As. univ. d r. MIHNEA ALECU [602164]

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE
„CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

„TRATAMENT CHIRURGICAL VERSUS
TRATAMENT ENDOSCOPIC ȊN POLIPII
TRACTULUI DIGESTIV INFERIOR”

Coordonator științific:
Conf. univ. d r. DAN NICOLAE STRAJA
Ȋndrumător științific:
As. univ. d r. MIHNEA ALECU

Absolvent: [anonimizat]

2013

CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 4
PARTEA GENERAL Ă………………………….. ………………………….. ………………………….. … 5
I. ANATOMIA CHIRU RGICALĂ A COLONULUI ȘI RECTULUI ………………………….. ……… 6
1.1. ANATOMIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI ………………………….. ………………………… 6
1.1.1. Noțiuni generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 6
1.1.2. Topografie și raporturi ………………………….. ………………………….. ………………………… 7
1.1.3. Configurația externă și structura colonului ………………………….. ………………………. 10
1.1.4. Vascularizația colonului ………………………….. ………………………….. …………………….. 11
1.1.5. Drenajul limfatic al colonului ………………………….. ………………………….. ……………… 15
1.1.6. Inervația colonului ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 16
1.2. ANATOMIA CHIRUGICALĂ A RECTULUI ………………………….. ………………………….. … 18
1.2.1. Noțiuni generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 18
1.2.2. Topografie și raporturi ………………………….. ………………………….. ………………………. 19
1.2.3. Configurația externă și structura rectului ………………………….. …………………………. 20
1.2.4. Vascularizația rectului ………………………….. ………………………….. ……………………….. 23
1.2.5. Drenajul limfatic al rectului ………………………….. ………………………….. ……………….. 25
1.2.6. Inervația rectului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 26
II. PATOLOGIA TUMORALĂ BENIGNĂ ȘI MALIGNĂ A COLONULUI ȘI RECTULUI …….. 28
2.1. TUMORILE BENIGNE ALE COLONULUI ȘI RECTULUI ………………………….. ……….. 28
2.1.1. Tumorile benigne ale colonului ………………………….. ………………………….. ………….. 28
2.1.2. Tumorile benigne ale rectului ………………………….. ………………………….. …………….. 34
2.2. TUMORILE MALIGNE ALE COLONULUI ȘI RECTULUI ………………………….. ………. 35
2.2.1. Tumorile maligne ale colonului ………………………….. ………………………….. ………….. 35
2.2.2 Tumorile maligne ale rectului ………………………….. ………………………….. ……………… 41

III. METODE DE INVESTIGAȚIE PARACLI NICE IMAGISTICE ȊN DIAGNOSTICUL
POLIPILOR RECTO -COLONICI ………………………….. ………………………….. …………………… 44
IV. METODE DE TRATAMENT ENDOSCOPIC A POLIPILOR RECTO -COLONICI …………. 48
V. TRATAMENTUL CHIRURUGICAL AL POLIPILOR RECTO -COLONICI …………………….. 52
PARTEA SPECIAL Ă ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 55
I. MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI ………………………….. ………………………….. … 56
II. MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ……………………….. 57
III. REZUL TATE ȘI DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………. 58
Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 58
Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 76
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 78
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 79

4
INTRODUCERE

Este bine cunoscută creșterea evidentă a incidenței cancerului colo -rectal ȋn ultima
perioadă.
Importanța deosebită a problemei rezultă din faptul că studii recente au ajuns la
concluzia că majoritatea neoplasmel or colo -rectale se dezvoltă secvențial, pornind de la
epiteliul recto -colonic normal, trecând prin stadiul de polip adenomatos și ulterior ȋn stadiul
de carcinom. Acest lucru impune necesitatea profilaxiei cancerului colo -rectal la pacienții cu
polipi sau polipoze prin tratamentul acestora.
Din păcate, un număr mare de pacienți cu polipi sau polipoze colo -rectale sunt
diagnosticați tardiv, ȋn stadii avansate de malignizare, nefiind posibil un tratament curativ.
Posibilitatea depistării polipilor maligniza ți ȋntr -un stadiu incipient, ce poate permite
un tratament curativ, reprezintă o altă motivație importantă pentru cunoașterea acestei
patologii.
Există ȋn prezent două metode de tratament a polipilor colo -rectali: polipectomie
endoscopică și rezecție chir urgicală.
Ȋn alegerea uneia sau alteia dintre cele două metode terapeutice trebuie ț inut seama de
anumiți parametr i: numărul polipilor, mărimea lor, forma anatomopatologică și gradul de
malignizare.
Extirparea polipilor reprezintă atât o metodă de tratament, cât și o modalitate de
profilaxie a cancerului colo -rectal.
Lucrarea ȋș i propune s istematizarea acestor parametri și codificarea unei atitudini
terapeutice cât mai corecte, ținând cont de particularităț ile pacienților cărora li se adresează.
De asemenea, studiul a demonstrat importanța diagnosticării și tratării precoce a pacienților
cu polipi recto -colonici, rezecț ia endoscopică fiind esențială pentru ȋntreruperea secvenței
polip – cancer.

Mulțumesc călduros Domnului Conf. Univ. Dr. Dan Stra ja și Domnului As. Univ. Dr.
Mihnea Alecu pentru deosebita atenție acordată pe parcursul perioadei de pregătire și pentru
ȋndrumările prețioase oferite ȋn alcătuirea lucrării de față.

5

PARTEA GENERAL Ă

6
CAPITOLUL I
ANATOMIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI ȘI RECTULUI

1.1. ANATOMIA CHIRURGICAL Ă A COLONULUI
1.1.1. Noțiuni generale

Intestinul gros este alcătui t dintr -un segment inițial (cec ), colon cu cele patru porțiuni
ale sale (ascendent, transvers, descendent și sigmoid) și rect.
Cecul este situat sub planul orizontal ce trece prin locul de deschidere al ileon ului în
intestinul gros [38].
Colonul este partea intestinului gros care asigură comunicarea dintre ileonul terminal
si rect. Are o lungime medie cuprinsă între 90 si 150 centimetri, întinzându -se de la valva
ileocecală până în dreptul celei de a treia vertebre sacrate, unde se continu ă cu rectul [45].
Limitele colonului sunt reprezentate de valva ileo -cecală (Bauhin) în amonte si
joncțiunea rectosigmoidiană în aval. Calibrul colonului este inegal, el scăzând de la un
diametru de 7 – 8 cm la nivelul cecului până la 3 – 5 cm la nivelul sigmoidul ui terminal [45].
Continuitatea între colonul ascendent și transvers, respectiv între colonul transvers și
descendent este asigurată de prezența celor două flexuri (hepatică si splenică). Colonul
ascendent ș i cel descendent sunt secundar retroperitoneale, fiind fixate de peretele p osterior al
abdomenului prin fasciile de coalescență Toldt unu si doi , iar colonul transvers și cel sigmoid
sunt mobile, deoarece și -au păstrat mezoul. Cele două flexuri sunt părți fixe, întrucât sunt
acolate printr -un sistem ligamentar coloparietal, mai bine reprezentat în partea stângă
(sustentaculum lienis) [37, 45].
Din punct de vedere embriologic și fu ncțional, este utilă pentru chirurg împărțirea
colonului în doar două segmente care se deosebesc în tre ele prin sursele de vascularizație ,
inervație și prin terito riul de drenaj limfatic. Astfel, cecul, colonul ascendent, flexura hepatică
și cele două treimi drepte ale colonului transvers , care formează colonul drept, provin din
ansa ombilicală ca și in testinul subțire. Aceste segmente vor avea aceeași vascularizație și
inervație ca și intestinul subțire. Treimea stângă a colonului transvers, colonul descendent și
cel sigmoid , care alcătuiesc colonul stâng, provin din intestinul primitiv terminal. Colonul
drept are rol de absorbție, în timp ce colonul stâng are funcția de depozit. Irigația colonului

7
drept provine din ramurile arterei mezenterice superioare, iar cea a colonului stâng este
realizată de ramurile arterei mezenterice inferioare. Inervaț ia diferă de asemenea: pentru
colonul drept inervația simpatică provine din plexul mezenteric superior, iar cea
parasimpatică din nervii vagi, pe când pentru colonul stâng inervația simpatică este asigurată
de plexul mezenteric inferior, iar cea parasimpat ică de centrii sacrați prin nervul paracolic
[36,16].

1.1.2. Topografie și raporturi

Cecul reprezintă prima parte a intestinului gros, fiind situat în majoritatea cazurilor în
fosa iliacă dreaptă. El poate avea însă și alte localizări: între creasta iliacă și fața viscerală a
lobului drept hepatic (cec în poziție înaltă) sau în pelvis d upă ce a depă șit strâmtoarea pelvină
(cec în poziție pelvină).
În 92 – 94% din cazuri cecul este un organ intrape ritoneal, fiind fixat de peretele
posterior al abdomenului la locul unde se continuă cu ascendentul. Mobilitatea lui depinde în
mare măsură de forma și mărimea p ărții terminale a mezenterului. Așadar, când acesta este
lung, ajungând până în unghiul ileocec al, cecul este mobil , iar când mezenterul este scurt și
peritoneul se reflectă mai jos, de pe cec pe peretele posterior, cecul este fix [38].

Raportu rile cecului, când acesta este ȋ n poziție normală sunt:
 Anterior – peretele anterior al abdomenului; când cecul este gol între el si pe rete se
interpu n anse intestinale;
 Posterior – mușc hiul iliac și mușchiul psoas, cecul fiind despărțit de acești doi
mușchi prin peritoneul parietal, țesutul subperitoneal (prin care trece nervul femural) și fascia
acest or mușchi;
 Lateral – mușchiul iliac și jumătatea laterală a ligamentului inghinal;
 Medial – marginea medială a mușchiului psoas și ansele ileale;
 Inferior – anse ileale și viscere pelvine.
Colonul ascendent are o lungime de 15 – 24 cm, întinzându -se de la valva ileocecală
până la flexura colică dreaptă.

Raporturile colonului ascendent sunt:

8
 Anterior , lateral și medial – anse intestinale, marele epiploon și cu peretele antero –
lateral al abdomenului; între colonul ascendent și peretele abdominal ante rior nu se interpun,
în mod normal, anse intestinale, datorită calibrului său;
 Posterior – mușchiul iliac, mușchiul pătratul lombelor și cu rinichiul drept (de jos în
sus);
 Medial și pe plan posterior – mușchiul psoas si duodenul II, ca re de multe ori, se
interpune între colon și rinichiul drept;
Lateral de c olonul ascendent, între acesta ș i peretele lateral abdominal, se găsește
șanțul parieto -colic drept sau firida parieto -colică dreaptă, care se întinde din fosa iliacă
dreaptă până la ligamentul freno -colic drept [38].
Flexura colică dreaptă (hepatică) este situată la nivelul vertebrelor T12 – L1. Ea este
legată de peretele abdominal lateral, respectiv de diafragm, prin ligamentul frenocolic drept.
Acest ligament este o structură avasc ulară, ceea ce permite secț ionarea sa fără mari riscuri
[45].
Uneori, flexura hepatică este legată de fața viscerală a ficatului prin ligamentul
hepatocolic și de colecist prin ligamentul cisticocolic.
Raporturile flexurii hepatice sunt: superior cu fața viscerală a lobului hepatic drept,
antero -lateral cu peretele abdominal și posterior cu porțiunea descendentă a duodenului și fața
anterioară a rinichiului drept.
Colonul transvers este cel mai lung segment, având o lungime cuprinsă între 40 și 60
de centimetri. Este proiectat la nivelul peretelui anterior al abdomenului, corespunzând
hipocondrului drept, mezogastrului și hipocondrului stâng [45].
Colonul transvers are următoarele raporturi anatomice:
 Superior – fața viscerală a ficatului, colecistul, stomacul și partea inferioară a feței
viscerale a splinei; colonul transvers este legat de marea curbură a stomacului prin ligamentul
gastro -colic;
 Posterior – rinichiul drept, capul și corpul pancreasului;
 Anterior – peretele abdominal anterior; pe fața sa anterioară se inseră omentul mare.
Flexura colică stângă (splenică) este situată profund în hipocondrul stâng. Este
situată la nivelul vertebrelor T11 – T12, iar pe linia axilară se află în dreptul coaste lor a VIII –
a și a IX -a. Abordul chiru rgical al flexurii splenice este dificil din cauza poziți ei sale înalte și
profunde [45].

9
Flexura colică stângă are următoarele raporturi: anterior cu stomacul, posterior cu fața
anterioară a rinichiului stâng și glanda suprarenală stângă, iar superior și lateral cu polul
inferior al splinei.
Ligamentul frenocolic stâng este cel care face legătura între flexura colică stângă și
peretele abdominal lateral și diafragm.
Colonul descendent se întinde de la flexura colică st ângă până în fosa iliacă stângă,
unde se continuă cu colonul sigmoid.
Raporturi:
 Anterior – intestinul subțire și omentul mare; el se proiectează pe peretele
abdominal în flancul stâng și în regiunea inghinală stângă;
 Posterior – marginea laterală a rinichiului stâng, diafragmul, mu șchiul pătrat lombar,
nervii iliohipogastric, ilioinghinal, femural, femural cutanat lateral, genitofemural, vasele
lombare, testiculare sau ovariene stângi;
 Medial – polul inferior al rin ichiului stâng și intestinul subțire;
 Lateral – șanțul parietocolic stâng în care pătrund anse intestinale și marele epiploon
[38].
Colonul sigmoid are o lungime variabilă între 30 și 60 centimetri, întinzându -se de la
strâmtoarea superioară a pelvisului , până la nivelul celei de -a treia vertebre sacrate, unde se
continuă cu rectul.
În funcție de mobilitate, colonul sigmoid poate fi împă rțit în trei părți: colonul iliac,
ansa sigmoidiană și segmentul rectosigmoidian .
Colonul iliac este prima porțiune, fixă, care se întinde de la creasta iliacă la marginea
internă a mușchiului psoas stâng. Ansa sigmoidiană urmează colonului iliac și este mobilă,
iar segmentul rectosigmoidian reprezintă ultima porțiune, având un mezou scurt.
Raporturile colonului sigmoid sunt următoarele:
 Anterior – marele epiploon și intestinul subțire;
 Posterio r – nervul genitof emural, vasele testiculare sau ovariene și vasele iliace
externe stângi;
Pentru partea pelvină raporturile sunt:
 Anterior – vezica urinară, ansele intestinu lui subțire, uterul și anexele sale;
 Posterior – ureterul, vasele iliace interne și externe stângi;
 Inferior – vezica urinară, anexele uterului, ampula rectală și fundul de sac Douglas.

10
1.1.3. Configurația externă și structura colonului

Colonul prezintă anumite part icularități anatomice exterioare și anume: teniile,
haustrele și ciucurii epiplooici [21].
Teniile sunt benzi musculare longitudinale cu o lățime de circa 0,5 – 1 centimetru. La
nivelul colo nului există trei tenii cu localizări diferite.
În ceea ce privește colonul ascendent și des cendent, tenia liberă este situa tă anterior,
iar celelalte două sunt situate postero -exter n și postero -intern. La nivelul colonului transvers,
tenia liberă este localizată postero -inferior, cea omentală inferior (pe ea se inseră marele
epiploon), iar cea mezocolică superior (la nivelul ei are loc inserți a mezocolonului transvers)
[21].
Sigmoidul se deosebe ște de celelalte segmente ale colonului prin reducerea celor trei
tenii la nivelul său la două benz i late: una anteri oară și alta posterioară [38].
Haustrele reprezintă formațiuni sacu lare promeminente spre exterior, care sunt
separate de șanțuri transversale, numite creste.
Ciucurii epiplooici sunt formațiuni grăsoase atașate colonului. De regulă, pe colonul
drept aceste formațiuni sunt sesile, iar pe colonul stâng sunt pediculate.
Peretele colic este alcătuit din patru straturi: mucoasa, submucoasa, musculara și
seroasa.
Mucoasa este constitui tă din epiteliu de acoperire, corion și musculara mucoasei.
Epiteliul de suprafață este format din enterocite, celule caliciforme, epiteliu cilindric
unistratificat glandular și celule endocrine. Corionul mucoas ei este alcătuit din vase sangvi ne,
limfatic e, fibre nervoase amielinice și numeroase celule, creând deseori dificultăți în
deosebirea țesutulu i normal de cel inflamator. La nivelul colonului, musculara mucoasei este
slab reprezentată [45].
Submucoasa are în componența sa vase sangvine, limfatice, precum și plexul nervos
Meissner. Are o mare importanță chirurgicală, mai ales în r ealizarea suturilor colice [21].
Musculara este divizată în două straturi: unul intern și altul extern (figura 1) . Cel
intern este circular, bine reprezentat și are pe suprafața sa externă celule ganglionare și
ramificațiile plexului Auerbach, iar cel extern este longitudinal, având fibrele grupate în cele
trei tenii. La nivelul sigmoidului cele trei tenii se red uc la două benzi musculare [45].
Seroasa învelește complet sau parțial colonul în funcție de mobilitatea segmentelor
acestuia. Astfel, colonul ascendent și descendent, care sunt porțiuni fixe, sunt învelite de

11
peritoneul parietal doar pe fața an terioară, iar colonul trans vers și sigmoid, care sunt
segmente mobile, sunt învelite pe toată suprafața de peritoneu . Acest fapt este important
deoarece explică deosebirile de invazivitate ale tumori lor situate pe diferite părți ale
colonului. Întrucât colo nul ascendent si descendent nu sunt acoperite posterior de peritoneu,
tumorile pe aceste segmente vor invada mai repede peretele abdominal posterior deoarece
bariera seroasă este mai rezistentă decât fascia de coalescență la extinderea procesului
neoplazic. Totodată, tumo rile aflate pe porțiunile mobile ale colonu lui vor fi spontan mobile,
ocupând poziți i variabile în abdomen [21,45].

1.1.4. Vascularizația colonului
Artere le

O particularitate anatomică a colonului o re prezintă vascularizația precară față de
vascularizația atât de generoasă de la nivelul intestinului subțire sau față de cea parcă
supranecesară a stomaculu i [39]. Figura 1. Mucoasa și musculatura intestinului gros
Reproducere după Frank H. Netter [34]

12
Arterele colonului sunt ramuri din arterele mezenterice superioară și inferioară,
fiecare dintre ele asigurând vascularizația arterială a unui teritoriu bine delimitat, dar existând
posibilitatea trecerii fluxului sanguin d intr-un teritoriu în altul. Împăr țirea colonului în două
teritorii – colonul drept și stâng – este justificată în principal de distribuția teritoriilor
vasculare (sanguine și limfatice). Această diviziune stă la baza chirurgiei de exereză colică în
special pentru can cer (indicaț ii oncolog ice) [45].

Figura 2. Variante de origine și distribuție a ramurilor colice ale arterei mezenterice

superioare

Reproducere după “Elemente de Chirurgie Intestinală”, P. Simici [45]

Artera mezenterică superioară asigură vascularizația colonulu i drept prin artera
ileoceco colică, artera colică dreap tă și artera colică medie (figura 4) . Aceste vase iau naștere
de pe partea dreaptă a arterei mezenterice superioare. Pot exista diferite variante anatomice.
Astfel, cel mai frecvent, două din cele trei artere colice se desprind din același trunchi. Alte
posibilități sunt reprezentate de: artera colică dreaptă ajunge la colon la nivelul flexurii
hepatice, absența arterei colice medii, artere le colice se ramifică precoce sau originea comună
a arterelor colice provine dintr-o singură ramură mezenterică (figura 2) [38,45].

13
Artera ileocecocolică asigură vascularizația arterială a ileonului terminal, cecului și
apendicelui, fiind cea mai constantă dintre arterele colonului drept. Se termină în mod
obișnuit prin cinci ramuri (artera cecală anterioară, posterioară, artera apendiculară, artera
recurentă ile ală și artera ascendentă) [38].
Artera colică dreaptă prezintă cea mai ma re variabilitate privind existența , originea și
traiectul ei , dintre arterele colonu lui drept. Este inconstantă in 25% din cazuri. Artera colică
dreaptă irigă două treimi superioare ale colonului ascendent și împreună cu artera coli că
medie flexura colică dreaptă [16,38].
Artera colică medie este un ram constant si voluminos. Topografic, ia naștere din
artera mezenterică superioară retropancreatic sau imediat sub marginea inferioară a
pancreasului, având apoi un traiect ascendent și spre dreapta și pătrunzând între foițele
mezocolonului transvers. În mezocolonul transvers între ramura stângă a arterei colice medii
și ramura dreaptă sau ascendentă a arterei colice stângi, se formează arcada descrisă de
Haller -Riolan, aceasta fiin d o anastomoză interme zenterică (figura 3 ) [16,36,38,45].
Artera mezenterică inferioară asigură vascularizația arterială a colonului stâng prin
artera colică stângă și arterele sigmoidiene (superioară, medie și inferioară) (figura 4) .
Originea arterei mezenterice inferioare est e pe fața anterioară a aortei abdominale, la
circa 3 – 5 cm superior de bifurcația acesteia, sub marginea in ferioară a duodenului III [38].
În intervențiile chirurgicale radicale pentru neoplasmul de colon stâng, artera
mezenterică inferioară trebuie ligaturată la acest nivel [45].
Artera colică stângă este o ramură constantă, care se desprinde de pe fla ncul stâng al
arterei mezenterice inferioare, având un traiect ascendent și spre stânga, pătrunzând în baza
mezocolonului transvers. Se îndreaptă spre flexura colică stângă, unde dă două ramuri: una
ascendentă sau dreaptă, care participă la formarea arcadei Haller -Riolan și alta descendentă
sau stângă, care ir igă colonul descendent [38].
Arterele sigmoidiene sunt descrise în mod obișnuit în număr de trei (superioară,
medie și inferioară), dar cu variabilitate între 1 – 9 artere. Au originea în artera mezenterică
inferioară , frecvent prin trunchi comun, dar și izolat. Topografic, străbat mezosigmoidul spre
stânga și inferior, participând la vascularizația arterială a colonului sigmoid. În mezosigmoid
se realizează o anastomoză între ramura descendentă a arterei sigmoidiene inferioare (artera
sigmoidea ima) și artera rectală superioară (ramură terminală a arterei mezenterice
inferioare), anastomoză numită pu nctul critic vascular Südeck. Studii ulterioare au
demonstrat că importanța pu nctului Südeck a fost exagerată (figura 3 ) [45].

14
Arterele colice se bifurcă la aproximativ 2,5 cm de colon într -o ramură ascendentă și
alta descendentă, care se anastomozează în tre ele, formând arcada marginală descrisă de
Drummond, paralelă cu cadrul colic, din care iau naștere vasele drepte (lungi și scurte), care
pătrund în peretele colic pe fețele anterioară și posterioară. Arterele scurte ajung în
submucoasă, unde formează rețeaua arteriolară submucoasă, iar arterele lungi sunt
circu mferențiale [36,38].

Figura 3. Arcada Riolan – Haller
Reproducere după “Elemente de Chirurgie Intestinală ”, P. Simici [45]

Venele

Venele colonului însoțesc arterele omonime, formându -se din rețele de la nivelul
mucoasei și muscularei. Ele sunt în final afluenți ai venelor mezenterice superioară și
inferioară, care participă împreună cu vena splenică la for marea venei porte [36,37,38].

15

Figura 4. Vascularizația intestinului gros
Reproducere după “Elemente de Chirurgie Intestinală ”, P. Simici [45]

1.1.5. Drenajul limfatic al colonului

Colonul posedă o bogată rețea limfatică, care drenează ȋn patru stații (figura 5) și
anume:
 ganglionii epicolici, localizați chiar sub seroasa peretelui colic;
 ganglionii paracolici, situați ȋn lungul arcadei vasculare marginale;
 ganglionii intermediari, dispuși de -a lungul arterelor și venelor colice;
 ganglionii centrali, situați la origi nea arterelor mezenterice [38].
Ganglionii centrali se divid ȋn 2 grupe: ganglionii mezenterici superiori, pentru
colonul drept și ganglionii mezenterici inferiori, pentru colonul stâng.
Treimea stângă a colonului și unghiul splenic au o caracteristică de care trebuie să se
țină seamă când se execută o hemicolectomie stângă pentru cancer. Limfaticele colonului

16
stâng și ale flexurii splenice au căi suplimentare prin care limfa ajunge ȋn limfonodulii hilului
splenic și retropancreatici (calea Porier – Cuneo și cale a Jamieson – Dobson) [36,45]
Un drenaj dublu direcționat a fost descris și pentru limfaticele joncțiunii
rectosigmoidiene. Drenajul se realizează atât ascendent, către ganglionii mezenterici inferiori,
cât și descendent, căt re ganglionii hipogastrici [45].
Localizarea unui neoplasm ȋn aceste locuri cu dublu drenaj limfatic are cel mai prost
prognostic datorită metastazării precoce ȋn ganglion ii menționați anterior [21,36]

1.1.6. Inervația colonului

Colonul este inervat de fibre eferente simpatice și parasimpatice.
Inervația simpatică a colonului drept este asigurată de fibre preganglionare cu
originea ȋn simpaticul toracic (T5 – T12), care pe calea nervilor splanhnici toracici ajung la
plexul celiac, iar de aici la plexurile preaortic și mezenteric superior. Fibrele postganglionare
ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale [38].
Figura 5. Vasele limfatice și nodulii limfatici ai intestinului gros
Reproducere după “Elemente de Chirurgie Intestinală ”, P. Simici [45]

17
Inervația parasimpatică a colonului drept este realizată de fibre ale nervilor vagi.
După ce străbat plexul celiac, fibrele preganglionare fac sinapsă cu neuronii postganglionari
ȋn plexurile autonome din p ereții colonului (figura 6) [38].

Pentru colonul stâng, inervația simpatică se face prin fibre preganglionare cu originea
ȋn simpaticul lombar (L1 – L3), care pe calea nervilor splanhnici lombari ajung ȋn plexurile
preaortic și mezenteric inferior, unde fac sinapsă. Nervii sacrali autonomi, cu originea in
centrii medulari sacrați (S2 – S4) sunt responsabili de inervația parasimpatică (figura 6) .
Colonul dispune și de trei plexuri autonome: subseros, submucos (Meissner) și
muscular (Auerbach) [36,38,45].
Figura 6. Inervația intestinului gros
Reproducere după Frank H. Netter [34]

18
1.2. ANATOMIA CHIRUGICAL Ă A RECTULUI
1.2.1. Noțiuni generale

Rectul reprezintă ultimul segment al intestinului gros, ȋntinzându -se de la nivel ul
vertebrei S3 până la anus. El prezintă două curburi ȋn plan sagital: flexura sacrală
(concavitatea orientată anterior ) și flexura perineală (concavitatea orientată posterior). Ȋn plan
frontal, rectul are și curburi laterale determinate de șanțurile tran sversale de la nivelul
pereților săi laterali: două ȋn stânga și unul ȋn dreapta [38].

Lungimea rectului este cuprinsă ȋntre 10 și 15 cm (figura 7) . Circumferința sa variază
de la 15 cm, la nivelul joncțiunii recto -sigmoidiene, până la 35 cm, la nivelul porțiunii celei
mai largi ampulare [12]. Figura 7. Rectul și canalul anal
Reproducere după Frank H. Netter [34]

19
Rectul continuă inferior colonul sigmoid, zona de trecere dintre cele două purtând
numel e de joncțiune recto -sigmoidiană . La acest nivel rectul se deosebește de sigmoid prin
următoarele: nu are mezou, ȋi lipsesc haustrele si apendicele epiploice, iar fibrele ce vin de pe
sigmoid ca două benzi late se distribuie uniform pe circumferința rectului [38]
Din punct de v edere endoscopic și funcțional, rectul poate fi ȋmpărțit ȋn două regiuni:
una ampulară și una sfincteriană (figura 7). Porțiunea ampulară (ampula rectală), ce se
ȋntinde de la joncțiunea recto -sigmoidiană până la diafragma pelvi ană (alcătuită din mușchiul
coccigian și mușchiul ridicător anal), este mai dilatată și are rolul de a depozita alimentele
ȋntre defecații. Porțiunea sfincteriană (canalul anal) este ultima parte a rectului, având funcția
de contenție și evacuare. De aceea , canalul anal este prevăzut cu un sistem sfincterian
[12,38].
Originea embriologică a ampulei rectale este endodermul, ȋn schimb canalul anal
derivă din ectoderm. Astfel se explică patologia dife rită a celor două regiuni [38].

1.2.2. Topografie și rapor turi

Partea pelvi ană a rectului (ampulară) prezintă, ȋn funcție de raporturile cu peritoneul,
o porțiune peitoneală și alta extraperitoneală sau subperitoneală , situată ȋn spațiul
pelvisubperitoneal . Peritoneul se reflectă, la bărbat, pe vezica urinară, formând excavația
rectovezicală, iar la femeie, trece de pe rect pe fornixul vaginului, după care urcă pe fața
posterioară a uterului, alcătuind excavația rectouterină. Aceste excavații sunt cunoscute sub
denumirea de fund de sac Douglas. Datorită acestor raporturi se poate explora clinic
peritoneul prin tușeu rectal, la bărbat, și tușeu sau pu ncție vaginală, la femeie [38].
Raporturile rectului pelvi an sunt:
 Anterior – la bărbat – canalele deferente , veziculele seminale, vezica urinară și
prostata ;
– la femeie – fața posterioară a uterului, istmului, colului uterin și
vaginului;
 Posterior – sacrul, coccisul, glanda coccigiană (glomusul coccigian), vasele sacrate
medii, rădăcinile nervoase ale plexului sacrat și fascicule de origine ale mușchilor
piramidali ischio -coccigieni;
 Lateral – vasele hipogastrice, ureterele și plexul ner vos hipogastric inferior.

20
Raporturile inti me ale rectului cu vezica urinară, prostată și veziculele seminale po ate
ȋngreuna diagnosticul, deoarece inflamațiile acestor organe se influențează reciproc. Cancerul
rectal se propagă deseori la prostată și vezica urinară, la bărbat, iar la femeie invadează
peretele vaginal ș i uterul. Raporturile posterioare ale rectului explică apariția metastazelor
sacrate ȋn cancerele rectale [30].
Fixarea și menținerea ȋn poziție a rectului pelvi an este asigurată de: peritoneu, țesut
conjunctiv din spațiul pelvisubperitoneal și diafragm pelvin [38].
Raporturile rectului perineal (canal anal) sunt:
 Anterior – la bărbat – bulbul uretrei, mușchiul transvers perineal, uretra membranoasă
și fibrele anterioare ale mușchiului ridicător anal;
– la femeie – peretele posterior al vaginului;
 Posterior – mușchiul ridicător anal și glomusul cocci gian;
 Lateral – fosele ischiorectale, delimitate extern de osul iliac (acoperit de mușchiul
obturator intern) și intern de mușchiul ridic ător anal și canalul anal [30].
Fosele ischiorectale trimit fiecare câte două prelungiri: una anterioară, situată later al
de prostată și una posterioară, localizată ȋntre față profundă a mușchiului fesier și fața
inferioară a ridicătorului anal. Astfel se explică apariția disuriei și a flegmoanelor fesiere ȋn
patologia flegmonoasă ischio -rectală. Pe peretele lateral al fos ei ia naștere canalul rușinos,
format prin dedublarea fasciei mușchiului obturator intern. Ȋn interiorul acestui canal, descris
de Alcock, se găsesc vasele și ner vii rușinoși interni [30,38].
Mijloacele de fixare ale canalului anal sunt reprezentate de mușchiul ridicător anal și
marginea posterioară a mușchiului transvers profund al perineului. Prolapsul anal poate
apărea când aceste mijloac e de susținere sunt slabe [30].

1.2.3. Configurația externă și structura rectului

Rectul este alcătuit, exceptân d porțiunea sa peritoneală, din trei straturi: mucoasă,
submucoasă și musculară. Ȋn porțiunea peritoneală a rectului la cele trei straturi se adaugă și
tunica seroasă [30].
Mucoasa rectului pelvi an prezintă trei falduri transversale și oblice, având
concavitatea orientată superior, valvulele lui Houston. Canalul anal are o mucoasă cu
proeminențe longitudinale, ȋn număr de 6 – 10, numite columne sau coloane anale. Aceste
columne sunt despărțite ȋntr e ele de recesuri, iar inferior de sinusurile anale. Ȋntre bazele

21
columnelor anale se află formațiuni cu direcție transversală, numite valvule anale. Fiecare
columnă este alcătuită din fibre musculare longitudinale, o arteră , ramură din artera rectală
superioară , și o venă, ce drenează ȋn vena mezenterică inferioară. Rolul acestor coloane este
de a modela mișcările de contracție și de relaxare ale canalului anal și a porțiunii sfin cteriene
rectale [12,30,38].
Sinusurile anale, numite și criptele Morgani sunt formațiunile la nivelul cărora se
deschid glandele anale. Ele au rolul de a reține mucusul, fapt ce favorize ază evacuarea
materiilor fecale [38].
Valvulele anale (Morga ni) prezintă pe marginea lor liberă mici proeminențe numite
papile anale. Unirea lor formează linia pect inată. Aceste papile se pot inflama determinând
papilita anală, cauză a unor spasme dureroase. Sub linia pectinată se află o zonă de tranziție,
numită pecten, care se ȋntinde pe o ȋnălțime de 1 – 1,5 cm . Pectenul se carcacter izează printr –
o mucoasă lucioasă și albăstruie alcătuită din epiteliu stratificat scuamos, neavând gla nde
sudoripare. Limita inferioară a pectenului este reprezentată de linia albă. Aceasta indică
punctul de separare dintre sfincterul intern și cel extern. Inferior de linia albă, pe o ȋ nățime de
7 – 8 mm, canalul an al este ȋnvelit de piele, cu gla nde sebacee, sudoripare și foliculi piloși
[30,38].
Linia ano -cutanată reprezintă trecerea de la epiteliul scuamos straficat la pielea
regiunii perianale. Linia an o-rectală marchează marginea superioară a pectenului,
reprezentând trecerea de la epiteliul stratificat cuboidal sau columnar la epiteliul unistratificat
columnar al rest ului mucoasei rectale [12,38].
Submucoasa rectului pelvi an este alcătuită din țesut conjunctiv, plexuri venoase,
limfatice și fibre nervoase vegetative. Canalul anal prezintă o submucoasă formată din țesut
conjunctiv lax , mai redus comparativ cu cel din porțiunea pelviană. Treimea superioară a
rectului perineal este ocupată de pecten, care conține țesut conjunctiv și fundurile de sac ale
glandelor mucoasei anale [30].
Musculara rectului este constituită din două straturi de fibre musculare: unul intern
circular și unul extern longitudinal (figura 8) . Ȋn plus, ca nalul anal dispune de un sistem
sfincterian propriu [30,38].
Fibrele circulare sunt fibre musculare netede ca si cele din stratul longitudinal,
formând sub diafragma pelviană mușchiul sfincter anal intern. Acest mușchi este traversat ȋn
porțiunea sa termin ală de fibre longitudinale, care formează mușchiul corrugator cutis ani
[12,38].

22
Stratul longitudinal este alcătuit, ȋn partea in ferioară, din fibre care intră ȋ n constituția
mușchiului rectouretral. Unele fibre, cu direcție posterioară, alcătuiesc muș chiul
rectococcigian, ,altele se amestecă cu fibrele mușchiului ridicător anal, ȋnsă majoritatea lor
ajung ȋn septul intermuscular dint re cele două sfinctere. Există ș i fibre care ajung la nivelul
pectenului, formând ligamentul su spensor al mucoasei anale [38].
Sfincterul anal extern este format din fibre musculare striate, care pot fi controlate
voluntar. El este localizat inferior de stratul longitudinal si de sfincterul anal intern . Poate fi
ȋmpărțit ȋn trei părț i: partea subcutanată, partea superf icială și partea profundă (figura 8) [38].

Partea subcutanată este acoperită de piele si este constituită din fibre musculare
circulare. Ȋntre piele și fibrele musculare se află plexul hemoroidal extern. Lateral de partea
subcutanată, se găsesc două fascicule musculare, ce formează partea superfici ală a
sfincterului anal extern. Aceste fascicule se prind anterior pe corpul perineului, iar posterior
Figura 8. Musculatura anorectală
Reproducere după Frank H. Netter [34]

23
pe coccis și parțial pe pielea regiunii. Unele din aceste fibre se continuă cu fibrele mușchiului
transvers superficial al perineului [38].
Partea profun dă este mai bine reprezentată, fiind alcătuită din fibre musculare ce,
posterior, se amestecă cu fibrele puborectale ale mușchiului ridicător anal, iar, anterior, se
prind pe corpul perineului și se continuă c u mușchiul transvers profund [30,38].
Seroasa este prezentă doar ȋn porțiunea peritoneală a rectului pelvian. Ea acoperă doar
fețele anterioare și laterale, continuându -se cu teac a celulo -fibroasă. Această teacă conține
grăsime, limf atice, vase, nervi și ganglioni . De aceea, ȋn chirurgia cancerului r ectal, acesta
trebuie extirpat ȋmpreună cu teaca sa fibro -seroasă, pentru a se evita di seminarea
intraoperatorie [30].

1.2.4. Vascularizația rectului
Artere le

Vascularizația arterială (figura 9) este asigurată de cele trei artere rectale: superi oară,
medie și inferioară [38].

Figura 9. Vascularizația arterială a rectului
Reproducere după Frank H. Netter [34]

24
Ramura terminală a arterei mezenterice inferioare devine, imediat sub trunchiul
arterial sigmoidian, arteră rectală superioară. După un traiect ȋn fascia subseroasă a
mezorectului, ȋn dreptul celei de -a doua vertebre sacrate, se divide ȋn două ramuri prin cipale:
dreaptă și stângă. Ramura dreaptă este mai voluminoasă decât cea stângă , fiind responsabilă
de vascularizația peretelui posterior și drept al ampulei rectale. Ramura stângă se distribuie
peretelui anterior și stâng al ampulei rectale. Ramurile cel or două artere alcătuiesc o rețea
care se unește cu ram urile celorlalte artere rectale, rectul având numai anastomoz e
intraparietale [12,38,42].
Arterele rectale medii iau naștere din arterele iliace interne și pătrund ȋn peretele
antero -lateral ȋn dreptul inelului anorectal. Se a nastomozează superior cu artera rectală
superioară, iar inferior cu artera rectală inferioară. De regulă, anastomozele se realizează ȋn
submucoasă. Ȋn traiectul său artera rectală medie dă ramuri către vezica urinară, vezi culele
seminale și prostată, la bărbat, și se ȋmparte ȋntr -o ramură rectală și una vaginală, la femeie
[38,42].
Artera rectală inferioară se desprinde din artera rușinoasă internă și vascularizează
partea in ferioară a canalului anal, mușchiul sfincter anal extern ș i pielea zonei perianale. Ea
traversează regiunea postero -laterală a fosei ischiorectale, dând ramuri ce vascularizează
mușchiul sfincter anal extern și mușchiul ridicător anal . Există ȋnsă și alte ramuri care se
distribuie ȋn submucoasa canalului anal și sub tegument ul regiunii perianale [12,38].
Linia pectinată este considerată limita de demarcație ȋntre teritoriul superior,
vascularizat de artera rectală superioară și medie, și teritoriul inferior, irigat de artera rectală
inferioară [38].

Venele

Rectul dispune de două plexuri hemoroidale: unul intern și unul extern (figura 10) .
Cel intern se află ȋn submucoasa rectului și ȋn țesutul subcutanat al regiunii peianale. Partea
sa situată deasupra liniei pectinate, drenează ȋn vena rectală superioară. P lexul extern,
localizat ȋn musculara de sub linia pectinată, și cel intern situat sub aceeași linie, drenează ȋn
vena rectală inferioară. Ȋntre cele două plexuri exist ă diverse anastomoze [38,42].
Venele merg paralel cu arterele și drenează atât ȋn vena portă, cât și la nivelul
sistemului venos cav (figura 10) . Părțile superioară și medie a rectului sunt drenate de vena
rectală superioară,care prin vena mezenterică inferioară, se varsă ȋn vena portă. Venele rectale

25
medii sunt responsabile de drenajul din segmentul rectal inferior și regiunea superioară a
canalului anal. Aceste vene drenează ȋn sistemul cav, prin intermediul venelor iliace interne.
Sângele de la nivelul segmentului inferior al canalului anal este drenat ȋn venele rectale
inferioare, ajungân d tot ȋn sistemul cav, p rin venele iliace interne [42].

1.2.5. Drenajul limfatic al rectului

Peretele rectal dispune de două rețele limfatice așezate una ȋn submu coasă, iar cealaltă
ȋn musculară . Rețeaua intraparietală a rectului poate fi ȋmpărțită ȋn trei teritorii: superior,
mijlociu și inferior. Limfa din aceste trei teritorii este drenată de trei colectoare limfatice:
grupul perianal (inferior), grupul ano -rectal (mijlociu) și grupul extrarectal (super ior)
[12,30,38].
Grupul perianal este responsabil de drenajul tegu mentului perianal, terminându -se ȋn
ganglionii inghinali superficiali [12].
Figura 10. Venele rectului și canalului anal
Reproducere după Frank H. Netter [34]

26
Grupul ano -rectal drenează limfa din segmentul anal și joncțiunea ano -rectală . Mai
departe limfa ajunge ȋn ganglionii hipogastrici, iliaci ext erni și iliaci primitivi [30].
Grupul extrarectal sau superior se mai numește calea limfatică principală a rectului,
ȋntrucât colectează limfa cana lului anal și rectului pelvian. Vasele eferente ajung apoi ȋn
ganglionii pararectali, situați la bifurcația arterei rectale superioară, zonă denumită hilul lui
Mondor. Ȋn final, limfa este colectată de către ganglionii m ezenterici inferiori [30,38].

1.2.6. Inervația rectului

Rectul prezintă o inervație complexă, necesară pentru ȋnde plinirea funcțiilor sale [38].
Inervația senzitivă este asigurată de axonii protoneuronilor din ganglionii spinali. Ea
se realizează pe că i diferite : o cale pentru rectul situat deasupra liniei pectinate și alta pentru
cel situat sub linia pect inată [30].
Pentru rectul situat deasupra liniei pectinate, fibrele aferente vin din ramurile
anterioare ale nervilor sacrali S2 – S4, apoi trec ȋn nervii splanhnici pelvini, pentru a ajunge
ȋn final ȋn plexul hipogastric inferior [38].
Pentru rectul de sub linia pectinată, calea este similară cu cea de mai sus, cu excepția
că ramurile anterioare S2 – S4 trec ȋn nervul rușinos, iar prin ramurile acestuia (nervii rectali
inferiori) ajun g la rect. Așadar, linia pectinată este limita de demarcație dintre inervația
senzitivă viscerală și cea somatică [38].
Inervația motorie a rectului este autonomă, cu excepț ia sfincterului anal extern [30].
Centrul fibrelor simpatice este ȋn măduva lombară L1 – L2. Aceste fibre ajung ȋn
ganglionii latero -vertebrali lombari, iar apoi fac sinapsă ȋn ganglionul mezenteric inferior. De
aici, fibrele postganglionare pot trece fie prin plexul hipogastric superior, fie prin plexul
mezenteric inferior. Ȋn final, fi brele nervoase din plexul hipogastric ajung la rect prin
plexurile rectale medii, iar cele din plexul mezenteric inferior se distribuie rectului pr in plexul
rectal superior [38]
Simpaticul are o acțiune inhibitoare asupra musculaturii netede și glandelor rectale,
ȋnsă are o acțiune excitatorie asupra sfincterului anal intern [30,38].
Fibrele parasimpatice pornesc din măduva sacrată, iar prin nervii splanhnici pelvin i,
care provin din ramurile anterioare S2 – S4, ajung ȋn plexu l hipogastric inferior. Aici, o parte
a fibrelor face sinapsă ȋn ganglionii acestui plex, iar cealaltă parte ajunge ȋn celulele

27
ganglionare din peretele rectul ui. Fibrele postganglionare parasimpatice ajung la rect pri n
plexurile rectale medii [38].
Parasimp aticul are acțiune inversă compa rativ cu simpaticul, adică excită musculatura
netedă și glandele rectale și inhi bă sfincterul anal intern [30].
Sfincterul anal extern este inervat de nervii rectali inferiori , care sunt ramuri din
nervul rușinos. Acesta se formează din ramurile anterioare S2 – S4. Prin nervul ridicător anal,
care este ramură a nervului rușinos, dar ș i prin nervii rectali inferiori se realizează controlul
voluntar al sfincterul ui anal extern al rectului [38].

28
CAPITOLUL II
PATOLOGIA TUMORALĂ BENIGNĂ ȘI MALIGNĂ A
COLONULUI ȘI RECTULUI

2.1. TUMORILE BENIGNE ALE COLONULUI ȘI RECTULUI
2.1.1. Tumorile benigne ale colonului

Prin termenul de „polip” se descrie orice masă tumorală situată la nivelul mucoasei
intestinale care proemină ȋn lumenul intestinal [12].
Din punct de vedere al potențialului de a degenera malign, polipii pot fi non –
neoplastici și neoplastici. Polipii non -neoplastici sunt: polipii metaplastici (hiperpl astici),
hamartomatoși, inflamatori și limfoizi benign i. Polipii neoplas tici sunt: adenomul și polipii
țesutului conjunctiv (fibromul, lipomul, leiomiomul , hemangiomul, limfangiomul ). Ȋn fu ncție
de baza de implantare, polipii pot avea baza ȋngustă de implantare (pedic ulați) (figura 12) sau
largă (sesili) (figura 11) [11,12].

Figura 11. Polip sesil Figura 12. Polip pediculat

29
Polipii metaplastici sau hiperplastici (figura 13) sunt de regulă mici, având aceeași
culoare ca mucoasa normală. Ȋn jur de 10% din totalul polipilor cu dimensiuni mai mici de 5
milimetri, sunt reprezentați de polipii hiperplastici. De obicei sunt asimptomatici, având un
aspect sesil sau semipedunculat. De aceea, pot fi ușor confundați cu polipii adenomatoși [11].

Figura 13. Polip hiperplastic

Polipii hamartomatoși sunt malformații ȋn care țesuturile unei părți distincte a
organismului proliferează dezordonat. Ȋn majoritatea cazurilor, polipii nu cresc excesiv, iar
după adolescență creșterea ȋncetează. Două tipuri fac parte din această categorie: polipii
juvenili și polip ii Peutz -Jeghers, care intră ȋn alcătuirea s indromului cu același nume [11].
Polipii juvenili sunt polipi pediculaț i, cu dimensiuni de 1 – 2 centimetri diametru, ei
fiind foarte frecvenți ȋn primul deceniu de viață. Pot fi responsabili de diaree, hemoragii
digestive inferioare și invaginația colonului asociată cu ocluzia.
Sindromul Peutz -Jeghers este un sindrom alcătuit din polipoza hamartomatoasă
gastro -intestinală și macule melanocitare la nivelul buzelor, mucoasei bucale și degetelor.
Este un sindrom cu transmitere autosomal dominantă, ce predispune la apariția cancerului de
colon, dar și a celui pancreatic, pulmonar, uterin, gastric , de sân și a melanoamelor [12].

30
Polipii inflamatori (figura 14) apar ȋn contextul unei boli inflamatorii cronice. Cel
mai frecvent se asociază cu boala Cro hn, colita ulceroasă, amoebiază , schisto somiază și
diverticulită [11].

Figura 14. Polip inflamator

Polipii limfoizi benigni apar ȋn locurile ȋn care foliculii limfoizi sunt bine
reprezentați, exemple ȋn acest sens fiind ileonul terminal, cecul și rectul. Sunt mai frecvenți la
bărbați și de regulă, sunt sesili. Microscopic, polipii limfoizi benigni sunt alcătuiți din țesut
limfoid normal, având un model folicular cu un centru germinal bine conturat. Pot avea ca
simptomatologie sângerări și dureri abdominale, ȋnsă pot fi ș i asimptomatici [11].
Adenoamele (figura 15) reprezintă cele mai importante tipuri de polipi, deoarece sunt
foarte frecvenți și sunt precursorii cancerului colo-rectal. Ȋn funcție de existența și de volumul
țesutului vilos, polipii adenomatoși pot fi: tubulari, tubulo -viloși și viloși. Cel mai frecvent
ȋntălnit este cel tubular, urmat de tubulo -vilos și vilos [12].
Adenomul tubular conțin e porțiuni tubulare d e țesut displazic. Este de obicei sferic,
pediculat și are o culoare mai ȋnchisă față de mucoasa normală, din cauza hemoragiilor din
interiorul lor, produse ca urmare a microtraumatisme lor la care este supus [11,12].
Adenomul vilos este alcătuit din proiec ții digitiforme de epiteliu displazic. El are
suprafața neregulată, este de consistență moale, poate să se extindă pe suprafețe mari și este
sesil. Din cauza diareii mucoase severe, adenomul vilos poate produce tulburări metabolice

31
severe și colaps. Bolnavul pierde lichide și electroliți, mai ales sodiu, fapt ce produc e slăbire
și astenie [12].
Localizarea polipilor adenomatoși este ȋn două treimi din cazuri inferior de unghiul
splenic, iar ȋn o treime din cazuri superior de acesta [11].
Riscul de mal ignizare crește direct proporțional cu mărimea polipului și dacă acesta
este vilos. Diferența ȋntre un carcinom „in situ ” și un carcinom invaziv este dată de
integritatea muscularis mucoasae. Dacă aceasta este intactă este vorba de un carcinom „in
situ”, iar dacă este invadată , carinomul devine invaziv [11]
Simptomatologia polipilor adenomatoși depinde de numă r, localizare, mărime și
procentul componentei viloase. Simptomele cele mai des ȋntâlnite sunt repr ezentate de:
hemoragie, diaree , pierderile de mucus și colicile abdominale. Polipii viloși de la nivelul
sigmoidului pot da tenesme, pierderi de mucus și incontinență.

Figura 15. Polip adenomatos

Lipomul provine din țesutul grăsos al intestinului gros, situat ȋn submucoasă. Când
cresc ȋn dimensiuni, lipoamele pot produce ulcerații și necroze pe mucoasa de acoperire .
Majoritatea sunt asimptomatici, fiind descoperite intraoperator [11].
Leiomiomul este o tumoare rară, cu originea ȋn stratul muscular al in testinului gros.
Multe dintre leiomioame sunt asimptomatice, ȋnsă unele pot produce dureri abdominale și
sângerări. Se pot complica determinând perforație și invaginație [11].

32
Fibromul are ȋn alcătuirea sa multiple celule spinoase și poate avea origine ȋn oricare
strat al colonului. Există puține cazu ri raportate ȋn literatură [11].
Hemangiomul are origine a ȋn vasele sangvine din peretele colic și poate fi cavernos
sau capilar. Ȋn principal apare la tineri, simptomul dominant fiind hemoragia. Se poate asocia
cu ocluzii prin invaginație , tenesme și tulburări de coagulare.
Limfangiomul este o leziune vasculară benignă , cu punct de plecare la nivelul
vaselor limfatice cu lumen impermeabil. Simptomatologia sa este nespecifică , putând fi
responsabil de dureri abdominale și rectoragii. La colonoscopie, limfangiomul apare ca o
tumoră submucoasă polipoidă pedunculată sau sesilă, vasele limfatice adiacent e fiind deseori
dilatate [24].
Ȋn funcție d e tipul histologic al polipului, sindroamele polipozice familiale pot fi
ȋmpărțite ȋn două grupe: adenomatoase și hamartomatoase. Dintre cele adenomatoase fac
parte polipoza adenomatoasă familială, sindromul Gar dner și sindromul Turcot, iar dintre
cele ham artomatoase cele mai importante sunt sindromul Peutz -Jeghers, sindromul polipozei
juvenile, boala Cowden și sindromul Ruval -Caba -Myhre -Smith. Există si polipoze
neeredita re, iar dintre acestea amintim sindromul Cronkhite -Canada și polipoza intestinală
sporadică. Polipoza adenomatoasă familială , sindromul Gardner și sindromul Turcot au o
importanță practică deosebită, tratamentul lor chirurgical fiind cru cial ȋn prevenirea
malignizării [11,12].
Polipoza adenomatoasă familială este un sindrom autosomal domina nt ȋn care
colonul prezintă multipli polipi adenomatoși (figura 16) . Cauza sindromului este mutația
liniei germinative a genei APC. Pe lângă polipoza adenomatoasă sindromul poate preze nta și
adenoame ale intestinului subțire și stomacului, leziuni cutanate (lipoame, fibroame, chisturi
sebacee și epidermoide), osteoame, tumori desmoide, anomalii dentare, leziuni ale
mandibulei, hipertrofie a epiteliului retinian pigmentar, angiofibroame nas o-faringiene. Se
pot asocia și sindroame maligne extracolonice: hepatoblastoame, neoplazii ale duodenului,
cancer pancreatic, al arborelui biliar, tiroidian și cerebral. Asocierea polipozei cu
manifestările extracolonice descrise mai sus poartă numele de sindrom Gardner , care are
același risc de a dezvolta cancer colo -rectal ca ȋn cazul polipo zei adenomatoase familiale
[12].
Diferența dintre alte adenoame multiple și polipoza adenomatoasă familială este dată
de numărul polipilor . Când un individ prezintă ma i mult de o sută de adenoame colonice
putem vorbi de o polipoză adenomatoasă familială, deș i ȋn multe din cazuri putem ȋntâ lni

33
chiar mii de adenoame. De regulă, apare ȋn copilărie, iar malignizarea se produce, ȋ n absenț a
colectomiei totale, ȋn jurul vârste i de 40 ani [9].
Polipii diferă ca mărime și pot fi atât sesili, cât și pediculați. Toate adenoamele la
ȋnceput sunt benigne , iar adesea apariția simptomatologiei sugerează transformarea malignă.
Simptomele cele mai frecvente sunt reprezentate de diarei și sângerări. Pierderea ȋn greutate,
anemia sau obstrucția intestinală sugere ază impregnarea neoplazică [11].

Figura 16. Polipoza adenomatoasă familială

Fiind un sindrom ereditar, persoanele care prezintă mai multe adenoame sau au o rudă
de gradul I diagnosticată cu polipoză adenomatoasă familială, ar trebui să intre ȋntr -un
program de screening genetic. Standardul optim ȋn managementul polipozei adenomatoase
familiale este determinarea mutațiilor liniei germinative ale genei AP C. Alte examinări utile
sunt rectosigmoidoscopia și colonoscopia cu biops ie, care confirmă diagnosticul . Din cauza
asocierii manifestărilor extracolonice, supravegherea funcțiilor tiroidiene, hepatice și
endoscopia digestivă superio ară trebuie realizate pe riodic [11,12,13].
Tratamentul optim este chirurgical, și anume proctocolectomia totală cu anastomoză
ileo-anală, operație ce trebuie efectuată ȋnaint e de transformarea malignă [11].

34
Asociere a dintre polipoza adenomatoasă familială gastro -intes tinală și tu morile
cerebrale po artă numele de sindrom Turcot. Polipii situați la nivelul intestinului gros au
dimensiuni cuprinse ȋntre 1 și 30 mm diametru, iar tumorile sistemului nervos central sunt
glioame supratentoriale sau, mai rar, meduloblastoame. Gena implica tă este gena APC, iar
simptomatologia asociază diaree, rectoragii, dureri abdominale, pierdere ȋn greutate cu
simtome neurologice ȋn funcție de tipul, mărimea și local izarea tumorilor cerebrale [12].

2.1.2. Tumorile benigne ale rectului

Tumorile benigne ale rectului sunt reprezentate de adenoamele rectale, t umorile
mezenchimale benigne rectale (lipoame, leiomioame, hemangioame) și polipii h iperp lazici
sau metaplazici [11].
Adenoamele sunt cele mai frecvente tumori benigne ale rectului și au punct ul de
plecare la nivelul unei singure cripte, crescând ȋn timp. Ca și la colon adenoamele pot fi de
trei tipuri: tubulare, tubulo -viloase și viloase. Cele tubulare sunt cele mai frecvente, sunt bine
diferențiate și pediculate. Ȋn ant iteză, cele viloase sun t mai puț in frecvente, sunt slab
diferențiate si sesile. Așadar, transformarea malignă este mult mai ȋntâlnită ȋn adenoamele
viloase față de cele tubulare. Simptomatologia este alcătuită din diaree mucoasă, rectoragii,
depleție electrolitică, mai ales ȋ n adenoamele viloase. Polipi i localizați ȋn jumătatea inferioară
a rectului se pot palpa. Adenomul vilos are consistența moale si suprafață catifelată, iar
indurația unei părți a leziunii pledează pentru malignitate. Tratamentul constă ȋn excizia
polipului e ndoscopic sau chirurgical ȋn funcție de m arimea și tipul histologic [11].
Lipoamele sunt de obicei asimptomatice, ȋnsă dacă protruzionează pot determina
durere și ocluzie. Dacă au dimensiuni mar i se recomandă excizia lor [11].
Leio mioamele sunt tumori rare și de cele mai multe ori asimptomatice.
Hemangioamele pot fi prezente la nivelul rectului și pot determina sângerări
intermitente.
Polipii hiperplazici sau metaplazici sunt, ca și ȋn cazul colonului, cei mai ȋntâlniți
polipi cu dimensiuni mici. Sunt localizați, cel mai adese a, la nivelul joncțiunii recto –
sigmoidiene și rectului. Au aspect palid și uniform, făcându -i ușor de diferențiat de
adenoame, lucru important deoarece polipi i hiperplazici nu au risc de malignizar e, spre
deosebire de adenoame [11].

35
2.2. TUMORILE MALIGNE ALE COLONULUI ȘI RECTULUI
2.2.1. Tumorile maligne ale colonului

Cancerul de colon ocupă locul doi ȋn topul deceselor prin cancer după cancerul
pulmonar.
Distribuția geografică indică o incidență crescută a cancerului de colon ȋn țările din
Europa de Vest și America de Nord. De asemenea, este dovedit că urbanizarea este un fac tor
asociat cancerului de colon [20].
Distribuția pe sexe a cancerului de colon este aproximativ egală, iar decada de vârstă
cel mai frecvent afecta tă este cea cupr insă ȋntre 60 și 69 de ani [12].
Localizarea anatomică a cancerului colo -rectal arată o predispoziție pentru rect, urmat
de colon sigmoid, cec și colon ascendent, colon tra nsvers și colon descendent [12].
Etiopatogenia cancerului de colon este rezultatul interacțiunii complexe dintre factorii
de mediu și predispoziția genetică. Așadar, factorii de risc cei mai importanți ȋn apariția
cancerului de colon sunt reprezentați de: dietă, prezența ȋn antecedente a colecistectomiei,
ureterosigmoidostomiei și a operațiilor gastrice, factori i genetici și iradierea [11,12].
Ȋn ceea ce privește dieta, s -a obs ervat că un consum crescut de fibre scade timpul de
tranzit intestinal, reducându -se astfel expunerea mucoasei in testinale la factorii carcinogeni.
Deci, o alimentație bogată ȋn fibre are un efect protector asupra colonului. Grăsimile animale
favorizează dezvoltarea unei flore bacteriene, care poate degrada sărurile biliare la
carcinogeni. Astfel, un consum crescut d e grăsimi animale reprezintă un factor de risc pentru
apariția cancerului de colon. De asemenea, un aport scăzut de vegetale nu este benefic
deoarece acestea conțin indoli, care inhibă activitatea carcinogenilor. Dieta bogată ȋn
hidrocarburi și alcool, cea săracă ȋn potasiu și seleniu, precum și acizii biliari sunt alți factori
incriminați ȋn dezvoltarea neoplas mului de colon [11,12].
Din punct de vedere macroscopic, cancerul de colon poate fi divizat ȋn patru categorii:
forma ulcerativă, forma vegetantă, forma inelară sau stenozantă și forma difuz infiltrativă.
Forma ulcerativă are aspectul unei ulcerații maligne, cu margini neregulate, bază cu
detritusuri necrotice, care sângerează ușor, având tendința de a infiltra peretele colic ȋn
profunzime, crescând riscul de perforație [11,12].
Forma vegetantă (figura 18) este o leziune proliferativă, conopidiformă, fiind mai des
ȋntâlnită la nivelul colonului drept [12].

36
Forma stenozantă (figura 17) se prezintă ca o leziune inelară, ce are tendinț ă la
ulcerare, fiind mai frecvent localizată pe colonul stâng și jo ncțiunea recto -sigmoidiană [11].

Figura 17. Neoplasm stenozant localizat pe colonul sigmoid

Forma difuz infiltrativă este o leziune ce se ȋntinde pe o distanță de 5 – 10 centimetri,
ȋn care mucoasa rămâne intactă. Poate asocia zone ulcerative. Este cea mai puțin frecventă
formă dintre cele patru [11,12].
Cunoașterea formei macroscopice a cancerului de colon este importantă deoarece ea
se corelează cu prognosticul. Astfel, formele vegetante au un prognostic mai bun comparativ
cu cele ulcer ate sau infiltrative [14,22,32].
Microscopic, 90 – 95% din cancerele de colon sunt adenocarcinoame. Restul de 5%
sunt carcinoame scuamoase, adenoscuamoase, limfoame, sarcoame ș i tumori ca rcinoide
[19,40].
Altă calsificare ține seama de gradul de diferențiere tumorală, ȋmpărțind cancerele de
colon ȋn bine diferențiate, moderat diferențiate, slab diferențiate și nediferențiate. Cea mai
mare parte a cancerelor de colon sunt moderat sau bine diferențiate, având un prognostic mai
bun față de cele slab diferențiate sau nediferențiate [11].

37

Figura 18. Carcinom vegetant

Adenocarcinoamele mai pot fi ȋmpărțite ȋn funcție de capacitatea lor de a produce
mucină. Ȋn jur de 10 – 20% au această capacitate, prognosticul lor fiind rezervat comparativ
cu cele care nu produc mucină ȋn exces [12].
Invazia vaselor sangvine și limfatice, absența infiltratului peritumoral și a celui
limfocitar intratumoral sunt alți factori de prog nostic negativ [12].
Ȋn anii 1939 – 1940 Grinell și Dukes realizează o clasificare ȋn patru stadii după cum
urmează:
 gradul I: tumoră ce are caractere de adenom, ȋnsă există proliferare epitelială activă,
iar tumora ȋntrerupe muscularis mucosae;
 gradul II: tumora păstrează modelul glandular și dispoziția pe un rând sau două, având
nuclei profunzi și rare mitoze neregulate;
 gradul III: tumora este dispusă ȋn cercuri neregulate, pe două sau trei rânduri, cu
mitoze frecvente;
 gradul IV : tumorile sunt coloide s au mucinoase, adică mucina produsă ȋn exces ocupă
cel puțin 60% din tumoră [26,40].

38
Alt element microscopic important ȋl reprezintă aspectul marginilor tumorii.
Marginile bine delimitate au un prognostic mai bun față de cele slab definite [11].
Căile de diseminare a le cancerului de colon sunt: directă, limfatică, sanguină,
intralumenală, perineurală și peritoneală [11].
Stadializarea apreciază gradul de evoluție al unui cancer, stabilind tratamentul
multimodal al acestuia. Clasificarea Dukes – Coller ȋmpa rte cancerul de colon astfel:
 stadiul A: tumori dezvoltate la nivelul peretelui intern al colonului;
 stadiul B1: tumori ce au invadat muscul ara proprie, dar nu au penetrat -o;
 stadiul B2: tumori ce au penetrat musculara proprie, dar nu s -au extins la ganglionii
limfatici;
 stadiul C1: tumori care au invadat ganglionii limfatici locali, nu și cei apicali;
 stadiul C2: tumori care au invadat ganglionii limfatici locali și apicali;
 stadiul D: tumori ce au metastazat la di stanță (ficat, plămân, os) [12].

Stadializarea TNM reprezintă sistemul cel mai utilizat ȋn practică.

T = mărimea și extensia tumorii primare
Tx = tumora nu poate fi evaluată;
T0 = nu se evidențiază tumora primară;
Tis = carcinom in situ;
T1 = tumora invadează submucoasa;
T2 = tumora invadează musculara;
T3 = tumora invadează subseroasa sau țesuturile adiacente;
T4 = tumora invadează organele din vecinătate.

N = invazia și numărul ganglionilor afectați
Nx = ganglionii regionali nu pot fi evaluați;
N0 = fără metastaze ȋn ganglionii regionali;
N1 = 1 – 3 ganglioni regionali invadați;
N2 = > 4 ganglioni regionali invadați;
N3 = metastaze ȋn fiecare ganglion de -a lungul unui ax vascular.

39
M = prezența metastazelor la distanță

Mx = prezența metastazelor nu poate fi evaluată;
M0 = fără metastaze la distanță ;
M1 = prezența metastazelor la distanță [12].

Gruparea pe stadii a stadializării TNM este următoarea:
Stadiul 0: Tis, N0, M0;
Stadiul I: T1 – T2, N0, M0;
Stadiul II: T3 – T4, N0, M0;
Stadiul III: orice T, N1 – N3, M0;
Stadiul IV: orice T, orice N, M1 [12].

Stadializarea pTNM reprezintă clasificarea realizată după tratamentul chirurgical și
examenul histopatologic. Alte simboluri utilizate pentru descrierea cancerului de colon sunt:

 „m” – multiple tumori primare ȋntr -un situ s;
 „y” – clasificare după terapie preoperatorie;
 „r” – recurența tumorală după vindecare;
 „a” – stadiul TN M determinat după autopsie [12].

Alți parametrii importanți ȋ n clasificarea cancerelor de colon sunt reprezentați de:
tumora reziduală, invazia vaselor limfatice și invazia venoasă [12].
După operație, evaluarea marginilor tumorale este importantă. Marginile piesei
operatorii pot fi invadate sau nu. Ȋn funcție de asta se poate so licita reintervenția [28].
Tabloul clinic al cancerului colon este influența t de o serie de factori precum:
localizarea tumorii, tipul macroscopic, mărimea și momentul evolutiv al tumorii ( complicat
sau necomplicat) [11].
Manifestările generale ale cancerului de colon sunt: alterarea stării generale , astenie,
adinamie, scăderea ȋn greutate, scăderea apetitului, paloare, dispnee, tahic ardie, subfe bră sau
febră [11].
Tulburările de tranzit intestinal sunt reprezentate de diaree, constipație sau alternanța
de diaree și constipație. Constipația apare m ai frecvent ȋn cazul unei tumori localizate pe

40
colonul stâng și poate fi ȋnlocuită de diaree grație proceselor fermentative de deasupra zonei
de stenoză sau consumului de laxative. Diareea survenită brusc și constantă se poate explica
prin incompetența val vulei ileocecale, ȋn cazul unei tumori care interesează aceas tă zonă [17].
Durerea abdominală este la ȋnceput vagă și nelocalizată. Durerea sub forme de
crampe apare mai frecvent ȋn cancerul stenozant al colonului stâng. Durerea constantă este
semn al ext ensiei locale [42,11] .
Hemoragia poate fi ocultă sau evidentă. Rareori cancerul de colon produce o
hemoragie masivă care să pună ȋn pericol viața pacientului. Cel mai frecvent se ȋntâlnește o
sângerare cronică, care produce anemie, fatigabilitate ș i dispnee [17,18].
Eliminarea de mucus ȋn scaun ap are ȋn tumorile viloase mari, putând duce la pier deri
importante de potasiu [12].
Tabloul clinic al cancerului de colon drept este dominat de anemie, produsă de
hemoragiile oculte. Diareea apare frecvent ȋn c ancerul valvulei ileocecale, prin incontinența
acesteia. Primul semn poate fi palparea tumorii ȋ n fosa iliacă dreaptă, fla ncul sau hipocondrul
drept [11].
Ȋn cazul canerului de colon transvers, tulburările de tranzit domină simptomatologia.
Tumora poate fi palpată precoce. Datorită raportului cu stomacul, pot apărea ȋn evoluție
fistule gastrocolice, determinând vărsături fec aloide și eructații fetide [12].
Datorită calibrului redus, ȋn cancerul de colon stâng apare deseori ca prim simptom
constipația, care alternea ză uneori cu diareea. S caunele pot conține striuri sanghinolente sa u
mucus, iar ȋn localizările jo ase sunt ȋn formă de creion. Datorită cancerelor stenozante ce apar
la acest nivel, sindroamele subocluzive sau ocluzive apar frecvent [11].
Complicaț iile cancerului de colon sunt reprezentate de ocluzie, perforație și
hemoragie severă, iar pacientul se poate prezenta prima oară la spital pentru una din aceste
complicații.
Ocluzia se manifestă clinic prin colici abdominale, vărsături fecaloide la 24 – 48 de
ore de la oprirea tranzitului și deshidratare ca urmare a vărsăturilor [12].
Perforația poate apărea la nivelul tumorii prin apariția unui abces sau la distanță ȋn
cazul perforației diastatice. Aceasta din urmă este caracteristică cancerelor de colon stâng
care sunt deseori ocluzive, iar perforațiile juxtatumorale sunt specifice cancerelor de colon
drept. Perforația ȋn cazul cancerului de colon determină o peritonită l ocalizată sau
generalizată [12].

41
Hemoragiile severe sunt frecvente ȋn cancerele veget ante, ȋn care necrozarea unei
părți a tumorii se exteriorizează ca o rectoragie cu sânge proaspăt [2 7].
Pe lângă aceste mani festări clinice legate de tumoră , pacientul se poate adresa
medicului pentru semne sau simptome provocate de metastaze ca: icter, dureri osoase,
fracturi patologice, semne neurologice, tromboflebite migrante sau apariția nodulu lui Sister
Joseph (paraombilical) [11].
Examenul clinic poate decela un abdomen acut chirurgical . Tușeul rectal precizează
prezența sau absența materiilor feca le, prezența sângelui sau mucusului și prezența sau
absența unei tumori la nivelul rectului [12].
Pe lângă explorările paraclinice imagistice ce vor fi prezentate ȋn capitolul următor,
explorările de labor ator sunt importante ȋ n diagnosticarea cancerului d e colon. Acestea sunt
reprezentate de : hemoleucogramă, care va arăta o anemie hipocromă microcitară, VSH
(viteza de sedimentare a hematiilor) crescut, creșterea fosfatazei alcalinei, a transaminazelor
hepatice, a bilirubinei și a lactatdehidrogenazei ȋn ca z de metastază hepatică. Alte explorări
importante sunt markerii tumorali, cei mai importanți fiind antigenul carcinoembrionar,
alaniltransferaza și galactosiltransferaza. Ultimii doi markeri apar doar ȋn cazul tumorilor
voluminoase aflate ȋ n stadii avansa te [35].
Leiomiosarcomul are originea ȋn stratul muscular al colonului, are suprafața netedă și
nu infiltrează, motiv pentru care extirparea sa este facilă [11].
Tumorile carcinoide se dezvoltă din celulele enterocromafine ale criptelor Lieberkuhn
sau din celulele bazogranulare. Au aspectul polipilor sesili, putând prezenta ulcerații.
Carcinoidele sunt mult timp asimptomatice, dar când ating dimensiuni mari pot prezenta
simptome comune adenocarcinoamelor col onice. Sindromul carcinoid apare ȋn cazul
tumorilor ce secretă 5 -hidroxitriptamină și histamină și se manifestă prin hiperemie cutanată,
diaree, bronhospasm și simptome cardio -pulmonare date de lez iuni valvulare cardiace [49].
Limfomul ocupă locul trei ca frecvență după adenocarcinom și tumorile carcinoide.
Afectează ȋn general cecul și rectul din cauza țesutului limfoid bogat ȋn aceste zone. Are
aspect polipoid, putând fi ulcerat sau difuz.

2.2.2 Tumorile maligne ale rectului

Adenocarcinoamele reprezintă cele mai ȋntâlnite tumori maligne ale rectului pelvian,
iar cancerele scuamoase sunt cele mai frecvente ne oplasme ale canalului anal [3].

42
Din punct de vedere epidemiologic, se observă o preponderență a cancerelor rectale ȋn
zonele urbane fată de cele rurale, decada de vârstă cea mai afectată fiind decada a VII – a (60
– 69 ani). Distribuția pe sexe arată o frecvență ridicată a neoplasmului rectal ȋn rândul
bărbaț ilor comparativ cu femeile [3].
Localizările anatomice indică o răspândire uniformă a proliferărilor maligne ȋn etajele
superior, mijlociu și inferior al rectului. Totuși, cancerul anal este mai rar decât c ancerul
rectal propriu -zis [3].
Factorii incriminați ȋn apariția cancerului de rect sunt: dieta necorespunzătoare,
fumatul, alcoolul, e xistența ȋn antecedente a colecistectomiei, prezența adenoamelor
colorectale, rectocolita ulcerohemoragică, irad ierea și factorii genetici [3].
Macroscopic, tumorile maligne rectale pot fi vegetante sau polipoide, ulcerate și
infiltrative. Cele polipoide s unt mai rare și au grad redus de malignitate, cele ulcerate sunt
acoperite de mucus și au un indice mare de malignitate, iar cele infiltrative sunt stenozante și
se ȋntâlnesc la nivelul joncțiunii rectosigmoidiene și ȋn partea superioară a rectului. De reg ulă,
neoplasmul rectal este bine circumscris, rareori extinzându -se dincolo de marginile
macroscopice. De aceea, limita de siguranță oncologică ȋn chirurgia cancerului rectal este de
doar 2 centimetri [3].
Clasificare OMS, ȋn funcție de aspectul microscopic, ȋmparte cancerele rectale ȋn
următoarele tipuri histologice: adenocarcinom, carcinom medular, adenocarcinom mucinos
(coloid), carcinom cu celule ȋn inel cu pecete, carcinom scuamo -celular, carcinom
adenoscuamos, carcinom cu celule mici și carc inom nediferențiat [12].
Gradul histologic divizează neoplasmele rectale ȋn patru categorii: bine diferențiat,
moderat diferențiat, slab diferențiat și nediferențiat. Tumorile bine și moderat diferențiate
sunt cosiderate cu agresivitate scăzută, iar cele s lab diferențiate și nediferențiate cu
agresivitate crescută [17].
Ȋn anul 1932, Dukes realizează o clasificare ce ȋmparte cancerele de rect ȋn trei stadii
și anume:
 stadiul A: tumora nu trece de musculara proprie;
 stadiul B: tumora invadează tot perete le rectal;
 stadiul C: tumora invade ază ganglionii limfatici locali [12].

Apoi Astler și Coller au modificat această stadializare, clasificare a lor fiind prezentată
mai sus.

43
Clasificare TNM a cancerelor rectale se suprapune peste stadializarea cancerelor de
colon, ea fiind prezentată anterior.
Căile de diseminare ale cancerelor rectale sunt : locală, limfati că, venoasă și
peritoneală [3].
După extirparea tumorii, ex aminarea anatomopatologică trebuie să țină seama de
marginile longitudinale, relația tumorii cu reflecția peritoneală și distanța dintre tumor ă și
marginea circumferențială [50].
Marginile longitudin ale semnifică tranșa de rezecție cea mai apropiată de secțiune.
Dacă este mai aproape de 5 centimetri (după unii autori de 3 centimetri) de tumoră tre buie
analizată microscopic [12].
Ȋn funcție de relaț ia tumorii cu reflecția peritoneală , cancerele rectale pot fi deasupra
reflecției peritoneale, parțial deasupra și parțial dedesubt și complet sub reflecția peritoneală.
Cele de deasupra reflecției perit oneale se comportă ca un cancer de colon, iar cele complet
sub reflecția peritoneală au cel m ai mare risc de recidivă [12].
Distanța dintre marginea circumferențială și tumoră trebuie sa fie peste 1 milimetru.
Dacă distanța este sub 1 milimetru, rata de re cidivă locală crește semnificativ [12].
Tablou l clinic al cancerului rectal este dominat de rectoragii și eliminări de mucus sub
forma emisiilor gleroase.
Rectoragiile se manifestă prin eliminări de sânge roșu, proaspăt, amestecat cu scaunul.
Tenesmele se caracterizează prin senzația falsă de defecație imperioasă, ele putând
semnifica un neoplasm al ampulei rectale.
Tulburările de tranzit constau ȋn scaune diareice sau ȋn scaune sub formă de creion,
care apar atunci când lumenul este ȋngustat circular, iar durerea apare ȋn stadiile avansate și
iradiază d orsal, sacrat sau perineal [12].
Incontinența sfincteriană anală poate fi prezentă atunci când cancerul invadează
sfincterul anal [12].
Examenul clinic poate decela tumora prin tușeu rectal. Acesta poate pre ciza elemente
importante precum dimensiunea tumorii, dispunerea ȋn raport cu pereții rectului, cu linia
dentată sau cu marginea anală,aprecierea libertății lumenului și gradul de mobilitate [22].
Markerii serici utilizați ȋn neoplasmul de rect sunt reprez entați de antigenul
carcinoembrionar, antigenii carbohidrați 19 -9, 50, 72, 125 (CA -19-9, CA -50, CA -72, CA –
125) și antigenul polipeptidic tisular (TPA) [3].

44
CAPITOLUL III
METODE DE INVESTIGAȚIE PARACLINICE IMAGISTICE ȊN
DIAGNOSTICUL POLIPILOR RECTO -COLONICI

Fără a minimaliza valoarea examenului clinic, explorările paraclinice imagistice au
rol deosebit de important ȋn diagnosticul polipilor recto -colonici.
Irigoscopia și endoscopia digestivă inferioară constituie principalele metode de
investigație imagistice folosite pentru diagno sticarea polipilor colo -rectali [12].
Clisma baritată, ȋndeosebi tehnica cu dublu contrast reprezintă o metodă de
investigație cu acuratețe crescută ȋn de pistarea polipilor recto -colonici. Datorită faptului că
tumorile mici de la nivelul ampulei rectale pot fi ȋnecate de substanța de contrast, metoda este
mai puțin eficientă ȋn di agnosticarea polipilor rectali [12,44].
Se consideră că ȋn principiu, prin iri gografie se pot detecta leziunile cu d iametru peste
1 centimetru [44].
Irigografia nu este exclusă de un examen endoscopic. Panisch constată că ȋn 2,7% din
cazuri polipii neevidențiați endoscopic pot să fie recunoscuți radiologic [44].
Principalul dezavant aj al clismei baritate ȋl reprezintă faptul că ea nu permite atât
biopsierea polipilor, cât ș i polipectomia endoscopică [12].
Diverticulii colici izolați, pneumatoza chistică, concrețiunile fecale pot genera imagini
radiologice care să imite aspectu l polip ilor recto -colonici [44].
Ȋn general , leziunile sesile cu neregulari tăți la bază și ulcerația capului polipului sunt
caracteristice pentru malignitate, ȋn timp ce o leziune netedă, rotundă, cu pediculul lung
pledează pentru carcaterul benign. Polipii pediculați cu diametrul sub 1,5 centimetri sunt ȋn
general benigni necesitând urmărire periodică. Polipii sesili cu diametrul peste 1 centimetru
necesită biopsia și dacă examenul histopatologic certifică caracter ul malign sau dacă leziunea
nu poate fi extirpată colonoscopic se im pune rezecția chirurgicală [44].
Dacă la examenul radiologic apare un defect de contur, leziunea trebuie considerată
malignă, impunându -se rezecția segmentară chirurgicală și nu polipectom ie colonoscopică.
Irigografia mai poate evidenția invaginația, asociația cu cancerul, ca și numărul polipilor. Ȋn
polipoza difuză, clisma baritată cu dublu contrast poate detecta polipii mici, deși mai ales la
nivelul colonului drept, dacă polipii sunt mic i și rari pot să nu fie vizualizați [44].

45
Examenul endoscop ic reprezintă investigația paraclinică imagistică de elecție ȋn
diagnosticarea polipilor colo -rectali, permiț ând ȋn același timp efectuarea biopsiei polipului,
precum și polipectomia colonoscopică.
Anuscopia este folosită ȋn diagnosticarea polipilor situați ȋn ultimii 10 – 15 milimetri
ai canalului anal, zonă care poate să nu fie bine examinată prin rectoscopie [44].
Rectosigmoidoscopia flexibilă este o metodă prin care se pot diagnostica polipii,
permiț ând ș i efectuarea unei biopsii.
La bolnavii simptomatici, indicațiile rectosigmoidoscopiei sunt reprezentate de
apariția rectoragiilor, mai ales asociate cu eliminarea de mase polipoidale prin materiile
fecale. Episoadele o cluzive sau subocluzive, anemia feriprivă, ca și diareea cronică cu glere
mucoase, ȋntâlnită frecvent ȋn cazul polipilor viloși constituie alte indicați i ale
rectosigmoidoscopiei [44].
La persoanele asimptomatice cu risc crescut, reprezentate de rudele bol navilor cu
polipi recto -colonici, polipoze sau cancer de colon, precum și la persoanele peste 45 ani dacă
testul hemocult este pozitiv, rectosigmoidoscopia se efectuează la luarea ȋn evidență și apoi la
3 ani [44].
Zonele situate pe versantul proximal al v alvelor Houston și ȋn fundul de sac anorectal
superior sunt greu accesibile rectosigmoidoscopiei. Destul de frecvent există diferențe ȋntr e
distanța apreciată endoscopic și cea apreciată de chirurg [44].
Ȋn situațiile ȋn care colo noscopia nu este acceptată de pacient sau este incompletă, este
indicată efectuarea clismei baritate cu dublu contr ast și sigmoidoscopia flexibilă [12].
Depistarea de polipi degenerați malign prin sigmoidoscopie flexibilă este o indicație
de colo noscopie pentru rezecarea polipilor și pentru detectarea un ui eventual cancer sincron
[12].
Colonoscopia reprezintă explorarea endoscopică prin care se poate examina ȋntregul
cadru colic, ȋn același timp putându -se realiza biopsierea și polipectomia endoscopică. Prin
asocierea examenului ra diologic cu cel colonoscopic precizia diagnosticului poate atinge 95 –
98% din cazuri. Prin utilizarea unor tehnici de electrocauterizare, majoritatea polipilor
evidențiați pot fi extirpați. Zonele din vecinătatea flexurilor colice și a valvulei ileo -cecal e
sunt greu de evidențiat. La aproximativ 5 – 10 % dintre pacienții cu o intervenție chirurgicală
pelvină ȋn antecedente, ca și la cei cu diverticuloză colonică (figura 19) , examenul
colonoscopic nu p oate fi efectuat ȋn totalitate [48].

46

Figura 19. Diverticuli și polip

Principalele complicații ale colonoscopiei sunt perforația, hemoragia și hematomul
parietal. Durerea intensă resimțită de pacient asociată cu distensie abdominală importantă și
imposibilitatea dest inderii colonului prin insuflația de aer constituie principalele semne ale
perforației colonului, necesitând ȋntreruperea investigației și intervenț ia chirurgicală de
urgență [44].
Hemoragiile se produc mai ales ȋn urma unei biopsii mai profunde, iar lezi unile
organelor vecine, ȋn special ale vezicii urinare sau ale splinei, apar atunci când există aderențe
ȋntre aceste organe și colon sau rect [44].
Ȋn cazul polipilor degenerați malign sunt necesare alte explorări paraclinice
imagistice, ȋn principal pentru stadializarea preterapeutică și anume: ecografie abdominală,
radiografie toracică standard, tranzit baritat, tomografie computerizată și re zonanță magnetică
nucleară [12].
Colonoscopia virtuală oferă imagini virtuale ale interiorului colonului, furn izând date
suplimentare pentru leziun ile de dimensiuni mici [2].

47
Ȋn cazul polipilor rectali degenerați, se poate efectua ecografia endorectală, care
stabilește relația tumorii cu peretele rectal, mezorect și spaț iul subperitoneal [4,47].

48
CAPITOLUL IV
METODE DE TRATAMENT ENDOSCOPIC A POLIPILOR
RECTO -COLONICI

Metodele de tratament ale pol ipilor colo -rectali variază ȋn funcție de numărul
dimensiunea , forma anatomopatologică și gradul de malignizare al polipilor . Ȋn general,
pentru tratamentul polipilor recto -colonici există ȋn prezent două metode: polipectomia
endoscopică și rezecția chirurgicală. Ȋn anumite situații particulare cele două metode se pot
asocia, ca ȋn p olipoza rectocolică difuză [44].
Polipectomia endoscopică reprezintă o metodă de tratament a polipilor colo -rectali
care s e practică numai după ce s -a obț inut rezultatul examenului histopatologic al
fragmentelor recoltate, fi ind indicată atât ȋn tratamentul polipilor solitar i, cât și ai celor
multipli [44].
Tehnica polipectomiei endoscopice pentru polipii pediculați cuprinde următorii timpi:
„lasoizarea” polipului și a pediculului (figura 20) , care reprezintă trecerea ansei de
polipectomie peste capul polipului cu fixarea ei ȋn porțiune cea mai ȋngustă a pedicului,
prinderea pediculului ȋn ansă, coagularea pediculului, tăierea pediculul ui și extragerea
polipului (figura 21) [44].
Pentru polipii sesili tehnica polipectomiei endoscopice variază ȋn funcție de mărimea
polipului. Astfel, polipii sesili de mici dimensiuni pot fi extirpați cu ajutorul unei pense
diatermice, cu ajutorul căreia prin tracționarea polipul ui se crează un p seudoped icul. Polipii
sesili de dimensiuni medii, cu diametru de 5 – 12 milimetri, se pot extirpa cu ansa de
diatermie, prin „lasoizarea” bazei polipului și apoi prin ridicarea ansei formându -se un
pseudopedicul. Polipii sesili mari se rezecă bucată cu bucată, iar câ nd polipul ajunge de
dimensiuni mai mici se utilizează tehnica folosită ȋn cazul polipilor mijlocii [44].
Situațiile particulare determinate de mărimea și poziția polipul ui, precum și de
grosimea pedicului impun tehnici speciale de polipectomie. Astfel, ȋ n cazul poli pilor foarte
mari cu diametrul de peste 4 centimetri , „lasoizarea” nu trebuie realizată ȋn orb. Polipii cu
pediculul lung și gros sunt dificil de extirpat, fiind indicată efectuarea unei polipectomii
bipolare. O altă situație particulară este r eprezentată de polipii situați la aproximativ 25 – 30
centimetri de anus, situație ȋn care polipul trebuie tras cu ansa către anus pentru a putea fi

49
vizualizat mai bine. Ȋn polipii multipli (maxim 10), se impune efectuarea colonoscopiei
pentru a se putea e xamina ȋn totalitate colonul, precum și efectuarea de biopsii multiple ȋn
vederea evidențierii u nei eventuale malignizări [44].
Polipectomia endoscopică are indicație absolută ȋn tratamentul polipilor fără semne de
malignizare [12].
Ȋn cazul polipilor pe diculați, tratamentul cel mai indicat ȋl constituie polipectomia
endoscopică, foarte importantă fiind extirparea ȋn totalitate a polipului pentru stabilirea
diagnosticului histopatologic [42].
Polipii sesili de dimensiuni mici pot fi rezecați endoscopic ȋn totalitate. Pentru c ei
situați la nivelul colonului ascendent, unde peretele este subțire, polipectomia endoscopică
trebuie efectuată cu deosebită grijă pentru a nu se produce complicații ca perforația și
hemoragia [12].
Polipii sesili mai mari de 2 ce ntimetri, care de obicei sunt viloși, cu potențial mare de
malignizare și de recidivă locală, pot fi extirpați endoscopic ȋn general bucată cu bucată,
necesitând ulterior urmărire colonoscopică la 3 – 6 luni de la intervenție. Dacă la examenul
colonoscopic se constată o recidivă locală este necesară o nouă rezecție endoscopică și o nouă
perioada de urmărire [12,42].
Tatuarea zonei de polipectomie este recomandată ȋn cazul polipilor sesili de mari
dimensiuni care nu au putut fi complet rezecați endoscopic s au care conțin carcinom invaziv.
Dacă chirurgia convențională va fi necesară ȋn aceste cazuri, tatuajul zonei unde s -a realizat
polipectomia devine foarte important deoarece ajută chirurgul să găsească zona care va trebui
rezecată. Pentru tatuarea zonei de polipectomie se folosește de regulă tuș de India, care se
injectează ȋn submucoasă adiacent zonei de excizie a polipului [43,48].
Pentru polipii malignizați se pune problem a alegerii modalității de rezecție:
endoscopică sau chirurgicală. Ȋn cazul acestor a, Societatea Americană de Gastroenterologie
consideră că polipectomia endoscop ică ca tratament unic are următoarele indicații:
 polipul să fie excizat ȋn totalitate și trimis la examen anatomopatologic;
 carcinom ul să nu fie de tip slab diferențiat;
 să nu existe invazie vasculară sau limfatică;
 marginile de excizie să fie ȋn țesut sănătos [7].
Tratamentul endoscopic ȋn cazul polipilor degenerați malign este indicat numai dacă
leziunea neoplazică nu depășește membrana bazală (carcinom „in situ ” sau microcar cinom)
[44].

50
Pentru cei pediculați, dacă pediculul, limfaticele și vasele sangvine nu sunt invadate,
iar degenerarea malignă este limitată la capul polipului, este indicată rezecția endoscopică. Ȋn
astfel de cazuri se recom andă examen colonoscopic la 3 luni pentru a se controla locul unde
a fost efectuată polipectomia. Dacă acest control se dovedește a fi negativ, pacienții vor fi
urmăriți ȋn continuare ca c ei cu adenoame benigne [10].
Ȋn cazul polipilor sesili malignizați este de preferat rezecția chirurgicală, și numai ȋn
cazurile de containdicație a acesteia se poate practic a polipectomia endoscopică [44].
Accidentele polipectomiei endoscopice sunt reprezentate de perforații, hemoragii și
explozia gazelor din colon [44].
Perforația colonului dup ă tratamentul endoscopic survine rar, principalele cauze fiind
reprezentate de lezarea peretelui colonului prin arsură electrică , prinderea cu ansa de
diatermie a peretelui colic, precum și atunci când se „lasoizează” la bază un polip sesil fără a
se crea un pseudopedicul ȋn preala bil [44].
Hemoragiile după polipectomia endoscopică sunt determinate ȋn principal de
coagularea incompletă a vaselor pediculului, iar explozia gazelor din colon se datorează
amestecului de hidrogen și metan din interiorul colonul ui, care ȋn prezența curentului de
ȋnaltă frecvență și mare vol taj ar avea un efect exploziv [44].
Cunoscută fiind relația adenom – carcinom, polipectomia endoscopică este pe lângă o
metodă de tratament a polipilor recto -colonici și o modalitate de profil axie a cancerului colo –
rectal [44].

51

Figura 20. Lasoizarea polipului

Figura 21. Aspectul postpolipectomie endoscopică

52
CAPITOLUL V
TRATAMENTUL CHIRURUGICAL AL POLIPILOR RECTO –
COLONICI

Tratamentul chirurgical al polipilor colo -rectali este indicat ȋn situațiile ȋn care
polipectomia endoscopică este contraindicată sau nu a reușit. El se impune ȋn cazul polipilor
unici, mari, sesili, mai ales a celor viloși, ȋn polipii solitari ce nu pot fi rezecați e ndoscopic,
precum și ȋn polipoza difuză. Chiar dacă polipul a fost extirpat endoscopic, dacă acesta
prezintă o formă invazivă de malignizare, tratamentu l chirurgical este indicat [44].
Ȋn cazul polipilor rectali solitari , tratamentul chirurgical se referă mai ales la cei
viloși de mari dimensiuni, și ȋn cazul ȋn care se constată prezența unor segmente dure, cu
ulerații, sângerânde, sugerând un carcinom invaziv. De asemenea, dispunerea
circumferențială ȋn cazul unor polipi viloși mari, impune excizia rectală și nu polipectomia
[44].
Pentru tratamentul polipilor rectali, se poate folosi calea rectală și perineală, și calea
abdominală. Calea transanală este utilizată ȋn cazul polipilor sesili sau ȋn cazul polipilor cu un
pedicul scurt, ȋn care nu a fost posibilă polipectomia endoscopică. O altă indicație o
reprezintă polipii situați foarte jos, situație ȋn care rezecția endoscopică este foar te dificilă.
Pentru polipii pedi culați se leagă cu fir tansfixiant baza pediculu lui și se secționează, iar dacă
polipul este sesil se rezecă și mucoasa adiacentă lui. Pentru polipii viloși mari situați ȋn
regiunea mijlocie a rectului se practică abordul transsacrat Kraske. La femeie poate fi folosită
incizia peretelui posterior al vaginului cu deschiderea rectului [12,44].
Calea abdominală este rezervată polipilor rectali de mari dimensiuni, situați proximal,
cu bază largă de implantare. Rezecția anterioară de rect este rezervată polipilor viloși dispuși
circumferențial, situați la nivelul rectului distal [44].
Există și alte metode terapeutice pentru tratamentul polipilor rectali și anume:
criochirurgie, electro coagularea și radioterapie [44].
Polipii solitari localizați la nivelul colonului sunt extirpați chirurgical prin
laparotomie, care depinde de sediul polipilor.

53
Colotomia exploratorie se practică ȋn zona ȋn care a fost identificat polipul , care nu
corespunde ȋntotdeauna intraoperator cu regiunea diagnosticată preoperator. De aceea, s e
practică colonoscopia intraoperatorie prin colotomie, care permite examinarea directă a
polipului și evidențiere a altor polipi [44].
Ȋndeosebi ȋn zonele fixe ale colonului, unde palparea nu oferă certitudinea unei
explorări complete , este indicată mobil izarea lor [44].
Ȋn cazul polipilor pediculați este indicată ligatura transfixiantă a pediculului urmată de
secționarea polipului. Pentru polipii sesili mici se extirpă o zonă de mucoasă adiacentă, iar ȋn
cazul ȋn care baza polipului este mare est e indicată rezecția colică [44].
Ȋn polipii pediculați cu malignizare in situ se consideră că este suficientă
polipectomia, iar ȋn cei sesili cu malignizare in situ este nece sară o rezecție segmentară [44].
Rezecț ia colică radicală (hemicolectomie stângă s au dreaptă, transversectomie
radicală) este indicată ȋn cazul polipilor sesili sau pediculați cu formă de malignizare
invazivă, la care examenul histopatologic evidențiază carcinoame nediferențiate, precum și
invazia limfa ticelor din peretele colic [44].
Chiar dacă s -a practicat inițial polipectomia endoscopică sau o rezecție colică limitată,
dar examenul histopatologic decelează un carcinom invaziv, trebuie reintervenit și practicată
o interve nție chirurgicală radicală [44].
Tratamentul polipilor multipli trebuie diferențiat ȋn funcție de număr, grad de
malignizare și localizare [44] .
Ȋn polipoza colică care interesează ȋntreg cadrul colic este recomandată colectomia
totală cu anastomoză ileo -rectală. Ȋn polipoza recto -colonică se indică tratarea endoscopică a
polipilor rectali și rezecția segmentului colic, care prezintă polipi. Polipii degenerați malign
invaziv beneficiază de rezecții colice ȋn limite oncologice, de rezecție sau amputație rectală.
Polipoza difuză fără existența unor arii de malig nizare invazivă necesită colectomie totală cu
anastomoză ileo -rectală, polipii rectali urmând a fi trataț i endoscopic, urmărindu -se
endoscopic bontul rectal [5,31,44].
Ȋn situația ȋn care se evidențiază zone de malignizare invazivă se va practica
rectocol ectomia totală cu ileostomie derivativă. Pentru a se compensa dezavantajele
ileostomiei s-a propus realizarea unei ileostomii continente sau anastomoză ileo -anală [44].
Colectomia laparoscopică se poate efectua pentru toate tipurile de colectomii,
respect ând principiile oncologice, prezentând avantaje precum scurtarea timpului de
spitalizare și a perioadei de convalescență. Pe lângă complicațiile comune cu cele ale

54
chirurgiei clasice , colectomiile laparoscopice pot avea și unele complicații specifice:
hipercapnee, leziuni intestinale, hernii la locul de inserție a trocarelor. Riscul fistulelor
anastomotice este similar cu cel al chirurgiei clasice [12].

55

PARTEA SPECIAL Ă

56
CAPITOLUL I
MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI

Cancerul colo -rectal este considerat cel mai frecvent cancer al tractului digestiv.
Precocitatea diagnosticului influențează direct prognosticul. Rezecția endoscopică a polipilor
constituie atât un act terapeutic, cât și diagnosti c.

Este binecunoscută relația ȋntre polip și cancerul colo -rectal. Majoritatea studiilor
consideră că polipul adenomatos reprezintă o etapă ȋn dezvoltarea secvențială a cancerului
colo-rectal. De aceea, tratamentul polipilor și polipozelor reprezintă o metodă eficientă ȋn
profilaxia cancerului colo -rectal.

Două din tre progresele majore ale gastroenterologiei secolului XX sunt reprezentate
de colonoscopie și polipectomia endoscopică. Datorită numeroaselor progrese ȋnregistrate ȋ n
tehnica polipectomiei , de la introducerea acesteia ȋn urmă cu peste 20 ani, metoda este
considerată tr atamentul de elecție al m ajorităț ii polipilor colo -rectali. Prin generalizarea
colonoscopiei și a polipectomiei endoscopice ȋn ț ările dezvoltate, incidența cancerului colo –
rectal ȋn aceste țări este ȋn scădere.

Scopul lucră rii ȋl reprezintă sublinierea importanței tratamentului endoscopic
comparativ cu cel chirurgical ȋn polipii recto -colonici și stabilirea criteriilor pe baza cărora se
optează pentru una sau alta din tre metodele de tratament. De asemenea , trebuie menționat
faptul că examenul histopatologic este deosebit de important ȋn alegerea metodei terapeutice
a polipilor recto -colonici. După extirparea endoscopică, polipii colo -rectali sunt trimiși pentru
analiza anatomopatol ogică, iar dacă aceasta relevă elem ente de prognostic nefavorabil se va
reinterveni chirurgical.

Alegerea metodei terapeutice a polipilor recto -colonici ȋn funcție de numărul,
mărimea, forma anatomopatologică și gradul de malignitate este determina ntă ȋn evoluția
postoperatorie a acestora.

57
CAPITOLUL II
MATERIAL ȘI METOD Ă

Studiul a fost realizat pe un lot 244 de pacienți cu polipi colo -rectali la care s -a
practicat polipectomie endoscopică sau tratament chirurgical. Aceștia au fost selectați dintr –
un număr de 1390 de colonoscopii efectuate ȋn perioada ianuarie 2009 – decembrie 2012 ȋn
clinica de Chirurgie Generala a Institului Oncologic „Alexandru Trestio reanu” București.
Datele au fost obținute din registrele de explorări endoscopice, din foile de observație și din
buletinele histopatologice.
Metoda folosită pentru diagnosticarea polipilor a fost colonoscopia, iar pentru
tratamentul acestora s -a utili zat polipectomia endoscopică sau tratamentul chirurgical.
Procedeele chirurgicale utilizate au fost reprezentate de colotomie urmată de excizie locală,
hemicolectomie dreaptă și stângă, colectomie segmentară și rezecție recto -sigmoidiană.

După colectarea datelor s -a realizat un studiu retrospectiv care a analizat:
 tipul histologic al polipilor extirpați;
 repartizarea polipilor ȋn funcție de sex;
 distribuția polipilor după vârstă;
 topografia polipilor;
 distribuția polipilor după aspectul macrosco pic (sesili sau pediculați) ;
 compararea polipilor sesili și pedi culați ȋn funcție de localizare, dimensiuni și număr ul
de polipi per pacient;
 aspectul microscopic al polipilor adenomatoși și gradul de malignizar e;
 tipul de tratament endoscopic sau chirurgical;
 complicațiile postoperatorii.

Corelând aspectul macroscopic cu rezultatul examenului histolopatologic s -a stabilit
metoda de tratament prin polipe ctomie endoscopică sau chirurgical ă clasică a leziunilor.
Urmărirea postoperatorie la 3 – 6 luni de la polipectomie endoscopică s -a efectuat ȋn cazurile
ȋn care aceasta se impunea (polipi viloși mai mari de 2 cm, polipi malignizați, etc.).

58
CAPITOLUL III
REZULTATE ȘI DISCUȚII

Rezultate :

Numărul total de colonoscopii și rolul lor

Au fost efectuate un număr de 1390 de colo noscopii ȋn perioada 2008 – 2012 . Dintre
acestea 1146 (82%) au fost efectuate doar ȋn scop diagnost ic, iar 244 (18%) au fost practicate
și ȋn scop terapeutic (graficul 1) . Polipectomia en doscopică s -a efectuat atât ca metodă de
tratament profilactic, cât și ca metodă de diagnostic prin examenul histopatologic al polipului
extirpat.

Graficul 1. Distri buția colonoscopiilor ȋn funcție de rolul lor

Repartizarea cazurilor ȋn funcție de sex

Din cele 244 de cazu ri analizate, ȋn proporție de 62 % (152) pacienții au fost bărbați,
iar ȋn proporție de 38% au fost femei (92) (graficul 2) . Rezultatele studiului confirmă datele
82% 18% Repartiția colonoscopiilor
după rolul lor
Diagnostice
Terapeutice

59
existente ȋn literatura de specialitate , conform cărora bărbații prezintă un risc mai mare pentru
dezvoltarea polipilor colo -rectali comparativ cu femeile.

Graficul 2. Repartizarea cazurilor ȋn funcție de sex

Distribuția cazurilor ȋn funcție de vârstă

Ȋn lotul studiat se observă tendința de creștere prog resivă a riscului de dezvoltare a
polipilor colorectali pe măsura ȋnaintării ȋn vârstă , atingând un vârf după vârsta de 70 ani
(graficul 3) .

Graficul 3. Distribuția cazurilor după vârstă
Bărbați
62% Femei
38% Distribu ția polipilor dup ă
sex
26 40 80 98
0 20 40 60 80 100 120
< 50 ani 50-59 ani 60-69 ani >70 ani Distribuția cazurilor dup ă
vârst ă
Nr. Cazuri

60
Tipul histologic al polipilor

La cei 244 pacienți ce au beneficiat de colonoscopii terapeutice au fost descoperite
325 de leziuni polipoidale. Majoritatea lor au fost adenoame, ȋn număr de 249, dintre care 23
au fost adenoame sincrone cu cancerul colo -rectal, iar 36 adenoame metacrone
postpolipectomie (graficul 4) . Se observă deci, o preponderență a in tervențiilor chirurgicale a
polipilor adenomatoși, din cauza riscului crescut al acestora de transformare malignă.

Graficul 4. Repar tizarea polipilor după tipul histologic

Localizarea polipilor extirpați

Din numărul total de 244 de cazuri cu polipi extirpați, ȋn 42 din ele aceștia au fost
situați la nivelul rectului, ȋn 156 la nivelul colonului sigmoid și descendent, ȋn 33 la niv elul
colonului transvers, iar ȋ n 13 la nivelul cecului și colonului asc endent. Se observă frecvența 190
50
8 18 23 36
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Adenoame Polipi
hiperplastici Polipi
inflamatori Cancer colo –
rectal incipient
(CCR) Adenoame
sincrone cu
CCR Adenoame
metacrone Distribu ția polipilor dup ă tipul histologic

61
crescută a apariției polipilor la nivelul colonului sigmoid și descendent compara tiv cu
celelalte zone ale intestinului gros (graficul 5) .

Graficul 5. Distri buția cazurilor ȋn funcție de localizare

Repartiția pacienților ȋn funcție de aspectul macroscopic al polipilor

Din lotul de pacienț i monitorizați 70% (172) au avut polipi sesili și 30% (72)
pediculați (graficul 6) . Aspectul macroscopic trebuie luat ȋn considerare când se alege metoda
terapeutică pentru extirparea polipilor colo -rectali. Astfel, la majoritatea polipilor pediculați
se indică polipectomia endoscopică, recomandată fiind excizia totală a polipului cu tri miterea
piesei pentru examenul histopatologic. Ȋn cazul polipilor sesili (figura 23) , atitudinea
terapeutică depinde de mărimea polipului și de degenerarea malignă a acestora, care este mult
mai frecvent ȋntâlnită decât ȋn cazul polipilor pediculați (figur a 22) .

0 50 100 150 200
42 156
33 13 Localizarea polipilor

62

Figura 22. Polip pe diculat

Figura 23. Polip sesi l

63

Graficul 6. Repartiția pacienților după aspectul macroscopic al polipilor

Localizarea polipilor ȋn funcție de tipul macroscopic

Cele mai frecvente localizări ale polipilor , atât sesili, cât și pediculați au fost
reprezentate de colonul sigmoid și descendent. Ȋn 107 cazuri din 172, polipii sesili au fost
situați la acest nivel, iar ȋn 49 de cazuri din 72, polipii pediculați au fost găsiți la nivelul
colonului sigmoid și descendent. Dacă pentru polipii sesili rectul constituie al doilea sediu ca
incidență (34 cazuri), pentru polipii pediculați acesta este reprezentat de colonul transvers
(19) (graficul 7).
Ținând cont de ȋmpărțirea colonului ȋn colonul drept și colonul stâng după anumite
criterii (embriologic, vascularizație, drenaj limfatic) se remarc ă incidența crescută de apariție
a polipilor la nivelul colonului stâng (70,4% din cazuri) .
Ȋn cazuril e situate la nivelul colonului drept (11% din cazuri) polipectomia
endoscopică s -a efectuat cu deosebită precauție deoarece peretele mai subțire la acest nivel
crează un risc mai mare de perforație.

70% 30% Distribu ția pacienților dup ă
aspectul macroscopic al polipilor
Pacienți cu polipi sesili
Pacienți cu polipi pediculați

64

Graficul 7. Repartizarea cazurilo r ȋn funcție de localizarea și aspectul macroscopic al
polipilor

Dimensiunile polipilor sesili și pediculați

Din lotul studiat ȋ n 139 de cazuri (57 %) leziunile polipoidale colo -rectale
diagnosticate și excizate au avut dimensiuni sub 1 centime tru, d intre care 131 de cazuri au
prezentat polipi sesili, iar ȋn 8 cazuri polipii au fost pediculaț i. Nu toți polipii colo -rectali cu
dimensiuni sub 1 centimetru au necesitat rezecție endoscopică. Indicația de polipectomie
endoscopică pentru aceste leziuni a fost individualizată ȋn funcție de vărstă , comorbiditățile și
antecedentele personale și heredoc olaterale ale pacienților (graficul 8) .
Ȋn 60 de cazuri (24,5%) polipii extirpați au avut dimensiuni ȋntre 1 – 2 centimetri. Din
acestea ȋn 35 de cazuri polipii rezecați au fost pediculați și ȋ n 25 de cazuri polipii excizați au
fost sesili (graficul 8) .
Din pacienții studiați la 45 din aceștia (18,5%) au fost extirpați polipi mai mari de 2
centimetri. La 16 din aceștia polipii peste 2 centimetrii au fost sesili, iar la 29 polipii au fost
pediculați (graficul 8) .

0 20 40 60 80 100 120
Rect Descendent și
sigmoid Transvers Cecoascendent 34 107
19 12 8 49
14
1 Sesili
Pediculați Localiz ările polipilor sesili și pediculați

65

Graficul 8. Distribuția cazurilor după mărimea și aspectul macroscopic al polipilor

Numărul polipilor descoperiți la fiecare pacient

La 138 de pacienți s -a diagnosticat un singur polip, ȋn 43 de cazuri polipul fiind
pediculat, iar ȋn 95 de cazuri sesil (graficul 9) .
Ȋn restul cazurilor au fost găsiți polipi multipli, ȋn 85 de observații ȋntre 2 și 5 polipi
(25 pacienți cu polipi pediculați și 60 sesili), iar ȋn 21 de observații peste 5 polipi (4 sesili și
17 pediculați) (graficul 9) .
Diagnosticul de mu ltiplicitate al polipilor colo -rectali (figura 24) impune o examinare
completă colonoscopică , fără a se considera, după evidențierea primului polip, că
diagnosticul este complet. La pacienții la care nu se poate efectua sau nu se acceptă
colono scopia, o me todă alternativă o r eprezintă asocierea irigografiei cu
rectosigmoidoscopia.
16 25 131
29 35 8
0 20 40 60 80 100 120 140 160
> 2 cm 1 – 2 cm < 1 cm Pediculați
Sesili Dimesiunile polipilor sesili și pediculați

66

Figura 24. Polipi multipli

Graficul 9. Repartiția cazurilor ȋn funcție de numărul per pacient și aspectul
macroscopic al polipilor

0 20 40 60 80 100 > 5 polipi 2 – 5 polipi 1 polip
17 60 95
4 25 43
Pediculați
Sesili Num ărul polipilor per pacient

67
Aspectul microscopic al polipilor adenomatoși

Din cei 325 de polipi tratați endoscopic, majoritatea (249) au fost polipi adenomatoși
ei având riscul cel mai mare de a degenera malign . Aspectul microscopic este foarte
important, ȋntrucât el ne poate ȋndruma spre un tratament endoscopic sau chirurgical și ne
poate indica probabilitatea de complicații și recidive. Astfel din cele 249 de adenoame colo –
rectale, 116 au fost tubulare și tub ule-viloase, 28 au fost viloase, 57 au fost cu displazie joasă
și 48 au fost cu displazie ȋnaltă (graficul 10) .

Graficul 10. Aspectul microscopic al polipilor adenomatoși extirpați

Este foarte importantă precizarea la examenul anatomopatologic a formei
histopatologice a polipilor deoar ece ne poate da informații asupra evoluției ulterioare a
polipului, polipul vilos malign izându -se mult mai frecvent decâ t cel tubular sau tubulo -vilos.

Polipii adenomatoși displazici

Displazia ca factor de risc a apariției cancerului colo -rectal s -a ȋntalnit la 42,1% (105
cazuri) din polipii adenomatoși diagnosticați și excizați. S-au ȋntâlnit 57 (22,9%) de polipi
0 20 40 60 80 100 120
Tubulari și
tubulo -viloși Viloși Cu displazie
joasă Cu displazie
înaltă 116
28 57 48 Aspectul microscopic al polipilor adenomatoși

68
adenomatoși cu grad scăzut de displazie (figura 25) și 48 (19,8%) cu grad ȋnalt de displazie
(figura 26) . Din cei 48 de polipi adenomatoși cu grad ridicat de displazie (OMS – Cancer
Colorectal Precoce) , 21 au fost cancere colo -rectale intramucoase și 27 cancere colo-rectale
intraepiteliale (“ in situ”). Cancerele intraepiteliale (“in situ”) au indicați e de polipectomie
endoscopică, ț inându -se cont de mă rime și de numărul lor. Carcinoamele intramucoase pot fi
tratate atât endoscopic cât și chirurgical ȋn funcție de anumiți parametri precum gradul d e
diferențiere al carcinomului, gradul de invazie (vase sangvine și limfatice), prezența
marginilor libere la examenul histopatologic.
Majoritatea adenoamelor displ azice au fost de tip vilos (63 %) și au avut dim ensiuni
peste 2 centimetri (73 %). Referitor la riscul de displazie ȋn raport cu numărul polipilor,
concluzia studiului a fost că ȋ n 55 % aceasta s -a ȋntâlnit ȋ n cazurile de adenoame multiple
(graficul11) .

Graficul 11. Distribuția adenoamelor displazice ȋn funcție de aspe ctul histologic,
mărime și numă r 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Polipi displazici Polipi displazici Polipi displazici Unici
Multipli
<2cm
>2cm
Tubular si tubulo -vilos
Vilos

69

Figura 25. Adenom cu grad scăzut de displazie

Figura 26. Poli p adenomatos cu grad crescut de displazie

70
Metode de tratament ȋn polipii colo -rectali

Majoritatea polipilor diagnosticați ȋn timpul colonoscopiilor pot fi excizați complet
prin polipectomie endoscopică. Rezecția chirur gicală a polipilor a fost practicată doar atunci
când rezecția endoscopică a unui adenom avansat nu s-a putut realiza ȋn condiții de si guranță
sau cân d un polip malignizat a necesitat intervenție chirurgi cală.

Procedee terapeutice pentru polipii adenomatoși colonici
Metoda Procedeu Nr. Obs Procent
Rezecție endoscopică
176 (90,2%) Polipectomie simplă 109 55,8%
Polipectomie dificilă 67 34,3%
Chirurgie convențională
19 (9,8%) Colotomie -excizie locală 4 2%
Hemicolectomie dreaptă 1 0,5%
Hemicolectomie stângă 4 2%
Colectomie segmentară 10 5,3%

Tabelul I. Procedeele terapeutice pentru adenoamele colonice

Pentru tratamentul polipilor adenomatoși colonici (tabelul I) s-a realizat rezecție
endoscopică ȋn 176 (90,2%) cazuri și chirurgie convențională ȋn 19 cazuri (9,8%) (graficul
12). Polipectomia endoscopică s -a realizat cu usurință ȋn 109 cazuri (55,8%), iar ȋn 67 de
observații (34,3%) (graficul 13) aceasta a fost dificilă din cauza dimensiunilor polipilor,

71
configurației (polipi sesili mai mari de 2 centimetri), poziției ȋn raport cu pliurile haustrale,
prezenței diverticulilor și ȋn cazul polipilor maligni zați ce au f ost tratați endoscopic etc.

Graficul 12. Repartiția cazurilo r cu adenoame colonice după tipul de tratament

Rezecția endoscopică a polipilor s -a practica t după următoarele indicații:
 majoritatea polipilor pediculați, cu trimiterea ȋn totalitate a polipului pentru examenul
histopatologic;
 polipii sesili de mici dimensiuni (< 1 centimetru);
 polipii sesili de mari dimensiuni (> 2 centimetri) la care s -a putut realiza din punct de
vedere tehnic excizia totală a polipul ui;
 polipii cu malignitate după ce au fost ȋndeplinite următoarele criterii:
1. polipul a putut fi excizat ȋn totalita te și trimis ulterior la examenul
histopatologic;
2. leziun ea malignă nu a fost slab diferențiată;
3. carcinom ul nu a invadat vasele sanguine sau limfatice;
4. marginile de excizie ale polipul ui au fost indemne .

90% 10%
Endoscopic
Chirurgical

72
Pacienții cu polipi viloși peste 2 centimetri la care s -a putut practica rezecția
endoscopică au fost urmăriți colonoscopic la 3 – 6 luni după intervenție.
Ȋn cazurile de polipi malignizați care au ȋndeplinit criteriile pentru tratamentul
endoscopic s -a realizat un control colonoscopic la 3 luni pentru verificare a prezenței
recidivei, mai ales ȋn cazul polipilor sesili, care deseori conțin țesut vilos cu un potențial
crescut de malignizare.

Graficul 13. Gradul de dificultate al polipectomiilor endoscopice pentru cazurile cu
adenoame co lonice

Rezecția chirurgicală a polipilor s -a practicat ȋn următoarele situații:
 polipi sesili de mari dimensiuni (>2 centimetri) ce nu au putut fi extirpați din punct
de vedere tehnic sau ȋn limita de siguranță;
 polipi multipli ȋn număr mare;
 polipii malignizați ce au ȋndeplinit cel puțin unul din următoarele criterii:
1. polipul nu a putut fi excizat ȋn limite de siguranță oncologică;
2. carcinomul a fost slab diferențiat;
3. leziunea malignă a invadat vasele sanguine sau limfatice;
4. marginile de excizie ale po lipului nu au fost libere.
0 20 40 60 80 100 120
Polipectomie simplă Polipectomie dificilă 109
67

73
Ȋn tratamentul polipilor adenomatoși colonici, ablația acestora prin chirurgie
convențională s -a practicat ȋn 19 cazuri (tabelul I) .
Colotomia cu excizia locală a polipului a fost a leasă ȋn 4 observații de polipi sesili de
mari dimensiuni, care nu au putut fi excizați endoscopic.
Hemicol ectomia dreaptă a fost practicat ă ȋntr -un caz de polipi multipl i localizați la
nivelul colonului drept, dintre care la unul din aceș tia examenul histopatologic a evidențiat un
carcinom slab diferențiat.
Hemicolectomia stângă a fost efectuată la 4 pacienți cu polipi multipl i descoperiți la
nivelul colonului stâng, unii dintre ei fiind malignizați, examenul histopatologic evidențiind
un grad scăzut de diferențiere celulară și invazi a vaselor sanguine sau limfatice.
Colectomia segmentară s-a realizat ȋn 10 observaț ii. Ȋn 4 cazuri leziunea malignă
invada marginea de polipectomie, ȋn 3 cazuri s-au descoperit polipi multipli , dintre care unii
erau malignizați slab diferențiați, iar ȋn 3 cazuri a fost vorba de leziuni maligne ce invadau
vasele limfatice sau sanguine (graficul 14) .

Graficul 14. Metodele de tratament chirurgical a cazurilor cu adenoame colonice

0 2 4 6 8 10 Colotomie -excizie locală Hemicolectomie dr. Hemicolectomie stg. Colectomie segmentară
4 1 4 10

74
Procedee terapeutice pentru polipii adenomatoși rectali

Metoda Procedeu Nr. Obs. Procent
Rezecția endoscopică
20 (76,9%) Polipectomia simplă 13 50%
Polipectomie dificilă 7 26,9%
Chirurgie
convențională
6 (23,1%) Rezecție recto –
sigmoidiană 6 23,1%

Tabelul II. Procedeele terapeutice pentru adenoamele rectale

Adenoamele rectale au fost ȋntâlnite ȋn 26 de cazuri. Respectând indicațiile terapeutice
ca ȋn cazul polipilor adenomatoși colonici s -a realizat rezecția endoscopică la 20 de pacienți
(76,9%), chirurgia convențională fiind aleasă pe ntru 6 pacienți (23,1%) (graficul 15) .

Graficul 15. Distribuția cazurilor cu polipi adenomatoși rectali ȋn funcție de tipul de
tratament efectuat 77% 23%
Endoscopic
Chirurgical

75
Polipectomia endoscopică a fost simplă ȋn 13 cazuri (tabelul II) , ȋn 7 observații fiind
dificilă mai ales ȋn cazul poli pilor sesili cu dimensiuni mari sau ȋn cazul celor malignizați ce
au fost tratați endoscopic (graficul 16) .
Rezecția recto -sigmoidiană a fost necesară la 6 pacienți (tabelul II) . La 4 din ei
examenul histopa tologic a arătat o leziune malignă slab diferențiată, iar la 2 dintre aceștia
carcinom ul invada marginea de polipectomie (graficul 16) .

Graficul 16. Repartiția cazurilor cu polipi ad enomatoș i rectali după tipul de tratament
și
dificultatea polipectomiei endoscopice

Nu s -au ȋnregistrat complicații postoperatorii majore. Totuși, au fost ȋnregistrate ȋn 16
cazuri sângerări mici postpolipectomie endoscopică , care au fost rezolvate prin tratament
conservator.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Polipectomie
endoscopică Rezecție recto –
sigmoidiană 13 7
6 Dificilă
Simplă

76
Discuții :

Din cauza relației adenom – cancer și datorită faptului că rezecția polipilor colo –
rectali previne apariția cancerului, majoritatea pacienților cu polipi ar trebui supuși unei
colonoscopii com plete pentru extirparea leziunilor pol ipoidale și pentru căutarea unui
eventual neoplasm [41,51].
Ȋn acest studiu am analizat metodele terapeutice practicate ȋn cazul pacienților cu
polipi adenomatoși (neoplastici) deoarece, datorită progresiei acestora spre cancer, alegerea
ȋntre un tratamen t endoscopic și unul chirurgical trebuie făcută cu mare atenție si după
anumite criterii bine stabilite.
Alegerea ȋntre un tratament endoscopic sau o rezecție chirurgicală a adenoamelor
colo-rectale trebuie să țină cont de dimensiunile, numărul, aspectul sesil sau pediculat ,
aspectul histologic și gradul de malignitate a acestora.
Indicațiile absolute de tratament endoscopic vizează polipii de mici dimensiuni (<1
centimetru) și majoritatea polipilor pediculați, excepție făcând cei cu grad mare de
malignitate. Unicitatea polipilor este un alt argument ȋn favoarea intervenției endoscopice.
Problema alegerii ȋntre extirpare endoscopică sau chirurgicală a adenoamelor recto –
colonice se pune ȋn cazul poli pilor sesili mai mari de 2 centimetri și ȋn cazul polipilor
malignizați. Un număr crescut de polipi poate ȋnclina balanța ȋn favoarea rezecție i
chirurgicale , ȋnsă trebuie avute ȋn vedere ș i caracteristicile acestora.
Polipii sesili mai mari de 2 centimetr i conțin de obicei țesut vilos cu un ridicat
potențial malign și tind să recidiveze local după rezecție. Din motive tehnice, aceste leziuni
nu pot fi ȋntotdeauna complet extirpate sau ȋn limita de siguranță ȋn timpul colonoscopiilor, și
ȋn aceste cazuri pa cientul ar trebui tratat chirurgical [6].
Leziunile polipoidale cu caractere morfologice de adenocarcinom, care sunt limitate
la membrana bazală se numesc, conform OMS, carcinoame intraepi teliale sau “in situ”.
Aceste carcinoame nu au risc de metastazare ganglionară și pot fi tratate similar adenoamelor
benigne, adică prin polipectomie endoscopică.
Adenoamele ce au depășit membrana bazală poartă denumirea de carcinoame
intramucoase. La acestea, celule le tumorale se dezvoltă ȋn grosimea mucoasei.
Carinoam ele intraepiteliale și intramucoase sunt reunite sub denumirea de adenoame
cu grad ridicat de displazie .

77
Deoarece limfaticele nu penetrează musculara mucoasei, cancerul care este limitat la
mucoasă are un risc scăzut de invazie a vaselor limfatice. Din ac est motiv aceste tipuri de
carcinoame se extirpă, ȋ n general, endoscopic [33].
Polipii maligni sunt neoplasme ce conțin celule canceroase care au penetrat musculara
mucoasei, ajungând ȋn submucoasă . Ȋn aceste cazuri trebuie analizat dacă riscul de recidiv ă
sau de invazie limfatică, ȋn cazul ȋn care se optează pentru tratament endoscopic, este mai
mare decât riscurile unei c hirurgii convenționale.
Recomandările internaționale pentru tratarea endoscopică a polipilor ce au depășit
musculara mucoasei sunt:

 polipul a putut fi excizat ȋn totalitate și trimis ulterior la examenul histopatologic;
 leziun ea malignă nu a fost slab diferențiată;
 carcinom ul nu a invadat vasele sanguine sau limfatice;
 marginile de excizie ale polipului au fost libere [7].

Invazia pe diculului unui polip nu este un factor care necesită rezecția chirurgicală,
aceasta fiind necesară doar ȋn eventualitatea ȋn care marginile de excizie ale pediculului sunt
invadate.
La pacienții la care criteriile de mai sus nu sunt ȋndeplinite, ar trebui instituit
tratamentul chirurgical, considerându -se că riscul de invazie sa u de recidivă este mai mare
decât riscurile chirurgiei convenționale.
Respectând indicațiile terapeutice de mai sus, ȋ n studiul nostru majoritatea
procedeelor terapeutice utilizate pentru extirparea polipilor adenomatoși colo -rectali au fost
reprezentate de polipectomia endoscopică.
Chirurgia convențională a fost aleasă ca metoda terapeutică la doar 25 de pacienți cu
polipi recto -colonici deoarece acești pacienți nu au avut indica ție pentru rezecție endoscopică
sau nu s -a putut realiza polipectomia endoscopică.
Tratamentul endoscopic al unui adenom recto -colonic este co ntroversat. Se consideră
că atu nci când e xtirparea polipului este completă, iar examenul histologic este favorabi l, nu
este necesar tratament chirurgical. Ȋn schimb, atunci când rezecția endoscopică este
incompletă sau examenul histologic este nefavorabil, trebuie instituit un tratament chir urgical
[15].

78
CONCLUZII

1) Tratamentul polipilor constituie o metodă eficientă ȋn profilaxia cancerului colo –
rectal, cunoscută fiind relația adenom – cancer .

2) Factorii care sugerează malignitatea unui polip sunt reprezentați de: aspectul sesil,
dimensiunea peste 2 centimetri și aspectul vilos la examenul histologic.

3) Metod ele terapeutice utilizate ȋn polipii recto -colonici trebuie alese ȋn funcție de o
serie de parametrii: numărul și dimensiunea polipilor, forma anatomopatologică și gradul de
malignizare.

4) Majoritatea polipilor nemalignizați se tratează prin polipectomie en doscopică .

5) Cacinoamele int raepiteliale (“in situ) și intramucoase , datorită riscului scăzut de
invazie limfatică, se pot trata endoscopic.

6) Majoritatea p olipilor pedicul ați și polipi sesili de mici dimensiuni se tratează
endoscopic cu trimiterea ȋn totalitate a piesei operatorii la examenul histopatologic.

7) Pentru polipii sesili peste 2 centimetri nemalignizați rezecția chirurgicală se
efectuează , atunci când din motive tehnice, polipectomia endoscopică nu se poate realiza .

8) Chirurgia convențională se indică atunci când există contraindicați i pentru excizia
endoscopică sau când, din punct de vedere tehnic, aceasta nu este posibilă .

9) Examenul histopatologic are importanță deosebită ȋn alegerea metodei terapeutice a
polipilor colo -rectali, el dictând ȋn cazul leziunior suspecte atitudinea terapeutică ulterioară.

79
BIBLIOGRAFIE

1. Ahsan H, Neugut Al, Garbowski GC et al – Family history of colorectal adenomatous
polyps and increased risk for colorectal cancer. Ann Intern Med 1998; 128: 900 – 905
2. Akhurst T, Larson SM – Positron emission tomography imaging of colo -rectal cancer.
Semin Oncol 1999; 26: 577 – 583
3. Andronescu PD – Tumorile rectale benigne și maligne ȋn Tratat de patologie chirurgicală
sub redacția N. Angelescu Editura Medicală 2001: 1708 – 1726
4. Bartram C, Brown G – Endorectal ultrasound and magnetic resonance imaging in rectal
cancer staging. Gastroenterol Clin N Am 2002; 31: 827 – 839
5. Bertagnolli M, Miedema B, Redstone M, Dowell J, Niedwiecki D, Fleshman J et al –
Sentinal Node staging of resectable colon cancer. Results of a multicenter study. Ann
Surg 240: 624 – 630, 2004
6. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al – Endoscopic snare excision of “giant”
colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1996; 43: 183 – 8
7. Bond JE – Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With
Colorectal Polyps, Am J of Gastroenterol, 2000, 95(11) 3053 – 63
8. Bonelli L, Martines H, Conio M et al – Family history of colorectal cancer as a risk for
benign and malignant tumours of the large bowel. A case -control study. Int J Cancer
1988; 41: 513 – 517
9. Bussey HJR – Polyposis syndrome. In Morson BC (ed.) The Pathogenesis of Colorectal
Cancer 1978: 81 – 94. Philadelphia: WB Saunders
10. Cohen LB, Waye JD – Colonoscopic polypectomy of polyps with adenocarcinoma: When
is it curative? In: Barkin JS, Rogers AI, eds. Difficult decisions in digestive diseases.
Chicago: Y ear Book Medical Publishers, 1989: 528 – 35
11. Copotoiu C – Tumorile benigne și maligne ale colonului ȋn tratat de patologie
chirurgicală sub redacția N. Angelescu, Editura Medicală 2001: 1656 – 1727
12. Dragomir C, Scripcariu V, Dajbog E – Anatomia dezvoltării i ntestinului gros, Metode de
explorare ȋn patologia chirurgicală colo -rectală, Polipoza colonică, Tumori benigne colo –
rectale, Cancerul de colon, Cancerul de rect. Ȋn Tratat de Chrirugie sub redacția Irinel
Popescu vol. IX partea a II -a, Editura Academiei Române 2009: 125 – 159; 207 – 283

80
13. Entius MM, Keller JJ, Westerman AM, van Rees BP, van Hirschhorn JN, Lohmueller K
et al – A compre -hensive review of genetic association studies, Gernet Med 2002; 4: 45 –
61
14. Gădălean V, Lazăr L – Anatomia patologică. Ȋn: La zăr L, ed. Cancerul rectal. Cluj –
Napoca, Editura Sincron 1992: 48 – 54
15. Ghelase F, Mogoș Șt, Mărgăritescu D, Iordache Sevastița, Ghelase M Șt, Râmboiu S et al
– Relația polip adenomatos – cancer colorectal precoce. Implicații diagnostice și
terapeutice. Chi rurgia, Vol. 104 Nr 2 Editura Celsius 2009: 159 – 164
16. Gray’s Anatomy, 37th ed, Churchill Livingstone, 1989: 1774 – 78
17. Greene FL, Page DL, Fleming I et al – AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York:
Springer – Verlag, 2002
18. Greene FL, Stewart AK, Norton HJ – A new TNM staging strategy for node -positive
(stage III) colon cancer 2002. Am Surg 2002; 236: 416 – 442
19. Hermanek P – Pathology of colo -rectal cancer In: Blaiberg H, Rougier Ph, Wilke HJ –
Management of colo -rectal cancer. London: Martin Dunitz Ltd 19 98: 35 – 54
20. Iinuma T, Homma S, Noda T, Kufe D, Ohno T, Toda G (2004) – Prevention of
gastrointestinal tumors based on adenomatous polyposis coli gene mutation by dendritic
cell vaccine. J Clin Invest 113: 1307 – 17
21. Ionescu G – Chirurgia colonului Editura D acia Cluj -Napoca 1984: 11 – 30; 303 – 364
22. Jass QW – Future role of the pathologist in reporting colo -rectal cancer. World J. Surg
1997; 21: 688 – 693
23. Jemal A, Murray T, Ward E et al – Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55:
10 – 30
24. Kim KM, Choi KY, Lee A, Kim BK – Lymphangioma of large intestine: report of ten
cases with endoscopic and pathologic correlation. Gastrointest Enosc, 52: 255 – 259,
2000
25. Koplijar M, Brkljacic B, Doko M, Horzic M (2004) – Nature of Doppler Perfusion Index
Changes in Pat ients With Colo -rectal Cancer Liver Metastases. J Ultrasound Med 23:
1296 – 1300
26. Lazăr L – Istoria naturală. Ȋn: Lazăr L. Cancerul rectal. Editura Sincron 1992: 41 – 47
27. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hamlin AL, Mayer RJ, McDonald JS, Catalano PJ, Hallard
DG – Colon cancer survival is associated with increasing number of limph nodes

81
analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT -0089. J Clin Oncol 21: 2912 -2919,
2003
28. Libutti SK, Salz LB, Rustgi AK, Tepper JE – Cancer of the colon. In: De Vita VT,
Heilman S , Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins 2005: 1061 – 1109
29. Locker GY, Lynch HT – Genetic Factors and colo -rectal cancer in Ashkenazi Jews.
Familial Cancer. 2004; 3: 215 – 221
30. Mandache F, Chiricuță I – Chirurgia Rectului Editura Medicală 1957: 16 – 55
31. Markowitz AJ, Winawer SJ – Management of colo -rectal polyps. CA Cancer J Clin 1997;
47: 93 – 112
32. McCarty PA, Rubesin SE, Levine MS et al – Colon cancer: morphology detected with
barium en ema examination versus histopathologic stage. Radiology 1995; 197: 683 – 687
33. Morson BC, Konishi F – Contribution of the pathologist to the radiology and
management of colo rectal polyps. Gastrointest Radiol 1982; 7: 275 – 81
34. Netter FH, M.D. – Atlas de Anatomie Umană. Editura Callisto 2004; planșele 276, 313,
374, 375, 378, 379
35. Newland RC, Dent OF, Lyttle MNB, Chapuis PH, Bokey EL – Pathological determinants
of survival associated with colo -rectal cancer with limph node metastasis. Cancer 73:
2076 – 82, 1994
36. Papilian V – Anatomia Omului vol II, Ediția a VI -a. Editura Didactică și Pedagogică
1982: 110 -127
37. Popa FL – Anatomia și fiziologia colonului ȋn tratat de patologie chirurgicală sub redacția
N Angelescu, Editura Medicală 2001: 1617 – 22
38. Ranga V – Anato mia Omului: Viscere vol II, Fascicola 2. Tubul Digestiv și glandele
anexe. Litografia UMF Carol Davila, București 1980: 82 – 126
39. Rădulescu D, Belușică L – Caiete de chirurgie practică vol II, Ediția a II -a, Editura
Medicală, București 1999: 7 – 96
40. Reeders JWAJ – Neoplastic and inflammatory diseases of the colon. In: Gourtsoyiannis
G, Ros PR. Syllabus Radiologic pathologic correlations. European Radiology 1999; 9
(supl 2); S135 – S156
41. Rex DK, Smith JJ, Ulbright TM et al – Distal colonic hyperplastic polyps d o not predict
proximal adenomas in asymptomatic average -risk subjects. Gastroenterology 1992; 102:
317 – 9

82
42. Schwartz – Principiile chirurgiei Ediția XVII, vol. II, Editura Teora 2005: 1266 – 1374
43. Shatz BA, Weinstock LB, Swanson PE et al – Long -term safety o f India ink tatoos in the
colon. Gastrointest Endosc 1997; 45: 153 – 6
44. Setlacec D, Oproiu AL, Popescu I – Polipii și polipozele reco -colonice, Editura Medicală
București 1988: 130 – 196
45. Simici P – Elemente de chirurgie intestinală, Editura Medicală Bucureș ti 1976: 235 – 312
46. Sobin HL, Green FL – TNM classification. Clarification of number of regional limph
node for pN0. Cancer 2001; 92: 452
47. Tempero M, Brand R, Haldeman K et al – New imaging techniques in colorectal cancer.
Semin Oncol 1995; 22: 448 – 471
48. Waye JD – Polypectomy techniques. In: Raskin JB, Nord HJ, eds. Colonoscopy:
principles and techniques. New York: Igaku -Shoin, 1995: 293 – 316
49. Welch CE, Kuller LH – Cholecistectomy and right sided colon cancer: an epidemiologic
study. Lancet II 1981: 381 – 383
50. Willet CG, Compton CC, Shelleto PC et al – Selection factors for local excision or
abdominoperineal resection of early stage rectal cancer. Cancer 1994; 73: 2716 – 20
51. Winawe r SJ, O’Brien MJ, Waye JD et al – Risk and surveillance of individuals with
colorectal polyps. Bull WHO 1990; 69: 789 – 95

83