Varianta Finala Licenta Vf Em V23 Copy [604401]

1
Universitatea de Medicină și Farmacie "Carol Davila"
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonаtor științific:Prof. Dr. Beuran Mircea
Îndrumător:As.universitar Dr. Spătariu Alexandru

Absolvent: [anonimizat]
2017

2
Universitatea de Medicină și Farmacie "Carol Davila"
Facultatea de Medicină

Opțiuni terapeutice în
cancerul colorectal complicat

Coordonаtor științific: Prof. Dr. Beuran Mircea
Îndrumător: As.universitar Dr. Spătariu Alexandru

Absolvent: [anonimizat]
2017

3
Cuprins
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 4
Capitolul 1. Noț iuni teoretice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 6
1.1. Anatomia intestinului gros ………………………….. ………………………….. ………………………….. 6
1.2 Etiopatogenia cancerului colorectal ………………………….. ………………………….. …………….. 12
Capitolul 2. Diagnosticul cancerului colorectal ………………………….. ………………………….. …….. 16
2.1. Semne și simptome ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 16
2.2. Explorări paraclinice și de laborator ………………………….. ………………………….. …………… 19
2.3. Histopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 30
Capitolul 3. Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………. 32
Capitolul 4. Stadializarea cancerului colorectal ………………………….. ………………………….. …….. 35
4.1.Clasificarea Dukes ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 35
4.2. Clasificarea Astler -Coller ………………………….. ………………………….. …………………………. 35
4.3. Clasificarea TNM ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 36
Capitolul 5. Evoluția și complicațiile cancerului colorectal ………………………….. ………………… 39
Capitolul 6. Tratamentul complicațiilor cancerului colorectal ………………………….. ……………… 44
6.1 Tratamentul medical ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 44
6.2 Pregătirea preoperatorie a colonului ………………………….. ………………………….. ……………. 44
6.3 Tratamentul chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 45
6.5 Supraveghere postoperatorie și prognostic ………………………….. ………………………….. …… 54
Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 55
Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 55
Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 78
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 83

4

Introducere
Cancerul colorectal reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, cu impact enorm
asupra morbidității și mortalității la nivelul populației. Pe plan mondial, conform statisticilor OMS,
s-a demonstrat că peste 1.000.000 de persoane dezvoltă anual u n CCR primar și aproximat iv
jumă tate din acestea ajung la deces. În funcție de nivelul de dezvoltare socio -economică, de
metodele de screening și diagnostic precoce al maladiei, cât și de opțiunile tratamentului curativ,
există diferențe de la o țară la alta în ceea ce privește supraviețuirea.
Prin analiza studiilor medicale recente, s -a evidențiat o creștere marcată în ultimii 20 de ani a
bolnavilor cu cancer colorectal. În anul 2012, CCR reprezenta a 4 a cauza de mortalitate prin
cancer, confor m Eurostat1.
Aceeași sursă, în octombrie 2016, a publicat o statistică ce avea pe primul loc în cadrul
deceselor, cancerul colorectal.
Creșterea incidenței CCR se datorează în primul rând schimbării obiceiurilor alimentare și
a stilului de viață al oamenil or, dar și metodelor de screening și diagnostic tot mai avansate, precum
și creșterii adresabilității la medic și educației sanitare .
Prezenta lucrare de licență se numește ,,Opțiuni terapeutice în cancerul colorectal
complicat ” iar motivația alegerii acestei teme se datorează dorinței de cunoaștere amănunțită a
acestui subiect de importanță medicală globală. Etiologia vastă și incomplet elucidată ce stă în
spatele apariției CCR, multitudinea de semne și simptome ce pot însoți boala, apariția frecventă a
complicațiilor și necesitatea formării unei comisii multidisciplinare (chirurgi, oncologi, radiologi,
anatomopatologi) în vederea instituirii unui tratament optim pentru pacient , pune în dificultate
lumea medicală și po ate naște controverse. Studierea op țiunilor terapeutice în cazul unui CCR
complicat și încercarea de a îngloba toate aspectele anterior menționate , în lucrarea de licență , au
reprezentat o provocare și au impus o documentare temeinică din literatura de specialitate și
statisticile mondiale.
În ceea ce privește partea generală, aceasta este structurată în 6 capitole.

5
Capitolul 1 const ă în expunerea unor noțiuni generale de anatomie topografică și
etiopatogenie a cancerului colorectal .
Capitolul 2 îndrumă practicianul către un diagnostic de c ertitudine, pornind de la tabloul
clinic, anamneză, examen obiectiv , la acestea adăugând și rezultatele obținute în urma examenelor
paraclinice, imagistice și de laborator.
În capitolul 3 sunt prezentate elemente de diagnostic diferențial care pot induce în eroare
clinicianul aflat în fața unui pacient cu simptomatologie atipică.
În momentul stabilirii diagnosticului de cancer colorectal, acesta trebuie stadializat în
vederea a legerii celui mai bun tratament, aceste aspecte sunt discutate în capitolul 4.
Capitolele 5 și 6 sunt rezervate complicațiilor CCR și managementulu i terapeutic al
acestuia, cele 2 capitole reprezentând, de fapt, subiectul de interes principal al lucrării.

6
Capitolul 1. Noț iuni teoretice

1.1. Anatomia intestinului gros
Intestinul gros este situat în cavitatea peritoneală, între valva ileocecală și orificiul anal și
înconjoara ansele intestinale sub forma unui U întors, având o lungime medie de 150 de cm. Acesta
prezintă elemente macroscopice specifice care îl deosebesc de intestinu l subțire: teniile, plicile
semilunare, haustrele și ciucurii epiploici.
Teniile sunt reprezentate de 3 benzi longitudinale rezultate din concentrarea fibrelor
musculare externe. Acestea au ca punct de convergență baza apendicelui și sunt prezente de la
nivelul cecului până la rect, unde se transformă într -un strat muscular continuu. La nivelul
colonului ascendent și descendent, teniile se regăsesc anterior, postero -medial și postero -lateral.
După poziționarea teniilor la nivelul mezocolonului transvers, a cestea se împart în: mezocolonică
(posterioară), omentală (zona de inserție a marelui epiploon) și liberă (inferioară). Între tenia
omentală si cea liberă se descrie un unghi de 120 ⁰.
Plicile semilunare sunt formațiuni care proemina în lumenul intestinal, datorită prezenței
fibrelor musculare circulare bine reprezentate. Dilatațiile prezente între 2 plici succesive ale
peretelui colonic poartă denumirea de haustre.
Ciucurii epiploici sunt depozi te adipoase acoperite de seroasă , cu rol în protejarea peretelu i
intestinului de eventualele eroziuni dator ate mișcărilor de peristaltism2.
Din punct de vedere topografic (Figura 1), intestinul gros este împărțit în:
1. cec cu apendicele vermiform ;
2. colon ascendent ;
3. colon transvers ;
4. colon descendent ;
5. colon sigmoid ;

7
6. rect.

Figura 1: Topografia intestinului gros3.
Cecul este primul segment al intestinului gros, acesta se găsește la nivelul fosei iliace
drepte, are o lungime de 6 cm ș i reprezintă porțiunea cu cel mai mare diametru, aproximativ 7 cm.
Pe fața mediala a acest uia se deschide ileonul terminal prin valva ileo -cecală, care asigură tranzitul
normal unidirecțional.
Apendicele vermiform este un organ intraperitoneal, prezintă mezou propriu
(mezoapendice) și are structură tubulară cu o lungime variabilă între 2 si 20 de cm, închisă la un
capăt (diverticulară). Baza apendicelui se află pe peretele postero -medial al cecu lui, la 1 -2 cm sub
joncțiunea ileo -cecală. Vârful apendicelui este liber în cavitatea peritoneală și se gasește cel mai

8
frecvent retrocolic (75% din cazuri), subcecal și pelvin (20% din cazuri), retroileal și preileal (5%
din cazuri)4.
Colonul ascendent a re o lungime de 10 -15 cm și continuă cecul de la planul transversal ce
trece prin valva ileo -cecală până la flexura hepatică. Este un organ retroperitoneal fixat de peretele
abdominal prin fascia de coalescență Toldt I. Flexura hepatică are proiecția la ni velul extremității
anterioare a coastelor 10 și 11 sau a vertebrelor T12 -L1.
Colonul transvers are o lungime medie de 50 de cm și se întinde între flexura hepatică și
flexura splenică, având un traiect ascendent d e la dreapta la stânga. Datorită prezenței
mezocolonului transvers, acesta este unul din segmentele mobile ale colonului (alături de sigmoid).
Colonul descendent are o lungime de 10 -25 de cm și se întinde de la nivelul flexurii
splenice până în fosa iliacă stâ ngă. Este un organ retroperitoneal sec undar, fiind fixat de peretele
abdominal prin fascia de coalescență Toldt II .
Colonul sigmoid are o lungime de aproximativ 50 de cm, se întinde de la nivelul crestei
iliace stângi până la nivelul vertebrei S3. Este un organ intraperitoneal, cele două foițe peritoneale
alcatuiesc mezocolonul sigmoid, acesta având forma unui cort, cu 2 marg ini (anterioară și
posterioară)5.
Rectul este ultimul segment al intestinului gros și are o lungime medie de 15 cm. Acesta
continuă sigmoidul de la nivelul S3 până la orificiul anal și este compus din două porțiuni:
1. Ampula rectală: porțiunea superioară, în interiorul acesteia, mucoasa rec tală
formează trei pliuri semilunare denumite valvele Houston.
2. Canalul anal: delimitat inferior de rect prin linia dințată Hilton, aflată la aproximativ
2 cm de linia anocutanată. Mucoasa netedă se plicaturează în 6 -10 coloane
longitudinale numite columnel e anale Morgagni. Baza acestor columne este unită
prin valvele anale, la nivelul fiecăreia găsindu -se o criptă anală (locul de deschidere
al gland elor anale secretoare de mucus)6.
Histologie:
Peretele intestinului gros este format din 4 structuri, de la interior spre exterior prezentând:

9
1. Mucoasa: epiteliu co lumnar fară vilozități, prezintă numeroase glande secretoare de
mucus și celule endocrine ;
2. Submucoasa: conține vasele de sânge și plexul nervos Meissner ;
3. Musc ulara formata din 2 straturi:
a) intern, cu f ibre musculare dispuse circular
b) extern, cu fibre musculare dispuse longitudinal
4. Seroasa: peritoneul visceral7.
Vascularizație
Intestinul gros este vascularizat prin ramuri ale arterei mezenterice sup erioare, arterei
mezenterice inferioare și arterei iliace interne (Figura 2).

Figura 2: Vascularizația arterială a intestinului gros8.

10
Artera mezenterică superioară vascularizează colonul drept (cecul, apendicele vermiform,
colonul ascendent si 2/3 proximale din colonul transvers) prin artera ileocecală, arter a colică
dreaptă și artera colică medie.
Artera mezenterică inferioară vascularizează colonul stâng (1/3 distal colon transvers,
colonul descendent, colonul sigmoid și partea superioară a r ectului) prin ramurile arterei colică
stângă , arterele sigmoidiene și arterei rectală superioară.
Artera iliacă internă vascularizează porțiunea mediană și distală a rectului prin artera
rectală medie (mul ți autori fiind sceptici în privința existenței și rolului acesteia) și prin artera
rectală inferioară.
Arterele colice realizează arcade vasculare în vecinătatea versantului mezocolic, alcătuind
astfel arcada marginală, cu rol în asigurarea legăturilor vasculare între diferite zone topografice ale
colonului precum și între cele două sisteme vasculare mezenterice.
Artera rectală superioară se împarte î n artera rectală superioară dreaptă și artera rectală
superioară stângă. Acestea străbat musculara pentru a ajunge în submucoasă, unde formează
anastomoze cu ramuri din artera rectală inferioară (ram al arterei iliace in terne), astfel realizându –
se conexiuni vasculare între artera mezenterică infe riară și artera iliacă internă9.
Vascularizația venoasă colonică este satelită celei arteriale. Drenajul venos se face în vene
omonime care se varsă în vena mezenterică superioară sau în vena mezenterică inferioară, ambele
participând la formarea venei porte10.
Rectul și canalul anal drenează sângele venos prin:
1. Vena rectală superioară, care se varsă în mezenterica inferioară;
2. Vena rectală medie care drenează în vena iliac ă internă;
3. Vena rectală inferioară care drenează în vena iliacă inte rnă prin vena rușinoasă
intern ă11.
Datorită anastomozelor dintre vena cavă și vena portă la nivelul rectului avem două plexuri
venoase:

11
1. Plexul rectal intern, format din plex hemoroidal int ern, care drenează sangele prin
vena rectală superioară în vena portă și plex hemoroidal extern, ce drenează prin
vena rectală inferioară în vena iliacă internă. Limita dintre dintre cele două plexuri
este dată de lin ia dințată;
2. Plexul rectal extern.
Corpu s cavernosum recti aflat superior de linia dințată, format din numeroase anastomoze
arterio -venoase între artera rectală superioară și venele rectală superioară medie și inferioară. Are
implicație în patologia hemoroidală12.
Limfaticele intestinului gros
Sunt organizate în plexuri submucoase și subseroase care drenează în ganglionii limfatici
adiacenți pediculilor vasculari (Figura 3), fiind descrise astfel 4 stații limfo -ganglionare:
1. Ganglionii epicolici: situați în subseroasă ;
2. Ganglionii paracolici: înso țesc arcada marginală pe lungimea ei ;
3. Ganglionii intermediari: se află pe traiectul arterelor mezenterice și ramurilor lor ;
4. Ganglionii centrali: aflați la originea arterei mezenterice superioare, inferioare și la
nivelul aortei abdominale (ganglionii retro pancreatici)13.

12
Figura 3: Ganglionii limfatici c olorectali14.
De la nivelul flexurii splenice, limfa drenează și în ganglionii perisplenici sau
retropancreatici, datorită raporturilor acesteia cu splina și coada pancreasului.
La nivelul rectului și canalului anal, linia dințată împarte teritoriile de drenaj în: ganglionii
rectali superiori, situați deasupra liniei dințate și ganglionii rectali inferiori situați sub aceasta.
Ganglionii rectali superiori drenează în cei mezenterici inferiori, iar recta lii inferiori în gang lionii
inghinali superificiali15.
Inervația intestinului gros
Colonul drept este inervat de fibre parasimpatice vagale și simpatice din plexurile celiac și
mezenteric superior, cu origine la nivelul T5 -T12, pe calea nervilor splahnic ma re si mic.
Colonul stang este inervat de fibrele parasimpatice ce provin de la nivel sacrat S2 -S4, prin
nervii splahnici pelvini, plexul hipogastric inferior , superior ș i apoi prin plexul mezenteric inferior.
Fibrele simpa tice provin de la nivel lombar ș i sacral, plexul aortic și mezenteric inferior16.
Inervația intrinsecă este asigurată de plexul submucos Meissner și plexul mienteric
Auerbach.
Rectul este inervat de fibre simpatice și parasimpatice din plexul mezenteric inferior, iar
canalul anal primește i nervație somatică prin nervul rectal inferior cu rol în continența voluntară17.
1.2 Etiopatogenia cancerului colorectal

1.2.1 Epidemiologie

Din cauza incidenței crescute și a morbidității ridicate, cancerul colorectal reprezintă o
problemă importantă de sănătate publică, la nivel global. Ca frecvență, în randul bărbaților,
cancerul colorectal ocupa locul 3, după cancerul pulmonar si cel de prostată, în timp ce la femei
este p e locul 2, după cancerul de sân18.

13
Din cauza factorilor de risc comuni și apariți ei pe același fond genetic, cancerul de rect și
cel de colon se tratează sub denumirea de cancere colo -rectale. Cu toate acestea, există diferențe
semnificative, de ordin anatomic și terapeutic, inclusiv diferențe privind evoluția bolii.
Cancerul colorect al este un cancer cu o evoluție lentă și îndelungată, poate apărea începând
cu decada a doua de viață, dar vârful incidenței este după vârsta de 55 de ani. Localizarea predilectă
este la nivelul colonului stâng, mai ales la nivel sigmoidian, deși în preze nt se constată o creștere
a localizărilor la nivelul colonului drept și apariția acestuia la vârste tot mai mici. În aproximativ
7% din cazuri este se mnalat sub vârsta de 40 de ani19.
Ratele de incidență ale cancerului colorectal la 100.000 de locuitori var iază considerabil.
Țările dezvoltate având o incidență mai mare decât cele în curs de dezvoltare. Astfel, întâ lnim
incidențe mari în Europa, America de Nord și Oceania și mai scăzute în Asia, Africa și America
de Sud20.
În România s -a constatat în ultimele decenii o creștere marcată a incidenței cancerului
colorectal de la 8,98 ‱ în 1982 la 26,8 ‱ în 2007, atât la bărbați cât și la femei21.
1.2.2 Etiologie și patologie
Mecanismul de apariție al cancerului colorectal nu este pe deplin cunoscut, dar se consideră
a fi un proces care implică mai mulți factori genetici și de mediu.
Factorii genetici : se consideră că prezența uneia sau mai multor rude de gradul I cu cancer
colorectal dublează sau chiar triplează riscul pentru apariția acestei afecțiuni. În 5 -10% din cazuri
există mutații genetice specifice care pot predispune la apariția cancerului: polipoza adenomat oasă
familială și sindomul HNPC21.
În apariția polipozei adenomatoase familiale este implicată mutația genei APC, o genă
codificatoare de proteine cu rol în activarea oncogenelor c e promovează creșterea celulară20.
Anomalii ale cromozomilor 17 și 18 sunt implicate în apariția cancerelor non -polipozice familiale
cu transmitere autozomal dominantă, precum și asocierea cu alte cancere viscerale sau sindromul
Lynch, responsabil de 3% din cazurile CCR22.
Stări precanceroase :

14
1. Polipoza adenomatoasă familială
2. Recto -colita ulcero hemoragică
3. Boala Crohn
4. Polipii adenomatoși
Factori predispozanți :
O dietă bogată în grăsimi, carne roșie, afumături, consumul de alcool și fumatul,
sedentarismul, obezitatea, administrarea de preparate hormonale (estrogeni, tamoxifen,
contraceptive orale) cresc probabilitatea de a dezvolta cancer colorectal.
Infecțiile cu HPV sunt implicate mai ales în apariția cancerului de rect. In 2005 a fost efectuat un
studiu d in care a rezultat că 51,9% din pacienții diagnosticaț i cu cancer colorectal erau pozitivi
pentru HPV tulpinile 16 si 1823.
Modificări ale florei bacteriene colonice
Disbioza datorată administră rii prelungite de anti biotice, crește riscul de apariț ie al cancerului.
Studii de laborator au evidențiat efectele antimutagene ale unor tulpini de bacili lactici
(Lactobacillus delbrueckii subspecia bulgaricans). Studiul SYHCAN a testat efectele
oligofructozei (probiotic) asociat altor două tulpini de probiotice l a pacienții cu risc crescut de
apariție a neoplasmului colorectal. Se pare că acestea au un rol important în scăderea expresiei
biomarkerilor tumorali24.
Intervenții chirurgicale în antecedente
Pe baza unui studiu realizat în România pe o perioadă de 15 ani (1995 -2010), în Clinica a –
IV-a Chirurgie din Cluj Napoca, se poate afirma că, colcistecomia este semnificativ mai des
întâlnită în antecedentele personale patologice ale pacientilor cu cancer colorectal decât în celelalte
cancere. Colecistec tomia pare să influențeze procesul de dezvoltare tumorală în special la nivelul
colonului proximal, prin expunerea colonului ascendent și a celui transvers la o cantitate și
concentrație mai mare de acizi biliar i25.
Neoplasmul colorectal în antecedente, triplează riscul de ap ariție al unui alt cancer primar
de colon, la cei cu forma sporadică, între 5 -8% dezvoltând leziuni metacrone.

15
Iradierea: din cauza mediului de lucru sau în scop terapeutic, crește probabilitatea de a
dezvolta cancer colorectal.
În urma unor studii ep idemiologice, caz -control și pe animale s -a constatat că un consum
crescut de fibre protejează împotriva apariției cancerului colorectal. Se presupune că un aport
crescut de fibre scade timpul de contact al eventualilor agenți carcinogeni cu mucoasa colonu lui
prin diluarea concentrației acestora și prin creșterea peristaltismului.
Un efect protector îl are și un aport de calciu crescut, acesta legându -se de acizii bil iari ș i
acizii grași din colon formând astfel un compus stabil. Sărurile de calciu rezultat e au efect
antiproliferativ, scăzând producția de celule epiteliale.
În cazul pacienților care urmează tratament cronic cu AINS, aspirină sau inhibitori selectivi
de COX2 apare o reducere semnificativă a mortalității. Mecanismul este în curs de cercetare, dar
se presupune că apar modificări în metabolismul acidului arahidonic, tromboxanilor,
prostaglandinelor, leucotrinelor și acizilor hidroxi -eicosatetraenoici, aceste modificări afectând
procesele de adeziune, creștere și diferențiere celulară.

16
Capitolul 2. Diagnosticul cancerului colorectal

„Demersul diagnostic este un proces de prelucrare de date provenite din trei mari surse:
1. Percepțiile privind o anomalie, respectiv suferințele bolnavului, numite simptome
2. Modificările observate de medic la examinarea bolnavului, numite semne
3. Modificările unor parametri de investigare – semnele de laborator.
Aceste date sunt privite în evoluția lor în timp. Excluzând din discuție parametrul timp,
rămâne un trepied compus din elemente subiecti ve, obiective și de laborator ”26.
2.1. Semne și simptome
În fazele incipiente, cancerul colorectal nu produce semne și simptome specifice. Cele mai
întâlnite simptome sunt durerea, tulburările de tranzit, pierderile de sânge, scăderea ponderală,
inapetența, astenia, apatia, stările subfebrile și anemia. În cazuri rare pot apărea semnele unei
complicații (ocluzia, hemoragia) sau semne determinate de prezența metastazelor viscerale.
Zonele cel mai des afectate de tumori sunt : rectul (38%), colonul sigmoid (20%) și colonul
descendent (10%), urmând cecul și flexura hepatică (8% fiecare), colonul transvers (6%),
joncțiunea rectosigmoidiană (7%), colonul ascendent (3%), și flexura splenică (2%)27.
Tabloul clinic al cancerului colorectal difera în functie de: localiza rea tumorii, stadiul
evolutiv al acesteia și aspectul anatomopatologic.
Simptome generale indiferent de caracterele tumorale:
1. Durerea: are caracter colicativ, este produsă de procesul inflamator datorat invaziei
tumorale, de suprainfecția tumorii sau de a pariția obstrucției. În funcție de stadiul
tumoral durerea poate coincide localizării tumorale sau poate aparea în segmentul
proximal (dureri provocate de distensi a și peristaltismul colonului)28.
2. Poate fi acompaniată de zgomote abdominale și distensia abdominală cu diminuarea
simptomatologiei după emisia de gaze sau a defecației. Fiind caracteristic sindromului
Konig din o bstructiile colonice incomplete29.

17
3. Tulburarile de tranzit brusc instalate: sunt dominate de constipație alternând cu
episoade diareice , acestea se accentuează progesiv până la instalarea ocluziei.
Obstrucția mecanică a colonului prin tumori este cea mai importantă cauză de
constipație cu dezvoltare recentă29.
4. Pierderile de sânge: de regulă sunt pierderi oculte, rareori sesizabile de pacient, au ca
răsunet clinic apariția anemiilor feriprive. Aproximativ 35 -48% din pacienții
diagnosticați cu cancer c olorectal prezintă rectoragii. Î n cazul unor sângerări abundente
la nivelul colonului drept apare melena30.
Pe lângă semnele și simptomele generale, tabloul clinic în cancerul colorectal prezintă și
manifestări clinice specifice în raport cu localizarea tumorală:
În cazul localizarii la nivelul colonului drept, tabloul clinic es te dominat la 70 -80% din
pacienț i de dureri abdominale care însoțesc de obicei o tumoră voluminoasă, palpabilă la nivelul
hemiabdomenului drept. De asemenea întâ lnim scadere ponderală importantă în 50 % din cazuri,
sindrom dispep tic manifestat prin diaree, vomă , alterna nța diaree -constipație, balonări .
La nivelul colonului drept sângerările sunt reduse, de cele mai multe ori fiind sângerări
oculte, depistabile prin teste cantitative sau calitative. Consecința acest or sângerări este anemia,
manifestată clinic prin paloare, astenie sau prin potențialul de decompensare a unor afecțiuni
cardiace mai vechi.
În stadiile avansate se poate instala oculzia intestinală, mai ales în zonele în care diametrul
colonului este mai mic (valva ileocecală, flexura hepatică), datorită prezenței unor formațiuni
tumorale voluminoase și a proc esului inflamator de vecinătate27.
La nivelul colonului stâng, tulburările de tranzit recent instalate însoțite de dureri colicative
domină tabloul clinic, fiind prezente la aproximativ 60% din pacienți. Constipația este cea mai
întâlnită tulburare de tranzit, putând ajunge pană la constipație severă neinfluențabilă de tratamente
purgative. Datorită acțiunii florei microbiene de putrefacție asupra materiilor fecale, acestea se
lichefiază, putând astfel să depășească obstacolul sub forma unor false diarei. Apare astfel
alternanța constipație -diaree, caracteristică în special leziuni lor stenozante rectosigmoidiene27.

18
Pierder ea ponderală este mai puțin întâ lnită, aceasta afectând doar 15% din pacienți.
Sângerările sunt rare, apar la 20% din cazuri și de obicei se produc eliminări de sânge roșu,
nedigerat în asociere cu glere mucoase. Tumora este rareori detectabilă palpator, deoarece
predomină formele infilt rative depistabile clinic mai precoce.
În cazul tumorilor rectale, durerea este de obicei absentă în stadiile incipiente, ulterior poate
aparea o jenă dureroasă perineală și pelvină sau senzația de corp străin, care nu dispare după
defecație. Din cauza pr ezenței masei tumorale la nivelul canalului anal, pacienții pot acuza tenesme
și senzația de defecație incompletă.
Hemoragiile apar mai frecvent sub forma rectoragiilor, sânge proaspăt care apare la
începutul defecației dar și spontan între scaune. În caz ul în care tumora este situată mai sus pe rect
și sângele petrece mai mult timp în ampula rectală, se poate elimina sub formă de zaț de cafea.
Scaunele cu sânge, mucus, puroi și uneori fragmente tumorale permit diferențierea clinică a
rectoragiei dintr -un cancer cu localizare joasă de sângerarea din boala hemoroidală.
Din cauza caracterului stenozant al tumorilor rectale apare, la fel ca în cazul tumorilor
rectosigmoidiene, alternanța constipație -diaree. În plus de aceasta, calibrul bolului fecal este
micșo rat, rezultand astfel scaune creionate. Distrugerea sfincterului anal prin invazie tumorală
duce la incontinență anală.
În unele cazuri, în prezenț a unei simptomatologii tumorale colorectale sărace, pacientul
se prezintă cu semne de leziuni secundare, cel mai des întâlnite fiind: icterul sclero -tegumentar,
hepatomegalia, tromboflebita, ascita sau manifestări respiratorii datorate prezenței leziunilor
pulmonare secundare31.
Examenul obiectiv
La debut , examenul clinic obiectiv al bolnavului nu prezinta modificari majore. Acesta
este elocvent în stadii mai avansate, când la palparea abdomenului, se pot evidenția formațiuni
tumorale localizate la nivelul cadrului colic, hepatomegalie șau ascită neoplazică. La percuție, pe
lângă mati tatea deplasabilă, se pot identifica zone de matitate fixă alternând cu hipersonoritate
abdominală.

19
Tușeul rectal, obligatoriu efectuat tuturor persoanelor incepând cu vârsta de 40 de ani,
poate pune în evidență o masă tumorală aflată la maxim 7 -8 cm de sfincterul anal extern. Aduce
informații despre localizarea pe peretele rectal, dimensiune, tipul acesteia (pediculată, polipoidă,
ulcerată), despre mobilitatea acesteia față de planurile adiacente (vagin, prostată, sfincter anal) și
poate pune în evidență colonizarea metasta tică a fundului de sac Douglas32.
2.2. Explorări paraclinice și de laborator
Teste de screening
În ultima decada, datorită utilizării la scara largă și a evol uției testelor de screening s -a
observat o s cădere a ratei de incidență a ca ncerului colorectal și a mortalității datorate acestuia prin
depistarea și tratarea eventualelor leziuni precanceroase.
Ghidurile americane USPSTF (US Preventive Services Task Force) recomandă
screeningul tuturor persoanelo r între 50 și 75 de ani prin uti lizarea testelor pentru depistarea
hemoragiilor oculte, sigmoidoscopiei flexibile sau a colonoscopiei:
1. Testul imunochimic (FIT) și testul pe baza de guaiac pentru depistarea he moragiilor oculte in
fecale (gFOBT) în fiecare an
2. Colonografie CT, sigmoidoscopie flexibilă la fiecare 5 ani
3. Colonoscopie la fiecare 10 ani33.
Analizele de laborator trebuie să includă hemoleucograma completă, markerii inflamatori,
teste de biochimie, teste pentru evaluarea funcției hepatice și a funcției renale .
Hemoleucograma prezintă anemie hipocromă, microcitară, feri privă. Deficiența de vitamină
B12 sau a acidului folic poate duce la o anemie normocitară sau macrocitară. 87,2% din pacienții
cu cancer colic drept în momentul diagnosticului prezenta u anemie34. Leucocitoză 10 -15
000/mmc ; Fibrinogen, VSH, PCR crescute .
Testele funcției hepatice sunt de obicei normale chiar și în prezența metastazelor .
Testele funcției renale sunt normale dacă nu există afectare pelvină cu compresia ureterelor35.

20
Teste pentru detectarea hemoragiilor oculte .
Teste imunologice
Nivelul antigenului carcino -embrionar (ACE) este factor de prognostic pentru pacienții cu
cancer colorectal. ACE nu are o specificitate crescută dar s-a observat că e xistă o corelație între
nivelul preoperator al ace stuia și stadializarea tumorală36. În ciuda acestui fapt, nu are valoare în
diferențierea tumorilor rezecabile de cele nerezecabile. Utilitatea acestui test crește în urmărirea
postoperatorie pentru diagnosticul precoce al recidivelor locale și al metastazelor. Un nivelul
crescut de ACE poate semnifica recăderea și în lipsa manifestărilor clinice, i mpunând reexplorarea
imagistică36.
Teste genetice
Teste genetice recomandate de ghidurile americane în cazul cancerului de colon:
1. Testarea genei RAS la pacienții care sunt luați în considerare pentru terapia anti -EGFR.
Această analiză trebuie să includă codonii KRA S și NRAS 12, 13 ai exonului 2; 59, 61 din
exonul 3 și 117, 146 ale exonului 4 (RAS extins)37.
2. Analiza mutației genei BRAF V600 ar trebui efe ctuată împreună cu analiza funcț iei genei
MMR(genă responsabilă pentru eliminarea greșelilor din cursul scrierii secvenței ADN) și a
genei MSI(instabilitatea microsateliților). Alterarea genei MMR are drept consecință apariția
unor subtituții, inserții sau deleții anumitor unități din ca drul micosatelitilor (segmente din
cadrul lanțului ADN ) apare astfel fenomenul de instabilitate a microsateliților38.
3. Testarea dMMR / MSI trebuie efectuată în toate cazurile de cancer colorectal pentru valoarea
prognostică și identificarea pacienților cu sindrom Lynch (testarea mutației BRAF nu este
necesară pentru sindromul Lynch dacă nu există MSI -H cu pierderea MLH1)
4. Testarea markerilor moleculari (KRAS, RAS extins, BRAF și dMMR / MSI) se face din piesa
de rezecție a tumorii primare sau de la nivelul me tastazelor dacă acestea sunt prezente36.
Radiografia simplă

21
Radiografia simplă este o investigație de primă intenție în cazul pacienților la care se
suspicionează prezența unei complicații a cancerului colorectal, cum ar fi obstrucția sau perforația.
Nivele aerice subdiafragmatice pot fi întalnite în cazul unei perforații. Prezența distensiei
intestinale și a nivelelor hidroaerice sunt sugestive pen tru ocluzia intestinală. Aspectul,
dimensiunile și localizarea acestora pot da informații indirecte despre localizarea obstrucției. În
cazuri rare, radiografic, se pot observa calcificări la nivel tumoral, hepatic sau peritoneal, în spe cial
în cazul tumori lor mucoide39.
Pasajul baritat colonic simplu sau cu dublu contrast
Pasajul baritat colonic simplu sau cu dublu contrast este util în diagnosticul polipilor și al
tumorilor oferind detalii despre localizare, morfologie, extensie, gradul de obstrucție, exist ența
tumorilor sincrone la nivelul cadrului colic. Aspectele radiologice tipice în cancerul colorectal sunt
date de morfologia tumorală și de aspectul acesteia.
Tumorile vegetante apar pe radiografie ca și imagini lacunare, tumorile inelare apar
datorită formațiunilor tumorale circumferențiale care stenozează lumenul intestinal și formează
imaginea clasică de cotor de măr (Figura 4), iar în cazul unei stenoze complete cu dilatația
lumenului intestinal în amonte apare un aspect car acteristic de pantaloni d e golf32.

Figura 4: Formațiuni tumorale stenozante cu aspect de cotor de măr localizate la nivelul cecului și
a flexurii splenice39.

22
În cazul unei stenoze nu se forțează depășirea obstacolului, deoarece bariul împins cu
presiune în amonte nu se mai poate elimina și astfel precipită și duce la instalarea ocluziei
intestina le39.
Tranzitul baritat cu dublu contrast
Tranzitul baritat cu dublu contrast oferă informații despre localizarea tumorilor, tipul lor
morfologic și în unele cazuri de caracterul infiltrativ. În funcție de tipul morfologic se descriu
tumori polipoide, plane sau inelare.
Tumorile pol ipoide variază de la tumori de mici dimensiuni, până la tumori voluminoase,
lobulate, cu suprafață neregulată (Figura 5)39. Polipii de dimensiuni mari cu suprafață neregulată
prezintă un risc crescut de malignizare.

Figura 5: Formațiune tumorală lobulară de mari dimensiuni la nivelul joncțiunii
rectosigmoidiene39.
Tumorile plane (Figura 6) au o bază de implantare largă, iar în cazul celor inflitrate p e o
suprafață mare se poate observa o complianță scăzută a peretelui intestinal și un grad de distensie
scăzut.

23

Figura 6: Tumoră plană, inflitrativă la nivelul colonului ascendent39.
În prezent datorită unui randament scăzut în diagnosticarea polipilor și o rată crescută a
falsurilor pozitive, tranzitul bartitat cu dublu contrast se folosește din ce în ce mai rar, în anu mite
cazuri selecționat e sau în absenț ă de resurse40.
Medicii care folosesc clisma baritată cu dublu contrast trebuie să aibă în vedere că există o
probabilitate de 20% să nu depisteze o eventuală tumoră colorectală41.
Rezonanța magnetică nucleară
Rezonanța magnetică nucleară este considerată gold standardul în aprecierea stadializării
tumorilor rectale și a vizualizării eventualelor metastaze hepatice. Diferențiază cu acuratețe tumora
de peretele intestinal, expunând optim caracterele fasciei mezor ectului. Rolul principal este acela
de a identifica preoperator tumorile care au un risc crescut de a avea margini circu mferențiale
pozitive (Figura 7) 42.

Figura 7: Formațiune tumorală la nivelul rectului, invadează musculara proprie și fascia
mezorectală anterior cu o extensie de 15 mm de la nivelul peretelui rectal39.

24
Vizualizarea tumorală precisă este posibilă prin folosirea unor agenti paramagnetici
precum gandolinul sau bazați pe acesta precum gadopentatul de dimeglumină (Magnevist),
Gadodiamidă (Omniscan) sau gadoversetamida (OptiMARK). Un dezavantaj major în cazul
administrării de agenți paramagnetici este acela de a dezvolta f ibroză sistemică sau dermopatie
fibrotică nefrogenică în cazul persoanelor cu insuficiența renală. Se recomandă evitarea
administrării preparatelor pe bază de gandolin pacientilor cu o rată de filtrare gl omerulară mai
mică de 30ml/min/ m2 39.
Ecografia clasică
Ecografia clasică evidențiază prezența metastazelor și permite efectuarea puncției biopsie
ghidată. O tumoră de colon apare ecografic ca o masă hipoecogenă cu centru hiperecogen,
cunoscut ca semnul țintă. Alte constatări includ îngustarea și un contur neregulat al peretelui
colonului, lipsa peristalismului normal și absența aspectului stratificat normal al peretelui
intestinal. Metastazele hepatice apar ca formațiuni hiperecogene în parenchimul normal hepatic 39.
Ecografia transrectală
Ecografia transrectală poate fi folosită pentru a distinge între straturile peretelui rectal și
pentru a detecta astfel adâncimea penetrării tu morii și a invaziei perirectale43.
Ecografia intraoperatorie
Ecografia intraoperatorie ajută la depistarea metastazelor situate în planurile profunde ale
parenhimului hepatic și în același timp precizează raportul acestora cu vase le mari de sange
intrahepatice44.
Computer tomograful
Computer tomograful este folosit pentru stadializarea preoperatorie a cancerului colorectal,
oferind informații despre sediul tumorii, dimensiunea acesteia și pentru depistarea eventualelor
metastaze loco -regionale (Figura 8). Este util în alegerea celui mai bun tratament. Se folosește și
în cazul în care există simptome sugestive pentru prezența complicațiilor cancerului colorectal,
precum perforația, obstrucția sau fistulizarea.

25

Figura 8: Formațiune tumorală localizată la nivelul cecului cu ingroșarea con centrică a peretelui
intestinal39.
Pacienții mai în vârstă au o probabilitate mai crescută ca la momentul prezentării la spital
să prezinte simptome asociate complicațiilor cancerului colorectal avnsat (Figura 9)39.

Figura 9: Leziuni obstructive la nivelul flexurii hepatice cu distensie marcată a colonului ascendent
și transvers39.

26
Perforația spontană se asociază cu o ușoară creștere a mortalității postoperatorii, dar nu
influențează supraviețuirea pe termen lung, aceasta fiind dată de momentul prezentării la spital,
perforația apărând în cazul unor tumori avansate. Alte complicații acute care se pot evidenția prin
CT obstrucția intes tinală și formarea unor fistule45.
Colonografia CT
Colonografia CT : sau colonoscopia virtuală a fost introdusă ca metodă de screening de
cancer colorectal și a început să fie din ce în ce mai folosită ca o alternativă sau o completare a
diagnosticului stabilit prin colonoscopia clasică (Figura 10). Este o manevră minim invazivă de
examinare a colonului și rectului pentru evaluarea polipilor și a formațiunilor tumorale.
Eficiența acesteia a fost stabilită în urma unui studiu multicentric, studiul American
College of Radiology Imaging Network (ACRIN), colonografia CT identificând 90% din pacienții
cu leziuni neoplazic e cu dimensiunea de peste 10 mm46.

Figura 10: Colonografie CT39.

27
Datorită utilizării radiatiei X pentru formarea imaginilor 3D există riscul de a declanșa
formarea unui proces carcinogen. În cazul în care se confirmă prezența unei leziuni neoplazice, de
cele mai multe ori pacientul este supus unei colonoscopii clasice pentru biopsierea sau excizia
acesteia.
Colonoscopia
Colonoscopia este explorarea cea mai fidelă pentru diagnosticul cancerului col orectal, fiind
folosită ca probă standard de comparație pentru celelalte metode de diagnostic paraclinic. Un
avanta j major al colonoscopiei este că , pe lângă descrierea caracterelor tumorale și a localizării
acesteia, permite recoltarea unei biopsi în vederea obținerii unui diagnostic de certitudine. În cazul
în care în cursul colonoscopiei sunt descoperiți polipi adenomatoși ( Figura 11 ), aceștia pot fi
excizați, scazând astfel riscul de degenerare neoplazică a acestora.

Figura 11: Polip adenomatos vizualizat colonoscopic39.
Ca și dezavantaje, nu toți pacienții tolerează anestezia și riscurile asociate efectuării
colonoscopiei, în special în cazul celor aflați pe tratament cronic cu anticoagulante. Este
recomand at ca aceasta să se efectueze până la nivelul valvei ileocecale, pentru a depista eventualele
tumori sincron și pentru o analiză completă a cadrului colic. În unele situații, colonoscopia nu

28
aduce informații utile clinicianului din cauza imposibilității vi zualizării segmentelor supraiacente
unei tumori stenozante sau din cauza unei pregătiri mecanice nesatisfăcătoare.
În colonoscopia clasică, până la 25% din leziunile preneoplazice localizate pe porțiunea
proximală a plicilor semilunare sau la nivelul curbu rilor interioare ale flexurilor colonice nu se pot
vizualiza din cauza câmpului vizual redus de doar 140 -170 de grade.
Colonoscopia modernă a reușit să crească acuratețea acestei investigații prin introducerea
unui nou colonoscop, numit Full Spectrum Endo scopy™ (Figura 12). Pe lângă caracterele generale
ale colonoscopului clasic, FUSE, oferă o vizualizare mult mai bună a lumenului intestinal grație
unui câmp vizual de 330 de grade, asigurat de 3 camere , una frontală și două laterale47.

Figura 12: Colonoscopul Full Spectrum Endoscopy™39.

29
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
Pentru a diferenția tumora de țesutul sănătos, tomografia cu emisie de pozitroni(PET) se
bazează pe rata de metabolizare crescută a glucozei a celulelor tumorale. Cel mai folosit trasor este
fluorod -oxyglucoza, un omolog structural al glucozei (Figura 13).
Scanarea PET a început să devină populară printre probele imagistice dedicate depistării
cancerului colorectal și este utilizată în stadializarea tumorală, urmărirea ulterioară a eficienței
tratamentului și supravegherea postoperatorie. Adevăratul beneficiu al metodei stă în des coperirea
metastazelor la distantă care nu au putut fi iden tificate prin alte investigații48.

Figura 13: Imaginile de proiecție negre, de intensitate maximă, demonstrează activitatea fluorod –
oxiglucozei (FDG) în tumorile primare și hepatice39.
PET / CT este superioară tomografiei computerizate pentru monitorizarea răspunsului la
tratament, evaluarea recurențelor la pacienții cu antigen carcino -embrionar crescut (ACE),
detectarea t umorilor intrahepatice recurente după hepatectomie, metastazelor extrahepatice și
recurențelor locale la locul intervenției chirurgicale colorectale ( Figura 14)49.

30

Figura 14: Metastaze hepatice și pulmonare vizualizare PET -CT 27.
Un dezavantaj al PET -ului este oferirea de rezultate fals -pozitive în cazul unor inflamații
intestinale post radioterapie sau pre zenței abceselo r39.

2.3. Histopatologie
Organizația Mondială a Sănătății clasifică cancerul colorectal din punct de vedere
histologic î n:
1. Tumori cu origine în țesutul epitelial: adenomul, carcinomul, carcinoidul ;
2. Tumori cu origine în țesutul conjunctiv: leiomiom, leiomiosarcom, angiosarcom,
sarcom Kaposi, melanoame maligne, limfoame Burkitt ;
3. Tumori secundare ;
4. Polipi: metaplazici, juvenili, Peutz -Jeghers50.
Din p unct de vedere topografic, la nivelul colonului drept, predominant sunt descrise
tumori exofitice , în timp ce tumorile localizate la nivelul colonului stâng apar ca și tumori
stenozante. În secțiune, majoritatea carcinoamelor colorectale sunt compuse din ț esut omogen, în

31
unele cazuri pot aparea zone hemoragice, de necroză și zone acoperite de mucus(adenocarcinomul
mucinos)27.
Gradul de diferențiere histologică al tumorii se apreciează și în funcție de gradul de formare
al structurilor glandulare, pleiomorfismului celular și numărul mitozelor. Cu cât tumora este m ai
nediferențiată, cu atât prognosticul este mai prost.
G- gradul de diferențiere histologică a tumorii
G1- tumori bine diferențiate (structură glandulară, secreție conservată)
G2- tumori moderat diferențiate (tuburi glandulare iregulate, mitoze frecvente)
G3- tumori slab diferențiate (structuri tubulare rare)
G4- tumori nediferențiate50.

32
Capitolul 3. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial clinic se bazează pe semnele și simptomele dominante. În unele
situații acesta este greu de realizat fiind necesare investigații imagistice suplimentare.
Durerea, tulburările dispeptice și de tranzit pot fi întâlnite în boala ulceroasă,
pancreatite cronic e, hepatopatii și biliopatii diverse, rectocolite.
Sângerările digestive și anemia se pot întâlni într -o multitudine de afecțiuni ale tubului
digestiv: hernii hiatale, ulcere gastroduodenale, tumori benigne și maligne, diverticul i,
angiodisplazii, endometr ioză, afecțiuni hematologice.
Tumora palpabilă trebuie diferențiată în raport cu topografia sa la nivelul cadrului colic .
Tumorile de colon drept presupun d iferențierea de plastronul apen dicular, boala Crohn cu
localizare ileo -cecală, tumori inflamatorii cecale, invaginația ileocecală, tumori anexiale drepte,
tumori retroperitoneale sau renale drepte, abces rece parapsoic, plastron colecistic, tumori hepatice
sau veziculare .
Tumorile colonului transvers ridică probleme de diagnostic diferențial în raport c u tumorile
gastrice, pancreatice, tumori mezenterice și retroperitoneale
Tumorile colonului stâng pot fi confundate cu tumori pancreatice caudale, tumori splenice,
colopatii inflamatorii pseudotumorale, diverticuloză complicată, tumori retroperitoneale, tu mori
genitale etc51.
Rectocolita ulcero hemoragică , caracterizată prin inflamație cronică a mucoasei rectale
și colonice, apare între decada a 2 a și a 4 a de viață, cancerul aparând după vârsta de 50 de ani.
Manifestarea clinică cea mai frecventă a rectocolitei ulcero -hemoragice este prezența scaunelor
diareice mucopurulente. În cursul colonoscopiei, datorită limitării locale la mucoasă se observă
friabilitate crescută a mucoasei, lipsa luciului, a desenului vascular și prezența granulațiilor și a
ulcerațiilor cu exudat mucopurulent. Se recomandă efectuarea colonoscopiei la fiecare 2 ani
datorită riscului crescut de transformare malignă.

33
Boala Crohn poate afecta orice segment digestiv, frecvent aceasta se localizează la nivelul
colic. Apare ca și RCUH între 20 și 40 de ani. Manifestarea cea mai frecventă a bolii Crohn este
diareea. În cadrul examenului obiectiv, palpator se descriu formațiuni tumoral e localizate la nivelul
cadrului colic. Colonoscopic se observă aspectul tipic de piatră de pavaj al mucoasei, prezența
fisurilor și a ulcerațiilor aftoide, ulcere profunde liniare, edem segmentar, stenoze lungi și rigide
uneori imposibil de depășit colono scopic. Riscul de malignizare este mai scăzut decât în cazul
RCUH.
Boala hemoroidală apare predominant la bărbați între 30 și 60 de ani și se manifestă prin
prurit ano -perineal, greutate la defecație, dureri în caz de tromboză, sângerări rectale. Diagnosti cul
se pune după tușeul rectal. Se recomandă efectuarea investigațiilor suplimentare în cazul în care
apare scăderea ponderala sau modificări de tranzit intestinal.
Fisura anală se prezintă ca o ulcerație triunghiulară, cel mai frecvent la nivelul comisuri i
posterioare, este asociată cu boala hemoroidală. Clinic se descrie sindromul fisurar caracterizat
prin durere în timpul și după defecație, contracția sfincterului anal, ulcerație și hemoragie. Nu apar
modificări de tranzit, dureri abdominale sau pierdere ponderală.
Diverticuloza colonică caracterizată prin hernierea mucoasei și submucoasei datorită unor
defecte la nivelul peretelui muscular. În unele cazuri, clinic este imposibilă diferențierea
diverticulozei de cancerul colorectal, fiind necesară efe ctuarea unei computer tomografii .
Colonoscopia este indicată pentru evaluarea formaț iunii, dar poate fi contraindicată în cazul în care
boala este în faza acuta inflamatorie.
Polipii colonici în cele mai multe cazuri, nu au expresie clinică, se descoperă întâm plator
în cursul investigațiilor de screening colorectal. Se recomandă excizia lor în cursul colonoscopiei
și verificarea lor anatomopatologic.
Sindromul de perforație colică are manifestări clinice asemănătoare perforației de organ
cavitar intraabdominal (esofag abdominal, stomac, duoden, intestin subtire) dureri abdominale,
febră, tahicardie. Diagnosticul de perforație se stabilește pe baza radiografiei simple prin
evidențierea aerului liber situat subdiafragmatic sub formă de semilună (semn caracteristic ).

34
Sindromul de ocluzie intestinală joasă este cauzat de tumori benigne, aderențe
intraperitoneale, invaginări, volvulări pe bride aderențiale, hernii încarcerate sau strangulate.
Radiografia abdominală simplă este investigația imagistică cea mai folosită, aceasta decelând
nivele hidro -aerice mari, puține și periferice.

35
Capitolul 4. Stadializarea cancerului colorectal

Aprecierea extensiei loco -regionale urmărește precizarea localizării și dimenisunii tumorii,
relația cu țesuturile și organele învecinate, invazia ganglionară loco -regională. Stadializarea
reprezintă procedeul de stabilire a extensiei anatomice a bolii mal igne, important în evaluarea și
managementul pacientului cu cancer colorectal, fiind un factor important și în prognosticul
pacientului.
4.1.Clasificarea Dukes
În anul 1932, Cuthbert E. Dukes, propune un sistem de stadializare bazat pe gradul de
infiltrați e tumorală în peretele intestinal și pe prezența sau absența infiltrației ganglionare. Această
clasificare, cuprinde 3 stadii, notate de la A la C, C avand prognosticul cel mai prost52.
A- invazia tumorală nu depășește musculara proprie ;
B- invazia tumorală cuprinde toată grosimea peretelui intestinal ;
C- prezența metastazelor ganglionare indiferent de invazia peretelui intestinal;
C1- fară invazia ganglionului apical ;
C2- cu invazia ganglionului apical .
4.2. Clasificarea Astler -Coller
Clasificarea Dukes modifi cată Astler Coller în cancerul colorectal53.
A- limitat la mucoasă ;
B1- invazia muscularis mucosae, submucoasei și muscularei propria , dar fără
subseroasă;
B2- invazia subseroasei, seroasei și a organelor învecinate;
C1- invazia din stadiul B1, plus ganglionii limfatici invadați;
C2- cuprinde stadiul B2 plus ganglionii limfatici invadați ; si
D- boala diseminată la distanță.

36
4.3. Clasificarea TNM
În anul 1987 a fost propusă o nouă clasificare pentru tumorile solide, elaborată de
International Union A gainst Cancer și American Joint Commitee on Cancer, ce se bazează pe
caracteristicile anatomice ale tumorii, incluzând criterii clinice, imagistice și de explorare
chirurgicală: T (extensia tumorii primare), N (prezența extensiei la ganglionii limfatici re gionali)
si M (prezența metastazelor la distanță de tumora p rimară și ganglionii regionali)54.
Stadiul T
Tx- tumora primară nu poate fi evaluată
T0- nu există dovada tumorii primare
Tis- carcinom in situ
T1- tumora penetrează muscularis mucosae și invadează submuc oasa
T2- tumora invadează musculara proprie
T3- tumora invadează subseroasa sau țesutul perirectal subperitoneal
T4- tumora invadează direct alte organe sau structuri și/sau interesează peritoneul visceral
T4a- tumora interesează peritoneul visceral
T4b- tumora invadează alte organe
Stadiul N
N0- absența invaziei în ganglionii loco -regionali
Nx- nu se poate preciza prezența ganglion ilor limfatici regionali invadaț i
N1- invazia a 1 -3 ganglioni limfatici regionali
N1a- invazia unui singur ganglion limf atic regional
N1b- invazia a 2 -3 ganglioni limfatici regionali

37
N1c- nodul tumoral, satelit în subseroasă sau în țesuturile neperitonizate pericolice sau perirectale,
fară diseminare limfatică regională
N2- invazie în 4 sau mai mulți ganglioni limfatici regionali
N2a- invazie în 4 -6 ganglioni limfatici regionali
N2b- invazie în mai mult de 7 ganglioni limfatici regionali
Stadiul M
M0- fară metastaze
M1- prezența de metastaze la distanță
M1a- metastază localizată la nivelul unui singur organ
M1b – metastaze peritoneale sau la nivelul mai multor organe
Stadializarea TNM cuprinde 4 stadii, în funcție de caracteristicile celor 3 parametrii:
Stadiul 0: Tis N0 M0
Stadiul I: T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stadiul IIA: T3 N0 M0
Stadiul IIB: T4a N0 M0
Stadiul IIC: T4b N0 M0
Stadiul IIIA: T1 -T2 N1/N1c M0
T1 N2a M0
Stadiul IIIB: T3 -T4 N1/N1c M0
T2-T3 N2a M0
T1-T2 N2b M0

38
Stadiul IIIC: T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0
T4b N1-N2 M0
Stadiul IV: Orice T Orice N M1a
Orice T Orice N M1b
Clasificarea TNM realizată postterapeutic include încă o clasificare R (apreciează țesutul
tumoral restant postoperator):
R- țesutul tumoral restant postoperator ;
Rx- nu se poate aprecia cu exactitate ;
R0- fără țesut tumoral restant ;
R1- țesut tumoral restant detectabil microscopic ;
R2- țesut tumoral restant detectabil macroscopic .
Stadiul tumoral determină intenția terapeutică optimă, medicul curant putând alege între
un tratament curativ sau unul paleativ, excluzând expunerea inutilă a pacienților l a o morbiditate
terapeutică determinată de agresivitatea unor acte terapeutice ce nu oferă șanse reale de vindecare
și alegerea unui tratament primar la pacienții cu cancere potențial curabile. Astfel, clasificarea
TNM reflectă de multe ori limitele de rez ecabilitate chirurgicală, clinicianul având o modalitate
de abord rațională și sistematizată55.

39
Capitolul 5. Evoluția și complicațiile cancerului colorectal

Evolu ția naturala a cancerului colorectal este spre invazie locoregională din aproape în
aproape cu invazia succesivă a structurilor peretelui colonic (mucoasă, submucoasă, musculară,
seroasă) și a organelor adiacente ajungând în unele cazuri până la invadarea peretelui abdominal.
După depășirea membranei bazale a mucoasei intestinale și intrarea în c ontact a celulelor tumorale
cu vase le sanguine și limfatice pot apă rea metastazările la distanță. Astfel se descriu două tipuri
de complicații, cele locale și cele la distantă56.
Complicațiile locale cele mai întalnite în cancerul colorectal sunt stenozele, hemoragiile,
suprainfecția tumorală și perforațiile.
Complicațiile la distanță sunt reprezentate de metastaze (hepatice și pulmonare), sindromul
anemic și cașexia neoplazică.
Obstrucția, perforația și hemoragia reprezintă complicațiile cele mai grave din patologia
neoplazică colorectală, existând astfel nevoia unui tratament chirurgical rapid și eficient. Prin
asocierea complicațiilor, prognosticul devine rezervat.
Obstrucția co lică apare la 8% până la 13% dintre pacienții cu cancer colorectal și este
caracteristică pacientului vârstinc, vârsta medie a pacienților cu obstrucție depâșind 60 de ani.
Apare mai frecvent în cazul tumorilor localizate la nivelul unghiului colic stâng, colonului
descendent ș i joncțiunii recto -sigmoidiene57.
Din cauza lipsei unui program de screening, marea majoritate a pacienților cu CCR se
prezintă la spital în urgență, odată cu instalarea ocluziei intestinale. Speranța de via ță la 5 ani în
cazul acestor pacienți este redusă, comparativ cu cei fară obstrucție. Prognosticul slab este datorat
morbidității și mortalității perioperatorii crescute, ajungând până la 60% și respectiv 22%,
diseminării neoplazice avansate și imposibilității de a realiza o interven ție chirurgicală cu viză
radicală în unele cazuri58.
Se poate ma nifesta în două moduri:
1. Ocluzia cronică se instalează lent din cauza dezvoltării locale tumorale

40
2. Ocluzia acută a colonului produce distensia marcată a cadrului colic și a cecului,
cu acumular e masivă de materii fecale proximal de blocaj și creșterea presiunii
endoluminale. Există mai multe mecanisme de apariție:
a) obstrucția totală prin impactare ;
b) invaginația;
c) volvularea porțiunilor mobile ale colonului ;
d) compresia tumorii asupra uno r segmente digestive
invecinate59.
Creșterea presiunii endoluminale favorizează apriția edemului mucoasei și scăderea
circulației arterio -venoase de la acest nivel. Ischemia intestinală și prezența edemului cresc
permeabilitatea mucoasei ducând astfel spre dezechilibr e hidro -electrolitice, toxicitate sistemică și
translocații bacteriene. În unele cazuri avansate de obstrucție, din cauza ischemiei intestinale
evoluția este spre perforație și peritonită60.
Clinic majoritatea pacienților prezintă durere abdominală, inapetență, grețuri, vărsături și
meteorism abdominal important. În funcție de anumite caractere clinice, sediul obstrucției poate fi
precizat.
În cazul localizării obstrucției la nivelul colonului drept pacienții prezintă un grad redus de
distensie centro abdominal, oprirea tranzitului tardiv, colici mai frecvente și vărsături fecaloide.
Obstrucția la nivelul colonului stâng produce distensie abdominală marcată, mai ales la
nivelul cadrului colic și al cecului, tranzitul intestinal se oprește precoce, colic ile apar sincron cu
contracțiile de luptă ale intestinului și vărsăturile sunt mai rare.
Pe lângă manifestările clinice, stabilirea diagnosticului de ocluzie intestinală se face pe
baza investigațiilor imagistice. Radiografia abdominală simplă este investi gația imagistică de
primă intenție, aceasta decelând nivele hidro -aerice mari, puține și periferice. Pentru confirmarea
diagnosticului cel mai des se folosește examenul CT care pe lângă stabilirea sediului,
mecanismului de apariție al obstrucției, măsurare a diametrelelor cadrului colic, în special
diametrul cecului, poate evidenția și semnele de suferință parietală și stadiul bolii neoplazice60.

41
Perforația colic ă
Perforația colic ă se poate produce la nivel tumoral sau la distanță de aceasta. Din cauza
conținutului septic prezent intralumenal, categoriei de pacienți la care apare această complicație
(vârstinci, tarați, comorbidități asociate) și as ocierii frecvente cu obstrucția colică, p rognosticul
este unul rezervat61.
Perforația situată la nivel tumoral este specifică neoplaziilor localizat la nivelul colonului
drept. Aceasta apare în urma procesului de necroză a țesutului tumoral sau a extinderii
extraparietale a tumorii. În urma perforației se poate forma abces peritumoral intraperitoneal sau
retroperitoneal, fistulă colo -viscerală sau fistulă colo -parietală. Abcesul peritumoral poate evolua
spre peritonită în doi timpi prin efracționarea conținu lui în cavitatea peritoneală. Dacă perforația
se realizează direct in perito neu, apare peritonita fecaloidă60.
Perforația la distanță apare mai frecvent în cazul tumorilor situate la nivelul colonului
stâng. Apare proximal de tumoră și se produce prin c reșterea presiunii endolumenale , prezenței
edemului și a ischemiei mucoasei. Perforația se întâlnește la nivelul cecului în cazul în care v alva
ileo-cecală este viabilă13.
Semnele clinice sunt frecvent asociate stărilor septice sau toxico -septice. Febră înaltă,
dureri abdominale, tahicardie, tahipnee. În cadrul examenului obiectiv, la palparea abdomenului
se poate evidenția o formațiune tumorală la nivelul cadrului colic, imprecis delimitată (abces
peritumoral), celulită parietală și emfizem subcutanat în cazul abceselor retroperitoneale20.
Stabilirea diagnosticului de perforație colică se pune în urma radiografiei simple, aceasta
decelează prezența aerului liber subdiafragmatic62.
Deși raportul cost -eficiență este unul foarte bun și este o metodă cu o valoare predictivă
pozitivă de 92%, unele cazuri necesită examinare CT pentru diagnosticul m icro-perfo rațiilor,
abceselor, fistulelor63.
Prognosticul ace stei complicații este unul rezervat , din cauza asocierii perforației cu
obstrucția mecanică a colonului, supraviețuirea la 5 ani fiind de sub 10%. O dată cu perforația
poate aparea exfolierea celulelor tumorale cu diseminarea acestora în cavitatea peritoneală și
forma rea carcinomat ozei peritoneale64.

42

Hemoragia
Hemoragia gastrointestinală acută este o urgență medicală frecvent întâlnită, cel mai des
aceasta fiind rezultatul unei ulcerații, bolilor esofagiene sau gastrice (varice) și a tumorilor
maligne.
Hematochezia reprezintă exteriorizarea sângelui roșu o dată cu materiile fecale. Deși poate
fi masivă, hematochezia se prezintă de obicei ca o sângerare minoră dar este importantă deoarece
poate proveni dintr -o tumoră colorectală. Semnele legate de frecvență, cantitate și durata
sângerărilor sunt o caracteristică care permite examinatorului să determine dacă pacientul are o
hemoragie masivă care ii poate pune viața în pericol sau este doar o sân gerare minoră acută sau
cronică65.
Rectoragia este cel mai întalnit simptom în cazul can cerului rectal fiind întâlnită la 60%
din pacienți. În multe cazuri sângerarea este atribuită altor cauze (hemoroizi, fisuri anale) mai ales
la pacienții cunoscuți cu patologie rectala benignă. Adesea, rectoragiile apar fără eliminare de
materii fecale și sunt însoțite de mucus. În cazul localizării tumorale rectale, sângerările oculte și
anemia sunt mai rare66.
Melena este cel mai rar mod de exteriorizare a sângelui în cazul cancerului colorectal și
reprezintă eliminarea materiilor fecale de culoare neagră, lucioase, aderente la vasul de toaletă
asemănătoare păcurei. Scaunele melenice apar în cazul tumorilor de la nivelul cecului sau
colonului ascendet pe seama unui tranzit intestinal încetinit.
O pierdere de 15% din volumul sanguin circulant este de obicei tolerată și usor compensată
prin contracția venelor mari, a splinei și prin absorbția lichidului extravascular. Scăderea peste
această valoare implică constricția arterioleor din zone nevitale (piele, musculatură striată), apariția
tahicardiei și a hipoten siunii ortostatice. La o pierdere de 40 -50% din volumul sanguin, apare șocul
hemoragic, hipoxemia tisulară, redistribuția sanguină spre organele vitale, acidoza lactică și în cele
din urmă survine decesul65.

43
Postoperator la pacienții operați de cancer colorectal, sângerarea poate să apară datorită
ulcerului duodenal de stres sau a fistulei anastomotice67.
Metastazarea
Apariția metastazelor la distanță are loc prin diseminarea celulelor neoplazice hematogen,
limfatic, intralumenal și perineural. Aproximativ 30% din pacienții cu CCR dezvoltă metastaze
hepatice și 20% metastaze pulmonare, acestea fiind cele mai frecvente l ocalizări ale diseminărilor
la distantă. Metastazele pulmonare datorită unei dezvoltări mai lente au un prognostic mai bun68.
Diseminarea hematogenă
Diseminarea hematogenă în principal are loc prin vehicularea trombilor tumorali în
circulația portală și în circulația venoasă sistemică. Apar astfel metastaze hepatice și pulmonare.
Diseminarea limfatică
Diseminarea limfatică are loc doar dacă musculara mucoasei este invadată și apare
diseminarea la nivelul submucoasei, ajungând astfel la nivelul circulației l imfatice și în prima stație
limfogangliona ră, ganglionii epicolici. Apoi î n mod succesiv sau discontinuu, invadează stațiile
intermediare și pe cele centrale.
Diseminarea intralumenală
Diseminarea intralumenală presupune migrarea unor fragmente tumorale î n lumenul
intestinal și implantarea acestora la alt nivel. Stă la baza colonizării postoperator a anastomozelor.
Diseminarea perineurală
Diseminarea perineurală , invazia sistemului nervos mienteric precum și a structurilor
nervoase eferente și aferente colice69.

44
Capitolul 6. Tratamentul complicațiilor cancerului colorectal

6.1 Tratamentul medical

Are ca și obiectiv reechilibrarea pacientului preoperator în vederea efectuării actului
anastezico -chirurgical în condiții de risc minim pentru acesta. În cazul urgențelor pregătirea
preoperatorie se reduce la reechilibrare hidrolectrolitică și acidobazică , montarea unei sonde
nazogastrice și a unei sonde urinare.
În hemoragiile masive, pr oducătoare de șoc hipovolemic, î nainte sau concomitent cu
începerea actului chirurgical menit să oprească sângerarea, se montează minim două linii
intravenoase periferice sau dacă este posibilă este recomandată cateterizarea unei vene centrale în
vederea administrării de fluide. Uzual sunt folosite soluții cristaloide: Ringer, Ringer Lactat, ser
fiziologic sau soluții coloide: sânge, plasmă proaspată congelată, albumină um ană, etc. Până la
determinarea grupei sanguine, se recurge la transfuzii cu sânge grupa 0 Rh negativ. Sonda
nazogastrică oferă informații despre sediul sângerării (poate pune diagnosticul de hemoragie
digestivă superioară) iar sonda urinară aduce date desp re cantitatea de lichide ce trebuie
compensată70.
În cazul ocluziei și a perforațiilor, aportul alimentar oral trebuie oprit, se montează sonda
nazogastrică pentru evacuarea secrețiilor gastrice și prevenția vomei. Se administrează antibiotice
cu spectru l arg pentru prevenția diseminărilor septice cauzate de flora colonică. Asigurarea
aportului caloric, a hidratării și menținerea echilibrului acidobazic și hidroelectrolitic se face prin
administrarea intravenoasă de ser fiziologic, soluție Ringer, soluții d e glucoză și preparate nutritive
de tipul Kabiven.

6.2 Pregătirea preoperatorie a colonului
În trecut, pregătirea preoperatorie a colonului se efectua prin instituirea unui regim hidric
cu cel puțin 3 zile preoperator și a unor clisme evacuatorii în sear a preoperatorie. Deși există studii

45
care susțin că pregătirea mecanică a colonului nu influențează rata complicațiilor postoperatorii,
în prezent se pot utiliza soluții orale de tipul Fortrans (4 litri) cu 24 de ore înaintea intervenției,
manitol diluat ½ (2 litri) cu două zile preoperator sau se pot administra laxative (Dulcolax).
Tendința actuală fiind aceea de a se renunța la pregătirea mecanică a c olonului în cazurile mai
ușoare71.
În cazul complicațiilor CCR, mai ales în cazul perforației și ocluziei intestinale, pregătirea
mecanică preoperatorie este imposibil de realizat, astfel se optează pentru efectuarea golirii
colonice retrograde intraoperator.
Antibioprofilaxia este realizată prin utilizarea cefalosporinelor de generația a 4 -a sau prin
asocierea antibioticelor cu absorbție intestinală redusă împotriva microbilor gram negativi
(neomicină, gentamicină) și metronidazol pentru acoperirea spectrului anaerob.
Antibioprofilaxia singură a redus semnificativ riscul de apariție al infecțiilor int raoperatorii, al
fistulelor anastomotice, ileusului postoperator și a redus morbiditatea postoperatorie. Asocierea
între pregătirea mecanică a colonului și antibioprofilaxie nu aduce câștiguri importante
postoperator în comparație cu terapia antibiotică ca și unică metod ă de prevenție a complicațiilor72.
6.3 T ratamentul chirurgical
”Istoria chirurgiei este istoria ultimilor 100 de ani, a început în 1846 cu decoperirea
narcozei și posibilitatea efectuării operațiilor fără durere. Tot ce a fost înainte a fost doar o noapte
de ignoranță, durere și goană în beznă.” (Bertrand Gosset, 1956)
Tratamentul cancerului colorectal este un tratament complex, multidisciplinar, în care
rezecția radicală chirurgicală constituie singura metoda terapeutică cu rezultate postoperatorii
favorabile în cazul în care aceasta este practicată în primele stadii ale neoplasmului.
Tratamentul chirurgical se stabilește în funcție de localizarea tumorii la nivelul intestinului
gros, de stadializarea acesteia, de complicațiile asociat e dar și de statusul biologic al pacientului,
tratamentul putând fii simplu sau asociat chimioradioterapiei adjuvante.
Abordarea chirurgicală poate să fie pe cale deschisă, laparoscopică sau asistată robotic în
funcție de protocoalele chirurgicale sau de c aracterul intervenției (programat sau în urgență).
Ghidurile NCCN (National Comprehensive Cancer Network) definesc cancerul rectal ca fiind acel
cancer depistat prin sigmoidoscopie ridigă, localizat la mai puțin de 12 cm de orificiul anal.

46
Definiția a fos t dezvoltată printr -un studiu, realizat de către DCCG (Dutch Colorectal Cancer
Group), din care reiese că riscul de recidivă tumorală rectală depinde de lo calizarea neoplasmului
primar73.
În cazul pacienților cu cancer colorectal, intervenția chirurgicală laparoscopică în comparație cu
operația deschisă are ca și avantaje absența complicațiilor parietale, scurtarea timpului de
recuperare și spitalizare precum și micșorarea gradului de durer e post operatorie. Cu toate acestea
în momentul de față nu există suficiente date despre tratamentul o ncologic oferit de intervenția
laparoscopică72.

Cancerul col orectal ocluziv
În funcție de localizarea tumorală și a statusului biologic preoperator al pacientului, în cazul
cancerului colic ocluziv la nivelul colonului drept se recomandă practicarea hemicolectomiei
drepte, ileotransvero anastomozei și în situații rare se poate efectua o cecostomie.
Hemicolectomia dreapt ă este o procedură care implică exc izia cecului, colonului ascendent,
flexurii hepatice, treimii proximale din colonul transvers și ultima porțiune a ileonului terminal
împreună cu stațiile ganglionare limfatice adiacente. Pentru r estabilirea tranzitului se recomandă
efectuarea unei ileotransverso anastomoze termino -terminal e, dar se pot utiliza și anastomozele
latero-laterale sau termino -laterale74. Chirurgul poate folosi sutura cu fire separate de mătase, sau
sutura mecanică.
În 2009, Prof. Hohenberger a propus excizia totală de me zocolon ca standard pentru
tehnica operatorie, în care același principiu folosit în cadrul exciziei complete de mezorect din
cancerul rectal este aplicat și colonului. A sugerat ca operația să fie făcută folosind un plan de
excizie bazat pe structura embrionară a colonului (plan situat între fascia viscerală și cea parietală).
Astfel se obține o excizie tumorală radicală, superioară, cu excizia completă a tumorii din punct
de vedere oncologic, în special în cazul colonului intraperitoneal. Cu toate ace stea, din cauza lipsei
suficiente de date anatomice și histopatologice, existența mezocolonului de la nivelul colonului
intraperitoneal este controversată75.

47

Hemicolectomia stângă presupune ligatura și rezecția arterei mezenterice inferioare de la origine a
acesteia împreună cu ramurile ei (artera colică stângă și arterele sigmoidiene)76. Sunt rezecate
porțiunea distală a transversului, colonul descendet și parțial sigmoidul împreună cu stația
limfatică centrală a colonului stâng. Vena mezenterică este ligat urată la nivelul marginii inferioare
a joncțiunii coroporeocaudale a pancreasului iar anastomoza dintre ramura ascendentă a colicii
stângi și ramura stângă a colicii medii la nivelul de secțiune proximală a transversului. Restabilirea
tranzitului intestina l se face printr -o colo -sigmoido anastomoză. În funcție de localizarea tumorii
limitele de rezecție se pot retrage spre capătul proximal sau spre distal.
Derivația internă este o intervenție paleativă indicată în cancerele depășite din punct de vedere
chirurgical, mai ales în cazul pacienților vârstnici și cu comorbidități asociate. Prin derivație se
realizează șuntarea segmentului colonic afectat printr -o anastomoză între segmentul proximal
tumoral și un segment colic permeabil distal de tumoră. În cazul colonului drept ileotransverso
anastomoza este cel mai des utilizată.
Cecostomia este o intervenție rar utilizată în cazul complicațiilor severe prezente la pa cienți cu
status biologic alterat .
Din punct de vedere terapeutic, cele mai multe discuții legate de tipul anastomozei (primare sau
secundare) apar în cazul localizării tumorilor la nivelul colonului stâng. Majoritatea studiilor,
recomandă efectuarea unei hemicolectomii stângi cu anastomoză colo -rectală primară ori de câte
ori este posibi l. Dacă colonul nu este suficient pregătit sau există tensiune la nivelul anastomozei
este recomandată efectuarea unei colostomii de protecție. În distensia severă a colonului este
recomandată efectuarea unei intervenții în doi timpi (operația Hartmann). Primul t imp reprezintă
efectuarea unei colostome pentru scoaterea pacientului din ocluzie și decompr esia colonului
urmată apoi la câ teva luni de refacerea tranzitului printr -o anastomoză colorectală77.
Pentru pacienții la care obstrucția a evoluat pe o perioadă lungă de timp, distensia marcată
apare la nivelul întregului cadru colic, în cazul acesta, cea mai utilă metodă de tratament este
colectomia subtotală. Avantajul principal al acestei intervenții e ste eliminarea posibilității
existenței unei tumori sincrone rămase nediagnosticate din cauza lipsei efectuării de investigații
preoperatorii. Riscul de fistulă anastomotică este redus, comparabil cu cel din cazul operațiilor

48
programate. Din cauza rezecție i rezervorului colonic, postoperator pacienții prezintă numeroase
scaune diareeice.
În cancerele rectale tratamentul este indicat de localizarea, stadiul tumoral și statusul
biologic al pacientului. Se poate efectua operația Hartmann, rezecția anterioară d e rect sau rezecția
abdominoperineală de rect.

Rezecția anterioară de rect
Rezecția anterioară de rect sau operația descrisă de Dixon în anul 1940 este efectuată preponderent
pentru leziunile de joncțiune recto -sigmoidiană, leziunile rectului superior, m ijlociu și ocazional,
pentru leziunile situate inferior. A fost prima operație de rezecție rectală care a permis evitarea
unei colostomii defnitive .
Operația presupune mobilizarea completă a rectului, a colonului sigmoid și în cele mai
multe cazuri a unghiului splenic pentru a evita realizarea unei anastomoze în tensiune. Mobilizarea
rectului se realizează prin tehnica num ită excizie mezorectală totală78.
Excizia mezorectală totală implică disecția planului avascular creat de pliul peritoneal care
separ ă mezorectul de organele din jur. Diseminarea mezorectală poate apărea prin extinderea din
aproape în aproape a tumorii, prin invazia ganglionilor limfati ci sau prin invazie perineurală79.
Excizia totală a mezorectului are o rată de recurență locală mai red usă 4% față de excizia tumorală
transanală, dar există un risc crescut de apariție a fistulelor anastomotice (11%). Din punct de
vedere oncologic, trebuie obținută o margine de 2 cm distal de leziune. Pentru tumorile localizate
la nivelul rectului inferior , marginea oncologi că minim acceptată este de 1 cm în piesa de
extemporaneu.
Ca și complicații postoperatorii, fistulele anastomotice apar la 3 -11% din cazuri pentru
anastomozele efectuate la nivelul rectului mijlociu și superior și la 20% pentru anastomoz a situată
la nivel rectal inferior. Din acest motiv, este recomandată protejarea anastomozelor inferioare
printr -o ileostomă laterală la aproximatix 30 de centimetri de valvula ileocecală . Acest lucru este
important în special atunci când pacienții au prim it radioterapie preoperatorie. Riscul de stenozare
a anastomozei este de aproximativ 5 -20%. Se poate realiza o anastomoză cusută manual.

49
Pe lângă fistulele anastomotice, postoperator poate exista disfuncție urinară tranzitorie
secundară slăbirii mușchiulu i detrusor. Acest lucru apare la 3 -15% dintre pacienți. Disfuncția
sexuală este mai frecventă la bărbat și include ejacularea retrogradă și impotența. În trecut, acest
lucru a fost prezent la 5 -70% dintre bărbați, dar studiile recente arată că incidența ac tuală este mai
mică73.
Rezecția abdominoperineală
Rezecția abdominoperineală îndepărtează complet sigmoidul distal, rectul și sfincterul anal
utilizând atât incizii anterioare abdominale cât și perineale, rezultatul final fiind o colostomie
permanentă. Intervenție operatorie dezvoltata cu mai mult de 100 de ani în urmă pentru trat area
tumorilor rectale mijlocii și inferioare, rămâne un instrument important în tratamentul cancerului
rectal, în ciuda progreselor înregistrate în procedurile care păstreaza sfincterul anal indemn78.
Cea mai obișnuită complicație a rezecției abdominoperineale este abcesul intra -abdominal
sau pelvin, acesta afectând aproximativ 32% dintre pacienți. Alte surse de morbiditate pot fi
clasificate în cele care provin din leziunile plexurilor nervoase, leziuni de natură urologică și
leziuni ale colostomei. Riscurile postoperatorii de a dezvolta disfuncție sexuală sau u rinară variază
de la 10% la 60%78.
Viitorul rezecției abdominoperineale constă în faptul că prevalența sa continuă să scadă,
deoarece tehnicile chirurgicale îmbunătățite și dezvoltarea de noi tehnologii au redus numărul
pacienților care necesită această procedură radicală. Utilizarea terapiei neoadjuvante a eliminat un
subgrup de pacienți care, în ultimii ani, ar fi suferit o rezecție abdominoperineală78.

Cancerul col orectal perforat
În cadrul cancerului colorectal perforat din cauza mediului septic intraperitoneal,
intervențiile mari chirurgicale cu anastomoze primare trebuie evitate datorită morbidității
postoperatorii crescute. Tratamentul peritonitei constă în lavajul abundent al cavității peritoneale,
drenaj și antibi oterapie cu spectru lărgit. În funcție de situația locoregională, tratamentul cancerului
colorectal perforat este diferit.

50
Pentru multă vreme, perforaț ia colonului stâng a avut ca singură indicație de tratament
operația Hartmann sau realizarea unei anastomoze primare protejată de o ileostomie. În urma mai
multor studii s -a demonstrat că rezecția tumorală urmată de anastomoza primară oferă un
prognostic p ostoperator superior operației Hartmann. Ileostomia de protecție fiind indicată doar în
cazuri de peritonită stercorală80.
În cazul perforației diastaice a cecului sau colonului drept, cele mai bune rezultate sunt
obținute prin intermediul unei colectomii subtotale cu ileostomă de protecție, urmată de restabilirea
tranzitului intestinal în al doilea timp printr -o anastomoză ileocolică sau ileorectală.
Cancerul col orectal hemoragic
Obiectivul principal este oprirea sursei de sângerare, adică eliminarea formațiunii tumorale
hemoragice. În cazul în care starea pacientului permite, se poate efectua o operație radicală cu viză
curativă.
Pentru cancerele hemoragice situate la nivelul colonului drept se realizează
hemicolectomia dreaptă iar pentru cele de la nivelul colonului stâng, hemicolectomia stângă. În
cancerele recto -sigmoidiene, în funcție de distanța dintre orificiul anal și formațiunea tumorală, se
poate efectua rezecția anter ioară de rect sau amputația rectală77.
Din păcate, pentru formele de cancer avansate cu hemoragie severă există puține opțiuni
terapuetice iar rezultate postoperatorii sunt slabe, progn osticul postoperator fiind rezervat .
Tratamentul alternativ al complicațiilor CCR
Prima intervenție de dezobstrucție intestinală folosind un stent metalic autoexpandabil a
fost raportată de Dohomoto în 1992. Stentul se inseră retrograd prin rect și este montat prin ghidare
endoscopică și fluoroscopică. Astfel stentarea reprezintă o alternativă a chirurgiei de urgență,
acesta servind la decompresia cadrului colic. O dată montat, permite efectuarea investigațiil or
preoperatorii pentru o mai bună abordare a cazului . Dacă tumora poate fi rezecată se poate opta
pentru o rezecție en bloc și o anastomoză primară fă ră riscurile operatorii cauzate de obstrucție. În
cazul unei tumori nerezecabile sau a unei stări precare a pacientului, pentru a evita o colostomă de
urgență, stentul poate servi ca o procedură paleativă. Rata de succes paleativ prin utilizarea

51
stentului metalic în cadrul obstrucției colorectale este de aproximativ 90%81. Deși indicația
principală a stenturil or este în cazul obstrucțiilor la nivelul colonului stâng și al rectului, în ultima
vreme, tehnica a fost utilizată cu succes și pentru obstrucțiile colonului.
Hemostaza locală se poate realiza prin elect rocoagulare, utilizarea clipurilor mecanice
(hemoclipuri) sau cu ajutorul aparatului de coagulare plasmă -argon .
Rezecția tumorală parțială realizată colonoscopic are indicație în cazul tumorilor
obstructive sau hemoragice. Se poate efectua utilizând electrocoagularea simplă sau cu aparatul de
coagul are cu plasmă -argon. Din cauza complicațiilor asociate (hemoragia), eficiența metodei este
una scăzută, utilizarea acesteia fiind din ce în ce mai rară82.
Excizia locală transanală a cancerului rectal este rezervată pentru cancerele aflate în stadii
incipi ente. Leziunile care pot fi excizate trebuie să fie sub 3 cm și să ocupe mai puțin de o treime
din circumferința rectului, de preferat exofitice sau polioide, superficiale și mobile (leziuni T1 și
T2), tumori bine diferențiate, situate la mai puțin de 8 cm față de orificiul anal. Stabilirea stadiului
N0 preoperator este obligatoriu penru efectuarea intervenției73.
Avantajele exciziei locale includ recuperarea rapidă, efectul minim asupra funcției
sfincterului, morbiditatea și mortalitatea relativ scăzută perioperatorie. Recuperarea este de obicei
rapidă. Rata de supraviețutire la 5 ani după excizia transanală variază de la 65 la 100% iar rata de
recurență locală variază de la 0 -40%. Pacienții cu leziuni care prezintă caracteristici histologice
nefavorabile, dar în cadrul intervenției se obține o excizi e tumorală totală pot fi tratați cu
radioterapie adjuvantă.
Excizia locală este asociată cu o rată mai mare de recurență, în special în cazul leziunilor
T2. În cele din urmă, 15 -20% dintre pacienți pot prezenta recidivă. Atunci când se detectează
recidiva , pacienții sunt într -o fază avansată a bolii, nec esitând excizii pelvine extinse83.
Microchirurgia endoscopică transanală este o altă formă de excizie locală care utilizează
un rectoscop special care produce distensie rectală prin insuflarea de dioxid de carbon și permite
trecerea penselor de disecție. Această metodă poate fi utilizată pe ntru leziunile localizate în rectul
mijlociu și superior și chiar în colonul sigmoid distal. Microchirurgia endoscopică transanală nu

52
este răspândită din cauza unei curbe mari de învățare și lipsei aparaturii tehnice necesare
intervenției73.

Tratamentul metastazelor
Rezecția chirurgicală reprezintă singura opțiune de tratament verificată în cazul
metastazelor hepatice. Cu toate acestea, riscul de recidivă la 18 luni este de 75%. Ghidurile
internationale recomandă utilizarea terapiilor adjuvante postoperator deși nu există dovezi clare
ale eficienței acestora.
Indicațiile rezecției chirurgicale sunt: tumoră primară extirpată, lipsa diseminărilor la
nivelul altor organe, absența recidivelor locale, absența invaziei limfonodulilor hepatici, operație
fezabilă tehnic, suficient țesut hepatic funcțional restant84.
O metodă alternativă de tratament al metastazelor hepatice este distrucția prin metode
ablative precum crioterapia, radiofrecvența , injectarea intratumorală de citostatice, chemo –
embolizarea intraareterială, ablația chimică prin injectare de etanol, acid acetic sau utilizarea
microundelor ca si tehnică de ablație.
Metastazele p ulmonare sunt rezecate în cazul în care postoperator rămâne suficient țesut
pulmonar sănătos. Ca și alternativă eficientă se pot utiliza microundele. Acestea au avantajul
eliberării unei doze de energie mare într -un timp scurt, depășind astfel riscul de ra cire al țesutului
tumoral de către vasele sanguine adiacente. De asemenea pentru tratamentul metastazelor
pulmonare, nu mai este necesară folosirea de substanțe radioabsorbante datorită proprietății
microundelor de a se propaga prin aerul liber alveolar68.
La prezentare, stadializarea cancerului oferă date despre prognostic și alegerea celui mai bun
tratament. Prima alegere în cazul metastazelor este cea de rezecție cu posibilitatea de a urma post
operator SBRT ( Stereotactic Radiation Body Radiation) sau o a ltă metodă de ablație tumorală cu
scopul de a reduce recidivele locale. Ghidurile sugerează utilizarea chimioterapiei înaintea
încercării de a urma un tratament cu viză curativă a metastazelor. Un nou domeniu reprezentat de

53
preparatele imunomodulatoare est e în curs de dezvoltare, dezavantajul acestora fiind necesitatea
existenței unor antigeni tumorali specifici.

6.4 Radio -chimio terapia
În cazul cancerului de colon, tratamentul adjuvant este limitat la utilizarea chimioterapiei,
radioterapia având indicații limitate fiind însoțită de complicații majore la acest nivel.
Chimioterapia adjuvantă este indicată în cazul pacienților aflați în stadiul III. Se efectuează
postoperator cu scopul de a scădea șansele de apariție a unei recidive și pentru a îm bunătăți
prognosticul pacienților la care s -a reușit rezecția tumorală R085. Cel mai utilizat este 5
fluorouracilul la care în funcție de stadiul tumoral și schema terapeutică utilizată se poate adaugă
leucovorin, oxaliplatin, capecitabină, irinotecan, bevacizumab (anticorp monoclonal anti factor de
creștere endoteliat), cetuximab, panitumumab (anticorpi mono clonal anti -EGFR ).
Radioterapia este utilizată pentru tratarea pacienților cu cancer rectal avansat, fie ca terapie
adjuvantă postoperatorie, pentru p revenția recidivelor locale, fie înaintea intervenției operatorii ca
terapie neoadjuvantă pentru reducerea î n volum a tumorii și prezervarea sfincterului anal. Poate
avea și viză palea tivă cu scăderea simptomatologiei în cazul pacienților cu cancer colorectal
nerezecabil85.
Radiația endocavitară diferă de terapia cu radiație externă prin faptul că o doză mai mare de radiații
poate fi livrată într -o zonă mai mică într -o perioadă mai scurtă de timp.
Timp de 6 săptămâni, se administrează 6 doze mari de radiații de joasă tensiune (20Gy
până la 30 Gy la 50kV). Dimensiunile tumorale scad cu fiecare doză de radiații primită. În funcție
de necesitate poate fi administrată o doză de rapel în patul tumoral. Rezultatele sunt satisfăcătoare,
existând o rată de supraviețuire la 5 ani de 83%, dezavantajul metodei fiind însă rata de recidivă
locală de până la 30%73.

54
6.5 Supraveghere postoperatorie și prognostic
Suprvegherea postoperatorie a re ca scop depistarea precoce a eventualelor recidive sau metastaze
și tratarea acestora. Marea majoritate a recăderilor fiind diagnosticate în primii 4 ani de la
tratamentul inițial.
În anul 2016, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) a propus în cazul pacienților cu
cancer colorectal stadiul II și III supravegherea pe cel puțin 5 ani postoperator. Aceasta trebuie sa
includă anamneza, examen ul obiectiv complet, evaluarea ACE, efectuarea colonoscopiei și a unui
CT abdominal și de torace86.
Algoritmul de urmărire fiind :
Examen obiectiv și anamneză la fiecare 3 -6 luni în primii 3 ani apoi la 6 luni până la 5 ani;
Evaluarea nivelului ACE la fiecare 3 luni timp de 3 ani;
CT abdomen și torace anual timp de 3 ani;
Colonoscopie la un an de la inter venție, apoi la fiecare 5 ani în funcție de colonoscopia anterioară.
Ghidurile americane propun și testarea biomol eculară în cazul pacienților cu CCR. În cadrul
analizelor fiind inclusă testarea genelor KRAS, NRAS, BRAF V600, MLH1, MSH2, MSH6,
PMS286.

Prognostic
Prognosticul cancerului colorectal depinde de o multitudine de factori care pot fi grupați în mai
multe categorii: factori care țin de stadiul tumorii, factori clinici, factori histopatologici și factori
biologici (oncogenetici și moleculari)87.
În cazul cancerului de rect supraviețuirea la 5 ani pentru stadiul I este de 90%, stadiul II între 60% –
85%, stadiul III între 27 -60% și stadiul IV 5% -7%73.
În Statele Unite ale Americii supraviețuirea la 5 ani în cazul cancerului colorectal este de 65%.
Supraviețuirea este invers proporțională stadiului astfel stadiul I are rate de supraviețui re de 95%,
stadiul III de 60% și 10% pentru stadiul IV.
Au fost descriși 5 factori de prognostic prost în cazul cancerului col orectal metastazat: recidivă
apărută în mai puțin de un an de la data primei intervenții, mai multe leziuni metastatice,
diemensiu nea acestora de peste 5 cm, afectare ganglionară locoregională, nivelul ACE mai mare
de 200 ng/ml36.

55
Partea special ă
Material și metodă
Am efectuat un studiu observațional retrospectiv pe un lot de 165 de pacienți diagnosticați
cu cancer colorectal, internați în Spitalul Clinic de Urgen țe București , Secția Clinica Chirurgie III,
în perioada 1 ianuarie 2016 – 31 decembrie 2016.
Pentru realizarea studiului au fost examinate registrele de protocoale operatorii, foile de
observație și baza de date Hipocrate.
Pentru o realizare corectă a studiului au fost excluși pacienții reinternați pentru restabilirea
tranzitului intestinal după tratamentul cancerului colorectal precum și cazurile la care informațiile
au fost incomplete.
Pentru efectuarea studiului am utilz iat principalele date clinice precum vârstă, sex,
manifestări clinice, topografia tumorală, stadializarea TNM, gradingul histopatologic tumoral, dar
și date imagistice și de laborator, tipul intervenție i chirurgicale și complicațiile postoperatorii.
Cent ralizarea datelor a fost realizată prin intermediul programului „Microsoft Excel 2013”.
În cadrul studiului s -au aplicat teste specifice diverselor tipuri de date analizate dintre care putem
aminti: teste de compararea valorilor medii a unui parametru core spunzător mai multor loturi de
date dintre care testul ANOVA și testul T.
Rezultate
Utilizarea testelor Anova si T – pentru a vedea dacă vârsta are vreo importanță în funcție
de sex au evidențiat faptul că vârsta medie a pacienților de sex feminin nu difer ă semnificativ de
vârsta pacienților de sex masculin (Tabelul I). Interval de confidență folosit in cazul testelor este
de 95%.
Grup Număr Suma Media Variația
VÂRSTĂ
Barbați 90 6149
68.32
125.79
VÂRSTĂ
Femei 75 4961
66.15
143.29
Tabelul I: Testul ANOVA

56
Sursa de variație SS df MS F P-value F crit ic
Între grupuri
193.62
1.00 193.62 1.45
0.23 3.90
În cadrul grupurilor 21,799.04
163.00 133.74

Total 21,992.67
164.00
Tabelul II: Testul ANOVA
Testul ANOVA este folosit pentru a testa ipoteza nulă că mediile mai multor populații sunt egale.
H0: μ1 = μ2
H1: cel puțin o medie este diferit
Concluzie: dacă F> F crit ic, respingem ipoteza nulă. In cazul studiului 1.44 <3.89. Prin urmare,
acceptăm ipoteza nulă. Mediile populației nu diferă semnificativ. Cu toate acestea, testul ANOVA
nu poate spune unde este diferența (Tabelul II).
Din acest motiv a fost nevoie și de efectuarea testului T.
Testul T este folosit pentru a testa ipoteza nulă că mijloacele a două populații sunt egale.
H0: μ1 – μ2 = 0
H1: μ1 – μ2 ≠ 0
Concluzis: Dacă t Stat < – t Critical two -tail sau t Stat> t Critical two -tail, respingem ipoteza nulă.
In cazul studiului nostru n u este cazul, -1.975 <1.196 <1.975
Prin urmare, nu respingem ipoteza nulă.
Diferența observată între mediile eșantioanelor (68.3 – 66.147) nu este suficient de puternica pentru
a spu ne că media vârstelor pentru femei și bărbați diferă semnificativ.

57
Testul T: Două probe presupunând variații inegale (Tabelul III).
VÂRSTĂ Barbați VÂRSTĂ Femei
Medii 68.32 66.15
Variație 125.79 143.29
Observații 90.00 75.00
Ipoteza diferenței mijloacelor –

Df 154.00

t Stat 1.20

P(T<=t) one -tail 0.12

t Critical one -tail 1.65

P(T<=t) two -tail 0.23

t Critical two -tail 1.98
Tabelul III: Testul T
Din lotul de 165 de pacienți cu cancer colorectal, 55% (n= 90) au fost bărbați și 45% (n=
75) femei, date afișate în tabelele I și II și (Figura 15).

Figura 15: Repartiția pe sexe a cancerului colorectal.
Analizând grupele de vârstă ale pacienților (Tabelele IV și V) și (Figura 16) se observă că
cea mai afectată grupă de vârstă este cea între 60 -80 de ani atât la bărbați cât și la femei cu 62.22%
(n= 56) respectiv 64% (n= 48) din numărul de caz uri raportare urmată de grupa de 40 – 60 de ani 45%
55%Repartiție sexe
Procent Femei Procent Barbati

58
cu 17,78% (n= 16) pentru sexul masculin și 25.34% (n= 19) pentru cel feminin. Cu toate acestea
cea mai mică vârstă observată a fost la femei 27 de ani iar la bărbați 39 de ani.

Figura 16: Intervale de vârs tă.
Se observă astfel creșterea frecvenței cancerului colorectal începând cu a 4 a decada de
viață indiferent de sex și un maxim în decadele VI, VII și VIII fără o diferență considerabilă între
cele doua sexe.
Tabelul IV: Interval vârstă bărbați. Tabelul V: Interval vârstă femei.
Interval
vârstă Barbați %
20-40 1 1.11
40-60 16 17.78
60-80 56 62.22
>80 17 18.89
Total 90 100 Interval
Vârstă Femei %
20-40 1 1.33
40-60 19 25.34
60-80 48 64.00
>80 7 9.33
Total 75 100

Din numărul total de pacienți, localizarea leziunilor neoplazice (Figura 17) a fost
predominant la nivelul colonului cu 109 cazuri (66%) iar 56 cazuri (34%) au prezentat leziuni
neoplazice la nivel rectal.
20-40 40-60 60-80 >80
VARSTA Femei 1 19 48 7
VARSTA Barbati 1 16 56 170102030405060Reparti ție vârstă
VARSTA Femei VARSTA Barbati

59
Tumorile au fost localizate preponderent la nivelul colonului în cazul ambelor sexe , 60%
(n= 54) din bărbați și 73.3% (n= 55) din femei prezentând la momentul internării formațiuni
tumorale la nivelul cecului, colonului ascendet, trasvers, descendent, sigmoid și incl usiv joncțiunea
recto -sigmoidiană (Figura 17).
La nivel rectal, formațiunile tumorale au reprezentat un total de 56 de ca zuri din numărul
total de pacienți, cu o incidență mai crescută în cazul sexului masculin de 40% (n= 36) față de
26,7% (n= 20) în cazul sexului feminin.

Figura 17: Localizarea CCR la nivelul colonului sau rectului în funcție de sex.
În cadrul lotului e xaminat (Figura 18), localizarea rectală cea mai frecventă a fost la nivelul
rectul ui inferior 11% (n= 18), rectul ui mijlociu 9.69% (n= 16) și rectul ui superior 9.69% (n= 16).
La nivelul colonului, preoponderența este la nivelul ceco-ascendetului cu 27.27% (n= 45),
colonului sigmoid 23.03% (n= 38), colonului descendent 8.48% (n= 14) și colonului transvers
7.87% (n= 13). 54
3655
20
0102030405060
COLON RECTB
F

60

Figura 18: Topografia tumorală.
Complicațiile cancerului colorectal (Figura 19) au reprezentat 36.96% (n= 61) din motivele
internării. Complicația cu cea mai mare frecvență a fo st ocluzia intestinală joasă prezentă la
49.18 % (n= 30) din acești pacienți, urmată de hemoragie prezentă la 31.14 % (n= 19) și perforație
la 18.03 % (n= 11) și s -a înregistrat un singur caz de asociere a complicațiil or, respectiv ocluzie
intestinală cu perforație. Din lotul de 16 5 de pacienți, 63.04% (n= 104) la momentul internării nu
au prezentat semne ale complicațiilor CCR.
Din punct de vedere al repartiției complicațiilor cancerului colorectal pe se xe, bărbații au
reprezentat 55.73 % (n= 3 4) iar 44.27 %(n= 27) au reprezentat pacienții de sex feminin (Figura 19). 05101520253035

61

Figura 19: Complicații CCR în funcție de sex.
Din cei 61 de pacienți care au prezentat complicații asociate cancerului colorectal (Figura
20), 63.93% (n= 39) dintre acesția au avut formațiunea tumorală localizată la nivelul colonului și
36.07% (n= 22) la nivelul rectului.
La nivelul colonului, ocluzi ile intestinale au avut frecvența cea mai mare 58.97% (n= 23)
urmate de hemoragie cu 25.64% (n= 10), perforație 12.82% (n= 5) și un singur caz (2.56%) de
perforație asociată ocluziei intestinale.
La nivel rectal, hemoragia a fost predominantă cu 41% (n= 9) urmată de ocluzie 31.81%
(n= 7), perforație 22.72% (n= 5) și 4.54% (n= 1) de perforație și ocluzie intestinală.
FARA HEMORAGIE OCLUZIE PERFORATIEPERFORATIE+OCLUZ
IE
B 56 12 17 5
F 48 7 13 6 10102030405060
B
F
FARA HEMORAGIE OCLUZIE PERFORATIEPERFORATIE+O
CLUZIE
COLON 70 10 23 5 1
RECT 34 9 7 601020304050607080
COLON
RECT

62
Figura 20: Complicații CCR în funcție de localizarea tumorală.
În cazul celor 61 de pacienți cu complicații asociate CCR, se poate observa o asociere între
aspectul macroscopic tumoral și complicația existentă.
Cel mai frecvent tip tumoral asociat complicațiilor CCR (Figura 21) este cel stenozant
întâlnit la 36.06% (n= 22) din pacienți în cazul ocluziei și la 6.55% (n= 4) din pacienți în cazul
perforației. Pentru hemoragia digestivă, cel mai frecvent tip tumoral este cel stenozant hemoragic
cu 8.19%(n= 5) din cazuri, la restul pacienților cu complicații CCR adică 49.18% (n= 30) au fost
întalnite tumori hemoragice, inflitrative, vegetante ulcer o-hemoragice, stenozant ulcero –
hemoragice și vegetante.

Figura 21: Asocierea tipului tumoral cu complicațiile CCR.
În cadrul lotului studiat, (Figura 22, 23) frecvența stadiului IIIB a fost predominantă cu
33% (n= 55) din pacienți, urmată de stadiile III C și IV cu 24% (n= 39), respectiv 16% (n= 26),
iar stadiile 0, I, IIA, IIB, IIC și IIIA au reprezentat 22% (n= 35) d in total. Pentru 6% (n=10) nu au
fost găsite suficiente date pentru o stadializare corectă. 10
2 1 110
1 2 1 116
5 42 1 141
422
4 531 1 19
2 18
2 2 1
051015202530354045Asocierea tipului tumoral cu complicațiile CCR
HEMORAGICA
HEMORAGICA+VEGETANTA
INFILTRATIVA
STENOZANT HEMORAGIA ULCERO
VEGETANT
STENOZANT+HEMORAGIC
STENOZANT+INFILTRATIV

63

Figura 22: Frecvența stadiilor TNM.

Figura 23: Stadializarea TNM.
1%5%7%4%
1%4%33%
24%
16%
6%Stadializare -procent
percenate
0 I II A II B II C III A III B III C IVNEEFE
CTUAT
Total 2 8 11 7 1 6 55 39 26 100102030405060Stadializare -absolut
Total

64
Analiza dintre stadiul cancerului colorectal și localizarea acestuia (Figura 24) confirm ă
ipoteza potrivit căreia localizările cu stadiile cele mai avansate sunt reprezente la pacienții cu
tumori rectale 22,42% (n= 37) și ale colonului sigmoid 19.39% (n= 32).
Figura 24: Stadializarea CCR în funcție de localizarea tumorii.

Figura 25: Corelație între stadiul tumoral și complicațiile CCR.

65
Analiza dintre stadiul cancerului colorectal și existența complicațiilor asociate acestuia
(Figura 25) relevă că în cadrul stadiului IIIB s -au regasit 34,42% (n= 21) din pacienții cu cancer
colorectal complicat. Stadiul IIIC și IV au cuprins fiecare câte 16.39% (n= 10) iar stadiile I, IIA,
IIB și IIIA au cuprins împreună 19,67% (n= 12). La 13% (n= 8) din pacienții cu cancer colorectal
complicat nu au fost găsite suficiente date cu privire la stadiul tu moral.
Din (figura 26) se observă predominanța formațiunilor tumorale stenozante indiferent de
stadiul tumoral, urmată de formațiunile stenozante hemoragice, infiltrative și vegetante.
Figura 26: Aspectele macroscopice tumorale în cadrul stadializării.
În funcție de gradul de diferențiere tumorală (Figura 27, 28), din lotul de pacienți examinați
au fost interpretate 89% (n= 147) rezultate de grading histopatologic iar la restul de 11% din
pacienți (n= 18) nu au fost găsite aceste informații. Cazurile st udiate au prezentat următoarea
distribuție:
G1- 5% (n= 9)
G2- 45% (n= 75)
051015202530Tip tumoral
StadializareHEMORAGICA
HEMORAGICA+VEGET
ANTA
INFILTRATIVA
STENOZANT
HEMORAGIA ULCERO
VEGETANT
STENOZANT+HEMORA
GIC
STENOZANT+INFILTRA
TIV
STENOZANTA
STENOZANTA ULCERO
VEGETANT
ULCERATA

66
G3- 34% (n= 56)
G4- 4% (n= 7)
Lipsă date – 11% (n= 18)

Figura 27: Grading histopatologic.
O împărțire clară între tumorile slab diferențiate și cele moderat diferențiate este dific lă
tumorile prezentând zone de diversificare a gradingului. Cu cât gradul de displazie este mai înalt,
cu atat tumora este mai agresivă, prognosticul devenind nefavorabil . 87

Figura 28: Grading histopatologic 2. 5%45%
34%
4%11%
G1 G2 G3 G4 NEEFECTUATProcentaj grading
percentage
975
56
718
01020304050607080
G1 G2 G3 G4 NEEFECTUATGradul histopatologic
Total

67
Din graficul următor (Figura 29) se observă că stadiul G2, reprezentat de tumorile moderat
diferențiate, a avut frecvența cea mai mare în cazul pacienților de sex masculin 48.88% (n= 44) în
timp ce sexul feminin a avut o frecvență mai mică de apariție de 41.33% (n= 31).
În cazul stadiulu i G3, reprezentat de tumorile slab diferențiate, frecvența cea mai mare a
fost în cadrul paciențiilor de sex feminin cu 38.66% (n= 29) față de 30% (n= 27) în cazul sexului
masculin.
În stadiul G4, reprezentat de tumorile nediferențiate, cel mai afectat a f ost sexul masculin
cu 5.5% (n= 5) din pacienți
Astfel se observă preponderența sexului masculin în cazul tumorilor moderat diferențiate
și a celor nediferențiate (G2 respectiv G4), fată de sexul feminin cu frecvența cea mai mare în
cazul tumorilor bine diferențiate și slab diferențiate (G1 respectiv G3).

Figura 29: Gradul histopatologic în funcție de sex.
În cadrul lotului examinat (Figura 30), tumorile moderat diferențiate (G2) au avut frecvența
cea mai mare la nivelul colonului sigmoid 26.66% (n= 20) . La nivelul colonului drept ( valva
ileocecală, cec, ascendent, 2/3 proximale din transvers), frecvența cea mai mare au avut -o
turmorile slab diferențiate (G3) cu 42.85% (n= 24) și G4 57.14% (n= 4) în comparație cu tumorile
G1 G2 G3 G4 NEEFECTUAT
B 4 44 27 5 10
F 5 31 29 2 805101520253035404550Gradul histologic în funcție de sex
B
F

68
colonului stâng (1/3 distal tr ansvers, descendent, sigmoid, joncțiunea rectosigmoidiană) unde am
întâlnit doar 21.42% (n= 12) tumori G3 și o singură tumoră G4 adică 14.27% din tumorile
nediferențiate.
La nivelul rectului superior au predominat formele tumorale slab diferențiate (G3) c u
14.28%(n= 8) iar la nivelul rectului mijlociu și inferior s -au întalnit tumori moderat diferențiate
(G2) în cele mai multe cazuri 12% (n= 9) respectiv 8% (n= 6).

Figura 30: Gradul histopatologic asociat localizării tumorale.
Pentru pacienții stadializa ți în clasa IIIB, gradul de displazie tumorală cel mai frecvent
întâlnită a fost G2 cu (n= 25) și G3 cu (n= 20), G1 și G4 fiind de doar (n= 4). (Figura 31)
În stadiul IIIC, gradul de displazie tumorală cel mai frecvent întâlnită a fost G3 cu (n= 19), G2 cu
(n= 15). 0510152025
G1
G2
G3
G4
NEEFECTUAT

69
În stadiul IV, cel mai frecvent tip de dispalzie tumorală este G2 (n= 11), G3 (n= 10) și G4
(n= 4).

Figura 31: Asocierea între stadiul CCR și gradingul histopatologic.
În cadrul lotului examinat (Figura 32), tumorile moderat diferențiate (G2) au avut frecvența
cea mai mare la nivelul colonului sigmoid 26.66% (n= 20). La nivelul colonului drept ( valva
ileocecală, cec, ascendent, 2/3 proximale din transvers), frecvența c ea mai mare au avut -o
turmorile slab diferențiate (G3) cu 42.85% (n= 24) și G4 57.14% (n= 4) în comparație cu tumorile
colonului stâng (1/3 distal transvers, descendent, sigmoid, joncțiunea rectosigmoidiană) unde am
întâlnit doar 21.42% (n= 12) tumori G3 ș i o singură tumoră G4 adică 14.27% din tumorile
nediferențiate.
La nivelul rectului superior au predominat formele tumorale slab diferențiate (G3) cu
14.28%(n= 8) iar la nivelul rectului mijlociu și inferior s -au întalnit tumori moderat diferențiate
(G2) în cele mai multe cazuri 12% (n= 9) respectiv 8% (n= 6). 051015202530
G1
G2
G3
G4
NEEFECTUAT

70
Figura 32: Corelația dintre gradul de diferențiere histopatologic și existența complicațiilor CCR
Hemoglobina la internare (Tabelul VI) a oferit date despre statusul biologic al pacienților,
valoril e acesteia fiind afișate în tabelul IV, astfel în cadrul persoanelor de sex masculin, valoarea
medie a hemoglobinei a fost de 11.86 g/dl iar în cazul sexului feminin de 11.19 g/dl. Sindromul
anemic a fost prezent la 58.18% (n= 96) din totalul pacienților.
Sex Valoare medie Hemoglobina
B 11.86 g/dl
F 11.19 g/dl
Valoare medie 11.55 g/dl
Sindrom anemic Număr pacienți
DA 96
NEEFECTUAT 4
NU 65
Total 165
Tabelul VI: Prezența sindromului anemic și valoarea medie a hemoglobinei.
În cazul pacienților care au dezvoltat complicații postoperatorii (Figura 33), 74.10% (n=
20) dintre aceștia au prezentat sindrom anemic în momentul internării. Restul de 25.90% (n= 7)
din pacienți nu au prezentat anemie sau nu au existat suficiente date d espre starea biologică a
acestora la internare. 051015202530354045
FARA HEMORAGIE OCLUZIE PERFORATIE PERFORATIE+OCLUZIEG1 G2
G3 G4
NEEFECTUAT

71

Figura 33: Asocierea dintre CCR complicat și sindromul anemic.
Radiografia abdominală simplă ( Figura 34 ) a fost efectuată la 81.21% (n= 134) din pacienți și a
decelat nivele hidro -aerice la 24.62% (n=33) dintre aceștia. La 17.91% (n= 24) a fost prezentă
aerocolie marcată iar 57.46% (n= 77) nu au prezentat modificări patologice.

Figura 34: Caracteristici radiografie abdominală pe gol.
În cazul pacienților cu ocluzie intestinală, radiografia simplă abdomin ală a decelat nivele
hidroaerice la 46.67%(n= 14) din pacienți iar la 13.33%(n= 4) aerocolie marcată ( Figura 35 ).
Semne radiologice de ocluzie intestinală au fost decelate la 60% (n= 18) din totalul de 30 de
pacienți care au prezentat ocluzie intestinală l a momentul internării. COMPLICATIE FARA
DA 20 76
NEEFECTUAT 1 3
NU 6 5901020304050607080
DA
NEEFECTUAT
NU
FARA NEEFECTUAT AEROCOLIEAEROCOLIE+N
IVEL
HIDROAERICNIVEL
HIDROAERIC
Total 77 31 24 1 320102030405060708090RX ABDOMEN
Total

72
În cazul perforației intestinale, radiografia a decelat nivele hidroaerice la 45 .45% (n= 5)
din pacienți și aero colie la 9.09%(n= 1).

Figura 35: Examen radiologic pacienți cu ocluzie și perforație intestinală.
Simptomatologia pacienților (Tabelul VII) diagnosticați cu cancer colorectal a fost
dominată de durere, aceasta fiind prezentă la 70%(n= 116) din cazuri, urmată de scădere ponderală
în 61% (n= 101) din cazuri, pierderi de sânge întâlnite la 58% (n= 96) din pacienți, tranz it modificat
în 57% (n= 94) din cazuri, astenie 55% (n= 91)din cazuri și vărsături prezente la 12% (n= 19) din
cazuri.
Pierderi sânge Număr pacienți (absolut) Număr pacienți (procent)
NU 69 42%
HEMATOCHEZIE 8 5%
MELENA 4 2%
HEMORAGIE OCULTĂ 37 22%
RECTORAGII 47 28%
Total 165 100%
Scădere ponderală Număr pacienți (absolut) Număr pacienți (procent)
DA 64 39% 0102030405060
FARA AEROCOLIE AEROCOLIE+NIVEL HIDROAERIC NEEFECTUAT NIVEL HIDROAERICFARA
HEMORAGIE
OCLUZIE
PERFORATIE
PERFORATIE+OCLUZIE

73
NU 101 61%
Total 165 100%
Astenie Număr pacienți (absolut) Număr
pacienți
(procent)
DA 74 45%
NU 91 55%
Total 165 100%
Tranzit modificat Număr pacienți (absolut) Număr pacienți (procent)
ABSENT 19 12%
NU 71 43%
ALTERNANȚĂ 33 20%
CONSTIPAȚIE 31 19%
DIAREE 11 7%
Total 165 100%
Varsaturi Număr pacienți (absolut) Număr pacienți (procent)
DA 19 12%
NU 146 88%
Total 165 100%
Durere Număr pacienți (absolut) Număr pacienți (procent)
DA 116 70%
NU 49 30%
Total 165 100%
Tabelul VII: Manifestări clinice CCR.
Modificările tranzitului intestinal au fost dominate de alternanța constipație -diaree, aceasta
fiind prezentă la 20% din pacienți. Constipația ca și manifestare clinică a CCR a fost prezentă la
19% iar diareea la 7% din pacienți. Absența tranzitului intestinal a fost întâlnită în 12% din cazuri.
Restul pacienților (43%) nu au avut modificări patologice ale tranzitului intest inal.
Pierderile de sânge (Figura 36) au fost reprezentate de rectoragii (28%), de hemoragii
oculte (22%), hematochezie (5%) și melenă (2%).

74

Figura 36: Frecvența hemoragiilor digestive în cadrul pacienților CCR.
În funcție de localizarea tumorală, pierderile de sânge prezintă anumite particularități
(Figura 37). Astfel din cele 8 cazuri de hematochezie, 6 cazuri au avut localizare la nivelul rectului
mijlociu și superior. Majoritatea hemoragiilor oculte , 34 de cazuri au avut loc de la nivelul
colonu lui, predominant de la nivelul colonului drept și al transversului. Rectoragiile au avut ca și
localizare tumorală rectul în 28 de cazuri. Toate cele 4 cazuri de melenă au fost cauzate de prezența
tumorii la nivelul colonului drept.

Figura 37: Pierderil e de sânge caracteristice localizării tumorale.
69
8
43747
01020304050607080
NU HEMATOCHEZIE MELENA OCULTA RECTORAGII
15
26 6 6518
25
246
1 13 3
1 1 1 1 13712
4 4
1321 1 1 1 1 112
368
211
02468101214161820Pierderi sânge
NU
HEMATOCHEZIE
MELENA
OCULTA
RECTORAGII

75
Din totalul de 165 de pacienți, la momentul internării, 8% (n= 23) suferiseră în
antecedente o intervenție chirurgicală pentru un alt neoplasm și 6% (n= 10) pentru neoplasme
colorectale. A fost înregistat un singur caz de cancer colorectal familial (Figura 38).

Figura 38: Existența neoplasmului în antecedentele pacienților.
La cei 165 de pacienți cu cancer colorectal, în funcție de localizarea tumorală și a statusului
biologic în momentul internării (Figura 39) s -au efectuat 48 hemicolectomii drepte (30%), 37
rezecții rectale anterioare joase (Dixon 22%), 24 operații Hartama nn (13%), 18 colectomii
segmentare sigmoidiene (12%), 15 rezecții abdominoperineale rect (11%), 9 hemicolectomii
stângi (6%), 7 colectomii segmentare de transvers (4%) și restul de 7 interveții (5%) au reprezentat
colectomii segmentare de unghi splenic, c olectomii totale și subtotale și o ablație tumorală rectală.
Figura 39: Tipuri intervenții
050100150
NU DA

76
Rezecțiile rectale anterioare joase (Dixon) au prezentat cele mai multe complicații
postoperatorii de 27.02% (n= 10) , hemicolectomiile drepte 20.83% (n= 10) , ope rațiile Hartmann
12.5% (n= 3), colectomiile segmentare transvere 28.57% (n= 2), rezecțiile abdominoperineale
6.66%(n= 1) și în cazul celor 3 colectomiilor totale a fost înregistrată o singură complicație adică
33.33% (Figura 40).
Figura 40: Complicațiile postoperatorii în funcție de tipul intervenției.
Restabilirea tranzitului intestinal s -a efectuat prin anastomoza primară în 76.36% (n= 126)
din cazuri, respectiv 23.63% (n= 39) au necesitat colostomie temporară sau permanentă.
În cazul anastomozelor primare, 46.82% (n= 59) au fost realizate manual și 53.18% (n= 67) au
fost realizate mecanic cu ajutorul staplerelelor. Se constată astfel o creștere a numărului
anastomozelor mecanice și o scădere a numărului de amputații de rect prin realizarea unor
anastomoze foarte joase (Figura 41).
0510152025303540
Numar operatii
cu complicatii
Numar operatii
fara complicatii

77

Figura 41: Frecvența efectuării anastomozelor mecanice și manuale.
Din cele 67 de anastomoze realizate mecanic, postoperator au prezentat complicații 23.88%
(n= 16) dintre acestea (fistule anastomotice, dehiscențe anastom otice, supurații ) iar din cele 59 de
anastomoze manuale, 13.46% (n= 7) au prezentat complicații post operatorii (Figura 42).
Avantajele utilizării suturilor mecanice sunt în principal scurtarea duratei de operație și
realizarea anastomozelor joase în cazul cancerelor rectale, utilizarea în cazul chirurgiei
laparoscopice. Dezavantajele acestora fiind costurile de utilizare crescute a staplerelelor,
disponibilitatea limitată și apariția complicaților postoperatorii în aproape 24% din cazuri.

Figura 42: Comp licațiile asociate anastomozelor mecanice și manuale. manual mecanica
Total 59 675456586062646668Anastomoza
colostoma manual mecanica
COMPLICATIE 4 7 16
FARA 35 52 510102030405060
COMPLICATIE
FARA

78
Discuții
În urma studiului efectuat am observat că incidența cancerului colorectal crește o dată cu
vârsta, cei mai afectați fiind cei din grupul de 60 -80 de ani. Din punct de vedere al vârstei de
apariție a cancerului nu există diferențe semnificative între cele două sexe, confirmându -se astfel
cu informațiile din literatura de specialitate60.
Față de cazuistica din literatura de specialitate, în urma studiului efectuat s -a observat o
incidență crescută în cazul pacienților de sex masculin. Societatea Americană a Cancerului estima
pentru anul 2017 diagnosticarea a 47,700 bărbați și 47,820 f emei iar în studiul de față, ponderea a
fost de 55% bărbați și 45% femei88.
Ambele sexe au avut ca localizare predominantă a CCR, colonul, respectiv 54 bărbați și 55
femei din totalul pacienților examinați. Conform acestui studiu, pacienții de sex masculin sunt
predispuși la dezvoltarea tumorilor rectale. Cele mai multe cazuri de tumori rectale au fost
localizate la nivelul inferior al acestuia iar cele situate mijlociu și superior au avut valori egale cu
9.69%.
Din totalul de pacienți examinați, la momentu l internării, 61 dintre aceștia prezentau
complicații ale cancerului colorectal, cea mai frecventă dintre acestea a fost ocluzia intestinală
diagnosticată în 30 din cazuri, hemoragia și perforația fiind întâlnite în 19 respectiv 11 cazuri.
Localizarea cea mai frecventă a complicațiilor cancerului colorectal este colonul, s exul
masculin fiind mai afectat de prezența acestora. Astfel se poate susține că în cazul localizării
tumorale la nivelul colonului cea mai frecventă complicație este ocluzia intestinală prezentă la 23
de pacienți iar la nivel rectal hemoragia respectiv 9 cazuri.
Se observă legatura dintre aspectul macroscopic al formațiunilor tumorale și apariția
complicațiilor cancerului colorectal astfel tumorile stenozante fiind predisupuse la dezvolta rea
ocluziei intestinale și a perforației; tumorile vegetative și infiltrative se complică cu hemoragia
digestivă.
Unul dintre cei mai importanți factori pentru stabilirea prognosticului de supraviețuire la 5
ani îl constituie stadializarea TNM și gradin gul tumoral , anume gradul invaziei tumorale, prezența
gangilionilor metastatici locoregionali și a metastazelor la distanță. Marea majoritate a pacienților

79
cu CCR complicat au fost diagnosticați în stadii avansate ale bolii, stadiul IIIB fiind cel mai
frecvent.
Din punct de vedere al gradului de dispalzie tumorală, formațiunile moderat diferențiate
(G2) au fost cele mai întâlnite în cadrul pacienților examinați.
Tumorile slab diferențiate și nediferențiate sunt mai frecvent întâlnite la nivelul colonului
drept , mai mult, se pare că asocierea între sexul feminin și o tumoră slab diferențiată cu localizare
la nivelul colonului drept scad șansele de supraviețutire la distantă în conformitate cu datele din
literatura de specialitate89.
La sexul masculin cel ma i frecvent am întâlnit tumori moderat diferențiate G2 dar tot la
aceștia apar și formele cele mai agresive reprezentate de tumorile nediferențiate.
Din cei 165 de pacienți, sindromul anemic secundar CCR a fost diagnosticat la mai mult
de jumătate dintre ac eștia. Postoperator au existat 27 de pacienți cu complicații dintre care 20 la
momentul internării aveau un nivel de hemoglobină scăzut. Astfel, o stare generală alterată ,
prezența sindromului anemic , a diabetului zaharat și a hipoproteinemiei (valoare scă zută a
albuminei) pot conduce la o morbiditate postoperatorie ridicată90.
Radiografia simplă abdominală a fost efectuată la 134 de pacienți și a decelat nivele hidro –
aerice șau aerocolie marcată la 33 respectiv 24 din pacienți. În cazul pacienților cu CCR complicat,
obstructiv sau perforat radiografia abdominală simplă a oferit date modeste despre sediul sau
prezența afecțiunii. Semne de ocluzie intestinală au fost întâlnite doar la 60% din pacienții aflați
în ocluzie iar în cazul perforației doar la 45% di n pacienți au fost descrise modificări imagistice.
Studiul efectuat de Chui et a l., susține că radiografia simplă abdominală decelează prezența
aerului subdiafragmatic în 91.2% din perforațiile tractului digestiv superior, în 6.5% din cazurile
de perforație a intestinului subțire și în doar 2% din cazurile de perforație colorectală91.
Studiul a confirmat asocierea între cancerul colorectal și principalele simptome ale
acestuia. Din punct de vedere clinic, rectoragiile insoțite de scădere ponderală nedorită sau de
modificări ale tranzitului intestinal cresc probabilitatea de a avea cancer colorectal92. Durerea a
fost simptomul cel mai întâlnit în cazul pacienților cu CCR, fiind prezentă la 70% din cazuri,

80
scăderea ponderală, tranzitul modificat, pier derile de sânge și astenia au fost prezente la
aproximativ 60% din pacienți iar vărsături s -au întâlnit la 12% din cazuri .
Au fost efectuate 126 de intervenții într -un singur timp urmate de anastomoză primară, cele
mai utilizate fiind hemicolectomia dreap tă și stângă pentru colon iar pentru complicațiile rectale
cele mai utilizate au fost rezecțiile rectale anterioare joase și operația Hartmann. Imposibilitatea
de a efectua o intervenție cu viză curativă și margini oncologice negative, a impus în 15 cazuri
practicarea amputației de rect cu colostomie definitivă . Majoritatea pacienților au beneficiat de
radio -chimio terapie pre sau postoperator. Chiar dacă tehnica operatorie s -a dezvoltat o dată cu
apariția stapler elelor și stabilirea unor margini de siguranță oncologică mai mici, o localizare foarte
joasă sau invazia aparatului sfincterian impune practicarea rezecției abdominoperineale.
Operația Hartmann are avantajul de a elimina obstrucția o dată cu rezecția tumorii fă ră a
supune pacientul riscului asociat unei anastomoze primare ca în cazul unei rezecții anterioare de
rect sau a unei colectomii segmentare. Dezavantajele acesteia sunt morbiditatea asociată
intervenției secundare de restabilire a tranzitului, p erioada de spitalizare prelungită și o recuperare
mai lentă. Unele studii afirmă că mortalitatea în cazul operației Hartmann în urgență variază între
17%-34%93.
Utilizarea suturilor mecanice este din c e în ce mai răspândită datorită avantajelor oferite:
scurtarea timpului operator, curbă mică de învățare, posibilitatea efectuării unor anastomoze joase
în cazul cancerelor rectale. Este de studiat posibilitatea utilizarii și stabilirii eficienței
anastomozelor mecanice în cancerul colorectal complicat. Studiile de specialitate evidențiază o
rată crescută de apariție a dehiscențelor anastomotice în cazul suturilor mecanice.
Concluzii
1. Incidența crescută a cancerului colorectal în intervalul de vârstă 40 -60 de ani și a localizării
acestuia la nivelul colonului proximal.
2. Simptomatologia CCR este nespicif ică și apare tardiv în stadii avansate. Este rep rezentată de
dureri colicative, scăderere ponderal a, anemie și modificări ale tranzitului intestinal.

81
3. Cu toate progresele înregistrate în materie de diagnostic 37% din pacienții cu cancer colorectal
se prezintă la spital în situații de urgentă. Cea mai frecventă complicație fiind reprezentată de
ocluzia intestinală.
4. Majoritatea pacienților sunt diagnosti cați cu CCR în stadii avansate. În prezentul studiu
frecvența stadiului IIIB a fost cea mai întâlnită, urmată de stadiile IIIC și IV. Necesitatea
programelor de screening colonoscopic adresate persoanelor începând cu vârsta de 40 de ani.
5. Stadiile cele mai avansate ale CCR se întâlnesc în cazul localizării tumorale la niveul rectului și
al colonului sigm oid.
6. Tumorile colorectale cu prognostic nefavorabil din punct de vedere histopatologic, și anume
cele slab diferențiate (G3) și cele nediferențiate (G4) sunt mai frecvente în cazul cancerelor
colonului drept.
7. Din datele studiate nu se observă nici o corelație între gradingul histopatologic și stadializarea
TNM, de asemenea creșterea acestuia nu va atrage o creștere implicită a stadializării .
8. Supraviețuirea pacientului este prioritară, mai ales în cazul CCR complicat, de multe ori
operațiile în doi timpi (de preferat operația Hartmann) oferind pacientului șanse crescute de
supraviețuire. În cadrul studiului, o perația Hartmann a avut rata de complicație postoperatorie mai
mică (12.5%) față de rezecția rectală anterioară joasă unde a existat un număr m ai mare de
complicații (27.02%).
9. Indicațiile tehnicilor operatorii în 2 timpi au scăzut acestea mai fiind utilizate doar în cazuri
selecționate ale pacienților cu morbidități multiple, tendința actuală fiind de intervenții într -un
singur timp cu anastom oză primară și cel mult ileostomie de protecție temporară pentru
anastomozele joase. Stabilirea tipului intervenției (radicală/ paleativă, într -un timp sau doi timpi)
de cele mai multe ori se face intraoperator.
10. Lipsa unei pregătiri preoperatorii a pa cientului, existența unor dezechilibre majore
hidroelectrolitice, prezența anemiei, hipoproteinemiei, diabetului zaharat și agravarea
comorbidităților preexistente din cauza complicațiilor CCR necesită găsirea unui echilibru cât mai
corect între amploarea intervenției și beneficiul adus pacientului.

82
11. O dată cu introducerea su turilor mecanice, rata amputațiilor în cazul cancerelor rectale joase a
scăzut.
12. Efectuarea anastomozelor mecanice, contraindicată în urgențele cancerului colorectal.
Avantajele utilizării suturilor mecanice sunt în principal scurtarea duratei de operație, realizarea
anastomozelor jo ase în cazul cancerelor rectale și utilizarea în cazul chirurgiei laparoscopice.
Dezavantajele acestora fiind costurile de utilizare cresc ute a staplerelelor, disponibilitatea limitată
și apariția complicaților postoperatorii în aproape 24% din cazuri. De asemenea, suturile manuale
în două planuri, în special în cazurile complicate cu ocluzie (incongruență evidentă atât a
lumenului cât și a grosimii peretelui intestinal), trebuie preferate și reconside rate având în vedere
rata mare d e complicații a suturilor mecanice.

83

Bibliografie

Cărț i
1. Beuran Mircea – Curs de Chirurgie pentru studenti anii IV -V Vol. 2 , Editura Ilex, București
2013 ;
2. Beuran Mircea, Pope scu Irinel -Manual de chirurgie V ol. 2, Editura Universitară ,,Carol
Davila” , București 2007 ;
3. Brătucu Eugen -Manual de chirurgie pentru studenți Vol.1, Editura Universitară ,,Carol
Davila” , București 2009;
4. Bruckner I. Ion, Antonescu M. Dinu, Bru ckner Ioana, Gurghean Adriana – Semiologie medicală
și Diagnostic diferențial, Editura Medicală, București 2013;
5. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., Fritz A.G., Green F.L., Trotti A. (eds), AJCC ca ncer
staging manual, 7th edition, Springer, New York 2010;
6. Gray Henry – Anatomy of the Human Body . Philadelphia: Lea & Febiger, 1918 ;
7. Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S, et al. Tumours of the colon and rectum. In: Hamilton SR,
Aaltonen LA, eds. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and
Genetics of Tumours of the Digestive System. Lyon, France: IARC Press; 2000: chapter 6
8. H Kenneth Walker, MD, W Dallas Hall, MD, and J Willis Hurst, MD. – Clinical Methods, 3rd
edition The History, Physical, and Laboratory Examinations, Emory University Scho ol of
Medicine, Atlanta, Georgia Boston: Butterworths 1990;
9. Lupu G., Florin Drăghia, Alina Drăghia, Ionuț Negoi, Ruxandra Negoi – Anatomie Apar atul
digestiv Lucrări Practice, Editura Universitară ,,Carol Davila” , București 2010 ;
10. Mogoș Gabriel Flori Răzvan – Strategii diagnostice și terapeutice actuale în cancerul de colon
incipient și avansat, Teză de Doctorat rezumat, Craiova ;
11. Stoica Victor, Scripcariu Viorel, Compendiu de specialități medico -chirurgicale vol. 2, Editura
Medicală, București 2016 .

Articole
1. Abdelrazeq AS; Scott N; Thorn C; Verbeke CS; Ambrose NS; Botterill ID; Jayne DG. – The
impact of spontaneous tumour perforation on outcome following colon cancer surgery.
Colorectal Dis. 2008; 10(8):775 -80 (ISSN: 1463 -1318);
2. Ali Ahmad, Vera Ruvin skaya – Colorectal Cancer: Prevention, Diagnosis, and Therapeutic
Options, June 2, 2017;

84
3. Anette F. Pedersen, Rikke P. Hansen, and Peter Vedsted Patient Delay in Colorectal Cancer
Patients: Associations with Rectal Bleeding and Thoughts about Cancer PLoS O ne. 2013; 8(7):
e69700. Published online 2013 Jul 22;
4. Ashwin Pai – Open Right Colectomy (Right Hemicolectomy) Technique, Updated: Oct 02,
2015, http://emedicine.medscape.com/article/153 5001 -technique , accesat 15.07.2017 ;
5. Astin M, Griffin T, Neal RD, Rose P, Hamilton W. The diagnostic value of symptoms for
colorectal cancer in primary care: a systematic review. The British Journal of General
Practice . 2011;61(586):e231 -e243. doi:10.3399/b jgp11X572427 ;
6. Barillari P, Aurello P, De Angelis R, Valabrega S, Ramacciato G, D'Angelo F, Fegiz G. –
Management and survival of patients affected with obstructive colorectal cancer, Int
Surg. 1992 Oct -Dec;77(4):251 -5;
7. Bărbulescu M. – FACTORII PROGNOSTICI AI CANCERULUI COLORECTAL (I), Jurnalul
de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341];
8. Benedix, Frank M.D.2; Kube, Rainer M.D.1,2; Meyer, Frank M.D.2; Schmidt, Uwe M.D.4;
Gastinger, Ingo Ph.D.3; Lippert, Hans Ph.D.1,2; the Colon/Rectum Carcinomas (Primary
Tumor) Study GroupDiseases of the Colon & Rectum: January 2010 – Volume 53 – Issue 1 –
pp 57 -64 doi: 10.1007/DCR.0b013e3181c703a4;
9. Bäcklund M, Freedman J. Microwave Ablation and Immune Activation in the Treatment of
Recurrent Colorectal Lung Metastases: A Case Report. Case Reports in Oncology.
2017;10(1):383 -387, doi:10.1159/000468982;
10. Breitenstein S, Kraus A, Hahnloser D, Decurtins M, Clavien PA, Demartines N. Emergency
left colon resection for acute perforation: primary anastomosis or Hartmann's procedure? A
casematched control study. World J Surg. 2007; 31(11): 2117 -2124 ;
11. Burt Cagir, Gabriel O Ologun, Douglas R Trostle, Philip Schulman – Rectal Cancer Treatment
& Management. Updated: Mar 01, 2017;
12. Caroline R Taylor, Kyle E Pfeifer, Steven Y Wang – Colon Cancer Imaging, Updated: Dec 07,
2015;
13. Cătălina Pricop1, S. Pădureanu1, R. Dănilă, C. Burcoveanul, C. Diaconu, C. Pleșa –
CANCERUL DE COLON COMPLICAT CU OCLUZIE ȘI PERFORAȚIE. Jurnalul de
Chirurgie, Iași, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341];
14. Chiu YH; Chen JD; Tiu CM; Chou YH; Yen DH; Huang CI; Chang CY- Reappraisal of
radiographic signs of pneumoperitoneum at emergency department, Am J Emerg Med. 2009;
27(3):320 -7 (ISSN: 1532 -8171) ;
15. Cristina Cijevschi, Prelipcean, Iulia Pintilie, Mădălina Palaghia, Cătălina Mihai –
PROBIOTICELE ȘI PATOLOGIA CHIRURGICALĂ OPȚIUNE SUBEVALUATĂ,
Jurnalul de Chirurgie (Iași), 2013, Vol. 9, Nr. 1;
16. Damore LJ, Rantis PC, Vernava AM, Longo WE – Colonoscopic perforations. Etiology,
diagnosis, and management. Dis Colon Rectum. 1996 Nov; 39(11):13 08-14;
17. Dukes C.E., Bussey H.J.R. The Spread of Rectal Cacner and its Effect on Prognosis Br J
Cancer 1958;12(3) : 309 -320;
18. Elwyn C Cabebe – Colorectal Cancer Guidelines, Updated: Jun 26, 2017 accesat 15.07.2015;

85
19. Ferruci JT. – Double -contrast barium enema: us e in practice and implications for CT
colonography.AJR Am J Roentgenol. 2006; 187(1):170 -3 (ISSN: 1546 -3141);
20. Gao Z, Ye Y, Zhang W, et al. An anatomical, histopathological, and molecular biological
function study of the fascias posterior to the interperit oneal colon and its associated mesocolon:
their relevance to colonic surgery. Journal of Anatomy . 2013;223(2):123 -132.
doi:10.1111/joa.12066.;
21. Garfinkle R, Abou -Khalil J, Morin N, Ghitulescu G, Vasilevsky CA, Gordon P, Demian M,
Boutros M – Is There a Role for Oral Antibiotic Preparation Alone Before Colorectal Surgery?
ACS -NSQIP Analysis by Coarsened Exact Matching. Dis Colon Rectum. 2017 Jul;60(7):729 –
737. do i: 10.1097/DCR.0000000000000851;
22. Gelu Osian (2012). Emergency Surgery for Colorectal Cancer Complications: Obstruction,
Perforation, Bleeding, Contemporary Issues in Colorectal Surgical Practice, Dr. Yik – Hong Ho
(Ed.), ISBN: 978 -953-51- 0257 -1, InTech, Available from:
http://www.intechopen.com/books/contemporary -issues -in-colorectal –
surgicalpractice/emergency -surgery -for-colorectal -cance r-complicationss ;
23. 1 Gillman LM, Latosinsky S. Anterograde colonic stent placement via a cecostomy tube
site. Canadian Journal of Gastroenterology . 2006;20(6):425 -426;
24. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com,
2000. www.bartleby.com/107/ ;
25. I. Radu, Maria Gabriela Aniței, V. Scripcariu, Cr. Dragomir – Rezecția anterioară joasă de
rect cu excizie totală de mezorect – Tehnica. Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2011, Vol. 7, Nr. 4
[ISSN 1584 – 9341];
26. Iqbal CW, Chun YS, Farley DR – Colonoscopic perforations: a retrospective review. J
Gastrointest Surg. 2005 Dec;9(9):1229 -35: discussion 1236;
27. Johnson CD; Chen MH; Toledano AY; Heiken JP; Dachman A; Kuo MD; Menias CO; Siewert
B; Cheem a JI; et all – Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and
cancers.N Engl J Med. 2008; 359(12):1207 -17 (ISSN: 1533 -4406);
28. Juan L Poggio, Abhiman B Cheeyandira – Open Left Colectomy (Left Hemicolectomy),
Updated: Mar 21, 2016, accesat 15. 07.2017 ;
29. Kanellos D, Kitsios G, Kanellos I, Demetriades H, Pramateftakis MG, Angelopoulos S, Betsis
D. Anaemia as a symptom of right colon cancer. Tech Coloproctol. 2004 Nov; 8 Suppl 1:s62 –
4;
30. M. Variu – CANCERUL COLORECTAL OBSTRUCTIV LA VÂRSTNICI. Jurnalul de
Chirurgie (Iași), 2013, Vol. 9, Nr. 3;
31. Maria Maxim, Anca Trifan – STUDIU EPIDEMIOLOGIC PRIVIND AGREGAREA
FAMILIALĂ LA PACIENȚII DIAGNOSTICAȚI CU CANCER COLORECTAL, Jurnalul
de Chiurgie, Iași, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341];
32. Najjia Mahmoud, Emily Carter Paulson, Mark O’Hara – Colorectal cancer, Last updated: Mar
10, 2017 accesat 11.06.2016;

86
33. Neeraj Lal, Pritam Singh, Chaminda Sellahewa, Rajan Patel – Mortality following Hartmann's
procedure – correlation of Dr. Foster's report with CR -POSSUM, International Journal of
Surgery , Volume 10, Issue 9 , 2012, Pages 480 -483
34. Nallamilli BRR, Hegde M – Genetic Testing for Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer
(HNPCC). 2017 Jul 11;94:10.12.1 -10.12.23. doi: 10.1002/cphg.40;
35. O. Fabian, T. Oniu, R. Bosu, I. Șimo n, Anca Mihailov, Emilia Pătruț, C. Vâlcu, M. Cazacu –
OBSERVAȚII PRIVIND ASOCIEREA DINTRE LITIAZA BILIARĂ ȘI/SAU
COLECISTECTOMIE ȘI CANCERUL COLORECTAL. Jurnalul de Chirurgie (Iași), 2012,
Vol. 8, Nr. 3 ;
36. Pelizzer T, Dias CP, Poeta J, Torriani T, Roncada C – Colorectal cancer prevalence linked to
human papillomavirus: a systematic review with meta -analysis. 2016 Oct -Dec;19(4):791 -802.
doi: 10.1590/1980 -5497201600040009;
37. Perry WB, Connaughton JC. Abdominoperineal Resection: How Is It Done and What Are the
Resu lts Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2007;20(3):213 -220. doi:10.1055/s -2007 –
984865;
38. Risio M. The Natural History of pT1 Colorectal Cancer. Frontiers in Oncology . 2012;2:22.
doi:10.3389/fonc.2012.00022
39. Selzner M; Hany TF; Wildbrett P; McCormack L; Kadry Z; Clavien PA. – Does the novel
PET/CT imaging modality impact on the treatment of patients with metastatic colorectal cancer
of the liver? Ann Surg. 2004; 240(6):1027 -34; discussion 1035 -6 (ISSN: 0003 -4932);
40. SHEN H, YE X -Y, LI X -F, PAN W -S, YUAN Y. Sever e esophageal bleeding in colorectal
cancer due to antitumor therapy: A case report. Oncology Letters. 2015;10(6):3660 -3662.
doi:10.3892/ol.2015.3742 ;
41. Siegel, R. L., Miller, K. D. and Jemal, A. (2017), Cancer statistics, 2017. CA: A Cancer Journal
for Clini cians, 67: 7 –30. doi:10.3322/caac.21387;
42. Shi-Lun Cai, Tao Chen, Li -Qing Yao, and Yun -Shi Zhong – Management of iatrogenic
colorectal perforation: From surgery to endoscopy. World J Gastrointest Endosc. 2015 Jul 10;
7(8): 819 –823.Published online 2015 Jul 10 . doi: 10.4253/wjge.v7.i8.819 ;
43. Stoica Victor, Scripcariu Viorel, Compendiu de specialități medico -chirurgicale vol. 2,
București Editura Medicală, 2016: Captiolul 42. Cancerul Colorectal;
44. Sugarbaker P.H. – Colorectal cancer: prevention and management of me tastatic disease Biomed
Research Interantional 2014; Volume 2014 (2014), Article ID 782890, 11 pages;
45. Toma J; Paszat LF; Gunraj N; Rabeneck L – Rates of new or missed colorectal cancer after
barium enema and their risk factors: a population -based study. Am J Gastroenterol. 2008;
103(12):3142 -8;
46. Tomislav Dragovich, Vassiliki Liana Tsikitis, Philip Schulman – Colon Cancer Workup, Jul 06,
2017;
47. V. Scripcariu, Maria -Gabriela Roșca, I. Radu – Abordul chirurgical al leziunilor secundare
hepatice din cancerul colore ctal, Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 –
9341];

87
48. V. Scripcariu, Mihaela Lungu, Raluca Dragomir, L. Lefter, I. Radu, Cr. Dragomir – Rezectia
anterioară de rect pentru cancer rectal – opțiuni, limite, complicații imediate.
http://www .revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=187 accesat 14.07.2017 ;
49. Vinay Kumar Kapoor, MBBS, MS, FRCS, FAMS – Large Intestine Anatomy, Updated: Jun 28,
2016;
50. Vincent K Dik, Leon MG Moons, Peter D Siersema – Endoscopic innovations to increase the
adenoma dete ction rate during colonoscopy Department of Gastroenterology and Hepatology,
University Medical Center Utrecht, 3508 GA Utrecht, The Netherlands 2014 Mar 7; 20(9):
2200 –2211;
51. Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Co lon and
Rectum (JSCCR) Guidelines 2014 for treatment of colorectal cancer. International Journal of
Clinical Oncology . 2015;20(2):207 -239. doi:10.1007/s10147 -015-0801 -z;
52. Weiser MR; Landmann RG; Wong WD; Shia J; Guillem JG; Temple LK; Minsky BD; Cohen
AM; Paty PB – Surgical salvage of recurrent rectal cancer after transanal excision.Dis Colon
Rectum. 2005; 48(6):1169 -75 (ISSN: 0012 -3706) .

Note de subsol

1 http://ec.europa.eu/eurostat/statistics -explained/index.php/Cancer_statistics ;
2 Lupu G., Florin Drăghia, Alina Drăghia, Ionuț Negoi, Ruxandra Negoi – Anat omie Aparatul
digestiv Lucrări Practice, Editura Universitară ,,Carol Davila”, București 2010: 124 -26;
3 http://www.esanatos.com/boli/bolile -stomacului -si-duodenului/Patologia -chirurgicala -a-
colon14244.php;
4 Lupu G., Florin Drăghia, Alina Drăghia, Ionuț N egoi, Ruxandra Negoi, Anatomie Aparatul
digestiv Lucrări Practice, Editura Universitară ,,Carol Davila”, București 2010:126 -27;
5 Lupu G., Florin Drăghia, Alina Drăghia, Ionuț Negoi, Ruxandra Negoi, Anatomie Apa ratul
digestiv Lucrări Practice, Editura Univ ersitară ,,Carol Davila”, București 2010: 134 -35;
6 Lupu G., Florin Drăghia, Alina Drăghia, Ionuț Negoi, Ruxandra Negoi, Anatomie Aparatul
digestiv Lucrări Practice, Editura Universitară ,,Carol Davila”, București 2010: 144 -145;

88

7 Gray Henry – Anatomy of the Human Body . Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com,
2000. www.bartleby.com/107/ ;
8http://www.esanatos.com/boli/bolile -stomacului -si-duodenului/Patologia -chirurgicala -a-
colon14244.php;
9 Vinay Kumar Kapoor, MBBS, MS, FRCS, FAMS – Large Intestine Anatomy, Updated: Jun 28,
2016;
10 Lupu G., Florin Drăghia, Alina Drăghia, Ionuț Negoi, Ruxandra Negoi, Anatomie Aparatul
digestiv Lucrări Practice, Editura Universitară ,,Carol Davila”, București 2010: 139;
11 Vinay Kumar Kapoor, MBBS, MS, FRCS, FAMS – Large Intestine Anatomy, Updated: Jun 28,
2016;
12 Lupu G., Florin Drăghia, Alina Drăghia, Ionuț Negoi, Ruxandra Negoi, Anatomie Aparatul
digestiv Lucrări Practice, Editura Universitară ,,Carol Davila”, București 2010: 150 -54;
13 Beuran Mircea, Popescu Irinel -Manual de chirurgie vol 2, Editu ra Universitară ,,Carol Davila”,
București 2007: 577 -97;
14 http://www.esanatos.com/boli/bolile -stomacului -si-duodenului/Patologia -chirurgicala -a-
colon14244.php;
15 Lupu G., Florin Drăghia, Alina Drăghia, Ionuț Negoi, Ruxandra Negoi, Anatomie Aparatul
digestiv Lucrări Practice, Editura Universitară ,,Carol Davila”, București 2010: 154;
16 Lupu G., Florin Drăghia, Alina Drăghia, Ionuț Negoi, Ruxandra Negoi, Anatomie Aparatul
digestiv L ucrări Practice, Editura Universitară ,,Carol Davila”, București 2010: 139;
17 Lupu G., Florin Drăghia, Alina Drăghia, Ionuț Negoi, Ruxandra Negoi, Anatomie Aparatul
digestiv Lucrări Practice, Editura Universitară ,,Carol Davila”, București 2010: 154 -155;
18 Beuran Mircea, Popescu Irinel -Manual de chirurgie vol 2, Editura Universitară ,,Carol
Davila ”, București 2007: 577 -97;
19 Beuran Mircea, Popescu Irinel -Manual de chirurgie vol 2, Editura Universitară ,,Carol
Davila ”, București 2007: 577 -97-98;

89

20 Stoica Vi ctor, Scripcariu Viorel, Compendiu de specialități medico -chirurgicale Vol. 2,
Editura Medicală, București 2016: Captiolul 42. Cancerul Colorectal, 251;
21 Maria Maxim, Anca Trifan – STUDIU EPIDEMIOLOGIC PRIVIND AGREGAREA
FAMILIALĂ LA PACIENȚII DIAGNOSTICAȚI CU CANCER COLORECTAL, Jurnalul de
Chiurgie, Iași, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341];
22 Nallamilli BRR , Hegde M – Genetic Testing for Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer
(HNPCC ). 2017 Jul 11;94:10.12.1 -10.12.23. doi: 10.1002/cphg.40;

23 Pelizzer T , Dias CP , Poeta J , Torriani T , Roncada C – Colorectal cancer prevalence linked to
human papillomavirus: a systematic review with meta -analysis. 2016 Oct -Dec;19(4):791 -802. doi:
10.1590/ 1980 -5497201600040009;
24 Cristina Cijevschi, Prelipcean, Iulia Pintilie, Mădălina Palaghia, Cătălina Mihai –
PROBIOTICELE ȘI PATOLOGIA CHIRURGICALĂ OPȚIUNE SUBEVALUATĂ? Jurnalul
de Chirurgie (Iași), 2013, Vol. 9, Nr. 1;
25 O. Fabian, T. Oniu, R. Bosu, I. Șim on, Anca Mihailov, Emilia Pătruț, C. Vâlcu, M. Cazacu –
OBSERVAȚII PRIVIND ASOCIEREA DINTRE LITIAZA BILIARĂ ȘI/SAU
COLECISTECTOMIE ȘI CANCERUL COLORECTAL. Jurnalul de Chirurgie (Iași), 2012, Vol.
8, Nr. 3;
26 Bruckner I. Ion, Antonescu M. Dinu, Bruckner Ioana, Gurghean Adriana – Semiologie medicală
și Diagnostic diferențial, Editura Medicală, București 2013: 12;
27 Ali Ahmad, Vera Ruvinskaya – Colorectal Cancer: Prevention, Diagnosis, and Therapeutic
Options, June 2, 2017;
28 Stoica Victor, Scripcariu Viore l- Compendiu de specialități medico -chirurgicale vol. 2, Editura
Medicală, București 2016: Capitolul 42. Cancerul Colorectal , 251 -55;
29 Bruckner I. Ion, Antonescu M. Dinu, Bruckner Ioana, Gurghean Adriana – Semiologie
medicală și Diagnostic diferențial, Editura Medicală, București 2013: 151 -54;

90

30 Anette F. Pedersen , Rikke P. Hansen , and Peter Vedsted Patient Delay in Colorectal Cancer
Patients: Associations with Rectal Bleeding and Thoughts about Cancer PLoS One . 2013; 8(7):
e69700. Published online 2013 Jul 22;
31 Sugarbaker P.H. – Colorectal cancer: prevention and management of metastatic disease Biomed
Research Interantional 2014; Volume 2014 (2014), Article ID 782890, 11 pages;
32 Beuran Mircea, Popescu Irinel, Manual de chirurgie vol 2, Editura Universitară ,,Carol Davila ”
Bucureș ti 2007 ;
33 US Preventive Services Task Force. Final recommendation statement —Colorectal cancer:
screening. October
2008 http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatement
Final/colorectal -cancer-screening. Accessed 06.06.2017 ;
34 Kanellos D , Kitsios G , Kanellos I , Demetriades H , Pramateftakis MG , Angelopoulos S , Betsis
D. Anaemia as a symptom of right colon cancer. Tech Coloproctol. 2004 Nov; 8 Suppl 1:s62 -4;
35 http://bestpractice.bmj.com/best -practice/monograph/258/diagnosis/tests.html ;
36 Tomislav Dragovich, Vassiliki Liana Tsikitis, Philip Schulman – Colon Cancer Workup, Jul 06,
2017;
37 Guideline on the Evaluation of Molecular Markers for Colorectal Cancer Expert Panel Draft
Recommendations Summary for Open Comment
Period http://www.amp.org/committees/clinical_practice/documents/20150327CRCMMDraftRec
ommendationsforOCP -UPDATEDfinaldraft_001.pdf . Accesat 14.07.2017;
38 MSI. Guideline on the Evaluation of Molecular Markers for Colorectal Cancer Expert Panel
Draft Recommendations Summary for Open Comment
Period http://www.amp.org/committees/clinical_practice/documents/20150327CRC MMDraftRec
ommendationsforOCP -UPDATEDfinaldraft_001.pdf . Accesat 14.07.2017;
39 Caroline R Taylor, Kyle E Pfeifer, Steven Y Wang – Colon Cancer Imaging, Updated: Dec 07,
2015;

91

40 Ferruci JT. – Double -contrast barium enema: use in practice and implications for C T
colonography.AJR Am J Roentgenol. 2006; 187(1):170 -3 (ISSN: 1546 -3141);
41 Toma J; Paszat LF; Gunraj N; Rabeneck L- Rates of new or missed colorectal cancer after
barium enema and their risk factors: a population -based study. Am J Gastroenterol. 2008;
103(12):3142 -8;
42 Beuran Mircea, Popescu Irinel, Manual de chirurgie vol 2, Editura Universitară ,,Carol Davila ”,
București 2007 ;
43 Cârțână ET; Pârvu D; Săftoiu A- Endoscopic ultrasound: current role and future perspectives
in managing rectal cancer patients, J Gastrointestin Liver Dis. 2011; 20(4):407 -13 (ISSN: 1842 –
1121) ;

44 Leen E; Cec cotti P; Moug SJ; Glen P et all – Potential value of contrast -enhanced
intraoperative ultrasonography during partial hepatectomy for metastases: an essential
investigation before resection? Ann Surg. 2006; 243(2):236 -40 (ISSN: 0003 -4932) ;
45 Abdelrazeq AS; Scott N; Thorn C; Verbeke CS; Ambrose NS; Botterill ID; Jayne DG.- The
impact of spontaneous tumour perforation on outcome following colon cancer surgery. Colorectal
Dis. 2008; 10(8):775 -80 (ISSN: 1463 -1318);
46 Johnson CD; Chen MH; Toledano AY; Heiken JP; Dachman A; Kuo MD; Menias CO;
Siewert B; Cheema JI; et all – Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and
cancers. N Engl J Med. 2008; 359(12):1207 -17 (ISSN: 1533 -4406);
47 Vincent K Dik, Leon MG Moons, Peter D Siersema – Endoscopic innovations to increase the
adenoma detection rate during colonoscopy Department of Gastroenterology and Hepatology,
University Medical Center Utrecht, 3508 GA Utrecht, The Netherlands 2014 Mar 7; 20(9):
2200 –2211;
48 Brătucu Eugen – Manual de chirurgie pentru studenți Vol.1, Editura Universitară ,,Carol
Davila ”, București 2009;

92

49 Selzner M; Hany TF; Wildbrett P; McCormack L; Kadry Z; Clavien PA.- Does the novel
PET/CT imaging modality impact on the treatment of patients with metastatic colorectal cancer
of the liver? Ann Surg. 2004; 240(6):1027 -34; discussion 1035 -6 (ISSN: 0003 -4932);
50 Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S, et al. – Tumours of the colon and rectum. In: Hamilton
SR, Aaltonen LA, eds. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and
Genetics of Tumours of the Digestive System. Lyon, France: IARC Press; 2000: chapter 6;
51 Najjia Mahmoud, Emily Carter Paulson, Mark O’Hara – Colorectal cancer, Last updated: Mar
10, 2017 accesat 11.06.20 16;
52 Dukes C.E., Bussey H.J.R. The Spread of Rectal Cacner and its Effect on Prognosis Br J
Cancer 1958;12(3) : 309 -320;
53 Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., Fritz A.G., Green F.L., Trotti A. (eds), AJCC cacner
staging manual, 7th edition, Springer, New York 2010;
54Lewis J Rose – Colon Cancer Staging , Updated: Jan 04, 2017 ;
55
http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/onco
logie%20medicala -%20tematica%20curs%20rezidenti/8.%20Stadializarea%20TNM.pdf;
56 Risio M. The Natural History of pT1 Colorectal Cancer. Frontiers in Oncology . 2012;2:22.
doi:10.3389/fonc.2012.00022;
57 Lee J -M, Byeon J -S. Colorectal Stents: Current Status. Clinical Endoscopy . 2015;48(3):194 –
200. doi:10.5946/ce.2015.48.3.194;
58Barillari P, Aurello P, De Angelis R, Valabrega S, Ramacciato G, D'Angelo F, Fegiz G. –
Management and survival of patients affected with obstructive colorectal cancer. Int Surg. 1992
Oct-Dec;77(4):251 -5.;
59 Mogos Gabriel Florin Răzvan – Strategii diagnostice și terapeutice actuale în cancerul de colon
incipient și avansat, Teză de Doctorat Re zumat, Craiova 2009;
60 M. Variu – CANCERUL COLORECTAL OBSTRUCTIV LA VÂRSTNICI. Jurnalul de
Chirurgie (Iași), 2013, Vol. 9, Nr. 3;

93

61 Cătălina Pricop1, S. Pădureanu1, R. Dănilă, C. Burcoveanul, C. Diaconu, C. Pleșa –
CANCERUL DE COLON COMPLICAT CU OCLUZIE ȘI PERFORAȚIE. Jurnalul de
Chirurgie, Iași, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341];
62 Damore LJ, Rantis PC , Vernava AM, Longo WE – Colonoscopic perforations. Etiology,
diagnosis, and management. Dis Colon Rectum. 1996 Nov; 39(11):1308 -14;
63 Shi-Lun Cai , Tao Chen , Li-Qing Yao , and Yun-Shi Zhong – Management of iatrogenic
colorectal perforation: From surgery to endoscopy. World J Gastrointest Endosc . 2015 Jul 10;
7(8): 819 –823.Published online 2015 Jul 10. doi: 10.4253/wjge.v7.i8.819 ;
64 Iqbal CW , Chun YS , Farley DR – Colonoscopic perforations: a retrospective review. J
Gastrointest Surg. 2005 Dec;9(9):1229 -35: discussion 1236;
65 H Kenneth Walker, MD, W Dallas Hall, MD, and J Willis Hurst, MD. – Clinical
Methods, 3rd edition The History, Physical, and Laboratory Examinations, Emory University
School of Medicine, Atlanta, Georgia Boston: Butterworths ; 1990;
66 Burt Cagir, Gabriel O Ologun, Douglas R Trostle, Philip Schulman – Rectal Cancer Clinical
Presentation, Updated: Mar 01, 2017;
67SHEN H, YE X -Y, LI X -F, PAN W -S, YUAN Y. Severe esophageal bleeding in colorectal
cancer due to antitumor therapy: A case report. Oncology Le tters. 2015;10(6):3660 -3662.
doi:10.3892/ol.2015.3742;
68 Bäcklund M, Freedman J. Microwave Ablation and Immune Activation in the Treatment of
Recurrent Colorectal Lung Metastases: A Case Report. Case Reports in Oncology .
2017;10(1):383 -387. doi:10.1159/000 468982;
69 Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S, et al. Tumours of the colon and rectum. In: Hamilton SR,
Aaltonen LA, eds. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and
Genetics of Tumours of the Digestive System . Lyon, France: IARC Press; 2000: chapter 6
70 Beuran Mircea – Curs de Chirurgie pentru studenti anii IV -V Vol. 2, Editura Ilex, București
2013 ;

94

71 I. Radu, Maria Gabriela Aniței, V. Scripcariu, Cr. Dragomir – Rezecția anterioară joasă de rect
cu excizie totală de mezorect – Tehnica. Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN
1584 – 9341];
72 Garfinkle R, Abou -Khalil J, Morin N, Ghitulescu G, Vasilevsky CA, Gordon P, Demian M,
Boutros M – Is There a Role fo r Oral Antibiotic Preparation Alone Before Colorectal Surgery?
ACS -NSQIP Analysis by Coarsened Exact Matching. Dis Colon Rectum . 2017 Jul;60(7):729 –
737. doi: 10.1097/DCR.0000000000000851;
73 Burt Cagir, Gabriel O Ologun, Douglas R Trostle, Philip Schulman – Rectal Cancer Treatment
& Management. Updated: Mar 01, 2017;
74 Ashwin Pai – Open Right Colectomy (Right Hemicolectomy) Technique, Updated: Oct 02,
2015, http://emedicine.medscape.com/ar ticle/1535001 -technique , accesat 15.07.2017;
75Gao Z, Ye Y, Zhang W, et al. An anatomical, histopathological, and molecular biological
function study of the fascias posterior to the interperitoneal colon and its associated mesocolon:
their relevance to colonic surgery. Journal of Anatomy . 2013;223(2):123 -132.
doi:10.1111/joa.12066.;
76 Juan L Poggio, Abhiman B Cheeyandira – Open Left Colectomy (Left Hemicolectomy),
Updated: Mar 21, 2016, accesat 15.07.2017;
77 Gelu Osian (2012). Emergency Surgery for Colore ctal Cancer Complications: Obstruction,
Perforation, Bleeding, Contemporary Issues in Colorectal Surgical Practice, Dr. Yik – Hong Ho
(Ed.), ISBN: 978 -953-51- 0257 -1, InTech, Available from:
http://www.intechopen.com/books/contemporary -issues -in-colorectal –
surgicalpractice/emergency -surgery -for-colorectal -cancer -complications ;
78 Perry WB, Connaughton JC. Abdominoperineal Resection: How Is It Done and What Are the
Results? Clinics in Colon and Rectal Surgery . 2007;20(3):213 -220. doi:10.1055/s -2007 -984865;
79 V. Scripcariu, Mihaela Lungu, Raluca Dragomir, L. Lefter, I. Radu, Cr. Dragomir – Rezectia
anterioară de rect pentru cancer rectal – opțiuni, limite, complicații imediate.
http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=187 accesat 14.07.2017;

95

80 Breitenstein S, Kraus A, Hahnloser D, Decurtins M, Clavien PA, Demartines N. Emergency left
colon resection for acute perforation: primary anastomosis or Hartmann's procedure? A
casematched control study. World J Surg. 2007; 31(11): 2117 -2124;
81 Gillman LM, Latosinsky S. Anterograde coloni c stent placement via a cecostomy tube
site. Canadian Journal of Gastroenterology . 2006;20(6):425 -426;
82 Beuran Mircea – Curs de Chirurgie pentru studenti anii IV -V Vol. 2, Editura Ilex, București
2013 ,26-47;
83 Weiser MR; Landmann RG; Wong WD; Shia J; Guillem JG; Temple LK; Minsky BD;
Cohen AM; Paty PB- Surgical salvage of recurrent rectal cancer after transanal excision. Dis
Colon Rectum. 2005; 48(6):1169 -75 (ISSN: 0012 -3706);
84 V. Scrip cariu, Maria -Gabriela Roșca, I. Radu – Abordul chirurgical al leziunilor secundare
hepatice din cancerul colorectal, Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2008, Vol. 4, Nr. 3 [ISSN 1584 –
9341];
85 Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and
Rectum (JSCCR) Guidelines 2014 for treatment of colorectal cancer. International Journal of
Clinical Oncology . 2015;20(2):207 -239. doi:10.1007/s10147 -015-0801 -z;
86 Elwyn C Cabebe – Colorectal Cancer Guidelines, Updated: Jun 26, 2017 accesat 15.07.2015;
87 Bărbulescu M. – FACTORII PROGNOSTICI AI CANCERULUI COLORECTAL (I), Jurnalul
de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341];
88 Siegel, R. L., Miller, K. D. and Jemal, A. (2017), Cancer statistics, 2017. CA: A Cancer
Journal for Clinicians, 67: 7 –30. doi:10.3322/caac.21387;
89 Benedix Frank; Kube Rainer; Meyer Frank; Schmidt Uwe; Gastinger Ingo; Lippert Hans –
Colon/Rectum Carcinomas (Primary Tumor) Study GroupDiseases of the Colon &
Rectum: January 2010 – Volume 53 – Issue 1 – pp 57 -64 doi: 10.1007/DCR.0b013e3181c703a4;
90 Barillari P, Aurello P, De Angelis R, Valabrega S, Ramacciato G, D'Angelo F, Fegiz G. –
Management and surviva l of patients affected with obstructive colorectal cancer, Int Surg. 1992
Oct-Dec;77(4):251 -5;

96

91 Chiu YH; Chen JD; Tiu CM; Chou YH; Yen DH; Huang CI; Chang CY- Reapprai sal of
radiographic signs of pneumoperitoneum at emergency department, Am J Emerg Med. 2009;
27(3):320 -7 (ISSN: 1532 -8171);
92 Astin M, Griffin T, Neal RD, Rose P, Hamilton W. The diagnostic value of symptoms for
colorectal cancer in primary care: a systematic review. The British Journal of General Practice .
2011;61(586):e231 -e243. doi:10.3399/bjgp11X572427;
93 Neeraj Lal, Pritam Singh, Chaminda Sellahewa, Rajan Patel – Mortality foll owing Hartmann's
procedure – correlation of Dr. Foster's report with CR -POSSUM, International Journal of
Surgery , Volume 10, Issue 9 , 2012, Pages 480 -483.