CUPRINS INTRODUCERE – pag. 3 PARTEA GENERALĂ CAPITOLUL I Factori de risc ce inﬂuențează accidentele rutiere – pag. 6 1.Factori de risc ce inﬂuențează… [603399]

Licență

CUPRINS INTRODUCERE – pag. 3 PARTEA GENERALĂ CAPITOLUL I Factori de risc ce inﬂuențează accidentele rutiere – pag. 6 1.Factori de risc ce inﬂuențează… [603399]

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS INTRODUCERE – pag. 3 PARTEA GENERALĂ CAPITOLUL I Factori de risc ce inﬂuențează accidentele rutiere – pag. 6 1.Factori de risc ce inﬂuențează expunerea la accidente rutiere – pag. 7 2.Factori de risc ce inﬂuențează participarea la accidente rutiere – pag. 8 3.Factori de risc ce inﬂuențează probabilitatea de vătămare corporală – pag. 11 4.Factori de risc ce inﬂuențează severitatea leziunilor traumatice – pag. 15 CAPITOLUL II Legislația în domeniul accidentelor rutiere – pag. 17 1.Consumul de alcool – pag. 17 2.Viteza – pag. 18 3.Consumul de droguri – pag. 19 CAPITOLUL III Managementul pacientului traumatizat – pag. 20 1.Evaluarea inițială a pacientului traumatizat – pag. 20 •Veriﬁcarea căilor respiratorii și a coloanei cervicale – pag. 20 •Veriﬁcarea funcțiilor respiratorii – pag. 21 •Veriﬁcarea sistemului circulator și a eventualelor hemoragii – pag. 22 •Veriﬁcarea eventualelor disfuncții ale sistemului nervos central – pag. 22 2.Evaluarea secundară a pacientului traumatizat – pag. 23 •Istoricul pacientului – pag. 24 •Inspecția completă a pacientului – pag. 25
$1

CAPITOLUL IV Leziuni traumatice – pag. 29 1.Principalele asocieri traumatice care conturează un politraumatism – pag. 29 2.Traumatologie sistemică și topograﬁcă – pag. 30 •Tipuri de leziuni cranio-cerebrale – pag. 32 •Traumatisme maxilo-faciale – pag. 34 •Traumatismele coloanei cervicale – pag. 35 •Traumatisme toracice – pag. 36 •Traumatisme abdominale – pag. 38 •Traumatisme ale membrelor – pag. 39 PARTEA SPECIALĂ CAPITOLUL I Material și metodă – pag. 42 CAPITOLUL II Studiu statistic – pag. 43 CAPITOLUL III Concluzii BIBLIOGRAFIE
$2

Introducere Conducerea unui autovehicul este o sarcină complexă, necesitând un nivel rezonabil de stare fizică a șoferului, precum și o percepție și o gândire cât mai aproape de realitate. Scopul acestei lucrări științifice este de a studia incidența politraumatismelor în accidentele rutiere. Această incidență este strâns legată de factorii care pot influența producerea de accidente rutiere, printre care sunt de menționat consumul de alcool, droguri, viteza excesivă și diversele afecțiuni medicale ale participanților la trafic. Toți acești factori vor fi studiați în detaliu în partea generală a acestei lucrări, alături de legislația în vigoare în legătură cu accidentele rutiere, precum și tipurile de leziuni traumatice întâlnite la locul accidentului. Legislația transportului Fiecare țară are un set de legi care controlează felul în care șoferii pot participa la trafic, reglementând viteza maxim admisă de deplasare și nivelul maxim legal de alcool detectabil în sânge sau în aerul expirat. Aceste legi se bazează pe niște deduceri logice, și anume: cu cât viteza de deplasare este mai mare, cu atât crește incidența accidentelor rutiere. În mod asemănător, consumul de alcool sau de alte substanțe care pot afecta performanțele șoferilor crește riscul unei coliziuni. Studierea corelației dintre utilizarea de alcool și alte substanțe și riscul implicării într-un accident rutier este foarte importantă întrucât există nuanțe în felul în care aceste substanțe afectează fiecare individ. Aspecte medicale ale abilității de a conduce un autovehicul Obținerea unui carnet de conducere a unui autovehicul depinde de tipul de vehicul ce urmează a fi condus și este reglementată juridic, persoanele care doresc a intra în posesia unui astfel de document necesitând să studieze Noul Cod Rutier. În multe țări este datoria fiecărui aspirant la carnetul de conducere sau a medicului lui de a comunica autorităților diversele afecțiuni medicale de care acesta suferă. Spre exemplu, este obligatoriu ca afecțiunile ce pot provoca convulsii să fie comunicate. Șoferii sunt de asemenea obligați să informeze autoritățile cu privire la orice afecțiune medicală sau traumatism care le-ar putea afecta abilitatea de a conduce un autoturism. Există chiar instanțe în care medicul poate $3

încălca legea confidențialității dintre doctor și pacient, spre exemplu în cazul unui pacient care suferă de demență. Traumatismele în accidente rutiere Patologia traumatică este a treia cauză de deces, imediat după patologia cardio-vasculară și cea neoplazică, fiind plasată pe locul întâi în primele patru decade ale vieții. Principalele cauze ale acestui clasament sunt industrializarea excesivă, creșterea vitezei de deplasare și violența interumană. Accidentele rutiere reprezintă principalul factor etiologic al politraumatismelor. Traumatismul este definit ca un schimb de energie între victimă și mediul înconjurător ce depășește rezistența organismului. Politraumatismul, în consecință, este un sindrom ce rezultă din acțiunea mai multor agenți(mecanici, fizici sau chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului. Consecința politraumatismelor este o dereglare funcțională sistemică, caracterizată de tulburări fiziopatologice complexe, ce au o tendință de a evolua spre autoîntreținere și autoagravare, care pot conduce la deces. Răspunsurile organismului la traumatisme sunt endocrine, metabolice, imune, tulburări de coagulare, șoc, insuficiență și disfuncție pluriviscerală. În evaluarea severității și a prognosticului pacienților politraumatizați este important de remarcat că, deși leziunile considerate separat pot să nu prezinte risc vital, cumulate ori tratate necorespunzător pot conduce la decesul pacientului.
$4

PARTEA GENERALĂ
$5

CAPITOLUL I Factori de rise ce influențează accidentele rutiere Aspecte generale Toate formele de transport sunt asociate cu riscul producerii de accidente. Conform OMS[1],, acest risc poate fi cuantificat în funcție de patru elemente, după cum urmează. Primul grup de elemente se referă la factorii de risc ce influențează expunerea la risc, referindu-se la suma călătoriilor întreprinse de indivizi sau grupuri populaționale. Factorii care influențează expunerea la risc sunt: factori economici, factori demografici, practici de folosire a terenului care influențează durata unei călătorii sau modalitatea de transport, amestecul vehiculelor motorizate de mare viteză cu utilizatori vulnerabili ai drumului, atenție insuficientă la integrarea funcției drumului, în legătură cu limita de viteză, designul și situarea drumului. Al doilea element studiat de OMS este participarea la accidente. Factorii de risc care cresc probabilitatea ca un anumit individ să fie implicat într-un accident rutier sunt: viteza neadaptată sau excesivă, folosirea de diverse substanțe, precum alcool, droguri sau medicamente, starea de oboseală a participanților la trafic, gradul de experiență al șoferului, factori legați de vehicul, cum ar fi frânele, manevrabilitatea autovehicului și întreținerea acestuia, vizibilitatea neadecvată din cauza factorilor de mediu, defecte de design și întreținere a drumurilor, precum și diverse defecte de vedere ale participanților la trafic. Al treilea element se referă la probabilitatea de vătămare corporală, în cazul unui accident, cuantificată în funcție de următorii factori: factori de toleranță umană, viteză neadaptată sau excesivă, neutilizarea centurii de sigurață sau a căștii de protecție, în cazul utilizatorilor de vehicule pe două roți, utilizarea de diferite substanțe(alcool, droguri). În final, al patrulea element care definește accidentele rutiere este severitatea leziunilor traumatice, acestea fiind influențate de: viteza de constatare a accidentelor, prezența focului ca urmare a coliziunii, scurgeri de substanțe periculoase, dificultăți în salvarea sau extracția victimelor, lipsa îngrijirilor pre-spitalicești adecvate, precum și o îngrijire neadecvată în cadrul secțiilor de urgență. $6

Factori de risc ce influențează expunerea la accidentele rutiere Riscul expunerii la un accident rutier crește din cauza nevoii populației de a călători, în general pentru a avea acces la educație, în interes de serviciu sau pentru relaxare. Una dintre problemele lumii moderne este viteza creșterii numărului de automobile în țările dezvoltate. La nivel mondial s-a observat o corelație între situația economică generală și numărul de autoturisme angajate în trafic, astfel că în perioadele de prosperitate financiară, oamenii au tendința de a-și achiziționa mai multe autoturisme, acest lucru crescând riscul de accidente rutiere.[2], În contrast, în perioade de criză economică, numărul de autoturisme înmatriculate scade, scăzând în acest fel și incidența evenimentelor rutiere.[3], În țările mai puțin dezvoltate și mai instabile economic, cel mai mare factor de risc este calitatea drumurilor publice. Din punct de vedere al demografiei, cei mai multi șoferi sunt bărbați tineri, aceștia având un risc crescut de a fi implicați într-un accident rutier. Din nou, situația economică joacă un rol cheie, datorită faptului că în general bătrânii, spre exemplu, nu își permit să își achiziționeze autoturisme sau nu au o condiție de sănătate ideală pentru a putea conduce autovehicule. În ciuda acestui lucru, OMS estimează că până în anul 2030, cei mai mulți participanți la trafic vor avea peste 65 de ani. În acest moment, acest grup al populației se găsește fie în postura de pieton, fie preferă să călătorească folosind mijloace de transport în comun. Totuși, riscul bătrânilor de a fi implicați în accidente rutiere există, în special din cauza defectelor de design ale drumurilor și a inabilității multor șoferi de a conduce într-un stil care protejează pietonii. În ultimii ani s-a observat, de asemenea, o tendință spre urbanizare, acest aspect crescând riscul populației generale de a fi implicată în accidente. Cei mai mulți oameni sunt forțați să călătorească în interes de serviciu sau pentru a avea acces la educație. Dintre toate formele de transport disponibile în acest moment, călătoria cu autoturismele este de departe cea mai periculoasă. În țările Uniunii Europene, persoanele care preferă să călătorească cu autoturisme își asumă un risc cu 10% mai mare decât cei ce preferă mijloacele de transport în comun; riscul de a fi implicat într-un accident crește de 7-9 ori, însă, pentru pietoni sau cicliști. Pentru motocicliști, riscul de expunere la accidente rutiere este de 20%. $7

(tabel 1) Factori de risc ce influențează participarea la accidentele rutiere Viteza de călătorie este principalul factor care influențează riscul participării la un accident rutier. Problemele legate de viteză pot fi împărțite în două categorii, și anume: viteză excesivă(circularea într-un autoturism cu o viteză mai mare decât limita maximă de viteză admisă pe categoria respectivă de drum), și viteză necorespunzătoare, legată de condițiile de trafic sau de alte fenomene externe ce pot afecta calitatea drumului(fenomene meteorologice, defecte de design ale drumurilor, gradul de uzură a străzilor etc.). Viteza cu care participanții la trafic preferă să călătorească este influențată de mulți factori, precum rata de accelerare a vehiculelor, planul general al drumurilor și mediul înconjurător, precum și fenomenele meteorologice. Este cunoscut faptul că riscul de a participa la un accident rutier crește proporțional cu viteza de deplasare a autovehiculelor, conducătorilor auto fiindu-le mai greu să aprecieze fie viteza de deplasare a celorlalți participanți la trafic, fie distanțele dintre autovehicule. Alți factori care pot influența viteza de călătorie sunt: tipul vehiculului(incluzând rata de accelerație, puterea, mărimea, viteza maximă pe care o poate atinge și confortul asigurat șoferului), designul drumurilor, densitatea traficului, viteza celorlalți șoferi, timpul zilei, Număr de morți raportate la 100 de km parcurși, respectiv la 100 de ore parcurse cu diferite tipuri de autovehicule în perioada 2001-2002 în țările Uniunii EuropeneMorți raportate la 100 de km parcurșiMorți raportate la 100 de ore parcurseNumăr total de morți0,9528Motociclete13,8440Autoturisme0,725Autobuze0,0725
$8

vârsta și sexul șoferului, timpul de reacție al acestuia, gradul de încredere pe care șoferul îl are în propriile puteri sau în vehicului utilizat, nivelul alcoolemiei, circumstanțele călătoriei. Viteza de deplasare are de asemenea un rol în estimarea severității accidentelor rutiere, astfel că dacă viteza este crescută, riscul ca un accident rutier să se soldeze cu victime cu multiple traumatisme crește. Conform studiilor, în timpul în care viteza unui autoturism crește de la 20 km/h la 100 km/h, probabilitatea ca șoferul să sufere leziuni fatale în cazul unui accident rutier crește de la 0 la 100%. Pentru pasagerii din dreapta, riscul crește de trei ori la 48 km/h și de patru ori la 64 km/h, comparativ cu riscul la care se supun dacă autovehiculul circulă cu 20 km/h. De asemenea, probabilitatea ca un accident rutier să se încheie cu decesul participanților la trafic este dublă la o viteză de 80 km/h, față de o viteză de 32 km/h. În cazul pietonilor, aceștia au 90% șanse să supraviețuiască fără sechele permanente dacă sunt implicați într-un accident rutier cu un autovehicul care circulă cu o viteză de până în 30 km/h, aceasta scăzând sub 50% dacă viteza autoturismului depășește 45 km/h. Cu alte cuvinte, probabilitatea ca un pieton să fie ucis într-un accident rutier crește exponențial de 8 ori în timpul în care viteza autovehiculului crește de la 30 km/h la 50 km/h. Viteza excesivă, precum și viteza neadaptată la condițiile de trafic, sunt responsabile pentru aproximativ 30% din accidentele rutiere din țările dezvoltate. Un alt rol foarte important în înțelegerea riscului de a participa la un accident rutier îl joacă vârsta și experiența șoferilor. În anii anteriori, s-a observat o tendință a bărbaților tineri de a fi implicați în accidente rutiere, această tendință fiind bazată pe lipsa de experiență a acestora, combinată cu o încredere sporită în abilitățile lor de a conduce un autovehicul, spre deosebire de femei, care au un risc mult mai scăzut. Alți factori care determină creșterea riscului pentru bărbații tineri este toleranța lor scăzută pentru băuturi alcoolice, excesul de viteză(acest factor fiind învinuit cel mai des pentru producerea de accidente rutiere), precum și preferința lor pentru a conduce pe timp de noapte, când drumurile și ceilalți participanți la trafic nu sunt la fel de bine vizibile(riscul asociat conducerii unui autovehicul pe timp de noapte este de 3 ori mai mare decât pe timp de zi). Un alt factor responsibil pentru multe accidente rutiere în România este consumul de alcool, acesta dublând riscul ca un șofer să fie implicat într-un accident rutier, comparativ cu situația în care acesta nu ar fi consumat băuturi alcoolice. Într-un studiu condus în Long $9

Beach, California și Fort Lauderdale, Florida, implicând 14985 de șoferi, acest risc începe să crească de la o valoare a alcoolemiei de 0,04 g/dl. În România limita admisă de codul rutier este de 0,08 g/dl, astfel că riscul pentru șoferii care consumă băuturi alcoolice, dar a căror alcoolemie rămâne în limitele legale admise(sub 0,08 g/dl), riscă la fel de mult să fie implicați într-un accident rutier ca și cei care se situează deasupra limitei admise legal. În cazul în care un participant are o alcoolemie de 0,10 g/dl, riscul acestuia este de trei ori mai mare, comparativ cu un șofer care nu a consumat alcool. Cu toate că riscurile care se asociază consumului de alcool sunt ridicate, mulți participanți la trafic sunt foarte încrezători în abilitățile lor de a manevra autoturisme, acest lucru întâmplându-se și pe baza consumului de alcool, care elevează încrederea în sine și scade capacitatea de gândire critică și viteza de reacție. Un alt factor care influențează tendința șoferilor de a conduce sub influența băuturilor alcoolice este șansa ca aceștia să fie prinși de organele competente, întrucât și percepția șoferilor că vor fi prinși, cât și șansa reală ca aceștia să fie prinși conducând sub influență ,sunt destul de mici în majoritatea țărilor din lume. Influența drogurilor și a medicamentelor care pot afecta sistemul nervos central este slab înțeleasă și studiată la nivel mondial, întrucât aceste substanțe pot avea efecte complet diferite asupra a doi indivizi, spre exemplu, și calcularea concentrației în sânge a unei anumite substanțe este de cele mai multe ori irelevantă, substanțele metabolizându-se diferit de la un individ la altul, de la o substanță la alta. De asemenea, în cazul persoanelor care suferă de tulburări din sfera psihiatrică, riscul de a fi implicați într-un accident scade tocmai datorită medicamentelor care le-au fost prescrise(antipsihotice). Răspunsul individual la o anumită substanță variază atât de mult încât riscul asociat drogurilor și al medicamentelor nu poate fi cuantificat, iar acest lucru este influențat și de faptul că efectul pe termen scurt al unei anumite substanțe poate fi complet diferit de efectul manifestat pe termen lung. Din puținele date furnizate în acest domeniu, nu există nicio dovadă clară a influenței marcante a drogurilor și a medicamentelor asupra riscului de accidente rutiere, însă s-a observat tendința creșterii consumpției de astfel de substanțe de către șoferi, în special în combinație cu alcoolul. Studii efectuate pentru a observa efectele consumului de cannabis asupra abilităților de a conduce au fost efectuate, relevând o scădere a performanței prin creșterea timpului de reacție și scăderea abilităților psihomotorii, efectul maxim fiind atins în primele 2 ore de la $10

consum. Același studiu a arătat că efectele cele mai pregnante au loc în faza de absorbție a substanțelor și că utilizatorii frecvenți de cannabis dezvoltă o toleranță la THC(tetrahidrocannabinol), fiind mai puțin afectați psihomotor decât cei care consumă cannabis ocazional. Alți factori importanți implicați în creșterea riscului ca un individ să fie implicat într-un accident rutier sunt: oboseala șoferului, utilizarea de telefoane mobile în timpul deplasării cu un autoturism, vizibilitatea inadecvată a drumurilor datorită condițiilor de mediu. Factorii legați de designul drumurilor sunt: neatenția acordată planificării drumurilor destinate călătoriilor cu autoturisme, neatenția acordată executării acestor drumuri, defecte ale drumurilor deja existente, precum și lipsa de acțiuni de remediere a locațiilor cu risc crescut de accidentare. Factori de risc ce influențează probabilitatea de vătămare corporală Toleranța umană la forțele kinetice rezultate dintr-un accident rutier este limitată. Probabilitate de vătămare este proporțională cu suma energiei kinetice aplicate asupra organismului uman. Totuși, aceasta poate varia mult de la un individ la altul, în funcție de vârstă și sex, astfel că un bărbat tânăr implicat într-un accident rutier care suferă o traumă la nivelul pieptului se poate solda cu o fractură, dar în cazul în care participantul ar fi o femeie vărstnică, aceeași leziune traumatică poate provoca decesul acesteia. Un alt factor care influențează probabilitatea de vătămare corporală este design-ul autoturismelor. În ultimul deceniu, autovehiculele au devenit din ce în ce mai sigure pentru șoferi și pasagerii acestora. Cu toate acestea, riscul încă există, în special pentru că în România, foarte mulți oameni circulă cu autoturisme vechi și neîntreținute optim. Riscul pentru pasagerii unui autoturism vine din felul în care două mașini implicate într-un accident rutier interacționează între ele și cu mediul extern. Această interacțiune este influențată de viteza de călătorie, precum și de design-ul autoturismului, starea lui de întreținere etc. În majoritatea accidentelor, cele mai lezate zone sunt: capul, pieptul și zona abdominală. Dintre leziunile care pot dezabilita o persoană, cele mai importante sunt cele de la nivelul membrelor inferioare și ale gâtului. $11

Factorii care influențează severitatea traumei într-un accident rutier soldat cu vătămare corporală gravă sunt:
contactul cu interiorul mașinii;
diferența de mărime dintre autoturismele implicate în accident;
ejecția din autoturism;
standarde de siguranță ale vehiculului inadecvate. Comisia Europeană a concluzionat că pasagerii unor vehicule produse înainte de anul 1984 au un risc de trei ori mai crescut de a fi implicați într-un accident rutier grav decât pasagerii unor vehicule mai noi. De asemenea, riscul de a fi implicat într-un accident care să producă leziuni fatale sau dizabilizante poate fi scăzut cu 50% dacă toate mașinile implicate în trafic ar fi la același standard de siguranță cu cele mai bune autoturisme din fiecare clasă. Accidentele pietonale reprezintă o treime din toate accidentele rutiere raportate la nivel mondial. Spre deosebire de ocupanții autovehiculelor, pietonii au șanse mult mai mari de a suferi multiple traumatisme în cazul în care sunt implicați într-un accident rutier. O studiere atentă a accidentelor rutiere în Europa a confirmat faptul că două treimi din pietonii care au susținut traumatisme fatale au fost accidentați de partea din față a unui automobil. 11% au fost loviți de alte părți ale unui automobil, iar restul de 23% au fost implicați în accidente rutiere cu alte tipuri de autovehicule. Un accident pietonal consistă din două părți importante:
impactul persoanei accidentate cu diferitele părți ale autoturismului;
impactul persoanei accidentate cu solul. Sursa celor mai grave traumatisme este impactul cu autoturismul, astfel:
în cazul impactului zonei craniene a pietonului cu partea din față/parbrizul unui autovehicul;
în cazul impactului pelvisului sau al abdomenului cu marginea capotei autoturismului;
în cazul impactului dintre membrele inferioare ale pietonului și bara de protecție a autoturismului;
în cazul copiilor, impactul abdomenului sau al toracelui cu marginea capotei, sau, în cazul copiilor mici, impactul capului cu marginea capotei autoturismului. $12

Leziunile traumatice de la nivelul membrelor inferioare sunt cele mai frecvente, în timp de leziunile craniene sunt cel mai adesea sursa deceselor prin accidente pietonale. Nepurtarea centurii de siguranță este, de asemenea, un factor de risc foarte important ce influențează probabilitatea de vătămare corporală în cazul unui accident rutier. Cele mai frecvente leziuni în cazul ocupanților unui autovehicul ce nu poartă centuri de siguranță sunt la nivelul capului. În unele țări europene s-a observat o tendință a șoferilor implicați în accidente rutiere fatale de a nu purta centuri de siguranță, cu toate că la nivelul continentului, rata persoanelor ce poartă uzual centură de siguranță în trafic este de 99%. Deși centurile de siguranță pot fi și ele incriminate de provocarea unor leziuni în cazul unui accident rutier, este vorba de cele mai multe ori de răni de abraziune sau echimoze la nivelul toracelui sau al abdomenului. În cazul persoanelor care nu poartă centuri de siguranță, leziunile sunt mult mai grave. În cazul unui accident frontal, eficacitatea centurii de siguranță pentru pasagerii din față poate fi redusă dacă pasagerii aflați pe locurile din spate ale autovehiculului nu poartă, la rândul lor, centuri de siguranță, sau dacă există bagaje pe locurile din spate.
(tabel 2) În cazul copiilor mici, există scaune speciale de mașină care îi pot proteja în timpul unei călătorii cu un autoturism. Acestea se pot ajusta astfel încât copilul să poată privi înainte sau, din contră, în spate. În funcție de poziția preferată a scaunului, s-a constatat că acestea au o eficacitate de:
76% în cazul unui accident rutier fără leziuni severe dacă scaunul este poziționat astfel încât copilul să privească în spate; Eﬁcacitatea purtării centurii de siguranță pentru șoferTipul de accidentEficacitateAccidente frontale43 %Accidente pe partea stângă27 %Accidente pe partea dreaptă39 %Accidente din spate49 %Răsturnarea mașinii77 %
$13

34% dacă scaunul este poziționat astfel încât copilul să privească în față. Pentru accidentele soldate cu leziuni severe, statistica este diferită, astfel:
92% dacă scaunul este poziționat astfel încât copilul să privească în spate;
60% dacă scaunul este poziționat astfel încât copilul să privească în față. Ca sistem preventiv, scounele de mașină scad riscul deceselor prin accidente rutiere cu 71% în cazul sugarilor și cu 54% în cazul copiilor mici. Leziuni produse de airbag-uriLocalizareMecanismTipuri de leziuniLeziuni oculareMecanism direct(impact direct cu globul ocular sau cu alte structuri faciale)Ruptură de glob ocular; Dislocare de cristalin; Dezlipire de retină; Fracturi orbitare. Semne: lacerații periorbitale; Hyphema; Abraziuni corneene.Mecanism indirect(prin impact cu obiecte intermediare, ex.: mâini, telefoane mobile, ochelari cu lentile de sticlă).Leziuni craniene/intracranienePrin mecanism direct sau prin accelerații rapide ale conținutului cranianHematoame subdurale/epidurale; Contuzii corticale; Leziuni axonale difuze; Dislocări atlanto-occipitale; Fracturi de craniu; Abraziuni faciale.Leziuni de coloană vertebrală cervicalăPrin hiperextensie a coloanei vertebrale cervicaleDizlocări atlanto-occipitale; Fracturi cominutive ale coloanei vertebrale cervicale; Rupturi de lig. spinal longitudinal anterior sau posterior; Leziuni arteriale; Secționarea MS cervicale
$14

(tabel 3) Factori de risc ce influențează severitatea leziunilor traumatice Studii efectuate în Europa au revelat faptul că 50% din decesele prin accidente rutiere au loc la câteva minute de la impact, iar restul au loc în timpul deplasării spre instituțiile spitalicești. Dintre pacienții ce supraviețuiesc drumul până la spital, 15% își pierd viața în primele 4 ore și aproximativ 35% își pierd viața la mai mult de 4 ore de când au fost aduși la spital. De asemenea, s-a constatat că multe dintre aceste decese puteau fi prevenite prin urmarea a câtorva pași esențiali, precum:
acțiuni la locul accidentului fie din partea celor accidentați, fie din partea martorilor la accidentul rutier;
accesul rapid la un sistem medical de urgență;
acordarea de ajutor din partea echipajului de urgență;
acordarea de îngrijiri medicale pe parcursul deplasării spre instituțiile spitalicești;
îngrijirea traumatologiei în spital; Leziuni toraciceMecanism directDisecție de aortă; Lacerații cardiace/valvulare; Contuzii pulmonare; Fracturi sternale/costale.Leziuni abdominaleMecanism directLacerații hepatice/splenice/pancreatice; Ruptură de diafragm; Secționarea venei cave; Abrupție de placentă; Moarte fetală(la femeile însărcinate).Leziuni de membru superiorMecanism directFracturi multiple; Amputații la orice nivel.Leziuni de membru inferiorMecanism directFracturi; Leziuni de țesut moale.Leziuni respiratoriiPrin inhalarea gazelor ce rezultă din declanșarea airbag-ului(nitrogen, dioxid de carbon, talc, bicarbonat de sodiu, oxizi metalici)Pneumonită chimică; Simptome de astm.LocalizareMecanismTipuri de leziuni
$15

acordarea de sprijin psihosocial pentru pacient. Factorii care influențează severitatea leziunilor traumatice, precum și probabilitatea unui deces printr-un accident rutier, pot fi impărțiți în două categorii: factori pre-spitalicești și factori spitalicești. Factorii pre-spitalicești sunt mai pronunțați în țările subdezvoltate, din cauza lipsei unei infrastructuri medicale publice adecvate. Primul factor incriminat este viteza de alertare a organelor competente(poliție, respectiv ambulanță): în țările dezvoltate, majoritatea participanților la trafic posedă un telefon mobil cu ajutorul căruia pot apela instantaneu echipajele de salvare. Următorul pas este rapiditatea cu care sistemul de ambulanțe răspunde apelului, iar acest lucru depinde de o multitudine de factori, precum: traficul, ora apelului, condițiile meteorologice, distanța de la cea mai apropiată unitate de urgențe medicale la locul accidentului etc. Un alt factor de luat în calcul este faptul că numai pacienții asigurați prin CNAS pot beneficia de îngrijiri medicale în cadrul instituțiilor spitalicești de stat. Din fericire, în România, pacienții neasigurați de CNAS beneficiază de un pachet minimal de îngrijiri medicale care acoperă îngrijirile medicale în cazul urgențelor medicale. Factorii spitalicești țin de pregătirea personalului medical din unitățile de primiri urgențe în domeniul traumatologiei și al medicinii de urgență. În țările dezvoltate, această pregătire constă într-un lanț de cadre medicale cu diverse specializări, antrenate special pentru a putea oferi unui pacient cu multiple traumatisme îngrijirea de care are nevoie pentru a se recupera cu un număr minim de sechele traumatice, constând de asemenea în rapiditatea administării acestor îngrijiri, precum și în efectuarea lor într-un mod corect. În țările subdezvoltate, printre care și România, lipsa acută de medici pregătiți pentru situații de urgență, precum și lipsa de materiale și medicamente necesare efectuării unor manevre de salvare corespunzătoare, taie uneori șansele pacienților cu traumatisme de a se recupera complet.
$16

CAPITOLUL II Legislația în domeniul accidentelor rutiere Aspecte generale – ce este un accident rutier? “Codul Rutier” definește accidentul rutier ca fiind “evenimentul care intruneste cumulativ urmatoarele conditii: a) s-a produs pe un drum deschis circulatiei publice ori și-a avut originea într-un asemenea loc; b )a avut ca urmare decesul, rănirea uneia sau a mai multor persoane ori avarierea a cel putin unui vehicul sau alte pagube materiale; c) în eveniment a fost implicat cel putin un vehicul in mișcare.”(Art. 75) În cazul producerii unui accident de circulație rezultat cu moartea sau vătămarea integrității corporale sau a sănătății unei persoane, conducătorul automobilului este obligat să anunțe imediat poliția, să nu modifice sau să șteargă urmele accidentului și să nu părăsească locul faptei(Art. 77, alin.1). Aceste obligații se transferă și eventualilor martori la accident(Art. 77, alin. 2). Consumul de alcool Întrucât în România, cel mai des factor incriminat în producerea de accidente rutiere este consumul de alcool, conducătorului autovehiculului îi este interzisă consumarea de alcool sau substanțe psihoactive după producerea evenimentului, până la testarea concentrației de alcool în aerul expirat sau recoltarea probelor biologice. În situația în care sunt încălcate aceste dispoziții, rezultatele testelor/analizelor probelor biologice se consideră a reflecta starea conducătorului în momentul producerii accidentului(Art. 78, alin.1-2) În România, Codul Rutier permite o limită de 0,80 g/l alcool pur în sânge, dincolo de care pedeapsa conducătorului autoturismului este închisoarea de unu până la 5 ani(Art. 87, alin. 1). Concentrația de 0,80 g/l alcool pur în sânge este echivalentă cu o concentrație de 0,40 mg/l alcool pur în aerul expirat. Valoarea alcoolemiei se calculează înmulțind cantitatea de alcool consumată cu densitatea alcoolului(0,8), totul împărțit la greutatea consumatorului. În funcție de gradul alcoolemiei, se diferențiază următoarele grade de stare de ebrietate:
ușoară (0,5 – 1,5 ‰); $17

medie(1,5 – 2,5‰);
avansată/comă alcoolică(>2,5‰). Implicațiile clinice ale consumului de alcool sunt următoarele:
într-o stare de ebrietate ușoară: flushing, încetinirea reflexelor, tulburări de acuitate vizuală;
într-o stare de ebrietate moderată: depresia SNC;
într-o stare de ebrietate avansată: înstalea comei;
în cazul unei alcoolemii >4‰ poate surveni decesul. Ingredientul psihoactiv din băuturile alcoolice este alcoolul etilic, un component asociat cu violența și care poate produce stări patologice grave la persoanele care îl consumă în mod regulat. Este cel mai frecvent ingredient detectat în cazul deceselor asociate consumului de substanțe și catalistul principal în traumatismele non-fatale. Alcoolul etilic se poate identifica în țesuturi, fluide corporale și secreții. Într-un context clinic, este de preferat să se calculeze concentrația de alcool prezentă în sângele venos, dar în cazurile în care acest lucru este contraindicat, se poate calcula din aerul expirat, salivă, urină, etc. În cazul subiecților în viață, specimenele biologice folosite sunt: sângele total din v. Cubitală sau a. radială, plasmă, ser, urină, lacrimi, LCS, aer expirat. Post-mortem, concentrația de alcool se poate detecta din sângele total din v. cubitală, v. Jugulară sau v. femurală, conținut gastric, urina din vezica urinară, LCS, bilă, lichid sinovial, măduvă osoasă, precum și din diferite țesuturi, precum creier, mușchi, ficat. Viteza Al doilea factor incriminat destul de des în producerea de accidente rutiere este viteza excesivă. Limita maximă de viteză în localitățile din România este de 50 km/h, în afara localităților ea fiind:
pe autostrăzi: 130 km/h;
pe drumurile expres sau pe drumurile naționale europene: 100 km/h;
pe celelalte categorii de drumuri: 90 km/h. (OUG 195/2002, Art. 49) Depășirea limitei de viteză este ilegală și se pedepsește astfel:
depășirea limitei de viteză cu 51 până la 60 de km/h: în acest caz, sancțiunea se poate ridica până la 1600 lei, cu suspendarea permisului de conducere pentru 90 de zile. $18

depășirea limitei de viteză cu peste 60 de km/h: sancțiunea se poate ridica până la 4000 lei, cu suspendarea permisului de conducere pentru 180 de zile.
depășirea limitei de viteză cu peste 60 de km/h soldată cu accident rutier: în acest caz, se disting două situații: •accident rutier cu pagube exclusiv materiale: sancțiunea se poate ridica până la 9600 lei, cu suspendarea permisului de conducere pentru un an. •accident rutier cu victime: permisul de conduire se va suspenda pentru 2 ani.[5], Consumul de droguri Condusul unui autoturism sub influența anumitor substanțe, fie legale, precum alcoolul sau anumite medicamente, fie ilegale, precum drogurile, este ilegal. Un șofer suspectat de un astfel de comportament poate fi oprit în orice moment de către organele competente spre a i se face teste din sânge și urină. Conform unor statistici realizate în SUA în anii 1980, drogurile erau responsabile de 3% din totalul accidentelor rutiere raportate într-un an, însă până în anul 2000, acest procent a crescut până la 24%, cele mai des responsabile pentru provocarea accidentelor fiind combinațiile de droguri, la care se adaugă de cele mai multe ori și consumul de alcool. Perioada în care drogurile pot fi detectate în urină este de 48 de ore, în cazul amfetaminelor, metamfetaminelor și al heroinei, 3 zile pentru benzodiazepine în cazul consumului dozei terapeutice(7 zile pentru benzodiazepinele long-acting), cocaină și cannabis și 7-9 zile pentru metadonă. În cazul consumatorilor cronici, substanțele pot fi detectate în urină și după 21-27 de zile de la ultima utilizare. În general, un test pozitiv pentru consumul de astfel de substanțe conduce la suspendarea permisului timp de 1 an, cu posibilitatea de prelungire a pedepsei în funcție de comportamentul ulterior al șoferului.
$19

CAPITOLUL III Managementul pacientului traumatizat[6] Evaluarea inițială a pacientului și resuscitarea În cazul unui accident rutier, răspunsul dat de echipajul de urgențe medicale trebuie să fie rapid, sigur și să fie realizat după un protocol creat special pentru astfel de situații. În funcție de gravitatea incidentului, echipajul de urgență poate fi compus dintr-o echipă de medici specialiști. Este foarte important ca acest echipaj să poată evalua probleme ale pacientului care îi pot pune viața în pericol. Evaluarea inițială a unui pacient care a suferit un traumatism implică utilizarea ABC-ului:
Airway and cervical spine control = Verificarea căilor respiratorii și a coloanei cervicale;
Breathing = Verificarea funcției respiratorii;
Circulation and haemorrhage control = Verificarea sistemului circulator și a eventualelor hemoragii;
Dysfunction of the central nervous system = Verificarea eventualelor disfuncții ale sistemului nervos central; Obiectivele acestei faze sunt de a evidenția orice problemă care ar putea pune în pericol imediat viața pacientului. Această evaluare se aplică oricărui pacient, indiferent de tipul de traumatism suferit, și ar trebui să se petreacă simultan în toate planurile. Dacă starea pacientului se deteriorează la un anumit punct, pacientul trebuie evaluat din nou, începând cu sistemul respirator. Verificarea căilor respiratorii și a coloanei cervicale În toate instanțele în care traumatismul a survenit în urma unui impact cauzat de viteză excesivă sau dacă pacientul a suferit traumatisme la nivelul capului, trebuie suspectată o leziune a coloanei vertebrale cervicale. În acest caz, pacientul ar trebui să aibă gâtul imobilizat. Pentru a evalua gravitatea problemei, doctorul trebuie să ceară un răspuns din partea pacientului. Dacă pacientul poate vorbi, înseamnă că sistemul respirator este intact și $20

creierul primește suficient oxigen. În caz contrar, căile respiratorii ale pacientului trebuie verificate amănunțit și eliberate. O altă problemă care poate apărea este riscul de regurgitație în cazul pacienților care au consumat băuturi alcoolice sau droguri. În acest caz, pacientul trebuie poziționat la 20o și orice vărsătură trebuie aspirată din gura acestuia. Pacienții cu apnee necesită ventilare, care poate fi efectuată manual sau prin intubare oro-traheală. Intubarea oro-traheală este preferată deoarece ventilarea manuală cu balon poate induce distensie gastrică și vărsături. Odată ce sistemul respirator a fost verificat și este integru, pacientul trebuie să primească 100% oxigen la un debit de 15L/min. La nivelul gâtului se pot detecta: plăgi, poziția traheei, distensii venoase, emfizem chirurgical și crepitul laringeal. Singura instanță în care imobilizarea gâtului nu este recomandată este în cazul unui pacient agitat, acesta putându-și leza coloana vertebrală cervicală tocmai prin lipsa de mobilitate a gâtului în contrast cu restul corpului. Verificarea funcțiilor respiratorii În faza de evaluare inițială există un număr de urgențe medicale care pot pune viața pacientului în pericol, printre care: pneumothorax de tensiune, tamponadă cardiacă, leziuni deschise la nivelul toracelui, hemothorax masiv, volet costal. Pentru a putea elimina aceste riscuri de deces prematur, trebuie observate rata respiratorie, nivelul de efort depus pentru respirație, precum și dacă mișcările respiratorii sunt simetrice. Inspecția toracelui poate releva echimoze, leziuni deschise sau plăgi ce ar putea induca pătrunderea unui corp străin. Tamponada cardiacă, spre exemplu, se asociază de obicei cu o traumă de tip penetrativ. De asemenea este de menționat că în cazul voletului costal, respirația pacientului este rapidă, superficială și simetrică inițial, devenind pe parcurs paradoxală. După inspecție, pacientul trebuie percutat și auscultat pentru a putea identifica un eventual pneumothorax sau hemothorax. Pentru a elimina orice dubiu, este recomandată o radiografie toracală, întrucât examinarea clinică nu este de încredere în cazul unui traumatism grav. În cazul unui pneumothorax sau al unui hemothorax, se inseră un tub de dren în dreptul spațiului V intercostal pe linia medioaxilară pentru eliminarea aerului sau a fluidului; $21

anterior, trebuie inserată o branulă pacientului și funcțiile lui vitale ar trebui evaluate cu un pulsoximetru. Verificarea sistemului circulator și a eventualelor hemoragii Pentru a evalua funcțiile circulatorii, precum și existența unei hemoragii, trebuie urmărite semnele de șoc, și anume: tahicardia, timpul prelungit de reumplere capilară și perfuzia periferică. O pierdere de 30% a sângelui total produce tahicardie și scade presiunea pulsului, cu toate că tensiunea arterială a pacientului rămâne neschimbată. La o pierdere mai mare de 30%, scade tensiunea arterială sistolică. Hemoragiile găsite se tratează la locul accidentului prin aplicarea de presiune asupra lor. În acest stadiu, se prelevează sângele pacientului pentru a determina grupa sanguină, hemoleucograma, valorile ureei și concentrația electroliților. În unitățile spitalicești, se administrează unui adult traumatizat aproximativ 2L de soluție salină sau, în cazul în care acesta a suferit o hemoragie, se poate suplini această pierdere prin administrarea de sânge. După administrarea de fluide, există trei tipuri de răspunsuri la care un medic se poate aștepta:
Semnele vitale revin la normal după administrarea de mai puțin de 2L de soluție salină, ceea ce înseamnă că pacientul a pierdut mai puțin de 20% din volumul total de sânge și nu există nicio hemoragie activă;
Semnele vitale se îmbunătățesc temporar, urmând a se degrada, ceea ce indică o hemoragie activă și o pierdere de mai mult de 20% din volumul total de sânge. În acest caz este indicată administrarea de sânge conform grupei sanguine a pacientului și găsirea și oprirea hemoragiei(de cele mai multe ori chirurgical);
Semnele vitale nu se îmbunătățesc deloc, ceea ce înseamnă fie că starea de șoc nu se datorează hipovolemiei, fie că pacientul pierde mai mult sânge decât primește fluid. În cazul celui de-al doilea scenariu, pacientul a pierdut mai mult de 40% din volumul total de sânge și necesită o intervenție chirurgicală. Verificarea eventualelor disfuncții ale sistemului nervos central $22

Evaluarea integrității sistemului nervos central se face prin observarea reflexelor pupilare și prin câteva cerințe simple adresate pacientului, precum să își scoată limba, să își miște degetele de la picioare și să strângă mâna examinatorului. Pacientul trebuie de asemenea examinat în baza scalei A VPU, care poate ajuta în detectarea unei leziuni grosiere de sistem nervos central:
A = Alert – starea de alertă;
V = Response to voice – răspunsul la cerințele verbale ale examinatorului;
P = Response to pain – răspunsul la durere;
U = Unconscious – dacă pacientul și-a pierdut starea de conștiență. O evaluare mai detaliată care include scala Glasgow(pentru evaluarea stării de comă) poate fi efectuată, deși de cele mai multe ori este amânată până la examinarea secundară. Este foarte important ca pacienții care suferă de traumatisme la nivelul coloanei vertebrale să fie imobilizați, întrucât manevrarea lor poate produce leziuni secundare care sunt de cele mai multe ori ireversibile și dezabilitante. Examinarea secundară a pacientului traumatizat Evaluarea secundară a pacientului traumatizat cuprinde:
Istoria pacientului: interogarea AMPLE, analgezia pacientului, precum și luarea unor măsuri de precauție universale;
Inspecția completă a pacientului, care cuprinde și profilaxia tetanusului și administrare de antibiotice, precum și inspecția leziunilor minore, nedetectate în cadrul evaluării primare, impreună cu re-evaluarea semnelor vitale;
Investigații imagistice: RX, CT, ecografii + investigații de laborator: HLG, ECG, gaze din sângele arterial, precum și sumarul de urină, incluzând teste de sarcină pentru pacienții de sex feminin;
Planul de management al pacientului traumatizat, care cuprinde: intervenții precum cateterizare, tub toracic, documentarea investigațiilor, consultații de specialitate, tranferul pacientului către unitățile spitalicești care pot să îi maximizeze șansa unei recuperări fără sechele traumatice, precum și cooperarea cadrelor medicale cu unitățile de poliție în vederea desfâșurării unei eventuale investigații. $23

Istoricul pacientului Inițial se folosește mnemonicul AMPLE:
A = Alergii/antitetanus;
M = Medicamente pe care le ia pacientul;
P = Istoricul pacientului/sarcina, în cazul pacienților de sex feminin;
L = Ultima masă luată de pacient;
E = Evenimentele ce au condus la leziuni. Aceste informații sunt prelevate de la ambulanțieri sau de la martori și trebuie să cuprindă mecanismul accidentului; se folosesc fotografii care să ateste starea autovehiculului și/sau înălțimea de la care pacientul a căzut pentru a putea estima întinderea și gravitatea leziunilor traumatice. De asemenea, este important să fie stabilite co-morbiditățile pacientului, întrucât aproximativ 40% din victime suferă de diverse stări patologice care pot influența răspunsul organismului la traumă și tratament. În cazul accidentelor rutiere este important să se cunoască date despre viteza autovehiculului în momentul impactului, precum și dacă victima purta centură de siguranță, pentru că există un pattern al tipului de leziuni ce pot surveni în diferite condiții. Este important de știut că airbag-urile, deși salvatoare de vieți, sunt responsabile pentru un procent destul de ridicat de leziuni la nivelul antebrațului și umărului. Mecanismele accidentelor și pattern-urile leziunilor în accidentele rutiereMecanismul accidentuluiPattern-ul leziunilorImpact frontal Fractura coloanei vertebrale cervicale; V olet costal; Contuzie miocardică; Pneumothorax; Ruptură de aortă; Ruptură de splină/ficat; Fractură/dislocare posterioară de șold/genunchi.
$24

(tabel 4) Dacă pacientul este conștient, acesta poate indica nivelul durerii și sediul acesteia. Durerea trebuie încadrată pe o scală de la 1 la 10 și poate fi, ulterior, monitorizată în acest fel, urmărindu-se răspunsul pacientului la analgezice. Antialgicele trebuie administrate și pacienților care și-au pierdut starea de conștiență. În mod uzual, se administrează morfină i.v. Analgezicele nu se administrează niciodată intramuscular, deoarece ratele de absorbție nu pot fi prezise cu acuratețe. Administrarea per os este o alternativă pentru pacienții care au contraindicație la administrarea intravenoasă. Inspecția completă a pacientului Pacientul ar trebui îndepărtat de pe targă cât de curând posibil după ce evaluarea inițială a fost completată și manevrele de resuscitare au început. Întărzierea acestei operațiuni poate supune pacientul la leziuni cu caracter presional și rezultatele testelor imagistice pot fi perturbate. Impact lateralLuxație contralaterală a gătului; Fractură de coloană vertebrală cervicală; Pneumothorax; Ruptură de aortă; Ruptură de diafragm; Ruptură de splină/ficat/rinichi; Fractură de pelvis/acetabul.Impact posteriorLeziune de coloană vertebrală cervicală; Leziune a țesutului gâtului.EjectareEjectarea dintr-un autovehicul exclude predicția pattern-urilor leziunilor ce pot surveni în urma unui accident rutier, dar pune pacientul într-o categorie specială de risc înalt, acesta putând suferi orice tip de leziune traumaticăImpactul cu pietoniLeziuni ale capului; Ruptură de aortă; Leziuni abdominale; Fracturi de membre inferioare/pelvis.Mecanismul accidentuluiPattern-ul leziunilor
$25

Inspecția pacientului cuprinde o manevră prin care pacientul se întoarce pe o parte de către 5 persoane care trebuie să asigure alinierea capului și a trunchiului astfel încât eventualele leziuni ale coloanei vertebrale să nu fie exacerbate. În acest fel targa poate fi îndepărtată și partea dorsală a pacientului poate fi inspectată de sus în jos. Se examinează și se palpează scalpul pentru echimoze și fracturi, urmând scapulele și fiecare proces spinos al vertebrelor pentru sensibilitate și crepitus. Fesele pacientului trebuie separate pentru a inspecta zona pentru eventuale leziuni. De asemenea, inspecția este completată de un examen rectal care să confirme tonusul anal, locația normală a prostatei și o eventuală hemoragie ce poate apărea în fracturile de pelvis. •Inspecția capului Un examen neurologic trebuie executat, inclusiv determinarea scorului Glasgow. Se observă, de asemenea, reflexele pupilare ale pacientului; fiecare determinare trebuie comparată cu rezultatele obținute la evaluarea primară. Aceste examinări trebuie repetate frecvent în cazul în care se suspicionează o leziune craniană, iar deteriorarea stării pacientului trebuie urmată de o re-evaluare primară pentru a determina cauza. Se recomandă un consult neurochirurgical în cazul în care pacientul a suferit o leziune craniană sau spinală. Leziunile secundare asociate unor traumatisme cranio-spinale pot fi prevenite prin menținerea unei temperaturi corporale normale, împreună cu o tensiune arterială normală și o valoare normală a glucozei în sânge; adițional, se încearcă a se evita hipoxia și hipercapnia. •Inspecția scalpului Restul scalpului trebuie palpat sistematic. Hemoragiile la acest nivel sunt de obicei sub formă de torent și trebuie îngrijite prompt folosind un bandaj supresiv sau prin sutură. Este de preferat să se evite capsarea lor, întrucât capsele pot crea imagini adiționale pe CT. Fiecare leziune trebuie documentată, în special în cazul în care acestea necesită explorări ulterioare. •Inspecția feței Fața pacientului trebuie inspectată și palpată pentru a detecta fracturi. Baza craniului poate fi fracturată într-un pattern specific, pe o linie care unește procesul mastoid cu orbita, creând aspectul de “ochi de raton”, asociat cu semnul Battle(echimoză retroauriculară). În traumatismele feței, maxilarul se poate deconecta de celelalte oase, acest tip de fractură provocând probleme ale căilor aeriene din cauza hemoragiei sau din cauza deplasării $26

unui fragment osos înspre faringe. Din aceste considerente, tuburile nazogastrice sunt evitate întrucât pot provoca inserția înspre encefal. Alte zone ce trebuiesc inspectate sunt mandibula și articulațiile temporomandibulare; fracturi ale acestor elemente pot împinge limba pacientului în faringe. De asemenea, trebuie inspectat interiorul gurii, deoarece pot exista leziuni deschise ce prezintă risc de infecție. Fiecare dinte ce nu este bine implantat sau care lipsește trebuie documentat, pentru că există riscul ca acesta să fie înghițit. •Inspecția ochilor Se recomandă ca inspecția ochilor să fie efectuată cât mai devreme, întrucât edemul orbital poate împiedica o examinare ulterioară. La inspecția oculară, trebuie documentate reflexele pupilare și reactivitatea pacientului; de asemenea, fiecare ochi trebuie examinat cu oftalmoscopul pentru a decela leziuni penetrative, hemoragii, abraziuni corneene sau lentile de contact(care trebuie îndepărtate). Se poate efectua un test al acuității vizuale. Dacă se observă leziuni la nivelul ochilor, retina trebuie inspectată pentru hemoragie sau dezlipire. Este important, de asemenea, să se observe mișcarea oculară deoarece unele fracturi faciale pot bloca mușchii oculari. •Inspecția urechilor Urechile trebuie inspectate pentru lacerații sau hematoame. În anumite cazuri, lichid cerebrospinal se poate scurge din urechi sau din cavitatea nazală. Membranele timpanice trebuie examinate pentru rupturi sau hemoragie, care poate fi singurul semn al unei fracturi de bază de craniu. Este important să se îndepărteze cerceii deoarece aceștia pot ascunde detalii pe radiografiile spinale. •Inspecția gâtului În cazul unui traumatism grav, este de la sine înțeles că un pacient suferă de o fracură de coloană vertebrală cervicală până când acest diagnostic poate fi exclus radiologic sau clinic. În timpul în care se inspectează urechile, trebuie inspectat și aspectul gâtului, desfăcând gulerul de siguranță, pentru a determina leziuni sau echimoze. Orice leziune penetrativă la nivelul mușchiului platysma necesită explorare chirurgicală. $27

Examinarea gâtului are ca scop excluderea crepitusului sau a emfizemului chirurgical; cu această ocazie se observă și alinierea traheei cu linia mediană. Orice zgomot la acest nivel ar trebui să alerteze medicul cu privire la o leziune de arteră carotidă sau subclavie. •Inspecția toracelui Leziunile de la nivelul toracelui pot pune viața pacientului în pericol, astfel că o examinare completă și corectă este foarte importantă. Un pacient cu leziuni extensive la nivelul toracelui se poate prezenta cu durere, hipoxie sau cu o rată respiratorie anormală. În cazul în care există semne de pneumothorax sau tamponadă cardiacă(vene ale gâtului turgescente, tahicardie sau hipotensiune), trebuie acționat imediat. Inspecția ar trebui să deceleze echimoze, răni deschise sau mișcări toracice inegale. Purtarea centurii de siguranță poate provoca fracturi la nivelul claviculei sau sternului și poate lăsa echimoze toracice sub formă de indiciu pentru leziuni ale structurilor subiacente(aorta, pancreas, intestin subțire). De asemenea, în cadrul acestui pas trebuie executat un EKG, care poate detecta anormalități ale segmentului ST, determinate de o contuzie cardiacă. Palparea toracelui poate decela emfizem subcutanat, precum și fracturi ale coastelor sau sternului. Auscultația este obligatorie și trebuie să vizeze zona axilară posterioară(în acest spațiu murmurul vezicular este scăzut în cazul unui haemothorax) și zona anterioară a pieptului(în acest spațiu murmurul vezicular este scăzut în cazul unui pneumothorax). În cazul în care nu s-a efectuat încă o radiografie toracală, acesta este cel mai oportun moment pentru ca poate decela diferite afecțiuni precum: haemothorax, pneumothorax și leziuni de vase mari. •Inspecția abdomenului și a pelvisului Leziunile intra-abdominale grave sunt sugerate de un abdomen destins, sensibil la palpare sau rigid, precum și de tahicardie persistentă sau hipotensiune pentru care au fost excluse alte cauze. La nivelul abdomenului se pot observa și echimoze determinate de centura de siguranță sau leziuni penetrative. Pentru determinarea fluidului în cavitatea abdominală se preferă o examinare CT, însă există studii care atestă că utilizarea sonografiei ar fi mai rapidă și la fel de precisă în determinări. $28

CAPITOLUL IV Leziuni traumatice În cazul accidentelor rutiere, politraumatismele pot surveni prin:
ciocnire – impact cu zone sau obiecte din interiorul autoturismului, precum și din cauza lipsei dotării cu airbag-uri sau defecte de declanșare ale acestora;
decelerație – frânare bruscă în vederea evitării impactului;
accelerație – proiectarea victimelor în afara mașinii sau în interiorul acesteia, din cauza nepurtării de centuri de siguranță;
arsuri – în caîul în care autoturismul avariat ia foc. Principalele asocieri traumatice care conturează un politraumatism Există patru asocieri traumatice principale ce pot pune diagnosticul de politraumatism, și anume:
TCC + traumatism toracic;
TCC + traumatism al membrelor și centurilor;
TCC + traumatism vertebro-medular;
TCC + traumatism abdominal. Principala cauză a prezenței traumatismelor cranio-cerebrale în asociere cu traumatismele toracice este reprezentată de accidentele rutiere. Aceste tipuri de leziuni se petrec prin proiectarea capului victimei în parbriz, în timp ce toracele este proiectat înspre volan sau bordul mașinii, ori prin expulzarea victimei în afara autovehiculului. Efectele traumatismelor cranio-cerebrale sunt agravate de leziunile toraco-pulmonare prin tulburarea funcțiilor respiratorii, astfel că hemo/pneumothoraxul masiv au prioritate în tratament. În traumatismele membrelor și al centurilor, cele mai afectate elemente sunt: centura scapulară, humerusul, femurul, oasele gambei și ale antebrațului, bazinul și oasele mâinilor și ale picioarelor. Leziunile cranio-cerebrale sunt agravate prin diverse mecanisme, cum ar fi: impulsuri nociceptive transmise prin substanța reticulată, embolii grăsoase, șoc traumatic și $29

hemoragii. Prioritate terapeutică au leziunile deschise însoțite de leziuni vasculare cu șoc hemoragic. Cea mai frecventă asociere la un traumatism cranio-cerebral este leziunea segmenului cervical. Diagnosticul de leziune cervicală presupune tetraplegie sau tetrapareză, deficit de sensibilitate corespunzător nivelului leziunii, tulburări respiratorii, tulburări de fonație și deglutiție și sd. Claude-Bernard-Horner. Leziunile vertebro-medulare la nivel toracic se prezintă cu: plegie sau pareză a membrelor inferioare, absență sau alterare a ROT, tulburări sfincteriene și tulburări de sensibilitate la nivel corespunzător leziunii. Leziunile vertebro-medulare lombosacrate asociate unui traumatism cranio-cerebral se recunosc clinic prin sd. de neuron motor periferic, asociat cu semne de sd. de neuron motor central, îndeosebi semnul Babinski, sd. de con medular sau sd. cauda equina. Asocierea traumatismelor cranio-cerebrale cu traumatismele abdominare are un prognostic grav. Printre acestea, hemoperitoneul impune măsuri urgente. Leziunile abdominale pot avea caracter acut/subacut, survenind simultan cu leziunile cerebrale, sau pot evolua în doi timpi, precum în cazul rupturilor de splină sau ficat. Din punct de vedere fiziopatologic, mortalitatea secundată traumatismelor cranio-cerebrale este crescută de leziunile extracraniene prin șoc, hipoxemie, hipercapnie și anemie. Astfel, hipotensiunea arterială accelerează dezvoltarea leziunilor cerebrale secundare ca o consecință a scăderii perfuziei cerebrale, caz în care mortalitatea poate crește până la 50%. În continuare obstrucția căilor aeriene și aspirația bronșică determină modificări ale gazelor pulmonare, accentuând hipoxemia și hipercapnia. Hipoxemia reprezintă a doua cauză majoră de agravare a leziunilor cerebrale. Intubarea oro-traheală și ventilația mecanică la locul accidentului scad considerabil riscul apariției complicațiilor. Anemia este frecvent întâlnită în cazul pacienților politraumatizați, putând induce sau agrava ischemia cerebrală, din cauza capacității scăzute de utilizare a oxigenului la nivel cerebral întâlnite în TCC. Hiperglicemia, printre alte alterări metabolice, este un factor de prognostic nefavorabil, deoarece poate acutiza acidoza cerebrală. Traumatologie sistemică și topografică Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă totalitatea fenomenelor clinice și paraclinice care apar ca urmare a acțiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene și a $30

conțiunutului acesteia. Trauma cranio-cerebrală poate fi izolată sau asociată unui sindrom politraumatic. Mortalitatea asociată acestui tip de traumă depinde de severitatea leziunilor intracraniene, precum și de asocierea acesteia cu șocul hemoragic. Severitatea traumei craniene este apreciată prin scala de comă Glasgow, trauma considerându-se severă când scorul GCS este mai mic de 8. Cel mai mare risc asociat acestui tip de traumatism este hipertensiunea intracraniană, care apare în peste 50% din cazurile de comă traumatică. TCC pot fi penetrante sau nepenetrante.
Traumatismele cranio-cerebrale se pot produce prin leziuni directe, cu efect imediat, produse sub acțiunea unui stimul fizic ce lovește sau penetrează craniul, sau prin leziuni indirecte, din cauza forțelor de accelerație sau decelerație, produse de impactul dintre creier și craniu. Evaluarea pacientului presupune determinarea nivelului de conștiență și interpretarea semnelor vitale ale pacientului. Nivelul de conștiență este apreciat prin scorul Glasgow și evaluarea lui face parte din examinarea primară. Scorul Glasgow permite diferențierea traumatismelor minore(GCS 13-15, asociat cu tumefacții, echimoze, plăgi superficiale), traumatismelor moderate(GCS 9-12, asociat cu hematoame, edem cerebral, ischemie, fractură depresivă, meningită) și a traumatismelor severe(GCS<8). Alte cauze ce pot influența starea de conștiență a pacientului sunt: hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, A VC, hipo/hipertermia, intoxicația cu monoxid de carbon). Semnele vitale ale pacientului pot fi modificate, astfel că pot apărea semne de șoc(tensiune arterială scăzută, tahicardie), bradicardie asociată cu hipertensiune Tipuri de leziuni asociate traumatismelor cranio-cerebraleLeziuni cranieneLeziuni ale scalpului: contuzii, hematoame subcutane, excoriații, plăgiFracturi cranieneLeziuni ale creierului și meningeluiLeziuni cerebrale difuze: contuzii, leziuni axonale difuze, edem cerebral.Leziuni cerebrale focale: dilacerări cerebrale, hemoragii intracraniene subarahnoidiene, subdurale, epidurale, intraparenchimatoase.
$31

arterială(cauzate de un reflex Cushing, semn al hipertensiunii intracraniene), tahicardie apărută brusc și hipotensiune arterială, bradipnee(semn precoce de hipertensiune intracraniană), respirație Cheyne-Stokes sau respirație centrală neurogenă(semn al leziunilor de trunchi cerebral). Pacientul trebuie intubat și hiperventilat precoce pentru a preveni apariția acestor semne. Semnele unui traumatism cranio-cerebral sever sunt: anizocorie, raspuns motor lateralizat sau slăbiciune, traumatism deschis cu scurgere de LCS sau cu expunere de țesut cerebral, fractură craniană deschisă sau cu înfundare, deterioarea statusului neurologic, comă. Tipuri de leziuni cranio-cerebrale 1.Comoția cerebrală Comoția cerebrală este o abolire de scurtă durată a stării de conștiență prin implicarea substanței reticulate a trunchiului cerebral din cauza depolarizării brutale a neuronilor componenți. Această stare este tranzitorie și reversibilă, dar poate duce la ruptura unui anevrism preexistent sau poate accelera evoluția unei tumori. Se caracterizează prin pierderea stării de conștiență pentru mai puțin de 5 minute, cefalee, amețeli și grețuri/vărsături. Examenul neurologic este normal. 2.Contuzia cerebrală Contuzia cerebrală se manifestă prin alterarea sau pierderea stării de conștiență și instalarea semnelor neurologice de focar. Se caracterizează prin apariția necrozei tisulare la nivelul la care șocul are efect maxim, la care se asociază leziuni vasculare sub forma hemoragiilor arteriale sau venoase, hematoame, vasodilatație, vasoparalizie, tulburări biochimice și edem cerebral. 3.Dilacerarea cerebrală Dilacerarea presupune distrucția parechimului cerebral și constă în discontinuități ale zonelor cortico-subcorticale ce pot fi determinate în mod direct sau prin fragmentele adiacente. Mecanismul indirect presupune contactul distructiv dintre structurile creierului și al elementelor osoase dure ale endocraniului. Acest tip de leziune este însoțit de leziuni ale parenchimului și de revărsate sangvine regionale. 4.Fracturile craniene De cele mai multe ori, fracturile craniene au traiect liniar, iar în cazul în care impactul este puternic pot avea aspect stelat. $32

5.Fracturile de bază de craniu Baza craniului este punctul de intrare și de ieșire a n. cranieni și a vaselor sangvine, fracturile la acest nivel putând leza aceste structuri. Semnele unei fracturi de bază de craniu sunt: hematom periorbital bilateral(“ochi de raton”), echimoză mastoidiană(semnul Battle), scurgere LCS(otolicvoree, rinolicvoree), otoragie, surditate prin leziune de n. auditiv, paralizie de n. facial. 6.Hematoamele intracraniene Hematomul intracranian apare la un procent relativ mic dintre pacienții cu traumatism cranian sever. Hematoamele ce depășesc 3 cm necesita decompresie și evacuare chirurgicală imediată. Se pot asocia cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz. Hemoragiile subarahnoidiene se formează în urma ruperii vaselor subarahnoidiene, rezultând prezența de sânge în LCS. Semnele și simptomele unei astfel de leziuni sunt: cefalee, fotofobie și semne meningeene. Hematoamele subdurale reprezintă o hemoragie din venele durale și se asociază uneori cu dilacerare cerebrală. Se tratează prin craniotomie și drenaj, mai puțin în cazul în care hematomul este mic și prezent bilateral. Hematoamele epidurale sunt leziuni rare, cel mai adesea cauzate de ruperea arterei meningeene medii. Prezentarea clasică a acestui tip de hematom este cu pierderea stării de conștiență la impact, urmată de un anumit interval(de la câteva minute la câteva ore) în care starea de conștiență este reluată, dar alterată progresiv, putând conduce până la comă. Tratamentul constă în craniotomie de urgență cu evacuarea hematomului și ligatura arterei lezate. Hematomul intraparenchimatos prezintă risc crescut de convulsii. Cel mai des această leziune este intracerebrală. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul unui hematom mare sau asociat cu edem cerebral semnificativ. 7.Edemul cerebral Edemul cerebral poate apărea în contuziile cerebrale medii/severe, precum și în zonele adiacente focarelor de dilacerare cerebrală. Amplifică hipertensiunea intracraniene și conduce la accentuarea hipoxiei. $33

8.Leziunea axonală difuză Există traumatisme care produc leziuni microscopice la nivelul țesutului cerebral, cu afectare semnificativă a axonilor neuronali. Aceste leziuni se manifestă prin comă profundă, datorită afectării abilităților celulelor nervoase. 9.Higromul subdural Higromul subdural este o leziune provocată de rupturi ale meningelor piamater sau arahnoidă, rezultând scurgere de LCS în spațiul subdural. Traumatismele maxilo-faciale Traumatismele maxilo-faciale pot fi leziuni ale părților moi ale regiunilor feței sau leziuni osoase la nivelul feței sau al mandibulei. Se poate manifesta prin insuficiență respiratorie acută, în cazul obstrucției căilor aeriene, sau prin pierderi sangvine greu de controlat.
Acest tip de traumatisme prezintă un risc mare de deces al pacientului, din cauza obstrucției căilor aeriene superioare, exsanguinării sau asocierii cu TCC/leziuni de coloană vertebrală cervicală, în același timp putând exista și cauze tardive ale decesului pacientului, precum meningita sau infecțiile orofaringiene. Fracturile faciale se clasifică în:
Fracturi faciale majore de tip Le Fort I, cu afectarea mobilității palatului, a procesului alveolar și a podelei sinusurilor maxilare, Le Fort II, cu afectarea mobilității maxilarului și a bazei nazale, Le Fort III, cu afectarea mobilității întregii fețe, și fracturi de mandibulă;
Fracturi minore;
Luxația de mandibulă. Tipuri de leziuni maxilo-facialeLeziuni faciale de părți moiFracturi ale masivului facialLeziuni traumatice ale articulației temporo-mandibulareLeziuni endobucale
$34

Un caz particular este fractura bilaterală de corp mandibular, care poate obstrua căile aeriene superioare din cauza deplasării fragmentului osos liber și a limbii spre posterior. Traumatismele coloanei cervicale Traumatismele coloanei cervicale dau naștere unor tablouri clinice severe de interes neurologic, în funcție de tipul leziunii medulare și de poziția lor în sens cranio-caudal. Leziunile la acest nivel pot fi clasificate în șoc neurogenic datorat unei leziuni medulare și șoc spinal, putând prezenta diverse complicații precoce, precum: hipoventilație precoce, regurgitație cu aspirație și sd. Mendelson. Șocul neurogenic se manifestă prin scăderea activității simpatice, vasodilatație periferică cu prezența stazei venoase, hipotensiune și bradicardie. Șocul spinal, pe de altă parte, este o leziune cu caracter electric, de depolarizare, care apare imediat după traumatism și se manifestă prin plegie cu areflexie. Toți pacienții politraumatizați trebuie suspicionați de leziuni ale coloanei cervicale până când li se poate face o radiografie care să confirme sau să infirme acest tip de patologie. Astfel, suspiciunea unei leziuni la acest nivel apare în caz de: accident rutier, cădere de la înălțime sau de la același nivel, spânzurare, electrocutare, înec, explozii, leziuni traumatice deasupra claviculei, durere în regiunea gâtului după un traumatism, pacient cu alterări minore ale statusului mental(ex. sub influența băuturilor alcoolice) sau în cazul apariției semnelor neurologice specifice unei astfel de leziuni. Semnele clinice sunt: areflexie, respirație diafragmatică, răspuns la durere doar deasupra regiunii claviculei, răspuns motor limitat la flexia antebrațului, priapism și șoc neurogen. Gulerul cervical poate fi îndepărtat după examinarea clinică în cazul în care sunt îndeplinite toate cele 5 criterii NEXUS(National Emergency X-Radiography Utilisation Study), și anume:
Să nu prezinte sensibilitate sau durere la palparea regiunii posterioare mediene a gâtului, de la protuberanța externă a osului occipital până la proeminența primei vertebre toracale;
Să nu prezinte semne de intoxicație cu alcool, droguri sau medicamente;
Să prezinte un nivel de conștiență normal; $35

Să nu prezinte semne neurologice focale, precum: dezorientare, tulburări de memorie, afectare comportamentală, pareză/plegie;
Să nu prezinte alte leziuni dureroase care pot ascunde o suferință cervicală. Traumatismele toracice Traumatismele toracice sunt reprezentate de suma fenomenelor clinice și paraclinice care apar ca urmare a acțiunii unui agent traumatic asupra cutiei toracice și a conținutului acesteia. Din punct de vedere statistic, aproximativ 25% din decesele de origine traumatică au loc din cauza traumatismelor toracice, cu toate ca 85% dintre aceste leziuni pot fi tratate prin manevre simple, restul necesitând toracotomie. Traumatismele toracice pot fi produse prin: penetrare, strivire, blast sau inhalare de fum, apă, etc. Aceste tipuri de leziuni pot produce hipoxie, hipercapnie, șoc hipovolemic sau acidoză.
Pentru a putea oferi pacientului cea mai bună șansă de recuperare, traumatismele rapid letale trebuie descoperite și tratate în cadrul examinării primare. Traumatismele toracice rapid letale 1.Obstrucția căilor aeriene Obstrucția căilor aeriene se poate produce prin mecanisme de compresiune externâ sau internă, ori prin aspirația de diverse substanțe, cum este sângele. Semnele obstrucției Tipuri de traumatisme toraciceTraumatisme rapid letaleTraumatisme potențial letaleTraumatisme fără potențial letalObstrucția căilor aerieneDisecție de aortăPneumothorax/Hemothorax simpluPneumothorax sufocantContuzie miocardicăLuxație sternoclavicularăPneumothorax deschisRuptură traheobronșicăFractură sternalăHemothorax masivPerforație esofagianăFractură clavicularăV olet costalContuzie pulmonarăFractură scapularăTamponadă cardiacăHernie diafragmaticăAsfixie traumatică
$36

sunt: scăderea frecvenței respiratorii < 12/min, scăderea efortului respirator, cianoză, retracție intercostală, sternală, subcostală, respirație zgomotoasă, agitație, obnubilare. Tratamentul presupune administrarea de oxigen cu debit mărit, manevre de deschidere a căilor aeriene, aspirație, precum și intubare orotraheală în caz de nevoie. 2.Pneumothorax sufocant Pneumothoraxul sufocant este definit ca fiind comprimarea și deplasarea unui pulmon din cauza presiunii create de acumularea de aer în cavitatea pleurală. Acesta apare în urma unui traumatism nepenetrant ce produce o soluție de continuitate în pleura viscerală și în plămân, permițând astfel aerului să circule din plămân în cavitatea toracică, dar nu și invers. În cadrul patologiei traumatice rezultate din accidentele rutiere, pneumothoraxul sufocant apare ca urmare a impactului dintre peretele toracic și volanul autovehiculului. Semnele clasice sunt: detresă respiratorie, deviație a traheei spre partea opusă pneumothoraxului, murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezată, hiperinflație a părții lezate, distensia venelor gâtului și emfizem subcutan. De multe ori, aceste semne sunt absente sau discrete, apărând în schimb tahicardia și tahipneea însoțite de hipoxie. 3.Pneumothorax deschis Pneumothoraxul deschis survine din cauza unei leziuni penetrante cu dimensiunea mai mare de 3/4 din diametrul traheei. 4.Hemothorax masiv Hemothoraxul reprezintă comprimarea și deplasarea unui pulmon din cauza presiunii create de acumularea unei cantități de sânge de peste 1500 ml în cavitatea pleurală. Poate fi provocat deopotrivă de leziuni penetrante și nepenetrante. Semnele clasice sunt șocul, diminuarea mișcărilor de efort respirator, murmur vezicular diminuat pe partea lezată și matitate la percuția hemitoracelui lezat. 5.V oletul costal V oletul costal apare în urma unui traumatism ce determină fracturi la nivelul a cel puțin 2 coaste succesive, în minim 2 locuri. 6.Tamponada cardiacă Tamponada cardică reprezintă o deteriorare a umplerii diastolice și a contracției cordului, ca urmare a creșterii presiunii intrapericardice. Diagnosticul se pune pe baza triadei $37

lui Beck, care constă în: hipotensiune, distensie a venelor gâtului și zgomote cardiace diminuate. Traumatismele toracice potențial letale 1.Disecția de aortă Disecția de aortă este definită ca fiind pătrunderea și acumularea de sânge în endoteliul aortei, din cauza unei rupturi la nivelul intimei. Semnele acestei leziuni sunt: deficit de puls sau tensiune între cele două brațe, paraplegie, hipotensiune la nivelul extremităților inferioare. Diagnosticul este confirmat de angiografie. 2.Contuzia pulmonară Contuzia pulmonară are ca semne: hemoptizia, diminuarea murmurului vezicular, submatitate la percuție, detresă respiratorie, hipoxie. Este de cele mai multă ori asociată fracturilor costale. 3.Perforația esofagiană Perforația esofagiană se manifestă prin: disfagie, dureri toracice profunde, emfizem subcutan și pneumomediastin. Se poate asocia cu pneumothorax sau pleurezie. 4.Hernia diafragmatică Hernia diafragmatică este un defect de continuitate a diafragmei, însoțită de deplasarea organelor abdominale în torace. Se asociază cu un risc crescut de strangulare a organelor, ce poate conduce la compresie pulmonară și insuficiență respiratorie. Traumatisme abdominale Traumatismele abdominale pot fi închise sau penetrante. Traumatismele închise sunt leziuni difuze și pot fi produse prin mecanisme de compresie, strivire, accelerație sau decelerație. În cazul compresiei și strivirii, apar de obicei leziuni ale organelor solide(splină, ficat) sau rupere a organelor cavitare. Leziunile asociate traumatismelor produse prin accelerație sau decelerație apar de obicei în zona de tranziție dintre organele fixe și cele mobile, ca urmare a mișcării organelor în interiorul abdomenului. Traumatismele abdominale pot fi diagnosticate în cadrul examinării primare, la inspecția abdomenului putându-se observa: deformări, contuzii, distensie sau eviscerație. Echimozele datorate purtării centurilor de siguranță indică leziuni intra-abdominale în $38

aproximativ 25% din cazuri. La palpare apar: sensibilitate, durere, apărare musculară, semne de hemoragie severă. Palparea crestelor iliace și a zonei pubiene pot evidenția semne de fracturi pelvine, care cauzează frecvent șoc hemoragic. Traumatisme ale membrelor
Sindromul de compartiment este o patologie ce se suspicionează în caîul leziunilor prin strivire, fracturilor, leziunilor sau obstrucțiilor arteriale. Se definește ca fiind creșterea tensiunii în țesutul muscular, din care rezultă o scădere a perfuziei tisulare cu moarte celulară. Semnele acestui tip de leziune sunt: tumefiere, durere, slăbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, puls filiform și întârzierea reumplerii capilare. Tratamentul constă în decompresie prin fasciotomie. Sindromul de compartiment se asociază cu un risc de complicații precum infecția și rabdomioliza, care apare ca urmare a mioglobine ce este eliberată în circulație și filtrată la nivel renal, ceea ce poate conduce la insuficiență renală acută și deces al pacientului. Fracturile se definesc ca fiind defecte de continuitate al țesutului osos, rezultate din cauza unui agent traumatic. Din punct de vedere al mecanismului de producere, fracturile pot fi directe, la locul la care acționează agentul traumatic prin zdrobire sau compresiune, și indirecte, produse în alt loc decât acela în care a acționat agentul traumatic, prin flexie, tracțiune, compresiune sau torsiune. De asemenea, fracturile pot fi complete, interesând întreaga circumferință osoasă, sau incomplete; cu deplasare sau fără; închise, tegumentul fiind contuzionat, dar intact, sau deschise. Leziuni potențial letaleLeziuni periculoase pentru membreHemoragie activă dintr-un vas majorLeziuni sau obstrucție arterialăLeziune severă prin strivireSindrom de compartimentFractură deschisă severăFractură deschisăAmputație proximalăStrivire limitatăFracturi multiple proximaleLuxație
$39

Complicațiile locale ale fracturilor sunt infecțiile(osteita postfractură), paraliziile distal de sediul fracturii și complicațiile vasculare(vasele pot fi contuzionate, înțepate sau secționate de către fragmentele osoase).
Durerea în cazul fracturilor este vie, localizată și exacerbată la mișcare și la palpare. Examenul radiologic este indispensabil și confirmă diagnosticul clinic, dând detalii despre forma fracturii, dislocarea fragmentelor osoase și mecanismul de producere. Luxațiile se referă la modificări ale raporturilor anatomice ale extremităților osoase cuprinse într-o articulație, cu ruperea ligamentelor ce susțin articulația, ceea ce conduce la rupturi ale vaselor de sânge și ale nervilor de la acel nivel și ieșirea oaselor din articulație. Entorsele reprezintă întinderea sau ruperea ligamentelor ce susțin o articulație, însă fără ieșirea oaselor din articulație. SimptomatologieSemne de probabilitateSemne de certitudineDurereMobilitate anormalăEchimozăIntreruperea continuității osoaseDeformarea regiuniiNetransmiterea mișcărilorImpotență funcționalăCrepitațiiScurtarea membruluiRx
$40

PARTEA SPECIALĂ

$41

CAPITOLUL I Material și metodă Studiu de față urmărește a analiza incidența politraumatismelor în cadrul accidentelor rutiere soldate cu victime. În acest sens a fost cercetat un lot cazuistic din arhiva Spitalului Județean Vâlcea în perioada septembrie 2017-februarie 2018, urmărindu-se următorii parametrii: 1.Studiu statistic comparativ între totalul politraumatismelor de diverse cauze, inclusiv cele rezultate din accidente rutiere soldate cu victime; 2.Studiu statistic în funcție de data la care a avut loc respectivul accident rutier; 3.Studiu statistic în funcție de sexul participanților la accidentele rutiere soldate cu victime; 4.Repartiția cazurilor în funcție de vârstă; 5.Repartiția cazurilor în funcție de sex și perioada din an în care a avut loc accidentul rutier respectiv; 6.Incidența cazurilor în funcție de vârsta și sexul pacienților; 7.Implicațiile consumului de alcool în accidentele rutiere; 8.Studiu privind tipurile de traumatisme întâlnite în accidentele rutiere; 9.Studiu privind asocierile traumatice ce pun diagnosticul de politraumatism.
$42

CAPITOLUL II Studiu statistic 1.Studiu statistic comparativ între numărul total de politraumatisme rezultate din diverse cauze, inclusiv din cauza accidentelor rutiere soldate cu victime În perioada septembrie 2017-februarie 2018, s-au prezentat în cadrul UPU a Spitalului Județean Vâlcea un număr total de 5973 de pacienți politraumatizați. Principalele cauze etiologice sunt: •Accidente rutiere – 393 de cazuri; •Accidente de muncă – 7 cazuri; •Agresiuni – 1800 de cazuri; •Accidente casnice – 30 de cazuri; •Căzături de la înălțime – 943; •Căzături de la același nivel – 2015. Dintre cele 5972 de cazuri înregistrate în perioada studiată, avem: •3267 pacienți internați în secția de traumatologie; •1230 pacienți transferați la alte spitale pentru intervenții de specialitate, respectiv: chirurgie toracică, chirurgie spinală, spital de arși; •460 de pacienți operați pentru traumatisme deschise, abdominale, hemoragii; •1015 pacienți plecați cu recomandări.
$43

Interacțiunea statistică dintre aceste date este reprezentată grafic astfel:
Studiu statistic comparativ între cauzele principale ale politraumatismelor Din graficele realizate, se deduce că ponderea politraumatismelor provenite din accidente rutiere în comparație cu politraumatismele rezultate din alte tipuri de accidente reprezintă 8%.
$440750150022503000
2015
943
30
1800
7
393Accidente rutiereAccidente de muncăAgresiuniAccidente casniceCăzături de la înălțimeCăzături de la același nivel

Grafic radial ce ilustrează ponderea politraumatismelor rezultate din accidente rutiere în raport cu politraumatismele de alte etiologii.
$45
Căzături de la același nivel
39 %
Căzături de la înălțime
18 %
Accidente casnice
1 %
Agresiuni
35 %
Accidente rutiere
8 %

Cele 5972 de cazuri au avut următoarele rezolvări: •3267 de pacienți au fost internați pe secția de traumatologie; •1230 de pacienți au fost transferați la alte spitale pentru intervenții de specialitate în domeniul chirurgiei toracice, chirurgiei spinale și chirurgiei plastice; •460 de pacienți au fost operați în cadrul Spitalului Județean Vâlcea pentru traumatisme deschise, abdominale și hemoragii; •1015 pacienți au primit recomandări.
Grafic cu coloane privind felul în care sunt soluționate politraumatismele.
$4601000200030004000
1.015
460
1.230
3.267
Pacienți internați pe secția de traumatologiePacienți transferați pentru intervenții de specialitatePacienți operați în spitalPacienți care au primit recomandări

Grafic radial ce ilustrează felul în care au fost rezolvate politraumatismele înregistrate în cadrul UPU Vâlcea.
$47
17 %
8 %
21 %
55 %Pacienți internați pe secția de traumatologiePacienți transferațiPacienți operați în spitalPacienți care au primit recomandări

Ponderea traumatismelor rezultate din accidente rutiere în totalul politraumatismelor înregistrate în perioada cercetată Datele statistice sunt următoarele: •Numărul total de politraumatisme – 5972; •Numărul de politraumatisme rezultate din accidente rutiere – 393. Se observă că numărul de politraumatisme rezultate din accidente rutiere reprezintă 6% din numărul total de politraumatisme înregistrate în decursul a 6 luni.
Grafic cu coloane
$4801500300045006000
Ponderea accidentelor rutiere în numărul total de cazuri cercetate
5972
393Politraumatisme rezultate din accidente rutiereNumăr total de politraumatisme

Grafic radial ce ilustrează proporția politraumatismelor rezultate din accidente rutiere în raport cu numărul total de cazuri studiate. Se observă că politraumatismele din accidente rutiere reprezintă 7% din totalul de cazuri studiate.
$49
93 %
7 %

2.Studiu statistic în funcție de data la care a avut loc respectivul accident rutier Sistematizarea lunară a cazurilor de politraumatisme rezultate din accidente rutiere este, după cum urmează:
Septembrie – 96 cazuri;
Octombrie – 74 cazuri;
Noiembrie – 53 cazuri;
Decembrie – 52 cazuri;
Ianuarie – 62 cazuri;
Februarie – 56 cazuri. Se constată cele mai mari valori ale incidenței politraumatismelor rezultate din accidente rutiere în lunile de toamnă(septembrie-noiembrie). Datele pot fi sistematizate într-un grafic cu coloane, dar pentru o prezentare mai ilustrativă, se poate realiza și un grafic cu linii 2D.
$500255075100
Graﬁc cu coloaneSeptembrieOctombrieNoiembrieDecembrieIanuarieFebruarie
56
62
52
53
74
96

Grafic liniar
Lunile de toamnă, cu un număr cumulat de 223 de cazuri, reprezintă perioada în care s-au înregistrat cele mai multe cazuri de politraumatisme rezultate din accidente rutiere din perioada studiată. Se poate observa din acest grafic că incidența politraumatismelor provenite din accidente rutiere este maximă în lunile de toamnă și tinde să scadă în lunile de iarnă. 3.Studiu statistic în funcție de sexul victimelor $510255075100
SeptembrieOctombrieNoiembrieDecembrieIanuarieFebruarie
96
74
53
52
62
56
Număr de cazuri
Tendința incidenței politraumatismelor

Când se pune problema sexului pacienților cu politraumatisme cauzate de accidente rutiere, cazurile sunt împărțite astfel:
bărbați: 234 cazuri;
femei: 159 cazuri. Se observă că numărul bărbaților implicați în accidente rutiere este mai mare decât cel al femeilor.
$520100200300400
Număr total de cazuriBărbațiFemei
159
234
393

În scop ilustrativ, este necesar un grafic cu structură radială pentru a decela proporția cazurilor de victime de sex masculin în raport cu victimele de sex feminin.
Astfel, se observă că numărul victimelor de sex masculin reprezintă 60% din numărul total de cazuri, în timp ce numărul de victime de sex feminin reprezintă 40%.
$53
Femei
40 %
Bărbați
60 %

4.Repartiția cazurilor în funcție de vârstă Când este vorba de vârsta persoanelor implicate în accidente rutiere, datele analizate relevă următoarele:
0-10 ani: 64 cazuri;
10-20 de ani: 38 cazuri;
20-30 de ani: 76 cazuri;
30-40 de ani: 75 cazuri;
40-50 de ani: 46 cazuri;
50-60 de ani: 28 cazuri;
60-70 de ani: 37 cazuri;
>70 de ani: 29 cazuri.
Prezentarea grafică a acestor date:
$54020406080
0-1010-2020-3030-4040-5050-6060-70>70
29
37
28
46
75
76
38
64

Din acest grafic se poate observa faptul că există trei categorii de vârstă sunt mai expuse riscurilor de a suferi de politraumatisme în cazul implicării într-un accident rutier, și anume:
Grupa de vârstă 0-10 ani, cu un număr de 64 de cazuri;
Grupa de vârstă 20-30 de ani, cu un număr de 76 de cazuri;
Grupa de vârstă 30-40 de ani, cu un număr de 75 de cazuri.
Grafic radial
Se observă din nou faptul că grupele de vârstă mai sus menționate reprezintă 19%, respectiv 16% din numărul total de cazuri studiate. $55
>70
7 %
60-70
9 %
50-60
7 %
40-50
12 %
30-40
19 %
20-30
19 %
10-20
10 %
0-10
16 %

5.Repartiția cazurilor în funcție de sex și perioada din an când a avut loc respectivul accident rutier Datele studiate sunt sistematizate astfel:
Grafic cu coloane
$56015304560
SeptembrieOctombrieNoiembrieDecembrieIanuarieFebruarie
24
15
9
18
28
39
32
47
43
35
46
57BărbațiFemeiLunaBărbațiFemeiSeptembrie5739Octombrie4628Noiembrie3518Decembrie439Ianuarie4715Februarie3224

Grafic liniar
$57015304560
SeptembrieOctombrieNoiembrieDecembrieIanuarieFebruarie
Femei
Bărbați

6.Incidența cazurilor în funcție de vârsta și sexul acestora Împărțirea datelor pe sexe în funcție de vârsta pacienților este, după cum urmează:
Prezentarea datelor grafic: Grupa de vârstăBărbațiFemei0-10 ani451910-20 de ani231520-30 de ani522430-40 de ani472840-50 de ani252150-60 de ani19960-70 de ani2413>70 de ani1712
$58015304560
0-1010-2020-3030-4040-5050-6060-70>70
17
24
9
21
28
24
15
19
17
24
19
25
47
52
23
45BărbațiFemei

Grupele de vărstă cu cele mai multe cazuri de sex masculin sunt 0-10, 20-30 și 30-40, pe când în cazul femeilor grupa de vârstă cu cea mai numeroasă cazuistică este grupa 30-40. În cazul bărbaților, grupa de vârstă cu cea mai numeroasă cazuistică este grupa 20-30.
Deși pentru bărbați se observă un punct maxim atins în decada 20-30 a vieții, în cazul femeilor, numărul de cazuri întâlnite este relativ constant în funcție de vârsta la care survin politraumatismele din accidente rutiere.
$59015304560
0-1010-2020-3030-4040-5050-6060-70>70
Femei
Bărbați

7.Implicațiile consumului de alcool în accidentele rutiere Conform datelor acumulate din cazurile studiate, consumul de alcool este implicat în 138 de accidente rutiere.
Grafic liniar
$600100200300400
138
393Număr total de cazuriNumăr de cazuri în care alcoolul este implicat

Grafic radial
Se observă din acest grafic faptul că alcoolul reprezintă etiologia a 35% din numărul total de accidente rutiere studiate, restul de 65% având alte cauze.
$61
35 %
65 %Alte etiologiiNumăr de cazuri în care este implicat alcoolul

8.Tipurile de traumatisme cauzate de accidentele rutiere Conform datelor studiate, numărul de cazuri asociat cu un anume tip de traumatism este, după cum urmează:
Pentru diagnoza unui politraumatism, este necesară asocierea a două sau mai multe traumatisme astfel:
TCC + traumatism al coloanei vertebrale;
TCC + traumatism toracic;
TCC + traumatism abdominal;
TCC + traumatism pelvin. Din acest punct de vedere, asocierile traumatice sunt împărțite astfel: Tipul de traumatismNumăr de cazuriTraumatism cranio-cerebral235Traumatism al coloanei cervicale180Traumatism toracic98Traumatism abdominal77Traumatism pelvin59
Asocierea traumaticăNumăr de cazuriTCC + traumatism al coloanei cervicale130TCC + traumatism toracic87TCC + traumatism abdominal61TCC + traumatism pelvin43Alte asocieri82$62

Grafic cu coloane
$63060120180240
59
77
98
160
235
TCCTraumatisme ale coloanei cervicaleTraumatisme toraciceTraumatisme abdominaleTraumatisme pelvine

A.Traumatisme cranio-cerebrale Traumatismele cranio-cerebrale contituie cel mai frecvent tip de traumatism cauzat de accidentele rutiere soldate cu victime. Dintre cazurile studiate, au fost constatate 235 de cazuri de traumatisme cranio-cerebrale, acestea fiind cel mai des asociate cu alte tipuri de traumatisme, precum: traumatismele coloanei vertebrale, traumatismele toracice, traumatismele abdominale și traumatismele pelvine. Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă unul dintre criteriile de diagnostic al unui politraumatism, din cauza incidenței frecvente a acestora. Pentru a ilustra implicațiile traumatismelor cranio-cerebrale în patologia provocată de accidentele rutiere, se poate folosi un grafic cu coloane, precum și un grafic radial.
Grafic cu coloane
$640100200300400
235
393Număr total de cazuriTraumatisme cranio-cerebrale

Grafic radial
Se poate deduce din acest grafic faptul că traumatismele cranio-cerebrale reprezintă cea mai frecventă patologie de origine traumatică, cu o incidență de 60% din totalul de cazuri studiate. $65
60 %
40 %Alte tipuri de traumatismeTraumatisme cranio-cerebrale

B.Traumatisme ale coloanei cervicale Traumatismele coloanei cervicale au fost decelate în 160 din totalul de cazuri studiate. Acest tip de traumatism este de asemenea întâlnit în patologii traumatice de alte etiologii, cum ar fi: căzături de la înălțime și accidente de muncă.
Grafic cu coloane
$660100200300400
160
393Număr total de cazuriTraumatisme ale coloanei cervicale

Grafic radial
Se observă din acest grafic radial faptul că traumatismele cranio-cerebrale reprezintă 41% din numărul total de cazuri studiate.
$67
41 %
59 %Alte tipuri de traumatismeTraumatisme ale coloanei cervicale

C.Traumatisme toracice Traumatismele toracice au fost întâlnite în 98 de cazuri din lotul cazuistic studiat. Acest tip de traumatism se produce prin următoarele mecanisme: penetrare, strivire, blast, inhalare.
Grafic cu coloane
$680100200300400
98
393Număr total de cazuriTraumatisme toracice

Grafic radial
$69
75 %
25 %Traumatisme toraciceAlte tipuri de traumatisme

D.Traumatisme abdominale Între cazurile studiate s-au întâlnit 77 de cazuri de traumatisme abdominale rezultate din accidente rutiere soldate cu victime. Acestea sunt întâlnite îndeosebi în cazul accidentelor de motocicletă – 45 de cazuri.
Grafic cu coloane
$700100200300400
45
77
393Numărul total de cazuriTraumatisme abdominaleTraumatisme abdominale în accidentele de motocicletă

Grafic radial
Se observă astfel că traumatismele abdominale reprezintă 20% din totalul de traumatisme produse de accidente rutiere din lotul cazuistic studiat.
$71
80 %
20 %Traumatisme abdominaleAlte tipuri de traumatisme

Grafic radial cu privire la incidența traumatismelor abdominale în cazul accidentelor de motocicletă
Acest grafic relevă faptul că traumatismele abdominale rezultate din accidente de motocicletă reprezintă 58% din totalul de traumatisme abdominale rezultate din accidente rutiere.
$72
58 %
42 %Traumatisme abdominale din accidente de automobilTraumatisme abdominale din accidente de motocicletă

E.Traumatisme pelvine Traumatismele pelvine sunt reprezentate în lotul cazuistic studiat prin 59 de cazuri. Acest tip de traumatism are o incidență mai mare în cazul căzăturilor de la înălțime, dar existența lor nu este de ignorat nici în patologia traumatică datorată accidentelor rutiere.
Grafic cu coloane
$730100200300400
59
393Număr total de cazuriTraumatisme pelvine

Grafic radial
Se deduce din acest grafic faptul că traumatismele pelvine reprezintă 15% din numărul total de traumatisme provocate de accidente rutiere.
$74
15 %
85 %Alte tipuri de traumatismeTraumatisme pelvine

9.Studiu privind asocierile traumatice ce pun diagnosticul de politraumatism Conform datelor studiate, asocierile traumatice întâlnite în cadrul lotului cazuistic studiat sunt clasificate astfel:
Grafic cu coloane Asocierea traumaticăNumăr de cazuriTCC + traumatism al coloanei cervicale130TCC + traumatism toracic87TCC + traumatism abdominal61TCC + traumatism pelvin43Alte asocieri82
$75032,56597,5130
Region 1TCC + Traumatism al coloanei cervicaleTCC + Traumatism toracicTCC + Traumatism abdominalTCC + Traumatism pelvinAlte asocieri

Grafic radial
Se observă din acest grafic faptul că asocierea dintre TCC și traumatismele coloanei cervicale sunt cele mai numeroase, având o pondere de 32%, comparativ cu asocierea dintre TCC și traumatismele toracice – 22%, TCC și traumatismele abdominale – 15%, și alte asocieri traumatice – 20%. Asocierea dintre TCC și traumatismele pelvine reprezintă doar 11% din totalul de cazuri studiate. $76
20 %
11 %
15 %
22 %
32 %TCC + Traumatisme ale coloanei cervicaleTCC + Traumatisme toraciceTCC + Traumatisme abdominaleTCC + Traumatisme pelvineAltele

Bibliografie 1.Margie Peden, Richard Scurfield, World report on traffic injury prevention, World Health Organization, 2004 2.Vasconcellos EA, Urban transport, environment and equity: the case for developing countries, London, Earthscan Publications, 2001 3.Van Beek Eduard, Economic development and traffic accident mortality in the industrialized world, 1962-1990, International Journal of Epidemiology, 2000;29:503-509 4.Hakamies-Blomqvist L., Ageing Europe: the challenges and opportunities for transport safety, Brussels, European Transport Safety Council, 2003 5.Codul Rutier, OUG 195/2002, actualizat în 2017 6.Skinner V . David, Driscoll A. Peter, ABC of Major Trauma, 4th ed, 2013 7.Dandy J. David, Edwards J. Dennis, Essential Orthopaedics and Trauma, 5th ed, 2009
$77

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: CUPRINS INTRODUCERE – pag. 3 PARTEA GENERALĂ CAPITOLUL I Factori de risc ce inﬂuențează accidentele rutiere – pag. 6 1.Factori de risc ce inﬂuențează… [603399] (ID: 603399)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

CUPRINS INTRODUCERE – pag. 3 PARTEA GENERALĂ CAPITOLUL I Factori de risc ce inﬂuențează accidentele rutiere – pag. 6 1.Factori de risc ce inﬂuențează… [603399]

Copyright Notice

Wafa Neji V0 Rapport 11 36 [631921]

Oms Nr 1453 2005 [628873]

Analele Universit ății Constantin Brâncu și din Târgu Jiu, Seria Științe Juridice, Nr. 42012 [631558]

Teza Chiselita Natalia (2) [604830]

APLICAȚIE WEB -E-commerce [624133]

Ce putem realiza prin culoare [615465]

Copyright Notice

Similar Posts