INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 2 CAPITOLUL I -… [603762]

1
Cuprins

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 2
CAPITOLUL I – Sistemul genital masculin – prostata ………………………….. .. 3
1.1.Generalități ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 3
1.2. Loja prostatică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 4
1.3. Structura prostatei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 4
1.4. Fiziologia prostatei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 6
CAPITOLUL 2 – Aspecte tumorale ale prostatei ………………………….. …………. 7
2.1.Tumori prostatice benigne ………………………….. ………………………….. ………………………….. 7
Adenomul de prostată ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 7
ETIOPATOGENEZĂ ȘI ANATOMIE PATOLOGICĂ ………………………….. ……………….. 8
FIZIOPATOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 9
SIMPTOMATOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 10
EXAMINĂRI PARACLINICE ………………………….. ………………………….. ……………………. 11
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ………………………….. ………………………….. …………………… 12
TRATAMENT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 13
2.2.Tumori prostatice maligne ………………………….. ………………………….. ………………………… 14
Adenocarcinomul de prostată (ADKp) ………………………….. ………………………….. ………….. 14
ETIOPATOPATOGENEZĂ ………………………….. ………………………….. ……………………….. 14
ANATOMIE PATOLOGICĂ ………………………….. ………………………….. ……………………… 16
SIMPTOMATOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 17
EXAMEN CLINI C ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 18
DIAGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 18
TRATAMENT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 19
CAPITOLUL 3 -Materiale și metode ………………………….. ………………………….. … 19
CAPITOLUL 4 – Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. .. 22
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 40
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 41

2
INTRODUCERE

Cancerul de prostată ( CP ) este cea mai întâlnită tumoră la bărbați de vârstă mijlocie,
după cancerul de plămâni și cancerul de intestin, ca și cauză de deces. Reprezentând o
problemă de sănătate în întreaga lume, fiind cea de -a doua cauză de deces prin cancer la
bărbați în țările industrializate. ( Amber V., 2011 )
În anul 1954 s -a efectuat un studiu pt a demonstra că aproximativ 30% din oamenii cu
vârstă în jur de 60 de ani și 67% dintre cei cu vârsta cuprinsă între 80 și 90 de ani au avut
carcinom de prostată, dar tumora nu a fost întotdeauna cauza decesului. În anul 2008,
incidența cancerului in România a fost de 30,67/100.000 de locuitori, cea mai mare frecven ță
fiind înregistrată la grupa de varstă 45 -64 de ani. Cancerul de prostată este clasat pe locul doi
după localizarea la nivelul vezicii urinare și înaintea tumorilor maligne renale. ( McNeal și
colab. ,1991)
Infecțiile prostatei cronice sunt afecțiuni cu t ransmitere sexuală sau folosirea grăsimi –
lor alimentare nesaturate, carnea roșie și nivelul seric al testosteronului sunt factori care pot
contribui la dezvoltarea cancerului de prostată, dar și rasa, istoricul familiei și vârsta înaintată
pot să fie facto ri importanți. ( Amber V.,2011)
Tratamentul și prognosticul depinde în mare masură de diagnosticarea precoce a
tumorii când este încă asimptomatică. Din acest motiv toți bărbații cu vârsta peste 45 de ani
sunt în general sfătuiți să se supună examinarii tu șeului rectal, cel puțin o dată pe an,
indiferent dacă sunt sau nu simpatome prezente.(Sperandeo G. 2003)

3

CAPITOLUL I
Sistemul genital masculin – prostata

1.1.Generalități

Prostata este o glandă aflată la intersecția aparatului urinar cu aparatul reproducător
masculin , situată pelvi -subperitoneal, în loja prostatică. Culoarea prostatei este cenușie,
consistența este elastică.ușor de perceput prin tract ul rectal. În stare normală suprafața ei este
netedă, dar în anumite împrejurări patologice prezintă neregularitoți. Dimensiunea prostatei
este puțin dezvoltată la naștere. Ea creste exploziv la pubertate și își continua dezvoltarea în
stadiul de adult. La bătrani prostata se poate atrofia, însă de cele mai multe ori se poate
hipertrofia și comprimă uretra. La bărbatul adul prostata are 3 cm lungime, 4 cm largime, 3
cm grosime și greutatea ei normală este de 20 -25g .( Borda A.și colab , 2008)

Fig.1. Localizarea prostatei

La nou -născut, prostata are o forma sferică, pe când la adult se compară deobicei cu o
castană usor turtită antero -posterior. Prostata are :
• o față anterioară;
• o față posterioară;
• doua fețe inferolaterale;

4
• o bază proiectată în sus;
• un vârf care priveste în joc;
• uneori prezintă o proeminența transversală, care o împarte în doua zone.
(Papilian V., 1979)

1.2. Loja prostatică

Prostata este situată sub vezica urinară, în spatele simfizei pubiene, înaintea ampulei
rectale, deasupra diafragmei urogenitale și a mușchilor ridicători anali. Axul prostatei este
oblic, orientat de sus în jos și din față în spate, formând cu verticala un unghi de 25 grade.
(Isselbacher K.J., 1995)
Loja prostatei este limitată de 6 pereți:
• peretele anterior – format din oase pelviene;
• peretele posterior – format din septul rectal ;
• doi pereți laterali – formați din mușchi ridicători anali;
• peretele inferior – alcătuit din diafragma urogenitală;
• peretele superior – format din li gamente puboprostatice și fundul vezicii urinare.
Loja comunică în sus și înainte prin fisurile dintre ligamentele puboprostatice, cu spațiul
prevezical, iar în sus și înapoi cu spațiul retrovezical.(Papilian V., 1979)

1.3. Structura prostatei

Din punct de vedere structural prostata este o glandă tubulo -acinoasă asezată într -o
stromă musculo -conjunctivă. Acinii și ductele au aceeași stuctura histologică, astfel încât pe
secțiuni histologice nu se pot diferenția. Epiteliul așezat pe membrana bazală e ste bistratificat,
conținând un rând de celule bazale turtite cu nucleu paralelt cu membrana bazalăț și
citoplasmă puțină. Iar deasupra se află un rând de celule secretorii, cu nucleu oval care se află
pe baza celulei. În interiorul acinilor epiteliul form ează niste cute ce prezintă în mod normal
un ax conjunctiv, în lumenul acinilor la persoanele în varstă se mai pot găsi și corpi amilacei
și simpexioni prostatici. ( Borda A. și colab, 2008)
Microscopic prostata este formată din glande acinoase, epitelial e și din țesut fibro –
muscular. Primele structuri, cele glandulare reprezintă 30 -50% din structura organului, fiind
dispuse predominant lateral și posterior, în timp ce structurile fibro -musculare reprezintă 50 –
70% din golandă având dispoziție predominant a nterioară. (Kolesniko N.V., 1955)
Porțiunea glandulară a prostatei este reprezentată de zona periferică și centrală,
aceastea reprezentând în jur de 95% din volumul glandei. Cele 5 procente rămase sunt
reprezentate de zona tranzițională, formată din gland e periuretrale, din care în viitor se va
dezvolta adenomul de prostată, sau adenomul periuretral. (McNeal și colab,1991)
Structura prostatei este predominant glandură. Glandele prostatice sunt dispuse în mai
multe grupe separate în lobi. Pe lângă glande s e mai gasește și o stromă muscularo -conjuctivo –

5

elastică, unde fibrele musculare netede sunt predominante. Glandele prostatei se grupează în 4
lobi, doi laterali legați printr -un istm, lobul mijlociu și cel posterior.
• Lobii laterali – formează cea mai ma re parte a glandei care se găsesc pe laturile
și înapoia uretrei.
• Istmul prostatic – este o punte glandulară subțire care leaga cei doi lobi laterali.
Poate conține țesut glandular, dar cel mai frecvent este format numai din
stromă conjunctivo -musculară.
• Lobul mijlociu – formeaza partea postero -superioară a glandei. El ocupă partea
din bază situată în spatele colului vezicii și se întinde în jos până la planul ce
trece prin ducele ejaculatoare.
• Lobul posterior – nu este omologat în Nomenclatura Anatomică , dar este
recunoscut de clinicieni datorită importanței pe care o are în patologie.
• Stroma fibro -musculară este specifică pentru structura prostatei, este prezența
unei componente importanta de musculatură netedă, atât în structura capsulei și
a septelor dependente de ea cât și în cea a stromei interglandulare.(Osterling
J.E. , 1987)

Fig.2. Reprezentarea schematică a structurii prostatei

6
1.4. Fiziologia prostatei

Prostata este o glandă hermodependentă fiind influiența tă de hormonii sexuali. Prezentă la
naștere ea se dezvolta „ expliziv” la pubertate. Dealungul vârstei adulte producția de testosteron
stimulează lobii laterali, dar lobul mijlociu și glandele periuretrale sunt stimulate de estrogeni.
Odată cu creșterea în vârstă scade producerea de testosteron, iar prostata se atrofiază, unde această
atrofie senilă pune stăpânire pe tot organul, atât pe componenta glandulară cât și pe cea musculo –
conjunctivă. Din cauza diminuării secreției de testosteron se produce o crest ere a nivelului
estrogenilor, din cauza cărora se produce „hipertrofia de prostată”. Aceasta este interesată în
special de glandele periuretrale și lobul mijlociu.
În schimb cresterea de testosteron prodice cancerul de prostată, care este predominant
în lobul posterior. De aici se desprinde aplicația practică a hormono -influiențarii tumorilor
prostatei : adenomul se tratează cu testosteron și cancerul se tratează cu estrogen sau castrare.
(Kolesniko N.V., 1955)
Glandele prostatice produc un lichid laptops fluid și tulbure care constituie cea mai
mare parte a spermei. Reacția slab alcalină a secreției prostatice favorizează motilitatea
spermatozoizilor. Este bogată în fosfatază acidă, acid citric, zinc. Enzimele au rost important
pentru fluidificarea ejacul atului și prin aceasta permit spermatozoizilor să -și desfășoare
motilitatea. Lichidul prostatic poate fi obținut prin exprimarea glandei, prin masaj rectal, dar
este depozitat în glandele propriu -zise, mai ales în segmentul lor alveolar și de aici este
expulzat în timpul ejaculării printr -o contracție puternică a substanței musculare, căreia i se
adaugă și acțiunea mușchilor perincali. (Emil A. ,2008)
Deși inițial a fost considerată o glandă cu secreție exclusiv externă, în ultimii ani au
fost descoperiți compuși de secreție internă prostatică. Secreția externă reprezintă 20 -25% din
lichidul seminal spermatic, iar cea internă cuprinde mai mulți compuși printre care se află;
antigenul specific prostatic, de natură glicoproteică, gamma -seminoproteina, antigen ul
specific membranar prostatic, fostaze acide,prostaglandine, enzime proteolitice,
fibrinolizine,electroliți, acid citric, fructoză. (McNeal et all,1991)
Deși patologia prostatică este dominată de adenomul prostatic și cancerul prostatic,
glanda mai dezv oltă o serie de afecțiuni, nu tocmai rare cum ar fi litiaza prostatică,
prostatitele acute, protatitele cronice și tuberculoza prostatică. Diagnosticul neoplzmului
prostatic nu se poate pune fară o proba histologică, iar markerii au valoare orientativă
diagonostică si predictivă postterapeutic. ( Klotz L, 2004)

7

CAPITOLUL 2

Aspecte tumorale ale prostatei

2.1.Tumori prostatice benigne

Adenomul de prostată

Adenomul de prostată se de zvoltă în interiorul glandei și deoarce clinic nu se poate
stabi li originea lui, denumirea de adenom de prostată pare a fi cea mai corectă din punct de
vedere clinic. Ea este o tumoră benignă, dar este o boală progresivă gravă prin răsunetul înalt
uretero -pielo -renal, care nediagnosticate la timp și mai ales tetratată corespunzător poate duce
la insuficiență renală și chiar deces. Înrăutățirea simptomelor clinice este principalul element
al progresiei, care evoluează întotdeauna din rău în mai rău. Uneori pe piesa enucleată sau pe
fragmentele rezecate se poate stabili ș i diagnosticul de adenocarcinom de prostată (ADKP),
care este în acest caz un cancer ocult.( Alan J.,2006)
Modificările microscopice incipiente de hiperplazie benigna de prostată (HBP), care
constau în noduli stromali, pot să apară la nivelul glandei de l a vârsta de 35 de ani. În jurul lor
se vor forma noduli acinari, proces îndelungat, care va dura mai mulți ani, până când se
ajunge la hiperplzia clinic manifestă. În interiorul hiperplaziei, nodulii variază ca dimensiune
de la câțiva mm la câțiva cm și su nt formați predominant fie din elemente glandulare, fie din
elemente fibromusculare, sau pot avea o compoziție mixtă.( Emil A. ,2008)
Incidența bolii care este identică pe toate continentele (de exemplu 51% la bărbații
între 60 și 69 de ani, ceea ce suger ează că apariția HBP nu este legată de factori de mediu sau
factori genetici), crește cu vârsta și practic apare la toți bărbații care trăiesc până la o vârstă
suficient de înaintată. Nu s -au efectuat încă studii sistematice care să permită aprecierea
evoluției naturale a acestei boli. În schimb, din datele furnizate de autopsii, din cele rezultate
în urma tratamentului chirurgical și, rezultatele studiilor clinice, la bolnavii cu fenomene
urinare joase care pledează pentru HBP, se pot face unele aprecieri. (Bumbu G. , 2008)
Prin studii autopsice s -a precizat că HBP este o afecțiune progresivă care debutează în
jurul vârstei de 30 de ani. Pe baza tratamentului chirurgical (deoarece nu există studii
epidemiologice bine conduse care să precizeze incidența apa riției simptomelor în funcție de
grupele de vârstă și nici incidența tratamentului chirurgical pe aceleași criterii), se estimează
că 25 -30% din bărbații de 50 de ani necesită în cursul vieții tratament chirurgical pentru HBP.
( Dale Pierre Layman , 2005)
O problemă clinică importantă și încă nelămurită este dacă această boală poate prezenta o
stabilizare în timp, rareori chiar o ameliorare a simptomatologiei. Câteva studii restrânse
consideră că la anumiți pacienți este posibilă o ameliorare spontană a s imptomatologiei. Nu se știe
dacă acest fapt este pur subiectiv, bazat numai pe diminuarea simptomatologiei, sau are și

8
o componentă obiectivă datorată reducerii volumului adenomului, sau creșterii forței de
contracție a detrusorului. ( Boja R, 2000)

Etiologia HBP este încă necunoscută. S -au formulat căteva ipoteze bazate pe
schimbările histologice și hormonale, survenite în corelație cu vârsta. Este știut că pentru
apariția hiperplaziei este obligatorie prezența a doi factori: l) dihidrotestosteronul (DHT ) și 2)
îmbătrânirea.

• Importanța DHT -ului în creșterea prostatei este dovedită clinic la pacienții cu
deficit genetic de 5 -a-reductază, enzima responsabilă de transformarea
testosteronului în DHT. Bărbații afectați, au la naștere organele genitale
externe ambigui,dar la pubertate datorită nivelului normal de testosteron
plasmatic se produce virilizarea, iar erecția și ejacularea sunt normale. În
schimb în absența DHT -ului prostata rămâne nedezvoltată și nu va prezenta
niciodată fenomene de hiperplazie. Adm inistrarea DHT -ului (la orice vârstă)
determină creșterea normală a glandei.
• Cu vârsta , testosteronemia scade ca urmare a diminuării stimulării celulelor
Leydig și a conversiei crescute a acestuia în estrogeni, în țesuturile periferice. Pe
de altă parte s e constată de asemenea o creștere a nivelului 5 -α-reductazei și a
receptorilor androgenici în țesutul hiperplazie. Oricum, rolul pe care îl joacă
androgenii și estrogenii în apariția HBP este complex și încă prea puțin cunoscut.
Subiecții masculi castrați înainte de pubertate nu dezvoltă hiperplazie. În schimb
castrarea pacienților cu boală clinic manifestă nu produce obligatoriu atrofia
glandei. Se pare că estrogenii induc apariția hiperplaziei stromei și aceasta la
rândul ei induce hiperplazia epitelială (glandulară).
( Sinescu I. ,2008)

ETIOPATOGENEZĂ ȘI ANATOMIE PATOLOGICĂ

Primele modificări histopatologice apar în glandele periuretrale de la nivelul
verumontanum (zona de tranziție). Nodulii stromali sunt compuși dintr -un amestec în
proporții variabi le de fibrocite și de fibre musculare netede ce pot fi infiltrate cu limfocite.
Nodulii fibroadenomatoși conțin proporții diferite de țesut fibros și de glande hiperplaziate.
Hiperplazia glandulară se prezintă predominant ca noduli acinari care poate însă conține și
hiperplazie stromală. Glandele hiperplaziate sunt de obicei mari și sunt tapetate de un epiteliu
cilindric înalt. Nucleii sunt întotdeauna de aspect normal fară semne de malignitate. (Boja R.,
2000)
Glandele hiperplaziate pot avea de asemenea ș i alte aspecte: a) aspect chistic ca urmare a
obstrucției lor distale; b) de acini mici tapetați cu un epiteliu cubic, c) de epiteliu de tranziție, sau
d) aspect cribriform (ce poate mima cancerul prostatic cribriform). ( Roger S. 2002 )
Rezumând modifică rile morfologice ale aparatului urinar date de HBP, acestea sunt:

• Uretra prostatică: odată cu creșterea în volum a prostatei, uretra
supramontanală se alungește, se încurbează și se turtește transversal (diametrul
latero -lateral se micșorează), pe când ce l antero -posterior se mărește. Astfel

9
apare uretra în formă de iatagan; prezența lobului median îi imprimă
forma scoliotică.
• Colul vezical este ascensionat, iar orificiul său devine o fantă sagitală (când
sunt doi lobi), sau ia aspectul literei Y când es te prezent și lobul median.
• Trigonul vezical este ascensionat, în spatele său formându -se o
depresiune retrotrigonală; uneori apare o puternică bară interureterală.
• Vezica, în urma hipertrofiei detrusorului, ia aspectul caracteristic de vezică cu
celule și coloane.
• Progresiv se formează diverticuli, o serie de cavități accesorii inerte,
necontractile, adevărate hernieri ale mucoasei vezicale printre
fibrele musculare ale detrusorului.
• Ureterele terminale suferă o serie de modificări morfologice, care co nstituie
mecanismele răsunetului înalt în HBP: a) comprimarea ureterelor intramurale
prin hipertrofia detrusorului; b) eliminări de urină anevoioase prin orificiile
ureterale, datorită hiperpresiunii intravezicale, consecutivă stagnării vezicale a
urinilor ; c) beanța orificiilor ureterale cu reflux vezico -ureteral; d) uretere în
"cârlig de undiță" prin ridicarea trigonului vezical, care antrenează ascensiunea
segmentului terminal al ureterelor, producând angularea la încrucișarea lor cu
canalele deferente. ( Sinescu I. ,2008)

FIZIOPATOLOGIE

HBP reprezintă o entitate morbidă numai în măsura în care antrenează obstrucția
colului vezical și prin alterarea deschiderii sale în timpul micțiunii determină toate
modificările fiziopatologice din amonte (vezică, u retere, rinichi), urmate de modificările
anatomopatologice consecutive care au fost descrise la capitolul respectiv. Din acest motiv
există bolnavi și purtători ai unei HBP. În actul micțional normal, colul vezical se deschide la
o presiune de 20 -40 cm apă , în timp ce în HBP presiunea intravezicală până la deschiderea
colului vezical ajunge până la 100 cm apă. Obstacolul care apare în golirea vezicii (în cazul
de față HBP) determină întotdeauna un răsunet înalt vezico -uretero -pielo -renal . Primul organ
care suferă din cauza disectaziei este vezica și, în funcție de gradul suferinței vezicale apare și
răsunetul asupra căilor urinare superioare.( Klotz L, 2004)
Răsunetul vezical . Prezența obstacolului cervical determină hipertrofia detrusorului;
apar celule și coloane vizibile cistoscopic, dar și pe clișeul de cistografie urografică. Aceste
modificări caracterizează vezica de luptă și reprezintă prima fază a suferinței vezicale.
Hipertrofia detrusorului interesează însă porțiunea terminală a ureterelor, pe care le
comprimă, ducând la instalarea unei staze uretero -pielo -renale, care urografic apare sub forma
unei hipotonii ureterale, cu opacifierea completă a ureterelor de la rinichi până la vezică.
Răsunetul înalt apare precoce în acest fel, înainte de apariția stazei vezicale.( Osterling J. E.,
1997)
Dacă obstacolul nu este îndepărtat începe după o perioadă mai lungă sau mai scurtă
decompensarea vezicală, caracterizată prin apariția rezidiului vezical. Bolnavul nu -și mai poate
goli complet vezica, staza urinară urmată de distensie (rezidiu mai mare de 300 ml) este principala
cauză a tuturor complicațiilor aparatului urinar care apar în HBP. Decompensarea musculaturii
vezicale se accentuează treptat, contracțiile detrusorului sunt din ce în ce mai slabe,

10
fiind n ecesară și utilizarea musculaturii abdominale pentru a elimina cantități mici de urină.
Staza vezicală se mărește și la un moment dat micțiunea devine imposibilă și se instalează
retenția completă de urină. ( Lawton C.A., 2001)
Răsunetul uretero -pielo -rena l se datorește dificultăților pe care le întâmpină ureterul
în evacuarea urinii în vezică. Încetul cu încetul apare ureterohidronefroza datorită
următoarelor cauze:
• comprimarea porțiunii intramurale a ureterului în faza de hipertrofie a
detrusorului;
• presiunea determinată de rezidiul vezical asupra orificiilor ureterale;
• în cazul ureterelor în cârlig de undiță, obstacolul este determinat de cudura
ureterului pe deferent;
Răsunetul înalt este bilateral în adenomul de prostată și asimetric în cancerul de
prostată. Presiunea creată și staza urinară în bazinet determină edemul parenchimului renal
urmat de scleroză, care va diminua treptat funcția renală. Infecția care apare datorită stazei,
sau de cauză iatrogenă determină o pielonefrită gravă cu insuficienț ă renală. Astfel,
adenomul de prostată, o tumoare benignă, devine prin răsunetul uretero -pielo -renal o boală
gravă. . (Reynard J, 2006)

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomele determinate de HBP sunt de tip obstructiv și/sau de tip iritativ .
Simptomatologia obstructi vă apare în timpul golirii vezicii, în timp ce simptomatologia
iritativă apare în timpul umplerii vezicale. Tulburările iritative se datoresc unei hiperreflexiei
și instabilității detrusorului. (Sinescu I. ,2008)
Simptomatologia obstructivă este reprezent atăde scăderea presiunii și a calibrului
jetului urinar datorate compresiei uretrei prostatice. Sunt printre primele semne clinice care
apar. Disuria, de obicei inițială, se manifestă prin timpul de latență îndelungat (de așteptare)
înainte de apariția mic țiunii. Se datorează faptului că detrusorul nu mai poate genera foarte
repede presiunea necesară realizării micțiunii; intermitența apare deoarece detrusorul nu poate
susține presiunea necesară până la sfârșitul micțiunii . Picăturile terminale ca și golire a
incompletă a vezicii survin din aceleași motive, sau se datorează țesutului obstructiv de la
nivelul colului vezical, care poate crea un efect de tip "ball valve”. ( Boja R., 2000)
Simptomele iritative, cum sunt nicturia și polakiuria , au o altă explica ție. Golirea
incompletă a vezicii duce la scăderea intervalelor dintre micțiuni; HBP voluminoasă
declanșează polakiurie mai ales în cazul în care dezvoltarea sa este intravezicală (proces
înlocuitor de spațiu, care reduce capacitatea vezicală). Detrusorul hipertrofiat are o
excitabilitate crescută și se contractă la volume mai mici de urină. Polakiuria este mai
trecventă noaptea deoarece centrii corticali sunt mai puțin inhibați, iar tonusul sfincterelor
este mai scăzut.( D’Amico și colab. , 2004)
Imperioz itatea micțională și micțiunea dureroasă sunt simptome care apar mai rar și se
datorează imposibilității de a urina, chiar la contracții puternice ale detrusorului. Polakiuria și
disuria nocturnă se accentuează lent, cu perioade de ameliorare și agravare. Tot în această fază,
congestiile pelvine datorate HBP determină erecții frecvente. Retenția acută de urină poate

11
surveni oricând pe parcursul evoluției acestei boli. Mecanismele declanșatoare includ:
infarctul glandei prostatice, temperaturile scăzute, co nsumul de alcool, medicația
parasimpaticolitică, sau agoniștii adrenergici, psihotropele și amânarea îndelungată a
micțiunii (din motive sociale: ședințe etc.) ( Sinescu I. ,2008)
Simptomele generale cum sunt fatigabilitatea, pierderea apetitului, somnole nța,
caracterizează apariția insuficienței renale, în această fază bolnavii au ureterohidronefroză
simetrică secundară, cel mai frecvent refluxului vezico -ureteral. În plus există și simptome legate
de creșterea presiunii abdominale la fiecare efort de mic țiune, cum ar fi hernia inghinală și/sau
hemoroizii. Staza urinară poate duce la apariția calculilor, când simptomatologia se manifestă prin
obstrucție intermitentă, polakiurie intensă, micțiuni dureroase. Mucoasa colului vezical este
congestionată, cu ven ectazii importante la unii bolnavi. (Osterling J. E., 1997)
Eroziunea spontană a acestora, leziunile aceastor varice ale mucoasei colului vezical
în timpul cateterismului vezical, sau a examenelor endoscopice în scop diagnostic este urmată
de hemoragii im portante, care pot fi urmate de retenții complete de urină prin cheaguri.
(Denham J.W. și colab. 2005)
FAZE CLINICE
Clasic, în evoluția HBP se descriu trei faze clinice:
• Faza cu tulburări premonitorii caracterizată prin polațiurie noctură și disurie
moderată, bolnavul urinând normal în timpul zilei;
• Faza de stagnare vezicală fără distensie, caracterizată prin polakiurie nocturnă și
diurnă și accentuarea disuriei. În această fază pot apare diverticulii vezicali,
litiaza vezicală, reflux vezico -ureteral, etc;
• Faza de stagnare vezicală cu distensie, caracterizată prin accentuarea polakiuriei și
disuriei, pierderi involuntare de urină prin micțiune automatică și semne manifeste
de insuficiență renală cu modificarea stării generale. (Reynard J, 2006)

Examen ul clinic începe cu examenul urinii la emisie. În timp ce bolnavul urinează se
apreciază gradul disuriei observând caracteristicile jetului. Apoi se face examenul regiunii
hipogastrice. Este important de stabilit dacă bolnavul are stază vezicală sau nu. În cazul în
care se palpează și se percută globul vezical (matitate hipogastrică cu convexitatea cranială),
înseamnă că bolnavul are și distensie vezicală. (Quilty P. și colab., 1994)
La examenul abdomenului, se pot palpa cei doi rinichi, în caz de hidronef roză bilaterală.
Examenul clinic al penisului și al uretrei este important pentru a exclude alte cauze de
obstrucție subvezicală cum sunt: cancerul penian, stenoza de meat uretral sau fimoza. În cazul
deteriorării funcției renale bonavul se poate prezenta cu semnele clinice cunoscute ale uremiei
( HTA, tahicardie și tahipnee, fetor uremic, paliditate, semne neurologice, obnubilare etc.)
(Osterling J. E., 1997)
Tușeul rectal pune în evidență de obicei o glandă mărită de volum, cu suprafață netedă,
bine deli mitată, șanțul median șters, cu o consistență uniform elastică (consistența variază în
funcție de tipul histologic al HBP), nedureroasă. Nu este rară asimetria glandei, atunci când
unul din cei doi lobi laterali este mai voluminos. Se înțelege că porțiunea anterioară a glandei
nu poate fi apreciată prin tușeu, iar mărimea HBP este subevaluată atunci când evoluția
intravezicală a acesteia este semnificativă. (Reynard J, 2006)

12

EXAMINĂRI PARACLINICE

Examenele de laborator cum sunt examenul de urină și uroc ultura, identifică prezența
infecției urinare. Prezența hematuriei microscopice impune căutarea unei patologii asociate
ca: tumorile aparatului urinar, boala litiazică etc. Determinarea valorilor sanguine ale ureei,
creatininei și electroliților precum și dozarea antigenului specific prostatic (PSA) furnizează
informații despre funcția globală a rinichilor și statusul metabolic al pacientului. Valorile
mărite ale PSA (normal = 3,2 ng/ml) pot da indicii asupra existenței unui cancer de prostată.
Valorile PSA trebuie interpretate în coroborare cu ceilalți parametri (volumul glandei, vârsta
pacientului, etc). Nivelul PSA spre deosebire de valorile fosfatazelor acide prostatice este mai
puțin influențat de tușeul rectal. Semnele obiective ale HBP includ reducere a fluxului urinar,
prin creșterea de volum a glandei și prezența (cantitatea) rezidiului vezical. (Zisman A, 2005)

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Simptomatologia de obstrucție subvezicală apare și în cazul disfuncțiilor neurologice
vezicale (vezica neurogenă), p atologia (anatomică sau funcțională) a colului vezical și a
uretrei proximale, prostatitele acute sau cronice și stricturile uretrale. Vezica neurogenă este
caracterizată printr -un detrusor cu slabe contracții și este secundară bolilor neurologice,
neuropa tiilor periferice, diabetului, alcoolismului sau utilizării unor medicamente
(tranchilizante, ganglioplegice, parasimpaticolitice, etc). (Lu Yao G.L., 1997)
Obstrucția funcțională se produce în cazurile în care nu există o coordonare normală
între contrac ția detrusorului și relaxarea sfincterelor (dissinergia colului vezical). Precizarea
diagnosticului impune efectuarea de cistomanometrii urmată de determinarea presiunilor
vezicale și uretrale în timpul micțiunii. Pacienții cu contracturi ale colului vezic al sau stricturi
uretrale nu prezintă simptomele iritative caracteristice HBP. Diagnosticul este precizat prin
efectuarea uretrocistografiei retrograde și/sau uretrocistoscopiei. (Reynard J, 2006)

TRATAMENT

Conceptele în tratamentul HBP au fost diversi ficate în decursul ultimilor ani.
Momentul instituirii oricărui tip de tratament depinde de severitatea simptomelor și de
prezența complicațiilor. Indicațiile absolute de tratament sunt reprezentate de simptomele
obstructive severe, retenția de urină, răsu netul renal și apariția insuficienței renale. Indicațiile
relative includ o simptomatologie moderată, infecțiile urinare repetate și hematuria. Mulți
urologi pledează pentru un tratament precoce, care să permită cuparea simptomelor, să
amelioreze calitatea vieții pacienților și să prevină sechelele secundare obstrucției prelungit.
(Zisman A, 2005)
• Urmarirea pacientului (watchful waiting) este o alternativă la pacienții care au
simptomatologie ușoară. Aceasta include educație, modificare a stilului de viață ,
monitorizare periodică. Pacientul va fi sfătuit sa -și schimbe stilul de viață: reducerea
consumului de lichide în special seara, reducerea consumului de alcool și cafea (iritante

13
prostatice), tratamentul constipației, etc. Marea majoritate a acestor pac ienți vor
progresa întro perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp spre accentuarea
simptomatologiei
• Tratamentul farmacologic s -a impus prin recunoașterea celor doi factori majori care
determină obstrucția subvezicală în cadrul HBP: a) o componentă dinami că datorată
contracției mușchilor netezi ai prostatei și ai uretrei prostatice, contracție mediată prin
intermediul receptorilor adrenergici și b) o componentă mecanică, urmare a compresiei și
îngustării uretrei prostatice de către țesutul hiperplaziat. (O sterling J. E., 1997)

Strategia terapeutică medicamentoasă și -a propus drept scop influențarea forțelor
dinamice intraprostatice (tonusul muscular) și a componentei statice (volumul glandular)
se bazează pe următoarele mecanisme:
• Influențe antiadrenergic e;
• Influențe antiandrogenice;
• Influențe fitofarmaceutice;
• Influențe antiestrogenice; (Zisman A, 2005)

2.2.Tumori prostatice maligne

Adenocarcinomul de prostată (ADKp)

Adenocarcinomul de prostată o tumora malignă epitelială localizată la nivelul
epiteliului acinilor glandulari prostatici, cu dezvoltare în general în glandele periferice (
prostata caudală) și mai rar în cea centrala ( cranială ).
Incidența cancerelor oculte (evidențiate la autopsie) este mult mai mare decât a celor
clinic manifest e. Acestea din urmă se caracterizează printr -o mare variabilitate în evoluția lor
naturală (deci și a potențialului de metastazare), ducând la numeroase controverse în ceea ce
privește atitudinea terapeutică adecvată, în funcție de stadiul evolutiv al boli i. În consecință,
tratamentul, care poate evolua de la o simplă supraveghere, la cel agresiv chirurgical
(prostatectomia totală), depinde de vârsta pacientului, grading -ul și stadiul clinic și nu în ultimul
rând de protocoalele și posibilitățile terapeutic e ale fiecărui centru medical. ( Boja R., 2000)

ETIOPATOPATOGENEZĂ

Studiile epidemiologice subliniază implicarea unor factori în etiologia CP:
• Predispoziția genetică (dacă o rudă de gradul I prezintă CP riscul de CP este cel puțin
dublu);
• Cauze hormon ale (implicarea hormonilor steroizi este evidentă deoarece CP nu apare la
eunuci, celulele canceroase sunt hormonodependente și cresc rapid în prezența androgenilor,
castrația produce o regresie dramatică a evoluției cancerului. Neoplazia apare la nivelul
glandelor prostatice active și nu în cele involuate cu vârsta). Pe de altă parte, la bolnavii cu
cancer de prostată se observă și aberații în metabolismul steroizilor;

14
• Factori de mediu și de alimentație (a doua și a treia generație de japonezi care trăies c în
America au aceiași incidență a CP ca și restul populației în timp ce în Japonia ea reprezintă
doar 10% din incidența în S.U.A.);
• Infecțiile locale (datorită legăturii directe între glandele prostatice și uretră, este posibil ca o
serie de infecții vi rale, sau venerice să fie implicate în apariția cancerului de prostată; aceste
date sunt controversate). ( Gleave M.E., 1996)

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Conform studiilor lui McNeal, prostata, un organ glandular, este împărțită în mai multe
zone . Înspre rect, î n raport cu fața anterioară a acestuia, se întâlnește zona periferică , zona de
origine pentru 75% din toate carcinoamele prostatice. În mai puțin de 5% din cazuri, cancerul
prostatic își are originea în zona centrală , care este situată în jurul canalelor e jaculatoare care se
deschid la nivelul coliculului seminal. În jurul uretrei proximale se găsește zona tranzițională ,
locul de origine al HBP. Aproximativ 20% din totalul cancerelor prostatice provin din această
zonă. În 98% din cazuri, cancerele prostatic e provin din epiteliul glandular, iar restul de 2%, din
epiteliul ducte glandelor prostatice. Foarte rar se întâlnesc și sarcoame, mai ales la tineri, care
pornesc din stroma țesutului glandular. (McNeal și colab,1991)
Metastazarea . Cancerul prostatic est e un adenocarcinom limfofil și osteofil. Prima
stație ganglionară infiltrată sunt ganglionii obturatori. În caz de prostatectomie totală, aceștia
sunt ganglionii indicatori pentru invazia limfatică sau absența ei. Următoarea stație
ganglionară limfatică su nt ganglionii presacrați și inghinali, apoi ganglionii iliaci comuni, iar
ulterior ganglionii paraaortici. Ulterior sunt infiltrați ganglionii mediastinali și
supraclaviculari. Localizarea preferențială a metastazelor hematogene est e la nivelul
scheletului (metastaze osteoblastice), acestea se găsesc la 85% din pacienții care decedează
prin această afecțiune. Metastazele viscerale sunt rare, pot fi interesate: plămânul, ficatul și
suprarenala. În general metastaza hematogenă este con secutivă celei limfatice. Majoritatea CP
se dezvoltă heterogen și multicentric. (Reynard J, 2006)
Microscopic se evidențiază adenocarcinoame cu structuri glandulare, fie cu celule clare
spumoase abundente, fie cu celule fuziforme întunecate cu citoplasma condensată. Celulele au
nuclei proeminenți și grade diferite de anaplazie. Invatia perineuretrală este obișnuită.
Tratamentul include terapie antiandrogenică, radioterapie și chimioterapie.( Sajin M. 2003)
Sistemul de "grading" cel mai frecvent utilizat e ste sistemul Gleason, care notează de
la 1 la 5, pe criterii de aspect glandular (nu citologic), două focare tumorale. Scorul rezultat
din însumare este interpretat astfel: 2 -4 bine diferențiat, 5 -7 moderat diferențiat, 8 -10 slab
diferențiat. El constituie unul din indicatorii clinici cei mai importanți pentru aprecierea
prognosticului CP. Stadializarea CP se face după sistemul TNM al UICC.

Sistemul de stadializare TNM
T – tumoarea
Tx- Tumoarea primară nu poate fi identificată
T0 – Fără tumoare primară
T1 – Tumoră inaparentă clinic
T1a – Tumoare descoperită incidental histologic și reprezentând <5% din țesutul
obținut pri n

15
TURP
T1b – Tumoare descoperită incidental histologic și reprezentând >5% din țesutul obținut
prin
TURP
T1c – Tumoarea n epalpabilă, identificată prin biopsie (valori crescute ale PSA) T2 –
Tumoră localizată în prostată
T2a – Tumora ocupă o jumătate a unui lob sau mai puțin
T2b – Tumora ocupă mai mult de ½ a unui singur lob, darn u amândoiT 2c – Tumora
ocupă ambii lobi
T3 – Tumoră extinsă extracapsular
T3a – Extensie extracapsulară (unilaterală sau bilaterală) cu invadare microscopică a
colului vezical
T3b – Tumora invadează veziculele seminale
T4 – Tumora este fixată sau invadează structurile adiacente altelel decât vez iculele seminale:
sfincterul extern, rectul, mușcii ridicători anali, sau pelvisul.

N – Ganglionii limfatici
Nx – Nodulii limfatici nu pot fi apreciați
N0 – Fără metastaze în nodulii limfatici regionali
N1 – Metastază în nodulii limfatici regionali

M – Metastază
Mx – Nu se poate aprecia existența metastazelor
M0 – Fără metastaze la distanță
M1 – Metastaze la distanță

SIMPTOMATOLOGIE

În prezent CP este descoperit cel mai frecvent în fază asimptomatică, fie prin valori
crescute ale PSA, fie prin tu șeu rectal. Aceste investigații ar trebui practicate tuturor
pacienților peste 45 de ani ca screening. Datorită politicilor agresive de screening, în țari ca
SUA, Austria, Anglia, Franța, mortalitatea datorată acestei patologii a scăzut. De asemenea
CP mai poate fi descoperit și incidental la examenul anatomopatologic al țesutului obținut
prin rezecție transuretrală a unui adenom de prostată de exemplu. ( Sinescu I. ,2008)
CP localizat este foarte rar generator de simptome. Alteori, apariția unei metastaze
osoase orientează examenul clinic spre o suferință prostatică, unde se constată prezența
cancerului până atunci asimptomatic. În cancerul de prostată extins este influențată și starea
generală, bolnavii scad în greutate, apare paloarea datorită anemiei, u neori urmare a
hematuriei puțin abundente dar persistente, cât și prin acțiunea inhibitoare a procesului
neoplazic asupra măduvei osoase. ( Boja R., 2000)

16
EXAMEN CLINIC

Tușeul rectal – are un rol major în diagnosticul CP, putând depista leziunea încă îna inte de
manifestarea clinică. Leziunea tumorală este reprezentată la început de un nodul intraprostatic,
greu diferențiat de unul inflamator. Nodului prostatic inflamator proemină la suprafața glandei și
are limite precise, nodului canceros este încastrat în glandă, dur, bine delimitat și nedureros.
Alteori este afectat întreg lobul sau întreaga glandă, care în caz de tumoare este dură, cu suprafața
neregulată, nedureroasă, bine delimitată. Șanțul median este păstrat de cele mai multe ori. În
stadiile avans ate, glanda este fixată de țesuturile din jur și oasele excavației sacrate. În această
fază, la tușeul rectal se percepe o masă dură, lemnoasă, care ocupă tot pelvisul, în care nu se mai
poate decela prostata, pelvisul înghețat. (Reynard J, 2006)

DIAGNOST IC

Ecografia transrectală. Astăzi există sonde speciale de ecografie cu frecvențe adecvate
examinării rectale sau vaginale de 7,5 MHz sau mai mult. În mod caracteristic, nodului de CP
apare ca o zonă hipoecogenă. Acest semn nu este specific, deoarece și H BP, vasele sangvine,
chistele, procesele inflamatoare apar ca arii hipoecogene. Dacă sunt situate în zona periferică a
prostatei, trebuie investigate și bioptic. Principalul avantaj al biopsiei prostatice transrectale față
de biopsia suprasimfizară sau tra nsuretrală constă în posibilitatea de a preleva biopsii ghidate
ecografic, prin adaptarea sistemului de ghidare al acului de puncție la sonda de ecografie
transrectală ceea ce permite o prelevare adecvată a biopsiilor din zona suspectă. Aceasta va
permite anatomopatologului să aprecieze stadiul și grading -ul, factori de maximă importanță în
stabilirea prognosticului. Limita ecografiei transrectale este acuratețea inferioară rezonanței
magnetice nucleare (RMN) în aprecierea extensiei extracapsulare, incapaci tatea de a aprecia
invazia nodulilor limfatici regionali și de a face diagnostic diferențial cu alte imagini hipoecogene
datorate adenomului sau prostatitei (specificitate 78 -99%)
Biopsia prostatică. Se poate efectua pe cale transrectală, transperineală s au
transuretrală.
Biopsia transrectală. Se efectuează cu ajutorul ecografiei transrectale.Este tehnica
cea mai frecvent utilizată actualmente la pacienții asimptomatici, cu valori crescute ale PSA.
Se efectuează 12 biopsii sub ghidaj ecografic. În plus, g hidajul ecografic poare identifica zone
hipoecogene (patognomonice pentru CP) ce scapă TR și poate orienta biopsiile spre zona de
tranziție a prostatei situată anterior și care nu este accesibilă TR. Mai rar se poate efectua fără
ghidaj ecografic. Degetul palpator (indexul) percepe nodului și se introduce acul de biopsie în
leziune Se folosesc ace de biopsie tru -cut (Travenol).
Valorile PSA. Antigenul specific prostatic (PSA) este o glicoproteină secretată la
nivelul țesutului prostatic, care împiedică coa gularea spermei. PSA poate fi determinată din
ser cu metode radio – sau imunoenzimatice, având valori crescute atât în HBP, cât și în CP.
Însă lg de țesut CP mărește valoarea serică a PSA de 10 ori mai mult decât aceeași cantitate
de țesut HBP. Totuși, 20% din CP descoperite se însoțesc de valori normale ale PSA. În
general valoarea maximă normală a PSA este de 3,2 ng/ml. PSA este o explorare extrem de
valoroasă pentru diagnosticul cancerului de prostată precoce sau incipient. PSA are o valoare
deosebită în controlul și urmărirea terapeutică.
Tomografia computerizată nu este un examen adecvat pentru punerea în evidență a
metastazelor CP în ganglionii limfatici. Numai în caz de invazie ganglionară masivă, cu

17
ganglioni limfatici având diametrul mai mare de 1, 5 cm, CT poate decela aceste invazii
limfatice. Chiar și în aprecierea invaziei locale a tumorii (stadializatea T) CT este o
investigație cu rezultate destul de modeste.
Scintigrafia osoasă este cea mai importantă investigație pentru punerea în evidență a
metastazelor osoase. Sensibilitatea metodei în depistarea acestor metastaze este de
aproximativ 100%. Toate procesele de vindecare osoasă după fracturi, inflamații, etc, pot
produce modificări asemănătoare cu metastazele osteoblastice.
Rezonanța magnetic ă nucleară (RMN) Este o investigație scumpă și mare
consumatoare de timp. Este însă superioară atât ecografici transrectale în aprecierea invaziei
extracapsulare cât și CT în aprecierea invaziei ganglionare, mai ales când se efectuaeză RMN
cu sondă endorec tală. Este rezervată numai pacienților tineri, unde este necesară prezervarea
pachetelor vasculonervoase periprostatice (secționarea intraoperatorie bilaterală a acestora
generează disfuncție erectilă).
UIV și ecografia renală evidențiază un proces obstru ctiv ureteral prin infiltrarea
ureterelor terminale la nivelul vezicii date de un CP cu invazie locală. Cea mai importantă
măsură diagnostică înainte de o prostatectomie radicală constă în limfadenectomia locală
pentru ganglionii din fosa obturatorie (6 -9 ganglioni limfatici de fiecare parte). Dacă acești
ganglioni sunt invadați, se poate presupune cu probabilitate de 90% că există metastaze
limfatice la distanță. (Reynard J, 2006)

TRATAMENT

Prostatectomia totală se poate realiza transperitoneal și/sau re tropubiană. Disecția
laparoscopică a ganglionilor limfatici permite abordul perineal la pacienții obezi, fără să fie
necesară o altă incizie suprapubiană. În cadrul acestei intervenții alături de prostată se vor
înlătura și veziculele seminale și se va efe ctua limfadenectomie bilatreală pelvină.
Complicațiile imediate ale prostatectomiei totale sunt hemoragia intraoperatorie, lezarea
nervului obturator, a ureterului sau a rectului. Complicațiile imediate postoperatorii pot fi:
tromboza venoasă, embolia pul monară, limfocelul pelvin simptomatic, infecțiile plăgii sau
tractului urinar, etc. Incidența acestor complicații este sub 3%. Complicațiile pe termen lung
sunt incontinența urinară și disfuncția erectilă. (Osterling J. E., 1997)
Nivelul PSA după prostate ctomie radicală trebuie să fie 0 ng/ml la aproape 6 săptămâni.
În caz contrar se consideră că este vorba de restanță tumorală sau metastază (PSA se menține
crescut sau crește rapid după prostatectomie) sau recidiva tumorală (PSA ajunge la 0 ng/ml apoi
crește). Alte tehnici chirurgicale care pot fi aplicate la acești pacienți, dar care nu au intenție de
tratament oncologic sunt reprezentate de crioterapia sau ablația cu ultrasunete de înaltă frecvență
(HIFU), tehnici ce se efectuează pe cale perineală sau tr ansrectală. (Zisman A, 2005)

Radioterapia. Brahiterapia și terapia externă conformațională par să aibă rezultate
similare cu ale chirurgiei. Deoarece în acest caz stadializarea este doar clinică și imagistică (și nu
anatomopatologică) studiiile comparativ e între cele două metode sunt dificil de efectuat.
Brahiterapia transperineală – reprezintă implantarea transperineală în prostată a unor semințe
radioactive sub control ecografic .Este rezervată pacienților cu prostată mică, PSA redus și
scor Gleason mic .

18
Terapia externă conformațională – reprezintă o tehnică nouă prin care, datorită determinării
tridimensionale a tumorii și a țesuturilor înconjurătoare, doza de radiații este administrată
țintit pe țesutul tumoral, protejând țesuturile înconjurătoare. Su nt utilizate doze de 74 -80 Gy
în sesiuni scurte, 5 zile pe săptămână, timp de 6 -7 săptămâni(Osterling J. E., 1997)
Tratamentul CP avansat loco -regional cu sau fără metastaze
Carcinoamele de prostată sunt tumori heterogene compuse din celule
hormonosensib ile și hormonnarezistente. Gradul hormonosensibilității va determina răspunsul
inițial la deprivarea de androgeni. Deși dihidrotestosteronul este metabolitul activ necesar
creșterii celulelor prostatice normale, CP poate utiliza pentru creșterea sa și alți precursori
hormonali. După deprivare androgenică, aproximativ 40% din pacienți au o oprire a evoluției
bolii în timp ce 20% din cancere vor continua să se dezvolte și să evolueze. Rezultatele
tratamentelor sunt modeste, pe măsura trecerii timpului ele dev in sigur ineficiente datorită
proliferării celulelor tumorale hormonorezistente. Supraviețuirea pacienților cu metastaze este
în medie de 2 ani. Aproximativ 80% din ei decedează în primii 5 ani. (Zisman A, 2005)
Tratamentul paliativ se referă la pacienții cu metastaze osoase și la cei cu obstrucție
subvezicală. În primul caz se recurge la radioterapie sau mai recent la administrarea de Stronțiu
89. La cei cu obstrucție subvezicală se recurge la orhiectomie, CAB sau/și rezecție transuretrală,
cu intenția de a rezeca o cantitate cât mai mare de țesut tumoral, lăsând după rezecție o cavitate de
tip lojă prostatică, cu conservarea obligatorie a sfincterului striat. (Osterling J. E., 1997)

19
CAPITOLUL 3

Materiale și metode

Au fost analizate 6 cazuri de ADENOCARC INOM DE PROSTATĂ, preparate
histologice provenite de la Spitalul Judetean din Sibiu, de la LABORATORUL DE
ANATOMIE PATOLOGICĂ sub îndrumarea domului doctor Ioan -Sorin Zaharie.

• Tehnica de realizare a preparatelor histologice

Principiul tehnicii histologic e impune transformarea unui prelevat dintr -un organ sau
țesut dintr -o masa tisulară opacă într -un preparat fin, translucid care permite vizualizarea
microscopica a detaliilor structurale tisulare. Pentru a realiza aceasta prelevatul suferă
transformări suc cesive :

1. Fixarea – previne alterarea si autoliza țesutului
2. Prelucrarea histopatologică (deshidratare, clarificare și impregnare cu parafină)
3. Includerea in bloc de parafina
4. Secționarea la microtom a prelevatului inclus in parafina
5. Etalarea secțiunilor p e lame (obținerea preparatului histopatologic necolorat)
6. Colorarea lamelor
7. Montarea lamelor – permite protecția si conservarea preparatului histopatologic colorat
Produs final – preparatul histopatologic permanent care permite interpretarea corecta in
vederea stabilirii diagnosticului anatomo -patologic .

PROTOCOL DE LUCRU

1. Verificarea documentelor de insotire a materialului bioptic; se va verifica daca pe fisa
de insotire sunt trecute corect numele si prenumele pacientului, varsta, numarul foii de
obser vatie, sectia care solicita examenul histopatologic, diagnosticul clinic
prezumptiv, denumirea materialului bioptic trimis, data recoltarii, fixatorul utilizat,
semnatura si parafa medicului care solicita diagnosticul histopatologic, numele si
semnatura ce lui care a adus materialul bioptic/citologic.
2. Verificarea materialului bioptic. Se va verifica daca materialul bioptic/citologic este in
recipient. Se va verifica daca materialul bioptic este adus fixat (in formol sau alta
substanta fixatoare) sau este pr oaspat. Se va verifica daca din punct de vedere calitativ
materialul bioptic/citologic nu este corespunzator (dimensiuni foarte mici si/sau cu arii
intinse de necroza).se va verifica concordanța ei documentelor de insotire a
materialului bioptic – recipien t material bioptic.
3. Inregistrare – acordarea de numar/caz; unui caz se poate acorda unul sau mai multe
numere; dacă unui caz i se acordă un singur număr și în cursul orientării macroscopice
se recoltează mai multe fragmente, acestea vor fi etichetate indi vidual cu numere sau
litere suplimentare (de exemplu număr caz 1000 din care se prelevează 3 fragmente cu
numărul 1000/1, 1000/2 și 1000/3 sau 1000/A, 1000/B și 1000/C); înregistrarea
cazului se poate face înainte sau în cursul orientării macroscopice

20
4. Orientare macroscopică / fasonare – descrierea pieselor, secționarea lor și recoltarea de
fragmente pentru prelucrare histopatologică în concordanță cu particularitățile fiecărui
caz; orientarea macroscopică se poate face fie pe piese proaspete (nefixate), fi e după o
fixare prealabilă de 24 -72 ore.
5. Fixare – în formol 10% tamponat, minimum 24h; timpul de fixare poate fi redus în
funcție de timpul de fixare prealabilă (anterioară orientării macroscopice) a
fragmentelor tisulare
6. Decalcifiere – dacă se recolteaz ă fragmente osoase sau calcificate
7. Prelucrare histopatologică pe baterie manuală sau procesare automată (histochinetă,
histoprocesor, autotehnicon); etapele prelucrării histopatologice diferă în funcție de
tipul de țesut prelucrat, reactivii preferați și de aparatura existentă; cel mai frecvent se
folosesc agenți de deshidratare (alcool etilic, eventual acetonă, alte substanțe
asemenea), agenți de clarificare (alcool izopropilic, alcool amilic, benzen, toluen,
xilen sau alte substanțe asemenea), impregnare cu parafină; perioada de procesare
variază între 17 ore (procesare automată) și 5 zile lucrătoare (procesare manuală)
8. Includere in parafină; dacă se formează blocuri de parafină, acestea vor fi fasonate și
etichetate; dacă se include pe casete, casetele vor fi fasonate și se va verifica
etichetarea acestora
9. Sectionarea blocurilor de parafina la microtom.
10. Etalarea secțiunilor pe lame
11. Deparafinarea și rehidratarea lamelor; se va efectua prin treceri prin băi succesive de
agent de deparafinare (benzen, to luen, xilen sau alte substanțe asemenea), alcool etilic și
apă de robinet; numărul băilor și timpul de expunere variază în funcție de desfășurarea
manuală sau automată a procesului (minimum 25 de minute – automat, 1 oră – manual)
12. Colorare după rețeta color ației respective
13. Deshidratare (eventual uscare), clarificare (benzen, toluen, xilen sau alte substanțe
asemenea)
14. Montare (cu mediu de montare)
15. Etichetare.

PROTOCOL DE LUCRU / CITOLOGII

Frotiu gata intins :
1.Uscare
2.Fixare -alcool etilic 96 sau alc ool metilic
3.Uscare
4.Colorare Giemsa, HE, Papanicolaou

Recipient cu produs patologic:
1.Centrifugare
2.Intindere frotiuri
3.Uscare
4.Fixare -alcool etilic 96 sau alcool metilic
5.Uscare
6.Colorare Giemsa, HE
COLORAȚII : se pot folosi reactivi prep arați din pulberi sau kit -uri gata preparate. Timpii și
concentrațiile menționate în rețete sunt orientative și se adaptează în funcție de condițiile

21
locale (temperatură ambientală, duritatea și pH -ul apei de robinet etc). Colorația este
considerată corec tă dacă se obțin rezultatele preconizate.

1. COLORAȚII UZUALE

1.1. Coloratia hematoxilina -eozina

Deparafinare
Hematoxilină Mayer – 2-5 minute
Spălare
Diferențiere rapidă în alcool -acid clorhidric
Spălare
Eozină 10-15 secunde
Deshidratare trei bai de alcool etilic (70°, 96°, absolut)
Clarificare – 3-5 bai toluen
Montare.
Reactivi:
Hematoxilina Mayer: hematoxilina 1.5 g+alaun de potasiu 75g+iodat de sodiu 0.3g+apa
distilata 1 litru. Eozina: eozina galbena 6g+eozina albastra 6g+orange G 0.4g+alcool etilic
70° 700 ml+solutia carbonat de litiu 80 ml+acid acetic glacial 3 ml.
Alcool -acid clorhdric: 99 ml alcool etilic 70°+1 ml acid clorhidric 1N
Rezultate : nucleii -albastru, citoplasma -rosu.

2. COLORAȚII SPECIALE

2.1 Coloratia Van Gieson
Deparafinare
Hidratare
Spalare
Colorare cu hematoxilină Weigert (2 părți hematoxilină + 1 parte mordant) – 5
minute
Spalare
Diferentiere rapida in alcool -acid clorhidric.
Spalare
Contrastare în solutie saturata de Li 2CO 3
Spalare
Colorare cu picrofucsină – 2-5 minute
Spalare
Deshidratare
Clarificare
Montare
Reactivi:
Hematoxilină Weigert: 99ml alcool 96oC+ 1g hematoxilină la termostat timp de 24 ore
Mordant: 4 ml solutie hexaclorohidrat de fier trivalent 29%+1 ml acid clorhidric 1N+95 ml
apa distilata
Picrofucsină: 100 ml acid picric solutie suprasaturata+10 ml fucsină acidă 1%
Rezultat :nucleii -negri, citoplasma -galben, colagen -rosu

22

CAPITOLUL 4
Rezultate și discuții

Adenocarcinom de prostată

Rezultate

Cazul I , adenocarcinom de prostată, 87 ani.

Fig.1. Adenocarcinom de prostată, S.I., 87 ani ( H.E. , 10x )

Hiperplazie glandulară, zone hemoragice peritumorale

23

Fig.2. Adenocarcinom prostată , S.I., 87 ani (H.E. 20x)

Hiperplazie glandulară. Plăgi tu morale anaplazice.

Fig.3. Adenocarcinom de prostată, S.I., 87 ani (H.E. 40x)

Celule tumorale clare cu citoplasmă spumoasă

24

Fig.4. Adenocarcinom de prostată, S.I., 87 ani (V.G. 40x)

Celule malign e cu nuclei mariți și nuclei proeminenți

Discuții

Adenocarcinomul de prostată este o tumoră maligna cu originea în epiteliu acinilor
glandulari prostatici. Conform literaturii 98% din cazurile de carcinom de prostată provin din
epiteliul glandelor și do ar 2% din epiteliul ductelor glandulare prostatice.
Analiza histopatologică relevă hiperplazia glandulară și zona hemoragică periuretrală
(fig.1). Hiperplazia glandulară este extinsă fiind reprezentată de numeroase structuri
glandulare de dimensiuni mici precum și mai puține structuri glandulare cu lumen dilatat
(fig2), stroma tumorală este redusă.
Tumora prezintă zone cu diferențiere slabă – pierderea aspectului globular (fig2).
Plăgile de celule tumorale fără diferențiere glandulară sugerează un anume gr ad de anaplazie.
Celulele tumorale conform literaturii pot să fie celule clare, spumoase, abundente,
dispuse în structuri glandulare. (fig3., fig.4). Nucleii celulelor tumorale pierd dispoziția bazală
și se disting prin nucleoli evidenți (fig.3, fig.4). C elulele tumorale cu nucleoli sunt
caracterizați pentru acest timp de tumori.

25

Cazul II, adenocarcinom de prostată, 78 ani.

Fig.5 Adenocarcinom de prostată, M.I. ,78 ani (H.E. , 10x)

Hiperplazie glandulară cu strucuri glandul are diferențiate. Structură tumorală redusă

Fig.6 Adenocarcinom de prostată, M.I., 78ani (H.E. 20x)

Structuri glandulare ferme cu epiteliul cubic, citoglasmă clară

26

Fig.7 Adenocarcinom de prost ată, M.I., 78ani (V.G. 40x)

Structuri glanduliforme cu celule tumorale clare și nuclei proeminenți

Fig.8 Adenocarcinom de prostată, M.I., 78ani (H.E. 20x)

Glande tumorale cu epiteliul glandular, celule cubice, clare cu nu cleoli proeminenți, epiteliul
glandular pluristratificat

27
Discuții

Conform literaturii adenocarcinomul de prostată reprezintă cel mai frecvent tip
histopatologic de carcinom de prostată.
Cel de al 2 lea caz analizat relevă hiperplazie glandulară caracte ristică, stroma
tumorală fiind redusă (fig.5).
Structurile glandulare au aspect diferențiat, astfel prezintă epiteliu cubic pluristratificat
(fig.6, fig.7). Epitelul cubic glandular proliferează uneori până la umplerea lumenului
glandular (fig8). Prolifer area tumorală pierde pe alocuri aspectul glanduliform și capată
aspect slab diferențiat, cribriform.(fig.5).
Celulele tumorale se încadrează conform literaturii în titlul celular cu citoplasmă clară,
nuclei cu nucleoi proeminenți (fig.8) .Nucleii celulelo r maligne au diferite grade de
pleomorfism ce vizează formarea nucleului și dimensiunilor acestuia (fig.8) .

28

Cazul III , adenocarcinom de prostată, 58 ani

Fig.9. Adenocarcinom de prostată, A.I., 58 ani (H.E., 20x)

Stromă tu morală bogată cu infiltrat inflamator.

Fig.10. Adenocarcinom de prostată, A.I.,58 ani ( V.G., 20x)

Stromă tumorală bogată cu infiltrat inflamator

29

Fig.11. Adenocarcinom de prostată, A.I., 58 ani, ( H.E., 40x)

Glande tumorale cu celule fuziforme, citoplasmă întunecată, nuclei hipercromi

Fig.12. Adenocarcinom de prostată, A.I., 58 ani, ( V.G., 40x)

Glande tumorale cu celule fuziforme, citoplasmă întunecată, nu clei hipercromi

30
Discuții

Cel de al 3 lea caz analizat corespunde descrierilor histopatologice de adenocarcinom
de prostată, cu cele tumorale fuziforme intunecate.
Aspectul general al tumorii relevă prezența de stuctură glanduliformă cu lumen
variabil (f ig.9) și stroma tumorala abundentă și infiltrată inflamator (fig.9, fig.10)
Celulele maligne ce delimitează glandele cu aspect fusiform, citoplasmă întunecată și
nuclei hipercromatici. (fig.11, fig.12).

31

Cazul IV. Adenocarcinom de prostată, 66 ani .

Fig.13. Adenocarcinom de prostată, M.F., 66 ani (H.E., 10x)
Hiperplazie glandulară cu glande cu lumen mic

Fig.14. Adenocarcinom de prostată, M.F., 66 ani (H.E., 20x)
Glande tumorale ambiate de stro mă conjunctivă

32

Fig.15. Adenocarcinom de prostată, M.F., 66 ani (H.E., 40x)

Glande tumorale cu epiteliu pluristratificat. Celule maligne cu citoplasmă clară și nuclei
proeminenți

Discuții

Cel de al 4 lea caz analizat a fost diagonosticat cu adenicarcinom de prostată 3+3.
Histopatologic se observă aspect caracteristic de adenocarcinom de prostată și anume:
hiperplazie glandulară extinsă cu structuri glanduliforme ce delimitează adesea un lumen mic
(fig. 13). Glandele tumoral e sunt ambiate de o stromă tumorală de tip fibros și realtiv bine
reprezentați (fig.14).
Structurile glanduliforme sunt delimitate de celule tumorale cu aspect clar, citoplasmă
spumoasă și nuclei cu nucleoli proeminenți. (fig.15)
Celulele maligne au aspe ct cubic, nucleii prezintă modificări de formă și dimensiune,
pe alocuri celule tumorale și dispuse pluristratificat (fig.15).

33

Cazul V . Adenocarcinom de prostată, 82 ani.

Fig.16. Adenocarcinom de prostată, M.M, 82 ani, (H.E . 10x)

Structuri glanduliforme cu prelungiri în lumen. Stroma tumorală fibroasă

Fig.17. Adenocarcinom de prostată, M.M., 82 ani (H.E.,10x)

Celule tumorale cu prelungiri în lumen, aspect cribriform.

34

Fig.18. Adenocarcinom de prostată, M.M., 82 ani (H.E. 20x)

Glande tumorale cu prelungiri papilifere. Celule tumorale diferențiate

Fig.19. Adenocarcinom de prostată, M.M. ,82 ani (H.E. 20x)

Celule maligne care se d ispun glanduliform în insule

35

Fig.20. Adenocarcinom de prostată, M.M. , 82 ani (H.E. 40x)

Structuri glanduliforme. Insule de celule maligne

Fig. 21. Adenocarcinom de prostată, M.M., 82 ani (H.E. 40x)

Glade maligne cu prelungiri prolifere în lumen; celule tumorale cu pleiomorfism nucleat.
Nuclei pleiomorfi cu variație mare de talie

36
Discuții

Analiza histopatologică a celui de al 5 lea caz relevă prezența de structuri
glanduliforme cu numeroase prelungiri papiliforme în lumen.
Stroma tumorală este de tip fibros și este relativ redusă (fig.16, fig.17).
Glandele tumorale sunt delimitate de celule slab diferențiate ce prezintă multiple
prelungiri și premină în lumen sub formă de prelungiri polifer e (fig. 18).
Celulele tumorale slab diferențiate ce delimitează glandele tumorale sau formează
insule de celule tumorale (fig. 19).
Celulele maligne desi slab diferențiate și cu pleomorfism nuclear accelerează aspectul
de celule cubice ce citoplasmă clar ă ( fig.20, fig.21).

37

Cazul VI . Adenocarcinom de prostată, 53 ani.

Fig.22. Adenocarcinom de prostată, J.V. , 53 ani (H.E. 10x)
Hiperplazie glandulară malignă cu glande tumorale cu lumen mic, precum și
glande tumorale cu prel ungiri prolifere în lumen

Fig.23. Adenocarcinom de prostată, J.V. , 53 ani (H.E. 10x)

Glande tumorale cu epiteliu cubic și lumen mic, glande tumorale cu prelungiri

38

Fig.24. Adenocarcinom de prost ată, J.V., 53 ani (H.E. 40x)

Hiperplazie glandulară cu epiteliul cubic. Insule de celule maligne cu aspect cubic și
pleiomorfism nuclear

Fig. 25. Adenocarcinom de prostată, J.V., 53 ani (H.E. 100x)

Celule maligne cu pl eiomorfism nuclear, cu cromatină dispusă neomogen

39
Discuții

Ultimul caz analizat relevă aspectul histopatologic caracteristic adenocarcinomul de
prostată cu zona de adenocarcinom cribriform.
Se observă astfel hiperplazie glandulară cu structuri glandular e cu lumen mic ( fig.22)
și epiteliu cubic (fig. 23)
De asemenea se observă zona de hiperplazie glandulară cu numeroase prelungiri
papilifere în lumen, ambiate de o stromă predativ ambientală (fig.22).
Structuri glandulare cu prelungiri papilifere conferă tumorii un aspect cribriform.
Structuri glanduliforme delimitate de epiteliul cubic sunt ambiate de o stromă redusă (fig.24).
Celulele tumorale proligeră intens și opturează adesea lumenul glandular (fig.24)
Celulele tumorale relevă trăsătir i maligne evidențiate, nuclei cu mare variație de talie
(fig. 25) și dispuse în agregate în cromatină.

40
Concluzii

• Adenocarcinomul de prostată este cea mai frecventă tumoră maligna urologică
și este pe locul doi ca și cauze de deces prin cancer la bărbat, după cancerul
bronșic.
• Cancerul de prostată este un adenicarcinom care crește extrem de lent și
ale cărei forme timpurii evidențiază la autopsia bărbaților peste 70 de ani
sunt descoperite la jumătate din cei autopsiați.
• Agresivitatea tumorii este în st ransă corelanță cu volumul acestora.
• Descoperirea precoce a cancerului de prostată a fost mult îmbunătățită prin
introducerea determinării nivelului antigenului specific prostatic (PSA).
• PSA este un marker cu specificitate de organ. După prostatectomia t otală
devine un marker cu speficitate tumorală foarte util în urmarirea
evoluției postoperatorii. Pe baza valorilor sericeale PSA se urmarește și
efectul radioterapiei sau hormonoterapiei.
• CP hormonorezistent nu poate fi asanat cu ajutorul mijloacelor act uale de
chimioterapie și imunoterapie. În aceasta situație se vor aplica măsuri paliative
în scopul calmarii durerilor.
• Hiperplazia glandulară cu structuri glandulare bine diferențiate delimitate
din epitelii cubice cu cotoplasmă coloră, cu aspect anaplaz ic sugerează
diagonosticul de adenocarcinom de prostată gradare tumorală Gleason 3+2.
• Prezența a numeroase structuri glanduliforme delimitate de celule tumorale de
tip clar, cu nucleoli evidențiați.
• Hiperplazia glandulară asociată cu o bună diferențială a celulelor tumorale
sugerează gradul tumoral Gleason 3+2.
• Cel de al 3 lea caz analizat se caracterizează prin prezența de structuri
glanduliforme, delimitate de celulemaligne fuziforme cu citoplasmă
întunecată și nuclei hipercromi.
• Prezența structurilor glanduliforme cu lumen mic delimitete de celule maligne
cu citoplasmă clară și nucleoli evidențiați sugerează diagonosticul de
adenocarcinom de prostată tipul histologic cu celule clare.
• Hiperplazia glandulară malignă cu prelungiri papilifere în lumen as ociată
cu pleomorfismul marcat al celulelor tumorale sugereazp diagnosticul de
adenocarcinom de prostată de tip grad Gleason 3+4.
• Ultimul caz analizat relevo două tipuri histopatologice distincte : hiperplazia
glandulară – glande cu lumen mic și epiteliu cubic ; glande maligne cu
prelungiri papilifere în lumen și aspect cribriform.
• Celulele maligne prezintă un pleomorfism nuclear precum și dispunerea în
agregate ale cromatinei ceea ce sugerează un fenotip malign de grad înalt și
susține diagonosticul de a denocarcinom grad tumoral Gleason 4+3.

41
Bibliografie

1. Ambert V., Actualităti în diagnosticul cancerului de prostată; Revista Medicală Română
– vol. LVIII, Nr. 4, 2011;
2. Sperandeo G., Sperandeo M., Morcaldi M., Caturelli E., Dimitri L and Camagna A.,
Transrectal ultrasonography for the early diagnosis of adenocarcinoma of the prostate:
a new maneuver designed to improve the differentiation of malignant and benign
lesions, Journal of Urology, vol.169, February 2003,;
3. McNeal și colab. – Zonal anatomy of th e prostate. Prostate, 1991;
4. N. V. Kolesniko – „ Anatomia omului”, Editura medicală, 1955
5. Crawford E.D. et al. – A controlled tnal of leuprolide with and without flutamide in
Prostatic carcinoma. N. Engl. J. Med., 1995;
6. Zisman A, Belldegrun AS, Figlin RA . Urinary tract cancers – prostate cancer. In:
Cascato DA, ed. Manual of clinical oncology . 5th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2005;
7. R. Boja: Urologie – curs , University Press Târgu -Mureș, 2000;
8. I Sinescu: Tratat de Urologie, Ed.Medica lă, 2008 ;
9. Reynard J., Brewster S., Biers Suzanne: Oxford handbook of urology, Oxford
University Press, 2006, ISBN 0 -19-853095 -1. J. E. Osterling, J. Richie: Urologic
Oncology. W.B. Saunders company 1997 13. E. Proca: Tratat de patologie
chiru rgicală vol. VIII.Ed Medicală București 1987;
10. K. J. Isselbacher, E. Braunwald: Harrison – Prncipii de medicina internă. Ed. Orizonturi
București 1995;
11. J. E. Osterling, J. Richie: Urologic Oncology. W.B. Saunders company 1997;
12. E. Proca: Tratat de patologi e chirurgicală vol. VIII.Ed Medicală București 1987;
13. Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, Craig A.:
Campbell -Walsh Urology, 9 th Edition, Elsevier, 2006;
14. Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch: Smith's General Urology – 17th Ed., Lange
Medical Books/McGraw -Hill, Medical Publishing Division, 2008;
15. G. Bumbu, I. Ioiart – Patologia prostatei, Ed. Imprimeriei de Vest, 2008;
16. Dale Pierre Layman – Medical Terminology Demystified, McGraw -Hill, 2005;
17. Roger S. Kirby – An Illustrated Pocket book of Prostatic Diseases, Second Edition,
The Parthenon Publishing Group, 2002;
18. Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history
to guide treatment in good risk prostate cancer. J Urol 2004;
19. Dearnaley DP et al. Ph ase III pilot study of dose escalation using conformal
radiotherapy in prostate cancer: PSA control and side effects. Br J Cancer 2005;
20. Lawton CA, Winter K, Murray K et al. Updated results of the phase III Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG) trial 85 –31 evaluating the potential benefit of
androgen suppression following standard radiation therapy for unfavourable prognosis
carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;
21. D’Amico et al. 6 -Month androgen suppression plus radiation therapy vs radiation
therapy alone for patients with clinically localized prostate cancer: a randomized
controlled trial. JAMA 2004;

42
22. Denham JW et al. Short -term androgen deprivation and radiotherapy for locally
advanced prostate cancer: results from the Trans -Tasma n Radiation Oncology Group
96.01 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2005;
23. Quilty P et al. A comparison of the palliative effects of strontium -89 and external
beam radiotherapy in metastatic prostate cancer. Radiother Oncol 1994;
24. Lu Yao GL, Yao SL. Population -based study of long -term survival in patients with
clinically localised prostate cancer. Lancet 1997;
25. Gleave ME, Coupland D, Drachenberg D et al. Ability of serum prostate -specific
antigen levels to predict normal bone scans in patients with n ewly diagnosed prostate
cancer. Urology 1996;