Specializarea: Psihologie [603034]

Universitatea de Vest „Vasile Goldiș”, Arad
Facultatea de Științe ale Educației, Psihologie și Educație Fizică și Sport
Specializarea: Psihologie

Rolul satisfacției pacientului în aderența la
tratament, la bolnavii cu infarct miocardic și
accidente vasculare cerebrale

Coordonator: Student: [anonimizat] , 2015

2

Cuprins:

Cuprins ………………………………………………………….. ………………………………. ………….. pag 2
Rezumat ………………………………………………………………………………………… ……………. pag 4
Capitolul I : Introducer e………………………………………………………………….. …………….. pag 5
Capitolul II : Cadrul teoretic
2.1. Infarctul miocardic. Definiție și caracterizare ………………….. …………….. pag 7
2.1.1. Incidența infarctului miocardic si a altor afecțiuni
cardiovasculare (epidemiologie) ……………………………………. ..pag 7
2.1.2. Cadrul etiologic ………………………………………………………….. ..pag 9
2.1.3. Factorii de risc pentru apariția infarctului miocardic ……….. ..pag 9
2.1.4. Implicațiile factorilor psihologici in etiologia infarctului
miocardic ……………………………………………………………………. pag 1 2
2.1.5. Dimensiunea psihologica ………………………………………. …….. pag 16
2.2. Accidentele vasculare cerebrale ………………………………………………….. pag 1 8
2.2.1. Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic …………….. .pag 1 8
2.2.2. Cauzele accidentului vascular cerebral hemoragic …………… pag 1 9
2.2.3. Factori de risc ……………………………………………………………… pag 20
2.2.4. Simptome …………………………. ………………………………………… pag 2 1
2.2.5. Consecințe ……….. ………………………………………………………… pag 2 2
2.2.6. Sfaturi pentru o recuperare buna ……………………………………. pag 2 3
2.2.7. Sfaturi pentru a face fata efectelor unui accident
vascular cerebral …………………………………………………………. pag 2 4
2.2.8. Sfaturi pentru membrii familiei si pentru ingrijitori …………. pag 2 5
2.3. Satisfacția pacientului ……………………………………………………………….. pag 2 5
2.3.1 Modelul de calitate a îngrijirii și asocierea acestuia
cu satisfacția …………………… ………………………………………….. pag 2 6

3
2.3.2. Satisfactia pacientului din perspectiva
consumatorului: modele explicative ……………………………. pag 2 8
2.3.3. Modelul Confirmării Așteptărilor ……………………………….. pag 2 8
2.3.4. Modele bazate pe Teoria E chității ………………………………. pag 3 1
2.3.5. Modele bazate pe Teoria Atribuirii Cauzale …………………. pag 3 2
2.3.6. Modelele afectiv -cognitive ………………………………………… pag 3 3
2.4. Anxietatea
2.4.1. Definiție și scurt istoric …………………………………………….. pag 3 4
2.4.2. Teorii explicative ale anxietății …………………………………. .pag 3 6
2.4.3. Surse ale anxietătii …………………………………………………… pag 3 8
2.4.4. Tratamentul anxietății ………………………………………………. pag 3 9
2.5. Depresia
2.5.1. Definiție și caracterizare …………………………………………… pag 40
2.5.2. Teoria cognitiva a depresiei – a lui Beck …………………….. pag 4 3
2.5.3. Concluzii ………………………………………………………………… pag 4 3
2.6. Aderența la tratament …………………………………………………………….. pag 4 4
2.6.1. Problema non aderenței …………………………………………….. pag 4 4
2.6.2. Aderența la pacienții cu boli cronice …………………………… pag 4 6
2.6.3. Factori psihologici implicați in aderență ……………………… pag 4 6
Capitolul III : Obiectivele și ipotezele cercetării ………………………………………….. pag 4 8
Capitolul IV : Metodologia cercetării ………………………………………………………… pag 50
Capitolul V : Prezentarea rezultatelor ………………………………………………………… pag 6 4
Capitolul VI : Interpretarea rezultatelor. Concluzii ……………………………………… pag 7 3
Bibliografie …………………………………………………………………………………………… pag 9 2
Anexe ………………………………………………………………………………………………….. pag 9 5

4

Rezumat

Satisfacția pacienților, noțiune preluată din marketing, este extrem de ut ilizată ca și
alternativă de vindecare în medicina modernă. Psihologul clinician, în colaborare cu medicii și
angajații medicali asigură confortul unor interrelaționări eficiente dintre personalul medical și
bolnavi.
Evaluarea stării de anxietate și depre sie cu ajutorul testelor Beck, Snaith și Hamilton în
fazele test -retest au măsurat eficiența unui program coerent destinat bolnavilor cu infarct
miocardic diagnosticat și a celor cu accidente vasculare cerebrale, în vederea satisfacerii nevoilor
lor legate de perioada de spitalizare.

5

Capitolul I
Introducere

Este o realitate influenta psihicului asupra organicului si a organicului asupra psihicului;
individul influențează mediul, mediul influențează individul.
Interrelatiile se desfășoară i n spațiu si timp, iar rezultanta lor este momentul funcțional
prezent al individului.
Dupa opinia lui Jeammet si colab. (1993), exista patru trasaturi negative ale spitalizării:
– accentuarea relației de inegalitate dintre medic si bolnav
– amplificarea a spectului tehnicist al ingrijirii bolnavului
– deformarea si parazitarea informației
– complicarea relațiilor bolnavului
Insușirea noțiunilor de psihologie medicala permite anihilarea acestor dificultăți.
In lucrarea "îngrijirea coronariană" (1993), Jose ph S. Alpert si Gary S. Francis, discipolii
scolii Americane de Cardiologie, enunța câteva reguli care au devenit axiome, referitoare la
necesitatea combaterii traumei psihologice si a stării de anxietate prezenta la cei mai mulți
pacienți cu infarct mioca rdic acut, spitalizați:
1. In unitatea sanitara trebuie sa existe o atmosfera de liniște, incredere, seriozitate (dar
nu funebra) in orice moment.
Aceasta atmosfera este necesara pentru toti cei care lucrează aici: medici, asistente,
infirmiere, personal auxiliar.
2. Este important sa i se comunice pacientului (verbal, prin fapte si prin atmosfera
generala), ca totul este sub control. O explicatie atenta a utilizării si functiei diferitelor aparate de
monitorizare este de neprețuit in acest scop.

6
Este i mportant ca pacientul sa fie lămurit ca echipamentul de monitorizare il protejează in
faza acuta a bolii.
3. Discuțiile cu colegii, specialiștii, studenții, trebuie purtate in afara razei de ascultare a
pacientului. Trebuie evitate gesturile sau expresiil e care ar putea fi interpretate greșit de către
pacient. Mai mult, este esențial ca pacientul sa fie zilnic sustinut din punct de vedere psihic.
4. Informația data familiei pacientului trebuie sa fie clara, pe cat posibil incurajatoare,
mentionandu -se ins a si riscurile potențiale (cele mai multe spitale cer ca internările in unitatea
coronariană sa fie puse pe lista de pacienți in stare severa sau "de pericol"). Motivele pentru
aceasta si implicațiile care decurg de aici, trebuie explicate membrilor famili ei. Medicii si
asistentele trebuie sa incerce sa aiba o atitudine pozitiva si de incredere fata de pacient, pe cat
permite situația, fara a deveni superficiali sau dezinvolți.
5. Procedurile care sunt considerate necesare (ex. cardioversia, inserția de ca tetere),
trebuie explicate atent pacientului; riscurile trebuiesc menționate dar nu exagerat.
6. Un sedativ ușor (diazepam) si o medicatie somnifera (flurazepan) sunt de obicei
recomandate pentru pacienții din unitatea coronariană, daca nu exista contrain dicații (ex. boala
obstructiva cronica).
7. Cand un pacient este transferat din unitatea coronariană in alta secție din spital,
aspectul pozitiv al acestei mutări (faptul ca evoluția favorabila este suficient de avansata pentru a
permite pacientului sa pa rasească unitatea coronariană) trebuie subliniat. Pacientul trebuie
prevenit inca de la internarea in unitatea coronariană ca va putea fi transferat intr -un anumit
moment si ca aceasta mutare nu inseamna o diminuare a ingrijirii acordate.
8. Contactul zil nic cu lumea de afara este important pentru pacient, pentru a preveni
instalarea "sindromului de terapie intensiva", o stare de agitatie si confuzie banuita a se datora
privarii senzoriale si care poate sa apară in unitățile de terapie intensiva. Astfel, p resa zilnica si
vizitatorii sunt incurajati, fiecare sector conține un calendar si un ceas, mici aparate de radio cu
casti sunt permise, dar forme excitante de divertisment, cum ar fi evenimentele sportive
televizate sunt interzise! Pacienții si vizitatori i sunt sfatuiți sa se abtina de la discutii sau
activități tensionate. Folosirea limitata a telefonului este permisa!!

7

Capitolul II
Cadrul teoretic

2.1. Infarctul miocardic. Definiție și caracterizare

„Infarctul miocardic‖ notiune clinica prin care intelegem necroza unui teritoriu al
musculaturii inimii" (Pora, 1978 -Dicționarul sănătății).
„Infarctul miocardic acut este o necroza, de diferite intinderi, a unui fragment din
mușchiul cardiac, provocata de oprirea sau reducerea masiva, si brusca a fluxu lui sanguin, la
nivelul uneia din cele doua artere coronare sau a uneia din ramurile principale ale acestora, care
iriga miocardul.‖ ( Mogos, 1983 )
După opinia lui Weiner (1995), infarctul miocardic este un "asediu" ce conduce la
„înfometarea" unei porțiu ni a mușchiului cardiac, care -suferă, o infarctizare (lipsa de oxigen), iar
celulele din structura lor mor (zona de necroza ).
Hans -Selye (1976), considera -ca- infarctul miocardic, acut este o boala adesea mortala si
foarte comuna, care poate fi declanșata de un stres biologic, la un individ predispus.
În 1912, Herrick este creditat cu prima descriere ainferctului miocardic, dar cazuri de
infarct miocardic au fost menționate inca din anul 1908.
Cuvântul "ischemic" deriva din grecescul "iskhaimos" semnificând ceva care intrerupe,
oprește sângele.

2.1.1. Incidența infarctului miocardic si a altor afecțiuni cardiovasculare
(epidemiologie)
Infarctul miocardic este una din cele mai frecvente afecțiuni cardiace, iar ca gravitate
ocupa primul loc. Incidenta sa este variabila, fiind cuprinsa pe studii necroptice intre 6 -11%,
incidența sa reala in rândul unei populații este dificil de apreciat.

8
În SUA, anual apar aproximativ 1,5 milioane de pacienți cu infarct miocardic acut si 1/4
din decesele din aceasta tara se dat orează infarctului miocardic. (ACC -AHA Report, 1990).
Societatea moderna, pe langa avantajele si comoditatile pe care le promovează, expune la
un risc crescut pentru bolile cardiovasculare . Bolile cardiovasculare constituie o cauza majora de
deces in lume.
Datele epidemiologice au condus in unele tari, cum sunt: SUA, Anglia, etc, la dezvoltarea
unei politici de prevenire primara fata de factorii de risc. Proiectul englezilor, campania "Look
after your heart", oficial lansata in 1987, se refera la sensibiliz area opiniei publice in vederea
cunoașterii acțiunilor eficiente impotriva cresterii necontrolate a bolilor coronariene. Ca urmare a
aplicării programelor de prevenție in SUA, Canada, Franța, Germania, etc, rata morbidității
bolilor cardiovasculare se afla in scădere. Totuși bolile cardiovasculare continua sa faca victime.
Ele au o mare însemnătate in contextul global ai morbidității si mortalității si se constata
creșterea incidenței acestor imbolnaviri ,in ultimul deceniu , in unele tari, inclusiv România .
(Babart, 1992).
România este a doua tara dupa Rusia, in mortalitatea prin boli cardiovasculare,in cadrul
tarilor din „Blocul Estic ‖. Date oficiale, publicate in 2000, arata ca in morbiditatea locuitorilor
Bucurestiului, cardiopatia ischemica ocupa locul al doilea, fiind de 0,5% in 1998 si de 0,6% in
1999. Mortalitatea prin bolile aparatului cardiovascular reprezintă 54,1% din totalul deceselor în
1999 ( Karassi, 1997).
Datele primite de la Direcția Sanitara a ju dețului Satu Mare, arata ca după anul 2000,
prevalenta infarctului miocardic si a altor afecțiuni cardiace in secț iile din Satu M are a crescut;
comparațiile privind frecventa anuala a internărilor pacienților cu i nfarct miocardic in spitalele
sătmărene arata ca înainte de 1995 media de internă ri/an era cu aproximativ 20% mai mica fata
de perioada de d upă 1999. O posibila explicație ar fi aceea ca nu suntem implicați decât intr -o
mica măsura in programe de prevenție ce constau in primul rând in modificarea stilului de viaț a,
prin cunoașterea factorilo r de risc si aplicarea regulilor generale de igiena a vieții si activității.
Scăderea in SUA, in ultimul timp a mortalității prin infarct miocardic, se datorează
masurilor de profilaxie primara si secundara a bolii.
Infarctul miocardic are o incidența max ima la adult, in jurul vârstei de 50 -55 ani, dar in
ultimii ani tinde a se deplasa spre vârste mai tinere, devenind tot mai frecvent sub 40 ani.

9
In privința raportului barbati/femei, infarctul miocardic e mai frecvent la sexul masculi», fiind in
medie 1/3, dar, cu inaintarea in vârsta, acest raport diminua, ajungând sa se egalizeze dupa 70
ani. Bolile cardiovasculare devin tot mai extinse la femei, datorita implicării profesionale si a
fumatului. Rata mortalității in timpul spitalizării si in anul ce urmeaz ă infarctului este de
aproximativ 10%.

2.1.2. Cadrul etiologic
În peste 95% din cazuri, infarctul miocardic este provocat de ateroscleroza coronariana.
Factorii etiologici care favorizează evoluția progresiva a acesteia si, ca un corolar,
apariția manifes tărilor clinice ale cardiopatiei ischemice si instalarea infarctului miocardic acut,
sunt cunoscuți sub numele generic de factori de risc.
Instalarea infarctului miocardic acut este legata de unii factori etiologici, considerați ca
declanșatori sau precipi tanti: efortul fizic, tensiunea nervoasa, mesele copioase, infecțiile acute
ale tractului respirator, intervențiile chirurgicale, factorii meteorologici, etc.

2.1.3. Factorii de risc pentru apariția infarctului miocardic
Factorii de risc sunt o modalitate practica de id entificare a predispoziției la îmbolnă viri.
(Karassi, 1997) . Ei trebuie considerați ca precursori ai bolii, semnificația lor este, prin definiție,
predictibilitatea, fapt ce le oferă o importanta deosebita, in profilaxia bolii. Factorii de r isc sunt
de doua tipuri: interni (endogeni) si externi (exogeni), moșteniți biologie sau câștigați pe
parcursul vieții.
Trăsătura comuna tuturor factorilor de risc este raportul direct sau indirect cu trei
elemente fundamentale:
– comportamentul individual ;
– mediul de viata;
– societatea moderna .
Combinarea mai multor factori de risc la aceeași persoana, creste in mod exponențial
riscul de a face boala.
Asocierea mai multor factori de risc, face ca efectul lor sa se multiplice.
Principalii factori de risc acceptați sunt următorii:

10
a) factorii convenționali clasici:
– vârsta (dupa 45 ani)
– sexul (bărbătesc)
– colesterol (peste 250 mg.)
– lipide crescute
– hipertensiune arteriala
– fumatul
– diabetul zaharat
– ereditatea
– obezitatea
– sedentarismul
– dieta
b) factorii neconventionali , stabiliți mai recent:
– stresul
– factorii psihologici (dupa Baban,A.)
Dintre aceștia factorii majori de risc sunt considerați a fi:
1. hipertensiunea arteriala
2. hipercolesterolemia
3. fumatul
si ne vom referi la ei in co ntinuare.

1. Hipertensiunea arteriala – constituie un factor de risc indiscutabil, dupa opinia mai
multor medici.
Tensiunea arteriala este expresia forței cu care inima pompează cei cinci litri de sânge ai
organismului prin cei 100.000 de kilometri de vas e de sânge. Atunci cand arterele sunt chiar si
numai ușor îngustate, inima trebuie sa muncească foarte mult ca sa mențină fluxul de sânge
constant.
Tensiunea arteriala mare reprezintă un semnal ea arterele se ingusteaza si ca este timpul
sa se acționeze. De aceea, tensiunea arteriala este privita ca un indicator al stării de sănătate a
inimii si a arterelor.

11
Vorb im de hipertensiune arteriala câ nd presiunile sistolica si diastolica cresc peste
valorile normale. După OMS se considera valori normale pentru p resiunea maxima 140 -160
mmHg, interpretate in raport cu vârsta, sexul si greutatea, iar pentru cea minima 90 -95 mmHg.
Din punct de vedere al bolii coronariene, hipertensiunea arteriala – factor major de risc –
trebuie tratata cu precizie si perseverenta, 24 ore/zi, 365 zile pe an!

2. Hipercolesterol emia
Colesterolul este unul dintre cei mai importanți factori de risc coronarian. Exista o relație
continua intre nivelul colesterolului plasmatie si mortalitatea cardiovasculara.
Nivelul plasmatie al colesterolului plasmatie de la care riscul devine real est e fixat la ora
actua la la 2 g/l., respectiv l,8 -g/l. la subiecții sub – 30 ani: (Rivis, 1995)
Colesterolul plasmatic este compus din mai multe fracțiuni lipoproteice: LDL colesterol
(low density Upoproteia}, HDL colesterol (high density lipoprotein) si VLD L colesterol (very
low density lipoprotein). Colesterolul crescut permite depistarea persoanelor susceptibile sa
faca boala coronariană (infarct miocardic).

3. Fumatul – este un factor de risc constant si independent, atingând ambele sexe,
nemodificat pr in utilizarea țigaretelor ușoare sau cu filtru si dependent de consumul total estimat
in ani de tutun.
O serie de studii au demonstrat ca, consumul de tutun implica global, ca un factor de risc
constant, probabilitatea de apariție a unei cardiopatii ische mice. (Tyler, Jackson, 1985).
Obiceiul de a fuma este probabil „cea mai importanta cauza evitab ila, de deteriorare a
sanatatii‖ (Weiner, 1995) si risca sa devină mâine, unul din principalele pericole pentru sănătate.
Riscul de deces prin boala coronarian ă, la cei din grupele de vârsta 35 -50 ani, fumători,
este de 15 ori mai mare decât al nefumă torilor. (Anderson, 1987}
La supraviețuitorii unui infarct miocardic, fumatul continua sa se numere printre cei mai
agresivi factori de risc In afara favorizării p regresiunii aterosclerozei, retrombozari coronariene,
fumatul este incriminat in producerea spasmului coronarian si a morții subite. (Brânca, 1995}
Persistenta obiceiului de a fuma, poate reflecta in același timp, persistenta stresului si a
personalității de tip A , a bolnavului.

12
Din acest punct de vedere, masurile intreprinse inca din timpul spitalizării cat si cele
aplicate pe parcursul recuperării, sunt de o importanta deosebita.
Daca bolnavul nu are o reala dorința de a renunța la fumat, recurgerea la un psiholog si la
masuri suplimentare de educație sanitara este fare indoiala necesara. (Zdrenghea, 1995}
Desi factorii de risc expuși mai inainte cresc puternic riscul de infarct miocardic,
prognosticul exact se poate face abia dupa ce factorii psiholog ici sunt luați in considerație.

2.1.4. Implicațiile factorilor psihologici in etiologia infarctului miocardic
În cursul existentei individuale se formează un edificiu psihic particular, in funcție de
condițiile si împrejurările vieții
Inima, considerata ca centru vital esențial, este organul cel mai puternic investit din punct
de vedere afectiv, stările emoționale având o ampla rezonanta asupra funcționarii ei. Anxietatea,
angoasa, fobia intensa, au explicații imediate asupra ritmului si forței contracti le a inimii.
Situațiile emotiv -negative pot antrena nu numai palpitații si tahicardie, ci si algii
precordiale sau aritmii.
Repetarea si prelungirea stărilor psihostresante, favorizează apariția unor afecțiuni
cardiace sau decompensarea celor existente, prin insasi suprasolicitarea cardiaca, intru cat
"povara" impusa inimii de anxietate este comparabila cu cea impusa de exercițiu.
Prima abordare cu adevărat moderna a problematicii psihologice a bolilor
cardiovasculare, a fost făcuta de doctorul Thomas Le wis, un medic londonez.
Mult timp legătura dintre statusul psihologic si starea de sănătate a organismului a fost
uitata, desi in prezent, lucrurile sunt destul de clare : ceea ce simțim si gândim poate afecta
intregui organism.
Sistemul cardiovascular v a reacționa la durere, plăcere, furie, bucurie, disperare, frica,
dezamăgire si toate celelalte sentimente pe care le poate incerca ființa umana. Cand suntem
relaxați, vasele de sânge se dilata, iar cand suntem furioși sau speriați, ele se vor contracta.
Declanșarea unei crize anginoase de către o emoție acuta, violenta si trecătoare, este un
fapt bine cunoscut, de asemenea situațiile de tensiune neuro -psihica specific umane, de lunga
durata, legate de stări conflictuale, contribuie de asemenea la favoriza rea cardiopatiei ischemice.

13
Profesiile mult expuse tensiunilor nervoase, cu mari responsabilități: economice,
profesionale, sociale, dau un tribut mai ridicat cardiopatiei ischemice.
Experiența individuala si integrarea sa in interrelatia umana, implica constant modularea
dispoziției afective in reacții pasagere depresive sau grave si durabile, cu răspuns asupra
inițiativei si comportamentului, asupra stării de sănătate in general.
Faimosul cardiolog american, Richard Passwater a scos in evidenta faptul ca atunci cand
te infurii cresc atat ritmul inimii cat si tensiunea arteriala, arterele se contracta iar sângele devine
mai vâscos, favorizând apariția trombilor de sânge. Printre cauzele infarctului miocardic sunt
citate si crizele de furie.
Dezamăgirile din relațiile personale care sugerează puternic o separare ca si eșecurile
profesionale cu componente emoționale de pierdere, constituie un risc deosebit de mare pentru
cazurile potențiale de infarct.
Studiile OMS. de la Heidelberg, conchid ca bolnavii c u infarct miocardic se conformează
prea strict normelor sociale, adică ei se prezintă în exterior deschiși si sociabili, dar in același
timp manifes ta atitudini cu totul contrare î n particular, de anxietate combinata cu un grad de
rigiditate in comportame ntul lor general . (F. Kroger,1996)
În 1943, Dunbar, in urma investigațiilor psihologice ale bolnavilor cu infarct miocardic,
descrie profilul de personalitate al coronarianului , identificând la aceste persoane o tendința spre
competiție, legata de un conf lict tata -fiu.
Desi aparent extravertit, vadeste un slab interes pentru.sport si excursii, manifestând
puține preocupări extraprofesionale, considerandu -le neesentiale.
Este analitic, disciplinat, ferm angajat inactivitate, dovedind stabilitate in munca,
autoexigență si intoleranta fata de abateri, călăuzit de principii rigide.
Dr. Meyer Friedman si dr. RayRosenman.(1959), din SUA au descris un număr de
caracteristici comune majorității persoanelor care fac boli coronariene, caracteristici reunite sub
denumirea de „personalitate de tip A ‖.
Tipul A este un complex de actiune -emotie, manifestat de persoane angajate intr -o lupta
cronicay dea face din ce in ce mai mult, intr -un timp cat mai scurt si aceasta nu in detrimentul
calității, intr -o competitivitate cu sine, cu alte persoane sau cu situațiile de viata.
Principalele caracteristici ale tipului A sunt:

14
– graba -nerabdare;
– implicare in munca;
– competitivitate -indarjire.
Acest "pattern comportamental" se poate identifica la următoarele nivele:
comport amental, atitudinal cognitiv, emoțional si fiziologic
Cercetările științifice ale lui Friedman, Rosenman (1974) si Jenkins, au condus la
concluzia ca nu toti subiecții care prezintă factori clasici de risc fac boli cardiovasculare, iar
subiecții care au b oli cardiovasculare nu prezintă toti factori convenționali de risc, deci un rol
important il are "patternul comportamental" tip A.
Bărbații cu tipul A de personalitate sunt mai expuși la bolile de inima decât restul
populației, chiar si in absenta oricăru i alt factor de risc.
In anul 1980, o echipa de oameni de știința de la Universitatea Duke, Carolina de Nord,
au publicat rezultatul unor cercetări care a arătat ca dintre cele trei trasaturi de personalitate
identificate de Friedman si Rosenman, in reali tate, doar una este vinovata de apariția bolilor
coronariene, si anume „ostilitatea potențiala ‖.
Spielberger, in anul 1985, definește sindromul AHA , ce ar putea condiționa apariția
bolilor coronariene;
A= Anger (iritabilitate)
H= Hostility (ostiiitate)
A= Agression (agresivitate)
Inlănțuirea dintre: atitudine (ostilitate) > emoție (iritabilitate) > comportament
(agresivitate), conduce la o stare de hiperreactivitate, iar subiectul ce trăiește in permanenta
aceasta stare, devine o persoana cu risc pentru boli cardiovasculare, deci si pentru infarct
miocardic.
Posibilul mecanism de legătura intre sindromul AHA si bolile cardiovasculare, s -ar putea
realiza pe linia hiperreactivitatii fiziologice sau a tracasărilor cotidiene sau legat de mediu.
In urma unu i studiu făcut in anul 1991, Eysenck si Grossarth -Maticek au clasificat
subiecții in patru categorii in funcție de personalitate:
– tip 1. – dependent de obiect
– substimulat

15
Aceasta persoana este predispusa la cancer.
– tip 2. – dependent de obiectul dori t
– suprastimulat
Caracterizează personalitatea coronariană care nu se oprește niciodată din "lupta" pentru
a ajunge la "obiectul dorit" considerat foarte important din punct de vedere emoțional. Din punct
de vedere fiziologic apare o stare de hiperactiva re.
– tip 3. – ambivalent
– de structura histeroida
– tip 4. – autonom
– reactivitate normala
– adaptat la situații Reprezintă persoana sănătoasa
Modelul expus mai sus a fost acceptat de Psihologia Sanatatii, sub denumirea de
"Modelul lui Eyssenck" (199-1),- care scoate in evidenta faptul ca tipul de boala depinde nu de
niște trasaturi apriorice de personalitate ci de tipul de reacție la stres .
Relația intre stresul psihic si patologia cardiovasculara este atat de evidenta dupa
experiențe le lui Sely e (1991,1970) , incat nimeni nu contesta valoarea stimulului nervos in
patogeneza bolilor cardiovasculare, ca si rolul sistemului nervos, prin verigile neurogenice si
hormonale, in patogeneza necrozelor miocardice.
Atmosfera psihologica nefavorabila (tensi une, nesiguranța, pericol) poate constitui un
factor de stres -prelungit.
Se considera ca o rețea de suport social buna si puternica e protectiva, iar una slaba sau
absenta, vulnerabilizeaza persoana la evenimentele de viata stresante. (Lazaresc u, Ogodescu ,
1995) .
Legătura dintre starea noastră psihica si apariția bolilor cardiovasculare este realizata prin
intermediul hormonilor de stres; adrenalina si cortizolul, care obliga mușchiul inimii sa faca un
efort atat de mare incat el va ceda. (Williams)
Schimbările recente de viata (descrise de Holmes si Rahe, 1967, 1972) ce au afectat
căminul si familia, munca si relațiile sociale ale subiectului, cauzatoare de stres psihic, uneori
trecute cu vederea, la marea majoritate a indivizilor pot avea o influenta ce rta in patogeneza
infarctului miocardic .

16
Totuși "stresul este o componenta inerenta a vieții.In limitele unor parametri normali,
solicitările din mediu induc o reacție de eustres (stres benefic pentru organism) sau neustres –
(stres neutru, care nu face nic i bine, nici rau).
Abia cand depășesc un anumit nivel de suportabilitate, ele induc distres", (Miclea, 1997}.
In concluzie, factorii de risc sunt o modalitate practica de identificare a predispozitiei la
îmbolnăvire.
Rolul lor negativ, nociv, nu poate f i negat.
Cand factorii de risc sunt asociați, efectele lor nu se aduna ci se multiplica.
Atat in cazul bărbaților cat si in cazul femeilor, factorii de risc psihologici nu numai ea
sunt importanti dar pot avea chiar rolul primordial in apariția maladiei cardiovasculare, prin
intermediul hormonilor de stres si prin facilitarea acțiunii nocive a radicalilor liberi.

2.1.5. Dimensiunea psihologica nu poate lipsi din terapie, implicata fiind in etiologia, in
manifestarea e i și în evoluția bolii.
Abordarea p sihoterapeutica beneficiază astăzi de metode cu extensie etiologica
(psihoterapia p sihodinamica) v-cat-side, metoda c u acțiune fenomenologica (simptomatica) ce
vizează manifestarea clinica actuala, prin psihoterapia comportamentala.
"O relație psihoterape utică eficienta s e poate dezvolta numai atunci câ nd pacientul
intelege ca problemele sale emoționale justifica psihoterapia, chiar daca boala fizica este cea care
i-a afect at funcționarea". (Kaplan, 1980)
In timpul fazei acute, psihoterapeutul trebuie sa adopte fata de pacient o atitudine
suportiva, având ca preocupare principala diagnosticul:
In acest sens el explorează structura personalității pacientului si istoria vieții sale,
interesandu -se de: si tuațiile psihostresante din viaț a pacientului, de contribuț ia pacientului la
apariția bolii sale si de reacția psihica a pacientului fata de boala sa.
In faza cronica a bolii, preocuparea esențiala a terapeutului c onsta in stabilirea unei
"alianț e de luc ru" cu pacientul, numita "alianț a terapeutica".
Legă turile dintre funcțiile cardiace si procesele psihice, deci relația dintre unele afecțiuni
cardiace si stările afective, importanta evenimentelor stresante, a pierderilor, insatisfacțiilor si

17
frustratiilor in etiopatogenia bolii coronariene sunt semnalate in antecedentele pacienților de
boala coronariană.
William Harvey, considerat "părintele cardiologiei, sublinia ca orice stare psihica insotita
de durere sau plăcere, de teama sau speranța este cauza unei agitații, a cărei influenta se extinde
asupra inimii ".
Din punct de vedere al metodelor de psihoterapie utilizate in ansamblul terapeutic al bolii
coronariene, in prim plan se situează psihoterapia suportiva, terapia comportamentala si terapia
cognitiva.
Psihoterapia se aplica imediat dupa apariția infarc tului miocardic, din perioada
spitalizării, fiind axata in special asupra pacienților care prezintă:
– anxietate persistenta
– depresie persistenta
– negare excesiva
– noncomplianta terapeutica
– tendințe de invaliditate psihogena.
Anxietatea și depresia sunt interceptate ca semneale severității bolii coronariene.
In succesiunea „in avalanșe ‖ a momentelor: > durere > anxietate > panica > stres intens,
distructiv > catecholamine >stare de boala (infarct miocardic sunt cu toate complicațiile posibile
la deb ut), intervenția imediata si completa a mediului, dublata de un tratament psihologic adecvat
situației, o atitudine prompta de frânare prin tratament si supraveghere intensiva, sunt condițiile
de baza pentru reducerea complicațiilor, unele mortale ale infa rctului miocardic. (Karvasi, 1997)
Anxietăț ile care trebuiesc combătute sunt cele care perturba existenta, fie prin intensitatea
lor traumatizanta, fie prin durata lor. "Dispozițiile noastre sufletești sunt condiționate de
reprezentările pe care le avem d espre evenimentele care ne afectează, si de monologurile care
rezulta.
Terapia cognitiva este un demers firesc, ce permite subiectului sa conștientizeze acest
mecanism si sa -si schimbe starea sufleteasca." (Brinster, 1997)
Remarcabila sa eficacitate in domenii precise, ca tratarea anxietății, depresiei si
diverselor fobii, explica de ce terapia cognitiva se impune din ce in ce mai mult ca un instrument
de lucru preferat de toti practicienii.

18
Masurile de asistenta psihologica trebuie sa se adreseze in sp ecial pacienților care sunt
mai predispusi la reacții psihologice negative. Este vorba de pacienții care au un fond neurotic
anterior, cu soții dificile, neurotice, imature, care au o viata de familie defectuoasa inca dinaintea
instalării infarctului mioca rdic.
Inconvenientele unei boli cardiace pot fi rezultatul unei dificultăți de adaptare
psihosociala, in cadrul relațiilor intra si interpersonale la diferite nivele.
Un infarct miocardic este un eveniment "fizic" dar si "psihic", deci necesita un tratam ent
complex, realizat de o echipa terapeutica.

2.2. Accidentele vasculare cerebrale

Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care furn izeaza
sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In cateva
minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore. Ca rezultat,
acea parte a corpului care este controlata de zona afe ctata a creierului nu mai poate functiona
adecvat. In cazul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta,
exact ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput cat
mai curand dupa apariti a simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase vor fi afectate
permanent.
În cazul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta, exact
ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput c at mai
curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase vor fi afectate permanent.

2.2.1. Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic
AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange care blocheaza circulatia sangvina a
creierului. C heagul de sange se poate dezvolta intr -o artera ingustata care iriga creierul sau poate
ajunge in arterele din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice alta
regiune a organismului.
Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezu ltat al altor defecte din organism care
determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi:

19
– rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea arteriala
crescuta, de diabetul zaharat si de nivelul crescut al cole sterolului sangvin
– fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate)
– anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva
cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de va lva mitrala sau stenoza
(ingustarea) orificiului valvular
– infectia valvelor cardiace (endocardita)
– un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital
– tulburari de coagulabilitate a sangelui
– inflamatie a vaselor sangvine (vasculita)
– infarctul miocardic.
Desi mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de asemenea poate sa cauzeze un
accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazuta duce la scaderea circulatiei
sangvine la nivelul creierului; ea poate fi det erminata de o ingustare sau o afectare a arterelor, de
infarctul miocardic, de o pierdere masiva de sange sau de o infectie severa.
Unele interventii chirurgicale (precum endarterectomia) sau alte procedee (cum ar fi
angioplastia) folosite pentru tratamen tul arterelor carotide ingustate, pot duce la formarea unui
cheag sangvin la locul unde s -a intervenit, cauzand ulterior un accident vascular cerebral.

2.2.2. Cauzele accidentului vascular cerebral hemoragic
Accidentul vascular cerebral hemoragic este c auzat de o sangerare in interiorul creierului
(numita hemoragie intracerebrala) sau in spatiul din jurul creierului (numita hemoragie
subarahnoidiana). Sangerarea in interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un
timp indelungat a ten siunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de
ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost tinuta sub control.
Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin frecvente, sunt:
– inflamatia vaselor san gvine, care poate aparea in sifilis sau tuberculoza
– tulburari de coagulabilitate ale sangelui, precum hemofilia
– leziuni ale capului sau gatului care afecteaza vasele sangvine din aceste regiuni
– iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului

20
– angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor sangvine).

2.2.3. Factori de risc
Factorii de risc pentru un accident vascular cerebral pot fi modificati sau nu.
Anumite afectiuni pot creste riscul de AVC. In cazul in c are aceste afectiuni pot fi tinute sub
control, riscul de AVC poate scadea.
Factorii de risc care pot fi controlati sunt:
– tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea) este al doilea factor de risc ca importanta
dupa varsta
– diabetul zaharat. Aproximat iv un sfert din persoanele cu diabet decedeaza prin AVC.
Prezenta diabetului creste de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din cauza afectarii
circulatiei care apare in aceasta boala.
– nivelul crescut de colesterol din sange poate duce la afectiuni ale arterelor coronare si la
infarct miocardic, care la randul lor determina lezarea musculaturii inimii (miocardului), iar
aceasta la randul ei poate determina cresterea riscului de AVC
– afectiuni ale arterelor coronare, care pot determina aparitia unu i infarct miocardic si a
unui accident vascular cerebral
– alte afectiuni ale inimii, precum fibrilatia atriala, endocardita, afectiuni ale valvelor
cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie
– fumatul, inclusiv fumatul pasiv
– lipsa activitatii fizice
– obezitatea
– folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale – in special la femeile
care fumeaza sau care au avut pana in prezent tulburari de coagulare – si anticoagulantele sau
corticosteroizii. Se pare ca la femeile aflate in me nopauza, terapia de inlocuire hormonala are un
risc mic de accident vascular cerebral
– consumul crescut de alcool. Persoanele care consuma excesiv alcool, in special cele
care au intoxicatii acute cu alcool (betii) au un risc mare de AVC. Betia alcoolica se defineste
prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool intr -o perioada scurta de timp
– folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale.

21
Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:
– varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varst a. Riscul se dubleaza cu
fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au varsta de
65 de ani sau mai mult.
– rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. In
comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au un risc de 2 -3 ori mai
mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta cauza
– sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la
varsta de 75 ani, da r dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai multe
femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC
– istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a
avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor
– prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic
tranzitor.

2.2.4. Simptome
Prezenta de simptome ale accidentului vascular cerebral impune un consult medical de
urgenta. Simptomele genera le ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al:
– starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei pe o
parte a corpului
– tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosat a, cu pete,
vedere dubla sau pierderea vederii
– confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti
– tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii
– dureri de cap severe
– simptomele datorate accidentului vasc ular cerebral ischemic difera de cele ale celui
hemoragic. Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei
si de extinderea regiunii afectate

22
– simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de
obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care este cheagul. De exemplu,
un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a corpului.
– simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot fi similare celor
produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea crescuta in creier,
cum ar fi dureri de cap severe, greturi si varsaturi, "intepenirea" gatului, ameteli, convulsii,
iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta
– simpto mele unui AVC pot progresa in curs de cateva minute, ore sau zile, adesea in
mod treptat. De exemplu, slabiciunea usoara poate evolua spre o incapacitate de a misca bratul si
piciorul de pe o parte a corpului.
In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange mare
(ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva secunde.
In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de obicei
simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in cateva zile.
Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni,
persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii, comportamentului,
echilibrului sau a miscarii (dementa multi -infarct).
Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite
gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si
care pot fi asemanatoare.

2.2.5. Consecințe
In plus fata de dizabilitatile fizice mai evidente care pot aparea dupa un AVC, mai pot
aparea:
– modificari in rapiditatea cu care sunt facute activitatile
– modificari ale judecatii, ratiunii
– modificari ale emotiilor
– modificari ale per ceptiilor (capacitatea de a aprecia distanta, marimea, pozitia, ritmul
miscarilor, forma, si relatia dintre partile componente ale unui intreg)
– tulburari de memorie

23
– probleme datorate neglijarii partii afectate a corpului.
De aceea se recomanda ca acest e probleme sa fie discutate cu un medic. Doctorul (de
preferat un medic psihiatru) va oferi suportul necesar si poate oferi sugestii pentru ameliorarea
acestor probleme.
Persoanele care sunt in stare de inconstienta imediat dupa un accident vascular cereb ral
au cea mai mica sansa de vindecare completa. Unele persoane pot avea o recuperare proasta din
cauza localizarii si a extinderii leziunii creierului. Totusi, multi oameni se recupereaza foarte
bine.
Nu se poate prezice cu exactitate cat de mult se va r ecastiga din abilitatile fizice
anterioare. Cu cat se pastreaza mai multe abilitati imediat dupa un accident vascular cerebral, cu
atat sunt mai multe sanse ca persoana respectiva sa fie independenta dupa externarea din spital.
Dupa un accident vascular ce rebral:
– pacientii de regula au cel mai mare progres in capacitatea de a merge in primele 6
saptamani. Cea mai mare parte din recuperare are loc in primele 3 luni
– vorbirea, echilibrul si abilitatile necesare pentru activitatea de zi cu zi se recastiga m ai
lent si pot continua sa se imbunatateasca in primul an
– circa jumatate din persoanele care au avut un accident vascular cerebral au probleme
legate de coordonare, de comunicare, de rationare sau de comportament care le afecteaza munca
si relatiile int erpersonale
– dupa ce o persoana a avut un accident vascular cerebral, membrii familiei pot invata
moduri de a -i asigura acesteia suport in vederea reabilitarii si de a -i oferi incurajare.

2.2.6. Sfaturi pentru o recuperare buna
Pacientul trebuie sa se implice cat de mult poate in ingrijirea sa. Desi el poate simti
nevoia sa il lase pe ingrijitorul sau sa preia conducerea, cu cat pacientul participa mai mult in
procesul de reabilitare cu atat este mai bine. Este recomandat ca el sa ceara ajutor atunci ca nd
trebuie sa faca fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa -i faca pe ceilalti sa inteleaga
care sunt limitele, neputintele sale.

24
Trebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are o depresie atunci cand aceasta exista si sa
incerce sa gaseas ca o rezolvare a ei. Depresia este frecventa dupa un accident vascular cerebral si
poate fi tratata.
Participarea la un program de reabilitare dupa accidentul vascular cerebral , cat mai
curand posibil. O combinatie de terapie fizica, logopedie si terapie ocupationala poate fi utila
pentru a -l ajuta pe pacient sa faca fata activitatilor cotidiene de baza, cum ar fi spalarea,
imbracarea si alimentarea. O echipa formata dintr -un doctor, anumiti specialisti intr -o varietate
de terapii si asistente il pot ajuta sa depaseasca dizabilitatile, sa invete noi metode pentru a putea
duce la indeplinire sarcinile si sa "intareasca" acele parti ale corpului care au fost afectate de
accidentul vascular cerebral.

2.2.7. Sfaturi pentru a face fata efectelor unui accident vascular cerebral
Modalitati de a se imbraca. Imbracarea poate fi realizata cu mai multa usurinta in cazul in
care se folosesc "stocking/sock spreaders": inele sau panglici/sireturi atasate de cheitele de la
fermoar si carlige de incheiat nasturi. Asisten ta sau fiziokinetoterapeutul pot face recomandari in
aceasta privinta.
Modalitati de a face fata problemelor de vedere. Dupa un accident vascular cerebral,
unele persoane pot avea dificultari cu vederea la un ochi. De exemplu, persoanele care au
paralizie pe partea dreapta pot avea dificultati sa vada cu ochiul drept.
Modalitati de a face fata problemelor de alimentare. Este posibil ca pacientul sa nu simta
gustul mancarii intr -o parte a cavitatii bucale sau in ambele parti. Acest lucru creste riscul de a s e
ineca. Este posibil sa fie necesare alte teste sau o evaluare logopedica.
Modalitati de a face fata problemelor intestinale sau ale vezicii urinare. Aproximativ
jumatate din persoanele care au avut un AVC sufera de o pierdere a controlului vezicii urinar e
(incontinenta urinara) in prima saptamana de dupa accidentul vascular cerebral, scazand la 35%
la o luna si la 14% la 6 luni. Totusi, aceasta problema este de obicei temporara si ea poate avea
multiple cauze, inclusiv infectia, constipatia si efectele me dicatiei.

25
2.2.8. Sfaturi pentru membrii familiei si pentru ingrijitori
Adaptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea pacientului.
Un suport puternic din partea familiei poate ajuta substantial in acest sens.
Acordarea de a jutor in legatura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri simple.
Aceste probleme pot afecta o parte sau toate aspectele legate de folosirea limbajului, precum ar fi
vorbirea, citirea, scrierea si intelegerea cuvintelor vorbite. Poate fi utila vor birea lenta si directa,
in putine cuvinte si ascultarea cu atentie.
Suportul pentru reabilitare implica participarea in programul de recuperare a pacientului
cat de des pot membrii familiei. Este bine ca acestia sa ofere cat de multa sustinere si incurajar e
se poate.

2.3. Satisfacția pacientului

Termenul general de satisfacție a clientului cu serviciile medicale provine din marketing.
Conform teoriei marketing -ului, mulțumirea pacientului este definită drept „o reacție evaluativă
ce rezultă din interacți unea dintre produs/situație și expectanțele individului‖ (Pascoe, 1983,
p.187) sau drept o atitudine pozitivă și un răspuns afectiv – definiție bazată pe teoria psihologică
(Linder -Pelz, 1982a). Unii cercetători corelează problema rezultatului obținut cu u tilizarea unui
bun sau a unui serviciu (viziunea economică), pe când alții își centrează atenția asupra procesului
de evaluare (viziunea psihologică). Drept rezultat, din punctul de vedere al satisfacției, pot fi
distinse două perspective: prima identifică satisfacția cu sentimentul de „plinătate‖, sau
sentimentul de „bucurie‖. Această perspectivă prezintă o viziune utilitară în care reacția
individului e o consecință a procesării informației, evaluarea nivelului de atingere a funcțiilor pe
care ar trebui s a le aibă un anume produs sau serviciu. Cealaltă perspectivă, care este mai
modernă, include o gamă de răspunsuri mai largă decât sentimentul de bucurie; am putea
înțelege satisfacția ca o "surpriză", iar aceasta este corelată cu o viziune hedonistă, unde ființa
umană caută plăcerea în actul consumului.
În ceea ce privește satisfacția ca proces, au fost găsite două perspective diferite, însă ele
sunt iarăși legate de viziunile utilitare și hedoniste. Prima presupune că satisfacția este rezultatul
unei proce sări cognitive a informației, cu alte cuvinte, a comparării expectanțelor cu rezultatul

26
obținut. Cea de -a doua perspectivă, viziunea hedonistă, propune ideea conform căreia satisfacția
nu trebuie înțeleasă numai ca o procesare cognitivă a informației, ci ș i faptul că în procesul
folosirii sau a consumului componenta afectivă implicită este la fel de importantă. Prin prisma
acestei perspective, se consideră că în timpul procesului de achiziție apar o serie de fenomene
mentale care țin de sentimente subiectiv e și care sunt urmate de emoții și stări psihice.
Potrivit lui Hunt (1977), satisfacția este considerată ca o formă de evaluare a emoțiilor
trăite. În timp s -a presupus faptul că procesul satisfacției are o dublă fațetă și că perspectivele
cognitivă și af ectivă conlucrează în acest sens.
În mod tradițional, economiștii s -au concentrat asupra măsurării satisfacției ca rezultat
sau stare finală, luând în considerare diferențele între consumatori și produse și evitând procesele
psiho -sociale legate de satisfa cție. Și totuși, psihologii au acordat mai multă atenție procesului de
evaluare (Martínez -Tur et al., 2001).
Definițiile satisfacției de natură economică scot în evidență faptul că satisfacția este un
rezultat al unei analize cost -profit în cazul unei tran zacții (Howard și Sheth, 1969; Churchill și
Suprenant, 1982). Cele de natură psihologică explică satisfacția din perspectiva teoriei infirmării.
Majoritatea cercetătorilor susțin ideea conform căreia există o funcție a discrepanței între
anumite standarde de comparație (așteptări, dorințe, reguli bazate pe experiență, etc.) și eficiența
percepută a produselor sau serviciilor (Hunt, 1977 ; Oliver, 1980; Churchill și Suprenant, 1982;
LaBarbera și Mazursky, 1983; Day, 1984; Woodruff, Cadotte și Jenkins, 1983, 1987; etc.). Alte
definiții consideră că satisfacția nu este numai o judecată evaluativă, dar și un fenomen cu o
puternică componentă afectivă. (Oliver, 1989; Mano și Oliver, 1993; Halstead, Hartman și
Schmidt, 1994; Oh și Parks, 1997; Giese și Cote, 1999; Martínez, Tur, Peiró și Ramos, 2001).
În acest studiu, satisfacția este definită drept „o atitudine despre servicii, furnizorii de
servicii și starea de sănătate a pacientului. (Keith, 1998). Există atât componente afective, cât și
cognitive; componenta afectivă reflectă sentimentele pozitive sau negative, iar cea cognitivă se
axează pe ceea ce este important și modul cum este acesta evaluat‖ (Keith, 1998, p.1122).

2.3.1 Modelul de calitate a îngrijirii și asocierea acestuia cu satisfacția
Marja de incon sistență în studiile anterioare se datorează variației de definiții a
satisfacției, precum și faptului că satisfacția este uneori studiată ca un proces (indicator al

27
calității îngrijirii) și alteori ca un rezultat (produsul îngrijirii) (Cleary si McNeil, 1 988; Lohr,
1988; Kravitz, 1996; Aragon. 2003). Donabedian (1988) propune un model de evaluare a calității
în sistemul medical care include trei categorii: „structură‖, „proces‖ și „rezultat‖ (vezi Figura 1).
Măsurarea rezultatului și asocierea acestuia cu satisfacția au devenit indicatori importanți ai
calității în modelul de servicii medicale furnizate centrate pe pacient (Institutul de Medicina,
1996). Comisia Unică de Acreditare a Organizațiilor Medicale (CUAOM) a recunoscut că
măsurarea satisfacției pa cientului este un rezultat important în tratamentul oferit și ar trebui
studiată din perspectiva pacientului (1994). Și Comisia de Acreditare a Amenajărilor pentru
Reabilitare (CAAR) recomandă includerea măsurării satisfacției ca indicator al calității în reușita
programului (Wilkerson, Shen, & Duhaime, 1998).
Structura reprezintă atributele amenajărilor destinate îngrijirii medicale. Aceasta include
resurse materiale, resurse umane, mediul și structura organizațională, modul în care sistemul de
ingrijiri e ste setat și condițiile în care ingrijirea este furnizată. Cuprinde grupuri de oameni care
muncesc in echipa regulat pentru a furniza ingrijire anumitor categorii de pacienti. Aceste
grupuri impart scopuri clinice, procese interelationate, informatii si pr oducerea de rezultate
performante.
Procesul indică ce activități au loc de fapt între furnizorii de servicii medicale și pacienții
care primesc îngrijirea medicală (diagnostic, tratament, preventie, educatie, etc.)
Să ințelegem procesul: – un punct importa nt în privința procesului, este acela că înainte
de a imbunătăți un proces clinic, în primul rând trebuie înțeles procesul respectiv. Pe scurt, orice
activitate umană care produce un rezultat, este un proces. Procesele tind să fie ierarhice; un pas
este ur mat de altul în secvența: pasul A înainte de pasul B, pasul B înainte de pasul C, etc.
Cartografierea procesului într -o diagramă a succesiunilor, permite o abordare comprehensivă,
împărțind procesul în mai multe secțiuni controlabile și inteligibile. Acea stă descompunere
permite managementul fără a fi nevoie să îl desenăm în detaliu și o concentrare pe elementele
constituiente în funcție de context. Un model explicit permite impărtășirea înțelegerii și abordare,
permite critica, comparația și îmbunătățirea , indică ce și când să se măsoare.
Rezultatul face trimitere la condiția finală a sănătății, care rezultă din serviciile oferite.
De exemplu, intervenția indicată a avut efect pozitiv? Altfel spus, cuprinde schimbările (dorite
sau nedorite) care pot fi atr ibuite ingrijirii:

28
– rata supraviețuirii
– schimbări in statusul de sănătate
– schimbări în ceea ce privește cunoștințele pacienților (nivelul de informare)
– schimbări în comportamentul pacienților (o aderența mai bună la indicațiile
primite)

2.3.2. Satisfactia pacientului din perspectiva consumatorului: modele explicative
Există o mulțime de modele stabilite cu scopul de a măsura satisfacția consumatorului. În
această secțiune vom încerca să prezentăm diferitele abordări utilizate pe parcursul timpului.
În ace st scop, vom urmări una din structurile posibile, făcând diferență între modelele
cognitive și afectiv -cognitive.
Modelele cognitive:
– studiază ființa umană din punctul de vedere al procesării informației. Din această
perspectivă, satisfacția este percep ută ca o evaluare de tip cognitiv; cu alte cuvinte, consumatorul
(pacientul) este vazut ca o ființa rațională, care analizează diferitele aspecte și caracteristici ale
produsului sau serviciului și le evaluează. În interiorul grupului putem distinge: model ul de
confirmare a așteptărilor, modelele bazate pe teoria echității și cele bazate pe teoria atribuirii
cauzale.
În modelele afectiv -cognitive,
– se consideră că indivizii nu se comportă întotdeauna într -un mod rațional, însă în cazul
luării deciziilor ș i a evaluărilor iau parte atât utilitatea cât și emoțiile trăite. Când aceste emoții
sunt luate în considerație, apar modele mult mai complexe.

2.3.3. Modelul Confirmării Așteptărilor
Modelul Confirmării Așteptărilor a dominat literatura despre satisfacți a consumatorului
de la începutul ei în primii cinci ani ai anilor 70. În timp ea s -a dezvoltat și astfel au apărut noi
modele în jurul ei, numite sateliți. Modelul Confirmării Așteptărilor concepe satisfacția ca un
rezultat al unei comparații contrastante între realitatea percepută de individ și un oarecare
standard de comparație (așteptări, reguli bazate pe experiență, etc.). După cum reiese din
paragraful anterior, propunerile inițiale ale modelului erau foarte simple: satisfacția este legată de

29
gradul și direcția discrepanței între expectanțe și profitabilitate. Confirmarea expectanțelor are
loc atunci când profitabilitatea produsului sau serviciului este așteptată în faza inițială;
dezacordul negativ fiind activat în momentul în care profitabilitatea est e mai joasă decât cea
așteptată, astfel cauzând insatisfacție (Cardozo,1965; Howard și Sheth , 1969) și dezacordul
pozitiv – când profitabilitatea este mai mare decât expectanța inițială, astfel declanșând
sentimentul de satisfacție.
Satisfacție = f (discre panță)
Există două metode de aplicare a acestui model: prima este denumită metoda deducției;
aceasta calulează diferența între expectanța profitabilității și percepția rezultatului obținut
(Yuksel și Rimmington, 1998). Cea de -a doua senumește metoda direct ă, și măsoară în mod
direct discrepanța între așteptări și percepții. În acest caz, indivizii vor determina în mod direct
volumul diferențelor.
Dacă este folosită metoda deducției, informațiile despre nivelele expectanțelor trebuie
adunate înainte ca indi vidul să fi utilizat produsul sau serviciul, în scopul evitării interferenței
posibile ce poate surveni în baza preferințelor. Deși această metodă are și câteva dezavantaje,
cum ar fi, de exemplu, ideea conform căreia, prin definiție, în urmărirea regulii sociale,
consumatorii susțin că au așteptări mari și uită faptul că acele așteptări pot fi modificate în timpul
consumului. Deci, urmând această procedură, accesul la aceste așteptări verificate este imposibil
(Yuksel și Rimmington, 1998). Pe de altă parte , percepțiile despre profitabilitate trebuie adunate
după ce individul a fost expus experienței consumului, iar diferența dintre profitabilitatea
percepută și așteptări este definită drept discrepanță, ce reprezintă variabila care explică nivelul
de satisf acție obținut.
Utilizând metoda directă, discrepanța este evaluată ex -post și este dată de utilizator direct.
Cu alte cuvinte, calculul diferenței dintre precepții și așteptări nu este necesar.
Acest model simplu a evoluat drept consecință a criticilor adu se, astfel dând naștere unor
variante noi și mult mai complexe, în care consumatorii nu numai evaluează realitatea,
comparând -o cu standardele proprii, ci și într -o oarecare măsură simt nevoia adaptării realitățiii
la standardele lor, fapt ce poartă denumi rea de efect de asimilare. Pe de altă parte, efectul de
contrast va avea loc doar în cazul în care discrepanța dintre standardele de comparație și
realitatea percepută depășește un anumit nivel de toleranță.

30
Cea de -a doua variantă prezentă include efectele de asimilare și sugerează existența
posibilitații în care oamenii evaluează un produs ori serviciu conform standardelor proprii de
comparație și nu doar pe baza confirmării așteptărilor. Individul evaluează produsul sau
serviciul adaptând realitatea obse rvată la standardele proprii. Oliver (1980) a propus ceea ce se
numește modelul aditiv, unde satisfacția era o funcție a așteptărilor (asimilare) și a discrepanței
(contrast).
Satisfacție = f (Așteptări, Discrepanța)
Evoluția firească a modelului expecta nțelor contradictorii i -a făcut pe cercetători să
studieze problema eventualității în care profitabilitatea percepută ar putea avea un efect direct
asupra raportului cu satisfacția. Swan (1988) propunea ideea conform căreia rezultatele în urma
folosirii u nui produs sau serviciu satisfac necesitățile indivizilor, iar Tse și Wilton (1988) și mai
târziu Erevelles si Leavitt (1992) demonstrează că în cazul produselor sau serviciilor noi,
obținerea unor rezultate bune va induce sentimentul de satisfacție indepe ndent de expectanțele
proprii și de discrepanța resimțită.
Includerea profitabilității percepute este asociată cu cercetarea aptitudinilor din domeniul
psihologiei sociale. De aceea această nouă variantă este numită atitudinală, în timp ce modelul
dezacord ului ințial precum și cel aditiv sunt bazate pe studiul expectanțelor și a confirmării lor.
Satisfacție = f (Așteptări, Profitabilitate, Discrepanță)
Primul studiu în care efectele discrepanței, ale așteptărilor și ale profitabilității percepute
sunt cerc etate împreună este cel al lui Churchill și Suprenant (1982). Ei emit ipoteze conform
cărora profitabilitatea percepută ar putea influența satisfacția, percum și faptul că importanța
raportului între aceste două variabile depinde de tipul produsului supus analizei, facând distincție
între produsele durabile și nedurabile (pentru moment, studiile au fost centrate pe produsele
nedurabile). Ei propuneau ideea că în comparație cu produsele nedurabile, în cazul produselor
durabile satisfacția depinde mai mult de profitabilitatea reală. Rezultatul acestei cercetări
reliefează faptul că în mod cert efectele așteptărilor, dezacordului și ale profitabilității asupra
satisfacției pot varia în funcție de durabilitatea produselor. Câțiva ani mai târziu, Tse și Wilton
(1988) au proiectat un experiment având caracteristici similare celui întreprins de Churchill și
Suprenant (1982), însă ei au luat în considerare doar produsele durabile. Rezultatele arată că

31
modelul care a reușit să explice cel mai bine termenul de satisfa cție a fost cel care studiat
profitabilitatea percepută, așteptările și discrepanța.
Există și alte studii în acest domeniu, precum cele ale lui Anderson și Sullivan (1993),
Liljander și Strandvik (1993), Patterson (1993), Oliver (1993a), Liljander (1994), Martínez -Tur
și Tordera (1995), Patterson, Johnson și Spreng (1997) și Marzo (1999), care au ajuns la
concluzia că efectul direct al profitabilității percepute îmbunătățește semnificativ modelul
expectanțelor contradictorii.
Deocamdată standardele folosi te în cercetările mai sus -menționate au fost așteptările. Cu
toate acestea, asteptarile, reprezintă doar o posibilitate de evaluare a bunurilor sau a serviciilor.
Alte studii au fost întreprinse folosind alte standarde, precum:
– dorințe (Olhavsky și Spren g, 1989; Spreng și Olhavsky,1992;
Spreng și Mackoy, 1996)
– reguli bazate pe experiență (Woodruff, Cadotte și Jenkins,
1983),
– schițe (Staymann et al.,1992; Martínez -Tur et al., 2001)
– profitabilitate reală.

2.3.4. Modele bazate pe Teoria E chității
La sfârșitul anilor 70 au apărut primele studii despre satisfacție, care nu pierdeau din
vedere teoria echității. Această teorie a vansează idea conform căreia satisfacția este balanța
percepută dintre intrări și ieșiri (Pascoe, 1983; Campbell, 199 9). Teoria echității sociale este
relevantă în mod special în servicii și subliniază faptul că subiecții își compară câștigurile
(bilanțul dintre ceea ce au depus și ceea ce rezultă) cu cele ale altor consumatori, precum și cu
cele ale furnizorului de serv icii. Se consideră că satisfacția există atunci când un individ
consideră că raportul dintre ieșiri și intrări este echitabil.
Acestea au stabilit că echitatea și nedreptatea influențau satisfacția ( Huppertz et al.,1978).
Fisk și Young (1985) au explorat teoria echității la fondarea unei companii aeriene și au constatat
faptul că timpul de așteptare și tarifarea inechitabilă (adică în detrimentul consumatorului) a dus
la insatisfacția consumatorului. Probabil nu este surprinzător faptul că publicul consuma tor
percepe inechitatea pozitivă (adică în folosul consumatorului) ca fiind corectă și satisfăcătoare.

32
Conceptul de echitate este asociat cu teoria comparației sociale, care explică modul în care
comparațiile sociale influențează formarea și evaluarea opin iilor – oamenii stabilesc dacă
opiniile și evaluările lor sunt corecte prin compararea lor cu ale altor persoane.
In primele studii despre satisfacție existau anumite aspecte nesoluționate, precum
caracteristicile de preț și profit ale părților implicate î n tranzacție sau diferitele interpretări
acordate echității. În cele din urmă, aceste probleme au fost studiate în profunzime în lucrările lui
Oliver și Swan (1989a,b), Erevlelles și Leavitt (1992), Messick și Sentis (1983). Aceste studii
mai încearcă să c reeze o legătură între modelul confirmării așteptării și modelul echității. Acești
autori susțin că echitatea și discrepanța sunt aspecte diferite. Pe de o parte, primul consideră
aspectul de cost -profit ca standard de comparație, pe când cel din urmă folo sește expectanțele. Pe
de altă parte, există diferență în natura rezultatelor considerate relevante: echitatea folosește
termenul de justețe, pe când discrepanța – termenul de profitabilitate. Cu toate acestea, în ciuda
diferențelor menționate, ele sunt co mplementare în prezicerea nivelului de satisfacție. Bravo,
Peiró and Rodríguez (1996) stabilesc alte diferențe ținând seama de standardele de comparație
folosite. În timp ce în teoria confirmării așteptărilor, standardele sunt de natură intrapersonală, în
teoria echității ele sunt de natură interpersonală, din moment ce individul nu numai evaluează
raportul cost -profit, ci mai evaluează și relația lui cu ceilalți indivizi implicați în tranzacție.

2.3.5. Modele bazate pe Teoria Atribuirii Cauzale
Teoria Atr ibuirii Cauzale este fondată pe faptul că ființa umană atribuie cauze defectelor
sau calităților detectate în timpul consumului, iar aceste atribute pot influența satisfacția
(Martínez -Tur et al. 2001). Teoria atribuirii, pe de altă parte, intervine când p rodusele sau
serviciile nu se ridică la nivelul expectanțelor consumatorului și presupune că oamenii caută
cauzele evenimentului, asemenea cauze fiind legate de cumpărător sau de vânzător.
Cumpărătorul sau vânzătorul pot indica motive diverse pentru a expl ica cauza eșecului, astefel
ducând la conflict ce rezultă în insatisfacție.
Potrivit lui Heider (1958), atribuirea cauzală este considerată a fi un fenomen cognitiv –
egocentric, adică, explicația unui fapt este datorat, pe de o parte, percepției realității de către
individ (proces cognitiv sau explicație logică) și, pe de altă parte, protecției părerii despre sine
(proces motivațional sau distorsionarea realității). De fapt, autorul distinge între atribuiri datorate

33
cauzelor interne (ale individului) și atri buiri datorate cauzelor externe (cele care sunt relaționate
de mediu). Această clasificare a fost mai târziu îmbunătățită de Weiner (1985), care distinge trei
dimensiuni în cauzele succesului sau greșeli în procesul schimbării:
– „cauzalitate sau control‖ (Cine este responsabil?),
– „stabilitate‖ (Poate oare să se întâmple acest lucru iarăși?),
– „control‖ (Are oare responsabilul control asupra cauzei?). Vezi Bitner (1990),
Schommer and Wiederholt (1994), Tse (1990), Srivastava (1992), Oliver and DeSarbo (1988),
and Hocutt et al. (1997).

2.3.6. Modelele afectiv -cognitive
În decursul anilor 90 a fost acordată mai multă atenție emoțiilor și influenței lor asupra
judecăților despre satisfacție. Conceptul de satisfacție este rezultatul unui proces cognitiv, însă cu
precizarea că acest proces cognitiv este doar unul din determinanții satisfacției, asociindu -l cu
diferite emoții.
Acest tip de modele încearcă să completeze pe celelalte prin includerea unei variabile
explicative noi: afectul, care presupune faptu l că în timpul consumului apar diverse sentimente și
acestea alterează judecățile despre satisfacție. Acest lucru implică și ideea conform căreia
sistemele cognitiv și emoțional nu sunt independente, ele sunt relaționate în explicarea
satisfacției. Unele s tudii care cercetează această ideea sunt cele ale lui Westbrook (1980a; 1987),
Westbrook și Oliver (1991 ), Oliver (1993a), Mano și Oliver (1993), Oliver (1994) precum și
Oliver, Rust și Varki (1997).
În lucrările mai sus -menționate, emoțiile sunt luate în considerare după ce individul a
procesat informația. Am mai menționat faptul că afectul a fost explicat prin percepția
profitabilității și a nivelului de activare (care este, de altfel, influențat în mod direct de
profitabilitate). Deși nivelul cognitiv es te într -o oarecare măsură deasupra celui afectiv, există
situații în care procesarea informației nu poate fi întreprinsă în profunzime (datorită lipsei de
experiență sau datorită naturii produsului sau a serviciului). În acele situații, experiența
emoționa lă are o mare relevanță în explicarea procesului de implementare a satisfacției. Această
idee a fost inițial sugerată de Zeithaml (1988), care arăta că latura afectivă predomină în
contextul serviciilor și al produselor nedurabile, pe când cea cognitivă pr edomină în contextul

34
produselor industriale și durabile. Alte studii au fost întreprinse de Arnould și Price (1993),
Jayanti (1995), precum și Alford și Sherrell (1998).

2.4. Anxietatea

2.4.1. Definiție și scurt istoric
Anxietatea este o problema curen ta in practica medicala.
Ea a fost definita de P. Janet ca o teama fara obiect, manifestata prin neliniste
psihomotorie, modificări vegetative si disfunctii comportamentale; chiar defi nitia sugereaza
caracterul bazal al tulburării, fara obiect, semnificân d fara obiect precizat.
Anxietatea are caracter de potentialitate, deformând trairea prezenta, in raport cu viitorul
presimtit ca ostil si determinat ca atare.
Anxietatea este o stare emotionala frecvent trăita de fiecare fiinta de -a lungul vietii, are
pe langa caracterul universal si un caracter protectiv si constructiv, fiind o dominanta a
supravietuirii si evolutiei si sursa a activitătii.
Ca varianta a normalitatii se instalează in situatii cu semnificatie de pericol sau in situații
sociale evaluativ e care pot afecta stima de sine sau starea de confort psihologic.
Anxietatea care apare necorelata unor situatii de pericol fizic sau psihologic obiective sau
atunci cand reacția emoționala este disproporționata ca durata si intensitate fata de pericolul
actual, indica in general anxietatea patologica sau nevrotica.
In fata bolii omul reacționează adeseori, cu o stare de neliniste, ingrijorare, anxietate.
Boala posibila sau prezenta este un eveniment neplăcut care semnifica durere,
incapacitatea de a des fășura o viata obișnuita, scăderea independentei, probabilitatea de a nu te
mai putea autoingriji necesitând ajutor din partea altora.
In contextul bolilor somatice este tulburata si intimitatea vietii personale; corpul e supus
examinării de către altii, asupra lui se intervine, functiile fiziologice sunt perturbate, are mult de
suferit pudoarea, de asemenea schimbarea decorului familiar cu cel nefamiliar al spitalului, fac
sa apară o diminuare a stimei de sine, iar aparitia bolii cu consecintele ei pentru existenta
individului pot constitui un pericol.
Anxietatea se refera in esenta la un pericol viitor, insuficient de clar definit.

35
Lewis (1980), definea operational anxietatea ca pe o stare emotionala neplăcuta, având ca
manifestare subiectiva frica sau e xpresia altei emotii strâns inrudite cu aceasta. Aceasta definitie
nu exclude anxietatea din anumite momente existentiale, care nu se inscriu in sfera psihologiei si
care, prin amplitudinea lor redusa, au adesea rol mobilizator si adaptativ.
Trebuie făcut a distinctie intre anxietatea fireasca, normala si concordanta cu evenimente
existentiale, de anxietatea ca expresie patologica .
Cele doua se deosebesc cantitativ dupa: excesul, durata si intensitatea lor.
Primele referiri despre anxietate si frica se găs esc in scrierile anticilor greci si romani fara
a fi insa cunoscute ca tulburări mentale in care anxietatea sa reprezinte trăsătura dominanta.
Hypocrate descrie simptome de natura anxioasa dar in cadrul melancoliei si isteriei.
Asociația intre trăirile s ubiective si manifestările somatice ale anxietătii se intrezaresc si
in termenul etimologic pentru anxietate. Astfel "Ancheim" semnifica o presiune, respiratie
dificila; "Angustia" – disconfort iar "Angere" – a cauza panica. (Lewis, 1980)
Toate expresiile latine contin rădăcina ipotetica indo -germanica "Angh" care in sens
literar sau metaforic inseamna constructie, ingustare si de la care au derivat in limbile indo –
europene nu numai termenul de anxietate ci si de angoasa si furie. (Sartorius, 1990)
La sfâ rșitul sec. al XlV -lea si inceputul sec. XX, anxietatea apare ca problema
antropologica in lucrările filosofice In acceptiunea lui Kierkegaard (1844), anxietatea deriva din
păcatul originar, fiind atribuita conștientizării libertătii si vinovătiei.
Prima incercare de a oferi o interpretare si clasificare mai comprehensibila a anxietătii si
fobiilor a fost realizata de Freud (1894).
Freud a fost preocupat preferential de anxietate pe care o considera un efect, un construct
psihologic central al modelului p sihanalitic, al conflictului intrapsihic si simptom al
numeroaselor sindroame psihopatologice.
Initial, Freud mentionează, referindu -se la determinismul anxietătii, ca aceasta ar rezulta
din descărcarea tensiunii somatice sexuale reprimate.
Aceasta prima teorie a fost modificata ulterior, in favoarea unei conceptii mai generale
despre anxietate, in care se subliniază rolul adaptativ al anxietății in motivarea comportamentului
pentru a evita sau rezolva situații de pericol.
Timpurile de astăzi au fost cal ificate de W.H. Auden drept „epoca anxietătii ‖.

36

2.4.2. Teorii explicative ale anxietății

Teoria psihanalitica
Conceptia psihanalitica moderna despre anxietate se bazează pe teoria psihanalitica a
carei fondator a fost S. Freud.
Inițial, anxietatea a fost considerata construct psihologic central al conflictului
intrapsihic, efect si simptom al numeroaselor sindroame psihopatologice. Pornind de la studiul
evenimentelor din primii ani de viata, Freud lansează o noua teorie a anxietătii traumatice,
considerând ca prima situatie de pericol, generatoare de anxietate este trăita de fiinta umana in
momentul nasterii, al separării de mama.
Ideea ca separarea este o cauza de importanta a anxietătii nevrotice (in sensul freudian al
termenului), a fost elaborat a de Bowlby (1969).
Freud a generalizat conceptul despre anxietate prin introducerea anxietătii traumatice ca
răspuns la o situatie actuala traumatica, si a anxietătii semnal ca efect al egoului care alertează
subiectul anticipând situatiile cu semnificat ie de pericol potential si activează mecanismele de
defensa psihologica.
In acest tip de anxietate este implicat si factorul cognitiv, in sensul stabilirii unor corelatii
pentru perceperea indicatorilor unui pericol potential si unele date amnestice refer itoare la
experiente traumatizante anterioare.

Teoria condiționării
Aceasta teorie susține ca tulburarea anxioasa generalizata se instalează atunci cand teama,
ca răspuns, ajunge sa fie atașata unor stimuli anteriori neutri.
Ea explica tendinta la dezvo ltarea acestor răspunsuri anxioase conditionate in termenul
unei predispozitii mostenite ce se reflecta, de asemenea, in labilitatea excesiva a sistemului
nervos vegetativ. (Gary, 1971)

37

Teoria cognitiva
Abordează determinismul tulburarilor anxioase si a nevrozelor in general, dintr -o
perspectiva concurenta teoriei conditionării, considerând raspunsul emoțional ca fiind initiat de
evaluarea cognitiva a sistemului, orientând comportamentul.
Cognitivistii accepta parțial mecanismul conditionarii, conside rând ca anxietatea este
rezultatul unui proces psihic complex, mediat cognitiv si nu automat.
Conform teoriei cognitive, in determinismul nevrozei, prima veriga patologica este
reprezentata de structura cognitiva disfunctionala.
La tulburarea anxioasa, d upa Beck (1974), caracteristic ar fi: supraestimarea sistematica a
pericolului in situația data, care activează reflex programarea anxioasa (adică setul de răspunsuri
determinate genetic).
Raspunsul adecvat este disproporționat fata de situatia care 1 -a declanșat si este
interpretat ca sursa suplimentara de anxietate. Disfunctia cognitiva se refera in primul rand la
eticheta pe care o pune subiectul, de exemplu: "situația este periculoasa", apoi intervine îndoiala
asupra abilitații, a suficientei resurselo r interne pentru a face fata pericolului.
Conform opiniei lui Beck, in tulburarea de anxietate generalizata, schemele cognitive
disfunetionale, mai frecvent intalnite, se refera la acceptanta sociala, competenta,
responsabilitate, control al simptomelor d e natura anxioasa.

Teoria personalității
Relația dintre personalitate si tulburările anxioase a fost evidențiata de la inceputul
secolului de personalităti marcante ca Jaspers si Schneider.
Punctul de plecare teoretic, preluat in ultimele decenii de către psihiatri si psih ologi ca
Slater, Eysenck si Cloninger a fost premisa ca trasaturile de personalitate si temperamentul
variază in grade infinitezimale intre largi extreme, intre acestea inscriindu -se atat personalitatea
nevrotica si psihopata cat si personalitatea normala. In functie de una sau mai multe trasaturi,
subiectul predispus la nevroza va prezenta o deviere de la valorile medii.

38
Schneider nu a făcut distinctie intre tulburarea nevrotica si caracteristicile personalitătii
premorbide, considerând ca nu ar exista ne vroze ci numai indivizi nevrotici. (Roth, 1990)
Eysenck a propus un model prin care trasaturile de personalitate si comportamentul nevrotic pot
fi satisfăcătoare, evaluate in funcție de 3 factori:
– neuroticism
– extraversie -introversie
– psihoticism
Teor ia personalitătii oferă un model conceptual si etiologic comun pentru tulburarile
nevrotice, tulburarile de personalitate si personalitatea normala, anxietatea normala si patologica
fiind considerate din aceasta perspectiva variante cantitative ale unor di mensiuni bazale de
personalitate.

2.4.3. Surse ale anxietătii
Lasand la o parte diferentierea făcuta intre frica legata de obiect si anxietatea difuza
putem pune in evidenta următoarele forme ale anxietătii si fricii, tinand seama de geneza lor:
1. Anxi etatea reala – isi are originea intr -un pericol care exista cu adevarat, venind din
realitatea lumii exterioare, de exemplu : posibile accidente pe un drum necunoscut, parcurs in
singurătate, noaptea.
Acesta este un semn de alarma cu intentia de a ne apar ă de primejdie si nu are sens sa
incercam sa -1 tratam.
2. Frica pentru propria viata, are de asemenea funcție de semnal de alarma, anxietatea
pe care un bolnav o are, in cazul unui I.M. si care il face sa stea nemiscat si sa ceara ajutor
medical. Anxietat ea isi pierde functia de semnal cand pacientul se afla internat in spital; dupa
acest moment, persistenta ei poate avea efect negativ asupra proceselor de vindecare naturale si
convalescenta.
3. Anxietatea morala — apare cand avem inclinatia sa incalcam a numite percepte pe
care am fost invatati sa le respectam, fie prin exemplu, fie prin interdictie.
4. Anxietatea nevrotica — apartine in mod clar sferei patologicului, chiar daca este
efectul unor conflicte din prima copilarie. Ea provine din conflicte rea le care au fost reprimate in
loc sa fie rezolvate. Represia conflictelor evoluează in complexe si duce la anxietate.

39
5. Anxietatea psihica – este prezenta in schizofrenie, depresie endogena.
6. Anxietatea existențiala – se apropie de conceptul lui Kierke gaard : frica generala de a
nu fi in stare sa -ti conduci aceasta existenta, din punct de vedere psihologic, ea este frica pentru
autorealizare.
7. Frica de doctor, de contactul cu serviciile medicale, frica de interventii medicale,
de medicamente, de apar atura medicala – deci frica de spitalizare este o alta sursa a
anxietătii.
Ea se poate conecta la alte tulburari psihopatologice, cum sunt cele obsesive si depresive.
Anxietatea bolnavului sporeste, daca informatiile ce le primeste de la sistemul medical
sunt vagi, neclare, insuficiente si nu cor espund asteptarilor sale. Desigur, ponderea in
declansarea unei reactii anxioase in contactul cu sistemul medical il joaca si particularitatile
tipologico -caracteriale ale persoanei, adica masura in care este sau nu increzatoare in sine si in
altii, măsura in care in biografia ei apar experiente negative sau pozitive privitoare la boli si
medici. (Lazarescu, Ogodescu, 1995)
La o persoana care are tulburari organice, in cazul nostru I.M., anxietatea declansata
secundar poate complica tabloul clinic si se po ate intarzia efectul terapiei aplicate.

2.4.4. Tratamentul anxietății
Omul trebuie privit ca o unitate bio -psiho -sociala si nu doar prin intermediul biologiei, cu
eliminarea vietii sale psihice si a ceea ce reprezintă el ca fiinta sociala.
Reactiile psihogene condiționeaza vindecarea, evolutia si prognosticul in I.M. si impun
necesitatea unei abordari psihosomatice a bolnavului.
Mobilizarea resurselor pacientului se face prin consiliere terapeutica.
Consilierea in spital se foloseste pentru a permite pacientului sa reflecteze asupra
pierderilor (reale sau imaginare) si sa -si formeze un mecanism de compensare.
Dialogul dintre medic, psiholog si pacient este cea mai importanta parte a tratamentului
intrucat are o actiune de catharsis in indepartarea anxietatii.
Terapia cognitiva si comportamental a isi au si ele locul in acest context psihoterapeutic.
Trebuie construita o scala cu situatiile care au declansat anxietatea pentru a fi utilizata in
procesul de desensibilizare.

40
Cele mai importante forme de tratament pentru sindromul de anxietate sunt redate
schematic in figura de mai jos .

Fig. l.

Tratamentul sindromului de anxietate (dupa Laban -Plazza, Poldinger, Kroger, 1991)
Gama diverselor terapii si metode este foarte larga. Ele sunt concepute pentru a veni in
ajutorul bolnavilor cu maladii cardiovasculare, pentru a -i ajuta sa mentina sub control diversele
tulburări psihologice.
Dr. Ornish a dovedit ca un tratament psihologic eficient poate opri evoluția bolii
cardiovasculare si poate chiar favoriza apariția unei remisii prin facilitarea pro ceselor de auto
vindecare ale corpului. (Thomas R, 1994)

2.5. Depresia

2.5.1. Definiție și caracterizare
Depresia este semnalata ca o prezenta aproape fara exceptie in psihopatologia clinica si
nu exista specialitate medicala care sa nu descrie alaturi d e algia somatica si suferinta psihica a
celui care o suporta.

41
„Depresia ‖ – este o eticheta lingvistica, care acoperă modificări specifice la nivel
subiectiv, cognitiv, comportamental si biologic.
Depresiile reprezintă poate cea mai frecventa tulburare ps ihica, facand obiectul a
numeroase cercetări epidemiologice.
De la etiologie, la clinica si terapie, in aproape toate domeniile ce o privesc, depresia pare
sa acapareze din ce in ce mai mult preocupările cercetătorilor.
Preocuparea este justificata deoar ece depresia este una dintre cele mai dure experiente,
devastatoare si distrugatoare pentru fiinta umana. Orice mijloc care facilitează ușurarea unei
asemenea suferinte merita sa fie căutat si daca se dovedeste util, sa fie aplicat. (Dehelean, 1994)
Exper ienta individuala si integrarea sa in intercalatia umana implica constant modularea
dispozitiei afective in reacții pasagere sau grave si durabile cu raspuns asupra initiativei si a
comportamentului.
Pretutindeni, in experienta actelor de comportament, de presia, cu variatele ei aspecte de
sens si intensitate, caracterizează conditia umana si ii defineste continutul.
Sindroamele depresive pot avea cele mai diverse surse si motivatii, ele pot fi numai
reactii calitativ adecvate, dar de intensitate deosebita la experiente care proiecteaza raspunsuri
psiho -comportamentale, structurale sau functionale.
Sindromul depresiv este frecvent intalnit in psihopatologie. El poate sa fie prezent in
aproape toate entitatile psihopatologice, in debutul bolii, definirea ei , evolutia, decompensarile
ei, sau poate fi rezidual, cronicizant.
Depresia este o stare sufleteasca ce apare mai ales in legatura cu diverse forme de
pierdere: a unei fiinte dragi, a banilor, a pozitiei sociale, a increderii intr -un ideal, etc.
Toate ac estea induc o stare psihica neplacuta.
In centrul sindromului depresiv se plasează dispoziția depresiva caracterizata prin :
dispozitie trista, sentimentul scurgerii lente a timpului, lipsa de speranta (dezinteres fata de
prezent si de trecut), preocupari si comportament suicidar, sentiment de scădere a utilitatii cu
disconfort general, sentiment de lipsa de energie (astenie), impresia de incapacitate si valoare
redusa, idei de vinovatie, preocupari ipohondrice, contact social si sociabilitate redusa pana l a
necomunicare.

42
Se mai adaugă inhibitia si încetinirea derularii proceselor psihice: in plan cognitiv
observam o ideatie scăzuta cantitativ, lentoarea cursului ideativ, gândire ineficienta, hipomnezie
de fixare si evocare, percepție diminuata, atenție red usa.
Reducere si lentoare in limbaj precum si reducerea cantitativa si lentoare a miscarii.
Inhibitia instinctiva: alimentara (inapetenta cu scădere in greutate), sexuala, agresivitate
tensionata replicată pe sine.
Tulburare de bioritm, de somn perturba t, coșmaruri, trezire matinala, rau matinal.
Tulburări in funcționarea somatica (spasme).
Apare un deficit cognitiv general, cat si unul conativ general.
In tot ceea ce simte si traieste, depresivul intrezareste nenorocirea, prevestirea de rau,
constiin ta lui actualizând aproape exclusiv trăirile cu continut trist, neplăcut, amenintator.
Sensibilitatea fata de durere este accentuata iar preocupările hipocondriace sunt
persistente.
Viitorul apare doar din perspectiva nefavorabila, ca evolutie spre dezas tru, ruina, boala si
moarte curenta.
Prezentul nu e trăit nici el pozitiv, subiectul nu e interesat de nimic, nu se bucura de
nimic, nu dorește contacte cu alte persoane.
Individul nu traieste doar o scădere a increderii in sine ci si a stimei de sine.
Cercetarile din ultimii ani au demonstrat ca starea depresiva inhiba sistemul imunitar,
astfel incat vulnerabilitatea fata de infecții de orice tip creste.
Starea depresiva reduce motivația bolnavului de a colabora cu mediul pentru insanatosire
(scade dor ința de viata, efortul de a participa la tratament).
Este importanta identificarea depresiei la un bolnav somatic si este necesara evaluarea
intensitatii sale si a interferentelor cu evolutia bolii somatice.
Starea depresiva si cea anxioasa se întâlnesc d eseori in diverse proporții sau combinatii.
Actualmente studiul stărilo r depresive reprezintă o problema multidisciplinara de o
considerabila amploare. Amploarea lui rezida din faptul ca aproximativ 15 -20% din populația
generala prezintă pe parcursul exis tentei, odată sau de mai multe ori, episoade depresive, care,
nediagnosticate si netratate la timp si eficient, aduc mari suferințe bolnavilor si aparț inătorilor
lor.

43

2.5.2. Teoria cognitiva a depresiei – a lui Beck
Beck considera ca pacientii depresivi prelucrează unele experiente ca fiind amenintatoare
si/sau sunt ipotetic tematizate ca experiente de pierdere.
Depresivii au scheme cognitive negative -dezadaptative despre trecut, prezent si viitor.
Aceste tulburari cognitive, considera Beck, ar fi baza simptomelor de genul depresiv –
emotionale, motivationale, motorii sau fiziologice (orientare cauzala).
Ulterior, Beck, descrie fenomenele cognitive nu neapărat ca o cauza pentru simptomele
depresive. (Beck&Epstein, 1982)
Ca si continut, disfunctiile cogn itive pot fi descrise ca o perspectiva negativa a propriei
persoane, a mediului inconjurator sau a descrierii viitorului (triada cognitiva).
Schemele cognitive negative favorizează receptia informatiilor negative si functioneaza
ca o grila pe care o aplic a pe viata lor.
Pentru a trata depresia este necesar sa se elimine cognitiile negative prin tehnici de
psihoterapie cognitiv -comportamentala.

2.5.3. Concluzii
Depresia e una dintre cele mai dureroase, distrugătoare experiente pentru fiinta umana.
Studi ul starilor depresive e o problema multidisciplinara, de o considerabila amploare.
Evaluarea e dificila: limitele dintre formele sale clinice, subclinice si non -patologice sunt
neclare.
Pacientii cu cele mai mari dificultati indiferent de severitatea I.M . sunt cei ce prezinta
anxietate si depresie de spitalizare. (Cay, 1983)
Comparativ cu alti pacienti, cei ce prezinta depresie au o frecventa crescută a
reinfarctizarilor.
Depresia de spitalizare e un factor precipitant si o complicatie ce afectează procesul de
vindecare.
E important ca pacientul sa nu fie tratat doar cu ant idepresive, care nu rezolva traumele,
conflictele, deci e necesara psihoterapia.

44
Teoria cognitiva a lui Beck, arata ca depresivii au scheme cognitive negative -despre
trecut, prezent si viitor. E necesar sa se elimine cognitiile negative prin tehnici de te rapie
cognitiv -comportamentala.

2.6. Aderența la tratament

Definiție și descriere
Pe masură ce medicina se confruntă și încearcă să facă față numeroaselor boli cronice care
necesită o participare activă și pe termen lung din partea pacienților, aderența la tratament a
devenit un fa ctor tot mai important. Înca nu există o definiție general acceptată în ceea ce
privește capacitatea pacientului de a urma un tratament indicat. O definiție formală a complianței
la tratament este – gradul în care utilizarea de către o persoană a medicamen telor coincide cu
indicația medicului; mai general – masura în care comportamentul unei persoane coincide cu
instrucțiunile, sfaturile sau prescripțiile medicale (Haynes, 1979).
Aderența terapeutică a apărut de curând ca un termen ce tinde să înlocuiască p e cel de
complianță terapeutică; aderența îl include pe pacient în procesul de luare a deciziilor și nu se
consideră indicația terapeutică doar ca pe un ordin de indeplinit. Termenul "complianță" a fost
criticat pentru că poartă un mesaj autoritar și se pr eferă termenul de aderență sau chiar alianța
terapeutică pentru a sugera un abord ce indică un grad ridicat de colaborare din partea atât a
pacientului cât și a medicului. Harvey (2002) atrage atenția asupra termenului de complianță,
acest termen sugerând implicit idea de autoritate a medicului și de pasivitate și submisivitate a
pacientului. Astfel, complianța implica o persoană dependentă și un profesionit dominator, care
emite instrucțiuni.

2.6.1. Problema non aderenței

Pentru a putea ințelege mai bine factorii care influențează aderența, mai întâi trebuie să
înțelegem modul de manifestare a non -aderenței.
Eșecul aderenței terapeutice poate fi determinat de două mari categorii de factori –
neintenționali (uitarea, neînțelegerea regimului, bariere de lim baj, demență, alte boli cu afectare

45
cognitivă, schimbări de program, imposibilitatea obținerii practice a medicamentelor) și
intenționali (se simte mai bine și crede că nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte
secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat,
frica de dependență).
Deseori în literatura de specialitate există ideea că aderența ar fi doar o problemă de
comportament a pacientului. Problema aderenței nu este însă doar una de comportament
individual, ci o problemă care e ancorată într -un sistem complicat psihosocial si cultural.
Aderența nu include numai comportamentul pacientului, ci și pe cel al medicului, al sistemului
medical în care opereaza acesta, factori familiali, psihosociali si c ulturali. Contrar unor păreri
comune, non -aderența nu este legată semnificativ de credințele religioase, rasa, statutul social
sau mintal, educație, vârsta sau sex (Williams, Friedland, 1997; Cramer, Rosenheck, 1998 ).
Datele privind fenomenul aderenței ara tă că procentul celor care nu adera deloc la
prescripțiile date de medic variaza intre 30 -60% (Ley, 1998; Masek, 1982). Cu toate că nu exista
un criteriu clar de măsurare a aderenței, unii clinicieni consideră pragul de 80% din doză ca reper
în studii. Maj oritatea pacienților sunt moderat aderenți (luând conform indicațiilor 70 – 99% din
doze) iar aproximativ 30% iau sub 60% din dozele recomandate (Cramer, Mattson, Prevey,
1989; Delgado, 2000 ).
Pacienții iși pot autosuspenda medicația din cauza efectelor se cundare dar și din motive
mai complexe legate de percepția personală a costurilor și beneficiilor asociate cu acceptarea
unui tratament de lungă durată. Efectele secundare reduc încrederea pacientului în medicul său și
în medicamentul specific.
Non-aderen ța pe termen lung este o problemă clinică reală care poate duce la eficacitate
redusă, riscurile acesteia fiind:
– inrăutațirea stării de sănătate, readmisia în spital a pacientului
– convingerile doctorului că a pus un diagnostic greșit
– instalarea unei rezistențe a tulburării
– apariția unor efecte grave și nedorite datorită combinării tratamentului cu alte forme de
automedicație bazate pe credințe greșite.
Ameliorarea inițiala nu este decât primul pas în revenirea individului la funcționarea
normală. T ratamentul de menținere are ca scop prevenirea recăderilor, reducerea simptomelor

46
sub un anumit nivel prag, reducerea riscului, creșterea calitații vieții și de funcționare a
pacientului respectiv.

2.6.2. Aderența la pacienții cu boli cronice

Succesul re zultatelor pentru pacienții cu boli cronice este dependent în aceeași măsură de
eficacitatea și aderența la tratamentul prescris. Teoria invățării sociale și teoria valorii
așteptărilor sugerează că percepțiile pacientului asupra sănătătii și a îngrijirilo r medicale sunt
exprimate în atitudini care ulterior sunt reflectate în comportamentele de sănătate. Impactul
satisfacției pacientului a primit suport în modele ale complianței incluzând Modelul credințelor
despre sănătate (Rosenstock, 1996, 1974; Drachma n și Kirscht, 1974; Becker și Maiman, 1975)
și Modelul cognitiv (Ley, 1981, 1989). Cea mai mare parte din literatură care examineaza
efectele satisfacției pacienților asupra complianței s -au concentrat pe relația medic -pacient.
Insatisfacția legată de îngr ijiri sau de furnizor a fost relaționată cu descreșterea complianței într -o
formă de întâlniri pierdute, noncomplianța la tratament, refuzul tratamentului, nu caută sfatul
medical. Satisfacția pacientului poate fi un determinant al comportamentelor complia nte ca și
menținerea medicației sau adoptarea de comportamente preventive și un predictor al readmisiei
unor pacienți. Calitatea relației pacient -furnizor este în particular importantă pentru pacienții cu
boli cronice amenintătoare de viață , așa cum est e angina pectorala. Dat fiind timpul îndelungat
pe care pacienții îl petrec cu echipa medicală, efectul acestor interacțiuni asupra aderenței
pacientului este un aspect important și în același timp o problemă în furnizarea de servicii
medicale. O relație p ozitivă între satisfacția cu îngrijirile medicale și aderența la tratament a fost
gasită intr -o varietate de boli cronice.

2.6.3. Factori psihologici implicați in aderență

Reactanța psihologică și implicit controlul și gradul implicării pacientului în de cizia
privitoare la tratament și prescripții, sunt factori psihologici semnificativi, cu influențe asupra
aderenței la tratament.

47
Reactanța se referă la o stare psihologică de furie și sfidare ca rezultat al sentimentului că
autonomia persoanei a fost rest rânsă in mod arbitrar. De multe ori boala este vazută ca micșorând
puterea și controlul persoanei afectate. Sentimentul de a fi controlat de boală presupune uneori și
rezistenta față de medicul care oferă ―ordine‖ de tratament. Un comportament de non -adere nța
are funcția de a oferi iluzia învingerii bolii și a medicilor și restabilirea unui sentiment de
autonomie.
Cercetările din domeniul psihologiei sociale au demonstrat că un comportament este întărit
de posibilitatea de a face alegerea. Realizarea unei a legeri obiective nu este necesară, simpla
percepere a posibilitații de a alege fiind uneori suficientă. Când oamenii au sentimentul că
alegerea le aparține, angajamentul are un impact mai puternic.
Aceste rezultate sunt deosebit de importante pentru proble ma aderenței: în timp ce
evidențierea autorității medicului conduce spre reactantă, încurajarea participării pacientului în
luarea deciziei, conduce la maximizarea angajamentului acestuia, deci la aderența.
Studiile realizate pentru a verifica modul in car e delegarea controlului asupra tratamentului
de la personalul medical la pacienți influentează aderența, arată că asumarea responsabilitații de
către pacienți imbunătățește aderența. S -a constatat că în cazul bolilor cronice sau grave,
amenințarea autonomi ei și controlului se simte cel mai acut. De asemenea, în aceste boli cronice,
cea mai mare parte a controlului asupra tratamentului revine pacientului. În situațiile în care
sarcinile pe care pacienții le au de îndeplinit sunt mai costisitoare și necesită mai multe resurse
(când întreaga responsabilitate revine pacientului), riscul pentru depresie sau alte tulburări
afective este crescut. Thompson et al (1988) ajung la concluzia că o variantă optimă pentru
creșterea aderenței și pentru confortul paciențilo r este de a avea în vedere faptul că pacienții
doresc să fie implicați în luarea deciziilor, dar fără a fi nevoiți sa -și asume responsabilități pentru
ele.
Factorii și modelele socio -cognitive prezentate, descriu o serie de variabile cognitive
relaționate cu aderența la tratament dar care independent nu reușesc să explice fenomenul.
Alături de aceste componente se identifică o serie de alte elemente contextuale raportate la
pacient și boala sa, care conditionează implementarea comportamentului vizat.

48

Capitolul III
Obiectivele și ipotezele cercetării

Studiul I:
Obiectivele cercetării:
O1: Investigarea gradului de depr esie și anxietate a bolnavilor cu infarct miocardic
diagnosticat și a celor cu accidente vasculare cerebrale, pe perioada spitalizării.
O2: Rolul satisfacției pacienților în diminuarea gradului de depresie și anxietate a
bolnavilor cu IM și AVC pe perioada spitalizării.
O3: Elaborarea și aplicarea unor programe pentru creșterea satisfacției pacienților.

Ipoteze de cercetare:
I1: Există grade de anxietate și depresie ridicate la bolnavii cu IM și AVC pe perioada
spitalizării.
I2: Presupunem că aplicarea uno r programe de creștere a satisfacției pacienților
diminuează gradul de anxietate și depresie a bolnavilor de IM și AVC, pe perioada spitalizării.

Studiul II:

Obiectivul general al acestui studiu este de a investiga rela ția dintre satisfacția
pacientului cu privire la calitatea serviciilor medicale și aderența la regimul
medicamentos.
Obiective specifice :
O1. explorarea relației dintre caracteristicile pacientului si satisfactia legata de
ingrijirile medicale

49
O2. explorarea relatiei dintre satisfactia legată de ingrijirile medicale și aderența
la regimul medicamentos

Ipotezele cercetării:

I1. Satisfacția pacienților fată de îngrijirile medicale diferă în funcție de
particularitățile individuale ale pacienților (sex, zonă de rezidență)
I2. Exista o relație între gradul de satisfacție legat de îngrijirile medicale și
aderența la tratamentul medicamentos

50

Capitolul IV
Metodologia cercetării

Studiul I:
Metode utilizate: Consultarea fișei de observație medicală a pa cientului, interviul,
testarea psihologică.

Eșantion: 90 de persoane adulte, cu vârste cuprinse între 42 -56 de ani, bărbați și femei,
în mare parte angajați în muncă. Grupurile experimentale sunt următoarele:
– 30 de bolnavi diagnosticați cu IM acut (g 1);
– 30 de bolnavi diagnosticați cu AVC (g 2);
– 30 de bolnavi diagnosticați cu boli interne, forme ușoare (g c).
Eșantionarea s -a făcut aleatoriu, în funcție de bolnavi, pe bază de voluntariat. S -a
înregistrat o anumită reticență a unora dintre ei în privința compl etării de teste psihologice.

Design: bifactorial
VI: programul de creștere a satisfacției pacienților
VD: răspunsul comportamental al pacienților (gradul de anxietate și depresie)

Instrumente utilizate: Probele pentru evaluarea depresiei si anxietății

1. Scala de autoevaluare a depresiei Beck (Beck Depression Inventary – B.D.I.) Beck
Depression Inventary este o scala de autoevaluare de tip inventar, si in același timp, chestionar.
Ea a fost conceputa in 1961 de către Beck si este poate cea mai frecvent utilizata scala in
cercetarea, dar si in protecția terapeutica.
B.D.I. (Beck si colab. 1961; Beck, Steer, Garbin, 1988) este una din măsurătorile cele
mai frecvent folosite pentru simptome depresive pe esantioanele cu boli somatice.

51
Conține 21 itemi, fie care cu gradații intre 0 si 3 de intensitate progresiva, 0 insemnand
absenta trăsăturii depresive reprezentata de item.
B.D.I. se refera la starea prezenta si măsoară severitatea depresiei prin grade de intensitate.
Fiecare item descrie un simptom al depr esiei insotit de patru afirmații descriptive, cu
intensitate de la absent, ușor, moderat – pana la sever. Cel chestionat indica afirmația care i se
potrivește la fiecare item.
Scorul se obține adunând răspunsurile si rezulta un scor de la 0 la 63.
In plu s fata de acest scor cumulativ care reflecta severitatea totala (Beck, Steer, Garbin,
1988), au realizat scorurile limita care pot fi folosite pe eșantioane B.D.I. are o fiabilitate si
validitate adecvata pe eșantioane medicale, si a fost folosita in mai m ulte sute de studii de la
conceperea sa.
Fiind in acord cu teoria cognitiva a depresiei a lui Beck, teorie larg răspândita in ultimele
decenii, B.D.I. a devenit scala de autoevaluare a depresiei cu cea mai frecventa utilizare.
B.D.I. corelează foarte bine cu toate scalele de autoevaluare, inclusiv cu S.D.S. Zung sau Carroll
(CRS), cu un coeficient de corelație de 0.86, scala Carroll fiind conceputa pornind de la item
HDRS.

2. Scara de heteroevaluare a depresiei Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale –
HDRS).
Aceasta scala a fost conceputa de Hamilton in 1960. Este o scala de heteroevaluare a
depresiei. Ea este frecvent utilizata in cercetare, pentru validarea altor scale si in monitorizarea si
aprecierea unei terapii specifice.
In acest studiu a fost folosita o varianta frecvent utilizata in studii de cercetare ale marilor
firme de medicamente, varianta produsa de Hedlung si Vieweg (1979). Scala a fost folosita si in
Clinica de Psihiatrie "Eduard Pamfil" din Timișoara, intr -o cercetare care viza evalua rea
eficacității medicamentului "Prozac" si tratamentul depresiei (1993), precum si in studiul de
validare al scalei de heteroevaluare A.M.D.P. – MD. (Dehelean, 1994).
Scala e formata din 21 de itemi gradați de la 0 la 4 si de la 0 la 2.
Din acești 21 de itemi 1,2,6,7,8,12,13,14,17,19,20,21, caracterizează depresia, iar itemii
4,5,9,10,11, caracterizează anxietatea.

52
Scala HDRS e folosita si ca instrument de omogenizare a loturilor de depresivi pentru
cercetare, ca scala standard pentru validarea altor sc ale de depresie prin comparare si ca
monitorizare si apreciere comparativa a unei terapii specifice.
Mai poate fi folosita in screeningul populational care vizează un diagnostic de
probabilitate verificat ulterior prin criterii operaționale de diagnostic prin eliminarea cazurilor
non-depresive.
Majoritatea autorilor o considera o scala de validitate, sensibilitate si fidelitate crescute.
Studii transculturale au dovedit ca e o scala valida si sensibila in discriminarea depresiei de
normalitatea psihica. T otuși e recomandata folosirea impreuna cu o scala de autoevaluare.
Exista multe scale de heteroevaluare a depresiei, dar la ora actuala HDRS este
instrumentul cel mai utilizat pe plan mondial, actualitatea sa fiind sporita de răspândirea
crescânda a teori ei cognitive a depresiei.

3. Scala de autoevaluare a anxietății si depresiei de spitalizare Snaith (The Hospital
Anxiety and Depression Scale Snaith – HAD).
Scala de autoevaluare a anxietății si depresiei Snaith – de spitalizare, este o scala de
autoeva luare utila pentru detectarea dezordinilor emoționale in rândul pacienților aflați sub
investigație si tratament, in clinici de profil medical sau chirurgical. Uneori dezordinile
emoționale sunt rezultatul afectării psihice si simptomele care il determina pe pacient sa se
prezinte la secțiile medicale si chirurgicale sunt manifestări ale stărilor depresive sau anxioase
care n -au nici o baza in patologia organica. De aceea este foarte util pentru clinician folosirea
unui test screening pentru depistarea sufe rințelor psihice in rândul pacienților internați pentru
suferințe organice.
Scala de autoevaluare Snaith este o scala formata din 14 itemi si este structurata in doua
subscale a cate 7 itemi, una evaluând simptomele agresive, iar cealaltă pe cele anxioase .
Cei 7 itemi care compun subscala depresiei se bazează pe starea de anhedonie, deoarece
aceasta este probabil trăsătura principala psihopatologica a acelei forme de depresie care
răspunde bine la tratamentul medicamentos si, in consecința, furnizează cli nicianului cele mai
utile informații. Acești 7 itemi ai subscalei depresiei sunt itemii 2,4,6,8,10,12,14, care reprezintă
intrebarile de suferința pentru depresie.

53
Cei 7 itemi ce compun subscala anxietății au fost selecționați in urma unei cercetări
perso nale realizate de către Snaith asupra manifestărilor psihice ale nevrozei anxioase. Acești 7
itemi ai subscalei anxietății sunt itemii 1,3,5,7,9,11,13, care reprezintă intrebarile de referința
pentru anxietate.
Fiecare din acești itemi sunt gradați de la 0 la 4. S -a considerat ca evaluările psihiatrice
de 0 si 1 corespund normalului (non -cazuri), valoarea 2 corespunde cazurilor de granița, iar
valorile 3 si 4 corespund cazurilor sigur patologice. De asemenea s -au utilizat scorurile globale
ale subscalelor pentru a diferenția normalul de patologic. Pentru subscala depresiei, s -a observat
ca un scor cuprins intre 8 si 10 corespunde cazurilor de granița, iar scorurile de 11 sau mai mult
corespund cazurilor sigur patologice. Pentru subscala anxietății s -au găsi t aceleași intervale de
scoruri ce diferențiază normalul de cazurile de granița si de cele sigur patologice.
Scala Snaith este un instrument de î ncredere pentru investigarea unui nivel semnificativ
de anxietate si depresie la pacienții ce așteaptă intr -o clinica de profil non -psihiatric. Aceasta
scala măsoară de asemenea si severitatea tulburărilor de dispoziție, de aceea administrarea
repetata a acestei scale, la vizite consecutive la clinica, va oferi medicului curant informații utile
referitoare la evol uția afecțiunii si responsabilitatea acestuia la tratamentul aplicat.
Scala de autoevaluare a anxietății si depresiei e o scala sensibila, care surprinde
modificarea simptomelor in cursul tratamentului si după terminarea acestuia.
Coeficientul de corelaț ie (Bravais -Pearson) intre scala Snaith si Hamilton e de 0,76 (la
internare) ceea ce e semnificativ din punct de vedere statistic.
Scala de autoevaluare a anxietății si depresiei de spitalizare – Snaith, este o scala de
evaluare aflata la indemana medicul ui, psihologului si reprezintă un instrument de cuantificare a
suferinței psihice de model anxios -depresiv.

Relația dintre instrumentele de lucru
Studiul isi propune sa verifice efectul spitalizării asupra gradului de anxietate si depresie
al paciențilo r cu I.M.
Pentru inceput, am calculat corelațiile intre scorurile globale la cele trei scale: Beck,
Hamilton si Snaith.

54
Tabelul 1 – Corelațiile intre scorurile globale la scale
Variabile Corelația (r) Valoarea p
Beck -Snaith 0.818 P<0.0001
Beck -Hamilton 0.871 P<0.0001
Snaith -Hamilton 0.856 P<0.0001

Rezultatele obținute arata ca cele trei scale nu diferă prea mult din punct de vedere al
comportamentelor evaluate.
Scalele Snaith si Hamilton conțin subscale de depresie si anxietate. Pentru ca n -avem
intrebari suficiente pentru fiecare in parte, le -am adunat.
Aceste scale le -am numit: scale pentru investigarea anxietății si depresiei de spitalizare
(ex. scala de depresie din Snaith+Hamilton=Scala de investigare a depresiei de spitalizare).
Instrumentel e nu sunt independente, având itemi similari, măsurând deci parțial același
lucru.

Tabelul 2 – Corelații intre factorii utilizați in studiu
Variabile Corelația Valoarea p
Beck,Depresie spitalizare 0.835 P<0.0001
Beck,Anxietate spitalizare 0.793 P<0.0001
Depresie spitalizare,Anxietate
spitalizare 0.734 P<0.0001

Am constatat prin corelațiile dintre Beck, variabila depresie de spitalizare si anxietate de
spitalizare, ca relațiile dintre ele sugerează suprapuneri mari.
Eliminând insa efectele itemilor similari – calculând corelația parțiala dintre probe,
constatam ca suprapunerile sunt mult mai reduse, in special intre depresie si anxietate de
spitalizare.

55
Tabelul 3 – Corelațiile parțiale intre factorii utilizați in studiu
Variabile Corelația Valoare a p
Beck, Depresie de spitalizare 0.612 P<0.0001
Beck, Anxietate spitalizare 0.481 P<0.0001
Depresie spitalizare, Anxietate
spitalizare 0.215 P<0.0 5

Situația de spitalizare este o situație de moment. Ceea ce măsoară scara Snaith si
Hamilton in plus f ata de scala Beck (conțin date despre situații generale) este anxietatea,
respectiv depresia datorate spitalizării.

Studiul II:

Eșantion :
Subiecții studiului sunt persoane diagnosticate cu cardiopatie ischemică
dureroasă (angină pectorală stabilă ș i instabilă, în repaos și la efort), internați pentru
acest motiv în cadrul secției de Cardiologie a Spitalului Județean Satu Mare.
Lotul selectat cuprinde 81 subiecți, fiind alcătuit din persoane internate, care au
acceptat să răspundă la chestionarele pr opuse.

Criteriile de includere :
Criteriile de includere în studiu au fost ca pacienții să fie diagnosticați cu
cardiopatie ischemică dureroasă de cel puțin trei luni și să li se fi prescris tratament
medical de cel puțin trei luni.
Au fost excluse din studiu persoanele cu vârsta de peste 80 ani și care aveau un
număr mare de boli asociate (peste trei) sau un diagnostic malign, de asemenea au fost
excluse persoanele diagnosticate cu cardiopatie ischemică silențioasă care prezintă
semnele clinice și f uncționale ale anginei pectorale dar în absența durerii.
Am apelat la aceste criterii de excludere deoarece satisfacția pacienților,
aderența la regimul antianginos și statusul funcțional în cazul pacienților cu diagnostice

56
multiple sau foarte grave, vor fi influențate de condiția de sănătate și de tratamentele
asociate și nu de factorii propuși în studiu.

Caracteristicile lotului :

Lotul este alcătuit din 40 barbați și 41 femei cu vârsta cuprinsă între 39 și 80 ani
, media fiind de 62,48 ani. Medi ul de proveniență este 41 urban și 40 rural. Numărul de
ani de la diagnosticare variază între 3 luni și 5 ani.

Instrumente utilizate :

Pentru evaluarea satisfacției pacienților, a aderenței la tratament și a statusului
funcțional, subiecților li s -a administrat un set de chestionare, care va fi descris în
continuare.

Evaluarea satisfacției legată de serviciile de îngrijire medicală
Pentru evaluarea satisfactiei a fost utilizat Chestionarul PSQ 18 (vezi anexa 1).
PSQ constă în 80 de itemi și a f ost dezvoltat inițial de Ware & Co (Ware, Snyder și
Wright, 1976). O versiune mai recentă a chestionarului PSQ este PSQ III care conține
50 itemi privind satisfacția globală cu privire la îngrijirile medicale.
Acest chestionar cuprinde șase aspecte ale in grijirii: calități tehnice, maniera
interpersonală, comunicare, aspectele financiare ale îngrijirii, timpul petrecut cu
doctorul și accesibilitatea la serviciile de îngrijire. PSQ 18 este forma scurta a
chestionarului PSQ III și reține caracteristicile pri ncipale ale formei lungi (Marshal,
1994). Subscalele PSQ III prezintă reliabilitate și consistenta internă acceptabilă.
Subscalele corespondente chestionarului PSQ III și PSQ 18 corelează substanțial una cu
cealată. PSQ 18 poate fi utilizat în situațiile î n care forma lungă este dificil de aplicat,
durata fiind de trei -patru minute.
PSQ 18 are în total 18 itemi și cuprinde urmatoarele subscale, care evalueaza
satisfacția legată de serviciile de îngrijire medicală: satisfacția generală (itemii 3, 17),

57
calita ți tehnice (itemii 2, 4, 6, 14), maniera interpersonală (itemii 10, 11), comunicare
(itemii 1, 13), aspecte financiare (itemii 5, 7), timpul petrecut cu doctorul (itemii 12,
15), acces/amenajări (itemii 8, 9, 16, 18). Itemii sunt de cinci puncte pe scală L ikert în
care pentru itemii 4, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 16, 17 – unu este ―puternic de acord‖, trei ―nici
acord nici dezacord‖ iar cinci ―puternic dezacord‖. Itemii 1, 2, 3, 5, 6, 8, 11, 15 si 18
sunt cu cotare inversă.

Evaluarea aderenței la regimul medicamentos:
Pentru evaluarea aderenței la regimul medicamentos la pacienții cu angina
pectorală, a fost construit un chestionar care să urmarească cât mai riguros și acurat
complianța (vezi Anexa 2). Chestionarul cuprinde 11 itemi cu variante de răspun s
cotate pe scala tip Likert de cinci puncte (1 pentru frecvent si 5 pentru niciodată).
Informațiile și datele evaluează aderența la regimul medicamentos, consistența
internă fiind satisfacatoare pentru scopul studiului nostru (α = 0.55) deoarece în acest
studiu nu ne propunem o comparare a subiecților pe baza scorului obținut la aderența la
regimul medicamentos.

Metodologia de evaluare a satisfacției

La întrebarea dacă cercetătorii consideră satisfacția ca fiind o opinie/percepție, o
atitudine/reacție afectivă, sau o combinație a acestora, majoritatea afirmă că satisfacția
este o creație polivalentă (Carr -Hill, l992). Hudak și Wright (2000) au identificat două
aspecte majore în măsurarea satis facției pacientului:
– conținutul și metoda.
Conținutul se referă la ținta sau arealul măsurării, pe când metoda relevă
modalitatea administrării măsurării.
Clasificarea măsurării satisfacției pacienților
Conținut Metode
– Global – Multi -dimensional
– Tratament –Rezultatul – Efectiv – Afectiv
– Întrebări cu răspuns deschis – închis

58
tratamentului
– General – Specific bolii
– Direct – Indirect – Auto -administrat – Administrat de
cel care chestionează
– Tipul structurii răspunsului

Conținutul măsurării satisfacției poate fi clasificat pe patru axe:
a. În primul rând, măsurătorile pot fi globale, cu una sau două întrebări care
oferă o evaluare generală a satisfacției, sau multi -dimensionale, conținând it emi
multipli de evaluare a satisfacției față de aspecte diverse ale îngrijirii.
b. În al doilea rând, măsurarea se poate axa pe structură, proces sau rezultatul
tratamentului.
c. A treia modalitate de măsurare poate fi generală pentru orice grup de pacie nți
sau adaptată la tipul de afecțiune pentru grupuri specifice de pacienți.
În final, măsurătorilor directe înregistrează de fapt performanța sau interoghează
asupra abilităților și deprinderilor pacienților sau a experiențelor, pe când măsurătorile
indirecte se centrează pe atitudinile sau opiniile pacienților raportate la îngrijire sau
rezultate.
Conținutul măsurărilor satisfacției variază în concordanță cu scopul studiului și
aria de interes a cercetătorului. De exemplu, câțiva cercetători preferă să f olosească
abordarea globală cu una sau două întrebări despre satisfacția generală, pe când alții
apreciază mai mult abordarea multi -dimensională cu câteva întrebări despre diverse
aspecte ale satisfacției.
Avantajele abordării globale sunt reprezentate pr in faptul că este ușor de
administrat și analizat.
Dezavantajele acestei abordări sunt reprezentate prin lipsa diversității în
răspunsuri și colectare de informații limitate dintr -o singură întrebare. Un alt dezavantaj
îl constituie faptul că s -a observa t că răspunsurile la o singură întrebare globală rezultă
într-o apreciere mai înaltă a satisfacției, în detrimentul întrebărilor cu alegere multiplă
(Krowinski & Steiber, 1996).

Metodologia de evaluare a aderenței

59

Una dintre dificultățile cercetăto rilor legate de aderența la tratament este
reprezentată de greutatea în a stabili un criteriu suficient de complex și relevant pentru
acest comportament și, ca o consecință, și colectarea de informații exacte,
nedistorsionate despre aderență.
Aceste proble me se datorează în principal lipsei unui consens asupra modalității
de definire, respectiv modalității de colactare a datelor.
a. Definirea aderenței
In studiile privind aderența la tratament, modul în care aceasta este definită este
cel mai important, deo arece de aceasta depinde și construirea scalelor de evaluare
(Kontz, 1989).
La baza construirii instrumentelor de evaluare există două direcții de definire a
derenței:
– aderența ca și măsura în care comportamentele pacientului coincid cu
prescripțiile medic ului (Socket, 1976; Haynes, 1978)
– aderența ca proces activ și intențional la propria îngrijire si de asumare a
responsabilității (Hentinen, 1988; Kyngas, 1995)
În ultimul deceniu, definiția data de Haynes in 1978, a fost criticată, fiind
considerată prea ― paternalistă‖ sugerând ideea de autoritate a medicului asupra
acțiunilor și comportamentelor pacientului. Definirea aderenței pe doua nivele, poate
deveni o soluție utilă în evitarea conflictelor și ambiguității:
– în sens larg – aderența este definită ca și gradul în care comportamentele pacientului
coincid cu cele indicate de medic
– în sens restrâns – ca masura în care pacientul se implică activ și intenționat în
realizarea comportamentelor cu privire la propria îngrijire.
Definiția oferită de Haynes o c onsiderăm ca fiind fiabilă și operatională,
deoarece se referă la un pattern comportamental, observabil și măsurabil.
În studiul de față am urmărit măsurarea aderenței conceptualizate ca masura în
care comportamentele pacientului coincid cu cele indicate d e doctor. Comportamentele
urmărite sunt – luarea tratamentului medicamentos, asa cum a fost indicat de medic.

60

b. Metode de evaluare a aderenței
Înca de la primele studii legate de aderența au fost propuse o gamă bogată de
metode de măsurare a acestui comp ortament, metode ce s -au dovedit mai mult sau mai
puțin eficiente. În literatura de specialitate există mai multe clasificări, cea mai frecvent
utilizată fiind împărțirea pe metode indirecte și directe.

Metode indirecte
a. autorapoartele – cuprin d declarații date de pacienți în mod voluntar, dar și de
către medic sau alte persoane semnificative din anturajul pacientului
b. numărarea pastilelor
c. rezultatele tratamentului

Metode directe
a. probe de laborator (sânge, urina) care pot confir ma existența medicamentului
în organism și concentrația sa
Dezavantajele acestor metode sunt date de caracterul intruziv, costuri ridicate și
necesitatea de a fi efectuate în timp util după administrarea medicației, în special pentru
situațiile în care pr odusele administrate au viteză crescută de descompunere și
metabolizare.
Aceste metode nu sunt utilizabile în evaluarea aderenței la prescrierile cu
privire la stilul de viața (dietă, evitarea sedentarismului, expunerea la intemperii,
evitarea situațiilo r conflictuale).
b. cea mai utilizată metodă de evaluare a aderenței și colectarea datelor este
autoevaluarea, datorită avantajelor expuse deja, această metodă fiind utilizată și în
studiul prezent prin aplicarea de chestionare.
Chestionarul utilizat a fo st construit împreună cu medicul în baza parcurgerii
literaturii relevante și a schemei de tratament. Cuprinde atat itemi generali (ex. Când
mă simt mai bine încetez să mai iau medicamentele) cât și itemi specifici

61
comportamentului de îngrijire în angina p ectorală (ex. Urmez indicațiile date de medic
cu exactitate)

Procedura
Pentru a aduna informațiile cu privire la variabilele studiului, metoda adoptată a
fost interviul structurat. Datele au fost adunate în perioada noiembrie – februarie, în
urma v izitelor făcute pacienților internați în cadrul Secției de Cardiologie a Spitalului
Județean Satu Mare.
Subiecții au fost selectați, conform criteriilor menționate deja, în baza
consultării fișelor de observație ale pacientilor și în baza consimțamântului informat a
pacienților cărora li s -a explicat că nu exista nici un fel de obligativitate în acest sens,
iar refuzul de a răspunde întrebărilor nu va afecta relația acestora cu medicul sau cu
personalul medical din cadrul secției.
Interviul a fost justific at ca efectuându -se pentru o lucrare de cercetare, despre
modul în care satisfacția legată de serviciile de sănătate afectează modul în care
pacientul urmeaza indicațiile prescrise de medici.
Interviul a fost realizat individual, în secretariatul secției după ora 14.00 (ora la
care programul de lucru în biroul respectiv este încheiat) cu o zi înainte de externare.
Am ales interviul ca procedură de evaluare pentru a elimina posibilele erori
datorate neînțelegerii itemilor. Intrebările puse sunt cele prezent ate in cadrul
chestionarelor din anexele 1, 2 si 3, evaluatorul intervenind doar pentru a explica
anumite concepte sau pentru a reformula anumite întrebari în situațiile în care sensul
dorit nu era surprins fara a afecta structura de conținut a itemului.

Variabilele și metodele utilizate

Variabilele studiului
Principalele variabile incluse în studiu sunt: satisfacția legată de îngrijirile
acordate, aderența la tratamentul medicamentos și calitatea vieții la pacienții cu angină
pectorală.

62

Metode de prelucrare a datelor

Pentru investigarea ipotezelor propuse am utilizat o serie de metode statistice,
din cadrul programului SPSS 13.0.
În prima etapă s -au calculat indicii descriptivi: media, abaterea standard,
valoarea minimă și valoarea maxi mă obtinuta, pentru fiecare variabilă a studiului.
Pentru a vedea dacă satisfacția cu serviciile de îngrijire este influențată de sexul
pacienților și mediu de proveniență, s -a aplicat testul t de comparare a eșantioanelor
independente
Pentru a investiga r elația dintre satisfacție și aderență s -a calculat coeficientul de
corelatie Pearson între dimensiunile satisfacției și marimea aderenței la regimul
medicamentos.
În mod similar s -a procedat și pentru investigarea relației dintre satisfacție și
calitatea v ieții.

63

Capitolul V
Prezentarea rezultatelor

Studiul I:
Tabelul 4. Cotele brute ale pacienților cu infarct miocardic acut la cele trei teste:
BECK, SNAITH, HAMILTON (g1)
Nr. Crt. BECK SNAITH HAMILTON

SCOR
GLOBAL GRAD
DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETATE DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETATE DEPRESIE
1. 13 0.62 19 11 8 22 12 10
2. 31 1.48 24 8 16 27 12 15
3. 41 1.95 20 8 12 25 11 14
4. 22 1.05 18 12 6 20 11 9
5. 27 1.29 17 8 9 21 9 12
6. 34 1.62 18 10 8 23 12 11
7. 23 1.09 12 7 5 17 10 7
8. 19 0.90 11 5 6 15 7 8
9. 36 1.72 27 17 10 33 16 17
10. 28 1.33 23 11 12 29 14 15
11. 41 1.95 23 10 13 30 14 16
12. 11 0.52 10 2 8 15 7 8
13. 52 2.47 26 12 14 38 17 21

64
14. 21 1.00 17 10 7 20 11 9
15. 7 0.33 10 4 6 14 7 7
16. 36 1.71 21 12 10 28 14 14
17. 31 1.48 32 17 15 29 15 14
18. 33 1.57 25 10 15 27 12 15
19. 38 1.80 23 12 11 30 16 14
20. 39 1.85 22 10 12 19 8 11
21. 16 0.76 23 9 14 21 8 13
22. 34 1.61 20 9 11 16 7 9
23. 24 1.14 21 12 9 21 11 10
24. 18 0.85 14 9 5 20 12 8
25. 40 1.90 26 14 12 29 9 13
26. 33 1.57 32 18 14 27 15 20
27. 37 1.76 31 15 16 30 14 16
28. 25 1.19 27 13 14 23 13 10
29. 24 1.14 20 9 11 24 10 14
30. 26 1.23 19 9 10 22 11 11
m 28,66 21,03 23,83

Tabelul 5. Cotele brute ale pacienților cu a ccident vascular cerebral la cele trei teste:
BECK, SNAITH, HAMILTON (g2)
Nr. Crt. BECK SNAITH HAMILTON

SCOR
GLOBAL GRAD
DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETA
TE DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETATE DEPRESIE

65
1. 30 1.42 22 10 12 21 9 17
2. 34 1.61 23 12 11 21 10 11
3. 20 0.95 24 15 9 22 13 9
4. 13 0.61 18 10 8 20 13 7
5. 14 0.66 17 8 9 19 9 10
6. 16 0.76 19 11 10 23 9 11
7. 5 0.23 7 5 2 7 4 3
8. 10 0.48 12 6 6 14 8 6
9. 16 0.76 13 6 7 17 8 9
10. 48 2.28 32 10 22 34 15 19
11. 43 2.04 25 12 13 27 14 13
12. 25 1.19 24 12 12 25 13 12
13. 13 0.61 20 10 10 15 8 7
14. 18 0.85 8 4 4 16 9 7
15. 15 0.71 7 6 1 17 10 7
16. 2 0.09 9 6 3 13 7 6
17. 14 0.66 9 3 6 18 9 9
18. 20 0.95 2 12 9 21 11 10
19. 20 0.95 14 8 6 20 11 9
20. 10 0.47 13 9 4 17 10 7
21. 40 1.90 20 14 6 22 12 10
22. 19 0.90 20 10 10 21 11 10
23. 4 0.19 3 3 0 7 4 3

66
24. 7 0.33 12 7 5 10 6 4
25. 4 0.19 5 5 0 12 8 4
26. 16 0.76 13 11 2 16 8 8
27. 13 0.61 8 5 3 15 8 7
28. 21 1.00 17 7 10 20 10 10
29. 30 1.42 22 10 12 23 11 12
30. 15 0.72 12 6 6 17 8 9
m 18,5 15 18,33

Tabelul 6. Cotele brute ale lotului de control la cele trei teste: BECK, SNAITH,
HAMILTON (gc)
Nr. Crt. BECK SNAITH HAMILTON

SCOR
GLOBAL GRAD
DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETA
TE DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETATE DEPRESIE
1. 4 0.19 10 9 1 9 7 2
2. 12 0.57 14 7 7 17 8 9
3. 8 0.38 9 6 3 4 2 2
4. 15 0.71 10 4 6 13 6 7
5. 14 0.66 13 6 7 15 7 8
6. 16 0.76 9 6 3 11 5 6
7. 7 0.33 11 5 4 13 7 6
8. 0 0 5 4 1 5 3 2
9. 11 0.52 14 7 7 12 5 7
10. 10 0.48 13 7 6 15 8 7
11. 6 0.28 7 5 2 10 5 5

67
12. 28 1.33 20 10 10 25 11 14
13. 9 0.42 10 5 5 12 7 5
14. 22 1.05 20 9 11 17 7 10
15. 9 0.42 12 7 5 16 8 6
16. 5 0.23 7 3 4 10 4 6
17. 13 0.62 13 6 7 14 6 8
18. 0 0 5 3 2 8 5 3
19. 0 0 6 3 3 9 4 5
20. 6 0.28 8 5 3 11 6 5
21. 5 0.23 7 4 3 9 5 4
22. 18 0.86 18 9 9 20 9 11
23. 5 0.23 6 3 3 10 7 3
24. 11 0.52 8 5 3 12 7 5
25. 3 0.14 7 6 1 6 4 2
26. 24 1.14 13 10 3 9 4 5
27. 8 0.38 11 4 7 14 8 4
28. 10 0.47 13 7 6 12 6 6
29. 17 0.80 19 9 10 20 10 10
30. 21 1.00 22 10 12 21 9 12
m 10,56 11,33 12,63

Tabelul 7. Media rezultatelor obținute:
g1 g2 gc
Beck 28,66 21,03 23,83

68
Snaith 18,5 15 18,35
Hamilton 10,56 11,33 12,63

Tabelul 8. Media și abaterea standard la rezultatele g1, g2 și gc,
pe rezultatul global la cele trei teste p sihologice
N Minimum Maximum Mean Std.
Deviation
g1 3 10,56 28,66 19,2400 9,0727
g2 3 11,33 21,03 15,7867 4,8976
gc 3 12,63 23,83 18,2700 5,6004
Valid N
(listwise) 3

28,66
18,5
10,5621,03
15
11,3323,83
18,35
12,63
051015202530
Beck Snaith Hamiltong1
g2
gc

Fig. 2. Histograma comparativă a g 1, g2, gc, pe scalele de depresie și anxietate a celor trei teste

Observăm că grupa g 1 (a celor cu infarct miocardic) înregistrează gradul cel mai înalt de
depresie și anxietate pe cele trei teste psihologice, urmat de g 2 (bolnavii cu accidente vasculare
cerebrale) la o diferență semnificativă din punct de vedere al depresiei dar și al anxietății față de

69
prima grupă. Histograma confirmă diferența de nivel între gradul de depresie și anxietate pe
perioada spitalizării a bolnavilor IM și AVC comparativ cu a ce lor de la secția de boli interne. I1
se confirmă.

Studiul II:

Prezentarea și analiza datelor :
Prima ipoteză propusă spre cercetare în acest studiu se referă la varianta
satisfacției pacienților față de îngrijirile medicale în funcție de particular itățile
individuale ale acestora (sexul, mediul de proveniență). Am preconizat, așadar, că
femeile vor experienția o satisfacție față de seviciile medicale mai crescută decât
bărbații, și că persoanele din mediul rural, de asemenea, vor fi mai satisfăcute cu
serviciile medicale decât cele din mediul urban.
Pentru a identifica existența diferențelor în ceea ce privește nivelul de satisfacție
cu serviciile medicale am utilizat testul t pentru eșantioane independente. La
compararea scorurilor totale pe scala de satisfacție cu seviciile medicale nu s -au obținut
diferențe semnificative între barbați și femei, diferențe fiind observate doar la nivelul
scalei care măsura timpul petrecut cu doctorul ( t(79) = 2,92, p<0.05), și în cazul scalei
care măsura satisfacț ia cu aspectele financiare (t(78) = 1,94, p<0.05) (Tab.1). În cazul
satisfacției raportate la cantitatea de timp petrecută cu doctorul femeile au scoruri mai
ridicate (m = 3.56) decât barbații (m = 3.22), pe când în ceea ce privește satisfacția
raportată l a aspectele financiare, bărbații sunt mai satisfăcuți (m = 2.60) decât femeile
(m = 2.26).

70

-2.927 79 .004 -.33598 .11478
-2.925 78.507 .004 -.33598 .11486
1.942 79 .056 .33171 .17078
1.938 75.997 .056 .33171 .17115timpcudr
aspectefint dfPrag de
semnificantaDiferenta
medieiEroarea
standard a
mediei
Tabel.9. D iferențele în ceea ce privește nivelul de satisfacție cu
serviciile medicale

S-au analizat, de asemenea, și diferențele posibile la nivelu l statusului funcțional
în funcție de sex (Tab. 2). Rezultatele au fost semnificative la nivelul întregii scale, t(79)
= 3.19 la un prag de semnificanță de p<0.05, barbații raportând un status funcțional mai
scăzut decât femeile. Nu s -au identificat difere nțe semnificative în funcție de sexul
subiecților la nivelul aderenței față de tratamentul medicamentos.

3.191 79 .002 8.88586 2.78440
3.191 78.949 .002 8.88586 2.78442
1.318 79 .191 .14041 .10656
1.322 74.478 .190 .14041 .10620seatleanginascortotal
aderentamediit dfPrag de
semnificantaDiferente
intre mediiEroarea
standard a
mediei

Tabel. 10. Diferențele posibile la nivelul statusului funcțional și aderența la
tratament în funcție de sex

În ceea ce privește mediul de proveniență, au fost observate diferențe
semnificative la nivelul celor trei variabile analizate: status funcțional, satisfacție cu
serviciile de îngrijire și aderența la tratament, astfel: pacienții din mediul urban au
raportat un nivel al statusului f uncțional mai ridicat decât pacienții din mediul rural

71
(t(78) = 2.322 , la p<0.01), pacienții din mediul rural au o aderența la tratamentul
medicamentos mai scazută decât cei din mediul urban (t(78) = 2.054, la p<0.05), iar in
ceea ce privește satisfacția f ață de serviciile de îngrijire medicale, pacienții din mediul
rural se declară mai satisfăcuți decât pacienții cu angină pectorală proveniți din mediul
urban (t (78) = 1.998, la p<0.05). (Tab.3)
2.322 78 .023 6.70964 2.88956
2.322 62.130 .024 6.70964 2.88956
2.054 78 .043 .21818 .10624
2.054 70.565 .044 .21818 .10624
-1.998 78 .049 -.12321 .06165
-1.998 74.666 .049 -.12321 .06165seatleanginascortotal
aderentamedii
satisfactiemediit dfPrag de
semnificantaDiferenta
mediiEroarea
standard a
mediei

Tabel. 11: Diferențele în funcție de mediul de proveniență la nivelul celor trei
variabile analizate: status funcțional, satisfacția cu serviciile de îngrijire și
aderența la tratament
Ipoteza doi a cercetării a încercat sa identifice relația care se stabilește între gradul
de satisfacție legat de îngrijirile medicale și aderența la tratamentul medicamentos,
predicția pe care am lansat -o, pe baza literaturii de specialitate, fiind aceea că, există o
corelație de tip pozitiv între gradul de satisfacție față de îngrijirile medicale și aderenț a
la tratamentul medicamentos în cazul pacienților cu diagnosticul de angină pectorală.
Analiza datelor nu a stabilit, nici în acest caz, existența unei legături corelaționale
între scorurile generale obținute de subiecți la cele două scale (PSQ 18 și scal a de
aderență la tratament medicamentos). Corelarea scorurilor la subscalele chestionarului
PSQ 18 cu scorurile la scala de aderență cu tratamentul medicamentos a condus la
valori semnificative ale lui r pentru (Tab.7):
– Scorurile la scala de satisfacție g enerală și cele obținute la scala de aderența la
tratament corelează pozitiv semnificativ ( r = .217, p<0.05); legatura de
corelație stabilită între aceste scale este una slabă, indică o creștere a satisfacției

72
generale cu serviciile de îngrijire medicală în paralel cu creșterea aderenței la
tratament.
– Scorurile de la scala de satisfacție față de intervalul de timp pertrecut cu
medicul și cele obținute la scala de aderență cu tratamentul; legatura dintre
aceste scoruri explică un procent redus din varianța celor două variabile
valoarea coeficientului r fiind una scazută (r = . -233, p<0.05). Direcția corelației
este una negativă, creșterea scorurilor la scala de satisfacție față de timpul
petrecut cu medicul fiind asociate cu o scădere a scorurilor la scala d e aderența
față de tratament și viceversa (corelațiile au fost bidirectionale).
1 -.049 .217
.663 .052
81 81 81
-.049 1 -.233 *
.663 .036
81 81 81
.217 -.233 * 1
.052 .036
81 81 81Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
Nsatisgen
timpcudr
aderentamediisatisgen timpcudraderenta
medii
Corelatia este semnificativa la pragul de p< 0.05*.

Tab. 14. Corelația între satisfacția legată de îngrijiri (satisfacția
generală, timpul petrecut cu doctorul)și aderența la
tratamentul medicame ntos

73

Capitolul VI
Interpretarea rezultatelor. Concluzii
Studiul I:
Pentru infirmarea sau confirmarea I2 se procedează în felul următor: în prima etapă se iau
în considerare rezultatele g 1, g2, și g c la cele trei teste psihologice care măsoară nivelul d e
depresie și anxietate pe perioada spitalizării. În a doua etapă se aplică un program pentru
îmbunătățirea satisfacției pacienților care se referă la:
– Calitățile tehnice ale saloanelor de pe secțiile cu pacienți din cele trei grupe;
– Maniera interpersonal ă și de comunicare cu pacienții (medici, asistente medicale,
personal medical);
– Timpul petrecut de medicul curant cu pacientul;
– Informații date pacienților privind boala lor și modul de tratament;
– Comunicarea personalului medical cu familiile pacienților;
– Facilitarea percepției corecte a bolii de către pacienți.

Aspectele interpersonale ale ingrijirii medicale ocupa cea mai mare pondere in
influentarea satisfacerii pacientilor. Ele se refera la procesul de comunicare dintre pacient si
personalul medical. Comunicarea trebuie sa fie plina de acuratete si cat mai completa.
Satisfactia pacientilor este strans dependenta de claritatea cu care medicul ofera
informatiile necesare despre boala si terapia ei de perceptia ca medicul se intereseaza sincer de
proble mele beneficiarului de servicii medicale si ca este sensibil la multiplele aspecte pe care le
creeaza maladia suferindului. Este categoria de uti lizatori care prefera sa aiba un rol activ in
procesul de luare a deciziilor.
O alta parte din pacienti prefera ca medicul sa preia intreaga sarcina a stabilirii
diagnosticului si tr atamentului. In afara celor mentionate satisfactia pacientilor in relatiile
interpersonale este data de urmatoarele aspecte:
-alocarea unei perioade mai indelungata de timp pentru in trebarea pacientilor;

74
-degajarea de catre medici a unei mai mari atentii fata de problemele pacientilor;
-interesul personalului medical pentru problemele sociale si psihologice ale pacientilor;
-incurajare din partea medicilor;
-exercitarea din partea medicilor a unui comportament bazat pe sugestii si nu pe ordine;
-alocarea unei perioade de timp mai mare pentru comunicare, decat cea acordata
examinarii fizice si scrierii in fisa de tratament.
Incercand sa raspunda la intrebarea „ce va place mai mult la medicul dumneavoastra"?
pacientii au raspuns in ordine preferential descrescator astfel:
l-imi spune tot ce vreau sa stiu despre boala mea;
2-are un interes personal;
3-consult amanuntit;
4-vorbeste pe limba mea ;
5-ma linisteste;
6-petrece mult timp cu m ine.
Calitatea conversatiei dintre medic si pacient influenteaza nu numai psihicul bolnavului
dar si linistea terapeutica.. Pacientii diferentiaza foarte rapid un serviciu medical plin de
solicitudine, profesionalism, cu unul acordat ca si cum i -ar face o favoare. Un bun manager
trebuie să urmărească nu numai aspectele tehnice de dotare dar si pe cele privind relatia personal
medic -pacient. Manager ul propune o strategie fata de acest subiect in vederea cresterii calitatii
serviciilor oferite. Opiniile pacientilor si opiniile unor pacienti anonimi reprezinta una dintre
sursele de informare pentru cererea unui program de asigurare a calitatii. Opiniile pacientilor
sunt foarte importante dar pot fi si foarte subiective. Evaluarea satisfactiei pacientilor dupa ce au
beneficiat de un serviciu, se realizeaza utilizand mai multe instrumente: chestionarul care se
completeaza la plecarea din incinta a beneficiarului de servicii, de asemenea si interviul care se
ia tot atunci. Teme care se pun in discutie:
-atitudinea personalului;
-timpul de asteptare;
-climatul cabinetului;
-numarul personalului;
-gradul de calificare a personalului de deservire;

75
-timpul acordat consultatiei -directe
-consiliere/anamneza
-tehnici folosite
-recomandari/indicatii
-prescriptii primite .
Observatiile pacientului miste rios. Aceasta evaluare utilizeaza ca instrument un evaluator
familiarizat cu standardele medicale care se prezinta la un furnizor de servicii ca potential
pacient. Furnizorul nu va fi instiintat privind persoana ci doar perioada de timp in care se
desfasoara misiunea de evaluare.
Implement area programului se încadrează într -un plan mai amplu de acțiune al instituției
care urmărește creșterea calității serviciilor medicale oferite prin implementarea unor standarde
și mecanisme moderne de lucru și susținerea perfecționării profesionale contin ue a angajaților de
la toate nivelurile. Prin obiectivele specifice propuse, proiectul se adresează angajaților cu studii
medii în domeniul medicinei, respectiv asistenților medicali care își derulează activitatea la
nivelul tuturor secțiilor de specialita te ale instituției candidat. Prin natura activității pe care o
desfășoară, această categorie de angajați se află cel mai frecvent în contact cu pacienții, în
vederea aplicării tratamentelor prescrise și pentru a le asigura îngrijirea zilnică de specialitat e.
Pregătirea profesională inițială de care au beneficiat la nivelul instituțiilor de învățământ de
specialitate le -a oferit în mare măsură cunoștințele și abilitățile necesare pentru derularea acestei
activități. Totuși, această pregătire s -a axat în prim ul rând pe crearea abilităților necesare pentru a
combate simptomele fizice ale stărilor maladive pe care le manifestă pacienții. Ea a atins numai
superficial aspecte precum necesitatea cunoașterii psihologiei bolnavului și utilitatea deschiderii
unor cana le eficiente de comunicare cu aceasta. În contextul în care pe plan internațional,
metodele de abordare a pacientului bazate pe recunoașterea și înțelegerea trăirilor sale psihice
generate de boală au fost verificate în practică și și -au demonstrat valoare a sub aspectul creșterii
eficienței actului de îngrijire medicală, potențialilor participanți le lipsesc competențele necesare
pentru a le valorifica la nivelul propriei activități. Totodată, sunt nevoiți să facă față unui deficit
de materiale și cursuri d e formare continuă care să le ofere posibilitatea să -și însușească aceste
noi tehnici și metode de lucru. Pe de altă parte, nu dispun nici de aptitudini lingvistice suficient
dezvoltate pentru a avea acces la documentația specifică disponibilă în alte limb i.

76
Instituția candidat își propune ca prin implementarea proiectului să se asigure atingerea
următoarelor obiective:
– completarea pregătirii profesionale a participanților cu noi noțiuni și abilități practice
necesare pentru înțelegerea psihologiei pacien tului în vederea asigurării unei îngrijiri
corespunzătoare acestuia.
– însușirea de noi metode și abordări care să permită creșterea capacității participanților
de comunicare și interrelaționare cu pacienții
– aprofundarea standardelor de calitate în do meniul serviciilor de sănătate ,aflate în
vigoare la nivel european
– perfecționarea aptitudinilor lingvistice prin creșterea capacității de a comunica în limba
engleză.
– dobândirea unei conștiințe europene prin explorarea unui nou mediu socio -cultural
Practica de specialitate pe care o vor desfășura timp de două săptămâni în cadrul
instituției de primire va oferi participanților posibilitatea de a realiza progrese importante pe
planul pregătirii lor profesionale. Prin activitățile concrete și sarcinile pe care le vor îndeplini,
vor deprinde noțiuni esențiale în domeniul psihologiei clinice și vor avea capacitatea de a utiliza
la nivelul propriei activități metode de interrelaționare cu pacientul bazate pe recunoașterea și
înțelegerea manifestărilor sale ps ihice generate de boală. De asemenea, își vor dezvolta
competențele de comunicare cu aceștia prin însușirea unor noi practici și abordări, în contextul în
care stabilirea unei relații de încredere reciprocă între cadrele medicale și pacienți poate influenț a
pozitiv eficiența îngrijirii medicale oferite. Plasamentul va contribui și la familiarizarea
participanților cu standardele de calitate a serviciilor medicale, aflate în uz la nivel european și
care se află în proces de implementare și în țara noastră.
De asemenea, prin implementarea proiectului, instituția candidat va beneficia de un
sprijin important în cadrul procesului de perfecționare profesională continuă a propriilor angajați.
Prin intermediul acestora, va fi în măsură să își eficientizeze servici ile de îngrijire medicală și va
accelera procesul de implementare a standardelor specifice aflate în uz la nivel european. La
acest aspect vor contribui și relațiile de colaborare pe care instituția candidat le va stabili cu
partenerul maltez în cadrul pro iectului. În urma diseminării rezultatelor proiectului, acestea vor fi
valorificate și la nivelul altor instituții de profil de la nivel județean. Astfel, se poate aprecia că

77
proiectul va ajunge să producă efecte și în ceea ce privește beneficiarii direcți ai asistenței
medicale, cărora li se va asigura o îngrijire eficientă și de calitate.

Activitățile programului :

Prima saptamana
Asistente:
Ziua 1:
– acomodarea la mediul de practica
– psihologia persoanei concrete -constitutie, tip si tipologii:psihofizio logice,
psihologice, clinice
Ziua 2:
– relatia cadru medical -pacient din perspectiva psihologiei clinice
– stabilirea de cai de comunicare eficiente cu pacientul
Ziua 3:
– abordari practice privind psihologia situationala a bolnavului
– conflicte de rol in relatia cadru medical -pacient
Ziua 4:
– aprofundarea criteriilor endogen -extrogene in cadrul pshihologiei clinice
– recunoasterea starilor de constiinta determinate de suferinta maladiva
Ziua 5:
– simptomatica si sindromatica uzuala in abordarile de psihologie medical a

A doua saptamana
Ziua 1:
– determinarea modificarilor psihologice generate de boala
Ziua 2:
– intelegerea tipologiei psihice a pacientului in functie de diagnostic
Ziua 3:

78
– combaterea stresului psihic generat de boala. Simptomele stresului si clasificarile
agentilor stresori
Ziua 4:
-prevenirea starilor subiective negative generate de nivelul somatic al suferintei
Ziua 5:
– influentele pozitive ale suportului emotional asupra evolutiei starii de sanatate a
bolnavului
– evaluarea finala a competentelor obtinut e

Cursurile au fost ținute de profesori de la Universitatea de Vest „Vasile Goldiș‖, Arad,
filiala Satu Mare și de medici din instituție.
În etapa a III -a (retest) s -a făcut o reevaluare după o perioadă de 2 săptămâni de
spitalizare a bolnavilor din g 1, g2, și g c cu aceleași instrumente.

Tabelul 15. Cotele brute ale pacienților cu infarct miocardic acut la cele trei teste:
BECK, SNAITH, HAMILTON (g 1), faza retest
Nr. Crt. BECK SNAITH HAMILTON

SCOR
GLOBAL GRAD
DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETATE DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETATE DEPRESIE
1. 17 0,81 13 4 9 4 3 1
2. 19 0,9 11 2 9 3 1 2
3. 37 1,76 13 8 5 14 3 11
4. 26 1,24 18 16 2 10 5 5
5. 9 0,42 10 5 5 11 6 5
6. 7 0,33 16 10 6 10 4 6
7. 17 0,81 25 7 18 14 9 5
8. 22 1,05 21 15 6 9 6 3
9. 11 0,52 9 5 4 5 2 3

79
10. 26 1,24 14 8 6 10 3 7
11. 8 0,38 19 12 7 11 6 5
12. 15 0,71 12 9 3 12 7 5
13. 18 0,85 16 6 10 10 7 3
14. 26 1,24 17 6 11 7 6 1
15. 10 0,47 23 3 20 8 2 6
16. 19 0,90 24 8 16 6 2 4
17. 17 0,81 13 1 12 5 2 3
18. 24 1,14 14 6 8 10 3 7
19. 27 1,28 10 8 2 13 3 10
20. 22 1,05 9 4 5 3 2 1
21. 24 1,14 14 6 8 10 6 4
22. 9 0,42 9 3 6 5 4 1
23. 35 1,67 25 13 12 5 4 1
24. 34 1,62 10 1 9 9 4 5
25. 32 1,52 20 18 2 4 2 2
26. 31 1,47 11 9 2 8 5 3
27. 38 1,81 8 6 2 4 1 3
28. 27 1,28 14 7 7 5 2 3
29. 17 0,81 12 8 4 14 7 7
30. 34 1,62 16 5 11 10 7 3
m 21,93 14,86 8,3

80
Tabelul 16. Cotele brute ale pacienților cu accident vascular cerebral la cele trei teste:
BECK, SNAITH, HAMILTON (g 2), faza retest
Nr. Crt. BECK SNAITH HAMILTON

SCOR
GLOBAL GRAD
DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETA
TE DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETATE DEPRESIE
1. 16 0,76 10 4 6 10 7 3
2. 8 0,38 7 2 5 6 5 1
3. 11 0,52 15 14 1 12 3 9
4. 25 1,19 10 4 6 5 1 4
5. 17 0,81 10 9 1 5 4 1
6. 8 0,38 9 3 6 4 2 2
7. 13 0,62 14 8 6 3 1 2
8. 29 1,38 9 5 4 4 1 3
9. 12 0,57 18 9 9 13 6 7
10. 26 1,24 8 1 7 10 6 4
11. 11 0,52 10 9 1 13 10 3
12. 28 1,33 9 3 6 9 3 6
13. 24 1,14 14 9 5 7 4 3
14. 33 1,57 10 6 4 13 6 7
15. 11 0,52 12 5 7 13 5 8
16. 19 0,90 15 10 5 11 6 5
17. 11 0,52 7 6 1 6 3 3
18. 10 0,47 17 1 16 13 5 8
19. 18 0,85 8 6 2 13 5 8

81
20. 18 0,85 16 12 4 4 1 3
21. 11 0,52 15 2 13 9 3 6
22. 15 0,71 19 5 14 10 3 7
23. 23 1,09 15 5 10 12 7 5
24. 8 0,38 14 8 6 13 6 7
25. 14 0,66 8 4 4 12 3 9
26. 28 1,33 10 4 6 4 2 2
27. 24 1,14 14 4 10 10 4 6
28. 29 1,38 12 3 9 13 6 7
29. 19 0,90 10 2 8 11 6 5
30. 29 1,38 14 8 6 9 6 3
m 18,26 11,96 9,23

Tabelul 1 7. Cotele brute ale lotului de control la cele trei teste: BECK, SNAITH,
HAMILTON (g c), faza retest
Nr. Crt. BECK SNAITH HAMILTO N

SCOR
GLOBAL GRAD
DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETA
TE DEPRESIE SCOR
GLOBAL ANXIETATE DEPRESIE
1. 20 0,95 19 3 16 6 5 1
2. 7 0,33 23 7 16 4 1 3
3. 20 0,95 9 4 5 14 12 2
4. 21 1 13 7 6 16 4 12
5. 27 1,28 8 5 3 3 1 2
6. 25 1,19 7 4 3 12 6 6
7. 28 1,33 12 7 5 14 5 7

82
8. 16 0,76 10 6 4 14 2 12
9. 16 0,76 17 2 15 15 1 14
10. 15 0,71 7 3 4 8 3 5
11. 9 0,42 24 10 14 11 3 8
12. 21 1 17 15 2 8 2 6
13. 36 1,71 14 11 3 9 4 5
14. 24 1,14 19 10 9 11 4 7
15. 23 1,09 13 4 9 9 2 7
16. 26 1,24 24 14 10 10 7 3
17. 12 0,57 17 8 9 9 4 5
18. 25 1,19 7 5 2 14 12 2
19. 19 0,90 23 14 9 15 6 9
20. 19 0,90 10 6 4 10 6 4
21. 30 1,43 20 5 15 5 2 3
22. 32 1,52 14 9 5 16 6 10
23. 8 0,38 8 2 6 13 6 7
24. 26 1,24 15 8 7 5 1 4
25. 36 1,71 23 12 11 8 4 4
26. 21 1 18 6 12 9 3 6
27. 32 1,52 22 4 18 11 6 5
28. 7 0,33 10 3 7 5 1 4
29. 33 1,57 9 4 5 11 3 8
30. 9 0,42 9 6 3 15 9 6

83
m 21,43 14,7 10,33

Tabelul 1 8. Media rezultatelor obținute:
g1 g2 gc
Beck 21,93 18,26 21,43
Snaith 14,86 11,96 14,7
Hamilton 8,3 9,23 10,33

Tabelul 1 9. Media și abaterea standard la rezultatele g1, g2 și gc,
pe rezultatul global la cele trei teste psihologice, faza retest
N Minimum Maximum Mean Std.
Deviation
g1 3 8,30 21,93 15,0300 6,8166
g2 3 9,23 18,26 13,1500 4,6311
gc 3 10,33 21,43 15,4867 5,5917
Valid N
(listwise) 3
21,93
14,86
8,318,26
11,96
9,2321,43
14,7
10,33
0510152025
Beck Snaith Hamiltong1
g2
gc

Fig.3. Histograma comparativă a g 1, g2, gc, pe scalele de depresie și anxietate a celor trei teste
în faza retest

84

Observăm că în urma derulării programului de cre ștere a satisfacției pacientului cu
ajutorul unor mijloace psihologice și mai puțin medicamentoase se observă o scădere a nivelului
de depresie și anxietate a bolnavilor din cele 3 grupe. În consecință I2 se confirmă .
Pentru a vedea dacă diferența de punc taj a subiecților din grupul 1 (bolnavi cu infarct
miocardic diagnosticat) din faza test -retest este semnificativă, am utilizat criteriul | t |.

Tabelul 20. Calculul lui | t | pentru g 1 la testul Beck
Punctaj test (Beck) Punctaj retest (Beck) Diferență pu nctaj d2
13 17 4 16
31 19 12 144
41 37 4 16
22 26 4 16
27 9 18 324
34 7 27 729
23 17 6 36
19 22 -3 9
36 11 25 625
28 26 2 4
41 8 33 1089
11 15 -4 16
52 18 34 1156
21 26 -5 25
7 10 3 9
36 19 17 289
31 17 14 196
33 24 9 81
38 27 11 121
39 22 17 289
16 24 -8 64

85
34 9 25 625
24 35 11 121
18 34 -16 256
40 32 8 64
33 31 2 4
37 38 -1 1
25 27 -2 4
24 17 7 49
26 34 -8 64
∑d=246 ∑d2=6442

md=8,2 | t |=1,66

Valoarea calculată a lui | t | de 1,66 va fi raportată la extras din tabe lul lui | t |.
Tabelul 21.
p
n 0,10 0,05 0,02 0,01
29 1,70 2,04 2,46 2,76

Valoarea calculată a lui | t | este semnificativă la limită pentru p=0,10, ceea ce dovedește
că programul pentru satisfacția clienților nu este suficient pentru scăderea semnific ativă a
gradului de anxietate a bolnavilor din g 1. Ar fi necesară intervenția unui psiholog clinician cu
forme de terapie adecvate cardiopatiilor ischemice.
La testul Snaith, diferența dintre scorurile globale la g 1 este de 2,2, semnificativ la un
prag de 0,05 iar la testul Hamilton diferența este de 2,98, semnificativ la pragul de 0,01. Aceste
rezultate confirmă că ceea ce au obținut programul de susținere al bolnavilor este scăderea
anxietății și depresiei pe perioada spitalizării. S -a calculat | t | și pentru grupul g 2, bolnavi cu
AVC. S -a obținut:
– pentru testul Beck | t |=1,48 – semnificativ la p=0,10;
– pentru testul Snithe | t |=2,50 – semnificativ la p=0,02;

86
– pentru testul Hamilton | t |=3,29 – semnificativ la p=0,01.
Valorile calculate, raportate la ta belul lui | t | ne arată că în cazul bolnavilor cu AVC,
programul pentru satisfacerea pacienților a funcționat mai bine. Ei au înregistrat o scădere a
nivelului de anxietate și depresie. Acest lucru se poate datora și faptului că bolnavii cu accidente
vasculare cerebrale au fost testați psihologic după trecerea a 13 zile de la internare (perioadă
critică pentru această boală ). I2 se confirm ă parțial.
Inconveniente ale studiului: Alegerea eșantionară s -a făcut pe bază de voluntariat, unii
dintre bolnavii din cele două categorii refuzând să colaboreze pentru testarea psihologică.
Preocuparea familiei imediat după internare, vizavi de pacienți, poate să fie un factor care
influențează scăderea nivelului de anxietate și depresie măsurată. Bolnavii cu AVC au fost testați
nu imediat după internare ci după trecerea perioadei critice când ei erau stabili din punct de
vedere medical.
Chiar dacă suntem conștienți de aceste limite ale cercetării, la modul global, programul
de satisfacere a pacienților, în accepție roger siană, clienții noștri, este un bun câștigat din mai
multe puncte de vedere:
– ajută la schimbarea mentalității angajaților din sistemul sanitar;
– conștientizează bolnavii de rolul lor activ în vindecare;
– conștientizează sistemul sanitar de importanța angajăr ii psihologilor clinicieni;
– îmbogățește cunoștințele în domeniul psihologiei ale angajaților medicali;
– îmbunătățește colaborarea în grupul de muncă;
– motivează personalul și ajută la succesul profesional;
– implică familia în procesul de vindecare a paciențil or.
Spitalul este, sau ar trebui sa fie mediul cel mai securizant pentru bolnav, in special
pentru bolnavul coronarian, internat de urgenta cu I.M. in uni tatea de î ngrijire coronariana.
Dar tocmai acest mediu, dotat cu o aparatura deosebit de sofisticata, manipulata de un
personal medical numeros si bine instruit, cunoscător al tehnicilor de "ult ima ora", menite sa
salveze viaț a pacientului, face ca internarea in Unitatea Coronariană sa fie provocatoare de
anxietate.

87
Cercetările arata ca in primele ore de la internarea in acest loc, apare anxietatea, de o
intensitate deosebita, iar după aproximativ 3 zile apare depresia, care complica si mai mult
tabloul clinic si face ca evoluția bolii sa fie nefavorabila.
Regulile care guvernează „viața‖ spitalelor pot produce atingeri mai mult sau mai puțin
marcante ale personalității bolnavului.
Schimbarea rapida de decor, începând cu pără sirea mediului habi tual, a ambiantei
familiare si î nlocuirea „reperelor intime ‖ cu atmosfera grava, severa a spitalulu i, cu oamenii lui
care nu sunt î ntotdeauna atenți la frământările de ordin adaptativ ale noului internat, fac sa apară
anumite tulburări psihologice, aparținând in special celor doua categorii: anxietate si depresie.
Deci, in sp ital, ală turi de suferința fizica (organ ica), apare si o suferința psihica, de model
anxios depresiv, legata de situația de spitalizare si aceasta trebuie tratata de psihologul clinician.

Studiul II:

Interpretarea psihologică a rezultatelor
Analiza datelor a relevat doar validări parțial e ale ipotezelor propuse pentru acest
studiu, relațiile preconizate dintre variabilele incluse în designul cercetării fiind verificate doar
la nivelul anumitor scale din instrumentele utilizate, cu excepția comparării diferențelor între
pacienții din mediu l rural și cel urban care au fost semnificative la nivelul întregii scale.
Astfel, ipoteza conform căreia satisfacția pacienților față de îngrijirile medicale diferă
în funcție de particularitățile individuale ale acestora (sex, zona de rezidență), mai spe cific
formulat, premisele că femeile vor experienția o satisfacție față de seviciile medicale mai
crescută decât barbații și că persoanele din mediul rural vor fi mai satisfăcute decât cele din
mediul urban, se validează parțial.
Intr-adevar, pacienții din mediul rural se declară mai satisfăcuți decât pacienții cu
angină pectorală proveniți din mediul urban, aceste rezultate fiind consistente cu cercetări
anterioare; studiile care au analizat factorii personali ce influentează satisfacția, provin din
zona explicării variației satisfacției față de îngrijirile medicale prin intermediul teoriei
atitudinilor, satisfacția fiind definită ca o atitudine față de serviciile de îngrijire medicale,
având atat componente afective cât și cognitive Linder -Pelz (1982). In ceea ce privește

88
diferențele intersexe la nivel de satisfacție față de seviciile medicale, acestea se validează doar
la nivelul scalelor de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul și la nivelul scalei privind
aspectele financiare, femeile având s coruri mai ridicate (m = 3.56) decât bărbații (m = 3.22) în
ceea ce privește satisfacția raportată la cantitatea de timp petrecută cu doctorul, pe când,
bărbații sunt mai satisfacuți ( m = 2.60) decât femeile (m = 2.26) de aspectele financiare ale
îngrijir ii medicale. Cercetări anterioare susțin existența diferențelor intersexe la nivelul
satisfacției globale față de îngrijirile medicale, Loker & Dunt, (1978) preconizând că
pacientele prezintă o mai mare probabilitate de a avea un nivel mai înalt al satisfa cției.
Validarea parțiala a acestor rezultate este consistentă cu cercetarile care prezinta variabilele de
personalitate ca fiind factori cu influențe minore, Hall și Dornan (1990) sugerând că acești
determinanți demografici sunt prin excelentă niște varia bile minore din punct de vedere al
anticipării satisfacției.
Analiza diferențelor în funcție de datele demografice ale pacienților la nivelul
aderenței și al statusului funcțional au mai relevat diferențe semnificative pentru pacienții din
mediul urban, c are au raportat un nivel al statusului funcțional mai ridicat decât pacienții din
mediul rural și, de asemenea, la nivel de aderența la tratamentul medicamentos, pacienții din
mediul rural având scoruri mai scăzute decât cei din mediul urban. In ceea ce pr ivește statusul
funcțional, bărbații raportează o stare a sănătății mai scăzută decât femeile.

Cea de -a doua ipoteză a studiului analizează relația care se instalează între gradul de
satisfactie legat de îingrijirile medicale și aderența la tratamentul me dicamentos, ipoteza
cercetării asumand ca exista o corelatie pozitiva intre gradul de satisfacție față de îngrijirile
medicale și aderența la tratamentul medicamentos în cazul pacienților cu diagnosticul de
angină pectorală.
Legatura de corelație stabilit ă între aceste scale este una slabă, indică o creștere a
satisfacției generale cu serviciile de îngrijire medicală în paralel cu creșterea aderenței la
tratament. Direcția corelației este una negativă, creșterea scorurilor la scala de satisfacție față
de timpul petrecut cu medicul fiind asociate cu o scădere a scorurilor la scala de aderența față
de tratament și viceversa (corelațiile au fost bidirectionale). Explicatiile sunt similare cu cele

89
prezentate in cazul relatiei dintre satisfactia fata de timpul p etrecut cu doctorul si scala de
limitare fizica.

Concluzii și implicații
Studiul de față și -a propus ca obiectiv principal investigarea relației dintre satisfacția
pacientului cu privire la calitatea serviciilor medicale și aderența la regimul medicam entos
precum și de examinare a probabilitații ca un status funcțional mai bun să anticipeze un
răspuns al satisfacției mai înalt și vice versa, pornind de la modelul lui Donabedian (1988)
care propune evaluarea calității în sistemul medical în funcție de t rei categorii: „structură‖,
„proces‖ și „rezultat‖. Structura reprezintă atributele amenajărilor destinate îngrijirii medicale.
Aceasta include resurse materiale, resurse umane, mediul și structura organizațională, modul
în care sistemul de ingrijiri este setat și condițiile în care ingrijirea este furnizată. Procesul
indică ce activități au loc de fapt între furnizorii de servicii medicale și pacienții care primesc
îngrijirea medicală (diagnostic, tratament, prevenție, educație, etc.), iar rezultatul face
trimitere la condiția finală a sănătății, care rezultă din serviciile oferite (rata supraviețuirii,
schimbări în statusul de sănătate, schimbări în ceea ce privește cunoștințele pacienților (nivelul
de informare), schimbări în comportamentul pacienților (o aderența mai bună la indicațiile
primite). La nivel de structură am încercat, pe de o parte, să analizăm dacă există diferențe în
ceea ce privește satisfacția pacienților față de calitățile tehnice ale secției în funcție de
particularitățile acestora, iar pe de altă parte am încercat să analizăm modul în care satisfacția
care rezultă în urma interacțiunii cu condițiile de mediu din secție corelează cu celelalte
variabile incluse în studiu (statusul funcțional și aderența la tratamentul medicamentos). În
nici unul dintre cele două cazuri nu am obținut rezultate semnificative statistic. Interpretarea
pe care o găsim cea mai potrivita situatiei reale din spitalul în care s -a desfașurat studiul, ar fi
că pacienții nu au putut aprecia calitatile tehnice obiectiv . Acest deficit de evaluare se reflectă
în centrarea răspunsurilor în jurul variantei ―nici acord nici dezacord‖ și pe care îl interpretăm
ca fiind determinat de un cumul de factori printre care precizăm: vârsta înaintată a pacienților,
o centrare a atenți ei pe intervenția medicamentoasă imediată mai degrabă decât pe condițiile
mediului fizic, precum și predominanța importanței relațiilor interpersonale cu cadrele
medicale în ceea ce privește satisfacția față de serviciile medicale.

90
La nivelul procesului am analizat diferențele la nivel de satisfacție raportată la
cantitatea de timp petrecută cu doctorul și satisfacția legată de aspectele financiare în funcție
de sexul subiecților. În cazul satisfacției raportate la cantitatea de timp petrecută cu doctorul ,
femeile au scoruri mai ridicate (m = 3.56) decât barbații (m = 3.22), pe când în ceea
ce privește satisfacția raportată la aspectele financiare, bărbații sunt mai satisfăcuți (m = 2.60)
decât femeile (m = 2.26). Literatura de specialitate abordează această diferența în funcție de
sexul subiecților și indică diferențe în sensul precizat mai sus (Loker & Dunt, 1978).
Tot la nivelul procesului am analizat și relația dintre satisfacția față de timpul petrecut cu
doctorul și limitarea fizică. R elația indică faptul că creșterea scorurilor pe scala de limitare
fizică sunt asociate cu o scădere a satisfacției față de timpul petrecut cu medicul. De
asemenea, cu cât pacienții iși percep boala ca fiind mai gravă cu atât scad scorurile pe scala de
satisfacție față de timpul petrecut cu medicul.
Rezultatele prezentate mai sus constituie, de fapt, prezentarea corelațiilor semnificative
statistic care corespund dimensiunii ―proces‖ a lui Donabedian. Raportarea rezultatelor la
dimensiunea proces indică o sensibilitate a variabilei satisfacția față de procesul de inter –
relaționare în funcție de varianța componentelor statusului funcțional. În acest context, de
interpretare extinsă a datelor cercetării putem concluziona, în concordanța cu literatura de
speci alitate, că satisfacția raportată la dimensiunea ―proces‖ variază în funcție de statusul
funcțional. (Donabedian A, 1988)
La nivel de rezultate, am obținut rezultate semnificative în ceea ce privește nivelul
statusului funcțional, pacienții din mediul urb an raportând un nivel mai ridicat decât pacienții
din mediul rural; pe scala de aderență la tratamentul medicamentos pacienții din mediul rural
au scoruri mai scazute decât cei din mediul urban, pe când în privința satisfacției față de
serviciile de îngri jire medicale, pacienții din mediul rural s -au declarat mai satisfăcuți decât
pacienții cu angină pectorală proveniți din mediul urban.
Un alt rezultat semnificativ statistic la nivel de „rezultate‖ a constat în identificarea
unei corelații negative a sa tisfacției generale cu frecvența anginoasă și cu stabilitatea anginei.
De asemenea relația care se stabilește între gradul de satisfacție legat de îngrijirile
medicale și aderența la tratamentul medicamentos indica o creștere a satisfacției cu serviciil e
de îngrijire medicală în paralel cu creșterea aderenței la tratament. Astfel, creșterea scorurilor

91
la scala de satisfacție față de timpul petrecut cu medicul au fost asociate cu o scădere a
scorurilor la scala de aderența față de tratament și viceversa.
Ultimul tip de relație investigată a fost cea care se stabilește între aderența la
tratamentul medicamentos și statusul funcțional al subiecților, creșterea aderenței la
tratamentul medicamentos fiind asociata unei creșteri a satisfacției cu tratamentul, legatura
stabilită între aceste variabile fiind, totuși, una de intensitate scazută. De asemenea s -a
observat o tendință de creștere a scorurilor la scala de percepție a bolii, în paralel cu o scădere
a scorurilor la scala de aderență față de tratament.
Aceste rezultate, privite intr -un cadru mai larg, nu ne permit să identificăm nici un fel
de legatură stabilă între satisfacție, status funcțional și aderență, acestea influențându -se
reciproc fără ca vreuna din aceste variabile să constituie o variabilă moderatoare între celelalte
două. Nu s -a identificat nici o relație stabilă de predicție între cele trei variabile. Literatura de
specialitate nu poate stabili, cu certitudine, nici ea, relații stabile între statusul funcțional,
satisfacție și aderența faț ă de medicație, stabilind doar relații contextual dependente ( Ahmed
S. Al -Mandhari ,2004; Aharony L ,1993). În cazul pacienților cu angină pectorală acest tip de
relație nu a putut fi identificat, în studiul de față.

Limite ale cercetarii
Una dintre limi tele acestei cercetări constă în faptul că operatorul de interviu este
angajatul clinicii în care s -a realizat studiul. Acest dublu rol ar putea sa fi biasat raspunsurile
pacienților în sensul pozitivării acestora, intervievatorul fiind privit ca „facând p arte din
sistem‖. De asemenea, s -a observat o reticență a pacienților în a critica sistemul sanitar și
cadrele medicale precum și o teamă a acestora provenită din faptul ca nu dispun de variante
alternative de internare și depind de aceasta clinica pentru a primi servicii de îngrijire.
Ca direcții viitoare de cercetare sugerăm introducerea în designul de cercetare a unor
variabile care țin de atitudinea medicilor/furnizorilor față de pacienții clinicii, aceasta atitudine
putând influența dimensiunea „proc es‖privită ca ansamblu, atât în ceea ce privește satisfacția
pacienților față de relațiile cu medicul dar și invers.

92

Bibliografie :

1. Alpert, I. Gary, S.F. (1996): Îngrijirea coronariană, Editura Teora, București;
2. Balady, GJ. (1994) : Cardiac rehabilitation programs: Statement for hearthcare
professionals fromthe AHA, Circulation, 1994, 90, 1602;
3. Balta, N. (1991): Actualități in patologia miocardo -coronariana, Editura Academiei
Romane, București;
4. Baum, A. Singer, E.J. (1987): Handbook of Psychology and Health, voi V, Stress,
Hillsdale, N.J.: Lawrence Elbaum Associates;
5. Blatt, S.J., Corneli, CE (1993): Personality style, diferențial vulnerability, and
clinical course in immunological and cardiovascular disease, in Clinical Psyc hology Review,
voi. 13, p.421 -450;
6. Branea,I. (1993): Actualități in recuperarea bolnavului cardiac, in Actualități in
medicina interna, Editura Helicon, Timișoara;
7. Brinster, P. (1997): Terapia cognitiva, Editura Teora București;
8. Baban,A, Derevenco , P., Ilea, V., Anghel, I., (1986): Un profil psihofiziologic posibil
al bolnavilor coronarieni, Revista de psihologie, tom 32, nr.2, p. 119 -126;
9. Baban,A. (1992). Stresul psihosocial, in Stresul in sănătate si boala, Editura Dacia,
Cluj-Napoca;
10. Dehe lean,P.(1994): Depresia – aspecte clinice si evaluare cantitativa, Editura
Mirton, Timișoara;
11. Dunbar,F.(1943): Psychosomatic diagnosis, Hoeber, New York, 1943;
12. Gabos,G.J.&M.(1993): Depresiile: Diagnostic, Psihofarmacoterapie si Profilaxie,
Psihopat ologie clinica, Pirozejuski,S – Revista Medico -Chirurgicala a Soc. de Medici si
Naturalisti din Iasi;
13. Gelder,M.,Gath,D.,Mayon,R.(1994): Tratat de psihiatrie, Oxford, Editura Asociația
Psihiatrilor Liberi din România, București;

93
14. Gorgos,S.(1995): Vademecum in psihiatrie, Editura Medicala, București;
15. Holdevici,I.(1996): Elemente de psihoterapie, Editura AII, București;
16. Iamandescu,I.B.(1995): Stresul psihic si bolile interne, Editura AII, București;
17. Ionescu,G.(1990): Psihoterapie, Editura Șt iințifica, București;
18. Iamandescu,I.B.(1997): Psihologie medicala, Editura Infomedicu, București,
19. Jeican,R.(1995 ):Psihiatrie, Editura Casa Cârtii de Știința, Cluj -Napoca;
20. Lazarescu,M., Ogodescu,D.(1995): Îndreptar de psihiatrie, Editura Helicon,
Timișoara;
21. Le Gall,A.(1995): Anxietate si angoasa, Editura Marineasa, Timișoara;
22. Luban,P.B., Poldinger,W., Kroger,F.(1996): Boli psihosomatice in practica
medicala, Editura Medicala, București;
23. Miclea,M.(1994): Psihologie cognitiva, Editura Gl oria, Cluj -Napoca,
24. Miclea,M.(1997): Stres si apărare psihica, Editura Presa Universitara Clujeana,
Cluj-Napoca;
25. Mihaescu,V.(1996): Psihoterapie si psihosomatica, Editura Polirom, Iasi;
26. Negoita,I.(1982): Anghina pectoris, Editura Junimea, Iasi;
27. Pirozynski,T.(1993): Psihopatologie clinica -proiectii actuale, Revista Medico –
Chirurgicala a Societății de Medici si Naturalisti din Iasi;
28. Pitariu,H., Albu,M.(1996): Psihologia personalului: 1. Măsurarea si interpretarea
diferentelor individuale, Editura Presa Universitara Clujeana;
29. Pora,E.A.(Coord),(1978): Dicționarul sanatatii, Editura Albatros, București;
30. Predescu,V.(1989): Psihiatrie, voi 1, Editura medicala, București,
31. Radu,I.(coord),(1991): Introducere in psihologia contemporana, Editura Sincron,
Cluj-Napoca;
32. Radu,L, Miclea,M., Albu,M., Moldovan,0., Nemes,S., Szamoskozy,St.(1993):
Metodologie psihologica si analiza datelor, Editura Sincron, Cluj -Napoca,
33. Rascanu,R.(1997): Psihologie medicala si asistenta sociala, Editura Știi nța si
Tehnica, București;

94
34. Rosenman,R.H. (1991): Des Anxiety or Cardiovascular Reactivity Have a Causal
Role in Hipertension?, in Integrative Psychological and Behavioral Science, vol.26, No. 4, p.
296-304;
35. Valeanu,V., Daniel,C.(1977): Psihosomatic a feminina, Editura Medicala, București;
36. Vlaicu,R., 01inic,N.(1983): Realitatea precocea bolnavilor de infarct miocardic,
Editura Dacia, Cluj -Napoca;
37. Vrasti,R.(1996): Depresii -noi perspective, Editura AII, București;
38. http://www.pulitzer.org/cit ation/2007 -Feature -Photography

95

Anexa I – Chestionar Satisfacția Pacientului

Date de identificare:

Numele si prenumele

Vârsta

Ocupația

Loc: str. Nr. tel:

Dgs:

De când sunteți diagnosticat

Nr. spitalizari

Nr. zile spitalizare

Chestionarul privind satisfactia pacientului — forma scurta (PSQ 18)
Chestionarul privind satisfactia pacientului (PSQ) constand in 80 de itemi, a fost dezvoltat
inițial de Ware &Co (Ware , Snyder si Wright, 1976 ). O versiune mai recentă a chestionarul ui
este PSQ III, conține 50 de itemi privind satisfacția globală in legatură cu îngrijirile medicaie la
fel ca și șase aspecte ale Ingrijirii : calitați tehnice, aspect interpersonal, comunicare, aspecte
financiare ale ingrijirii, timpul petrecut cu doctor ul și accesibilitatea la serviciile de sănătate.
PSQ 18 este forma scurtă care reține multe caracteristici ale formei lungi PSQ III. Sub –
scala PSQ arata reliabiltate si consistenta interna acceptabila. Mai departe, sub -scalele

96
corespondente lui PSQ III si PSQ 18 coreleaza substantial una cu cealalta. PSQ 18 poate fi
corespunzator pentru a fi utilizat in situatii in care forma lunga a lui PSQ III pare imposibil de
aplicat. PSQ 18 dureaza aproximativ 3 -4 minute pentru a fi aplicat.

Forma scurta a chestionaru lui satisfactia pacientului (PSQ 18)
Urmatoarele intrebari se refera la cum va simtiti in legatura cu ingrijirile medicale pe care le
primiti. In urmatoarele pagini sunt unele lucruri pe care oamenii le spun in legatura cu ingrijirile
medicale. Va rog sa f iti atent/a la fiecare enunt pe care am sa vi -1 citesc, gandindu -va la
ingrijirile medicale pe care le primiti. Ceea ce ma intereseaza este ce anume simtiti (bine sau rau)
in legatura cu aceste ingrijiri.

Nr Enunt Puternic
de acord De acord Nici acord/
nici
dezacord dezacord Puternic
dezacord
1. Doctorul imi explica bine
motivele pentru care trebuie sa
efectuez unele teste medicale 1 2 3 4 5
2. Sectia este bine dotata tehnic, cu tot
ceea ce este necesar pentru o
ingrijire de calitate 1 2 3 4 5
3. Ingrijirea medicala pe care o
primesc este perfecta 1 2 3 4 5
4. Uneori ma indoiesc in ceea ce
priveste diagnosticul pus
de
doctor 1 2 3 4 5
5. Am incredere ca pot
primi ingrijirile medicale de care
am nevoie fara sa fiu
constrans f inanciar 1 2 3 4 5

97
6. Cand primesc ingrijiri medicale,
echipa medicala este atenta –
verifica totul cand ma trateaza si
ma examineaza 1 2 3 4 5
7. Trebuie sa platesc mai mult
decat imi pot permite pentru ingrij
irile medicale care mi se acorda 1 2 3 4 5
8. Accesul la medic ii
specialisti
este usor (facil) 1 2 3 4 5
9. In spitalul pe care -1 frecventez
oamenii trebuie sa astepte prea
mult pentru tratamente de
urgenta 1 2 3 4 5
10. Doctorii ma trateaza
intr-o
maniera impersonala, ca pe un
client nu ca pe un pacient 1 2 3 4 5
11. Doctorii ma trateaza
intr-o
maniera foarte prietenoasa
si
plina de respect 1 2 3 4 5
12. Cei care imi ofera
ingrijiri
medicale uneori se grabesc cand
ma trateaza 1 2 3 4 5
13. Uneori doctorii ignora ceea ce le
spun 1 2 3 4 5
14. Am unele dubii in ceea 1 2 3 4 5

98
ce priveste abilitatea doctorilor care
ma trateaza
15. De obicei doctorii isi petrec o
gramada de timp cu mine 1 2 3 4 5
16. Cred ca este greu iti faci o
programare pentru ingrijiri
medicale imediat 1 2 3 4 5
17. Sunt nemultumit d e unele lucruri
in ceea ce priveste
îngrijirile medicale pe care le
primesc Este posibil sa primesc
ingrijiri medicale de fiecare data
cand am nevoie 1
1 2
2 3
3 4
4 5
5 18.

99
Anexa 2 – EVALUAREA ADERENTEI LA TRATAMENT

In continuare urmează unel e întrebări și afirmații cu referire la prescripțiile date de medic
și posibilul dumneavoastră comportament in ceea ce privește urmarea sfaturilor medicului.
Pentru a răspunde, vă rog să vă gândiți la comportamentul dumneavoastră din ultimele 4
săptămâni.
In urma discutiilor cu mai multe pesoane, acestea au recunoscut ca uneori nu reusesc sa
urmeze intocmai tratamentul prescris de medic din diferite motive. Vă rog sa raspundeti in asa
fel încât răspunsurile pe care le dați să ofere o imagine cât mai reală a comportamentului
dumneavoastră din ultimele 4 săptămâni.

1. Imi este reu sa urmez indicatiile date de medic.
Niciodata Rar Uneori Deseori Frecvent
5 4 3 2 1

2. Urmez indicatiile date de medic cu exactitate.
Niciodata Rar Uneori Deseori Frecvent
5 4 3 2 1

3. Nu sunt in stare sa fac ceea ce este necesar pentru a urma schema de tratament ndicate de
medic.
Niciodata Rar Uneori Deseori Frecvent
5 4 3 2 1

4. Gasesc ca este usor sa urmez sugestiile de tratament indicate de medic.
Niciodata Rar Uneori Deseori Frecvent
5 4 3 2 1

5. Mi se intamplaa sa uit sa iau medicamentele nrescrise
Niciodata Rar ri Uneori ri Frecvent

100
Deseori
4 3 2 1

6. Cat de des vi se intampla sa uitati sa va luati medicamentele rescrise?
Foarte rar sau
niciodata 1-3 ori
(tablete)/luna 3-8 ori
(tablete)/luna 1-2 ori
(tablete)/saptamana Mai
des
5 4 3 2 1

7. Se intampla sa fiu neglijent/a in privinta luarii medicamentelor rescrise de medic
Niciodata Rar Uneori Deseori Frecvent
5 4 3 2 1

8. Cand ma simt mai bine incetez sa m ai iau medicamentele
Niciodata –
Rar Uneori Deseori Frecvent
5 4 3 2 1

9. Daca ma simt rau, am senzatii de discomfort datorita medicamentelor prescrise pe care le iau,
incetez a le mai lua
Niciodata Rar Uneori Deseori Frecvent
5 4 3 2 1

10. Modific a numite aspecte ale tratamentului prescris de medic.
Niciodata Rar Uneori Deseori Frecvent
5 4 3 2 1

11. In locul tratamentului prescris de medic, fac apel la alte metode alternative de tratament
Niciodata Rar Uneori Deseori Frecvent
5 4 3 2 1

101
Anexa 3 – Anti -Plagiat
Raport d e Originalit ate (Raport d e Detect are a Plagiatului) – 14%
plagiat
Lista documente plagiate
(Numarul de langa fiecare rezultat reprezinta procentul de plagiat/ similaritate textuala)
9%http://www.sfatulmedicului.ro/Accidentul -vascular -cerebral/accidentul -vascular -cerebral -avc_314
5%http://www.creeaza.com/familie/medicina/LUCRARE -DE-DIPLOMA -Rolul -asist897.php
4%http:/ /www.interferente.ro/accident -vascular -cerebral -avc-tipuri -cauze -factori -de-risc-si-
simptome.html
3%http://www.hospbv.ro/Invatamant/tabid/69/Default.aspx
3%http://docslide.us/documents/accident -vascular -cerebral.html
3%http://biblioteca.regielive.ro/proiecte/medici na/accidentul -vascular -110652.html
2%http://www.referatele.com/referate/medicina/online6/INF LUIENTA -PROCESULUI -DE-INGRIJIRE –
MEDICALA -ASUPRA -SATISFACTIEI -PACIENTULUI -referatele -com.php
2%http://www.referate -scolare. ro/medicina/INFLUIENTA -PROCESULUI -DE-INGRIJIRE -MEDICALA –
ASUPRA -SATISFACTIEI -PACIENTULUI/
2%http://www.vthealthservices.com/accident -vascular -cerebral -si-boli-cerebrovascular_Detail_921_RO
2%http://forum.desprecopii.com/forum/topic.asp?TOPIC_ID=163408&whichpage=2
2%http://www.cursurimedicina.ro/files/morfopat%20sem%202%20rezolvat.doc
2%http://www.archive -ro-2013.com/ro/n/2013 -12-17_3363363_25/Deviatiile -patologice -ale-coloanei –
vertebrale -laquo -Naturalia -ro/