Șef de lucrări Dr. Marinescu Luminița [602930]
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ MEDICALĂ
BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICALĂ
LUCRARE DE LICEN ȚĂ
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Șef de lucrări Dr. Marinescu Luminița
ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC:
Asistent Universitar Dr. Caimac Dănuț
ABSOLVENT: [anonimizat]
2019
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ MEDICALĂ
BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICALĂ
PROGRAMUL DE RECUPERARE LA PACIENȚII CU
GONARTROZĂ SECUNDARĂ POSTTRAUMATICĂ
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Șef de lucrări Dr. Marinescu Luminița
ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC:
Asistent Universitar Dr. Caimac Dănuț
ABSOLVENT: [anonimizat]
2019
PLANUL LUCRĂRII
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
IMPORTANȚA ȘI MOTIVAȚIA ALEGERII
TEMEI……………………………………………..
CAPITOLUL II
ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ A ARTICULAȚIEI
GENUNCHIULUI…………………………………………………….. ……………………………………
CAPITOLUL III
ASPECTE CLINICO -FUNCȚIONALE ÎN GONARTROZĂ
III. 1. Definiție,etipatogenie,clasificare………………………………………….
III. 2. Diagnostic……………………….. ………………………………………………
III. 3. Tratament………………………………………………………………………..
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL IV -ORGANI ZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII
IV.1. Scopul,ipotezele și sarcinile cercetării
IV.2. Metodele de cercetare utilizate
CAPITOLUL V
PREZENTAREA LOTULU I DE STUDIU
CAPITOLUL VI
REZULTATE ȘI DISCUȚII
CAPITOLUL VII
CONCLUZII
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
IMPORTANȚA ȘI MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI
Importanța
Titlul temei este reprezentat de „Programul de recuperare la pacienții cu
gonartroză secundară posttraumatică”.
Gonartroza este situată la nivelul articulației genunchiului, fiind cea mai mare
articulație a corpului, pentru care se ac ordă o atenție deosebită fundamentată pe
structura sa și rolul în biomecanica membrului inferior.
Complexitatea geometrică a articulației genunchiului, biomecanica complexă,
capsulo -ligamentară și musculară, precum și solicitările diverse la care este supus,
constituie tot atâția factori de explorat în cazul apariției fenomenelor artrozice.
În mare parte, artroza genunchiului este rezultatul unui dezechilibru funcțional între
rezistența componentelor articulare statice și dinamice la care este supus genunchiul.
Această condiție explică de ce există semne de regenerare articulară (în general) și
cartilaginoasă (înparticular). De aceea, mulți autori consideră că artroza numai trebuie
judecată ca o maladie degenerativă, ci ca o încercare, ca un efort a l articulației de a se
adapta la condițiile deosebite de cele anato -funcționale obișnuite.
Gonartroza secundară, deci deteriorarea osteocartilaginoasă a genunchiului, este
o entitate frecventă cu un caracter dezabilitant, ce deteriorează mult calitatea vieții.
Definită clinic prin durere cronică de tip mecanic și impotență funcțională care se
accentuează progresiv, artroza este mereu în atenția practicienilor (prevalență mare),
cercetătorilor și organismelor europene și mondiale (Recomandări ACR, EULAR ).
Decizia terapeutică presupune un diagnostic clinic, funcțional și radiologic,
precoce și corect, capabil să evidențieze severitatea leziunilor și impactul asupra vieții
profesionale și sociale a subiectului.
Decizia terapeutică este adesea o pr oblemă de colaborare interdisciplinară, care
solicită prezența medicului reumatolog, a celui de medicină fizică și rcuperare și, nu în
ultimul rând, a celui ortoped.
Ghidurile EULAR și ACR 2000, subliniază că în artroză există o abordare
terapeutică modulată, non -farmacologică, farmacologică, dacă este necesar,
chirurgicală, managementul optim fiind rezultatul combinării acestor mijloace.
Motivația
Cu această lucrare doresc să evidențiez importanța și eficiența utilizării mijloacelor
de reabilitare medicală în cazul recuperării pacientului gonartroză secundară
posttraumatică.
Este important ca acestea să se aplice de la debutul simptomatologiei, fiin d
individualizat pentru a influența ritmul evolutiv ș i pentru menținerea funcției locomotorii
și, implicit, a calității vieții.
CAPITOLUL II
ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ A GENUNCHIULUI
Elemente de anatomie
Genunchiul constituie segmentul mobil al aparatului locomotor care leagă coapsa
de gambă. Este cea mai mare articulație a corpului, pentru care se acordă o atenție
deosebită, fundamentată pe următoarele aspecte:
– comparativ cu celelalte articulații mari (șold, genunchi), articulația genunchiului
este mai puțin acoperită și protejată de struct urile moi, ceea ce justifică incidența
crescută a expunerii la acțiunea factorilor nocivi exteriori;
– prin structura sa, genunchiul este sediul a numeroase implicații patologice,
constituind sediul proceselor inflamator -imunologice, tumorale și a v ariatelor
traumatisme;
– pivot intermediar al membrului inferior, genunchiul este foarte mult solicitat în
statică și locomoție, ceea ce contribuie la uzura accentuată a elementelor sale
componente.
Genunchiul cuprinde, din punct de vedere anatomic următoarele structuri: osoase,
articulare, musculare, vasculare, musculare.
Structurile osoase sunt reprezentate prin suprafețele articulare care alcătuiesc
compartimentul osos al genunchiului, și anume: epifiza inferioară a femurul ui, epifiza
superioară a tibiei și osul propriu al acestei regiuni, patela.Fibula nu participă propriu -zis
la articulația genunchiului, deși este descrisă o articulație tibio -peronieră superioară, cu
rol în biomecanica întregului membru inferior și nicidec um al articulației genunchiului .
Epifiza inferioară a femurului este un masiv voluminos, mai întins în sens
transversal, decât în sens antero -posterior. Este formată din două proeminențe articulare
puternice numite condili. Fiecare condil este oblic orien tat și axul său de învârtire este
oblic de sus în jos și din spațiul intercondilian înspre fața cutanată. Condilul medial este
mai proeminent decât cel lateral și se află pe un plan inferior celui lateral. Cei doi condili
diverg dinainte – înapoi, astfel c ă diametrul transversal al extremității inferioare femurale
este mai mare în partea posterioară decât în cea anterioară. Condilii femurali sunt
acoperiți de un cartilaj hialin, gros de 2 – 3 mm. Fața patelară are forma unei trohleei, cu
un sanț antero -posterior ce separă două povârnișuri; ea se articulează cu fața posterioară
a patelei. Fiecare condil prezintă trei fețe articulare: articulară, intercondiliană și cutanată.
Fețele articulare continuă înapoi cele două povârnișuri ale feței patelare și descriu o
curbă anteroposterioară, cu raza descrescând de la 43 mm ( în partea anterioară) la 16
mm ( în partea posterioară). Fețele intercondiliene se privesc între ele și delimitează fosa
intercondilia nă. Pe fețele intercondiliene se inseră ligamentele încrucișate ale articulației
genunchiului. Fețele cutanate sunt accidentate. Prezintă câte o proeminență, numită
epicondil medial respectiv epicondil lateral, pe care se inseră ligamentele colaterale ale
articulației genunchiului, cel tibial pe epicondilul medial și cel fibular pe epicondilul lateral.
Epifiza superioară a tibiei este o masă voluminoasă, alungită în sens
transversal. Este constituită din doi condili, condilul medial și lateral, ce prezint ă o față
superioară comună și o circumferință. Fața superioară sau platoul tibiei prezintă mai
multe detalii: a) fața articulară superioară este alcătuită din două suprafețe articulare ce
răspund condililor femurali; suprafața medială este ovală și mai ad âncită, iar suprafața
laterală mai lărgită în sens transversal și are formă ovală ;
b) eminența intercondiliană sau spina tibiei este un masiv osos ce separă cele
două suprafețe articulare; este formată din doi tuberculi intercondilieni, unul medial, altul
lateral; anterior și posterior față de eminența intercondiliană, se află două suprafețe
neregulate și rugoase, numite aria intercondiliană anterioară și aria intercondiliană
posterioară.
Circumferința are o înălțime de 2 cm. Este întrerup tă posterior de aria intercondiliană
posterioară. Pe porțiunea laterală a circumferinței se află o fețișoară articulară pentru
capul fibulei .
Patela este un os scurt, turtit și pereche, situat în tendonul mușchiului cvadriceps
femural. Proemină în regiunea anterioară a genunchiului, poate fi explorată atât prin
inspecție, cât și prin palpare. Fața articulară sau posterioară este destinată articulației cu
fața patelară a femurului. Prezintă o creastă verticală și două povârnișuri . Dintre aceste
două povârnișuri, cel lateral este mai întins. Fracturile patelei, relativ frecvente, sunt
produse fie prin traumatisme, fie în mod indirect, prin contracția violentă a mușchiului
cvadriceps femural.
Corespunderea suprafețelor ar ticulare se face astfel: fața patelară a femurului
răspunde feței posterioare a patelei; fețele articulare ale condililor răspund foselor
articulare ale platoului tibiei; eminența intercondiliană continuă creasta patelei. În această
articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor. Pentru atenuarea
acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare.
Structurile articulare : 1. Articulația femurotibială este o trohleartroză
imperfectă,formată din condilii femurali și cavitățile glenoide ale tibiei.
2. Articulația femuropatelară este o trohleartroză formată între extremitatea distală
a femurului și fața posterioară a rotulei.
3. Articulația tibioperonieră superioară este o artrodie care permite mișcări de
alunecare cu amplitudine mică.
Meniscurile intraarticulare sunt două fibrocartilaje ce s -au dezvoltat la periferia
fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribuii la o mai bună
concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient
excavate. Pe secțiune verticală, fiecare menisc prezintă: două fețe dintre care una
superioară care răspunde condilului, și alta inferioară aplicată pe fosa articulară
corespunzătoare a tibiei; o bază ce răspun de capsulei articulare de care aderă; o creastă
întinsă înspre centrul articuației; câte două extremități numite coarne. Meniscul lateral are
forma unui cerc aproape complet ;se inseră prin conul anterior și cel posterior la nivelul
eminenței intercondilie ne. Meniscul medial are forma unei semilune, prin cornul anterior
se inseră pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior se inseră pe aria
intercondiliană posterioară.
Capsula articulară se prezintă ca un manșon care unește c ele trei oase:femurul,
tibia și patela. În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia
se și inseră. Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari: unul anterior
pentru patelă; altul posterior la nivelul scobiturii intercondiliene. Capsula articulară mai
prezintă o particularitate importantă: ea aderă de baza meniscurilor și astfel, este
împărțită în două porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală. Capsula este
constituită din fibre longitudinale, mai evidente pe părțile marginale. Pe lângă fibrele
longitudinale mai există fibre transversale și oblice. Capsula este slabă înainte și pe fețele
marginale, dar mai densă pe partea posterioară.
Sinoviala oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții. Este
întreruptă la nivelul meniscurilor articulare; cu alte cuvinte, ea se inseră pe fața
superioară și inferioară a acestor fibrocartilaje. Pe laturile articulației există două
sinoviale: una suprameniscală, ce corespunde articula ției femuro -meniscale și alta
inframeniscală, ce corespunde articulației menisco -tibiale. Sinoviala prezintă bursa
suprapatelară, care este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub
mușchiul cvadriceps. În partea posterioară, sinoviala trim ite prelungiri: una sub mușchiul
popliteu, una sub capul medial al mușchiului gastrocnemian și alta sub mușchiul
semimembranos.
Ligamentele genunchiului:
Figura nr. 1 Ligamentele genunchiului
Ligamentul rotulian reprezintă porțiunea centrală a tendonului cvadricepsului
femural ce se continuă de pe rotulă spre tuberozitatea tibială. Se prezintă sub forma unei
formațiuni fibroase, puternice, triunghiulare care se inseră prin baza sa pe vârful patelei,
iar prin vârf, pe tuberozitatea tibiei.
Ligamentele posterioare sunt reprezentate de ligamentul popliteu oblic și
ligamentul popliteu arcuat .
Ligamnetul colateral fibular are rolul de a asigura stabilitatea articulară în
extensia genunchi ului.
Ligamentul colateral tibial , cu același rol ca și precedentul.
Ligamentele încrucișate se găsesc posterior, în fosa intercondiliană: ligamentul
încrucișat antero -extern și ligamentul încrucișat postero -intern.
Structurile muscula re:
Mușchiul cvadriceps femural poartă numele după cele patru capete de origine,
dintre care trei sunt uniarticulare ( vastul medial, vastul lateral, vastul intermediar) ; al
patrulea, dreptul femural depășește în sus articulația coxofemurală fixându -se pe coxal.
1. Dreptul femural. Tendonul de origine are două capete fixate pe coxal: unul
vertical, tendonul direct se prinde de spina iliacă antero -inferioară și altul orizontal,
tendonul reflectat se prinde deasupra și înapoia sprâncenei acetabu lare. Fasciculele
musculare merg în jos și se termină printr -o lamă aponevrotică ce intră în constituția
tendonului terminal.
2. Vastul lateral. În sus urcă până la trohanterul mare și pe buza laterală a liniei
aspre. Tendonul superior se contin uă cu o lamă aponevrotică așezată superficial. Corpul
muscular nu coboară până la patelă, ci se termină pe tendonul comun al vaștilor și pe
tendonul dreptului femural.
3. Vastul medial se prinde pe toată întinderea liniei aspre. Porțiunea lui infe rioară,
care este mai voluminoasă, coboară până la marginea medială a patelei.
4. Vastul intermediar este porțiunea profundă a cvadricepsului, fiind situat direct
pe corpul femurului, unde se inseră în cele două treimi superioare. Tendoanele terminale
ale celor patru porțiuni ale cvadricepsului se alipesc și formează un tendon mic, care se
inseră pe tuberozitatea tibiei.
Acțiune: extensor al gambei pe coapsă. Dreptul femural este cel mai puternic
flexor al coapsei. Mai este și abductor destul de puternic, rotația în afară fiind cu totul
neîsemnată.
Inervație: nervul femural.
Figura nr. 2 Mușchii cu acțiune asupra genunchiului
Mușchiul croitor are originea pe spina iliacă antero -superioară. Fasciculele sunt
așezate para lel, merg în jos și medial, apoi ocolesc vastul medial și condilul medial al
femurului. Tendonul se termină printr -o expansiune aponevrotică pe fața medială a tibiei,
sub condilul medial alcătuind aici planul superficial al „piciorului gâștei”.
Acțiune: este un mușchi biarticular. Acțiunea lui principală este flexiunea coapsei
pe bazin. Din cauza traiectului particular din partea inferioară, este și flexor al gambei pe
coapsă, deși porțiunea lui principală e așezată în regiunea anterioară a coapsei. Mai e ste
și un slab rotator în afară și slab abductor al coapsei; rotește gamba înăuntru.
Inervația: o ramură din nervul femural .
Mușchiul gracilis este o panglică musculară așezată pe partea medială a
coapsei. Este cel mai medial și cel mai lung din g rupul adductorilor și singurul ce
depășește articulația genunchiului. Ia originea printr -un tendon lat și foarte subțire pe
ramura inferioară a pubelui; merge în jos pe partea medială a coapsei, iar în treimea ei
inferioară se continuă cu un tendon subțire și lung, ce se termină pe partea superioară a
feței mediale a tibiei. Aici formează împreună cu expansiuni fibroase ale tendoanelor
croitorului și semitendinosului complexul fibros numit „piciorul gâștei „ .
Acțiune: este un mușchi biarticular. Când g enunchiul se află în extensiune,
gracilisul este adductor al coapsei. Când membrul inferior este flexat,mușchiul acționeză
asupra gambei, completând flexiunea și rotind gamba înăuntru.
Inervația: din ramura anterioară a nervului obturator.
Mușchiul biceps femural este situat în partea postero -laterală a coapsei. Este
format din două porțiuni: una lungă cu origine pelviană și alta scurtă cu origine femurală.
Porțiunea lungă ia naștere pe tuberozitatea ischiadică împreună cu semitendinosul.
Porțiunea scurtă are originea pe interstițiul liniei aspre, în jumătatea ei inferioară. Cele
două porțiuni merg în jos și lateral, și se termină printr -un tendon foarte puternic ce se
palpează cu ușurință pe capul fibulei.
Acțiune: prin porțiunea lu ngă bicepsul este extensor al coapsei pe pelvis , dar cu
rol principal în fixarea acestuia din urmă și în bascularea lui înapoi. Ambele porțiuni ale
bicepsului acționează împreună ca flexori ai genunchiului. Când gamba e flexată,
mușchiul mai are și o c omponentă de rotație în afară.
Inervație: cele două capete au inervație diferită; porțiunea lungă din nervul sciatic
și cea scurtă din nervul peronier comun .
Mușchiul semitendinos are originea pe tuberozitatea ischiadică printr -un tendon
comun cu cel al porțiunii lungi a bicepsului. Corpul lui muscular este turtit și subîmpărțit
de o intersecție tendinoasă oblică. În jumătatea inferioară a coapsei se continuă cu lungul
său tendon termina l, care se inseră pe fața medială a tibiei, intrând în constituția
„piciorului gâștei” .
Acțiune: ca și bicepsul, dar cu putere mai mare, este extensor al coapsei și flexor
al gambei. Mai este și adductor al coapsei și slab rotator înăuntru al gambei.
Inervație: prin două ramuri subțiri și lungi di n nervul tibial. Ele trec separat la
fiecare din cele două porțiuni ale corpului muscular.
Mușchiul semi membranos se prinde în sus pe tuberozitatea ischiadică și se
continuă cu un corp muscular rombic,format din fascicule paralele.Tendonul terminal s e
împarte în trei ramuri: una merge în jos și se inseră pe fața posterioară a condilului medial
al tibiei; alta merge în sus și lateral, formând ligamentul popliteu; a treia ramură merge
orizontal din înapoi înainte și se termină pe partea anterioară a co ndilului medial și al
tibiei.
Acțiune: ca și semitendinosul, fiind însă cel mai puternic din grupul posterior.
Inervație: din componenta tibială a sciaticului.
Mușchiul gastrocnemian este format din doi mușchi voluminoși care, izolați la
origine, fuzionează mai jos într -un singur corp muscular, pentru a se insera printr -un
tendon comun cu solearul pe calcane u. Ele au fiecare originea pe fața cutanată a
condilului femural corespunzător. Fiecare tendon se continuă cu o lamă aponevrotică
așezată superficial pe fața posterioară a corpurilor musculare. Corpul muscular se
termină brusc cu un contur foarte caracteristic, continuându -se apoi cu tendonul lui Ahile.
Acțiunea: este flexor al gambei pe coapsă. Prin contracție separată, capul lung a l
gastrocnemianului rotește gamba înăuntru, capul medial o rotește în afară.
Inervație: din nervul tibial.
Elemente de biomecanică
Mișcările articulației genunchiului
Genunchiul, în totalitate , este o articulație cu un singur grad de libertate. Deoarece
are un singur grad de libertate, mișcările principale vor fi: flexia și extensia. Pe lângă cele
două mișcări principale mai sunt posibile secundar și mișcările de rotație, înclinare
laterală și medială.
Biomecanica articulației femurotibiale
Este o articulație cu un singur grad de libertate, prezintă două mișcări secundare:
rotație internă și externă. În plus, în articulație se mai pot efectua mișcări de înclinare,
foarte reduse ca amplit udine. Mișcările de flexie/extensie se efectuează în plan sagital
,aparent în jurul unui ax transvers care trece prin condilii femurali; de fapt mișcarea se
execută în jurul mai multor axe impuse de forma suprafețelor articulare ale condililor
femurali car e este spiroidală. Se apreciază că mișcările de flexie până la 70° sunt mișcări
„pure”, adică necombinate cu nicio altă mișcare . După 70° mișcarea de flexie se combină
cu o mișcare de rotație internă a gambei. De asemenea, și ultimele grade de extensie
sunt însoțite de rotația externă a gambei. Când mișcarea se realizează în lanț cinematic
deschis, articulația femurotibială funcționează pe principiul unei pârghii de gradul III:
mișcarea se face fie prin deplasarea femurului pe tibia fixată, fie prin depl asarea
simultană a celor două oase. Dacă se acționează în lanț cinematic închis, articulația
femurotibială acționează pe principiul unei pârghii de gradul I, cu sprijinul la mijloc.
Biomecanica articulației femuropatelare
Aspectele biomecanice fundamentale sunt corelate cu prezența patelei sau rotulei
la acest nivel. Rotula este considerată ca un os sesamoid, dezvoltat în grosimea
tendonului cvadricipital, fiind asemuită unui olecran detașat. Biomecanic are următoarele
roluri:
1. Să mențină tendonul cvadricipital la distanță de trohleea femurală, prin
deplasarea tendonului față de axa de rotație a genunchiului; se mărește cu 50% brațul
pârghiei cvadricepsului.
2. Ușurează activitatea mușchiului cvadriceps, rezistența repreze ntată de acest
mușchi având un braț de pârghie variabil cu poziția genunchiului, tocmai datorită
prezenței rotulei.
3. Formează o punte solidă între tendonul tendonul cvadricipital și ligamentul
rotulian.
Când genunchiul este în hiper extensie și mușchiul cvadriceps contractat, rotula se
află în poziția cea mai înaltă, deasupra suprafeței articulare a trohleei și puțin în afara
scobiturii supratrohleare. Dacă mușchiul nu este contractat, iar genunchiul se menține în
extensie, jumătatea inferioară a suprafeței articulare a rotulei, vine în contact cu suprafața
articulară a trohleei. În mișcarea de flexie, rotula ia contact progresiv cu întreaga
suprafață articulară a trohleei și se plasează la nivelul șanțului trohlean.
Unghiul Q este format la intersecția axelor tendonului cvadricipital și cel al
tendonului rotulian, măsurarea făcându -se la nivelul centrului patelei, unghiul fiind
„deschis” superior. Valorile sale normale sunt < 10°-15° la bărbați și mai <15° -20° la
femei, depășirea ac estor valori fiind însoțită de creșterea anteversei femurale, rotație
tibială externă și dislocare laterală a tuberculului tibial, care determină pattern -uri
anormale de solicitare a cartilajului care acoperă fața posterioară a rotulei .
Stabilitatea genu nchiului
Stabilitatea genunchiului în ortostatism și/sau mers reprezintă suma a două
compartimente de stabilitate: pasivă și activă. Oricare dintre componentele celor două
aparate poate fi perturbat, ceea ce determină secundar o instabilitate a genunchiului.
Stabilitatea pasivă este asigurată de:
1. forma suprafețelor articulare cu includerea cartilajului articular și meniscurilor;
2. formațiunile capsulo -ligamentare;
3. axele anatomice femurotibiale.
Stabilitatea activă este asigurată de aparatul musculo -ligamentar al genunchiului,
în primul rând de mușchiul cvadriceps, care determină „zăvorârea” genunchiului pe
ultimele 15° -20° de extensie, asociate cu rotația externă a tibiei de 2° -5°, în momentul
atingerii solului cu călcâ iul, pentru asigurarea momentului de sprijin unipodal ulterior.
Mișcarea combinată de extensie cu rotație externă este asigurată prin contracția
mușchilor cvadriceps și ischiogambieri. Când piciorul ajunge pe sol, are rol și mușchiul
triceps sural. Mușchii vaști și drept anterior sunt extensori puternici ai genunchiului,
indiferent de lanțul cinematic(închis,deschis) . Rolul mușchiului vast medial este mai ales
pentru prevenirea dislocării laterale a rotulei, la finalul mișcării de extensie și mai puțin
pentru extensia pe ultimele 15°, când gamba este încărcată. Mușchii ischiogambieri intră
în acțiune în diferite faze ale mersului; semitendinosul și capul lung al bicepsului femural
au activitate trifazică, semimembranosul și capul scurt al bicepsului femural au activitate
bifazică.
CAPITOLUL III
ASPECTE CLINICO -FUNCȚIONALE ÎN GONARTROZĂ
III.1.Definiție,etipatogenie,clasificare
III. 2. Diagnostic
III. 3. Tratament
Definiție
Gonartroza este cea mai frecventă artroză și reprezintă peste 50% din cazurile de
genunchi dureros. Boala este definită de degenerarea cartilajului articular, urmată de
creșterea activității osului subcon dral. Între 30 și 60 de ani, gonartroza simptomatică are
o prevalență de 6% , afectând în egală măsură bărbații și femeile. Prevalența bolii crește
cu vârsta, existând diferențe legate de sex. Până la 50 de ani gonartroza este mai
frecventă la bărbați, după 50 de ani suferă mai frecvent ă la femei.
Cauza declanșatoare a bolii reprezintă prima graniță, care separă două entități
morbide distincte: gonartroza primitivă, în care cauzele bolii nu sunt identificate și
gonartroza secundară, în care cauzele sunt cunoscute .
Gonartroza primitivă sau osteoartrita genunchiului , artrita hipertrofică
Prezența unor leziuni osteocartilaginoase extinse înarticulația genunchiului poate
provoca o ruptură a echilibrului foarte complex care funcționează între structurile
anatomice care -l compun.
Etipatogenia gonartrozei primitive. Dezaxarea genunchiului în plan frontal
Celula cartilaginoasă are o activitate metabolică foarte intensă, în urma căreia
secretă proteoglicani, colagen, și enzime catabolic e. Primii au o acțiune protectoare
marcată față de cartilaj. Factorii etiologici neidentificați, dar unii bănuiți ( endocrini,
metabolici, ereditari, stres continuu, tulburări ale circulației venoase) modifică
comportamentul condrocitelor. Unele mor, elibe rând în mediu enzime litice. Condrocitele
rămase într -o primă etapă intacte au o reacție compensatorie, care se manifestă prin
creșterea masivă a producției de proteoglicani, colagen, matrice, enzime. Astfel,
producerea colagenului tip II, cu calități elastice normale și rezistență mecanică bună,
scade în favoarea colagenului tip I, mai puțin elastic și dispus în spațiu, mai dezordonat.
Cartilajul, pierzând rezistența mecanică, se erodează, la început în zonele de maximă
concentrare, în final osul ajung e să fie denudat, apărând microfracturi. Aceste
evenimente sunt sursa unor reacții inflamatorii ale țesuturilor limitrofe. Procesele
inflamatorii extinse lasă locul unor procese cicatriceale scleroase, care sunt cauza inițială
a devierilor axiale ale gen unchilor. Apariția modificărilor axiale provoacă un complex de
fenomene care se extind printr -un proces de feedback, cuprinzând toate
compartimentele. Aceste procese evoluează ca un „bulgăre de zăpadă ” , care se mărește
pe măsura evoluției în spațiu. De ob icei, primul care se deteriorează este compartimentul
intern al genunchiului. Distrugerea menisco -capsulară produce îngustarea asimetrică
internă a genunchiului. Înclinarea femurului către intern (genu varum) îndepărtează axa
gravitațională (G) de genunch i și rezultanta (R) de deltoidul muscular. Deplasarea
rezultantei dincolo de spinele tibiale, în platoul tibial medial, provoacă concentrarea
tensiunilor mecanice pe aria tibială mică, ceea ce accelerează uzura cartilajului.
Dezaxarea în genu varum este mai freventă la bărbați față de femei(2/1), spre
deosebire de genu valgum, întâlnit ca cifră absolută mai rar, și preponderent la femei.
Obezitatea, sarcina, și alte evenimente, unele fiziologice, altele patologice, pot
accentua valgusul fiziologic exist ent la ambele sexe, depășind la un moment dat granița
normalului.
Dezaxarea genunchiului în plan sagital
Genu flexum. De multe ori, genu flexumul este secundar. El poate fi urmarea unor
fracturi juxaarticulare, consolidate vicios, a unor blocaje articulare repetate după diverse
boli traumatice sau netraumatice ale genunchiului, urmare a anchilozei în flexum a
șoldului. Mult mai des, însă, flexumul genunchiului apare în stadiile avansate ale
gonartrozelor primitive, situație în care se as ociază dezaxarea genunchiului și în plan
frontal. În poziția de flexie a genunchiului, suprafețele de contact femuro -tibiale se
micșorează, contribuind la această deformare la accelerarea uzurii osteocartilaginoase.
Genu recurvatum . Este o dezaxare a genunchiului în plan sagital, dar în sens opus
flexumului. Spre deosebire de acesta, este consecința altor boli: traumatisme ale
genunchiului, și mai ales paralizii ale mușchiului cvdariceps (poliomielita).
Pentru că, în această poziție, în contact cu pl atoul tibial vine suprafața cea mai
etalată a condililor femurali, multă vreme această dezaxare nu este însoțită de dezaxare
osteocartilaginoasă.
Anatomia patologică în gonartroza primitivă
Stadiul 1. A. Cartilajul articular este prima str uctură afectată de boală, în
articulația genunchiului. În această etapă, fenomenele dominante sunt histochimice și se
desfășoară la nivel celular. Consecința acestor modificări este pierderea progresivă a
troficității și elasticității cartilajului. Cartila jul capătă un aspect opac, moale, gălbui. Prin
pierderea elasticității cartilajului, apar fisuri verticale, exfolieri de suprafață. În aceste
condiții, cartilajul va pierde capacitatea de a controla, ca un „burete” , mișcarea lichidului
sinovial.
B. Osul subcondral, privat de protecția elastică a cartilajului dispărut, începe să
primească direct șocurile mecanice provocate de mișcarea genunchiului. Se produc
astfel , microfracturi care provoacă dureri mari.
C. Sinoviala devine intens congestionată, ca un răspuns reflex la suferința osului
subcondral, dar și datorită resturilor osteocartilaginoase desprinse din articulație și care
plutesc în lichidul articular, resturi care au o puternică acțiune inflamatoare locală.
Stadiul 2. În aces t stadiu, eroziunile cartilajului devin confluente , în articulație pot
corpi liberi osteocartilaginoși. Sinoviala se îngroașă prin proliferarea celulelor sinoviale.
Treptat, ea devine scleroasă și retractilă. În acest stadiu asimetria menisco -cartilagino asă
și scleroza capsulară produc dezaxare femurotibială discretă sau moderată în forma
clinică simetrică; foarte accentuată, în forma clinică asimetrică .
Stadiul 3. Este marcat de denudarea osoasă pe arii mari. Cartilajul restant este
modificat macrosc opic și limitat la câteva insule risipite pe suprafețele articulare. Osul,
mărginit de o coroană osteofitică, este eburnat, scleros.
Simptomele clinice . A. Debutul este insidios și se manifestă prin dureri de
genunchi care apar după eforturi fizice mari. O altă formă de debut, poate să fie blocajul
articular provocat de interpunerea între femur și tibie a unui corp liber osteocartilaginos.
B. Simptomele subiective: durerea este simptomul principal și dominant. În
gonartroza primitivă, durerea are an umite particularități. La început durerea este
localizată în interliniul articular extern, în spațiul popliteu sau sub patelă. Poate iradia mai
des spre gambă și mai rar pe coapsă. Este provocată de mișcare, dispare la repaus, nu
are caracter nocturn , apare intensă odată cu începerea mișcării și diminuă pe măsura
executării mișcării. Instabiliatea genunchiului poate să fie obiectivă, dar poate fi și o
senzație subiectivă, care chiar și în aceste condiții poate provoca căderea pacientului.
C. Simptomele obiective : 1. Genunchiul este mare, deoarece există o hipertrofie
a tuturor țesuturilor moi .
2. Hipotrofia mușchilor coapsei scoate mai mult în evidență hipertrofia
genunchiului.
3. Hemohidrartroza este prezentă numai în crizele acute.
4. Chistul Baker este rezultatul acumulării unei cantități de lichid în una din bursele
seroase ale tendoanelor din spațiul popliteu.
5. Dezaxarea genunchiului, atât în plan frontal, cât și în plan sagital, iese mai mult
în evidență în ortostatism.
6. Palparea patelei poate provoca dureri la percuția feței anterioare a patelei, la
apăsarea pe fața antero -internă și împingerea ei spre compartimentul lateral al
genunchiului (bolnavul fiind culcat cu membrul extins și musculatura relaxată – semnul
„rindelei);
7. Examinarea mobilității genunchiului poate constata conservarea integrală a
mobilității, sau reducerea unor grade de flexie sau extensie. Când sunt limitate și
extensia și flexia, Cyriax consideră că este vo rba de o interesare majoră capsulară, pe
care o numește „capsular pattern” (model capsular).
8. Mersul șchiopătat. Pentru a aprecia corect mersul, trebuie să punem să
pășească pe plan orizontal, înclinat, să urce și să coboare trepte.
9. Laxitat ea genunchiului poate să se manifeste în sens lateral (prin afectarea
unuia din ligamentele colaterale) sau în sens antero -posterior (prin ruptura unuia din
ligamentele încrucișate). Prezența laxității articulare este un semn de gravitate a bolii.
Gonartr oza secundară . Etipatogenie
Gonartroza secundară, deci deteriorarea osteocartilaginoasă a genunchiului, se
întâlnește mai rar în comparație cu gonartroza primitivă. Pentru a sintetiza afecțiunile
care pot provoca deteriorarea osteocartilaginoasă, n e vom referi la grupele de boli pe
care le întâlnim mai frecvent în serviciile de ortopedie: dezaxare femuro -tibială, disfuncție
femuro -patelară, alterarea meniscală, traumatismele genunchiului, artropatii diverse,
artritele specifice.
Gonartroz a prin dezaxare femuro -tibială. Cauzele care pot produce dezaxarea
femuro -tibială sunt multiple și de multe ori extraarticulare:
A. Există conformații anatomice (genu varum la bărbați, genu valgum la femei)
care sunt tolerate bine, până la un momen t în care diferiți factori aleatori, pot provoca
destabilizarea articulațiilor aflate într -un echilibru precaur: menopauză, creșterea
ponderală, rupturi posttraumatice ale ligamentelor periarticulare.
B. Fracturi consolidate vicios, cu angulare în plan frontal sau sagital, instabilități
grave ale genunchiului.
C. Piciorul pla t – valg la copil, netratat poate provoca la vârsta adultă, instalarea
unui genu valgum cu gonartroză secundară.
D. Piciorul valg la adult antrenează o rotație inte rnă a tibiei care jenează extensia
genunchiului, provocând instalarea unei deformări complexe a genunchiului în varum și
flexum.
E. Malformațiile congenitale ale șoldului (luxația congenitală, coxa vara, coxa
valga), artrodezele spontane sau terapeutice de șold, deformare în abducție sau adducția
șoldului pot provoca fie genu varum, fie genu valgum.
În ceea ce privesc gonartrozele secundare, se poate vorbii de o etapă preartrozică
(conține potențialul unei deformări sau al unei agresiuni articulare) și o etapă artrozică în
care agresiunea s -a materializat prin deteriorările osteocartilaginoase în genunchi.
Anatomia patologică: indiferent că este vorba de o agresiune chimică,
enzimatică, hormonală, vasculară, agresiunea primordială se desf ășoară asupra
cartilajului și asupra elementelor fibro -meniscale. Deteriorarea lor provoacă apoi
dezaxarea articulară, după care se declanșează cercul vicios prin care sunt antrenate în
sens distructiv toate sistemele care controlează și realizează stabili tatea genunchiului.
Gonartroza secundară disfuncției femuro -patelare. Pentru ca patela să -și
exercite corect rolul funcțional pe care -l are, trebuie să corespundă din două puncte de
vedere: suprafața ei cartilaginoasă netedă să alunece pe suprafața cartilaginoasă a
trohleei femurale, la fel de netedă și umectată de lichidul articular; patela să fie menținută
în poziție relativ echidistantă față de pereții trohleei femurale. Afectarea oricăruia din
acești factori, produce disfuncții femuro -patelare, dintre care amintim luxațiile sau
subluxațiile permanente femuro -patelare, lu xațiile sau subluxațiile recidivante, sindromul
de hiperpresiune retropatelar. Deplasarea incorectă a patelei de jgheabul femural
provoacă, prin creșterea coeficientului de frecare intraarticulară, pe lângă durere, uzura
osteocartilaginoasă urmată de insta larea artrozei retropatelare.
Gonartroza prin alterare meniscală. Meniscurile sunt factori de stabilizare a
contactului dintre condilii femurali și platourile tibiale. Dispariția sau alterarea calităților
elastice ale meniscurilor (menisc rupt, chist m eniscal, menisc discoid) face ca tensiunile
mecanice să fie suportate neprotejat de către structurile osteocartilaginoase ale
articulației. În afara rupturilor de menisc, există boli netraumatice ale meniscului care și –
au dovedit capacitatea artrogenă: men iscoza primitivă semnifică prezența unui menisc
atrofic cu suprafața neregulată, cu marginea internă efiloșată și uneori despicată printr –
un clivaj orizontal; meniscul displazic în care este vorba despe un menisc malformat care
are aspectul unui disc (meni sc discoid) ; chistul meniscal apare ca o formațiune dură
situată pe meniscul extern, se palpează mai bine când genunchiul este flectat, iar când
este mare, apare ca o proeminență situată anterior față de capul fibulei care se vede cu
ochiul liber.
Gonartroza prin artropatii diverse. Există o serie de afecțiuni a căror
etipatogenie este sau nu este încă descifrată, dar care odată apărute pot provoca
instalarea leziunilor artrozice.
1. Osteocondrita disecantă a femurului sau a patelei es te o asemenea boală care
apare în jurul vârstei de 20 -40 și se manifestă prin delimitarea unei suprafețe de alterare
până la detașarea cartilajului articular, de obicei articulare, cu un diametru de 2 -4 cm.
2. Osteonecroza condilului femural apare de obic ei la persoanele vârstnice și care
se manifestă tot sub forma unei distrugeri de tip ischemic a osteocartilajului, însă în
comparație cu osteocondrita disecantă, pe o arie mult mai întinsă, a unuia din condilii
femurali.
3. Osteocondromatoza pri mitivă a sinovialei este o transformare aberantă a
capacității secretante și resorbtive a sinovialei articulare într -o structură profund iritativă,
care creează obstacole în mișcarea femuro -tibială și femuro -patelară și prin aceasta,
artroză.
4. Boala articulară prin microcristale ( guta – prin precipitarea în lichidul sinovial a
cristalelor de urat de sodiu sau pseudoguta denumită și condrocalcinoză – prin depunerile
intraarticulare de pirofosfat de sodiu) afectează mai mult articulațiile mici d ar, nu rareori,
ating și genunchii. Reacția inflamatorie violentă pe care o produce prezența acestor
cristale, ca și griparea mișcărilor genunchiului de către acestea, provoacă în timp,
distrugeri osteocondrale grave.
5. Artropatiile seronegative, în care sunt încadrate artrita psoriazică, sindromul
Reiter și spondilita ankilopoetică, reprezintă un alt grup de afecțiuni, care dacă se
manifestă la nivelul genunchiului, pot avea un răsunet morfologic și funcțional important.
Condromalacia patelară. Există o condromalacie patelară care poate rămâne
indoloră toată viața, deși se instalează precoce, în special pe fațeta articulară internă a
patelei. De multe ori, genunchiul devine dureros după un traumatism banal, care
agravează leziunile cartilaginoase. Există însă și forme în care nu există nici un
traumatism în antecedente și care la un moment dat, fără nici o cauză aparentă, devin
dureroase. Durerea este resimțită de bolnav pe fața anterioară a genunchiului, sub patelă,
și este accentuată de urcatul și coborâtul scărilor. Semnul „rindelei” este prezent, dar are
valoare diagnostică, în măsura în care nu este asociată cu durerea provocată de
apăsarea parapatelară a sinovialei.
Artritele specifice. Ceea ce merită semnalat este că toate infecțiile microbiene
articulare produc leziuni osteocartilaginoase grave, beneficiind în diferitele etape de
evoluție ale bolii, alături de tratamentele medicamentoase bactericide, de toate tehnicile
chirurgicale dedicate exclusiv complicațiilor artrozice provocate de artritele septice:
osteotomii, artrodeze, artroplastii de primă intenție sau de revizie .
III. 2. Diagnostic
Diagnosticul gonartrozei se bazează pe modificările clinice, radiologice și ale
probelor de laborator.
Reactanții de fază acută, VSH, proteina C reactivă pot fi ușor crescuți în puseu,
însă studii recente au arătat că nivelul crescut al proteinei C reactive este factor predictiv
pentru o evoluție rapid progresivă a bolii. Lichidul este de tip neinfla mator, vâscos, cu
predominanța mononuclearelor și eventuale cristale de hidroxiapatită sau pirofosfat de
calciu.
Radiografia simplă, femuropatelară de profil și femurotibială, față și profil
evidențiază în gustarea spațiului articular, osteoscle roză subcondrală, osteofitoză,
pseudochisturi, genu varum sau valgum.
Artroscopia genunchiului permite studiul endoscopic al cartilajului, meniscurilor,
sinovialei, cu prelevare bioptică de fragmente.
Figura nr. 3 Artoză de genu nchi
În tabelele următoare sunt reproduse mai multe seturi de criterii de diagnostic
pentru gonartroză, așa cum au fost ele elaborate de American College of Rheumatology
(ACR).
Gonalgie
și 1 dintre următoarele
-vârstă peste 50 de ani
-redoare matinală sub 30 minute
-crepitații la mobilizare și osteofite
Tabelul nr. 1 Criteriile ACR pentru diagnosticul gonartrozei utilizând
anamneza,examenul clinic și modificările radiologice
Gonalgie
și 5 dintre următoarele
-vârstă peste 50 de ani
-redoare matinală sub 30 minute
-crepitații la mobilizare
-durere la palpare periarticulară
-tumefacție
-temperatură locală normală
-VSH sub 40mm la oră
-FR sub 1:40
-lichid sinovial de tip mecanic
Tabelul nr. 2 Criteriile ACR pentru diagnosticul gonartrozei utilizând
anamneza, examenul clinic, și probele de laborator
Gonalgie
și 3 dintre următoarele
-vârstă peste 50 de ani
-redore matinală sub 30 minute
-crepitații la mobilizare
-durere la palpare periarticulară
-tumefacție
-temperatură locală normală
Tabelul nr. 3 Criteriile ACR pentru diagnosticul gonrtrozei utilizând
anamneza și examenul clinic
III. 3. Tratament
Tratamentul gonartrozei include numeroase mijloace: tratatment non –
farmacologic, tratament farmacologic , tratament fizical – kinetic, tratament balnear,
tratament ortopedico – chirurgical, ce vizează:
– educația pacientului;
– ameliorarea durerii;
– optimizare funcțională;
– reducere ponderală;
– întârziere a progresivității leziunilor.
Tratamentul non – farmacologic include:
– educarea pacientului, care trebuie să -și cunoască boala, caracterul ei evo lutiv și
tendința invalidantă, factorii de risc, factorii agravanți și pe cei favorizanți;
– respectarea normelor de igienă articulară ce conduc la ameliorarea stresului
mecanic articular prin scăderea ponderală, evitarea solicitărilor prelungite în tim p;
– folosirea ortezelor, a dispozitivelor, a bastonului, a cârjelor, cadrului metalic;
– corectarea deficitelor de lungime a membrelor inferioare prin purtarea de taloane
sau înălțătoare;
– utilizarea de încălțăminte comodă cu talpă moale;
– evitarea mersului pe teren accidentat și dur;
– adoptarea de posturi corecte în statică și dinamică;
– adoptarea repausului prelungit în perioadele de acutizare a durerilor și inflamației.
Tratamentul medicamentos
Analgezice și AINS. Tradițional, AINS sunt agenții terapeutici cei mai utilizați, atât
din clasa celor nespecifici, cât și COX -2 specifici. Primul agent, prima alegere în
combaterea durerii este acetaminophen – ul/ paracetamolul, analgezic nonopioid oral, în
doză de până la 3 -4 g/zi. În cazul unui răspuns inadecvat și în formele moderate sau
severe se administrează în asociere cu paracetamolul, sau singur, un AINS non – selectiv
sau COX -2 specific.
Inhibitorii COX – 2, recomandările FDA, reduc incidența riscului ulcerul ui gasto –
intestinal.
Medicația utopică: unguente sau geluri cu capsaicină și alte AINS.
Analgezice din categoria opioide ușoare( codeină, dextropropoxifenă, tramadol
100 – 200 mg /zi) au indicație în cazurile failure la alte AINS.
SYSA DOA ( Symptomatic Slow Acting Drugs in OA)
Sulfatul de glucozamină, condroitin sulfatul, diacerein, avocado, acidul hialuronic
au efect simptomatic, toxicitate redusă.
Terapia intraarticulară:
– vascosuplimentarea cu acid hialuronic;
– injecțiile intraarticulare cu corticoizi.
În puseul acut inflamator mai accentuat, cu hidartroze repetate, sunt prescrise
infiltrații locale de corticoizi în doze moderate și pe perioade scurte. Infiltrațiile
periarticulare pot fi eficiente în tratamentul tendinitelor care acompaniază gonartroza.
Infiltrațiile cu acid hialuronic se pot face în serii de câte cinci fiole, una pe
săptămână având avantajul unui efect rapid, adesea resimțit de pacient după prima sau
a doua administrare, cât și un e fect bun pe termen lung, de șase luni sau chiar mai lung.
Mai mult, la pacienții care au indicație de protezare a genunchiului se poate amâna
intervenția cu ajutorul curei de Hyalgan.
Mecanismul de acțiune al acidului hialuronic este următorul:
– restabilirea vâscoelasticității lichidului sinovial cu redobândirea consecutivă a
proprietăților de lubrifiere, amortizare și filtrare;
– efect de control al activării monocitare;
– creșterea expresiei ARNm pentru IL 1β, TNFα, IGF -1;
– supresia degradării matricei extracelulare indusă de fragmente de fibronectină.
Tratamentul fizical
Masajul este indicat în gonartroză, în special, pentru efectul de tonifiere pe care
îl are asupra mușchilor care stabilizează articulația genunchiului, calmarea durerilor,
influențarea favorabilă a lichidului sinovil, care pe lângă rolul lubrifiant, are și rolul de
nutriție a cartilajului articular. De asemenea, masajul are rol în reducerea edemelor,
asuplizarea țesuturilor și stimularea re ceptorilor intraarticulari.
Masajul constă din neteziri și fricțiuni prin care se prelucrează țesuturile
periarticulare. Manevrele vor depăși ca întindere caudal și cranial, regiuna genunchiului.
Pentru asigurarea unei libere mișcări a genunchiului tre buie refăcută mobilitatea rotulei.
Procedurile de electroterapie indicate în gonartroză sunt variate și sunt selectați
parametrii în funcție de obiectivele urmărite. Pentru combaterea durerii și inflamației se
pot prescrie curenți de joasă frecvență (CDD, TENS), laserterapie, curenți de medie
frecvență, unde scurte în doze reci.
Stimularea musculaturii hipotrofiate se face cu ajutorul curenților de joasă
frecvență și medie frecvență la parametrii fiziologici de stimulare neuromusculară, iar
undele s curte, ultrasunetul, diapulsul sunt indicate pentru efectul trofic local.
Mijloacele de termoterapie și hidrotermoterapie cum ar fi compresele reci cu sulfat
de magneziu 30g/litru, aplicațiile de căldură umedă, împachetările cu nămol, parafină,
crioterap ia sau masajul cu gheață (util în formele însoțite de inflamație) ameliorează
circulația, relaxează musculatura, au efect antialgic, de asuplizare și de creștere a
mobilității articulare.
Tratamentul balnear urmărește încetinirea evoluției proce sului degenerativ prin
combaterea factorilor etiologici, combaterea manifestărilor care decompensează boala,
ameliorarea circulației locale și segmentare, menținerea mobilității articulare și tonusul
muscular, ameliorarea toleranței fizice și psihice față de boală.
Indicațiile de trimitere la cura balneară sunt reprezentate de formele incipiente,
primare de gonartroză, cu manifestări clinice predominant algice; acestea putând fi
tratate și în stațiunile de interes local și formele secundare, decompensat e cu tulburări
statice, și deficit funcțional care sunt îndrumate către stațiuni cu organizare sanatorială.
În stațiunile balneare pacienții beneficiază, pe lângă factorii terapeutici naturali, ca
balneația cu ape minerale termale oligominerale (Felix,Ge oagiu), sărate concentrate
(Sovata, Amara, Ocna Sibiului), sărate iodurate (Bazna, Govora), sărate sulfuroase
(Călimănești, Govora), sulfuroase termale (Herculane) sau diversele modalități de
aplicare a nămolurilor terapeutice (Amara, Săcelu) și de alte m ijloace: mers pe jos,
gimnastică, înot, turism, mers pe bicicletă, hidro -, balneo -, climato -terapie, măsuri de
igienă alimentară și igienă psihică.
Tratamentul kinetic
Kinetoterapia constituie singura modalitate terapeutică și de recupera re din cadrul
asistenței medicale a pacientului cu gonartroză prin se care reușește corectarea
perturbărilor biomecanice patogenice, cu refacerea funcționalității. Programul kinetic
efectuat cu regularitate, cu o dietă corespunzătoare determină modificări în bine ale
stilului de viață pentru pacient.
La pacienții aflați în stadiul incipient, cu experiență algică minimă sau chiar
absentă este deosebit de utilă performarea exercițiului fizic, mai ales a contracției
izometrice pentru mușchiul cvadric eps. Dacă pacientul este desprins cu modul corect și
facil al derulării contracției izometrice pentru cvadriceps și fesier mare, asociindu -se și
streching -ul pentru ischiogambieri și triceps sural, riscul deteriorării funcționalității
genunchiului este min im. Ideal ar fi introducerea componentei kinetice în programul de
profilaxie primară la pacienții predispuși la boala artrozică.
Tratamentul ortopedico – chirurgical
Pacienții la care funcționalitatea și mobilitatea rămân compromise în ciuda tera piei
medicale optime, cei cu instabilitate articulară marcată, cu durere intensă,
cvasipermanentă devin candidați ai intervenției chirurgicale.
Tratamentul ortopedico -chirurgical s -a dezvoltat în două direcții: chirurgia
deformațiilor preartrozice cu caracter preventiv și chirurgia artrozelor constituite,
corectivă și compensatoare. Opțiunile chirurgicale includ: osteotomia tibială,
tendinoplastiile, sinovectomia, artroplastia, endoprotezarea.
Tehnici paliative: – debridare articulară -constă din me niscectomie, îndepărtarea
osteofitozei, abraziune articulară, eventual sinovectomie;
– spongializarea, care înseamnă excizia cartiajului deteriorat ;
– crearea de microfracturi prin artroscopie;
– mozaicplastia constă în aplicarea în aria de cartilaj alterat de zone de cartilaj
normal;
– grefe pericondrale și periostale.
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL IV
CAPITOLUL IV -ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII
IV. 1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării
IV. 2. Metodele de cercetare utilizate
IV. 1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării
Scopul acestei lucrări este reprezentat de co nceperea, selecționarea și
îmbunătățirea unor metode și mijloace fizical – kinetice, cu o eficiență maximă, în acord
cu durerea, gradul damage structural, statusul clinico – funcțional, aprecierea și dorința
pacientului, vârstă, co -morbidități; efortul tera peutic dirijând -se spre optimizare
funcțională, educația pacientului, menținerea calității vieții.
Ipotezele
Gonartroza secundară, deci deteriorarea osteocartilaginoasă a genunchiului, este
o entitate frecventă cu un caracter dezabilitant, ce deteriorează mult calitatea vieții.
Ipoteza lucrării reprezintă o necesitate în vederea recuperării prin mijloace și
metode fizical – kinetice.
Sarcinile cercetării
Sarcinile acestei lucrării sunt reprezentate de:
– documentarea bibliografică de specialitate;
– constituirea lotului de pacienți;
– selecționarea mijloacelor de cercetare și acționare;
– prelucrarea datelor;
– înregistrarea datelor;
– discutarea
IV. 2. Metodele de cer cetare utilizate
Metoda studiului bibliografic cuprinde aprofundarea referințelor bibliografice
existente înbiblioteca UMF și date informaționale computerizate.
Metoda observării și a înregistrării datelor a inclus măsurarea și înregistrarea
parametrilor corelați cu patologia studiată,obținuți încadrul evaluării complete.
Metoda prelucrării statistico -matematice a datelor cuprinde prelucrarea
rezultatelor, a valorilor matematice și parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor
de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea și centralizarea
rezultatelor obținute.
Metoda grafică cuprinde reprezentarea grafică a variațiilor, paramtrilor urmăriți și
a indicilor măsurați.
Metoda scalară de evaluare a fost folosită pentru aprecierea durerii articulare,
redorii și mobilității articulare.
CAPITOLUL V
PREZENTAREA LOTULUI DE STUDIU
Studiul a fost efectuat în cadrul spitalului Județean de Urgență din Craiova, în
cadrul clinicii de Medicină Fizică și Recuperare , în perioada noiembrie 2018 – mai 2019,
pe un lot de 26 de pacienți cu vârste cuprinse între 20 și 59 de ani.
Pacienții au fost evaluați îndouă momente: inițial, cu ocazia primei consultații și
momentul final, la sfârșitul programului de recuperare.
Pacienții au fost repartizați în funcție de următorii parametrii: vârstă, sex, mediul
de proveniență, tipul de activitate f izică al pacienților al pacienților luați în lotul de studiu.
Tabelul nr. 4 Repartiția pacienților pe grupe de sex, vârstă, mediu de
proveniență , tipul de activitate fizică
Nr.
Crt. Sex Vârstă Mediu
de
proveniență Tip de
activitate
fizică
1. M 25 R S
2. M 28 R S
3. M 31 R S
4. M 35 R S
5. M 42 U I
6. M 47 U I
7. M 53 U I
8. F 56 R I
9. F 23 R S
10. F 26 R S
11. F 34 U I
12. M 37 U I
13. M 45 R I
14. M 48 R I
15. M 55 R I
16. M 58 R I
17. M 22 R S
18. F 27 U S
19. F 21 U S
20. F 38 R I
21. F 32 R I
22. M 33 R I
23. M 44 R I
24. M 46 R I
25. M 20 U I
26. M 29 U I
Tabelul nr. 5 Repartiția pacienților după grupe de vârstă
Grupe de vârstă Număr de pacienți
20 – 29 9
30 – 39 7
40 – 49 6
50 – 59 4
Graficul nr. 1 Repartiția pacienților după grupe de vârstă
În tabelul nr. 5 și graficul nr. 1 am realizat repartiția pacienților în funcție de vârstă
din cadrul lotului de studiu.
Se observă incidența crescută a gonartrozei secundare posttraumatice la
persoanele tinere.
Tabelul nr . 6 Repartiția pacienților după sex
012345678910
Repartiția pacienților după grupe de vârstă
20-29 30-39 40-49 50-59
Sex Nr. de pacienți
Masculin 18
Feminin 8
Graficul nr. 2 Repartiția pacienților după sex
În tabelul nr. 6 și graficul nr. 2 am realizat repartiția pacienților din cadrul lotului de
studiu în funcție de sex.
Din totalul de 26 de pacienți, 18 sunt de sex masculin și 8 sunt de sex feminin.
Tabelul nr. 7 Repartiția pacienților după mediul de proveniență
Mediu de
proveniență Număr de
pacienți
Rural 17
Urban 9
02468101214161820
Repartiția pacienților după sex
Masculin Feminin
Graficul nr. 3 Repartiția pacienților după mediul de proveniență
În tabelul nr. 7 și graficul nr. 3 am realizat repartiția pacienților din cadrul lotului de
studiu în funcție de mediul de proveniență.
Am obținut un total de 17 pacienți din mediul rural și 9 pacienți din mediul urban.
Tabelul nr. 8 Repartiția pacienților după tipul de activitate fizică
024681012141618Repartiția pacienților după mediul de proveniență
Rural Urban
Tipul de activitate
fizică Număr de pacienți
Intens 17
Slab 9
Graficul nr. 4 Repartiția pacienților după tipul de activitate fizică
În tabelul nr. 8 și graficul nr. 4 am realizat repartiția pacienților din cadrul lotului de
studiu în funcție de tipul activității fizice.
Activitatea fizică intensă este prezentă la un număr mare de pacienți (17), în
comparație cu acti vitatea fizică slabă (9).
Obiectivele și metodologia tratamentului recuperator
Principalele manifestări cărora li se adresează asistența de recuperare vor fi:
durerea, afectarea stabilității și afectarea mobilității genu nchiului. Scopul final al
tratamentului recuperator va fi reprezentat de reluarea mersului, iar conservarea
rezultatelor acestui tratament depinde în măsură de modul în care pacientul va reușii să –
și însușească și să respecte regulile de igienă ortopedică a genunchiului.
Putem deci sistematiza astfel obiectivele tratamentului recuperator adresat
genunchiului posttraumatic:
a) combaterea durerii;
b) corectarea deficitului de stabilitate;
c) corectarea deficitului de mobilitate;
d) reluarea mersului.
024681012141618Repartiția pacienților după tipul de activitate fizică
Intens Slab
Combaterea durerii
Realizarea acestui obiectiv este posibilă cu ajutorul mai multor mijloace specifice:
1. medicație antialgică și antiinflamatoare – în administrare generală sau locală, la
care se pot adăuga sedative, tranchilizante sau antidepresive, în funcție de
particularitățile fiecă rui bolnav;
2. crioterapie sau termoterapie – după caz;
3. repausul articular, care se poate realiza prin utilizarea cârjelor sau a basto nului –
în funcție de gradul durerii, dar și de caracteristicile lezionale ale structurilor genunchiului.
În leziunile recente se recomandă repausul articular prelungit la pat cu genunchiul ușor
flectat, susținut de o pernă (înaceastă poziție scade presiunea intraarticulară prin relaxare
capsulo -ligamentară). Prelungirea adoptării acestei posturi în inflamațiile cronice ale
genunchiului poate determina constituirea flexumului (prin organizarea edemului și prin
tendinita de retractură capsulo – ligamentară).
4. electroterapie;
5. intervenții chirurgicale – în cazul eșecului terapiei prin mijloace conservatoare.
Corectarea deficitului de stabilitate
Mijloacele prin care se poate realiza acest obiectiv esențial al recuperării
genunchiului posttraumatic au anumite particularități dictate de tipul de stabilitate căruia
li se adresează. Astfel:
– recuperarea deficitului de stabilitate pasivă este ortopedică pentru leziuni
izolate și chirurgicală pentru leziuni complexe.
Recuperarea funcțională este un proces îndelungat, fie că s -a practicat o
intervenție ortopedică, fie o intervenție reparatoare (înleziunile ligamentare recente), fie
una reconstructivă ( înleziunile vechi). În caz de eșec ortopedico – chirurgical s au dacă
intervenția chirurgicală nu poate fi efectuată, se poate recurge doar la mijloacele
recuperatorii fizicale, care vor viza:
1. tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului;
2. creșterea rezistenței ligamentare prin tracțiuni blâ nde repetate, în cazul
ligamentelor indemne;
3. respectarea regulilor de „igienă a genunchiului” ;
4. aplicarea de orteze, cu rolul de a prelua stabilitatea laterală sau posterioară a
genunchiului instabil, atât în extensie cât și în timpu l flexiei. Deoarece în cazul purtării
de orteze, în afară de incomoditate, există și riscul slăbirii forței cvadricepsului prin
preluarea sarcinilor sale, este necesar să se practice exerciții repetate și zilnice de
tonifiere a acestui mușchi.
– recuperarea stabilității active se poate realiza prin tonifierea tuturor mușchilor
care contribuie la realizarea. Astfel:
a) tonifierea cvadricepsului – vizează recuperarea lui ca extensor și „zăvorâtor” al
genunchiului, mai ales pe ultimele grade de extensie și recuperarea lui ca stabilizator în
zona de stabilitate critică, între 60° – 90° de flexie, prin creșterea de forță și de rezistență.
Se atrofiază rapid prin imobilizare.
Mijloacele utilizate pentru tonifierea mușchiului cvadriceps cu prind: exerciții
izometrice și exerciții cu încărcare progresivă.
Exercițiile pentru creșterea forței pentru cvadriceps, vor fi dublate de exerciții
pentru creșterea rezistenței acestuia, încadrul cărora se recomandă să se recurgă la:
– folosir ea de contrarezistențe mai mici, în cadrul unor exerciții repetate de mai
multe ori;
– bicicleta ergometrică;
– mers pe bicicletă pe teren în pantă;
– genuflexiuni până la 50 % din flexia totală;
– alergări pe teren vari at;
– urcat și coborât pe scări.
b) tonifierea ischiogambierilor. Deoarece forța lor este adesea conservată după
traumatismele genunchiului, se creează un dezechilibru între ei și extensorii
genunchiului, care ar trebuii să aibă o for ță de 3 ori mai mare decât a flexorilor. În
genunchiul instabil, ischiogambierii vor fi antrenați la nivelul celor 15° – 20° de final de
extensie.
Mijloacele prin care se poate obține creșterea forței mușchilor ischiogambieri
sunt:
– exercițiile izometrice;
– exercițiile cu contrarezistență;
c) tonifierea tricepsului sural, importantă pentru recuperarea stabilității active a
genunchiului, trebuie să țină seama de date rezultate din experiența clinică:
– mușchiul triceps sural se atrofiază rapid prin imobilizare, ca și cvadricepsul;
– izometria sub gips nu îl salvează de atrofie.
d) tonifierea tensorului fasciei lata trebuie să fie de asemenea integrată
programului de recuperare a stabilității activ e a genunchiului posttraumatic.
Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului sural și a tensorului fasciei
lata pentru asigurarea stabilității genunchiului se poate face prin:
– exerciții analitice specifice pentru fiecare mușchi înpa rte;
– exerciții de „stabilitate dinamică” ;
– exerciții specifice de rotație, pentru stimularea selectivă a musculaturii.
Combaterea deficitului de mobilitate
Vor fi urmărite două obiective:
1. Recâștigarea extensie i complete (reducerea flexumului), pentru a cărei realizare
se va recurge la:
– saci de nisip cu greutate progresivă aplicați pe genunchi, după aplicarea de
căldură sau gheață (dacă genunchiul este inflamat) ;
– posturări ale membrului inf erior pentru obținerea unei extensii cât mai complete;
– aplicarea de atele cu benzi elastice care se schimbă pe măsură ce se reduce
flexumul;
– exerciții de extensie activă;
– reducerea forțată sub anestezie, cu aplicarea de atele core ctoare succesive;
– metode adjuvante la care se poate apela cuprind: mijloace fizicale (masajul
terapeutic, ultrasonoterapia, utilizarea de curenți diadinamici) și medicamentoase
(medicație antialgică și antiinflamatoare).
2. Creșterea amplitudinii flexiei, poate fi obținută prin următoarele mijloace:
– reeducarea posturală postoperatorie imediată;
– aplicații de cădură;
– masaj terapeutic în pregătirea kinetoterapiei. Acesta va cuprinde:
i. masajul clasic al cvadricepsului, tendoan elor ischiogambierilor, eventual masaj
pe cicatricea operatorie;
ii. masajul după tehnica Cyriax, pentru capsulă, ligamente, mușchi; constând în
mobilizări transversale profunde, efectuate atât în flexie cât și în extensie, care
eliberează elem entele anatomice de aderențele la planurile învecinate.
– mobilizările pasive ale rotulei, ligamentului lateral, genunchiului, cu evitarea
durerii. Metoda întinderilor sub greutăți instalate pe scripete pe scripete, nu se aplică
încazul genunchiului inf lamat și a sechelelor postfractură incomplet consolidate.
– mișcările active, care pot fi executate din decubit dorsal, din poziția șezând, din
poziția stând pe genunchi, din poziția stând înpicioare;
– exercițiile contracție – relaxare, exerciții de izometrie facilitatoare a mișcării, utile
pentru întinderea contracturii – retracturii;
– exerciții gestice uzuale. Acestea trebuie să vizeze: antrenarea mersului, urcatul
și coborâtul scărilor pe plan înclinat, pășitul (săritul), aplecatul;
– terapia ocupațională.
Antrenarea mersului
Pentru realizarea sa încondiții normale, presupune:
– lungimi egale ale membrelor;
– forță musculară corespunzătoare;
– amplitudine corespunzătoare de mișcare (min im 65° de flexie pentru teren plat) ;
– coordonare neuromotorie;
– indoloritate.
Reluarea mersului nu este posibilă fără a se asigura stabilitatea contralaterală și
controlul muscular.
Refacerea stabilității contralaterale se va obține prin utilizarea sinergiilor
musculare ce au ca punct de plecare membrul inferior sănătos și care permite atât
dezvoltarea forței musculare, cât și a stabilității unipodale și bipodale.
Refacerea controlului muscular și a abilității se va obțin e în cadrul unor exerciții de
refacere a automatismelor de echilibru, stabilitate și mișcare.
Inițial, exercițiile de mers se vor executa fără încărcare, apoi cu încărcare
progresivă. Realizarea mersului normal trebuie să fie urmată de exersarea mersul ui
contra unei rezistențe pentru creșterea forței de mers, aceste rezistențe putând fi
reprezentate de mâinile kinetoterapeutului sau de chingi.
Igiena ortopedică a genunchiului posttraumatic
Noțiunea de „igienă ortopedică” se referă la respectarea de către bolnav a unui set
de reguli care să permită conservarea rezultatelor tratamentului recuperator încondițiile
unei articulații a genunchiulu, fără dureri (sau cu durere minimă), cât mai stabilă și cu o
mobilitate cât mai bună în cond ițiile noi generate de traumatism. Aceste recomandări
făcute pacientului vor cuprinde:
– scăderea în greutate;
– evitarea ortostatismului și a mersului prelungit;
– evitarea pozițiilor de flexie extremă;
– evitarea mențierii p relungite a unei poziții a genunchiului;
– mișcări libere de flexie și extensie după un repaus mai prelungit și înainte de
trecerea la ortostatism;
– evitarea mersului pe teren accidentat;
– mers cu sprijin în baston;
– corect are ortopedică prin susținătoare plantare ale piciorului plat;
– evitarea tocurilor înalte;
– evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat îngenunchi.
Metode de recuperare
Masajul este indicat în gona rtroză, în special, pentru efectul de tonifiere pe
care îl are asupra mușchilor care stabilizează articulația genunchiului, deoarece
caracteristica definitorie a acestei afecțiuni o reprezintă instabilitatea articulară.
Alte efecte pentru care masajul este benefic în artroza genunchiului, constau în
calmarea durerilor, influențarea favorabilă a lichidului sinovil, care pe lângă rolul
lubrifiant, are și rolul de nutriție a cartilajului articular. De asemenea, masajul are rol în
reducerea edemelor, asupl izarea țesuturilor și stimularea receptorilor intraarticulari.
Efectul de calmare a durerilor de la nivelul genunchilor este mai intens, dacă se
folosește pentru masaj un gel sau unguent care conține antiinflamator nesteroidian sau
capsaicina.
Tehnica masajului genunchiului: pacientul se așează în poziție ventrală pe un
pat sau canapea, cu mâinile relaxate pe lângă corp și se începe masajul cu efleurajul cu
presiune bimanuală (cu ambele palme) sau chiar cu o palmă dacă gamba este mică,
pornind de la partea inferioară a gambei și făcând terminație la treimea inferioară a
coapsei.
Se fac neteziri cu o mână pe mușchiul triceps sural, după care se continuă cu
frământări cu o mână, cu două mâini, contratimp pe mușchii gambei posterior (chiar și
pe coapsă).
Geluirea se execută pe toate șanțurile intramusculare, venind de o parte și de
alta a tendonului lui Ahile și continuând apoi cu șanțurile dintre gemeni.
Fricțiunea se face pe același direcții ca și geluirea.
Urmează tapotamentul pe mușchiul tric eps sural cu toate formele și vibrația cu
toată palma, pe toată suprafața musculară.
Netezirea de încheiere se execută de 6 – 7 ori.
Invităm pacientul să se întoarcă în poziție dorsală, după care se începe masajul ,
făcând netezirea cu toată palma pe suprafața peronierilor, frământări cu o mână, cu
două mâini.
Pentru articulația genunchiului, se flectează coapsa pe bazin, după care așezăm
cele două police deasupra rotulei, iar cu celelalte patru degete sub spațiul popliteu se
face netezirea cu partea cubitală a policelor până la partea inferioară a articulației, după
care ne întoarcem pe aceleași direcții până la jumătatea articulației și ocolim condili
externi ai femurului către spațiul popliteu. Pe aceeași direcție, efectuăm f ricțiunea ținând
mâna stângă contrapriză în spațiul popliteu, iar cu dreapta deget peste deget lucrăm o
jumătate a rotulei de 7 – 8 ori, apoi cealaltă jumătate tot de 7 – 8 ori.
Masajul se termină cu netezirea de încheiere de 7 – 8 ori.
Figura nr. 4 Netezirea cu ambele police
Figura nr. 5 Netezirea cu toată palma
Figura nr. 6 Fricțiunea genunchiului cu deget peste deget
Lucrul esențial care trebuie avut în vedere este folosirea presiunii moderate în
timpul masajului. Nu este de dorit, un masaj viguros, prea puternic, însă nici un masaj
prea ușor.
Dacă se exercită o presiune ușoară, dacă terapeutul abia atinge suprafața piel ii
sau își trece ușor mâinile peste genunchii afectați, nu se ajunge la acei receptori pe care
trebuie să se pună presiune.
Așa că, dacă masajul se bazează pe o presiune ușoară, poate fi o activitate
plăcută, însă de dorit ar fi ca presiunea utili zată în masajul genunchiului să fie moderată.
Masajul Cyriax sau masajul transversal profund este o metodă codificată de către
J. Cyriax, care se caracterizează prin forma foarte bine localizată a procedeului folosit
și are ca scop mobiliza rea pielii, țesuturilor subcutanate și a straturilor musculare
superficiale pe elementele anatomice profunde (de obicei mobile). Această particularitate
a făcut să fie numit și mobilizare transversală profund ă sau fricțiune transversală
profundă.
Metoda se adresează cu predilecție durerilor posttraumatice la nivelul aparatelor
musculo – tendinos și capsulo – ligamentar.
Efectele masajului transversal profund sunt :
– Stimularea circulației sanguine, manifestată prin ap ariția hiperemiei;
– Diminuarea durerii, prin creșterea aportului sanguin;
– Prevenirea și/sau combaterea aderențelor ce apar în timpul procesului de
cicatrizare, prin mobilizarea fibrelor elementului anatomic afectat;
– Prevenirea și/sau combate rea apariției fibrozelor;
– Menținerea și/sau ameliorarea elasticității elementelor anatomice tratate.
La nivelul genunchiului este indicat pentru:
– aparatul extensor:
– tendonul cvadricipital;
– părțile laterale ale rotulei;
– inserția tendonului rotulian pe rotulă.
– ligamentul lateral intern;
– ligamentul numit „coronar extern” (capsula externă);
– ligamentul numit „coronar intern” (capsula internă);
– bicepsul f emural, la inserția sa pe peroneu;
– articulația peroneo – tibială superioară”.
Particularitățile metodologice
Diagnosticul leziunii trebuie foarte bine stabilit de către un medic specialist, pentru
a se evita greșelile în cazul unor semne asemănătoare, cum ar fi:
– false sindroame musculare sau ligamentare în legătură directă cu afecțiunile
scheletului, sistemului nervos sau ale articulațiilor;
– adevăratele sindroame care trădează o leziune a mușchiului, a tendon ului său, a
unei teci sau a unui ligament, dar care nu -și găsesc justificarea pentru acest tip de
tratament.
Metoda se aplică pe epicentrul leziunii. Una dintre problemele importante, în
legătură cu acest aspect, este faptul că unele ligamente sau tendoane afectate sunt
situate mai profund, sub straturile superficiale sănătoase, ceea ce face dificilă abordarea
lor. În acest caz, presiunea trebuie dirijată prin intermediul degetului așezat
perpendicular pe piele.
Profunzimea procedeul ui trebuie reglată astfel încât aplicarea acestuia să
influențeze elementul lezat.
După localizarea și stabilirea contactului cu elementul lezat se efectuează
mobilizarea țesuturilor care îl acoperă, transversal față de direcția fibrelor ligamen tului
sau tendonului. În timpul acestei mobilizări, fibrele elementului asupra căruia se
acționează sunt supuse, pe de o parte, unei forțe de presiune și, pe de altă parte, unei
forțe de translație, transversală față de prima. Având vedere în această cerin ță,
kinetoterapeutul trebuie să aibă reprezentarea clară a orientării în spație a fibrelor pe care
se pregătește să le mobilizeze, temeinicia cunoștințelor de anatomie constituind o
condiție esențială în acest sens.
Degetul maseurului nu trebuie s ă alunece pe piele, ci să mobilizeze în bloc
straturile superficiale pe fibrele elementului anatomic de tratat.
Pentru ca efectul mobilizării transversale a structurii tratate să fie asigurat,
amplitudinea mișcării trebuie adaptată corespunzător la dim ensiunea leziunii.
Poziționarea pacientului trebuie să permită punerea întensiune sau relaxarea
segmentului tratat, conform cerințelor metodei (ligamentele și tendoanele se tratează
după ce sunt puse în poziție de tensionare, iar mușchii după ce sunt pu și în poziție de
relaxare).
În ceea ce privește tehnica de lucru , se iau în considerare următoarele indicații :
– Pentru a obține un efect precis localizat, kinetoterapeutul trebuie să folosească
neapăratăt o suprafață de contact fo arte redusă. În funcție de zona de tratat, se va folosi:
– pulpa indexului, întărit prin sprijinul mediusului pe fața dorsală a celei de –
a treia falange;
– pulpa mediusului, întărită de index;
– pulpa indexului sau a mediusului, a căror acțiune este întărită de o priză
„în clește”;
– pulpele degetelor II și III, sau III și IV;
– partea dorsală a celei de -a II-a falange a indexului;
– partea dorsală a articulației interfalangiene proximale a indexului.
Pentru a evita oboseala, terapeutul poate schimba contactele, de mai multe ori, în
timpul unei ședințe (ceea ce nu afectează eficiența terapeuticăț).
– În ceea ce privește ritmul mișcărilor, terapeutul trebuie să se orienteze după
criteriul toleranței pacientu lui; unii autori recomandă un ritm rapid, dar experimentarea
procedeului executat cu viteze variate nu a evidențiat nici o diferență semnificativă a
efectului terapeutic.
– Durata de acționare eficientă, a fost stabilită ca fiin următoarea:
– în leziuni tendinoase sau ligamentare recente (afecțiunile musculare sunt
excluse) – 1-3 minute, precedate eventual de un efleuraj prelungit (15 minute);
– în leziunile vechi – 10-15 minute.
– Se recomandă aplicarea masajului transversal profun d de 2 -3 ori pe săptămână,
ședințele zilnice considerându -se că suprasolicită structurile tratate.
– Intensitatea aplicării procedeului, numărul ședințelor și momentul trecerii la cele
de reeducare, sunt subordonate reacțiilor pacientului. Există un pro fil-tip al acestor reacții:
– Raportat la ședință: La început, timp de 2 -3 minute, durerea locală crește,
apoi scade treptat, sub pragul algic inițial, până la dispariția aproape totală. Dacă durerea
crește pe tot parcursul ședinței, este un semn că masaj ul transversal profund trebuie
oprit, deoarece poate fi vorba despre o smulgere periostală, trecută neobservată sau o
leziune tendinoasă mai gravă, care necesită avizul medicului pentru aplicarea masajului
transversal profund;
– Raportat la tr atament: După scăderea sau dispariția durerii determinată de
aplicațiile din timpul unei ședințe, suferința locală poate reapare, dar cu o intensitate mai
mică decât înainte de începerea tratamentului. Scăderea treptată durerii locale (de la o
ședință la alta) confirmă buna evoluție a tratamentului (dispariția sa totală putând avea
loc după 2 -4 săptămâni).
Revenirea durerii, cu aceeași intensitate ca înainte de începerea tratamentului,
presupune suprimarea aplicațiilor și căutarea altor metode cu rative.
Elementul lezat Aparatul extensor al genunchiului
(tendonul cvadricipital, marginile laterale
ale vaștilor, tendonul rotulian)
Semne – active Durere la contracția izometrică, pe
toată amplitudinea de extensie a
genunchiului.
Poziția pacientului Obișnuită: decubit dorsal, cu
genunchiul întins.
Reperare Pe rotulă și, mai profund în jurul său.
Poziția terapeutului Stând sau așezat, lateral față de
pacient, de partea leziunii
Poziția mâinilor Se fricționează cu indexul întărit de
medius.
Tehnologie În general, presiunea se exercită
perpendicular pe partea interesată, pe
punctul de inserție. Fricțiunea se execută de
jur împrejurul rotulei. Datorită profunzimii
inserției, trebuie să se recurgă la unele
artificii, cum ar fi: depla sarea activă și pasivă
a rotulei, alunecarea pasivă antero –
posterioară.
Tehnici asociate Tonifiere musculară prudentă a
cvadricepsului, după vindecare.
Tabelul nr. 9 Tehnica masajului transversal profund pentru aparatul
extensor al genunchiului
Elementul lezat Mușchii ischiogambieri
Semne – active Durere la contracția izometrică
maximală a flexorilor coapsei: cu genunchiul
în rotație externă – bicepsul femural; cu
genunchiul în rotație internă:
semimembrnosul, semitendinosul.
Poziția pacientului Decubit ventral, ușor răsu cit, cu
genunchiul ușor flectat prin punerea unei
pernuțe sub gleznă.
Reperare Se reperează tuberozitatea
ischiadică, la 2/3 din exterior și 1/3 din
interiorul pliului fesier și tendoanele de
inserție ale acestor mușchi, la nivelul pliului
de flexie al ge nunchiului (bicepsul în afară,
semimembranosul și semitendinosul în
interior)
Poziția terapeutului Stând, lateral față de pacient, de
partea leziunii
Poziția mâinilor În funcție de întinderea leziunii
Tehnologie Leziunea este profundă, se întinde
pe suprafață mare și necesită tratarea în mai
mulți timpi. Presiunea se exercită viguros,
dinapoi înainte, iar fricțiunea se execută în
plan frontal. Pentru fețele laterale ale
maselor musculare, presiunea este oblică,
iar fricțiunea transversal față de această
presiune.
Tehnici asociate Pentru a evita recidivele, după
vindecare, se va lucra pentru elasticizarea
ischiogambierilor.
Tabelul nr. 10 Tehnica masajului transversal profund pentru aparatul flexor
al genunchiului
Elementul lezat Planul capsulo -ligamentar al
genunchiului
Semne – pasive Pentru ligamentul lateral intern –
durere la mișcarea de valgus a
genunhiului. Pentru capsula internă –
durere la mișcarea de rotație a
genunchiului flectat la 90°. Limitarea
ocazională a flexiei și extensiei
genunchiului.
Poziția pacientului Obișnuită: decubit dorsal, cu
genunchiul în flexie sau extensie, după
caz. Specială: decubit ventral, mai ales
pentru recuperarea extensiei.
Reperare Vârful rotulei este situat
deasupra interliniei femuro -tibiale. Se
palpează spre interior această interlinie
și se trece, obligatoriu, peste ligamentul
lateral intern; se percepe clar
proeminența anterioară a platoului tibial
intern. Leziunea poate fi localizată
înaintea sau înapoia ligamentului lateral
intern sau chiar pe ligament.
Poziția terapeutului Stând, lateral față de pacient, de
partea leziunii.
Poziția mâinilor Se fricționează cu indexul întărit
de medius, contrasprijin cu policele.
Tehnologie Pentr u ligamentul lateral intern,
fasciculul superficial, presiunea se
exercită din interior spre exterior, iar
fricțiuna antero -posterior. Pentru capsula
internă, presiunea este oblică spre
exterior și în jos, pentru a atinge
marginea platoului tibial, iar fri cțiunea
urmează interlinia.
Tehnici asociate Metoda de refacere a
amplitudinii flexiei -extensiei, mai ales
active; tonifierea musculară a
cvadricepsului.
Tabelul nr. 11 Tehnica masajului transversal profund pentru planul
capsulo -ligamentar al genunchiului
Electroterapia
Procedurile de electroterapie folosite la pacienții cu gonartroză secundară
posttraumatică au cuprins: curenți interferențiali, unde scurte – doze medii 15’, ultrasunet
cu diclofenac periarticular genun chi de 0,5 W/cm², laserterapie – 4 puncte genunchi.
Curenții interferențiali
Procedeul curenților interferențiali se bazează pe încrucișarea a doi curenți de
medie frecvență, în general decalați cu 100 Hz. La locul de întâlnire se produce un câmp
de interferență, în care direcția și intensitatea curentului de medie frecvență se modifică
repetitiv, cu creșterea și scăderea intensității cu o frecvență între 0 și 100 Hz.
Efecte fiziologice:
1. Efect excitomotor pe musculatura striată, care se produce la frecvențe de
modulație în amplitudine de mici de la 0 la 10 Hz. Acest efect se produce numai asupra
musculaturii cu inervație păstrată.
2. Efect decontracturant, obținu la frecvențele medii de 12 -35 Hz, da r mai ales la
frecvențele variabile între 0 și 100 Hz.
3. Efect vasculotrofic, hiperemiant și resorbtiv, realizat prin acțiunea directă pe
vase și prin gimnastica musculară.
4. Efect analgetic, produs prin diminuarea excitabilității nervoas e. Apare la
frecvențele rapide între 80 și 100 Hz.
5. Efect excitomotor pe musculatura netedă, între frecvențele 12 și 35 Hz.
Tehnici de aplicare a curenților interferențiali
În tehnica statică electrozii se mențin în timpul pro cedurii în același loc, fiind vorba
de două perechi de electrozi de aceleași dimensiuni, între 50 cm² și 400 cm². Electrozii
de formă plană sau dreptunghiulară sunt confecționați din metal sau cauciuc
electroconductibil și sunt introduși în învelișuri hid rofile. Amplasarea lor se face în așa
fel încât încrucișarea celor doi curenți să se producă în mijlocul zonei de tratat.
Tehnica cinetică utilizează doi electrozi tip mănușă, care se aplică pe mâinile
terapeutului. Ceilalți doi electrozi su nt ficși, fixați pe tegument ca în tehnica clasică. Prin
mișcarea permanentă a electrozilor mănușă se produce o variație a direcțiilor de
intensitate maximă a curentului interferențial.
În funcție de acțiunea fiziologică urmărită, se ale g anumite modulații în
amplitudine. Alegerea unei frecvențe constante poartă numele de aplicație manuală.
Valorile între 1 și 10 Hz au efect excitomotor. Valorile mijlocii, între 12 -35-50 Hz au efect
decontracturant, vasomotor și de inhibare a hipertoniei simpatice. Frecvențele între 80 –
100 au efect antialgic.
Alegerea unei frecvențe variabile poartă numele de „spectru”. Aparatele permit
alegerea în modul spectru a unor intervale de frecvență a modulației în amplitudine a
curentului i nterferențial, corespunzător scopului terapeutic urmărit.
Indicații ale curenților de medie frecvență:
– stări posttraumatice, algoneurodistrofie;
– artrite, artroze, periatrite;
– discopatii lombare;
– nevra lgii, nevrite, radiculopatii;
– pareze periferice în remisiune.
Contraindicații:
– afecțiuni febrile;
– tuberculoză activă ;
– neoplazii;
– cașexii;
– procese supu rative;
– aplicații toracice pe aria cardiacă.
Durata ședințelor este de 15 -20 minute, în prima parte făcându -se o aplicație de
tip manual, iar în cea de a doua parte de tip spectru.
Numărul ședințelor este var iabil după reacția pacientului. Sunt cazuri în care sunt
suficiente 6 -8 ședințe și altele în care se ajunge la 14 -16. Aplicațiile se pot face zilnic sau
la două zile.
Curenții de înaltă frecvență
Sunt curenți alternativi si nusoidali a căror frecvență depășește 300 000 Hz.
Străbătând mediile de densității diferite ale corpului omenesc, acești curenți
determină producerea locală de căldură.
Căldura rezultată în timpul procedurilor cu curenți d e înaltă frecvență poate avea
asupra organismului următoarele efecte:
1. Crește metabolismul, crește necesarul de oxigen și de substrat nutritiv, crește
deșeul catabolic;
2. Accelerarea circulației cu hiperemie locală, vasodilatație activ ă prin acțiune
directă a căldurii, prin acțiune reflexă și eliberarea de substanțe vasoactive.
3. Efect antialgic și sedativ asupra sistemului nervos central cu creșterea vitezei
de conducere în nervii periferici.
4. Efect relaxant asupra mușchi lor și de ameliorare a circulației lor sanguine.
5. Efect pozitiv imunomodulator.
6. Efect de stimulare a glandelor endocrine.
Tratamentul cu unde scurte
Undele scurte reprezintă aplicația cea mai frecventă a curenților de înaltă frecvență
în electroterapie. Energia acestui curent poate fi transmisă asupra corpului prin două
metode:fie în câmp condensator, fie în câmp inductor sau solenoid.
Metoda în câmp condensator așează pacientul în interiorul circuitului de înaltă
frecvență, între cei doi electrozi, în așa numitul circuit rezonator. Segmentul de corp de
tratat împreună cu aerul care -l separă de electrozi, formează un dielectric prin care
curentul de înaltă frec vență trece parțial ca un curent de conducție, parțial ca un curent
de deplasare. În interiorul organismului curentul se transformă în căldură datorită unor
proprietăți electrice ale țesuturilor.
Electrozii pentru tratament în câmp co ndensator sunt electrozi Schliephake. Sunt
confecționați din sticlă sau plexiglas, sunt rigizi și se mai numesc electrozi cu strat
intermediar de aer. Ei sunt fixați la capetele unor brațe articulare ale aparatului care
permite o poziționare corectă. Regla rea distanței față de tegument se face cu pași de 0,5
cm pe o distanță de 3 -4 cm. Diametrele acestor electrozi sunt de 40, 85, 130 sau 170
mm.
Metoda în câmp solenoid (inductor)
Prin această metodă, energia de înaltă frecve nță este transmisă printr -o bobină
(solenoid). În câmpul de tratat se manifestă mai mult forma de energie magnetică decât
electrică a curentului. Aceasta dă naștere în segmentul de corp aflat încircuit la niște
curenți turbionari, cu deplasare circulară, c are se transformă încăldură. Spre deosebire
de metoda în câmp condensator unde se ține seama atât de constanta dielectrică și de
conductibilitatea țesutului, în metoda în câmp solenoid se ține seama doar de
conductibilitate.
Cea ma i frecventă modalitate de aplicare a curenților de înaltă frecvență în câmp
solenoid este prin intermediul monodei sau minodei. Monoda este o bobină cu diametrul
de 14 cm, iar minoda cu diametrul de 5,5 cm. Ele se așează deasupra tegumentului la o
distanță de câțiva mm pentru a permite răcirea lor prin circulația aerului.
Dozare
Undele scurte se dozează în funcție de boală, de stadiul ei și de reactivitatea
proprie a organismului.
În funcție de puterea emisă de aparat, Schliephake a definit patru trepte de dozaj:
– doza I – sub pragul senzației termice – sau doza atermă;
– doza II – căldură abia perceptibilă – sau doza oligotermă;
– doza III – senzație evidentă de căldură puternică – sau doza medie;
– doza IV – senzație de căldură puternică – sau doza caldă.
Acestor doze le corespund valori în wați care sunt specifice fiecărui aparat. Pentru
afecțiuni în stadiu acut se prescriu dozele I și II timp de 1 – 5 minute zilnic sau la două
zile, în serii scurte. În stadiile cronice se prescriu dozele mari, III și IV; timp de 10 – 20 de
2 – 3 ori pe săptămână.
Indicații:
– afecțiuni reumatismale degenerative, printre care detașează gonartroza și
spondiloza;
– spondilita anchilozantă în afara puseelor inflamatorii sau pe articulații care nu
sunt prinse înpuseul inflamator;
– reumatismul abarticular de tipul bursită, tendinită, periartrită;
– sechele posttraumatice cu sau fără algoneurodi strofie.
Contraindicații:
– procese inflamatorii acute cu supurație;
– manifestări acute ale bolilor reumatismale;
– afecțiuni cu tendință hemoragică;
– neoplaziile;
– prezența de piese metalice, pro teze, alte materiale de osteosinteză.
Terapia cu ultrasunete
Acțiunea ultrasunetelor la puteri de 0,1 – 0,4 w/cm² produce modificări biologice
minime și reversibile. Între 0,5 și 0,7 w/cm² se produc efecte fiziochimice și biologice
maxime, reversibile, iar peste 0,8 w/cm² încep să apară efectele ireversibile.
La puteri de până la 0,5 w/cm² crește permeabilitatea membranelor celulare,
crește activitatea de respirație celulară, sunt activate enzimele glicolitice, sunt de sfăcute
macromoleculele glucidice, sunt activate procesele oxidative.
În tegument are loc o eliberare masivă de mastocite cu producere de histamină.
Tot aici creșterea permeabilității membranelor celulare face posibilă pătrunderea prin
tegument a unor substanțe medicamentoase, proces numit sonoforeză.
Dozele medii produc hiperemie tegumentară, în timp ce dozele mari ajung să
provoace eritem, și chiar flictene. Dozele medii au efecte fibrolitice prin acțiunea de rupere
și fragmentare tisulară, efecte de creștere a metabolismului local cu vasodilatație
crescută.
Dozele mari pot produce distrucții celulare și rupturi capilare. Țesutul osos poate
dezvolta necroze osoase.
Efectele fi ziologice ale ultrasunetelor:
Efectele analgtice se realizează prin stimularea selectivă a fibrelor groase,
mielinizate, rapid conducătoare , care „închid poarta „ pentru transmiterea informației
dureroase provenite de la proprioceptori prin fibrele nervoase subțiri, nemielinizate, lent
conducătoare.
Efectul miorelaxant se explică prin acțiunea vibratorie a ultrasunetului asupra
proprioceptorilor musculari și tendinoși.
Efectul hiperemiant, cu acțiune rez orbtivă și vasculotrofică se produce prin
vasodilatația arteriolelor și capilarelor prin intermediul sistemului nervos vegetativ.
Pe lângă aceste efecte fiziologice principale, ultrasunetul are și unele efecte
secundare, cum sunt efectul fi brolitic și antiinflamator.
Metodologia tratamentului cu ultrasunete
Alegerea formei de cuplaj
Cea mai utilizată formă de cuplaj este cuplajul direct. Se aplică pe suprafețele
plane ale orpului, netede, fără le ziuni cutanate. Între capul traductorului și suprafața
corpului se interpune o soluție de contact (diverse geluri, vaselina, glicerina) pentru a
evita interpunerea unui strat de aer prin care ultrasunetul nu se transmite. Pelicula de
contact preia energia ultrasonică și o transmite corpului. Dacă stratul este prea gros,
scade profunzimea de pătrundere a ultrasunetului.
Alegerea formei de ultrasunet
Pe lângă aplicația clasică de ultrasunet înregim continuu, procedura se poate
aplica și în regim discontinuu sau cu impulsuri, această formă are avantajul de a evita
sau măcar de a reduce efectul termic, cu păstrarea efectelor antialgice și decontracturant.
Cele mai eficiente frecvențe ale impulsurilor ultrasonice sunt cele de 50 -100 Hz.
Alegerea traductorului
Se face în funcție de mărimea și forma suprafeței de tratat. Pentru suprafețele mari
și plane se alege traductorul mare e 4 cm². Dacă zona este de dimensiuni reduse sau
are un profil mai neregulat, se alege traductorul mic.
Manevra traductorului
Cel mai des se folosește tehnica cinetică sau dinamică de manevre, cu avantajul
că uniformizează efectele ultrasunetelor pe structuri tisulare diferite. Se execută mișcări
lente, în ritm c onstant, în formă circulară, înspirală sau sinusoidal.
Metoda statică sau staționară se utilizează rar, de obicei pe suprafețe foarte mici.
Mai des se folosește forma semistatică, sau semimobilă, în care tradutorul este aplicat
pe suprafeț e mai puțin întinse, în aplicațiile ganglionare, în miogeloze.
Dozarea puterii
În practică se folosește dozarea ultrasunetului în trepte, cuprinse între valoarea
minimă cu efecte biologice demonstrate și valoarea la care ultrasune tul începe să aibă
efecte nocive:
– dozele mici: 0,05 – 0,4 w/cm²;
– dozele medii: 0,5 – 0,8 w/cm²;
– dozele mari: 0,9 – 1,2 w/cm².
Indicațiile tratamentului cu ultrasunete:
– boli reumatismale:
– reumatisme degenerative: artroze, spondiloze;
– reumatisme inflamatorii cronice: poliartrita reumatoidă, spondilita
anchilozantă;
– reumatisme abarticulare: mialgii, tendinite, fibromialgie.
– patologie ortopedico -traumatică :
– fracturi rcente: se poate scurta timpul de consolidare cu până la 50%;
– întârzierea formării calusului;
– contuzii, entorse, luxații;
– hematoame ;
– algoneurodistrofie.
– afecțiuni neurologice:
– nevralgii și nevrite;
– nevroamele amputațiilor;
– spasticități piramidale și extrapiramidale.
Contraindicații generale:
– afecțiuni cutanate de diverse etiologii ;
– tulburări de coagulare sanguină ;
– cașexii ;
– tumori în toate stadiile evolutive ;
– tuberculoza activă;
– stări febrile ;
– inflamații acute de orice natură;
– tromoflebite .
Contraindicații sp eciale:
– aplicarea pe zonele corespunzătoare creierului, cordului, măduvei spinării,
ficatului, splinei, uterului gravid, glandelor sexuale, plămâni;
– aplicarea pe zonele de creștere ale oaselor la copii și adolescenți.
LASER TERAPIE (LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation)
Tipuri de laser
Se pot clasifica în mai multe categorii în funcție de mai mulți parametrii:
SURSA
– substanță solidă (las er cu rubin);
– substanță lichidă;
– substanță gazoasă;
– semi -conductor.
LUNGIMEA DE UNDĂ
– laser albastru (400-500 nm);
– laser verde (500 -550 nm);
– laser roșu (600 -700 nm);
– laser infraroșu (700 -950 nm).
MODURI DE LUCRU
– lasere pulsatile: impulsuri de foarte scurtă durată – sute de ns, iar puterea de vârf
a lor este este de câțiva sau zeci de wați;
– lasere continue;
– lasere cu pulsație modulată: durata impulsurilor depinde de frecvența și natura
materialului iradiat. Puterea acestor laseri variază de la câțiva mW până la sute de mW.
TIPUL RADIAȚIEI
– convergență: radiație punctuală;
– divergență: o rază acoperă o suprafață mai mare, ceea ce face ca tratamentul să
nu necesite baleierea razei de deasupra zonei afectat;
– scanner laser: dispozitive pentru iradiat suprafețe mari.
CLASA LASERULUI
– Clasa 2 : mai puțin de 1 mW;
– Clasa 3A: mai puțin de 5 mW;
– Clasa 3B: mai puțin de 500 mW.
ÎNTREBUINȚARE
– laser de tip stilou: acesta oferă de obicei un anumit număr de lungimi de undă
disponibile. Avantajul acestui tip de laser este acuratețea în utilizare.
– laser de buzunar: conceptul special să încapă în buzunarul doctorului, iar sonda
va fi legată printr -un cablu de acesta. Acest tip de laser este cel mai întâlnit. Acestea pot
lucra cu sonde de sute de mW.
– dispozitive de cabinet: de obicei conectarea este la rețeaua de alimentare, iar
sonda conectată la aparat printr -un cablu. Avantajul acestor modele constă în general în
multitudinea de funcții și moduri de operare posibile.
Para metrii fizici ai laserului, unități de măsură
1. Lungimea de undă: ca o caracteristică a laserului, acesta este întotdeauna
monocromatic. Are o singură lungime de undă măsurată în nanometri (nm).
2. Puterea de ieșire: de obicei măsurată în mW. Pu terea de ieșire este fie cea
maximă, amplitudinea maximă a impulsurilor, sau puterea medie. Folosirea unor
accesorii optice care să ghideze lumina laser scad puterea acestuia cu aproximatic 10%.
Este foarte important ca să se cunoască puterea de ieșire în momentul când sonda
este activă, iar emisia are loc. La acei laseri la care ieșirea luminii se face printr -un
adaptor optic, puterea finală de ieșire poate să difere de cea de la ieșirea sursei de laser.
Fiecare trece dintr -un mediu în altul ( aer, aer -conductor optic, conductor optic -aer) scade
intensitatea radiației laser.
Valoare medie depinde, de asemenea, de modul de operare (continuu sau
pulsatil). Unitățile controlate de microprocesor calculează automat tipul de terapie în
funcț ie de modul de lucru adoptat.
Frecvența de modulație: definită ca număr de oscilații pe secundă – Hertz (Hz).
Câteodată se iau în calcul și alte caracteristici ale impulsurilor, respectiv cât la %
constituie perioada de activitate (tip ul țesutului și modulația) din durata unui impuls.
Anumite frecvențe sunt utilizate cel mai adesea (5 Hz efect stimulativ, 10 Hz efect
analgezic), frecvențele Nogier sunt de asemenea folosite des ( de obicei în acupunctură),
și frecvențele Voll sunt folosi te.
Densitatea de putere (doza) : în (J/cm²) reprezintă energia emisă pe unitatea de
arie.
Mai jos este prezentată formula de calcul a dozei de energie ce se administrează
(această formulă este valabilă pentru radiația em isă la nivelul pielii, nu a structurilor din
profunzime).
Valoarea medie a puterii radiației emise (W) x timpul de
aplicare
Doza de energie emisă (J/cm²)= –––––––––––––––––
suprafața pe care s -a efectuat emisia (cm²)
Efecte biologice:
– îmbunătățirea microcirculației;
– creșterea activității intraarticulare a multor enzime, în mod particular a ciclului
Krebs;
– stimular ea sintezei DNA;
– creșterea activității fibroblastelor;
– activarea fagocitozei.
Efecte terapeutice:
– efect analgezic;
– efect miorelaxant;
– efect antiflogistic;
– efect antiedematos;
– efectele bactericide și antivirale.
Contraindicații ale terapiei laser non -invazive:
– iradierea directă a glandelor cu secreție intrinsecă;
– iradierea directă a ochilor;
– iradirea dir ectă a zonelor maligne și potențial canceroase;
– pacienți extenuați cu stări febrile;
– pacienții cu implant cohlear.
Termoterapia
Tipuri de proceduri ale termoterapiei:
Împachetări le sunt proceduri de termoterapie care constau în împachetarea unei
părți a corpului sau chiar a întregului corp într -un cearșaf umed sau uscat, cu parafină,
nisip, nămol, peste care se aplică o pătură sau un alt cearșaf uscat.
Împachetări le cu parafină
Constau în aplicarea parafinei topite pe o anumită regiune a corpului. În funcție de
zona interesată există mai multe tehnici: pensulare, baie de parafină. Se topește parafina
la 70° C în așa fel încât să rămână bucăți netopite. Tem peratura la care se utilizează este
de 50 -55° C. Se aplică un strat cu grosimea de 0,5 -1,5 cm, timp de 20 -60 minute. Se
poate refolosi cu condiția să fie sterilizată.
Efecte:
– împachetările cu parafină acționează prin interm ediul factorului termic. Parafina
are proprietăți termopexice – adică poate înmagazina o cantitate mare de căldură pe care
o cedează lent organismului prin solidificare.
– gradientul termic mare dintre parafină și tegument produce o excitație intens ă a
termoreceptorilor și altfel pe cale reflexă, de la nivel central (hipotalamic) se obține
vasodilatație periferică;
– doar prin vasodilatație nu poate fi preluată toată căldura , ci și prin conducție,
astfel încât la aplicări de lungă durată ș i pe suprafețe întinse ale tegumentului se produce
acumulare în profunzime de căldură, cu creștere temperaturii centrale.
Indicațiile împachetărilor cu parafină:
– afecțiuni degenerative, inflamatorii cronice, posttraumatice ale apar atului
locomotor;
– afecțiuni ale sistemului nervos periferic;
– anexite cronice.
Contraindicații:
– afecțiuni maligne;
– hemoragii interne;
– TBC;
– boli dermatologice;
– stări febrile;
– afecțiuni cronice decompensate.
Kinetoterapia
Kinetoterapia constituie singura modalitate terapeutică și de recuperare din cadrul
asistenței medicale a pacientului cu gonartroză, prin care reușește corectarea
perturbărilor biomecanice patogenice, cu refacerea funcționalității.
Programul kinetic e fectuat cu regularitate, cu o dietă corespunzătoare determină
modifică în bine ale stilului de viață pentru pacient.
Exercițiul fizic se recomandă la oricare dintre pacienții cu gonartroză, independent
de statusul algic.
La pacienții aflaț i în sta diul incipient al bolii, cu experiență algică minimă sau chiar
absentă, este deosebit de utilă performarea exercițiului fizic, mai ales a contracției
izometrice pentru mușchiul cvadriceps.
Obiectivele programului kinetic:
– ameliorarea stabilității și mobilității articulare, cu prevenirea sau combaterea
instalării atitudinilor vicioase;
– evitarea încărcării articulațiilor supra / subiacente precum și a genunchiului opus;
– prevenirea și ameliorarea contracturilo r;
– corectarea tulburărilor de aliniament;
– reeducarea mersului normal.
Alegerea și aplicarea exercițiilor kinetice respectă următoarea succesiune:
Posturările – completează programul de luptă împotriva redorii articular e. Se
pornește de la poziția de amplitudine maximă permisă de redoare și cu ajutorul unor forțe
exterioare ajutătoare cu acțiune prelungită în timp, se încearcă creșterea amplitudinii
unghiurilor de mișcare.
Mobilizările articular e – pentru a menține sau ameliora amplitudinea de mișcare.
În gonartroză se pune accent pe recâștigarea extensiei complete și pe rotația internă,
apoi pe mărirea flexiei. Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: mobilizarea pasivă
asistată, mobilizarea au topasivă, mobilizarea activă.
Tracțiunile continue sau extensiile continue sunt utilizate pentru două scopuri
principale:
1. Corecția unei poziții vicioase articulare. Se asociaz ă căldura.
2. Scăderea presiunii intraartic ulare pentru a ușura durerea rebelă articulară.
Tracțiunile discontinue sunt mai des utilizate în serviciile de recuperare.
Refacerea stabilității se realizează prin tonifierea musculaturii stabilizatoare a
genunchiului și creșterea reziste nței ligamentare.
Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru,
abilitate) se realizează astfel încât să fie evitat șchiopătatul.
Respectarea regulilor de igienă ortopedică a genunchiului posttraumatic și terapia
ocupațională permit conservarea rezultatelor tratamentului recuperator încondițiile unei
articulații fără dureri, cât mai stabilă și cu o mobilitate cât mai bună.
Refacerea forței musculare este un obiectiv deosebit de important pentru
genunchi, căci atât extensorii, cât și flexorii fac parte din musculatura antigravitațională
și, în plus, sunt indispensabili stabilității lui active.
Tehnicile, exercițiile și metodele utilizate pentru tonifierea musculaturii care
comandă gen unchiul se vor alege, în primul rând, în funcție de gradul de forță restantă.
Refacerea mobilității
Reeducarea flexiei se realizează prin:
a) adoptarea unor posturi:
1. Așezat ghem uit (genuflexiune), cât permite mobilitatea genunchiului, cu mâinile
în sprijin pe bară.
2. Subiectul în decubit ventral: prinde glezna cu mâna și ține gamba în flexie.
3. Pacientul în decubit dorsal (sau în șezut), cu gamba la marginea mesei p e
treimea: în treimea superioară a gambei și la nivelul gleznei se atârnă greutăți – de gleznă
una care să reprezinte doar jumătate din valoarea celei atârnate de gambă, pentru a evita
un impact articular prea mare.
4. În decubit ventral: se fixează pe gambă o coardă care trece pe un scripete peste
capul pacientului; la capătul corzii se pune o greutate .
b) mobilizări pasive:
1. Subiectul în șezând: asistentul face priză pe treimea distală a coapsei și a
gambei, executând flexia.
2. Pacientul în decubit ventral: asistentul fixează coapsa la masă, face priză pe
gambă și distal se execută flexia .
3. Pacientul în decubit dorsal, cu șoldul flectat: asistentul execută flexia
genunchiului (dr eptul anterior este relaxat).
c) prin mișcări autopasive:
1. Cea mai simplă automobilizare este presarea pe fața anterioară a gambei cu
gamba opusă – pacientul în șezând sau în decubit ventral.
2. Din decubit homolateral, cu sau fără o patină cu rotile la picior, pacientul alunecă
pe o placă în flexie – extensie sau pedalează în aer.
3. Din poziția în genunchi sau „patrupedă” se lasă șezutul pe taloane, forțând flexia
genunchiului. Exercițiul se p oate executa la o fexie de minimum 60° (pentru poziția
patrupedă) sau 90° (pentru poziția în genunchi).
4.Din ortostatism, cu mâinile în sprijin pe o bară,se lasă corpul în jos în
genuflexiune.
d) prin mișcări active:
1. Din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile la picior, pacientul alunecă pe
o placă în flexie – extensie.
2. Din decubit homolateral, pe o placă talcată, se mobilizează genunchiul în flexii
repetate.
3. Din ortos tatism, se execută genuflexiuni pe ambele membre inferioare sau doar
cu membrul inferior afectat.
Reeducarea extensiei se realizează prin:
a) prin adoptarea unor posturi:
1. Subiectul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei. Exercițiul este utilizat
pentru reducerea flexum – ului.
2. Pacientul în decubit ventral, cu gamba în afara mesei și coapsa fixată printr -o
chingă; de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la un scripete.
3. Pacientul în decubit dorsal, cu gheata de tracțiune pe picior: se tracționează
continuu în ax.
b) prin mobilizări pasive:
1. Pacientul în șezând, cu trunchiul aplecat în față: kinetoterapeutul execută
extensia, făcând două prize – una pe fața posterioară a coapsei, fixând – o la scaun, și alta
pe gambă, distal; exercițiul urmărește întinderea ischiogambierilor.
2. Pacientul în decubit ventral, cu coapsa fixată la masă prin pr iza
kinetoterapeutului; cealaltă priză, pe gambă distal, execută extensia – pentru extensia
completă se așează o pernă sub coaps ă.
3. Subiectul în decubit ventral: priză pe gambă proximal (pentru realizarea
extensiei și alunecării) și distal (pentru realizarea extensiei și rotației externe) -coapsa
este fixată prin chingă la masă.
c) prin mobilizări autopasive:
1. Subiectul în decubit ventral , cu coapsa fixată: gamba și piciorul contralateral
împing spre exte nsie membrul inferior afectat.
2. Pacientul în poziție „patrupedă” : gamba interesată este fixată prin chingă la
masă; corpul se deplasează înainte prin tracțiunea mâinilor pe marginea mesei.
Reeducarea mișcării de rotație
În redorile de cauză strict articulară, mobilizările de rotație degajează această
importantă componentă ce participă la flexie – extensie. Exercițiile sunt pasive și iau
caracter de manipulare.
1. Asistentul cu priză la piept a membrului inferior, execută rotația internă sau
externă a gambei.
2. În decubit dorsal, cu gamba atârnând la marginea mesei: asistentul face priză
bimanuală pe porțiunea proximală a gambei, executând rotație internă sau externă.
3. Se pot executa automobilizări prin abducții și adducți de șold, realizându -se
rotații interne și respectiv, externe ale genunchiului, piciorul fiind fixat.
4. O automobilizare pentru rotații se realizează și din ortostatism: membrele
inferioare paralele, dar cu vârfur ile picioarelor depărtate unul de altul, se execută o
ghemuire (tripla flexie CF – G – GI), menținând coapsele paralele și genunchii „privind”
drept înainte – se realizează rotația internă a tibiilor, dacă se pleacă de la poziția inversă
a picioarelor, se realizează rotația internă.
Particularitățile kinetice ale recuperării forței și rezistenței musculare la
nivelul genunchiului
Refacerea și menținerea forței și rezistenței musculare sunt elemente ale
asistenței medic ale prin care este posibilă obținerea stabilității active a genunchiului.
Grupele musculare ale genunchiului, mai exact f lexorii și extensorii, fac parte din
musculatura antigravitațională.
Echilibrarea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului sural și bandeletei
iliotibiale pentru creșterea stabilității genunchiului se face inițial analitic, apoi sintetic,
global prin exerciții de „stabilitate dinamică” .
Dintre tehnicile de facilitare neuromotorii proprioceptive, atunci când forța
musculară este sub 3, mai des indicate sunt: contracție – relaxare și diagonalele Kabat
pentru membrele inferioare.
Refacerea/ menținerea forței și rezistenței musculare pentru grupele musculare de
la nivelul genunchiului este posibilă numai în condițiile unei ampliudini de mișcare optime.
Mobilitatea optimă presupune flexia, extensia, alunecarea femuro -tibială și mobilitatea
rotulei.
Anterior exercițiilor pentru forță și rezistență, terapeutul fizical va performa exerciții
de mobil izare pentru verificarea sectorului de mișcare promovat de grupul muscular ce
urmează a fi lucrat. După mișcările pasive, pacientului i se solicită derularea mișcărilor
autopasive și active încursul cărora realizează întinderea musculaturii, exercițiile de tip
stretching, pregătind pe cele de tip izometric și izoton, încondițiile unei flexibilități optime.
Exercițiile de tip stretching și alte modalități de facilitare neuromotorie
Exercițiile de tip stretching sunt indicate pentru refacerea și menținerea flexibilității
grupelor musculare care au tendința la retractură. Pentru celelalte grupe musculare, mai
exact pentru mușchiul cvadriceps, stretching – ul este indicat înetapele de warm -up și cool –
down, înorice program kinetic derulat la acest niv el.
Stretching -ul musculaturii ischiogambiere este important pentru:
1. restabilirea flexibilității musculare, cu facilitarea mișcării de anteflexie a
trunchiului;
2. diminuarea PFJRF, crescută când ischiogambierii sunt contractați/ retracturați
(generează o atitudine vicioasă de flexie a genunchiului, pe care pacientul o adoptă
antalgic, cu exacerbarea tensiunii structurilor moi perirotuliene) ;
3. integrarea înprogramul de refacere a forței musculare (în instabilitat ea de
genunchi) , când se efectuează contracții izometrice și cu rezistență, pe ultimele 15° – 20°
de extensie.
Stretching – ul este recomandat la oricare pacient sau persoană la care se lucrează
un program kinetic pentru refacerea parametrilor funcționali ai genunchiului, întrucât
mușchii ischiogambieri au o mare tendință la retractură, recunoscute fiind pozițiile
cotidiene în care aceste grupe musculare au tendința la retractură.
Exemple de exerciții de tip stretching pentru muș chii ischiogambieri
Pacientul înșezând, pe marginea unui scaun, cu sprijin al palmelor pe scaun și cu
plantele pe sol, genunchii fiind flectați, iar spatele drept.
Exercițiul se desfășoară îndoi timpi.
Timpul 1 – pacientul plaseaz ă călcâiul drept pe sol, menține de aceeași parte
glezna relaxată și nu înlăcătează genunchiul; flectează ușor trunchiul pe coapse, cu
orientare spre partea dreaptă și menținerea spatelui drept. Continuă anteflexia trunchiului
până resimte la nivelul gnunc hiului posterior senzația de întindere. Menține poziția 6 – 8
secunde (pacientul numără cu voce tare, de la 20 -30).
Timpul 2 – pacientul revine înpoziția șezând, duce vârful piciorului drept spre tavan,
apoi realizează aplecarea trunchiului spre anteri or, către vârful piciorului, cu menținerea
spatelui drept. Continuă anteflexia până resimte la nivelul gambei posterior, senzația de
întindere. Menține poziția 6 – 8 secunde (pacientul numără cu voce tare, de la 20 – 30) .
Exercițiul se repetă și pe partea stângă. Spatele se va menține drept pe tot timpul
derulării exercițiului, iar capul ridicat, atunci când pacientul se apleacă spre picior. Se va
respecta principiul indolorității pe tot parcursul exercițiului.
Pacientul în șezând pe banch etă, cu membrul inferior de lucru pe masă, iar cu
celălalt membru inferior având genunchiul flectat la marginea banchetei și planta însprijin
pe sol. Membrul inferior care se lucrează are genunchiul extins și piciorul flectat 90° față
de gambă, cu degetele spre tavan. Spatele este în rectitudine, pacientul având sprijin cu
palmele la marginea banchetei. Dacă înaceastă poziție pacientul resimte senzația de
întindere la nivelul regiunii posterioare a coapsei și genunchiului i se recomandă să
mențină poziția 1 0- 30 secunde. În caz contrar, i se solicită să se aplece spre anterior, la
nivelul șoldurilor, cu menținerea spatelui și umerilor înrectitudine, până resimte senzația
de întindere. Va menține noua poziție 10 – 30 secunde. Revine la poziția de start, cu
derularea exercițiului pentru membrul inferior opus.
Stretching – ul bandeletei iliotibiale este important pentru:
1. restabilirea flexibilității acestei structuri;
2. diminuarea tendinței la alunecare laterală a rotulei, cu stabili zarea laterală a
genunchiului;
3. integrarea înprogramul de refacere / menținere a forței musculare, când se
indică contracții izotone, cu pacientul plasat îndecubit lateral, abducția membrului inferior
cu încărcare progresivă prin greutăți la nivelul gleznei și efectuarea de flexii / extensii
șold.
Pacientul înortostatism, încrucișează membrele inferioare și realizează o mișcare
de flexie lentă a genunchilor pentru prevenirea înlăcătării acestora, apoi revine. Ulterior ,
realizează o mișcare de aplecare cu răsucire, ducând mâinile spre piciorul aflat însprijin
posterior; limitarea mișcării este determinată de senzația de întindere la nivelul feței
externe a șoldului și coapsei membrului inferior aflat posterior.
Stretching – ul musculaturii gastrocnemiene este important pentru:
1. restabilirea flexibilității musculare;
2. diminuarea pronației compensatorii a piciorului (secundară contracturii/
retracturii acestor mușchi) și a rotației tibiale secundare, ambele modificări ale
aliniamentului membrului inferior afectat generând stres suplimentar pentru articulația
femuro -patel ară.
Pacientul îndecubit ventral cu membrele superioare încrucișate și extremitatea
superioară sprijinită la nivelul acestora. Membrele inferioare sunt extinse la nivelul
șoldurilor, genunchii în poziție indiferentă, iar picioarele sunt sprijinit e la nivelul degetelor
(piciorul este în flexie dorsală). Din această poziție i se solicită pacientului să facă o
extensie a genunchilor, cu ridicarea acestora de pe suprafața de sprijin(șoldurile se
păstrează în poziția inițială). Pacientul menține noua poziție 6 secunde, cu repetarea
exercițiului de 10 -20 ori/ set, 2 – 3 seturi/ ședință.
Stretching – ul mușchiului cvadriceps
Prin stretching -ul mușchiului cvadriceps, precum și a celorlalți mușchi ai feței
anteriore a coapsei, se fac ilitează pregătirea pentru programele kinetice de forță și
rezistență, mușchiul devenind mai flexibil, cu posibilitatea de relaxare optimă.
Pacientul îndecubit heterolateral mușchiului cvadriceps care se lucrează, cu capul
sprijinit pe o pernă, iar membr ul superior plasat plasat sub pernă. Realizează cu mâna
de aceeași parte a membrului inferior respectiv priză la nivelul gleznei, cu flexia
genunchiului și ducerea talonului spre fesă. Exercițiul se repetă de 3 – 5 ori/ set.
Dintre metodele de facilitare proprioceptive, pot fi aplicate pentru refacerea forței
musculare cu valoare sub 3 la testarea musculară manuală, următoarele:
1. Stretching – ul – întinderea țesutului contractil al mușchiului se realizează prin
stretching man ual pasiv static de 15 -30 secunde, executat lent pentru evitarea stretch –
reflexului. Este indicat pentru mușchii cvadriceps, ischiogambieri și gastrocnemieni, care
se află în stare de contractură miostatică sau de „încordare musculară”.
2. Metoda Kabat – exercițiul în cadrul acestei metode (diagonalele pentru
membrele inferioare) se adresează mai multor grupe musculare, distribuite pe o biogramă
de forță maximă. Se folosesc ambele diagonale pentru membrele inferioare, lucrându – se
inițial membrul inferio r sănătos, apoi cel afectat (se respectă legea consensualității
informației proprioceptive) ; diagonalele utile sunt diagonala 1 flexie – D1F și diagonala 2
extensie -D2E.
3. Hold – relax – ul – este aplicată pe tot parcursul acestor diagonale Kabat,
reușindu – se a facilita creșterea flexibilității mușchilor contracturați / retracturați și
îmbunătățirea forței musculare în contextul unei balanțe corespunzătoare agoniști –
antagoniști.
Refacerea forței musculare
Tonifierea musculaturii extensoare
1. Pacientul îndecubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba înafara mesei, membrul
inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă: asistentul face priză pe fața dorsală
a piciorului și pe fața anterioară, distal pe gambă; pacientul execută întâi flexia dorsală a
piciorului, apoi în continuare extensia gambei. Mișcările sunt contrate de asistent în așa
fel încât, flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar extensia gambei să -și
urmeze amplitudinea întotalitate.
2. Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei sau din șezând se execută
extensii, încărcând progresiv gamba distal.
3. Dinortostatism se trece în ghemuit și din nou în ortostatism; taloanele se ridică
de pe sol în timpul exercițiilor, pentru a se putea ține trunchiul vertical.
Tonifierea musculaturii flexoare
1. Subiectul îndecubit dorsal, cu coapsa la marginea mesei: asistentul face priză
pe fața dorsală a coapsei și p e talpă; pacientul execută o extensie de coapsă contrată de
asistent, apoi o extensie, de asemenea contrată de pacient, în continuare flectând
genunchiul.
2. Pacientul în decubit dorsal, cu CF și G ușor flectate, Gl în poziție indiferentă;
prizele sunt aplicate pe fețele anterioară a coapsei și dorsală a piciorului, asistentul
opunându – se flexiei coapsei și flexiei dorsale a piciorului.
3. Pacientul înortostatism, cu fața la spătarul unui scaun, pe care se sprijină cu
mâinile plasate la niv elul umerilor. De partea care se lucrează, pacientul are o greutate
plasată la nivelul gleznei. Din poziția de start, realizează mișcarea de flexie a
genunchiului, cu ducerea talonului spre fesa omonimă.
Tonifierea musculaturii rotatorii interne
1. Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior care se lucrează plasat în flexie
45° la nivelul șoldului și genunchiului, iar piciorul în sprijin pe un suport înclinat tot la 45°.
Terapeutul realizează priză la nivelul regiunii laterale a genunchiului, prin forța de
împingere în interior, se realizează pasiv adducția și rotația internă a șoldului, rotația
internă a piciorului. Pacientul se opune prin ducerea genunchiului spre exterior, realizând
activ abducția și rotația externă a șoldului, contracția rotatorilor externi ai piciorului, cu
rotația internă a genunchiului.
2. Subiectul înșezând la marginea mesei, cu gambele atârnând; coapsele în flexie
de 90°, abduse și rotate intern; G și piciorul rotate extern: as istentul face priză cu două
mâini pe picior (Gl și antepicior), pe fața internă, opunându -se adducției orizontale și
rotației externe a coapsei și, concomitent, acțiunii rotatorilor interni ai piciorului.
3. Bolnavul însprijin unipodal, cu G ușor flecta t; MI opus, ridicat de pe sol, este
ținut de pacient cumâna la nivelul gleznei: cu o mână pe bazin, posterior, pe partea MI
suspendat; asistentul trage înainte; cu cealaltă mână, pe fața externă a G de sprijin,
împinge înăuntru, pacientul „luptând” împotri va acestor forțe.
Tonifierea musculaturii rotatorii externe
1. Pacientul în decubit dorsal, cu gamba atârnând la marginea mesei; MI opus,
îndoit, cu piciorul sprijinit pe masă; CF este în adducție ușoară, G înrotație int ernă, iar
piciorul înadducție: asistentul face priză pe condilul externși pe marginea externă a
piciorului; pacientul execută o abducție a CF și duce vârful piciorului lateral în abducție.
2. Pacientul îndecubit dorsal, cu MI care se lucrează plasat în fle xie 45° la nivelul
șoldului și genunchiului, iar piciorul însprijin pe un suport înclinat tot la 45°. Terapeutul
realizează priză la nivelul regiunii interne a genunchiului (condil femural intern) ; prin forța
de împingere înafară, se realizează pasiv abdu cția și rotația externă a piciorului. Pacientul
se opune prin ducerea genunchiului spre interior, realizând activ adducția și rotația
internă a șoldului, contracția rotatorilor interni ai piciorului, cu rotația externă a
genunchiului.
Refacerea stabilității,mișcării controlate și abilității
Exerciții pentru refacerea stabilității controlate
Pentru flexie – extensie
1. Subiectul îndecubit dorsal, cu gambele atârnând la marginea mesei; de gamba
stângă se atașează anterior o coardă care trece peste un sistem de scripeți, pentru a
ajunge să se fixeze pe gamba dreaptă, posterior: flexia gambei stângi va antrena flexia
gambei drepte, dar subiectul se opune, deci contractă extensorii.
2. Asistentul se opune triplei flexii executate de MI stâng; acest efort
dezechilibrează trunchiul, care are tendința să se ridice: extensia MI drept, cu punct fix
prin piciorul pacientului, pe bazinul asistentului restabilește echilibrul.
Pentru rotație
1. Subiectul în șezând, cu gambele atârnând, picioarele lipite unul de altul:
asistentul execută o presiune pe fața externă a călcâiului drept și o presiune pe fața
externă a antepiciorului stâng; pacie ntul contrează aceste presiuni, ceea ce înseamnă
punerea în funcțiune simultan a rotatorilor externi pe stângul și a rotatorilor interni pe
dreptul.
2. Subiectul în bipodal, cu picioarele paralele și îndepărtate 20 cm, G semiflectați:
asistentul aplică presiuni cu direcție medială pe fețele externe ale genunchiului, subiectul
contrând; se solicită astfel simetric rotatorii interni. Aplicarea de către asistent a
presiunilor pe fața internă a G, cu apropierea G de către pacient, determină solicitar ea
rotatorilor externi.
Exerciții pentru refacerea controlului muscular și abilității
Pentru flexie -extensie
1. Subiectul în șezând (pe o masă) , cu gambele atârnând (spațiul popliteu
depășind marginea mesei): asistentul, așezat înspatele pacientului trage îndărăt
trunchiul; tracțiunea să nu fie bruscă, să crească treptat în intensitate, pentru a forța
creșterea contrării din partea pacientului.
2. Subiectul în decubit ve ntral, cu sprijin pe coate, antebrațe și pe toată lungimea
membrelor inferioare: se ridică bazinul (sprijin pe antebrațe și genunchi), apoi se întinde
brusc genunchiul (sprijin pe antebrațe și vârfurile picioarelor); aplicarea unei presiuni pe
bazin măreșt e efortul solicitat musculaturii extensoare a genunchiului și celei flexoare a
coxo -femurale (pentru stabilizare).
Pentru rotațiile internă sau externă
1. Din bipodal, cu G flectați și îndepărtați, cu câte o ganteră în fiecare mână: se
duce alternativ o mână înainte și cealaltă înapoi, cu rotarea trunchiului, apoi se schimbă
cu avânt poziția mâinilor. Sunt solicitați rotatorii interni ai G de aceeași parte cu brațul
avansat și rotatorii externi la MI opus.
2. Utilizarea giroplanului dă posibilitatea efectuării unor variante de exerciții prin
posturări diferite:
– din șezând, cu un picior pe giroplan;
– din unipodal, cu piciorul liber pe giroplan;
– din unipodal, cu piciorul de sprijin p e giroplan și mâinile prinse de bară;
– din bipodal, pe giroplan, cu sau fără susținerea mâinilor.
Terapia Ocupațională
Programul de terapie ocupațională trebuie să asigure:
– stabilirea articulară corectă;
– prevenirea durerii;
– compensarea deficitului cu diferite cu mijloace ajutătoare.
Activitățile (meșteșugurile) cuprinse în programul de terapie ocupațională sunt:
– activități lucrative;
– ADL- urile și antrenamentul pentru ac tivitățile vieții cotidiene;
– educația gestuală.
Activitățile lucrative
Se recomandă derularea din poziție șezândă a împletitului de nuiele sau țesutul
cu suveici lungi.În cursul acestor activități:
– se stabilizează bazinul;
– se conștientizează poziția, cu sprijin pe tuberozitatea ischiadică, cu menținerea
șoldului și genunchiului în flexie de 90°;
– ulterior, se derulează mișcări de torsiune și înclinări laterale ale trunchiului.
Tâmplăria în lanț cinematic închis solicită stabilitatea șoldului și a genunchiului .
Țesutul la război permite lucrul în lanț cinematic închis alternativ cu mișcări în lanț
cinematic deschis în timpul mișcărilor de -a lungul războiului de țesut.
Educația gestuală – este deosebit de importantă pentru derularea corectă a
schemei de mers, cu economia gesturilor și cu achiziționarea de noi automatisme, când
este cazul; are un rol preventiv primordial, mai ales la pacienții cu stadii incipiente ale bolii
reumatismale, fiind prezervată cât mai mult schema de corectă de mers.
Se familiarizează pacientul cu:
– adoptarea corectă a poziției de repaus:
1. șezând, cu realizarea corectă a transferului în ortostatism; sunt contraindicate
scaunele joase moi; se recomandă scaune s peciale, cu înălțime reglabilă, care permit o
extensie relativă a membrului inferior;
2. decubit pe o suprafață plană, dreaptă, dură: sunt contraindicate pernele, poziția
flectată, perne sub genunchi; se recomandă repausul în decubit ventral câteva minute,
fiind astfel favorizată extensia la nivelul articulațiilor coxofemurale.
– factorii agravanți, care limitează stabilitatea și mobilitatea articulară, prin
programul de terapie ocupațională se familiarizează pacientul cu gesturile corecte, pentr u
evitarea celor incorete;
– folosirea mijloacelor ajutătoare de mers, prin care se obține:
1. facilitarea/ajutarea schemei de mers;
2. limitarea statusului algic.
CAPITOLUL VI
REZULTATE ȘI DISCUȚII
Evaluarea pacienților s -a realizat în două momente: momentul inițial, cu ocazia
primei consultații și după două săptămâni, la sfârșitul programului de recuperare.
Evoluția pacienților corelată cu obiectivele tratamentului, s -a realizat în funcție de
mai mulți parametrii și anume: mobilitatea, forța musculară, durerea, calitatea vieții
pacienților.
Mobilitatea articulară a fost evaluată încadrul bilanțului articular pentru mișcările
de flexie și extensie ale genunchiului.
Bilanțul articular reprezintă metoda analitică de apreciere a gradului de mobilitate
într-o articulație p rin măsurarea unghiurilor de mișcare active și pasive în toate planurile
anatomice posibile. Valorile obținute în urma măsurătorilor se exprimă în grade de la 0 la
180 (orice mișcare se încadrează între aceste limite). Evaluarea cu ajutorul goniometrului
rămâne cea mai uzitată metodă.
Evaluarea mobilității în plan sagital
Flexia – unghiurile fiziologice de mișcare sunt – flexia activă 120 -140° ;
– flexia pasivă 160° ;
Poziția 0 este cu pacientul în de cubit ventral, genunchiul în extensie completă.
Goniometrul este așezat cu centrul de pivotare pe interliniul articular extern; brațul
fix pe linia mediană a feței externe a coapsei, iar brațul mobil pe linia mediană a feței
externe a gambei.
Extensia – unghiul fiziologic de mișcare este 0 (dacă se pornește din poziția
anatomică) .
Decifitul de extensie se poate aprecia prin măsurarea gradelor de „flexum”.
Poziția 0 este cu pacientul în decubit ventral, genunchiul în flexi e maximă.
Goniometrul este așezat cu centrul de pivotare pe interliniul articular extern; brațul
fix pe linia mediană a feței externe a coapsei, iar brațul mobil pe linia mediană a feței
externe a gambei.
Pentru mișcarea de flexie s -au obținut u rmătoarele rezultate:
Flexia
Nr. crt T0 T1
1. 98° 110°
2. 85° 98°
3. 100° 125°
4. 95° 110°
5. 100° 123°
6. 98° 100°
7. 90° 118°
8. 100° 120°
9. 90° 110°
10. 108° 120°
11. 87° 97°
12. 95° 120°
13. 90° 110°
14. 93° 100°
15. 105° 114°
16. 92° 108°
17. 97° 110°
18. 95° 100°
19. 110° 126°
20. 88° 114°
21. 93° 112°
22. 80° 95°
23. 107° 125°
24. 90° 111°
25. 95° 117°
26. 100° 120°
95,42 112,03
Tabelul nr. 12 Valorile medi ei pentru flexiei de la T0 la T 1
Graficul nr. 5 Valorile medi ei pentru flexie de la T0 la T1
În tabelul nr. 12 și graficul nr. 5 am realizat media evoluției flexiei de la evaluarea
inițială (T0) la evaluarea finală (T1) a celor 26 de pacienți.
Se constat ă o creștere a gradelor de flexie:
– T0 – 95,42;
– T1 -112,03.
Pentru mișcarea de extensie s -au obținut următoarele rezultate:
Nr. Crt. T0 (Evaluarea
inițială) T1 (Evaluarea
finală)
26 0° 0°
Tabelul nr. 13 Valorile extensiei de la T0 la T1
Decifitul de extensie se poate aprecia prin măsurarea gradelor de „flexum”.
Forța musculară a fost evaluată în cadrul testingului manual muscular
pentru mușchiul cvadriceps ș i mușchii ischigambieri.
Testingul manual muscular reprezintă o metodă analitică, subiectivă, ce
constă în tehnici manuale și care are drept scop aprecierea forței musculare a unui
859095100105110115
Evoluția valorilor pentru flexie de la T0 la T1
Evaluarea inițială Evaluarea finală
mușchi (grup de mușchi). Spre deosebire de testingul articular, tes tingul manual muscular
este un proces activ.
Planul fără gravitație reprezintă poziția diferențiată în funcție de mușchi/
grup de mușchi de testat în care gravitația nu influențează mișcarea segmentului care se
mobilizează (nu se pune/nu facilit ează mișcarea).
Planul antigravitațional reprezintă poziția diferențiată în funcție de mușchi/ grup de
mușhi de testat în care gravitația reprezintă o forță externă ce se opune mișcării.
În practica medicală, la noi în țară, forța musulară se apreci ază prin cotare cu valori
de la 0 la 5, și anume:
a) valoare 0: mușchiul de testat nu realizează contracție vizibilă sau palpabilă;
b) valoare 1: mușchiul testat se contractă, contracție vizibilă sau palpabilă
(palparea se poate efectua pentru m ușchii superficiali), dar forța musculară este
insuficientă pentru deplasarea segmentului asupra căruia acționează înmod normal.
c) valoare 2: mușchiul testat mobilizează segmentul, dar pe un plan care permite
eliminarea forței gravitaționale. Forța 2 est e considerată „mediocră” și poziționarea
pacientului pentru eliminarea gravitației este obligatorie, utilizându -se înacest scop mese
de testare placate cu un material lustruit.
d) valoare 3: mușchiul testat poate efectua mișcarea cu deplasare a segm entului,
mișcarea executată în cursă completă contra gravitației.
Forța 3 este considerată „acceptabilă” reprezentând un prag funcțional, mușchiul
respectiv reușind să facă mișcarea în cursă completă.
e) valoare 4: mușchiul execută deplsarea seg mentului asupra căruia acționează,
contra gravitației și împotriva unei rezistențe opuse în treimea distală a segmentului
deplasat.
f) valoare 5: este considerată forța normală a unui mușchi.
Mișcarea de flexie a gambei este re alizată de mușchii ischiogambieri :
– biceps femural, semitendinos, semimembranos.
Poziția FG este în decubit heterolateral, cu membrul inferior de testat susținut pe
o placă lucioasă sau susținut de către testator. În timpul testării se va stabiliz a coapsa.
F0 – mișcarea de flexie a gambei nu se execută;
F1 – mișcarea de flexie a gambei nu se execută, dar se palpează tendonul
bicepsului femural pe marginea externă a spațiului popliteu și tendonul semitendinosului
pe marginea sa medială;
F2 – se efectuează flexia gambei pe coapsă.
Poziția AG este în decubit ventral cu genunchiul în extensie.
F3 – se execută flexia gambei pe coapsă (până la valoarea flexiei de 90°; peste
această valoare intervenind forța gravitațională );
F4 și F5 – se opune rezistență mișcării de flexie, rezistența se aplică pe fața
posterioară a gambei, în treimea distală.
Pentu mușchii ischiogambieri la testingul manual muscular s -au obținut
următoarele rezultate:
F.M. Ischioga mbieri
Nr. crt. T0 T1
1. 3 4
2. 4 5
3. 4 5
4. 3 5
5. 4 5
6. 3 4
7. 4 4
8. 4 5
9. 3 5
10. 4 4
11. 3 5
12. 5 5
13. 4 5
14. 5 5
15. 4 4
16. 5 5
17. 4 5
18. 3 4
19. 4 5
20. 5 5
21. 4 4
22. 3 5
23. 4 5
24. 3 5
25. 4 4
26. 4 5
3,84 4,69
Tabelul nr. 14 Evoluția F.M. pentru ischiogambieri
Graficul nr. 6 Evoluția valorilor medi ei pentru mușchii ischiogambieri de la
T0 la T1
În tabelul nr. 14 și graficul nr. 6 am realizat media evoluției forței musculare pentru
mușchii ischigambieri pentru cei 26 de pacienți din lotul de studiu, în cele două momente
ale evaluării.
Pentru cele două momente am obținut următoarele rezultate:
– T0 – 3,84;
– T1 – 4,69.
Mișcarea de extensie a gambei este realizată de mușchiul cvadriceps :
-dreptul femural, vastul lateral, vastul medial, vastul intermediar.
Poziția FG este cu pacientul în decubit heterolateral, cu genunchiul flectat 90°.
În timpul testării se va stabiliza coapsa.
F0 – nu se poate executa mișcarea de extensie;
F1 – nu se poate executa mișcarea de extensie; se palpează mușchii pe fața
00.511.522.533.544.55
Evoluția valorilor mediei pentru ischiogambieri
Evaluarea inițială Evaluarea finală
anterioară a coapsei: în centru dreptul anterior, care este flancat de vastul intern și vastul
extern. V astul intermediar nu se poate palpa, fiind situat sub dreptul anterior;
F2 – se execută extensia gambei.
Poziția AG este cu pacientul șezând la marginea patului, cu picioarele atârnate
(genunchiul flectat).
F3 – se efectuează extensia co mpletă a gambei;
F4 și F5 – se opune rezistență mișcării de extensie; rezistența se aplică în treimea
distală a gambei, pe fața anterioară.
Pentru mușchiul cvadriceps s -au obținut următoarele rezultate la testingul manual
muscular:
F.M. Cvadriceps
Nr. Crt. T0 T1
1. 3 4
2. 4 5
3. 2 4
4. 3 4
5. 3 5
6. 4 5
7. 3 4
8. 4 5
9. 4 4
10. 3 4
11. 2 3
12. 4 4
13. 3 5
14. 4 5
15. 3 4
16. 3 5
17. 4 5
18. 4 5
19. 3 4
20. 3 5
21. 4 5
22. 4 4
23. 3 4
24. 3 5
25. 4 5
26. 3 4
3,34 4,46
Tabelul nr. 1 5 Evoluția F.M. pentru cvadriceps
Graficul nr. 7 Evoluția valorilor mediei pentru mușchiul cvadriceps de la T0
la T1
În tabelul nr. 15 și graficul nr. 7 am realizat evoluția valorilor mediilor pentru
cei 26 de pacienți din cadrul lotului de studiu, în cele două momente ale evaluării.
S-a constatat o creștere a forței musculare, astfel s -au obținut următoarele
rezultate:
– T0 – 3,34;
– T1 – 4,46.
Pentru evoluția durerii, pe perioada tratamentului s -a folosit scala VAS.
Scala VAS (Visual Analogue Scale) este o metodă de evaluare a durerii. Constă
într-o linie orizontală de 10 cm pe care pacientul o întretaie cu o linie verticală (între 0 –
10) acolo unde consideră că este gradul de durere pe care o acuză în momentul
00.511.522.533.544.55Evoluția valorilor mediei pentru mușchiul cvadriceps
Evaluarea inițială Evaluarea finală
respectiv. În funcție de intensitatea durerii, cotația este următoarea:
SCOR SIMPTOMATOLOGIE
0 Fără durere
1 Iritare minoră ocazional, accese
minore dureroase;
2 Iritare ocazional, accese puternice
dureroase;
3 Iritare suficientă cât să distragă
atenția;
4 Durerile pot fi ignorate dacă
pacientul este implicat în muncă, dar
continuă să distragă atenți a;
5 Durerea nu poate fi ignorată mai
mult de 30 min;
6 Durerea nu poate fi deloc ignorată,
dar se pot continua munca sau activitățile
sociale;
7 Capacitate dificilă de concentrare,
durerea interferă cu somnul. Munca este
continuă cu efort;
8 Activitate fizică sever limitată.
Citire și conversație cu efort.
9 Incapacitatea de a vorbi. Plâns sau
geamăt incontrolabil, aproape de delir.
10 Incontinență. Durerea poate
provoca moartea.
Tabelul nr. 1 6 Cotația scalei VAS
Pentru evaluarea durerii cu ajutorul scalei VAS s -au obținut următoarele rezultate:
Scala VAS pentru durere
Nr. crt T0 T1
1. 5 2
2. 5 3
3. 6 2
4. 4 2
5. 5 2
6. 4 2
7. 5 3
8. 5 2
9. 5 1
10. 6 2
11. 5 3
12. 4 2
13. 6 3
14. 5 2
15. 5 1
16. 5 2
17. 6 3
18. 5 2
19. 5 2
20. 4 1
21. 5 2
22. 5 3
23. 6 1
24. 5 2
25. 6 3
26. 5 2
5,07 2,11
Tabelul nr. 1 7 Media valorilor obținute cu ajutorul scalei VAS
Graficul nr. 8 Media valorilor obținute cu ajutorul scalei VAS de la T0 la T1
În tabelul nr. 17 și graficul nr. 8 am realizat evoluția valorilor mediilor pentru durere
conform scalei VAS pentru cei 26 de pacienți din cadrul lotului de studiu, în cele două
momente ale evaluării.
S-a constatat o valoare mai mică a mediei pentru „notele” acordate pentru
evaluarea finală, astfel s -au obținut următoarele valori:
– T0 – 5,07;
– T1 – 2,11.
Pentru evaluarea calității vieții am folosit scala WOMAC.
Scala Womac ( Western Ontario and McMas ter Universities Osteoarthritis
Index ) este un set de chestionare standardizate utilizate de profesioniștii din domeniul
sănătății pentru a evalua starea pacienților cu osteoartrita genunchiului și a șoldului,
incluzând durerea, rigiditatea și funcționarea fizică a articulațiilor.
Scala Womac măsoară cinci elemente pentru durere (interval de scor 0 – 20),
două pentru rigiditate (interval de scor 0 – 8) și șaptesprezece pentru limita funcțională
(interval de scor 0 – 68).
Cotația fiecărui elem ent se face numeric, de la 0 la 4, semnificația fiind:
– 0 = fără durere / fără redoare articulară
– 1 = durere minimă/ puțină redoare articulară;
– 2 = durere de intensitate severă / redoare articulară semnificativă;
0123456Media valorilor obținute cu scala VAS
Evaluarea inițială Evaluarea finală
– 4 = durere extremă / extrem de multă redoare articulară.
A. S everitatea, în cursul ultimei luni, pentru:
1. Mersul pe o suprafață denivelată/ neregulată?
2. Urcatul și coborâtul scărilor?
3. În cursul repausului nocturn în pat?
4. Ridicarea din scaun după o sedere prelungită?
5. Ortostatismul prelungit?
6. Senzația de „ înțepenelă” la nivelul articulației
dureroase când te scoli dimineața?
7. Senzația de „ înțepeneală” la nivelul
articulației dureroase când te mobilizezi, în cursul zilei,
după ce ai păstrat mai mult timp o poziție de repus?
B. Nivelul de dificultate pentru performarea
următoarelor activități:
8. Urcatul scărilor.
9. Coborâtul scărilor.
10. Ridicarea din poziția șezând.
11. Ortostatismul.
12. Aplecarea pentru a ridica ceva de la podea.
13. Mersul pe teren plan.
14. Intratul/ iesitul din mașină.
15. Mersul la/ derularea cumpărăturilor.
16. Punerea șosetelor.
17. Ridicarea din pat.
18. Scoaterea șosetelor.
19. Întinsul în pat.
20. Intrarea/ ieșirea din baie.
21. Așezarea.
22. Așezarea/ ridicarea de pe W.C.
23. Activitățile gospodărești grele/ dificile/
solitante.
24. Activitățile gospodărești ușoare/ facile/ puțin
solicitante.
Tabelul nr. 18 Scala WOMAC
Nr. Crt T0 (Evaluarea
inițială) T1 (Evaluarea
finală)
26 22 15
Tabelul nr. 1 9 Valorile medi ei obținute cu ajutorul scalei WOMAC
Graficul nr. 9 Valorile medi ei obținute cu ajutorul scalei WOMAC
În tabelul nr. 19 și graficul nr. 9 sunt reprezentate valorile medi ei obținute cu
ajutorul scalei WOMAC. Se observă o ameliorare a aspectelor clinico -funcționale în
cadrul evaluării finale.
0510152025Valorile mediei pentru scorul WOMAC
Evaluarea inițială Evaluarea finală
CONCLUZII
Concluziile se bazează pe rezultatele obținute de -a lungul tratamentului
recuperator.
1. Pentru început, în elaborarea concluziilor, se observă incidența ridicată a
gonartrozei secundare posttraumatice la sexul masculin, cu predominanță între 20 și 39
de ani, predomină mediul rural de provenință și tipul de activitate cu cea mai mare
incidență fiind tipul intens.
2. Evaluarea cu ajutorul scalei WOMAC și scalei VAS arată o ameliorare a
elementelor care perturbă calitatea vieții și anume: redoarea, rigiditatea și durerea.
3. Formele de tratament au fost alese în conformitate cu sexul, vârsta, statusul
clinic – funcțional, specifice fiecărui pacient.
4. Rezultatele programului de recuperare sunt reprezentate de optimizarea
funcțională, creșterea indicelui de calitate al vieții, educația pacientului cu privire la
afecțiunea sa.
5. Kinetoterapia, fii nd singura modalitate terapeutică de recuperare din cadrul
asistenței medicale a pacientului cu gonartroză prin se care reușește corectarea
perturbărilor biomecanice patogenice, a reușit creșterea mobilității, forței musculare,
creșterea stabilității.
6. Studiul a demonstrat importanța utilizării unor parametri clinico – funcționali
(mobilitate articulară, forță musculară, scala VAS pentru durere, scor Womak) pentru
aprecierea eficienței mijloacelor de reabilitare medicală în cadrul tratamentul ui complex
al gonartrozei secundare posttraumatice.
BIBLIOGRAFIE
1. Victor Papilian, Anatomia Omului, Volumul I – Aparatul Locomotor (ediția a XII
– a), Editura ALL, 20 10.
2. Dinu M. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, Volumul II, Editura
MEDICALĂ 2010.
3. Dorina Ianc, Mircea Chiriac, Biomecanica și Patomecanica Genunchiului,
Editura Universitatea din Oradea, 2012.
4. Adrian Bighea, Terapia Fizicală și Reabilitarea în Practica Medicală, Editura
Medicală Universitară Craiova, 2005.
5. Ruxandra Ionescu, Ghiduri de diagnostic și tratament în Reumatolo gie, Editura
Medicală Amaltea, 2013.
6. Rodica Trăistaru, Tehnici de kinetoterapie pentru forță și rezistență, Editura
Universitaria Craiova, 2007.
7. Rodica Trăistaru, Otilia Rogoveanu , Roxana Popescu, Terapia Ocupațională
În Practica M edicală, Editura Medicală Universitară Craiova, 2013.
8. Roxana Popescu, Simona Pătru, Hidrotermoterapie și Balneologie, Editura
Medicală Universitară Craiova, 2003.
9. Corneliu Zaharia, Elemente de patologie a aparatului locomotor, Ortopedie,
Traumatologie, Chirurgie reparatorie, Editura Paideia, 1994.
10. Roxana Popescu, Mihaela Florea, Recuperare în ortopedie – note de curs,
Editura Medicală Universitară, 2014.
11. Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare , Editura
Medicală, București, 1987.
12. Daniela Matei, Luminița Marinescu, Adrian Bighea, Daniela Neagoe, Metode
De Evaluare În Kinetologie – notițe practice, volumul I, Craiova, 2017.
13. Daniela Matei, Luminița Marinescu, Adrian Bighea, Danie la Neagoe, Metode
De Evaluare În Kinetologie – notițe practice, volumul II, Craiova, 2017.
14. Adrian Bighea, Curs Electroterapie.
15. Luminița Marinescu, Curs Masaj.
16. Luminița Marinescu, Curs Metode de Evaluare și Explorare înKinetologie.
17. Rodica Trăistaru, Curs Recuperare în Ortopedie.
18. Rodica Trăistaru, Curs Reabilitare în Reumatologie.
https://www.scribd.com/document/228855328/Scala -VAS
https://en.wikipedia.org/wiki/WOMAC
https://www.orthopaedicscore.com/scorepages/knee_injury_osteopae dic_outcom
e_score_womac.html
https://www.google.ro/search?q =ligamentele+genunchiului&source=lnms&tbm=is
ch&sa=X&ved=0ahUKEwjblKqG29LjAhVfxMQBHfrIBzwQ_AUIESgB&biw=1320&bih=66
4#imgrc=KMCwV7tdzg7sxM :
https://www.google.ro/search?q=mușchii+coapsei&tbm=isch &source=iu&ictx=1&f
ir=89NqG -49nnjojM%253A%252ChgxkRRnJHZDnEM%252C_&vet=1&usg=AI4_ –
kTIZSzSXhV1WefdwG6Khu3zWUHZIw&sa=X&ved=2ahUKEwiRusSq_tTjAhU14KYKH
WNRAqMQ9QEwAHoECAcQBA&cshid=1564226845797569#imgdii=LucUtvYdOD_1c
M:&imgrc=9MIjKygS -xAF6M:&vet=1
https://doc.ro/gonartroza/beneficiile -masajului -terapeutic -in-gonartroza
http://www.scrigroup.com/sanatate/TEHNIC -A-MASAJULUI -LA-
ARTICULA44495.php
http://www.scrigroup.com/sanatate/TEHNICA -MASAJULUI –
GENUNCHIULUI43645.php
http://cadredidactice.ub.ro/marzadoina/files/2011/04/masaj -transversal –
profund.pdf
https://www.pansportmedical.ro/recuperare/artroza/kinetoterapie_artroza.html
https://www.google.ro/search?biw=1320&bih=654&tbm=isch&sa=1&ei=wyhZXZ –
MGYrAlAbHnaiIAw&q=knee+arthritis&oq=knee+ar& gs_l=img.1.3.0l4j0i30l6.55063.5792
6..61010…0.0..1.236.1873.0j10j2……0….1..gws -wiz-
img…….0i19j0i5i30i19j0i8i30i19.KdpzavVKETQ#imgrc=plvrU14bTgFcEM :
https://www.google.ro/search?q=cotația+scalei+womac&source=lnms&tbm=isch
&sa=X&ved=0ahUKEwjfhr –
S45HkAhVjxcQBHbXbDCAQ_AUIESgB&biw=1320&bih=654#imgrc=djqVBotYgCXpQM
:
https://www.yrmc.org/docs/default -source/medservices/womac -osteoarthritis –
index.pdf?sfvrsn=0
https://doinaflorescu.wordpress.com/2015/10/09/5 -excelente -exercitii -pentru –
gonartroza -de-facut -la-noi-acasa/
https://www.doctorortoped.ro/recuperare/recuperare -dupa -artroscopia -de-
genunchi
https://www.doctorortoped.ro/recuperare/program -recuperare -genunchi
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Șef de lucrări Dr. Marinescu Luminița [602930] (ID: 602930)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.