Tumori 05aprilie18 [603276]

3.3 Noțiuni de patologie hepatică . Tumori hepatice
Tumorile hepatice maligne se împart în două mari categorii ș i anume: tumori hepatice maligne
primare (primitive) respectiv tumori hepatice maligne secundare. [1]
3.3.1 Tumorile hepatice primare:
3.3.1.1 Carcinomul hepatocelular (CHC) – reprezi nta 80% din totatlitatea tumorilor malign e
hepatice și este cel mai răspâ ndit cancer din lume.
Acest tip de cancer în Japonia este mai frecvent la persoanele de sex mascul in decat la cele de
sex feminin de asemenea incidența crește odată cu înaintarea în vârstă.
Incidența CHC -ului este în strânsă legatură cu cea a hepatitei B . [1]

Etiopatogenie :
Factorii etiologici definiți până în prezent sunt:
 Infecțiile virale : hepatita cu virus B, C respectiv D
 Boli hepatice cornice: ciroza alcoolică, boli metabolice, boala Wilson.
 Toxine, medicamente și substanțe chimice: consumul de alcool, fumatul, aflatoxinele,
steroizii androgeni și estrogeni, arsenicul, metotrexatul.
 Consumul scazut de proteine ș i boala Kwa shiorkor (determinata de acesta)
 Alte substanț e industriale precum solvenții organici, tetraclorură de carbon, policlorură de
vinil, etc. [1]
O stransă corelație etiopatogenică este cea cu ciroza hepatică (60% -90% din c azuri CHC este
grefat pe o formă sau a lta de ciroză a ficatului).

Fig.1
Virusul hepatitei B (HBV) insusi este considerat un factor etiopatologic important deoarece s -a
constatat aparitia CHC la bolnavii infectati inainte de producerea cirozei.
Riscul de cancer este cel mai mare la bolnavii infectati viral, fiind de 7 ori mai mare decat la
restul populatiei. [1]

Anatomie patologică
Macroscopic, carcinomul hepatocelular are o consistență moale și o culoare maronie.
Au fost descrise 3 forme anatomo -patologice:
 nodulară
 masivă
 difuză [1]
Microscopic, este alcătuit din celule asemănătoare hepatocitelor și prezintă o bogată
vascularizație arterială.
Formele microscopice sunt clasificate astfel :
 trabeculară
 pseudoglandulară
 compactă
 schiroasă [1]
Caile de expansiune si diseminare ale CHC s unt:
– cresterea centrifugala, cu compresiunea ficatului adiacent
– extensia parasinusoidala
– diseminarea venoasa
– invazia diafragmului . [1]

Morfopatologie
Carcinomul hepatocelular prezintă trei forme distincte, cu difer ențe prognostice semnificative :
a) tumoră difuză
 zone infiltrative cu noduli multipli
 formă inițial multicentrică sau metastaze precoce
 microscopic: de la adenocarcinomul bine diferențiat, la carcinom anaplazic
b) tumoră î ncapsulată – tumora are o capsulă care uneori atinge 1 cm grosime
aceasta crește lent și metastazează mai târziu decâ t forma precedentă
c) tumora fibro -lamelară
 apare predilect la femei tinere și crește ca un nodul solitar până la dimensiuni mari
 apare frecvent pe ficat anterior normal (fără ciroză!!!)
 microscopic: -hepatocarcinom + elemente de colangiocarcinom -supraviețuirea este mai
îndelungată . [4]

Căile de expansiune și diseminare:
 creșterea centrifuga, cu compresiunea ficatului adiacent
 extensia parasinusoidă = invazia tumorală în parenchimul adiacent se face fie prin spațiile
parasinusoidale fie prin sinusoide
 diseminarea venoasă
– anterogradǎ: → vene le hepatice → VCI => metastazele pulmonare

– retrogradǎ: → vena portǎ => tromboza ramurilor portale sau chiar a trunchiului
principa l
 diseminarea limfatică
– în gan glionii hilului hepatic
– în ganglionii mediastinali
 invazia diafragmului
– în cancerele dezvoltate pe fața diafragmatică a ficatului [4]

Stadializare
În prezent există stadializarea în funcție de tumoare (T) , ganglioni (N ), respectiv metastaze (M)
recomandată de American Joint Committee on Cancer (AJCC) rezprezentată astfel.
Tx= tumora primară este necunoscută
T0= nu se evidențiază tumori
T1= tumoră unică solidară , fără invazie vasculară, mai mică sau egală cu 2 cm. [4][1]

Fig.2 Reprezentare tumoare de tip T1 [4]
T2= tumoră unică solidară , fără invazie vasculară, mai mică sau egală cu 2 cm sau tumori
multiple mai mici sau egele cu 2 cm, limitate la un lob, fără invazie vasculară . [4][1]

Fig.3 Reprezentare tumoare de tip T2 [4]

T3= tumoare solidară mai mare de 3 cm cu invazie vaculară sau tumori multiple mai mici sau
egele cu 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vasculară sau tumori multiple, oricare din ele . [4][1]

Fig.4 Reprezentare tumoare de tip T3 [4]
T4= mai multe tumori în mai mult de un lob sau tumori care invadează un ram major al venei
porte sau a venelor suprahepatice .[4][1]

Fig.5 Reprezentare tumoare de tip T4 [4]

Ganglionii loco regoionali (N) [3][1]
Nx Ganglionii loco -regionali nu pot fi evaluați
N0 Fără adenopatii în ganglionii regionali
N1 Sunt evidevțiate adenopatii regionale metastatice prezente

Metastaze (M) [3][1]
Mx Metastazele la distanță nu pot fi apreciate
M0 Fără metastaze la distanță (în restul parenchimului)
M1 Metastaze prezente în restul parenchimului

În urma clasificării prezentate mai sus pot fi definite stadiile conform tabelului:[3] [1]
Stadiul Tumoare Ganglini Metastaze
Ⅰ T1 N0 M0
Ⅱ T2 N0 M0
Ⅲ T3
T1-3 N0
N1 M0
M0
Ⅳa T4 Orice N M0
Ⅳb Orice T Orice N M1

Simptomatologia :
– simptome gastro -intestinale
– dureri
– hepatomegalia
– ascita
– icter
– șoc hemoragic
– hemoragie digestivă superioară [4]
Explorarea imagistică începe de regulă cu o ecografie care pot să ofere majoritatea detaliilor
necesare unei decizii terapeutice. [1]

Fig.6 Carcinomul hepatocelular evidențiat prin examinare ecograf ică. [4]

După explorarea ecografică urmeaza investigația indicată de rutină prin tomografie
computerizată . Aceasta investigație trebuie să fie făcută neapărat cu substanță de contrast pentru
a se detecta tumorile mici. [1]

Fig.6 Carcinomul hepatocelular evidențiat prin invetigație imagistică CT . [4]

Tratament:
Metodele disponibile în prezent pentru tratarea carcinomului hepatic sunt :
1) Tratamentul curativ – cuprinde următoarele categorii de tratament:
– rezecția chirurgicală,
– transplantul hepatic
– terapiile percutane
– alcoolizarea percutană ecoghidată
– ablația prin radiofrecvență
– injectarea intr atumorală de acid acetic
– ablația laser
– ablația prin microunde
Aceste tratamente tumorale se adresează nodulilor cu dimensiuni sub 5 c m sau până la 3 noduli
sub 3 cm. [5]

2) Tratamentul paleativ – reprezentat de chemoembolizarea transarterială sau embolizarea
transarterială și se adresează pacienților cirotici cu rezervă fu ncțională hepatică încă păstrată.
Chemoembolizarea se realizează cu lipiodol și doxorubicină. [5]

3.3.1.2 Colangiocarcinomul

În epiteliul ductelor mici din interiorul ficatului se regăsește tumoarea hepatică ce poartă
denumirea de colangiocarcinom perifeirc.
Această tumoare reprezintă aproximativ 6 -13% din totalitatea tumorilor maligne (de origine
biliară) restul fiind este reprezentat de colangiocarcinomul perihilar respectiv distal.
Cel mai important factor de risc il reprezintă leziunile de colan gită sclerogenă.
Alți factori etiologici sunt boala chistică coledociană și angiocolita recurentă.

Pe baza profilului imunohisto -chimic se realizează diferențierea acestuia de carcinomul
hepatocelular, în unele cazuri fiind imposibilă această diferențiere .[1][4][6]
Simptomatologia nu este specificată, cele mai frecvente simptome care se întalnesc sunt: i cterul
(poate să apară î n 25% din cazuri ), durerea abdominală respectiv hepatomegalia .
Diagnosticul se stabilește pe ba za investigațiilor radiologice ce de celează o masă tumorală
intrahepatică hipodensă, cu sau fără dilatări de căi biliare intrahepatice.
Ingestigațiile imagistice pot fi de tip ecografie, tomografie computerizată respectiv de tip RMN.
Tratamentul colangiocarcinomului are la bază în primul rân d rezecția chirurgicală hepatică,
aceasta este singurul tratament care și -a putut dovedi eficiența. Chimio/ radioterapia sunt
considerate în general ineficiente în cazul acestei patologii .
Supraviețuirea la 5 ani de la apariția tumori este de 34% .[1][4][6]

3.3.2 Tumori hepatice maligne secundare
Aceste tumori sunt cele mai frecvente tumori ale ficatului.
După ganglionii limfatici, ficatul reprezintă al doilea sediu de metastazare a tuturor cancerelor
din organismul uman. [1]
Ficat ul reprezintă primul sediu de localizare a metastazelor din tot tractul gastrointestinal datorită
diseminării prin sistemul venei porte. Tot în ficat metastazează cancerele din sfera urologică,
ginecologică, neuroendocrină, cancerele mamare, cancerele pielii și din sfera oftalmolog ică.
Diseminarea secundară hepatică se produce pe cale ve noasă iar embolii tumorali ajung prin vena
portă în ficat. În scurt timp , la acest nivel metastazele își formează vascularizație arterială și
cresc foarte repede în dimensiuni . [1]
Metastazele hepati ce se clasifică în două categorii, în funcție de momentul apariției:
– sincrone – atunci când apar concomitent sau la interval mai scurt de 2 ani față de tumora
primară . Simptomatologia este dominată de regulă de simptomele tumorii primare și
foarte rar de metastazele hepatice
– metacrone – atunci când apar la un interval de timp mai lung de 2 ani de la apariția tumorii
primare . Metastazele metacrone pot apărea la un intrval de timp uneori foarte lung. [1]
Clasificarea metastazelor hepatice :
– metastaze hepatice de la un cancer colono -rectal – ficatul poate fi singurul sediu al metastazelor
în cazul bolnavilor cu cancer colo -rectal
– metastaze hepatice de la cancerele endocrine – au de regulă o evoluție lentă
– metastaze hepatice de la alte cancere – au u n prognostic mai favoravil decât în cazul
metastazelor provenite de la un cancer colono -rectal. [1]
Tratamentul este cel chirurgical, reprezentat de rezecția hepatică.
Contraindicația rezecției este legată de calitatea parenchimului hepatic restant. În ur ma
intervenției chirurgicale trebuie să rămână cel puțin 30% din parenchimul hepatic.
Chimioterapia sistemică, în cazul metastazelor hepatice, și -a demonstrat utilitatea doar în 20%
din cazuri.
Chimioterapia locoregională însă a fost eficientă în 60 -70% din cazuri. [1]

Bibliografie :
[1]https://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20%20Tratat%20de%20Patologie%20Chir
urgicala.pdf , accesat în data 05.04.2018
[2]https://bodygeek.ro/stiati -ca-aproximativ -2-milioane -de-romani -sufera -de-hepatita -b-c-si-
d, accesat în data 05.04.2018
[3]http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologi
e/oncologie%20m edicala -%20tematica%20curs%20rezidenti/49.%20C.%20Hepatic.pdf ,
accesat în data 05.04.2018
[4] http://chirurgiagenerala.ro/download/cursuri/tuhep.pdf , accesat în data 05.04.2018
[5]http://www.spitalul -municipal -timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica -de-chirurgie –
generala -ii/cancerul -hepatic -primitiv.pdf , accesat în data 05.04.2018
[6]http://www.chirurgietm.ro/images/cursuri/patologiaFicatului.pdf , accesat în data
05.04.2018