CONCEPTUL PERINEOLOGIC ÎN TRATAMENTUL TULBUR ĂRILOR DE [603701]

1 Rezumatul tezei de doctorat cu tema:

CONCEPTUL PERINEOLOGIC ÎN TRATAMENTUL TULBUR ĂRILOR DE
STATIC Ă PELVIC Ă

Doctorand: [anonimizat]: Prof. Dr. Nicolae Costin

CUPRINS

INTRODUCERE
PARTEA GENERAL Ă
CAPITOLUL 1…………………………………. …………………………………………… ……..1
Epidemiologia tulbur ărilor de static ă pelvic ă
Incontinen ța urinar ă de efort…………………………………… ……………………………..1
Prolapsul organelor pelvice …………………… …………………………………………… …2
Incontinen ța anal ă…………………………………………… …………………………………..3
Sindromul de vezic ă dureroas ă…………………………………………… ………………….4

CAPITOLUL 2…………………………………. …………………………………………… ……..5
Bazele anatomice ale staticii pelvice
Introducere…………………………………. …………………………………………… …………5
Musculatura pelvic ă…………………………………………… ………………………………..5
Perineul……………………………………. …………………………………………… …………..7
Structurile fasciale de sustinere și suport ale organelor pelvice ………………… …8

2 Fascia endopelvic ă…………………………………………… ………………………………….9
Organizarea și orientarea spa țial ă a pelvisului ……………………………….. ……….10
Spa țiile chirurgicale și importanta lor clinic ă…………………………………………..1 2
Biomecanica pelvic ă…………………………………………… ……………………………..14
CAPITOLUL 3…………………………………. …………………………………………… ……17
Fiziopatologia tulbur ărilor de static ă pelvic ă
Etiologia tulbur ărilor de static ă pelvic ă…………………………………………… ……..17
Rolul modific ărilor tesutului conjunctiv în tulbur ările de static ă pelvic ă………18
Eviden țe privind rolul modific ărilor pere ților vaginali în apari ția prolapsului .18
Histomorfopatolgia…………………………… …………………………………………… .20
Expresia proteinelor contractile ………………. ………………………………………..20
Morfologia structural ă…………………………………………… ………………………..21
Activarea proteazelor în țesutul conjunctiv al plan șeului pelvic ………………21
Deficien țe ale sistemului de suport al organelor pelvice…. …………………………21
Mecanisme ipotetice………………………….. …………………………………………… 21
Rolul ridic ătorilor anali ……………………………….. ………………………………….22
Rolul sarcinei și na șterii în apari ția tulbur ărilor de static ă pelvic ă……………22
Rolul chirurgiei în aparitia tulbur ărilor de static ă pelvic ă……………………….24
Rolul menopauzei în apari ția tulbur ărilor de static ă pelvic ă. …………………..25
Fiziopatologia tulbur ărilor de static ă pelvic ă priin prisma Teoriei Integrative .25
Teoria podului suspendat……………………… ………………………………………….25
Teoria trambulinei …………………………… …………………………………………… ..26
CAPITOLUL 4…………………………………. …………………………………………… ……28
Diagnosticul tulbur ărilor de static ă pelvic ă
Simptomatologia tulbur ărilor de static ă pelvic ă……………………………………….28
Simptome urinare …………………………….. …………………………………………… .28
Simptome anorectale ………………………….. …………………………………………..3 0
Alte simptome ……………………………….. …………………………………………… …30
Simptome sexuale …………………………….. …………………………………………… 31
Anamneza ……………………………………. …………………………………………… ……..31
Examenul fizic ………………………………. …………………………………………… …….31

3 Defectele compartimentului anterior……………. …………………………………….31
Defectele compartimentului mediu- prolapsul uterin. …………………………….32
Defectele compartimentului posterior …………… ……………………………………34
Evaluarea sediilor specifice ale leziunilor vaginal e ……………………………….34
Examenul neurologic………………………….. …………………………………………… …35
Diagnostic paraclinic………………………… …………………………………………… …..36
Ultrasonografia tractului urinar inferior și a plan șeului pelvic…………………36
Radiografia de contrast………………………. …………………………………………… 38
Rezonanta magnetic ă nuclear ă…………………………………………… ……………..38
Urodinamica…………………………………. …………………………………………… ….38
Sistemul de diagnostic conform Teoriei Integrative . ………………………………..40
CAPITOLUL 5…………………………………. …………………………………………… ……42
Tratamentul tulbur ărilor de static ă pelvic ă
Generalit ăti …………………………………………. …………………………………………… 42
Principii terapeutice………………………… …………………………………………… …….44
Tratamentul incontinen ței urinare de efort ………………………….. ………………….46
Tratamentul prolapsului de perete vaginal anterior . ………………………………….48
Tratamentul prolapsului de perete vaginal posterior ………………………………….49
Tratamentul prolapsului utero-vaginal avansat (gr. III-IV POP-Q)………………51
Materiale de protezare folosite în tratamentul tulb ur ărilor de static ă pelvic ă…53
Procedee obliterative de tratament în prolapsul ute rovaginal avansat …………..54
Tratamentul laparoscopic al tulbur ărilor de static ă pelvic ă………………………..55
Indica țiile tratamentului laparoscopic ……………….. ………………………………….55
Tratamentul defectelor de perete vaginal anteri ………………………………………. 55
Tratamentul defectelor de perete vaginal p osterior ………………………………….55
Tratamentul defectelor de compartiment med iu………………………………………56

CAPITOLUL 6…………………………………. …………………………………………… ……57
CONTRIBU ȚII PERSONALE
Consideratii generale………………………… …………………………………………… …..57

4 Motiva ția studiului ………………………………… …………………………………………..5 7
Principii de lucru…………………………… …………………………………………… ……..59
MATERIAL ȘI METOD Ă
Evaluarea epidemiologic ă…………………………………………… ………………………..60
Vârsta……………………………………… …………………………………………… ………….60
Paritatea …………………………………… …………………………………………… …………60
Factori de risc asocia ți………………………………………….. …………………………….61
Evaluarea diagnostic ă…………………………………………… ……………………………..62
Diagnostic clinic …………………………………………… …………………………………..62
Anamneza general ă…………………………………………… ……………………………62
Anamneza dirijat ă (chestionar). ………………………………. ………………………..67
Simptome……………………………………. …………………………………………… …..70
Incontinen ța urinar ă de efort…………………………………… ………………………..71
Simptome urinare altele decât incontinen ța………………………………………….7 1
Dificult ăți de evacuare……………………………….. ……………………………………71
Simptome anorectale ………………………….. …………………………………………..7 2
Dispareunia …………………………………. …………………………………………… …..72
Durerea pelvic ă…………………………………………… …………………………………….72
Asocierea de simptome………………………… …………………………………………… ..72
Sindromul de fornix posterior…………………. …………………………………………… 73
Examenul clinic local ………………………… …………………………………………… ……73
Diagnosticul paraclinic……………………… …………………………………………… ……74
Evaluarea paraclinic ă general ă…………………………………………… ………………..74
Sonografia abdominal ă…………………………………………… …………………………..75
Sonografia introital ă…………………………………………… ………………………………75
Studiul urodinamic …………………………… …………………………………………… …..75
Algoritmul de lucru………………………….. …………………………………………… …….76
Algoritm diagnostic și terapeutic pentru tulbur ări de static ă pelvic ă………………..76
Algoritm de diagnostic pentru formele patogenice de incontinen ță urinar ă de efort 79

5 Preg ătirea preoperatorie………………………….. ………………………………………….80
Preg ătirea psihologic ă a pacientei și ob ținerea consim ță mântului informat …..80
Profilaxia infec ției postoperatorii…………………………… ……………………………..81
Profilaxia complica țiilor tromboembolice…………………………. ……………………82
Profilaxia trombozei venoase profunde………….. ………………………………………83
Preg ătirile înaintea interven ției:……………………………………….. ………………….84
Tehnici chirurgicale particulare……………… …………………………………………… 85
Tehnici pentru tratamentul incontinentei urinare de efort ……………………….85
Tehnica de suspensie retropubic ă a uretrei medii. Tehnica Raz modificat ă….85
Tehnica TOT out-in Tehnica Delorme…………….. …………………………………….88
Uretrorafia…………………………………. …………………………………………… ………..91
Histero- Cervico- sau Colposacropexia vaginal ă asistat ă laparoscopic……….93
Histerosacropexia sau colposacropexia total laparos copic ă………………………100
Reconstruc ția sistemului de sus ținere pelvic ă cu benzi cu fixare în țesuturi101
Ranforsarea ligamentelor pubo uretrale…………. ………………………………………..104
Ranforsarea ligamentelor pubouretrale externe…… …………………………………105
Ranforsarea ligamentelor utero-sacrate…………. ……………………………………..106
Tehnica de refacere a corpului perineal cu bandelet ă TFS………………………..107
Tehnica de reducere a cistocelului – Proc. Bridge a nterior (K. Goschen) ……….107
Tehnica standard de histerectomie vaginal ă pentru prolaps utero-vaginal ………109
Tratamentul diverselor forme de tulbur ări de static ă pelvic ă………………….115
Generalit ăți ………………………………………….. …………………………………………115
Tratamentul incontinentei urinare de efort ……… …………………………………….117
2. Tratamentul cistocelului …………………… …………………………………………… 124
3. Tratamentul prolapsului uterovaginal………… ……………………………………..129
Tratamentul prolapsului utero-vaginal incipient…. ………………………………….132
Tratamentul prolapsului utero-vaginal avansat…… ………………………………….137
Tratamentul leziunilor compartimentului posterior .. ……………………………….143

6 REZULTATE…………………………………… ……………………………………….147
DISCU ȚII….……………………………………………… ……….. 156
CONCLUZII…………………………………… …………………………………………161
BIBLIOGRAFIE………………………………… ……………………………………..173

CUVINTE CHEIE : prolaps uterovaginal, perineologie, teorie integrat iv ă,
tratament chirurgical

Rezumat
În prima parte a tezei sunt prezentate date privind stadiul actual al cuno știn țelor
dobândite în domeniul unei patologii interdiscipli nare rezultate prin asimilarea conceptului
pelviperineologic.
Capitolul 1. referitor la epidemiologia tulbur ărilor de static ă pelvic ă demonstreaz ă c ă
prevalen ța diferitelor entit ăți clinice legate de tulbur ările de static ă pelvic ă nu poate fi
apreciat ă global iar inciden ța real ă este greu de estimat datorit ă unor factori socio-
educa ționali sau emo ționali care țin în mod direct de structura psihologic ă a femeii. Criteriile
în baza c ărora se face aprecierea prevalen ței țin de defini ția simptomului principal, frecven ța
cu care se manifest ă, virsta sau alte aspecte. Cel mai concludent exemp lu este incontinen ța
urinar ă de efort a c ărei prevalen ță variaz ă în limite largi în func ție de definirea sa ca mod de
manifestare.
În cel de al doilea capitol sunt prezentate cele ma i noi date privitoare la anatomia
organelor pelvice și a sistemului lor de sus ținere.
Ultimii 20 de ani au adus schimb ări majore in tratamentul tulbur ărilor de static ă
pelvic ă si incontinentei urinare de efort unde chirurgia joac ă înc ă rolul principal. Tehnicile
actuale au ap ărut ca rezultat al corobor ării achizi țiilor recente din domeniul anatomiei si
fiziopatologiei.
Imagistica medical ă modern ă a oferit posibilitatea de a cunoa ște anatomia normal ă a
femeii vii în pozitie ortograd ă și în dinamic ă, ceea ce a produs o r ăsturnare a dogmelor
stabilite înc ă din evul mediu prin disec ția unor cadavre de femei bolnave si malnutrite.

7 Cercet ările ultimilor ani s-au concentrat pe definirea ana tomic ă și func țional ă a
structurilor de sus ținere a organeleor pelvice și pe biomecanica acestora.
Am încercat ca prin îmbinarea datelor de anatomie d escriptiv ă, topografic ă și
func țional ă s ă ofer o imagine de ansamblu diferit ă de cea existent ă în tratatele de referin ță .
Am preferat unei descrieiri scolastice a difragmei pelvice pe cea oferit ă de studiile prin
rezonan ță magnetic ă nuclear ă care relev ă importan ța pl ăcii levatorii în statica pelvic ă și
aspectul pe care îl au diferitele elemente care o c ompun în pozi ție ortograd ă și în dinamic ă.
Elementele anatomice care compun diafragma urogenit al ă sunt prezentate ca o structur ă
unitar ă sub forma membranei perineale. Inerva ția pelvisului și perineului este prezentat ă ca un
asamblu func țional format din entit ăți repartizate supra și infralevator.
Sistemul de suspensie sus ținere al organelor pelvice este descris în lumina c elor mai
noi date prin care se arat ă c ă a șa-numitele structuri fasciale ca fascia pubocervico vaginal ă sau
septul rectovaginal nu sunt altceva decât structuri le adventi țiale proprii vaginului.
Sistemul de sus ținere al uterului și vaginului este prezentat conform descoperirilor l ui
DeLancey pe cele trei nivele, ceea ce permite o mai bun ă în țelegere a staticii pelvice.
Au fost descrise spa țiile anatomice cu mare importan ță în chirurgia actual ă a
tulbur ărilor de static ă pelvică: spa țiul retropubic și spa țiul presacrat.
Subcapitolul referitor la biomecanica pelvic ă este prezentat prin prisma Teoriei
integrative elaborate de Petros și Ulmsten. Structurile musculo fasciale ale diafrag mei pelvice
și urogenitale sunt prezentate în func ție de rolul lor func țional grupate pe trei planuri: Un plan
superior care asigur ă închiderea și deschiderea organelor pelvice, un strat inferior care
reprezint ă elementul de suport și un stra mediu care conecteaz ă cele dou ă straturi și le asigur ă
sinergia func țional ă. Ac țiunea diverselor unit ăți musculofasciale se concretizeaz ă în
generarea în repaus a unor vectori de for ță anatagonici prin care se asigur ă nu numai statica
pelvic ă dar și func ționalitatea organelor. Mecanismele de închidere și deschidere a
emonctoriilor sunt prezentate prin prisma aceleia și teorii integrative.
Capitolul al treilea face o sintez ă a etiopatogeniei tulbur ărilor de static ă pelvic ă
prin intermediul celor mai noi achizi ții în domeniu. Sunt prezentate diversele grupe de
factori etiopatogenici definite ca: factori predisp ozan ți, incitan ți, promotori, favorizan ți
și decompesatori care pot interveni în apari ția diverselor forme anatomoclinice de
tulbur ări de static ă pelvic ă. Sunt prezentate rolul factorului genetic, al țesutului
conjunctiv, sarcinei și na șterii, menopauzei, a chirurgiei ablative și resaturative în
apari ția prolapsului uterovaginal și al altor tulbur ări de static ă pelvic ă. Studii recente au
demonstrat c ă modificarile structurale care apar în timpul sarci nei sunt similare cu cele

8 care exist ă la femeile cu prolaps utero-vaginal si c ă dup ă sarcin ă tesuturile revin la
normal. Inabilitatea organismului de a repune în jo c mecanismele de reparare dup ă
sarcin ă este cauza principal ă pentru care prolapsul utero-vaginal se întâlneste numai la
anumite femei. Mecanismul intim care este afectat e ste cel de sintez ă si reasamblare a
fibrelor elastice care la rândul s ău determin ă alter ări definitive în biomecanica tisular ă.
Menopauza în sine nu reprezint ă un factor de risc pentru aparitia tulbur ărilor de
static ă pelvic ă dar poate fi un element favorizant al amplitudinii si frecventei
simptomelor preexistente. Este cunoscut faptul c ă odat ă cu menopauza se produce o
sc ădere a continutului în colagen din tesuturi. Cu toa te acestea studiile care au urm ărit
continutul în receptori pentru estrogeni, progester on sau androgeni în structura
ridic ătorilor anali nu au evidentiat nici o modificare în continutul în estrogen receptori
indus ă de menopauz ă.
Sunt prezentate eviden țe privind modific ările pere ților vaginali sub aspect
histomorfologic, prin expresia proteinelor contract ile, și de activare a proteazlor în
metabolismul colagenului.
Diversele forme anatomo-clinice de prolaps uterovag inal sunt descrise sub aspectul
mecanismului patogenic care le genereaz ă.
În finalul capitolului este prezentat conceptul fiz iopatologic prin care se asigur ă
stabilitatea sisteului de suspensie sus ținere a organelor pelvice prin prisma Teoriei integ rative.
Capitolul 4 se refer ă la modalit ățile actuale de diagnostic al tulbur ărilor de static ă
pelvic ă.
Este subliniat faptul ca diagnosticul este în princ ipal un diagnostic clinic bazat pe o
anamnez ă dirijat ă și pe un examen fizic atent capabil s ă surprind ă cele mai nesemnificative
alter ări morfologice în special în special în cazurile un de simptomele sunt deosebit de
importante.
Am adoptat chestionarul și algoritmul de diagnostic Petros ca instrument de lucru care
confer ă marele avntaj de a orienta examenul clinic pe zona posibil afectat ă în func ție de
simptome. Metoda adoptat ă de noi este extrem de simpl ă și u șor de utilizat motiv pentru care
noi am introdus-o în practica de fiecare zi.
Am subliniat faptul c ă explorarea imagistic ă este util ă în special în evaluarea cazurilor
de incontinen ță urinar ă de efort pre și postoperator. Explorarea urodinamic ă am utilizat-o în

9 unele cazuri grave de incontinen ță urinar ă de efort recidivat ă unde am urm ărit punerea în
eviden ță a deficien ței sfincteriene intrinseci ca principal mecanism de producere.
Capitolul 5 trateaz ă stadiul actual al cuno știn țelor privind modalit ățilede tartament în
tulbur ările de static ă pelvic ă.
Tulbur ările de static ă pelvic ă reprezint ă o conditie frecvent întâlnit ă la femeile care au
născut. Peste 50% din ele prezint ă diverse forme de prolaps dar numai 10-20% dintre e le sunt
simptomatice. (Swift) Acelasi autor depisteaz ă pe un lot de 497 de cazuri cu vârste cuprinse
între 18 si 82 de ani o prevalent ă de 6% pentru prolaps gradul 0, 43% pentru gradul I , 48%
pentru gradul II, 3% pentru gradul III si 0% pentru gradul IV folosind cuantificarea POP-Q.
Prima linie de tratament pentru tulbur ările de static ă pelvic ă este chirurgia si s-a
estimat c ă riscul de a avea o operatie pentru prolps în timpu l vietii unei femei este de 11.9% si
că aproape o treime dintre acestea vor suporta o rein terventie. (Olsen)
Datele epidemiologice atest ă c ă factorii principali asociati în fiziopatologia pro lapsului
sunt : operatiile anterioare pentru prolaps 2,4%, o bezitatea (BMI >30) 12,13%, tu șitoarele
cronice 14%, femeile cu constipa ție cronic ă 15,6% și istoricul de na șteri cu fe ți macrosomi
(>4kg) 4,16%. Prolapsul cu grad mai mare de III est e asociat cu riscul cel mai mare de
recuren ță.
Tratamentul chirurgical se supune principiilor chir urgiei reconstructive al c ărei scopul
principal este:
• de a restabili anatomia
• de restabili îmbun ătati si mentine functia visceral ă si sexual ă
• de a împiedica sau preveni apari ția tulbur ărilor în alte
compartimente pelvice
• să asigure o bun ă calitate a vietii pe termen lung.
Sunt prezentate principalele metode actuale de trat ament pentru incontinen ța urinar ă,
prolapsul peretelui vaginal anterior și prolapsul utero-vaginal avansat.
Sunt prezentate materialele sintetice care sunt uti lizate în prezent în chirurgia
reconstructiv ă și riscurile legate de utilizarea acestora.
În ultima parte a capitolului sunt prezentate tendi n țele actuale în tratamentul
tulbur ărilor de static ă pelvic ă.

CONTRIBU ȚII PERSONALE

10 Partea care reprezint ă contribu țiile personale la prezenta tez ă de doctorat ocup ă mai
mult de 60% din volumul total și este structurat ă conform cuprinsului.
Motiva ția studiului a constat în faptul c ă în discordan ță cu progresul studiului
fundamental anatomic solu țiile terapeutice larg folosite în prezent constau î n a repara numai
leziunile evidente anatomic f ără a lua în considera ție tulbur ările func ționale pe care le
dirijeaz ă c ătre tratamentul medicamentos sau fizioterapic. În c oncordan ță cu Teoria
integrativ ă am dorit ca prin ceea ce am realizat practic s ă demonstrez c ă ceea ce pân ă nu
demult erau considerate drept tulbur ări func ționale pot fi tratate chirurgical.
Lotul de studiu este format din 354 de cazuri opera te în intervalul mai 2004-
decembrie 2009 în diverse centre medicale din Bucur esti ( Spitalul Militar Central, Centrul
medical Med New Life și Spitalul Euroclinic). Pentru toate cele trei cent re medicale
pacientele au avut adresabilitate special ă privitoare la tulbur ările de static ă pelvic ă și
incontinen ța urinar ă de efort.
În studiul nostru am considerat c ă tulbur ările de static ă pelvic ă pot fi clasificate în
dou ă categorii principale:
• Tulbur ări func ționale importante cu r ăsunet anatomic discret:
o Imperiozitatea urinar ă
o Nicturia
o Incontinenta urinar ă de efort sau mixt ă
o Incontinen ța fecal ă
o Durerea pelvic ă cronic ă
• Tulbur ări anatomice importante cu pierderea situa ției anatomice fire ști
și cu tulbur ări func ționale minime:
o Prolapsul pere ților vaginali
o Prolapsul utero-vaginal de diverse grade
Principiile care ne-au condus în tratamentul tulbur ărilor de static ă pelvic ă din
prezentul studiu au fost:
• Abordarea holistic ă a simptomatologiei și alter ărilor anatomice
• Teoria integrativ ă și pelviperineologic ă multidisciplinar ă (restabilirea
anatomiei duce la restabilirea func ției)
• Respectarea structurilor anatomice (conservarea ute rului ca element de
suport al boltei vaginale, conservarea pere ților vaginali, p ăstrarea axei de înclinare a
vaginului).

11 • Versatilitate în alegerea tehnicilor chirurgicale
• Asocierea de tehnici în leziunile multi-compartimen t
• Utilizarea unor materiale sintetice de bun ă calitate și în cantitate cât
mai redus ă
• Utilizarea tehnicilor minim invazive (calea transva ginal ă, calea
laparoscopic ă sau combinarea acestora)
• Utilizarea tehnicilor de recuperare rapid ă postoperatorie
• Terapia durerii postoperatorii prin inhibarea local ă a impulsurilor
nociceptive.
• Terapia fizical ă și comportamental ă postoperatorie
• Evaluarea obiectiv ă a rezultatelor pe termen scurt și mediu
Evaluarea epidemiologic ă subliniaz ă c ă din cele 354 de cazuri 68,1% s-au prezentat
pentru prima data pentru diagnostic și tratament iar 31,9% s-au prezentat cu recidive du p ă
tratamentul chirurgical anterior. Este subliniat ro lul important pe care îl joac ă vârsta și
paritatea. Am remarcat o inciden ță crescut ă a simptomelor urinare, înafara infec ției, respectiv
frecven ță urinar ă, imperiozitate, nocturie sau asocierea acestora l a femeile peste 65 de ani în
compara ție cu grupele inferioare de vârst ă.
Paritatea medie pe lotul studiat a fost de 1,7 (0-6 na șteri). Analiza statistic ă prin
regresie liniar ă simpl ă (Excel) a relevant o dispersie nesemnificativ ă a norului și nu a putut
stabili o tendin ță semnificativ ă între num ărul de na șteri și inciden ța tulbur ărilor de static ă
pelvic ă la lotul studiat. Inciden ța tulbur ărilor de static ă pelvic ă la nulipare a fost de 1,4% (4
cazuri de incontinen ță urinar ă de efort si un caz de prolaps uterovaginal gr. III ).
În cele 36 de cazuri de prolaps utero-vaginal avans at am investigat anamestic dac ă la
vreuna din na șteri ar fi putut fi genera ți factori de risc obstetricali deosebi ți. Am apreciat c ă
sigurul factor care ar fi putut fi incriminat ar fi fost macrosomia fetal ă și traumatismul
obstetrical direct generat de compresia abdominal ă extrinsec ă (confirmarea acestei ipoteze
necesit ă studii ulterioare).
Sunt prezentate principalele simptome în func ție de organul pe care îl reprezint ă luate
în valoare absolut ă. Asocierea dintre acestea a variat în limite largi între 12,1- 44.8%.
Este prezentat ă strategia de diagnostic bazat ă pe anamneza dirijat ă și examenul clinic
care furnizeaz ă datele necesare folosirii unui algoritm de diagnos tic deosebit de util în cazul
formelor de tulbur ări de static ă pelvic ă cu r ăsunet func țional major. Pentru a oferi o solu ție de
larg ă utilizare clinic ă diagnosticul paraclinic special s-a efectuat numai în cazurile unde a fost

12 necesar un diagnostic etiopatogenic, respectiv în c azurile de recidiv ă dup ă tratament
chirurgical sau pentru verificarea posterapeutic ă.
Examenul fizic a urm ărit existen ța diverselor tipuri de leziuni pe compartimente
pelvice. Între acestea au predominat leziunile comp artimentului anterior. Raportul procentual
dintre acestea și leziunile celorlalte compartimente nu este unul r eal deoarece adresabilitatea
pacientelor a fost orientat ă pe incontinen ța urinar ă de efort.
Sunt prezentate tehnicile chirurgicale particulare utilizate în tratamentul tulbur ărilor de
static ă pelvic ă. Acestea sunt tehnici originale realizate cu acord ul Comitetelor etice ale
institu țiilor unde s-a realizat studiul și cu consim țământul informat al pacientelor. Aceste
tehnici au fost reprezentate de :
• Tehnica de suspensie a ureterei medii cu bandelet ă de polipropilen ă
(tehnica Raz modificat ă P. Bratil ă)
• Tehnica de cervico, histero sau colposacropexie tra nsvaginal ă asistat ă
laparoscopic (tehnica P. Bratila)
• Tehnica de reducere a cistocelului (procedeu Goesch en)
• Tehnica de reconstruc ție ligamentar ă pelvic ă cu bandelete TFS (tehnica
Petros)
Tratamentul chirurgical este prezentat pe subcapito le separate cu indica ții material și
metod ă rezultate pentru incontinen ța urinar ă de efort, prolapsul uterovaginal incipient cu
simptome marcate. Sunt tratate separat :
• Incontinen ța urinar ă
• Cistocelul
• Prolapsul uterin și al boltei vaginale
• Rectocelul și elitrocelul
• Rupturile perineale
• Tulbur ările func ționale (imperiozitate, frecven ță urinar ă,
nicturie, durere pelvin ă cronic ă)
Subcapitolul în care sunt prezentate rezultatele st udiului relev ă preocuparea
noastr ă pentru elemente care definesc acurate țea actului chirurgical care se refer ă la
timpul operator, sângerarea intaroperatorie, incide ntele și accidentele posibile sau
probabile. Pentru reducerea agresiunii postchirurgi cale s-a implementat ca startegie
chirurgia cu recuperare rapid ă ( fast track surgery) ceea ce a dus la o durat ă de
spitalizare redus ă la 1,2 zile și un nivel ridicat în ceea ce prive ște calitatea vie ții.

13 Subcapitolul de discu ții accentueaz ă faptul c ă chirurgia restaurativ ă pelvic ă
văzut ă în ansamblu este reprezentat ă ast ăzi de un concept unitar – conceptul
perineologic. Introducerea unor tehnici noi cu inv azivitate minim ă a fost motivul
principal care ne-a îndemnat s ă organiz ăm prezentul studiu. Rezultatele ob ținute ne
îndrept ățesc s ă afirm ăm c ă este o cale c ătre progres pe care o vom urma.

CURRICULUM VITAE

Br ătil ă Elvira

INFORMA ȚII PERSONALE
Nume Br ătil ă Elvira ( nume anterior R ăducea Barbulea Elvira)
Data și locul na șterii: 24.10.1974 Tg-Jiu, Gorj
Na ționalitate român ă
Func ția: Medic specialist Obstetric ă Ginecologie,
Adres ă Dionisie Lupu, nr 74, sector 1, Bucure ști
Telefon 0721332199
Tel-Fax 40- 0134086785
E-mail elvirabarbulea@gmail.com

EXPERIEN ȚĂ
PROFESIONAL Ă

Medic specialist OG 2006
Asistent universitar Catedra de Obstetric ă Ginecologie, Sp. Sf. Pantelimon- oct 2009
EDUCA ȚIE ȘI FORMARE
Formare profesionala
1993-2000 absolvent Facultatea de Medicina Generala Bucuresti in cadru l UMF ”Carol
Davila”
2000-2001 medic stagiar Spitalul de Urgen ță Floreasca
2001-2006 medic rezident obstetrica –ginecologie prin concurs SCUMC
2003 – preparator universitar obstetric ă ginecologie prin concurs UMF Bucure ști în cadrul
institutului medico-militar
2003 doctorand in stiinte medicale UMF Iuliu Ha țeganu, Cluj Napoca cu teza "Conceptul
perineologic în tratamentul tulbur ărilor de static ă pelvic ă"
2006 medic specialist obstetrica –ginecologie
2007 curs de laparoscopie ginecologic ă- « Tehnici curente în tratamentul endometriozei
profunde » – la Institutul European de Chirurgie La paroscopic ă, Strasbourg, Fran ța
2007 competen ță în ecografie obstetrical ă și ginecologic ă
2007 competent ă în chirurgie laparoscopic ă ginecologic ă
2008 competenta în infertilitatea cuplului și reproducere uman ă asistat ă
2009 competen ța în colposcopie

EXPERIENTA DIDACTICA

14 2001-2005 organizator de cursuri internationale de tehnici chirurgicale avansate dupa cum
urmeaz ă:
• 2002 Tehnici de chirurgie laparoscopic ă avansat ă invitat Prof Assoc Harry Reich de
la Columbia University USA
• 2003 Tehnici de chirugie laparoscopic ă avansat ă invitat Prof. S Goldberg de Sp. Cl.
Beersheva Israel
• 2004 Tehnici de chirurgie celio-asiatat ă invitat Prof. D. Dargent
• 2004 curs international de chirurgie laparoscopic ă în cadrul International Society of
Gynecologic Oncology (ISGE) invita ți Prof. H. Reich și Prof Ch. Koh. de la
Milawakee University USA

ACTIVITATEA DE CERCETARE
Am participat ca investigator la un studiu multicentric interna țional pe care l-am finalizat
în luna iunie a anului 2005.
Studiul a avut ca tem ă : « A 12-week Phase II international multicentric dou ble blind
randomizedplacebo and active controled study with P SK3471 in healty postmenopausal
women. » și a fost monitorizat de firma MDS Pharma Services filiala Romania.

În perioada 2002-2004 am participat în calitate de investigator la studiul multicentric national
“ Diane35 eficien ță în sindromul de androgenizare la femei – aspecte c linice și
ecografice” organizat de firma Schering care a fost finalizat cu succes .

Capitole publicate in c ărți

1. Histerectomia laparoscopica – Histerectomia vaginal ă sub redactia P.
Bratila
2. Histerectomia radical ă laparoscopic ă-Chirurgia endoscopic ă în
ginecologie sub redactia I. Munteanu

1. LUCR ĂRI PUBLICATE

1.1 In publica ții cotate ISI

1. Therapeutical surgical choices for bilateral
Breast cancer- case presentation
P.C. Bratila1,2, O. Nicodin1,2, N. Niculescu1,2, M. Serban1,2,
E. Raducea Barbulea 1,2, I. Gussi1, G. Cotarcea1,2
International Journal of Gynecological Cancer vol 13, supplement 1, march-april 2003, p78
3. Misdiagnosed primary carcinoma of the
Fallopian tube: case report
E.V. Barbulea Raducea, .P.C. Bratila, O.V. Nicodin, N.N. Nicolae
International Journal of Gynecological Cancer vol 14 suppl 1 sept oct 2004
4. Surgical approach for endometrial carcinoma
In poor condition patient
P.C.. Bratila , E.V. Barbulea Raducea , O.V. Nicodin,
N.N. Niculescu
International Journal of Gynecological Cancer vol 14 suppl 1 sept oct 2004
5. Alternative de tratament chirurgical în incontin en ța urinar ă de efort
D. P ătr ăș coiu, P.C. Br ătil ă, E. V. Br ătil ă
Revista Societ ății Române de Obstetric ă și Ginecologie LV 2007

15 6. Tratamentul conservator în cancerul de col uteri n
P.C. Br ătil ă, E. V. Br ătil ă
Gineco.ro mai 2009
7. Colpohisterosacropexia vaginal ă asistat ă laparoscopic
E. Br ătil ă, P. Br ătil ă, Gineco.ro apr. 2010

1.2. Articole publicate în alte reviste

1. Vaginal sling procedure for urinary incontinence du e to intrinsic sphyncterian
deficiency
P. Bratila, E Barbulea R ăducea , O. Nicodin,
Roumanian Journal of urogynecology and pelvic floor disorders vol 1
Nr.3, 2003 ISSN 1583-9052
2. Standardizarea prolapsului utero-vaginal
E Barbulea R ăducea
Roumanian Journal of urogynecology and pelvic floor disorders vol 1
Nr.1-2 2003 ISSN 1583-9052
3. Procedeu de suspensie transvaginal ă în prolapsul avansat utero-vaginal
P. Br ătil ă, E Barbulea R ăducea , N. Niculescu
Revista Cercet ări experimentale medico-chirurgicale
Anul IX, Nr 1-2/2003 NLM Data Base (National Libr ary of Medicine)
Unique ID 101225584

2. LUCR ĂRI PREZENTATE ȘI COMUNICATE LA MANIFEST ĂRI
INTERNA ȚIONALE

1. Transvaginal sling tension free procedure
P.C. Bratila, Elvira Raducea O. Nicodin, N. Niculescu,
Al XVIII-lea Congres European de Obstetrica Ginecol ogie 12-15 mai Atena,
Grecia 2004
2. Le traitement de l incontinence urinaire potentiell e dans les cas de prolapsus
uterovaginal a indication operatoire.
P.C Bratila, O. Nicodin, E. Raducea
Al XXVII-lea congres al Societ ății Internationale Francofone de
urodinamica (SIFUD) 3-4 iunie 2004 Bucuresti
3. Missdiagnosed primary fallopian carcinoma –case rep ort
E. Barbulea Raducea , P.C. Bratila, O. Nicodin
10th Biennial International Gynecologic Cancer Soc iety (IGCS) Meeting 3-7
october 2004 Edinburg, Scotia
4. Surgical treatment of endometrial cancer in poor co ndition woman
P.C. Bratila, O. Nicodin, E. Barbulea Raducea
10th Biennial International Gynecologic Cancer Soc iety (IGCS) Meeting 3-7
october 2004 Edinburg ,Scotia
5. How many contraindications vaginal hysterectomy has
P.C. Bratila, O. Nicodin N. Niculescu E Barbulea Raducea ,
al 7-lea Congres Mondial de Controverse in Obstetri ca si Ginecologie 14-17
aprilie, 2005 Atena, Grecia
6. In situ anterior vaginoplasty in the treatment of s tress urynary incontinence
P.C. Bratila, E Barbulea Raducea , O Nicodin

16 al 7-lea Congres Mondial de Controverse in Obstetri ca si Ginecologie 14-17
aprilie, 2005 Atena, Grecia
7. Laparoscopic assisted vaginal myomectomy
E Barbulea Raducea
Al XVIII lea Congres Mondial FIGO Kuala Lumpur 2006
8. Modificari ale sistemului de suport pelvic în timpu l sarcinei
E. V. Bratila, P. Bratila
15-17 iunie al IV-lea Congres al Societatii de urog inecologie Hammamet- Tunisia
9. Colposacropexia laparoscopica
E.V. Bratila, P. Bratila
5-8 iunie al V-lea Congres al Societatii de urogine cologie Madeira- Portugalia
10. TFS in tratamentul IUE
P.Bratila , E. Bratila
29 iunie-06 iulie 2009 Al VI lea congres de urogine cologie, Cipru
11. Transvaginal radical operations in cervical ca ncer
P.C. Br ătil ă, E. V. Br ătil ă
15th International meeting of European Society of G ynecological Oncology November
2007
12. 3000 vaginal hysterectomy for unprolapsed uterus
P.C. Br ătil ă, E. V. Br ătil ă
Al XIX lea Congres Mondial FIGO Cap Town 2009
13. Treatment of persistent CIN III in young patien t
E. V. Br ătil ă, P.C. Br ătil ă,
Al XIX lea Congres Mondial FIGO Cap Town 2009

4. LUCR ĂRI COMUNICATE ȘI PREZENTATE ÎN ȚAR Ă
1. Anatomia continentei urinare la femeie – referat general
P. Bratila , Elvira Barbulea Raducea
Lucrare sus ținut ă la “ a III-a Conferin ță a Societa ții de Ginecologie Endocrinologic ă din
România si a II-a Conferin ță a Societ ății de Uroginecologie din România cu participare
international ă” Curtea de Arge ș 20-22 septembrie 2001
2. Rolul chirurgiei vaginale in oncologia ginecolog ica
P. Bratila , O. Nicodin, Elvira Barbulea Raducea
Lucrare sustinuta la sesiunea jubiliara a Institutu lui oncologic Cluj-Napoca 2004
3. Rolul asist ării laparoscopice în cancerul de endometru
P. Bratila , N. Niculescu, Elvira R ăducea
Lucrarea prezentat ă la al IV-lea Congres al Societ ății Romano-Germane de Obstetric ă
Ginecologie 23-25 iunie 2005
4. Complica țiile urinare in chirurgia Ginecologic ă –referat general
P. Bratila , Elvira Barbulea Raducea
Lucrare prezentat ă la Congresul national de uroginecologie 17-20 sept embrie Craiova 2003
5. Radical versus conservator în chirurgia ginecolo gic ă –Referat General
P. Bratila , Elvira Barbulea Raducea
Lucrare prezentat ă la Congresul National de Obstetric ă Ginecologie 19-23 octombrie 2002
Bucure ști
6. Profilaxia prolapsului de bolt ă vaginal ă în timpul histerectomiei totale
E. Barbulea Raducea , P Bratila, Anca Stîng ă
Lucrare prezentat ă la Conferin ța National ă de Uroginecologie Poiana Bra șov 2005
7. Algoritm diagnostic și terapeutic în incontinen ța urinar ă de efort
P. Bratila , Elvira Barbulea Raducea

17 Lucrare prezentat ă la Conferin ța National ă de Uroginecologie Poiana Bra șov 2005
8. Tratamentul afec țiunilor mamare benigne- referat general
P Bratila , Elvira Barbulea Raducea
Conferin ța National ă de Ginecologie Oncologic ă Piatra Neamț 2004
9. Aspecte uroginecologice la menopauz ă
P. Bratila , Elvira Barbulea Raducea
Lucrarea prezentat ă la Primul congres de menopauz ă din Romania
Bucure ști 14-17 septembrie 2005
10. Consecin țele sarcinii și na șterii asupra plan șeului pelvic
Elvira Barbulea Raducea
Al IIlea congres al Societ ății de Uroginecologie, Tunisia, mai 2006
11. Tratamentul fibromului uterin în infertilitate
Elvira Barbulea Raducea
Al XIV-lea Congres National de Obstetric ă Ginecologie Bucure ști 2006
12. Tratamentul chirurgical radical-conservativ în canc erul colului uterin incipient
P.C. Br ătil ă, E. V. Br ătil ă
a IXa Conferin ță Na țional ă a Societ ății Române de Obstetric ă Ginecologie sept 2008
13. Modific ări anatomice ale sistemului de suport pelvic în me nopauz ă
P.C. Br ătil ă, E. V. Br ătil ă
a IVa Congres al Societ ății Române de Ginecologie Endocrinologic ă mai 2009

Summary
PERINEOLOGIC CONCEPT IN THE TREATMENT OF PELVIC FLO OR
DISORDERS

Doctoral student: Bratil ă
Scientific coordinator : Prof. Dr. Nicolae Costin

TABLE OF CONTENTS
INTRODUCTION

GENERAL SECTION
CHAPTLE 1 …………………………………… …………………………………………… …………………1
Epidemiology of Pelvic floor disorders
Stress urinary incontinenece ………………….. …………………………………………… …………..1

18 Pelvic organs prolapse ……………………….. …………………………………………… ……………..2
Anal ncontinence…………………………….. …………………………………………… ……………….3
Chronic bladder pain………………………… …………………………………………… ………………4

CHAPTLE 2. ………………………………….. …………………………………………… …………………5
Anatomical basis of pelvic floor
Introduction………………………………… …………………………………………… …………………..5
Pelvic muscles………………………………. …………………………………………… …………………5
Perineum ……………………………………. …………………………………………… …………………..7
Fascial structures for support of pelvic organs …. …………………………………………… ……8
Endopelvic fascia……………………………. …………………………………………… ………………..9
General spatial orientation of pelvis………….. …………………………………………… ……….10
Surgical spaces and their clinical applications…. …………………………………………… …..12
Pelvic biomechanics ………………………….. …………………………………………… ……………14
CHAPTLE 3 …………………………………… …………………………………………… ……………….17
Pathophysiology of pelvic floor disorders
Ethiology of pelvid floor disorders…………… …………………………………………… ……….17
The role of connective tissue…………………. …………………………………………… ………….18
Evidences concerning the role of vaginal walls in p elvic organs prolapse ………………18
Hystomorphopahology…………………………. …………………………………………… ……..20
Expresion of contractile proteins……………… …………………………………………… …….20
Structural morphopathology…………………… …………………………………………… …….21
Protease activation in connective tissue………. …………………………………………… ….21
Defficiences of the supportig system of pelvic org ans………………………………………..2 1
Hypothetical mecanisms ………………………. …………………………………………… ……..21
The role of levator ani………………………. …………………………………………… ………….22
The role of pregnancy and chilbirth in pelvic floor disorders…………………………….22
The role of surgey in pelvic floor disorders……. …………………………………………… ..24
The role of menopause in pelvic floor disorders…. ………………………………………….25
Pathophysiology by Integral Theory …………….. …………………………………………… ……25
Bridge theory……………………………….. …………………………………………… …………….25
Trampoline theory ……………………………. …………………………………………… …………26
CHAPTLE 4 …………………………………… …………………………………………… ……………….28
Diagnosis of pelvic floor disorders
Symptoms in pelvic floor disorders…………….. …………………………………………… ……..28
Urinary symptoms …………………………….. …………………………………………… ………..28
Anorectal symptoms …………………………… …………………………………………… ……….30
Sexual symptoms……………………………… …………………………………………… …………30
Others symptoms ……………………………… …………………………………………… …………31
Medical hystory……………………………… …………………………………………… ………………31
Physical examination…………………………. …………………………………………… ……………31
Anterior comprtment deffects ………………….. …………………………………………… ……31
Medium compartment deffects ………………….. …………………………………………… ….32
Posterior compartment deffects………………… …………………………………………… ……34

19 Site-speciffic evaluation of vaginal wall………. …………………………………………… ….34
Neurological examination……………………… …………………………………………… …………35
Paraclinical diagnosis ……………………….. …………………………………………… …………….36
Lower urinary tract and pelvic floor ultrasound … …………………………………………..3 6
Contrast radiography…………………………. …………………………………………… …………38
Nuclear Magnetic resonance …………………… …………………………………………… ……38
Urodynamics …………………………………. …………………………………………… …………..38
Diagnosis system in Integrative Theory………… …………………………………………… ……40
CHAPTLE 5 …………………………………… …………………………………………… ……………….42
The Treatment of pelvic floor disorders
Generalities ………………………………… …………………………………………… …………………42
Therapeutical principles……………………… …………………………………………… ……………44
The treatment of stress urinary incontinence ……. …………………………………………… ….46
The treatment of anterior vaginal wall prolapse…. …………………………………………… …48
The treatment of posterior vaginal wall prolapse… …………………………………………… ..49
The treatment of advanced uterovaginal prolapse (gr . III-IV POP-Q)…………………….51
The use of mesh in pelvic floor disorders………. …………………………………………… ……53
Obliterative procedures in advanced uterovaginal pr olapse ………………………………….54
Laparoscopy in pelvic floor disorders ………….. …………………………………………… …….55
Indications …………………………………. …………………………………………… ………………55
Anterior vaginal wall
deffects……………………………………. …………………………………………… ……………..55
Posterior vaginal wall deffects ……………….. …………………………………………… ……..55
Medium pelvic compartment deffects …………….. …………………………………………… 56

CHAPTLE 6 …………………………………… …………………………………………… ……………….57
ORIGINAL SECTION
Generalities ………………………………… …………………………………………… …………………57
The aim of the study …………………………. …………………………………………… …………….57
Principles………………………………….. …………………………………………… …………………..59
MATERIAL AND METHOD
Epidemiological evaluation ……………………. …………………………………………… ………….60
Age………………………………………… …………………………………………… …………………….60
Parity……………………………………… …………………………………………… …………………….60
Associated risc factors ………………………. …………………………………………… …………….61
Diagnosis …………………………………… …………………………………………… …………………….62
Clinical diagnosis …………………………………………… …………………………………………..6 2
Medica history………………………………. …………………………………………… ……………62
Questionaire ……………………………….. …………………………………………… ……………..67
Symptoms……………………………………. …………………………………………… …………….70
Stress urinary incontinence …………………… …………………………………………… ………71
Others urinary syptoms ……………………….. …………………………………………… ……….71

20 Evacuation difficulties ………………………. …………………………………………… …………71
Anorectal symptoms …………………………… …………………………………………… ……….72
Dispareunia…………………………………. …………………………………………… ……………..72
Chronic pelvic pain………………………….. …………………………………………… ……………..72
Associations of symptoms ……………………… …………………………………………… ………..72
Posterior fornix syndrom ……………………… …………………………………………… ………….73
Local physical examination……………………. …………………………………………… ………….73
Paraclinical diagnosis ………………………. …………………………………………… ………………74
General lab evaluation ……………………….. …………………………………………… ……………74
Abdominal ultrasound …………………………. …………………………………………… ………….75
Introital ultrasound …………………………. …………………………………………… ………………75
Urdynamics ………………………………….. …………………………………………… ……………….75
General diagnosis alghoritm …………………… …………………………………………… …………76
Diagnosis and therapeutical alghoritm for pelvic f loor disorders …………………………76
Alghoritm for clinical identification of pathogenic forms in stress urinary
incontinence …………………………79
Preoperative preparation …………………….. …………………………………………… …………..80
Psyhologic support and informed consent ………… …………………………………………… …80
Prophylaxis of postoperative infection …………. …………………………………………… …….81
Prophylaxis of thrombo-embolic complications ……. …………………………………………..8 2
Prophylaxis of deep venous thrombosis ………….. …………………………………………… ….83
Preparatives before surgery…………………… …………………………………………… ………….84
Original surgical technics…………………… …………………………………………… …………….85
Stress urinary incontinence surgical technics…… …………………………………………… ….85
Retropubic suspension of the midurethra. Tehnica . Modiffied Raz’thecnique ………..85
Transobturator midurethra suspension. Delorme’s te chique ………………………………..88
Uretroraphy …………………………………. …………………………………………… ………………..91
Vaginal Hystero- Cervico- or Colposacropexy lapros copically assisted
………………………………………..93
Hysterosacropexy or colposacropexy totally laparosc opic………………………………….100
Reconstruction of pelvic support system by tissue f ixation system (TFS)……………101
Reconstruction of the pubourethral
ligaments…………………………………… ………………………………………..104
Reconstruction of the external pubourethral ligamen ts………………………………………105
Reconstruction of uterosacral ligaments………… …………………………………………… ….106
Reconstruction of perineal body……………….. …………………………………………… ……..107
Bridge technique for large cystocoeles – ATOM (ante rior transobturator mesh )(K. Goschen)
…………………………………………… …………………………………………… …………………………107
Standard technique for vaginal hysterectomy for adv anced uterovaginal prolapse……..109
The treatment of pelvic floor disorders. ……….. …………………………………………… …..115

21 Generalities ………………………………… …………………………………………… ……………….115
The treatment for stress urinary incontinence…… …………………………………………… ..117
The treatment of cystocoeles………………….. …………………………………………… ……….124
The treatment of uterovaginal prolapse …………. …………………………………………… ….129
The treatment of early stages of uterovaginal prola pse………………………………………132
The treatment of advanced uterovaginal prolapse…. ………………………………………….13 7
The treatment of posterior pelvic compartment …… …………………………………………..1 43
RESULTS…………………………………….. …………………………………………… ….147
DISCUSSIONS…………………………..…………………… ……… …156
CONCLOSIONS…………………………………. ………………………………………..161
BIBLIOGRAPHY………………………………… ……………………………………….173

CURRICULUM VITAE

Personal Information

Full name: ELVIRA BRATILA (married name)
(ELVIRA BARBULEA RADUCEA)
Address: 74 Dionisie Lupu Street, Bucharest
Telephone: Mobile: 0040 731 332 199
Work: 0040 21 200 58 00
Fax: 0040 21 231 35 25
E-mail: elvira.barbulea@gmail.com
Date of birth: 24 October 1974
Gender: Female

Work experience
Dates 2001 – 2006
Occupation or position held Resident
Main activities and responsibilities Obstetrics and Gynecology
Name and address of employer Central Military Hospital Bucharest
Dates July 2006 – present
Occupation or position held Specialist in Obstetrics and Gynecology
Dates 2003
Occupation or position held University trainer in Obstetrics and Gynecology

22 Name and address of employer Central Military Hospital Bucharest
Dates 2000 – 2001
Occupation or position held Resident
Name and address of employer Floreasca Emergency Hospital
Education and training

Dates 1993 – 2000
Name and type of organization providing
education and training The Faculty of General Medicine
University of Medicine and Pharmacy
“Carol Davila” Bucharest, Romania

Dates 2003
PhD in Medical Sciences – Obstetrics and
Gynecology
Name and type of organization providing University of Medicine and Pharmacy
education and training “Iuliu Hategan” Cluj Napoca, Romania

Principal subjects / occupational PhD thesis: “The perineologic concept in the
treatment of disorders of pelvic floor”
Dates 2006
Principal subjects / occupational Specialist in Obstetrics and Gynecology
Dates 2007
Name and type of organization providing
education and training The European Institute of Laparoscopic Surgery
Principal subjects / occupational Course on gynecological laparoscopy – “Current
techniques in the treatment of severe/ profound
endometriosis ”
2007 competence in obstetric ultrasound ecografie obstet rical ă și ginecologic ă
2007 competence in gynecologic laparoscopy
2008 cmpetence in infertility and human reproduction
2009 competence in colposcopy
Teaching experience
Dates : 2001 – 2005
Organizer of international courses on surgical adva nced techniques, as follows:
– 2002: Techniques of advanced laparoscopic surgery, invited Prof. Assoc.
Harry Reich from Columbia University, USA, Goldberg from the Clinical
Hospital “Beersheva” in Israel
– 2004: : Techniques of advanced laparoscopic surgery , invited Prof. S.
Goldberg from the Clinical Hospital “Beersheva” , Israel
– 2004 International course on laparoscopic surgery, during the
International Society of Gynecologic Oncology (ISGE ), invited Prof. H.
Reich and Prof. Ch. Koh, from Milawakee University, USA
RESEARCH ACTIVITY
Participation, as an investigator, in an internatio nal multicentric study, completed
in June 2005.
The main theme of the study was: : « A 12-week Phas e II international multicentric
double blind randomizedplacebo and active controled study with PSK3471 in healty

23 postmenopausal women. » was monitored by the compan y MDS Pharma Services
Romania

During 2002-2004, I participated as an investigator in the national multicentrc study
"Diane35 efficiency in the androgenization syndrome in women – ultrasound and
clinical aspects" held by Scheringcare, which was c ompleted successfully.
– Chief Editor at the "Romanian Journal of Urogynecol ogy and pelvic Floor
Disorders”, magazine that I initiated.

PUBLISHED PAPERS

Published books

1. VAGINAL HISTERECTOMY – authors: Petre Bratila, E lvira Bratila
2. GYNECOLOGIC LAPAROSCOPIC SURGERY – The Romanian Academy

In International ISI publications :

1. THERAPEUTICAL SURGICAL CHOICES FOR BILATERAL
BREAST CANCER- CASE PRESENTATION
P.C. Bratila1,2, O. Nicodin1,2, N. Niculescu1,2, M. Serban1,2,
E. Raducea Barbulea 1,2, I. Gussi1, G. Cotarcea1,2
1University of Medicine and Pharmacy ‘Carol Davila’ , 2Central Military
Hospital, Bucharest, Romania
International Journal of Gynecological Cancer vol 13, supplement 1, March-April 2003, p78
3. MISDIAGNOSED PRIMARY CARCINOMA OF THE
FALLOPIAN TUBE: CASE REPORT
E.V. Barbulea Raducea, .P.C. Bratila, O.V. Nicodin, N.N. Nicolae
Gynecologic Clinic, Central Military Hospital, Buch arest, Romania
International Journal of Gynecological Cancer vol 14 suppl 1 Sept – Oct 2004
4. SURGICAL APPROACH FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA
IN POOR CONDITION PATIENT
P.C.. Bratila , E.V. Barbulea Raducea , O.V. Nicodin,
N.N. Niculescu
Central Military Hospital Bucharest Romania
International Journal of Gynecological Cancer vol 14 suppl 1 Sept – Oct 2004
5. Surgical treatment of stress urinary incontinence
D. P ătr ăș coiu, P.C. Br ătil ă, E. V. Br ătil ă
Journal of Roumanian Society of obstetric and gynec ology LV 2007
6. Conservative treatment oof cervical cancer
P.C. Br ătil ă, E. V. Br ătil ă
Gineco.ro may 2009
7. Vaginal colpohisterosacropexy laparoscopicaly assisted
E. Br ătil ă, P. Br ătil ă, Gineco.ro apr. 2010
Articles published in other journals

1.Vaginal sling procedure for urinary incontinence due to intrinsic sphyncterian
deficiency
P. Bratila, E Barbulea R ăducea , O. Nicodin,

24 Romanian Journal of urogynecology and pelvic floor disorders vol 1 Nr.3, 2003 ISSN 1583-
9052

2.Transvaginal sling suspension in advanced utero-vag inal prolapse
P. Br ătil ă, E Barbulea R ăducea , N. Niculescu
Surgical experimental research Magazine
9th year, Nr 1-2/2003 NLM Data Base (National Library of Medicine)
Unique ID 101225584

PAPERS PRESENTED AND COMMUNICATED AT INTERNATIONAL
EVENTS
(All the papers were published in summary in the v olumes of abstracts of the events)
1. Transvaginal sling tension free procedure
P.C. Bratila, Elvira Raducea O. Nicodin, N. Niculescu,
The 18th European Congress of Obstetrics and Gyneco logy
12-15 May, Athens, Greece 2004

2.The treatment of potential urinary incontinence i n case of uterovaginal prolapsus
P.C Bratila, O. Nicodin, E. Barbulea
The 27 th Congress of The International of urodinamica (SIFUD) 3-4 June 2004, Bucharest

3.Missdiagnosed primary fallopian carcinoma –case rep ort
E. Barbulea Raducea , P.C. Bratila, O. Nicodin
10th Biennial International Gynecologic Cancer Soc iety (IGCS) Meeting
3-7 October 2004 Edinburg, Scotia

4.Surgical treatment of endometrial cancer in poor condition woman
P.C. Bratila, O. Nicodin, E. Barbulea Raducea
10th Biennial International Gynecologic Cancer Soci ety (IGCS) Meeting
3-7 October 2004 Edinburg, Scotia

5.How many contraindications vaginal hysterectomy h as?
P.C. Bratila, O. Nicodin N. Niculescu E Barbulea Raducea ,
The 7th Mondial Congress of Controversies in Obstet rics and Gynecology 14-17 April, 2005
Athens, Greece

6.In situ anterior vaginoplasty in the treatment of stress urinary incontinence
P.C. Bratila, E Barbulea Raducea , O Nicodin
The 7 th World Congress of Controversies in Obstetrics and Gynecology 14-17 April, 2005
Athens, Greece

7. Laparoscopic assisted vaginal myomectomy
E Barbulea Raducea
The 18th FIGO World Congress, Kuala Lumpur 2006
8. Pelvic floor and pregnancy
E. V. Bratila, P. Bratila
15-17 iunie 4th the national congres of Romanian Society of urogy necology
9. laparoscopic colposacropexy
E.V. Bratila, P. Bratila

25 5-8 iunie 5th the national congres of Romanian Society of urogy necology Madeira-
Portugalia
10. TFS for IUE treatment
P.Bratila , E. Bratila
29 iunie-06 iulie 2009 6th the national congres of Romanian Society of urogyn ecology
Cipru
11. Transvaginal radical surgery for cervical canc er
P.C. Br ătil ă, E. V. Br ătil ă
15th International meeting of European Society of G ynecological Oncology November
2007
12. 3000 vaginal hysterectomy for unprolapsed uterus
P.C. Br ătil ă, E. V. Br ătil ă
Al XIX lea Congres Mondial FIGO Cap Town 2009
13. Treatment of persistent CIN III in young patien t
E. V. Br ătil ă, P.C. Br ătil ă,
Al XIX lea Congres Mondial FIGO Cap Town 2009

PAPERS PRESENTED AND COMMUNICATED IN ROMANIA
1.The anatomy of urinary continence in women
P. Bratila , Elvira Barbulea Raducea
Paper presented at the 3rd conference of the Romani an Society of Endocrinological
Gynecology and the 2 nd Conference of the Society of Urogynecology in Roma nia, with
international participation, Curtea de Arge ș, 20-22 September 2001
2.The role of vaginal surgery in gynecological onco logy
P. Bratila , O. Nicodin, Elvira Barbulea Raducea
Paper sustained at the jubilee session of the Oncol ogical Institute Cluj-Napoca 2004
3.Vaginal histerectomy laparoscopic assisted in end ometrium cancer
P. Bratila , N. Niculescu, Elvira R ăducea
Paper sustained at The 4th Congress of the Romanian – German Society of Obstetrics and
Gynecology, 23-25 June 2005
4.Urinary complications in gynecologic surgery – ge neral report
P. Bratila , Elvira Barbulea Raducea
Paper presented at the National Congress of Urogyne cology, 17-20 September,
Craiova 2003
5.Radical versus conservator in Gynecologic Surgery – General Report
P. Bratila , Elvira Barbulea Raducea
Paper presented at the National Congress of Obstetr ics and Gynecology,
Bucharest, 19 – 23 October 2002
6.The prophylaxis of the vaginal vault prolapse dur ing total hysterectomy
E. Barbulea Raducea , P Bratila, Anca Stîng ă
Paper presented at the National Conference of Urogy necology, Poiana Brasov, 2005
7.Diagnosis and therapeutic algorithm in stress uri nary incontinence
P. Bratila , Elvira Barbulea Raducea
Paper presented at the National Conference of Urogy necology,
Poiana Bra șov 2005
8.The treatment of benign breast disease – general report
P Bratila , Elvira Barbulea Raducea
Tha National Conference of Conferin ța National ă of Oncologic Gynecology, Piatra Neam ț
2004
9.Treatment of uterine fibroma in case of infertili ty

26 Elvira Barbulea Raducea
The 14th Natioanl Congress of Obstetrics and Gyneco logy, Bucharest 2006
10.Conservative surgery in incipient cervix uteri c ancer in young women
The 15th National Congress of Obstetrics and Gyneco logy – Cluj Napoca 2008
11. . Anatomical change of pelvic floor suport at menopau sal women
P.C. Br ătil ă, E. V. Br ătil ă
a IVa The National congres of endocrinologic socie ty mai 2009

Summary
The first part of the thesis presents data on the c urrent state of knowledge acquired in the field
of an interdisciplinary pathology resulting from t he assimilation of the pelviperineologic
concept.
Chapter 1 , referring to the epidemiology of pelvic floor di sorders shows that the
prevalence of various clinical entities related to pelvic floor disorders cannot be globally
appreciated and the true incidence is difficult to estimate, because of socio-educational or
emotional factors, directly related to women's psyc hological structure. Criteria by which the
prevalence is estimated are related to the definiti on of the main symptom, its frequency, age
or other aspects.The most conclusive example is str ess urinary incontinence, where the
prevalence varies widely, depending on its definiti on as a way of manifestation.
The second chapter presents/ depicts the latest data regarding the a natomy of the
pelvic organs and their support system.
The last 20 years have brought major ch anges in the treatment of pelvic floor disorders
and stress urinary incontinence, surgery still play ing a major role. Current techniques have
emerged as a result of corroboration of recent acqu isitions in the field of anatomy and

27 pathophysiology.
Modern medical imaging has given the po ssibility to know the normal anatomy of the
woman in orthograde and dynamic position, which ca used a change of early medieval
dogmas established by dissection of cadavers of sic k and malnourished women.
Research during the past years have foc used on defining the anatomical and functional
support structures of the pelvic organs and their b iomechanics.
By combining data from descriptive, top ographic and functional anatomy, I have tried
to offer an overview which is different from existi ng reference treaties.
To a scholastic description of the pelvi c diaphragm, I preferred the one provided by
nuclear magnetic resonance studies, revealing the i mportance of the levator plate in pelvic
floor supprot and how different components are in orthograde and dynamic position. The
anatomical parts of the urogenital diaphragm appear as a unitary structure of the perineal
membrane.The innervation of the pelvis and the peri neum is presented as a functional system
composed of entities distributed over and under the levator plate.
The suspension / support system of the p elvic organs is described in the light of new
data showing that the so-called fascial structures, like the pubo-cervico vaginal fascia or the
rectovaginal septum are just the adventitious struc tures of the vagina.
The support system of the uterus and vagina is pres ented, according to DeLancey’s
findings, on the three levels, thus allowing a bett er understanding of the pelvic floor statics.
Anatomical parts of great importance in the current surgery of pelvic floor disorders
have been described: the retropubic and presacral s pace.
The subchapter referring to the pelvic biomechanics is presented in terms of the
Integrative Theory developed by Petros and Ulmsten. The musculo-fascial structures of the
pelvic and urogenital diaphragm are presented, acco rding to their functional role, grouped into
three levels: A higher level to ensure the opening and closing of the pelvic organs, a lower
layer which is the element of support and a median layer that connects the two layers and
ensures their functional synergy. The action of var ious musculo-fascial units are reflected in
generating some antagonic power vectors that provid e not only the pelvic statics, but also the
functioning of the organs. The opening and closing mechanisms of the emunctories ar
presented through the same integrative theory.
The third chapter is a summary of the etiopathogenesis of the pelvic floor disorders, through
the latest acquisitions in the field. Various group s of etiopathogenic factors are presented,
defined as: predisposing, exciting, promoting, favo ring and decompesation factors, that may
intefere with the appereance of the various forms a natomopathological pelvic floor disorders.

28 The role of the genetic factor, of the conjunctive tissue, of pregnancy and delivery, of
menopause, of ablative and restorative surgery in t he uterovaginal prolapse and other pelvic
floor disorders are described. Recent studies have shown that structural changes occurring
during pregnancy are similar to those existing in w omen with utero-vaginal prolapse and after
pregnancy the tissues return to normal. The body's inability to return to normal after
pregnancy is the main cause why the utero-vaginal p rolapse occurs only in certain women.
The intimate mechanism that is affected is the one of synthesis and re-assembly of elastic
fibers, which in its turn causes the final alterati ons in tissue biomechanics.
Menopause itself is not a risk factor for pelvic fl oor disorders, but it may be a factor favoring
the amplitude and frequency of preexisting symptoms . It is known that with menopause there
is a decrease in collagen content of the tissues. However, reserch that evaluated the estrogen,
progesterone and androgen receptor, in levator ani muscle, revealed no change in these
receptors, induced by menopause.
Records regarding histomorfologic changes in the va ginal wall, through contractile protein
expression and activation of protease in collagen m etabolism are presented.
Various anatomo-clinical forms of uterovaginal prol apse are described in terms of the
pathogenic mechanism that generates them.
At the end of the chapter I presented the pathophy siological concept that ensures
stability to the suspension/support system of the p elvic organs support, in terms of the
integrative theory.
Chapter 4 deals with current methods of diagnosis f or pelvic floor disorders.
It is accentuated that the diagnosis is mainly a cl inical diagnosis based on guided …………. and
a careful physical examination, able to capture the most insignificant morphological
alterations in particular, especially in cases wher e symptoms are highly important.
We adopted the questionnaire and diagnostic algorit hm by Petros, as an instrument
conferring the great advantage of guiding the clini cal examination to the area possibly
affected, related to the symptoms. The method we a dopted is very simple and easy to use,
therefore we introduced it in the daily practice.
I underlined that imaging exploration is especially useful in evaluating cases of pre and
postoperatively urinary incontinence. I used the ur odynamic exploration in some serious cases
of relapsed stress urinary incontinence, where I in tended to highlight the intrinsic sphincter
deficiency as the main mechanism of production.
Chapter 5 deals with the current state of knowledge on treat ing pelvic floor disorders.
Pelvic floor disorders is commonly seen in women wh o gave birth. More than 50% of them

29 have various forms of prolapse, but only 10-20% of them are symptomatic. (Swift) The same
author detected, after studying 497 cases aged betw een 18 and 82, a prevalence of 6% for
prolapse grade 0, 43% for grade I, grade II 48%, 3% for grade III and 0% for grade IV, using
POP-Q quantification.
The first line of treatment for pelvic floor disord ers is surgery and it was estimated that
the risk of having surgery for prolaps during lifet ime in women is 11.9% and that almost one
third of them will have a reintervention. (Olsen)
Epidemiological data show that the main factors ass ociated with prolapse
physiopathology are: previous surgery for prolapse – 2.4%, obesity (BMI> 30) – 12.13%,
chronic coughing – 14%, women with chronic constipa tion – 15.6% and the history of births
with macrosomic fetuses (> 4kg) – 4.16%. Prolapse w ith a grade higher than III is associated
with the highest risk of recurrence.
The surgical treatment have to follow the main prin ciples of reconstructive surgery, aiming
at:
• restoring the anatomy
• restoring, improving and maintaining the visceral and sexual function
• hindering or preventing disorders in other pelvic compartments
• ensuring good long-term quality of life.

The main current methods of treatment for urinary i ncontinence, prolapse of the anterior
vaginal wall and utero-vaginal advanced prolapse ar e presented.
The synthetic materials currently used in reconstru ctive surgery and the risks of using them
are presented.
The last part of the chapter presents the current t rends in the treatment of pelvic floor
disorders.
PERSONAL CONTRIBUTIONS
The part that represents my personal contributions to this thesis is more than 60% of the total
volume and is structured according to contents.
The motivation of the study was that, in discrepanc y with the progress of the
fundamentally anatomic study, thertherapeutic solu tions widely used today consist in
repairning only the obvious anatomical lesions, wit hout taking into account the functional
disorders that must be treated by drug therapy or p hysiotherapy. According to the integrative
theory, through what we achieved we intended to dem onstrate that disturbances which until
recently have been regarded as functional disorders , can be treated surgically.

30 The study group represents 354 cases operated betwe en May 2004 – December 2009,
in different medical centers in Bucharest (The Cent ral Military Hospital, Med New Life
Medical Center, Euroclinic Hospital). For all the t hree medical centers, patients had special
addressability regarding pelvic static disorders an d stress urinary incontinence.
In our study we considered that pelvic static disor ders can be classified into two main
categories:
– Major functional disorders with minimal anatomic defects
– urgency
– Nocturia
– Stress or mixed urinary incontinence
– Faecal incontinence
– Chronic pelvic pain
• Important anatomical disorders with loss of natur al anatomical position and
minimum functional disturbances:
– Vaginal wall prolapse
– Utero-vaginal prolapse in various degrees
The principles that guided us in treating pelvic fl oor disorders in this study were:
• Holistic approach to symptoms and anatomical alte rations
• Multidisciplinary integrative and pelviperineolog ical theory (restoring anatomy leads to
restoring the function)
• Respecting the anatomical structures (uterus pres ervation as part of vaginal vault support,
conservation of the vaginal walls, maintaining the axis of the vagina).
• Versatility in choosing the surgical techniques
• Combination of techniques in multi-compartment le sions
• Use of good quality synthetic material and the sm allest possible amount
• Use of minimally invasive techniques (transvagin al or laparoscopic method or a
combination of the two)
• Use of rapid postoperative recovery techniques
• Postoperative pain therapy by local inhibiting of nociceptive impulses.
• Postoperative physical and behavioral therapy
• Objective evaluation of short and medium term res ults
Epidemiological assessment highlights that of 354 c ases, 68.1% came for the first
time for diagnosis and treatment and 31.9% came wit h recurrence after previous surgical
treatment. The important role that age and parity p lays is emphasized . We noticed an

31 increased incidence of urinary symptoms, not relate d to infection, respectively urinary
frequency, imperiosity, nocturia or their associati on in women over 65, compared to younger
age groups.
The average parity for the studied group was of 1.7 (0-6 deliveries). Statistical analysis
by simple linear regression (Excel) showed a slight dispersion of the cloud and could not
establish a significant trend between the number of deliveries and the incidence of pelvic floor
disorders for the studied group.
The incidence of pelvic floor disorders in nullipar ous was of 1.4% (4 cases of Stress
Urinary Incontinence and a case of uterovaginal pro lapse gr. III).
In the 36 cases of advanced utero-vaginal prolapse, I investigated anamnestically if
any of the deliveries could have generated obstetri cal risk factors. We estimated that the only
factor that could be incriminated might be fetal ma crosomia and direct obstetrical trauma
resulting from extrinsic abdominal compression (con firmation of this hypothesis requires
further study).
I presented the main symptoms related to the organ where it is manifested, with their
absolute value. The combination varied widely betwe en 12.1 – 44.8%.
I highlighted the strategy for diagnosis based on g uided anamnese and clinical
examination, in order to provide the necessary data for using a very useful algorithm for
various forms of pelvic floor disorders with signif icant functional response.
To provide useful clinical solution, the specific p araclinical diagnosis was made only
in cases where the etiopathogenetic diagnosis was n ecessary, respectively in cases of relapse
after surgical treatment or post therapeutic check.
The physical examination was focused on revealing t he existence of various types of
lesions on the pelvic compartments. Anterior compar tment lesions prevailed. The ratio
between these lesions and lesions on other compartm ents is not a real one because the patients
addressability was to stress urinary incontinence.
Particular surgical techniques used in the pelvic p elvic disorders treatment are
presented. They are original techniques accomplishe d with the consent of the ethics
committees of the institutions where the study was made and informed consent of patients .
These techniques were represented by:
• The suspension technique of the median urethra wt ih polypropylene bandage (Raz technique
modified by P. Bratila)
• The vaginal cervico, histero colposacropexy lapar oscopicaly assisted technique

32 • The cystocele reduction technique (Goeschen proce dure)
• The pelvic ligament reconstruction technique with TFS strip (Petros technique )
The surgical treatment is presented in separate sub chapters, with indications, material
and method results for stress urinary incontinence, incipient uterovaginal prolapse with
marked symptoms.
The following are treated separately:
• Urinary incontinence
• Cysyocele
• Uterine and vaginal vault prolapse
• Rectocele and elitrocele
• Perineal ruptures
• Functional disorders (imperiosity , urinary frequ ency, nicturia, chronic pelvic pain)
The subchapter in which the survey results are pres ented reveals our concern for
elements that define the accuracy of the surgical a ct relating to the operating time,
intraoperatory bleeding, possible or probable incid ents and accidents. To reduce postoperative
agression, fast track surgery was as strategy, lea ding to a hospital stay reduced to 1.2 days
and a high level in terms of quality of life.
The discussions subchapter highlights that restorat ive pelvic surgery considered overall
nowadays is represented by a unitary concept – the perineologic concept. The introduction of
new minimally invasive techniques was the main reas on that leaded to this study. The
acquired results allow us to say that it is a step forward that we intend to follow.