Iași 2014 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GR. T. POPA [601787]

Iași 2014 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “GR. T. POPA”
IAȘI
FACULTATEA DE MEDICINĂ

„Terapii cog nitive comportamentale la pacieții cu
tulbură ri anxios depresive "

Coordonatori științifici :
Conferențiar Dr. Cristinel Ștefănescu,
Asistent Universitar Dr. Gabriela Elena Chele

Absolvent: [anonimizat]

2

CUPRINS

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 5
Capitolul 1. Tulburările anxioase ………………………….. ………………………….. ……………………….. 8
1.1.Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 8
1.2.Istoric ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 10
1.3.Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 10
1.4.Factorii de risc pentru anxietate ………………………….. ………………………….. ……… 12
1.5.Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 12
Capitolul 2. Semne și simptome ale tulburării mintale ………………………….. ……………………. 16
2.1.Semne și simptome ale tulburărilor anxioase ………………………….. ………………… 17
2.2.Examinarea pacientului cu tulburări de anxietate ………………………….. ………….. 18
Capitolul 3. Criterii de diagnostic în tulburările anxioase ………………………….. ………………. 18
3.1.Diagnosticul tulburării de panică ………………………….. ………………………….. ……. 18
3.2.Criteriile de diagnostic DSM –IV–TR pentru tulburare de panică fără agorafobie
………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 18
3.3.Criteriile de diagnostic DSM –IV–TR pentru atac de panică ……………………….. 20
3.4.Criteriile de diagnostic DSM –IV–TR pentru fobie specifică ……………………….. 22
3.5.Tipuri de fobii frecvent intâlnite ………………………….. ………………………….. …….. 23
3.6.Tulburarea obsesiv compulsivă ………………………….. ………………………….. ………. 27
3.7.Tulburarea de stres post -traumatic ………………………….. ………………………….. ….. 29
3.8.Tulburarea de anxietate generalizată ………………………….. ………………………….. .. 31
3.9.Tulburarea anxios depresivă mixtă ………………………….. ………………………….. …. 32
3.10.Evoluția tulburărilor anxioase ………………………….. ………………………….. ………. 32
Capitolul 4. Tratamentul medicamentos în tulburărirle anxioase ………………………….. …… 33
4.1.Tratamentul în tulburarea anxios depresivă ………………………….. ………………….. 33
Capitolul 5. Depresia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 34
5.1. Definiție. Aspecte generale. Criterii de diagnostic ………………………….. ……….. 34
Capitolul 6. Terapia cognitiv -comportamentală ………………………….. ………………………….. … 35
6.1.Introducere în terapia cognitiv -comportamentală ………………………….. ………….. 35
Capitolul 7. Cercetare personală ………………………….. ………………………….. ………………………. 39

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

3

7.1.Introducere. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 39
7.2.Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 43
Capitolul 8. Metodologia studiului cercetării ………………………….. ………………………….. …….. 44
8.1.Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………… 44
8.2. Criterii de selecție ………………………….. ………………………….. ………………………… 44
Capitolul 9. Studiul aplicabilității terapiilor cognitiv -comportamentale ………………………. 44
9.1.Studiul 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 44
9.1.1 .Obiectivul studiului ………………………….. ………………………….. ………………. 45
9.1.2 .Criteriul de selecție ………………………….. ………………………….. ……………….. 47
9.1.3 .Criteriile de includere și excludere ………………………….. ………………………. 47
9.1.4.Măsuri clinic administrative ………………………….. ………………………….. …… 49
9.1.5.Analiză statistică ………………………….. ………………………….. ………………….. 49
9.1.6.Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 50
9.1.7.Efectele tratamentului ………………………….. ………………………….. …………… 53
9.1.8.Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 54
9.2.Studiul 2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 55
9.2.1.Scopul studiului ………………………….. ………………………….. ……………………. 55
9.2.2. Ipoteze ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 56
9.2.3.Metoda ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 56
9.2.4.Procedura ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 56
9.2.5.Criterii de selecție ………………………….. ………………………….. …………………. 56
9.2.6.Prezentarea principiul de tratament ………………………….. ……………………… 58
9.2.7.Formare de sensibilizare ………………………….. ………………………….. ………… 58
9.2.8.Reevaluarea de credințe pozitive despre îngrijorare ………………………….. . 59
9.2.9.Rezolvarea problemelor de formare ………………………….. …………………….. 59
9.2.10.Expunerea cognitiv ă ………………………….. ………………………….. ……………. 59
9.2.11. Integritatea tratamentului ………………………….. ………………………….. ……. 60
9.2.12.Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 60
9.2.13.Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 61
9.2.13.1. Eșantion total ………………………….. ………………………….. ………………… 61
9.2.13.2.Întreținerea benefiicilor realizate în cadrul tratamentului ……………… 61

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

4

9.3.Studiul 3 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 62
9.3.1. Metoda ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 63
9.3.2 .Aplicarea de terapie cognitivă la indivizii cu depresie ……………………… 65
9.3.3 .Restructurarea cognitivă ………………………….. ………………………….. ………. 67
9.3.4 .Evocând gânduri și ipoteze ………………………….. ………………………….. ….. 68
9.3.5 .Explicarea modului de gândire creează sentimente ………………………….. 68
9.3.6 .Durata de tratament și remisiune ………………………….. ……………………….. 69
9.3.7 .Prevenirea recăderilor ………………………….. ………………………….. …………. 69
9.3.8 .TCC vs farmacoterapie ………………………….. ………………………….. ………… 72
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 74
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 77

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

5

Introducere

“Medicina este arta vindecarii,
care ,teoretic nu are nici o limita”
(Petre Tutea)
Ce este psihiatria? Scurt istoric
Psihiatria (din limba greacă psyche =spirit, iatros =medic) î n traducere medicina
sufletului, este o știință care studiază psihicul uman ș i implicit patologiile sale. Rolul acesteia
este de a diagnostica, supraveghea și trata pacienții cu tulbură ri psihice . Este greu de definit de
unde încep e și unde se termină psihiatria, deoarece psi hicul uman este prin el însuși dificil de
înțeles și încă nedescoperit în totalitate, cu toate că științ a fac e progrese foarte rapide. Totuși,
este o specializare dificilă pentru că se situează la interfața din tre trup și suflet, dintre conștient și
subconștient, dintre manifestările clinice vizibile și cele psihice. Ceea ce diferențiază psihiatria
de celel alte ramuri medicale este arta și abilităț ile necesare unui medic de a stabili o relație între
el și bolnav ul psi hic, lucru care nu se realizează uș or ci cu foarte multă dăruire, răbdare,
compasiune și înț elegere. Manage mentul bolnavului psihic implică o strânsă colaborare î ntre
medic, pacient, psiholog, dar și familia sau aparțină torii acestuia. Aici putem ins era cu ușurință
conceptul “nu există boli, ci bolnavi” . Există de-a lungul i storiei, amintite în literatura de
specialitate acele sanatorii în care erau ținuți bolanvii psihici în condiții nedemne de un om, în
lanțuri pe întuneric, în cameră asemenea celul elor din închisori, fiind condamnați la o viață plină
de suferință .
În Grecia antică se consideră ca bolile ps ihice erau cauzate de spirite sau erau venite ca o
pedeapsă și î ncercau să le combată prin ritualuri misti co religioase efectuate de preoți. Egipt enii
erau de părere că toate bolile , indiferent de manifestări, își aveau originea în inima. Până câ nd
Hipocrate a introdus “teoria umorală” prin care a făcut corelația între cele 4 umori descoperite:
sângele, flegma sau limfa, fierea galbenă și fierea neagră (bila) și cele 4 tipuri comportamentale :
sangvini c-căută tor de aventuri, sociabil, expansiv; coleric -ambiț ios, bun d e lider, melancholic –
analitic, și mereu tăcut și nu î n cele din urma tipul flegmatic – relaxat și pacifist. El susținea că
orice deze chilibru dintre cele 4 cauza moartea. D e asemenea , depresia este generata de excesul
de “bila neagra”. În literatura de spec ialitate e amintit acel “bilis et colera” (denumită adesea ș i
“munia”) , cauza acestor sindroame e considerată excesul de furie inte ns exprimată. Starea

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

6

coleroasă definește o emoție intensă cu efecte asupra corpului ș i care poate exacer ba simptomele
existente perturbâ nd echilibru l. Se caracterizează prin tensiune nervoasă, cefalee, tremor,
vociferări și î n cazuri extreme prin pierderea stării de constiență . Tot Hipocrate a fost cel care a
împărț it bolile psihice în 4 mari tipuri : frenitele – tulburări psihice cu caracter psihotic, având
manifestări acute însoț ite de febra, mania – tulburări psihice neînsoțite de febră, melancolia -boală
psihică cronica, ș i epilepsia . Oferindu -i acesteia din urmă o explic ație diferită de ceea ce se
credea în acele timpuri cum că ar fi cauzată de spirite. Metodele de tratament care se aplicau
pacienților constau în masaje, ventuze, coliruri ș i amestecuri di n plant e ce erau considerate
vindecătoare. Acestea aveau totuș i efecte limitate asupra pacienț ilor, determinand astfel
stigmatizarea lor de societate. Astăzi, odată cu trecerea timpului și cu evoluția științ ei,
tratamentul bolilor psihi ce a suferit modi ficari. Pacienții nu mai sunt tratați cu brutalitate și
izolaț i de soc ietate, ci dimpotrivă princ ipiile pe care se bazează terapia acum urmăresc integrarea
cât mai rapidă a persoanei în societate și în viața de familie, practic îmbunătățind calitatea vieț ii.
Conform definiț iei din DEX boala este o “modificare organic ă sau funcț ional ă a
echilibrului n ormal al organismului; un proces patologic care afectează organele”. Practic este o
deficiență, un dezechilibru în buna funcționare a î ntregului organism. Boala psihică, este însă
greu de definit pentru că presupune o viziune d e ansamblu asupra simptomelor ș i semnelor pe
care le are pacientul. D e asemenea , trebuie diferențiat “normalul” de pat ologic, aspect care
uneori se realizează cu mare dificultate. Totodată un diagnostic de boală psihică are și implicații
medico -legale, odată ce e pus , diagnosticul nu mai poate fi schimbat. Conceptul de “boală” se
referă strict la tulburarea organică obiectivă, pe când conceptul de “afecțiune” definește
constiința subiectivă a unor deficiențe funcționale. Afecțiunea se mai poate contura ca fiind și
lipsa stării de sănătate, intrând astfel pe un teren ambiguu prin incercarea de a defini starea de
sănătate care de asemenea este o noțiune relativă. Definiția OMS pentru sănătate e ste: “o
completă bunăstare fizică mintală și socială și nu numai absenț a bolii sau a infirmităț ii”.
Psihicul normal este reprezentat d e capacitatea subiectului de a -și duce existenț a
independent de ajutorul celorlalți, de a se putea autoîntreține, de a ave a un rol î n societate, de a
avea disc ernamant. Normalitatea semnifică echilibrul di ntre aparență și esență, de aceea
normalul și patologicul trebuie definite împreună, unu reprezentând armonia iar ce alaltă
dizarmonia.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

7

Științele medicale evoluează cu pași repezi în foarte scurt timp. Există totuși afecțiuni
care se întâlnesc la granița dintre specialități ș i necesi tă colaborarea dintre psihiatrie cu
neurologie, medicina de familie și medicina internă .
Tulbură rile anxios depresive constituie o problemă de actualitate î n zilele noastre
deoarece din ce în ce mai mulți pacienț i pre zintă astfel de patologii care îi impiedică să -și
desfășoare o bună activitate în viața personală și în slujba societăț ii. Costuri le tratamentelor sunt
ridicate iar terapia în sine e ste greu de urmat de pacient dar și greu de urmă rit de cel care îl
inițiază pentru că presu pune asocierea mai multor metode de tratament. Acestea variază de la cel
medicamentos , psihoterapie sau mixt. [1]
În cadrul acestei lucrări, voi vorbi despre beneficiile tratamentului non medicamentos în
tulburările anxios depresive ș i despre avantaj ele ș i dezavantajele utilizătii acestor tehnici
terapeutice, pornind de la studii realizate pe mai multe categorii de pacienți, cu vâ rste variabile ,
care provin din diferite regiuni și culturi. Din cauza faptului că la noi în clinică nu se efectuează
de rutină astfel de terapii la pa cienți, iar acest subiect încă nu este tratat pe larg î n bibliografia de
specialitate, cercetarea mea s -a limitat pe ob servarea și urmă rirea unor articole care abordează
acest subiect, principala sursă de documentare fiind Internetul .

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

8

Capitolul 1 . Tulbură rile anxioase
1.1.Definiț ie
Tulbură rile anxioase sunt un grup de boli care au ca simptom comun anxietatea –definită
ca fiind o emoție neplăcută sau ulterior , evidențiat e de Delay ca reprezentând “o tră ire penibila a
unui pericol iminent și nedefinit, o stare de așteptare î ncordata” . Termenul de “tulburare”
amintește cu diplomație de un dezechilibru pe care îl are pacientul , pentru a evita unele problem e
pe care le -ar ridca conceptul de boală psihică. În primul rând stigmatizarea pacientului și în al
doilea rând dificultățile pe care le -ar putea întâmpina acesta în societate, în mediul familial și la
locul de mu nca, d ar și din punct de vedere legal. Pentru că un boln av psihic nu poate lua decizii
în nume propriu, i se reduc automa t din drepturi, considerâ ndu-se ca este incapabil din punct de
vedere psihic, fiind astfel necesară intervenția familiei în ceea ce -l privește pe pacient. Limbajul
în psihiatrie include termeni care definesc f oarte clar anumite lucruri, aceștia fiind folosiț i cu
mare atenție ș i conform normelor OMS . Spre exemplu “dizabilitatea” ș i “handicapul” sunt
specific e anumit or afecțiuni, iar dacă ar fi folosit e în alt context ar implica unele confuzii. În ceea
ce priveș te tulburarile anxioase acestea sunt reprezentate de :
 Tulburarea de panică cu sau fără agorafobie ;
 Agoraf obia fără istoric de tulburări de panică;
 Fobiile specifice;
 Fobia socială;
 Tulburarea obsesiv compulsive;
 Tulburarea de stres postraumatic + reacțiile la stres ș i de adaptare ;
 Tulburarea de anxietate generaliza tă;
 Tulbura ri anxioase datorate unei condiț ii medicale sau abuzului de substanț e
psihoactive ;
 Tulburarea mixtă anxios dep resivă;
 Tulburarea de adaptare ;

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

9

Anxietatea este starea patolog ică ce se caracterizează printr -o senzaț ie de „teamă fără
obiect“ , insoțit ă de semne somatice, acestea indicand hiperactivitatea sistemului nervos
autonom. [1]
Subiectul anxios trăiește î ntr-o stare de încordare permanentă, simți ndu-se mereu
ameninț at. El este foarte nervos, fapt ce nu -i permite să conștientizeze ce anume îl sperie.
Diferența dintre anxietate și frică este faptul că aceasta este un răspuns la o cauză cunoscută
(„teamă cu obiect“). Fr ica este un raspuns la o amenințare, fiind o reacție emoțională fiziologică
ce pregăteș te organismul pentru autoprotecție. Are totuș i un ef ect benefic, și anume creșterea
acuității per ceptive, a capacităț ii de conce ntrare și a atenției. De asemenea, gândirea este mai
rapidă și clara, stimulâ nd reflexele a stfel încât subiectul este pregatit să acționeze repede ș i bine.
Pentru a înțelege diferențele dintre aceș ti terme ni trebuie să clari ficăm următorul lucru, în
ceea ce privește anxietatea definiția cuprinde cele 3 condiții: sentimentu l de pericol iminent,
expectativa acelui pericol și senzaț ia de neputință a pacientului în faț a pericolului. De aici , vom
putea deduce lupta interioară a pa cientului care încearcă să controleze această senzație, dar în
cele din urmă pierde controlul și îl acaparează .
Angoasa este o stare de anxietate cu manifestari preponderent somatice .
Groaza (spaima) reprezintă perceperea unui pericol iminent vital extrem , acom paniată de
o component ă reactivă somatică vegetativă .
Tracul constă în sentimentul de tensiune extremă în fața unei provocări determinând
trăirea unor moment e penibile în ciuda pregătirii conș tiincioase.

În tabelul I se va evidenț ia difer ența dintre frică, anxietate, groază ș i trac .

Frica Anxietate Groază Trac
Obiect Precis, real,
neconflictual Nedefinit,
imaginar,
conflictual Vital, extrem Situativ
Reacție
comportamentală Adecvată Supradimensionată Dezorganizată Clacare
Cogniț ii Corecte Diminuate Anulate Blocaj

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

10

Reacț ii somatic Trecă toare Multiple Senzaț ii de
sternocardie Transpiraț ii
Tratat de psihiatrie vol I Vasile Chirita , Aurel Papari, Roxana Chirita editura fundatiei Aurel Saguna Constanta -2009
Tabelul nr. 1

Fobia (t ermenul provine din limba greacă “phobos” care înseamnă fugă, dar și de la zeul
cu același nume, care putea provo ca teamă și panică dușmanilor să i). Reprezintă o stare de frică
persistentă cu privire la un obiect , la un gâ nd care î n mod normal nu ar genera teamă. Pacientul
conștientizează faptul că frica sa nu este justificată, încearcând să se controleze, însă fara
rezultat. Panica semnifică un sentime nt de teroare care se instalează brusc .
1.2.Istoric

Prima dată când a fost descris în literatură un atac de pani că, în secolul al XVII -lea,
Domrich (1849 ) și Hecker (1893 ) detaliază simptomele acestuia , definindu -l atac de anxietate.
Freud diferențiază în 1895 nevroza de angoasă , integrâ nd fobiile î n nevroz e, atrăgând
astfel atenția asupra anxietăț ii, prin publicarea cazului Micul Hans (1909) . În lucrarea Simptome ,
inhibiții și angoase, acesta consideră că angoasa corespunde unui pericol interior , generat de un
conflict inconștient direcț ionat pe un obiect extern care, astfel devine generator de fobie.
Stările de stres post traumatic sunt relatate după Primul Război M ondial, dar mai ales
după ră zboiul din Vietnam, fiind posibile studii pe soldații și supraviețuitorii care au fost
implicați în bătălii .
În 1962 , Klein a avut un rol important în terapeutica anxietăț ii , observand faptul că
atacurile de panic sunt ameliorate de imipramina. Studiile realizate au diferențiat atacurile de
panică de anxietatea generalizată .

1.3.Epidemiologie

Tulbură rile anxioase sunt cele mai dese afecțiuni psihiatrice, întâlni te mult m ai frecvent
la femei decât la bă rbați, care apar devreme, chiar în perioada adultă . [1]

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

11

Recunoașterea și diagnosticarea precoce și corectă a acestor tulburări este foarte importantă
pentru a dirija pacientul că tre servici ile de specialitate și pentru a urmări evoluț ia sa. De
asemenea , sunt limitate costurile serviciilor medicale și se îmbunătăț esște calit atea vieții
pacientului. S unt unele dintre puținele afecțiuni în care diagnosticarea ș i evaluarea se fac cu un
minim um de efort, foarte rapid, precis, pacienții putând fi diagnosticați ș i de medicul de familie,
cardiolog, endocrinolog, neurolog, nu doar de psihiatru.
EPIDEMIOLOGIA TULBURĂRILOR ANXIOASE
Tulburare prin
panică Fobie Tulburare
obsesiv
compulsivă Tulbu rare prin
anxietate
generalizată Tulburare post –
traumatică de
stres

Prevalentă
pe întreaga
viață 1,5–4% din
populație Tulburarea
anxioasă
cea mai
frecventă:
10% din
Populație 2–3% din
populație 3–8% din
populație 1–3% din
populație;
30% din
veteranii din
Vietnam
Raport femei –
bărbaț i 1:1 (fără
agorafobie) 1:2 1:1 1:1 1:2
Vârsta la debut Sfarșitul
decadei 20 –29 Sfarșitul
copilăriei Adolescență/adult
tanăr Variabil; adult
tanăr Orice varstă,
incluzand
copilăria
Istoric familial 20% din rudele
de gradul
intai ale
pacienților
agorafobici
suferă de
agorafobie Poate avea
caracter
familial, in
special
tipul
sange,
injecție,
rănire 35% din rudele
de gradul intai al
pacienților 25% din rudele
de gradul
Intai –

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

12

Studiile pe
gemeni Concordanță
mai mare la
gemenii
monozigotici
(MZ) decat la
cei dizigotici
(DZ) – Concordanță mai
mare la gemenii
DZ decat la cei
MZ 80–90%
concordanță la
gemenii MZ;
10–15% la
gemenii DZ –
Tratat de psihiatrie vol I Vasile Chirita , Aurel Papari, Roxana Chirita editura fundatiei Aurel Saguna Constanta -2009
Tabelul nr.2
1.4. Factorii de risc pentru anxietate

Unul dintre factorii de risc, cu un rol foarte important este sexul . Studiile de la Zuri ch au
constatat un raport femei -bărbați de 5:1 în ceea ce privește tulburările de panică și agorafobie.
După acesta, un alt factor de risc este statutul marital, fapt ce arată că anxietatea afectează
persoanele singure sau divorțate. Vârsta, de asemenea trebuie luata în con siderare la pacienții cu
anxietate. Exista astfel , fobii care debutează timpuriu (sub vârsta de 10 ani sau î n jurul acesteia );
fobiile sociale care afectează adolescenții și fobii care debutează în intervalul de vârstă de 25-44
de ani. Pe locul patru, î n ierarhi a factorilor de risc se clasează nivelul socio -economic al
individului, evidențindu -se astfel legatura dintre clasele ev aluate ș i anxietate. Nu este de neglijat
nici personalitatea individului, î n copilarie sunt unii cu manifestări premorbide , anxie tate, și de
dependență de cei din jur.

1.5.Etiologie

În literatura de specialitate sunt citate două mari grupe de teorii care încearcă să explice
geneza anxietăț ii din perspective dif erite: una e teoria psihosocială și alta e teoria biologică .
În cad rul teoriilor psihosociale intră în discuție teoriile existențiale ale anxietăț ii. Aceasta a fost
problema de mare anvergură care i -a preocupat chiar ș i pe filosofi. Spre exemplu , Kirkegaard a
privit angoasa ca o fuziune între spirit și trup. Mulți filosofi au încercat să dezvăluie sensul
existenț ei, Heidegger scoate în evidență problema existenței umane, certitudinea și iminența
morț ii, cât și angoasa legată de aceasta. Jaspers vede lucrurile mai simplu și mai tranșant

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

13

ajungând la concluzia că existenț a umană gravitează în jurul a două anxietăț i, dupa cu m a spus ș i
Heidegger – teama de moarte și angoasa nedeterminată .
Anxietatea este pilonul central al teoriei psihanalitice. De la Freud (1895 ) care a introdus
conceptu l de nevroza de angoasa ă, apoi în 1926 în lucrarea Inhibiție, simptome și angoasă
anxietatea suferă modificari, se ajunge astfel la concluzia că aceasta derivă din inhibarea
manifestarilor afective și că este cauzatoare de evenmente psihice multiple. Freud explica
anxietatea pri n 2 teorii. Prima este denumită: ”teoria toxică a anxietății” care evidențiază faptul
că nevrozele se nasc din frustrp ri sexual e, generatoare de tensiuni ce dete rmina elib erarea unor
substanțe toxice producă toare de anxietate. Totuș i, mai tarzi u revine asu pra acestui concept,
considerând că anxietatea e o frică la nivelul inconștientului, în strânsă legătură cu emoț iile
reprimate. De aici apare conceptu l de “defulare prin ca tharsis” pe care psihanalistul îl introduce
în terapie pentru eliberarea emoț iilor r eprimate. Cea de a doua teorie se numește “teoria
anxietății semnal” și se bazează pe faptul că aceasta anticipează pericolele și declanșează
mecanismele de apă rare.
Tot în cadrul teoriilor psihosociale intră ș i teoria cognitivă în anxietate, care pleacă de la
premisa că persoanele anxioase prezintă tendința de a reacționa cu teamă la senzaț ii corporale
uzuale.
Teoria comportamentalistă nu acordă atenț ie factorilor cauzatori ai anxietății ci pune
accent pe consecințele tulbură rii . [1]
În cel de -al doil ea grup de teorii, cele biologice, se evidențiază faptul că anxietatea se
datorează unei hipereactivităț i a locusului coeruleus, dereglării modulaț iei serotoninergice,
depletiei complexului GABA -ergic, hipersensibilitatea receptorilor cer ebrali la CO2,
hipersensibilitații rețelei de condiț ionare a fricii în amigdală ș i a unei component e genetice
modeste. S -a stabilit că amigdala joacă un rol important î n dezvolt area fricii ș i a simptomelor de
anxietate. Pe de alta parte, hi pocampusul este cel care mediază comportam entele de evitare
(Hollander & Simeon, 2008).
În ceea ce priveș te teoriile biologice vom lua în discuț ie în primul râ nd factorul genetic.
S-a demonstrat că tulbură rile anxioase au o frecvență mai mare la paci enții ai caror rude au
dezvoltat la rândul lor tulburări anxioase, față de populația generală . În 1969 Slater și Shield au
demonstrat aceasta , bazându -se pe un studiu realizat pe17 perechi de geme ni monozigoți ș i 28 de
perechi de gemeni dizigoți. Î n fiecare pereche a existat un individ cu su spiciune de tulbură ri

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

14

anxioase. Astfel s -a descoperit că 41% din tre indivizii suspecți din perechile de monozigoți au
dezvoltat tulburarea față de 4% din cei dizig oți.
Studiile pe genomul uman au identificat locusuri susceptibile p entru anxietate pe
cromo zomii 7p, 7q,13q,9q (Hollan der & Simeon, 2008). Predispoziț ia spre anxietate e ste
explicată în unele familii prin intervenția concomitentă si complementară a unor factori genetici
și de mediu.

Figura nr.1
Căile serotoninergice și noradrenergice în creier. Locația principalelor grupuri de corpi
celulari și fibre sunt prezentate în roșu, iar în roz sunt prezentate zonele inervate de cele două
sisteme de neurotransmisie. Am – nucleul amigdalian, C – cerebel, Hip – hipocamp, Sep – sept,
Hyp – hipotalamu s, Str – corpus striat, Th – talamus, LC – locus coeruleus, NTS – nucleul
tractului solitar, RF – formația reticulate a truchiului cerebral (după Rand HP, Dale MM, Ritter
JM, Moore PK: Pharmacology. Fith edition. Churchill Livingstone 2003).
Un alt aspect de care vom aminti sunt factorii bio chimici, iar prin dezechilibrul sistemelor
de neurotr ansmisie rezultă anxietatea. Sis temul GAB Aergici are un rol fundamental în ceea ce
privește coordonarea ș i integritatea cailor nor adrenergice ș i serotoninergice. Acidul gama -amino –
butiri c este principalul neurotransmițător inhibitor, inhibiția având loc atât presinaptic cât ș i
postsi naptic. Crește producția de metaboliți ai noradrenalinei (de ex., 3 –metoxi –4–
hidroxifenilglicol, MHPG). Perfuzia experimentală cu lact at crește nivelurile noradrenalinei și
produce anxietate la pacienții cu tulburare prin panică.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

15

Cercetă rile au dus la concluzia că locus coeruleus este implicat dar nu este total
responsabil de anxietate, în calitatea sa de si stem de alarmă care modulează răspunsurile
emoționale și autonome, iar proiecțiile coeruleo -corticale declanșează și mențin ră spunsurile
anxioase. Aici sunt peste 50% din neuronii noradrenergici, se emit proiecții spre hipocamp,
amigdala, sistem limbic și cortex. Exploră rile pe animale au evidențiat faptul că stimular ea
locusului coeruleus determină anxietate, pe când ablatia centrului lasă animalul insensibil la
frică.
La nive l central, serotonina este majoritară în nucleul rafeului, în substanța cenușie
periapeductală ș i în amigdală. Pornind de la aceasta s -au formulat două ipoteze care încearcă s ă
explice gen eza anxietăț ii: “teoria excesului de serotonină ” – persoanele anxioase prezintă fie o
eliberare excesivă de serotonină , fie de receptori postsinaptici suprasenzitivi . Astfel, se explică
răspunsul bifazic la antidepresive. A doua teorie este “teoria def icitului serotoninergic”
cunoscându -se efectul inhibitor al serotoninei asupra panicii î n regiunile periapeductale, defi citul
mediatorului poate declanșa panică.
Până î n prezent cele mai multe studii s -au concentrat asupra tulbură rilor obsesiv
compulsive.
Prin studii de neuroimagistica s -a demonstrat implicarea cortexului prefrontal, temporal,
parietal și occipital, precum și a sistemului limbic în fiziopatologia anxietăț ii. Astfel s -a
evidențiat faptul că sistemul limbic este implicat în memorie și în elaborarea emoțiilor, dar se
consideră că joacă un rol important și în preluarea informaț iilor legate de anxietate. Acesta
primește proiecții cu rol important î n anxietate de la locus coeruleus (orig inea sistemului
noradrenergic) ș i de la nuclei i rafeului . Hipocampusul ș i amigdala , compo nete ale sistemului
limbic prezintă o importanță particulară datorită interconexiunii dintre acestea, dar și datorită
proiecț iilor spre nuc leii subcorticali ș i corticali. Teoretic, tulburările anxioase ar trebui să aibă
similitudini în ceea ce privește neurocircuitele implicate în fiziopatologia acestor tulbură ri.
Totuși heterogenici tatea simptomatologiei sugerează și existența unor particula rități a
fiziopatologieii fiecărei afecșiuni în parte. Se observă astfel în figura 2 : cortexul or bitofrontal,
ganglionii bazali și talamusul în tulburarea obsesiv compulsivă; hipocampul și parahpocampul în
tulburarea de panică; striatumul și amigdala î n tulburarea de anxietate socială, amigdala
hipocampul și girusul cingular anterior în tulburarea de stre s postatrumatic.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

16

Figura 2. Formaț iuni neuroanatomice implicate în etiopatogenia tulbură rilor anxioase.

Capitolul 2 . Semne și simptome ale tulbură rii mintale

Pentru a putea fi practicată psihiatria, sunt două mari cerințe necesare la care trebuie să
răspundă medicul . Prima dintre ele este reprezentată de capacitatea de a aduna date clinice c u
obiectivitate, aceasta implicâ nd răbdarea necesară realizarii unei anamneze eficiente și
minuțioase, un examen al stă rii mintale realizat cu mare atenție ș i organizarea datelor obț inute
într-un mod sistematic și echilibrat. Cealaltă este puterea de a înț elege intuitiv fiecare pacient ca
persoană . Legat de tulb urări le anxioase, cercetă rile s -au concentrat asupra modurilor în care
pacientul prin însuși faptul ca el se gândește la simptomele sale, își întreț ine starea de anxietate,
ba chiar o amplifică . Spre exemplu , cei care resimt palpitații se gâ ndesc la un atac de cord
iminent, senzația de amețeală poate fi urmată de pierderea stării de conștiență sau tensiunea
psihică îl va face să -și piardă controlul.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

17

2.1.Semne și simptome ale tulburărilor anxioase

Semne somatice
 Tremor, tresăriri musculare
 Dureri lombare, cefalee
 Tensiune musculară
 Dispnee, hiperventilație
 Fatigabilitate
 Răspunsuri de tresărire
 Hiperactivitate autonomă
 Roșeață și paloare
 Tahicardie, palpitații
 Transpirații
 Mâini reci
 Diaree
 Uscăciunea gurii (xerostomie)
 Urinat frecvent
 Parestezii
 Dificultăți de deglutiție

Simptome psihologice
 Senzație de frică
 Dificultăți de concentrare
 Hipervigilență
 Insomnie
 Libido descrescut
 „Nod în gâ t“ (globus)
 Tulburăr i stomacale („fluturi in stomac “)

Benjamin J Sadock , Virginia A Sadock Kaplan & Sadock Manual de buzunar de psihatrie clinică Editia aIIIa 2001

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

18

2.2. Examinarea pacientului cu tulbură ri de anxietate

Pacientul cu tulburări de anxietate se prezintă la psihiatru cu un facies caracteristic care
exprimă încordarea și neliniștea de care este stăpânit acesta. Unii sunt palizi și transpirați, alții
prezintă lipsa atenției, refuză ceea ce l e spune medicul, schimbă subiectul conversației fără
motiv, vorbesc precipitat și revin mereu la grijile care î i cuprind.
Mulți dintre aceștia, î nsa, afirmă teama de a nu dezvolta boli psihice. Spre exemplu un
pacient cu claustrofobie va deveni mai nelini știt în timpul examinării dăcă spațiul în care se
desfășoară interviul psihiatric este un spațiu mic, îngust, ceea ce î i va da sen zația de sufocare și
implicit de panică, pe de altă parte pa cientul cu acrofobie (frica de înălțime) va suferi dacă este
exami nat într -o încăpere care se află la un etaj superior.
Tulburarea de panică fără agorafobie tradusă ca o anxietate episodică se caracterizează
prin atacuri de panică neașteptate, recuerente, urmate de menținerea unei stări de teamă,
constrangere cu o durată de cel puțin o lună, referitoare la posibilitatea sur venirii unor noi
atacuri.
Capitolul 3 . Criterii de diagnostic î n tulbur ările anxioase

3.1.Diagnosticul tulbur ării de panic ă
3.2.Criteriile de diagnostic DSM –IV–TR pentru tulburare de panică fără
agorafobie
A. Atat (1) cat și (2):
(1) atacuri de panică re curente, neașteptate;
(2) cel puțin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai
multe) din următoarele:
(a) preocupare persistentă pentru faptul că va mai avea și alte atacuri;
(b) îngrijorare î n legătură cu implicațiile atacului sau cu consecințele acestuia (de ex., pierderea
controlului, producerea unui atac de inimă, „pierderea minții“);
(c) o modificare semnificativă a comportamentului, legată de atacuri.
B. Absența agorafobiei.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

19

C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex., un
drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiții medicale generale (de ex., hipertiroidia).
D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mintală, cum ar fi fobia
social ă (de ex., apariția la expunerea la situații sociale temute), fobia specifică (de ex., la
expunerea la o situație fobică specifică), tulburarea obsesiv –compulsivă (de ex., la expunerea la
murdărie a unei persoane cu o obsesie de contaminare), tulburarea de stres posttraumatică (de
ex., ca răspuns la stimuli asociați cu un stress sever) sau tulburarea prin anxietate de separare (de
ex., ca răspuns la indepărtarea de casă sau de rude apropiate). ” [10]
Atacurile de panică sunt reprezentate de un set de simptom e fizice de frică ș i discomfort
intens. D ebutează brusc cu o durată de aproximativ 10 minute, neîntrecâ nd maximul de 30 de
minute, având ca simptome palpitații, transpirații, frisoane, tremurături, parestezii, uscă ciunea
mucoaselor, dispnee, senzțtia de su focare, discomfort toracic, greață, ameț eli, depresie, teama de
moarte, teama de a nu pierde controlul și frica de a nu î nnebuni. Persona care experimentează
atacul de panică, se teme că oricând poate aparea altul nou și își schimbă comportamentul.
Pentru diagnosticarea corectă a atacului de panică sunt necesare îndeplinirea urmă toarelor
condiții: apariția bruscă, pe neaș teptate, durata d e aproximativ 10 minute, mai puț in de 4
simptome din cele enumerate mai sus, dispariția lentă a crizei și prezența unei stări de an xietate
anticipativă . Teama de iminența morții trimite pacientul î n servic iile de cardiologie sau medicină
de urgenț e. Potrivit DSM IV , mu lte perso ane cu atac de panică prezintă ș i agorafobie.
Tulburarea de panică cu agorafobie cuprinde prezenț a atacurilor de panică recurente
asociate elementelor situative agorafobice.
Agorafobia reprezintă teama intensă de anumite situații, care sunt îndurate cu groază , de
cele mai multe ori evitate pe câ t posibi l. Ea nu se limitează numai la frica de spații deschise și de
aspectele corelate mulțimilor. Practic agorafobia este alcatuită dintr -un grup de fobii intercorelate
și adesea su prapuse ce cuprind frica de a părăsi casa, de a intra î n magazine, frica de mu lțimi,
locuri publice sau de a călători singuri, de aceea de cele mai multe ori, pacienții apelează la o
personă care să î i acompanieze în trenuri, autobuze sau avioane. Severitatea anxietății ș i
extensiunea comportamentelor de evitare s unt variabile, fiind considerată cea mai incapacitan tă
tulburare fobica, unii subiecți fiind nevoiți să rămână în casă. Absența unei ieș iri imediat
accesibi le este unul din factorii care întreț ine anxietatea, fiind considerat ă trăsă tura cheie a unor
situaț ii agorafobice de acest gen. Majoritatea pacienț ilor s unt de sex feminin, cu debut precoce în

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

20

viața adultă, putând prezenta simptome depresive, obsesive, fobii sociale, pot exista , dar nu
domina tabloul clinic. În absența unui tratament eficient agorafobia devine adesea cronică , de
obicei având un c aracter osc ilant. Dupa primul atac de panica, persoana se poate concentr a
excesiv auspra oricarei senzaț ii fizice , legate de iminența unui atac nou dezvoltâ nd astfel
anxiet ate de anticipare, pentru senzaț iile care ar putea urma. Astfel, multe persoane cu atac de
panică pot acuza doar câ teva atacuri recente, dar se pot p lânge de nevoia de a evita anumite
situații cum ar fi călătoriile cu maș ina, vapor, tren , avion, lift, cumpărături sau plimbări. Aceaștia
abordează această atitudine pentru a evita o si tuație jenantă în cazul î n care ar suferi un atac de
panică. Atacul de panică, poate apă rea chiar și când persoana este la domiciliu, cele mai dese
apar î n jurul ore i 1:30 noaptea , trezind individul din somn . Panicile nocturne se declanșează
noaptea la 1 -4 ore după adormir e, 54% dintre indivizi considerâ nd panici le nocturne mult mai
severe decâ t cele diurne. Pers oanele care au atacuri de panică și agorafobie încearcă în diverse
moduri să se adapteze anxietăț ii lor. Sindromul caracteristic al tulbură rii de pa nică ș i agorafob iei
este dat de recurența atacurilor de panică ș i de faptul că acestea apar inopinat .
Conform ICD 10 , pentru un dia gnostic de certitudine, trebuie î ntrunite toate criteriile ce
urmează : “a) simptomele psihologice sau vegetative, trebuie sa f ie manifestări primare ale
anxietății ș i nu secundare a ltor simptome ca deliruri sau gânduri obsesive; b) anxietatea trebuie
să fie limitată la (sau apare mai ales în ) cel puțin două din următoarele situații: mulțimi, locuri
publice, plimbare î n afar a casei și călători a solitară; c) evitarea situației fobice trebuie să fie sau a
fost , o trasatură proeminentă .”

3.3.Criteriile de diagnostic DSM –IV–TR pentru atac de panică
Notă: Atacul de panică nu este o tulburare codificabilă. Se codifică diagnosticul spec ific î n
cadrul căruia se ma nifestă atacurile de panică (de ex., tulburare prin panică cu agorafobie).
Perioadă distinctă d e frică sau disconfort intens, î n care patru (sau mai multe) din simptomele
următoare a par brusc și ating intensitatea maximă î n decurs de pan ă la 10 minute:
(1) palpitații, bătăi puternice ale inimii sau puls accelerat;
(2) transpirații;
(3) tremurături sau tremur al î ntregului corp;
(4) senzație de lipsă de aer sau de sufocare;
(5) senzația de a se î nnăbuși;

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

21

(6) durere sau disconfort toracic;
(7) greață sau disconfort abdominal;
(8) senzația de amețeală, de instabilitate, de „cap ușor“ sau de leșin;
(9) derealizare (senzații de irealitate) sau depersonalizare (detașare de propriul self);
(10) teama de a nu –și pierde controlul sau de a nu innebu ni;
(11) teama că va muri;
(12) parestezii (senzații de amorțeală sau ințepături);
(13) valuri de frig sau că ldură ” [10]

Fobia este o teamă persitentă , inexplicabilă (în aparenț), irațională, ilogică față de o
situație, o acțiune posibilă sau un element specific – uman, animal, obiect, etc. Subiectului îi este
greu să -și controleze frica , iar această atitudine față de fa ctorul stresant este persistentă în timp
(sentimentele se repetă cu fiecare ocazie ce aduce factorul de stres ). Vorbim de o frică irațională
pentru că pericolul nu există î n realitate sau este mult exagerat în mintea persoanei respective,
pacientul devenind anxios doar câ nd se gandeste la un anumit lucru, întreținându -și astfel starea
anxioasă . Persoanele care suferă de o anumită fobie prezintă disconfort deseori doar la
anticiparea situaț iei stresante sau doar la gandul că ar putea apărea din senin acea situaț ie.
Fobiile sunt împărțite î n două mari categorii – fobiile sim ple și fobiile sociale. Cea simplă
este dezvoltata c a o teamă excesivă și nejustificată provocată de prezenț a, anticipar ea unui obiect
sau a unor situaț ii specifice . Aceasta este o tulburare destul de frecventă, majoritatea pacienților
diagnosticaț i cu o astfel de tulburare fobica, plus o alta tu lburare de anxietate sunt trataț i mai
mult p entu tuburarea de anxietate , fara a se pune acc ent prea mult pe fobia specifică . Existând o
graniță mică î ntre criteriile de ev aluare a fobiei specific e, pacientul deseori este diagnosti cat cu
agorafobie, fobie socială, tul burare obsesiv -compulsivă. În unele situații tulburarea este atât de
severă încât afectează major calitatea vieț ii pa cientului, acesta neputând călători sau neputâ nd
folosi liftul. În cazul f obiei sociale, frica este legată mai puțin de stimuli specifici și mai mult de
evaluarea socială negativă .

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

22

3.4.Criteriile de diagnostic DSM –IV–TR pentru fobie specifică
A. Frică marca ntă și persistentă, excesivă sau nerezonabilă, declanșată de prezența sau
anticiparea unui obiec t sau a unei situații specifice (de ex., zborul cu avionul, inălțimi, animale,
injecții, vederea sangelui).
B. Expunerea la stimulul fobic produce aproape constant un răspuns anxios imediat, care poate
să ia forma unui atac de panică legat de situație sau favorizat de situație. Notă: La copii
anxietatea se poat e exprima prin plans, „crize“, î nmărmurire sau „agățarea“ de altcineva.
C. Persoana respectivă recunoaște că frica sa este excesivă sau nerezonabilă. Notă: La copii
această caracteristică poate să lip sească.
D. Situația sau situațiile fobice sunt evitate sau, dacă nu, sunt suportate cu anxietate sau suferință
intensă.
E. Evitarea, anticiparea anxioasă sau sufer ința î n situația sau situațiile temute interferează
semnificativ cu activitatea obișnuită a p ersoanei, cu funcționarea ocupațională (sau academică)
sau cu activitățile sau relațiile sociale, sau există suferință marcată in legătură cu faptul de a avea
fobia.
F. La persoanele în vâ rstă de mai puțin de 18 ani, durata este de cel puțin 6 luni.
G. Anxietatea, atacurile de panică sau evitarea fobică asociate cu obiectul sau situația specifică
nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mintală, cum ar fi tulburarea obsesiv –compulsivă
(de ex., frica de murdărie a unei persoane cu obsesie de contam inare), tulburarea de stres post-
traumatică de stres (de ex., evitarea stimulilor asociați cu un stresor sever), tulburarea prin
anxietate de separare (de ex., evitarea școlii), fobia socială (de ex., evitarea situațiilor sociale de
teamă că se va face de rușine), tulburarea prin panică cu agorafobie sau agorafobia fără istoric de
tulburare prin panică.

Specificați tipul:
Tip animal ;
Tip mediu natural (de ex., î nălțim i, furtuni, apă);
Tip sange –injecție –rănire ;
Tip situațional (de ex., avioa ne, ascensoare, locuri inchise);
Alt tip (de ex., evitarea fobică a unor situații care ar putea duce la î năbușire, vărsătură sau la
contractarea unei boli; la copii, evitarea sunetelor puternice sau a personajelor costumate). [10]

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

23

3.5. Tipuri de fobii frecvent int âlnite

În conti nuare vom discuta despre fobii într -un mod câ t mai detaliat. Ablutofobia sau
frica de a face baie, este o fobie foarte neobișnuită, dar destul de severă. Aceasta prezintă diferite
forme, de la frica de a face duș , individul ajungând până la a refuza complet orice formă de
spălare. O altă fobie, este dată de frica nejustificată de înălțime sau acrophobia . [7]Aparț ine
categoriei fobiilor specifice denumite disco nfort față de spațiu și miș care. Persoanele care suferă
de această afecț iune pot experimenta un atac de panică într -un loc înalt ș i pot deveni p rea agitate
pentru a se da jos în siguranță . Agirofobia reprezintă frica i ndividului de a traversa strada,
putând fi declansată de o varietate d e factori traumatici sau tulburări mentale. Față de persoanele
cu simț ul normal al fr icii ș i al pericolului, indivizi găsesc motive de a fi terorizați de străzi pe
care le evită vehement, fiind astfel î mpiedica ți să ducă o viață normală . Antrofobia sau frica de
oameni, de societate se referă la fap tul că individul va resimți teama indiferent de situaț ie.
Etimologia cuvântului vine din limba greacă de la: antro care însemnă om și fobos teamă. La
polul opus este autofobia – frica de a nu fi singur , de a nu răm ne sau de a nu locui singur, numită
și monofobie . Persoana cu acest diagnostic suferă de o teamă de a nu rămâne singur, aceasta se
simte bine numai în prezența altor oameni, existând riscul, ca astfel de pacienți să necesite
prezenț a unei persoane permanent chiar și î n camera lor , pentru tot re stul vieț ii.
Algofobia este definită prin frica irațională de durere. Când o persoană se gândeș te
constant , anticipând durerea în anumite situații, subconștientul îi interzice să facă anumite lucruri
pentru că, astfel i -ar cauza dur ere. Spre exemplu copiii care s -au lovit în anumite circumstanțe
vor evita acele situaț ii, sau un alt exemplu este frica de injecț ii pe care o manifest ă cei care î n
copilă rie au fost supuși numeroaselor tratamente injectabile. Înrudită cu frica de durere este frica
de înțepături de albine, denumită și apirofobia . Cuvântul derivă din latinescul apis pentru miere
de albine . Legat de insect e avem arachnofobia – teama de pă ianjeni sau alte insect e cum sunt
scoprionii . Dintre cele mai întâ lnite fobi i sunt atichiofobia , nefiind cunoscută după denumire,
însă este o problem ă a secolului în care tră im, deoarece aceasta reprezintă frica irațională de
eșec, definită de specialis t drept anxietatea de performanță. Aceasta se dezvolta ă încă din
copilă rie, din cauza părinților care au așteptă ri foarte mari de la copiii lor, sau din cauza rudelor
care pun presiuni asupra tinerilor î n formare, creând astfel comp lexe, asupra lor. Teama de eșec
se poate întâlni și la cei care fac performanț e sportive de orice fel și la elevii olimpici. [7] Foarte

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

24

frecventă este ș i aviofobia – teama de a merge cu avionul care reprezintă o altă “afecțiune” a
societăț ii contemporane. Pornind de la aceast a, se dezvoltă și teama de a călători cu alte mijloace
precum vaporul de exemplu care este în strânsă legâtură cu frica de apă – aquafobia . [7] Astfel
de pa cienți pot evita anumite activități cum ar fi î notul sau mersul cu barca. Anxietatea se
extinde până la a fi ud cu a pă când nu se așteaptă sau împins în apă . Una dintre cele mai
cunoscute fobii este claustrofobia , ce reprezinta frica de a nu avea scăpare sau teama de spații
închise. Etimologia cuvântului derivă din latină de la: claustrum care înseamnă loc închis ș i
fobos din limba greacă care înseamnă frică . Eritrofobia – înroșitul de obraji care se întâlneș te la
copiii timizi sau l a adolescentele pudice se referă la înroirea involuntară a feței unei persoane
datorită rușinii sau a stresului emoț ional. Se crede ca î nroșitul este rezultatul unui sistem simpatic
supraactiv . Este întâlnit în cadrul persoanelor cu anxietate socială, în care individu l
experimentează anxietatea extremă și persistentă în situațiile sociale și de performanță .
Eritrofobia trebuie diferenț iată de înroșirea î ntregului corp sau și a altor părți ale corpului
în afară de față , tot cu o sursa psihogena . Dacă roșeața persistă mai mult timp, poate fi
considerată semn de rosacea. Unele persoane sunt ext rem de sensibile la stresul emoțional. Într –
un moment de jenă public ă sistemul nervos simpatic va determi na hiperemia cu vasodilatația
vascularizaț iei pielii și eritemul facial.
În rândul fobiilor amenințătoarea de viață se înscrie [7] fagofobia – teama de a înghiți
alimente care are un e fect puternic asupra individului, ajungând la anorexie ș i chia r la deces din
teama de a se hră ni. În cazurile ușoare pacienț ii pot con suma alimente lichide, manifestându -se
cu nevoia obsesivă a acestora de a bea apă în timpul mesei, din teama de a înghiț i.
Farmacofobia sau frica de medic amente reprezintă teama de a folosi terapii
farmacologice . În cazurile severe, excesive și iraț ionale, po ate fi un tip de fobie specifică care în
general este în stransa legatură cu teama de a nu fi otravit. Se manifestă de cele mai multe ori la
pacienții cu t ulburări psih ice avansate, schizofrenie paranoidă , spre exemplu, pacientul
întreținându -și astfel simptomele, prin refuzul medicaț iei . Folosirea abuzivă de că tre medic sau
pacient a medicamentelor și neatenț ia la efectele adverse pot avea consecinț e serioase. F obia
față de medicamente poate avea de asemenea , efecte negative severe pentru sănă tatea
pacientului, prin refuzul unor intervenț ii farmacologice necesare. Mai poate fi întâlnită și la
pacienții din mediul rural, care neavând o educație medicală de bază, nu vor înțelege
beneficitatea și nici necesitatea tratamentului . De asemenea, farmacofobia este prezentă

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

25

la părinții care sunt îngrijoraț i la ideea de a administra medicamente copiilor mici, fiindu -le
teamă că acestea vor dăuna mai mult . Farmacofobi a poate fi declanșată de reacțiile adeverse
neplă cute la medicamentele care sunt uneori indicate inadecvat sa u la doze prea mari. Lipsa
atenției părinț ilor la predispoziț ia pentru efecte adverse a copilului și eșecul de a atribui efectele
drogului servesc la formarea fobiei. Începând cu doze mici și crescând încet dozajul medic ației
pote evita fobia secundară efectelor adverse î n dezvoltare.
Frica de medicamente este preva lentă ș i la pacienț ii care au experimentat efecte le neplă cute ale
sevrajului la drogurile psihotrope . Uneori, aceștia asociază greș it simpt omele unei boli acute cu
medicația folosită pentru a o trata . Această forma de farmacofobie poate fi tratată prin î ncercarea
de a convinge pacientul de a lua doze test din medicament sau un alt medicament din aceeași
clasă , pentru a -i dovedi originea simptomelor.
La persoanele intelectuale apare glosofobia – teama de a vorbi î n public. Multe persoane
au această frică î n timp ce alt ții au și fobie socială sau tulburare anxioasa socială. Tracul de scenă
poate fi un simptom al glosofobiei . Se manifestă prin anxietate intensă înainte sau în timpul unei
comunicări verbale față de un grup, evitare a evenimentelor care atrag atenția grupului, stres fizic,
greață, amețeală sau sentimente de panică . Simptomele mai specif ice ale anxietății de discurs pot
fi grupate î n trei categorii: fizice, verbale ș i nonverbale. Simptomele fizice rezultă din
componenta simpatica a s istemului nervos autonom care răspunde la reacția luptă sau fugi. Cum
legea sistemului nevos simpatic este totul sau nimic, secreția de adrenalină produce multiple
simptome simultan, pentru a creș te posibilitatea de a scapă sau de a fugi de situație, determinâ nd
astfel creșterea percepț iei autiditive, tahicardie , hipertensiune , midriaza , tahipnee și o stare de
incordare generalizată . Multe dintre acestea sunt ameliorate de betablocante. Manifestarea
anxietății exprimată prin limbaj cuprind e voce tensionată, bilbiiala, repetiția de: "mmm" și
"aaa", pauze de vocalizare care tind să liniștească anxioș ii. Se esti mează că 75% din tre oratori
acuză un grad de nervozitate î n public. [7]
Cea mai frecventă dintre fobii cu o incidență crescută în rândul bărbaț ilor este
hemofobia . Ea se manifestă înca de la vâ rste fragede, fiind o frică extremă și irațională fața de
sânge. Poate determina sincopavasovagala la vederea sâ ngelui.
În rândul fobiilor des întâlnite se înscrie ș i necrofobia care constă în frica de cadavre
moarte , cosciuguri, monumente funerare și tot ceea ce intră î n registrul funerar. Se manifestă prin
tahipnee, stare de moarte iminentă, o stare de tremor, panică, ameț eli.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

26

O altă frică întâlnită la copii este nictofobia – frica severă de întune ric. Determinată de
percepția desfigurată a creierului a supra lucrurilor. Practic este întreținută de id eea că s -ar putea
întâmpla lu cruri “rele” în spații î ntuneca te. [7]
Fobia socială este reprezentată de teama resimțită într -una sau mai multe situaț ii sociale.
Teama persoanelor care prezintă acest tip de fobie este umilirea în public, sau de faptul că
anxietatea lor poate fi descoperită î n public. Unele persoane cu fobie socială se tem de expun erea
la doar una sau doua situații sociale. Această formă a tulburării este deobicei denumită fobia
socială ”discrete” sau “de performanță ”. Conform DSM –IV (1994) pa cienții care se tem de mai
multe situaț ii sociale pot fi diagnosticați cu fobie socială generalizată .
Fobia socială debutează în timpul adolescenei după experiențe umilitoare. Subiecții
realizează că teama este nejustificată, dar ea totuși declanșează însă invariabil un cerc vicios de
cogniț ii și catastrofe, reacții vegetative și comportamentale. Situația este îndurată cu groază sau
evitată, antrenâ nd astfel privarea realizarii socio -profesionale depline. Persoanele întâmpina mari
dificultăți în ceea ce privește vorbitul în public, relaț ile interumane, relații sociale, dificultăți
chiar și î n ceea ce prives ște mâncatul î n public, sau folosirea toaletel or publice.
Unii pacienți cu fobie socială pot prezenta reacții evitante, ceea ce le restricționează aria de
funcționare și care pot semă na foarte mult cu simptomele agorafobiei. [7]

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM –IV–TR PENTRU FOBIE SOCIALĂ
A. Frica marcată și persistentă de una sau mai multe situ ații sociale sau de performare î n care
persoana este expusă unor oameni nefamiliari sau posibilei atenții s tăruitoare a altora. Persoanei
îi este fri că de faptul că se va comporta î n modur i (sau va manifesta simptom e de anxietate ) care
vor fi umilitoare sau stâ njenitoare. Notă: La copii trebuie să existe dovezi asupra capacității de
relaționare socială potr ivite vâ rstei cu persoanele familiare iar anxietatea trebuie să survină în
mediul celor de aceeași vârstă, nu do ar în interacțiunile cu adulții.
B. Expunerea la situația socială temută produce aproape constant anxietate, care poate lua forma
unui atac de p anică legat de situație sau favorizat de situație. Notă: La copii anxi etatea se poate
exprima prin plâns, „crize“, î nmărmurire sau derobar ea din fața situațiilor sociale care implică
persoane necunoscute.
C. Persoana respectivă recunoaște că frica sa este excesivă sau nerezonabilă. Notă: La copii
această caracteristică poate să lipsească.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

27

D. Situațiile sociale sau de performare temute sunt evitate sau, dacă nu, sunt suportate cu
anxietate sau suferință intensă.
E. Evitarea, anticiparea anxioasă sau suferinț a în situația sau situațiile sociale sau de performare
temu te interferează semnificativ cu activitatea obi șnuită a persoanei, cu funcționarea
ocupațională (sau academică) sau cu activitățile sau relațiil e sociale, sau există suferință marcată
în legătură cu faptul de a avea fobia.
F. La persoanele în vâ rstă de mai puțin de 18 ani, durata este de cel puțin 6 lu ni.
G. Frica sau evitarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (de ex., un
drog de ab uz, un medicament) sau ale unei condiții medicale generale și nu sunt explicate mai
bine de o altă tulburare mintală (de ex., tulburare prin panică cu sau fără agorafobie, tulburare
prin anxietate de separare, tulburare de dismorfie corporală, o tulburare de dezvoltare pervazivă
sau tulburare a de personalitate schizoidă).
H. Dacă este prezentă o condiție medicală generală sau o altă tulburare min tală, frica de la
criteriul A nu este l egată de acestea, de ex., frica nu are legătură cu balbismul, cu tremorul din
boala Parkinson sau cu manifestarea comportamentului alimentar anormal din anorexia nervoasă
sau bulimia nervoasă.
Specificați:
Generalizat ă: dacă frica include majorita tea situațiilor sociale (luați î n considerare și
diagnosticul adițional de tulburare evitantă de personalitate). [10]
3.6. Tulburar ea obsesiv compulsiv ă

Tulbu rarea obsesiv -compulsivă este alcatuita , dupa denumire din obsesii și compulsii
deranjante ș i consu matoarea de timp, care interferă cu activitățile de rutină. Obsesiile sunt
gânduri, imagini re petitive, persistente, care mențin iritabilitatea ș i anxietatea. Pacientul este
deranjat de aceste obs esii care sunt produsul propriei minți și cărora le recunoaș te caracterul
nepotrivit. Acesta face eforturi zadarnice de a înlâ tura sau ignora obsesiile. Compulsiile sunt
carcaterizate de comportamen te repetitive de care o persoană este dependentă , se vede obligată
să le execute după un ritual minuț ios. Sunt comportamente de exemplu spă latul pe maini sau
ritualuri – rugăciuni. Majoritatea pacienților prezintă atât obsesii cât ș i compulsii. În ciuda
faptului că unii par să sufere nu mai de obsesii, evaluarea a tentă arată că deș i nu au

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

28

comport amente ritualice manifeste, aceștia îș i reduc starea prin repet area unor acte mentale
menite să anihileze efectul gândurilor obsesive. Pacienții recunosc că stă rile pe care le manifes tă
sunt exagerate și ireale, însă, nu re ușesc totuși să înceteze să gândească obsesiv și se simt nevoiți
să manifeste comportam entele compulsive cu scopul de a controla anxietatea ș i chiar de a o
reduce î n intensitate . Tulburarea obsesiv -compulsivă poate avea efecte negative consider abile,
spre exemplu unii pacienți simt nevoia să efectueze anumite gesture timp de câ teva ore. Spre
exemplu pacienții care se spală frecvent pe mâ ini, sau pers oanele dependente de a face curățenie
în locuinț e. În astfel de cazuri efectuare a acestor comportamente influ ențează in tegrarea socială
și funcționarea socială a individului, câ t și cea profesională sau parenteral ă.

CRITERIILE DSM –IV–TR PENTRU TULBURARE OBSESIV –COMPULSIVĂ
A. Fie obsesii, fie compulsiuni:
Obsesii conform definiției de la (1), (2), (3) și (4):
(1) gâ nduri, impulsuri sau imagini recurente și persistente, care sunt trăite, î ntr–un anumit timp
de pe parcur sul tulburării, ca intruzive și neadecvate și care produc anxietate sau suferință
marcate;
(2) gândurile, impulsur ile sau imaginile nu sunt doar îngrijorări excesive legate de problemele
vieții reale;
(3) persoana încearcă să ignore sau să suprime gâ ndurile, impulsurile sau imaginile respective
sau să le neutralizeze printr –un alt gand sau acțiune;
(4) persoana recunoaște că gandurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al
propriei minț i (nu sunt impuse din afară, ca în inserția gâ ndurilor).
Compulsiuni conform definiției de la (1) și (2):
(1) comportamente repetitive (de ex., spălatul m âinilor, punere î n ordine, verificări) sau acte
mintale (de ex. , rugăciuni, numărat, repetarea în gâ nd a unor cuvinte) pe care persoana se simte
nevoită să le efectue ze ca răspuns la o obsesie sau î n conf ormitate cu reguli care trebuie aplicate
rigid;
(2) comportamentele sau actele min tale respective u rmăresc să preîntâmpine sau să reducă
suferința sau să preîntampine un anumit eveniment sau situație temută; totuși, comportamentele
sau actele mintale fie că nu sunt legate î n mod realist de ceea ce sunt menite să neutralizeze sau
să prevină, fie sunt evi dent excesive.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

29

B. Într–un anumit moment de pe parcursul tulburării, persoana a recunoscut că obsesiile sau
compulsiunile sunt excesive sau nerezonabile.
Notă: Acest criteriu nu se aplică la copii.
C. Obsesiile sau compulsiunile cauzează suferință marcată, consumă timp (necesită mai mult de
o oră pe zi) sau interferează marcat cu activitatea obișnuită a persoanei, cu funcționarea
ocupațională (sau academică) sau cu activitățile sau relațiile sociale uzuale.
D. Dacă este prezentă o altă tulburare de pe Axa I, conținutul obsesiilor sau compulsiunilor nu se
restrange la aceasta (de ex., preocuparea cu alimentele î n preze nța unei tulburări alimentare;
smulgerea părului î n prezența tricotilomaniei; preocuparea cu aspectul în prezența unei tulburări
de dismorfie co rporală; preocuparea cu drogurile î n prezența unei tulburări prin u z de substanțe;
preocuparea cu îmbolnăvirea de o boală gravă î n prezența hipocondriazei; preocuparea c u dorințe
sau fantezii sexuale î n prezența unei para filii; sau ruminații pe teme de vin ovăție î n prezența unei
tulburări depresive majore).
E. Tulburarea nu se datorează efectului fiziologic direct al unei substanțe (de ex., un drog de
abuz, un m edicament) sau al unei condiții medicale generale.
Specificați: Cu critică [conștientizare] defic itară: Dacă, î n cea mai mare parte a timpului de pe
parcursul episodului curent, persoana nu recunoaște că obsesiile și compulsiunile sunt excesive sau
nerezonabile. [10]
3.7. Tulburarea de stres post-traumatic

Tulburarea de stre s post -traumatic apare la personae care au experimentat sau au fost
martorele sau s -au confruntat cu un eveniment de o gravitate deosebita , cu impact putern ic
asupra psihicului lor, implicând un pericol vital , vătămare, trauma sau viol. S -a descoperit la
victimele de razboi, la s upraviețui torii holocaustului sau la victimele violurilor. Caracteristica
acesteia este de aplatizare afectivă, detaș are, dezinteres, re strângerea paletei de expresivitate
emoț ional ă. În timp se produce o modifcare durabila a personalităț ii, uneori chiar ir eversibila sau
greu recuperabilă, mai ales cu câ t trauma este mai veche, nefiind tratată corespunza tor la
momentul optim, manifestându -se astfel cu abandonarea tuturor idealurilor, neimplicare și
tulburări comportamentale. Pe de altă parte starea anxioas ă persistă și după o lună de la
evenime ntul traumatic, ca hipervigilența, paroxisme anxioase dificultăți de concentrare ș i
adormire.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

30

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC DSM –IV–TR PENTRU TULBURARE DE STRES
POST -TRAUMATICĂ
A. Persoana a fost expusă unui eveniment traum atic în care au fost prezente ambele caracteristici
de mai jos:
(1) persoana a trăit, a asistat la , ori s–a confruntat cu un eveniment sau cu evenimente care au
implicat moarte sau lezare gravă, ca atare sau ca amenințare, sau au implicat o amenințare a
integrității fizice proprii sau a altora ;
(2) răspunsul persoanei a implicat frică, neajutorare sau oroare, intense. Notă: La copii, acestea
se pot exprima prin comportament dezorganizat sau agitat;
B. Evenimentul tra umatic este retrăit persistent î ntr–unul s au mai multe din modurile următoare:
(1) rememorări dureroase recurente și intr uzive ale evenimentului, incluzând imagini, gâ nduri
sau percepții. Notă: La copiii mici pot să apară jocuri repetitive î n care sunt exprima te teme sau
aspecte ale traumei;
(2) vise tulburătoare recurente ale evenimentului. Notă: La copii, pot să existe vise terifiante fără
conținut recognoscibil;
(3) acțiuni sau sentimente ca și cum evenimentul traumatic s –ar repeta; (se include senzația de a
retrăi experiența respectivă, iluzii , halucinații și episoade disociative de flashback , inclusiv
acelea care care apa r la trezire [hipnopompic] sau în cursul intoxicațiilor cu substanțe). Notă: La
copiii mici, pot să apară reproduceri comportamentale [ reenactment ] ale evenimentului, specific e
pentru trauma respectivă.
(4) suferință psihologică intensă la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care
simbol izează sau se aseamănă cu vreun aspect al evenimentului traumatic;
(5) reactivitate psihologică la expunerea la elemente evocat oare interne sau externe care
simbolizează sau se aseamănă cu vreun aspect al evenimentului traumatic.
C. Evitarea persistentă a stimulilor asociați cu trauma și tocire a responsivității generale (absentă
inaintea trau mei), indicate de trei (sau mai multe) din următoarele:
(1) eforturi de a evita gâ nduri, sentimente sau conversații asociate cu trauma;
(2) eforturi de a evita activități, locuri sau persoane care evocă amintiri despre traumă;
(3) incapacitatea de a –și reaminti un aspect important al traumei;
(4) diminuarea marcată a interesului sau participării la activități semnificative;

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

31

(5) sentiment de detașare sau de instrăinare de ceilalți;
(6) domeniu restricționat al afectelor (de ex., incapabil să aibă simțăminte de iubire);
(7) senzația de predestina re restrictivă a viitorului (de ex., nu se așteaptă să aibă o carieră,
căsătorie, copii sau o durată normală a vieții).
D. Simptome persistent e de hiperexcitabilitate (absențe î naintea traumei), indicate de două (sau
mai multe) din următoarele:
(1) dificul tate de instalare sau menținere a somnului;
(2) iritabilitate sau izbucniri de manie;
(3) dificultăți de concentrare;
(4) hipervigilență;
(5) răspunsuri de tresărire exagerate.
E. Durata tulburării (simptomele criteriilor B, C și D) este mai mare de o lună .
F. Tulburarea cauzează suferință clinică semnificativă sau alterări sociale, ocupaționale sau ale
altor domenii importante de funcționare.
Specificați:
Acută: dacă simptomele durează mai puțin de 3 luni.
Cronică: dacă simptomele durează 3 luni sau mai mu lt.
Specificați:
Cu debut î ntarziat: dacă simptomele apar după , la cel puțin 6 luni după stresor.
Stresul acut este o tul burare similara cu cea de stres post-traumatic dar cu durata limitată de 2
zile, la 1 luna. [10]
3.8. Tulburarea de anxietate generalizat ă

Tulb urarea de anxietate generalizată se m anifestă ca anxietate de intensitate mică dar
tenace, ca ingrijorare nejustificată privind sănătatea ș i situația profesioanală a rudelor apropiate.
Persoana se simte tensionantă în prize, fatigabilă cu dureri muscular e, cu dificultăți de
concentrare ș i de adormire. Multiple acuze de tip autonom î ntregesc tabloul clinic (transpirație,
uscăciunea mucoaselor, tahicardie, discomfort abdominal) . De obicei , apare la mamele
hiperprotective, care au tendința de a duce în extremă grija pentru copiii lor.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

32

Tulburarea anxi oasă datorată unei condiț ii medicale generale sau uzului de substanț e.
Toate formele de anxietate pot avea drept cauză o condiție medicală sau generală, ori abuzul.
Primordială este identificare a tulbură rii anxioase și explicată fie prin istoric, fie prin examinarea
somatic ă, date le paraclinice, relația cauzală cu o anumită maladie somatic specifică ca atare . În
cel de -al doilea caz, este notat tipul de tulburare anxioasă în relație de cauzalitat e directă cu
abuzul unei substanț e psihoactive sau cu sevrajul față de o su bstanță psihoactiva. Este specificată
substanța psihoactivă incrimina ntă. Diagnosticul corect, prevede menț iunea tipului de tulburare
anxioasă, instalarea ei în cursul intoxicației acute sau a sevrajului și specificarea substanței
psihoactive incriminantă . Diagnosticul posizitiv diferneț ial și evolutia tratamentul sunt super
pozabile subtipurilor anxioase .

3.9. Tulburarea anxios depresivă mixtă

Tulburarea anxios depresivă mixtă este o entitate diagnostică, ce constă în prezența
simultană atât a simptomelor anxioase cât și depres ive care nu su nt su ficient exprimate p entru a
justifica un diagnostic de sine stătătoar . Unele simptome auton ome sunt prezente cu intermitență .
Tulburar ea de adaptare, se manifestă î n decursul primei l uni de la expunerea la un stres or
psihosocial , mediu ca manifestă ri anxioase i depresive cu durată de 6 luni.

3.10. Evoluț ia tulburărilor anxioase

O persoană experimentează câteva atacuri de panică spontane inț ial, care constituie un
eveniment memorabil pe care pacien tul îl poate relata cu precizie după mu lți ani. Cel mai adesea
se cunosc remisiuni spontane dar pot evolua spre aș a numita anxietate anticipatorie care întreț ine
o stare de tensiune la p acient.
Între timp, situația fobogenă e șuntată printr -un comportament evitant. Dacă nu se
intervine se ajunge la complicaț ii – reacț ii despresive, ipohondrie, apelarea la servicii medicale
fără necesitate propriu -zisă și menț inerea unei tensiuni la nivel ul familiei.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

33

Capitolul 4 . Tratamentul medicamentos în tulbură rirle anxioase

Principiile terapeutice în tratamentul tulburărilor anxioase sunt două. În primul rând, este
necesar un diagnostic corect ș i identificarea cond ițiilor morbid e. În al doilea rand , poate chiar cel
mai important aspect este re prezentat de disponibilitatea părților implicate, medic -pacient ,
familie sau ap arținători pentru a urmă ri administrarea corecta a tratamentului.
În ceea ce priveș te pacientu l anxios trebuie respectate următoa rele condiț ii: este necesară
educarea pacientului cu ri sipirea miturilor despre tulburările psihice și atunci când este posibil
trebuie luată în calcul ș i terapia no n farmacologică, deș i presupun e mai mult e fort. De
aseamenea, orice medicament are și un ef ect placebo iar din acest motiv, acesta poate avea o
eficiență foarte mare, astfe l pot fi prescrise anxiolitice î n doze mici, timp limitat. Presc rierea
anxioliticelor trebuie făcută în sch eme flexibile, individualizate în funcț ie de nevoile individului,
uneori fiind eficiente doze de antidepresive simil iare celor care se administrează î n tratamentul
depresiei . Un f actor foarte important este urmă rirea pacientului clinic ș i farmacologic în
dinamica și încurajarea monitoriză rii propriilor simptome.
Din pra ctica terapeutică s-a demonstrat o eficiență mai mare î n asocierea dintre
tratamentul clsific farmcaologic, monoterapeutic asociat cu terapiile cognitiv -comportamentale .

4.1. Tratamentul în t ulburarea anx ios depresivă

Lipsa cercetărilor în domeniu constituie o barieră care nu permite dezvoltarea terapieii în
acest domeniu, însă tehnicile de inducer e a relaxării și eliminarea stresului asociat cu medicația
corespunzătoare constituie un succe s. Abordarea terapeutic ă depinde în mare măsură de
caracteru l tublurării ș i severitatea acesteia. Personale cu forme ușoare pot beneficia exclusiv de
psihoterapie . Formele mai severe sunt abordate într-un mod complex prin ambele proce dee
terapeutice. Orice tentativă de a creea o fereastră terapeutică farmacologică poate antrena o
recădere sau chiar exacerbarea simptomelor.
La inițierea terapiei se încearcă stoparea simtpomelor neplacute. Efectul medicaț iei
anxiolitice se instaleaza ă rapid, dar cel antidepresiv se remarcă ceva mai t ardiv, la fel ca ș i
psihoterapia.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

34

Tratam entul medicamentos î l constituie antidepresi vele de tip inhibitori selectivi ai
recaptă rii serotonine i ISRS și inhibitri ai recaptării serotoninei ș i noradrenalinei.
Aceste tehnici pleacă de la premise că stilurile disfuncționale sau distorsionate d e gândire
pot cauza sau exacerba emoț iile s au comportamentele disfuncț ionale. Interven țiile cognitive
identifică și dezbat gâ ndurile automate distorsionate, convingerile dezadaptative și schemele
disfuncț ionale.

Capitolul 5 . Depresia
5.1. Definiț ie. Aspecte generale. Criterii de diagnostic

Depresi a are un impact mare asupra vieții pacienț ilor si a familiilor lor, cu deteriorare
semnificativă în aspectele sociale, ocupaționale și alte domenii de activitate. [61]
Potrivit textului revizuit de manualul de tulbu rări psihice , editia a patra (DSM –
IV), [62] depresia se poate manifesta ca episod depresiv major. (MDE). În acest caz, DSM -IV
precizează că cel puțin cinci din următoarele nouă simptome trebuie sa fie prezente: dispoziție
depresivă, interes diminuat s au plăcere în toate sau aproape toate activitățile, pierderea sau
creștere în greutate, insomnie sau hipersomnie, agitație sau lentoare psihomotorie, oboseala sau
pierderea de energie, sentimente de inutilitate sau vinovăție inadecvată, a scazut de concent rare,
și gânduri de moarte sau sinucidere. În scopuri de diagnosticare, este necesar ca simptomele
durată de cel puțin două săptămâni și una dintre ele este starea de spirit depresivă obligatoriu sau
pierderea de interes sau de placere. [10]
Depresia se poa te prezenta, de asemenea, ca distimie sau depresie majoră cronica.
Tulburarea distimica este cronica în natură și este caracterizat ă prin dispozitie depresivă sau
pierderea de interes în aproape toate act ivitătile obisnuite, deși intensitatea simptomelor nu este
suficient ă pentru a satisface criteriile pentru EDM. O distincție cheie între distimie și depresie
majora este cronica în modul de pornire. Dacă depresia cronică a inceput cu un episod depresiv
major complet, diagnosticul este depresia majoră croni că. În cazul în care, totuși, la început a
fost mai ușor și mai insidios și au cel puțin doi ani pentru a ajunge la proporțiile EDM,
diagnosticul este distimie.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

35

Depresia majoră prezintă caracteristici de diagnostic similare, în conformitate cu
Clasificare a Internațională a Maladiilor, Organizația Mondială a Sănătății, sau ICD -10. Conform
ICD-10, numărul și severitatea simptomelor clasifică episodul depresiv în trei grade: ușor,
moderat sau sever . Criteriile minime pentru diagnosticul de episod depresiv ca re implică două
din cele trei simptome majore (stare depresivă, pierderea interesului sau pl ăcerii și energie
redus), și pot fi însoțite de alte simptome menționate mai jos: deficit de atenție și concentrare,
precum si reducerea stimei de sine și încredere a în sine , asociată cu interferențe funcționale sau
sociale.
Starea depresivă variază puțin de la o zi la alta sau în funcție de circumstanțe și po aet fi
asociată cu așa -numitele simptome "somatice", cum ar fi pierderea de interes sau de placere,
trezire dimineața devreme (mai multe ore înainte de ora de trezire de obicei), dimineață
agravarea depresie i, incetinirea psihomotorie mare, agitație, pierderea poftei de mâncare, scădere
în greutate și pierderea libidoului.
Episoade depresive pot da în contextul tulburării bipolare. Acesta este caracterizat prin
una sau mai multe episoade maniacale sau hipomaniacale, de obicei, alternate cu unul sau mai
multe episoade depr esive. Deși dacă se utilizează aceleași criterii de diagnostic pentru depresii
bipolare și unipolare, ele sunt tratate în mod diferit farmacologic.

Capitolul 6. Terapia cognitiv -comportamentală
6.1. Introducere în terapia cognitiv -comportamentală

Terapia cognitiv comportamentala (cognitive -behaviour therapy) se contureaza in secolul
al XX lea in SUA in contrast cu abordarea psihodinamica a personalitatii. . Spre deosebire de
strategia psihanalitică, conform căreia comportamentele reprezintă semne s au indicii asupra
personalității de bază, profunde, respectiv asupra proceselor inconștiente, adeptii acestor
concepte se concentrează asupra comportamentelor în sine. Comportamentalii se focalizează
asupra conduitei actuale și, în loc să interpreteze prob lemele prezente ca simptome ale unor
tulburări ascunse, acestia le considera ca fiind răspunsuri dezadaptative învățate care ar trebui să
constituie țintele directe ale intervenției terapeutice. Adeseori reușim să înțelegem de ce

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

36

reacționăm într -un anumit fel într -o situație dată, dar nu suntem capabili să ne schimbăm și
modul de a ne comporta. În contrast cu terapiile dinamice, care încearcă să schimbe anumite
aspecte ale personalității individului printr -un sondaj laborios și de lungă durată al
inconștie ntului, terapiile comportamentale tind să se centreze pe modificarea comportamentelor
dezadaptative în situații specifice.
Principiul de bază al terapiei cognitiv -comportamentale este acela că modurile în care
individul se comportă sunt determinate de sit uațiile indicate și de felul în care subiectul le
interpretează . Astfel, gândurile și atitudinile acestuia , și nu doar evenimentele exterioare,
influențează stările afective ale persoanei. De pildă, un depresiv își spune «totul e lipsit de sens»,
iar un an xios se gândește frecvent «ce va fi dacă…?» Deși aceste gânduri negative sunt
distorsionate exagerat și lipsite de temei logic, ele creează impresia că au o bază reală.
Psihoterapia cognitivă are menirea de a -l ajuta pe subiect să -și formeze un alt set de
atitudini, mai realiste și cu un conținut pozitiv. Rezolvarea de probleme reprezintă o latură
importantă a terapiei. Acest tip de terapie are la bază un demers de învățare, în care se lucrează
concret cu clientul și se evaluează permanent efectele pe ca re le au aceste schimbări în
comportament și în gândire. Terapia cognitivă se bazează pe o teorie a personalității care afirmă
că felul în care cineva gîndește determină în mare masură felul în care simte și se comportă. Din
punct de vedere cognitiv ist, pe rsonalitatea apare ca o caracteristică individuală a subiectului
uman, care determină modul său particular de interacțiune socială, prin care evaluează
impresiile, influențele și cerințele mediului și prin care se diferențiază de ceilalți.
Scopul acestei t erapii este învățarea de noi modele de comportament și dezvoltarea
abilităților care au rolul de a oferi o rezolvare problemelor. În literatura de specialitate s -a
evidențiat faptul că terapia cognitive -comportamentală apare ca un proces ce cuprinde o seri e de
etape de pe urma cărora rezultă un individ capabil să facă față unor situați noi și solicitante
rezolvându -și astfel cu o mai mare ușurință problemele cu care se confruntă. Conform concepției
congnitiviste dispozițiile sufleteși sunt influențate de re prezentări mentale, verbale sau ilustrate
prin imaginile pe care individul le are despre evenimentele care îl afectează și ideile sau gândirea
cu privire la acestea.
Terapia cognitivă poate fi cel mai bine descrisă ca o școală a gândurilor. Premisele de
bază ale terapiei cognitive sunt următoarele: modul în care persoanele construiesc sau
interpretează evenimentele și situațiile influențează modul în care se vor simți și de asemenea

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

37

cum se vor comporta în continuare. Cognițiile reprezintă pri ncipiul de bază a l existenței într -o
relație de schimb cu efectele consecutive ale evenimentelor de mediu, astfel funcționarea umană
este rezultatul unei interacțiuni continuie dintre două variabilele, ale persoanei (credințe și
procese cognitive) și ale m ediului. Între aceste variabile se realizează o influență reciprocă în
decursul timpului. Interpretarea evenimentelor este activă și continuă, astfel construirea
evenimetelor permite persoanelor să extragă sensul experiențelor lor și să conștientizeze
fenomenele cu scopul de a descoperi mediul personal și de a răspunde la acestea. Obiectivul
direcționat și adaptativ este reprezentat de funcționarea comportamentală și emoțională.
Ipotezele cognitive ale specificității spun că sindroamele clinice și stările e moționale pot
fi diferențiate prin conținutul specific al sistemului de credințe și a proceselor cognitive care sunt
activate.
Primordial în procesul de remodelare comportamentală a subiectului este identificarea și
combaterea influențelor negative a dezec hilibrului psiho -emoțional. Individul trebuie să
conștientizeze și să descopere distorsiunile cognitive care adesea regăsesc în modul lui de
gândire. Astfel, Burns a catalogat peste zece tipuri de distoriuni ale modului de gândire. Dintre
cele mai importan te se reamintesc: stilul de gândire totul sau nimic – face referire la tendința de a
observa într -un mod tranșant lucrurile (dacă un lucru nu a fost realizat perfect, el va fi considerat
ca fiind un eșec), suprageneralizarea – individual este de părere că un eveniment negativ singular
reprezintă un tipar reluat încontinuu, acesta utilizând termini ca întotdeauna sau niciodată. În
continuare, filtrarea mentală cu concentrare asupra negativului care face referire la faptul că
subiectul alege un singur evenim ent negativ și își îndreaptă toată atenția asupra lui, astfel încât
întreaga realitate devine deformată. Desconsiderarea pozitivului: individulul respinge toate
evenimentele pozitive, afirmând că acestea nu contează. Dacă a realizat un lucru bun, își spune :
“nu este suficient de bun”, “dacă l -am făcut eu înseamnă că era mult prea ușor”, fiind mereu
nemulțumit de sine și neîncrezător în propriiile forțe.
Cuvintele cheie in ceea ce priveste modele comportamentale sunt cele de învățare și de
mediu (situație). O prezumție de bază a comportamental ilor este aceea că modul de a actiona se
modifică prin învățare și experiență și ține mai puțin de ereditate și de factorii biologici. Teoriile
învățării afirmă că personal itatea umană se structureaza d epinzand de stimulii externi, de
situațiile, rolurile și interac țiunile sociale. În acest mod , este contrazisă teoria psihanalitică
clasică conform căreia personalitatea umană și manifestările ei d epind de forțe psihice interne ,

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

38

inconștiente. Conform compo rtamentaliștilor, toate reacțiile, emoțiile și deprinderile
dezadaptative au fost achiziționate în cursul vieții individuale, cu alte cuvinte au fost
învățate. Psihoterapia cognitiv -comportamentală se încadrează în categoria terapiilor de scurtă
durată: înt re 5 și 20 de ședințe. Ședințele psihoterapeutice au obiective precise, sunt clar
structurate și presupun un plan de intervenție stabilit de comun acord de către psihoterapeut și
pacient. Intervenția cognitiv -comportamenatală se realizează în două etape di stincte (Irina
Holdevici, 1996): identificarea pat ernurilor de gândire negativă iraționale și modificarea
acestora și a comportamentelor aferente, fiecare presupunând tehnici terapeutice specifice.
Identificarea pat ernurilor de gândire negativă iraționale este primul pas al demersului
cognitiv -comportamental. Psihoterapeutul îi explică clientului conceptul de gânduri negative
automate ca fiind gânduri negative, iraționale care se declanșează spontan în anumite contex te și
care se referă la propria persoană, la lume, la viitor. Aceste gânduri se constituie și se asociază cu
diverse situații, încă din copilărie. Ele țin de mai mulți factori: de modul în care a fost tratat
subiectul de către ceilalți, mai ales de către p ersoanele semnificative din familie (cu dragoste și
atenție și atunci gândește despre sine că este o persoană valoroasă, importantă sau cu răceală și
critic și atunci se consideră o ființă nesemnificativă, incapabilă); de modul în care se simt și
vorbesc d espre ei înșiși cei ce servesc subiectului drept model de identificare (au o părere bună
despre sine, se simt bine în pielea lor sau sunt neliniștite, se subapreciază); de ce i s -a spus
subiectului în legătură cu el însuși (că este un om bun, demn de a fi iubit și apreciat sau că este o
povară, rău, insuportabil); de experiențele de viață mai importante prin care a trecut
(încurajatoare, gratificante sau descurajatoare, dificile). Pentru ca pacientul să înțeleagă mai bine
modul de declanșare a acestor patte rnuri de gândire, terapeutul poate prezenta uneori un exemplu
din viața sa personală. Printr -o astfel de exemplificare clientul înțelege concret despre ce este
vorba și află totodată că orice om poate fi victima gândurilor negative.
Modificarea patternurilor de gândire negativă iraționale și a comportamentelor aferente se
realizeaza prin mai multe procedee, pe care le vom aminti in cele ce urmeaza: raționalizarea –
individului i se explică faptul că stările afective disfuncționale sunt produse mai mult de
gândurile sale negative și mai puțin de împrejurările exterioare (relația gândire, sentiment,
comportament). Terapeutul poate exemplifica cu situații de viață concrete sau chi ar cu întâmplări
din experiența personală. De asemenea, acesta trebuie sa furniz eze informații asupra anxietății și
mecanismelor de apariție și de întreținere a acesteia – pacientului i se descriu în detaliu

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

39

simptomele anxietății și evoluția lor posibilă și i se precizează că acestea nu sunt periculoase (nu
conduc la deces sau pierderea controlului) și nici nu sunt semne ale unei boli psihice grave;
Foarte importanta este verificarea veridicității gândurilor negative automate în timpul și în afara
ședințel or terapeutice, folosind întrebări de genul: „Nu cumva există și o altă modalitate de a
privi această situație, o altă explicație alternativă?”, „Cum ar gândi o altă persoană în această
situație?”, „Nu cumva obiectivele pe care ți le -ai propus sunt nereali ste?”, „Cum crezi că va fi
dacă lucrul de care te temi se va întâmpla în realitate? Ce ar putea fi cel mai rău?”, „Cum crezi că
vor sta lucrurile peste un anumit timp?”; Si nu in ultimul rand programarea activităților după
reguli precise, evitând supraîncă rcarea și tendința de a face mai multe lucruri simultan, ceea ce
sporește tensiunea și oboseala (realizarea de liste de activități, stabilirea priorităților,
programarea de pauze pentru relaxare etc.);

Capitolul 7 . Cercetare personală
7.1.Introducere.

Tema de cercetare propusa reprezintă documentarea asupra situției în ceea ce privește
aplicabilitatea terapiei cognitive -comportamnetale la pacienții cu tulburări anxioase.
Termenul de “ terapie cognitiv -comportamentală ” își are originile atât în domeniul
psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul gândurilor în declanșarea stărilor afective și a
comportamentului, cât și în cel psihologiei comportamentale, care are tehnici precise de
modificare a comportamentului.
Terapia congnitiv comportamentală îi ajută pe pacienți în revizuirea comportamentului
prin modificarea modului de a gândi. Prin intermediul acesteia, persoana va reuși să își schimbe
modelele negative de gândire, reușind astfel să aibă o imagine de sine mai bună. În plus, va
experimenta mai p uține stări de depresie și anxietate, aspect care va genera o stare de confort
psihic care îmbunătățește interacționarea cu cei din jur, îi crește randamentul în activitate
îmbunătățindu -i-se astfel calitatea vieții. Ideea de bază a acestui sistem terapeu tic constă în
confruntarea pacientului cu obiectul anxietății sale, până la dispariția stării afective negative .
Un prim pas al acestei terapiii este reprezentat de explicarea modului în care gândurile și
atitudinile influențează stările afective. Pacient ul trebuie să conștientizeze faptul că deși are

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

40

convingeri cu privire la veridicitata gândurilor sale negative, acestea nu sunt fundamentate și nu
pot fi materializate. Totuși, există în literatura de specialitate autori care susțin că aceste gânduri
negat ive ale pacienților pot fi adevărate și realiste. O soluție în acest caz, ar fi ca subiectul să
învețe să accepte doar stările afective justificate și să se comporte adecvat situației. De aceea este
necesară diferențierea între stările adecvate și cele nea decvate precum: tristețe este adecvată pe
când disperarea nu, iar îngrijoararea este adecvată, pe când panica nu. Un aspect foarte important
este acela că persoana care dorește să se auto -perfecționeze trebuie să sesizeze foarte bine
diferența între gândur ile realiste și emoțiile adecvate situației pe o parte și cele distorsionate,
generatoare de anxietate pe de altă parte.
Cognitiviș tii au impus un nou mod de a gândi psihicului uman și anume, ca pe un si stem
de procesare a informaț iei. În anii 1990 se considera că procesul de tratare a informației implică
3 nivele. Primul, cel infra semantic sau al analizei semnalului, bazat pe sisteme special e de
selecție și exatragerea informației și de analiză a datelor furnizate de activiatea motori e.
Caracteristicile fiz ice ale semnalului la intrarea în sistem sunt condificate senz orial. Suportu l
transferului automat este de natură biochimica și constituie obiectul de studiu al științ elor
neurocognitive. Al doilea nivel este cel semantic al identif icării obiectelor fizice sa u simbolice
cum sunt cuvintele și reprezentările î n afara contextului natural sau al textului . Acest nivel
priveș te perceperea obiect elor f izice sau desenate, perceperea cuvintelor și accesul lexical ș i nu
doar perce perea fenomenelor sau a segmentă rii silabice. Mecanismele specific e integrează
informația provenind de la intră rile senzoriale dar ș i pe cea simbolică porvenind de la informația
semantică deja procesat ă. Ultimul nivel este nivelul semantic de tratare a semnifica țiilor ș i de
elaborare a deciziilor. Nivelul interpretă rii integrează semnificațiile la care sistemul cognitiv are
acces prin identific area obiectelor, alegerea acțiunilor ș i planificarea lor în funcție de cunoștințe
și de obiective . Integrarea se face pri n selecția și elaborarea semnificaț iilor.
În acelaș i timp , cu un cognitivism rece care ignoră aspectele emoț ionale ale phisimului s –
a dezvoltat și un cognitivism cald care a contribuit astfel la apariția terapiil or pentru patologiile
anxioase și depres ive. Cercetatorii considerau că anxietatea este un rezultat al schemelor
cognitive care p roduc un dezehilibru permanent î n procesul de tratare a l informaț iilor favorizând
auto întretținerea situaț iilor patolog ice.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

41

În domeniul anxietăț ii, aspectele cele mai stu diate au fost cele l egate de procedeele de
selecție și filtrare a informației. Studiul fluxului informaț ional este dependent de cel al canalului
de comunicare, care î n mod e vident are o capacitate limitată de procesare.
Psihoterapia și consilierea cognitiv -comportamentală postulează faptul că interpretarea
unor experiențe care conduc la formularea unor ipoteze și convingeri poate să fie mai mult sau
mai puțin corectă. De aici rezultă faptul că dacă oamenii nutresc gânduri și convingeri negative
și nereali ste cu privire la ei înșiși și la împrejurările cu care se confruntă în viață, aceștia vor
dezvolta stări afective disfuncționale și autoperturbatoare.
În cazul în care un asemenea mod de gândire atinge intensități extreme și este persistent,
rezultă o tu lburare emoțională care trebuie abordată psihoterapeutic. Astfel, un pacient depresiv
va nutri convingeri false legate de faptul că este lipsit de valoare și că viața lui nu mai are sens.
Convingerile și supozițiile disfuncționale care stau la baza gândurilor negative automate
au fost denumite de Albert Elis (1962) credințe iraționale , autorul subliniind rolul lor în geneza
tulburărilor emoționale. Acestea reprezintă convingeri și supoziții cu caracter evolutiv de tipul:
„trebuie să fiu totdeauna perfect”; „dacă fac vreo greșeală, aceasta va dovedi cât de ineficient
sunt”.
Asemenea convingeri au un caracter nociv, pentru că cei care le nutresc pot deveni atât de
perturbați atunci când comit vreo eroare, încât evită să mai acționeze în anumite situații sau încep
să-i blameze pe ceilalți în loc să accepte ideea că și ei pot greși.
În timp ce convingerile și supozițiile cu caracter adaptativ sunt formulate în termeni
relativi, exprimând dorinț ele și preferințele clientului, cele iraționale sunt redate în termeni
extremi, sub forma unor imperative categorice („trebuie cu orice preț să…”).
Convingerile iraționale îi împiedică pe oameni să -și atingă obiectivele personale. Astfel,
dacă un indivi d dorește foarte mult să -și facă prieteni, dar nutrește convingerea irațională că este
plictisitor, acesta va resimți o puternică anxietate în situații psihosociale, anxietate care îl va face
să-i evite pe ceilalți, sabotând obiectivul său de a -și forma un cerc de prieteni.
Practic terapiile cogn itive comportamentale realizează o educare a pacientului, pentru ca
acesta să elimine complet anxietatea și să depașească cu success orice situație anxiogena. Există
astfel mai multe te hnici prin care se poate reali za acest lucru. Î n unele cazuri situația anxiogenă
trebuie repetată în plan imaginar până când nu mai declanșează nici un fel de anxietate, după
care se trece la următoarea situație din cadrul ierarhiei. O ședință de psihoterapie durează în jur

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

42

de 20 de mi nute. Desensibilizarea poate fi realizată și în plan real, subiectul fiind ghidat
progresiv să se apropie tot mai mult de stimulii care îi produc teama. Astfel, unui copil cu fobie
de câini i se pot prezenta poze cu câini, animale de pluș, alte animale mic i cu blană, căței blânzi
și, treptat, animale tot mai mari. Fiecare prezentare este urmată de o întărire pozitivă (bomboane,
jucării).
Din nefericire, desensibilizarea în plan real nu se poate utiliza în toate situațiile (ca de
pildă în cazul fobiei de zb or cu avionul), fiind costisitoare sub aspect financiar și al consumului
de timp, iar specialiștii consideră că pentru unii subiecți ea poate fi excesiv de anxiogenă. Există
și tehnici mai brutale care expun pa cientul în mod direct și brutal în situația î n care apare fobia.
De exemplu pacienții cu fobii de locuri î nalte sunt trim iși de terap euți în acele locuri ș i rugat ți să
stea un timp acolo apoi să telefoneze. În cele mai multe cazuri fobia dispare. Această tehnică se
poate aplica și î n plan i maginar, te rapeutul descriindu -i pacientului situația anxiogenă maximală
și îi va cere apoi să și -o reprezinte mental. Reacția anxioasă aparent crește, se stabilizează și apoi
descrește. Și în acest caz, expunerea în plan imaginar trebuie să dureze un timp mai îndelu ngat,
statisticile vorbesc de un interval între 45 de minute și trei ore .
Există totuș i confuzii î n ceea ce prives ște astfel de terapii. Mulți pacienț i consideră că
psihoterapia și consilierea cognitiv -comportamentală reprezintă o terapie bazată exclusiv p e
discuții, în timp ce , cea comportamentală ar avea un caracter mai practic urmârind în mod direct
modificarea conduitei. Astfel , se poate crede că un pacient agorafobic va discuta cu terapeutul
cognitivist, în timp ce unul de orientare comportamentală îl va ajuta să se confrunte direct cu
situația. Realitatea este însă că și în cazul abordării cognitiv -comportamentale se utilizează
sarcinile directe , deosebirea constând în faptul că obiectivul acesteia îl constituie restructurarea
modului de gândire disfuncțional.
Pacientul cu agorafobie va fi solicitat să rămână în spații aglomerate pentru a infirma
veridicitatea gândului negativ că va leșina, își va pierde controlul sau chiar va muri.
O altă prejudecată legată de abordarea cognitiv -comportamentală constă în aceea că
relația dintre cele doua parinti , pacient si terapeut nu ar fi importantă, așa cum se întâmplă î n
cazul terapiei centrate pe individ. Dimpotrivă, terapeutul acordă o importanță deosebită
gândurilor legate de relația dintre cei doi pentru a -l ajuta pe pacient să renunțe la convingerile
disfuncționale care vizează sfera interpersonală.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

43

Se consideră frecvent că abordarea cognitiv -comportamen tală ar contribui la formarea
deprinderilor de gândire pozitivă. În realitate, terapeutul cognitivist are menirea de a -l învăța pe
client sa gândească realist , nu neapărat pozitiv, pentru că în situații nefavorabile ar fi nepotrivit
ca persoana să fie mulț umită de întorsătura lucrurilor. Astfel, ruperea unei relații afective are
consecințe negative, dar persoana devine deprimată doar dacă gândește în termeni extremi
(„viața mea nu mai are nici un sens”; „niciodată nu voi mai putea fi fericit fără ea”).
Spre deosebire de aceasta, î n cadrul terapiei cognitiv -comportamentale se abordează și
unele aspecte ale copilăriei clientului pentru a plasa problemele sale într -o perspectivă istorică,
dar, spre deosebire de abordarea psihodinamică, evidențierea conflictelor timpurii nu reprezintă
un element de bază al terapiei.
Se pornește de la ideea că oamenii nu sunt perturbați atât de mult de evenimentele
trecute, cât de modul în care acestea sunt interpretate în prezent.

7.2.Obiective

Obiectivul principal acestei luc rări este evidențierea eficienței asocierii terapiei cognitive
cu medicatia la pacientii cu tulburări anxios. Din numeroase studii de specialitate reise faptul că
terapia cognitivă are o aplicabilitate la fel de bună ca medicația, singura diferență constâ nd în
faptul că o data cu întreruperea medicației tulburarea se reinstalează, pe când pacientul care a
urmat psihoterapie are avantajul de a manifesta un echilibru în ceea ce privește starea sa psihică.
Pentru ca starea pacientului să se amelioreze acesta trebuie să conștientizeze faptul că atitudinile
și gândurile sale generează stări de tensiune, iar dacă își modifică modul de a gândi, astfel de
tulburări vor dispărea. În prezent, psiohoterapia cognitiv -comportamentală este una dintre cele
mai eficiente p ractici din lume care contribuie la echilibrarea personalității individului.
Obiectivele secundare ale acestei cercetari sunt reprezentate de evidentiaerea gradului de
responsivitate la terapi a cognitive comportamentala, beneficii le asocierii acesteia cu medicația
față de monoterapia farmaceutică .
Pornind de la datele teoretice din literatura de specialitate pe care le -am prezentat în
partea gener ală a acestei lucrari am considerat necesară compararea mai multor studii în ceea ce
privește aplicabilitatea terapiilor cognitive la pacienții cu anxietate. Având în vedere faptul că în

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

44

clinica de psihiatrie de la Iași nu se realizează astfel de tehnici , studiile menționate în lucrare sunt
preluate de la alte universități, fiind citate în bibliografie.

Capitolul 8. Metodologia studiului cercetării
8.1.Material și metodă

Materialele folosite în lucrarea de față sunt reprezentate de studii preluate d in baza de
date Pubmed Central ș i din revistele de specialitate care sunt citate î n bibliografie.
8.2. Crite rii de selecț ie

Am selectat studii le pe urmatoarele criterii: în primul rand s -au cautat î n bazele de date
de specialitate studii recente , publ icate în urmă cu cel mult 5 ani, respectând aportul autorilor
clasici, informațiile sunt prezentate din interes istor ic în vederea urmăririi evoluției conceptuale a
entității nosologice studiate, apoi filtrate și comentate din prisma datelor de actualitate. Ulterior
s-a urmărit evidențierea relaț iei dintr e terapiile cognitive comportamentale și medicaț ie,
aplicabilitatea acestei terapii la tulbură rile anxioase .
Au fost excluse studiile care nu fă ceau referire exact la terapi ile cognitive, cele care
tratau superficial terapiile cognitive, făcâ nd refe rire la psihoterapie în general sau cele ale că ror
date nu erau concludente.
Capitolul 9. Studiul apli cabilității terapiilor cognitiv -comportamentale
9.1.Studiul privind asocierea de terapie cognitiv -comportamentală și
medicație (fenelzina) comparativ cu placebo sau TCC simplu, aplicate la
pacienții cu tulburare de anx ietate socială (fobie socială)

Pentru început voi prezenta un art icol care cuprinde un studiu controlat ce vorbeș te
despre as ocierea dintre terapia cognitiv – comportamentală și medicaț ie- fenelzina (Venla faxina)
versus terapii cognitive comportam entale și placebo.
Venlafa xina este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei și noradrenalinei. În funcție
de doză , Venlafaxina are diferite grade de inhibare a recaptarii serotoninei – cea mai mare

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

45

potență care este prezentă la doze mici – a recaptarii n oradrenalinei – potență medie, care este
prezentă la doze mai mari – și a recaptarii dopaminei – potență mică, care este prezentă doar la
dozele cele mari. Aceasta are î n comun cu antidepresiv ele triciclice inhibarea recaptării
serotoninei și noradrenalinei dar fără efectele blocante ale receptorilor adrenergici, coli nergici ș i
histaminergici. Venlafaxina nu afectează conducerea cardiac ă, nu scade pragu l convulsivant, nu
este asociată cu sedare a sau cu creștere î n greutate. Nu inhibă citocromul P450 și din această
cauză interacț iunile cu alte medicamente sunt improbabile .
Venlafaxina este în general bine tolerate . Efectele secundare sunt adesea greața ș i
cefaleea, care de obicei scad după prima sau a doua să ptmână de terapie. Alte efecte adverse
posibile sunt: somnolența, uscă ciunea mucoasei bucale , vertij, nervozitate, constipație, anorexie,
vedere neclară , anomalii ale ejaculă rii sau ale organismului, tulbură ri erectile. Venlafaxina
trebuie utilizată cu precauț ie la pacienții hipertensiv i și nu numai, în doze mici datorită
posibilității de a creș te tensiunea arterial ă diastolică .
Venlafaxina este indicată în terapia tulburării de anxietate, generalizată, a tulburării de
anxietate socială ș i a tulburării de panică .
9.1.1.Obiectivul studiu lui

Obiectivul studiului a fost de a determina dacă medicamente le combinate și terapiile
cognitiv – comportamental e sunt superioare fie în monoterapie ori în cazul medicaț iei placebo.
Am preluat de pe baza de date PUB Med Central un studiu al Universității din Columbia ș i al
Universității Temple un studiu randomizat , dublu orb, placebo – controlat . La acesta au participat
o sută douăzeci și opt de indivizi cu diagnostic principal confo rm DSM IV de tulburare de
anxietate socială (fobie socială ). S-a aplicat astfel terapie co gnitiv comportamentală, fenalazina ,
pilula placebo și TCC asociata cu medicaț ie.
Având în vedere faptul că fobiile sociale au o prevalență mare în rândul tulbură rilor
anxioase , o tulburare cronică asociată cu scăderea calității vieț ii și comorbidităț ii psihice. Astfel,
TCC ș i farmaco -terapia sunt cele mai eficiente tratamente, p entru că două treimi din pacienții
cărora li s -a admin strat acest tip de terapie au răspuns favorabil, față de o treime care nu a
reacț ionat. În acest articol pe care il voi prezenta au fost examinate șase studii controlate care au
evaluat eficacitatea de a combina medicamente și psiho -tratamente pentru anxietatea socială .

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

46

Primul studiu a comparat efectele terapiei combinate : clorhidrat de propanolol asociat cu
psihoterapie ce viza formarea c ompetențelor sociale cu psihoterapia bazată pe reeducarea
modelelor sociale a sociată cu placebo. Nu s-au găsit diferențe semnificative între cele două grupe
de participanți . Al doilea studiu , a comparat administrarea de clorhidrat de buspirona, placebo,
TCC asociată cu placebo și TCC asociată cu clorhidrat de buspirona. Terapiile cognitive au dus
la o ameliorare a simptom elor tulburării anxioase însă, buspirona nu a fost superioară față de
placebo, astfel nu s -a văzut o diferență între cele două asocieri ș i nici nu a crescut efectul TCC.
În cel de -al treilea studiu, 19 pacienți au fost împărțiț i aleator pentru a primi clorhidrat d e
sertralină sau placebo și separaț i, pentru a primi terapie de expunere sau de îngrijire medicală
generală . Sertralina a fost asociată cu o mai mare eficacitate decât placebo, în timp ce expunerea
nu a avut rezultate mai bune.
Al patrulea studiu a examinat eficacitatea clorhidratului de fluoxetină, grupul placebo,
grupul TCC, grupul TCC plus fluoxetină și TCC plus placebo. T oate tratamente le active au avu t
o eficacitate mai mare decât tratamentul placeb o, însă nu au existat diferențe între tratamentele
active.
Două studii recent e au examinat efectul admin istrării de D -cycloserina înainte de
expunere a la terapia cognitive -comportamentală pe baza datelor clinice și preclinice privind
efectele D -cycloserine i pe învățare. Ambele studii au constatat că D -cycloserine a fost superi oară
comparativ cu placebo ca adjuvant la TCC. Î ntr-un studiu anterior, grupul nostru a c omparat
sulfatul de fenel zina inhibitorul de monoaminoxidază , TCC, pilula placebo și tratamentul
psihosocial de control. Am constatat că fenelzină și TCC au fost superioare tratamentului
placebo ș i controlul ui psiho social pe o v arietate de măsuri. La finalul studiului, mulți dintre
pacienți i supuși celor două tratamente active au fost încă simptomatic i, suger ând astfel
necesitatea unui tratament mai eficace . Scopul studiului de față a fost de a examina dacă o
combin ație dintre doua tratamente efi ciente parțial, două tratamente cu diferite mecanisme de
acțiune -farmacoterapie și TCC ar fi superioară la fiecare monoterapie în tratamentul tulburari
anxioase de tip social.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

47

9.1.2 .Criteriul de selecț ie

S-a ales utilizarea fenel zinei ca medicat ție de oarece s -a dovedit că are o eficiență foarte
mare î n tratam entul anxietăț ii sociale , în perioada câ nd a fost inceput studiul.
Acest studiu a fost realizat la două centre universitare cu ambulatoriu cu programe pentru
tulbură ri de anxietate și expertiză complementară : Institutul psihiatric din New York ș i
Universitatea din Columbia p entru expertiz e farmaco -terapeutice și Clinica de Adulți cu
Anxietate de la Universitatea Temple (expertiza în TCC) di n Philadelphia . Înscrierea pacienților
în studiu a început în iunie 1995 și a continuat până la 31 octombrie 2001. Au avut loc conferințe
de două ori pe săptămână pentru a se asigura omogenitatea procedurilor. Consiliul de revizuire
instituțională la fiecare a aprobat protocolul, și toți pacienții au furnizat în scris consimțământul
informat.
Eșantionul a constat într -un număr de 128 de participanți internaț i la institutul local de
sănătate mintală , sau de angajați î n domeniul medical , sau care au răspuns publicității î n mass –
media locală. Dintre aceș tia, 84 de pacienț i au fost tratați î n New York și 44 în Philadelphia.
9.1.3 .Criteriile de includere și excludere

În studiu l de față , criteriile de includere au fost în primul râ nd di agnosticul de tulburare
anxioasă conform criteriilor DSM IV, un al t criteriu era reprezentat de vârsta cuprinsă între 18 ș i
65 de ani. Pentru a crește comparabilitatea cu alte studii în ceea ce privește tratament ului aplicat
tulbură rii anxioase de tip social și pentru a elimina posibi litatea ca beneficiile să poată fi atribuite
efectelor antidepresive ale fenelzin ei, criteriile de excludere au fost : pacienț ii cu antecedente de
schizofrenie și tulburări bipolare sau tulburări mentale secundare afecț iunii medicale , pacienți i cu
tulburări depresive majore sau substanț e util izate în ultimele șase luni pentru aceste tulburări. De
asemenea, pacienții care nu au răspuns î nainte la TCC sau fenelzina definită ca o lipsă de ră spuns
la o doză de 60 mg sau mai mult de fenelzina pentru cel puțin patru să ptămâni sau la șase sesiuni
de TCC pentru tulbură rile anxioase. Un alt criteriu de excludere a fost reprezentat de concurenț a
dintre tratamentul psihiatric ș i cel psihologic, și nu î n cele din urm ă sarcină și alaptarea ș i în plus
de pacientele care nu doreau să folosească metode contraceptive pe toată durata studiului.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

48

Participanții la studiu au fost împărțiți aleator în grupuri de 4 -6 persoane, împărțiți în 4
categorii: primul grup primeș te tratament cu fenelzina , al doilea grup pri mește terapie cognitive –
comportamentala ă, grupul al treilea beneficiază de tratament combinat: TCC asociată cu
fenelzina și ultimul grup primeș te TCC asociat cu pilula placebo. Distribuția participanților în
grupuri s -a realizat aleator pri n intermediul u nei baze de date.
Doi terapeuți au aplicat TCC în 12 ședințe a câte două ore și jumătate la grupuri î ntre 4 -6
persoane. În primele două sesiuni pacienții au fost învățați să identifice condițiile negative
(gândurile negative automate), să observe difer ența dintre anxietate și gândurile automate induse,
să transforme erorile logice în gânduri ș i să formuleze alternative raționale. După aceasta ,
pacienții s -au confruntat cu situaț ia generatoare de anxietate și gândurile automate induse, să
transforme erorile logice în gânduri automatic ș i să formuleze alternative raț ionale. Apoi au fost
nevoiți să se confrunte cu situaț iile gene ratoare de anxietate, greu, inițial doar teoretic și apoi în
viața reală timp în care au fost aplicate abilităț i cognitive.
Pacienț ii au lucr at la ținta lor personală urmă rind o structura standard. În primul rând, au
fost nevoiți să identifice gâ nduril e negative (automate), astfel să descopere erorile logice în
gândurile automate ș i să formuleze răspunsuri raționale ș i să stabilească obiective
compo rtamentale observabile. Apoi, pacienții au trebuit să practice tehnicile cognitive în timp ce
își complet au sarcinile comportamentale (să interacț ioneze cu un membru din alt grup).
Realizarea obiectivului și utilizarea competenț elor cognitiv e au fost revizu ite. Pacienților li s -au
dat sarcini p entru expunerile dintre sesiuni ș i au finaliza t auto administrarea de restricții
cognitive î nainte de aceste sesiuni.
Cei din grupul cărora li se administrează tratament farmacologic au î nceput cu sulf at de
fenelzin 15 mg pe zi sau cu placebo 3 zile apoi 30 mg de fenelzina pe zi timp de 4 zile , apoi
doza s -a mă rit la 45 mg pe zi timp de două să ptămâni, în final doza crescâ nd la 60 mg pe zi timp
de 3-4 săptămâni. Depinzâ nd de progresul medicației ș i de efectele adverse , doza putea fi ridicată
la 75 mg în săptămâna a cincea și 90 mg din să ptămâna a șasea până în să ptămâna 12 .Pacienții
au fost instruiți să se auto -expuna în situații provocatoare de anxietate și li s -a spus că rolul
tratamentului este de a face expunerea mai ușoară .
Cu toat e acestea nu au existat instrucț iuni p entru expunerea sistemată, sau de programare
practicată. Nu s -a acceptat altă medicație psihotropă exceptând clorhidratul 500 mg până la 1000
mg și Zolpidem 5 mg până la 10 mg, la nevoie pentru insomnia. Paci enții au fost instruiți despre

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

49

restricția pe care trebuie să o urmeze în dietă în timpul tratamentului , de asemenea , au fost
informați în legătură cu simptomele ce pot apărea dacă nu se respecta restricțiile și ce proced ură
trebuie realizată î n astfel de cazuri.
Grupul de pacienți cărora li s -a aplicat tratamentul combinat au beneficiat de TCC d e
grup asociat cu fenelzina au început procedurile o dată cu celela lte loturi. Pentru a nu influenț a
studiul nici farmaco terapeu ții și nici psihoterapeuț ii nu au fost infor mați dacă pacie nții au prim it
de asemenea alte tratamente și nu li s -a permis consul tarea fiselor pacienților. De asemenea,
pacienților li s -a cerut să păstreze confidențialitatea, informaț iile cu privire la trat amentul pe care
îl primesc să nu le dezvaluie celor din jur. Cei care au primit tratament medicamentos asociat cu
TCC au fost informaț i cu acordul consiliul ui ca ar putea primi fie medicaț ie, fie pilula placebo.

9.1.4 .Măsuri clinic administrative

Informațiile și măsurile de confidenț ialitate ale studiului au fost administrate de un
evaluator independent care nu stia despre tratament.

9.1.5 .Analiză statistică

Au fost testate următoarele ipoteze : prima : fenelzina TCC ș i tratamentul combinat sunt
superioare pilulei placebo în ameliorarea simptomelor și tulburărilor din fobia socială și există o
eficiență a tratamentului combinat față de monoterapie care e ste superioara placebo -ului. Pentru
a examina prima ipoteza , s-au înregistra t datele în continuu , inițial la 6 să ptămâni apoi la 12 și 24
modelandu -se rezultatele, în funcție de timp, de tratament și de interacțiunea dintre cele două
constante. Informațiile au fost î nregist rate într -o bază de date cuprinzând date despre corelaț iile
dintre grupuri, și diferite observaț ii realizate pe parcursul studiului.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

50

9.1.6. Rezultate

Au fost selectați 726 de pacienț i din tre care 560 au fost excluși deoarece :141 nu
corespundeau criteriilor de incluziune, 242 au refuzat să participe, și 177 au fost excluș i din alte
motive
Figura nr.3
Figura nr . 3 eviden țiază distribuirea pacienților pe grupuri și evoluția fiecărui grup până la
terminarea studiului.
Au ramas 166 de indivizi care au fost împărțiți aleator , 12 din grupul placebo , 10 din
grupul fenelzina, 6 din grupul TCC și 10 din grupul TCC combina t s-au retras înainte de a primi
tratamentul și au fost excluși din analiză. Cei 128 de participanți rămaș i au fo st împărțiț i astfel:
cei din grup ul cu fenelzina (35), TCC (34) ș i TCC asociat c u fenelzina (32) si p lacebo (27). Au
existat diferen țe între grupuri în evoluția bolii. Indivizii împărțiț i la tratamentul combinat de grup
au avut rezultate mai bune la testel e de evaluare a fricii și fobiilor față de ce i cu monoterapie.
Unele diferențe a u fost observate în ambele părți. În Philadelphia au fost mai puțini pacienți
căsătoriți față de New York iar o altă diferență ar fi criteriul de vârstă, î n New York au partic ipat
la studiu bărbați cu vârsta mai mică decât î n Philadelphia. Aceste diferențe sunt evidențiate în

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

51

Tabelul nr.3
PLACEBO
(n=27) TCC
(n=34) FENELZINA
SULFAT
(n=35) TERAPIE
COMBINATA
(n=32)
Nr femei (%) 10 (37.0) 18 (52.9) 11 (31.4) 13(40,6)
Varsta -medie

– interval 32,04 31.71 30.66 35.63
18-47 20-58 20-51 20-61
Starea civila nr (%)
Persoane casatorite
6 (22.2)
8 (23.5)
7 (20.0)
9 (28.1)
Persoane singure, care
nu au fost niciodata
casatorite 18 (66.7) 24(70.6) 27 (77.1) 23(71.3)
Persoane divortate 3(11.1) 2(5.9) 1(2.9) 0
Etnie/Rasa nr (%)
Albi
13(48.1)
19(55.9)
15(42.9)
14(43.8)
Negri 7 (25.9) 6 (17.6) 8 (22.9) 8 (25.0)
Hispanici 6 (22.2) 6 (17.6) 7 (20.0) 8 (25.0)
Altele 1 (3.7) 3 (8.8) 5 (14.3) 2 (6.2)
Loc de munca nr %
Angajati full time
13 (48.1)
11 (32.4)
11 (31.4)
13 (40.6)
Studenti full time 3 (11.1) 4 (11.8) 3 (8.6) 2 (6.2)
Angajati part
time/Pensionari/Casnici 11 (40.7) 14 (41.2) 20 (57.1) 13 (40.6)
Someri 0 5 (14.7) 1 (2.9) 4 (12.5)
Philadelphia 9 (33.3) 12 (35.3) 14 (40.0) 9 (28.1)
New York 18 (66.7) 22 (64.7) 21 (60.0) 23 (71.9)

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

52

S-a constat astfel că din 128 de pacienți (44 ) 34,4% aveau cel puț in tulburare comorbid ă,
26 de pacienț i (20,3%) tulburare anxioasă sau distimie 19 (14,8%) .

Figura nr . 4

Ratele de discontinuita tea la acest studiu au fost urmă toarele : 37,1 % (13 pacienți din 35 )
din grupul fenelzina au renunțat la studiu, î nainte de finalizarea acestuia, din grupul TCC un
procent de 35,3% (12 pacienț i din 34 ), 28,1 % dintre cei cu tratam ente combinate (9 pacienț i din
32) iar din grupul pl acebo 5 paci enți din 27 au renunțat, însemnâ nd un procent de 18,5 %.

44
26
19
0
Pacienti cu comorbiditate Pacineti cu tulburare
anxioasaPacienti cu distimieNumărul de pacien ți

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

53

Figura nr . 5

În ceea ce priveș te scorurile , nu există diferenț e semnificativ e atunci când se examinează
toate grupurile încontinuu sau comparații î ntre perechile de terapii. Nu au existat diferențe
demografice între pa cineții care au renunțat ș i cei car e au completat studiul. Comparațiile pe
perechi de grupuri au arătat că terapia d e grup este superioară placebo -ului.
Cu toate astea, n u au existat diferențe semnific ative între grupul TCC și grupul placebo.
Totuși, efectele au fost mici p entru TCC, medii pentru fenelzina ș i mari p entru TCC asociat cu
medicaț ie. Astfel pacieții care au fost împărțiți pentru a primit tratam ent combinat au avut mai
multe ș anse comparati ve cu grupul placebo. Rata remisiunii a fost s emnificativă pentru pacienții
cu tratament combinat față de cei din gurpul placebo. Astfel , s-a descoperit faptul că fenelzina,
nu TCC singură este superioară placebo -ului. Aces te rezultate au fost comparate ș i analiza te pe
parcursul studiului fiind culese date timp de 12 să ptaâmâni.

9.1.7 .Efecte le tratamentului
Doza medie zilnică de sulfat de fenelzina la sfârșitul săptămânii a douăsprezecea
administrată grupului cu medicaț ie și grupului cu terapie combinată nu era cu mult diferită.
13
12
9
5
Grupul fenelzina Grupul TCC Grupul TCC combinat Grupul placeboRatele de discontinuitate

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

54

Totuși au existat diferențe semnificative în tratament și în evoluția acestuia. S-au notat
evenimentele ulterioare ș i efectele generate de tratament: insomnia, gura uscată, constipație,
anorgasmie, nevroză. Acestea sunt evidențiat e în tab el. Incidenț a a fost f oarte mare p entru 3
simptome î n grupu l de terapii combinate , pentru celelalte trei grupuri, simptomele au avut
incidență crescută in grupul fenelzineie și un singur simptom î n grupul placebo.
Astfel, este primul studiu care evidențiază superioritatea tratamen tului combinat versus
cel medicamentos, psihoterapie și placebo î n tratamentul acut al fobieii de tip social.

9.1.8. Discuț ii

Din varii motive, studiul de fața prezintă limite ca în multe alte cercetări din acest
domeniu.
În primul râ nd tratamentele a u fost furnizate de specialist și pot avea o eficiență scăzută
în cadrul specializă rii.
În al doilea rând, participanții au trebuit să fie dispus să fie randomizați la oricare dintre
cele 4 condiți i de tratament. Persoanele care au abandonat studiul după randomizare dar înainte
de a primi orice tratament nu au fost incluse în analize. Aceste rezultate nu pot fi generalizate . În
mod similar, pentru că persoanele au fost recru tate prin reclame și din vorbă î n vorbă, rezultatele
nu pot fi generalizate la toți pacienții cu tulburare anxioasa de tip social.
În al treilea rând, pentru că studiul nu avea un grup TCC plus pilula placebo , nu au putut
fi excluse efectele nespecifice ale tratamentului cu fene lzina.
Și nu în utimul râ nd, un aspec t foarte important este acela că studiul a examinat doar o
singură medicație, o singură metodă de psihoterapie și combinația lor, mai mult decât o gamă
largă de tratamente. Astfel, aceste constatări nu se pot extinde la persoanele tratate cu inhibitori
selectivi ai recaptă rii serotoninei sau inhibitori selectivi ai recaptă rii noradrenergice.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

55

9.2.Studiul privind efectele aplicării TCC la pacienții cu anxietate generalizată

Un alt studiu pe care îl voi prezenta î n partea personală a acestei lucrări, este realizat de
cei de la Universitatea Laval ș i Unviersitatea Concordia din Montreal cu privire la TCC aplicată
la pacienț i cu tul burare de anxietate generalizată .
Un tratament cognitiv -comportamental recent dezvoltat pentru tulburarea de anx ietate
generalizată obiectivează intoleranță de incertitudine prin reevaluarea de credințe pozitive despre
îngrijorare, de rezolvare a problemelor de formare .
Studiil e anterioare au stabilit eficienț a tratmentului atunci câ nd este a dmin istrat
individual. Studiul prezent testeaz ă tratamentul de grup fiind format a stfel încat să ofere un
raport bun calitate -preț.
Un lot de 52 de pacienți au primit 14 sesiuni de TCC î n grupuri mici de 4 -6 partic ipanți.
S-a alcătuit și o listă de aș teptare care a fost standardizată după cerințele clinicienilor ș i de
asemenea , s-au aplicat chestionare de auto raport , fiind as tfel evaluate simptomele tulbură rii
anxioase generalizate, nesiguranț a de necunoscut, anxietatea depresiv ă și adaptarea socială .
Rezultatele au ară tat că terapia de grup comparativă cu cei de pe lista de așteptare a avut
efecte mai ma ri pe toate variabilele și participanții trataț i au avut beneficii suplimentare , după doi
ani de la î nceperea studiului.
După ultimii 15 ani cercetăril e în domeniul clinic și non clinic s -au rezumat la
dezvoltarea unor TCC specific e pentru anxieta tea generalizată .
Grupul nostru de cercetarea a elaborat un tratament care e bazat pe un model de anxietate
generalizată care are intoleranță și frică de necun oscut.
Într-un studiu inițial randomizat , tratamentul a fost oferit i ndividual la 26 de pacienți .
Rezultatele au demonstrat faptul că tratam entul făcea referire la schimbări statistice și clinice
câștigate și beneficiile menț inute timp de 12 luni. Deoarece s-a dovedit că tratamentul e ste
eficace au fost luate în considerare modalităț i de a -l face mai eficient la un cost cât mai scă zut.
Una dintre ele e ste reprezentată de îmbunătățirea raportului cost beneficiu în ceea ce privește
tratamentul , de a ceea s -a hotarat administrarea î n grup.
9.2.1.Scopul studiului
Scopul principal al acestui studiu este de a eva lua eficienț a tratam entului atunci câ nd este
adminsitrat la grupuri de pacienți cu tulburare anxioasă generalizată .

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

56

9.2.2. Ipoteze
Prima ipoteza este aceea că participanț ii la tratament comparati v cu cei de pe lista de
așteptare vor mani festa o ameliorare semnificativ mai mar e după tratament, fiind evidențiată prin
toate testele clinice ș i la auto -evaluare.
A doua ipoteză este aceea că beneficiile tratam entului se vor menține doi ani de la
începerea studiului.

9.2.3. Metoda

S-a luat un lot de pacienți N=52 alcă tuit din 37 d e femei și 15 bărbați, toți au fost de rasă
caucaziană. Media de vârstă a fost 41,2 ani și media de educaț ie de 12.9 ani. Toț i partic ipanț ii au
fost diagnosticați inițial cu anxietate generalizată .
Din 52 pacienț i, 35 au avut mai multe diagnostice î n afara acestuia, cele mai co mune
diagno stice adiț ionale au fost fobii specific e tulburării de panică și fobie social ă.

9.2.4. Procedura

S-a publicat un anunț în ziar iar pacienț ii au contactat centru l de tratament între ianuarie
1996 ș i iunie 1998. S -a folosit un intervi u telefonic pentru a tria pacienț ii care nu corespundeau
criteriilor de diagnostic.
La interviul t elefonic au fost evaluați 102 pacienți care ulterior au fost invitați în clinică
pentru un interviu diano stic structurat.Toate intervențiile au fost î nregis trate audio ș i apoi
ascultate de un al doilea clinician pentru a verifca fiabilitatea diagnosticului .
Dacă amâ ndoi clinicienii nu au fost de acord cu faptul că tulburarea anxioasă generalizată
a fost cea mai sever ă tulburare , indi vidul era exclus din studiu.

9.2.5. Criterii de selecț ie

Criteriile de selecț ie au constat în primult râ nd în faptul că pacientul trebuia să aibă
tulburarea primară anxietatea generalizată, să nu existe o schimbare în doză sau de tratament î n

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

57

ultimele 8 saptamani , înainte de partciparea la studiu . În plus, era urmărită dorința de a păstra
medicația până la pa rticiparea la studiu , și să nu aibă nicio tentativă de suicid printre antecedente,
abuz de substanțe, de asemenea să nu prezinte ante cedente de schizofrenie, tulbură ri bipolar e sau
tulbură ri organice sau mentale majore.
Din cei 120 de pacienți , 40 au fost excluși, 19 au avut alte tulbură ri la fel de severe ca
tulburarea anxioasă generalizată, 14 au avut altă tulburare primară ș i la 7 dintre ei nu s -a putut
susține di agnosticul de tulburare anxioasă generali zată deoarece aceș tia nu prezentau simptomele
la intensitate a necesară pentru a fi observate și incluse î n acest tip de tulburare.
Celor 62 de indivizi rămași li s -a oferit tratament, dar 10 dintre aceștia l -au refuzat sub
motivația că nu au timp să ajungă la sedi nțele de tratament săptămânal afirmând că a u un
program foarte încă rcat.
Din cei 52 de participanți care au constituit eș antionul , au fost distribuiți aleator în grupul
de tratament (n=25) ș i pe lista de aș teptare (n=27). Partic ipanț ii la terapia de grup au fost divizați
în 5 grupuri de 4 ș i 6 par ticipanți î ntr-un grup. Tratamentul a constat în 14 săptămâni de ședinte a
câte 2 ore cu 2 psihologi. Participanții de pe lista de așteptare au fost sunați la 3 săptămâ ni de
clinicieni.
După 14 săptămâ ni de așteptare, cei de pe liste au fost divizați î n 5 grupuri de tratament
cu 4-6 participanț i per grup.
Toate măsurile au fost administrate în faza de preașteptare, pretratament ș i după
tratament și la 6 , 12 ș i 24 de luni de urmă rire.
Terapeuț ii care s -au ocupa t de pacienții acestui studiu au fost în număr de 6, iar acestora
le-a venit datoria să aplice tratamentul pacienților participanți la studiu. Terapeuții au fost instruți
în medie 6 ani (între 2 ș i 12 ani) pe domeniul terapiilor cognitiv -comportamentale.
Tratamentul a fost administrat timp de 14 sa ăptămâni la populația din grupuri ce
cuprindeau între 4 ș i 6 pers.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

58

Figura nr.6
9.2.6. Prezentarea principiul de tratament

Terapeuț ii au explicat în primul rând că percepția ș i interpretarea de incertitud ine este o
sursă importantă de griji și anxietate. Pentru că incertitudinea este omniprezentă în viața de zi cu
zi, scopul tratamentului nu este de a elimina incertitudinea participanților, ci mai degrabă de a-i
educa și de a -i învăța, să le recunoască dacă nu au făcut -o deja, să le acc epte, și să facă față la
situații incerte. Intoleranța de incertitudine a fost, de asemenea, abordată î n fiecare sesiune
ulterioară a tratamentulu i.

9.2.7. Formare de sensibilizare
În această etapă de tratament, participanții au aflat că o parte din gri jile lor cauzează
probleme a ctuale (de exemplu, întâlnirea, termene le de la locul de muncă, conflicte
interpersonale) în timp ce alții creează "ipotetic" situații care s -ar putea sau nu ar putea s ă apară
(de exemplu, faliment, sau fiind implicat într -un ac cident grav). Între sesiuni, ei au fost rugați să
40
19
14
7 10
051015202530354045
excluși aveau alte tulburări
mai severealta tulburare
primarănu s-a put susține
diagnosticul au refuzat
tratamentulNum ăr total de participan ți

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

59

se oprească din ceea ce fac de trei ori p e zi, și să înregistre ze imediat grijile lor pe un carnețel și
să noteze dacă își fac griji în legătură cu o problemă curentă sau cu o situ ație ipotetică .

9.2.8. Reevaluarea de credi nțe pozitive despre îngrijorare

Terapeuții apoi a u ajutat participanții să identifice convingerile lor pozitive d espre
îngrijorare (de exemplu, „ grijile mele mă motiveaza să termin lucrurile la timp”, „ grijile mele mă
pregătesc pentru lucruri rele care s-ar putea întâmpla” ). Participanții au fost îndemnați să
identifice argument ele pro și contra orică rei convingeri poz itive despre î ngrijor are. Acest
exercițiu a vizat intoleranța de incertitudine, explicâ nd partic ipanț ilor cu m să facă față
incertitudinii în ceea ce privește evenimente le viitoare , decât să -și controleze grijile.

9.2.9 .Rezolvarea problemelor de formare

Pregă tirea pentru rezolvarea problemelor are rolul de a alunga grijile in ceea ce priveste
situațiile limită în care e pus pacientu l. Acest proces a implicat 5 compo nente: orientarea
problemei, definiția problemei ș i formula rea scopului, generarea de soluț ii alternative, luarea
deciziilor și implementarea solu țiilor ș i verificarea.
Pacienții au fost încurajați să continue cu acest proces chiar dacă nu era u siguri, astfel
țintind ambele aspecte, orientarea problemei și intoleranța la ne cunoscut.

9.2.10. Expunerea cognitiv ă

În faza finală a tratamentului participanții au învățat cum să folosească expunerea
cognitivă pentru a elibera griji le pentru situaț iile ipotetice.
Participanții au dezvoltat un scenari în care au fost nevoiți să descrie cea mai mare frică a
lor și au fos t înregistrați pe o casetă. Participanții au ascultat înregistra rea de 20 de minute până
la 60 de minute pe zi , în fiecare zi (suficient până să se acomodeze) și au continuat să se expună
până câ nd sc eneariul nu le -a mai p rovocat anxietate. Pentru a cre ște toleranța de necunoscut,

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

60

expunerea scenariilor a inclus elemente de necunoscut amplasate î n diferite context e
înfricoșă toare.

9.2.11. Integritatea tratamentului

Au fost utilizate liste de interv enție la fiecare sesiune pentru a evalua integritatea
tratamentulu i. Listele de verificare au urmărit î ndeapro ape manualul de terapie, incluzând
structura sesiunii ș i info rmația care a fost preze ntată și discutată . Integritat ea tratamentului a fost
evaluată de un student avansat care a ascultat casetele de la 3 sesiuni alese aleator p entru fiecare
din cele 10 grupuri ale studiului. Pentru toate grupurile integritatea a fost de 94%.

9.2.12. Rezultate

Analizele preliminare nu au evid ențiat nici o diferență între grupuri în ceea ce privește
demografia (vârsta, gen , anii de educaț ie) variabile clinice, severitatea și durata anxietăț ii
generalizate, n umărul de comorbidități ș i statusul med icamentelor și mă suratorile studiului.
Doi dintre participanți au renunțat la tratament și doi de pe lista de așteptare au părăsit studiul
înainte de a îl începe propriu -zis.
Inițial , 11 participanți au avut drept medicaț ie anxiolitice sau antidepresive . După
tratament numărul pacienilor care au luat medicația au crescut la 14. După perioada de
monitorizare a studului numărul participanților care au luat medicația a scăzut la 13 pacienți la 6
luni de monitorizare, ulterior la 10 pacienți la 12 ș i 24 de luni.
A fost și o schimbare în tipul medicației cu mai mulți participanț i care au luat inhibitori
selectivi ai recaptării serotoninei și mai puț ini care luau benzodiazepine în stadiul tarzii ale
studiului.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

61

9.2.13.Discuț ii
9.2.13.1. Eșantion total

În urma evaluărilor de pe lista de asteptan ți, 2 participanți din lista de aș teptare s-au
retras din studiu. Astfel 4 participanți care s -au retras din stud iu înainte de prima sesiune de
tratamnet (2 în per ioada de așteptare și 2 în perioada de evaluare) au fost exclu și din analizele
ulterioare. T rei participanți care au finalizat perio ada de așteptare a renunț at la studiu în timpul
tratamentulu i. Pentru cei 5 participanț i care au abandonat tratament ul (2 de la starea de tratame nt
și 3 din lista de așteptare ), scorurile lipsă post -tratament a u fost înlocuite de scorurile dinainte de
tratam ent.

9.2.13.2.Întreț inerea benefiicilor realizate î n cadrul tratamentului

Menținerea beneficiilor reliazate in cadrul tratamentului cu TCC a fost examinată
urmă rind scorurile după 6 luni de monitorizare apoi 12 și 24 de luni. Analiza curbei de
dezvoltare cu ajutorul programului de modelare pe mai multe niveluri cunoscut sub numele de
modelare liniară ierarhică „e fectul timpului ” a fost evaluată utilizând scorurile participanților la
finalul a 6 luni de monitorizare, după 12 lu ni de urmărire, și după 24 de luni de urmă rire.
Analizele au fost efectuate pentru fiecare dintre variabilele de studiu.
Aceste descoperiri au ară tat că benefi ciile tratamentului au fost menținute pe toată durata
de 24 de l uni de monitorizare și a arătat o scădere majoră a intoleranței de necunoscu t a
pacienț ilor.
Deoarece 4 participanți și -au schimbat medicația și 7 au primit doar o singură sesiune de
psihoterapie î n perioada de monitorizare, toate analizele au exclus a cești pacienț i.
Semnificația clinică a schimbării a fost evaluată de răspunsul la tratament ș i de stare a de
eficiență al acestuia, fiind definite comparativ cu studiile anterioare. Răspunsul la tratament a
fost exprimat a fost realizat într -un procent de 20% comparative c u datele dinainte de tratament .
Pentru fie care participant, cei doi parame tri au fost determinați de numărul de analize
prin intermediul cărora s-au îndep linit criteriile menț ionate anterior.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

62

Un procent mai mare de 60% dintre p acienț i nu au mai avut crit eriile de încadrare î n
tulburarea de anxietate generalizată după tratament, la 6 luni de la încheierea acestuia numă rul
pacienților vindecaț i a crescut la u n procent de 88% iar la 12 luni de la tratament s -a înregistrat o
valoare de 89% și după 24 de luni de monitorizare 94%.

Figura nr.7
9.3.Studiul privind aplicarea TCC la pacienții cu tulburări depresive

În ceea ce priveș te depresia , există și î n acest caz ap licabilitatea TCC. Am preluat câ teva
idei dintr -o meta -analiză în ceea ce priveș te terapia cognitivă la pacienț ii cu tulbu rări depresive
și o comparaț ie între acest tip de terapie ș i alte terapii considerate a fi „ de buna ă credință ”.
Terapia cognitivă pentru depresie s-a dovedit a fi ef icace în tratamentul depresiei
comparative cu al te psihoterapii, eficiența CT s -a dovedit a fi aproximativ egal ă cu terapii le
comportamentale, dar uneori superio ară „altor terapii”. Pe urmă comparația este problematică,
dat fiind că „alte terapii” cuprind tratamente de bună credință , precum și tra tamente, fără
justificare terapeutică pentru depresie. O meta -analiză a fos t efectuată pentru studii care au privit
comparativ CT și „alte terapii” . Într-o altă meta -analiză realizată cu ceva timp în urmă a fost
60% 88% 89% 94%
la terminare la 6 luni la 12 luni la 24 de luniNum ăr de pacien ți vindeca ți
Numar de pacienti vindecati

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

63

urmărit același lucru ș i anume aplicabilitat ea terapii lor cognitive la pacienții cu tulbură ri
depresive , cu excepția faptului că în această meta -analiză sunt studiate și comparate ș i alte tipuri
de terapii clasificate ca fiind de bună credință .
Un articol publi cat în jurnalul Brazilian de Psi hiatrie î n anul 2008 cu privire la terapiile
cognitiv -comportamentale avâ nd ca obiectiv descrierea u tilizarii tehnicilor cognitive ș i studiilor
de evaluare cu privire la eficatitaea TCC î n tratamentul depresiei , descrie efectele ș i beneficiile
acestui tip de terapie.
9.3.1. Metoda

Metoda de realiz are a acestui studiu a constat î n revizuirea studiilor originale ș i
completarea acestora cu informații obț inute din meta -analize din literatura de specialitate. S -au
descries e lementele fundamentale ale TCC î n tra tamentul depresie i și s -au fă cut revizuiri
dovedindu -se eficienț a acestora pe termen lung. De asemenea, s -a discutat despre utilizarea TCC
în asociere cu medicația farmacologică .
În continuare , voi prezenta pe larg o analiză a efectelor ș i beneficiilor cu privire la
utilizarea terap iei cognitiv -comportamentale (TC C) la pacienții cu depresie , se vor descrie
tehnicile utilizate, precum și eficacitatea acestui model de tratament.
Pentru mulți pacienț i, tulburarea este cronică și recurentă. Datele studiului a rată că 30%
dintre e i sunt încă deprimaț i după un an, 18% după doi ani și 12% după cinci ani. Mulți pacienți
tratați îș i mențin simptomemele reziduale iar acest lucru conduce la rezultate nefavorabile, cu m
ar fi un risc mai mare de recădere și sinucidere, sărăcirea funcției psihosociale și mortalitate
ridicată din cauza altor a fecțiuni clinice. Dintre pacienții care se recuperează de la un ep isod
depresiv, mai mult de 50% prezintă toamna recă dere la simptomele de depresie. Î n timpul
tratamentului de întreținere cu antidepresive simptome le apar la rate variind de 9 -57%.
Cea mai mare îngrijorare în monitorizarea acestor p acienți este riscul de suicid, î n mod
semnifi cativ asociat cu depresie majoră . Pe baza rezultatelor unei meta -analize, riscul a fost
estimat la 2,2% în ambulat oriu, la cei cu tulbură ri mai puțin grave și 8,6% la cei cu depresie
severă și istoric de spitalizari. Din cauza prevalenței ridicate și a faptului că generează
invaliditate (în ță rile dezvoltate fiind a doua cauză de handicap ) episoadele depre sive majore

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

64

recurente au reprezentat subiectul a numeroase cercetări cu tratament medicamentos și prin
abordări psihoterapeutice.
Pentru a înț elege modul de aplicabilit ate a TCC la depresie trebuie să amintim câ teva
aspect e importante despre modelul cognitiv al depresiei . În anii '60 ai secolului trecut, Albert
Ellis și Aaron Beck a u ajuns la concluzia importantă că depresia rezultă din obiceiurile extrem e
înrădăcinate de gândire și descries de conceptele fundamentale ale CBT. Beck a remarcat faptul
că starea de spirit și comportamentul negativ au fost de obicei, rezultate în gândurile și credințele
distorsionate, mai degrabă decât de forțe inconștiente cum a fost sugerat de teoria freudiană. Cu
alte cuvinte, depresia poate fi înțele asă ca rez ultând din cognițiile proprii și schemele c ognitive
disfuncționale. Pacienț ii cu depresie cred și acționează ca în cazul în care lucrurile au fost mai
rele decât sunt în realitate. Această nouă abordare care pune accent pe gândire , Beck a numit -o
"terapie cognitiv" (TC). În prezent mai mult de 300 de studii clinice controlate dovedesc
eficacitatea acestuia și o descriu ca fiind o abordare psihoterapeutica cu un mai mare suport
empiric. Astfel, TC sau TCC cum au fost dezvoltate de către Beck și reprezintă ce a mai bine
cercetată formă de tratament care implică orice tulb urare psihologică . Multe studii și meta –
analize indică faptul că acesta este e ficient în tratarea depresiei, chiar dacă e ușoară, moderată
sau severă. Mai mult decât atât, eficacitatea TCC în depresie este la fel de sau mai mare decât
farmacoterapia sau alte intervenții psihologice (de exemplu, terapia interpersonala sau de
îngrijire de susț inere) , TCC a avut avantajul suplimentar mențion at în numeroase studii:
cauzează un răspuns mai durabil, comparativ cu tratamentul farmacologic și poate oferi un efect
protec tor semnificativ asupra recurenț elor.
Modelul cognitiv de depresie a lui Beck are ne voie de două elemente de bază: triada
cognitivă ș i distorsiuni cognitive .[16] Triada cognitivă face r eferire la ipostaza în care un individ
tinde să se vadă ca inadecva t sau nepotrivit (de exemplu: „Sunt o persoană plictisitoare”, „Eu
sunt neatractiv”, „ Sunt foa rte trist ca să mă placă ceilalți din jur” ); punctul de vedere negativ al
lumii, inclusiv rela țiile, munca și activități (de exemplu: „Oamenii nu apreciază munca mea” ), și
punctul de vedere negativ al vii torului, care pare a fi legat de gradul de disperare. Printre
gândurile cele mai tipice și expresiile verbale cu privire la viziunea ne gativă a viitorului se
numără: „ Lucrurile nu vo r merge mai bine”, „nu voi fi bine” sau „ Nu voi mai fi fericit ”. Atunci
când astfel de gânduri sunt asociate cu idei suicidare, lipsa de speranță le face mai intense, iar
moartea poate fi înțeleasă de către pacienții c u depresie ca un ajutor pentru eliberarea de dureri

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

65

sau suferințe psihice sau ca o modalitate de ieșire dintr -o situa ție perceput ă de pacient a fi f ără
ieșire sau imposibil de dep ășit.[ 22]
Beck și C olab. au observat că pacientul deprimat utilizeaza experiența s a în mod negativ
și anticipează rezult ate nefavorabile la problemele s ale.[ 23] Acest mod de a interpreta
evenimentele și așteptările acțio nează ca un fel de comportament depresiv care alimenteaz ă
starea pacientului iar după o nouă interpretare , sentim entele personale ale aceastuia sunt
inadecvare, stima de sine scăzută ș i este lipsit de speranță .
Distorsiuni le cognitive sunt înțelese ca fiind erori sistematice de percepție ș i de prelucrare
a informațiilor și ocupă un loc central în depresie. Persoanele cu depresie au tendința de a
structura experiențele lor într -un mod absolutist și inflexibil, ducând la interpretări greșite cu
privire la performanța personală și judecata în situații externe. [24],[25]
Cele mai frecvente distorsiuni cognitive la pacienț ii cu depresie au fost observate de către
Beck [23] ca un sistem tipologic și, printre ele, sunt : abstracția selectivă (tendința oamenilor de a
alege probe de performanță slabă), tendinț a de generalizare (tendința de a considera că un
eveniment s au o experiență negativă apar uneori) și personalizare (atribuirea personal ă, în
general în caracter negativ ). O serie mai mare de distorsiuni este descris ă de Beck și
alții. [23].[25] Distorsiunile apar de la o serie de reguli și ipoteze, care reprezintă modele stabile
dobândite pe durata de viață a individului cu depresie. Aceste norme și convingeri sunt sensibile
la activarea surse lor primare, cum ar fi stresul care de multe ori duce la strategii interpersonale
ineficiente. [26]

9.3.2 .Aplicarea de terapie cognitiv ă la indivizii cu depresie

Aplicarea TC este un procedeu terapeutic care ajută pacienț ii să-și modifice credințele și
comport amentele care produc anumite stă ri de spirit. Strategii le terapeutice de a bordare cognitiv –
comportamentală pe ntru depresie implică trei etape de lucru: [27]
1) să se concentre ze asupra gândurilor automate depre sogenic și scheme;
2) să se concentreze pe stilul perso anei de a relaționa cu alții;
3) schimbarea comportamentului, în scopul de a obține un efect mai bu n atunci când pacientul se
confruntă cu situația sau cu problema .

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

66

Un avantaj al TC este caracterul de participare activă a pacientului la tratament, astfel
încât el (sau ea) este ajutat: a) să identifice percepțiile distorsionate; b) să recunoască gândurile
negative și să caute gânduri alternative care reflectă realitatea mai îndeaproape; c) să își justifice
gândurile negative și alternative; d) să genereaze mai exact gânduri relevante asociate cu
anumite situații într -un proces numit de restructurare cognitivă. [24]
Există critici greșite cu privire la faptul că această abordare ar avea tendința de a stabili
„puterea gandirii pozitive”. De fapt, TCC se bazează pe puterea de a abora o gândire realist ă,
care este, în funcție de măsura în care fiecare poate cunoaște realitatea . [27] în tratamentul
depresiei, acest aspect are o mare relevanță clinică, deoarece ajută pacientul să-și ia în
considerare convingerile sale în legătură cu faptele, ajutând judecata realistă a factorilor care
mențin depresia .
Ameliorarea simptomelor reprezintă scopul inițial a tratamentului. Comportamentul este
important în această abordare. Una dintre bazele teoretice a metodelor de tratament pentru
depresie la TC vine de la teoria Lewinsohn, [28],[29] , care spun e că învățarea socială,
întreț inerea convingerilor proprii sunt factori care contribuie la apariția și menținerea stări i
depresive. Teoria lui afirmă că pacienti i prezintă depresie, deoarece aceș tia se confruntă cu o
reducere în consolidarea globală a lumii exterioare – de exces de ex perinț e negative. Depresia
este concepută în acest model ca un cerc vicios de retragere treptată a pacientului, inițial de la
activitățile poziti ve și pierderea exponen țială de încredere î n sine. Astfel, terapeutul trebuie să
lucreze clar pentru a crește implicarea pacientului în activități de controlare a depresie i și
interacțiuni sociale.
Strategiile comportamentale utilizate în TCC sunt derivate din modelul psihopato logiei
lui Lewinsohn [28],[29] și sunt folosite într -un mod flexibil. Aceste strategii sunt proiectate
special pentru pacientul în cauză ș i utilizate pentru a se asigura ameliorarea simptomelor și să
se obțină date relevante pentru procesul terapeutic.
Prima strategie, planificarea și monitorizarea activităților, poate fi un instrument put ernic
utilizat la pacienț ii cu depresie. Aceasta este instruit să înregistreze activitățile lor în f iecare oră
timp de câteva zile.Î nscrierea se va face pe cât posibil, în scopul de a evita di storsi unile generate
de deprimarea stă rii de spirit și de dificultăți le de memorie . Programul de activități pot fi utili zate
în mod flexibil de clinicei ni și pacienț i pentru a monitoriza activitățile (distorsiu ni corecte cu
privire la modul î n care pacientul crede că își petrece timpul și de a evalua domeniul asociat și

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

67

activități le de agrement). De asemenea, pentru a programa activități placute ș i produ ctive (în
special pentru pacienț ii cu depresie care permit aceste activități) . Programe le de activități pot fi
utilizate pentru a plan ifica sarcini comportamentale și înregistrează rezultatele . Acestea anulează
nevoia pacientului de a lua decizii cu privire la ce să facă – să încerce să facă activități care sunt
deja stabilite. Mai mu lt decât atât, procedura oferă controlul pacient ului de -a lungul timpului lui ,
pentru a recunoaște eforturile sale de a desfășura activități și astfel se înregistrează adevăratele
benficii. Această tehnica poate fi un supor t puternic pentru a fi utilizată cu pacienț ii trata ți cu
terapie medicală, deoarece aceast a poate înregistra efectele secundare, activităț ile și schimbările
în simptome. Aceasta intervenție relativ simplă poate arăta rel ația dintre simptome depresive ș i
lipsa de comportamente intenționate și pozitive, deschizând astfel calea pentru a rezolva
problemele. [23]
În TCC , deficitele de competențe sunt conceptualizate ca factori care pot contribui la
depresie. De exemplu, în cazul în care persoana nu reușește să se ocupe de relațiile
interperson ale, își pierde posibilitatea de a genera beneficii semnificative pentru a -și crește
încrederea î n sine. O contribuție semnificativă a lui Beck și a celorl alți cercetători pentru
modelul acesta este ideea că pacientul deprimat extinde simptomele sale ș i modurile de evaluări
cognitive și concluzii ce determina eșecuri care duc și totodată întrețin starea depresivă. De
exemplu, pacienț ii cu depresie efectuează mai puține activități iar concluzia este că nu există nici
o soluție pentru ei. În cazul în care ter apeutul ajută pacientul să își schimbe comportamentul, are
dovezi directe că evaluările cognitive sunt incorecte. Pacientul are apoi un exemplu p uternic de
cât de inexactă este gândirea lui și că de aici s-a ajuns la emoții disfuncționale și răspunsurile
comportamentale, și avansuri de tratament î n resurse cognitive și comportamentale față de
corectarea problemei. [30]
9.3.3 .Restructurarea cognitivă

Sesiuni le inițiale au, de asemenea, scopul de a defini problemele pacienților, pregătirea
pentru conceptualizarea cognitivă sau formulare a cazului. În aceste sesiuni, terapeutul îl va ajuta
pe pacient să identifice: 1) credințele disfuncționale specifice asociate cu depresia; 2) cele mai
frecvente distorsiuni cognitive și caracterizare a gândurilor automate; 3) cele fiziologice,
emoționale și comportamentale , reacțiile ulterioare la gânduri; 4) comportamente care au fost
dezvoltate pentru a aborda convingeri di sfuncționale; și 5) că experienț ele din trecut au contribuit

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

68

la menținerea credințele pacientului. Apoi, odată ce pacientul are cunoștințe despre menținerea
factori lor de comportament depresiv, vor fi aplicate în sesiunile de tehnici intermediare care ajuta
pacientul în ma nagementul simptomelor. [24]

9.3.4 .Evocând gânduri și ipoteze

Depresia provoacă imobilitate și pesimism . Astfel, pacientii au dificultăț i de a începe
orice activitate și să identifice avantajele de a întreprinde orice activitate. Tehnici le care ajută la
identificarea modul în care acestea afectează gândurile și emoțiile și comportamentele par a fi
cheia pentru a ajuta persoanele cu diagnosticul de depresie.
Trebuie amintit că obiectivul TC C aplicată la depresivi este de a facilita eliberarea de
depresie și învaț ă pacientul să fie propriul sau terapeut. Tehnici le cognitive ar trebui să sprijine
obiectivele de tratament și nu ar trebui să fie folosit e ca un proces care generează
dependență. Pacie ntul ar trebui să fie încurajat pentru a aborda p roblemele legate de depresia sa
și terapeutul nu ar trebui să îl ajute în fiecare ședință , deoarece acest lucru l -ar putea priva de
consolidare propr iilor capacități. [23]

9.3.5 .Explicarea modului de gâ ndire cr eează sentimente

O întrebare directă a fost cerut a de către terapeut, ca „ce ai crezut în acel moment?” sau „ ce a
trecut prin mintea ta chiar acum ?” Înregistrarea gândurilor disfuncționale .
Acest tip de resursă crește obiectivitate a și facilitează capacitatea individul ui să-și
amintească evenimente, gânduri și sentimente care au avut loc între sesiuni. În general,
persoanele fizice au nevoie de instruire pentru a utiliza jurnal, fiind capabil e să identifice
gândurile automate , primul care indică stări emoționale. Apelul p resupune o înregistrare în care
sunt consemnate secvențial evenimentul și gândul care a urmat evenimentului – atunci câ nd un
s-a declanșat un comportament , o emoție sau problemă
Gânduri le automate n egative sau disfuncționale se pot dovedi a fi adevărat e în anumite
situații. Ceea ce este important în aceste cazuri este de a investiga care sunt convingerile care
stau la baza faptului care maximizează gândul . Această me todă este, de asemenea, folosită pentru

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

69

a ajuta pacientul să dezvolte un raționament autonom pentru a crea gânduri și evaluări
alternative. Această confruntare a modurilor de gândire pot ajuta pacientul să nu mai alimenteze
și să contribuie la reducerea sentimente lor de teamă, tristețe sau descu rajare.

9.3.6 .Durata de tratament și remisiune

Deși există pacienți care au nevoie de un număr mai mare de ședinț e de tratament cu TC C,
această terapie prioritizează, de obicei, îngrijirile pe termen scurt, cu un numă r de sesiuni variind
între 6-20. Un număr de 37 de sesiuni structurate aju tă, de asemenea, pacienț ii să dezvolte un
sentiment de control personal; pentru a învăța tehnici de a fi "terapeuț i" astfel trantâ ndu-se pe ei
înșiși, contribuind, de asemenea la scurtarea tratamentului. Tratamentul la pacienții cu tulbură ri
de personalitate poate dura mai mult de 12 luni. [9] Acești pacienț i de multe ori au tendința de a
scădea mai ușor tratamentul iar terapeuț ii trebuie să fie conștienți de comportamentele
pacientului și de respectarea dorinț ei aces tuia. În plus, terapeutul trebuie să fie atent la potențial ul
de abandon sau întreruperea precoce a tratamentului după remiterea primelor simptome care au
tendința de a menține persoana cu activitate ș i mai puțin încrezatoare .

9.3.7 .Prevenirea recăderilor

Sesiunile de terapie finale sunt concepute pentru a evalua câștigurile realizate în terapia și
prevenirea recidivei. Îmbunătățirea condiț iei psihice a pacientului poate fi realizată ca o resursă
pentru a face față unor situații noi care implică pierderi și ajustari la noi situații problematice. De
la început, trebuie menț ionat faptul că terapia are timp ul necesar pentru a demistifica procesul
terapeutic privind raportarea la identificarea gândurilor, sub semnul întrebăr ii și restructurarea
lor, creșterea încrederii pacient ului și progresiv se aplică rolul activ al pacientului .De asemenea,
pentru a facilita procesul de terminare a tratamentului și pentru a genera încredere în sine care
va determina pacientul spre a -și continua viața. În acest sens, este de rema rcat faptul că este
necesar să -l învețe pe pacient să lucreze cu el fiind conș tient de posibilitatea de revenire a
simptomelor depresive. Meditațiile asupra reapariț iei simptomelor depresive și implicațiile
acestora cresc riscul de rec idiva. Învățarea pacientului și conștientizarea de că tre acesta cu privire

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

70

la riscul apariț iei recidivelor ar trebui să faciliteze capacită tțile acestuia de a suporta și de a face
față în cazul î n care se va confrunta cu reapariț ia simptomelor , iar sesiuni le de terapie finale ar
trebui să abordeze acest factor. [38]
Revenirea la simptome depresive în timpul tratamentului de întreținere cu antidepresive
este, din păcate comun ă, existand astfel simptome care apar într -un ritm care var iază între 9 și
57% în diferite studii. Ne conf runtăm cu o altă problemă important ă care se referă la capacitatea
de TCC de a preveni depresia unipolară recurentă , în comparație cu tratamentele farmacologice.
Mulți terapeuț i au sugerat faptul că terapia cognitiva aplicată asupra simptome lor reziduale de
depresie față de tratamentul cla sic cu medicamente produce o reducere substanțială în numarul
recidivelor. Într-un studiu preliminar care implică 40 de pacienți, cei cu depresie majoră
recurentă care au f ost trataț i cu succes cu antidepresive au fost alocați în mod aleatoriu în două
grupuri, unul tratat cu TCC având simptome reziduale și celăl alt cu tratament medical
convențional. În ambele grupuri , după 20 săptămâni de tratament, administrarea de antidepr esive
a fost redus ă și oprit ă. Urmă ririle s-au realizat timp de doi ani timp în care nu s-au utilizat
medicamente, cu excepția cazurilor de recidivă. Grupul TC C au prezentat simptome mai puțin
reziduale în comparație cu grupul care a primit tr atament medic al convenț ional. TCC furnizat, de
asemenea, a prezentat ratele de recidiva mai mici (25%), comparativ cu managementul clinic
(80%).
Datele referitoare la aceeași pacienți din studiul de mai sus au fost publicate după patru
până la șase ani de urmă rire.[12 ],[14] Tratamentul cu TCC a dus la o reducere sem nificativă a
ratelor de recidivă î n patru ani (35% vs 70%). [12]După șase ani de urmărire ,14 pacienț i din
grupul TCC și 15 de pacienț i din grupul de tratament convenț ional au recidivat. Cu toate acestea,
această diferență nu a fost semnificativă statistic. Când au fost luate în considerare mai multe
recidive, pacienț ii care au fost tratat ți cu TCC au avut semnificativ mai puține episoade și chiar
au răspuns la utilizarea antidepresiv elor la momentul iniț ial al episodului studiu. Autorii au
concluzionat prin faptul că TCC are un efect protector evident de până la patru ani de urmarire,
care scade ușor după această perioadă . Cu toate acestea, TCC aplicat asupra simptome lor
reziduale asigură o reducere a număr ului de episoade depresive majore, pe termen lung.
O propunere mai recent ă numit ă „conștientizarea metacognitivă” (CM), ar putea fi o
modalitate de explicație pentru acest fenomen. [45,46] În loc să ia în considerare modificarea
credințelor disfuncționa le, soluț ia ar fi utilizarea de prevenire a recăderilor. Astfel, CM propune

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

71

ca gândurile și sentimente le negative care declanșează episoadele depre sive majore sunt
experiențe și evenimente mentale, și nu o expresie a realității. Pe măsură ce pacientul
progresează în depresie, el se dovedește a nu accepta în mod automat gândurile negative. Această
ipoteză, încă în curs de investigare, pare a fi destul de util ă ca o bază rațională pentru a explica
succesul TC C în prevenirea recidivelor.
Un studiu realizat pe un grup de 41 de pacienț i cu episoade depresive majore s-a realizat
pe o dura tă de timp de doi ani, evidențiind efectele TCC. Pacienț ii cu depresie moderată până la
severă au fost împărțiti în trei grupe: cei trataț i cu antidepresiv e (AD); cei trataț i cu TCC cu
întreținerea lunară și AD în faza acută; și cei trataț i TCC cu întreținere lunară (AD: 31%; TC
lunar: 36%, AD + TC lunar: 24%). După 24 luni, nu a existat nici o diferență semn ificativă în
rata de recidivă . Acest studiu a arătat efica tatea terapie i în menț inerea remisiunii și prevenire,
cel puțin similară cu AD. Astfel, întreținere a farmacoterapie i pare a fi necesar pentru unii
pacienți, obț inerea TC C ca o alternativă viabi lă la alț ii.

31% 36%
24%
0%5%10%15%20%25%30%35%40%
AD TC lunar AD +TC lunar
Pacineți

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

72

9.3.8 .TCC vs farmacoterapie

Pentru a exemplifica beneficiile TCC și superioritatea acestora fața de terapia clasică,
medicamentoasă vom vorbi despre un studiu care s -a realizat cu mult timp în urmă pentru a
compara efectele celor două tipur i de medicație aplicată la pacienț ii depresivi.
Studiul de pionierat despre TCC în depresie a avut loc în 1977. [42] Autorii au comparat
cu imipramina ș i au concluzionat că TCC a avut rezultate semnificativ mai bune. Totuși, studiul
nu a inclus placebo ca un control. O altă critică important ă este că nu s-a realizat studiul în
orb. După ce primul autor a fost puternic implicat cu dezvoltarea de TC în depresie, a fost nevoie
de mai multe studii pentru a confirma eficacitatea acestuia. La mijlocul anilor 1 980, exista deja
un număr suficient de studii, car e i-au permis lui Dobson să efectueze o meta -analiză în care au
fost incluse 28 de studii, care a u demonstrat o superioritate semnificativă a TCC comparativ cu
alte medicamente și tratamente psihologice. În anii următori, numeroase studii au indicat faptul
că TCC a avut o eficacitate semnificativ mai mare în depresie și garantează o durată mai mare în
comparație cu tratamentul farmacologic. Singura excepție a fost proiectul de cercetare de
colaborare pe depresi e de la Institutul Național de Sănătate Mintală (NIMH), un proces de mare
multicentric de T CC, comp arativ cu terapia interpersonală (IPT), tratamentul farmacologic și
placebo. TCC a fost la fel de eficace ca imipramina și IPT în depresie ușoară ș i în cea moderat ă,
cu toate acestea, dep resia cea mai severă, IPT și imipramin a au aratat un rezultat mai
bun.[ 49] Analiza ulterioară a datelor din acest studiu realizat de DeRubeis a indicat că nu a u
existat diferențe semnificative î n eficacitate a din diferite centre. În Philadelphia, unde fidelitatea
modelului terapeutic a fost mai evidentă, TCC a fost la fel de eficace ca TIP sau la fel cu
medica ția .
Au fost efectuate numeroase stu dii de evaluare a eficacității TCC cu scopul de a stabili
egalitatea sau superioritate a TCC în raport cu tratament ul farmacologic. Greenberg și Fisher a
compara t tratamentul cu antidepresive și psihoterapia în tulbură ri depresive într -o analiză
excelentă de literatură non -sistematică. Într-o altă analiză extinsă, Greenberg și Fisher au relatat
că mai multe studii clinice bine realizate, privind compararea psihoterapii lor active (de exemp lu
cognitive și interpersonale) ș i terapii le cu antidepresive a sugerat că pacienții care au fost supuș i
în ambulatoriu la psihoterapie a u evolua t, de asemene a, mai bine decât cei care au primit
medicamente. [ 55] De asemenea, a u conclu zionat că, deși medicamentele ar ameliora

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

73

simptom ele legate de somn, psihoterapia a fost mai eficientă în a ajuta pacienț ii cu depresie și
apatie. Mai mult decât atât, spre deosebire de psihoterapie, medicamente le au fost în
imposibilitatea de a ajuta în ambulatoriu pacienț ii să se adapteze social în relațiile lor
interpersonale și de performanță la locuri le de muncă. [57]
Comentariile sistematice și meta -analize au găsit rez ultate similare. [26],[27], [59] Aceste
studii au furnizat dovezi privind eficacitatea tratamentului farmacologic al episioadelor depres ive
majore cu antidepresive triciclice; [21].[51] observâ ndu-se avantaje la tratament atât la
farmacoterapie cât ș i la psihoterapie a singur ă, fără alte asocieri farmacologice[ 53] și avantajul
psihoterapie i în ceea ce priveș te rata abandonului și recurenț ei.
Cu toate acestea, multe studii și o interesantă meta -analiza indică faptul că, în cazurile de
depresie severă, po ate exista un beneficiu suplimentar semnificativ cu utilizarea combinată de
medicamente și tratame nte cognitiv -comportamentale. [27],[62] Mai multe studii au fost
efectuate în scopul de a verifica acest lucru. Cel mai frapant lucru este faptul că, în 2005,
DeRubeis și Hollon [63] a publicat un studiu definitiv realizâ nd o comparaț ie a TCC cu
medicamente, având inclusiv un grup de control placebo și un accesoriu de protocol pentru
pacienții care nu ră spund la medicaț ia inițială. Acest studi u a inclus, de asemenea, pacienț ii cu
depresi e moderată până la severă ș i care au avut tulburări de anxietate comorbide și
personalitate. TCC și farmacoterapia au avut performanțe similare în tratamentul acut al
depresiei.
Poate constatările cele mai izbitoa re în studiile TCC pentru depresie se referă la durata
efectului, așa cum s -a discutat mai sus. Pacienții care râ spund la TCC prezintă un răspu ns
semnificativ mai durabil decât pacienții a că ror depresie a fost tratat ă cu medicamente. Multe
comentarii rece nte descriu o scădere substanțială a răspunsului antidepresiv chiar dacă pacientul
continuă să ia medicamente în mod corespunzător, un fenomen care apare la 26% din tre pacienț i.
58
Depresia majoră recurent ă este comun ă. Mai multe studii au încercat să împ iedice această
recurență prin noi strategii în TCC. Jarret și colaboratorii să i au arătat că sesiunile de rapel aduc
un efect substanțial asupra recurențe i depresiei la pacienț ii cronici care ră spund la TCC . [52] Mai
multe studii au evaluat tratament ul secvențial cu medicație și TCC, folosind un scurt protocol
TCC e folosit atât individual cât și în grup, urmat de r ăspunsul la tratament ul farmacologic.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

74

CONCLUZII

Pornind de la tema de cercetare a lucrării de față voi trece în revistă concluziile studiilor
prezentate pe larg în partea personală:
A. Un prim studiu a fost cel cu privire la terapia cognitive -comportamentală la pacienții cu anxietate
socială :
1. Trata mentul combinat (TCC și medicaț ie) este superior terapiilor cognitive, psihoterapiei
și placebo –ului.
2. Grupuri distinct e de paci enți cu fobie socială nu pot răspunde doar la medicație sau la
TCC astfel , asocierea lor creș te șansa de a avea reușită, cel puțin un tratament din cele
două fiind efic ient pentru ei.
3. Tratamentul combinat poate crea un efect sinergic al anxietății sociale, mai mu lt decât
monoterapia. Aș adar, pacienț ii care au primit tratament co mbinat au avut mai mu lt de
câștigat față de cei care au primit fenelzina sau TCC simplu.
4. Există un efect adictiv sau sin ergic al acestor modalităț i de tratament probab il din cauza
mecanismelor de acț iune diferite sau prin facilitarea efectului reciproc al celuilalt.
5. Fenelzina poate scădea anxietatea și crește succesul expunerii la sit uațiile genera toare de
anxietate, unde abilitățile create cu TCC îl pot ajuta pe pacient să îi crească efectul
fenelzinei î n timp ul expuneriii la anumite situaț ii anxiogene.
6. Fenelzina și TCC a fost mai puțin eficientă decât î n alte studii .
7. TCC de grup nu a fost superioară placebo -ului.
8. În alte două studii începute în acee ași perioadă cu studiul de față s -a demonstrat o mai
mare eficiență față de rezultatele obț inute aici la TCC de grup.
9. Meta -analizele și studiile recente susțin eficiența și încurajează folosirea TCC în
tratamentul tulbură rii anxioase de tip social.

B. Al doilea studiu cu privire l a aplicabilitatea TCC la pacienții cu tulburare anxioasă
generalizată ș i efectele acesteia pe termen lung evidențiază urmă toarele concluzii:
1. Un procent mai ma re de 60% dintre paci enți nu au mai avut criteria de încadrare î n
tulburarea de anxietate ge neralizată după tratament, la 6 luni de la î ncheierea acestuia .

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

75

Numărul pacienților vindecaț i a crescut la un procent de 88%, la 12 luni de la tratament s –
a înregis trat o valoare de 89% și după 24 de luni de monitorizare 94%.
2. Primele două ipoteze au fost jus tificate. Astfel, participanț ii grupului de tratament
comparativ cu cei de pe lista de asteptare , au avut un beneficiu mai mare ș i au reacționat
mult mai bine la tratament.
3. Efectele benefice ale tratamentului s -au ment ținut la 6, 12, ș i 24 de luni de la tratament ,
timp în care aceștia au fost monitorizaț i.
4. Grijile și intoleranța , teama de necunoscut a scăzut semnificativ î n timpul fazei de
monitorizare a studiul ui.
5. Chiar dacă o parte din tre pacienț ii „vindecați” mai continuă totuși să îș i administreze
tratamentul medicamentos, datele și analizele statistice despre modul în care răspund la
tratament și funcționalitatea acestuia au evidențiat că beneficiile obținut e de pacienți în
timpul studiului s -au menț inut pe termen lung.
6. Deși comparațiile între studii trebuie să se facă cu precauție, se pare că terap ia de grup și
terapia cognitive -comportamentală individuală pentru tulburarea anxioasă generalizată ar
putea fi la fel de eficientă.
7. În cazul în care terapia de grup este într -adevăr la fel de eficace ca ter apia individuală (și
mai puțin costisitoare), atunci terapia de grup poate fi o modalitate de a îmbunătăți
raportul cost -beneficiu pentru terapie c ognitiv -comportamentală pentru tulburarea
anxioasă generalizată .
8. În ciuda unor limitări pe care le are studiul , rezultatele acestui a susțin puternic
eficacitatea terapiei cognitiv -comp ortamentale de grup pentru tulburarea anxioasă
generalizată .
9. Mulți pa rticipanți au raportat că formatul de terapie de grup a fost deosebit de util,
deoarece i-a ajutat să se simtă mai puțin izolaț i și mai bine înțeles i, și le -a dat
posibilitatea de a învăța de la alții din grup. Grupul de terapie cognitiv -comportamentală,
prin urmare, pare să aibă multe de oferit celor care suferă de tulburare anxioasă
generalizată .
10. A existat și o modificare de medicație a pacienț ilor, astfel după perioada de monitorizare
a stud iului, numărul participanților care au luat me dicația a scazut la 13 pacienț i, la 6 luni
de monit orizare , ulterior la 10 pacienți la 12 ș i 24 de luni.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

76

C. Din articolul preluat din 2008 din Jurnalul Brazilian de psihiatrie cu privire la TCC aplicate la
pacienții depresivi sau cu tulburări depressive majore reies urmă toarele concluzii:
1. TCC este una dintre abordările care au mai multe dovezi empirice de eficacitate în
tratamentul depresiei, fie aplicat singur sau în combinație cu farmacoterapie.
2. Terapiile cognitiv -comportamentale realizează o educare a pacientului, pentru ca acesta
să elimine complet anxiet atea și să depașească cu succes orice situație anxiogena.
3. Terapia cognitiv -comportamentală este superioară orica rui tip de farmacoterapie
indiferent de substanț a sau durata terapeu tică.
4. Beneficiile terapiei cognitiv -comportamentale se mențin pe termen lung chiar și după
întreruperea tratamentului după cum arată rezultatele n umeroaselor studii analizate prin
intermediul acest ui articol .
5. Indivizii care beneficiază de terapii cognitiv -comportamentale au o complianță crescută
la tratament, si efectele se observa mult mai uș or.
6. Un mar e beneficiu al TCC este acela că poate fi aplicată în ambulator, ceea ce ajută
pacientul să facă progrese foa rte mari î n scurt timp. Pe toa ta durata tratamentului , el este
totuși în mediul său ceea ce îi permite îmbunătățirea calității vieții î ntr-un timp scurt.
7. Pacienții care ră spund la TCC prezintă un răspu ns semnificativ mai durabil decât
pacienții a că ror depresie a fost tratat ă cu medica mente.
8. Terapia cognitivă aplicată asupra simptome lor reziduale de depresie față de tratamentul
clasic cu medicamente , produce o reducere substanțială în numarul recidivelor.
9. Obiectivul TC C aplicate la depresivi este de a facilita eliberarea de depresie și învaț ă
pacientul să fie propriul sau terapeut.
10. Tehnici le cognitive ar trebui să sprijine obiectivele de tratament și nu ar trebui să fie
folosit e ca un proces care generează dependență.
11. Pacie ntul ar trebui să fie încurajat pentru a aborda problemele legate de depresia sa și
terapeutul nu ar trebui să îl ajute în fiecare ședință , deoarece acest lucru l -ar putea priva
de consolidarea propr iilor capacități.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

77

În concluzie, t erapiile cognitiv -comportamentale aplicate la pacienții cu tulburări
anxioase și la pacienții cu tulburări depres ive sunt superioare terapiei medicamentoase din mai
multe motive. În primul rând , cei asupra cărora s -a aplicat TCC răspund mai uș or la tratament,
au o complianță mai bună ș i nu în ultimul râ nd acest ge n de ter apie scade riscul apariț iei de
recidive. Totuși în cazul apariț iei recidivelor asocierea terapeutică dintre medicaț ie și TCC sau
doar TCC simplu va determina o rată de remisiune mai mare a simptomelor. Un alt avantaj al
terapiil or cognitiv – comportamentale este acela că odată ce pacientul își însușește aceste tehnici
și conștientizează acele gânduri negative care îi generează an xietatea ș i îi întrețin depresia , el
poate să își controleze singur stările . Acesta este instruit cum să le recunoas că și să știe cum să le
îndep ărteze sau să le controleze . Prac tic, folosind astfel de terapii îl învățăm și îl obiș nuim pe
pacient cu ide ea că el poate fi propriul său terapeut și își poate menț ine singur echilibru l,
conștientizându -și și identificându -și gândurile ș i simptomele alarmante și generatoare de
anxietate sau depresie. Terapiile cognitiv -comportamentale realizează o educare a pacientului,
pentru ca acesta să elimine complet anxietatea și să depașească cu success orice situație
anxiogen ă. Studiile au concluzionat că TCC are un efect protector evid ent de până la patru ani de
urmărire, care scade ușor după această perioadă .

Bibliografie

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

78

1. V. Chiriț a Aurel Papari. Roxana Chiriț a- Tratat de psihaitrie vol 1 , Editura Fundatiei
Andrei Saguna Cosntanta 2009
2. Robert L Leavy. Stephen J Holland – Planuri de tratament și intervenții pentru depresie
și anxietate Ediura ASCR 2010 – Cluj Napoca
3. Benjamin J Sadock , Virginia A Sadock Kaplan & Sadock Manual de buzunar de
psihatrie clinic ă Editia aIIIa 2001
4. Gavin Andr ews Mark Creamer Rocco Crino Gi na Oancea – Psihoterapia tulbură rilor
anxioase: ghid prac tic pentru terapeuți si pacienț i 2007
5. P. Deneleanu, D. Marinescu, D. Podea, T. Udristoiu – Ghid de farmacoterapie în
tulburările anxioase 2011
6. Vania Bitencourt Powell; Neander Abreu; Irismar Reis de Oliveira; Donna Sudak –
Terapia cognitivo -comportamental da depressão – Revista Brasileira de Psiquiatria Sao
Paulo 2008 Oct
7. http://www.la -psiholog.ro/info/fobii -totul-despre -fobii -de-la-a-la-z
8. Michel J. Dugas, Robert Ladouceur and Eliane Le´ger, Mark H. Freeston, Fre´de´ric Langlois,
Martin D. Provencher, Jean -Marie Boisvert Group Cognitive –Behavioral Therapy for
Generalized Anxiety Disorder:Treatment Outcome and Long -Term Follow -Up- Journal
of Consulting and Clinical Psychology 2003, Vol. 71, No. 4, 8 21–825
9. Murray CJ, Lopez AD, editori . Povara globala a bolilor serie Boston, MA: Harvard
Scoala de Sanatate Publica;1996
10. American Psychiatric Association. Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor
mentale (DSM -IV-TR). Ediția Text patra revizuire. Washington (DC): American
Psychiatric Association; 2000
11. Klein D. Diagnosticul și cla sificarea de tulburare distimică . Kocsis JH, Klein DN,
editori. Diagnosticul și tratamentul depresiei cronice. New York: Guilford; 1995
12. Organizația Mondială a Sănătății (OMS). ICD-10. Clasificarea statistică internațională a
bolilor și problemelor legate de sănătate (ediția a 10 -a). Geneva , SR: Organizația
Mondială a Sănătății (OMS); 1992
13. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, Rush AJ, Walters
EE, Wang PS; National Comorbidity Survey Replication . Epidemiologia tulburării

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

79

depresive majore : Rezultatele de la Nation al Comorbidity Survey Replication (CNVM –
R). JAMA. 2003; 289
14. Kennedy SH, Lam RW, Nutt DJ, Thase ME. Psihoterapii, singure și în
combinație. Kennedy SH, Lam RW, Nutt DJ, Thase ME, editori , Martin
Dunitz; Tratarea depresiei în mod eficient: aplica rea ghidurilor clinice . Londra 2004
15. Byrne SE, Rothschild AJ. Pierderea eficacității antidepresiv elor î n timpul tratamentului
de intretinere:. Mecanisme posibile si tratamente J Clin Psychiatry. 1998, 59 (6): 279 –
88.
16. Bostwick JM, Pankratz VS Tulburări afective și risc de sinucidere Am J
Psychiatry. 2000, 157 : 1925 -1932.
17. Antonuccio DO, Danton WG, DeNelsky GY. Psihoterapie versus medicatie pentru
depresie:. 1995
18. Fava GA 12, Grandi S, M Zielezny, Rafanelli C, Canestrari R. Rezultatul a patru ani
pentru tratamentul simptomelor reziduale în depresia majoră cu terapie cognitivă
comportamentală Am J Psychiatry. 1,996, 153 (7): 945 -7.
19. Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, S Conti, P. de Belluardo Prevenirea depresie i recurente
cu terapia cogniti v comportamentala: concluziile preliminare . Arch Gen
Psychiatry. 1998, 55 (9): 816 -20.
20. Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, Canestrari R, Morphy MA. Rezultat ul a șase ani de
tratament ul simptomelor reziduale în depresie cu terapie cognitiv comportamentală
. Am J Psychiatry. 1998, 155 (10): 1443 -5.
21. Hollon SD, Jarrett RB, Nierenberg AA, Thase ME, Trivedi M, Rush AJ. Psihoterapie si
medicamente în tratamentul adulților și depresiei geriatrice J Clin Psychiatry. 2005, 66
(4): 455 -68.
22. Beck AT. Gândirea și depresi a. Arch Gen Psychiatry . 1963, 9: 324 -33.
23. Beck AT. Depresie: cauze si tratament. Philadelphia: Universitatea din Pennsylvania
Press; 1967
24. Beck AT. Stadiul actual al terapiei cognitive:. O retrospectiva de 40 de ani , Arch Gen
Psychiatry. 2005, 62 (9): 953-9.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

80

25. Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck AT. Statutul empiric al terapiei cognitiv –
comportamentale:. O revizuire a analizelor meta analizelor Clin Psychol
Apocalipsa 2006, 26 (1): 17 -31.
26. Dobson KS. . O meta -analiză a eficacității terapiei cognitive pentru depresie J Clin
Consult Psychol. 1989, 57 (3): 414 -9.
27. Hollon SD, Shelton RC, Terapia cognitiv ă și farmacoterapie pentru depresie . J Clin
Consult Psychol.1991, 59 (1): 88 -99.
28. Beck AT. Terapia cognitiv ă și tulburările emoționale . Boston: Internation al University
Press; 1976
29. Beck AT, AJ Rush, Shaw BF, Emery G. Terapia cognitiv ă în depresie . New York:
Guilford Press; 1979
30. JS Beck. Terapia cognitiv ă: începător ș i avansat . New York: Guilford Press; 1995
31. Scher CD, Segal ZV, Ingram RE. Teoria lui Beck în depresie: origini, statutul empiric, și
direcțiile viitoare de vulnerabilitate cognitivă. : Guilford Press; 2006
32. Rupke SJ, Blecke D, Renfrow M. Terapia cognitivă în depresie . Am Fam Phys. 2006, 73
(1): 83 -6.
33. Leahy RL. Tehnici de terapi e cognitiă : Ghidul unui practicant. New York: Guilford
Press; 2003
34. Lewinsohn PM. Friedman RM, Katz MM, editori O abordare comportamentala pentru
depresie. Teorii și cercetări contemporane . Washington, DC: Winston -Wiley; 1974
35. Lewinsohn PM. Studiul comportamental și tratamentul depresiei. In: Hersen M, Eisler
RM, Miller PM, editori. Progresul în modificarea comportamentului . Vol. 1 New York:
Academic Press; 1975
36. Sudak DM 30. Terapia cognitiv -comportamentală pentru clinicieni. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins;2006
37. Padesky CA, Greenberger D. Ghidul clinician ului pentru starea de spirit . New York:
Guilford Press; 1995
38. Burns DD. Senzație de bine: noua terapie pentru starea de spirit. New York:
Signet; 1980

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

81

39. De-Oliveira IR. Înregistrare de gân dire pe bază de sentință -reversie (SRBTR):. O nouă
strategie pentru a face față cu "Da, dar ??" gânduri disfuncționale în terapia
cognitiv ă Euro Rev Appl Psychol. 2007,
40. Blenkiron P. Cine este potrivit pentru terapie cognitiv comportamentala ? JR Soc
Med 1999,
41. Deckrsbach T, Gershuny BS, Otto MW. . Terapia cognitiv -comportamentala pentru
depresie Psychiatr Clin North Am. 2000,
42. Teasdale JD, Moore RG, Hayhurst H, Papa M, S Williams, Segal ZV. Conștientizarea
metacognitivă și prevenirea recidive i în depresie:. Dovezi empirice J Clin Consult
Psychol. 2002,
43. Murphy GE, Simons AD, Wetzel RD, Lustman PJ. Terapie și farmacoterapie
cognitiv ă. Izolat ă și împreună în tratamentul depresiei. Arch Gen Psychiatry . 1984
44. Rush AJ, AT Beck, Kovacs M, Hollon SD . . Eficacitatea comparativă a terapiei
cognitive și farmacoterapie în tratamentul depresie i Cog Ther Res. 1977
45. Elkin I, Shea MT, JT Watkins, Imber SD, Sotsky SM, Collins JF, sticla DR, Pilokins PA,
Leber WR, JP Docerty. Institutul National de Sanatate Mint ala tratament de depresie
program de cercetare de colaborare. Eficiența generală de tratamente . Arch Gen
Psychiatry. 1989,
46. DeRubeis RJ, Gelfand LA, Tang TZ, Simons AD. Medicamente versus terapia c ognitiv –
comportamentala pentru depresie severă in ambulator iu:. Mega -analiză a patru
comparații randomizate Am J Psychiatry. 1999
47. DeRubeis RJ, Feeley M. Factorii determinanți de schimbare in terapia cognitiva pentru
depresie . Cog Ther Res.1990,
48. Jarrett RB, Schaffer M, McIntire D, Witt -Browder A, Kraft D, Risser RC. . Tratamentul
depresiei atipice cu terapia cognitiv ă sau phenelzină Arch Gen Psychiatry. 1999, 56:
431-7.
49. Hollon SD, DeRubeis RJ, Evans MD, Wiemer MEU, MS Garvey, Grove WM, Tuason
VB. Terapia cognitiv de depresie și farmacoterapie . Individual și în combinație . Arch
Gen Psychiatry. 1992, 49 (10): 774 -81.
50. Greenberg, RP, Fisher S. Examinarea eficacitații antidepresiv elor: constatări,
ambiguități, și unele puzzle -uri supărătoare . . In: Fi sher S, Greenberg RP,

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

82

editorii Limitele de tratamente biologice pentru stres psihologic.Hillsdale (NJ):
Erlbaum; 1989
51. De Oliveira IR. Tratamentul depresiei majore unipolare: farmacoterapia, terapia
cognitiv ă comportament ală sau ambele ? J Clin Pharm Ther. 1998, 23 (6): 467 -75.
52. Conte HR, Plutchik R, Wild KV, Karasu TB. Combinația psihoterapie i și
farmacoterapie i pentru depresie. Analiza sistematică a probelor . Arch Gen
Psychiatry. 1986, 43 (5): 471 -9.
53. Robinson LA, Berman JS, Neimeyer RA. . Psihoterapie pentru tratamentul depresiei: o
revizuire cuprinzătoare a cercetării rezultat controlate . Psychol Bull 1990, 108 (1): 30 –
49.
54. Wexler BE, Cicchetti DV. Tratamentul ambulatoriu al depresiei. Implicații ale cercetării
rezultat pentru practica cl inica. J Nerv Ment Dis. 1992, 180 (5): 277 -86.
55. De Jonghe F, Kool S, van Aalst G, Dekker J Combinând psihoterapia și antidepresive în
tratamentul depresiei J Affect Dis. 2001
56. Friedman ES, Wright JH, Jarrett RB, Thase ME. Combinând terapia cognitiv ă și
medi camente pentru tulburari de dispozitie. Psychiatr Ann . 2006, 36: 320 -8.
57. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, Shelton RC, Young PR, Saloman RM,
O'Reardon JP, Lovett ML, Gladis MM, Brown LL, Galop R. Terapie cognitiv vs
medicamente în tratamentul de depresie moderată până la severă .Arch Gen
Psychiatry. 2005, 62 409 -16.
58. Bockting C, zece Doesschate MC, Spijker J, P Spinhoven, Koeter MW, Schene AH:
DELTA Grupul de studiu.Continuarea și întreținerea utilizarea de antidepresive în
depresie recuren tă. Psychother Psychosom. 2008 . 17-26.
59. Paykel ES, Scott J, Teasdale JD, Johnson AL, Garland A, Moore R, Jenaway A,
Cornwall PL, Hayhurst H, Abbott R, Papa M. Prevenirea recăderii în depresia rezidual ă
folosind terapia cognitiv a. Arch . Gen Psychiatry. 1999 , : 829-35.
60. Teasdale JD, Segal ZV, Williams JM, Ridgeway VA, Soulsby JM, Lau MA. .
Prevenirea recăderii în depresia majoră bazata pe terapia cognitivă J Clin Consult
Psychol. 2000, p 615-23
61. Blanco, MD, PhD; Richard G. Heimberg, PhD; Franklin R. Schneier, MD; David M.
Fresco, PhD;Henian Chen, PhD; Cynthia L. Turk, PhD; Donna Vermes, NPP; Brigette A.

Luciana Daniela Manole Terapii cognitiv e comportamentale l a pacienții cu tulburări anxios depresive

83

Erwin, PhD;Andrew B. Schmidt, LCSW; Harlan R. Juster, PhD; Raphael Campeas, MD;
Michael R. Liebowitz, MD – A Placebo -Controlled Trial of Phenelzine,Cognitive
Behavioral Group Therapy,and Their Combination for Social Anxiety Disorder – Arch
Gen Psychiatry. 2010;67(3):286 -295