LISTA CU ABREVIERI ȘI SIMBOLURI … … 2 [601986]

1
CUPRINS

LISTA CU ABREVIERI ȘI SIMBOLURI ………………………….. ………………… 2
I.PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. …………… 3
I.1. INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ……………… 4
I.2 FACTORII DE RISC AI POLIPILOR COLONICI …………………………. 5
I.3 TIPURI DE POLIPI COLONICI ………………………….. ……………………… 6
I.4 TABLOU CLINIC:SEMNE ȘI SIMPTOME ………………………….. ……… 9
I.5 METODE DE DIAGNOSTIC ………………………….. ………………………. 10
I.6 METODE DE TRATAMENT ………………………….. ………………………. 15
II.PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………….. 18
II.1 INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ……………. 19
II.2 PACIENȚI SI METODE ………………………….. ………………………….. …. 20
II.3 REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………… 23
II.4 DISCUȚII ………………………….. ………………………….. …………………….. 36
III.CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ……………………… 39
IV.BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ……………….. 40

2

LISTA CU ABREVIERI ȘI SIMBOLURI

CCR -Cancer colorectal
PAF-Polipoza adenomatoasă familial ă
APC -Adenomatosis polyposis col i
AFAP -Polipoza adenomatoasă familial ă forma atenuată
RSF-Rectosigmoidoscopia flexibilă
PEG -polietilen glicol
NEJM – The New England Journal of Medicine
OR-Odds ratio
IC 95%-Interval de încredere
M-Sex masculin
F-Sex feminin

3

PARTEA GENERALĂ

4
I.1. INTRODUCERE

Procesul neoplazic a fost foarte mult timp o patologie nedepistat ă,dar progresul medical
din ultimii ani a permis elaborarea diagnosticului și explicarea,de altftel,a incidenței
crescute a acestei patologii. Polipii colonici reprezintă un substrat important în dezvoltarea
cancerului colorectal.Aceștia reprezintă formațiuni tumorale care au forma unor
excrescențe de țesut ce apar la nivelul intes tinului gros.În momentul în care unui pacient i
se spune că prezintă polipi în colon sau rect ,acest lucru începe sa pună în mintea
pacientului și a familiei acestuia o serie de întrebări.Care est e semnificația prezenței
acestora a în colon? Există posibili tatea de a dezvolta pe viitor cancer de colon? Va trebui
să fiu supus unei intervenții chirurgicale ? Răspunsurile la toate aceste întrebări le va da
medicul specialist în urma unei anamneze amănunțite și în urma rezultatelor unor
investigații clinice și p araclinice.
Polipii colonici prezintă o importanță deosebită datorită capacității lor de a avea o
evoluție malignă ,ei reprezentând leziuni precursoare ale cancerului colorectal.Din acest
motiv este foarte important sa fie diagnosticați și îndepărtați la t imp,prevenind astfel
apariția CCR și a mortalității și morbidității date de acesta. Distribuția polipilor la nivelul
colonului este importantă pentru alegerea modalității de screening a CCR .Depistarea
polipilor se realizează de cele mai multe ori în cadrul programelor de screening,întrucât
această patologie este una silențioasă din punct de vedere clinic,iar screeningul ar trebui
efectuat în funcție de particularitățile morfologice ale polipilor din fiecare țară,dar și de
posibilitățile financiare și umane a le fiecărui stat.
Scopul acestei lucrări este acela de evaluare a frecvenței, caracteristicilor morfopatologice
și distribuției anatomice a polipilor colonici la populația asimptomatică sau
simptomatică,pe decade de vârstă și sex.

5
I.2 FACTORI I DE RISC AI POLIPILOR COLONICI

Polipii adenomatoși apar ca urmare a unor dezechilibre ale proceselor de proliferare
celulară și apoptoză.Conform numeroaselor studii, s -a demonstrat că în apariția polipilor
colonici sunt implicați atât factori de mediu, cât și factori ereditari.Rudele de gradul 1 ale
persoanelor ce au avut polipi colonici prezintă un risc crescut de a dezvolta la rândul lor
polipi la nivelul colonului sau chiar cancer colonic.De altfel, s -a descoperit că și anumite
gene și mutații genetic e contribuie la riscul de apariție al polipilor adenomatoși colonici.
Printre factorii de mediu,cel mai important rol îl are alimentația,care influențează apariția
polipilor,dar și transformarea acestora către neoplazie.Cu toate că rolul genetic este bine
recunoscut în patogeneza colorectală, dieta și stilul de viață prezintă de altfel o contribuție
semnificativă. Factorii care prezintă un risc crezut de apariție a polipilor colonici sunt:
alcoolismul,obezitatea,dieta bogată în grăsimi,fumatul,lipsa legumel or și fructelor din
alimentație. Factorii care au un rol protector în dezvoltarea polipilor adenomatoși colonici
sunt: dieta bogată în fibre,consumul regulat de fructe și legume,suplimente alimentare de
calciu și acid folic,activitatea fizică. Vitaminele C și E din suplimente nu sunt considerate
protective pentru apariția polipilor( 10).
Bacteriemia cu Streptococcus bovis reprezintă un risc crescut pentru apariția adenoamelor,
polipozei adenomatoase familial și a cancerului. Acești pacienți trebuiesc supravegheați
periodic prin colonoscopie. De asemenea, și pacienții cu endocardită prin Streptococcus
agalactigae prezintă u n risc crescut de a dezvolta adenoame viloase(9).
Conform unor studii efectuate pe cadavre în urma autopsiei, există o strânsă corelație între
gradul de afectare aterosclerotică și dimensiunea adenoamelor,gradul de displazie și
caracterul multiplu al acest ora(9).
Ureterosigmoidostomia prezintă de altfel risc crescut de apariție al polipilor colonici după
aproximativ 30 de ani de la intervenție, având o prevalență de 29% (9).

6
I.3 TIPURI DE POLIPI COLONICI

Nu toti polipii sunt la fel.Ei sunt diferiți din punct de vedere histologic,ceea ce presupune
că celulele din care iau naștere polipii sunt diferite în momentul în care sunt analizate cu
microscopul.De asemenea ei variază și în funcție de mărime,număr și localizare (2).
A. Polipii adenomatosi
Sunt princi palele tumori beningne ale intestinului gros,având o structură de adenom
tubular,adenom vilos,sau tubulo -vilos.Aproape jumătate din polipii adenomatoși ai
colonului sunt localizați în regiunea recto -sigmoidiană,putând fi astfel ușor depistați prin
tușeu re ctal sau prin sigmoidoscopie.
 Adenoamele tubulare apar sub forma unor noduli cu diametrul până la 2 cm, cu
suprafața netedă,sesili sau atașați mucoasei printr -un mic
pedicul.Microscopic,adenoamele tubulare sunt constituite din structuri glandulare
tubulare mai mult sau mai puțin uniforme,separate prin benzi subțiri de stromă
conjunctivo -vasculară.
 Adenoamele viloase sunt formațiuni conopidiforme cu bază largă de implantare și
cu diametrul depășind de obicei 2 cm, și putând ajunge chiar la 10 -15
cm.Microscop ic sunt constituite din structuri digitiforme subțiri,alungite,amintind
vilozitățile intestinale;în alcătuirea lor au un ax central conjunctivo -vascular flancat
de celule epiteliale glandulare cilindrice,cu nucleu bazal.
 Adenoamele tubulo -viloase asociază aspecte de ambele tipuri(vilos+tubular)

Polipoza adenomatoasă familială a colonului(PAF) este o afecțiune rară,constituită cel
mai adesea dintr -un sindrom de polipoză adenomatoasă.Această boală are o transmitere
autozomal dominant și se caracterizează p rin apariția a sute sau chiar mii de polipi
diseminați în întregul colon și rect.Incidența PAF este aproximativ constant în întreaga
lume si variază de la 1:6000 la 1:12000 nasteri,fără diferențe semnificative între sexe.
Defectul genetic in PAF este repre zentat de o mutație a liniei germinale în gena APC
(adenomatosis polyposis coli), o genă supresoare tumorală situată pe brațul lung al
cromozomului 5, banda q21. La momentul actual sunt cunoscute mai mult de 300 de

7
mutații ale acestei gene implicate în apar iția polipozei adenomatoase familiale(3).
Anomaliile genetice care determinaă apariția formei clasice de boală se găsesc între
exonul 5 și porțiunea 5′ din exonul 15, în timp ce cele asociate cu forma atenuată tind să
se grupeze în regiunea extremă 5′ a g enei și porțiunea 3′ a exonului 15 (proximal de
codonul 1517 sau distal de 1900).
În funcție de aceste mutații au fost descries mai multe sindroame denumite polipoză
asociată cu APC,cum ar fi(4):
1. PAF – forma clasica;
2. sindromul Gardner;
3. sindromul Turcot;
4. FAP – forma atenuata (AFAP)
AFAP reprezintă forma de boală caracterizată prin prezența unui număr mai redus de
polipi,în medie 20 -30,localizați la nivelul colonului ascendant.Se asociază frecvent cu
polipii gastric(cu potențial malign minim) și cu polipii adenomatoși ai intestinului subțire
(cu potențial de malignizare între 4 -12 %) (4).
B.Polipii hiperplazici sunt formațiuni nodular mici,de obicei până la 0,5 cm diametru
,sessile,adesea multiple.În cazul în care dimensiunea lor depășește 1 c m aceștia trebuie
îndepărtați și examinați pentru eventuale leziuni precanceroase sau maligne(5).
C.Polipii inflamatori apar în urma leziunilor sau inflamației învelișului intern al
colonului,cum ar fi în colita ulcerativă sau în boala Crohn.Sunt rari și d e obicei nu prezintă
un risc semnificativ pentru sanătatea pacientului.Aceștia sunt constituiți din mucoasă
intestinală regenerată și țesut de granulație(6).
D.Polipii juvenili sunt rar întâlniți .Apar mai ales în timpul copilăriei,dar încep sa se
autoimpun ă când se ajunge la pubertate.Pot fi îndepărtați ușor în timpul colonoscopiei și
nu prezintă un risc înalt de malignizare.

8

Fig.1.Aspect în microscopia optică al polipilor conolici(7)

9

I.4 TABLOU CLINIC:SEMNE ȘI SIMPTOME

Polipii colonici sunt cel mai adesea asimptomatici, fiind descoperiți de cele mai multe ori
accidental,în timpul unui program de screening sau unui control de rutină.Aceștia prezintă
o importanță deosebită datorită potențialului lor de a se transforma în neoplazie (11).
Atunci c ând apar, semnele și simptomele pot fi reprezentate de (12):
 sânge de culoare roșie prezent în scaun
 culoare închisă a materiilor fecale în cazul în care polipul care sângerează se află
la nivelul colonului proximal (cec sau colon ascendent)
 astenie,fatigabilitate,paloare sau creșterea frecvenței cardiace datorită anemiei
prin deficit de fier
 testul hemocult pozitiv atunci când se efectuează screeningul pentru cancerul
colorectal sau pacientul se prezintă la medic pentru un control de rutină
 rareori diaree secretorie care apare la pacienții cu adenoame viloase și poate să
evolueze sp re depleție hidro -electrolitică
 rareori constipație atunci când polipii au dimensiuni mari și obstruează lumenul
colonului
 în cazul polipilor pediculați ,din cauza undelor peristaltice se poate produce o
ștragulare, cu întreruperea fluxului sangvin și afectarea fibrelor nervoase
aferente,cauzând dureri abdominale cu caracter de crampe
 polipii foarte mari p ot să producă chiar obstrucția î ntregului lumen intestinal, cu
apariția ocluziei intestinale
De aceea ,pacienții ar trebui să se prezinte imediat la medic dacă prezintă: durere
abdominală , prezența vizibilă a sângelui î n scaun, modificarea culorii materiilor fecale sau
orice modificare a tranzitului intestinal care d atează de mai mult de o săptămână (11).

10

I.5 METODE DE DIAGNOSTIC

Endoscopia,cu toate că este o metodă relativ scumpă, care necesită personal antrenat
pentru a o efectua și este însoțită de disconfort,prezintă anumite avantaje.Ea permite
vizualizarea leziunilor până la 5 mm, astfel că este o metoda ideală de diagnostic a
polipilor chiar în stadiile lor precoce. În momentul depistării leziunile pot fi îndepărtate
endoscopic,fiind astfel o metodă atât pentru diagnostic,cât și una terapeutică.Pe de altă
parte,dacă polipii sunt descoperiți și îndepărtați la timp,aceștia pot să prevină apariția
cancerului colorectal.Având în vedere că se descoperă polipi endoscopic la aproximativ
30% din populația cu risc mediu cu vârste de peste 60 de ani, mulți dintre aceș tia rămân
benigni sau evoluează foarte lent spre malignizare,ceea ce duce la supratratarea pacienților
cu adenoame colonice (13).Atât sigmoidoscopia flexibilă cât și colonoscopia au o
sensibilitate înaltă pentru neoplazie și polipi.Prin aceste metode pot fi identificate aproape
toate cancerele și aproape toți polipii cu dimensiuni peste 1 cm și aproximativ 70 -80% din
polipii mici(14).
I.4.1 Rectosigmoidoscopia flexibilă (RSF)
Această metodă are o sensibilitate înaltă,dar o specificitate de doar50%,având ava ntajul
că, pe lângă depistarea leziunilor,prin intermediul ei acestea pot fi și
îndepărtate(polipectomie endoscopică) sau cel puțin biopsiate,costul ei fiind mai mare ca
în cazul celorlate teste fecale,necesitând pregătire specială pentru pacient( curățire a
colonului prin folosirea preparatelor de tip glicol -PEG), precum și un bun specialist care
să o efectueze.Pregătirea colonului se poate realiza prin preparate de tip polietilen
glicol(PEG) ,dar se poate și limita la o singură clismă efectuată de pacient la domiciliu, cu
1-2 ore înainte de efectuarea manevrei( 15).
Procedura durează aproximativ 4 -8 minute, putându -se prelungi în cazul în care se
efectuează o biopsie sau polipectomie( 16).Este relativ bine tolerată de către
pacient,conform studiilor efectuate 67 -90% din pacienți au descris durere ușoară sau
absentă.Ca și în cazul celorlate metode,aceasta nu este lipsită de complicații, putând să
apară perforația,sângerarea sau chiar deces ul.Într -o evaluare din literatură s -a estimat o

11
rată de 3 perforații și 10 cazuri de sângerare la 60.000 de sigmoidoscopii( 17).Trebuie
subliniat însă faptul că riscul de transmitere a infecțiilor prin sigmoidoscopie sau
colonoscopie este în general conside rat foarte scăzut ( 18)
I.4.2 Colonoscopia
Colonoscopia este o explorare invazivă,complex,cu indicații numeroase,contraindicații
restrânse și complicații invers proporționale cu experiența medicului.Aceasta este teoretic
cel mai mai bun examen pentru screen ingul neoplasmului de colon.Are o sensibilitate de
99% și o specificitate înaltă.Prezintă avantajul că, în cazul depistării unor leziuni, acestea
pot fi îndepărtate( polipectomie endoscopică) sau cel puțin biopsiate.Prezintă și unele
dezavantaje.Este cea m ai costisitoare dintre metode,necesită o pregătire special din p artea
pacientului,este relative dificil de efectuat,complianța pacienților fiind mai
scăzută,necesită specialiști pentru efectuare,prezintă un risc moderat datorat unor
complicații rare ce pot să apară( 19).
Colonoscopia este o manevră ce necesită sedare(sedo -analgezie) pentru a putea fi tolerată
de către pacient.Frecvent însă, manevra poate fi întreruptă datorită disconfortului
pacientului și evitării unei sedări mai profunde. Alături de sedarea la colonoscopie,pentru a
avea performanțe în practicarea ei este foarte important procesul de învățare al examinării
în timpul rezidențiatului,cu un număr suficient de examinări.Această metodă poate fi
grevată de apariția complicațiilor, care pot fi: perf orația,hemoragia,depresie respiratorie
datorită sedării,aritmii,durere abdominală tranzitorie,ileus tranzitor,infecții
nosocomiale( 16).Rata de perforații este cuprinsă între 0,2 și 3%( 20).Factorii independenți
de risc asociați cu riscul de complicații la c olonoscopie sunt : vârsta avansată,sexul
masculin,realizarea unei polipectomii și endoscopiștii cu o mică experiență( 21).În general
rata complicațiilor este invers proportțională cu experiența medicului ce efectuează
manevra(22).Conform studiilor ce s -au efectuat în literatură,supravegherea colonoscopică
post polipectomie se face la 3 ani,dacă polipul a avut peste 1 cm sau dacă au existat 3 sau
mulți polipi colonici care au fost polipectomizați,sau dacă a existat mai mult de 25%
component viloasă sau o dis plazie severă în polipul extirpat( 23).Colonoscopia se va
efectua la 5 ani dacă la endoscopia inițială au existat polipi sub 1 cm(care au fost
polipectomizați) și se recomandă repetarea colonoscopiei la 10 ani,dacă la endocopia
inițială nu au existat leziun i colonice. Potențialul de transformare malignă a polipilor este

12
diferit în funcție de tipul de polip.Polipii adenomatoși, de tip neoplastic sunt considerate
leziuni precanceroase,de aici necesitând extragerea lor endoscopică atunci când sunt
descoperite,în vederea prevenirii transformării maligne.Pe de altă parte,polipii sporadic
non-neoplastici,hiperplazici sau inflamatori, nu au potențial de transformare malign,deci
nu necesită polipectomie.Extragerea endoscopică prin polipectomie a polipilor hiperplazici
este total nenecesară,prelungind inutil manevra și crescând apariția complicațiilor(24).
I.4.3 Endoscopia cu magnificație
Reprezintă o tehnică relativ nouă, care permite o analiză mai detaliată a arhitecturii
morfologice a mucoaselor.Aceasta utilizează c olonoscoape cu magnificație care pot fi
utilizate ca și colonoscoapele clasice,magnificația făcându -se doar când se dorește,printr –
un sistem de operare electric(25).Se folosește în asociere cu cromoendoscopia cu indigo
carmin, violet cresyl sau albastru de metilen și permite caracterizarea leziunilor polipoide
sau non -polipoide de la nivel colonic,prin descrierea aspectului(,,pit -patternului”)
acestora.Pit -patternul reprezintă aspectul macroscopic al deschiderii la suprafața mucoasei
a criptelor glandular din mucoasa colonică(criptele Lieberkühn).Orice anomalie a
structurii mucoasei se va traduce printr -o modificare a dispoziției,formei,dimensiunii sau
numărului orificiilor glandular,pănă chiar la dispariția acestora(26).
Cea mai important ă întrebare la car e trebuie să răspundă endoscopistul în timpul
colonoscopiei,atunci când descoperă un polip, este dacă acesta este adenomatos sau
hiperplazic,pentru a ști conduit a ce urmează să fie adoptată mai departe. Aproximativ 10 –
30% din polipii descoperiți la endosco pie sunt hiperplazici și nu necesită terapie( 27).
În ultima vreme,datorită varietății de metode ce pot fi utilizate pentru investigarea
colonului s -a demostrat o creștere a acurateții în dif erențierea leziunilor neoplazice cu cele
non-neoplazice .

13

Tabel 1.Rata globală de acuratețe a diagnosticului,sensibilitatea,specificitatea și valorile predictive pentru
diferențierea leziunilor neoplastice de cele non -neoplastice a colonoscopiei clasice,cromoendoscopie și
colonoscopia cu magnificație (28)

I.4.4 Colonoscopia virtuală
Această metodă implică reconstrucția tridimensională a colonului, pe baza imaginilor
bidimensionale obținute la computer tomografie spirală.Imaginile astfel reconstruite
permit vizualizarea colonului din afară(similar cu irigografia) ,dar și vizualizarea
lumenului intestinal,similar cu endoscopia.Pentru efect uarea acesteo explorări pacientul
necesită o pregătire prealabilă,ca și în cazul colonoscopiei,în general cu substanțe PEG
(polietilen glicol) 4 litri.Bolnavul va fi examinat în decubit dorsal și ventral,după o
prealabilă insuflare de aer în colon.Metoda n u necesită sedare,iar pentru înbunătățirea
calității imaginilor se poate realize o ,,marcare” a resturilor fecale prin administrarea orală
a agenților de contrast și substracția electronic a materiilor marcate.( 29).Printre
dezavantajele acestei metode se numeră faptul că este o metodă iradiantă.Doza de radiații
pe care o primește un pacient este una foarte redusă,din cauza optimizării tehnicii pentru
iradiere joasă și este de 1,8 mSv pentru bărbați și 2,4 mSv pentru femei.Deși timpul de
achiziție al datel or nu este lung,manevra durând între 10 și 20 de minute, comparative cu Referință Metodă Acuratețe
globală(%) Sensibilitate
(%) Specificitate
(%) PPV
(%) NP
V
(%)
Chapius et
al colonoscopie
clasică 82,5 84,5 77,7 89,8 68,3
Neale et al colonoscopie
clasică 80,2 69,2 85,4 69,2 85,5
Sano et al colonoscopie
clasică 84 88,8 67,4 93,4 63,3
Einsen et al cromoendoscopi
e 82,1 82 75 82 88
Kiesllich et
al cromoendoscopi
e 92,6 92,4 93,2 97,5 81
Sano et al Cromoendoscop
ie 89,3 93,1 76,1 93,1 76,1
Axelrad et
al Magnificație 94,5 92,9 95,1 86,7 97,5
Togashi et
al Magnificație 88,4 92 73,3 94,2 85,2
Tung et al Magnificație 80,6 93,8 64,6 76,3 89,5
Liu et al Magnificație 86,1 90,8 72,7 90,4 73,6
Sano et al Magnificație 95,6 96,3 93,5 98,1 87,8

14
colonoscopia care în medie durează 20 -30 de minute ,la aceasta se adaugă timpul necesar
radiologului pentru interpretarea imaginilor. ( 30).
Din punct de vedere al complicațiilor,aceasta nu prezintă niciuna.Însă dacă în momentul
invetigației sunt descoperiți polipi,este necesară efectuarea unei colonoscopii cu
polipectomie,cu riscurile inerente.
I.4.5 Capsula colonică
Capsula colonică reprezintă o metodă sigură,nonin vazivă,ce nu necesită sedare, de
evaluare a colonului.Aceasta are dimensiuni de 31/11 mm,prezintă camera de luat vederi
la ambele capete,are un control automat al luminii și un timp de funcționare al bateriei de
10 ore.Practic,această capsulă se înghite,ia r senzorii plasați pe abdomen culeg informații
pentru un system ,,holter”.Acest system primește semnal video de la capsulă și permite
localizarea capsule în orice moment.Datele înregistrate sunt apoi descărcate într -o stație de
lucru (,,GIVEN Workstation”) , und e cu ajutorul unui soft dedicat ,pot fi vizualizate.( 31)
Pregătirea colonului pentru evaluarea cu ajutorul capsulei colonice este foarte
importantă,ea combinând dieta dinaintea examinării cu pregătirea cu soluție de polietilen
glicol(PEG) sau cu soluți e orală de fosfați,în plus administrându -se și agenți prokinetici
digestivi(Domperidon sau Tegaserod maleat).În ziua dinaintea examinării este admisă
doar o dietă c u lichide clare,ce începe cu micul dejun și se continuă pe întreaga zi cu
aproximativ 2 -3 litri de PEG. În dimineața examinării se mai administrează 1 litru de PEG
,iar după ingestia capsule se vor administra prokinetice.(32) Referitor la costul
acesteia,trebuie să precizăm că doar prețul unei capsule este de 500 -600 de Euro,la care se
adaugă preț ul sistemului și prețul procedurii.Din aceste motive,la ora actuală această
metodă nu este foarte des utilizată în practica medicală.

15
I.6 METODE DE TRATAMENT

Polipectomia reprezintă metoda de extragere a polipilor colonici de la nivelul tractului
gastrointestinal prin endoscopie digestivă inferioară.Metoda se adresează leziunilor
protrusive,pediculate,sau cu bază de implantare îngustă,pentru leziunile cu bază de
implantare largă (sessile),neinvazive în muscular proprie, folosindu -se alte metode de
rezecție(disecție endoscopică submucozală,rezecție endoscopică mucozală).Polipecto mia
endoscopică se poate realiza prin 2 modalități ,fie prin tracționarea polipului,fie prin
secționarea acestuia cu ajutorul curentului electric(electrocauterizarea și ansa
diatermică (33) .Polipectomia endoscopică reprezintă o metodă sigură,cu o rată scazută de
complicații și cost -eficientă.Conform unui studiu publicat în NEJM,se pare că aceasta
reduce cu 53% rata deceselor prin cancer colorectal.( 34)
Tipuri de polipectomii endoscopice
Polipectomia simplă constă în îndepărtarea polipilor de dimensiuni mici(< 5mm) cu
ajutor unei anse metalice.Ansa se va plasa în jurul polipului,după care se va
strânge,producând astfel desprinderea mecanică a polipului.Ca și avantaje ale
polip ectomiei ,,la rece” avem faptul că există un risc de sângerare mai mic decât în cazul
electrocauterizării.Ca și complicații avem imposibilitatea de rezecție a polipilor mai mari
de 7 mm și persistența de țesut restant post -polipectomie.

Fig.2 Polipectom ia simplă cu ajutorul ansei metalice( 35)

16

Polipectomia prin electrocauterizare se folosește pentru îndepărtarea polipilor de
dimensiuni mici.Cu ajutorul pensei se prinde vârful polipului și se trage,la baza acestuia
aplicându -se electrocauterul.Dezavantajul acestei metode îl reprezintă leziunile
profunde,cu riscul de hemoragie profu ndă,sau în cazuri mai grave,chiar perforație.( 33)

Fig.3 Polipectomia endoscopică cu pensă( 36)

Polipectomia cu ansă diatermică se folosește în cazul polipilor de dimensiuni mai mari
și utilizează de asemenea electrocauterul.Ansa se va poziționa în jurul pediculului sau la
baza polipului,după care se aplică electrocauterul și se extrage polipul mecanic.În cazul
procedurii cu ansă diatermică se indică prezervarea unei jumătăți sau mai puți n din
pedicul,pentru o eventuală procedură ulterioară de hemostază.( 33)

Fig.4 Polipectomia cu ansă diatermică ( 37)

Decizia efectuării unei polipectomii se va face în urma efectuării uei endoscopii digestive
inferioare,la care s -a evidențiat prezența polipului.Rezecția acestora se va face pe baza

17
dimensiunilor și caracterelor morfopatologice.Pentru această procedură est e necesară o
pregătire în prealabil a colonului,dacă e cazul unei colonoscopii,cu o zi înainte de
efectuarea procedurii.Ea se va efectua doar cu sedarea pacientului și va necesita doar o
spitalizare de zi.Înainte de examinare,pacientului i se va recolta sâ nge pentru efectuarea
testelor de coagulare și numă rarea trombocitelor.Riscul de sâ ngerare post -polipectomie
crește în cazul pacienților cu coagulopatii,trombocitopenie sau aflați sub tratament
anticoagulant( 33).
Complicațiile cele mai severe care pot să apară sunt hemoragia și perforația.Incidența
acestora este relative mică( 0,5% pentru perforație și până la 1% pentru
hemoragie).Factorii de risc asociați cu sângerarea imediată sunt: vârsta peste 65 de ani,
comorbidități renale sau cardiovasculare,diateze hemoragice,tratament
anticoagulant, polipi >1 cm,pregătirea incompletă a colonului,intervenții chirurgicale
recente pe colon.Perforațiile de dimensiuni mici pot fi rezolvate prin clipsuri sau tratate
conservator, iar cele de dimensiuni mari necesită interv enție chirurgicală de urgență.
Complicațiile tardive ce pot sa apară sunt reprezentate de stricturile la nivelul colonului( în
cazul în care polipii au ocupat o porțiune mare din lumen) și hemoragii tardive (33).
După efectuarea polipectomiei,medicul va dec ide intervalul de timp până la următoarea
colonoscopie,în funcție de dimensiunea și numărul polipilor rezecați,tipul morfopatologic
al acestora.

18

PARTEA SPECIALĂ

19

II.1 INTRODUCERE

Cancerul de colon reprezintă o adevărată prob lemă de sănătate publică în
România,plasându -se pe locul al doilea al neoplaziilor din punct de vedere al mortalității,cât
și al frecvenței.De aceea,scopul nostru principal este acela de a descorperi din timp pacienții
cu leziuni premaligne,în vederea reduceri i incidenței neoplaziei.Colonoscopia reprezintă cel
mai bun examen pentru screeningul neoplasmului de colon,având o sensibilitate de 99% și o
specificitate înaltă.Avantajul major pe care îl reprezintă aceasta este faptul că, în momentul
depistării de leziu ni polipoide,acestea pot fi îndepărtate (polipectomie endoscopică) sau
biopsiate.Distribuția polipilor la nivelul colonului este foarte importantă pentru alegerea
modalității de screening pentru CCR.Există multiple studii efectuate în America și Europa
de Vest,însă datele despre distribuția și caracteristicile morfopatologice ale acestora în
Europa de Est sunt foarte puține sau chiar lipsesc.
Depistarea polipilor colonici se face prin programe de screening,întrucât aceștia evoluează
de cele mai multe ori si lențios din punct de vedere clinic,iar screeningul trebuie efectuat în
funcție de particularitățile morfologice ale polipilor colonici din fiecare regiune a țării,dar și
în funcție de posibilitățile financiare și umane ale acesteia.
Înainte de a alege care este cea mai bună metodă de screening pentru CCR și când ar
trebui efectuată,ar trebui să cunoaștem frecvența și caracterele precursoare ale acestuia în
țara noastră,întrucât nu toate tipurile histologice de polipi evoluează la fel,și nu au același
risc d e a se transforma în viitor în neoplazie.Având în vedere numărul mare de
colonoscopii efectuate,putem să considerăm această populație o referință pentru zona
noastră geografică.

20

II.2 PACIENȚI SI METODE
Acest studiu a fost efectuat în Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie a Spitalulul
Județean Timișoara,în care au fost incluse 2705 de colonoscopii efectuate pacienților care
au prezentat simptomatologie specifică sau absentă ,în perioada 201 1-2014 .Datele au fost
recoltate din registrele spit alului menționat anterior,c are a luat parte la acest studiu .
Populația studiată
Includerea pacineților în studiu a fost efectuată prin examinarea datelor acestora și
introducerea lor într -o bază de date Excel,n ici unul dintre pacienți neexprimându -și refuz ul
în ceea ce privește utilizarea informațiilor cuprinse în dosarul medical.
Astfel,la acest studiu au luat parte pacienți de sex masculin și feminin ,cu vârste cuprinse
între ,cărora le -a fost efectua tă colonoscopia totală în centru l nostru.
Indicațiile pentru colonoscopie au fost:
-rectoragii
-dureri abdominale
-scădere ponderală
-anemie
-screening pentru CCR( supravegherea colonoscopică după polipectomie)
Criteriile de excludere din studiu au fost:
-pacienții diagnosticați cu CCR
-polipoza adenomatoasă familială
-colonoscopia incompletă
-pregătirea necorespunzătoare a colonului

21
Metode
Tuturor pacienților li s -a efectuat o colonoscopie efectuată în Clinica de Gastroenterologie
Timișoara,iar anterior acestora li s -a efectuat anamneza,examenul clinic obiectiv,indivizii
fiind informați asupra protocolului intervenției,a beneficiilor,riscurilor și complicațiilor
posibile.De asemenea,fiecare pacient si -a exprimat în scris consimțământul privind
realizarea intervenției endoscopice.
Indicațiile de colonosco pie au fost următoarele: rectoragii,dureri abdominale,scădere
ponderală,anemie,screening pentru CCR.
Pentru realizarea colonoscopiei,pacienții au urmărit un protocol de pregătire a colonului,pe
bază de polietilenglicol(PEG) -Fortrans,preparat administrat pe cale orală,la fiecare 10
minute,în doză de 250 ml diluat în apă,până la o cantitate de 4 litri,cu o pauză de o oră în
momentul în care care s -a consumat jumătate din cantitate(doi litri).Calitatea pregătirii
colice se evaluează prin scorul Boston(Boston B owel Preparation Scale) care are o valoare
de 0-nepreparat cu reziduu solid neeliminat, 3 -toată suprafața mucoasă este vizibilă,cu
absența reziduurilor solide sau lichide opace,cu valori intermediare de 1,semnificând că o
parte din mucoasă este vizibilă,da r anumite regiuni nu sunt vizibile deoarece conțin
reziduu solid opac, și 2 –persistența minimă a unor reziduuri,dar cu obună vizibilitate a
mucoasei colonice.Acest scor evaluează starea a trei segmente colice:segmental
ascendant,transvers și descendent,re alizând o scală de la 0=colon nepregătit la 9=colon cu
pregătirea ideală.
În cazul în care pacienții au fost sub tratament anticoagulant datorită altor patologii
asociate,a fost necesară oprirea temporară a acestuia,iar în cazul pacienților cu diabet
zaharat s-a efectuat o cunduită specifică a tratamentului,în vederea posibilității de
efectuare a interevenției endoscopice.
Realizarea colonoscopiei a urmărit un protocol strict pentru toți pacienții:sedare
intravenoasă cu preparate morfinice,tușeu rectal,anu scopie urmată de introducerea
endoscopului la ni vel anal până la valve ileo -cecală(care dacă era intubată în vederea
explorării ultimei porțiuni a ileonului,se consider ca fiind o colonoscopie totală).În acest
mod,medicul examinator a avut posibilitatea de tectării formațiunilor(polipi sau alte leziuni
suspecte) și rezecția acestora cu prelevare de biopsie în caz de anomalii de culoare,formă

22
sau dimensiuni.Pentru rezecția polipilor s -a folosit ansa de polipectomie (la rece sau la
cald) sau pensa de biopsie. Diagnosticul de leziune a fost stabilit în urma examenului
histopatologic,care în urma analizei secțiunilor a precizat tipul histologic al polipilor,
caracterul bening sau malign al acestuia și dimensiunea . Localizarea polipilor a fost
considerată ca fiind la nivelul colonului drept dacă polipii au fost localizați începând din
cec până la flexura colică stângă, sau ca fiind localizare colonică stângă, dacă aceștia au
fost localizați începând de la flexura colică stângă până la canalul anal.
Displazia la ni velul adenoamelor a fost înregistrată ca displazie de grad scăzut sau
displazie de grad înalt, conform OMS. Carcinomul intr amucos și carcinomul in situ au
fost notate în categoria displazie de grad înalt. Carcinomul invaziv a fost considerat atunci
când c elulele maligne au fost găsite în submucoasă sau în țesuturile profunde.
În categoria neoplaziei avansate au fost incluse atât cancerul invaziv, cât și adenoamele
care au avut dimensiuni de cel puțin 10 mm, au prezentat histologie viloasă în proporție de
> 20%, sau displazie de grad înalt (adenoamele avansate).

Analiză statistică
Datele preluate au fost stocate într -o bază de date efectuată cu programul Microsoft Excel
2010.Frecvențele simple și relative au fost calculate pentru variabilele calitative și
valoarea medie pentru variabilele cantitative.În vederea indentificărfii unei corelații între
localizarea polipilor și dimensiunea acestora s -a calculat OR(ODDS RATIO),cu interval
de încredere de IC 95%. Valoarea prag la care a fost considerată semnificatică analiza
statistică a fost la p<0,05.

23
II.3 Rezultate
Acest studiu a cuprins 2705 colonoscopii, fiind selecționate 2691 pe baza criteriilor ,doar
acestea din urmă fiind incluse în studiu și analizate.În popul ația studiată,s -au semnalat
1286 de indivizi de sex masculin (47.7%) și 1405 (52.3%) de sex feminin .Vârsta medie a
pacienților incluși a fost de 58.8±13.2 ani(vârstele extreme fiind între 15 -96 ani).

Studiu descriptiv
Colonoscopia totală a permis în populația studiată ,depistajul polipilor de talie mică(de sub
1 cm) în proporție de 23.7%(639/2691),a polipilor avansați(de peste 1 cm) în proporție de
9.2%(248/2691) și a cancerului de colon în proporție de 9.1%(246/2691).Numărul total de
pacienți care au prezentat leziuni precanceroase și cancer a fost de 1133(din totalul de
2691),reprezentând 42% din totalul colo noscopiilor efectuate.
Grupa de vârstă la care au predominat leziunile de tip neoplazic a fost 50 -59,reprezentând
29.6%(73/246) din totalul leziunilor canceroase.Cancerul colorectal a fost depistat în
proporție de 93,1%(229/246) la pacienții cu vârstă pest e 50 de ani:73de cazuri (29.6%)
aferente grupei de vârstă de 50 -59 de ani,66 de cazuri(26.8%) în cadrul grupei de vârstă de
60-69 de ani , 63 de cazuri (25.6%) în cadrul grupei de vârstă de 70 -79 de ani, 25 de cazuri
(10.2%) în cadrul grupei de vârstă de 8 0-89 de ani și 2 cazuri(1%) în cadrul grupei de
vârstă de 90 -99 de ani,iar în cazul grupei de vârstă de 40 -49, numărul pacienților
diagnosticați cu cancer colorectal a fost de 13 cazuri,reprezentând numai 5.2% din totalul
cazurilor de cancer colorectal, i ar în cazul grupei de vârstă 30 -39 numărul de cazuri a fost
de numai 4 cazuri,reprezentând 1.6% din totalul cazurilor de cancer colorectal.Incidența
cancerului colorectal în funcție de vârstă poate fi observată în detaliu în Figura 5 .

24

Figura 5 : Incidența cancerului colorectal în funcție de vârstă
Pacienții cu diagnostic de leziune canceroasă au fost 156 de sex masculin,reprezentând
63.4% din totalul pacienților cu o leziune canceroasă,iar în cazul sexului feminin au fost
90,reprezentând 36.6%. I ncidența cancerului colorectal în funcție de sex poate fi obsevată
în detaliu în Figura 6 .

Figura 6: Incidența cancerului colorectal în funcție de sex
Indicațiile de colonoscopie în cazul pacienților care au fost depistați cu patologia
canceroasă au fost urmă toarele: anemie în proporție de 5%(12/246), patologii inflamatorii
în proporție de 1.6%(4/246),rectoragie în proporție de 14%(34/246),reevaluare în
proporție de 2.4%(6/246),screening în proporție de 67%(165/246) ,suspiciune de
051015202530
90-99 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39Procent
63%37%Procent
Bărbați
Femei

25
neoplazie în proporție de 7.3%(18/246),tulburări de tranzit în proporție de 2.7%(7/246)
.Indicațiile de colonoscopie în cazul cancerului colorectal sunt reprezentate în detaliu în
Figura 7.

Figura 7: Indicațiile de colonoscopie în cazul cancerului colorectal
Aproximativ 62.2% dintre leziunile maligne au fost depistate în porțunea distală a
colonului(colon descendent,sigmoid,rect):74 de cazuri(30%) cu localizare rectală, 74 de
cazuri(30 %) cu localizare sigmoidiană,5 cazuri(2%) cu localizare descendentă,restul
leziunilor canceroase,fiind localizate în porțiune proximală a colonului,reprezentând
numai 47.8% din totalul leziunilor canceroase.Localizarea leziunilor canceroase poate fi
analizată în detaliu în F igura 8.
010203040506070
Procent

26
.
Figura 8: Localizarea leziunilor canceroase

În cazul leziunilor precanceroase de sub 1 cm,grupa de vârstă la care au predominat aceste
leziuni a fost 50 -59 de ani,care a numărat 221 de cazuri,reprezentând 34.5% din totalitatea
leziunilor precanceroase de sub 1cm, majoritatea leziunilor precanceroas e de sub 1cm
fiind găsite la pacienții cu vârstă de peste 50 de ani: 221 de cazuri (34.5%) aferente grupei
de vârstă de 50 -59 de ani,181 de cazuri(28.3%) în cadrul grupei de vârstă de 60 -69 de ani ,
119 de cazuri (18.7%) în cadrul grupei de vârstă de 70 -79 de ani, 24 de cazuri (3.7%) în
cadrul grupei de vârstă de 80 -89 de ani și ,iar restul leziunilor precanceroase de sub 1cm
au fost la găsite la pacienții cu vârstă de sub 40 de ani : 60 de cazuri în cazul grupei de
vârstă de 40 -49, reprezentând 9.3% ,18 ca zuri în cazul grupei de vârstă de 30 -39
,reprezentând 2.8%, 14 cazuri în cazul grupei de vârstă de 20 -29,reprezentând 2.3% și 2
cazuri în cazul grupei de vârstă de 10 -19 ,reprezentând 0.4% din totalitatea leziunilor
precanceroase de sub 1 cm . Nu au fost găsite leziuni precanceroase de sub 1cm la grupa
de vârstă de 90 -99 de ani.
Incidența leziunilor precanceroase de sub 1 cm în funcție de vârstă poate fi observată în
detaliu în Figura 9:
9%
6%
6%
3%
4%
2%
30%5%30%5%Procent
Cec
Colonul ascendent
Unghiul hepatic
Colonul transvers
Unghiul splenic
Colonul descendent
Colonul sigmoid
JRS

27

Figura 9:Incidența leziunilor precanceroase de sub 1cm în funcție de vârstă

Pacienții cu leziuni precanceroase de sub 1cm au fost 383 de sex masculin,reprezentând
60% din totalul pacienților cu acest tip de leziune precanceroasă ,iar în cazul sexului
feminin au fost 256 ,reprezentând 40%. Incidența leziunilor precancer oase de sub 1cm în
funcție de sex poate fi observată în detaliu în Figura 10.

Figura 10: Incidența leziunilor precanceroase de 1cm în funcție de sex

05101520253035
80-8970-7960-6950-5940-4930-3920-291 0-
19Procent
60%40%Procent
Bărbați Femei

28
Indicațiile de colonoscopie în cazul pacienților care au fost depistați cu leziuni
precan ceroase de sub 1 cm au fost urmă toarele: anemie în proporție de 1.5%(10/639),
patologii inflamatorii în proporție de 1.5%(10/639),rectoragie în proporție de
4.3%(28/639),reevaluare în proporție de 2.1%(14/639),screening în proporție de
77.7%(497/639) ,suspiciune de neopla zie în proporție de 1.4%(9/639),tulburări de tranzit
în proporție de 11.1%(71/639).
Majoritatea leziunilor precanceroase de sub 1 cm au prezentat o localizare multiloculară,
aceasta din urmă reprezetând 35% din totalitatea leziunilor precanceroase , restul
leziunilor fiind localizate cu predominanță la nivelul porțiunii distale ( colon
descendent,sigmoid și rect).Localizarea leziunilor precanceroase de sub 1 cm po ate fi
analizată în detaliu în F igura 11.

Figura 11: Localizarea leziunilor precanceroase de sub 1 cm

Aproximativ 66% din leziuni le precanceroase de sub 1cm au prezentat tipul histologic de
polip adenomatos vilos, restul leziunilor precanceroase de sub 1cm fiind : hiperplazic 21
de cazuri,reprezentând 3.2%(21/639), inflamator 2 cazuri,reprezentân d
0.3%(2/639).tubular 98 de cazuri ,reprezentând 15.3%(98/639)și tubulo -vilos 97 de
cazuri,reprezentând 15.2%(977639).
5%
7%1%
3%
1%
8%
25%
2%13%35%Procent
Cec
Colonul ascendent
Unghiul hepatic
Colonul transvers
Unghiul splenic
Colonul descendent
Colonul sigmoid
JRS
Rect

29
Tratamentele aplicate în cazul leziunilor precanceroase de sub 1cm au fost următoatele:la
cald în proporție de 37.4%(239/639), la rece în proporție de 26.9%(172/639) și cu pensa în
proporție de 35.7%(228/639).Tratamentele aplicate pot fi observate în detaliu în Figura 12.

Figura 12: Tratamentul aplicat în cazul leziunilor precanceroase de sub 1cm

Majoritatea leziunilor precanceroase de sub 1cm prezintă un grad de displazie de grad 1
,fiind în proporție de 65%(416/639),restul leziunilor fiind de grad 2 în proporție de
18.7%(120/639) și de grad 3 în proporție de 16.3 (103/639).Scorul Boston total în cazul
leziunilor precanceroase de sub 1 c m e de 6.45.
,reprezentând În cazul leziunilor precanceroase de peste 1 cm,grupa de vârstă la care au
predominat aceste leziuni a fost 50 -59 de ani,care a numărat 90 de cazuri 36.2% din
totalitatea leziunilor precanceroase de peste 1cm, majoritatea leziunilor precanceroase de
peste 1cm fiind găsite la pacienții cu vârstă de peste 50 de ani: 90 de cazuri (36.2%)
aferente grupei de vârstă de 50 -59 de ani,68 de cazuri(27.4%) în ca drul grupei de vârstă de
60-69 de ani , 53 de cazuri (21.4%) în cadrul grupei de vârstă de 70 -79 de ani, 10 de cazuri
(4%) în cadrul grupei de vârstă de 80 -89 de ani și ,iar restul leziunilor precanceroase de
peste 1cm au fost la găsite la pacienții cu vâ rstă de sub 40 de ani : 21 de cazuri în cazul
grupei de vârstă de 40 -49, reprezentând 8.5% ,6 cazuri în cazul grupei de vârstă de 30 -39
,reprezentând 2.4% din totalitatea leziunilor precanceroase de sub 1 cm . Nu au fost găsite
leziuni precanceroase de s ub peste 1cm la grupa de vârstă de 90 -99 de ani.Incidența
0510152025303540
La cald La rece Cu pensaAxis Title
Axis TitleProcent
Procent

30
leziunilor precanceroase de peste 1 cm în funcție de vârstă poate fi observată în detaliu în
Figura 13.

Figura 13:Incidența leziunilor precanceroase de peste 1 cm în funcție de sex

Pacienții cu leziuni precanceroase de peste 1cm au fost 135 de sex masculin,reprezentând
54.4 % din totalul pacienților cu acest tip de leziune precanceroasă ,iar în cazul sexului
feminin au fost 113,reprezentând 45.6 %. Incidența leziunilor precanceroase de peste 1cm
în funcție de sex poate fi observată în detaliu în Figura 14.

Figura 14: Incidența leziunilor precanceroase de peste 1 cm în funcție de sex
0510152025303540
90-99 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39Procent
Procent
54%46%Procent
Bărbați
Feme

31
Indicațiile de colonoscopie în cazul pacienților care au fost depistați cu leziuni
precan ceroase de sub 1 cm au fost urmă toarele: anemie în proporție de 0.4%(1/248),
patologii inflamatorii în proporție de 0.8%(2/248)rectoragie în proporție de
5,2%(13/248),reevaluare în proporție de 2%(5/248),screening în proporție de
76.2%(189/248) ,suspiciune de neoplazie în proporție de 2.8%(7/248),tulburări de tranzit
în proporție de 12.5%(31/248).
Majoritatea leziunilor precanceroase de peste 1 cm au prezentat o localizare distală(colon
descendent,sigmoid și rect, aceasta din urmă reprezetând 47.6% din totalitatea leziunil or
precanceroase de peste 1 cm , restul leziunilor fiind localizate multiloculare.Localizarea
leziunilor precanceroase de peste 1 cm po ate fi analizată în detaliu în Figura 15.

Figura 15: Localizarea leziunilor precanceroase de peste 1 cm

Aproximativ 66.5%(165/248) din leziunile precanceroase de peste 1cm au prezentat tipul
histologic de polip vilos, restul leziunilor precanceroase de peste 1cm fiind : hiperplazic
38 de cazuri,reprezentând 15.5%(38/248), inflamator 21 de cazuri,reprezentân d
8.7%(21/248).tubular 2 cazuri ,reprezentând 0.8%(2/248).
Tratamentele aplicate în cazul leziunilor precanceroase de peste 1cm au fost următoatele:la
cald în proporție de 44.4%(110/248), la rece în proporție de 21%(52/248) și cu pensa în
proporție de 34. 6%(86/248).Tratamentele aplicate pot fi observate în detaliu în Figura 16.
-1% 2%
10%2%
-1%
43%
1%4%38%Procent
Cec
Colonul ascendent
Unghiul hepatic
Colonul transvers
Unghiul splenic
Colonul descendent
Colonul sigmoid
JRS
Rect

32

Figura 16: Metodele de tratament utilizate în cazul leziunilor precanceroase de peste 1 cm

Majoritatea leziunilor precanceroase de peste 1 cm prezintă un grad de displazie de grad 1
,fiind în proporție de 69.8%(173/248),restul leziunilor fiind de grad 2 în proporție de
14.5%(36/248) și de grad 3 în proporție de 15.7%(39/248).Scorul Boston total în cazul
leziunilor precanceroase de sub 1 cm e de 6.25.

Studiu analitic
După împărțirea pacienților în pacienți cu leziune precanceroasă de sub 1cm ,cu leziune
precanceroasă de pe ste 1 cm și leziune canceroasă ,a m studiat corelațiile dintre apariția
polipilor de talie mică,polipilor avansați,respectiv a cancerului colorectal și urm ătorii
factori de risc:
1.Vârsta în decade
2.Sexul masculin sau feminin
Analizând rolul sexului în apariția cancerului colorectal , am găsit o asociere semnificativă
în lotul investigat între sexul masculin și diagnosticul de neoplasm, p<0,001. OR= 2.0 ,
IC95%=(1.7 29; 2 .256), RR pentru bărbați = 1.9, IC95%=(1.539; 2.4 78)
Acest lucru p oate fi analizat în detaliu în T abelul 2.
01020304050
La cald La rece PensaProcent
Procent

33
Tabelul 2 :Rolul sexului masculin în apariția cancerului colorectal

Analizând rolul sexului în apariția polipilor de sub 1 cm,am găsit o asociere semnificativă
în lotul investigat între sexul masculin și diagnosticul de polip de sub 1cm,p<0.005 OR=
1.9, IC95%=(1.229 ; 2.656), RR pentru bărbați = 1.6, IC95%=(1.039; 2.2 78)

Leziuni precanceroase de sub 1 cm
DA NU TOTAL
SEX M 383(60%) 903(44%) 1286(47.7%)
F 256(40%) 1149(56%) 1405(52.2%)
TOTAL 639(100%) 2052(100%) 2691(100%)
Tabelul 3:Rolul sexului masculin în apariția leziunilor precanceroase de sub 1 cm

De asemenea,am găsit o asociere semnificativă în lotul investigat între sexul masculin și
diagnosticul de polip de peste 1cm,p<0.005 OR= 1.34,IC95%=(1.123;1.507), RR pentru
bărbați=1.25,IC95%=(1.124;1.423).Analizând vârsta pacienților în apariția leziunilor
precanceroase și canceroase am găsit că vârsta diferă semnificativ în funcție de leziune.
După selecția factorilor de risc semnificativi în apariția cancerului colorectal din punct de
vedere statistic , am aplicat regresia logistică pentru a demonstra influența vârstei, a
sexulu i în apariția leziunilor precanceroase și leziunilor canceroase.Am găsit că grupa de
vârstă 40 -49 de ani și cea de 60 -69 de ani au fost g ăsiți ca fiind factori de risc pentru
apariția polipilor mai mici de 1cm.În ceea ce privește polipii avansați, și anume cei cu
dimensiuni mai mari de 1 cm sexul masculin și grupa de vârstă de 40 -49 de ani au fost
factori predictivi,iar în cazul cancerului colorectal,factorii de risc au fost sexul masculin și
grupele de vârstă de 50 -59 de ani și 70 -79 de ani.
Evaluarea factorilor predictivi independenți de apariție a polipilor mai mici de 1 cm,a
polipilor mai mari de 1cm și a canceru lui colorectal sunt în detaliu în Tabelele 4 și 5 și 6.
NEOPLASM
DA NU TOTAL
SEX M 156(63.4%) 1130(46.2%) 1286(47.7%)
F 90(36.6%) 1315(53.8%) 1405(52.2%)
TOTAL 246(100%) 2445(100%) 2691(100%)

34

Tabelul 4 .Factorii predictiv i în apariția cancerului colorectal

p O.R 95%for O.R
Lower Uper
SEX M/F
90-99
80-89
70-79
60-69
50-59
40-49
30-39 0,004
–
0,287
0,235
0,268
0,731
0,001
0,432 1,34
–
1,5
1,35
1,24
1,1
0,53
1,24 1,123
–
1,05
0,675
0,62
0,55
0,40
0,62 1,507
–
2,08
2.025
1,86
1,65
0,68
1,86

Tabelul5.Factor ii predictivi în apariția polipilor de peste 1 cm

p O.R 95%Cfor O.R
Lower Uper
SEX M/F
90-99
80-89
70-79
60-69
50-59
40-49
30-39

0.008
0,731
0.295
0.002
0,278
0,003
0,210
0,320 2,03
1,3
0,7
2,56
1,4
0.52
0,65
1,1 1,20
1,2
0,2
1,43
1,3
0,28
0,34
0,32 3,43
1,4
1,2
4,59
1,5
0,95
0,87
0,8

35

Tabelul 6.Factori i predictivi în apariția polipilor de sub 1 cm

În cadrul analizei multivariate realizată prin metoda regresiei logistice,sexul masculin și
grupele de vârstă de 50 -59 de ani și 70 -79 au fost găsiți ca fiind factori de risc pentru
apariția cancerului colore ctal(T abelul 4).În ceea ce privește polipii avansați și anume cu
dimensiuni mai mari de 1cm ,sexul masculin și grupa de vârstă de 4 0-49 de ani au fost
predictivi(T abelul 5),iar în cazul leziunilor de sub 1cm sex masculin,grupa de vârstă 40 -49
de ani și cea de 60 -69 de ani au fost gă siți ca fiind factori de risc (T abelul 6).

p O.R 95%for O.R
Lower Uper
SEX M/F
90-99
80-89
70-79
60-69
50-59
40-49
30-39
20-29
10-19 0,001
–
0,287
0,904
0,001
0,679
0,001
0,534
0,235
0,578 1,94
–
0,93
1,02
1,32
1,12
0,40
0,85
0,67
0,45 1,65
–
0,93
0,95
1,12
0,74
0,23
0,63
0,60
0,25 2,28
–
1,86
1,09
1,56
1,5
0,67
1,91
0,74
0,65

36
II.4 Discuții
Studiul efectuat asupra colonoscopiilor totale a permis în populația studiată ,depistajul
polipilor de talie mică(de sub 1 cm) în proporție de 23.7% ,a polipilor avansați(de peste
1cm) în proporție de 9.2% și a cancerului de colo n în proporție de 9.1% .Numărul total de
pacienți care au prezentat leziuni precanceroase și cancer a fost de 1133(din totalul de
2691),reprezentând 42% din totalul colonoscopiilor efectuate .Totodat ă ,grupa de vârstă la
care s -a constatat cea mai mare frecventă a leziunilor,indiferent de tipul acestora, a fost
50-59 de ani; de asemenea ,s-a semnalat prezența manifestă rilor neoplazice(polipi și
cancer) predominant la sexul masculin,iar cea mai mare parte a acestora au prezentat
localizare distală(mai ales rectală).Factorul de risc pentru apariția tuturor
leziunilor,indiferent de tip , a fost sexul masculin:p=0.001 cu O.R=1,34 IC 95%(1,123 –
1,507) pentru polipii mai mici de 1cm,p=0,004 cu O.R=1,94 IC 95%(1,65 -2,28) în cazul
leziunilor precanceroase de sub 1 cm ,iar p=0,008 cu O.R=2,03 (1,20 -3,43).Grupa de
vârstă de 40 -49 de ani a fost găsită ca și factor de risc pentru apariția formațiunilor
polipoide de sub 1 cm p=0.001 cu O.R=0,40 cu IC95% (0,23 -0,27) și pentru pentru
leziunile precanceroase mai mari de 1 cm p=0,001 cu O.R=0,53 IC=95% (0,40 –
0,68).Totodată pentru apariția polipilor mai mici de 1 cm un alt factor de risc a fost grupa
de vârstă de 60 -69 de ani p=0,001 cu 0.R=1,32 IC95%(1,12 -1,56).Fa ctori de risc în
apariția cancerului de colon au fost grupele de vârstă de 50 -59 p=0,003 cu O.R=0,52
IC95% (0,28 -0,95) și cea de 70 -79 de ani p=0,002 cu O.R=2,56 IC95%(1,43 -4,59).
În cadrul unui studiu retrospectiv care a prezentat aceleași criterii de inc ludere(pacienți
fără istoric familial sau personal de boli inflamatorii cronice intestinale sau polipoză
familială)și aceeași vârstă medie s -au regăsit rezultate asemănătoare în ceea ce privește
decada de vârstă a pacienților prezentând leziuni polipoide ( 83% oeste 50 de ani
,comparativ cu 87%),sexul predominant afectat(sexul masculin în proporție de 63,8 ,față
de 57%),caracterul solitar al polipilor(61% față de 80%),localizarea distală a formațiunilor
(75% comparativ cu 80,5%)și dimensiunea polipilor găsiț i, majoritatea având dimensiu ni
sub 1 cm (75,8 față de 60 %). Rezultatele găsite sunt similare celor din literatura de
specialitate și în ceea ce privește grupa de vârsta predominant afectată de cancer de colon
și anume cea de 61 -70 de ani ,urmată de categoria de vârstă de 70 -79 de ani.

37
Totuși în cadrul distribuției leziunilor pe sexe, s-a constatat apariția cancerul ui de colon la
47,6% dintre bărbați,față de 63% în cazul s tudiului de față.Localizarea formațiunilor
neoplazice a fost de asemenea distală,la nivelul rectului ,în proporție de 37,5% comparativ
cu 32,6%.
Grupa de vârstă la care au predominat leziunile de tip neoplazic a fost 50-59 de ani
,reprezentând 29.6% din to talul leziunilor canceroase.Cancerul colorectal a fost depistat în
proporție de 93,1%(229/246) la pacienții cu vârstă peste 50 de ani:73de cazuri (29.6%)
aferente grupei de vârstă de 50 -59 de ani,66 de cazuri(26.8%) în cadrul grupei de vârstă de
60-69 de a ni , 63 de cazuri (25.6%) în cadrul grupei de vârstă de 70 -79 de ani, 25 de cazuri
(10.2%) în cadrul grupei de vârstă de 80 -89 de ani și 2 cazuri(1%) în cadrul grupei de
vârstă de 90 -99 de ani,iar în cazul grupei de vârstă de 40 -49, numărul pacienților
diagnosticați cu cancer colorectal a fost de 13 cazuri,reprezentând numai 5.2% din totalul
cazurilor de cancer colorectal, iar în cazul grupei de vârstă 30 -39 numărul de cazuri a fost
de numai 4 cazuri,reprezentând 1.6% din totalul cazurilor de cancer colore ctal.
Aproximativ 62.2% dintre leziunile premaligne au fost depistate în porțunea distală a
colonului(colon descendent,sigmoid,rect):74 de cazuri(30%) cu localizare rectală, 74 de
cazuri(30 %) cu localizare sigmoidiană,5 cazuri(2%) cu localizare descenden tă,restul
leziunilor canceroase fiind localizate în porțiune a proximală a colonului,reprezentând
numai 47.8% di n totalul leziunilor canceroase.
Din punct de vedere anatomopatologic , 66.5%(165/248) din leziunile precanceroase de
peste 1cm au prezentat tipul histologic de polip adenomatos, restul leziunilor
precanceroase de peste 1cm fiind : hiperplazic 38 de cazuri,reprezentând 15.5%(38/248),
inflamator 21 de cazuri,reprezentând 8.7% (21/248).tubular 2 cazuri ,reprezentând
0.8%(2/248).
Creșterea localizării proximale a adenoamelor cu vârsta face ca explorarea colonului drept
să fie importantă la persoanele peste 50 ani și în mod particular, la bărbați. Așadar,
colonoscopia totală este metoda optimă de screening a CCR în țara noastră. Având în
vedere că majoritatea adenoamelor cu neoplazie avansată la categoria de vârstă peste 70
ani au fost prezente la populația cu vârstă între 70 -75 ani, indică că screeningul CCR se
poate întrerupe da torită costurilor mari și beneficiilor mici după vârsta de 70 de ani.

38
Proporția displaziei de grad înalt crește cu dimensiunea polipilor și vârsta pacientului ș i
este influențată de sexul pacientului. Este întâlnită cel mai frecvent în adenoamele mari de
la nivelul colonului stâng, în categoria de vârstă 50 -69 ani. Prezența displaziei de grad
înalt în polipii sub 5 mm indică că toți polipii adenomatoși, indiferent de dimensiune,
trebuie excizați endocopic,pentru prevenirea apariției cancerului colorectal.
Excizia endoscopică a polipilor colonici mari este o metodă eficientă, fezabilă și sigură.
Efectuarea acestor polipectomii în centre specializate, de către endoscopiști experimentați,
poate asigura o rată scăzută a complicațiilor, chiar în condiții de ambul ator și de asemenea,
o eficiență bună pe termen lung. Metodele profilactice hemostatice și alegerea modului
endo -cut de tăiere a electrocauterului sunt eficiente în prevenția hemoragiilor
postpolipectomie. Excizia în bloc a polipilor este metoda indicată în toate cazurile când
efectuarea acesteia este posibilă, mucosectomia fragmentată asociindu -se cu un risc mai
mare de apariție a recidivei. Pentru a crește rata de eficiență a metodei și reducerea
complicațiilor se va folosi coagularea cu plasmă argon.După efectuarea
polipectomiei,aceștia trebuie să fie atent supravegheați,mai ales în cazul în care aceștia au
fost locali zați în regiunea distală a colonului. În cazul polipilor cu dimensiuni mari se va
practica mucosectomie pentru a avea un risc scăzut de complicaț ii și recidivă locală.
Colonoscopia permite pe lângă prevenția și diagnosticarea precoce a CCR ,și un tratament
radical curativ în stadiile precoce ale acestuia .

39
III.CONCLUZII
Studiul efec tuat asupra lotului investigat î n intervalul ianuarie 2011 -ianuarie 2014 au
relevat următoarele constatări :
1.Majoritatea polipilor identificați au fost adenoame(66,5%)
2. Majoritatea polipilor de peste 1 cm au prezentat o localizare distală(colon
descendent,sigmoid și rect ) reprezetând 47.6% din totalul polipilor.
3.În cazul polipilor de peste 1 cm factorii de risc găsiți a fi predictivi au fost :sexul
masculin și grupele de vârstă de 40 -49 de ani.
4.În cazul polipilor de peste 1 cm factorii de risc găsiți a fi predictivi au fost :sexul
masculin și grupele de vârstă 40 -49 și cea de 60 -69 de ani.
5.În urma exciziei endoscopice a polipilor adenomatoși,aceștia se vor urmări a tent la
pacienții de sex masculin și cu vârstă cuprinsă între 40 -69 de ani(mai ales dacă localizarea
acestora a fost la nivelul colonului distal).
Rezultatele obținute î n această lucrare evidențiază că vârsta de tranzicție de la leziuni le
precanceroase la leziuni le canceroase este 40 -49 de ani, numărul de leziuni canceroase
fiind depistate mai ales la grupa de vârstă de 50 -59,de asemenea sexul masculin a fost
demonstrat a fi un factor de risc pentru orice leziune precanceroasă și canceroasă,aceste
date arăt ându -ne necesitatea unui screening de masă a pacienților de sex masculin și cu
vârsta de 40 -49 ,fiind această perioada de dezvoltare a leziunilor precanceroase ,ele fiind
leziunile de unde ulterior se va dezvolta cancerul colorectal.Înțelegem deci necesitat ea
implementării programelor de screening mai ales la grupa de vârstă de 40 -49 de ani și de
sex masculin,reducând astfel mortalitatea dată de cancerul colorectal prin descoperirea cât
mai precoce a leziunilor precanceroase care sunt considerate leziuni pr ecursoare ale
neoplaziei colorectale.

40
IV.BIBLIOGRAFIE

1. http://www.medicinenet.com/colon_polyps/page2.htm
2. ITZKOWITZ S., POTACK J.S., Colon polyps and polyposis syndromes.
Chapter122,in:Sleisenger and Fordtran. Gastrointestinal and Liver Disease, 9thEdition, Saunders
2010, 122, 2155 –2176.
3. 1. Elizabeth Half, Dani Bercovich, Paul Rozen. Familial adenomatous p olyposis. In Orphanet
Journal of Rare Diseases, 4:22, 2009
4. ES Boia, R Mejdi. Familial Adenomatous Polyposis (FAP): What Must Be Known And What
Should Be Done – Case Report. In Jurnalul Pediatrului –XI: 43 -44, 2008.
5. Spring KJ, Zhao ZZ, Karamatic R, et al. High prevalence of sessile serrated adenomas with
BRAF mutations: a prospective study of patients undergoing colonoscopy. Gastroenterology . 2006
Nov. 131(5):1400 -7.
6. http://www.cancerlacolon.ro/polipii -colonici -simptome -si-tratament/
7. http://www.cancerlacolon.ro/polipoza -adenomatoasa -familiala -paf/
8. ITZKOWITZ S., POTACK J.S., Colon polyps and polyposis syndromes . Chapter 122, in:
Sleisenger and Fordtran. Gastrointestinal and
Liver Disease, 9th Edition, Saunders 2010, 122, 2155 –2176.
9. http://www.romedic.ro/polipii -colonici -adenomatosi
10. http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es/risk -factors -for-colorrectal –
polyps/articulo/X0375090609477704
11. http://www.medicinenet.com/colon_polyps/page3.htm
12. http://www.mymed.ro/polipii -colonici.html
13.Senore C et al: Screening for colore ctal cancer with endoscopy in the average risk population.
Acta Endoscopica, 2002;32(4):593 -621
14.Hixson Lj et al: Prospective study of the frequency ans size distribution of polyps missed by
colonoscopy. J Natl Cancer Inst,1990,82: 1769 -1772
15.Gherasim L: Cancerul rectocolonic, Medicină internă – Bolile digestive,hepatice și
pancreatice,1999,584 -627
16.Senore C et al:Screening for colorectal cancer with endoscopy in the average risk
population.Acta Endoscopica,2002,32(4):593 -621
17.Atkin WS:Flexible sigmo idoscopy as a mass screening tool.Eur J Gastroenterol
Hepatol,1998;10:219 -223
18.Martin MA,Reichelderfer,M:apic guidelines for infection prevention and control in flexible
endoscopy.Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,Am J Infect
Control,1994; 22:19 -38

41
19.Rabeneck L,Paszat LF,Hilsden JR et al:Bleeding and Perforation after outpacient colonoscopy
and their risk factors in usual clinical practice,Gastroeneterology,2008;135:1899 -1906
20.Basson MD et al:Rates of colonoscopic pe rforation in current practice (letter)
,Gastroeneterology,1998,114:1115
21.Winawer SJ et al:Colorectal cancer screening:clinical guidelines and
rationale,Gastroenterology,1997,112:594 -642
22.Taylor IL, Fellowship Training in gastroenterology:Is Prolonged T raining in Patients, best
interests? AGA perspectives 2008;5:12 -13
23.Kali CJ,Rex DK,Imperiale TF: Screening,surveillance and primary prevention for colorectal
cancer,A review of the recent literature,Gastroenterology 2008,135:380 -393
24.Winawer SJ:More attention to flat adenomas? AGA perspectives 2008,226 -236
25.Sano Y,Saito Y,FU KI et al :Efficacy of magnifying chromoendoscopy for the differential
diagnosis of colorectal lesions.Digestive Endoscopy 2005,17(2):105116
26.Kato S,Fujii T,Koba et al:Asssesme nt of colorectal lesions using magnifying colonoscopy and
mucosal dye spraying:Can significant lesions be distinguished ? Endoscopy 2001:33:306 -310
27.Warner AS,Glick ME,Fogt F:Multiple large hyperplastic polyps of the colon coincident with
adenocarcinoma. Am J Gastroenterol 1994:89: 123 -125
28. Sano Y,Saito Y,FU KI et al :Efficacy of magnifying chromoendoscopy for the differential
diagnosis of colorectal lesions.Digestive Endoscopy 2005,17(2):105116
29.Callstrom MR,Johnson CD,Fletcher JG et al :CT colonosco py without cathartic
preparation:feasibility study,Radiology 2001, 219:693 -698
30.Summers RM,YAO J,Pickhardt PJ et al:Computer tomographic virtual colonoscopy computer
aided polyp detection in a screening population ,Gastroenterology 2005,129:1832 -1844
31.EliakimR:The Pill Cam COLLON Capsule -A promising New TOOL for the detection of
colonic Pathologies,Current Colorectal Cancer reports 2008,1;5 -9
32.Eliakim R,Fireman Z,Gralnek I et al:Evaluation of the PillCam Colon capsule in the detection
of colonic patho logy:results of the first multicenter ,prospective,comparative study,Endoscopy
2006;38:963 -970
33. http://www.mymed.ro/polipectomia -endoscopica.html
34. http://www.mymed.ro/polipectomia -endoscopica.html
35. http://www.gastroenterologia.ro/Cabinet/polipectomie.htm
36. http://www.cadi.med.br/?p=1486
37. http://endogastro.com/site2/index.php/servicios/polipectomia