1.1. Date generale despre polipi Polipoza intestinală este o boală ereditară gravă ce apare la pubertate fiind caracterizat ă de polipi multipli la… [600695]

1
Capitolul I

1.1. Date generale despre polipi

Polipoza intestinală este o boală ereditară gravă ce apare la pubertate fiind caracterizat ă de
polipi multipli la nivelul mucoasei intestinale. Prin termenul de „ polip ” se descrie orice
leziune care proemină în lumenul unui organ cavitar. Cuvantul derivă din latinescul polypus
care î nseamnă „cu mai multe picioare”. Descrierea macroscopică a polipului devine limitată
daca nu se definesc și aspectele histologice. Polipii pot fi sesili sau pedi culați, variază ca
mărime, formă și comportament, sunt congenitali sau dobândiți, beningni sau maligni,
simptomatici sau asimptomatici, singulari, localizați sau răspândiți pe toată mucoasa
intestinului.
1.2. Clasificarea sindroam elor polipozic e intestinale

Au fost descrise mai multe sindroame ereditare ce au ca factor comun polipoza intestinală:
 Sindromul Gardner
Dezvoltă polipi adenomatoși pe în treg tractul gastro -intestinal asociați cu manifestări
extracolonice, incluzând ade noame periampulare, carcinom papilar al tiroidei,
hepatoblastom, osteoame ale mandibulei și craniului, chisturi epidermice și tumori
dermoide.
 Sindromul Turcot
O afecțiune autosomal recesivă rara, în care sunt prezente tumori cerebrale
(glioblastom, meduloblastom) și adenoame colonice care frecvent devin maligne la
persoanele cu vârste sub 30 de ani.
 Sindromul Peutz -Jeghers
Descris de Peutz în anul 1921 apoi de Je ghers în anul 1941, se caracterizează prin
degenerare malignă a polipilor gastro -intestinali și dezvoltarea de neoplasme
extraintestinale la nivelul pancreasului, testiculilor, ovarului, uterului sau plămȃnilor.
În acest sindrom polipii pot apare oriunde î n tractul digestiv, cel mai frecvent în jejun
asociați cu pete melaninice la nivelul buzelor și mâinilor. Pacienții cu acest sindrom au
risc de 15 ori mai mare de a dezvolta cancer intestinal comparativ cu populația

2
generala. Cauza principală a morbidități i în sindromul Peutz -Jeghers, derivă din
localizarea intestinală a polipilor și include: obstrucția intestinului subțire, invginația,
durerea abdominală, hematochezia și prolapsul unui polip colonic.

 Polipoza ade nomatoasă familială

Este o afecțiune ereditară cu transmitere autosomal dominantă, caracterizat ă prin
prezența la nivelul tractului digestiv, în special la nivelul colonului, a peste 100 de
polipi adenomatoși. Numărul de 100 a fost stabilit convențional, plecând de la studiile
lui Bussey care au analizat cel mai mare număr de familii , aproximativ 300 afectate de
această boală și care au identificat la membrii bolnavi , un număr cuprins între 104 și
peste 5000 de polipi. În cazul polipilor sporadici, acest număr nu este niciodată atins.
Penetranța afecțiunii este de 80 -100%. Incidența afecțiunii este de 1/7000 -1/24000 de
nașteri. O treime din cei diagnosticați nu au istoric familial. Aceste adenoame au un
diametru mai mic de 1 cm ș i sunt de tip tubular. Frecvent apar în decadele 2 -3 de
viată. Această boală este generată de o mutație la nivelul genei APC , situată pe
cromozomul 5 cu localizare 5q21 care se produce la 1 din 10.000 de nașteri. O mutație
la nivelul APC determină o expres ie exagerată a beta -cateninei, care are ca rezultat
hiperproliferarea epiteliului și apariția polipilor adenomatoși. Defecte ale APC sunt
descrise și în cazul celor cu polipi izolați. Majoritatea pacienților dezvoltă sute de
polipi adenomatoși colonici în copilărie sau adolescență care dacă sunt lăsați netratați
prezintă potential malign .
 Sindromul Canada -Cronkhite
Este un sindrom rar de polipoză gastrointestinală generalizată. Se caracterizează prin:
prezența polipilor hamartomași multipli, varianta juve nilă, modificări ectodermice ca
alopecia, onicodistrofia și hiperpigmentatia, diaree, scădere în greutate și absența
polipozei în antecedentele heredocolaterale. Evoluția este progresivă, cu prognostic
rezervat în majoritatea cazurilor.
 Sindromul Bannayan -Zonana
Se caracterizează prin coexistența polipozei intestinale hamartomatoase cu
macrocefalie, deficit mental, conformație neobișnuită cranio -facială și macule
pigmentare pe glandul penisului. Pacienții cu acest sindrom mai prezintă: î ntȃrziere a
dezvoltării staturo -ponderale, hipotonie, lipoame, miopatie, hemangioame,

3
telangiectazii, malformații vasculare, lipomatoză, acantoză nigricans, mărire de volum
testiculară, criptorhidie și pectus excavatus.
 Sindromul Gorlin
Prezintă în copil ărie hidrocefalie congenitală, despicătura buzei și a palatului, chiști
pulmonari și anomalii ale coastelor și vertebrelor.Copiii sub 5 ani pot prezenta
meduloblastom. Anomaliile dentare și carcinomul bazal celular pot aparea în
adolescență. La examenul fi zic se poate evidenția: prognatism mandibular, anomalii
dentare, boselarea oselor frontale și parietale, strabism, hipertelorism, glaucom, chisti
pulmonari congenitali, polipi gastrici hamartomatoși, hidrocefalie congenitală,
meduloblastom și cifo -scolioză .
 Sindromul Cowden
Se caracterizează prin asocierea hamartomului ano -cutanat cu boala fibro -chistică a
sânului , gușă non -toxică, cancer de sân, cancer tiroidian, polipi multipli gastrici și
colonici, întârziere în creștere, macrocef alie, disfuncție cerebr ală, tumori ovariene ,
diare e cronică și adenocarcinom renal.
 Sindromul Ruvalcaba -Myre -Smith
Sindrom care se caracterizează prin microcefalie, disfuncție cognitivă și motorie,
lipoame viscerale și subcutanate, hemangioame, macule pigmentare și polipoză de tip
adenomatos juvenil la nivelul colonului. Nu este documentată transformarea malignă a
leziunilor anterioare. Ca și în sindromul Cowden prezintă o modificare la nivelul
brațului lung al cromozomului 10 (10q21 -23) ceea ce făcut să fie considerat ca o
expresie a aceleiași maladii (15).

4
Capitolul II

2. Morfopatologia si etiopatogeneza polipilor
Polipii sunt mase circumscrise ce proemină în lumenul intestinal. În raport cu tipul specific se
descriu: polipi reactivi,polipi hiperplazici, polipi hamartomatoși și polipi neopazici.
Polipii reactivi includ doua categorii de leziuni: polipii inflamatori care ap ar frecvent în colite
ulcerative și polipii limfoizi proveniți din reliefarea mucoasei prin hiperplazia reactivă a
țesutului limfoid.
1. Polipii adenomatoși
Sunt tumori adevarate, reprezentând 40 -70% din toți polipii colorectali. Sunt prezenți la 10%
din populația adultă și la 66% din persoanele peste 65 de ani. Prezența lor anterior vârstei de
30 de ani sugerează un sindrom polipozic. În 50% din cazuri se prezintă ca leziuni multiple,
pedunculate sau sesile, cu diametru peste 1 cm. Diferențierea celulară este incompletă sau
absentă. Citologic, se observă o proliferare circumscrisă a unui epiteliu displazic, compus din
celule cu nuclei hip ercromatici, alungiți. În displazia severă se observă stratificare nucleară,
nucleoli proeminenți, și raport nucleo -citoplasmatic crescut. Displzia severă este echivalentul
carcinomului in situ. Aproximativ 5% din adenoame dezvoltă adenocarcinoame invazive .
Polipii adenomatoși sunt benigni. Aceștia urmează o evoluție obligatorie malignă în următorii
10 ani. Pot fi pedunculați sau sesili. Polipii sesili sunt mai periculoși decât cei pedunculați din
doua motive: calea de migrare a celulelor invazive de la tum oră în submucoasă este mai scurtă
iar al doilea motiv este dificultatea care o presupune rezecția endocopică a acestora. Există 3
subtipuri histologice de polipi adenomatoși: tubulari, tubul o-viloși și viloși. După criteriile
stabilite de Organizația Mondi ală a Sănătații, adenoamele viloase sunt constituite în peste
80% din arhitectură viloasă. Adenoamele tubulare fiind cele mai frecvente în procent de 80%.
Se consideră că adenoamele prezintă procese anormale de proliferare celulară și apoptoză.
Progresia s pre carcinom este definitivă în 4 ani. Riscul de cancer colonic este crescut în raport
cu numărul crescut de polipi adenomatoși. Studiile moleculare au arătat o secvență adenom –
carcinom prin acumularea de mutații în o varietate de gene, cu activarea oncog enelor și
inactivarea genelor supresoare tumorale. Mutațile genetice conduc la alterări ale ADN -ului
celular. Genele implicate sunt K -ras, APC, TP53.

5
2. Adenoamele viloase
Sunt asociate mai frecvent cu dimensiuni mari și grade severe de displazie. Acestea apar mai
frecvent în zona rectală și sigmoidiană dar pot fi descoperite oriunde la nivelul colonului. Sunt
în general structuri sesile care se aseamănă cu macroscopic cu fal durile de catifea sau petalele
unei flori. Deși mai rar, se pot descoperi adenoame duodenale sau ale intestinului subțire, mai
ales ale ampulei. Adenoamele viloase sunt periculoase datorită riscului de malignizare cresut.
3. Polipii hiperplazici
Reprezintă aproximativ 30 -40% din toți polipii colorectali. Sunt prezenți la 75% din populație
la vȃrste peste 40 de ani cu localizare primară în regiunea recto -sigmoidiană. Patogenic,
polipii hiperplazici se produc ca urmare a unui dezechilibru între reînoirea celul ară și
descuamarea celulară, rezultȃnd o proliferare epitelială excesivă ce depașește descuama rea.
Macroscopic, polipii sunt protruzii ale mucoasei, ses ile, mici de 1 -5 mm, de culoare roz –
cenușiu. Microscopic, polipii hiperplazici sunt constituiți din crip te alungite,căptuși te cu un
epiteliu compus din ce lule absorbtive și caliciforme. Acest subtip nu are potential de
malignizare. (2)
4. Polipii hamartomatoși
Sunt arii in exces de țesut normal într -un teritoriu. Aici sunt incluși polipii Peutz -Jeghers și
polipii juvenili.
 Polipii Peutz -Jeghers sunt asociați adesea cu sindromul Peutz -Jeghers, care este o
boala cu transmitere autozomal dominantă ce constă din tulburări în dezvoltarea
muscularei mucoasei. Clinic, bolnavii prezintă polipi hamartomatoși multipl i gastro –
intestinali și o pigmentare melanotică a pielii mai frecvent în zona periorală , mâini și
picioare. Macroscopic polipii Peutz -Jeghers sunt lobulați, cu diametru de 2 -3 cm.
Microscopic, prezintă o arborizație a muscularei mucoasei ce separă un numă r crescut
de cripte normale sau dilatate chistic.
Cauza sindromului Peutz -Jeghers pare a fi o mutație a genei de supresie tumorale
serina/treonina kinaza 11. Penetranța genei este variabilă determinând manifestări fenotipice
printre pacienții cu sindrom Peutz -Jeghers și permițând o prezentare variabilă a cancerelor.

6

Fig.1 Polip Peutz -Jeghers compus din epiteliu normal și lamina propria căptuș it de o
arborizație anormală care se întinde până la mușchiul netel al muscularis mucosae
 Polipii juvenili fac parte din grupul polipilor hamartomatoși alături de sindromul
Peutz -Jeghers. Au fost descriși pentru prima data de Verse in anul 1904 și se întȃlnesc
frecvent în primul deceniu de viață. Sunt diferențiați de ceilalți polipi dupa aspectul
microscopic și car acteristicile macroscopice. Majoritatea polipilor juvenili au 1 -2 cm
diametru, suprafață netedă și un pedicul subțire, acoperit de mucoasă colonică de
aspect normal. Un polip juvenil poate fi macroscopic identificat cu ușurință prin
strălucirea preparatulu i histologic.
La examinarea macroscopică se caracterizează prin spații dilatate, chisturi pline cu
mucus, spații delimitate de un epiteliu columnar. Polipii juvenili sunt hamartoame care
se prezintă ca leziuni solitare sau multiple. Polipul juvenil unic e ste găsit adesea la
copii sub 10 ani, în regiunea recto -sigmoidiană.
Polipii juvenili unici nu au risc de malignizare, în timp ce bolnavii cu polipoză
juvenilă, cu transmitere ereditară, prezintă risc de dezvoltare a adenocarcinomului.
Prevalența eozenofi lelor a făcut pe unii autori să considere că polipii juvenili sunt
rezultatul unei reacții alergice. Statistic s -a dovedit o creștere semnificativă a
incidenței reacției alergice la copil cu polipoză juvenilă și la familiile acestora. (4)

7
Clinic polipii j uvenili dau următoarele simptome: hemoragii digestive inferioare, invaginația
colonului asociată cu ocluzie și diaree. Se pot produce și torsiuni pediculare urmate de
hemoragii și eliminarea țesutului tumoral odată cu materiile fecale.
În polipoza adenomat oasă familială modificarea de tip adenomatos a epiteliului apare în
prima decadă de viață când pot fi identificați doar câtiva noduli la nivelul mucoasei colonice,
polipii veritabili sunt recunoscuți începând din adolescență,media de vârstă fiind de 24 de ani
în cadrul programelor de screening .
S-a descris o formă medie de polipoză adenomatoasă familială ( PAF) numită „PAF atenu at”
care se caracterizează prin apariția doar a unui număr mic de adenoame colonice în
comparație cu PAF -ul clasic. Când polipii a par predominat la nivelul colonului proximal,
vârsta apariției fiind mai avansată în acest caz, momentul apariției cancer colo -rectal fiind în
decada a șasea de viață.

Fig.1 Polipoză adenomatoasă familială -secțiune prin glande adenomatoase tubulare

8

Capitolul III
3.1. Simptomatologia clinică și noț iuni de diagnostic
Semnele și simptomele polipozei intestinale sunt diferite în funcție de tipul, mărimea,
numărul și localizarea polipului. Pot fi asimptomatici, depistarea lor făcȃndu -se în urma unor
examinări de rutină precum: sigmoidocolonoscopia, clisma baritată cu dublu contrast, test
hemocult în timpul unui program screening.
Dintre simptomele mai importante se en umeră:
 Hemoragia – natura s ȃngelui pierdut depinde de localizarea polipului, ocazional se
întalne ște anemie dată de sȃngerarea cronică, rareori hemoragia poate fi severă
 Diareea și perderile de mucus sunt întalnite mai frecvent în polipii de dimensiuni mari,
localizați distal și de natură viloasă
 Colici abdominale date de invaginația intestinală sau de îngustarea lumenului
intestinal de către masa tumorală
Dintre simptomele nespecifice se enumer ă:
 Flatulen ță, constipa ție
 Modific ări a calibrului scaunelor – scaun în creion
 Crampe intense din cauza torsiunilor
 Hipokaliemie și dezechilibru hidro -electrolitic din cauza scaunelor diareice abundente
Copiii cu polipi de obicei au s ânge în scaun. Această sângerare nu produce nic i o durere
pentru copil. Cantit ățile mici de s ângerare, în timp, peste luni, le pot dezvolta copiilor anemii.
Sângerarea nu apa re la fiecare scaun, ea tinde s ă se repete peste s ăptămâni sau luni. (3)
Rareori, polipii po t produce o cantitate mare de s ânge, mai ales în cazul în care se rup la
tulpină (autoamputare). Acestea pot provoca un tip special de blocaj al intestinelor numit
invaginație. Dacă un copil este găsit cu un singur polip minor, de obicei, nu are nevoie de
colon oscopie. Copiii care au mai mul ți polipi sau copiii ale căror famil ii au sindromul
polipozic trebuie supu și unor colonoscopii regulate. Semnificația polipilor la maj oritatea
copiilor nu este aceea și ca și la adulți (ace știa fiind ex puși la un risc mai mare de cancer). La

9
copiii cu afecțiuni ereditare cu mai mul ți polipi, poate exista un risc crescut de cancer
dezvolt ându-se de la un singur polip. Din fericire, pentru majoritatea copiilor cu polip juvenil
solitar, nu există nici un risc crescut de cancer.
Simptomatologia clinic ă este variabilă în cadrul sindroamelor polipo zice.
În sindromul Peutz -Jeghers manifestările clinice cuprind:
 Istoic familial de sindrom Peutz -Jeghers
 Episoade repetate de dureri abdominale la un pacient sub 25 ani
 Hemoragie intestinal ă inexplicabil ă la un pacient t ânar
 Prolapsul tesutului rectal, pub ertate precoce
 Menstrua ție neregulat ă la femei prin hiperestrogenism prin tumori la nivelul tractului
genital
 Ginecomastie la b ărbați prin producre de estrogeni din tumorile celulelor Sertoli
testiculare
 Invagina ție gastrointestinal ă cu obstruc ție intesti nală
La ace ști pacien ți la examenul fizic se observ ă pigmentarea muco -cutanat ă și petele
melaninice în 95% din cazuri. Acestea sunt pete mici, plate, maro sau negru -albăstrui cu
aspect de pistrui cel mai frecvent în zona peribucală. Pigmentarea cutanată cu macule de 1 -5
mm este localizată de obicei în zona periorală, pe marginea buzei superioare și zonele
perinzale. Mai pot fi prezente pe degetele de la mână sau picior, pe părțile dorsale și palmare
ale mâinilor și în jurul anusului și al zonei genitale .
Pacienții cu sindrom Gardner prezintă în adolescența tardivă simptome de polipoză ca
hemoragia intestinală. La majoritatea pacienților simtomele de polipoză se manifestă ca
adenoame sesile tubulare în adolescența târzie dar există și indivizi la care polip oza apare în
copilăria timpurie.
Diagnosticul clinic al polipozei adenomatoase familiale se poate stabili când un
individ prezintă mai mult de 100 de adenoame colonice sau când are mai multe adenoame și
este rudă de gradul I cu o persoană diagnosticată cu PAF fiind rudă cu partea afectată a
familiei (14). Persoanele care întrunesc aceste criterii ar trebui să intre într -un program de
screening genetic pentru determinarea mutațiilor liniilor germinative ale APC ca standard
optim în managementul PAF. Perso anele cu PAF prezintă adesea adenoame duodenale, polipi

10
situați la nivelul glandelor fundusului gastric și au un risc crescut pentru adenocarcinomul de
intestin subțire. Pacienții cu risc (rudele de gradul I a indivizilor cu PAF) crescut ar trebui să
intre în programul de screening pantru PAF începând cu vârsta de 10 -12 ani. Dacă un test
genetic informativ nu poate fi efectuat, acești pacienți sunt îndrumați să recurgă la screeningul
endoscopic, efectuând o sigmoidoscopie anual începând cu vârsta de 12 ani , frecvența testării
diminuându -se cu fiecare decadă care urmează.
În funcție de tipul de sindrom polipozic există și alte manifestări extra -intestinale. Suspiciunea
de polipoză colonică se face și în cazul istoricului familial de polipoză, examenului fizi c,
examenul scaunului care se face dintr -un fragment din scaun, cu ajutorul unui kit și la
instrucțiunile medicului, cu modificarea dietei alimentare cu câtva zile înainte, testul certifică
sau nu prezența sângelui în scaun.
3.2. Diagnosticul de laborator
Se bazează pe analize sangvine:
 hemoleucograma care poate detecta hematocrit și volum mediu celular scazute
 test hemocult din materiile fecale
 timpul de protrombină și t romboplastină parțial activată
 nivelul albuminei serice
 teste genetice de determinare a ADN -ului în scaun, acesta fiind în cantitae mai mare
decȃt cel detectat normal la eliminarea mucoasei devitalizate colonice
 antitripsina alfa1 fecală sau calprotectina fecală pentru a evalua pierderea de proteine,
 levotirox ina, triiodotironina, TSH, anticorpii antimicrozomali tiroidieni pentru a
exclude tiroidita Hashimoto
 teste funcționale hepatice, electroliți, uree plasmatică
 cortizol și ACTH în prezența sindromului Cushing
 deficitul de fier și anemia microcitară, niv elul de s aturare al feritinei
 se descoperă dacă există mutații ale genelor K -ras, APC, p53, BAT -26.

11
3.3. Examene para clinice
Clisma baritată cu dublu contrast este o metodă de diagnostic ieftină, rapidă, pacientul
fiind în siguranța, dar prezintă de zavantajul unui disconfort local în momentul introducerii
substanței de contrast și aerului, provocat de distensia intestinală, de asemenea procentajul
rezultatelor fals pozitive este apreciabil. Este o tehnica mai sensib ilă decȃt cea cu simplu
contrast . Sensibilitatea crește odată cu marimea polipilor. Comparată cu colonoscopia
detectează 32% din polipii cu dimensiuni mai mici de 6 mm, 53% din polipii între 6 si 10 mm
și 48% dintre polipii peste 10 mm. Rezultate fals pozitive apar prin pregătirea deficita ră a
colonului, prezența divericulozei și pregătirea personalului.
Sigmoidoscopia rigidă oferă informații despre polipii situați la nivelul rectului și colonului
sigmoid. Prezintă dezavantajul că nu poate examina restul colonului, este mai greu suportată
de pacient, poate produce mici abraziuni mucoase urmate de sângerări ce îngreunează
examinarea, poate lasa formațiuni tumorale neobservate.
Colonoscopia cu fibre flexibile este recomandată ca prim procedeu diagnostic în depistarea
îmbolnavirilor colonului la pacienții cu simptome sugestive de neoplasm. Este superioară
sigmoidoscopiei rigide, mai puțin t raumatizantă. Permite evaluarea colonului distal pe ultimii
sai 60 de cm. Față de colonoscopia rigidă poate detecta de 3 ori mai multe adenoame.
Pacienții nu necesită pregătirea completă a colonului. Polipul depistat poate fi îndepărtat.
Colonoscopia virtuală prezintă avantajul că este mai puțn invazivă, dar nu este la fel de
sensibilă precum colonoscopia.
Endoscopia cu videocapsulă este o metodă imagistică care permite accesul eficient la
vizulizarea colonului.
Colonoscopia este metoda de cea mai mare acuratețe în detectarea polipilor. Sensibilitatea
comparată cu clisma cu dublu contrast este de 94% respectiv de 67%. Adenoamele viloase se
prezintă ca mase sesile, moi, catifelate și friabile. Pentru a mări imaginile sunt folosite
cromoendoscopia și tehnicile de mărire endoscopice. Dificultățile întȃlnite sunt disconfortul
pacientului, nevoia de sedare, riscul de hemoragie și perforație. Costul acestei interv enții este
mai ridicat decȃt al clismei cu dublu cotrast.

12
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este utilizată pentru a investiga
adenoamele ampulei lui Vater. Permite biopsia și proceduri terapeutice dacă există obstrucție
biliară.
Examenul hist ologic pune diagnosticul de certitudine în ceea ce privește caracterul benign
sau malign al leziunii și indică gradul de stadializare în cazul unei tumori maligne , astfel
displazia este subdivizată în ușoară, medie sau severă. Displazia ușoară este caracte rizată de
celule alungite și hipercromatice, alaturi de cantități mari de mucină, displazia moderată
prezintă nuclei proeminenți, displazia severă prezintă pleiomorfism nuclear, nucleoli
numeroși și proeminenți, cu raportul nucleu/citoplasma inversat.
3.4. Explorări suplimentare în cadrul sindroamelor polipozice
1. Pentru sindromul Gardner se fac explorări suplimentare:
 radio grafii ale capului, dinților, mandibulei pentru a dece la osteoame și anomalii
dentare
 Scanare CT a abdomenului pentru a evalua mase le abdominale: hepatoblastom,
carcinom adrenal, fibroame mezenterice.
2. Studiile imagistice la pacienții cu sindrom Peutz -Jeghers cuprind:
 mamografia
 ecografia sȃnului pentr u detecția neoplasmelor oculte
 ultrasonografie sau CT pentru testicule si pelvis pe ntru detectarea gin ecomastiei și a
pubertății precoce.
3. Studiile imagistice pentru pacienții cu sindrom Gorlin cuprind:
 radiografia mandibulei, coastelor și coloanei vertebr ale pentru detecția anomaliilor
 imagistica sistemului nervos central pentru a exclude hidrocefalia sau
meduloblastomul, nu sunt necesare studii pentru decelarea polipilor intestinali fiind
raportați doar cei gastrici.
4. La pacienții cu s indrom Cowden se mai realizează:
 imagistica sȃnului pentru decelarea neoplaziilor
 evaluarea tiroidei și ovarelor
 rezonanță magne tică a extremității cefalice
 radiografia coloanei vertebale daca prezintă scolioză.

13
5. Diagnosticul polipozelor adenomatoase familiale este foarte simplu în prezența
antecedentelor heredo -colaterale tipice, vârstei tinere și identificării leziunilor
adenomatoase multiple prin colonoscopie. Singura dificultate este legată de pregă tirea
colonului, care din cauza multitudinii polipilor poate fi deficitară. Chiar în condițiile unei
pregătiri necorespunzătoare, o privire la mucoasa colonică este suficientă pentru
diagnostic. Pentru certitudine este necesară demonstrarea naturii adenoma toase a polipilor
(se consideră că minim 20 -30 ar trebui polipectomizați sau biopsiați). Se admite că
pacientul poate fi în momentul colonoscopiei în una din urmă toarele faze le evoluției
naturale a bolii: faza latentă care evoluează în 80% din cazuri pâ nă la vârsta de 5 -10 ani,
în care muco asa colonului poate fi aparent normală, biposia putâ nd identifica leziuni
precoce, faza de polipoză, care se dezvoltă de regulă până la 20 de ani, caracterizată prin
tablou colonoscopic tipic, faza de cancer de colon. În evoluție, toți pacienții netratați,
tratamentul adecvat fiind proctocolectomia, vor dezvolta cancer care nu diferă de cel
sporadic sub aspect endoscopic.

Fig.2 Polip ileal înainte de rezecția endoscopică cu balon la o fetița de 14 ani cu sindrom de
polipoză juvenilă

Sindromul de polipoză juvenilă se diagnostichează în prezența uneia din urmatoarele 3
semne :

14
 prezența a minim 5 polipi juvenili la nivelul rectul ui
 sau prezența a multipli polipi juvenili la nivelul tractului gastro -intestinal
 sau orice număr de polipi juvenili în prezența istoricului familial de polipoză juvenilă .
Testarea în cazul polipozei juvenile se face prin următoarele metode: recoltarea unei probe de
salivă sau sânge care va fi supusă unei testări în scopul izolării unei secvențe ADN izolarea a
două tipuri de gene BMPR1A și SMAD4 care vor fi evaluate folosind o varietate de metode
prin care vor fi comparate cu secvențele normale ale genelor BMPR1A și SMAD4. Daca este
identificată o mutație la nivelul acestor gene se urmărește identificarea și la alți pacienți cu
sindroame polipozice pentru a observa daca se repetă anomalia genetică. 40% din pacienții
diagnosticați cu polipoză juvenilă prezintă o mutație pe una din aceste doua gene ( 20% pe
gena BMPR1A și 20% pe gena SMAD4). Dar este important de precizat ca nu toți pacienții
cu polipoză juvenilă prezintă detectabilă această alterare genetică. Există gene nedescoperite
încă care joacă u n rol important în dezvoltarea sindromului de polipoză juvenilă rămasă celor
60% de cazuri.

15

Capitolul IV
4.1. Aspecte macroscopice și histologice ale polipilor

Polipul adenomatos sau neoplastic este forma structurală cea mai frecventă, are aspectul unei
tumorete pediculate sau sesile, rotund -ovalare, de consistență moale. Are dimensiuni variabile
între 0,5 -6 cm, de culoare roșie -vișinie, cu vârful care poate fi u lcerat, caz în care se explică
producerea unor pierderi de sânge de amploare variabilă. Apariția și dezvoltarea pediculului
sunt consecințe ale tracțiunilor determinate de peristaltismul colonic.Deoarece pediculul
polipului se poate alungi cu trecerea timp ului, polipul capătă uneori o mobilitate variabilă.
Din punct de vedere histologic există 3 tipuri de adenoame:

 Adenoame tubulare: polipii adenomatoși tubulari reprezintă 75% din totalul polipilor.
Se dezvoltă din epiteliul de la baza criptei. Macroscopic, sunt mase netede, rotunde,
pedunculate, cu diametru sub 1 cm. Microscopic, sunt produși dint -o proliferare de
tubi, căptușiți de un epiteliu displazic iar pediculul este acoperit de mucoasă normal.
 Adenoame viloase: reprezintă 20% din totalul polipilor adenomatoși și prezintă cel
mai mare risc de malignizare 15 -25%. Riscul de adenocarcinom se apropie de 40%
pentr u tumorile viloase mai mari de 4 cm în diametru. Pacienții cu adenoame recto –
sigmoidiene mai mari de 1 cm sau cu histologie viloasă au risc de 3 -6 ori mai mare
decat în populația generală. Se dezvoltă din epiteliul de suprafată si frecvent au peste
2 cm î n diametru. Macroscopic sunt tumori sesile cu bază largă de implantare, cu
aspect papilar sau vilos. Microscopic, structurile papilare sunt digitiforme, alcătuite
dintr -un ax conjunctivo -vascular, acoperit de un epiteliu displazic.
 Adenoame tubule -viloas e: reprezintă 10% din totalul polipilor adenomatoși și au
trăsături intermediare între adenoamele tubulare și adenoamele viloase.

16
Prevalența adenoamelor crește odată cu înaintarea în vârsta, la 50 de ani fiind de 30%, la 60
de ani de 40 -50% și la 70 de ani de 50 -60%. Distribuța polipilor diferă în funcție de vârstă
astfel la pacienții tineri sau până la 50 de ani 75% din polipi au dimensiuni de 10 mm sau mai
mari și sunt situați distal, iar la grupa de vârstă peste 65 de ani 50% din polipi au dimensiuni
peste 10 mm și sunt localizați proximal.

4.2. Aspect e microscopic e
Microscopic, polipul este constituit dintr -un ax conjunctivo -vascular care ia naștere din
submucoasă, ax acoperit de un epiteliu asemănător sau chiar identic cu cel al mucoasei
colonice de vecinătate. Muscularis mucosae are continuitate cu cea prezentă la nivelul
mucoasei colonice normale.
Polipul vilos, descris ca av ând un aspect conopidiform cu multiple pliuri mucoase pe
suprafața sa, are de obicei dimensiuni mai mari comparativ cu polipul adenomatos. Frecvent,
ulcerat pe suprafața sa, polipul vilos ascunde focare de displazie evidențiabile microscopic.
Acest tip de polip are o marcată tendință spre degenerescență malignă.
Polipul inflamator numit și pseudopolip reprezintă o reacție inflama torie cu caracter reparator
dezvoltată la nivelul mucoasei colonice uni sau multifocal, care se extinde în general în zone
limitate, denudate de mucoasă, cum este cazul în unele pusee pasagere, de colită ulcerativă.

17

Capitolul V
5.1. Tratamentul polip ilor colonici

În prezent există două modalităț i de tratament ale polipozei intestinale: varianta endoscopică
și varianta chirurgicală. Tratamentul endoscopic este indicat și se aplică în cazul polipilor
solitari, mici, pediculați sau sesili, caz î n care se pr actică rezecția endoscopică. Supravegherea
ulterioară continuă a bolnavului este o condiție obligatorie.
Totodată ca medicație s -a demonstrat importanța utilizării AINS în adenomatoza familială.
Această medicație determină regresia polipilor. S -a obs ervat că pacienții cu istoric de cancer
colonic care fac terapie cu aspirină 325 mg pe zi prezintă mai puțini polipi decât cei testați
prin placebo. Studii cu celecoxib au arătat un grad de regresie la pacienții cu adenomatoză
familială. Mecanismul de acți une nu este cunoscut dar se bazează pe acțiunea de inhibare a
ciclooxigenazei și a sintezei de prostaglandine.
5.2. Tratamentul chirurgical
Este indicat în general pentru polipii de dimensiuni mai mari sau pentru cei malignizați.
Polipii colonici se pot e xtirpa prin laparotomie sau prin colotomie, în timp ce polipii rectali
sunt extirpabili transanorectal. Malignizarea limitată numai la nivelul mucoasei extremității
libere a polipilor beneficiază de polipectomie singulară, daca polipul este solitar, însă d acă
degenerescența malignă depășește mucoasa sau interesează și baza de implantare a polipului,
este indicată rezecția colonică segmentară sau mai extinsă. O leziune malignă care depașește
mucoasa se poate însoți oricând de metastaze limfoganglionare, ceea ce impune transformarea
chirurgiei de organ într -o chirurgie sistemică cu exereză limfoganglionară și a țesuturilor ce
înconjoară intestinul afectat.
Polipoza rectocolonică difuză impune rectocolectomia sau proctocolectomia totală cu e de
ileostomă sau ileoanastomoză, cu sau fără constituirea unui rezervor ileal. În cazul în care
polipoza nu afectează și rectul, acesta se poate conserva, intervenția limitându -se numai la
colectomie totală cu ileoanastomoză.

18
Polipoza colonică multiplă este varianta în car e soluția terapeutică optimă este mai greu de
stabilit. Rezecția colonică este indicată în cazul unei polipoze intestinale multiple și poate
include: colectomia totală, subtotală sau segmentară. Modalitățile între care se poate alege
sunt exerezele multip le endoscopice, chirurgicale, rezecții colonice diverse, sau extirpări
simultane prin colotomii multiple etajate.
5.3. Efectele adver se ale polipectomiei pe cale en doscopică
In cadrul polipectomiei pot aparea efecte adverse care includ: evenimente pulmon are sau
cardiovasculare, hemoragie, perfora ție, sindrom postpolipectomie, infec ții până la moarte.
Polipectomia cu electrocauterul este utilizată frecvent de gastroenterologi pentru polipii cu
dimensiuni mai mari de 7 -8 mm. Pe durata scoaterii polipilor pe dunculați, aplicațiile rapide si
lente de energie închid prin bucla electrocauterului baza polipului astfel scăzând șansele
complicațiilor post procedurale. Aspirația cu aer care urmează acestei proceduri scade
tensiunea peretelui, facilitând evoluția pozi tivă. Cauterizarea este recomandată pentru
înlăturarea polipilor mari. Pentru polipii mari și sesili riscul de perforație este crescut, fiind
nevoie de injectare de substanță salină în submucoasă direct sub polip. Astfel polipul plat este
ridicat de pe str atul muscular . Adaugarea de albastru de metilen în soluția salină de injectat
permite determinarea unei perforații în stratul muscular. După îndepărtarea unui polip mare >
2 cm sau dacă rezecția adenomului a fost incompletă este necesară efectuarea unei
colonoscopii de control la 3 -4 luni.
Sindromul de electrocoagulare post -polipectomie reprezintă o arsură la nivelul întregii
grosimi a peretelui colonic care mimează semnele și simptomele perforației însă această
complicație poate fi tratată conservator.
Într-un studiu multicentric, factorii de risc asociați cu sindromul de electrocoagulare post –
polipectomie includ:
 leziunile non polipoida le
 leziunile cu dimensiuni mai mari de 2 cm
 leziunile situate pe partea dreaptă a colonului
 hipertensiunea arterială
 disfuncția endotelială
 ateroscleroza

19
Totodată testele de laborator pot releva leucocitoză indicând o eventuală perforație colonică.
CT- ul abdominal sau pelvin reprezintă modalitatea de diagnostic pentru a face diferența între
sindromul de electrocoagul are post -polipectomie și perforația colonică. În sindromul de
electrocoagulare post -polipectomie, CT -ul relevă îngroșarea fo cală a peretelui colonic, cu
grăsime extramurală împrejur. Prognosticul în sindromul de electrocoagulare post –
polipectomie este bun cu o rată de 2,9% de complicații majore și 0% rată de mortalitate, date
obținute dintr -un studiu multicentric cuprinzând 34 de pacienți urmariți pentru acest sindrom.
Pacienții cu sindrom post -polipectomie sunt tratați conservator cu fluide intravenos, con trolul
durerii, modificarea graduală a dietei, cu sau fără antibiotice impotriva bacteriilor gram
negative sau agenților anaerobi. Cazurile mai puțin severe pot fi tratate cu antibiotice orale și
hidratare corespunzătoare timp de 1 -2 zile cu remiterea simp tomatologiei în mai puțin de 2 -5
zile. Pacienții a căror stare nu se ameliorează în decursul măsurilor conservatoare, se face
consult chirurgical pentru descoperirea unei perforații oculte.
Tehnicile utilizând injectarea unei soluții saline la baza polipul ui cu sau fără epinefrină , sodiu
hialuronat, dextroză 50% și glicerol au încercat realizarea unui scut protector pentru colonul
subiacent.
Utilizarea unui forceps pentru biopsie presupune un risc înalt la nivel transmural față de
polipectomia convențională .
5.4. Pregătirea pacientului pediatric pentru manevra de colonoscopie
Pregătirea în siguranță a pacientului pentru manevra de colonscopie este esențială. S -a
observat că pregătirea inadecvată duce la amânarea sau reprogramarea procedurii, o rată a
complicațiilor crescută sau o creștere a timpului de examinare. Sedarea pacientului se
realizează anterior intrvenției cu ajutorul medicației de tipul benzodiazepinelor asociate cu un
cocktail cu substanțe opioide. Semnificația sedării la pacienții pediatrici în timpul
colonoscopiei are o importanță majoră. Există două tipuri de sedare la pa cienții pediatrici în
cursul colonoscopiei: anestezia generală care implică costuri ridicate și nevoia de resurse
spitalicești și sedarea intravenoasă care prezintă ca risc agitația. În creș tere este utilizarea
propofolului, care se administrează singur sa u în asociere cu alte sedative sub administrarea
unui medic anestezist. În schimb există dubii în privința efectelor pe termen lung ale
medicației sedative asupra pacientului pediatric. Dificultatea care apare în ceea ce privește
sedarea pacientului pedia tric pe durata colonoscopiei ar fi eventualele complicaț ii care pot

20
aparea . Pentru a preîntampina orice dificultate este nevoie de: echipament de resuscitare,
echipament de dezobstrucție a căilor aeriene, montorizare cardiacă cu ajutorul
electrcardiograful ui, medicație administrată parenteral incluzând și droguri de inducție a stării
de trezire, prezenț a unui personal îngrijitor pentru a monitoriza pacientul pe durata întregii
proceduri, pentru a obține informații despre antecedentele patologice preoperator ii ale
copilului, pentru accesul unei linii venoase, pentru utilizarea canulei nazale cu aer imbogățit
în oxigen, monitorizarea pulsoximetriei, capnografia care monitorizează depresia respiratorie.
În prezent colonoscopia este foarte utilizată în diagnosti cul și tratamentul mai multor
afecțiuni:
 polipectomie și biopsie
 hemostază
 rezecția endoscopică a mucoasei
 disecția e ndoscopică a submucoasei
 decompresia colonului
 tratamentul proctitei
 stentarea unor tumori maligne
 stentarea unor stricturi benigne
 tratament hemoroidal
Acceptarea utilizării dioxidului de carbon în insuflarea colonică reprezintă o avansare în
colonoscopie în ceea ce privește calitatea imaginii obținute.
5.5. Terapii specifice pentru sindroame polipozice
În cazul sindroamelor polipo zice există terapii specifice fiecărui sindrom. În sindromul
Gardner pacienții necesită terapie chirurgicală pentru osteoame, chisturi cutanate, fibroame,
polipoză și supraveghere pentru neoplazie. Carcinomul se poate dezvolta la orice vȃrstă din
copilăria tȃrzie pȃnă la vȃrstă înaintată. Copiii mici cu mutațiile sindromului Gardner au risc
crescut de a dezvolta hepatoblastom. Prevenția dupa colonoscopia inițială și rezecția polipilor
se face diferit dupa cum urmeză:
 Pacienții cu polipi mici hiperplastici rectali necesită colonoscopie de supraveghere la
interval de 10 ani

21
 Pacienții cu 3 -10 adenoame, fiecare adenom > 1 cm, sau orice adenom cu caracteristici
viloase sau displazie de grad înalt, necesită colonoscopie de supraveghere la 3 ani.
 Pacienții care au mai mult de 10 adenoame ar trebui reexaminați la un interval mai mic
de 3 ani
 Pacienții care prezintă 1 -2 adenoame tubulare , mici, sub 1 cm, cu grad scazut de
displazie, necesită colonoscopie de supraveghere la 5 ani
 Pacienții cu adenoame sesile care au fost rezecate trebuie evaluați la 2 -6 luni
La pacienții cu sindrom Peutz -Jeghers diagnosticul și tratamentul trebuie realizat cât mai
repede. Este indicată consilierea genetică. Este important screeningul pentru cancerele
gastro -intestinale și extra -intes tinale. Examinarea medicală anuală trebuie să cuprindă
evaluarea sȃnilor, abdomenului, pelvisului și testiculelor. Polipii hemoragici sau mai mari
se vor îndepărta prin polipectomie endoscopică. . Vârsta de diagnostic are două vârfuri:
unul în copilărie i ar al doilea în jurul vârstei de 28 ani. Sindromul Peutz -Jeghers necesită
polipectomie colonoscopică în cazul pacienților cu un număr mic de polipi deoarece riscul
de apariție al complicațiilor (hemoragie, obstrucție) se reduce semnificativ. În cazul
forme lor severe se indică colectomie totală cu anastomoză ileo -rectală. Mucoasa rectală
necesită a fi îndepărtată la pacienții cu formă difuză de SPJ datorită riscului remanent de a
dezvolta cancer pe rectul restant. Pacienților cu SPJ le este indicată efectuar ea
colonoscopiei începând cu vârsta de 15 -18 ani anual sau odată la 2 ani, chiar mai devreme
dacă simptomatologia o necesită (17).
Supravegherea medicală pentru pacienții cu sindrom Peutz -Jeghers cuprinde următoarele
secvențe :
 Radiografie a intestinului s ubțire la fiecare 2 ani
 Colonoscopie și endoscopie la fiecare 2 ani
 Ultrasonografie a pancreasului în fiecare an
 Ultrasonografie a pelvisului la femei și a testiculelor la barbați în fecare an
 Mamografie pentru femei la vârsta de 25, 30 ,35, 38, de ani, apoi la fiecare 2 ani
până la vârsta de 50 de ani, apoi anual
 Testul Papanicolau în fiecare an
Pacienții cu sindrom Peutz -Jeghers suferă intervenții chirurgicale numeroase pe parcursul
vieții. A ceste intervenții includ laparotomii și laparoscopii pentru problemele

22
gastrointestinale și pentru cele extraintestinale. Enteroscopia prin împingere și
enteroscopia interoperativă cu polipectomie sunt folosite pentru a înlătura polipii mari și
pot scădea necesitatea de rezecții intestinale mici repetate. Laparotomia și rezecția sunt
indicate pentru invaginația intestinală, obstrucția sau hemoragia intestinală persistentă.
Pentru a descoperi cauza acestei afecțiuni consilierea genetică este indicată. Consil ierea
genetică descrie riscurile și beneficiile alături de consecințele testării genetice a
pacientului. De asemenea informează pacientul față de riscul de transmitere al bolii la
produșii de concepție, precum și necesitatea testării restului membrilor fam iliali.
Pacienții cu sindrom Gorlin pot necesita intervenții chirurgicale pentru anomaliile cranio –
faciale, vertebrale, dentare și oftalmologice. Fibrosarcoamele, glaucomul și cataracta sunt
foarte frecvente la acestia.
În polipoza adenomatoasă familială tratmentul presupune efectuarea colectomiei
(extirparea totală chirurgicală a intestinului gros). Colectomia trebuie realizată înainte de
apariția cancerului. Variantele de colectomie sunt:
 Colectomie totală cu rectotomie mucozală
 Colectomie totală cu pou ch ileal
 Colectomie totală cu ileostomă definitivă
 Colectomie subtotală (excizie extinsă a colonului cu păstrarea rectului ) cu
ileorectoanastomoză, pentru această variantă trebuie realizat screenig pe bontul
rectal pentru excizia endoscopică a polipilor n ou formați (11, 12) .
Totodată se indică rezecția endoscopică a polipilor descoperiți în tractul digestiv superior. A
fost demonstrat că tratamentul medical cu antiinflamatorii nonsteroidiene, în special Sulindac,
produce regresia și scade numărul polipilo r de la nivelul rectului restant la pacienții care au
beneficiat de colectomie subtotală cu ileorectoanastomoză. (13)
Supravegherea endoscopică presupune:
 Sigmoidoscopia care trebuie realizată la fiecare 1 -2 ani începând de la varsta de 10 -12
ani la paci enții cu polipoză adenomatoasă familială, pentru a documenta apariția
polipilor

23
 Colonoscopia trebuie efectuată după detectarea polipilor, se poate practica rezecția
endoscopică a polipilor mari pentru pacienții la care se doreșe amânarea colectomiei;
În plus se dorește repetarea colonoscopiei anual până la realizarea colectomiei
 Endoscopia digestivă superioară este recomandată începând cu vârsta de 25 de ani sau
înainte de colectomie și repetată la fiecare 1 -3 ani în funcție de particularitățile bolii
 Enteroscopie sau examen de tip entero -CT dacă sunt depistați polipi la nivelul
duodenului sau înainte de colectomie și repetată la fiecare 1 -3 ani în funcție de
rezultatul examinării anterioare (11, 12)
Se mai recomandă în plus:
 Supraveghere pentru detectarea apariției hepatoblastomului prin realizarea ecografiei
abdominale și dozarea alfa -fetoproteinei la fiecare 3 luni în intervalul 0 -5 ani
 Examen fizic anual pentru evaluarea apariției manifestărilor extraintestinale
 Screening pentru detectarea apariției can cerului tiroidian prin ecografie tiroidiană (13)
Screeningul familiilor cu polipoză adenomatoasă familială ar trebui început de la vârsta de 12
ani. Sigmoidoscopia ar trebui realizată la fiecare 1 -2 ani până la vârsta de 35 de ani și apoi la
fiecare 3 ani. Testarea genetică ar putea elimina nevoia de supraveghere endoscopica. (10)

24

CUPRINS
Capitolul I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 1
1.1. Date generale despre polipi ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……1
1.2. Clasificarea sindroamelor polipozice intestinale ………………………….. ………………………….. …..1
Capitolul II ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 4
2. Morfopatologia si etiopatogeneza polipilor ………………………….. ………………………….. ………… 4
Capitolul III ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 8
3.1. Simptomatol ogia clinică și noțiuni de diagnostic ………………………….. ………………………….. ………. 8
3.2. Diagnosticul de laborator ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 10
3.3. Examene paraclinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 11
3.4. Explorări suplimentare în cadrul sindroamelor polipozice ………………………….. ……………………. 12
Capitolul IV ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 15
4.1. Aspecte macroscopice și histologice ale polipilor …………………. Error! Bookmark not defined.
4.2. Aspecte microscopice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 16
Capitolul V ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 17
5.1. Tratamentul polipilor colonici ………………………….. ………………………….. ………………………….. …..17
5.2. Tratamentul chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 17
5.3. Efectele adverse ale polipectomiei pe cale endoscopică ………………………….. ………………………. 18
5.4. Pregătirea pacientului pediatric pentru manevra de colonoscopie ………………………….. ………….. 19
5.5. Terapii specifice pentru sindroame polipozice ………………………….. ………………………….. ………… 20