grup. Este deci, înainte de toate, un proces st ructurat de
schimb de informa Ńii.
Procedura de urmat în cazul utiliz ării tehnicii grupului nominal.
Etapele de preg ătire. In vederea redact ării întreb ării care urmeaz ă a fi dezb ătut ă de grup
sunt recomandate urm ătoarele patru etape:
1. Determinarea cu echipa de planificare a obiectiv ului reuniunii grupului nominal.
2. Definirea nivelul de abstrac Ńie sau de specificitate c ăutat.
3. Dezvoltarea diferitelor alternative în chestiune .
4. Testarea acestor întreb ări cu un grup-martor.
Ca urmare participan Ńii pot fi selec Ńiona Ńi și convoca Ńi. Participan Ńii la tehnica grupului
nominal au de obicei acelea și caracteristici ca cei din tehnica Delphi și a informatorilor-
cheie: ei trebuie s ă fie interesa Ńi de subiectul studiat și experien Ńa pe care o au îi fac s ă fie
resurse utile pentru planificare. Trebuie de asemen ea s ă men Ńion ăm c ă, de regul ă, au
avantajul de a folosi acela ș limbaj. Grupul nu trebuie s ă fie prea heterogen, si nu va trebui
să aibe mai mult de 7-10 participan Ńi. Trebuie men Ńionat c ă logistica unor astfel de întâlniri
necesit ă nu numai o sal ă de reuniuni ci si material necesar tehnicii propri u-zise
(retroproiector, flipchart, fi șe, etc.).
Sedin Ńa de lucru
1. Redactarea ideilor în t ăcere. Dup ă ce animatorul a prezentat întrebarea el va cere
fiec ărui participant s ă r ăspund ă prin fraze scurte; aceast ă etap ă dureaz ă 10-15 minute.
Animatorul nu trebuie s ă dea exemple de r ăspuns, ci mai curând s ă-i incite pe membrii
grupului s ă scrie ceea ce le vine în mod spontan în minte. Se cere fiec ăruia s ă lucreze în
tăcere și în mod autonom. Aceast ă etap ă t ăcut ă este urmat ă de o prezentare a rezultatelor
reflec Ńiei personale.
2. Enun Ńarea ideilor pe rând. F ăcând ocolul mesei se cere fiec ărui participant s ă enun Ńe una
din ideile con Ńinute în lista sa. Animatorul înscrie ideea pe o fo aie mare de hârtie,
continuând cu persoana urm ătoare pân ă la epuizarea tuturor ideilor. Aceast ă procedur ă
poate s ă necesite 30-60 de minute, sau mai mult, în func Ńie de tipul de întrebare care s-a pus

198
și de num ărul de idei care au fost generate. Ideile pot fi în scrise, dar nu este permis pentru
moment s ă se comenteze sau s ă se discute ideile. Aici se va face doar enumerarea lor cu
cuvintele folosite de participant. Aceast ă procedur ă poate duce la 20-25 de item-uri. In
cazul în care mai multe grupe nominale sunt angajat e în paralel pe aceia și tem ă procedura
poate duce la identificarea a sute de nevoi.
3. Perioada de discu Ńii. Discu Ńia are drept scop clarificarea, ad ăugarea sau eliminarea
anumitor idei. Este posibil, dar nu obligatoriu, s ă se justifice alegerea f ăcut ă și s ă se
comenteze importan Ńa elementelor de pe list ă. Fiecare element este studiat pe rând pentru a
se în Ńelege bine semnifica Ńia sa, logica și argumentele pentru și contra. Cu acordul
participan Ńilor este atunci posibil ca enun Ńurile care se refer ă la aceia și idee s ă fie fuzionate.
4. Votarea importan Ńei item-urilor. Se cere apoi fiec ărui participant s ă aleag ă 5-9 itemuri
din lista total ă. Aceasta se poate face în cinci minute. In cazul î n care criteriile nu au fost
alese în prealabil de grup, și dac ă acesta consider ă c ă este necesar , animatorul trebuie s ă
precizeze pe ce baz ă poate fi apreciat ă importan Ńa item-urilor. Fiecare din nevoile alese este
înscris ă de fiecare participant pe o fi șă separat ă. Se cere apoi fiec ăruia s ă claseze fi șele în
ordinea importan Ńei, acordând cifra cea mai mare subiectului cel mai important, si a șa mai
departe. Toate opera Ńiile din aceast ă etap ă se fac individual si anonim. In cea mai mare
parte a situa Ńiilor procedura se încheie prin compilarea voturilo r. Este totu și posibil s ă se
ob Ńin ă o evaluare mai clar ă organizând o ultim ă discu Ńie asupra rezultatelor votului
preliminar si efectuînd un vot final.
In rezumat, tehnica grupului nominal cuprinde patru etape, si anume:
1. înregistrarea în t ăcere a ideilor
2. enumerarea ideilor pe rând pân ă la epuizarea listei
3. discutarea si împ ărt ăș irea informa Ńiilor
4. votarea pentru a selec Ńiona elementele prioritare.
Avantajele si inconvenientele tehnicii de grup nomi nal. Tehnica grupului nominal este
o metod ă util ă în situa Ńiile complexe în care trebuiesc luate decizii. Ea p ermite participarea
persoanelor care au experien Ńă diversificat ă. Deoarece studiaz ă orice idee exprimat ă,
tehnica grupului nominal ofer ă tuturor participan Ńilor posibilitatea s ă-și exprime opiniile,
fără s ă intre în concuren Ńă unii cu al Ńii, a șa cum este cazul cu grupele interactive. Pe de alt ă
parte metode duce la generarea unui num ăr mare de idei f ără s ă fie nevoie de manipul ări
matematice si statistice complicate. Tehnica grupul ui nominal poate fi utilizat ă în diferite
etape ale procesului de planificare, de exemplu pen tru definirea criteriilor, pentru stabilirea
priorit ăŃilor, generarea de solu Ńii sau evaluarea rezultatelor.
Principalul dezavantaj al acestei metode este lipsa de precizie. Este posibil s ă
rămânem la un nivel superficial al enun Ńului ideii, afar ă de cazul în care toate item-urile
enun Ńate sunt listate pentru a defini fiecare din nevoil e identificate. Un alt inconvenient este
legat de procesul de vot și clasificare; acesta oblig ă, la fel ca tehnica Delphi, s ă se
selec Ńioneze ideile astfel c ă pozi Ńiile extreme sunt respinse, chiar dac ă este vorba de idei
novatoare. Tehnica de grup nominal este un proces f oarte structurat; anumi Ńi participan Ńi
pot s ă se simt ă manipula Ńi dac ă nu sunt familiariza Ńi cu metode atât de formalizate. In acest
sens unii exper Ńi subliniaz ă c ă aceast ă tehnic ă poate s ă declan șeze anumite conflicte la
grupele care se afl ă în stare de concuren Ńă pentru acelea și resurse. In ceea ce prive ște
animatorul se pare c ă este mai u șor s ă se controleze procesul când avem un expert extern
decât atunci când un lider local se g ăse ște printre persoane cunoscute. Pe de alt ă parte
tehnica grupului nominal nu se adreseaz ă decât unei singure probleme în acela ș timp, și
prin compara Ńie cu tehnica Delphi, necesit ă deplasarea participan Ńilor.
Tehnica 'brainwriting' face si ea apel la o ședin Ńă de reflectare t ăcut ă, dar se deosebe ște
de tehnica de grup nominal prin aceea c ă ideile de pornire cu privire la probleme si solu Ńii

199
posibile sunt scrise în prealabil de c ătre animator si a șezate în centrul mesei. Procedura
const ă în urm ătoarele: se cere în primul rând fiec ărui participant, în num ăr de 6-8, s ă scrie
propriile sale idei în t ăcere. Dac ă nu mai are idei personale, schimb ă lista proprie cu una
din mijlocul mesei. Adaug ă la aceasta din urm ă alte idei si a șa mai departe pân ă la
epuizarea ideilor. Dup ă aceea este posibil s ă se procedeze la fel ca la grupul nominal, adic ă
un tur de mas ă al ideilor, urmat de o discu Ńie și în cele din urm ă de clasificarea în ordine a
subiectelor.
Brainstorming-ul este o alt ă tehnic ă utilizat ă pentru identificarea problemelor de
sănătate. Cunoscut ă de aproape 50 de ani ea pare deosebit de util ă pentru generarea ideilor,
și este deci recomandat ă pentru analiza problemelor sanitare și pentru explorarea
alternativelor de interven Ńie. Atunci când se studiaz ă nevoile de s ănătate, tehnica de
brainstorming favorizeaz ă identificarea elementelor pe baza c ărora sunt definite
problemele. Aceast ă tehnic ă necesit ă aplicarea urm ătoarelor dou ă principii: orice form ă de
judecat ă trebuie s ă fie evitat ă în timpul sesiunii și, cu cât cantitatea ideilor emise este mai
mare, cu atât mai mult va cre ște și calitatea lor. Deoarece procesele mentale de eval uare și
de creativitate sunt, se pare, incompatibile, membr ii grupului de brainstorming nu trebuie
să Ńin ă seama, în aceast ă etap ă, de acceptabilitatea sau de importan Ńa ideilor emise. In afar ă
de aceasta, animatorul va recomanda s ă se emit ă un num ăr cât mai mare de idei, for Ńând
astfel participan Ńii s ă dep ăș easc ă nivelul ideilor mai conven Ńionale pentru a ajunge la idei
originale si novatoare. La aceste dou ă principii se adaug ă nevoia de a combina si de a
rafina pe cât posibil ideile emise.
Procedura de urmat în tehnica de brainstorming . Grupul se compune din persoane
care au cuno știin Ńe sau/ și experien Ńă în leg ătur ă cu subiectul care va fi studiat. Se
recomand ă ca grupul s ă cuprind ă 12 participan Ńi. Un secretar va înregistra ideile prezentate.
Pentru a aminti membrilor grupului modul în care se va proceda se sugereaz ă ca sesiunea
să înceap ă cu un exemplu care va înc ălzi atmosfera. Dup ă aceia animatorul va anun Ńa
subiectul ședin Ńei și va încuraja un "foc continuu" de sugestii, fiecar e având dreptul la a
face o singur ă sugestie odat ă. Se va aminti participan Ńilor s ă nu critice ideile emise;
evaluarea sugestiilor va avea loc într-o ședin Ńă ulterioar ă. Dac ă apar perioade de pauz ă
animatorul va putea prezenta propriile sale sugesti i, sau va introduce varia Ńii la una din
sugestiile emise deja. Sesiunea va dura în total 30 -60 de minute.
Avantajele si inconvenientele tehnicii de brainstro ming. In compara Ńie cu grupurile în
care critica este permis ă, grupul de brainstorming este mai inovator și rezultatele sunt de
calitate mai bun ă. Aceast ă tehnic ă este simpl ă si accesibil ă si nu cere decât pu Ńin timp de la
participan Ńi. Brainstorming-ul poate s ă par ă mai pu Ńin formal si, ca o consecin Ńă , mai pu Ńin
serios în ochii participan Ńilor. Pe de alt ă parte obliga Ńia de a nu emite judec ăŃi poate s ă fie
greu de respectat. A șa cum s-a ar ătat mai sus, rezultatele brainstorming-ului trebuie s ă fie
evaluate și/sau criticate într-o sesiune ulterioar ă. Dac ă procesul nu a fost completat,
reluarea ideilor emise poate s ă devin ă o problem ă.
Forumul comunitar define ște o adunare deschis ă tuturor membrilor dintr-o
comunitate dat ă. S-ar mai putea folosi termenul de "audien Ńă public ă". Forumul comunitar
se deosebe ște de celelalte metode prin aceia c ă nu limiteaz ă în nici-un fel participarea.
Fiecare membru al comunit ăŃii este considerat ca o resurs ă important ă și este încurajat s ă se
exprime public în leg ătur ă cu un subiect dat, în acest caz fiind vorba de nev oile de s ănătate
ale popula Ńiei. Forumul poate s ă fie organizat ca atare, sau în combina Ńie cu alte metode. In
cazul în care este folosit ca atare, forumul serve ște la identificarea problemelor și nevoilor
de s ănătate în acela și mod ca și grupul nominal, grupul Delphi, sau informatorii-c heie. El
poate fi întrunit dup ă ce una din aceste metode a fost deja aplicat ă în comunitatea
respectiv ă, în acest caz servind la o mai bun ă definire a naturii nevoilor anumitor grupe

200
care sunt identificate ca fiind la risc. O alt ă formul ă posibil ă este de a forma grupe
nominale, sau altfel de grupuri, cu participan Ńii la forum. Atât într-un caz, cât și în altul,
procedura forumului comunitar este relativ asem ănătoare.
Procedura de urmat în cazul forumului comunitar favorizeaz ă exprimarea unui num ăr
cât mai mare de opinii asupra subiectului în studiu . Cu cât reprezentarea diverselor
elemente ale comunit ăŃii este mai larg ă, cu atât rezultatele sunt mai credibile. Pentru a
asigura aceast ă reprezentare este necesar s ă se fac ă un efort publicitar pentru ca toate
persoanele și toate grupurile s ă fie informate despre ședin Ńa forumului. Trebuie s ă se
foloseasc ă diferitele medii de comunicare, în limbile vorbite de reziden Ńii comunit ăŃii(acolo
unde este cazul). Aceste mesaje trebuie s ă enun Ńe clar locul, data, ora și scopul pentru care
se Ńine forumul. De asemenea trebuie men Ńionat numele organizatorilor. Trebuie s ă
subliniem c ă logistica trebuie s ă fie preg ătit ă împreun ă cu persoane bine informate despre
comunitate. Adunarea se va Ńine în teritoriu 'neutru' iar pre ședintele ei va fi ales dintre
membrii cei mai respecta Ńi ai comunit ăŃii. Pentru a permite unui num ăr cât mai mare de
persoane s ă se exprime asupra subiectului în studiu , și deoarece un forum dureaz ă în
general 3-4 ore, se pot utiliza anumite reguli simp le de adunare, cum ar fi, de exemplu, s ă
se cear ă celor care iau cuvântul s ă nu vorbeasc ă mai mult de 3 minute, s ă lase locul celor
care nu au avut înc ă prilejul s ă vorbeasc ă, etc. In mod ideal consultarea ar trebui s ă se fac ă
pe grupuri mici pentru a încuraja participarea indi vidual ă, iar ideile și comentariile ar trebui
de asemenea s ă fie înregistrate. Succesul forumului nu se limitea z ă la Ńinerea adun ării, ci
depinde de asemenea de urmarea pe care dorim s ă o d ăm acesteia. In acest scop se poate
adresa o scrisoare participan Ńilor pentru a le mul Ńumi pentru participare și pentru a-i
informa asupra urm ărilor imediate ale forumului. Indivizii sau grupuri le care au comunicat
că sunt disponibili pentru etapele ulterioare ale pro cesului trebuie s ă fie întâlni Ńi cât mai
curând posibil pentru ca interesul lor s ă nu dispar ă.
Avantajele si inconvenientele forumului comunitar. In compara Ńie cu alte metode,
forumul comunitar este economic si relativ u șor de organizat, cu atât mai mult cu cât unele
sarcini pot fi îndeplinite de voluntari din comunit ate. Deoarece este deschis tuturor
membrilor comunit ăŃii, forumul permite exprimarea unei game largi de n evoi, cu condi Ńia
ca el s ă permit ă a se lua contactul cu persoane și grupuri care folosesc rareori sau deloc
serviciile de s ănătate. Forumul permite indivizilor, grupurilor si or ganiza Ńiilor s ă se
sensibilizeze fa Ńă de nevoile comunit ăŃii. In cele din urm ă forumul ofer ă organizatorilor
posibilitatea de a identifica pe cei care sunt inte resa Ńi s ă participe la planificarea si la
punerea în lucru a programelor susceptibile s ă satisfac ă aceste nevoi.
Nu to Ńi membrii comunit ăŃii particip ă sau se exprim ă în cadrul forumului, astfel încât
unele puncte de vedere sunt fie sub- fie supra-repr ezentate. In acest caz imaginea nevoilor
nu este conform ă totalit ăŃii nevoilor comunit ăŃii. Pe de alt ă parte, unele persoane sau
grupuri pot s ă se serveasc ă de forum pentru a se plânge sau pentru a prezenta probleme care
nu au decât o leg ătur ă indirect ă cu subiectul studiat, sau pentru care organiza Ńiile respective
nu poart ă o responsabilitate direct ă.Interesul si entuziasmul create de forum pot, pe d e alt ă
parte, s ă suscite a ștept ări nerealiste cu privire la programele ce se vor ad opta în viitor. In
acest caz popula Ńia poate s ă devin ă refractar ă fa Ńă de programele care vor fi implementate
în realitate. Un ultim inconvenient este legat de d atele care se înregistreaz ă cu ocazia unui
forum. In cea mai mare parte a cazurilor este vorba de impresii si de p ăreri, rareori de fapte
– altfel decât sub o form ă anecdotic ă. Pe de alt ă parte nu exist ă nici un fel de garan Ńie c ă
ceea ce se spune este reprezentativ pentru toate gr upurile din comunitate. Pentru aceste
motive unii speciali ști sus Ńin c ă tehnica forumului nu trebue s ă fie folosit ă decât ca un
complement al celorlalte metode pentru a construi ' un consens de sprijin al programului'.

201
Acesta este de altfel modul în care abordarea denum it ă 'impresiile comunitare' trateaz ă
problema.
Abordarea numit ă “impresii comunitare” este de fapt o combina Ńie de metode
diferite. Ea permite s ă se integreze informa Ńii ob Ńinute din sursele oficiale existente, cu cele
ob Ńinute de la membrii comunit ăŃii. Este probabil metoda care permite s ă se mearg ă cel mai
departe în ceea ce prive ște ansamblul problematicii, cu alte cuvinte pentru identificarea
problemelor, a nevoilor, a grupurilor- Ńint ă și pentru explorarea naturii, cauzelor și
consecin Ńelor posibile ale problemelor identificate. Aceast ă metod ă cuprinde trei etape: 1)
întrevederea cu informatori-cheie, 2) compilarea da telor pornind de la indicatori și anchete
de s ănătate cu privire la utilizarea serviciilor, și 3) forumul comunitar cu sub-grupurile
identificate ca având cele mai mari nevoi. Ini Ńiind acest proces de r ăspuns la nevoi
identificate, procedura ne permite s ă complet ăm și procesul de evaluare a nevoilor.
Procedura de urmat în tehnica ” impresiilor comunit are” cuprinde urm ătoarele etape .
Intrevederea cu informatorii-cheie. Dac ă se prevede că se vor Ńine mai multe forumuri
comunitare este foarte important ca întrevederile c u informatorii-cheie s ă fac ă s ă apar ă
grupurile cu cele mai mai riscuri, astfel încât s ă se poat ă organiza un forum pentru fiecare
din aceste grupuri specifice. Informa Ńiile culese vor putea fi, la nevoie, înregistrate p e o
hart ă geografic ă a comunit ăŃii care va permite s ă se vizualizeze sectoarele cele mai
defavorizate în materie de s ănătate.
Integrarea datelor ob Ńinute din surse oficiale cu impresiile informatoril or-cheie.
Aceast ă a doua faz ă are drept scop integrarea informa Ńiilor culese de la informatorii-cheie
cu tot ceea ce exist ă deja din punct de vedere al datelor despre s ănătate si despre utilizarea
serviciilor.
Forumul comunitar. Se planific ă apoi un forum comunitar, organizat pentru fiecare
din grupurile sau sectoarele comunit ăŃii care au fost identificate ca având cele mai mari
nevoi de s ănătate. Obiectivul acestor forumuri este în acela și timp s ă confirme și s ă infirme
observa Ńii relative la nevoi, precum și s ă completeze analiza asupra ansamblului
problematicii. Pe de alt ă parte aceste forumuri au avantajul de a implica pe rsoane direct
preocupate de definirea propriilor lor nevoi și, în mod secundar în c ăutarea solu Ńiilor pentru
problemele lor
Avantaje si dezavantajele metodei 'impresii comunit are'. Dat ă fiind bog ăŃia de
informa Ńii care pot fi dobândite, aceast ă metod ă este relativ pu Ńin costisitoare. In
compara Ńie cu metodele care se folosesc izolat, aceasta are avantajul de a combina date de
natur ă faptic ă cu date perceptuale cu privire la nevoi. Are de as emenea avantajul c ă face s ă
participe persoane direct interesate, ac Ńiunea care implic ă informatorii-cheie permi Ńând o
selec Ńie a grupurilor- Ńint ă. In plus, permite profesioni știlor ca și reziden Ńilor din comunitate
să lucreze la un proiect comun și s ă amelioreze astfel comunicarea.
In ciuda avantajelor men Ńionate trebuie subliniat c ă aceast ă metod ă se bazeaz ă totu și
în mare parte pe impresii. In m ăsura în care aceste impresii sunt confirmate de dat e oficiale
(ceea ce nu este totdeauna cazul) se pun mai pu Ńine întreb ări despre fiabilitatea si despre
validitatea metodei. Este posibil pe de alt ă parte ca unele date oficiale s ă nu fie re Ńinute de
forumul comunitar, unele probleme, foarte important e, nefiind percepute în cadrul
preocup ărilor cotidiene ale participan Ńilor la studiu. A șa cum stau lucrurile cu orice alt ă
metod ă, nu putem fi niciodat ă siguri c ă am identificat toate problemele și toate nevoile.
Numero și cercet ători au argumentat c ă o analiz ă și imagine rezonabil ă a nevoilor de
sănătate poate fi ob Ńinut ă doar printr-o combinare a mai multor asemenea tehn ici.
MacStarvick a enumerat patru tehnici: anchete ale p opula Ńiei, analize demografice, analiza
de utilizare și tehnici consensuale, considerându-le ca indispens abile și complementare

202
pentru o analiz ă eficient ă a nevoilor de s ănătate ale unei popula Ńii în procesul de planificare
sanitar ă.
Din aceast ă discu Ńie se poate admite c ă, de și exist ă dificult ăŃi în interpretarea și
definirea conceptului de "nevoi de s ănătate", se poate spune c ă "nevoile" pot fi percepute
sau nu. Nevoia perceput ă pote fi exprimat ă sau nu. Nevoia exprimat ă se transform ă în
cerere. Cererea poate fi satisf ăcut ă sau nesatisf ăcut ă, în func Ńie de oferta de servicii de
sănătate; rela Ńiile între toate aceste elemente sunt schi Ńate în figura 11.9.
Din aceast ă figur ă se poate aprecia c ă nevoia, cererea și oferta se întrep ătrund,
generând opt câmpuri, inclusiv un câmp extern, unde un serviciu sanitar poten Ńial nu este
necesar, cerut sau furnizat. Idealul pentru un sist em sanitar ar fi suprapunerea acestor
câmpuri, astfel ca nevoia, cererea și oferta de servicii de s ănătate s ă coincid ă.

Figura 11.9 . Nevoie, Cerere si Ofert ă în Sectorul Sanitar

1. Servicii necesare care nu sunt cerute sau furnizate
2. Cerere nejustificat ă, nesatisf ăcut ă
3. Servicii neutilizate
4. Servicii necesare, cerute, dar care nu sunt oferit e/furnizate
5. Servicii furnizate pentru satisfacerea unei cereri nejustificate (din punct de vedere al
nevoilor)
6. Servicii furnizate necesare, dar neutilizate
7. Nevoia și cererea satisf ăcute prin ofert ă
8. Servicii care nu sunt necesare, nesolicitate și nefurnizate
Surs ă: Stevans & Gabbay, 1991 (modificat)

Stabilirea priorit ăŃilor. A dou ă etap ă a spiralei de planificare include stabilirea unei
ierarhii între scopurile, obiectivele și sarcinile unei organiza Ńii – cu alte cuvinte, ce dore ște
să realizeze. Aceasta va fi influen Ńat ă de analiza situa Ńional ă, în special de cerin Ńele
medicale și de obiectivele politice mai largi ale organiza Ńiei sau ale statului. Orice sistem de
planificare realist trebuie s ă asigure c ă priorit ăŃile stabilite sunt fezabile în cadrul climatului
social și politic și în contextul resurselor disponibile. În practic ă, aceasta înseamn ă că
numai unele probleme sunt abordate în cadrul oric ărei perioade de planificare și sunt
necesare criterii clare de selec Ńie pentru aceste probleme prioritare care ar trebui s ă includ ă
fezabilitatea politic ă.
Pentru selectarea interven Ńiilor prioritare în cadrul institu Ńiilor de s ănătate publice sunt
utilizate anumite criterii precum cele ce urmeaz ă: Cerere Nevoie

Ofert ă
Nevoie – ceea ce aduce beneficii
popula Ńiei

Cerere – ceea ce popula Ńia solicit ă

Ofert ă – ceea ce este oferit

203
♦ capacitatea de a reduce semnificativ o anumit ă patologie;
♦ existen Ńa unei rela Ńii cost-eficien Ńă rezonabile;
♦ concordan Ńa cu dorin Ńele publicului.
Pentru a fi implementate, priorit ăŃile selectate astfel trebuie s ă îndeplineasc ă trei
criterii de fezabilitate:
• să fie vorba de interven Ńii care pot fi realizate la un nivel calitativ rezo nabil de sistemul
sanitar existent
• să poat ă fi disponibile pentru majoritatea celor ce au nevo ie de ele, Ńinând cont de
resursele existente și/sau proiectate
• să reflecte un consens politic rezonabil referitor la necesitatea introduceri lor
Atunci când se stabilesc noi priorit ăŃi sanitare ce trebuiesc implementate este posibil
ca noi mecanisme de alocare a resurselor și de reglementare a raporturilor dintre actorii
sistemului sanitar s ă fie necesare.
De și la început, stabilirea priorit ăŃilor în domeniul sanitar pe baze explicite a
beneficiat de câteva experimente în unele din Ńă rile membre OECD. Astfel, spre exemplu,
în Olanda un comitet guvernamental a analizat, în l umina resurselor limitate disponibile,
ierarhizarea serviciilor de s ănătate în cadrul pachetului de servicii de s ănătate oferite la
nivel na Ńional. Pentru a fi incluse în pachetul de baz ă, procedeele medicale trebuiau s ă
treac ă 3 teste/întreb ări:
• sunt necesare din punct de vedere al comunit ăŃii?
• sunt eficace și eficiente?
• pot fi sau nu l ăsate în responsabilitatea personal ă a pacien Ńilor?
Dac ă serviciile de s ănătate treceau de aceste teste, ele deveneau responsa bilit ăŃi
colective, care trebuiau furnizate în cadrul pachet ului de servicii universale, restul
serviciilor trebuind s ă fie cumparate de indivizi cu propriile resurse (Ha m, C.J, 1995)
În acelasi domeniu, in Suedia, o comisie parlamenta r ă a stabilit c ă ra Ńionalizarea
serviciilor medicale trebuie s ă aibe la baz ă urm ătoarele 3 principii etice:
• principiul demnit ăŃii umane : toate fiin Ńele umane au demnitate egal ă și acelea și
drepturi, independent de caracteristicile lor perso nale sau de statutul social;
• principiul nevoii și al solidarit ăŃii : resursele trebuie direc Ńionate c ătre acele domenii în
care sunt cele mai mari nevoi, o aten Ńie special ă trebuind acordat ă acelor grupuri care au
mai pu Ńine șanse în a-și face auzite opiniile și a-și exercita drepturile;
• principiul cost-eficien Ńei : în alegerea diferitelor op Ńiuni, trebuie avut ă în vedere o rela Ńie
rezonabil ă între costuri și efectul produs; acest principiu trebuie folosit d oar în cazul
compara Ńiilor între diferite tratamente pentru aceea și boal ă.
Aceste principii sunt ierarhizate în ordinea priori t ăŃii, astfel c ă principiul cost-
eficien Ńei are prioritate practic ă sc ăzut ă.
Aceea și comisie a stabilit și criteriile care nu pot fi acceptate ca baz ă a ra Ńionaliz ării
serviciilor medicale:
• vârsta înaintat ă
• rănile/traumatismele autoprovocate
• pozi Ńia social ă
Cele dou ă abord ări prezentate au dus la definirea anumitor servicii prioritare și a altora
neprioritare, din punct de vedere al cheltuielilor publice.
Astfel în Olanda serviciile stomatologice pentru ad ul Ńi, medicina homeopatic ă și
fertilizarea în vitro au fost scoase din pachetul e sen Ńial de servicii de s ănătate. În Suedia cea
mai mare prioritate a fost acordat ă tratamentului afec Ńiunilor acute care primejduiesc via Ńa,
tratamentului bolilor cronice și mentale, urmate de serviciile de prevenire și reabilitare, cu
prioritatea cea mai sc ăzut ă atribuit ă afec Ńiunilor autolimitante pentru care auto-îngrijirea
este suficient ă. Un aspect important al ambelor abord ări const ă în efortul dedicat consult ării
publicului în aceste domenii.

204
În Romania, ca de altfel în toate fostele Ńă ri socialiste europene, stabilirea priorit ăŃilor,
în ceea ce prive ște serviciile de s ănătate la care exist ă acces universal, este o problem ă de
mare actualitate. Acest lucru decurge din el pu Ńin dou ă aspecte:
• mai întâi, bugetele alocate pentru asisten Ńa de s ănătate sunt atât de reduse încât fac
practic imposibil ă furnizarea tuturor serviciilor de s ănătate cerute de medici și popula Ńie
• apoi, multe interven Ńii eficiente și din punct de vedere economic și medical sunt
neglijate, sub-finan Ńate sau furnizate la standarde calitative reduse, c ând tocmai acest gen
de interven Ńii ar trebui s ă aibe o prioritate sporit ă și s ă beneficieze de resurse mai
importante, având certitudinea unui impact pozitiv asupra st ării de s ănătate a popula Ńiei.
În general discu Ńiile despre priorit ăŃile în acest domeniu au fost limitate ca amploare, de
obicei excluzându-se din pachetul de servicii esen Ńiale doar presta Ńii marginale ca
amploare, precum chirurgia cosmetic ă.
Trebuie reiterat c ă priorit ăŃile din sectorul sanitar nu se pot stabili în vacuu m, ele trebuie
să fie congruente cu principiile și valorile societale ca și cu obiectivele politice dominante.
Cadrul institu Ńional și legislativ al sistemului sanitar stabile ște limitele în care priorit ăŃile
sanitare sunt elaborate precum: restrângerile buget are, cererea și implementate. De
asemenea aceste priorit ăŃi sunt influen Ńate la rândul lor de o serie de al Ńi factori pentru
serviciile sanitare și implicarea politic ă, asa cum reiese și din figura de mai jos.

Figura 11.10 . Dezvoltarea politicilor sanitare la nivel na Ńional. Sursa: W.H.O., 1997 Satisfac Ńie
comunitarã Eficien Ńã
tehnicã Eficien Ńã
alocativã
Echitate Calitate
Determinan Ńi
dinamici
1. cererea
pentru
asisten Ńa
sanitarã
2. presiuni
politice
3.influen Ńe
externe
4.altele
Noile
prioritãŃi
sanitare
Priori-
tã Ńile
sanitare
curente Criterii
tehnice
1. satusul
sanitar
2. cost-
eficien Ńa
interven-
Ńiei
3. preferin-
Ńele
comuni-
tare Cerin Ńe de
fezabilitate
1.
capacitatea
sistemului
sanitar
2.
consideren-
tele
financiare
3. consensul
politic Iner Ńie
bugetarã Implementare VALORILE ȘI PRINCIPIILE SOCIETALE REFERITOARE
LA SÃNÃTATE
CADRUL INSTITU łIONAL ȘI LEGAL AL SISTEMULUI
SANITAR POLITICA SANITARÃ

205
Evaluarea op Ńiunilor. A treia etap ă cuprinde generarea și evaluarea (adeseori
denumit ă evaluarea op Ńiunilor ) diferitelor op Ńiuni de realizare a obiectivelor și sarcinilor
stabilite. Fiecare sarcin ă poate fi realizat ă în mai multe feluri. De exemplu, dac ă sarcina
este reducerea cu 25% în termen de 5 ani a niveluri lor de mortalitate infantil ă, va exista o
diversitate de modalit ăŃi de realizare – cum sunt scheme de alimenta Ńie suplimentar ă,
dotarea sec Ńiilor de neonatologie sau programe de educa Ńie a mamelor. De și apari Ńia în
aceast ă etap ă a unei diversit ăŃi de idei creatoare este adeseori util ă și productiv ă, este
important ca acest set de op Ńiuni s ă fie redus rapid, f ără o analiz ă prea complicat ă, la o list ă
rezonabil ă a celor selectate. Aceste criterii preliminare sun t deseori aplicate în practic ă în
mod incon știent, de exemplu, în aceast ă etap ă se poate renun Ńa la op Ńiuni prin recunoa șterea
implica Ńiilor pe care le au resursele mari, caracterul lor politic sau social inacceptabil, sau
imposibilit ăŃii realiz ării lor tehnice.
Fiecare dintre op Ńiunile r ămase pe lista celor selectate este examinat ă și evaluat ă pe
rând în trei feluri:
• Este examinat impactul fiec ăreia pentru a vedea ce efect are asupra
obiectivului sanitar stabilit. Fiecare variant ă de abordare va avea un efect
diferit asupra problemei sanitare (în ceea ce prive ște momentul și gradul) – în
acest exemplu, cauzele de deces infantil
• Sunt examinate implica Ńiile resurselor, atât în ceea ce prive ște eficien Ńa cu
care fiecare alternativ ă poate satisface sarcinile (cunoscut ă drept eficien Ńa
costurilor sale) cât și pentru a stabili dac ă în general op Ńiunea poate fi aleas ă,
date fiind restric Ńiile legate de resurse.
• Este examinat ă fezabilitatea fiec ărui mod de abordare pentru a vedea dac ă
exist ă alte bariere în calea succesului s ău (cum ar fi constrângeri politice sau
tehnice).
Programare și stabilirea bugetului. Etapa de evaluare a op Ńiunilor duce la alegerea
unor op Ńiuni preferate (sau o combina Ńie între abord ări) care vor forma ulterior o parte a
planului. Procesul va fi realizat pentru fiecare zo n ă prioritar ă și este asociat cu un set de
sarcini. Etapa de programare transpune rezultatele deciziilor anterioare într-o serie de
programe, fiecare cu un buget. În urma acestei ac Ńiuni se ob Ńine un document de plan, care
este o declara Ńie de inten Ńie privitor la activit ăŃile din perioada cuprins ă în plan. Pe m ăsur ă
ce planificarea din sectorul public devine mai desc entralizat ă, planificarea se concentraz ă
pe zone geografice specifice fiecare în limita resu rselor lor.
Realizare și control. Penultima etap ă include realizarea planului, o parte neglijat ă și
totu și esen Ńial ă a planific ării . Aceasta cuprinde transformarea programelor ge nerale în
seturi de sarcini și activit ăŃi cu un buget și o programare mai specifice, precum și
elaborarea unui plan mai opera Ńional sau a unui plan de lucru. Controlul realiz ării acestor
activităŃi este o parte esen Ńial ă a procesului.
Evaluarea. În sfâr șit, procesul de evaluare a planului ofer ă baza pentru urm ătoarea
analiz ă situa Ńional ă și în consecin Ńă un nou indiciu în spirala de planificare pe care a m
prezentat-o și, implicit, în dezvoltarea unei anumite politici s anitare.

206
CAPITOLUL XII

TENDIN łE IDEOLOGICE ȘI GRUPURI DE INTERESE
ÎN POLITICILE SANITARE

Așa cum am men Ńionat anterior unul din factorii ce influen Ńeaz ă major structura unei
politici sanitare și a unui sistem de s ănătate este cel numit conven Ńional "factor ideologic",
adic ă altfel spus, concep Ńiile dominante despre rolul diferitilor actori în s tructura social ă si
economic ă a unui stat, acestea bazate la randul lor pe convi ngeri mai profunde despre
valori sociale,umane, morale etc. Din acest punct d e vedere, una din cele mai simple, dar
totodat ă și cele mai cuprinz ătoare abord ări, clasific ă politicile de s ănătate în trei mari
categorii (Ellencweig, 1992):
1. conservatoare
2. liberal ă
3. radical ă
1. Abordarea 1conservatoare implic ă interven Ńia guvernului doar pentru men Ńinerea
legii; suveranitatea consumatorului este atributul de baz ă derivat din aceast ă concep Ńie,
fiind acceptate ca legitime doar interven Ńiile ce sprijina ”egalitatea in fata legii "a tuturor
cet ăŃenilor. Planificarea in domeniul sanitar este respi ns ă ca o interven Ńie ce poate periclita
mecanismele pie Ńei; se sus Ńine o pia Ńă liber ă cu doar doi actori importan Ńi: vânz ătorii de
servicii de s ănătate și cump ărătorii acestor servicii, ac Ńionind pe baza cererii și ofertei.
2. Abordarea liberal ă consider ă c ă Guvernul este o for Ńă mediatoare ce însumeaz ă
preferin Ńele individuale într-o politic ă ce reflect ă interesele unor sectoare largi ale
popula Ńiei, guvernul asumându- și astfel responsabilitatea furnizarii unor servicii c ătre
popula Ńie., contrastând din acest punct de vedere cu conce p Ńia conservatoare de
neinterven Ńie. Scopul global al acestei politici este de a ob Ńine o "egalitate a șanselor ". Se
accept ă faptul c ă pia Ńa medical ă nu este o pia Ńă liber ă. De aceea, realizarea "egalit ăŃii
șanselor" nu poate fi l ăsat ă doar pe seama pie Ńei și necesit ă interven Ńia statului pentru a
spori ra Ńionalitatea în procesul de alocare a resurselor, a promova responsabilitatea
succeselor și insucceselor în sistemul sanitar. Principiul de b aza al interven Ńiei este
imbun ătăŃirea s ănătăŃii popula Ńiei. In mod practic acest lucru implic ă adoptarea unui sistem
na Ńional de s ănătate sau a unor agen Ńii de asigur ări sociale, ghidate de c ătre stat.
3. Abordarea radical ă se preocup ă mai mult de obiective decât de mijloace,
justificând astfel interven Ńia statal ă, oricât de masiv ă și cu indiferent ce costuri pentru
realizarea scopului ultim: "egalitatea rezultatelor ". Echitatea este garantat ă prin
planificarea centralizata și mobilizarea tuturor resurselor de catre stat. Atâ t input-urile cât și
output-urile sunt strict controlate, toti profesion i știi medicali având statut de salariat.
Socializarea profesioni știlor duce la diminuarea autonomiei profesionale și a libert ăŃii de
luare a deciziilor .
Ca o exemplificare concret ă a modului în care o anumit ă orientare ideologic ă poate
influen Ńa politica sanitar ă și structura sistemului sanitar vom prezenta impactu l pe care
ideologia de dreapta (conservatoare) la avut în ani i ’80 asupra sistemului din S.U.A și a
celui britanic, mai ales în ceea ce prive ște mixul public-privat.
Astfel, reducerea rolului statului și privatizarea serviciilor publice in general și a celor
sanitare în particular a fost una dintre componente le de baza ale guvernelor bazate pe
ideologii de dreapta ; cele mai cunoscute in acest sens sunt exemple reprezentate de
guvernul conservator britanic Thatcher și de Executivul American condus de republicanul
Ronald Reagan. In cazul SUA privatizarea servicii lor de s ănătate nu implica modificari
esen Ńiale, practica privat ă – cuplat ă cu asigur ările de s ănătate private – reprezentând norma,

207
modificarile introduse de administratia republicana fiind indreptate catre sectorul
dereglementarii si al sporirii rolului pie Ńei în cadrul serviciilor sanitare (de exemplu s-a
renuntat la asa numitul “certificat de nevoi”care r estric Ńiona construc Ńia de spitale sau
dotarea cu aparatura de înalt ă performan Ńă în func Ńie de anumite condi Ńii administrative),
concomitent cu încerc ările de a reduce influen Ńa medicilor asupra sistemului.
In cadrul Marii Britanii impactul ideologiei in c eea ce priveste serviciile sanitare a
fost îns ă mult mai important, Ńinând cont de faptul c ă sistemul sanitar era in propor Ńie de
90% public. Valorile politice și ideologice ale guvernelor de dreapta au inclus pr ezump Ńia
că statul este în mod inerent ineficient și ca atare rolul s ău trebuie redus cât mai mult, astfel
încât fiecare individ s ă fie obligat s ă-și asume mai mult ă responsabilitate pentru sine,
inclusiv în ceea ce prive ște serviciile de s ănătate. De asemenea ideologia conservatoare a
guvernelor Thatcher ( și apoi Major) a avut ca principiu central deviza "p ia Ńa este cea mai
bun ă", îns ă acest lucru nu poate fi echivalat cu reducerea rol ului guvernului. Dup ă cum
Klein (1989) afirma: "într-un anume mod Guvernul Co nservator poate fi v ăzut ca un
echivalent al monarhiei Tudorilor, sporind puterea Statului pentru a moderniza o Ńar ă
dominat ă pân ă atunci de interese și feude locale; pentru a dispersa grupurile corpora tiste
care au creat consensul postbelic în slujba proprii lor interese statul trebuie s ă-și utilizeze
întreaga autoritate. Ca urmare Guvernul are nevoie de mai mult ă putere pentru a sparge
monopolul unor asemenea interese corporatiste și astfel s ă fie modernizat ă economia și
societatea britanic ă". De aceea era nevoie de mai multe reglement ări și control de la centru
pentru a diminua puterea grupurilor de interese. At acul guvernului Thatcher asupra
principiului autonomiei profesionale poate fi consi derat ca parte a acestui proces de sl ăbire
a acelor structuri cu suficient ă influen Ńă politic ă și resurse ca s ă se poat ă opune și
obstruc Ńiona programele Guvernului. Un alt element major al "Thatcherismului" a fost
retorica consumatorismului și a op Ńiunilor, a liberei alegeri a consumatorilor, cu acc entul
pus pe libertatea pie Ńei și pe competi Ńie. S-a argumentat c ă pia Ńa serve ște la protec Ńia
libert ăŃii individuale, aceasta fiind echivalat ă cu libertatea de a alege și cump ăra bunuri și
servicii. In acela și timp ideologia "noii drepte" denun Ńă "statul doic ă" pentru birocra Ńia sa
ineficient ă și pentru cheltuielile în cre ștere.
Serviciile de stat dau prea mult ă putere profesioni știlor (ca de ex. medici); aceste
grupuri de interese exercit ă o presiune excesiv ă asupra sistemului politic pentru a ob Ńine
drepturi speciale care sunt costisitoare și, ca o consecin Ńă , cheltuielile publice devin prea
mari. Din aceste considerente statul ar trebui s ă se retrag ă din scena politicilor sociale,
lăsând consumatorii s ă decid ă singuri, cu minimum de interven Ńie din partea autorit ăŃilor
publice. Consecutiv, privatizarea este un aspect de interes public deoarece "readuce puterea
și demnitatea în mâinile consumatorilor, prin faptul c ă le d ă libertatea de a alege serviciile
dorite" (Jones K, 1992). Un alt aspect derivat din ideologia noii drepte a fost acela c ă
impozitarea redus ă va duce la profituri crescute, recompensându-i ast fel pe cei mai
întreprinz ători; în timp, acest aspect va duce la un stat mai bogat, în beneficiul tuturor
cet ăŃenilor s ăi. Ca urmare a acestor principii anii '80 și '90 au fost marca Ńi de schimb ări
majore. Un consens ce dura de peste 4 decenii în le g ătur ă cu statul bun ăst ării sociale a fost
abandonat. Noi principii de operare au fost adoptat e: individualism în locul
colevctivismului, independen Ńă și interes individual mai degrab ă decât preocupare pentru
comunitate și aspecte sociale.
In acest context în care toate domeniile sociale au suferit serioase reduceri bugetare
Sistemul Sanitar Britanic(NHS) s-a dovedit a fi cel mai rezistent sector la ofensiva
guvernului conservator. Astfel, cu excep Ńia unei reduceri minore la începutul anilor '8o,
NHS-ul a men Ńinut o cre ștere bugetar ă inecremental ă anual ă (Harrison, 1988), fapt datorat
faptului c ă NHS-ul este domeniul care se bucura de cel mai mar e prestigiu în rândul

208
britanicilor: serviciile de s ănătate sunt considerate ca "bijuteria coroanei" statu lui bun ăst ării
sociale.
O alt ă explica Ńie se g ăse ște în puterea de Ńinut ă de medici. Astfel ace știa constituie un
puternic grup de presiune. Asocia Ńiile lor na Ńionale (B.M.A. și Colegiile Regale) sunt bine
organizate și dispun de resurse considerabile, câ știgându-și cu mult timp în urm ă dreptul de
a fi consultate oricând este vorba de modific ări ce se doresc a fi aduse de c ătre Guvern
NHS-ului. Aceast ă component ă a puterii medicale este cunoscuta sub termenul de "macro-
putere". Dar medicii sunt de asemenea puternici și ca indivizi la nivelul local (al
pacientului). Aceast ă putere deriv ă din doctrina "libert ăŃii clinice" care spune c ă medicul
are dreptul de a practica liber de ingerin Ńe ierarhice manageriale, dreptul de a refuza
anumi Ńi pacien Ńi, dreptul de a coordona și conduce celelalte profesiuni medicale și de a
considera cuno știin Ńele medicale ca un cumul al celorlalte discipline ( Harrison S. 1998).
Medicii controleaz ă intern ările și extern ările diagnosticul și alegerea tratamentului adecvat
pentru pacien Ńi. La acest micro-nivel medicii s-au dovedit mult m ai puternici și rezisten Ńi la
schimbare decât orice alt ă profesiune (categorie profesional ă)
Tinând cont de toate acestea și de asemenea de înalt ă stim ă acordat ă medicilor chiar
premierul britanic a declarat c ă "NHS-ul este în siguran Ńă cu noi la putere" înc ă din 1982,
factor ce poate fi luat în considerare pentru a ex plica dificultatea Guvernului de a restrânge
cheltuielile publice pentru s ănătate.
In acela și timp, datorit ă unor multipli factori s-a ajuns la declara Ńia medicilor c ă NHS-
ul este subfinan Ńat. Cum guvernarea de dreapta din Marea Britanie a declarat permanent din
1979 c ă un obiectiv prioritar este reducerea fiscalit ăŃii, nu au existat op Ńiuni prea mari
pentru ob Ńinerea de resurse suplimentare semnificative pentru s ănătate
Pe baza acestei ideologii au avut loc modificari s emnificative în sistemul sanitar
britanic: astfel au fost introduse noi modalitati d e furnizare a serviciilor de s ănătate atât la
nivelul asisten Ńei primare, cat si la nivelul spitalelor si al asig urarilor de s ănătate. La nivelul
primar au aparut medicii generali ști de Ńin ători de bugete (GP fund-holders) din care
trebuiau s ă acopere asisten Ńa pacien Ńilor nu doar la nivelul asistentei primare ci și, pe baze
contractuale, la nivelul specialistior din ambulato r sau spitale. La nivelul spitalelor au fost
dezvoltate modalitati noi de furnizare a serviciilo r si de gestiune a resurselor aparand asa-
numitele “trusturi”, spitale publice cu larga auton omie. In esenta s-au promovat principii (si
personal) ale managementului privat in cadrul unor institutii publice(asa-numitul “nou
management”). Ca exemple: externalizarea serviciilo r auxiliare (hrana, reparatii, intretinere
etc), posibilitatea unor unitati publice de a obtin e imprumuturi bancare pe baza unor
proceduri competitive, contractarea unor servicii m edicale din afara spitalului, inclusiv din
zona privata (atunci cand exista liste lungi de ast eptare) sau oferirea de servicii catre piata
privata, atunci cand erau solicitate. Concomitent a u fost introduse reglementari financiare
care favorizau sporirea sigurarilor medicale privat e, prin oferirea de deduceri atat pentru
firme cat si pentru angajatii care contractau aseme nea asigurari suplimentare. In toate
exemplele anterioare temelia schimb ărilor din politica sanitar ă a fost reprezentat ă de
conceptul suprema Ńiei consumatorului și al libert ăŃii de alegere a acestuia, prin opozi Ńie cu
statul, sau o structura similar ă, care era cel care decidea în numele pacien Ńilor pân ă atunci.
Grupuri de Interese . Elaborarea politicii de sãnãtate, sau a oricãrei politici publice în
general, este influen Ńatã și deseori condi Ńionatã de rolul și pozi Ńia ocupatã de a șa-numitele
grupuri de interese sau de presiune. Principalele caracteristici ale u nor asemenea
organisme sunt enumerate în continuare:
a. sunt organiza Ńii independente, autonome, private
b. au scopul declarat al realizãrii sau atingerii anum itor obiective

209
c. în acest proces nu se implicã ca parte formalã a ad ministra Ńiei
guvernamentale
Altfel spus, GI nu sunt interesate de ob Ńinerea puterii politice formale. Dacã se ajunge
la un asemenea stadiu, grupul de interese devine pa rte a structurilor și procesului de
guvernare, de cele mai multe ori transformându-se î n partid politic și participând la
procesul de luare a deciziilor din interiorul siste mului.
Grupurile de Interese pot avea origini foarte diferite , de regulã fiind vorba de un
grup de oameni care sunt preocupa Ńi cu rezolvarea unei cauze comune.
Unii cercetãtori dau o defini Ńie largã activitã Ńii grupurilor de presiune ca: "toate
interac Ńiunile prin care indivizi sau grupuri particulare c e nu de Ńin autoritate
guvernamentalã încearcã sã influen Ńeze procesul politic, împreunã cu acele interac Ńiuni ale
oficialilor guvernamentali care încearcã sã- și exercite influen Ńa în afara domeniului lor de
autoritate specificã" (Walt G., Gilson L. 1994)
Conform acestei defini Ńii chiar anumite structuri guvernamentale pot ac Ńiona ca și grupuri de
interese atunci când încearcã sã influen Ńeze decizii politice ce nu Ńin de sfera lor de competen Ńã
imediatã. Un astfel de exemplu ar putea fi reprezen tat de încercarea reprezentan Ńilor Ministerului
SănătăŃii de a modifica politica comercial ă în domeniul produselor pe care la consider ă d ăun ătoare
sănătăŃii, fapt care de altfel s-a petrecut în multe Ńă ri.
łinând cont de toat ă aceast ă tipologie o clasificare exhaustiv ă este dificil de realizat.
Un exemplu este înfã Ńișat mai jos, în care clasificarea se face în func Ńie de obiectivul
declarat al grupului de interese.

Obiectivele grupului Denumirea grupului
1.Obiectivul principal este sã protejeze interesele • Par Ńial
membrilor; exercitarea de presiune politicã este • Sectorial
secundarã și subsecventã; apartenen Ńa este • Al Producãtorilor
restric Ńionat ã pe anumite criterii
2. Obiectivul principal este de a promova o anumitã • Exclusiv
cauzã; apartene Ńa este deschis ã pentru to Ńi cei • Promovând o cauzã
care sus Ńin respectiva cauz ã • Al Consumator ilor

Caseta 12.1. Clasificarea Grupurilor de Interese
Sursa: Walt, G., 1997

Primul tip de Grup de Interese (al producãtorilor, al unor interese specifice, particulare) se
bazeazã pe o agregare a unor indivizi cu un rol si milar în societate și care pot negocia cu
guvernul având o pozi Ńie relativ puternicã în fa Ńa acestuia, putând amenin Ńa cu anumite sanc Ńiuni
în caz de neân Ńelegeri majore. Un exemplu comun al unui asemenea G rup de Interese este
reprezentat de sindicate.
Profesioni știi din domeniul sanitar reprezintã un caz particular al unui asemenea Grup de
Interese. Pânã de curând, la nivel european, medic ii erau considera Ńi ca având o pozi Ńie
dominantã, monopolisticã chiar, în cadrul sistemulu i sanitar; ei aveau un control considerabil în
ceea ce prive ște reglementãrile și formarea profesionalã a propriilor membrii, precu m și
capacitatea de a domina celelalte profesii medicale . Mai mult medicii erau/sunt percepu Ńi ca
având un statut deosebit atât de cãtre majoritatea guvernan Ńilor cât și de cãtre publicul larg.
De la sfâr șitul anilor 1980 aceastã imagine a început sã se mo difice. Statutul privilegiat al
profesiei medicale a început sã fie contestat la fe l ca și "modelul medical" al sãnãtã Ńii, care
explica boala preponderent în legãturã cu factori b iologici. Asisten Ńa de sãnãtate primarã a fost o
parte a acestei noi abordãri de politicã sanitarã, cu accentul pe îngrijirile de bazã și controlul

210
unor factori din afara medicinei alopate, ca un pas important în îmbunãtã Ńirea stãrii de sãnãtate a
popula Ńiei.
De asemenea, cre șterea costurilor asociate îngrijirilor sanitare a d us la considerarea în
multe Ńãri europene a medicilor cu principali "risipitori " de resurse; ca atare multe guverne au
început, din anii 80, sã încerce sã reducã puterea organiza Ńiilor medicale, care au început sã- și
piardã pozi Ńia privilegiatã în elaborarea politicilor de sãnãta te.
Interesant de precizat în acest context pozi Ńia diferitã a acestor Grupuri de Interese în douã
Ńãri cu sisteme sanitare asem ănătoare ca structur ă, dar cu importante diferen Ńe de cultur ă politic ă
specific ă. Astfel, în Anglia, Asociatia Medicala Britanica ( B.M.A.) se încadreazã în acest trend
de reducere a influen Ńei politice în ultimii 10 ani, introducerea, demara rea reformelor SSN fiind
fãcutã de Guvernul Thatcher fãrã consultarea acest ora, fapt fãrã precedent în istoria britanic ă; în
plus con Ńinutul acestor reforme, dacã va fi realizat, va duc e practic la diminuarea controlului
medicilor asupra resurselor și sporirea puterii autoritã Ńilor sanitare și a managerilor unitã Ńilor
medicale.
In România, dupã 1989 ca și înainte, medicii au avut putere politicã mai ales la nivel
individual, majoritatea pozi Ńiilor de decizie din Ministerul Sãnãtã Ńii fiind ocupate de medici.
Dupã 1996, odatã cu înfiin Ńarea Colegiului Medicilor, medicii se organizeazã c a un clasic Grup
de Interese ( intrare restric Ńionat ă, interese specifice sectoriale, statut neguvername ntal ) și
încearcã sã joace un rol important în politica sani tarã, reu șind s ă influen Ńeze multe din deciziile
politicii sanitare majore din ultimii ani. România pare astfel sã repete experien Ńa vesticã, fiind
din punct de vedere al puterii de influen Ńă a medicilor la nivelul anilor premergãtori introdu cerii
reformelor structurale în diferite sisteme sanitare din UE, p ărând a se îndrepta spre o solu Ńie de
tip corporatist în domeniul politicii de s ănătate.
Al doilea tip de Grup de Interese (al consumatorilor ) î și alege membrii dintr-o masã
mult mai mare de cetã Ńeni și are ca obiectiv promovarea unor probleme ce sunt de un interes
(mai) general și nu cantonate neapãrat la interesele membrilor gru pului. Ca exemple pot fi date,
în domeniul sãnãtã Ńii, grupurile ce militeazã pentru persoanele cu SID A sau alte afec Ńiuni
specifice și care pot fi alcãtuite din persoane ce nu au respe ctiva afec Ńiune. Grupurile
Consumatorilor, ce au ca scop protejarea intereselo r consumatorilor, militeazã pentru
modificarea politicilor specifice în diferite domen ii (ca de exemplu furnizarea de indica Ńii
adecvate pe etichetele produselor farmaceutice și al alimentelor).
O altã clasificare a Grupului de Interese se referã la modul în care sunt percepute de
autoritã Ńi. Din acest punct de vedere pot exista douã catego rii de Grupuri de Interese: agreate și
neagreate de Guvern (Walt G., 1994).
Grupurile de Interese agreeate sunt considerate ca legitime și acceptate ca parteneri de
dialog de cãtre autoritã Ńi în ceea ce prive ște elaborarea politicilor de sãnãtate. Uneori aseme nea
Grupuri de Interese sunt chiar invitate sã facã par te din anumite comitete consultative și sã
participe direct la procesul de luare a deciziei. A cest procedeu este folosit uneori pentru
beneficiu mutual, fiind prevenite sau reduse eventu alele conflicte. Asemnea Grupuri de Interese
cheltuie uneori timp și energie considerabilã pentru a- și prezerva acest statut de partener
favorizat, una din cele mai uzitate tehnici fiind c ooptarea în rândurile membrilor a unor înal Ńi
func Ńionari publici, retra și din activitate ca și organizarea de întâlniri periodice cu înal Ńi
func Ńionari în func Ńie (atât de la nivel Ministerial cât și de la cel Parlamentar).
In România exemplul tipic este reprezentat de Coleg iul Medicilor, dar și alte grupuri pot fi
încadrate în aceastã tipologie. In Marea Britanie r eprezentantul tipic al unui asemenea Grup de
Interese agreat este Asocia Ńia Producãtorilor Britanici de Produse Farmaceutice și desigur
Asocia Ńia Medicilor Britanici(BMA)
Grupurile de lobby se definesc ca acele grupuri de profesioni ști care au ca scop
persuadarea și convingerea politicienilor de a promova orice cau ze. Aceste Grupuri de Lobby
sunt grupuri profesioniste, în sensul cã sunt plãti te pentru activitatea desfã șuratã de cãtre cei a
cãror cauzã o promoveazã. De multe ori Grupurile Lo bby sunt angajate de diferite Grupuri de
Interese pentru a le promova interesele specifice ( sau pentru a le proteja/men Ńine pe cele deja
ob Ńinute). Ca și în cazurile anterioare tehnicile de lucru variazã de la atragerea în rândul

211

Statul
Partide politice Furnizori
Patronat
Case de Asigur ări Organiza Ńii interna Ńionale
Grupuri de interese
Organiza Ńii profesionale

Sindicate mass-media
Produc ători și distribuitori de medicamente și echipamente medicale
Asocia Ńii ale pacien Ńilor
ONG-uri personalului propriu a unor personalitã Ńi publice sau fo ști politicieni, pânã la organizarea de
conferin Ńe sau vizite pentru promovarea intereselor clien Ńilor.
In România, dupã 1989, în domeniul sanitar, activit atea de lobby profesionist, în sensul
arãtat mai sus, practic nu a existat. Se poate însã aprecia cã a existat "lobby" din convingere pe
diferite domenii ale politicii sanitare, de la prom ovarea sãnãtã Ńii pânã la introducerea asigurãrilor
de sãnãtate, rezultatele nefiind, în general încura jatoare.Un caz aparte în acest domeniu este
reprezentat de companiile farmaceutice(produc ători și/sau distribuitori) ale c ăror demersuri pot
fi mai mult sau mai putin integrate în activitatea de lobby, dar care au avut impact asupra acestui
sector mai ales datorit ă sistemului de reglementare fragmentar din aceast ă zon ă(liste de
medicamente compensate cu pu Ńine criterii clare de includere sau excudere, trans paren Ńă redus ă
în luarea deciziilor, impact mediatic semnificativ etc.).
Aceastã succintã prezentare a con Ńinutului conceptului de Grup de Interese a încercat sã
eviden Ńieze faptul cã aceste grupãri sunt o parte intrinse cã și legitimã a re Ńelelor de influen Ńare a
politicii de sãnãtate. Chiar dacã Guvernul și autoritã Ńile publice sunt în centrul procesului de
luare a deciziei în domeniul politicii de sãnãtate, Grupuri de Interese de la diferite nivele pot
influen Ńa, stimulând sau blocând, politica sanitarã; sensu l acestei influen Ńe poate fi determinat
doar printr-o cunoa ștere a fenomenului și prin angajarea în dialog cu diferitele Grupuri de
Interese. De men Ńionat cã, în cadrul Grupului de Interese, se pot in clude atât organisme ce
ac Ńioneazã la nivel na Ńional, local sau central, cât și la nivel interna Ńional. Mai mult, organime
interna Ńionale pure, sunt privite uneori ca și Grupuri de Interese.
Figura 12.1. prezint ă schematic principalii actori din sistemele de s ănătate incluzând aici și
grupurile de interese care pot avea structuri difer ite în func Ńie de paticularit ăŃile na Ńionale și
locale.

Figura 12.1 Actorii din sistemele de s ănătate

În func Ńie de politica sanitar ă, de cultura organiza Ńional ă și de structura sistemelor sanitare
ace ști actori pot avea reprezent ări diferite. Spre exemplu în cazul Romania atunci c ând
men Ńion ăm statul, ne putem referi la diferite structuri de la nivel central sau local care au func Ńii
în s ănătate : Ministerul S ănătăŃii, Direc Ńiile de S ănătate Public ă, Casa Na Ńional ă de Asigur ări de
Sănătate, Casele Jude Ńene de Asigur ări de S ănătate sau Prim ăriile și Consiliile Jude Ńene și ele cu

212
anumite responsabilit ăŃi pe linie de s ănătate. În cadrul organiza Ńiilor profesionale un rol
primordial revine Colegiului Medicilor și Colegiului Farmaci știlor, atât la nivel central cât și la
nivel jude Ńean ; dup ă cum am ar ătat anterior aceste colegii pot fi încadrate și în cadrul grupurilor
de interese specifice, la fel ca și produc ătorii și distribuitorii de medicamente sau anumite ONG-
uri. Printre organismele interna Ńionale cu rol major în politica sanitar ă din Romania pot fi citate
Banca Mondial ă, Organiza Ńia Mondial ă a S ănătăŃii sau UNICEF.
Așa cum am men Ńionat la începutul acestui capitol exist ă o intercondi Ńonare între
obiectivele sistemelor de s ănătate, structura acestor sisteme și politicile de s ănătate dezvoltate.
Practic, politicile de s ănătate care duc la o anumit ă structur ă a sistemului sanitar sunt influen Ńate
și r ăspund obiectivelor pe care deciden Ńii politici vor s ă le ating ă în ceea ce priveste asisten Ńa
medical ă a popula Ńiei. Nu poate exista o politic ă de s ănătate și un sistem de s ănătate care s ă
asigure un acces universal, pentru toat ă popula Ńia unei Ńă ri, la toat ă gama de servicii de înalt ă
calitate și care s ă asigure limitarea costurilor, atât la nivel macro- sistemic cât și micro-sistemic.
Acest lucru se poate traduce prin imposibilitatea u niversalit ăŃii și echit ăŃii în ceea ce prive ște
accesul la servicii comprehensibile și cu costuri sc ăzute. În ceea ce prive ște mecanismele
utilizate în elaborarea politicilor de alocare a resurselor în s ănătate, trebuie subliniat faptul ca
practic in toate tarile in care plata pentru servic iile medicale nu se face direct, apare fenomenul
de ra Ńionalizare a serviciilor , aspect ce va fi analizat în continuare.

I. Ra Ńionalizarea serviciilor de s ănătate

In orice sistem in care exist ă un ter Ń pl ătitor pentru asisten Ńa sanitar ă, aceasta va fi
ra Ńionalizat ă, adic ă nu toat ă lumea va primi toate serviciile medicale solicitat e, la momentul
dorit. Ca atare acest fenomen, ra Ńionalizarea, apare atît in sistemele finan Ńate prin impozite
generale cît și în cele finan Ńate prin asigur ări de s ănătate, publice sau private (Saltman RB,
von Otter C.). Se poate spune astfel c ă acest fenomen nu este nou, ci doar c ă dezbaterile,
academice și politice, sunt mai intense acum. Trebuie sublinia t c ă de și acest proces de
ra Ńionalizare este vechi, abordarea explicit ă, cea de care m ă voi ocupa în continuare, nu este
la fel de comun ă, cu alte cuvinte au existat pu Ńine politici sanitare explicite în acest sens,
care s ă stabileasca clar cine la ce servicii are dreptul. Astfel, în sistemele de tip na Ńional, ca
cel al Marii Britanii de ex., existau mecanisme imp licite și mai puŃin explicite: medicii
generali ști ac Ńionau ca "portari" fa Ńă de asisten Ńa secundar ă, trimi Ńind la asisten Ńa de
specialitate doar anumi Ńi pacien Ńi, iar in ce prive ște asisten Ńa de specialitate, ambulatorie
sau spitaliceasc ă, ra Ńionalizarea era f ăcut ă prin intermediul listelor de a șteptare. Acest
proces era unul implicit, atîta vreme cît nu exista u reglementari clare care sa stabileasc ă
volumul și calitatea serviciilor medicale la care se pot a ștepta pacien Ńii, incluzînd aici și
timpul de a șteptare pentru interven Ńii medicale specifice. In urma reformelor ce au loc in
Marea Britanie, aceste decizii tind s ă devin ă explicite, prin intermediul contractelor
negociate intre furnizorii de servicii si cei ce le platesc, stabilindu-se mai clar num ărul
pacien Ńilor ce vor fi trata Ńi ca și calitatea și volumul respectivelor servicii.
Fenomenul ra Ńionaliz ării serviciilor medicale apare și în cadrul sistemelor bazate pe
asigur ări de boal ă, publice sau private. Aici îns ă ra Ńionalizarea are mai frecvent o abordare
explicit ă, existînd de obicei contracte detaliate între casa de asigur ări și furnizorii de
servicii medicale în care se specific ă ce servicii sunt acoperite de poli Ńa de asigurare,
incluzînd și criteriile dup ă care respectivele servicii vor fi produse (calitat e, timp de
așteptare, costuri suplimentare pentru pacien Ńi etc.)
În acest context se poate aprecia c ă în Romania la ora actual ă mecanismele
ra Ńionaliz ării sunt implicite, neexistind practic o politica o ficial ă care s ă statuteze faptul c ă

213
anumite servicii nu sunt disponibile pentru toat ă popula Ńia în mod gratuit, sau c ă pentru
anumite interven Ńii sunt necesare anumite condi Ńii (vîrsta, timp de a șteptare, pl ăŃi etc). Cu
toate acestea, nenum ărate articole si dezbateri arat ă ca ra Ńionalizarea exist ă, de cele mai
multe ori fiind f ăcut ă la nivelul medicilor care decid ce pacien Ńi s ă trateze și cum anume,
fără a avea ins ă criterii explicite pentru aceste decizii, chiar da c ă insuficien Ńa resurselor
face inevitabile asemenea decizii.
Aceasta situa Ńie poate sa fie pe placul celor ce elaboreaz ă politicile sanitare și decid ce
și cîte resurse s ă fie investite in diferite arii ale sectorului sani tar, de vreme ce pot s ă fac ă
acest lucru f ără sa fie nevoie sa justifice deciziile luate pe baza unor criterii obiective și clar
motivate.
Daca îns ă ra Ńionalizarea va ajunge sa fie o parte explicit ă a diferitelor politici sanitare,
anumite întreb ări vor trebui sa capete r ăspuns (Harrison S, Hunter DJ.):
• cine ar trebui s ă elaboreze deciziile legate de ra Ńionalizarea serviciilor medicale?
• ce mecanisme ar trebui utilizate în elaborarea și implementarea acestor decizii ?
• ce criterii ar trebui s ă stea la baza acestor decizii?
Restul acestei sec Ńiunii va încerca s ă r ăspund ă acestor întreb ări, inten Ńia fiind de a lista
principalele alternative cu principalele avantaje și dezavantaje pentru fiecare. Trebuie îns ă
subliniat c ă aceste întreb ări nu definesc totdeauna stagii distincte, anumite decizii legate de
ra Ńionalizare putîndu-se adresa mai multor faze (de ex emplu utilizarea autonomiei clinice
va defini atît pe cel ce va lua deciziile cît și mecanismul).
Luarea deciziilor . În esen Ńă exist ă patru grupuri principale care pot lua decizii lega te
de ra Ńionalizare in sfera politicilor și a serviciilor sanitare:
• politicienii,
• administratorii sanitari,
• profesioni știi medicali și
• publicul (Klein, RE.) .
Politicienii. Este evident c ă politicienii sunt cei mai îndrept ăŃiŃi s ă ia decizii, atîta
vreme cît ra Ńionalizarea serviciilor de s ănătate este în esen Ńă un exerci Ńiu politic, adic ă
implic ă alocarea autoritar ă a valorilor (Heginbotham C.). Acest aspect este cu atît mai
evident în cazul unui sistem bazat pe impozite, ca cel al Romaniei sau al Marii Britanii,
unde acest sector intr ă în competi Ńie cu celelalte obiective/sectoare ale cheltuielilo r publice.
Fără modificarea mecanismului de finan Ńare, deciziile politicienilor, din parlament sau
Guvern, în leg ătur ă cu resursele disponibile pentru s ănătate vor fi imposibil de evitat. Cu
toate acestea dou ă op Ńiuni politice r ămîn nedeterminate în acest context. Mai întîi,
necesitatea ca guvernan Ńii s ă fac ă op Ńiuni explicite în ce prive ște alocarea resurselor între
diferite domenii nu duce obligatoriu și la decizii legate de priorit ăŃile din cadrul sectorului
sanitar. Astfel dac ă de multe ori s-au anun Ńat "priorit ăŃi" pentru asisten Ńa sanitar ă, rareori
politicienii au anun Ńat care ar fi domeniile neprioritare, probabil dato rit ă sensibilit ăŃii
electorale a unor asemenea decizii. Cu alte cuvinte posibilitatea ca responsabilii politici s ă
stabileasca ce anume servicii sunt furnizate prin s istemul public a ramas neutilizat ă, chiar
dac ă discu Ńii despre un "pachet de servicii" national se poart a în multe alte Ńă ri occidentale
(Saltman R.B.). În Romania pachetul de servicii s-a încercat a fi definit prin intermediul
unor proiecte finan Ńate de Banca Mondial ă și UE, dorin Ńa fiind ca rezultatul s ă fie inclus în
"contractul cadru", document care ar trebui s ă decid ă ce anume servicii vor fi oferite celor
care sunt cuprin și în Sistemul de Asigur ări Sociale de s ănătate. Din motiva Ńii atât politice
cât și tehnice nu s-a luat o decizie clar ă în acest domeniu, mai multe detalii despre acest
proiect fiind oferite în studiul de caz referitor l a Romania.

214
Trebuie subliniat faptul c ă atunci cînd ne referim la politicieni și guvernanti avem în
vedere atât pe cei de la nivel central, ci și pe cei de la nivel local care de multe ori pot av ea
un rol important în realizarea anumitor politici sa nitare, de exemplu în Romania fiind
responsabile de cump ărarea asisten Ńei sanitare pentru popula Ńia arondată, e drept in limita
bugetului aprobat central, putînd s ă integreze serviciile ce afecteaz ă s ănătatea și s ă permita
si o mai mare participare directa a ceta Ńenilor la luarea deciziilor ce-i privesc direct.
Autorit ăŃile sanitare : în sistemele sanitare de tip na Ńional, precum cel din Romania,
autorit ăŃile sanitare sunt r ăspunz ătoare de asisten Ńa sanitar ă a unei popula Ńii dintr-o arie
geografic ă definit ă. Pentru realizarea acestei atribu Ńii autorit ăŃile sanitare trebuie s ă
realizeze o ra Ńionalizare a serviciilor sanitare, atîta vreme cît bugetul lor este finit și trebuie
să decid ă ce anume servicii s ă fzrnizeze. Din punct de vedere legal autoritatea s anitar ă
local ă ( Direc Ńia de S ănătate Public ă în Romania) este un reprezentant al Ministerului
SănătăŃii, fiind alc ătuit ă din membrii numi Ńi, care au la dispozi Ńie personal administrativ.
În general autorit ăŃile sanitare au încercat s ă evite ra Ńionalizarea explicit ă a unor
tratamente sau investiga Ńii anume, îndreptîndu-se spre alocarea de resurse m ai degrab ă unor
domenii medicale mai largi. Studiile au ar ătat c ă discu Ńiile referitoare la disponibilitatea
anumitor servicii medicale s-au purtat mai ales pe tema unor servicii marginale (ca de ex.
fertilizarea in vitro, chirurgia plastic ă pentru înl ăturarea tatuajelor sau cosmetica
rinofacial ă) și mai pu Ńin în leg ătur ă cu pachetul de servicii comprehensive ce ar trebui s ă fie
disponibil (Wistow G, Harrison S.). Cu toate aceste a, pe m ăsura avansului tehnologic și a
cre șterii solicit ărilor din partea popula Ńiei, sunt indicii c ă autorit ăŃile sanitare vor trebuii s ă
ia din ce în ce mai multe decizii legate de servici ile pe care le vor furniza.
Desi s-ar p ărea ca autorita Ńile sanitare se bucur ă de mai mult suport public ca
ra Ńionalizatori ai serviciilor medicale, prin compara Ńie cu politicienii, marea problema
pentru aceste structuri este lipsa lor de legitimit ate. Astfel, autorit ăŃile sanitare din
majoritatea Ńă rilor cu servicii na Ńionale de s ănătate nu sunt nici alese si nici nu r ăspund
direct în fa Ńa electoratului pentru care iau decizii; în acelasi timp nu posed ă nici tipul de
legitimitate pe care îl acord ă pacien Ńii și publicul medicilor, în virtutea rolului lor direc t în
furnizarea asisten Ńei medicale. Cu alte cuvinte autorit ăŃilor sanitare le lipse ște atît
autoritatea deontic ă recunoscut ă politicienilor cît și cea epistemic ă, asociata profesioni știlor
medicali. Ca atare autorit ătile sanitare ocolesc luarea unor decizii explicite ce ar putea duce
la reducerea anumitor tipuri de servicii în favoare a altora, îns ă aceast ă abordare devine din
ce în ce mai dificil ă pe m ăsur ă ce restric Ńiile bugetare îi oblig ă s ă decid ă ce anume s ă ofere
popula Ńiei de care r ăspund.; în viitor cre șterea rolului decizional în ra Ńionalizarea medical ă
pentru autorit ăŃile sanitare va necesita fie aplicarea unor anumite mecanisme de legitimare
(alegerea direct ă sau consultarea extensiva a publicului, aspecte de taliate în sec Ńiunea
dedicat ă descentraliz ării) fie stabilirea unor criterii clare care s ă stea la baza deciziilor
manageriale de ra Ńionalizare.
Medicii Medicii au fost pîn ă în prezent principalul actor în procesul de ra Ńionalizare a
serviciilor medicale, cel pu Ńin în ceea ce prive ște hot ărîrile referitoare la care sunt
tratamentele disponibile la un moment dat și cine s ă beneficieze de ele. Procedînd astfel s-
ar p ărea c ă ei ac Ńioneaz ă cu o mare doz ă de legitimitate. Nu numai c ă profesiunea medical ă
este plasat ă printre cele mai stimate profesii în sondajele de opinie, dar diferite studii îi
identific ă pe medici drept cei mai potrivi Ńi factori ce ar trebui s ă ra Ńionalizeze serviciile
disponibile în cadrul Sistemului Sanitar.
Acest aspect permite politicienilor s ă exploateze deferen Ńa public ă fa Ńa de medici și s ă
evite deciziile dificile (electoral) pe care ar tre bui s ă le ia ei ca reprezentan Ńi legitimi ai
popula Ńiei. Un asemenea comportament prezint ă, în opinia noastr ă, dou ă tipuri de
neajunsuri. Primul este de ordin pragmatic: necesit ă cooperarea doctorilor. Cum în urma

215
reformelor ce au loc în prezent în majoritatea sist emelor occidentale medicii sunt supu și
unei puternice presiuni manageriale, nu este sigur c ă o asemenea cooperare mai poate
continua, mai ales Ńinînd cont de pesimismul manifest legat de resursel e disponibie pentru
sănătate în viitor. Mai mult, este dificil de evaluat c um medici cu anumit ă specialitate ar
putea lua decizii rezonabile referitoare la alocare a resurselor între diferite specialit ăŃi
medicale, mai ales în contextul noilor performan Ńe tehnologice și în acela și timp al
insuficien Ńei resurselor.
Al doilea neajuns este principial: dac ă ra Ńionalizarea este delegat ă medicilor, criteriile
utilizate de ace știa vor fi greu evaluabile și nu vor exista mecanisme pentru a fi f ăcu Ńi
responsabili pentru deciziile luate.De exemplu clin icienii pot decide pe baza nevoii pe care
ei o constat ă, sau a eficit ăŃii tratamentului, dar în aceea și m ăsur ă pot avea în vedere judec ăŃi
sociale (ca de exemplu vîrsta și apartenen Ńa social ă) sau doar dorin Ńa lor de a aplica sau nu
un anume tratament (Harrison S.).
Paradoxul pozi Ńiei doctorilor și politicienilor este astfel evident. Cei din urm ă, din
punct de vedere constitu Ńional cel pu Ńin, ar trebui s ă ia deciziile legate de ra Ńionalizarea
asisten Ńei medicale, lucru pe care nu îl fac, situa Ńie ce pare a avea și suportul publicului. Pe
de alt ă parte medicii sunt cei ce fac "ra Ńionalizarea" serviciilor medicale, beneficiind de
suportul public pentru aceasta, de și din punct de vedere constitu Ńional nu ar fi cei
îndrept ăŃiŃi s ă o fac ă.
Publicul . Una din noile abord ări legate de ra Ńionalizarea serviciilor sanitare este aceea
că autorita Ńile sanitare ar trebui s ă consulte popula Ńia de care r ăspund în leg ătur ă cu
priorit ăŃile asisten Ńei medicale, adic ă altfel spus cu deciziile legate de ra Ńionalizarea
asisten Ńei sanitare; aceast ă abordare poate avea oarecare atrac Ńie în furnizarea legitimit ăŃii
pentru decizii care altfel ar putea fi considerate incerte ca legitimitate. îns ă aici apar din nou
o serie de neajunsuri. Primul este de consiten Ńă : atîta vreme cît guvernan Ńii ignor ă
eviden Ńele substan Ńiale care arat ă c ă publicul ar dori mai multe resurse pentru s ănătate
(Jowell R, Witherspoon S, Brook L.), pare oarecum i nconsistent s ă solici Ńi aceeasi opinie
referitor la alocarea acestor resurse.
În al doilea rînd exista dubii serioase legate de d orin Ńa publicului de a fi implicat în
asemenea decizii. O serie de cercet ări au eviden Ńiat o aparent ă lips ă de dorin Ńă din partea
publicului pentru a lua decizii dificile (Bowling A , Jacobson B, Southgate L.), iar diferite
anchete au ar ătat c ă subiec Ńii din rîndul medicilor și al managerilor sanitari au r ăspuns mult
mai frecvent decît subiec Ńii din rîndul publicului c ă deciziile de ra Ńionalizare ar trebui luate
de c ătre public.
În al treilea rînd nu exist ă nici un mod pentru a ști ce criterii vor fi utilizate în luarea
unor asemenea decizii de c ătre public. Spre exemplu ar trebui ca tratamentul g ratuit s ă fie
oferit doar victimelor SIDA "inocente" ? Sau ar tre bui ca transplantul hepatic s ă nu fie
oferit celor ce au ca etiologie a bolii lor abuzul de alcool? Ńinînd cont de asemenea
incertitudini nu este surprinz ător c ă deciziile legate de pedepsele corporale și pedeapsa
capital ă, ca ex., sunt luate în Marea Britanie pe baza demo cra Ńiei reprezentative și nu prin
cea participativ ă direct ă (plebiscitar ă) (Klein RE.).
Desigur nu poate fi exclus ă orice form ă de participare a publicului la luarea unor
decizii de ra Ńionalizare care îl privesc direct, dar în general s unt propuse forme precum
paneluri reprezentative de responden Ńi sau a șa numitele quasi-jurii ale publicului, toate
aceste abord ări încercînd s ă reduc ă influen Ńele legate de asimetria informa Ńional ă dintr-un
asemenea domeniu precum cel medical (Dimond B.).
Mecanismele. Sunt descrise șase principale mecanisme care sunt, sau ar putea fi ,
utilizate ca instrumente ale politicilor sanitare:

216
• pl ăŃile,
• utilizarea asisten Ńei medicale primare ca "portar",
• listele de a șteptare,
• regulile explicite și
• informarea pacien Ńilor (Harrison, S).
Nu sunt trecute pe aceast ă list ă factori care de și sunt cunoscu Ńi c ă pot avea rol de
mecanisme de ra Ńionalizare a serviciilor medicale, cu greu pot fi c onsidera Ńi ca op Ńiuni politice.
Aici pot fi trecu Ńi factori ca inaccesibilitatea fizic ă a facilit ăŃilor medicale (datorit ă localiz ării,
transportului dificil etc.) și bariere sociale sau psihologice, precum cele lega te de
comportamentul personalului medical.
Pl ăŃile. Pl ăŃile pentru serviciile medicale pot lua diferite for me: plata unor sume fixe pentru
serviciile medicale primite, indiferent de valoarea acestora, plata unor procente din costul
servicilor medicale (numit ă și coasigurare) sau plata primelor "x" lei din costu l serviciilor (spre
exemplu primele 5000 de lei din costul medicamentel or prescrise trebuie suportate de pacien Ńi,
restul fiind apoi pl ătit de casa de asigur ări). În Sistemele Na Ńionale de S ănătate pl ăŃile sunt mai
ales sub forma sumelor fixe și sunt utilizate în special pentru plata medicament elor prescrise și a
tratamentelor stomatologice, cu excep Ńia persoanelor cu venituri sc ăzute, cum ar fi cazul
șomerilor și al pensionarilor, care sunt exceptate de la acest e pl ăŃi (total sau par Ńial). În acest
context poate fi amintit c ă în Romania, de și se afirm ă c ă asisten Ńa medical ă este gratuit ă, pl ăŃile
suplimentare suportate de pacien Ńi, pentru îngrijirile sanitare sunt considerate mai mari decît în
multe Ńă ri occidentale, ajungînd conform unor studii, la 25 -30% din costurile medicale, fiind
vorba, mai ales de al doilea tip de pl ăŃi procentuale (World Bank Report) (întîlnite mai al es
pentru medicamente, dar în forme mai mult sau mai p u Ńin reglementate oficial și pentru plata
anumitor presta Ńii medicale în sistemul public). Efectul acestor pl ăŃi asupra comportamentului
pacien Ńilor este foarte dezb ătut și controversat, îns ă este evident c ă acesta poate fi un mecanism
de ra Ńionalizare a serviciilor medicale, efectele cele ma i puternice întîlnindu-se îns ă la cei cu
venituri modeste care de obicei sunt și cei care au cele mai mari nevoi sanitare, motiv p entru
care acest mecanism trebuie rela Ńionat cu aten Ńie de posibilitatea de plat ă (Appleby, J.).
Selec Ńia la nivelul asisten Ńei medicale primare. Accesul la asisten Ńa medical ă secundar ă,
alta decît cea de urgen Ńă , în Sistemele Na Ńionale de S ănătate ca cel din Romania sau Anglia de
ex., era și este controlat de medicii de medicin ă general ă, care sunt cei care selec Ńioneaz ă
cazurile ce trebuiesc trimise spre investiga Ńii și tratament la e șaloanele medicale superioare.
Acest mecanism reduce cererea de servicii medicale secundare, fapt evident din compara Ńiile cu
sistemele unde accesul la asisten Ńa de specialitate este liber (Maxwell RJ.). În Roma nia, de și
legal situa Ńia este aceea și (adic ă nu au acces la asisten Ńa secundar ă decît pacien Ńii care au fost
trimi și de c ătre medicul generalist din cadrul re Ńelei de asisten Ńă primar ă), de multe ori sistemul
este scurtcircuitat, mai ales în cazul spitalelor u nde admiterea se poate face sub forma urgen Ńelor
medicale (formale) care nu mai necesit ă trimiteri.
Listele de a șteptare. Listele de a șteptare pentru asisten Ńa medical ă (secundar ă în
special), comune în multe Ńă ri, ex. tipic fiind Marea Britanie, par a avea mai multe roluri, nu
toate recunoscute oficial. Sunt astfel un tampon în tre cererea de servicii și capacitatea de a le
satisface, permit condi Ńiilor medicale auto-limitante s ă se manifeste și pot avea chiar un efect
placebo. E probabil ca aceste liste s ă influen Ńeze și comportamentul medicilor: cu cît listele de
așteptare pentru o anumit ă interven Ńie sunt mai lungi, cu atît trimiterea pentru acea p rocedur ă va
fi mai improbabil ă (Goldacre MJ, Lee A, Don B.).
Autonomia profesional ă. Autonomia profesional ă a medicilor este o alt ă institu Ńie ce
îndepline ște mai multe func Ńii. Ea duce la încrederea pacien Ńilor c ă deciziile legate de
tratamentul lor sunt luate pe criterii strict medic ale și nu administrative și permite medicilor s ă

217
se opun ă interven Ńiilor administrativ-manageriale în activitatea lor. Dar serveste și ca un
mecanism de a refuza anumite tratamente care nu pot fi satisf ăcute cu resursele existente. Acest
mecanism face ca deciziile de ra Ńionalizare s ă devin ă mai pu Ńin evidente pentru pacien Ńi, public,
poate chiar și pentru medici uneori (Aaron HJ, Schwartz WB). Ava ntajele unui asemenea
mecanism "invizibil" pentru ceilal Ńi actori implica Ńi în procesul de ra Ńionalizare sunt evidente,
fiind îns ă dependente de dorin Ńa de colaborare a medicilor, dup ă cum am ar ătat anterior.
Reglement ări explicite. Este posibil s ă previzion ăm crearea de reglement ări explicite
despre ce tratamente trebuie sau nu furnizate de si stemul de san ătate; asemenea reguli pot
include referiri la anumite circunstan Ńe în care un anumit tratament poate fi oferit sau
refuzat.Desi asemenea reglement ări sunt rare in sistemele finan Ńate prin impozite (în general este
vorba despre reguli referitoare doar la siguran Ńa medicamentelor și a echipamentelor medicale),
tendin Ńa este de a intoduce contracte explicite între auto rit ăŃile sanitare și unit ăŃile medicale
furnizoare, care s ă eviden Ńieze ce anume se ofer ă pacien Ńilor și în ce condi Ńii. Din punct de
vedere al politicii sanitare problema rezid ă în justificarea unor asemenea m ăsuri, atît din punct
de vedere al legitimita Ńii procesului de luare a deciziilor (vezi discu Ńia anterioar ă) cît și al
criteriilor ce stau la baza acestor decizii, dupa c um voi ar ăta mai jos.
Informarea pacien Ńilor. Cererea pentu servicii medicale poate fi influen Ńat ă și de tipul si
forma informa Ńiilor puse la dispozi Ńia pacien Ńilor. Exceptînd eforturile individuale ale medicilo r
exist ă pu Ńin ă experien Ńă legat ă de utilizarea acestor informa Ńii în forma unei politici sistematice.
Cea mai avansat ă Ńar ă în acest domeniu este SUA cu programe speciale pen tru diferite tipuri de
interven Ńii medicale, cu avantajele și dezavantajele fiec ăruia; introducerea unui asemenea
program în Marea Britanie, cu benzi video adresate poten Ńialilor pacien Ńi pentru chirurgia
prostatei a dus la o reducere a cererilor pentru as emenea opera Ńii, îns ă experimentul este abia la
început încît datele disponibile nu sunt foarte con cludente (Wennberg J.).
Criteriile . Sunt descrise trei criterii generale care pot inf luen Ńa deciziile de
ra Ńionalizare a serviciilor medicale într-un sistem sa nitar în care exist ă un ter Ń pl ătitor:
• principiul "salv ării",
• eficien Ńa,
• echitatea .
Lista aceasta pare a omite dou ă criterii care sunt descrise în mod frecvent: drept ul la
asisten Ńă sanitar ă pe baza pl ăŃii unei taxe și "nevoia". Primul este omis chiar dac ă este frecvent
resim Ńit de pacien Ńi și public, îns ă contrazice toat ă no Ńiunea de ter Ń pl ătitor, fiind întîlnit doar sub
forma pl ătilor directe, relativ rare in Europa occidental ă. Al doilea principiu nu este de fapt omis
din discu Ńie; no Ńiunea de nevoie definit ă ca și capacitatea individului de a beneficia de tratame nt
medical este incorporat ă în discu Ńia despre eficien Ńă , în timp ce no Ńiunea de nevoie social ă e
inseparabil ă de principiul echit ăŃii, o discu Ńie mai ampl ă a acestui aspect fiind realizat ă la
începutul capitolului.
Principiul salv ării: în termeni generali acest principiu afirm ă c ă sistemul sanitar trebuie s ă
încerce s ă-i ajute pe cei afla Ńi la nevoie, acordînd prioritate celor afla Ńi în circumstan Ńe ce le
amenin Ńă via Ńa (Harrison, S., 1997).
Acest principiu este decelabil și în alte arii ale vie Ńii publice sau chiar private, fiind privit ca
unul din elementele definitorii ale civiliza Ńiei moderne. O caracteristic ă a acestui principiu este
că pune cel pu Ńin la fel de mult accentul pe actul de a ajuta în s ine, adic ă pe proces, ca și pe
rezultatul acestui ajutor.
Acest fapt face ca acest principiu s ă fie greu de utilizat ca un criteriu de ra Ńionalizare. De și
nu este nimic evident gre șit în utilizarea acestui principiu este dificil de a-l opera Ńionaliza astfel
că nu se pot dezvolta din el instrumente care s ă arate cînd ar trebui încetate eforturile pentru
men Ńinerea unui pacient în via Ńă , spre exemplu. Astfel, costul oportunit ăŃilor asociat cu utilizarea

218
acestui principiu poate fi extrem de ridicat (altfe l spus: cî Ńi al Ńi pacien Ńi ar fi putut beneficia de
resursele utilizate cu un singur pacient, avînd rez ultate cel pu Ńin la fel ca pentru acesta?)
Eficien Ńa. Dac ă ar trebui stabilit care este criteriul de ra Ńionalizare a asisten Ńei medicale cel
mai des men Ńionat în literatura de specialitate probabil c ă acesta ar fi eficien Ńa. În Marea Britanie
are loc o întreg ă mi șcare centrat ă pe acest criteriu (Cochrane AL.), eficien Ńa fiind de altfel unul
din principiiile pe care Serviciul Sanitar Britanic (NHS-ul) declar ă c ă îl are în vedere atunci cînd
stabileste priorit ăŃile la nivelul sistemului sanitar britanic; în term enii economi știlor, actorii ar
trebui s ă fie interesa Ńi de asisten Ńa medical ă eficientă, i.e. acea asisten Ńă pentru care exist ă " o
probabilitate rezonabila de a avea un impact poziti v asupra s ănătăŃii lor " (Andersen TF,
Mooney G.). Din p ăcate chiar și aceasta formulare tehnic ă face ca deciziile de rationalizare s ă
aib ă o component ă subieciv ă, atîta vreme cît nu este clar definit care ar fi o probabilitate
"rezonabil ă" și cine ar trebui s ă o determine.
O modalitate de a încerca rezolvarea, m ăcar par Ńial ă, a problemei legate de eficien Ńa
anumitor tratmente sau procedee medicale const ă în a le compara costurile asociate. Deoarece
deciziile de ra Ńionalizare trebuie s ă opteze pentru anumite tratamente în defavoarea alt ora,
trebuie g ăsite unit ăŃi de m ăsur ă pentru eficien Ńa respectivelor tratamente. O tehnic ă care
coreleaz ă eficien Ńa tratamentului cu costurile asociate este QALY (Qu ality Adjusted Life Years,
adic ă ani de via Ńă ajusta Ńi din punct de vedere al calit ăŃii). Este o metod ă destul de laborioas ă
care încearc ă s ă sumarizeze beneficiile interven Ńiilor medicale din punct de vedere al anilor de
via Ńă salva Ńi ca și al calit ăŃii vie Ńii salvate. Informa Ńiile legate de costuri pot fi adunate ulterior și
astfel costurile pentru anii de via Ńă cî știga Ńi, ajusta Ńi din punct de vedere al calit ăŃii, pot fi
calculate. Utilizînd aceste procedeu pentru mai mul te tratamente se poate ob Ńine un tabel ca cel
de mai jos pentru diferite tratamente utilizate pen tru una sau mai multe boli, avînd la baz ă cele
mai ridicate costuri pentru anii cî știgati, la aceea și calitate, iar în vîrf cele mai sc ăzute costuri.
Avantajul teoretic al unui asemenea tabel este c ă poate furniza celor ce iau deciziile de
ra Ńionalizare o regul ă de lucru care s ă maximizeze num ărul de ani de via Ńă cî știga Ńi, ajusta Ńi din
punct de vedere calitativ, utilizînd un buget fix ( Gerard K, Mooney G.). Spre exemplu se poate
demonstra astfel c ă dializa intraspitaliceasc ă este mai pu Ńin eficient ă din punct de vedere al
costurilor decît transplantul renal, în timp ce imp lanturile de pacemkeri cardiaci sunt cu mult
mai eficiente decît celelalte proceduri, din punct de vedere al abord ării QUALY, (Drummond
M, Torrance G, Mason J.).
In practic ă trebuie avut în vedere c ă luarea unei decizii de politic ă, chiar sanitar ă, este un
proces cu mai multe fa Ńete și cu mai mul Ńi actori, care nu poate fi redus la o singur ă formul ă, de
altfel aceast ă abordare fiind controversat ă și departe de a avea o recunoa ștere universal ă ca
mecanism pentru ra Ńionalizarea serviciilor medicale. Amintim totusi c ă abordarea QALY a fost
utilizat ă într-un important și faimos experiment de ra Ńionalizare a serviciilor medicale în statul
Oregon din SUA, care a încercat s ă defineasc ă serviciile ce ar trebui finan Ńate din bugetul
public.
Oricum, adoptarea unei politici de ra Ńionalizare bazate pe o asemenea abordare ar trebui s ă
aibe în vedere r ăspunsul la dou ă întreb ări esen Ńiale. Mai întîi, este avut ă în vedere cre șterea
eficien Ńei globale a serviciilor sanitare dintr-o Ńar ă? Dac ă acesta ar fi rezultatul unei asemenea
politici, un efect care nu ar fi luat în considera Ńie deloc ar fi distribu Ńia acestei eficien Ńe între
diferitele grupuri sociale (vezi mai jos).
În al doilea rînd, sunt dispu și cei ce iau deciziile s ă rezume la o singur ă formul ă problema
complex ă a vie Ńii și a calit ăŃii acesteia, ignorînd problemele sanitare care pot afecta și via Ńa altor
persoane în afara pacien Ńilor (ca de ex. rudele sau cei care au grij ă de pacien Ńi), mai ales c ă o
asemenea formul ă face abstrac Ńie de avantajele legate de s ănătate ce ar putea deriva din alte
politici decît cea sanitar ă, cum ar fi m ăsuri de redistribuire a veniturilor sau îmbun ătăŃirea
condi Ńiilor de locuit si transport (Carr-Hill, R.A.).

219
Echitatea Î n timp ce eficien Ńa se refer ă la ob Ńinerea celor mai ridicate rezultate medicale cu
un un anumit nivel al cheltuielilor, echitatea are în vedere mai ales distribu Ńia acestor rezultate.
Echitatea implic ă tratament egal al persoanelor cu nevoi egale (echi tatea orizontal ă) și în mod
corespunz ător tratament diferen Ńiat pentru persoane cu nevoi diferite (echitate ver tical ă)
(McClelland A.).
Pentru cei ce iau deciziile este necesara stabilire a unei defini Ńii opera Ńionale a echit ăŃii, iar
pentru aceasta este nevoie de definirea a dou ă dimensiuni distincte ale acestei no Ńiuni.
Mai întîi, deoarece deciden Ńii politici nu pot s ă se ocupe practic de echitatea referitoare la
indivizi, ce grupuri sociale ar trebui comparate? E xemplele cele mai frecvent utilizate par a fi
clasa social ă, sexul, apartenen Ńa etnic ă și localizarea geografic ă (Whitehead M.).
În al doilea rînd politica sanitar ă ar trebui s ă aibe în vedere echitatea la nivelul resurselor, al
proceselor (tratamente) sau al rezultatelor m ăsurate din punct de vedere al st ării de s ănătate? O
asemenea abordare este îns ă insuficient ă, atîta vreme cît persist ă inechit ăti semnificative în ceea
ce priveste mortalitatea și morbiditatea, în special între clase sociale dife rite, fapt ce implic ă
existen Ńa unor nevoi inegale, diferite pentru s ănătate. Ca atare politicienii ce urm ăresc echitatea
în domeniul rezultatelor, adic ă diminuarea diferen Ńelor în starea de s ănătate între diferite grupuri
sociale, pot s ă aibe în vedere o abordare care pornind de la acest nivel s ă se ocupe de
identificarea serviciilor sanitare necesare pentru reducerea acestor diferen Ńe și pe aceast ă baz ă s ă
stabileasc ă o repartizare a resurselor care s ă sus Ńin ă un astfel de patern.
Avînd în vedere c ă serviciile sanitare nu sunt singurul sau cel mai i mportant determinant al
st ării de s ănătate (Lalonde M.), o asemenea abordare ar trebui s ă includ ă o arie mai vast ă de
preocup ări care s ă cuprind ă aspecte legate de politici de mediu favorabile s ănătăŃii și politici
sociale cu impact important la nivelul s ănătăŃii(ca de exemplu cele referitoare la la locuin Ńe și la
distribu Ńia veniturilor) Trebuie sã scoatem în eviden Ńã în acest context cã o particularitate a
sectorului de s ănătate. Indiferent de gradul de descentralizare si de raportul public-privat de pe
pia Ńa serviciilor de s ănătate, statul are un rol important in ceea ce priveste pla nificarea
serviciilor de s ănătate , în condi Ńiile in care resursele nu sunt nic ăieri in lume la nivelul cererilor
de ingrijiri medicale, aspect ce a fost dezbatut in sec Ńiunea dedicat ă planificarii și, implicit,
ra Ńionalizarii serviciilor de s ănătate. Luând în considerare chiar și SUA (unde se întâlne ște cel
mai ridicat nivel de privatizare în s ănătate) nici un sistem de sãnãtate nu este bazat numa i pe
pia Ńa privatã, fãrã nici o interven Ńie din partea guvernului. Sunt câteva cauze pentru acest
lucru,detaliate mai jos. Tranzac Ńiile pentru îngijirile de sãnãtate mediate pe pia Ńã sunt
problematice datoritã asimetriei informa Ńiilor dintre furnizorii, consumatorii și finan Ńatorii
îngrijirilor de sãnãtate. Mai mult, dacã este în in teresul lor, medicii pot sã convingã pacien Ńii sã
urmeze tratamente care pot sã nu fie necesare dar c are le aduc lor profituri (a șa numitul "hazard
moral"), deoarece piata serviciilor medicale nu fun ctioneaza ca alte piete. Ea este caracterizata
prin asimetrie informa Ńional ă privind pacien Ńtii care adesea sunt incapabili s ă stabileasc ă dac ă
simptomele lor sunt grave sau nu. In plus, de obice i ei nu cunosc nivelul și forma tratamentului
necesar și, în general, au pu Ńine informatii despre eficacitatea tuturor tratamen telor existente.
Pentru o mai clar ă explicitare a acestui fenomen putem face o analogi e cu sectorul economic sau
al altor servicii. Astfel un client care dore ște s ă cumpere un televizor, cu un comportament de
pia Ńă normal, va decide ce tip de televizor dore ște, cu ce dimensiuni, caracteristici tehnice (alb-
negru, color, num ăr de canale, rezolu Ńie, sunet etc.) și la ce pre Ń (suma total ă, e șalonarea pl ăŃii ).
Va c ăuta apoi furnizorul care r ăspunde cel mai bine nevoilor sale și condi Ńiilor stabilite de c ătre
el anterior și va alege cea mai bun ă ofert ă dintre cele existente pe o pia Ńă concuren Ńial ă.
Translatând acest comportament la nivelul îngrijiri lor sanitare ne putem imagina situa Ńia unui
bolnav (consumator de servicii medicale) care are, spre exemplu, o cefalee. Pentru a avea un
comportament tipic de pia Ńă ar însemna ca pacientul s ă știe de ce anume servicii medicale are
nevoie, s ă spunem o tomografie computerizat ă de o anumit ă rezolu Ńie și la un anumit pre Ń, dup ă

220
care s ă înceap ă s ă caute furnizorul care îi ofer ă cel mai bun serviciu la cel mai mic pre Ń, lucru
care în mod evident nu se întâmpl ă frecvent la nivelul pie Ńei serviciilor de s ănătate.
Complexitatea datelor, multitudinea alegerilor si s tarea psihic ă proast ă a multora care
descoper ă c ă sunt bolnavi, au drept rezultat încrederea consuma torului (pacient) în furnizor
(medic) pentru a primi informa Ńii. Aceasta a condus la situa Ńia atipicã pentru o pia Ńã liberã
în care medicul ia decizii referitoare la folosirea serviciilor medicale în numele pacientului,
întâlnindu-se un fenomen specific pie Ńei medicale "cererea creatã de ofertã ". În plus
firmele particulare de asigurãri sunt interesate s ã evite clientela consideratã riscantã (a șa
numita "selec Ńie adversã") și care rãmîne astfel neasiguratã sau are de plãtit prime de
asigurare ridicate.

221
CAPITOLUL XIII

STATUL ȘI SECTORUL SANITAR

Exist ă mai multe categorii de activit ăŃi necesare pentru func Ńionarea unui sistem
sanitar , precum stabilirea politicii sanitare, fin an Ńarea, asigurarea calit ăŃii serviciilor de
sănătate, definirea de standarde și controlul respect ării acestora, iar statul, în diferite Ńări, își
poate asuma diverse tipuri și roluri dintre cele men Ńionate. În continuare vor fi trecute în
revist ă câteva dintre rolurile cel mai des asumate de c ătre stat în sectorul sanitar.
Statul și stabilirea politicii sanitare. Primul poten Ńial rol pentru guvern este acela de
stabilire a politicii sanitare. Este de a șteptat ca un guvern care consider ă sănătatea sau
accesul la asisten Ńa medical ă ca un drept s ă joace un rol principal în stabilirea politicii
acestui sector ca un întreg. Elementele acestei pol itici se pot întinde de la declara Ńii
generale referitoare la rolul în sectorul sanitar a l diferitelor organiza Ńii de asisten Ńă medical ă
cum sunt spitalele particulare, la stabilirea unor condi Ńii pentru persoanele care presteaz ă
servicii sanitare legate de aspecte cum ar fi ampla sarea unit ăŃilor sanitare și aspecte
medicale tehnice (de exemplu, grafice de vaccinare, standarde și preg ătire profesional ă,
medicamente). Un guvern care consider ă asisten Ńa medical ă ca un bun de consum, f ără
caracteristici speciale, poate totu și s ă stabileasc ă politica pentru modul de operare al pie Ńei
medicale, de exemplu prin asigurarea unei func Ńion ări corecte a mecanismelor de stabilire a
pre Ńului și aplicarea unor hot ărârî legate de acreditarea speciali știlor din domeniul sanitar.
Statul și finan Ńarea asisten Ńei medicale. Finan Ńarea asisten Ńei medicale poate fi
realizat ă în mai multe feluri. În fond, oricare sistem este folosit, cet ăŃenii unei Ńări sunt cei
care pl ătesc pentru asisten Ńa medical ă din acea Ńar ă. Totu și, mijloacele și repartizarea
responsabilit ăŃii de plat ă au implica Ńii importante. Indivizii pot pl ăti direct, atunci când
consum ă asisten Ńă medical ă (prin pre Ńurile sau onorariile percepute pentru servicii) în mai
multe modalit ăŃi, sau se pot asigura fa Ńă de aceste note de plat ă printr-o form ă de plat ă
anticipat ă. Ca alternativ ă, statul își poate asuma responsabilitatea finan Ńării asisten Ńei
medicale printr-un mecanism centralizat de finan Ńare, cum este impozitarea sau asigur ările
sociale, care nu are nici o leg ătur ă cu nivelul sau tipul de serviciu personal prestat.
(Variante mai complexe ale acestor abord ări sunt prezentate în Berciu. I. și Vl ădescu., C.
1999).
În cazul abord ării pie Ńei particulare, statul are un rol minim în generare a efectiv ă de
fonduri pentru asisten Ńa medical ă, de și ar putea avea un rol de reglementare prin garanta rea
faptului c ă au fost fixate costurile pentru asisten Ńa medical ă și c ă acestea sunt administrate
corect. În cazul unui mecanism de finan Ńare mai colectiv, statul exercit ă un rol mai activ în
strângerea resurselor financiare pentru asisten Ńa medical ă (prin impozite sau contribu Ńii de
asigur ări) și distribuirea lor la prestatorii de servicii. Aces t sistem permite strângerea și
cheltuirea echitabil ă a fondurilor, deoarece statul încheie contracte cu organiza Ńii de
asisten Ńă medical ă de stat ( și/sau particulare) pentru a acorda asisten Ńă medical ă în
condi Ńiile pe care le fixeaz ă.
Statul ca furnizor de servicii. Ne-am referit mai sus la rolul statului în finan Ńarea
asisten Ńei medicale. Urm ătoarea poten Ńial ă responsabilitate include asigurarea efectiv ă a
asisten Ńei medicale. Guvernele multor Ńări în curs de dezvoltare, precum și economiile în
tranzi Ńie din Europa central ă și de est joac ă în mod curent un rol important prin asigurarea
direct ă a asisten Ńei medicale, proprietate asupra unit ăŃilor sanitare și angajarea personalului
medical. În unele Ńări, aceasta reprezint ă o mo ștenire din perioada colonial ă, când
ministerul s ănătăŃii era direct r ăspunz ător de asisten Ńa medical ă a unor anumite grupuri de
oameni (func Ńionari de stat, func Ńionari guvernamentali și armata). În Europa central ă și de
est, aceasta este mo ștenirea fostei politici comuniste. În unele Ńări, este rezultatul unei
decizii politice curente deliberate, bazat ă pe convingerea c ă este de dorit ca asisten Ńa
medical ă să fie controlat ă de stat.

222
În alt ă parte, statul î și poate găsi un rol propriu în organizarea și finan Ńarea asisten Ńei
medicale, dar consider ă că activitatea de asigurare a serviciilor de s ănătate este realizat ă cel
mai bine de organiza Ńii care nu sunt de stat (sectorul particular sau de voluntari). În cadrul
acestui scenariu, statul, în calitate de finan Ńator ( și în fond, cump ărător) al asisten Ńei
medicale, poate s ă exercite totu și un control important asupra naturii și direc Ńiei
prestatorilor de asisten Ńă medical ă.
Statul ca factor de control. În cele din urm ă, statul poate avea un rol de reglementare
a tipului și calit ăŃii asisten Ńei medicale prestate. Func Ńia de control este, în mare m ăsur ă,
opusul func Ńiei de stabilire a politicii. Ea este mecanismul ca re garanteaz ă că politicile
stabilite sunt realizate. Ca atare, au putut fi sta bilite reglement ări referitoare la orice aspect
al asisten Ńei medicale, complexitatea și profunzimea acestui rol depinzând din nou de
opinia pe care o are statul despre s ănătate și în consecin Ńă, rolul s ău în aceast ă privin Ńă.
Astfel, a putut fi stabilit un control în diverse z one cum ar fi taxe pentru asisten Ńă medical ă,
standarde pentru asigurarea asisten Ńei medicale, amplasarea unit ăŃilor sanitare, tipul și
mărimea unit ăŃilor sanitare permise, precum și standarde profesionale. Capacitatea
guvernelor de a realiza aceste func Ńii de control va depinde atât de resursele pe care le poate
dedica func Ńiei, adeseori subdimensionate în trecut, cât și de puterea sa politic ă.
Figura 13.1. prezint ă o matrice cu posibile combina Ńii diferite ale rolului statului în
dou ă din aceste roluri, finan Ńare și asigurare.

Figura 13.1. Combina Ńii ale finan Ńării și asigur ării asisten Ńei medicale

Am folosit termenul de “stat” pentru a ne referi la organiza Ńii care sunt direct
controlate de guvern, cu toate c ă trebuie recunoscut faptul c ă grani Ńele nu sunt întotdeauna
bine definite. Unele institu Ńii, cum este ministerul s ănătăŃii, se încadreaz ă în mod cert în
defini Ńie, îns ă situa Ńia este mai pu Ńin clar ă în cazul altora. În aceast capitol, termenul de
“stat” este folosit pentru a face referin Ńă la organiza Ńii pentru care guvernul are puterea
final ă de a controla direc Ńia strategic ă. Asigurare
Colectiv
Particular De stat
Individual

Finan Ńare Statul încheie contracte cu
organiza Ńii particulare sau de
voluntari
de exemplu, contracte
încheiate de guvern cu ONG-
uri pentru anumite tipuri de
servicii Statul finan Ńează și asigur ă
direct asisten Ńa medical ă
de exemplu, NSH (Serviciul
na Ńional de asisten Ńă
medical ă) din Marea Britanie

Organiza Ńii sau persoane
particulare solicit ă plata de la
beneficiarii de asisten Ńă
medical ă
de exemplu, medicii sau
institu Ńii medicale private
Ingrijiri sanitare asigurate
de stat, costul complet fiind
perceput de la pacient, de ex.,
copl ăŃile pentru anumite
servicii medicale sau condi Ńii
hoteliere deosebite în unit ăŃi
publice

223
Din prezentarea anterioar ă rezult ă c ă guvernele pot interveni în sectorul sanitar in
multiple modalit ăŃi (de la monitorizarea numãrului și activitã Ńii medicilor, prin impunerea
de limite privind achizi Ńionarea de tehnologii medicale, prin controlul inv esti Ńiilor de
capital pentru îngrijirile de sãnãtate, prin standa rde în acordarea licen Ńei pentru personalul
medical și prin limitarea veniturilor medicilor, etc.). Alãt uri de autoritã Ńi în acest proces pot
fi implica Ńi și reprezentan Ńi ai societãŃii civile , în continuare încercând s ă facem o scurt ă
prezentare a unor asemenea actori mai pu Ńin analiza Ńi în literature de specialitate din
Romania, i.e. organiza Ńiile neguvernamentale (ONG)
Organiza Ńiile neguvernamentale (ONG-uri)
Nu exist ă o defini Ńie clar ă a ceea ce reprezint ă exact o organiza Ńie neguvernamental ă,
diferen Ńele fiind mari de la Ńar ă la Ńar ă. În unele Ńări, însu și termenul folosit este diferit, al Ńi
termeni utiliza Ńi incluzând denumiri ca “organiza Ńii voluntare particulare” (PVO),
“organiza Ńii voluntare” și organiza Ńii de caritate”. Cu toate c ă aceste diferen Ńe între Ńări nu
prezint ă importan Ńă pentru obiectivul de stabilire a politicii interne a statului, este important
ca cel pu Ńin în cadrul unei Ńări s ă fie adoptat ă și respectat ă o defini Ńie de lucru.
În cadrul prezentului capitol, ONG-urile sunt defin ite ca organiza Ńii care au trei
caracteristici principale distinctive:
• motivele lor sunt promovarea bun ăstarii (sau, în sens restrâns, s ănătăŃii) și nu
realizarea profitului
• sunt în mare m ăsur ă autonome de stat în luarea deciziilor
• sunt organiza Ńii oficial constituite.
Desigur c ă nici-unul dintre aceste criterii nu este absolut și nici nu poate fi opera Ńional
cu u șurin Ńă. De exemplu, nici o organiza Ńie nu poate fi complet autonom ă fa Ńă de stat, ca
organ legislativ suprem și nici conceptul de profit nu este clar definit în unele situa Ńii.
Totu și, l ăsînd de o parte unele organiza Ńii care nu se încadreaz ă exact în grupul ONG-
urilor, aceste criterii vor permite s ă se fac ă deosebirea între majoritatea prestatorilor de
asisten Ńă medical ă din sectorul care nu este de stat.
ONG-urile joac ă de mul Ńi ani un rol important în sectorul sanitar. Într-ad ev ăr,
serviciile de asisten Ńă medical ă din multe Ńări s-au dezvoltat pornind de la asisten Ńa sanitar ă
furnizat ă de misionari, care avea adeseori motive duble: de a oferi îngrijiri pentru misionari
și angaja Ńii acestora ( și mai târziu, pentru congrega Ńiile acestora) și de a servi ca mijloc
pentru r ăspândirea propriei religii.
În multe Ńări, asisten Ńa sanitar ă legat ă de biseric ă formeaz ă înc ă o bun ă parte a întregului
sector, cu toate c ă motivele misionare au fost adeseori minimalizate s au înlocuite de preocup ări
mai generale cum ar fi furnizarea de asisten Ńă sanitar ă pentru grupurile dezavantajate. Apari Ńia
ONG-urilor laice reprezint ă o contribu Ńie de dat ă mai recent ă. Acestea au fost ini Ńial organiza Ńii
predominant interna Ńionale, cum sunt Organiza Ńia Societ ăŃilor de Cruce și Semilun ă Ro șie,
Fondul Salva Ńi Copiii sau Medecine sans Frontieres. Organiza Ńii autohtone din diverse Ńări (de și
adeseori cu puternice leg ături interna Ńionale) au devenit tot mai reprezentative. Adeseori , aceste
organiza Ńii sunt tot mai pu Ńin implicate în furnizarea de asisten Ńă sanitar ă general ă în spitale,
dispensare și clinici, în modul în care au fost deseori organiz a Ńiile legate de biseric ă și pot avea
func Ńii, roluri și grupuri specifice care au fost altfel neglijate. În practic ă, ONG-urile din multe
Ńări, mai ales dintre cele în curs de dezvoltare, sun t angajate într-o gam ă larg ă de activit ăŃi.
Tabelul 13.1. prezint ă exemple ale tipurilor de activit ăŃi din sectorul sanitar în care ONG-urile se
pot implica.
Una dintre cele mai frecvente dezbateri legate de O NGuri se refer ă la întrebarea dac ă
și în ce zone, aceste organiza Ńii au un avantaj fa Ńă de stat. În particular, exist ă motive

224
inerente pentru care organiza Ńiile particulare cu scop lucrativ sau ONG-urile pot furniza
servicii mai eficiente sau de mai bun ă calitate?

Activit ăŃi
Furnizare de servicii ,
cuprinzând: Furnizare de servicii de asisten Ńă medical ă pentru
popula Ńie în general, sau pentru anumite grupuri
ale popula Ńiei:
Asisten Ńă medical ă general ă • Asisten Ńă medical ă pentru popula Ńia dintr-o
zon ă în spitale, dispensare și clinici
Asisten Ńă de specialitate • Asisten Ńă medical ă pentru grupuri Ńint ă, cum
sunt asisten Ńă medical ă pentru pacien Ńi cu boli
psihice sau SIDA
Pilot, originale • Proiecte de dimensiuni mici pentru testarea
unor noi forme de furnizare a asisten Ńei
medicale
Sensibile la politic ă • Furnizarea de servicii acceptabile sau nu
pentru stat, dar care sunt considerate c ă sunt
sensibile la politic ă, statul neputând fi asociat
direct acestea, de exemplu asisten Ńă medical ă
pentru refugia Ńi, sau planning familial în
cadrul anumitor culturi
Educarea publicului • Programe educa Ńionale pe teme sanitare care
se adreseaz ă publicului
Cercetare Activit ăŃi de cercetare care pot fi raportate la
programe pilot sau la activit ăŃi de sus Ńinere, a șa
cum au fost prezentate mai sus
Asisten Ńă pentru stat Consultan Ńă pentru stat pe anumite domenii ale
politicii. Aceste organiza Ńii pot ac Ńiona ca grupuri
de presiune în numele unor anumite cauze
Colectare de fonduri Colectarea de fonduri de la public, fie pentru
organiza Ńia propriu-zis ă sau pentru subven Ńionarea
altor organiza Ńii
Coordonarea celorlalte ONG –
uri Exist ă o diversitate de organisme de coordonare
care ofer ă o gam ă de func Ńii, de la coordonarea
politicii la perfec Ńionare, furnizarea unor servicii
de asisten Ńă, achizi Ńionare mixt ă și asisten Ńă pentru
stat în probleme de ONG-uri

Tabel 13.1. Activit ăŃi ale organiza Ńiilor neguvernamentale

În ultimii zece ani interesul fa Ńă de ONG-uri a crescut rapid, și în bun ă parte, s-a
manifestat ca apologie necritic ă acestora. ONG-urile sunt adeseori men Ńionate ca:
• mai eficiente decât serviciile sanitare de stat
• cu o for Ńă de munc ă mai motivat ă
• mai flexibile decât statul
• capabile de a lucra mai strâns cu comunit ăŃile
• posesoare a unei experien Ńe specifice dobândit ă prin contactul cu experien Ńa
interna Ńional ă
• capabile de a genera sau a câ știga acces la resurse inaccesibile statului

225
• preg ătite s ă lucreze în domenii, locuri sau cu grupuri Ńint ă nepopulare.
Afirma Ńii similare au fost f ăcute și despre sectorul particular cu scop lucrative (pen tru
profit), cu accent deosebit asupra presupusei sale eficien Ńe și a receptivit ăŃii
consumatorului.
Cu toate acestea au fost elaborate pu Ńine studii de Ńar ă pentru a se testa aceste afirma Ńii
generale și, mai mult, nu exist ă dovezi care s ă indice c ă toate ONG-urile sau organiza Ńiile
particulare au unele dintre aceste caracteristici, chiar dac ă unele dintre ele le împ ărt ășesc. O
a doua etap ă în realizarea politicii necesit ă, dup ă cum am men Ńionat în prima parte a cestui
capitol, evaluarea avantajelor comparative prezente și poten Ńiale ale sectorului. În scopul
stabilirii politicii, este de asemenea necesar ă o evaluare a motivelor pentru fiecare dintre
aceste avantaje comparative. Este oricare dintre av antajele comparative rezultatul direct al
naturii inerente a sectorului, sau este numai refle c Ńia pozi Ńiei curente? De exemplu este
posibil ca un spital patronat de biseric ă să furnizeze în mod curent servicii mai eficiente
decât unul de stat. Aceasta în sine nu dovede ște c ă situatia este fie inevitabil ă sau viabil ă și
ar putea fi, de exemplu, rezultatul unor anumite ca racteristici ale ONG-urilor (cum este
motiva Ńia), sau poate reflecta punctele slabe curente din func Ńionarea spitalelor de stat, cum
ar fi un management gre șit, care pot fi corectate. În cele ce urmeaz ă sunt prezentate unele
domenii în care se sus Ńine c ă ONG-urile au un avantaj comparativ fa Ńă de sectorul de stat.
Eficien Ńă. Organiza Ńiile din sectorul care nu este de stat sunt adeseor i expuse ca
modele de eficien Ńă și în multe cazuri chiar a șa și sunt. Este demn de remarcat faptul c ă
eficien Ńa este m ăsura raportului dintre input și rezultat. Unele ONG-uri au acces la resurse
(adeseori ascunse, sub forma de subven Ńii, dona Ńii sau personal “liber” din str ăin ătate) care,
dac ă sunt evaluate în ecua Ńia intr ări-ie șiri, vor reduce eficien Ńa lor perceput ă.
Totu și, chiar ignorând ace ști factori, sectorul care nu este de stat poate sus Ńine în
continuare c ă este mai eficient decât sistemele administrative a parent ineficiente ale unor
state din mai multe motive, printre care:
• În primul rând, motiva Ńia și calitatea personalului este considerat ă adeseori
superioar ă aceleia a personalului echivalent din sectorul de stat și duce la
disponibilitatea de a lucra ore suplimentare și la o productivitate mai ridicat ă.
Personalul unor ONG-uri poate fi motivat de obiecti vele organiza Ńiei lor, de și nu
întreg personalul ONG-urilor se identific ă cu scopurile organiza Ńiei lor. La fel ca și
personalul din sectorul particular, ei pot consider a organiza Ńia în care lucreaz ă ca o
alternativ ă și probabil, ca pe un patron mai stimulativ. Cu toat e acestea, personalul
care activeaz ă în cadrul ONG-urilor și a sectorului particular nu are neap ărat o
preg ătire mai bun ă decât aceea a omologilor lor de la stat, care ar p utea avea un
acces mai bun la programe de perfec Ńionare.
• În al doilea rând, s-a sugerat c ă natura ONG-urilor precum și structurile particulare
organizatorice și de management permit reac Ńii mai rapide și mai flexibile la situa Ńii
specifice, iar dimensiunile mai mici ale organiza Ńiilor permit o flexibilitate de
răspuns mai mare din partea acestora. De remarcat, to tu și c ă unele ONG-uri ( și
îndeosebi cele interna Ńionale) sunt organiza Ńii mari, cu proceduri birocratice aproape
tot atât de greoaie ca și acelea din sectorul de stat.
O examinare atent ă indic ă faptul c ă particularit ăŃile pozitive de mai sus nu sunt
obligatoriu caracteristici ale tuturor organiza Ńiilor care nu sunt de stat și nici nu duc
neap ărat la organiza Ńii mai eficiente decât cele ale organiza Ńiilor de stat. De exemplu, este
posibil ca, prin structuri de stimulare și procese de selec Ńie adecvate, s ă fie recrutat personal
extrem de motivat în serviciul de stat. În plus, di mensiunile mici ale unor organiza Ńii
neguvernamentale pot duce la o eficien Ńă redus ă datorat ă incapacit ăŃii lor de a avea

226
avantajele financiare (pre Ńuri reduse pentru volum mare) pe care le au institu Ńiile de stat în
domenii cum ar fi servicii de cump ărare, preg ătire și în general auxiliare.
În sfâr șit, trebuie s ă se fac ă distinc Ńia între eficien Ńa intern ă a unei institu Ńii (cum este
spitalul) și aceea a sectorului luat ca un întreg. Cu toate c ă teoria de pia Ńă consider ă că
eficien Ńa este sporit ă de concuren Ńă, exist ă argumente în cadrul sectorului sanitar c ă
eficien Ńa global ă a sectorului este promovat ă mai bine prin colaborare. Institu Ńiile separate
pot, în limitele în care func Ńioneaz ă, s ă fie cât se poate de eficiente. Acolo unde sectorul de
sănătate este fragmentat în institu Ńii necoordonate izolate, eficien Ńa global ă poate fi redus ă.
De exemplu, supervizarea (sau trimiteri din partea) unit ăŃilor sanitare de asisten Ńă primar ă
poate fi făcut ă cu ajutorul (sau la) spitalelor (spitalele) din ac eea și organiza Ńie decât de (sau
la) cea mai apropiat ă unitate tehnic ă competent ă. Cump ărarea poate de asemenea s ă nu fie
coordonat ă și astfel s ă nu se realizeze economii prin reducerile care se p ractic ă la
achizi Ńionare în vrac.
Într-adev ăr, este posibil ca, folosind politicile de descentr alizare elaborate in mod
adecvat, sectorul public s ă poat ă combina avantajele date de m ărime cu cele ale
flexibilit ăŃii realizat ă prin opera Ńii mici.
Generarea de resurse. Sectorul particular cu scop lucrativ s-a bazat în m od
tradi Ńional pe costurile percepute de la utilizatori, dre pt principal ă surs ă de venit. De și, pân ă
nu de mult, numeroase state nu au dorit s ă utilizeze acest mecanism de finan Ńare, atât
datorit ă implica Ńiilor de echitate cât și nepopularit ăŃii sale, situa Ńia se schimb ă, în parte
datorit ă presiunilor externe, acest avantaj aparent compara tiv al sectorului particular
disp ărând astfel.
ONG-urile sunt în m ăsur ă să genereze resurse (financiare sau în natur ă) la care statul
nu are acces. Acestea pot cre ște prin colectare public ă de fonduri, sau, în cazul ONG-urilor
cu leg ături interna Ńionale, prin sprijin din surse din str ăin ătate, care nu sunt disponibile
pentru state. În plus, acestea sunt mai pu Ńin limitate de politicile centrale în zone cum ar f i
recuperarea costurilor.
Folosirea de voluntari. Legat de cele de mai sus, ONG-urile utilizeaz ă voluntari, fie
la nivelul stabilirii politicii (de exemplu, ca mem bri ai consiliului director sau ai
comitetului de administra Ńie), sau la nivel direct, sau de furnizare a unor s ervicii de sprijin.
Voluntarii reprezint ă de fapt un exemplu particular de generare de resur se la care au acces
ONG-urile, dar pe care statul sau alte sectoare nu îi pot recruta cu atâta u șurin Ńă.
Furnizarea de servicii sensibile din punct de veder e politic. Unele guverne prefer ă
ca alte organiza Ńii s ă ofere anumite servicii pe care ar dori s ă le vad ă asigurate, dar pe care,
din motive politice, nu sunt preg ătite s ă le furnizeze ele însele. Exemplele includ oferirea
de servicii pentru refugia Ńi politici, sau de servicii de planing familial în cadrul anumitor
culturi. În unele cazuri, statul poate chiar “s ă angajeze” pentru aceste activit ăŃi ONG-urile,
acordându-le subven Ńii pentru a desf ășura anumite activit ăŃi.
Domenii de activitate specializate. Unele ONG-uri pot câ știga experien Ńă prin
opera Ńiile lor interna Ńionale care pot fi aplicate ulterior în alt ă parte. Unele ONG-uri (de
exemplu, Crucea Ro șie și Médecins sans Frontières) și-au dobândit renumele de a activa în
domeniul de ajutor de urgen Ńă. Este posibil ca Ńările care nu sunt expuse în mod obi șnuit la
dezastre s ă aib ă o experien Ńă proprie redus ă a acestei activit ăŃi în cadrul statului, iar
speciali știi ONG-urilor interna Ńionale pot avea un avantaj comparativ clar în acest domeniu.
Capacitatea de a lucra în domenii nepopulare. ONG-urile sunt adeseori men Ńionate
ca fiind gata ( și în unele cazuri mandatate prin structura lor) s ă ac Ńioneze în zone sau
domenii nepopulare. Astfel, anumite organiza Ńii pot s ă lucreze cu grupuri Ńint ă specifice,
care ar fi altfel neglijate (de exemplu, persoanele cu handicap psihic, sau pacien Ńii cu

227
SIDA), sau în zone îndep ărtate defavorizate, ceea ce nu este cazul organiza Ńiilor particulare
dornice de profit.
Abordare multisectorial ă. Organiza Ńiile neguvernamentale pot fi mai pu Ńin
constrânse de restric Ńiile sectoriale ridicate în jurul ministerelor de s tat, care le pot limita
capacitatea de a stabili strategii multisectoriale de promovare a s ănătăŃii. O serie de ONG-
uri al c ăror obiectiv general este, de exemplu, dezvoltarea comunit ăŃii, pot include aici o
gam ă de activit ăŃi de la generarea venitului, educa Ńie și locuin Ńe pân ă la asisten Ńă medical ă.
Este mai pu Ńin probabil ca, date fiind obiectivele sale, sector ul particular cu scop lucrativ s ă
adopte acest punct de vedere holistic mai general a supra s ănătăŃii.
Organiza Ńii la nivelul comunit ăŃii. ONG-urile au renumele de a se apropia de
comunit ăŃi și deci de a fi mai eficiente atât în ceea ce prive ște activit ăŃile generale de
promovare a s ănătăŃii, cât și în realizarea unei particip ări reale a comunit ăŃii. Mai mult, o
serie de ONG-uri sunt angajate în mod explicit în l ucrul cu membrii defavoriza Ńi ai
comunit ăŃilor. Cu toate acestea, de și acest lucru este foarte adev ărat pentru o serie de
organiza Ńii, exist ă altele care sunt foarte centraliste, dar, din nou, este imposibil s ă facem
afirma Ńii generale de acest fel despre toate ONG-urile.
Trebuie amintit aici c ă organiza Ńiile din sectorul particular cu scop lucrative (pen tru
profit) sunt considerate aprioric ca fiind mai rece ptive la cerin Ńele celor care beneficiaz ă de
serviciile lor, ca o component ă esen Ńial ă de a atrage clien Ńii, fapt deseori infirmat de
realit ăŃile din sectorul sanitar, motivele fiind în mare m ăsur ă legate de caracteristicile
particulare ale pie Ńei în s ănătate..
Pentru a contrasta avantajele comparative poten Ńiale de mai sus, exist ă și o serie de
posibile probleme , care includ dup ă cum urmeaz ă.
Motiva Ńie. Cea mai mare dificultate a sectorului particular cu scop lucrativ î și are
probabil originea în motiva Ńia de c ăutare de fonduri, care poate veni în contradic Ńie cu
obiectivele sanitare mai largi ale comunit ăŃii. Unele ONG-uri pot avea de asemenea
motiva Ńii care duc la activit ăŃi sau servicii incompatibile cu politicile de stat – de exemplu,
serviciile sanitare asigurate de biseric ă, motivate în primul rând de scopuri evanghelice și
nu de obiective sanitare pot veni în contradic Ńie cu politicile generale de stat. Un exemplu
în ceea ce prive ște aceste diferen Ńe poate fi lipsa de dorin Ńă din partea unor anumite biserici
de a lucra în domeniul planingului familial.
Fragmentarea din cadrul sectorului. Am discutat deja dac ă concuren Ńa dintre
furnizori duce la eficien Ńă sectorial ă sau la ineficien Ńă mai mare. În timp ce pentru
organiza Ńiile particulare motivul profitului va duce la o as tfel de concuren Ńă, aceasta poate
fi de asemenea valabil pentru ONG-uri care au motiv e diferite. Un rezultat negativ datorat
poten Ńial naturii individualiste a multor ONG-uri este po sibilitatea de concuren Ńă și nu de
colaborare dintre ele. În situa Ńia în care exist ă o penurie de resurse, este foarte probabil ca
aceast ă concuren Ńă să fie contraproductiv ă și s ă nu determine eficien Ńa, din lipsa unor
economii care decurg din anvergur ă și a beneficiilor care apar ca urmare a distribu Ńiei
planificate a facilit ăŃilor.
Ineficien Ńă organiza Ńional ă și managerial ă. Eficien Ńa aparent ă a ONGurilor poate fi
par Ńial rezultatul dimensiunilor lor mici și a capacit ăŃii lor de a opera cu structuri
nestandardizate (cu birocra Ńie limitat ă) de management. Asemenea structuri devin
nepotrivite pentru organiza Ńii mari și pe m ăsur ă ce organiza Ńiile mici de succes se dezvolt ă,
se pot confrunta cu dificult ăŃi în a face tranzi Ńia necesar ă la cerin Ńele manageriale și
organiza Ńionale ale unei func Ńion ări pe scar ă mai mare.
Schimbarea destina Ńiei personalului. Capacitatea unor organiza Ńii care nu sunt de
stat de a oferi salarii mai atractive sau avantaje suplimentare a dus în unele Ńări la un exod
important al personalului din sectorul public.

228
Diversitatea experien Ńei. Listele de mai sus cuprinzând avantaje comparative și
probleme nu sunt exhaustive, ci numai ilustrative și, mai important, fiecare exemplu trebuie
să fie v ăzut numai ca avantaj sau dezavantaj poten Ńial. Este foarte probabil ca fiecare Ńar ă,
regiune și district dintr-o Ńar ă să aib ă experien Ńe diferite cu sectorul particular și ONG-urile.
Într-adev ăr, aceast ă diversitate de experien Ńe face dificil ă generalizarea în ceea ce prive ște
politica și impune ca o cerin Ńă esen Ńial ă ca planificarea de s ănătate din sectorul public s ă
examineze caracteristicile specifice ale sectorului , atât ca întreg cât și pe fiecare din
membrii s ăi constitutivi, înainte de a stabili politica și planurile.
La finalul acestei sec Ńiuni tabelul 13.2. prezint ă schematic diferitele roluri ale statului
în sectorul sanitar, a șa cum au fost descrise anterior, cu men Ńiunea c ă arareori statul î- și va
asuma toate aceste roluri concomitent.

A. Definirea de standarde referitoare la
• pachetele de servicii oferite
• grupul Ńint ã
• calitatea serviciilor
B. Monitorizarea actorilor principali (furnizori + ter Ńi plãtitori)
C. Evaluarea procedeelor diagnostice și terapeutice admise
D. Colectarea centralizatã a informa Ńiilor despre serviciile de sãnãtate
E. Acreditarea
• profesioni știlor medicali
• furnizorilor
• institu Ńiilor de s ãnãtate
• ter Ńilor pl ãtitori
F. Finan Ńarea serviciilor de s ănătate
• pentru anumite grupuri de afec Ńiuni (pachete de servicii predefin ite)
• pentru anumite grupuri popula Ńionale
G. Furnizarea de servicii de s ănătate
• proprietarul institutiilor medicale
• organizarea activitatilor sanitare
• plata institutiilor si/sau profesionistilor
H. Managementul direct al sistemului si al servicii lor de s ănătate
• selectionarea conducatorilor unitatilor sanitare
• elaborarea si aplicarea normelor de performanta ind ividuale
• monitorizarea procesului si/sau rezultatelor manage riale
I. Planificarea paternului dorit al serviciilor de s ănătate
• evaluarea ne voilor
• alocarea resurselor: principii, criterii, mecanisme
• ra Ńionalizarea serviciilor
• evaluarea rezultatelor și a impactului acestora

Tabel 13.2. Rolul statului pe pia Ńa serviciilor de sãnãtate
Sursa: Vladescu, C.(1998)

In func Ńie de rolul pe care și-l asum ă statul, atât în rela Ńie cu sectorul particular,
fie el pentru profit sau nu, cât și în rela Ńie cu strucurile locale decizionale se poate vorbi de
politici și sisteme de s ănătate cu un grad de centralizare sau descentralizare mai mare sau
mai mic, aspect care va fi abordat în ultima parte a acestui capitol.

229
CAPITOLUL XIV
DESCENTRALIZAREA LA NIVELUL SISTEMELOR SANITARE: FO RME ȘI
MECANISME DE IMPLEMENTARE

Descentralizarea serviciilor de s ănătate este considerat ă ca un concept cheie in
reformarea sistemelor sanitare din numeroase Ńă ri, inclusiv Romania. Este considerata ca un
mijloc eficient de stimulare a ini Ńiativei locale/individuale care s ă faciliteze astfel o mai
bun ă alocare a resurselor in conformitate cu nevoile de s ănătate, ducând, prin implicare
comunitar ă, la luarea mai eficient ă a deciziilor si la reducerea inechitatii in asiste nta de
sănătate. Trebuie insa evitata considerarea descentrali zarii ca un panaceu universal pentru
problemele structurale ale unui sistem sanitar si t rebuie avute in vedere si posibilile
dezavantaje ale unei asemenea abordari, ca de exemp lu fragmentarea si duplicarea
serviciilor ca si costurile crescute. Interesul cre scut in descentralizarea autoritatii centrale se
considera c ă apare ca urmare a trei forte convergente:
i) deziluzia aparuta in legatura de rezultatele planif icarii si controlului
centralizat in sectorul public in ultimii 40-50 de ani;
ii) conceptia conform carei complexitatea crecinda a so cietatilor moderne nu
mai poate fi administrata eficient de la “centru”;
iii) dificultatea din ce in ce mai mare pentru mobilizar ea sprijinului in
favoarea unor actiuni determinate central (Galinows ka S, 1995).
De și des men Ńionat ă, descentralizarea serviciilor sanitare are deseori în Ńelesuri diferite
pentru diferitii actori implicati in sfera politici lor de s ănătate; de multe ori cele patru mari
forme ale descentralizarii (deconcentrarea, delegar ea, devolutiunea, privatizarea) sunt
desemnate prin acelasi termen generic al descentral izarii, desi exista diferente majore intre
ele. In continuare vom analiza succint acest concep t în domeniul serviciilor de s ănătate.
Formele tradi Ńionale ale descentralizãrii în domeniul serviciilor sanitare au fost
definite prin intermediul analizei rolului administ ra Ńiei publice, aceastã abordare
concentrându-se pe modul în care o structurã politi cã na Ńionalã se rela Ńioneazã cu
distribu Ńia autoritãŃii și responsabilitã Ńii pentru serviciile de sãnãtate la nivel teritoria l.
În mod tradi Ńional tendin Ńa predominantã a studiilor în domeniu era aceea cã
descentralizarea duce în mod automat la atingerea u nor obiective majore pentru sistemele
de sãnãtate: echitate, calitate sporitã, eficien Ńã și, în afara acestor obiective specifice, chiar
îmbunãtã Ńirea procesului democratic.
Experien Ńa acumulatã în ultimii ani pare sã sugereze însã cã existã numeroase cazuri
când descentralizarea serviciilor sanitare e șuezã în a-și atinge scopurile sau le atinge pe
unele în dauna altora (OMS, 1996).
În plus, aproape fãrã excep Ńie, se remarcã cã descentralizarea serviciilor de s ãnãtate
publice și func Ńionarea lor ca atare, sunt mai costisitoare ( World Bank, 1993); acest aspect
singur nu este per se un argument contra descentral izãrii, dar este important de avut în
vedere în cazurile în care se preconizeazã descentr alizarea serviciilor de sãnãtate în condi Ńii
de restric Ńii bugetare majore.
În ceea ce prive ște analiza procesului politic al descentralizãrii s erviciilor de sãnãtate
existã relativ pu Ńine studii despre cum și de ce diferite guverne adoptã și implementeazã
anumite programe de descentarlizare, ce grupuri de interese stau în spatele acestor decizii,
care sunt principalii actori implica Ńi, etc. În mod tradi Ńional se considerã cã descentralizarea
este o metodã de organizare administrativã localã, care constã în garantarea autonomiei
unitã Ńilor locale pentru rezolvarea problemelor recunoscu te ca având interes local.

230
Conform dreptului administrativ, pentru a se putea vorbi de descentralizare trebuie sã
fie îndeplinite urmãtoarele condi Ńii:
i) existen Ńa unei comunitã Ńi locale cu propriile mijloace materiale necesare
sub forma bugetului propriu;
ii) organe de conducere locale alese de cãtre comunitat ea localã și nu de
cãtre organele centrale;
iii) girare administrativã, exercitatã de cãtre organul central, care urmãre ște
ca sã nu fie depã șitã limita între problemele locale și cele de interes
general (Fesler,J).
Din punct de vedere politic, termenul de descentral izare se referã la organizarea localã
opusã centralizãrii (care neagã existen Ńa interesului specific al comunitã Ńilor locale, acestea
din urmã fiind conduse prin func Ńionari publici, numi Ńi de cãtre organul central). În general,
descentralizarea nu este un scop in sine însã și, ci este mai degrabã un mijloc pentru
atingerea anumitor obiective: ca o regulã, descentr alizarea este o parte componentã a mai
multor procese de reformã comprehensive .
Ar trebui fãcutã aici o distinc Ńie între centralizare – descentralizare și concentrare
– deconcentrare ; aceasta din urmã sugerând anumite modalitã Ńi ale sistemului centralizat. În
cazul descentralizãrii, prerogativele administrãrii centralizate de stat sunt atribuite unui
numãr de func Ńionari publici, care sunt apropia Ńi, teritorial vorbind, de oamenii pe care-i
conduc (Gosselin, R, 1984).
Concentrarea atribuie toatã puterea administra Ńiei centrale ora șului capitalã.
Exemple tipice pentru asemenea modalitã Ńi administrative sunt:
• primarul: autoritate descentralizatã
• prefectul: autoritate deconcentratã.
Prefectul reprezintã guvernul central la nivel loca l (districtual, jude Ńean în cazul
României). Acesta coordoneazã toate activitã Ńile serviciilor de stat la acest nivel. Personalul
local al diferi Ńilor func Ńionari publici apar Ńinând de diferite ministere este, de obicei,
responsabil în fa Ńa prefectului pentru activitatea zilnicã.
Primarul, ales direct de cãtre cetã Ńeni, este pre ședintele consiliilor (sau altor structuri
de putere echivalente) locale. Aceste consilii loca le sunt independente, fiind și ele alese
direct, și reprezintã nivele separate de guvernãmânt asupra cãrora autoritã Ńile centrale
exercitã un control limitat și nu direct (Elliot, M.J, 1981).
O formã particularã a descentralizãrii administra Ńiei de stat este individualizarea
anumitor servicii sub forma institu Ńiilor publice: aceasta este a șa-numita descentralizare
prin servicii sau descentralizarea func Ńionalã care diferã complet de descentralizarea
administrativ-teritorialã (geograficã), care nu Ńine de resortul procedurilor electorale
(Smith,B.C.,1985). În cadrul descentralizãrii func Ńionale existã un transfer de autoritate
cãtre biroul local implicat în rezolvarea unor sarc ini specifice.
Din punct de vedere organiza Ńional, anumi Ńi autori definesc descentralizarea ca
modalitatea de distribu Ńie a puterii între grupuri cu interese diferite, în care cel pu Ńin un
grup reprezintã organismul central, Guvernul. Din a cest unghi, deconcentrarea este vãzutã
ca distribuirea puterii în cadrul unui grup cu inte rese comune, structura politicã în acest caz
reprezentând interesul unui grup particular. În ace st mod autorii fac distinc Ńie între
descentralizare și deconcentrare ca douã procese distincte de distri bu Ńie a puterii
(MacMsod, J., 1983).
Al Ńi autori argumenteazã cã din punct de vedere organi za Ńional existã douã forme de
descentralizare :
• descentralizarea verticalã cu dispersarea puterii î n jos pe lan Ńul autoritãŃii;

231
• descentralizarea orizontalã, cu manageri având oare care putere decizionalã, în
primul rând informalã, în interiorul sistemului aut oritar formal, dar care poate
implica persoane din afara organiza Ńiei (speciali ști ,exper Ńi). În acest caz, se
considerã cã ace ști outsideri au suficientã putere de-a influen Ńa deciziile
(Mintzberg, H., 1979).
De și, a șa cum am arãtat mai sus, existã o diferen Ńã între descentralizare și
deconcentrare, în realitate, deconcentrarea este cu rent vãzutã ca o formã ini Ńialã de
descentralizare, în particular de descentralizare f unc Ńionalã, formã de cel mai mare interes
în sistemele de sãnãtate.
Recent însã atît tendin Ńele ideologice cât și eforturile de reformã sanitarã din lume, cu
accentul sporit acordat mixului public/privat , au dus la o diversificare și chiar la o
perspectivã diferitã asupra descentralizãrii. Aceas tã nouã abordare se bazeazã pe un "model
de pia Ńã" care sugereazã cã principiile descentralizãrii ar trebui sã depã șeascã sfera
principiilor administra Ńiei publice . Conform acestei abordãri institu Ńia sanitarã (spitalul,
centrul de sãnãtate, cabinetul medical) este un act or principal al sistemului și ar trebui sã
aibe delegatã suficientã autonomie încât sã poatã r eac Ńiona la stimulii pie Ńei. O variantã mai
radicalã a acestei abordãri sus Ńine cã pacientul este/ar trebui sã fie de fapt subi ectul
descentralizãrii serviciilor sanitare, el trebuind sã poate alege totalmente liber serviciul
medical, furnizorul sanitar sau schema de asigurãri doritã. Însã chiar și în aceastã abordare,
rãmân important de analizat și utilizat principiile administra Ńiei publice, atîta vreme cât
administra Ńia publicã are un rol major pentru corectarea imper fec Ńiunilor pie Ńei în sectorul
sanitar, aspect întâlnit în toate tipurile de siste me sanitare, indiferent de gradul și forma de
descentralizare adoptatã. Conform acestei din urmã abordãri rolul Guvernului este mai mult
de putere ce reglementeazã activitatea în domeniul sanitar, motiv pentru care aceastã din
urmã formã este denumitã și a "pie Ńelor sanitare reglementate".
Aceste douã tipuri de abordãri ale descentralizãrii ( din perspectiva administra Ńiei
publice și din cea a pie Ńei) nu trebuie privite însã drept incompatibile una cu alta, ele fiind
de obicei complementare; astfel se discutã frecvent despre modul în care descentralizarea
administra Ńiei publice ar putea sã conducã la servicii de sãnã tate care sã aibe eficien Ńa pie Ńei
private în domeniul sanitar și, în acela și timp, cum poate fi organizatã pia Ńa privatã de
servicii de sãnãtate încât sã pãstreze unele din at ributele serviciilor administrate public,
precum echitatea și universalitatea accesului
În general, se considerã cã descentralizarea poate lua 4 forme majore:
• deconcentrarea (se refer ă la un transfer par Ńial al autoritãŃii administrative centrale
cãtre biroul local al unui minister, i.e. Ministeru l S ănătăŃii și Direc Ńia de S ănătate
local ă)
• devolu Ńia (aceastã formã implicã crearea sau consolidarea ni velului administrativ
sub-na Ńional autonom, care trebuie sã beneficieze de o ma i mare independen Ńã fa Ńã de
eșalonul na Ńional, respectivele autorit ăŃi fiind alese la nivel local și nu numite de c ătre
centru).
• delegarea (aceastã metodã se bazeazã pe transferul responsab ilitã Ńilor manageriale
ce apar Ńin unui numãr de pozi Ńii bine-definite, unei anumite organiza Ńii -denumitã
uneori 'parastatalã'- aflatã în afara structurii ad ministrative centrale și care este
controlatã indirect de cea de a doua)
• privatizarea (descentralizarea procesului de luare a deciziilor prin utilizarea unui
sistem de pre Ńuri ca un set de 'semnale' pe care consumatorii și producãtorii le pot
utiliza pentru a lua decizii. (Mills, A ., 1990).

232
Aceastã taxonomie încearcã sã utilizeze atât aborda rea administra Ńiei publice cât și pe
cea mai recentã legatã de rolul pie Ńei libere în asisten Ńa de sãnãtate. Diferen Ńa între ace ști
patru termeni depinde în special de cadrul legal al descentralizãrii, dar un anumit rol poate
fi jucat de al Ńi factori ca: resurse, suport politic, acordul cetã Ńenilor (OMS,1996).
Clasificarea de mai sus î și poate dovedi utilitatea în clarificarea termenilo r, mai ales din
punct de vedere teoretic. În practicã, totu și, este dificil sã întâlne ști situa Ńii ce permit o
delimitare clarã, dacã se Ńine seama de multitudinea de mecanisme adoptate pen tru
descentralizare uneori chiar în interiorul aceluia și sector . în continuare vor fi analizate
succint cele patru forme ale descentraliz ării din prisma sectorului sanitar.
1. Deconcentrarea. Se referã la un transfer par Ńial al autoritãŃii administrative
centrale cãtre biroul local al unui minister (în ca zul României – Ministerul Sãnãtã Ńii). În
cazul deconcentrãrii poate fi o delegare par Ńialã a puterii, în timp ce responsabilitatea realã
continuã sã rãmânã la persoana sau institu Ńia investitã prin lege cu prerogativele în cauzã
(adicã Ministerul Sãnãtã Ńii). Institu Ńia în cauzã poate sã restrângã în orice moment
prerogativele delegate autoritã Ńii locale (Rodinelli,D.A.,1987). Uneori, deconcentr area este
mai degrabã transferul muncii de la nivelul central ministerial al guvernului la propriul
personal situat în birouri din afara capitalei, fãr ã transferarea autoritã Ńii de-a lua decizii sau
de-a avea libertate în îndeplinirea lor(Cheema, G.S .,and Rodinelii, A.D., 1983). Din
punctul de vedere al Ministerului Sãnãtã Ńii, aceastã formã implicã înfiin Ńarea unor autoritã Ńi
locale de sãnãtate(Direc Ńii Sanitare Jude Ńene în Romania), cu func Ńii bine definite și cu o
anumitã autonomie, a șa încât angaja Ńii sãnãtã Ńii la acest nivel sã rezolve problemele locale
fãrã un acord permanent de la nivelul central, mini sterial.
Pot exista douã tipuri diferite de autoritã Ńi locale deconcentrate:
a) structura "verticalã" sau " administra Ńia localã neintegratã"
b) administra Ńia localã "integratã" sau "prefectorialã" (Smith, B .C. 1979).
În cazul a șa numitei structuri "verticale" fiecare angajat est e responsabil fa Ńã de
ministerul de care apar Ńine. În aceastã situa Ńie personalul local al structurilor centrale și
personalul administrativ local opereazã independent unul de celãlalt. Ambele grupe de
oficiali sunt responsabile în fa Ńa autoritãŃilor centrale, dar ele nu au putere oficialã unul
asupra celuilalt iar coordonarea se face informal. Totu și în unele Ńãri au fost create structuri
de coordonare localã cu scopul de a împiedica organ iza Ńiile locale sã-și ignore activitã Ńile
de la acela și nivel. În plus fa Ńã de reprezentan Ńi ai administra Ńiei locale aceste comitete au
printre membrii politicieni, membrii ai parlamentul ui, etc. Uneori, bugete speciale sunt
acordate comitetelor locale, ca o mãsurã pentru rez olvarea nevoilor locale. Totu și, de obicei
aceste comitete au numai o func Ńie consultativã, de obicei fiecare agen Ńie "tehnicã" opeând
în concordan Ńã cu liniile de ac Ńiune pregãtite de supervizorii centrali (Rodinelli, D.A.,
1987).
În cazul tipului "integrat" sau "prefectorial" rep rezentantul local al administra Ńiei
centrale (de ex, prefectul sau guvernatorul) este însãrcinat cu toate func Ńiile administrative
dintr-un anumit teritoriu, dar acesta este rãspunzã tor la rândul sãu unui organism central
(Ministerul de Interne sau Ministerul Administra Ńiei Locale). De și personalul local poate fi
angajat, plãtit, instruit, promovat și transferat de cãtre ministerul local, func Ńionarii sau
personalul local ac Ńioneazã ca personal tehnic pentru prefect și sunt responsabili în fa Ńa
acestuia pentru modalitatea în care rezolvã problem ele locale, în timp ce ministerul exercitã
doar o supervizare tehnicã. Ei primesc de la mini ștri de care apar Ńin doar instruc Ńiuni legate
de probleme tehnice și de politicã generalã (Furnis, N., 1974).
Deconcentrarea în sectorul de sãnãtate implicã crea rea unor nivele suplimentare cu
putere managerialã (de ex: la nivel de comitat, dis trict, regiune) și cu delegarea func Ńiilor

233
administrative la aceste niveluri. Schematic, numãr ul minim de elemente implicate în
deconcentrarea sectorului sanitar sunt:
• o arie geograficã și o popula Ńie distinctã pentru care existã o structurã de
conducere;
• personal cu pregãtire specificã însãrcinat cu admin istrarea asisten Ńei sanitare
într-o zonã anume, care a primit puteri bine defini te;
• buget și personal bine definite;
• un mecanism care sã permitã planificatorilor de la nivel central sã fie
informa Ńi despre nevoile de asisten Ńã medicalã de la nivel local (Mills, A. and
al.,1990)
Când descentralizarea serviciilor de sãnãtate impli cã o politicã de deconcentrare se
așteaptã ca Ministerul Sãnãtã Ńii sã joace un rol important. Autoritã Ńile sanitare locale se
bazeazã pe resursele financiare furnizate de admini stra Ńia centralã prin Ministerul Sãnãtã Ńii.
În general bugetele sunt aprobate la nivel central, și manevrarea sumelor de cãtre
autoritã Ńile locale este foarte limitatã în ceea ce prive ște schimbarea destina Ńiei cheltuielilor.
Chiar când autoritã Ńile locale de sãnãtate sunt libere sã angajeze pers onal, nivelul salariului
este subiectul verificãrii centrale. La fel, și investi Ńiile în sãnãtate sunt de regulã, decise la
nivel central (Vaughan, J.P.,1984)..
Într-un sistem de sãnãtate deconcentrat planificare a este responsabilitatea Ministerului
Sãnãtã Ńii. Uneori jude Ńele/districtele sunt solicitate sã facã planuri loc ale care vor servi ca
propuneri pentru planul central, dar decizia finalã este luatã tot de centru iar
jude Ńelelor/districtelor li se cere sã implementeze plan ul central (Mills, A.and al., 1990).
2. Devolu Ńia. Aceastã formã implicã crearea sau consolidarea niv elului administrativ
sub-na Ńional autonom,(i.e. administra Ńia localã) care trebuie sã beneficieze de o mai ma re
independen Ńã fa Ńã de e șalonul na Ńional.
În principiu, asemenea niveluri administrative au s tatut legislativ definit, cu
recunoa șterea hotarelor geografice. Acestora le sunt încre din Ńate sarcini specifice și sunt
împuternicite sã stabileascã impozite locale și sã facã anumite cheltuieli. De și asemenea
organisme sunt numai rareori complet autonome, ele dispun de mijloace proprii ce le
conferã o mare marjã de manevrã în aria lor de resp onsabilitate, situa Ńie care nu este
întâlnitã la unitã Ńile administrative subordonate în cazul deconcentrã rii (Rodinelli,
D.A.,1981).
Astfel, devolu Ńia implicã o restructurare mai radicalã a serviciil or de sãnãtate. În
general vorbind, este necesarã la nivel local o inf rastructurã administrativã puternicã,
pentru ca devolu Ńia serviciilor de sãnãtate sã fie eficientã.
Dupã cum am men Ńionat mai sus administra Ńia localã are dreptul sã adopte acte
legislative și sã colecteze impozite locale și sã aibã propriul buget, pe care sã-l utilizeze în
conformitate cu nevoile de sãnãtate locale. Rolul o rganismelor na Ńionale, ca Ministerul
Sãnãtã Ńii este doar acela de-a stabili politica na Ńionalã și de-a furniza suport tehnic. Totu și,
pot apare probleme importante când administra Ńiilor locale li se încredin Ńeazã
responsabilitã Ńi în domeniul îngrijirilor de sãnãtate. În primul r ând, sectorul sanitar are
cheltuieli importante. De și autoritã Ńile locale pot stabili taxe, în general este foarte dificil
pentru ele sã facã fa Ńã singure costurilor pe care le implicã func Ńionarea optimã a sistemului
de sãnãtate. Astfel apare tendin Ńa de finan Ńare a serviciilor de sãnãtate de la
administra Ńia centralã (care alocãt fonduri administra Ńiei locale); ca rezultat, autoritã Ńile
locale vor fi dependente de centru, și autonomia localã va fi în consecin Ńã diminuatã
(Lowndes, S.,1991)..
Altã problemã este cã devolu Ńia poate sã complice eforturile de construire a une i
structuri ierarhice logice a serviciilor de sãnãtat e, precum și crearea structurilor regionale.

234
Astfel independen Ńa organiza Ńiilor de îngrijiri de sãnãtate poate duce la struct uri paralele,
mai multe organiza Ńii de sãnãtate din aceea și arie func Ńionând fãrã coordonare și
independent una fa Ńã de alta. Ca rezultat, resursele alocate pentru în grijirile de sãnãtate nu
vor fi întotdeauna utilizate pentru rezolvarea prob lemelor prioritare ale stãrii de sãnãtate.
Multe decizii de la nivel local nu iau suficient în considerare politicile generale de sãnãtate
și func Ńionarea coerentã și comprehensivã a serviciilor de sãnãtate (Longest, B.B.,1990).
Trebuie subliniat cã atunci când descentralizarea e ste rezultatul devolu Ńiei, membrii
autoritã Ńii locale sunt, ca o regulã generalã, ale și. Cu toate acestea organiza Ńiile locale pot
sau nu avea un consiliu local de sãnãtate cu respo nsabilitã Ńi pentru îngrijirile locale de
sãnãtate, care poate avea de asemenea membrii ale și sau numi Ńi de cãtre organele locale. În
multe cazuri, asemenea personal lipse ște datoritã insuficien Ńei personalului calificat pentru
acesta la nivel local. Mai mult, devolu Ńia prezintã riscul unei largi dispersii a abilitã Ńilor
manageriale și cre ște de asemenea numãrul de salaria Ńi cu capacitãŃi manageriale, atât la
nivel na Ńional (nivelurile administrative superioare necesi tã venirea în contact cu un numãr
crescut de organe locale) cât și la nivel local.
De asemenea, lipsa personalului calificat apare ca rezultat al devolu Ńiei care implicã o
mai largã autonomie în planificarea, dezvoltarea, î ndeplinirea programelor, Ńinând de
ansamblul serviciilor publice locale pe baza politi cii globale și strategiei la nivel local.
Pentru aceasta o pre-condi Ńie a devolu Ńiei este existen Ńa unui sistem administrativ local bine
consolidat, cu personal bine instruit în procesul d e planificare sanitarã (Rodinelli, D.A., et
al.,1983).
Pentru a prevenii asemenea probleme urmãtorele abor dãri au fost men Ńionate:
• dezvoltarea unui sistem de evaluare și control pentru monitorizarea
implementãrii corecte a libertã Ńii acordate nivelurilor locale
• aceast sistem de evaluare necesitã dezvoltarea unui sistem informa Ńional
coerent și bine dezvoltat;
• stabilirea unui set de norme și standarde acceptate na Ńional
• instruirea unui personal adecvat cerut de noile niv eluri de descentralizare
(dupã corecta estimare a numãrului personalului car e va fi necesar) (Mills, A.
and al. 1990).
Toate acestea indicã cã descentralizarea serviciilo r de sãnãtate prin devolu Ńie la nivelul
structurilor locale necesitã un angajament financia r considerabil din partea statului și de
asemenea o foarte bunã cooperare cu autoritã Ńile locale pentru a asigura servicii de sãnãtate
specializate. Toate acestea fac devolu Ńia o alegere dificilã pentru descentralizarea
sistemului de sãnãtate în Ńãrile în curs de dezvoltare sau cu resurse financia re puternic
limitate unde metoda cea mai frecvent folositã a f ost deconcentrarea (Cheema, G.S.,and
Rodinelli, A.D.,1983).
3. Delegarea se bazeazã pe transferul responsabilitã Ńilor manageriale ce apar Ńin unui
numãr de pozi Ńii bine-definite, unei anumite organiza Ńii (denumitã uneori 'parastatalã')
aflatã în afara structurii administrative centrale și care este controlatã indirect de cea de a
doua. De asemenea, autoritatea pentru anumite func Ńii specifice este, de obicei, transferatã
prin delegare, guvernul central men Ńinîndu-și însã responsabilitatea ultimã pentru acele
func Ńii (Rodinelli, D.A.,1981)..
Unii autori preferã sã utilizeze termenul 'descent ralizare func Ńionalã' în loc de
delegare (Leonard, D.K.,1982) argumentînd cã acest termen este mai semnificativ și
comparîndu-l cu no Ńiunea de "descentralizare spa Ńialã" ce se referã la deconcentrare și
devolu Ńie. In domeniul sãnãtã Ńii, delegarea este aplicatã serviciilor de sãnãtate finan Ńate prin
sistemul asigurãrilor sociale; aceea și formulã poate fi întâlnitã și în cazul managementului
spitalelor universitare (Mills, A. and al.,1990).

235
Finan Ńarea se bazeazã în special pe o taxã (asigurare) pe rceputã pe salarii. Astfel de
organiza Ńii parastatale au propriul statut legal, î și controleazã personalul și, de obicei, de Ńin
proprietatea asupra echipamentelor și a localurilor în care func Ńioneazã. Au un consiliu de
administra Ńie; membri acestui consiliu pot fi ale și dintre membri organiza Ńiei sau pot fi
numi Ńi de autoritãŃile centrale sau locale. Ei rãspund de managementul organiza Ńiilor lor și,
de obicei, sunt subordona Ńi atât guvernului cât și popula Ńiei asigurate (Ellencweig
A.Y.,1992).
Dar aceste organiza Ńii parastatale pot sã nu fie ele însele descentrali zate, deoarece
autoritatea luãrii deciziilor poate fi extrem de ce ntralizatã în cadrul organiza Ńiei, de regulã
consiliul de administra Ńi fiind cel ce de Ńine responsabilitatea. Aceasta este de altfel o
problemã comunã tuturor formelor de descentralizare , și anume, pînã la ce grad poate fi
relizatã descentralizarea și la ce nivel al organiza Ńiei trebuie sã fie oprit acest proces.
Cînd managementul unui întreg sistem na Ńionalizat al sãnãtã Ńii este asigurat (prin
delegare) de un organism parastatal distinct, rolu l Ministerului Sãnãtã Ńii este axat pe
problemele de strategie și de politicã generalã. Practica actualã este de a delega unele
func Ńii ale asisten Ńei de sãnãtate, cum ar fi serviciile de sãnãtate nu mai pentru angaja Ńii
asigura Ńi. Dar și în acest caz pot sã aparã probleme în coordonarea serviciilor de sãnãtate
finan Ńate direct de cãtre Ministerul Sãnãtã Ńii cu cele furnizate categoriilor ce sunt acoperite
de asigurãrile de sãnãtate(OMS, 1978)..
4. Privatizarea reprezint ă cea de a patra formã de descentralizare se referã la. Unii
autori contestã privatizarea ca formã specificã a d escentralizãrii serviciilor de sãnãtate, pe
motiv cã transferul autoritã Ńii cãtre sectorul privat semnificã mai degrabã o mo dificare și un
transfer cãtre un tip de sistem managerial diferit și nu un transfer între diferite forme de
management din interiorul aceluia și system (Collins, 1996). Vom include totu și
privatizarea printre formele descentralizãrii consi derînd cã obiectivul general al sistemului
în care opereazã rãmâne acela și, i.e. furnizarea serviciilor de sãnãtate cãtre pa cien Ńi. In
acela și timp trebuie men Ńionat cã, chiar și în aceastã abordare nu se poate vorbi de o
descentralizare totalã: unele func Ńii rãmîn în continuare în mâinile unor organisme no n-
private, astfel cã nu existã la ora actualã un site m de sãnãtate complet privat(izat). Mai
mult, existã cazuri în care furnizarea serviciilor sanitare este privatã, dar o parte importantã
a costurilor este plãtitã din fonduri publice (ca î n cazul Canadei sau chiar al SUA).
Privatizarea implicã ideea ca guvernele sã renun Ńe la unele sau toate responsabilitã Ńile
legate de anumite func Ńiuni, fie prin transferarea lor unor organisme negu vernamentale, fie
prin permisiunea acordatã unor intreprinderi partic ulare, profit sau non profit, de a
indeplinii aceste func Ńii în cadrul unor în Ńelegeri mai mult sau mai pu Ńin oficiale.
Unii economi ști au argumentat cã cea mai bunã defini Ńie a privatizãrii în asisten Ńa de
sãnãtate (sau în orice alt domeniu) este descentral izarea procesului de luare a deciziilor prin
utilizarea unui sistem de pre Ńuri ca un set de 'semnale' pe care consumatorii și producãtorii
le pot utiliza pentru a lua decizii (Donaldson, C., and Gerard, H., 1992).
S-a argumentat cã atunci cînd sistemele planificate în mod public și/sau centralizat
eșueazã sau par sã e șueze în realizarea necesitã Ńilor legate de sãnãtate, privatizarea ( și în
consecin Ńã concuren Ńa) este solu Ńia viabilã pentru realizarea sau alinierea nevoilor
consumatorilor la posibilitã Ńile sistemului general (Iglehart,J.K.,1992). Astfel , privatizarea
și subordonarea fa Ńã de for Ńele pie Ńei sunt, uneori, considerate ca avînd poten Ńialul de a
îmbunãtã Ńi eficien Ńa sistemelor de sãnãtate, de a ob Ńine venituri suplimentare din surse
private sau ambele (Immergut,E.M.,1992).
În acela și timp s-a afirmat cã privatizarea serviciilor de s ãnãtate spore ște posibilitatea
de alegere a consumatorului și duce la limitarea cre șterii exponen Ńiale a costurilor pentru
îngrijirile de sãnãtate. Ambele aser Ńiuni sunt discutabile; mul Ńi autori au arãtat cã

236
privatizarea nu îmbunãtã Ńește libertatea de alegere a pacien Ńilor; în timp ce sistemul bazat
pe practica privatã și pe asigurarea particularã permite doctorilor sã p rescrie tratamente fãrã
a lua în considerare costurile, acesta nu oferã o a devãratã libertate de alegere
consumatorilor de servicii de sãnãtate neinforma Ńi sau dezorganiza Ńi (Enthoven, A.,1986).
Un exemplu al acestui trend este reprezentat de cãt re furnizarea de servicii de sãnãtate de
anumite organiza Ńii de sãnãtate private din SUA(numite HMO) în cadru l cãrora libertatea
de alegere este puternic restric Ńionatã, chiar mai mult decât în cazul multor sistem e
publice(criteriul esen Ńial fiind aici cel al eficien Ńei economice).
Din aceste cauze, în diverse Ńãri a apãrut un amalgam de de servicii de sãnãtate publice
și private mai degrabã decât o privatizare totalã, c u un accent deosebit pus pe no Ńiuni ca
pie Ńele de îngrijiri de sãnãtate ”interne ‘’ sau ‘'adm inistrate’’. Trebuie men Ńionat c ă, din
perspectiva autorului, privatizarea serviciilor de s ănătate nu poate fi privita ca un scop în
sine, ci mai degrab ă ca un mijloc de atingere a unor obiective prestabi lite. Acest lucru are
implica Ńii importante în definirea modalit ăŃilor de introducere a practicii private în
domeniul sanitar, având în vedere c ă atingerea a diferite tipuri de obiective poate con duce
la acceptarea anumitor modalit ăŃi de privatizare în defavoarea altora. Spre exemplu co-
pl ăŃile pot fi introduse, paradoxal la prima vedere, fi e pentru a cre ște accesul la anumite
servicii care sunt solicitate în exces, fie pentru a reduce cererea pentru ele (in func Ńie de
op Ńiune, se alege o solu Ńie specific ă). De asemenea privatizarea poate avea ca prioritat e
sporirea fondurilor care se indreapt ă spre sectorul sanitar sau reducerea resurselor pub lice
către acest sector etc. În esen Ńă privatizarea este un mijloc pentru atingerea unui scop
prestabilit, atunci când se doreste realizarea unei strategii coerente, iar, ca regul ă general ă,
privatizarea care nu asigur ă competi Ńie poate fi mai nociv ă decât lipsa privatiz ării.
Un aspect special legat de privatizarea servciilor de s ănătate în general, și în particular
de finan Ńarea privat ă, este cel al copl ăŃilor și pe care, dat ă fiind larga discu Ńie în jurul
acestui subiect în Romania, vom încerca s ă-l abord ăm mai pe larg din perspectiva
experien Ńei interna Ńionale existente în acest domeniu in capitolul des tinat integral
descrierii fiinatarii serviciilor de sanatate.
Putem spune la finalul sec Ńiunii dedicate privatiz ării c ă, în multe Ńãri, privatizarea
serviciilor de sãnãtate a cãpãtat o conota Ńie ideologicã, sus Ńinãtorii economiei de pia Ńã
considerînd privatizarea ca forma optimã de descent ralizare și eficien Ńã. Acest proces al
privatizãrii poate fi considerat ca o parte a apari Ńiei neo-consrvatorismului în anii '80 și
'90(a șa cum am men Ńionat în sec Ńiunea despre rolul ideologiei în politica sanitar ă). Totu și, o
altã dimensiune din afara scenei politice poate sã ajute la explicarea acestui fenomen, cum
ar fi faptul cã unele sisteme de sãnãtate nu sunt d estul de eficiente în ceea ce prive ște atât
accesibilitatea la asisten Ńa medicalã cât și calitatea serviciilor oferite; drept rezultat,
publicul este tot mai pu Ńin satisfãcut de asisten Ńa de sãnãtate publicã și cautã surse
alternative pe pia Ńa particularã; privatizarea și concuren Ńa pot apare ca reac Ńie la aceste
presiuni (Inglehart, J.H.,1990). Tabelul 14.1. sint etizeaz ă prezentarea de pân ă acum
referitoare la descentralizare.
O etapã importantã în procesul de opera Ńionalizare a politicilor de sãnãtate este
reprezentatã de faza implementãrii ; în continuare vom aborda acest proces cu accentul pus
pe politica de descentralizare, ca mecanism priorit ar în adecvarea deciziei la nevoile
comunitare.
În general, s-a re Ńinut faptul cã procesul de descentralizare ar trebu i sã înceapã
prin sensibilizarea opiniei publice în scopul de a crea o opinie generalã favorabilã reformei.
In ceea ce prive ște dezvoltarea acestui proces, existã cîteva strate gii generale:
• procesul poate sã fie îndeplinit de sus în jos sau de jos în sus;
• procesul poate sã fie ini Ńiat din interiorul sau din exteriorul sectorului sã nãtã Ńii;

237
• procesul poate fi realizat utilizând în principal un canal politic sau unul
managerial (Berman, P.,1978).
Legenda: *** Responsabilitã Ńi extinse ** Unele responsabilitã Ńi
* Responsabilitã Ńi limitate – Nici-o responsabilitate

Tabel 14.1 . Func Ńiile sistemelor de sãnãtate la nivel local în difer ite forme de descentralizare
Sursa: Vladescu, C. 1999

De sus în jos : modalitatea cea mai des folositã. Aceastã strateg ie este bunã în special
în cazul Ńãrilor cu resurse pu Ńine, ce trebuie sã fie alocate extrem de judicios. Pentru a avea
succes acest tip de abordare sunt necesare o serie de precondi Ńii:
1. circumstan Ńele externe organismului care face implementarea un ei anumite
politici sanitare sã nu impunã constrângeri invalid ante pentru procesul dorit.
2. resurse necesare și timp suficient sunt disponibile programului.
3. sã existe nu doar resursele generale solicitate, da r, la fiecare etapã a procesului
de implementare, sã fie disponibile resusele în mix ul dorit.
4. op Ńiunea politicã ce se dore ște a fi implementatã se sprijinã pe o solidã bazã
teoreticã, cu rela Ńii explicite în ceea ce prive ște cauzalitatea fenomenelor.
5. sã existe un singur organism responsabil de impleme ntarea politicii sanitare
care sã nu depindã de alte organisme pentru succesu l ac Ńiunii, sau dacã alte
organisme sunt implicate, dependen Ńa sã fie minimã.
6. sã existe în Ńelegere și acord deplin asupra obiectivelor de atins; aceste aspecte
sã se men Ńinã pe întreaga perioadã de implementare
7. pe parcursul procesului de implementare sã poatã fi clar definite, detaliat și
secven Ńial, sarcinile fiecãrui participant
8. sã existe comunicare și coordonare perfectã între diferitele elemente imp licate
în program
9. cei care de Ńin autoritatea pot solicita și ob Ńine ascultarea perfectã (Ham, C și
Hill, M, 1992).
De jos în sus: aceastã strategie, aplicabilã în special Ńãrilor bogate, necesitã structuri
locale puternice prevãzute cu personalul necesar du cerii la îndeplinire a acestui proces.
Din interiorul sectorului de sãnãtate : modalitatea cea mai frecvent folositã, având
diverse variante; poate fi îndeplinitã fie ca o ini Ńiativã localã, fie de la nivel central.
Din afara sectorului : aceastã strategie implicã existen Ńa unor grupuri de ini Ńiativã
care au putere de influen Ńã și puterea de luare a deciziilor și care sunt interesate în
reformarea sistemului de sãnãtate. De fapt, acesta implicã cooperarea strînsã cu autoritã Ńile
centrale (Baret, C. and Hill, D.,1987). FUNC łII DECON –
CETRARE DEVO –
LU łIE DELE –
GARE PRIVA –
TIZARE
Legislativã – ** – –
Colectare de
fonduri * ** ** ***
Elabo rare de
politici – ** ** **
Planificarea
resurselor ** ** *** ***
Managementul
-personalului
-bugetului
-procurãrii de
materiale
*
**
*
**
**
**
***
***
***
***
***
***
Pregãtirea
personalului * ** *** ***

238
Canalul politic : de și s-ar pãrea cã deciziile politice au importan Ńã capitalã, este posibil
ca descentralizarea sã nu fie întotdeauna realizatã pe o fundamentare politicã (în special în
cazul deconcentrãrii). Când factorii politici (fie locali sau centrali) nu cunosc problemele ce
apar Ńin sãnãtã Ńii și când ei nu conferã prioritate acestor probleme, procesul nu poate fi
demarat prin utilizarea acestei strategii. Pentru a fi siguri de reu șita acestei ac Ńiuni ar trebui
sã existe o voin Ńã politicã ce favorizeazã descentralizarea. În gene ral, trebuie sã se re Ńinã
faptul cã descentralizarea sistemelor de sãnãtate n ecesitã timp iar politicienii sunt, de
obicei, implica Ńi în ac Ńiuni ale cãror rezultate sunt repede și u șor de observat de cãtre
electorat (Blum, H.L.,1974).
Canalul managerial ; acesta are avantajul cã, în general, managerii nu sunt ale și (a șa
cum sunt politicienii) și din aceastã cauzã pot asigura continuitatea și uniformitatea
procesului. Totu și și aceastã strategie are nevoie de sprijin politic ( Majone, G., and
Wildansky, A.,1978).
In general, descentralizarea sistemului de sãnãtate ar trebui demaratã în zonele în care
pot sã aparã rezultate în timpul cel mai scurt posi bil, urmate de zonele care au nevoie de o
perioadã de timp mai mare pentru realizarea unor re zultate bune.
Cele 4 tipuri de descentralizare discutate în acest capitol nu trebuie sã fie considerate
drept modalitã Ńi clar delimitate una de cealaltã. In realitate, fi ecare sistem de îngrijiri pentru
sãnãtate poate avea trãsãturi caracteristice pentru toate cele 4 tipuri de descentralizare.
Se poate spune cã formele administra Ńiei locale ce permit o autonomie l ărgit ă sunt
mai pu Ńin prezente în Ńãrile în curs de dezvoltare (unde forma cea mai fre cventã de
descentralizare este deconcentrarea) în compara Ńie cu Ńãrile dezvoltate. Dar forma și gradul
de descentralizare diferã chiar și în acela și grup de dezvoltare economicã și aceasta datoritã
unei game vaste de factori printre care cei mai imp ortan Ńi sunt:
• dimensiunea Ńãrii în care are loc procesul;
• nivelul la care este îndeplinitã descentralizarea;
• responsabilitã Ńile și compozi Ńia autoritãŃilor locale descentralizate;
• implicarea publicului în procesul de luare a decizi ilor,
• mecanismul de finan Ńare;
• metodele de control și evaluare;
• responsabilitã Ńile în termenii planificãrii;
• cultura politicã;
• colaborarea intersectorialã (Mills, A. and al.,1990 ).
Se poate astfel aprecia cã formularea și implementarea descentralizãrii, în cadrul
întregii structurii a serviciilor de sãnãtate trebu ie sã fie examinatã din punct de vedere critic
pentru a se putea asigura contribu Ńia sa efectivã la îmbunãtã Ńirea stãrii de func Ńionalitate a
serviciilor de sãnãtate . Ca o contribu Ńie la acest gen de analizã, caseta 14.1 prezintã 10
întrebãri fundamentale ce ar trebui avute în vedere de cãtre cei ce traseazã orientarea
politicã pentru introducerea unei descentralizãri e fective la nivelul serviciilor de sãnãtate.

♦ De ce este introdusã descentralizarea ?
♦ Ce formã va lua descentralizarea și cum vor fi instituite legãturile cu autoritate a ?
♦ La ce nivel al sistemului guvernamental ar trebui s ã fie efectuatã descentralizarea resurselor,
ac Ńiunilor și a autoritãŃii ?
♦ Care este rolul Ministerului Sãnãtã Ńii în cadrul sistemului descentralizat ?
♦ Ce resurse, func Ńiuni și autoritãŃi vor fi descentralizate ?
♦ Cît de adecvatã este descentralizarea pentru dezvol tarea planificãrii na Ńionale a sãnãtã Ńii?
♦ Ce mãsuri au fost luate pentru a se asigura compati bilitatea descentralizãrii cu
♦ principiul echitã Ńii ?
♦ Este programul de management al sãnãtã Ńii consolidat și este sprijinit în unitatea descentralizatã ce
va fi dezvoltatã ?
♦ Faciliteazã descentralizarea democratizarea manage mentului și planificãrii sãnãtã Ńii ?
♦ Contribuie descentralizarea la dezvoltarea coordonã rii intersectoriale ?
Caseta 14.1. 10 întrebãri fundamentale necesare unei formulãri și implemenãri eficiente a
descentralizãrii în cadrul sistemelor de s ănătate
Sursa : Collins, C, Green, A. 1989 (modificat).

239
CAPITOLUL XV

TIPOLOGII ȘI CARACTERISTICI ALE SISTEMELOR DE S ĂNĂTATE

Un sistem sanitar poate fi analizat și caracterizat Ńinând cont de dou ă aspecte
importante: fluxul financiar și organizarea sa.
Din punct de vedere al fluxului financiar, indifere nt de tipul sistemului sanitar exist ă
trei mari actori: ter Ńul pl ătitor, furnizorul, și consumatorul sau pacientul, a șa cum este
reprezentat în schema. În func Ńie de diferitele tipuri de rela Ńii care se realizeaz ă între ace știa
se pot descriere mai multe tipuri de sisteme sanita re. O analiz ă f ăcut ă de OECD a
identificat 7 asemenea modele ce vor fi descrise în continuare(OECD, 1992, The Reform of
Health Care Systems: A Comparative Analysis of Seve n Countries, Paris). Descrierea
detaliat ă a caracteristicilor și consecin Ńelor modalit ăŃilor de colectare a fondurilor și plat ă a
furnizorilor cuprinse în aceste modele va fi f ăcut ă ulterior, în sec Ńiunea referitoare la
finan Ńare.
1. Modelul cu plat ă voluntar ă – "Din buzunar"
Figura 15.1. descrie prima și cea mai simpl ă form ă a pie Ńii sanitare private, f ără
asigur ări, cu plata direct ă, din buzunar, pe baza tranzac Ńiilor directe între consumatorii și
furnizorii de servicii medicale. Liniile continue a rat ă fluxul serviciilor, cele întrerupte pe
cel al banilor, iar cea curbat ă pe cel al trimiterilor. Furnizorii sunt schi ŃaŃi ca multipli pentru
a ar ăta c ă exist ă competi Ńie între ei, indus ă de consumatori (deseori îns ă existând
reglement ări restrictive).

Plata per act, voluntar ăConsumatori
(pacien Ńi) Furnizori de
prim nivel
Furnizori de la
al doilea nivel
Fluxul Serviciilor
Fluxul Financiar
Fluxul Trimiterilor

Figura 15.1. Plata Voluntar ă, “din buzunar” pentru asisten Ńa sanitar ă

Plata serviciilor depinde de capacitatea de plat ă. Atunci când veniturile sunt insuficiente,
sau când cheltuielile sanitare sunt nea șteptat de mari, modelul nu asigur ă un acces adecvat și
echitabil la asisten Ńa sanitar ă. De asemenea, eficien Ńa micro și macroeconomic ă este dubitabil ă.
Chiar dac ă consumatorii au libertate de alegere deplin ă, suveranitatea pacientului este
discutabil ă datorit ă existen Ńei unei puternice asimetrii informa Ńionale între pacien Ńi și medici, ca

240
și datorit ă monopolului de Ńinut de furnizorii medicali. Acest model este satis f ăcător doar pentru
intervenŃiile minore sau de sau de rutin ă.
Acest model joac ă doar un rol minor, suportiv în cadrul altor sistem e. Este utilizat mai
ales pentru plata medicamentelor, în totalitate sau par Ńial. De asemenea consulta Ńiile
medicale private pot fi pl ătite astfel. Aproape toate principiile ce stau la b aza politicilor de
sănătate moderne ar r ămâne nesatisf ăcute prin utilizarea unui astfel de mecanism de pla ta.
Modelul de asigurare voluntara cu rambursarea pacie n Ńilor
Func Ńionarea pie Ńelor medicale private poate fi înt ărită prin introducerea asigur ărilor
de s ănătate voluntare, r ămânând îns ă în continuare efecte secundare nedorite. Figura 15.2 .
arat ă acest model cu rambursarea pacien Ńilor pentru cheltuielile medicale, total sau par Ńial,
și cu o interferen Ńă minim ă în tranzacŃiile medic/pacient. Modelul implic ă:
• plata direct ă, per act a furnizorilor
• competi Ńie între companiile de asigurare
• prime în func Ńie de riscurile individuale
• nu exist ă leg ături între furnizori și asiguratori
• rambursarea banilor pacien Ńilor pentru serviciile medicale acoperite de poli Ńele
lor de asigurare

Plata per act, voluntar ăFurnizori de
prim nivel
Furnizori de la
al doilea nivel Asigur ări Voluntare
și în func Ńie de riscuri Companii de
Asigurare
Voluntar ă
Rambursarea
Pacien Ńilor
Pacien ŃiPopula Ńie și
întreprinderi

Figura 15.2 . Asigurare voluntar ă cu returnarea banilor pl ăti Ńi de pacien Ńi

Poate exista împ ărŃirea costurilor între pacien Ńi și asiguratori. În diagram ă se poate
remarca distinc Ńia între pacien Ńii care utilizeaz ă serviciile și popula Ńia care pl ăte ște taxele.
Acest model este considerat superior pla Ńii directe, pacien Ńii putându-se asigura
împotriva unor cheltuieli medicale nea șteptate prin intermediul primelor pl ătite. Totu și
costurile administrative dintr-un asemenea sistem a daug ă cca 10% la costurile primelor
medicale actuariale. De asemenea mai exist ă descrise dou ă alte dezavantaje. Mai întâi,
atunci când consumatorul este protejat de aceste as igur ări, apare fenomenul de hazard
moral: nu exist ă stimulente pentru reducerea cererii, care poate fi indus ă chiar de c ătre
furnizori (medici). Al doilea dezavantaj major cons t ă în apari Ńia inechit ăŃii sistematice,
accesul la asigur ări și deci la asisten Ńa medical ă, va fi în rela Ńie cu capacitatea de plat ă.
Companiile private de asigurare vor încerca s ă scape de persoanele cu risc crescut de
îmboln ăvire sau s ă le stabileasc ă prime mari: ca atare persoanele cu afec Ńiuni pre-existente

241
și cu venituri reduse vor avea mari dificult ăŃi/vor fi excluse de la asigur ările private de
sănătate, ap ărând fenomenul selec Ńiei adverse.
Este modelul "conven Ńional" pentru SUA, dar rar pentru Europa.
Modelul este utilizat preponderent pentru alte sect oare decât cel medical (asigur ări de
viaŃă , de bunuri, etc.). Se întâlne ște pentru pia Ńa privat ă din Anglia și Olanda.
Modelul de asigurare obligatorie cu rambursarea pac ien Ńilor
Problemele legate de echitate și selec Ńia riscurilor întâlnite în modelul anterior pot fi
diminuate prin introducerea obligativit ăŃii asigur ărilor în func Ńie de venituri (o cot ă
procentual ă din venitul individual), fapt ce duce la fenomenul "solidarit ăŃii", cei "boga Ńi"
cotizând și pentru cei cu venituri mai reduse. Figura 15.3. descrie acest model cu acelea și
mari principii întâlnite și anterior:
• plata direct ă (per act) a medicilor de c ătre pacien Ńi;
• prime obligatorii în func Ńie de venituri;
• fonduri finan Ńatoare care nu sunt în competi Ńie
• nu exist ă conexiuni între furnizori/finan Ńatori;
• rambursarea cheltuielilor f ăcute de pacien Ńi în concordan Ńă cu cele prev ăzute în
schema de asigurare.
• poate de asemenea exista împ ărŃirea costurilor între pacient și asigurator (co-pl ăŃi).

Plata per act, voluntar ăFurnizori de
prim nivel
Furnizori de la
al doilea nivel Asigur ări Voluntare
și în func Ńie de riscuri
Rambursarea
Pacien Ńilor
Pacien ŃiPopula Ńie și
întreprinderi

Figura 15.3. Asigurare obligatorie cu returnarea banilor pl ăti Ńi de pacien Ńi

De și pot exista multiple fonduri de boal ă (dup ă localizarea geografic ă, profesiune etc)
și chiar libertatea cet ăŃenilor de a alege între fonduri, trebuie s ă existe prime uniforme și
subsidiaritate între fonduri pentru a prezerva prin cipiul solidarit ăŃii amintit anterior, deci
competi Ńia nu poate avea loc.
De și prin acest model se poate ob Ńine o anume echitate în accesul la serviciile sanit are
și plata lor, continu ă s ă persiste unele din problemele întâlnite la modelul privat echivalent:
hazardul moral, cererea indus ă de ofert ă și tendin Ńa spre costuri administrative mari. Din
nou, hazardul moral poate fi contrabalansat prin in troducerea co-pl ăŃilor.
Elemente din acest tip de model se întâlnesc în Bel gia și Fran Ńa.
Modelul de asigurare voluntar ă contractual ă Contribu Ńii
obligatorii
legate de venit Companii de
asigurare
publice sau fonduri
financiare

242
Pie Ńele private europene au realizat de mult ă vreme aranjamente de asigurare voluntar ă
care implic ă rela Ńii contractuale între asiguratori și furnizorii independen Ńi: aceste
aranjamente permit anumitor furnizori s ă realizeze servicii medicale par Ńial sau total
"gratuite" pentru membrii asigura Ńi. Figura 15.4. arat ă un astfel de model cu:
• servicii furnizate liber pacien Ńilor asigura Ńi
• competi Ńie între companiile de asigurare
• prime de asigurare fixe, comunitare de obicei
• plata per act sau capita Ńie prin intermediul ter Ńului pl ătitor
• competi Ńia între furnizori (linia punctat ă) este dirijat ă de asiguratori și nu de
pacien Ńii individuali.

Plata per act, voluntar ăFurnizori de
prim nivel
Furnizori de la
al doilea nivel Asigur ări Voluntare
și în func Ńie de riscuri
Rambursarea
Pacien Ńilor
Pacien ŃiPopula Ńie și
întreprinderi

Figura 15.4. Asigurare voluntar ă cu contracte furnizor/asigurator

Acest model a fost sau este întâlnit în diferite va riante:
asiguratorul poate fi controlat de consumatori (pre cum era situa Ńia în Europa anilor
'20-'40), de doctori sau al Ńi furnizori (azi în IPA-SUA), de organiza Ńii private independente
atât ale furnizorilor cât și ale consumatorilor.
Aceste scheme pot acoperi practica primar ă ca și pe cea spitaliceasc ă. Caracteristicile
esen Ńiale ale acestui model sunt:
• op Ńiunea consumatorilor este de obicei restrâns ă de contractele încheiate cu
anumi Ńi furnizori;
• asiguratorul are atât stimulentul cât și mijloacele de a negocia servicii economice
dar și de calitate bun ă pentru consumatorii care cotizeaz ă.
Dac ă asisten Ńa spitaliceasc ă este furnizat ă sub acest model, atunci medicii din asisten Ńa
primar ă ac Ńioneaz ă, de obicei, ca un filtru pentru pacien Ńi.
Acest model poate fi unul mai eficient, datorit ă puterii de Ńinute atât de asigurator cât și
de rolul de filtru al medicului de asisten Ńă primar ă. Atunci când doctorii sunt și proprietarii
companiei de asigurare acest avantaj poten Ńial se diminueaz ă mult. Exist ă de asemenea
poten Ńialul de a avea costuri administrative mai sc ăzute ca în modelul de asigurare
conven Ńional, de asemenea calitatea presta Ńiilor fiind prezervat ă. Dezavantajele majore sunt
legate de capacitatea redus ă în realizarea echit ăŃii și solidarit ăŃii. Prime vluntare și ân
func Ńie de riscuri Asiguratori
voluntari

243
În Europa au fost abandonate deoarece se adresau în principal celor ce lucrau, l ăsând
neacoperit ă o parte important ă a popula Ńiei. De asemenea erau nepopulare printre doctori
datorit ă puterii financiare locale care îngr ădea sensibil veniturile medicilor, fiind înlocuite de
fondurile de asigurare obligatorie cu remunera Ńia medicilor per act, cu tarife negociate central.
Modelul public contractual
Acest model se reg ăse ște frecvent în schemele de asigur ări obligatorii europene.
Figura 15.5. eviden Ńiaz ă:
• servicii furnizate consumatorilor eligibili în mod liber
• contribu Ńii obligatorii, legate de venituri
• plata per act sau capita Ńie prin intermediul fondurilor de asigurare c ătre furnizorii
independen Ńi

Plata per act, voluntar ăFurnizori de
prim nivel
Furnizori de la
al doilea nivel Asigur ări Voluntare
și în func Ńie de riscuri
Rambursarea
Pacien Ńilor
Pacien ŃiPopula Ńie și
întreprinderi

Figura 15.5. Asigurare obligatorii cu contracte între asigurato r și furnizor

Și acest model poate avea mai multe variante.
Sursa de finan Ńare poate fi impozitul general și nu doar primele de asigurare. Ter Ńul
pl ătitor poate fi, în locul fondurilor de boal ă guvernul central sau local sau chiar doctorii de
prim nivel pentru cei de la al doilea nivel. Spital ele pot fi organisme publice.
Principalele caracteristici ale acestui model sunt:
• ter Ńul pl ătitor este un organism public, care are rela Ńii contractuale cu furnizorii;
altfel spus exist ă o separare între finan Ńatori și pl ătitori.
• frecvent metoda de plat ă este dependent ă de cantitatea și calitatea muncii
prestate.
Este (era) comun pentru furnizorii europeni afla Ńi în acest tip de sistem s ă fie liberi s ă
fac ă contracte cu orice fond de asigur ări, pe baza principiului "libert ăŃii de alegere". Acest
aspect spore ște op Ńiunile pacien Ńilor, prin compara Ńie cu modelul voluntar, dar cu pre Ńul
transform ării fondurilor de boal ă locale în simple oficii de plat ă pasive. Acest aspect reduce
puterea local ă a fondurilor (monopson). Ca rezultat, negocierea t arifelor are loc de regul ă
între reprezentan Ńii regionali sau na Ńionali ai furnizorilor și finan Ńatorilor. Acest lucru
combinat cu libertatea alegerii furnizorului duce l a competi Ńie condus ă de pacient fa Ńă de
cantitatea și calitatea serviciilor, dar nu și asupra pre Ńului. Taxe specifice
obligatorii legate de
venit sau impozite
generale Asigurari publice
sau fonduri
finan Ńatoare

244
Modelul contractual public are multe din caracteris ticile versiunii private. Men Ńine
libertatea de alegere a furnizorilor de c ătre pacien Ńi, de și acest lucru depinde de natura
clauzelor contractuale. Nu ofer ă de regul ă libertatea alegerii asiguratorului. Eficien Ńa
macro-economic ă tinde s ă devin ă responsabilitatea guvernului, existând și un grad sporit de
micro-eficien Ńă . Dac ă plata e prin capita Ńie, se pot face economii substan Ńiale prin
compara Ńie cu modelul bazat pe rambursarea cheltuielilor. D e asemenea, costurile
administrative sunt mai sc ăzute. Fiind obligatoriu asigur ă acoperire universal ă și nivelul de
echitate dorit.
Este modelul dominant pentru asisten Ńa primar ă în Germania, Irlanda, Anglia și pentru
spitale în Germania, Belgia, Olanda, Anglia. E util izat par Ńial și pentru asisten Ńa primar ă în
Fran Ńa și Belgia.
Este totodat ă modelul în jurul c ăruia se centreaz ă multe din reformele sistemelor de
sănătate contemporane.
Modelul de asigurare voluntar ă cu integrare între furnizor și asigurator
La începutul dezvolt ării pie Ńei medicale private europene unele grupuri de asigu ratori
au considerat mai util s ă angajeze medici cu salariu și s ă fie și proprietarii facilit ăŃilor
medicale, mai ales pentru asisten Ńa primar ă.
Caracteristicile acestui model sunt:
• servicii furnizate liber pacien Ńilor
• competi Ńie între asiguratori
• prime voluntare, fixe
• integrare vertical ă între asiguratori și furnizori, cu plata prin salarii și bugete
prospective
• libertatea de alegere a medicului de c ătre pacien Ńi este limitat ă de alegerea
companiei de asigurare
Astfel acest model prezerv ă libertatea alegerii companiei de asigurare, dar re strânge
scala furnizorilor. Are un bun poten Ńial pentru eficien Ńă micro- și macro-economic ă prin:
• stimulentele competi Ńiei
• managementul furniz ării serviciilor medicale (prin "filtrele" asisten Ńei primare și
contractele la angajare
• economii administrative prin integrare vertical ă.
De și pot exista stimulente pentru subutilizarea servic iilor, acestea sunt contrabalansate
de nevoia companiei de asigurare de a atrage și men Ńine consumatorii într-o pia Ńă liber ă
competitiv ă. Ca orice model voluntar și cu acest model este dificil de ob Ńinut protec Ńia
grupurilor vulnerabile; acest lucru deoarece dobând irea asigur ării este dependent ă de
capacitatea de plat ă, iar grupurile la risc vor trebui s ă pl ăteasc ă mai mult.
Este tipul utilizat în SUA în HMO (organiza Ńii integrate de furnizare a serviciilor de
sănătate), fiind pu Ńin utilizat în Europa.
2. Modelul de asigurare obligatorie cu integrare în tre furnizare și asigurare
Varianta public ă a modelului anterior a fost larg adaptat ă în sistemele obligatorii.
Caracteristicile acestui model:
– servicii furnizate liber pacien Ńilor
– ter Ńi pl ătitori organiza Ńi de organisme finan Ńatoare publice, de obicei autorit ăŃile
publice centrale sau locale
– finan Ńare prin contribu Ńii legate de venituri, obligatorii, deseori via imp ozite generale
– plata medicilor se face de obicei prin salarii și bugete prospective.
În general în acest model Guvernul este atât asigur atorul cât și furnizorul principal
(chiar și în SUA, unde exist ă Departamentul de Stat pentru Veterani, ca exemplif icare a
acestui model). Pot exista și aici variante ale modelului, incluzând finan Ńarea prin asigur ări
sociale. În general consumatorii nu au libertatea d e alegere a asiguratorului.
Versiunea public ă a modelului integrat duce la limitarea libert ăŃii alegerii atât a
furnizorilor cât și a asiguratorilor. Prin compara Ńie cu modelul integrat privat, tendin Ńa de
subutilizare a serviciilor nu mai e contrabalansat ă de necesitatea de a atrage și men Ńine noi

245
clien Ńi, de vreme ce asigurarea este obligatorie. Compara tiv cu modelul contractual public,
alegerea de c ătre pacient a medicului de asisten Ńă primar ă și de c ătre acesta a spitalului,
de și exist ă teoretic, practic este ineficient ă. Banii nu urmeaz ă pacientul când plata se face
prin salarii și bugete globale. Astfel furnizorii eficien Ńi sunt "stimula Ńi" prin mai mult ă
munc ă, dar nu și prin resurse sporite. Furnizorii ineficien Ńi sunt recompensa Ńi printr-o via Ńă
lini știt ă și acelea și resurse. "Coada" pentru servicii este frecvent ă, iar pacien Ńii sunt trata Ńi
ca și recipien Ńi pasivi și nu ca și "clien Ńi" ce trebuie mul Ńumi Ńi.

Plata per act, voluntar ăFurnizori de
prim nivel
Furnizori de la
al doilea nivel Asigur ări Voluntare
și în func Ńie de riscuri
Rambursarea
Pacien Ńilor
Pacien ŃiPopula Ńie și
întreprinderi

Figura 15.6. Asigurare obligatorie cu integrare între furnizare și asigurare

Lipsesc și stimulentele pentru ca furnizorii s ă-și minimizeze costurile. De exemplu,
cheltuielile reduse ale unui spital nu pot fi p ăstrate, ci de obicei sunt urmate de o reducere a
bugetului pentru anul urm ător.
Eficien Ńa macro-economic ă este responsabilitatea Guvernului și, datorit ă naturii
integrate a modelului, acestuia îi este relativ sim plu s ă controleze cheltuielile sanitare, la
nivelul dorit. De asemenea, acest model este capabi l s ă realizeze și economii administrative
mai mari fa Ńă de modelul contractual. Datorit ă obligativit ăŃii poate asigura acoperirea
universal ă a popula Ńiei și nivelul dorit de echitate.
Este modelul dominant în Spania și pentru spitalele publice în Fran Ńa și Irlanda, ca și
pentru spitalele din Anglia înainte de reforma actu al ă. A fost de asemenea comun fostelor
regimuri socialiste.
Un alt criteriu care trebuie s ă fie analizat atunci când se discut ă despre alegerea
unui tip de sistem de s ănătate este rolul pe care statul, prin diferite sale agen Ńii, îl are.
Aceast ă parte a lucr ării propune o tipologie a sistemelor sanitare bazat ă pe rolul statului în
finan Ńarea și organizarea asisten Ńei medicale (Rodwin, V, Vl ădescu,C.,1995). Matricea
prezentat ă aici (tabelul urm ător) arat ă c ă nu exist ă sisteme "pure": nici un sistem total
na Ńionalizat, nici în întregime privatizat . Din acest punct de vedere se pot descrie sisteme
liberale, sisteme na Ńionalizate și sisteme intermediare.
Sistemele liberale au ca exemple SUA și Elve Ńia (pân ă în momentul introducerii
obligativit ăŃii asigur ărilor). Sistemele liberale se caracterizeaz ă în esen Ńă , printr-o adeziune
voluntar ă la asigur ările de s ănătate, o descentralizare important ă a politicilor sanitare și o
organizare pluralist ă a medicinei dominat ă în sectorul ambulatoriu, de medicina liberal ă( Taxe obligatorii
legate de venit sau
impozit general Companii publice
de asigurare sau
fonduri finan Ńatoare

246
medici cu practici private, remunera Ńi per act). În acela și timp, chiar și în acest model,
sectorul public are un rol important. Astfel, o tre ime din paturile spitalelor din SUA apar Ńin
sectorului public (tabelul urm ător). Spre deosebire de Elve Ńia, unde 85% din paturile
spitalelor sunt în sectorul public, majoritatea pat urilor spitalice ști din SUA (56%) se afl ă în
sectorul privat non-profit; în acela și timp, în SUA exist ă și un important num ăr de paturi
ce revin sectorului privat pentru profit (11%). Con trar Elve Ńiei, unde majoritatea asisten Ńei
pentru profit este organizat ă în clinici particulare, în SUA acest sector este o rganizat sub
form ă de re Ńele na Ńionale cotate la burs ă.

Organizare FINANTARE
Prin impozit
Sistem fiscal
de Stat
Prin Cotiza Ńii
Sistem
Parafiscal
Asigurari
Sociale
Prin prime
voluntare de
asigur ări de
boala
Sistem privat
sau mutual
Taxe de
utilizare
Plata directa a
tilizatorilor
A B C D
Public 1 2 3 4
Privat non –
profit 5 6 7 8
Privat
pentru
profit 9 10 11 12

Tabel 15.1. Organizarea și finan Ńarea sistemelor de s ănătate
Sursa: Rodwin, V. și Vladescu, C., 1991

Sisteme Publice Sisteme Intermediare Sisteme Private
Marea
Brita-
nie Suedia Ger –
mania Cana –
da Fran Ńa Japo –
nia Olan –
da Elve –
Ńia SUA
Public 92,0% 92,4% 51,0% 98,0% 63,0% 33,0% 15,0% 85,0% 33,0%
Privat
non-profit
7,6%
35,0%
2,0%
11,0%

67,0%
85,0%
6,0%
56,0%
Privat
pentru
profit 8%
–
14,0%
–
26,0%

–
–
8%
11%

Tabel 15.2. Organizarea spitalelor prin prisma raportului num ărului de paturi din sectorul
public și cel privat
Sursa: Vladescu, C. Rodwin, V., 1994

Asisten Ńa ambulatorie, atât în SUA cât și în Elve Ńia, este furnizat ă mai ales de medici
generali ști și speciali ști lucrând în cabinete private și în serviciile de consulta Ńii externe ale
spitalelor, precum și în serviciile spitalice ști de urgen Ńă .
Exist ă, de asemenea, centre de s ănătate în majoritatea ora șelor ca și un sistem de
dispensare pentru serviciile de s ănătate public ă. Inova Ńia cea mai important ă în organizarea
sanitar ă din SUA este reprezentat ă de sistemele de asisten Ńă medical ă coordonat ă (HMO).
În esen Ńă , această structur ă reune ște atât finan Ńatorii cât și furnizorii de servicii medicale, cu

247
scopul de reduce cheltuielile; în general, în acest e organiza Ńii medicii sunt pl ăti Ńi prin
salarii, cu posibilitatea ob Ńinerii unor bonifica Ńii anuale, în func Ńie de eficien Ńa respectivelor
institu Ńii, circuitul financiar caracteristic fiind descris anterior în sec Ńiunea rezervat ă
modelului de asigurare voluntara cu integrare între furnizor și asigurator. Pacien Ńii
americani pl ătesc direct 23% din cheltuielile sanitare, fata de 31% în Elve Ńia. Asigur ările
private americane finan Ńeaz ă 31% din cheltuielile sanitare; în Elve Ńia cifra echivalent ă este
de 41%. În ceea ce prive ște cheltuielile guvernamentale (sistemul fiscal), c ele din SUA
dep ăș esc cu mult pe cele din Elve Ńia: 42% fa Ńă de 25%, participarea guvernului federal al
SUA la finan Ńarea asisten Ńei sanitare f ăcându-se prin intermediul Administra Ńiei de
Finan Ńare a Asisten Ńei Medicale (HCFA) prin dou ă programe na Ńionale de asigur ări de
boal ă: Medicare, care acoper ă popula Ńia de peste 65 ani, pe bolnavii cu insuficien Ńă renal ă
ca și pe invalizi, și Medicaid ce se adreseaz ă grupurilor sociale cele mai defavorizate;
ambele programe sunt finan Ńate prin cotiza Ńii sociale, ca și prin contribu Ńii ale guvernelor
locale și federal și prin prime voluntare. În ce prive ște companiile de asigur ări din SUA,
majoritatea sunt companii private pentru profit, sp re deosebire de Elve Ńia unde sunt non-
profit. Asigur ările private sunt finan Ńate prin cotiza Ńii voluntare (op Ńionale) pl ătite atât de
salaria Ńi cât și de patroni (coloana C din tabelul anterior), cuan tumul primelor variind în
func Ńie de serviciile asigurate.
Sistemele na Ńionalizate au ca exemplul tipic Marea Britanie. Aceste sisteme (uneo ri
numite și socializate) se caracterizeaz ă prin universalitatea acoperirii popula Ńiei cu asisten Ńă
medical ă, o structur ă organizatoric ă ce reglementeaz ă accesul la medicul specialist și o
finan Ńare majoritar ă din impozite de stat (prin sistemul fiscal). Exist ă și un sector privat
"pentru profit", atât în planul asigur ărilor, cât și al presta Ńiilor medicale.
Ca și în Suedia, spitalele din Marea Britanie apar Ńin sectorului public. Spre deosebire
de Suedia, unde sectorul privat este majoritar non- profit, în Marea Britanie exist ă un sector
sanitar privat pentru profit, ca și un sector privat în interiorul spitalelor publice .
Paturile pl ătite din spitalele publice reprezint ă 2% din totalul num ărului de paturi ale
Serviciului Na Ńional de S ănătate (NHS), tratând 2% din cazurile netratate în NH S. În 1992
existau 192 de spitale private cu 97772 paturi, de trei ori mai mult ca paturile pl ătite din
interiorul NHS. Aceste dou ă tipuri de paturi (8% din capacitatea spitaliceasc ă) asigur ă
asisten Ńa medical ă pentru circa 11% din popula Ńia britanic ă, care este acoperit ă prin
asigur ări de s ănătate private. În acela și timp asisten Ńa medical ă furnizat ă în mod privat nu
reprezint ă decât 4% din cheltuielile na Ńionale sanitare britanice. Cu toate acestea se
consider ă c ă practica privat ă permite rezolvarea cererilor nesatisf ăcute de NHS, permi Ńând
și evitarea listelor de a șteptare pentru diferite tipuri de servicii medicale deficitare.
Din 1990 NHS-ul este angajat într-o reform ă organiza Ńional ă: în esen Ńă este vorba de
introducerea unor mecanisme de pia Ńă în interiorul unui sistem public. Autorit ăŃile sanitare
districtuale se transform ă, din gestionari, în cump ărători de servicii sanitare pentru
popula Ńia arondat ă; medicii generali ști, care reprezint ă filtre în calea asisten Ńei
speciali știlor, pot deveni gestionari de fonduri din care s ă pl ăteasc ă serviciile medicale ale
pacien Ńilor de pe listele lor. În fine, spitalele publice pot deveni trusturi independente, libere
să-și stabileasc ă politicile de personal și s ă încheie contracte pentru serviciile furnizate atât
cu autorit ăŃile sanitare districtuale, cât și cu medicii generali ști de Ńin ători de fonduri. Aceste
caracteristici au fost men Ńinute în liniile caracteristice și dup ă schimbarea puterii politice.
Ca și în Suedia, Marea Britanie este finan Ńă majoritar prin sectorul public. Contrar
modelului britanic, caracterizat prin centralism ie rarhic, Suedia are o mare descentralizare
la nivelul fiec ărei regiuni. Finan Ńarea NHS provine mai ales din impozite generale (79 %);
ponderea asigur ărilor sociale este de 16%,iar 5% reprezint ă finan Ńarea direct ă a
utilizatorilor; nu exist ă alte forme de plat ă pentru utilizarea serviciilor medicale publice. În
schimb este solicitat ă o plat ă minimal ă pentru prescrip Ńiile medicamentoase. Generali știi
sunt pl ăti Ńi pe baza capita Ńiei, în func Ńie de num ărul persoanelor înscrise pe listele lor. În
afara acestei capita Ńii, generali știi mai primesc o aloca Ńie în func Ńie de locul unde- și
desf ăș oar ă activitatea și o sum ă (cam 30% din venitul total) pentru acte de medicin ă

248
preventiv ă și servicii precum vizitele la domiciliu sau cele di n cursul nop Ńii; medicii din
spitale sunt pl ăti Ńi prin salariu.
Sistemele intermediare prin defini Ńie, combin ă anumite caracteristici ale celorlalte
dou ă tipuri de sisteme, respectiv universalitatea acces ului, organizarea pluralista a
sistemului medical, practica medical ă liberal ă și o finan Ńare pluralist ă (coloanele de la A la
D) dar bazat ă mai ales pe cotiza Ńii sociale (coloana B, tabelul anterior).
În ce prive ște asisten Ńa spitaliceasc ă, exist ă o mare diversitate a ponderii sectorului
public sau privat. Astfel, rolul sectorului public variaz ă de la un maximum în Canada la un
minimum în Olanda. Sectorul privat pentru profit at inge maximum în Fran Ńa (26%). În
modelul francez 63% din paturile de spital apar Ńin sectorului public. Restul asisten Ńei
spitalice ști (37%) apar Ńine sectorului privat; din acesta, 68% din paturi s unt în clinici pentru
profit. Serviciile ambulatorii franceze sunt furniz ate de medici lucrând în cabinete private,
în mai mare parte chiar decât în SUA. Exist ă și servicii ambulatorii în spitalele publice,
furnizate de medicii spitalelor ca și de medicii "asocia Ńi" din sectorul privat.
Prin compara Ńie cu celelalte dou ă tipuri de sisteme, taxele suportate direct de cet ăŃenii
din sistemele medicale intermediare sunt inferioare celor din sistemele liberale și
superioare celor din cele na Ńionalizate . Astfel, cu excep Ńia Canadei, cotiza Ńiile sociale
obligatorii domin ă finan Ńarea acestor sisteme. Aceast ă domina Ńie variaz ă de la 74% În
Fran Ńa, la 60% În Germania și la 56% În Japonia. Rolul statului În finan Ńarea sistemelor
intermediare variaz ă de la 74% În Canada, la 31% În Japonia, la 21% În Germania și 1,1%
În Fran Ńa(tab.3); cotiza Ńiile sociale de boala sunt pl ătite, în propor Ńii ce variaz ă în func Ńie de
tara și de casa de asigurare, atât de patroni cat și de salaria Ńi.
În mod tradi Ńional îns ă, în func Ńie de sursele finan Ńare, au fost descrise trei tipuri de
sisteme de s ănătate:
• Sistemul de Asigur ări Sociale de S ănătate , numit și Sistem Bismarkian dup ă
numele celui care l-a introdus în Germania la sfâr șitul secolului XIX, bazat pe prime
obligatorii de asigurare, dependente de venituri și nu de starea de s ănătate a celor asigura Ńi.
• Sistemul Na Ńional de S ănătate , numit și model Beveridge, de asemenea dup ă numele
celui ce l-a introdus în Anglia dup ă cel de-al doilea r ăzboi mondial, finan Ńat prin impozite.
• Sistemul Voluntar de Asigur ări , caracteristic pie Ńei private de s ănătate, cu finan Ńare
privat ă, primele de asigurare fiind corelate cu riscurile asigura Ńilor.
Trebuie îns ă amintit c ă modul de strângere a fondurilor reprezint ă doar o parte a unui
sistem sanitar, modul de distribuire a acestora c ătre furnizori fiind de fapt cel care determin ă
performan Ńa sistemului.
Astfel, principalele surse de colectare a fondurilor pentru asisten Ńa sanitar ă sunt
urm ătoarele:
* impozitele generale , care sunt colectate la bugetul statului și apoi distribuite
sectorului sanitar conform bugetului aprobat de org anismul abilitat (de obicei este vorba de
Parlament, ca în cazul României);
* prime de asigurare obligatorii pentru toat ă popula Ńia, indiferent de starea de
sănătate a celor ce pl ătesc; aceste prime reprezint ă un procent fix din venitul celor asigura Ńi,
nefiind corelate cu riscurile de îmboln ăvire a celor ce se asigur ă. De obicei primele respective
reprezint ă un procent fix din venitul salaria Ńilor și din cel al firmelor, fiind denumite Asigur ări
Sociale de S ănătate.
* prime de asigurare voluntare (op Ńionale), care sunt corelate cu starea de s ănătate a
persoanelor asigurate, sau altfel spus cu riscul de a se îmboln ăvi, sau cu riscurile unei anumite
comunit ăŃi; datorit ă acestui aspect primele de asigurare pl ătite variaz ă, ducând la apari Ńia
fenomenul cunoscut sub numele de " selec Ńie advers ă ", adic ă la formarea a dou ă pool-uri: unul
alc ătuit din cei cu riscul de boal ă ridicat ce ar trebui s ă pl ăteasc ă prime foarte mari, pe care nu și
le pot permite și altul format din cei care au riscul de a se îmbol n ăvi foarte sc ăzut și care
consider ă primele de asigurare prea mari pentru starea lor d e s ănătate și ca atare nu subscriu la
acest sistem de asigur ări, ambele grupe r ămânând neasigurate;
* plata direct ă a serviciilor medicale, " din buzunar " în momentu l utiliz ării lor, acest
tip fiind în prezent rar întâlnit în Ńă rile vestice, de obicei fiind vorba de co-pl ăŃi (adic ă de

249
acoperirea unui procent limitat din costul servicii lor medicale care nu este acoperit de asigurarea
de baz ă).
În ceea ce prive ște modul de plat ă al furnizorilor de asisten Ńă sanitar ă exist ă
numeroase mecanisme (per capita, bugete globale, pe r act, salarii, etc.), îns ă nu exist ă o leg ătur ă
direct ă între modul de strângere a fondurilor și felul în care banii sunt redistribui Ńi; în esen Ńă
principalele mecanisme de redistribuire a banilor c ătre furnizorii de servicii sanitare sunt
urm ătoarele:
* plata prin salariu , în care personalul este pl ătit în func Ńie de num ărul de ore lucrate
și al c ărei dezavantaj major const ă în lipsa de corelare dintre volumul și calitatea muncii depuse
și venitul realizat, în plus neexistând o cointeresa re a medicului fa Ńă de procedurile medicale mai
eficiente din punct de vedere economic; avantajul principal const ă în relativa simplitate a
administr ării unui astfel de sistem.
* plata per capita , prin care fiecare medic prime ște o sum ă fix ă pentru fiecare
cet ăŃean ce se înscrie pe lista sa, indiferent dac ă acesta se va îmboln ăvii sau nu, sumele variind
în func Ńie de diferi Ńi parametrii (vârsta celor înscri și, zona geografic ă în care este situat
respectivul cabinet medical, etc.); ca avantaj al a cestei metode este considerat faptul c ă medicii
pl ăti Ńi prin capita Ńie vor intra în competi Ńie pentru a atrage cât mai mul Ńi clien Ńi pe listele lor,
ceea ce va duce la cre șterea calit ăŃii actului medical; ca dezavantaj se citeaz ă cre șterea
num ărului de trimiteri c ătre asisten Ńa medical ă secundar ă, medicii încercând astfel s ă reduc ă
volumul de munc ă propriu.
* plata per act , în care medicii sunt pl ăti Ńi pentru fiecare activitate medical ă prestat ă
cu o sum ă de bani prestabilit ă; principalul avantaj al acestei metode este c ă asigur ă o
remunera Ńie în concordan Ńă cu volumul de munc ă depus, dezavantajul constând în infla Ńionarea
actelor medicale și în costurile ridicate necesare administr ării unui asemenea sistem.
Mecanismele men Ńionate anterior se refer ă la modalitatea de plat ă a furnizorilor individuali
de servicii medicale (medicii), plata institu Ńiilor medicale (spitale) f ăcând apel și la alte
mecanisme mai complicate, precum plata pentru ziua de spitalizare, în func Ńie de sec Ńie, plata
pentru anumite grupe de boli (mecanism cunoscut sub abrevierea de DRGs, de la "diagnosis-
related-groups"), acordarea de bugete globale anual e spitalelor, o analiz ă mai detaliat ă a acestor
mecanisme fiind realizat ă în alte sec Ńiuni ale acestei lucr ări.
De și nu exist ă o intercondiŃionare direct ă, se constat ă c ă sistemele bazate pe impozitele
generale ca surs ă de finan Ńare, folosesc mai ales salarizarea și plata per capita pentru plata
medicilor, în timp ce sistemele bazate pe asigur ări ( obligatorii sau nu ) utilizeaz ă preponderent
plata per act; o explica Ńie pentru acest aspect este faptul c ă în sistemele na Ńionale de s ănătate este
(mai)dificil de introdus presta Ńia pe baz ă contractual ă, care este regula în sistemele bazate pe
asigur ări. La fel ca și în cazul finan Ńă rii, trebuie îns ă men Ńionat c ă nu exist ă sisteme care s ă
utilizeze doar unul din aceste mecanisme.
Indiferent de tipul de sistem sanitar predominant, majoritatea Ńă rilor OECD au aderat la
urm ătoarele principii de func Ńionare pentru politicile lor sanitare:
– acces universal și echitabil la un pachet minim de servicii de s ănătate;
– eficien Ńă macro-economic ă: costurile asisten Ńei de s ănătate nu trebuie s ă dep ăș easc ă o
propor Ńie rezonabil ă din resursele Ńă rii respective (în general "rezonabilul" în aceste Ńă ri variaz ă
între 7% și 9% din PIB);
– eficien Ńă micro-economic ă: gama serviciilor oferite trebuie s ă garanteze, pentru un cost
minimal, rezultate bune în planul s ănătăŃii și al satisfac Ńiei pacien Ńilor;
– libertate de alegere din partea pacien Ńilor;
– autonomia prestatorilor/furnizorilor de servicii de s ănătate;
– protec Ńia veniturilor: pacien Ńii nu trebuie s ă pl ăteasc ă servicii medicale prea scumpe în
raport cu veniturile lor, pre Ńurile acestor servicii ar trebui s ă fie legate de capacitatea lor de plat ă,
ceea ce înseamn ă prevenirea situa Ńiilor în care costul unui tratament ar putea amenin Ńa existen Ńa
normal ă a unui individ sau a unei familii;
– implicarea statului în pia Ńa serviciilor medicale și responsabilitatea sa pentru asisten Ńa
sanitar ă a propriilor cet ăŃeni.

250
Majoritatea statelor dezvoltate economic și-au elaborat politicile sanitare pe bazele acestor
principii comune, diferite fiind doar modalit ăŃile de punere a acestor principii în practic ă.
Trebuie men Ńionat c ă nici o Ńar ă nu-și finan Ńeaz ă serviciile sanitare exclusiv printr-un
singur mecanism, ci c ă unul din urm ătoarele mecanisme este predominant la un moment dat :
– finan Ńare guvernamental ă pe baza impozitelor, fie ele na Ńionale sau locale
– asigurare social ă de s ănătate
– asigurare privat ă de s ănătate
– plata direct ă a serviciilor de c ătre pacien Ńi.
ALTERNATIVE ÎN FINAN łAREA ASISTEN łEI SANITARE
SURSE PRINCIPALE METODE DE COLECTARE
A FONDURILOR
PUBLICE
PRIVATE Impozit general
Impozit specific
Asigurare Obligatorie
Asigurare Op Ńional ă
Plata Direct ă

Figura 15.7. Alternative în finan Ńarea asisten Ńei medicale

În continuare sunt prezentate principalele modalit ăŃi de finan Ńare întâlnite în unele Ńă ri
occidentale, în func Ńie de aceste tipuri de colectare a fondurilor defin indu-se trei tipuri mari
de sisteme de s ănătate:
– Sisteme Na Ńionale de S ănătate , unde predomin ă finan Ńarea prin impozite globale,
redistribuite prin bugetul de stat;
– Sisteme de Asigur ări Sociale pentru s ănătate, bazate pe contribu Ńiile obligatorii
(prime) c ătre unul sau mai multe fonduri speciale pentru s ănătate;
– Sisteme de Asigur ări Private , bazate pe prime de asigurare voluntare.
Utilizând aceast ă clasificare Ńă rile din Europa Occidental ă și America de Nord pot fi
grupate astfel:
– Sisteme Na Ńionale de S ănătate : Spania, Anglia, Irlanda, Norvegia, Suedia,
Finlanda, Islanda, Danemarca, Grecia, Canada;
– Sisteme de Asigur ări Sociale de S ănătate : Germania, Fran Ńa, Belgia, Austria,
Olanda, Luxemburg, Elve Ńia;
– Sisteme de Asigur ări Private : SUA.
Aceast ă clasificare are în vedere doar modul în care sunt colecta Ńi banii de la
popula Ńie, de aceea poate p ărea surprinz ătoare clasificarea Canadei în cadrul Serviciilor
Na Ńionale de S ănătate, de obicei Canada fiind cunoscut ă ca apar Ńinând Sistemelor de
Asigur ări Sociale, acest fapt bazându-se pe existen Ńa caselor de asigur ări ce redistribuie
banii colecta Ńi prin impozite generale și aloca Ńi respectivelor case prin decizii ale
Parlamentului (federal și provincial).

251
În ceea ce prive ște argumentele în favoarea unuia sau altuia din sis temele prezentate
succint anterior, majoritatea studiilor au indicat urm ătoarele aspecte.
Ca principale avantaje pentru Sistemele de Asigur ări Sociale de S ănătate (SASS) sunt
citate:
* cre șterea descentraliz ării sistemului datorit ă faptului c ă plata actelor medicale nu
mai revine Ministerului S ănătăŃii ci unor organisme (case de asigurare) independen te.
* m ărimea fondurilor destinate sectorului sanitar este independent ă de schimb ările
priorit ăŃilor politice, importante mai ales în Ńă rile cu fragmentare politica, unde majoritatea
este greu de ob Ńinut.
* de asemenea, calitatea asisten Ńei medicale poate spori, având în vedere c ă
organismele pl ătitoare pot impune standarde de calitate ce trebuie sc respectate de medicii
cu care se afl ă în rela Ńii contractuale, aspect ce duce la competi Ńie între furnizorii de
asisten Ńă medical ă.
* definirea clar ă a pachetului serviciilor de s ănătate ce urmeaz ă s ă fie furnizat
popula Ńiei ce pl ăte ște primele de asigurare, atât în termeni cantitativ i (pachetul de servicii
oferite) cât și calitativi.
* sprijin ă stabilirea drepturilor pacien Ńilor în calitatea lor de clien Ńi ai furnizorilor de
servicii de s ănătate.
* stabilirea de rela Ńii de colaborare f ără înc ărc ătura politică cu membrii organiza Ńiilor
medicale reprezentative, atâta vreme cât acestea se refer ă exclusiv la probleme profesionale
(pachet de servicii, norme contractuale referitoare la calitate, strângerea de informa Ńii
medicale etc.).
* fondurile strânse de casele de asigur ări pot fi investite eficient, producând dobânzi,
dividende etc. (în func Ńie de legile ce definesc clar ce tipuri de tranzac Ńii financiare sunt
permise cu fondurile de rezerv ă).
* SASS permite o mare diversitate în ceea ce prive ște furnizarea îngrijirilor medicale:
pot exista furnizori publici și priva Ńi pl ăti Ńi din fondurile de asigur ări sociale și/sau în
acela și timp s ă existe și furnizori independen Ńi pl ăti Ńi din alte fonduri (direct de c ătre
pacien Ńi, de anumite întreprinderi, de companii de asigur ări private etc).
* un alt efect descris al înfiin Ńă rii SASS este cel asupra for Ńei de munc ă; spre exemplu
un fond cu 15 milioane de membrii va necesita circa 15.000 angaja Ńi, pl ăti Ńi din fondurile
proprii. În plus va fi necesar personal suplimentar la nivelul unit ăŃii furnizoare (Weber,A și
Normand,C.).
* în general la nivel local și regional se constat ă o îmbun ătăŃire a infrastructurii ca
urmare a introducerii asigur ărilor de s ănătate (pentru colectarea datelor și rambursarea
cheltuielilor sunt necesare sisteme de informatizar e și comunica Ńie moderne, achizi Ńionate
de multe ori din alte fonduri decât cele provenite din contribu Ńiile membrilor, de obicei prin
implicarea comunit ăŃii locale).
* cre ște frecven Ńa fondurilor disponibile pentru s ănătate atât în valoare absolut ă cât și
ca procent din PIB.
* separarea strict ă a bugetelor face ca contribu Ńiile s ă nu poat ă fi folosite pentru alte
obiective în afara asigur ărilor de s ănătate, aspect esen Ńial pentru planificarea sanitara și
important mai ales în Ńă rile cu restric Ńii bugetare, în care exist ă tendin Ńa de a utiliza
fondurile pentru "urgen Ńe".
* luarea deciziilor manageriale este mai pu Ńin dependent ă de schimb ările politicii
guvernamentale;
* structura și managementul pot fi mai eficiente, fiind de obice i mai apropiate de
func Ńionarea sectorului privat decât de modelul administ ra Ńiei publice.
* în acela și timp și Ministerul S ănătăŃii are de câ știgat în urma introducerii unui
asemenea sistem, nemaifiind nevoit s ă r ăspund ă solicit ărilor salariale (care se realizeaz ă
acum prin negocieri directe între casele de asigur ări și organiza Ńiile profesionale), putându-
se concentra pe problemele de politic ă și strategie sanitara.
* ra Ńionalizarea serviciilor medicale, inevitabil ă în orice sistem cu buget limitat,
este/poate fi explicit ă, realizându-se prin intermediul contractelor dintr e casele de

252
asigur ări/clien Ńi și furnizori; acest lucru, ra Ńionalizarea, este dificil de realizat într-un siste m
na Ńional de s ănătate unde deciziile ar trebui s ă fie luate de c ătre politicieni, într-un domeniu
cu mare sensibilitate electoral ă (acesta este de altfel și motivul pentru care în majoritatea
Ńă rilor unde exist ă sisteme na Ńionale se afirm ă comprehensivitatea serviciilor medicale
(popula Ńia are dreptul la întreaga gam ă de servicii disponibile).
* un alt avantaj ar putea fi considerat larga accep tare a acestui sistem de c ătre corpul
medical, sondajele din Europa Central ă și de Est ar ătând c ă majoritatea medicilor
chestiona Ńi doresc un sistem de asigur ări sociale de s ănătate.
* transparen Ńa fluxului banilor din sistemul sanitar.
Ca principale dezavantaje ale SASS sunt citate:
* dificultatea stabilirii primelor ce trebuie pl ătite de c ătre cei ce lucreaz ă pe cont
propriu, având în vedere c ă aceste prime sunt legate de veniturile realizate, iar acestea tind
să fluctueze în func Ńie de diferite aspecte;
* necesitatea acoperirii din alte fonduri a celor c e nu sunt salaria Ńi: șomeri, elevi,
pensionari etc., fapt dificil de realizat mai ales în perioade de recesiune și care poate duce
în ultim ă instan Ńa la necesitatea subven Ńiilor masive din partea bugetului de stat;
* asigur ările de s ănătate sunt o form ă de tax ă pe munc ă și un cost adi Ńional pentru
firme, ceea ce duce la cre șterea costului muncii pentru firme și astfel se (poate) ajunge la
introducerea acestor prime în costul produselor, as tfel cump ărătorii acestor produse
suportând o parte din costul asigur ărilor de s ănătate al firmei și al salaria Ńilor acesteia. Se
poate ad ăuga la aceste poten Ńiale dificult ăŃi, descrise pe larg în literatur ă, și faptul c ă, pentru
un sistem de asigur ări, costurile administrative sunt substan Ńial crescute fa Ńă de un sistem
bazat pe impozite generale, mai ales în perioada de început când trebuie realizat ă
infrastructura; totu și multe din aceste posibile dificult ăŃi pot fi dep ăș ite prin m ăsuri
legislative adecvate (de ex. reduceri de impozite p entru sumele pl ătite de patroni pentru
asigurarea salaria Ńilor, fapt ce poate descuraja includerea acestora î n costurile de produc Ńie).
În ceea ce prive ște celelalte dou ă tipuri de sisteme sanitare, se consider ă c ă tipul de
sistem bazat pe contribu Ńii voluntare (privat) are ca avantaj major stimularea competi Ńiei
între furnizorii și finan Ńatorii serviciilor medicale care au interesul s ă atrag ă cât mai mul Ńi
bani și deci câ Ńi mai mul Ńi clien Ńi, fapt ce duce la sporirea ofertei cantitative și calitative
oferite pacien Ńilor.
Principalele dezavantaje al acestui model se refer ă la:
– slaba acoperire a popula Ńiei, în special a celei cu venituri mai modeste și/sau cu
probleme de s ănătate, având în vedere c ă primele de asigurare sunt stabilite în func Ńie de
starea de s ănătate a persoanei și nu în func Ńie de capacitatea de plat ă ca în cazul SASS.
De asemenea, acest sistem este puternic infla Ńionist, crescând accentuat costurile
sanitare (ca exemplu SUA cheltuie cca. 3000 US $ pe r capita/an fa Ńă de media de 1900 US
$ pentru ansamblul Ńă rilor OECD). Apari Ńia fenomenului ce este cunoscut sub numele de
selec Ńie adversa.
În ceea ce prive ște tipul Beveridge, în care finan Ńarea este predominant de la bugetul
de stat, se consider ă ca un avantaj major costul mai redus al administr ării unui asemenea
sistem, asociat îns ă cu o eficien Ńă sc ăzut ă a gestion ării fondurilor. Ca și în sistemul de tip
Bismarkian acoperirea popula Ńiei este general ă, îns ă spre deosebire de acesta de obicei
pachetul de servicii oferit popula Ńiei nu este clar definit, în mod tradi Ńional neexistând
rela Ńii contractuale clare între furnizorii, pl ătitorii și clien Ńii serviciilor sanitare, de regul ă
statul fiind atât cel ce pl ăte ște cât și cel ce furnizeaz ă asisten Ńa de s ănătate, fapt ce a fost
considerat r ăspunz ător de calitatea mai sc ăzut ă a serviciilor sanitare în aceste tipuri de
sisteme. Un alt punct considerat în genere defavora bil acestui tip de sistem este faptul c ă
de și sursele financiare ce pot fi puse la dispozi Ńia sistemului pot fi în teorie consistente,
având în vedere faptul c ă procentul alocat s ănătăŃii este votat de Parlament, unde intra în
competi Ńie cu alte sectoare bugetare ca ap ărare, industrie, interne etc., în practic ă aceste
sume sunt mai mici decât cele strânse prin primele de asigur ări, mai ales c ă rezultatele
investi Ńiilor în acest sector nu sunt vizibile pe termen sc urt; în plus se consider ă c ă lipsa
unei implic ări directe în finan Ńarea asisten Ńei sanitare a indus la o mare parte a publicului

253
ideea c ă s ănătatea nu cost ă și ca atare și comportamentul în favoarea unui mod de viata mai
sănătos e mai dificil de indus în asemenea sisteme.
Ceea ce se poate constata în ultima vreme este o te ndin Ńă de apropiere a acestor tipuri
de sisteme sanitare, încercându-se combinarea avant ajelor din fiecare sistem și eliminarea
sau reducerea dezavantajelor. Astfel, în sistemele de tip Beveridge se încearc ă introducerea
unor mecanisme concuren Ńiale, specifice pân ă acum sistemelor de asigur ări de s ănătate;
unul din exemplele cele mai cunoscute este cel al s istemului britanic, unde, de și forma de
proprietate a r ămas neschimbat ă, s-a introdus o a șa-numit ă competi Ńie intern ă în interiorul
sistemului, anumite unit ăŃi sanitare (trusturi) având dreptul s ă intre în competi Ńie pentru
atragerea de poten Ńiali clien Ńi, în esen Ńă producându-se o separare a furnizorilor de
cump ărătorii de servicii de s ănătate, cu o diminuare a organismelor statale de la t oate
nivelurile administra Ńiei publice. În acela și timp, se poate remarca introducerea unor
mecanisme de reglementare în special fiscal ă, mai accentuate din partea autorit ăŃilor statale
în sistemele bazate pe asigur ări, chiar și în cele în care preponderente sunt companiile
private. Ar trebui amintit c ă, indiferent de tipul sistemului de s ănătate, exist ă diferen Ńe
notabile în ceea ce prive ște modul de lucru al unit ăŃilor și furnizorilor de servicii sanitare,
aceasta putându-se face pe baze contractuale obliga torii sau pe baza pl ăŃii per act (aceast ă
modalitate este utilizat ă mai ales pentru medicii lucrând în afara spitalelo r) sau pe baze de
finan Ńare integrat ă, situa Ńie întâlnit ă în cazul în care aceea și entitate (statul sau comunitatea
local ă) joac ă dublul rol de cump ărător și de furnizor de servicii de s ănătate.
Ca o remarc ă general ă, se poate aprecia c ă toate tipurile de finan Ńare au avantaje și
dezavantaje, în practic ă existând posibilitatea de a se combina elemente al e mai multor
sisteme pentru atingerea obiectivelor dorite. Spre exemplu, în cazul sistemelor de asigur ări
sociale de s ănătate, în multe Ńă ri o surs ă de venituri suplimentare pentru fondurile de
asigur ări este reprezentat ă de taxe asupra unor produse considerate ca poten Ńial d ăun ătoare
sănătăŃii, care merg direct în fondurile caselor de asigur ări (spre exemplu, o anumit ă cot ă
din impozitele pe tutun, alcool, asigurarea automob ilelor). În capitolele urm ătoare vor fi
detaliate principiile financiare și economice care stau la baza func Ńion ării sistemelor de
sănătate.

254
CAPITOLUL XVI

FINAN łAREA SERVICIILOR DE S ĂNĂTATE

1. Finan Ńarea îngrijirilor de s ănătate – aspecte conceptuale
Serviciile de s ănătate, spre deosebire de alte servicii, sunt cerute de un num ăr foarte mare
de persoane dar, cel mai adesea, îngrijirea s ănătăŃii cost ă foarte mul Ńi bani. Dac ă fiecare individ
ar fi l ăsat liber s ă decid ă asupra consumului s ău de îngrijiri medicale și s ă pl ăteasc ă pentru
acestea, consumul medical ar fi foarte diferit de l a un individ la altul, în condi Ńii egale de boal ă,
în func Ńie de capacitatea de plat ă a fiec ăruia. Din motive de echitate, în aproape toate Ńă rile
exist ă o politic ă na Ńional ă sanitar ă care stabile ște cum se face accesul la consumul de îngrijiri
medicale și cine pl ăte ște pentru acestea. Mecanismul de finan Ńare reprezint ă instrumentul
pentru punerea în practic ă a acestei politici. Acest mecanism cuprinde: col ectarea resurselor
pentru plata îngrijirilor medicale, alocarea lor și plata factorilor de produc Ńie.
Deciziile referitoare la op Ńiunile de colectare a veniturilor pentru sectorul s anitar au
consecin Ńe importante asupra volumului de resurse generate, asupra consumului și produc Ńiei.
Schemele de finan Ńare a s ănătăŃii, indiferent c ă sunt publice sau private, afecteaz ă bugetul de
stat, costul cu factorul de produc Ńie munc ă și implicit ocuparea, importurile, exporturile și
competitivitatea unei Ńă ri.
În limbajul curent, termenul de finan Ńare este utilizat generic, cu mai multe în Ńelesuri: de
colectare a fondurilor pentru plata serviciilor de s ănătate, de alocare a acestor fonduri la nivel
regional sau c ătre diferi Ńi prestatori de servicii de s ănătate sau de remunerare a factorilor de
produc Ńie (în special a personalului medical și sanitar). Prezent ăm în continuare con Ńinutul
fiec ărei componente a mecanismului de finan Ńare a s ănătăŃii.
2. Colectarea fondurilor destinate finan Ńă rii serviciilor de s ănătate. Acest aspect al
finan Ńă rii se refer ă la modul în care pot fi colectate resursele financ iare pentru plata serviciilor de
sănătate. Resursele financiare pot fi colectate pe mai multe c ăi: prin plata direct ă a serviciilor de
către pacien Ńi, din contribu Ńii voluntare la asigur ări private de s ănătate, din contribu Ńii obligatorii
la asigur ări sociale de s ănătate, prin impozite directe (impozit pe venit, impo zit pe profit) sau
impozite indirecte (TVA, accize), prin constituirea de depozite bancare cu destina Ńie precis ă
pentru s ănătate. Modul de colectare a fondurilor determin ă tipologia sistemelor de s ănătate.
Astfel, întâlnim sisteme de tipul: sisteme na Ńionale de s ănătate finan Ńate din impozite directe și
indirecte, sisteme de asigur ări sociale de s ănătate finan Ńate din contribu Ńii obligatorii ale
persoanelor asigurate, sisteme private de asigur ări finan Ńate din prime de asigur ări voluntare,
sisteme de pia Ńă liber ă finan Ńate prin plata direct ă de c ătre consumator.
3. Alocarea fondurilor (resurselor) c ătre prestatorii de servicii de s ănătate. Acest aspect
se refer ă la alocarea fondurilor, colectate printr-unul din mecanismele amintite anterior, în plan
regional, c ătre sectoarele de s ănătate (nivelul primar, secundar, ter Ńiar) și c ătre prestatorii de
servicii de s ănătate (spitale, dispensare, policlinici, cabinete pr ivate). Alocarea c ătre regiuni se
poate face pe baze istorice sau pe baza unei formul e de alocare care s ă ia în considerare nevoile
popula Ńiei dintr-o anumit ă regiune. Alocarea c ătre sectoare de asisten Ńă se poate face în func Ńie
de obiectivele de politic ă sanitar ă. Alocarea fondurilor la nivel microeconomic se re fer ă la
criteriile dup ă care sunt acordate fondurile prestatorilor de serv icii de s ănătate. Exemplele de
mecanisme de alocare c ătre prestatori includ: plata anticipat ă în func Ńie de cazuistica anticipat ă
(se acord ă o plat ă pentru fiecare caz tratat în func Ńie de un cost prestabilit), buget defalcat pe
categorii (se stabile ște volumul principalelor elemente de cheltuieli – p ersonal, medicamente,
alimente, materiale, capital), buget global (se alo c ă o sum ă global ă pentru realizarea unui volum
prestabilit de activit ăŃi), buget de practic ă (un grup de medici generali ști pot s ă ob Ńin ă un buget
pentru deservirea cu asisten Ńă medical ă a unui anumit num ăr de pacien Ńi).
4. Plata factorilor de produc Ńie . Ne vom referi în special la modul de remunerare a
personalului din sectorul sanitar. Dac ă personalul mediu este pl ătit cel mai adesea prin salariu,
medicii pot fi pl ăti Ńi prin mai multe moduri: salariu, plata per servici u (pentru fiecare serviciu se
prime ște un tarif sau un punctaj care ulterior se transfo rm ă în echivalent b ănesc), plata per capita
(pentru fiecare pacient îngrijit pe parcursul unei perioade se prime ște un tarif sau punctaj), plata

255
în func Ńie de o scar ă de valori relative (fiecare medic este pl ătit în func Ńie de pozi Ńia pe care o
ocup ă într-o scar ă relativ ă de valori stabilit ă pe baza anilor de preg ătire necesari, dificult ăŃii
specialit ăŃii, riscului și costului practicii). Modul de plat ă a medicilor are implica Ńii foarte mari
asupra costurilor totale cu îngrijirea s ănătăŃii. S-a observat c ă Ńă rile care utilizeaz ă plata per
serviciu ca modalitate de plat ă a medicilor au cunoscut în ultimii dou ăzeci de ani o cre ștere mult
mai mare a costurilor cu s ănătatea decât cele care pl ătesc medicii prin salariu. Alegerea unui
anumit mecanism presupune un compromis între intere sele medicilor (care cel mai adesea
prefer ă plata per serviciu) și interesele guvernului (care urm ăre ște limitarea costurilor).
Combina Ńiile dintre cele trei aspecte men Ńionate mai sus – colectare, alocare, remunerare-
pot fi diferite de la un tip de sistem sanitar la a ltul. Cel mai simplu caz este acela al unui sistem
pur privat, în care consumatorii achit ă pe loc costul serviciilor sanitare. În acest caz se suprapun
generarea de resurse cu alocarea lor și plata prestatorilor. Cel mai adesea, ins ă, ne confrunt ăm
cu o separare a dou ă sau a tuturor celor trei aspecte. Statul intervin e cel mai adesea în generarea
veniturilor (cazul finan Ńă rii de la buget sau al asigur ărilor de stat), dar este adesea prezent și în
alocarea acestora și stabilirea regulilor de remunerare a factorilor d e produc Ńie. Acest capitol î și
propune s ă analizeze mecanismele alternative de finan Ńare prin prisma avantajelor și
dezavantajelor lor.
5. Colectarea veniturilor – O palet ă larg ă de op Ńiuni
Sistemele de s ănătate pot fi finan Ńate din mai multe surse, atât publice cât și private.
Fondurile colectate din aceste surse pot fi adminis trate de institu Ńii publice (ministere, fonduri
publice de asigur ări ) și private (case private de asigur ări, organiza Ńii patronale sau sindicale,
organiza Ńii non profit) și pot fi cheltuite pe serviciile medicale oferite d e institu Ńii publice și
private. Vom analiza în continuare urm ătoarele modalit ăŃi de finan Ńare (generare a veniturilor):
venituri provenite din impozite încasate la bugetul de stat, din asigur ări private de s ănătate, din
asigur ări sociale de s ănătate, aranjamente tip managed competition , depozite bancare cu
destina Ńie specific ă pentru s ănătate, plata direct ă de c ătre pacien Ńi.
Pentru a alege între diferitele modalit ăŃi de finan Ńare a sistemului sanitar sunt necesare
criterii obiective, care s ă le ierarhizeze în func Ńie de performan Ńele pe care acestea le ob Ńin.
Principalele criterii care s-au impus în literatura de specialitate vizeaz ă sustenabilitatea și
echitatea gener ării veniturilor, eficien Ńa produc Ńiei de servicii de s ănătate și nivelul sau evolu Ńia
st ării de s ănătate. Aceste criterii sunt prezentate în Tabelul 16 .1.
Ne propunem s ă analiz ăm diferitele alternative de generare a veniturilor în special prin
prisma primelor dou ă seturi de criterii, legate de generarea de venitur i și produc Ńia de
servicii.
OP łIUNEA 1 – FINAN łAREA DE LA BUGETUL DE STAT
Finan Ńarea s ănătăŃii din veniturile generate din impozite și taxe reprezint ă o
caracteristic ă a sistemelor de s ănătate de tipul “sistem na Ńional de s ănătate”. Un astfel de
sistem exist ă în Ńă ri precum Marea Britanie, Italia, Spania, Danemarca . Finan Ńarea
sănătăŃii în România pân ă în 1997 s-a asem ănat foarte mult cu cea din Ńă rile men Ńionate.
Chiar și în prezent, în condi Ńiile actualului sistem de asigur ări sociale, România continu ă s ă
aib ă o component ă important ă de finan Ńare de la bugetul de stat.
Criteriile de apreciere a unui sistem de generare a veniturilor bazat pe impozite și taxe
sunt:
• Eficien Ńa economic ă: sistemul de impozite nu trebuie s ă interfereze cu alocarea
eficient ă a resurselor.
• Echitate: sistemul de impozitare trebuie s ă-i trateze egal pe to Ńi indivizii
• Administrare simpl ă: sistemul de impozitare trebuie s ă poat ă fi administrat u șor
și ieftin.
1. Eficien Ńa economic ă.
Ori de câte ori guvernul utilizeaz ă impozitarea progresiv ă sau propor Ńional ă pentru a
ob Ńine venituri de la sectorul privat, exist ă un cost economic care diminueaz ă efectul util al
veniturilor colectate. Acest cost suplimentar este cunoscut sub numele de costul de

256
eficien Ńă sau povara excesiv ă a impozit ării 2. Impozitele distorsioneaz ă deciziile firmelor în
leg ătur ă cu produc Ńia, schimbul și investi Ńiile, precum și deciziile gospod ăriilor în leg ătur ă
cu consumul și economiile. Acestea nu se vor mai situa la un niv el optimal, care
maximizeaz ă nivelul produc Ńiei m ăsurat în unit ăŃi de utilitate. Ramurile supuse impozit ării,
se vor confrunta cu o cre ștere a costurilor, vor reduce produc Ńia bunurilor impozitate și vor
spori pre Ńul acestora, comparativ cu situa Ńia în care nu exist ă impozite. Consumatorii vor
răspunde la pre Ńurile crescute prin diminuarea consumului (deplasar e c ătre stânga pe curba
cererii). Rezultatul este suboptimal deoarece numai o parte a surplusului economic rezultat
în absen Ńa impozit ării este creat de mecanismul economic. Prin impozit are, o parte din
surplusul consumatorului și produc ătorului sunt colectate de c ătre stat dar, prin efectul
inhibitor asupra produc Ńiei, o parte a surplusului se pierde. Din punct de vedere economic,
acesta are trebui dedus din valoarea resurselor col ectate prin impozite și taxe.

Generarea de venituri Produc Ńia de servicii Starea de s ănătate
Probleme Probleme Probleme
Eficien Ńă , stabilitate și
sustenabilitate în generarea
de venituri; eficacitate în
împr ăș tierea riscurilor și
redistribuire Eficien Ńă în produc Ńie; acces;
calitate; satisfac Ńia pacien Ńilor;
posibilitatea pacien Ńilor de a
alege prestatorul de servicii. Factorii care influen Ńeaz ă
sănătatea, cum ar fi serviciile
de s ănătate, stilul de via Ńă ,
condi Ńiile de locuit, mediul,
alimenta Ńia
Instrumente de interven Ńie Instrumente de interven Ńie Instrumente de interven Ńie
Impozitarea sau taxarea,
distribu Ńia banilor publici,
gradul de acoperire a
popula Ńiei Costul unitar per serviciu,
sistemul de plat ă, organizarea
și managementul Reducerea ratei mortalit ăŃii și
morbidit ăŃii, cre șterea speran Ńei
de via Ńă , reducerea mortalit ăŃii
infantile
Tabel 16.1. Modalit ăŃi de m ăsurare a performan Ńei finan Ńă rii s ănătăŃii 3

Impozitele care nu modific ă deciziile de produc Ńie sau consum sunt rare. Aici se
încadreaz ă taxele sau impozitele în sum ă fix ă, precum taxele de timbru, taxele locale de
salubrizare etc. Majoritatea impozitelor și taxelor depind îns ă fie de nivelul produc Ńiei sau
vânz ărilor (precum ICM, accizele sau taxele vamale), al consumului (precum TVA) sau al
veniturilor (precum impozitul pe salarii, pe câ știguri, pe profit sau pe dividende). Deci,
majoritatea impozitelor și taxelor utilizate sunt generatoare de costuri de eficien Ńă . Ele sunt
utilizate, în ciuda acestui argument de economie po zitiv ă, deoarece pot asigura respectarea
principiilor de echitate.
2. Echitatea în impozitare
Echitatea are dou ă dimensiuni: echitatea orizontal ă și echitatea vertical ă. Echitatea
orizontal ă presupune tratarea egal ă a indivizilor cu acela și venit. Conform acestui
principiu, to Ńi indivizii sau gospod ăriile apar Ńinând acelea și clase de venit ar trebui s ă
contribuie la formarea veniturilor statului în mod egal. Echitatea vertical ă presupune
tratarea diferen Ńiat ă a indivizilor cu venituri diferite adic ă, distribuirea poverii impozitelor
în func Ńie de capacitatea indivizilor de a pl ăti. Conform acestui principiu, indivizii (sau
gospod ăriile) mai boga Ńi ar trebui s ă contribuie mai mult decât cei s ăraci la constituirea

2 Dup ă Schieber G. și Maeda A., “A Curmudgeon’s Guide to Financing Heal th Care în Developing
Countries”, în “Innovationsi Health Care Financing” , World Bank Discussion Paper no. 365, July 1997
3 Dup ă Schieber G. și Maeda A., “A Curmudgeon’s Guide to Financing Heal th Care în Developing
Countries”, în “Innovations in Health Care Financin g”, World Bank Discussion Paper no. 365, July 1997

257
veniturilor statului. No Ńiunea de echitate vertical ă este strâns legat ă de aceea de
redistribuire, concept specific “statului bun ăst ării“, dar care se refer ă la alocarea resurselor
publice. Redistribuirea are loc atunci când segmentele bogate ale societ ăŃii finan Ńeaz ă –
prin intermediul statului – fie consumul, fie venit urile altora și în special al celor s ăraci.
Orice stat îndepline ște și func Ńii sociale prin care încearc ă protejarea p ăturilor s ărace
ale societ ăŃii, printr-o combina Ńie de impozite progresive și presta Ńii sociale pentru cei
săraci. În Ńă rile cu un sistem fiscal ineficient, care sufer ă de evaziune sau care arunc ă
povara fiscal ă în mod inegal, asupra unei baze de impozitare redu se, utilizarea sistemului
de impozite pentru redistribuirea veniturilor de la boga Ńi c ătre s ăraci este dificil ă.
Dificultatea rezult ă, în primul rând, din faptul c ă o parte important ă din veniturile celor
boga Ńi provin din capital, dividende și acestea sunt mai greu de m ăsurat și impozitat. În al
doilea rând, fenomenele evazioniste sunt greu de de tectat și se amplific ă. În fine, sunt
multe categorii de venituri sau active care nu sunt supuse impozit ării, ceea ce conduce la
men Ńinerea unei baze de impozitare restrânse. De aceea mul Ńi consider ă c ă în Ńă rile cu
sisteme fiscale incapabile s ă reduc ă evaziunea în limite tolerabile, impozitele sunt un
instrument foarte slab pentru redistribuirea venitu rilor.
O alt ă posibilitate de a evalua echitatea într-un sistem de finan Ńare a s ănătăŃii este
principiul beneficiului , conform c ăruia cei care beneficiaz ă de un serviciu trebuie s ă și
pl ăteasc ă. În sectorul de s ănătate principiul beneficiului se poate m ăsura printr-o rat ă
marginal ă pozitiv ă a contribu Ńiei raportat ă la consumul medical. Conform acestui principiu,
un individ bogat cu o anumit ă boal ă ar trebui s ă pl ăteasc ă pentru serviciile de s ănătate la fel
ca un individ s ărac suferind de aceea și boal ă. Aceast ă m ăsur ă este totu și interpretabil ă.
Indivizi identici pot pl ăti, pentru acela și tip de boal ă, sume diferite, sau pot primi
diagnostice și implicit tratamente diferite. Rela Ńia de mai sus este stocastic ă, permi Ńând
abateri individuale dar r ămâne valabil ă pentru m ărimile medii.
Principiul beneficiului intr ă în contradic Ńie cu principiile echit ăŃii verticale și
orizontale, conform c ărora individul bogat ar trebui s ă pl ăteasc ă mai mult decât individul
mai s ărac pentru aceea și boal ă și c ă cei cu acela și venit ar trebui s ă pl ăteasc ă la fel,
indiferent de boal ă. La un moment dat, o societate va urma unul dintre cele dou ă principii,
în func Ńie de considerente de economie normativ ă.
O alt ă problem ă legat ă de echitatea modului de generare a veniturilor o c onstituie
regresivitatea sau progresivitatea acestuia . Alternativele de generare a veniturilor au
implica Ńii diferite din punctul de vedere al principiului e chit ăŃii. Un sistem de generare a
veniturilor în care indivizii cu venituri mici pl ătesc o frac Ńie mai mare din venitul lor decât
pl ătesc indivizii cu venituri mari este regresiv . Astfel, plata direct ă a serviciilor și
asigur ările private de s ănătate fac ca cei cu venituri mici s ă suporte o povar ă mai mare
(relativ la venitul lor) pentru plata asisten Ńei medicale comparativ cu cei cu venituri mari.
Sistemele de finan Ńare în care ponderea contribu Ńiilor în venit este mai mare în cazul
indivizilor cu venituri mari decât în cazul indiviz ilor cu venituri mici este un sistem
progresiv . Impozitul pe venit este adesea progresiv.
3. Administrarea veniturilor din impozite și taxe
Colectarea impozitelor și taxelor presupune costuri de administrare. Costu rile
administr ării depind de complexitatea impozitelor, de persona lul și echipamentul necesar,
de informa Ńiile care se doresc colectate, de ratele de diferen Ńiere între indivizi și categorii de
venituri. Simplicitatea sistemului de taxe este un principiu fundamental pentru o
impozitare efectiv ă. Literatura define ște o structur ă optim ă de impozite și taxe ca fiind
aceea care maximizeaz ă bun ăstarea social ă a unei Ńă ri și realizeaz ă recunoa șterea general ă a
utilit ăŃii compromisului la care s-a ajuns între eficien Ńă și echitate.
Capacitatea unei Ńă ri de a genera venituri depinde de venitul pe cap d e locuitor, de
distribu Ńia venitului și de capacitatea administrativ ă. De regul ă, exist ă o rela Ńie de direct ă
propor Ńionalitate între nivelul de dezvoltare al unei Ńă ri și capacitatea sa de a colecta
impozite și taxe. łă rile în curs de dezvoltare prezint ă unele caracteristici institu Ńionale care
reduc capacitatea de a genera venituri (Schieber,19 97). Acestea sunt:
• mare parte di1n popula Ńie este r ăspândit ă pe arii largi în mediul rural;

258
• majoritatea popula Ńiei lucreaz ă pe cont propriu în agricultur ă unde venitul este în
special în natur ă; nivelul redus de educa Ńie face ca eviden Ńele contabile s ă fie slabe
iar impozitul pe venit greu de determinat astfel;
• în mediul urban exist ă un sector informal de dimensiuni mari;
• produsele agricole și resursele minerale (care sunt de multe ori princi pala avu Ńie a
Ńă rilor în curs de dezvoltare) sunt expuse impreviziu nilor pie Ńei mondiale;
• dualismul între un sector modern urban și un sector rural tradi Ńional creeaz ă o
segmentare a pie Ńei și distorsioneaz ă pie Ńele de bunuri și pia Ńa muncii;
• în cazul unei pronun Ńate inegalit ăŃi a veniturilor, se recurge la rate ale impozit ării
mai mari aplicate sectorului formal, cre ște presiunea fiscal ă asupra acestuia și se
dezvolt ă evaziunea fiscal ă; aceste fenomene conduc la pierderi de eficien Ńă mai
mari;
• politicile comerciale eronate – taxe vamale foarte mari la importuri, contingentarea
importurilor sau exporturilor, taxe la export, curs uri de schimb diferen Ńiate –
determin ă alocare ineficient ă de resurse și inechitate;
• influen Ńa marilor întreprinderi de stat determin ă de multe ori decizii gre șite de
investi Ńii;
• capacitatea de administrare a impozitelor și taxelor este limitat ă.
Multe din caracteristicile men Ńionate mai sus sunt valabile și în cazul României.
Problemele cu care se confrunt ă procesul de generare a veniturilor din impozite și taxe se
răsfrâng și asupra sistemului de s ănătate dac ă finan Ńarea acestuia se realizeaz ă din astfel de
venituri. Astfel se explic ă neajunsurile cronice ale finan Ńă rii s ănătăŃii în România: resurse
insuficiente, întârziere în cunoa șterea resurselor disponibile pentru anul urm ător (adoptarea
legii bugetului de stat s-a f ăcut cel mai devreme în luna mai a anului bugetar în curs),
acumularea de datorii mari pe parcursul anului din cauza întârzierilor în colectarea
veniturilor, aglomerarea veniturilor alocate de la buget la sfâr șitul exerci Ńiului bugetar, când
nu se mai pot face cheltuieli sau se fac f ără a mai respecta criterii de eficien Ńă .
OP łIUNEA 2 – ASIGUR ĂRI PRIVATE DE S ĂNĂTATE
Într-un sistem de asigur ări private indivizii opteaz ă voluntar pentru plata unei prime
actuariale de asigurare stabilit ă în func Ńie de riscul individual sau de grup. În Ńă ri precum
SUA și Elve Ńia asigur ările private de s ănătate reprezint ă principala modalitate prin care
sunt finan Ńate serviciile de s ănătate.
Termenul de “asigurare” poate avea în Ńelesuri diferite. Asigurarea poate fi definit ă ca
(a) un mecanism care ofer ă indivizilor protec Ńie împotriva riscurilor sau ca (b) un
mecanism actuarial 4. Prima, define ște asigurarea în termeni de obiective, a doua în te rmeni
de metod ă prin care pot fi atinse obiectivele. Chiar și atunci când nu vorbim de asigur ări în
sensul defini Ńiei (b), putem folosi termenul de asigurare dac ă aceasta protejeaz ă indivizii
împotriva riscurilor (cum este cazul asigur ărilor sociale).
Daca un individ este adversar al riscului, atunci “ incertitudinea” îi poate cauza utilitate
negativ ă. “Certitudinea” este marfa care produce utilitate marginala pozitiv ă și pentru care
individul adversar al riscului este dispus s ă pl ăteasc ă un pre Ń pozitiv.
Pre Ńul asigur ării (prima actuarial ă de asigurare) într-un mecanism de pia Ńă este dat de
rela Ńia
P = p*L + T
(1)
unde p este probabilitatea ca riscul s ă aib ă loc, L este m ărimea pierderii cauzata de risc
iar T este costul de tranzac Ńie (costul administrativ plus profitul normal). P e ste pre Ńul
asigur ării pe o pia Ńă concuren Ńial ă.
Condi Ńii pentru func Ńionarea asigur ărilor private.

4 Barr, N. 1993, “The Economics of the Welfare Stat e”, Stanford University Press,
Stanford, California

259
Prima actuarial ă din ecua Ńia (1) se bazeaz ă pe un num ăr de condi Ńii. Aceste condi Ńii
sunt:
Probabilitatea evenimentului asigurat pentru un ind ivid s ă fie independent ă de a
celorlal Ńi. Aceast ă condi Ńie este necesar ă deoarece asigur ările se bazeaz ă pe existen Ńa, într-
o anumit ă perioad ă, a unui num ăr previzibil de indivizi care câ știg ă și a unui num ăr de
indivizi care pierd. Dac ă probabilit ăŃile are fi rela Ńionate, atunci, când o persoana sufer ă o
pierdere, la fel se va întâmpla cu toate celelalte. Aceasta explic ă de ce, de exemplu, infla Ńia,
nu este un eveniment care s ă poat ă fi asigurat.
Probabilitatea trebuie s ă fie mai mic ă decât unu . În caz contrar, ecua Ńia (1) se
transform ă în:
P=L + T > L
(2)
și prima actuarial ă dep ăș ește pierderea asigurat ă. În acest caz nu exist ă nici o
posibilitate pentru dispersarea riscurilor și nici o firm ă privat ă de asigur ări nu va acoperi un
astfel de risc. Acesta este cazul bolilor cronice sau congenitale pentru care nici o firm ă
privat ă de asigur ări nu va dori s ă ofere asigurare deoarece probabilitatea de a neces ita
tratament este aproape sigur egal ă cu unu.
Probabilitatea unui anumit eveniment trebuie cunosc ut ă sau u șor de estimat . Dac ă nu
se respect ă aceast ă condi Ńie, compania de asigur ări nu poate calcula prima din ecua Ńia (1)
făcând imposibil ă func Ńionarea asigur ărilor private.
Lipsa “selec Ńiei adverse” și a “hazardului moral” 5. Selec Ńia advers ă survine din
cauza asimetriei informa Ńionale care ia na ștere ca urmare a faptului c ă asiguratul are
informa Ńii mai bune despre riscul individual decât asigurat orul. Dac ă compania de
asigur ări nu poate s ă disting ă între un risc sc ăzut și un risc mare atunci, va stabili o prim ă
de asigurare bazat ă pe riscul mediu. Ca urmare, indivizii cu risc sc ăzut vor fi confrunta Ńi cu
o prim ă de asigurare prea mare și pot decide s ă nu se asigure. Hazardul moral survine în
doua moduri: a) când asiguratul poate influen Ńa probabilitatea p din ecua Ńia (1) și b) când
asiguratul poate influen Ńa m ărimea pierderii L. Asigur ările private de s ănătate sunt cele
mai expuse la aceste probleme majore cauzate de asi metria informa Ńional ă.
Ca urmare a importan Ńei acestor dou ă fenomene în sectorul asigur ărilor de s ănătate
facem în continuare o scurt ă descriere a lor.
Hazardul moral reprezint ă riscul ca indivizii s ă-și schimbe comportamentul ca urmare
a asigur ării. Odat ă asigurat, consumatorul are un cost mult mai mic în momentul utiliz ării
serviciilor medicale și ar putea abuza de sistem, sporindu- și excesiv cererea de servicii sau
preocupându-se mai pu Ńin de prevenirea îmboln ăvirii. Deoarece asigurarea reduce
considerabil costul privat al tratamentului, indivi zii tind s ă consume mai multe servicii
medicale decât dac ă nu ar fi asigura Ńi și, deoarece costul utiliz ării excesive a serviciilor se
disperseaz ă asupra tuturor celor asigura Ńi, ei au pu Ńine stimulente financiare pentru a- și
reduce cererea. Similar, ei pot fi mai pu Ńin grijulii cu starea lor de s ănătate consumând mai
pu Ńine servicii preventive și luând mai pu Ńine precau Ńii pentru evitarea accidentelor sau
deterior ării st ării de s ănătate.
Hazardul moral se întâlne ște la toate tipurile de asigur ări – private, sociale, voluntare
sau obligatorii. Acest aspect intervine ori de câte ori în rela Ńia pacient-prestator de îngrijiri
medicale intervine un ter Ń pl ătitor (statul prin bugetul public, fondul de asigur ări publice de
sănătate, casele private de asigur ări, organiza Ńiile non-profit).
Casele private de asigur ări sunt cele mai preocupate de combaterea hazardul ui moral.
Ele combat fenomenul prin stabilirea unui plafon as upra consumului de servicii medicale și
prin plasarea unui cost financiar asupra asiguratul ui în momentul consumului (tarif pe
consumul medical). Chiar și sistemele publice de s ănătate tind s ă utilizeze astfel de m ăsuri
prin care oblig ă consumatorul s ă suporte o parte din cost. Argumentele în favoarea

5 Termenii au fost defini Ńi ini Ńial de școala anglo-saxon ă sub denumirea de “adverse
selection” și “moral hazard”

260
instituirii obliga Ńiei consumatorilor s ă suporte o parte din cost în momentul utiliz ării
serviciilor sunt:
• con știentizarea oamenilor de costul serviciilor și sporirea responsabilit ăŃii pacien Ńilor;
• reducerea cererii nenecesare;
• atragerea de surse suplimentare în sistem.
O serie de studii referitoare la folosirea tarifel or pe consum au ar ătat c ă efectivitatea
acestei metode este mult mai redus ă comparativ cu anticip ările ini Ńiale create de modelul
teoretic. Un experiment major realizat în SUA a e viden Ńiat faptul c ă un tarif asupra
consumului de îngrijiri medicale îi determin ă pe oameni s ă renun Ńe în aceea și m ăsur ă atât la
serviciile necesare cât și la cele nenecesare. Argumentul c ă pacien Ńii ar trebui s ă renun Ńe la
serviciile nenecesare atunci când trebuie s ă pl ăteasc ă o tax ă în momentul consumului pare
corect din punct de vedere intuitiv, dar rezultatel e empirice arat ă c ă pacien Ńii nu se
comport ă în acest mod. Acest comportament vine în sprijinu l ideii c ă pia Ńa serviciilor de
sănătate nu poate fi analizat ă în acela și mod ca pia Ńa pentru celelalte bunuri de consum.
Deoarece oamenii nu au suficiente informa Ńii pentru a lua decizii ra Ńionale în leg ătur ă
cu consumul medical, este posibil ca oamenii s ă renun Ńe mai u șor la serviciile preventive
sau la îngrijirile primare atunci când trebuie s ă pl ăteasc ă un tarif pentru acestea.
Pe de alt ă parte, tarifele asupra consumului s-ar putea s ă reduc ă în principal consumul
acelor indivizi care sunt sensibil afecta Ńi dac ă ar trebui s ă pl ăteasc ă un pre Ń pentru serviciile
de s ănătate. S-a observat c ă impunerea unui tarif pe consum are un impact deose bit în
special asupra celor cu venituri mici.
Criticii utiliz ării tarifelor pe consum sus Ńin c ă, chiar dac ă aceast ă modalitate reduce
cererea nenecesar ă, cei care suport ă în ultim ă instan Ńă costul unei astfel de m ăsuri sunt cei
cu adev ărat bolnavi și care au nevoie într-adev ăr de îngrijiri medicale. Tariful pe consumul
de servicii medicale devine astfel o tax ă pe boal ă.
Selec Ńia advers ă. Stabilirea unei prime de asigurare bazate pe ris cul mediu face ca
indivizii cu risc mic s ă pl ăteasc ă o prim ă mai mare decât prima actuarial ă care ar
corespunde grupului lor de risc. Acest lucru poate destabiliza pia Ńa asigur ărilor private
voluntare deoarece îi poate determina pe indivizii cu risc mic s ă nu se asigure. Ca urmare,
asiguratorii vor trebui s ă creasc ă primele pentru cei care decid s ă se asigure. S-ar putea
îns ă ca la noul pre Ń s ă creasc ă num ărul celor care decid s ă renun Ńe la asigurare.
Spre deosebire de vânz ătorii de bunuri obi șnuite, asiguratorii priva Ńi de s ănătate au
motive serioase s ă se preocupe de cei care cump ără produsele lor. Aproape 72% din
cheltuiala anual ă cu s ănătatea este atribuit ă unui segment care reprezint ă doar 10% din
totalul popula Ńiei (cei cu riscurile cele mai mari). Companiile p rivate de asigur ări, pentru a
supravie Ńui pe o pia Ńă liber ă și pentru a-i proteja pe cei care doresc s ă cumpere asigurarea
împotriva unor costuri excesive, trebuie s ă încerce s ă acopere persoane cu o probabilitate
redus ă de a necesita îngrijiri medicale (selec Ńia riscurilor favorabile) și s ă le evite pe cele
care au o probabilitate mare de a necesita îngrijir i. Ele vor încerca s ă g ăseasc ă propor Ńia
adecvat ă între cele dou ă componente.
Companiile private de asigur ări încearc ă s ă rezolve problema selec Ńiei adverse prin:
ob Ńinerea de informa Ńii despre riscul medical al fiec ărui individ și neacoperirea unora dintre
riscuri. Companiile de asigur ări pot s ă ob Ńin ă informa Ńii despre trecutul medical al unei
persoane astfel încât s ă stabileasc ă o prim ă corespunz ătoare sau s ă exclud ă anumite riscuri
procedând la o selec Ńie a riscurilor . Selec Ńia riscurilor se poate face pe baza obligativit ăŃii
examenelor clinice, instituirii listelor de a șteptare, excluderii de la asigurare a anumitor
boli, evit ării unui angajament ferm pentru reînnoirea poli Ńei de asigurare și prin refuzul de a
asigura anumite persoane.
Strategiile de evitare a riscurilor nefavorabile, p rin care se încearc ă asigurarea celor
sănăto și și evitarea celor bolnavi, au determinat în SUA cost uri de tranzac Ńie foarte mari,
care sunt invocate adesea pentru a justifica cre șterea rapid ă a cheltuielilor pentru s ănătate în
ultimii 20 ani. Dac ă exist ă reglement ări legale care interzic selec Ńia riscurilor, companiile
de asigur ări trebuie s ă perceap ă prime mai mari. Se poate ajunge astfel ca unele p ersoane

261
care înainte î și permiteau s ă pl ăteasc ă primele de asigurare, acum s ă nu mai doreasc ă s ă se
asigure sau s ă amâne cump ărarea asigur ării pân ă în momentul în care se îmboln ăvesc.
Un sistem de s ănătate bazat în întregime pe asigur ări private nu exist ă în nici o Ńar ă
tocmai din cauza neajunsurilor semnalate mai sus. N ici chiar în SUA, adic ă acolo unde
asigur ările de s ănătate private sunt cele mai dezvoltate, 37 milioane de persoane sub 65 ani
nu au nici un fel de acoperire cu servicii medicale (nu sunt inclu și aici b ătrânii și s ăracii
care beneficiaz ă de acoperire prin dou ă programe publice, Medicare și Medicaid). Pentru
categoriile care nu doresc s ă se asigure într-un sistem privat sau nu- și permit, sau sunt
respinse de c ătre companiile private, de cele mai multe ori inter vine statul pentru a garanta
accesul la îngrijiri medicale. Acest lucru se întâ mpl ă mai ales în Ńă rile unde statul
bun ăst ării este o no Ńiune larg r ăspândit ă și acceptat ă, precum Ńă rile din Europa de Vest.
Problemele discutate mai sus pot genera alocarea in eficient ă a resurselor și inechitate
și pot face imposibil ă func Ńionarea unei pie Ńe private a asigur ărilor de s ănătate. În aceste
condi Ńii este justificat ă interven Ńia guvernamental ă sub forma finan Ńă rii publice, produc Ńiei
și organiz ării asigur ărilor sociale sau sub forma reglement ării asigur ărilor private.
OP łIUNEA 3 – ASIGUR ĂRI SOCIALE DE S ĂNĂTATE
Aceast ă modalitate de colectare a fondurilor pentru finan Ńarea s ănătăŃii presupune
obligativitatea achit ării unei contribu Ńii de asigur ări pentru s ănătate de c ătre angajat și de
către patron. Un astfel de sistem de finan Ńare a s ănătăŃii exist ă în Germania, Austria,
Belgia, Fran Ńa, Luxemburg, Olanda.
Toate sistemele de asigur ări din Europa, ca urmare a evolu Ńiei istorice asem ănătoare,
au câteva elemente cheie comune:
• asigurarea include presta Ńii similare pentru to Ńi contribuabilii;
• fondurile sunt administrate și controlate public;
• asigur ările sociale nu presupun excluderea asigur ările private, în aproape toate
Ńă rile respective existând asigur ări private complementare;
• primele de asigurare sunt în func Ńie de venit și nu în func Ńie de riscurile
individuale;
• contribu Ńiile sunt pl ătite de patron și de salariat.
Principiile care stau la baza unui sistem de asigur ări publice de s ănătate sunt:
• Autonomia. Fondurile de asigur ări de boal ă și organiza Ńiile lor sunt independente.
Fondurile (casele) de asigur ări au dreptul s ă strâng ă contribu Ńiile și s ă fac ă contracte cu
prestatorii de îngrijiri de s ănătate. Aceste drepturi sunt specificate în statutul caselor de
asigur ări. Autonomia deriv ă din principiul subsidiarit ăŃii 6.
• Solidaritatea. Acest principiu presupune stabilirea contribu Ńiilor individuale nu în
func Ńie de riscurile individuale asociate vârstei, sexul ui sau morbidit ăŃii, ci în func Ńie de
venitul individului (echitate vertical ă). Pe de alt ă parte, serviciile medicale sunt acordate
indivizilor potrivit nevoilor și independent de valoarea contribu Ńiei pl ătite (echitatea
orizontal ă).
• Obligativitatea. Acest principiu presupune c ă este obligatoriu pentru anumi Ńi
membri ai societ ăŃii s ă contribuie la un fond (cas ă) de asigur ări. Acest principiu nu
contravine posibilit ăŃii de a alege între diferite fonduri.
1. Stabilirea contribu Ńiei de asigurare pentru s ănătate
Contribu Ńiile sunt pl ătite cel mai adesea par Ńial de salariat și par Ńial de patron. În cele
mai multe Ńă ri contribu Ńiile sunt stabilite în func Ńie de nivelul salariului.
Avantajul contribu Ńiei bazate pe salariu este c ă ia în considerare capacitatea de plat ă a
fiec ărui individ, și astfel oricine î și poate permite asigurarea de s ănătate într-un sistem social.
Dezavantajul contribu Ńiei bazate pe salariu îl reprezint ă faptul c ă pot exista diferen Ńe
foarte mari între cuantumul contribu Ńiei diferi Ńilor salaria Ńi. Pentru a înl ătura acest

6 Potrivit acestui principiu, statul nu trebuie s ă-și asume nici o func Ńie pe care individul, familia sau
organiza Ńiile private pot s ă o rezolve mai bine sau cel pu Ńin la fel de bine prin propriile lor eforturi asumâ ndu-și
propria lor responsabilitate.

262
dezavantaj ar putea s ă existe un plafon care s ă limiteze cuantumul contribu Ńiei. Acest
lucru ar face ca numai salariile și veniturile pân ă la un anumit plafon s ă fie luate în
considerare în stabilirea contribu Ńiei iar dup ă acest plafon s ă nu se mai pl ăteasc ă nici o
contribu Ńie. Unele Ńă ri utilizeaz ă un astfel de plafon (Germania) în timp ce altele n u (de
exemplu, Fran Ńa).
Avantajul stabilirii unui plafon este c ă ajut ă la men Ńinerea unui anumit echilibru între
nivelul contribu Ńiei și presta Ńiile primite. În lipsa unui astfel de plafon, per soanele cu
venituri mari ar trebui s ă pl ăteasc ă contribu Ńii care ar fi mult mai mari decât valoarea
anticipat ă a presta Ńiilor. Acest lucru ar putea crea probleme de echita te și acceptabilitate
pentru un sistem de asigur ări. Un studiu privind echitatea vertical ă în finan Ńarea serviciilor
de s ănătate 7 arat ă c ă sistemele de s ănătate finan Ńate prin impozite din bugetul public tind s ă
fie progresive, sistemele publice de asigur ări sunt regresive iar cele private chiar mai
regresive. Pl ăŃile f ăcute direct de c ătre pacien Ńi pentru plata serviciilor sunt cea mai
regresiv ă metod ă de atragere de fonduri în sectorul sanitar.
2. Pay-as-you-go versus capitalizare
Capitalizarea se folose ște de obicei atunci când beneficiile se anticipeaz ă a se ob Ńine
pe termen lung. Contribu Ńiile individuale sunt acumulate într-o rezerv ă și sunt pl ătite peste
un num ăr de ani împreun ă cu o dobând ă garantat ă acumulat ă. Asigurarea de via Ńă
reprezint ă un exemplu tipic.
Asigurarea de s ănătate furnizeaz ă de asemeni beneficii pe termen lung dat fiind c ă
aproape 70% din cheltuielile pentru s ănătate ale unei persoane se consum ă în ultimii ani de
via Ńă . Cu toate acestea, asigur ările publice de s ănătate sunt organizate cel mai adesea pe
principiul pay-as-you-go. Conform acestui principi u, toate cheltuielile sunt pl ătite din
veniturile curente ob Ńinute din contribu Ńii. Dac ă cheltuielile dep ăș esc veniturile, atunci
deficitul ar putea fi acoperit prin transferuri de la bugetul de stat, sporirea contribu Ńiilor,
suportarea unei p ărŃi din cost de c ătre pacien Ńi, etc. Dac ă modalitatea de acoperire a
deficitului unui fond de asigur ări o reprezint ă transferurile din bugetul public, atunci
autonomia unui astfel de fond poate fi afectat ă. Cu o astfel de problem ă s-au confruntat
Ńă rile din Europa Central ă care au optat pentru introducerea unui sistem de a sigur ări sociale
de s ănătate (Cehia, Ungaria).
3. Inciden Ńa contribu Ńiei pl ătite de patron
Una din dificult ăŃile legate de un sistem de asigur ări o constituie inciden Ńa contribu Ńiei
pl ătite de patron 8: este aceasta un cost pentru patron (a șa cum pare s ă fie), sau se r ăsfrânge
asupra consumatorilor prin pre Ńuri mai mari, sau asupra salaria Ńilor sub forma salariilor mai
mici și reducerii ocup ării? P ărerea unanim ă a economi știlor care au examinat aceast ă
problem ă este c ă în cele din urm ă este un cost al muncii indiferent de cine îl pl ăte ște 9.
Patronii consider ă contribu Ńia pentru asigurarea de s ănătate ca pe un cost salarial. Pe o
pia Ńă a muncii concuren Ńial ă, patronii sunt preocupa Ńi de costul global al folosirii factorului
de produc Ńie munc ă și privesc costul asigur ării medicale ca pe un cost salarial. O cre ștere a
nivelului contribu Ńiei îi poate determina pe angajatori s ă substituie factorul de produc Ńie
munc ă cu factorul capital, afectând ocuparea. Dac ă substituirea factorilor în produc Ńie nu
este u șor de realizat, atunci angajatorii vor încerca s ă reduc ă salariile. Dac ă, din cauza
legisla Ńiei sau a puterii sindicale nu reu șesc acest lucru, firmele vor da faliment sau, pe o
pia Ńă neconcuren Ńial ă, sau vor transfera povara asupra consumatorilor pr in pre Ńuri mai mari.
Asigur ările obligatorii pot fi o modalitate eficient ă de corectare a e șecului pie Ńelor de
asigur ări private. Ele trebuie îns ă analizate prin prisma considerentelor de echitate și de
ocupare.

7 Wagstaff, A., Equity in the finance of health care, Journal of Health Economics 11 (1992), 361-387,
North Holland
8 prin patron în Ńelegem persoana fizic ă sau juridic ă care angajeaz ă mân ă de lucru salariat ă.
9 Donaldson, C., Economics of Health Care Financing. The Visible Han d . Macmillian Press Ltd, 1993,
pag. 51-67

263
OP łIUNEA 4: PLATA DIRECTA DE C ĂTRE CONSUMATOR
Într-un astfel de sistem consumatorii ar trebui s ă pl ăteasc ă pentru servicii în mod
direct (f ără a apela la un intermediar financiar de genul guver nului sau unui fond
privat/public de asigur ări) ori de câte ori utilizeaz ă serviciile. Din motive de echitate, în
nici o Ńar ă, serviciile de s ănătate nu sunt organizate doar prin acest sistem pent ru c ă el
depinde foarte mult de capacitatea de plat ă a indivizilor.
Cu toate acestea, în multe Ńă ri, inclusiv în România, exist ă cabinete private, policlinici
sau spitale private unde pacien Ńii au acces direct în schimbul achit ării integrale a pre Ńului
serviciilor. Pre Ńurile în acest caz sunt determinate de pia Ńă . Problema care se pune este
aceea dac ă toate serviciile de s ănătate ar putea fi alocate prin mecanismul pie Ńei la fel ca
orice alte bunuri sau servicii. Exist ă un num ăr de constrângeri fundamentale care fac
imposibil ă alocarea tuturor resurselor de s ănătate prin intermediul mecanismului de pia Ńă
liber ă și care fac din pia Ńa serviciilor de s ănătate un exemplu tipic de e șec al pie Ńelor.
1. Constrângerile care cauzeaz ă e șecul unei pie Ńe libere a serviciilor medicale
Nu to Ńi oamenii ar putea s ă-și permit ă s ă aib ă acces la servicii medicale . Aceasta este
o problem ă legat ă de distribu Ńia venitului. Deoarece venitul este distribuit ine gal, unii
indivizi pot s ă-și permit ă un tratament mai bun decât al Ńii iar cei mai s ăraci s ă nu-și permit ă
deloc. Conceptul de echitate care este adesea invo cat în sectorul sanitar recomand ă accesul
la îngrijirile medicale în func Ńie de nevoi și nu de capacitatea de plat ă.
Incertitudinea în leg ătur ă cu anticiparea nevoilor medicale . Este foarte dificil ă
planificarea bugetului pentru consum medical. Cu e xcep Ńia cazurilor cronice este foarte
dificil pentru un individ s ă estimeze riscul de a se îmboln ăvi.
Externalit ăŃi. Unele servicii de s ănătate genereaz ă o serie de beneficii nu numai
pentru pacien Ńi dar și pentru cei din jurul lor. Dac ă cineva se vindec ă de o boal ă
infec Ńioas ă, beneficiaz ă nu doar persoana respectiv ă ci și cei din jur care ar fi putut fi
contamina Ńi. Externalit ăŃile pozitive în sectorul sanitar pot fi foarte mari . Dac ă bolnavii
trebuie s ă pl ăteasc ă costul tratamentului, ei ar putea decide, mai ales dac ă sunt s ăraci, s ă nu
se mai trateze. Ei ar putea s ă nu ia în considerare efectele negative pe care boa la lor le-ar
putea produce și asupra altor indivizi. Pia Ńa liber ă, care urm ăre ște îndeosebi beneficiile și
costurile private, va produce prea pu Ńine servicii medicale în prezen Ńa externalit ăŃilor.
Lipsa de informa Ńii complete (Ignoran Ńa pacien Ńilor). O pia Ńă concuren Ńial ă poate
func Ńiona numai dac ă clien Ńii au suficiente informa Ńii pentru a alege. În cazul îngrijirilor
de s ănătate este foarte dificil pentru consumatori s ă fie corect informa Ńi din cauza costului
foarte mare al informa Ńiei. Exist ă o asimetrie informa Ńional ă foarte mare: cei mai informa Ńi
sunt medicii care pot astfel, induce comportamentul consumatorilor 10 . Consumatorii de
servicii medicale se bazeaz ă cel mai adesea pe informa Ńiile date de medic. În cazul
existen Ńei unei pie Ńe libere a serviciilor medicale, problemele care po t apare ca urmare a
acestei lipse de informa Ńii sunt:
1. Medicii ar putea recomanda un tratament mai scump d ecât ar fi necesar
sau companiile farmaceutice ar putea convinge pacie n Ńii de superioritate produselor de
marc ă în detrimentul unor produse generice similare dar mai ieftine.
2. Pacien Ńii ar putea s ă nu consulte medicul decât într-un stadiu foarte
avansat al bolii când ar putea fi prea târziu s ă mai fie vindeca Ńi sau prea scump pentru a- și
mai putea permite tratamentul.
Situa Ńia de oligopol . Dac ă medicii și spitalele ac Ńioneaz ă pe o pia Ńă liber ă urm ărind s ă
maximizeze profitul, este pu Ńin probabil ca pre Ńul serviciilor s ă scad ă ca urmare a
concuren Ńei. Mai degrab ă, ne putem a ștepta la o cooperare tacit ă între medici și spitale
pentru fixarea unor pre Ńuri standard și pentru protejarea veniturilor lor (situa Ńie de
concuren Ńă imperfect ă). Chiar dac ă medicii ar concura liber, este pu Ńin probabil ca

10 Cererea indus ă de ofert ă ( Supply induced demand ) este un concept des întâlnit pe pia Ńa serviciilor
medicale, în industria medicamentelor și industria tehnologiei medicale de vârf și este cauzat în special de lipsa de
informa Ńii complete a cump ărătorilor

264
pacien Ńii s ă fie informa Ńi astfel încât s ă aleag ă serviciul cu cel mai bun pre Ń și cea mai bun ă
calitate.
Constrângerile care fac ca un mecanism de pia Ńă liber ă în alocarea resurselor sanitare
să e șueze nu reprezint ă un argument conving ător c ă interven Ńia statului și oferirea gratuit ă a
serviciilor ar fi cea mai bun ă alternativ ă. De cele mai multe ori, solu Ńiile la e șecul pie Ńei
libere se concretizeaz ă prin interven Ńia guvernului care, subven Ńioneaz ă consumul de
servicii medicale, reglementeaz ă comportamentul produc ătorilor de servicii medicale
(medici, spitale) sau impune taxe pe consum de tipu l co-pl ăŃii si care sunt descrise in
continuare.
2. Copl ăŃile sunt pl ăŃi suplimentare facute de pacien Ńi, de obicei in momentul
consumului, pentru serviciile pe care le primesc in cadrul asigurarii sau sistemelor de
sănătate finan Ńate prin taxe. In ultimii ani au fost introduse sau extinse astfel de pl ăŃi intr-un
numar de tari, fiecare in vederea cresterii venitur ilor sau ca un mecanism de alocare a
resurselor pentru a descuraja folosirea nenecesara a resurselor medicale limitate.
Copl ăŃile sunt numai unul dintre diferitele mecanisme pe care tarile le pot folosi pentru
finantarea privat ă a sistemelor lor de s ănătate. Alte surse de finantare sunt: (i) impozitare
generala (pe venit personal, profituri comune, TVA, etc.); (ii) impozite specifice (ex.:
accize pe marfuri); (iii) contributii de asigurari sociale; (iv) prime de asigurari private; și
(vi) contributii caritabile. Cele mai multe tari fi nanteaza asistenta medicala printr-o
combinatie a unora din aceste surse diferite.
Pentru ca toate formele de finantare au atat avanta je cat și dezavantaje, este important
ca o tara sa ajunga la combinatia pe care o conside ra corecta. In general, aceasta va
insemna combinatia care indeplineste cel mai bine u n numar din urm ătoarele obiectivele :
– nivel de finantare adecvat și capacitate de sustinere a furnizarii serviciilor
medicale;
– niveluri adecvate ale eficientei tehnice și de alocare;
– echitate in distribuirea beneficiilor medicale și presiunii finantarii;
– acceptabilitatea consumatorului, profesionala și politica; si
– impact benefic maxim asupra starii de s ănătate a populatiei.
Nu exista combinatii corecte universale, trebuind c ânt ărite argumentele pro și contra
variantelor adoptate, în cazul de fa Ńă încercând s ă aplic ăm acest demers asupra copl ăŃilor.
O varietate de argumente au fost luate in considerare in literatura interna tionala
pentru a justifica și sus Ńine folosirea copl ăŃilor in serviciile de s ănătate. Aceste
argumente accentueaza in general cresterea potentia la a veniturilor din copl ăŃi sau a
beneficiilor lor ca un mecanism de alocare eficient a a resurselor.
Astfel, introducerea sau cre șterea taxelor la serviciile de s ănătate finan Ńate public
genereaza mai multe venituri pentru serviciile de s ănătate. Pe scurt, veniturile din copl ăŃi
pot fi folosite pentru a acoperi o parte din costur ile de functionare ale programelor curente,
in special acelea care acorda ingrijiri curative si mple. In mare, mai multe venituri permit ca
servicii de s ănătate de baza subfinantate, dar cu eficacitate, sa s e extinda și astfel ajuta
guvernele sa imbunatateasca alocarea resurselor.
Preturile sunt adesea sus Ńinute pentru ca ele incurajeaza o alocare mai ratio nala a
resurselor limitate. Ele pot ajuta la prevenirea fo losirii serviciilor de s ănătate nenecesare
sau fara importanta, De exemplu, un pret mic stabil it pentru un serviciu medical intr-un
spital dar care ar putea fi furnizat și în ambulator ar putea ajuta la descurajarea pacie n Ńilor
care ar putea fi tratati in asistenta medicala prim ar ă la costuri mai scazute. Taxe diferite
pentru diferite tipuri de servicii pot de asemenea sa arate consumatorilor importanta unor
anumite feluri de ingrijiri (ex.: acelasi dispensar poate taxa pu Ńinsau deloc asistenta
prenatala și poate avea o taxa mai mare pentru consultatiile o bisnuite). Toate aceste
argumente presupun ca suveranitatea consumatorului este predominanta pe piata ingrijirilor
de s ănătate.
Copl ăŃile pot de asemenea sa încurajeze eficien Ńa în domeniul furniz ării . Medicii pot
fi mai precauti la prescrierea in plus sau folosire a nerationala a serviciilor daca stiu ca
pacien Ńii vor trebui sa plateasca direct. Ei vor deveni, i n mod esential, mai responsabili fata

265
de interesele și necesitatile pacien Ńilor lor, mai ales atunci când pacien Ńii pot schimba
medicul curant și când venitul acestuia depinde de pacien Ńi
Unii autori sustin de asemenea c ă copl ăŃile pot ajuta la imbunatatirea echitatii .
Aceasta este din cauza ca asistenta gratuita acorda avantaje mai mari celor cu venituri
ridicate, din moment ce ei au o mai mare posibilita te sa-si permita costuri de calatorie și de
timp și deci sa faca uz mai mare de servicii. Impunerea c opl ăŃilor face posibila, pentru
autoritatile finantatoare, generarea de venituri pe ntru extinderea serviciilor adecvate la cei
cu venituri scazute. Aplicarea copl ăŃilor adecvate, elimina de asemenea multe din
subventiile injuste inerente in asistenta gratuita.
Copl ăŃile pot de asemenea sa ajute la descentralizarea și sustinerea serviciilor de
sănătate publice in 2 moduri: prin rationalizarea siste melor de trimitere prin semnalele
preturilor astfel incat pacien Ńii sa fie orientati catre serviciile mai ieftine di n judetele lor; și
prin introducerea taxelor care se retin la unitatea sanitara, schimband astfel partial controlul
problemelor bugetare de la nivelul central la comun itatile judetene și locale. Mobilizarea
resurselor locale poate contribui de asemenea la su stinerea serviciilor medicale cele mai
adecvate, o problema cheie in tarile in care resurs ele sunt reduse.
Copl ăŃile pentru serviciile publice ar putea ajuta sa sti muleze dezvoltarea
sectorului medical privat. Cand taxele sunt uzuale in sectorul public, famili ile sunt
interesate mai mult de modalitati alternative de pl ata pentru servicii de s ănătate (ex.:
asigurari de s ănătate private). Astfel, se poate sustine, ca crester ea copl ăŃilor intr-un sistem
finantat prin taxe sau de asigurari sociale, conduc e la dezvoltarea unei piete a asigurarilor
private și a unui sector privat puternic independent de sect orul public. În sfarsit, se afirma
ca in unele tari (ex.: economii foste socialiste), pacien Ńii platesc deja “pe sub masa”
personalului medical și administrativ. Aceste pl ăŃi au numai pu Ńine leg ături necesitatea,
felul și calitatea ingrijirilor. Introducerea copl ăŃilor intr-un sistem de asigurari sociale ar
ajuta deci la oficializarea pl ăŃilor “pe sub masa” care creeaza distorsiuni profun de in
acordarea ingrijirilor. Aceste argumente pledeaza p entru taxarea pacien Ńilor la locul unde
primesc ingrijiri.
Totusi, exista unele contraargumente importante , care trebuie luate in considerare
daca urmeaza sa fie dezvoltata o strategie de copla t ă coerenta.
Astfel, copl ăŃile acoper ă doar o mic ă parte a costurilor. Adesea este subliniat c ă, în
ciuda cre șterii copl ăŃilor din ultimii ani în multe Ńă ri cu sisteme de s ănătate publice, acestea
acoper ă numai o mica parte a costurilor de functionare. Ac easta reprezinta nu mai mult de
5% din totalul cheltuielilor. De aceea, o tara care urmareste sa creasca rolul copl ăŃilor nu ar
trebui sa le vada ca pe un panaceu pentru problema subfinan Ńă rii finantarii serviciilor de
sanatatii.
Copl ăŃile nu duc automat la cre șterea veniturilor, mai ales datorit ă faptului c ă
acestea sunt v ăzute adesea de catre guvernele care le promoveaz ă sau sus Ńin ca un
instrument care va facilita un nivel mai scazut al cheltuielilor publice pentru serviciile de
îngrijiri medicale. Aceasta înseamn ă c ă totalul veniturilor pentru sistemul de s ănătate ar
putea sa scad ă în ciuda cre șterii copl ăŃilor.
Ar trebui de asemenea amintit ca schemele copl ăŃilor au propriile costuri
administrative . Un sistem de copl ăŃi cu un domeniu larg al scutirilor și/sau subven Ńiilor
implica costuri administrative mari, care trebuiesc deduse din veniturile antecalculate.
Un argument puternic împotriva copl ăŃilor, este c ă acestea “lovesc” în cei care sunt cel
mai pu Ńin protejati – cei cu venituri sc ăzute și bolnavii, de unde apari Ńia unor probleme
serioase legate de echitate . Faptul c ă în toate societ ăŃile, cei cu venituri sc ăzute tind s ă fie
și cei mai pu Ńin s ănăto și, face aceasta problem ă s ă fie cea mai grav ă. De aceea, teoria
economica și practica sugereaza ca, copl ăŃile vor avea un efect in detrimentul nivelurilor de
consum de ingrijiri de s ănătate al persoanelor mai pu Ńininstarite și care, de regul ă, au și cele
mai mari nevoi de s ănătate. Totusi, este important sa se observe ca asist enta medicala este
un bun eterogen, semnificand ca aceste argumente se pot aplica la unele forme de ingrijiri
medicale, dar nu la toate. De exemplu, cel mai cupr inzator studiu despre efectele impartirii
costurilor asupra consumului de servicii medicale – experimentul RAND privind asigurarile

266
de s ănătate in SUA – a aratat ca reducerea cererii pentru serviciile ambulatorii a fost mai
mare pentru cei cu venituri scazute decat pentru ce i bogati, în timp ce contrariul a fost
adevarat pentru serviciile spitalicesti.
Răspunsul politicilor de s ănătate la situa Ńia de mai sus a fost acela de a crea scutiri de
copl ăŃi pentru cei cu venituri scazute. Totu și, aceia care sunt impotriva copl ăŃilor sustin ca
scutirile necesit ă un sistem de înregistrare și verificare complex. În plus, invariabil, se
sus Ńine, cei care beneficiaz ă de scutiri sau subven Ńion ări ale copl ăŃilor tind s ă fie sub
numarul persoanelor care au dreptul la aceste scuti ri. De exemplu, se estimeaz ă c ă
prescrip Ńiile gratuite, în sistemul na Ńional de s ănătate din Anglia, sunt solicitate de 50 – 60%
din cei care au dreptul la scutire. De asemenea est e o problema faptul c ă cei bogati și
informa Ńi pot sa gaseasca modalitati de a obtine except ări de pl ăŃi, în timp ce aceia c ărora le
este destinata, nu le ob Ńin. Mai mult, în cazurile în care scutirile vor tre bui extinse pentru a
proteja toate grupurile dezavantajate, veniturile d in copl ăŃi vor tinde s ă fie mult mai scazute
decât se astepta.
O problem ă ulterioar ă, este aceea c ă, copl ăŃile pot duce la utilizarea cu întârziere a
serviciilor. De exemplu, daca exista taxe pentru co nsultatii în asisten Ńa primar ă, unii
indivizi pot decide s ă nu mearg ă la doctor. Starea lor de s ănătate se poate deteriora și când
eventual se vor prezenta singuri la medic, ei vor a vea nevoie de tratamente mai costisitoare.
Acest argument sugereaz ă ca medicina primar ă, cel pu Ńin, ar trebui s ă nu fie obiectul
taxelor.
Probabil c ă unul din cele mai puternice argumente împotriva co pl ăŃilor este acela c ă
pia Ńa serviciilor medicale nu func Ńioneaz ă ca alte pie Ńe. A șa cum am ar ătat anterior ea este
caracterizata prin asimetrie informa Ńional ă privind pacien Ńii care adesea sunt incapabili s ă
stabileasca dac ă simptomele lor sunt grave sau nu. In plus, de obic ei ei nu cunosc nivelul și
forma tratamentului necesar și în general, au pu Ńine informa Ńii despre eficacitatea tuturor
tratamentelor existente. Complexitatea datelor, mul titudinea alegerilor și starea psihic ă
proast ă a multora care descoper ă c ă sunt bolnavi, au drept rezultat încrederea
consumatorului in furnizor pentru a primi informa Ńii și de a lua decizii referitoare la
consumul de servicii medicale. Dar pacientul și nu medicul, suport ă efectele copl ăŃilor. De
aceea, utilizarea este improbabil sa fie astfel mod erat ă și pia Ńa serviciilor medicale nu va fi
mai eficient ă decât atunci când copl ăŃile au fost absente.
Testul final al modelului copl ăŃii este efectul asupra st ării de s ănătate a pacien Ńilor.
Unii autori au sugerat c ă dac ă copl ăŃile conduc la o reducere în utilizarea serviciilor de
sănătate, atunci ele vor produce un declin al starii de s ănătate. Surprinzator, exist ă îns ă
foarte pu Ńine dovezi solide în aceast ă problem ă. Studiul RAND men Ńionat anterior a stabilit
că utilizarea redus ă a serviciilor a avut un mic efect sau nici un efec t advers asupra s ănătăŃii
pentru persoane obi șnuite. Studiul a stabilit de asemenea c ă s ănătatea bolnavilor cu venituri
scazute – aproximativ 6% din popula Ńie – a fost afectat ă negativ. Astfel, copl ăŃile par s ă nu
afecteze sănătatea majorit ăŃii popula Ńiei, dar ele sunt d ăunatoare celor mai dezavantaja Ńi.
Argumentele de mai sus sugereaza necesitatea unei a nalize mai am ănun Ńite a
serviciilor de s ănătate și a diferitele tipuri de copl ăŃi corespunz ătoare existente. Schemele
coplăŃilor sunt variate, conform naturii aranjamentelor f inanciare, dar in general au 5 forme
. Prima este o suma fixa , indiferent de costul serviciului furnizat. Spre e xemplu, un
produs farmaceutic va fi taxat cu aceeasi sum ă de 5.000 lei, indiferent dac ă costul s ău este
10.000 sau 100.000 lei .
Al doilea tip este o plat ă procentual ă în func Ńie de pre Ńul sau costul serviciului
furnizat. Aceast ă m ăsur ă se aplic ă în mod curent în Romania pentru medicamentele
prescrise, pentru care pacien Ńii pl ătesc între 25-75% din pre Ńul medicamentului. Acesta ar
putea fi aplicat de asemenea, altor forme de ingrij iri (ex.: un procent din taxa zilnica pentru
spitalizare intr-un spital care are contract cu fon dul de asigur ări).
A treia op Ńiune este pentru plata din partea pacien Ńilor a unei sume deductibile (de
ex.: persoanele pl ătesc 100% din costul tratamentului într-o anumit ă perioad ă, dup ă care
asiguratorul va pl ăti celelalte costuri). Asem ănătoare cu aceasta este plata pentru serviciile
ce dep ăș esc o anumita limit ă, unde pacientul pl ăte ște surplusul costului peste un maximum

267
prev ăzut de agen Ńia finan Ńatoare. Acest model este folosit în sistemele pre Ńului de referin Ńă
pentru medicamente, cum este cazul în Germania și Olanda, unde este stabilit un pret
standard pentru un grup de medicamente și pacien Ńii platesc diferenta intre pretul de
referinta și pretul cu amanuntul al medicamentului respectiv, daca pretul lui este ridicat.
In final, a cincea optiune este exceptarea unor tratamente particulare de la
acoperirea acordat ă de fondul de asigurare. Tipurile de ingrijiri de s ănătate exceptate în
sistemele de s ănătate moderne includ de regul ă servicii precum rezervele cu un pat,
ochelari și proteze dentare. În mod asemanator, sunt excluse adeseori, medicamentele cu
valoare terapeutic ă limitat ă. În toate aceste cazuri, pacientul pl ăte ște costul întreg al
serviciului in momentul consumului.
Ar trebui observat ca sunt posibile combina Ńii ale acestor forme de coplat ă. Astfel, de
exemplu, un pacient ar putea pl ăti 50% din pre Ń pentru primele 5 consultatii de asistenta
primara intr-un anumit an, iar dup ă aceea nu mai pl ăte ște nimic. O astfel de m ăsur ă ar fi
destinat ă s ă protejeze bolnavii cronici care utilizeaz ă mai mult îngrijirile de s ănătate.
O întrebare care apare imediat când se concepe o st rategie de copl ăŃi, este ce tipuri de
îngrijiri de s ănătate se taxeaz ă? Chiar și aceia care sunt impotriva utiliz ării copl ăŃilor ar
putea fi de acord c ă sunt unele servicii care sunt bune canditate pentr u copl ăŃi. De exemplu,
nu exist ă nici un motiv pentru care saloanele particulare di n spitalele publice nu ar trebui s ă
fie taxate suplimentar. Acela și lucru poate fi spus cu privire la costul pentru m eniuri la
alegere și altor servicii hoteliere pentru cei interna Ńi. Sau pentru serviciile acordate in afara
programului de lucru pentru cei care sunt dispusi s ă pl ăteasc ă și doresc s ă evite cozile.
Totu și, acestea sunt subiecte minore atunci când este vo rba de un sistem de s ănătate global.
Cele mai multe Ńă ri folosesc copl ăŃile mai ales pentru medicamentele prescrise. Se
consider ă c ă medica Ńia prescris ă în ambulator permite pacien Ńilor, cu excep Ńia anumitor
categorii defavorizate și subven Ńionate, s ă fac ă fa Ńă costurilor f ără s ă amenin Ńe efectuarea
tratamentul prescris și deci starea de s ănătate. Mai mult, cheltuielile cu medicamentele sunt
o problema mare a bugetelor de s ănătate și de aici nevoia de acoperire a costurilor. Totu și,
se sus Ńine c ă sistemul de coplat ă ar trebui astfel dezvoltat încât sa permita un tra tament
preferen Ńial bolnavilor cronici, in special celor care au ne voie de medicamente esentiale.
De asemenea exista o explicatie ra Ńional ă pentru introducerea unei copl ăŃi în cazul
na șterilor, acestea fiind un eveniment care poate fi p rev ăzut. Aceasta inseamn ă ca,
consumatorii potentiali pot face economii in vedere a pl ăŃii la momentul nasterii (dac ă acest
fapt nu intr ă în contradic Ńie cu politicile na Ńionale în domeniu, i.e. pronataliste). In mod
similar, serviciile care pot fi amanate pana cand b anii sunt disponibili, sunt canditate bune
pentru coplat ă. Acesta este cazul celor mai multe servicii stomat ologice. In final, in
interesul eficientei, pacien Ńii care ocolesc sistemul de trimitere, mergând dire ct la spitale
sau aceia care nu sunt urgen Ńe autentice, se consider ă c ă ar trebui s ă suporte o coplat ă.
Aceasta necesit ă ca ingrijirile primare, care ofer ă asisten Ńa gratuit ă sau aproape gratuit ă, sa
fie u șor accesibile.
Oportunitatea copl ăŃii pentru alte tipuri de îngrijiri de s ănătate este mai pu Ńin indicata,
totu și, se poate observa ca servicii cum ar fi furnizare a de ochelari, proteze și fizioterapie
sunt invariabil subiectul copl ăŃii in tarile europene. Serviciile preventive, proce durile de
diagnostic și spitalizarea, pe de alta parte, sunt taxate mult mai rar .
Dificultatea fundamentala a oricarui sistem de taxe , este cum s ă scuteasca pe cei cu
venituri scazute și alte grupuri dezavantajate. A sus Ńine c ă cei care pot s ă-și permit ă ar
trebui s ă plateasc ă costul întreg al serviciilor curative pe care le f olosesc și c ă persoanele cu
venituri sc ăzute ar trebui protejate printr-un sistem diferit d e copl ăŃi, este facil in teorie, dar
foarte dificil în practic ă. Exist ă dificult ăŃi în stabilirea persoanelor care au dreptul la
tratament mai favorabil, mai ales în cazul Ńă rilor în care economia paralel ă, evazionist ă
fiscal, este important ă a șa cum este și cazul Romaniei. Mai mult, consim Ńirea pl ăŃii nu este
neap ărat o dovad ă a posibilit ăŃii de a pl ăti. Persoanele pot s ă câ știge bani in timp de criz ă
dar la un cost considerabil pentru ei și familiile lor. Ei pot renun Ńa în acest scop la alte
bunuri, precum hrana, care este la fel de important ă pentru men Ńinerea unei bune s ănătăŃi.
Scutirile de coplat ă pentru grupurile cu venituri scazute, pot duce de asemenea, la

268
stigmatizarea sau pierderea respectului de sine, ca re poate impiedica oamenii s ă solicite
tratamente diferen Ńiate.
Cu toate acestea, dac ă un guvern consider ă oportune copl ăŃile în îngrijirile de s ănătate,
atunci aceste probleme trebuie dep ăș ite. Cu privire la cei cu venituri sc ăzute, sunt descrise
4 strategii esen Ńiale pe care un guvern le poate urm ări:
i. să diferen Ńieze copl ăŃile în func Ńie de venitul beneficiarului și, sub o anumit ă limit ă,
să se renun Ńe la tax ă;
ii. să li se dea posibilitatea celor cu venituri sc ăzute s ă acopere coplata de la o institu Ńie
specializat ă, ca Ministerul Muncii și Protec Ńiei Sociale;
iii. să acorde tuturor asigura Ńilor un voucher care poate fi folosit în loc de ban i pentru
ob Ńinerea unui numar minim de servicii de s ănătate;
iv. să se asigure prin impozitele generale redistributive , sau prin politicile de ajutoare
băne ști, ca toate familiile s ă aibe resurse suficiente pentru a ob Ńine un nivel de baz ă
al serviciilor pe care le doresc.
Totu și, nu numai cei cu venituri sc ăzute trebuie proteja Ńi. Exist ă o situa Ńie evident ă
pentru renun Ńarea la copl ăŃi pentru bolile cronice și cererile pentru ingrijiri de s ănătate
foarte scumpe (de ex. anumite transplanturi de orga ne). In mod asem ănător, un guvern
poate dori s ă acorde stimulente pentru anumite grupuri in vedere a consum ării de îngrijiri de
sănătate specifice (ex.: copii și gravide).
Ca un comentariu final la aceast ă sec Ńiune am putea spune c ă dac ă folosirea copl ăŃilor
pentru îngrijirile de s ănătate este solu Ńia, care este exact problema? Sus Ńin ătorii folosirii
copl ăŃilor le recomand ă mai ales în dou ă situa Ńii. Prima este atunci când cheltuielile pentru
sănătate în totalitate sunt sc ăzute sau pr ăbu șite -copl ăŃile sunt recomandate ca o cale de a
mobiliza mai mul Ńi bani pentru îngrijirile de s ănătate fa Ńă de cât pot furniza sursele
existente. A doua situa Ńie, se întâlne ște, în mod paradoxal, atunci când cheltuielile pent ru
sănătate sunt ridicate sau cresc rapid, iar copl ăŃile sunt recomandate ca o cale de
îmbun ătăŃire a eficien Ńei prin moderarea cererii și a costurilor. Indiferent de problema la
care încearc ă s ă r ăspund ă, este important ca aceasta s ă fie clar identificat ă și copl ăŃile s ă fie
conforme cu problema la care se dore ște rezolvarea. În Romania subiectul copl ăŃilor a
născut numeroase dispute, dar o politic ă coerent ă în acest sens este înc ă inexistent ă, de și la
ora actual ă între 20% și 30% din costurile asisten Ńei medicale sunt suportate prin pl ăŃi
private directe de c ătre pacien Ńi, fie prin pl ăŃi oficiale fie informale, un procent mare, chiar
comparat cu tendin Ńele europene în domeniu.
ALTE MODALIT Ăł I DE COLECTARE A FONDURILOR PENTRU
FINAN łAREA SERVICIILOR DE S ĂNĂTATE
Primele trei op Ńiuni men Ńionate mai sus – venituri de la bugetul de stat, as igur ări
private, asigur ări sociale – sunt cel mai des întâlnite ca modalita te de finan Ńare a serviciilor
de s ănătate. În ultimii ani, multe din tarile care folose sc una din cele trei op Ńiuni, au
încercat forme inovative de finan Ńare în încercarea de a opri escaladarea costurilor cu
sănătatea, a largi accesul la îngrijiri medicale al pop ula Ńiei neasigurate, a spori concuren Ńa
între case de asigur ări și între prestatorii de servicii, pentru a-i recompe nsa pe cei cu
performante mai bune în termeni de pre Ń, calitate și satisfac Ńie pentru pacien Ńi. Astfel de
mecanisme inovative sunt: Organizarea tip HMO (Man aged Care), concuren Ńa dirijat ă
(Managed Competition) și depozitele de economii cu destina Ńie special ă pentru s ănătate.
1. Managed care
Managed care este un concept nou, care integreaz ă finan Ńarea cu furnizarea de servicii
de s ănătate și care presupune furnizarea serviciilor într-un sis tem integrat, cuprinz ător,
responsabil și competitiv. Iglehart define ște managed care ca fiind «o varietate de metode
de finan Ńare și organizare a furniz ării de îngrijiri de s ănătate cuprinz ătoare, în care se
încearc ă realizarea controlului costurilor prin controlul f urniz ării de servicii».
Principiile care stau la baza organiz ării și func Ńion ării managed care sunt urm ătoarele:
– selectarea furnizorilor de servicii și stabilirea unor contracte cu ace știa;

269
– negocierea pl ăŃilor;
– managementul utiliz ării (acceptarea de c ătre furnizori a unor modalit ăŃi expli-cite de
utilizare a resurselor pentru a rezulta costuri cât mai sc ăzute);
– managementul calit ăŃii.
Reprezentantul tipic al organiza Ńiilor care furnizeaz ă îngrijiri de s ănătate în sistemul
managed care este HMO ("health maintenance organiza tion").
Un HMO este de obicei o organiza Ńie care, în schimbul unei prime, furnizeaz ă poli Ńe
de asigurare prin care se angajeaz ă s ă acopere pentru asigura Ńi o gam ă foarte larg ă de
servicii: ambulator, spital, laborator, alte tipuri de investiga Ńii, medicamente cu re Ńet ă etc.
Uneori exist ă anumite copl ăŃi pentru asigura Ńi, în momentul primirii de servicii de s ănătate.
HMO contracteaz ă cu patronii sau cu asigura Ńii individuali, care pl ătesc o sumă fix ă
per capita, indiferent de riscul de boal ă al fiec ărui angajat și de nivelul îngrijirilor pe care le
vor primi, și se angajeaz ă în schimb s ă asigure pacien Ńilor îngrijiri cuprinz ătoare.
Pe de alt ă parte, HMO contracteaz ă servicii cu furnizorii, de obicei prin sistemul pe r
capita, dar și prin plat ă per serviciu la un tarif mai redus. Indiferent cum sunt pl ăti Ńi
furnizorii, HMO Ńine fi șele tuturor pacien Ńilor și poate observa costurile per pacient. Dac ă
un furnizor apare ca fiind prea costisitor în urma risipei, nu se mai reînnoie ște contractul cu
el.
De obicei, accesul la spital se face având acceptul medicului de îngrijiri primare, iar
pacientul se poate adresa doar spitalelor cu care H MO are contracte (cu excep Ńia cazurilor
de urgen Ńă ). Contractele cu spitalele sunt fie per caz tratat , fie per capita, situa Ńie în care
spitalul împarte riscul financiar cu HMO. Uneori sp italele pot apar Ńine chiar de HMO.
Cu toate c ă sunt din ce în ce mai r ăspândite, îngrijirile de s ănătate sub formula
managed care sunt foarte controversate. Criticile c ele mai frecvente vin din partea
doctorilor, care sunt preocupa Ńi de faptul c ă plata prin capita Ńie ar stimula în fapt o
"subfurnizare" de servicii de s ănătate (efect contrar celui de "suprafurniziare" spec ific pl ăŃii
per serviciu). Studiile f ăcute pân ă acum nu au eviden Ńiat îns ă diferen Ńe semnificative între
calitatea îngrijirilor furnizate în sistemul tradi Ńional și cel al managed care.
2. Concuren Ńa dirijat ă ("managed competition")
Concuren Ńa dirijat ă este un mecanism de finan Ńare a s ănătăŃii care a ap ărut ini Ńial în
SUA și s-a adoptat ulterior în Olanda și Rusia. A ap ărut în SUA ca o încercare de rezolvare
a problemelor fundamentale din sistemul american (î n SUA, acoperirea cu îngrijiri
medicale este strâns legat ă de locul de munc ă și nu este universal ă; 37 milioane de
americani sub 65 de ani nu au nici un fel de asigur are medical ă. Aceasta afecteaz ă
mobilitatea muncii, ca urmare a riscului de a pierd e asigurarea medical ă atunci când se
schimb ă locul de munc ă. Costurile cu s ănătatea au crescut foarte rapid în ultimii 20 de ani,
ajungând la 14% din PIB în 1995, ca urmare a faptul ui c ă mecanismul de plat ă a
prestatorilor con Ńine stimulente care îi determin ă s ă ofere prea multe servicii. Casele private
de asigur ări urm ăresc cre șterea profiturilor mai mult prin excluderea indiviz ilor cu risc
sporit de îmboln ăvire decât printr-o mai mare eficien Ńă ).
Acest mecanism reprezint ă o form ă de organizare a pie Ńei asigur ărilor medicale. Prin
acest mecanism, se creeaz ă un fel de cooperativ ă care coordoneaz ă cump ărătorii de servicii
medicale (casele de asigur ări) dintr-o regiune. Obiectivul principal îl consti tuie organizarea
pie Ńei asigur ărilor, astfel încât: a) indivizii s ă fie mai bine informa Ńi atunci când cump ără
poli Ńa de asigurare și b) indivizii s ă fie mai responsabili din punct de vedere financiar
atunci când consum ă serviciile medicale (combaterea hazardului moral).
Printr-un astfel de mecanism, cooperativele asigur ă: definirea unui pachet
comprehensiv standard de servicii pentru regiunea p e care o deservesc, garantarea accesului
persoanelor la înscrierea la orice cas ă de asigur ări, eliminarea selec Ńiei riscurilor, garantarea
reînnoirii poli Ńei de asigurare, informa Ńii complete despre performan Ńele diverselor case de
asigur ări. Astfel de cooperative au fost asem ănate cu un supermarket în care consumatorii
(informa Ńi și con știen Ńi de costuri) compar ă pre Ńurile și serviciile înainte de a cump ăra
asigurarea de s ănătate. Acest model determin ă și casele de asigur ări s ă fie eficiente atunci
când cump ără servicii de la prestatorii de îngrijiri medicale.

270
Acest model a fost destinat s ă r ăspund ă problemelor americane, dar el s-a dovedit
relevant și pentru alte Ńă ri. Olanda, care a ini Ńiat o reform ă în sensul promov ării concuren Ńei
între casele de asigur ări, în cadrul unui sistem social de asigur ări cu acoperire universal ă, a
urm ărit corectarea comportamentului caselor de asigur ări, în sensul elimin ării selec Ńiei
riscurilor, adic ă eliminarea procesului prin care casele de asigur ări selectau persoanele cu
riscuri mici și le respingeau pe cele cu risc sporit de îmboln ăvire.
Pentru ca un astfel de mecanism s ă func Ńioneze efectiv, este nevoie ca veniturile care
alimenteaz ă sistemul (indiferent de surs ă) s ă fie colectate într-un singur fond, care s ă fie
apoi distribuit c ătre casele de asigur ări pe baza unei scheme ajustate în func Ńie de risc
(casele de asigur ări s ă primeasc ă un volum mai mare de resurse pentru persoanele cu risc
sporit). Numai astfel casele de asigur ări pot fi determinate s ă asigure persoanele cu risc
sporit.
3. Depozite bancare de economii pentru s ănătate
Acest model este utilizat în SUA și Singapore. El presupune ca indivizii s ă
economiseasc ă bani într-un cont special din care s ă pl ăteasc ă îngrijirile medicale. Printr-un
astfel de mecanism, la fel ca și în cazul pl ăŃii directe a serviciilor de c ătre consumatori,
indivizii devin foarte con știen Ńi de costul serviciilor și astfel problema hazardului moral
este comb ătut ă. De asemenea, prin astfel de depozite de economii, indivizii au libertatea de
a alege furnizorul de servicii. În plus, prin încur ajarea economiilor, pot fi atinse și alte
obiective legate de dezvoltarea economic ă.
Unul din avantajele importante ale acestui sistem e ste c ă încurajeaz ă pruden Ńa în
consumul medical, deoarece sumele necheltuite sunt folosite în interesul titularului de
depozit, și nu în interesul companiei de asigur ări sau al guvernului. Astfel, sumele
necheltuite pot fi folosite pentru consum nonmedica l, pentru a fi transferate în bani lichizi
urma șilor sau pentru a fi transferate de la an la an pen tru cheltuieli medicale viitoare.
Acest model nu este folosit pentru acoperirea tutur or serviciilor medicale, ci mai
degrab ă ca un mecanism complementar. În SUA, ca urmare a s cutirilor de impozit care se
aplic ă la depozitele de economii pentru s ănătate, acest mecanism a c ăpătat extindere mai
larg ă. Este evident c ă un astfel de mecanism de asigurare împotriva riscu lui de îmboln ăvire
poate fi folosit numai de cei care doresc și au posibilitatea s ă economiseasc ă.

4. Mecanisme de alocare a resurselor: rambursare și remunerare
Fondurile pentru s ănătate, odat ă colectate printr-unul din mecanismele prezentate î n
sec Ńiunea anterioar ă sunt alocate prin diferite mecanisme institu Ńiilor furnizoare de servicii
de s ănătate, o parte important ă fiind folosit ă pentru remunerarea personalului. Alocarea
fondurilor c ătre furnizorii institu Ńionali și remunerarea personalului reprezint ă de fapt
ambele procese de alocare la nivele diferite. Uneor i, existen Ńa mai multor nivele de
intermediari financiari (ter Ńi pl ătitori) introduce o etap ă suplimentar ă de alocare între
intermediari responsabili pentru acoperirea unor po pula Ńii, definite pe criterii cum ar fi
reziden Ńa sau ocupa Ńia. Alocarea fondurilor implic ă oferirea resurselor necesare
organiza Ńiilor de îngrijiri de s ănătate sau intermediarilor financiari de nivel inferi or pentru a
desf ăș ura o palet ă general ă de activit ăŃi legate de s ănătate. Remunerarea reprezint ă un
aspect mai restrâns, care se refer ă numai la activitatea de compensare a profesioni știlor din
domeniul s ănătăŃii pentru timpul și efortul investit în furnizarea îngrijirilor. Câte odat ă
aceste etape pot fi combinate în aceea și tranzac Ńie. Alocarea fondurilor și remunerarea
coincid, de exemplu, când un ter Ń pl ătitor pl ăte ște unui medic independent un onorariu
pentru un serviciu. Dar în general este important s ă se analizeze diferen Ńiat alocarea
fondurilor și remunerarea, deoarece modul de alocarea fondurilo r pentru o organiza Ńie de
îngrijiri de s ănătate poate fi diferit de modul de remunerare ales d e organiza Ńie pentru
personalul s ău. Totu și, deoarece atât alocarea fondurilor cât și remunerarea sunt legate de
problema asigur ării resurselor pentru organiza Ńiile de îngrijire a s ănătăŃii și pentru
personalul de îngrijiri în schimbul unei activit ăŃi, ambele se supun multora dintre acelea și
principii. De aceea când se vor prezenta aspecte ca re se refer ă atât la alocarea fondurilor cât

271
și la remunerare se va folosi termenul general de pl at ă. Când distinc Ńia este necesar ă pentru
analiz ă se vor folosi termenii specifici de “alocare a fon durilor” și “remunerare”.
Un sisteme de plat ă este constituit din dou ă componente de baz ă care pot fi combinate
într-o varietate de moduri. Prima component ă este mecanismul de plat ă, care se refer ă la
bazele pe care banii sunt schimba Ńi între cele dou ă p ărŃi într-un sistem de plat ă. Plata per
serviciu, salariul și capita Ńia sunt trei exemple dintre cele mai folosite mecan isme de plat ă.
A doua component ă este reprezentat ă de p ărŃile care fac schimbul. Partenerii care apar
frecvent în sistemele de plat ă sunt guvernul, reprezentat de obicei de institu Ńii specializate
de la nivel central și local, asigur ările de s ănătate, personalul, institu Ńiile furnizoare de
servicii de s ănătate și beneficiarii.
Alegerile făcute în privin Ńa sistemelor de plat ă influen Ńeaz ă în foarte mare m ăsur ă
sustenabilitatea, echitatea și eficien Ńa unui sistem de îngrijiri de s ănătate. Sistemul de plat ă
creeaz ă stimulente financiare în privin Ńa categoriei de personal care furnizeaz ă anumite
servicii, tipului, cantit ăŃii și calit ăŃii serviciilor furnizate, institu Ńiei și nivelului de îngrijiri
unde sunt furnizate serviciile și cui sunt acestea oferite.
Pentru caracterizarea celor dou ă componente de baz ă ale unui sistem de plat ă trebuie
să se r ăspund ă urm ătoarelor trei întreb ări importante:
• CINE este pl ătit? Plata se face c ătre o structur ă guvernamental ă de la nivel local
sau regional, o organiza Ńie de asigur ări intermediar ă, o institu Ńie furnizoare de servicii,
direct personalului medical sau chiar beneficiarilo r de servicii?
• Pentru CE ACTIVITATE se pl ăte ște? Se pl ăte ște pentru suportarea riscului
acord ării de îngrijiri dac ă acestea sunt solicitate, pentru responsabilitatea asigur ării
accesului la îngrijiri, pentru furnizarea efectiv ă a îngrijirilor sau eventual pentru o
combina Ńie a acestora?
• CARE este UNITATEA de plat ă? Este vorba de un serviciu individual, un episod
de îngrijiri, un beneficiar?
Răspunsuri diferite la cele trei întreb ări descriu moduri diverse în care anumite ac Ńiuni
întreprinse de c ătre anumi Ńi actori declan șeaz ă un flux de fonduri și deci pot explica cine
este interesat financiar s ă desf ăș oare anumite activit ăŃi în sistemul de îngrijiri de s ănătate.
De exemplu, alocarea fondurilor pentru îngrijiri pr imare folosind ca mecanism de plat ă
metoda pl ăŃii per serviciu c ătre medic (în care un medic prime ște o plat ă de fiecare dat ă
când execut ă un serviciu rambursabil) are drept consecin Ńe: a. descurajarea folosirii oric ărui
personal în afara medicilor, deoarece numai medicii pot emite o not ă de plat ă c ătre ter Ńul
pl ătitor; b. încurajarea furniz ării unui volum crescut de îngrijiri (deoarece se pl ăte ște numai
pentru îngrijiri ca atare), dar c. descurajarea fur niz ării de îngrijiri care nu sunt definite ca
servicii în schema de plat ă (deoarece numai serviciul “acoperit” este o unitat e de plat ă).
Modificarea sistemului de plat ă astfel încât un centru de îngrijiri primare și nu medicii ca
atare s ă fie entitatea pl ătit ă per serviciu p ăstreaz ă stimulentul de a furniza doar îngrijiri
definite ca fiind servicii acoperite în lista de ta rife, dar încurajeaz ă producerea îngrijirilor
atât de medici cât și de ne-medici. Modificând acest sistem și mai mult, în a șa fel încât un
centru de îngrijiri primare s ă fie pl ătit per capita, situa Ńie în care organiza Ńia furnizoare
prime ște o sum ă fix ă de bani în fiecare perioad ă pentru fiecare persoan ă înregistrat ă în
schimbul satisfacerii anumitor nevoi de îngrijiri d e s ănătate definite ale celor înregistra Ńi, se
păstreaz ă stimulentul de a utiliza medici cât și ne-medici în acordarea îngrijirilor, dar
institu Ńia furnizoare de îngrijiri are acum stimulente pent ru a cre ște num ărul de persoane
înregistrate și de a se ab Ńine de la furnizarea de servicii care nu sunt neap ărat necesare
celor înregistra Ńi. De fapt, în absen Ńa unui control eficace al calit ăŃii și al trimiterilor, exist ă
stimulentul de a nu furniza servicii suficiente sau de trimite în mod nejustificat pacien Ńii
către alte nivele de îngrijire. Acest exemplu se dore ște o ilustrare a modului în care
modificarea entit ăŃii care este pl ătit ă, a activit ăŃii și unit ăŃii pentru care este pl ătit ă are
efecte importante asupra stimulentelor create pentr u diferi Ńii actori din sistemul de îngrijiri
de s ănătate.

272
STRUCTURA SISTEMELOR DE PLAT Ă
Dintre numeroasele entit ăŃi care pot interac Ńiona în cadrul unui sistem de plat ă,
majoritatea se încadreaz ă într-una sau mai multe din urm ătoarele categorii: beneficiari,
furnizori (individuali sau institu Ńionali) și intermediari financiari (ter Ńi pl ătitori).
Beneficiarii sunt persoanele acoperite de un plan d e îngrijiri de s ănătate, de ex. reziden Ńii
unei unit ăŃi administrativ-teritoriale în cazul unui sistem fi nan Ńat predominant din impozite
sau asigura Ńii înscri și la o institu Ńie/firm ă în cazul unui sistem finan Ńat predominant din
asigur ări sociale sau private. Furnizorii sunt acei indivi zi sau institu Ńii care ofer ă îngrijiri de
sănătate ce pot fi utilizate de beneficiari. Un interme diar financiar este o organiza Ńie care
colecteaz ă sau prime ște bani care sunt folosi Ńi pentru a finan Ńa asigur ările de s ănătate și
serviciile de îngrijiri de s ănătate și pentru a remunera furnizorii. Fluxul monetar tre ce pe la
intermediar ca o parte a sistemului de generare și alocare a veniturilor. Într-un sistem
finan Ńat public, un intermediar financiar va fi în mod no rmal o agen Ńie guvernamental ă sau
o organiza Ńie non-guvernamental ă non-profit care administreaz ă fondurile la nivel central,
regional sau local. În sistemele private, acesta po ate fi un angajator care colecteaz ă și
pl ăte ște primele în numele angaja Ńilor s ăi sau un asigur ător privat. Pot exista mai multe
nivele de intermediari financiari în cadrul unui si stem de alocare a fondurilor și remunerare.
Figurile 4.1 (i)-(iii) descriu câteva aranjamente m ai frecvent întâlnite ale
participan Ńilor la sistemele de plat ă. S ăge Ńile din figuri descriu fluxul banilor între entit ăŃile
sistemului. Figura 4.1 (i), de exemplu, descrie un sistem în care beneficiarii individuali
pl ătesc furnizorilor direct. Figura 4.1 (ii) descrie u n sistem în care cel pu Ńin unele dintre
fonduri trec pe la un intermediar financiar (s ăgeata b) înainte de a ajunge la furnizori
(s ăgeata c). Intermediarul financiar poate fi o agen Ńie privat ă, un angajator, o institu Ńie
public ă autonom ă sau o structur ă în cadrul guvernului. Figura 4.1 (iii) descrie un flux mai
complex al fondurilor în care exist ă mai multe nivele de intermediari financiari, unii dintre
ace știa primind fonduri de la mai multe p ărŃi. Într-un sistem public, de exemplu,
intermediarii de nivel I pot fi reprezenta Ńi de guvernul central, în timp ce intermediarii de
nivel II pot fi o structur ă de guvernare regional ă sau local ă; într-un sistem privat,
intermediarii de nivel I pot fi angajatorii, iar ce i de nivel II organiza Ńiile de asigur ări.
Sistemele de generare și alocare a fondurilor din via Ńa real ă pot fi mult mai complexe decât
cele descrise aici și fiecare subsistem (de exemplu, bazat pe angajator , pentru func Ńionarii
publici, publicul general etc.) dintr-o Ńar ă poate avea propria lui schem ă.
Aceste scheme exemplific ă de asemenea dou ă alternative de baz ă pentru alocarea
fondurilor: cea orientat ă c ătre furnizor și cea orientat ă c ătre popula Ńie. În cazul aloc ării
bazate pe furnizor fluxul banilor este direct c ătre furnizori. În cazul aloc ării bazate pe
popula Ńie, banii sunt ata șaŃi nominal de beneficiari, astfel încât într-un sens , ei ajung
oriunde se duc ace știa indiferent de distribu Ńia furnizorilor. Cantitatea de bani pe care o
prime ște un intermediar financiar de nivel 2 (de ex. admi nistra Ńia de la nivelul local sau
regional) sau o organiza Ńie furnizoare de îngrijiri de s ănătate este legat ă direct de num ărul
de indivizi pentru care au responsabilitatea. Deci, în cazul sistemelor bazate pe popula Ńie,
chiar dac ă o unitate teritorial ă (district, jude Ń) nu are furnizori de îngrijiri de s ănătate,
resurse de îngrijiri de s ănătate sunt alocate acelei unit ăŃi, permi Ńând ca locuitorii acestuia s ă
ob Ńin ă servicii de s ănătate de la furnizorii din alte unit ăŃi teritoriale. În timp, un asemenea
sistem poate stimula atragerea furnizorilor în zone în care ini Ńial nu existau furnizori. În
contrast, în cazul aranjamentelor bazate pe furnizo r, banii merg acolo unde se afl ă ace știa,
ceea ce nu înseamn ă neap ărat c ă merg și acolo unde se afl ă nevoile de s ănătate (cu alte
cuvinte, beneficiarii). Aceasta este o problem ă major ă pentru zonele rurale, localit ăŃile
izolate sau cele cu un nivel ridicat al s ărăciei, care datorit ă condi Ńiilor mai pu Ńin atractive au
pu Ńini furnizori în ciuda unor nevoi de s ănătate peste medie. În asemenea condi Ńii sunt
foarte dificil de atins obiective de echitate a dis tribu Ńiei furnizorilor și a accesului la servicii
al indivizilor. (Birch et al., 1994).

273

Figura 16.1. Ilustrarea unor sisteme de plat ă

ALOCAREA RESURSELOR ORIENTAT Ă C ĂTRE POPULA łIE
În situa Ńiile în care anumi Ńi intermediari financiari de nivel inferior sau fur nizori de
servicii au responsabilitatea finan Ńă rii sau furniz ării serviciilor pentru o popula Ńie definit ă
(de ex. prin re ședin Ńa într-o anumit ă zon ă geografic ă, prin acoperirea de c ătre un anumit
asigur ător, etc.) se pune problema principiilor și metodelor care s ă fie folosite pentru
alocarea resurselor financiare c ătre ace știa. Sistemul (i) Beneficiari Furnizori
Intermediari
financiari Furnizori Beneficiari Sistemul (ii) (a)
(a)
(b) (c)
(c) (g)
Sistemul (iii) Furnizori
Intermediari
Financiari de
nivel 2 Beneficiari
(b) (a)
(d) (e) (f) Intermediari financiari de
nivel 1

274
Pentru componentele sistemului de plat ă care sunt reglementate pe principii de pia Ńă ,
alocarea se face în mod implicit ca urmare a op Ńiunilor consumatorilor. Astfel, de ex. dac ă
este permis ă concuren Ńa între fonduri de asigur ări, volumul resurselor financiare ale
fiec ărui fond va depinde de num ărul și m ărimea contribu Ńiilor asiguraŃilor pe care acesta
reu șește s ă îi atrag ă. Similar, pentru acei furnizori de servicii de s ănătate pe care pacien Ńii îi
pot alege liber, fondurile pe care le primesc de la intermediarii financiari sau direct de la
beneficiari depind de num ărul și tipul de utilizatori atra și.
Așa cum se arat ă îns ă în alte sec Ńiuni, finan Ńarea și furnizarea serviciilor de s ănătate nu
se poate baza în totalitate pentru alocarea resurse lor pe mecanismele pie Ńei libere. În func Ńie
de sistemul de valori dominant, reglementarea oric ărui sistem de îngrijiri de s ănătate se
bazeaz ă într-o m ăsur ă mai mare sau mai mic ă și pe principii tehnocratice, legitimate de
considerente utilitarian obiective sau egalitariene și care urm ăresc s ă reduc ă din
consecin Ńele nedorite ale func Ńion ării pie Ńelor libere. În practic ă, aceasta se poate traduce în
existen Ńa unor mecanisme de redistribuire între intermediar ii financiari, a unor formule
explicite de alocare a resurselor financiare de la nivelele centrale c ătre cele locale sau de la
finan Ńatorul de servicii c ătre furnizori care au responsabilitatea de a oferi anumite categorii
de servicii unei popula Ńii definite, a c ărei libertate de alegere a furnizorului poate fi li mitat ă
în mod explicit prin reglement ări.
Obiectivul unor interven Ńii de tipul celor enumerate mai sus este acela de a îmbun ătăŃi
echitatea sistemului de îngrijiri. Defini Ńia opera Ńional ă cea mai acceptat ă a echit ăŃii
sistemului de s ănătate este cea de asigurare a unui acces egal la ser vicii celor cu nevoi de
sănătate egale. O condi Ńie necesar ă realiz ării accesului egal este aceea c ă resursele
financiare disponibile în medie pentru o persoan ă s ă fie similare pentru popula Ńiile sau
grupurile de asigura Ńi între care se dore ște garantarea accesului egal.
Reglement ări fundamentate pe principii tehnocratice pot avea ca obiectiv și
îmbun ătăŃirea eficien Ńei sistemului de îngrijiri, având în vedere faptul c ă func Ńionarea
imperfect ă a mecanismelor de pia Ńă în serviciile de s ănătate conduce la o alocare
ineficient ă. Cre șterea eficien Ńei alocative și a cost-eficacit ăŃii se poate realiza prin plata de
către finan Ńatori la nivele cu atât mai stimulative a serviciil or cu cât raportul cost-eficacitate
este mai favorabil (variant ă mai apropiat ă de logica pie Ńei) sau prin includerea în categoria
serviciilor acoperite ("pachetul de servicii") numa i a unor servicii, considerate a fi suficient
de cost-eficace (variant ă mai apropiat ă de logica tehnocrat ă). De asemenea, transferarea
riscului financiar într-o cât mai mare m ăsur ă c ătre furnizor, prin utilizarea metodelor de
plat ă prospective poate contribui la cre șterea eficien Ńei tehnice.
Unit ăŃile de alocare posibile pot fi deci diferite: furni zori, popula Ńii/persoane acoperite
de un anumit intermediar financiar, servicii de s ănătate (interven Ńii) sau perechi problem ă
de s ănătate-interven Ńie.
a. Alocarea în func Ńie de nevoi
Când scopul principal al aloc ării este îmbun ătăŃirea echit ăŃii în privin Ńa accesului la
servicii, care este o condi Ńie a func Ńion ării oric ărui sistem de s ănătate care urm ăre ște s ă
satisfac ă principiul solidarit ăŃii, alocarea resurselor între popula Ńii de beneficiari trebuie
făcut ă ân func Ńie de nevoile de servicii de s ănătate ale acestora. În acest context se în Ńelege
prin nevoie de servicii de s ănătate capacitatea de a beneficia de pe urma unei in terven Ńii.
Intensitatea acestei nevoi pentru o anumit ă popula Ńie este m ăsurabil ă prin ecartul dintre
indicatorii de nivel al st ării de s ănătate și de factori determinan Ńi ai acesteia, în compara Ńie
cu nivelul acelor indicatori considerat acceptabil într-o societate sau comunitate. În practic ă
se pot lua ca etalon pentru un subgrup popula Ńional indicatorii înregistra Ńii la nivelul
întregii popula Ńii c ăreia acesta îi apar Ńine (de ex. indicatorii st ării de s ănătate ai popula Ńiei
unei regiuni în raport cu cei ai popula Ńiei întregii Ńă ri).
Indicatorii ale și pentru a aprecia nevoile de s ănătate depind de modul de
opera Ńionalizare a conceptului de echitate în raport cu s ănătatea. Aceasta poate s ă se refere
la egalitatea în privin Ńa st ării de s ănătate, a capacit ăŃii de a beneficia, a capacit ăŃii de a

275
beneficia în raport cu costul ob Ńinerii unui anumit beneficiu sau a intensit ăŃii utiliz ării
serviciilor de s ănătate.
Un exemplu practic de alocarea a fondurilor pentru popula Ńii definite geografic și/sau
administrativ este formula RAWP (Resource Allocatio n Working Party), aplicat ă în Anglia
începând cu 1976 pentru o alocare a fondurilor ajus tat ă în func Ńie de nevoile popula Ńiei, de
la nivelul central c ătre cele 14 regiuni ale Sistemului Na Ńional de S ănătate. Aceast ă formul ă
a fost îmbun ătăŃit ă la începutul anilor ’90, aplicarea ei fiind extins ă și la alocarea fondurilor
către districtele în care sunt împ ărŃite regiunile, districte care cuprind popula Ńii de ordinul
sutelor de mii de locuitori.
În aceast ă formul ă se folosesc indicatori care se consider ă c ă prezint ă o bun ă asociere
cu nevoile de servicii de s ănătate, încercându-se de asemenea s ă se foloseasc ă un num ăr cât
mai mic de indicatori, disponibili de rutin ă, f ără mari cheltuieli suplimentare, la un nivel de
agregare suficient de detaliat și care s ă fie pe cât se poate independen Ńi între ei, pentru a
evita un exces de ajustare.
Practic fondurile sunt împ ărŃite în func Ńie de:
• num ărul popula Ńiei
• volumul estimat de servicii necesare estimat pe baz a structurii pe sexe și grupe de
vârst ă și a ratelor de utilizare de la nivel na Ńional și
• Raportul Standardizat al Mortalit ăŃii (RSM), acesta fiind folosit ca indicator de ruti n ă,
ușor disponibil, de estimare a morbidit ăŃii.
Pentru unele tipuri de servicii, pentru care RSM nu este un bun indicator de
aproximare a morbidit ăŃii, se folosesc al Ńi indicatori, cum ar fi rata natalit ăŃii pentru nevoile
de servicii obstetricale, propor Ńia persoanelor c ăsătorite pentru nevoile de servicii de
sănătate mental ă sau frecven Ńa accidentelor rutiere pentru nevoile de servicii d e urgen Ńă .
Alocarea fondurilor pe regiuni la niveluri care s-a u apropiat gradat, pe parcursul unei
perioade de aproximativ 15 ani de cele optime ob Ńinute prin aplicarea formulei RAWP a șters
aproape complet inechit ăŃile în privin Ńa fondurilor disponibile pentru servicii de s ănătate între
diferitele regiuni ale Sistemului Na Ńional de S ănătate din Anglia.
Formule similare se folosesc și pentru realocarea fondurilor între case de asigur ări sociale
de s ănătate, atunci când se urm ăre ște respectarea principiului solidarit ăŃii între grupuri
popula Ńionale înscrise la case de asigur ări diferite. O dat ă cu relaxarea constrângerilor cu
privire la alegerea de c ătre asigurat a casei de asigur ări (având ca urmare introducerea unui
grad de competi Ńie între asigur ători), Germania a introdus și un mecanism de redistribuire care
Ńine seama de num ărul de asigura Ńi și costul total al serviciilor necesare, estimat pe baza
structurii pe grupe de vârst ă, sexe și prezen Ńă a invalidit ăŃii pentru asigura Ńii fiec ărei case și a
costului mediu m ăsurat la nivel na Ńional, pentru serviciile acordate în func Ńie de acelea și
caracteristici. Cehia folose ște un mecanism similar de redistribuire, administra t de Casa
General ă (Na Ńional ă) de Asigur ări, pentru ajustarea în func Ńie de num ărul de asigura Ńi și de
structura riscurilor acestora a fondurilor disponi bile ale tuturor caselor de asigur ări sociale de
sănătate, aflate în competi Ńie. În cazul redistribuirii între case de asigur ări, deoarece nu se
urm ăre ște doar o alocare a fondurilor care s ă permit ă finan Ńarea unui acces echitabil la servicii,
ci și o generare a fondurilor echitabil ă, se Ńine seama în plus în procesul de alocare și de nivelul
mediu al contribu Ńiei pe persoan ă asigurat ă, a șa încât povara sus Ńinerii financiare s ă fie
distribuit ă cât mai just.
b. Alocarea în func Ńie de eficien Ńă
Răspunsul societ ăŃii la problema volumului limitat al resurselor fina nciare disponibile
pentru acoperirea costului în cre ștere al serviciilor de s ănătate poate s ă se încadreze în
diferite modele: (i) cre șterea volumului resurselor alocate pentru s ănătate, în cantitate
absolut ă și/sau ca propor Ńie din totalul resurselor disponibile ale societ ăŃii; (ii) limitarea
implicit ă a consumului, prin acceptarea ca cel pu Ńin pentru o parte a serviciilor accesul s ă
fie determinat pe baza disponibilit ăŃii de a pl ăti a utilizatorilor, apelând la plata direct ă sau
asigur ări voluntare; (iii) limitarea consumului printr-un control rigid asupra unor factori
necesari producerii serviciilor (infrastructur ă, echipamente, personal); acest control

276
limiteaz ă capacitatea furnizorilor de a oferi servicii, situ a Ńie în care pot exista liste de
așteptare cu criterii explicite pentru stabilirea ord inii de acces la interven Ńii deficitare ca
ofert ă sau func Ńioneaz ă o limitare implicit ă, de tipul primul sosit-primul servit; (iv)
definirea unor pachete de servicii esen Ńiale, sus Ńinute în mod solidar de membrii societ ăŃii și
la care accesul se face în mod echitabil; accesul l a serviciile neincluse în aceste pachete se
poate face conform disponibilit ăŃii de a pl ăti a utilizatorilor, prin plat ă direct ă sau asigur ări
voluntare.
Proiectarea unui pachet de servicii esen Ńiale care s ă maximizeze beneficiul de s ănătate
pentru un cost total dat al îngrijirilor se poate f ace incluzând în pachet acele perechi
problem ă de s ănătate-interven Ńie care au cel mai favorabil raport cost-eficacitat e (WDR,
1993). Procedura posibil ă pentru alegerea interven Ńiilor care s ă fie incluse cuprinde
urm ătoarele etape:
1. ordonarea perechilor problem ă de s ănătate-interven Ńie în ordinea descresc ătoare a
raportului eficacitate-cost
2. estimarea num ărului de interven Ńii pe baza prevalen Ńei problemelor de s ănătate
3. calculul costurilor furniz ării fiec ărui serviciu ca produs dintre num ărul estimat de
intervenŃii și costul mediu al unei interven Ńii
4. cumularea costurilor calculate
5. stabilirea pragului pentru includerea în pachetul d e servicii acoperite la nivelul
maxim al costurilor cumulate care înc ă se încadreaz ă în limita fondurilor disponibile.
Pentru primul pas al procedurii sunt necesare rezul tatele analizelor de cost-utilitate,
care determin ă costul asociat câ știg ării unui an de via Ńă ajustat pentru calitate (QALY) sau
pentru incapacitate (DALY) în cazul diferitelor int erven Ńii. Rezultatele unor asemenea
studii au fost sistematizate și ordonate în a șa numite clasamente QALY. De și clasamente
tot mai cuprinz ătoare, unele cuprinzând mii de interven Ńii, sunt în prezent disponibile în
literatur ă, metoda pune probleme deosebite în situa Ńii de aplicare concret ă în majoritatea
Ńă rilor, deoarece studiile pe baza c ărora au fost alc ătuite clasamentele provin doar din
pu Ńine Ńă ri, majoritatea din categoria economiilor de pia Ńă avansate. Spre deosebire de
studiile de eficacitate clinic ă, ale c ăror rezultate, determinate mai ales de r ăspunsul biologic
la interven Ńiile terapeutice, pot fi mult mai u șor extinse de la o Ńar ă la alta, studiile de
eficien Ńă Ńin seama al ături de eficacitate și de costurile furniz ării unei interven Ńii, costuri
care pot fi foarte diferite de la o Ńar ă la alta.
Dificult ăŃile de a ob Ńine date valide în majoritatea Ńă rilor cu sisteme de s ănătate relativ
sofisticate au limitat pân ă în prezent extinderea aplic ării procedurii clasamentelor de eficien Ńă
la definirea pachetelor de servicii. Totu și metoda a fost aplicat ă mai frecvent în Ńă ri în curs de
dezvoltare, cu sisteme de s ănătate mai pu Ńin complexe și în care resursele economice foarte
limitate permit numai o gam ă restrâns ă de servicii. În Ńă rile dezvoltate economic criteriile de
cost-eficacitate au fost folosite cel mult pentru e xcluderea unui num ăr limitat de servicii cu
eficien Ńă foarte sc ăzut ă din pachetul de servicii acoperite din fonduri pub lice sau pentru
introducerea unei pl ăŃi directe semnificative a utilizatorilor unor aseme nea servicii.
Singura încercare sistematic ă de aplicare practic ă pe scar ă relativ larg ă într-un sistem de
sănătate complex a criteriilor de cost-eficacitate la d efinirea pachetului de servicii s-a f ăcut în
statul Oregon, SUA, pentru programul Medicaid, dest inat finan Ńă rii serviciilor medicale pentru
persoanele defavorizate. Chiar și acest demers, care a avut sus Ńinere puternic ă, atât material ă
cât și politic ă, s-a lovit atât de dificult ăŃile tehnice ale ob Ńinerii de date valide pentru un mare
num ăr de interven Ńii, cât și de probleme legate de excluderea unor servicii ma i pu Ńin eficiente,
dar deosebit de apreciate de publicul-contribuabil.
c. Alocarea în func Ńie de priorit ăŃile publicului
Una din concluziile la care s-a ajuns în “experimen tul Oregon” a fost aceea c ă de și
eficien Ńa diferitelor servicii este un criteriu important î n alc ătuirea unui pachet de servicii
esen Ńiale, acest criteriu trebuie completat cel pu Ńin cu cel al priorit ăŃilor percepute de public.
Consultarea beneficiarilor sau a profesioni știlor din domeniul s ănătăŃii a fost de altfel folosit ă
mai frecvent pentru orientarea contract ării serviciilor decât clasamentele de eficien Ńă .

277
Implicarea publicului în luarea deciziilor cu privi re la pachetul de îngrijiri poate fi
făcut ă consultând reprezentan Ńi ai popula Ńiei generale, ai contribuabililor, ai pacien Ńilor sau
ai furnizorilor. Se pot ob Ńine informa Ńii despre preferin Ńele publicului apelând la procese
electorale, anchete pe e șantion, întâlniri publice, dezbateri-panel.
Datorit ă caracterului limitat al cuno știn Ńelor de specialitate și a experien Ńei personale
reduse a fiec ărui individ luat în parte în privin Ńa suferin Ńelor provocate de majoritatea
bolilor sau a utiliz ării serviciilor necesare trat ării acestora, rezultatele consult ărilor cu
privire la preferin Ńe sunt mult influen Ńate de informa Ńiile care sunt puse la dispozi Ńia
publicului și modul în care sunt formulate întreb ările. Este posibil ca unele dintre
preferin Ńele publicului s ă fie greu de reconciliat cu pozi Ńiile exper Ńilor, managerilor sau
politicienilor – de exemplu publicul este mult mai înclinat s ă sus Ńin ă proliferarea rapid ă a
unor metode și tehnologii noi, unele foarte scumpe, chiar insufi cient evaluate din punct de
vedere al eficien Ńei, dar care vin în întimpinarea speran Ńelor de a putea trata afec Ńiuni grave.
Studii asupra modalit ăŃilor de implicare a publicului în stabilirea priori t ăŃilor în sectorul de
sănătate sugereaz ă c ă pentru anumite tipuri de decizii este mai adecvat ă consultarea
anumitor reprezentan Ńi, dup ă cum urmeaz ă:

Întrebarea Categoria de reprezentan Ńi ai
publicului care ar trebui s ă fie
consultat ă
Cât de mult s ă se cheltuiasc ă pentru s ănătate ? Politicieni
Cum s ă fie colectate fondurile ? Politicieni
Categorii mari de priorit ăŃi pentru servicii de s ănătate Public general
Priorit ăŃi specifice pentru servicii de s ănătate Exper Ńi
Ce servicii (clinice) s ă fie furnizate ? Exper Ńi
Cine s ă beneficieze de servicii ? Pacien Ńii

Ta bel 16.2 .

MECANISME DE PLAT Ă
Mecanismele de plat ă cel mai frecvent utilizate, care vor fi definite și descrise în
continuare sunt: plata per serviciu, plata bazat ă pe diagnostic, capita Ńia, bugetul global,
salariul și plata dup ă timpul lucrat.
PLATA PER SERVICIU
Plata per serviciu este un mecanism de plat ă prin care un furnizor de îngrijiri de
sănătate sau o organiza Ńie prime ște o plat ă de fiecare dat ă când ofer ă un serviciu
rambursabil (de exemplu: consulta Ńii, proceduri chirurgicale, teste de diagnostic). P lata per
serviciu poate fi folosit ă atât pentru alocarea fondurilor pentru organiza Ńii cât și pentru a
remunera personalul de s ănătate dintr-o organiza Ńie. Plata este f ăcut ă numai dup ă furnizarea
serviciului și pl ăŃile totale c ătre un furnizor depind direct de num ărul de servicii furnizate.
Plata per serviciu încurajeaz ă eficien Ńa tehnic ă (adic ă minimizarea costurilor) în produc Ńia
unui serviciu. Dar deoarece un furnizor este pl ătit de fiecare dat ă când furnizeaz ă un

278
serviciu, indiferent dac ă serviciul este necesar sau eficace, nu încurajeaz ă eficien Ńa în
privin Ńa utiliz ării serviciilor în tratarea unui pacient sau a unui episod de boal ă. Stimulentul
de a oferi mai multe servicii decât sunt necesare, este unul din cele mai studiate aspecte ale
pl ăŃii per serviciu. Producerea de servicii care nu sun t neap ărat necesare duce compromite
eficien Ńa alocativ ă.
În mod tradi Ńional intermediarii financiari, de obicei institu Ńii de asigur ări, au avut
tendin Ńa s ă preia pentru rambursarea prin plat ă per serviciu tarifele stabilite de furnizori,
atât timp cât acestea erau apropiate de valorile “o bi șnuite” practicate de majoritatea
furnizorilor dintr-o anumit ă zon ă – multe poli Ńe de asigur ări private în special prev ăd
acoperirea costului serviciilor la nivelul unor tar ife practicate uzual (“usual customary
rates”). Totu și asigur ătorii mari, în special cei publici și cei care sunt în pozi Ńie de
monopson, au manifestat în special în ultimele dou ă decenii tendin Ńa de a se implica mai
activ în controlul costurilor, inclusiv prin încerc ări de a stabili tarife pe baze mai obiective,
fundamentate de costul efectiv al producerii servic iilor în condi Ńii de eficien Ńă și de
competen Ńa minim ă necesar ă furniz ării acestora. O asemenea abordare, dezvoltat ă în anii
’80 în SUA este descris ă în caseta urm ătoare.

Scala de valori relative în func Ńie de consumul de resurse (Resource Based Relative Value
Scale) este un mecanism de plat ă a medicilor care lucreaz ă în sistemul Medicare din SUA.
Programul american federal Medicare de îngrijire a vârstnicilor, a înregistrat pân ă în 1988 o
cre ștere continu ă a cheltuielilor cu plata medicilor, estimat ă la o rat ă anual ă de cre ștere de
15% ceea ce reprezint ă aproape dublul ratei anuale de cre ștere a produsului na Ńional brut pe
cap de locuitor (7%) în aceea și perioad ă.
Aproape jum ătate din aceast ă cre ștere a cheltuielilor cu plata medicilor s-a datorat cre șterii
continue a tarifelor serviciilor care se stabileau pe baz ă de negocieri și în Ńelegeri iar cealalt ă
jum ătate cre șterii volumului de servicii. A ap ărut astfel necesitatea cre ării unui mecanism de
plat ă care s ă st ăvileasc ă cre șterea infla Ńionist ă a costurilor cu plata medicilor și care în acela și
timp s ă creeze o distribu Ńie echitabil ă a veniturilor între medicii de diferite specialit ăŃi, în
func Ńie de consumul de resurse pe care ace știa îl fac în timpul realiz ării unui anumit serviciu.
Modalitatea de plat ă a medicilor și cuantumul pl ăŃilor reprezint ă stimulente economice care
îi pot determina pe medici s ă decid ă ce specialitate s ă aleag ă, în ce zon ă s ă-și situeze
cabinetul sau clinica sau ce servicii s ă realizeze. Mul Ńi medici consider ă c ă exist ă discrepan Ńe
inechitabile între tarifele pentru procedurile chir urgicale și tarifele pentru serviciile de
evaluare și diagnostic.
O structur ă inechitabil ă de tarife per serviciu poate s ă influen Ńeze medicii s ă realizeze cu
prec ădere anumite servicii și s ă neglijeze altele. Deasemeni, studen Ńii facult ăŃilor de
medicin ă pot fi influen ŃaŃi de nivelul veniturilor în alegerea specialit ăŃii.
Acestea au fost unele din motivele pentru care Cong resul american a constituit o Comisie
pentru revizuirea pl ăŃii medicilor (Physician Payment Review Commission). Aceast ă
comisie a hot ărât dezvoltarea unei scheme de plat ă bazat ă pe o scal ă de valori relative în
func Ńie de consumul de resurse (Resource Based Relative Value Scale).
O echip ă de cercet ători de la Universitatea Harvard a fost îns ărcinat ă cu realizarea acestui
studiu. Au fost studiate servicii din 18 specialit ăŃi (din cele 23 recunoscute de Consililul
American al Specialit ăŃilor Medicale): chirurgie general ă, anestezie, medicin ă de familie,
medicin ă intern ă, obstetric ă și ginecologie, oftalmologie, chirurgie ortopedic ă,
otorinolaringologie, patologie, radiologie, chirurg ie toracic ă și cardiovascular ă, urologie,
alergologie și imunologie, dermatologie, chirurgie maxilofacial ă, pediatrie, psihiatrie și
reumatologie.
Din fiecare specialitate s-a constituit un panel fo rmat din speciali ști desemna Ńi de asocia Ńiile
profesionale relevante. Medicii din aceste grupuri tehnice consultative au constituit sursa
principal ă de informa Ńii legat ă de natura practicii medicale din fiecare specialit ate. În plus,

279
pentru estimarea muncii relative per serviciu s -a efectuat o anchet ă la nivel na Ńional care a
cuprins 3200 de medici care au acordat ponderi spec ifice serviciilor din specialitatea lor.
Datele referitoare la costul practicii medicale și al asigur ării împotriva malpracticii au fost
culese din surse publicate oficial.
Acest sistem are avantajul c ă pune problema retribuirii într-un mod corelat atât a medicilor
generali ști cât și a celor speciali ști. Pe de alt ă parte, evit ă neajunsurile unui sistem de plat ă
bazat pe puncte per serviciu legate de stabilirea a rbitrar ă sau pe baz ă de negociere a
num ărului de puncte per serviciu.
Scala de valori relative în func Ńie de consumul de resurse (SVRCR) ia în calcul:
1. munca pentru un anumit serviciu ; munca se determin ă luând în considerare timpul și
intensitatea cu care acesta este cheltuit avându-se în vedere urm ătoarele elemente:
• cantitatea de timp
• efortul mental
• aptitudinile tehnice și efortul fizic
• stress-ul
2. costul relativ de practic ă (costul desf ăș ur ării activit ăŃii într-o anumit ă specialitate care
include și costul asigur ării pentru "mal-practic ă"); costul practicii este acel cost care
exclude timpul și efortul depus de medic. Se includ în costul pract icii toate cheltuielile
legate de desf ăș urarea activit ăŃii altele decât cele legate de plata medicului.
3. costul de oportunitate al specialt ăŃii (venitul pierdut pe perioada specializ ării).
Medicii din diferite specialit ăŃi necesit ă un efort de preg ătire diferit. Pe perioada
preg ătirii ei pierd ni ște venituri poten Ńiale. Aceste venituri pierdute pentru a urma o
preg ătire suplimentar ă de specializare în loc s ă practice, reprezint ă costul de
oportunitate al unei specialit ăŃi. În aprecierea efortului global f ăcut de un medic pentru
îngrijirea unui pacient trebuie inclus și acest cost. Prin urmare, medicul trebuie
recompensat și în func Ńie de eforturile lui de a se perfec Ńiona
Se calculeaz ă o valoare relativ ă pentru fiecare serviciu care, multiplicat ă cu un factor
monetar de conversie, determin ă tariful pe care îl prime ște un medic pentru un anumit
serviciu prestat.
SRVCR a fost proiectat ă ini Ńial pentru a elimina inechit ăŃile între veniturile diferitelor
categorii de speciali ști și nu pentru a modifica sau influen Ńa costurile globale cu îngrijirile de
sănătate în Medicare. S-a urm ărit deci o redistribuire a veniturilor între medici f ără a fi
afectat volumul cheltuielilor cu plata medicilor.
SRVCR are la baz ă un criteriu uniform de apreciere a resurselor cons umate pentru realizarea
unor servicii foarte diferite. Acest sistem de a av ea o scal ă comun ă de apreciere, înl ătur ă
neajunsurile unui sistem de plat ă per serviciu bazat pe num ărul de puncte per serviciu. Se
are în vedere faptul c ă, de obicei, sistemul de puncte per serviciu folos e ște pentru
determinarea punctelor comisii de exper Ńi din fiecare specialitate. Corelarea punctajului
pentru servicii din specialit ăŃi diferite nu se realizeaz ă pe o baz ă obiectiv ă.
Într-o anumit ă m ăsur ă, sistemul de plat ă per serviciu bazat pe Scala de valori relative în
func Ńie de consumul de resurse se aseam ănă foarte mult cu sistemul bazat pe puncte per
serviciu deoarece ambele presupun multiplicarea val orii relative sau a num ărului de puncte
cu un factor monetar de conversie pentru a determi na “pre Ńul” unui serviciu.
Problema critic ă pe care o au sistemele de plat ă per serviciu – crearea de stimulente pentru
medici de a spori volumul de activitate sau intensi tatea – rămâne îns ă nerezolvat ă.

Caseta 16.1. Scala de valori relative în func Ńie de consumul de resurse

280
PLATA BAZAT Ă PE DIAGNOSTIC
Plata bazat ă pe diagnostic este un mecanism în care furnizorul sau organiza Ńia
prime ște o plat ă fix ă, stabilit ă în prealabil de fiecare dat ă când trateaz ă un individ cu un
anumit diagnostic specificat (de exemplu, infarctul miocardic, pneumonia, fractura
multipl ă). Metoda poate fi folosit ă atât pentru alocarea fondurilor c ătre organiza Ńii cât și
pentru a remunera personalul dintr-o organiza Ńie, de și este mai mult folosit ă pentru prima
situa Ńie. Plata pentru fiecare categorie de diagnostic es te stabilit ă în prealabil ( și în mod
normal este egal ă cu costurile medii sau a șteptate pentru indivizii cu acel diagnostic) și nu
variaz ă în func Ńie de serviciile care sunt furnizate în mod real pe ntru a trata individul.
Pentru fiecare caz tratat, organiza Ńia/furnizorul suport ă unele riscuri asociate cu
costurile tratamentului: în cazul în care costul se rviciilor furnizate unui pacient dep ăș ește
plata fix ă bazat ă pe diagnostic, atunci organiza Ńia trebuie să absoarb ă costurile în exces;
dac ă, totu și, costurile reale se situeaz ă sub plata bazat ă pe diagnostic, organiza Ńia p ăstreaz ă
diferen Ńa. Deoarece organiza Ńia/furnizorul re Ńine diferen Ńa dintre costul real al tratamentului
și plata fix ă, pentru fiecare caz tratat, plata pe baz ă de diagnostic încurajeaz ă eficien Ńa
tehnic ă și cost-eficacitatea atât în producerea serviciilor cât și în utilizarea serviciilor
pentru a trata un individ (ceea ce înseamn ă minimizarea costurilor totale per diagnostic).
Aspectul poten Ńial negativ al acesteia este c ă ofer ă stimulente pentru a trata doar anumi Ńi
pacien Ńi – ori de câte ori un furnizor are posibilitatea de a trimite cazurile mai grave spre
al Ńi furnizori, stimulentul financiar îl va încuraja s ă procedeze astfel. Vor fi selectate pentru
tratament doar cazurile mai pu Ńin severe din fiecare categorie de diagnostic, iar
diagnosticele vor fi clasificate în a șa fel încât s ă se maximizeze pl ăŃile asociate celor trata Ńi,
ori de câte ori exist ă un motiv pentru a înregistra un diagnostic.
Exemplul cel mai cunoscut de plat ă bazat ă pe diagnostic este metoda Diagnostic
Related Groups (DRG) – grupuri de diagnostice asoci ate – dezvoltat la sfâr șitul anilor ’60
în SUA ca instrument de m ăsurare a produc Ńiei de servicii a spitalului și introdus în 1983 ca
instrument de plat ă de c ătre programul Medicare. Caseta urm ătoare prezint ă aceast ă
metod ă.

Dezvoltarea și implementarea mecanismului de finan Ńare a spitalelor bazat pe DRGs
(Diagnostic Related Groups – Grupuri de diagnostice asociate) a aparut ca o solu Ńie entuziast ă
în S.U.A. pentru ca serviciile de s ănătate s ă devin ă mai eficiente. Aceasta a reprezentat
motiva Ńia pentru introducerea în 1983 a DRGs ca o metoda d e plat ă a spitalelor din SUA care
lucrau cu programul Medicare (program de îngrijire a b ătrânilor). S-a pornit de la ipoteza c ă
plata spitalelor în func Ńie de costul mediu pe DRG ar determina spitalele cu costuri mai mari
decât costul mediu s ă-și reduc ă costurile. În condi Ńiile în care calitatea îngrijirilor ar r ămâne
neschimbat ă, reducerea costurilor ar conduce la o mai mare efi cien Ńă tehnic ă, adic ă, acela și
nivel al produc Ńiei s-ar ob Ńine cu un cost mai mic.
Dat ă fiind marea varietate a activit ăŃilor desf ăș urate de un spital și dificultatea de a o
monitoriza și evalua, grupurile rela Ńionate prin diagnostic (DRG) reprezint ă o încercare de a
standardiza și defini din punct de vedere opera Ńional care este produc Ńia unui spital .
DRGs descriu tipurile de pacien Ńi externa Ńi din spitale. Versiunea cea mai utilizat ă con Ńine
467 grupuri de pacien Ńi, ordonate în func Ńie de organele anatomice, în 23 de categorii majore
de diagnostic. Clasificarea pacien Ńilor în DRG se realizeaz ă în func Ńie de: diagnosticul
principal, interven Ńiile chirurgicale, diagnosticul secundar (comorbidi tate sau complica Ńii),
vîrst ă, sex și situa Ńia la externare. Grupurile sunt coerente din punct de vedere clinic și
presupun un consum similar de resurse.
Așa cum a fost conceput, sistemul de DRGs înarmeaz ă medicii și managerii cu o tehnic ă
puternic ă pentru a în Ńelege și controla costurile spitalice ști. Se poate ajunge s ă se determine
costul pe tip de pacient precum și costul pentru diferite servicii din spital.
DRGs pot fi folosite în dou ă moduri: ca o metod ă de finan Ńare bazat ă pe plata per caz sau în
cadrul unui buget global. Efectele asupra eficien Ńei spitalelor depinde de utilizarea DRG într-
un mod sau altul.

281
1. Pot DRG conduce la cre șterea eficien Ńei?
Termenul eficien Ńă este folosit în multe împrejur ări și de multe ori cu în Ńelesuri diferite.
Intuitiv, ne putem gândi la acest concept, ca fiin d ob Ńinerea unui rezultat dorit cu cel mai
sc ăzut cost posibil. Astfel, putem spune c ă un spital func Ńioneaz ă ineficient dac ă, f ără s ă
afecteze s ănătatea, ar putea reduce costul per caz. Vorbim în ac est caz de eficien Ńă tehnic ă.
Eficien Ńa tehnic ă se concentreaz ă asupra problemelor legate de “cât de bine fac spit alele ceea
ce fac ?”
Un al doilea aspect al eficien Ńei încearc ă s ă atace o problem ă fundamental ă; “ar trebui
spitalele s ă fac ă ceea ce fac?” sau “cât din ceea ce fac ar trebui f ăcut?”. Acest aspect al
eficien Ńei se refer ă la eficien Ńa în alocare. Spunem c ă exist ă eficien Ńă în alocare atunci când
nu s-ar ob Ńine nici un beneficiu suplimentar dac ă societatea ar decide s ă realoce resursele
dintr-un sector al s ănătăŃii spre altul (sau dintr-o parte a societ ăŃii spre sectorul sanitar). Cu
to Ńii suntem de acord c ă sunt multe de f ăcut în privin Ńa eficien Ńei în alocare în sectorul sanitar
și la nivelul societ ăŃii în general.
Problema eficien Ńei în alocare se pune ori de câte ori vrem s ă introducem un serviciu nou sau
să extindem/reducem un serviciu existent. Astfel, efi cien Ńa în alocare ne face s ă ne întreb ăm
dac ă anumite activit ăŃi ar trebui realizate și în ce m ăsur ă.
Aspectele de mai sus au importan Ńă atunci când încerc ăm s ă vedem dac ă folosirea DRG ca un
mecanism de plat ă a spitalelor va conduce spre un nivel mai mare de eficien Ńă în sectorul
spitalicesc.
2. DRG ca un mecanism de finan Ńare per caz a spitalelor
Spitalele reac Ńioneaz ă în mod diferit la diverse stimulente financiare. M ajoritatea autorilor
consider ă c ă spitalele tind s ă maximizeze atât num ărul de pacien Ńi cât și serviciile acordate
acestora, acest lucru fiind asociat cu o mai bun ă calitate. Exist ă de asemenea credin Ńa c ă, f ără
restric Ńii financiare, spitalele tind s ă furnizeze prea multe servicii, aceasta fiind aprec iat ă ca o
ineficien Ńă în alocarea resurselor.
Un sistem de finan Ńare a spitalelor per caz nu stabile ște nici o restric Ńie asupra resurselor
alocate pentru serviciile spitalice ști. Nivelul veniturilor spitalului va fi determinat retrospectiv
de c ătre volumul de activitate. În termenii eficien Ńei alocative, o realocare a resurselor de la
spitale c ătre alte sectoare ar putea cre ște impactul asupra st ării de s ănătate.
Într-un sistem de finan Ńare retrospectiv ă bazat ă pe plata per caz, un spital pentru a ob Ńine mai
multe venituri va cre ște num ărul de pacien Ńi trata Ńi. Ca o solu Ńie la aceast ă problem ă multe din
Ńă rile din Europa folosesc sistemul de plat ă per caz în asociere cu un buget global.
3. Probleme legate de sistemul DRG
a. Manipularea codific ării
Credin Ńa c ă ar putea fi redus costul per caz a stat la temelia introducerii sistemului DRG în
multe spitale. Spitalele pot g ăsi îns ă unele c ăi pentru a învinge sistemul. Astfel, spitalele ar
putea cre ște veniturile atrase f ără s ă creasc ă activitatea sau eficien Ńa. Acest lucru se poate
realiza cel mai simplu prin sistemul de codificare; un pacient ar putea fi astfel codificat încât
să treac ă dintr-o grup ă f ără complica Ńii într-una cu complica Ńii pentru care pre Ńul este mai
mare. Astfel veniturile vor cre ște, activitatea va r ămâne aceea și iar eficien Ńa va sc ădea.
b. Mi șcarea pacien Ńilor
Este posibil s ă externezi un pacient pentru a-l interna din nou pe ste câteva zile. Acest
inconvenient ar putea fi înl ăturat prin observarea șederilor apropiate în timp dar ar putea avea
de suferit pacien Ńii care ar necesita într-adev ăr reinternarea.
O alt ă posibilitate ar fi s ă se interneze pacien Ńi care ar putea fi trata Ńi în ambulatoriu.
c. Transferul costurilor
Exist ă eviden Ńe care arat ă o sc ădere a costurilor per caz pentru spitalele care au optat pentru
un sistem prospectiv (anticipat) de plat ă. Principalul factor care contribuie la sc ăderea
costurilor per caz este reducerea duratei de ședere în spital.
Exist ă îns ă și eviden Ńe care atest ă faptul c ă pacien Ńii costisitori pot avea dificult ăŃi de acces

282
sau pot fi externa Ńi mai devreme, asistând astfel la un transfer al co sturilor spre al Ńi agen Ńi
(îngrijiri comunitare, familie, spitale pentru cron ici.).
Un subiect de discu Ńie legat de folosirea DRG în cadrul unui mecanism d e plat ă al spitalelor,
este determinat de faptul c ă tariful pe DRG reflect ă un cost mediu. Nu exist ă nici o certitudine
că practicile clinice care determin ă aceste costuri sunt cele mai adecvate.
Deci, înainte de implementarea unui mecanism de fin an Ńare bazat pe un sistem DRG trebuie
să analiz ăm experien Ńa altora și s ă vedem cum ar putea fi dep ăș ite inconvenien Ńele reliefate
mai sus. O alt ă problem ă cu DRGs este c ă las ă impresia c ă rezultatul îngrijirilor de s ănătate
este m ăsurat pur și simplu prin num ărul de pacien Ńi trata Ńi. Dar nu este chiar a șa.
Îmbun ătăŃirea st ării de s ănătate și a st ării func Ńionale ar trebui s ă fie rezultatul îngrijirilor de
sănătate și atât timp cât nu avem date despre rezultate, nu v om fi capabili s ă spunem care
mecanism de finan Ńare îndepline ște obiectivele de eficien Ńă ale îngrijirilor de s ănătate.
4. O solu Ńie alternativ ă : finan Ńarea pe DRG combinat ă cu bugetul global
Multe din problemele de mai sus pot fi rezolvate da c ă DRG ar fi utilizate în combina Ńie cu un
buget global a șa cum pare a fi inten Ńia majorit ăŃii Ńă rilor europene care desf ăș oar ă
experimente cu un astfel de sistem.
Bugetul global, utilizat în mod frecvent în Norvegi a, Suedia, Finlanda, Anglia, asigur ă un
control al costurilor totale dar nu asigur ă nici o leg ătur ă direct ă între volumul de activitate și
cheltuieli. Spitalele prezint ă un plan de activitate, dar dat ă fiind asimetria informa Ńional ă între
spitale și finan Ńatori, spitalele au posibilitatea s ă-și reajusteze activitatea în limitele resurselor,
consecin Ńa direct ă fiind apari Ńia listelor de a șteptare.
Combinarea bugetului global cu un mecanism de finan Ńare per caz ar putea s ă nu conduc ă la
acelea și efecte ca cele observate în SUA, deoarece bugetul global stabile ște un plafon asupra
costurilor totale.
Dac ă în SUA motiva Ńia principal ă pentru introducerea DRG a constituit-o reducerea
costurilor, în Europa, unde majoritatea spitalelor se confrunt ă cu liste lungi de a șteptare,
motiva Ńia principal ă a constituit-o instituirea de stimulente financiar e pentru spitale pentru a le
încuraja (a) s ă creasc ă activitatea, (b) s ă creasc ă eficien Ńa, și (c) s ă men Ńin ă costurile totale
constante.
Dar chiar și în cazul utiliz ării DRG ca un instrument de standardizare în cadrul unui sistem de
buget global, r ămâne înc ă problema eficien Ńei practicii clinice. Standardizarea DRG, ca un
instrument de planificare, nu poate s ă ating ă întregul s ău poten Ńial pân ă când nu vom cunoa ște
mai mult despre ceea ce înseamn ă cu adev ărat o practic ă clinic ă eficient ă.
În prezent, principala interpretare în leg ătur ă cu varia Ńia costurilor este c ă, o varia Ńie redus ă în
jurul costului mediu al trat ării pacien Ńilor dint-un anumit grup de diagnostic (DRG) înseam n ă
o eficien Ńă crescut ă. Totu și, o varia Ńie mic ă în jurul mediei nu înseamn ă c ă este de preferat
unei varia Ńii mari dac ă nu cunoa ștem ce este o practic ă clinic ă eficient ă.
5. De ce este atractiv totu și, mecanismul DRG?
Cei care sus Ńin utilizarea sistemului de grupuri rela Ńionate prin diagnostic, adesea invoc ă
dou ă motive. Primul este c ă DRG asigur ă o descriere mai bun ă a rezultatului final al
activit ăŃii spitalice ști oferind astfel o mai bun ă reflectare a modului în care sunt cheltui Ńi banii
pentru îngrijirile de s ănătate.
Al doilea motiv îl constituie faptul DRG sunt u șor de utilizat și u șor de în Ńeles. Descrierea lor
poate fi interpretat ă și de persoane f ără preg ătire medical ă de specialitate (asistente,
economi ști, manageri) și prin urmare constituie un mijloc comun de dialog între medici și
nespeciali ști. Exist ă astfel un limbaj comun în leg ătur ă cu utilizarea resurselor.
Utilizând DRG putem realiza o evaluare a consecin Ńelor financiare ale trat ării diferitelor
tipuri de pacien Ńi. Putem de asemenea compara nivelul de activitate prezent cu cel dorit.
Cei ce iau decizii au informa Ńii mai bune în leg ătur ă cu rela Ńia între activitatea unui spital și
costurile sale.
În cadrul schimb ărilor care au loc pretutindeni în lume în managemen tul serviciilor de

283
sănătate, un loc aparte îl ocup ă perfec Ńionarea sistemelor informa Ńionale care s ă ajute procesul
de luare a deciziilor. DRG pot îmbun ătăŃi procesul decizional numai dac ă spitalele pot folosi
sistemul în mod efectiv și dac ă se are în vedere c ă obiectivul final al îngrijirilor îl reprezint ă
îmbun ătăŃirea st ării de sănătate.
Caseta 16.2. Metoda DRG (Diagnostic Related Groups, grupuri d e diagnostice asociate)

CAPITA łIA
Capita Ńia este un mecanism de plat ă prin care o organiza Ńie prime ște o sum ă fix ă,
specificat ă dinainte pe fiecare perioad ă de timp (de exemplu o lun ă, un an) pentru fiecare
individ pentru care este r ăspunz ătoare de satisfacerea unor nevoi de s ănătate definite (de
exemplu, îngrijiri primare, îngrijiri primare și secundare). Capita Ńia poate fi folosit ă atât
pentru a finan Ńa organiza Ńia cât și pentru a remunera personalul din organiza Ńie. Suma de
bani primit ă pentru fiecare persoan ă este stabilit ă în prealabil și nu variaz ă cu serviciile
oferite în realitate persoanei respective în perioa da de timp. În cazul capita Ńiei, organiza Ńia
sau furnizorul suport ă riscuri financiare semnificative; de fapt, organiz a Ńia devine efectiv
un asigur ător de s ănătate. Atunci când o organiza Ńie este alc ătuit ă din furnizori, ea devine
deci atât asigur ător cât și furnizor de îngrijiri de s ănătate. Rata capita Ńiei este determinat ă
prin evaluarea costurilor a șteptate pentru satisfacerea nevoilor de îngrijiri d e s ănătate. Unii
indivizi se vor îmboln ăvi grav și vor necesita tratament care va costa mult mai mul t decât
capita Ńia; al Ńii nu se vor îmboln ăvi deloc și nu vor necesita îngrijiri de s ănătate. Capita Ńia
poate fi folosit ă eficient numai acolo unde popula Ńia pentru care este responsabil ă
organiza Ńia este suficient de mare pentru a partaja riscuril e de îngrijiri de s ănătate eficient.
Capita Ńia ofer ă stimulente pentru a oferi îngrijiri în mod eficien t tehnic și cost eficace și
pentru a oferi numai îngrijirile care sunt adecvate . Ea ofer ă, de asemenea, stimulente pentru
a furniza mai pu Ńine servicii decât sunt necesare și pentru “a lua caimacul” prin selectarea
în îngrijire a indivizilor mai s ănăto și ale c ăror costuri a șteptate sunt situate mai jos decât
rata capita Ńiei (o problem ă care poate fi par Ńial ameliorat ă prin calcularea ratelor de
capita Ńie ajustate în raport cu riscul, situa Ńie în care plata capita Ńiei aproximeaz ă mai bine
costurile a șteptate pentru fiecare individ).
BUGETUL GLOBAL
Bugetul global este un mecanism de plat ă prin care o organiza Ńie, grup de furnizori sau
un furnizor individual prime ște un buget total pentru o perioad ă definit ă de timp. Bugetul
global poate fi folosit numai pentru alocarea fondu rilor. Bugetul global poate fi bazat pe un
num ăr de criterii poten Ńiale: costuri istorice, num ăr de servicii furnizate, num ărul și tipul de
episoade de îngrijiri (în trecutul recent sau a șteptate în viitorul apropiat), popula Ńia
deservit ă etc. Un buget global, de exemplu, poate fi suma si mpl ă a capita Ńiilor pentru to Ńi
indivizii pentru care organiza Ńia accept ă s ă fie responsabil ă. În acest sens, unele din
mecanismele de plat ă discutate mai sus pot fi folosite pentru a crea un buget global. Atunci
când sunt stabilite în mod prospectiv, bugetele glo bale sunt eficiente în limitarea costurilor
și în acela și timp ofer ă organiza Ńiei finan Ńate libertate considerabil ă în utilizarea fondurilor.
Aceast ă libertate este pierdut ă atunci când bugetul global este construit din sume
predeterminate alocate unor anumite categorii de ch eltuieli, sau “linii de cheltuieli”. Un
asemenea buget pe linii de cheltuieli restric Ńioneaz ă capacitatea organiza Ńiei de a aloca
fondurile între diferite resurse sau între programe .
SALARIUL
Salariul este un mecanism de plat ă în care un profesionist de s ănătate prime ște o sum ă
de bani specificat ă în prealabil pentru a duce la îndeplinire anumite responsabilit ăŃi

284
specificate pentru o organiza Ńie, de obicei fiind disponibil pentru a furniza îng rijiri de
sănătate la anumite momente în timp ( și locuri). El poate fi folosit numai pentru
remunerare. Stimulentele sale sunt neutre în ceea c e prive ște furnizarea unor anumite tipuri
de servicii insuficiente sau peste necesar unui pac ient și pentru furnizarea de anumite
servicii. Deoarece plata se bazeaz ă pe îndeplinirea minimal ă a responsabilit ăŃilor (pentru a-
și men Ńine postul), unii sus Ńin c ă acest mecanism creeaz ă stimulente pentru reducerea
eforturilor în timpul muncii (vezi, de exemplu, Ros en, 1989).
PLATA DUP Ă TIMPUL LUCRAT
Plata dup ă timpul lucrat este un mecanism de plat ă prin care un furnizor prime ște o
anumit ă sum ă de bani pentru fiecare or ă de lucru pentru organiza Ńie. Ea poate fi folosit ă
numai pentru remunerare. De și, de regul ă plata pe or ă este stabilit ă în prealabil, plata total ă
depinde de num ărul de ore lucrate. Stimulentele sunt similare cu c ele ale salariului, cu
excep Ńia faptului c ă plata este mai mult legat ă de timpul petrecut la lucru.
PRINCIPALELE CONSECIN łE ALE DIFERITELOR MECANISME DE PLAT Ă
Diferitele mecanisme de plat ă creeaz ă stimulente diferite pentru comportamentul
celor care sunt pl ăti Ńi. Tabelul 16.2. rezum ă câteva dintre constat ările referitoare la
răspunsul furnizorului la stimulente induse de mecani smele de plat ă, precum și principalele
probleme care trebuie avute în vedere atunci când s e folosesc anumite mecanisme.

Mecanism
Folosit pentru alocarea
fondurilor, remunerare
sau ambele?

Principalele consecin Ńe
Plata per
serviciu Ambele /barb2up/barb2up /barb2up/barb2up num ărul de servicii
/barb2down/barb2down /barb2down/barb2down resurse utilizate pentru un serviciu
* exces de tratament: prea multe servicii per perso an ă și per
caz
Bazat pe
diag-nostic
Ambele /barb2up/barb2up /barb2up/barb2up num ărul de cazuri
/barb2down/barb2down /barb2down/barb2down serviciile pentru un caz
* luarea caimacului – atragerea de cazuri mai pu Ńin grave
* manipularea diagnosticului: clasificarea cazurilo r pentru a
maximiza rambursarea
* tratament insuficient, prea pu Ńine servicii furnizate
Capita Ńie Ambele /barb2up/barb2up /barb2up/barb2up num ărului de persoane înscrise
/barb2down/barb2down /barb2down/barb2down serviciile per persoan ă înscris ă
/barb2up/barb2up /barb2up/barb2up serviciile preventive
* luarea caimacului – atragerea de indivizi mai s ănăto și
* tratament insuficient, prea pu Ńine servicii furnizate per
persoan ă
Salariu Numai remunerare /barb2up/barb2up /barb2up/barb2up activitatea folosit ă ca baz ă pentru stabilirea nivelului
salariului
* eschivare de la efortul de munc ă: prea pu Ńine servicii sau
calitate redus ă
Plat ă pentru
timpul
lucrat (rar
pentru
medici) Numai remunerare /barb2up/barb2up /barb2up/barb2up num ărul de ore lucrate
/barb2up/barb2up /barb2up/barb2up activit ăŃile folosite ca baz ă pentru stabilirea nivelului
pl ăŃii
* eschivare de la efortul de munc ă: prea pu Ńine servicii sau
calitate redus ă
Buget global Doar alocarea fondurilor /barb2up/barb2up /barb2up/barb2up orice unit ăŃi folosite pentru a determina și justifica
bugetul
* eschivare pe orice dimensiune care nu folose ște la
justificarea bugetului
Legend ă: /barb2up/barb2up /barb2up/barb2up stimulent financiar de a cre ște aceasta /barb2down/barb2down /barb2down/barb2down stimulent financiar de a reduce aceasta problem ă
asociat ă cu stimulentele financiare, controlat ă de obicei prin mecanisme suplimentare (de exemplu,
reglementare, monitorizare, norme profesionale și etic ă, etc.)
Tabelul 16.2. Domeniul de utilizare și consecin Ńele mecanismelor alternative de plat ă

285
PRINCIPII DE REALIZARE A SISTEMELOR DE PLAT Ă
Exemplul legat de plata îngrijirilor primare din in troducerea sec Ńiunii x.2 a ilustrat o
serie de principii generale importante care trebuie luate în considerare atunci când sunt
create sistemele de plat ă. De și nu exist ă o metod ă de plat ă care s ă fie cea mai potrivit ă
pentru a asigura un sistem de îngrijiri de s ănătate eficient, echitabil și care s ă poat ă fi
sus Ńinut economic, alegerea depinzând în mare m ăsur ă de context, exist ă câteva aspecte
comune care trebuie s ă fie avute în vedere în cazul oric ărui aranjament. Vor fi trecute în
continuare în revist ă, pe scurt, aceste principii.
Echilibrarea elementelor prospective și retrospective ale sistemului de plat ă.
Prospectiv se refer ă la componenta pl ăŃii totale care este fixat ă dinainte; retrospectiv ă este
componenta pl ăŃii totale care este determinat ă dup ă ce serviciul a fost oferit. Figura 4.2
prezint ă componentele prospective și retrospective ale mecanismelor frecvente de plat ă. În
cazul pl ăŃii per serviciu, de exemplu, linia continu ă care reprezint ă componenta prospectiv ă
se întinde numai pân ă la costul per serviciu, semnificând faptul c ă în mod normal tariful
serviciului este fixat dinainte. Toate celelalte co mponente care determin ă cheltuielile totale
sunt determinate retrospectiv și depind în parte de comportamentul furnizorilor și
beneficiarilor. De re Ńinut, de asemenea c ă, din cauza c ă toate celelalte componente sunt
determinate retrospectiv, singura component ă a cheltuielilor totale pentru care furnizorii
suport ă riscul financiar este costul per serviciu. Atât ti mp cât furnizorul men Ńine costul real
per serviciu sub onorariul primit pentru un servici u, furnizorul câ știg ă bani. În cazul pl ăŃilor
bazate pe diagnostic, componenta prospectiv ă se extinde pentru a include acele elemente
asociate cu un întreg episod de îngrijiri. Deci, în cazul pl ăŃii bazate pe diagnostic un
furnizor este la risc pentru cheltuieli asociate at ât cu costurile pentru fiecare serviciu în
parte cât și cu num ărul de servicii folosite pentru a trata un episod de îngrijiri. Pe m ăsur ă
ce ne deplas ăm de la plata per serviciu c ătre bugetele globale prospective, propor Ńia din
cheltuielile totale stabilit ă prospectiv se extinde, semnificând un transfer cre scut al riscului
de la finan Ńator c ătre organiza Ńia finan Ńat ă.
Din perspectiva finan Ńatorului, cre șterea elementelor prospective de plat ă este
avantajoas ă deoarece încurajeaz ă minimizarea costurilor de c ătre furnizori, în producerea
tuturor aspectelor de îngrijiri cuprinse în plata p redeterminat ă și faciliteaz ă controlul
costurilor de c ătre finan Ńator (pentru c ă o parte mai mare din cheltuieli sunt fixate dinain te).
Dar deoarece aceasta transfer ă, de asemenea, riscul financiar organiza Ńiei finan Ńate, plata
prospectiv ă cre ște stimulentele pentru organiza Ńie s ă trateze mai pu Ńin decât este nevoie și
să selecteze doar persoanele cu risc favorabil pentru tratament. Deci, în orice context de
plat ă cheia este g ăsirea unui echilibru între componentele prospective și retrospective care
să reflecte aceste preocup ări aflate în competi Ńie. (O prezentare mai aprofundat ă a acestor
subiecte în Robinson, 1993.)
Asigurarea posibilit ăŃii de preluare eficace a riscului financiar de c ă cei care sunt
obliga Ńi s ă îl suporte. Așa cum subliniaz ă paragraful precedent, felul în care riscul financi ar
este împ ărŃit între finan Ńator și organiza Ńiile finan Ńate depinde de unitatea de plat ă și dac ă
plata este stabilit ă prospectiv sau retrospectiv. Schimbarea de la plat a retrospectiv ă la cea
prospectiv ă (de exemplu, de la onorarii stabilite discre Ńionar de furnizori la pl ăŃi fixe,
predeterminate), sau schimbarea de la unit ăŃi mai mici de plat ă la unit ăŃi mai mari (de
exemplu, de la plat ă per serviciu la plat ă bazat ă pe diagnostic și apoi la capita Ńie), sau
ambele, transfer ă riscul de la finan Ńator la organiza Ńia finan Ńat ă. Eficien Ńa, echitatea și
posibilitatea de sus Ńinere a oric ărui sistem de plat ă depinde de capacitatea organiza Ńiei
finan Ńate de a suporta riscul care îi este atribuit prin forma de plat ă. În cazul capita Ńiei, de
exemplu, un mic grup de medici poate s ă fie capabil s ă preia eficace riscul numai pentru
serviciile de îngrijiri primare, dar este probabil s ă nu fie capabil s ă partajeze eficient riscul
pentru servicii de îngrijiri primare și secundare. Deci, dac ă se dore ște finan Ńarea unei palete
complete de servicii prin capita Ńie, organiza Ńia finan Ńat ă trebuie s ă fie suficient de mare
(ceea ce înseamn ă s ă aib ă un num ăr suficient de persoane înscrise) pentru a prelua r iscul
asociat cu serviciile de specialitate. Când riscuri le sunt prea mari, este posibil ă reducerea
riscului sau controlarea expunerii la risc a organi za Ńiei finan Ńate prin intermediul unor

286
aranjamente care îmbin ă mecanismele de plat ă prospective și retrospective, îmbinând, de
exemplu, plata per serviciu și capita Ńia, sau prin prevederi de oprire a pierderilor (“s top-
loss”) care scutesc furnizorii de la cheltuieli pes te un nivel specificat în avans.
Minimizarea posibilit ăŃilor de r ăspunsuri strategice în interes propriu sau
manipulative ale celor care sunt finan ŃaŃi. Aceasta se realizeaz ă prin asigurarea c ă
elementele critice care determin ă pl ăŃile nu se afl ă sub controlul celor care sunt finan ŃaŃi,
sau, dac ă aceasta nu se poate evita, prin stabilirea unor me canisme eficace de monitorizare.
Figura 16.2. poate din nou s ă ilustreze unele din aceste principii. În cazul pl ăŃii per
serviciu, furnizorii pot manipula poten Ńial num ărul de servicii, un factor aflat sub controlul
lor, pentru a-și men Ńine veniturile. În contrast, în cazul capita Ńiei, veniturile nu pot fi m ărite
decât prin cre șterea num ărului de beneficiari. Totu și, în cazul capita Ńiei, furnizorii pot
încerca o strategie de “a lua caimacul” prin atrage rea doar a indivizilor relativ mai s ănăto și,
cu costuri sub medie, strategie care poate fi par Ńial contracarat ă prin folosirea capita Ńiei
ajustate în raport cu riscul. O alt ă dimensiune a r ăspunsului strategic este transferul
costurilor între actorii din sistemul de îngrijiri de s ănătate. Asemenea ocazii sunt create ori
de câte ori exist ă o interfa Ńă între dou ă p ărŃi ale sistemului pl ătite din diferite bugete sau din
diferite surse.
De exemplu furnizorii de îngrijiri primare finan ŃaŃi în întregime prin capita Ńie,
trimit mult mai u șor pacien Ńii la speciali ști, trecând astfel costurile din bugetul lor în
bugetul îngrijirilor de specialitate. Reducerea pos ibilit ăŃilor de transfer al costului depinde
de asigurarea c ă una din organiza Ńiile din sistem de Ńine responsabilitatea asupra mai multor
sectoare și este interesat ă de aceea de costurile generale mai curând decât de costurile într-
una sau câteva componente selectate.
Cheltuieli totale =

(legate de intensitatea
serviciilor)
(legate de riscul de s ănătate al popula Ńiei)
(legate de
dimensiunea
popula Ńiei)
cost
x nr. servicii
x nr. episoade
x nr. boli
x nr. beneficiari
serviciu episoade boal ă beneficiari

plat ă per
serviciu 1

bazat pe diagnostic

capita Ńie 2

global prospectiv 3
salariu, plat ă dup ă timpul lucrat – depinde de bazele negocierii

287
LEGENDA: Componenta prospectiv ă: pentru un mecanism de plat ă,
venitul nu variaz ă în func Ńie de aceste elemente.
Organiza Ńia furnizoare de servicii este stimulat ă s ă reduc ă
costurile asociate cu aceste componente și de a cre ște
astfel veniturile nete. Componenta prospectiv ă include
aspecte ale cheltuielilor pentru care organiza Ńia furnizoare
suport ă riscul financiar.
Componenta retrospectiv ă: pentru un mecanism de plat ă,
venitul variaz ă în func Ńie de aceste elemente. Organiza Ńia
furnizoare de servicii este stimulat ă s ă manipuleze aceste
componente pentru a cre ște veniturile brute și nete.
1Presupune tarife fixe pentru onorarii. Dac ă furnizorii pot stabili și ajusta onorariile unilateral, atunci nici
măcar onorariile nu sunt prospective.
2Capita Ńia pate fi sau nu ajustat ă în raport cu riscul, ambele fiind prospective. Rat ele de capita Ńie neajustate
sunt egale pentru toate persoanele înregistrate ind iferent de starea de risc. Pl ăŃile prin capita Ńie ajustate în
raport cu riscul variaz ă conform cu riscurile de s ănătate ale persoanei înregistrate, reducând deci
posibilitatea de luare a caimacului de c ătre organiza Ńia finan Ńat ă.
3 Nu toate bugetele globale sunt stabilite prospectiv , totu și, din ce în ce mai frecvent ele sunt stabilite
prospectiv.
Figura 16.2. Elemente prospective și retrospective ale mecanismelor alternative de pla t ă

Asigurarea de capacit ăŃi administrative și manageriale disponibile, necesare
pentru a opera eficace sistemul de plat ă. Plata per-serviciu cere o capacitate de a
administra o list ă de tarife și de a procesa mii de cereri de plat ă individuale. Capita Ńia
presupune o capacitate de a determina riscul și de a stabili ratele care s ă corespund ă
nevoilor de s ănătate ale celor înregistra Ńi (de a asigura c ă resursele satisfac nevoile, de a fi
corect cu furnizorii și de a reduce posibilit ăŃile pentru luarea caimacului). Salariul poate s ă
aib ă cele mai mici cerin Ńe administrative dintre metodele alternative de pla t ă, dar, poate s ă
necesite o mai mare monitorizare a locului de munc ă. Nici un sistem nu va fi eficient dac ă
nu poate fi administrat.
Alegerea unui mecanism de plat ă care se potrive ște bine contextului. Nu exist ă un
mod unic de a aloca fondurile (pl ăti furnizorii) sau remunera care s ă fie cel mai bun. Cea
mai bun ă metod ă în orice context depinde, printre altele, de ceea ce se dore ște s ă se ob Ńin ă.
Plata per serviciu poate fi rezonabil ă unde activit ăŃile critice pot fi bine cuprinse într-o list ă
de tarife și unde efectele secundare negative (de exemplu, cre șterea utiliz ării) pot fi
controlate cu u șurin Ńă ; plata per serviciu este improbabil, totu și, s ă fie potrivit ă acolo unde
se cere tratarea unor cazuri complexe deoarece aces t tip de activitate nu poate fi cu u șurin Ńă
reprezentat ă de coduri distincte într-o list ă de tarife. În asemenea situa Ńii sunt mai potrivite
capita Ńia sau salariul.
În cele din urm ă, în timp ce toate cele de mai sus se concentreaz ă asupra
modalit ăŃilor de a pl ăti îngrijirile și de a remunera furnizorii, în toate sistemele exis t ă
modalit ăŃi alternative de stabilire a nivelurilor de plat ă, care pot avea o influen Ńă important ă
asupra comportamentului furnizorilor și al altor p ărŃi implicate în sistemul de îngrijiri de
sănătate. Exist ă trei abord ări de baz ă în stabilirea nivelurilor pl ăŃilor. Prima este
determinarea unilateral ă de c ătre finan Ńator. Aceasta este fezabil ă în general doar acolo
unde finan Ńatorul are o putere de pia Ńă semnificativ ă în a șa fel încât cei care nu sunt
mul Ńumi Ńi de tarife au pu Ńine op Ńiuni la dispozi Ńie. Sistemul american Medicare, de

288
exemplu, care ofer ă asigur ări persoanelor în vârst ă, stabile ște tarifele în a șa fel încât s ă
existe suficien Ńi furnizori care s ă le accepte. Cea de a doua este negocierea între pl ătitor și
cel care este pl ătit. Aceasta este folosit ă pe larg atât în sistemele publice cât și private. În
Canada, de exemplu, tarifele medicilor sunt stabili te prin negociere între asocia Ńiile
medicale provinciale și guvernele provinciale; similar, în Europa, fondur ile de asigur ări de
boal ă negociaz ă în mod normal cu asocia Ńiile de furnizori pentru stabilirea tarifelor. Cea de
a treia este o abordare bazat ă pe pia Ńă , care permite furnizorilor s ă stabileasc ă ei în șiși
onorariile. De și mai pu Ńin comun ă în sistemele finan Ńate public, aceast ă abordare poate fi
înc ă întâlnit ă în unele sisteme private de asigur ări.

289
CAPITOLUL XVII

COMPONENTE DE BAZA IN POLITICA MEDICAMENTULUI

In cadrul dreptului la sanatate, ca drept fundament al al omului, accesul la
serviciile si produsele sanitare, printre care se n umara si la medicamentele, reprezinta o
conditie de baza in realizarea acestui drept. Din a cest motiv produsele medicamentoase
joac ă un rol crucial în sistemul de asigurare a s ănătăŃii popula Ńiei. Ele ofer ă un r ăspuns
simplu la multe dintre problemele de s ănătate cu condi Ńia ca ele s ă fie disponibile,
accesibile, la un pre Ń convenabil și utilizate într-un mod ra Ńional. De asemenea, este esen Ńial
ca produsele medicamentoase s ă aib ă calitatea, eficacitatea, și siguran Ńa dovedite, s ă existe
un sistem de finan Ńare adecvat și o industrie local ă de medicamente eficient ă.
Atit la nivel mondial cit la nivelul Romaniei, se m anifesta o serie de tendinte ce
pun serioase probleme autoritatilor de reglementare . Acestea sunt legate de numarul tot mai
mare de produse noi ce apar pe piata, de cresterea consumului si implicit al chetuielilor. La
acestea se adauga eficienta si eficacitatea care tr ebuiesc privite atit prin prisma progresului
stiintific cit si prin cel al costurilor. Toate ace ste elemente influenteaza disponibilitatea
medicamentului intr-o tara sau alta dar mai ales se regasesc in accesul echitabil la produsele
farmaceutice.
Politica medicamentului la nivel national reprezinta in general un angajame nt
fata de atingerea unui deziderat prin care se asigu ra accesul la medicamentele necesare
pentru intreaga populatie si se promoveaza utilizar ea lor rationala. O asemenea politica
asigura un cadru in care activitatile specifice sec torului farmaceutic pot fi coordonate si
cuprind atit sectorul public cit si cel privat. Oda ta asigurat un acces optim la medicamente
sigure, de calitate si eficacitate dovedita, se con tribuie in mod evident la o mai buna stare
de sanatate a intregii populatii. Aceasta politica este in acelasi timp si un ghid pentru
atingerea acestui tel.
Desi Romania nu are o politica medicamentului enunt ata sau oficializata printr-un
act normativ, multe din componentele esentiale ale unei astfel de politici sunt deja in
vigoare si functionale. Elaborarea politicii na Ńionale a medicamentului precum și
implementarea ei sunt atribu Ńii ale Ministerului S ănătăŃii. În acela și timp, ea trebuie s ă fie
rezultatul unei largi colabor ări între autorit ăŃile statului, produc ătorii de medicamente,
profesioni știi din domeniul serviciilor de s ănătate, pacien Ńi și organisme ne-
guvernamentale. Politica Na Ńional ă a Medicamentului trebuie s ă fie parte integrant ă a
politicii sanitare a Ńă rii, iar felul în care este revizuit ă trebuie s ă porneasc ă în mod obiectiv
de la nivelul de dezvoltare economic ă și s ă fie realizabil ă în cadrul limitelor de resurse
destinate implement ării acesteia. Obiectivele unei asemenea politici v izeaza accesul la
medicamente, calitatea lor si utilizarea lor ration ala.
Componentele unei politici a medicamentului sunt:
• Selectarea medicamentelor esentiale
• Disponibilitate
• Finantare
• Aprovizionare
• Reglementare si asigurarea calitatii
• Utilizare rationala
• Cercetare
• Resurse umane
• Monitorizare/evaluare

290

Selectarea medicamentelor esentiale . Nici un sistem public de sanatate nu isi poate
permite sa ramburseze toate medicamentele care exis ta pe piata. Din acest motiv adoptarea
conceptului de medicamente esentiale ajuta la ident ificarea prioritatilor de implicarea a
guvernelor in sectorul farmaceutic mai ales in dome niul aprovizionarii si rambursarii
costurilor. Este bine ca selectarea sa fie legata d e si de ghidurile terapeutice nationale
facindu-se astfel si legatura cu utilizarea rationa la a medicamentelor.
Aspectele cele mai importante in selectarea medicam entelor esentiale sunt:
adoptarea conceptului, procedura de selectare si ad ucere la zi a listei, mecanismele de
selectere a produselor medicinale traditionale (ex. plante). OMS a definit o lista a
medicamentelor esentiale care este revizuita si pub licata din doi in doi ani. Criteriile de
selectie si evaluare sunt stabilite de un comitet i nternational de experti care sunt propusi de
catre statele membre OMS. Romania are o lista a med icamentelor esentiale definita printr-
un ordin de ministru al sanatatii din 1994. Aceasta lista nu a mai fost revizuita si nu este
foarte cunoscuta in sistemul sanitar romanesc.
Disponibilitatea este in relatie directa cu accesul la medicamente. Ea este data in
primul rind de pretul medicamentului. De regula, un pret mai mic, face ca medicamentul sa
fie mai cautat si deci disponibil adica mai accesib il pentru populatie. Exista si exceptii, ca
si in cazul unor boli rare intr-o anumita populatie unde medicamentul specific e desi are un
pret mic, este greu disponibil din cauza lipsei de interes economic al producatorului. Astfel
de medicamente se numesc „orfane” iar guvernele tre buie sa gaseasca solutii pentru a le
face disponibile. (pentru Romania un exemplu ar fi meflochina, un antimalaric care este
utilizat doar pentru rarele cazuri de malarie din i mport)
Politicile din acest domeniu se adreseaza taxelor a supra medicamentelor sau
materiilor prime, tarifelor si adaosului comercial si pretului produsului medicamentos.
Promovarea medicamentelor generice, substitutia gen erica, competitia pe piata sunt
elemente ale unei politici ce stimuleaza sursele mu ltiple de produse farmaceutice. In cazul
surselor unice, cum se intimpla de exemplu cu medic amentele noi care se mai afla inca sub
protectia patentului, politicile se adreseaza subst itutiei terapeutice, negocierilor de pret etc.
Trebuie de subliniat aici ca daca intr-o piata norm ala pretul rezulta din jocul
cererii si al ofertei, piata medicamentului mai pre zint ă o serie de particularit ăŃi care sunt
similare pie Ńei serviciilor de s ănătate. În primul rând informa Ńia necesar ă deciziei
consumatorului nu este larg accesibil ă. Exist ă astfel o disfunc Ńie a mecanismelor de pia Ńă
reprezentat ă prin cel mai grav tip de dezechilibru dintre toate pie Ńele: pacientul
(consumatorul) de Ńine cele mai pu Ńine informa Ńii despre produs fa Ńă de to Ńi ceilal Ńi actori.
Pacientul știe prea pu Ńin sau deloc dac ă un medicament prescris este adecvat sau nu. O
astfel de informa Ńie este de Ńinut ă în general de catre medic. Dar și acesta la rândul lui de Ńine
prea pu Ńine informa Ńii despre eficacitatea medicamentului prescris. Ace ste informa Ńii le
de Ńine produc ătorul.
În al doilea rând exist ă obstacole la intrarea unui produs pe pia Ńă . Se poate afirma
ca exista o cvasi-absenta a concurentei data de pro tectia prin brevete (20 de ani conform
Organiza Ńiei Mondiale a Comer Ńului), fidelitatea fata de o marca (printr-un marke ting
adecvat se poate influenta piata chiar dupa expirar ea brevetului), segmentarea pietei (prin
categorii terapeutice dominate de câ Ńiva produc ători) și stapinirea intrarilor ( mai ales fata
de noile produse, ceea ce impiedica alti producator i sa fie concurenti reali). O alt ă
particularitate este reprezentat ă de condi Ńiile de oligopol nu atât datorit ă pre Ńului unde se
observ ă o cârda șia implicit ă a companiilor, când este vorba de fixarea pre Ńurilor, cât și
datorit ă costurilor de promovare Nu în ultimul rând, aceast ă pia Ńă este asociat ă prin

291
interven Ńia guvernelor cu obiective sociale urm ărindu-se atingerea unui grad de echitate cit
mai mare posibil.
Nici o teorie economic ă nu pleac ă de la premisa c ă o pia Ńa perfect ă este și
echitabil ă or tocmai aceast ă dimensiune este Ńintit ă prin interven Ńia politicilor
medicamentului deoarece simplul joc al cererii și al ofertei nu se aplic ă întocmai. Controlul
pre Ńului este una dintre cele mai folosite instrumente de influen Ńare a pie Ńei
medicamentului. Intr-o piata în care mecanismul cer erii si ofertei nu functioneaza normal,
controlul pre Ńului pare a fi justificat. Toate statele UE control eaz ă fie pre Ńul
medicamentului, fie profitul industriei farmaceutic e. Acest proces este transparent
(Directiva 89/105/CEE) și are loc indiferent dac ă medicamentul este compensat sau nu. Fac
excep Ńie Germania, Danemarca și Luxemburg unde pre Ńul este influen Ńat în mod indirect
prin prin pre Ń de referin Ńă
Pre Ńul este controlat în general de c ătre ministerele sanatatii (sau echivalente)
deoarece ele coordoneaza politica medicamentului; F ranta, Austria si Italia au comite
interministeriale
Dup ă modul prin care au loc aceste procese, ele se pot grupa astfel:
• negociere cu industria – se calculeaz ă costurile, se compar ă cu alte pie Ńe. Aceast ă
grup ă este reprezentat ă de Belgia și Spania, Ńă ri în care in mod traditional
guvernele interveneau in economie. Metoda prezint ă dezavantajul unui calcul
dificil al costurilor de productie și a faptului c ă se Ńine cont mai putin de valoarea
in sine a produsului, în schimb elimina puterea dis cretionar ă a unor indivizi.
• pre Ń stabilit de industrie în a șa fel încât profitul total al companiei s ă nu
dep ăș easc ă nivelul autorizat de guvern. În Marea Britanie au loc astfel de
negocieri. Ele sunt confidentiale si ca urmare exis ta loc pentru favoritisme, premii,
stimulente
Pre Ńul maxim cu am ănuntul – compara Ńie cu produse similare din alte Ńă ri pe baza
unor formule publicate, (GR, IR, NL, POR, ROM) Se i au în calcul o serie de elemente:
pre Ńul pentru diferitele forme și ambalaje, conversia pre Ńului de referin Ńă în moneda
na Ńional ă, veniturile medii ale popula Ńiei, paritatea de cump ărare a monedei na Ńionale, DDD
(Defined Daily Dose) doza standard zilnic ă (parametru tehnic care înlesne ște compara Ńia
consumului diferitelor medicamente atât în plan int ernational dar și în plan national. DDD
este doza medie zilnica necesara unui adult pentru un m edicament in relatie cu indicatia
principala) . În plus se mai iau în calcul rela Ńia medicamentului cu celelalte bunuri de
consum de baz ă, ce procent din venit reprezinte cheltuielile pent ru medicamente, cât
reprezinta cosul zilnic.
Ajust ări, în Ńelegeri pre Ń-volum, evalu ări cost-eficien Ńă , înghe Ń al pre Ńurilor, taxe pe
cheltuielile de promovare. În ultimii ani au exista t aproape peste tot inghe Ńă ri ale pre Ńurilor
sau chiar negocieri de reducere a lor cu un procent fix. Intelegerile pre Ń-volum opereaz ă în
Italia și Fran Ńa. Prin acestea se negociaza volumul de medicamente care poat fi vândut la un
anumit pre Ń. De obicei companiile estimeaza in mod deliberat v olume reduse pt noile
medicamente ca sa poata obtine preturi mari.
Exist ă și alte mecanisme cum ar fi solicitarea pentru alte “performante” la schimb
pentru un anumit pre Ń pe pia Ńa. Guvernul cere companiei s ă: exporte, s ă fac ă noi angaj ări,
să fac ă cercetare/dezvoltare în Ńar ă etc. Cu astfel de practici, medicamentul nu este j udecat
la adecvata lui valoare. Taxele pe cheltuielile de promovare afecteaz ă de asemenea nivelul
pre Ńului.
Dintre toate modalitatile prezentate, Romania folos este doar controlul pretului
maxim cu amanuntul pe care-l mai influenteza si pri n taxele de import si TVA.

292
Finantarea este o alta componenta esentiala prin care se poat e imbunatati accesul
la medicamente. Prin aceasta componenta se urmarest e cresterea eficientei utilizari
produselor medicamentoase si limitarea risipei, sub ventionarea/finantarea tratamentului
unor boli considerate prioritare sau adresate unor populatii marginalizate, sarace sau la risc.
Tot prin finantare se promoveaza scheme de rambursa re ca si componente a schemelor de
asigurari de sanatate publice sau private, scheme d e co-plati temporare sau permanente.
Co-pl ăŃile au fost introduse în majoritatea Ńă rilor europene atât ca o m ăsur ă de
reducere a costurilor cât ca un instrument de utili zare ra Ńional ă a medicamentelor. Exist ă
diverse formule de co-plat ă, în tabel sunt descrise succint câteva dintre ele și Ńarile care le-
au adoptat.

Austria Co-plata fix ă pe titlu 43 de clase ATS (1999)
Danemarca < 500DKK/an nu se compenseaza
>500 < 1200 – 50% din diferen Ńă
>1200< 2800 –75% din diferen Ńă
> 2800 – 85% din diferen Ńă Copiii si tinerii sub 18 ani –
50% < 500 DKK, peste se
aplica schema
bolnavi cronici – reducere
3600 DKK/an
Finlanda Co-plata fixa / prescriere
50% pentru reteta cu valoare peste
50 FIM 35 de boli cronice – 100%
compensare
9 boli cronice – 75%
Franta 0%, 35%, 65% in func Ńie de tipul
conditionarii
Germania Co-plata fixa 8,9,10 DM in functie
de ambalaj
Italia Co-plata fixa
100% medicamente eficace pt boli
severe
50% – medicamente fara echiv.
terapeutica Primul titlu 3000 ITL
Mai multe titluri 6000 ITL
Olanda Nu exista co-plati
Portugalia 0%, 20%, 40%, 70%, 100%
Generice – 30%, 50%, 80%, 100% Pensionarii – 15% în plus
adic ă 35%, 55% 85%
Anglia Co-plata fixa 6,10 £ Exceptie femeile gravid e,
copii si batrinii suferind de
anumite boli
Spania 0%, 10% compensare pt. <439 PTE
/ titlu cu indica Ńie în boli cronice 40% compensare in general
Romania 50%, 65%, 90% 25 de boli cronice compensate
100%, le fel si copii pina la 18
ani
Ungaria 50%, 70%, 90% 90% compensare pentru cei cu
venituri mici sau anumite boli

Tabelul 17.1. Co-pla Ńile

Sistemul de co-plati este cunoscut la noi sub terme nul de compensare a pretului cu
amanuntul. S-au elaborat listele ce cuprind medicam entele pentru care se percepe o co-plata
din partea pacientului.
Toate Ńă rile membre UE au liste restrictive. Criteriile de includere sau excludere
difer ă de la Ńar ă la Ńar ă, în general noile produse se includ cu întârziere

293
În tabelul urmator sunt exemplificate Ńă rile care au liste pozitive sau negative
al ături de procentul de rambursare/compensare acolo un de se aplic ă.

Pozitive Negative
AU 49% D
BE 64% SP
DK 62% LUX
FIN UK
F 55%
GR
IT 48%
NL 95%
S 90%
POR
HUN 321 produse generice

Tabelul 17.2.

În Marea Britanie lista compensatelor aproape coinc ide cu lista produselor de pe
piata. În tarile în care opereaza liste exclusive, companiile trebuie sa ceara includerea lor pe
list ă pentru rambursare. În general sunt admise pe liste le pozitive medicamentele care
dovedesc un beneficiu terapeutic, acesta fiind cel mai important criteriu. Criteriul cost
eficien Ńă cistiga din ce în ce mai mult în popularitate. Cân d un medicament este scos de pe
lista pozitiva, compania cere trecerea lui in categ oria OTC (care se elibereaza fara
prescriptie medicala). Se pare c ă listele negative ar reduce consumul prin scaderea
prescrierii. Medicii prescriu in general medicament ul cel mai scump atunci când exist ă
alternative, mai ales in cazul pacien Ńilor care sunt exceptati de la co-plati). Dezvoltar ea
pie Ńei OTC (Over the counter, medicamente care se elibe reaza fara prescriptie medicala)
este o modalitate de limitare a cheltuielilor din b anul public deoarece rareori sunt
compensate de c ătre stat sau asigur ările publice, chiar dac ă sunt prescrise de medic (Suedia
compenseaz ă în cazul unor boli trenante). Aceste medicamente s e vând și în drogherii sau
magazine mixte, pre Ńul este liber, se fixeaz ă prin mecanisme de pia Ńă . În Europa doar unele
Ńă ri ca Grecia, Belgia și Austria controleaz ă pre Ńurile la aceast ă categorie de medicamente,
România a renun Ńat recent.
Aprovizionarea cu medicamente este a patra componenta esentiala a politicii
medicamentului prin care accesul la medicamente est e bazat pe un sistem solid si sigur de
aprovizionare. Se urmareste stabilirea unor sisteme de aprovizionare si distibutie private si
publice care sa respecte standardele de buna distri butie si stocare, publicarea informatiilor
cu privire la pretul materiilor prime si a produsel or finite, protectia patentelor, asigurarea
unui sistem de distributie pentru situatii de urgen ta precum si sisteme de stocare si
distrugere a medicamentelor expirate sau iesite din uz.
Reglementare si asigurarea calitatii este in general responsabilitatea autoritatilor
de reglementare a medicamentelor, de regula agentii ale statului, prin care se asigura
calitatea, siguranta si eficienta produselor farmac eutice. Este necesar ca autoritatile sa
asigure baza legala si resursele umane si financiar e necesare pentru autoritarea de
reglementare a medicamentului. Aceasta trebuie sa f ie independenta iar deciziile ei
transparente, sa fie in relatii clar definite cu mi nisterul sanatatii, sa aiba reguli si norme
recunoscute pentru inregistrare si evaluare a medic amentului, sa aiba capacitatea de

294
inspectie si control al regulilor de buna productie a medicamentelor. Autoritatea de
reglementare trebuie sa aiba access la toate unitat ile de productie, reglementeaza
promovarea medicamentului si creaza un sistem de mo nitorizare a efectelor adverse
(farmacovigilenta) . Elementele de baza ale regleme ntari medicamentului se pot sintetiza
astfel:
Calitate: Verificarea calitatii ca parte a procesului de in registrare
Formularea de norme si standarde
Autorizarea unitatilor si personalului
Inspectia unitatilor si produselor
Controlul calitatii medicamentelor (analize)
Siguranta: Verificarea sigurantei ca parte aprocesului de inr egistrare
Monitorizarea efectelor adverse
Publicarea de avertismente si retragerea produsel or
Eficacitate Verificarea eficacitatii ca parte a procesului de inregistrare
Autorizarea studiilor clinice
Informare: Verificarea si aprobarea etichetelor si prospecte lor
Reglementarea reclamei si a promovarii medicament ului.
Inregistrarea si autozirea de punere pe piata est e inca un instrument prin
care statul poate sa intervina in limitarea numarul ui de medicamente si practic a ofertei de
pe piata cu intentia de a scadea costurile.
La ora actuala sunt inregistrate in Romania la Age ntia Nationala a
Medicamentului peste 6000 de medicamente. Lunar apa r cite 100 de cereri pentru noi
inregistrari.
Prin controlul numarului de produse de pe piata, s e poate reduce presiunea asupra
medicului de a prescrie noi medicamente sau se pot minimaliza presiunile exercitate de
catre industrie asupra autoritatilor in momentul ci nd solicita o crestere a pretului. Astfel
prin comparatie se poate mentiona ca Norvegia menti ne pe piata un numar de aprox. 2200
de produse generice in timp ce Germania are peste 2 3000 iar Statele Unite aprox. 43000.
Numarul total de produse farmaceutice pe piata germ ana este insa de aprox. 70 000. SUA
are pe piata internationala un numar de 60 000 de p roduse. Normele UE referitoare la libera
circulatie a marfurilor prevad ca intr-un viitor ap ropiat statele membre UE care limiteaza
numarul inregistrarilor sa renunte la aceasta masur a care contravine principiului pietei
unice.
Utilizarea rationala inseamna ca pacientii primesc medicamentele potriv ite pentru
nevoia lor clinica, in doze ce corespund necesitati lor individuale pentru o perioada de timp
adecvata si la cel mai mic cost pentru ei si pentru comunitatea lor. Utilizarea irationala
reprezinta o problema importanta si complexa care n ecesita mai multe interventii simultate
si la paliere diferite. Politica de utilizare ratio nala poate cuprinde urmatoarele aspecte:
• elaborarea de ghiduri terapeutice bazate pe evident e. Acestea se pot constitui ca
baza de plecare pentru pregatirea profesionala, pre scriere, aprovizionare si
rambursare
• stabilirea si mentinerea unor comitetete terapeutic e
• promovarea in pregatirea de baza si in cea continua a medicilor si farmacistilor a
conceptelor de medicamente esentiale, utilizare rat ionala, prescriere de generice
• educatia continua a medicilor si farmacistilor, asi gurarea de informatii nepartizane
despre medicamente.
• educatia pacientilor
• stimulente financiare pentru promovarea utilizarii rationale etc.

295
Utilizarea ra Ńional ă a medicamentelor trebuie s ă se constituie într-un deziderat al
oric ărui sistem sanitar și se bazeaz ă pe: prescrierea judicioas ă a medicamentelor luând în
calcul condi Ńia clinic ă, riscurile și beneficiile tratamentului, dozajul, durata și costul
acestuia; disponibilitatea la momentul potrivit; el iberarea corect ă.
Consumul ra Ńional se poate asigura prin accesul permanent la in forma Ńii al profesioni știlor,
dar și al publicului, prin ini Ńierea unor programe de formare continu ă a speciali știlor și de
educa Ńie pentru s ănătate a pacien Ńilor.
Cercetarea operationala faciliteaza implementarea, monitoriza rea si evaluarea
diferitelor aspecte ale politicii medicamentului. S tudiaza impactul politicii asupra sistemul
de sanatate precum si mediul economic in care aceas ta se implementeaza. Exista doua
tipuri de cercetare si anume: cercetarea operationala prin care se incearca o mai buna
intelegere a factorilor care influenteaza utilizare a medicamentelor si cercetarea dezvoltarii
medicementelor prin care se cauta noi produse, doze , medicamente pentru boli neglijate sau
rare, cercetarea in domeniul noilor tehnologii, stu dii clinice pentru medicamente si
vaccinuri.
Resursele umane se adreseaza prin strategii si politici care sa asi gure un personal
calificat si motivat suficient pentru implementarea diferitelor componente ale politicii
medicamentului. Se planifica necesarul de personal precum si formarea lui profesionala. Se
defineste pregatirea profesionala de baza si califi carile necesare pentru fiecare categorie
profesionala implicata.
In ceea ce priveste calificarea profesionala, norme le UE privind libera circulatie a
persoanelor au stabilit calificarile minime necesar e pentru medici, farmacisti, asistenti
medicali si stomatologi
Monitorizarea si evaluarea sunt componente normale pentru orice strategie. Se
monitorizeaza sectorul farmaceutic atit ca impact a supra starii de sanatate cit si ca piata si
mediu generator de resurse.
In incheierea acestui capitol vom prezenta succint situatia reglementarii medicamentului in
Romania.
Politica Medicamentului in Romania. In concordanta si cu practica Uniunii
Europene in domeniu, Agentia Nationalã a Medicamen tului (ANM) este organismul care
asigurã realizarea politicii statului în domeniul c ontrolului complex al calitãtii
medicamentelor si a altor produse de uz uman, contr ibuind la promovarea sãnãtãtii si
securitãtii populatiei. În realizarea obiectivelor sale, ANM are, în principal, urmãtoarele
atributii:
• initiazã, elaboreazã si propune Ministerului Sãnãtã tii spre aprobare norme,
instructiuni si alte reglementãri cu caracter oblig atoriu, vizând asigurarea calitãtii,
eficacitãtii si sigurantei medicamentelor si a alto r produse de uz uman;
• elibereazã certificatul de înregistrare sau, dupã c az, autorizatia de punere pe piata
pentru produse medicamentoase
• controleazã respectarea prevederilor legale în vigo are privind calitatea produselor
medicamentoase
• autorizeazã si controleazã studiile clinice sau chi ar le efectueaza
• organizeazã, îndrumã si controleazã activitatea de farmacovigilentã
• întocmeste Nomenclatorul produselor medicamentoase de uz uman, Lista
produselor care se elibereazã fãrã prescriptie medi calã, notate OTC, Lista
medicamentelor care necesitã conditii speciale, Lis ta medicamentelor esentiale;
• elaboreazã “Farmacopeea românã” si coopereazã cu or ganisme internationale si
nationale în domeniul respectiv (farmacopee = manua l oficial care contine

296
descrierea si formulele de preparare a medicamentel or, precum si modul de
administrare si de conservare al acestora)
• colaboreazã cu Ministerul Sãnãtãtii si cu Casa Nati onalã de Asigurãri de Sãnãtate
la elaborarea, în conditiile legii a listei cu medi camente din Nomenclatorul
produselor medicamentoase de uz uman de care benefi ciazã asiguratii pe bazã de
prescriptie medicalã, cu sau fãrã contributie perso nalã
ANM stabileste încadrarea produselor medicamentoase , în functie de modul de
eliberare, în:
• grupa A – produse medicamentoase care se elibereazã cu prescriptie medicalã
numai în farmacii (etice)
• grupa B – produse medicamentoase care se por eliber a fãrã prescriptie medicalã în
farmacii si în drogherii.(OTC)
Autorizarea de punere pe piatã a produselor medicam entoase: productia, importul,
distributia si utilizarea medicamentelor sunt admis e în România numai dupã înregistrarea si
autorizarea de cãtre ANM. Autorizarea se certificã prin eliberarea certificatului de
înregistrare sau, dupã caz, a autorizatiei de puner e pe piatã. Autorizatia de punere pe piatã
se elibereazã pentru produsele medicamentoase care îndeplinesc conditiile de calitate,
eficacitate si sigurantã.
Autorizatia de punere pe piatã cuprinde:
• rezumatul caracteristicilor produsului;
• prospectul pentru pacient.
Produsele medicamentoase care au autorizatie de pun ere pe piatã vor fi înscrise de
cãtre ANM în Registrul produselor medicamentoase au torizate în România; numãrul de
autorizatie trebuie sã fie înscris pe ambalajul sec undar al produsului medicamentos.
Autorizatia de punere pe piatã este valabilã 5 ani si poate fi reînnoitã dupã aceastã perioadã,
la cererea detinãtorului acesteia. Acordarea autori zatiei de punere pe piatã de cãtre ANM
nu diminueazã responsabilitatea civilã si penalã a producãtorului. Orice modificãri ale
produsului medicamentos, apãrute în perioada de val abilitate a autorizatiei de punere pe
piatã a acestuia ca urmare a influientei progresulu i stiintific si tehnic, care se referã la
continutul autorizatiei, vor fi aduse la cunostintã ANM.
Fabricarea produselor medicamentoase se face de cãtre persoane juridice , care au
ob Ńinut autoriza Ńia de func Ńionare de la MS. ANM elaboreazã regulile de bunã pr acticã de
fabrica Ńie a produselor medicamentoase pentru unit ăŃile de produc Ńie, reguli ce sunt
aprobate de MS. MS decide asupra autorizãrii de fun c Ńionare a unei unitã Ńi de produc Ńie a
produselor medicamentoase pe baza raportului de ins pec Ńie favorabil întocmit de inspectorii
de specialitate din MS.
Punerea pe pia Ńã a produselor medicamentoase fabricate în unitã Ńile de produc Ńie
se face numai pe baza autoriza Ńiei de punere pe pia Ńã, emisã de Agen Ńia Na Ńionalã a
Medicamentului. Autoriza Ńia de func Ńionare pentru produc Ńie se elibereazã numai dacã sunt
îndeplinite urmãtoarele condi Ńii: persoanele responsabile cu activitatea de fabri ca Ńie,
precum și persoanele responsabile cu activitatea de control sau cu activitatea de distribu Ńie
au competen Ńa necesarã iar personalul de execu Ńie, spa Ńiile și echipamentele necesare
pentru fabricarea, controlul calitã Ńii și pentru depozitarea produselor medicamentoase
îndeplinesc condi Ńiile prevãzute în reglementãrile emise de MS. Auto riza Ńia de func Ńionare
poate fi:
a) autoriza Ńie completã de func Ńionare, emisã atunci când unitatea de produc Ńie a produselor
medicamentoase executã integral ansamblul opera Ńiunilor incluse în procesul de produc Ńie;

297
b) autoriza Ńie par Ńialã de func Ńionare pentru etapa de condi Ńionare, emisã atunci când
unitatea de produc Ńie a produselor medicamentoase executã numai opera Ńiuni de divizare,
ambalare, etichetare.
Unitã Ńile de produc Ńie a produselor medicamentoase trebuie sã dispunã d e
laborator propriu de control al calitã Ńii pentru controlul materiilor prime, ambalajelor,
controlul interfazic și pentru controlul produsului finit. Produc ătorii de medicamente nu pot
înfiin Ńa farmacii sau unit ăŃi de distribu Ńie și nici nu pot de Ńine ac Ńiuni la astfel de unit ăŃi.
Distribu Ńia produselor medicamentoase constã în transferul acestora de la
unitatea de produc Ńie la consumatorul final si se face numai c ătre unit ăŃile farmaceutice
autorizate de MS si se face numai prin unit ăŃi care au autoriza Ńie de func Ńionare eliberat ă de
MS.
Eliberarea cu am ănuntul a produselor medicamentoase se face numai de c ătre
unit ăŃile farmaceutice, farmaciile și drogheriile autorizate de MS. Drogheriile pot eli bera
doar produse medicamentoase ce nu necesita prescrip tie medicala. Depozitele de produse
medicamentoase trebuie sã posede autoriza Ńie de func Ńionare emisã de MS, eliberatã pe
baza raportului de inspec Ńie favorabil, întocmit de inspectorii din serviciul de inspec Ńie
farmaceuticã .
Importul și exportul produselor medicamentoase se realizeazã în conformitate cu
legisla Ńia în vigoare și cu avizul Ministerului Sãnãtã Ńii. Pot fi importate numai produsele
medicamentoase care au autoriza Ńia de punere pe pia Ńã, eliberatã de Agen Ńia Na Ńional ă a
MedicamentuluiEticheta produselor medicamentoase di n import trebuie sã fie în limba
românã.Produsele medicamentoase se distribuie în am balaje secundare inscrip Ńionate în
limba românã, care con Ńin prospectul pentru pacient în limba românã.
Publicitatea în mass-media este permisã numai pentr u produsele medicamentoase
care se elibereazã fãrã prescrip Ńie medicalã. MS stabile ște și avizeaz ă pre Ńurile
medicamentelor din import și din Ńarã, cu excep Ńia medicamentelor care se elibereaz ă f ără
prescrip Ńie medical ă (OTC).”
Supravegherea produselor medicamentoase se realizeaza de catre MS impreuna
cu ANM care controleaz ă și supravegheazã permanent fabrica Ńia, controlul, testarea clinicã
și toxicologicã a produselor medicamentoase. In ceea ce priveste depozitarea, eliberarea și
utilizarea produselor medicamentoase acestea intra doar in sarcina MS. ANM
reglementeaza si intreaga activitate de farmacovigi len Ńã ceea ce presupune ca unitã Ńile de
produc Ńie, de distribu Ńie și de testare clinicã a produselor medicamentoase i mpreuna cu
medicii terapeu Ńi sunt obligati sã informeze ANM despre reac Ńiile adverse semnalate în
legãturã cu produsele medicamentoase. Dealtfel oric e persoanã care utilizeazã produse
medicamentoase poate sã informeze ANM despre reac Ńiile adverse, precum și despre
deficien Ńele de calitate sesizate în legãturã cu produsele m edicamentoase utilizate. ANM
evalueazã rapoartele privind reac Ńiile adverse și propune mãsurile administrative necesare.
Orice unitate de produc Ńie sau de distribu Ńie a produselor medicamentoase va proceda la
distrugerea produselor medicamentoase necorespunzãt oare calitativ sau expirate.
Testarea produselor medicamentoase
În vederea ob Ńinerii autoriza Ńiei de punere pe pia Ńã, calitatea, eficacitatea și
siguran Ńa produselor medicamentoase se dovede ște prin teste de laborator și prin teste
clinice.
Testãrile de laborator, precum și cele clinice se efectueazã de cãtre persoane
fizice, calificate corespunzãtor, care în mod legal , au dreptul de a efectua tipul respectiv de
testare în unitã Ńi specializate ce întrunesc condi Ńiile impuse de legisla Ńia în vigoare.
Cercet ările clinice sunt ini Ńiate în situa Ńia ob Ńinerii unui aviz favorabil în urma testelor
preclinice. Înainte de ini Ńierea studiilor clinice se apreciazã riscurile prev izibile și

298
inconvenientele, comparativ cu beneficiile anticipa te pentru subiectul studiului și pentru
societate, studiul fiind ini Ńiat și continuat numai dacã beneficiul anticipat justifi cã riscul.
Studiul clinic se bazeazã pe date știin Ńifice, riguroase, ce vor fi evaluate de ANMpentru
aprobarea desfã șurãrii acestuia.
Studiul clinic poate începe numai dupã ob Ńinerea aprobãrii Comisiei de Eticã
Na Ńionalã , care apreciazã respectarea principiilor et ice.
Prevederi speciale pentru produsele medicamentoase toxice și stupefiante
Fabricarea, opera Ńiunile de import și export, distribu Ńia c ătre depozite și farmacii și
eliberarea cu am ănuntul a produselor stupefiante și toxice se fac pe baza unei autoriza Ńii
speciale eliberate de MS.
MS emite reglementãri privind prescrip Ńia medicalã, pãstrarea și eliberarea
toxicelor și stupefiantelor la nivelul unitã Ńilor farmaceutice.

299

PARTEA A III -A

MANAGEMENT
SANITAR

300

301
CAPITOLUL XVIII
MANAGEMENT GENERAL

I. Introducere în management
Legea lui Heller: Primul mit al managementului este acela c ă el exist ă
Corolarul lui Johnson: Nimeni nu știe ce se petrece în interiorul unei organiza Ńii

DE CE TREBUIE STUDIAT MANAGEMENTUL?
Posibile motiva Ńii:
• Fiecare persoan ă are șansa poten Ńial ă de a fi promovat într-un post de conducere.
În momentul promov ării, sentimentul de mândrie este cel mai puternic. Dar apare teama de
a nu face fa Ńă . Se observ ă c ă, odat ă ajuns într-un post de conducere, activit ăŃile m ărunte, de
zi cu zi cu zi, devin preocupare constant ă. Timpul se reduce, apare "criza de timp" și
managerul nu are timp s ă reflecteze asupra activit ăŃii sale. Totul se transform ă în haos și
stres iar consecin Ńele negative apar imediat.
• De aceea studiul managementului v ă poate ajuta s ă deveni Ńi eficace.
A fi eficace, pentru un manager, ca și pentru orice alt ă persoan ă, înseamn ă a în Ńelege și a
îndeplini sarcinile pe care le presupune munca sa. Cei care vor s ă-și îmbun ătăŃeasc ă
activitatea, trebuie s ă-și revizuiasc ă atât eficacitatea cât și eficien Ńa.
/xrhombus Eficac itate – înseamn ă s ă faci exact ceea ce trebuie s ă faci
/xrhombus Eficien Ńă – înseamn ă o folosire cât mai economic ă a resurselor.
Eficacitatea este mai important ă decât eficien Ńa, deoarece este necesar s ă îndepline ști mai
întâi ceea ce trebuie f ăcut. Numai atunci conteaz ă dac ă munca este f ăcut ă eficient, adic ă în
modul cel mai potrivit.
• Studiul managementului poate ajuta la o mai bun ă gestionare a celor 4 tipuri de
resurse de care dispune Ńi:
♦ resurse umane
♦ resurse materiale
♦ resurse financiare
♦ timp

II. Managementul ca un sistem
Managementul este atât o art ă – deci necesit ă calit ăŃi înn ăscute din partea
managerului, cât și o știin Ńă – deci se poate dobândi (în parte) prin înv ăŃare și educa Ńie.
Unii teoreticieni sus Ńin c ă managementul este 70% bun sim Ń și 30% cuno știn Ńe.
Exist ă multiple defini Ńii ale managementului.
La origine, cuvântul provine din latin ă "manus" desemnând strunirea cailor care trag la
un car sau o c ăru Ńă cu ajutorul h ăŃurilor. Imaginea este plastic ă, dar o putem folosi în
studiul celorlalte defini Ńii.
Sensurile verbului englez to manage sunt destul de surprinz ătoare, dar mare parte
dintre ele pot contribui la o mai bun ă în Ńelegere a conceptului:
1. a Ńine un cal în frâu
2. a administra
3. a trata cu indulgen Ńă
4. a fi atât de neîndemânatic și ghinionist încât…
5. a duce ceva la bun sfâr șit
Câteva defini Ńii ale managementului date în diferite lucr ări:
1. Management este procesul, compus din func Ńii și activit ăŃi sociale și tehnice
legate între ele, care apare într-un cadru organiza Ńional oficial, în scopul atingerii
unor obiective dinainte determinate, prin utilizare a resurselor umane sau de alt fel
(Koontz, Harold)
2. Asumarea r ăspunderii pentru deciderea, planificarea și reglementarea activit ăŃii

302
unor oameni care lucreaz ă pentru un scop comun, astfel încât rezultatul core ct să fie
eficient și economic (Brech)
3. Lucrul cu indivizi sau grupuri pentru îndeplinirea unor obiective organiza Ńionale
(Hersey și Blanchard).
4. O serie de activit ăŃi integrate și interdependente, care determin ă o anumit ă
combina Ńie de mijloace (financiare, umane, materiale) astfe l încât s ă se poat ă genera
o produc Ńie de bunuri sau de servicii utile economic și social. (Aktouf)
5. A prevedea și a planifica, a organiza, a conduce, a coordona și a controla (H.
Fayol)
În ciuda diversit ăŃii elementelor pe care pun accentul aceste defini Ńii, exist ă câteva
elemente cheie comune tuturor:
• nevoia de scopuri și obiective pentru ob Ńinerea de rezultate orientate
• importan Ńa coordon ării eforturilor individuale în cadrul procesului
• faptul c ă munca direct ă este în mare parte sau chiar în întregime efectuat ă de al Ńii
și nu de manager
O defini Ńie de lucru simpl ă și util ă ar fi:
"Managementul este procesul prin care realizezi o t reab ă prin intermediul altora –
corect, la timp și în limitele bugetului" (David Gustafson)
Nu este o defini Ńie perfect ă, dar reprezint ă un punct de plecare. Se sugereaz ă, deci c ă
nu managerul este cel care trage c ăru Ńa, el doar Ńine h ăŃurile și biciul, ghidând, motivând și
controlând echipa care lucreaz ă. Desigur, analogia poate fi împins ă mai departe, dar
managerii care- și privesc oamenii doar ca pe cai care trag o c ăru Ńă nu vor ob Ńine niciodat ă
rezultate prea bune.
Aceast ă imagine ne poate ajuta în sublinierea diferen Ńelor majore dintre munca
managerial ă și alte feluri de munc ă.
– non-managerii (lucr ătorii) îndeplinesc ei în șiși ni ște sarcini (indiferent la ce nivel, de
la cel necalificat la cel înalt calificat) care li se dau:

– managerii îi determin ă pe ceilal Ńi s ă îndeplineasc ă ni ște sarcini:

III. Func Ńiile managementului
Func Ńiile managementului sunt acele func Ńii pe care le îndeplinesc managerii pentru a
atinge obiectivele organiza Ńiei lor, prin utilizarea resurselor umane sau de al t fel. Henri
Fayol clasific ă func Ńiile manageriale în urm ătoarele categorii: planificare, organizare,
conducere, coordonare și control.
1. Planificarea presupune "evaluarea viitorului și ini Ńierea m ăsurilor necesare" (Fayol).
Ca s ă func Ńioneze adecvat, o organiza Ńie are nevoie de un plan care s ă îndeplineasc ă
urm ătoarele caracteristici: unitate, continuitate, flex ibilitate și precizie. Altfel spus, pentru a
rezolva problemele legate de planificare, echipa ma nagerial ă trebuie s ă asigure:
• îmbinarea corespunz ătoare a obiectivelor specifice fiec ărui departament din
organiza Ńie (unitate);
• să combine planificarea pe termen scurt cu cea pe ter men lung (continuitate);
• să fie capabil ă s ă adapteze planul la modific ările ap ărute (flexibilitate);
• să încerce s ă prognozeze corect direc Ńiile de ac Ńiune (precizie).
Esen Ńa planific ării const ă în utilizarea optim ă a resurselor. sarcin ă lucr ător
al Ńi oameni manager sarcini

303
2. Organizarea înseamn ă "crearea structurii manageriale și umane a organiza Ńiei", adic ă
stabilirea rela Ńiilor de autoritate și responsabilitate. Scopul organiz ării este acela de a crea o
structur ă adecvat ă pentru organiza Ńie, astfel încât aceasta s ă-și poat ă atinge obiectivele
propuse prin planificare. Corespunz ător acestei structuri trebuie s ă existe o unitate de
comand ă și ac Ńiune, cu definirea clar ă a responsabilit ăŃilor și a modalit ăŃilor cât mai
adecvate de luare a deciziilor, toate acestea având la baz ă un sistem eficient de selectare și
preg ătire a managerilor.
3. Func Ńia de personal (resurse umane) – aceast ă func Ńie include activit ăŃile legate de
managementul resurselor umane sau personalul admini strativ. Conducerea include
recrutarea și selectarea personalului, descrierea postului, pla sarea angaja Ńilor în locuri de
munc ă adecvate, formare pentru însu șirea deprinderilor individuale necesare pentru ca
ace știa s ă-și poat ă îndeplini bine sarcinile, consultarea în ceea ce p rive ște performan Ńa,
cariera și determinan Ńii pl ăŃii și recompenselor.
4. Conducerea (leadership) presupune s ă dai subordona Ńilor un ghid pentru ceea ce
trebuie și ceea ce nu trebuie s ă fac ă. Ea se refer ă la rela Ńiile existente între manager și
subordona Ńi, și include crearea unui mediu adecvat pentru motiva Ńie, comunicare și
leadership astfel încât membrii organiza Ńiei s ă în Ńeleag ă ce se a șteapt ă de la munca lor.
5. Controlul este func Ńia managementului centralizat ă pe monitorizarea și evaluarea
performan Ńei. Scopul acesteia este îmbun ătăŃirea calit ăŃii continue. Ea este func Ńia
fundamental ă a managementului și include activit ăŃile manageriale Ńintite pe producerea
rezultatelor și cre șterea performan Ńei. Controlul implic ă stabilirea de standarde și
compararea rezultatelor ob Ńinute cu aceste standarde. Taylor men Ńiona patru p ărŃi ale
procesului de control, subliniind c ă este vorba despre un proces continuu:
• stabilirea de standarde pentru timp, calitate și cantitate;
• măsurarea rezultatelor;
• compararea rezultatelor cu standardele;
• adoptarea modific ărilor necesare.

IV. Rolurile manageriale
Un manager are autoritate și un anumit statut, are responsabilit ăŃi – nu numai în cadru
organiza Ńiei, ci și în afara acesteia. Aceste activit ăŃi sau comportamente pot fi descrise ca
roluri pe care le îndepline ște un manager. Mintzberg a stabilit zece roluri man ageriale care
sunt grupate în trei domenii: interpersonal, inform a Ńional și decizional.

1. Rolurile interpersonale
Se refer ă la rela Ńiile pe care managerul le între Ńine cu ceilal Ńi.
• Rol de reprezentare – este datorat autorit ăŃii formale și pozi Ńiei simbolice. Acest rol
consum ă o mare parte din timpul managerului.
• Rol de lider – managerul trebuie s ă creeze un mediu de munc ă care s ă încurajeze
subordona Ńii s ă ob Ńin ă performan Ńa maxim ă. Pentru aceasta nevoile organiza Ńiei trebuie
să se îmbine cu nevoile indivizilor din organiza Ńie.
• Rol de leg ătur ă – se refer ă la rela Ńiile pe orizontal ă. Managerul trebuie s ă-și men Ńin ă o
întreag ă re Ńea de rela Ńii și contacte în exteriorul organiza Ńiei.

2. Rolurile informa Ńionale
Managerul este adesea surs ă de informa Ńii pentru organiza Ńia sa, informa Ńii care pot proveni
din interiorul organiza Ńiei sau din afara acesteia. O mare parte din putere este inclus ă în
acest grup de roluri manageriale deoarece managerul poate s ă aleag ă între a transmite
informa Ńiile a șa cum le-a primit, le poate schimba cu un anumit sc op sau poate s ă
re Ńin ă o parte din informa Ńie.
• Rol de monitor – managerul adun ă informa Ńii legate de munca celorlal Ńi din diferite
surse, atât formale cât și informale. Din aceste informa Ńii managerul trebuie s ă le
selecteze pe acelea care sunt relevante și utile. Informa Ńiile pot fi folosite în scop

304
formal – pentru rapoarte, întâlniri, conferin Ńe, pres ă, dar și pentru conversa Ńii
informale.
• Rol de difuzor – managerul alege informa Ńiile care trebuie știute de al Ńii. Uneori
informa Ńia este diseminat ă subordona Ńilor care în mod obi șnuit nu pot avea acces la ea.
• Rol de purt ător de cuvânt – deseori managerul trebuie s ă dea informa Ńii privind
organiza Ńia unor persoane din exteriorul acesteia.

3. Rolurile decizionale
Atunci când managerii iau decizii desf ăș oar ă cel mai important aspect al muncii lor.
În procesul de luare a deciziilor managerul folose ște toate informa Ńiile pe care le de Ńine, ca
urmare a rolurilor descrise anterior, pentru a ini Ńia activit ăŃi care s ă duc ă la realizarea
obiectivelor pe care și le-a stabilit organiza Ńia.
• Antreprenor – managerul ia uneori decizii privind s chimb ări în mersul organiza Ńiei. El
trebuie s ă ini Ńieze schimb ările și are un rol activ în a decide ceea ce trebuie f ăcut.
Principial, managerul ac Ńioneaz ă din proprie ini Ńiativ ă.
• Factor de solu Ńionare a perturb ărilor – uneori, managerul trebuie s ă ia decizii care
decurg din evenimente neprevizibile care nu sunt su b controlul lui. Abilitatea de a
reac Ńiona la evenimente este o tr ăsătur ă managerial ă important ă. Managerul are nevoie
să în Ńeleag ă problemele și s ă aplice metode de solu Ńionare a conflictelor.
• Factor de alocare a resurselor – acest rol apare ca extrem de important în majoritatea
analizelor organiza Ńionale. Mintzberg subliniaz ă faptul c ă prin deciziile legate de
alocarea resurselor, managerul planific ă timpul, programeaz ă munca și autorizeaz ă
ac Ńiunile. Rareori resursele sunt adecvate cererii, ia r managerul trebuie s ă ia decizii
bazate pe informa Ńii incomplete. Trebuie evitate deciziile arbitrare – managerul trebuie
să încerce s ă aloce resursele în func Ńie de nevoi, echitate, performan Ńă , și s ă evite
alocarea acestora ca urmare a traficului de influen Ńă , a rela Ńiilor de prietenie sau din
motive coercitive.
• Negociator – reprezint ă "o explorare a resurselor în timp util". Un manage r trebuie s ă
negocieze cu al Ńii și, în cadrul procesului s ă ia decizii legate de repartizarea resurselor
organiza Ńiei.
Pentru Mintzberg, aceste zece roluri, dau cea mai a decvat ă descriere a ceea ce fac
managerii de fapt. În aceste roluri informa Ńia este crucial ă, managerul fiind cel care stabile ște
priorit ăŃile informa Ńionale. Cu ajutorul rolurilor interpersonale, manag erul prime ște informa Ńii și
prin rolurile decizionale le utilizeaz ă.
Pentru a putea aplica cu succes aceste roluri un ma nager are nevoie de aptitudini tehnice,
umane și conceptuale.
Aptitudinile tehnice se refer ă la nivelul de competen Ńă într-o activitate specific ă, legat
adeseori de lucruri, nu de oameni. Aptitudinile teh nice includ de obicei procese specializate și
metodologii, sau proceduri și tehnici necesare muncii într-un domeniu specific.
Abilitatea managerilor de a lucra eficient cu al Ńii – ca indivizi și ca grup – este o reflectare a
aptitudinilor lor umane. Un manager cu aptitudini u mane eficiente va fi con știent de atitudinea,
percep Ńia și sentimentele altora și le va lua în considerare în procesul managerial. Managementul
este un proces continuu de în Ńelegere a comportamentului și atitudinilor celorlal Ńi și de
comportare într-o manier ă care s ă duc ă la încredere și credin Ńă .
Aptitudinile conceptuale sunt reprezentate de abili tatea de a în Ńelege rela Ńiile din situa Ńiile
complexe, de a vedea conexiuni în haos, și de a avea o viziune de viitor. Managerul trebuie s ă
poat ă s ă vad ă organiza Ńia și opera Ńiunile ca un întreg. Diferitele procese, intr ări și ie șiri,
interac Ńiunea dintre componentele organiza Ńiei, și inter-rela Ńiile dintre organiza Ńie și mediul
exterior trebuie privite ca ceva singular, ca o ent itate ce include tot.
Având ca baz ă aceste no Ńiuni teoretice referitoare la func Ńiile, rolurile și aptitudinile
necesare managerilor, ace știa î și pot constitui propria concep Ńie, î și pot proiecta propriul stil
managerial și î și pot dezvolta aptitudini manageriale specifice.

305
4. Autoritatea și responsabilitatea
Conceptual autoritatea este o rela Ńie cu trei termeni care se instituie între un:
• purt ător (P)
• subiect (S) în cadrul unui
• domeniu (D) anumit.

P PS S
PD SD
D

Figura 18.1 .
Sursa: Bochensky, J.M, 1992

Rela Ńia PS este o rela Ńie tranzitiv ă, altfel spus dac ă A este o autoritate pentru B în
domeniul X iar B este o autoritate pentru C în acel a și domeniu, atunci A este o autoritate și
pentru C în domeniul X. Dac ă îns ă A este o autoritate pentru B în domeniul X iar B e ste o
autoritate pentru C în domeniul Y, nu se poate face nici o inferen Ńă cum c ă A este o
autoritate pentru C în Y; o asemenea inferen Ńă realizat ă poart ă numele de "abuz de
domeniu" al autorit ăŃii.
Autoritatea implic ă un proces de comunicare al unui mesaj de la P la S și apoi
acceptarea semnifica Ńiei mesajului transmis, pe tot acest parcurs putând ap ărea distorsiuni
legate de comunicare fie la nivelul P (care este em i Ńă torul) fie la nivelul lui S care este
receptorul; aceste distorsiuni pot avea multiple ca uze și forme, fiind descrise mai am ănun Ńit
în sec Ńiunea legat ă de procesul comunic ării. Din descrierea conceptual ă se pot face dou ă
inferen Ńe majore:
a) nu exist ă persoan ă care s ă nu fie o autoritate m ăcar într-un domeniu;
b) nu exist ă persoan ă care s ă fie autoritate în toate domeniile
O defini Ńie func Ńional ă a autorit ăŃii ar fi: capacitatea de a modifica atitudinea sau
comportamentul altor persoane. Exist ă o întreag ă literatur ă referitoare la rela Ńia dintre
autoritate și putere, existând diferite abord ări ale subiectului (de ex.: autoritatea=putere
legitim constituit ă), îns ă pentru a schematiza expunerea de fa Ńă le vom considera
cvasiechivalente.
4.1. .Surse ale autorit ăŃi
• nivelurile superioare ale sistemului
• controlul asupra unor resurse critice
• charisma
1. În cazul nivelurilor superioare ale sistemului auto ritatea se na ște la un nivel înalt al
sistemului și este apoi transmis ă spre nivelurile subiacente; în acest context "cel mai înalt
nivel al sistemului" ar putea fi divinitatea, const itu Ńia, șeful statului sau voin Ńa colectiv ă a
poporului;
2. Pentru a fi o surs ă de autoritate resursele trebuie s ă aib ă trei caracteristici
a) să fie esen Ńiale pentru func Ńionarea organiza Ńiei;

306
b) să fie în cantit ăŃi reduse, sau concentrate în posesiunea unui num ăr restrâns de
indivizi;
c) să fie nesubstituibile;
Aceste trei atribute fac ca o resurs ă s ă fie critic ă și creeaz ă dependen Ńa organiza Ńiei
fa Ńă de acei indivizi sau grupuri care controleaz ă respectivele resurse. Derivat din aceast ă
categorie este și controlul asupra unor resurse speciale, anume con știin Ńele și abilit ăŃile
personale, deosebite; aceasta este, anticipând pu Ńin prezentarea, sursa principal ă a autorit ăŃii
personalului medical, mai ales a medicilor. Ace știa sunt percepu Ńi ( și pretind) a avea
controlul asupra unor resurse deosebite: acelea de a relua/îmbun ătăŃi via Ńa semenilor!
Charisma reprezint ă capacitatea de a inspira altor indivizi dorin Ńa de a se identifica
(sau imita) cu de Ńin ătorul acestei calit ăŃi. Aceast ă surs ă de autoritate este dependent ă de o
multitudine de factori subiectivi, precum prestigiu l sau admira Ńia atribuite de al Ńii
individului sau grupului charismatic (acestea fiind influen Ńate de variabile precum normele
și valorile societ ăŃii). Din acest motiv aceast ă surs ă de autoritate este cel mai greu de definit
și cuantificat dar cu toate acestea joac ă un rol important în rela Ńiile sociale (de la alegerea
pre ședintelui la urmarea indica Ńiilor superiorului ierarhic, charisma poate fi fact orul decisiv,
de și dup ă cum ar ătăm subiectiv!).
Discu Ńia despre bazele conceptuale ale autorit ăŃii ca și despre distinc Ńia între tipurile
de surse ale autorit ăŃii este important ă nu doar din punct de vedere teoretic ci și în termeni
practici: managerii eficien Ńi sunt cei care știu s ă contrabalanseze sursele autorit ăŃii (s ă-și
extrag ă autoritatea din mai multe surse) și în acela și timp s ă nu încerce s ă-și exercite
autoritatea în arii în care nu sunt competen Ńi (adic ă s ă nu realizeze "abuzul de domeniu"
descris anterior). De asemenea managerii de succes trebuie s ă știe s ă utilizeze sursele de
autoritate în concordan Ńă cu subiec Ńii ce se dore ște a fi influen ŃaŃi și cu obiectivele
preconizate.
4.2. Tipuri de autoritate în management
În general în literatura de specialitate sunt descr ise trei tipuri de autoritate:
1. ierarhic ă ("line" sau deontic ă);
2. a expertului ("staff" sau epistemic ă) sau a cuno știn Ńelor;
3. func Ńional ă.
Tipuri de autoritate
• Autoritatea ierarhic ă (line) deriv ă din principiul scalar (unul din principiile
fundamentale ale managementului) conform c ăruia un superior exercit ă controlul
direct asupra subordonatului s ău. Este vorba de o rela Ńie de autoritate direct ă,
"linear ă" sau pas-cu-pas. Managerul prin excelen Ńă trebuie s ă fac ă apel la acest tip
de autoritate, știut fiind c ă într-o organiza Ńie eficient ă trebuie s ă existe o singur ă
linie de subordonare direct ă.
• Autoritatea expertului apar Ńine acelor indivizi sau grupuri dintr-o organiza Ńie a
căror principal ă func Ńie e de a furniza sfaturi, sugestii sau recomand ări celor cu
autoritate ierarhic ă. Acest gen de autoritate caracterizeaz ă rela Ńiile în care purt ătorul
autorit ăŃii poate consilia dar nu poate lua decizii obligato rii pentru personal.
• Autoritatea func Ńional ă se refer ă la autoritatea pe care un individ sau
departament a primit-o relativ la o anumit ă problem ă legat ă de activit ăŃi desf ăș urate
de personalul din alte departamente. În acest caz n u se mai aplic ă principiul de
comand ă, managerii direc Ńi fiind priva Ńi de autoritatea lor pe un domeniu limitat,
aceast ă autoritate fiind delegat ă altor persoane de c ătre superiori.
De Ńin ătorii autorit ăŃii expertizei ("staff") trebuie s ă adere la ierarhie, la linia autorit ăŃii
ierarhice.

307
Autoritatea ierarhic ă și epistemic ă (staff) se caracterizeaz ă dup ă tipul de rela Ńii pe care
de Ńin ătorii le au în organiza Ńie și nu dup ă ceea ce fac; nu pot exista departamente cu
autoritate epistemic ă pur ă, f ără o rela Ńie de autoritate ierarhic ă, atât în cadrul lor cât și fa Ńă
de restul organiza Ńiei.
Uneori se afirm ă c ă cei ce au autoritate ierarhic ă trebuie s ă ac Ńioneze iar cei cu
autoritate epistemic ă (staff) trebuie s ă gândeasc ă pentru a-i sf ătui pe primii; ca atare se
pledeaz ă pentru o descriere managerial ă între autoritatea pozi Ńiei (ierarhic ă) și cea a ideilor
(staff).
Trebuie amintit îns ă c ă managerii nu- și pot împ ărŃi responsabilitatea, nu pot delega o
parte a muncii lor și s ă men Ńin ă doar alta (adic ă ei s ă ac Ńioneze, iar de gândit s ă o fac ă al Ńii
– consilierii!!). Deci atunci când autoritatea idei lor apar Ńine unei persoane e dificil ca
autoritatea de a comanda (în acela și domeniu) s ă fie de Ńinut ă de altcineva.
Distinc Ńia este îns ă necesar ă pentru ca subordona Ńii/personalul s ă știe în ce calitate
ac Ńioneaz ă. Cei cu func Ńii "staff" trebuie s ă consilieze iar superiorii lor s ă ia decizii pe
lan Ńul scalar.
Puterea de decizie trebuie s ă stea doar la cei cu autoritate ierarhic ă; neîn Ńelegerea
acestui lucru duce la multe fric Ńiuni și impasuri în func Ńionarea organiza Ńiilor.
Se afirm ă uneori c ă autoritatea epistemic ă (staff) este mai necesar ă în planificare și
control; cum am men Ńionat îns ă nu trebuie s ă existe departamente cu autoritate staff pur ă ci
doar persoane cu asemenea func Ńii în cadrul departamentelor, care s ă se supun ă îns ă
rela Ńiilor ierarhice.
Referitor la autoritatea func Ńionala este important s ă prezent ăm succint etapele
recomandate pentru dezvoltarea autorit ăŃii func Ńionale, tocmai datorit ă faptului c ă duce la
diminuarea importan Ńei unuia dintre principiile managementului.
Ca prim ă etap ă, managerul poate permite unei persoane cu autorita te epistemic ă s ă
transmit ă informa Ńiile și propunerile direct c ătre subordona Ńii s ăi, f ără s ă mai treac ă pe la el
(ex.: informa Ńii despre calitatea actului medical în diferite sec Ńii). O a doua etap ă poate
consta în a permite exper Ńilor s ă se consulte cu managerii și s ă le arate cum poate fi
opera Ńionalizat ă informa Ńia (s ă-i instruiasc ă deci); în acest caz este necesar acordul prealabil
al managerilor respectivi.
Autoritatea func Ńional ă deplin ă este atunci când unei persoane i se deleg ă autoritatea
de a prescrie anumite metode sau politici de urmat, într-un compartiment în care nu el este
șeful ierarhic (managerul). Un exemplu frecvent: un contabil poate prescrie tuturor
departamentelor unei organiza Ńii tipurile de eviden Ńe obligatorii.
Autoritatea func Ńional ă este limitat ă de obicei la zona lui "cum", uneori "când", foarte
rar "unde", "ce" sau "cine". Aceasta pentru c ă func Ńionalizarea autorit ăŃii dus ă la extrem
duce la distrugerea rolului managerului, adic ă la pierderea capacit ăŃii de a planifica,
organiza, încadra personal, conduce și controla. Din aceste motive autoritatea func Ńional ă
trebuie folosit ă cât mai parcimonios. Se recomand ă ca atunci când nu este sigur cine s ă aib ă
conducerea s ă se renun Ńe la autoritatea func Ńional ă în favoarea celei ierarhice.
Pentru a men Ńine unitatea de comand ă se mai recomand ă ca autoritatea func Ńional ă s ă
nu se manifeste sub primul nivel al superiorului, i .e. s ă nu se dea instruc Ńiuni la baz ă,
ocolind șeful ierarhic și sc ăzându-le astfel dramatic prestigiul și implicit autoritate
ierarhic ă; în plus natura sarcinii pentru care exist ă autoritate func Ńional ă trebuie s ă fie foarte
clar definit ă, altfel putându-se ajunge la blocaj func Ńional.
Toate ac Ńiunile manageriale implic ă atât elemente de autoritate ierarhic ă cât și
epistemic ă, trebuind îns ă în Ńeles când cineva ac Ńioneaz ă ca autoritate func Ńional ă și când ca
autoritate epistemic ă. Se sugereaz ă deseori și faptul c ă nu este bine s ă existe prea mul Ńi
exper Ńi într-o organiza Ńie: ei propun doar planuri pe care al Ńii trebuie s ă le aplice, fapt ce

308
poate duce la difuziunea r ăspunderii și în final la e șec. În plus supozi Ńia c ă expertul
gânde ște "mai bine" ca managerul este deseori primejdioas ă fiindc ă aceast ă "gândire" poate
fi rupt ă de realitate; mai mult, managerul trebuie s ă aib ă capacitatea de a judeca ( și) singur
informa Ńiile furnizate de exper Ńi.
Trebuie subliniat c ă expertul (autoritate epistemic ă) trebuie s ă rezolve probleme, nu s ă
creeze altele noi; i.e. recomand ările lor trebuie s ă fie suficient de complete și de clare încât
să fac ă posibil un r ăspuns simplu (Da/Nu) din partea superiorului ierarh ic, f ără necesitatea
unei activit ăŃi suplimentare de reanalizare.
În final vom men Ńiona c ă cei cu autoritate epistemic ă nu trebuie s ă-și aroge meritul
unei ac Ńiuni bazate pe sfatul lor, nu doar pentru a reduce fric Ńiunile, ci și pentru c ă
managerii ce le-au acceptat sfaturile poart ă întreaga responsabilitate pentru succesul sau
insuccesul demersului.
4.3. Delegarea autorit ăŃii
Delegarea este arta/ știin Ńa de a transfera o parte din autoritatea proprie su bordona Ńilor
astfel încât ace știa s ă fie r ăspunz ători în fa Ńa ta, de și responsabilitatea general ă pentru
atingerea obiectivului propus î Ńi revine în întregime (ca manager). Scopul primar e ste deci
atingerea unui obiectiv anume, aceasta fiind și prima etap ă a procesului; al doilea pas
const ă în a decide cui se deleg ă autoritatea; al treilea: alocarea resurselor neces are atingerii
obiectivelor și patru: contactul cu subordonatul.
Delegarea autorit ăŃii se face Ńinând cont de urm ătoarele principii:
1. principiul deleg ării dup ă rezultatele a șteptate: autoritatea delegat ă trebuie s ă permit ă
realizarea obiectivului propus;
2. principiul defini Ńiei func Ńionale, care implic ă definirea:
• a ceea ce se cere de la fiecare individ/departament ca rezultate și activit ăŃi,
• rela Ńiile cu alte departamente,
• rela Ńiile cu alte posturi/pozi Ńii (se refer ă la fi șa postului);
3. principiul scalar, se refer ă la lan Ńul autorit ăŃii directe în toat ă organiza Ńia: definit clar
cine ce autoritate are, astfel ca personalul s ă știe de cine s ă asculte și la cine s ă se adreseze
pentru probleme ce le dep ăș esc autoritatea. Cu cât linia autorit ăŃii e mai clar ă cu atât este
mai eficient ă luarea deciziilor și comunicarea în organiza Ńie;
4. principiul autorit ăŃii de nivel: managerii de la fiecare nivel al organ iza Ńiei trebuie s ă ia
deciziile la care au dreptul conform autorit ăŃii delegate și doar în problemele ce le dep ăș esc
aceast ă autoritate s ă se adreseze superiorilor ierarhici; s ă se evite astfel "delegarea invers ă"
sau "de jos în sus": problemele se reîntorc pentru solu Ńionare la superiorii ierarhici, ace știa
trebuind astfel s ă ia decizii în locul subordona Ńilor;
5. principiul unit ăŃii de comand ă: o persoan ă trebuie s ă raporteze unui singur superior (cu
excep Ńiile discutate anterior) sc ăzând astfel riscul conflictelor și al ambiguit ăŃilor
instruc Ńiunilor și crescând responsabilitatea pentru realizarea obie ctivelor propuse;
6. principiul responsabilit ăŃii absolute: nici un superior ierarhic nu poate sc ăpa, prin
delegare, de responsabilit ăŃile func Ńiei sale. În acela și timp responsabilitatea subordona Ńilor
în fa Ńa superiorilor ierarhici e absolut ă, o dat ă ce au acceptat o sarcin ă și au primit
mijloacele și resursele de a o duce la îndeplinire;
7. principiul parit ăŃii responsabilit ăŃii și autorit ăŃii. Atâta vreme cât autoritatea d ă dreptul
de a realiza anumite sarcini, iar responsabilitatea este obliga Ńia de a le îndeplini corect,
rezult ă c ă autoritatea trebuie s ă corespund ă responsabilit ăŃii, i.e. responsabilitatea pentru
anumite activit ăŃi nu poate fi mai mare decât cea corespunz ătoare autorit ăŃii delegate și nici
nu trebuie s ă fie mai mic ă. Se evit ă astfel situa Ńia în care managerii trag la r ăspundere
subalternii pentru neîndeplinirea unor sarcini pent ru care ace știa nu au avut autoritatea
necesar ă; se evit ă și cazul contrar în care este delegat ă suficient ă autoritate, dar cel ce o

309
de Ńine nu este controlat pentru utilizarea ei eficient ă, ambele ipoteze ducând la un
management neperformant.
Variabile ce influen Ńeaz ă gradul de delegare a autorit ăŃii
1. similaritatea func Ńiilor: se refer ă la gradul în care func Ńiile îndeplinite de personalul
subordonat aceluia și manager sunt la fel sau diferite, autoritatea del egat ă variind în func Ńie
de aceste extreme;
2. contiguitatea geografic ă: Ńine cont de localizarea spa Ńial ă a personalului ce raporteaz ă
aceluia și superior;
3. complexitatea func Ńiilor: ia în considera Ńie natura (dificultatea) func Ńiilor îndeplinite de
personalul sau departamentele ce raporteaz ă managerilor;
4. conducere și control: ia în calcul gradul de preg ătire al personalului și gradul de
supraveghere necesar;
5. coordonarea: se refer ă la timpul necesar pentru a men Ńine leg ătura cu alte
departamente/compartimente;
6. planificarea: reflect ă importan Ńa și complexitatea obiectivelor departamentului și
implicit timpul necesar managerului pentru planific area activit ăŃii unit ăŃii sale.
łinând cont, concomitent, de toate aceste variabile se poate aproxima gradul de
delegare a autorit ăŃii în diferite organiza Ńii, i.e. num ărul de manageri necesari pentru
organiza Ńie. De remarcat sintagma "aproxima", deoarece deleg area implic ă și o latur ă care a
făcut pe mul Ńi cercet ători s ă vorbeasc ă despre o "art ă a deleg ării".
Arta deleg ării implic ă:
• receptivitatea managerului: s ă accepte ideile altora, chiar dac ă nu consoneaz ă cu ale
sale;
• dorinŃa managerului de a împ ărŃi autoritatea: s ă nu-și opreasc ă pentru sine decât ce e
cel mai avantajos pentru organiza Ńie, restul s ă-l delege, chiar dac ă l-ar putea realiza și
singur;
• capacitatea managerului de a accepta gre șelile subalternilor, având în vedere c ă f ără
aceasta nu poate exista delegare;
• încrederea în subordona Ńi: este riscant ă, dar este temelia unei deleg ări eficiente (pentru
reducerea riscurilor trebuie cânt ărite calit ăŃile persoanelor alese în raport cu obiectivul
dorit);
• utilizarea unor controale globale, centrate pe obie ctive și nu pe activit ăŃi, care s ă fie și
feed-back eficient pentru cei c ărora li s-a delegat autoritatea.
Pentru prevenirea unei deleg ări ineficiente a autorit ăŃii sunt de re Ńinut urm ătoarele:
• delegarea unei autorit ăŃi suficiente pentru atingerea rezultatelor dorite;
• selec Ńionarea persoanelor în func Ńie de natura sarcinilor ce trebuie realizate și
"antrenarea" acestora, având în vedere c ă preg ătirea influen Ńeaz ă gradul de autoritate
delegat ă care s ă permit ă men Ńinerea unor linii de comunica Ńie deschise, contactul, ori
de câte ori este necesar cu subalternii;
• realizarea unor sisteme și metode de control adecvate, care s ă men Ńin ă un echilibru
între un control rigid și "sc ăparea total ă a controlului";
• recompensarea autorit ăŃii asumate în mod eficient, exemplele pozitive fiin d de obicei
un stimul puternic nu doar pentru cel ce este aprec iat ci și pentru restul organiza Ńiei.
În final vom încerca s ă sintetiz ăm impactul unor aspecte legate de autoritate la niv elul
organiza Ńiilor socio-medicale, sub forma unui ghid practic p entru managerii din acest
domeniu:
1. În majoritatea unit ăŃilor sanitare, autoritatea deriv ă din multiple surse: ierarhice,
controlul asupra unor resurse critice, expertiza și charisma. Managerii ce doresc s ă fie

310
eficien Ńi într-un asemenea mediu trebuie s ă fie în stare s ă diferen Ńieze diferitele surse ale
autorit ăŃii, s ă fie aten Ńi fa Ńă de bazele propriei autorit ăŃi și s ă aib ă grij ă s ă ac Ńioneze în
consonan Ńă cu a ștept ările celorlal Ńi membri ai organiza Ńiei.
Trebuie evitat "abuzul de domeniu", i.e. asumarea d e responsabilit ăŃi manageriale în
virtutea autorit ăŃii epistemice în domeniul clinic, f ără dublarea acestora de competen Ńe
specifice managementului.
2. Managerii sanitari trebuie s ă în Ńeleag ă costurile, riscurile și beneficiile asociate utiliz ării
fiec ărui tip de autoritate și s ă poat ă aprecia pe care anume s ă o foloseasc ă în func Ńie de
situa Ńie și oameni.
3. Autoritatea în organiza Ńiile socio-medicale ar trebui considerat ă mai degrab ă ca o resurs ă
limitat ă și nu ca una inepuizabil ă. De aceea managerii ar trebui s ă-și direc Ńioneze eforturile
către problemele prioritare sau c ătre ac Ńiunile ce pot avea cele mai mari beneficii, fiind g ata
să cedeze din autoritate în alte domenii neprioritare .
4. Natura complex ă a organiza Ńiilor din domeniul social conduce de obicei la mult iple
centre de autoritate. Deseori managerii pot influen Ńa via Ńa organiza Ńiei nu prin autoritatea
ierarhic ă ci prin stabilirea unor rela Ńii personale cu ceilal Ńi de Ńin ători de autoritate și prin
angajarea în diferite "jocuri" de influen Ńare a autorit ăŃii.
5. Dualitatea autorit ăŃii și multiplele obiective ale organiza Ńiilor sociale pot duce la
conflicte între indivizi și/sau grupuri. În aceste condi Ńii managerii cu cuno știn Ńe și calit ăŃi în
domeniul negocierii pot s ă-și sporeasc ă autoritatea.
6. O alt ă modalitate de a spori autoritatea managerial ă este de a integra activit ăŃile clinice
cu cele manageriale; o modalitate utilizat ă este încurajarea personalului socio-medical de a
dezvolta sisteme de monitorizare și evaluare a propriilor performan Ńe.
7. Organiza Ńiile socio-medicale sunt caracterizate prin multipl e niveluri func Ńionale; în
asemenea condi Ńii aten Ńia trebuie concentrat ă pe dezvoltarea unor mecanisme formale de
coordonare și comunicare între toate aceste paliere (medical, n ursing, administra Ńie etc.).
8. În ultima vreme presiunile derivate din necesit atea controlului costurilor, oferta crescut ă
a for Ńei de munc ă calificate (num ăr crescut de medici în special), ca și anumite op Ńiuni
ideologice de orientare c ătre mecanismele pie Ńei au f ăcut ca pozi Ńia managerilor s ă se
înt ăreasc ă fa Ńă de cea a personalului medical în multe Ńă ri și au oferit o mai mare
posibilitate managerilor de a influen Ńa comportamentul individual al medicilor. Acest ă
posibilitate ar trebui utilizat ă în continuare de profesioni știi din domeniul managerial, atât
prin dezvoltarea unor aptitudini noi, cât și prin încurajarea implic ării personalului medical
în func Ńii manageriale, chiar cu norm ă întreag ă, încercându-se astfel delimitarea mai clar ă a
domeniului managerial de celelalte domenii de activ itate.

Tipuri și mecanisme de luare a deciziei
5. Teoria deciziei
Defini Ńie
Teoria deciziei se ocup ă de procesul lu ării deciziilor, mai ales în condi Ńii de incertitudine,
când este necesar a se evalua un num ăr de alternative de ac Ńiune, înainte de a se lua decizia
final ă.
Teoria deciziei analizeaz ă tipurile de decizie, define ște reguli de baz ă ale procesului și
dezvolt ă metode de luare a deciziei folosind diferite model e și proceduri.
Pentru rezolvarea unei probleme trebuie parcurse ma i multe etape:
• sesizarea problemei
• clarificarea și analizarea problemei

311
• definirea obiectivelor, identificarea constrângeril or și determinarea
criteriilor
• generarea de solu Ńii alternative
• evaluarea solu Ńiilor
• selectarea solu Ńiei celei mai bune
• planificarea ac Ńiunii
• comunicarea deciziei și motivarea ei
• ac Ńiune
• monitorizare, control, revizuire
Toate aceste etape presupun existen Ńa informa Ńiei.
5.1. Tipuri de decizie
Deciziile pot fi clasificate în func Ńie de:
• scopul lor
• structura lor
• complexitatea lor
• gradul de dependen Ńă și influen Ńa asupra altor decizii
• gradul de incertitudine existent
• circumstan Ńele în care se ia decizia
• timpul disponibil
Fiecare din aceste caracteristici pot fi reg ăsite într-un proces de luare a deciziei.
Scopul deciziei
Dup ă scop deciziile pot fi:
• strategice – pe termen lung, iau în considerare pro bleme generale care
afecteaz ă p ărŃi importante din organiza Ńie sau întreaga organiza Ńie; sau
• tactice – pe termen mai scurt, se refer ă la probleme opera Ńionale care, de și
pot afecta întreaga organiza Ńie, vor avea un impact mai important asupra unei
anumite func Ńii sau unui anumit departament al organiza Ńiei.
Structur ă
Dup ă structur ă deciziile pot fi:
• structurate și neambigui – sunt decizii bine definite, op Ńiunile sunt clare și
explicite, exist ă criterii de evaluare; sau
• nestructurate și ambigui – circumstan Ńele în care se ia decizia sunt neclare,
motivele lu ării deciziei sunt prost definite, op Ńiunile existente sunt neclare, iar
criteriile de evaluare a rezultatelor deciziei nu s e afl ă la îndemân ă.
Complexitate
Deciziile pot fi mai mult sau mai pu Ńin complexe în func Ńie de num ărul de factori care le
afecteaz ă. Ace ști factori pot fi:
• interni – procese și tehnologii complexe, multe produse sau o re Ńea de
distribu Ńie complicat ă
• externi sau de mediu – pia Ńă foarte segmentat ă, schimb ări rapide în
tehnologie, complica Ńii politice, sociale și economice.
Grad de dependen Ńă și influen Ńă
Deciziile pot fi mai mult sau mai pu Ńin dependente de alte decizii – trecute, prezente
sau viitoare – și pot la rândul lor influen Ńa alte decizii. Toate acestea trebuie luate în
considerare și pot cre ște complexitatea procesului de luare a deciziei.
Incertitudinea

312
Deciziile pot fi luate în condi Ńii de certitudine când toate datele relevante sunt
cunoscute și toate consecin Ńele probabile pot fi prev ăzute.
Sau deciziile pot fi luate în condi Ńii de incertitudine, fie din cauz ă c ă nu toate datele sunt
cunoscute sau deoarece rezultatele pot fi afectate de consecin Ńele greu de prev ăzut ale
comportamentului uman.
Atunci când incertitudinile sunt inerente sistemulu i se poate folosi ceea ce se cheam ă
un proces de modelare conjunctural sau "pe ghicite" .
Circumstan Ńele în care se iau deciziile
Deciziile pot fi:
1. decizii de oportunitate – pentru a exploata o șans ă de a crea un nou produs/serviciu
sau de a intra pe o pia Ńă nou ă
2. decizii de problem ă – pentru a face fa Ńă unei probleme imediate dar nu critice; pot fi
proactive, în sensul c ă anticipeaz ă o dificultate sau reactive, în sensul c ă încearc ă s ă fac ă
fa Ńă unei probleme ap ărute
3. decizii de criz ă – ce privesc probleme majore de management de obic ei impuse din
afara organiza Ńiei
Scale de timp
Deciziile trebuie luate în condi Ńii de urgen Ńă mai mare sau mai mic ă, în func Ńie de
circumstan Ńe.
Reguli de baz ă în luarea deciziei
Exist ă patru reguli de baz ă de luare a deciziei:
1. Optimist. Alege op Ńiunea care poate da rezultatele cele mai bune (regu la maximax)
2. Pesimist. Alege op Ńiunea cu cea mai mare valoare a rezultatului cel ma i pu Ńin posibil
(regula maximin sau maximax cost)
3. Costul de oportunitate. Ce oportunit ăŃi pierdem dac ă alegem un curs de ac Ńiune și nu
altul? Aici trebuie luat ă în discu Ńie Regula Regret. Dac ă decidem asupra unei op Ńiuni, când
vom privi înapoi, cât de mult vom regreta c ă nu am decis asupra celei mai bune op Ńiuni date
fiind circumstan Ńele ap ărute?
4. Valoarea a șteptat ă. Alege op Ńiunea în concordan Ńă cu probabilitatea estimat ă de
apari Ńie a unei anumite situa Ńii.
5.2. Tehnici de luare a deciziei
Exist ă mai multe tehnici folosite în luarea deciziei: mat ricea decizional ă, arborele
decizional, algoritmul deciziei, modelarea, simular ea etc.
Vom detalia aici doar arborele decizional.
Arborele decizional
Deciziile trebuie adesea luate în condi Ńiile existen Ńei unui num ăr de alternative de
ac Ńiune ale c ăror rezultate sunt incerte. De asemenea anumite ac Ńiuni pot afecta alte ac Ńiuni
care urmeaz ă și aceste efecte posibile trebuie luate în considera re înc ă de la început.
Arborii decizionali sunt o modalitate de a eviden Ńia probleme de acest gen,
caracterizate de interac Ńiunea dintre incertitudine și decizii de tipul "ori/ori".
Ei reprezint ă anatomia unor puncte de decizie secven Ńial ă, ale c ăror implica Ńii pot fi
găsite la nivelul ramurilor arborelui. Astfel conseci n Ńele deciziilor viitoare pot fi urm ărite în
sens retrograd pentru a evalua influen Ńa lor asupra deciziei prezente.
Stadiile construirii unui arbore decizional sunt:
1. listarea deciziilor și a incertitudinilor în ordine cronologic ă
2. construirea arborelui cu punctele sau nodurile deci zionale și nodurile op Ńionale (vezi
figura)
3. atribuirea de costuri, beneficii și probabilit ăŃi diferitelor ramuri

313
4. analizarea arborelui prin metoda "rostogolirii înap oi", prin identificarea costurilor și
beneficiilor începând cu punctul final și terminând cu obiectivul original de la nivelul
primei decizii

Figura 18.2. Structura unui arbore decizional

Decizia:
– este proces creativ, ce implic ă „n” persoane ce vor reac Ńiona pozitiv sau negativ la ea
– chiar a nu reac Ńiona la o decizie este un r ăspuns
– pentru rezolvarea problemelor exist ă un proces decizional ce implic ă tehnici și reguli
– comunicarea între persoanele implicate în procesul decizional este cel mai important
element
Luarea deciziei nu presupune întotdeauna o abordare pur ra Ńional ă, uneori procesul de
luare a deciziei este un proces intuitiv, haotic ca re necesit ă flexibilitate în gândire. De aceea
criteriile de evaluare a implement ării deciziei trebuie definite și trebuie informat cel ce va
duce la îndeplinire decizia. Adecvarea lu ării unei decizii trebuie verificat ă, uneori fiind
necesar ă reevaluarea deciziei în lumina noilor informa Ńii disponibile și realizarea unor
schimb ări din mers. Acest lucru implic ă o abilitate crescut ă de a te descurca în necunoscut,
având în vedere c ă în momentul lu ării unei decizii se poate întâmpla ca s ă nu fie disponibile
toate informa Ńiile necesare. Este important de asemenea modul de comunicare a deciziei
având în vedere faptul c ă orice decizie dep ăș ește sistemul în care ac Ńioneaz ă, putându-se
extinde și la alte sisteme, ex. decizia de a reduce procentu l cazurilor sociale internate în
spitale afecteaz ă și alte domenii decât cel medical. Comunicarea deciz iei implic ă trei
factori: cel care transmite – calea de comunicare – cel care recep Ńioneaz ă. De aceea trebuie
să ne asigur ăm c ă aceasta este f ăcut ă într-un mod corect (vezi capitolul referitor la
comunicare). În acela și timp trebuie avut ă în vedere și situa Ńia particular ă de luare a
deciziei în grup, situa Ńie întâlnit ă în diferite tipuri de organiza Ńii socio-medicale.
Principalele variante de luare a deciziei în grup s unt:
– decizia prin lipsa de r ăspuns, în care sunt sugerate/prezentate diferite id ei pân ă când
una este acceptat ă f ără comentarii; este considerat ă o metod ă consumatoare de timp,
care ar trebui utilizat ă doar în lipsa altor alternative.
– decizia prin regula autorit ăŃii, în care conduc ătorul este cel care ia decizia, dup ă ce
ascult ă discu Ńiile și argumentele aduse de membrii grupului; este o var iant ă rapid ă, dar = nod decizional
= nod op Ńional

314
care depinde mult de capacitatea managerului de a s intetiza și alege varianta cea mai
adecvat ă.
– decizia prin regula minorit ăŃii, apare atunci când un individ sau un subgrup cu
autoritate argumenteaz ă și sus Ńine puternic un anumit punct de vedere și “for Ńeaz ă”
restul grupului s ă adopte propria op Ńiune.
– decizia prin regula majorit ăŃii, în care este adoptat ă varianta sus Ńinut ă de majoritatea
membrilor grupului; uneori poate s ă reflecte mai mult loialitatea și/sau afinit ăŃile
personale și mai pu Ńin consisten Ńa propunerii adoptate; poate crea tensiuni prin
individualizarea a dou ă subgrupuri: cei care câ știg ă și cei care pierd.
– decizia prin consens, în care fiecare membru al gru pului î și exprim ă și sus Ńine o
anumit ă opinie, fiind adoptat ă prin negociere acea variant ă care nu mai na ște
controverse; trebuie avut în vedere faptul c ă se poate ajunge la un “fals consens” în
care unii membri ai grupului renun Ńă la varianta proprie pentru a nu fi pu și într-o
postur ă “nepl ăcut ă” fa Ńă de restul membrilor grupului.
Ca principale avantaje ale lu ării deciziei în grup se pot aminti: ob Ńinerea de informa Ńii și
cuno știn Ńe mai complete, cre șterea gradului de acceptare a solu Ńiilor adoptate și o
legitimitate sporit ă a variantelor adoptate. Ca principale dezavantaje se pot cita: cantitatea
de timp crescut ă necesar ă adopt ării soluŃiei dorite, presiunea spre conformitate între to Ńi
membrii grupului și, nu în ultimul rând, disiparea responsabilit ăŃii pentru solu Ńiile adoptate.

V.Managementul organiza Ńional

1.Defini Ńie și obiectiv
Managementului organiza Ńional este procesul de dezvoltare și operare a organiza Ńiilor
pentru a fi siguri c ă acestea func Ńioneaz ă eficient. Se ocup ă de structura organiza Ńiei și
de modurile în care pot fi ob Ńinute cele mai bune rezultate de la membrii organiz a Ńiei care
lucreaz ă în cadrul respectivei structuri
Obiectivul managementului organiza Ńional este cre șterea eficien Ńei organiza Ńiei. O
organiza Ńie eficient ă poate fi definit ă ca o organiza Ńie care î și realizeaz ă cu succes
obiectivele și care î și respect ă responsabilit ăŃile fa Ńă de to Ńi cei ce particip ă într-un anumit
mod la activitatea organiza Ńiei: ac Ńionari, angaja Ńi, clien Ńi, furnizori sau, la modul general
vorbind, fa Ńă de comunitate.
Factori ce contribuie la eficien Ńa organiza Ńiei:
1. conducere vizionar ă (de la cel mai înalt nivel)
2. echip ă managerial ă puternic ă
3. for Ńă de munc ă bine motivat ă, angajat ă, performant ă și flexibil ă
4. o structur ă adecvat ă opera Ńiunilor și culturii organiza Ńiei și mediului în care
func Ńioneaz ă
5. echip ă de lucru eficient ă în toat ă organiza Ńia reu șind s ă men Ńin ă conflictul sub
control
6. scopuri și strategii bine definite pentru a se putea opera c u ele
7. o presiune continu ă pentru inovare și pentru o utilizare cât mai eficient ă a noi
tehnologii, asociat ă cu capacitatea de a administra și a intensifica schimbarea, de a
administra diversitatea și de a realiza un grad rezonabil de ordine, în cond i Ńiile de
incertitudine, chiar în haos
8. o cultur ă pozitiv ă a corpora Ńiei care acoper ă un sistem de valori care pune accentul
pe performan Ńă și calitate. Stilul managementului care este o parte a culturii, ar trebui

315
să furnizeze suprema Ńia în timp ce promoveaz ă „o cultur ă a consensului” în care este
încurajat ă implicarea angaja Ńilor în dezvoltarea organiza Ńiei
9. func Ńionarea organiza Ńiei ca o „organiza Ńie de înv ăŃă mânt”, adic ă o organiza Ńie
care faciliteaz ă studiul tuturor membrilor ei și care se transform ă continuu
10. o capacitate de a opera în mod flexibil și de a reac Ńiona rapid la schimb ări,
asociat ă cu capacitatea de a ac Ńiona rapid și de a face ca lucrurile s ă mearg ă bine
11. o orientare puternic ă spre pia Ńă care se concentreaz ă pe maximizarea vânz ărilor
profitabile prin dezvoltarea produselor și serviciilor care vor satisface nevoile și
dorin Ńele consumatorului. Filozofia de pia Ńă a organiza Ńiei va accentua importan Ńa de a
comunica clien Ńilor existen Ńi și poten Ńiali avantajele produselor și a serviciilor care li se
ofer ă. Va avea drept scop asigurarea c ă cererile sunt realizate pentru satisfac Ńia atât a
clien Ńilor (deoarece ei ob Ńin ceea ce doresc) cât și a comer Ńului (deoarece î și
realizeaz ă obiectivele financiare și de dezvoltare)
12. o baz ă financiar ă solid ă și sisteme bune pentru evaluarea și controlul costurilor în
management, punându-se accent pe realizarea m ăsur ătorilor și pe eficien Ńa costurilor

2. Activit ăŃile în managementului organiza Ńonal
Managementul organiza Ńional se preocup ă de:
• schema organiza Ńiei
• managementul culturii
• managementul echipei
• managementul flexibilit ăŃii
• managementul schimb ării
Schema organiza Ńiei. Defini Ńii
• Structura organiza Ńiei. Structura unei organiza Ńii const ă din func Ńiile și
departamentele între care sunt realizate anumite rela Ńii ce implic ă
exercitarea autorit ăŃii și schimbul de informa Ńii. Structura trebuie s ă fie
corespunz ătoare scopului organiza Ńional și situa Ńiei existente.
• Schema organiza Ńiei. Schema organiza Ńiei este procesul de divizare a
sarcinilor manageriale într-o diversitate de activi t ăŃi și de stabilire a
mijloacelor de coordonare a acestor activit ăŃi. Schema organiza Ńiei se
preocup ă de aspectele structurale ale organiza Ńiei. Are drept scop analizarea
rolurilor și rela Ńiilor astfel încât efortul colectiv s ă poat ă fi organizat explicit
pentru realizarea scopurilor specifice.
Linii directoare pentru schema organiza Ńiei
Teoreticienii clasici au dezvoltat un set de princi pii ale organiza Ńiei, dar ideea c ă acestea se
puteau aplica în mod universal nu mai este justifi cat ă. În orice caz, principiile erau deseori
incompatibile. Cu toate acestea, exist ă un num ăr de linii directoare ce ar putea fi luate în
considerare când proiect ăm sau modific ăm structurile organiza Ńiei, de și aplicarea lor va
depinde de caz. Acestea sunt descrise mai jos:
• Distribuirea sarcinilor. Activitatea care urmeaz ă s ă fie dus ă la îndeplinire trebuie s ă fie
definit ă și distribuit ă în mod corespunz ător angaja Ńilor sau departamentelor.
Activit ăŃile conexe trebuie s ă fie grupate împreun ă pentru evitarea golurilor sau
multiplic ării muncii. Problemele care necesit ă o decizie trebuie s ă fie abordate cât mai
aproape de zona de ac Ńiune. Managerii nu trebuie s ă fac ă prea mult și nici nu trebuie s ă
exercite un control rigid, permanent.
• Nivelele din structur ă. Prea multe nivele de management și control inhib ă comunicarea
și creeaz ă o activitate suplimentar ă ( și slujbe). Scopul trebuie s ă fie reducerea la minim

316
a num ărului de nivele. Cu toate acestea, reducerea num ărului de nivele pentru crearea
unor structuri mai plate, impune cerin Ńa stringent ă de a îmbun ătăŃii munca în echip ă,
delegarea și metodele de integrare a activit ăŃilor când bucla de control este mult mai
mare și rolul managerilor de rang intermediar nu mai exis t ă. Procesul de reducere a
num ărului de nivele (straturi) este facilitat prin util izarea tehnologiei informa Ńiei pentru
a intensifica fluxul informa Ńional și pentru a ajuta procesul de luare a deciziilor.
• Amplitudinea (bucla) controlului. Num ărul de persoane care poate fi administrat sau
controlat în mod corespunz ător de cineva este limitat, dar acesta difer ă în func Ńie de
activit ăŃi. Majoritatea oamenilor pot lucra chiar dac ă bucla de control este mai mare,
atâta timp cât sunt preg ăti Ńi s ă delege mai mult pentru a evita s ă fie implica Ńi în prea
multe detalii și s ă dezvolte o munc ă în grup mai bun ă a indivizilor care le raporteaz ă.
De fapt, buclele largi de control sunt benefice deo arece pot spori delegarea și munca
în echip ă și îl „elibereaz ă” pe managerul de la cel mai înalt nivel l ăsându-i mai mult
timp pentru luarea deciziilor și pentru planificare. Atunci când num ărul personalului
coordonat este foarte mic, acest fapt încurajeaz ă managerii s ă se implice în activitatea
care are loc sub nivelul lor, limitând dezvoltare a profesional ă a subordona Ńilor lor.
• O persoan ă, un șef. Vorbind în general, indivizii ar trebui s ă raporteze unui singur șef.
Aceasta împiedic ă ordinele contradictorii care pot apare în cazul ex istentei mai multor
superiori ierarhici pentru o singur ă persoan ă. Dac ă managerul evit ă subordona Ńii
imedia Ńi, când d ă instruc Ńiuni, poate provoca confuzii și poate s ă submineze autoritatea
acestora în fa Ńa subalternilor.
• Descentralizarea. Autoritatea care ia decizii trebu ie s ă fie delegat ă cât mai aproape de
locul ac Ńiunii. Exist ă o întreag ă dezbatere asupra descentraliz ării la nivelul unei
organiza Ńii: discu Ńia nu se refer ă la faptul dac ă descentralizarea este "bun ă" sau nu, ci
mai degrab ă la echilibrul care ar trebui s ă existe între centralizare și descentralizare. Ca
principale argumente în favoarea unei sporite desce ntraliz ări organiza Ńionale sunt
men Ńionate:
– permite ca deciziile s ă fie luate mai aproape de nivelul opera Ńional;
– serviciile suportive (ex: administra Ńia) vor fi, probabil mai eficiente dac ă sunt
furnizate cât mai aproape de activit ăŃile pe care trebuie s ă le sprijine;
– furnizeaz ă posibilitatea preg ătirii managerilor, prin delegarea autorit ăŃii (care
este esen Ńa descentraliz ării);
– de obicei are un impact pozitiv asupra moralului și motiva Ńiei personalului.
În continuare vom prezenta succint și factorii care influen Ńeaz ă gradul de descentralizare
unei organiza Ńii:
• Costul deciziei (uneori numit costul gre șelilor): cu cât costul asociat unei
decizii gre șite este mai mare, cu atât respectiva decizie va fi luat ă mai la vârf,
deci descentralizarea va fi diminuat ă (de ex: diferen Ńa între descentralizarea
puterii de decizie de a cump ăra avioane sau scaune); asta nu semnific ă c ă
managerii superiori gre șesc mai pu Ńin (de și ar putea fi real, având mai multe
informa Ńii și fiind teoretic mai bine preg ăti Ńi); motivul real este c ă
responsabilitatea unei erori le revine în totalitat e; trebuie îns ă prevenite
exager ările: uneori centralizarea cost ă mai mult decât prezumtivele gre șeli ale
subordona Ńilor.
• Uniformitatea politicilor: favorizeaz ă centralizarea, atunci când consisten Ńa
activit ăŃilor organiza Ńiei este primordial ă.

317
• Dimensiunea unit ăŃii: cu cât organiza Ńia este mai mare cu atât e mai mare
descentralizarea, asta deoarece timpul necesar lu ării deciziilor în asemenea
unit ăŃi este lung, iar deciziile încete cost ă, solu Ńia fiind descentralizarea.
• Tradi Ńia organiza Ńiei: poate avea o mare influen Ńă , mai ales dac ă a avut succes,
putând stimula fie centralizarea, fie descentraliza rea.
• Concep Ńia superiorilor: influen Ńeaz ă de asemenea gradul în care ei sunt
dispu și s ă delege din propria autoritate și s ă accepte riscurile asociate.
• Concep Ńia angaja Ńilor: dorin Ńa lor de a avea ini Ńiativ ă și a-și asuma riscuri.
• Disponibilitatea managerilor: dac ă sunt pu Ńini e greu de realizat o
descentralizare l ărgit ă. Cheia descentraliz ării este antrenarea managerilor, iar
descentralizarea este cea mai bun ă metod ă de antrenament.
• Tehnicile de control disponibile: influen Ńeaz ă gradul descentraliz ării, f ără
control eficient neputând fi vorba de descentraliza re, ci de pierderea
controlului organiza Ńiei.
• Dinamica unit ăŃii: când se dore ște o schimbare rapid ă descentralizarea, chiar
cu manageri neexperimenta Ńi, poate fi solu Ńia "for Ńându-se" practic, astfel,
schimbarea; dimpotriv ă în companiile vechi, conservatoare, care nu agreea z ă
schimb ările bru ște, este favorizat ă centralizarea.
În afara acestor factori, to Ńi interni organiza Ńiei, pot exista și influen Ńe exterioare care
să faciliteze sau nu descentralizarea, ca de ex: legi sla Ńia, climatul socio-economic, filosofia
politic ă dominant ă.
• Optimizarea structurii. Ave Ńi totdeauna în vedere o schem ă a organiza Ńiei ideale, dar
nu uita Ńi c ă aceasta poate c ă va trebui s ă fie modificat ă pentru a se potrivi aptitudinilor și
competen Ńelor indivizilor cheie.
• Relevan Ńă pentru necesit ăŃile organiza Ńionale. Structura organiza Ńiei trebuie s ă fie
amendat ă sau dezvoltat ă pentru a r ăspunde necesit ăŃilor existente. În condi Ńiile actuale de
dezorganizare și schimbare aceasta înseamn ă o tendin Ńă spre structuri mai descentralizate și
mai flexibile cu o responsabilitate mai mare acorda t ă indivizilor și cu l ărgire a utiliz ării
echipelor care creeaz ă proiectele pentru a administra atât ocaziile favor abile cât și situa Ńiile
amenin Ńă toare. Acest lucru implic ă o abordare nebirocrat ă, neoficial ă, coordonat ă pentru
schema organiza Ńiei (de exemplu., forma organiza Ńiei va urma func Ńiile sale și nu invers).
Abordarea fundamental ă a schemei organiza Ńiei const ă în a:
• defini ce face organiza Ńia existent ă – scopurile și obiectivele ei
• analiza și identifica activit ăŃile sau sarcinile personalului individual
• distribui activit ăŃile ce au leg ătur ă cu acestea
• distribui activit ăŃile legate de grup îndeplinite de personal în unit ăŃile
organiza Ńionale
• furniza pentru management și a coordona activit ăŃile de la fiecare nivel de
responsabilitate
• stabili rela Ńiile de raportare și de comunicare.

3. Organiza Ńii formale și informale. Departamentarea
Organiza Ńiile se nasc din nevoia uman ă de cooperare.
Ele au o structur ă formal ă și una informal ă, ce determin ă fluxul de activitate și
rela Ńiile interpersonale din acea organiza Ńie.
Structura formal ă este planificat ă și public ă, cea informal ă este neplanificat ă și
implicit ă. Structura formal ă este reprezentat ă de structura oficial ă a organiza Ńiei
(organigrame, fluxuri de produc Ńie), în timp ce structura informal ă a organiza Ńiei este

318
reprezentat ă de rela Ńiile personale neoficiale ce se stabilesc între mem brii organiza Ńiei și
care influen Ńeaz ă eficacitatea cu care organiza Ńia î și desf ăș oar ă activitatea. Cele dou ă tipuri
de structuri sunt complementare.
Organiza Ńiile formale sunt acele organiza Ńii în care activit ăŃile a dou ă sau mai multe
persoane sunt coordonate în mod con știent spre un obiectiv dat. Esen Ńa lor const ă în
existen Ńa unui scop comun con știentizat. Persoanele din aceste organiza Ńii au deci un scop
comun, comunic ă între ele și au voin Ńa de a ac Ńiona. Organiza Ńiile formale î și au definit ă o
zon ă clar ă de libertate de ac Ńiune.
Structurile informale sunt date de existen Ńa unor activit ăŃi de grup f ără un scop comun
con știentizat, în care grupurile sunt dinamice, se fac și se desfac și în care de dezvolt ă
rela Ńiile interpersonale.
Rolul organiza Ńional incorporeaz ă obiective verificabile (vezi planificarea), sarcin i și
activit ăŃi clar definite și o arie de autoritate bine în Ńeleas ă. Pentru ca rolul s ă fie opera Ńional
este nevoie pe lâng ă resurse și instrumente, de informa Ńie.
Pentru definirea structurii organiza Ńiei și a rolurilor este nevoie de gruparea
activit ăŃilor necesare atingerii scopurilor, de desemnarea u nui manager cu autoritate pentru
a controla aceste grup ări de activit ăŃi cât și de coordonarea orizontal ă și vertical ă a acestora.
Proiectarea structurii organiza Ńiei se face pentru: a clarifica cine ce trebuie s ă fac ă,
cine r ăspunde de ce rezultate; a îndep ărta obstacolele datorate confuziei și nesiguran Ńei
sarcinilor de lucru; a stabili o re Ńea de comunicare a deciziilor care s ă reflecte și s ă sprijine
obiectivele organiza Ńiei.
Dou ă principii de baz ă ac Ńioneaz ă aici:
a) principiul unit ăŃii obiectivelor – o structur ă organiza Ńional ă este eficace dac ă
favorizeaz ă contribu Ńia indivizilor la atingerea scopurilor și obiectivelor organiza Ńiei.
b) principiul eficien Ńei – o structur ă organiza Ńional ă este eficient ă dacă favorizeaz ă
atingerea obiectivelor de c ătre oameni (deci este eficace) la un cost minim sau cu
consecin Ńe nefavorabile minime.
Organizarea ca proces presupune câ Ńiva pa și esen Ńiali:
1. stabilirea obiectivelor organiza Ńiei
2. formularea obiectivelor derivate, a planurilor și politicilor
3. identificarea și clasificarea activit ăŃilor necesare pentru atingerea obiectivelor
4. gruparea activit ăŃilor în lumina resurselor umane și materiale disponibile și a modului
cel mai bun de folosire a acestora
5. delegarea autorit ăŃii necesare îndeplinirii activit ăŃilor de c ătre șeful fiec ărui grup
6. legarea acestor grup ări atât pe orizontal ă cât și pe vertical ă prin rela Ńii de autoritate și
sisteme informa Ńionale.
Organiza Ńiile de obicei prezint ă diferite nivele de organizare deoarece întotdeauna
exist ă o limit ă în ceea ce prive ște num ărul de persoane ce se afl ă sub îndrumarea unui
manager. Acest principiu simplu era cunoscut înc ă din antichitate. Înainte de a porni exodul
în Egipt, Moise prime ște urm ătorul sfat:
"Tu nu po Ńi face acest lucru singur. Alege Ńi oameni capabili și f ă-i conduc ători asupra
miilor, sutelor, cincizecilor și zecilor. Las ă-i pe ei s ă judece. Toate lucrurile mari s ă le
aduc ă la judecata ta, dar lucrurile m ărunte s ă le judece ei. "
Departamentarea organiza Ńiilor se face tocmai pentru ca un manager s ă aib ă autoritate
asupra activit ăŃilor specifice dintr-o arie distinct ă, o diviziune sau o filial ă a unei
organiza Ńii.
Departamentarea poate fi: numeric ă, în timp, pe func Ńii, teritorial ă, pe produse, pe
client, pe marketing, pe proces sau echipamente, pe servicii.

319
Cea mai frecvent ă este departamentarea func Ńional ă care are avantajul c ă este logic ă,
demonstrat ă în timp, bazat ă pe specializarea ocupa Ńional ă, ceea ce simplific ă formarea cât
și asumarea responsabilit ăŃii rezultatelor. Ea implic ă un control de la vârf, este eficient ă în
utilizarea for Ńei de munc ă și puterea și prestigiul activit ăŃii de baz ă sunt bine ap ărate de
manageri.
Astfel vom întâlni frecvent organiza Ńii împ ărŃite pe departamente de produc Ńie sau de
servicii, financiar, de marketing, de informatic ă etc. Dezavantajele unei astfel de
compartiment ări constau în faptul c ă o astfel de diferen Ńiere duce la apari Ńia loialit ăŃii fa Ńă
de func Ńie nu fa Ńă de organiza Ńie ca întreg, a unor ziduri de comunicare între fun c Ńii,
complic ă formarea și dezvoltarea managerilor și ca urmare promovarea acestora.
În cazul organiza Ńiilor mari, ce cuprind arii geografice întinse, dep artamentarea
func Ńional ă este greu de coordonat. Una dintre problemele ce s e ridic ă este aceea a dorin Ńei
de a exercita controlul – departamentul respectiv u it ă c ă scopul activit ăŃii este de a-i servi
pe ceilal Ńi și dore ște s ă preia controlul (departamentul de personal angajea z ă în locul
managerului).
De asemenea, specializarea extrem ă duce la munc ă neinteresant ă, plicticoas ă care
scade motiva Ńia.
De aceea este bine ca departamentarea s ă se fac ă cât mai aproape de punctul de oferire
al serviciului, deci s ă existe un grad crescut de descentralizare.

4. Cultura organiza Ńional ă
Cultura unei organiza Ńii poate fi definit ă pe larg ca un model de credin Ńe, atitudini,
presupuneri și valori comune într-o organiza Ńie care modeleaz ă modul în care oamenii
ac Ńioneaz ă și interac Ńioneaz ă și care influen Ńeaz ă puternic modul în care lucrurile se pot
realiza. Culturile sunt func Ńionale dac ă sprijin ă în mod pozitiv realiz ările obiectivelor
organiza Ńiei, sau disfunc Ńionale dac ă împiedic ă func Ńionarea eficient ă a organiza Ńiei. Exist ă
numeroase tipologii culturale, una dintre cele mai cunoscute fiind cea elaborat ă de Handy și
care distinge patru mari culturi organiza Ńionale: cultura puterii, personal ă, a rolurilor (sau
birocratic ă) și cea a sarcinilor.
4.1.Cultura puterii : organiza Ńia în care predomin ă o astfel de cultur ă seam ănă cu o
pânz ă de p ăianjen.

Figura 18.3 .

Centrul acestei "pânze" este sursa central ă de putere de la care iradiaz ă agen Ńi ai
acestei puteri, de obicei fiind vorba de speciali ști.
Organiza Ńia se bazeaz ă pe existenta unui lider puternic, charismatic. Str ucturile și
regulile formale sunt considerate mai pu Ńin importante decât personalitatea conduc ătorului.
Organiza Ńia se bazeaz ă pe valori precum încrederea reciproc ă, iar pentru comunicare
interioar ă sunt utilizate contactele interpersonale directe, neexistând canale de comunicare
formale (pre)stabilite riguros.
Pentru a avea succes și a r ăspunde cerin Ńelor mediului, organiza Ńia trebuie sa aib ă
conduc ători dinamici, întreprinz ători.
Acest tip de cultur ă duce la alc ătuirea unor organiza Ńii puternice și încrez ătoare în
capacit ăŃile proprii, care reac Ńioneaz ă rapid în medii instabile și primejdioase. Acest

320
comportament depinde îns ă exclusiv de calitatea persoanelor ce de Ńin puterea,
comportamentul lor fiind esen Ńa succesului organiza Ńiei, de unde importan Ńa acordat ă unei
selec Ńii directe.
Indivizii care agreeaz ă o asemenea cultur ă organiza Ńional ă sunt cei ce nu pun în
prim-planul priorit ăŃilor securitatea locului de munc ă și care iubesc riscul, dar și avantajele
(materiale sau morale) substan Ńiale și rapide.
4.2. Cultura sarcinilor (task culture)
Este caracteristic ă organiza Ńiilor orientate spre atingerea rezultatelor. Poate fi
reprezentat ă ca o re Ńea cu multe noduri (ca o schem ă matricial ă) în care "puterea" se afl ă în
intersti Ńiile acestei re Ńele.

Figura 18.4 .

Filozofia de func Ńionare a unei asemenea organiza Ńii const ă din a pune împreun ă
oamenii potrivi Ńi la nivelul potrivit cu resursele necesare, având o mare autonomie și
libertate pentru realizarea obiectivului stabilit.
Autoritatea este mai ales cea a expertului și mai pu Ńin bazat ă pe pozi Ńia ocupat ă în
structura organiza Ńiei. Este cultura echipei în care nu exist ă ierarhii rigide, capacitatea de
lucru în echip ă fiind cea mai apreciat ă aici. Greu de impus disciplina într-o astfel de
organiza Ńie datorit ă accentului pus pe creativitate și rezisten Ńei fa Ńă de centralism; este
eficace în perioade de schimb ări rapide, cu suficiente resurse disponibile. Cum p oate sugera
și reprezentarea matricial ă, este vorba de o cultur ă a echipei în care rezultatul ob Ńinut de
echip ă îl eclipseaz ă pe cel individual și în care puterea este mult mai dispersat ă fa Ńă de
celelalte tipuri de culturi descrise.
Este o cultur ă ce ofer ă mult ă flexibilitate, într-un mediu instabil asigurând o mare
vitez ă de reac Ńie, necesitând îns ă resurse considerabile pentru a func Ńiona.
4.3. Cultura rolului a fost schematizat ă sub forma unui templu grec.

Figura 18.5 .

Puterea o dau "stâlpii de sus Ńinere", care întruchipeaz ă func Ńiile și departamentele
organiza Ńiei (finan Ńe, produc Ńie etc.), fiecare cu mare autoritate și autonomie intrinsec ă,
individual ă.
Puterea și autoritatea sunt de Ńinute de diferite grupuri cu func Ńii specifice. Fi șa
postului e mai important ă decât cei ce ocup ă postul. Activitatea organiza Ńiei se bazeaz ă pe
proceduri birocratice. Posturile sunt ierarhizate s trict, iar problemele se rezolv ă prin
trimiterea lor c ătre forurile superioare ierarhic. Cele mai bune rez ultate le ob Ńin astfel de
organiza Ńii în medii stabile, cu resurse suficiente, atunci când au de îndeplinit sarcini
repetitive, chiar în volum sporit; managementul est e foarte flexibil, controlul concentrându-

321
se mai ales asupra rezultatelor și mai pu Ńin asupra mijloacelor, de aceea fiind considerat ă și
ca o cultur ă ce poate genera instabilitate.
Mul Ńi teoreticieni consider ă c ă acest gen de cultur ă organiza Ńional ă este cel mai
potrivit cu via Ńa modern ă, din punct de vedere ideologic fiind în ton cu no Ńiunile de
libertate individual ă, capacitate de adaptare, vitez ă de reac Ńie la schimbare.
Dezavantajul principal, cum am ar ătat, const ă în faptul c ă rareori exist ă resurse
suficiente pentru un asemenea tip de organiza Ńie.
4.4.Cultura personal ă poate fi reprezentat ă ca o galaxie cu clustere stelare; este
aceea în care individul creativ este în centrul ate n Ńiei și admira Ńiei organiza Ńiei.

Figura 18.3 .

Dac ă exist ă o structur ă formal ă a organiza Ńiei, aceasta e redus ă la minim, ea
existând doar pentru a-i servi pe indivizii din int erior. Organiza Ńia se focalizeaz ă pe un
cluster de indivizi "stele", iar regulile și normele organiza Ńiei sunt dezvoltate în jurul
acestor personalit ăŃi. În acest model nu obiectivele organiza Ńiei primeaz ă ci cele ale
indivizilor care decid și de Ńin puterea
Individualitatea creativ ă este în centrul aten Ńiei. Structura formal ă este centrat ă în
jurul starurilor individuale, iar ac Ńiunile se desf ăș oar ă numai cu acordul individualit ăŃilor.
Regulile sunt în general pu Ńine și permisive. În general se consider ă c ă profesiile liberale
pot adopta atitudini înrudite cu aceast ă cultur ă, creând mici "celule" de cultur ă personal ă în
interiorul culturii organiza Ńionale mai largi. Spre exemplu un doctor sau un avo cat se
apreciaz ă c ă-și urm ăresc cu preponderen Ńă interesul personal, realiz ările ob Ńinute fiind
pentru propria carier ă și doar indirect și pentru organiza Ńia c ăreia îi apar Ńin; astfel
organiza Ńia (spitalul, baroul etc.) este doar locul unde î și pot desf ăș ura activitatea în interes
personal și doar în subsidiar creând beneficii și pentru organiza Ńie în ansamblu.
Existen Ńa unor indivizi cu asemenea criterii axiologice fac e foarte dificil ă
conducerea organiza Ńiei din care fac parte; deoarece sunt speciali ști, g ăsesc u șor alternative
și ca atare metodele coercitive nu sunt eficiente, a șa c ă de obicei influen Ńarea lor se poate
face doar de personalit ăŃi la fel de puternice, fapt greu de ob Ńinut pe termen lung.
Asemenea organiza Ńii sunt caracteristice mai ales profesiunilor liber ale, medicina fiind unul
din mediile cele mai comune de manifestare ale aces tui tip de cultur ă, în special pân ă în
perioada anilor 1970-1980.
Handy, cel ce a dezvoltat aceast ă tipologie a culturilor organiza Ńionale, crede c ă
exist ă o leg ătur ă important ă între tipul cultural și eficien Ńa organiza Ńiei. El nu sugereaz ă
îns ă c ă exist ă o cultur ă perfect ă, sau c ă o anume cultur ă este mai bun ă decât alta per se, ci
mai degrab ă sus Ńine c ă eficien Ńa provine din dezvoltarea acelei culturi care se po trive ște cel
mai bine provoc ărilor externe și interne ale organiza Ńiei. Astfel, de exemplu dac ă mediul
este stabil, resursele relativ consistente, iar cer in Ńele organiza Ńiei se refer ă la cantit ăŃi mari
(de produse, de servicii etc.) ob Ńinute îns ă prin opera Ńiuni rutiniere, atunci o cultur ă a
valorilor va fi cea mai nimerit ă. Dac ă mediul se schimb ă rapid și resursele sunt rezonabile,
atunci o cultur ă mai flexibil ă, orientat ă spre rezultate va servi organiza Ńia mai bine, iar
cultura serviciilor va fi posibil mai nimerit ă decât cea mai pu Ńin dinamic ă a rolurilor.
Toate aceste tipologii sugereaz ă c ă cultura este un ingredient important al
performan Ńei organiza Ńionale. Acest lucru este cu atât mai important în o rganiza Ńiile socio-

322
medicale, unde rela Ńiile personale, interumane sunt în centrul activit ăŃii zilnice; în aceste
condi Ńii numai împ ărt ăș irea unui set comun de valori și norme pot reduce complexitatea și
incertitudinea asociat ă unei asemenea activit ăŃi, facilitând procesele de luare a deciziei,
coordonare și control.

5.Managementului culturii organiza Ńionale
Managementul culturii se refer ă la reintroducerea sau implementarea unei
culturi func Ńionale existente sau schimbarea unei culturi disfun c Ńionale . Abordarea va
fi efectuat ă prin unele considera Ńii generale ca cele discutate mai jos. Managementul
culturii este o problem ă de analiz ă și diagnostic urmate de aplicarea unei m ăsuri de
consolidare corespunz ătoare sau de schimbarea metodei de lucru.
5.1. Considera Ńii generale
Deoarece culturile au evoluat și sunt de obicei adânc înr ădăcinate sunt dificil de
schimbat. Este foarte greu s ă-i faci pe oameni s ă-și schimbe atitudinile și credin Ńele de mult
timp încet ăŃenite, și, deseori, încerc ările de a face acest lucru e șueaz ă. Tot ceea ce se poate
face este s ă-i facem s ă-și schimbe comportamentul în a șa fel încât s ă reduc ă elementele
disfunc Ńionale în cultur ă și s ă sprijine introducerea elementelor func Ńionale.
Dar schimbarea comportamentului nu este întotdeauna u șoar ă, de și va avea loc în
situa Ńii dramatice cum ar fi crize, schimbarea unei propr iet ăŃi sau sosirea unui conduc ător
puternic, autocrat, charismatic și vizionar.
5.2. Analiz ă și diagnostic
Analiza culturii și diagnosticarea nevoilor manageriale poate fi înde plinit ă pe o
baz ă continu ă prin observarea și notarea comportamentelor care indic ă valorile și normele
prevalente în organiza Ńie. O analiz ă mai detaliat ă ar putea utiliza instrumente cum ar fi
interviurile, chestionarele, focus grupurile (grupu ri reprezentative de angaja Ńi ale c ăror
opinii sunt recomandate în problemele organiza Ńionale sau de munc ă), discu Ńii privind
atitudini și seminariile de lucru.
5.3. Tehnicile managementului culturii
Una sau mai multe din urm ătoarele abord ări pot fi utilizate pentru a ajuta la managementul
culturii:
• Problema declar ării misiunii și a valorii care statueaz ă în mod explicit încotro se
îndreapt ă organiza Ńia și valorile pe care le adopt ă pentru a ajunge acolo – dar aceste
declara Ńii trebuie s ă reprezinte realitatea și trebuie s ă fie urmate de seminarii de lucru,
preg ătire și discu Ńii care s ă traduc ă cuvintele în fapte.
• Seminarii de lucru care s ă adune la un loc persoanele implicate pentru discut area noilor
valori și modalit ăŃi de comportament și practic ă aplicabilit ăŃii lor.
• Programe de educa Ńie și preg ătire care s ă l ărgeasc ă cuno știn Ńele și s ă înve Ńe noi
deprinderi.
• Programe de management al performan Ńei care s ă asigure prin mecanisme de fixare a
obiectivului și de evaluare a performan Ńei c ă valorile, normele și comportamentele pe
care programul de schimbare cultural ă îl dezvolt ă sunt absorbite și ac Ńioneaz ă ca parte
a procesului normal de management.
• Sisteme de recompensare care s ă recompenseze angaja Ńii pentru comportamentul care
este în concordan Ńă cu valorile precizate într-un program de schimbare a culturii.
Astfel de programe pot fi utilizate nu numai pentru schimbare dar și pentru
reconsolidarea unei culturi. În mod ideal, ele ar t rebui s ă fie conduse pe o baz ă
organiza Ńional ă vast ă, dar s-ar putea s ă trebuiasc ă s ă se recunoasc ă c ă diferite p ărŃi ale
organiza Ńiei pot în mod legitim s ă aib ă diferite culturi și c ă acest lucru ar putea fi
neproductiv prin impunerea unei culturi noi asupra lor.

323
VI. Managementul echipei –component ă a managementului culturii

Managementul organiza Ńional se preocup ă de cea mai bun ă utilizare a oamenilor.
Trebuie s ă se recunoasc ă c ă organiza Ńiile sunt sisteme cooperatiste care constau din gru puri
de oameni ce muncesc împreun ă. Ei pot lucra în grupuri oficiale alc ătuite pentru realizarea
unui scop definit sau pot lucra informal.
Managementul echipei este procesul de îmbun ătăŃire a calit ăŃii muncii în echip ă la
nivel organiza Ńional. Munca în echip ă devine mai semnificativ ă când tehnologia sau
procesele de operare necesit ă o activitate „celular ă” sau o interac Ńiune substan Ńial ă între
persoanele ce îndeplinesc diferite func Ńii dar care au un scop comun. Munca în echip ă este
mai important ă în perioadele de schimbare rapid ă sau de criz ă. O organiza Ńie care trebuie s ă
se adapteze rapid la schimbare va trebui s ă se bazeze pe munca în echip ă astfel încât s ă
poat ă s ă-și concentreze anumite resurse și s ă r ăspund ă în mod rapid la noile ocazii
favorabile sau la situa Ńii amenin Ńă toare.
Tendin Ńa ca organiza Ńiile s ă devin ă orizontale, deoarece nivelele de stratificare ale
managementului sau de control sunt neacoperite, cre eaz ă necesitatea unei mai bune munci
în echip ă. În aceste cazuri, managerii vor avea bucle de con trol mai mari și vor trebui s ă
delege o responsabilitate mai mare echipelor lor, c are, la rândul lor, vor fi for Ńate s ă-și
coordoneze propria activitate mai degrab ă decât s ă se bazeze pe șeful ierarhic. Devin și mai
importante echipele ce realizeaz ă proiecte interdisciplinare, caz frecvent în asiste n Ńa socio-
medical ă. Disponibilitatea imediat ă a informa Ńiei manageriale și facilit ăŃile de comunicare
furnizate prin tehnologia informa Ńional ă asist ă echipele neoficiale s ă func Ńioneze mai
eficient.
Tehnici de îmbun ătăŃire a muncii în echip ă:
• Alege Ńi persoanele care se vor adapta culturii și muncii celorlal Ńi dar care, totu și, au
capacitatea de a- și asuma responsabilitatea când este necesar.
• Accentua Ńi faptul c ă munca constructiv ă în echip ă este o valoare fundamental ă în
organiza Ńie.
• Fixa Ńi obiective cu deschidere mare pentru persoanele ca re trebuie s ă lucreze împreun ă.
Acestea vor lua forma scopurilor ce trebuiesc reali zate sau a proiectelor ce trebuiesc
duse la bun sfâr șit prin ac Ńiune comun ă.
• La nivelul sec Ńiilor sau departamentelor, crea Ńi grupe autonome de lucru care s ă
răspund ă pentru toate aspectele activit ăŃii lor și care pot s ă nu fie conduse de un
superior ierarhic formal desemnat.
• Evalua Ńi performan Ńa oamenilor nu numai pe baza rezultatelor ob Ńinute dar și pe baza
gradului în care ace știa sus Ńin valoarea muncii în echip ă.
• Încuraja Ńi personalul s ă creeze re Ńele de lucru – lucrurile se realizeaz ă în organiza Ńii, ca
și în lumea exterioar ă, în func Ńie de persoana pe care o cunoa ștem și de ceea ce
cunoa ștem. Faptul c ă suntem corec Ńi, dar nu putem s ă-i facem pe ceilal Ńi s ă mearg ă
al ături de noi nu este un lucru pozitiv. Și acest lucru se face cel mai bine prin canale
neoficiale mai degrab ă decât bazându-ne pe rapoarte, recomand ări sau comitete. În
mod accidental, aceasta este o abordare pe care pe rsoanele care nu de Ńin puterea în
organiza Ńie pot s-o foloseasc ă cu rezultate bune.
• Stabili Ńi echipe de lucru (pe proiect) interdepartamentale pe care le ve Ńi instrui asupra
modului cum s ă procedeze pentru îndeplinirea proiectelor.
• Renun ŃaŃi la politicile neproductive.
• Descrie Ńi și gândi Ńi-vă la organiza Ńie ca la un sistem de echipe unite printr-un scop
comun. Nu pune Ńi accent pe ierarhie. Renun ŃaŃi la departamente, dac ă v ă stau în cale,
și nu v ă alarma Ńi dac ă vor exista dezacorduri – aduce Ńi-vă aminte de valoarea
conflictului „constructiv” ca motor al progresului .
• Formula Ńi și implementa Ńi strategiile privind angajarea și comunicarea care dezvolt ă
comuniunea de p ăreri.

324
• Planifica Ńi „zilele libere” și conferin Ńele pentru echipele de lucru astfel încât acestea s ă
poat ă s ă se reuneasc ă și s ă exploreze unele probleme reale f ără presiunea muncii de zi
de zi.
• Recunoa ște Ńi și recompensa Ńi persoanele care au lucrat bine în cadrul echipelo r.
• Introduce Ńi sistemele de recompensare a echipei – recompensar ea echipelor pentru
realizarea obiectivelor.
• Utiliza Ńi programele de preg ătire pentru deprinderea cre ării contactelor interumane.
Deseori acestea pot avea rezultate extrem de benef ice, superioare chiar unor cursuri de
aptitudini speciale (vezi capitolul privitor la dez voltarea lucrului în echip ă).
• Utiliza Ńi abilit ăŃile de creare a echipei și pe cele de preg ătire interactiv ă pentru a
îmbog ăŃi celelalte abord ări, dar nu v ă baza Ńi c ă vor avea efect în afara cazului în care
mesajele pe care le con Ńin sunt în concordan Ńă cu cultura și valorile organiza Ńiei.

VII. Managementul flexibilit ăŃii

O abordare flexibil ă pentru managementul organiza Ńional este necesar ă pentru a ne
asigura c ă organiza Ńia va putea s ă se adapteze la schimbare, s ă reac Ńioneze prompt la noile
situa Ńii amenin Ńă toare și la ocazii favorabile și s ă administreze opera Ńii diverse și
descentralizate. Managementul flexibilit ăŃii este procesul de aplicare a diverselor tehnici
pentru realizarea flexibilit ăŃii în organiza Ńii în scopul îmbun ătăŃirii eficien Ńei generale.
Tehnici de realizare a flexibilit ăŃii
Sistematizarea flexibilit ăŃii ca metod ă de realizare cât mai eficient ă a utiliz ării
resurselor poate avea un num ăr de forme:
• Flexibilitate ce se bazeaz ă pe contractele de munc ă
Aceasta se refer ă la contractele angaja Ńilor care specific ă flexibilitatea ca un aspect
cheie al condi Ńiilor de munc ă. Activit ăŃile sunt descrise în termeni care accentueaz ă scopul
general al activit ăŃii și principalele ei responsabilit ăŃi. Flexibilitatea bazat ă pe contractul de
munc ă se poate realiza și prin angajarea prin contract a muncitorilor c ărora li se cere s ă
lucreze în orice domeniu corespunz ător aptitudinilor lor.
• Flexibilitate bazat ă pe programul de lucru
Aceast ă flexibilitate poate fi realizat ă prin utilizarea orarului flexibil stabilit zilnic (orar
glisant), s ăpt ămânal sau anual.
• Flexibilitate în func Ńie de munca prestat ă (flexibilitate func Ńional ă)
Aceast ă flexibilitate înseamn ă c ă muncitorii pot fi transfera Ńi dintr-o func Ńie în alta și
că este de a șteptat s ă utilizeze o gam ă mai vast ă de abilit ăŃi în cadrul competen Ńelor lor
(multitudine de competen Ńe). Firmele pot dori s ă introduc ă acest tip de flexibilitate dup ă
implementarea unor noi abord ări opera Ńionale cum ar fi sisteme de produc Ńie flexibile,
produc Ńie coordonat ă și sisteme "just-în time".
Flexibilitatea func Ńional ă este în special important ă în cazul organiza Ńiilor care
utilizeaz ă în mod intensiv echipamente și sisteme sofisticate care trebuie s ă fie între Ńinute
în mod corespunz ător dac ă acestea urmeaz ă s ă produc ă la nivel optim. Flexibilitatea
func Ńional ă sau flexibilitatea în func Ńie de munca prestat ă mai înseamn ă c ă acolo unde
cantitatea de munc ă fluctueaz ă, angaja Ńii pot fi transfera Ńi rapid pentru a rezolva sarcinile
suplimentare.
• Flexibilitate în func Ńie de abilit ăŃi (multiperforman Ńă )
Aceast ă flexibilitate poate fi realizat ă numai când angaja Ńii de Ńin abilit ăŃile necesare
pentru îndeplinirea diferitelor sarcini, de exemplu , operatorii care au aptitudinile necesare
nu numai pentru a lucra pe utilajele lor, dar care îndeplinesc și activit ăŃile de între Ńinere și
care rezolv ă defectele și opririle minore.
• Flexibilitatea în func Ńie de organiza Ńie
Abordarea flexibilit ăŃii de c ătre organiza Ńie include utilizarea mai intensiv ă a unui
personal care s ă lucreze part-time (jum ătăŃi de norm ă etc.) sau a unui personal temporar sau

325
a muncitorilor angaja Ńi pe baz ă de contract și se bazeaz ă pe un nucleu de angaja Ńi
permanen Ńi care îndeplinesc func Ńiunile fundamentale ale organiza Ńiei.

VIII. Managementul timpului de lucru

Timpul reprezint ă o resurs ă ce poate fi utilizat ă, dar nu și prelungit ă.
Organizarea timpului de lucru este foarte important ă pentru manager. S-a constatat c ă,
cu cât este mai sus în ierarhie, o mare parte a tim pului managerului este controlat ă de al Ńii,
și anume de superiori, de egali, de subordona Ńi sau de clien Ńi.

1. Folosirea eficient ă a timpului
Folosirea mai eficient ă a timpului presupune în primul rând clarificare sc opului muncii
și stabilirea priorit ăŃilor. Odat ă acestea stabilite, se poate trece la identificarea activit ăŃilor
ce faciliteaz ă atingerea scopirilor prioritare, asigurarea resurs elor necesare activit ăŃii (atât
cele materiale cât și cele de personal), planificarea activit ăŃilor în secven Ńă logic ă cu
specificarea perioadei de timp alocate și autodisciplinarea pentru a respecta planul întocm it
pân ă la atingerea scopului propus sau pân ă când devine clar faptul c ă planul trebuie
schimbat.
S-a încercat analiza folosirii timpului prezent pri n înregistrarea la fiecare jum ătate de
or ă a activit ăŃii în care este angajat managerul și identificarea categoriilor generale de
activitate (planificare, buget, evaluare, decizie e tc.), pentru a determina procentul din
totalul orelor s ăpt ămânii de lucru pentru fiecare categorie.
Dac ă f ăcând aceast ă analiz ă se observ ă c ă, unei categorii de activit ăŃi i se aloc ă un
timp dispropor Ńionat de mare și altei categorii de aceea și importan Ńă un timp prea scurt,
managerul trebuie s ă stabilească obiective pentru restabilirea echilibrului.
S-a observat c ă managerii au tendin Ńa de a aloca mai mult timp activit ăŃii pe care o fac mai
bine și le place, și s ă evite pe cele în care se simt incompeten Ńi.

2. Stabilirea obiectivelor și priorit ăŃilor
Obiectivele pot fi pe termen lung, mediu sau scurt.
Lakein, 1971 propune stabilirea de obiective person ale din trei puncte de vedere:
1. obiective pe care individul ar dori s ă le realizeze în urm ătorii 5 ani
2. obiective pe care individul ar dori s ă le realizeze în urm ătoarele 6 luni
3. obiective pe care individul ar dori s ă le realizeze azi
Pentru obiectivele din cele trei categorii se pot a poi stabili trei tipuri de priorit ăŃi:
A Prioritate înalt ă (trebuie atins ă)
B Prioritate moderat ă (de dorit a fi atins ă)
C Prioritate mic ă (poate fi abandonat ă pentru moment)

3. Instrumente folosite în managementul timpului
Urm ătoarele instrumente pot fi folosite în managementul timpului de lucru:
• matricea decizional ă sau arborele decizional
• graficul Gantt – care este un instrument de planifi care și monitorizare a
timpului de lucru, în cadrul unui proiect complex î n care mai multe activit ăŃi
se pot derula în paralel
• diagrama PERT și metoda drumului critic
Aceste instrumente sunt detaliate în alte sec Ńiuni ale acestei lucr ări.
Stiluri de comportament individual ce favorizeaz ă utilizarea nera Ńional ă a timpului
1. Stilul indecis – duce la amânare, la aglomerare
2. Stilul "prea agreabil" – are dificult ăŃi în a spune NU
3. Sunte Ńi obosit – nu v ă mai pute Ńi concentra, randamentul v ă scade. E preferabil s ă v ă
lua Ńi o perioad ă de odihn ă dup ă care ve Ńi fi mult mai productiv.

326
SFATURI UTILE ÎN MANAGEMENTUL TIMPULUI DE LUCRU

• Înv ăŃaŃi s ă folosi Ńi o agend ă în care s ă v ă programa Ńi întâlnirile de lucru!
• Pentru coresponden Ńă scrie Ńi r ăspunsul la anumite adrese direct pe ele!
• Exist ă începuturi și sfâr șituri de adres ă stereotipe!
• Stabili Ńi un timp fix de durat ă a ședin Ńelor!
• Grupa Ńi sarcinile mici și neimportante pentru a le rezolva în bloc!
• Culege Ńi informa Ńiile necesare și pertinente înainte de a lua o decizie!
• Nu v ă angaja Ńi emo Ńional în problemele altor sectoare care nu afecteaz ă obiectivele pe care vi le-
Ńi propus!
• Da Ńi indica Ńii simple și clare!
• Delega Ńi cât mai mult, amâna Ńi cât mai pu Ńin!
• Înv ăŃaŃi s ă spune Ńi NU, asta nu este problema mea!
• Fi Ńi punctuali și încuraja Ńi punctualitatea altora!
• Mic șora Ńi întreruperile datorate telefoanelor, evita Ńi conversa Ńiile inutile!
• Citi Ńi numai ce este important din coresponden Ńă .
• Începe Ńi discu Ńia în biroul altuia pentru av ă putea retrage când vre Ńi!
• O persoan ă invitat ă s ă stea jos va consuma de 2-3 ori mai mult timp decât necesar!
• Telefonul: – intra Ńi imediat în subiect
– încheia Ńi imediat ce subiectul s-a încheiat
– încerca Ńi ca un sfert din convorbirile dvs. s ă dureze sub 3 minute
• Coresponden Ńa:
– schi ŃaŃi ce vre Ńi s ă scrie Ńi
– ordona Ńi-vă coresponden Ńa
– tipiza Ńi, folosi Ńi c ărŃi po ștale tipizate
– folosi Ńi dictafonul
– nu scrie Ńi dac ă este posibil mai mult de o pagin ă
– sorta Ńi scrisorile – pe cele importante rezolva Ńi-le, pe celelalte da Ńi-le altora sau uita Ńi-le!
– nu p ăstra Ńi pe birou hârtii care nu se rezolv ă!
• Timp pentru lectur ă:
– nu p ăstra Ńi mai mult de dou ă s ăpt ămâni ceea ce nu a- Ńi citit
– citi Ńi numai ce v ă intereseaz ă
• Deciziile minore lua Ńi-le repede. Nu amâna Ńi pân ă în ultima clip ă o decizie – risca Ńi a lua o
decizie proast ă!
• Recompensa Ńi verbal și în scris, repede, imediat ce s-a rezolvat o probl em ă!
• Nu v ă l ăsa Ńi cople șiŃi de activit ăŃi f ără valoare!
• Alege Ńi momentul cel mai oportun din zi pentru activit ăŃile importante – de obicei diminea Ńa
când sunte Ńi odihnit!
• Face Ńi un singur lucru important pe zi!
• O serie de crize pot fi anticipate!
• În caz de criz ă lua Ńi un moment de calm!

IX. Managementul schimb ării

Managementul schimb ării este procesul de sprijinire a organiza Ńiilor în procesul de a
introduce favorabil schimbarea.
1. Tipuri de schimbare
Se descriu mai multe tipuri de schimbare. Dup ă C. Handy schimbarea indus ă poate fi:
de rutin ă, pentru a face fa Ńă unei crize, inovativ ă sau de transformare a organiza Ńiei într-un
sistem social foarte diferit (rar).
1.1. Schimbarea de rutin ă
Acest tip de schimbare este des întâlnit în organiz a Ńii, fiind cel care rezolv ă
problemele, men Ńine statusul quo prin restabilirea continu ă a echilibrului, readuce devia Ńiile
înapoi la normal. Obiectivul ei este de men Ńinere pe linia de plutire – " S ă nu se scufunde
vaporul." Vaporul va pluti atâta timp cât apele sun t lini știte.

327
1.2. Schimbarea în criz ă
Aceasta are loc atunci când apare pe nea șteptate o devia Ńie în buna func Ńionare a
organiza Ńiei, care necesit ă o corectare imediat ă neexistând timp de consultare. În aceste
cazuri sunt necesare decizii rapide care s ă restabileasc ă echilibrul. Decizia este central ă și
unilateral ă, pentru moment indivizii fiind dispu și s ă-și schimbe comportamentul radical
pentru a face fa Ńă crizei.
Acest tip de schimbare este de scurt ă durat ă, radical ă și poate fi comparat ă cu
stingerea unui incendiu izbucnit pe nea șteptate. Pompierul este omul zilei – vine, d ă
ordine, stinge focul și pleac ă.
1.3. Schimbarea inovatoare
Acest tip de schimbare folose ște metoda de încercare și eroare, se bazeaz ă pe
creativitate și duce la aplicarea de noi metode de lucru. Anumite situa Ńii încurajeaz ă
inovarea:
• structurile plate, nebirocratice,
• presiunile externe mari,
• descentralizarea puterii,
• existen Ńa unei formaliz ări minime,
• accentul pe calitate mai mult decât pe volum,
• satisfac Ńia mare în munc ă,
• politicile de personal ce permit ini Ńiativa,
• existen Ńa unor resurse garantate.
1.4. Transformarea
Este o schimbare radical ă ce duce la apari Ńia unei organiza Ńii total diferite, ea vizeaz ă
sincronizarea simultan ă dintre cultura și structura organiza Ńiei, se caracterizeaz ă prin faptul
că schimbarea porne ște de la vârf, unde exist ă întotdeauna o viziune, iar echipa managerial ă
de la vârf este nou ă și în stare s ă ia decizii strategice f ără s ă se implice sentimental. De
asemenea în organiza Ńie exist ă posibilitatea mi șcării masive de personal.
Realizarea managementului schimb ării este unul din rolurile majore pe care le poate
avea un manager într-o organiza Ńie. Pentru a în Ńelege cum se schimb ă organiza Ńiile
managerii trebuie s ă în Ńeleag ă mai întâi cum se schimb ă indivizii. Ideal, la nivel individual
devenim mai întâi con știen Ńi de necesitatea schimb ării, apoi ne form ăm o atitudine fa Ńă de
aceast ă schimbare, iar în sfâr șit, ne modific ăm comportamentul pentru a ne adapta
schimb ării.
Fiecare individ parcurge acest ciclu într-un mod pa rticular, în func Ńie de o serie de
factori precum natura schimb ării, personalitatea individual ă, experien Ńa și abilitatea de a
adopta noul comportament solicitat de schimbare. Or ganiza Ńiile parcurg un ciclu al
schimb ării care reprezint ă modific ările agregate ale comportamentului tuturor membrilo r
componen Ńi. Adoptarea unei noi idei într-o organiza Ńie are forma unei curbe în S: la început
doar pu Ńini indivizi adopta ideea; pe m ăsur ă ce timpul trece se mai adaug ă câ Ńiva, realizarea
unei mase critice de agen Ńi ai schimb ării necesitând o perioad ă mai lung ă de timp.
Din acel moment adoptarea ideii/schimb ării de c ătre ceilal Ńi membrii ai organiza Ńiei va
fi mult mai rapid ă, pân ă în momentul în care majoritatea organiza Ńiei va adopta schimbarea.
Tot acest comportament a fost structurat de c ătre Roger și Shoemaker într-o teorie a
schimb ării care are la baz ă urm ătoarele ipoteze:
• fiecare persoan ă apar Ńine unei reŃele sociale care-i va influen Ńa comportamentul
• oamenii sunt influen ŃaŃi de oameni
• locul ocupat de o persoana într-o astfel de re Ńea (leader, executant etc.) este un bun
predictor al modului în care respectivul va accepta schimbarea
• contactele informale, al ături de cele oficiale, sunt vitale pentru o schimba re reu șit ă
• schimbarea necesit ă timp pentru a se produce.
łinând cont de aceste aspecte se consider ă util, din punct de vedere managerial, ca o
nou ă idee s ă fie testat ă la nivelul liderilor de opinie din organiza Ńie. Dac ă ace știa accept ă

328
noua idee, ei pot servi ca agen Ńi importan Ńi ai schimb ării, putând convinge și modifica
comportamentul celorlal Ńi membri ai organiza Ńiei.
În acela și timp un manager trebuie s ă aib ă în vedere și pe cei ce se opun schimb ării și
să fie con știent de multitudinea formelor de rezisten Ńă la schimbare: de la chestionarea
autorit ăŃii, dezaprobarea metodologiei și/sau a obiectivelor și rezisten Ńa pasiv ă pân ă la
ap ărarea deschis ă a status-quo-ului.
Rezisten Ńa poate avea atât r ădăcini interne cât și externe. Uneori rezisten Ńa reflect ă
constrângerile inerente oric ărui efort de schimbare: lipsa de timp, de fonduri, de personal,
de materiale etc. Rezisten Ńa poate ap ărea și ca o pozi Ńie legitim ă – un punct de vedere
alternativ, cu alte obiective sau strategii. Uneori rezisten Ńa apare ca urmare a insecurit ăŃii
personale, a lipsei de în Ńelegere a celor ce se vor petrece sau pur și simplu datorit ă
complian Ńei la situa Ńia existent ă. Rareori exist ă rezisten Ńă f ără motive. Managerul trebuie s ă
identifice sursele de rezisten Ńă la schimbare și cauzele acestei atitudini, pentru a putea s ă le
fac ă fa Ńă cu succes.

2. Descrierea managementului schimb ării
Din numeroasele metode ale managementului schimb ării, una dintre cele mai
cunoscute este cea descris ă de Mintzberg care se refer ă la:
• Abordarea empirico-ra Ńional ă
• Abordarea normativ-educativ ă
• Abordarea coercitiv ă
• Abordarea consensual ă

3. Abordarea empirico-ra Ńional ă
Postulatul de baz ă al acestui demers sus Ńine c ă oamenii sunt fiin Ńe ra Ńionale care
ader ă/sprijin ă schimb ările dac ă li se demonstreaz ă bine argumentat necesitatea acestora.
Consecutiv, este vorba deci de a demonstra argument at pertinen Ńa și avantajele
schimb ărilor; este deci vorba de a informa pentru a convin ge. Pentru fiecare efort de
schimbare managerul trebuie s ă realizeze o motiva Ńie bine documentat ă și s ă o comunice pe
cât mai multe c ăi posibile. Trebuie avut în vedere c ă pân ă și un demers ra Ńional va genera
rezisten Ńă la schimbare și rezisten Ńa nu este totdeauna ra Ńional ă, a șa c ă vor trebui utilizate și
alte abord ări pentru schimbare.
Cele mai cunoscute exemple de asemenea ac Ńiuni sunt reprezentate de campanii de
sensibilizare, conferin Ńe, cursuri de formare.
Avantajele principale asociate acestei abord ări Ńin cont de faptul c ă astfel se poate
permite atingerea/abordarea unui mare num ăr de persoane în acela și timp; este în acela și
timp și o abordare sus Ńinut ă și valorizat ă de cultur ă democratic ă.
Ca dezavantaje principale se citeaz ă o mai mic ă eficacitate în cazul în care schimbarea
dorit ă necesit ă modificarea unor atitudini cu componente afective – lipse ște feed-backul
care s ă permit ă adaptarea agentului schimb ării având în vedere c ă în aceast ă abordare
comunicarea este mai ales unidirec Ńional ă, de la agentul schimb ării c ătre destinatar.

3. Abordarea normativ-educativ ă
Postulatul de baz ă afirm ă: comportamentul individual este condi Ńionat mai ales de
norme socio-culturale, atitudini și valori. Ca o consecin Ńă , pentru a realiza schimb ări
trebuie ini Ńiat ă educa Ńia indivizilor pentru deprinderea de noi valori, no rme și atitudini,
punându-se accentul pe implicarea personal ă și lucrul în grupuri restrânse numeric.
Ca exemplu de ac Ńiune utilizând aceast ă abordare se poate cita experimentarea unor
noi modalit ăŃi de lucru – cel mai cunoscut exemplu fiind "proiec tele pilot" care încearc ă
schimbarea/modificarea unei st ări existente la o scal ă redus ă cu dublul scop de a testa
validitatea modific ărilor dorite și de a induce schimb ările la nivelul indivizilor.
Avantajul acestui demers este c ă abordeaz ă schimbarea atitudinilor, fapt ce poate
facilita, în caz de reu șit ă, o adeziune real ă, de fond la schimbarea dorit ă.

329
Dezavantajul principal este acela c ă solicit ă de obicei efort sus Ńinut și timp îndelungat:
modificarea atitudinilor are o puternic ă component ă subiectiv ă, ceea ce face ca uneori
aceast ă abordare s ă fie mai delicat ă.

4. Abordarea coercitiv ă
Conform acestei abord ări persoanele care au putere de decizie trebuie s ă decid ă, iar
cele ce nu au putere trebuie s ă accepte schimbarea. Consecutiv acestui postulat, p entru a
produce schimbarea trebuie mai întâi ob Ńinut ă puterea necesar ă de care managerul s ă se
poat ă servi apoi. Managerul trebuie s ă recunoasc ă c ă puterea este exercitat ă în toate rela Ńiile
interumane și c ă conflictele de putere sunt deseori inevitabile, ne cesitând strategii specifice
pentru aplanarea lor. Trebuie Ńinut cont și de faptul c ă dac ă puterea este utilizat ă pentru
ini Ńierea schimb ării, va fi necesar ca întreg procesul de schimbare s ă se bazeze pe o surs ă
stabil ă de putere pentru a fi men Ńinut.
Ca exemplu poate fi cazul directorului unei institu Ńii care modific ă fi șa posturilor (cu
sarcinile corespunz ătoare) angaja Ńilor și care decide ca acestea s ă intre în vigoare imediat
fără nici o consultare prealabil ă a angaja Ńilor, în virtutea prerogativelor func Ńiei sale.
Aceast ă abordare poate fi avantajoas ă pe termen scurt, deoarece consum ă mai pu Ńin
timp și energie decât alte abord ări, fiind indicat ă în special în situa Ńii de urgen Ńă . Corelativ
acestui avantaj este faptul c ă pe termen lung se creeaz ă rezisten Ńă la schimbare, conducând
aproape invariabil la deteriorarea climatului de mu nc ă.

5. Abordarea consensual ă
Aceast ă abordare postuleaz ă c ă oamenii doresc s ă coopereze și dac ă sunt f ăcu Ńi s ă
participe la proces, vor face tot posibilul pentru reu șita schimb ării dorite și de ei și la care
au participat efectiv. Prin urmare este important, atunci când se dore ște o schimbare, ca to Ńi
autorii implica Ńi s ă participe la luarea deciziilor. Abordarea consensu al ă nu semnific ă
neap ărat luarea deciziei prin consens, ci se refer ă la modul de participare (prin consultare).
Ca exemple în care o asemenea abordare este utiliza t ă pot fi citate echipele de lucru
multidisciplinare, luarea deciziilor în grup, negoc ierea inter-grupuri.
Un avantaj al celor ce utilizeaz ă aceast ă abordare este apari Ńia efectului halou-lui:
rezolvarea unei probleme specifice poate avea impac t asupra solu Ńion ării altor probleme; de
asemenea se stabile ște un climat de încredere reciproc ă în echip ă și se faciliteaz ă
semnificativ implementarea schimb ărilor.
Principalul neajuns este acela c ă luarea deciziilor necesit ă timp și efort. Ca atare este
dificil de aplicat atunci când între interesele și obiectivele actorilor exist ă divergen Ńe
semnificative/profunde, iar uneori pot apare "false le consensuri", caz care va duce evident
la nesolu Ńionarea problemelor.

6. Factorii ce influen Ńeaz ă alegerea unei anumite abord ări
În literatura de specialitate ( Bownan, C. si Asch, D., 1987) sunt identificate dou ă
categorii de factori ce trebuie lua Ńi în considera Ńie atunci când se alege o anumit ă abordare
în vederea schimb ării:
1. Factori direct lega Ńi de respectiva schimbare ("task factors" – lega Ńi de sarcin ă)
2. Factori de mediu indirect asocia Ńi cu schimbarea ("non-task factors")
Ace ști factori pot fi detalia Ńi conform tabelului urm ător.

330
Factori care influen Ńeaz ă abordarea schimb ării
Factori lega Ńi de schimbare Factori de mediu indirect asocia Ńi cu
schimbarea
Factor Impact Factor Exemplu/impact

Gradul în care
agentul schimb ării
posed ă
informa Ńiile
necesare
implement ării
schimb ării dac ă da: se poate alege o
abordare mai coercitiv ă
dac ă nu: trebuie utilizat ă o
abordare mai participativ ă a
indivizilor ce de Ńin
informa Ńiile

Cultura
Organiza Ńional ă în cazul în care cultura
organiza Ńional ă tinde s ă
favorizeze implicarea
individual ă în luarea
deciziilor, atunci
abordarea coercitiv ă va
fi dificil de utilizat.

Gradul de
adeziune necesar
pentru
implementarea
schimb ării
grad ridicat : abord ările
consensuale și normativ-
educative vor fi cele mai
indicate
grad redus: abord ările
empirico-ra Ńionale și/sau
coercitive pot fi utilizate
Gradul de
complian Ńă /
acceptare al
agentului
schimb ării fa Ńă de
diferitele abord ări

un agent care consider ă
că schimbarea trebuie s ă
se bazeze pe
modificarea atitudinilor
nu va utiliza eficient o
abordare coercitiv ă.

Urgen Ńa
schimb ării dac ă este mare: abordarea
cea mai utilizat ă este cea
coercitiv ă, fiind cea mai
rapid ă
dac ă nu este mare :
celelalte abord ări, care
necesit ă mai mult timp, pot
fi utilizate
Factorul
fundamental:
Puterea
Puterea se rezum ă,
schematic, la
capacitatea de a produce
modificarea dorit ă; tipul
de interven Ńie ales de
agentul schimb ării va fi
în func Ńie de cantitatea
(calitatea) puterii
de Ńinute, în compara Ńie
cu cantitatea de putere
de Ńinut ă
de destinatarii
schimb ării. Cu cât
agentul schimb ării
de Ńine mai mult ă putere,
cu atât va fi mai în
măsur ă s ă fie mai
coercitiv și invers, cu
cât va avea mai pu Ńin ă
putere cu atât mai mult
va trebui s ă utilizeze
metode necoercitive.

Reac Ńiile anticipate
ale destinatarilor
schimb ării dac ă sunt puternice :
indicate vor fi abord ările
consensuale și normativ-
educative
dac ă sunt reduse : pot fi
avute în vedere abord ările
empirico-ra Ńionale și
coercitive

Cantitatea
resurselor
disponibile dac ă este limitat ă:
abordarea coercitiv ă este
cea mai indicat ă fiind cea
mai pu Ńin "costisitoare"
dac ă este crescut ă: pot fi
utilizate celelalte
abord ări, mai "scumpe",
raportat la resursele
necesare
Gradul de
convergen Ńă între
obiectivele
agentului și
destinatarilor
schimb ării.
dac ă exist ă convergen Ńă :
abord ările empirico-
ra Ńionale și consensual ă
sunt recomandabile
dac ă nu exist ă
convergen Ńă : abordarea
coercitiv ă poate fi cea mai
indicat ă

Tabelul 18.1 .
Sursa: Bownan, C. si Asch, D., 1987, modificat

331
7. Caracteristicile schimb ării
Prin defini Ńie schimbarea este un proces în care condi Ńiile se modific ă de la un moment
la altul. Acest proces are propria dinamic ă, indiferent dac ă modificarea produs ă este bun ă
sau nu, dorit ă sau nu, iar managerii trebuie s ă Ńin ă cont de acest aspect. Uneori managerul
poate altera schimbarea în sine cu scopul de a o fa ce mai u șor acceptabil ă.
Se consider ă ca o schimbare este mai u șor de acceptat dac ă are urm ătoarele caracteristici:
/head2right prezint ă un avantaj relativ , care poate fi determinat utilizând un set de într eb ări ca
cele urm ătoare:
• Este noua idee mai bun ă decât cea din prezent?
• Este mai convenabil ă din punct de vedere al prestigiului social, econom ic, sau al
satisfac Ńiei individuale?
Cu cât vor fi mai multe r ăspunsuri pozitive la aceste întreb ări din partea cât mai multor
membri ai organiza Ńiei, cu atât avantajul relativ va fi mai mare și schimbarea va fi mai u șor
acceptat ă.
/head2right este compatibil ă cu valorile și normele organiza Ńionale existente, cu experien Ńa și
nevoile membrilor organiza Ńiei.
/head2right are un grad de complexitate adaptat organiza Ńiei, este sau nu dificil de în Ńeles, de
utilizat, sau necesit ă calit ăŃi speciale. Desigur trebuie Ńinut cont de faptul c ă pot exista
idei u șor de în Ńeles și de implementat, dar care nu furnizeaz ă o solu Ńie adecvat ă
problemei organiza Ńiei.
/head2right se poate preta la test ări/experiment ări : dac ă modificarea/schimbarea poate fi testat ă
într-un departament/sector limitat al organiza Ńiei înainte de a fi implementat ă la nivelul
întregii organiza Ńii. Acest aspect este important mai ales când rezul tatele a șteptate sunt
riscante sau nesigure, utilizarea unui experiment p utând facilitarea ajust ărilor necesare.
/head2right este observabil ă, i.e. modific ările rezultate în urma procesului de schimbare sunt
vizibile și/sau m ăsurabile.

8. Strategii clasice ale procesului schimb ării
• strategia ierarhic ă "de sus-în-jos" (top-down)
• strategia în "focare contaminante"
• strategia "cle ștelui"
8.1. Strategia ierarhic ă
Este o strategie globalizant ă și integrativ ă care ia în considerare, în acela și timp, toate
dimensiunile organiza Ńiei. Este simultan și o abordare ierarhic ă care se bazeaz ă pe un proces de
implicare progresiv ă ce cuprinde succesiv superiorii ierarhici și to Ńi subordona Ńii lor.
Se apreciaz ă a fi o strategie formal ă și constrâng ătoare de vreme ce manifest ă/expune
clar dorin Ńa conducerii și solicit ă participarea tuturor membrilor în mod obligatoriu.
Pentru a avea șanse de reu șit ă necesit ă o implicare puternic ă, direct ă și constant ă a
managerilor de nivel superior ca și o conducere centralizat ă la nivelul organiza Ńiei, cu
implicarea unui manager puternic, care s ă poat ă "înfrânge" rezisten Ńa membrilor
organiza Ńiei care apare aproape constant în aceste situa Ńii.
Implementarea necesit ă multe resurse, deseori f ăcând apel la sprijin provenit din
resurse externe (ex: formare, comunicare, consultan Ńă ). Managerii care favorizeaz ă
utilizarea acestei strategii trebuie s ă aib ă în vedere c ă aceasta solicit ă un anumit grad de
răbdare înainte de perceperea unor rezultate tangibil e.
8.2. Strategia în focare contaminante
Se caracterizeaz ă printr-o abordarea sectorial ă identificând unit ăŃi specifice (regiuni,
direc Ńii, func Ńii, servicii etc.) și prin caracterul mai orientat, implicarea și ac Ńiunea sa
bazându-se pe elemente specifice și pe termen scurt. De asemenea, este descris ă ca o
strategie cu o latur ă experimental ă care las ă mai mult spa Ńiu ini Ńiativei și dorin Ńei personale
în implicarea în procesul de schimbare.
În fine este considerat ă mai democratic ă – acord ă mai mult interes voin Ńei și ritmului
propriu fiec ărui individ în adaptarea la schimbare – și mai emulativ ă bazându-se pe

332
presiunea exercitat ă de colegi și pe succesele (par Ńiale/secven Ńiale) ob Ńinute ca modalitate
de accelerare a schimb ării.
Din punct de vedere opera Ńional necesit ă implicarea unui manager de nivel superior și
a managerului "unit ăŃii" implicate și se bazeaz ă pe o conducere descentralizat ă; ca orice
abordare care se bazeaz ă pe flexibilitate managerial ă necesit ă mult efort imaginativ care s ă
stimuleze participarea voluntar ă.
Un sprijin în acest demers este reprezentat de a șa numita "calitate a eviden Ńei", adic ă
cunoa șterea unui succes poate fi un exemplu stimulativ pe ntru restul organiza Ńiei. Acest
aspect implic ă îns ă o foarte bun ă comunicare intern ă pentru a putea face cunoscute
succesele, propaga activit ăŃile, împ ărt ăș i experien Ńele etc.
Rezultatele ob Ńinute sunt mai rapide, dar și mai modeste. Are caracteristic faptul c ă
necesit ă respectarea ritmului de lucru individual și al grupurilor din organiza Ńie.
Comparativ necesit ă mai pu Ńine resurse ca strategia anterioar ă.
8.3. Strategia "în cle ște"
Este o strategie mixt ă bazat ă pe eforturi concentrate asupra capacit ăŃii de coordonare
ale nivelurilor manageriale superioare și asupra angaj ării în activit ăŃi imediate a unor
sectoare opera Ńionale.
În acela și timp are specificitate de nivel: nivelul manageri al superior ini Ńiaz ă, planific ă
și coordoneaz ă schimbarea care este implementat ă și experimentat ă direct la nivelul
opera Ńional.
Din punct de vedere al impactului solicit ă o implicare puternic ă a managementului
superior și necesit ă un management combinat la nivel sectorial și la nivel organiza Ńional,
din acest punct de vedere f ăcând apel la elemente întâlnite în strategiile ante rioare.
Trebuie men Ńionat c ă aceste abord ări și strategii pot fi combinate astfel încât s ă poat ă
fi adaptate nevoilor organiza Ńiei. Pot exista astfel, pentru aceea și organiza Ńie, mai multe
abord ări, succesive sau concomitente, alegerea lor trebui nd s ă Ńin ă cont de aspectele
men Ńionate anterior, neexistând îns ă "tipare" care s ă duc ă indubitabil la o solu Ńie corect ă
sut ă la sut ă, flexibilitatea și deschiderea trebuind s ă fie și în acest caz caracteristici de baz ă
ale managementului.
În sfâr șit, dac ă consider ăm schimbarea unei organiza Ńii ca pe un proiect specific,
atunci, indiferent de abordarea și strategiile alese, managerul trebuie s ă urmeze o secven Ńă
de etape ca cea pe care o vom prezenta în continuar e, solu Ńia g ăsit ă pentru fiecare etap ă
condi Ńionând succesul de ansamblu al schimb ărilor dorite:
1. Identificarea problemei: Care este de fapt problema sau de ce dorim s ă schimb ăm?
2. Colectarea informa Ńiilor: Care sunt informa Ńiile indispensabile?
3. Definirea obiectivelor: Ce vrem s ă realiz ăm?
4. Generarea de solu Ńii alternative: Câte modalit ăŃi diferite de a rezolva problema
identificat ă exist ă?
5. Analiza alternativelor: Care este cea mai potrivit ă?
6. Planificarea ac Ńiunilor: Cum poate fi implementat ă op Ńiunea aleas ă?
7. Realizarea schimb ării: Implementarea solu Ńiei.
8. Evaluarea rezultatelor: În ce m ăsur ă ac Ńiunea solu Ńioneaz ă problema ini Ńial ă? Ce
urmeaz ă?
Sintetizând, pentru managementul schimb ării, urm ătoarele întreb ări trebuie s ă caute
răspuns:
• DE CE ? (scop/declara Ńie de interven Ńie)
• CE? (obiective)
• CUM ? (activit ăŃi)
• UNDE ?, CINE ?, CÂND ? (Plan de ac Ńiune)
Succesul schimb ării va depinde și de concordan Ńa dintre resursele disponibile, nevoile
profesioni știlor și cererile clien Ńilor.
Indiferent de abordarea și strategia utilizat ă credem c ă ar fi util ca managerii angaja Ńi
în procesul schimb ării s ă-și alc ătuiasc ă o list ă de control, cu elementele cheie în acest
proces, care ar putea ar ăta ca cea de mai jos.

333

GHID PENTRU MANAGEMENTUL SCHIMB ĂRII
• Realizarea unei schimb ări sus Ńinute necesit ă un angajament și o conducere puternic ă
de la cel mai înalt nivel.
• Structurarea și opera Ńionalizarea procesului de schimbare poate fi util ă pentru a
încearca ordonarea elementelor schimb ării; în acest scop o ecua Ńie ca cea de mai jos
poate fi util ă pentru manageri: S = A + B + D > C, unde: S – schi mbarea, A – nivelul
de insatisfac Ńie, B – cât este de realist ă ob Ńinerea schimb ării, D – care este viziunea,
direc Ńia, C – costurile schimb ării. Altfel spus schimbarea ar fi posibil ă dac ă exist ă
insatisfac Ńie fa Ńă de starea prezent ă, dac ă exist ă o viziune privind noua stare dorit ă,
dac ă schimbarea este realist ă și dac ă suma acestor factori este mai mare decât
costurile schimb ării (inclusiv costurile umane).
• Este necesar ă în Ńelegerea culturii organiza Ńiei și a acelor mecanisme considerate a fi
cele mai adecvate pentru schimbare în cultura respe ctiv ă.
• Persoanele care se ocup ă de administrarea schimb ării la toate nivelele trebuie s ă aib ă
temperament și aptitudini de conduc ător adecvate condi Ńiilor din organiza Ńie și
strategiilor schimb ării.
• Este important s ă se creeze un mediu de lucru care s ă fie favorabil schimb ării.
Aceasta înseamn ă dezvoltarea institu Ńiei ca o organiza Ńie de "înv ăŃă mânt" și de
formare.
• De și poate exista o strategie general ă pentru schimbare, cel mai bine este ca aceasta
să fie asumat ă incremental – pas cu pas (cu excep Ńia situa Ńiilor de criz ă). Programul
schimb ării va fi detaliat în segmente active pentru care angaja Ńii vor fi r ăspunz ători.
• Sistemul de recompensare va încuraja inova Ńia și va recunoa ște succesul în
realizarea schimb ării.
• Schimbarea va implica întotdeauna viitorul precum și reu șita. Trebuie s ă ne
aștept ăm la e șecuri și trebuie s ă înv ăŃă m din ele.
• Eviden Ńa și informa Ńiile clare privind necesitatea schimb ării sunt instrumentele cele
mai puternice pentru realizarea acesteia, dar este mai u șor s ă se stabileasc ă
necesitatea pentru schimbare decât s ă se ia decizia de realizarea a acestei schimb ări.
• Este mai u șor s ă schimbi comportamentul prin procesul, structura și sistemele
schimb ării decât s ă schimbi atitudinile sau cultura general ă.
• Întotdeauna vor exista în organiza Ńii persoane care consider ă binevenite provoc ările
și ocaziile favorabile pe care schimbarea le poate f urniza. Ace știa sunt agen Ńii
schimb ării.
• Rezisten Ńa la schimbare este inevitabil ă dac ă indivizii implica Ńi, consider ă c ă se
îndreapt ă –implicit sau explicit – spre situa Ńii contrarii. Rezisten Ńa se poate manifesta
prin mai multe tipuri de reac Ńii posibile. Indiferen Ńa prin: apatie, lips ă de interes,
contribu Ńie minim ă în implementarea schimb ării. Rezisten Ńa pasiv ă prin:
comportament regresiv, refuzul de a înv ăŃa, proteste, lucru doar la ordin. Rezisten Ńa
activ ă prin: munc ă minim ă, încetinirea procesului, comiterea de erori inten Ńionate,
sabotaj. Un management inadecvat al schimb ării va putea produce o serie dintre
aceste tipuri de reac Ńie. În acela și timp trebuie con știentizat faptul c ă rezisten Ńa
reprezint ă un comportament firesc pentru majoritatea celor ce vor s ă p ăstreze
statusul quo atunci când schimbarea presupune incer titudine și necunoscut.
• Într-o epoc ă a competi Ńiei generale, a inova Ńiei tehnologice, a confuziilor, chiar a
haosului, schimbarea este inevitabil ă și necesar ă. Organiza Ńia trebuie s ă fac ă tot ce îi
st ă în putin Ńă pentru a explica de ce schimbarea este esen Ńial ă și cum va afecta întreg
personalul. În plus, trebuie s ă se fac ă orice efort pentru protejarea intereselor celor
afecta Ńi de schimbare. De și schimbarea nu este în totalitate un proces ra Ńional, ea
trebuie prezentat ă sub o form ă ra Ńional ă și evaluat ă pe baza unor criterii de
performan Ńă care s-au schimbat.

334

X. Managementul proiectelor

Managementul proiectelor înglobeaz ă practic elemente din toate ariile
managementului, unul din principalele rezultate a șteptate de la un bun manager fiind de
fapt buna gestiune a proiectelor, prin proiect , în sens larg, în Ńelegând un ansamblu de
activit ăŃi interdependente ce au ca scop producerea unor mod ific ări într-un mediu dat.
Având în vedere atât vastitatea subiectului, cât și dorin Ńa de a furniza celor care
vor citi aceast ă lucrare un mijloc simplu și cât mai eficace de gestiune a proiectelor, vom
prezenta acest subiect ca o secven Ńă logic ă, ra Ńional ă, de întreb ări pe care ar trebui s ă o aib ă
în vedere orice manager atunci când dore ște realizarea cu succes a unui proiect sau, în sens
mai general, rezolvarea managerial ă a unor probleme ap ărute în cadrul unei organiza Ńii.

ETAPE GENERALE PENTRU MANAGEMENTUL PROIECTELOR

1. Definirea problemei: care este cu exactitate proble ma pe care î și propune s-o rezolve?
2. Strângerea informa Ńiilor: care sunt informa Ńiile esen Ńiale necesare?
3. Definirea obiectivului : ce dorim s ă realiz ăm?
4. Generarea de solu Ńii alternative: câte c ăi diferite exist ă pentru rezolvarea problemei?
5. Judecarea alternativelor: care este cea mai bun ă alternativ ă de rezolvare a problemei?
6. Planificarea ac Ńiunilor: cum poate fi implementat ă op Ńiunea astfel încât s ă se rezolve
problema ?
7. Realizarea ac Ńiunii: implementarea solu Ńiei alese.
8. Evaluarea rezultatelor: în ce m ăsur ă am solu Ńionat problema? Ce urmeaz ă?

ETAPELE 1-2: Definirea proiectului și strângerea informa Ńiilor.
Aceast ă etap ă mai este cunoscut ă sub denumirea de "analiz ă de situa Ńie ". Una din cele
mai uzitate metode pentru realizarea acestei analiz e este cea cunoscut ă sub numele de
SWOT (strengths, weaknesses, opportunities, threats) car e examineaz ă punctele tari și
sl ăbiciunile interne ale organiza Ńiei, precum și oportunit ăŃile și amenin Ńă rile existente în
mediul extern.
Analiza SWOT este un instrument de lucru prin care se analizeaz ă mediul intern al
organiza Ńiei cât și mediul extern, în vederea cunoa șterii punctelor slabe și a celor tari ale
organiza Ńiei și mediului în care aceasta func Ńioneaz ă. Se va face o analiz ă detaliat ă a
situa Ńiei și se va sintetiza cât mai relevant. Pentru mediul i ntern se listeaz ă în stânga
punctele tari și în dreapta punctele slabe. Pentru mediul extern s e listeaz ă în stânga
oportunit ăŃile și în dreapta amenin Ńă rile din mediu.
Spre exemplu, o organiza Ńie socio-medical ă precum un leag ăn de copii (aceast ă
institu Ńie va fi folosit ă ca exemplu de mai multe ori pe parcursul acestei l ucr ări datorit ă
caracterului s ău interdisciplinar social și sanitar) poate avea o analiz ă SWOT ca aceea de
mai jos:
Astfel, putem avea o imagine sintetic ă a organiza Ńiei și mediului care ne vor ajuta
la luarea diferitelor decizii. Analiza SWOT poate f i folosit ă și atunci când ne gândim s ă
definim politica serviciilor sociale sau socio-medi cale.
În aceast ă etap ă trebuie s ă se r ăspund ă mai multor întreb ări:
• Ce nu merge bine? Pot fi identificate devia Ńii de la standardele de performan Ńă utilizate?
• Este aceast ă problem ă suficient de important ă ca s ă justifice eforturile necesare
rezolv ării ei? De ce?
• Ce situa Ńii specifice fac ca aceasta s ă fie o problema important ă? Când și cum au ap ărut
aceste situa Ńii și cine este implicat?
• Exist ă anumite circumstan Ńe ce ar putea sugera anumite cauze ale problemei? ( de
exemplu: incompeten Ńa profesional ă, rela Ńii interpersonale tensionate etc.)
• Care sunt informa Ńiile esen Ńiale ce trebuie ob Ńinute? Cum pot fi ob Ńinute și cu ce
costuri? (în timp, bani, oameni).

335
• Informa Ńiile suplimentare ajut ă la clarificarea problemelor reale?
• Este grupul de lucru implicat în solu Ńionare problemei satisf ăcut de modul în care
problema a fost definit ă în lumina informa Ńiilor disponibile?

Analiza SWOT
ORGANIZA łIA (mediul intern)
Puncte tari
• echip ă managerial ă competent ă și
motivat ă
• aderarea personalului la acordarea
de îngrijiri globale personalizate;
Puncte slabe
• personal insuficient numeric;
• structur ă inadecvat ă;
• lipsa de asisten Ńi sociali, educatori –
puericultori și psihologi ;
Oportunit ăŃi
• lipsa concuren Ńei;
• nevoi socio-medicale nesatisf ăcute ; Amenin Ńă ri
• competi Ńie cu alte sectoare bugetare
pentru resurse;
• mentalitatea neparticipativ ă a
comunit ăŃii;
MEDIUL EXTERN

Tabel 18.2.

ETAPA 3. Definirea obiectivelor
Trebuie avute în vedere diferen Ńele dintre scopuri și obiective. Astfel, scopul este
reprezentat de c ătre rezultatul favorabil care se a șteapt ă de la un proiect, nefiind necesar a fi
cuantificabil sau m ăsurabil în termeni opera Ńionali. Obiectivul este rezultatul dorit al unei
activit ăŃi sau rezultatul final al unui proiect. Este necesa r ca obiectivele s ă fie cuantificate și
să se stabileasc ă limite de timp pentru atingerea lor.
• Ce urmeaz ă s ă fie ob Ńinut? Care sunt obiectivele acestei activit ăŃi? (trebuie avute în
vedere atât aspectele umane cât și cele tehnice)
• Sunt aceste obiective realiste? Merit ă ele eforturile implicate de atingerea lor? Trebuie
să încerc ăm rezolvarea întregii probleme sau doar a unei p ărŃi a ei? Exist ă o
secven Ńialitate în timp a obiectivelor?
• Care sunt criteriile de apreciere a rezultatului ef ortului depus?
• Cum vor fi adunate informa Ńiile necesare judec ării succesului ac Ńiunii?
• Obiectivele stabilite au acordul deplin al celor ca re lucreaz ă pentru atingerea lor?
ETAPA 4. Generarea de solu Ńii alternative
La câte c ăi diferite v ă pute Ńi gândi pentru rezolvarea problemei? (utilizarea de metode
calitative de grup, precum brainstorming, focus gru p, Delphi)
Ca exemplu, vom prezenta succint dou ă dintre aceste metode.
Tehnica Delphi este o tehnic ă bazat ă pe consens. În esen Ńă se bazeaz ă pe ob Ńinerea
consensului într-un grup de reprezentan Ńi ai planificatorilor, furnizorilor, consumatorilor și
politicienilor. Membrii grupului interac Ńioneaz ă printr-un intermediar. Acest aspect permite
participan Ńilor s ă-și prezinte opinia f ără s ă fie influen ŃaŃi de prezen Ńa unor persoane cu un
status sau prestigiu ridicat (cum s-ar putea întâmp la într-un contact direct); membrii
grupului nu cunosc identitatea celorlal Ńi membri în timpul procesului. Ei trebuie s ă aib ă
preg ătiri heterogene, astfel încât subiectul abordat s ă aib ă parte de o analiz ă cât mai
comprehensibil ă; se consider ă c ă metoda Delphi este o abordare util ă mai ales în situa Ńiile
în care complexitatea subiectului abordat e crescut ă și/sau resursele disponibile sunt reduse.

336
Focus Grup-urile reprezint ă o abordare asem ănătoare celei anterioare, diferen Ńa major ă
fiind faptul c ă membrii grupului au contact direct și nu prin intermediari; de obicei
problema analizat ă este mai focalizat ă, de amploare mai redus ă.
Exist ă manuale și ghiduri detaliate pentru o gam ă larg ă de asemenea metode ce se pot
utiliza cu succes în managementul serviciilor socio -medicale.
ETAPA 5. Judecarea alternativelor
În aceast ă etap ă se studiaz ă practic validitatea rela Ńiei care exist ă între obiectivele
interven Ńiei preconizate și mijloacele mobilizate, pe de o parte dac ă "teoria" pe care se
bazeaz ă interven Ńia este adecvat ă și pe de alt ă parte dac ă resursele sunt adecvate cantitativ
și calitativ. Pentru aceasta se poate utiliza o abor dare precum cea de mai jos:
• Care din aceste idei merit ă dus ă mai departe? Poate vreuna din ele s ă fie rapid
eliminat ă?
• Dup ă ce criterii poate fi apreciat ă o solu Ńie ca eficient ă?
• Care sunt op Ńiunile care îndeplinesc cel mai bine aceste criteri i?
• Care sunt implica Ńiile solu Ńiilor noastre (în timp, bani și impact organiza Ńional)?
• Exist ă o solu Ńie care s ă întruneasc ă acceptarea general ă?
• Care este beneficiul poten Ńial al solu Ńiei alese (cât ar ajuta la rezolvarea problemei în
discu Ńie dac ă ar fi implementat ă)?
• Cât este de realizabil ă, aplicabil ă alternativa?
ETAPA 6. Planificarea ac Ńiunilor
Planificarea are de multe ori în Ńelesuri diferite pentru cei ce utilizeaz ă acest termen. În
general prin planificare se în Ńelege "realizarea unor obiective prestabilite cu ajutorul unor
ac Ńiuni întreprinse într-o secven Ńă ordonat ă și prestabilit ă". În domeniul social și sanitar
sunt descrise diferite tipuri de procese de planifi care: planificare pentru rezolvarea
problemelor, pentru alocarea resurselor, pentru sta ndardizarea procedurilor de lucru etc. De
obicei toate aceste forme implic ă trei dimensiuni: planificare strategic ă, tactic ă și
opera Ńional ă.
Planificarea strategic ă urm ăre ște fixarea scopurilor pe termen mediu sau lung și stabilirea
priorit ăŃilor în func Ńie de problemele identificate, a programelor de ac Ńiune.
Planificarea tactic ă se ocup ă de fixarea obiectivelor specifice în general pe te rmen scurt,
precum și determinarea modalit ăŃilor de atingere a acestora.
Planificarea opera Ńional ă stabile ște obiectivele opera Ńionale, determinând totodat ă
activit ăŃile și resursele necesare. O variant ă restrâns ă a programului este proiectul; el
cuprinde mai pu Ńine obiective și are o durat ă mai scurt ă. De exemplu, un program de
protec Ńie materno-infantil ă poate avea un proiect de îngrijiri prenatale, altu l de reducere a
mortalit ăŃii perinatale, altul de planificare familial ă sau de prevenire a institu Ńionaliz ării
copilului.
În aceast ă etap ă, managerul poate utiliza o abordare secven Ńial ă precum cea de mai jos:
• Care este planul pentru implementarea cu succes a s olu Ńiei alese ?
• Planul specific ă clar ce trebuie f ăcut, de c ătre cine, în ce secven Ńă și în cât timp? Altfel
spus sunt clar definite (fie doar în mintea manager ului) elementele minime ale unui
plan : scopul, obiectivele, activit ăŃile, orarul, indicii de performan Ńă , elementele de
protec Ńie a planului (ce poate merge prost și cum se pot preveni eventualele neajunsuri
rezultate din acest proces nedorit)?
În aceast ă etap ă pot fi utilizate tehnici de planificare ce vor fi succint prezentate în cadrul
acestui capitol.
• A fost alocat suficient timp inform ării și consult ării membrilor organiza Ńiei?
• Care sunt for Ńele pozitive care ar putea ajuta schimb ările? Cum ar putea fi ele sprijinite?
• Care sunt for Ńele negative care ar putea stânjeni schimbarea? Cum ar putea fi ele
modificate?
Listarea for Ńelor pozitive și negative, cu valori atribuite fiec ăreia, realizeaz ă a șa-numita
analiz ă a câmpului de for Ńe.
• Poate fi ob Ńinut sprijinul persoanelor importante pentru proces ul de schimbare?

337
Acestea ar putea include:
– persoane care știu, adic ă au cuno știn Ńele necesare;
– persoane care pot, adic ă au puterea necesar ă;
– persoane care vor, adic ă au implicarea necesar ă.
• Ar fi oare mai indicat s ă se utilizeze ini Ńial un experiment limitat? (ar fi dificil pentru
oponen Ńi s ă nege utilitatea unui asemenea experiment, acesta p utând s ă arate dac ă
planul este bun sau necesit ă modific ări).
• Ar fi oare util s ă include Ńi în plan o perioad ă de “consolidare” care s ă permit ă ca
schimb ările s ă fie mai u șor absorbite în organiza Ńie? Acest mod de abordare ar putea
spori încrederea personalului în modific ările dorite.
Diagrama PERT (Project Evaluation Review Technique) și metoda drumului critic
sunt instrumente de planificare opera Ńional ă folosite mai ales în gestiunea proiectelor.
Un alt instrument folosit în managementul proiecte lor este graficul GANTT – denumit
astfel dup ă numele autorului – este un instrument de planifica re a timpului în cadrul
proiectului. Cu ajutorul acestuia se pot reprezenta grafic activit ăŃile unui proiect, cu
eviden Ńierea întinderii în timp a fiec ăreia. Se pot eviden Ńia astfel activit ăŃi simultane sau
succesive.
Graficul GANTT ne u șureaz ă urm ărirea progresiei în timp a activit ăŃilor. Un
exemplu de grafic este reprezentat în continuare pe ntru un plan de introducere a unui
proiect de socializare a copiilor din leag ăn și de reintegrare în familie.

Nr.
cr t. Activitate săpt.
1 săpt.
2 săpt.
3 săpt.
4 săpt.
5 săpt.
6
1. Elaborare program de
socializare
2. Angajare asisten Ńi sociali,
educatori -puericultori
3. Instruire personal
4. Identificare voluntari
5. Selec Ńionare voluntari
6. Instruire voluntari
7. Revizuirea anchetelor sociale
8. Recondi Ńionare cl ădire
9. Cump ărare materiale
10. Contactarea familiilor naturale.
Identificarea familiilor de
plasament, adop Ńie na Ńional ă.

Figura 18.7. Graficul GANTT

Metoda Drumului Critic – MDC – este utilizat ă pentru activit ăŃi repetitive, adic ă
activit ăŃi pentru care se cunosc în principiu secven Ńele și duratele respective, f ără o prea
mare marj ă de eroare. Diagrama PERT se folose ște la prima planificare a unei activit ăŃi.
Ambele servesc la:
• vizualizarea planific ării activit ăŃilor, timpului, costurilor și resurselor (care pot fi
estimate pentru fiecare activitate);
• asigurarea controlului desf ăș ur ării procesului de munc ă și a cheltuielilor angajate.
Diagrama PERT se bazeaz ă pe dou ă elemente grafice simple: cercul care reprezint ă un
eveniment (debut sau final de activitate) și în care se noteaz ă num ărul evenimentului și data
de sfâr șit și de început (cel mai devreme și cel mai târziu) și săgeata care reprezint ă o
activitate și se noteaz ă cu litere: a, b, c etc.

338
Pentru acest tip de diagram ă trebuie s ă existe:
• o defini Ńie a fiec ărei activit ăŃi;
• o list ă a tuturor activit ăŃilor în ordinea succesiunii (fiecare activitate tr ebuie s ă fie
legat ă de cea imediat precedent ă);
• durata previzibil ă a fiec ărei activit ăŃi (optimist ă, pesimist ă și probabil ă);
• debutul cel mai devreme și cel mai târziu al fiec ărei activit ăŃi;
• sfâr șitul cel mai devreme și cel mai târziu al fiec ărei activit ăŃi.
Aceste elemente servesc la construirea re Ńelei ansamblului activit ăŃilor, cu datele de debut
și de sfâr șit și cu durata, ceea ce permite determinarea drumului critic, care este pe
diagram ă drumul cel mai lung.
Pentru a cre ște rentabilitatea ansamblului, se încearc ă scurtarea drumului critic pân ă la
ob Ńinerea unui drum optimal care minimizeaz ă timpul și costurile men Ńinând rezultatele
(rezultate echivalente).

Exist ă tehnici de calcul speciale.
LIMITE ALE INSTRUMENTELOR:
Aten Ńie la limitele metodei:
• dau senza Ńia de ra Ńionalitate absolut ă și infailibilitate a instrumentelor, dar realitatea
nu este atât de previzibil ă!
• instrumentele nu sunt totdeauna atât de adecvate re alit ăŃii în orice moment – nu
exist ă gestiunea de tip "ape și pe buton și se deruleaz ă programul".
• adaptare la realitate, nu impunerea fiec ărei por Ńiuni din plan la centim ă sau la
milimetru (Mintzberg, 1984 spune c ă esen Ńial este ca managerul s ă poat ă s ă se
adapteze constant la exigen Ńele variabile și evolutive ale diferitelor situa Ńii)
• lumea este în dinamic ă, apare schimbarea, progresul; trebuie s ă po Ńi reac Ńiona la
timp la modific ările din mediu
• nu în ăbu șiŃi CREATIVITATEA și INI łIATIVA de dragul unui instrument!
• nu crea Ńi și nu re-înt ări Ńi un spirit birocratic!
• se vor prevedea controale doar în punctele nevralgi ce (unde exist ă sl ăbiciuni) pentru
a controla fluxul și calitatea.
• Supravegherea cu suspiciune duce la neîncredere și reac Ńii ostile .
SL ĂBICIUNI :
• ipoteza pe care se bazeaz ă: cea a independen Ńei opera Ńiilor sau activit ăŃilor (altfel
decât în termeni de secven Ńă temporal ă);
• considerarea unei rela Ńii lineare simple între constrângeri;
• rela Ńia de succesiune ignor ă circumstan Ńele viitoare înc ă necunoscute;
• simplific ă realitatea!
• sunt instrumente de care trebuie s ă ne folosim și nu s ă ne l ăsăm subjuga Ńi!
• teoria nu se potrive ște întotdeauna cu practica. Peters și Waterman, în 1983, atrag
aten Ńia asupra faptului c ă aceia care aplic ă planul opera Ńional (executan Ńii) pot avea
percep Ńii diferite de cei care concep planul.

ETAPA 7. Realizarea ac Ńiunii
Contrar poate percep Ńiei comune, din multe puncte de vedere este cel mai pu Ńin dificil
moment din toat ă secven Ńa prezentat ă, cu condi Ńia ca toate etapele anterioare s ă fi fost
realizate în mod judicios.

339
Un loc aparte ocup ă aici managementul timpului de lucru, care poate fi privit atât ca
o component ă a planific ării cât și ca un element de baz ă al implement ării, motiv pentru care
vom aborda succint acest subiect aici, cu men Ńiunea evident ă c ă afirma Ńiile de aici sunt
aplicabile și etapei de planificare.
Timpul reprezint ă o resurs ă ce poate fi utilizat ă, dar nu și prelungit ă.
Organizarea timpului de lucru este foarte important ă pentru manager. S-a constatat c ă,
cu cât este mai sus în ierarhie, cu atât mai mare e ste partea timpului managerului controlat ă
de al Ńii, și anume de superiori, de egali, de subordona Ńi sau de clien Ńi.
Folosirea eficient ă a timpului presupune în primul rând clarificarea scopului mun cii
și stabilirea priorit ăŃilor. Odat ă acestea stabilite, se poate trece la identificarea activit ăŃilor
care înlesnesc atingerea scopurilor prioritare, asi gurarea resurselor necesare activit ăŃii (atât
cele materiale cât și cele de personal), planificarea activit ăŃilor în secven Ńă logic ă cu
specificarea timpului alocat și autodisciplinarea pentru a respecta planul întocm it pân ă la
atingerea scopului propus sau pân ă când devine clar faptul c ă planul trebuie schimbat.
S-a încercat analiza folosirii timpului prezent pri n înregistrarea la fiecare jum ătate de
or ă a activit ăŃii în care este angajat managerul și identificarea categoriilor generale de
activitate (planificare, buget, evaluare, decizie e tc.), pentru a determina procentul din
totalul orelor s ăpt ămânii de lucru pentru fiecare categorie.
Dac ă f ăcând aceast ă analiz ă se observ ă c ă unei categorii de activit ăŃi i se aloc ă un timp
dispropor Ńionat de mare și altei categorii de aceea și importan Ńă un timp prea scurt,
managerul trebuie s ă stabileasc ă obiective pentru restabilirea echilibrului.
S-a observat c ă managerii au tendin Ńa de a aloca mai mult timp activit ăŃii pe care o fac
mai bine și le place, și de a le evita pe cele în care se simt incompeten Ńi.
ETAPA 8. Evaluarea rezultatelor
Scopul ultim al evalu ării este de a sprijini procesul de luare a deciziei , în prezent și în
viitor, fiind esen Ńial ă în stabilirea politicii organiza Ńionale. Evaluarea judec ă interven Ńiile și
compar ă rezultatele ob Ńinute cu cele planificate, Ńinând cont de resursele utilizate de
organiza Ńie în procesul de producere a rezultatelor respective.
• Ce s-a inten Ńionat s ă se realizeze ?
• Ce s-a realizat de fapt ?
• Care este valoarea realiz ării ?
• Ce ar trebui s ă urmeze ?
• Ce putem înv ăŃa din aceast ă experien Ńă ?
Fa Ńă de aceast ă schem ă care poate fi utilizat ă în circumstan Ńe variate, trebuie Ńinut cont
de specificitatea proiectelor și a problemelor din domeniul social. Astfel, proiec tele din
acest sector au ca scop specific ajutarea unei popu la Ńii Ńint ă prin furnizarea celor mai
adecvate servicii de sus Ńinere a grupurilor în dificultate. Pentru a atinge acest obiectiv și a
influen Ńa favorabil starea de lucruri, trebuie definit ă cât mai clar natura problemei c ăreia
ne adres ăm prin interven Ńia noastr ă, ca și situa Ńia pe care dorim s ă o modific ăm, precum și
starea la care dorim s ă ajungem.
Pentru aceasta, trebuie avut ă în vedere complexitatea domeniului social și medico-
social și trebuie bine în Ńeleși determinan Ńii demografici, economici, biologici,
comportamentali sau de mediu, interac Ńiunea lor și identificarea cât mai exact ă a celor care
condi Ńioneaz ă reu șita demersului nostru. O identificare gre șit ă a nevoilor sociale sau
medicale va duce implicit la gre șita identificare a serviciilor necesare, cu irosire a unor
resurse în majoritatea cazurilor limitate, f ără a rezolva problema abordat ă.
Ca atare, un punct esen Ńial pentru reu șita proiectului este corecta identificare a
nevoilor, pentru aceasta fiind indicat ă expertiza mai multor categorii de personal:

340
• definirea nevoilor de c ătre profesioni știi din domeniu ( nevoi normative );
• identificarea nevoilor de c ătre popula Ńia interesat ă ( nevoi resim Ńite );
• definirea nevoilor prin compara Ńie cu o situa Ńie cvasisimilar ă explorat ă anterior (nevoi
comparative ).
În sfâr șit, trebuie amintit ă importan Ńa în Ńelegerii rela Ńiei nevoi/obiective în acest
domeniu: nevoile sociale sunt cele ce determin ă în principiu proiectele sociale, dar nevoile
în ceea ce prive ște serviciile sociale vor fi determinate de c ătre managerii proiectelor,
Ńinând cont și de alte aspecte, nu doar de necesit ăŃile socio-medicale, precum cele
reprezentate de resursele disponibile și cuno știn Ńele specifice în domeniu.

XI. Evaluarea – concepte și metode

Evaluarea este o activitate veche de când lumea, ba nal ă și inerent ă a însu și procesului
de înv ăŃare. Dar ast ăzi, evaluarea este de asemenea un concept la mod ă, cu contururi
neclare și regrupând realit ăŃi multiple și diverse. Imediat dup ă cel de-al doilea r ăzboi
mondial a ap ărut conceptul de evaluare a programelor.
Evaluarea în domeniul sanitar se bucur ă de un prestigiu enorm. Majoritatea Ńă rilor
(SUA, Canada, Fran Ńa, Australia, etc.) înfiin Ńeaz ă organisme a c ăror sarcin ă este de a
evalua noile tehnologii. Programele de formare, col ocviile, seminariile, articolele, lucr ările
știin Ńifice asupra evalu ării sunt nenum ărate.
Dac ă aceast ă abunden Ńă este în mod cert semnul unei nevoi, ea este semnul unei
complexit ăŃi a domeniului. Scopul prezent ării noastre este de a propune un cadru conceptual
care s ă permit ă o vedere mai clar ă.
Evaluarea const ă în principal, în emiterea unei judec ăŃi de valoare asupra unei interven Ńii
sau a oric ăreia dintre componentele sale, în scopul de a ajuta la luarea deciziei. Aceast ă
judecat ă poate s ă rezulte din aplicarea de criterii și norme ( evaluare normativ ă) sau s ă fie
elaborat ă pornind de la un demers știin Ńific ( cercetare evaluativ ă).
O interven Ńie poate s ă fac ă obiectul ambelor tipuri de evaluare .
• Se poate, pe de o parte, s ă se cerceteze aprecierea fiec ărei componente a unei
interven Ńii în raport cu normele și criteriile. În acest caz este vorba de o evaluare
normativ ă.
• Pe de alt ă parte, se poate dori evaluarea, printr-un demers știin Ńific, a rela Ńiilor care
există între diferite componente ale unei interven Ńii. Este vorba atunci de o cercetare
evaluativ ă.
Aceste defini Ńii permit s ă se constate c ă domeniul evalu ării și cel al cercet ării nu se
suprapun decât par Ńial (dup ă Shortell și Richardson 1978). Evaluarea administrativ ă nu face
parte din domeniul cercet ării. Exist ă de asemenea o arie din cercetare care nu face part e din
evaluare (cercet ările din diverse discipline care vizeaz ă progresul cuno știn Ńelor).

Figura 18.8. Domeniul cercet ării evaluative EVALUARE

CERCETARE CERCETARE
EVALUATIV Ă

341
Pentru o mai bun ă în Ńelegere, trebuie f ăcute câteva preciz ări referitoare la interven Ńie .
O interven Ńie este constituit ă din ansamblul mijloacelor (fizice, umane, financia re,
simbolice) organizate într-un context particular, l a un moment dat, pentru producerea de
bunuri sau servicii în scopul modific ării unei situa Ńii problematice.
O interven Ńie se caracterizeaz ă deci prin cinci componente:
1. obiective
2. resurse
3. servicii, bunuri sau alte activit ăŃi
4. efecte
5. un context precis la un moment dat
Ea poate fi:
• o tehnic ă (ex: un test pentru depistarea malforma Ńiilor fetale, un medicament, un
protocol de reanimare)
• un tratament (un act sau un ansamblu de acte)
• o practic ă (ex: un protocol de tratament chimioterapic în can cerul pulmonar)
• o organiza Ńie (ex: un centru de dezintoxicare, o unitate sanit ar ă)
• un program (ex: dezinstitu Ńionalizarea pacien Ńilor cu afec Ńiuni psihiatrice,
prevenirea bolilor cu transmitere sexual ă)
• o politic ă (ex: promovarea s ănătăŃii, privatizarea serviciilor de s ănătate)
Este necesar s ă se în Ńeleag ă c ă nu se poate vorbi de o interven Ńie f ără a Ńine cont de
diferi Ńi actori care sunt implica Ńi. De fapt, fiecare actor poate avea propriile obiect ive în
leg ătur ă cu interven Ńia și propria evaluare.
Când avem în vedere evaluarea unei interven Ńii, înainte de a defini metodele specifice
de evaluare a interven Ńiei respective suntem tenta Ńi s ă r ăspundem la urm ătoarele întreb ări:
1. Ce este evaluarea?
2. Pe care principii sunt formulate judec ăŃile evalu ării?
În mod egal normele pot fi influen Ńate de caracteristicile celor care le definesc
(profesioni ști, beneficiari, etc.)
Un alt tip de întreb ări se refer ă la componentele și parametrii evalu ării. Cadrul
conceptual pe care noi îl propunem, încearc ă s ă r ăspund ă la urm ătoarele trei întreb ări:
1. Care sunt beneficiarii viza Ńi de program?
2. Care sunt furnizorii de servicii?
3. Care elemente ale programului trebuie s ă fac ă obiectul evalu ării?
Ca beneficiari ai serviciilor pot fi indivizi, o clientel ă mai precis ă sau bineîn Ńeles o
popula Ńiei Ńint ă. În cazul unui program de s ănătate comunitar, popula Ńia Ńint ă constituie în
general obiectul vizat prin demers, în cazul unui m edic sau al unui spital, aceasta este mai
degrab ă clientela acestora. În sfâr șit, nivelul indivizilor poate corespunde multor alt or
moduri de regrupare, deoarece este evident c ă cele trei categorii nu sunt eshaustive.
A doua dimensiune este reprezentat ă de nivelul furnizorilor de servicii , profesioni ști
sau al Ńii. Aici progresul poate merge de la un simplu ind ivid (de exemplu, un medic cu
practic ă individual ă) pân ă la un program la nivelul sistemului sanitar. O org aniza Ńie, cum ar
fi un spital sau orice alt ă institu Ńie sanitar ă, poate fi în mod egal reprezentat ă.
În fine, al treilea parametru îl constituie cadrul conceptual și demersul evaluativ : care
elemente ale planului, ale programului sau ale sist emului de s ănătate fac obiectul evalu ării?
Elementele programului de s ănătate sunt resursele, activit ăŃile sau serviciile și obiectivele
(generale și specifice). Aceste trei elemente corespund la cee a ce, în mod clasic, s-a
convenit s ă fie denumit ă evaluare a structurii, procesului și efectelor.

342
Înainte de a aborda aceste tipuri de evaluare trebu ie subliniat ă pertinen Ńa cadrului de
referin Ńă prezentat, pentru planificatorul de s ănătate. În primul rând, acest cadru,
demonstreaz ă importan Ńa unei bune definiri a demersului particular în rap ort cu aceste trei
întreb ări. Pe de alt ă parte, este evident c ă dintre combina Ńiile posibile, unele sunt mai
importante decât altele.
Astfel, evaluarea efectelor a fost în general privi legiat ă atunci când este vorba de
programe de s ănătate. Din contr ă, evaluarea calit ăŃii îngrijirilor îndeosebi, a f ăcut obiectul
evalu ării "de c ătre egali" ("peer review") axat ă pe proces. În sfâr șit, evaluarea sistemelor de
sănătate a recurs mai ales la metode legate de structur ă. Alegerea unei abord ări sau a unei
metode, nu r ăspunde în mod unic constrângerilor, dar reflect ă în mod egal pozi Ńiile
ideologice ale p ărŃii de indivizi la care se refer ă. Cu toate acestea, cadrul conceptual
demonstreaz ă c ă toate combina Ńiile sunt posibile, și el invit ă evaluatorul s ă considere tipul
metodologic și juste Ńea diferitelor alternative înainte de a face aleger ea definitiv ă.

Rela Ńiile dintre un program de s ănătate și evaluare
În ceea ce prive ște evaluarea, se poate vedea c ă cele trei întreb ări principale se pun asupra:
1. efectelor programului, cu alte cuvinte gradul de atingere a rezultatelor scontate
și a altor consecin Ńe;
2. juste Ńea activit ăŃilor;
3. adecvarea resurselor alocate.
În mod particular, trebuie notat c ă fiecare obiectiv specific, activitate sau resurs ă
face obiectul unei probleme de evaluare a programul ui . De asemenea, adecvarea
resurselor specifice la realizarea activit ăŃilor specifice; nivelul obiectivelor, realizarea lo r
este evaluat ă în raport cu activit ăŃile specifice. Aceasta este deci o re Ńea a rela Ńiilor de
determinare care trebuie s ă fie evaluate, și nu elemente independente unele cu altele. Vom
reveni asupra acestui punct atunci când vom discuta interven Ńiile dintre componentele
programului.
Pân ă aici, au fost men Ńionate trei tipuri de evalu ări: evaluarea structurii, a procesului și
a efectelor. Dac ă ne referim la diferitele tipuri de evaluare prezen tate la începutul
capitolului, aceast ă evaluare corespunde evalu ării tactice (interne, normative) a
programului. Vom aborda mai întâi elaborarea acestu i tip de evaluare, și apoi evaluarea
strategic ă și evaluarea opera Ńional ă (de implementare).

1. Evaluarea normativ ă
Vom detalia evaluarea normativ ă deoarece ea comport ă mai multe elemente în raport
cu evaluarea serviciilor de s ănătate, evaluarea calit ăŃii serviciilor de s ănătate și procesul de
acreditare precum și a programelor de s ănătate. Este dificil de tratat în mod strict
subiectul evalu ării dup ă categoriile de evaluare , deoarece evaluarea efectelor, de
exemplu, se refer ă în acela și timp la evaluarea strategic ă și tactic ă, cu alte cuvinte efectele
se refer ă în egal ă m ăsur ă atât la rezultatele cât și la consecin Ńele programelor și la
pertinen Ńa lor.
Evaluarea normativ ă are ca obiect, pe de o parte, componentele program ului de
sănătate și, pe de alt ă parte, interrela Ńiile dintre componente.
Evaluarea componentelor programului
Așa cum se poate observa din Figura: Structura progr amului de s ănătate și evaluarea
normativ ă (opera Ńional ă), componentele programului sunt: resursele, activi t ăŃile și
obiectivele (rezultatele scontate).
Aceste componente corespund evalu ării de structur ă, de proces și de rezultate.

343
1.1. Evaluarea structurii
Evaluarea structurii trebuie s ă furnizeze r ăspunsuri la întreb ări legate de cantitatea,
calitatea și angajamentul resurselor umane, materiale și financiare ale programului.
Mai precis, întreb ările puse prin acest tip de evaluare se refer ă la:
• calitatea echipamentului și instala Ńiilor materiale;
• caracteristicile organiza Ńie: m ărime, categorie, acceptabilitate, afiliere
universitar ă, gradul de specializare;
• competen Ńa personalului, gradul s ău de formare și experien Ńă ;
• disponibilitatea personalului, orele de func Ńionare (program de lucru) și
accesibilitatea;
• elemente care favorizeaz ă continuitatea și globalitatea serviciilor;
• buget.
Aceast ă list ă nu este în mod evident exhaustiv ă, dar ea ilustreaz ă felul întreb ărilor
puse prin acest tip de evaluare.
În plus, este important a se nota c ă în institu Ńiile sanitare, acest tip de evaluare nu este
prea r ăspândit ă. Astfel, comitetele și consiliile de acreditare a spitalelor și a unit ăŃilor
sanitare î și bazeaz ă în mod esen Ńial recomand ările lor pe acest tip de evaluare. În mod
evident, se postuleaz ă într-o astfel de interven Ńie c ă structura este un determinant absolut
necesar pentru proces și eventual pentru rezultate. Din nefericire validit atea acestei rela Ńii
nu a fost demonstrat ă.
1.2. Evaluarea procesului
Evaluarea procesului are ca obiect serviciile produ se și utilizate în cadrul programului.
Procesul cuprinde numeroase dimensiuni.
În primul rând, evaluarea are ca obiect aspectele tehnice , în mod general definite de
profesioni ști. În domeniul îngrijirilor, de exemplu, se poate verifica dac ă îngrijirile
furnizate pacien Ńilor corespund normelor profesionale de "bun ă practic ă". Se poate verifica,
de asemenea, dac ă diagnosticele sunt corecte și dac ă utilizarea serviciilor, de exemplu,
examenele diagnostice și terapeuticele, au fost f ăcute în mod adecvat. Alte aspecte care pot
fi evaluate sunt continuitatea în servicii, globali tatea lor și natura rela Ńiilor dintre beneficiar
și profesionist. Acestea din urm ă corespund mai degrab ă aspectelor interpersonale ale
serviciilor la nivelul profesionistului furnizor de servicii și a individului beneficiar.
În final, evaluarea procesului poate avea ca obiect organiza Ńia, cu alte cuvinte procesele
organiza Ńionale puse în joc pentru a asigura accesibilitatea, con tinuitatea, globalitatea și
umanitatea serviciilor.
1.3. Evaluarea efectelor (rezultatelor)
Evaluarea efectelor poate avea ca obiect rezultatel e specifice scontate prin program în
obiectivele prestabilite, nu consecin Ńele sau impactul programului. Primul aspect se refe r ă
la evaluarea tactic ă (normativ ă), iar cel de al doilea la evaluarea strategic ă, care va fi tratat ă
mai târziu.
Evaluarea efectelor se raporteaz ă mai întâi la obiectivele programului, definite în
termeni de stare de s ănătate sau de comportamente relativ s ănătoase din partea
beneficiarilor viza Ńi sau atinse prin program. Noi spunem ""vizate" sau "atinse"prin
program, c ăci în cazul în care dominant este ansamblul popula Ńiei vizate prin program
(popula Ńia Ńint ă), se vorbe ște de evaluare de eficacitate (în englez ă"effectiveness"). Dac ă
este vorba doar de popula Ńia care a beneficiat de program, se vorbe ște de evaluarea utilit ăŃii
(în englez ă "efficacy").
Termenul de utilitate poate fi obiect de confuzie d eoarece termenul englezesc "utility"
în economie și în teoria organiza Ńiilor semnific ă beneficiul resim Ńit de individul însu și. Iat ă

344
de ce Baltista și Tremblay c ă termenii utiliza Ńi (corespund termenului englez "efficacy") și
eficacitate (corespondent pentru "effectineness") s ă fie înlocui Ńi prin "eficacitate
poten Ńial ă" și "eficacitate real ă". Termenii corespund la dou ă probleme principale la care
trebuie s ă r ăspund ă procesul de evaluare a efectelor:
1) Este posibil s ă ne îndrept ăm spre aceasta?
2) În realitate ne îndrept ăm spre asta?

Evaluarea pertinen Ńei
reale sau empirice Evaluarea tactic ăResurse mobilizate Evaluarea structurii Resurse
necesare Evaluarea pertinen Ńei
teoretice Evaluarea strategic ă Servicii și activit ăŃi
necesare Servicii produse Evaluarea procesului Identificarea
problemelor de s ănătate
și determinarea
priorit ăŃilor Obiective specifice fixate Rezultate
atinse Evaluarea rezultatelor REALIZAREA
PROGRAMULUI CONCEPEREA
PROGRAMULUI interval

Figura 18.9. Componentele programului de s ănătate și diferitele tipuri de evaluare

Eficacitatea poten Ńial ă se refer ă la rezultatele ob Ńinute în condi Ńii optime, în timp ce
eficacitatea real ă corespunde rezultatelor ob Ńinute în situa Ńiile concrete și reale unde exist ă
constrângeri. De exemplu, comportamentele beneficia rilor, viza Ńi prin program, și a
profesioni știlor care intervin în realitate pot s ă nu fie optime. În plus, din diferite motive,
popula Ńia beneficiar ă este în general mai mic ă decât popula Ńia vizat ă (gradul de penetrare).
Rela Ńia dintre eficacitatea poten Ńial ă și eficacitatea real ă poate fi exprimat ă prin ecua Ńia
urm ătoare:
E. real ă = E. poten Ńial ă x procentul de penetra Ńie în popula Ńia Ńint ă x comportamentele reale
ale beneficiarului și profesionistului.
Eficacitatea real ă depinde în primul rând de eficacitatea poten Ńial ă definit ă în raport
cu indivizii care beneficiaz ă de interven Ńie, apoi de gradul de penetrare a programului în
popula Ńia Ńint ă și, în fine, de comportamentele beneficiarilor și profesioni știlor.
Eficacitatea poten Ńial ă este în general stabilit ă prin studii evaluative riguroase și în condi Ńii
experimentale precise. În plus, rezultatele unui as tfel de studiu pot fi generalizate, iar
eficacitatea real ă se apropie atunci de eficacitatea poten Ńial ă.

345

Figura 18.10. Structura programului de s ănătate și evaluarea normativ ă (opera Ńional ă)

Programe
Eficacitatea reala Eficacitate potentiala Populatia beneficiara
Populatia-tinta Consecinte Evaluarea impactului
Evaluarea rezultatelor

Figura 18.11. Evaluarea efectelor programelor de s ănătate
Atingerea obiectivelor
(efecte) Criterii și norme
de evaluare OBIECTIVE GENERALE
OBIECTIVE SPECIFICE Evaluare Structura programului
1
2
3…
N2 1
2…
N1 Juste Ńea activit ăŃilor
(procesul)
Adecvarea resurselor
(structura) RESURSE ACTIVIT Ăł IEvaluare
1
2
3…
N3 1
2
3…
N4

346
XII. Evaluarea interrela Ńiilor dintre componentele unui program de s ănătate
Structur ă – proces – efecte
Evaluarea comportamentelor individuale ale programu lui, atunci când nu se pun în
rela Ńie între ele aceste componente diferite, trebuie s ă fac ă apel la norme pentru a se sprijini
pe un ra Ńionament.
Pe de alt ă parte, evaluarea poate pune în rela Ńie componentele programului, aceast ă
rela Ńie permi Ńând s ă se poarte o judecat ă de valoare, mai ales în utilizarea metodelor de
comparare. Se poate astfel determina rela Ńia dintre diferite tipuri sau cantit ăŃi de resurse și
proces și sau efecte . A șa de exemplu, când se inten Ńioneaz ă s ă se determine pân ă la un
punct structura unui spital universitar, în raport cu alte spitale, are un anumit efect asupra
proceselor și rezultatelor de s ănătate. De asemenea, se poate demonstra c ă durata medie de
spitalizare, sau intern ările într-un spital (proces) au un efect mic asupra rezultatelor de
îngrijire, în acest caz se poate alege infarctul de miocard. Asemenea studii sunt în mod
particular utile pentru stabilirea de norme și valori ale structurii și procesului.

1. Evaluarea calit ăŃii serviciilor
Serviciile de s ănătate în Europa sunt prinse într-un mediu economic și politic. Mediul
economic are mai mult caracteristici interna Ńionale, iar cel politic, în primul rând,
particularit ăŃi na Ńionale/interne. Performan Ńa izolat ă e mai pu Ńin util ă pentru a în Ńelege
sistemul, fiind mult mai important de analizat perf orman Ńa în contextul de presiuni interne
și externe.
1.1. Definirea dimensiunilor performan Ńei
– capacitatea unei organiza Ńii de a cre ște nivelul performan Ńelor și al rezultatelor
depinde par Ńial de capacitatea de a m ăsura sistematic și de a evalua nivelul în care
își îndepline ște propriile func Ńii;
– atingerea celor mai bune rezultate cu cel mai sc ăzut cost posibil, cu o judecare
uniform ă a calit ăŃii și valorii;
– nevoia organiza Ńiilor de a fi continuu focalizate pe satisfacerea n evoile pacien Ńilor;
– performa Ńa trebuie s ă poat ă fi definit ă, m ăsurat ă și s ă se poat ă ameliora.
Dimensiunile performan Ńei sunt legate de organiza Ńie, dar se reg ăsesc și la nivelul
fiec ărui individ din organiza Ńie. Astfel, ca o organiza Ńie să fac ă ceea ce trebuie , înseamn ă
că o interven Ńie trebuie s ă îndeplineasc ă condi Ńiile:
– să fie adecvat ă – gradul în care îngrijirea este relevant ă pentru nevoile clinice ale
bolnavului, luând în calcul nivelul actual al cuno știn Ńelor;
– să fie disponibil ă – gradul în care poate fi furnizat ă o îngrijire cores-punz ătoare
pentru a satisface nevoile bolnavilor;
– să fie eficace – gradul în care interven Ńia folosit ă pentru bolnav a atins rezultatele
așteptate.
La nivelul indivizilor din organiza Ńie, definirea și m ăsurarea performan Ńei unei
interven Ńii trebuie s ă r ăspund ă la întrebarea face cum trebuie? La acest nivel o interven Ńie
trebuie s ă asigure condi Ńiile legate de:
– continuitate – gradul de coordonare în timp a interven Ńiilor diferi Ńilor practicieni;
– eficacitate – gradul în care îngrijirea este furnizat ă corect, în func Ńie de nivelul
cuno știn Ńelor actuale în domeniu și cu scopul de a atinge rezultatele dorite pentru b olnav; –
respect și grij ă – gradul de implicare a bolnavului în decizia privind interven Ńia care i se va
aplica, astfel încât serviciul furnizat s ă Ńin ă cont de deosebirile dintre diferi Ńi indivizi și s ă
răspund ă gradului de sensibilitate și respect de care are nevoie bolnavul;

347
– siguran Ńa – gradul în care riscurile tratamentului și îngrijirilor sunt reduse atât
pentru bolnav, cât și pentru ceilal Ńi, inclusiv pentru furnizorii de s ănătate;
– oportunitatea – gradul în care serviciul este furnizat pentru bo lnav la momentul cel
mai potrivit.
1.2. Ameliorarea managementului calit ăŃii :
Calitatea (defini Ńie din Dic Ńionarul Englez Oxford ) semnific ă gradul de excelen Ńă .
– motivul : s ă existe o cultur ă a serviciului în care personalul s ă doreasc ă s ă
amelioreze;
– ocazii : formare/educare, sus Ńinere și timp pentru personal pentru a ameliora calitatea;
– instrumente : metode și concepte despre calitate.
Trebuie în Ńeleas ă rela Ńia cost-cantitate-calitate la nivelul furniz ării serviciilor – rela Ńie
important ă în procesul de luare a deciziei – și g ăsirea unui echilibru între aceste
componente. Orice întârziere a unui r ăspuns rapid este, de obicei, o sl ăbiciune în procesul
serviciului (timpul de a șteptare, întârzierile sunt indicatori de calitate).
Un set de instrumente este ameliorarea calit ăŃii prin descrierea proceselor pentru cel
mai simplu și mai rapid circuit. Descrierea procesului: cel mai simplu și rapid mod de a
aduce personalul, consumatorii, informa Ńiile, echipamentul etc. împreun ă în modul corect și
în timp. Redefinirea procesului este ceea ce se înt âmpl ă în prezent și înseamn ă a c ăuta calea
cea mai simpl ă, rapid ă, eficient ă de a îngriji pacientul de-a lungul procesului.
1.3. Metode pentru a aprecia costul managementului de calitate slab ă
Primul pas este cuantificarea costului curent al ma nagementului slab calitativ, urmat
de împ ărŃirea costurilor calit ăŃii în patru categorii:
1. costurile prevenirii sunt costurile oric ărei ac Ńiuni de investigare, prevenire/reducere,
defectele/e șecurile (de exemplu, costul preg ătirii, salariile specia-li știlor pentru calitate
etc.);
2. costurile de evaluare a calit ăŃii ob Ńinute (timpul pentru monitorizare, recep Ńionare
feedback de la consumatori etc.);
3. costurile e șecurilor interne sunt definite ca e șecul în atingerea calit ăŃii men Ńionate
înainte ca pacientul s ă p ărăseasc ă serviciul (lipsa de informa Ńii de la cei ce trimit
investiga Ńii preoperatorii incomplete etc.);
4. costurile externe ale e șecului sunt costurile date de e șecul ob Ńinerii calit ăŃii
specificate dup ă ce consumatorul a primit serviciul (de exemplu, ti mpul petrecut cu
plângeri, reintern ări pentru tratament inadecvat/evalu ări etc.).
Costul calit ăŃii slabe este costul consecin Ńelor datorate faptului c ă lucrurile nu sunt
făcute corect de prima dat ă.
Evalu ările nu ar trebui s ă fie evitate datorit ă lipsei informa Ńiilor clare, exacte, dar este
important ca estim ările s ă fie credibile. Ameliorarea calit ăŃii conduce la reducerea
costurilor, servicii mai bune, reducerea frustr ării personalului și d ă satisfac Ńie muncii,
eliberând energie și creativitate.
Identificarea priorit ăŃilor pentru procesele care urmeaz ă s ă fie evaluate se face
prin:
– identificarea proceselor și a situa Ńiilor unde lucrurile merg prost, unde exist ă risip ă de
timp sau materiale;
– estimarea costului înl ătur ării problemei sau a reducerii severit ăŃii acesteia;
– Regula Pareto: 20% din probleme produc 80% din co sturile calit ăŃii slabe; dar nu
întotdeauna e bine s ă începi cu solu Ńionarea problemelor celor mai costisitoare; de
exemplu, ce problem ă e mai u șor de rezolvat pentru personal și face munca mai pu Ńin
frustrant ă?

348
Ciclul de corectare a calit ăŃii este cadrul de utilizare a diferitelor metode de
ameliorare a calit ăŃii și este totodat ă un mod sistematic de a rezolva definitiv problemel e de
calitate. Ciclul cuprinde:
1. Alegerea problemei de calitate;
2. Identificarea cauzelor posibile;
3. Culegerea de date despre dovedirea cauzelor;
4. Analiza datelor pentru a g ăsi cauzele care conteaz ă mai mult pentru problem ă;
5. Emiterea de idei despre cum pot fi înl ăturate cauzele;
6. Realizarea schimb ărilor și evaluarea rezultatelor pân ă în momentul rezolv ării
problemei;
7. Verificarea solu Ńion ării cu adev ărat a problemei pe care s- a intervenit înainte de a
trece la urm ătoarea problem ă.
1.4. Monitorizarea și m ăsurarea calit ăŃii
Monitorizarea const ă în observarea activit ăŃii trecute și prezente în rela Ńie cu
standardele/cu criterii implicite/explicite; înseam n ă da/nu;
Măsurarea (este mai sofisticat ă) presupune compararea a ceva cu o unitate fix ă;
înseamn ă "cât? ". Face posibile compara Ńiile cu lucruri similare în alt ă parte/ în timp.
Specific ările și standardele clare sunt o precondi Ńie necesar ă pentru m ăsurare. Ce nu se
poate m ăsura nu este calitate. Ce nu poate fi m ăsurat nu poate fi ameliorat.
A m ăsura pentru altcineva este adesea mai pu Ńin decât a m ăsura pentru propriile
interese.
La nivel de organiza Ńie, principala preocupare pentru m ăsurarea calit ăŃii este datorat ă
dorin Ńei de acreditare a organiza Ńiei. Înainte de a m ăsura trebuie s ă se r ăspund ă la
întreb ările: ce trebuie m ăsurat? și apoi ce poate fi m ăsurat?
Primul pas este îns ă s ă definim ce anume dorim s ă ob Ńinem prin acreditare ?
Evaluarea unui furnizor în vederea acredit ării este de obicei f ăcut ă de o echip ă format ă
din: medici, asistente medicale și administratori (care sunt de obicei angaja Ńi cu norm ă
întreag ă). Echipa de evaluatori apreciaz ă gradul de respectare a unor standarde dezb ătute
na Ńional și publicate.
Acreditarea poate contribui la:
– asigurarea calit ăŃii;
– eviden Ńierea costurilor;
– eviden Ńierea serviciilor care s ă se utilizeze în ciclul de solu Ńionare a problemelor;
– ajut ă la focalizarea pe standarde și rezultate (decese, complica Ńii chirurgicale, rata de
infec Ńii etc.). În România, nu avem înc ă cuno știn Ńele și informa Ńiile necesare pentru a
acredita corelat cu rezultatele ob Ńinute de o unitate sanitar ă.
Standardele trebuie s ă se refere la elemente-cheie ale sistemului de cali tate, nu doar la
program de calitate și audit medical, și s ă includ ă și evenimentele santinel ă. Asigurarea
calit ăŃii prezice și previne problemele și amelioreaz ă continuu calitatea mai degrab ă decât
inspecteaz ă rezultatele, comparându-le cu standardele. Asi-gur area calit ăŃii garanteaz ă
calitatea serviciului prin controlul calit ăŃii și prin metodele de asigurare a calit ăŃii.
Acreditarea, prin ea îns ăș i, nu asigur ă calitate ridicat ă pentru c ă nu este un sistem efectiv de
calitate. Nivelul de acreditare este în con-cordan Ńă cu standardele fa Ńă de care este
comparat ă calitatea serviciilor furnizate.
Măsurarea performan Ńelor duce cu mult mai mare probabilitate la amelior are când este
un proces intern vs. proces extern. Organiza Ńiile care lucreaz ă intens pe m ăsurarea
performan Ńelor pentru ameliorarea continu ă a serviciilor pentru bolnav, pl ătitori și al Ńi
utilizatori au cele mai mari șanse s ă-și dep ăș easc ă orice solicitare din exterior. Ignoran Ńa,
arogan Ńa dintre indivizi/departamente amenin Ńă procesele de ameliorare.

349
Doar preocuparea pentru m ăsurarea performan Ńelor duce la ameliorarea acestora
(tranzitorie, prin efectul de halou). Efectul trece dac ă indivizii/departamentele cred c ă
măsurarea a încetat. Exist ă cel pu Ńin dou ă solu Ńii: s ă continue m ăsur ătorile/s ă se
redefineasc ă sistemul. Doar abordarea la un singur departament (pu Ńin probabil) nu va
putea ameliora o problem ă sistemic ă, problem ă care este a organiza Ńiei.
De asemenea, este important ă calitatea datelor furnizate datorit ă spectrului larg de
activit ăŃi ce pot fi influen Ńate ca rezultat al datelor. Calitatea datelor poate fi amenin Ńat ă de
mul Ńi factori, de la lipsa de dorin Ńă , întârziere, pân ă la scrierea de mân ă și neciteŃ a unui
raport.
Medicii se simt amenin ŃaŃi în autonomia lor profesional ă de m ăsurarea performan Ńelor.
Publicul solicit ă tot mai mare responsabilitate și vrea s ă cunoasc ă performan Ńele unit ăŃilor
medicale, pentru a putea alege cele mai bune servic ii.
Personalul medical are team ă de tot ceea ce înseamn ă numere: acurate Ńea lor,
neîn Ńelegerea formulelor prin care s-a ajuns la cifrele finale, neîn Ńelegerea modului în care
pot fi influen Ńate etc; personalul trebuie educat continuu asupra modului de a utiliza
numerele.

2. Cercetarea evaluativ ă
Se poate defini ca fiind un proces ce const ă în a emite o judecat ă a posteriori asupra
unei interven Ńii cu ajutorul unei metode știin Ńifice . Mai specific, const ă în analiza
pertinen Ńei, bazelor teoretice, productivit ăŃii, efectelor și randamentului unei interven Ńii,
precum și a rela Ńiilor existente între interven Ńie și contextul în care este plasat ă, în general
cu scopul de a ajuta la luarea deciziei.
Cercetarea evaluativ ă se poate descompune în 6 tipuri de analiz ă, a face o cer-cetare
evaluativ ă asupra unei interven Ńii însemnând deci a face una sau mai multe din aces te
analize. De foarte multe ori, se apeleaz ă la mai multe strategii de cercetare și se iau în
calcul perspectivele diferi Ńilor actori afecta Ńi de interven Ńia respectiv ă.
2.1. Analiza strategic ă
În aceast ă etap ă se analizeaz ă pertinen Ńa interven Ńiei, adic ă gradul de adecvare strategic ă
între interven Ńie și situa Ńia problematic ă de la care s-a pornit.
Trebuie r ăspuns la urm ătoarele întreb ări:
• este necesar ă (pertinent ă) interven Ńia pentru aceast ă problem ă, Ńinând cont de toate
celelalte probleme existente?
• este bine, Ńinând cont de strategia de interven Ńie stabilit ă, s ă se intervin ă în acest
mod?
Altfel spus:
– factorul de risc asupra c ăruia se aplic ă interven Ńia este cel mai important?
– popula Ńia-Ńint ă aleas ă este cea mai expus ă?
– resursele puse în joc sunt cele mai bine adaptate ?
Aceast ă analiz ă implic ă studiul modului de identificare a situa Ńiei problematice, ceea
ce cuprinde metodele folosite pentru aprecierea nev oilor, a gradului de pri-oritate al
problemei de s ănătate aleas ă în raport cu ansamblul problemelor iden-tificate, precum și a
pertinen Ńei interven Ńiei în raport cu toate interven Ńiile posibile.
Analiza strategic ă a unei interven Ńii se poate realiza plecând de la studiul pie Ńei, al nevoilor,
al metodelor de determinare a priorit ăŃilor etc.
2.2. Analiza interven Ńiei
Const ă în studiul modului în care resursele sunt folosite pentru a produce servicii.
Se pun dou ă tipuri de întreb ări:
– se pot produce mai multe servicii cu acelea și resurse?

350
– se poate produce aceea și cantitate de servicii cu resurse mai pu Ńine?
2.3. Analiza productivit ăŃii
Productivitatea se poate m ăsura fie în unit ăŃi fizice, fie în unit ăŃi monetare. În primul
caz este vorba de productivitatea fizic ă, în al doilea – de productivitatea economic ă.
Pentru a analiza productivitatea unei interven Ńii, trebuie m ăsurat și definit produsul
său, lucru dificil în domeniul îngrijirilor de s ănătate. În domeniul îngrijirilor de s ănătate,
interven Ńiile produc diferite tipuri de "output"-uri. Resurs ele sunt folosite, în primul rând,
pentru a produce servicii de suport. Este vorba, în esen Ńă , de produse (rezultate)
intermediare, care, combinate cu "input"-urile prof esionale, duc la producerea de servicii
clinice care se pot denumi output -uri (rezultate) primare . Acestea, combinate pentru a
rezolva problemele de s ănătate ale unui pacient, produc episoade de tratament , care sunt
output-urile finale ale interven Ńiei. ăi acestea se pot combina la rândul lor cu al Ńi factori
pentru a ameliora starea de s ănătate a pacien Ńilor respectivi.
Productivitatea se poate deci analiza la mai multe niveluri:
• fie productivitatea resurselor în cadrul serviciilo r de suport (productivitatea
personalului auxiliar, de între Ńinere, a serviciului alimentar etc.);
• fie productivitatea resurselor profesionale în cadr ul serviciilor clinice (a re-
surselor de laborator, a sec Ńiei de radiologie etc.).
Metodele însu șite de analiza productivit ăŃii sunt derivate din metodele economice și
cele de contabilitate analitic ă.
2.4. Analiza randamentului
Analiza randamentului const ă în punerea în rela Ńie a analizei resurselor angajate și
cea a efectelor ob Ńinute . Ea este o combina Ńie între analiza de productivitate economic ă și
analiza efectelor. Evaluarea randamentului unei int erven Ńii se face în general cu ajutorul
analizelor: cost/beneficii; cost/eficacitate și cost/utilitate.
În analiza cost/beneficiu se exprim ă toate costurile financiare ale interven Ńiei și toate
avantajele pe care le antreneaz ă. În analiza cost/eficacitate și cost/utilitate se exprim ă, de
asemenea, costurile financiare, dar avantajele sunt exprimate prin indici reali ai rezultatelor
(ani de via Ńă câ știga Ńi, indice de satisfac Ńie, reducerea durerii etc.) și prin utilitatea
interven Ńiei pentru cei c ărora li se adreseaz ă (QALY, DALY).
Analizele cost/beneficiu sunt mai generale. Ele imp lic ă determinarea avantajelor și
costurilor interven Ńiei pentru optimizarea aloc ării resurselor. Este foarte dificil de aplicat
acest tip de analiz ă în domeniul s ănătăŃii, în particular, din cauza dificult ăŃii de a da o
valoare financiar ă varia Ńiilor din starea de s ănătate.
Analizele cost/eficacitate și cost/utilitate sunt mai curente. Ele constau în c ompararea
diverselor costuri ale interven Ńiei cu eficacitatea lor asupra utilizatorilor sau c u utilitatea pe
care utilizatorii o ob Ńin din interven Ńie. Aceste analize permit compararea diferitelor
interven Ńii care au obiective diferite . În mod obi șnuit, este imposibil de stabilit aceast ă
compara Ńie pornind de la rezultatele analizei cost/eficacit ate; uneori, determinarea utilit ăŃii
asociate diferitelor tipuri de efecte pune serioase probleme metodologice și conceptuale.
Dificult ăŃile metodologice ale acestei analize rezid ă în m ăsurarea avantajelor și
stabilirea criteriilor permanente de comparare a ra ndamentului diferitelor op Ńiuni.
2.5. Analiza efectelor
Analiza efectelor const ă în evaluarea influen Ńei serviciilor asupra st ării de
sănătate . Ea determin ă eficacitatea serviciilor de a m ăsura starea de s ănătate. M ăsurarea
efectelor, care sunt dorite sau nu, depinde de timp ul de cercetare vizat. Conceptul de
eficacitate nu are un sens absolut. El trebuie s ă fie calificat în func Ńie de contextul în care
cercetarea este condus ă, de natura interven Ńiei evaluate și de finalitatea exerci Ńiului
evalu ării.

351
Se poate vorbi de eficacitatea teoretic ă, atunci când se situeaz ă în contextul cercet ării
de laborator în care mediul poate fi controlat și unde nu exist ă variabilitate individual ă.
În studiile de randomizare, se m ăsoar ă ceea ce se nume ște eficacitatea experimental ă
(încercare). Interven Ńia este aplicat ă într-un mod total și optimal pentru fiecare subiect
supus interven Ńiei. Eficacitatea de studiu Ńine cont de varia Ńiile individuale , dar nu Ńine
cont de varia Ńiile comportamentale ale utilizatorilor și profesioni știlor .
Se poate observa o eficacitate utilizat ă, în contextul natural , asupra rezulta-telor
unei interven Ńii asupra indivizilor care au beneficiat de ea. În aceast ă situa Ńie, diferen Ńele în
eficacit ăŃile observate se pot datora varia Ńiilor furnizorilor.
Exist ă o eficacitate popula Ńional ă care ia în considerare efectele unei interven Ńii nu
doar asupra celor care beneficiaz ă în mod direct, ci și asupra întregii popula Ńii căreia îi
este destinat ă interven Ńia. Se Ńine cont, în acest caz, de gradul de acoperire a in terven Ńiei, de
acceptabilitatea și accesibilitatea pentru popula Ńia-Ńint ă.
În analiza efectelor trebuie s ă se ia în considerare nu doar efectele dorite, ci și cele
care nu s-au vrut. Cu alte cuvinte, este important s ă se Ńin ă cont de factorii externi
interven Ńiei asupra popula Ńiei-Ńint ă și, de asemenea, de cei care ac Ńioneaz ă asupra altor
popula Ńii care nu sunt vizate în mod direct. Într-o analiz ă a efectelor este important s ă se
facă nu doar analiza efectelor pe termen scurt , ci și a celor pe termen lung . Metodele de
analiz ă a eficacit ăŃii unei interven Ńii sunt numeroase. Ele pot fi cantitative și calitative, de
natur ă experimental ă sau sintetic ă.
2.6. Analiza de implementare
Analiza de implementare const ă, pe de o parte, în a m ăsura influen Ńa varia Ńiilor în
gradul de implementare a interven Ńiei asupra acestor efecte și, pe de alt ă parte, în aprecierea
influen Ńei mediului, a contextului în care interven Ńia este implementat ă, asupra efectelor
interven Ńiei. Acest tip de analiz ă este foarte pertinent când se observ ă o mare variabilitate în
rezultatele ob Ńinute prin ansamblul interven Ńiilor implementate în contexte diferite. Trebuie
atunci s ă ne întreb ăm dac ă aceste variabilit ăŃi pot fi explicate prin diferen Ńele între contexte.
Analiza de implementare este important ă atunci când interven Ńiile analizate sunt complexe
și compuse din elemente secven Ńiale asupra c ărora contextul poate interac Ńiona prin diferi Ńi
factori.
Primul tip de analiz ă de implementare const ă în m ăsurarea influen Ńei varia Ńiei în
gradul de implementare a interven Ńiei în diferite contexte. La limit ă, absen Ńa efectului poate
să semnifice c ă interven Ńia evaluat ă nu a fost implementat ă.
Al doilea tip de analiz ă de implementare const ă în a evalua efectele interdependen Ńei
care poate s ă existe între contextul în care interven Ńia este implantat ă și interven Ńia
îns ăș i.Întrebarea care se pune este în leg ătur ă cu sinergismul care poate exista între un
context și o interven Ńie sau, din contr ă, asupra antagonismelor existente între context și
interven Ńie, cu alte cuvinte, care sunt efectele inhibitoare ale contextului asupra efectelor
interven Ńiei. Metodele de abordare pentru analiza de impleme ntare a unui program sunt în
principal studiile de caz.

3. Evaluarea, ca surs ă de informa Ńii pentru procesul de luare a deciziei
Scopul ultim al evalu ării este acela de a ajuta la luarea deciziei. Trebu ie s ă ne întreb ăm
asupra influen Ńei pe care o joac ă furnizarea informa Ńiilor pentru evaluator în luarea deciziei.
Pentru ca o evaluare s ă fie util ă, trebuie ca:
• Deciden Ńii s ă fie implica Ńi în definirea problemelor rezultate și responsabili de
strategia de cercetare care va fi aplicat ă.
• Deciden Ńii s ă fie în mod periodic informa Ńi asupra rezultatelor ob Ńinute în timpul
cercet ării. La sfâr șit este prea târziu pentru a ac Ńiona.

352
• Evaluatorul s ă joace rolul unui facilitator în utilizarea rezulta telor.
• Informa Ńia rezultat ă din evaluare s ă fie considerat ă drept un mijloc de negociere
între multiplele interese, și nu un adev ăr absolut.
• Să se Ńin ă cont de faptul c ă deciden Ńii nu pot defini exact nevoile lor de informare
și, în consecin Ńă , evaluarea nu va putea r ăspunde decât par Ńial la problemele
respective.
• Evaluarea s ă se realizeze cu maxim ă rigoare.
Evaluarea normativ ă are ca func Ńie principal ă aceea de a ajuta managerul s ă-și
completeze func Ńiile sale curente. În mod normal, responsabilii de func Ńionarea și
gestionarea interven Ńiei efectueaz ă acest tip de evaluare. Aceast ă etap ă face parte din
definirea scopului managerului. El va dori deci s ă aib ă o puternic ă validitate pragmatic ă.
Din contr ă, cercetarea evaluativ ă care are o expertiz ă metodologic ă și teoretic ă important ă
nu este în general fezabil ă pentru cei responsabili de interven Ńie.

353
CAPITOLUL XIX

MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE

Curs scurt asupra managementului resurselor umane
Cele mai importante 6 cuvinte:
“Admit c ă am comis o gre șeal ă”
Cele mai importante 5 cuvinte:
“Sunt foarte mândru de voi”
Cele mai importante 4 cuvinte:
“Care este p ărerea voastr ă?”
Cele mai importante 3 cuvinte:
“Dac ă sunte Ńi amabil”
Cele mai importante 2 cuvinte:
“V ă mul Ńumesc”
Cel mai important cuvânt:
“Noi”
Cel mai pu Ńin important cuvânt:
“Eu”
(J. Adair – 1983)

I. Locul managementului de resurse umane în cadrul organiza Ńiei
Managementul resurselor umane poate fi definit ca u n ansamblu de norme și valori pe
care o organiza Ńie le promoveaz ă în rela Ńia cu membrii s ăi și care reprezint ă în fapt îns ăș i
"filosofia" organiza Ńiei.
Cel pu Ńin dou ă dimensiuni pot fi luate în considera Ńie când o organiza Ńie î și define ște
filosofia.
Prima dimensiune este natura rela Ńiei organiza Ńie-angajat. Rela Ńia între organiza Ńie și
membrii s ăi acoper ă o plaj ă a c ăror extreme sunt:
• organiza Ńia î și consider ă membrii ca simpli subordona Ńi – fiecare persoan ă
negociaz ă cu organiza Ńia contracte bazate pe valoarea economic ă a serviciilor cerute de
către organiza Ńie și a competen Ńelor oferite de c ătre poten Ńialul angajat;
• angajatul considerat ca un "activ" (în sens economi c), ce trebuie "utilizat" cu
aten Ńie, c ăci cap ătă valoare în timp și organiza Ńia trebuie s ă fac ă eforturi s ă-i creasc ă
valoarea.
Cea de a doua dimensiune este nivelul de participar e al angajatului la luarea deciziei,
definit de c ătre organiza Ńie.
Strategia unei organiza Ńii în domeniul managementului resurselor umane treb uie
definit ă apriori – astfel încât obiectivele organiza Ńiei și obiectivele individuale s ă fie
convergente.
Aceast ă strategie poate fi definit ă sub form ă de:
principii generale pe care conducerea se angajeaz ă s ă le respecte în rela Ńiile cu
personalul (stiluri de gestiune). Exemplu: "organiz a Ńia noastr ă ofer ă angaja Ńilor s ăi ocazia
de a-și exprima a ștept ările, astfel încât îndeplinirea obiectivelor indivi duale s ă contribuie la
realizarea obiectivelor organiza Ńiei";
politici și practici generale de management pe care conducerea î și propune s ă le
pun ă în practic ă și s ă le urmeze. Exemplu: "organiza Ńia noastr ă favorizeaz ă în mod
tradi Ńional siguran Ńa postului. Fiecare angajare se face în perspectiva realiz ării unei cariere
în organiza Ńie";
"a ștept ări" exprimate de conducere cu privire la atitudinile și comportamentele
angaja Ńilor s ăi. Exemplu: "organiza Ńia noastr ă se a șteapt ă ca angaja Ńii s ăi s ă participe la

354
procesul de schimbare, comunicând de o manier ă sincer ă și onest ă; s ă î și asume
responsabilitatea postului; s ă aib ă ini Ńiativ ă dac ă vor s ă se dezvolte și s ă progreseze”.
Managementul resurselor umane poate fi abordat într -o manier ă tradi Ńional ă, bazat ă
pe norme și criterii prestabilite, rigide, având drept Ńint ă succesul organiza Ńiei (utilizând
principiul eficien Ńei) sau într-o manier ă novatoare, bazat ă pe o atitudine independent ă a
managerului fa Ńă de normele clasice, având drept Ńint ă realizarea obiectivelor
organiza Ńionale prin realizarea obiectivelor individuale (ut ilizând principiul eficacit ăŃii).
Managerii resurselor umane în organiza Ńie sunt reprezenta Ńi de:
directori de personal – au rolul de a dezvolta și a implementa politicile organiza Ńionale
în domeniul resurselor umane;
manageri-consultan Ńi de personal (din organiza Ńie sau din afara ei) – au rol în
selectarea, dezvoltarea și evaluarea personalului;
administratori – au rolul de a dezvolta, men Ńine și controla respectarea normelor de
func Ńionare intern ă privind personalul.
Managementul resurselor umane are un rol strategic, presupunând realizarea
politicilor de personal la scara întregii institu Ńii și având astfel un caracter prescriptiv ,
ini Ńiind noi activit ăŃi și preocupându-se de schimb ările ce au loc în mediul extern. Trebuie
să încurajeze atitudini flexibile și s ă g ăseasc ă c ăi de acceptare a schimb ării, având un rol
major în procesul de dezvoltare a organiza Ńiei (prin examinarea modului în care aceasta este
organizat ă, prin îmbun ătăŃirea procesului de comunicare și a stilului de management).
Func Ńia de personal este acea parte a managementului resurselor umane care se ocup ă
cu angajarea de personal, determinarea și satisfacerea nevoilor acestuia, stabilirea reguli lor
și procedurilor care guverneaz ă rela Ńiile dintre angaja Ńi și organiza Ńie. Func Ńia de personal
este privit ă ca un instrument de implementare a politicilor de personal, având astfel un
caracter reactiv , r ăspunzând schimb ărilor în legisla Ńia muncii, fluctua Ńiilor de pe pia Ńa
muncii, ac Ńiunilor sindicale, altor influen Ńe din mediu.
Cea mai pertinent ă analiz ă privitoare la rolul jucat în cadrul organiza Ńiei de c ătre
departamentul de personal/resurse umane a fost efec tuat ă de Karen Legge, ea identificând
dou ă pozi Ńii ale celor de la personal în raport cu puterea di n organiza Ńie:
/boxshadowdwn conformist ă, în care ace știa se identific ă cu obiectivul succesului organiza Ńional,
punând accentul pe raportul cost-beneficiu și conformându-se criteriilor de evaluare a
succesului organiza Ńional stabilite de ceilal Ńi manageri din organiza Ńie
/boxshadowdwn deviant ă care î și identific ă activitatea cu un set de norme și valori care sunt
distincte, dar nu neap ărat în conflict cu normele succesului organiza Ńional. Ei pun
accent mai mult pe valori sociale decât pe raportul cost-beneficiu.
Exist ă diferen Ńe între managementul de personal și managementul de resurse umane,
sau acestea sunt denumiri diferite pentru unul și acela și lucru?
Ele nu constituie abord ări foarte diferite și multe din func Ńiile managementului de
personal le reg ăsim și la managementul resurse umane. Totu și, cei doi termeni pot avea
conota Ńii diferite și pot exista diferen Ńe în filosofia celor doi termeni.
A. Managementul de personal este centrat direct pe for Ńa de munc ă, având tendin Ńa
de a fi mai mult deviant decât conformist.
În acest sens, atribu Ńiile principale ale managementului de personal sunt :
• selectarea personalului potrivit cerin Ńelor organiza Ńiei
• oferirea preg ătirii necesare asigurându-se astfel c ă personalul corespunde
nevoilor în continu ă schimbare ale organiza Ńiei
• remunerarea personalului
• descrierea a ștept ărilor organiza Ńiei de la personal și cum î și poate acesta
îndeplini rolul
• explicarea ac Ńiunilor pe care le va întreprinde conducerea organi za Ńiei
• rezolvarea eventualelor conflicte pe care ac Ńiunile conducerii le pot produce
în rândul personalului
Sub acest aspect, rolul managerului de personal est e foarte similar cu cel al oric ăruia
din conducerea organiza Ńiei, dar exist ă unele diferen Ńe. Pentru a avea succes, managerul de

355
personal trebuie s ă evalueze atent interesele personalului și s ă le prezinte f ără distorsiuni
conducerii, asumându- și un rol care nu totdeauna este pe placul conduceri i. În acest sens, el
trebuie s ă ac Ńioneze ca un intermediar între personal și conducere.
Managerul de personal nu preia rolul sindicatelor, întrucât prin pozi Ńia sa, el face un
dublu bine: atât pentru personal, rezolvând problem ele legate de acesta într-o organiza Ńie,
cât și pentru conducere, men Ńinând un personal bine preg ătit și motivat, cu o eficien Ńă
crescut ă, crescând câ știgurile și prestigiul organiza Ńiei.
Func Ńia de personal este influen Ńat ă de tipul organiza Ńiei și de existen Ńa tehnologiei, ca
și de capacitatea managerului de personal de a în Ńelege natura uman ă și existen Ńa
diferen Ńelor individuale de comportament în organiza Ńie.
O comunicare sincer ă și bine inten Ńionat ă între managerul de personal și angajat este
necesar ă; managerul trebuie s ă se asigure c ă mesajul transmis este corect perceput.
Managerul de personal nu trebuie s ă emit ă judec ăŃi de valoare asupra persoanei, ci s ă
evalueze numai ac Ńiunile și rezultatele ob Ńinute de un angajat. Evaluarea candida Ńilor la
angajare sau evaluarea periodic ă nu trebuie s ă fie afectate de preferin Ńele și prejudec ăŃile
evaluatorului.
Un bun manager de personal cunoa ște posibilitatea apari Ńiei stresului la angaja Ńi și
influen Ńa stresului asupra performan Ńei, încearc ă s ă identifice cauzele posibile și c ăile de
diminuare a acestuia.
Printre factorii apari Ńiei stresului în munc ă se pot men Ńiona:
/square4 ambiguitatea și confuzia asupra rolului și responsabilit ăŃilor cerute de organiza Ńie
/square4 subutilizarea sau suprautilizarea în postul de Ńinut;
/square4 sentimentul de insecuritate sau nepotrivire cu post ul;
/square4 apari Ńia unui e șec (rezultatele nu sunt cele a șteptate sau cerute de superior);
/square4 lipsa de comunicare cu superiorii sau cu colegii;
/square4 apari Ńia conflictelor interpersonale sau intraorganiza Ńionale.
Efectele stresului sunt fizice, psihice și comportamentale, ducând la sc ăderea
performan Ńei sau la apari Ńia “uzurii profesionale”, ambele nefaste pentru org aniza Ńie.
Unele organiza Ńii î și definesc programe de management al stresului, baz ate pe una sau
mai multe din metodele urm ătoare de evitare sau diminuare a stresului:
/square4 managementul prin obiective;
/square4 cre șterea particip ării angaja Ńilor la luarea deciziilor;
/square4 redefinirea postului;
/square4 redistribu Ńia-restructurarea sarcinilor pentru a îndep ărta elementele stresante;
/square4 delegarea sarcinilor pentru a evita supraînc ărcarea;
/square4 ameliorarea condi Ńiilor de lucru;
/square4 seminarii sau ateliere de lucru cu personalul pentr u a analiza rolul fiec ărui angajat.
În majoritatea cazurilor activitatea dintr-o organi za Ńie nu se desf ăș oar ă individual, ci în
grup, iar grupul se comport ă în modul s ău caracteristic. Managerul de personal trebuie s ă
cunoasc ă dinamica de grup și s ă stimuleze echipa de lucru. Grupurile de lucru pot avea
impact pozitiv sau negativ asupra rezultatelor dori te. Pentru a utiliza constructiv grupurile
și a minimaliza dificult ăŃile care le pot crea, e necesar ă atât facilitarea coeziunii grupului
cât și asigurarea unor condi Ńii bune de lucru și aplicarea unor politici de personal corecte.
B. Managementul de resurse umane, este centrat pe resurs ă, neavând foarte mare
importan Ńă calitatea uman ă a acesteia, r ăspunzând intereselor conducerii organiza Ńiei
privind cererea de for Ńă de munc ă la momentul potrivit.
În acest sens, el îndepline ște urm ătoarele atribu Ńii principale:
• planificarea efectivelor de personal
• determinarea strategiilor de recrutare, re Ńinere și concediere
• supravegherea nivelului efectivelor, concedierilor și absenteismului
• controlul utiliz ării și preg ătirii personalului

356
Dup ă cum se observ ă, atribu Ńiile managementului de resurse umane sunt legate ma i
mult de planificare, monitorizare și control, decât de mediere. Rezolvarea problemelor se
face în cadrul departamentului de resurse umane, nu direct împreun ă cu angaja Ńii sau
reprezentan Ńii lor. Managementul de resurse umane se identific ă total cu interesele
conducerii, fiind o activitate general ă de conducere și este relativ distan Ńat ă de personalul
unei organiza Ńii luat ca întreg.
De fapt, în practic ă, de multe ori cele dou ă tipuri de func Ńii manageriale se confund ă,
în organiza Ńiile mai mici fiind îndeplinite de o singur ă persoan ă
Valorile dominante printre managerii de personal/re surse umane sunt rela Ńiile de
munc ă și controlul asupra for Ńei de munc ă. Dar, în timp ce unii sunt preocupa Ńi de a avea
rela Ńii de munc ă foarte bune, în Ńelegeri clare, consisten Ńă în comportamentul managerial și
dialog deschis cu angaja Ńii, bazat pe presupunerea c ă acesta va duce la beneficii atât
organiza Ńionale cât și individuale, al Ńii sunt preocupa Ńi de costul for Ńei de munc ă și
de Ńinerea controlului asupra schemei de personal (anga j ări, concedieri, promov ări).
Managementul de personal este o component ă a unui teritoriu mai vast care este
managementul de resurse umane, de și în practic ă cei doi termeni se folosesc unul în locul
altuia.
Diferen Ńele dintre cele dou ă tipuri de management pot fi observate mai u șor dac ă
privim tabelul de mai jos, în care acestea sunt com parate pe baza unor criterii clare:

Management de personal Management de
res urse umane
Perspectiva temporal ă termen scurt
reactiv
ad-hoc
marginal termen lung
proactiv
strategic
integrat
Perspectiv ă psihologic ă complian Ńă Angajare
Sisteme de control control extern auto -control
Perspectiva rela Ńiilor cu
angaja Ńii pluralist ă
cole ctive unitarist ă
individuale
Structuri/sisteme preferate centralizate
definire formal ă a rolurilor descentralizate
roluri flexibile
Roluri specialist/profesionist larg ă integrare în
managementul de
mijloc
Criterii de evaluare cost -minimizare cost bene ficiu

Tabelul 19.1.

Managementul de personal are câmp de ac Ńiune pe termen scurt, este reactiv
(reac Ńioneaz ă la orice schimbare în legisla Ńia muncii, condi Ńiile de munc ă oferite de
organiza Ńiei, ac Ńiuni sindicale și alte influen Ńe de mediu), reactivitatea este spontan ă, nu este
integrat ă în cadrul unui plan sau a unei politici, având dec i și un caracter marginal
activit ăŃii organiza Ńionale.
Managementul de resurse umane pe de alt ă parte, are o puternic ă component ă
strategic ă cu perspective pe termen lung, încercând s ă integreze toate aspectele umane ale
organiza Ńiei într-un tot coerent cu celelalte aspecte de man agement și încercând s ă
stabileasc ă Ńeluri de înalt nivel pentru angaja Ńii organiza Ńiei. Este proactiv preocupat de
strategii, de ini Ńierea de noi activit ăŃi și de implementarea de noi idei.
Managementul de personal are ca preocupare impunere a complian Ńei din partea
angaja Ńilor fa Ńă de cerin Ńele organiza Ńiei, pe când cel de resurse umane concepe și
implementeaz ă politici de personal în cadrul organiza Ńiei.

357
În privin Ńa rela Ńiilor conducerii organiza Ńiei cu angaja Ńii acesteia, exist ă dou ă moduri
de a privi lucrurile :
/boxshadowdwn unitarist – în care se consider ă c ă angaja Ńii și conducerea au interese comune și în
consecin Ńă ar trebui s ă lucreze ca o echip ă unit ă și angaja Ńii s ă sus Ńin ă permanent
conducerea în ac Ńiunile ei,
/boxshadowdwn pluralist – în care se porne ște de la premisa c ă exist ă conflicte de interese între
conducere și angaja Ńi, în primul rând privitor la distribuirea profitur ilor organiza Ńiei, de
aici derivând și altele și c ă trebuie s ă existe procedee bine puse la punct pentru
rezolvarea disputelor.
Principalele obiective opera Ńionale ale managementului de resurse umane (MRU) în
general sunt:
/boxshadowdwn atragerea candida Ńilor califica Ńi
/boxshadowdwn men Ńinerea angaja Ńilor care dau randament satisf ăcător
/boxshadowdwn motivarea angaja Ńilor
/boxshadowdwn sus Ńinerea angaja Ńilor în dezvoltarea propriului poten Ńial
Bazat pe aceste obiective, func Ńiile principale ale managementului de resurse umane pot fi
grupate în patru componente principale:
1. Managementul strategic al resurselor care înseamn ă interven Ńie în procesul de
achizi Ńie a mâinii de lucru în vederea reparti Ńiei optime a num ărului și calific ării
Func Ńii ale managementului de resurse umane:
– Planificare – asigurarea unor efective suficiente din punct de ve dere calitativ și
cantitativ pentru realizarea obiectivelor organiza Ńiei
– Recrutarea – men Ńinerea unei b ănci de candida Ńi poten Ńiali, suficient ă pentru
func Ńiile disponibile
– Selec Ńia – procedare la cea mai bun ă alegere
– Plasarea (angajarea ) – integrarea nominalizatului în postul s ău
– Re Ńinerea – păstrarea celor mai bune resurse
2. Managementul preventiv al condi Ńiilor de lucru – interven Ńia pe planul nevoilor
de retribu Ńie și sc ăderea riscurilor pentru s ănătatea și securitatea angaja Ńilor
Func Ńii ale MRU:
– Remunerarea – retribuire și distribuire a recompenselor echitabil ă în func Ńie de
normele existente
– Asigurarea calit ăŃii vie Ńii și a muncii – asigurarea cre șterii satisfac Ńiei produse
prin executarea sarcinilor
– Asigurarea s ănătăŃii și securit ăŃii în munc ă – prevenirea accidentelor și
sc ăderea absenteismului
3. Managementul integrat al dezvolt ării resurselor umane – interven Ńie asupra
condi Ńiilor care permit individului s ă se realizeze și organiza Ńiei s ă-și îmbun ătăŃeasc ă
productivitatea
Func Ńii ale MRU:
– Formarea – îmbun ătăŃirea cuno știn Ńelor, îndemân ărilor și aptitudinilor angaja Ńilor
– Delegarea – îmbun ătăŃirea calit ăŃii controlului
– Aprecierea randamentului – stabilirea valorii contribu Ńiei personalului
4. Managementul preventiv al raporturilor cu angaja Ńii – interven Ńia asupra
raporturilor între Ńinute de conducerea organiza Ńiei cu angaja Ńii în scopul men Ńinerii unui
climat de munc ă satisf ăcător și productiv
Func Ńii ale MRU:
– Formularea de politici și proceduri – elaborarea de reguli eficace
– Medierea rela Ńiilor patronat-sindicate – men Ńinerea de rela Ńii de munc ă
sănătoase
– Administrarea de în Ńelegeri colective
– Prevenirea și solu Ńionarea conflictelor – evitarea de rela Ńii de munc ă
contraproductive

358
– Aplicarea de m ăsuri disciplinare și administrative – corectare devieri
comportamentale

II. Procesul de planificare a resurselor umane
Planificarea resurselor umane constituie una dintre activit ăŃile de prim ă importan Ńă
pentru managementul resurselor umane. Oferirea de a ngaja Ńi în num ăr suficient, cu
preg ătire corespunz ătoare, la locul și timpul potrivit, este vital ă pentru succesul
organiza Ńiei.
Acest lucru este subliniat de diversele defini Ńii date în literatur ă acestui proces;
G.T. Milkovitch și W. Glueck definesc func Ńia de planificare a resurselor umane ca
“determinarea num ărului necesar de angaja Ńi și a abilit ăŃilor pe care ace știa trebuie
să le posede în vederea implement ării planului strategic al organiza Ńiei.”
G.A.Cole define ște planificarea resurselor umane drept “o strategie pentru recrutarea,
utilizarea, îmbun ătăŃirea și men Ńinerea în organiza Ńie a resurselor umane”.
În procesul de formulare a obiectivelor organiza Ńiei trebuie s ă se determine și ce
resurse umane vor fi necesare pentru atingerea obie ctivelor, existând de altfel interac Ńiuni
complexe între procesul de decizie strategic ă organiza Ńional ă și cel de planificare a
resurselor umane. În consecin Ńă , planificarea resurselor umane presupune realizare a unor
programe de recrutare, formare și dezvoltare, redistribuire și eventual disponibilizare a
angaja Ńilor, concretizate în planul de personal . Planul de personal trebuie revizuit
permanent datorit ă faptului c ă obiectivele organiza Ńiei sunt mereu în schimbare, iar mediul
social în care func Ńioneaz ă organiza Ńia este dinamic.
Planul de personal , care se refer ă la:
/square4 posturile care se vor crea, vor dispare, sau se vor transforma;
/square4 măsura în care e posibil ă redistribuirea sau reorientarea personalului;
/square4 nevoile de preg ătire;
/square4 recrutarea, surplusul sau pensionarea;
/square4 implica Ńiile la nivelul rela Ńiilor intraorganiza Ńionale;
/square4 metodele de rezolvare a situa Ńiilor neprev ăzute care s ă duc ă la surplus sau deficit de
personal (pensionare precoce, alte pierderi).
Planul de resurse umane trebuie s ă fie transparent, comunicat și negociat cu toate
departamentele înainte de a fi pus în practic ă.

Figura 19.1. Planificarea resurselor umane

În procesul de planificare sunt descrise patru cate gorii importante de personal:
/head2right personal existent
/head2right personal nou recrutat
/head2right personal poten Ńial
/head2right personal pierdut (pension ări, demisii, concedieri)
Planificarea este un proces complex datorit ă faptului c ă se dezvolt ă noi tehnologii,
exist ă rezisten Ńă la schimbare, cererea de servicii se schimb ă, legisla Ńia se modific ă, apare
competi Ńia între organiza Ńiile ce furnizeaz ă acelea și servicii.
Planificarea pe termen scurt a personalului nu treb uie s ă lipseasc ă din nici o
organiza Ńie. Este mai pu Ńin dificil ă datorit ă faptului c ă se cunosc mai multe date, inclusiv
bugetul. Decizii strategice
Organiza Ńionale Decizii strategice
resurse umane Planificare resurse
umane

359

1. Etapele procesului de planificare a resurselor u mane :
1.1. Formularea obiectivelor:
Procesul de planificare a resurselor umane trebuie s ă porneasc ă de la obiectivele
organiza Ńiei. Obiectivele organiza Ńiei determin ă formularea obiectivelor care se refer ă la
resursele umane. Întreb ările la care trebuie r ăspuns sunt: câte persoane sunt necesare, ce
categorii de persoane, când va fi nevoie de ele și unde anume vor fi necesare.
1.2. Analiza utiliz ării prezente a resurselor umane :
/square4 enumerarea num ărului de angaja Ńi pe diverse categorii;
/square4 estimarea turnoverului (num ărul pierderilor/num ărul mediu de angaja Ńi x 100) pentru
fiecare categorie de personal;
/square4 analiza efectelor ratei turnoverului asupra perform an Ńei organiza Ńiei;
/square4 analiza orelor suplimentare lucrate;
/square4 evaluarea performan Ńei și poten Ńialului angaja Ńilor;
/square4 analiza nivelului salariilor personalului, comparat iv cu alte organiza Ńii.
Este esen Ńial ca datele necesare s ă fie înregistrate corect.
1.3. Analiza mediului extern al institu Ńiei
/square4 analiza pie Ńei for Ńei de munc ă;
/square4 posibilitatea de recrutare a diferitelor categorii de personal;
/square4 analiza efectului recrut ării personalului de c ătre alte organiza Ńii;
/square4 cunoa șterea politicilor guvernamentale referitoare la for mare, pensionare, subven Ńii;
/square4 identificarea schimb ărilor de legisla Ńie.
2. Factorii care afecteaz ă oferta de for Ńă de munc ă
Exist ă mul Ńi factori care afecteaz ă oferta de for Ńă de munc ă, dar, în general, ei pot
fi împ ărŃiŃi în dou ă mari categorii: cei asupra c ărora angajatorii au foarte pu Ńin control
(factori externi) și aceia pe care angajatorii îi pot influen Ńa în mod direct (factori interni)
a) Factorii externi includ:
• for Ńa de munc ă poten Ńial ă
• schimb ările demografice
• mobilitatea for Ńei de munc ă
• competi Ńia de pe pia Ńa for Ńei de munc ă
• tendin Ńele sociale
• posibilit ăŃile de transport
• atitudinile culturale
b) Factorii interni includ:
• nivelul de salarizare
• statutul oferit
• satisfac Ńia muncii
• condi Ńiile de munc ă
• posibilit ăŃile de dezvoltare ulterioar ă

2.1. Factori externi
2.1.1.For Ńa de munc ă poten Ńial ă
Aceasta se refer ă la toate persoanele eligibile la un anumit moment de a se angaja într-un
anumit domeniu. Pentru personalul din s ănătate aceast ă for Ńă de munc ă este restrâns ă la cei
care posed ă preg ătirea necesar ă. Intrarea în for Ńa de munc ă poten Ńial ă de a lucra în s ănătate
se face la terminarea studiilor universitare sau de colegiu pentru medici și asistente. Ie șirea
din cadrul for Ńei de munc ă disponibile se face prin pensionare, demisie, schi mbarea
profilului activit ăŃii sau deces. O poten Ńial ă surs ă de cre ștere sau descre ștere a for Ńei de
munc ă disponibile pentru s ănătate o constituie migra Ńia; în primul rând migra Ńia în alte Ńă ri
și, în al doilea rând, migra Ńia c ătre alte profesii mai bine pl ătite.

360
Schimb ările demografice
Schimb ările demografice pot s ă creasc ă sau s ă descreasc ă for Ńa de munc ă disponibil ă la un
anumit moment. De exemplu, o sc ădere dramatic ă a natalit ăŃii va duce la sc ăderea for Ńei de
munc ă disponibile peste 20 – 25 de ani, determinând o sc ădere a num ărului de medici și de
asistente. Aceasta, conectat ă cu o îmb ătrânire accentuat ă a popula Ńiei (mare consumatoare
de servicii medicale), va duce la o suprasolicitare a personalului medical în acea perioad ă.
2.1.2. Tendin Ńele sociale
Oferta de for Ńă de munc ă este influen Ńat ă de tendin Ńele sociale manifestate la un moment
dat, cum ar fi o întrerupere frecvent ă pentru na ștere de copii, posibilit ăŃi de pensionare
anticipat ă, cre șterea num ărului de doritori s ă lucreze jum ătate de norm ă.
2.1.3. Mobilitatea for Ńei de munc ă
Oferta de for Ńă de munc ă este influen Ńat ă de mobilitatea acesteia astfel: poate exista un
excedent de for Ńă de munc ă disponibil ă într-o anumit ă zon ă, dar aceasta s ă nu fie dispus ă s ă
se mute sau s ă lucreze în alt ă zon ă unde exist ă un deficit al for Ńei de munc ă în acel
domeniu.
2.1.4. Competi Ńia pe pia Ńa for Ńei de munc ă
Într-o pia Ńă a for Ńei de munc ă având o rat ă ridicat ă a șomajului competi Ńia pentru ocuparea
unui loc de munc ă este mult mai mare decât într-una cu o rat ă sc ăzut ă a șomajului.
2.1.5. Posibilit ăŃile de transport
Oferta de for Ńă de munc ă este în general legat ă de o arie geografic ă. Cu cât specializarea
cerut ă pentru for Ńa de munc ă este mai înalt ă, cu atâta se l ărge ște aria geografic ă de c ăutare.
Posibilit ăŃile unui transport rapid și eficient din punctul de vedere al costului consti tuie
factori favorizan Ńi pentru g ăsirea unui personal specializat de la o distan Ńă mai mare.
2.2. Factori interni:
2.2.1. Nivelul de salarizare
Nivelul de salarizare este unul din factorii determ inan Ńi ai cererii și ofertei de for Ńă de
munc ă. Acesta poate stimula și competi Ńia pentru un anumit loc de munc ă, deoarece este
normal ca un nivel crescut al salariilor s ă atrag ă mai mult personal sau aplican Ńi pentru un
anumit post.
În s ănătate, nivelul de salarizare este unul dintre cele m ai importan Ńi factori ai satisfac Ńiei
sau insatisfac Ńiei legate de ocuparea unui post, fiind totodat ă cel mai flexibil instrument
competitiv disponibil pentru patronat.
Herzberg subliniaz ă c ă nivelul de salarizare este un instrument important doar pentru
atragerea de personal, re Ńinerea personalului f ăcându-se și prin alte mijloace.
2.2.2. Statutul oferit
Un factor important pentru ocuparea unui anumit pos t este statutul social oferit de o
anumit ă slujb ă. Personalul din s ănătate are un statut social ridicat dat de importan Ńa social ă
a muncii depuse, de și programul deseori foarte înc ărcat și nivelul de salarizare sc ăzut
constituie dezavantaje majore în calea alegerii pro fesiilor de medic sau asistent ă medical ă
pentru a face carier ă.
2.2.3. Satisfac Ńia muncii
Satisfac Ńia muncii este foarte important ă pentru mul Ńi angaja Ńi și pentru anumite categorii
este mai important ă chiar decât banii sau statutul social, de exemplu pentru actori.
În s ănătate, percep Ńia voca Ńiei pentru meserie a compensat deseori nivelul sc ăzut al
salariului. În general, cu cât este mai mare satisf ac Ńia în munc ă, cu atât va fi aceasta mai
atractiv ă pentru angaja Ńi. Satisfac Ńia muncii este un concept subiectiv, fiind o percep Ńie
personal ă și indivizi diferi Ńi vor avea percep Ńii diferite asupra muncii efectuate în acelea și
condi Ńii și poate în acela și timp. De exemplu, doi medici lucrând în acelea și condi Ńii și în
acela și loc pot percepe diferit gradul de mul Ńumire vis-a vis de activitatea desf ăș urat ă.
2.2.4. Condi Ńiile de munc ă
Satisfac Ńia muncii este strâns legat ă de condi Ńiile de munc ă. Cu cât sunt condi Ńiile de munc ă
mai bune cu atât mai mare este satisfac Ńia profesional ă, determinând mai mul Ńi doritori de
angajare în acest loc.

361

2.2.5. Posibilit ăŃile de dezvoltare ulterioar ă
Cu cât posibilit ăŃile de a face carier ă într-un anumit post sunt mai mari, cu atât exist ă mai
mul Ńi doritori de a ocupa acel post, comparativ cu unul similar f ără posibilit ăŃi de
dezvoltare profesional ă ulterioar ă.
3. Factorii specifici care afecteaz ă cererea de personal sanitar
Cererea de personal sanitar este în mare m ăsur ă influen Ńat ă de cererea de servicii de
sănătate, ambele depinzând de mai mul Ńi factori :
• num ărul și structura popula Ńiei
• factori genetici, de mediu și de stil de via Ńă
• schimb ările în practica medical ă
și interrela Ńia dintre ei.
3.1. Num ărul și structura popula Ńiei
O popula Ńie cu un num ăr crescut are în general, o nevoie mai mare de serv icii de s ănătate,
de și aceasta depinde și de structura pe grupe de vârst ă și social ă a popula Ńiei respective.
Exist ă anumite grupuri de vârst ă care au mai mult ă nevoie de îngrijiri de s ănătate: nou-
născu Ńii, copiii mici, gravidele și vârstnicii.
Este evident c ă o popula Ńie în a c ărei structur ă predomin ă unul din grupurile enumerate mai
sus are mai mult ă nevoie de servicii de s ănătate și deci de personal medical.
3.2. Factorii genetici, de mediu și de stil de via Ńă
Bolile genetice și congenitale pot fi manifeste de la na ștere, sau se pot manifesta mai târziu.
Datorit ă progreselor înregistrate în medicin ă, mare parte dintre cei care sufer ă de aceste
boli și care alt ădat ă mureau, ast ăzi sunt men Ńinu Ńi în via Ńă , dar au o nevoie continu ă de
servicii medicale.
Factorii de mediu constituie determinan Ńi ai s ănătăŃii, prin mediu în Ńelegând atât mediul
natural (aer, ap ă, sol), cât și mediul ocupa Ńional, social etc. Stilul de via Ńă este un alt
element care în func Ńie de tipul lui poate duce la p ăstrarea sau pierderea s ănătăŃii.
Afec Ńiunile datorate mediului sau stilului de via Ńă se traduc în final prin cerere de îngrijiri
de s ănătate, deci de necesar de personal medical.
3.3. Schimb ările în practica medical ă
Schimb ările în practica medical ă modific ă cererea de personal sanitar, în sensul unei
cre șteri a preg ătirii personalului, pentru a face fa Ńă atât noilor tehnologii introduse cât și
noilor tendin Ńe în îngrijirile de s ănătate – reducerea la minimum a duratei de spitalizar e și
cre șterea rolului îngrijirilor la domiciliu.

AVANTAJELE PROCESULUI DE PLANIFICARE A RESURSELOR U MANE :
/square4 organiza Ńia este preg ătit ă s ă fac ă fa Ńă schimb ărilor planificate sau nea șteptate;
/square4 evitarea surplusului sau deficitului de personal;
/square4 evitarea dubl ării eforturilor angaja Ńilor sau a suprapunerii sarcinilor;
/square4 coordonarea și integrarea eforturilor angaja Ńilor este îmbun ătăŃit ă.
LIMITELE PROCESULUI DE PLANIFICARE A RESURSELOR UMA NE :
/square4 în practic ă, planificarea resurselor umane este dificil ă și imprecis ă;
/square4 existen Ńa rezisten Ńei la schimbare (previziunea unei noi structuri a p ersonalului poate
fi privit ă ca o amenin Ńare);
/square4 dificultatea de a prevedea cu precizie schimb ările sociale și economice;
/square4 înregistrarea dinamicii personalului nu este întotd eauna corect ă și complet ă;
/square4 implementarea planului de planificare a resurselor umane poate fi costisitoare.

III. Recrutarea și selectarea resuselor umane
1. Importan Ńa procesului de selectare a resurselor umane
Dup ă cum se poate observa, aproape toate func Ńiile managementului de resurse umane se
exercit ă asupra personalului din interiorul organiza Ńiei, în afar ă de dou ă: recrutarea și
selectarea de personal. Și dac ă recrutarea pune în valoare latura de "marketing" a

362
managementului resurselor umane, func Ńia de selectare este una dintre cele mai importante .
Înseamn ă a g ăsi persoanele a c ăror competen Ńă , aspira Ńii și interese coincid cu nevoile și
obiectivele organiza Ńiei. De aceea, un bun proces de selectare nu începe doar prin
eviden Ńierea nevoilor de personal ale organiza Ńiei și a posturilor libere existente ci și prin
definirea foarte realist ă a calific ărilor necesare pentru ocuparea acestor posturi. Est e
dăun ătoare și costisitoare atât angajarea unor persoane subcali ficate cât și a unora
supracalificate. Acestea din urm ă se consider ă subutilizate, intervine sentimentul de
plictiseal ă care genereaz ă mai departe o întreag ă serie de probleme, de la neaten Ńie în
munc ă la superficialitate, discu Ńii cu colegii, ducând în final la deteriorarea clim atului
organiza Ńional.
În acest sens pot fi în Ńelese și cele spuse de Walter Wriston, pre ședinte al Citicorp
(precursor al Citibank): "Este foarte important s ă ai omul potrivit la locul potrivit. Dac ă o
numit ă func Ńie este ocupat ă de o persoan ă nepotrivit ă, nici cel mai bun sistem de
management din lume nu te poate salva de dezastru".
Iar Akio Morita, pre ședinte al companiei Sony s-a exprimat în acest sens : "Pe termen lung,
afacerea ta și viitorul ei sunt în mâna celor pe care îi angajez i. Dar, în termeni mai
dramatici, viitorul companiei tale se afl ă de fapt în mâinile celui mai tân ăr recrutat din
cadrul personalului".
Prea des patronii și directorii executivi cheltuiesc mult timp și resurse în a concedia
personal (în cea mai mare parte nepotrivit pentru f unc Ńiile pe care le ocup ă), când ar fi mult
mai eficient s ă investeasc ă în procesele de selectare și de promovare. Persoanele
"problem ă" sau cele concediate au p ărut bune la început (de și nu erau), datorit ă
superficialit ăŃii procesului de selectare.

2. Procesul de selectare a resurselor umane
Pentru a fi cu adev ărat eficient, un proces de selectare de personal tr ebuie s ă Ńin ă cont de
trei categorii de criterii:
∗ criterii organiza Ńionale – constituie acele atribute pe care organiza Ńia le consider ă
valoroase la angaja Ńii s ăi și care stau la baza judec ării poten Ńialului unui candidat.
Aceste criterii organiza Ńionale sunt rareori explicite, deseori fiind utiliz ate la nivel
intuitiv. De exemplu, pentru o camer ă de gard ă a unui spital de urgen Ńă aceste criterii ar
putea fi adaptabilitatea, flexibilitatea și rapiditatea. Acest gen de criterii ar putea deven i
mai pu Ńin subiective, dac ă ar fi stabilite de un grup de selectori în comun, Ńinând cont de
specificul organiza Ńiei respective.
∗ criterii departamentale – acestea fac trecerea de la subiectivitatea și generalitatea
criteriilor organiza Ńionale la obiectivitatea și precizia celor date de post. De exemplu,
pentru departamentul de rela Ńii cu publicul al unei case de asigur ări trebuie angajate
persoane cu reale capacit ăŃi de comunicare interpersonal ă.
∗ criterii date de postul însu și – acestea sunt cele mai utilizate în procesul de s electare
a personalului și sunt (sau ar trebui s ă fie) con Ńinute în fi șa postului și în specifica Ńiile
legate de persoana care ocup ă postul. Acest tip de specifica Ńii ( person specifications )
sunt foarte mult utilizate în S.U.A. și ele cuprind anumite caracteristici ale persoanei
care ar trebui s ă ocupe un anumit post și care nu sunt legate de preg ătire, experien Ńă etc.
Aceste specifica Ńii personale sunt ata șate fi șei postului și sunt foarte utile interviului de
angajare. Cum ? Pe baza lor se poate determina dac ă persoana corespunde sau nu
postului.
∗
Dup ă ce am trecut în revist ă principalele tipuri de criterii care ar trebui lua te în
considera Ńie în cadrul procesului de selectare, s ă vedem care sunt principalele etape ale
acestuia.

3. Principalele etape ale procesului de selectare s unt:
1. Primirea scrisorilor de inten Ńie, a curriculum vitae sau a formularelor de aplica re
2. Trierea lor și crearea unei liste de poten Ńiali candida Ńi

363
3. Efectuarea de investiga Ńii privind solicitan Ńii
4. Interviul de angajare
5. Aplicarea de teste
6. Decizia procesului de selectare (vezi anexa nr. 1)

Prezen Ńă fizic ă Pl ăcut ă
łinut ă Vestimenta Ńie elegant ă
Grad de inteligen Ńă Peste medie
Rapiditate în în Ńelegerea problemelor
Aptitudini speciale Capacitate de comunicare
Capacitate de a stabili rapid contacte/rela Ńii
Capacitate de a se descurca în situa Ńii dificile
Capacitate de negociere
Dispozi Ńie Răbdare
Circumstan Ńe Capacitate de a lucra oricând este nevoie

Tabel 19.2 . Exemplu: Specifica Ńii personale pentru postul de director adjunct al D epartamentului
Comercial dintr-o întreprindere

De și au fost prezentate într-o form ă cronologic ă, etapele 3 și 4 se desf ăș oar ă
simultan, dac ă nu chiar invers dup ă unii autori (Zima).
Dup ă cum se poate observa, procesul de selectare are do u ă puncte eliminatorii și
anume interviul și testarea. Dar, etapa care determin ă o selectare în adev ăratul sens al
cuvântului, este interviul. Acesta în condi Ńiile în care este bine condus, din el se pot ob Ńine
date cu adev ărat relevante.
Un interviu de angajare constituie un schimb formal de p ăreri, impresii și puncte
de vedere între un poten Ńial angajator și un poten Ńial angajat cu privire la selec Ńia lor
reciproc ă. Prin intermediul interviului nu numai intervievat orul afl ă informa Ńii despre
solicitantul postului, ci are loc și fenomenul invers: candidatul afl ă informa Ńii despre
organiza Ńia în care vrea s ă intre, despre climatul organiza Ńional, despre tipul de conducere
care exist ă în organiza Ńie, ce fel de oameni sunt cei cu care eventual va l ucra. C ă acest
proces are într-adev ăr loc este demonstrat de faptul c ă între 5 și 7% dintre solicitan Ńii de
post se retrag dup ă interviu (Zima).
Importan Ńa interviului de angajare rezid ă în faptul c ă exist ă domenii în care acesta nu
poate fi întrecut de nici o alt ă metod ă de selec Ńie (Derek Torrington). Acestea sunt:
∗ poten Ńialul de a culege informa Ńii . Interviul constituie un mijloc rapid și flexibil
pentru culegerea de informa Ńii. Dac ă este desf ăș urat în mod corespunz ător, datorit ă
faptului c ă ia în considera Ńie o palet ă larg ă de factori, poate deveni foarte util. În plus, o
serie întreag ă de informa Ńii despre solicitant, provenite din diverse surse c um ar fi
curriculum vitae, referin Ńe, scrisori de inten Ńie etc., pot fi discutate cu acesta și înl ătur ă
eventualele nel ămuriri.
∗ poten Ńialul de a oferi informa Ńii . Angajatorul are ocazia s ă ofere mai multe detalii
despre firma sau institu Ńia sa ca și despre postul în sine. Solicitantul are ocazia s ă pun ă
întreb ări și s ă-și satisfac ă nevoia de informa Ńii în privin Ńa organiza Ńiei în care intr ă.
∗ aspectele umane . În cursul interviului poate fi f ăcut ă o evaluare superficial ă a
compatibilit ăŃii dintre oameni care vor lucra împreun ă. Dup ă cum sublinia și Lopez, din
punctul de vedere al solicitantului, organiza Ńia care desf ăș oar ă interviuri îi face o
impresie bun ă; nu este doar testat ca la școal ă, ci exist ă ni ște persoane din organiza Ńie
care îi consacr ă o parte din timpul lor. Iar posibilitatea de a pun e întreb ări despre
organiza Ńia în care dore ște s ă intre îi d ă solicitantului impresia c ă el este de fapt cel care
face alegerea.

364
4. Func Ńiile interviului de selec Ńie
Dup ă cum a fost deja subliniat, un interviu de selec Ńie bine condus îndepline ște urm ătoarele
trei func Ńii:
• solicitarea de informa Ńii mai detaliate despre motiva Ńia și comportamentul
candidatului, în scopul evalu ării personalit ăŃii sale, pentru a vedea dac ă este potrivit
pentru post.
• verificarea informa Ńiilor pe care candidatul le-a dat despre el însu și în curriculum
vitae, formularul de solicitare a postului etc. și examinarea prin întreb ări bine Ńintite a
relevan Ńei calific ărilor și experien Ńei candidatului.
• oferirea de informa Ńii despre post și organiza Ńie . Aceast ă parte a interviului este
deseori omis ă, dar nu trebuie uitat niciodat ă faptul c ă selec Ńia este reciproc ă: solicitantul
este selectat de c ătre institu Ńie, dar și institu Ńia este selectat ă de c ătre solicitant.
Acest aspect al selec Ńiei reciproce este foarte important și trebuie Ńinut cont întotdeauna de
el. Interviul constituie cel mai bun prilej pentru un solicitant de post de a- și forma o p ărere
real ă despre institu Ńia în care dore ște s ă lucreze. Informa Ńiile pe care le are pân ă la acel
punct despre institu Ńia respectiv ă nu sunt pe deplin obiective și reale.
Sursele de informa Ńii de care dispune solicitantul unui post pân ă la acea or ă pot fi de dou ă
categorii:
⇒ scrise – pliante de reclam ă, anun Ńul de angaj ări, reclame de la T.V., eventual unele
articole de ziar, care, în general, prezint ă doar aspectele pozitive ale institu Ńiei, cele
negative fiind trecute sub t ăcere.
⇒ orale – de la alte persoane, care pot fi fo ști angaja Ńi care prezint ă institu Ńia în
termeni neelogio și, sau persoane care cunosc alte persoane care au c uno știn Ńe despre
institu Ńie și atunci intervin distorsiunile și zvonistica
Într-un singur caz, solicitantul unui post poate ob Ńine unele informa Ńii de prim ă mân ă,
obiective despre institu Ńia în care dore ște s ă lucreze: dac ă este vorba despre o institu Ńie
public ă unde poate merge ca client. Doar în acest caz poat e observa unele aspecte pozitive
și negative despre acesta. Dar nici acestea nu sunt pe deplin relevante, pentru c ă în multe
institu Ńii exist ă o diferen Ńă foarte mare între comportamentul în fa Ńa clien Ńilor și
comportamentul și climatul intraorganiza Ńional.

5. Tipuri de interviuri de selec Ńie
Așa cum organiza Ńiile difer ă între ele, a șa cum posturile dintr-o organiza Ńie difer ă între ele,
așa cum membrii unei organiza Ńii difer ă între ei, exist ă diferite tipuri și strategii de interviu.
Interviurile se pot clasifica în func Ńie de mai multe criterii. Cele mai utilizate clasif ic ări
sunt urm ătoarele:
a) dup ă gradul de structurare al interviului:
1. interviu structurat – cu întreb ări prestabilite, care se aseam ănă foarte mult cu un
chestionar la care solicitantul r ăspunde oral. Este utilizat în special pentru postur ile care
necesit ă pu Ńin ă educa Ńie și calificare, care nu cer în mod special anumite ca racteristici
ale personalit ăŃii
2. interviu semistructurat – în care sunt fixate dinainte unele întreb ări de baz ă, ele
servind ca jaloane pentru fluxul discu Ńiei. Oricum intervievatorul nu este încorsetat de
aceste întreb ări ci poate purta și o discu Ńie liber ă cu candidatul în alte arii de interes
3. interviu nestructurat – decurge ca o discu Ńie liber ă. În avans, intervievatorul î și
fixeaz ă anumite puncte care trebuie atinse în timpul discu Ńiei f ără a formula apriori
întreb ări.
În general, tipul de interviu utilizat variaz ă în func Ńie de dou ă aspecte:
∗ complexitatea postului solicitat – cu cât postul respectiv incumb ă sarcini mai
complexe, abilit ăŃi, aptitudini și preg ătire mai complex ă, cu atât scade gradul de
structurare al interviului. A șa este și normal pentru c ă anumite tr ăsături ale personalit ăŃii
nu pot fi relevate prin întreb ări șablon. Un alt factor foarte important de subliniat aici
este responsabilitatea dat ă de postul respectiv. Cu cât aceasta este mai mare, cu atât este

365
utilizat un tip de interviu mai pu Ńin structurat, pentru a da posibilitatea solicitant ului de
a-și "releva" personalitatea într-o discu Ńie mai deschis ă.
∗ experien Ńa intervievatorului – cu cât intervievatorul are mai mult ă experien Ńă în
acest domeniu, cu atât va conduce un interviu mai p u Ńin structurat, pentru c ă are
abilitatea de a afla și printr-o discu Ńie liber ă aspecte care îl intereseaz ă. Dac ă este un
interviu panel, cu mai mul Ńi intervievatori, unul dintre ei va conduce discu Ńia și interviul
va fi structurat dup ă gradul de experien Ńă al acestuia.
b) În func Ńie de num ărul intervievatorilor.
În acest sens se descriu dou ă mari grupe, care la rândul lor au subdiviziuni.
• interviul individual – Este varianta de interviu în care candidatul dis cut ă cu un
singur intervievator. Avantajul major al acestui ti p de interviu este c ă se poate stabili
foarte repede o atmosfer ă deschis ă, raporturi de amabilitate și de încredere. Este foarte
avantajos pentru candidat, care trebuie s ă-și concentreze aten Ńia asupra unui singur
vorbitor, ceea ce este mai pu Ńin stresant pentru el, decât de a avea de-a face cu mai mul Ńi
intervievatori deodat ă. Principalul dezavantaj al acestui tip de interviu este c ă
organiza Ńia las ă pe seama unui singur om responsabilitatea selec Ńiei candida Ńilor în acest
moment al procesului care, dup ă cum am subliniat, este unul foarte important. Un a lt
aspect dezavantajos al acestui tip de interviu, leg at de primul aspect, este c ă se pot
manifesta din plin erorile care apar în desf ăș urarea unui interviu. Acest tip de interviu
este utilizat mai ales pentru selec Ńia personalului cu pozi Ńii inferioare într-o organiza Ńie
(blue-collar personnel ). Un alt dezavantaj major al acestui tip de interv iu este
suspiciunea permanent ă care planeaz ă asupra intervievatorului de favorizare a unuia
dintre candida Ńi – așa numitul nepotism. Pentru a exclude aceste dezavan taje exist ă o
variant ă a acestui tip de interviu – secven Ńa de interviuri . Aceasta const ă dintr-o suit ă
de interviuri cu un singur intervievator. În compan iile și institu Ńiile mari din Ńă rile vest-
europene și S.U.A. interviul, ca metod ă de selec Ńie a personalului, este format dintr-o
secven Ńă de interviuri: interviul ini Ńial de triere (care este mai scurt, este bine struc turat
și con Ńine de obicei un set de întreb ări standard) și interviul propriu-zis care la rândul lui
poate îmbr ăca mai multe aspecte.
• interviul cu un grup de intervievatori – Acesta const ă din intervievarea
candidatului de c ătre un grup (comisie) din cadrul organiza Ńiei. Exist ă și aici mai multe
variante și anume interviul panel (intervievatorii sunt în num ăr de trei sau patru) și
interviul de consiliu (board) în care intervievatorii sunt în num ăr de la opt în sus (acest
tip de interviu se utilizeaz ă în selectarea persoanelor pentru func Ńiile cele mai înalte
ierarhic dintr-o mare companie). Ne vom referi aici la interviul panel care este frecvent
utilizat; din grupul de intervievatori fac parte de obicei reprezentantul departamentului
de resurse umane, șeful direct al postului vizat, șeful de departament etc. În acest tip de
interviu se stabile ște un șef de comisie, care va conduce discu Ńiile și care va da pe rând
cuvântul membrilor panelului. Acest tip de interviu elimin ă toate dezavantajele tipului
anterior și are ca principale dou ă avantaje posibilitatea de a se lua hot ărâri rapide și o
cre ștere a validit ăŃii interviului prin confruntarea mai multor p ăreri în privin Ńa unui
candidat. Dezavantajul major îl constituie faptul c ă este mai stresant pentru candidat și
cu toate eforturile conduc ătorului panelului atmosfera este mai rece, mai rigi d ă și mai
formal ă decât la interviul cu o singur ă persoan ă. O variant ă des utilizat ă a acestui tip de
interviu este interviul în tandem , când intervievatorii sunt dou ă persoane – de obicei
șeful de departament și un reprezentant de la departamentul de resurse um ane. Interviul
panel este utilizat pentru selec Ńionarea personalului superior dintr-o organiza Ńie ( white
collar personnel ) (Torrington)
Pentru selecŃia de persoane pentru posturi manageriale se utiliz eaz ă de asemenea interviul
panel, dar nu un singur interviu, ci mai multe, în func Ńie de pozi Ńia managerial ă în discu Ńie.
Interviul de selec Ńie nu este o simpl ă discu Ńie liber ă între dou ă sau mai multe persoane. El
constituie un proces de judecat ă de ambele p ărŃi. De aceea este necesar s ă existe o strategie
de desf ăș urare a discu Ńiei din care ambele p ărŃi s ă poat ă trage concluzii valabile.
Principalele tipuri de strategii utilizate la inter viul de angajare sunt:

366
1. Strategia franc ă și prieteneasc ă – Acest tip de strategie a fost sugerat ă de Hackett
(1978). Aceasta se bazeaz ă pe presupunerea c ă într-o atmosfer ă deschis ă și relaxat ă,
candida Ńii vor oferi mai multe informa Ńii despre ei, ceea ce permite o judecare mai bun ă
a valorii lor. Totodat ă, din punctul de vedere al candidatului, acest tip de strategie
determin ă formarea unei impresii favorabile despre organiza Ńia în care dore ște s ă intre.
2. Strategia de rezolvare de probleme – Const ă în prezentarea unei probleme
ipotetice candidatului, pe care acesta trebuie s ă o rezolve. Se evalueaz ă r ăspunsurile
date de candida Ńi. Problemele puse sunt derivate din fi șa postului.
3. Strategia comportamental ă – Este similar ă aceleia de rezolvare de probleme, dar
se bazeaz ă pe analiza comportamentului trecut al candidatului într-una sau mai multe
situa Ńii reale. Aceast ă strategie porne ște de la premiza c ă viitoarele performan Ńe ale unui
candidat pot fi mai u șor previzibile, bazat pe ceea ce a f ăcut el cu adev ărat. Critica
major ă a strategiei de rezolvare de probleme, pe care str ategia comportamental ă o
înl ătur ă, este legat ă de faptul c ă în stresul dat de interviu, un candidat poate mai u șor
povesti un fapt real trecut, decât s ă imagineze un comportament într-o situa Ńie ipotetic ă.
4. Strategia stresului – În acest tip de strategie candidatul este supus unor condi Ńii de
stres în timpul interviului, pentru a-i fi testat c omportamentul în condi Ńii de stres.
Intervievatorul este agresiv, cinic, mali Ńios, chiar batjocoritor. Aceast ă strategie se
utilizeaz ă pentru selec Ńionarea personalului cu foarte mare r ăspundere, care de obicei
este supus unui stres permanent.

IV. Angajarea
Angajarea unei persoane trebuie s ă se fac ă respectând legisla Ńia în vigoare în acest
domeniu. Între organiza Ńie și angajat se încheie un contract de munc ă în care Ńine seama și
de elemente stabilite în timpul interviului. Orice modificare a condi Ńiilor prev ăzute în
contract trebuie aduse la cuno știn Ńa angajatului în termen de 1 lun ă.
Organiza Ńia are obliga Ńia de a asigura condi Ńii de lucru corespunz ătoare cu
respectarea legisla Ńiei în vigoare privind noxele, echipamentul de prot ec Ńie, ventila Ńia,
iluminatul etc.
Sanc Ńionare sau concedierea se fac în condi Ńiile prev ăzute în contractul de munc ă.
În anumite situa Ńii se poate practica angajarea de prob ă, pe o durat ă cuprins ă între
1 lun ă și maximum șase luni.
Orice persoan ă care se angajeaz ă într-o organiza Ńie are un anumit tip de necesit ăŃi
specifice care trebuie satisf ăcute pentru a putea lucra în deplin ă siguran Ńă și cu eficacitate.
Acest lucru este valabil, într-o oarecare m ăsur ă, și pentru cei care se transfer ă dintr-un post
în altul în cadrul aceleia și organiza Ńii. Ca r ăspuns la existen Ńa acestui tip de necesit ăŃi
indiscutabile se apeleaz ă la a șa numita perioad ă de instalare pe post.
Ac Ńiunile de instalare într-un post cuprind mai multe elemente, pe care noii veni Ńi
trebuie s ă le cunoasc ă:
♦ Prezentarea locurilor în care trebuie s ă se duc ă și a persoanelor pe care
trebuie s ă le cunoasc ă (inclusiv colegii de munc ă)
♦ Expunerea general ă a activit ăŃii pe care trebuie s ă o îndeplineasc ă și a
modului în care trebuie s ă înceap ă
♦ Prezentarea raporturilor dintre activitatea respect iv ă și cele prev ăzute de
alte posturi
♦ Clauzele și condi Ńiile de angajare
Este de asemenea necesar ă instruirea angaja Ńilor cu privire la siguran Ńa în munc ă. Acest
lucru este important mai ales dac ă angaja Ńii urmeaz ă s ă lucreze cu un echipament .
Evident c ă exist ă o sumedenie de informa Ńii pe care trebuie s ă le da Ńi noilor angaja Ńi,
chiar dac ă nu din prima zi, dar m ăcar din prima s ăpt ămân ă. Printre acestea ar fi urm ătoarele
:
/square4 prezentare sumar ă a valorilor și activit ăŃilor principale ale organiza Ńiei
/square4 prezentare a structurii organiza Ńiei, a celor care de Ńin autoritatea și a diferitelor
responsabilit ăŃi care revin membrilor organiza Ńiei (departamentului)

367
/square4 prezentare a politicii de personal adoptate de orga niza Ńie: clauzele și condi Ńiile de
angajare, orarul de activitate, spa Ńiul de lucru, procedurile disciplinare și de
solu Ńionare a reclama Ńiilor și revendic ărilor, conven Ńiile colective ( dac ă exist ă)
drepturile la concedii pl ătite, drepturile salariale și sistemul de plat ă etc.

V. Integrarea profesional ă
Integrarea profesional ă la locul de munc ă se poate realiza printr-un num ăr mare de
procedee și metode care difer ă de la o organiza Ńie la alta.
Printre procedeele folosite în mod frecvent se num ără:
• Manualul noului angajat
• Conferin Ńele de îndrumare
• Instructajele
• Scrisoarea de bun venit
• Filmele de îndrumare
• Lucrul sub tutel ă
Metodele de integrare utilizate difer ă în func Ńie de scopul angaj ării; astfel o persoan ă
poate fi angajat ă pentru un anumit post (în special, în cazul execut an Ńilor) sau pentru
poten Ńialul s ău (cuno știn Ńe, creativitate, mobilitate, adaptabilitate). În pr imul caz se poate
folosi integrarea direct ă pe post și îndrumarea direct ă, iar în cel de al doilea descoperirea
organiza Ńiei și încredin Ńarea unor misiuni.
Integrarea direct ă pe post – confer ă un sentiment de siguran Ńă , dar reu șita metodei
depinde în mare m ăsur ă de ajutorul primit de la colegi și șeful direct
Îndrumarea direct ă – din prima zi noul angajat este preluat de un alt sa lariat care este
absolvent al aceleia și școli, face parte din acela și grup de munc ă, dar se afl ă pe o pozi Ńie
ierarhic ă superioar ă.
Descoperirea organiza Ńiei – presupune trecerea noului angajat într-o perioad ă de dou ă luni
prin toate compartimentele organiza Ńiei
Încredin Ńarea unei misiuni – are ca scop stimularea ini Ńiativei noului angajat din perioada
programului de integrare.

VI. Preg ătirea profesional ă
Preg ătirea profesional ă este un proces de instruire, pe parcursul c ăruia participan Ńii
dobândesc cuno știn Ńe teoretice și practice necesare desf ăș ur ării activit ăŃii lor prezente.
Dezvoltarea profesional ă, are drept obiectiv, spre deosebire de preg ătire, însu șirea de
cuno știn Ńe utile atât în raport cu pozi Ńia actual ă cât și cu cea viitoare.
Preg ătirea profesional ă este asigurat ă de totalitatea ac Ńiunilor de instruire în
vederea exercit ării în mod cât mai eficient a profesiei.
Preg ătirea profesional ă are o importan Ńă foarte mare în utilizarea și motivarea
resurselor umane. În primul rând, prin îmbun ătăŃirea abilit ăŃii angaja Ńilor de a-și îndeplini
sarcinile de serviciu, preg ătirea permite o mai bun ă utilizarea a acestora; pe de alt ă parte
dând angaja Ńilor un sentiment de st ăpânire mai mare asupra muncii lor, acestora le cre ște
satisfac Ńia în munc ă.
În esen Ńă , câ știgurile pe care preg ătirea profesional ă le poate aduce sunt urm ătoarele:
♦ Productivitate și calitate sporit ă a activit ăŃii
♦ Rebuturi reduse
♦ Adaptabilitate mai mare la noi tehnologii și metode de lucru
♦ Sc ădere a necesit ăŃii de supraveghere
♦ Sc ădere a num ărului de accidente
♦ Satisfac Ńie crescut ă a muncii reflectat ă prin sc ăderea turnover-ului și a
absenteismului
Exist ă și argumente împotriva preg ătirii profesionale efectuat ă în cadrul unei organiza Ńii:
♦ Este prea costisitoare (de obicei pe durata preg ătirii participan Ńii nu sunt
productivi)

368
♦ Manifestarea tendin Ńei de a p ărăsi organiza Ńia pentru un post mai bine pl ătit
♦ Existen Ńa firmelor care recruteaz ă personal preg ătit în afara lor
6.1. Necesitatea de preg ătire profesional ă
Pentru unele organiza Ńii preg ătirea profesional ă este de rutin ă, adic ă noii angaja Ńi în
anumite posturi urmeaz ă automat cursuri de preg ătire. Dar, deseori preg ătirea este instituit ă
ca r ăspuns la anumite evenimente, ca de exemplu:
♦ Instalarea unui nou echipament sau a unei noi tehni ci care necesit ă deprinderi noi
♦ Schimbare în seria produselor sau serviciilor unei organiza Ńii
♦ Performan Ńă sc ăzut ă din partea unuia sau mai multor angaja Ńi
♦ Schimbare în metodele de lucru
♦ Reduceri de personal (activitatea angaja Ńilor concedia Ńi este preluat ă de cei r ăma și)
♦ Dorin Ńa de îmbun ătăŃire a calit ăŃii și de reducere a rebuturilor
♦ Promovare sau transfer a unor angaja Ńi
6.2. Metode de planificare și organizare a preg ătirii profesionale
Ca oricare alt proces din sfera managementului, pre g ătirea poate fi inutil ă dac ă nu
este planificat și supervizat suficient de atent. F ără o abordare sistematic ă a acestui proces,
preg ătirea profesional ă poate fi prea mult ă sau prea pu Ńin ă, sau efectuat ă f ără a-și atinge
scopul propus.
Când preg ătirea este efectuat ă, validarea acesteia va ar ăta dac ă și-a îndeplinit
scopurile, iar evaluarea va m ăsura costurile în raport cu beneficiile.
Abordarea sistematic ă a procesului de preg ătire poate s ă urmeze urm ătorul program:
a) Analiza postului
b) Stabilirea standardelor de performan Ńă pentru postul respectiv
c) Studierea angaja Ńilor cu performan Ńe proaste (evaluare sub standarde)
d) Luarea în considerare a diferen Ńelor dintre b și c (dac ă acestea exist ă), analiza lor
atent ă pentru a vedea dac ă nu au alte cauze: deficien Ńe organizatorice, materiale de
calitate proast ă sau echipamente cu deficien Ńe.
e) Proiectarea de programe de preg ătire care s ă r ăspund ă necesit ăŃilor relevate la d
f) Organizarea și desf ăș urarea programului de preg ătire
g) Evaluarea performan Ńei angaja Ńilor dup ă efectuarea programului de preg ătire;
preg ătirea este considerat ă de succes dac ă acum sunt atinse standardele de performan Ńă
stabilite la punctul b (validare)
h) Evaluarea va consta din compararea costurilor preg ătirii cu câ știgurile ob Ńinute
prin cre șterea performan Ńelor

costuri beneficii
• Salarii instructori
• Materiale pentru preg ătire
• Cheltuieli instructori (cazare, transport)
• Echipamente utilizate în instruire
• Salarii cursan Ńi
• Cheltuieli cursan Ńi
• Produc Ńie pierdut ă ca urmare a absen Ńei
celor care se instruiesc • Cre șterea produc Ńiei ca
urmare a îmbun ătăŃirii
procedurilor și metodelor
utilizate
• Reducerea erorilor în
aprecierea situa Ńiilor
• Reducerea rebuturilor
• Reducerea posturilor
și activit ăŃilor cu caracter
birocratic
• Crearea unor noi
locuri de munc ă
• Îmbun ătăŃirea
climatului organiza Ńional

Tabelul 19.3 . Compararea costurilor și beneficiilor preg ătirii profesionale

369
6.3. Evaluarea nevoilor de preg ătire
Nevoia de preg ătire profesional ă poate apare în dou ă situa Ńii:
/head2right Pe plan individual, care se manifest ă în principal prin apari Ńia diferen Ńelor
în sens negativ dintre standardele de performan Ńă stabilite pentru un post și
nivelul performan Ńei individuale
/head2right Pe planul colectivului în general, la schimbarea pr ofilului produc Ńiei, la
introducerea de noi tehnologii și echipamente, la reducerea de personal sau
schimbarea metodelor de lucru ale institu Ńiei
6.4. Forme de preg ătire profesional ă
Cea mai important ă clasificare a formelor de preg ătire profesional ă le separ ă pe acestea în:
a) Preg ătirea la locul de munc ă are loc de obicei în timpul programului normal de
lucru, angajatul utilizând echipamentele, instrumen tele, documentele și materialele pe
care le va utiliza în mod curent dup ă terminarea stagiului de preg ătire. Angajatul este
privit ca o persoan ă par Ńial productiv ă din clipa începerii preg ătirii.
Avantaje:
• Este ieftin ă pentru c ă utilizeaz ă echipamentul normal de lucru într-un mediu
normal
• Înv ăŃarea are loc pe echipamentul normal de lucru, deci nu exist ă probleme de
adaptare laborator – produc Ńie
• Angajatul este deja implicat în mediul de munc ă; nu necesit ă o perioad ă
suplimentar ă de adaptare
Dezavantaje:
• Instructorul (de obicei șeful direct sau un angajat cu experien Ńă ) poate s ă fie
un prost pedagog sau s ă nu aib ă suficient timp pentru a oferi o preg ătire
corespunz ătoare
• Dac ă se lucreaz ă în acord, instructorul și angajatul pot fi tenta Ńi s ă scurteze
perioada preg ătirii
• Angajatul poate fi expus unor metode proaste de luc ru și s ă le înve Ńe pe
acestea în locul metodelor eficiente
• Se poate produce o cantitate mare de rebuturi
• Poate fi defectat echipament valoros
• Preg ătirea poate deveni stresant ă având loc în condi Ńii reale de lucru
b) În afara locului de munc ă, care se efectueaz ă pe echipament sau instrumentar
special simplificate. Angajatul nu este considerat persoan ă productiv ă, activitatea sa
ini Ńial ă constând din exerci Ńii. Preg ătirea în afara procesului de munc ă poate avea loc
fie în cadrul organiza Ńiei, fie la un centru special de preg ătire sau la nivel universitar.
Avantaje:
• Preg ătirea fiind oferit ă de un instructor specializat, are o calitate cresc ut ă
• Se utilizeaz ă echipament special simplificat
• Preg ătirea are loc în stagii separate și planificate utilizându-se exerci Ńii
speciale care permit angajatului s ă st ăpâneasc ă aspecte dificile și particulare ale
activit ăŃii
• Pe termen lung, se dovede ște mai pu Ńin costisitoare deoarece permite
angajatului s ă ating ă nivele înalte de vitez ă și calitate
• Este eliberat ă de orice constrângeri financiare (plata în acord, plata la
bucat ă), de zgomot și publicitate
• Nu se distruge echipament valoros și nu se produc rebuturi
Dezavantaje:
• Necesitatea unui num ăr mare de persoane care urmeaz ă a fi preg ătite
pentru a putea acoperi costurile legate de loc, ech ipamente și instructori
• Exist ă dificult ăŃi de adaptare la trecerea din “ școal ă” în mediul real de
munc ă.

370
• Nici o preg ătire nu poate fi efectuat ă complet în afara locului de munc ă;
exist ă aspecte ale oric ărei activit ăŃi care pot fi efectuate doar la locul de munc ă în
mijlocul activit ăŃii și rela Ńiilor care se stabilesc aici. De exemplu, oricât de bun ar
fi poligonul de la școala de șoferi, niciodat ă un candidat la ob Ńinerea permisului de
conducere nu va înv ăŃa cu adev ărat pân ă ce nu va ie și pe un drum public.
Primul pas în schi Ńarea unui curs de preg ătire const ă în luarea în considerare a necesit ăŃilor
de preg ătire sub trei aspecte:
a) Atitudini
b) Deprinderi
c) Cuno știn Ńe
De exemplu, o persoan ă care lucreaz ă într-un magazin de confec Ńii trebuie s ă aib ă o
anumit ă atitudine fa Ńă de clien Ńi, s ă aib ă deprinderi în m ăsurarea, facturarea și
împachetarea produselor și cuno știn Ńe privind politica general ă a firmei, noile tendin Ńe ale
modei și managementul stocurilor.
a. Atitudinea const ă într-o modalitate caracteristic ă, individual ă de reac Ńie la un obiect sau
o situa Ńie. Este bazat ă pe experien Ńă și conduce la anumite comportamente sau la
exprimarea anumitor opinii. Importan Ńa atitudinilor în procesul de munc ă variaz ă în
concordan Ńă cu tipul postului. Dezvoltarea atitudinii este dif icil ă pentru c ă majoritatea
atitudinilor sunt adânc înr ădăcinate și nu se pot schimba într-un timp scurt. Totu și, cele mai
uzuale metode utilizate în acest sens sunt:
1. Experien Ńă la locul de munc ă în cadrul unui grup de angaja Ńi ale
căror atitudini sunt considerate potrivite pentru act ivitatea desf ăș urat ă. Este
o metod ă care d ă rezultate în timp și este recomandabil ă în special pentru noii
angaja Ńi.
2. Preg ătire la locul de munc ă prin asocierea cu un angajat cu
experien Ńă care are atitudinile potrivite activit ăŃii desf ăș urate și calit ăŃi
personale care s ă determine acceptarea lor . Ucenicia la locul de munc ă este un
exemplu al acestei metode.
3. Preg ătirea în afara locului de munc ă pe baz ă de studii de caz , în
grupuri de lucru.
4. Preg ătirea în afara locului de munc ă prin simularea de scenarii .
b. Pregătire la nivel de abilit ăŃi. Defini Ńie: abilitate, deprindere ( skill) = un model
organizat și coordonat de activitate mental ă și/sau fizic ă în rela Ńie cu un obiect sau alt ă
surs ă de informa Ńii, implicând procesele de receptor și efector. Procesele receptoare se
refer ă la input-ul senzorial și procesele efectoare se refer ă la output sau la r ăspuns. Aceasta
se construie ște gradat, în decursul unor experien Ńe repetate. Are un aspect serial, fiecare
aspect fiind dependent de ultimul și influen Ńându-l pe urm ătorul. Deprinderile sau abilit ăŃile
pot fi perceptuale, motorii, manuale, intelectuale, sociale etc. în concordan Ńă cu contextul în
care apar. Mai pe scurt, abilitatea poate fi defini t ă ca o cale practic ă de a percepe un stimul
relevant și de a r ăspunde la el.

6.5. Metode de preg ătire la nivel de abilit ăŃi
Metoda tradi Ńional ă de preg ătire la nivel de abilit ăŃi este “stând pe lâng ă Nellie ”,
adic ă cel preg ătit urm ăre ște și copiaz ă un angajat experimentat. Dac ă acesta utilizeaz ă
metode ineficiente de lucru sau dac ă activitatea include multe aspecte care nu pot fi î n Ńelese
doar prin observa Ńie, atunci aceast ă metod ă nu este bun ă. Deoarece un mare num ăr de
activit ăŃi con Ńin multe elemente care nu sunt u șor vizibile, este preferabil ă utilizarea altor
mijloace de preg ătire. O abordare ar fi analiza elementelor cheie al e unei activit ăŃi prin
separarea lor în componentele esen Ńiale. Aceast ă metod ă este foarte ieftin ă și este
recomandabil ă pentru un num ăr mic de participan Ńi la preg ătire. Începe în afara locului de
munc ă, dar nu foarte departe de acesta pentru a continua apoi la locul de munc ă.
O alt ă metod ă este analiza abilit ăŃilor care a fost dezvoltat ă pentru acele slujbe care
necesit ă un gard înalt de dexteritate și coordonare a sim Ńurilor și mi șcărilor corpului.
Ac Ńiunile unui angajat foarte experimentat sunt analiz ate în detaliu pentru a descrie:

371
1. Ce activit ăŃi sunt efectuate cu fiecare deget, fiecare mân ă și fiecare
picior;
2. Cum se combin ă aceste activit ăŃi;
3. Care sunt stimulii care dau semnale pentru începere a și încheierea acestor
activit ăŃi;
4. Sim Ńurile prin care angajatul percepe ace ști stimuli;
5. Posibilele erori care pot apare.
O alt ă metod ă utilizat ă în înv ăŃarea deprinderilor este metoda descoperirii .
Aceasta se bazeaz ă pe principiul descoperirii de c ătre cursant a elementelor de baz ă ale
activit ăŃii respective și a metodei corecte de a o îndeplini. Se presupune a fi mai motivant ă
decât alte forme de preg ătire deoarece constituie o provocare pentru cursant . Este utilizat ă
în special pentru înv ăŃarea de tehnici noi de c ătre angaja Ńi vechi, experimenta Ńi.
c. Preg ătirea la nivel de cuno știn Ńe. Aceasta se efectueaz ă prin:
• Cursuri
• Vizite și tururi de studii
• Simulare
• Auto-instruc Ńie
• Înv ăŃare programat ă
• Înv ăŃare asistat ă de calculator
• Înv ăŃare interactiv ă cu ajutorul prezent ărilor video
6.6. Metode generale de preg ătire profesional ă a angaja Ńilor
1. Preg ătirea profesional ă la locul de munc ă, care se realizeaz ă prin instruire sa
ucenicie
2. Preg ătirea profesional ă în scopul îndeplinirii responsabilit ăŃilor func Ńiei
• Participarea în grup la elaborarea de proiecte, luc r ări și studii
• Delegarea sarcinilor
• Înlocuirea temporar ă a șefului ierarhic
3. Rota Ńia pe posturi
4. Participarea în grupuri eterogene de lucru
5. Participarea ca instructor la programe de preg ătire
6. Participarea la ședin Ńe
7. Participarea la “ comitete junior”

VII. Dezvoltarea resurselor umane
Exist ă mai multe metode prin care o organiza Ńie, un manager sau un angajat pot contribui la
dezvoltarea acestuia din urm ă. Se poate face o clasificare în zece mijloace de d ezvoltare a
angaja Ńilor, aceasta nefiind îns ă rigid ă.
Zece mijloace de dezvoltare a resurselor umane
1. Proiectul organiza Ńional
2. Informarea
3. Participarea
4. Valorizarea resurselor umane
5. Un mediu care favorizeaz ă dezvoltarea
6. Orientarea
7. Men Ńinerea competen Ńelor
8. Perfec Ńionarea
9. Evaluarea randamentului
10. Mobilizarea resurselor umane

1. Proiectul organiza Ńional
Prezen Ńa unui proiect organiza Ńional constituie punctul de canalizare a energiilor și
furnizeaz ă tuturor ocazia de reafirmarea sensului muncii lor. Proiectul este în general global
și are efect asupra tuturor entit ăŃilor organiza Ńionale. Se adreseaz ă atât medicilor cât și
celorlalte categorii de personal implicate. Poate c uprinde mai multe aspecte:

372
• planul strategic al organiza Ńiei
• codul etic
• filozofia managerial ă
• filozofia de îngrijire a pacien Ńilor
• obiective anuale
• proiecte de calitate total ă
• servicii noi
Proiectul organiza Ńional are un efect mobilizator dac ă posed ă urm ătoarele cinci
caracteristici:
1. suscit ă o reflexie și o afirmare a misiunii și a valorilor fundamentale ale
organiza Ńiei
2. face loc particip ării unui num ăr mare de intervenan Ńi
3. este pilotat și recunoscut de direc Ńia organiza Ńiei
4. este conceput de a șa manier ă încât s ă permit ă fiec ărui individ și fiec ărei unit ăŃi s ă
se identifice cu acest proiect
5. prezint ă scopuri stimulante

2. Informarea
Informa Ńia pertinent ă și la momentul potrivit constituie un mijloc privile giat
pentru favorizarea angaj ării și sentimentul de apartenen Ńă organiza Ńional ă. Fiecare angajat,
fiecare manager, fiecare medic are nevoie de inform a Ńii semnificative pentru realizarea
muncii lor. Cu cât un angajat se simte mai responsa bil de munca sa, cu atât va fi mai
receptiv la informa Ńiile care i-ar putea fi utile.
Sunt câteva caracteristici general recunoscute ale unei informa Ńii de calitate:
• obiectivul informa Ńiei este transmis în acela și timp cu informa Ńia
• vehicularea informa Ńiei se face Ńinând cont de receptor
• nu se supraînc ărca informa Ńia
• varia Ńia în timp și spa Ńiu a informa Ńiei
• existen Ńa unor mijloace de feedback pentru a fi sigur c ă informa Ńia transmis ă este
în Ńeleas ă corect

3. Participarea
To Ńi angaja Ńii particip ă în via Ńa unei organiza Ńii prin realizarea sarcinilor și
responsabilit ăŃilor încredin Ńate pentru atingerea obiectivelor organiza Ńionale. Dar dac ă
facem referire la un plan de participare, trebuie s ă facem referire la alte tipuri de
participare:
• participare la orientare
• participare la fixarea obiectivelor
• participare la luarea deciziilor
• participare la evaluare etc.
Putem distinge dou ă modalit ăŃi de participare: participarea direct ă a angaja Ńilor în domenii
care îi preocup ă direct și participarea indirect ă, prin reprezentan Ńi.
Se pot distinge în general patru nivele de particip are:
1. Schimbul de informa Ńii
2. Consultarea prealabil ă lu ării unei decizii
3. Participarea la luarea unei decizii între membrii unei echipe sau cu superiorul
imediat
4. Delegarea unei responsabilit ăŃi cu putere de decizie

4. Valorizarea resurselor umane
A valoriza pe cineva înseamn ă a acorda o valoare particular ă unei persoane pentru ceea ce
face și pentru rezultatul ac Ńiunilor sale.

373
Orice persoan ă dore ște s ă fie apreciat ă la justa sa valoare de c ătre anturajul s ău și s ă se
simt ă recunoscut ă ca atare. Acest sentiment contribuie puternic la m en Ńinerea unei stime de
sine pozitive și incit ă la angajarea și g ăsirea de satisfac Ńii la locul de munc ă. Este
demonstrat faptul c ă cea mai mare importan Ńă o are pentru un angajat p ărerea despre el a
managerului s ău imediat. Dac ă acesta îl devalorizeaz ă, este foarte probabil ca angajatul s ă
furnizeze un randament sc ăzut. Este ceea ce se nume ște efectul Pygmalion.
Dup ă defini Ńia prezentat ă mai sus este posibil s ă se valorizeze trei aspecte principale ale
unei persoane:
• ceea ce este, ce reprezint ă pentru mediul s ău, calit ăŃile sale, caracteristicile
distinctive
• ceea ce face sau maniera în care face un lucru
• rezultatele ob Ńinute în urma muncii sale sau a lucrului în echip ă
Mijloacele organiza Ńionale de valorizare:
• Politici de promovare intern ă
• Programe de recunoa ștere a contribu Ńiilor excep Ńionale
• Excursii ale personalului
• Petreceri oferite la împlinirea de 25 de ani de ser viciu
• Săpt ămâna asistentelor, personalului de birou etc.
• Premii de excelen Ńă
• Programe de evaluare a randamentului
•
5. Un mediu care favorizeaz ă dezvoltarea
O slujb ă, un loc de munc ă, pot fi astfel definite încât s ă suscite dezvoltarea indivizilor. Este
vorba pe de o parte de conceperea acestuia astfel î ncât s ă satisfac ă nevoile clien Ńilor și pe
de alt ă parte s ă permit ă angaja Ńilor s ă se dezvolte și s ă/și pun ă în valoare cuno știn Ńele și
aptitudinile.
Un mediu care favorizeaz ă dezvoltarea este un mediu care:
• Comport ă a ștept ări și obiective clare
• Comport ă responsabilit ăŃi la latitudinea adecvat ă pentru a putea fi asumate
• Este stimulant
• Este supervizat de un lider mobilizator
• Comport ă un mediu și instrumente de lucru adecvate
• Valorizeaz ă educa Ńia continu ă

6. Orientarea
Orientarea corespunde etapei importante în care se realizeaz ă un mare grad de formare, fie
la angajare, fie mai târziu în cazul unui transfer sau al unei promov ări. Se recunosc în
general trei activit ăŃi care sunt propice dezvolt ării:
• primirea sau orientarea general ă în organiza Ńie
• orientarea specific ă în departamentul sau sec Ńia de lucru
• orientarea specific ă pe post

7. Men Ńinerea competen Ńelor
Competen Ńa este un concept dinamic. Ea nu este dobândit ă pentru totdeauna. Cuno știn Ńele
de referin Ńă evolueaz ă continuu, mediul se modific ă regulat în timp ce se integreaz ă noile
progrese tehnologice și schimb ările organiza Ńionale. În plus, anumite competen Ńe tind s ă se
uite din lips ă de practic ă.
Exist ă o distinc Ńie clar ă între competen Ńă și randament. În timp ce în randament se
includ no Ńiuni cantitative sau de comportament, competen Ńele se refer ă mai mult la
calitatea unui gest, a unui act și la satisfacerea normelor general recunoscute în
profesia respectiv ă. Se caut ă s ă se asigure c ă un angajat este capabil (are cuno știn Ńe,
aptitudini)s ă formuleze un gest, nu c ă îl și pune în practic ă.

374
Înainte de a angaja ac Ńiuni pentru men Ńinerea competen Ńelor, este esen Ńial s ă se evalueze
adecvat nevoile. Evaluarea const ă în compararea atributelor individuale ale angaja Ńilor cu
cele ale profilului de competen Ńe. Aceast ă evaluare este o responsabilitate strâns legat ă atât
de angajat cât și de manager. De fapt, to Ńi angaja Ńii, responsabilii, membrii sau nu ai unei
corpora Ńii profesionale, trebuie s ă fie capabili de autocritic ă și de luarea individual ă de
măsuri pentru men Ńinerea la zi a competen Ńelor de baz ă pentru slujba respectiv ă.
Pe de alt ă parte, managerul doritor s ă men Ńin ă standarde înalte de calitate ale serviciilor
pentru clientela sa, adopt ă un comportament proactiv în materie de competen Ńe și-și ajut ă
angaja Ńii s ă se autovalueze. Le furnizeaz ă activit ăŃi de dezvoltare propice men Ńinerii
competen Ńei dac ă nu și dezvolt ării ei.

8. Perfec Ńionarea
Perfec Ńionarea este un proces prin care un angajat î și îmbun ătăŃește competen Ńa într-un
domeniu de activitate propriu și care este în rela Ńie direct ă cu nevoile organiza Ńionale. Acest
program se realizeaz ă de obicei prin activit ăŃi interne sau externe organiza Ńiei având o
durat ă variabil ă în func Ńie de nevoi.
În orice caz, este vorba de activit ăŃi planificate care fac obiectul unui diagnostic spe cific și
care comport ă obiective ce permit unui angajat s ă-și dep ăș easc ă competen Ńele legate doar
de executarea cu regularitate a sarcinilor. Individ ul poate astfel trece la un nivel de
dezvoltare și invocare în munc ă sa sau la un nivel de polivalen Ńă crescut ă.

9. Evaluarea randamentului
Evaluarea randamentului constituie un mijloc de dez voltare în m ăsura în care exist ă
posibilitatea schimb ării de feedback constructiv și unde aceasta comport ă o identificare a
pistelor de dezvoltare. Se consider ă în general c ă evaluarea de randament corespunde la trei
nivele de nevoi:
1. ale angaja Ńilor – nevoi de consolidare, de stim ă și de realizare a poten Ńialului lor
2. ale managerului imediat – nevoi de eficacitate și eficien Ńă din partea angaja Ńilor
3. ale organiza Ńiei
/square4 nevoi de informare asupra calit ăŃii for Ńei de munc ă
/square4 nevoi de planificare de programe pertinente de dezv oltare resurselor umane

Analiza postului
Analiza postului este procesul ra Ńional de determinare a responsabilit ăŃilor și
sarcinilor care incumb ă unui anumit post și este considerat ă baza managementului de
resurse umane.
Etap ă preliminar ă fi șei postului, analiza postului este esen Ńial a fi realizat ă înaintea
înfiin Ńă rii/desfiin Ńă rii oric ărui post, dar mai ales când se dore ște ocuparea unui post. Este o
discu Ńie informal ă între manager, un reprezentant al departamentului resurse umane si,
dup ă unii speciali ști ar putea fi prezent și un sociolog sau psiholog. Discu Ńia debuteaz ă cu o
întrebare de genul celei dac ă este necesar postul respectiv în organiza Ńie. Dac ă acesta este
necesar, va trebui s ă r ămân ă în aceast ă form ă sau trebuie aduse modific ări (profil, con Ńinut
etc.).
Ce spun speciali știi? De ce este important ă analiza postului? Câteva din argumentele pe
care le aduc în sprijinul acestei afirma Ńii sunt:
• valideaz ă metodele utilizate în luarea deciziilor privind an gajarea;
• ajut ă atât managerul cât și angajatul în definirea responsabilit ăŃilor și sarcinilor
angajatului;
• serve ște ca ghid de referin Ńă în deplasarea angajatului la locul potrivit;
• apreciaz ă timpul necesar efectu ării unei activit ăŃi de c ătre angajat;
• ofer ă celor ce doresc s ă se angajeze informa Ńii realiste în ceea ce prive ște: sarcina de
lucru, responsabilit ăŃile, cerin Ńele privind postul;
• ofer ă justific ări existen Ńei postului și locului acestuia în organiza Ńie;

375
• identific ă interrela Ńiile dintre supraveghetori și subordona Ńi precum și conexiunile
dintre posturi cu responsabilit ăŃi conectate;
• ofer ă ghid schimb ărilor ce survin în planul de munc ă;
• determin ă importan Ńa relativ ă a activit ăŃilor care men Ńin echitatea intern ă și extern ă a
retribuirii;
• ofer ă informa Ńii selective privind procesul decizional al angaj ării;
• serve ște ca baz ă de stabilire a unor programe de dezvoltare profesi onal ă ( career
development );
• identific ă excesul de angaja Ńi în cazul modific ării num ărului de angaja Ńi (de exemplu
când dou ă institu Ńii se unesc);
• constituie un ghid de referin Ńă pentru șefii de compartiment sau speciali știi
resurselor umane pentru a identifica motiva Ńiile angaja Ńilor care p ărăsesc un loc de
munc ă sau în caz c ă ace știa ar dori s ă se angajeze în alt ă parte.
Prin analiza postului se examineaz ă un post, în scopul identific ării caracteristicilor sale
principale, în special a îndatoririlor care-i revin ocupantului acelui post, a rezultatelor
așteptate din activitatea lui, cât și a rela Ńiilor care se stabilesc între acel post și celelalte
posturi din schem ă.
Pentru realizarea acestui proces sunt utilizate mai multe metode:
9.1. Observa Ńia direct ă
Dezavantajele principale ale acestei metode sunt:
/boxshadowdwn un lucr ător experimentat poate face ca activitatea observat ă s ă par ă mai u șoar ă
/boxshadowdwn un lucr ător lipsit de experien Ńă poate da impresia unei dificult ăŃi exagerate a
activit ăŃii desf ăș urate
/boxshadowdwn unele activităŃi manuale se desf ăș oar ă prea repede pentru a putea fi observate
9.2. Interviu cu de Ńin ătorul postului
Dezavantajele acestei metode sunt:
/boxshadowdwn angajatul respectiv poate supraestima sau minimaliz a importan Ńa activit ăŃii
desf ăș urate de el
/boxshadowdwn un lucr ător experimentat poate din rutin ă, s ă uite anumite activit ăŃi, sau detalii
despre anumite activit ăŃi desf ăș urate
/boxshadowdwn angajatul poate s ă nu fie în stare s ă î și prezinte clar activit ăŃile desf ăș urate
9.3. Interviu cu managerul imediat superior
Dezavantajele acestei metode sunt:
/boxshadowdwn acesta poate s ă nu fie întotdeauna la curent cu detaliile activit ăŃii desf ăș urate
/boxshadowdwn acesta este de multe ori influen Ńat în descrierea postului de impresia pe care o are
despre de Ńin ătorul actual al postului
/boxshadowdwn acesta poate exagera importan Ńa și responsabilit ăŃile aferente unui post aflat în
subordinea sa, în scopul cre șterii propriei importan Ńe
9.4. Studierea echipamentelor și uneltelor de lucru
Acestea pot da informa Ńii pre Ńioase despre activitatea desf ăș urat ă în acel loc de munc ă.
9.5. Utilizarea de studii și anchete anterioare pe aceast ă tem ă
Acestea sunt foarte utile întrucât ofer ă un cadru general, care se poate îmbog ăŃi cu
informa Ńii la zi despre activitatea desf ăș urat ă.
9.6. U tilizare de chestionare administrate de Ńin ătorului postului
Dezavantajele acestei metode sunt:
/boxshadowdwn de Ńin ătorul postului poate s ă nu în Ńeleag ă sensul corect al întreb ărilor și atunci
răspunsul nu este valid
/boxshadowdwn acesta poate s ă considere c ă întreb ările nu reflect ă realitatea privitor la activitatea
desf ăș urat ă de el.
Pe baza informa Ńiilor culese, se întocme ște fi șa postului pentru fiecare categorie de post.
Fi șa postului cuprinde:
a. Titlul postului
b. Departamentul/unitatea/sec Ńia
c. Supervizarea

376
d. Descrierea postului
/boxshadowdwn sarcini/responsabilit ăŃi
/boxshadowdwn preg ătire/experien Ńă
/boxshadowdwn performan Ńa a șteptat ă
/boxshadowdwn solicit ări speciale pentru post
e. Rela Ńii cu alte posturi

10. Motivarea personalului
Motiva Ńia este imboldul/motivul (psihologic) care influen Ńeaz ă atitudinile sau ac Ńiunile unei
persoane (ghidul OMS).
Să motiv ăm oamenii cu care lucr ăm nu-i u șor și nici rapid, datorit ă a nenum ărate
constrângeri:
• venituri sc ăzute;
• o situa Ńie socio-economic ă dificil ă;
• posibilit ăŃi sc ăzute de dezvoltare a carierei;
• recompense bazate pe performan Ńă sc ăzute;
• supervizare punitiv ă, nu suportiv ă;
• centralism și control;
• flexibilitate sc ăzut ă la nevoi;
• politici organiza Ńionale neadecvate;
• birocra Ńie administrativ ă accentuat ă;
• legisla Ńie;
Studiul motiva Ńiei este studiul factorilor care determin ă comportamentul uman – un capitol
de baz ă în managementul resurselor umane. Factorii care de termin ă comportamentul uman
au la baz ă studiul nevoilor oamenilor.
Nevoile – psihologii pornesc de la trei presupuneri bazale când interpreteaz ă
comportamentul uman:
• comportamentul are o cauz ă (consecin Ńă a efectelor combinate ale eredit ăŃii și
mediului);
• la baza comportamentului oric ărui individ stau nevoi, aspira Ńii și dorin Ńe;
• comportamentul are un scop (oamenii încearc ă s ă ating ă obiective sau Ńinte, care
când sunt îndeplinite le vor satisface nevoile)
Studiul motiva Ńiei personalului într-o organiza Ńie se realizeaz ă în jurul a dou ă teorii
motiva Ńionale recunoscute.

11. Teoria ierarhiei nevoilor (Piramida nevoilor – Maslow)
Abraham H. Maslow pleac ă de la principiul c ă oamenii au un ansamblu complex de nevoi
extraordinar de puternic resim Ńite de fiecare individ și care pot fi clasificate într-o ordine
ierarhic ă. Oamenii caut ă mijloacele necesare satisfacerii nevoilor de la ba z ă spre vârf, dup ă
cum urmeaz ă:
/square4 nevoi fiziologice (de baz ă) – incluzând nevoile de hran ă, ap ă, aer;
/square4 nevoia de securitate (siguran Ńă ) – incluzând nevoile de autoprotec Ńie, ap ărare contra
amenin Ńă rilor, acumularea de provizii pentru viitor;
/square4 nevoia de afec Ńiune (apartenen Ńă ) – incluzând nevoile de prietenie, de asociere la un
grup, o organiza Ńie;
/square4 nevoia de stim ă de sine – incluzând nevoile de independen Ńă , de stim ă a celorlal Ńi, de
a domina, de proprietate, de a desf ăș ura activit ăŃi sociale;
/square4 nevoia de devenire (de actualizare) – incluzând nev oile de recunoa ștere și acceptare
de c ătre ceilal Ńi, de utilizare poten Ńialului propriu, de dezvoltare individual ă, nevoia
de a ne utiliza creativitatea.
Teoria lui Maslow a fost și este comb ătut ă, r ămânând totu și teoria cea mai utilizat ă pentru a
explica motiva Ńiile oamenilor, deci a comportamentului acestora în tr-o organiza Ńie.

377
Argumentele critice aduse teoriei lui Maslow se baz eaz ă pe faptul c ă exist ă diferen Ńe
individuale în perceperea satisfacerii nevoilor, ce sunt:
/square4 culturale (obiceiuri, legi);
/square4 perceptuale (oamenii percep lumea în termenii celor mai pu Ńin satisf ăcute nevoi; ei
tind s ă recunoasc ă acele scopuri care le satisfac nevoile)
/square4 individuale (oamenii au capacit ăŃi intelectuale sau aptitudini diferite, personalit ăŃi
diferite, o nevoie continu ă de devenire).
Lipsa satisfacerii nevoilor individuale are conseci n Ńe nefaste pentru organiza Ńie, ca de
exemplu apari Ńia frustr ării. Frustrarea unei persoane din organiza Ńie poat ă s ă apar ă când
scopul dorit de aceast ă persoan ă nu este atins. Exist ă dou ă reac Ńii posibile la frustrare,
deoarece prin natura noastr ă reac Ńion ăm diferit:
• reac Ńia pozitiv ă, când încerc ăm s ă rezolvăm dificult ăŃile ap ărute, s ă ne atingem
scopul prin ocolirea obstacolului sau identificarea unui alt scop care ne îndepline ște
nevoia (deprivare);
• reac Ńia negativ ă, dac ă nu g ăsim alternative de împlinire a nevoilor prin atinge rea
scopului propus. Reac Ńia negativ ă poate lua diferite forme: agresiune (violen Ńă ), regresie
(întoarcerea la copil ărie – plâns), resemnare sau fixa Ńie (când persist ă în ceea ce nu
poate atinge).
Frustrarea profesional ă poate avea cauze diverse ce conduc la diverse reac Ńii:

cauze: reac Ńii:
– munca impus ă/controlul excesiv – personalul nu se implic ă sau pleac ă
– sentimentul de munc ă f ără scop/în van – oamenii muncesc f ără eficien Ńă
– rezultatele nu sunt cunoscute, recunoscute – nu -și asum ă responsabilit ăŃi
– oamenii nu în Ńeleg de ciziile – se creeaz ă conflicte

Tabelul 19.4. Cauze și reac Ńii ale frustr ării profesionale

Exist ă îns ă mijloace de a reduce frustrarea:
/square4 cunoa șterea de c ătre fiecare a rezultatelor muncii și “recunoa șterea” acestora;
/square4 selectarea adecvat ă a personalului;
/square4 îmbun ătăŃirea form ării continue a personalului;
/square4 recunoa șterea eforturilor și a meritelor individuale și de grup;
/square4 îmbun ătăŃirea comunic ării interpersonale și organiza Ńionale;
/square4 consultarea și delegarea;
/square4 negocierea la timp a conflictelor;

12. Teoria motiva Ńională Frederic Herzberg
În viziunea lui Herzberg, motiva Ńia muncii depinde de dou ă tipuri de factori, ce nu sunt îns ă
antagonici: factori motivatori (de satisfac Ńie) și factori "de igien ă" (de între Ńinere a
satisfac Ńiei sau/ și de insatisfac Ńie).
Herzberg consider ă drept factori motivatori atingerea scopului propus , recunoa șterea
performan Ńelor, responsabilizarea și posibilitatea de promovare și nu în ultimul rând munca
în sine. Factorii de igien ă, a c ăror absen Ńă provoac ă insatisfac Ńie dar care în sine nu sunt
surs ă de motiva Ńie sunt dup ă Herzberg salariul, rela Ńia cu grupul și organiza Ńia, tipul de
management și politica organiza Ńiei, condi Ńiile de lucru și alte beneficii.
Și teoria lui Herzberg este supus ă criticilor și controverselor.

378
13. Mijloace de cre ștere a motiva Ńiei resurselor umane într-o organiza Ńie:
• extensia muncii (îmbog ăŃirea muncii) ce poate fi orizontal ă (mai multe sarcini cu
acela și nivel de dificultate și aceia și responsabilitate) sau vertical ă (mai mult ă
responsabilitate, utilizarea aptitudinilor nefolosi te anterior);
• rota Ńia posturilor prin implicarea mai profund ă în procesul muncii a oamenilor, dup ă
ce sunt forma Ńi adecvat în acest scop;
• formarea periodic ă – în func Ńie de nevoi și dezvoltarea personalului;
• dezvoltarea particip ării în luarea deciziilor. Îmbun ătăŃirea particip ării înseamn ă
crearea sau dezvoltarea posibilit ăŃilor pentru angaja Ńi s ă influen Ńeze munca și contextul
acesteia. Cre șterea particip ării duce la cre șterea performan Ńei. Ca strategii de cre ștere a
particip ării se pot men Ńiona crearea de grupuri de lucru autonome, îmbog ăŃirea sarcinii
de lucru, grupuri de lucru pe proiect, schimb ări în stilul de management.
• o cultur ă organiza Ńional ă a "recunoa șterii", crearea accesului la inova Ńie, dezvoltarea
comunic ării laterale (echipe pe sarcini), anularea straturi lor ierarhice ce nu sunt
necesare (eliminarea barierelor de acces la resurse ca informa Ńia), acceptarea deleg ării
autorit ăŃii și diseminarea informa Ńiei, echilibrând obiectivele individuale cu cele al e
organiza Ńiei, recunoa șterea performan Ńei individuale și cre șterea suportului pentru
dezvoltarea individual ă.

14. Evaluarea personalului
Evaluarea personalului este un proces continuu și sistematic prin care organiza Ńiile
își apreciaz ă angaja Ńii, f ăcând parte din procesul global de evaluare a perfor man Ńei
individuale în organiza Ńie și având drept obiectiv dezvoltarea personalului ang ajat.
Evaluarea personalului ofer ă în acela și timp posibilitatea îmbun ătăŃirii performan Ńei
curente, furniz ării de feed-back, cre șterii motiva Ńiei personalului, identific ării poten Ńialului
neutilizat al angaja Ńilor și nu în ultimul rând poate facilita rezolvarea unor probleme legate
de sarcinile postului. Organiza Ńia are astfel un mijloc de monitorizare a personalu lui.
Dac ă aceast ă activitate este bine f ăcut ă, beneficiaz ă de ea angaja Ńii, managerii de
mijloc, conduc ătorul institu Ńiei și serviciul de resurse umane.
Astfel, din punctul de vedere al angaja Ńilor , retrospectiva activit ăŃii lor trecute
efectuat ă prin evaluarea randamentului le d ă idei și linii directoare pentru comportamentul
lor viitor. Astfel, dac ă comentariile referitoare la randament sunt pozitiv e, aceasta se
constituie într-un semnal de a continua pe aceea și cale; dac ă comentariile sunt negative,
aceasta implic ă schimbarea comportamentului în viitor.
Din punctul de vedere al managerilor de vârf și de mijloc evaluarea
randamentului are o dubl ă semnifica Ńie:
/boxshadowdwn Evaluarea randamentului înseamn ă exercitarea unui control, adic ă compararea
randamentului real al angaja Ńilor cu cel a șteptat și în funcŃie de rezultate se poate
induce o modificare a planurilor de activitate ale institu Ńiei.
/boxshadowdwn Totodat ă, evaluarea randamentului reprezint ă baza pentru deciziile de promovare
sau concediere de personal.
Din punctul de vedere al serviciului de resurse umane al institu Ńiei evaluarea
randamentului furnizeaz ă informa Ńii despre eficien Ńa activit ăŃii acestui serviciu. De
exemplu, evalu ări repetate pozitive sau negative dau informa Ńii despre eficien Ńa mijloacelor
de recrutare, selectare, orientare, dezvoltare, pro movare sau concediere de personal.
Serviciul de resurse umane are nevoie ca evaluarea randamentului s ă fie efectuat ă
sistematic, echitabil și cu un minim de erori pentru ca ea s ă fie viabil ă și totodat ă fiabil ă.
Evaluarea randamentului angaja Ńilor serve ște totodat ă ca baz ă pentru remunerare.

379
Din punctul de vedere al organiza Ńiei, aceasta beneficiaz ă de evaluarea
randamentului pentru c ă permite angaja Ńilor, conducerii și serviciului de resurse umane s ă-
și ajusteze și modeleze ac Ńiunile pentru a corespunde la func Ńionarea cu maxim ă eficacitate
a acesteia.

15. Utilitatea evalu ării randamentului
Utilitatea evalu ării randamentului se refer ă la:
• Ameliorarea randamentului viitor. Efectul retroactiv al evalu ării permite
angaja Ńilor, managerilor și speciali știlor din departamentul de resurse umane s ă
intervin ă în mod adecvat pentru ameliorarea performan Ńei.
• Modific ări de remunera Ńie și alte beneficii. Evaluarea performan Ńei permite
identificarea persoanelor care merit ă o cre ștere de salariu, o prim ă sau alte
facilit ăŃi.
• Determin ă o viitoare utilizare a unui angajat. Promovarea, transferul,
retrogradarea și concedierea sunt în general bazate pe rezultatele anterioare și
uneori pe cele prev ăzute.
• Eviden Ńierea nevoilor de formare și dezvoltare. O performan Ńă sc ăzut ă poate
indica o nevoie de formare; de asemenea, o performa n Ńă excelent ă poate indica o
subutilizare a persoanei respective.
• Planificarea dezvolt ării carierelor. Efectul retroactiv al evalu ării determin ă
decizii de orientare profesional ă; un angajat foarte bun este considerat un angajat
de perspectiv ă și este stimulat pentru dezvoltarea unei cariere în cadrul
organiza Ńiei.
• Lacune în procesul de dotare. Performan Ńele slabe se pot datora nepriceperii sau
dot ării reduse a serviciului de resurse umane.
• Inexactitatea informa Ńiilor. Un rezultat slab al evalu ării se poate datora unor
erori privind informa Ńiile despre post, privind informa Ńiile despre planificarea
resurselor umane sau în alte segmente ale managemen tului resurselor umane.
Bazate pe informa Ńii inexacte, deciziile de selectare, angajare și formare de
personal pot fi luate în mod eronat.
• Erori în definirea postului.
• Eviden Ńierea influen Ńelor externe. Performan Ńa sc ăzut ă a unei persoane poate fi
influen Ńat ă de factori externi mediului de munc ă cum ar fi: familia, situa Ńia
financiar ă, problemele de s ănătate etc. Când evaluarea relev ă astfel de influen Ńe,
managerul direct sau serviciul de resurse umane sun t cei mai în m ăsur ă s ă ofere
sprijinul lor persoanelor care au nevoie.
16. Preg ătirea evalu ării randamentului
Evaluarea randamentului trebuie s ă compun ă o imagine cât mai exact ă posibil a
performan Ńei în activitatea individului. Pentru atingerea ace stui Ńel evaluarea randamentului
trebuie s ă fie orientat ă c ătre post, s ă se dovedeasc ă practic ă, s ă cuprind ă norme și să con Ńin ă
măsuri valide și fiabile și s ă fie administrate de persoane competente. Trebuie c a evaluarea
să insiste pe elementele critice ale activit ăŃii, adic ă asupra acelora care influen Ńeaz ă
succesul în activitate; altfel evaluarea nu va fi v alid ă.
17. Criteriile de evaluare se formuleaz ă în conformitate cu fi șa postului. Ele trebuie s ă
fie:
• Precis formulate

380
• În num ăr limitat
• Clar enun Ńate
• Ușor de observat

18. Norme de randament (standarde)
Acestea determin ă nivelul dorit al performan Ńei pentru fiecare post. Ele stabilesc ce
trebuie s ă fac ă o persoan ă și cât de bine . Ele permit eviden Ńierea gradului în care au fost
îndeplinite activit ăŃile specifice fiec ărui post. Aceste caracteristici se definesc prin
urm ătorii indicatori:
• Cantitate (cât de mult)
• Calitate (cât de bine sau de competent)
• Cost (cheltuial ă implicat ă)
• Utilizare resurse (echipamente, materiale)
• Mod de realizare
19. Măsuri de randament
Pentru a fi utile, ele trebuie s ă îndeplineasc ă urm ătoarele caracteristici:
• Să fie u șor de utilizat
• Să fie fiabile
• Să fie u șor de cuantificat
Măsurile de randament pot fi subiective sau obiective . M ăsurile obiective de randament
sunt cele care pot fi verificate și de c ătre alte persoane și acestea sunt în general
cuantificabile. Exemple de m ăsuri obiective:
• Num ăr brut de unit ăŃi produse
• Num ăr net de unit ăŃi produse
• Num ărul de rebuturi
• Num ărul de erori de calcul
• Num ărul de plângeri ale clien Ńilor
Măsurile subiective nu pot fi verificate de c ătre altcineva. Cea mai frecvent utilizat ă m ăsur ă
subiectiv ă este dat ă de opinia evaluatorului.
20. Erorile de evaluare
Principala problem ă a m ăsurilor subiective de randament este c ă permite infiltrarea erorilor
(biais). Biais constituie o eroare, de obicei siste matic ă, care apare într-o m ăsur ătoare și care
este neinten Ńionat ă. Unele erori de evaluare sunt cauzate de lipsa de deta șare emotiv ă a
evaluatorilor, iar altele sunt datorate procesului cognitiv de tratament al informa Ńiei. Erorile
cele mai frecvente sunt:
20.1. Efectul de halou – apare atunci când opinia evaluatorului asupra unui aspect al
persoanei influen Ńeaz ă m ăsura randamentului global. Aceast ă eroare apare în principal la
evaluarea persoanelor simpatice evaluatorului (prie teni) sau persoanelor antipatice
evaluatorului (du șmani).
20.2. Efectul de tendin Ńă central ă – multor evaluatori le displac calificativele extreme :
excep Ńional sau nesatisf ăcător; în consecin Ńă ei deformeaz ă evalu ările astfel c ă to Ńi angaja Ńii
sunt medii.

381
20.3. Clemen Ńa sau severitatea – apare atunci când evaluatorii au tendin Ńa de fi foarte
genero și sau foarte severi. În primul caz tot personalul e ste evaluat cu foarte bine și
excep Ńional, iar în al doilea caz cu nesatisf ăcător sau satisf ăcător.
20.4. Prejudec ăŃile – antipatia unui evaluator pentru un anumit tip de persoane sau pentru
un grup îi pot deforma judecata. De exemplu, b ărba Ńii evaluatori coteaz ă cu performan Ńe
slabe femeile care ocup ă func Ńii tradi Ńional masculine. Aceast ă eroare de evaluare apare și
în judecarea performan Ńelor unor persoane apar Ńinând unor grupuri minoritare, etnice,
religioase, sexuale etc.
20.5. Eroarea intercultural ă – apare când o persoan ă având o anumit ă educa Ńie și
provenind dintr-o anumit ă cultur ă evalueaz ă o persoan ă cu educa Ńie și cultur ă diferit ă. În
situa Ńia României aceast ă eroare apare foarte rar, ea devenind foarte import ant ă în Ńă ri
multiculturale, ca de exemplu SUA.
20.6. Influen Ńa informa Ńiei celei mai recente – în cazul utiliz ării m ăsurilor subiective de
randament , evaluarea este influen Ńat ă de ac Ńiunile cele mai recente ale angajatului (pozitive
sau negative).
21. Cum pot fi eliminate aceste erori de evaluare
Dac ă se utilizeaz ă m ăsuri subiective de randament, eliminarea acestor er ori care apar în
procesul de evaluare pot fi eliminate prin preg ătirea (formarea) de evaluatori.
Acest proces are loc în trei etape:
Prima etap ă const ă în descrierea erorilor care pot apare, explicarea cauzelor lor și
con știentizarea evaluatorilor pentru a se feri de ele.
A doua etap ă const ă în precizarea foarte clar ă a rolului pe care îl joac ă evaluarea
randamentului în deciziile legate de personal, punâ ndu-se în eviden Ńă nevoia de
impar Ńialitate și obiectivitate.
A treia etap ă const ă în utilizarea foarte intens ă în procesul de formare a m ăsurilor
subiective – fie prin exerci Ńii, fie prin simul ări, pentru ca evaluatorii s ă fie foarte
familiariza Ńi cu utilizarea acestora. Erorile descoperite în ti mpul acestor exerci Ńii pot fi
corijate printr-o preg ătire suplimentar ă sau prin counseling .
22. Cine face evaluarea?
Evaluarea poate fi efectuat ă de c ătre:
/boxshadowdwn persoana îns ăș i (autoevaluare)
/boxshadowdwn superiorul imediat
/boxshadowdwn colegii
/boxshadowdwn inferiorii
/boxshadowdwn
23. Metode de evaluare a randamentului
Metodele de evaluare a randamentului pot fi retrosp ective sau prospective.
Metodele de evaluare retrospective sunt cele mai ut ilizate și prezint ă avantajul c ă se refer ă
la comportamente trecute, care într-un anumit fel s unt m ăsurabile.
Dezavantajul lor const ă în faptul c ă un comportament trecut nu mai poate fi schimbat.

24. Principalele metode de evaluare retrospectiv ă:
• Evaluarea liber ă – este metoda cea mai simpl ă, dar și cea mai pu Ńin util ă.
Const ă în efectuarea unei judec ăŃi globale asupra randamentului unui individ.

382
Fără criterii bine definite, f ără m ăsuri, bazându-se pe o apreciere global ă, ea
permite apari Ńia tuturor erorilor și nu ofer ă angajatului nici un indiciu pentru
a-și modifica comportamentul.
• Scala de notare – este metoda cea mai veche și cea mai des utilizat ă.
Evaluarea se face pe o scar ă care merge de la slab la excelent. Ea a fost
îmbun ătăŃit ă în timp prin introducerea criteriilor pe baza c ărora se face
evaluarea. Pentru fiecare calificativ se acord ă o not ă, astfel se poate stabili și
o valoare numeric ă în evaluarea randamentului, dar, acest lucru d ă și
posibilitatea compar ării angaja Ńilor între ei.
Dezavantaje:
– Este foarte subiectiv ă
– Deseori sunt omise criterii de m ăsurare a randamentului valabile pentru mai multe
posturi
• Lista de comportamente –aceast ă metod ă cere din partea evaluatorului s ă aleag ă
din mai multe variante de comportament pe cea care crede c ă se potrive ște cel mai
bine angajatului evaluat. Totodat ă se poate da o valoare numeric ă diverselor
elemente, construindu-se lista ponderat ă de comportamente.
Avantaje :
• Ușor de completat
• Necesit ă o preg ătire limitat ă din partea evaluatorului
• Este standardizat ă pentru diferite posturi
Dezavantaje:
– Permite apari Ńia erorilor (efectul de halou)
– Dac ă nu este bine construit ă face apel mai degrab ă la criterii de personalitate decât
de randament
– Pot fi acordate ponderi inadecvate pentru diverse c omportamente
• Alegerea for Ńat ă – metoda const ă în alegerea de c ătre evaluator dintr-o pereche
de enun Ńuri pe cel care consider ă c ă caracterizeaz ă cel mai bine persoana evaluat ă.

De exemplu:
Înva Ńă repede …………………………………… ………………… prinde greu
Activitatea sa este rapid ă și precis ă ……………………….. de obicei este în întârziere
cu lucr ările.

Speciali știi de resurse umane grupeaz ă elementele în categorii prestabilite, cum ar
fi capacitatea de înv ăŃare, randamentul în activitate, rela Ńiile interpersonale etc. Apoi se
evalueaz ă randamentul angajatului observând din ce categorie sunt elementele care
predomin ă.
Se pot apoi trage concluzii privitoare la posibilit ăŃile de îmbun ătăŃire a
performan Ńelor viitoare.
Avantaje:
– Ușor de aplicat
– Prezint ă ni ște criterii clare, nu permite apari Ńia u șoar ă a erorilor
Dezavantaje:
• Încadrarea în dou ă categorii extreme a comportamentelor pune în
dificultate evaluarea persoanelor care sunt la medi e

383
• Incidentele critice – metoda cere din partea evaluatorului notarea inci dentelor
notabile pe m ăsur ă ce ele se petrec. Este de preferat ca incidentele s ă fie
înregistrate în mod continuu și nu retrospectiv. Trebuie notate atât incidentele
pozitive cât și cele negative.
Avantaje :
– Este cea mai bun ă metod ă de evaluare subiectiv ă a personalului, pentru c ă ofer ă o
dovad ă real ă pentru evaluare.
Dezavantaje :
• Este foarte dificil de a convinge supervizorii s ă noteze continuu incidentele
referitoare la angaja Ńi.
• Angaja Ńii au permanent impresia c ă supervizorii acord ă mai mult ă aten Ńie în a nota
incidentele negative decât pe cele pozitive
• Evaluarea de c ătre speciali ști – metod ă foarte des utilizat ă în Fran Ńa și Canada.
Echipe de speciali ști în resurse umane vin în cadrul institu Ńiei și efectueaz ă
evaluarea al ături de managerii direc Ńi. Interpret ările lor sunt mai pu Ńin expuse
erorilor decât cele ale șefilor direc Ńi.
Avantaje:
– Apar erori mult mai pu Ńine.
Dezavantaje:
• Necunoa șterea importan Ńei unui angajat pentru institu Ńie poate determina apari Ńia
unor erori
• Testele de evaluare a performan Ńei – acestea pot fi teste scrise de evaluare a
cuno știn Ńelor sau teste practice de abilit ăŃi.
Dezavantaje :
• Nu reflect ă pe deplin randamentul în activitate al unei persoa ne ;o persoan ă poate fi
foarte bun ă la aceste teste, dar în activitatea de zi cu zi s ă nu aib ă un randament bun
din diverse motive
25. Metodele de evaluare prospectiv ă
Aceste metode î și îndreapt ă aten Ńia c ătre randamentul viitor, evaluând poten Ńialul unui
angajat sau determinând viitoarea utilizare a unui angajat.
Principalele metode de evaluare prospectiv ă sunt:
• Evaluarea psihologic ă – este metoda cea mai des utilizat ă pentru a evalua
poten Ńialul unui angajat, pentru a vedea unde poate fi ut ilizat cel mai eficient.
Sunt utilizate în acest sens testele psihologice.
• Managementul prin obiective – metod ă modern ă foarte utilizat ă, care nu d ă
posibilitatea de contesta Ńii prea multe. La începutul anului angajatul și managerul
direct stabilesc clar obiectivele activit ăŃii pentru anul în curs. La evaluarea de sfâr șit de
an în func Ńie de atingerea acestora se poate face evaluarea ra ndamentului activit ăŃii
angajatului.
• Centrele de evaluare – metod ă foarte modern ă și costisitoare. În cadrul acestor
centre lucreaz ă echipe de evaluatori dota Ńi cu instrumente standardizate, în care se fac
mai multe tipuri de evalu ări interviuri, teste psihologice, de aptitudini și de cuno știn Ńe
și chiar desf ăș urare de activit ăŃi pe simulatoare.
26. Interviul de evaluare
Întâlnire între angajat și managerul direct în care sunt examinate randament ul trecut al
angajatului și poten Ńialul s ău viitor, posibilit ăŃile de evolu Ńie, necesit ăŃile de formare etc.

384
Exist ă trei tipuri de interviuri:
• Enun Ń și convingere – în care evaluatorul î și spune p ărerea referitoare la
randamentul angajatului și încearc ă s ă-l conving ă pe acesta de juste Ńea deciziei sale
• Enun Ń și ascultare – în care evaluatorul ascult ă și p ărerea angajatului referitoare
la motivele care au condus la aceast ă performan Ńă
• Rezolvare de probleme – în care dup ă parcurgerea etapelor de mai sus, se
încearc ă și rezolvarea problemelor care au condus la aceast ă performan Ńă .

VIII. Remunerarea
Este unul din instrumentele managementului de resur se umane.
Este acea activitate de management de resurse umane ce recompenseaz ă angajatul pentru
contribu Ńia sa în cadrul organiza Ńiei
Remunerarea este diferit ă de salariu.
Remunerarea are și alte dimensiuni în afar ă de salariu, date de:
a. Natura sarcinii – promovarea – un tip de remunerare – (un post mai mare permite
ob Ńinerea de venituri mai mari).
b. Posibilitatea de a înv ăŃa – cursuri de preg ătire – prilej de a înv ăŃa ceva nou, ceea ce mai
departe ofer ă prilej de promovare.
c. Oportunitatea de a face carier ă – organiza Ńiile mai importante ofer ă aceste
oportunit ăŃi. Aceste oportunit ăŃi sunt o form ă de remunerare pentru c ă ofer ă
angaja Ńilor o perspectiv ă de viitor.
d. Dobândirea de responsabilit ăŃi – a încredin Ńa responsabilit ăŃi unor oameni este o form ă
de apreciere, o form ă de remunerare moral ă.
e. Respectul colegilor – form ă de remunerare moral ă.
f. Aprecierea clien Ńilor – remunerare moral ă și material ă (cre ște num ărul de comenzi,
cresc încas ările, cresc veniturile).
g. Siguran Ńa serviciului
h. Imaginea în cadrul organiza Ńiei
Retribuirea este cea mai important ă obliga Ńie pe care o are un patron (care poate fi și
statul) fa Ńă de un angajat. Îndeplinirea acestei obliga Ńii este, pentru mul Ńi patroni, cea mai
mare cheltuial ă din cadrul unei afaceri.
În mod obi șnuit salariile și alte costuri legate de ele (pensii, concedii medi cale etc.)
determin ă cam 60% din întregul cost al unei afaceri.
De aceea exist ă un interes major pentru patroni în aceast ă direc Ńie.
Dar în aceast ă direc Ńie se manifest ă și influen Ńe externe :
– sindicatele – determin ă o continu ă urcare a pre Ńului for Ńei de munc ă, în special a celei
calificate.
– guvernul – impune condi Ńiile salariale minime pentru to Ńi angaja Ńii
În aceste condi Ńii cele mai multe organiza Ńii (publice, private) cheltuie timp, efort și bani
pentru a g ăsi modalit ăŃi de plat ă cât mai bune.

Exist ă trei obiective principale ale unei politici de ret ribuire într-o organiza Ńie :
1. atragerea de personal suficient și cât mai preg ătit
2. re Ńinerea angaja Ńilor care satisfac cerin Ńele organiza Ńiei
3. r ăspl ătirea angaja Ńilor pentru modul în care se achit ă de sarcini, efort, loialitate,
experien Ńă .
Aceste obiective se vor atinge în cadrul unui buget pentru salarii și pl ăŃi asociate (pensii,
concedii medicale etc.).
Exist ă varia Ńii semnificative privitor la ceea ce trebuie s ă pl ăteasc ă organiza Ńia pentru

385
• a atrage,
• a re Ńine și
• a motive personalul.
Cei mai importan Ńi factori de care trebuie Ńinut seama sunt :
1. starea pie Ńei for Ńei de munc ă:
o organiza Ńie care opereaz ă pe o pia Ńă a muncii competitiv ă (adic ă cu lips ă de oameni
disponibili, trebuie s ă pl ăteasc ă salarii mai mari decât o organiza Ńie care ac Ńioneaz ă pe o
pia Ńă a muncii cu șomeri.
2. natura opera Ńiilor pe care trebuie s ă le execute angaja Ńii
adic ă organiza Ńiile care necesit ă personal necalificat pl ătesc salarii mai mici decât
organiza Ńiile care necesit ă personal cu o înalt ă calificare.

Factorii care influen Ńeaz ă nivelul salariilor sunt determina Ńi de :
1. Posibilit ăŃile de plat ă ale organiza Ńiei
Aici intervin mai multe probleme:
• organiza Ńiile profitabile î și pl ătesc angaja Ńii mai bine decât organiza Ńiile
care lupt ă pentru supravie Ńuire.
• cât din venituri trebuie alocat pentru salarii comp arativ cu investi Ńiile, de
exemplu.
• dezbaterea cu sindicatele
Aici se confrunt ă dou ă pozi Ńii, dou ă puncte de vedere:
Managerul organiza Ńiei trebuie s ă aibe grij ă de toate resursele, cea uman ă fiind doar o
component ă și totodat ă trebuie s ă asigure viitoarele investi Ńii, produc Ńie mereu înnoit ă, for Ńă
de munc ă, etc.
Sindicatele privesc doar pre Ńul for Ńei de munc ă.

2. Compara Ńia cu organiza Ńii similare
Patronii și sindicatele fac o permanent ă compara Ńie cu nivelul salariilor pentru pentru un
anumit post cu alte organiza Ńii:
– sectorul public caut ă compara Ńii în sectorul privat,
– o firm ă caut ă compara Ńii în industria de ramur ă.

3. For Ńa sindicatelor
Dup ă cum am men Ńionat și la punctul 1 posibilitatea organiza Ńiei de a pl ăti este o problem ă
de judecat ă managerial ă. Posibilitatea sindicatelor de a o influen Ńa depinde foarte mult de
puterea lor de a negocia.
a) Dac ă patronul are nevoie disperat ă de for Ńă de munc ă și dac ă calificarea pe care o caut ă
este rar ă, atunci pozi Ńia sindicatelor este foarte puternic ă și pot impune salarii mari.
b) Dac ă pia Ńa muncii este plin ă de cereri de serviciu , pozi Ńia sindicatelor este mult mai
slab ă.
c) Dac ă organiza Ńia î și reduce for Ńa de munc ă din diverse cauze, aceasta constituie cea mai
slab ă pozi Ńie pentru sindicat.

4. Condi Ńiile pie Ńei for Ńei de munc ă
Important pentru organiza Ńie este pia Ńa for Ńei de munc ă de care are nevoie . Anumite
calific ări sunt întotdeauna greu de g ăsit, chiar dac ă pia Ńa for Ńei de munc ă este plin ă de
cereri de serviciu. Organiza Ńia care caut ă persoane cu aceste calific ări trebuie s ă pl ăteasc ă
în plus.

386
5. Costul vie Ńii
Când costul vie Ńii este mare și infla Ńia în cre ștere, exist ă o presiune enorm ă asupra
patronilor pentru a cre ște salariile în concordan Ńă cu rata infla Ńiei. Altfel, puterea de
cump ărare a angaja Ńilor scade, ceea ce duce la sc ăderea productivit ăŃii din cauza stresului
psihic al angaja Ńilor.
6. Influen Ńele guvernamentale
Acestea se pot manifesta prin:
– statuarea unor niveluri minime de baz ă ale salariilor
– alte m ăsuri fiscale (sc ăderea impozitelor și taxelor pentru persoanele cu venituri mici)
– protejarea anumitor grpuri speciale de angaja Ńi (femei, adolescen Ńi, handicapa Ńi etc.)
7. Productivitatea
Eficien Ńa și productivitatea sunt în ultim ă instan Ńă factori care influen Ńeaz ă nivelurile la care
se pot stabili salariile într-o organiza Ńie.
8. Schimb ările organizatorice și tehnologice
O organiza Ńie în schimbare î și va schimba și sistemul de salarizare. Schimb ările
tehnologice atrag dup ă sine crearea și pierderea de posturi, implicit de angaja Ńi. De
exemplu, masiva r ăspândire a computerelor a implicat cererea de noi a bilit ăŃi calific ări,
desfiin Ńarea multor meserii tradi Ńionale.
Modul de formare al salariilor Ńine cont de ierarhizarea posturilor. Pentru aceasta este
necesar ă evaluarea posturilor. Aceasta se refer ă la exigen Ńele și condi Ńiile locului de munc ă
și NU la calit ăŃile persoanei care îl ocup ă.
Primul stadiu în evaluarea posturilor este o ierarh izare a lor și al doilea este acordarea unei
valori monetare fiec ăruia.

Importan Ńa evalu ării posturilor :
1. Face salarizarea mai u șoar ă, reducând num ărul sistemelor diferite de salarizare.
2. Armonizeaz ă sistemul de salarizare al organiza Ńiei cu cele din alte organiza Ńii.
3. Ofer ă un mijloc de stabilire a nivelului de salarizare p entru posturi noi sau posturi cu
sarcini schimbate.
4. Protejeaz ă salaria Ńii de deciziile arbitrare ale conducerii privind sa larizarea.
5. Justific ă diferen Ńele de salarii între func Ńii
6. Faciliteaz ă sistemele de promovare.
Evaluarea posturilor se face în general prin trei m etode :
I. Ierarhizarea ( în șiruirea) în ordinea valorii importan Ńei
Este o metod ă non-analitic ă pentru c ă postul este luat ca un tot, nu este am ănun Ńit
pe activit ăŃi specifice. Uneori acest proces se face luând una sau dou ă posturi ca punct de
referin Ńă .
Avantaje
o este rapid ă și nu necesit ă personal administrativ numeros
o este u șor în Ńeleas ă
o se folose ște pentru slujbe (func Ńii) omogene ca structur ă, nu foarte variate
Dezavantaje
1. în caz de nemul Ńumiri, este foarte greu de justificat metoda, pentr u c ă func Ńiile
nu sunt judecate în profunzime (am ănun Ńit).
2. nu poate fi folosit ă în organiza Ńii cu o palet ă de func Ńii foarte variat ă
3. nu stabile ște distan Ńa dintre func Ńii. De exemplu A este înaintea lui B ca valoare
și importan Ńă , dar cu cât ?
II. Împ ărŃirea pe clase

387
Aceast ă metod ă semi-analitic ă ofer ă un cadru în care se pot încadra posturile. Se
hot ăre ște de la început câte clase de salarizare se vor cr ea și se definesc tipurile de posturi
pentru fiecare clas ă. De exemplu, gradul cel mai jos, va fi definit ca înglobând acele posturi
care necesit ă pu Ńin ă pricepere, cuno știn Ńe și sunt foarte atent supravegheate
Cu fiecare clas ă în sus, cre ște nivelul îndemân ării, cuno știn Ńelor și
responsabilit ăŃilor.
Pentru aceast ă metod ă posturile sunt studiate mai în am ănunt.
Avantaje :
o este relativ simpl ă, rapid ă și ieftin ă
o decizia de a plasa un post într-o anumit ă clas ă este sus Ńinut ă de definirea
posturilor pentru clasa respectiv ă
Dezavantaje :
1. Posturile complexe sunt foarte greu de potrivit în acest sistem; un post poate
avea caracteristicile a dou ă sau trei clase, din aceast ă cauz ă, clasele au tendin Ńa de a fi
subdivizate în subclase, aceasta f ăcând schema greoaie
2. Las ă loc arbitrariului. De exemplu, la indica Ńia managerului organiza Ńie, un
manager de resurse umane poate alc ătui astfel schema încât s ă încadreze majoritatea
posturilor din organiza Ńie în clase inferioare, acest fapt reducând foarte mult cheltuielile de
personal.
III. Clasificarea prin punctaj
Metod ă analitic ă care necesit ă o examinare detaliat ă a fiec ărui post. Înainte de analiza
fiec ărui tip de post se stabilesc factorii care trebuie analiza Ńi. De exemplu, pentru posturile
care presupun activitate manual ă, ace știa pot fi :
– îndemânare
– efort
– responsabilitate
– condi Ńii de munc ă
De obicei, fiecare din ace știa se subdivide la rândul lui în 3, devenind astfe l 12 în total. De
exemplu, factorul “îndemânare” se subdivide în :
– nivel de preg ătire
– experien Ńă
– dexteritate
Pentru posturile care presupun activitate intelectu al ă se pot utiliza al Ńi factori, în func Ńie de
specificul organiza Ńiei, de exemplu :
– gradul de complexitate al îndatoririlor
– num ărul de contacte cu alte persoane
– manipulare de informa Ńii secrete
Fiec ăruia din factori i se acord ă un anumit num ăr de puncte, iar suma lor va da punctajul
pentru fiecare post; de exemplu, factorii pentru po stul de manager ar putea fi :
– capacitatea de analiz ă
– experien Ńa
– gradul de luare a deciziilor
– num ărul contactelor cu alte persoane
– nivelul de control pe care îl presupune (de contr ol al subordona Ńilor)
Dup ă utilizarea uneia din cele trei metode, de preferat ultima, posturile apar clasificate într-
o ordine în func Ńie de valoare. Apoi ele sunt împ ărŃite pe clase, obiectivul fiind de a aloca
fiec ărei clase nivelele de salarizare corespunz ătoare

388
IX. Lucrul în echip ă într-o organiza Ńie
Echipa de lucru (grupul de lucru) este constituit ă din mai multe persoane care comunic ă
între ele, adesea pentru o perioad ă limitat ă de timp, persoane a c ăror num ăr este suficient de
mic astfel încât fiecare participant s ă poat ă comunica direct cu to Ńi ceilal Ńi. Trei condi Ńii
sunt necesare pentru ca o echip ă (un grup) s ă existe:
• în primul rând to Ńi participan Ńii trebuie s ă aib ă posibilitatea de a se vedea și a se auzi
fiecare cu fiecare
• în al doilea rând, fiecare membru al echipei trebui e s ă se angajeze într-un proces de
comunicare interpersonal ă cu fiecare dintre ceilal Ńi participan Ńi
• în al treilea rând, ierarhia oficial ă între membrii echipei trebuie redus ă la minimum
O caracteristic ă important ă de care trebuie s ă Ńinem cont înc ă de la început atunci când
vorbim de o echip ă de lucru este incompatibilitatea ce poate s ă apar ă între interesele
echipei și cele ale membrilor s ăi. Aceste interese nu antreneaz ă îns ă obligatoriu conflictul.
Observa Ńiile urm ătoare reflect ă adesea aceste interese poten Ńial comune sau contradictorii.
• echipele mobilizeaz ă for Ńe puternice care produc efecte importante pentru me mbrii
săi ca și pentru organiza Ńie;
• echipele pot s ă produc ă, în acela și timp, rezultate pozitive și negative, cu impact
asupra indivizilor și a organiza Ńiilor
• modul în care echipa este format ă, motivat ă și coordonat ă influen Ńeaz ă performan Ńa
acesteia și realizarea obiectivelor propuse

1. Etape ale dezvolt ării unei echipe
Echipa de lucru traverseaz ă cinci etape de-a lungul existen Ńei sale: etapa de formare,
perioada de furtun ă, faza de normalizare, executarea sarcinii și în final dizolvarea. Trebuie
îns ă men Ńionat c ă nu toate grupurile traverseaz ă întotdeauna toate etapele men Ńionate. De
exemplu, presiunile exercitate de c ătre o autoritate superioar ă, pentru a scurta timpul de
lucru în îndeplinirea sarcinii poate modifica etape le susmen Ńionate.
• formarea : în stadiul form ării echipei, membrii acesteia î și consacr ă eforturile
determin ării obiectivelor și adopt ării procedurilor necesare realiz ării sarcinii. În aceast ă
etap ă membrii echipei încearc ă s ă se cunoasc ă mai bine și s ă-și admit ă rolurile ce le
sunt desemnate în cadrul echipei. Comportamentele s ociale (axate pe men Ńinerea
bunelor rela Ńii între participan Ńi) pot fi diferite: p ăstrarea t ăcerii pân ă în momentul în
care situa Ńia devine familiar ă, exprimarea unei false amabilit ăŃi, aparen Ńa unei siguran Ńe
de sine neresim Ńit ă în realitate, nutrirea de îndoieli și ezit ări fa Ńă de ceea ce se a șteapt ă
de la ei.
• furtuna : conflicte pot s ă apar ă în leg ătur ă cu obiectivele prioritare ale echipei,
repartizarea responsabilit ăŃilor, rolul de coordonator și modul în care acesta î și
îndepline ște sarcinile. În acest stadiu poate ap ărea competi Ńia și unii membrii se pot
retrage din echip ă. Tensiunea emo Ńional ă ce poate s ă apar ă va influen Ńa dinamica
echipei. Dac ă conflictele nu se negociaz ă, echipa poate e șua în îndeplinirea sarcinii.
• normalizarea : în aceast ă etap ă membrii echipei accept ă opiniile diferite ale
celorlal Ńi, fac eforturi pentru a g ăsii solu Ńii acceptate de grup, partajeaz ă informa Ńiile. Se
stabile ște un spirit de comunicare, de responsabilitate, de coeziune a echipei.
Cooperarea în interiorul grupului devine preocupare a dominant ă.
• maturizarea : echipa ajunge la maturitate, este capabil ă de a-și îndeplini sarcinile cu
eficacitate și competen Ńă . Fiecare membru al grupului a în Ńeles și a acceptat rolul s ău.
• dizolvarea : echipa poate urma cel pu Ńin dou ă c ăi, în func Ńie de obiectivul pentru care
a fost creat ă. De exemplu, o echip ă de lucru care realizeaz ă un proiect are o durat ă de

389
existen Ńă bine definit ă și se dizolv ă în momentul în care proiectul este finalizat. Pent ru
un consiliu de administra Ńie dizolvarea se realizeaz ă mult mai subtil, intervenind în
momentul în care unul sau mai mul Ńi membrii importan Ńi p ărăsesc organiza Ńia.

2. Factori care afecteaz ă rezultatele unei echipe de lucru .
Printre factorii principali care afecteaz ă rezultatele unei echipe de lucru se pot men Ńiona:
dimensiunea echipei, rolurile atribuite participan Ńilor, normele și obiectivele echipei și
mediul în care echipa exist ă.
• dimensiunea echipei : cu cât echipa de lucru are mai pu Ńini participan Ńi, cu atât
diferen Ńele dintre coordonator și membrii echipei sunt mai mici, inhibi Ńia participan Ńilor
dispare, efortul cerut coordonatorului este mai mic , dar și autoritatea acestuia scade.
Grupul de lucru nu va stabili reguli și proceduri stricte, iar luarea deciziei va dura ma i
pu Ńin.
• rolurile participan Ńilor : într-o echip ă fiecare membru al acesteia joac ă con știent sau
incon știent un rol. Aceasta poate afecta metoda de lucru în echip ă și rezultatele
ob Ńinute.
• normele și obiectivele echipei: normele sunt reguli de comportament pe care grupul
le consider ă potrivite pentru realizarea sarcinii și care sunt acceptate de c ătre to Ńi
participan Ńii. Normele grupului pot diferi de regulile organiz a Ńiei. Este de preferat ca
echipa s ă lucreze după normele pe care și le-a identificat ca optime și ca autoritatea
formal ă a organiza Ńiei s ă accepte acest lucru. În acest fel, obiectivele ech ipei vor fi
convergente cu obiectivele organiza Ńiei și sarcina de lucru va fi realizat ă eficient.
• mediul în care echipa func Ńioneaz ă influen Ńeaz ă rezultatele acesteia. În mediul
exterior echipei putem include tehnologia, condi Ńiile materiale, practicile manageriale,
regulile în vigoare ale organiza Ńiei și sistemele de recompens ă și pedeaps ă stabilite de
organiza Ńie.

3. Etapele lu ării unei decizii eficace într-o echip ă de lucru
• definirea problemei: explicitarea situa Ńiei în care survine problema; generarea de
informa Ńii; clarificarea și definirea problemei;
• generarea de alternative: o reflec Ńie de grup asupra solu Ńiilor posibile; examinarea,
revizuirea, elaborarea de idei ca posibile solu Ńii;
• identificarea solu Ńiei optime: evaluarea solu Ńiilor; examinarea efectelor probabile și
compararea cu rezultatele dorite; revizuirea ideilo r; finalizarea unei liste de ac Ńiuni și
alegerea celei optime;
• planificarea ac Ńiunii: alc ătuirea listei cu etapele ac Ńiunii, cu persoanele responsabile
pentru fiecare etap ă; alc ătuirea unui plan de coordonare;
• punerea în practic ă a mijloacelor de control: revizuirea rezultatelor dorite și
identificare mijloacelor de m ăsurare a eficacit ăŃii muncii; implementarea mijloacelor de
control pentru a aduna date care s ă permit ă evaluarea solu Ńiei în curs de aplicare;
alc ătuirea de proiecte pentru situa Ńii imprevizibile; distribuirea responsabilit ăŃilor;
• evaluarea rezultatului și a metodei: colectarea datelor care permit determi narea și
estimarea efectelor ac Ńiunii sau eficacitatea metodei de grup în ceea ce p rive ște
rezolvarea problemei.

390
CAPITOLUL XX

COMUNICAREA MANAGERIAL Ă

I.Introducere
Comunicarea este o dimensiune esen Ńial ă atât în via Ńa personal ă cât și în cea profesional ă.
Pân ă acum a existat tendin Ńa de a trata comunicarea primar ă ca pe o activitate individual ă
și/sau interpersonal ă, îns ă comunicarea individual ă sau personal ă este numai un aspect al
comunic ării organiza Ńionale.
Întâlnirile în grup, ca metod ă de informare și de luare a deciziilor, sunt tot atât de vechi ca
și istoria omenirii și au existat odat ă ce oamenii au început s ă se asocieze și s ă lucreze în
grupuri. Astfel, în ultimul deceniu comunicarea de grup are o pondere din ce în ce mai
însemnat ă. Acest lucru se datoreaz ă faptului c ă organiza Ńiile au devenit mai mari și mai
complexe determinând astfel un nivel de specializar e a informa Ńiei necesare pentru a lua
decizii.
O situa Ńie similar ă exist ă la nivelul organiza Ńiilor din sectorul sanitar care au devenit din ce
în ce mai complexe ca urmare a apari Ńiei de noi specialit ăŃi medicale și progresului rapid
din domeniul tehnologiei. Comunicarea la nivelul or ganiza Ńiei nu mai poate fi adecvat
asimilat ă, evaluat ă și decis ă de o singur ă persoan ă sau de o categorie de speciali ști, f ără a
face referiri la alte domenii ale organiza Ńiei și f ără a Ńine cont de contextul în care
organiza Ńia î și desf ăș oar ă activitatea.
Mai mult, studiile de cercetare a atitudinilor și motiva Ńiilor oamenilor care lucreaz ă într-o
organiza Ńie, au ar ătat c ă ei au nevoie s ă se simt ă implica Ńi, informa Ńi și preg ăti Ńi s ă participe
la deciziile care îi afecteaz ă.
Participarea grupului la decizie este în vog ă. În Ńă ri ca Marea Britanie, Canada, Spania,
Suedia, Fran Ńa, Germania decizii importante legate de misiunea și activitatea unit ăŃilor
sanitare sunt luate de comisii din care fac parte r eprezentan Ńi ai conducerii, ai pacien Ńilor, ai
comunit ăŃii, ai patronatului și ai asocia Ńiilor profesionale.
Acest capitol î și propune o analiz ă a procesului de comunicare și eviden Ńierea modalit ăŃilor
de îmbun ătăŃire a eficien Ńei acesteia în contextul procesului de ameliorare a performan Ńei
managementului organiza Ńional și Ńinând cont de aspectele specifice organiza Ńiilor sanitare.

II. Conceptul de comunicare și aplicabilitatea sa la nivelul unei organiza Ńii din
sectorul sanitar
1. Defini Ńia comunic ării
Numero și autori au formulat defini Ńii ale comunic ării (dup ă F. E. Dance, peste 90), punând
accent pe aspecte diferite ale acesteia.
Una din defini Ńiile scurte care sintetizeaz ă esen Ńa procesului de comunicare în general este
urm ătoarea:
Comunicarea este transmiterea de fapte, idei și impresii.
Activit ăŃile grupate împreun ă sub denumirea de "comunic ări" cuprind de fapt o gam ă foarte
larg ă. La o extrem ă se afl ă simpla transmitere verbal ă a unui mesaj iar la cealalt ă
comunicarea deplin ă.
Simpla transmitere a unui mesaj este un proces unid irec Ńional prin care se exprim ă idei sau
st ări f ără a beneficia de feed-back din partea celui c ăruia i se adreseaz ă. Se poate afirma c ă
este o comunicare ratat ă – ca și cum "ai vorbi cu pere Ńii".

391
Prefixul "co" (comunicare) implic ă o ac Ńiune s ăvâr șit ă împreun ă. Dac ă nu se prime ște
răspuns la mesajul transmis, aceast ă condi Ńie nu este îndeplinit ă.

Figura 20.1. Transmiterea simpl ă a unui mesaj
Între cele dou ă extreme se afl ă comunicarea par Ńial ă în care cel c ăruia îi este adresat
mesajul confirm ă recep Ńionarea acestuia. Acest feed-back permite formarea unei impresii
asupra exactit ăŃii cu care mesajul a fost transmis și reformularea sau extinderea mesajului.
Rezultatul acestei comunic ări se limiteaz ă la posibilitatea receptorului de a reda
informa Ńiile primite.

Figura 20.2. Comunicare par Ńial ă

Într-o comunicare deplin ă, nici una din p ărŃi nu se limiteaz ă la o simpl ă confirmare de
primire a ideilor sau impresiilor celeilalte. Se cr eeaz ă o alternan Ńă a rolurilor fiec ăruia.
Emi Ńă torul beneficiaz ă de feed-back legat de mesajul transmis și în acela și timp devine
receptor pentru mesajul transmis de interlocutor.

Figura 20.3. Comunicare deplin ă

De obicei, prin comunicare se dore ște influen Ńarea modului de în Ńelegere al oamenilor, a
atitudinilor și comportamentului acestora, dar în acela și timp s ă se identifice și modul în
care ace știa percep și ac Ńioneaz ă în anumite situa Ńii.
Comunicarea presupune atingerea unor scopuri urm ărite într-un anumit context. Exist ă
patru tipuri de comunicare, în func Ńie de scopurile acesteia: informarea, instruirea,
motivarea și ob Ńinerea de informa Ńii.
– Informarea poate consta în transmiterea de fapte, i mpresii sau interpret ări pe baza unor
fapte. Informa Ńiile transmise nu presupun influen Ńarea comportamentului, ci diminuarea
asimetriei informa Ńionale dintre membrii unei organiza Ńii.
– Instruirea are un scop bine precizat și urm ăre ște modificarea comportamentelor. EMI łĂ TOR łINT Ă MESAJ

EMI łĂ TOR łINT Ă MESAJ

FEEDBACK

EMI łĂ TOR łINT Ă MESAJ

MESAJ

392
– Motivarea are ca scop o schimbare specific ă a comportamentului sau împiedicarea unei
schimb ări în r ău care ar putea surveni în lipsa comunic ării.
– Ob Ńinerea de informa Ńii este opusul inform ării și const ă în a-l determina pe interlocutor
să furnizeze informa Ńii.
O defini Ńie mai elaborat ă, privind comunicarea într-o organiza Ńie, poate fi:
Comunicarea ca func Ńie a managementului este un proces de transmitere a informa Ńiilor sub
form ă de mesaje simbolice, între dou ă sau mai multe persoane, unele cu statut de emi Ńă tor,
altele cu statut de receptor, transmiterea f ăcându-se prin intermediul unor canale specifice.
2. Principalele abord ări ale comunic ării

Figura 20.4. Schema lui Laswell

Sistemele de comunicare specifice și procesul de comunicare din organiza Ńii au constituit
subiectul unor ample cercet ări. Axate pe aspecte de natur ă psihologic ă și apelând la
modalit ăŃi de exprimare preluate din informatic ă și cibernetic ă, principalele abord ări ale
procesului de comunicare pot fi rezumate astfel:
1.Schema lui Laswell – prezint ă într-o manier ă foarte simplificat ă (liniar ă) procesul de
comunicare, conceput s ă r ăspund ă la 5 întreb ări: cine? ce zice? prin ce mijloace? cui? cu ce
efecte? Schema î și are originea în abordarea clasic ă a școlii comportamentale – schema
stimul – răspuns. Comunicarea este reprezentat ă ca traseul unui stimul (informa Ńie) ce
provoac ă un r ăspuns (impactul asupra receptorului).
2.Schema lui Shannon, mult mai complex ă decât precedenta, introduce și utilizeaz ă
no Ńiunile de "codificare" și "decodificare", care permit explicitarea numeroas elor blocaje
ale comunic ării. Concomitent, se propune un nivel de generaliza re suficient de ridicat
pentru a putea fi utilizat ă în domenii variate.

Figura 20.5. Schema lui Shannon

3.Schema lui Wiener – completeaz ă schemele precedente cu feed-backul primit de emi Ńă tor,
făcând posibil ă cunoa șterea mesajului comunicat. Aceast ă schem ă presupune o abordare
dinamic ă, fiind îmbog ăŃit ă cu elemente care Ńin de complexitatea proceselor de comunicare.
Pe baza acestei scheme pot fi identificate atât com ponentele fundamentale ale procesului de
comunicare, cât și leg ăturile dintre ele. EMI łĂ TOR

RECEPTOR
MESAJ
CANAL
CANAL

EMI łĂ TOR
CODIFICARE RECEPTOR
DECODIFICARE MESAJ CANAL CANAL

393

Figura 20.6. Schema lui Wiener

3. Componentele procesului de comunicare
Procesul de comunicare se deruleaz ă prin intermediul urm ătoarelor componente: emi Ńă tor,
mesaj, canal, receptor.
Emi Ńă torul , aflat în ipostaza de manager sau subordonat, este persoana care ini Ńiaz ă
comunicarea.
Mesajul reprezint ă forma fizic ă a informa Ńiei transmise de emi Ńă tor spre receptor.
Majoritatea con Ńinuturilor unei comunic ări se materializeaz ă prin cuvinte scrise sau rostite.
În afara acestora, exist ă și componente non-verbale, unele extrem de elocvente .
Canalul este calea de transmitere a informa Ńiei, strâns legat ă de mesaj.
Receptorul , ca și emi Ńă torul, se poate afla în ipostaza de subordonat sau manager și este
persoana sau grupul de persoane care beneficiaz ă de mesajul informa Ńional.
În viziune cibernetic ă, procesul de comunicare presupune opera Ńii de codificare și
decodificare, prin intermediul c ărora emi Ńă torul și receptorul apeleaz ă la anumite simboluri
pentru a facilita în Ńelegerea mesajului, transmiterea și interpretarea informa Ńiei ce face
obiectul comunic ării. Prin codificare, emi Ńă torul apeleaz ă la simboluri variate – sunete ,
litere, cifre, gesturi etc. – pentru a transmite și a se face în Ńeles de c ătre receptor. Prin
decodificare, receptorul realizeaz ă interpretarea mesajului și convertirea simbolurilor într-o
informa Ńie pertinent ă. În anumite situa Ńii, decodificarea este influen Ńat ă de maniera în care
sunt interpretate simbolurile de c ătre receptor, de semnifica Ńia lor, de m ăsura în care acestea
îi satisfac cerin Ńele.
În contextul procesului de comunicare pot apare fac tori perturbatori care se manifest ă pe
traseul emi Ńă tor – receptor și care pot provoca disfunc Ńionalit ăŃi majore în derularea
acestuia (filtr ări, distorsiuni, blocaje). Factorii perturbatori po t fi atât obiectivi (calitatea
deficitar ă a mijloacelor de comunicare – telefon, fax, interf on, TV, computer; capacitatea
redus ă a mijloacelor de comunicare, folosirea unor suport uri materiale neadecvate), cât și
subiectivi (aten Ńia mai sc ăzut ă acordat ă transmiterii și recep Ńion ării mesajului
informa Ńional; nivelul de preg ătire al managerilor și subordona Ńilor; interven Ńia unor
persoane cu deformarea con Ńinutului informa Ńiilor transmise).

4. Tipuri de comunicare existente într-o orgabiza Ńie
Varietatea comunic ării la nivelul unui spital ca organiza Ńie face dificil ă clasificarea sa. Pot
fi luate în considerare mai multe criterii de clasi ficare:

MESAJ RECEPTOR CANAL CANAL
Factori perturbatori
Decodificare Codificare
MESAJ EMI łĂ TOR

394
A. Dup ă canalul de comunicare:
– comunicare formal ă – precizat ă riguros de acte normative, regulamente de func Ńionare
interioar ă, dispozi Ńii cu caracter intern etc. și concretizat ă în informa Ńii strict necesare
pentru desf ăș urarea activit ăŃii specifice.
– comunicare informal ă – stabilit ă spontan între posturi (ex. manageri, medici, asist ente
medicale, personal auxiliar) și compartimente și reflectat ă în informa Ńii neoficiale cu
caracter personal sau general.

B. În func Ńie de direc Ńia și sensul comunic ării:
– comunicare vertical ă descendent ă – se manifest ă între manageri și subordona Ńi (ex.
între manager și șefii de sec Ńii, între medicii șefi de sec Ńii și medici, între asistenta șef ă și
asistente) și se concretizeaz ă în transmiterea de decizii, instruc Ńiuni, regulamente, sarcini
sau în solicitarea de informa Ńii. Volumul acestei comunic ări este dependent de stilul de
management preponderent – autoritar sau participati v.
– comunicare vertical ă ascendent ă – se stabile ște între subordona Ńi și manageri, prin
intermediul c ăreia ace știa din urm ă ob Ńin un feedback pe linie ierarhic ă. Totodat ă sunt
furnizate informa Ńii pertinente cu privire la situa Ńia domeniilor conduse (ex. date brute
pentru indicatori statistici – num ăr de intern ări/extern ări, num ăr opera Ńii, num ăr decese;
resurse materiale și financiare consumate și necesare; stocuri; probleme specifice).
– comunicare orizontal ă – se realizeaz ă între posturi sau compartimente situate la acela și
nivel ierarhic, între care exist ă rela Ńii de cooperare (ex. între medici de aceea și specialitate
și de specialit ăŃi diferite; între asistente și între asistente și medici). Ele vizeaz ă conlucrarea
și consultarea profesional ă pentru elaborarea unor situa Ńii informa Ńionale complexe sau
pentru îndeplinirea unor obiective comune (ex. con sult profesional intedisciplinar).
– comunicare oblic ă – apare între posturi și compartimente situate la nivele ierarhice
diferite, f ără ca între acestea s ă existe rela Ńii de autoritate de tip ierarhic (ex. între farmaci a
spitalului și sec Ńiile clinice; între compartimentele clinice și paraclinice; între farmacie și
compartimentul financiar etc.). Acest gen de comuni care const ă în transmiterea unor
indica Ńii metodologice privind desf ăș urarea activit ăŃii altor posturi sau compartimente.
C. Dup ă con Ńinut
– comunicare operatorie – utilizat ă pentru reu șita tehnic ă a sarcinilor specifice unor
posturi de execu Ńie sau de management. Aceasta poate lua forma unor explica Ńii,
instruc Ńiuni, metodologii necesare pentru exercitarea sarci nilor și realizarea obiectivelor
individuale (ex. un nou protocol operator; regulame nt pentru stabilirea ordinii de
programare a opera Ńiilor într-un bloc operator etc.).
– comunicare opera Ńional ă – nu vizeaz ă cu prioritate realizarea obiectivelor individuale
ale posturilor dar este important ă la nivelul rela Ńiilor dintre angaja Ńi. Are un rol deosebit
asupra cre ării și men Ńinerii unui climat organiza Ńional și motiva Ńional propice realiz ării
obiectivelor organiza Ńiei (ex. programul de lucru într-o sec Ńie, ordinea de efectuare a unor
proceduri).
– comunicare general ă – se refer ă la misiunea, strategia și politica organiza Ńiei, la punctele
sale forte și slabe.
– comunicare motiva Ńional ă – se stabile ște între manageri și ceilal Ńi angaja Ńi și vizeaz ă
gestionarea resurselor umane (ex. salarii, drepturi și obliga Ńii, rela Ńii cu sindicatul,
posibilit ăŃi de promovare, administra Ńie etc.).

D. Dup ă modul de transmitere:
– comunicarea verbal ă – constituie cea mai mare parte a con Ńinutului unei comunic ări și se
materializeaz ă prin cuvinte rostite sau scrise. U șurin Ńa în exprimarea verbal ă depinde de
caracteristicile personalit ăŃii celui care transmite mesajul și de calit ăŃile vocale ale acestuia.
Caracteristicile de personalitate necesare unei bun e comunic ări sunt:
– claritatea în exprimarea ideilor (o gândire clar ă implic ă și o exprimare potrivit ă și corect ă
a cuvintelor, astfel încât ele s ă fie u șor recunoscute);

395
– acurate Ńea exprim ării (expresiile și cuvintele trebuie s ă exprime exact ceea ce se dore ște a
fi transmis);
– empatia (capacitatea de a intui reac Ńiile interlocutorului);
– sinceritatea (a fi natural și a acorda încredere interlocutorului);
– relaxarea – este cea mai bun ă metod ă de a elibera dificult ăŃile în vorbire;
Calit ăŃile vocale sunt importante pentru transmiterea core ct ă a mesajului:
– în ălŃimea și intensitatea vocii ;
– volumul vocii (poate fi controlat în func Ńie de m ărimea grupului, zgomotul de fond și de
rezonan Ńa s ălii);
– dic Ńia și accentul (Ńin de educa Ńie și de exerci Ńiu). Aceste dou ă elemente ale vorbirii
corecte sunt foarte importante în serviciile public e, care presupun o discriminare fin ă a
cuvintelor;
– viteza și ritmul vorbirii – influen Ńeaz ă mesajul transmis. Un bun vorbitor î și schimb ă
viteza în concordan Ńă cu importan Ńa mesajului – cuvintele și frazele nesemnificative vor fi
rostite mai repede, în timp ce cuvintele și frazele importante vor fi rostite mai rar și mai
accentuat;
– folosirea pauzelor – un bun vorbitor face pauze doar atunci când vrea s ă ofere
ascult ătorilor posibilitatea de a se implica activ sau pen tru a sublinia o idee mai important ă;
– timbrul vocii – este important deoarece poate tr ăda atitudinea și sentimentele fa Ńă de
anumite aspecte ale mesajului.
– comunicarea non-verbal ă – de Ńine aproximativ 70% din mesajul care se transmite și se
prime ște într-o discu Ńie. Ea permite perceperea și reprezentarea realit ăŃii atât vizual, cât și
auditiv, kinestezic sau olfactiv. C ăile de comunicare non-verbal ă sunt reac Ńiile de care nu
ne d ăm seama c ă le avem, dar care sunt evidente pentru cei din jur :
– limbajul t ăcerii – este un instrument puternic de comunicare, dar c are trebuie folosit cu
abilitate. T ăcerea nu implic ă și absen Ńa comunic ării. Ea poate fi o tehnic ă eficient ă de
încurajare a r ăspunsurilor sau pentru o comunicare bidirec Ńional ă real ă.
– limbajul timpului – dă indicii despre importan Ńa sau complexitatea problemei
(punctualitatea, timpul alocat transmiterii unui me saj).
– limbajul trupului – este un mijloc care permite celui c ăruia îi este adresat mesajul s ă
ob Ńin ă informa Ńii suplimentare despre ceea ce gânde ște de fapt și simte vorbitorul în acel
moment, precum și o imagine despre ce fel de om este (persoan ă entuziast ă, grosolan ă,
pompoas ă, lipsit ă de eficacitate). În acela și timp, poate transmite vorbitorului indica Ńii
despre modul în care este recep Ńionat mesajul. Din aceast ă categorie fac parte: orientarea și
pozi Ńia corpului, mi șcările capului, expresia fe Ńei, mi șcarea ochilor, gesturi.

Conflictul dintre comunicarea verbal ă și cea non-verbal ă
Este important de re Ńinut c ă nu doar cuvintele înseamn ă comunicare și c ă mesajul verbal
este transmis împreun ă cu cel non-verbal; ac Ńiunile vorbesc mai bine decât cuvintele.
Atunci când sensul mesajului non-verbal intr ă în conflict cu cel verbal, ponderea mai mare
în recep Ńionare o are mesajul non-verbal, c ăruia de regul ă i se d ă crezare. Cu o bun ă
preg ătire se poate detecta nervozitatea unei persoane ca re se ascunde în spatele umorului
fin, lupta unui angajat de a se eviden Ńia în ciuda unei nep ăsări aparente.

Tehnici de comunicare verbal ă
1. Tehnici de cercetare a informa Ńiei
– întreb ări generale
– întreb ări specifice
– întreb ări pentru continuarea unui subiect particular
– întreb ări care determin ă detalierea
– întreb ări de relansare
– testarea
2. Tehnici de în Ńelegere
– repetarea

396
– parafrazarea
– trimiterea la sentimente
– rezumarea
– accentuarea diferen Ńelor
3. Tehnici de sus Ńinere a comunic ării
– schimbul de informa Ńii
– preocup ări comune
– acordarea aten Ńiei
Re Ńelele de comunicare sunt la fel de diverse ca și tipologia comunic ării și se manifest ă
diferit în func Ńie de structura organiza Ńiei și de liniile de autoritate. Re Ńelele de comunicare
pot fi:
– re Ńele descentralizate (în cerc sau în lan Ń) în care membrii grupului sunt egali.
Re Ńeaua sub form ă de cerc corespunde unui stil participativ de manag ement și faciliteaz ă o
comunicare eficient ă (ex: rela Ńiile dintre profesioni ști). Re Ńeaua în lan Ń diminueaz ă sensibil
posibilit ăŃile de comunicare manager – subordonat (o informa Ńie care vizeaz ă personalul
auxiliar este transmis ă prin medicul șef asistentei șefe și mai departe infirmierelor).
– re Ńele centralizate (în Y sau în stea), între membrii grupului existân d rela Ńii de
subordonare, ace știa fiind inegali. Aceste re Ńele corespund stilului autoritar de
management, la nivelul c ăruia comunicarea este dificil de realizat.

5. Deficien Ńe în procesul de comunicare
Func Ńionarea eficace a sistemului de comunicare este, ad esea, influen Ńat ă de apari Ńia și
manifestarea a numeroase bariere. Ele î și au originea în caracteristicile psihologice ale
emi Ńă torului și receptorului, în maniera de comunicare, în nevoil e, aspira Ńiile și motiva Ńiile
acestora, precum și în caracteristicile situa Ńiilor concrete în care se deruleaz ă comunicarea.
Cauzele care genereaz ă asemenea bariere sunt legate de emi Ńă tor, de receptor, de mesaj, de
canalul de comunicare, precum și de contextul în care se desf ăș oar ă procesul de
comunicare.
În opinia majorit ăŃii speciali știlor, cele mai semnificative bariere în comunicare se refer ă la:
a) bariere care Ńin de emi Ńă tor :
– folosirea necorespunz ătoare a unor elemente ale comunic ării (tonul folosit, gesturi,
expresia fe Ńei, pozi Ńia corpului, etc.)
– incapacitatea emi Ńă torului de a- și st ăpâni emo Ńiile în transmiterea mesajului
informa Ńional
– folosirea unor cuvinte care au sensuri diferite pen tru diferite persoane
– prezentarea incorect ă a mesajului prin adoptarea unei modalit ăŃi nepotrivite de
transmitere (ex. trimiterea unei note interne de c ătre managerul spitalului unui profesor
universitar care de obicei consider ă c ă trebuie consultat personal; folosirea termenilor
medicali în comunicarea cu pacientul)
– nesiguran Ńa asupra con Ńinutului mesajului, întâlnit ă atunci când feed-back-ul de la
receptor întârzie și este dificil de apreciat dac ă mesajul are efectul dorit
– camuflarea – atunci când cel care transmite mesajul vrea în mod inten Ńionat ca acesta
să fie ambiguu și reu șește s ă favorizeze interpretarea eronat ă a mesajului. Aceasta este
comunicare prin dezinformare și este un mecanism prin care managerii încearc ă s ă
manipuleze subordona Ńii pentru a face sau a tolera ceva inacceptabil în condi Ńiile
cunoa șterii situa Ńiei reale (ex. necomunicarea resurselor financiare exacte alocate pentru
diverse compartimente, pentru a face economii)
b) bariere de recep Ńie
– stereotipie – tendin Ńa de a auzi numai anumite lucruri, despre care exis t ă o opinie deja
format ă
– ignorarea informa Ńiilor care sunt în dezacord cu ceea ce se cunoa ște deja, fapt care
duce la incompatibilitatea punctelor de vedere asup ra mesajului în momentul transmiterii
acestuia. Aceasta reprezint ă o surs ă de conflicte în cadrul organiza Ńiei, care submineaz ă
comunicarea și are impact direct asupra managementului

397
– evaluarea subiectiv ă de c ătre receptor a unui mesaj care este transmis obiect iv
– recep Ńionarea în moduri diferite, de c ătre persoane diferite din cadrul organiza Ńiei, a
aceluia și mesaj
c) bariere care Ńin de context
– perceperea diferit ă a mesajelor în func Ńie de presiunile exercitate de mediu asupra
receptorului (ex. discutarea unor probleme profesio nale în alt loc decât cabinetul medical,
impactul zgomotului asupra în Ńelegerii corecte a unui mesaj)
d) bariere mixte
– diferen Ńierea insuficient ă a mesajelor importante transmise sau primite de ce le cu
semnifica Ńie redus ă sau nul ă.
Toate aceste bariere declan șeaz ă o serie de deficien Ńe în sistemul de comunicare. Dintre
acestea, cele mai importante sunt: filtrarea, disto rsiunea și supraînc ărcarea canalelor de
comunicare cu informa Ńii inutile. Aceste bariere poten Ńiale de comunicare trebuie cunoscute
pentru a putea fi controlate în a șa fel încât procesul comunic ării s ă fie eficient. Factorii
perturbatori pot duce uneori la e șuarea complet ă a comunic ării.

6. Managementul comunic ării
Managementul comunic ării are la baz ă comunicarea corectiv ă pozitiv ă.
Comunicarea corectiv ă pozitiv ă are trei etape:
1. Comunicarea explicit ă – const ă în capacitatea celui care transmite mesajul de a
comunica receptorului exact ceea ce a dorit. Aceast a este o condi Ńie esen Ńial ă în realizarea
unei comunic ări eficiente. De cele mai multe ori comunicarea exp licit ă tinde s ă aib ă o
pondere mic ă în compara Ńie cu comunicarea implicit ă (când mesajul nu are efectul dorit
asupra receptorului). Se observ ă în acest caz o circularitate a comunic ării datorat ă
necesit ăŃii unor explica Ńii suplimentare care fac informa Ńia neclar ă. Cei care nu sunt buni în
comunicare, nu pot ie și din acest cerc vicios și devin victime ale lui.

Figura 20.7. Comunicare explicit ă și implicit ă

2. Comunicarea secundar ă – este capacitatea de a te plasa deasupra probleme i, de a lua
partea implicit ă și a o plasa în partea explicit ă.
3.Comunicarea centrat ă pe problem ă (nu pe persoan ă)
Din studiul divor Ńialit ăŃii au rezultat câteva concluzii:
– cei care formeaz ă un cuplu și au o c ăsnicie solid ă, vorbesc pu Ńin despre ei și mult despre
lucrurile comune (copii, gospod ărie, interese comune, etc).
– când doi so Ńi divor Ńeaz ă, fiecare vorbe ște despre cel ălalt.
Din diferite motive când apare o dificultate în sc himbul de informa Ńie interlocutorul devine
obiectul conversa Ńiei iar scopul acesteia este uitat.

MANAGER
SUBORDONAT cerc vicios COMUNICARE
IMPLICITÃ
COMUNICARE
EXPLICITÃ COMUNICARE
IMPLICITÃ

398
Principii de comunicare corectiv ă pozitiv ă
Exemple de corec Ńii ce trebuie efectuate (1)
Salariatul are capacit ăŃile cerute dar:
– comite erori din neglijen Ńă
– nu-și îndepline ște partea de munc ă care îi revine
– nu colaboreaz ă sau provoac ă conflicte
– are o comportare care îi deranjeaz ă pe ceilal Ńi
Aten Ńie! Toate acestea în condi Ńiile în care majoritatea celorlal Ńi angaja Ńi lucreaz ă bine.
Scopul interven Ńiei superiorului (2) – p ăstrarea imaginii pozitive pe care subalternul o are
despre valoarea sa și men Ńinerea unei rela Ńii bune cu subalternul.
A determina subalternul:
– să realizeze ce anume a f ăcut
– să aprecieze consecin Ńele
– să adopte un comportament mai bun
Erori Posibile
– A decide cu prea mare u șurin Ńă c ă salariatul a f ăcut ceva cu rea inten Ńie .
– A decide cu prea mare u șurin Ńă c ă salariatul nu avea motive serioase pentru a face
ceea ce a f ăcut.
– A decide cu prea mare u șurin Ńă c ă salariatul nu are capacit ăŃile cerute – comportarea
"problem ă" se datoreaz ă cu adev ărat unei lipse de capacitate a persoanei în cauz ă: deci
aceast ă nu putea s ă fac ă lucrurile mai bine decât le-a f ăcut.
– A ataca sentimentul pe care îl are salariatul despr e propria sa valoare pentru
organiza Ńie și a-l determina s ă se închid ă în sine sau s ă v ă declare r ăzboi sau s ă nu mai ia
ini Ńiative.
– A întârzia interven Ńia din team ă de a nu se în șela… și din acel moment salariatul
respectiv va deveni un salariat-problem ă cronic.
– A ac Ńiona sub imperiu sup ărării .
– A ac Ńiona f ără s ă fii suficient de preg ătit :
– Este important s ă v ă asigura Ńi c ă faptele pe care le repro șaŃi persoanei
respective s-au petrecut cu adev ărat.
– Imagina Ńi-vă cum a Ńi reac Ńiona dumneavoastr ă dac ă a Ńi fi în locul
subalternului.

Trebuie s ă dăm sfat sau nu?
Avantaje:
Dac ă ști Ńi un lucru pe care el nu-l știe va afla repede despre asta, dar…
Dezavantaje:
– dependen Ńă pe viitor
– focalizarea asupra sfatului mai mult decât asupra a nalizei situa Ńiei de c ătre salariat
– sfatul este bun pentru dumneavoastr ă, dar pentru salariat?
– implicit: nu este capabil s ă rezolve singur problema
Solu Ńii
– nu da Ńi sfaturi de la început
– cere Ńi s ă v ă spun ă care sunt solu Ńiile posibile
– oferi Ńi sfatul dumneavoastr ă doar dac ă nu s-a gândit singur, și doar ca o p ărere.

7. Modalit ăŃi de îmbun ătăŃire a eficien Ńei comunic ării la nivelul unei organiza Ńii din
sector sanitar și implica Ńiile asupra performan Ńei
Caracteristica principal ă a activit ăŃii într-un spital este munca în echip ă.
O bun ă în Ńelegere a comunic ării la nivelul unei echipe, a avantajelor și dezavantajelor
muncii în grup, precum și a factorilor care influen Ńeaz ă ceea ce se întâmpl ă într-un grup,
poate ajuta la g ăsirea unor solu Ńii pentru îmbun ătăŃirea productivit ăŃii.

399
Eficien Ńa activit ăŃii unui grup este rezultatul unui set întreg de fac tori interconecta Ńi.
Coeziunea este for Ńa cu care membri grupului sunt atra și între ei. Coeziunea se refer ă la
dorin Ńa membrilor unui grup de a lucra împreun ă pentru a atinge un Ńel comun. Ea este un
proces circular, în sensul c ă odat ă stabilit ă într-un grup, conduce la rezultate dorite și care,
la rândul lor, conduc la o mai bun ă coeziune. Un exemplu bun ar fi satisfac Ńia membrilor
unei echipe dintr-un serviciu de urgen Ńă (alc ătuit ă din medicii de specialit ăŃi diferite și
asistente), dată de salvarea vie Ńii unui bolnav. Un grup coeziv va avea un puternic sim Ń al
loialit ăŃii atât din partea membrilor cât s ăi cât și pentru membrii s ăi. Într-un grup puternic
coeziv se dezvolt ă norme de grup rigide unde fiecare se a șteapt ă s ă fie respectat.

DA NU
1. A se pune de acord cu salariatul în
privin Ńa momentului pentru a discuta
problema.
Aș dori s ă st ăm de vorb ă despre o
problem ă, când ne -am putea întâlni? 1. A ac Ńiona pripit.
Dac ă ac Ńiona Ńi "la furie" sau dac ă
salariatul este ocupat, risca Ńi s ă ac Ńiona Ńi
stângaci.
2. Comunicarea orientat ă pe problem ă.
Iat ă ce anume ai f ăcut în atare situa Ńie 2. Comunicarea orientat ă pe persoan ă
Iat ă ce fel de persoan ă e ști
3. Comunicare descriptiv ă
Iat ă care sunt consecin Ńele acestui
comportament ( și ce a trebuit s ă fac ca s ă
împiedic alte consecin Ńe) 3. Comunicare evaluativ ă
Ești lene ș, incompetent, necinstit, violent,
be Ńiv,etc.
4. Comunicarea validant ă
Sunt sigur, c ă Ńinând seama de
experien Ńa pe care o ai, exist ă
posibilitatea ed a studia situa Ńia și de a
găsi o solu Ńie mai bun ă. 4. Comunicarea invalidant ă
Acest gen de persoan ă nu este acceptabil ă
în organiza Ńia noastr ă
5. Comunicare specific ă
…Pentru a prevedea ce este de f ăcut
dac ă, pe viitor se va ivi o situa Ńie
asem ănătoare…. 5. Comunicare glob al ă
Trebuie s ă î Ńi schimbi comportamentul
6. Comunicare
"cu ascultare"
a). dac ă, de exemplu, într-un astfel de caz
ai face un alt lucru (altfel) ce crezi?
(sfat)
b). care ar fi ac Ńiunile posibile într-o
astfel de situa Ńie? (f ără sfat) 6. Comunicare "înc his ă"
Trebuie s ă te corectezi.. sau s ă faci fa Ńă
consecin Ńelor. Iat ă ce m ă a ștept s ă faci pe
viitor.

Tabelul 20.1. Principii de Comunicare Corectiv ă Pozitiv ă
Sursa: Dup ă Piere-B Lesage, aprilie 1994

Rezultatele unui grup – productivitatea sa și satisfac Ńia membrilor – sunt influen Ńate de
dou ă grupe principale de factori: controlabili și necontrolabili.
Factorii "necontrolabili" care vor influen Ńa ceea ce se întâmpl ă în grup, pot fi: m ăsura în
care oamenii interac Ńioneaz ă și particip ă, nivelul motiva Ńiei în echip ă, stilul de conducere
care exist ă sau este adoptat, rela Ńiile de prietenie care se dezvolt ă în grup, etc. To Ńi ace ști
factori pot deveni controlabili de c ătre grup. Ei sunt cunoscu Ńi de asemenea ca factori
"intermediari" deoarece sunt influen ŃaŃi de variabile necontrolabile sau independente.
Important este de remarcat faptul c ă ace ști factori vor influen Ńa performan Ńa grupului –
rezultatul final, în termenii productivit ăŃii grupului și satisfac Ńiei membrilor.

Factorii necontrolabili (independen Ńi)
Variabilele grupului
Mărimea grupului poate influen Ńa procesul de comunicare. Cu cât grupul este mai ma re, cu
atât exist ă o mai mare diversitate de informa Ńie, calificare, talent și experien Ńe disponibile.

400
În grupurile mari, indivizii mai puternici vor avea tendin Ńa s ă domine timpul de comunicare
disponibil, iar studiile au ar ătat c ă aceia, care particip ă mai mult, au mai mult ă influen Ńă
asupra a ceea ce se întâmpl ă în grup.

Figura 20.8. Factorii care influen Ńeaz ă rezultatele unui grup

Într-un grup mai mare de 10 membri, încep s ă apar ă dificult ăŃi de rela Ńionare
interpersonal ă, iar în grupurile mai mari de 15 membri exist ă dificult ăŃi de comunicare și
interac Ńiune interpersonal ă. De exemplu sec Ńiile unde num ărul medicilor este mai mare de
10 sunt greu de condus deoarece apare nevoia conduc erii autocratice pentru a p ăstra VARIABILE DE
MEDIU
• starea fizic ă a
grupului
• pozi Ńia grupului în
ierarhia
organiza Ńiei
• rela Ńiile grupului în
organiza Ńie,
comunitate VARIABILELE
SARCINII
• natura sarcinii
• gradul de dificultate
• cerin Ńele
sarcinii(timpul
disponibil pentru
rezolvarea sarcinii)
VARIABILELE
GRUPULUI
• mărimea grupului
• caracteristicile
psihologice și
personale ale
membrilor
• compatibilitatea
membrilor
• preexisten Ńa status-
urilor membrilor
• prestabilirea
canalelor de
comunicare
VARIABILELE CONTROLABILE
• stilul conduc ătorului
• motiva Ńia grupului în rezolvarea sarcinii
• rela Ńiile de prietenie între membrii
• stilul și nivelul de participare al membrilor
VARIABILELE REZULTATE
• productivitatea grupului
• satisfac Ńia membrilor Variabile
necontrolabile

401
ordinea, m ărimea grupului determin ă coeziunea grupului, rapoartele de gard ă sunt mai
lungi și uneori ineficiente (datorit ă inform ărilor asupra activit ăŃilor obi șnuite) – solu Ńia ar
putea fi reorganizarea structurii spitalelor pe sec Ńii mai mici și mai eficiente.
Caracteristicile membrilor și obiectivele
Când un grup se formeaz ă sau este format, membrii posed ă anumite aptitudini, valori și
credin Ńe. Modalit ăŃile prin care ace știa se adapteaz ă activit ăŃilor grupului vor afecta nivelul
și stilul de participare, deci interac Ńiunea în grup și în consecin Ńă productivitatea și
satisfac Ńia membrilor. Grupurile eficiente vor avea un nivel de înaltă compatibilitate între
membrii, dar aceasta nu înseamn ă neap ărat c ă pentru a lucra efectiv, un grup trebuie s ă fie
constituit din membri ai c ăror aptitudini, credin Ńe și valori sunt similare. Dac ă un grup
omogen tinde s ă promoveze satisfac Ńia, grupurile heterogene (grupuri unde membrii sunt
diferi Ńi unii de al Ńii – socio-cultural, profesional, ca vârst ă, sex, vechime, etc.) tind s ă
declan șeze mai multe conflicte.
Într-un grup eficient, to Ńi membrii vor accepta obiectivele grupului și vor lucra pentru a
atinge scopul comun. Oricum, mul Ńi membrii vor venii într-un grup cu obiectivele lor
personale – denumite "agenda ascuns ă" și nu este totdeauna posibil s ă se satisfac ă toate
obiectivele individuale și toate obiectivele grupului simultan.
Status-rolurile
Atunci când un grup se constituie, membrii acestuia sunt egali între ei, de și fiecare are un
status preexistent în percep Ńia celorlal Ńi. De exemplu, echipele operatorii care sunt compus e
din medici cu aptitudini diferite, de vârste diferi te, etc.

Variabilele mediului
Orice apropiere fizic ă stimuleaz ă interac Ńiunea.
Un spa Ńiu, o înc ăpere mare unde fiecare se simte departe de vecinul s ău, va împiedica
coeziunea grupului. Acest lucru este important pent ru alegerea s ălii de desf ăș urare a
raportului de gard ă, pentru cabinetul medicilor etc.
Membrii unui grup sunt tenta Ńi s ă creeze alian Ńe cu cei din vecin ătatea lor și s ă intre adesea
în conflict cu cei care sunt situa Ńi mai departe sau de partea opus ă a mesei.
Locul unei întâlniri transmite o serie de semnale. De exemplu, consultarea unui medic de
către altul într-o problem ă de specialitate nu într-un cabinet ci pe holul spi talului.
Separarea conduc ătorului de restul grupului va inhiba interac Ńiunea și-l va încuraja s ă
adopte un stil autoritar de conducere. De exemplu, desf ăș urarea întrunirilor consiliului de
administra Ńie al spitalului într-o sal ă tip amfiteatru și unde managerul general ocup ă locul
de la pupitru (care eventual este și pe un podium).
Pozi Ńia grupului în ierarhia organiza Ńiei sau comunit ăŃii va influenŃa productivitatea,
coeziunea și identitatea acestuia. Nimeni nu dore ște s ă apar Ńin ă unui grup care nu este v ăzut
bine de restul organiza Ńiei.

Variabilele sarcinii
Semnifica Ńia unei sarcini pentru organiza Ńie are implica Ńii asupra întregului grup. Multe
organiza Ńii au un stil propriu pentru rezolvarea problemelor și a sarcinilor. Natura, gradul
de dificultate al sarcinii și orice cerin Ńă special ă a acesteia – de exemplu, timpul disponibil
pentru rezolvarea ei – vor afecta atitudinea membri lor grupului, modul în care ei lucreaz ă și
deciziile conduc ătorului în leg ătur ă cu cel mai bun mod de structurare (sau nestructura re) al
unei activit ăŃi.

Factorii controlabili
To Ńi factorii "necontrolabili" vor influen Ńa toate ac Ńiunile grupului. Conduc ătorul (liderul) și
participan Ńii trebuie s ă fie con știen Ńi de poten Ńialul impact al acestor factori, astfel încât,
propriul comportament s ă se adapteze acestor situa Ńii. Factorii "controlabili" pot fi
schimba Ńi și adapta Ńi pentru a îmbun ătăŃii productivitatea grupului și satisfac Ńia membrilor.
Managerul (liderul) este desigur centrul acestei ad apt ări. El poate fi numit din afar ă sau
poate apare în interiorul grupului, ales de membrii , în func Ńie de aceste circumstan Ńe și de

402
tipul sarcinii. Dar, oricare ar fi motivul pozi Ńiei sale, el trebuie s ă st ăpâneasc ă diferite stiluri
de comunicare și s ă controleze efectele lor asupra grupului și asupra rela Ńiilor de grup, și
deci asupra productivit ăŃii și moralului grupului.

8. Comunicarea interpersonal ă – catalizator al integr ării și coordon ării
organiza Ńionale
Studiile de cercetare a atitudinilor și motiva Ńiilor oamenilor care lucreaz ă într-o organiza Ńie,
au ar ătat c ă ei au nevoie s ă se simt ă implica Ńi, informa Ńi și preg ăti Ńi s ă participe la deciziile
care îi afecteaz ă.
Speciali ști de renume din domeniul teoriei organiza Ńionale au eviden Ńiat rela Ńia existent ă
între procesul de comunicare și structura organiza Ńional ă.
În 1938, Chester Barnard afirma c ă "o teorie exhaustiv ă a organiza Ńiei trebuie s ă acorde un
loc central comunic ării". Treizeci de ani mai târziu, Katz și Kahn, speciali ști recunoscu Ńi în
domeniul abord ării sistemice, au subliniat importan Ńa comunic ării ar ătând c ă ea este "baza
unui sistem social sau a unei organiza Ńii".
Este cunoscut faptul c ă între procesul de comunicare dintr-o organiza Ńie și structura
organiza Ńional ă exist ă o rela Ńie strâns ă, ele influen Ńându-se reciproc. Comportamentul
orientat pe rela Ńii interpersonale fundamentale, dimensiune importan t ă a procesului de
comunicare, modeleaz ă structura organiza Ńională. De asemenea comportamente stabile și
previzibile ale membrilor dintr-o organiza Ńie sunt determinate de tipul de structur ă.
Comunicarea ac Ńioneaz ă în mod semnificativ asupra structurii și func Ńion ării
organiza Ńiei . Structurile organiza Ńionale sunt divizate dup ă mai mul Ńi factori: niveluri
ierarhice, departamente sau servicii, gradul de spe cializare al sarcinilor, etc. – și trebuie
deci s ă fie integrate de o manier ă sau alta pentru a permite organiza Ńiei atingerea scopurilor.
Informarea asupra obiectivelor, regulilor și procedurilor , asupra func Ńion ării resurselor
umane și asupra mediului organiza Ńional, este de dorit s ă fie continu ă; diferite activit ăŃi și
sarcini trebuie s ă fie coordonate. Cu cât complexitatea sarcinilor și activit ăŃilor este mai
mare, cu atât nevoia de integrare și coordonare este mai mare, ori sistemul de comuni care
al unei organiza Ńii este un mecanism cheie pentru realizarea acestei integr ări și a
coordon ării.
Comunicarea la nivel interpersonal a fost definit ă ca un proces dinamic și interactiv de
schimb al informa Ńiilor între emi Ńă tori și receptori. Se disting trei tipuri de comunicare:
instrumental ă, afectiv ă și întâmpl ătoare. Comunicarea "instrumental ă" serve ște unuia sau
mai multor scopuri precise; inten Ńia emi Ńă torului este aceea de a influen Ńa nivelul
cuno știn Ńelor, atitudinilor sau comportamentelor receptorulu i. Comunicarea "afectiv ă"
exprim ă starea emo Ńional ă a emi Ńă torului (de exemplu entuziasmul s ău, frica sau
incertitudinile sale). Comunicarea "întâmpl ătoare" este transmiterea în mod accidental a
informa Ńiei (f ără ca emi Ńă torul s ă fie con știent c ă a f ăcut acest lucru).
Comunicarea uman ă fiind un proces dinamic, continuu și interactiv fiecare aspect al
procesului de comunicare are diverse influen Ńe asupra celor implica Ńi în comunicare.
Comunicarea într-o organiza Ńie este în func Ńie de comportamentului bazat pe rela Ńii
interpersonale fundamentale .

“Orientarea rela Ńiilor interpersonale” se refer ă la trei tipuri de nevoi pe care indivizii le
manifest ă atunci când vin în contact cu al Ńi indivizi:
1. Nevoile de includere , care se refer ă la nevoia de a-i include pe al Ńii sau de a fi inclus
în activit ăŃile altora; exprim ă de fapt interac Ńiune social ă: “vreau s ă fiu inclus…” sau “vreau
să-i includ și pe al Ńii…”
2. Nevoile de control , care se refer ă la nevoia de a controla indivizi (de a le spune ce s ă
fac ă) sau la nevoia de a fi controlat de al Ńii (“s ă mi se spun ă ce s ă fac”);
3. Nevoile de afec Ńiune , care se refer ă la nevoia de a exprima c ăldura sufleteasc ă,
apropiere de al Ńi indivizi: “vreau s ă m ă apropii de oameni” și nevoia de a percepe
afectivitate din partea celorlal Ńi: “vreau ca oamenii s ă-mi fie apropia Ńi”

403

Analitic Directiv
Amabil Expresiv

Figura 20.9. Cele patru stiluri personale de comunicare

Analitic Directiv
• ReacŃie lent ă
• Efort maximal pentru organizare
• Centrat asupra procesului
• Preocupare minim ă pentru emo Ńiile și
sentimentele personalului
• Cadrul de referin Ńă este istoric
• Pruden Ńă în ac Ńiune
• Tendin Ńa de a evita implicarea personal ă
• Nevoia de adev ăr și pertinen Ńă • Reac Ńii rapide
• Efort maximal pentru a
controla
• Centrat asupra sarcinii
• Preocupare minim ă pentru
analiza și reflexia teoretic ă
• Prezentul este cadrul de
referin Ńă
• Ac Ńiune direct ă
• Nevoia de control
Amabil Expresiv
• Reac Ńie moderat ă
• Efort maximal pentru a intra în rela Ńie
• Centrat asupra persoanei
• Preocupare minim ă pentru logica formal ă
• Prezentul este cadrul de referin Ńă
• Ac Ńiune de suport
• Tendin Ńa de a evita conflictele
• Nevoia de cooperare și de acceptare • Reac Ńie puternic ă
• Efort maximal pentru a se
implica
• Centrat asupra interac Ńiei
• Preocupare minim ă pentru
rutin ă și conformitate
• Viitorul este cadrul de
referin Ńă
• Impulsivitate în ac Ńiune
• Tendin Ńa de a evita insolen Ńa
• Nevoia de stimulare și
interac Ńiune

Tabelul 20.2. Descrierea sumar ă și comparativ ă a stilurilor personale de comunicare
Sursa:MERRIL, D.W. et REID, R.H.(1986), "Personal S tyles and Effective Performance", Radnor,
Pennsylvanie, Chilton, (1986), p. 67

O bun ă cunoa ștere a manierei de interac Ńiune cu fiecare stil de comunicare, va favoriza înc ă
de la început o interac Ńiune mai armonioas ă. Sinteza acestor aspecte interactive pune în
eviden Ńă atitudinile și comportamentele care faciliteaz ă raporturi cu persoane apar Ńinând
fiec ărui stil.
O persoan ă cu un stil expresiv are dezavantajul de a fi pu Ńin supl ă pentru a interac Ńiona
eficient cu indivizi analitici. O situa Ńie asem ănătoare se creeaz ă în comunicarea dintre un
individ directiv și o persoan ă cu un stil amabil.
Din studiile f ăcute de numero și autori (Bolton et Bolton, 1984; Byrum, 1986; Else a, 1987;
merrill et Reid,1981) reiese c ă rela Ńii dificile sunt acelea care intervin între persoan e care au
urm ătoarele stiluri: Analitic – Expresiv, Directiv – Am abil și Directiv – Expresiv. Stiluri
compatibile sunt: Directiv – Analitic, Analitic – A mabil, Amabil – Expresiv.

Dominan Ńă
Reactivitate
afectiv ă

404
Analitic Directiv
• Explica Ńi dinainte cum
• Proceda Ńi într-un mod sistematic
• Apela Ńi la principiile altora
• Prezenta Ńi fapte documentate
• Preciza Ńi șansele
• Fi Ńi organizat și logic
• Explica Ńi dinainte cine trebuie s ă
ac Ńioneze
• Proceda Ńi rapid
• Pune Ńi accent pe rezultate
• Propune Ńi o ac Ńiune imediat ă
• Lăsa Ńi o marj ă de manevr ă
• Pune Ńi accent pe fapte; fi Ńi rapid și
eficace; merge Ńi direct la scop
Amabil Expresiv
• Explica Ńi dinainte de ce trebuie ac Ńionat
• Proceda Ńi documentat
• Oferi Ńi suport personal
• Aborda Ńi subiecte personale
• Întreba Ńi-l despre luarea ini Ńiativelor
• Fi Ńi gentil, precis și calm • Explica Ńi dinainte pentru ce
• Proceda Ńi într-un mod entuziast
• łine Ńi cont de inten Ńiile personale
• Vorbi Ńi de oameni și de opinii
• Furniza Ńi un cadru de disciplin ă
• Fi Ńi stimulant, deschis

Tabelul 20.3. O abordare general ă și simplificat ă pentru a interac Ńiona cu fiecare stil personal de
comunicare
Sursa: BYRUM B., "A Primer on Social Styles", The 1 986 Annual: Developing Human Resources, p.
225
9. Comunicarea interorganiza Ńional ă-un istrument util managerilor din domeniul
serviciilor de s ănătate
Comunicarea este acel proces prin care se face tran smiterea informa Ńiilor prin intermediul
unui mesaj.
Comunicarea implic ă o persoan ă care transmite mesajul (transmi Ńă tor) și persoana c ăruia îi
este adresat (receptor) sau care recep Ńioneaz ă mesajul. Calea dintre emi Ńă tor și receptor este
denumit ă canal. Componentele comunic ării sunt a șadar emi Ńă torul, receptorul și canalul de
comunicare str ăbătut de mesaj. Organizarea informa Ńiei este structurat ă în mesaj.
Mesajul verbal este completat și sus Ńinut prin componentele nonverbale ale comunic ării.
Sunt denumite nonverbale elemente ca timbrul vocal, intensitatea vocii, iar ca elemente
paraverbale mimica facial ă, atitudinile corporale, gesturile.
În structurile organiza Ńionale comunicarea este abordat ă ca mijloc de transmitere a
informa Ńiei în cadrul unei re Ńele care constituie sistemul organiza Ńiei.
Dup ă modul în care este dirijat fluxul informa Ńional se pot caracteriza tipurile de
func Ńionare a organiza Ńiei respective. Astfel, structura organizatoric ă tradi Ńional ă are
proprie o comunicare în re Ńea linear ă caracterizat ă de:
• comunicarea pe un lan Ń descendent pe o scar ă ierarhic ă de sus în jos. Mesajele con Ńin
instruc Ńiuni și comenzi.
• comunicarea ascendent ă men Ńinând acela și lan Ń ierarhic în care mesajele con Ńin
rapoarte, cereri, reclama Ńii.
În planul orizontal al organiza Ńiei comunicarea se realizeaz ă nestructurat și
necoordonat în strategia func Ńion ării organiza Ńiei, mesajele ajungând la o anumit ă instan Ńă
ierarhic ă numai dac ă coincide biroul șefului pentru dou ă sau mai multe subgrupe.
În aceast ă situa Ńie managerul are nevoie de o abilitate deosebit ă pentru a aduna mesajele și
a decela informa Ńiile utile de a circula liber în organiza Ńie.
Informa Ńia dat ă se direc Ńioneaz ă spre îmbun ătăŃirea performan Ńei evitându-se propuneri care
pun angajatul în pozi Ńie de incompetent lipsindu-i deprinderile sau forma rea care s ă-l
conduc ă la succesul a șteptat. Mesajul ghideaz ă persoana în ceea ce el poate face corect.
Timpul în care feed-backul este returnat angajatulu i se plaseaz ă cât mai repede
pentru a face posibil ă men Ńinerea în angrenajul problemei respective pe to Ńi cei implica Ńi,
corectarea și aprecierea c ăpătând con Ńinutul concret. Angaja Ńii cunosc și sunt preg ăti Ńi
pentru a li se returna informa Ńii; feed-backul impus nu are eficien Ńa dorit ă.

405
În Ńelegerea feed-backului este controlat ă prin expunerea punctelor principale pe care se
sprijin ă activitatea urm ărit ă printr-un șir de întreb ări clare, comprehensibile. Trebuie
men Ńionat c ă sesizarea componentelor din aria comunic ării nonverbale ajut ă mult în
identificarea recep Ńion ării.
Feed-backul confirm ă validitatea informa Ńiei transmise și diminueaz ă riscul de a induce
inadecv ări în desf ăș urarea activit ăŃii cerute. Inadecv ările se traduc apoi în situa Ńiile de e șec
în rezolvarea sarcinii transmise.
Managementul comunic ării care Ńine cont de retroreac Ńia angajatului va elimina
momentele de tensiune create de cele mai multe ori de condi Ńia unei comunic ări inabile.
Atmosfera de confort psihologic în care fiecare ang ajat are clar în minte care este rolul s ău
în organiza Ńie și ce sarcini urmeaz ă s ă îndeplineasc ă face ca fiecare s ă se simt ă unic și
înl ătur ă sentimentul de depersonalizare și ignorare a individului ca persoan ă.
În aceast ă ordine de idei sunt identificate în literatura de specialitate erorile de comunicare
care dac ă sunt cunoscute pot fi evitate.
Oamenii sunt ap Ńi de a primi mesaje consonante cu imaginea ce o au despre sine, cerin Ńele
și valorile lor. Mesajele care sunt incongruente cu valorile lor anim ă rezisten Ńa lor mai mult
decât logica ra Ńional ă. Omul are nevoie de recunoa șterea muncii pe care o face, de
recunoa ștere și împlinire prin afirmarea succeselor. Acele mesaje care faciliteaz ă afirmarea
sunt acceptate mult mai u șor chiar în situa Ńia unui efort mai sus Ńinut.
Dac ă organiza Ńia este înscris ă într-un proces de schimbare, oamenii v ăd în jur c ă
efortul lor contribuie la aceast ă schimbare și se simt aprecia Ńi și sunt mult mai ap Ńi în a
primi mesajele care îi solicit ă. Cu cât subordona Ńii sunt mai informa Ńi despre planul lor și
perspectiva institu Ńiei cu atât ei sunt mai deschi și în a primi mesaje și mai ap Ńi în a le
în Ńelege și se vor sim Ńi mai realiza Ńi și ca indivizi și ca grup.
În evolu Ńia știin Ńei conducerii comunicarea în lan Ń prezentat ă a fost dublat ă și uneori
înlocuit ă cu comunicarea direct ă, comunicarea interpersonal ă. Comunicarea interpersonal ă
dep ăș ește ignorarea destinatarului ca persoan ă.
Comunicarea interpersonal ă aduce o reconsiderare a omului prin posibilitatea de a
transmite încrederea ce i se acord ă, valorizarea a ceea ce este și a ceea ce face, ca și o
compatibilitate cu ceea ce el a șteapt ă s ă i se cear ă s ă îndeplineasc ă. În acest mod de a
comunica rela Ńiile superior – subordonat cap ătă alt ă perspectiv ă și de asemenea organiza Ńia
își dezvolt ă alte dimensiuni de func Ńionare. Se afirm ă în lucr ările de specialitate c ă marii
manageri î și petrec mai mult de jum ătate din timp în a comunica cu angaja Ńii.
Comunicarea ca proces prin care emi Ńi și recep Ńionezi mesaje se traduce prin a
vorbi și a asculta. Ascultarea este de multe ori mai impor tant ă și ajut ă în a ob Ńine informa Ńii
autentice care exprim ă starea real ă a organiza Ńiei și spiritul celor care o compun. Ascultând,
managerul va avea cuno știn Ńă despre cum subordona Ńii au recep Ńionat mesajele transmise
de el. Acest sistem de control al modului de recep Ńionare este cunoscut sub numele de feed-
back sau retroreac Ńie. În aceast ă accep Ńiune comunicarea devine un instrument al conducerii
care duce la schimbarea comportamentului ambilor pa rteneri din organiza Ńie, indiferent de
pozi Ńia ierarhic ă în care se g ăse ște fiecare, comunicarea încorporând psihologicul.
Feed-backul imprim ă comunic ării imaginea unui drum cu sens dublu pe care îl
parcurge informa Ńia. Urm ărirea acestui drum al informa Ńiei: emi Ńă tor-receptor-emi Ńă tor se
cere a fi stabilit ă într-un mecanism formal și informal, pentru a-i contura eficien Ńa.
Ameliorarea comunic ării într-o organiza Ńie se realizeaz ă printr-un feed-back eficient.
Feed-backul eficient este destinat aspectelor care Ńin de activitatea angajatului și nu se
îndreapt ă spre persoana acestuia în a-i compromite persoana, sentimentele și imaginea sa.
Eficien Ńa feed-backului este direc Ńionat ă spre a da informa Ńii specifice pentru o activitate
specific ă. Eliminarea “generalului” va înl ătura confuzia ce poate s ă apar ă în mintea
angajatului, care ar conduce la un șir de întreb ări ce nu sunt totdeauna exprimate de
interlocutor de teama c ă poate fi judecat ca incompetent. Acele întreb ări neexprimate
conduc apoi la tr ăiri și comportamente care vor parazita activitatea perso anei.
Un feed-back eficient se cere a fi descriptiv și nu evaluativ. Se descrie activitatea sau
ra Ńiunea acesteia, f ără utilizarea unor judec ăŃi de valoare.

406
Dac ă managerul în Ńelege acest impact psihologic al comunic ării va avea mai multe șanse de
a coordona eficient, utilizând creativitatea fiec ărui grup și membru al organiza Ńiei.
Comunicarea pe orizontal ă a ap ărut ca o necesitate de a coordona efortul
organiza Ńiei în procesul schimb ării și în realizarea scopurilor organiza Ńiei. Proiectul
institu Ńiei recunoa ște aceast ă nevoie de a încorpora comunicarea orizontal ă și de a dezvolta
comunicarea interactiv ă. Comunicarea interactiv ă face ca circula Ńia informa Ńiei s ă se
realizeze nu numai de la grup la grup (comunicarea orizontal ă) ci și între indivizi. S-a
demonstrat c ă acest mod de comunicare faciliteaz ă rezolvarea problemelor prin participare
și discu Ńii ample, faciliteaz ă rezolvarea conflictelor ca și preluarea pozitiv ă a experien Ńelor
prin care organiza Ńia a trecut de c ătre to Ńi cei interesa Ńi în dezvoltarea institu Ńiei.

III. Concluzii
În multe Ńă ri, inclusiv România, sistemele sanitare sunt în pr oces de reform ă ca
urmare a schimb ării continue a contextului în care evolueaz ă. Din acest motiv managerii
sunt preocupa Ńi de necesitatea de a coordona eficient preg ătirea pentru schimbare și
schimbarea organizatoric ă.
Preg ătirea pentru schimbare presupune acumularea în cadr ul organiza Ńiei a unui
substan Ńial capital social capabil s ă fac ă fa Ńă rezisten Ńelor la schimbare. Schimbarea
organizatoric ă presupune modificarea structurii și proceselor organizatorice pentru ca
acestea s ă devin ă mai eficiente și mai rentabile. Ea cere o adaptare din partea orga niza Ńiei
în ansamblu precum și din partea personalului care trebuie s ă-și modifice comportamentul.
Managerilor le revine sarcina de a realiza printr-o comunicare eficient ă coeziunea
între membrii organiza Ńiei. Dep ăș irea barierelor și, implicit, atenuarea disfunc Ńionalit ăŃilor
procesului de comunicare, presupune mai multe aspec te:
a) motivarea adecvat ă a comunic ării prin:
– determinarea cu exactitate a scopului fiec ărei comunic ări;
– ierarhizarea ideilor înainte de debutul procesulu i de comunicare;
– stabilirea celui mai prielnic moment pentru efect uarea comunic ării;
b) asigurarea unei comunic ări clare, concise prin :
– cunoa șterea detaliat ă a simbolurilor utilizate în codificarea mesajelor informa Ńionale;
– utilizarea unui limbaj simplu și direct, f ără detalii care pot diminua interesul receptorului;
– folosirea cu prioritate a comunic ării directe pentru a reduce distorsiunea;
– transmiterea mesajelor complexe prin apelarea uno r canale diferite și eventual repetarea
lor;
c) perfec Ńionarea managerilor, îndeosebi pentru o bun ă cunoa ștere a stilurilor de
comunicare, adoptarea unei comunic ări corective pozitive, un bun management al
comunic ării (legat de o transmitere corect ă a mesajului, prin canale de transmitere adecvate
și Ńinând cont de contextul intern și extern al organiza Ńiei);
d) perfec Ńionarea capacit ăŃii de exprimare și ascultare, îndeosebi a managerilor prin
corelarea comunic ării formale cu cea informal ă;
e) promovarea cu predilec Ńie a unor stiluri participative de management concomitent
cu descentralizarea procesului decizional;
f) realizarea de structuri organizatorice flexibile și aplatizate – deoarece structura
organizatoric ă reprezint ă componenta cu cel mai ridicat grad de implicare în asigurarea
eficacit ăŃii comunic ării;
g) informatizarea managementului, în special pentru o mai bun ă folosire a informa Ńiilor
în procesul de luare a deciziilor;
Dezvoltarea știin Ńelor comportamentale a permis o mai bun ă cunoa ștere a diferitelor
aspecte ale procesului de comunicare. O organiza Ńie este eficient ă dac ă membrii s ăi:
– devin mai con știen Ńi de rolul lor func Ńional, necesar în orice moment;
– devin mai sensibili și mai con știen Ńi de gradul în care ei pot participa pentru a asig ura
cerin Ńele unei sarcini;
– încearc ă s ă se antreneze pentru îmbun ătăŃirea rolului lor func Ńional și s ă ob Ńin ă
performan Ńe în realizarea lor.

407
O organiza Ńie în care exist ă o bun ă comunicare între membrii acesteia și între diferitele
compartimente, poate realiza o schimbare organizat oric ă pentru a se adapta schimb ărilor
din contextul extern organiza Ńiei, deci va fi eficient ă și performant ă.

408
CAPITOLUL XXI

NEGOCIEREA ȘI MANAGEMENTUL CONFLICTELOR

Ast ăzi, mai mult ca oricând, mediul politic, economic și social implic ă prezen Ńa
no Ńiunii de negociere în scopul promov ării unor principii corecte de dialog, conlucrare și
echilibru social. Folosit din cele mai vechi timpur i, termenul de negociere cap ătă ast ăzi o
consacrare special ă exprimând o modalitate pa șnic ă, cea mai amiabil ă de rezolvare a
problemelor care apar în rapoartele directe dintre state, institu Ńii, indivizi.
Negocierea intervine atunci când doi sau mai mul Ńi parteneri stabilesc contacte în vederea
rezolv ării unor interese sau când, în cadrul unor rela Ńii deja stabilite, unul sau mai mul Ńi
membrii prezint ă o dorin Ńă de modificare a acestor rela Ńii (ca urmare a apari Ńiei unor nevoi
sau trebuin Ńe schimbate). Se poate spune c ă negocierea reprezint ă un proces de armonizare
a intereselor participan Ńilor în vederea g ăsirii unei solu Ńii convenabile pentru to Ńi.
Fran çois de Callierees afirma în 1716 c ă negocierea constituie o modalitate de a
pune de acord avantajele, interesele p ărŃilor în cauz ă.
Arthur Lall afirma c ă "negocierea este procesul de abordare a unei disput e prin mijloace
pa șnice cu scopul de a promova sau realiza o anumit ă în Ńelegere, îmbun ătăŃire, aplanare
sau reglementare a disputei sau a situa Ńiei între p ărŃile interesate".
Fred Charles Ikle define ște negocierea ca un proces în care sunt prezentate
propuneri explicite în scopul ajungerii la un acord asupra unui schimb sau a unor interese
comune.
Dic Ńionarul diplomatic define ște negocierea ca fiind un proces de abordare a unei
probleme, a unui diferend, a unei situa Ńii conflictuale, prin mijloace pa șnice, de în Ńelegere
direct ă, în scopul promov ării sau înf ăptuirii unui acord între p ărŃi, al îmbun ătăŃirii
rela Ńiilor dintre ele, a reducerii tensiunilor dintre ac estea și solu Ńion ării diferendelor ce le
opun, întreaga ac Ńiune fiind subordonat ă realiz ării unui interes comun.
Stendhal afirm ă c ă negocierea este " un proces cooperant, dar și egoist prin care se
încearc ă satisfacerea într-un procentaj cât mai ridicat a t uturor intereselor p ărŃilor".
Pierre Lebel acord ă negocierii o semnifica Ńie foarte larg ă considerând c ă aceasta " e
specific ă tuturor vârstelor, tuturor categoriilor sociale și tuturor civiliza Ńiilor, ca fiind un
act cotidian cu o folosire natural ă ca respira Ńia sau via Ńa".
Sintetizând defini Ńiile de mai sus se poate spune c ă:
Negocierea reprezint ă un complex de activit ăŃi de contactare, întâlniri, consult ări și tratative
desf ăș urate între doi sau mai mul Ńi parteneri, un proces de armonizare a intereselor acestora
în vederea g ăsirii unor solu Ńii convenabile pentru to Ńi
Manageri utilizeaz ă frecvent procesul de negociere pentru a atinge obi ectivele fixate.
Negocierea se deruleaz ă intern , între gestionarii aceleia și întreprinderi, sau extern , cu
reprezentan Ńii altor organiza Ńii. În ultimul caz, negocierile interne servesc fre cvent la
stabilirea mandatelor diferi Ńilor purt ători de cuvânt implica Ńi în procesul negocierii. Mc.
Coll și al Ńii (1993) men Ńioneaz ă negocierea pe lista lor de abilit ăŃi pentru a putea de Ńine
puterea.
În afaceri, negocierea implic ă mai întâi o interdependen Ńă existent ă sau
posibil ă între p ărŃile care negociaz ă. Când exist ă interdependen Ńă , se utilizeaz ă negocierea
pentru a aduce o îmbun ătăŃire activit ăŃilor și interac Ńiunilor deja existente. În acest caz,
negocierea se poate dovedi mai complex ă sau mai simpl ă decât atunci când este vorba de
prima negociere depinzând, conform modelului lui Homans (1950), de sentimentele,
valorile și normele existente în grupul de referin Ńă al fiec ărei p ărŃi. Atunci când grupurile
își doresc cooperarea , negocierea se poate dovedi mai simpl ă. Dimpotriv ă, atunci când
clanul ac Ńioneaz ă de o manier ă competitiv ă, negocierea risc ă s ă fie dificil ă. În aceste dou ă
cazuri extreme, este foarte probabil, ca purt ătorii de cuvânt care vor fi desemna Ńi pentru a
conduce negocierea s ă se pozi Ńioneze aproape de punctele corespondente pe axele
modelului Thomas și Kilmann (1974). Aceste dou ă axe (distributiv ă și integrativ ă), ofer ă
cinci posibilit ăŃi pentru a califica o negociere: competi Ńia, compromisul, evitarea,

409
acomodarea și colaborarea . Cu toate acestea, în studiul f ăcut de Van de Vliert și
Kabanoff (1990), stilul de acomodare nu este întâln it în practic ă. Conteaz ă pu Ńin
preferin Ńele protagoni știlor și a celor din grupurile de referin Ńă , negocierea fiind privilegiat ă
în raport cu alte procese la care se poate recurge pentru a ajunge la reglarea divergen Ńelor,
pentru c ă ea este flexibil ă, adaptabil ă și aproape de realitatea p ărŃilor luate în considerare.
Uneori, se presupune c ă exist ă o perioad ă de timp disponibil ă pentru a ac Ńiona. În aceast ă
situa Ńie, negocierea este utilizat ă pentru c ă sunt necesare activit ăŃi sau interac Ńiuni noi. Din
acest moment pozi Ńiile grupurilor de referin Ńă , în func Ńie de preferin Ńele în negociere se
aplic ă cu mai mult ă sau mai pu Ńin ă vigoare.

I. Tipurile fundamentale de negociere
Exist ă deja de la publicarea lucr ării lui Fisher și Ury (1982), o admira Ńie deosebit ă pentru
abordarea "câ știg-câ știg" în negociere. Ea este numit ă și negociere " integrativ ă", "win-win"
sau creativ ă. Abordarea tradi Ńional ă a negocierii se nume ște " distributiv ă" sau "câ știg-
pierdere" sau "piedere-pierdere". Se pare c ă abordarea distributiv ă se dovedește mai
comprehensibil ă dac ă se face distinc Ńia între "câ știg-pierdere" și "piedere-pierdere". Un
element important care distinge negociatorii abili, este capacitatea lor de a recunoa ște mai
rapid ce tip de negociere trebuie s ă abordeze. În realitate probabilitatea ca o negocie re s ă
înglobeze mai mult decât o abordare este, dup ă cum recunosc practicienii, superioar ă
probabilit ăŃii de a se reg ăsi într-o negociere exclusiv un tip de abordare.
Au fost descrise dou ă tipuri fundamentale de negociere: negocierea distr ibutiv ă și
negocierea integrativ ă.
1. Negocierea distributiv ă este procesul în care fiecare parte încearc ă s ă conving ă cealalt ă
parte s ă accepte cererile sale. Negocierea distributiv ă poate fi de tip "câ știg-pierdere" sau
de tip "pierdere-pierdere".
a) Negocierea distributiv ă de tip "câ știg-pierdere" este procesul în care p ărŃile
implicate, care au în acela și timp obiective comune și divergente, ajung la o în Ńelegere
în care o parte face un câ știg mai important, iar cealalt ă are pierderi mai mari.
b) Negocierea distributiv ă de tip "pierdere-pierdere " este procesul în care, p ărŃile
aflate în negociere au în acela și timp obiective comune și obiective divergente, iar
acestea efectueaz ă concesii de o parte și de alta, pân ă la ob Ńinerea unui acord final care
echilibreaz ă pierderile și câ știgurile fiec ărei p ărŃi implicate.
Cum recunoa ștem o negociere distributiv ă?
Atunci când considerând ansamblul cererilor celeila lte p ărŃi ne este clar c ă sunt nerealiste.
Puncte importante în negocierea distributiv ă
− În final va exista un câ știg ător și un perdant sau fiecare va câ știga și va pierde pe
anumite probleme care fac obiectul negocierii;
− Fiecare are unul sau mai multe puncte de rezisten Ńă ;
− Este vorba de un raport de for Ńe (explicit sau implicit);
− A ajunge la un acord sau a fi în dezacord reprezint ă în acela și timp un cost și un
câ știg;
− Trebuie f ăcute concesii asupra a cel pu Ńin unui punct;
− În acest tip de negociere se întâlnesc negociatorii "f ără mil ă";
Ce elemente trebuie luate în considerare pentru a c re ște șansele de succes:
− Preg ătirea este de o importan Ńă crucial ă deoarece fiecare din p ărŃi încearc ă s ă o
înving ă pe cealalt ă. Totodat ă dac ă ambele p ărŃi sunt bine preg ătite și raportul de for Ńe
este egal, rezultatul va fi satisf ăcător;
− Trebuie s ă existe un minimum de interese comune;
− Trebuie s ă ob Ńii mai multe informa Ńii decât se divulg ă;
− Respectarea cuvântului (promisiunilor);
− A fi de bun ă credin Ńă ;
− A vrea s ă ob Ńii un acord în termeni rezonabili, dar f ără a fi prea presant;
− A nu ceda decât dac ă este posibil s ă ob Ńii ceva în plus;

410
− A ob Ńine un sprijin puternic în interior;
Strategia într-o negociere distributiv ă
A.Determinarea și evaluarea punctelor de rezisten Ńă
− Se listeaz ă tot ce dorim s ă ob Ńinem;
− Se ierarhizeaz ă aceste obiective;
− Se determin ă limitele pân ă la care dorim s ă mergem pentru a câ știga pentru fiecare
obiectiv;
− Se stabile ște costul pentru fiecare obiectiv în cazul în care nu-l câ știg ăm;
− Se determin ă limitele pân ă la care cealalt ă parte este gata s ă mearg ă pentru a nu ne
lăsa s ă câ știg ăm un obiectiv;
− Se listeaz ă ceea ce dore ște cealalt ă parte s ă ob Ńin ă (sau ne a ștept ăm s ă cear ă);
− Se face o ierarhizare a acestora;
− Se determin ă limitele pân ă la care suntem gata s ă mergem pentru a câ știga (pentru
fiecare obiectiv);
− Se stabile ște cât îi cost ă pe ceilal Ńi dac ă nu câ știg ă un obiectiv;
− Se determin ă pân ă unde este gata s ă mearg ă ceilal Ńi pentru a nu ceda un obiectiv;
− Se stabile ște cât ne cost ă dac ă le ced ăm fiecare din obiective;
− Trebuie s ă realiz ăm o list ă cu punctele de rezisten Ńă anticipate ale p ărŃilor (punctul
de rezisten Ńă este punctul plecând de la care se accept ă în ultimul minut un acord:
dincolo de acest punct se va ob Ńine un acord înainte de final, iar pân ă la atingerea
acestui punct va exista un e șec al negocierii).
B. Ob Ńinerea și oferirea de concesii
Preg ătirea negocierii
− Se utilizeaz ă lista punctelor de rezisten Ńă anticipativ ă a p ărŃilor;
− Se va înt ări cererea pentru fiecare obiectiv propriu (a nu se dep ăș ii o limit ă
realist ă, cum ar fi "se justific ă într-un mod ra Ńional, într-un cadru practic");
− Se va studia ansamblul cerin Ńelor celeilalte p ărŃi cu mult ă aten Ńie;
− Se va vorbi cât mai pu Ńin posibil și cu argumente pentru fiecare cerere (necesit ă o
preg ătire foarte atent ă);
− Se vor pune întreb ări tip feed-back (ex. "dac ă mi-aŃi spune mai întâi ce a Ńi în Ńeles
și cum considera Ńi ceea ce a Ńi în Ńeles, îmi va fi mai u șor s ă v ă explic.");
− Se va cere celorlal Ńi s ă î și justifice fiecare cerere ( Ńinând cont de termene);
− Dac ă știm c ă o anumit ă concesie nu cost ă prea mult pentru cealalt ă parte, aceasta
trebuie ob Ńinut ă (ea poate fi util ă pentru deschiderea negocierii);
− Dac ă ceilal Ńi cer o concesie care nu ne cost ă prea mult, se va încerca
contrabalansarea acesteia printr-o cerere despre ca re se știe c ă pe ceilal Ńi îi cost ă
scump, fapt care va fi ignorat (ceilal Ńi vor face acela și lucru și fiecare din p ărŃi î și va
descoperii punctele de rezisten Ńă reale).
Derularea propriu-zis ă a negocierii
− Dac ă punctele de rezisten Ńă reale sunt verificate, se degaj ă o zon ă de acord;
− Întoarce Ńi-vă spre interior pentru a v ă revedea sau revizui mandatul, pentru a g ăsi
o zon ă de acord sau pentru a reevalua costurile dezacordu lui;
− Aștepta Ńi ca cealalt ă parte s ă realizeze acela și lucru înainte de a renegocia (nu se
mai negociaz ă dac ă nu exist ă o zon ă de acord);
− Prezenta Ńi argumente pentru a sus Ńine faptul c ă cererile dumneavoastr ă sunt mai
pu Ńin costisitoare decât par;
− Prezenta Ńi argumente pentru a sublinia avantajele cererii du mneavoastr ă;
− Lăsa Ńi interlocutorului timp s ă se exprime;
− Fixa Ńi termenele negocierii;
− Nu uita Ńi c ă negocierea distributiv ă este un joc care implic ă regula exager ării și
bluf ării. Dac ă este bine jucat acest joc poate produce rezultate satisf ăcătoare.
C. Finalizarea unui acord

411
− Trebuie atinse cât mai repede posibil punctele dumn eavoastr ă de rezisten Ńă reale,
așteptând finalul termenului pentru a-l l ăsa pe interlocutor s ă le ating ă pe ale sale
(Ńine Ńi cont c ă el face întotdeauna acela și lucru ca și dumneavoastr ă);
− A trage concluzii prea rapid duce la mai pu Ńin ă coeziune intern ă;
− La sfâr șitul termenului acordul trebuie privit mai degrab ă în ansamblu decât punct
cu punct (în timpul negocierii, fiecare obiectiv es te luat separat);
− Nu se d ă niciodat ă acordul în ansamblu; se ia fiecare punct în parte, în timp ce
interlocutorul va face acela și lucru;
− Se vor prevedea termene pentru discu Ńii în interior pentru fiecare din p ărŃi;
− Trebuie s ă fi Ńi discret și modest;
− Evita Ńi s ă cere Ńi timp de gândire dac ă în ansamblu punctele de rezisten Ńă reale ale
dumneavoastr ă sunt atinse;
− Tehnica de ofert ă final ă trebuie utilizat ă dac ă s-a verificat în prealabil c ă cele dou ă
părŃi î și cunosc punctele de rezisten Ńă reale;
2. Negocierea integrativ ă este un proces prin care p ărŃile implicate descoper ă obiective
comune și reu șesc s ă elaboreze solu Ńii, astfel încât cererile formulate s ă fie atinse.
Cum recunoa ștem negocierea integrativ ă?
Toate p ărŃile formuleaz ă cereri realiste într-un timp scurt sau f ără confrunt ări majore.
Puncte importante într-o negociere integrativ ă
− Discu Ńie atent ă între p ărŃi asupra obiectivelor reale ale fiec ăruia;
− Identificarea punctelor comune;
− Furnizarea tuturor informa Ńiilor disponibile;
− Căutarea solu Ńiilor mutuale benefice sau a mecanismelor de compen sare pentru
perdan Ńi (concentrarea în acest ultim caz);
Care elemente trebuie s ă se ia în considerare pentru argumentarea șanselor de succes
− Acorda Ńi încredere celorlal Ńi ;
− Preconiza Ńi o abordare orientat ă asupra solu Ńiilor cercetate;
− Căuta Ńi mai degrab ă solu Ńiile realiste care amelioreaz ă o parte a situa Ńiei decât
solu Ńiile perfecte;
− Exprima Ńi-vă clar și concis;
− În Ńelege Ńi problemele și solu Ńiile propuse de ceilal Ńi;
− Fi Ńi motiva Ńi s ă munci Ńi cu ceilal Ńi;
− Nu fi Ńi de acord cu orice pre Ń (credibilitate intern ă);
− Fi Ńi fermi, dar respecto și (credibilitate intern ă);

Strategia într-o negociere integrativ ă
A. Să se identifice obiectivelor comune
− Să se defineasc ă ansamblul de obiective; Ele trebuie s ă fie simple și
realiste;
− Să se identifice obstacolele în realizarea obiectivel or;
− Odat ă identificate obstacolele, nu le atribui Ńi nici unei p ărŃi;
− Să se încerce reducerea problemelor la un singur elem ent simplu;
− Să se renun Ńe la emo Ńii;
− Să v ă ap ăra Ńi interesele, dar nu și pozi Ńia;
B. Să se g ăseasc ă solu Ńii benefice pentru ambele p ărŃi
− Să fie implicate diferite grupuri în c ăutarea solu Ńiilor;
− Să nu se judece nici o solu Ńie;
− Să se creasc ă beneficiile tuturor p ărŃilor implicate;
− Să se accepte principiul desp ăgubirii perdan Ńilor;
C. Să se stabileasc ă criterii comune pentru a g ăsi o solu Ńie ;
− Fi Ńi maleabili (s ă se accepte criteriile altora);
− Reduce Ńi num ărul de alternative;

412
− Nu c ăuta Ńi criterii care s ă justifice solu Ńiile voastre;
− Demonstra Ńi c ă sunte Ńi preg ăti Ńi s ă accepta Ńi solu Ńiile altora;
− Dac ă se re Ńine solu Ńia dumneavoastr ă, nu v ă însu șiŃi beneficiul.

II. Stilurile de negociere
Numeroase studii asupra procesului de negociere au ar ătat c ă fiecare individ are un stil
predominant de a negocia. Pentru a defini stilurile de negociere sau luat în considerare dou ă
dimensiuni:
− preocuparea persoanei pentru a satisface propriile nevoi;
− preocuparea persoanei pentru satisfacerea nevoilor altor p ărŃi;
Conform modelului lui Thomas și Klimann (1974), cele dou ă axe ale negocierii
(distributiv ă și integrativ ă) fac posibil ă existen Ńa a cinci stiluri de negociere: competi Ńie,
acomodare, evitare, colaborare și compromis.
• Evitare – nu exist ă preocupare pentru nici un fel de nevoi.
• Competi Ńie – este stilul în care nu exist ă preocupare pentru satisfacerea nevoilor
celorlal Ńi.
• Compromis – când tipurile de nevoi sunt mai mult sau mai pu Ńin accentuate.
• Acomodare – este stilul în care nu exist ă preocupare pentru satisfacerea propriilor
nevoi.
• Colaborare – este stilul în care preocuparea pentru satisfacere a nevoilor proprii și
ale celorlal Ńi este puternic ă.

Figura 21.1. Stiluri de negociere
slab ă puternic ă
AXA
INTEGRATIV Ă
Colaborare Competi Ńie
AXA
DISTRIBUTIV Ă

slab ă puternic ă Preocupare de a satisface
interesele altor p ărŃi Preocupare de a
satisface propriile
interesele Compromis
Evitare
Acomodare

413

STIL
DEZAVANTAJE
AVANTAJE
Evitare • speran Ńă în miracole
• moliciune și indecizie care
pot duce la frustrare, demotivare
și ridicarea barierelor
• necesit ă o investi Ńie
minim ă de energie
• permite evitarea
capcanelor urgen Ńei
Competi Ńie • poate conduce la stres
negativ
• poate suscita invidie prin
insatisfac Ńia celorlal Ńi • favorizeaz ă creativitatea
(agresivitate pozitiv ă)
• men Ńine continuitatea c ătre
obiectiv
• favorizeaz ă conduc ătorul
grupului
Compromis • este de fapt un gen de
evitare, pentru c ă nu permite
aprofundarea unui conflict
• solu Ńia poate fi pripit ă și
conflictul se reia • favorizeaz ă spiritul de
echip ă, colaborare și
îmbun ătăŃește ambian Ńa
• exist ă doi câ știg ători
• conduce la o solu Ńie de
grup pentru împ ărŃirea
problemelor
Acomodare • poate l ăsa impresia c ă este
pe picioarele sale
• unul "se sacrific ă" și devine
vi ctima celuilalt • necesit ă toleran Ńă și
acceptarea celorlal Ńi
• stimuleaz ă adaptarea la
situa Ńiile de negociere
Colaborare • nu permite impunerea
propriului punct de vedere
• poate ap ărea ca o atitudine
de sl ăbiciune, lips ă de fermitate
• dezvolt ă bunele rela Ńii, o
ambian Ńă agreabil ă, creeaz ă
grupul, înglobeaz ă o armonie
de ac Ńiune
• favorizeaz ă participarea

Tabelul 21.1. Câteva avantaje și dezavantaje ale celor 5 stiluri de negociere

III. Atitudinea fa Ńă de conflict în procesul de negociere
În raport cu poten Ńialul de lupt ă și puterea p ărŃilor negociatoare, abord ările
strategice ale negocierii pot fi conflictuale sau n on-conflictuale.
Abord ările conflictuale sau competitive sunt acelea în care se încearc ă s ă se ob Ńin ă
avantaje f ără a se face concesii în schimbul lor. Ele se bazeaz ă pe o dispropor Ńie de putere
de negociere între p ărŃi, putând fi dure și tensionate. Rela Ńiile de afaceri stabilite prin
aceast ă strategie pot fi profitabile, dar nu și stabile și de lung ă durat ă.
În cadrul strategiilor conflictuale este esen Ńial s ă se sesizeze natura și tipul conflictului de
voin Ńe, care poate fi:
a. Conflict de credin Ńe și preferin Ńe – generat de diferen Ńe de ordin cultural și
perceptual. Acesta este un conflict între valorile fundamentale la care ader ă partenerii
și nu unul de natur ă ra Ńional ă. De regul ă, ia amploare, este de durat ă, iar pozi Ńiile
adverse sunt greu de conciliat.
b. Conflict de interese – generat pe baze materiale și financiare. Comportamentul
părŃilor negociatoare r ămâne preponderent ra Ńional.
c. Conflict de mijloace – apare atunci când adversarii ader ă la unul și acela și obiectiv
final, dar nu sunt de acord cu c ăile, metodele și mijloacele folosite pentru a-l atinge.
Strategiile conflictuale genereaz ă tactici de influen Ńă negativ ă și agresiv ă precum
avertismentul, amenin Ńarea direct ă și represaliile.
Abord ările non-conflictuale sunt acelea care urm ăresc un echilibru, între avantaje și
concesii, care evit ă conflictul deschis, refuzând folosirea mijloacelor agresive de presiune.

414
Aceste strategii caut ă s ă identifice punctele și interesele comune pentru a face posibile cât
mai multe oportunit ăŃi de a c ădea de acord cu adversarul și a-i da satisfac Ńii. Ca s ă se
înving ă mai u șor rezisten Ńa adversarului, nu se r ăspunde provoc ărilor sale, nu se întâmpin ă
atacurile cu contraatacuri. Mai mult chiar, se trec e de partea adversarului, i se d ă dreptate
ori de câte ori se ive ște ocazia, este ascultat cu aten Ńie, i se arat ă respect, i se cer scuze. În
acest mod se redirec Ńioneaz ă mereu ac Ńiunile adversarului.
Strategiile non-conflictuale se bazeaz ă pe tactici de influen Ńă pozitiv ă precum promisiunile,
recomand ările, concesiile și recompensele.

IV. Argumentarea pozi Ńiilor de negociere
Pozi Ńiile de negociere diferite genereaz ă puncte de vedere diferite, asupra aceluia și
obiect al negocierii. În principiu convergen Ńa pozi Ńiilor de negociere și ob Ńinerea acordului
nu este posibil ă f ără alinierea punctelor de vedere divergente. Propria pozi Ńie de negociere
poate fi impus ă, ap ărat ă și consolidat ă cu argumente și putere. Pozi Ńiile de negociere
adverse pot fi atacate și neutralizate cu putere și cu obiec Ńii formulate în replic ă la
argumentele partenerului. Obiec Ńiile iau forma unor contraargumente. Între partener ii de
negociere, argumentarea devine necesar ă atunci când unul dintre ei dore ște să
"construiasc ă" în mintea celuilalt o convingere care s ă declan șeze comportamentul a șteptat
de el.
Argumentarea constituie elementul cheie al oric ărui proces de negociere, iar
capacitatea de a argumenta constituie caracteristic a cheie a unei negocieri. Întreaga teorie a
argument ării se preocup ă, sub aspect logic și retoric de studiul discursului și tehnicilor de
comunicare de natur ă s ă creasc ă persuasiunea și puterea de convingere, ce pot determina
adeziunea partenerului de negociere.
În negocieri, argumentarea constituie procedeul tac tic de baz ă în sus Ńinerea
obiectivelor și intereselor p ărŃilor. Se pune accent pe manipularea unor avantaje r eale sau
imaginare aduse partenerului, a șa cum pot fi ele v ăzute de pe pozi Ńia sa. Argumentarea nu
se bazeaz ă exclusiv pe logic ă, ci par Ńial pe abord ări ra Ńionale și afective. În negociere
argumentarea pur logic ă sau pur afectiv ă reprezint ă situa Ńii extreme.
Abordarea afectiv ă este aceea în care se apeleaz ă la energiile psihice, la emo Ńii, la
sentimente, entuziasm și afec Ńiune. Argumentarea emo Ńional ă nu se bazeaz ă atât pe nivelul
verbal și aparent al comunic ării, cât mai ales pe nivelul psihologic al raportul ui dintre
parteneri. For Ńa de convingere și persuasiunea este purtat ă preponderent de mesajele non-
verbale. Partenerii cu puternic ă înc ărc ătur ă emo Ńional ă sunt u șor de convins prin abord ări
afective, dar r ămân surzi la argumentele logice.
Abordarea logic ă este aceea care pune accent pe cauzalitate și silogism (tip fundamental
de ra Ńionament deductiv), adic ă pe induc Ńie, deduc Ńie, analiz ă, sintez ă, ra Ńiune. Aceasta se
adreseaz ă componentei cerebrale a partenerului de negociere.
Concepte de baz ă în negociere/Preg ătirea negocierii
Preg ătirea negocierii este la fel de important ă ca și negocierea propriu-zis ă și ar trebui să i
se acorde un timp cel pu Ńin egal cu timpul alocat întânirii fa Ńă în fa Ńă a p ărŃilor implicate. O
bun ă preg ătire te poate ajuta s ă distingi între un aranjament convenabil și unul indezirabil,
îŃi poate eviden Ńia informa Ńiile de care ai nevoie și pe care s ă le urm ăre ști în cursul
negocierii.
Vom prezenta în continuare câteva puncte asupra c ărora cel care dore ște s ă aib ă succes în
negociere ar trebui s ă reflecteze înainte de a intra într-o negociere.
łinta (punctul Ńint ă) – valoarea rezultatului pe care un negociator ar d ori în mod ideal s ă
îl ob Ńin ă în cursul negocierii. Studiile în acest domeniu au ar ătat c ă cu cât un negociator î și
stabile ște o Ńint ă mai înalt ă, dar realist ă, cu atât cresc șansele de a ob Ńine mai mult dintr-o
negociere.
Oferta de deschidere (OD) – pre Ńul sau condi Ńiile cu care î și începe fiecare negociator
discursul. În orice negociere fiecare se a șteapt ă s ă dea și s ă primeasc ă ceva în schimb, s ă
renun Ńe la unele condi Ńii pentru a ob Ńine alte avantaje, pre Ńul s ă mai scad ă (din puctul de

415
vedere al cump ărătorului) sau s ă mai creasc ă (din punctul de vedere al celui care vinde) fa Ńă
de oferta ini Ńial ă. Pentru a l ăsa loc pentru aceste concesii oferta de deschidere trebuie s ă fie
peste valoarea punctului Ńint ă, dac ă se dore ște ca acesta s ă fie atins.
Cea mai bun ă alternativ ă la o în Ńelegere negociat ă – întâlnit ă în literatura de specialitate
sub forma ini Ńialelor BATNA (best alternative to a negociated agreement ) – cu alte
cuvinte, care este cel mai bun lucru de f ăcut dac ă nu ajungi la o în Ńelegere în cursul
prezentei negocieri. Dintr-o multitudine de variant e po Ńi s ă o selectezi pe cea mai bun ă și cu
ea s ă compari ofertele pe care le prime ști în cursul negocierii. Alternativele sunt utile
pentru c ă ofer ă negociatorului puterea de a p ărăsi masa tratativelor atunci când se
prefigureaz ă un rezultat nu prea bun. Cu cât alternativa pe car e o are un negociator este mai
bun ă cu atât puterea sa în negociere este mai mare. Pen tru aceasta este nevoie ca
alternativele s ă fie c ăutate, îmbun ătăŃite pe cât posibil și apoi selectat ă cea mai bun ă dintre
ele.
Pe cât este de important pentru un negociator s ă î și cunoasc ă propriile alternative,
tot atât de important este s ă cunoasc ă alternativele celui cu care negociaz ă. În acest fel
putem s ă evalu ăm în mod realist ce putem ob Ńine din negociere. În acela și timp, pe cât
posibil, putem s ă ne gândim la c ăi de a demola alternativele oponentului, prin aduce rea de
argumente suplimentare în favoarea ofertei proprii.
Dezvoltarea alternativelor nu numai c ă ne ajut ă s ă definim ce anume este minim
acceptabil, dar ne ajut ă s ă și ridic ăm acest minim la valori mai mari. Iat ă de ce nu trebuie
precupe Ńit timp, efort, resurse umane și materiale pentru elaborarea și dezvoltarea
alternativelor.
Punctul de rezerv ă (PR) – valoarea rezultatului la care un negociator ar p refera s ă se
retrag ă din negociere și s ă accepte o alt ă alternativ ă (BATNA). Este punctul în care î Ńi este
indiferent dac ă se ajunge la o în Ńelegere sau negocierea este în impas. Reprezint ă cel mai
prost, dar înc ă acceptabil, rezultat al unei negocieri. Faptul c ă un negociator are stabilit un
punct de rezerv ă îl face s ă reziste presiunilor și tenta Ńiilor de moment și, de asemenea, îl
fere ște de pericolul de a încheia o în Ńelegere pe care mai târziu este posibil s ă o regrete.
Punctul de rezerv ă poate s ă coincid ă sau nu cu BATNA. De exemplu în situa Ńia
achizi Ńion ării unui echipament de laborator, un negociator poa te avea ca punct de rezerv ă
suma de 20 milioane lei, suma maxim ă pe care și-o poate permite s ă o pl ăteasc ă, iar ca
alternativ ă o ofert ă a unei alte firme, în valoare de 17 milioane lei. Totu și, pentru c ă firma
cu care negociaz ă în prezent are un renume mai mare, ofer ă consumabile la un pre Ń mai mic
și service pe o perioad ă mai lung ă de timp, negociatorul se poate decide s ă pl ăteasc ă cu
maxim 3 milioane mai mult pentru a avea aceste avan taje.
Spa Ńiul pentru concesii – Paleta de rezultate care se situeaz ă între oferta de deschidere și
punctul de rezerv ă. Este important ca acest “spa Ńiu de manevr ă” s ă fie suficient de mare,
pentru c ă a șa cum aminteam mai sus, într-o negociere sunt de la sine în Ńelese concesiile, iar
atunci când un partener de negociere a f ăcut o concesie se a ștept ă s ă primeasc ă în schimb,
la rândul s ău, o concesie de valoare asem ănătoare.
Spa Ńiul de negociere (SN) – Paleta de rezultate care se situeaz ă între ofertele de deschidere
ale negociatorilor. (vezi Figura)
Zona de acord poten Ńial (ZAP) – Paleta de rezultate cu care ambele p ărŃi ar putea fi de
acord. De exemplu, în cazul vânz ării unui bun, toate valorile care se situeaz ă peste punctul
de rezerv ă al vânz ătorului și sub punctul de rezerv ă al cump ărătorului. (vezi figura
urm ătoare)
Un Instrument de lucru pentru negocierea cu subiect multiplu
Rareori o negociere se refer ă la un singur subiect. Prin subiect în Ńelegem lucrurile care se
negociaz ă, cum ar pre Ńul, modalitatea de plat ă (pe loc, în rate), durata contractului, garan Ńii,
etc. În negocierile cu subiect multiplu avem de a f ace cu dificultatea de a alege între
subiecte calitativ diferite dar cu valoare mare. Tr ebuie s ă decidem cât de mult s ă renun Ńă m
la un subiect pentru a ob Ńine mai mult la un altul (de exemplu, câ Ńi bani s ă pl ătim în plus
dar e șalonat în rate pe 2 ani în loc s ă d ăm to Ńi banii la început).

416
Pentru aceasta a fost dezvoltat ă o metod ă de clasificare a preferin Ńelor în situa Ńii care
implic ă mai multe subiecte. Folosirea acestei metode în pr eg ătirea unei negocieri se
dovede ște foarte util ă în desf ăș urarea negocierii propriu-zise. Ea cre ște încrederea
negociatorului în schimburile pe care le face cu pa rtenerul, m ăre ște claritatea comunic ării și
diminueaz ă șansele de a lua o decizie care s ă fie regretat ă mai târziu.

Figura 21.2. Reprezentarea schematic ă a elementelor tehnice de negociere
Deoarece banii sunt cuantificabili și îi folosim zilnic, ar fi mai convenabil s ă
convertim toate rezultatele posibile ale unei negoc ieri în lei. Totu și, exist ă numeroase
lucruri care sunt dificil de tradus în bani. De exe mplu, în luarea deciziei asupra
achizi Ńion ării unui echipament de laborator sofisticat, cum ar putea fi evaluate precis
prestigiul firmei produc ătoare, service-ul, durata perioadei de garan Ńie, disponibilitatea
consumabilelor pe pia Ńa româneasc ă? Ca urmare cuantificarea valorii intrinseci este u n
instrument general pentru luarea deciziei și negociere care poate suplimenta o analiz ă
financiar ă pur ă.
1. Identificarea subiectelor importante și clasificarea rezultatelor posibile
Subiectele componente ale unei negocieri nu sunt to tdeauna evidente și trebuiesc
identificate pentru a vedea cum poate negocierea vi itoare s ă contribuie la satisfacerea
intereselor proprii. Face Ńi o list ă cu toate subiectele care pot apare în cursul negoc ierii.
Pentru fiecare subiect nota Ńi posibilele rezultate plauzibile (pentru pre Ń, de exemplu, pot fi
anumite sume de bani; pentru perioada de garan Ńie, pot fi diferite durate de timp).
Identificarea tuturor rezultatelor unui subiect fac e posibil ă cânt ărirea precis ă a subiectului.
Exemplu
Trebuie s ă cump ăra Ńi un echipament de laborator. Ave Ńi oferte de la patru firme: Alfa,
Beta, Delta și Gama. Ceea ce v ă intereseaz ă în leg ătur ă cu acest echipament este s ă fie
achizi Ńionat de la o firm ă care s ă v ă asigure o calitate bun ă a echipamentului, pre Ńul s ă se
încadreze între 10 și 30 milioane de lei și s ă ave Ńi asigurat service. De regul ă se asigur ă
service între 2 și 5 ani pentru tipul de echipament pe care îl viza Ńi.
2. Identificarea rezultatului cel mai bun și a celui mai prost pentru fiecare subiect
Pentru fiecare subiect identifica Ńi care este rezultatul cel mai favorabil și care este cel mai
pu Ńin de dorit.
Exemplu
Dup ă ce studia Ńi ofertele v ă da Ńi seama c ă cea mai bun ă firm ă este Alfa și cea mai proast ă
Delta. Desigur c ă pre Ńul cel mai convenabil este 10 milioane și cel mai pu Ńin convenabil de
30 milioane. Varianta ideal ă de service este 5 ani, iar cea mai slab ă este 2 ani. OD a
cump ărătorul
ui PR al
vânz ătorului PR al
cump ărătorului OD a
vânz ătorului
Spa Ńiul de negociere Zona de acord
poten Ńial

417
3. Atribuirea de note fiec ărui subiect
Pentru fiecare subiect, atribui Ńi valoarea de 100 rezultatului cei mai dezirabil și valoarea 0
rezultatului cel mai prost. Re Ńine Ńi că 0 nu înseamn ă c ă acel rezultat nu are valoare!
Înseamn ă doar c ă pe lista rezultatelor posibile, are valoarea cea m ai mic ă posibil. Pentru
celelalte rezultate de pe list ă, atribui Ńi valori între 0 și 100, care s ă reflecte valoarea lor
comparativ cu cel mai bun și cu cel mai prost rezultat. Face Ńi aceast ă clasificare pentru
toate subiectele.
Exemplu
Firma preferat ă, Alfa, prime ște 100 iar cea mai pu Ńin dorit ă, Delta, prime ște valoarea 0. În
func Ńie de renumele celorlalte dou ă firme le atribui Ńi valoarea 80 firmei Beta și 40 firmei
Gama. Analiza Ńi și celelalte subiecte în mod similar:
Firma Scor Pre Ń (mil) Scor Service (ani) Scor
Alfa 100 30 0 2 0
Beta 80 25 40 2,5 20
Gama 40 20 70 3 40
Delta 0 15 90 4 70
10 100 5 100

4. Clasificarea preliminar ă a subiectelor
Grupa Ńi rezultatele cele mai proaste ale tuturor subiecte lor. Pentru fiecare subiect gândi Ńi-vă
cât ă satisfac Ńie ar produce mutarea de la cel mai prost rezultat la cel mai bun. Apoi uita Ńi-vă
la toate subiectele și vede Ńi pentru care dintre subiecte mutarea aceasta ar av ea cel mai mare
impact asupra satisfac Ńiei generale asupra negocierii. Acesta este subiect ul dumneavoastr ă
de vârf. Apoi identifica Ńi pentru care subiect trecerea de la cel mai prost rezultat la cel mai
bun ar avea impactul cu for Ńă imediat urm ătoare. Acesta este subiectul clasat pe locul doi.
Continua Ńi în acela și fel cu toate subiectele.
Acum urmeaz ă atribuirea de ponderi fiec ărui subiect.
Exist ă mai multe metode pentru a realiza acest lucru. O m etod ă relativ simpl ă este aceea de
a atribui subiectului clasat pe locul întâi un scor de 1,00. Apoi compara Ńi mutarea de la cel
mai prost rezultat la cel mai bun, în cazul subiect ului situat pe locul doi, cu aceea și
deplasare în cazul subiectului num ărul unu. Dac ă aceast ă mutare este aproape la fel de
dezirabil ă acorda Ńi un scor înalt (de exemplu 0,80 sau 80%); dac ă este doar pe jum ătate la
fel de dezirabil acorda Ńi un scor mediu (de exemplu 0,50 sau 50%). Face Ńi acest lucru
pentru toate subiectele.
Exemplu
Trecerea de la firma cea mai pu Ńin dorit ă, Gama, la Alfa, v ă d ă satisfac Ńia ce mai mare.
Deci firma produc ătoare este cel mai important subiect și îi acorda Ńi o greutate
preliminar ă de 1,00. Trecerea situat ă pe locul urm ător ca importan Ńă este aceea de la un
pre Ń de 30 milioane la unul de 10 milioane, dar nu este la fel de important ca firma, deci îi
acorda Ńi o greutate de 0,60. Trecerea de la un service de 1 an la unul de 5 ani este aproape
la fel de important ca și pre Ńul a șa încât îi acorda Ńi 0,50.
5. Convertirea la o scal ă standard
Aduna Ńi punctele pe care le-a Ńi atribuit subiectelor. (În exemplul nostru,
1,00+0,60+0,50=2,10) Împ ărŃiŃi punctele acordate fiec ărui subiect la totalul ob Ńinut.
(exemplu: 1,00/2,10, 0,60/2,10 și a șa mai departe) În acest moment a Ńi convertit toate
punctele la o scal ă standard al c ărei total este 1,00 și care reflect ă greutatea relativ ă a
acestora. (exemplu: firma produc ătoare a c ăpătat o greutate de 0,48).
6. Standardizarea
În final, face Ńi produsul dintre greutatea normalizat ă a fiec ărui subiect și valoarea atribuit ă
fiec ărui rezultat al subiectului respectiv. Aceasta v ă ofer ă un scor standardizat pentru
fiecare rezultat. Acum toate combina Ńiile posibile de rezultate pot fi comparate între e le
precum și cu setul ideal și cu cel mai pu Ńin dorit de rezultate.
Exemplul complet se afl ă în tabelul al ăturat. Dac ă oferta firmei Alfa ar fi 25 milioane și
service 2 ani, iar cea a firmei Beta 30 milioane și service 5 ani, ce firm ă a Ńi alege?

418
Verificarea modelului construit
Înainte de a v ă baza pe modelul elaborat, acesta trebuie testat. L ua Ńi în considerare
schimburile între rezultatele diferitelor subiecte pe care acesta le implic ă. În al doilea rând
genera Ńi cu ajutorul s ău câteva seturi de aranjamente și verifica Ńi dac ă preferin Ńele implicate
de model se suprapun cu preferin Ńele dumneavoastr ă directe. Dac ă nu, ajusta Ńi valorile și
greut ăŃile pân ă când preferin Ńele modelului și preferin Ńele dumneavoastr ă directe converg.
Când nu poate fi folosit acest model ?
Acest model nu poate fi utilizat atunci când valoar ea pe care o putem atribui unei rezolv ări
depinde de rezolvarea unui alt subiect, sau atunci când importan Ńa relativ ă a dou ă subiecte
depinde de valoarea unor alte subiecte.

1 2 3 4 5 6
Firma 1,00 1,00/2,10=0,48
Alfa Cea mai bun ă 100 48
Beta 80 38
Ga ma 40 19
Delta Cea mai proast ă 0 0
Pre Ńul 0,60 0,60/2,10=0,29
30 Cel mai prost 0 0
25 40 11
20 70 20
15 90 26
10 Cel mai bun 100 29
Service 0,50 0,50/2,10=0,24
2 Cel mai prost 0 0
2,5 20 5
3 40 10
4 70 17
5 Cel mai bun 100 24

Tabel 21.2.

VII. Managementul conflictelor
În cadrul procesului de negociere, un rol aparte îl joac ă managementul conflictelor.
Conflictul este în esen Ńă un dezacord, o contradic Ńie sau o incompatibilitate care se aplic ă
tuturor situa Ńiilor în care se afl ă indivizi sau grupuri ale c ăror obiective, cuno știn Ńe sau st ări
emo Ńionale sunt incompatibile și conduc la opozi Ńie.
Trei tipuri de conflict sunt cuprinse în aceast ă defini Ńie general ă:
– conflictul de obiective – apare când exist ă o divergen Ńă de scopuri sau ac Ńiuni;
– conflictul cognitiv – apare când exist ă o divergen Ńă de idei sau cuno știn Ńe;
– conflictul afectiv – apare când exist ă o incompatibilitate emo Ńional ă.
Influen Ńa pozitiv ă a conflictelor
În organiza Ńii, conflictul poate avea și o influen Ńă pozitiv ă. Na șterea și/sau rezolvarea unui
conflict permit adesea g ăsirea unei solu Ńii constructive la o anumit ă problem ă. Necesitatea
rezolv ării unui conflict poate aduce p ărŃile implicate la a c ăuta modalitatea de a schimba o
situa Ńie existent ă. Procesul de rezolvare a conflictului angajeaz ă adesea schimb ări pozitive
în interiorul unei organiza Ńii.

419
Influen Ńa negativ ă a conflictului
Un conflict poate avea consecin Ńe grav negative, deturnând eforturile de la scopul lor
ini Ńial, antrenând o risip ă de resurse, mai ales de timp și de bani. Un conflict poate afecta
binele psihologic al angajatului. Dac ă conflictul este grav, valorile, ideile și credin Ńele
persoanei în cauz ă pot duce la tensiuni și anxietate.
Niveluri și surse de conflict
Conflictul interpersonal – implic ă dou ă sau mai multe persoane având ca subiect divergent
valori, comportamente, atitudini sau obiective. Reg lementarea unui conflict interpersonal
presupune în Ńelegerea și compararea a cinci stiluri de comportament:
– dominant – comportament autoritar, f ără spirit de cooperare, metoda de rezolvare
a conflictului fiind "cineva pierde și cineva câ știg ă";
– absent – comportament bazat pe absen Ńa autorit ăŃii și cooper ării, metoda de
rezolvare a conflictului fiind "se rezolv ă de la sine";
– conciliant – comportament cooperant, metoda de rezolvare a co nflictului fiind o
"strategie pe termen lung";
– cooperant – comportament marcat de o voin Ńă de colaborare și care confer ă
încredere, metoda de rezolvare a conflictului fiind "toat ă lumea câ știg ă";
– de compromis – comportament par Ńial cooperant, par Ńial autoritar, metoda de
rezolvare a conflictului fiind compromisul.
Conflictul intragrup – implic ă a priori o sum ă de conflicte interpersonale. Natura activit ăŃii
de îndeplinit și procesul relaŃiilor care se stabilesc în interiorul grupului dete rmin ă cauzele
conflictului intragrup.
Conflictul intergrup – cuprinde dezacordurile care intervin între grupu ri diferite, tipul cel
mai cunoscut de conflict fiind cel public (sindicat -patronat). Conflictele de acest tip sunt
câteodat ă foarte intense și costisitoare. În condi Ńiile de concuren Ńă , aceste grupuri adopt ă
rela Ńii caracterizate adesea prin neîncredere, rigiditat e, comportamente opresive.
Conflictul intraorganiza Ńional . Tipurile principale de conflict intraorganiza Ńional sunt:
– conflictul vertical – între diferite niveluri ierar hice ale organiza Ńiei;
– conflictul orizontal – la acela și nivel ierarhic, între diferite departamente;
– conflictul între profesii diferite în aceea și organiza Ńie.
Metode de gestiune a conflictelor
– metoda ierarhic ă – emiterea unei directive; nu rezolv ă întotdeauna eficace
conflictul;
– disocierea – reducerea dependen Ńei dintre departamente;
– integrarea – unificarea mai multor grupuri sau compartimente într-un
departament global;
– nominalizarea unui agent de leg ătur ă – faciliteaz ă desf ăș urarea activit ăŃilor
comune între dou ă grupuri sau departamente; vegheaz ă circula Ńia informa Ńiei.
Tehnici interpersonale de rezolvare a conflictelor
– colaborarea – reprezint ă procesul de rezolvare a conflictelor în care se sc himb ă
deschis informa Ńii, date și cuno știn Ńe și se încearc ă g ăsirea c ăilor de rezolvare favorabile
tuturor p ărŃilor implicate. Se recurge la colaborare atunci cân d se resimte nevoia de
interdependen Ńă , de sus Ńinere organiza Ńional ă, de avantaj reciproc și de partajare a puterii;
– negocierea – reprezint ă procesul prin care dou ă sau mai multe p ărŃi având interese
comune și interese conflictuale formuleaz ă și discut ă termenii unui posibil acord.
Negocierea poate fi distributiv ă (fiecare parte stabile ște a priori ce și cât poate pierde în
favoarea adversarului) sau integrativ ă (rezolvarea colectiv ă a unei probleme). În cursul
negocierii, p ărŃile implicate în conflict pot adopta o atitudine sp ecific ă
(ostilitate/flexibilitate și rivalitate/cooperare) care influen Ńeaz ă interac Ńiunea și are efecte
asupra rezultatelor negocierii;
– consultarea unui ter Ń – reprezint ă procesul prin care dou ă sau mai multe p ărŃi
aflate în conflict apeleaz ă la consultarea unei ter Ńe p ărŃi, pentru ob Ńinerea unui climat de
neutralitate.

420

CAPITOLUL XXII

MANAGEMENTUL CALIT Ăł II
Motto: "Calitatea nu e un proces – e o stare de spi rit" (J.M.Juran)

I. Conceptul de calitate
Conceptul general de "calitate" comport ă sensuri de natur ă social ă, filozofic ă, economic ă și
tehnic ă, fiind utilizat în diverse domenii. În esen Ńă , elementul comun al diverselor abord ări
este urm ătorul: calitatea exprim ă însu șirile esen Ńiale ale unui produs sau serviciu, care îl fac
să se disting ă de produsele/ serviciile similare care au aceea și destina Ńie.
Ca o defini Ńie general ă, calitatea produselor și serviciilor este dat ă de sinteza principalelor
propriet ăŃi (caracteristici de calitate) care exprim ă gradul de utilitate în satisfacerea unei
nevoi. A șadar, în literatura de specialitate sunt eviden Ńiate defini Ńii derivate din aceasta, cu
accentu ări ale unor aspecte, cum ar fi:
• calitatea ca grad de utilitate (Juran)
• calitatea din punct de vedere al conformit ăŃii cu cerin Ńele (Crosby)
• calitatea ca ansamblu de propriet ăŃi specifice (standardele ISO seria 9000)
• calitatea ca m ăsur ă a utilit ăŃii produselor/ serviciilor ce au aceea și destina Ńie.
Caracterul complex al calit ăŃii este dat de faptul c ă un produs, serviciu sau proces, pentru a
îndeplini misiunea pentru care a fost creat (deci a avea o anumit ă calitate), trebuie s ă
îndeplineasc ă un "complex" de condi Ńii tehnico-func Ńionale, economice, psiho-senzoriale,
ergonomice, ecologice.
Caracterul dinamic al calit ăŃii deriv ă din dinamismul nevoilor și al utilit ăŃii, principalii
factori care îl determin ă fiind:
♦ progresul tehnico- știin Ńific
♦ exigen Ńele crescânde ale consumatorilor
♦ competitivitatea tehnic ă (concuren Ńa dintre produsele/ serviciile noi și cele vechi).

II. Ipostazele calit ăŃii
Sunt legate de fazele de realizare a calit ăŃii. Din punct de vedere al circuitului tehnic al
mărfurilor și serviciilor, ipostazele calit ăŃii sunt:
1. Calitatea proiectat ă – ce reflect ă valorile individuale ale propriet ăŃilor
produsului/serviciului la un nivel ales în urma com par ării mai multor variante, pentru
satisfacerea într-o anumit ă m ăsur ă a nevoilor consumatorilor. De exemplu, îmbun ătăŃirea
calit ăŃii serviciilor chirurgicale prin prevenirea infec Ńiilor de plag ă chirurgical ă (prin m ăsuri
pre- , peri- și post-operatorii).
2. Calitatea omologat ă – vizeaz ă valorile individuale ale propriet ăŃilor unui
produs/serviciu avizate de o comisie de speciali ști, fiind de referin Ńă .
3. Calitatea prescris ă – arat ă nivelul limitativ al caracteristicilor produsului/ serviciului,
înscris în standarde și norme.
4. Calitatea contractat ă – exprim ă nivelul caracteristicilor de calitate convenit de p ărŃile
contractante (pe pia Ńă , când produsul/ serviciul devine marf ă). Acest nivel al calit ăŃii
serviciilor medicale constituie baza contract ării de servicii medicale în cadrul sistemului
asigur ărilor de s ănătate (de exemplu, pentru o anumit ă boal ă, casa de asigur ări ramburseaz ă
furnizorului un num ăr de zile de spitalizare stabilit prin contract).
5. Calitatea real ă – exprim ă nivelul determinat efectiv la un moment dat al cal it ăŃii
produsului/ serviciului furnizat.
6. Calitatea comercial ă – arat ă varietatea gamei sortimentale, m ărimea termenului de
garan Ńie, modul de prezentare și ambalare, activitatea de "service" în cazul produ selor, în
timp ce la serviciile medicale apar diferen Ńieri de materiale sanitare și echipamente
utilizate, de procedurile specifice utilizate și de renumele furnizorului.
În economia de pia Ńă se au în vedere toate aceste ipostaze și rela Ńiile dintre ele, mai ales în
controlul calit ăŃii. De aceea este momentul ca și în România s ă începem s ă abord ăm

421
spitalul ca pe o societate comercial ă – nu în sensul de profit financiar, ci în sensul
organiz ării și gestion ării eficiente și în mod autonom a resurselor.

III. Definirea calit ăŃii îngrijirii
Înainte de a putea discuta despre managementul cali t ăŃii, trebuie definit ă calitatea
îngrijirii în interiorul unei institu Ńii de îngrijire a s ănătăŃii. Ce este calitatea îngrijirii?
Calitatea îngrijirii este un concept dinamic cu mul te dimensiuni. Dimensiunile sale sunt
dependente atât de perspectiva persoanei care r ăspunde la întrebare cât și de contextul
social, organiza Ńional și de mediu. Mai departe, aceast ă defini Ńie se va modifica pe m ăsur ă
ce vor fi elaborate și acceptate noi cuno știn Ńe. O defini Ńie a calit ăŃii îngrijirii trebuie s ă
includ ă care sunt perspectivele, bazate pe ce valori și pe ce cuno știn Ńe și resurse.
Defini Ńia calit ăŃii îngrijirii de s ănătate se bazeaz ă pe valori unice din cadrul culturii
(atât cultur ă profesional ă cât și cultur ă etnic ă) și pe contextul situa Ńiei. Este imposibil s ă
define ști calitatea îngrijirii f ără a Ńine seama de valorile ce se afl ă în spatele individului, de
situa Ńia social ă și profesional ă.
Dimensiunile Calit ăŃii Îngrijirii
• Accesibilitatea îngrijirii: U șurin Ńa cu care pacien Ńii pot ob Ńine îngrijirea de care au
nevoie, atunci când au nevoie.
• Specificitatea îngrijirii. Gradul pân ă la care se asigur ă îngrijire corect ă, dat ă de
starea curent ă a activit ăŃii.
• Continuitatea îngrijirii: Gradul pân ă la care îngrijirea necesitat ă de pacien Ńi este
coordonat ă între practicieni și între organiza Ńii în timp.
• Eficacitatea îngrijirii: Gradul pân ă la care îngrijirea este abordat ă într-o manier ă
corect ă, f ără erori, în func Ńie de starea curent ă a activit ăŃii.
• Efectivitatea îngrijirii: Gradul pân ă la care un serviciu are poten Ńialul s ă satisfac ă
nevoile pentru care este folosit.
• Eficien Ńa îngrijirii: Gradul pân ă la care îngrijirea primit ă are efectul dorit cu un
minimum de efort, cheltuieli sau risip ă.
• Orientarea spre pacient: Gradul pân ă la care pacien Ńii ( și familiile lor) sunt
implica Ńi în procesul de luare a deciziilor în problemele c e Ńin de s ănătatea lor, și
de gradul în care ei sunt satisf ăcu Ńi de îngrijirea lor.
• Siguran Ńa mediului de îngrijire: Gradul pân ă la care mediul este lipsit de hazard
sau pericol.
• Orarul îngrijirii: Gradul pân ă la care îngrijirea este acordat ă pacien Ńilor atunci
când este necesar ă.

IV. Managementul calit ăŃii serviciilor medicale
Din punct de vedere managerial, se pune problema ab ord ării calit ăŃii în mod global,
sistemic, managerul având nevoie de o viziune de an samblu a activit ăŃii pe care o conduce.
Aceast ă manier ă de abordare ne este sugerat ă de o disciplin ă nou ă, managementul calit ăŃii
(Quality Management – QM), dezvoltat ă de speciali ști ai unora din cele mai dezvoltate Ńă ri
ale lumii – Statele Unite ale Americii, Japonia, Fr an Ńa.
Potrivit principiilor QM, calitatea produsului/serv iciului este doar o parte a întregului
reprezentat de sistemul calit ăŃii. A doua component ă o constituie calitatea procesului
decizional, cu rol determinant pentru prima. În fap t, rela Ńia este între scop (calitatea
produsului/serviciului) și modul de realizare a acestuia (procesul de luare a deciziei – cum
să se procedeze concret, în fiecare etap ă, pentru atingerea obiectivului). Astfel, se distin g
cele trei niveluri ale calit ăŃii:
• Calitatea de proces
• Calitatea de produs/serviciu
• Calitatea de sistem.
Standardul ISO 8402 define ște managementul calit ăŃii ca "ansamblul activit ăŃilor func Ńiei
generale de management, ce determin ă politica în domeniul calit ăŃii, obiectivele și

422
responsabilităŃile și le implementeaz ă prin mijloace ca planificarea, controlul, asigurar ea și
îmbun ătăŃirea calit ăŃii, în cadrul sistemului calit ăŃii".
Prin sistemul calit ăŃii se în Ńelege cadrul de implementare a managementului
calit ăŃii într-o organiza Ńie, adic ă structura organizatoric ă, procedurile, procesele și resursele
necesare.
Documenta Ńia sistemului calit ăŃii const ă în trei elemente de baz ă:
∗ manualul calit ăŃii
∗ procedurile sistemului calit ăŃii
∗ documentele calit ăŃii (formulare, rapoarte, instruc Ńiuni).
Concret, prin managementul calit ăŃii, organiza Ńia urm ăre ște s ă ob Ńin ă produse/ servicii care:
⇒ satisfac o anumit ă cerin Ńă / nevoie, definit ă
⇒ satisfac a ștept ările clientului/ pacientului
⇒ sunt conforme cu specifica Ńiile și standardele
⇒ sunt conforme cu cerin Ńele societ ăŃii
⇒ Ńin seama de necesitatea protec Ńiei mediului înconjur ător
⇒ sunt oferite la pre Ńuri/ tarife competitive
⇒ sunt ob Ńinute în condi Ńii de profit/ beneficiu.
Trebuie subliniat faptul c ă implementarea managementului calit ăŃii într-o unitate se
realizeaz ă cu participarea tuturor membrilor organiza Ńiei. Principiul este valabil și în
domeniul sanitar, dup ă cum am subliniat la definirea calit ăŃii serviciului ca o rezultant ă.

1.Coomponentele esen Ńiale ale managementului calit ăŃii
To Ńi administratorii de spitale vor s ă asigure o calitate excelent ă de îngrijire în spitalele lor.
Mul Ńi administratori au inten Ńii bune și fac eforturi deosebite, totu și uneori îngrijirea
acordat ă este sub standardele acceptate. Cercet ătorii Melum și Siniores au examinat spitale
de succes acordând îngrijire de o calitate excelent ă. Ei au identificat șase componente
esen Ńiale comune fiec ărui spital de succes. Aceste componente formeaz ă cadrul pentru
managementul calit ăŃii în organiza Ńiile de îngrijirea s ănătăŃii. Aceste componente esen Ńiale
sunt:
• Conduc ători vizionari.
• Orientarea c ătre clien Ńi.
• Echipe de lucru ale angaja Ńilor.
• Implicarea medicilor.
• Folosirea unui model de proces recunoscut.
• Alinierea sistemelor și departamentelor.

2.Modelele de proces în managementul calit ăŃii
O component ă esen Ńial ă a managementului calit ăŃii este folosirea “modelului de
proces recunoscut". Modelele de proces sunt utiliza te de echipele de angaja Ńi în întregul
spital. Dup ă ce a fost selectat modelul de proces specific pent ru spital, angaja Ńii sunt
instrui Ńi în folosirea acestuia. Apoi, spitalele de obicei au câteva echipe de angaja Ńi care
folosesc acest model pentru aria diferitelor proble me.
Exist ă în folosin Ńă câteva modele de proces bune. Unul dintre cele mai r ăspândite modele
este analizat în continuare. Organiza Ńiile de îngrijirea s ănătăŃii folosesc modelele care sunt
cele mai potrivite pentru ele. Toate modelele de pr oces au unele elemente comune; acestea
sunt:
• sunt procese continue.
• implic ă o performan Ńă m ăsurabil ă.
• evalueaz ă performan Ńele.
• iau m ăsuri pentru îmbun ătăŃire.
• evalueaz ă rezultatele.
• folosesc efortul în echip ă.
• furnizeaz ă date de încredere care faciliteaz ă autoaprecierea.

423

3.Structura și organizarea managementului calit ăŃii
Aceast ă sec Ńiune leag ă managementul calit ăŃii de managementul informa Ńiei. Tradi Ńional,
organiza Ńiile de îngrijire a s ănătăŃii aveau multe departamente și programe pentru
asigurarea calit ăŃii, care se suprapuneau (ex.: controlul utiliz ării, riscul managementului).
Din perspectiva unei organiza Ńii, acestea nu erau cele mai eficiente și eficace mijloace
pentru îmbun ătăŃirea îngrijirii pacientului. Sistemele coordonate d e management al calit ăŃii
sunt folosite în mod curent în organiza Ńiile de îngrijirea s ănătăŃii. Ele înt ăresc calitatea
îngrijirii acordate în organiza Ńiile de îngrijire a s ănătăŃii prin asigurarea unui feedback
efectiv și eficient pe baze consistente. Sunt necesare câtev a componete structurale și
organiza Ńionale pentru dezvoltarea unui larg sistem coordona t de management al calit ăŃii
spitalului. Aceste componente creeaz ă cadrul pentru sprijinirea procesului managementulu i
calit ăŃii, descris mai devreme. Multe din aceste component e pot exista deja în interiorul
sistemului organiza Ńiei dumneavoastr ă de informa Ńie a managementului.

Componente structurale
Structura unui departament integrat de management a l calit ăŃii sau a unui program depinde
de mai mul Ńi factori: m ărimea organiza Ńiei de îngrijire a s ănătăŃii, tipurile departamentelor,
tehnologia disponibil ă și for Ńele din exterior. Componentele structurale esen Ńiale pentru
managementul calit ăŃii includ:
• Sprijinul administra Ńiei superioare.
• Calitatea personalului de conducere.
• Programele tradi Ńionale de asigurare: asigurarea calit ăŃii, controlul infec Ńiilor și riscul
managerial.
• Dezvoltarea și coordonarea politicii interdisciplinare.
• Sprijinul pentru fiecare departament.
Organul de conducere și administrare trebuie s ă fie implicat în determinarea atât a nevoilor
de informa Ńii cât și în raportarea preferin Ńelor. Staff-ul managementului calit ăŃii
îndepline ște sarcini similare pentru un program de asigurarea calit ăŃii. Aceste sarcini
includ:
• Conduc verific ări ale înregistr ărilor medicale.
• Colecteaz ă sistematic date.
• Prezint ă și analizeaz ă date cantitative.
• Elaboreaz ă rapoarte pentru managerii departamentelor clinice și administrative.
• Men Ńin leg ătura cu managerii și personalul clinicilor.
Pentru organiza Ńiile de îngrijirea s ănătăŃii mai mari de 150 de paturi raportul obi șnuit de
încadrare cu personal este de un colector de date p entru fiecare 35 de intern ări zilnice și un
membru al personalului pentru fiecare program de as igurarea calit ăŃii (controlul utiliz ării,
riscul managerial, controlul infec Ńiilor și asigurarea calit ăŃii).
Programele tradi Ńionale de asigurarea calit ăŃii includ asigurarea calit ăŃii, controlul utiliz ării,
controlul infec Ńiilor și riscul managerial. Aceste programe colecteaz ă regulat și analizeaz ă
diferite tipuri de date despre pacient. Activitatea lor nu trebuie ignorat ă ci trebuie analizat ă
pentru a determina cum poate fi coordonat întregul proces f ără a fi duplicat.
Al ături de departamentele asigur ării calit ăŃii, fiecare departament, clinic, de sprijin
și managerial trebuie s ă aib ă reprezentan Ńi implica Ńi în dezvoltarea colect ării coordonate de
date și raportarea politicilor. Fiecare departament poate avea personalul s ău propriu care s ă
efectueze sarcini de colectare și evaluare a datelor; oricum, toate departamentele și
programele trebuie s ă foloseasc ă acela și model de proces. Programele de instruire și
personalul de sprijin trebuie asigurate cu regulari tate acestor departamente. Aceast ă politic ă
interdisciplinar ă de coordonare și dezvoltare este o component ă structural ă esen Ńial ă pentru
un management al calit ăŃii de succes dintr-o organiza Ńie de îngrijire a s ănătăŃii.
Componentele organiza Ńionale

424
Unui sistem efectiv de management al calit ăŃii îi trebuie ceva timp pân ă s ă devin ă
pe deplin integrat într-o organiza Ńie. Sunt necesari patru pa și de început pentru integrarea
managementului calit ăŃii într-un sistem. Fiecare pas are mai multe compon ente și este
necesar s ă fie în permanen Ńă reconsiderate pe m ăsur ă ce compartimentele se integreaz ă în
sistem. Primii pa și sunt:
1. Identificarea sistemului și nevoilor de informa Ńii curente ale fiec ărui departament.
2. Identificarea zonelor de duplicare și suprapunere.
3. Conducerea verific ărilor îngrijirii clinice din fiecare departament.
4. Analizarea sistemului datelor de baz ă.
Identificarea situa Ńiei curente a informa Ńiilor și nevoilor departamentului este o sarcin ă
foarte cuprinz ătoare și consumatoare de timp. Oricum, ea creaz ă o baz ă esen Ńial ă pentru
dezvoltarea unui sistem coordonat și integrat a managementului calit ăŃii, într-o organiza Ńie
de îngrijirea s ănătăŃii.
Dup ă realizarea primului pas, trebuie s ă fie identificate domeniile de dublare și suprapunere
din cadrul organiza Ńiei.
Verificarea (controlul) îngrijirilor clinice, exami neaz ă patru domenii. Primele trei domenii
ale verific ării sunt: 1) indicatori baza Ńi pe apreciere, 2) indicatori santinel ă a evenimentului,
sau ecrane de supraveghere, 3) indicatori clinici. O examinare a acestor indicatori este
prezentat ă în cele ce urmeaz ă:
Indicatori: "Profesional prezenta Ńi, valizi clinic și de încredere, dimensiuni m ăsurabile a
calit ăŃii și compatibilitatea îngrijirii" (Longo).
Indicatori baza Ńi pe apreciere: Num ărul de evenimente specifice ce se ivesc într-un uni vers
definit; num ărătorul este num ărul evenimentelor de interes, iar numitorul reprezi nt ă
num ărul de pacien Ńi pentru care evenimentul de interes ar fi putut s ă se iveasc ă (numitorul
este adesea receptat ca un indicator de volum).
Indicatori santinel ă de eveniment sau ecrane de apari Ńie: Indicatorii unor evenimente
semnificative ce reprezint ă îngrijorare cum sunt: reac Ńiile negative ale medicamentelor,
revenirile în sala de opera Ńii.
Indicatori clinici: Aspecte cheie ale îngrijirii fu rnizate de fiecare specialitate clinic ă. Ele
sunt sistematic determinate în cadrul specialit ăŃii sau departamentului și adesea reflect ă
riscuri înalte unice pentru fiecare specialitate.
Al patrulea domeniu într-un control clinic al îngri jirii este "Controlul focalizat". Un control
focalizat este o examinare a domeniilor cheie ale î ngrijirii identificate prin una din primele
trei componente ale controlului și care are nevoie de continuarea verific ării. Criteriile
pentru aceste controale sunt determinate de standar dele profesionale și în Ńelegerile din
cadrul departamentului.
De și controalele de îngrijire clinic ă iau foarte mult timp personalului, sunt îns ă
multe alte beneficii pentru departamentele supuse c ontrolului îngrijirii clinice. Managerii
departamentelor clinice au poate nevoie de o enumer are a acestor beneficii. Unele din
aceste beneficii sunt:
• Se asigur ă o verificare sistematic ă a serviciilor.
• Se asigur ă informa Ńii manageriale (ex.: m ărimea personalului, costurile).
• Se asigur ă informa Ńii pentru activitatea practicienilor și pentru dosarele de acreditare.
• Se asigur ă informa Ńii pentru guvern și pentru necesit ăŃile de acreditare.
• Se ob Ńine îmbun ătăŃirea activit ăŃii și a rezultatelor ob Ńinute.
Ultimul pas al organiza Ńiei implic ă sistemul bazat pe date. Exist ă câteva domenii
cheie de analizat, dac ă este s ă folosim un sistem manual sau un sistem computeriza t:
• Sistemul este configurat pe baza necesit ăŃilor.
• Este posibil ă leg ătura dintre datele manageriale și cele ale serviciilor clinice.
• Documentele colec Ńiei de date sunt consistente.
• Se men Ńine confiden Ńialitatea pacien Ńilor și a personalului.
Pentru a asigura ca sistemul s ă fie configurat având la baz ă nevoile, trebuie realizat ă o
examinare asupra rapoartelor cerute, num ărul celor ce folosesc sistemul și posibilele
leg ături cu sistemele existente. De asemenea, trebuie a sigurat procesul de leg ătur ă a

425
înregistr ărilor în a șa fel încât sistemul bazat pe date s ă fie capabil s ă fac ă leg ăturile
bilaterale între informa Ńiile manageriale și cele ale serviciilor clinice. Leg ăturile bilaterale
specifice pot include num ărul (codul) pacientului, informa Ńii demografice, diagnostic,
tratament, gravitatea cazului și medicul. Numere de cod pot fi atribuite pentru ac este
variabile. Într-un sistem integrat, toate sursele d e date trebuie s ă aib ă un identificator
comun, care s ă permit ă ca datele departamentelor, clinice și administrative s ă poat ă fi
verificate conservând în acela și timp confiden Ńialitatea pacien Ńilor.
Un format consistent pentru colectarea datelor și rapoartele de distribuire este cel
al realizatorilor unui sistem integrat. Datele de c alitatea îngrijirii vor fi colectate în timp și
vor trebui s ă fie verificate și analizate pentru perspectivele de dezvoltare. For ma colect ării
datelor va ajuta la determinarea încrederii și validit ăŃii datelor și la abilitatea de a prezenta
tendin Ńe importante.
În final, din men Ńinerea confiden Ńialit ăŃii pacien Ńilor, medicii și personalul trebuie s ă fac ă în
cadrul sistemului o prioritate. Este necesar un sis tem de securitate pentru protec Ńia
pacien Ńilor, personalului și a spitalului.

4.Modelul în zece trepte pentru monitorizare și evaluare
Acest model a fost proiectat special pentru spitale și este mijlocul recomandat de Joint
Commission (SUA) pentru evaluarea și îmbun ătăŃirea calit ăŃii îngrijirii și serviciului în
spitale.
1. Aloc ă responsabilitatea. Conduc ătorii la vârf ai spitalului, departamentelor clinic e și
manageriale trebuie s ă î și ia cu to Ńii responsabilitatea pentru supravegherea și
managementul calit ăŃii.
2. Delimiteaz ă aria îngrijirii și serviciului. Revezi toate domeniile serviciilor p entru a
determina zonele de prioritate pentru managementul calit ăŃii.
3. Identific ă aspectele importante ale îngrijirii și serviciului. Odat ă ce domeniile prioritare
au fost stabilite, identific ă toate aspectele îngrijirii din aceste domenii de p rioritate.
Selecteaz ă cele mai importante aspecte ale îngrijirii.
4. Identific ă indicatori. Identificarea indicatorilor este un pa s vital. De și indicatorii nu sunt
o m ăsur ă direct ă a calit ăŃii, identificarea lor este esen Ńial ă pentru m ăsurarea și
monitorizarea calit ăŃii.
"Un indicator este o dimensiune m ăsurabil ă a îngrijirii identificat ă profesional, valid ă clinic
și de încredere." (Longo)
Indicatorii pot fi folosi Ńi pentru identificarea problemelor poten Ńiale în fiecare din
cele trei domenii recunoscute ale calit ăŃii (structur ă, proces și rezultate). Ele nu sunt
standarde ale îngrijirii, mai curând sunt simple in strumente ce necesit ă o examinare mai
atent ă. Indicatorii clinici sunt aspecte cheie ale îngrij irii furnizate de fiecare specialitate
clinic ă. Ei sunt determina Ńi de riscuri înalte sau posibile probleme specifice fiec ărei
specialit ăŃi.
Exemple de indicatori clinici:
Pentru anesteziologie: R ăniri dentare în timpul aplic ării anesteziei.
Pentru chirurgia general ă: Opera Ńiuni repetate în timpul aceleia și intern ări.
Pentru laborator: Valori critice neraportate imedia t.
5. Bazat pe indicatori, stabile ște când s ă declan șeze o evaluare. Identific ă momentul când
trebuie ini Ńiat ă o evaluare complet ă pentru fiecare indicator.
6. Colecteaz ă și organizeaz ă datele. Trebuie dezvoltat un plan pentru colectare a fiec ărui
indicator sau date. Acest plan de colectare a datel or trebuie s ă includ ă cine sunt colectorii
datelor; ce surse folosesc pentru colectarea datelo r; când va fi f ăcut ă colectarea; dac ă
eșantionarea va furniza date corespunz ătoare; frecven Ńa și stilul analizei și raport ării
datelor.
7. Ini Ńiaz ă evaluarea când s-a ajuns la limit ă. Revede Ńi cu aten Ńie datele și hot ărâ Ńi dac ă ele
indic ă probleme sau domenii în care este necesar s ă îmbun ătăŃiŃi îngrijirea.
8. Întreprinde Ńi ac Ńiuni pentru îmbun ătăŃirea îngrijirii și serviciilor. Bazat pe evaluare,
trebuie elaborate planuri de ac Ńiune pentru îmbun ătăŃirea îngrijirii și serviciilor.

426
9. Evalua Ńi eficien Ńa ac Ńiunilor și asigura Ńi ca îmbun ătăŃirile s ă se men Ńin ă. Dup ă ce
planurile de ac Ńiune sunt realizate, evalua Ńi beneficiile și îmbun ătăŃirile rezultate. Dac ă
exist ă, elabora Ńi un plan pentru continuarea ac Ńiunii. Dac ă rezultatele nu sunt ceea ce a Ńi
dorit, revizui Ńi planul de ac Ńiune.
10. Comunica Ńi rezultatele persoanelor și grupurilor interesate. Raporta Ńi atât rezultatele cât
și ac Ńiunile luate persoanelor din staff și conduc ătorilor organiza Ńiei.

5.Func Ńiile managementului calit ăŃii
Este necesar ă prezentarea func Ńiilor managementului calit ăŃii dat fiind faptul c ă evaluarea
calit ăŃii constituie una din componentele func Ńiei de control.
De și în literatura de specialitate sunt exprimate mai multe puncte de vedere în ceea ce
prive ște aceste func Ńii, vom prezenta un punct de vedere complex, cuprin z ător, care Ńine
cont de succesiunea etapelor procesului de conducer e în general și de specificul
managementului calit ăŃii. Conform acestor specifica Ńii, func Ńiile managementului calit ăŃii
sunt urm ătoarele:
1. Planificarea (strategic ă și opera Ńional ă) a calit ăŃii – care prevede stabilirea obiectivelor
în domeniul calit ăŃii și resursele de realizare a acestora.
2. Organizarea – stabilirea sistemului calit ăŃii.
3. Coordonarea – prev ăzând comunicare și instruire în ceea ce prive ște politica în
domeniul calit ăŃii.
4. Implicarea personalului – atragere, participare, mo tivare. În management, accep Ńiunea
motiv ării este aceea a corel ării satisfacerii necesit ăŃilor și intereselor personalului angajat
cu realizarea obiectivelor și sarcinilor atribuite.
5. Controlul calit ăŃii presupune: evaluare, inspec Ńie, supraveghere, verificare și analiz ă.
Controlul calit ăŃii constituie o important ă func Ńie a managementului calit ăŃii și se refer ă la
ansamblul activit ăŃilor de supraveghere a desf ăș ur ării proceselor și de evaluare a
rezultatelor în domeniul calit ăŃii.
Evaluarea calit ăŃii reprezint ă examinarea sistematic ă, efectuat ă spre a determina în ce
măsur ă o entitate (activitate, proces, produs, serviciu, organiza Ńie) este capabil ă s ă satisfac ă
cerin Ńele specificate (conform ISO 8402).
Supravegherea calit ăŃii se refer ă la monitorizarea și verificarea continu ă a st ării unei entit ăŃi
pentru a ne asigura c ă cerin Ńele specificate sunt satisf ăcute.
Prin inspec Ńia calit ăŃii se în Ńeleg activit ăŃile prin care se m ăsoar ă, se examineaz ă, se
încearc ă una sau mai multe caracteristici ale unei entit ăŃi și se compar ă rezultatul cu
cerin Ńele specificate (în scopul determin ării conformit ăŃii cu aceste caracteristici).
Analiza sistemului calit ăŃii realizat ă de conducere înseamn ă evaluarea oficial ă, de c ătre
conducerea întreprinderii la cel mai înalt nivel, a st ării și compatibilit ăŃii sistemului calit ăŃii
cu politica sa în acest domeniu. Este de dorit ca a ceast ă analiz ă s ă aib ă în vedere:
• constat ările auditurilor referitoare la elementele sistemul ui calit ăŃii
• eficacitatea global ă a sistemului calit ăŃii în realizarea obiectivelor calit ăŃii
• adecvarea sistemului calit ăŃii la schimb ările datorate noilor tehnologii, strategii de
pia Ńă , tehnici manageriale noi, condi Ńii sociale sau de mediu.
Evaluarea eficien Ńei sistemului calit ăŃii constituie un element important al evalu ării
viabilit ăŃii acestuia și se realizeaz ă prin determinarea costurilor și a indicatorilor specifici
de eficien Ńă (compararea cheltuielilor cu beneficiile).
Un procedeu foarte important de Ńinere sub control a calit ăŃii îl constituie auditul, ce
reprezint ă o examinare sistematic ă și independent ă, efectuat ă pentru a observa dac ă:
◊ activit ăŃile și rezultatele referitoare la calitate sunt conforme cu dispozi Ńiile prestabilite
◊ aceste dispozi Ńii sunt efectiv implementate și capabile s ă ating ă obiectivele. Unul dintre
cei mai importan Ńi indicatori de Ńinere sub control a calit ăŃii îl constituie costurile
referitoare la calitate.
Asigurarea calit ăŃii , care se refer ă la prevenire și eficien Ńă . Poate fi de dou ă tipuri, în func Ńie
de beneficiar: intern ă (pentru compartimentele întreprinderii) și extern ă (pentru furnizori și
clien Ńi).

427
Îmbun ătăŃirea calit ăŃii – în mod continuu, conform standardului ISO 9004 -4. Aceast ă
func Ńie constituie esen Ńa întregului proces de realizare eficient ă și eficace, pe termen lung, a
managementului calit ăŃii.
6. Evaluarea sistemului de management al calit ăŃii
Un sistem de management al calit ăŃii de succes poate asigura multe beneficii organiza Ńiei
de îngrijire a s ănătăŃii pe care o deserve ște. Oricum, a șa cum am discutat mai devreme, un
administrator poate depune eforturi foarte mari pen tru a realiza un sistem de succes, dar cu
toate acestea va putea ajunge îns ă și la rezultate dezam ăgitoare. Periodic administratorul
spitalului trebuie s ă se întoarc ă și s ă examineze sistemul organiza Ńiei. Aceasta poate fi
realizat ă prin verificarea beneficiilor poten Ńiale ale unui sistem de management de calitate
eficient. El trebuie s ă verifice și s ă vadă dac ă acestea, beneficiile, au ap ărut în organiza Ńia
sa de îngrijire a s ănătăŃii. Dac ă aceste beneficii nu au ap ărut, sistemul trebuie examinat
pentru a determina unde trebuie concentrate modific ările din program și construite noi
componente.
Un sistem eficace de management al calit ăŃii ofer ă multe beneficii. Cele mai importante
sunt:
• Îmbun ătăŃește planificarea strategic ă.
• Îmbun ătăŃește rezultatele clinice.
• Îmbun ătăŃește eficien Ńa managerial ă și opera Ńiunile.
Planificarea strategic ă este promovat ă – prin ob Ńinerea la timp a informa Ńiilor
relevante. Folosind aceste informa Ńii, o organiza Ńie de îngrijire a s ănătăŃii poate avea: o
proiec Ńie a tendin Ńelor operative, o identificare a sl ăbiciunilor și punctelor forte ale
institu Ńiei și analizele de portofoliu ale departamentelor inter ne cât și a rapoartelor
comparative de performan Ńă , atât pentru departamentele interne cât și pentru organiza Ńiile
concurente.
Unul dintre cele mai valoroase beneficii ale unui s istem eficace de management al
calit ăŃii este îmbun ătăŃirea rezultatelor clinice ale pacien Ńilor servi Ńi de c ătre spital. Ideal,
administratorii și clinicienii participan Ńi trebuie s ă fie în stare s ă vad ă diferen Ńele în
rezultatele clinice înaintea și dup ă implementarea sistemului. Pe parcursul maturiz ării
sistemului, rezultatele clinice pot fi îmbun ătăŃite prin adoptarea unor practici schimbate pe
baza informa Ńiilor furnizate de sistem. Un exemplu în acest dome niu este compararea
modelelor de tratament și rezultatele pentru pacien Ńi similari și folosirea acestor informa Ńii
pentru elaborarea unor noi protocoale clinice.
Similar, eficien Ńa managerial ă și opera Ńional ă îmbun ătăŃit ă trebuie s ă fie evident ă.
Informa Ńiile folositoare cum sunt compara Ńia produselor și serviciilor și analiza costurilor
evaluate comparativ cu rezultatele clinice trebuie s ă fie primite cu regularitate de c ătre
administratorul șef.
Succesul primului proiect într-un nou sistem revizu it de management al calit ăŃii este foarte
important. Acest succes va înt ări valoarea managementului calit ăŃii atât la managerii de
vârf cât și la angaja Ńii sceptici. Primul proiect trebuie s ă se concentreze pe o problem ă
general acceptat ă și s ă realizeze o diferen Ńă vizibil ă în rezultatele clinice și financiare.
Exemple de proiecte ini Ńiale includ reducerea timpului de a șteptare la camerele de urgen Ńă
pentru clien Ńi și reducerea ratei infec Ńiilor pentru pacien Ńii din sec Ńiile de chirurgie, cu
reducerea corespunz ătoare a perioadei de internare pentru aceste persoa ne.

CALITATEA TOTAL Ă (TQ)
Din anul 1980 a început, pe plan interna Ńional (mai întâi în industrie și comer Ń)
implementarea unor concepte integratoare de asigura re a calit ăŃii, cum ar fi:
∗ calitatea total ă (TQ)
∗ controlul total al calit ăŃii (TQC)
∗ managementul total al calit ăŃii (TQM).
Calitatea total ă este considerat ă în acela și timp a fi: demers, strategie, politic ă a
întreprinderii, filozofie, ansamblu de procedee etc .

428
Calitatea total ă reprezint ă un scop care se realizeaz ă prin intermediul
managementului total al calit ăŃii, ambele concepte f ăcând parte dintr-un nou model de
cultur ă a organiza Ńiei, model ce recunoa ște "rolul primordial al clientului/ consumatorului" .
Calitatea total ă (TQ) poate fi definit ă ca un ansamblu de principii și metode organizate într-
o structur ă global ă, vizând mobilizarea întregii organiza Ńii pentru mai buna satisfacere a
clientului, la costuri minime.
Altfel spus, calitatea serviciilor medicale nu înse amn ă numai calitatea actului
medical în sine, ci o rezultant ă a: calit ăŃii procesului decizional din unitatea sanitar ă, a
calit ăŃii actului medical și a serviciilor medicale conexe (tratament, anestez ie, sterilizare,
laborator, radiologie) și a calit ăŃii serviciilor paramedicale (condi Ńii hoteliere).

MANAGEMENTUL CALIT Ăł II TOTALE (TQM)
Reprezint ă un alt concept integrator de asigurare a calit ăŃii, o nou ă filozofie, având
în centru calitatea total ă. Se avanseaz ă tot mai mult ideea potrivit c ăreia TQM are o
important ă dimensiune tehnic ă, fiind bazat pe metode, tehnici, instrumente speci fice.
TQM (Total Quality Management) este un concept trid imensional, astfel:
◊ filozofic – în sensul c ă singurul patron al întreprinderii/unit ăŃii este clientul
◊ logic – în ideea c ă nimic nu este perfect, totul poate fi îmbun ătăŃit și toate
compartimentele contribuie la realizarea calit ăŃii totale. Aici se are în vedere "lan Ńul calit ăŃii
: bine de prima dat ă și de fiecare dat ă !"
◊ tehnic – pentru prevenire, identificare, solu Ńionare și control.
Standardul ISO 8402 define ște managementul total al calit ăŃii ca fiind "un sistem de
management al unei organiza Ńii, centrat pe calitate, bazat pe participarea tutu ror membrilor
săi, prin care se urm ăre ște asigurarea succesului pe termen lung, prin satis facerea clientului
și ob Ńinerea de avantaje pentru to Ńi membrii organiza Ńiei și pentru societate".
Principiile de baz ă ale TQM, Ńinând cont de o serie de opinii exprimate în litera tura de
specialitate, sunt urm ătoarele:
1. orientarea spre client/consumator
2. internalizarea rela Ńiei client – furnizor
3. calitatea pe primul plan
4. "zero defecte" și îmbun ătăŃire continu ă
5. viziune sistemic ă
6. argumente cu date (”speak with data”).
1. În domeniul sanitar, orientarea spre consumator înseamn ă identificarea nevoilor,
dorin Ńelor și a ștept ărilor pacien Ńilor (prin metodele statistice și prin chestionare) și
evaluarea gradului de satisfac Ńie a pacien Ńilor în leg ătur ă de serviciile medicale furnizate
(prin anchete de opinie și evaluarea st ării de s ănătate a popula Ńiei la diferite intervale de
timp).
Intermedierea rela Ńiei pacient – furnizor prin casele de asigur ări constituie o alt ă
dimensiune a acestui principiu, în sensul realiz ării rela Ńiei de agen Ńie (pentru evitarea cererii
induse, casa de asigur ări reprezint ă interesele pacien Ńilor).
2. Internalizarea rela Ńiei client – furnizor, în domeniul sanitar, se refe r ă la abordarea
fiec ărui compartiment/sec Ńie din unitatea sanitar ă ca o unitate relativ autonom ă, în rela Ńie cu
toate celelalte (subsisteme).
3. Principiul "de aur" calitatea pe primul plan ar trebui s ă constituie și în sistemul sanitar
obiectivul central al tuturor activit ăŃilor, prin implicarea permanent ă a tuturor unit ăŃilor și
compartimentelor acestora în asigurarea calit ăŃii serviciilor medicale furnizate. Este normal
ca furnizorii de servicii medicale s ă-și pun ă aceast ă problem ă, mai mult decât produc ătorii
industriali și comercian Ńii (agen Ńi unde s-au aplicat prima dat ă principiile TQM), deoarece
scopul final al activit ăŃii medicale este îmbun ătăŃirea st ării de s ănătate a popula Ńiei. Pe de
alt ă parte, s ănătatea este problema tuturor („health is everybody's business”).
4. Principiul "zero defecte" se traduce în activita tea medical ă prin:
• evaluarea corect ă și complex ă a nevoilor de s ănătate ale popula Ńiei
• activit ăŃi preventive și de educa Ńie pentru s ănătate sus Ńinute

429
• aplicarea standardelor profesionale de înalt ă performan Ńă .
5. Viziunea sistemic ă presupune, în activitatea medical ă, luarea în considera Ńie a tuturor
elementelor care particip ă la realizarea calit ăŃii îngrijirilor acordate. Cele trei dimensiuni
prin care se realizeaz ă procesul de îmbun ătăŃire a calit ăŃii serviciilor medicale sunt: latura
medical ă, latura economic ă și cea informa Ńional ă. De aceea, indiferent de tipul de sistem
sanitar adoptat, rezultatul final al activit ăŃii medicale depinde de aceast ă abordare sistemic ă
complex ă.
6. Argumentarea cu date trebuie s ă înso Ńeasc ă orice decizie în domeniul sanitar, mai ales în
sensul realiz ării concordan Ńei dintre cererea și oferta de servicii medicale. Aceasta
presupune culegerea, prelucrarea, analiza, actualiz area și interpretarea specific ă a datelor.
Datele sunt necesare de la identificarea nevoilor d e îngrijiri de s ănătate ale pacien Ńilor pân ă
la evaluarea satisfac Ńiei acestora.
Pentru aplicarea principiilor TQM în evaluarea serv iciilor medicale este necesar ă, la nivel
de organiza Ńie, îndeplinirea urm ătoarelor cerin Ńe:
• formularea clar ă a politicii calit ăŃii pe termen mediu și lung, în concordan Ńă cu politica
general ă a unit ăŃii sanitare respective. Aceast ă prevedere sus Ńine principiul autonomiei
unit ăŃilor sanitare, fapt încurajat prin sistemul de asig ur ări sociale de s ănătate care va fi
implementat în Ńara noastr ă.
• definirea clar ă a responsabilit ăŃilor în domeniul calit ăŃii.
• utilizarea tehnicilor de rezolvare concret ă a problemelor.
• instruirea întregului personal în domeniul calit ăŃii (mai ales în noul sistem de asigur ări
de s ănătate).
• implicarea întregului personal în luarea deciziilor (fiecare cunoa ște mai bine decât
managerul problemele specifice locului s ău de munc ă).
• promovarea spiritului de echip ă.
• asigurarea unui climat deschis, cooperant.
Conceptele integratoare: calitate total ă (Total Quality), sistemul calit ăŃii,
managementul calit ăŃii totale (Total Quality Management) constituie ele mentul de baz ă
pentru studiile de caz și sintezele documentare care îmbin ă metodologia de baz ă a cercet ării
în domeniu cu modelele de asigurare intern ă și extern ă a calit ăŃii conform standardelor ISO
(International Standard Organization) seria 9000. E ste de subliniat faptul c ă principiile
managementului calit ăŃii pot fi aplicate în orice domeniu. Din cele preze ntate mai sus se
poate observa necesitatea abord ării prin aceast ă prism ă a problemelor complexe ridicate de
calitate în sistemul sanitar românesc . Nu se poate argumenta la nesfâr șit nerezolvarea
acestora prin insuficien Ńa mijloacelor financiare. Desigur, termenul de "rez olvare" nu este
cel mai potrivit, pentru a solu Ńiona fiind nevoie întâi de buna cunoa ștere a datelor
problemei și apoi de a încerca g ăsirea de posibile alternative. În acest sens nu tre buie
neglijat ă experien Ńa vestic ă, rezultatele ob Ńinute în domeniu pân ă în prezent. Prin
colabor ările cu grupuri de speciali ști din Ńă ri în care s-au aplicat aceste abord ări, colabor ări
concretizate prin proiecte finan Ńate de organisme interna Ńionale, aceste aspecte pot deveni
realitate, mai ales în sensul asigur ării asisten Ńei tehnice.
Eficien Ńa aplic ării principiilor și normelor despre care am amintit este probat ă de o
serie de firme și institu Ńii din statele dezvoltate. Un exemplu elocvent pent ru sfera
serviciilor medicale: în Marea Britanie – calitatea în procesul de cump ărare de sevicii
medicale de c ătre casele de asigur ări („quality în purchasing for health care”). Aceas ta a
pus în eviden Ńă faptul c ă, pentru a contracta servicii medicale de bun ă calitate, este necesar ă
convenirea normelor de calitate a serviciilor și a normelor de control al realiz ării nivelului
calitativ prev ăzut. Aspectul calitativ a constituit cea mai import ant ă clauz ă contractual ă.
Al ături de managementul calit ăŃii, echipa și instrumentele folosite de ea pentru
conceperea și implementarea politicii calit ăŃii sunt esen Ńiale pentru orice abordare
sistematic ă a calit ăŃii.
Echipele formate pentru rezolvarea problemelor folo sesc metode diverse de rezolvare a
problemelor. Una din ele este metoda “pas cu pas”, care are urm ătoarele etape principale:
1. de la problem ă la efectul de studiat

430
2. de la efect la cauze
3. de la cauze la solu Ńie
4. de la g ăsirea solu Ńiei la punerea în aplicare
5. prezentarea de c ătre grup a lucr ărilor tuturor persoanelor interesate, în public
Una dintre metodele de lucru în echip ă este GRAFICUL DE FLUX (FLOWCHART), care
permite echipei s ă identifice fluxul real sau secven Ńialitatea etapelor pe care le parcurge
orice proces sau serviciu. Beneficiile metodei sunt urm ătoarele:
– Arat ă complexitatea, ariile problematice, redundan Ńele nea șteptate și locurile în care
este posibil ă simplificarea sau standardizarea.
– Compar ă și eviden Ńiaz ă contrastele între fluxul real și cel ideal al procesului pentru a
identifica ocaziile pentru îmbun ătăŃire.
– Permite echipei s ă ajung ă la o în Ńelegere asupra etapelor procesului și s ă examineze
care dintre activit ăŃi au un impact mai mare asupra performan Ńei procesului.
– Identific ă unde pot fi colectate date în plus pentru monitori zarea procesului.
– Serve ște ca instrument de preg ătire a personalului pentru a în Ńelege întregul proces.
Etapele implicate în realizarea graficului de flux sunt urm ătoarele:
1. Determinarea cadrului sau grani Ńelor procesului, definind clar unde începe procesul
studiat și unde se termin ă. Flowchart-ul poate fi un macro-flowchart simplu c are arat ă
numai informa Ńia suficient ă pentru a în Ńelege fluxul general al procesului sau poate fi atâ t
de detaliat încât arat ă fiecare ac Ńiune finit ă și fiecare punct de decizie. Echipa poate porni
de la un macro-flowchart și poate ad ăuga detalii mai târziu sau atunci când este nevoie.
2. Determinarea pa șilor procesului; prin brainstorming se listeaz ă activit ăŃile principale,
intr ările și ie șirile, deciziile de la începutul pân ă la sfâr șitul procesului.
3. Aranjarea pa șilor în ordinea în care sunt parcur și, f ără a desena înc ă s ăge Ńile
4. Desenarea graficului de flux folosind simboluril e potrivite:
Ovalul se folose ște pentru a marca materialele, informa Ńiile sau ac Ńiunile
care apar la startul procesului sau pentru a arata rezultatele la sfâr șitul
procesului.
Dreptunghiul se folose ște pentru a ar ăta o sarcin ă sau activitate din
proces. De și spre dreptunghi pot fi îndreptate mai multe s ăge Ńi, numai o
singur ă s ăgeat ă p ărăse ște un dreptunghi.
Rombul arat ă acele puncte din proces în care este necesar un r ăspuns
da/nu sau unde se ia o decizie.
Un cerc cu o liter ă sau un num ăr identific ă o întrerupere a flowchart-ului
care se continu ă pe aceea și pagin ă sau pe alt ă pagin ă.
Săge Ńile arat ă direc Ńia fluxului sau procesului.
Ad ăuga Ńi s ăge Ńi pentru a ar ăta direc Ńia fluxului pa șilor în proces.

5. Verificarea graficului de flux (dac ă este complet)
6. Finalizarea graficului de flux
Exist ă dou ă variante importante de grafice de flux:
1. Macro flowchart-ul, care reprezint ă pa șii majori într-un proces,
minimalizând detaliile pentru a se concentra numai asupra pa șilor
esen Ńiali ai procesului. Nu include inspec Ńii, munca de a reface ceva ce nu
a fost f ăcut cum trebuie de la început. Se folose ște pentru a c ăuta moduri
de simplificare sau pentru a reduce num ărul de pa și pentru a face procesul
mai eficient.
Exemplu: Planificarea unei sesiuni de comunic ări știin Ńifice
Figura 22.1.
Graficul de flux

2. Flowchart desf ăș urat, care arat ă persoanele sau departamentele responsabile de flux ul
procesului sau sarcinile care le sunt atribuite. Es te util pentru clarificarea rolurilor și pentru
a responsabilit ăŃilor cât și pentru a ar ăta dependen Ńele în succesiunea evenimentelor.

431
3. Flowchart al fluxului muncii, folosit pentru a a r ăta fluxul persoanelor, materialelor,
“mi șcarea hârtiilor” etc într-un loc de munc ă. Permite identificarea redundan Ńelor,
duplic ărilor, complexit ăŃile ne-necesare și a direc Ńiilor de interven Ńie pentru a reduce sau
elimina aceste probleme.
Instrumentele calit ăŃii

Figura 22.2. Planificarea unei sesiuni de lucr ări știin Ńifice

1. FI ȘE DE ÎNREGISTRARE
Datele existente se colecteaz ă pentru a grupa ceea ce se știe, iar ob Ńinerea datelor care nu
sunt disponibile se face din listele cu observa Ńii.
Fi șele de înregistrare sunt necesare deoarece metodele de rezolvare ale problemelor se
bazeaz ă pe fapte, iar pentru a fi utilizabile în grup fapt ele trebuie convertite în date
numerice (valori, cantit ăŃi, ponderi, m ăsur ători etc). Totul este cuantificabil, observabil,
deci m ăsurabil: num ărul diagnosticelor de externare neconcordant cu dia gnosticele de la 48
de ore, timpul efectiv petrecut de pacient în a șteptarea unei proceduri, reclama Ńiile,
inspec Ńiile privind aspectul general al spitalului etc.
2. GRAFICELE
Graficele permit o mai bun ă calitate informativ ă, trebuind s ă permit ă captarea instantanee a
informa Ńiilor pentru a ac Ńiona. Ele reprezint ă un instrument de analiz ă, de inspec Ńie, de
aceea sunt folosite în toate etapele metodelor de t ratare a problemelor.
Principalele tipuri de grafice sunt:
– graficele de varia Ńie, care arat ă o tendin Ńă , o evolu Ńie (curb ă, sau linie frânt ă, sau
segmente de dreapt ă sub forma unei sc ări, sau coloane)
– graficele de descompunere, care arat ă care sunt propor Ńiile diferitelor elemente care
compun un ansamblu (diagrama Pareto, graficul circu lar cu sectoare)
– graficele de distribu Ńie, care permit cunoa șterea reparti Ńiei constituen Ńilor unui
ansamblu dup ă o caracteristic ă reperabil ă (num ărul pacien Ńilor vârstnici) sau m ăsurabil ă
(talie, greutate)
– graficele de dispersie, care stabilesc dac ă exist ă o leg ătur ă între dou ă grupe de date
(satisfac Ńia pacientului și starea la externare) sau dou ă fenomene m ăsurabile (consumul de
curent electric și temperatura exterioar ă)
– grafice de compara Ńie, care permit compararea la un moment dat sau pen tru o perioad ă
dat ă a unui grup de elemente (diferite tipuri de spital e) dup ă un parametru comun
(rezultatul lor financiar)
– pictograme, care sunt reprezent ări artistice sintetice ale rezultatelor. Deciderea bugetului
Deciderea tipului de
local
Realizarea invita Ńiilor
Determinarea
dimensiunilor sesiunii Găsirea locului Invitarea oaspe Ńilor
Deciderea listei Selectarea localului Trimiterea invita Ńiilor

432

3. HISTOGRAMELE
0246810 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Figura 22.3. Histograma

Reprezint ă modalit ăŃi de supraveghere a conformit ăŃii, fiind utilizate în studiile cantitative
ale abaterilor fa Ńă de valoarea normal ă. Aceast ă diagram ă se potrive ște variabilelor
continue, adic ă acelor variabile care pot lua un num ăr infinit de valori între dou ă valori
date, ale c ăror m ăsur ători sunt repartizate în clase de l ărgime egal ă (timp, energie).
Pentru realizarea histogramelor se construiesc drep tunghiuri în care mijlocul bazei este
numit centrul clasei, l ăŃimea (baza) este egal ă cu intervalul clasei, iar în ălŃimea
propor Ńional ă cu efectivul sau frecven Ńa absolut ă (num ăr) sau relativ ă (procent). Rezult ă
astfel o diagram ă de distribu Ńie, iar prin unirea vârfurilor fiec ărei clase se ob Ńine curba de
distribu Ńie. În cazul în care num ărul informa Ńiilor este mare (peste 1000), prin nivelarea
curbei de distribu Ńie rezult ă o curb ă care reproduce adesea curba lui Gauss (în m ăsura în
care varia Ńiile observate nu sunt datorate decât cauzelor comu ne).
Utilizarea histogramei se justific ă din momentul în care se dore ște efectuarea unui studiu
cantitativ al unui procedeu cu caracter continuu (d urata de tratament), vizualizarea
centrajului și a dispersiei observa Ńiilor în raport cu toleran Ńele fixate, sau, în cadrul metodei
de tratare a problemei, pentru verificarea și urm ărirea solu Ńiei re Ńinute, dar și în faza de
definire a problemei sau în timpul verific ării cauzelor.
Procedura pe baza c ăreia se pune ordine în multitudinea de observa Ńii care pare anarhic ă în
momentul culegerii pentru a vizualiza distribu Ńia este urm ătoarea:
1. identificarea valorilor maxime și minime ale observa Ńiilor con Ńinute în tabelul de
numere
2. determinarea valorii amplitudinii observa Ńiilor, egal ă cu diferen Ńa dintre valoarea
maximului și cea a minimului.
3. stabilirea num ărului de clase (care în general nu trebuie s ă dep ăș easc ă cifra 12), de
exemplu prin extragerea r ădăcinii p ătrate a num ărului de observa Ńii.
4. calcularea intervalului clasei, egal cu raportul di ntre amplitudine și num ărul de clase,
cu rotunjire în minus (adic ă o valoare u șor inferioar ă celei ob Ńinute).
5. identificarea centrului clasei (valoarea care se af l ă în mijlocul intervalului clasei),
precum și a limitelor clasei (valorile minime și maxime ale fiec ărei clase).
6. plasarea în clase a tuturor valorilor con Ńinute în intervalul clasei, în afara acelora care
se g ăsesc pe limitele clasei. Pentru acestea, prin conve n Ńie, se aplic ă regula priorit ăŃii de
dreapta (acea informa Ńie se consider ă în clasa superioar ă, la dreapta).
7. calculul efectivului clasei (frecven Ńa absolut ă a clasei): n = num ărul observa Ńiilor
con Ńinute într-o clas ă.
8. calculul frecven Ńei relative a clasei, egal ă cu raportul dintre num ărul observa Ńiilor
con Ńinute într-o clas ă (n) și efectivul total al m ăsur ărilor con Ńinute în tabel (N).
9. procentajul clasei este frecven Ńa relativ ă a clasei înmul Ńit ă cu 100.
10. trasarea histogramei.

433
Este important de re Ńinut c ă nu se pot compara histograme care reprezint ă efectivele clasei
(frecven Ńa absolut ă); clasa trebuie s ă fie reprezentat ă în procente (frecven Ńă relativ ă). Pentru
a fi comparate histogramele trebuie, de asemenea, s ă aib ă acela și num ăr de clase și acela și
interval al clasei.
4. ANALIZA PARETO
020 40 60 80 100

Figura 22.4. Analiza Pareto

Analiza Pareto nu se refer ă la m ăsur ători, ci la atribute. Ea se refer ă la aspectul calitativ al
fenomenului; variabilele denumite atribute pot fi e venimente, erori, caracteristici, idei, etc.
Analiza Pareto ajut ă la conducerea interven Ńiilor în mod metodic, abordând succesiv
punctele cele mai importante, permi Ńând deci stabilirea unui plan de ac Ńiune eficient.
Obiectivele majore ale acestui instrument sunt deci vizualizarea și luarea deciziei.
Datele și listele de observa Ńii ajut ă la întocmirea diagramei Pareto, constituit ă din coloane
de l ărgime egal ă clasate în ordine descresc ătoare de la stânga la dreapta.
Aceast ă diagram ă simpl ă și eficace este un mod de a reprezenta realul. Dac ă unim centrele
superioare ale dreptunghiurilor, ob Ńinem diagrama de distribu Ńie, care cu cât este mai
concav ă cu atât distribu Ńia atributelor se apropie de legea 80/20. Adev ărata diagram ă Pareto
este atunci când concavitatea poligonului de distri bu Ńie este mare. Pareto ne spune atunci c ă
este pertinent ă.
Pentru a stabili o diagram ă cumulativ ă se traseaz ă o paralel ă la diagonala fiec ărui
dreptunghi plasându-le cap la cap. Curba cumulat ă a observa Ńiilor este util ă dac ă vrem s ă
facem compara Ńii înainte – dup ă, deoarece ea pune în eviden Ńă progresele și câ știgurile.
Suprafa Ńa cuprins ă între curba cumulat ă și diagonala pornind de la 0 la 100 % (dreapta de
echireparti Ńie sau curba cumulat ă a dreptunghiurilor ne informeaz ă asupra pertinen Ńei
diagramei, permi Ńând de asemenea s ă se urm ăreasc ă fluctua Ńia unui fenomen în timp și s ă
se ac Ńioneze. Cu cât aceast ă suprafa Ńă este mai redus ă, cu atât mai pu Ńin distribu Ńia r ăspunde
legii 80/20 pe care dorim s ă o facem s ă apar ă.
Dac ă coloanele sunt toate aproape de aceea și în ălŃime se ob Ńine un “Pareto plat”. Pentru a
face s ă ias ă în eviden Ńă realitatea, în caz de Pareto plat, grupul alege co eficien Ńii de
ponderare obiectivi (m ăsurabili) sau subiectivi (li se d ă o not ă); scopul este de a face s ă ias ă
în relief o coloan ă, cea de la care trebuie pornit.
Este important de re Ńinut c ă o diagram ă Pareto poate s ă ascund ă alta: prima coloan ă a unei
diagrame Pareto se desface ea îns ăș i într-o nou ă Pareto, a c ărei prim ă coloan ă se desface la
rândul ei într-o nou ă Pareto. Se stabilesc astfel diagrame Pareto din Pa reto, care permit
accesul direct la cauza problemei.
Analiza Pareto este aplicabil ă practic în toate domeniile cotidiene, fiind utiliz at ă în cadrul
metodei de tratare a problemelor pentru determinare a efectului principal al problemei,
verificarea cauzelor determinate de o diagram ă cauze – efect, vizualizarea evolu Ńiei
cauzelor, precum și vizualizarea progreselor datorate aplic ării solu Ńiei re Ńinute.

434

4. I. DIAGRAMA CAUZ Ă – EFECT (DIAGRAMA OS DE PE ȘTE)

Figura 22.5. Diagrama cauz ă-efect

Permite echipei identificarea, explorarea și reprezentarea grafic ă, în detalii tot mai
am ănun Ńite, a tuturor cauzelor posibile ale unei probleme a organiza Ńiei pentru a g ăsi cauza
(cauzele) de baz ă.
Pa șii propriu-zi și necesari construirii diagramei cauz ă – efect sunt urm ătorii:
1. Selectarea celui mai potrivit format cauz ă-efect. Exist ă dou ă forme principale:
– Tipul prin analiza dispersiei este construit prin p lasarea cauzelor particulare în fiecare
categorie cauzal ă “major ă” (oamenii, metodele, tehnica, materiale) și apoi se întreab ă
pentru fiecare cauz ă particular ă “de ce se întâmpl ă?”. Aceast ă întrebare se repet ă la nivelul
urm ător de detaliu pân ă când echipa nu mai poate formula alte cauze partic ulare. Ultimele
cauze descoperite reprezint ă cauzele de baz ă.
– Tipul prin clasificarea procesului folose ște fazele majore ale procesului în locul
categoriilor cauzale majore. Procesul de punere a î ntreb ării pentru ob Ńinerea cauzei de baz ă
este acela și ca la tipul prin analiza dispersiei.
2. Generarea cauzelor particulare necesare pentru a co nstrui diagrama cauz ă-efect. Se
folosesc brainstorming-ul sau listele de verificare bazate pe colectarea datelor.
3. Construirea diagramei cauz ă-efect, prin plasarea enun Ńului în partea dreapt ă a
suprafe Ńei de schimb, desenarea categoriilor cauzale majore sau fazelor implicate în proces
și conectarea cu “coloana vertebral ă” a graficului. Pentru fiecare cauz ă major ă se identific ă
apoi cauzele minore, detaliind la maximum structura .
4. Interpretarea sau testarea cauzei/ cauzelor identif icate prin una din metodele
urm ătoare:
– căuta Ńi cauzele care apar în mod repetat în toate categor iile cauzale majore.
– determina Ńi frecven Ńa relativ ă a diferitor cauze identificate.
– selecta Ńi cauzele considerate de grup ca fiind mai importan te (presante).
5. DIAGRAMA DE DISPERSIE

Figura 22.6. Diagrama de dispersie

435
Diagrama de dispersie permite s ă se determine foarte simplu dac ă exist ă o rela Ńie comun ă
între dou ă grupuri de date. Se poate utiliza pentru determina rea corela Ńiilor posibile dup ă
stabilirea unei diagrame cauze – efect, de exemplu.
Este un instrument care se aplic ă în mod particular în domeniul controlului și inspec Ńiei
calit ăŃii, dar în cursul metodei de tratare a problemelor poate fi utilizat ă în timpul fazei de
culegere a datelor (în special pentru tratarea date lor deja existente) sau în faza de
identificare a cauzelor primare care determin ă efectul principal.
Etapele construirii diagramei de dispersie sunt:
1. definirea m ărimilor care trebuie m ăsurate (unit ăŃi, domeniul valorilor de explorat).
2. organizarea culegerii datelor (fi șa de înregistrare).
3. trasarea diagramei; dac ă mai multe puncte au acelea și coordonate, punctul respectiv se
îngroa șă sau se încercuie ște.
4. construirea diagramei: se traseaz ă medianele, separând num ărul de puncte în mod egal,
dup ă care se num ără toate punctele din sectoarele I și IV, respectiv II și III (eventualele
puncte situate pe una dintre mediane se contabilize az ă la totalul cu cea mai mic ă valoare).
5. testarea corela Ńiei, prin compararea celei mai mici dintre cele dou ă valori ob Ńinute, cu
valoarea citit ă în tabelul de semnifica Ńie.
6. dac ă valoarea citit ă în tabel (la intersec Ńia dintre num ărul de puncte și nivelul de
semnifica Ńie ales (1% sau 5%) este egal ă sau superioar ă celei mai mici valori a totalurilor
par Ńiale calculate, atunci se poate spune c ă exist ă o corela Ńie.
Diagrama poate fi foarte util ă pentru a decide în mod simplu și riguros schimbarea unui
parametru de inspectat cu un altul mult mai accesib il, adopt ării unei metode mai
economice, etc.
Dou ă preciz ări sunt obligatorii:
– corela Ńia dintre dou ă variabile nu implic ă faptul c ă între ele ar fi o rela Ńie de tip cauz ă –
efect
– când în ciuda tuturor presupunerilor constat ăm lipsa de corela Ńie, se poate încerca s ă se
fac ă s ă apar ă o corela Ńie disociind un grup de date, ameliorând precizia d e m ăsurare, sau
schimbând domeniul de explorare (l ărgind de exemplu plaja de date a uneia dintre
variabile)
7. FI ȘE DE CONTROL
Reprezint ă instrumente de îmbun ătăŃire a oric ărui procedeu administrativ: prezint ă istoricul
și permite supravegherea, l ămure ște utilizatorul privind ac Ńiunile de îmbun ătăŃire necesare,
vizualizeaz ă progresele efectuate.
Exist ă fi șe de control statistic pentru verificarea calit ăŃii prin m ăsurare, utilizate pentru
produse/ servicii pentru care se m ăsoar ă o caracteristic ă (variabil ă cantitativ ă), precum și
fi șe de control statistic pentru verificarea calit ăŃii prin atribute, folosite pentru produse/
servicii pentru care se iau în considerare caracter istici (variabile calitative).
Fi șele de control statistic pentru verificarea calit ăŃii prin m ăsurare pot fi:
– fi șa valoare median ă/ amplitudine (Me/R), utilizat ă pentru a începe studiul unui
procedeu și a g ăsi cauzele speciale
– fi șa valoare medie/ amplitudine (cea mai utilizat ă) (x/R), indispensabil ă dac ă se dore ște
controlul și supravegherea unui proces
– fi șa valoare medie/ abatere – tip (X/R), care este cea mai exigent ă dar și cea mai
complicat ă din punctul de vedere al calculelor, fiind utiliza t ă atunci când se dispune de un
procedeu aflat sub control și de un sistem de calcul informatizat.
Fi șele de control statistic pentru verificarea calit ăŃii prin atribute pot fi:
– fi șa “p” (principal ă), care urm ăre ște propor Ńia (în %) produselor/ serviciilor
neconforme (eronate, diferite, defectuoase) într-o popula Ńie de produse/ servicii; m ărimea
eșantioanelor este variabil ă.
– Fi șa “np”, similar ă fi șei “p” dar aplicabil ă e șantioanelor de m ărime constant ă (deci
procedeelor ale c ăror fluxuri sunt relativ stabile).
– Fi șa “c”, destinat ă tot e șantioanelor de m ărime constant ă, dar referindu-se la num ărul
de defecte ale unei entit ăŃi bine determinate (volum, durat ă).

436
– Fi șa “u”, care caracterizeaz ă defecte, dar contrar fi șei “c” opereaz ă cu e șantioane și
entit ăŃi de m ărime variabil ă.
– Fi șa de control statistic pentru verificarea calit ăŃii prin atribute multiple, care permite
caracterizarea mai multor tipuri de defecte sau nec onfomit ăŃi; atunci când seria de
măsur ători este terminat ă, utilizând diagrama Pareto se determin ă priorit ăŃile de ac Ńiune.
Fi șa de control este instrumentul de baz ă pentru Controlul Statistic al Procedeelor (CSP).
Orice procedeu este caracterizat prin “centraj” și “dispersie” – adic ă parametri s ăi variaz ă
în mod total imprevizibil în jurul unei valori cent rale, într-o propor Ńie care îi este proprie.
Fenomenul de varia Ńie aleatorie în jurul unei valori centrale se dator eaz ă unor cauze
numeroase independente unele de altele, numite cauz e comune. Dispersia procedeului este
cu atât mai mare cu cât fluctua Ńiile pe care le determin ă sunt mai importante. Aceste cauze
sunt deci inerente procedeului și fixeaz ă limite în interiorul c ărora ne va fi imposibil de
prezis comportamentul unui procedeu, oricare ar fi acesta. Nu se pot suprima niciodat ă
cauzele comune, dar se pot reduce considerabil.
Datele culese pentru un procedeu permit calcularea valorii centrale (în general media
aritmetic ă) și a valorilor extreme (superioar ă și inferioar ă) a r ăspunsului. Aceste valori
extreme nu trebuie dep ăș ite de datele procedeului, dac ă acele cauze care determin ă varia Ńii
de o parte și de alta a unei valori centrale sunt strict aleato rii. În caz contrar, intervin cauze
nealeatorii care arat ă c ă procedeul nu este controlat : cauze speciale. A de tecta și a elimina
aceste cauze înseamn ă a Ńine sub control procedeul, ceea ce va permite s ă presupunem c ă el
va lucra o perioad ă de timp între valorile calculate: procedeul este s tabil.
Prin urmare fi șele de control pot fi utilizate pentru controlul or ic ărui procedeu
administrativ, fiind de asemenea utile celui care i a deciziile pentru c ă îi permite s ă
analizeze fapte, s ă separe cauzele speciale de cauzele comune, s ă știe când s ă intervin ă și
când s ă valorifice posibilit ăŃile fiec ărui membru al echipei.
Dac ă primele 7 instrumente scot în eviden Ńă curativul (permit tratarea problemelor
existente plecând de la fapte) și preventivul activ (îmbun ătăŃirea procedeului studiat pentru
evitarea reapari Ńiei problemelor tratate, cele 7 instrumente noi evi den Ńiaz ă prevenirea
prospectiv ă, permi Ńând tratarea problemelor poten Ńiale; ele se utilizeaz ă la realizarea
proiectelor.

NUMELE PROVENIEN łĂ CONTRIBU łIE RĂSPUNDE
LA
ÎNTREBAREA
:
Diagrama
afinit ăŃilor Brainstorming Definirea problemei CE?
Diagrama de
rela Ńii Analiza rela Ńiilor între
indicatorii de
management Definirea efectului PENTRU CE?
Diagrama arbore Analiza func Ńional ă Preg ătirea
implement ării CUM ?
Diagrama
matriceal ă Reprezent ări matriceale Ierarhizarea cauzelor
efectului studiat UNDE ?
Diagrama
alternativelor Cercetare opera Ńional ă Studiul consecin Ńelor
solu Ńiilor alese de
grup DAC Ă ?
Diagrama s ăgeat ă Diagrama PERT Planifica rea activit ăŃii CÂND ?
Analiza în
componen Ńi
principali – – –

Tabelul 22.1. Rolul celor 7 noi instrumente ale calit ăŃii

437
Obiectivele celor 7 instrumente noi sunt:
– abordarea multidimensional ă a situa Ńiei
– eliminarea inspec Ńiei aposteriori
– asigurarea unei circula Ńii eficiente a informa Ńiei
– acceptarea schimb ării
– anticiparea viitorului

8. DIAGRAMA AFINIT Ăł ILOR
Se folose ște pentru a ajuta echipa s ă genereze în mod creativ un num ăr mare de
idei/probleme și apoi s ă organizeze și s ă sumarizeze gruparea natural ă a acestora pentru a
în Ńelege esen Ńa unei probleme și pentru a g ăsi solu Ńii.
Metod ă:
1. Se enun Ńă problema luat ă în discu Ńie sub forma unei propozi Ńii complete. Pot fi
utilizate enun Ńuri neutre dar și pozitive, negative sau orientate c ătre solu Ńii. Pentru un grup
de practic ă aflat la începutul activit ăŃii, de exemplu, problema în discu Ńie poate fi
urm ătoarea:

2. Prin brainstorming se ob Ńin de la membrii grupului cel pu Ńin 20 de idei sau subiecte. O
diagram ă a afinit ăŃii tipic ă este compus ă din 40-60 idei și nu este neobi șnuit s ă aib ă 100-
200 idei.

Ideile generate de membrii grupului de practic ă din exemplul nostru sunt urm ătoarele (din
motive de spa Ńiu vom prezenta doar o diagram ă par Ńial ă):

Figura 22.7. Care sunt problemele implicate în buna organizare a grupului nostru?
Ce doresc pacien Ńii
de la noi
Deplasarea în teren
alternativ ă
Comportament
civilizat fa Ńă de
pacien Ńi Planificarea bugetului de
practic ă
Comportament care s ă
determine pacien Ńii s ă
revin ă Dep ăș irea bugetului
este imposibil ă
Orarul s ă fie flexibil Evitarea risipei de
materiale
Unii dintre noi au
copii școlari Care sunt problemele implicate în buna organizare a grupului nostru?

438

3. Etapa urm ătoare este sortarea ideilor în grupuri de idei cu s ens asem ănător. F ără a vorbi
membrii echipei sorteaz ă simultan ideile în 5-10 grupuri.

În exemplul nostru gruparea ideilor ar putea ar ăta astfel:

Figura 22.8.

4. Pentru fiecare grup de idei, se creeaz ă apoi, o hârtie titlu folosind consensul.
Forma final ă a diagramei din exemplul nostru este:

Ce doresc pacien Ńii
de la noi
Deplasarea în teren
alternativ ă
Comportament
civilizat fa Ńă de
pacien Ńi Planificarea
bugetului de
practic ă Comportament care s ă
determine pacien Ńii s ă
revin ă Dep ăș irea
bugetului este
imposibil ă Orarul s ă fie flexibil Evitarea risipei de
materiale
Unii dintre noi au
copii școlari Care sunt problemele implicate în buna organizare a grupului nostru?
Ce doresc
pacien Ńii de la
noi
Deplasarea în
teren alternativ ă
Comportament
civilizat fa Ńă de
pacien Ńi Planificarea
bugetului de
practic ă Comportament care
să determine
pacien Ńii s ă revin ă Dep ăș irea
bugetului este
imposibil ă Orarul s ă fie
flexibil Evitarea risipei
de materiale
Unii dintre noi au
copii școlari Ob Ńinerea satisfac Ńiei
pacien Ńilor printr-o
conduit ă irepro șabil ă Orarul s ă fie stabilit
convenabil pentru to Ńi
membrii grupului Încadrarea în bugetul de
practic ă Care sunt problemele implicate în buna organizare a grupului nostru?

439

9. DIAGRAMA DE RELA łII

Factor 1
Problem ă

Figura 22.9. Diagrama de rela Ńii

Permite identificarea tuturor parametrilor subiectu lui tratat, factorilor cei mai influen Ńi și
stabile ște care sunt punctele fundamentale care trebuie abo rdate. Contrar diagramei
afinit ăŃilor, diagrama de rela Ńii descrie leg ăturile logice care unesc mai mul Ńi factori:
săge Ńile arat ă rela Ńiile “cauz ă – consecin Ńă ”.
Câteva din aplica Ńiile unei diagrame de rela Ńii sunt:
– desf ăș urarea unei politici de asigurare sau de control a calit ăŃii
– investigarea modurilor și cauzelor de defectare posibile a elementelor unui produs/
serviciu ( în cadrul specific al Reliability Deploy ment al metodei QFD)
– analiza reclama Ńiilor
– aplicarea m ăsurilor de protec Ńie a mediului
– elaborarea planurilor de comunicare în cadrul ac Ńiunilor Calit ăŃii Totale
– analiza procedeelor serviciilor administrative
– analiza problemelor întâlnite în grupurile de lucru .
Pentru identificarea solu Ńiei și declan șarea ac Ńiunii, trebuie c ăuta Ńi factorii fundamentali.
Prin “c ăutare” se în Ńelege: se pleac ă de la o problem ă, se pune întrebarea “de ce (aceast ă
problem ă)?” și se identific ă mai mul Ńi factori influen Ńi. Pe urm ă, plecând de la ace ști
factori, se pune întrebarea “de ce?” și a șa în continuare…
11. DIAGRAMA ARBORE
Se utilizeaz ă pentru a stabili “cum”… Altfel spus, pentru a c ăuta mijloacele cele mai
eficiente necesare atingerii unui scop fixat. Acest instrument permite s ă se întocmeasc ă o
list ă exhaustiv ă de mijloace posibile, și s ă se ierarhizeze.
Global, diagrama arbore permite s ă se decline un elemente (un obiectiv, o politic ă, un
proiect, un concept ) în sub-elemente (mijloace, st rategii și planuri de ac Ńiune, componen Ńi,
procedee, opera Ńiuni, etc). Metoda este util ă pentru
– clarificarea punctelor cheie privind activit ăŃilor Calit ăŃii Totale (dup ă o diagram ă de
rela Ńii),
– reluarea unei diagrame de afinit ăŃi și ordonarea ansamblului caracteristicilor calit ăŃii
corespunz ătoare, pentru constituirea diagramei matriceale de baz ă a QFD (matricea
calit ăŃii),
– preg ătirea desf ăș ur ării politicii calit ăŃii (dup ă diagrama afinit ăŃilor)

440
mijloc
mijloc
mijloc
OBIECTIV mijloc
mijloc
mijloc
mijloc obiectiv
mijloc obiectiv
mijloc
obiectiv
mijloc
obiectiv
mijloc obiectiv
mijloc Obiective
nivel I Obiective
nivel IIObiective
nivel III
Mijloace
nivel I Mijloace
nivel II – declinarea și vizualizarea unei situa Ńii în totalitatea sa (în cuplaj cu o diagram ă
matriceal ă)
– clarificarea rolurilor și responsabilit ăŃilor în cadrul unui departament sau pentru o
func Ńie
– reorganizarea unei diagrame cauz ă – efect, etc.

Figura 22.10. Diagrama arbore

12. DIAGRAMA MATRICEAL Ă

Figura 22.11. Diagrama matriceal ă

Când se dispune de mai mul Ńi factori (lista procedurilor, lista etapelor cheie a unui
procedeu, echipamente, competen Ńe, func Ńii), diagrama matriceal ă permite corelarea lor. Ea
descoper ă și vizualizeaz ă intersec Ńiile între mai multe serii de factori, permi Ńând
identificarea/ eviden Ńierea factorilor principali ai subiectului studiat.
Principalele tipuri de matrici sunt:
1. matricea “în L” (dou ă serii) – cea mai mult utilizat ă
2. matricea “în T”(trei serii), care leag ă o serie de factori de alte dou ă serii
3. matricea “în Y” (trei serii), care une ște doi câte doi, trei serii de factori

441
4. matricea “în C” (trei serii),care permite stabilire a rela Ńiilor între trei serii simultan. Este
mai dificil de manipulat deoarece cere o vizualizar e în trei dimensiuni, deci o reprezentare
în perspectiv ă
5. matricea “în X” (patru serii), care permite legarea fiec ărei serii de altele dou ă
– Aplica Ńiile sunt numeroase în domeniul Calit ăŃii Totale și a managementului calit ăŃii:
– organizarea datelor dup ă o analiz ă în componen Ńi principali
– în Asigurarea Calit ăŃii, clasificarea rela Ńiilor între specifica Ńii și func Ńiile de control a
calit ăŃii
– în conducerea calit ăŃii, studiul rela Ńiilor între existen Ńa neconformit ăŃilor și cauzele lor,
precum și urm ărirea ac Ńiunilor corective, etc.
Diagrama matriceal ă este firul conduc ător al QFD: este un instrument de dezvoltare și de
sintez ă a diferitelor opera Ńii de proiectare a unui bun sau a unui serviciu car e pune în rela Ńii
diferite “voci” ale actorilor (client, proiectant, furnizor, inginer tehnolog, conducere, etc.).
În mod foarte schematic, QFD poate fi prezentat ca fiind utilizarea în cascad ă a matricelor
pentru definirea specifica Ńiilor unui produs/ serviciu plecând de la expresia cerin Ńelor
clientului, definirea specifica Ńiilor componen Ńilor plecând de la specifica Ńiile produsului/
serviciului, definirea specifica Ńiilor procedeului plecând de la specifica Ńiile componen Ńilor.
Construirea matricei se face respectând urm ătorii pa și:
1. Definirea clar ă a scopului și obiectivului diagramei
2. Listarea și definirea elementelor seriilor de factori. Dup ă caz, seriile pot face în
prealabil obiectul unei diagrame arbore, fiecare di ntre elemente putând a fi ponderate.
3. Alegerea tipului de matrice, sau a combina Ńiei de matrice ( L – T, spre exemplu)
4. Desenarea matricei și plasarea elementelor
5. Stabilirea simbolurilor care indic ă rela Ńiile, rolul lor și, dac ă este necesar, asocierea
fiec ărui simbol cu un num ăr, permi Ńând determinarea factorilor importan Ńi
6. Determinarea, prin consens, a existen Ńei și importan Ńei unei rela Ńii la fiecare intersec Ńie.
7. Calcularea ponderii factorilor (suma simbolurilor î nmul Ńite cu valoarea simbolului
înmul Ńit cu coeficientul de ponderare)
8. Analiza diagramei și a rezultatelor, cu deciderea ac Ńiunilor care trebuie întreprinse
9. Eventual dezvoltarea elementelor scoase în eviden Ńă cu ajutorul unei diagrame arbore
sau a unei noi matrice
O diagram ă matriceal ă trebuie s ă fie viabil ă: este un instrument de lucru și nu un simplu
tabel de prezentare. La fel ca și o procedur ă de Asigurarea Calit ăŃii, o matrice trebuie s ă fie
specific ă, construit ă de un grup de persoane direct interesate, evaluat ă, adus ă la zi și
îmbun ătăŃit ă pe parcurs. Pentru a dispune de matricea optim ă trebuie plecat de la modelul
cel mai simplu, completându-l, îmbun ătăŃindu-l sau schimbându-l pentru un alt model pân ă
va fi g ăsit modelul cel mai pu Ńin complicat posibil care s ă r ăspund ă în acela și timp
problemei.
12. DIAGRAMA S ĂGEAT Ă

2 3 6
1 4 5I IIIII IV

Figura 22.12. Diagrama săgeat ă

442
Este un instrument care se refer ă la unul dintre cele trei fundamente ale calit ăŃii (al ături de
conformitate și cost) : men Ńinerea sub control a termenelor. Ea d ă o viziune global ă, precis ă
și posibil ă de în Ńeles de c ătre to Ńi a unui proiect, arat ă evolu Ńia proiectului în timp, u șureaz ă
reac Ńia rapid ă la orice schimbare și permite cunoa șterea exact ă a impactului noilor m ăsuri
asupra întregului sau a unei p ărŃi din proiect.
Inspirat ă din metoda PERT (Program, Evaluation and Review Te chnics), ea a fost
conceput ă pentru a putea fi definit ă, stabilit ă, utilizat ă și adus ă la zi de un grup. Metoda
este utilizat ă pentru implementarea unor planuri, sincronizarea l or cu ac Ńiuni privind
calitatea, planificarea și urm ărirea auditurilor, controalelor, testelor, verific ărilor, etc.
Etapele construc Ńiei diagramei s ăgeat ă sunt urm ătoarele:
1. listarea tuturor sarcinilor necesare
2. întocmirea fi șelor (fiecare fi șă corespunde unei activit ăŃi)
3. stabilirea leg ăturilor între activit ăŃi (succesiunea în timp – în serie sau în paralel)
4. organizarea lan Ńului tuturor activit ăŃilor, plasând orizontal înl ănŃuirea în serie care are
cel mai mare num ăr de fi șe și repozi Ńionând în consecin Ńă drumurile paralele
5. trasarea nodurilor (etapele care asigur ă trecerea între sarcini) și s ăge Ńilor (activit ăŃile
sau sarcinile)
6. stabilirea termenelor dorite, estimând pentru fieca re sarcin ă în parte timpul necesar
pentru îndeplinire
7. calcularea datei maxime (plecând de la ultima etap ă spre prima) și minime (plecând de
la prima etap ă și avansând spre ultima) pentru fiecare etap ă, notând în partea de sus a
fiec ărei fi șe data minim ă (cea mai apropiat ă ), iar în partea de jos data maxim ă (cea mai
îndep ărtat ă).
8. stabilirea drumului critic (corespunz ător înl ănŃuirii de sarcini pentru are nu exist ă
marje de timp) – marcat cu linii groase – și sarcinilor critice. Pentru fiecare sarcin ă critic ă
data cea mai apropiat ă este egal ă cu data cea mai îndep ărtat ă.
9. analiza diagramei, calculând pentru fiecare etap ă perioadele de timp de care dispun
actorii cheie ai proiectului
10. urm ărirea în timp a avans ării proiectului, cu revizuirea pe parcurs a diagram ei

13. DIAGRAMA ALTERNATIVELOR
Să planifici ac Ńiunile și s ă progresezi cu pa și mici sunt corolarele oric ărei activit ăŃi în
domeniul calit ăŃii. Controlul riscurilor, anticiparea r ăspunsului care trebuie dat oric ărei
probleme care ar putea s ă apar ă în cursul proiectului și ac Ńionarea rapid ă la schimb ări
aleatorii sunt domenii ale diagramei alternativelor .
Diagrama alternativelor (Process Decision Program C hart – PDPC) nu are structur ă, nici
reguli de elaborare fixe și definitive. Începe în prezent, sugereaz ă o solu Ńie posibil ă în
viitor, prevede deznod ămintele nedorite și mijloacele de a ob Ńine un rezultat mai bun. Ea se
aplic ă de exemplu pentru prevenirea și rezolvarea problemelor legate de mediu, prevenire a
accidentelor grave, iar în cadrul “Technology Deplo yment” (“vocea inginerilor din
proiectare” în metoda QFD), pentru studiul ideilor de îmbun ătăŃire pentru a r ăspunde
exigen Ńelor clientului. Este într-un cuvânt utilizabil ă atunci când toate ac Ńiunile noi sau
aleatorii trebuie s ă fie controlate.
Etapele construirii diagramei alternativelor sunt u rm ătoarele:
1. descrierea problemei (prin prisma experien Ńelor anterioare, brainstorming sau cu
diagrama afinit ăŃilor)
2. definirea obiectivului a șteptat
3. descrierea unui prim drum, cu listarea evenimentelo r posibile plecând de la situa Ńia
considerat ă
4. descrierea solu Ńiilor alternative, cu g ăsirea de noi posibilit ăŃi la fiecare etap ă, astfel
încât s ă se creeze arborescen Ńa
5. evaluarea alternativelor în func Ńie de risc, urgen Ńă , num ărul opera Ńiilor necesare,
dificultate, probabilitatea de apari Ńie, etc.

443
6. stabilirea traseelor, legând obiectivele prin s ăge Ńi și utilizând s ăge Ńi punctate pentru a
ar ăta influen Ńa unui traseu asupra altuia
7. organizarea ac Ńiunilor
8. preg ătirea supravegherii

14. ANALIZA ÎN COMPONEN łI PRINCIPALI (ACP)
Este o metod ă care permite reprezentarea în dou ă dimensiuni a unui ansamblu de date în
dimensiuni superioare cifrei 2. ACP face parte din familia metodelor de analiz ă factorial ă a
datelor, fiind necesar un calculator care s ă efectueze opera Ńii de analiz ă matematic ă
complex ă.
Pentru a trece de la N la 2 dimensiuni trebuie “con sumate” informa Ńii: în general 75 – 80 %
din informa Ńia global ă adus ă de toate caracterele (temele asupra c ărora se face studiul) este
păstrat ă, ceea ce permite interpretarea f ără dificultate a rezultatelor Aceast ă interpretare
este aceea care intereseaz ă munca în grup pentru deciziile care trebuie luate. Cele dou ă axe
care definesc planul optimal de reprezentare a date lor sunt denumite “componen Ńi
principali” (“axe principale”). Dup ă prelucrarea datelor, utilizatorilor le sunt prezen tate
dou ă grafice:
– primul reprezint ă proiectarea caracterelor pe axele principale calcu late de calculator,
axele fiind înscrise într-un cerc cu raz ă egal ă cu 1 (sau 100 %). Dac ă un punct reprezentativ
al unui caracter se g ăse ște aproape de cerc, înseamn ă c ă informa Ńia recuperat ă este aproape
de 100 %. Graficul permite analiza rela Ńiilor caractere – caractere
– al doilea reprezint ă indivizi, permi Ńând studiul rela Ńiilor indivizi – indivizi. Aici nu
exist ă cerc, indivizii fiind dispu și dup ă valorile lor respective pentru fiecare caracter.
Plasând cele dou ă reprezent ări una lâng ă cealalt ă sau reunindu-le pe un grafic, se pot
analiza rela Ńiile caractere – indivizi.
ACP poate fi utilizat ă în marketing, pentru anchete în vederea elabor ării unei strategi, sau
pentru a trata o mare cantitate de date în vederea reducerii dispersiei . Trebuie evitat ă
confuzia corela Ńiei cu rela Ńia cauz ă – efect între caractere.

444
CAPITOLUL XXIII

PRINCIPII DE ECONOMIE SANITARA PENTRU MANAGERI

I. Introducere în economia sanitar ă
Economia în general este știin Ńa ce se ocup ă cu studiul produc Ńiei și aloc ării bunurilor
și serviciilor în condi Ńiile unor resurse limitate. Ea se bazeaz ă pe dou ă lucruri universale:
dorin Ńele și nevoile oamenilor sunt nelimitate iar resursele d isponibile pentru a le satisface
sunt limitate. Astfel economia studiaz ă modul în care resursele sunt folosite pentru
satisfacerea dorin Ńelor, uneori fiind denumit ă “ știin Ńa s ărăciei”.
Cele trei întreb ări fundamentale care stau la baza economiei sunt:
Ce bunuri și servicii trebuie produse?
În ce mod trebuie produse aceste bunuri și servicii?
Către cine trebuie repartizate aceste bunuri și servicii?
Economia poate fi: (1) pozitiv ă – studiaz ă ceea ce exist ă în realitate; ce bunuri sunt
produse, cum anume și c ătre cine sunt distribuite sau (2) normativ ă – studiaz ă ceea ce ar
trebui s ă fie, și modul de a pune în practic ă.
Economia sanitar ă studiaz ă modul în care sunt produse și furnizate îngrijirile de
sănătate, în condi Ńiile unor resurse limitate. Cele trei întreb ări fundamentale ale economiei
sunt valabile și pentru economia sanitar ă, cu specificarea c ă bunurile și serviciile produse
sunt reprezentate de îngrijirile de s ănătate. Acesta este motivul pentru care se mai folose ște
în loc de economie sanitar ă și termenul de economia serviciilor de s ănătate.
Economia sanitar ă s-a dezvoltat puternic în ultimele decenii, dup ă o perioad ă de
incertitudine datorat ă teoriei conform c ăreia resursele pentru s ănătate nu trebuie limitate.
Ast ăzi este evident pentru toat ă lumea c ă nici o Ńar ă nu poate aloca resurse nelimitate
pentru îngrijirile de s ănătate, indiferent de nivelul dezvolt ării sale economice.
Un sistem economic reprezint ă un mod de distribu Ńie a resurselor astfel încât s ă fie
satisf ăcute nevoile, deci s ă r ăspund ă celor trei întreb ări fundamentale: ce producem, cum
producem și pentru cine producem.
Exist ă dou ă sisteme distincte care încearc ă s ă ating ă aceste deziderate:
• sistemul economiei centralizate – în care statul ev alueaz ă nevoile consumatorilor
și decide ce bunuri s ă fie produse și cum anume, precum și distribu Ńia acestor bunuri
• sistemul economiei de pia Ńa liber ă – în care statul permite indivizilor s ă decid ă
ce bunuri s ă fie produse, în concordan Ńă cu distribu Ńia ini Ńial ă a resurselor (statul
poate avea îns ă rolul de a redistribui resursele ini Ńiale între indivizi pentru a atinge
obiective de echitate).
În practic ă majoritatea societ ăŃilor au sisteme economice care opereaz ă între aceste
dou ă extreme. Deoarece e șecul economiei centralizate este cunoscut, s ă vedem cum ar
trebui s ă func Ńioneze un sistem de pia Ńă liber ă.

II. Sistemul pie Ńei libere
Pia Ńa reprezint ă locul unde produc ătorii și consumatorii se întâlnesc și schimburile au
loc. Pentru ca bunurile s ă fie schimbate (tranzac Ńionate) ele trebuie s ă aib ă un pre Ń. Pre Ńul
reprezint ă valoarea pe pia Ńă a unui produs la un moment dat.
Fiecare tranzac Ńie de pe pia Ńă prezint ă dou ă aspecte:
• cererea – cantitatea de bunuri pe care cump ărătorii sunt dispu și s ă le cumpere la
un pre Ń dat, la un anumit moment
• oferta – cantitatea de bunuri pe care produc ătorii doresc s ă le vând ă la un pre Ń
dat, la un anumit moment
Pre Ńul de echilibru este pre Ńul pentru care cantitatea de bunuri pe care furnizo rii o aduc
pe pia Ńă (oferta) este egal ă cu cantitatea de bunuri pe care consumatorii dores c s ă o
cumpere (cererea).

445
1. Cererea
Cererea este atributul consumatorilor. Modelul econ omic al comportamentului
consumatorilor pleac ă de la observa Ńia c ă to Ńi cump ărătorii î și folosesc veniturile astfel
încât s ă ob Ńin ă un maxim de bun ăstare sau utilitate. Aceasta se realizeaz ă prin cump ărarea
unor bunuri și servicii în func Ńie de venitul disponibil, plecând de la presupunere a c ă
fiecare consumator știe cel mai bine cum s ă-și creasc ă bun ăstarea și deci ce anume s ă
cumpere. De asemenea cump ărătorii caut ă furnizorii cu pre Ńurile cele mai mici pentru
acela și produs.
Când vorbim despre cerere, ne referim la cererea efectiv ă adic ă la cantitatea de bunuri
pe care cump ărătorii sunt dispu și s ă o cumpere la un pre Ń dat, cump ărători care au îns ă și
posibilitatea de a cump ăra bunul respectiv.
Cererea pentru un bun (produs sau serviciu) este de terminat ă de dou ă grupuri de
factori:
• factori specifici individuali sau “gusturi”, care Ńin de vârst ă, sex, obiceiuri,
cultur ă, educa Ńie etc.
• factori externi indivizilor, dar comuni societ ăŃii: pre Ńul bunului
– pre Ńul celorlalte bunuri (substitutive și complementare)
– pre Ńul viitor al bunurilor
– venitul indivizilor
– mărimea pie Ńei
– distribu Ńia veniturilor în interiorul pie Ńei
În func Ńie de modul în care cererea pentru un bun variaz ă la modificarea venitului
cump ărătorilor, bunurile pot fi: superioare – dac ă cererea pentru ele cre ște propor Ńional cu
cre șterea venitului, normale – dac ă cererea pentru ele cre ște propor Ńional mai pu Ńin decât
cre șterea venitului, inferioare – dac ă cererea pentru ele scade cu cre șterea venitului.
Bunurile substitutive (alternative) sunt acele bunuri care se pot cump ăra și consuma în
locul bunului respectiv.
Bunurile complementare sunt acele bunuri care se consum ă împreun ă cu bunul respectiv.
Cu cât pre Ńul unui produs este mai mare cu atât se g ăsesc mai pu Ńini cump ărători și
cantitatea cerut ă este mai mic ă, iar cu cit pre Ńul este mai mic cu atât vor fi mai mul Ńi cei
care vor dori s ă cumpere și deci cererea va fi mai mare. Reprezentarea grafic ă a rela Ńiei
între pre Ńul unui produs și cantitatea cerut ă la un moment este curba cererii (vezi figura
23.1).

Figura 23.1. Curba cererii

Pre Ńul
Cantitatea

446
2. Oferta
Oferta este atributul furnizorilor (al firmelor). A șa cum am amintit oferta reprezint ă
cantitatea de bunuri pe care produc ătorii (furnizorii) vor s ă o vând ă la un pre Ń dat.
Într-o pia Ńă liber ă perfect ă furnizori doresc s ă-și maximizeze profitul, au stimulente
pentru a produce ceea ce vor s ă cumpere consumatorii și au stimulente s ă produc ă la costuri
minime. De asemenea noi furnizori pot intra pe pia Ńă și pot s ă-și vând ă produsele la
pre Ńurile la care vor s ă cumpere consumatorii, eliminând de pe pia Ńă furnizorii ineficien Ńi.
Factori care influen Ńeaz ă oferta sunt:
• maximizarea profitului
• forma de proprietate
• schimb ările tehnologice
• factorii de produc Ńie
• schimb ări ale costurilor resurselor
• taxe/subven Ńii
• schimb ări în pre Ńul celorlalte bunuri
Reprezentarea grafic ă a rela Ńiei între pre Ńul unui produs și cantitatea oferit ă spre
vânzare la un moment dat este curba ofertei (vezi f igura 23.2).

Figura 23.2. Curba ofertei

Presupunând c ă un produc ător încaseaz ă pentru fiecare produs acela și pre Ń, pre Ńul
ultim la care ar dori s ă vând ă este cel care s ă-i acopere cheltuielile cu ultima unitate de
produs, deci pre Ńul minim acceptat este costul marginal al ultimei u nit ăŃi de produs.
Pe o pia Ńă liber ă pre Ńul unui bun este cel care aduce în balan Ńă cererea și oferta
determinând echilibrul pie Ńei. PreŃul la care cererea pentru un bun este egal ă cu oferta
pentru acela și bun se nume ște pre Ń de echilibru (vezi figura 23.3).
Elasticitatea reprezint ă modul în care o cantitate cerut ă sau oferit ă variaz ă la
modificarea unuia dintre factorii care o influen Ńează (pre Ńul, venitul etc.).
Ea este definit ă ca raportul între schimbarea procentual ă a cantit ăŃii cerute (oferite) și
schimbarea procentual ă a factorului determinant.
De exemplu elasticitatea cererii în func Ńie de pre Ń este dat ă de formula:

E =

E =
Pre Ńul
Cantitatea
dQ/Q
dP/P

447
Dac ă schimbarea procentual ă a cantit ăŃii este mai mare decât a factorului determinant,
atunci elasticitatea este mai mare decât 1 (ignor ăm semnul negativ). În acest caz spunem c ă
fenomenul analizat este elastic. Dac ă schimbarea procentual ă a cantit ăŃii este mai mic ă decâ
t a factorului determinant, atunci elasticitatea es te mai mic ă decât 1, deci fenomenul este
inelastic. În cazul în care schimbarea are loc în a ceia și propor Ńie elasticitatea va fi egal ă cu
1; fenomenul analizat este unitar elastic.

Figura 23.3. Stabilirea pre Ńului de echilibru

3. Optimul pie Ńei libere
Deoarece am pornit de la ideea c ă r ăspunsul cel mai bun la întreb ările fundamentale
ale economiei este oferit de un sistem economic car e are la baza pia Ńa liber ă, adic ă
interac Ńiunea liber ă între cerere și ofert ă pân ă la atingerea unui pre Ń de echilibru, s ă vedem
în continuare care sunt condi Ńiile optime de func Ńionare ale unei pie Ńe libere.
Condi Ńiile necesare pentru ca o pia Ńă s ă func Ńioneze liber și astfel s ă rezulte o alocare
optim ă a resurselor în societate sunt:
1. Existen Ńa unui grad cât mai mare de competi Ńie între furnizori; se realizeaz ă
prin:
– intrare liber ă pe pia Ńă
– cunoa șterea perfect ă a tranzac Ńiilor de pe pia Ńă
– cât mai mul Ńi furnizori și cump ărători, astfel încât nici unul dintre ei s ă nu
poat ă influen Ńa singur pre Ńul
– costuri egale de transport și tranzac Ńie
– mobilitate a factorilor de produc Ńie
– un mare grad de omogenitate a bunurilor (s ă fie comparabile)
– o scal ă a costurilor de produc Ńie constant ă (sau descresc ătoare)
2. Existen Ńa unei pie Ńe complete. Pie Ńele incomplete sunt acelea în care pre Ńul
bunurilor de pe pia Ńă nu reflect ă exact toate costurile implicate. Unii dintre
factorii care stau la baza pie Ńelor incomplete sunt:
– externalit ăŃile : beneficii sau costuri derivate din producerea sau cump ărarea
unui bun care se reflect ă și asupra altora decât cei implica Ńi în
tranzac Ńie, și care nu se reflect ă în pre Ńul bunului tranzac Ńionat.
Externalit ăŃile pot fi pozitive sau negative. Pre Ńul
Cantitatea P
Q

448
– bunurile publice : sunt bunuri “f ără rival și de la care nu poate fi exclus
nimeni”, adic ă bunuri de la care nu po Ńi opri lumea s ă le consume și a
căror disponibilitate nu este afectat ă de num ărul consumatorilor.
– bunurile merituoase : bunuri despre care deciden Ńii nu sunt neutrii
(indiferen Ńi) în leg ătur ă cu cât se consum ă.
3. Necesitatea consumatorilor de a avea și de a fi capabili s ă în Ńeleag ă informa Ńiile
asupra pre Ńurilor cât și asupra eficacit ăŃii și calit ăŃii bunurilor. De asemenea se
presupune c ă fiecare consumator știe cu certitudine ceea ce dore ște.
4. Existen Ńa unei distribu Ńii echitabile a activelor înainte ca tranzac Ńiile s ă aib ă loc.

III. Pia Ńa îngrijirilor de s ănătate
Sănătatea este un bun fundamental care nu se poate cump ăra în cadrul unei pie Ńe, iar
determinan Ńii ei sunt “bagajul” genetic, stilul de via Ńă , mediul înconjur ător și îngrijirile de
sănătate. Deoarece nevoia de îngrijiri de s ănătate este determinat ă de nevoia de s ănătate,
spunem despre îngrijirile de s ănătate c ă sunt un bun derivat și c ă cererea de îngrijiri de
sănătate este o cerere derivat ă.
De ce exist ă o cerere de s ănătate? Se spune c ă s ănătatea este cerut ă atât pentru a fi
consumat ă cât și pentru faptul c ă este o investi Ńie. Dorim o s ănătate mai bun ă deoarece
ob Ńinem beneficii psihice sim Ńindu-ne bine, în timp ce dac ă suntem bolnavi ob Ńinem
beneficii negative. Ne dorim o s ănătate mai bun ă deoarece dac ă suntem bine putem s ă
muncim și astfel s ă câ știg ăm bani, în timp ce venitul nostru poate sc ădea dac ă suntem
bolnavi.
Îngrijirile de s ănătate au urm ătoarele caracteristici:
• sunt esen Ńiale, adic ă este dificil s ă le substituim cu alte bunuri
• sunt un bun derivat; îngrijirile de s ănătate sunt doar unul dintre bunurile
necesare îmbun ătăŃirii s ănătăŃii
• beneficiile unor îngrijiri de s ănătate sunt nesigure.
1. Cererea de îngrijiri de s ănătate
Este evident c ă ceea ce st ă la baza cererii de îngrijiri de s ănătate sunt nevoile de
îngrijiri de s ănătate. Al Ńi determinan Ńii ai cererii de îngrijiri de s ănătate sunt:
• pre Ńul acestora . Pre Ńul reprezint ă un determinant important al cererii
individuale. În general costul care st ă la baza pre Ńului este format din dou ă
componente: costurile medicale directe și costurile indirecte ale pacientului.
Pacientul pl ăte ște de obicei toate costurile indirecte și frecvent unele p ărŃi ale
costurilor medicale (directe).
• pre Ńul altor bunuri , deoarece acestea pot influen Ńa costul resurselor necesare
îngrijirilor de s ănătate
• venitul individual . În general cre șterea venitului determin ă o cerere mai mare,
dar sunt situa Ńii când cre șterea venitului poate determina o sc ădere a cererii
• vârsta și alte obiceiuri familiale
• nivelul educa Ńional
Principalele tipuri de nevoi de îngrijiri de s ănătate sunt: (1) nevoia perceput ă – ceea ce
pacientul consider ă c ă ar avea nevoie (dorin Ńa lui), (2) nevoia cerut ă – ceea ce pacientul
solicit ă unui furnizor de îngrijiri de s ănătate, (3) nevoia normativ ă – ceea ce consider ă un
profesionist c ă ar avea nevoie pacientul și (4) nevoia comparativ ă – la nivel popula Ńional,
plecând de la nevoile observate la alte popula Ńii.
Așa cum se observ ă nevoia de îngrijiri de s ănătate este un concept relativ, care implic ă
atât individul cât și societatea, totul având drept punct de plecare s ărăcia informa Ńiilor (a
cuno știn Ńelor) de care dispune un pacient în leg ătur ă cu “nevoile” sale de îngrijiri de
sănătate. Aceast ă problema a determin ării nevoii de îngrijiri de s ănătate st ă la baza rela Ńiei
de agen Ńie care apare între furnizorii de îngrijiri de s ănătate și pacien Ńi.
Specificul rela Ńiei de agen Ńie în cazul îngrijirilor de s ănătate este cel care determin ă
fenomenul cunoscut sub numele de cererea indus ă de ofert ă.

449
2. Oferta de îngrijiri de s ănătate
Oferta de îngrijiri de s ănătate este reprezentat ă de cantitatea de îngrijiri de s ănătate ce
se furnizeaz ă consumatorilor de c ătre furnizorii de servicii de s ănătate.
Factorii care influen Ńeaz ă oferta sunt:
• costul de produc Ńie, care uneori este și foarte greu de calculat
• tehnicile alternative de produc Ńie (îngrijirile primare vs. secundare etc.)
• substituirea resurselor (posibilitatea de substitui re a capitalului cu for Ńa de
munc ă)
• pia Ńa resurselor (influen Ńarea comportamentului furnizorilor în func Ńie de
sistemul de plat ă)
• alte sectoare ale economiei (autorit ăŃile locale, serviciile sociale, organiza Ńiile
voluntare)
Principalele unit ăŃi de furnizare a ofertei de îngrijiri de s ănătate sunt:
• practicianul de îngrijiri primare de s ănătate
• spitalul
Nici una dintre aceste unit ăŃi de produc Ńie nu corespunde teoriei economice a firmei,
care este caracterizat ă prin dorin Ńa de maximizare a profitului și posibilitatea de alegere a
resurselor și a rezultatelor. Ambele tipuri de unit ăŃi de produc Ńie pot fi considerate ca firme
multi-produs ale c ăror rezultate au atât dimensiuni calitative cât și cantitative.
Practicianul de îngrijiri primare de s ănătate are urm ătoarele caracteristici:
• nu reprezint ă o unitate tipic ă de produc Ńie, activitatea sa având o puternic ă
component ă social ă
• timpul s ău este principala resurs ă
• nu poate aborda o standardizare a îngrijirilor
• pune accent pe importan Ńa discre Ńiei medicale și a libert ăŃii clinice
• are rolul de “portar” pentru accesul la serviciile spitalice ști
Spitalul este consumatorul principal al resurselor pentru s ănătate. Principalele sale
caracteristicile sunt:
• nu este "fabrica" sectorului sanitar
• rareori ac Ńioneaz ă ca un antreprenor pentru maximizarea profitului
(clinicienii și managerii au alte scopuri)
• reglement ările determin ă spitalele s ă nu poat ă face un profit “excesiv”
• foarte important ă este discre Ńia clinic ă
Exist ă dou ă caracteristici principale care diferen Ńiaz ă spitalul de majoritatea firmelor:
• natura eterogen ă a îngrijirilor de s ănătate și diversitatea factorilor în func Ńie
de care putem face gruparea lor: m ărime, specialit ăŃi etc.
• identificarea celor care decid este foarte dificil ă deoarece responsabilitatea
este împ ărŃit ă între un num ăr de indivizi. Din aceast ă cauz ă, conducerea
spitalului se face mai degrab ă pe considerente medicale decât economice, iar
datorit ă incertitudinii inerente ce prevaleaz ă asupra fiec ărui caz rezult ă
dificultatea evalu ării exacte a resurselor necesare func Ńion ării eficiente.
Un factor foarte important ce influen Ńeaz ă activitatea furnizorilor de îngrijiri de
sănătate îl reprezint ă calitatea îngrijirilor de s ănătate. Modul în care calitatea influen Ńeaz ă
oferta de îngrijiri de s ănătate deriv ă din urm ătoarele aspecte:
• calitatea este legat ă de natura și rezultatul îngrijirilor primite
• este un factor foarte important al pie Ńei medicale
• accentul pus pe preg ătirea medical ă poate duce la o varia Ńie a calit ăŃii
• poate exista o alocare gre șit ă spre calitate în dauna cantit ăŃii
În concluzie oferta de îngrijiri de s ănătate este o problema foarte complex ă, ea fiind “o
complicat ă secven Ńă de r ăspunsuri adaptative în fa Ńa incertitudinii” (Mcguire, Henderson &
Mooney – 1992).

450
3. Pia Ńa serviciilor de s ănătate
Faptul c ă pia Ńa serviciilor de s ănătate nu este o pia Ńă liber ă se întâlne ște în literatur ă
sub denumirea de eșecul pie Ńei (“market failure”).
Cauzele pentru care pia Ńa serviciilor de s ănătate nu poate func Ńiona adecvat ca o pia Ńă
liber ă sunt urm ătoarele:
1. Lipsa competi Ńiei:
– restric Ńie la intrarea pe pia Ńă (trebuie o atestare pentru a putea furniza
servicii)
– mobilitate redus ă a factorilor de produc Ńie
– eterogenitatea îngrijirilor de s ănătate
– existen Ńa economiilor de scar ă și de scop
2. Imperfec Ńiuni informa Ńionale și asimetria informa Ńional ă:
– cuno știn Ńe limitate asupra propriei st ări de s ănătate
– dificultatea evalu ării eficacit ăŃii clinice
– specificul rela Ńiei de agen Ńie și cererea indus ă de ofert ă
– competi Ńia nu pentru pre Ńuri ci pentru calitate
3. Pie Ńe incomplete:
– prezen Ńa externalit ăŃilor (pozitive și negative)
– sănătatea ca bun merituos
– bunurile periculoase: bunuri al c ăror consum are efect negativ asupra
sănătăŃii
– rolul altruismului
4. argumentele de genul echit ăŃii:
– distribu Ńia inegal ă a veniturilor
– nevoi de s ănătate mai mari la cei cu venituri mici
În fa Ńa acestui e șec al pie Ńei libere în sfera serviciilor de s ănătate se pune întrebarea
dac ă trebuie s ă intervenim pe aceast ă pia Ńă și cum anume. R ăspunsul este “Da”, iar aceast ă
interven Ńie se face prin reglement ările care stabilesc modul de func Ńionare a pie Ńei
serviciilor de s ănătate. Dac ă sistemul îngrijirilor de s ănătate este unul centralizat atunci
reglement ările nu sunt numeroase deoarece pia Ńa nu este liber ă, iar cererea și oferta de
îngrijiri de s ănătate sunt determinate central. Cu cât pia Ńa îngrijirilor de s ănătate este l ăsat ă
să evolueze mai mult spre o pia Ńă liber ă, cu atât ea este s ă fie mai reglementat ă pentru a nu
apare foarte puternic faptul c ă ea nu poate fi o pia Ńă perfect ă. Reglement ările care se fac
ac Ńioneaz ă fie în direc Ńia stimul ării func Ńion ării pie Ńei pentru a putea func Ńiona într-adev ăr
ca o pia Ńă liber ă perfect ă, fie în direc Ńia diminu ării efectelor negative ce rezult ă din faptul
că ea nu este o pia Ńă perfect ă.
Motivele principale ale interven Ńiei pe pia Ńa îngrijirilor de s ănătate sunt:
• pentru reducerea riscului datorit ă:
– necunoa șterii nevoilor reale și viitoare
– importan Ńei atribuit ă s ănătăŃii
– costului foarte mare al unor servicii de s ănătate
Solu Ńia: asigurarea privat ă sau public ă
• pentru a cre ște consumul anumitor îngrijiri de s ănătate:
– unele bunuri publice sau externalit ăŃi
– cererea privat ă vs. optimul social
Solu Ńia: subven Ńionarea unor servicii
• pentru cre șterea accesibilit ăŃii private la unele servicii de s ănătate:
– corela Ńia s ărăcie-boal ă
– nevoia de a cre ște accesul celor cu venituri mici
Solu Ńia: subven Ńionarea/transferul veniturilor
• pentru sc ăderea consumului de bunuri periculoase:
– sănătatea ca bun merituos
– problema externalit ăŃilor

451
Solu Ńia: promovarea s ănătăŃii; reglementarea publicit ăŃii; diferite taxe și
impozite
• pentru cre șterea competi Ńiei pe pia Ńă urm ărind:
– cre șterea eficien Ńei și a calit ăŃii
– cre șterea st ării de s ănătate pentru resursele date
Solu Ńia: încurajarea competi Ńiei; sisteme de plat ă cu stimulente; informare
mai bun ă a consumatorilor
• pentru restrângerea/controlul costurilor:
– rela Ńia de agen Ńie
– poten Ńialul de cre ștere a costurilor
– dificultatea stabilirii produselor de calitate
Solu Ńia: finan Ńarea cercet ării pentru metode cât mai cost-eficace; controlul
finan Ńă rii globale; încurajarea reglement ărilor profesionale/etice; negocierea
tarifelor; stimularea s ănătăŃii publice; rol mai activ al “cump ărătorilor”.
“Problema de baz ă este c ă pia Ńa nu poate fi eficient ă în schimburile care se
concentreaz ă pe termen scurt, între un num ăr mic de oameni care tranzac Ńioneaz ă, unde
informa Ńia atât asupra naturii bunului cât și asupra rezultatului a șteptat este necunoscut ă,
unde bunul este pu Ńin substutuibil între consumatori și unde sunt mari probleme poten Ńiale
legate de incertitudinea și complexitatea lu ării deciziei”. (Mcguire, Henderson & Mooney –
1992)

IV. Cump ărarea și contractarea serviciilor
1.Cump ărarea serviciilor
Așa cum s-a descris în subcapitolele anterioare în ma joritatea sistemelor de s ănătate
pacientul nu mai este cel care cump ără direct serviciile de care are nevoie. Cump ărarea
serviciilor se face de c ătre ter Ńul pl ătitor, folosind în acest scop resursele colectate d e la
contribuabili.
Aceast ă idee de “cump ărare a serviciilor de s ănătate” este oarecum nou ă, deoarece
ini Ńial sistemele care aveau la baz ă un ter Ń pl ătitor func Ńionau pe principiul pl ăŃii
furnizorilor în concordan Ńă cu serviciile acordate pacien Ńilor. Cu timpul s-a observat îns ă,
că datorit ă specificului rela Ńiei de agen Ńie și a cererii induse de ofert ă, nivelul serviciilor
cerute de pacien Ńi dep ăș ește posibilit ăŃile de finan Ńare. De aici a ap ărut ideea de
ra Ńionalizare a serviciilor care trebuie oferite pacie n Ńilor în func Ńie de nevoile de s ănătate
identificate la nivel popula Ńional.
Pân ă de curând, în majoritatea Ńă rilor, func Ńia de evaluare a nevoilor de s ănătate la
nivel popula Ńional și de cump ărare de servicii în leg ătur ă cu nevoile identificate era
integrat ă în organiza Ńii care erau în acela și timp și furnizoare de servicii de s ănătate.
Exemplul cel mai la îndemân ă este cel al Ńă rii noastre unde Ministerul S ănătăŃii și Direc Ńiile
Sanitare Jude Ńene (DSJ) aveau în acela și timp acest rol dublu: de a identifica nevoile
popula Ńiei și de a cump ăra servicii, dar și de a furniza servicii prin toate unit ăŃile sanitare
care le apar Ńin. Din aceast ă cauz ă func Ńia de cump ărare se face de cele mai multe ori având
în vedere nu atât nevoile popula Ńiei, ci ale furnizorilor de servicii de s ănătate.
Pentru a rezolva aceast ă situa Ńie, tendin Ńa actual ă de reorganizare a acestor institu Ńii
este aceea de separare a celor care cump ără servicii în numele popula Ńiei de cei care
furnizeaz ă serviciile. Acest proces poart ă denumirea de “separare a cump ărătorului de
furnizor” (purcheser-provider split).
În cadrul experimentului de reform ă a serviciilor primare din cele 8-12 jude Ńe, s-a
încercat realizarea acestui proces în sensul c ă noul cump ărător al îngrijirilor primare era
reprezentat de Compartimentul de Reform ă al DSJ, iar furnizorii de îngrijiri erau medicii
generali ști subordona Ńi Direc Ńiei Sanitare. În acest fel, teoretic, Compartimentu l de
Reform ă ar fi trebuit s ă fie cel care s ă identifice nevoile de îngrijiri primare ale popula Ńiei și
apoi s ă contracteze cu medicii servicii în concordan Ńă cu aceste nevoi, iar DSJ ar fi trebuit

452
să fie cea care s ă apere interesele furnizorilor de servicii (medicii generali ști) în cadrul
acestui proces. În practic ă îns ă este cam greu s ă intri într-un astfel de proces de negociere
atunci când Compartimentul de Reforma este subordon at înc ă directorului DSJ.
Pin aplicarea Legii 145/1997 a asigur ărilor sociale de s ănătate, Casele Jude Ńene de
Asigur ări de S ănătate sunt care cump ără servicii, iar cât timp spitalele vor apar Ńine de
Direc Ńiile de S ănătate Public ă, aceasta va fi principalul furnizor de servicii. Î n plus medicii
din asisten Ńa primar ă care devin practicieni independen Ńi contracteaz ă direct cu Casele de
Asigur ări serviciile acordate pacien Ńilor.
Ceea ce se întâmpl ă de cele mai multe ori în practic ă (nu numai la noi) este faptul c ă
ter Ńul pl ătitor se preocup ă predominant de modul de plat ă al furnizorilor și mai pu Ńin de
evaluarea nevoilor popula Ńiei. Chiar dac ă au puterea financiar ă, cump ărătorii sunt frecvent
domina Ńi de interesele profesioni știlor din interiorul organiza Ńiilor furnizoare de servicii,
sau merg pe metode de finan Ńare istorice f ără a face vreo evaluare a cost-eficacit ăŃii
serviciilor care sunt furnizate. Acesta este motivu l pentru care trebuie accentuat acest rol
“de gândire” în cadrul unor astfel de organiza Ńii de cump ărători de servicii de s ănătate.
Obiectivul general al cump ărătorilor este de a maximiza îmbun ătăŃirea st ării de
sănătate a popula Ńiei din aria lor, iar acest lucru se face prin eval uarea nevoilor și
cump ărarea de servicii eficace și cost-eficace. Alte obiective mai pot include cump ărarea de
servicii care s ă r ăspund ă unor criterii cum ar fi accesibilitatea, calitatea etc.
Rolurile și activit ăŃile principale ale unui cump ărător de servicii de s ănătate sunt:
• evaluarea nevoilor de servicii ale popula Ńiei
• identificarea strategiilor cost-eficace de solu Ńionare a acestor nevoi
• evaluarea serviciilor existente și a modului în care acestea pot r ăspunde
strategiilor identificate
• consultarea doctorilor/publicului/pacien Ńilor asupra valorilor sociale și a
priorit ăŃilor
• urm ărirea politicilor na Ńionale și locale
• definirea a ceea ce se dore ște a se cump ăra
• stabilirea unor contracte cu furnizorii, cu specifi carea cantit ăŃii, calit ăŃii și
costului serviciilor
• monitorizarea/evaluarea furnizorilor
• folosirea informa Ńiilor ob Ńinute pentru un nou ciclu de cump ărare/contractare.
Evaluarea nevoilor popula Ńiei nu este u șor de realizat mai ales în contextul unor
diferite defini Ńii ale nevoilor. Sunt descrise în literatur ă nevoi percepute, nevoi cerute, nevoi
normative și nevoi comparative. Un termen ideal este acela de nevoie obiective, care
reflect ă nevoia real ă de servicii de s ănătate a unui pacient.
Economi știi folosesc frecvent în evaluarea nevoilor termenu l de “capacitate de a
beneficia” care une ște conceptul de nevoie obiectiv ă cu cel de disponibilitate a unui
tratament eficace care s ă r ăspund ă acelei nevoi.
To Ńi ace ști termeni difer ă de priorit ăŃi, care sunt definite ca modul de în Ńelegere a
nevoilor de c ătre cei care fac politicile de s ănătate, nevoi filtrate printr-o sit ă a
considera Ńiilor politice.
În evaluarea nevoilor necesare procesului deciziona l al cump ărării, este necesar ă o
viziune asupra întregii comunit ăŃi (maximizarea îmbun ătăŃirilor st ării de s ănătate), ceea ce
uneori poate duce la conflicte de interese cu medic ii clinicieni care doresc s ă furnizeze
pacien Ńilor lor cele mai bune tratamente disponibile.
Argumentul în favoarea unui Ńel explicit de maximizare a îmbun ătăŃirilor st ării de
sănătate este acela c ă for Ńeaz ă politicienii, managerii și doctorii s ă precizeze clar care sunt
priorit ăŃile în domeniul s ănătăŃii. Cealalt ă solu Ńie este aceea a unor decizii bazate pe
principii mai pu Ńin explicite cum ar fi: preferin Ńele furnizorilor, rela Ńii între deciden Ńi, sau
“primul venit-primul servit”.
Pentru determinarea nevoilor sunt necesare trei tip uri de informa Ńii:
• epidemiologice (prevalen Ńa și inciden Ńa bolilor în popula Ńie). Chiar având
aceste date legate de structura și caracteristicile popula Ńiei nu putem stabili

453
imediat serviciile necesare știut fiind c ă majoritatea factorilor care stau la
baza s ănătăŃii sunt situa Ńi în afara sectorului sanitar. De aceea este import ant
să fie identificate acele probleme care pot fi rezolv ate efectiv de c ătre
sectorul sanitar, și apoi s ă se stabileasc ă priorităŃi în func Ńie de resursele
disponibile.
• medicale și economice – eficacitatea și cost-eficacitatea tratamentelor
disponibile.
• institu Ńionale – ce servicii exist ă pentru a r ăspunde acestor nevoi. Aceasta
implic ă nu numai existen Ńa serviciilor, dar și modul în care sunt utilizate și
dac ă au o calitate adecvat ă.
2. Contractarea serviciilor
Așa cum am ar ătat pasul urm ător în procesul cump ărării este acela al contract ării
serviciilor necesare cu diferi Ńii furnizori.
În acest context foarte important ă este pozi Ńia pe pia Ńă atât a cump ărătorului cât și a
furnizorului. De exemplu dac ă într-o anumit ă regiune nu exist ă decât un singur furnizor
(monopol al furnizorilor) va fi foarte greu de nego ciat și de ob Ńinut servicii care poate c ă nu
sunt pe placul furnizorilor, dar care sunt necesare popula Ńiei. În cazul prezen Ńei mai multor
furnizori, cump ărătorul trebuie s ă încurajeze rela Ńii pe termen lung cu ace știa și nu s ă
încerce doar o competi Ńie a pre Ńurilor între furnizori în detrimentul pacien Ńilor și a
intereselor publicului.
Exist ă situa Ńii când pe pia Ńă nu ac Ńioneaz ă doar un singur cump ărător ci mai mul Ńi
(medicii generali ști de Ńin ători de fonduri în Marea Britanie); riscul unei ast fel de situa Ńii
este acela c ă se pierde din vedere aspectul comunitar în favoare a unuia mai individual. O
solu Ńie în acest caz o reprezint ă gruparea acestor cump ărători pentru a-și coordona politicile
privind cump ărarea anumitor servicii.
În oricare situa Ńie în care exist ă o separare a cump ărătorilor de furnizori trebuie s ă
existe o form ă de în Ńelegere între ace știa privind tipul, volumul, calitatea și costul
îngrijirilor de s ănătate care vor fi furnizate. Aceste în Ńelegeri iau de obicei forma unor
contracte.
Indiferent de cine este cump ărătorul (autoritatea sanitar ă, casa de asigur ări, medicii
generali ști etc.) sau furnizorul, orice contract trebuie s ă con Ńin ă urm ătoarele aspecte:
• natura muncii furnizate
• volumul și calitatea muncii furnizate
• pre Ńul muncii furnizate și modul de plat ă (în avans, în etape sau retrospectiv)
• unele informa Ńii referitoare la procesul muncii (dac ă sunt relevante)
• modul de monitorizare a contractului și informa Ńiile care vor fi furnizate
• aspecte legale referitoare la nerespectarea contrac tului etc.
Detalii referitoare la tipurile de contracte au fos t prezentate în cadrul subcapitolului IV
– plata furnizorilor.
În practic ă alegerea tipului de contract este determinat ă de:
• mărimea cump ărătorului/furnizorului
• volumul contractului
• abilitatea de a prevede cât mai corect volumul de m unc ă
• modul în care furnizorii î și aleg pacien Ńii
Contractarea reprezint ă înc ă ceva nou pentru multe sisteme de s ănătate care abia au
trecut de la un sistem integrat al cump ărătorilor și furnizorilor la un sistem unde apare
desp ărŃirea între furnizori și cump ărători. De aceea, contractarea ca și proces evolueaz ă
odat ă cu cre șterea experien Ńei participan Ńilor. Pentru început îns ă este nevoie ca aceste
contracte s ă fie cât mai explicite referitor la natura, volumul și calitatea serviciilor și s ă
implice un cost rezonabil de monitorizare. Cu timpu l ele vor evolua spre acea balan Ńă în
care cump ărătorul dore ște servicii cât mai cost-eficace care s ă r ăspund ă nevoilor popula Ńiei,
iar furnizorul o planificare pe termen lung și o pia Ńă stabil ă pentru serviciile furnizate.

454
V.Evaluarea economic ă a îngrijirilor de s ănătate
Evaluarea economic ă a îngrijirilor de s ănătate reprezint ă o modalitate prin care se
încearc ă a se r ăspunde celor trei întreb ări fundamentale ale economiei sanitare: ce servicii
trebuie produse, în ce mod și pentru cine. În literatur ă evaluarea economic ă se mai
întâlne ște și sub denumirea de evaluare a eficien Ńei.
Primul pas în abordarea acestui subiect îl reprezin t ă definirea termenilor de eficacitate
și eficien Ńă .
Eficacitatea reprezint ă gradul în care o anumit ă activitate produce rezultatele care se
așteapt ă de la ea (indiferent de resursele folosite).
Eficien Ńa implic ă nu numai abordarea rezultatelor unei activit ăŃi ci și a resursele
utilizate; exist ă o eficien Ńă tehnic ă prin care se dore ște (ca urmare a unei activit ăŃi)
producerea unor rezultate a șteptate folosind cât mai pu Ńine resurse, și o eficien Ńă alocativ ă
în care resursele și rezultatele sunt folosite în modul cel mai bun cu putin Ńă astfel încât s ă
rezulte un maxim de bun ăstare.
Evaluarea îngrijirilor de s ănătate poate fi împ ărŃit ă deci în dou ă p ărŃi: în primul rând o
evaluare a eficacit ăŃii îngrijirilor respective (sau o evaluare a eficac it ăŃii clinice), apoi o
evaluare a eficien Ńei – ceea ce implic ă luarea în calcul atât a costurilor și a beneficiilor cât
și a altor tipuri de îngrijiri de s ănătate eficace.
Acest capitol abordeaz ă doar problema evalu ării eficien Ńei, dar nu trebuie uitat faptul
că oricare evaluare a eficien Ńei trebuie precedat ă de o evaluare a eficacit ăŃii.
Evaluarea economic ă este important ă deoarece încearc ă s ă dea r ăspunsul la întrebarea
cum s ă folosim resursele limitate în fa Ńa unor nevoi și dorin Ńe nelimitate. Ea este o
modalitate explicit ă care poate sta la baza aloc ării resurselor, proces care de cele mai multe
ori se desf ăș oar ă folosind metodele cunoscute gen: “a șa am f ăcut și ultima dat ă”, “simt eu
că este bine în acest mod” etc.
Evaluarea economic ă reprezint ă procesul prin care se compar ă dou ă sau mai multe
alternative din punctul de vedere al resurselor con sumate și al rezultatelor ob Ńinute.
Ea implic ă deci dou ă laturi indispensabile: pe de o parte analizarea a cel putin dou ă
alternative, și pe de alt ă parte analizarea simultan ă atât a costurilor cât și a rezultatelor
ob Ńinute.

Se examineaz ă atât costurile (resursele) cât
și rezultatele (efectele) alte rnativelor?
NU DA
se examineaz ă doar
rezultatele se examineaz ă
doar costurile
N
U evaluare par Ńial ă evaluare par Ńial ă

Se compar ă
dou ă sau mai
multe
alternative? 1A. Descrierea
rezultatelor 1B.
Descrierea
costurilor 2.
Descrierea
cost/rezultat
evaluare par Ńial ă
evaluare economic ă
complet ă
D
A 3A.
Evaluarea
eficacit ăŃii 3B.
Analiza
costului 4. Minimizarea
costurilor
Analiza cost-
eficacitate
Analiza cost-beneficiu
Analiza cost -utilitate

Tabelul 23.1. Caracteristicile distinctive ale evalu ărilor îngrijirilor de s ănătate

455
O privire sumar ă asupra diferitelor evalu ări ale îngrijirilor de s ănătate este prezentat ă
în tabelul urm ător (dup ă Michael F. Drummond – "Methods for economic evalua tion of
health care programmes").
Procesul care st ă la baza unei evalu ări economice este acela de a identifica mai
multe alternative și apoi de a studia pentru fiecare dintre ele ce res urse sunt necesare și care
sunt rezultatele ob Ńinute.
În tabelul urm ător sunt ar ătate principalele tipuri de costuri și consecin Ńe folosite în
realizarea evalu ărilor economice (dup ă Michael F. Drummond – "Methods for economic
evaluation of health care programmes").

COSTURI: CONSECIN łE:
I. Costuri organiza Ńionale și
opera Ńionale din sectorul sanitar I. Schimb ări ale s tării de s ănătate
(efecte fizice, psihice, sociale)
II. Costuri aferente pacien Ńilor și
familiilor lor:
• pl ăŃile din buzunar
• alte resurse folosite de pacient și
familie pentru tratament
• timpul de absen Ńă de la munc ă
• costurile psihice (durerea,
anxietatea etc.) II. Schimb ări în folosirea resurselor
(beneficii):
• pentru func Ńionarea serviciilor din
sectorul sanitar:
1. aferente afec Ńiunii originale
2. aferente altor afec Ńiuni
• pentru pacient și familia sa:
3. economii sau mai mult timp liber
4. economisire a tim pului de absen Ńă
de la munc ă
III. Costuri aferente externalit ăŃilor
III. Schimb ări în calitatea vie Ńii pacientului
și a familiei sale (utilitatea)

Tabelul 23.2. Tipuri de costuri și consecin Ńe folosite în evaluarea economic ă

Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele ob Ńinute pot fi exprimate
prin: efecte asupra st ării de s ănătate, utilit ăŃi asociate fiec ărei st ări de s ănătate sau beneficii
economice asociate fiec ărei st ări de s ănătate.
În momentul realiz ării unei evalu ări economice trebuie s ă încerc ăm s ă determin ăm
toate resursele necesare, precum și toate efectele rezultate.
Nivelul resurselor utilizate se exprim ă prin costurile implicate, costuri care sunt de mai
multe tipuri. De altfel chiar și consecin Ńele interven Ńiei pot fi grupate în mai multe tipuri.
1. Determinarea costurilor
Costurile pot fi abordate din mai multe perspective ; astfel în contabilitate ele apar sub
aspectul unor bani ce reflect ă ceea ce se pl ăte ște real, dar într-o evaluare economic ă vorbim
despre costul oportunit ăŃii.
Costul oportunit ăŃii unei resurse reprezint ă beneficiile care ar fi putut fi generate prin
folosirea resursei în cea mai bun ă alternativ ă posibil ă (adic ă ce oportunitate am ratat
folosind resursa respectiv ă în modul în care am decis s ă o folosim).
O prim ă clasificare a costurilor este aceea de costuri dir ecte și indirecte.
Costurile directe sunt acele costuri determinate efectiv de furnizare a unui serviciu de
sănătate. Costurile organiza Ńionale sunt o parte a costurilor directe. Ele repre zintă totalitatea
costurilor (din sectorul sanitar) implicate pentru realizarea activit ăŃii care este supus ă
evalu ării economice. Tot din costurile directe mai fac pa rte și pl ăŃile directe f ăcute de
pacien Ńi, precum și alte resurse folosite de pacient și familie pentru tratament.
Costurile indirecte sunt costurile care nu sunt date de furnizarea efe ctiv ă a serviciului
respectiv, dar se asociaz ă cu acest fapt. În categoria costurilor indirecte i ntr ă costurile
datorate absen Ńei de la munc ă și costurile psihice.

456
Pentru a putea determina costurile necesare desf ăș ur ării fiec ărei activit ăŃi este necesar
să identific ăm ini Ńial costurile totale ale furnizorului respectiv. Ap oi aloc ăm aceste costuri
pentru fiecare activitate desf ăș urat ă la nivelul firmei respective.
Costul total – CT – al unei firme reprezint ă costul necesar realiz ării produc Ńiei (la un
nivel dat).
Costul total este format din mai multe costuri: cos turi fixe, costuri semi-variabile și
costuri variabile.
Costurile fixe – CF – sunt acele costuri ce r ămân independente fa Ńă de nivelul
produc Ńiei. Ele pot varia în timp, dar nu sunt dependente de produc Ńie (de exemplu
închirierea unui spa Ńiu necesar desf ăș ur ării activit ăŃii).
Costurile variabile – CV – sunt acele costuri dependente în func Ńie de nivelul
produc Ńiei, ele variind odat ă cu fiecare nou produs (de exemplu costul materiilo r prime).
Costurile semi-variabile – CSV – sunt acele costuri ce variaz ă numai la realizarea
anumitor nivele de produc Ńie (de exemplu costul necesar angaj ării unor noi salaria Ńi). Se
observ ă c ă de fapt costurile semi-variabile sunt un caz parti cular de costuri variabile.
Foarte importante sunt defini Ńiile a înc ă dou ă tipuri de costuri cu care ne vom mai
întâlni în continuare: costul mediu și costul marginal.
Costul mediu reprezint ă costul producerii unei unit ăŃi dintr-un bun (sau dintr-un
serviciu) și se ob Ńine prin împ ărŃirea costurilor totale la num ărul de unit ăŃi produse.
Costul marginal este costul suplimentar necesar produc Ńiei unei noi unit ăŃi dintr-un
produs (cu cât cresc costurile totale dac ă nivelul produc Ńiei cre ște cu o unitate).
Asem ănător cu costul marginal se define ște și costul incremental care este costul
necesar varia Ńiei produc Ńiei între dou ă nivele date, raportat la varia Ńia num ărului de bunuri
produse.
Este interesant de observat c ă în timp ce costul mediu include atât elemente ale
costurilor fixe cât și variabile, costul marginal include numai acele el emente de cost care
apar în urma cre șterii produc Ńiei (costurile variabile).
Foarte important ă într-o evaluare economic ă este luarea în considera Ńie a preferin Ńei de
timp, adic ă a faptului c ă societatea prefer ă s ă aib ă bani și s ă-i cheltuiasc ă acum mai degrab ă
decât în viitor. Din aceast ă cauz ă, chiar în absen Ńa infla Ńiei un leu este mai valoros acum
decât peste un an.
Acesta este motivul pentru care în momentul realiz ării unei evalu ări economice
costurile și beneficiile care apar în viitor trebuie reprezent ate la valoarea lor prezent ă. Acest
proces poart ă denumirea de proces de actualizare a costurilor ia r mijlocul prin care se
realizeaz ă este rata de actualizare .
Daca a șa cum am amintit în toate evalu ările economice resursele se exprim ă prin
costurile implicate, ceea ce desparte diferitele ti puri de evalu ări economice este modul de a
exprima și de a m ăsura consecin Ńele interven Ńiilor analizate.
Astfel, în practic ă se folosesc patru tipuri de evalu ări economice:
• minimizarea costurilor
• analiza cost-eficacitate
• analiza cost-utilitate
• analiza cost-beneficiu
Analiza de minimizare a costurilor
Aceast ă evaluare economic ă este cel mai simplu tip de evaluare economic ă și
presupune c ă rezultatele interven Ńiilor sunt identice. În aceast ă situa Ńie deoarece avem
acelea și consecin Ńe se identific ă și se analizeaz ă doar costurile implicate de fiecare dintre
alternative.
Deosebirea dintre o analiz ă a costurilor și o evaluare de minimizare a costurilor este
aceea c ă în cea de-a doua situa Ńie trebuie puse în eviden Ńă toate consecin Ńele și ar ătat c ă
diferen Ńele dintre rezultatele alternativelor sunt inexiste nte sau f ără importan Ńă .
Un exemplu de astfel de analiz ă o reprezint ă evaluarea și compararea costurilor pentru
chirurgia de o zi în cazul herniilor, fa Ńă de metoda clasic ă ce implic ă internarea pacientului
în spital.

457
Analiza cost-eficacitate
Analiza cost-eficacitate permite compararea mai mul tor alternative care ating acelea și
obiective, dar într-o m ăsur ă diferit ă. Condi Ńia esen Ńial ă pentru realizarea unei astfel de
evalu ări este ca beneficiile s ă se exprime în aceea și unitate de m ăsur ă.
În analiza cost-eficacitate consecin Ńele se exprim ă în unit ăŃi "naturale", cel mai
frecvent în ani de via Ńă câ știga Ńi sau decese evitate. Este o analiz ă economic ă deplin ă
deoarece evalueaz ă atât costurile cât și consecin Ńele alternativelor și poate compara
interven Ńii care nu au acelea și rezultate, dar care au consecin Ńe ce se pot exprima prin
aceia și unitate de m ăsur ă.
Astfel într-o analiz ă cost-eficacitate putem compara consecin Ńele transplantului renal
cu cele ale dializei spitalice ști, consecin Ńe exprimate prin num ărul de ani de via Ńă
prelungit ă. Putem îns ă s ă compar ăm chiar și un program de prevenire a deceselor prin
accidente de biciclet ă folosind casca de protec Ńie cu un program de chirurgie cardiac ă, cu
condi Ńia ca s ă evalu ăm num ărul de ani de via Ńă câ știga Ńi în urma fiec ăruia dintre aceste
programe.
Analiza cost-eficacitate ia în considerare numai un aspect al îmbun ătăŃirii st ării de
sănătate (prelungirea vie Ńii sau evitarea decesului), dar nu Ńine cont de cel ălalt aspect al
îmbun ătăŃirii st ării de s ănătate și anume calitatea vie Ńii.
Analiza cost-utilitate
În aceast ă analiz ă consecin Ńele interven Ńiilor sunt m ăsurate prin utilitatea generat ă de
fiecare dintre ele. Utilitatea se refer ă la valoarea care se acord ă unei st ări specifice de
sănătate și poate fi m ăsurat ă prin preferin Ńele indivizilor sau societ ăŃii pentru fiecare stare
particular ă de s ănătate.
Aceast ă tehnic ă de evaluare economic ă are marele avantaj c ă încearc ă s ă evalueze
consecin Ńele alternativelor și din punctul de vedere al calit ăŃii vie Ńii post-interven Ńie.
Consecin Ńele sunt valorizate prin unit ăŃi naturale care încearc ă s ă reflecte utilitatea
asociat ă fiec ărei st ări de s ănătate. Punctul comun al acestor unit ăŃi de m ăsur ă este acela al
combin ării prelungirii vie Ńii cu calitatea vie Ńii asociat ă acestor ani. Cele mai frecvent
folosite unit ăŃi de m ăsur ă sunt: anii de via Ńă ajusta Ńi în func Ńie de calitatea vie Ńii (Quality
Adjusted Life Years – QALY), ani de via Ńă s ănăto și (Years of Healthy Life -YHL) sau ani
de via Ńă ajusta Ńi în func Ńie de disabilit ăŃile prezente (Disability Adjusted Life Years –
DALY).
În cazul analizei cost-utilitate pentru fiecare din tre st ările de s ănătate consecutive
interven Ńiilor se atribuie un anumit num ăr de QALY de exemplu. Marele neajuns al acestei
metode este acela al identific ării pentru fiecare stare specific ă de s ănătate a num ărului de
QALY.
De exemplu consecutiv unui transplant renal, s ă presupunem c ă pacientul mai poate
tr ăi 10 ani, ceea ce reprezint ă anii de via Ńă câ știga Ńi. Apoi trebuie s ă evalu ăm calitatea vie Ńii
pentru ace ști ani de via Ńă câ știga Ńi (deoarece de exemplu calitatea vie Ńii nu este aceia și dac ă
ești s ănătos sau dac ă iei toat ă via Ńa medica Ńie imunosupresoare). S ă zicem c ă într-o astfel
de situa Ńie calitatea vie Ńii este 50% din calitatea vie Ńii unui om s ănătos de aceia și vârst ă.
Rezult ă un beneficiu post-transplant renal de 5 QALY (10*0 ,5=5).
Dificultatea atribuirii unui num ăr de QALY fiec ărei st ări specifice de s ănătate deriv ă
din dificultatea evalu ării calit ăŃii vie Ńii pentru fiecare stare specific ă de s ănătate. Pentru a
atribui fiec ărei st ări de s ănătate o anumit ă calitate a vie Ńii se folosesc mai multe tehnici de
determinare. Cele mai cunoscute metode prin care se încearc ă evaluarea calit ăŃii vie Ńii
pentru fiecare stare specific ă de s ănătate sunt:
• măsurarea pe o scal ă a raporturilor
• loteria standard ("standard gamble")
• schimbul temporal ("time trade-off")
În finalul analizei cost-utilitate se compar ă pentru fiecare dintre alternative costul per
QALY sau invers câ Ńi QALY se ob Ńin pentru fiecare unitate monetar ă folosit ă.

458
Analiza cost-beneficiu
În acest tip de analiz ă atât costurile cât și beneficiile sunt exprimate în termeni
monetari. Este o analiz ă destul de rar întâlnit ă datorit ă dificult ăŃii de apreciere consecin Ńelor
în termeni monetari.
Avantajul metodei const ă în faptul c ă pot fi comparate orice interven Ńii, indiferent de
tipul rezultatelor. Marele dezavantaj al metodei es te acela al aprecierii în termeni monetari
a consecin Ńelor.
Dup ă identificarea costurilor și a beneficiilor rezultatele evalu ării se pot exprima
printr-un raport cost/beneficii sau o diferen Ńă beneficii minus costuri.
Aceast ă metod ă de evaluare economic ă poate fi folosit ă și pentru compara Ńii cu
alternativa "nu facem nimic", care uneori poate fi mai bun ă decât o interven Ńie pentru care
costurile sunt mai mari decât beneficiile.
În tabelul urm ător se pot observa modalit ăŃile de m ăsurare a costurilor și a
consecin Ńelor în momentul realiz ării unei evalu ări economice (dup ă Michael F. Drummond
– "Methods for economic evaluation of health care p rogrammes").

Tipul
evalu ării Măsurarea
costurilor Tipul consecin Ńelor Măsurarea
consecin Ńelor
Minimizarea
costurilor Bani Identice în toate aspectele
relevante Nu
Cost –
eficacitate Bani Implic ă un singur efect comun
ambelor alternative, dar realizat în
grade diferite Unit ăŃi natural e
(ani de via Ńă
câ știga Ńi etc)
Cost –
beneficiu Bani Implic ă unul sau mai multe
aspecte, nu neap ărat comune
ambelor alternative; efectele
comune se pot realiza în grade
diferite Bani
Cost -utilitate Bani Implic ă unul sau mai multe
aspecte, nu neap ărat comune
ambelor alternative; efectele se
pot realiza în grade diferite "Zile s ănătoase"
sau "ani de via Ńă
câ știga Ńi ajusta Ńi în
func Ńie de calitatea
vie Ńii – QALY"

Tabelul 23.3. Măsurarea costurilor și a consecin Ńelor în diferitele tipuri de evaluare economic ă

Întreb ările care trebuie avute mereu în vedere în momentul analiz ării unei evalu ări
economice sunt urm ătoarele (dup ă Michael F. Drummond – "Methods for economic
evaluation of health care programmes"):
1. Care a fost contextul evalu ării economice? (întrebarea la care trebuie r ăspuns s-a
pus într-o form ă la care s ă se poat ă r ăspunde?)
2. S-a f ăcut o descriere cuprinz ătoare a alternativelor?
3. S-a stabilit anterior eficacitatea alternativelor?
4. S-au identificat toate costurile și consecin Ńele alternativelor?
5. Unit ăŃile de m ăsur ă pentru m ăsurarea consecin Ńelor sunt cele mai potrivite?
6. Sunt credibile valorile atribuite costurilor și consecin Ńelor?
7. S-a f ăcut ajustarea temporal ă a valorii costurilor și a consecin Ńelor?
8. S-a f ăcut o analiz ă incremental ă a costurilor și consecin Ńelor alternativelor?
9. S-a f ăcut o analiz ă a sensibilit ăŃii?
10. Include prezentarea și discutarea rezultatelor toate problemele cu care se poate
întâlni utilizatorul?

459
Clasificarea tipurilor de analize pentru evaluarea economic ă are mai mult un scop
didactic. În practic ă de cele mai multe ori realizatorul analizei nu poa te previziona exact ce
form ă final ă va lua analiza deoarece poate c ă nu știe care vor fi rezultatele finale ale
interven Ńiilor.
În plus analizele de minimizare a costurilor și cost-eficacitate presupun c ă interven Ńiile
analizate merit ă s ă fie f ăcute și trebuie s ă vedem doar pe care s ă o alegem. Ele sunt folosite
deci în situa Ńii în care vrem s ă evalu ăm eficien Ńa tehnic ă.
Analizele cost-utilitate și cost-beneficiu pot compara alternative cu conseci n Ńe total
diferite și chiar cu alternativa "nu facem nimic", și de aceea ele sunt utile în momentul în
care dorim s ă facem o evaluare a eficien Ńei alocative.
În final trebuie spus c ă evaluarea economic ă este doar un instrument tehnic ce poate
sta la baza lu ării deciziilor și c ă ea nu poate înlocui logica, responsabilitatea sau riscul ce se
asociaz ă cu procesul de luare a deciziilor.

460
Bibliografie

/square4 Abel-Smith, B., Mossialos. E. Cost containment and health care reform: a study
of the EU , Buckingham: Open University Press, 1994
/square4 Adler, N. – Comportement organisationnel , Les Editions Reynald Goulet Inc.,
1994
/square4 Andersen TF, Mooney, G. The challenge of medical practice variations .
Basingtoke: Macmillan, 1990.
/square4 Antoniu, N.; Neagoe I. și al Ńii – Finan Ńele întreprinderilor , Bucure ști, 1993
/square4 Appleby, J. – Financing Health Care in the 1990's , Buckingham: Open University
Press, 1992
/square4 Argenti, J. – Aide mémoire des techniques de gestion , Paris, Editions Eyrolles,
1971
/square4 Barr, N. – The Economics of the Welfare State , Stanford University Press,
Stanford, California, 1993
/square4 Bazerman, M. H.; Neale, M. A.– Negotiating Rationaly , Free Press, 1992
/square4 Birch, S.; Goldsmith, L.; Makela, M. – Paying the Piper and Calling the Tune:
Principles on Prospects for Reforming Physician Pay ment in Canada , McMaster
University, Centre for Health Economics and Policy Analysis, Working Paper
9416, 1994
/square4 Bistriceanu, Gh.; Adochi Ńei, M. N.; Negrea, E. – Finan Ńele agen Ńilor economici ,
Ed. Didactic ă și Pedagogic ă, R.A., Bucure ști, 1995
/square4 Boadway, R.W.; Bruce, N.– Welfare Economics , Oxford, Basil Blackwell Ltd.,
1984.
/square4 Bochensky, J.M. – Ce este autoritatea , Ed. Humanitas, Bucure ști, 1992
/square4 Bownan, C.; Asch, D. – Strategic Management , Prentice Hall, 1987
/square4 Bremond, J.; Geledon, A. – Dic Ńionar economic și social , Ed. Expert, 1995
/square4 Byrum, B. – A Primer on Social Styles , The 1986 Annual: Developing Human
Resources, 1986
/square4 BZT784 – Management competitiv . Resurse: Comunicarea , The Open University,
Centrul pentru Educa Ńie la Distan Ńă CODECS – tip ărit cu sprijinul Funda Ńiei
SOROS pentru o Societate Deschis ă, România, Bucure ști, 1994
/square4 Bacharach, P si Baratz, M.S. Power and Poverty , Oxford University Press, 1970
/square4 Balicki, M and Sabbat, J (1994) The state's responsibility for health care in
Poland . Antidotum Supplement, No. 1, pp.81-88
/square4 Barret, C. and Hill, D. (1987), An implementation model for health services
reform , Social Science and Medicine, vol.24, no.10, 821-3 2
/square4 Barrett, S. si Fudge, C.(ed)(1981) Policy and Actio n, Methuen
/square4 Baumol, W.J. – Economic Theory and Operations Analysis , Englewood Cliffs,
N.J., Prentice Hall, 1977
/square4 Berciu, I., Vl ădescu, C. Legisla Ńie și Reform ă Sanitar ă, Ed. Cosal, Bucure ști, 1999
/square4 Berman, P. (1978) The study of macro- and micro – implementation , Public Policy,
26, 157-1984
/square4 Bernard, Y.; Colli, J.C. – Vocabular economic și financiar cu indice de termeni în
patru limbi , Ed. Humanitas, 1994
/square4 Biji, E.; Korka, M. și al Ńii – Statistic ă teoretic ă și economic ă, Ed. Didactic ă și
Pedagogic ă, Bucure ști, 1991
/square4 Blum, H.L., Planning for Health: Development and Application of Social Change
Theory , Human Science Press, New York, 1974

461
/square4 Bowling A, Jacobson B, Southgate L. Explorations in consultation of the public
and health professionals on priority setting in an inner London district . Social
Science and Medicine 1993,37:7:851-7.
/square4 Cole, G.A. – Personnel management – Theory and practice , DP Publications Ltd.,
London, 3 rd edition, 1993
/square4 Collerette, P. – Pouvoir, leadership et autorité dans les organisati ons , Presses de
l'Université du Québec, 1991
/square4 Drummond, F.; Maynard, A. – Purchasing and providing cost-effective health
care, Churchill Livingstone, 1993
/square4 Cammack, P, PooI, D and Tordoff, W. Third Word Politics. A Comparative
Introduction . 2nd edition, Macmillan, 1993.
/square4 Carr-Hill RA. Allocating resources to health care: is the QUALY a technical
solution to a potential problem? International Journal of Health Services 1991;
21:2:351-63.
/square4 Cederlof, C. – Budget Allocation in Zambia , [Memorandum of 960812], 1996
/square4 Child, J. (1984) Organization. A Guide to Problems and Practice . 2nd edition.
Harper and Row, London.
/square4 Cochrane AL. Effectivness and efficiency: random reflections on health services.
London: Nuffield Provincial Hospital Trust, 1972.
/square4 Culyer, A.J. – Economics , Oxford, Basil Blackwell Ltd., 1985
/square4 Culyer, A.J. – The Normative Economics of Health Care Finance and Provision ,
Oxford Review of Economic Policy, Vol. 5(l):3458, 1 989
/square4 Cunningham, G.,(1963) Policy and Practice, Public A dministration, 41, 229-38
/square4 Cusworth, J.W. and Franks, T.R. (1993). Managing P rojects in Developing
Countries. Longman Scientific and Technical.
/square4 Dalley G. Decentralization: a new way of organizin g community health services.
Hospital and Health Services Review, 83, 1987: 72-7 8.
/square4 Dimond B. Decisions, decisions . Health Service Journal 1993; 28 January 26-7.
/square4 Dobrot ă, N.; Angelescu, C.; Co șea, M. și al Ńii – Economie politic ă, Ed.
Economic ă, 1995
/square4 Donaldson, C. – Economics of Health Care Financing. The Visible H and ,
Macmillan Press Ltd., 1993
/square4 Donaldson, C., and Gerard, H., Economics of Health Care Financing: The Visible
Hand , Macmillan,1992
/square4 Drummond M, Torrance G, Mason J. Cost-effectivness league tables: more harm
than good? Social Science and Medicine 1993; 37:1:33-40.
/square4 Drummond, F.; Stoddart, Greg L.; Torrance, George W . – Methods for the
economic evaluation of health care programmes, Oxford University Press, 1990
/square4 Dworkin R. Will Clinton's plan be fair? New York Review of Books 1994; 13
Jan.: 20-25.
/square4 Drummond, M. F. – Principles of economic appraisal in health care, Oxford
University Press, 1989
/square4 Enachescu, D. si Vladescu, C. (coord.) Strategia Nationala de Sanatate Publica ,
Ministerul Sanatatii, Ed. Herris, Bucuresti, 2004.
/square4 European Commission (1997) Advisory Committee on Me dical Training: Fourth
Report and Recommendations on the Conditions for Sp ecialist Training
XV/E/8306/4/96 final. Brussels: Internal Market DG.

462
/square4 European Commission (1996) Advisory Committee on Me dical Training: Report
and Recommendations on the Review of Specific Train ing in General Medical
Practice XV/E/8443/1/95. Brussels: Internal Market DG.
/square4 European Commission (1998) Advisory Committee on Tr aining in Nursing:
Report and Recommendations on the competencies requ ired to take up the
profession of nurse responsible for general care in the European Union
XV/E/8481/4/97. Brussels: Internal Market DG.
/square4 European Commission (1992) Council Directive 92/51/ EEC of 18 June 1992 on a
second general system for the recognition of profes sional education and training to
supplement Directive 89/48/EEC, http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/
en_register_0610.html accessed 11 Dec. 2003.
/square4 European Commission (2001) European Commission staf f working paper on the
future regime for professional recognition, MARKT/D /8131/3/2001. Brussels:
Internal Market DG.
/square4 European Commission (2001a) Information Note: The F ree Movement of Workers
in the Context of Enlargement 6 March 2001. Brussel s: European Commission.
/square4 European Commission (2002) Proposal for a Directive of the European Parliament
and of the Council on the recognition of professio nal qualifications. COM (2002)
119 final. Brussels: Internal Market DG.
/square4 European Network of Nursing Organisations (ENNO) (2 000) Recommendations
for a European Framework for Specialist Nursing Edu cation. Paris: ENNO.
/square4 European Union (1975a) 75/364/EEC: Council Decision of 16 June 1975 setting
up an Advisory Committee on Medical Training, http: //www.europa.eu.int/eur-
lex/en/lif/dat/1975/en_375D0364.html accessed 11 De c. 2003.
/square4 European Union (1975c) 75/365/EEC: Council Decision of 16 June 1975 setting
up a Committee of Senior Officials on Public Health ,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/dat/1975/en _ 375D0365.html accessed 3
Dec.2003.
/square4 European Union (1975b) 75/367/EEC: Council Recommen dation of 16 June 1975
on the clinical training of doctors, http://www.europa.eu.int/eurlex
/en/lif/dat/1975/en_375H0367.html accesses 11Dec.2003.
/square4 European Union (1997) Consolidated version of the T reaty establishing the
European Community, http://www.europa.eu.int/eurlex/en/treaties/dat/ec_ cons_
treaty_en.pdf accessed 11Dec.2003.
/square4 European Union (1977) Council Directive 77/452/EEC of 27 June 1977
concerning the mutual recognition of diplomas, cert ificates and other evidence of
the formal qualifications of nurses responsible for general care, including
measures to facilitate the effective exercise of th is right of establishment and
freedom to provide services and Council Directive 7 7/453/EEC of 27 June 1977
concerning the coordination of provisions laid down by Law, Regulation or
Administrative Action in respect of the Health poli cy and European Union
enlargement activities of nurses responsible for ge neral
care,http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en _register_062050.html accessed
11Dec.2003.

463
/square4 European Union (1978) Council Directive 78/686/EEC of 25 July 1978
concerning the mutual recognition of diplomas, cert ificates and other evidence of
the formal qualifications of practitioners of denti stry, including measures to
facilitate the effective exercise of the right of e stablishment and freedom to
provide services and Council Directive 78/687/EEC o f 25 July 1978 concerning
the coordination of provisions laid down by Law, Re gulation or Administrative
Action in respect of the activities of dental pract itioners,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en_regi ster_062050.html accessed
11Dec.2003.
/square4 European Union (1980) Council Directive 80/154/EEC of 21 January 1980
concerning the mutual recognition of diplomas, cert ificates and other evidence of
formal qualifications in midwifery and including me asures to facilitate the
effective exercise of the right of establishment an d freedom to provide services
and Council Directive 80/155/EEC of 21 January 1980 concerning the
coordination of provisions laid down by Law, Regula tion or Administrative
Action relating to the taking up and pursuit of the activities of midwives,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en_regi ster_062050.html accessed
11Dec.2003.
/square4 European Union (1985) Council Directive 85/432/EEC of 16 September 1985
concerning the coordination of provisions laid down by Law, Regulation or
Administrative Action in respect of certain activit ies in the field of pharmacy and
Council Directive 85/433/EEC of 16 September 1985 c oncerning the mutual
recognition of diplomas, certificates and other evi dence of formal qualifications in
pharmacy, including measures to facilitate the effe ctive exercise of the right of
establishment relating to certain activities in the field of pharmacy,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/reg/en_regi ster_062050.html accessed
11Dec.2003.
/square4 European Union (1989) Council Directive 89/48/EEC o f 21 December 1988 on a
general system for the recognition of higher-educat ion diplomas awarded on
completion of professional education and training o f at least three years’ duration,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/dat/1989/en _389L0048.html accessed
11Dec.2003
/square4 European Union (1993) Council Directive 93/16/EEC o f 5 April 1993 to facilitate
the free movement of doctors and the mutual recogni tion of their diplomas,
certificates and other evidence of formal qualifica tions.,
http://www.europa.eu.int/eur-lex/ en/lif/reg/en_reg ister _062050.html ,
11Dec.2003
/square4 European Union (2001) Directive 2001/19/EC of the E uropean Parliament and of
the Council of 14 May 2001 amending Council Directi ves 89/48/EEC and
92/51/EEC on the general system for the recognition of professional qualifications
and Council Directives 77/452/EEC, 77/453/EEC, 78/6 86/EEC, 78/687/EEC,
78/1026/EEC, 78/1027/EEC, 80/154/EEC, 80/155/EEC, 8 5/384/EEC,
85/432/EEC, 85/433/EEC and 93/16/EEC concerning the professions of nurse
responsible for general care, dental practitioner, veterinary surgeon, midwife,
architect, pharmacist and doctor (Text with EEA rel evance),
http://www.europa.eu.int/eur-lex/en/lif/dat/2001/en _301L0019.html, accessed
11Dec.2003.

464
/square4 Easton,D.(1965a) A System Analysis of Political Life , Wiley.
/square4 Easton,D.(1965b). A Framework for Political Analysis , Prentice-Hall.
/square4 Ellencweig A.Y., (1992 ) Analysing Health Systems , Oxford University Press
/square4 Ensor, T.; Witter, S. – Health economics for former communist countries in
transition, note de curs, York, 1997
/square4 Enthoven, A., (1986) " Managed Competition in Health Care and the Unfinish ed
Agenda" , Health Care Financing Review, Annual Supplement, 105-119
/square4 Frenk, J. (1993) The new public health. Annual Review of Public Health, 14, 469-
490 The challenges of the free movement of health p rofessionals , OECD (1999)
Practising Physicians – Density/1000 population . Paris: OECD.
/square4 UEMS (2001) Basel Declaration: UEMS Policy on Conti nuing Professional
Development, http://www.uems.be/d-0120-e.htm access ed 2003.
/square4 Frenk, J (1994) Dimensions of health system reform , Health Policy, 27, pp.l9-37
/square4 Frenk, J (1995) The power of ideas and the ideas of power challenge s to ENHR
from health system reform , Research into Action, 2, pp.l-4
/square4 Fisher, R.; William, U. – Getting to Yes, Penguin Books, 1992
/square4 Galinowska S, Tymowska K, and Polans and Johnson N( ed.) Private Markets in
Health and Welfare, Cap. 7, Berg: Oxford and Providence, USA, 1995.
/square4 Gerard K, Mooney G. QUALY league tables: handle wit h care. Health Economics
1993; 2:59-64.
/square4 Goldacre MJ, Lee A, Don B. Waiting list statistics:relation between admissions
from waiting lists and lenght of waiting list . British Medical Journal 1987;
295:1105-8.
/square4 Green, A. Planning in Developing Countries (1999), MacMillan Press Ltd,
London.
/square4 Graham, H.T.; Bennet, R. – Human resources management , Pitman Publishing,
London, 7 th edition, 1992
/square4 Guenka Petrova, D. Lupuleasa, Carmen Zaman, Monitorizarea sectorului
farmaceutic si a politicii nationale a medicamentul ui in Romania . CREDES,
NICARE, PHARE, 2000.
/square4 R. Saltman, J. Figueras, C. Sakellarides, Critical Challenges for Health Care
Reform in Europe , WHO 1998
/square4 Hall, P., Land, H. Parker, R, and Webb, A (1975) Ch ange, Choice and Conflict in
Social Policy. Heinemann, London
/square4 Ham, C și Hill, M, (1992) Health Policy in Britain , MacMillan Press Ltd, London
/square4 Harrison S, Hunter DJ. Rationing health care. Londo n: Institute for Public Policy
Research, 1994.
/square4 Harrison S. A policy agenda for health care rationing , British Medical Bulletin,
1995, Vol.51, No.4.
/square4 Health Service Journal. Managers ponder the shape of things to come . 17 June
1993, 12-16.
/square4 Heginbotham C. Rationing . British Medical Journal 1992;304:496-9
/square4 Hogwood, B W and Gunn, L A (1984) Policy Analysis for the Real World . Oxford
University Press, Oxford
/square4 Hsiao, W.C. – Abnormal Economics in the Health Sector, Health Policy, Vol. 32:
125139, 1995
/square4 Hurley, J. – Welfarism, Extrawelfarism and Evaluative Economic A nalysis in the
Health Sector, in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Hea lth. Health Care

465
and Health Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and
Sons, 1998
/square4 Handy, C.B. – Understanding Organizations , 3 rd edition, Penguin, 1985
/square4 Harries, S. – A Manager's Handbook , Chapman & Hall, 1993
/square4 Herzberg, F. – The Motivation to Work , Transaction Pub, 1993
/square4 Health care in Transition, country profile, Romania . WHO, 1996
/square4 Iglehart, J.K., (1992) " Health Policy Report: The American Health Care Syst em ".
The New England Journal of Medicine, sept.3, vol.32 7, no.10: 742-748
/square4 Immergut, E.M. (1992 ) Health Politics. Interests and Institutions in We stern
Europe , Cambridge Univerity Press
/square4 Juran, J. M. – Juran's Quality Handbook, 5th edition , McGraw-Hill, 1999
/square4 Jordan, A.G. și Richardson, J.J-(1987), British Politics and the Policy Process,
Unwin Hyman
/square4 Jowell R, Witherspoon S, Brook L. British social attitudes: special international
report. Aldershot: Gower, 1991.
/square4 Kalimo, E (1979) Health Service Needs. In measurement of levels of H ealth (ed.
W.W.Holland), OMS, Copenhagen.
/square4 Kingdon, J (1984) Agendas, Alternatives and Public Policies. Little Brown & co.,
Boston
/square4 Klein RE. Dimension of rationing: WHO should do what? British Medical Journal
1993; 307:309-11.
/square4 Klein RE. The case for elitism: public opinion and public pol icy . Political
Quarterly 1974; 45:4;406-417.
/square4 Krasnik, A.; Groenewegen, P.; Pedersen, P.; Scholle n, P.; Mooney, G.; Gottschau,
H.; Flierman, M.; Darmsgaaix, L. 1990. – Changing Remuneration Systems:
Effects on Activity in General Practice, British Medical Journal, Vol. 300:
16981701.
/square4 Keeney, R. L. – Value Focused Thinking, Cambridge, Mass., Harvard University
Press, 1992
/square4 Keeney, R. L.; Raiffa, Howard – Negotiation Analysis, Cambridge, Mass.,
Harvard University Press, 1994
/square4 Koontz, H.; Weihrich, H. – Management , London, McGraw-Hill, 9 th edition, 1988
/square4 Labonte, R. – Health Care Spending as a Risk to Health, Canadian Journal of
Public Health, Vol. 81: 251252, 1990
/square4 Lane, J-E(1993) The Public Sector. Concepts, models and approaches , Sage,
London
/square4 Longest, B.B., (1990), Interorganizational linkages in the health sector , Health
Care Management Review, vol.15, no.1: 17-28
/square4 Longest, B.B., (1990), Interorganizational linkages in the health sector , Health
Care Management Review, vol.15, no.1: 17-28
/square4 Lavis, J.N.; Stoddart, G.L. – Can We Have Too Much Health Care?, Oxford
University Press, 1994
/square4 Lewicki, R. – Negotiation , Penguin Books, 1995
/square4 Legea 145/24 iulie 1997 privind asigurarilor socia le de sanatate
/square4 Maxwell RJ. Financing health care: lessons from abroad . British Medical
Journal, 1988, 296, 1423-26.
/square4 McClelland A. In Fair Health? Equity and the Health System . Canberra, SSNU,
Background Paper No. 3, 1991
/square4 McGuire, A.; Henderson, J.; Mooney, G. – The Economics of Health Care, 1988

466
/square4 McGuire, A.; Henderson, J.; Mooney, G. – The Economics of Health Care, 1988
/square4 McLaney, E. J. – Business Finance for Decision Makers , Pitman Publishing, 1991
/square4 Mills, A. and al. (1990), Health System Decentraliz ation. Concepts, issues and
country experience, OMS, Geneva
/square4 Mintzberg,H The structuring of organization , Prentice Hall, 1979.
/square4 Moldoveanu, M.; Dobrescu, E. – ătiin Ńa afacerilor , Expert, Bucure ști, 1995
/square4 Mansfield, E. – Principles of microeconomics , W.W. Norton & Co., New York,
1992
/square4 Maslow, A.; Lowrz, R. – Toward a Psychology of Being, John Wiley & Sons,
1998
/square4 Mathis, R.L.; Nica, P.C.; Rusu, C. – Managementul resurselor umane , Editura
Economic ă, Bucure ști, 1997
/square4 McMahon, R.; Barton, E.; Piot, M. – Si vous êtes chargé de …, Genève, OMS,
1981
/square4 Mellett, H.; Marriott, N.; Harries, S. – Financial Management in the NHS, A
Manager's Handbook , Chapman & Hall, 1993
/square4 Merril, D.W.; Reid, R.H. – Personal Styles and Effective Performance , Radnor,
Pennsylvanie, Chilton, 1982
/square4 Mintzberg, H. – Power in and around organizations , McGraw-Hill, 1983
/square4 Mooney, G. – Communitarianism and Health Care Economics, in M. Barer, T.
Getzen and G. Stoddart (eds.), Health. Health Care and Health Economics:
Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and Sons, 1998
/square4 Nicolaescu, O.; Verboncu, I. – Management , Editura Economic ă, 1995
/square4 Nierenberg, G. – Fundamentals of Negotiation , Howthorne, 1973
/square4 OECD, (1994)The Reform of Health Care Systems. A Re view of Seven OECD
Countries, Paris: OECD,.
/square4 OECD – The Reform of Health Care Systems: A Comparative An alysis of Seven
Countries , Paris, 1992
/square4 OECD Health data 1996
/square4 O.M.S. 306/19.04.2000&O.C.N.A.S.48/19.04.2000, pent ru aprobarea Listei
cuprimzind bolile pentru care asiguratii beneficiaz a in tratamentul ambulatoriu de
medicamente eliberate fara contributie personala de contate din fondul de asigurari
sociale de sanatate
/square4 O.M.S.917/23.12.1999 pentru aprobarea Normelor de s tabilire a metodologiei de
calcul a preturilor cu ridicata si amanuntul la pro dusele medicamentoase
/square4 O.U.152/14.10.1999 privind produsele medicamentoase de uz uman
/square4 O.U. 125/29.08.1998 privind infiintarea si function area Agentiei Nationale a
Medicamentului
/square4 Pauly, M.V. – Efficiency, Incentives and Reimbursement for Health Care Inquiry ,
Vol. VII: 114131, 1970
/square4 Peel, M. – Introducere în management , Editura Alternative, 1994
/square4 Peterson, T.T. – Théorie du management , Paris, Gauthier-Villars, 1969
/square4 Pinault, R.; Davelux, C. – La planification de la santé – concepts, méthodes,
stratégies, Ed. Edition Nouvelles, Montreal, 1995
/square4 R. Saltman, J. Figueras. European Health Care Refor m, analysis of current
strategies, WHO regional publication 1997.
/square4 Rathwell T et al(ed), Tipping the balance towards p rimary health care, Aldershot:
Avebury, 1995.

467
/square4 Reinhardt, U.E. – Abstracting From Distributional Effects, This Polic y is Efficient ,
in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Heal th. Health Care and Health
Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and Sons, p.
152, 1998
/square4 Reinhardt, U.E. – Reflections on the Meaning of Efficiency: Can Effic iency Be
Separated from Equity?, Yale Law and Policy Review, Vol. 10: 302315, 1992
/square4 Review Annual, vol.2, Sage Publication
/square4 Rice, T. – The Desirability of MarketBased Health Reforms: A R econsideration of
Economic Theory , in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), He alth. Health
Care and Health Economics: Perspectives on Distribu tion, New York, John Wiley
and Sons, p. 415454, 1998
/square4 Robinson, S. – Management Financiar , traducere de Roxana Toader, Ed. TEORA,
1995
/square4 Roemer, M.I., (1989), National health systems as ma rket interventions, Journal of
Public Health Policy, vol.10, 62-77
/square4 Rondinelli, D.A., Government Decentralization in Comparative Perspect ive:
Theory and Practice , International Review of Administrative Sciences,
vol.XLVII, no.2, 133-145,1981
/square4 Rafeln, N. – Private Health Insurance in Developing Countries: E gypt's
Experience , in Innovations in Health Care Financing, Washingt on D.C., World
Bank, 1997
/square4 Reinhardt, U.E. – Reflections on the Meaning of Efficiency: Can Effic iency Be
Separated from Equity?, Yale Law and Policy Review, Vol. 10: 302315, 1992
/square4 Reinhardt, U.E. – Abstracting From Distributional Effects, This Polic y is Efficient ,
in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), Heal th. Health Care and Health
Economics: Perspectives on Distribution, New York, John Wiley and Sons, p.
152, 1998
/square4 Rice, T. – The Desirability of MarketBased Health Reforms: A R econsideration of
Economic Theory , in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart (eds.), He alth. Health
Care and Health Economics: Perspectives on Distribu tion, New York, John Wiley
and Sons, p. 415454, 1998
/square4 Robin, E.; Scott, M. – Managing Health Care Marketing Communication , An
Aspen Publication, 1986
/square4 Robinson, J.C. – Payment Mechanism Nonprice Incentives, and Organiza tional
Transaction in Health Care Inquiry , Vol. 30: 328333, 1993
/square4 Rodwin, V.; Vl ădescu, C. – L'Etat et les systèmes de santé , Médicine et Hygiène
no. 2039, p. 1832-1838, 21 sept. 1994, Gèneve, Swis s
/square4 Rosen, B. – Professional Reimbursement and Professional Behavio ur Emerging
Issues and Research Challenges , Social Science and Medicine, Vol. 24(3),
455462, 1989
/square4 Schieber, G.; Maeda, A. – A Curmudgeon's Guide to Financing Health Care in
Developing Countries , in "Innovations in Health Care Financing", World Bank
Discussion Paper no. 365, July 1997
/square4 Sheiman, I. – Forming the System of Health Insurance in the Russi an Federation ,
Social Science and Medicine, Vol. 39(10), 14251432, 1994
/square4 Sheiman, I. – From Beveridge to Bismarck Model of Health Finance: A Case
Study of the Russian Federation , in Innovations in Health Care Financing,
Washington, D.C., World Bank, 1997
/square4 Stanton, N. – Comunicarea , Societatea ătiin Ńă și Tehnic ă S.A., 1995

468
/square4 Staw, B.M.; Cummings, L.L. – Evaluation and employment in organizations , Jai
Press Inc., Greenwich Connecticut, 1990.
/square4 Sabatier P (1991) Toward better theories of the policy process . Political Science
and Politics 24, p.l44-156
/square4 Sabatier, P., and Mazmanian D., The implementation of public policy: a
framework of analysis , Policy Study Journal, 2, 538-560, 1980.
/square4 Saltman RB, von Otter C. (1995). Implementing planned markets in health care:
balancing social and economic responibility . Buckingham: Open University Press.
/square4 Saltman RB. A conceptual overview of recent health reforms . European Journal of
Public Health,1994, 4, 287-93.
/square4 Saltman, B.R., and Von Otter, C. Planned Markets and Public Competition , Open
University Press, 1992
/square4 Saltman, R.B., Harrison S., and Van Otter, Competition and Public Funds ,
Hospital Management International, Annual Edition,1 991
/square4 Saunders, P. (1981) Social Theory and the Urban Question . London: Hutchinson.
/square4 Schieber, G.; Maeda, A. – A Curmudgeon's Guide to Financing Health Care in
Developing Countries , in "Innovations in Health Care Financing", World Bank
Discussion Paper no. 365, July 1997
/square4 Smith, B.C. (1979) The measurement of decentralization , International review of
administrative sciences, vol.45 no.3: 214-222.
/square4 Stancu, I. – Finan Ńe – Teoria pie Ńelor financiare, Finan Ńele întreprinderilor,
Analiza și gestiunea financiar ă, Editura Economic ă, 1996
/square4 Titmus, R (1974), Social Policy. An Introduction, A llen and Unwin, London
/square4 Toma, M.; Brezeanu, P. – Finan Ńe și gestiune financiar ă. Aplica Ńii practice teste–
gril ă, Editura Economic ă, 1996
/square4 Toma, M.; Brezeanu, P. – Finan Ńe și gestiune financiar ă. Aplica Ńii practice teste–
gril ă, Editura Economic ă, 1996
/square4 Torrington, D.; Hall, L. – Personnel management – A new approach , Prentice Hall
International Ltd., Herfordshire, 2 nd edition, 1991
/square4 UNDP, Human development report 1997, 1998, 1999
/square4 UNDP, Romania National Human Development Report, 1997, 19 98, 1999 .
/square4 Vienonen, M A and Wlodarczyk, W C (1993) Health care reforms on the
European scene: evolution, revolution or seesaw? World Health Statistics
Quarterly, 46, pp.166-169
/square4 Vladescu, C. La Reforme de la Sisteme de Sante en Roumanie , Epistula ALASS
no.26, 1998, Barcelona, Spain.
/square4 Vl ădescu, C. Managementul Serviciilor de S ănătate , Ed. Expert, Bucuresti, 2000
/square4 Vladescu, C. Politica de Reform ă a Sistemului de S ănătate din Romania , Ed.
InfoMedica Bucuresti, 1999.
/square4 Vladescu, C. Politici de s ănătate : evaluarea nevoilor și planificarea serviciilor de
sănătate, Calitatea Vie Ńii, no.1, 1988, Bucure ști.
/square4 Vl ădescu, C.(1998) Caracteristicile legii asigurarilor de s ănătate din Romania .,
în Zarkovic, G., și Enachescu, D. Probleme privind Politicile de S ănătate in T ările
Europei Centrale și de R ăsărit, Ed. InfoMedica.
/square4 Vl ădescu, C. – Managementul Serviciilor de Sanatate, Ed. Expert, Bucuresti, 2000
/square4 Woolhandler, S.; Himmelstein, D.U. – The Deteriorating Efficiency of the U.S.
Health Care System, New England Journal of Medicine, Vol. 324,12531258 , 1991
/square4 Vladescu, C., Radulescu, S., Olsavszky, V. European Observatory, Health care in
Transition, Romania . WHO 2000

469
/square4 Vuori, H (1993) Quality of care in Eastern Europe: the diagnosis is clear, the
therapy not. Quality Assurance in Health Care. 5 (2), pp.99-1 01
/square4 W.H.O.(1981) Managerial process for national health development: guiding
principles . Geneva: World Health Organization.
/square4 W.H.O.(1996) World Health Report 1999 . Geneva: World Health Organization.
/square4 Walt G (1994) Health Policy. An introduction to Process and Power . Zed Books.
/square4 Walt, G and Gilson, L (1994) Reforming the health sector in developing countries :
the central role of policy analysis . Health Policy and Planning, 9(4), pp.353-370 .
/square4 Wennberg J. Outcomes research cost containment, and the fear of health care
rationing. New England Journal of Medicine 1990; 1202-4.
/square4 Whitehead M. The health divide: inequqlities in health in the 19 80s . London:
Health Education Council, 1987.
/square4 WHO.(1996), Health Policy and Systems Development – An Agenda for Research,
edited by Katja Janovsky, WHO, Geneva
/square4 Wistow G, Harrison S. The purchaser/provider split in English health care :
towards explicit rationing? Policy and Politics, 1992, 20:2, 123
/square4 World Bank (1993 ) World Development Report 1993: Investing in Healt h .
New York: Oxford University Press.
/square4 WHO, How to develop and implement a national drug policy ., WHO, Geneva,
2001
/square4 Zima, J.P. – Interviewing – Key to effective management , Science Research
Associates Inc., Chicago.