1. Introducer e……………………………………………………………………………. 3 2. Epidemiologia insuficienței cardiace ……………………………………………… ……3 3. Etiologia insuficienței… [603192]

1
Cuprins

PARTE GENERALĂ
1. Introducer e……………………………………………………………………………. 3
2. Epidemiologia insuficienței cardiace ……………………………………………… ……3
3. Etiologia insuficienței cardiace ………………………………………………………. .4
4. Fiziopatologie …………………………………………………………………………. 4
5. Tabloul clinic ……………………………………………………………..……………. 6
5.1. Insuficiența cardiacă stângă ……………………………………………………… .6
5.2. Insuficiența cardiacă dreaptă ………………………………………………… ……7
6. Explorări paraclinice …………………………………………………………………. .7
7. Strategie terapeutică ……………………………………………………………… ……8
7.1. Regim igieno -dietetic ……………………………………………………… ……..8
7.2. Tratament farmacologic ………………………………… …………………… ……9
7.2.1. Tratament diuretic ………………………………………………………… ……………9
7.2.2. IECA și betablocantele adrenergice ………………………………… ……10
7.2.3. Antagoniștii receptorilor de aldosteron ……………………………… ……11
7.2.4. Blocanții receptorilor de angiotensină II …………………………… …….11
7.2.5. Ivabradina …………………………………………………………… ..….11
7.2.6. Digoxina ………………………………………………………………… .11
7.2.7. ARNI – angiotensin receptor -neprilysin inhibition ………………………. .12
8. Prognostic……………………………………………………….. ……………… .…. 12
9. Tulburările electrolitice la pacienții cu insuficiență cardiacă ………………… ….……13
9.1. Tulburări ale echilibrului acido -bazic …………………………………… ..…….13
9.2. Hipokaliemia și hiperkaliemia ……………………………………………… .….14
9.3. Hipocloremia și hipercloremia ……………………………………………… ..…15
9.4. Hiponatremia și hipernatremia ……………………………………………… ..…15
9.4.1. Date epidemiologice …………………………………………………… …19
9.4.2. Fiziopatologie ………………………………………………………… .…20
9.4.3. Clasificare ………………………………………………………… .……. 20
9.4.4. Situații particulare asociate cu prezența hiponatremiei ……………… ..….22
9.4.5. Tabloul clinic al hiponatremiei ………………………………………….. .23
9.4.6. Explorări paraclinice ………………………………………… …………..24

2
9.4.7. Tratamentul hiponatremiei ………………………………………… … …. 25
9.4.7.1. Restricția de fluide ……………………………………… ……. … 25
9.4.7.2. Clorura de sodiu ………………………………………… ……. … 25
9.4.7.3. Antagoniștii receptorilor de vasopresină ………………… ……….. 26
9.4.7.4. Tratamentul pacienților hipovolemici ……………………… …… .27
9.4.7.5. Tratamentul pacienților euvolemici ………………………… …….28
9.4.7.6. Tratamentul pacienților cu SIADH ………………………… …… .28
9.4.7.7. Tratamentul în hiponatremia acută simptomatică ……… …………28
9.4.7.8. Tratamentul în hiponatremia cronică simptomatică ………… …… 29

PARTEA PERSONALĂ

1. Scopul lucrării …………………………………………………………… …… …30
2. Obiectivele lucrării ………………………………………………………… …… 30
3. Material și metodă ………………………………………………………… ……. 30
4. Rezultate …………………………………………………………………… …… 33
5. Discuții ……………………………………………………………… ……. ……..63
6. Concluzii ………………………………………………………………… …… …71

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………….72

3
Parte generală

1. INTRODUCERE

Prezenta lucrare numită ” Hiponatremia ca factor de prognostic negativ la pacienții cu
insuficiență cardiacă” are drept obiectiv principal studierea corelațiilor dintre hiponatremie și
evoluția pacienților diagnosticați cu insuficiență cardiacă.
Insuficiența cardiacă (IC) reprezintă stadiul final din punct de vedere evolutiv al oricărei
patologii cardiace. Reprezintă o adevărată pandemie globală ce determină mai mult de 1 milion
de spitalizări anual și afectea ză 26 milioane de oameni în Europa și Statele Unite ale Americii
(Méndez -Bailón M.,2015) .
Insuficiența cardiacă este responsabilă d e 40% dintre cauzele de mortalitate, costurile
necesare managementului acestei patologii ridicându -se până la 30 de miliarde de euro anual.
(Sahli Costabal F .,2019 ).
Am ales această temă deoarece insuficiența cardiacă constituie o adevărată problemă de
sănătate publică, datorită prevalenței sale în continuă creștere, dar și a morbidității și mortalității
asociate acestei patologii. Mai mult, hiponatremia este o diselectrolitemie frecvent întâlnită în
rândul acestor pacienți, ce apare ca urmare a tratamentu lui administrat. Consider necesară
studierea corelațiilor dintre aceste patologii în vederea optimizării schemei terapeutice și a
managementului cazurilor , pentru reducerea costurilor implicate și îmbunătățirea calității vieții
pacienților.

2. EPIDEMIOLOGIA INSUFICIENȚEI CARDIACE
Conform studiului Framingham, inci dența medie a IC pentru sexul masculin este de 3,7%
pe an , în timp ce pentru sexul feminin este de 2,5%, cu mențiunea că incidența se dublează cu
fiecare decadă a vârstei, începând de l a vârsta de 45 de ani. Prevalența IC crește direct
proporțional cu creșterea speranței de viață a populației, fiind estimată la o valoare ce variază
între 0,4% ș i 2%, în țările Europei (Ginghina C., 2010, Gherasim L., 2000) . Prevalența IC se
află într -o continua creștere, fiind estimată o rată a IC de 46% în anul 2030 (Hesham O.,2018) .
Se poate aprecia că acestă patologie afectează între 4% și 7% din populația de peste 65
de ani. Principalii factori ce determină creșterea incidenței insuficienței cardiace sunt creșterea
prevalenței bolilor cardiace alături de îmbătrânirea populației. Mortalitatea IC variază între 15% și 35% pe an, în funcție de etiologie și severitate, întâlnindu- se o supraviețuire la 5 ani mai mică
de 50% în insuficiențe le severe, clasa II I și IV NYHA (Ginghina C., 2010, Gherasim L., 2000) .

4

3. ETIOLOGIA INSUFICIENȚEI CARDIACE
Insuficiența cardiacă poate surveni secundar afectării organice sau funcționale a
pericardului, miocardului sau a endocardului, inclusiv a structurilor valvulare, ce d etermină
anomalii ale integrității anatomice ale cordului , sau în urma suprasolicită rilor de natură
extracardiacă. Există numeroși factori ce au o acțiune directă asupra structurii și funcției
cardiace, dintre aceștia se individualizează factorii cauzali primari și factorii precipitanți.
Factorii primari constituie originea disfuncției cardiace, acționând prin intermediul a trei
mecanisme principale: suprasolicitare de presiune sau de volum, scăderea eficienței contracției
și perturbări ale umplerii card iace, în timp ce factorii precipitanți intervin brusc în agravarea
patologiei cardiace deja existente. Factorii precipitanți pot fi de natură cardiacă, precum
inflamațiile, fac tori toxici miocardici, droguri inotrop negative, ischemia miocardică,
tulburări le de ritm sau de conducere, împreună cu defectele mecanice, și de natură extracardiacă:
sindroamele hiperkinetice, creșteri volemice, creșteri ale presiunii ar teriale sistemice sau
pulmonare (Gherasim L., 2000) .
Tabelul I . Etiologii posibile ale insuficienței cardiace și mecanismele lor dominante (după
Ginghină C., 2010)
Suprasolicitare de
presiune Suprasolicitare de
volum Scăderea efici enței
contractile Scăderea umplerii
cardiace
Exemple:
• Hipertensiune
arterială
• Stenoze valvulare • Regurgitări
valvulare
• Șunturi intracardiace
• Fistule arterio-
venoase • Ischemie miocardică
• Cardiomiopatii
primare
• Miocardite
• Boli neuromusculare
Boli endocrine
• Diabet zaharat
• Boli infiltrative
• Toxice cardiace
• Deficite nutriționale • Boli pericardice
• Obstrucții
intracardiace
(tumori cardiace)
• Scurtarea diastolei
• Boli infiltrative cu
restricție cardiacă

4. FIZIOPATOLOGIE
Funcția cardiacă normală, exprimată prin debitul cardiac, este rezultatul interrelației a 4
variabile fiziologice aflate sub controlul unor factori umorali și nervoși, ce contribuie la menținerea
constantă a debitului cardiac chiar și în condiții patologice. Atunci când este depășită capacitatea de reglare și compensare a acestor factori, ilustrați în tabelul nr.2 ,apare IC (Gherasim L.,2000) .

5
Tabelul II. Principalii parametri fiziologici cu rol în reglarea debitului cardiac (după
Gherasim L.,2000)
Parametru Valoare normală
frecvență cardiacă 60-100 bătăi/min
debitul cardiac 2,6 – 4,2 litri/min/m2
fracția de ejecție >50%
presiunea telediastolică atrială dreaptă 0-8 mmHg
presiunea telediastolică atrială stângă 3-12 mmHg

Mecanismele compensatorii ale scăderii debitului cardiac sunt clasificate în mecanisme
centrale rapide, reprezentate de tahicardie și dilatație, centrale lente, pr ecum hipertrofia, și
periferice; acestea din urmă constau în mecanisme rapide: redistribuția debitului cardiac, creșterea desaturării hemoglobinei, activarea metabolismului anaerob, și lente: retenția
hidrosalină (Gherasim L.,2000) .
Un mecanism periferic cu rol major în insuficiența cardiacă este retenția hidrosalină
de la nivel renal, diminuarea debitului cir culator în acest teritoriu fiind percepută drept o scădere
a volemiei. Reducerea debitului cardiac duce la s căderea d ebitului renal, scăzând rata filtrării
glomerulare, ceea ce determină producerea urinii concentrate, oligurie și activarea sistemului renină -angiotensină -aldosteron , acesta din urmă va crește schimbul tubular sodi u-potasiu, cu
retenția sodiului, totodată întreținâ nd stimularea simpatică prin creșterea eliberării
catecolaminelor. Concomitent, retenția sodată va determina eliberarea de hormon antidiuretic,
rezultatul constând în retenție hidrică. Retenția hidrosalină, în contextul presiunii capilare venoase și limfat ice ridicate, determină apariția edemelor, care vor amplifica presiunea
interstițială și vor comprima vasele de calibru mic . Aldosteronul acționează asupra tubilor
contorți distali determinând reabsorbția de sodiu și apă, ceea ce duce la hipervolemie, iar
aceasta, alături de vasoconstricție va agrava disfuncția ventriculului stâng. Mai mult,
aldosteronul are efect fibrozant asupra miocar dului și stimulează hipertrofia (Gherasi m. L.,2000,
Ghinghină.C., 2010 ). Sistemul renină -angiotensină -aldosteron, sistemul nervos simpatic și
eliberearea nonosmotică a arginin -vasop resină limitează eliminarea apei din organism prin
creșterea reabsorbției apei libere și creează astfel un cerc vicios al cărui rezultat este agravarea
disfuncț iei cardiace (Masanori K., 2014 ).

6
5. TABLOU CLINIC
Semnele și simptomele din IC ce determină prezentarea pacienților la medic sunt de
cele mai multe ori nespecifice, mai ales în stadiile incipiente ale bolii. Retenția hidrosalină
determină apariția edemelor periferice, însă acest semn poate fi absent în randul pacienților cu
IC ce beneficiază de tratament diuretic, fapt ce predispune la o eroare de diagnostic. Diagnosticul pozitiv al acestei patologii se bazează pe istoricul bolii, pacienții care prezintă
antecedente ale unui infarct miocardic, alături de f actori de risc cardiovasculari și o potențială
cauză a afectării miocardice, prezentând o mai mare probabilit ate de a fi diagnosticați cu IC
(Arsenescu Georgescu C.,2014) .
5.1. Insuficiența cardiacă stângă
Simptomul dominant întânit la pacienții cu IC stân gă este dispneea, apărută în urma
scăderii complianței pulmonare, alături de creșterea presională la nive lul capilarelor și venelor
pulmonare. La efort, creșterea debitului cardiac contribuie la amplificarea presiunii în artera
pulmonară, amplificându- se astfel acest simpt om. Dispneea paroxistică nocturnă este
caracterizat ă prin crize severe de dispn ee însoțită de tuse , ce survin în timpul nopții și trezesc
pacientul din somn. Ortopneea este definită prin apariția dispneea în poziție de decubit, ca
urmare a creșterii întoarcerii venoase în clinostatism, asociată cu ascensionarea diafragmului.
În cazul pacienților cu ortopnee, simpomele se amelioreză la modificarea poziției, aceștia
trecând din clino – în ortostatism, însă tusea și wheezingul ce însoțesc dispneea paroxisitcă
nocturnă persistă în pofida schimbării poziției. Tusea inițial neproductivă apare la efort, fiind
echivalentul dispneei, însă este necesară distincția dintre tusea din cadrul patologiei de bază și
cea apărută secundar complicațiilor insuf icienței cardiace. Tusea nocturnă însoțită de wheezing
caracterizează și astmul cardiac, dar în acest caz wheezingul este secundar unu i bronhospasm
nocturn accentuat, o formă severă de astm cardiac fiind reprezentată de edemul pulmonar acut .
Alt simptom întâlnit în IC stângă este respirația Cheyene -Stokes, denumită și respirație ciclică,
cauzată de reducerea sensibilității centrului respirator la presiunea parțială a oxigenului arterial
(Har rison, 2013, Gherasim L., 2000 ).
Simptomele nespecifice întâlnite în cadrul IC sunt reprezentate: de astenie, fatigabilitate,
simptome digestive precum dureri abdominale, greață, anorexie, senzație de plentitudine,
acestea fiind consecința scăderii perfuziei sangvine la nivel muscular și a stazei hepatic e.
Scăderea debitului circulator cutanat poate determina cianoza tegumentelor, iar activarea sistemului nervos simpatic conduce la apariția transpirațiilor profuze, în timp ce retenția
hidrosalină favorizeaz ă creșterea ponderală (Harrison, 2013) .
Semnele pulmonare apar ca urmare a stazei, fiind reprezentate de submatitate la percuția

7
bazelor pulmonare bilateral, alături de raluri subcrepitante la ascul tația aceleiași regiuni
anatomice. Semnele cardiace sunt constituite de deplasarea în jos și la stânga a șocului apexian,
apariția zgomotului 3 de galop, iar prin dilatație ventriculară poate apărea un suflu de
insuficiență mitrală funcțională (Gherasim L., 2000) .

5.2. Insuficiența cardiacă dreaptă
Simptomatologia din IC dreaptă se reflectă mai ales asupra sistemului digestiv, fiind
reprezentată de epigastralgii sau dureri la nivelul hipocondrului drept, însoțite de greață,
anorexie, balonare, inițial la efort apoi în repaus (Gherasim L. , 2000) .
În ceea ce privește examenul obiectiv general, acesta reliefează semne ale stazei
sistemice, precum cianoza generalizată, edeme periferice declive, icter secundar stazei hepatice,
alături de hepatomegalia de stază, dureroasă, moale, pulsatilă , turgescența jugulară, reflux
hepatojugular. Se întâlnesc la acești pacienți revărsate lichidiene localizate pleural, peritoneal, pericardic. Examenul obiectiv al cordului pune în evidență hipertrofia cordului drept, matitatea
la percuție depășind marginea dr eaptă a sternului, șocul apexian fiind deplasat în jos și spre
stânga, alături de semnul Harzer, definit prin prezența pulsațiilor vizibile la nivelul epigastrului. Ascultator se pune în evidență galopul protodiastolic drept, ce poate fi însoțit de un sufl u
funcțional de insuficiență tricuspidiană (Gherasim L., 2000) .
În cazul insuficienței cardiace globale semnele și simptomele anterior descrise se
reunesc, inițial fiind prezente manifestările IC st ângi, ulterior ale celei drepte (Gherasim L.,
2000) .
6. EXPLO RĂRI PARACLINICE
În cazul suspiciunii clinice de IC, este indicată efectuarea de rutină a electrocardiogramei
în 12 derivații, însă prin această explorare se identifică elemente sugestive ale IC, fără a exista
semne caracteristice ale acestei patologii. P rezența hipertrofiei ventriculare stângi, modificările
de segment ST și undele Q patologice reliefează ischemia cardiacă pr eexistentă, orientând
diagnosticul, alături de tulburările de ritm și de conducere. În cazul aritmiilor , pentru
identificarea frecvenței, tipului și duratei acestora, dar și pentru obiectivarea episoadelor de
ischemie silențioasă este utilă monitorizarea Holter EKG (Arsenescu Georgescu C.,2014) .
Investigația paracli nică cu cea mai mare importanță, ce pune în evidență cauza
structurală a IC, este ecocardiografia. Prin intermediul acesteia se poate decela disfuncția
sistolică și cea diastolică ventriculară, distincția celor două efectuându -se prin indentificarea
hipertrofiei și dilatării ventriculare, alături de tulburări ale kine ticii parietale a ventriculilor. Mai
mult, la pacienții obezi sau cu patologie pulmonară, ce prezintă fereastră ecografică deficitară,

8
poate fi utilizată ecocardiografia transesofagiană pentru identificarea tipului disfuntiei
ventriculare. Alte alernative pot fi ecocardiografia de stres, rezonanța magnetică nucleară,
tomografia computerizată cu emisie de foton unic -SPECT și angiografia coronariană
(Arsenescu Georgescu C.,2014) .
Determinarea concentrației sangvine a peptidelor natriuretice constituie o alte rnativă de
diagnostic, atunci când accesibi litatea ecocoardiografiei este redusă. Valori ce se înscriu în
limite normale, întâlnite la pacienți diagnosticați cu IC și care nu beneficiază de tratament,
exclud o afectare semnificativă a cordului. Pragul opti m de exludere a IC este 300pg/ml pentru
BNP ș i 100 pg/ml pentru NT -proBNP (Arsenescu Georgescu C.,2014) .
În ceea ce privește testele de laborator, se pot observa modificări ale profilului biochimic
standard, ce include teste hematologice , ionograma, funcț ia renală, funcția hepatică. Patologia
troidiană poate mima sau agrava IC, de aceea este utilă determinarea hormonlor tioridieni, alături de concentrația glucozei sagvine, diabetul zaharat nediagnosticat reprezentând o
comorbiditate a pacienților cu IC (Arsenescu Georgescu C.,2014) .
În cazul bolilor infiltrative, a miocarditei și a cardiomiopatiilor dilatativă și hipertrofică
este necesară pentru diagnostic biopsia endomiocardică și cateterismul cardiac. Capacitatea de
efort a cordului se obiectivează cu aj utorul testului de efo rt (Arsenescu Georgescu C.,2014) .

7. STRATEGIE TERAPEUTICĂ
Strategia terapeutică abordată în cazul pacienților cu IC are drept obiective, din punct
de vedere clinic, ameliorarea semnelor și a simptomelor, alături de reducerea și chiar prevenire
spitalizării, ceea ce duce la creșterea calității vieții și a supraviețuirii. Din punct de vedere
fiziopatologic, terapia din IC are ca scop creșterea debitului cardiac și reducerea presiunilor de
umplere ventriculare, dar și reversibilitat ea sau stoparea progresiei remo delării și disfuncției
cardiace (Arsenescu Georgescu C.,2014, Ghinghină. C., 2010) .

7.1. Regimul igieno -dietetic
Prima măsură esențială în terapia pacienților ce suferă de IC este reprezentată de
educarea acestora în ceea ce privește cauzele și tratamentul bolii, aceasta din urmă impunând schimbarea stilului de viață. Recunoașterea simptomatologiei este elementul cheie ce determină
o bună complianță terapeutică. Regimul igieno- dietetic vizează: automonitorizarea greutății
corporale, la o creștere în greutate cu mai mult de 2 kg pe parcursul a 3 zile fiind recoma ndată
prezentarea la medicul curant pent ru ajustarea dozei de diuretic, monitorizarea aportului
fluidelor, reducerea obligatorie a aportului de sodiu, necesarul zilnic de natriu fiind de 1 -2g,

9
interzicerea fumatului din cauza asocierii acestuia cu riscul coronarian crescut, dar prohibiția
extinzându- se și asupra consumului de etanol, obținerea greutății ideale uscate, prin aport
caloric ad ecvat și prin antrenament fizic adaptat clasei funcționale N YHA (Arsenescu
Georgescu C.,2014, Ghinghină. C., 2010) .

7.2. Tratamentul farmacologic

7.2.1. Tratamentul diuretic
Marele avantaj al utilizării diureticelor în tratamentul IC este ameliorarea
simptomatologiei în decursul unui interval de la câteva ore la câteva zile, în comparație cu alte clase de agenți terapeutici; mai mult, diureticele prezintă capacitatea de a ampl ifica efectul
inhibitorilor enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) , utilizați pentru blocarea reacțiilor
neuroendocrine. Din punct de vedere fiziopatologic, efectul acțiunii diureticelor este
reprezentat de eliminarea renala de apă și sodiu, fapt ce va determina diminuarea volumului
circulant și, totodată, a presiunii capilare pulmonare și a presiunii venoase sistemice. Răsunetul clinic al acțiunii diureticelor se evidențiază prin reducerea dispneei, dispariția edemelor, a
turgescenței jugularelor și a hepatomegaliei, alături de resorbția revărsatelor lichidiene
localizate la nivel pericardic, pleural sau peritoneal. Excesul de diuretice conduce la o
diminuare importantă a presiunii de umplere a ventriculului stâng, determinând scăderea debitului sisto lic și a tensiunii arteriale, fenomene ce au drept consecință apariția retenției
azotate, a oliguriei și a dezechilibrelor electrolitice precum hiponatremie și hipo – sau
hiperkaliemie, hipopotasemie (Arsenescu Georgescu C.,2014) .
Se pot utiliza diuretice de ansă, diuretice tiazidice și economisiatoare de potasiu.
Furosemidul este cel mai utilizat diuretic de ansă, cu doză zilnică între 40 și 240 mg.
Hidroclorotiazida este un diuretic tiazidic, utilizat cu o doză cuprinsă între 12,5 și 100 mg pe
zi, în ti mp ce spironolactona este diureticul economisiator de potasiu cel mai frecvent utilizat,
cu doza de 25- 200 mg pe zi. Diureticele tiazidice sunt contraindicate atunci când rata de filtrare
glomerulară are valori sub 30 ml/min, acestea fiind înlocuite cu diu reticele de ansă. Cele două
tipuri de diuretic pot fi folosite pentru obținerea efectului sinergic, în cazurile severe de IC.
Economisiatoarele de potasiu, de tipul spironolactonei, sunt indicate mai ales când pacienții
prezintă hipopotasemie refractară, deși urmează tratament cu IECA (Arsenescu Georgescu
C.,2014, Ghinghină. C., 2010) .
Diureticele reprezintă elementul de bază în tratamentul congestiei, însă rezistența la tra-
tamentul diuretic apare la 20 -30% dintre pacienții diagnosticați cu IC. Rezistența la diuretice se

10
definește prin persistența edemelor în pofida respectării tratamentului diuretic corespunzător și
a restricției hidrice și apare adesea prin mai multe mecanisme, incluzând fenomenul de frânare,
retenția sodiului post -adiministrării de diuretice și prin adaptarea renală (Fukushima A.,2018) .
În urma utilizării diureticelor de ansă apare la scurt timp “efectul post- diuretic”, mani-
festat printr -o retenț ie crescută a sodiului , instalată după încetarea efectului diureticului. Trata-
mentul îndelungat cu diuretice de ansă predispune la apariția adaptării renale, manifestată prin
hipertrofia și hiperfuncția nefronului distal, crescând astfel reabsorbția locală a natriului. Acest
efect, denumit ” efectul de frânare”, limiteză intr -o mare măsură efectul terapiei. În cazul rezis-
tenței la tratamentul optim cu diuretice de ansă se recomandă adăugarea diureticelor tiazidice
în schema terapeutică. Acestea antagonizează adaptarea renală la tratamentul cronic cu diure-
tice de ansă prin blocarea reabsorbției rena le de sodiu la nivelul tubului contort distal (Trullas
J.,2016) .
Evaluarea răspunsului la tratamentul diuretic se realizează monitorizând progresia simp-
tomelor congestive (dispnee, edeme) și a semnelor clinice (pierderea în greutate și pierderea
netă a lichidelor), dar și prin dozarea biomarkerilor, urmărind nivelul hematocritului, a pepti-
dului natriuretic atrial, a ureei și a FENa – Fractional Excretion of Sodium (fracția de excreție a
sodiului) . Pacientul are un răspuns corespunzător la tratamentul diuretic dacă prezintă creșterea
hematocritului, diminuarea valorilor peptidului natriuretic atrial și a troponinei T. O valoare a FENa<1%, alături de creșterea ureei plasmatice indică o diminuare a fluxului sangvin renal ca
urmare a reducerii volumului extracel ular sau a IC, în timp ce o FENa>1% este su gestivă pentru
afectarea renală (Pose A.,2017) .
Valori crescute ale ureei la internare reprezintă un factor predicitv negativ al răspunsului
la tratamentul diuretic (Pose A.,2017) . Pacienții cu IC la care se observă o creștere a valorii
hematocritului după tratament pot avea un răspuns corespunzător la administrarea diureticelor
(Pose A.,2017) .

7.2.2. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) și
beta blocantele adrenergice (BB)
Se consideră benefică asocierea unui IECA cu un beta- blocant încă de la confirmarea
dignosticului de IC cu FE redusă, cele două clase de medicamente fiind considerate complementare. În timp ce IECA are o acțiune redusă asupra remodelării ventriculului stâng,
având efecte adverse importante precum tusea iritativă, hipotensiunea și angioedemul, beta-
blocantele au efect anti -ischemic, reducând consumul de oxigen de la nivel miocardic crescut
pe seama activității neuroendocrine, îmbunătățesc FE, diminuează vasoconstricția sistemică,

11
dar reduc și riscul de moarte subită de cauze cardiace (Arsenescu Georgescu C.,2014) .

7.2.3. Antagoniștii receptorilor de aldosteron
Antagoniștii receptorilor de aldosteron sunt reprezentați de Spironolactonă și
Eplerenonă, medicamente cunoscute drept diuretice economisiatoare de potasiu, însă prezintă
si alte efecte benifice asupra echilibrului hidroelectrolitic, orientate mai ales asupra natremiei.
Se recomandă administratea unui antagonist al aldosteronului în cazul pacienților diagnosticați
cu IC clasa a IV -a NYHA sau clasa a III -a NYHA cu fracția de ejecție a ventricului stâng <35%,
care urmează tratament cu asocierea dintre un diuretic, un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei și un betablocant. Doza antagonistului de mi neralocorticoid se recomandă a fi
crescută până la 50 mg/zi. Efectele adverse apărute în urma terapiei cu antagoniști ai
receptorilor aldosteronici sunt reprezentate de ginecomastia dureroasă, în cazul utilizării
spironolactonei, si de apariția hiperpotas emiei, ce poate fi fatală. Este contraindicată utilizarea
terapiei cu antagoniști aldosteronici la pacienții cu valori ale creatininei serice >2,5 mg/dL sau cu un cle arence de creatinină <30 mL/min (Arsenescu Georgescu C.,2014) .

7.2.4. Blocanții receptorilor de angiotensină II (BRA/ARA II)
Această terapie farmacologică se recomandă ca alternativă în cazul pacienților ce nu
tolerează inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, însă nu mai reprezintă prima linie de tratament al pacienților diagnosticați cu I C cu FeVs <40%, ce rămân simptomatici în urma
tratamentului optim cu IECA sau betablocant. Efectele adverse ale BRA sunt asemănătoare
IECA (Arsenescu Georgescu C.,2014) .

7.2.5. Ivabradina
Acest medicament inhibă canalele f de la nivelul nodului sinusal, efectul său fiind acela
de scădere a frecvenței cardiace, fiind recomandat doar pacie nților cu IC clasa II -IV NYHA, î n
ritm sinusal, cu o frecvență cardiacă >75 bătăi/min, în asociere cu tratamentul standard
incluzând beta -blocante, sau atunci când beta -blocantel e nu sunt tolerate sau sunt contraindicate.
Reacțiile adverse frecvente sunt reprezentate de fosfene, cefalee, amețeli, vedere incețoșată,
bradicardie, bloc atrio- ventricular de gradul I, fibrilație atrială și tensiune arterială necontrolată
(Arsenescu Geo rgescu C.,2014) .

7.2.6. Digoxina
Digoxina poate fi utilizată cu scopul de a scădea frecvența cardiacă în cazul pacienților

12
cu IC simptomatică și fibriliație atrială, deși nu este o terapie de primă intenție. Mai poate fi
utilizată și la pacienții cu IC simptoma tică și FEVS<40%, aflați în ritm sinusal, deoarece
digoxina are capacitatea de a crește forța de contracție atât a miocadului normal, cât și a celui
insuficient, în cazul celui din urmă amplificând debitul sistolic și cardiac. Digitalizarea
amplifică capacitatea de efort și diminuează simptomatologia, însă nu are efecte asupra evoluției bolii și a duratei de supraviețuirii. Întreruperea bru scă a administrării tratamentului cu
digoxină determină agravarea simptomatologiei și apariț ia dezechilibrului hemodina mic
(Arsenescu Georgescu C.,2014) .

7.2.7. ARNI – angiotensin receptor -neprilysin inhibition
ARNI – angiotensin receptor -neprilysin inhibition constituie o nouă medicație introdusă
în tratamentul IC, cuprinzând un blocant al receptorilor de angiotensină -valsartan și sacubitril,
un inhibitor al endopeptidazei (neprilysin) care degradează peptidele natriuretice. Este indicată
la pacinenții ce se mențin simptomatici în urma tratamentului cu asocirea dintre un IECA, un
beta blocant și un antagonist al receptorilor aldosteronici. Acest tratament prezintă o incidență
mai mare a hipotensiunii arteriale ca efec t advers, în comparație cu IECA (Berliner D.,
Bauersachs J.,2018) .

8. PRO GNOSTIC

Prognosticul IC simptomatice este unul rezervat, mai ales atunci când nu poate fi
corectat factorul etiologic. În 30 -40% din cazuri, decesul survine în primul an de la diagnostic,
iar peste 60% din cazuri se soldează cu deces la 5 ani de la diagnosticul IC, cel mai frecvent
prin apariția unui eveniment acut precum o aritmie ventriculară malignă, sau prin epuizare
progresivă și agravarea patologiei de fond. La pacienții cu IC clasa IV NYHA mortalitatea anuală este între 30 și 70%, în timp ce la pacienții simptomatici cu IC clasa NYHA II
mortalitatea anuală este de 10%. Factorii de pro gnostic negativ ai evoluției pacineților cu IC
sunt sintetizați în tabelul nr.3 (Arsenescu Georgescu C.,2014) .

13

Tabelul III. Predictori negativi ai evoluției pacienților cu IC (după Arsenescu Georgescu
C.,2014)
Factori clinici Factori hemodinamici Factori biochimici Factori
electrofiziologici
• Sex masculin
• Galop
protodiastolic
• Turgescența
jugulară
• Hipotensiunea
arterială
• Cașexia • Creșterea
volumelor VS
• Regurgitarea
mitrală
• Scăderea
debitului cardiac
• Scăderea FEVS • BRC
• Nivelul
peptidelor
natriuretice
• Anemia
• Hiponatremia
• Hiperuricemia • Aritmii
ventriculare
maligne
• Bloc major de
ramură stângă
• Fibrilația atrială

9.TULBURĂRILE ELECTROLITICE LA PACIENȚII CU INSUFICIENȚĂ
CARDIACĂ
Diselectrolitemiile, precum dezechilibre ale homeostaziei natriului, clorului și potasiu-
lui, dar și tulburări ale echilibrului acido- bazic, sunt frecvent întâlnite la pacienții diagnosticați
cu IC (Grodin J.,2016) .

9.1.Tulburări ale echilibrului acido -bazic

Cea mai frecventă tulburare acido -bazică întâlnită în rândul pacienților cu IC este
alcaloza metabolică (HCO3 -> 30mEq/L), cu o frecvență de 30- 40%. Mecanismele ce conduc
la instalarea acesteia sunt: diminuarea cloremiei, scăderea volumului sangvin arterial, activarea sistemului renină -angiotensină -aldosteron, crește rea eliminării sodiului la nivelul nefronului
distal și hipokaliemia. În cazurile severe, alcaloza metabolică poate deprima centrul respirator prin inhibarea chemoreceptorilor cerebrali, astfel determinând apariția hipoventilației compen-satorii pentru a scădea valorile pH -ului. Efectele adverse ale alcalozei asupra sitemului cardio-
vascular și asupra SNC (Sistemul Nervos Central) sunt reprezentate de apariția aritmiilor ven-
triculare și scăderea fluxului sangvin cerebral. Acetazolamida este un inhibitor al an hidrazei
carbonice, ce inhibă reabsorbția bicarbonatului, natriului și a clorului la nivelul tubului contort

14
proximal, crescând astfel eliminarea urinară a bicarbonatului și, prin urmare, producând scăde-
rea pH -ului sangvin. Administrarea acetazolamidei împ reună cu diureticele de ansă asigură blo-
carea secvențială a nefronului, ceea ce reduce congestia ref ractară la tratamentul diuretic (Gro-
din J.,2016) .

9.2.Hipokaliemia și Hiperkaliemia
Hipokaliemia
Dereglarea homeostaziei potasiului (K) este rezultatul tratamentului farmacologic apli-
cat pacienților cu IC. Diureticele tiazidice și cele de ansă pot produce hipopotasemie (K<3, 5
mEq/L), ușor de corectat prin reducerea dozei diureticului de ansă, administrarea diureticelor
economisiatoare de potasiu și prin suplimenta rea dietei cu săruri de potasiu (Grodin J.,2016) .
Mai, mult la pacienții cu IC, o creștere a stresului oxidativ poate avea ca rezultat un
defect al activității Na+ / K+ – ATP-azei (pompa membranară de Sodiu/Potasiu) , fapt ce
influe nțează transportul potasiului în țesuturi. În consecință, nivelul tisular de potasiu poate fi
considerabil mai scăzut în comparație cu cel seric, ceea ce poate contribui la creșterea riscului de fibroză și hipertrofie miocardică, dar și a riscului de moarte subită de origine cardiacă. Există
pacienți doagnosticați cu IC, la care kaliemia depășește valoare de 7,0 mEq/L (mmol/ l), fără a
exista modificări electrocardiografice sau manifestări clinice ale hiperkaliemiei, deoarece
nivelul potasiului tisular este normal sau scăzut, fapt evidențiat prin detectarea concentrației de
potasiu de la nivelul eritrocitelor. Este indicat ca valoarea potasemiei să fie menținută î ntre 4,5
si 5,5 mEq / L (mmol / l) chiar și la această categorie de pacienți (Bielecka -Dabrowa A.,2014 ).
Nivelul aldosteronului plasmatic are valori de 60 de ori mai mari la pacienții cu IC
congestivă, în comparație restul pacienț ilor (Bielecka -Dabrowa A.,2014 ).
Aldosteronul induce reabsorbția sodiului și a apei la nivel renal, asigurând excreția
concomitentă a potasiului. Nivelul scăzut al kaliemiei întâlnit în IC poate fi un marker al
creșterii activității neurohormonale și al progresiei bolii. Hipopotasemia determină apariția
hiperpolarizării celulare, crește potențialul de repaus, grăbește depol arizar ea și amplifică
excitabilitatea (Bielecka -Dabrowa A.,2014 ).
Deoarece repolarizarea cardiacă se bazează pe influxul inonilor de potasiu, hipokaliemia
prelungește potențialul de acțiune și astfel se obs ervă o creștere a intervalului QT. 50% dintre
decesele pacienților cu IC au ca substrat fiziopatologic apariția aritmiilor. Hipopotasemia amplifică toxicitatea digoxinei deoarece favorizează fixarea drogului la nivel miocardic și
reduce eliminării renale a acestuia (Bielecka -Dabrowa A.,2014 ).

15

Hiperkaliemia
Hiperkaliemia (K>5 mEq/L) este produsă prin administrarea concomitentă a drogurilor
ce blochează sistemul renină- angiotensină -aldosteron, precum IECA și blocanți ai receptorilor
de angiotensină, și a antagoniștilor de receptor ai a ldosteronului, având o incidență între 5- 15%.
Factorii de risc pentru apariția hiperpotasemiei la pacienții cu IC sunt: vârsta înaintată, doze
mari ale agenților terapeutici administrați, prezența diabetului zaharat, valori crescute ale pota-
siului seric, afectarea funcției renale. (Grodin J.,2016)
Tratamentul hiperkaliemiei implică, în primul rând, stoparea tratamentului cu blocanți
ai sistemului RAA (Renină -Angiotensină -Aldosteron) și cu antagoniști ai aldosteronului.
Kayexalate- ul este o rășină schimbătoare de ioni, ce leagă potasiul la nivelul colonului și împi-
edică absorbția acestuia, însă produce efecte adverse precum constip ație, hipocalcemie, hipo-
magnezemie, toate acestea diminuând utilizarea kayexalate -ului pe termen lung (Grodin
J.,2016) .
Patiromer este un polimer cationic ce leagă potasiul la nivelul colonului și scad e ab-
sorbția sangvină a acestuia (Grodin J.,2016) .
Ciclosilicatul de Zirconiu are structură anorganică, cristalină, nu este hidrosolubil și nu
poate fi absorbit la nivel sistemic după ingestia orală, este eficient și în tratamentul pacienților
hiperkaliemici cu BCR (Boală Renală Cronică) grad 3 și contribuie la ajustarea kaliemiei la
valori ≤5 mEq/L în 4 ore de la administrare (Grodin J.,2016) .

9.3.Hipercloremia și Hipocloremia

Hipercloremia (Cl>107 mEq/L) este rar întâlnită în IC și se tra tează asemănător hiper-
natremiei (Grodin J.,2016).
Cloremia este influnețată de ADH (Hormon Antidiuretic), similar natremiei, valori ale
clorului seric ≤96 mEq/L se pot întâlni la pacienții cu IC, ca urmare a retenției hidrice la nivel
renal prin stimu larea sporită a receptorilor V2 (Grodin J.,2016) .

9.4.Hipernatremia și Hiponatremia
Hipernatremia (Na≥145 mEq/L) este rar întâlnită în IC și se corecteză prin administrarea
enteral ă sau parenterală a apei libere (Grodin J.,2016) . Hipernatremia este cauzată cel mai
frecvent de pierderea apei la nivelul tractului gastrointestinal, la nivelul tegumentului, dar și de

16
excreția apei la nivel renal, aceste pierderi hidrice nefiind compensate printr -un aport
corespunzător de lichide. Creșteri ale natriului plasmatic sunt frecvent întâlnite la vârstnici și la
persoane care nu își asigură un aport optim lichidian . Această tulburare electrolitică se asociază
cu o creștere a mortalității, a riscului de apariție a complic ațiilor dar și a costurilor m edicale
necesare tratamentului (Jin Jung W.,2017) .
Hiponatremia, definită prin concentrația plasmatică a sodiului (Na) cu valori <135
mmol/L, reprezintă cea mai frecventă diselectrolitemie întâlnită în practica curentă (Bettari
L.,2014 ). Prezeța hiponatremiei evidențiază un dezechilibru al homeostaziei, caracterizat
printr -un surplus al apei totale din organism, raportat la valorile totale ale sodiului (Covic
A.,2011) . Această diselectrolitemie este frecvent ignorată deoarece pacienții sunt internați din
alte motive și dezvoltă dezechilibre hidro -electrolitice pe parcursul spitalizării (De Luca
L.,2015) . În timp ce prezența hiponatremiei la internare poate fi ușor decel ată prin efectuarea
investigațiilor de laborator, hiponatremia dobândită pe parcurusul spitalizării poate fi ignorată
dacă nu se efectueză zilnic inonograma, fapt ce contribuie la creșterea necesarului terapiei d ar
și la creșterea mortalității (Saepudin S.,2016) .
S-a constatat o diferență considerabilă între rata de mortalitate și morbiditate a
pacienților normonatremici și a celor hiponatremici la internare, doar cei hiponatremici la
admisia în spital având un risc crescut de a dezvolta evenimente cardiov asculare post -externare
(Hesham O.,2017) .
Chiar și o hiponatremie ușoară, cu valori apropiate celor fiziologice, se asociază cu un
risc crescut al mortalității de etiologie cardiovasculară în rân dul populației generale (Xin
H.,2018) .
Hiponatremia se întâlnește la 10 -20% dintre pacienții diagno sticați cu IC (Bettari L.,
2014 ). La pacienții cu IC cronică, scăderea stimulării mecanoreceptorilor din ventriculul stâng,
sinusul carotidian, din arcul aortic și din arteriolele aferente renale conduc la o descărcare a
sistemului nervos simpatic, alături de activarea sistemului renină -angiotensină -aldosteron și de
eliberarea nonosmotică a vasopresinei. Deși volumul total al fluidelor este crescut, activarea
sistemului nervos simpatic contribuie la retenția h idro-sodată, iar vasopresina eliberată
determină creșterea numărului de aquaporine de la nivelul tubului contort distal, ceea ce
contribuie la retenția apei libere, consolindându- se astfel cu apariția hiponatremiei
hipervolemice (De Luca L.,2015) .
În IC, hiponatremia apare în prezența expansiunii volumului extracelular, situație
definitorie pentru hiponatremia hipervolemică , caracterizată prin creșterea atât a sodiului total, cât și a apei totale din organism. Un rol major în patogenia hiponatremiei hipervolemice este

17
reprezentat de stimularea non -osmotică a hipotalamusului. Celulele neuroendocrine de la
nivelul nucleilor supraoptic și paraventricular ai hipotalamusului, specializate în secreția ADH –
ului, nu produc acest hormon doar ca răspuns la creșterea osmolarității plasmatice întâlnite în
cazul instalării stării de deshidratare sau a hipernetremiei, dar și ca o consecință a tulburării
echilibrului hemodinamic, precum în cazul șocului hipovolemic, a hemoragiei, a arsurilor extinse. Arginin- vasopresina este eliberată în orice context caracterizat de scăderea cronică și
susținută a volumului circulant arterial, precum IC cronică, ciroza hepatica, sindrom nefrotic; situație numită și eliberare non -osmotică a ADH -ului. În IC congestivă stimularea non -osmoti că
a eliberării de ADH, alături de activarea sistemului nervos simpatic și a sistemului renină –
angiotensină -aldosteron apare ca o consecință a scăderii activității (legate de hipoperfuzie) a
baroreceptorilor situați la nivelul arterelor carotide, a arcu lui aortic, a ventriculului stâng și a
arteriolelor aferente renale. Hiponatremia rezultă, așadar, ca urmare a hemodiluției consecutivă
inhibării eliminarii renale a apei la nivelul tubului colector renal (De Vecchis R.,2017) .
Hiponatremia constituie o pa tologie cu o prevalență crescută chiar și în rândul pacienți-
lor cu IC ce se prezintă în ambulator. Deși se încadrează în limitele fiziologice, valoarea medie
și limita inferioară ale valorilor plasmatice ale sodiului sunt invers proporționale cu riscul de
mortalitate (Bélanger P.,2017) .
Hiponatremia detectată la o singură evaluare a parametrilor sangvini este asociată cu un
risc crescut de evenimente cardiovasculare majore pe termen scurt și ,de asemenea, crește riscul apariției evenimentelor cardiovasculare și pe termen lung, chiar dacă valorile sodiului seric se
normalizeaz ă în evoluție (Bettari L., 2014 ).
Așadar hiponatremia este un factor predictiv independent al mortalității de cauze
cardiovasculare și al respitalizărilor, chiar dacă exist ă o îmbunătățire ulterioară a parametrilor
hemodinamici (Bettari L., 2014 ).
Există 2 mecanisme principale prin care hiponatremia este responsabilă de evoluția ne-
favorabilă a pacienților cu IC. În primul rând, hiponatremia reflectă în mod direct scăderea
debit ului cardiac, care va determina, la rândul său, scăderea ratei de filtrare glomerulară (RFG) ,
aceasta fiind asociată cu o evoluție negativă a pacienților. În al doilea rând, activarea sistemului renină -angiotensină -aldosteron și a sistemului nervos simpatic determină si acestea o scădere a
ratei de filtrare glomerulară alături de vasoconstricția de la nivel renal. Modificările hormonale
înâlnite în rândul acestor pacienți conduc spre o retenție hidro -salină accentuată care va deteri-
mina eliberarea ar ginin -vasopresinei, aceasta din urmă contribuind la creșterea rezistenței vas-
culare și la reteția apei libere, având un efect negativ direct asup ra contractilității miocardului
(Hamaguchi S., 2014 ).

18
Pacienții diagnosticați cu ICC (Insuficiență cardiacă cr onică) și hiponatremie prezintă
un profil fiziopatologic diferit de al altor pacienți cu ICC, acesta fiind reprezentat de activitatea
crescută a sistemului renină- angiotensină -aldosteron și a sistemului nervos simpatic, dar și de
o eliberare crescută a vas opresinei. Hiponatremia se ascociază cu ICC determinând remodelarea
miocardului ca răspuns la o reabsorbție crescută a apei, amplificând presarcina ventriculului stâng și afectând jocțiunile gap dintre miocite. De asemenea, hiponatremia este un marker ce
reflectă niveluri ridicate ale vasopresinei, care, la rândul său, prin stimularea receptorilor V1 ,
determină progresia IC (Bettari L., 2014 ).
Efectele neurohormonale ar putea fi reduse folosind IECA, deși, inițial, pot exista reacții
adverse mai severe ale acestui tratament la pacienții hiponatremici, precum hipotensiunea
asociată cu valori crescute ale azotemiei (Bettari L., 2014 ). Prezența hi ponatremiei la pacienții
cu IC crește riscul de evenimente adverse la începutul și pe parcursul tratamentului cu IECA din cauza riscului de apariție a hipotensiunii arteriale și a disf uncției renale (Balling L.,2014 ).
Există o relație cauzală între prezenț a hiponatremiei și evoluția IC (Goldsmith S.,2014 ).
Hiponatremia cronică a fecteză funcția neurocognitivă. Mecanismul constă în depleția
neurotransmițătorilor în neuroni, aceștia reprezentând substanțe osmotic active ce sunt îndepartate din celulă ca rezult at al adaptării la scăderea toni cității plasmei. Nu se știe dacă
hiponatremia afecteză și funcția miocitelor cardiace, însă acest lucru este posibil deoarece apa
difuzează liber între compatimentul intra – și cel extracelular, iar prezența unei concentrați i
reduse a sodiului seric influențează balanța hidrică. Astflel concentrația apei în raport cu
substanțele osmotic active poate fi modificată și la nivelul celulelo r miocardice (Goldsmith
S.,2014 ).
Disfuncția neurocognitivă prezentă la pacienții diagnost icați cu IC poate reprezenta un
factor predictiv al morbidității și mortalității independe nt de patologia cardiovasculară
(Goldsmith S.,2014 ).
Prezența hiponatremiei poate limita utilizarea terapiei decongestive la pacienții cu IC
deoarece diureticele de a nsă accentuează această tulburare electrolitică. În urma tratamentului
cu diuretice de ansă concentrația plasmatica a sodiului este superioară celei urinare, ca urmare
a eliminării renale de apă liberă, cu atât mai mult cu cât aportul de ap ă este redus (Goldsmith
S.,2014 ).
Tratamentul hiponatremiei la pacienții cu IC se realizează cu antagoniști ai re ceptorilor
pentru vasopresină. Prin blocarea receptorilor vasopresinei cu ajutorul tolvaptanului, un
antagonist alreceptorilot v2 ai vasopresinei cu administr are orală, sau cu ajutorul conivaptanului,
un antagonist al receptorilor v1a/v2 ai vasopresinei administrat intravenos, se obține o creștere

19
semnificativă a natremiei prin ameliorarea clearencelui apei libere în organism (Goldsmith
S.,2014 ).
Deși pacienții diagnosticați cu IC cu fracție de ejecție prezervată și cei cu fracție de
ejecție redusă prezintă un pro gnostic similar al evoluției bolii, prezintă particularități anatomice
diferite, în IC cu FEVS (Fracția de ejecție a Ventriculului Stâng) diminuată fi ind prezentă
dilatația VS (ventricul Stâng), în timp ce în cazul IC cu FEVS păstrată întâlnindu -se hipertrofia
concentrică a VS, fapt ce determină grade diferite ale activității neurohormonale, hiponatremia
reprezentând un factor de pronostic diferit, în f uncție de tipul IC (Park J.,2017) .
Hiponatremia constituie un factor de risc semnficiativ pentru apariția evenimentelor
cardiovasculare pe parcursul spitalizării la paciențiicu IC, în timp ce valoare sa prognostică pe
termen lung se limitez ă doar la cei cu FEVS diminuată (Park J.,2017) .
Valorile crescute ale CRP (Proteina C Reactivă) reprezintă un alt predictor independent
al hiponatremiei, atât în rândul pacienților cu FEVS redusă, cât și a celor cu FEVS prezervată.
Citokinele inflamatorii IL -1β și IL -6 influențează secreția arginin -vasopresienei și d etermină
apariția hiponatremiei (Park J.,2017) .
Hiponatremia este frecvent întâlnită preoperator, în rândul pacienților ce urmează să
beneficieze de chirurgie cardiovasculară, fiind asociată cu amplificarea numărului de zile de
spitalizare, cu o incidență crescută a complicațiilor postoperatorii, totodată, scăderea valorilor
natriului seric fiind asociată cu o creștere a riscului de mortalitate, atât pe termen scurt, cât și
pe termen lung. La acești pacienți , dezechilibrele electrolitice constituie un marker al
morbidității, în pofida tratamentului c hirurgical (Crestanello J.,2014) .
Riscul chirurgical crește la valori preoperatorii ale natremiei <138 mEq/L, fiind
amplificat direct proportional cu diminuarea volarilor sodiului seric (Crestanello J.,2014 ).

9.4.1. Date epidemiologice
Hiponatremia este prezentă la pacienții spitalizați cu o frecvență cuprinsă între 5 -30%
(Bettar i L., 2014 ). Rata mortalității asociată cu prezența hiponatremiei variază între 5 -50%, în
funcție de severitatea dezechilibrul ui electrolitic (De Luca L.,2015) .
Scăderea valorilor plasmatice ale sodiului reprezintă un factor predictiv independent al
creștereii ratei de respitalizare. O scădere a natremiei cu 3 mEq/L față de valoarea de la inter nare
se asociază cu un risc crescut cu 20% de readmisie în spital în primele 90 de zile de la externare,
și cu o rată a mortalității crescută cu 18% în primele 60 de zile de la exernare. Hiponatremia
se asociză cu o creștere de 50% a mortalității indiferent de patologia de bază, în primele 30 de
zile de la externare, aspect ce se menține timp de 1 an. Pacienții la care se observă o îmbunătățire

20
a valorilor natremiei cu mai mult de 2 mEq/L până la data externării prezintă o rată a mortalității
de 16%, în c omparație cu o rată a mortalității de 30% la cei la care nu se ameliorea ză valorile
plasmatice de sodiu (De Luca L.,2015) . Rata mortalității intraspitalicești este mai mare la
pacienții hiponatremici decât la cei normonatremici (6 -15% vs. 3- 5%) (Yoshioka K .,2016 ).

9.4.2. Fiziopatologie
În prezența hiponatremiei, însoțită de hipoosmolaritate a plasmei cu valori < 280mOs-
mol/kg apă, are loc o migrare a apei din spațiul extracelular în cel intracelular, în urma căreia
se constată apariția hiperhidratării celulare. Atunci când osmolaritatea extracelulară scade ra-
pid, se produce traversarea bruscă a apei din spațiul ext racelular în compatimentul intracelular,
fapt concretizat prin apariția edemului tisular, ca urmare a ampl ificării volumului intracelular
(Covic A.,2011) .
Organul cel mai vulnerabil la aceste variații osmotice este creierul, creșterea presiunii
intracranie ne, ca urmare a edemului cerebral, manifestându -se prin apariția stării letargice, a
convulsiilor, a comei. Pentru prevenirea instalării sindroamelor neurologice intră în acțiune
fenomene de reglare volemică. În primele 3 ore de la instalarea hiponatremiei volumul
extracelular de la nivel cerebral este diminuat prin drenarea sa în lichidul cerebrospinal, și
ulterior, în circulația sistemică. Alt fenomen adaptativ de scădere a edemului cerebral este
reprezentat de scăderea osmolarității intracelulare prin e liminarea potasiului și a altor solviți
organici de la nivel celular, precum glutamina, taurina, fosfocreatina, mioinozitolul. Atunci
când mecanismele compensatorii sunt depășite, edemul cerebral persistă în prezența
hiponatremiei, situație frecvent întâln ită la vârstnici după admin istrarea diureticelor tiazidice
(Covic A.,2011) . Mai mult, hiponatremia la vârstnici este frecvent o cons ecință a tratamentului
diuretic (Berliner D., Bauersachs J.,2018) .

9.4.3. Clasificarea hiponatremiei
Hiponatremia poate fi clasificată în funcție de modul de debut și în funcție de starea
volumului extracelular (Covic A.,2011) .
Hiponatremia acută este caracterizată prin apariția dezechilibrului electrolitic în <48 ore,
manifestată frecv ent prin simptome neuropsihice, amplitudinea acestora fiind direct
proporțională cu scăderea valorilor sodiului seric. Diminuarea natremiei sub 135 mmol/L pe
parcursul a mai mult de 48 de ore constituie hiponatremia cronică. În această situație există
suficient timp pentru ca mecanismele adap tative să compenseze modificările osmotice, fapt
pentru care manifestările clinice sunt minime sau chiar pot fi absente (Covic A.,2011) .

21
Clasificarea hiponatremiei poate fi efectuată și în funcție de starea lichidului extracelular.
Acesta are valori crescute în cazul hiponatremiei hipervolemice, cauzată cel mai frecvent de o
retenție excesivă a apei, datorită secreției crescute de arginin -vasopresină, cunoscută și sub
numele de hormon antidiuretic -ADH. Hiponatremia hipervolemică se întâlnește la pacienții cu
Sindrom Edematos, ce are drept cauză IC, Sindromu l nefrotic sau Ciroza hepatică (De Vecchis
R.,2017) . Această situație patologică se caracterizează prin prezența valorilor crescute a apei și
a natriului total în organism, scăderea volumului intravascular eficace favorizând eliberarea ADH- ului. Se constată atât o retenție hidrică crescută, cât și o amplificare a retenției sodiului la
nivel renal, concentrația urinară a natriului având valori mai mici de 10 mEq/L (Covic A.,2011) .
În cazul hiponatremiei euvolemice se observă o secreție amplificată a arginin –
vasopresinei, însă volumul lichidului extracelular se încadreză în limite fiziologice, situație ce
definește Sindromul Secreției Inadecavate de ADH – syndrome of inappropriate secretion of
antidiuretic hormone (SIADH) (De Vecchis R.,2017) . SIADH se întâlnește în boli pulmonare,
neoplazii, boli ale SNC, postoperator, sau în urma administrării anumitor droguri precum
amitriptilina, haloperidol, ciclofosfamidă, carbamazepină, narcotice. O situație particul ară în
care se întâlnește acest sindrom este reprezentată de resetarea osmostatului, caracterizată prin
diminuarea pragului la care se întrerupe în mod fiziologic secreția de ADH. Valorile naremiei
sunt cuprinse între 125- 135 mEq/L, iar capacitatea de co ncentrare și de diluție a urinii nu sunt
afectate. Patologii precum alcoolismul, tuberculoza sau malnutrița se pot asocia cu o scădere a
pragului osmostatului. În afară de SIADH, hiponatremia euvolemică poate apărea și la pacienții
diagnosticați cu hipoti roidism, insuficiență respiratorie, polidipsie primară, dar și la cei ce
urmează tratament cu diuretice, au deficit de glucocorticoizi sau au anumite stări emoționale
(Covic A.,2011) .
Hiponatremia hipovolemică reflectă o diminuare a volumului extracelular, asociată
frecvent cu stări ce favorizează depleția de fluide, precum vărsături, diaree, hemoragii, sau cu administrarea medicației ce favorizează creșterea clearence -ului urinar ar electroliților, precum
diureticele (De Vecchis R.,2017) . În urma pierderilor extrarenale de sodiu, precum cele cutanate
și gastrointestinale, concentrația urinară a natriului are valori mai mici de 10 mEq/L, iar diureza
este mai mică de 500 mL, tubul contort proximal asigurând o reabsorbție crescută a apei și a
sodiului. În cazul pierderilor renale ce contribuie la instalarea hiponatremiei, precum utilizarea diureticelor sau existența insuficienței mineralocorticoide sau a nefritei care pierde sare,
concentrația natriului urinar este mai mare de 20mEq/L. Diuret icele tiazidice blochează
capacitatea rinichiului de a produce urina diluată, acestea fiind contraindicate la toți pacienții cu hiponatremie, chia r și la cei cu sindrom edematos (Covic A.,2011) .

22
9.4.4. Situații particulare asociate cu prezența hiponatremiei

Hiponatremia ce are ca substrat secreția inadecvată a arginin -vasopresinei poate fi
întâlnită la pacienții cu hipotiroidism și la ce cu insuficiență adrenală, absența cortizolului contribuind la apariția diselectrolitemiei (Covic A.,2011) .
În sarcină, el iberarea gonadotrofinei corionice umane poate coborî pragul osmostatului,
valorile natremiei la gravide fiind ma i reduse cu aproximativ 5 mEq/L (Covic A.,2011) .
La alergătorii de maraton se întâlnește un caz particular de hiponatremie, numită
hiponatremi a asociată efortului, aportul excesiv de apă însoțit de excreția hidrică insuficientă
prin persistența secreției arginin -vasopresinei, contribuind la scăderea valorilor plasmatice ale
sodiului (Covic A.,2011) .
Polidipsia primară este o altă situație însoțită de hiponatremie. Se caracterizează printr –
o stimulare primară a setei, și apare frecvent la femeile de vârstă medie, la pacienții ce suferă
de axietate și la consumatorii de medicație antipsihotică, aceasta având ca efect advers
uscăciunea mucoasei bucale, fapt ce va favoriza consumul hidric excesiv. Leziunile
hipotalamice de tip inflitrativ, precum sarcoidoza, ce afectează în mod direct centrul setei, sunt
însoțite, de asemenea, de apariția polidipsiei (Covic A.,2011) .
Scăderea aportului de solviți combinat cu aport crescut de apă favorizează instalarea
hiponatremiei și se întâlnește frecvent în 2 situații: la marii consumatori de bere și la pacienții
vârstnici (Covic A.,2011).
La marii consumatori de bere se instalează hiponatremia, berea având un conținut redus
de solviți în comparație cu cel de apă, deși conține carbohidrați, aceștia din urmă fiind
metabolizați în apă și dioxid de carbon. Vârstnicii prezintă o diminuare a excreției excesului
hidric la nivel renal, fapt ce contribuie la instalarea hiponatremiei alături de o dietă săracă în
solviți – dieta cu paine și ceai. La acești pacienți hiponatremia poate fi ușor corectată prin
echilibrarea dietei, cu reducerea aportului de apă și creșterea cantității de solviți, respectiv de
proteine (Covic A. ,2011) .
Cerebral salt waisting – CSW este un sindrom apărut prin asocierea unei leziuni
intracraniene, cel mai frecvent, o leziune tumorală, cu o pierderea de sodiu, caracterizat prin
apariția hiponatremiei. Se impune diagnosticul diferențial dintre CSW și SIADH. În cazul
pacienților cu CSW se întâlnește hipovolemia asociată natriurezei, ce poate contribui la
instalarea insuficienței renale funcționale, iar în cazul SIADH pacienții sunt euvolemici și
hiponatremici, iar funcțiile tiroidiană, adrenală, cardiacă, renală și hepatică se înc adrează în

23
limitele fiziologice (Covic A.,2011) .

9.4.5. Tablou clinic

Întrucât hiponatremia poate însoți un status hipo- normo- sau hipervolemic, este
necesară evaluarea volumului fluidului extracelular. Depleția de volum este prezentă dacă
pacientul prezintă la examenul clinic obiectiv pliu cutanat persistent, mucoase uscate și
hipotensiune ortostatică, în timp ce supraîncărcarea de volum este sugerată de prezența
edemului pretibial, distensia jugulară, prezența ascitei, a ralurilor pulmonare, a lichidului
pleural și a zgomotelor de galop cardiac. Distincția dintre volumul extracelular normal și
depleția moderată a acestuia este dificil de efectuat doar cu ajutorul examenului clinic, fapt
pentru care se poate administra soluție sal ină 0,9% urmată de monitorizarea atentă a statusului
volemic și a natremiei. În cazul depleției de volum, natremia va fi corectată de administrarea soluției saline, în timp ce, atunci când volumul extracelular se află în limite fiziologice, valorile
serice ale sodiului nu vor fi modificate în u rma aportului de soluție salină (Covic A.,2011) .
Simptomele neurologice asociate hiponatremiei sunt similare cu cele prezente în alte
encefalopatii metabolice. În general, pacienții prezintă o stare de disconfort însoțită de greață
atunci când concentrația plasmatică de Na+ scade rapid sub 125 mEq / L. L a valori ale natremiei
cuprinse între 115 si 120 mEq / L apare cefaleea, alături de starea de letargie și oboseală, chiar
dacă mulți pacienți cu hiponatremie cronică prezintă doar simtome ușoare. Cele mai severe
manifestări, cum ar fi convulsiile și coma, n u sunt frecvente până la valori are sodiului seric
mai mici de 110 -115 mEq / L. Semnele neurologice focale sunt mai puțin frecvente, dar pot
apărea la pacienții ce au suferit leziuni cerebrale în antecedente, precum un infarct cerebral. În
prezența depleției de volum pacienții pot prezenta, de asemenea, simptome tipice ale
hipovolemiei, precum fatigabilitate, crampe musculare, amețeală. Semnele exap ansiunii
volumului extracelular, precum edemele, nu se întâlnesc la pacienții cu retenție hidrică datorată SIADH sau a polidipsiei primare, deoarece apa este acumulată intracelular, iar hipervolemia nu
se instalează deoarece crește excreția renală de sodiu și apă. Simptomele neurologice întâlnite la pacienții hiponatremici pot fi produse prin corecția rapidă a natremiei, aceasta determinând apariția leziunilor de demielinizare la nivelul SNC. Segmentul cel mai frecvent afectat de
apariția demielinizării este Puntea lui Varolio, tulburările neurologice instalate în cazul
prezenței mielinolizei central pontine fiind reprezentate de para- sau tetrapareză, dizartrie,
disfagie, comă (De Vecchis R.,2017) .

24

9.4.6. Explorări paraclinice

Diagnosticul diferențial al hiponatremiei se efectuează prin evaluarea osmolalității
serice, a celei urinare și a concentrației sodiului urinar. Însă, la pacienții hiponatremici se
recoamdă și evaluarea ionogramei, a echilibrului acido -bazic, a glicemiei ș i a funcției renale
(Covic A.,2011) .
Valoarea osmolalității serice este determininată de concentrația sodiului seric, alături de
anioni de însoțire, fiind redusă la majoritatea pacienților hiponatremici. Osmolalitatea serică
redusă permite excluderea hipon atremiei cu creșterea tonicității și a pseudohiponatremiei.
Pacienții diabetici, ce nu au un control adecvat al bolii, prezintă valori crescute ale osmol alității
serice, hiperglicemia determinând creșterea osmolalității și scăderea natremiei, ca urmare a
migrării extracelulare a apei. În cazul celor cu insuficiență renală avansată, rinichiul își pierde
abilitatea de a excreta apă, fiin d prezentă astfel hiponatremia (Covic A.,2011) .
La pacienții hiponatremici cu valori reduse ale osmolalității plasmatice, ev alurea
osmolalității urinare este necesară pentru diagnosticul diferențial dintre polidipsia primară și
excreția insuficientă a apei. În situația polidipsiei primare aportul de fluide depășește cu mult
capacitatea excretorie renală, însă mecanismul excreț iei de apă se înscrie în limite fiziologice.
Mai mult, apare o supresie a secreției de ADH, fapt ce contribuie la producerea unei urini diluate,
cu o greutate specifică sub 1003 și o osmolalitate mai mică de 100 mOsmol/kg. În marea
majoritate a cazurilor de hiponatremie se întâlnește o scădere a diluției urinare, osmolalitatea
urinară având valori de peste 300 mOsmol/kg (Covic A.,2011) .
Reabsorbția crescută a sodiului la nivelul tubului contort proximal apare la pacienții
diagnosticați cu IC, sindrom nefr otic, ciroză hepatică, dar și la cei ce prezintă o depleție a
volumului extracelular. În toate aceste cazuri concentrația urinară a sodiului va avea valori
reduse, mai mici de 25 mEq/L, cu excepția situațiilor în care are loc pierderea urinară de natriu
ca urmare a tratamentului diuretic. În SIADH concentrația urinară a sodiului are valori mai mari
de 40 mEq/L. Valori intermediare ale concentrației natriului urinar pot fi întâln ite atât în caz
de hipovolemie , cât și în SIADH. Pentru clarificarea diagnosti cului se va utiliza infuzia cu
soluție salină, urmată de monitorizarea osmolalității urinare și a natremiei. În SIADH,
vasopresina este eliberată independent de statusul volemic, iar osmolaritatea urinară va rămâne
constantă, iar în cazurile de hipovolemie , soluția salină va inhiba stiumulul hipovolemic de
eliberare a ADH, natremia se va corecta, iar urina va fi diluată (Covic A.,2011) .

25

9.4.7. Strategie terapeutică

Stabilirea strategiei terapeutice se va efectua în funcție de mai mulți parametri: statusul
volemic, grad ul hiponatremiei, severitatea simptomelor. Aceasta are ca scop principal
identificarea și corectarea cauzei care a determinat diminuarea excreției hidrice renale, alături
de corectarea natremiei, estimându -se deficitul de sodiu, metoda și rat a optimă de corecție, dar
și a altor dezechilibre hidro -electrolitice instalate (Covic A.,2011) . Strategia terapeutică
convențională aplicată în cazul hipona tremiei include restricția hidri că, administrarea soluției
saline izotone, dar și administrarea sol uției saline hipertone combinată cu furosemid, a
demeclociclinei, a litiului și a ureei, chiar dacă acestea reprezintă opțiuni terapeutice limitate
de instalarea efectelor adverse și de aderența scăzută a pacientilor la tratament, mai ales în ceea
ce priveș te restricția ingestiei fluidelor ( De Vecchis R.,2017) .

Tratamentul bolii de fond
Este necesară administrarea soluției saline pentru restaurarea euvolemiei la pacienții cu
depleție volemică. Astfel va fi inhibată eliberarea arginin -vasopresinei și excesul hidric va fi
eliminat la nivel renal. În cazul insuficienței adrenale, se impune administrarea de
glucocorticoizi, aceștia inhibând în mod direct eliberarea ADH -ului. Întreruperea tratamentului
cu desmopresină și inhibitori selectivi ai serotoninei poate duce la dispariția SIADH. Patologii
precum meningita, tuberculoza, hipotiroidia, pot fi însoțite de apariția hiponatremiei, fapt
pentru care, tratamentul cauzal al acestora corect ează și echilibrul electrolitic (Covic A.,2011) .

9.4.7.1. Restricția de fluide
Tratamentul de bază al hiponatremiei din stările edematoase, SIADH, polidipsia primară
și insuficiența renală avansată este reprezentat de restricția aportu lui hidric sub nivelul diurezei
(Covic A.,2011) .

9.4.7.2. Clorura de sodiu

La pacienții cu depleție de volum și la cei cu insuficiență adrenală se recomandă
administrarea clorurii de sodiu sub forma soluției saline izotone sau a dietei hipersodate. Aceasta este contraindicată la pacienții diagnosticați cu IC, ciroză hepatică sau Insuficiență

26
renală, deoarece favorizează exacerbarea sindromului edematos. Soluția salină hipertonă este
recomandată doar în cazul hiponatremiei severe simptomatice. Soluția salină izotonă poate
corecta hipo natremia în cazul hipovolemiei, prin creșterea p rogresivă a sodiului seric, cu 1
mEq/L pentru un 1L de soluție infuzată, deoarece are o concentrație mai mare de sodiu în comparație cu plasma hiponatremică, dar și prin umplerea de volum, inhibând eliberarea arginin -vasopresinei și favorizând eliminarea renală a excesului hidric. Însă, la pacienții
diagnosticați cu SIADH, balanța sodiului este normală, fiind reglată de aldosteron și de peptidul natriuretic atrial, nu de ADH, iar sodiul administrat sub forma soluției saline va fi eliminat prin
urină, în ti mp ce apa poate fi reținută, accentuând hiponatremia (Covic A.,2011) .

9.4.7.3. Antagoniștii receptorilor de vasopresină (VRA)

Activarea receptorilor pentru vasopresină de tipul V1a și V1b contribuie la apariția va-
soconstricției și mediază eliberarea de adrenoc orticotropin ă, în timp ce receptorii de tipul V2
mediază răspunsul antidiuretic. Antagoniștii acestor receptori produc o diureză selectivă pentru
apă, fără a influența eliminarea de potasiu și natriu la nivel renal, corectând astfel hiponat remia
prin excreția apei libere (Covic A.,2011) . VRA reprezintă o clasă de medicamente eficiente și
sigure, utilizate pentru tratamentul hiponatremiei. Dintre aceștia, doar tolvaptanul oral este co-mercializat în Europa, fiind indicat în terapia hiponatrem iei euvolemice provocată de un sin-
drom de secreție inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH). În SUA, conivaptanul intra-
venos (antagonist al receptorilor V1A / V2) și tolvaptanul oral sunt disponibili pe piață pentru
tratamentul atât a hiponatremiei euv olemice cât și a celei hipervolemice. Spre deosebire de
restricția hidrică sau de administrarea intravenoasă a combinației de soluție salină hipertonă cu
furosemid, această medicație permite stabilirea unei terapii pe termen lung care, poate fi con-
tinuată la domiciliu sub supraveghere atentă, o data ce a fost inițiată pe parcursul inte rnării, din
motive de siguranță (De Vecchis R.,2017) . Tolvaptanul este indicat î n tratamentul pacienților
cu IC (Covic A.,2011) . Acesta ameliorează semnele și simptomele pacienți lor cu IC, însă nu
prezintă vre un efect asupra mortalității pe termen lung la această categorie de pacienți (Jaew on
O.,2017) . În schimb, utilizarea Tolvaptanului se asociază cu diminuarea morbidității și a mor-
talității de cauză cardiovasculară, post -externare, la pacienții hiponatremici, cu valori ale sodi-
ului seric ≤ 130 mEq/ L (Yamazoe M.,2018) .

27
Tabelul IV . Clasificarea antagoniștilor receptorilor de vasopresină (după De Vecchis
R.,2017)
Clasificarea VRA
Tip Denumire
Selectiv (acționează pe receptorii V2) Tolvaptan
Lixivaptan
Satavaptan
Mozavaptan
Neselectiv (acționează pe receptorii V1 și V2) Conivaptan

9.4.7.4. Tratamentul pacienților hipovolemici
La pacienții hipovolemici se recomandă înlocuirea volumului intravascular folosind
soluții saline izotonice, corectând astfel deficitul ce antrena secreția arginin -vasopresinei.
Soluția salină izotonică contribuie la normalizarea natremiei și la refacerea volumului extracelular, însă corecția excesivă și rapidă poate duce la apariția sindro mului de demielinizare
osmotică (Covic A.,2011) .
Tratamentul hiponatremiei ce are ca substrat utilizarea diureticelor tiazidice se
realizează prin oprirea medicației incriminate. Hiponatremia indusă de diuretice tiazidice poate
apărea progresiv sau poate avea un debut brusc. În 50- 90% din cazuri apare la 2 săptămâni de
la începerea tratamentului, mai ales la pacienții de peste 65 de ani, însă poate apărea și după câteva zile de utilizare a medicației sau chiar de la prima doză. Mai mult, această
diselectrolitemie poate apărea și după mai mulți ani de utilizarea a diureticelor, scăderea funcției renale din cauza înaintării în vârstă, modificări ale regimului hidro -sodat și utilizarea altor
medicamente ce influențează clearenceul apei în organism, reprezentând factori favorizanți ai
apariției hiponatremiei (Gurkiran S.,2015) . Diureticele tiazidice sau tiazid -like sunt implicate
mai frecvent în apariția hiponatremiei decât diureticele de ansă. Diureticele tiazidice inhibă
clearance -ul apei libere și formarea urinii diluate prin blocarea transportului de Na și Cl la
nivelul tubului contort distal, rezultând urina hipertonă. Diureticele de ansă, prin inhibarea
reabsorbției Na și Cl la nivelul brațului ascen dant al ansei Henle, interferă cu capacitatea
rinichiului de a conc enetra urina, diminuând reabsorbția apei libere, și astfel producând urina
hipotonă, asigurând , totodată, o protecție relativă împotriva hiponatremiei (And ò G.,2018 ).

28
9.4.7.5. Tratamentul pacienților euvolemici

Marea majoritate a pacienților hiponatremici și euvolemici este reprezentată de cei în
postoperator, tratați cu fluide hipotonice, de vârstnici tratați cu diuretice, dar și de pacienții cu polidipsie psihogenă. Corecția exagerată a diselectrolitemiei, cu peste 2 mEq/L/h, poate induce
apariția fenomenelor neurologice, mai ales la pacienții cu hiponatremie cronică, la care există
riscul instalării unui sindrom de mielinoliză pontină și extrapontină, în proporție de 25%.
Simptome precum fluctuații ale stării mentale, convulsii, tulburări de deglutiție, tetraplegie
caracterizează sindromul de demielinizare osmotică, ce se poate instala într -un interval de mai
multe zile de la instituir ea tratamentului hiponatremiei. Cel mai frecvent această
simptomatologie este ireversibilă (Covic A.,2011) .

9.4.7.6. Tratamentul pacienților cu SIADH

În acest caz este recomandată restricția hidrică, cu un aport total al fluidelor de 300 -400
ml/zi, până la identificarea și corectarea cauzei. Atunci când există afectarea severă a excreției hidrice se recomandă un aport crescut de solviți: tablete de NaCl, 30 g/zi de uree, administrarea
antagoniștil or de receptori ai vasopresinei (Covic A.,2011) . Administrarea orală a ureei favo-
rizează creșterea diurezei și inhibă natriureza. Nu hiperionizeză celulele, având un risc mai re-
dus de a produce demielinizare la nivelul SNC. Efectele adverse ale acestui tratament sunt apa-
riția senzației de greață însoțit ă de vărsături și prezența gustului metalic, fiind înlă turate de
oprirea tratamentului (Grodin J.,2016) .

9.4.7.7 Tratamentul în hiponatremia acută simptomatică

Hiponatremia instalată în mai puțin de 48 de ore însoțită de simptome neurologice
precum stupoare, comă, convulsii necesită monitorizarea pacientului în unitatea de urgență, alături de corecția rapidă a dezechilibrului electrolitic, instituită până la dispariția convulsiilor
(Covic A.,2011) .
În cazurile de hiponatremie severă se poate administra ser hiperton, efectele acestuia
fiind reprezentate de amplificarea volumulului intravascular,vasodilatația arteriolelor perife-
rice, reducerea edemului la nivel tisu lar și a tonusului simpatic, alături de creșterea fluxului
sangvin la nivel renal (Grodin J.,2016) .

29
Tratamentul inițial se realizează cu soluție salină 3%, administrată într -un ritm de 1 -2
ml/kg/h, pentru a se obține amplificarea sodiului seric cu 1 -2 mmo l/L/h în primele 2 -3 ore,
urmat ulterior de o corecție care să asigure o creștere a valorilor plasmatice de natriu cu 0,5
mmol/L/h, fără a depăși însă o corecție a natremiei cu mai mult de 10 -15 mmol/L/24h. La
pacienții malnutriți, alcoolici, cu boală hep atică sau arsuri se recomandă o echilibrare chiar si
mai lentă a valorilor natriului plasmatic pe 24h, întrucât aceștia au un risc crescut de mielinoliză.
În situațiile în care hiponatremia se asociază IC, corecția dezechilibrului electrolitic poate
precip ita edemul pulmonar acut, fapt pentru care la tratamentul hiponatremiei s e va adăuga un
diuretic de ansă (Covic A.,2011) .

9.4.7.8 Tratamentul în hiponatremia cronică simptomatică

Corecția rapidă a hiponatremiei reprezintă un factor de risc major pentru apariția
sindromului de demielinizare osmotică. Pentru a reduce complicațiile neurologice nu se recomandă a corecție a hiponatremiei cu peste 12 mmol/L în 24 de ore (0,5mmol/h) (Giordano
M.,2017) .
Pentru îmbunătățirea supraviețuirii și pentru reducerea duratei de spitalizare a
pacienților hiponatremici se recomandă o corecție a nivelului seric a natriului cu peste 0,3
mmol/L în primele 48 de ore. După realizarea creșterii valorilor plasmatice ale sodiului
tratamentul constă în restricție hidrică (Giordano M.,2017) .

30
Parte personală

1. SCOPUL LUCRĂRII
Urmărirea incidenței hiponatremiei la pacienții diagnosticați cu insuficiență cardiacă
cronică internați în clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Județean de Urgențe ”Sf. Spiridon”,
Iași, în pe rioada 27.04.2014- 21.04.2017, ș i stabilirea unor corelații între aceasta și evoluția/
prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă cronică.

2. OBIECTIVELE LUCRĂRII
• Evidențierea princ ipalelor cauze și a principalilor f actori de risc pentru apariția
hiponatr emiei în cadrul lotului studiat;
• Studierea corel ațiilor între hiponatremie și: stadiul IC, tratamentul efectuat,
funcția renală, evoluț ia și prognosticul pacienților;
• Stabilirea seve rității hiponatremiei la pacienții cu IC studiați;
• Evaluarea unor factori de risc pentru apariția hiponatremiei cu importanță
practică și compararea cu datele din literatura de specialitate.

3. MATERIALE ȘI METODE
Studiul a fost retrospectiv, iar lotul de studiu a cuprins 220 de pacienți, din care 146 de
pacienți de sex masculin (66%) și 74 de pacienți de sex feminin (34%), cu vârste cuprinse între
44 ani și 88 ani, diagnosticați cu insufici ență cardiacă cl asele II -IV NYHA, internați în C linica
de Cardio logie a Spitalului Clinic Județean de Urgențe ”Sf. Spiridon”, Iași. Încadrarea
insuficienței cardiace s- a efectuat pe baza simptomatologiei clinice, conform clasificării NYHA
(New York Heart Association).
Metode de lucru:
Toți pacienții au fost supuși unui bilanț clinico -funcțional complet, care a constat din:
efectuarea examenului clinic obiectiv general (centrat pe aparatul cardio -vascular),
determinarea presiunii arteriale atât în clinostatism cât și în ortostatism, determinarea frecvenței cardiace.
Din punct de vedere paraclinic s -au efectuat următoarele investigații:
Electrocardiogramă (standard 12 de rivații, completată după caz cu derivații suplimentare
posterioare și drepte); unii pacienți au beneficiat de monitorizare electrocardiogr afică continuă

31
în salonul de Terapie Intensivă Coronarieni și de asemenea majoritatea au beneficiat de
monitorizare Holter 24 ore pentru depistarea aritmiilor sau a diferitelor tulburări de conducere
cu caracter tranzitor , Radiografie toracică, Ecocardiografie transtoracică (bidimensională, mod
M, Doppler color, Doppler pulsat, Doppler continuu). S -au determinat următorii parametri:
dimensiunile cavităților cordului, respectiv diametrele ventriculare sistolic și diastolic,
aprecierea kineticii regionale ș i globale, funcția sistolică a ventriculului stâng (fracție de ejecție,
fracție de scurtare), grosime pereți, funcția diastolică a ventriculului stâng (E/A, timp de
relaxare izovolumetric, timp de decelerare a undei E, aprecierea mobilității valvelor, pr ezența /
absența trombilor și a lichidului pericardic). La majoritatea pacienților s -a deteterminat
presiunea sistolică și medie în artera pulmonară, tot ca factor de prognostic negativ în evoluția
IC.
Caracteristicile aparatului: s -a utilizat un ecocardi ograf de tip Samsung cu traductor de
3,5 MHz.
În ceea ce privește analizele de laborator, pe lângă bil anțul biochimic necesar pacienților
cu afectare cardiovasculară s- a insistat asupra modificărilor electrolitice și ale funcției renale,
parametri urmăriț i fiind reprezentați de: Sodiu seric (Na), Potasiu seric (K), Uree, Creatinină,
Acid uric. Recoltarea s- a efectuat la toți pacienții din sânge venos de la plica cotului, a jeun,
respectând indicațiile specifice de recoltare (fără garou în cazul dozării po tasiului seric).
Hiponatremia a fost definită astfel: Hiponatremie ușoară: Na seric= 130 -135mEq/L;
Hiponatremie moderată: Na seric= 125 -129mEq/L; Hiponatremie severă: Na seric <125mEq/L.
Tratamentul a fost individualizat/ adaptat în funcție de particularitățile etiologice și
hemodinamice ale fiecărui pacient, ținând cont și de comorbiditățile asociate.

Metode statistice folosite:
Pentru realizarea analizei statistice s- au utilizat atât metode analit ice, cât și metode
descriptive. În urma culegerii datelor s -a efectuat prelucrarea acestora pentru a le asigura
caracterul informațional, etapa de prelucrare fiind realizată prin operații succesive de codificare, grupare, sortare și sintetizare. Ulterior d atele au fost sistematizate și centralizate, exprimate sub
forma unor variabile care să permită încadrarea acestora în anumite categorii.
Datele au fost încărcate și prelucrate cu ajutorul funcțiilor statistice din SPSS 25.0. la
pragul de semnificație de 95%.
Caracteristicile descriptive ale grupului au fost evidențiate cu ajutorul testului ANOV A,
analizându -se astfel dispersia variabilei dependente: intra – și intergrupal. Indicatorii dispersiei
sunt reprezentați de intervalul de încredere al mediei, dev iația standard și eroarea standard.

32
Indicatorii primari, reprezentați de: minim, maxim, frecvență, alături de cei ai valorii medii,
precum: media aritmetică simplă, mediana, percentila 50, au fost stabiliți cu ajutorul acestui
test.
Testele Skewnwss / Kurtosis (-2 < p < 2) măsoară normalitatea seriei de valori și
stabilesc dacă variabilele analizate au o distribuție omogenă, pentru a putea aplica teste de semnif icație pentru variabile continu i.
În funcție de distribuția seriilor de valori, pentru calculul diferenței semnificative dint re
două sau mai multe grupuri, pentru variabilele cantitative se aplică testul t- Student – test
parametric de semnificație cantitativă care compară valorile medii înregistrate în 2 grupuri cu
distribuții normale , evidenți ind diferența mediei și abaterea standard ; un test non -paramet ric
similar testului t -Student este testul U M ann–Whitney .
Testul χ2 este un test neparametric de semnificație calitativă care compară 2 sau mai multe
repartiții de frecvențe provenite din aceeași populație, se aplică când evenimentele așteptate se exclud. Uneori când o frecvență din formula de calcul este mică, se aplică Yates pentru corecția
formulei, pentru a obține o est imare mai mare a diferenței. OR reprezintă raportul cotelor între
expuși/neexpuși, iar RR este riscul relativ de apariție a unui efect în condițiile expunerii .
Coeficientul de corelație Pearson redă sensul și intensitatea legăturilor statistice, fiind
utilizat pentru studiul corelației dintre diferite fenomene.
Testul Kruskal -Wallis este un test neparametric ce compară intergrupal 3 sau mai multe
repartiții de frecvență.

33

4. REZULTATE

Lotul de studiu a fost alcătuit din 220 de pacienți cu insuficiență cardiacă cronică (ICC)
de diferite etiologii, 146 de pacienții fiind de sex masculin (66%) și 74 de pacienți de sex
feminin (34%), cu un raport F:B=1:2 (figura nr. 1)

Figura nr. 1 . Distribuția pacienților în fu ncție de sex

Vârsta medie a fost 66,47 ± 9,58 ani, mai scăzută la pacienții de sex masculin (64,18 ±
8,70 ani) și mai crescută la pacienții de sex feminin (71 ± 9,69 ani) (figura nr. 2 ).

Figura nr. 2 . Vârsta medie a pacienților în funcție de sex
Vârsta medie apropiată de mediana grupului, precum și valorile testelor Skewness și

34
Kurtosis situate în intervalul [ -1,1] au evidențiat că vârstele pacienților prezintă o distribuție
omogenă. Analiza statistică a datelor a ev idențiat o diferență semnificativă între sexe din punct
de vedere al vârstei medii înregistrate (t(218)= – 5,29; df=218; p<0,0001) (tabel nr. V ).
Tabelul V. Vârsta medie a pacienților în funcție de sex
Sex n Medie Deviație
Std. Eroare
Std. Interval confidență
95% Min Max p
-95%CI +95%CI
Masculin 146 64,18 8,70 0,72 62,76 65,60 44 85
<0,0001 Feminin 74 71,00 9,69 1,13 68,75 73,25 45 88
Total 220 66,47 9,58 0,65 65,20 67,75 44 88

Pacienții au fost repartizați în 4 grupe aproximativ egale în funcție de vârsta acestora,
analiza descriptivă a acestor grupe evidențiind diferențe semnificative în funcție de vârstă și sex (χ
2=26,92; df=3; p<0,0001) (tabel nr. VI).
Tabelul VI. Distribuția pacienților în funcție de sex și grupe de vârstă
Grupe de vârstă Bărbați Femei
p
n % n %
Sub 60 de ani 47 32,2% 9 12,2%
<0.0001 60 – 66 ani 42 28,8% 19 25,7%
67 – 74 ani 37 25,3% 14 18,9%
Peste 75 de ani 20 13,7% 32 43,2%

Pentru pacienții de sex masculin, vârsta sub 66 de ani s -a dovedit a fi un factor de risc
pentru afectare cardiacă severă, cu un risc relativ de 1,38 ori mai mare (RR=1,38; IC95%: 1,12-1,68) iar în cazul pacienților de sex feminin vârsta peste 67 de ani a reprezentat un factor de risc pentru patologia cardiacă severă, cu un risc de 1,87 de ori mai mare (RR=1,87; IC95%:
1,27- 2,75) (χ
2=10,54; df=1; p=0,001) (figura nr. 3).

35

Figura nr. 3 . Distribuția pacienților în funcție de sex și grupa de vârstă
Conform clasificării NYHA pacienții din lotul de studiu au fost încadrați astfel: 63 de
cazuri încadrate în Clasa NYHA II (28,6%), 130 de cazuri în Clasa NYHA III (59.1%) și 27
de cazuri în Clasa NYHA IV (12.2%). Toți pacienții incluși în studiu au fost diagnosticați cu
insuficiență cardiacă cronică, majoritatea pacienților fiind diagnosticați cu ICC clasa III NYHA (130 de cazuri, 59,1%). S -au înregistrat diferențe semnificative între sexe în rândul pacienților
cu ICC clasa II NYHA (33 cazuri, 22,6% bărba ți vs 30 cazuri, 40,5% femei, IC95%: 15,8 –
29,4 vs 29,3 – 51,7) și ICC clasa III NYHA (95 cazuri, 65,1% bărbați vs 35 cazuri, 47,3% femei,
IC95%: 57,4 – 72,8 vs 35,9 – 58,7) (χ
2=8,14; df=2; p=0,017 ) (figura nr. 4 ).

Figura nr. 4 . Distribuția pacienților în funcție de stadializarea NYHA și sex

36
Etiologia cea mai frecvent întâlnită a fost cardiomiopatia dilatativă de etiologie mixtă
(60 cazuri, 27,3%), urmată de cardiomiopatia dilatativă toxică etanolică (52 cazuri, 23,6%),
cardiomiopatia ischemică (47 de cazuri, 21,4%) și valvulopatiile (47 cazuri, 21,4%). Etiologia
cea mai puțin întâlnită a fost cardiomiopatia hipertensivă (14 cazuri, 6,4%) (figura nr. 5) .

Figura nr. 5 . Etiologia insuficienței cardiace

Din punct de vedere al etiologiei, s -au constatat diferențe între sexe: cardiomiopatia
dilatativă toxică etanolică a fost mai frecvent întâlnită la sexul masculin (34,2% vs 2,7%;
IC95%: 26,5- 41,9 vs -0,9-6,4) iar valvulopatiile au fost înt âlnite mai frecvent la sexul feminin.
(32,4% vs 15,8%; IC95%: 21,7- 43,1 vs 9,9-21,7) (chi- square=31,3; df=4; p<0,0001) (figura nr.
6) .

37

Figura nr. 6 . Etiologia ICC în funcție de sex

S-a observat că etiologia insuficienței cardiace diferă în funcție de vârstă: la pacienții
sub 66 de ani cea mai frecventă etiologie este cardiomiopatia dilatativă toxică etanolică (43 de
cazuri, 36,8% din pacienții sub 66 de ani), iar la pacienții peste 67 de ani, cel mai frecvent se
întâlnește cardiomiopatia de etiologie ischemică (31 de cazuri, 30,1% din pacienții peste 67 de
ani) (χ2=28,90; df=4; p<0,0001) (figura nr. 7).

Figura nr. 7 . Ponderea etiologiilor ICC în funcție de grupa de vârstă

Toți pacienții incluși au fost evaluați biologic, determinarea cantitativă a sodiului seric

38
relevând faptul că valoarea medie a fost de 134,50 ± 5,83 mmol/L, cu variații relativ reduse în
funcție de sex: s -au înregistrat valori ușor scăzute la pacienții de sex masculin (133, 99 ± 5,75
mmol/L) și valori ușor crescute la pacienții de sex feminin (135,54 ± 5,89 mmol/L), cu o
diferență de 1,55 mmol/L, nesemnificativă din punct de vedere statistic (t(218)= – 1,87; p=0,063)
(tabel nr. VII).
Tabelul VII. Variațiile sodiului seric
Sodiu seric n Medie Deviație
Std. Eroare
Std. Interval confidență
95% Min Max Test t –
Student
p -95%CI +95%CI
Masculin 146 133,99 5,75 0,48 133,05 134,93 115 145
0,063 Feminin 74 135,54 5,89 0,69 134,17 136,91 119 145
Total 220 134,50 5,83 0,39 133,74 135,29 115 145

Majoritatea pacienților au avut valori ale sodiului sub limita inferioară a normalului
(123 cazuri, 55,9%), iar restul pacienților au avut valorile în limite normale (97 cazuri, 44,1%). Hiponatremia a fost clasificată în hiponatremie ușoară (84 cazuri, 38, 2%), hiponatremie
moderată (29 cazuri, 13,2%) și hiponatremie severă (10 cazuri, 4,5% ). (figura nr. 8).

Figura nr. 8 . Distribuția pacienților în funcție de valorile sodiului plasmatic

39

Stadializarea hiponatremiei în funcție de sex nu a evidențiat diferențe notabile (χ2=0,14;
df=2; p=0,934), pacienții cu hiponatremie ușoară fiind predominant de sex masculin (n=62,
73,9% din pacienții cu hiponatremie ușoară), tendință care se păstrează și la hiponatremia
moderată (n=22, 75,9% din pacienții cu hiponatremie moderată) și hiponatremia severă (n= 7,
70% din pacienții cu hiponatremie severă) (figura nr. 9).

Figura nr. 9 . Distribuția pacienților în funcție de gradul hiponatremiei și sex
Hiponatremia a fost mai frevent întâlnită la pacienții sub vârsta de 66 de ani (63,4% vs
40,2%; IC95%: 54,7- 72,1 vs 30,7- 49,7), în timp ce pacienții cu vârste de peste 67 de ani au
prezentat valori ale sodiului seric în limite normale (36,6% vs 59,8%; IC95%: 27,9- 45,3 vs
50,3- 69,3), vârsta tânără reprezentând un factor de protecție pentru normonatremie (RR=0,59;
IC95%: 0,44- 0,81) și un factor de risc pentru hiponatremie, pacienții cu vârstă sub 66 de ani
având un risc cu 53% mai mare de a face hiponatremie (RR=1,53; IC95%: 1,18- 1,97), existând
o corelație inversă între vârstă și valorile plasmatice ale sodiului (φ= -0,207; p=0,002) (figura
nr. 10).

40

Figura nr. 10 . Distribuția pacienților în funcție de variațiile sodiului seric și vârstă

S-au observat diferențe semnificative în rândul pacienților din studiu în funcție de
stadiul NYHA al insuficienței cardiace și valorile sodiului plasmatic. Astfel, pacienții cu ICC
stadiul II NYHA au avut preponderent valori ale sodiului plasmatic în limite normale (46 ,4%
cu normonatremie vs 14,6% cu hiponatremie; IC95%: 36,5- 56,3 vs 8,4- 20,8), pacienții cu ICC
stadiul III NYHA au avut majoritar valori scăzute ale sodiului seric (70,7% cu hiponatremie vs
44,3% cu normonatremie; IC95%: 62,7- 78,7 vs 34,4- 54,2), tendință c are s- a observat și la
pacienții cu ICC stadiul IV NYHA (14,6% cu hiponatremie vs 9,3 cu normonatremie; IC95%:
8,4-20,8 vs 3,5- 15,1) (χ2=26.77; df=2, p<0,0001). S -a observat o corelație invers proporțională
între valorile sodiului și clasa NYHA a ICC (φ= -0,311; p<0,0001) (figura nr. 11) .

Figura nr. 11 . Distribuția pacienților în funcție de stadializarea ICC și valorile sodiului
plasmatic

41
Din punct de vedere al etiologiei, valori scăzute ale sodiului plasmatic s- a întâlnit mai
frecvent la pacienții cu cardio miopatie ischemică (22,8% vs 19,6% din pacienții cu
hiponatremie; IC95%: 15,4- 30,2 vs 11,7- 27,5), cardiomiopatie dilatativă toxică etanolică (36,6%
vs 7,2%; IC95%: 28,1- 45,1 vs 2,1- 12,3) iar normonatremia s -a regăsit la p acienții cu
valvulopatii (16,3% vs 27,8% din pacienții cu normonatremie; IC95%: 9,8- 22,8 vs 18,9- 36,7),
cardio miopatie de etiologie mixtă (24,4% vs 30,9%; IC95%: 16,8- 32 vs 21,7- 40,1) și
cardio miopatie hipertensivă (0% vs 14,4%; IC95%: 0 vs 7,4- 21,4) (chi -square=42,05; df=4;
p<0,0001) (figura nr. 12).

Figura nr. 12 . Distribuția pacienților în funcție de etiologia ICC și modificările sodiului
plasmatic

Evoluția pacienților incluși în lotul studiat a urmat 4 direcții: 8 pacienți (3,6%) au
decedat și doar 18 pacienți (8,2%) au fost externați după o evoluție favorabilă pe perioada
spitalizării. Majoritatea pacienților (126 pacienți, 57,3%) au avut o ameliorare a
simptomatologiei la externare, iar 68 de din aceștia (30,9%) au avut o agravare a stării generale
(figura nr. 13).

42

Figura nr. 13 . Evoluția pacienților la externare

Din punct de vedere al sexului, proporția pacienților cu evoluție favorabilă a fost
aproximativ egală între sexe. Ameliorarea simptomatologiei la externare s -a întâlnit la 60,3%
din bărbați respectiv 51,4% din femei, iar agravarea stării generale s -a întâl nit la 28,8% din
bărbați respectiv 35,1% din femei. Numărul pacienților decedați a fost același la ambele sexe,
însă raportat la numărul de pacienți/sex, 5,4% au fost femei și 2,7% au fost bărbați (figura nr.
14).

Figura nr. 14 . Evoluția pacienților în funcție de sex

43
În lotul studiat s -a observat că evoluția favorabilă a fost invers propo rțională cu vârsta
înaintată , ameliorarea sim ptomatologiei fiind mai scăzută după vârsta de 67 de ani, agravarea
stării generale s -a înregi strat mai frecvent la pacienții vârstnici, iar pacienții decedaț i au avut
vârsta peste 60 de ani (χ2=22,57; p=0,007) (φ=0,263; p<0,0001) (figura nr. 15).

Figura nr. 15 . Evoluția pacienților în funcție de vârstă
O evoluție favorabilă s -a întâlnit mai frecvent la pacienții cu cardiomiopatie ischemică
și valvulopatii (14,9%), ameliorarea simptomatologiei clinice s -a observat mai frecvent la
pacienții cu cardiomiopatie dilatativă toxică etanolică (82,7%) și valvulopatii (50%) i ar
agravarea stării generale a fost mai frecvent întâlnită la pacienții cu cardiomiopatie hipertensivă (50%) și cardiomiopatie dilatativă de etiologie mixtă (40%). Etiologia ICC la pacienții decedați au fost cardiomiopatia ischemică (2 pacienți), valvulopa tiile (2 pacienți) și cardiomiopatia
dilatativă de etiologie mixtă (4 pacienți) (χ
2=28,58; p=0,005) (figura nr. 16).

44

Figura nr. 16 . Evoluția pacienților în funcție de etiologia ICC
Toți pacienții cu evoluție favorabilă au avut ICC stadiul II NYHA, iar 65,1% din
pacienții cu ICC clasa II NYHA (41 pacienți) respectiv 65,4% din pacienții cu ICC clasa III
NYHA (85 pacienți) au avut o ameliorare a simptomatologiei. Agravarea stării generale s- a
observat la 6,3% din pacienții cu ICC clasa II NYHA (4 pacienți), 32,3% din pacienții cu ICC
clasa III NYHA (42 pacienți) și 81,5% din pacienții cu ICC stadiul IV NYHA (22 pacienți). 2,3%
din pacienții cu ICC clasa III NYHA (3 pacienți) respectiv 18,5% din pacienții cu ICC clasa IV
NYHA (5 pacienți) au decedat pe perioada spitalizării (χ2=116,60; p<0,0001), observându- se o
corelație puternică între clasa NYHA și evoluția pacienților (φ=0,615; p<0,0001) (figura nr. 17).

Figura nr. 17 . Evoluția pacienților în f uncție de stadializarea NYHA a ICC

45

Majoritatea pacienților depistați cu hiponatremie severă au avut o evoluție agravantă a
stării generale (7 cazuri, 70%) iar 2 dintre pacienții cu hiponatremie severă au decedat.
Simptomatologia pacienților cu hiponatremie moderată a urmat două căi: agravare și ameliorare,
în proporții aproximativ egale. Pacienții cu hiponatremie ușoară, au avut, în majoritatea cazurilor, o ameliorare a simptomatologiei (64,3%), iar 2 pacienți au decedat. Pacienții cu
valorile sodiului în limite normale au avut, în majoritatea cazurilor, o ameliorare a
simptomatologiei, iar un procent semnificativ (34%) din pacienți au avut o agravare a stării
generale, 4 pacienți cu normonatremie decedând (χ
2=45,57; p<0,0001 ), însă nu a existat o
corelație între valorile sodiului și evoluția pacienților (coeficientul Spearman φ=0,028; p=0,679)
(figura nr. 18).

Figura nr. 18 . Evoluția pacienților în funcție de concentrațiile sodiului plasmatic

Apariția complicațiilor de tipul tulburărilor de ritm s -au înregistrat la 63 de pacienți
(28,6% din cazuri), modificările de tipul extrasistolelor ventriculare (EsV) observându -se la 57
de pacienți, iar modificările de tipul sindromului QT lung la 10 pacie nți, 4 dintre aceștia având
atât extrasistole ventriculare cât și sindromul QT lung.
Modificările de tipul QT lung s -au înregistrat mai frecvent la pacienții cu valori normale
ale sodiului plasmatic (7 pacienți, 70%), restul pacienților având valori ale s odiului peste 125
mmol/L (χ2=3,06; p=0,383) (figura nr. 19)

46

Figura nr. 19 . Distribuția pacienților cu modificări de tipul QT lung în funcție de valorile
sodiului plasmatic

Majoritatea pacienților cu complicații de tipul extrasistole ventriculare au avut valori
ale sodiului plasmatic sub limita inferioară a normalului (40 pacienți, 70,2% din pacienții cu
EsV), 20 de pacienți au avut hiponatremie ușoară, 14 pacienți au avut hiponatremie moderată
și 6 pacienți au avut hiponatrem ie severă. Comparativ cu pacienții la care nu s- au obiectivat
extrasistole ventriculare, s -au identificat diferențe semnificative statistic la pacienții cu
hiponatremie moderată (24,6% cu EsV vs 9,2% fără EsV; IC95%: 13,4 – 35,8 vs 4,8 – 13,6) și
la pacien ții cu normonatremie (29,8% vs 49,1%, IC95%: 17,9 – 41,7 vs 41,4 – 56,8) (χ2=17,36;
p=0,001) (figura nr. 20)

Figura nr. 20 . Distribuția pacienților cu modificări de tipul extrasistole ventriculare în
funcție de valorile sodiului plasmatic

47
În lotul de pacienți selectat, s -au observat diferite valori ale potasiului seric, majoritatea
fiind în limitele normale (119 cazuri, 54,1%), urmat de un procent mai scăzut de pacienți cu
valori peste limita superioară a normalului (85 c azuri, 38,6% din cazuri) și un procent relativ
mic de pacienți cu valori sub limita inferioară a normalului (16 cazuri, 7,3% din cazuri ) (figura
nr. 21).

Figura nr. 21 . Variațiile potasemiei în lotul studiat

Determinarea potasiului seric a relevat o valoare medie de 4,84 ± 0,89 mmol/L, ușor
crescută la pacienții de sex masculin (4,91 ± 0,89 mmol/L) și mai scăzută la pacienții de sex
feminin (4,70 ± 0,89 mmol/L), cu o diferență între sexe de 0,21 mmol/L, nesemnificativă din
punct de vedere statistic (t(218)=1,65; df=218; p=0,101) (tabel nr. VIII).
Tabelul VIII. Variațiile potasiului seric
Potasiu
seric n Medie Deviație
Std. Eroare
Std. Interval confidență
95% Min Max Test t –
Student
p -95%CI +95%CI
Masculin 146 4,91 0,89 0,07 4,76 5,05 2,8 6,1
0,101 Feminin 74 4,70 0,89 0,10 4,49 4,90 2,7 6,1
Total 220 4,84 0,89 0,06 4,72 4,96 2,7 6,1

48

Modificările electrocardiografice de tipul extrasistolelor ventriculare (EsV) s -au
înregistrat la 57 de cazuri (25,9%), cu diferențe semnificative în funcție de valorile potasemiei.
Cei mai mulți pacienți au avut valori crescute ale potasiului seric – 23 cazuri (40,4% din
pacienții cu EsV vs 30% din pacienții fără EsV ; IC95%: 27,7- 53,1 vs 30,6-45,5), 21 de pacienți
au avut valori normale ale potasiului seric (36,8% din pacienții cu EsV vs 60,1% din pacieții
fără EsV; IC95%: 24,3- 49,3 vs 52,6- 67,6) și 13 au avut hipopotasemie (22,8% din pacienții cu
EsV vs 1,8% din pacienții fără EsV; IC95%: 11,9 -33,7 vs – 0,2-3,8) (χ2=29,82; df=1; p<0,0001).
Evaluarea biochimică a funcției renale a fost realizată determinând valorile serice ale
creatininei și ureei. Astfel, pacienții au înregistrat valori ale creatininei serice în intervalul 0,56
– 6,60 mg/dl, cu o valoare medie de 1,34 ± 0,62 mg/dl, întâlnindu- se valori mai mari la bărbați
(1,42 ± 0,69 mg/dl) decât la femei (1,18 ± 0,43 mg/dl), cu o diferență semnificativă de 0,24
mg/dl (U=3956; p=0,001) (tabel nr. IX ).

Tabelul IX. Variațiile creatininei serice
Creatinina
serică n Medie Deviație
Std. Eroare Std. Interval confidență
95%
Min Max Test t –
Student
p -95%CI +95%CI
Masculin 146 1,42 0,69 0,06 1,31 1,53 0,56 6,60
0,001 Feminin 74 1,18 0,43 0,05 1,08 1,28 0,57 2,40
Total 220 1,34 0,62 0,04 1,26 1,42 0,56 6,60

Valorile serice ale ureei s- au situat în intervalul 15 – 198 mg/dl, cu o valoare medie de
58.61 ± 26.44 mg/dl, pacienții de sex masculin având valori mai mari (59,55 ± 26,38 mg/dl)
decât pacienții de sex feminin (56,74 ± 26,64 mg/dl), diferența de 2,81 mg/ dl nefiind
semnificativă statistic (U=4896; p=0,256) (tabel nr. X ).

49

Tabelul X. Variațiile ureei serice
Ureea
serică n Medie Deviație
Std. Eroare
Std. Interval confidență
95% Min Max Test t –
Student
p -95%CI +95%CI
Masculin 146 59,55 26,38 2,18 55,24 63,87 15 183
0,256 Feminin 74 56,74 26,64 3,10 50,57 62,91 23 198
Total 220 58,61 26,44 1,78 55,10 62,12 15 198

Folosind formula CKD -EPI pentru calcularea ratei de filtrare glomerulară (RFG), s -a
observat că valoarea medie a RFG a fost de 59,34 ± 24,83 ml/min/1,73m2, mai crescută la
bărbați (61,24 ± 24,20 ml/min/1,73m2) și mai scăzută la femei (55,59 ± 25,78 m/min/1,73m2),
observându- se o diferență semnificativă între sexe (5,65 ml/min/1,73m2) (U=4472; p=0,037)
(tabel nr. X 1).
Tabelul 1. Variațiile RFG în funcție de sex
Rata de
filtrare
glomerulară n Medie Deviație
Std. Eroare
Std. Interval confidență
95% Min Max p
-95%CI +95%CI
Masculin 146 61,24 24,20 2,00 57,28 65,20 7,49 174,08
0.037 Feminin 74 55,59 25,78 3,00 49,62 61,56 20,21 177,38
Total 220 59,34 24,83 1,67 56,04 62,64 7,49 117,38

S-a observat că degradarea funcției renale, obiectivată prin scăderea ratei de filtrare
glomerulară, s -a corelat cu clasa NYHA a ICC. Astfel, pacienții cu ICC clasa II NYHA au avut
cele mai mari valori ale RFG (68,70 ±24,23 ml/min/1,73m2), iar pacienții cu ICC clasa IV NYHA au avut cele mai mici valori ale RFG (45,96 ± 23,93 ml/min/1,73m2), valori intermediare fiind observate la pacienții cu ICC clasa III NYHA (χ
2=21,14; p<0,0001) (figura
nr. 22 ).

50

Figura nr. 22 . Variațiile RFG în funcție de clasificarea NYHA a ICC

Cele mai mici valori ale RFG s- au înregistrat la pacienții cu hiperpotasemie și
hiponatremie (45,64 ± 15,52 ml/min/1,73m2) respectiv hiperpotasemie și normonatremie (35,67
± 16,81 ml/min/1,73m2). Analiza statistică a relevat faptul că RFG este influențată negativ de
creșterea potasiului seric (rs= -0,477; p<0,0001) (figura nr. 23).

Figura nr. 23 . Variațiile RFG în funcție de concentrațiile serice ale sodiului și potasiului

Pe durata spitalizării, 81,4% (n=179) din pacienții incluși în studiu au urmat un

51
tratament cu diuretice de ansă, în monoterapie (39 pacienți, 17,7% din lot) s au în combinație
un un diuretic economisitor de potasiu (140 pacienți, 63,6%) (figura nr. 24 )

Figura nr. 24 . Tratamentul diuretic

S-au întâlnit diferite tulburări electrolitice, în funcție de tipul de diuretic administrat.
Astfel, la pacienții care au primit tratament cu diuretic de ansă în monoterapie cel mai frecvent s-a observat hiponatremie cu hipopotasemie, iar la pacienții care au primit diuretic de ansă în
combinație cu un diuretic economisitor de potasiu, cel mai fr ecvent s- au întâlnit hiponatremie
cu hiperpotasemie (figura nr. 25).

Figura nr. 25 . Tulburările electrolitice întâlnite, în funcție de tratamentul diuretic administrat

52
Pacienții care au urmat tratament cu diuretice de ansă în monoterapie au avut rata de
filtrare glomerulară medie de 51,63 ± 24,92 ml/min/1,73m2, cu valori situate în intervalul
15,84- 107,03 ml/min/1,73m2, iar pacienții care au avut asociat și spironolactona au avut o rată
de filtrare glomerulară medie de 58,75 ± 25,16, cu valori situate în intervalul 7,49- 177,38
ml/min/1,73m2, cu o diferență de 7,12 ml/min/1,73m2, nesemnificativă statistic (U=2278,5; p=0,115) (figura nr. 26) .

Figura nr. 26 . RFG în funcție de tratamentul diuretic utilizat

Alegerea unei terapii diuretice în funcție de stadializarea NYHA comportă câteva
particularități: la pacienții cu ICC stadiul II NYHA se poate administra diuretic de ansă în monoterapie, iar la pacienții cu ICC stadiul IV se recomandă asocierea unui diuretic
economisitor de potasiu. S -a observat că la pacienții cu ICC clasa II NYHA administrarea unui
tratament diuretic s -a recomandat doar la 46% din pacienți, iar la pacienții cu ICC clasa IV
NYHA s -a preferat administrarea unui diuretic de ansă în combinație cu un diuretic
economisitor de potasiu (81,5%), existând o diferență semnificativă între clasa NYHA și
schema diuretică recomandată (χ
2=62,84; p<0,0001) (figura nr. 27).

53

Figura nr. 27 . Utilizarea diureticelor în funcție de clasificarea NYHA

S-a constatat faptul că la pacienții care au primit furosemid în monoterapie valorile
potasiului seric au fost mai reduse (12 cazuri, 75% din pacienții cu hipopotasemie), în timp ce
la pacienții cu valori normale și crescute ale potasiului seric s- a utilizat tratament diuretic în
combinația furosemid+spironolactonă (66 cazuri, 55,5% din pacienții cu normopotasemie
respectiv 71 pacienți, 83,5% din pacienții cu hiperpotasemie) (χ2=33,45; df=2; p<0,0001)
(figura nr. 28).

Figura nr. 28 . Tratamentul diuretic administrat în funcție de variațiile potasiului seric

54
Pacienții care au primit tratament vasodilatator au avut RFG aproximativ egală (59,49
± 25,12 ml/min/1,73m2) cu a pacienților la care nu s -a recomandat această clasa de
medicamente (59,10 ± 24,50 ml/min/1,73m2), diferența nefiind semnificativă statistic (U=5705;
p=0,988) (figura nr. 29).

Figura nr. 29 . RFG în funcție de utilizarea medicației vasodilatatoare

Etiologia insuficienței cardiace cronice a reprezentat un criteriu utilizat în decizia
instituirii tratamentului vasodilatator (χ2=24,32; df=4; p<0,0001): tratamentul cu nitrați s -a
observat a fi mai frecvent recomandat la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă de etiologie
mixtă (40 cazuri, 66,7%), cardiomiopatie dilatativă toxică etanolică (40 cazuri, 76,9%)
cardiomiopatie ischemică (31 cazuri, 66%), și cardiomiopatie hipertensivă (10 cazuri, 71,4%), iar la pacienții cu valvulopatie (15 cazuri, 31,9%) s -a pre ferat evitarea tratamentului
vasodilatator conform indicațiilor terapiei cu nitrați (figura nr. 30) .

55

Figura nr. 30 . Utilizarea nitraților în funcție de etiologia ICC

S-a observat că tratamentul cu nitrați s -a administrat la majoritatea pacienților,
indiferent de clasa NYHA a ICC (χ2=4,68; p=0,096) (figura nr. 31) .

Figura nr. 31 . Utilizarea nitraților în funcție de clasificarea NYHA a ICC
Administrarea de IECA are ca efecte adverse hiperkaliemi a și hiponatremia, modificări
eletrolitice observate și în rândul pacienților din studiu. S -a observat că pacienții care au primit
tratament cu IECA au avut, la determinările sangvine, valori scăzute ale sodiului și valori
crescute ale potasiului, iar paci enții fără tratament cu IECA au avut în majoritatea cazurilor,

56
valori normale ale sodiului si potasiului (χ2=37,20; p<0,0001 ) (figura nr. 32) .

Figura nr. 32 . Ponderea tulburărilor electrolitice în funcție de administrarea IECA

Valoarea medie a ratei de filtrare glomerulară nu a prezentat diferențe semnificative
între pacienții care au primit tratament cu IECA (59,57 ± 25,18 ml/min/1,73m2) și cei care nu
au primit tratament cu acțiune asupra sistemului renină -angiotensină (58,96 ± 24,37
ml/min/1,73m2) (U=5638,5; p=0,966) (figura nr. 33).

Figura nr. 33 . RFG în funcție de tratamentul cu IECA

Instituirea tratamentului cu IECA a fost influențat de etiologia ICC (χ2=60,20; df=4;

57
p<0,0001). Astfel , li s -a administrat IECA pacienților cu cardiomiopatie dilatativă toxică
etanolică (34,8%), cardiomiopatie dilatativă de etiologie mixtă (29,7%) și pacienților cu
cardiomiopatie ischemică (24,6%), evitându -se administrarea acestei clase de medicamente la
pacienții cu valvulopatii de tip stenoze (43,9%) (figura nr. 34). Administrarea IECA a fost
evitată la pacienții cu HTA severă și cu i nsuficiență renală.

Figura nr. 34 . Tratamentul cu IECA în funcție de etiologia ICC
S-a obs ervat că administrarea tratamentului cu IECA a fost diferită în funcție de clasa
NYHA, fiind recomandat la majoritatea pacienților cu ICC clasa III NYHA (73,8%) și ICC
clasa IV NYHA (63%) (χ2=21,19; p<0,0001) (figura nr. 35) .

Figura nr. 35 . Utilizarea IECA în funcție de clasificarea NYHA a ICC

58
Majoritatea pacienților diagnosticați cu cardiomiopatie dilatativă toxică etanolică și cei
cu cardiomiopatie de etiologie ischemică au primit tratament betablocant, în timp ce pacienții a
căror afectare cardiacă este de etiologie mixtă sau are ca substrat o valvulopatie nu au
beneficiat de un tratament betablocant. S -au identificat diferențe semnificative (χ2=26,50;
p<0,0001) între loturile de pacienți care au primit tratament betablocant și cei care nu a primit în rândul pacienților cu ICC de etiologie toxică (30,2% vs 5,2%; IC95%: 23,1 – 37,3 vs -0,5 –
10,9) și valvulopatii (16% vs 36,2%; IC95%: 10,4 – 21,7 vs 23,8 – 48,6) (figura nr. 36) .

Figura nr. 36 . Utilizarea BB în funcție de etiologia ICC
Nu s -au înregistrat diferențe semnificative între stadializarea NYHA a insuficienței
cardiace cronice și utilizarea betablocantelor, acestea fiind administrare preponderent la fiecare din cele 3 clase NYHA (χ
2=3,81; p=0,149) (figura nr. 37).

Figura nr. 37 . Utilizarea BB în funcție de clasa NYHA a ICC

59
Tratamentul cu digoxin a fost administrat la 94 de pacienți (42,7% din cazuri),
preponderent la pacienții tineri, cu vârste sub 66 de ani (64,9% vs 44,4%; IC95%: 55,2 – 74,6
vs 35,7 – 53,1) (χ2=9,04; p=0,003) (figura nr. 38).

Figura nr. 38 . Utilizarea digoxinului în funcție de vârstă

S-a administrat dopamină la 23 de pacienți (10,5% din lot), majoritatea având ICC de
etiologie mixtă (9 cazuri, 39,1%), însă fără diferențe semnificative între etiologii (χ2=5,20;
p=0,267). S -au identificat diferențe din punct de vedere al clasificării NYHA a ICC (χ2=68,59;
p<0,0001): 65,2% dintre pacienții care au primit dopamină au avut ICC clasa IV NYHA, restul
fiind diagnosticați cu clasa III NYHA.
RFG la pacienții sub t ratament cu dopamină (47 ml/min/1,73m2) a fost semnificativ mai
scăzută decât a celorlalți pacienți (61 ml/min/1,73m2) (U=1497; p=0,008) (figura nr. 39)

60

Figura nr. 39 . Corelații între RFG și administrarea dopaminei

Analiza datelor a evidențiat faptul că majoritatea pacienților cu hiponatremie au primit
tratament diuretic (115 pacienți, 52,3% din lot), cei mai mulți având valori ale sodiului plasmatic încadrabile în stadiul de hiponatremie ușoară (77 pacienți, 35% din lot). D e asemenea,
toți pacienții cu hiponatremie moderată (29 pacienți) și 9 din cei 10 pacienți cu hiponatremie
severă au primit tratament diuretic pe perioada spitalizării (χ
2=28,16; p<0,0001) (figura nr. 40)

Figura nr. 40 . Corelații între tratamentiul diuretic ș i valorile sodiului plasmatic

61

Pacienții care au primit tratament vasodilatator de tipul nitraților au avut, în majoritatea
cazurilor valori scăzute ale sodiului (83 pacienți, 37,7% din lot respectiv 61% din pacienții cu
tratament vasodilatator), preponderent încadrabile în stadiul de hiponatremie ușoară (58
pacienți, 26,4% din lot respectiv 42,6% din pacienții cu tratament vasodilatator). Tratamentul cu nitrați s -a administrat la majoritatea pacienților cu hiponatremie moderată (22 cazuri, 75,9%)
și ușoară (58 cazuri, 69%) (χ
2=10,69; p=0,014) (figura nr. 41) .

Figura nr. 41 . Corelații între tratamentul vasodilatator ș i valorile sodiului plasmatic

IECA s -a administrat la 138 de pacienți, majoritatea pacienților având valori scăzute ale
sodiului (93 pacienți, 42,3% din lot respectiv 67,4% din pacienții cu tratament cu IECA),
hiponatremia ușoară fiind cea mai frecvent întâlnită (66 pacienți, 30% din lot respectiv 47,8%
din pacienții cu trat ament IECA). S -a observat că au primit tratament cu IECA jumatate din
pacienții cu hiponatremie severă, ¾ din pacienții cu hiponatremie moderată și aproape 80% din
pacienții cu hiponatremie ușoară (χ2=22,92; p<0,0001) (figura nr. 42) .

62

Figura nr. 42 . Corelații între tratamentul cu IECA și valorile sodiului plasmatic

S-a observat că valorile sodiului plasmatic se corelează cu funcția renală, pacienții cu
hiponatremie severă și moderată având o RFG scăzută (aproximativ 42 ml/min/1,73m2)
comparativ cu pacienții cu hiponatremie ușoară au avut o RFG de aproximativ 56 ml/min/1,73m2 (r
s=0,375; p<0,0001 ) (figura nr. 43) .

Figura nr. 43 . Corelații între RFG ș i valorile sodiului plasmatic

63
5. DISCUȚII

Insuficiența cardiacă (IC) reprezintă o patologie deloc de neglijat datorită prevalenței
sale crescânde, a morbidității și a mortalității semnificative asociate acestei patologii, dar și a
creșterii constante a cheltuielilor necesare t ratamentului (Tadic M .,2019) .
În rândul pacienților diagnosticați cu IC în stadiu avansat și mai ales in forma
refractară se observă o tendință de scădere a valorilor sodiului plasmatic din cauza
modificărilor neurohormonale. Aceastea limitează atât excreția sodată cât și cea hidrică în
încercarea de a normaliza presiunea de perfuzie. Eliberarea de hormon antidiuretic- ADH
favorizează reabsorbția apei la nivelul tubilor colectori , în timp ce angiotensina II și
noradrenalina limitează eliminarea distală a aceteia prin reducerea perfuziei renale și prin
creșterea reabsorbției de sodiu și apă la nivel proximal (Kunin M.,2018) .
Riscul apariției hiponatremiei în rândul pacienților cu IC se asociază cu severitatea IC.
Atunci când disfuncția ventriculară este severă crește răspunsul neurohormonal, determinând
astfel reabsorbția excesivă a apei, fapt ce contribuie la apariția hiponatremiei. Eliberarea
hormonului antidiuretic este invers proporțională cu valoarea debitului cardiac, aceasta fiind
cu atât mai mare cu cât debitul cardiac este mai mic. Persistența valorilor crescute ale ADH –
ului în circulația sistemică determină apariția hiponatremiei ca urmare a unui process de diluție (Saepudin S., 2015) .
În studiul efectuat s -a urmărit evoluția pacienților diagnosticați cu insuficiență
cardiacă cronică (IC) în funcție de diferiți factori de risc, precum vârsta, sexul, etiologia
insuficienței cardiace, stadializarea acesteia conform clasei NYHA; mai mult, s- au urmărit
corelațiile dintre prezența hiponatremiei la pacienții cu IC și evoluția a cestora în ceea ce
privește funcția renală, apariția complicațiilor de tip ESV și QT lung, dar și a tratamentului
utilizat.
Rezultatele obținute referitoare la vârstă și sex ca factori de prognostic în rândul
pacienților cu IC, au evidențiat faptul că pac ienții de sex masculin aflați sub 66 de ani au un
risc relativ de 1,38 de ori mai mare de a dezvolta o patologie cardiacă severă în comparație cu
pacienții de sex feminin din aceeasi grupă de vârstă. Pentru acestia din urmă, însă, vârsta
peste 67 de ani co nstituie un factor de risc pentru afectarea cardiacă severă, cu un risc relativ
de 1,87. Conform datelor publicate de American Heart Association în 2015, în rândul
pacienților aflați sub vârsta de 65 de ani, bărbații sunt mai afectați în comparație cu fem eile,
cu o rată anuală a IC pe 1000 de persoane de 15,2 versus 8,2 ( Mozaffarian D. , 2015) .
Acest aspect este susținut de Regitz- Zagrosek V și Kararigas G., aceștia demonstrând

64
faptul că IC are o prevalență ridicată la vârstinici , afectând mai mult de 10% dintre persoanele
de peste 70 de ani, fiind întâlnită mai frecvent în rândul femeilor, însă acestea prezintă de
obicei o evoluție favorabilă comparativ cu bărbații. Mai mult, există diferențe între tipul IC în
funcție de sex. În timp ce IC cu fracție de e jecție păstrată se întâlnește preponderent la femei,
IC cu fracție de ejecție redusă afectează mai frecvent sexul masculin. Bărbații ce sufereau de
o disfuncție moderată a ventricului stâng au dezvoltat o creștere mai importantă a masei
ventriculare, compa rativ cu femeile. La sexul feminin s -a constatat un grad mai redus de
dilatare ventriculară, fapt datorat compoziției diferite de țesut fibros din structura peretelui
cardiac, dar și a diferențelor de kinetică ventriculară calciu -dependentde. Comorbidități le
precum subnutriția, diabetul zaharat, hipertensiunea, bolile inflamatorii se manifestă diferit în
funcție de sex, conducând astfel la diferențe notabile în ceea ce privește IC cu fracție de
ejecție păstrată la pacienți din aceeași gr upă de vârstă (Regit z-Zagrosek V , Kararigas G.,
2017 ). Conform unei meta -analize publicate în 2019 de către Tadic M. et al . prezența
menopauzei a fost corelată cu creșterea masei dar nu și a volumului ventricular, acestrea
favorizând apariția IC cu fracție de ejecție păstrat ă mai frecvent la femei. Mai mult, există
diferențe ale activității sistemului renină -angiotensină -aldosteron în funcție de sex și vârstă.
La bărbații vârstnici s -a decelat un nivel seric mai redus al enzimei de conversie a
angiotensinei decât în rândul ti nerilor de sex masculin și în rândul femeilor, însă la femeile
vârstnice s -a observat o activitate mai crescută a enzimei de conversie a angiotensinei de tip 2
decât la femeile tinere. Mai mult, s- a constatat un nivel crescut al aldosteronului în rândul
pacienților de sex masculin. Toate acestea contribuie la prevalența diferită în funcție de sex a
IC cu fracție de ejecție păstrată (Tadic M.,2019) .
Steinmanna E. et al . au confirmat preponderența sexului feminin în rândul pacienților
vârstnici diagnosticați cu IC, alături de o creștere a clasei NYHA direct proporțională cu
înaintarea în vârstă, aceste aspecte aflandu -se în concordanță cu datele publicate de grupul
global de meta -analiză în insuficiența cardiacă cronică (MAGGIC) și registru l IN-CHF
(Steinmanna E.,2018) .
În actualul studiu, cardiomiopatia dilatativă toxică etanolică este mai frecvent
întâlnită la sexul masculin (34,2% vs 2,7%; IC95%: 26,5- 41,9 vs – 0,9-6,4) și la persoanele
tinere, 36,8% din pacienții sub 66 de ani având această etiologie a IC. Datele sunt în
concordanță cu literatura de specialitate, Mulubrhan F. concluzionând în urma unui studiu
retrospectiv faptul că această patologie este mai frecventă în r ândul bărbaților, iar Rehm J. și
colaboratorii au arătat faptul că cardiomiopatia dilatativă toxică etanolică se întâlnește mai frecvent la pacienți cu vârste cuprinse între 40 și 50 de ani (Rehm J., 2017) , însă Mirijello A.

65
și colaboratorii săi nu au obie ctivat diferențe ale prevalenței cardiomiopatie dilatative toxice
etanolice în funcție de sex.
Etiologia cea mai frecventă a IC în randul femeilor este reprezentată de cardiomiopatia
hipert ensivă, urmată de cea valvulară (Conde -Martel A.,2015) , iar Shore S et al a evidențiat
prevalența crescută a cardiomiopatiei ischemice în rândul vârstnicilor, dintre cei 92 361 de
pacienți monitorizați pe parcursul unui studiu 59,2% au prezentat acestă patologie, iar dintre
aceștia majoritatea erau de sex masculin și av eau p este 76 de ani. (Shore S.,2015). Aceste
date se află în concordanță cu rezultatele actualului studiu, la pacienții peste 67 de ani, cel mai
frecvent întâlnindu -se cardiomiopatia de etiologie ischemică (31 de cazuri, 30,1% din
pacienții peste 67 de an i), iar valvulopatiile fiind mai frecvent întâlnite la femei (32,4% vs
15,8%).
Conform rezultatelor obținute vârsta tânără reprezintă un factor de risc pentru apariția
hiponatremiei, pacienții cu vârsta sub 66 de ani având un risc cu 53% mai mare de a face
hiponatremie (RR=1,53). În contradicție cu acestea, Méndez -Bailon M. și colaboratorii au
arătat cu ajutorul unei meta -analize faptul că incidența hiponatremiei este mai frecventă la
vârstnici ( Méndez -Bailon M.,2015). Această discordanță poate fi explicat ă prin prezența în
lotul de studiu preponderant a pacienților tineri (32,2% sub 66 de ani), de sex masculin (66%),
afectarea cardiacă severă asociată cu prezența hiponatremiei întâlnindu -se la vârste din ce în
ce mai tinere mai ales la bărbați.
S-a observat o corelație invers proporțională între valorile sodiului și clasa NYHA a
IC, hiponatremia fiind mai frecventă la pacienț ii cu IC clasa NYHA III și IV . În concordanță
cu aceste rezultate, Diaconu C et al a arătat că 42% di n pacienții cu hipona trermie se
încadrează în clasa NYHA III și 45% dintre acestia în clasa NYHA IV (Diaconu C.,2018) . De
asemenea, s- a constatat faptul că evoluția favorabilă a pacienților din lotul studiat este egală
între sexe, invers proporțională cu vârsta înaintată și ma i frecvent întâlnită în rândul
pacienților încadrați într -un nivel inferior al clasei NYHA, 65,1% din pacienții cu ICC clasa II
NYHA, respectiv 65,4% din pacienții cu ICC clasa III NYHA prezentând ameliorarea
simptomatologiei. Rezultatele sunt în concordan ță cu literatura de specialitate, Ambrosy A. et
al, într -o meta -analiză din 2014, arătând faptul că vârsta constituie un factor predictiv al
morbidității și mortalității la pa cienții cu IC (Ambrosy A.,2014). Crespo -Leiro M. alături de
colaboratorii săi a demonstrat faptul că rata mortalității crește direct proporțional cu înaintarea
în vârstă și cu progresia IC, în ceea ce privește încadrarea în clasa NYHA (Crespo -Leiro
M.,2016) .

66
Ameliorarea simptomatologiei clinice s -a observa t, în lotul studiat, mai frecvent la
pacienții cu cardiomiopatie dilatativă toxică etanolică (82,7%) și valvulopatii (50%) iar
agravarea stării generale a fost mai frecvent întâlnită la pacienții cu cardiomiopatie
hipertensivă (50%) și cardiomiopatie dilatativă de etiologie mixtă (40%). Conform
rezultatelor unui studiu retrospectiv derulat pe parcursul a 12 ani, pacienții diagnosticați cu IC
a cărei etiologie era reprezentată de valvulopatii au avut o evoluție favorabilă comparativ cu
celelalte eti ologii ale IC (Gabet A.,2015) . În studiul Framingham hipertensiunea arterială
(HTA) a reprezentat cauza apariției IC la 39% dintre pacienții de sex masculin și la 59%
dintre cei de sex feminin, clasificarea IC în funcție de fracția de ejecție a ventriculului stâng
reprezentând un factor predictiv al evoluției pe termin lung. Așadar, în cazul IC cu fracție de
ejecție păstrată HTA constituie un factor de risc pentru apariția exacerbărilor, în timp ce
pentru pacienții diagnosticați cu IC cu fracție de ejecție diminuată hipotensiunea este mai
degrabă un factor de risc pentru creșterea morbidității și a mortalității (Filippos T .,2016) . O
diminuare a presiunii arteriale sistolice cu 10 mmHg reduce riscul apariției evenimentelor
cardiovasculare acute (risc relativ [RR] 0·80, 95% CI 0·77 –0·83), a cardiomiopatiei
ischemice (0·83, 0·78–0·88), și a IC (0·72, 0·67– 0·78), în rândul lotului studiat determinând o
scădere a mortalității ge nerale cu 13% (Ettehad D.,2016) .
Conform rezultatelor obținute, hiponatremia severă reprezintă un factor de risc pentru
agravarea stării generale și creșterea mortalității, însă He Xin et al a demonstrat că si
hiponatremia moderată se asociază cu amplificar ea riscului de mortalitate ( He X.,2018), iar
Sharma N. et al au evidențiat relația de inversă proporționalitate între severitatea
hiponatre miei si creșterea mortalității (Sharma N.,2017) . Mai mult, Hesham R. et al. au
evidențiat creșterea indirectă a morbidității și mortalității la pac ienții la care hiponatremia se
asociază cu alte diselectrolitemii, precum hipokaliemie sau hipomagnezemie (Hes ham
R.,2017) .
În actualul studiu s -au identificat corelații între valorile sodiului plasmatic și apariția
evenimentelor cardiovasculare, extrasistolele ventriculare (EsV) fiind mai frecvente la
pacienții cu hiponatremie, iar modificările electrocardiografice de tip QT lung întâlnindu- se
preponderant la cei cu normonatremie. Mai mult, EsV se asociază cu prezența
hiperpotasemiei. În contradicție cu a cestea, Devkota A. et al a evidențiat prezența
extrasistolelor ventriculare la pacienții cu hipokaliemie (Devkota A.,2016) . Șerban R.C. et al
au arătat pezența aritmiilor atriale reversibile la pacienții cu hiponatremie severă, fiind
binecunoscut faptul c ă extrasistolele ventriculare se asociază cu severitatea hiponatremiei la
pacientii cu IC. Această asociere pare paradoxală deoarece cantitatea de sodiu redusă la nivel

67
extracelular ar fi fost de așteptat să diminueze excitabilitatea miocitelor cardiace, a vând
așadar efect antiaritmic. Prin scăderea amplitudinii potențialului de acțiune hiponatremia
determină totodată și scurtarea acestuia dar și a perioadelor refractare atriale. Însă, rezoluția
completă a aritmiilor atriale la scurt timp după corectarea hi ponatremiei sugerează prezența
unei relații de cauzalitate între hiponat remie si aritmogenitate atrială (Șerban R.C.,2015) .
Chhagan Lal B. et al . au arătat faptul că hipopotasemia și hi pocalcemia se asociază frecvent
cu apariția modificărilor electrocardio grafice de tip QT lung la cei cu IC, fapt explicat prin
modificarea canalelor ionice și a prezenței intracelulare a potasiului care va determina o
repolarizare intracardiacă heterogenă și o depolarizare precoce. Mai mult, afectarea
structurală a cardiomioc itelor dar și a căilor de conducere contribuie la alungrea intervalului
QT, această modificare fiind responsabilă de apariția aritmiilor amenințătoare de viață precum
torsada vârfur ilor și tahicardia ventriculară ( Chhagan Lal B.,2018) .
Apariția disfuncție i renale se întâlnește adesea la pacienții cu IC. Prevalența disfuncției
renale este între 20% și 67%, iar prezența acesteia încă de la internare este un factor
predictiv puternic al prognosticului IC. Mortalitatea de cauze cardio -vasculare este mai mare
în rândul celor cu disfuncție renală. Diminuarea funcționării renale are valoare predictivă pentru disfuncția ventriculară stângă. Scăderea ratei de filtrare glomerulare (RFG) este
corelată puternic cu afectarea ventriculară stângă, înaintea diagnosticăr ii IC sau a disfuncției
renale ( Al
-Naher A.,2018). Mai mult, Koshy G. et al . au evidențiat asocierea IC cu apariția
rapidă a afectării renale. Creșterea subunității βγ a proteinei renale G cuplată receptorului
(GPCR- Gβγ) și creșterea expresiei endotelinei întâlnite la pacienții cu IC favorizează apariția
fibrozei și a inflamației la nivel glomerular, ce se poate manifesta sub forma insuficienței renale sau a sindromului cardiorenal. Medicația nefrotoxică utilizată, alături de modificările fiziopatologice associate IC, precum scăderea debitului cardiac și creșterea presiunii venoase la nivel renal, alături de activarea sistemului nervos simpatic, a sistemului renină –
angiotensină -aldosteron și creșterea stresului oxidativ, afectează perfuzia glomerulară.
Asocierea IC cu boala renală cronică crește riscul apriției evenimentelor cardio vasculare
amenințătoare de viață, mai ales în rândul pacienților cu cardiomiopatie ischemică ce prezintă ateroscleroză difuză și calcificări vasculare (Koshy G.,2017) . În urma analizei datelor
degradarea funcției re nale a fost corelată cu clasa NYHA a IC, astfel, pacienții din lotul
studiat cu ICC clasa II NYHA au avut cele mai mari valori ale RFG, iar pacienții cu ICC clasa
IV NYHA au avut cele mai mici valori ale RFG.
Analiza statistică a relevat faptul că RFG este influențată negativ de creșterea
potasi ului seric. Scaderea RGF este direct proporțională cu severitatea IC, pacientii aflați într –

68
un stadiu avansat al bolii primind tratament diuretic in doze mai mari, fapt ce contribuie la
apariția diselectrolitemiilor, fapt susținut de literatura de speciali tate. Dozele mari de diuretic
nu îmbunătățesc rata de supraviețuire a pacienților cu IC, reliefând mai degrabă severitatea patologiei. Cu cât doza de furosemid recomandată la externare este mai ridicată, cu atât riscul de mortalitate la 2 ani este mai accentuat (Laszczyńska O.,2017). Însă, în ceea ce privește
diureticele de ansă utilizate, furosemidul prez intă efecte adverse mai reduse (Zhao X.,2019),
deși o doză de furosemid mai mare de 80 mg pe zi se asociază cu deteriorarea funcției renale,
evidențiat ă prin creșterea valorilor creatinin ei serice cu mai mult de 0,3 mg (Kapelios
C.,2018) și prin reducerea RFG (Lim L.,2016) . Diureticele de ansă determină apariția
dependent de doză a dislectrolitemiilor, precum hiponatremia, hipopotasemia și hipomagnezemia. Acestea din urmă conduc la apariția aritmiilor amenințătoare de viață mai ales în prezența fibrozei miocardice. Însă efectele benefice utilizării diureticelor de ansă la paciențiicu IC nu sunt de neglijat, scăderea presiunii venoase la nive l sistemic, renal și
pulmonar îmbunătățind presiunea telesistolică, ducând așadar la creșterea debitului cardiac. Valori ale potasiului seric mai mici de < 4.1 mmol/L cresc riscul mortalității la pacienții cu IC. Pentru a preveni apariția hipokaliemiei se asociază în schema terapeutică, pe langă diureticul
de ansă și un diuretic economisiator de potasiu ( Simonavičius, J.,2019) , însă un efect advers al
acestei asocieri este apriția hiperkiemiei, fapt pentru care pacienți i necesită monitorizare
atentă (Ter Ma aten J.,2015 ). Administrarea spironolactonei la pacienții cu IC reduce cu 30%
mortalitatea de cauze cardiovasculare (Pitt B.,2017) .
RFG nu a fost influențată de utilizarea tratamentului vasodilatator în lotul studiat, fapt
demonstrate și de Rosenbæk, J.și colaboratorii săi într -un studiu din 2018, însă etiologia
insuficienței cardiace cronice a reprezentat un criteriu utilizat în decizia instituirii tratamentului vasodilatator, acesta fiind contraindicat pacienților cu valvulopatii de tip stenoză. Nitrații funcționează prin furnizarea unei surse exogene de oxid nitric care se leagă
de guanilat -ciclaza solubilă si produce relaxare la nivelul fibrelor musculare netede din
peretele vascular, scăzand astfel rezistența la nivel arterial și diminuând presiunea la nivelul
capilarelor pulmonare ( Velasco, C. E.,2017 ).
Conform datelor statistice adăugarea în schema terapeutică a inhibitorilor enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA) s- a soldat cu apariția hiponatremiei și a hiperpotasemiei,
fără a influența RFG. Ac est tratament a fost administrat preponderant pacienților încadrați în
clasa III și IV NYHA, fiind evitată utilizarea sa la pacienții cu valvulopatii de tip stenoze. Prin blocarea enzimei de conversie a angiotensinei și scăderea implicită a angiotensinei II, acești
agenți terapeutici îmbunătățesc natriureza, scad valorile presiunii arteriale și venoase,

69
diminuând astfel presarcina și postsarcina și previn remodelarea musculaturii netede și a
cardiomiocitelor. Se presupune că IECA interferă cu degradarea br adikininei. Apariția
efectelor adverse, precum hipotensiunea arterială, creșterea valorilor creatininei serice și a
diselectrolitemiilor sunt confirmate în literatura de specialitate. Prin blocarea sistemului
renină -angiotensină -aldosteron IECA favorizeaz ă acumularea potasiului și excreția sodiului,
determinând astfel hipon atremie și hiperpotasemie (Herman L.,2019) . Efectul inhibării
sistemului renină -angiotensină -aldosteron asupra funcției renale nu constituie un efect
secundar, ci mai degrabă o acțiune farmacodinamică direct care inhibă efectul vasoconstrictor
al angiotensinei II asupra arteriolei aferente glomerulare. În cazul pacienților cu IC aceasta va
determina reducerea presiunii hidrostatice glomerulare cu o reducere concomitenta a fracției
de fil trare, aceasta contribuind la o creștere modestă și susținută a creatininei serice și la o
diminuare corespunzătoare a RFG, de obicei reversibilă după reducerea dozei sau înt reruperea
tratamentului cu IECA ( Dickstein K.,2015) . La pacienții cu stenoză aorti că modificările
structurale ale ventriculului stâng datorate valvulopatiei sunt implicate în progresia hipertrofiei ventriculare compensatorii și a IC, în această tranziție fibroza și apoptoza
cardiomiocitelor având un rol important. Prin urmare, efectul I ECA asupra matricei
extracelulare, inclusiv asupra rețelei de colagen, poate fi reprezentat de regresia hipertrofiei
ventriculare stângi. În urma unui studiu (RIAS study) efectuat pe un lot de 100 de pacienți s -a
observat faptul că IECA pot fi folosiți în tratamentul pacienților cu stenoză aortică,
hipoperfuzia cerebrală ca urmare a hipotensiunii fiind cauzată de subdozarea tratamentului.
Pacienții diagnosticați cu cardiomiopatie dilatativă toxică etanolică au primit tratament
cu beta -blocante, atitudine t erapeutică confirmată și de literatura de specialitate (Guzzo –
Merello G.,2015). Mai mult, cei care au primit tratament cu carvedilol în doză mai mare de 50
mg pe zi au prezentat o scădere a riscului de morbiditate și mortalitate (Bølling R.,2014 ).
Utiliza rea digoxinului este indicată la pacienții cu IC clasa NYHA III și IV datorită
efectului său inotrop pozitiv. Deși îmbunătățește funcționalitatea și calitatea vieții nu
influențează durata supraviețuirii. Datorită modificărilor renale și ale echilibrului
hidroelectrolitic asociate vârstei, efectele toxice pot apărea frecvent la doze terapeutice, mai
ales în cazul pacienților vârstnici de sex feminin. Nivelul terapeutic al digoxinemiei se încadrează în intervalul 0.5–0.9 nmol/L. Simptomatologia produsă în c azul depășirii acestui
interval constă în confuzie, anorexie, tulburări de vedere și este adeseori greu recunoscută de
pacienți, aceste manifestări f iind puse pe seama îmbătrânirii ( Adams K .,2014) .
Tratamentul cu digoxin a fost administrat preponderent la pacienții tineri, atitudine

70
terapeutică concordantă cu alte studii din literatura de specialitate, Patel N. et al demonstrând
faptul că administrarea digoxinului este mai frecventă la pacienții de vârstă tânără, în timp ce
vârsta înaintată, hipertensiunea arterială, fumatul, cardiomiopatia ischemică și anemia se
asociază cu o scădere a utilizării digoxinului (Patel N.,2016) .
În studiul REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the
Treatment of Congestive Heart Failure) 72% dintre pacienții aflați doar sub tratament medica-
mentos și 65% dintre cei care beneficiau de asistare ventriculară aveau inclus în schema tera-
peutică și un agent inotrop. Efectele hemodinamice ale agenților inotropi sunt reprezentate de
creșterea debitului cardiac, vasodilatație periferică și diminuarea presiunii la nivelul capilare-
lor pulmonare, aceștia fiind utilizați în tratentul IC clasa IV NYHA (Guglin M.,2014), fapt ev-
idențiat și în actualul studiu, alături de îmbunătățirea perfuziei renale de către dopamină. Într –
un studiu retrospectiv desfășurat pe parcursul a 6 ani s -a observant o îmbunătățire a RFG,
nivelului seric al creatininei (de la 1.6 (±0.8) la 1.5 (+0.7) mg/dL), dar și o scădere a nivelului
BUN (Blo od urea nitrogen) de la 31.1 la 26.6 în rândul pacienților cu IC clasa IV NYHA ce
au beneficiat de tratament inotrop (Hashim T.,2015) .
Analiza datelor a evidențiat faptul că majoritatea pacienților cu hiponatremie au primit
tratament diuretic (115 pacien ți, 52,3% din lot). Pacienții care au primit tratament
vasodilatator de tipul nitraților au avut, în majoritatea cazurilor valori scăzute ale sodiului (83 pacienți, 37,7% din lot), iar în urma administrării IECA s -a constatat apariția hiponatremiei
(93 pac ienți, 42,3%). De asemenea s -a observat că valorile sodiului plasmatic se corelează cu
funcția renală, pacienții cu hiponatremie severă și moderată având o RFG scăzută
(aproximativ 42 ml/min/1,73m
2). Datele din literatură au arătat că prevalența disfuncți ei
renale este mai mare în rândul pacienților hiponatremici, diminuarea valorilor serice ale
sodiului sub limita inferioară a normalului fiind de două ori mai frecventă decât hipokaliemia
la persoanele diagnosticate cu IC. Spre deosebire de hiponatremici, normonatremicii nu au
urmat tratament cu IECA (Sapuedin.,2015) .
La pacienții cu IC clasa IV NYHA tratamentul inotrop este necesar, iar adăugarea în
schema terapeutică a unui vasodilatator favorizează creșterea volumului circulant ca urmare a
amplificării debitului cardiac și a scăderii rezistenței vasculare. Disfuncția renală este
prezentă în rândul pacienților aflați sub terapie cu dopamină și dobutamină, fapt ce limitează
utilizarea acestora. Însă nu există suficiente studii care să ateste efectul tratamentului
vasodilatator în combinație cu agenții inotropi la pacienții hiponatremici diagnosticați cu IC până în prezent (Davila C.,2019) .

71

6.CONCLUZII

Hiponatremia a fost mai frecvent întâlnită, în lotul studiat, la pacienții diagnosticați cu
insuficiență cardiacă cronică clasa IV NYHA, la cei care au beneficiat de tratament diuretic de
ansă dar și la aceia la care s- au identificat modificari ale funcției renale.
Degradarea funcției renale a fost corelată cu clasa NYHA a IC, astfel, pacienții d in lotul
studiat cu ICC clasa IV NYHA au avut cele mai mici valori ale RFG.
Diureticele de ansă determină apariția dependent de doză a diselectrolitemiilor, precum
hiponatremia, hipopotasemia și hipomagnezemia. Acestea din urmă conduc uneori la apariția aritmiilor amenințătoare de viață mai ales în prezența fibrozei miocardice.
Analiza datelor obținute la pacienții din lot a evidențiat faptul că la majoritatea
pacienților hiponatremia s -a asociat cu tratamentul anterior cu diuretic de ansă (11 5 pacienți,
52,3% din lot).
Pacienții care au primit tratament vasodilatator de tipul nitraților au avut, în majoritatea cazurilor valori scăzute ale sodiului (83 pacienți, 37,7% din lot), iar în urma administrării IECA s-a constatat apariția hiponatremiei la 93 pacienți (42,3%).
De asemenea s- a observat că valorile sodiului plasmatic se corelează cu funcția renală,
pacienții cu hiponatremie severă și moderată având o RFG scăzută

72

Bibliografie

1. Adams K., Ghali J., Patterson H. et al. A perspective on re -evaluating digoxin’s role
in the current management of patients with chronic systolic heart failure: targeting
serum concentration to reduce hospitalization and improve safety profile. Eu ropean
Journal of Heart Failure; 2014; 16:483- 493.
2. Al-Naher A, Wright D., Devonald M.A., et al. Renal function monitoring in heart
failure – what is the optimal frequency? A narrative review. British J ournal Of Clini-
cal Pharmacology; 2018; 84:5- 17.
3. Ambrosy A., Fonarow G., Butler J. et al. The Global Health and Economic Burden
of Hospitalizations for Heart Failure Lessons Learned From Hospitalized Heart Fail-
ure Registries . Journal of the American College of Cardiology; 2014; 63: 1123- 1133.
4. Andò G., Manganaro R. Change in natremia as a prognostic marker in patients with
acute heart failure. Internat ional Journal of Cardiology; 2018; 269:222- 223.
5. Arsenescu Georgescu C. Compendiu de Medicină Internă. Editura ”Gr. T. Popa” UMF. Iași, 2014:505- 522.
6. Balling L., Kober L., Schou M. et al. Efficacy and Safety of Angiotensin- Convert-
ing Enzyme Inhibitors in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction and Hyponatre mia. Journal of Cardiac Failure; 2014; 11:725.
7. Bélanger P., Lepage S. Serum Sodium as a Marker of Prognosis and Diuretic Resis-tance in a Modern Cohort of Ambulatory Patients with Heart Failure. Canadian Jour-nal of Cardiology; 2017; 33:127.
8. Berliner D., Bauersachs J. Drug treatment of heart failure in the elderly. Herz ; 2018;
43:207–213.
9. Berliner D., Bauersachs J. Drug treatment of heart failure in the elderly. Herz. 2018; 43:207–213.
10. Bettari L., Fiuyat M., Shaw L. et al. Hyponatremia and Long- Term Outcomes in
Chronic Heart FailuredAn Observational Study From the Duke Databank for Cardio-
vascular Diseases. Journal of Cardiac Failure; 2014; 1:74- 78.
11. Bielecka -Dabrowa A., Mikhailidis D. Jones L. et al. The meaning of hypokalemia
in heart failure. Internati onal Journal of Cardiology; 2014; 158:12–17.

73
12. Bølling R., Madrid Scheller N., Køber L. et al. Comparison of the clinical outcome
of different beta -blockers in heart failure patients: a retrospective nationwide cohort
study. Eu ropean Journal of Heart Failure; 2014; 16: 678- 684.
13. Chhagan Lal B., Susheel K., Bhalla A. et al. Prevalence and prognostic significance
of prolonged QTc interval in emergency medical patients: A prospective observa-
tional study. International Journal of Cri tical Ilness and injury Science; 2018; 8:28-
35.
14. Conde -Martel A., Arkuch M.E., Formiga F. et al. Differences according to sex in the
clinical profile and prognosis of patients with heart failure. RICA Registry Re-
sultsGender related differences in clinical profile and outcome of patients with heart
failure. Results of the RICA Registry. Spanish Clinical Magazine ; 2015; 215: 363-
370.
15. Covic A. Nefrologie Principii teoretice și practice. Casa Editorială Demiurg, Iași, 2011:106- 136.
16. Crespo -Leiro M., Anker S., Maggioni A. et al. European Society of Cardiology
Heart Failure Long -Term Registry (ESC -HF-LT): 1 -year follow -up outcomes and
differences across regions. Eu ropean Journal of Heart Failure; 2016; 18:613- 625.
17. Crestanel lo J., Phillips G., Firstenberg M. et al. Preoperative hyponatremia predicts
outcomes after cardiac surgery. urnal of Surgical R esearch ; 2014;181:61- 66.
18. Davila C.D., Udelson J.E. Hypervolemic Hyponatremia in Heart Failure . Frontiers
of Hormone Research; 2019; 85:113–129.
19. De Luca L., Klein L., Udelson E. et al. Hyponatremia in Patients with Heart Failure. The American Journal of Cardiology; 2015; 96:19L –23L.
20. De Vecchis R., Cantatrione C., Mazzei D. Vasopressin receptor antagonists in pa-tients with chronic heart failure; Herz. 2017; 42:492–493.
21. Devkota A., Bakhit A., Dufresne A. et al. Arrhythmias and Electroca rdiographic
Changes in Systolic Heart Failure. North American Journal of Medical Sciences;
2016; 8: 171–174.
22. Diaconu C., Manea M., Iancu M. A., Stanescu A.M. et al. Hyponatremia in Patients with Heart Failure: a Progn ostic Marker. Revista de Chimie; 2018; 69:1071- 1073.
23. Dickstein K.Is substantial renal dysfunction in patients with heart failure no longer a
contraindication for RAS inhibition? The power of a large, high- quality registry to
illuminate major clinical issues . European Heart Journal; 2015; 36:2279–2280.

74
24. Ettehad D., Emdin C., Kiran A. et al. Blood pressure lowering for prevention of car-
diovascular disease and death: a systematic revie w and meta -analysis. The Lancet;
2016; 387:957- 967.
25. Filippos T., Giamouzis G., Parissis J. et al. Reframing the a ssociation and signifi-
cance of co -morbidities in heart failure. Eu ropean Journal of Heart Failure; 2016;
18:744- 758.
26. Gabet A., Juilière Y., Lamarche -Vadel A. et al. National trends in rate of patients
hospitalized for heart failure and heart failure mortality in France, 2000–2012. Euro-
pean Journal of Heart Failure; 2015;17:583–590.
27. George L.K., Koshy S., Molnar M. et al. Heart Failure Increases the Risk of Ad-
verse Renal Outcomes in Patients With Normal Kidney Funct ion. Circulation: Heart
Failure; 2017; 10.
28. Gherasim L. Medicină Internă. Volumul II Bolile Cardiovasculare Metabolice. Edi-tura Medicală, București, 2000:149- 200.
29. Ginghină C. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Române, București,2010:593- 606.
30. Giordano M., Ciarambino T., Lo Priore E. et al. Serum sodium correction rate and
the outcome in severe hyponatremia. American Journal of Emergency Medicine;
2017; 35: 1691–1694.
31. Goldsmith S. Hyponatremia in Heart Failure: Time for a Trial. Journal of Cardiac Failure; 2014; 6:398.
32. Grodin J. Pharma cologic Approaches to Electrolyte Abnormalities in Heart Failure.
Current Heart Failure Reports; 2016; 13:1 81–189.
33. Guglin M., Kaufman M. Inotropes do not increase mortality in advanced heart fail-ure. International Journal of General Medicine; 2014.
34. Gukiran S., Elibert W. Severe hyponatremia associated with thiazide diuretic use. The Journal of Emergency Medicine; 2015; 3:308- 306.
35. Guzzo -Merello G., Segovia J. Dominguez F. et al. Natural History and Prognostic
Factors in Alcoholic Cardiomyopathy. JACC: Heart Failure ; 2015; 3: 78-86.
36. Hamaguchi S., Kinugawa S., Tsuchihashi -Makaya M. et al. Hyponatremia is an in-
dependent predictor of adverse clinical outcomes in hospitalized patients due to worsening heart failure. Journal of cardiology; 2014; 63:182 -187.

75
37. Harrison. Manual de Medicină Internă. Vol I. Ediția 18. Editura ALL, București,
2013:1419- 1430.
38. Hashim T., Sanam K., Revilla -Martinez M. et el. Clinical Characteristics and Out-
comes of Intravenous Inotropic Therapy in Advanced Heart Fail ure. Circulation:
Heart Failure; 2015; 8:880- 886.
39. He X., Liu C., Chen Y. et al. Risk of Cardiovascular Mortality Associated With Se-
rum Sodium and Chloride in t he General Population. Canadian Journal of Cardiol-
ogy; 2018; 34:999- 1003.
40. Herman L., Bashir K. Angiotensin Conve rting Enzyme Inhibitors (ACEI).
StatPearls Publishing ; 2019.
41. Hesham O., Charnigo R., Guglin M. Prognostic Significance of Discharge Hypo-
natremia in Heart Failure Patients With Normal Admission Sodium (from the ES-
CAPE Trial). The American Journal of Cardiology; 2017; 120(4):613 -615.
42. Hesham O., Guglin M., Rise of first follow -up sodium in patients hospitalized with
acute heart failure is associated with better outcomes. International Journal of Cardi-
ology; 2018; 269:201- 206.
43. Jaewon O., Kang S., Kim I. et al. The beneficial prognostic value of hemoconcentra-
tion is negatively affected by hyponatremia in acute decompensated heart failure: Data from the Korean Heart Failure (KorHF) R egistry. Journal of Cardiology; 2017;
69:793.
44. Jin Jung W., Jeong Lee H., Park S. et al. Severity of community acquired hyper-natremia is an independent predictor of mortality. Intern Emerg Med; 2017; 12:935–
940.
45. Kapelios C., Malliaras K., Kaldara E. et al. Loop diuretics for chronic heart failure:
a foe in disguise of a friend?. European Heart Journal – Cardiovascular Pharma-
cotherapy; 2018; 4:54- 63.
46. Kunin, M., Ganon, L., Holtzman, E. J. et al. Hyponatremia in refractory congestive
heart failure patients treated with icodextrin -based peritoneal dial ysis: A case series.
Nefrología; 2018; 38:87 -91.
47. Laszczyńska O., Severo M., Friões F. et al. Prognostic Effect of the Dose of Loop Diuretic Over Five Years in Chronic Heart Failure. Journal of Ca rdiac Failure;
2017;23:589 -593.

76
48. Lim, L. M., Tsai, N.C., Lin, M.Y. et al. Hyponatremia is Associated with Fluid Im-
balance and Adverse Renal Outcome in Chronic Kidney Disease Patients Treated
with Diuretics. Scientific Reports; 2016; 6: 36817.
49. Manasori K., GO H., Hirokazu O. et al. Progression of Hyponatremia is Associated
With Increased Cardiac Mortality in Patients Hospitalized for Acute Decompensated
Heart Failure. Journal of Cardiac Failure ; 2014; 18:620- 624.
50. Méndez- Bailón M., Barba -Martín R., De Miguel -Yanes J. M. et al. Hyponatremia in
hospitalised patients with heart failure in internal medicine: Analysis of the Spanish national minimum basic data set (MBDS) (2005 –2011). European Journal of Inter-
nal Medicine; 2015; 26:603- 604.
51. Mirijello A., Tarli C., Angelo Vassallo G. et al. Alcoholic cardiomyopathy: What is
known and what is not known. Europe an Journal of Internal Medicine; 2017; 43:1- 5.
52. Mozaffarian D. Benjamin E., Go A. et al. Heart Disease and Stroke Statistics —2015
Update A Report From the American Heart Association. Circulation; 2015;131:e29 –
e322.
53. Mulubrhan F., Salemi J., Philips S. et al. Contemporary Appraisal of Sex Differ-
ences in Prevalence, Correlates, and Outcomes of Alcoholic Cardiomyopathy. Alco-hol and A lcoholism (Oxford, Oxfordshire); 2019; 54:1- 10.
54. Park J., Cho Y -J., Oh I -Y. et al. Short and long- term prognostic value of hypo-
natremia in heart failure with preserved ejection fraction versus reduced e jection
fraction: An analysis of the Korean Acute Heart Failure registry. International Jour-nal of Cardiology; 2017; 248:239- 243.
55. Patel N., Ju C., Macon C. et al. Temporal Trends of Digoxin Use in Patients Hospi-talized With Heart Failure. ACC: H eart Failur e; 2016; 5: 2213- 1779.
56. Pitt B., Rossignol P. Impact of Hyperkalemia and Worsening Renal Function on the
Use of Renin Angiotensin Aldosterone System Inhibitors in Chronic Heart Failure
With Reduced Ejection Fraction. Clinical Pharmacology & Thera peutics; 2017;102:
389–391.
57. Pose A., Almenar L., Manzano J.J. et al. Hyponatraemia and congestive heart fail-ure refractory to diuretic treatment. Utility of tolvaptan. Revista Clinica Española ;
2017; 217:399 -404.
58. Regitz -Zagrosek V , Kararigas G. Mechanistic pathways of sex differences in cardi-
ovascular disease. Physiological Reviews- American Journal of Physiology; 2017;
97:1- 37.

77
59. Rehm J., Syed O., Hasan M. et al. Quantifying the contribution of alcohol to cardio-
myopathy: A systematic review. Alcohol ; 2017; 61:9- 15.
60. Rosenbæk J. B., Hornstrup B. G., Jørgensen, A. N. et al. Effects of sodium nitrite on
renal function and blood press ure in hypertensive vs. healthy study partic ipants.
Journal of Hypertension; 2018; 36:666- 679.
61. Saepudin S., Ball P., Morrissey H. Hyponatremia during hospitalization and in- hos-
pital mortality in patients hospitalized from heart failure. BMC Cardiovascular Dis-
orders; 2015; 15(1): 1471 -2261.
62. Saepudin S., Balli P., Morrissey H. Patient and medication- related factors associ-
ated with hospitalacquired hyponatremia in patients hospitalized from heart failure.
Internation al Journal of Clinical Pharm acy; 2016; 38:848–854.
63. Sahli Costabal F.,. Choy J.S, Sack K.L. et al. Multiscale characterization of heart failure. Acta Biomaterialia ; 2019;86:66–76.
64. Șerban R. C., Scridon A., Petri R. et al. Atrial electric instability and conduction dis-
orders in the set ting of hyponatremia induced by combined non- psychogenic poly-
dipsia and diureti c therapy. Acta Endocrinologica; 2015; 4:501- 506.
65. Sharma N., Howlett J., Ezekowitz J. et al. Factors associated with improvement in
left ventricular ejection fraction following medical therapy: findings from the Al-
berta Heart Study. Canadian Journal of Cardiology; 2017; 33:S75.
66. Shore S., Grau- Sepulveda M., Bhatt D. et al. Characteristics, Treatments, and Out-
comes of Hospitalized Heart Failure Patients Stratified by Etiologies of Cardiomyo-
pathy. JACC: Heart Failur e; 2015; 3:906- 916.
67. Simonavičius, J., Knackstedt, C., Brunner -La Rocca, H. -P. Loop diuretics in chronic
heart fai lure: how to manage congestion? Heart Failure Reviews; 2019;24:17- 30.
68. Steinmanna E., Brunner -La Roccab H. P., Maederd M. et al. Is the clinical presenta-
tion of chronic heart failure different in elderly versus younger patients and those
with preserved vers us reduced ejection fraction?. Europe an Journal of Internal Medi-
cine; 2018; 57:61- 69.
69. Tadic M., Cuspidi C., Plein S. et al. . Review Sex and Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: From Pathophysiology to Clinical Studie s. Journal of Clinical
Medicine; 2019;8:792.
70. Ter Maaten, J. M., Valente, M. A. E., Damman, K. et al. Diuretic response in acute
heart failure —pathophysiology, evaluation and the rapy. Nature Reviews Cardiol-
ogy; 2015; 12:184- 192.

78
71. Trulas J., Morales -Rull J., Casado J. et al. Rationale and Design of the “Safety and
Efficacy of the Combination of Loop with Thiazide -type Diuretics in Patients with
Decompensated Heart Failure (CLOROTIC) Trial:” A Double -Blind, Randomized,
Placebo -Controlled Study to Determine the Effect of Combine d Diuretic Therapy
(Loop DiureticsWith Thiazide -Type Diuretics) Among PatientsWith Decompensated
Heart Failure. Journal of Cardiac Failure ; 2016; 7:530- 531.
72. Velasco C. E., Diercks D., Levy, P. D. Emergency Department Therapy of Acute
Heart Failure. Short S tay Ma nagement of Acute Heart Failure; 2017: 165 –183.
73. Xin H., Chen L., Chen Y. et al. Risk of Cardiovascular Mortality Associated With
Serum Sodium and Chloride in the General Population. Canadian Journal of Cardiol-ogy; 2018; 34:1002- 1003.
74. Yamazoe M., Mizuno A., Kohsaka S. et al. Incidence of hospital -acquired hypo-
natremia by the dose and type of diuretics among patients with acute heart failure and its asso ciation with long -term outcomes; 2018; 71 :551- 555.
75. Yoshioka K., Matsue Y., Kagiyama N. et al. Recovery from hyponatremia in acute
phase is associated with better in -hospital mortality rate in acute heart failure syn-
drome. Journal of Cardiology; 2016; 67:407- 411.
76. Zhao X., Ren Y., Li H. et al. The Effect of Diuretics on Patients with Heart Failure:
A Network Meta -Analysis: Diuretics Effect on Heart Fa ilure Patients. Pharm Pharm
Sci; 2019; 22:270- 280.