Factori clinico -demografici [602109]

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚ Ă

Factori clinico -demografici
pedictivi ai evoluției bolilor
inflamatorii intestinale

Îndrumător:
Asist. Univ. Dr. Roxana ZAHARIE

Absolvent: [anonimizat]

2015

2
Cuprins
A. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. …… 4
1. Generalități privind bolile inflamatorii intestinale ……………………. 5
1.1. Introducere ………………………….. ………………………….. ……………. 5
1.2. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………… 6
1.3. Etiopatogeneza și factori de risc ………………………….. ……………. 7
1.4. Morfopatologia ………………………….. ………………………….. ……… 15
2. Evaluare diagnostică ………………………….. ………………………….. …….. 18
2.1. Tablou clinic ………………………….. ………………………….. …………….. 18
2.2. Investigații paraclinice ………………………….. ………………………….. .. 21
2.3. Stadializare – clasificări ………………………….. ………………………….. 22
3. Evoluție și prognostic ………………………….. ………………………….. ……. 24
3.1. Evoluția naturală ………………………….. ………………………….. ………. 24
3.2. Diagnostic diferențial și complicații ………………………….. …………… 26
3.3. Prognostic ………………………….. ………………………….. ……………….. 28
4. Op țiuni terapeutice ………………………….. ………………………….. ……….. 29
4.1. Terapia antiinflamatoare ………………………….. …………………………. 30
4.2. Terapia imunosupresoare ………………………….. ……………………….. 30
4.3. Terapia imunomodulatoare. Tratamentele biologice. ……………….. 31
4.4. Antibioticele ………………………….. ………………………….. ……………… 31
4.5. Alte terapii medicame ntoase ………………………….. …………………… 32
4.6. Tratamentul chirurgical ………………………….. ………………………….. . 32

3
B. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………. 34
1. Introducere ………………………….. ………………………….. ……………….. 35
1.1. Importanța subiectului și motivația studiului ……………………….. 35
1.2. Obiectivele studiului ………………………….. ………………………….. . 35
2. Material și metode ………………………….. ………………………….. ……… 36
2.1. Material ………………………….. ………………………….. ……………….. 36
2.2. Metoda de lucru ………………………….. ………………………….. ……. 37
3. Rezultate ………………………….. ………………………….. …………………… 41
3.1. Caracteristici demografi ce ………………………….. ………………….. 41
3.2. Forma clinco -evolutivă ………………………….. ……………………….. 43
3.3. Factori predictivi pentru tipul evolutiv ………………………….. ……. 46
3.4. Necesarul de intervenție chirurgicală ………………………….. ……. 49
3.5. Factori predictivi pentru necesarul de intervenție chirurgicală .. 51
4. Discuții ………………………….. ………………………….. ……………………… 53
5. Concluzii ………………………….. ………………………….. …………………… 59
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………. 61

4

A. Partea GENERALĂ

5
1. Generalități privind bolile inflamatorii intestinale

1.1. Introducere

Bolile inflamatorii intestinale (BII), reprezentate, în principal, de boala
Crohn (BC) și de colita ulcerativă (CU), sunt afecțiuni ale tractului gastro –
intestinal cu evoluție cronică marcată de perioade de exacerbări (pusee) și
perioade de remisiune, care pot cauza dizabilități pe parcursul e voluției lor.
1, 2
Manifestările clinice includ, de obicei, diaree severă, dureri
abdominale, hemoragie digestivă inferioară. Bolile inflamatorii intestinale
sunt boli dizabilitante și uneori pot duce la complicații amenințătoare de
viață. 2, 3
Mecanismele etiopatogenetice prin care aceste boli se dezvoltă nu
sunt în totalitate cunoscute, însă se cunoaște faptul că factorii de mediu
(fumatul, alimentația, etc) au un rol foarte important chiar în decl anșarea
acestor afecțiuni; florei microbiene normală are rol în menținerea
echilibrului imunologic; sunt prez ente unele defecte ale mecanismelor
imune la nivelul mucoasei care duc la pierd erea toleranței imune – această
toleranță imună este pierdută chiar la bacteriile din flora prezentă în mod
normal în colon , duce la un proces inflamator cronic și, în final, se poate
spune cu certitudine că predispoziția individuală la apariția acestor
patologii este condiționată genetic. 1
Bolile inflamatorii intestinale cronice sunt caracterizate de o un grad de
inflamație continuă și recurentă a mucoasei gastro -intestinale, însă există
unele deosebiri importante între ele cum ar fi localizarea afecțiunii sau
aspectul histologic. 4
Din categoria bolilor inflamatorii intestinale nu fac parte patologiile
intestinale cu etiologie cunoscută, cum sunt: colitele infecțioase,

6
diverticulitele, colitele postra dioterapie, colitele toxice sau
postmedicamentoase sau vasculitele intestinale. 3
Este nevoie de identificarea unor factori de prognostic clinici, serologici
și chiar genetici pentru evoluția BII, mai ales în vederea pregătirii unei
strategii terapeutice, în caz de evoluție ușoară sau în cazul unei evoluții
mai agresive a bolii. 5
1.2. Epidemiologie

BII sunt boli cronice care pot debuta la orice vârstă, din perioada
copilăriei până la vârste înaintate, î nsă aproximativ 80% din cazuri se
diagnostichează în a 2 -a sau a 3 -a decadă de viață. 2, 6
Incidența lor variază extrem de mult, de la 0.5 pana la 24.3/100.000
locuitori pentru CU și de la 0. 1 la 20.2/100.000 locuitori pentru BC, în
funcție de zona luată în discuție, ia r prevalența lor poate ajunge până la
396/100.000 locuitori. 7
Au fost efectuate numeroase studii cu privire la epidemiologia BII. S -a
observat o va riație importantă a incidenței în funcție de zona geografică. 7
Se știa că BII afectează mai ales populația din Nord -Vestul Europei și din
Nordul Americii, unde se înregistrau cele mai ridicate rate ale incidenței,
iar la polul opus, cu cele mai scăzute rate ale incidenței erau zonele din
Europa de Est, America de Sud și unele zone din Asia. 7
Date recente arată creșterea incidenței BII în zonele din Sudul și Estul
Europei și Asia, în unele locuri ra tele incidenței ajungând comparabile cu
cele din Nordul Europei și Nordul Americii. 8
Creșterea remarcabilă a ratei incidenței BII în ultima parte a secolului
20, mai ales în țările în curs de dezvoltare, pare să fie rezultat ul unor
metode diagnostice moderne care devin tot mai accesibile și unei
interacțiuni mai bune între specialiști și medicii de familie. 9

7
Atât CU cât și BC se întâlnesc destul de rar la vârste sub 11 ani, dar
incidența lor creș te rapid după adolescență. 7 În raport cu vârsta, incidența
BII are două vârfuri: între 15 -25 ani și între 55 -65 ani. Există o ușoară
preponderență, a incidenței în raport cu sexul, a sexului feminin, iar în
raport cu rasa, IBD sunt mai frecvente la rasa albă decat la rasa neagră.
Importanța factorilor etinci este sugerată de faptul ca BII sunt mai
frecvente la evreii Ashkenazi decât la Sepharzi. 1
1.3. Etiopatogeneza și factori de risc

Cauza BII este încă n ecunoscută, în ciuda multor studii care s -au făcut
pe tema asta. Însă, se acceptă faptul că etiologia acestor boli este una
multifactorială, în patogeneză intervenind atât factori externi cât și factori
interni.
Predispoziția genetică individuală (factori genetici), factorii de mediu și
factorii imunologici sunt implicați, în diferite măsuri, în apariția și evoluția
bolilor inflamatorii intestinale. 1
Acestea sunt considerate rezultatul unui răspuns inadecvat al
sistemului imun la microorganismele de la nivelul lumenului intestinal, pe
un teren genetic predispozant și cu un raspuns imun alterat. Totuși,
factorul declanșator al acestor evenimente nu a fost identificat. 10
1.3.1. Factori genetici

Mai multe studi i clinice și epidemiologice demonstrează implicarea
factorilor genetici în apariția bolilor inflamatorii intestinale. 1
BII sunt boli poligenice ceea ce explică heterogenitatea lor. Studierea
genomului a dus la descoperirea mai mu ltor loci asociați cu boala, situați la
nivelul mai multor cromosomi. Unii loci sunt asociați atât cu BC cât și cu
CU sugerând un overlap în patogeneza celor două patologii. 10

8
Genele implicate au doar un rol permisiv, transm ițând doar
predispoziția ca bo ala să apară, nu au rol cauzal – prezența lor nu
înseamnă că boala se va declanșa cu siguranță. 11
Studiile pe gemeni arată o concordanță a apariției bolii de aproximativ
70% la gemenii monozigoți și doar de 5 -10% la gemenii dizigoți. 11
Descoperirea polimorfismului genei NOD2 (acum CARD15) de la
nivelul cromosomului 16 a fost prima genă asociată cu BII. 11 CARD15 e o
proteină expimată d e cel ulele intestinale care reglează semnalele
intracelulare. Pierderea funcției acestei proteine, în urma mutațiilor
genetice, este asociată cu apariția BC. 10
Au fost descoperiți numeroși loci care conferă susceptibilitate în
dezvoltarea BC. Dintre ei, un num ar de 21 au fost asociați cu creșterea
riscului de apariție a bolii și au și implicații funcționale; dintre aceste gene
fac parte și CCR6, IL12B, STAT3, JAK2, LRRK2, CDKAL1 și PTPN22.
Majoritatea dintre ele au roluri în tradu cerea semnalelor la nivelul
sistemului imun. 11
Predispoziția genetică a CU pare să aibă o amploare mai mică decât
în BC 10, însă istoricul familial pozitiv, variațiile rasiale și etince ale
inciden ței (mai mare la rasa albă decât la cea neagră sau asiatică) și
asocierea cu anumiți anticorpi: pANCA asociați în proporție de 59 -84% cu
CU și ASCA asociați în proporție de 50 -60% cu BC susțin implicarea
genetică. 1
1.3.2. Factori de medi u

În ciuda progreselor făcute în descoperirea factorilor genetici implicați
în apariția BII , etiopatogeneza acestora nu poate fi explicată numai prin
această predispoziție genetică și acești factori genetici implicați. A stfel, au
fost studiați mai mulț i factori de mediu care ar putea avea un rol în
declanșarea și evoluția acestor patologii, printre aceștia regăsindu -se și:

9
fumatul, alimentația, stresul psihologic, utilizarea antiinflamatoarelor non –
steroidiene (AINS) și a contraceptivelor orale, apendicec tomia, alăptatul,
precum și unele infecții sau alte evenimente care au avut loc în copilărie. 12
1.3.2.1. Fumatul
Fumatul este un bine -cunoscut factor implicat în etiopatogeneza BII, cu
efecte diferite, chiar opuse, asupra celo r două patologii din cadrul acestui
grup de boli. 2, 4, 12
În contextul BC, fumatul este considerat un important factor de risc,
crescând numarul recăderilor și n umărul intervențiilor chirurgicale, în
schimb, pacienții afectați de CU sunt, mai frecvent, nefumători, iar oprirea
fumatului crește riscul de apariție al acestei boli, demonstrând astfel rolul
său protectiv pentru colita ulcerativă. 13
Pe lângă ratele mai crescute în incidența BC printre fumători, mai
multe studii clinice sugerează faptul că prin continuarea acestui obicei se
agravează evoluția bolii. Fumatul se asociază cu un risc crescut de
recidivă și cu o nevoie mai mare d e imunomodulatoare. Fumatul este
considerat un factor independet de risc pentru recăderea endoscopică,
clinică sau chirurgicală. 12, 14
Efectele negative ale fumatului activ în cadrul BC pot să nu f ie la fel de
grave la toți pacie nții și se presupune că depind de localizarea bolii și de
sex, efectele fumatului fiind mai accentuate la femei. Aceste efecte par să
fie dependente de doză, unele studii arătând că riscul de intervenție
chirurgicală și de p ersistență a activității inflamatorii crește la pacienții care
fumează peste 10 țigări pe zi. 12
Există dovezi destul de importante care susțin rolul protectiv al
fumatului în dezvoltarea și evoluția CU. Unele studii mai vechi, arată un
număr mai mare de pusee, rată mai mare de spitalizare și chiar mai multe
colectomii la pacienții nefumători cu CU, însă aceste date nu au fost
confirmate de studii mai recente. 12

10
Nicotina pare să aibă unele efecte be nefice în puseele ușoare până la
moderate de CU, în schimb poate să agraveze starea de
hipercoagulabilitate prezentă oricum în BC. 13
Mecanismele care să explice modul atât de diferit în care infruențează
fumat ul cele două pato logii nu sunt cunoscute, însă fumatul afectează atât
sistemul imunitar de la nivelul mucoasei intestinale cât și pe cel sistemic,
alterând unele din f uncțiile mecanismelor imune înnă scute și dobândite.
Fumatul alterează raportul limfocite T -helper / limfoc ite T-citotoxice, reduce
proliferarea celulelor T, modulează apoptoza celulară și scade semnificativ
nivelul imunglobulinelor serice și de la nivelul mucoaselor. La modele
animale, fumatul reduce producția de citokine și stimulează adeziunea
leucocitelor d e celulele endoteliale; crește permeabilitatea intestinului
subțire și producția de mucus la nivelul colonului. 13
Datele pe care le avem despre acest factor ne indică un impact
complex în patogeneza BII. 13
1.3.2.2. Alimentația
Localizarea BII a pus problema unei posibile relații între anumite
componente din alimentație și fiziopatogeneza BII, iar unele din
mecanismele imunologice implicate în dezvoltarea BII au arătat că unele
antigene din alimenta ție pot determina inflamație la nivelul peretelui tubului
digestiv. 13
Rolul obiceiurilor alimentare a fost intes studiat, iar pe această temă au
fost efectuate mai multe studii și s -a observat faptul că un aport crescut de
grasimi, acizi grași omega -6 și consumul crescut de carne crește riscul
apariției unei BII, în timp ce consumul crescut de fructe și legume scade
acest risc. 11 De asemenea, cantitățile crescute de zahăr rafinat ar putea
reprezent a un factor de risc pentru BC, dar mai puțin pentru CU. 13
Din considerentul că alimentația influențează apariția și chiar evoluția
BII, unii clinicieni recomandau în cadrul tratamentului diete restrictive,

11
elementare – încercâ nd să pună, asfel, intestinul “în repaus”. A fost
demonstrat, ulterior, faptul că dieta nu influențează remisia bolii la
medicație, astfel dieta restrictivă a fost abandonată, mai mult se
recomandă pacienților o dietă echilibrată care să conțină toate prin cipiile
alimentare, așa numita “free diet”. 12, 13, 15
1.3.2.3. Infec țiile intestinale
Chiar dacă sunt considerate boli inflamatorii neinfecțioase, rolul
factorilor infe cțioși în declanșarea sau evoluția BII a fost demonstrat . 1
Infecțiile intestinale cu germen i enteropatogeni au fost asociate atât cu
declanșarea bolii, cât și cu apariția de noi pusee. 2, 11 Totuși, la pacienți cu
BII flora intestinală normală poate fi percepută ca și patologică în contextul
creșterii permeabilității epiteliului intestinal. 10
Mai multe microorganisme, cum ar fi: Listeria monocytogenes,
Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Cytomegalovirus,
Saccharomycers cerevisiae au fost studiate de -a lungul anilor cu privire la
patogeneza BII. 1, 13
Cel care a ridicat cele mai mul te suspiciuni, în etiopatogeneza BC, a
fost Mycobacterium paratuberculosis – care determin ă o ileită
granulomatoasă la rumegătoare, foarte asemănătoare BC; însă studiile
conduse pe această temă nu au avut rezultate satisfăcătoare, în sensul
confirmării acestei ipoteze, mai mult terapia cu tuberculostatice în această
patologie nu a avut nici un efect. 13
Implicarea virală a fost luată, și ea, în discuție în etiopatogeneza BC,
însă studiile derulate pentru a susție această teorie nu au avut rezultate
favorabile. 12
Infecția cu Clostridium difficile a devenit, în ultima vreme un fenomen
foarte des întâlnit. Pacienții cu BII cu afectare colonică par să aibă un risc
mai crescut de infecție cu Clostridium difficile. Colita pseudomembranoasă
înrăutățește prognosticul în BII 2, cu o rată crescută de necesar de

12
intervenții chirurgicale, cu o perioadă de spitalizare crescută și mortalitate
mai ridicată. 12
1.3.2.4. Medicamente (Antiinflamatoare non -steroidiene – AINS și
anticoncepțion ale orale)
Pornind de la premisa că AINS pot favoriza inflamația mucoasei
intestinale, prin inhibarea prostaglandinelor protective de la acest nivel și
creșterii permeabilității 14, s-a luat în discuție și posibilitatea ca aces tea să
declanșeze pusee la pacienți cu BII, iar în urma studiilor efectuate pe
această temă s -a constatat că există un risc mai mare de recădere la
pacienții cu BII care consumă AINS decât la cei care consumă
paracetamol (spre exemplu), în concluzie consum ul de AINS înrăutățește
evoluția bolii și prognosticul. 12, 13
Utilizarea anticoncepționalelor orale este asociat cu un risc crescu t de
apariție a BII. Riscul crește proporțional cu durata expuneri i și scade după
întreruperea consumului. Efectul contraceptivelor orale asupra
etiopatogenezei BII este legat de estrogen – care potențează
mecanismele imune și poate stimula sinteza de factor de necroză tumorală
la nivelul macrofage lo. De asemenea, estrog enul poate induce fenomene
microtrombotice, datorită potențialului protrombotic. 12 Unele studii au
arătat că riscul de a dezvolta BC scade după încetarea utilizării
anticoncepționalelor. 16
1.3.2.5 . Alăptatul la sân
Alăptatul la sân s -a dovedit a fi un factor protector împotriva mai multor
boli imune. De altfel, laptele matern ajută la dezvoltarea toleranței față de
microflora intestinală și față de antigenele din alimente. 1, 12

13
1.3.2.6. Apendicectomia
Pacienții diagnosticați cu CU prezintă o rată mai scăzută de
apendicectomii și în același timp cei apendicectomizați au un risc mai
scăzut de a dezvolta CU, putem spune astfel că apendicectomia est e un
factor protectiv pentru CU. 13 Unele studii , relatând faptul că la aproximativ
40% din pacienții cu proctită simptomele au remis după apendicectomie,
vin în susținerea acestei afirmații. 17
În schimb, pentru BC s -a demonstrat că apendicectomia se asociază
cu creșter ea riscului de dezvoltare a acestei patologii, mai ales la sexul
feminin, la persoane care au suferi t intervenția la vârste sub 20 de ani sau
cu istoric de apendicită perforată. 13 Însă unele studii incluzând cohorte
numeroase din Suedia și Danemarca au demonstrat că riscul este crescut
doar pe o perioadă scurtă după apendicectomie, acesta revenind la
normal după aproximativ 5 ani. 18
1.3.2.7. Factori psihosociali
Deși pacienții cu BII pot relata faptul că stresul le declanșează puseul
de boală, putem spune că stresul, mai degrabă, modulează manifestările
clinice și nu este un factor declanșator. 12 Factorii psihosociali contribuie la
agravarea simptomelor; astfel, evenimente precum boala sau deces ul în
familie, divorț ul sau chiar conflicte le în familie au fost asociate cu
simptome mult mai accentuate, reprezentate de durere, disfun cție
intestinală ș i sângerare. 10
Persoanele care lucrează în aer liber au un risc mai scăzut de a
dezvolta BII decât cei care lucrează la birou. În plus, munca sedentară
crește riscul de dezvoltare a boli. 13

14
1.3.3. Factori imunologici

Sistemul imun al mucoasei intesinale este, în mod normal,
nonresponsiv conținutul ui lumenului intestinal, datorită toleranței orale.
Toleranța orală poate fi responsabilă de lipsa răspunsului imun de la
nivelul mucoasei intesinale la anti gene alimentare sau chiar la bacteriile
din floră. Mai multe mecanisme sunt implicate în realizarea toleranței
orale, printre care și înlăturarea limfocitelor T antigen -reactive; sau
activarea lim focitelor T CD4+ care eliberează citochine antiinflamatorii (
IL10, TGF -β) care opresc imflamația la nivelul mucoasei intestinale la
expunerea la aceste antigene sol ubile, administrate pe care orală. 10
În cadrul BII, supresia inflamației de la nivelul mucoasei intestinale nu
se realiz ează, ajungându -se la o inflamație continuă și necontrolată la
nivelul mucoasei. 10
Atât în BC, cât și în CU calea inflamației pornește de la predispoziția
genetică în care limfocitele T CD4+ activate, de la nivelul laminei pro pria
din mucoasa intestinală, secretă citochine proinflamatorii, care activează
alte celule inflamatorii – cum ar fi macrofagele sau limfocitele B; sau atrag
alte limfocite, leucocite sau monocite din torentul sanguin. 10
Casc ada imunologică în BII:
Permeabilitatea alterată de la nivelul mucoasei intestinale pentru
anumite antigene și răspunsul imunologic inadecvat împotriva lor duc la
instalarea inflamației la nivelul mucoasei afectate. 1
Antigenele su nt preluate și procesate de APC (antigen presenting cell)
care îl prezintă limfocitelor CD4+, împreună cu antigenele complexului
major de histocompatibilitate HLA clasa II -a. În urma acestui proces , fie
are loc apoptoza celulelor CD4+ cu declanșarea tolera nței imune, fie
activarea lor cu eliberarea mediatorilor inflamatori. 1, 19
APC eliberează și o serie de factori proinflamatori: IL1, IL2, IL12, TNF α
sau IFN γ care care amplifică inflamația, cresc permeab ilitatea

15
membranară, atrag celule inflamatorii din torentul sanguin – care activate
eliberează prostaglandine, radicali de oxigen, oxid nitric, leucotriene și
proteaze care vor duce la nectroza țesutului, ulcerația mucoasei sau
formarea de granuloame. 1, 19
1.4. Morfopatologi a

1.4.1. Aspecte macroscopice
CU este localizată strict colo -rectal, afectează aproape întotdeauna
rectul, având debutul la acest nive l, apoi se extinde proximal, cu prinzând
toate segmentele colo nului. 20
Aproximativ 40 -50% din pacienți au afectarea limitată la nivel rectal
sau rectosigmoidian, în jur de 30 -40% au afectare care depășește
sigmoidul, dar nu cuprinde întregul colon, iar 20% din pacienți prezintă
pancolit ă – afectarea întregului colon, de la nivelul rectului la valva
ileocecală, iar în 10 -20% din cazuri se extinde și la 1 -2 cm din ileonul
terminal. Extinderea afectării se face fără a lăsa zone de mucoasă
sănătoasă . 10
BC se po ate localiza la orice nivel al tubului digestiv de la cavitatea
bucală până la anus. 10, 21
Aproximativ 30 -40% d in pacienți prezintă doar afectare a intestinului
subțire, între 40 -55% prezintă atât afectarea intestinului subțire cât și a
colonului, iar 15 -25% din pacienți prezintă doar afectarea intestinului gros.
Spre deosebire de CU care afectează aproape în totdeauna rectul, în BC
găsim afectare a intestinului subțire la aproximativ 75% dintre paci enți – iar
aceștia au afectarea ileonului terminal în aproape 90% din cazuri.
Afectarea perianală (abcese, fistule, fisuri) este prezentă la o treime din
pacienți. 10

16
Leziunile din cadrul bolii Crohn sunt asimentrice, discontin ue, lăsând
între porțiunile afectate zone cu mucoasă normală (aspect de „piatră de
pavaj”). 10

Tabelul I . Caracteristici macroscopice folosite pentru diagnosticul BII,
modificat după Mag ro et. al 22
CU BC
Dispoziția afectării Continuă Parcelară
Ulcerații Superficiale Ulcerații aftoide
Pseudopolipi Frecvent Rar
Aspect de “piatr ă de
pavaj” Nu Prezent
Fisuri profunde Nu (cu excepția colitei
fulminante) Prezente – în toată
grosimea peretelui
inestinal
Fistule Nu (cu excepția colitei
fulminante) Prezente – atât interne
cât și externe
Atrofia mucoasei Foarte importantă –
mai ales în evoluțiile
cronice Minimă
Îngroșarea peretelui
intestinal Nu Pronunțată
Hipertrofia țesutului
grăsos și aderenț a lui
la peretele intestinal Absentă Prezentă – cu apariția
aderențelor și maselor
abdominale palpabile
Stenoze Rar Prezente

17
1.4.2. Aspecte microscopice
Din punct de vedere microscopic procesul patogenetic , în CU, este
limitat la mucoasă și submucoasă, lăsân d straturile mai profunde
neafectate. Se identifică ulcerații superficiale, modificarea arhitecturii
mucoasei, edem la nivelul laminei propria, dilatarea capilarelor și infiltrat
celular inflamator. 10, 20
Aspectul histopatologic se corelează cu severitatea puseului din punct
de vedere clinic sau endoscopic. 10
În BC afectarea este transmurală – toate straturile peretelui intestinal
suferind modificari patologice. 21

Tabelul II . Elemente de microscopie utilizate în diagnosticul BII,
modificate după Magro et. al. 22
CU BC
Modificarea
arhitecturii
criptelor Difuză – pe mucoasa
afectată Focală – doar la nivelul
mucoasei afectate
Inflamație cronică Difuză
Mai accentuată distal Focală
Variabilă
Localizare
inflamației Superficială
Transmucoasă
Uneo ri și în submucoa –
să Transmural
Serozită Absentă (cu excepția
colitei fulminante) Prezentă
Agregate limfoide Preze nte în mucoasă și
submucoasă Prezente – transmural
Granuloame Absente Prezente – pot fi și în
mucoasa normală, ggl.

18
limfatici, sau în afara
tubului digestiv
Inflamație acută Difuză Focală
Abcese criptice Prezente Rar
Hipertrofia fibrelor
musculare Nu Prezentă – duce la
stenoză
Metaplazia
celulelor Paneth Prezentă Rar
Metaplazia
glandelor pilorice Rar Prezentă

2. Evaluare diagnostică
2.1. Tablou clinic

În general, manifestările clinice ale BII depind de localizarea afecțiunii,
însă simtomele nu sunt deloc specifice, acestea incluzând: crampe
abdominale, alterarea tranzitului, pierdere în greutate, febr ă, transpirații,
oboseală, artalgii, prezența produselor patologice în scaun. 11

A. Manifestări clinice în colita ulcerativă
Principalele manifestări clinice în CU sunt: diareea , rectoragiile ,
tenesmel e, prezența produselor patologice în scaun (mucus și puroi) și
crampele abdominale dureroase . Intensitatea simptomelor variază în
funcție de severitatea bolii și se corelează, de asemenea, cu extensia bolii.
10, 23
Diareea este un sim ptom frecvent, însă nu este prezent întotdeanuna.
Majoritatea paciențilo r cu puseu activ de boală se plâ ng de creștere a
numarului de scaune pe zi, scă derea consistenței scaunelor (uneori , de
consistență lichidă) precum și prezența emisiei scaunelor atât ziua cât și

19
noaptea. Tenesmele rectale , defecația imperioasă și senzația de de fecație
incompletă apar frecvent în afectarea rectală. 20, 23 Mecanismele prin care
apare diareea la acești pacienți sunt multiple, î nsă s -a demonstrat că
principalu l rol î l are reabsorbția deficit ară de apă și e lectroliți, care rezultă
din scă derea ATP -azei Na+/K+ dependentă, creșterea permeabilității
muscoasei intestinale și alterarea fosfolipidelor membranare. Tenesmele și
defecația imperioasă apar datorită scăderii complianței și capacității de
rezervor a rectului, datorită inflamației prezente la acest nivel. 23
Aspectul rectoragiilor este determinat de localizarea afecțiunii, astfel că
pacienții cu proctită prezintă, de obicei, emisii de sânge proaspăt la
suprafața scaunului, neamestecat cu materiile fecale, sau chiar fără
materii fecale. Când boala progresează spre proximal, în formele extinse,
sângele este amestecat cu ma teriile fecale, parțial digerat sau amestecat
cu puroi. 20, 23
Durerea abdominal ă este necaracteristic ă; pacienții pot prezenta de la
discomfort la nivelul abdomenlului inferior, durere ușoară în fosa iliacă
stângă, până la crampe abdominale care însoțesc peristaltismu l intestinal
și care pot persista chiar și după defecație – în funcție de severitatea și
extinderea bolii. Mecanismul durerii nu este complet elucidat, se
presupune a fi cauzat de inflamația prezentă la nivelul colonului. 20
Alte simptome sistemice care pot sa apară în CU sunt: febră , grețuri ,
varsături , simptome cauzate de anemie, hipoalbuminemie – fatigabilitate ,
dispnee , edeme periferice ; 20 sau simptome cauzate de manifestări
extraintestinale.
Semnele la examenul obiectiv lip sesc în formele ușoare sau sunt
foarte reduse. În formele mai severe pacienții pot să prezinte distensie
abdominală la inspecție; la palpare pot avea sensibilitate difuză sau se
poate decela contractura muschilor de tip apărare musculară în cazul
instalării perforației intestinale; la percuție se obiectivează tim panism
abdominal, în cazul megacolonului toxic. La efectuarea tușeului rectal se

20
poate decela sensibilitate crescută, chiar durere și se poate obiectiva
prezența sângelui și a mucusului la nivelul canalului anal. 10, 20

B. Manifestări clinice în boala Crohn
Simptomele în BC variază considerabil de la pacient la pacient, mai
ales în funcție de localizarea afecțiunii. 9 Totuși, caracteristic apare diaree ,
durere abdominală și scădere pondrală . 21
În localizarea ileo -colică apar dureri la nivelul fosei iliace drepte și
episoade recurente de diaree. Durerea este, de obicei, colicativă, apare
după me se și precede diareea. Diareea este cauzată de pr ocesul
inflamator și malabsorbția apei și electroliților. Diareea se poate însoți de
rectoragii, tenesme sau senzație de defecare imperioasă. Destul de
frecvent, ca și consecință a diaree i, inapetenței și fricii de a mâ nca apare
scăderea ponderală ( aproxi mativ 10 -20% din greutatea inițială).
La examenul obiectiv se poate evidenția o masă palpabilă la nivelul
fosei iliace drepte, sensibilitate dureroasă la palpare. 10, 21
În jejuno -ileită afectare a mucoasei intestinului subțire are ca și
consecințe malabsorbția și steatoreea . Malabsorbția poate cauza
hipoalbuminemie, hipocalcemie, hipomagnezemie, coagulopatii cu
manifestări clinice specifice.
Localizarea colonică și perianală e asociată cu subfebr ilități,
fatigabilitate, diaree, durere abdominală și uneori cu hematochezie.
Apectarea perianală apare la o treime dintre pacienți și se manifestă prin:
incontinență fecală, stenoze anale, fistule perianale și abcese perianale. 10,
21
În localizarile gastro -duodenale simptomele care apar, de obicei, includ
greață, vărsături și dureri epigastrice. 10
Tabloul clinic al acestei patologii este foarte influențat de evoluția
fiziopatologică spre unul din cele două pattern -uri: stenozant sau

21
fistulizant. Atât fistulele cât și stenozele pot apărea la același pacient, în
același timp. 19
Patternul stenozant începe cu edem și spasm al peret elui intestina l
care duce la scă derea diametrului lumenului intestinal și la apariția
simptome lor de ocluzie sau subocluzie ( constipație alternată cu diaree,
meteorism abdominal, borborisme și crampe abdominale care se
ameliorează după defecație). Persistența inflamație i progresează spre
îngustarea și stenozarea intestinului.
Fistulele sunt manifestările clinice ale afectării transmurale a tractului
gastro -intestinal din cadrul BC . Fistulele pot fi de mai multe tipuri, în funcție
de oranele implicate: enteroenterice, en etrocolice, colocolice – instestinul
subțire și colonul; frecvent acestea sunt asimptomatice; fistulele
rectovaginale sau enterovaginale – pot cauza exteriorizarea materiilor
fecale prin vagin, dispareunie sau durere perineală; fistulele enerovezicale
sau colovezicale (între intestin și vezica urinară) – dau, de obicei, infecții
urinare recurente polimicrobiene, pneumaturie sau fecalurie. 19
2.2. Investigații paraclinice

Rezultatele explorărilor de laborat or sunt nespecifice, îns ă reflectă
severitatea puseului. Diagnosticul a cestor patologii se pune pe
examinarea endoscopică asociată cu examinarea histopatologică și,
eventual, examinarea radiologică. Restul explorărilor apreciază severitatea
puseului și ajută la depistarea complic ațiilor. 20, 23
Aspectul explorarăr ii endoscopice și al examinării histopatologice au
fost prezentate în capitolul 1.4. Morfopatologia , mai exact : aspectul
endoscopic al BII este prezentat în Tabel ul I , iar modificările
histopatologice sunt reprezentate în Tabelul II.

22

Tabelul III . Modificările apărute în explorările paraclinice utilizate
pentru diagnosticul și urmărirea BII – sinteză
Explorarea CU BC
Explorari de
laborator – modifică ri hematolo gice:
anemie, leucocitoză ,
trombocitoză
– marker i inflamatori: VSH,
proteinele de fază acută
(α1 globuluinele, α2
globuluinele, proteina C
reactivă, amiloidul A) au
valori corelate cu prezența
sau absența puseului – makeri inflamatori:
modificări în valori le VSH –
ului, leucocitelor, proteinelor
de fază acută în sensul
creșterii lor, demonstrând
caracterul inflamator al
patologiei
– hipoalbunimenie
-hiposideremie cu anemie
feriprivă consecutivă
– nivel scăzut de vitamina
B12 și acid folic cu anemie
megaloblas tică
Markeri
serologici Anticorpii anticitoplasma
perinucleară a neutrofilelor
(pANCA ): pozitivi în 45 –
82% din cazuri 10 23 Anticorpii anti –
Saccharomyces cerevisiae
(ASCA ): pozitivi în 60 -70%
din c azuri 10 21

Markeri
fecali Calprotectina – o proteină care leagă calciul și are pro prietăți
antimicrobiene; izolată în granulocite 24 are o valoare ridicată
în pa tologia infla matorie dar nu și în adenomatoză , sau polipii
colonici 25. Poate fi utilizată și pentru urmărirea în evoluție a
BII. 26
Lactoferina – glicoproteină exprimată de neutrofilele activate,
este specifică si sensibilă pentru diferențierea tulburărilor
funcționale intestinale și BII 27
2.3. Stadializare – clasificări

Stadializarea BII s -a realizat cu scopul de a sumariza și integra
modificările clinice și parac linice din cadrul acestei patologi. Avantajele
unor clasificări cât mai precise ale BII sunt legate de eventuale beneficii în
legătură cu consilierea pacientului, stabilirea prognosticului, dar mai ales
în alegerea terapiei adecvate pentru fiecare subtip a l patologiei. 28

23
Rezultatele cercetărilor au fost raportate în anul 2005 la Congresul
Mondial de Gastroenterologie de la Montreal.
Pentru colita ulcerativă (CU) există o clasificare în funcție de extensia
afectării la nivelul c olonului, prezentată în Tabelul IVa ); și o clasificare
realizată în fun cție de severitatea puseului, prezentată în Tabelul IVb ).

Tabelul IVa). Clasificarea Montreal pentru CU 28
Clasa Forma clinică Localizarea
E1 Proctită Afectare la nivel rectal
E2 Colită stângă Afectare până la nivelul flexurii
splenice
E3 Colită extinsă
(pancolită) Afectare proximal de flexura splenică

Tabel IVb) . Clasificarea Montreal pentru CU 28
Severitatea
puseului Forma clinică Descriere
S0 Remisie Asimptomatic
S1 Colită ușoară – Max. 4 scaune diareice/zi cu/fără
produse patologice
– Fără manifestări generale
– VSH normal
S2 Colită moderată – Între 4 – 6 scaune diareice/zi
– Minime semne de toxicitate sistemică
S3 Colită seve ră – Minim 6 scaune diareice/zi
– FC > 90 bpm
– Temperatur ă > 37,5⁰C
– Hemoglobin ă < 10,5 g%
– VSH > 30 mm/h

24
Pentru boala Chron (BC), clasificarea Montreal ia în considerare 3
parametrii: vârsta la diagnostic, localizarea și comportamentul , aceștia
fiind schematiza ți în Tabelul V .

Tabelul V . Clasificarea Montreal pentru BC. 28
Vârsta la diagnostic A1 < 16 ani
A2 17 – 40 ani
A3 >40 ani
Localizarea L1 Ileon
L2 Colon
L3 Ileo-colic ă
L4 La nivelul tractului digestiv superior
Comport ament B1 Non-stenozant, non -penetrant
B2 Stenozant
B3 Penetrant
p* Boală perianală
*p se adaugă la descrierea comportamentului (B1 -B3) în cazul
prezenței afectării perianale.
3. Evoluție și prognostic
3.1. Evoluția naturală

Punctele principale în e voluția naturală a unei BII sunt reprezentate de:
apariția leziunilor morfologice, prezența și severitatea manifestărilor
clinice, dezvoltarea complicațiilor, nevoia de intervenții chirurgicale,
diabilitățile cauzate de boală și în ultimă instanță mortalit atea. 2
Pentru colita ulcerativă sunt descrise 3 forme clinico -evolutive în
funcție de severitatea puseelor și durata lor de activitate, descrise în
tabelul VI .

25
Tabelul VI . Formele clinico -evolutive ale CU. 29
Forma clinico -evolutivă Descriere
Forma cronică
recurentă
(FCR) E cea mai frecventă;
Cu pusee blânde, moderate sau severe de
activitate alternând cu perioade de remisie
clinică.
Forma cronică continuă
(FCC) Cu pusee blânde sau mode rate de activitate,
continue care persistă peste 6 luni, fără
remisiune completă.
Forma acută fulminantă
(FAF) Este cea mai rară;
Se caracterizează prin apariția bruscă a unui
puseu sever, cu alterarea starii generale,
scădere ponderală și febrilitate.
Apare, de obicei, ca prim puseu de boală și
are prognostic rezervat – datorită complicațiilor
de tipul megacolonului toxic sau perforației
colice care apar frecvent în această formă.
Este necesar tratamentul chirurgical.

De asemnea, și pentru boala Crohn (BC) se descriu 4 stadii clinico –
evolutive , prezentate în Tabelul VII .

Tabelul VII . Stadiile clinico -evolutive din BC. 30
Stadii Descriere
Stadiul 0 Nu se decelază modificări macroscopice endoscopic sau
intraoperator
Stad iul 1 Boală inactivă, dar cu leziuni intestinale patente decelabile
endoscopic; fără sindrom inflamator franc.
Stadiul 2 Boală activă clinic, biologic și endoscopic cu modificări
decelabile
Stadiul 3 Boală complicată: ocluzie, perforație, abces, hemoragi e,
fistule.

26
Aproximativ 50% din pacienți cu BII prezintă o evoluție ușoară a
patologiei, cu un număr redus de remisiuni, internări sau complicații, restul,
în schimb , dezvoltă o patologie cu evoluție mai severă cu complicații, care
de multe ori, duc la in tervenții chirurgicale. 2, 31
Există unii factori de risc asociați cu recurența puseelor după remisie.
Pentru BC, factorii de risc pentru recurență după interveția chirurgicală
includ pattern -ul fistulizant – penetrant 32, fumatul 33, localizarea
ileocolonică, intervalul scurt de timp trecut de la debutul bolii la momentul
intervenției chirurgicale și vârsta tânără 34.
Înainte de introducerea sulfasalazinei, corticoterapiei și procedurilor
chirurgicale eficiente (sub forma colectomiei totale sau ileostomiei Brooke)
riscul de deces în urma unui prim puseu sever de colită ulcerativă era în
jur de 33%, iar risc ul de deces la următoarele pusee era de 12%. 34
3.2. Diagnostic diferențial și c omplicații

În diagnosticul diferențial al BII sunt luate în considerare atât
patologiile cauzatoare de diaree cât și cele care determină dureri
abdominale, hemoragie gastro -intestinală sau ulcere intestinale; astfel
încât principalele patologii care intră în discuție pentru diagnosticul
diferențial sunt: boala celiacă, sindromul de intestin iritabil, intoleranța la
lactoză, infecțiile gastrointestin ale (Tuberculoza intestinală, salmoneloza,
yersinioza, infecția cu Clostridium difficile , enterocolitele virale, giardioza ),
apendicita acută, diverticulita, boala Behcet, SIDA, vasculitele,
neoplasmele colorectale. 35

27
Tabelul VIII. Complicații intestinale în BII – sinteză. 31
Complicații intestinale
CU BC
 Perforația intestinală
 Colita fulminantă
 Megacolonul toxic
 Cancer colorectal  Obstrucție intestinală
 Abcese
 Ulcere
 Fistula internă sau ext ernă
 Fisuri anale
 Malabsorbție și malnutriție
 Cancer colorectal

Peste o treime dintre pacienții diagnosticați cu boală inflamatorie
intestinală prezintă manifestări extraintestinale ale bolii, pe lângă
manifestările locale.
Simptomele extraintestinale s unt împărțite în două: manifestări
extraintestinale și complicații extraintestinale. 21

Unele din manifestările extraintestinale includ bolile legate de BII (IBD –
related disease) – acestea se corelează cu activitatea BII și p ot fi
influențate de tratament, de exemplu eritemul nodos sau artrita periferică.
Alte manifestări extraintestinale sunt independente de activitatea bolii la
nivelul intestinului, de exemplu colangita sclerozantă primitivă (CSP) sau
spondilita anchilozantă . 36
Complicațiile extraintestinale pot fi împărțite în cele cauzate de
patologia în sine, de exemplu malnutriția apărută în urma malabsorției; și
cele apărute în urma tratamentului BII, de exemplu atropatiile, neuropatiile,
steatoza hepatica, afectarea renală induse medicamentos . 36

28
Tabelul IX . Manifestările și complicațiill extrainestinale în BII – sinteză
Manifestări și c omplicații extraintestinale ale BII
Musculoscheletale Articulare : spondil ită anchilozantă 36, sacroileită,
artopatie periferică pauciarticulară 37, artopatie
poliarticulară simetrică 37
Osteoartopatie hipertofică : periostită 38
Osteoporoză, necroză aseptică, polimiozită
Oculare Uveite , episclerite 38
Cutanate și mucoase Tegumentare : eritem nodos 39, pyoderma
gangrenosum, vasculită necrotizantă 38
Mucoase : stomatită aftoasă 39, glosită 38
Altele: vitiligo, psoriazis
Hepatobiliare Colangită sclerozantă primitivă 34, 40, 41, litiază biliară
39, hepatită autoimună 42, fibroză portală,
colangiocarcinom 38
Renale Litiază oxalică, infecții urinare trenante
Hem atologice Anemie, accidente tromboembolice,
hiperhomocisteinemie 39

3.3. Prognostic

Pentru BC vârsta la diagnostic sub 40 de ani, afectarea perianală,
leziunile la nivelul ileonului și necesitatea administrării glucocorticoi zilor la
diagnostic au fost asociate cu o evoluție nefavorabilă. 43
În cazul CU, evoluția nefavorabilă pare să fie prezisă de afectarea
extinsă (pancolita), activitatea intensă a bolii, vârsta scăzută la diagnostic
și sexul fem inin. 2
Răspunsul imun mai accentuat, cu valori crescute ale ASCA a fost
asociat cu un debut precoce al bolii, pattern fibrostenozant sau penetrant

29
și cu necesitatea intervenției chirurgicale mai precoce, în cazul BC 2; iar
nivelul mare de pANCA a fost asociat cu un risc mai mare de a dezvolta
inflamaț ie croni că a bontului, la pacienții cu CU în cazul cărora s -a realizat
o anastomoza ileo -anală . 44
Riscul d e cancer colorectal (CCR) este crescut în cazul BII. Durata
patologiei, extinderea afectării intestinale, activitatea inflamatorie
persistentă, antecedentele heredocolaterale de carcinom colorectal și
prezența colangitei sclerozante primitive sunt factori de risc acceptați și
demonstrați. 2
Prezența CSP crește substanțial riscul de a dezvolta atât
colangiocarcinom, cât și CCR. 34
Probabilitatea cumulată de a dezvolta CCR este undeva la 2% la 10
ani, 8% la 20 ani și 18% la 30 ani, în cazul CU, conform rezultatelor unei
meta -analize. 45 Însă aceste valori sunt diferite, în funcție de zona
geografică. 2
Prognosticul pent ru CU în ter meni de mortalitate și dezvoltare a unui
CCR nu diferă de cel al populației generale, în schimb pentru BC
mortalitatea este în creștere la fel și riscul de a dezvolta cancinom de
intestin subțire, acești pacienți având un risc mult mai crescut de a fi
supu și unei intervenții chirurgicale de rezecție pe parcursul bolii. 34
4. Opțiuni terapeutice

Tratamentul pacienților cu BII poate fi medicamentos, chirurgical, sau
uneori combinația celor dou ă, în funcție de diagnostic și severi tatea bolii.
Prin terapia medicamentoasă se urmărește controlul și ameliorarea
simptomatologiei, obținerea remisiunii, prevenirea recidivelor și a
eventualelor complicații. 46
Pentru îndeplinirea acestor obiective sunt utiliza te mai multe clase de
medicamente. Acestea vor fi prezentate, pe scurt, în cele ce urmează.

30
4.1. Terapia antiinflamatoare
Aceste clase sunt frecvent utilizate în prima linie de tratament a BII. 47
4.1.1. Derivații acidului 5 -aminosalicilic (Sulfasalazina, Mesalazina)
Aceste preparate, cu forme orale și rectale de administrare, sunt
utilizate în tratamentul puseelor ușoare până la moderate de CU , dar și
BC; precum și ca terapie de menținere în timpul remisiunilor. 48
Mesalazina, în doze de 2,4 – 4,8 g/zi este eficientă în tratamentul puseelor
active de CU, însă nu și pentru cele de BC. 49
4.1.2. Corticosteroizii (Prednison, Metilprednisolon, Budesonid, etc)
Opresc inflamați a prin scă derea permeabilității vasculare, reducerea
vasodilatației și infiltrării cu neutrofile a țesutului afectat, precum și prin
blocarea activării fibroblastelor, proliferării vasculare și formarea
depozitelor de colagen. 48 Aceștia se administrează mai ale s în puseul
activ, sub formă orală, parenterală, de supozitoare sau creme. 23
Sunt foarte eficienți în inducerea remisiunii la pacienți cu BC activă,
însă nu pot determina vindecarea mucoasei . 48 De luat în considerare și
numeroasele efecte adverse ale acestei clase.
4.2. Terapia imunosupresoare
Aceste medicamente scad inflamația acționând asupra sistemului
imunitar inhibând proliferarea și activarea limfocitelor 48 și nu asupra
mecanismelor inflamației. 47 Ele se pot utiliza singure sau în combinații
pentru tratamentul formelor cronice intermit ente sau continue; pentru a
reduce dozele de corticosteroizi nece sare în formele cortico -dependente 23,
21, 47 sau în cazul în care corticosteroizii nu dau rezultate favorabile. 50
Exemple de imunosupres oare: Azahtioprina (Imuran), 6 -Mercaptopurina
(Purixan) – sunt cele mai utilizate în tratamentul BII 47, atât pentru
inducerea remisiuni la pacienții cu puseu activ cât și pentru menținerea

31
remisiunii 48; Ciclosporina – e utilizată în cazul pacienților cu pusee
severe care nu răspund la terapia convențională 48; și Metotrexatul .
4.3. Terapia imunomodulatoare. Tratamentele biologice.
Sunt preparate utilizate în cazul absenței răspunsului la terapiile
standard, sau în cazul în care pacienții nu tolerează alte tratamente. Sunt
indicate în CU activă cu fo rme severe sau moderate sau în același forme
ale BC 47, 23.
4.3.1. Agenții anti TNF -α (Infliximab, Adalimumab)
Aceste preparate acționează prin neutralizarea factorului de necroză
tumorală α (TNF -α) produs de celulele sistemului imun. TNF-α determină
creșterea citoki nelor proinflamatorii, migrarea leucocitelor, activează
neutrofilele și eozinofiele și înduce degradare enzimatică 50.
Infliximabul a fost primul agent folos it în BC fistulizantă care nu a
răspuns la terapiile convenționale. Tratamentul trebuie urmat doar dacă
există dovezi clinice și paraclinice de activitate a bolii, până la eșecul
terapeutic (inclusiv necesarul de intervenție chirurgicală) sau minim 12
luni, cu reevaluarea periodică a răspunsului 51.
Preparatele se pot administra ca terapie de inducție sau de menținere
a remisiunii 52.Tratamentul cu agenții anti -TNF pare să aibă mai mult
succes dacă este administrat pacienților cu un istoric mai scurt de boală 48.
Tratamentul biologic poate avea reacții adverse reprezentate de: febră,
alergii, infecții cu oportuniști, reactivarea tuberculozei 23, astfel este nevoie
de o monitorizare atentă a pacienților.
4.4. Antibioticele
Se pot utiliza în cazul apariț iei complicațiilor de tipul abc eselor,
fistulelor , perforațiilor intestinale 23.Se consideră că atibioticele reduc
numărul bacteriilor nocive intestinale și suprimă sistemul imun intestinal

32
(local) 47. Cele mai utilizate antibiotice sunt: Metronidazolul și
Ciprofloxacina .
4.5. Alte terapii medicamentoase
Alte clase de medicamente ce pot fi u tilizate pentru controlul
simptomatologiei în BII sunt: antidiareicele – indicate doar în formele
ușoare până la moderate, antispasticele , suplimentele de Fe, Vitamina
B12, Ca și Vitamina D.
4.6. Tratamentul chirurgical
Chirurgia este necesară la majoritat ea pacienților cu BC și la
aproximativ 1/3 din cazurile diagnosticate cu CU 53.
Pentru CU intervențiile chirurgicale pot să ducă la vindecare – în cazul
efectuării colectomiei totale; și pot fi de două tipuri 53:
 intervenții de urgență în cazul apariției complicațiilor de tipul:
megacolon toxic, hemoragie masivă, perforația și ocluzia
intestinală, colita acută fulminantă sau complicații septice 23
 intervenții chirurgical e de elecție în cazul formelor de boală
care nu răspund la terapia medicamentoasă, în formele
continue sau în cazul apariției displaziei sau cancerului 23.
Pentru CU se poate practica și colectomia subtotală cu prezervarea
rectului, cu administrare de tratament medicamentos pentru controlul
segmentului rămas 23.
La fel ca și în CU și în cazul BC intervențiile chirurgicale sunt de două
tipuri: de urgență și de elecție, însă pentru această patologie ab ordarea
este una conservativă, practicându -se rezecții segmentare 21, 53.
 Intervențiile chirurgicale de urgență se practică în cazul
perforațiilor intestinale și a ocluziei intestinale 21

33
 Intervențiile de elecție sunt indicate în formele care nu răspund
la terapia medicamentoasă sau în cazul apariției dispalziilor
sau cancerului 21.
Alte tipuri de intervenții pentru BC sunt fistulotomiile , drenarea
abceselor sau a colecțiilor 53.

34

B. Partea SPECIALĂ

35
1. Introducere
1.1. Importanța subiectului și motivația studiului

Bolile inflamatorii intestinale (BII) devin afecțiuni tot mai frecvente, cu
extindere tot mai mare afectând deopotrivă ță ri dezvoltate precum și țări în
curs de dezvoltare. 54 Incidența și prevalența BII a crescut la nivel mondial,
atât în rândul populației pediatrice cât și în rândul populației adulte. 55
Deși etio logia și mecanismele patogenetice ale BII nu sunt în totalitate
cunoscute, s -a descoperit că industrializarea și urbanizarea se asociază
cu modificarea expunerii la anumiți germeni, stilului de viață, dietei,
ocupației, medicației și chiar cu modificarea e xpunerii la anumiți poluanți 56
– acest fapt explicând, cumva, creșterea incidenței BII în țările în curs de
dezvoltare.
Identificarea unor factori clinici predictivi care să permită delimitarea
unui subset de pacienți cu boală agresivă, care să beneficieze de urmărire
atentă și chiar de introducerea mai precoce a unui tratament devine
necesară în condițiile prevalenței și incidenței în creștere a BII, în țara
noastră.
1.2. Obiectivele studiului

Acest studiu își propune următoarele obiective:
 Descrierea caracteristicilor clinico -demografice ale lotului de
pacienți studiat
 Stabilirea formei clinico -evolutive ale colitei ulcerative,
respectiv, bolii Crohn în lotul studiat
 Evidențierea factorilor predictivi pentru fiecare tip evolutiv în
parte
 Stabilirea necesarului de intervenții chirurgicale în colita
ulcerativă, respectiv, boala Crohn

36
 Evidențierea unor factori predictivi pentru necesarul de
intervenție chirurgicală

2. Material și metode
2.1. Material

În vederea îndeplinirii obiectivelor stabilite pentru această lucrare am
realizat un studiu observațional, longitudinal, restrospectiv.
Acesta a fost realizat pe un lot de 758 de pacienți internați în cadrul
Institutului Regional de Gastroenterologie și Hepatologie “Prof. Dr.
Octavian Fodor” , Cluj-Napoca în perioada 1 ianuarie 2003 – 31 decembrie
2013.
Lotul inițial de 758 de pacienți a fost împărțit în alte două loturi, în
funcție de diagnostic; astfel am avut:
 186 de pacienți cu diagnosticul de boală Crohn
 572 de pacienți diagnosticați cu c olită ulcerativă

Includerea pacienților în studiu a fost realizată după îndeplinirea
următoarelor criterii de includere :
 Diagnostic pozitiv de colită ulcerativă după criterii clinice,
paraclinice și histopatologice
 Diagnostic pozitiv de boală Crohn după c riterii clinice,
paraclinice și histopatologice
 Pacienți internați cu cel puțin un puseu pe perioada desfășurării
studiului

Excluderea pacienților din lotul studiat s -a realizat după următoarele
criterii de excludere :
– Pacienți cu date incomplete în fișele de observație

37
– Pacienți cu diagnostic de colită nespecifică (CN)
– Pacienți cu diagnostic incert

Colectarea datelor și informațiilor necesare pentru întocmirea bazei de
date a fost realizată accesând foile de observație ale pacienților din arhiva
IRGH.
2.2. Metoda de lucru

Diagnosticul bolii a fost pus după criterii clinice, endoscopice și a fost
confirmat histopatologic. C lasificarea Montreal ( Tabelul IV pentru CU și
Tabelul V pentru BC ) a fost utilizată pentru încadrarea formei clinico –
evolutive și localizări i.

Nivelul de activitate și severitatea bolii a fost cuantificat folosind scorul
CDAI (Tabelu l X) pentru boala Crohn, respectiv, scorul Truelove -Witts
(Tabelul XI ) pentru colita ulcerativă.

 În funcție de valorile scorului CDAI au fost definite următoar ele
categorii pentru BC:
 Remisie – scor <150
 Activitate ușoară – scor 150 -220
 Activitate moderată – scor 220 -450
 Activitate severă – scor > 450

38
Tabelul X. Scorul CDAI (Crohn ’s Disease Activity Index) 57
Nr. Variabilă Descriere Scor
1 Numărul scaunelor diareice
pe zi, timp de o săptămână X2
2 Durerea abdominală, timp de
o săptămână 0 – fără
1 – ușoară
2 – moderată
3 – severă X5
3 Stare generală, timp de o
săptămână 0 – bună
1 – ușor alterată
2 – moderat alterată
3 – alterată
4 – foarte alterată X7
4 Complicații extraintestinale
(numărul lor) Artrită , uveită, eritem nodos,
pyoderma gangrenosum, afte,
fisură/fistulă/abces perianal, febră
>37,8⁰C X20
5 Folosirea antidiareicelor
opioide 0 – nu
1 – da X30
6 Prezența ma selor
abdominale 0 – nu
1 – da X10
7 Hematocrit (diferența față de
valoarea normală) X6
8 Procentul deviației de la
greutatea ideală [1-(greutatea ideal ă/greutatea
observant ă)] x 100 X1

 În funcție de criteriile Truelove -Witts se definesc următoarele forme
clinice pentru CU:
 Forma ușoară
 Forma moderată
 Forma severă

39
Tabel XI . Scorul clinic de activitate pentru CU după criteriile
Truelove și Witts modificate 58
Criteriu Ușoară Moderată Severă
Număr de scaune / zi <4 4 – 6 >6
Prezența sângelui în
scaun Intermitent Frecvent Continuu
Temperatură >37,8⁰C Nu Da Da
Tahicardie
>90bpm Nu Da Da
Hemoglobină >9 g% 7.5 – 9 g% <7.5 g%
VSH <30 mm/h >30 mm/h >30 mm/h

Din baza de date realizată în urma colectării informațiilor am eva luat
anumiți parametrii pentru lotul inițial de pacienți ( Figura 1 ), precum și
pentru fiecare patologie în parte (Figura 2 ). Acești parametrii sunt:

Figura 1 . Parametrii studiați în lotul inițial de pacienți
Date
generale
•Nume și prenume
•Vârsta
•Sex
AHC
•Antecedente heredeocolaterale pozitive de BII
APP
•Apendicectomie
•Intervenții chirurgicale -inclusiv cele pentru BII
CVM
•Mediul de proveniență
•Fumatul: nefumător, fost fumător, fumător
Diagnos
-tic
•Colită ulcerativă (CU)
•Boală Crohn (BC)

40
Parametrii urmăriți în urma subdivizării lotul ui inițial, pe baza
diagnosticului, au fost:

Figura 2 .a) Parametrii studiați în lotul pacienților diagnosticați cu BC

Figura 2 .b) Parametrii urmăriți în lotul pacienților diagnosticați cu CU

Am centralizat parametrii urmăriți în programul Microsoft O ffice Excel
2007 și le -am prelucrat statistic în programul IBM SPSS Statistics 21.
Pentru interpretarea datelor am utilizat metode de statistic ă descriptivă
folosind grafice de tip pie, column, histograme, grafice de distribuție, tabele
de frecvență și am aplicat testul Hi pătrat pentru mai mulți parametrii.

Pattern -ul
•Non-
stenozant, non-
penetrant
•Stenozant
•Penetrant
Severitatea
•Ușor
•Moderat
•Sever
Complicații
intestinale
Manifestări
extraintesti –
nale
Necesarul
de
intervenție
chirurgicală
Pattern -ul
•Cronic
recurent
•Cronic
continuu
•Acut fulminant
Severitatea
•Ușor
•Moderat
•Sever
Complicații
intestinale
Manifestări
extraintestinale
Necesarul
de
intervenție
chirurgicală

41
3. Rezultate
3.1. Caracteristici demografice

Am studiat un lot format din 758 de pacienți cu diagnostic pozitiv de
BC și CU. Dintre pacienții luați în studiu, 572 au fost diagnosticați cu CU și
186 cu BC.

Figura 3 . Distribuția bolilor inflamatorii intestinale în lotul de pacienți
studiat

Au fost luați în studiu pacienți cu vârste cuprinse între 10 (vârsta
minimă) și 83 (vârsta maximă) de ani, cu o vârstă medie de 41,095 ani și
cu mediana vârstei de 39 de ani.

Figura 4 . Histogramă – distribuția lotului pe grupe de vârstă
75%25%
Colită ulcerativă
Boală Crohn
020406080100120140160180200
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80Frevența
Grupe de vârstă

42
Distribuția pacienților luați în studiu în funcție de sex este redată grafic
în figura 5 . Din cei 758 de pacienți cu BII 50% (349) au fost de sex
masculin și 50% (349) au fost de sex femi nin. Dacă facem distribuția
lotului pe cele două patologii, în funcție de sex vom obține în rândul
pacienților cu CU 48,6% sexul feminin și 51,4% sexul masculin; iar pentru
cei cu BC 54,3% sexul feminin și 45,7% sexul masculin.

Figura 5 . Distribuția paci enților din lotul studiat în funcție de sex

Un alt parametru studiat în rândul pacienților cu BII a fost mediul de
proveniență, astfel am avut 564 (415 diagnosticați cu CU și 149
diagnosticați cu BC) de pacienți provenind din mediul urban și 194 (157 cu
CU și 37 cu BC) provenind din mediul rural.

Figura 6 . Distribuția BII în funcție de mediul de proveniență
0%20%40%60%80%100%
Colita ulcerativă Boala Crohn51.40% 45.70%48.60% 54.30%
DiagnosticFeminin
Masculin
0.00%50.00%100.00%150.00%
Colită ulcerativă Boală Crohn27.32% 19.89%72.68%80.11%Urban
Rural

43
Din perspectiva obiceiului de a fuma, în lotul de pacienți urmărit am
avut 372 de nefumători, 100 de fumători și 150 de foști fumători, însumând
un numar de 622 de pacienți, pentru restul de 136 de pacienți neputând fi
precizat statusul, datorită lipsei informației din fișele de observație. Astfel
dintre pacienții diagnosticați cu CU 293 (63,55%) sunt nefumători, 50
(10,84%) sunt fumători și 118 (25,59 %) sunt foști fumători; iar în rândul
celor diagnosticați cu BC avem 118 (49,06%) nefumători, 50 (31,05%)
fumători și 32 (19,87%) foști fumători. Aceste date sunt evidențiate în
figura 6 .

Figura 6 . Distribuția lotului în funcție de obiceiul de a fuma

3.2. Forma clinco -evolutivă

După încadrarea în clasificarea Montreal ( Tabelul IV și Tabelul V ) am
analizat principalele localizări ale BC și CU. Acestea sunt redate grafic în
figura 7 . 63.55%49.06%
10.84%31.05%
25.59%19.87%
0 100 200 300 400Colită ulcerativăBoala Crohn
Număr de paciențiFost fumător
Fumător
Nefumător

44

Figura 7a) Distribuția pacienților diagnosticați cu BC în funcție de
locali zare

Figura 7b) Distribuția pacienților cu CU în funcție de localizarea bolii

Un alt parametru analizat a fost forma clinico -evolutivă (pattern -ul
patlogiei ). Acesta a fost analizat tot după încadrarea în c lasificarea
Montreal, pentru B C – 3 pattern -uri: non -stenozant, non -penetrant;
stenozant și penetrant; iar pentru CU – 3 forme clinico -evolutive: cronic –
recurent, cronic -continuu și acut -fulminant.

Figura 8a) Distribuția pacienților cu BC în funcție de pattern
84
5342
15020406080100
L1 L2 L3 L4
143277
136
0100200300
E1 E2 E3
62%25%13%Non -stenozant, non –
penetrant
Stenozant
Penetrant

45

Figura 8b) Distribuția pacienților di agnosticati cu CU în funcție de
forma clinico -evolutivă a bolii

Pentru îndeplinirea obicetivelor stabilite, severitatea bolii a fost un alt
paramentru pe care l -am studiat, separat pentru ambele patologii.
Rezultatele sunt redate în figura 9 .

Figura 9a ) Distribuția pacienților
cu BC în funcție de severitate
Figura 9b) Distribuția pacienților
cu CU în funcție de severitate
85%12%3%
Forma cronic recurentă
(FCR)
Forma acut fulminantă
(FAF)
Forma cronic continuă
(FCC)
36%
46%18%
Ușor
Moderat
Sever
38%
43%19%
Ușor
Moderat
Sever

46
3.3. Factori predictivi pentru tipul evolutiv

Pentru a descrie evoluția BII luate în studiu, în lotul de pacienți urmăriți
am analizat și apariția complicațiilor intestinale și a manifestărilor
extraintestinale, precum și frecvența acestora.
Astfel, complicațiile intestinale apărute în cadrul celor două patologii,
precum și frecvența lor au fost notate în următorul tabel.

Tabelul XII . Frecvența complicațiilor intestinale în cadrul BII în lotul
studiat
Complicați a intestinală BC (nr. pacienți) CU (nr. pacienți)
Fistulă 24 0
Stenoză 34 7
Fistulă și stenoză 8 0
Abces 6 0
HDI 49 134
Megacolon toxic 0 6
Perforație intestinală 3 4
Neoplasm 0 2
De asemnea, manifestările extraintestinale apărute în lotul de pacienți
au fost culese și notate în următorul tabel.

Tabelu l XIII. Manifestările extraintestinale în lotul studiat
Manifestare extraintestinală BC (nr. pacienți) CU (nr. pacienți)
Afectare articulară 13 21
Eritem nodos 8 5
Infecție urinară 4 14
Litiază reală 5 8
Colangită sclerozantă
primitivă 2 12
Anemie (Hb <9 g/dl) 8 37

47
În vederea îndeplinirii obiectivelor fixate pentru această lucrare am
corelat statutul de fumător sau n efumător cu prezența complicațiilor
intestinale la cele două patologii studiate. Aplicând testul Hi pătrat am
obținut următoarele rezultate:
 Pentru BC: 32,6% din fumători și 37,14% din nefumători dezvoltă
complicații intestinale (de t ipul stenoză, fistulă sau stenoză și
fistulă). Diferența nu e semnificativă statistic χ² (1, N = 186) =
0,309, p=0,578
 Pentru CU: 83,11% dintre cei care dezvoltă complicații intestinale
sunt nefumători . Diferența nu e semnificativă statistic χ²(1, N = 572)
= 0,011, p=0,915.

Am studiat, de asemnea corelațiile dintre forma clinico -evolutivă în
cazul CU și a pattern -ului în BC cu diferiți parametrii, și aplicând testul Hi
pătrat am obținut următoarele rezultate redate în tebelul XIV și explicate
mai jos .

Tabelul XIV . Rezultatele testului Hi pătrat privind forma clico-evolutivă
pentru CU și pattern -ul BC
Parametru CU BC
Mediul de
proveniență χ²(3, N=572) = 3,909; p=0,271
Diferență nesemnificativă
statistic χ²(3, N=186) = 4,563; p=0,207
Diferență nesemnificativă
statistic
Sex χ²(3, N=572) = 1,729;
p=0,630
Diferență nesemnificativă
statistic χ²(3, N=186) = 2,042; p=0,564
Diferență nesemnificativă
statistic
Localizare χ²(9, N=572) = 54,007;
p=0,000
Diferență semnificativă statistic χ²(12, N=186) = 196,246;
p=0,000
Diferență semnifi cativă statistic
Severitate χ²(3, N=572) = 53,689;
p=0,000
Diferență semnificativă statistic χ²(9, N=186) = 22,253; p=0,008
Diferență semnificativă statistic

48
În ceea ce privește corelațiile dintre forma clico -evolutivă (forma cronic
recurentă – FCR; for ma acut fulminantă – FAF; forma cronic continua –
FCC) a CU și parametrii de mai sus am observat că:
 Marea majoritate a pacienților provin din mediul urban ( 72,22%
dintre cei cu FCR, 71,85% din cei cu FAF și 93,75% dintre cei cu
FCC)
 50,66% dintre cei cu FCR, 56,25% din cei cu FAF și 62,5% dintre cei
cu FCC sunt de sex masculin
 Dintre pacienții cu FCR 37,11% prezintă o formă ușoară de boală,
34,2% au o formă moderată și 15,11% prezintă forma severă; dintre
cei cu FAF 12,5% prezintă formă ușoară, 52,25% o formă moderată
și 29,68% forma severă; iar pentru cei cu FCC 18,75% sunt cu forma
ușoară, 50% au formă moderată și 25% formă severă de boală.
 Iar cu privire la localizare pentru FCR avem 26,66% din pacienți cu
E1, 50,88% cu E2 și 22% cu E3; pentru FAF sunt 25% cu localizarea
E1, 37,5% cu E2 și 37,5% cu localizarea E3; iar pentru FCC doar
6,25 prezintă E1, 62,5% au E2 și 31,25% prezintă E3.

În urma corelațiilor între pattern -ul (B1 – Non-stenozant, non penetrant;
B2 – Stenozant; B3 – Penetrant) BC și paramet rii de mai sus am obținut
următoarele rezultate:
– Majoritatea paciențior provin din mediul urban (84,68% din cei cu B1,
70,45% dintre cei cu B2 și 75% dintre cei cu B3)
– În ceea ce privește sexul 56,75% dintre cei cu B1 sunt de sex
feminin, 52,27% dintre cei cu B2 sunt de sex masculin și distribuția e
egală – 50-50% pentru cei cu B3
– Pentru pacienții cu pattern B1 : 37,83% au localizare L1, 33,33% au
L2, 18,01% sunt cu L3 și 10,81% prezintă L4; dintre pacienții cu
pattern B2 : 47,72% prezinta L1, 20,45% au L2, 2 9,54% prezintă
localizare L3 și doar 2,27% prezintă L4; iar pentru pattern -ul B3 :

49
5,38% sunt cu L1, 16% prezinta L2, 32% au L3 și 12% prezintă
localizare L4
– În legătură cu severitatea, 33,33% dintre pacienții cu pattern B1
prezintă puseu ușor, 40,54% puseu moderat și 10% puseu sever;
dintre cei cu pattern B2 : 29,54% prezintă puseu usor, 45,45%
prezintă puseu moderat și 11,36% puseu sever; iar dintre cei cu B3:
16,6% prezintă puseu ușor, 25% puseu moderat și 45,83% puseu
sever de boală.
3.4. Necesarul de interv enție chirurgicală

În vederea îndeplinirii obiectivelor, un alt paramentru studiat a fost
necesarul de intervenții chirurgicale în lotul urmărit. Analiza descriptivă
pentru grupul de pacienți careu au beneficiat de intervenție chirurgicală
este redată în figurile de mai jos.

Figura 10. Necesarul de intervenție chirurgicală în lotul studiat.

Din figura 10 , se observă că dintre cei diagnosticați cu BC 61 (32,7%)
de pacienți au suferit intervenție chirurgicală, iar din lotul celor
diagnosticați cu CU doar 40 (6,9%) de pacienți au avut nevoie de
intervenție chirurgicală.
93.1%67.3%
6.9%32.7%
0 200 400 600Colită ulcerativăBoală Crohn
Cu intervenție
chirurgicală
Fără intervenție
chirurgicală

50

Figura 11a). Pattern -ul BC
Figura 11b). Forme clinico -evolutive
pentru C U

În figura 11 este resprezentat pattern -ul BC, respectiv CU în rândul
pacienților care au suferit intervenție chirurgicală.

Distribuția pacienților care au suferi intervenție chirurgicală în funcție
de sex este redată în figura 12 . Astfel se observă că din cele 42 de femei
care au suferit intervenție chirurgicală 16 au fost diagnosticate cu CU și 26
cu BC, iar din cei 59 de barbați care au suferit intervenție chirurgicală, 24
au fost diagnosticati cu CU și 35 cu BC.

Figura 12. Distribuția pacienților care au suferit intervenție chirurgicală
în funcție de sex și diagnostic

36%
32%32% B1
B2
B3
73%16%11%
Cronic
recurent
Acut
fulminant
Cronic
continuu
0 10 20 30 40MasculinFeminin
2416
3526
Număr paciențiSexBoală Crohn
Colită ulcerativă

51
3.5. Factori predictivi pentru necesarul d e intervenție
chirurgicală

Pentru analiza factorilor predictivi pentru necesarul de intervenție
chirurgicală am aplicat testul statistic Hi pătrat, pentru mai mulți
paramentrii. Rezultatele sunt redate în Tabelul XV și explicate mai jos .

Tabelul XV. Rezu ltatele testului Hi pătrat pentru necesa rul de
intervenție chirurgicală în lotul pacienților urmăriți
Parametru BC CU
Sex χ²(1, N=186) = 4,986;
p=0,026
Diferența semnificativă
statistic χ² (1, N=572); p=0,259.
Diferența nesemnificativă statistic
Fumat χ²(2, N=161) = 3,215;
p=0,2.
Diferența nesemnificatiă
statistic χ²(2, N=462) =5,932; p=0,052
p<0.06 –marginal semnificativ
Diferența semnificativă statistic
Apendicecto –
mie χ²(1, N=186) = 3,090;
p=0,079.
Diferența nesemnificativă
statistic χ²(1, N=532) = 0,001; p=0,975.
Diferență nesemnificativă statistic
Afectare
perianală χ²(2, N=119) = 33,633;
p=0,000.
Diferența semnificativă
statistic
Pattern χ²(2, N=119) = 33,633;
p=0,000.
Diferența semnificativă
statistic χ²(2, N=530) = 9,232; p=0,01.
Diferența semnificativă statistic
Severitate χ²(2, N=102) = 14,076;
p=0,001.
Diferența semnificativă
statistic χ²(2, N=464) = 25,363; p=0,000
Diferența semnificativă statistic

Corelând acești parametrii cu necesarul de intervenție chirurgicală în
lotul p acienților diagnosticați cu BC am obținut următoarele rezultate:
 57,4% dintre pacienții sunt de sex masculin.
 58,93% sunt fumător i

52
 Doar 27,8% dintre pacienții au suferit apendicecto mie în
antecedente
 Aproximativ 50% dintr e pacienții cu afectare perianal ă au nevoie de
interveție chirurgicală .
 În ceea ce privește pattern -ul, ajung la intervenție chirurgicală:
 79,2% din pacienții cu pattern penetrant
 43,2% dintre pacienții cu pattern stenozant
 Doar 20% din cei cu pattern non -stenozant non -penetrant
 În legătură cu severitatea , necesar ul de chirurgie a fost pentru :
 60% dintre pacienții care prezintă un puseu sever
 22% dintre pacienții cu puseu moderat
 40% dintre cei cu puseu ușor

În vederea îndeplinirii obiectivelor am corelat și pentru lotul pacienților
diagnos ticați cu CU aceeași parametrii cu necesarul de intervenție
chirurgicală. Rezultatele obținute sunt următoarele:
 60% dintre pacienții sunt de sex masculin
 84.37% dintre pacienții sunt nefumători sau foști fumători
 Doar 5% dintre paci enții cu intervenție ch irurgicală au suferit
apendicecto mie în antecedente
 Cu privire la forma clinico -evolutivă , ajung la intervenție
chirurgicală:
 25% dintre pacienții cu pattern cronic continuu
 9,4% dintre pacienții cu colită acută fuminantă
 6% dintre cei cu colită cronic rec urentă
 În legătură cu severitatea , necesar de chirurgie a fost pentru :
 50% dintre pacienții cu puseu sever
 32% dintre pacienții cu puseu moderat
 18% dintre cei cu puseu ușor

53
4. Discuții

Prin analiza principalilor paramentrii demografici constatăm faptul că,
în lotul studiat CU este reprezentată în proporție de 75% față de BC care
este reprezentată în proporție de doar 25%, având astfel un raport CU:BC
de 3:1 – rezultat concordant cu datele regăsite în articolul publicat de
Bernstein 59. Incidența maximă a BII se regăsește în intervalul de vârstă
30-39 ani, iar d istribuția pe sexe este aproximativ egală, cu o frecvență
ușor mai crescută în rândul sexului masculin pentru CU (51,4%) –
rezultate asemănătoare cu cele obținute de Loft us 60; și, din contră, cu o
predominanță pentru sexul feminin în cazul BC (54,3%). Această
predominantă a sexului feminin în cadrul BC nu se observă în toate zonele
geografice, mai mult, în unele zone mai dezvoltate din Europa și America
de nord incidența crește în rândul sexului masculin 31.
Pentru ambele patologii se observă o frecvență mult mai mare în
mediul urban față de mediul rural cu o distribuție pentru CU de 72.68%, iar
pentru BC de 80,11% . Reazultate concordante cu literatura de specialitate
61 am obținut și în ceea ce privește distribuția lotului în funcție de obiceiul
de a fuma, observându -se o proporție mai mare a nefumătorilor sau
foștilor fumători în cazul CU (63,55%) și o proporț ie mai mare a fumătorilor
și foș tilor fumători în cazul BC (50,94%).
Cu privire la localizarea patologiilor luate în studiu se observă o
predominanță pentru localizarea ileală (L1) (43,2%) față de localizarea
colonică (L2) (27,3%) , localizarea ileo -colică (L3) (21,6%) sau localizarea
la nivelul tractului digestiv superior (L4) (7,7%) în cazul pacienților
diagnosticați cu BC. Aceste rezultate sunt discordante cu cele obținute de
Lakatos et. al. într -un studiu realizat în Ungaria 62 în care predomină forma
ileocolonică în BC. Aceste discordanțe ar putea fi explicate prin faptul că
studiul de față este unul retrospectiv, care se întinde pe o perioadă lungă,
crescând astfel riscul de erori sistematice de cul egerea a datelor.

54
Din același punct de vedere, al localizării, în lotul pacienților
diagnosticați cu CU, majoritatea au prezentat afectare până la nivelul
flexurii spenice – colită stângă (E2) (40,8%), față de cei cu proctită (E1)
(25,7%) sau pancolită (E 3) (24,4%), rezultate sunt în concordanță cu
același studiu realizat de Lakatos et. al 62, precum și cu unele studii
realizate în Franța 63 sau Portugalia 64, în schimb sunt diferite de rezultatele
studiilor realizate în Asia 65.
În lotul pacienților diagnosticați cu BC majoritatea – 62% au avut
pattern non -stenozant, non -penetrant (B1) – rezultat în concordanță cu
literatura 62, 25% pattern stenozant (B2) și doar 13% pattern penetrant
(B3); cât despre forma clinico -evolutivă a CU se poate spune că
majoritatea covârșitoare a pacienților a prezentat forma cronic recurentă
(FCR) (85%), în timp ce doar 3% au prezentat forma cronic continuă
(FCC) și 12% forma acută fulminantă (FAF) .
În ceea ce priveșt e complicațiile apărute în BII 33,4 % dintre pacienții
cu BC și 7 3,33% dintre cei cu CU nu prezintă complicații intes tinale. De
asemenea 78,5 % dintre pacienții diagnosticați cu BC respreciv 82,58 %
dintre cei diagnosticați cu CU sunt fără manifestări extraintestinale. Astfel
putem spune că majoritatea pacienților nu prezintă complicații intestinale
sau extraintestinale . Rezultatele sunt concordante cu literatura de
specialitat e 38.
Cele mai frecvente manifestări și complicaț ii extraintestinale au fost
reprezentate de afectarea articulară – apărută la 7% din pacienți și anemia
– la 4,3% din pacienți în ceea ce privește BC; ia r pentru cu diagnosticul de
CU am avut 7,02% cu anemie, 3,7% cu afectare articular ă, 2,4% cu
infecție urinară trenantă și 2,1% cu colangită sclerozantă primitivă (rezultat
care în conco rdanță cu literatura de specialitate 41). Rezultatele referitoare
la frecvența afectării articulare sunt diferite de cele regăsite în literatură 41.
Fiind un factor recunoscut ca și implicat în etiopatogeneza BII, am luat
în considerare o corelație între statutul de fumător și apariția compli cațiilor
intestinale pentru patologiile urmărite, în lotul studiat ; rezultatele obținute

55
aplicânt testul χ² fiind următoarele: 37,14% dintre nefumători și 32,6%
dintre fumători din lotul pacienților diagnosticați cu BC dezvoltă complicații
intestinale de t ipul stenozei, fistulei sau stenozei și fistulei, însă diferența
nu a fost semnificativă statistic (p>0.05 ). Astfel putem spune că în lotul
nostru de pacienți diagnosticați cu BC un procent mai mare de nefumători
dezvoltă complicații, față de pacienții fum atori. Aceste rezultate sunt
discordante cu rezultatele din literatură 66, precum și cu ideea, general
valabilă, cum că fumatul agravează evoluția în BC.
Pe de altă parte, 83,11% dintre paci enții diagnosticați cu CU care
dezvo ltă complicații intes tinale sunt nefumători (sau foști fumători), însă
nici în acest caz diferența nu a fost semnificativă statistic (p >0.05 ). Aceste
rezultate sunt concordante cu cele din literatura de specialitate 67, care
spun că evoluția bolii este mai severă, cu apariția mai frecventă a
complicațiilor în cazul nefumătorilor, sau foștilor fumători față de pacienții
care fumează în rândul celor cu CU .
În vederea identificării unor factori predictivi pentru o anume formă
clinico-evolutivă de CU sau un anum it pattern pentru BC le -am corelat cu
mai mulți parametrii. Astfel, am constatat că atât pentru toate formele
clinico -evolutive ale CU cât și pentru toate pattern -urile BC marea
majoritate a pacienților provin din mediul urban .
Severitatea puseului a fost un alt parametru corelat cu forma clinico –
evolutiva a CU: pentru FCR cei mai mulți dintre pacienți (37,11%) au
prezentat puseu ușor de boală; în schimb FAF și FCC , în peste 50% din
cazuri au fost asociate cu puseu moderat de activitate și doar în 29,68%,
respectiv 25% din cazuri cu puseu sever. Așadar, puseul ușor ar putea fi
predictiv pentru FCR, în timp pentru FAF și FCC ar putea fi puseul
moderat.
De asemenea, acest parametru a fost corelat și cu pattern -ul BC; astfel
am ob servat că pattern -ul non -stenozat, non -penetrat se asociază în cele
mai multe cazuri cu puseul moderat (40,54%), la fel ca și pattern -ul
stenozant cu un procent 45,45%; în schimb pattern -ul fistulizant se

56
asociază cu puseul sever, în 45,83% din cazuri. Se poate spune că puseul
moderat ar fi predictor pentru pattern -ul non -stenozant, non -penetrant și
pentru cel stenozant, iar puseul sever se corelează cu pattern -ul
penetrant.
Localizarea patologiei a fost un ultim parametru corelat cu forma
clinico -evolutivă a CU. Astfel, pentru FCR și FCC am observat o că
majoritatea pacienților prezentau afectare până la nivelul flexurii splenice
(E2) cu procente de 50,88% respectiv 62,5%, însă pentru FAF am obținut
aceleași proporții (37,5%) atât pentru E2 cât și pentru pa ncolită (E3).
Pentru FAF am observat un procent foarte scăzut, doar 6,25%, al
pacienților care prezentau doar afecare rectală (E1). În consecință am
putea spune că localizarea până la nivelul flexurii splenice ar putea fi
predictivă pentru FCR și FCC. Studiile de specialitate spun că extensia
bolii influențează atât prognosticul cât și evoluția clinică 68, astfel cu cât
extensia bolii este mai mare cu atât evoluția este mai severă
De asemnea, am corelat localizarea patologiei cu pattern -ul pentru BC.
Pentru pattern -ul non -stenozant, non -penetrant am observat un porcent
mai mare (37,83%) al pacienților cu localizare ileală (L1), față de restul
localizărilor; la fel ca și pentru pattern -ul stenozant unde am obținut un
procent de 47 ,72% pentru L1, în schimb pentru pattern -ul penetrant am
obținut o proporție mai mare (32%) a pacienților cu localizare ileocolonica
(L3). Se poate spune că localizarea ileală ar putea fi predictivă pentru
pattern -ul non -stenozant, non -penetrant și pentru cel stenozant, iar
localizarea ileo -colică pentru pattern -ul penetrant. Aceste rezultate sunt
oarecum contradictorii cu cele regăsite în literatura de specialitate 69, care
spun că localizarea colonica a BC este un predictor p entru o evoluție mai
puțin severă , iar localizarea ileală este un predictor pentru o evoluție
disabilitantă . De asemnea, unele studii 66 spun că localizarea la nivelul
ileonului terminal este asociată mai frecvent cu pattern st enozat sau
penetrant.

57
În lotul de pacienți luat în studiu am urmărit și necesarul de intervenție
chirurgicală, iar rezultatele au fost următoarele: 32,7% dintre pacienții
diagnosticați cu BC și 6,9% dintre cei cu CU au avut nevoie de intervenție
chirurgica lă. Se observă, astfel, și în acest studiu, o proporție mult mai
mare a necesarului de intervenție chirurgicală în lotul celor diagnosticați cu
BC față de cei cu CU, rezultatele fiind concordante cu cele din literatura de
specialitate 61.
În încercarea de a găsi anumiți parametrii care ar putea fi utili zați ca
factori predictivi pentru necesarul de intervenție chirurgicală în BII am
corelat sexul, statutul de fumător, apendicectomia în antecedente,
afectarea perianală, pattern -ul bolii și forma clinico -evolutivă și severitatea
cu necesarul de intervenție chirurgicală, utilizând testul χ².
În ceea ce privește sexul, s -a demonstrat, cu o diferență semnificativă
statistic că pentru BC pacienții de sex masculin ajung mai frecvent la
intervenție chirurgicală decât cei de sex feminin. Acest rezultat este în
contradicție cu literatura de specialitate 70, 71,de unde avem date conform
cărora femeile sunt cele care necesită intervenț ie chirurgicală mai frecvent
decât bărbații. Și pentru CU rezultatele au fost asemănătoare, cu o
proporție mai mare a pacienților de sex masculin, însă diferenta nu a fost
semnificativă statistic.
Fumatul a fost și el analizat ca factor predictiv, în relat ie cu intervenția
chirurgical ă. Rezultatul obținut a fost că pentru CU majoritatea
covârșitoare (84,37%) dintre pacienții cu necesar de intervenție
chirurgicală sunt nefumători sau foști fumători – cu un p marginal
semnificativ . În legătură cu acest factor există dovezi în literatură care
spun că fumatul se asociază cu o evoluție mai ușoară a bolii 72. Astfel,
putem spune că rezultatele noastre sunt concordante cu cele din literatura
de specialitate.
În ceea ce privește BC di ferența nu a fost semnificativă statistic, însă
am observat că majoritatea pacienților care ajung la intervenție
chirurgicală sunt fumători.

58
Cu privire la corelația dintre apendicectomia în antecedente și
necesarul de intervenție chirurgicală pentru BII, nu a m obținut rezultate
semnificative statistic pentru nici unul dintre loturile studiate. Însă, am
observat că un procent foarte mic dintre cei cu necesar de intervenție
chirurgicală pentru CU sau BC au suferit apendicectomie în antecedente.
În literatura de specialitate se susține faptul că apendicectomia în
antecedente este un factor protectiv pentru evoluția CU 73 – așadar faptul
că din lotul studiat, un procent foarte scăzut de pacienți cu necesar de
intervenție chirurgicală au suferit apendicectomie în antecedente (5%) ne
permite să afirmăm același lucru. Este nevoie, însă de studii mai
amănunțite și teste statistice mai specifice pentru certificarea acestui fapt.
În lotul de pacienți diagnosticați cu BC, aproximativ jumătate din cei
care au prezintat afectare perianală au avut nevoie de intervenție
chirurgicală, putem spune astfel că prezența bolii perianale este un fa ctor
predictiv pentru chirurgie. În literatura de specialitate am găsit foarte multe
rezultate 43 care susțin acesta ipoteză , fiind demonstrat faptul că prezența
afectării perianale este un factor independet pentru intervenția chirurgicală
74, precum și pentru evoluția nefavorabilă a BC.
În ceea ce privește corelația pattern -ului cu ne cesarul de intervenție
chirurgicală am obținut următoarele rezultate: pentru BC majoritatea
covârșitoare (79,2%) dintre cei care prezintă un pattern penetrant ajung la
intervenție chirurgicală; 43,2% dintre cei cu pattern stenozat și un procent
mult mai mi c (20%) dintre cei cu pattern non -stenozant, non -penetrant
ajung la intervenție chirurgicală. Aceste rezultate sunt concordante cu cele
din literatura de specialitate care spun că pattern -ul penetrant are un
necesar mai crescut de intervenție chirurgicală decât celelalte, pentru BC
75. Pentru CU se observ ă un procent mult mai scăzut (doar 6,99%) al
necesarului de intervenție chirurgicală față de BC – însă în lotul nostru
necesarul a fost mai mare la cei cu colită cu formă continuă decât la cei cu
colită acu tă fuminantă.

59
Un ultim parametru corelat cu necesarul de intervenție chirurgicală a
fost severitatea. Atât pentru BC cât și pentru CU am obținut diferenț e
semnificative statistic. Astfel am observat că pentru BC majoritatea (60%)
celor cu puseu sever aju ng la intervenție chirurgicală, doar 22% dintre cei
cu puseu moderat și un procent mult mai mare, 40% dintre cei cu puseu
ușor au nevoie de intervenție chirurgicală. Iar pentru CU, rezultatele au
fost așa cum ne -am așteptat: jumătate dintre cei cu puseu se ver, un
procent mai mic (de 32%) dintre cei cu puseu moderat și doar 18% dintre
cei cu puseu ușor au avut nevoie de interveție chirurgicală – aceste
rezultate concordă, oarecum, cu cele din literatura de specialitate care
susțin ca necesarul de chirurgie ș i evoluția nefavorabilă sunt legate de
activitatea puseului 76, 77.
Rezultatele trebuie interpretate ținând cont de limitele studiului
efectuat, care sunt impuse de:
 Principala limită este că studiul e efectuat retrospectiv
 Desfășurarea studiului pe o per ioada îndelungată (10 ani) –
perioadă în care s -au schimbat criteriile de diagnostic, încadrare în
clase de severitate etc.
 Metoda de culegere a datelor – accesând fișele de observație,
evidențele de spital ;
 Metodele de analiză statistică – descriptivă – testul Hi pătrat, n u
este un test specific;
5. Concluzii

 CU este mai frecventă decât BC cu un raport de 3:1 .
 CU este mai frecventă la bărbați, iar BC mai frecventă la femei .
 Majoritatea pacienților cu BII provin din mediul urban .
 Majoritatea pacienților diagn osticați cu CU sunt nefumători sau foști
fumători, iar în cazul BC se observă o porporție mai mare a fumătorilor .

60
 Majoritatea pacienților diagnosticați cu CU prezintă forma cronic
recurentă (FCR) de boală.
 Majoritatea pacienților diagnosticați cu BC au pat tern non -stenozat, non –
penetrant.
 Majoritatea pacienților diagnosticați cu BII nu prezintă complicații
intestinale sau manifestări extraintestinale .
 Cele mai frecvente complicații intestinale pentru BC au fost apariția
stenozei și a fistulei; iar pentru CU – hemoragia digestivă inferioară și
dezvoltarea megacolonului toxic.
 Cele mai frecvente manifestări extraintestinale au fost pentru BC –
artalgiile (spondilita) și eritemul nodos; iar pentru CU – artalgiile, infecția
urinară trenantă și colangita clerozan tă primitivă.
 Factorii predictivi pentru formele clinico -evolutive ale CU sunt:
o Pentru FCR – puseul ușor de activitate, localizarea E2
o Pentru FAF – puseul moderat de activitate, localizarea E2 sau E3
o Pentru FCC – puseul moderat de activitate, localizarea E2
 Factorii predictivi pentru pattern -ul BC sunt:
– Pentru B1 – puseul moderat de activitate, localizarea ileală (L1)
– Pentru B2 – puseul moderat de activitate, localizarea ileală (L1)
– Pentru B3 – pusel sever de activitate, localizarea ileocolică (L3)
 Necesa rul de intervenție chirurgical ă a fost mai mare la cei diagnosticați
cu BC față de cei diagnosticați cu CU
 Factorii predictivi pentru necesarul de intervenție chirurgicală sunt:
 Pentru BC: sexul masculin, prezența afecțiunii perianale, pattern -ul
penetran t și puseul sever.
 Pentru CU: statutul de nefumător (sau fost fumător), forma clinică
de colită cronică continuă și puseul sever.

61
Bibliografie
1. Hagiu C. Boli inflamatorii intestinale. In Pascu O, Tanțău M, Acalovschi
M, Andreica V, Grigorescu M, edit ors. Gastroenterologie, hepatologie:
Bazele practicii clinice. 5th ed. Cluj -Napoca: Editura Medicală
Universitară "Iuliu Hațieganu"; 2011.
2. Latella G, Papi C. Crucial steps in the natural history of infammatory
bowel disease. World J Gastroenterol. 2012 ; 28(18):3790 -99.
3. Georgescu D. Boli Interne vol. II București: Editura National; 2005.
4. Van der Heide f, Dijkstra A, Albersnagel F, Kleibeuker J, Dijkstra G.
Active and passive smoking behaviour and cessation plans of patients
with Crohn's disease a nd ulcerative co litis. J Crohns Colitis. 2010;
4(2):125 -31.
5. Beaugerie L, Sokol H. Clinical, serological and genetic predictors o f
inflammatory bowel disease course. World J Gastroenterol. 2012;
29(18):3806 -13.
6. Vatn M. Natural History and Complicati ons of IBD. Curr Gastroenterol
Rep. 2009; 11(6 ):481 -7.
7. Lovasz B, Golovics P, Vegh Z, Lakatos P. New trends in inflammatory
bowel disease epidemiology and disease course in Easter n Europe.
Dig Liver Dis. 2013; 45(4 ):269-76.
8. Lakatos P. Recent trends in the epidemiology of inflammatory bowel
disease: Up or Down? W orld J Gastroenterol. 2006; 38(12 ):6102 -8.
9. Tursi A, Elisei W, Picchio M. Incidence and prevalence of inflammatory
bowel disease in gastroenterology primary care setting. Eur J Intern
Med. 2013; 24(8):852 -6.
10. Friedman S, Blumberg R. Inflammatory Bowel Disease. In Longo D,
Fauzi A, Langford C, editors. Harrison's Gastroenterology and
Hepatology. 17th ed. New York: McGraw -Hill Medical; 2010.

62
11. Rowe W, Lichtenstein G. Inflammatory Bowel Disease. [Online].; 2015
[cited 2015 January 13. Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/179037 -overview .
12. Cabre E, Domenech E. Impact of environmental and dietary factors on
the course of inflammatory bowel disease. World J Gastroe nterol.
2012; 18(29):3814 -22.
13. Danese S, Sans M, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: the role of
environmental factors. Autoimun Rev. 2004; 3(5):394 -400.
14. Nunes T, Fiorino G, Danese S, Sans M. Familial aggregation in
inflammatory bowel disease: Is it genes or environment? World J
Gastroenterol. 2011; 22(17 ):2715 -22.
15. Zachos M, Tondeur M, Griffiths A. Enteral nutritional therapy for
induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Sys
Rev. 2007.
16. Cornish J, Tan E, Simillis C, T eare J, Tekkis P. The risk of oral
contraceptives in the etiology of inflammatory bowels disease: a meta –
analy sis. Am J Gastroenterol. 2008; 103(9 ):2394 -400.
17. Bolin T, Wong S, Crouch R, Engleman J, Riordan S. Appendicectomy
s a therapy for ulcerative p roctit is. Am J Gastroenterol. 2009;
104(10 ):2476 -82.
18. Kaplan G, Jackson T, Sands B, Frisch M, A ndersson R, Korzenik J.
The risk of developing Crohn's disease after and appendectomy: a
meta -analys is. Am J Gastroenterol. 2008; 103(11 ):2925 -31.
19. Sands B, Siegel C. Chron's Disease. In Feldman M, Friedman L,
Brandt L. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease.
20. Osterman M, Lichtenstein G. Ulcerative colitis. In Feldman M,
Friedman L, Brandt L, editors. Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease:

63
Phatophysiology/Diagnosis/Management. 9th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2010.
21. Hagiu C. Boala Crohn. In Pascu O, Tanțău M, Acalovschi M, Andreica
V, Grigorescu M. Gastroenterologice, hepatologie: Bazele practicii
clinice.; 2011.
22. Magro F, Langner C, Driessen A, Ensari A, Geboes K, Mantzaris GJ,
et al. European conse nsus on the histopathology of inflammatory
bowel disease. J Crohns Colitis. 2013 Nov; 10(7):827 -51.
23. Hagiu C. Colita ulcerativă. In Pascu O, Ta nțău M, Acalovschi M,
Andreica V, Grigorescu M, editors. Gastroenterologie, hepatologie:
Bazele practicii clinice. 5th ed. Cluj -Napoca: Editura Medicală
Universitară "Iuliu Hațieganu"; 2011.
24. Paduchova Z, Durackova Z. Fecal calprotectin as a promising marker
of inflammatory diseases. Bratisl Lek Listy. 2009; 110(10):598 -602.
25. Summerton CB, Longlands MG, Wiener K, Shreeve DR. Fecal
calprotectin: a marker of inflammation through the intestinal tract. Eur J
Gastroe ntero Hepatol. 2002 Aug; 14(8): 841-5.
26. Bunn SK, Bisset WM, Main MJ, Golden BE. Fecal calprotectin as a
measure of disease activity in childhood inflammatory bowel disease. J
Pediatr Gastr oenterol Nutr. 2001 Feb; 32(2): 171-7.
27. Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA, Zholudev A, Boone J, Lyerly D , et
al. Fecal lactofe rrin is a sensitive and specific marker in identifying
intestinal inflammation. Am J Gastroenterol. 2003 Jun; 98(6): 1309 -14.
28. Satsangi J, Silverber g M, Vermiere S, Colombel J. The Montreal
Classification of Inflammatory Bowel Dise ase: controversies,
consensus and implicat ions. Gut. 2006; 55(6 ):749-53.
29. Dejica D. Rectocolita hemoragică. In Simion C, David D, editors. Tratat
de Gastroenterologice Clinică. Buc urești: Editura Tehnică; 1996 .
30. Dejica D. Boala Crohn. In Simion C, David D, editors. Tratat de

64
gastroenterologie clinică. București: Editura Tehnică; 1996.
31. Cosnes J, Gower -Rousseau C, Sek sik P, Cortot A. Epidemiology and
natural history of inflammatory bowel dis eases. Gastroenterology.
2011; 140(6 ):1785 -94.
32. Lautenbach E, Berlin J, Lichtenstein G. Ris k factors for early
postoperative recurrence of Crohn's disease. Gast roenterology. 1998
Aug; 115(2): 259-67.
33. Avidan B, Sakhnini E, Lahat A, Lang A, Koler M, Z amora O, et al. Risk
factors regarding the need for a s econd operation in patients with
Crohn's disea se. Digestion. 2005 Nov; 72(4): 248-53.
34. Langholz E. Current trends in inflammatory bowel disease: the natural
history. T herap Adv Gastroenterol. 2010; 3(2 ): 77-86.
35. Rowe WA, Lichtenstein GR. Medscape. [ Online].; 2015 [cited 2015 Jun
14]. Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/179037 -differential .
36. Ott C, Scholmerich J. Extraintestinal manifestations and complications
in IBD. Nat Rev Gastr oenterol Hepatol. 2013; 10(10): 585-95.
37. Orchard TR, Wordsworth BP, Jewell DP. Peripheral arthropat hies in
inflammator y bowel disease: their articular distribution and natural
history. Gut. 1998 March; 42(3): 387-91.
38. Levine JS, Burakoff R. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory
Bowel Disease. Gastroe nterol Hepatol. 2011 Apr; 7(4): 235-41.
39. Larsen S, Bendtzen K, Nielsen OH. Extraintestinal manifestations of
inflammatory bowel disease: Epidemiology, diagnosis, and
management. A nn Med. 2010 Mar; 42(2): 97-117.
40. Vavricka SR, Brun L, Ballabeni P, Pittet V, Vavricka BM, Zeitz J, et al.
Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the
swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol. 2011
Jan; 106(1):110 -9.

65
41. Patil SA, Cross RK. Update in the manageme nt of extraintestinal
manifestations on inflammatory bowel disease. Curr Gastroe nterol
Rep. 2013 Mar; 15(3):314 -5.
42. Bernstein C, Blanchard J, Rawsthorne P, Yu N. The prevalence of
extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a population –
based study. Am J Ga stroenterol. 2001 April; 96(4): 1116 -22.
43. Beaugerie L, Seksik P, Nion -Larmurier I, Gendre J, Cosnes J.
Predictors of Crohn's disease. Gastroenterology. 2006; 130(3):650-6.
44. Fleshner P, Vasiliauskas E, Kam L, Fleshner N, Gaiennie J, Abreu –
Martin M, et al. High level perinuclear antineutrophil cytoplasmic
antibody (pANCA) in ulcerative colitis patients before colectomy
predicts the development of chronic pouchitis after ileal pouc h-anal
anastomosis. Gut . 2001; 49(5 ):671-7.
45. Eaden J , Abrams K, Mayberry J. The risk of colorectal cancer in
ulcerative colitis: a meta -analysis. Gut. 2001; 4 8(4):526-35.
46. Rowe WA, Lichtenstein GR. Inflammatory bowel disease treatment &
management. [Online].; 2015 [cited 2015 Jun 14 ]. Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/179037 -treatment .
47. Staff MC. Inflammatory bowel disease. [Online].; 2015 [cited 2015 Jun
14]. Available from URL: http://www.mayoclinic.org/diseases –
conditions/inflammatory -bowel -disease/basics/treatment/ con-
20034908 .
48. Triantafillidis JK, Merikas E, Georgopoulus F. Current and emerging
drugs fot the treatment of inflammatory bowel disease. Dru g Des Devel
Ther. 2011 Apr;(5): 185-210.
49. Reinisch W, Angelberger S, Petritsch W, Shonova O, Lukas M, Bar –
Meir S, et al. Azathioprine versus mesalazine for prevention of
postoperative clinical recurrence in patients with Crohn's disease with
endoscopic recurrence: efficacy and safety results of a randomised,

66
double -blind, double -dummy, multicentre trial. Gut. 2 010 Jun;
59(6):752 -9.
50. Rowe WA, Lichtenstein GR. Inflammatory Bowel Disease Medication.
[Online].; 2015 [cited 2015 Jun 14 ]. Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/179037 -medication .
51. Nice GfIBD. Infliximab (review) and ada limumab for the treatment of
Crohn's disease. [Online].; 2010 [cited 2015 Jun 14 ]. Available from
URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ta187/chapter/1 -guidance .
52. Peyrin -Biroulet L. Anti -TNF t herapy in inflammatory bowel disease: a
huge review. Mine rva Gastroe nterol Dietol. 2010 Jun; 56(2): 233-43.
53. Roses RE, Rombeau JL. Recent trends in the surgical management of
inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2008 Jan;
14(3):408 -12.
54. Molodecky NA, Soon I S, Rabi DM, Ghali WA, Ferris M, Che rnoff G, et
al. Increasing Incidence and Prevalence of the Inflammatory Bowel
Disease With Time, Based on Systematic Reviews. Gastroenterol ogy.
2012 Jan; 142(1): 46-54.
55. Pnder A, Long MD. A clinical review of recent findigs in the
epidemiology of inflam matory bowel disease. Clin Epidemiol. 2013
Jul;(5): 237 -47.
56. Molodecky NA, Kaplan GG. Environmental Risk Factors for
Inflammatory Bowel Disease . Gastroenterol Hepatol. 2010; 5(4 ): 339 –
46.
57. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern FJ. Development of a
Crohnțs disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease
Study. Gastroenterology. 1976; 70(3): 439 -44.
58. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in Ulcerative Co litis. Br Med J. 1955;
4947(2): 1041 -8.
59. Bernstein CN. Epidemiologic clues to infl ammatory bowel disease.

67
Curr Gast roenterol Rep. 2010 Dec; 12(6): 495-501.
60. Loftus E. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease:
incidence, prevalence, and e nvironmental influences.
Gast roenterology. 2004 May; 126(6): 1504 -17.
61. Burisch J, Pe dersen N, Cukovic -Cavka S, Brinar M, Kaima klitos I,
Duricova D, et al. East -West gradient in the incidence of inflammatory
bowel disease in Europe: the ECCO -EpiCom inceptio n cohort. Gut.
2014 Apr; 63(4): 588-97.
62. Lakatos L, Kiss L, David G, Pandur T, Me ster G, Balogh M, e t al.
Incidence, disease phenoty pe at diagnosis, and early disease course
in inflammatory bowel diseases in Western Hungary, 2002 -2006.
Inflamm Bowel Dis. 2011 Dec; 17(12): 2558 -65.
63. Molinie F, Gower -Rousseau C, Yzet T, Merle V, Grand bastien B, Marti
R, et al. Opposite evolution in incidence of Crohn's disease and
ulcerative colitis in Northern France (1988 -1999). Gu t. 2004 Jun;
53(6):843 -8.
64. Portela F, Margo F, Lago P, Cotter J, Cremers I, de Deus J, et al.
Ulcerative colitis in a Southern European country: a national
perspective. Infl amm Bowel Dis. 2010 May; 5(16): 822-9.
65. Ng SC, Tang W, Ching JY, Wong M, Chow CM, Hui AJ, et al.
Incidence and phenotype of inflammatory bowel disease based on
results from the Asia -pacific Crohn's and colitis epidemiology study.
Gastroenterology. 2013 Jul; 1 45(1):158-65.
66. Michel V, Louis E, Hugot JP, Renaers C, Fontaine F, Delforge M, et al.
Early development of stricturing or penetrating pattern in Crohn 's
disease is i nfluenced by disease loca tion, numbers of flares and
smoking but not by NOD2/CARD15 genotype. Gut. 2003 Apr;
52(4):552 -7.
67. Beaugerie L, Massot N, Carbonnel F, Cattan S, Gendre JP, Cosnes J.

68
Impact of cessation of smoking on the course of ulcerative colitis. Am J
Gastroenterol. 2001 Jul; 96(7):2113 -6.
68. Alkim C, Alkim H, Dagli U, Parlak E, Ulker A, Sahin B. Extension of
ulcerative colitis. Turk J Gastro enterol. 2011 Aug; 22(4 ):382-7.
69. Blonski W, Buchner AM, Lichtenstein GR. Clinical predictors of
aggre ssive/disab ling dise ase: ulcerative colitis and crohn disease.
Gastroen terol Clin North Am. 2012 Jun; 41(2 ):443-62.
70. Morimoto N, Kato J, Kuriyama M, Fujimoto T, Nasu J, Miyaike J, et al.
Risk factors and indications for first surgery in Crohn's disease
patients. Hep atogas troen terology. 2007 Oct; 79(54 ):2011 -6.
71. Yarur AJ, Strobel SG, Deshpande AR, Abreu MT. Predictors of
aggressive inflammatory bowel disease. Gastroen terol Hepatol (N Y).
2011 Oct; 10(7 ):652-9.
72. Bastida G, Beltran B. Ulcerative colitis in smokers, no n-smokers and
ex-smokers. World J Gastroenterol. 2011 Jun; 17(22): 2740 -7.
73. Russel MG, Dorant E, Brummer RJ, van de Kruijs MA, Bergers JM,
Goedhard J, et al. Appendicectomy and the risk of developing
ulcerative colitis or Crohn's disease: results of a large case -control
study. South Limburg Inflammatory Bowel Disease Study Group.
Gast roenterology. 1997 Aug; 113(2): 377-82.
74. Bernell O, Lapidus A, Hellers G. Risk factors for surgery and
postoperative recurrence in Crohn's disease. Ann Surg. 2000 Jan ;
231(1):33 -45.
75. Lewis RT, Maron DJ. Efficacy and Complications of Surgery for
Crohn's Disease. Ga stroenterol Hepatol. 2010 Sep; 9(6 ):587 -96.
76. da Silva BC, Lyra AC, Rocha R, Santana GO. Epidemiology,
demographic characteristics adn prognostic predi ctors of ulcerative
colitis. World J Gastroenetrol. 2014 Jun; 2 8(20):9458 -67.
77. Travis S, Satsangi J, Lemann M. Predicting the need for colectomy in

69
severe ulcerative colitis: a critical appraisal of clinical parameters and
currently available biomarker s. Gut. 2011; 60(1):130 -3.