Eficiența programelor de kinetoterapie la pacienții cu [604178]

Universitatea de Medicină și Farmacie‚,Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină
Specializare a Balneofiziokinetoterapie și Recuperare Medicală

LUCRARE DE LICENȚĂ
Eficiența programelor de kinetoterapie la pacienții cu
durere lombară joasă de cauză discală

Îndrum ător:
Șef lucrări Dr. Viorela -Mihaela CIORTEA

Absolvent: [anonimizat]

2018

2
Cuprins
Introducere ………………………….. ………………………….. ……………………….. 3
Partea generală ………………………….. ………………………….. ………………… 4
Cap. 1 Anatomia coloanei lombare ………………………….. …………………… 5
1.1 Concepte generale ………………………….. ………………………….. ……. 5
1.2 Vertebrele coloanei lombare ………………………….. ……………………. 5
1.3 Articulațiile interapofizare ………………………….. ………………………… 6
1.4 Ligamentele coloanei lombare ………………………….. …………………. 6
1.5 Mușchii zonei lombare ………………………….. ………………………….. .. 7
Cap. 2 Biomecanica coloanei vert ebrale lombare ………………………….. .. 9
Cap. 3 Epidemiologia și etiopatogeneza durerii lombare joase ………… 11
Cap. 4 Tabloul clinic durerii lombare joase ………………………….. ……….. 13
Cap. 5 Bilanțul musculoscheletal al coloanei lomba re …………………….. 14
Cap. 6 Investigații paraclinice ………………………….. …………………………. 17
Cap. 7 Diagnostic pozitiv și diferențial ………………………….. ……………… 19
Cap. 8 Tratamentul durerii lombare joase ………………………….. ………… 20
Obiective ………………………….. ………………………….. …………………….. 20
Mijloace ………………………….. ………………………….. ………………………. 21
Tratamentul igieno -dietetic ………………………….. ………………………. 21
Tratament medicamentos ………………………….. ……………………….. 21
Tratament balneofiziokinetoterapeutic ………………………….. ……….. 22
Tratament ortopedic și chirurgical ………………………….. …………….. 29
Partea specială ………………………….. ………………………….. ……………….. 30
1.Introducere ………………………….. ………………………….. …………………… 31
2.Obiective ………………………….. ………………………….. ……………………… 31
3.Materiale și metode ………………………….. ………………………….. ……….. 32
4.Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ……….. 40
5.Co ncluzii ………………………….. ………………………….. ……………………… 55
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ……………………… 56

3
Introducere
Durerea lombară joasă este unul dintr e cele mai întalnite simptome din
zilele noastre, ocupând a l doilea loc după cefalee. Studiile arată că 84 %
din populație dezvolt ă cel puțin un episod de durere lombară joasă pe
parcursul vieții .
Primul puse u apare de obicei de la adolescență până în jurul vârstei de
40 de ani , majoritatea pacienților având pusee ușoare până la moderate
ce nu le limiteaza activitatea, dar care de -a lungul anilor au o tendință de
recurență. Timpul mediu de lipsit de la servic iu pentru o afecțiune a
spatelui este de 7 zile, dar multe persoane ce sufer ă de durere lombar ă
joasă nu î și limitează activitatea.1
Procentul pacienților cu dizabilit ăți din cauza durerii lombare cât si costul
tratării ei au suferit o creștere constantă în ultimii 30 de ani având implicații
medico -sociale și economice importante.
Studiile au arătat că terapia prin exerciții fizice este eficientă în scăderea
intensității durerii și scăderea dizabilității pe termen scurt ,comparativ cu
tratamentul obișnuit al durerilor lombare2.

4

Partea generală

5
Cap. 1 Anatomia coloanei lombare
1.1 Concepte generale
Rolul coloanei lombare este acela de a susține și proteja conținutul
canalului vertebral (măduva spinării, conul medular, coada de cal) dar și
de a da flexibilitate coloanei vertebrale, permițând mișcarea membrelor
pentru îndeplinirea activităților cotidiene.
Mărimea și aranjamentului oaselor ,dispunerea ligamentelor și a
mușchilor dau forța coloanei vertebrale , însă f lexibilitatea este dată de
amplasarea foarte apropiată a numeroaselor articulații. Discul
intervertebral cu cele două plăci terminale vertebrale ș i cele două
articulații interapofizare formează un complex de 3 articulații ce poate fi
văzut ca și un segment vertebral. Flexibilitatea coloanei lombare și
capacitatea de a absorbi șocurile este datorat aspectului lordotic tipic . 1
1.2 Vertebrele coloanei lombare
Vertebrele lombare răspund regiunii lombare (peretele posterior al
abdomenului) fiind în număr de 5 ( notate de la L1 la L5) și împreună
formează coloana lombară.3
Vertebrele coloanei cervicale, toracice și lombare sunt oase mobile și
independente și mai au denumirea de vertebre adevărate .3
Particularită țile vertebrelor lombare:
− Corpul vertebrei lombare are dimensiuni mari, d iametrul
transversal depășind pe cel antero -posterior.
− Procesul spinos este dreptunghiular și bine dezvoltat, are o
direcție orizontală, fiind orientat dinainte înapoi.
− Procesele costale sunt resturi de coastă, mari și turtite înapoi. Pot
fi confundate cu procesele transverse. Adevăratele procese

6
transverse sunt de fapt mici proeminențe situate pe fața
posterioară a proceselor costale, lângă rădăcina acestora și
poartă numele de procese acesorii.
− Procesele articulare au o direcție verticală și sunt dispuse în plan
sagital. Fețișoarele articulare ale proceselor superioare privesc
medial și se prezintă ca segmente de cilindru gol, în timp ce
fețișoarele articulare ale proceselor inferioare privesc lateral și se
prezintă ca segmente de cilindru plin.3
1.3 Articulațiile interapofizare
Articulațiile interapofizare (cunoscute și ca articulațiile Z sau fațetele
articulare) sunt articulații sinoviale pereche, ce au o sinovială și o capsulă.
Aliniamentul acestora sau direcția articulațiilor comune determină direcția
de mișcare a vertebrelor adiacente. Articulațiile int erapofizare lombare se
găsesc în plan sagital și, de aceea, permit în principal mișcările de flexie
și de extensie. O oarecare torsiune laterală și un grad scăzut de rotație
sunt permise, ceea ce limitează solicitarea torsională de la nivelul
discurilor lo mbare. Rotația este o mișcare specifică mai mult coloanei
toracale. Marea parte a mișcărilor de flexie și de extensie ale coloanei
vertebrale (90%) au loc la nivelul vertebrelor L4 -L5 și L5 -S1, conducând
la incidența crescută a problemelor discului interve rtebral de la aceste
niveluri.1
1.4 Ligamentele coloanei lombare
Cele două tipuri principale de ligamente de la nivelul coloanei lombare
sunt ligamentele longitudinale și ligamentele segmentare . Cele două
ligamente l ongitudinale sunt ligamentul longitudinal anterior și ligamentul
longitudinal posterior și sunt numite în funcție de poziția lor în raport cu
corpul vertebral. Ligamentul longitudinal anterior este de două ori mai
puternic decât cel posterior și are rolu l de a se opune extensiei, translației

7
și rotației, pe când ligamentul longitudinal posterior se opune flexiei. Cele
mai dese rupturi ligamentare longitudinale apar la rotație decât la flexie
sau extensie.1
Principal ul ligament segmentar este ligamentul galben (flavum), o
structură pereche ce însoțește laminele adicente. Ligamentul este cel
care se perforeaz ă în cursul puncției lombare. Este un ligament foarte
puternic, dar suficient de elastic pentru a permite flexia . Flexia coloanei
lombare pune în tensiune acest ligament, scăzându -i elasticitatea și
făcându -l mai ușor de perforat la puncția lombară.1
Celelalte ligamente segmentare sunt cel supraspinos, interspinos și
intertran svers. Ligamentele supraspinoase sunt ligamente puternice ce
fac legătura dintre vârfurile apofizelor spinoase adiacente și se opun
flexiei. Această situație este confirmată de studiile electromiografice, care
au arătat că nu există contracție la nivelul e rectorilor spinali și al
extensorilor șoldului la repausul în flexie lombară.1
1.5 Mușchii zonei lombare
Mușchii cu origine la nivelul coloanei lombare
Acești muschi se pot împărții, din punct de vedere anatomic, în mușchi
anteriori și mușchi posteriori. Mușchii posteriori includ marele dorsal
(latissimus dorsi) și paraspinalii. Mușchii lombari paraspinali sunt formați
din rectorii spinali (iliocostali, longissimus și spinali), ce acționează ca
principali extensori a i coloanei, și stratul profund (rotatorii și multifizi).
Mușchii multifizi sunt stabilizatori segmentari mici, ce au rolul de a controla
flexia lombara. Deoarece nu sunt suficienti de puternici pentru a produce
extensia coloanei. Se presupune că principalu l lor rol este cel de organ
senzitiv ce asigură propriocepția coloanei, dată fiind abundența de fusuri
musculare ce se pot vedea histologic.1

8
Mușchii anteriori ai coloanei lombare includ psoasul și pătratul lombar. D in
cauza inserției directe a psoasului la nivelul coloanei lombare, contracția
acestuia duce la accentuarea lordozei lombare fiziologice. Aceasta poate
duce la creșterea forțelor exercitate asupra elementelor posterioare și
poate contribui la durerea de la nivelul articulațiilor interapofizare. Pătratul
lombar acționează în torsiunile laterale și poate interveni în flexia
lombară.1
Musculatura abdominală
Stratul superficial de mușchi abdominali conține dreptul abdomin al (rectus
abdominis) și oblicii externi. Stratul profund conține oblicii interni și
transversul abdominal (transversus abdominis). Transversului abdominal
i-a fost recent acordată o atenție sporită, datorită importanței antrenării
sale în tratamentul lomb osacralgiei. Conexiunea sa cu fascia
toracolombară (și implicit capacitatea sa de a acționa asupra coloanei
lombare) reprezintă, probabil, principalul mo tiv pentru care i se acordă
atenție sporită.1
Fascia toracolomb ară
Fascia toracolombară, împreună cu conexiunile sale cu transversul
abdominal și oblicii interni, acționează ca un amortizor abdominal și
lombar. Aceasta amortizează o parte din forțele de forfecare provocate de
alte grupe musculare și de mișcările coloanei lombare. Mecanismul
acesta de amortizare abdominală rezultă din contracția acestor mușchi
abdominali profunzi, cu creșterea consecutivă a tensiunii la nivelul fasciei
toracolombare, ce rezultă într -o forță de extensie asupra coloanei
lombare, fără a creste forțele de forfecare .1

9
Stabilizatorii pelvini
Mușchii stabilizatori pelvini nu au o inserție, directă la nivelul coloanei, dar
sunt considerați mușchi cheie datorită acțiunii lor indirecte asupra
coloanei lombare. Fesierul mijlociu (gluteus medius) stabilizează pelvisul
în timpul mersului. Inhibarea sau slăbiciunea acestui mușchi provoacă
instabilitate pelvină, rezultând în torsionarea și rotația coloanei lombare,
ce generează o creștere a intensității for țelor de forfecare sau de torsiune
de la nivelul discurilor lombare.1
Mușchiul piriform este un rotator al șoldului și al sacrului și poate produce
rotație externă excesivă a șoldului și sacrului atunci când este co ntractat.
Aceasta poate determina creșterea forțelor de forfecare la nivelul
joncțiunii lombosacrate (adică discul L5 -S1 sau articulațiile Z). Anumiți
practicieni consideră că și alți mușchi ai planșelui pelvin contribuie la
menținerea poziției corecte a c oloanei și că sunt foarte importanți în
anumite programe de reabilitare a coloanei .1
Cap. 2 Biomecanica coloanei vertebrale lombare
Biomecanic coloana se supune unor reguli fizice, cum ar fi cea a pârghiilor
(prin vertebre), de pivotare (articulațiile fațetare și discuri), de frânare
(ligamente) sau de dinamică (mușchi).4
Unitatea mobilă funcțională este constituită din două vertebre adiacente
care cuprind și discul interverteb ral și articulațiile apofizare . Din punct de
vedere funcțional coloana este împărțită în: stâlpul anterior – constituit din
corpul vertebral și discul intervertebral, este componenta hidraulică, de
încărcare și amortizare a greutății, și stâlpul posterior – constituit din
procesele articulare și articulare fațetare, este un mecanism de alunecare
la mișcare. Parte a stâlpului posterior este arcul vertebral, procesele
transverse și procesul posterior.4

10
Coloana realizează m ișcări și alunecări în sens axial și sagital, deci în 6
direcții. Mișcarea unei vertebre se raportează la o altă vertebră.4
Mișcările în plan sagital – flexia (anteflexie, aplecare) și extensia. La flexie
părțile anter ioare ale corpurilor vertebrale se apropie și procesele
spinoase se separă, la extensie procesele spinoase se apropie și
corpurile vertebrale se depărtează.4
Mișcările în plan frontal – flexie laterală dreaptă și stâng ă. La aceste
mișcări marginile laterale ale vertebrelor se apropie de partea înclinării și
se distanțează pe partea opusă.4
Mișcările în plan transversal – rotațiile spre dreapta și stânga rezultă prin
mișcarea de alun ecare pe corpurile vertebrale adiacente. În rotațiile spre
dreapta, corpurile vertebrelor se rotesc spre dreapa, iar procesele
spinoase s pre stânga. În rotațiile spre stânga mișcarea este inversă.
Mișcarea este definită prin mișcarea vertebrei supradiacent e.4
Mișcările de alunecare anterior/posterior – apar când o vertebră alunecă
anterior/posterior pe o vertebră subdiacentă.4
Mișcările laterale – apar când o vertebră alunecă latera l pe o vertebră
subdiacentă .4
Mișcările în ax vertical, mișcări de compresie, longitudinal – sunt mișcări
care separă sau apropie două vertebre.4
Biomecanica acțiunii de ridicare în rela ție cu activitatea musculară și cu
încărcările discurilor
Activitatea mușchilor lombari se corelează foarte bine cu presiunile
intradiscale (de exe mplu, atunci când mușchii spatelui se contractă, se
asociază cu o creștere a presiunii intradiscale). Aceste presiuni se
modifică în funcție de postura coloanei și de activitățile întreprinse.

11
Asociere a rotației cu o postură deja flexată crește substanțial presiunea
la nivelul discului. Comparând manevrele de ridicare, s -a demonstrat că
nu există diferențe semnificative de presiune discală între ridicatul cu
picioarele (respectiv cu spatele drept și genunchii îndoiți) și ridicatul cu
spatele (respectiv cu trunchiul anteflectat și picioarele drepte). Pentru a
reduce forțele ce acționează la nivelul coloanei lombare, trebuie ca
sarcina să fie ridicată cât mai aproape de corp, deoarece cu cât este mai
depărtată de torace, cu atât crește solicitarea coloanei lombare.1
Cap. 3 Epidemiologia și etiopatogeneza durerii
lombare joase
Durerea lombară este cea mai frecventă cauză de limitare a activității
zilnice la persoanele sub 45 de ani, pe locul doi ca și motiv de a vizita un
fizioterapeut , a cincea cauză de spitalizare și a treia cauză pentru
procedurile chirugicale.5
Statisticile naționale din Europa arată că 10 -15% din totalul absențelor
medicale de la muncă sunt din cauza durerii lombare, procent care a
rămas același în ciuda faptului că numărul de zile pierdute pe an de un
muncitor a rămas constant. Prevalența durerii lombare pe un an în țările
din Europa variază între 25 -45%, iar durerea lombară joasă este prezentă
la 3-7% din populația adultă.5
Factorii primari care duc la apariția durerii lombare joase în rândul tinerilor
adulți activi, mai ales la cei care practică o meserie statică, sunt
reprezentați de posturile statice și dezechilibrul muscular, datorat
musculaturii stabilizatoare slabe a trunchiului , dar și a obezității.6
Etiopatogenia d urerii lombară joas e este complexă, toate structurile de la
acest nivel putând declanșa durere. Principalele cauze totuși sunt

12
datorate unor boli, cele mai frecvente fiind cele de natură degenerativă și
mecanică, după cum urme ază:
− Boli artozice
− Discopatii lombare
− Anomalii posturale (cifoză, scolioză)
− Spondiloliză, spondilolistezis
− Stenoză lombară
− Sindrom de hipermobilitate7
Leziunile degenerative ale coloanei lombare devin și ele cauze
frecvente ale durerilor lombare joase, mai ales datorită înaintării în vârstă,
dar și datorită muncilor fizice solicitante, obezității și tulburărilor de statică.
Procesele degenerative interesează discul intervertebral și pot fi de două
tipuri:
a) Cu d egenerescență discală fără ruptura inelului fibros,
caracterizată clinic durere de tip mecanic localizată în regiunea
lombară joasă, de obicei moderată spre intensă, care se
accentuează la efort și se calmează prin repaus la pat.
b) Cu d egenerescența discală cu ruptura inelului fibros
Fisurile sau rupturile posterioare incomplete ale inelului fibros favorizează
migrarea nucleului pul pos spre înapoi și exercită o presiune asupra
ligamentului vertebral longitudinal posterior . Datorită faptului că acest
ligament și inelul fibros sunt bogat inervate, apare o durere lombară joasă
acută, fără iradierea durerii. În caz de ruptură completă a inelului fibros se
realizează hernia de disc. Nucleul pulpos herniat irită una din rădăcinile
de origine a nervului sciatic, iar clinic, pacientul prezintă o durere lombară
joasă care iradiază de -a lungul sciaticului, ducând la apari ția nevralgiei
sciatice.8

13
Pe lângă bolile degenerative și mecanice durerea lombară joasă mai
poate apărea foarte frecvent și în bolile inflamatorii (spondilartropatii,
sacroileită), frecvent în bolile osoase (fracturi vertebrale osteoporotice,
boala Paget, osteomalacii), rar în bolile infecțioase (discită, osteomielită,
abcese paraspinale) și în bolile neoplazice (m etastaze, mielom multiplu),
și cu durere referită în bolile viscerale (afecțiuni genito -urinare,
retroperitoneale, anevrisme aortice).6
Principalii factori de risc pot fi următorii: istoric de durere lombară joasă ,
muncă f izică grea , acțiuni frecvente de flexie, ridicare greutăți, acțiuni
repetitive , vibrații , menținerea unei poziții timp îndelungat , tulburări de
statică , sedentarismul , sarcina , obezitatea , fumatul , stres emoțional și
mental , anxietate , depresie . 6
Cap. 4 Tabloul clinic durerii lombare joase
Durerea lombară joasă este considerată :
− Acută, dacă episodul dureros durează mai puțin de 6 săptămâni ,
caracterizată prin dureri intense, cu sau fără iradiere, pacientul nu
își poate calma durerile nici în decubit dorsal și prezintă o
contractură lombară cu sau fără blocadă
− Sub-acută, dacă episodul dureros durează între 6 -12 săpt ămâni ,
durerile din decubit dorsal au dispărut și pacientul se poate mișca
fără durere un timp mai mult sau mai puțin limitat, durerea fiind
suportabilă dacă nu î și mobilizează mult timp coloana
− Cronică, dacă durerea durează mai mult de 12 săptămâni ,
pacientul poate să își mobilizeze coloana, durerile fiind moderate,
dar durerile pot apărea în ortostatism și la mers după o perioadă
mai lungă de timp și contracturile vertebrale pot persista

14
Simptome
 Durere de intensitate diferită, accentuată la mișcare, efort sau
ortostatism prelungit, cu iradiere sau nu spre fesă
 Redoare articulară a zonei lombare
 Parestezii pe membrul inferior în cazul sindromului radicular
 Durere care trezește pacientul din somn 9
Semne
 Mobilitate redusă a coloanei vertebrale lombare
 Contractura musculară paravertebrală
 Dispariția lordozei lombare
 Modificări ale mersului
 Atitudine antalgică, cu trunchiul înclinat către partea opusă celei
dureroase
 Forța musculară scăzută
 Test de elongație pozitiv (Semnul Lasegue) 9
Cap. 5 Bilan țul musc uloscheletal al coloanei
lombare
Bilanțul articular este măsurarea amplitudinii de miș care în articulație, pe
toate direcțiile de mișcare. 10
Evaluarea clinică musculo -articulară este necesară în practica
kinetoterapeutică pentru diagnosticul funcțional al bolilor aparatului
locomotor și pentru standardizarea și cuantificarea gradului de
disfuncționalitate și a forței de mișcare a unui segment, dar și pentru
alcătuirea unui program de kinetoterapie adecvat nivelului fun cțional găsit,
pentru obi ectivare și urmărire în dinamică a rezultatelor acestor programe
aplicate, cât și pentru studii de ergonomie. 10

15
Acuratețea măsurării diferă după obiectivul bilanțului, astfel pentru
orientare se admit variații între 8 -10, pentru programul de kinetoterapie
5-6, iar pentru studiu sau cercetare sub 3 . 10
Reguli de efectuare a bilanțului articular
− Confort pentru pacient și examinator
− Indoloritate
− Informare prealabilă a pacientului
− Colaborare cu pacientul (pentru bi lanțul articular este necesară
relaxarea musculară, întrucât este o manoperă pasivă, iar pentru
testare musculară este nevoie de participarea pacientului, fiind
activă) 10
Bilanțul articular al coloanei do rso-lombare
1. Flexia măsoară 80 -90 (50 pentru coloana dorsală și 40  pentru
cea lombară)
– Distanța indice -sol: pacientul se află în poziție anatomică, cu
membrele inferioare apropiate și execută flexia. În mod normal
degetele ating solul.
2. Extensia măsoară 2 0-30 și nu se poate măsura clinic.
3. Lateralitatea măsoară 20 -35
– Se apreciază locul unde degetul III atinge coapsa, în mi șcare de
înclinare laterală sau distanța deget III -sol .
4. Rotația măsoară 30 -45
– Se apreciază din ochi după unghiul format între linia umerilor în
mișcare și linia bicretă a pelvisului. 10

16
Bilanțul muscular al coloanei dorso -lombare
1. Flexi a prin testare a mușchilor abdominali drepți:
➢ Poziția fără gravitaț ie: decubit dorsal, cu brațele pe lângă corp
membrele inferioare întinse
o F1- palpăm mușchii drepți abdominali pe linia
paraombilicală (într -un efort de tuse sau strănut)
o F2- mișcarea de flexie a trunchiului până la decolarea
spinelor omoplatului de pe plan ul patului
➢ Poziția antigravitațională: stabilizăm bazinul și membrele
inferioare prin priză pe glezne sau genunchi
o F3- mișcarea de flexie a trunchiului până la decolarea
unghiului inferior al scapulei de pe planul patului
o F4- ridicarea completă a trunchiul ui, brațele întinse înainte
și genunchii flecta ți. În această situație mușchii drepți
abdominali sunt fixatori, mușchii principali care acționează
fiind flexorii coapsei
o F5- mișcarea este identif ică ca și la F4, dar cu mâinile la
ceafă
2. Extensia prin testar ea mușchilor extensori:
➢ Poziția fără gravitație: în decubit ventral cu brațele pe lângă corp
o F1- palpăm masa comună paravertebrală
o F2- extensia este limitată
➢ Poziția antigravitațională: se stabilizează bazinul și membrele
inferioare
o F3- extensia completă, cu decolare până la ombilic a
trunchiului de pe pat, coloana cervicală în rectitudine
o F4,F5 – se aplică rezistență pe toracele inferior
3. Rotația prin testarea mușchilor oblici inter ni și extern i
➢ Poziția fără gravitație: în șezând cu brațele pe lângă corp

17
o F1- palpăm mușchii p e marginile laterale ale abdomenului
o F2- rotația trunchiului, în timp ce bazinul este fixat
➢ Poziția antigravitațională: decubit dorsal. Membrul inferior drept
întins, iar membrul inferior stâng flectat, cu planta pe pat
o F3- rotația trunchi ului și ridicarea umărului drept, până la
desprinderea omoplatului de pe pat, către stânga (este o
flexie și o rotație). Antebrațele pe piept, mâinile pe umeri.
o F4- rotația trunchiului și flexia lui, membrele superioare
întinse înainte
o F5- la fel ca și pen tru F4, dar cu mâinile la ceafă10
Cap. 6 Investigații paraclinice
Modificări biologice
În cazul suspectării unei tumori sau a unei infecții sunt necesar de efectuat
hemoleucograma completă și VSH. Alte analize ale sângelui pr ecum
identificarea unor antigene sau electroforeza nu sunt recomandate decât
cu justificare clinică. Teste de laborat or adiționale, cum ar fi analiza urinii,
sunt solicitate doar dacă anamneza și examenul clinic identifică afecțiuni
care să le justifice.
Radiografia simplă
Corelația slabă dintre tabloul clinic și imaginile radiologice nu justifică
efectuarea radiografiei de coloană lombară în primele 7 zile ale unui
episod de durere lombară joasă, cu excepția situațiilor în care există
deficite neurologice . 1
Radiografiile de coloană lombară pot evidenția modificări degenerative
discale, modificări artozice, defecte congenitale și de creștere, modificări
specifice spondilartropatiilor, tumori sau modificări caracteris tice
afecțiunilor metabolice. 1

18
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM )
Poate evidenția atât structurile osoase, cât și pe cele moi, fiind
considerată metodă imagistică de elecție pentru evaluarea bolii
degenerati ve a discului intervertebral, a herniilor de disc și a
radiculopatiilor. 1
Adăugarea de gadoliniu ca substanță de contrast ajută la identificarea
structurilor cu o vascularizație crescută, iar substanța de contrast este
indicată în evaluarea tumorilor, infecțiilor sau în diferențierea țesutului
cicatriceal ( vascular) de o hernie de disc recurentă (avascular) la pacienții
operați ce prezintă simptome radiculare recurente. 1
Tomografia computerizată (TC)
TC se folosește mai ales la pacienții ce au suferit intervenții chirurgicale,au
dispoziti ve metalice numeroase sau sunt cu implanturi (clipsuri
anevrismale sau pacemakere) , deoarece rezultatele IRM sunt afectate.
Mielografia
Este invazivă și expune pacientul la radiații, fiind indicată pentru pacienții
cu implanturi vertebrale, care pot distorsiona calitatea IRM sau în cazul
cărora IRM -ul este contraindicat (pacemaker). 1
În sacul dural este injectată o substanță de contrast, după care sunt
efectuate radiografii simple, pentru a evidenția marginile și conținutul
sacului dural. Se poate efectua și un examen TC după administrarea
substanței de contrast, pentru a obține imagin i axiale în secțiune ale
coloanei, ce îmbunătățesc distincția dintre sacul d ural și structurile
înconjurătoare. 1

19
Scintigrafia
Examinarea radionucleară a osului este destul de sensibilă, dar nu este o
metodă imagis tică specifică. Cu toate acestea, poate fi folosită în
depistarea fracturilor oculte, a metastazelor osoase și a infecțiilor. Pentru
a crește specificitatea anatomică se folose ște tomografie computerizată
cu emisie de foton unic a oaselor, pentru a obține secțiuni axiale prin os.
Aceasta îi permite diagnosticianului să diferențieze gradul de captare a
elementelor posterioarea ale coloanei față de cele anterioare. Au fost
publicate studii ce demonstrează că folosirea SPECT poate ajuta la
identificarea pacien ților ce suferă de lombosacralgie și care ar putea
beneficia de infiltrații la nivelul articulațiilor interapofizare. 1
Electromiografia
Este foarte utilă în evaluarea radiculopatiei, deoarece furnizează
măsurători fiziologice ce detectează modificările neurogene și denervarea
cu o sensibilitate bună și o specificitate înaltă. Poate furniza informații
despre acele leziuni anatomice descoperite la evaluarea imagistică ce
sunt cu adevărat importante din punct de vedere fiziologic.
Cap. 7 Diagnostic pozitiv și diferențial
Diagnostic pozitiv
Elementele care duc la un diagnostic pozitiv în cazul durerii lombare joase
de cauză discală, sunt manifestările clinice prezentate prin descrierea
detaliată de către pacient a tuturo r simptomelor și semnelor clinice
specifice, dar în principal diagnosticul este dat de investigația imagistică
și în special IRM -ului care este investigație de elec ție pentru leziunile
degenerative ale discului intervertebral. Aceste investigații sunt efectuate
și pentru obținerea mai multor informații despre cauza durerii și pentru
evitarea erorilor de diagnostic. 9

20
Diagnostic diferențial
Durerea lombară joasă care apare datorită:
• modificări lor structurale (scolioze, lordoze, spina bifidă, sindromul
trofostatic de menopauză, discartroze, prolaps de disc, artroze
interspinoase)
• tulburări lor inflamatorii (spondilita anchilozantă, poliartrita
reumatoidă, sindromul Reiter)
• tulburări lor infecțioase ( boala Pott, bruceloza)
• tulburări lor endocrino -metabolice (osteoporoză, osteomalație,
hiperparatiroidism, boala Paget)
• traumatisme lor coloanei vertebrale (fracturi vertebrale, ale
apofizelor spinoase, tas ări ale corpurilor vertebrale)
• procese lor maligne (tu mori primare, metastaze ale cancerului de
prostată, de sân, de uter, de rinichi, mielom multiplu, boala
Hodjkin)
• bolilor o rganelor învecinate (pielonefrita, litiază renala, ulcer
gastro -duodenal, pancreatite, boala inflamatorie pelvina,
retroversie uterină )
• tulbur ărilor psihice (psihonevroze, depresii, hipocondrie, stresuri)6
Cap. 8 Tratament ul durerii lombare joase
Tratamentul durerii lombare joase trebuie să fie complex și multidisciplinar
pentru a fi cât mai eficient și pentru a preveni recurențele.
Obiective
Principalele obiective ale tratamentului general în durerea lombară joasă
sunt reprezentate de :
− Managementul durerii

21
− Educarea pacientului
− Prevenirea recurențelor6
Mijloace
Tratament ul igieno -dietetic
Constă în recomandarea pacientului de a dezvolta anumite abilități
pentru evitarea factorilor de risc și agravarea simptomatologiei .
Pacientul trebuie educat prin învățarea unor noțiuni fundamentale de
ergonomie în activitățile zilnice, sportive și profesionale („școala
spatelui”), un program de exerciții zilnice și eventual purtarea de
lombostat în faza acută și în timpul activităților zilnice. Se recomandă
o dietă echilibrată prin evitarea excesului de sare, zahăr și grăsimi,
scăderea în greutate (în caz de obezitate), renunțarea la fumat,
evitarea consumului de alcool în exces, dar și hidratarea cu cel puțin
2 l de apă pe zi.
Tratament medicamentos
Tratamentul medicamentos pentru durerea lombară joasă poate fi topic
sau sistemic și este administrat simptomatic în scop analgezic și
antiinflamator .

Tratamentul medicamentos topic pentru dureri musculare și articulare :
− Creme și geluri antiinflamatoar e, analgezice , anestezice
Asociat tratamentului topic se administrează tratament sistemic
− Antiinflamatoare nesteroidiene
− Analgezice
− Opioide
− Miorelaxante

22
− Corticosterioizi în infiltrații locale paravertebrale
− Sedative
− Antidepresive triciclice
Tratament balneofiziokinetoterapeutic
Electroterapi a
Electroterapia reprezintă ramura medicinii fizice și de recuperare care se
ocupă cu aplicarea în scop terapeutic și de recuperare a diferitelor forme
de curent electric și a unor energii derivate (mecanică, magnet ică,
luminoasă). 11
În tratamentul durerii lombare joase se pot folosi următoarele tipuri de
curenți și energii derivate:
a) Curenți de joasă frecvență
I. Curentul galvanic este un curent continuu constant și are efecte
terapeu tice antialgice, miorelaxante, de stimulare
neuromusculară și vasodilatatoare. 11
În cazul durerii lombare joase are mai multe metode de aplicare:
➢ Galvanizare simplă
➢ Baie galvanică generală
➢ Iontoforeză cu xilină, clorură de calciu, salicilat de Na, histamină
II. Curenți în impulsuri dreptunghiulare datorită efectelor terapeutice
antialgice, hiperemiante și excitomotoare .
➢ Electromasajul Trabert realizează un veritabil electromasaj al
musculaturii paravertebrale .
➢ Stimularea ele ctrică nervoasă transcutanată (TENS) folosită în
principal pentru efectul antialgic, fiind însă un tratament
simptomatic al durerii.

23
III. Curenții diadinamici sunt curenți de impulsuri de formă
hemisinusoidală, care derivă prin alternanța negativă a curentului
sinusoidal . 11
În tratamentul durerii lombare joase se folosesc formele difazat e fixe și
modulat e în perioadă lungă pentru efectul antialgic și modulat în perioadă
scurtă pentru efectul miorelaxant. 11
b) Curenți de medie frecvență
Curentul interferențial este folosit în tratamentul durerii lombare joase
pentru efectul analgezic, hiperemiant și decontracturant .
c) Ultrasonoterapia este folosită la pacienții cu durere lombară
joasă pentru efectele sale antialgice, miorelaxante, hiperemiante,
simpaticolitice și antiinflamatoare.
d) Biostimularea laser se folosește datorită efectului antialgic,
antiinflamator .
Masoterapia
Masajul medical reprezintă o sumă de manopere manuale și me canice,
care se aplică la nivelul țesuturilor moi, în scop profilactic, curativ,
recuperator, paliativ sau igienic. Acesta are efecte directe locale, precum
și reflexe, la distanță și poate precede sau poate fi efectuat în urma unor
proceduri de fiziokinet oterapie.
Principalele procedee de masaj utilizate în zona lombară la pacienții cu
durere lombară joasă sunt efleurajul, fricțiunea, frământatul, tapotamentul
și vibrațiile , cu intensitate redusă pentru a beneficia de un efect sedativ și
miorelaxan t. 12
Termoterapi a
Termoterapia folosește o serie de proceduri care utilizează ca agent
terapeutic factorul termic cald sau rece.

24
Aplicațiile calde precum băi calde, împachetări cu parafină și nămol se
folosesc mai ales în durerea lombară joasă cronică, pentru efectul
vasculotrop (apariția hiperemiei superficiale), miorelaxant,
decontracturant și analgezic.13
Aplicații le reci, și anume crioterapia se folosește în durerile lombare acute
prin masaj cu gheață sau aplicații de pungi cu granule de gheață, datorită
efectului anestezic și analgezic. 13
Hidro gimnastica
În tratamentul durerii lombare joase hidrogimnastica este foarte utilă
datorită efectelor antialgice, miorelaxante, elasticizante. În baia caldă
simplă se execută exerciții analitice și globale, pasive și active,
descărcarea prin forța arhimedică având un rol deosebit de important. 13
Balneoterapia
Folosește ca și metodă de tratament apele minerale sau termale și
nămolul ca și agent fizica l.
Cura balneară se utilizează atât în durerea acută cât și în cea cronică,
pacienților cu durere lombară joasă și se recomandă cure cu ape cloruro
sodice ( Someșeni, Malnaș, Sângeorz -Băi, Mangalia, Techirghiol) și cure
cu ape sulfuroase (Băile Govora, Călimă nești, Olănești, Pucioasa). 13
Terapia ocupațională
Principalele obiective ale terapiei ocupaționale sunt:
– antrenarea transferului corect din pat în ortostatism, pe toaletă, fotoliu,
vană, în mașină
– postura corectă la poziția șezând
– ridicarea și transportul corect al greutăților
– principii de simplificare a activităților și de conservare a energiei

25
– pregătirea treptată spre reîntoarcere în câmpul muncii
Ca și o rtezare se folosește lombostatul în faza acută de dur ere lombară
joasă, pentru perioade scurte de timp. 14
Kinetoterapi a
În funcție de perioada durerii kinetoterapi a este abordată în mod țintit ,
având obiective bine definite.
• Schem ă pentru p erioada acută de tratament kinetoterapeutic
Obiective:
− Reechilibrare a sistemului neurovegetativ
− relaxare generală
− relaxarea musculaturii lombare
− scăderea iritației radiculare
I. Reechilibrarea sistemului neurovegetativ este necesară la
majoritatea bolnavilor, ei prezentând o hipersim paticotonie care se
resfrânge asupra ritmului cardiac și a tensiunii arteriale (tahicardie,
tensiune arterială crescută). Se urmărește creșterea sistemului
vagal . 15

Posturări
o decubit ventral cu o pernă mai dură sub abdomen
o decubit lateral cu o pernă pe care o presează pacient ul pe
regiunea epigastrică
o poziția Trendelenburg
o mângâiere blândă a musculaturii pa ravertebrale
o căldură neutră în zona lombară

26
II. Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de
tensiune psihică determinată de durere, prin care scade și pragul
la durere, ca și pentru decontracturarea generală, inclusiv a
musculaturii paravertebrale
Se utilizează metoda de relaxare Jacobson sau exerciți i de respirație
profundă, cu expirație prelungită și mai zgomotoasă. Pacientul se
concentrează asupra mișcărilor respiratorii. 15
III. Relaxarea contracturii musculare lombare , care declanșează prin
ea însăși durerea, realizând un cerc vicios: contracție musculară
voluntară de apărare -tulburări circulatorii locale -acumulare de
metaboliți acizi -durere -contractură involuntară -tulburări circulatorii
musculare -acumulare de metaboliți acizi -durere etc.
Metodologia cea mai bună pentru obținerea relaxării musculare lombare
inferioare, cu reducerea concomitentă a durerii, este aplicarea exercițiului
de facilitare ține -relaxează (hold -relax) modificat. Rezistența care se va
aplica va fi moderată spre minimă. Contracția este urmată de relaxarea
mușchilor activați. Se repetă. A bordarea grupelor musculare se va face
de la distanță spre zona afectată, adică de la abord indirect spre abord
direct. Se utilizează pozițiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre
în scopul influențării musculaturii trunchiului. Diagonalele membrel or
superioare vor influența musculatura abdominală superioară și cea
extensoare superioară a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare
vor influența musculatura inferioară abdominală și pe cea a trunchiului.
Aceste exerciții se pot considera ca exerci ții disto -proximale.15
IV. Scăderea iritației radiculare , când există un proces patologic la
nivel vertebral intracanalicular prin:
a. Adoptarea unor posturi antialgice

27
• Decubit dorsal cu capul și umerii ridicați pe o pe rnă, genunchii
flecta ți cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu -se pe tălpi
• Decubit lateral în “cocoș de pușcă ”
• Decubit dorsal cu șoldurile și genunchii la 90 , gambele
sprijinindu -se pe un scăunel sau o cutie
• Orice altă postură. Oricât ar părea de bizară , în care pacientul
simte o netă ameliorare a fenomenelor algice
b. Tracțiuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau
improvizând tracțiunea pe bazin cu o centură lată, de la
care cablul este tracționat prin scripete. Contrarezistență
este dată de c orpul pacientului, patul fiind în
Trendelenburg. Este preferat ca coxofemuralul și
genunchiul să fie în unghi drept și gambele sprijinite pe
scăunel.
c. Imobilizare în pat gipsat Williams , care realizează o
postură asemănătoare celei descrise prima mai sus15

• Schemă pentru p erioada subacută de tratament
kinetoterapeutic
Obiective:
− relaxarea musculaturii contracturate:
− asuplizarea trunchiului inferior
I. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea
liberă a trunchiului, care implică:
• Continuarea cu rezistență mai crescută a izometriei în cadrul
metodei hold -relax prin schemele diagonalelor de mai sus

28
• Trecerea la executarea exercițiilor pe întregul parcurs al
diagonalei K abat (contracție izotonă), kinetoterapeutul realizând o
contrarezistență ușoară pe întreaga diagonală15
II. Asuplizarea trunchiului inferior , prin exerciții de remobilizare a
coloanei lombare, basculări de bazin, înt inderea musculaturii
paravertebrale și a psoasiliacului (care este și un extensor al
coloanei lombare).
1) Faza I a programului Williams
2) Exerciții din atârnat:
➢ Cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului privind bara cu
palmele înainte:
o Ridicarea genunchilor la piept
o Rotare stânga -dreapta a genunchilor flectați
o Basculare stânga -dreapta a membrelor inferioare întinse
o Semisuspendare, sprijin și pe picioare la sol
(coxofemuralul și genunchii la 90) se face bascularea
înainte -înapoi și lateral a bazinu lui
➢ Cu fața la spalier, mâinile prind bara cu palmele spre zid:
o Redresarea bazinului
o Pendularea bazinului și a membrelor inferioare spre
stânga -dreapta
o Cu picioarele pe o bară, se execută cifozări lombare15
• Schem a pentru p erioada cronică de tratament
kinetoterapeutic
Obiective:
➢ asuplizarea lombară în continuarea fazei I și II din programul
Williams
➢ tonizarea muscula turii slabe

29
a) Asuplizarea lombară se realizează prin urmărirea obținerii
acelorași efecte ca și în perioada subacută
1) Bascularea pelvisului – pe care se pune accentul – prin executarea
exercițiilor din cea de -a treia fază a programului Williams:
2) Întinderea flexorilor șoldului(mușchi ce lord ozează coloana
lombară și limitează mobilitatea lombară) – conform schemelor
Kabat .
b) Tonifierea musculaturii trunchiului , respectiv a musculaturii
abdominale și extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul
inferior în ortostatism să realizeze în primul rând menținerea unei
poziții neutre a pelvisului și în al doilea rând să creeze o presiune
abdominală de preluare a unei părți din presiunea transmisă
discurilor. 15
Tratament ortopedic și chirurgical
În cazul ineficienței tratamentului conservator timp de aproximativ 2 luni
sau în cazul recurențelor frecvente și îndelungate se recomandă
tratamentul chirurgical.
Tehnicile utilizate sunt reprezentate de laminectomie/hemilaminectoie,
laminotomie/hemilaminotomie, m icrodiscectomie, chimionucleoliză și
fuziune spinală.
Scopul intervenției este de a diminua durerea și de a preveni progresia
deficitului neurologic. Cheia obținerii acestor scopuri este decompresia
completă a elementelor nervoase cu păstrarea pe cât posi bil a stabilității
coloanei vertebrale. Extensia decompresiei este determinată de
modificările descoperite imagistic și intraoperator.6

30

Partea special ă

31
1.Introducere
În trecut oamenii cu durere lombară joasă erau adesea sfătuiți să evite
mișcarea fizică și să se odihnească, însă este dovedit că lipsa exercițiilor
fizice dau hipotonie și hipotrofie a musculatur ii coloanei vertebrale, ceea
ce duce la o creștere a intensității durerii și la alte probleme de sănătate.
Înțelegerea eficienței kinetoterapiei este importantă, fiind o terapie
realizată cu ajutorul mișcării, restabilește funcțiile corpului , având multiple
efecte benefice , cum ar fi: c ombaterea durerii, contracturilor, restabil ește
mobilit atea articulară, amelior ează curburilor fiziologice , crește forța
musculară, rezistența la efort, îmbunătățește circulația sângelu i. 16
Scopul lucrării este acela de a demonstra eficiența programelor de
kinetoterapie prin metoda Williams care are ca și obiectiv principal
restabilirea mobilității coloanei vertebrale lombare și prin metoda William s
combinat ă cu metoda Kabat care are ca și obiectiv principal relaxare a
musculaturii lombare, la pacienții cu durere lombară joasă de cauză
discală.
2.Obiective
Obiectivele studiului
a) Aprecierea evoluției durerii pe scala analog vizuală la începutul și
sfârșitul celor două programe de recuperare
b) Aprecierea evaluării articulare și musculare coloanei lombare la
începutul și sfârșitul celor două programe de tratament
c) Evaluarea gradului de dizabilitate la începutul și sfârșitul celor
două programe de recuperare
d) Aprecierea eficienței celor două programe de kinetoterapie

32
3.Materiale și metode
Materiale
Tipul studiului este prospectiv comp arativ și s-a desfășurat în perioada
aprilie -iulie 201 8 la Spitalul Clinic de Recuperare din Cluj -Napoca, pe un
număr de 20 de pacienți cu diagnostic de durere lombară joasă de cauză
discală.
Pacienții au fost distribuiți în două loturi, lotul de studiu A format din 10
pacienți și lotul de studiu B format tot din 10 pacienți. Lotul A de studiu
este compus din pacienți car e au beneficiat de tratament de kinetoterapie
prin programul Williams, iar pacienții din lotul B de studiu au beneficiat de
tratament de k inetoterapie prin programul Williams și în plus metoda
Kaba t. Ambele loturi au beneficiat de tratamentul kinetoteraputic 30 de
minute pe zi timp de 10 zile , pe parcursul a două săptămâni.
Pacienții din ambele loturi au urmat concomitent tratament medicamentos
cu AINS și antialgice, electroterapie, masaj și hidrotermoterapie.
Criterii de includere
− Pacienți cu durere lombară joasă în faza subacută sau cronică, cu
afectare discală la nivelul coloanei lombare joase
− Vârsta peste 30 de ani
Criterii de excludere
− Pacienți cu durere lombară joasă în faza acută
− Pacienți cu hernie de disc operată
− Pacienți necooperanți
− Pacienți cu osteoporoză severă și afecțiuni organice invalidante
asociat e
− Pacienți cu infecții

33
− Pacienți cu contraindicații la terapia de recuperare
− Sarcină
Metode de tratament
Pentru lotu l A de studiu s-a folosit programul Williams ca și metodă de
tratament kinetoterapeutic pentru durere lombară joasă după cum
urmează:
➢ Faza I a programului Williams
Exercițiul 1. Decubit dorsal se flectează și se extind genunchii.
Exercițiul 2. Decubit dorsal se trage cu mâinile un genunchi la piept,
încercând atingerea lui cu fruntea, se procedează apoi la fel cu celălalt
genunchi.
Exercițiul 3. Decubit dorsal se trage cu mâinile genunchii concomitent
încercând atingerea lor cu fruntea.
Exercițiul 4. Decubit dorsal cu mâinile sub cap, se trage câte un genunchi
la piept cât mai mult , apoi celălalt, apoi concomitent.
Exercițiul 5. Decubit dorsal cu brațele ridicate pe lângă cap în sus,
genunchii flectați la 90. Tălpile pe pat: se împinge lompa spre pat, se
contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat, se revine apoi se
repetă.
Exercițiul 6. În șezând pe un scaun, cu genunchii mult depărt ați, se
apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun, se
menține această aplecare 4 -5 secunde, se revine, apoi se repetă.
➢ Faza a II -a a programului Williams:
Exercițiul 7. Decubit dorsal cu genunchii flectați, tălpile pe pat, se pl eacă
ambii genunchi spre dreapta apoi spre stânga până ating patul.

34
Exercițiul 8. Decubit dorsal, călcâiul drept se așează pe genunchiul stâng,
se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu
genunchiul drept patul, apoi se invers ează.
Exercițiul 9. Decubit dorsal, se ridică alternativ câte un membru inferior
cât mai sus, cu genunchiul perfect întins.
Exercițiul 10. În ortostatism, genunchii cu mâinile în sprijin pe spătarul
scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.
Exercițiul 11. Poziția de cavaler servant, corpul aplecat pe coapsa ridicată
la 90, sprijin pe sol cu mâinile, se întinde genunchiul de sprijin, executând
și o balansare care trebuie să întindă psoasiliacul.
➢ Faza a III -a a programului Williams:
Exerci țiul 12. Decubit dorsal cu genunchii flectați se împinge lomba spre
pat, se basculează în sus sacrul (lomba rămâne mereu în contact cu
patul), se contractă peretele abdominal.
Treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu
genunchii t ot mai puțin flectați, până ajung să fie complet întinși.
Exercițiul 13. În ortostatism la perete, talonetele la 25 -30 cm de acesta:
se aplică sacrul și lomba (aplatizate) pe perete, se apropie treptat
călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu ace sta.
Exercițiul 14. Decubit dorsal se execută bicicleta cu pelvisul mult basculat
înainte. 15
Pentru lotul B de studiu s-a folosit programul Williams ca și metodă de
tratament kinetoterapeutic la care am adăugat scheme ale diagonale lor
din metoda Kabat .

35
Schema D 2E: membrul superior drept (diagonala a doua de extensie a
membrului superior ) cu cotul întins: contrarezistența kinetoterapeutului
pentru izometrie se aplică la poziția finală (musculatura scurtată), priz ă în
palmă și pe braț. Această schemă activează musculatura abdominală
superioară dreaptă.
Schema D 2F: membrul superior (cea de -a doua diagonală de flexie a
membrului superior drept) cu cotul întins: pentru izometrie,
contrarezistența kinetoterapeutului se aplică tot la sfârșitul mișcării
diagonalei, priză pe braț și pe fața externă a mâinii, contrând continuarea
mișcării diagonalei. Această schemă activează musculatura extensoare a
trunchiului superior .
Schema D 1F: membrul inferior (prima diagonală de flex ie a membrului
inferior) cu genunchiul flectat la 90 : kinetoterapeutulul aplică prize pe
treimea inferioară a coapsei și pe fața dorsală a piciorului,
contrarezistență făcându -se în momentul final de scurtare a diagonalei.
Această schemă activează muscula tura abdominală inferioară.
Schema D 1E: membrul superior drept cu cotul întins, prize pe partea
postero -laterală a brațului și pe fața volară a mâinii și articulației pumnului,
contrarezistența aplicându -se în faza de scurtare (finală) a diagonalei.
Aceast ă schemă activează musculatura flexorilor laterali ai trunchiului.
Schema D 1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins, priză sub
treimea inferioară a coapsei și sub genunchi, priză pe plantă în jumătatea
anterioară, contrarezistență la poziția finală. Această schemă activează
extensorii lombari.
• Dacă vreuna dintre scheme provoacă dureri, se renun ță la ea 1 -2
zile. 15

36
Metode de evaluare
Atât la începutul tratamentului în ziua 1 , cât și la finalul acestuia în ziua 10
pacienții au fost evaluați pentru a evidenția astfel eficiența programe lor de
kinetoterapie. Am utilizat următoarele metode de evaluare:
a) Testing articular al coloanei lombare
Flexia
− prin metoda distan ța index -sol: cu pacientul în pozi ție anato mică,
membrele inferioare apropiate, execută flexia. În mod normal
degetele ating solul.
Mișcarea de lateralitate
− distan ța deget III – sol: cu pacientul în poziție anatomică,
membrele inferioare apropiate, execută flexia laterală .
b) Testing muscular al musculaturii lombare
Pentru flexia coloanei dorso -lombare am testat mușchiul drept abdominal
astfel: am a șezat pacientul în decubit dorsal, cu bra țele pe lângă corp,
membrele inferioare întinse și am aplicat priză pe glezne după care am
rugat pacientul s ă execute flexia coloanei dorso -lombare. Am apreciat
forța musculară astfel:
 F1- contrac ția mușchiului drept abdominal pe linia paraombilicală
 F2- dacă pacientul a reu șit să ridice trunchiul până la decolarea
spinelor omoplatului de pe planul p atului
 F3- dacă pacientul a re ușit mișcarea până la unghiul inferior al
scapulei
 F4- dacă s -a reu șit ridicarea completă a trunchiului cu bra țele
întinse înainte și genunchii flectați
 F5- dacă s -a reu șit aceea și mișcare cu mâinile la ceafă

37
Pentru extensia coloanei lombare am testat mușchii extensori (iliocostal,
erector spinae, lungul dorsal, multifidus și interspinali ) astfel: cu pacientul
în decubit ventral și brațele pe lângă corp am apreciat forța musculară
astfel:
 F1- palpăm masa comună paravertebrală
 F2- pacientul execută o extensie limitată
 F3- pacientul execută o extensie completă , cu decolare până la
ombilic
 F4,5- execută extensie completă cu rezisten ță pe toracele
superior.
c) Scala Analog Vizuală a durerii
Scala analog vizuală a dur erii reprezintă un instrument de evaluare a
durerii de către pacienții capabili să își clasifice durerea. Scala constă într –
o rigl ă gradată de la 0 la 10, 0 reprezentând absența durerii, iar 10 durere
insuportabilă .
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Durere
absentă Durere
insuportabilă

Pe această scală, pacientul va indica durerea pe care o simte:
0-Fără durere
1,2- durere ușoară, intermitentă
3,4- durere ușoară, cedează la repaus
5,6- durere moderată
7,8- durere mare, persistă noaptea
9,10- durere severă, continuă

38
d) Chestionarul Roland -Morris de evaluare a dizabilității datorate
durerii lombare
Chestionarul Roland -Morris este folosit pentru a determina nivelul de
dizabilitate al pacientului și poate să ajute la măsurarea rezultatelor după
intervenția terapeutică .
Întrebări le privind percep ția actuală a pacientului:
 Stau acasă aproape tot timpul din cauza durerii lombare.
 Îmi schimb poziția frecvent, pentru a încerca să -mi atenuez
durerea lombar ă.
 Merg mai încet decât de obicei, din cauza du rerii lombare.
 Durerea lombară mă împiedică să -mi desf ășor activitățile casnice
obișnuite.
 Din cauza durerii lombare, sunt nevoit să folosesc balustrada când
urc scările.
 Durerea lombară mă determină să mă culc frecvent, pentru a mă
odihni.
 Din cauza durer ii lombare trebuie să mă sprijin de ceva, pentru a
mă ridica.
 Din cauza durerii lombare încerc să găsesc persoane care să mă
ajute în activitățile curente.
 Durerea lombară mă obligă să mă îmbrac mai încet decât de
obicei.
 Din cauza durerii lombare sunt nev oit să stau în picioare perioade
mai scurte de timp.
 Durerea lombară mă împiedică să mă aplec și să îngenunchez.
 Din cauza durerii lombare mă ridic cu greu de pe scaun.
 Mă doare spatele aproape tot timpul.

39
 Îmi este greu să mă întorc în pat, de pe o parte p e alta, din cauza
durerii lombare.
 Din cauza durerii lombare pofta de mâncare mi s -a diminuat.
 Nu pot să mă încalț cu șosete (ciorapi) din cauza durerii lombare.
 Din cauza durerii lombare nu pot să parcurg decât distanțe scurte.
 Din cauza durerii lombare dorm mai puțin bine.
 Din cauza durerii lombare am nevoie de ajutorul altei persoane
pentru a mă îmbrăca.
 Durerea lombară mă determină să stau toată ziua pe scaun.
 Durerea lombară mă determină să evit muncile casnice care
necesită efort fizic mare.
 Din cauza durerii lombare am devenit mai irascibil și mă port urât
cu ceilalți.
 Durerea lombară mă determină să urc treptele unei scări mai încet
decât de obicei.
 Durerea lombară mă obligă să stau în pat aproape tot timpul.
Instrucțiuni și interpretare
1. Paci entul va fi instruit să bifeze în dreptul afirmației care i se
potrivește.
2. Se va face suma afirmațiilor bifate.
3. Ameliorarea clinică în timp poate fi cuantificată prin analiza
scorurilor chestionarelor seriale. De exemplu, dacă la începutul
tratamentu lui scorul unui pacient a fost 12 și la sfârșitul tratamentului
2 (10 puncte îmbunătățire), vom calcula o ameliorare de 83% (10/12
x 100).
Răspuns puncte: da – 1; nu – 0

40
Interpretare:
 Cu c ât este mai mare scorul cu atât este mai severă dizabilitatea
asociată cu durerea de spate.
 Un scor < 14 indică un pacient ușor afectat
 Un scor > sau = 14 indică un pacient sever afectat
 Un scor >20 indică un pacient cu dizabilitate asociată cu durere de
spate.
Analiza statistică
Pentru prelucrarea statistică am folosit testul T -Test, aplicat fiecărui
lot de pacienți, pentru fiecare metodă de evaluare folosită. Diferențele
s-au considerat semnificative dac ă p<0,05.
4.Rezultate și discuții
Prezentare a loturilo r conține inițialele pacienților, vârsta, sexul și mediul
de proveniență după cum sunt prezentate în tabel ele următoare:
Nr.
Crt. Nume
pacien ți Vârstă Sex Mediul de proveniență
Lot
martor A 1 S.A. 45 F Urban
2 D.T. 51 F Urban
3 E.T. 38 M Rural
4 T.D. 41 M Urban
5 L.T. 34 M Rural
6 A.B. 42 M Urban
7 L.O. 43 F Rural
8 T.S. 40 F Urban
9 U.A. 47 M Urban
10 N.E. 39 M Rural
Tabel 1 Prezentare lot martor A

41

Nr
Crt Nume
pacienți Vârstă Sex Mediul de
proveniență
Lot B
de
studiu 1 D.P. 52 M Rural
2 A.L. 41 M Rural
3 M.C. 48 M Rural
4 L.S. 34 M Urban
5 A.T. 48 M Rural
6 P.S. 58 M Rural
7 A.P. 54 F Urban
8 S.P. 38 F Rural
9 M.U. 47 M Urban
10 O.L. 42 F Rural
Tabel 2 Prezentare lot B de studiu
Analiza loturilor
1) Distribuția în funcție de sex

Figură 1 Repartiția lotului martor A după sex

42
În figura 1 este prezentată repartiția pacienților din lotul martor A în funcție
de sex, din care rezultă că 60% sunt bărbați și 40% sunt femei.

Figură 2 Repartiția lotului B de studiu după sex
În figura 2 se observă repartiția pacienților din lotul B de studiu, în funcție
de sex, rezultând că 70% sunt persoane de sex masculin și 30% de sex
feminin .
Conform celor două grafice se constată că în acest studiu durerea
lombară joasă apare mai frecvent la bărbați decât la femei în ambele
loturi.

43
2) Distribuția în funcție de vârstă

Figură 3 Repartiția lotului martor A după vârstă
În figura 3 se observă că pacienții din lotul martor A au în procent de 70%
vârsta cuprinsă între 40 -60 de ani și un procent de 30% au vârsta mai
mică de 40 de ani .

Figură 4 Repartiția lotului B de s tudiu după vârstă

44
În figura 4 se observă că lotul B de studiu prezintă un procent de 80% a
pacienților cu vârsta între 40 -60 de ani și un procent de 20% la categoria
sub 40 de ani.
Se observă că în ambele loturi de pacienți este afectată în procent mult
mai mare categoria de vârstă între 40 -60 de ani, media ambelor loturi pe
vârstă fiind în această categorie.

Figură 5 Media de vârstă a lotur ilor A și B
În figura 5 se observă că media de vârstă a lotului martor A este de 42 de
ani, fiind mai mic ă decât media d e vârstă a lotului B de studiu de 46,2 ani.

45
3) Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Figură 6 Repartiția lotului martor A după mediul de proveniență
Se observă în figura 6 că în lotul martor A procentul paciențiilor care provin
din mediul rural este de 70%, iar procentul celor care provin din mediu
urban este de 30%.

Figură 7 Repartiția lotului B de studiu după mediul de proveniență

46
Se observă în figura 7 că în lotul B de studiu procentul pacienților care
provin din mediul rural este mai mic decât cel din lotul A fiind de 40%, iar
procentul pacienților care provin din mediul urban este mai mare fiind de
60%.
4) Rezultatele testingului articular

Figură 8 Evoluția distanței indice -sol
Figura 8 prezintă mediile valorilor distanței indice -sol prin care am
măsurat mobilitatea flexiei coloanei lombare. Se observă o scădere a
distanței indice -sol de la 14.2 în ziua 1 la 10.2 în ziua 10 pentru lotul martor
A, cu medie de scădere de 4 cm la sfârșitul tratamentului, iar la lotul B de
studiu se observă o scădere de la 13.4 la 7.8 în ziua 10 cu o medie de
scădere de 5,6 cm.
Din l otul martor A a rezultat o valoare p= 0.0004454 , iar din lotul B de
studiu o valoare p= 0.0000074 , ambele având legătură statistică înalt
semnificativă .

47

Figură 9 Evoluția distanței deget III -sol
În figura 9 sunt prezentate valorile distanței deget III -sol ce arată gradul
de mobilitate a flexiei laterale a coloanei lombare, cu o medie pentru lotul
martor A de 55.8 cm în ziua 1 și 50.8 cm în ziua 10 de tratament și cu o
medie pentru lotul B de studiu de 56.5 cm și 50 cm în ziua 10.
Se observă o ameliorare a m obilitătii în medie în lotul martor A de studiu
de 5 cm și o ameliorare în lotul B de studiu de 6.5 cm . Valoarea statistică
a lotul ului martor A este semnificativă p= 0.0048660 cu interval de
încredere de 9 9%, iar valoarea statistică a lotului B de studiu este înalt
semnificativă p= 0.0001647 cu interval de încredere de 99 .9%.

48
5) Rezultatele testingului muscular

Figură 10 Evoluția forței musculare a mișcării de flexie a coloanei lombare
În figura 10 este prezentată forta musculară a pacienților pe mișcarea de
flexie, cu o medie a forței musculare a lotului martor A de 3,8 în ziua 1 și
4,4 în ziua 10 și cu o medie a forței musculare a lotului B de studiu de 3.2
în ziua 1 și 4.3 în ziua 10. Lotul martor A având o creștere în medie a
forței musculare cu 0.6, iar lotul B de studiu o creștere în medie a forței
musculare de 1.1.
Valoarea statistică a lotu lui martor A este semnificativă p= 0.0160223 cu
un interval de încredere de 95%, iar valoare statistică a lotului B de studiu
este înalt semnificativă p= 0.0017799 cu interval de încredere de 99.9%.

49

Figură 11 Evoluția forței musculare a mișcării de extensie a coloanei lombare
În figura 11 este prezentată forța musculară pe mișcarea de extensie a
coloanei lombare cu o medie a lotului martor A de 3. 4 în ziua 1 și 3.9 în
ziua 10 și cu o medie a lotului B de studiu de 3 în ziua 1 și de 4 în ziua 10.
Se poate observa o creștere a forței musculare în medie a lotului martor
A cu 0. 5, iar la lotul B de stu diu o creștere de 1 a forței musculare.
Valoarea statistică a lotului martor A este semnificativă p= 0.0270576 cu
interval de încredere de 95% , iar cea a lotului B de studiu este înalt
semnificativă p= 0.0005573 , cu interval de încredere de 99.9%.

50
6) Rezultatele scalei analog vizuale

Figură 12 Evoluția intesității durerii pe scala analog vizuală
În figura 12 se poate observa media intensității durerii pe scara analog
vizuală pentru lotul martor A care este de 6.9 în ziua 1 și de 4. 3 în ziua
10, și pentru lotul B de studiu care este de 6.3 în ziua 1 și de 2.6 în ziua
10. Scăderea medie a durerii pentru lotul martor A este de 2.4, iar pentru
lotul B de studiu este de 3.7. Valoarea statistică a lotului A și B este înaltă
semnific ativă , lotul A având p= 0.0000204 , iar lotul B având p= 0.0000007
cu interval de încredere de 99.9%.

51
7) Rezultatel e chestionarului Roland -Morris

Figură 13 Media scorului Roland -Morris
În figura 13 se poate observa media punctajului chestionarului Roland –
Morris pentru lotul martor A în ziua 1 de 13,8 și 10 ,8 în ziua 10 și media
punctajului pentru lotul B de studiu de 14,5 în ziua 1 și 9,5 în ziua 10. Se
observă o scădere a punctajului în ambele lotu ri în ultima zi de tratament,
astfel media punctajului lotului martor A a scăzut cu 3 și cu 5 pentru lotul
B de studiu.
Valoarea statistică a lotului martor A cu o valoare p=0.0015222 este
semnificativă, iar cea a lotului B de studiu cu variabila p= 0.0000103 este
înaltă semnificativă .

52

Figură 14 Evoluția gradului de dizabilitate Roland -Morris
În figura 14 se poate observa că în funcție de punctajul obținut în urma
chestionarului Roland -Morris, gradul de dizabilitate pentru d urerea
lombară a scăzut la ambele loturi de la sever afectat la ușor afectat.

Tabel 3 Procent de ameliorare a dizabilității după chestionarul Roland -Morris
Din tabelul 3 se poate observa procentul de amelioare a dizabilității după
chestionarul Roland -Morris, lotul martor A având o creștere de 22% și lotul
B de studio o creștere de 34%.

Lot martor A
Lot de studiu B 34%Procentul de ameliorare a dizabilității după chestionarul Roland-Morris
22%

53
8) Semnifica ția statistică a celor două programe de kinetoterapie
aplicate
Figură 15 Evoluția comparativă a celor două programe de kinetoterapie și valoarea lor
statistică
Din figura 15 se poate observa că în urma studiul ui pacienții din lotul B de
studiu care au urmat trata mentul kinetoteraputic alcătuit din programul
Williams și scheme ale diagonalelor Kabat au avut o îm bunătățire
semnificativă față de pacienții din lotul martor A care au urmat tratamentul
kinetoteraputic format din programul Williams. După efectuarea testelor
pe ambele loturi am constatat următoarele:
➢ Evoluția durerii pe scala analog vizuală a avut semnificație
statistică p =0.02 cu interval de încredere de 95%.
➢ Testing -ul articular pentru flexia și extensia coloanei lombare a
avut semnificație statistică cu p<0.01 cu interval de încredere de
99%.

54
➢ Testing -ul muscular pentru mișcarea de flexie și exte nsie au avut
semnificație statistică cu p <0.05, dar semnificația statistică pentru
forța musculară pe mișcarea de extensie a fost mai mare.
➢ Chestionarul Roland -Morris a avut semnificație statistică cu
p<0.01, cu interval de încredere de 99%.

55
5.Concluzii
1. Durerea lombară joasă în acest studiu apare mai frecvent la bărbați
decât la femei.
2. Studiul a evidențiat faptul că durerea lombară joasă afectează în mod
deosebit categoria de vârstă cuprinsă între 40 -60 de ani .
3. Se observă o foarte bună ameliorare a durerii la finalul programelor de
kinetoterapie pentru ambele programe de kinetoterapie comparativ cu
prima sedin ță de tratament .
4. Deficitul de mobilitate al coloanei lombare, atât pentru flexie cât și
pentru exten sie se ameliorează în urma programelor de kinetoterapie.
5. Prin testele musculare la nivelul coloanei lombare se observă că forța
musculară atât pentru flexie , flexie laterală cât și pentru extensie se
îmbunătățește vizibil.
6. Scorul de dizabilitate al durerii lombare Roland -Morris arată o scădere
a nivelului de dizabilitate după efectuarea ambelor programe de
kinetoterapie.
7. Pe baza rezultatelor obținute în urma efectuării programelor de
kinetoterapie, s -a observat că progr amul Williams la care se adaugă
scheme ale diagonalelor Kabat are o eficiență mai crescută decât
urmarea doar a programului Williams .

56
Bibliografie
1. Randall L. Braddom, Medicină Fizică și de Reabilitare ediția IV,
Editura, București, 2015
2. Marienke van Middel koop , Sidney M. , Rubinstein, Ton Kuijpers ; A
systematic review on the effectiveness of physical and
rehabilitation interventions for chronic non -specific low back pain ;
Eur Spine J . 2011 Jan; 20(1): 19 –39.
3. V. Papilian, V Anatomia omului, Vol. I, Editura ALL, 2003
4. Irsay Laszlo, Popa Alina, Anatomia aplicată a aparatului
locomotor, Cluj -Napoca, 2015
5. Hoy D, Brooks P, Bylth F, Buchbinder R. Epidemiology of low back
pain. Best Practice&Researc h Clinical Rheumatology. 2010. 769 –
81.
6. D.A. Andrei, I. D. A. Nemeș, Ghid de management al durerii
lombare joase. Editura „Victor Babeș”, Timișoara, 2015
7. D. Nemeș, D . Popa, E . Amaricai, O . Suciu, Li Catan, Curs de
recuperare, medicină fizică și balneologie, U.M.F. Timișoara, 2010
8. Elena Z, Rareș C -P. Bazele teoretico -metodice ale kinetoterapiei
în bolile reumatice. Ed. RISOPRINT. Cluj -Napoca, 2006
9. B. W. Koes, M. W. van Tulder, S. Thomas. Diagnosis and
treatment of low back pain. PMC 1479671. 17 Iunie 2006;
332(7555): 1430 –1434. doi: 10.1136/bmj.332.7555.1430
Accesat: Mai 2018
10. A. Nicu L. Irsay, I. Onac, L. Pop, R. Ungur, A. Popa, Evaluare
articulară și musculară, Editura Medicală Universitară “Iuliu
Hațieganu”, 2016
11. V. M. Ciortea. Electroterapie, Editura Med icală Universitar ă “Iuliu
Hațieganu”, 2017

57
12. I. Onac. Masajul Medical, Editura Medical ă Universita ră “Iuliu
Hațieganu” Cluj -Napoca, 2009
13. R. Popescu, S. Pătru. Hidrotermoterapie și balneologie, Editura
Medicală Universitară Craiova, 2003
14. L. Irsay, A. Popa. Terapie ocupațională, Editura Medicală
Universitară “Iuliu Hațieganu”, 2016
15. T. Sbenghe. KINETOLOGIE profilactică, terapeutică și de
recuperare, Editura Medicală, București, 1987
16. Informed Health Online, IQWiG (Institute for Quality and Efficiency
in Health Care). Exercise and physiotherapy for chronic low back
pain. Actualizat în data de 2 Decembrie 2015; Accesat în data de
20 Iunie 2018. Disponibil la adresa:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmedhealth/PMH0073035/
17. Roland MO, Morris RW. A study of the natural history of back pain.
Part 1: Development of a reliable and sensitive measure of
disability in low back pain. Spine 1983; 8: 141 -144