FIZIOPATOLOGIA PRINCIPALELOR AFEC ĠIUNI ENDOCRINE [602324]

1

CURS 19

FIZIOPATOLOGIA PRINCIPALELOR AFEC ĠIUNI ENDOCRINE

Planul CURSULUI:

I. Sistemul endocrin – introducere ʔi clasificare general Ą a afecʖiunilor endocrine
II. Fiziopatologia afec ʖiunilor glandei tiroide
III. Fiziopatologia afec ʖiunilor corticosuprarenalei

I. Sistemul endocrin – introducere ʔi clasificare general Ą a afecʖiunilor endocrine

Sistemul endocrin cuprinde: i) glandele endocrine clasice ʓi ii) ʖesuturile non-endocrine
capabile de sintez Ą hormonal Ą (ex., ʕesutul cardiac secret ă petidele natriuretice);
Glandele endocrine clasice sunt epifiza, hipofiza (integrat ă în sistemul hipotalamo-hipofizar),
tiroida, paratiroidele, suprarenalele, pancreasul (gland ă mixtă endo-exocrin ă) úi gonadele (ovare, testicule).
Rolul func ʕional central este de Ġinut de glanda hipofiz ă sau pituitară cu 2 lobi: hipofiza
anterioarĄ (sau adenohipofiza ) úi respectiv, hipofiza posterioar Ą (sau retrohipofiza ). Hipofiza prime úte
comenzi atât de la nivelul hipotalamusului cât úi de la nivelul glandelor endocrine periferice în cadrul a úa
numitei axe neuro-endocrine . Hormonii secreta Ġi de către hipotalamus se numesc hormoni de eliberare
sau liberine (”releasing hormones”, ”liberins”) deoarece determin ă eliberarea altor hormoni de la nivelul
adenohipofizei , printre care úi hormoni de tip ‚trop’ (”tropic hormones”), care la rândul lor determin ă
eliberarea altor hormoni la nivelul glandelor endocrine periferice (ex, hormonul adrenocorticotrop sau
ACTH determin ă eliberarea hormonilor glucocorticoizi úi sexuali androgeni de la nivelul corticosuprarenalei;
hormonul tireotrop sau TSH determin ă eliberarea de hormoni tiroidieni, T3 ʓi T4, de la nivelul glandei
tiroide).
Acest sistem integrat hipotalamo-hipofizo-glandular este supus unui mecanism reglator strict
controlat,de tip feed-back negativ, în care cre úterea nivelului hormonilor în periferie (endogeni sau
administra Ġi exogen în scop terapeutic) va determina o reducere a eliber ării de hormoni la nivel hipotalamic
úi respectiv, hipofizar.

Clasificarea afec ġiunilor endocrine

AfecĠiunile endocrine clasice sunt clasificate în: primare, secundare úi terġiare.
1. Afecġiunile primare sunt determinate de afectarea direct Ą a unei glande endocrine periferice :
– Hipofuncʕia glandular ă primară (deficit hormonal) se asociaz ă cu o cre úterea nivelului
hormonilor tropi hipofizari prin feed-back negativ).
– HIPERfunc ʕia glandular ă (exces hormonal) are un efect invers (hormonii tropi hipofizari
sunt scăzuĠi datorită feed-back-ului negativ excesiv).
2. În afecġiunile secundare , există o afectare a func ġiei glandulare datorit Ą modificĄrii
producġiei hormonilor tropi hipofizari .
3. Afecġiunile terġiare sunt consecin Ġa unei disfuncġii la nivelul hipotalamusului , situaʕie în care
atât hipofiza cât úi glandele periferice sunt hipostimulate.

DEPARTAMENTUL III – ܇TIIN܉E FUNC܉IONALE
Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi úoara,
Tel/Fax: +40 256 493085

2! Obs. Afectarea endocrin Ą funcġionalĄ secundar Ą poate surveni úi în absenĠa unei maladii endocrine propriu-zise,
Dúa cum se întâmpl ă în insuficienĠa renală cronică, boala hepatic ă cronică sau insuficienĠa cardiacă. De ex.,
hiperparatiroidismul secundar apare în insuficien ʕa renală cronică când, datorit ă scăderii activării vitaminei D la nivel
renal úi hiperfosfatemiei, se va produce o hipocalcemie care va determina secre Ġia excesivă de parathormon la nivel
paratiroidian.

II. FIZIOPATOLOGIA AFEC ʕIUNILOR GLANDEI TIROIDE

A. Tiroida ʔi HORMONII TIROIDIENI – scurt rapel fiziologic
Unitatea morfo-func Ġională a glandei tiroide este foliculul tiroidian. Acesta este delimitat la exterior de un
strat de celule epiteliale foliculare numite tireocite care sintetizeaz ă hormonii tiroidieni sub ac ʕiunea TSH.
Tireocitele capteaz ăʓi concentreaz ă intracelular iodura plasmatic Ą (I-) ʓi sintetizeaz ă o glicoprotein ă
bogată în resturi de tirozin ă numită tiroglobulin ă (TG). Ambele sunt apoi secretate prin polul bazal al
tireocitului în lumenul foliculului tiroidian ce con ʕine coloidul folicular .
La nivelul coloidului folicular au loc:
– reacʕia de oxidare a iodurii în prezen ʕa enzimei tiroid- peroxidaz ă (TPO)
– iodurarea resturilor de tirozin ă ale TG cu formarea hormonilor tiroidieni, T4 – tiroxina (97%) ʓi
respectiv, T3 – triiodotironina (3%)
– secreʕia T4 ʓi T3 în circula Ġie la polul apical al tireocitelor.

Hormonii tiroidieni circul ă în plasmă sub 2 forme :
ƒ legaġi de proteine:
 globulina transportoare a tiroxinei (TBG,”Tyroxine-Binding-Globulin) – principalul transportor (70%)
 transtiretina care transport ă hormoni tiroidieni c ătre SNC (10-15%)
 albumina (15-20%)
ƒ forma liber Ą (free, FT4, FT3): la nivelul ʕesuturilor, forma liber ă FT4 este convertit ă sub acʕiunea
deiodinazei în forma FT3 – biologic activ Ą care:
9 se fixează pe receptori nucleari ʓi este responsabil ă de efectele hormonilor tiroidieni
9 asigură controlul feed-back negativ al secreʕiei de hormoni tiroidieni în cadrul axei hipotalamo-
adenohipofizo-tiroidiene.

TSH este hormonul trop sintetizat úi stocat de adenohipofiz ă care se leag ă de receptorii TSH (TSH-R) de la
nivelul tireocitelor determinând:
 eliberarea hormonilor tiroidieni stoca Ġi la nivelul coloidului folicular
 creúterea sintezei hormonilor tiroidieni
 hipertrofia glandei tiroide (cu apari Ġia guúei) în cazul stimul ării cronice
Eliberarea TSH este stimulat ă de TRH (produs úi stocat la nivelul hipotalamusului, eliberat în sistemul port
hipotalamo-hipofizar úi transportat la nivelul adenohipofizei).

! Obs. SecreĠia de TSH ʓi TRH este controlatĄ de nivelul de FT3 din plasm ă (control feed-back negativ) ʓi este
stimulată de stres ʓi expunerea la frig .

B. Clasificarea AFEC ʕIUNILOR TIROIDIENE
1. În funcġie de NIVELUL SECRE ĠIEI HORMONALE:
ƒ Hiperfunc ʖia tiroidian Ą include:
 Hipertiroidismul: sinteza crescut ă de hormoni tiroidieni la nivel glandular cu eliberarea lor excesivă în
plasmă
 Tireotoxicoza: stare hipermetabolic Ą cauzată de excesul hormonilor tiroidieni în periferie

3ƒ Hipofuncʖia tiroidian Ą include:
 Hipotiroidismul: deficitul sintezei de hormoni tiroidieni cu sc ăderea nivelului lor plasmatic
 Mixedemul: stare hipometabolic Ą cauzată de deficitul hormonilor tiroidieni în periferie

2. În funcġie de TIPUL HIPERTROFIEI GLANDULARE :
ƒ Guûa TIROIDIAN ă  hipertrofie glandular ă difuzĄ determinat ă de acʕiunea prelungit ă a TSH úi care se
poate asocia cu hipo-, hiper- sau eutiroidie
ƒ Nodulul TIROIDIAN  hipertrofie localizatĄ la nivelul unei por Ġiuni din gland ă, cauzată de o tumoră
benignă sau malign ă

3. În funcʖie de ETIOLOGIE :
ƒ Afectare tiroidian Ą PRIMARă: alterarea primar ă a nivelului hormonilor tiroidieni , cu efecte feed-back
negative asupra secre ʕiei de TSH
 Hipertiroidismul PRIMAR ( nT4, T3) o p TSH
 Hipotiroidismul PRIMAR ( p T4,T3) o n TSH
ƒ Afectare tiroidian Ą SECUNDAR ă: alterarea primar ă a nivelului de TSH adenohipofizar
 n TSH o Hipertiroidism SECUNDAR ( nT4, T3)
 p TSH o Hipotiroidism SECUNDAR ( p T4,T3)
ƒ Afectare tiroidian Ą TERʕIARă: alterarea primar ă a nivelului de TRH hipotalamic
 n TRH o n TSH o Hipertiroidism TER ʔIAR ( nT4, T3)
 p TRH o p TSH o Hipotiroidism TER ʔIAR ( p T4,T3)

C. HIPERTIROIDISMUL (TIREOTOXICOZA)

Cauzele ʓi mecanismele patogenice ale excesului hormonilor tiroidieni sunt prezentate în Tab. 1.

Tabel 1. Etiopatogeneza HIPERTIROIDISMULUI.
Etiologie Mecanism PATOGENIC
I. Hipertiroidism prin EXCES de TSH sau factori cu ac ʖiune TIREOTROP ă
ƒ Boala Graves -Basedow ƒ AutoAc anti -TSH-R cu efect stimulator
ƒ Adenomul hipofizar ƒ Hipersecre ʕie de TSH adenohipofizar
II. Hipertiroidism prin SECRE ʕIE AUTONOM ă TIROIDIAN ă
ƒ Guʓa multinodular ă toxic㠃 Hipersecre ʕie de T4, T3
ƒ TSH p ƒ Adenomul unic toxic
ƒ Carcinomul tiroidian (rar)
III. Tireotoxicoz Ą prin DISTRUC ʕIE tiroidianĄ ʔi eliberare de HORMONI TIROIDIENI
ƒ Tiroidita HASHIMOTO ƒ Creʓtere tranzitorie de T4, T3
IV. Tireotoxicoze de natur Ą IATROGEN ă
ƒ Tireotoxicoza factitia ƒ Exces de hormoni tir oidieni ( ex, levopromazin ă)
ƒ Hipertiroidia iod-Basedow ƒ Exces de iod

Boala Graves-Basedow

a) Definiġie: cea mai frecventă formă clinică de hipertiroidism (50-80% din cazuri) caracterizat ă prin
hiperplazie tiroidian ă DIFUZă (guʔĄ) de cauză AUTOIMUN ă, cu produc Ġie de auto-anticorpi (autoAc)
anti-receptorii pentru TSH (TSH-R) cu efect stimulator responsabili de excesul periferic al hormonilor
tiroidieni ʓi tireotoxicoz Ą

4
b) Factori de RISC:
 susceptibilitatea genetic Ą – dovedită de:
i) agregarea familial ă a bolii
ii) concordan ʕa la gemenii monozigo ʕi ʓi asocierea cu HLA B8 ʓi DR3
iii) prezenʕa la pacien ʕi ʓi/sau la rudele acestora a altor maladii autoimune endocrine (ex, boala
Addison, diabet zaharat de tip I) sau non-endocrine (ex, anemia pernicioas ă, miastenia gravis, lupus
eritematos sistemic, artrita reumatoid ă, sindromul Sjögren).
 sexul F  boala este mai frecvent ă la femei (raport femei/b ărbaʕi 7-10 : 1) deoarece hormonii
androgeni inhib ă evoluʕia bolii autoimune în timp de estrogenii o poten ʕează prin stimularea
limfocitelor B
 fumatul  este asociat cu prezen ʕa bolii la bărbaʕii mari fum ători

c) Factori DECLAN ʓATORI la subiec ʖii cu susceptibilitate individual Ą:
 stress-ul psihic ʓocuri emoʕionale)
 excesul de iod: administrarea de medicamentele de con ʖin iod (ex, amiodarona) sau de
substanʖĄ de contrast cu iod
 pubertatea, sarcina, menopauza

d) Mecanism PATOGENIC : reacĠie de hipersensibilitate de tip II la nivelul glandei tiroide
 defectul limfocitelor T reglatoare permite limfocitelor Th2 să inducă activarea ʓi proliferarea
limfocitelor B autoreactive secretante de autoAc anti-TSH-R
Consecinʖe:
1. Hipertiroidism PRIMAR caracterizat prin:
 nivel plasmatic crescut al hormonilor liberi FT3 úi FT4 datorit ă creúterii sintezei lor úi a reducerii
producʕiei de TBG
 TSH p (supresie prin feed-back negativ)
 tireotoxicoz ă
2. Infiltrat tiroidian bogat în limfocite B

e) Manifest Ąri CLINICE (Fig. 1):
1. Guûa: difuză, omogenă, cuprinde ambii lobi tiroidieni, hipervascularizat ă

2. Oftalmopatia:
ƒ este consecin ʕa unei reacʕii autoimune locale mediată de:
 limfocite T citotoxice autoreactive împotriva unor antigene exprimate de fibroblaʔti ʔi fibrele
musculaturii extrinseci a globilor oculari o eliberarea de citokine proinflamatorii responsabil ă de
inflamaʕia ʓi edemul ʕesuturilor retroorbitale ʓi a musculaturii extrinseci
 limfocite B autoreactive care produc auto-Ac anti-TSH-R împotriva receptorilor TSH exprima ʕi la
nivelul fibroblastilor situaʕi retroorbital o proliferarea ʕesutului conjunctiv retroorbital cu protruzia
globilor oculari
Consecinʖe:
 inflamaʕia/edemul ʓi proliferarea ʕesutului conjunctiv retroorbital o exoftalmie
 inflamaʕia/edemul ʓi formarea unui infiltrat limfocitar în musculatura extrinsec ă o diplopie
 în formele severe:
9 retracʕia palpebral ă superioară permanent ă o fotofobie ʔi ulceraʖii corneene
9 compresiunea nervului optic o orbire
ƒ este agravat ă de fumat (interzis în boala Graves) ʓi de terapia cu iod radioactiv
ƒ corespunde cu cele mai mari nivele serice de autoAc anti-TSH-R , existând o corelaʕie directă între
nivelul de anticorpi ʓi severitatea afect ării oculare.

53. Manifest Ąrile CARDIOVASCULARE :
ƒ Cauza: creúterea num ărului úi afinităĠii pentru NE a receptorilor beta-adrenergici cardiaci o
potenʕarea efectelor cardiace ale catecolaminelor
ƒ Consecinʖe:
 tahicardie constantă (100-130 b/min)
 creʔterea DC o insuficienĠă cardiacă cu DC crescut (stare hiperkinetic ă)
 HTA cu creʓterea TA diferen ʕiale:
9 TAS n prin n DC (efect cronotrop ʓi inotrop pozitiv)
9 TAD p prin p RVP (vasodilata ʕie indusă de activarea mecanismului termolitic)
 tahiaritmii: extrasistole ʓi tahicardie supraventricular ă, fibrilaġie atrialĄ (conversie la ritm
sinusal prin controlul func ġiei tiroidiene!)

Figura 1. Manifestările clinice în HIPERTIROIDISM.
(Modificat dup ă Grossman S.C & Porth M.C, Porth’s Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9 th Ed., 2014)

4. Dermatopatia  se manifest ă prin:
ƒ piele caldĄʔi umedĄ prin:
 creʓterea metabolismului bazal o n temperaturii cutanate cu termofobie (intoleran ʕă la cald)
 activarea mecanismelor termolitice o vasodilata Ġia cutanată & creʓterea sudora ʕiei
ƒ SĄr subġire, alopecie difuz Ą
ƒ dermatopatie TIREOTOXIC ă (mixedem pretibial)
 depunere de Ġesut conjunctiv la nivel pretibial o pielea devine îngro úată, eritematoas ă, cu
aspect de coaj ă de portocal ă
 este asociat ă cu nivel seric crescut al autoAc anti-TSH-R

5. Manifest Ąri NERVOASE:
ƒ tulburĄri de comportament : iritabilitate, insomnii, labilitate psihic ă, psihoze
ƒ hiperexcitabilitate neuromuscular Ą: tremurături fine ale extremit ăĠilor, reflexe hiperactive

6. Manifest Ąri MUSCULARE:
ƒ slăbiciune muscular ă, astenie fizic ă pe fondul atrofiei musculare

6ƒ afectarea musculaturii respiratorii cu reducerea capacit ăĠii vitale

7. Manifest Ąri OSOASE: osteopenie, osteoporoz ă

8. Manifest Ąri DIGESTIVE:
ƒ scădere ponderal ă cu apetit p ăstrat (datorit ă creúterii ratei metabolice)
ƒ tranzit intestinal accelerat (diaree)

9. Afectarea FERTILIT ăĠII:
ƒ tulburări ale ciclului menstrual la femei (oligomenoree sau amenoree)
ƒ astenie sexual ăúi impotenĠă la bărbaĠi

10. Criza TIROIDIAN ă (furtuna tiroidian Ą)
ƒ Definiʖie: manifestarea MAJOR Ă cu RISC VITAL a hipertiroidismului NETRATAT
ƒ Factori declan ûatori: stress-ul psihic (traume emo Ġionale), na ʓterea, infec Ġiile, interven Ġii
chirurgicale (chirurgia tiroidei hiperreactive), diabetul zaharat, infarctul miocardic acut, terapia cu iod
radioactiv
ƒ ManifestĄri CLINCE:
 cardiovasculare : tahicardie, angin ă
 neurologice : febră, agitaĠie extremă, delir, com ă
 digestive : greĠuri, vărsături, diaree

! Obs .: Pacienʕii cu boala Basedow-Graves pot dezvolta în timp hipotiroidism prin următoarele mecanisme:
 ablaĠia tiroidei
 tratament ul cu iod radioactiv (I 131)

D. HIPOTIROIDISMUL

Cauzele ʓi mecanismele patogenice ale deficitului produc ʕiei hormonilor tiroidieni sunt prezentate în Tab.2.

Tabel 2. Etiopatogeneza HIPOTIROIDISMULUI.
Etiologie Mecanism PATOGENIC
I. Hipotiroidism PRIMAR
ƒ Tiroidita cronică autoimună (Hashimoto ) ƒ Distruc ʕie gl. tiroide prin mecanism autoimun
ƒ Ablaʕia tiroidian㠃 Chirurgical ă
ƒ Postradioterapie în cancerele gâtului
ƒ Postradioterapie cu iod radioactiv în hipertiroidism
II. Hipotiro idismul IATROGEN
ƒ Litiu
ƒ Medicaʖia hipotiroidian Ą
(ex, propylthiouracil, methimazole) ƒ Inhibi ʕia sintezei de hormoni tiroidieni
ƒ Excesul de iod (ex, amiodarona, substan ʕele de
contrast cu iod) inhib ă sinteza hormonilor tiroidieni
în formele autoimune de hipotiroidism prin
mecanism necunoscut!
III. Hipotiroidismul SECUNDAR
ƒ Hipopituitarismul ƒ Deficitul secre ʕiei de TSH
IV. Hipotiroidismul TER ʕIAR
ƒ Afecʕiuni hipotalamice ƒ Deficitul secre ʕiei de TRH

7Tiroidita cronic Ą autoimun Ą (Hashimoto)
a) Definiġie: hipofuncĠie tiroidian ă de cauză AUTOIMUN ă caracterizat ă prin distruc ʕia progresiv ă a glandei
tiroide de c ătre autoAc anti-tiroglobulin ă (anti-TG) ʓi anti-tiroid peroxidaz ă (anti-TPO) cu apari ʕia:
ƒ hipotiroidismului PRIMAR: T4p, T3p, TSH n
ƒ guʔa TIROIDIAN ă:
 iniġial: guʓă difuză prin hiperplazie glandular ă indusă de n TSH
 în stadiile avansate: glandă atrofică, fibroasă (fermăʓi neregulat ă)
ƒ mixedemul (stare hipometabolic ă cu scăderea metabolismului bazal)

b) Factori FAVORIZAN ĠI:
 genetici: prezenʕa HLA DR3, DR4, DR5
 sexul F: prin efectul stimulator al estrogenilor asupra clonelor de limfocite autoreactive
 infecġii virale (ex, rubeola): prin mimetism molecular
 exces de iod: prin declanʓarea procesului autoimun ʓi/sau toxicitate tiroidian ă directă

c) Mecanism PATOGENIC:
 defectul limfocitelor T reglatoare permite l i m f o c i t e l o r T h e l p e r 1 (Th1) să inducă activarea ʓi
proliferarea limfocitelor T citotoxice autoreactive capabile s ă determine necroza/apoptoza unor
tireocite care exprim ă antigene non-self
 cu participarea celulelor dendritice (prezentatoare de antigen) ʓi a limfocitelor T helper 2 ( Th2)
are loc activarea ʓi proliferarea limfocitelor B autoreactive secretante de autoAc îndrepta ʕi
împotriva structurilor antigenice exprimate de tireocitele lezate o auto-Ac anti-TG ʔi AutoAc anti-
TPO
 infiltratul cronic cu celule inflamatorii ʓi limfocite (tiroidită limfocitară cronică) este responsabil de
distrucĠia glandular ă progresivă:
9 puseele de distruc ʖie glandular Ą se manifest ă prin tireotoxicoz Ą tranzitorie datorită eliberării
în circulaʕie de hormoni tiroidieni stoca ʕi la nivelul coloidului folicular
9 există un stadiu preclinic când T4, T3 au valori normale, TSH este n, iar autoAc anti-TG ʔi
anti-TPO sunt pozitivi o foarte important pentru diagnosticul precoce al bolii !
9 hipotiroidismul devine clinic manifest când 90% din glanda tiroid Ą este distrus Ą

d) Manifest Ąrile CLINICE (Fig. 2):
ƒ Caracteristici:
 stare hipometabolic Ą indusă de deficitul hormonal o intoleranʕă la frig ʓi scăderea secre ʕiei
sudorale
 infiltrarea mixedematoas Ą a Ġesutului conjunctiv prin acumularea de mucopolizaharide + ap Ą:
9 edem periferic (mâini, picioare) o edem dur, dureros, nu las ă godeu
9 edem periorbitar, palpebral o facies ”pufos” inexpresiv
9 edem lingual o macroglosie
9 edem faringian + laringian o îngroʓarea vocii, voce r ăguʓită

1. Manifest Ąri NEUROLOGICE:
ƒ letargie, somnolen ʕă
ƒ scăderea memoriei ʓi a capacităʕii de concentrare

2. Manifest Ąri MUSCULARE:
ƒ slăbiciune muscular ă
ƒ miopatia musculaturii respiratorii o hipoventila Ġie alveolarăʓi apnee în somn obstructiv ă

8

Figura 2. Manifestările clinice în HIPOTIROIDISM.
(Modificat dup ă Grossman S.C & Porth M.C, Porth’s Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9 th Ed., 2014)

3. Manifest Ąri CARDIOVASCULARE:
ƒ cord mixedematos cu reducerea contractilit ăĠii úi a FC (bradicardie)
ƒ pericardită mixedematoas ă
ƒ hipotensiune arterial ă (prin scăderea DC)

4. Manifest Ąri DIGESTIVE:
ƒ atrofie gastric ă
ƒ constipaʕie prin reducerea motilit ăĠii gastro-intestinale
ƒ creʓtere în greutate în ciuda unui apetit redus

5. Modific Ąri ALE FANERELOR :
ƒ Săr aspru, rar, uscat, alopecie difuz ă, sprâncene rare (în 1/3 extern ă), creúterea lentă a unghiilor

6. Modific Ąri HEMATOLOGICE:
ƒ anemie macrocitar ă datorită reducerii absorb Ġiei de vitamin ă B12

7. Alterarea FERTILIT ăʕII: menoragie, cicluri anovulatorii

8. Coma MIXEDEMATOAS ă:
ƒ Definiʖie: manifestare MAJOR Ă cu RISC VITAL în stadiile avansate de HIPOTIROIDISM CRONIC
ƒ Factori FAVORIZAN ʕI: vârstnici, expunerea la frig, afec Ġiuni acute cardio-respiratorii (IC
decompensat ă cu EPA, pneumonie, pleurezie), medicamente – anestezice, sedative, hipnotice,
analgezice (acumulare datorit ă deficitului de metabolizare), ascita
ƒ ManifestĄri CLINICE:
 hipotensiune o colaps cardiovascular
 hipoventila Ġie globală o hipoxemie úi hipercapnie
 dezechilibre metabolice o acidoză lactică, hipoglicemie
 hipotermie

9III. FIZIOPATOLOGIA AFEC ʕIUNILOR CORTICOSUPRARENALEI

A. Glandele suprarenale ʔi hormonii corticosuprarenalieni – scurt rapel fiziologic
Corticosuprarenala (CSR) prezint ă 3 zone care secret ă hormonii: mineralocorticoizi (ALDO),
glucocorticoizi (cortizol) ʔi cei sexuali androgeni (dehidroepiandrosteron) – Tab.3.

Tabel 3. Hormonii secreta ʕi de CSR.
ZonĄ Tip hormon Controlul secre ʖiei
GLOMERULAR Ă Aldosteron
Rol:
 Echilibru
electrolitic
 Reglarea TA Angiotensina II ʓi III

FASCICULAT Ă Cortizol
Rol:
 Catabolizant
 Adaptarea la
stress-ul cr. ACTH

RETICULAT Ă Dehidroepi –
androsteron
Rol:
 Anabolizant
 Caractere
sexuale
secundare ACTH

Cortizolul circulă în plasmă în propor ʕie de 96% legat de o globulin ă transportoare (”Corticosteroid-
Binding-Globulin”, CBG sau transcortin ă). Restul de 4% este liber, fiind frac ʕiunea activ ă fiziologic.
Nivelul seric este supus controlului exercitat de axa hipotalamo-hipofizo-suprarenalian ă. ACTH controleaz ă
atât secreĠia bazală de cortizol, cât úi pe cea indus ă de stress. La rândul s ău, ACTH-ul este eliberat sub
acʕiunea CRH.
Creúterea nivelului seric de cortizol exercit ă un feed-back negativ asupra eliber ării de ACTH ʓi CRH.

B. Hiperfunc ʖia corticosuprarenalei. Sindromul CUSHING
a) Definiġie: sindromul Cushing este expresia clinic ă a excesului cronic de CORTIZOL indiferent de
cauzĄ

b) Clasificare:
ƒ Sindroame Cushing independente de ACTH
– Tumoral : benigne (adenoame) sau maligne (carcinoame) ale CSR
– Iatrogen : corticoterapie (rar)
ƒ Sindroame Cushing dependente de ACTH
– Boala Cushing: adenom hipofizar hipersecretant de ACTH – cea mai frecvent ă formă clinică
(80% din cazuri)
– Sindromul de ACTH ectopic: determinat de tumori maligne (cancere pulmonare, bron úice,
gastrice, pancreatice) secretante de substan Ġe „ACTH-like”

c) Mecanism PATOGENIC:
ƒ creʓterea secre ʕiei de cortizol (Tab. 4) se asociaz ă cu:
 pierderea ritmului circadian fiziologic al secre Ġiei de ACTH úi cortizol

10 lipsa secre Ġiei de ACTH úi cortizol în prezen Ġa unui stimul stressor
 alterarea mecanismului feed-back negativ de control în hipercorticismul secundar

Tabel 4. Nivelul secre ʕiei de cortizol ʓi ACTH în tipurile de sindrom Cushing.
Sindrom Cushing Nivelul secre ʖiei de cortizol Nivelul de ACTH
Sindrom Cushing tumoral Hipersecre ʕie autonom ă de cortizol p
Sindrom Cushing iatrogen Inhibi ʕia secreʕiei endogene de cortizol p
Boala Cushing Hipersecre ʕie de cortizol ʓi hormoni sexuali
androgeni prin hiperplazia bilateral ă a CSR n
Sindrom Cushing ectopic Hipersecre ʕie de cortizol ʓi hormoni sexuali
androgeni n ACTH ectopic
p ACTH endogen

d) Manifest Ąri CLINICE (Fig. 3):

1. Efecte METABOLICE:
a) Metabolism PROTEIC: cortizolul este un hormon PROTEOLITIC care mobilizeaz Ą aminoacizii din
ʖesuturile extrahepatice
ƒ Consecinʖe:
 muʔchii scheletici o atrofia musculaturii proximale a membrelor (miopatie proximal ă), slăbiciune
musculară, hipotonia mu ʓchilor abdominali
 oase o osteoporoz ă
 piele : inhibiʕia fibroblaʔtilor determină pierderea de colagen ʓi ʕesut conjunctiv o vergeturi
purpurii la nivelul flancurilor abdominale (ruptura fibrelor de colagen cutanate permite vizualizarea
vaselor cutanate prin tegumentele sub Ġiri), purpurăʓi echimoze la traumatisme minime (pierderea
Ġesutului conjunctiv perivascular), vindecare dificil ă a plăgilor, piele sub ʕire, ridată
 ʖesut limfatic: deprimarea imunit ăʕii, creʓterea riscului de infec ʕii fungice (ex, Pneumocystis carinii)

b) Metabolism GLUCIDIC: cortizolul este hormon HIPERGLICEMIANT care stimuleaz ă gluconeogeneza
pe baza aminoacizilor elibera ʕi din ʕesuturile extrahepatice
ƒ Consecinʖe:
 stimularea secre ʖiei de insulin Ą
 insulinorezisten ʖĄ prin scăderea afinit ăʕii receptorilor pentru insulin ă la nivelul mu ʓchilor ʓi a
ʕesutului adipos o DZ de tip 2 suprarenalian

c) Metabolism LIPIDIC: cortizolul este un hormon LIPOLITIC care mobilizeaz Ą lipidele din depozite ʔi
determină redistribu ġia ʖesutului adipos în funcʕie de raportul dintre densitatea receptorilor pentru
cortizol ( n lipoliza) ʓi respectiv insulin ă ( n lipogeneza)
ƒ ConsecinʖĄ: obezitatea de tip ”cushingoid”
Mîn zonele cu raport receptori cortizol / receptori insulin Ą scĄzut  predomină lipogeneza
 facies o facies rotund, cu aspect de „lun ă plină”
 abdomen (perivisceral) o obezitate abdominal ă
 torace o acumulare de Ġesut adipos în regiunea cervical ă posterioar ă („buffalo hump” – cocoaúa
de bizon )
N în zonele cu raport receptori cortizol / receptori insulin Ą crescut  predomină lipoliza
 membre superioare ʓi inferioare o membre sub ʕiri

d) Metabolism HIDRO-ELECTROLITIC : cortizolul inhib ă secreĠia de ADH ʓi are propriet ăĠi
mineralocorticoide
ƒ ConsecinʖĄ: retenʕie hidrosalin ăʓi edeme

112. Osteoporoza:
ƒ creʓterea RESORB ʔIEI OSOASE ʓi scăderea MINERALIZ ĂRII OSTEOIDULUI prin inhibi ʕia hidroxilării
hepatice a vitaminei D o hipocalcemie + hipofosfatemie + hiperparatirodism secundar
ƒ scăderea PRODUC ʔIEI DE OSTEOID
 direct prin n catabolismului proteic osos
 indirect prin p secreʕiei de estrogeni

3. Manifest Ąri CARDIOVASCULARE:
ƒ HTA secundar ă prin retenĠie hidrosalin ă, n reactivităĠii la catecolamine ʓi stimularea sistemului RAA

4. Manifest Ąri NEUROLOGICE:
ƒ iritabilitate, insomnie
ƒ labilitate emo Ġională

5. Manifest Ąri DIGESTIVE:
ƒ ulcer peptic prin n secreĠiei clorhidro-peptice ʓi reducerea secre Ġiei de mucus gastric ( p PGE 2)
ƒ creûterea apetitului

6. TulburĄri SEXUALE:
ƒ Sex F :
 efect virilizant (exces de hormoni androgeni) : hirsutism, acnee, seboree
 inhibiʕie gonadotrop ă: amenoree
ƒ Sex M (inhibiʕie gonadotrop ă): ginecomastie

Figura 3. Manifestările clinice în SINDROMUL CUSHING.
(Modificat dup ă Grossman S.C & Porth M.C, Porth’s Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9 th Ed., 2014)

C. Hipofunc ʖia corticosuprarenalei. Boala ADDISON
ƒ Definiġie: deficitul PRIMAR sau SECUNDAR al secre Ġiei hormonilor CSR

12ƒ Clasificare:
a) Insuficien ʖa PRIMAR ă (b. Addison) o hipofuncʕia GLOBAL Ă a CSR (deficit de cortizol +
aldosteron)
 autoimună (cea mai frecvent ă)
 metastaze carcinomatoase
 ketoconazol (tratamentul infec ʕiilor micotice)
 hemoragie: terapie anticoagulant ă, traumatisme
 infecʕii: TBC, histoplasmoz ă, citomegalovirus, HIV
 amiloidoză
 hemocromatoz ă
b) Insuficien ʖa SECUNDAR ă o deficit de ACTH (deficit de cortizol)
 corticoterapie prelungit ă
 chirurgia adenomului hipofizar hipersecretant de ACTH
 hipofuncʕie hipofizar ă globală

Boala Addison
a) Definiġie: deficit primar GLOBAL prin mecanism AUTOIMUN al secreĠiei de glucocorticoizi
(hipocorticism) ʓi mineralocorticoizi (hipoaldosteronism)

b) Mecanism PATOGENIC:
 activarea limfocitelor T citotoxice autoreactive faʕă de Ag din CSR o necroza/apoptoza
celulelor CSR
 activarea limfocitelor B autoreactive faʕă de Ag din CSR o producʕia de autoAc anti-CSR
(! 80% din pacien ʕi) ʓi autoAc anti-21 D-hidroxilaz Ą
 infiltratul cronic cu celule inflamatorii contribuie la distrugerea CSR prin eliberare de citokine
proinflamatorii :
9 există un stadiu preclinic când cortizolul ʔi aldosteronul seric au valori normale, dar
ACTH ʔi renina plasmatic Ą sunt n, iar autoAc anti-CSR ʓi anti-21 alfa-hidroxilaz Ą sunt
pozitivi o foarte important pentru diagnosticul precoce al bolii !
9 boala Addison devine clinic manifest Ą când 90% din CSR este distrus Ą

c) Manifest Ąri CLINICE (Fig. 4):

1. Efectele HIPOCORTICISMULUI
ƒ astenie, adinamie : iniʕial vesperală, ulterior permanent ă, accentuate de perioadele de stres
ƒ melanodermie generalizat Ą pe tegumente ûi mucoase : determinat ă de excesul de ACTH
ƒ hipotensiune arterial Ą: TAS  80 mmHg, TAD  50 mmHg, accentuat ă în ortostatism o stări
lipotimice, colaps vascular (se adaug ă puls mic, rapid, uneori aritmii)
ƒ manifestĄri digestive: anorexie, sc ădere ponderal ă, dureri abdominale violente, grea Ġă, vărsături,
diaree în criza addisonian ă
ƒ manifestĄri urinare: oligurie ʓi opsiurie (eliminare tardiv ă a apei ingerate în cursul zilei) datorit ă
creúterii secreĠiei de ADH ʓi reducerii ratei filtr ării glomerulare
ƒ tulburĄri metabolice : hipoglicemie prin sc ăderea gluconeogenezei
ƒ tulburĄri sexuale :
 Sex M: astenie sexual ă, tulburări de spermatogenez ă
 Sex F: tulbur ări de ciclu menstrual

2. Efectele HIPOALDOSTERONISMULUI: dezechilibru hidroelectrolitic ʓi hemodinamic SEVER
ƒ hipovolemie o hipotensiune arterial Ą

13ƒ hiponatremie
ƒ hiperpotasemie

Figura 4. Manifestările clinice în BOALA ADDISON.
(Modificat dup ă Grossman S.C & Porth M.C, Porth’s Pathophysiology. Concepts of Altered Health States, 9 th Ed., 2014)

3. Criza ADDISONIAN ă:
ƒ Definiġie: m a n i f e s t a r e M A J O R Ă c u R I S C V I T A L a insuficien ʖei ACUTE a CSR la un pacient cu
boalĄ Addison
ƒ Cauze:
 evoluʕia finală a bolii
 suspendarea brusc ă a tratamentului
 decompensare în st ările de stress, deshidrat ări ʓi infecĠii severe, post-interven Ġii chirurgicale
ƒ ManifestĄri CLINICE:
 astenie ʓi adinamie sever ă
 deshidratare sever ă cu oligoanurie
 hipoTA o colaps vascular
 hiponatremie
 hiperpotasemie