HER NIA INGHINALĂ. ANALIZĂ COMPARATIVĂ ÎNTRE ABORDUL DESCHIS Ș I CEL LAPAROSCOPIC Coordonator științific, Conf. Univ. Dr. Daniel Ion Îndrumător… [604613]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”,
București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
HER NIA INGHINALĂ. ANALIZĂ COMPARATIVĂ
ÎNTRE ABORDUL DESCHIS Ș I CEL LAPAROSCOPIC

Coordonator științific,
Conf. Univ. Dr. Daniel Ion

Îndrumător științific,
Asist . Univ. Dr. Dan Nicolae Păduraru
Absolvent: [anonimizat]

2018

CUPRINS
Introducere 4
Capitolul 1. Anatomia peretelui antero -lateral abdominal 6
Embriologie 6
Mușchii lați abdominal i antero -laterali 8
Fascia transversalis 14
Teaca vaselor femurale 15
Canalul femural 16
Orificiul inghinal profund 16
Triunghiul Hesselbach 17
Tractul ilio -pubic 18
Ligamentul Cooper 18
Conținutul canalului inghinal 18
Inervația regiunii inghinale 19
Capitolu l 2. Anatomia laparoscopică a regiunii inghinale 20
Capitolul 3. Herniile inghinale 26
Clasificare 26
Epidemiologie 28
Etiopatogenie 28
Diagnostic clinic 29
Diagnostic paraclinic 30
Prezentare clinică 32

Capitolul 4. Tratamentul herniei inghinale 34
Procedeul Bassini 35
Procedeul Shouldice 38
Operația Lichtenstein „tension- free” 41
Tehnica TAPP 43
Tehnica TEP 46
Materiale protetice utilizate în chirurgia peretelui abdominal 48
Capitolul 5. Complicații postoperatorii 52
Capitolul 6. Studiu clinic 56
Capitolul 7. Analiză comparativă 82
Concluzii 94
Bibliografie 96

INTRODUCERE

Hernia inghinală este o patologie frecventă, avân d o incidență de 1,2% pentru toate
vârstele și 4% pentru populația cu vârsta mai mare de 45 ani , riscul de apariție al acestor hernii
pe parcursul vieții fiind de 27% în cazul bărbaților și, respectiv, de 3% în cazul femeilor. Având
în vedere frecvența ridicată a acestei patol ogii, se poate spune că este necesar ca orice chirurg
să cunoască atât anatomia loco -regională cât și tehnicile de tratament pentru defectele de perete
abdominal ca să poată trata eficient și cu succes bolnavii suferinzi de această boală. Operația
de repar are a unei hernii inghinale, fie pe cale clasică, fie pe cale laparoscopică, face parte din
intervențiile de bază ale oricărui chirurg , și se va face numai prin cunoașterea anatomiei locale.
[5], [11]
Hernia inghinală este definită ca protruzia totală sau parțială a unui viscer din cavitatea
abdominală, sub teg umente, printr -o breșă musculo -aponevrotica apărută într -o zonă
anatomică „slabă”, predispusă, cum este cazul canalului inghi nal. Trebuie menționat că
defectul parietal poate fi congenital sau dobândit.
Din punct de vedere istori c, hernia inghinală se trata în Egiptul Antic de cele mai multe
ori conservator, în timp ce tratamentul chirurgical era rezervat cazurilor complicate, când, în
urma intervenției se extirpa testiculul, iar plaga chirurgicală era fie închisă prin cauterizare, fie
era lăsată deschisă urmând să se cicatrizeze de la sine. Se poate spune fără teama de a greși că
în acele vremuri rata mortalității in cazul hernie i inghinale era una foarte mare. [5]
Cu timpul, t ehnica terapeutică a evoluat simultan cu deprinderea noțiunilor anatomiei
inghinale, Bas sini fiind chirurgul care a scăzut dramatic rata mortalității și morbidității prin
tehnica care îi poartă numele și care se mai folosește și astăzi, dar pe scară mai re dusă.
Astăzi standardul de aur este reprezentat de operația Lichtenstein, în vreme ce
procedurile minim invazive, abordul transabdominal preperitoneal (TAPP) , respectiv abordul
total extraperitoneal (TEP), câștigă tot mai mult teren, mai ales în marile cen tre medicale cu
experiență în laparoscopie.
Am ales această temă, analiza comparativă între abordul deschis și cel laparoscopic,
deoarece consider că este foarte important ca medicii chirurgi să cunoască tehnicile
chirurgicale de tratament ale herniei inghinale , dar și anatomia regiunii inghinale din mai multe
perspective, reușind astfel să vizualizeze și să recunoască elementele anatomice din cadrul
4

plăgii chirurgicale, dar și să aleagă astfel procedeul terapeutic optim. Rezultatul ac estor lucruri
va fi scăderea ratei complicațiilor sau a recidivelor post -operatorii.
Analiza comparativă a fost realizată printr -un studiu observațional, de tip retrospectiv,
cu scopul de a urmări anumiți parametri în două loturi de pacienți tratați chirurgical pentru
hernie prin două metode diferite: un lot operat prin abord deschis, anterior, respectiv, un lot
tratat prin abord minim- invaziv, posterior. Datele obținute în urma acestei analize s -au folosit
în elaborarea unor concluzii privitoare la avantajele și dezavantaj ele celor două tipuri de
proceduri ( clasice, respectiv, laparoscopice) în cadrul tratamentului herniei inghinale la adult.

5

Capitolul 1. Anatomia peretelui antero -lateral abdominal

Abdomenul reprezintă segmentul de trunchi cuprins între torace și pelvis; este separat
de torace prin intermediul mușchiului diafragm, în timp ce cu pelvisul comunică larg. Din punct
de vedere topografic, abdomenul se împarte în 9 regiuni, utilizate pentru descrierea poziției
viscerelor abdominale, dar și pentru localizarea durerii sau unele formațiuni de la acest nivel.
Această împărțire se face prin intermediul a două planuri verticale (planurile medioclaviculare)
și două orizontale (subcostal și transtubercular). Astfel, se descriu următoarele regiuni:
epigastrul, hipocondrul drept, respectiv, stâng, regiunea ombilicală, flancul drept, respectiv,
stâng, hipogastrul și fosele iliace, dreaptă și stângă.
Peretele anterior abdominal este delimitat între proc esul xifoid și rebordurile costale, în
partea sa superioară, și între crestele iliace, ligamentul inghinal și creasta pubisului. Limita sa
postero- laterală este determinată de linia axilară medie.

Embriologie
Din punct de vedere embriologic, mușchii de la nivelul peretelui abdominal au originea
în mesodermul somatic. Aceștia încep să se formeze la sfârșitul săptămânii a 5 -a de viața
intrauterină, când mioblaștii din hipomerele abdominale se clivează în trei straturi și vor forma
astfel mușchii oblic extern , oblic intern, și mușchiul transvers abdominal. Coastele sunt cele
care determină mușchii toracici să capete o împărțire segmentară, în timp ce la nivelul peretelui abdominal mușchii vor fuziona formând foițe compacte de țesut muscular.
Mioblaștii de la nivel lombar sunt la originea mușchiului pătrat lombar, în timp ce
mioblaștii sacrali și cei coccigieni formează mușchii de la nivelul diafragmei pelvine și mușchii
striați ai anusului. În afara de cele 3 straturi musculare ven trolaterale, mai apare o coloană
ventral ă longitudinal ă ce este reprezentată de mușchii drepți abdominali în regiunea
abdominală .
La bărbați, testiculele se formează în regiunea lombară și ajung la nivelul regiunii
inghinale în săptăm âna a 12 -a de viața intrauterină, migrând mai a poi prin canalul inghinal
până în săptămâna a 28 -a de viață intrauterină , iar în scrot vor ajunge în săptămâna a 33 -a de
viață intrauterină . Canalul inghinal se formează din peritoneul parietal, mușchii și fasciile
6

peretelui abdominal. Peritoneul parietal al cavității abdominale formează câte o invaginație de
fiecare parte a liniei mediane de la nivelul peretelui abdominal anterior. Aceast ă invaginație
numit ă proces us vaginalis va coborî la nivelul burselor scrotale unde va forma (cu structurile
musculare ș i fasciale de la nivelul peretelui abdominal) canalul inghinal.
Testiculele sunt acoperite de o foița reflectat ă a procesu s vaginalis. Foița peritoneal ă ce
acoperă testiculele este foița visceral ă a tunicii vaginale, iar restul de sac peritoneal formează
foița parietală a tunicii vaginale. Canalul îngust ce face legătura dintre cavitatea peritoneala și
procesul vaginal se închide la naștere sau imediat după. În afar ă de straturile peritoneale
derivate din procesul vaginal, testiculele sunt acoperit e de o serie de fascii pe măsură ce
înaintează prin peretele abdominal. Astfel, fascia transversalis formează fascia spermatică
intern ă, mușchiul oblic intern abdominal va forma mușchiul și fascia cremasterică, iar mușchiul
oblic extern va forma fascia spermatica externă. [9], [22]
Figura 1. Proveniența învelișurilor testiculare din structurile constituente ale
peretelui abdominal

M. Oblic extern abdominal
M. Oblic intern abdominal
M. transvers abdominal
Fascia transversalis
Peritoneu
Tractul obliterat al procesus
vaginalis
Canalul deferent
Fascia spermatică externă
M. cremaster și fascia
cremasterică
Epididimul
Fascia spermatică internă
Scrotul
Testiculul

Tunica vaginalis
Gubernaculum
Sursa: Langman’s Medical
Embriology 12th Ed.

7

Mușchii lați abdominali antero- laterali
Mușchii lați ai regiunii antero -laterale a abdomenului sunt reprezentați de următoarele
grupe musculare: m. oblic extern abdominal , m. oblic intern abdominal , m. transvers abdominal
Se remarcă dispoziția fibrelor musculare și direcțiile diferite ale acestora. Astfel se
asigură o bună elasticitate și rezistență peretelui abdominal. Trebuie să se țină cont de aceste
considerente , deoarece toate intervențiile chirurgicale de l a nivelul abdomenului presupun
traversarea acestor mușchi, iar astfel, prin respectarea dispoziției fibrelor lor, dar și a inervației
și vascularizației acestora, se pot preveni eșecuri operatorii precum eventrații, pareze sau
paralizii.
Mușchiul oblic extern al abdomenului este cel mai mare mușchi și totodată este și cel
mai superficial dintre mușchii lați abdominali, fibrele lui având o direcție oblică de sus ( lateral)
în jos (medial) ; astfel se continuă, practic, direcția fibrelor mușch ilor intercostali externi.
Acesta se regăsește în structura peretelui abdominal lateral, prezentând totodată o aponevroză
care ajunge pe jumătate din suprafața peretelui anterior , dar și în regiunea inghinală a peretelui
lateral. Practic, suprafața aponevr otică o depășește pe cea musculară.
Originea mușchiului este reprezentată de fața externă a coastelor V -XII de care se
prinde prin intermediul a 8 digitații musculo -tendinoase, acestea alternând cu cele ale
mușchilor dințat anterior și dorsal mare. Traiect ul fibrelor cu originea pe ultimele două coaste
este unul descendent și vertical, acestea inserându -se pe buza externă a crestei iliace. Restul
fibrelor au traiectul descendent spre medial și se termină determinând marginile anterioară și parțial inferioar ă (segmentul anterior al acesteia). Din acest loc pornește aponevroza
mușchiului, ale cărei fibre au aceeași direcție ca fibrele musculare. Partea din aponevroză care continuă marginea anterioară musculară se inseră pe procesul xifoid și, pe linia albă, pâ nă la
nivelul simfizei pubiene, având un traiect anterior și medial , și realizând astfel inserția medială
a mușchiului. Pe lângă faptul că participă la formarea liniei albe, această margine mai ia parte
și la formarea lamei anterioare a tecii mușchiului drept abdominal. Segmentul inferior
alcătuiește stratul aponevrotic superficial al regiunii inghinale și totodată constituie peretele
anterior al canalului inghinal, deasupra j umătății mediale a ligamentului inghinal. Ulterior,
acest segment realizează inserția inferioară a mușchiului oblic extern, care se face pe următoarele structuri (enumerate în continuare dinspre lateral spre medial): buza externă a
crestei iliace, spina il iacă antero -superioară, fascia lata și fascia iliacă. În continuare, un grup
de fibre trece anterior de vasele femurale și apoi medial, căpătând o direcție postero -inferioară,
8

orizontală, cu direcția spre ligamentul pectin eal, unde se inseră și formează li gamentul lacunar
Gimbernat. Un alt grup de fibre trece de partea controlaterală a liniei mediane pentru a forma
ligamentul reflex sau al lui Cooles, denumit și stâlpul posterior al inelului inghinal superficial.
Următorul grup de fibre se inseră pe tuberculul pubic realizând stâlpul lateral al aceluiași inel,
în vreme ce ultimele fibre, cele mai mediale, se inseră pe pubis, anterior de ligamentul reflex,
și simfiza pubiană, anterior de inserția tendonului mușchiului drept abdominal, alcătuind astfel
stâlpul medial al inelului inghinal. Porțiunea din inserția m. oblic extern cuprinsă între spina
iliacă antero -superioară și tuberculul pubic se numește ligament inghinal.
Inervația m. oblic extern este realizată de nervii intercostali V -XII, precum și de nervii
iliohipogastric și ilioinghinal, în vreme ce vascularizația este asigurată de către arterele
intercostale VI -XI, subcostală, toracică laterală și circumflexă iliacă superficială și de către
venele omonime.
Contracția mușchiului, când se face unilaterală, determină rotirea trunchiului de partea
opusă. Atunci când contracția se face bilateral, iar punctul fix este pe pelvis, se realizează flectarea trunchiului pe bazin. Dacă punctul fix este pe torace, se tracționează partea anterioară
a pelvisului, fixând a stfel coloana vertebrală. În momentul în care pelvisul și coloana vertebrală
sunt fixate, se realizează coborârea coastelor și astfel capătă funcția de mușchi expirator
auxiliar. Mușchiul mai este implicat și în funcția de presă abdominală, utilă în proces ele de
micțiune, defecație, vomă și parturiție, atunci când punctele fixe sunt la nivelul toracelui și pelvisului.
[19], [20]
Figura 2. Mușchiul oblic extern al abdomenului

Mușchiul oblic extern
al abdomenului Sursa: Gray’s Anatomy 1918

9

Mușchiul oblic intern al abdomenului este situat profund de mușchiul oblic extern,
dar su perficial de mușchiul transvers, corpul muscular fiind situat la nivelul peretelui
abdominal lateral, în timp ce aponevroza se situează în peretele abdominal anterior. Fibrele
musculare își au originea pe foița superficială a fasciei toraco -lombare, pe linia intermediară a
crestei iliace și pe 2/3 laterale ale ligamentului inghinal. Traiectul este unul oblic, iar direcția
este de jos (lateral) în sus (medial) . Astfel mușchiul se desfășoară asemeni unui evantai , inserția
acestuia făcându- se pe porțiuni mai întinse, prin trei grupe de fascicule: posterioare, mediale și
anterioare.
Fasciculele posterioare se inseră pe ultimele 3 -4 coaste, care apoi se continuă cu
fasciculele mușch iului intercostal intern, traiectul acestora fiind aproape vertical. F asciculele
mijlocii se termină cu aponevroza mușchiului oblic intern, care contribuie la formarea tecii mușchiului drept abdominal și a liniei albe . Fasciculele anterioare se unesc cu fi brele
aponevrotice ale mușchiului transvers formând astfel tendonul conjunctiv, care se inseră pe
fața anterioară a simfizei pubiene, pe marginea superioară a pubelui și pe creasta pectineală.
La bărbați, o parte din fasciculele cu originea pe ligamentul inghinal se unește cu o
parte din fibrele mușchiului transvers și coboară de -a lungul funiculului spermatic până la scrot,
alcătui nd astfel mușchiul cremaster.

Inervația mușchiului oblic intern este realizată de nervii intercostali VIII -XI, subcostali,
iliohipogastric și ilioinghinal. Vascularizația este asigurată de arterele intercostale, subcostală,
musculofrenică și arter ele epigastrice superioară și inferioară, în vreme de drenajul venos se
face prin venele omonime.
Acțiunea m. oblic intern este inversă față de a m. oblic extern atunci când este realizată
contracția unilaterală, iar punctul fix se află pe creasta iliacă. Astfel se rotește toracele, ducând
Figura 3. Mușchiul oblic intern al abdomenului
Mușchiul oblic intern al
abdomenului
Sursa: Gray’s Anatomy 1918
10

fața anterioară a toracelui și umărul de partea sa, în acest caz fiind un mușchi sinergic oblicului
extern de parte opusă. Atunci când se produce contracția bilaterală (cu același punct fix), se
flectează toracel e pe bazin, iar în situația în care punctul fix se află pe coaste, se reali zează
flexia pelvisului pe abdom en. Asemeni mușchiului oblic extern, oblicul intern este un mușchi
expirator auxiliar. [19], [20]
Mușchiul transvers abdominal este cel mai profund dintre mușchii lați ai
abdomenului și singurul care se întinde pe toată suprafața unui hemiabdomen . Aproape tot
corpul sau muscular este cuprins în peretele abdominal lateral.
Fibrele mușchiului transvers au originea în 4 puncte distincte: fața internă și marginea
inferioară a ultimelor 6 coaste, procesele costale ale vertebrelor lombare (prin intermed iul
aponevrozei sale posterioare) , 2/3 anterioare din buza internă a crestei iliace și, respectiv, 2/3
laterale ale ligamentului inghinal. Astfel, datorită acestor patru puncte de origine corpul
muscular capătă forma unui patrulater neregulat. De la origin e, fibrele mușchiului merg
transversal , urmând a se continua apoi , la nivelul liniei semilunare a lui Spiegel, cu aponevroza
sa anterioară, care intră în componența lamei posterioare a tecii m. drept abdominal (în 2/3
superioare) sau a lamei anterioare (în 1/3 inferioară). Medial de m. drept, aponevroza anterioară
a m. transvers participă alături de celelalte aponevroze ale mușchilor lați abdominali la
formarea liniei albe. În zona infero- medială a m. transvers, fibrele aponevrotice care continuă
fibrele musculare cu originea pe ligamentul inghinal se unesc cu un segment din aponevroza m. oblic intern, formând astfel tendonul conjunct .
Inserția mușchiului transvers se face pe toată lungimea liniei albe și, prin int ermediul
tendonului conjunct, pe creasta pubisului, pe tuberculul pubic și pe zona medială a ligamentului
pectineal (Cooper). Fibre din aponevroza anterioară de parte opusă coboară de la nivelul liniei
arcuate și prin unirea cu fibrele fasciei transversalis se formează ligamentul interfoveolar al lui
Hesselbach, în vreme ce alte fibre aponevrotice formează ligamentul lui Henlé alături de un
mănunchi important de fibre originare din porțiunea laterală a tendonului de inserție a m. drept
abdominal. Acest ligament se inseră poste rior de tendonul conjunct pe ligamentul pectineal și
pe tuberculul pubic. Fața profundă a m. transvers abdominal este căptușită de fascia
transversalis , realizându -se astfel separarea mușchiului de spațiul preperitoneal.

11

Inervația m. transvers este realizată de către ultimii 5 nervi intercostali și de nervii
subcostal, iliohipogastric și ilioinghinal. Aportul sanguin este asigurat de arterele epigastrice,
a. musculofrenică, a. circumflexă iliacă profundă, ultimele 5 artere intercostale, a. subcostală
și a. lombară, în vreme ce drenajul venos se face prin venele omonime.
Prin contracția bilaterală, m. transvers asigură presă abdominală, fiind principalul
mușchi care să îndeplinească acest lucru. Astfel participă în micțiune, defecație, vomă,
parturiție, tuse sau expirație forțată. În condițiile unui tonus muscular normal, acesta contribuie
și la buna funcționare a viscerelor, prin me nținerea în poziție normală a acestora. [19], [20]
Mușchiul drept abdominal este un mușchi lat și turtit, cu direcție verticala care unește
toracele cu pelvisul, fiind situat imediat lateral de linia mediană. Cei doi mușchi drepți
abdominal i sunt separați pe linia mediană de rafeul tendinos denumit linia alb ă.
Originea este reprezentată de cartilajele coastelor V -VII, de procesul xifoid și de
ligamentul costoxifoid. De aici fibrele musculare capătă un traiect inferior oblic și medial,
îndreptându- se spre lo cul de inserție. Aceasta se realizează la nivelul simfizei pubiene și
ramului pubian superior. Tendonul de inserție al mușchiului este compus din două elemente:
partea medială se inseră pe tuberculul pubic și linia albă, în timp ce partea laterală a tendon ului
se inseră pe ramul pubian superior.
Inervația este asigurată de nervii intercostali 7 -12, dar primește fibre și din nervii
iliohipogastric și ilioinghinal. Vascularizația provine din vasele epigastrice superioare și
inferioare.
Figura 4. Mușchiul transvers al abdomenului
Mușchiul transvers al
abdomenului Sursa: Gray’s Anatomy 1918
12

Contracția bilaterală a mușchiului drept abdominal duce la flectarea toracelui pe bazin
și coboară coastele, având și rol de mușchi expirator, atunci când ia punct fix pe pube, iar când
ia punct fix pe coaste produce flexia bazinului pe torace. [19], [20]

Teaca mușchiului drept abdominal este formată unirea aponevrozelor bilaminare ale
mușchilor lați abdominal, fiind o fascie aponevrotică ce acoperă mușchiul drept abdominal. În
2/3 treimi superioare, teaca începe lateral de m. drept abdominal și trece atât anterior, cât și
posterior de ace sta, formând apoi medial linia albă. Peste foița anterioară se alipește aponevroza
m. oblic extern, constituind astfel lama anterioară a tecii, în timp ce foița posterioară se unește
cu aponevroza anterioară a m. transvers abdominal, alcătuind lama posteri oară a tecii.
Marginea inferioară a lamei posterioare este situată la 4-5 cm sub ombilic, unde este de regulă
ușor arcuită și se formează linia arcuată sau arcada lui Douglas. În treimea inferioară a tecii,
lama posterioară lipsește (între linia arcuată și simfiza pubiană) fiind înlocuită cu fascia
transversalis . În acest segment, lama posterioară este alcătuită prin alipirea peste aponevrozei
m. transvers a aponevrozei m. obli c intern, iar peste acestea două, a aponevrozei m. oblic
extern. Unirea celor două lame anterioare pe linia mediană duce la formarea liniei albe. [19], [20]

Sursa: Thibodeau & Patton –
Anatomy and Physiology, 2003
Figura 5. Mușchiul drept abdominal
13

Figura 6. Secțiunea peretelui abdominal anterior deasupra și de sub linia lui Douglas.
Teaca muș chiului drept abdominal.

Fascia transversalis
Fascia transversalis reprezintă fascia de înveliș a mușchiului transvers abdominal, fiind
situată profund de acesta. Rolul acesteia este de a asigura etanșeitatea peretelui abdominal.
Practic, ea se întinde în sens cranio -caudal de la nivelul fasciei diafragmatice, pe care o
continuă , până la nivelul ligamentului inghinal; în sens antero -posterior, aceasta se întinde de
la nivelul liniei mediane până l a nivelul fasciei mușchiului pătrat lombar, cu care se continuă.
Este străbătută de funiculul spermatic la bărbat și de ligamentul rotund al uterului la femeie.
Grosimea fasciei diferă de la o regiune abdominală la alta, dar și în funcție de sex sau
vârstă, fiind, de pildă, mai groasă și mai rezistentă în regiunea inghinală, unde fibrele acesteia
se întrepătrund cu fibrele descendente ale mușchiului transvers abdominal.
În porțiunea juxtamediană, fascia transversalis , situată de o parte și de alta a liniei
mediane, participă la for marea tecii m. drept abdominal (lama posterioară), fiind în contact
intim cu fața posterioară a aponevrozei m. transvers abdominal, până la nivelul liniei arcuate.
Dincolo de această linie, fascia transversalis formează singură peretele posterior al tecii.
Inferior, în porțiunea inghino- femurală, fascia se inseră pe spina iliacă antero -superioară și pe
Sursa: Schwartz’s Principles of Surgery, 10th Edition
14

creasta iliacă, iar medial de acestea, după ce întâlnește mușchiul iliac, se inseră pe fascia
acestu ia. Formează fascia spermatică internă a funiculului spermatic la nivelul inelului inghinal
profund, care va coborî de- a lungul funiculului spermatic și care va acoperi testiculele . Se
inseră la nivelul lacunei vasculare pe marginea posterioară a ligamentu lui inghinal, iar apoi pe
creasta pectineală, după ce acoperă inelul femural. Medial de lacuna vasculară se continuă cu
fascia de partea opusă.
Este important de menționat că aici, în regiunea inghinală, fascia transversalis prezintă
anumite aspecte anato mice importante, precum zone slabe – reprezentate de inelul inghinal
profund, orificiul femural și trigonul inghinal (al lui Hesselbach), prelungiri – teaca vaselor
femurale, și condensări fasciale – tractul iliopubic . [2], [19], [24]

Teaca vaselor femurale
Teaca vaselor femurale reprezintă o prelungire de formă tubulară a fasciei
endoabdominale, care conține artera femurală, vena femurală și canalul femural. Teaca este alcătuită dintr -un perete anterior reprezentat de fascia transversalis și de fibr e din tractul ilio –
pubic, și un perete posterior, format din fascia iliacă și fibre din fascia pectineală. Cei doi pereți se unesc lateral și medial, creându -se astfel aspectul tubular al tecii. Pediculul vascular femural
este învelit intratecal de un țesu t fibroareolar provenit din țesutul conjunctiv pre -peritoneal, iar
septurile conjunctive care provin din acest țesut unesc cei doi pereți și organizează teaca vaselor
femurale în mai multe compartimente:
1. Compartimentul lateral – conține artera femurală și ramura femurală a nervului
genito -femural
2. Compartimentul intermediar – conține vena femurală
3. Compartimentul medial – reprezintă canalul femural.
[24]

15

Canalul femural
Canalul femural reprezintă o structură conică, cu baza răsturnată, în interiorul căreia se
găsește țesut conjunctiv lax pre- peritoneal, vase limfatice și ocazional 1 -2 ganglioni limfatici.
Canalul are o lungime de 1,5- 2 cm și are ca limită superioară inelul femural, locul de deschidere
al canalului intraabdominal și, totodată, sediul herniilor femurale. Rolul acestui canal este de a
permite venei femurale să se dilate în ortostatism. [24]
Figura 7. Teaca vaselor femurale. Canalul femural

Orificiul inghinal profund
Orificiul inghinal profund este o structura menționată pentru prima data în 1812 de către
Cooper, localizată în foseta laterală, la 2 cm deasupra canalului inghinal.
Marginile orificiului nu sunt nete datorită continuității fasciei transversalis cu fascia
spermatica internă a funiculului spermatic. [19]
Astăzi este cunoscut faptul că prin orificiul inghinal profund se permite pasajul
canalului deferent și al vaselor spermatice. Fascia transversalis formează prin două condensări
(stâlpul anterior și stâlpul posterior) la acest nivel o structura asemănătoare literei „U”, structura asemănată cu un lasou „incomplet”.
Stâlpul anterior este ancorat superior de mușchiul transvers abdominal și medial de
orificiul inghinal profund, iar stâlpul posterior este ancorat pe tractul ilio -pubic. Această
structură constituie substratul mecanismului de apărare de tip „shutter” ce presupune contracția
mușchiului transvers abdominal în timpul activităților de tip tuse sau efort fizic, ducând la o
Sursa: Textbook of Cardiovascular Intervention, 2014

16

deplasare supero -laterală a lasou -ului. Astfel se produce creșterea oblicității structurilor
funiculare, și implicit se contracarează forțele care ar putea să producă hernii indirecte. [26]
Marginile anterioar ă și inferioară a mușchiului transvers abdominal împreună cu
mușchiul oblic intern formează un sistem de valvă autonomă ce protejează orificiul inghinal
profund în mom entul creșterii presiunii intra abdominale. [7]
Figura 8. Orificiul inghinal profund

Trigonul Hesselbach
Reprezintă o regiune slabă a peretelui abdominal, prin care se produc herniile directe și
supravezicale externe. Este delimitat medial de marginea laterală a mușchiului drept
abdominal , lateral de vasele epigastrice inferioare , iar inferior de ligamentul inghinal. [1]
Figura 9. Trigonul lui Hesselbach
Sursa: www.wikipedia.com
Sursa: www.anatomyqa.com

17

Tractul ilio -pubic
Reprezintă o condensare fascială ce unește arcul ilio -pectineu cu ramul pubian superior.
Consolidează marginea superioară a tecii anterioare a vaselor femurale și asigură suportul
țesuturilor localizate inferior de orificiul inghinal profund. Inserția tractului ilio -pubic este
medial, la nivelul pubelui, pe o distanța de 2- 3 cm, anterior de ligamentul ileo -pectineal, de la
tuberculul pubic până la ramul pubian superior. Are dou ă porțiuni – una orizontal ă și una
verticală, delimitând astfel marginea anterioară și medială a inelului femural.
Tractul ilio -pubic constituie un reper foarte important în chirurgia laparoscopică fiind zona de
demarcație dintre regiunea inghinal ă și regiunea femurală a orificiului miopectineal.[7]

Ligamentul Cooper
Acoperă marginea pectineal ă a ramului pubian superior. Este format din originea
tendinoa să a mușchiului pectineu, inserția aponevrotic ă a fibrelor derivate din ligamentul
Gimbernat a ligamentului inghinal și inserția internă a tractului ileo -pubic sau a mușchiului
transvers abdominal. [25]

Conținutul canalului inghinal
Este diferit la femeie față de bărbat.
1. La bărbat, canalul inghinal conține funiculul spermatic alcătuit din următoarele
elemente:
• Canalul deferent – situat postero- medial,
• Arterele deferențială (ramură din artera vezicală inferioară), testiculară (ramură din
aorta abdominală) și cremasterică. Aceste artere vascularizează mușchiul cremaster
și tunicile testiculare.
• Grupul anterior de vene care este alcătuit din plexul venos pampiniform, venele
testicular ă și epididimară . Acest grup de vene drenează în vena cavă inferioară (pe
partea dreaptă) , respectiv în vena renală stângă (pe partea stângă) .
• Grupul posterior de vene, situat posterior de ductul deferent , este format din venele
deferenț iale și venele cremasterice. Acest grup drenează în vena epigastrică
inferioară.
18

• Fibre nervoase reprezentate de ramura genital ă a nervul ui genitofemural , care
inervează mușchiul cremaster , și, respectiv, fibrele nervoase simpatice și viscero –
aferente
• Vasele limfatice , care drenează în ganglionii lombari.
• ligamentul peritoneo -vaginal localizat posterior de artera testiculară și anterior de
ductul deferent
Este de precizat faptul că funiculul sperma tic este învelit de trei fascii: fascia spermatică
situată superficial, fascia cremasterică situată intermediar și fascia transversalis situată profu nd.
Pentru o vizualizare optimă a peretelui posterior al canalului inghinal este necesară secționarea
tuturor s traturilor fasciale. [13], [20]
2. La femeie conținutul canalului inghinal este reprezentat de:
• ligamentul rotund al uterului
• ramura genitală a nervului genito- femural
• vase limfatice
• ramuri din artera epigastrică inferioară [13]

Inervația regiunii inghinale
Este asigurată de nervul femural, nervul cutanat femural, ramura genitală a nervului
genito -femural, nervul ilio -inghinal și de nervul ilio- hipogastric.
• Nervul femural provine din pl exul lombar și se divide în două ramuri: una anterio ară și
una posterioa ră. Face parte din mănunchiul vasculo- nervos al coapsei, fiind cel mai
lateral element.
• Nervul femuro- cutanat lateral pornește de pe marginea laterala a mușchiului psoas,
ajungând posterior de ligamentul inghinal și inervează mușchi ul croitor.
• Ramura gen itala a nervului genito -femural pătrunde prin orificiul inghinal profund și
inervează mușchi ul cremaster și tegumentul scrotului la bărbat, iar la femeie tegumentul
muntelui lui Venus și labiei mari.
• Nervul ilio -inghinal este situat anterior de spațiul preperitoneal, profund față de
aponevroza mușchiului oblic extern. Inerve ază regiunea supero -internă a coapsei,
tegumentul rădăcinii penisului și porțiunea superioară a scrotului la bărbați; la femei
inervează regiunea pubiană și labiile mari.
19

• Nervul ilio -hipogastric este localizat î ntre mușchi ul oblic intern și mușchi ul transvers
abdominal , dând ramuri cutanate laterale și anterioare ce inervează tegumentul regiunii
suprapubiene. [25]

Sursa: Medscape.com

Figura 10. Inervația
regiunii inghinale
20

Capitolul 2. Anatomia laparoscopică a regiunii inghinale

Cura chirurgical ă a herniei inghinale începe să fie realizat ă tot mai des pe cale
laparoscopică în defavoarea că ii clasice, datorită naturii minim invazive și recuperării mai
rapide post -intervenție chirurgicale. În afar ă de operația clasică pentru cura chirurgicală a
herniei inghinale, se mai descriu două proceduri minim invazive ce sunt utilizate în prezent în
secțiile de chirurgie: tehnica TAPP (transabdominal preperitoneal repair) și TEP (total
extraperitoneal repair)
Chirurgul care efectuează operația laparoscopică trebuie s ă cunoască anatomia regiunii
inghinale detaliat, pentru a nu leza struct urile aflate în această regiune (nervi, artere), respectiv
trebuie să prevină o recidiv ă a herniei prin fixarea plasei. Reper ele anatomice care se urmăresc
în timpul operației laparoscopice pentru hernia inghinală sunt reprezentate de orificiul
miopectineal, fascia transversalis , respectiv spațiul preperitoneal retropubic și spațiul lui
Bogros . [16]
1. Orificiul miopectineal
A fost descri s în anul 1956 pentru prima dată de către Fruchaud și reprezintă o zon ă de
forma ovalar ă a peretelui abdominal. Nu este bine întărită , de aceea herniile inghinale directe,
herniile inghinale oblice, dar și cele femurale se produc prin slăbirea f asciei transversalis de la
nivelul orificiului miopectineal. Acest orificiu este împă rțit de ligamentul inghinal în două
zone: suprainghinală, respectiv subinghinală .
În regiunea suprainghinală întâlnim cordonul spermatic la bărbați, respectiv ligamentul
rotund al uterului la femei, iar în regiunea subinghinală se întâlnește mănunchiul vasculo –
nervos al coapsei format din nervul femural , artera femurală și vena femurală. Stratul profund
al orificiului miopectineal este format de fascia transversalis care înconjoară cordonul
spermatic și teaca vaselor femurale. [16], [27]
2. Fascia transversalis
Este o aponevroz ă subțire , care este localizată între mușchi ul drept abdominal, stratul
profund al mușchiului transvers abdominal și peritoneu. La nivelul peretelui abdominal
inferior, fascia transversalis este împărțită în două straturi: stratul superficial al fasciei ce
acoperă suprafața inter nă a mușchi lor anteriori abdominali , iar stratul profund al fasciei a coperă
21

peritoneul parietal. Spațiul aflat între fascia superficial ă și profundă este reprezentat de spațiul
parietal.
Fascia superficială și cea profundă se extind spre regiunea inghinal ă și acoperă vasele de
sânge de sub peretele abdominal. Stratul profund al fasciei transversalis devine o structur ă
conic ă ce acoperă structurile din cordonul spermatic la nivelul orificiului inghinal profund. De
aceea, în timpul operației laparoscopice, fascia ce acoperă funiculul spermatic se incizează
pentru a permite o bună vizualizare a structurilor de la nivelul cordonului spermatic și sacul
herniar. [27]
Figura 11. Reprezentarea fasciei transversalis și straturile sale, superficial și,
respectiv, pro fund

3. Spațiul preperitoneal retropubic și spațiul lui Bogros
Aceste două spatii sunt cavități potențiale virtuale localizate sub peretele anterior
abdominal, între fascia transversalis , situată superficial , și peritoneu. Sunt create ca spaț ii în
timpul operației laparoscopice a curei herniei inghinale, în timpul disecției conform planurilor
anatomice.
Spațiul preperitoneal retropubic este localizat pe linia mediană a abdomenului inferior,
având anterior foița superficial ă a fasciei transversalis și pubis ul, vezica urinară situată
posterior, regiunea ombilicală situată superior, mușchii pelvisului localizați inferior și vasele
Sursa: Yang XF, Liu JL. Anatomy
essentials for laparoscopic
inguinal hernia repair

22

epigastrice inferioare localizate latera l. Acest spațiu conține țesut conjunctiv și țesut adipos,
dar nu conține vase de sânge.
Spațiul lui Bogros continuă spațiul lui Retzius către lateral și este de limitat astfel:
anterior se află foița superficial ă a fasciei transvers e abdominale, medial va sele epigastr ice
inferioare, lateral se află peretele pelvisului, iar posterior este localizat mușchi ul psoas, vasele
iliace externe și nervul femural. Spațiul lui Bogros facilitează accesul la fo sa iliacă și de
asemenea, deschiderea și așezarea protezei laterale, folosite la repararea herniei inghinale.

Figura 12. Spațiul preperitoneal retropubic și spațiul lui Bogros

Sursa: Yang XF, Liu JL. Anatomy essentials for laparoscopic inguinal hernia repair

În chirurgia laparoscopică, spre deosebire de chirurgia clasică, s e m a i ț ine cont de
pliurile ombilicale median, respectiv cele mediale și laterale. De asemenea, un alt reper
important este reprezentat de trigonul Hesselbach. Ca repere extraperitoneale sunt importante
de recunoscut: s imfiza pubiană , ligamentul lui Cooper, vasele epigastrice inferioare și ductul
deferen s/ligamentul rotund al uterului. De asemenea este important de recunoscut următoarele
zone de risc: corona mortis, trigonul morții și trigonul durerii. Nerecunoașterea acestor zone și
structuri duce invariabil la complicații grave postoperatorii. [16], [27]

23

Figura 13. Zone anatomice importante în spațiul extraperitoneal

Corona mortis reprezintă o anastomoză între vasele obturatorii și vasele epigastrice
inferioare sau vasele iliace externe. Ea poate fi vizualizată la 5 cm de simfiza pubiană și trece
la un moment dat peste ligamentul lui Cooper. În timpul operațiilor laparoscopice există riscul
lezării acestei anastomoze, însă hemostaza este dificil de realizat, datorită posibilității de
retragere a vaselor în interiorul canalului obturator. Numele sugestiv al acestei anastomoze impune așadar o deosebită precauție din partea chirurgului atunci când separă și fixează
ligamentul lui Cooper.
Figura 14. Corona mortis

Trigonul morții reprezintă o altă zonă de risc care poate fi întâlnită în timpul unei
intervenții laparoscopice în regiunea inghinală, și care este delimitat de canalul deferent, vasele
testiculare și pliul peritoneal. În perimetrul său se pot identifica vasele iliace externe.
[27]

Sursa: Yang XF, Liu JL. Anatomy
essentials for laparoscopic
inguinal hernia re pair
Sursa: Yang XF, Liu JL. Anatomy
essentials for laparoscopic inguinal
hernia repair

24

Figura 15. Abordarea corectă a spațiului lui Bogros

Trigonul durerii este localizat lateral de triunghiul morții și este delimitat de tractul
iliopubic, vasele testiculare și de pliul peritoneal. Această regiune include nervul femural
cutanat lateral, ramura femurală a nervului genito -femural și nervul femu ral. În timpul
intervențiilor chirurgicale cel mai frecvent sunt lezați nervul femural cutanat lateral și ramura femurală a nervului genito -femural. În funcție de gradul de lezare al nervilor se constată
leziunile minore care sunt evidențiate clinic prin d urere la nivel local, dar care se poate remite
spontan în 2- 4 săptămâni, și leziuni majore, care duc la durere cronică neuropatică sau chiar la
tulburări motorii ale membrului inferior, lucruri dificil de tratat și de manageriat. De aceea se impune o deose bită atenție în crearea spațiului lui Bogros în timpul curei chirurgicale
laparoscopice în cadrul herniei inghinale.
[27]
Figura 16. Nervii genitofemural și femural cutanat lateral

Sursa: Yang XF, Liu JL.
Anatomy essentials for
laparoscopic inguinal hernia
repair

Sursa: Yang XF, Liu JL.
Anatomy essentials for laparoscopic inguinal
hernia repair

25

Capitolul 3. Herniile inghinale

Hernia reprezintă exteriorizarea unui viscer din cavitatea unde se afla localizat, prin
intermediul unui defect la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, ce exista deja din
punct de vedere anatomic.
Se descriu de obicei doua elemente atunci cân d este vorba despre o hernie: orificiul
herniar și sacul herniar. Orificiul herniar depinde de regiunea anatomic ă și corespunde unor
puncte slabe ale peretelui abdominal, dimensiunea și forma lui fiind variate. Sacul herniar este
reprezentat de foița peritoneului ce acoperă vi scerele din cavitatea abdominală, iar conținutul
sacului herniar poate fi constituit de anse ale intestinului subțire, colon, chiar și splină sau ficat.
[4], [5]

Clasificarea herniilor inghino -femurale
Exista mai multe clasificări ale herniei inghinale, cea mai folosită fiind clasificarea
descri să de N yhus din 1993 care a încercat să adapteze fiecare tip de hernie unei anumite
proceduri chirurgicale. Astfel se descriu 4 tipuri de hernii, ț inând seama de orificiul inghinal
profund ș i de peretele posterior:
– tipul I: este reprezentat de herniile inghinale indirecte ce prezint ă orificiu inghinal
profund de structura, dimensiuni și configurație normale. De obicei este vorba despre o
hernie congenital ă, produsă prin persistența canalului peritoneo- vaginal. Este tipul de
hernie frecvent întâlnit la copii și tineri adulți .
– tipul II: este reprezentat de herniile inghinale indirecte, al cărui perete posterior inghinal
este integru, dar orificiul inghinal profund este distorsionat și lărgit.
– tipul III: prezintă trei subcategorii:
• tipul III A: este reprezentat de herniile inghinale directe
• tipul III B: hernii indirecte
• tipul II I C: herniile femurale
– tipul IV: este reprezentat de herniile recurente și este subîmpărțit în 4 subcategor ii:
• tipul IV A: herniile inghinale directe
• tipul IV B: herniile inghinale indirecte
26

• tipul IV C: herniile femurale
• tipul IV D: herniile mixte.
Clasificarea Nyhus a fost folosită până în a nul 1998, când a fost modificată de Stoppa,
ce adaugă „factorii agravanți”, reprez entați de:
– factori generali legați de obezitate, disten sia abdominală sau colagenoze
– factori locali: de exemplu tipul de hernie, complexitatea sa u volumul ei
– circumstanțe chirurgicale speciale cum ar fi: dificultăți perioperatorii, riscul de apariție
al infecțiilor . [29]
Figura 17. Tipuri de hernii

Sursa: www.jamanetwork.com

27

Epidemiologie
Herniile reprezintă o patologie frecvent întâlnită în secțiile de chirurgie general ă. Nu se
cunoaște prevalenț a exactă, dar din studiile desfășurate până acum s -a identificat o incidență
de aproximativ 3- 4% în populația masculină .
Cel mai frecvent tip de hernie inghinal ă identificat la populația masculină este
reprezentat de hernia inghinală indir ectă, în timp ce în populația feminină tipul de hernie
întâlnit predominant este reprezentat de hernia femurală.
Creșterea incidentei herniilor inghinale este determinat ă de îmbătrânirea populației ; de
asemenea exista riscul de apariție al complicațiilor (ștrangularea herniilor) ce cresc durata
spitalizării, mortalitatea și morbiditatea. [5]

Etiopatogenie
Patogeneza herniei inghinale este multifactorial ă. De interes istoric a fost observația
lui Sir Astley Cooper despre „ predispoziția ” de a dezvolta o hernie inghinală din anul 1827,
observație la care a adău gat și prezenț a altor factori precum: tusea cronică, obezitate a,
constipația , sarcina, ascita și hipertrofia benign ă de prostat ă. Acum acești factori se consideră
că pot doar sugera prezenț a unei hernii, dar nu produc hernia ab initio.
În prezent, se consideră că factorii care contribuie la apariția unei hernii sunt: anatomici
(persistența procesului peritoneo- vaginal), comportamentali (fumatul, anumite medicamente),
metabolici (discolagenoze), genetici (implicați în sinteza sau degradarea colagenului) .
Fumatul este unul dintre factorii de risc incriminați în apariția herniilor inghinale
datorită efectelor indirecte pe care le produce nicotina asupra țesutului conjunctiv: scade
sinteza colagenului, crește nivelul de metaloproteinaze, duce de asemenea l a scăderea
proliferării fibrobla știlor, la scăderea chemotactismului, dar și la scăderea sintezei de
prostacicline. Însumate , aceste modificări duc la o sinteză a unui colagen de slabă calitate.
Exist ă și medicamente ce alterează metabolismul colagenic, s pre exemplu inhibitorii
enzimei de conversie a angioten sinei, blocanții canalelor de calciu, inhibitorii de oxid nitric;
aceste medicamente acționează prin blocarea sintezei de procolagen, alterarea sintezei de
citokine, interleukine și TNF, dar și prin cr eșterea sintezei de metaloproteinaza MMP -9, ducând
la o creștere a riscului de apariție al defectelor la nivelul peretelui abdominal.
28

Discolagenozele pot conduce la apariția herniei inghinale, fiind afectată sinteza
colagenului. S -a observat o creștere a sintezei de colagen de tip III (imatur) cu modificarea
raportului normal (4:1) între colagenul matur (de tip I) și colagenul imatur (de tip III).
Sindroamele genetice ce afectează sinteza colagenului sunt reprezenta te de sindromul
Marfan, osteogenes is imperfecta, sindromul Ehlers -Danlos, elastoza congenitala. Conduc la
creșterea incidentei herniei inghinale prin afectarea calității colagenului. [4], [5]

Diagnosticul clinic
Diagnosticul de hernie inghinală se pune în primul rând printr -o anamnez ă foarte bine
ghidat ă și completă, și în al doilea rând pe un examen clinic complet. Simptomele pe care le
relatează pacienții sunt variate, nespecifice. Simptomul dominant este reprezentat de durere,
resimțită în grade variabile de către pacienți, fiind percepută adesea ca o senzație de disconfort,
tracțiune sau chiar durere vie, intensă la eforturi mari sau în ortostatism prelungit.
Elementul clinic dominant la examenul clinic obiectiv es te prezenț a unei formațiuni
tumorale localizate la nivelul peretelui abdominal. Examenul clinic treb uie efectuat obligatoriu
atât în ortostatism, cât și în clinostatism deoarece trebuie evaluate reductibilitatea herniei și
tendința de expansiune la efort.
La palpare în ortostatism se observă conturul, dimensiunea și consistența formațiunii
tumorale herniare (elastica – enterocel; moale, cu suprafața granulara – epiploocel ). Tot prin
palpare se determină și reductibilitatea herniei. Dacă conținutul sacului herniar se poate reduce,
este important de palpat orificiul de herniere pentru a aprecia dimensiunea lui, traiectul
acestuia, dar și structurile învecinate . De asemenea, este important de observat dacă sacul
herniar are tendința la expansiune la efort (se roagă pacientul să tușească sau să execute
manevra Val salva). La palpare în clinostatism se evaluează cu o mai mare precizie orificiul
herniar și reductibilitatea herniei.
Trebuie menționat faptul că este important de parcurs un examen cinic general pe
aparate și sisteme pentru a evalua starea de sănătate a pacientului. [4], [5]

29

Figura 18. Examenul clinic în cadrul herniei inghinale

Sursa: Schwartz’s Principles of Surgery , 10th Edition

Diagnosticul paraclinic
De cele mai multe ori, examenul clinic riguros efectuat și o anamnez ă preci să sunt
suficiente pentru a pune diagnosticul de hernie inghinală . Dar în cazurile în care anamneza și
examenul clinic nu sunt suficiente pentru a pune un diagnostic de certitudine, se pot face și
investigații imagistice: ultrasonografia, rez onanț a magnetică și tomografia computerizată .
Ultrasonografia reprezintă metoda cea mai facilă și cea mai puțin invaziv ă pentru
investigare. Are avantajul că poate fi repetat ă și nu presupune iradierea pacientului și este și
accesibilă. Evidențierea structurilor se realizează facil în prezenț a reperelor osoase, acesta fiind
un dezavantaj în cazul examinării regiunii inghinale unde exist ă mai puține oase. Se urmărește
hernierea conținutului abdominal folosind presiunea pozitiv ă intraabdomi nală și urmă rindu- se
mișcarea structurilor herniar e la nivelul canalului inghinal, aceste mișcări fiind cele care
stabilesc diagnosticul pozitiv de hernie inghinală . Dezavantajul ultrasonografiei este
reprezentat de persoanele subponderale, la care mișcările fiziologi ce ale cordonului spermatic
pot fi interpretate drept rezultat fals pozitiv. Sensibilitatea ultrasonografiei este de 86%, în timp
ce specificitatea este de 77% în stabilirea diagnosticului de hernie inghinală .

30

Figura 19. Ecografie în cazul herniei ingh inale

Sursa: www.hernia.org
Tomografia computerizat ă (CT) este folosită adesea la excluderea altor diagnostice,
având o specificitate de 65% și o sensibilitate de 80% în stabilirea diagnosticului de hernie
inghinală .
Figura 20. Tomografie computerizată în cadrul herniei inghinale

Sursa: F . Gaillard – Radiopaedia.org

Rezonan ța magnetic ă (IRM) nu este folosită de rutină în diagnosticarea unei hernii
inghinale. Rolul ei este de a stabili diagnosticul pozitiv atunci când ultrasonografia și examenul
computer tomograf sunt neconcludente. Rezonanța magnetică are o acuratețe mult mai mare în
31

stabilirea diagnosticului pozitiv de hernie inghinală (cu o sensibilitate de 95% și o specificitate
de 96%), dar nu se poate folosi în mod constant datorită costului ridicat ș i accesului limitat la
această tehnic ă. [4], [5]
Figura 21. IRM hernie inghinală. Hernie inghinală stângă directă (Incidență T1)

Sursa: K. Murphy et al. – Adult abdominal hernias, American Journal of Roentgenology,
2014

Prezentare clinică
Simptomele pe care le relatează pacienții sunt variate, nespecifice. Simptomul
dominant este reprezentat de durere, resimțită în grade variabile de către pacienți, fiind
perceputa adesea ca o senzație de disconfort, tracțiune sa u chiar durere vie, inten să la eforturi
mari sau ortostatism prelungit. E xistă și situații în care pacienții acuz ă o durere vie localizată
la nivelul formațiunii tumorale sau prezintă febră, leucocitoz ă, eritem al regiunii inghinale,
tahicardie, caz în care se poate suspiciona prezenț a unei complicații a herniei inghinale
(încarcerare sau ș trangulare).
Încarcerarea herniei presupune imposibilitatea reducerii formațiunii tumorale prin
manevrele de taxis, dar nu este afectată vascularizația conținutului herniar.

32

Figura 21. Complicații ale herniei inghinale

Sursa: MayoClinic.org
Ștrangularea herniar ă reprezintă cea mai gravă și mai frecvent ă complicație a unei
hernii. Apare la pacienții ce prezinta o hernie cu orificiul herniar de dimensiuni mic, fibros și
inextensibil. Gâtul sacului herniar devine strâmt și va exercita o presiune crescut ă asupra
pediculi lor vasculari, ceea ce va duce la ischemia s au chiar necroza viscerelor localizate la
nivelul sacului herniar. Dacă la nivelul sacului herniar se afl ă o ansă intestinală, ș trangularea
herniară va produce simptome specifice de ocluzie intestinal ă cu dureri vii, colicative,
vărsături , oprirea tranzitul ui intestinal și meteorism abdominal. Diagnosticul se pune cu
ajutorul radiografiei abdominale simple , pe gol, pe care se observă imaginile specifice
hidroaerice.
Peritonita herniară reprezintă o alta complicație a herniilor caracterizată prin apariția
unui proces inflamator localizat la nivelul sacului herniar, declanșat cel mai adesea prin
perforația viscerelor de la nivelul sacului herniar.
În cazul apariției oricărei complicații, se impune efectuarea intervenției chirurgicale de
urgență . [4], [5]

Hernie încarcerată Hernie ștrangulată
33

Capitolul 4. Tratamentul herniei inghinale

În cazul herniei inghinale, atitudinea conservatoare este excepțional indicată, fiind mai
degrabă rezervată pacienților multitaraț i la care riscul operator este foarte mare, când nu
reprezintă o situație de urgenț ă și când se poate temporiza operația. Se mai poate indica și în
cazurile în care simptomatologia este minimă. Aceasta vizează tratarea durerii , a presiunii
abdominale și a protruziei viscerelor , utilizându- se mijloace ortopedice de tipul bandajului
herniar. Se poate tenta reducerea herniei dacă nu există semne evidente de ștrangulare, iar
așezarea pacientului în poziție Trendelenburg poate ajuta. Orice hernie care nu poate fi redusă
va fi supusă intervenției chirurgicale. [15], [17]
Singura metodă de tratament cu viză curativă în hernia inghinală este reprezentat ă de
chirurgie, fiind singura prin care se poate corecta defectul parietal. Obiectivele tratamentului
chirurgical sunt reprezentate de:
• Disecția sacului herniar
• Evaluarea și tratarea conținutului
• Repararea defectului parietal
Urgența în cadrul herniilor inghinale este reprezentată de compromiterea iminentă a
conținutului intestinal, prin ștrangularea anselor. Preoperator, se recomandă efectuarea decompresiei abdominale, prin montarea unei sonde nazo- gastrice, resuscitarea volemică și
profilaxia antibiotică.
Tehnica chirurgicală în cadrul herniei inghinale este variată, intervențiile fiind împărțite
în două mari clase, în funcție de abord: anterior (deschis) și posterior (intervenții la paroscopice,
minim invazive). Astfel se conturează următoarea clasificare:
1. Abord deschis, anterior:
a. Tehnici de reparație tisulară – defectul parietal se corectează doar prin
utilizarea țesuturilor proprii – operațiile Bassini și Shouldice ;
b. Tehnici de repar ație protetică – defectul se corectează prin întărirea peretelui
abdominal cu ajutorul unor proteze din material textil biocompatibile –
operația Lichtenstein tension -free.
2. Abord laparoscopic, posterior:
a. Abord transa bdominal preperitoneal (tehnica TAPP);
b. Abord total extraperitoneal (tehnica TEP).
34

 ambele procedee implică utilizarea unor materiale protetice.
Procedeele protetice prin abord deschis sunt cele mai utilizate astăzi în secțiile de
chirurgie generală datorită eficienței ridicate, dar și a riscului scăzut de complicații, în vreme
ce intervențiile tisulare sunt indicate atunci când există o contraindicație pentru implantarea
unei proteze: risc de contaminare bacteriană sau ștrangulare. Intervențiile laparoscopice au
indicații similare cu cele de la abordul clasic, fiind în special preferate în cazul herniilor
inghinale bilaterale. Sunt contraindicate pacienților la care ane stezia generală este interzisă. [4],
[5]

Procedeul Bassini

Operația îi poartă numele lui Eduardo Bassini , cel care a introdus în anul 1890 acest
procedeu revoluționar la momentul respectiv. În prezent, are o utilizare redusă datorită apariției
numeroaselor tehnici terapeutice pentru hernia inghinală , fiind indicat ă mai degrabă în herniile
de dimensiuni med ii și mici la pacienții tineri.
Bassini a fost primul care prin tehnica sa a reușit să impună cura radicală în tratamentul
herniei inghinale. Procedura implică reconstrucția și păstrarea formei anatomice a canalului
inghinal , a pereților săi , dar și a celor două orificii inghinale (superficial și profund) . Operația
presupune disecția cordonului spermatic și a sacului herniar. Scopul tehnicii este de a recalibra
orificiul inghinal profund și de a reconstrui peretele posterior al canalului prin sutură . [4], [5]
Debutul procedurii este incizia de 4- 7 cm a tegumentului la nivelul canalului inghinal,
între spina iliacă antero -superioară și simfiza pubiană. Se incizează aponevroza mușchiului
oblic extern, vizualizată anterior prin pătrunderea fasciilor lui Camper și Scarpa. Incizia se face
pe o lungime de 6 -7 cm, având o direcție oblic ascendentă cu punctul de plecare de la nivelul
orificiului inghinal superficial. Prin disecție manuală, se separă pe o distanță de 3 cm lamboul
aponevrotic superior de mușchiul oblic intern, urmând ca lamboul aponevrotic inferior să se
detașeze până la nivelul ligamentului inghinal. Cu mare grijă se va diseca apoi nervul ilio –
hipogastric.

35

Figura 22. Procedeul Bassini – locul de incizie și debutul operației

Prin folosirea unui instrument metalic prevăzut cu cârlig, cordonul spermatic va fi
suspendat alături de mușchiul cremaster, după ce în prealabil a fost eliberat digital până la
nivel ul orificiului inghinal profund, iar apoi se va face incizia, disecția și secț ionarea
mușchiului cremaster. De îndată ce va fi identificat sacul herniar, acesta va fi disecat până la
nivelul orificiului inghinal profund, baza sa, unde va fi ligaturat și apoi rezecat.
Figura 23. Incizia peretelui posterior al canalului inghinal

Sursa: Schwartz’s Principles of Surgery , 10th Edition
Aponevroza
m. oblic extern
abdominal Fascia lui
Camper
Fascia lui
Scarpa
Funiculul
spermatic
Țesut adipos
subcutanat Podeaua
canalului
inghinal Orificiul
inghinal
extern Sursa: Schwartz’s Principles
of Surgery 10th Edition.

Mușchiul oblic intern abdominal
Aponevroza mușchiului oblic extern
abdominal
Țesutul adipos preperitoneal
Fascia transversalis
Ligamentul inghinal
Funiculul spermatic
36

Figura 24. Reconstrucția canalului inghinal

Sursa: Schwartz’s Principles of Surgery , 10th Edition
Urmează reconstrucția peretelui posterior al canalului inghinal. Incizia peretelui
reprezintă un moment cheie în actul operator. Aceasta se va face pe toată lungimea sa pornind
de la nivelul orificiului inghinal profund până la nivelul pubis ului. Astfel se creează doi versanți
de disecție la nivelul fasciei transversalis , unul superior, iar celălalt inferior. Versant ul superior
cuprinde mușchiul transvers abdominal și mușchiul oblic intern, iar versant ul inferior cuprinde
tractul ilio -pubic. Sutura se va începe de la pubis, utilizând fire separate neresorbabile, care vor
prinde pe rând în partea superioară fascia transversalis , mușchiul transvers abdominal,
mușchiul oblic intern și teaca mușchiului drept abdominal în porțiunea sa externă, iar inferior
vor prinde tractul ilio -pubic și ligamentul inghinal. Se pun în jur de 6- 8 fire de sutură, primul
prinzând și periost de la nivelul pubisului, iar ultimul realizează recalibrarea orificiului inghinal
profund. Redimensionarea orificiului se va face astfel încât să permită trecerea unei pense pe
lângă cordonul spermatic. Cordonul va fi repoziționat astfel pe noul plan creat, urmând ca aponevroza mușchiului oblic extern să fie suturată cu fire separate.
Procedeul imaginat de Bassini a reprezentat un punct decisiv în tratamentul herniilor
inghinale. Cândva considerat ă standardul de aur, această tehnică mai poate fi folosită cu succes
doar în tratarea herniilor mici și medii, asigurând rate mici de recidivă. Pentru celelalte tipuri
de hernii se preferă tehnicile descrise de Shouldice (procedeu tisular) sau de Liechtenstein
(procedeu protetic).
[5], [12], [17]
Ligamentul inghinal Fascia transversalis Mușchiul oblic intern abdominal Aponevroza mușchiului oblic extern
abdominal
Mușchiul transvers abdominal
37

Procedeul Shouldice

Earl Shouldice descrie în 1945, în Canada, un procedeu tisular pentru tratarea herniilor
inghinale. De -a lungul timpul procedeul a suferit numeroase modificări, dar principiul de bază
privind micșorarea tensiunii a rămas același.
Începutul operației este marcat de incizia de 2 cm la n ivelul tegumentului superior și
medial de spina iliacă antero -superioară, care coboară spre tuberculul pubic, urmând ca în
traiectul acestei incizii vasele rușinoase externe să se prezerve. După vizualizarea aponevrozei
mușchiului oblic extern, se va executa incizia s a, având direcția paralelă cu dispoziția fibrelor
aponevrotice. Punctul de plecare va fi la nivelul orificiului inghinal superficial. Pentru scăderea
tensiunii în sutură, se va recurge la incizia fasciei cribriforme sub ligamentul inghinal, iar
pentru vi zualizarea acestuia se va diseca marginea inferioară a aponevrozei mușchiului oblic
extern. Nervii ilioinghinal ș i iliohipogastric se vor evidenția spre a fi protejați.
Se realizează incizia cordonului spermatic de- a lungul întregii sale lungimi, urmând a
fi disecat spre a se vizualiza sacul herniar. Sacul va fi eliberat circumferențial la nivelul orificiul
inghinal profund, spre care va fi mobilizat. Acest lucru se va produce fără lezarea cordonului
spermatic. Sacul de herniere se reduce în cele mai multe cazuri în cavitatea peritoneală dacă nu
există ștrangulări sau aderențe, altfel sacul va fi incizionat și parțial excizat, apoi ligaturat și
redus în spațiul preperitoneal.
În continuare se disecă mușchiul cremaster pentru a permite v izualizarea peretelui
posterior, urmând ca vasele cremasterice și ramura genitală a nervului genito -femural să fie
excizate. Bontul cremasteric inferior se va ligatura de două ori – parapubian și la nivelul
orificiului inghinal profund – urmând să fie utiliza t apoi la sutura peretelui posterior.
Incizia fasciei transversalis se va face pe toată lungimea canalului inghinal, de la nivelul
orificiului inghinal profund până la nivelul tuberculului pubic. Se urmărește protejarea vaselor epigastrice inferioare. În cazul herniilor voluminoase, se va recurge la rezecția porțiunii de
fascie care proemină.
Reconstrucția canalului inghinal reprezintă punctul cheie în operația Shouldice . Se
disecă atent versanții fasciei transversalis pentru a reduce tensiunea din sutură, iar în refacere,
pentru asigurarea unei forțe suplimentare suturii, se va include și ligamentul inghinal. Firul de
sutură deseori utilizat este de tip monofilament de oțel, 32 -34, care necesită utilizarea unui
38

cârlig pentru a suspenda bucla după fiecare pas. Lângă tuberculul pubic, primul fir din primul
strat va prinde marginea dreptului abdominal, superior, iar inferior, tractul ilio- pubic. Se
înnoadă , iar capătul se va lăsă liber, pentru finalizarea celui de -al doilea strat . Lateral, se
continuă sutura prin prinderea lamboului decolat al fasciei transversalis (superior) și a tractului
ilio-pubic. Refacerea orificiului inghinal profund se face incluzând bontul cremasteric
proximal.
Al doilea strat pleacă de la orificiul inghinal profund reconstruit anteri or și prinde
marginea liberă a lamboului superior al fasciei transversalis , precum și ligamentul inghinal. În
regiunea parapubiană, firul trece 2 cm peste tuberculul pubic, de unde se va reîntoarce, pentru
a se lega de capătul liber al firului I din primul strat.
Stratul III este reprezentat de legarea mușchiului oblic intern și partea decolată a
aponevrozei mușchiului oblic extern, deasupra stratului II. Acest a pornește de la nivelul
orificiului inghinal profund și continuă până la nivelul pubisului, de unde se va reîntoarce
pentru a participa la formarea stratului IV. Acest ultim strat prinde mușchiul oblic intern și
ligamentul inghinal în primele 2 -3 fire, apoi va prinde și porțiunea reflectată a ligamentului
inghinal. Ultimul fir va înnoda capătul liber al primului fir din stratul III, în zona orificiului
inghinal profund.

Figura 25. Procedeul Shouldice – firele de sutură în cadrul reconstrucției canalului
inghinal

Sursa: J. Norton – Essential practice of surgery: Basic science and clinical evidence
39

În continuare, canalul inghinal se închide, lucru efectuat prin prinderea aponevrozei
mușchiului oblic extern, iar la ultima trecere a firului se prinde și bontul cremasteric distal,
realizându -se astfel suspendarea testiculului. Se suturează apoi țesu tul subcutanat, iar apoi
tegumentul, utilizând pentru acesta din urma agrafe de tip Michele.

Sursa: A. Kingsnorth & K. LeBlanc – Management of abdominal hernias , 4th Edition
Tensiunea redusă în linia de sutură, refacerea trainică a peretelui posterior , rata scăzută
a recidivei sau posibilitatea utilizării anesteziei locale în timpul intervenției sunt câteva dintre
avantajele tehnicii descrise de Shouldice.
Tehnica este însă criticată pentru curba lungă de învățare și reproducerea greoaie, dar
și pentru faptul că nu poate fi întrebuințată la pacienții supraponderali, însă în ciuda acestui
fapt, ea rămâne în continua re cea mai bună tehnică tisulară în hernia inghinală. Principala să
indicație este reprezentată de hernia inghinală primară la un pacient vârstnic și sever tarat.
[5],
[12], [17]

Figura 25. Închiderea canalului inghinal (A) și inchiderea țesutului subcutanat (B)
A. B.
40

Operația Lichtenstein „ tension -free”

Procedeul introdus de Irving Lichtenstein în 1984 a fost unul revoluționar, datorită
scăderii semnificative a ratei recidivelor. Acesta a înțeles care este rolul tensiunii de la nivelul
peretelui abdominal în producerea recidivelor, așa că a folosit un procedeu tension- free, prin
care a implantat o proteză, însă fără a repara defectul parietal.
Principiul tehnicii constă în utilizarea unei proteze de mari dimensiuni , despicată pe o
lungime de 1 cm. Cozile protezei create anterior se încrucișează în spatele cordonului
spermatic. Proteza trebuie să fie largă, incomplet întinsă, urmând să fie fixată prin două fire
discontinue la nivelul marginii sale superioare și o sutură continuă la nivelul marginii
inferioare. Tehnica permite protejarea nervilor ilioinghinal și iliohipogastric, precum și a
ramurii genitale a nervului genitofemural.
Procedeul în s ine începe cu incizia tegumentară de 5 -6 cm, având c a punct de plecare
tuberculul pubic , fiind extinsă apoi lateral. Aponevroza mușchiului oblic extern se incizează,
iar cordonul și fascia spermatică se disecă, iar apoi se ridică alături de nervul ilioinghinal,
ramura genitală a nervului genitofemural și va sele spermatice externe.
În situația unei hernii indirecte, se vizualizează orificiul profund inghinal prin incizia
mușchiului cremaster, urmând ca sacul herniar să se disece și să se invagineze, fără să fie
ligaturat. În cazul unei hernii directe, sacul herniar se invaginează direct, prin intermediul unei
burse, utilizând fire resorbabile.
Urmează reconstrucția peretelui posterior, care necesită utilizarea unei proteze de 8×16
cm, având unghiul medial inferior poziționat la 1,5- 2 cm peste tuberculul pubic. Acest unghi
se fixează de teaca mușchiului drept abdominal, însă fără a prinde periost din pubis, urmând ca
marginea inferioară să fie fixată la ligamentul inghinal, utilizând un fir continuu, până ajunge
la nivelul orificiului inghinal profund.
La unirea a 2/3 superior și 1/3 inferior capul lateral al protezei se va tăia, ducând astfel
la formarea a două cozi, care se vor încrucișa (partea superioară peste cea inferioară) și se vor
fixa cu o pensă, urmând ca partea medie a protezei să se fixeze de teaca m ușchiului drept
abdominal și de aponevroza mușchiului oblic intern, utilizând pentru acest lucru două fire resorbabile. Această fixare se realizează după retracția inferioară în prealabil a funiculului
spermatic.
41

Se creează un nou orificiu inghinal profund prin suturarea marginii inferioare a celor
două cozi la ligamentul inghinal, utilizând în acest caz un fir monofilament neresorbabil.
Excesul protetic se elimină, lăsând plasă să treacă 5 cm peste orificiul inghinal. Aponevroza
mușchiului oblic extern se suturează cu fir continuu resorbabil.

Figura 26. Reconstrucția peretelui posterior și utilizarea protezei în cadrul operației
Lichtenstein

Sursa: A. Kingsnorth & K. LeBlanc – Management of abdominal hernias, 4th Edition

În prezent, tehnica descrisă de Lichtenstein este considerată standardul de aur pentru
tratamentul chirurgical al herniei, fiind o tehnică ușor reproductibilă, chiar și de ce cei care nu
sunt specializați în tratamentul herniei inghinale. Reprezintă totoda tă o tehnică simplă, sigură
și eficace, datorită căreia reinserția socio -profesională se face rapid, în vreme ce rata recidivei
este una foarte scăzută (aproximativ 1%). [5], [12], [17], [23]

42

Abordul laparoscopic în tratamentul herniei inghinale

Refacerea defectului parietal abdominal se face printr -un abord posterior în cadrul
acestor tehnici laparoscopice în tratarea herniei inghinale. În practica curentă se utilizează în
special două metode terapeutice: abordul transabdominal preperitoneal (TAP P) și abordul total
extraperitoneal (TEP).
Indicațiile în cazul acestor tehnici minim invazive sunt similare cu cele pentru abordul
deschis, anterior, însă se remarcă superioritatea acestor intervenții în cazul herniilor recidivate,
operate deschis în prea labil (unde ghidul Societății Internaționale de Endohernie oferă o
recomandare tip A în favoarea tehnicilor laparoscopice) sau în cazul herniilor bilaterale.
Printre dezavantajele tehnicii se remarcă necesitatea utilizării anesteziei generale, curba
lungă de învățare sau costul ridicat al tehnologiilor necesare.

Abordul Transabdominal Preperitoneal (TAPP)

Prin această metodă se oferă o perspectivă intraperitoneală, lucru care permite
vizualizarea herniilor bila terale, aderențelor apărute în urma altor intervenții chirurgicale avute
în antecedente la nivel abdominal, dar și a defectelor parietale voluminoase. Accesul în
cavitatea abdominală se face cu un trocar disecant sau utilizând tehnica deschisă Hasson. Se
instalează pneumoperitoneul prin introducerea dioxidului de carbon până la 15 mmHg. Lateral
de trocarul ombilical, se mai inseră două trocare, evitând pe cât posibil lezarea vaselor
epigastrice. Pacientul este așezat în poziția Trendelenburg pentru o mai bună vizualizare a pelvisului. Se observă vezica urinară, ligamentele ombilicale (median și, respectiv, medial), vasele iliace externe și vasele epigastrice inferioare.
43

Sursa: Schwartz’s Principles of Surgery, 10th Edition
La nivelul ligamentului ombilical medial, la 3 -4 cm superior de orificiul herniar, se
realizează incizia peritoneului, care va fi prelungită până la nivelul spinei iliace antero –
superioare, iar dacă hernia este bilaterală, tot acum se va executa și incizia controlaterală,
lăsându -se între cele două incizii o porțiune de țesut liber. Se decolează marginea inferioară a
peritoneului și se disecă zona pre peritoneală pentru a avea acces la funiculul spermatic. În cazul
unei hernii directe, sacul herniar este inversat și legat la ligamentul lui Cooper, pe când într -o
hernie indirectă, sacul se disecă și se așază superior de funiculul spermatic, fapt ce face plasarea
protezei mai facilă.
Figura 28. Zona de incizie a peritoneului

Sursa: Yang XF, Liu JL – Laparoscopic repair of inguinal hernia in adults, Annals of
Translational Medicine, 2016

Figura 27. Amplasarea trocarelor în
tehnica TAPP

44

Dimensiunea protezei este de regulă de 10×15 cm, prin care se asigură acoperirea
orificiului miopectineal. Aceasta se introduce prin trocarul de 12 mm, fiind rulată pe lungime,
urmând ca în spațiul preperitoneal să se desfășoare și să se fixeze medial la ligamentul Cooper.
În continuare, se fixează lateral la nivelul spinei iliace antero -superioare.

Figura 29. Fixarea protezei în hernia inghinală indirectă (A) și, respectiv, directă (B)
A B

Sursa: Carter J. & Duh QY – Laparoscopic Repair of Inguinal Hernias , World J ournal of
Surgery (2011)
Se evită contactul dintre viscerele peritoneale și proteză prin readucerea în contact a
celor două margini peritoneale, printr -o sutură completă. Urmează ca dioxidul de carbon să fie
scos, iar inciziile prin care s -au introdus trocarele să se sutureze.
[5], [6], [18 ], [28]

45

Abordul Total Extraperitoneal (TEP)

Se deosebește de precedenta prin faptul că refacerea peretelui abdominal se realizează
în acest caz în spațiul preperitoneal, nemaifăcându -se nici un fel de infiltrare peritoneală. Acest
lucru duce la scăderea riscului de lezare a viscerelor abdominale .
Sursa: Schwartz’s Principles of Surgery, 10th Edition
După incizia care marchează debutul intervenției chirurgicale, realizată la nivel
subombilical, urmează disecția țesuturilor până la nivelul tecii mușchiului drept abdominal.
Aceasta se va inciza lateral de linia mediană, iar pentru a introduce balonul de disecție până la
nivelul simfizei pubiene se tracționează superior mușchiul drept abdominal. Balonul introdus
printr -un laparoscop de 30ș se scoate după realizarea disecției, urmând să se introducă un trocar
balon de 12 mm prin care se va realiza pneumoper itoneul, creând o presiune de 15 mmHg. Se
introduc apoi următoarele două trocare (de 5 mm), unul inferior de trocarul de insuflare, iar celălalt la nivel suprapubian, pe linia mediană.

Figura 30. Amplasarea troc arelor în
tehnica TEP

46

Figura 31. Realizarea spațiului preperitoneal în cadrul TEP

Sursa: Schwartz’s Principles of Surgery, 10th Edition

Din acest punct procedura va avea un parcurs similar cu cel din procedura TAPP. Din
momentul în care s -a pus proteza în poziție, dioxidul de carbon insuflat anterior va fi evacuat
treptat, pentru a se asigura plasarea corectă a protezei. După ce se scot trocarele, teaca
mușchiului drept abdominal se va închide prin sutură discontinuă.
Tehnica TEP se indică în cazurile în care hernia inghinală este bilaterală sau când
abordul anterior este dificil de realizat în cadrul herniilor unilaterale. [5], [6], [18], [28]

47

Proteze folosite în chirurgia laparoscopică

De-a lungul timpului, cura chirurgicala a herniei inghinale a cunoscut o evoluție în ceea
ce privește tehnica și materialele folosite pentru închiderea defectului parietal. S -a trecut de la
suturarea defectului per se ( până în anul 1958) la folosirea materialelor protetice pentru a sutura
defectul parietal. Utilizarea materialelor protetice a dus la o scădere a ratelor de recidiv ă a
herniilor inghinale.
Protezele din materiale sintetice

În general, protezele folosite la suturarea peretelui abdominal sunt polipropilena,
poliesterul și politetrafluoroetilen a.
Polipropilena este un polimer non- absorbabil, folosit la scară largă datorită forței mari
de tracțiune asemănătoare fierului. P olipropilena este o hidrocarbură alifatică , nepolară în
natur ă, foarte hidrofobă , neutr ă din punct de vedere electrostatic și rezistent ă la degradarea
biologică . Protezele de polipropilenă se găses c în două forme: căptușite, folosite pentru spațiul
intraperitoneal, și necăptușite folosite pentru cavitatea peritoneală. Pot fi de forme variate, fie
mono- sau multifilament, sau cu o dimensiune și densitate unică. Dezavantajul folosirii
protezelor de polipropilenă este reprezentat de răspunsul inflamator intens al organismului la
prezen ța acesteia, ceea ce duce în timp la formarea aderenț elor și la contracția protezei.
Exemple de proteze de polipropilenă : Malex, Prolene, Combi Mesh Pro, Hermesh, SurgiMesh,
Angimesh, Biomesh, TiMesh, VitaMesh.
Poliesterul, o proteză multifilament obținută din polietilena tereftalat (PET), este ușor
polar, mult mai hidrofob, și higroscopic față de lanțurile lineare de poli meri de carbon. Proteza
este disponibilă în configurații diferite pentru hernii inghinale, hiatale sau hernii deschise. În
plus, proteza este acoperită cu colagen la fel ca cea de polipropilenă pentru a preveni aderențele
și poate fi folosită astfel pentru protezarea intraperitoneală. Răspunsul biologic al organismului
cu formarea de aderențe, efectele secundare și complicațiile sunt asemănătoare cu cele ale protezei de polipropilenă. Exemple de proteze obținute din poliester: Mersilen, Terilen,
Parietex.

48

Figura 32. Proteze din polipropilenă

Sursa: McKesson.com
Politetrafluoroetilena (Teflon) nu este folosit ă la scară largă pentru repararea herniilor,
ci doar când aderen țele viscerale sunt principala preocupare. Politetrafluoroetilena este inertă
din punct de vedere al naturii ei, datorită stabilității legăturii dintre carbon și fluor. Aceasta
proteză are pori mai mici, compar ativ cu proteza de polipropilenă (ce prezintă o parte cu pori
mari și cealaltă parte cu pori mici). Nu permite regenerarea tisulară a peretel ui abdominal ceea
ce înseamnă că proteza nu va fi acoperită de colagen și implicit sutura va ceda pe parcursul
timpului. [10], [12]

Protezele din materiale biologice

Nu reprezintă un concept nou în cura chirurgicală a herniei inghinale, ci sunt proteze
îmbunătățite față de cele deja existente. Protezele sunt bazate p e o matrice de colagen recoltată
de la un organis m viu, iar avantajul lor este că permit fibroblaștilor pacientului să migreze la
nivelul protezei, să prolifereze și să formeze o „nouă fascie”. Toate protezele sunt procesate
astfel încât să fie eliminate toate elementele celulare și nucleare, și de asemenea și prionii.
Imediat, are loc procesul de cross -linking (se vor forma rețelele de colagen și elastină). Iar apoi
procesul de obținere al protezei se încheie cu sterilizarea acesteia.
49

Pe matricea de colagen și elastină vor prolifera celulele ț esutului nativ, ducând altfel la
vindecarea plăgii și la apariția apoi a vaselor de neoformație , ce va crește vascularizația în zona
afectată rezultând astfel o vindecare uniformă a plăgii.

Protezele obținute de la cadavre
Nu sunt o noutate în materie de proteze pentru cura chirurgical ă a herniei. Sunt
asemănătoare în sensul ca nu au lungi mi foarte mar i. De asemenea, exista o anumită
variabilitate în ceea ce privește gradul de întindere al protezei fie la momentul implantării, fie
după implantare. Chirurgul este cel care trebuie să decidă tipul de proteză folosit. Tot din datele
de fabricație ale protezelor r eținem că nu au suferit procesul de cros s-linking și că au nevoie
de rehidratare. Cel mai adesea sunt folosite la repararea herniilor hiatale. [12]

Protezele obținute de la bovine
Sunt obținute din: derm, pericard sau tendon. Singura protez ă ce conține derm fetal este
SurgiMend.
Este de menționat și proteza EasyProsthe sis care este obținută dintr -o combinație de
colagen provenit din tendon de bovine amestecat cu polipropilenă .
Exista și proteze perforate (Tutomesh). Folosirea protezelor obținute din surse bovine
este rezervat ă herniilor rezolvate pe cale clasică (deschisă). S -a observat creșterea folosirii
acestor proteze în repararea herniilor hiatale, dar și a herniilor inghinale deschise. [12]
Figura 33. Proteza SurgiMend

Sursa: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
50

Protezele obținute de la porcine
Sunt disponibile o serie de proteze de forme și mărimi diferite, dar și modalități de
obținere diferite (stratificate, cross -linkate, perforate, care necesită rehidratare în timp ce alte le
nu).
CollaMend FM este un produs obținut prin cross -linking din derm porcin. Toate
produsele obținute prin cross -linking sunt legate la nivel molecular de către un compus chimic.
Gradul de cross -linking al unei proteze este variabil. În general, protezele cros s-linkate tind să
se comporte ca un material sintetic și nu ca unul resorbabil.
FortaGen este bazat pe submucoasă de intestin subțire porcin, la fel ca și Surgi sis. Este
constituită din 3 sau 5 straturi de c olagen cu un nivel scăzut de cross- linking ceea ce permite
regenerarea celulară și remodelarea.
În general, protezele biologice au fost folosite în mediile contaminate și la pacienți și
proceduri supuse riscului mare de infecții. Cu toate acestea, sunt limitate experiența și datele
clinice pentru a putea demonstra dacă aceste proteze au o valoare mai mare atât pentru pacient,
cât și pentru sistemul de sănătate. [12]

51

Capitolul 5. Complicații postoperatorii

Complicațiile care pot apărea în urma operației laparoscopice în chirurgia herniei
inghinale sunt mai periculoase și mai frecvente decât cele apărute în urma operației clasice, pe
cale deschisă. Cu toate acestea, incidenț a complicațiilor s-a redus semnificativ în ultimul timp
datorită acumulării de exp eriența în rândul chirurgilor.
Complicațiile apărute postoperator se pot împarți în complicații generale, respectiv
specifice. Printre cele generale întâlnim: febra apărută postoperator, atelectazia pulmonară,
tromboza venoasă profundă și trombembolismul p ulmonar , dar și infecția plăgii.
Febra apare de obicei în prim ele 48 de ore post-intervenție chirurgicală, având o
etiologie variat ă. Poate fi de cauză infecțioasă (act operator aseptic, aspirație pulmonară) sau
neinfecțioasă ( reacție adver să la transfuziile de sânge sau chiar la medicamente ), iar dacă apare
între 48 și 96 de ore, etiologia poate fi reprezentată de atelectazie, resorbția unor hematoame,
infecția urinară sau infecția de plagă. Febra apărută la pete 96 de ore postoperator indică cel
mai probabil o etiologie infecțioasă.
Diagnosticul diferențial al febrei survenite postoperator trebuie să excludă tromboza
venoasă profundă sau trombembolismul pulmonar, mai ales în cazul pacienților cu risc crescut .
[3]
Atelectazia pulmonară poate apărea post -anestezie generală, fiind de obicei rezultatul
obstrucției căilor aeriene cu secreții bronș ice, dar și a poziționării pacientului în poziție
Trendelenburg . De cele mai multe ori este asimptomatică , iar pacientul se recuperează lent
după anestezie. [14]
Tromboza venoasă profundă și trombembolismul pulmonar sunt cauze majore de
exitus postope rator. Diagnosticul de tromboză venoa să profundă se pune prin ecografie
Doppler. Trombembolismul pulmonar se suspicionează atunci când pacientul prezint ă
degradarea stării generale cu dispnee, tuse, hemoptizie. Este necesar ca diagnosticul să se
confirme cât mai repede cu ajutorul investigațiilor imagistice, pentru ca pacientul să primească
tratamentul corespunzător cât mai p recoce. [21]
52

Complicațiile specifice intervenției laparoscopice pentru cura herniei inghinale includ:
apariția unui serom sau hematom, retenția urinar ă, nevralgie, infecția protezei și a plăgii,
reapariția herniei, respectiv, orhita ischemică .
Apariția hematomului sau seromului este o complicație uzuală a intervenției
laparoscopice, incidenț a fiind între 5-25%. Hematoamele sau seroamele se formează mai ales
la pacienții cu o hernie inghinală de volum mare. Acestea s e pot resorbi spontan între 4 și 6
săptămâni. Se poate evita apariția seromului prin incizia minimală a sacului herniar dintre
structurile cordonului spermatic. Se poate opta pentru fixarea unui tub de dren în cazul în care
exist ă o sângerare excesivă sau după o disecție importantă . [8]
Retenția urinară are o incidență între 1.3-5.8%. Apare de obicei la pacienții vârstnici,
mai ales dacă prezintă și semne de hipertrofie de prostată. Este de preferat montarea unei sonde
uretro -vezicale la acești pacienț i. [8]
Nevralgia prezintă o inciden ță cuprinsă între 0.5-4.6% și depinde de tehnica operatorie
folosită. Nevralgia reziduala cronică poate fi cauzată de manipularea intraoperatorie a nervilor
senzitivi inghinali în timpul hernioplastiei, sau postoperator datorită țesutului cicatriceal aflat
în tensiune sau a granuloamelor inflamatorii adiacente. Ace astă complicație se poate evita prin
evitarea fixării protezei aproape de trigonul durerii.
Tratamentul nevralgiei reziduale este dificil. Este necesară identificarea nervului lezat,
prin blocuri nervoase cu anestezice locale, urmată de neuroliza nervului afectat ce va duce la
dispariția durerii. Se pot bloca sau secționa nervii iliohipogastric și ilioinghinal la nivel
inghinal. Blocarea nervului genitofemural la nivel femural este în sch imb imposibilă . Se poate
tenta blocarea L1 și L2 paravertebral , fie laparoscopic, fie printr -o incizie în flanc. Exista și
posibilitatea apelării la tratamente complementare precum analgezice, antidepresive,
anxiolitice, anticonvul sivante sau stimulare electrică transcutanată. De asemenea, poate fi utilă
și injectarea de steroizi în zona afectată. Este importantă prevenirea lezării nervilor, deoarece
este foarte greu de manageriat tratamentul nevralgiei reziduale cronice. [5], [8]
Orhita ischemică și atrofia testiculară prezintă manifestări la câteva zile post –
hernioplastie. Testiculul și cordonul spermatic se edemațiază, capătă o consistență crescută și
devin sensibile și dureroase spontan și la palpare. Procesul se poate prelungi până la 6-12
săptămâni și fie se poate remite, fie se poate finaliza cu atrofierea testicular ă. Etiologia orhitei
ischemice o reprezintă tromboza cordonului spermatic, indusă prin trauma chirurgicală a
acestuia, prin disecția extensivă a sacului herniar , în special în cazul herniilor inghinale
53

indirecte. Afectarea testiculară presupune congestia venoa să inten să prin lezarea venelor din
plexul pampiniform.
Nu exista un tratament specific pentru prevenirea atrofiei testiculare. Se pot administra
antibiot ice, steroizi în doze mari, dar și medicam ente antiinflamatoare. Este de preferat
reducerea traumei chirurgicale a cordonului spermatic prin neexcizarea porțiunii distale a
sacului de hernie indirect ă atunci când nu este nevoie sau nedisecarea canalului in ghinal și al
cordonului spermatic la un pacient ce a suferit ant erior o altă hernioplastie , vasectomie sau
orice altă intervenție chirurgicală în zona inghinală sau scrotală. [5]
Infecția de plagă prezintă rate de incidență mici. Infecția materialelor protetice este
o complicație foarte serioa să, de aceea trebuie luate măsurile necesare de asepsie pe durata
întregii intervenții chirurgicale. Infecțiile endogene trebuie tratate corespunzător, conform
antibiogramei înainte de operație. [8]
Reapariția hern iei este o complicație de importanță vitală . Este necesară cunoașterea
anatomiei, dar și a tehnicii operatorii în detaliu, pentru ca rezultatul pos toperator să fie cel
așteptat. Recurenț ele pot apărea atât din cauze ce țin de bolnav (nerespectarea recomandărilor
igieno -dietetice recomandate la externare, boli metabolice sau alte țesutului conjunctiv ce
întârzie integrarea materialului protetic cu apariția vaselor de neoformație ce favorizează
vindecar ea uniformă a plăgii ), cât și din cauze ce țin d e tehnica operatorie în s ine (tensiunea
exces ivă la nivelul suturilor, hernioplastiile inadecvate) . [5], [8]
Se mai pot întâlni și alte complicații precum hidrocelul postoperator, lezarea vasului
deferent, ileus sau apariția leziunilor viscerale.
Hidrocelul postoperator poate avea fie drept cauză o tulburare a circulației de
întoarcere, fie agravarea unui hidrocel pre existent și netratat corespunzător. [21]
Lezarea vasului deferent poate duce la infertilitate dacă vasul deferent de parte
controlate rală este afectat. S e manifestă prin apariția unui granulom spermatic dureros, iar
tratamentul de elecț ie este excizia granulomului cu reconstrucția microscopică a vasului
deferent. La femei, ligamentul rotund al uterului are rolul de a menține antever sia uterului, de
aceea lezarea lui nu duce la complicații clinice importante. [5], [8]
Ileusul este o complicație autolimitantă, ce prezintă o incidență mai mare prin abordul
minim invaziv, cauza fiind reprezentată de hernierea anselor intestinale prin defectul peritoneal
cauzat de inserția trocarelor, în cadrul tehnicii TAPP. Se menține pacientul sub observație, se
54

administrează fluide intravenos, și s e poate interveni dec omprimâ nd stomacul cu ajutorul unei
sonde nazo- gastrice . Postoperator, dacă se constată că pacientul nu și -a reluat tranzitul
intestinal, se poate suspiciona o posibilă ocluzie intestinală . Se poate apela la investigații
imagistice (CT abdominal în urgența) și se va stabili dacă se confirmă ocluzia intestinală .
Trebuie acționat imediat, deoarece ocluzia intestinală necesită reintervenție chirurgicală de
urgență . [5]
Tehnica TAPP a fost asociată cu lezarea intestinului subțire , datorită deschiderii
inade cvate a peritoneului ce permite anselor intestinale să vină în câmpul operator.
Actualmente, s -a observat scăderea incidenței leză rii anselor intestinale prin abordul TAPP. [8]
În afară de lezarea anselor intestinale, se mai po t produce lezarea vezicii urinare în
timpul pla sării trocarelor sau în timpul disecției unei hernii voluminoase. Este necesară
montarea unei sonde uretro- vezicale înainte de intervenția chirurg icală pentru a evita lezarea
acesteia. Diagnosticul se pune facil (în cazul lezării vezicii urinare) prin observarea extravazării
de urină în spațiul extraperitoneal. Sutura se va face cu Vicryl în două straturi și montar ea unei
sonde pentru 7- 10 zile. [8]

55

Capitolul 6. Studiu clinic

Studiu clinic
Am realizat un studiu în cadrul Clinicii de Chirurgie Generală III a Spitalului
Universitar de Urgență din București , o clinică cu experiență în tratamentul defectelor parietale
abdominale.

Materiale și metode
Studiul de față este unul de tip retrospectiv, clinic, fiind efectuat pe un număr de 450
de cazuri , internate în secția de Chirurgie III, pe o durată de 4 ani (2014- 2017), având ca scop
realizarea unei analize comparative între procedurile cu abor d anterior, deschis, și cele cu abord
posterior, laparoscopic, din cadrul tratamentului herniei inghinale. În funcție de tipul abordului,
numărul total de cazuri a fost împărțit în două loturi de pacienți, astfel: 320 de cazuri pentru
lotul cu abord anterior și, respectiv, 130 de cazuri pentru cel cu abordul posterior.

Criterii de includere în studiu
Cuprind:
1. Vârsta peste 20 de ani
2. Sexul masculin sau feminin
3. Pacienți de proveniență urbană sau rurală
4. Hernie inghinală primară sau recidivată
5. Hernie reductibilă sau ireductibilă
6. Hernie unilaterală sau bilaterală
Analizarea loturilor
Se face pe baza următoarelor criterii:
 Vârsta
 Sexul
 Mediul de proveniență
 Simptomatologie
56

 Modul de prezentare clinică
 Bilanț paraclinic
 Diagnostic clinic
 Modalitatea terapeutică
 Procedeul chirurgical folosit
 Diagnostic intraoperator
 Evoluție postoperatorie
 Numărul zilelor de spitalizare

57

Rezultate
Lotul I
Tabel ul I. Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Se poate observa din tabel faptul că din cei 320 de pacienți operați prin abord anterior
23 (7,19%) aveau între 20 și 29 de ani, 49 (15,31%) între 30 și 39 de ani, 78 (24,38%) între 40
și 49 de ani, 70 (21,88%) între 50 și 59 de ani, 59 (18,44%) între 60 și 69 de ani, respectiv 41
(12,81%) aveau peste 70 de ani.

Graficul 1.

01020304050607080
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani peste 70 ani234978
70
59
41Distribuția pacienților pe grupe de vârstă
Nr. PaciențiVârsta Nr. Pacienți Procentaj
20-29 ani 23 7,19%
30-39 ani 49 15,31%
40-49 ani 78 24,38%
50-59 ani 70 21,88%
60-69 ani 59 18,44%
peste 70 ani 41 12,81%
Total 320 100%
58

Tabe lul II. Repartiția pacienților pe sex
Sex Nr. Pacienți Procentaj
Feminin 57 17,81%
Masculin 263 82,19%

Din tabelul de mai sus se observă că din cei 320 de pacienți, 57 (17,81%) sunt de sex
feminin , iar 263 (82,19%) sunt de sex masculin.

Graficul 2.

57
263Distribuția pacienților pe sexe
Feminin
Masculin
59

Tabelul III. Distribuția pacienților după mediul de proveniență
Mediu de proveniență Nr. Pacienți Procentaj
Urban 215 67,19%
Rural 105 32,81%

215 (67,19%) pacienți provin din mediul urban, în timp ce 105 (32,81%) provin din
mediul rural. Cifrele sunt explicabile datorită accesibilității serviciilor medicale în mediul
urban sau din cauza unei culturi medicale precare în rândul populației din mediul rural.

Graficul 3.

67,19%32,81%Mediul de proveniență
Urban
Rural
60

Tabelul IV. Manifestări clinice
Semne și Simptome Nr. Pacienți Procentaj
Formațiune
pseudotumorală
inghinală dreaptă 166 51,88%
stângă 154 48,13%
Durere la efort 161 50,31%
în repaus 127 39,69%
Comportament la
manevre de taxis reductibilă 157 49,06%
ireductibilă 163 50,94%

Se observă din tabel cum 166 de cazuri (51,88%), din totalul de 320, s-au prezentat în
cadrul clinicii cu o formațiune pseudotumorală dreaptă, iar 154 (48,13%) pentru o formațiune
de par te opusă. În timpul unui efort fizic, 161 (50,31%) dintre pacienți au acuzat durere, în timp
ce 127 (39,69%) acuzau dureri chiar și în repa us. La 157 (49,06%) de cazuri formațiunea
pseudotumorală se putea reduce, în vreme ce la restul de 163 (50,94%) formațiunea era
ireductibilă.
Graficul 4.

161157166
127163154DURERE TAXISFORMAȚIU
NE
PSEUDOT …EXAMEN CLINIC
efortreductibilă dreaptă stângă
ireductibilă
repaus
61

Tabelul V. Modalitatea de prezentare a pacienților la spital
Prezentare Nr. Pacienți Procentaj
Urgență 125 39,06%
Programare 195 60,94%

125 (39,06%) de pacienți din cei 320 s -au prezentat la spital în regim de urgență, în
vreme ce restul de 195 (60,94%) s -au internat prin intermediul medicului de familie.

Graficul 5.

39%
61%Modalitatea de prezentare
Urgență
Programare
62

Tabelul VI. Investigații paraclinice
Investigații paraclinice Nr. Pacienți Procentaj
Sindrom inflamator 115 35,94%
Sindrom anemic 27 8,44%
Dislipidemie 70 21,88%
Hiperglicemie 37 11,56%
Patologie cardiacă 131 40,94%
Patologie respiratorie 89 27,81%

După efectuarea investigațiilor paraclinice s -au constatat următoarele: 115 (35,94%)
dintre pacienți au prezentat sindrom inflamator (valori ale leucocitelor, fibrinogenului seric,
proteinei C reactive și a VSH peste limitele superioare normal admise), 27 (8,44%) sindrom
anemic (valoarea hemoglobinei sub limita normală), iar 70 (21,88%) au fost diagnosticați cu
dislipidemie . Dintre pacienți, 37 (11,56%) se cunoșteau cu diabet zaharat tip II și aveau
glicemia peste valorile normale. 131 (40,94%) din cei 320 sunt cunoscuți cu o patologie
cardiacă (boală coronariană ischemică sau hipertensiune arterială), în vreme ce 89 (27,81%) se
cunoșteau cu o patologie respiratorie (bronhopneumopatie cronică obstructivă).
Graficul 6.

020406080100120140
Nr. Pacienți115
2770
37131
89Investigații paraclinice
Sindrom inflamator
Sindrom anemic
Dislipidemie
Hiperglicemie
Patologie cardiacă
Patologie respiratorie
63

Tabelul V II. Diagnostic clinic
Diagnostic clinic Nr. Pacienți Procentaj
Hernie inghinală unilaterală
dreaptă 143 44,69%
Hernie inghinală unilaterală
stângă 137 42,81%
Hernie inghinală bilaterală 14 4,38%
Hernie inghinală recidivată 26 8,13%

În cadrul lotului de față, în urma anamnezei și a investigațiilor paraclinice, s -au stabilit
următoarele diagnostice: hernie inghinală unilaterală dreaptă în 143 (44,69%) din cazuri, hernie
inghinală unilaterală stângă la 137 (42,81%) pacienți, hernie inghinală bilaterală la 14 (4,38%)
pacienți, respectiv, hernie inghinală recidivată în cazul a 26 (8,13%) pacienți.

Graficul 7.

020406080100120140160
Nr. Pacienți143137
1426Diagnostic clinic
Hernie inghinală unilaterală dreaptă
Hernie inghinală unilaterală stângă
Hernie inghinală bilaterală
Hernie inghinală recidivată
64

Tabelul VIII. Modalitatea de tratament a pacienților
Opțiune terapeutică Nr. Pacienți Procentaj
Intervenție chirurgicală 305 95,31%
Tratament conservator 15 4,69%

Deși tratamentul de elecție pentru herniile inghinale este reprezentat de intervenția
chirurgicală, în cazul a 15 (4,69%) pacienți s -a ales tratamentul conservator, cu temporizarea
intervenției chirurgicale, din cauza tarelor asociate ale acestora (cardiac e sau respiratorii).
Pentru ceilalți 305 (95,31%) pacienți s -a recurs în schimb la operație.

Graficul 8.

95,3%4,7%Modalitate de tratament
Intervenție chirurgicală
Tratament conservator
65

Tabelul IX. Procedeul chirurgical utilizat
Tehnica Operatorie Nr. Pacienți Procentaj
Procedeu Alloplastic
Lichtenstein 280 87,50%
Procedeu Shouldice 18 5,63%
Procedeu Bassini 7 2,19%

Se poate observa că procedeul Alloplastic Lichtenstein a fost utilizat în cazul majorității
pacienților (280 pacienți, respectiv 87,50% , din totalul de 305), acesta fiind considerat
standardul de aur în prezent. Dintre procedeele tisulare, operația Shouldice a fost aleasă în cazul
a 18 (5,63%) dintre pacienți, iar operația Bassini a fost tehnica pentru care s -a optat în cazul a
7 (2,19%) pacienți

Graficul 9.

280187Procedeu chirurgical
Procedeu Alloplastic
Lichtenstein
Procedeu Shouldice
Procedeu Bassini
66

Tabelul X. Diagnostic intraoperator
Diagnostic intraoperator Nr. Pacienți Procentaj
Hernie inghinală dreaptă
directă 85 26,56%
Hernie inghinală dreaptă
oblică externă 74 23,13%
Hernie inghinală stângă
directă 76 23,75%
Hernie inghinală stângă
oblică externă 70 21,88%

Distribuția pacienților în funcție de diagnosticul intraoperator a fost făcută astfel: 76
(23,75%) dintre pacienți au fost identificați cu hernie inghinală stângă directă, 70 (21,88%) cu
hernie inghinală stângă oblică externă, 85 (26,56%) cu hernie inghina lă dreaptă directă, iar 74
(23,13%) dintre aceștia au fost diagnosticați cu hernie inghinală dreaptă oblică externă.

Graficul 10.

85
7476
70
0102030405060708090
Nr. PaciențiDiagnostic intraoperator
Hernie inghinală dreaptă directă
Hernie inghinală dreaptă oblică
externă
Henie inghinală stângă directă
Henie inghinală stângă oblicăexternă
67

Tabelul XI. Evoluția pacienților după tratament
Evoluție Nr. Pacienți Procentaj
Favorabilă 312 97,5%
Nefavorabilă 8 2,5%

În urma tratamentului ales, evoluția a fost favorabilă în cazul a 312 (97,5%) dintre
pacienți, iar în cazul a 8 (2,5%) pacienți parcursul a fost unul nefavorabil, fiind grevat de
apariția unor complicații.

Graficul 11.

97,5%2,5%Evoluție după tratament
Favorabilă
Nefavorabilă
68

Tabelul XII. Numărul de zile necesare pentru îngrijiri medicale
Nr. Zile spitalizare Nr. Pacienți Procentaj
3 zile 20 6,25%
4 zile 40 12,50%
5 zile 55 17,19%
6 zile 35 10,94%
7 zile 55 17,19%
8 zile 50 15,63%
9 zile 30 9,38%
10 zile 20 6,25%
Peste 10 zile 15 4,69%

Timp de 3 zile au fost internați 20 (6,25%) dintre pacienți, 4 zile – 40 (12,5%), 5 zile –
55 (17,19%), 6 zile – 35 (10,94%), 7 zile – 55 (17,19%), 8 zile – 50 (15,63%), 9 zile – 30
(9,38%), 10 zile – 20 (6,25%), iar 15 (4,69%) dintre pacienți au necesitat mai mult de 10 zile
de îngrijiri medicale.
Graficul 12.

0102030405060
Nr. Pacienți204055
3555
50
30
20
15Distribuția pacienților după nr. zilelor de spitalizare
3 zile
4 zile
5 zile
6 zile
7 zile
8 zile
9 zile
10 zile
Peste 10 zile
69

Lotul II.
Tabelul XIII. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă
Din tabelul de mai sus se constată că 12 (9,23%) dintre pacienți aveau vârsta cuprinsă
între 20 și 29 ani, 37 (28,46%) între 30 și 39 ani, 35 (26,92%) între 40 și 49 ani, 30 (23,08%)
între 50 și 59 ani, 13 (10%) între 60 și 69 ani, iar 3 (2,31%) pacienți aveau vârsta peste 70 de
ani.

Graficul 13.

0510152025303540
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani peste 70 ani1237
35
30
13
3Distribuția pacienților pe grupe de vârstă
Nr. PaciențiVârsta Nr. Pacienți Procentaj
20-29 ani 12 9,23%
30-39 ani 37 28,46%
40-49 ani 35 26,92%
50-59 ani 30 23,08%
60-69 ani 13 10%
peste 70 ani 3 2,31%
Total 130 100%
70

Tabelul XIV. Distribuția pacienților pe sexe
Sex Nr. Pacienți Procentaj
Masculin 125 96,15%
Feminin 5 3,85%

Din cei 130 de pacienți operați prin proceduri minim invazive 125 (96,15%) sunt de
sex masculin, în vreme ce 5 (3,85%) sunt de sex feminin.

Graficul 14.

1255Distribuția pe sexe
Masculin
Feminin
71

Tabelul XV. Repartiția pacienților după mediul de proveniență
Mediu de proveniență Nr. Pacienți Procentaj
Urban 100 76,92%
Rural 30 23,08%

Dintre pacienți, 100 (76,92%) proveneau din mediul urban, în timp ce 30 (23,08%)
proveneau din mediul rural.
Graficul 15.

76,92%23,08%Mediul de proveniență
Urban
Rural
72

Tabelul XVI. Manifestări clinice
Semne și simptome Nr. Pacienți Procentaj
Formațiune
pseudotumorală
inghinală dreaptă 84 64,62%
stângă 46 35,38%
Durere la efort 95 73,08%
în repaus 35 26,92%
Comportamentul
formațiunii la
manevrele de taxis reductibilă 130 100%
ireductibilă 0 0%

Din cei 130 de pacienți, 84 (64,62%) au avut formațiunea pseudotumorală pe partea
dreaptă, în timp ce 46 (35,38%) dintre aceștia au avut -o pe partea stângă. 95 (73,08%) pacienți
au acuzat dureri în timpul efortului, iar alți 35 (26,92%) în repaus. Toți cei 130 pacienți au avut
formațiuni pseudotumorale reductibile la manevrele de taxis, acesta reprezentând un criteriu
de selectare al pacienților care vor fi supuși intervențiilor chirurgicale minim invazive, în
cadrul Clinicii de Chirurgie Generală III.

Graficul 16.

0 20 40 60 80 100 120 140TaxisDurereFormațiune pseudotumorală
1309584
03546Examen clinic
efort
reductibilăstângă
repausdreaptă
ireductibilă
73

Tabelul XVII. Modalitatea de prezentare a pacienților
Regim de prezentare Nr. Pacienți Procentaj
Urgență 0 0%
Programare 130 100%

Toți cei 130 pacienți s -au prezentat în clinică prin intermediul unui bilet de trimitere
primit de la medicul de familie.

Graficul 17.

0%
100%Modalitate de prezentare
Urgență
Programare
74

Tabelul XVIII. Investigații paraclinice
Investigații paraclinice Nr. Pacienți Procentaj
Sindrom inflamator 10 7,69%
Sindrom anemic 7 5,38%
Dislipidemie 33 25,38%
Hiperglicemie 12 9,23%
Patologie cardiacă 28 21,54%
Patologie respiratorie 21 16,15%

În urma investigațiilor efectuate s -a constatat că la un număr de 10 (7,69%) cazuri era
prezent un sindrom inflamator cu leucocitoză și valori crescute peste limita normală ale vitezei
de sedimentare a hematiilor, fibrinogenului seric sau proteinei C reactive. Sindromul anemic
(valori scăzute ale hemoglobinei) a fost identificat în cazul a 7 pacienți (5,38%). De asemenea
au fost detectate 33 (25,38%) cazuri de dislipidemie și 12 (9,23%) cazuri de hiperglicemie. 28
(21,54%) sunt pacienți cunoscuți cu o afecțiune cardiacă (boală coronariană ischemică sau
hipertensiune arterială), iar 21 (16,15%) sunt cunoscuți cu o patologie respiratorie
(bronhopneumopatie cronică obstructivă sau astm bronșic).

Graficul 18.

05101520253035
10
733
1228
21Bilanț paraclinic
Sindrom inflamator Sindrom anemic Dislipidemie
Hiperglicemie Patologie cardiacă Patologie respiratorie
75

Tabelul XIX. Diagnostic clinic
Diagnostic clinic Nr. Pacienți Procentaj
Hernie inghinală unilaterală
dreaptă 81 62,31%
Hernie inghinală unilaterală
stângă 44 33,85%
Hernie inghinală bilaterală 5 3,85%
Hernie inghinală recidivată 0 0%

Au fost diagnosticate 81 (62,31%) cazuri cu hernie inghinală unilaterală dreaptă, 44
(33,85%) cu hernie inghinală unilaterală stângă, iar în 5 cazuri (3,85%) hernia inghinală a fost
identificată bilateral. Nu au existat cazuri de hernii inghinale recidivate.

Graficul 19.

020406080100
Nr. Pacienți81
44
5
0Diagnostic clinic
Hernie inghinală unilaterală dreaptă
Hernie inghinală unilaterală stângă
Hernie inghinală bilaterală
Hernie inghinală recidivată
76

Tabelul XX. Modalitatea de tratament
Tratament ales Nr. Pacienți Procentaj
Chirurgical 130 100%
Conservator 0 0%

În cadrul celui ce- al doilea lot, toți cei 130 de pacienți au fost eligibili pentru
intervențiile laparoscopice.

Graficul 20.

Chirurgical
100%Conservator
0%Tratament
Chirurgical
Conservator
77

Tabelul XXI. Procedeul chirurgical ales
Tehnica Operatorie Nr. Pacienți Procentaj
TAPP 123 94,62%
TEP 7 5,38%

Din cei 130 pacienți, 123 (94,62%) au fost tratați prin tehnica TAPP (abord
transabdominal preperitoneal), în vreme ce prin tehnica TEP (abord total extraperitoneal) au
fost tratați 7 (5,38%) pacienți.

Graficul 21.

1237Procedeu chirurgical
TAPP
TEP
78

Tabelul XXII. Diagnostic intraoperator
Diagnostic intraoperator Nr. Pacienți Procentaj
Hernie inghinală dreaptă
directă 20 15,38%
Hernie inghinală dreaptă
oblică externă 67 51,54%
Hernie inghinală stângă
directă 16 12,31%
Hernie inghinală stângă
oblică externă 27 20,77%
În urma intervențiilor chirurgicale, au fost identificate următoarele: hernie inghinală
dreaptă directă în 20 (15,38%) cazuri, hernie inghinală dreaptă oblică externă în cazul a 67
(51,54%) dintre pacienți, hernie inghinală stângă directă în 16 (12,31%) ca zuri și, respectiv,
hernie inghinală stângă oblică externă în a 27 (20,77%) pacienți.

Graficul 22.
2067
1627
01020304050607080
Nr. PaciențiDiagnostic intraoperator
Hernie inghinală dreaptă directă
Hernie inghinală dreaptă oblică
externă
Hernie inghinală stângă directă
Hernie inghinală stângă oblicăexternă
79

Tabelul XXIII . Evoluție postoperatorie
Evoluție Nr. Pacienți Procentaj
Favorabilă 130 100%
Nefavorabilă 0 0%

Toți pacienții la care s -a intervenit prin procedee laparoscopice au avut parte de o
evoluție postoperatorie bună, fără apariția unor complicații.

Graficul 23.

100%0%Evoluție postoperatorie
Favorabilă
Nefavorabilă
80

Tabelul XXIV. Distribuția pacienților pe zile de spitalizare
Nr. Zile de spitalizare Nr. Pacienți Procentaj
3 zile 22 16,92%
4 zile 72 55,38%
5 zile 20 15,38%
6 zile 3 2,31%
7 zile 10 7,69%
8 zile 3 2,31%
9 zile 0 0%
10 zile 0 0%
peste 10 zile 0 0%

După cum se observă din tabelul de mai sus, un număr de 22 (16,92%) de pacienți au
avut nevoie de 3 zile de spitalizare, 72 (55,38%) de 4 zile, 20 (15,38%) de 5 zile, 3 (2,31%) de
6 zile, 10 (7,69%) de 7 zile, iar 3 (2,31%) de 8 zile. Se poate vedea faptul că niciunul din cei
130 pacienți nu a avut nevoie de 9 sau mai multe zile.
Graficul 24.

01020304050607080
2272
20
310
30 0 0Distribuția pacienților după numărul de zile de
spitalizare
3 zile
4 zile
5 zile
6 zile
7 zile
8 zile
9 zile
10 zile
peste 10 zile
81

Capitolul 7. Analiză comparativă

Însuși scopul lucrării de față este a analiza comparativ cele două loturi de pacienți, care,
deși aveau aceeași patologie, au fo st tratați prin diferite proceduri, fie prin abord anterior, fie
prin abord posterior. Loturile au fost analizate și comparate prin intermediul următoarelor
criterii: vârsta, sexul, mediul de proveniență, examenul clinic, modul de prezentare în clinică,
rezultatele investigațiilor paraclinice, diagnosticul clinic, modalitatea de tratament, tehnica
chirurgicală utilizată, diagnosticul intraoperator, evoluția postoperatorie, respectiv, numărul
zilelor de acordare a îngrijirilor de sănătate.

1. Vârsta
Lot 1 – Abord anterior Lot 2 – Abord posterior

Se poate observa din analiza celor două grafice cum majoritatea pacienților din primul
lot are vârsta cuprinsă între 40 și 69 de ani, în vreme ce majoritatea pacienților din al doilea lot
se încadrează în segmentul de vârstă cuprins între 30 și 59 de ani. Acest lucru este lesne de
înțeles deoarece herniile apărute la persoanele tinere sunt de obicei necomplicate, lucru care
face posibilă abordarea laparoscopică.
Un alt lucru demn de menționat este faptul că în al doilea lot sunt incluși foarte puțini
pacienți cu vârsta peste 70 de ani (3, față de 41 câți sunt incluși în primul lot). Acest lucru se
datorează în special prezenței patologiilor asociate care sunt frecvente la această categorie de 234978
70
59
41
0102030405060708090
20-29
ani30-39
ani40-49
ani50-59
ani60-69
anipeste
70 aniDistribuția pacienților pe
grupe de vârstă
0510152025303540
20-29
ani30-39
ani40-49
ani50-59
ani60-69
anipeste
70 ani123735
30
13
3Distribuția pacienților pe
grupe de vârstă
82

vârstă în general și care pot contraindica efectuarea anesteziei generale, necesară în cadrul
intervențiilor laparoscopice (în cadrul intervențiilor deschise se poate utiliza anestezia locală
sau rahianestezia). Durata scurtă de spitalizare sau recuperarea rapidă după intervențiile
laparoscopice explică de asemenea prezența și dominanța tinerilor din acest al doilea lot.

2. Sexul
Lot 1 – Abord anterior Lot 2 – Abord posterior

Se observă că în ambele loturi sexul dominant este reprezentat de cel masculin , raportul
bărbați:femei fiind de 4:1 în lotul cu abord deschis și de 25:1 în lotul cu abord deschis. Acest
raport este justificabil dat fiind faptul că incidența herniei inghinale este crescută la sexul
masculin și, respectiv, scăzută la sexul femi nin.
Rata crescută a incidenței în cazul sexului masculin poate fi pusă și pe seama
activităților profesionale sau recreative care presupun manipularea unor greutăți care cresc
foarte mult presiunea intraabdominală. În general, riscul de a dezvolta o hernie inghinală pe
parcursul vieții este de 27% în cazul bărbaților și de 3% în cazul femeilor.

57
263Distribuția pacienților pe
sexe
Feminin
Masculin1255Distribuția pacienților pe
sexe
Masculin
Feminin
83

3. Mediul de proveniență
Lot 1 – Abord anterior Lot 2 – Abord posterior

Analizând graficele de mai sus se constată că pacienții predominanți provin din mediul
urban atât în lotul deschis, cât și în cel laparoscopic, ponderea fiind de 67,19%, respectiv
76,92% pentru mediul urban și 32,81%, respectiv 23,08% pentru mediul rural. Cifrele obținute
sunt justificabile ținând cont de accesibilitatea crescută și facilă a serviciilor medicale în mediul
urban, în vreme ce în mediul rural accesul la unitățile medicale se face mai greu. Din cauza
acestui fapt pacienții din mediul rural sunt în număr mai mic.
În privința intervențiilor laparoscopice, se constată interesul crescut al populației din
mediul urban pe ntru aceste proceduri noi. Accesul rapid la informații precise și corecte explică
cel mai probabil acest lucru.

67,19%32,81%Mediul de proveniență
Urban Rural
76,92%23,08%Mediul de proveniență
Urban Rural
84

4. Examen clinic
Lot 1 – Abord anterior

Lot 2 – Abord posterior

Din analiza graficelor de mai sus reiese faptul că în lotul cu abord deschis 50,31% dintre
pacienți prezentau simptomatologie dureroasă la efort, în vreme în lotul cu abord laparoscopic
73,08% pacienți acuzau dureri la efort. În cazul simptomatologiei dureroase în repaus, 39,69%
dintre pacienții primului lot (deschis) și 26,92% dintre pacienții celui de -al doilea lot
(laparoscopic) au acuzat acest lucru. Diferențele procentuale pot fi explicate prin prisma
faptului că persoanele selectate în lotul laparoscopic prezentau o patologie necomplicată, lucru
care explică și de ce în lotul laparoscopic toți pacienții prezentau hernii inghinale reductibile
(ceea nu se întâmplă în lotul deschis).
161157166
127163154
0 50 100 150 200 250 300 350DurereTaxisFormațiune pseudotumorală inghinalăExamen clinic
efort
1309584
03546
0 20 40 60 80 100 120 140TaxisDurereFormațiune pseudotumoralăExamen clinic
efort
reductibilăstângă
repaus
ireductibilă dreaptă dreaptă
reductibil ă stângă
ireductibilă
repaus
85

5. Modalitate de prezentare în clinică
Lot 1 – Abord anterior Lot 2 – Abord posterior

Se observă din analiza celor două grafice cum decizia de a interveni laparoscopic s -a
luat numai după ce s -a efectuat în prealabil un consult chirurgical. Practic, toți acești pacienți
s-au prezentat în clinică la recomandarea medicului de familie, iar acest lucru s -a datorat
faptului că toți pacienți i aveau hernii inghinale reductibile și necomplicate.
În primul lot, însă, se observă cum 61% dintre pacienți s -au prezentat în regim de
programare, în timp ce 39% dintre pacienți s -au prezentat în regim de urgență, aceștia având
hernii inghinale complica te, încarcerate sau ștrangulate, cu risc crescut de compromitere a
viabilității anselor intestinale prinse în sacul herniar. Intervenția chirurgicală a fost efectuată în
regim de urgență.

39%
61%Modalitatea de
prezentare
Urgență
Programare
0%
100%Modalitate de prezentare
Urgență
Programare
86

6. Investigații paraclinice
Lot 1 – Abord anterior Lot 2 – Abord posterior

În urma investigațiilor paraclinice efectuate pe cele două loturi de pacienți se poate
observa că patologia cardiacă este frecventă în amândouă grupurile, cu o pondere de 41% în
lotul deschis și 21,5% în lotul laparoscopic, diferența fiind explicabil ă dacă ne raportăm la
media de vârstă crescută a lotului deschis faț ă ce cea din lotul laparoscopic, iar incidența
bolilor cardiovasculare crește o dată cu vârsta.
Prezența sindromului inflamator în tabloul clinico -biologic al pacienților atestă
complicarea herniilor inghinale și apariția ischemiei conținutului sacului herniar cu
producerea citokinelor proinflamatorii. Acest lucru explică de asemenea diferența procentuală
dintre cele două loturi (36% dintre pacienții lotului deschis față de 7,7% dintre pacienții
lotului laparoscopic).
Procentajele privind dislipidemia sunt similare în cele doua grupuri de studiu, fapt
prin care se justifică apariția acesteia indiferent de mediul de proveniență sau categorie de
vârstă.

050100150
Nr. Pacienți115
2770
37131
89Bilanț paraclinic
Sindrom inflamator Sindrom anemic
Dislipidemie Hiperglicemie
Patologie cardiacă Patologie respiratorie
010203040
10733
1228
21Bilanț paraclinic
Sindrom inflamator Sindrom anemic
Dislipidemie Hiperglicemie
Patologie cardiacă Patologie respiratorie
87

7. Diagnostic clinic

Lot 1 – Abord anterior Lot 2 – Abord posterior

Se constată dominanța diagnosticului de hernie inghinală unilaterală dreaptă în ambele
loturi de pacienți după efectuarea anamnezei, examenului clinic și investigațiilor paraclinice.
Acest diagnostic o fost obținut în cazul a 44,7% dintre pacienții lotului deschis, respectiv 62,3%
în cadrului lotului laparoscopic.
În ceea ce priveș te hernia inghinală stângă, aceasta a fost identificată în proporție de
42,8%, în cadrul lotului deschis, fiind în raport de 1:1 cu hernia inghinală dreaptă, și respectiv
33,85% în cadrul lotului laparoscopic, fiind în raport de 1:2 cu hernia inghinală controlaterală.
În ambele loturi de pacienți, procentajul privind herniile inghinale bilaterale sunt
similare , fiind de 4,4% în cadrul lotului deschis și de 3,85% în cadrul lotului laparoscopic.
Herniile inghinale recidivate au fost operate în totalitate p rin abord deschis.

050100150
Nr. Pacienți143 137
1426Diagnostic clinic
Hernie inghinală unilaterală dreaptă
Hernie inghinală unilaterală stângă
Hernie inghinală bilaterală
Hernie inghinală recidivată
0102030405060708090
Nr. Pacienți81
44
5 0Diagnostic clinic
Hernie inghinală unilaterală dreaptă
Hernie inghinală unilaterală stângă
Hernie inghinală bilaterală
Hernie inghinală recidivată
88

8. Modalitatea de tratament
Lot 1 – Abord anterior Lot 2 – Abord posterior

Singura metodă de tratament cu viză curativă în cadrul herniei inghinale este
intervenția chirurgicală, însă din cauza comorbidităților asociate care pot reprezenta o
contraindicație pentru administrarea anesteziei sau pentru efectuarea actului chirurgical în
sine, aceasta se poate temporiza, apelând la un tratament conservator. Din analiza graficelor,
se poate observa cum acest fapt a fost cazul celor 15 (4,7%) pacienți care au primit un
tratament conservator, în cadrul primului lot.
Lipsa pacienților tratați c onservator în cadrul celui de -al doilea lot (cel laparoscopic)
se datorează în principal regimului de prezentare al acestora . Toți cei 130 de pacienți incluși
în lot au beneficiat în prealabil de un consult multidisciplinar în urma căruia au primit avizul
de a fi operați prin tehnici laparoscopice.
Este un lucru bine -cunoscut faptul că prezența comorbidităților severe (cardiace,
renale, pulmonare etc.) reprezintă contraindicații pentru efectuarea anesteziei generale, iar riscurile unei asemenea intervenți i în aceste cazuri sunt mult mai mari față de beneficiile
operației, ceea ce justifică abordarea unei atitudini conservatoare în asemenea situații.

95,3%4,7%Tratament
Intervenție chirurgicală
Tratament conservator
100%0%Tratament
Chirurgical
Conservator
89

9. Tehnica chirurgicală utilizată
Lot 1 – Abord anterior Lot 2 – Abord posterior

Din analiza graficelor, se remarcă utilizarea procedeului alloplastic Lichtenstein în
proporție de 87,5% (280 ) cazuri în cadrul lotului cu abord anterior, care reprezintă totodată
procedura de elecție în cadrul herniei inghinale în momentul de față. În cazurile în care operația
Lichtenstein nu a putut fi practicată s -a apelat la procedeul imaginat de Shouldice în cazul a 18
(5,63%) pacienți, respectiv la procedeul Bassini în cazul a 7 (2,2%) pacienți.
În ceea ce privește situația din lotul cu abord post erior, se remarcă utilizarea tehnicii
TAPP (abord transabdominal preperitoneal) într -o proporție de 94,6% (123) cazuri, care
reprezintă și procedeul minim invaziv efectuat de rutină în cadrul Clinicii de Chirurgie
Generală III din cadrul Spitalului Univers itar de Urgență București. Tehnica TEP (abord total
extraperitoneal) a fost utilizată în cazul a 7 pacienți (5,4%).

280187Procedeu chirurgical
Procedeu
AlloplasticLichtenstein
ProcedeuShouldice
ProcedeuBassini
1237Procedeu chirurgical
TAPP
TEP
90

10. Diagnostic intraoperator

Lot 1 – Abord anterior Lot 2 – Abord posterior

Diagnosticul intraoperator, obținut după efectuarea intervenției chirurgicale, a dus la o
distribuție a pacienților în proporții relativ egale , în cadrul lotului cu abord deschis . Astfel
26,56% dintre pacienți au avut un diagnostic de hernie inghinală dreaptă directă, 23,13% –
hernie inghinală dreaptă oblică externă, 23,75% – hernie inghinală stângă directă, iar 21,88%
au avut diagnosticul de hernie inghinală stângă oblică externă.
În cazul lotului laparoscopic, se re marcă hernia inghinală dreaptă oblică externă, fiind
cea mai des întâlnită, cu un procentaj de 51,54%. Hernia inghinală dreaptă directă a fost
identificată în cazul a 15,38% dintre pacienți, hernia inghinală stângă directă – în cazul a
12,31% dintre pacien ți, urmând ca hernia inghinală stângă oblică externă să fie diagnosticată
în cazul a 20,77% dintre pacienți.

85
7476
70
0102030405060708090
Nr. PaciențiDiagnostic intraoperator
Hernie inghinală dreaptă directă
Hernie inghinală dreaptă oblică externă
Henie inghinală stângă directă
Henie inghinală stângă oblică externă2067
1627
01020304050607080
Nr. PaciențiDiagnostic intraoperator
Hernie inghinală dreaptă directă
Hernie inghinală dreaptă oblică externă
Hernie inghinală stângă directă
Hernie inghinală stângă oblică externă
91

11. Evoluție postoperatorie

Lot 1 – Abord anterior Lot 2 – Abord posterior

Întrucât criteriile de selectare pentru operația laparoscopică au fost riguroase, se poate
vedea din al doilea grafic de mai sus cum toți pacienții incluși în lot au avut parte de o evoluție
favorabilă, fără complicații postoperatorii.
În cadrul lotului deschis se observă însă o rată de 2,5% a complicațiilor postoperatorii,
după intervenția chirurgicală de tratare a herniei inghinale. Acest lucru se poate pune și pe seama patologiei complicate cu care pacienții s -au prezentat în clinică, fie în regim de urgența,
fie prin programare. Cu to ate acestea rata complicațiilor survenite postoperator este una scăzută
față de rata generală a complicațiilor, pe care unele studii realizate pe loturi mari de pacienți o
estimează ca fiind între 7% și 12%, atât pentru abordul deschis, cât și pentru cel l aparoscopic.
Complicațiile postoperatorii înregistrate în cadrul lotului deschis au fost reprezentate
de ileus și instalarea retenției urinare.

97,5%2,5%Evoluție postoperatorie
Favorabilă Nefavorabilă100%0%Evoluție postoperatorie
Favorabilă Nefavorabilă
92

12. Numărul de zile necesare pentru îngrijiri medicale

Lot 1 – Abord anterior Lot 2 – Abord posterior

Din analiza graficelor, reiese că durata de spitalizare pentru cele două grupuri este
diferită. Astfel se constată necesitatea mai multor zile de îngrijiri medicale în cazul lotului
deschis, unde durata medie de sp italizare a fost între 6 și 7 zile, în vreme ce în lotul laparoscopic
pacienții au avut nevoie, în medie, de 4- 5 zile de îngrijiri medicale în secția de chirurgie.
Se remarcă durata maximă de internare în cadrul lotului laparoscopic (8 zile) și
procentul redus de pacienți care au necesitat această durată de spitalizare (2,3%), spre deosebire
de lotul deschis unde 35,9% dintre pacienți au necesitat 8 zile sau mai mult de internare, dintre
care 4,7% au avut nevoie de peste 10 zile de îngrijiri medicale.
Se poate, așadar, concluziona faptul că intervențiile prin abord deschis necesită un
număr mai mare de zile de spitalizare, comparativ cu procedurile laparoscopice, unde durata
de recuperare este net scăzută.

0102030405060
Nr. Pacienți204055
3555
50
30
20
15Distribuția pacienților
după nr. zilelor de
spitalizare
3 zile 4 zile 5 zile
6 zile 7 zile 8 zile
9 zile 10 zile Peste 10 zile
020406080
2272
20
310
30 0 0Distribuția pacienților
după numărul de zile de
spitalizare
3 zile 4 zile 5 zile
6 zile 7 zile 8 zile
9 zile 10 zile peste 10 zile
93

Concluzii

Hernia inghinală este o patologie frecvent întâlnită în secțiile de chirurgie, iar dacă
privim în urmă la istoricul apariției tehnicilor actuale de tratament sau la multitudinea de
procedee apărute, putem concluziona că terapia acestei patologii se află într -o continuă
dezvoltare, apariția de noi tehnici confirmând acest lucru, de aceea este necesar ca orice chirurg
să stăpânească noțiunile anatomice loco -regionale și să fie la curent cu noile apariții în materie
de tehnici chirurgicale de tratament.
În ajutorul chirurgului modern vin studiile clinice, care evidențiază atât calitățile noilor
tehnici, cât și limitările sale. În acest sens, am efectuat studiul de față, din care am concluzionat
următoarele:
1. În alegerea tipului de intervenție, trebuie să se țină cont de vârsta pacien ților, astfel în
cazul pacienților tineri se preferă o abordare minim invazivă, posterioară, unde
reintegrarea socio -profesională a pacienților se face mai rapid, iar rezultatele estetice
sunt mai bune.
2. Se evidențiază dominan ța sexului masculin în cadrul incidenței herniei inghinale, astfel,
din totalul de intervenții chirurgicale adresate tratării acestei patologii, 86,2% dintre
acestea au fost adresate pacienților de sex masculin.
3. Populația provine în majoritate din mediul urban, în proporție de 70%, comparativ cu
populația din mediul rural care se află într -o proporție de 30%.
4. Simptomele care determină pacienții să se prezinte la spital în regim de urgență sunt
reprezentate de durerea inghinală la efort sau în repaus sau apariția unei formațiuni
pseudotumorale inghinale.
5. În urma investigațiilor paraclinice efectuate preoperator, cele mai frecvente afecțiuni au
fost reprezentate de patologia cardiacă sau respiratorie, dislipidemia și diabetul zaharat .
6. Singura metodă de trat ament cu intenție curativă în cadrul herniei inghinale este
reprezentată de tratamentul chirurgical. În cazul de față tehnicile chirurgicale dominante
în cele două loturi de pacienți sunt reprezentate de operația Lichtenstein, majoritară în
lotul cu pacien ți operați prin abord anterior, deschis, și, respectiv, tehnica TAPP (abord
transabdominal preperitoneal) folosită în majoritatea cazurilor din lotul cu pacienți
operați prin abord posterior, minim invaziv.
94

7. Rata complicațiilor postoperatorii în studiul de față este una scăzută, sub rata generală a
complicațiilor în cazul herniei inghinale – 2,5% față de 7%, care reprezintă rata generală.
8. Durata de internare în cazul pacienților la care s -a intervenit minim invaziv a fost în
medie de 4 -5 zile, cu aproximativ 3 zile mai puțin decât durata medie de spitalizare a
pacienților operați prin abord deschis.
9. Operația Lichtenstein rămâne în continuare operația de elecție de ales în cadrul herniei
inghinale, datorită numeroaselor sale avantaje:
• Curbă relativ scăzută de învățare ;
• Costuri reduse ;
• Rata scăzută a recidivei ;
• Reinserție socio -profe sională rapidă (comparativ cu alte procedee anterioare) .
10. Tehnicile laparoscopice sunt pe de altă parte tehnici inovative, însă din cauza costurilor ridicate sau a curbei lungi de învățare, acestea se practică de obicei în centrele medicale
cu experiență în laparoscopie, având rezultate formidabile:
• Perioada de recuperare este mai mică comparativ cu cea din procedeele
anterioare, iar reinserția socio -profe sională se face mai rapid ;
• Rezultat estetic bun ;
• Rata recidivei este mică, comparabilă cu cea din operația Lichtenstein ;
• Scăderea ratei complicațiilor sub cea a operațiilor cu abord anterior ;
• Durerea postoperatorie este resimțită mai puțin.
Rezultatele promițătoare face posibilă ca în viitor viziunea asupra tratamentului herniei
inghinale să fie centrată pe tehnicile minim invazive datorită îmbunătățirii calității vieții. Din
punct de vedere economic, reinserția socio -profe sională rapidă asigură cel mai bun raport cost –
beneficiu, în ciuda costului propriu- zis mai ridicat pe care îl presupune efectuarea procedurii
minim invazive. De asemenea, rata scăzută a complicațiilor postoperatorii sau rata cea mai
scăzuta a recidivei constituie argumente în favoarea răspândirii largi a tehnicilor minim
invazive în viitor.

95

Bibliografie

1. Abrahams P et al. – McMinn and Abrahams’ Clinical Atlas of Human Anatomy,
Seventh Edition, Editura Mosby, 2014, ISBN: 9780723436973.
2. Angelescu N, Dragomirescu C, Popescu I – Tratat de Patologie Chirurgicală vol. 1,
Editura Medicală, București, 2003, ISBN: 973- 39-0446- 5.
3. Bodolea C – Evaluarea bolnavului febril în terapia intensivă În „ Actualități în anestezie,
terapie intensivă și medicină de urgență ”, Săndesc D (red.), Editura Cosmopolitan Art,
Timișoara, 2005, pag. 171- 175, ISBN: 973- 87539 -2-9.
4. Brătucu E – Manual de chirurgie pentru studenți, vol. 1, Editura Universitară „Carol
Davila”, București, 2009, ISBN: 978–973–708–377- 7
5. Brunicardi, FC – Schwartz’s Principles of Su rgery Tenth Edition, cap. XXXVII, Editura
McGraw Hill Education, 2015, ISBN: 978- 0-07-180092- 1.
6. Carter J, Duh QY – Laparoscopic Repair of Inguinal Hernias, World Journal of Surgery
2011, 35:1519- 1525.
7. Ciurea M – Complicațiile protezării herniilor inghinale – prevenire, tratament, Lucrare
de licență, 2008.
8. Chowbey PK, Pithawala M et al. – Complications in groin hernia surgery and the way
aut, Journal of Minimal Access Surgery . 2006; 2(3):174- 177.
9. Dudek RW – High -Yield Embriology, Fifth Edition, Editura Lippincott Williams &
Wilkins, 2014, ISBN -13: 978- 1-4511- 7610- 0.
10. Elango S, Perumalsamy S, Ramachandran K, Vadodaria K – Mesh materials and hernia
repair, BioMedicine, 2017; 7(3):16.
11. Jenkins JT, O’Dwyer PJ – Inguinal hernias, BMJ: British Medical Journal, 2008;
336(7638):269- 272.
12. Kingsnorth AN, LeBlanc KA – Management of Abdominal Hernias, Fourth Edition,
Editura Springer, 2013, ISBN: 978- 1-84882- 876-6.
96

13. Lupu G et al. – Anatomie. Pereții trunchiului. Lucrări practice, Editura Universitară
„Carol Davila”, București, 2010, ISBN: 978- 973-708-532-0.
14. Marinescu Ș – Complicațiile anesteziei generale în „Actualități în anestezie și terapie
intensivă ”, Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă, 2010.
15. Mulholland MW, Lillemoe KD – Greenfield’s Surgery Scientific Principles & Practice,
Fifth Edition, vol. 3, Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2011, ISBN: 978- 1-60547-
355-0.
16. Negoi I, Lupu G, Filipoiu F, Diaconescu B – Anatomia transabdominală a regiunii
inghinale, Revista Română de Anatomie funcțională și clinică, macro – și miscroscopică
și de Antropologie, vol. VIII, nr. 2, 2009.
17. Norton JA – Essential Practice of Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, Editura
Springer, 2003, ISBN: 0- 387-95510- 0.
18. Panton ON, Panton RJ – Laparoscopic hernia repair, The American Journal of Surgery,
1994; 167(5):535- 7.
19. Papilian V – Anatomia omului – vol.1. Aparatul locomotor, ediția a XI -a, Editura All,
2003, ISBN: 973- 571-467-1.
20. Ranga V – Anatomia omului – vol.1. Pereții trunchiului, Editura CERMA, 2002, ISBN:
973-95578- 8-0.
21. Răzeșu V, Târcoveanu E – Chirurgie generală, Editura Răzeșu, ISBN: 973- 99066- 6-4.
22. Sadler TW – Langman’s Medical Embriology, Twelfth Edition, Editura Lippincott
Williams & Wilkins, 2012, ISBN: 978- 1-4511 -1342- 6.
23. Skandalakis JE – Descriptive Anatomy În „Incisional Hernia ”, Schumpelick V (red.) ,
Editura Springer, 1999.
24. Standring S – Grey’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, Fortieth
Edition, Editura Churchill Livingstone Elsevier, 2008, ISBN: 978- 0-8089 -2371- 8.
25. Târcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R – Anatomia laparoscopică a regiunii inghinale,
Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2005, vol. 1, nr. 4, ISSN: 1584- 9341.
26. Van de Graaf K – Human Anatomy, Sixth Edition, 2001, ISBN: 007- 2907932.
97

27. Yang XF, Liu JL – Anatomy essentials for laparoscopic ingu inal hernia repair, Annals of
Translational Medicine 2016;4(19):372.
28. Yang XF, Liu JL – Laparoscopic repair of inguinal hernia in adults, Annals of
Translational Medicine 2016;4(20):402.
29. Zollinger Jr RM – Classification systems for groin hernias, Surgical C linics of North
America, 83 (2003) 1053 -1063.

98