Șef de lucrări Dr. Bodescu Virginia [601921]

Universitatea de Medicină și Farmacie Tȋrgu Mureș
Facultatea de Medicină General ă
Specializarea P ediatrie

OTITA MEDIE ACUTĂ LA COPIL – CÂND ȘI CUM TREBUIE
TRATATĂ?

Coordonator științific:
Șef de lucrări Dr. Bodescu Virginia
Absolvent: [anonimizat]ȋrgu Mureș
2016

1
CUPRINS

Capitolul I. Partea generală ………………………………………… . 2
1.1. Definiție……………………………………………………………… … 2
1.2. Epidemiologie……………………………………………………… …… 3
1.3. Etiologie……………………………………………………………… … 4
1.4. Manifestǎri clinice…………………………………………………… … 5
1.5. Forme clinice de otit ă medie acută la copil……………………………….. …….. 6
1.5.1 . Otita medie acută congestivă…………………………………. ………….. 6
1.5.2 . Otita medie acută supurată………………………………………………… . 6
1.6. Investigaț ii paraclinic e…………………………………………………… 7
1.7. Diagnostic pozitiv și diferențial………………………………………… . 8
1.8. Complicații………………………………………………………… …… . 9
1.8.1 .Complicații intratemporale…………………………………… … 9
1.8.2 .Complicații intracraniene………………………… ……………. 9
1.8.3 .Complicaț ii sistemice…………………………………… …… … 9
1.9. Tratament…………………………………………………………… …… 10
Capitolul II. Partea specială ………………………………………… . 11
2.1. Obiectivul lucrării ……………………………………………………… .. 11
2.2. Materi al și metodǎ…………………………………………………… …. 12
2.3. Rezultate…………………………………………………………… …… 13
2.4. Discuții……………………………………………………………… …….. 25
2.5. Concluzii…………………………………………………………… …… 28

Bibliografie……………………………………………………… ………… …… …… 29

Anexa 1 Copia rezumatului lucrǎrii “Acute otitis media in children – when and how
should we treat?” din volumul de rezumate Asklepios 2016, pag 63 .
Anexa 2 Copie diplomǎ de partici pare la Asklepios 9th International Medical Congress
for Studen ts and Young Doctors, 14 – 17 Aprilie 2016, Sibiu, România .

2
Capitolul I. Partea generală

1.1. Definiție

Otita medie – se caracterizează printr -un proces inflamator localizat la nivelul
mucoasei urechii medii. Este o patologie frecvent întâlnită la copil, care de multe ori
apare secundar unei infecții acute ale căilor respiratorii superioare. [1,2]
Definiția o titei medii acute conform Academiei Americane de Pediatrie (AAP)
cuprinde următoarele 3 criterii :
1. debut acut al semnelor și simptomelor
2. prezența de exudat care este documentată prin prezenț a otoreei, bombarea
timpanului, mobilitatea timpanului redusă sau chiar absentă, nivele
hidroaerice
3. semne și simptome de inflamație a urechii medii care cuprind otalgie, eritem
la nivelul timpanului. [3]
Sunt descrise mai multe fo rme clinice de otită medie:
– otita medie acută congestivă sau catarală care este caracterizată prin congestia izolată a
timpanului, se poate acumula și lichid steril .
– otita medie acută supurată în care apare inflamația urechii medii cu un debut rapid al
simptomelor și cu acumulare de puroi.
– o altă formă este otita medie cu exudat cunoscută și sub denumirea de “ureche
lipicioasă‟‟, seroasă sau nesupurată în care apare acumu lare de lichid în urechea medie,
dar în contrast cu otita medie acută nu apar semne și simptome de inflamație. Această
formă poate să apară după otita medie acută supurată, dar și independent iar lichidul
persistă mai mult de 3 luni. [1,4,5,6]

3
1.2. Epidemiologie

Otita medie acută este una dintre cele mai frecvente afecțiuni tratate cu anti biotic
la copii, cu o incidență maximă în primii 2 ani de viață . Un al doilea vârf de prevalență
apare la vârsta de 4 -5 ani, care coincide cu intrarea la grădinițe, creșe. S-a observat că la
anumite populații incidenț a bolii este mai crescută: la copiii australieni , în comunitățile
indig ene. Există diferențe de sezon, frecvența otitei crește în sezonul rece. [7]
Deși pot să apară la orice vârstă, sunt mai frecvente la copii datorită unei
particularități anatomice: la sugar și la copilul mic tro mpa lui Eustachio este imatură,
are un traiect mai scurt , este largă și cu o pozi ție orizontală favorizând ascensionarea
germenilor din nazofaringe. [8,9]
Un studiu realizat recent, estimează că anual se înregistrează 709 milioane cazuri
de otită medie acută, iar mai mult de jumătate din cazuri sunt prezente la copiii cu vârstă
sub 5 ani. [10]
Conform AAP, în SUA se înregistrează anual peste 5 milioane de cazuri de otită
medie , iar aproximativ între 50% și 85% din copii vor avea cel puțin un episod de otită
medie acută până la vârsta de 3 ani. [4]

4
1.3. Etiologie

Otita medie este o afecțiune cu o etiologie multifactorială. Factorii i ncriminați în
etiologia otitei medii sunt [1,5,11,12,13,14 ]:
– Agenți infecțioși:
a. bacterii – cele mai frecvente bacterii care au fost izolate: Streptococcus pneu moniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Alți germen i mai rari sunt:
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa,
Mycoplasma pneumonia e.
b. viruși – cel mai comun este virusul sincițial respirator , urmat de virusul influenza și
parainfluenza, adenovirusurile, rinovirusurile.
– Alergii : boli respiratorii alergice – rinita alergică, astm.
– Factori de risc :
– vârsta mică – incidență c rescută de la 6 luni la 24 luni
– prematurit atea, greutatea mică la naștere
– istoric familial pozitiv, statut socio -economic precar
– creșele, colectivităț ile
– sexul – baieții prezintă ri scuri mai crescute decâ t fetele
– sezonul rece – toamna și iarna
– expunere la fumul de țigară
– rasa- americ anii, eschimoșii
– anomalii ale sistemului imunitar
– diver se: sindrom Down, palatoschizis, malformații cranio -faciale .

5
1.4. Manifestări clinice

De cele mai multe ori, otita m edie apare în cursul unei infec ții acute ale căilor
respiratorii superioare, astfel că tusea și secrețiile nazale pot să apară printre primele
semne clinice.
Simptomele otitei medii acute diferă în funcție de vârsta pacientului:
– la nou-născuți și sugari simptomatologia este nespecifică:
 agitație psiho -motorie,
 iritabilitate,
 țipăt,
 refuză alimentația,
 modificări ale somnului,
 își freacă capul pe pernă sau duc mâna la ureche ( manifestare clinică a
otalgiei),
 febră,
 scaune diareice,
 vărsături.
– la copilul mai mare simptomatologia se caracterizează prin:
 otalgie (principalul semn indicator al otitei),
 senzație de ureche înfundată,
 hipoacuzie,
 febră,
 iar dacă are loc perforarea timpanului apare otoreea (sero -sanguinolentă
sau purulentă). [2, 5,15,16 ]

6
1.5. Forme clinice de otită medie acut ă la copi l

1.5.1 Otita medie acută congestivă
Otita medie acută congestivă sau catarală se caracterizează prin congestia
timpanului , se formeaz ă și un transsudat care este steril și apare datorită presiunii
negative din ureche, în urma obstrucției trompei lui Eustachio. Această formă apare
frecvent în cursul unei infecții rinofaringiene la copii i mici dar și la sugari .
Manifestările clinice inclu d:
– senzație de plenitudine sau presiune în ureche, durere,
– zgomote, pocnituri în ureche,
– hipoacuzie. [2]

1.5.2 Otita medie acută supurată
Otita medie acută supurată se caracterizează printr -un debut acut al simptomelor:
– otalgia este principalul simptom, este pulsatilă, violentă, exagerată de
deglutiție ,
– zgomote auriculare, hipoacuzie ,
– după perforarea membranei timpanice apare și otoreea (secreție
purulentă), durerea cedează, febra începe să scadă ,
– manifestări generale: stare generală alterată, febră, iritabilitate, diare e,
vărsături. [2,16]
Dacă apar 3 episoade de otită medie acută în 6 luni sau mai mult de 4 episoade de
otită medie acută în 12 luni vorbim despre otită medie recurentă. [5]

În otomastoidită , pe lângă inflamația mucoasei urechii medii a pare și inflamația
cavităților ma stoidiene din stâ nca temporală. Este o complicație a otitei, care apare mai
frecvent la sugar datorită conformației anatomice particulare, afectând simultan aparatul
otomastoidian. Apare după o infecție rino -faringiană, boala debutează cu simp tomele
unei boli generale: febră , stare generală alterată, agitație psi ho-motorie, simptome
digestive – grețuri, vărsături. [8]

7
1.6. Investigații

Otoscopia constă în vizualizarea directă a timpanului și a conductului auditiv
extern cu ajutorul unui otoscop pneumatic, și este „cheia‟, „gold standardul ‟ pentru un
diagnostic corect. Aspectul normal al timpanului: membrana timpanic ă este mobilă,
convexă , translucidă și cu o culoare gri -perlată. La copi ii mici examinarea este dificilă
din cauza particularității anatomice, dopului de cerumen care împiedică vizualizarea
timpanului. [17,18,19 ]
În funcție de forma clinică de otită medie acută se pot observa urm ătoarele
modificări l a nivelul timpanului :
– în otita medie acută congestivă: congestia timpanului , prezența de exudat în
urechea medie.
– în otita medie acută supurată: congestie , timpan care bombează, prezența de
puroi , plus sau minus perforarea timpanului. [2,20 ]
Timpanometrie – se testează mobilitatea timpanului, presiunea din urechea
medie, și se verifică dacă există lichid în cavitatea timpanului.
Secreția otică – se recoltează dacă timpanul a fost perforat pentru a stabili
etiologia infecției, și se va efectua și antibiogram a. O alt ă metodă prin care se recoltează
secreția otică este timpanocenteza, prin care se puncționează membrana timpanică și se
aspiră lichidul.
Testele auditive se efectuează dacă se suspectează pierderea auzului.
Hemoleucograma poate arǎta leucocitozǎ cu neutrofilie sau eozinofilie, iar
reactanții de fazǎ acutǎ, VSH și PCR, pot avea valori normale sau mǎrite .
CT și RMN nu se efectuează de rut ină, sunt necesare în cazurile în care există
suspiciunea de complicații. [15]

8
1.7. Diagnostic pozitiv și diferențial

Diagnosticul pozitiv se stabilește cu ajutorul anamnezei, simptomatologiei la
care se adaugă examenul ORL.
Debutul acut al manifest ărilor clinice, precum febră, otor ee, otalgie ne orientează
spre un diagnostic de otită medie , dar nu sunt suficiente pentru un diagnostic pozitiv,
având o sensibilitate de 54% și o specificitate de 82%. [17,21 ]
Academia Americană de Pedia trie (AAP) și Academia Americană de M edici de
Familie (AAFP) recomandă următoarele criterii pentru diagnostic:
a. otalgie, eritem, bombare ușoară a membranei timpanice în ultimele 48 ore,
b. otoree, bombare moderată sau severă a membranei timpanice care să nu fie
cauzată de otita acută externă,
c. lipsa unei efu ziuni la examinarea otoscopică este un criteriu de excludere a otitei
medii acute . [22]

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni :
– otita acută externă ,
– otita medie cronică supurată ,
– rinofaringita acută, adenoidita acută, sinuzita acută,
– corp străin în conductul auditiv extern,
– traumatism auricular,
– afecțiuni ale articulației temporo -mandibulare,
– durerea dentară. [1,2,15 ]

9
1.8. Complicații

Administrarea antibioticelor a determinat o scădere a complicațiilor, dar cu toate
acestea în evoluția otitei pot să apară complicații severe. [23 ]
Complica țiile se pot grupa astfel : intratemporale, intracraniene și sistemice.
1.8.1 Complicații intratemporale
Cele mai frecvente complicații intratemporale sunt: perforația membranei timpanice (
moment în care dispare otalgia dar apar scurgeri din ureche), mastoidită acută ( durere și
eritem retroauricular), parali zia nervului facial, labirintită acută (vertij, nistagmus), ot ită
medie supurată cronică.
1.8.2. Complicații intracraniene
Complicațiile intracrani ene care pot să apară: meningită acută, abces cerebr al, abces
epidural sau subdural, tromboză sau tromboflebită de sinus venos. Semnele de alarmă
care ridică suspiciunea unei complicații intracraniene sunt: febr ă persistentă, cefalee,
vărsături, letargie, status mental alterat, modificări de personalitate.
1.8.3. Complicații sistemice
Dacă infecția nu este tratată la timp și corect poate să apară septicemie/ ba cteriemie
(febră, tahicardie, hipotensiune). [2,17,18 ]
Pe termen lung pot s ă apară sechele : hipoacuzie, perforarea cronică a timpanului,
întârzierea vorbirii, deficit de atenție la școală. [19]

10
1.9. Tratament

Scopurile principale ale tratamentului în otitele medii sunt: ameliorarea
simptomatologiei, în principal febra și durerea dar și prevenirea complicațiilor.
Abordarea terapeutică este diferită în funcție de vârsta pacientului, forma clinică de
prezentar e, severitatea simptomelor. [18,22 ]
Pentru atenuarea durerilor auricular e și combaterea febrei se administreaz ă:
acetaminofen (10-15 mg/kg /doză la 4 -6 ore) ș i ibuprofen ( 5-10 mg/kg/doză la 6-8 ore) .
[24]
Dovezile actuale nu recomandă utilizarea de rutină a antihistaminicelor și
decongestionantelor la copii i cu otite medii acute . [5,25,26 ]
În general evol uția este favorabilă, astfel la copi ii cu vârstă peste 2 ani , sau cu
otalgie ușoară și febră sub 39oC se recomandă supraveghere sub tratament simptomatic
în primele 48 -72 h înainte de începerea administrării de antibiotice. [16]
În februarie 2013, Academia Americană de Pediatrie (AAP) a reactualizat
ghidurile de tratament al otitei medii.
Administrarea imediat ă a antibioticelor este recomandată, conform AAP [22] :
 la copi ii cu vârstă < 6 luni ,
 vârstă < 2 ani, dacă prezintă simptome severe (otalgie, otoree purulentă, febră) ,
 forme recurente, bilaterale ,
 dacă după 48h simptomele nu se ameliorează sub tratament simptomatic.
Antibioticul de primă linie este Amoxicilina per os – 50-60 mg/kg/zi PO în 2 sau
3 prize. Dacă pacientul a primit amoxicilină în ultimele 30 de zile, există episoade
recurente de otite medii acute sau concomitent este prezentă și conjunctivită se
administrează: Amoxicilină+Acid clavulanic 80-90 mg/kg/zi PO în 2 prize. [17,27]
În caz de alergie la penicilină se pot folos i cefalosporine (cefuroxim,
cefpodoxim, ceftriaxon) sau macrolide ( eritromicină, claritromicină ). [5,22 ]
Durata tratamentului este de 10 zile l a copi ii cu vârsta < 2 ani , cu membrană
timpanică perforată, cu simptome severe, în forme recurente. L a cei cu vârsta > 2 ani cu
simptome ușoare/moderate este recomandat tratamentul cu antibiotice timp de 5 zile. În
cazurile recidivante , dacă secrețiile persistă în urechea medie peste 12 săptămâni este
indicată miringotomia cu insertia unui tub de drenaj de timpanostomie , intervenție care
permite drenarea acestor secreții. [2,6,17]

11
CAPITOLUL II. PARTEA SPECIALĂ

2.1. Obiectivul lucrării

Otita medie acută se caracterizează printr -un proces inflamator la nivelul urechii
medii . Apare foarte frecvent la sugar și copilul mic și este una dintre cele mai frecvente
afecțiuni tratate cu antibiotice în copilărie. Ghidurile actuale propun o nouă perspectivă
pentru utilizarea terapiei antimicrobiene în otita medie acută cu scopul de a preveni
creșterea rezistenței bacteriene.
De obicei boala apare secundar unei infecții acute ale căilor respiratorii superioare ,
incidența bolii fiind mai mare ȋn sezonul rece . Simptomatologia diferă în funcție de
vârsta pacientului. De cele mai multe ori afecțiunea este autolimitatǎ, având o evoluție
favorabilǎ d ar pot să apară și complicații. [3,17]
Obiectivul acestei luc rări este de a evalua etiologia otitei medii acute, manifestările
clinice și tratamentele aplicate la copii i internați ȋn Clinica de Pediatrie II a Spital ului
Clinic Județean Mureș .

12
2.2. Material și metodǎ

Am realizat un studiu retrospectiv în care am inclus pacienții diagnosticați cu
otită medie acută din Clinica de Pediatrie II a Spital ului Clinic Județean din Târgu
Mureș.
Ȋn studiu au fost incluși 60 de pacienți care au fost internați ȋ n această clinică ȋn
perioada 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2015. Informațiile necesare pentru a realiza
studiu au fost obținute din fișele electronice ale pacienților diagnostic ați cu o tită medie
acută ȋn această perioadă.
Culegerea datelor , partea de statistică și graficele din acest studiu au fost
obținute cu ajutorul programului Microsoft Excel 2010 și Chi – square test.
Am analizat pacienții după următoarele criterii :
– Sex;
– Vârstă;
– Sezonul de debut a bolii ;
– Forma clinic ă de otită medie ;
– Factor ii favorizanți pentru apariția bolii;
– Simptomele și manifestările clinice ale bolii;
– Rezultatele analizelor de laborator: leucocite, hemoglobină, reactanții de fază
acută (VSH, PCR), sideremie ;
– Examen ORL;
– Secreția otică ;
– Tratamentul administrat.

13
2.3. Rezultate

Datele pacienților incluși ȋn acest studiu au fost ad unate pe parcursul a 2 ani, din
anul 2014 pânǎ ȋn anul 2015. Pacienți i diagnosticați cu otita medie acută au fost
repartizați pe ani conform tabelului de mai jos.

Tabel 2 .3.1. Repartizarea cazurilor pe ani
Anul Număr pacienți Procente (%)
2014 33 55
2015 27 45

Din cei 60 de pacienți diagnosticați cu otit ă medie acută , 38 sunt de sex masculin
iar 22 sunt de sex feminin. Astfel se observǎ o repartizare mai crescută la sexul
masculin (figura 2.3.1).

Figura 2. 3.1. Distribu ția pacienților pe sexe

Repartizarea pacienților pe grupe de vârstă s -a realizat pe 3 categorii: sub 2 ani,
ȋntre 2 și 6 ani, respectiv peste 6 ani. Astfel, s e observǎ cel mai crescut procent la
pacienții cu vârsta sub 2 ani , iar la pacienții cu vârsta peste 6 ani cel mai scăzut procent
(figura 2. 3.2).
63% 37% masculin
feminin

14

Figura 2. 3.2. Distribu ția pacienților în funcție de vârstă

Am realizat și o histogramǎ a vârstei care este reprezentatǎ ȋn figura 2. 3.3. Se
observǎ cǎ vârful incidenț ei otitei medii acute este la vârsta de 2 ani, vârsta la care este
mai crescută și inciden ța infec țiilor de căi respiratorii superioare.

Figura 2. 3.3. Histograma vârstei

52% 38% 10%
< 2 ani
2-6 ani
> 6 ani
024681012141618
1 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15Frecven ța cazurilor
Vârsta (ani)

15
Pacienți i incluși ȋn studiu au fost repartizați ȋn funcție de anotimpul ȋ n care a
debutat boala (figura 2.3.4). Am realizat și o repartizare a pacienți lor ȋn funcție de luna
de debut (figura 2.3.5). Din aceste două repartizǎri se observǎ cǎ boala este mai
frecventǎ toamna și iarna.

Figura 2. 3.4. Distribu ția pacienților în funcție de sezonul de debut a bolii

Figura 2.3.5. Distribu ția pacienților după luna de debut a bolii

30%
27% 11% 32% iarna
primăvara
vara
toamna
5 7 7
5
4
1 5
1 3 11
5 6
024681012Frecvența
Luna de debut

16
Pacienți i incluși ȋn studiu au fost repartiz ați ȋn funcție de forma de otită : 32
cazuri de otită medie congestivă, 25 cazuri de otită medie supurată și 3 cazuri
complicate cu otomastoidită (figura 2.3.6). Astfel, forma cea mai frecventă este otita
medie congestivă cu un procent de 53%.

Figura 2. 3.6. Distribuția pacienților în funcție de forma de otită medie acută

De asemenea ȋn figura 2. 3.7. am realizat o repartizare a pacienților ȋn funcție de
localizarea unilaterală sau bilaterală a otitei.

Figura 2. 3.7. Distribuția pacienților în funcție de localizarea unilaterală sau bilaterală a
otitei

53% 42% 5%
congestivă
supurată
otomastoidită
14 16 18
9
05101520
otita medie congestivă otita medie supuratăunilaterală
bilaterală

17
Ȋn acest studiu, la un procent de 75% din cazuri s-au identificat următorii factori
favorizanți pentru apariția bolii: rinofaringite, am igdalite, adenoidite, angine, otite medii
recidivante . Ȋn figura 2. 3.8. este redatǎ repartizarea pac ienților ȋn funcție de factori i
favorizanți pentru apariția bolii.

Figura 2. 3.8. Distribuția pacienților în funcție de factorii favorizanți pentru apariția bolii

Manifestǎrile clinice prezente la copii i diagnosticați cu otită medie acută au fost
urmǎtoarele: otalgie, otoree, febră, agitație psiho -motorie, simptome respiratorii,
simptome digestive.
Otalgia a fost prezentă în 58% din cazuri (figura 2. 3.9).

Figura 2. 3.9. Distribuția pacienților în funcție de otalgie 31%
19% 14% 21% 15% rinofaringite
angine
amigdalite
adenoidite
otite recidivante
58% 42% da
nu

18
Otoreea a fost absentă în 61% din cazuri, iar când a fost prezentă în 27% din
cazuri a fost unilaterală ( figura 2.3.10).

Figura 2 .3.10. Distribuția p acienților în funcție de otoree

În figura 2.3.11. este redată p rezența altor simptome: febră, agitație psiho –
motorie, simptome respiratorii, simptome digestive . Se observă că febra și simptomele
respiratorii au fost prezente la mai mult de jumătate din cazuri.

Figura 2. 3.11. Distribuția pacienților în funcție de alte simptome prezente

27%
12% 61% Unilaterală
Bilaterală
Absentă
46
9 43
27
14 51
17 33
0102030405060
febră agitație psiho –
motorie simptome
respiratoriisimptome
digestiveda
nu

19
La analizele de laborator, numărul crescut al leucocitelor, ane mia, valoarea
scăzută a sideremiei , valorile crescute ale reactanților de fază acută sunt importante
pentru documentarea infecției.
La analiza hemoleucogramei, numărul de leucocite a fost grupat în 3 categorii:
leucocite < 10.000 / mm3, între 10.000 /mm3 – 15.000/mm3și leucocite > 15. 000/mm3. Se
observă cel mai crescut procent al numărulu i de leucocite la categoria cuprins ă între
10.000 /mm3- 15.000 /mm3.

Figura 2. 3.12. Distribuția pacienților în funcție de numărul de leucocite

Valoarea hemoglobinei a fost grupată în 2 categorii: Hgb< 11 g/dl și Hgb > 11
g/dl. Un procent de 35% din pacienți au avut Hgb< 11 g/dl, și au fost diagnosticați cu
anemie.

Figura 2. 3.13. Distribuția pacienților în funcție de valoarea hemoglobinei
31%
47% 22% <10.000 /mm3
10.000-15.000/mm3
>15.000 /mm3
35%
65% Hgb <11 g/dl
Hgb >11 g/dl

20
Valoarea sideremiei a fost analizată la 42 de pacienți (72%). Din rezultate se
poate observa că la 34 de pacienți valoarea s ideremiei este < 55 µg/dl iar la 8 pacien ți
valoarea sideremiei este > 55µg/dl (valoarea normală).

Figura 2. 3.14. Distribuția pacienților în funcție de valoarea sideremiei

Din totalul de 60 de pacienți, proteina C reactiv ă (PCR ) a fost efectuat ă la 49
dintre ei (82%) iar viteza de sedimentare a hematiilor ( VSH ) a fost efectuat ă la 19 dintre
ei (32%).
Ȋn figura de mai jos este redatǎ repartizarea celor 49 de pacienți cǎror le-a fost
efectuat PCR .

Figura 2. 3.15. Repartizarea celor 49 de pacienți dupǎ modificǎrile PCR

Valori crescute ale PCR au avut 14% dintre pacienti, dar numai în 8% din
cazurile testate PCR a avut valori peste 100 mg%. 81% 19%
< 55 µg/dl
> 55 µg/dl
86% 6% 8%
< 40 mg/dl
40-100 mg/dl
> 100 mg/dl

21
Ȋn figura 2. 3.16. este redatǎ reprezentarea graficǎ a distribuției celor 19 pacie nți
ȋn funcție de valorile VSH, unde se poate observa că 13 pacienți au avut valori cre scute.

Figura 2. 3.16. Repartizarea celor 19 pacienți dupǎ modificǎrile VSH

Dintre totalul de pacienți incluși ȋn studiu, secreția otică a fost prelevată la 18
dintre ei. La 10 dintre cei 18 pacien ți la care s -a recoltat secre ția otică s-au identificat
germeni patogen i, care sunt prezentați în figura 2. 3.17.

Figura 2. 3.17. Repartizarea pacienților dupǎ germenii patogeni descoperiți ȋn secreția
otică 13 6
> 20 mm/h
< 20 mm/h
5
1 1 1 2
0123456
Streptococcus
pneumoniaeStaphylococcus
aureusHaemophilus
influenzaePseudomonas
aeruginosaProteus
mirabilis
Germeni patogeni Numărul de pacienți

22
Din cei 60 de pacienți, examenul ORL a fost ef ectuat la 37 cazuri (figura
2.3.18). În restul cazurilor diagnosticul de otită medie acută a fost pus de medicul
pediatru.

Figura 2. 3.18. Repartizarea pacienților dupǎ examenul ORL

Analizâ nd statistic formele de otit ă medie la care s -a efectuat examenul ORL
versus formele de otită medie la care diagnosticu l a fost pus/suspectat de medicu l
pediatru, diferen ța nu este semnificativă din punct de vedere statistic (p= 0,91) . Otita
este o boală frecven tă la copil în care examenul ORL nu este întotdeauna indicat. (
tabelul 2.3.2.)
Analiza stati stică este desigur perturbată de faptul că în unele cazuri , pacien ții
aveau deja otită supurată, deci diagnosticul a fost foarte ușor pentru pediatru.

37 23
da
nu

23
Tabelul 2.3.2. Tabelul de contingență pentru c azurile care au avut examen ORL

P= 0,91 Forma de otită

Total Conges tivă
bilaterală Conges tivă
unilate rală Otomastoidi –
tă Supurată
Bilatera lă Supurată
Unilate –
rală ORL da Număr
pacienți 12 7 2 6 10 37
Examen Orl 32,4% 18,9% 5,4% 16,2% 27,0% 100,0
%
Forma de
otită 66,7% 50,0% 66,7% 66,7% 62,5% 61,7
%
nu Numă r
pacienți 6 7 1 3 6 23
Examen Orl 26,1% 30,4% 4,3% 13,0% 26,1% 100,0
%
Forma de
otită 33,3% 50,0% 33,3% 33,3% 37,5% 38,3
%
Total Număr total
pacienți 18 14 3 9 16 60
Examen Orl 30,0% 23,3% 5,0% 15,0% 26,7% 100,0
%
Forma de
otită 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0
%

Am realizat o distribuție a pacienților după tratamentul administrat
(antibioterapie, tratament local , tratament simptomatic).
Astfel ȋn tabelul 2. 3.3. se observǎ distribuția pacienților ce au beneficiat de
tratament antibiotic. Rezult ă că 91,67 % dintre pacienți au primit tratament antibiotic.

Tabelul 2. 3.3. Repartizarea pacienților ce au primit tratament antibiotic
Tratament antibiotic Prezent Absent
Număr de pacienți 55 5

24
La 35 dintre pacienți (58 %) a fost administrat tratament local cu pic ături
auriculare și decongestionante nazale.

Figura 2. 3.19. Repartizarea pacienților care au primit tratament local

Dintre pacienții diagnosticați cu otită medie acută 91,67% au primit tratament
simptomatic: pentru combaterea febrei, durerii, precum și tratament pentru manifestările
digestive, probiotice, perfuzii pentru rehidratare și vitamine.
Distribuți a pacienților care au beneficiat de tratamen t simpto matic este redată ȋn
figura 2 .3.20. Procentual se observă că dintre ei au primit: 63% tratament antitermic,
28% tratament antiinflamator nesteroidian (AINS), 7% tratament analgezic, iar în 60%
au primit alte tratamente adjuvante ( probiotice, vita mine, rehidratare ).

Figura 2. 3.20. Repartizarea pacienților care au primit tratament simptomatic

58% 42%
da
nu
38
17
4 36
22 43 56
24
0102030405060
antitermic ains analgezic alteleda
nu

25
2.4. Discuții

Rezultatele obținute în acest studiu le-am comparat cu rezultate din literatura de
specialitate și cu rezultatele altor studii efectuate.
Incidența anualǎ a cazurilor internate ȋn Clinica de Pediatrie I I cu otită medie
acută este aproximativ egală, astfel în anul 2014 au fost înregistrate 33 de cazuri iar în
anul 2015 au fost raportate 27 de cazuri.
Ȋn ceea ce privește distribuția p e sexe se observă un raport băieți/fete de 1.7 /1
asemănător cu datele din literatura de specialitate [4,15] sau din alte studii [28,29 ] unde
boala este mai frecventǎ la bǎieți .
Am repartizat pacienții pe grupe de vârstă (sub 2 ani, ȋntre 2 și 6 ani, peste 6 ani)
și am observat o incidență crescută a apariție i bolii la grupa de vârstă cuprinsă sub 2 ani
cu un procent de 52 % , urmată de grupa de vârstă între 2 și 6 ani cu un procent de 38%,
iar la grupa de vârstă peste 6 ani un procent de 10 %. Într-un studiu realizat în Italia
rezultatele sunt asemănătoare, astfel că incidența la copiii cu vârsta sub 2 ani este de
47%, între 2 și 6 ani procentul este identic cu cel din studiu nostru 38%, iar peste 6 ani
un procent d e 15% cu o scădere a incidenței [30]. Ȋn ceea ce privește histograma vârstei
se observǎ cǎ vârf ul de apariție a bolii este de 2 ani, identic cu datele din literatura de
specialitate [24].
Conform rezultatelor, incidența se zonalǎ a bolii a fost următoarea : iarna (30%),
primǎvara (27%), vara (11%), toamna (32 %). Astfel incid ența cea mai crescutǎ este
toamna și iarna similar cu datele din literatura de specialitate [7,19]. Într-un alt studiu
incidența sezonalǎ a boli i a fost diferită, cea mai crescută a fost primǎvara ( 31,5%) și
toamna ( 28,5% ) [28].
Ȋn urma studiului efectuat ȋn Clinica de Pediatrie II se observǎ prezen ța
urmă toarelor forme clinice de otită medie : otită medie congestivă (53,33%) , otită medie
supurată (41,66%) și 3 cazuri de otomastoidită (5%).
Rezultatele obținute ȋn acest studiu privind factorii favorizanți pentru apariția
bolii au fost legate în principal de obstrucția foselor nazale ș i a rinofaringelu i, astfel că
rinofaringita a fost cel mai frecvent factor favorizant , într-un procent de 31%. Trompa
lui Eustachio asigură legătura între ureche și rinofaringe, iar la copii secrețiile nazale și
obstrucția nazală pot determina apariția unei otite medii deoarece trompa are o poziție
orizontală și un traiect mai scurt.

26
Pacien ții internați cu diagnosticul de otită medie acută au fost analizați după
următoarele manifestări clinice: otalgie, otoree, febră, agitație psiho -moto rie, simptome
respiratorii , simptome digestive.
Am evaluat procentele manifestărilor clinice găsite ȋn studiu și am constatat
următoarele :
– otalgia a fost prez entă într -un procent de 58,33% . Acest procent este scăzut
comparativ cu procentel e găsite într -un alt studiu 90 % [31].
– un procent de 38,33% din pacienți au prezentat otoree . Această constatare nu are nici
o semnificație statistic ă, pentru că pacienții care prezintă otoree purulentă se adresează
direct serviciului de ORL , iar studiul nostru a cuprins numai cazurile sporadic e internate
în clinica noastră . Din acest motiv, nu s -a putut face o statistic ă valoroasă din punct de
vedere ep idemiologic, și nici statistic. Într -un studiu efectuat în Anglia otoreea a fost
prezentă în 15% cazuri comparativ cu țările mai puțin dezvoltate economic unde situația
este diferită, majoritatea copiilor prezintă otoree, de exemp lu în Sudan 96% din cazuri
[31].
– dintre celelalte manifestări clinice , în studiul nostru 76,67% din cazuri au prezentat
febră, 15% au prezentat agitație psihi -motorie, în 71,66% din cazuri au fost prezente
simptome respiratorii (tuse, rinoree, obstrucție nazală) iar un procent de 45% dintre
pacienți au prezentat simptome digestive (vărsături, dureri abdominale, scaune
diareice) . Într-un alt s tudiu febra a fost prezent ă în 88,1% cazuri, procent asemănător cu
cel din studiu nostru . Simptomele respiratorii și digestive au fost analizate separat, astfel
că 77,4% au prezentat tuse, 71,4% rinoree/obstrucție nazală, 9,5% vărsături, 8,3%
diaree. Am observat că febra și simptomele respiratorii sunt prezente în procente
crescute și în acest s tudiu [32] .
Din secreția otică, germenul cel mai frecvent izolat a fost Streptococcus
pneumoniae cu un procent de 27,77 %, etiologie care este menționată în datele din
literatura de specialitate [ 4,5] precum și în alt studiu unde Streptococcus penumoniae a
fost izolat în 61,5% din cazuri [ 32]. Numeroase studii prezintă o scădere a incidenței
bolii odată cu introducerea v accinului penumococic conjugat, astfel că în SUA între
1997 și 2007 inciden ța a scăzut cu 28 %. [33,34]
Tratamentul paciențilo r a constat ȋn: antibioterapi e, tratament simptomatic și
local . Tratamentul antibiotic și simptomatic a fost urmat de 91,67 % dintre pacienți.
Ȋntr-un studiu din Italia [ 30] tratamentul antibiotic a fost urmat de 81% dintre pacienți ,
iar în alt studiu realizat în Canada [ 35], 93% din pacienți au primit antibiotice, iar

27
tratamentul simptomatic cu analge zice și antipiretice a fost administrat în 80% din
cazuri.
Am constat at că antibioticele sunt administrate în procente ridicate. Există studii
care au demonstrat că între „‟wait and see ” care constă în urmărirea clinică atentă a
pacienților timp de 48 -72 de ore sub tratament simptomatic și administrarea precoce a
antibi oticelor nu sunt mari diferențe . [36,37 ] Această abordare ar putea reduce
administrarea antibioticelor în exces, costurile medicale, dar și riscul ca bacteriile să
dezvolte rezistență la antibiotice . [38]
Antibioticele nu ar trebui administrate inițial în toate cazurile, aproximativ 80%
din copii prezintă ameliorare spontană în decurs de 2-14 zile, dar la copii i sub 2 an i
procentul este estimat la 30% . [4,39 ] Într-un studiu realizat recent în 2011 privind
administrarea antibioticelor la copiii sub 2 ani, s -a evidențiat o reducere semnificativă a
simptomatologiei și a inflamației membranei timpanice sub tratament antibiotic
comparat iv cu administrarea de placebo. [40]
Această decizie, de a administra antibiotice precoce sau de a urmări pacientu l sub
tratament simptomatic este individualizată și trebuie să tină cont de starea pacientului,
vârst ă precum și de severitatea manifestărilor clinice prezente. [17]
În conformitate cu noile ghiduri urmărirea clinică atentă ( wait and see) este
recomandată la copiii cu simptome minore și la cei cu vârsta peste 2 ani.
Se recomandă administrarea precoce a antibioticelor în următoarele cazuri : la
copiii cu vârsta sub 6 luni, la copiii cu vârstă sub 2 ani care prezintă forme bilaterale de
otită medie cu febră < 39 oC și otalgie minoră, la cei cu otalgie severă și febră > 39 oC ,
care prezintă otoree purulentă persistentă, la cei încadrați în grupe de risc (complicați i,
malformații, imuno deficiențe) și dacă nu este posibilă o supraveghere clinică timp de 2-
3 zile. [5,22,40 ]

28
2.5. Concluzii

1. Germenul predo minant a fost S treptococcus pneumoniae .
2. Cea mai frecventă formă de otită a fost otita medie acută congestivă 53,33%,
iar examenul ORL a fost efectuat la 61,67% din pacienți. Totuși, studiul
nostru nu are o valoare statistică, deoarece cei mai multi pacien ți cu otită
supurată s -au adresat direct serviciului de ORL, în clinic ă ajungând numai
cazuri spora dice.
3. Deși controversat, tratamentul antibiotic este încă administrat pe scară largă,
așa cum rezultă din studi ul nostru, dar și din literatura de speci alitate.
4. Ghidurile actuale recomandă antibioterapia numai în cazuri selectate.
5. Valoare a studiului rezidă în faptul că, în cazurile de otită supurată , protocolul
clinicii pediatrie recom andă recoltarea de secre ție otică pentru examen
bacteriologic, ceea ce a permis reconfirmarea pneumococului ca lider al
etiologiei în otita medie acută .

29
Bibliografie

1. Waseem M, Aslam M – Otitis media, Updated: Mar 15, 2016 ,
http://emedicine.medscape.com/article/994656 -overview#showall .
2. Mǎrginean CO., Togǎnel R, Cucerea M et al – Pediatrie. Note de curs, University
Press, Tȋrgu -Mureș, 2013, 57 – 60.
3. American Academy of Pediatries Subcommittee on Management of Acute Otitis
Media – Diagnosis and management of acute otitis media, Pediatrics, 2004, 113: 1451 –
65.
4. Qureishi A, Lee Y, Belfield K et al – Update on otitis media: prevention and
treatment, Infection and Drug Resistance, 2014, 7: 15 -24.
5. Minovi A, Dazert S et al – Diseases of the middle ear in childhood, GMS Current
topics in Otorhinolaryngology – Head a nd Neck Surgery, 2014, Vol. 13, ISSN 1865 –
1011.
6. Le Saux N, Robinson JL – Management of acute otitis media in children six months
of age and older, Paediatr Child Health, 2016, 21(1):39 -44
7. Wood JM, Vijayasekaran S – Acute otitis media in young children: Diagnosis and
management, Medicine Today, 2014, 15(7): 12 -20.
8. Ciofu E, Ciofu C – Esen țialul în pediatrie, ediția a 2 -a, Edit. Medicalǎ Almatea,
București, 2002, 175 -176.
9. Coticchia JM, Chen M et al – New paradigms in the pathogenesis of otitis media in
children, Frontiers in Pediatrics, 2013, 1 (52): 1 -7.
10. Monasta L, Ronfani L, Marchetti F et al – Burden of disease caused by otitis media:
systematic review and global estimates, PLoS ONE, 2012, 7(4): e36226.
11. Marom T , Nokso -Koivisto J , Chonmaitree T – Viral –Bacterial Interactions in Acute
Otitis Media, Current allergy and asthma reports , 2012, 12(6): 551 -558.
12. Stockmann C, Ampofo K, Hersh AL et al – Seasonality of Acute Otitis Media and
the Role of Respiratory Viral Activity in Children, The Pediatric Infectious Disease
Journal , 2013, 32(4): 314 -319.
13. Csákányi Z, Czinner A, Spangler J et al – Relationship of environmental tobacco
smoke to otitis media (OM) in children, Int J Pediatr Otorhinolaryn gology, 2012, 76 (7):
989-993.

30
14. Daly KA, Hoffman HJ, Kvaerner KJ et al – Epidemiology, natural history, and risk
factors: panel report from the ninth international research conference on otitis media, Int
J Pediatr Otorhinolaryngology, 2010, 74(3): 231 -240.
15. Donaldson JD – Acute otitis media, Updated: May 26, 2016,
http://emedicine.medscape.com/article/859316 -overview#showall .
16. McWilliams CJ, Goldman RD – Update on acute otitis media in children younger
than 2 years of age, Can Fam Physician, 2011, 57: 1283 -1285.
17. Thomas JP, Berner R, Zahnert T et al – Acute otitis media: a structured approach,
Deutsches Arzteblatt Internation al, 2014, 111(9): 151 -160.
18. Rettig E, Tunkel DE – Contemporary concepts in management of acute otitis media
in children, Otolaryngol Clin North AM, 2014, 47(5): 651 -672.
19. Ramakrishnan K, Sparks RA, Berryhill WE – Diagnosis and Treatment of Otitis
Media, Am Fam Physician, 2007, 76: 1650 -1658.
20. Torpy JM – Acute Otitis Media, JAMA, 2010, 304(19): 2194.
21. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ et al – Diagnosis, microbial epidemiology, and
antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systema tic review, JAMA, 2010,
304(19): 2161 -2169.
22. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al -The diagnosis and management of
acute otitis media, Pediatrics, 2013, 131(3): 964 -999.
23. Eaton DA, Murray AD – Complications of Otitis Media , Updated: May 07, 2015 ,
http://emedicine.medscape.com/article/860323 -overview#a1
24. Lee HJ, Park SK, Choi KY et al – Korean clinical practice guidelines: otitis media in
children, J Korean Med Sci, 2012, 27: 835 -848.
25. Bonney AG, Goldman RD – Antihistamines for children with otitis media, Can Fam
Physician, 2014, 60: 43 -46.
26. Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Otitis Media, Alberta
Clinical Practice Guideline, 2008 Update,
http://www.topalbertadoctors.org/download/366/AOM_guideline.pdf.
27. Cherpillod J – Acute otitis media in children, International Journal of General
Medicine, 2011, 4: 421 -423.
28. Chu CH, Wang MC, Lin LY e t al – High -dose amoxicillin with clavulanate for the
treatment of acute otitis media in children, The Scientific World Journal, 2014, Article
ID 965096, 6 pages.

31
29. Quach C, Collet JP, LeLorier J – Acute otitis media in children: a retrospective
analysis of physician prescribing patterns, Br J Clin Pharmacol , 2004, 57:4, 500 -505.
30. Palma S, Rosafio C, Del Giovane C et al – The impact of the Italian guidelines on
antibiotic prescription practices for acute otitis media in a paediatric emergency setting,
Italian Journal of Pediatrics, 2015, 41:37, 1 -6.
31. Smith L, Ewings P, Smith C et al – Ear discharge in children presenting with acute
otitis media: observational study from UK general practice, Br J Gen Pract , 2010,
60:101–105.
32. Chen YJ , Hsieh YC, Huang YC et al – Clinical manifestations and microbiology of
acute otitis media with spontaneous otorrhea in children, Journal of Microbiology,
Immunology and Infection, 2013, 46: 382 -388.
33. Hoffman HJ, Daly KA, Bainbridge KE, et al. Panel 1 – Epidemiolog y, natural
history, and risk factors, Otolaryngol Head Neck Surg , 2013, 148(Suppl 4): E1 –E25.
34. Fletcher MA, Fritzell B – Pneumococcal conjugate vaccines and otitis media: an
appraisal of the clinical trials, International Journal of Otolaryngology , 2012,
2012:312935.
35. Dubé E, De Wals P, Gilca V et al – Burden of acute otitis media on Canadian
families, Can Fam Physician, 2011, 57: 60 -65.
36. Spiro DM, Tay KY, Arnold DH et al – Wait and see prescription for the treatment of
acute otitis m edia: a randomized controlled trial, JAMA, 2006, 296: 1235 -1241
37. Little P, Gould C, Williamson I et al – Pragmatic randomised controlled trial of two
prescribing strategies for childhood acute otitis media, The British Medical Journal,
2001, 322: 336-342.
38. Marchisio P, Bellussi L, Di Mauro G et al – Acute otitis media: From diagnosis to
prevention.Summary of the Italian guideline, Int J Pediatr Otorhinolaryngol , 2010, 74:
1209 –1216.
39. Damoiseaux RAMJ, Van Balen FAM et al – Primary care based r andomised double
blind trial of amoxicillin versusplacebo for acute otitis media in children aged under 2
years, The British Medical Journal, 2000, 320 (7231):350 –354.
40. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE et al – Treatment of acute otitis media in
children under 2 years of age, N Engl J Med, 2011, 364(2) : 105 -115.

32

33