Lucrare de licență [600603]

1

Universitatea de Medicină și Farmacie
Craiova
Facultatea de Medicină

Lucrare de licență

Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. Viorela Enăchescu

Îndrumă tor științific:
Șef. Lucr. Univ. Dr. Sorin – Paul Be znă

Absolvent: [anonimizat]

2016

2

Universitatea de Medicină și Farmacie
Craiova
Facultatea de Medicină

Contribuții în medicina primară în diagnosticul
patologiei mamare

Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. Viorela Enăchescu

Îndrumă tor științific:
Șef. Lucr. Univ. Dr. Sorin – Paul Be znă

Absolvent: [anonimizat]

2016

3

CUPRINS
PARTEA GENERALĂ ……………………………………………………………………… 5
Capitolul I Introducere ………………………… …………………………………………… 6
I.1.Medicina de familie – definiție, caracteristici. .………………………………………… 6
I.2. Importanța asistenței primare în patologia mamară. …………………………………… 7
Capitolul II Considerații anatomice …… …….. …………………………………………… 8
II.1 Dimensiune, caracteristici și formă ……………………………………………… ……. 8
II.2 Anatomia mamelei ……… ……………………………………………………… ……… 9
Capitolul III Diagnosticul clinic in patologia mamară ………………… ……………… . 17
III.a Simptomatologie ……………………………………………………………………. 17
III.a.1. Acuze subiective și manifestări locale …… …… ……………………… …… 17
III.a.2. Manifestări sistemice …………………………………………………… ….. 23
III.a.3. Sindroame paraneoplazice …………… …………………………………… …. 23
III.b. Anamneza și examenul fizic …… ………………………………………………….. 25
III.b.1 Anamneza ……. ……………………………………………………………… 25
III.b.2 Examenul fizic ……………………………………………………………… 26
Capitolul IV Diagnosticul paraclinic în patologia mamară ……………………… ……… 30
IV.1 Ecografia mamară ………………………………………… …..……………… 30
IV.2 Mamografia ……………………………………………………………………. 35
IV.3. Elastografia …………………………… ……………………………………… 38
IV.4 Ecografia ductală ……. ………………………………………………………. 39
IV.5 Rezonanța magnetică nucleară ………….……………………………………… 42
IV.6 Ecografia Doppler ……………………………………………………….. ………………………….. 43
IV.7 Ecografia 3D a sânului ……………………………………………………………………………… 44

4

PARTEA SPECIALĂ ………………………………………………………………… …….
Capitolul V Introducere ………………………… …………………………………………… 47
Capitolul VI Scopul și premisele ……… ………………………………………………… … 49
VI.1 Premisele ……………………………………………………………………………………………………….. . 49
VI.2 Scopul ……………………………………………………………………………… …. 50
Capitolul VII Materiale și metodă …………… ………………………………………… … 52
Capitolul VIII Rezultate …… ……………………………………………………………… .. 56
VIII.1 Distribuția pacientelor pe grupe de vârstă ……………………………………………………. . 56
VIII.2 Distribuția pacientelor după mediul de proveniență ……………………………………… . 58
VIII.3 Distribuția antecedentelor heredo colaterale și personale …………………………….. .. 58
VIII.4 Anul depistării – simptome și semne fizice de prezentare ………………………… ……. 60
VIII.5 Localizarea procesului focal ………………………………………………………………………… . 62
VIII.6 Distribuția cazurilor după tipul histopatologic ……………………………………………… . 63
VIII.7 Determinări metastatice ………………………………………………………………………………. . 65
VIII.8 Explorările imagistice ………………………………………………………………………………….. . 66
VIII.9 Analiza parametrilor ecografici …………………………………………………………………… . 67
Capitolul IX Discuții …… ………………………………………………………………… … 71
Capitolul X Concluzii ……………………………………………………………………… … 85
Anexă 1 . Tabel pacienți lot A………………………………………………………………. 90
Anexă 2. Tabel pacienți lot A……………………………………………………………….. 91
Anexă 3. Tabel pacienți lot B……………………………………………………………….. 92
Bibliografie …………………………………………………………………………………. 93
46

5

PARTEA
GENERALĂ

6

Capitolul I
Introducere
I.1. Medicina de familie – definiț ie, caracteristici.
Medicina de familie, conform WONCA (World Organisation of National Colleges and
Academies), este: „ O specialitate cu o identitate proprie ce asigură asistența medicală primară și
continuă a populației și care, prin acțiuni preventive, educaționale, terape utice și de recuperare,
contribuie la promovarea stării de sănătate a individului, a familiei și a comunității”.
Chiar dacă medicul de familie lucrează de cele mai multe ori într -un cabinet individual,
activitățile întreprinse nu sunt unele izolate, ci ele se desfășoară în cadrul unei echipe medicale.
În scopul diagnosticării și al tratamentului , acesta colaborează cu medicii specialiști, fără de care
nu ar fi posibile servi ciile medicale de calitate. [1]
Caracteristicile asistenței acordate de medicul de familie sunt următoarele:
• constituie punctul de prim -contact în cadrul sistemului de sănătate, oferind acces
nediscriminatoriu pacienților și ocupându -se de toate problemele de sănătate ale acestora;
• folosește eficient resursele sistemului de sănătate c oordonând asistența medicală acordată
pacienților; colaborează cu ceilalți furnizori de servicii din asistența medicală primară și
asigură legătura cu celelalte specialități;
• este orientată către individ, familie și comunitate;
• se bazează pe comunicarea directă medic – pacient, care conduce în timp la stabilirea unei
relații interumane de încredere, în care pacientul devine un partener responsabil al
medicului pentru menținerea/restabilirea propriei sănătăți;
• asigură continuitate a actului medical și îngrijirilor determinate de nevoile pacienților;
• rezolvă problemele de sănătate acute și cronice ale pacienților;
• promovează sănătatea și starea de bine a pacienților prin intervenții adecvate și eficiente;

7

• urmărește rezolvarea problem elor de sănătate ale comunității.
I.2. Importan ța asistenței primare în patologia mamară.
Având în vedere faptul că patologia mamară ocupă un loc important în cadrul
problemelor de sănătate ale societății comtemporane, atât în ceea ce privește afecțiunile benigne,
dar, în principal, cele maligne (cancerul mamar reprezintă cea mai frecventă neoplazie malignă și
totodată a doua cauză de deces prin cancer la femei [2]), medicul de familie joacă un rol
important în prevenția, diagnosticul, tratamentul și moni torizarea bolnavilor.
Depistarea unei afecțiuni mamare începe în primul rând cu pacienta sau pacientul, de cele
mai multe ori aceștia prezentându -se la medicul de familie fie cu acuze obiective care pot include
descoperirea unei mase tumorale la nivelul sâ nului, modificarea de aspect și culoare până la
scurgeri anormale la nivelul mamelonului sau chiar depistarea în axilă a unei adenopatii, fie
acuze subiective cum ar fi durerile repetitive la nivelul sânului, sân dureros premenstrual asociate
cu dereglări ale ciclului menstrual. O mare parte din pacienți sunt depistați în cadrul controlului
de rutină de către medicul de familie în urma examinării obiective (în principal prin palpare) sau
la o consultație periodică, în cazul pacienților cu factori de risc, c um ar fi: antecedente heredo –
colaterale de patolologie mamară (în special rudele de gradul I) sau altă patologie în sfera
genitală.
Depistarea precoce al patologiei mamare presupune :
– Consultații curente, în cadrul cărora medicul dispune de mijloace clini ce și
examinarea ecografică a sânului.
– Controlul periodic – se adresează omului sănătos, prezentat la cabinet pentru
un control de rutină.
Consultații și investigații de tip screening pentru pacienții ce prezintă factori de risc care
presupun efectuarea e xamenului clinic și, după caz, efectuarea unei ecografii mamare sau
îndrumarea către serviciile de specialitate. Deși ecografia mamară convențională nu reprezintă o
metodă de screening, ea poate fi utilă în descoperirea unor formațiuni suspecte și în inves tigarea
ganglionilor, mai ales în cazul femeilor sub 30 de ani [1].

8

Capitolul II
Considerații anatomice
II.1 Dimensiune, caracteristici și formă
Trebuie menționat încă de la început că noțiunea de glandă mamară nu este aceeași cu cea de
sân; În primul caz termenul face referire numai la țesutul glandular , care este implicat în
producerea și ulterior eliminarea laptelui. Pe de altă parte însă, sânul reprezintă o structură mai
complexă, care este format din țesutul glandular propriu -zis (glanda mamară) , țesutul celulo –
adipos dispus între lobii și lobulii glandulari, la care se adaugă vasele sanguine, nervii și vasele
limfatice.

Dimensiunile și forma sânilor sunt variabile de la o femeie la alta în funcție de vârstă, rasă și
statusul hormonal determinat de fazele ciclului menstrual. Cel mai frecvent sânii pot fi piriformi,
conici, sau hemisferici. Există diverși factori ce pot in flueța mărimea și anume: volumul țesutului
glandular, vârsta, istoria familială, numărul nașterilor și alăptarea, greutatea, elasticitatea și
grosimea pielii, menopauza , influențe hormonale.
De obicei, partea glandulară are o consistență mai crescută , relativ nodulară, spre deosebire
de grăsimea din jur , care este de ce mai multe ori mai moale. Aceasta diferență de textură între
cele două componente poate fi simțită odată cu examenul obiectiv ce presupune palparea sânului. Fig. 1 – Glanda mamară, imagine de ansamblu [2]

9

Simetria nu este întotdeauna prezentă în ceea ce privește sânii, astfel încât , de cele mai multe ori
unul dintre ei fie are dimensiuni mai mari, fie este situat într -o altă poziție. Aceeași situație este
și în cazul mamelonului și areolei , ale căror caracteristici și mărimi diferă de la o femeie la alta.
Perimetrul glandei mamare prezintă 4 prelungiri. Cea mai importantă prelungire este cea
axilară sau externă, fiind de obicei cel mai frecvent implicată în procesele patologice. Determină
o masă axilară observabilă care își mărește dimensiunile premenstrual, în congestiile mamare
postpartum sau în timpul lactației. Celelalte trei sunt după cum urmează: superioară
(subclaviculară); internă (parasternală) și inferioară. [6]

II.2 Anatomia mamelei
În cazul unei femei adulte, mamela este si tuată pe fața toracele anterior , porțiunea
superioară și laterală repauzând pe fascia superficială ce acoperă mușchiul pectoral mare , dar și
mușchii dințat anterior și oblic extern, iar porțiunea inferioară , care este situată parțial deasupra
mușchi lor dințat anterior și oblic extern , ajunge medial pe fascia mușchiului drept abdominal .
O treime din organ ajunge dincolo de marginea anterioară a axilei, peste a 4 -a digitație a
mușschiului dințat anterior. Jumătatea superioară ( m ai ales cadranul supero extern ) prezintă
țesut glandular mai abundent în comparație cu restul gla ndei. Odată ajunsă la maturitate,
porțiunea glandulară devine asemănătoare unui c on, cu bază circulară și netedă , cu diametru l =
10 -12 cm și grosime 5 -7 cm.
Mamela este constituită din :
 Învelișul cutanat – superficial
 Corpul mamelei – sub învelișul cutanat
 Masă de țesut conjuctivo – adipos care înconjoară corpul mamelei

10

Fig. 3 – Structura schematică a glandei
mamare – profil: A – ducte, B – lobuli, C –
sectiune marit ă a canalelor galactofore, in care A
este o celul ă ductal ă, B – membrana bazal ă, C –
lumenul canalului, D – mamelonul, E – grăsime,
F – pectoralul mare, G – coastele. [4]

Învelișul cutanat
Învel ișul cutanat prezintă două zone : centrală și periferică. Zona centrală este formată
din areola mamară și din mamelon , în timp ce zona periferi că cuprinde tegumentul subțire ,
mobil cu puține fire de păr , glandele sebacee și sudoripare (Morgagni).

Areola mamară este o r egiune circulară, roz (virgine și nulipare) sau brună ( femeile care
au născut), cu un diametru de 2,5 – 3 cm și o suprafață brăzdată de 10 – 20 mici proeminențe
rotunde – tuberculii Montgomery.
Fig. 2 – Structura anatomică a sânului [5]

11

Mamelonul se găseș te în centrul areolei mamare ca o p roeminență cilindro – conică , fără
fire de păr și bogată în terminații nervoase senzitive. Este străbătut de 15 -25 canale galactofore ,
ce se deschid la suprafața tegume ntului prin porii galactofori (diametru de 0,5 mm ) și care, după
ce depășesc baza mamelonului , se dilată formând sinusurile galactofore.
Corpul mamelei
Corpul mamelei es te format din parenchim mamar (glanda mamară ) și stromă. Împarte
țesutul conjunctivo -adipos în strat premamar și strat retromamar , ce se continuă unul cu altul la
periferei glandei. Este o fo rmațiune de culoare alb gălbuie, de formă discoidă , cu un contur
neregulat și circumferință. Anterior se găsesc crestele fibroglandulare Duret care împart
grăsimea premamară în lobuli. Pe aceste creste se găsesc fixate tracturi lamelare de țesut
conjunctiv și ligamentele suspensoare Cooper care pot ajunge în profunzime la fascia
pectorală.
Parenchimul glandei este format din 15 – 20 lobi piramidali , fiecare conținând la rândul său
20 -40 lobu li. Fiecare lobul prezintă 10 -100 unități secretoare tubulo -saculare (alveole, acini ),
care apar doar în timpul alăptării sau gestației, având aspect de muguri în așteptare în cazul
repausului secretor. Lobulii mai sunt denumiți și unități lobulare și sun t responsabili de
producerea laptelui.
Sistemul de ducte este cel care colecteaza laptele din acini prin ductele lactifere distale.
Acestea se continuă cu ductele lactifere minore și într -un final ducte majore. Se vor vărsa într -un
sinus galactofor deschi s la nivelul mamelonului . Din punct de vedere histologic , ductele sunt
căptușite la interior de un strat de celulele mioepiteliale , care prin capacitatea lor de contracție
intervin în propulsia de lapte. O membrană bazală continuă circumscrie ductele la e xterior.
Această membrană bazală joacă un rol important în diferențierea microscopică a unei tumori „in
situ ” (membrana este intactă) de o tumoră invazivă (membrană a fost distrusă/ străbătută de
celulele maligne ).

12

Stroma conjunctivo adipoasă
Stroma con junctivo adipoasă provine din fascia pectorală superficială , care se inseră pe
claviculă în partea superioară , după care se dedublează în partea inferioară în tr-o parte
superficială și una profundă. Între ace ste două foițe se găsește glanda mamară și țesut ul adipos
care o înconjoară. Foițele se reunesc sub glanda mamară , iar de pe fața externă a foiței profunde
pornesc numeroase tracturi fibroase , care împart grăsimea retroglan dulară, preglandulară și
glanda , trec prin foița superficială și se fixează pe fa ta profundă a dermului ce aparține de
tegumentul mamar. Toate aceste tracturi dau naștere la ligamentele suspensoare ale glandei
mamare. Țesutul adipos care acoperă glanda în totalitate este împărțit în două straturi și anume
pre și retroglandular. Stratul preglandular este inegal distribuit fiind astfel mai abundent spre
periferia glandei și absent la nivelul mamelonului. [1]
Vascularizația glandei mamare

Circulația arterială
Există trei plexuri cu roluri inegale implicate în vascularizarea sânului: subdermal , preglandular,
retroglandular, conectat cu cel preglandular printr -un sistem anastomotic intraglandular.

13

Originea plexurilor
A. Artera toracoacromială – din artera axilară .
B. Arterele intercostale – dau naștere ramurilor perforante care intră în cadranul inferolateral
al sânului.
C. Artera mamară externă (toracică late rală) – din artera axilară , se va divide în trei ramuri:
 anterioară – se distribuie teritoriului cutanat
 poster ioară – musculară , din care vor porni mai departe ramurile destinate
mușchilor pectoral, serratus anterior și intercostali
 glandulară (principala arteră externă) .
D. Artera mamară internă (toracică internă) .
Artera mamară internă provine din artera subclav ie, se găsește împreună cu venele
mamare interne și lanțul limfoganglionar mamar intern.

Fig. 5 – Vascularizația sânului [3]

14

Este localizată în țesutul s ubpleural (fascia endotoracică). Posterior are raporturi cu
pleura parietală, iar anterior vine în contact cu mu șchii intercostali , coastele și inserțiile costo –
sternale ale mușchiului pectoral mare. Are următoarele ramuri:
 posterioare colaterale – pentru mediastin și timus ,
 interne – destinate sternului ,
 anterioare (vasele toracice perforante anterioare) – distribuite marelui pectoral și
glandei mamare ,
 intercostale laterale (anterioare).

Circulația venoasă
Circulația venoasă a glandei mamare este formată din două rețele: una profundă și alta
superficială. Cea din urmă se găsește subcutanat, fiind centrată de mamelon, în jurul căruia dă
naștere unei rețele anastomotice (cercul venos Haller) , urmând ca apoi să ajungă în venele
superficiale din regiunile vecine. Venele superficiale sunt vizibile în timpul sarcinii și lactației și
vor drena în vena jugulară externă.
Rețeaua profundă este responsabilă de colectarea sângelui de la sân și perete t oracic și se
continuă cu alte trei vene profunde și anume: lateral – vena mamară externă; medial – vena
mamară internă; posterior – venele intercostale. Acestea se vor vărsa în venele brahiocefalice și
vena cavă superioară .

15

Circulația limfatică
Precum c irculația venoasă, și cea limfatică este formată dintr -o rețea superficială și una
profundă. Cea superficială asigură drenajul limfei de la nivelul pielii și a țesutului subcutanat , iar
cea profundă este responsabilă de glanda mamară propriu zisă. Există d ouă anastomoze între
aceste două teritorii limfatice, prima la areola mamară și a doua la periferia glandei. O mare
parte din limfa provenită din parenchimul mamar prezintă o scurgere de tip centripet către plexul
superficial (areolar și subareolar), iar de aici pleacă centrifug către periferia glandei mamare prin
limfaticele circum -areolare, care fac anastomoză cu plexul fascial (mușchiului pectoral).

Într-un final , vasele limfatice converg către nodulii limfatici regionali prin două căi
principale (axilară și mamară intern ă) și mai multe căi accesorii ( transpectorală, retropectorală,
Fig 7 – Circula ția limfatică a sânului

16

controlaterală, accesorie inferioară și cea a mușc hilor peretelui cutiei toracice ). Ganglionii
limfatici , la rândul lor , sunt împărțiți în cinci grupe: mamari externi, laterali (ai venei axilare),
scapulari , centrali și apicali.
Drenajul este asigurat în cea mai mare parte (75%) de ganglionii axilari și restul (25%) de
ganglionii mamari interni. Pentru a permite o mai bună a bordare a circulației limfatice, atât din
punct de vedere clinic cât și chirurgical, s -a ajuns la un consens cu privire la împărțirea acestora
în stații ganglionare și anume:
o Stația I – cuprinsă între baza axilei și marginea mușchiului mic pectoral ;
o Stația II – situată în spatele feței posteri oare a mușchiului mic pectoral , între
marginea laterală și medială a acestuia. Tot aici sunt incluși și ganglionii limfatici
interpectorali ( Rotter) ;
o Stația III – medial față de marginea internă a mușchiului mic pe ctoral. Include
ganglionii subclaviculari .
Inervația – asigurată de ramurile anterolaterale și anteromediale ale nervilor intercostali și ramuri
din plexul cervical. [7]

Fig.9 – Inervația sânului [5]

17

Capitolul III
Diagnosticul clinic in patologia mamară

Diagnosticul în patologia mamară poate fi sugerat pe baza simptomatologiei relatate de
pacient, a unor manifestări atât locale cât și sistemice, în urma apariției unui sindrom
paraneoplazic (în cazul patologiei maligne) și a examenului o biectiv.
Toate acestea vor conduce la un diagnostic clinic ce va fi ulterior susținut de investigațiile
paraclinice, cu ajutorul cărora se va stabili un diagnostic de certitudine.
III.a Simptomatologie
III.a.1 . Acuze subiective și m anifestări locale
Simptomele clinice locale diferă în cazul glandei mamare în funcție de patologia benignă
sau malignă, fiind foarte importantă o diagnosticare corectă și precoce. Tocmai de aceea rolul
medicului de familie este important nu doar în ceea ce privește recunoa șterea timpurie a
anumitor manifestări caracteristice , dar și în screeningu l pacientelor cu risc crescut ( îndeosebi
predispuse cătr e dezvoltarea unui cancer mamar ), precum și în urmărirea tratamentului ulterior
al acestor afecțiuni.
A. Patologia benignă a g landei mamare
A.1. Mastodinia și mastalgia
Durerea este cel mai frecvent simptom în cazul unei patologii mamare. În cazul mastodiniei,
aceasta este ciclică, aflându -se în strânsă legătură cu ciclul menstrual. Tipic se întâlnesc dureri
premenstruale și senzația de tensiune. Mastodinia este prezentă și în cazul unei mastopatii.
În cazul în care simptomatologia nu este corelată cu modificările hormonale, este vorba
despre o mastalgie. [5]

18

A.2. Afecțiunile inflamatorii acute și cronice ale glandei mamare
A.2.1. Mastita acută .
Terminologia de mastită acută cuprinde totalitatea infecțiilor acute ale glandei mamare și
reunește afecțiunile inflamatorii apărute în orice perioadă a vieții femeii : fie în perioada de
activitate a glandei mamare (mastita acută de lactație) , fie la pubertate, menopauză sau chiar ca și
metastaze septice î n cadrul unor boli generale , cum ar fi febra tifoidă, stafilococii, etc.
Tabloul clinic este diferit în funcție de tipul de infecție dezvoltată și anume: limfangită acută ,
mastită acută de lactație, galactoforită acută sau abces mamar.
Limfangita acută debutează brutal, zilele 5 -10 după naștere , cu dureri de tip pulsatil, febră 40
grade Celsius și frisoane. Local se poate observa un placard limfangitic, de culoare roșie, cald și
dureros , situat supero extern sau central. La palparea axilei omonime se po t decela adenopatii
inflamatorii voluminoase.

Fig. 10 – Mastită acută [5]

Mastita acută de lactație poate să apară la 3 – 4 săptămâni postpa rtum și se dezvoltă în 2 faze :
galactoforită acută și abces mamar. Galactoforita acută se prezintă cu dureri spontane și
progresive la nivelul sânului bolnav , care sunt accentuate în perioada suptului și sunt însoțite de
febră. Local sânul crește în dimens iuni, la palpare are o consistență fermă , iar mamelonul
prezintă o scurgere grunjo asă și purulentă care pătează (semnul Budin ).
Abcesul mamar este însoțit de semnele generale ale unui sindrom infecțios și anume : febră,
frisoan e, alterarea stării generale. Pacienta va acuza durere și tensiune în regiunea mamară , iar

19

local se observă sân crescut în dimensiune, cu circulație colaterală și piele de culoare roșie.
Semnul Budin este pozitiv iar adenopatia axilară lipsește.
A.2.2. Mastitele cronice
Abcesul cron ic nespecific are un debut lent , insesizabil la început, dureri cu intensitate
variabilă , care apar de cele mai multe ori doar la palpare, fiind însoțit aproape constant de
adenopatie axilară. Galactocelul are manifestările asemănătoare, cu o simptomatolo gie clinică
atenuată , ca de altfel si flegmonul cronic lignos al sânului.
Toate aceste afecțiuni se pretează la erori de diagnostic , având în vedere simptomatologia
foarte asemănătoare , ce consist ă din durere la nivelul sânului , creșterea în volum a acest uia,
adenopatie axilară și , eventual , decelarea unei formațiuni tumorale la acest nivel. Tocmai de
aceea este necesară o anamneza riguroasă și un set de investigații paraclinice țintite.
A.3 Bolile distrofice ale glandei mamare .
Boala sclerodistrofică ( Maladia Reclus ) are o simptomatologie clinică s ăracă, fiind
caracterizată prin apariția unor formațiuni tumorale la sân sau prin modificarea consistenței
țesutului glandular. Se prezintă sub forma unui sindrom dureros al sânului a cărui intensitate este
corelată cu cicl ul menstrual al femeii și anume : durerea devine mai puternică premenstrual sau
în timpul menstruației. La acestea se adaugă scurgerile mamelonare , mărirea de volum a sânului
și prezența de noduli de mărimi variabile, diseminați. [1;2]
A.4. Masto patia ( afecțiun i displazice ale glandei mamare ).
Termenul de mastopatie definește un număr mai mare de afecțiuni, caracterizate prin
modificări proliferative și regresive ale parenchimului glandular, determinate de o disfuncție
endocrină care afecteaza ambii sâni.
Clinic se remarcă triada: durere (mastodinie), noduli și, mai rar, secreție mamelonară. La
palpare se decelează noduli multipli, difuzi, ușor mobilizabili, adesea bilaterali, în cadranul
supero -extern. Sânii pot fi sensibili la atingere, iar femeia observă modificări de mărime ale
nodulilor alături de mastodinie, în funcție de fazele ciclului menstrual.

20

Diagnosticul urmărește excluderea unor modificări precanceroase, iar examenul paraclinic
cel mai importa nt rămâne ecografia mamară. [5]
A.5. Tumorile benigne ale glandei mamare .
Principalele tumori ben igne întâlnite în practică sunt : fibroadenomul mamar, tumora
Phyllodes, papiloamele intraductale, modificările fibrochistice, hiperplazia prematură,
ginecomastia [6], tumorile cu țesuturi heterotopice, tumorile vasculare , mamela sângerândă și
lipoamele mamare. Din punct de vedere al manifestărilor locale, acestea se prezintă sub forma
unei formațiuni tumorale , bine delimitată, mobilă pe planurile din jur și pe tegument , ce suferă
modificări în concordanță cu ciclul menstrual al pacientei. În anumite situații pot fi observate și
scurgeri mamelonare spontane sau provocate. [1,2]
Fibroadenomul mamar – este una dintre cele mai comune cauze ale apariției unei mase
tumorale un ilaterale de dimensiuni reduse, la femeile între 15 și 35 ani. S -a observat o creștere
mai avansată în timpul sarcinii sau înainte de menopauză, ceea ce sugerează că apariția acestuia
s-ar afla sub control hormonal. Istoria naturală a unui fibroadenom este aceea a unei tumori cu o
rată de creștere crescută la femeile gravide, care ulterior este posibil să se calcifieze odată cu
menopauza. Din punct de vedere al simptomatologiei, se prezintă ca o formațiune tumorală dură
la palpare, fără sa fie însoțită de d urere sau scurgeri mamelonare.
Papilomul intraductal se prezintă de cele mai multe ori cu scurgeri mamelonare
serosanghinolente, spontane, recurente sau persistente. Aceste tumori de dimensiuni mici nu sunt
palpabile, dar locația lor poate fi determinată prin apăsarea graduală la nivelul cadranelor sânului
și observarea apariției sau nu a unei secreții.
Boala fibrochistică – modificările fibrochistice sunt frecvente în rândul multor femei. Se
manifestă prin durere localizată în zona nodulară a sânului, ca re se intensifică odată cu prima zi
de menstruație.
Hiperplazia prematură reprezintă o tumefiere unilaterală submamelonară ce apare la fete
prepubertar, de obicei între vârsta de 7 și 9 ani, nedureroasă, de 1 -2 cm. În decursul unui an apare
de cele mai mu lte ori și la sânul contralateral, iar nodulii se vor menține până la pubertate.[6]

21

Patologia malignă a glandei mamare
Cancerul glandei mamare , cel mai frecvent , se prezintă sub forma unei formațiuni
tumorale nedureroase sau ca o îngroșare a structurilor glandulare. Formațiunea are in general
dimensiuni mai mari de 1 cm și de cele mai multe ori este descoperită prin autopalpare sau de
către medicul de familie , la un examen medical de rutină.

În ulti mul timp însă, odată cu dezvoltarea metodelor imagist ice de evaluare și
stadializare , acesta poate fi depistat ca și o anomalie mamografică nepalpabilă clinic, fapt care
întărește premisa unui examen medical de rutină , efectuat de medicul de familie , la un anumit
interval de timp.
Cea mai frecventă simptomatologie mamară la prezentare include:
 Durere sau formațiune tumorală în loja axilară sau la nivel supraclavicular
(adenopatie) ;
 Scurgeri mamelonare ;
 Retracția , iritația sau cruste ale mamelonului ;
 Eritemul sau edemul tegumentului ;
 Edem al sânului ( aspect caracteristic de “ coajă de portocală ” ) [ 2 ] Fig.11 – Frecvența cancerului mamar în fiecare cadran –
se observă predominanța cadranului supero -extern(60%) față de
celelalte localizări: cadran supero -intern(12%), cadran central
(12%), cadran infero -extern(10%) și cadran infero -intern(6%)
[7].

22

Fig.12- Simptome clasice ale carcinomului mamar [5]

23

III.a.2 . Manifestări sistemice
În cazul patologiei benigne a glandei mamare manifestările sistemice rămân
necaracteristice și de obicei nu oferă informații revelatoare pentru afecțiunea în cauză, indicând
mai degrabă gravitatea bolii și măsura în care statusul general al pacientei este afectat, fiind
reprezentate mai ales de febr ă, frison, inapetență și alterarea stării generale. [1]
În cazul patologiei maligne, apariția unor manifestări sistemice marchează de cele mai
multe ori metastazarea bolii la distanță. Astfel, spectrul manifestărilor survenite este unul
polimorf, d e cele ma i multe ori nespecific , depinzând în mare parte de organul afectat:
 Dispnee, tuse, exudat pleural – în cazul determinărilor secundare pulmonare ;
 Durere osoasă, frecvent la n ivelul vertebrelor dorsolombare , bazinului sau coastelor ;
 Fracturi de os patologic în cazul determinărilor secundare osoase ;
 Cefalee, greață și vărsătură, modif icări ale statusului mental , paralizie de nerv cranian,
disfuncții motorii , compresiuni ale măduvei spinării , în cazul determinărilor secundare la
nivelul sistemului nervos cen tral;
 Icter sclerotegumentar, durere abdominală , hepatomegalie, ascită , în cazul determinărilor
secundare hepatice ;
 Modificări al e tranzitului gastro intestinal , hemoragie digestivă în cazul determinărilor
secundare la nivelul tractului gastro – intestinal ;
 Metr oragii sau dureri pelvine în determinările secundare la nivelul tractului genital [2].
III.a.3 . Sindroame paraneoplazice
 Sunt independente de cre șterea și metastazarea tumorală .
 Sunt rezultatul producerii unor neurotransmițători sau prote ine la nivelul celulelor
tumorale .
 Sunt rezultatul unei reacții a sistemului imunitar față de antigenele tumorale .
 Preced de obicei apariția manifestărilor clinice de boală .
 Pot influența creșterea tumorală .
 Au un impact crescut asupra calității vieții pacientului [2;4].

24

 În cazul unui cancer de sân, cele mai frecvent întâlnite astfel de sindroame sunt:
 Hipercalcemia
 Erythema gyratum repens [2].
Hipercalcemia
 Hipercalcemia reprezintă cel mai frecvent sindrom paraneoplazic endocrine, întâlnit in
cazul unei tumori maligne .
 Este întâlnită la aproximativ 5% din toate manifestările de boală .
 În cea mai mare parte a cazurilor, hipercalcemia este datorată unei producții excesive la
nivelul celulelor tumorale a unei proteine cu o structură asemănătoare parathormului și
anume Parathormon -related peptide (PTH -rP), ce are aceleași efecte ca și hormonul în
sine, conducând astfel la creșterea calcemiei.
 Hipercalcemia mai poate fi crescută și în cazul unei secreții inacdevate de 1,25 –
Dihidroxicolecalciferol, cum este cazul pacienților ce suferă de limfom.
 O alta cauză este reprezentată de activarea osteoclastelor ca urmare a metastazării osoase,
ceea ce conduce la creșterea ratei de resorbție osoasă și implicit a niv elului plasmatic de
calciu, aceasta fiind de altfel și cea mai des întâlnită în cazul patologiei mamare [2;3].
Erythema gyratum repens
 Eritem serpiginos, ridicat sau plat ;
 Poate fi înconjurat de descuamări marginale ;
 Are etiologie necunoscută ;
 Progresea ză 1 cm în fiecare zi;
 Se remite în cazul administrării unui tratament adecvat pentru tumora primară ;
 Există mai multe teorii cu privire la patogeneza ace stui sindrom și anume :
– Interacțiunea încrucișată a antigenelor tumorale cu antigenele tegumentului ;
– Modificarea antigenelor endogene ale tegument ului de către produșii tumorali , ceea
ce le va crește susceptibilitatea de recunoaștere autoimună ;
– Formarea de complexe imune între antigenele tumorale și anticorpii care se
depozitează ulterior în țesutul cutan at [2] .

25

III.b. Anamneza și examenul fizic
III.b.1 Anamneza
Anamneza rămâne un instrument de bază al medicului de familie, care vine în ajutorul
orientării către un diagnostic prezumtiv și trebuie să cuprindă vârst a la care femeia a avut
menarha , statusul menopauzal, sarcinile anterioare, consumul de contraceptive orale sau
substitutia cu estrogeni postmenopauzal. Totodată aceasta urmărește evaluarea riscului de
apariție a cancerului, ca de altfel și stabilirea dacă există sau nu simptome cor elate cu această
patologie. În funcție de patologia prezentă, se pot deosebi anumite elemente anamnestice care ,
odată corelate și cu examenul obiectiv precum și cu explorările paraclinice , pot conduce către un
diagnostic.
A. Patologia benignă a glandei mamare
Este importantă stabilirea unei cronologii de apariție a simptomatologiei clinice , având în
vedere faptul că a numite perioade din viaț ă pot fi corelate cu dezvoltarea unor afecțiuni
inflamatorii. Astfel, mastita acută de lactație apare de ob icei sub 20 de ani sau peste 40 , în prima
lună a alăptării sau după încheierea acesteia, având o frecvență egală atât la primipare cât și la
multipare. Mastita nou născutului apa re în ziua 14 sau 15 postpartum , în timp ce mastita
pubertății și menopauzei, după cum o indică și numele se dezvoltă în perioade evolutive
caracteristice ale glandei mamare. Cronologia este importantă și în cazul galactocelului și
flegmonului cronic lignos al sânului , care apar tardiv după ablactare. Este important de luat în
calcul și afecțiunile precedente ale pacientei precum și medicația anterioară. Astfel, abcesul
cronic nespecific poate apare în urma unei mastite acute incorect tratată sau ca urmare a unui
traumatism local sau infectii generale.
Boala sclerodistrofică apare de obicei la feme ile labile din punct de vedere psihic, în perioada
de activitate genita lă. În funcție de vârsta femeii , diferă fo rma anatomo – clinică a bolii
(hiperplazică în cazul femeilor tinere sau atrofică la cele înaintate în vârstă). [1]
În cazul unei mastopatii es te importantă decelarea unei disfuncții endocrine. [5]

26

B. Patologia malignă a glandei mamare
În cazul unei suspiciuni de cancer mamar , anamneza trebuie să insiste , pe lângă
antecedentele heredo – colaterale și personale fiziologice și patologice , și pe fact orii de risc
asociați cu dezvol tarea cancerului mamar și anume :
– Mutații BRCA1, BRCA2, p53 ,
– Vârsta înaintată ,
– Istoric familial de cancer mamar sau ovarian la rudele de gradul I ,
– Boală mamară benignă ,
– Expunerea la radiații ionizante ,
– Diagnostic existent în antecedentele personale patologice de cancer mamar ,
– Menarhă precoce sau m enopauză târzie
– Nuliparitate sau prima naștere la peste 30 de ani
– Status socio – economic crescut
– Contraceptive orale sau terapie estrogenica [2].
III.b.2 Examenul fizic
Examinarea clinică a sânului constă în inspecție și palpare.
Inspecția presupune observarea cu atenție a regiunii mamare, axilare în ortostatism, cu
mâinile pe langă corp și apoi cu mâi nile ridicate. Se urmăresc cu atenție:
 mărimea, forma , eventualele diferențe între cei doi sâni , areola și sfârcul ;
 modificări ale pielii și ale sfârcului , cum ar fi: retracții, protruzii , aspectul de
“coajă de portocală ” sau o eczem ă a sfârcului ;
 secreție spontană ;
 semne de inflamație .
Palparea trebuie realizată du pa încetarea ciclului menstrual , având în vedere faptul că
glandele mamare sunt mai sensibile la palpare premenstrual.

27

Palparea se va face atât în ort ostatism cât și în clinostatism , bim anual . Examinatorul
palpează sistematic fiecare sector dinspre exterior spre interior. Prin apăsarea ușoară la nivelul
regiunii perimamelonare se determină prezența sau absența unei se creții patologice și se continu ă
apoi cu palparea grupelor de ganglioni supraclaviculari și axilari. În cazul decelării unei
formațiuni tumorale este necesară menționarea localizăr ii acesteia în unul din cadrane, cele două
diametre maxime, forma , structura, consistența, mobilitatea tumorii față de planurile supra și
subiac ente, precum și aprecierea evoluției clinice (Puseu Evolutiv – PEV ).
Manevr a Tillaux – se realizează printr -o abducție „contrară”, forțată, a membrului
superior ipsilateral tumorii și evidentiază aderența tumorii glandulare la mușchiul marele
pectoral.
Pot fi constatate m odificări tegumentare: eritem, edem, tegument în „coajă de portocală”
(poate semnaliza o obstrucție localizată, malignă, a canalelor limfatice din derm), sensibilitate,
aderența tumorii la tegument, ciupirea tegumentului – semn al interesării ligamentelor lui
Cooper, ulcerațiile tegumentare și nodulii de permeaț ie.
De asemenea pot fi identificate s curgeri mamelonare și modificări ale mamelonului de
tipul: inversiune asimetrică, retracție mamelonară, îngroșare, decolorare, eroziune și eritem.
Se palpeaz ă ganglionii limfatici cervicali, toracali si axilari, aprec iindu -se: numărul,
dimensiunile, localizarea (cervical, supraclavicular, infraclavicular, axilar), consistența,
sensibilitatea, mobilitatea față de peretele toracic.
Este importantă evidențierea exudatelor pleurale (frec ătură pleurală prezentă sau matitat e
lichidiană) și a metastazelor pulmonare (diminuarea sau absența murmurului vezicular).
Abdominal – se urmărește decelarea unei hepatosplenomegalii, ascite și a tumorilor
abdominale , care pot sugera determinări secundare intraperitoneale.
Tușeul recta l poate decela prezența fluctuenței la fundul de sac Douglas. Totodată se
poate efectua și un test pentru depistarea hemoragiilor oculte .

28

Pentru s istemul nervos central – se practic ă examen neurologic complet . pentru decelarea
eventualelor metastaze cere brale [2].

Autoexaminarea
Autoexaminarea reprezintă una dintre cele mai importante metode de depistare precoce a
cancerului mamar sau a oricărei alte patologii mamare . Aceasta ar trebui să fie realizată de
fiecare femeie, in mod periodic . Tehnica este una simplă și este necesară cunoașterea anumitor
pași, după cum urmează:
1) Primul pas este observarea : în fața unei oglinzi, cu mâinile pe langă corp, se
examinează cu atenție regiunea mamară și zonele din jur căutând orice modificare a
circumferinței , form ei, aspectului exterior al pielii sau al sfârcurilor .
2) Se ridică apoi brațul și se observă mai întâi din față și apoi pe lateral atât forma cât și
mărimea sânului. O atenție deosebită trebuie a cordată oricăror semne de tipul: cute
ale pielii, protruzii , retracții sau modificări ale pielii și ale sfârcului. Analiza se face
comparativ la ambii sâni și se urmărește dacă există diferențe între cei doi sau dacă au
apărut anumite modificări noi de la ultimul control.
3) Prima dat ă se palpează fiecare sân în parte , păstrând aceeași poziție de la început
(adică în ortostatism ).
4) Palparea se va face pe fiecare cadran , urmărind cu atenție orice sensibilitate sau
formațiune descoperită .
5) La finalul palpării se strânge ușor sfârcul între degetul mare și arătător pentru a
observa dacă există scurgere la acest nivel. În cazul în care există se va examina
aspectul macroscopic al acesteia .
6) Se reia palparea sânului, de această dată în clinostatism .
7) Se palpează re giunea axilară pentru a detecta , dacă este cazu l, prezența unei
limfadenopatii. [3]

29

Fig. 13 – Autoexaminarea sânului [5]

30

Capitolul IV
Diagnosticul paraclinic în patologia mamară
Examinarea paraclinică a glandei mamare urmează diagnosticului c linic pus de medic într-o
etapă inițială și vine să îl completeze prin informații suplimentare cu privire la localizarea,
extinderea și natura (malignă sau benignă) a procesului patologic decelat. Diagnosticul de
certitudine va fi însă stabilit prin examenul anatomopatologic , după prelevarea unei biopsii.
Există diferite t ehnici de examinare a sânului și anume:
• Tehnici ecografice: e cografia convențională , ecografia Doppler , ecografia 3D a sânului ,
ecografia ductal ă, elastografia.
• Mamografia.
• Rezonanța magnetică nucleară.
IV.1 Ecografia mamară
Ecografia convențională mamară este o metodă neinvazivă, rapidă, repetabilă și larg
accesibilă de evaluare a structurilor sânului utilizând ultrasunetele. Indicațiile s ale actuale sunt:
a)Pentru diagnostic ul diferențial:
 diagnosticul diferențial al nodulilor observați mamografic, fie de formațiune chistică, fie
solidă;
 nodulii palpabili care nu pot fi vizibili în sânul dens, mamografic opac;
 neconcordanța între examenul clinic și cel mamografic;
 leziuni nepalpabile ce determina imagini mamografice nespecifice ;
 în cazul unui sân dificil de evaluat prin mamografie, aceasta poate aduce informații
suplimentare, fiind utilizată ca și investigație paraclinică complementară;
 la femei le sub 30 de ani (Madjar 1994, Mendelson1993). În cazul acestei grupe de
vârstă, ecografia poate fi aleasă ca și investigație de primă linie;
 pe perioada sarcinii și a alăptării;

31

 lipsa de concordanță între examenul mamografic și cel clinic;
 afecțiuni inflamatorii;
 mastodiniile care nu permit procedura de compresie folosită în cazul mamografiei;
 structuri periferice ce nu pot fi evaluate cu ajutorul mamografiei ;
 formațiuni localizate în vecinătatea unei proteze mamare ;
 supravegherea nodul ilor decelați la examenul clinic, ecografic și mamografic, dar care
îndeplinesc criteriile de benignitate.
b) În scop diagnostic – spre exemplu ghidarea ecografică a unei puncții mamare.
c) În scop de urmărire postterapeutică și postoperatorie prin monitoriza rea modificărilor apărute
sau evaluarea răspunsului terapeutic [20;21].
d) Evaluarea periodic ă a ficatului pentru decelarea determin ărilor secundare, a cavit ătilor
pleurale, monitorizarea adenopatiilor supraclaviculare, axilare, abdominale.
Avantajele eco grafiei mamare față de alte metode paraclinice de diagnostic (mamografia,
termografia, diafanoscopia, computer tomografia, rez onanța magnetică nucleară) sunt :
complianța mai mare a pacientelor, lipsa iradierii, nefiind o metodă invazivă aceasta poate fi
efectuată inclusiv în timpul ciclului menstrual, se poate repeta ori de câte ori este nevoie pentru
stabilirea diagnosticului sau urmărirea evoluției afecțiu nii și are un cost relativ redus.
Limitele ecografiei sunt reprezentate de: dificultatea de evaluare în cazul unui sân mare,
adipos, imposibilitatea de a stabili malignitatea în anumite situații (leziunile maligne pot mima
leziunile benigne și invers) și este imposibilă decelarea microcalcifierilor. In majoritatea
studiilor, se afirm ă, despre ecografia mamară convențională , că are o sensibilitate de 98%,
specificitate de 68% și acuratețe de 73%. Dacă se realizează o coroborare a datelor oferite de
aceasta cu cele obținute la examinarea clinică și cu cele oferite de către mamografie, acuratețea
poate crește la peste 95%.
Ecoanatomia glandei mamare
Mamelonul , structură solidă, de formă ovoidă , ce este înconjurat de un inel vascular și
muscular la bază, apare ca si o formațiune hiperecogenă.

32

Areola este hiperecogenă, mai groasă față de tegument, formată dintr -o linie
hipoecogenă mărginită de două linii paralele largi.
Țesutul adipos prezintă un model ecografic și variabile cu arii hipoecogene comuni cante,
separate prin ligamentul Cooper și țesut conjunctiv.
Vascularizația intramamarǎ: poate fi studiată cu ajutorul ec ografiei Doppler color și
constă din trei sisteme: profund , anterior și legăturile existente între cele două.
Ganglionii limfatici: vizualizarea lor este posibilă datorită aparatelor H FHR (high
frequency resolution) . Aceș tia apar ca și structuri solide , predominant heterogene , dar și
hiperecogene , care prezintă la perif erie o zonă de hipoecogenitate (capsul ă, cortical ă si strom ă).
Mușchii pectorali sunt hipoecogeni , cu structur ă solid ă, aspect fusiform (secțiune
longitudinală) sau punctiformi și ovoidali ( secțiune transversală).
Coastele apar hiperecogene în porțiunea osoasǎ, în timp ce partea cartilaginoasǎ apare
caracteristic solidă, longitudinală sau ovoidală , putându -se vizualiza foarte bine și mușschi i
intercostali (hipoecogeni ) .
Lobul mamar , cel mai important element anatomic al glandei mamare , are o anatomie
variabilă în funcție de vârstă, localizare ( încadrarea în diferitele cadrane) , variații fiziologice și
status hormonal. În mod normal acesta este alungit și se întinde de la exterior până la mamelon si
are o formă variabilă dependentă de localizarea într -unul dintre cadrane. Lobul are o structură
globală hiperecogenă cu axele ductelor și ale lobulilor hipoecogene și bine vizibile.
Fig. 14 – Aspect ecografic glandă mamară la o
femeie de 28 ani, premenopauză – se observă
raportul supraunitar între parenchimul glandular
și țesutul adipos [19]

33

Metode de examinare:
a) Clasic
Presupune folosirea unei sonde de frecvențǎ înaltǎ , de dimensiuni reduse , care se aplică cu o
presiune specifică, suficientă pentru descreșterea grosimii țesuturilor, pacienta fiind în
clinostatism. Avantajul acestei tehnici este adresabilitatea, rapiditatea și noninvazivitate a. Din
păcate însă, acest tip de tehnică are dezav antajul lipsei de precizie si reproductibilitate, fiind o
tehnic ă operator -dependent ă și de aceea este recomandată ca și examen complementar alături de
mamografie.
b) Tehnica nouǎ: scanarea radialǎ
Tehnica urmărește identificarea elementelor anatomice ale sânului prin aplicarea unei
examinări radiale în sens orar. Totodată această tehnică necesită o sondă cu „pungă de apă”
permanentă , care va veni perpendicular pe tegument . Față de ecografia convențională, metoda de
examinare diferă: pacienta trebuie să fie în ortostatism sau în poziție șezând cu fața orientată
către examinator, mâinile poziționate pe șolduri (pentru porțiunea superioară a sânului ) și cu
mâinile la nivelul capului (partea inferioară). La finalul examenului, dacă s -a descoperit o
anomalie , se va realiza o hartă precisă a glandei mamare în poziția de decubitus dorsal cu brațul
întins la 900 cu scopul determinării cu exactitate a localizării leziunii sau în c azul unei puncții
ecoghidate. [22;23;24] .
Fig. 15 – Aspe ct ecografic glandă
mamară postmenopauză – se obrsevă o
involuție a parenchimului glandular în
favoarea țesutului adipos [19]

34

În interpretarea rezultatelor ecografice trebuie să se ia în considerare atât contextul clinic
cât și datele aduse de mamografie. În cazul unui diagnostic de malignitate cert, ecografia este
utilă în monitorizarea postterapeutică: timp de 3 ani se indică ecografia sânului tratat la fiecare 3
luni și a sânului contralateral la 12 luni; după 3 ani se evaluează anual ecografic ambii sâni.
Semiologie benignă / malignă în formele infra și supracentimetrice în cadrul
evaluării prin ecografie convențională – Diferențierea ecografică între leziunile solide și
chisturi

Fig.16 – Chist mamar –
formațiune bine delimitată,
cu conținut transonic, efect
de accentuare posterioară și
efect de atenuare marginală Fig. 17 – Neoplasm mamar –
efectul paradoxal
Fig. 18 – Calcificare – se
observă prezența umbrei
acustice

Tabel I – Criteriile sonografice de diferențiere între leziunile benigne și maligne (m odific at
după Kobayashi 1979,1989) [47 ]

Semne sonografice Leziuni benigne Leziuni maligne
Margini, ecogenitate , formăde obicei regulate și netede, ovale sau
hemiovaleneregulate, bizare, polimorfe
Ecogenitate internă uniformă, omogenă sau anechoică neuniformă, heterogenă sau polimorfă
Umbră acustică retromamarăsemnul cozii de mormoloc, semnul umbrei
laterale, accentuarea ecogenității
posterioareumbră mediană acustică (umbră posterioară),
atenuarea ecogenității posterioare
Criterii de diagnostic adiționale vascularizație periferică slabă Vascularizație anormală/ bogată/ haotică

35

IV.2 Mamografia
Pe mamografie trebuie cuprins întreg sânul, inclusiv spațiul retromamar și prelungirea axilară
precum și fosa axilară împreună cu ganglionii limfatici locali [27].
Importanța mamografiei constă , înainte de toate , în descoperirea unor leziuni preinvazive și a
carcinoamelor de dimensiuni mici, înainte ca ace stea să aibă răsunet clinic. Momentul efectuării
unei mamografii este de asemenea important și anume de preferat după încheierea ciclului
menstrual având în vede re faptul că glanda mamară este mai sensibilă premenstrual și retenția de
apă (determinată hormonal) poate să preteze la confuzii în evaluarea imaginii obținute [18].
Indicațiile mamografiei
Modificări patologice observate la i nspecția sau palparea sânului (de exemplu : retracția
mamelonului, secreție sângerândă , decelere a unei formațiuni tumorale, etc ).

– Metodă de screening :
o Femeile fără factori de risc cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 ani – mamografie la
fiecare 2 ani;
o Femeile cu factori de risc ( de exemp lu: cancer mamar în antecedentele personale
patologice sau heredo -colaterale) – mamografie anuală după vârsta de 30 de ani;
o Mamografia nu trebuie efectuată în cazul femeil or sub 20 de ani sau între 20 și 35
ani decât în cazuri excepționale.
Mamogra fia are o sensibilitate de 85 – 90% , ceea ce înseamnă că aproximativ 10 -15%
dintre carcinoame nu vor fi descoperite mamografic (mai frecvent este vorba despre
carcinoamele lobulare). Structurile radioopace (spre exemplu: fibroadenoame, calcificări, etc)
conduc în cazul mamografiei la o diminuare (dispersie) a fasiculului de raze și astfel, pe
imaginea finală vor apărea ca o pată luminoasă. Țesutul adipos din contră, va apărea pe imagine
sub forma unei zone mai închise la culoare și mai transparente. [18]

36

Interpretare:
 Microcalcificările se vizualizează sub forma unor p uncte luminoase . Se vor lua în
considerare mărimea, forma și distribuția acestora. Microcalcificările polimorfe, grupate
sunt cele care ridică cel mai frecvent suspiciunea de malignitate: în 30% din cazuri
reprezintă o expresie a unui carcinom ductal in situ. [19].
 Microcalcificările repre zintă chiar unul dintre criteriile radiologice majore pentru
stabilirea unui diagnostic prezumtiv de carcinom ductal in situ (DCIS), aspectul lor
mamografic fiind c aracteristic pentru dife ritele tipuri de carcinom ductal in situ (DCIS )
[28].
 Tumorile benig ne (fibroadenoame, chisturi ) sunt de obicei omogene și cu margini precis
delimitate.
 Tumorile maligne au aspect stelat sau cu margini neregulate. Deseori acestea se prezintă
pe mamografie ca și un “nodul stelat” sau “în coadă de cometă”, însoțite și de un edem
peritumoral , ce apare ca un halou clar cu contur regulat sau nu. [29]

Fig. 19 – Aspecte mamografice patologice [19]

37

 Între 5 – 8% din tumorile palpabile nu pot fi examinate prin mamografie. În acest caz se
va recurge la alte metode de imagistică cum ar fi ecografia mamară sau chiar intervenții
chirurgicale. [18]
Clasificare a BI-RADS a Societății Americane de Radiologie permite o standardizare a
leziunilor mamografice decelate și totodată oferă recomandări referitoare la atitudinea
diagno stică și terapeutică viitoare [29].

Tabel II . Concordanța între Categoriile de evaluarea BI -RADS și recomandările pentru
managementul ulterior ( modificat după BI -RADS Mammography 2013 – www.acr.org ) [30].

Evaluare ManagementProbabilitate de
malignitate
Categoria 0:Incompletă –necesită
evaluare imagistică adițională și/sau
mamografii anterioare pentru studiu
comparativeEvaluare imagistică adițională și
compararea cu examinările
anterioare nedeterminat
Categoria 1: NegativMamografie derutină (cașimetodă
de screening)0%
Categoria 2: BenignMamografie derutină (cașimetodă
de screening)0%
Categoria 3: Probabil benign Reexaminare la fiecare 6 luni > 0% dar 2%
Categoria 4: Suspect Biopsie > 2% dar < 95%
Categoria 4A: suspiciune scăzută Biopsie > 2% până la 10%
Categoria 4B: suspiciune moderată Biopsie > 10% până la 50%
Categoria 4C: suspiciune crescutăBiopsie > 50% până la < 95%
Categoria 5:Înalt sugestivă pentru
malignitate Biopsie jgndfj 95%
Categoria 6:Malignitate dovedită în
urma biopsieiInițiere tratament adecvat

38

IV.3. Elastografia
Elastografia mamară este o nouă tehnică sonografică, care oferă informații suplimentare
cu privire la leziunile mamare focale, în comparație cu ecografia convențională sau mamografia.
[25,34]. Această metodă de diagnostic se bazează pe compartamentul diferit al țesuturilor în fața
unei presiunii dozate, comportament ce este corelat cu diferențele de elasticitate existente între
țesuturile benigne și maligne. [36; 37].
Elastografia repre zintă o metodă imagistică de evaluare cantitativă sau calitativă a
elasticității unui țesut. Prin măsurarea deplasării locale a țesutului în urma aplicării unei presiuni
exterioare se pot obține date cu privire la rigiditatea și la proprietățile elastice a le unui țesut. Este
utilă mai ales în cazul acelor modificări tisulare care nu pot fi vizualizate prin tehnica de
ecografie convențional ă, dar care totuși prezintă a anumită rigiditate. Conform caracteristicilor
fiecărui țesut în parte, sub o tensiune exer citată din afară, țesutul în cauză se va deforma mai
mult sau mai puțin (fibrele mai elastice vor suferi o deformare mai mare în comparație cu fibrele
mai rigide). Așadar, ea facilitează obținerea unor concluzii cu privire la starea, textura și tipul
form ațiunilor mamare suspecte. Analog cu palparea manuală, elastografia se folosește de faptul
că formațiunile tumorale au de obicei o consistență mai fermă, dură, inextensibilă în comparație
cu țesutul mamar normal, fapt ce permite localizarea și evaluarea ac estora. [19, 26]
Astfel, comprimarea leziunilor benigne va determina accentuarea întăririi acustice
posterioare și a umbrelor marginale, spre deosebire de leziunile maligne unde compresibilitatea
acestora este minimă sau chiar absentă (fapt datorat reac ției desmoplastice), iar umbra acustică se
întărește. [38]
O nouă tehnică ecografică echivalentă cu elastografia este eSie Touch™ elasticity
imaging (Siemens) , care utilizează un software specializat ce permite astfel vizualiza rea relativei
comprimări a țesuturilor; eSie Touch™ elasticity imaging (Siemens) folosește un a parat
ecografic convențional, ce dispune de o sondă liniară de înaltă frecvență standard , iar imagini le
sunt prelucrate în scara de gri [Su rsă: American Cancer Society] [35]

39

SonoElastografia propriu -zisă produsă de alte sisteme (HITACHI), dispune de o scală
color de interpretare a proprietăților elastice, și va afișa simultan atât imaginea 2D cât și efectul
compresiunii țesuturilor într -un anumit volum se lectat (ROI -regiune de interes). Se va determina
astfel „cantitativ” criteriul malignității sau benignității, prin clasificarea în cele 5 scoruri după
Ueno, cu o diferențiere simultană între leziuni cu potențial absent (roșu, v erde), suspect
(complex, predomi nant albastru) și aproape cert de malignitate (albas tru); M etoda este obiectivă,
independentă de operator și cu diferențe minime între examinări cu grad diferit de compresiune
[19;38]

IV.4 Ecografia ductală.
Ecografia ductală (ED) reprezintă o investigație imagistică a sânului ce se bazează pe
identificarea unor structuri mamare interne și care poate fi condusă anatomic. În comparație cu
mamografia sau ecografia convențională, aceasta utilizează proprietatea g enerală a ultrasunetelor
de a face distincția între țesutul conjunctiv (mai ecogen) și epiteliu (hipoecogen) în scopul unei
orientări corespunzătoare a sondei care va permite astfel observarea directă a structurilor ducto –
lobulare din lobii mamari, atât în cazul sânilor radio -transparenți adipoși cât și lobilor radio –
denși conjunctivi. [39]
Astfel, ED a devenit o tehnică eficientă de investigare a cancerului la femeile cu vârsta
sub 50 de ani la care intepretarea radiologică este îngreunată de țesutul con junctiv înconjurător
cu o densitate crescută. Totodată, ED poate fi folosită cu succes și în cazul femeilor peste 50 ani
având în vedere faptul că terapia hormonală are tendința să mărească densitatea mamografică a
glandei mamare, cu atât mai mult cu cât a spectul structurilor ducto -lobulare este intensificat de
hormonoterapie. În plus, ED permite detecția precoce a unor modificări epiteliale precum și o
ghidare corectă a acului în scopul extragerii de celule. Este vorba așadar de o dublă evaluare:
vizuală și citologică.
Ecografia ductală oferă informații calitative și cantitative superioare mamografiei, având
în vedere capacitatea de a detecta malignităti încă nevizibile radiologic. Mai mult, ED este
singura metodă care poate fi folosită în diagnosticarea a patru afecțiuni benigne ale sânului, care

40

în mod normal nu sunt diagnosticate prin ecografie convențională sau mamografie: ectazii
ductale, papilomatoze, adenoscleroze și mai ales hiperplazii care sunt considerate transformări
histologice ce pot precede formarea chistelor, fibroadenoamelor și a cancerelor.
Comparativ cu ecografia convențională , ED oferă informații cantitative și calitative mai
bune, cea mai importantă fiind vizualizarea focarelor maligne nesuspecte macroscopic,
dispersate de -a lungul s tructurilor ducto -lobulare în interiorul lobilor, precum și gradul de
extensie malignă de -a lungul structurilor anatomice interne.
Avantajele ED au modificat modul de abordare al sânului, cu sau fără mamografie:
– cu mamografie – fiindcă ecografia ductală a crescut atât valoarea semnelor mamografice
suspecte, folosindu -le pentru inițierea unei vizualizări eficiente, cât și a procedurilor de prelevare
de probe, cu rezultate rapide și demne de încredere. În plus, are avantajul unei posibile detecții a
unor a lte zone concomitente de malignitate non – radiovizbile și infra -clinice.
– fără mamografie – fiindcă ED poate evidenția cancerele radiovizibile și detecta
malignitățile non -radiovizibile. [40,41]

Aspecte normale în ecografia ductală

Fig. 20 – Ecografie radială/ ductală [după Teboul și Amy]

41

Există o concordanță între aspectele ecografice normale și vârsta, tipul constituțional și
starea fiziologică, descriindu -se astfel un tipar general (pe baze anatomice) al structurii mamare.
Se admite astfel existența a 14 -16 lobi cu orientare radiară și structură glandulară lobulară
periferică, care este conectată la rândul său unui sistem de ducte galactofore. Aceste ducte vor
conflua și prezintă orientare convergentă spre mamelon, iar în porțiunea terminală prezintă
dilatații (ampule galactofore) .

Între lobuli se găsește țesut conjunctiv cu insule de țesut gras, vase sanghine și limfatice,
nervi și fibrele ligamentului Cooper (acestea traversează glanda având ca punct de plecare fascia
pectorală și se fixează pe fața profundă a dermului). Cu alte cuvinte, parenchimul mamar
propriu -zis este reprezentat de ductele galactofore și lobulii compuși din grupe de acini. Lobulii
sunt de obicei mai puțin dezvoltați în cadranele interne, și ating maximul de dezvoltare în
lungime pe raza sânului, iar în grosime în cadranul supero -extern. Cu cât parenchimul glandular
este mai redus, cu atât se va găsi mai mult țesut adipos și invers. Lobulii superficiali/anteriori
sunt mai dezvoltați decât cei post eriori.

Ecografia ductală evidențiază elementele parenchimatoase cu aspect izoecogen cu
țesutul adipos, având un constrast foarte bun în sânul dens sau adipos, spre deosebire de
ecografia mamară ortogonală/aleatorie, unde este dificilă vizualizarea ductelor. Ecog rafia ductală
este o explorare a structurii anatomice mamare, care evaluează complet și global toate
elementele parenchimatoase (ducte și lobuli), aspect deosebit de important având în vedere faptul
că cea mai mare parte a patologiei mamare proliferative (benignă și malignă) are originea în
aceste structuri.
Elementele ductale se decelează sub formă de benzi subțiri izoecogene , de 1,5 -2,5 mm
în diametru, subțiri la periferia cadranelor și groase periareolar. Aparatul de rezoluție bună și
sonda de 7,5 -10MHz, pot permite vizualizarea ecoului liniar central (semn patognomonic
pentru ductul galactofor) al lumenului virtual. [45;46]

42

IV.5 Rezonanța magnetică nucleară
Examenul sânului prin RMN permite examinarea neovascularizației lezionale calitativ și
cantitativ prin calculul curbelor de ȋncărcare cu contrast. Astfel, pentru o tumoră benignă,
vascularizația va prezenta o curbă cu o pantă ascen dentă lentă, persistentă , spre deosebire de
tumora malignă unde se p ot observa 2 aspecte: fie pantă ascendentă rapidă (rapid uptake), urmată
de un platou persistent, fie pantă ascendentă rapidă, urmată de o alta descendentă rapidă (wash –
out), ceea ce semnifică o neovascularizație bogată, eventual cu șunt arterio -venos.

Cu ajutorul RMN este posibilă reconstrucția tridimensională în baza achizițiilor RMN cu
obținerea unei imagini concludente a neovascularizației tumorale globale . Dezavantajul este
reprezentat de costuri le mari și adresabilitate a redusă, ceea ce înseamnă că nu poate fi folosită
ca examen de screening „general” , ci doar cu anumite indicații (screening „special” cum ar fi
un neoplasm mamar cunoscut cu scopul determinării multiplicității leziunilor, sau la cazurile cu
recidivă tumorală, ș.a). [41;42;43;44 ]

A
A
B
B
Fig. 22 – Examen RMN mamar –tumoră malignă Fig. 21 – Examen RMN mamar –
tumoră benignă

43

IV.6 Ecografia Doppler
Ecografia Doppler mamară a fost insuficient valorificată, probabil din cauza faptu lui că
măsurătorile velocimetrice în Doppler -ul spectral nu au fost concludente pentru diferențierea
între benign și malign. Recent însă, s -a reconsiderat valoarea examenului Doppler
calitativ(Doppler -ul color și power ).
Folosit în cazul leziunilor infamatorii, examenul Doppler permite evaluarea evoluției și
depistarea complicațiilor. Totodată și diagnosticul diferențial al unui chist ecogen și al leziunilor
„solide” se poate face pe baza aplicației Doppler: ȋn chistul infectat existând hiperemie
perilezională, fără vascularizație intralezională , iar într -un chist neinfectat vascularizația
periferică existent este redusă, ȋn timp ce ȋn leziunile „solide” se pot decela vase intratumorale de
tip benign sau malign.

Examenul Doppler este util și în controlul evoluției cazurilor după tratamentele
oncologice, reducerea vascularizației ȋnsemnând un prognostic favorabil; diagnosticul diferențial
al unei recidive de o cicatrice se po ate face și prin evaluarea vascularizației leziunii [ 32;33 ].
Fig. 23 – Aspecte ecografie Doppler

44

Examenul power Doppler asociat cu reconstrucție 3D și Doppler color are valoare
predictive, facilitând depistarea de leziuni maligne infracentimetrice care nu prezintă
semiologie ecografică clasică. Doppler -ul spectral, deși are specificitate scăzută pentru
malignitate, confirmă structura glandulară în ginecomastie și la pubertate , prin evidențierea unei
vascularizații „de tip central” [31].

IV.7 Ecografia 3D a sânului
Având în vedere fa ptul că ultrasonografia reprezintă o tehnică de investigație ieftină,
neinvazivă și accesibilă, în ultimele două decenii, odată cu progresele tehnologice, și ecografia a
cunoscut o dezvoltare și perfecționare, obținându -se astfel noi tehnici de evaluare
ultrasonografică: e cografia Doppler , ecografia 3D a sânului , ecografia ductal ă, elastografia.
Ecografia 3D prezintă numeroase avantaje față de ecografia convențională și anume:
– limitele ecografiei 2D în ceea ce privește reprezentarea spațială a organelor. În cazul unei
ecografii 2D acest lucru rămâne la latitudinea operatorului, acesta având sarcina de a
integra mintal mai multe secțiuni aleatorii .
– reproductibilitatea imagistică a unei tumori nu este posibilă în ecografia 2D fiindcă în
acest caz avem de -a face cu planuri nereproductibile și nestandardizate.
– ecografia 2D nu poate aprecia volumul tumoral în dinamică.
– ecografia 2D oferă o evaluarea subiectivă, calitativă a distribuției spațiale a vaselor –
subiec tiva care este nonreproductibil ă, noncuantificabil ă și noncantitativă [57].
În ceea ce privește tehnica de evaluare, deosebim în cadrul ecografiei 3D:
– Modul 3D suprafata
 cu valoare orientativă
 permite o recon strucție rapidă a structurilor
 oferă un grad redus de informații
 este folosit mai ales în cazul structurilor delimitate de lichide, cum ar fi ficatul
sau la femeile gravide, pentru vizualizarea fătului.

45

– Modul 3D de volum
 reprezi ntă ecografia 3D convențională
 oferă un volum mare de informații
 necesită ulterior prelucrare.
Ecografi a 3D prezintă însă, ca orice tehnică, și anumite limitări:
– tehnologia 3D este complexă, diversă, insuficient standardizată și presupune costuri
crescute.
– se pot întâlni a rtefacte complexe care mimează structurile reale .
– viteza și volumul de reconstrucție sunt variabile.
– există un număr crescut de tehnici și algoritmi de reconstrucție în funcție de producători,
fiind așadar o tehnică complex.
– dat fiind numărul mare de etape de etape de prelucrare a imaginii, aceasta poate să
conducă la o “îndepărtare” de imaginea reală cu obținerea unor false imagini.

46

PARTEA SPECIA LĂ

47

CAPITOLUL V
INTRODUCERE
Prezența multor necunoscute în ceea ce privește pato genia cancerului mamar relevă faptul
că activitatea de prevenție a acestuia este un deziderat îndepărtat. Singura alternativă de reducere
a mortalității prin această boală rămâne, în această situație, doar detectarea cancerului de sân
într-o fază incipientă. Screeningul își propune să reducă mortalitatea prin cancer de sân prin
depistarea și tratarea cancerului în stadii incipiente și înainte de a disemina în organism. Cele trei
teste de screening considerate uzuale care au ca scop detecția precoce a cancerului de sân sunt
examinarea clinică, mamografia și auto -examinarea sânilor. Cea mai bună asociere pentru
depistarea cancerului de sân în stadii incipiente este următoarea: examinare clinică a sânilor,
mamografie, ecografie mamară și, în caz de suspiciune puncție biopsie eco -ghidată (aspirația pe
ac fin sau folosirea acului -trocar cu care se realizează aspirația automată cu vid).
Direcția de Sănătate Publică și Comisia teritorială de Specialiști pentru Cancer selectează
medicii de familie instruiți (sau care vor fi instruiți), în vederea aplică rii programului național de
prevenție a cancerului gland ei mamare în teritoriul arondat (PN 22).
Medicul de familie selectat realizează examinarea clinică a sânului, conform cadrului legal
actual , o dată pe an, pentru întreaga populație înscris ă pe liste , în vederea identificării persoanei
care prezintă modificări la nivelul glandei mamare. Cu această ocazie se realizează și anamneza
cu scopul de a depista femeile cu risc pentru apariția și dezvoltarea cancerului glandei mamare.
Rezultatele se înscriu în fișa pacientei și aceasta va fi consemnată ca pacientă cu risc pentru
cancer mamar. Factorii de risc se referă la: vârsta peste 50 de ani; antecedente heredo -colaterale
de cancer mamar sau ovarian, în special rude de gradul I; antecedente personale fiziol ogice:
menarha precoce, prima naștere după 30 de ani , lipsa de alăptare, ablactația precoce ; antecedente
personale patologice: biopsii mamare, mastoză fibrochistică, traumatisme repetate, antecedente
de cancer mamar; stil de viață: alimentați a cu conținut bogat în grăsimi, tratam ent cu estrogeni în
antecedente, endocrinopatii și tulburări metabolice. Toate persoanele examinate clinic în cadrul
legal actual, vor fi instruite în vederea autopalpării lunare.

48

Pacienta cu risc va fi imediat îndrumată către Cabi netul Oncologic Județean nominalizat,
pe biletul de trimitere fiind consemnată absența bolii , dar prezența riscului. La cabinetul
oncologic medicul specialist desemnat va prelua persoanele asigurate ce prezintă factori de risc
pentru apariția cancerului gl andei mamare și va efectua examen ul clinic al sânilor. Dacă va fi
necesar va decide mamografia bilaterală, în două incidențe, medio lateral oblic și cranio caudal,
ca primă explorare pentru persoanele asigurate în vârstă de peste 40 de ani. Va stabili ind icația
pentru ecografie mamară, ca primă explorare pentru persoanele asigurate cu vârstă mai mică de
40 de ani; pentru cazurile clinic suspecte sau neelucidate prin ecografie mamară, se va efectua
mamografia bilaterală, în două incidențe. În plus specialis tul oncolog va stabili indicația pentru
puncție aspirativă cu ac fin.
Rezultatele acestor explorări vor fi prezentate de către medicul oncolog Comisiei de
Diagnostic și Indicație Terapeutică. Persoana asigurată va fi înregistrată în baza de date, și va
urma indicația terapeutică recomandată de către Comisia de Diagnostic și Indicație Terapeutică,
în conformitate cu Ordinul Ministrului numărul 871/23.12.2002 (în cazul confirmări i
malignității) sau se va prezenta la medicul de familie cu o scrisoare medica lă și un program de
monitorizare redactate de către Comisia de Diagnostic și Indicație Terapeutică (în cazul
infirmării malignității).
Medicul de familie răspunde de desfășurarea programului de monitorizare al pacientei, așa
cum este transmis prin scrisoar e medicală de către Cabinetul Oncologic Județean sau al
Municipiului București; scrisoarea medicală trebuie să conțină și rezultatul investigațiilor
efectuate.
În cadrul programului de monitorizare de către medicul de familie, prin educație medicală
se tra nsmit pacientelor informații privind investigațiile ce urmează a fi efectuate, ritmul
controalelor la medicul de familie, necesitatea respectării programării pentru investigații și
tratament la medicul oncolog, revenirea obligatorie la medicul de familie d upă fiecare prezentare
la medicul oncolog, în vederea completării noilor date în fișa pacienților. Totodată pacienții sunt
instruiți și avizați asupra posibilelor efecte adverse ale tratamentului oncologic (chimioterapie și
radioterapie) cu recomandarea fe rmă de a se prezenta medicului de familie, la apariția oricăror
complicații.

49

CAPITOLUL VI
SCOPUL ȘI PREMISELE
VI.1 PREMISELE
Premisele acestui studiu analitic retrospectiv privind contribuția medicului de familie în
diagnosticului patologiei mamare constau din:
a. Importanța problemei – incidența crescută a cancerului de sân, dar și a patologiei mamare
benigne precursoare, în Româ nia cancerul de sân fiind prima cauză de mortalitate în
rândul femeilor.

b. Poziția medicului de familie, ca verigă de bază a sistemului sanitar în România, în contact
cu o gamă largă de patologii a tuturor vârstelor.

c. Posibilitățile actuale într -o continuă dezvoltare ale diagnosticului precoce în cadrul
tehnicilor imagistice: ecografie convențională, aplicațiile Doppler, ecografie cu produși
de contrast – aflată încă șa început în cadrul evaluării patologiei mamare, diversele
tehnici de elastografie, în prez ent într -o dezvoltare explozivă, mamografie digitală,
RMN, sonoCT; aceleași tehnici imagistice sunt folosite după examinarea sânului și
pentru examenele abdominale, toracice, necesare evaluării și stadializării afecțiunii
oncologice.

d. Explozia tehnolog ică a echipamentelor ultrasonografice cu transductori cu frecvențe
înalte, care permit o bună identificare și descriere, la dimensiuni mici, a proceselor focale
mamare.

e. Există multiple posibilități de prevenție, educație sanitară și monitorizare a pacient elor cu
procese focale mamare, în cabinetul de medicină de familie, cele mai multe neutilizate,
datorită prezentării directe a unui foarte mare număr de cazuri în rețeaua de oncologie.

50

f. Stagiul de Medicina Familiei în anul 6 a fost efectuat în 3 cabinete diferite de Medicina
Familiei, prilej cu care am putut veni în contact cu patologia în discuție, precum și cu
toate modalitățile de monitorizare și management medical.

g. Întrucât disciplina de Medicina Familiei, în cadrul căreia efectuez lucrarea, deține și
coordonarea rezidențiatului de Medicina Familiei, am putut avea acces în mai multe
cabinete pentru selectarea cazuisticii.

h. Sediul Disciplinei de Medicina Familiei se află în proximitatea Clinicii de Oncologie a
Spitalului Clinic Filantropia, în cadrul că reia am avut acces la studierea unor fișe din
arhivă sau la discuții și consultarea pacientelor.

i. La sediul Disciplinei de Medicină a Familiei am asistat, în mod repetat, la efectuarea
ecografiilor mamare și abdominale, solicitate din Clinica de Oncologie.

VI. 2 SCOPUL STUDIULUI
Principalele obiective ale studiului sunt :
1. Evaluarea posibilităților de diagnostic a patologiei tumorale a sânului, la nivelul
cabinetului de Medicina Familiei – practic, prin tehnicile anamnezei și examenului
obiectiv și în une le cabinete prin examenul ecografic.

2. Evaluarea monitorizării patologiei tumorale a sânului în practica medicilor de familie
într-o perioadă în care orientarea sistemului medical este predilectă pentru rezolvarea
unui număr cât mai mare de probleme medica le la nivelul cabinetului.

3. Evaluarea complicațiilor ce pot surveni în evoluția patologiei tumorale și rolul direct
efectiv pe care îl poate avea sau nu medicul de familie în rezolvarea lor.

51

4. Evaluarea posibilităților de comunicare directă, reciprocă între medicul de familie și
medicul oncolog, în alcătuirea fișei pacientului.

5. Reevaluarea criteriilor de adresare a pacienților pentru rețeaua oncologică.

6. Propuneri pentru completarea evidențelor din cabinetul de medicină a familiei, în
cazul pacientelor cu neoplasm mamar.

7. Sistematizarea și promovarea ultimelor experiențe în domeniul explorării
ultrasonografice a sânului, prin aplicarea ultrasonografiei ductale, a tehnicilor de
elastografie, prin standardizarea puncțiilor biopsie pentru diagnostic.

8. Contribuții la sistematizarea algoritmului de evaluare clinică și investigare pentru
diagnosticul precoce și pentru monitorizarea în etape de diagnostic și tratament a
cancerului mamar.

52

CAPITOLUL VII
MATERIALE ȘI METODĂ

1. Selecția pacienților
Au fost incluse în studiu un număr de 62 paciente, de sex feminim, fiind în evidență cu
diagnostic de patologie focală mamară, la nivelul a 9 cabinete de Medicină a Familiei,
constituindu -se astfel lotul A. Pacientele au fost analizate și înregistrate conf orm protocolului de
lucru, de mai jos. În paralel am alcătuit un lot de 30 paciente spitalizate (lotul B), pentru care am
parcurs același protocol de lucru. Menționăm că în toată cazuistica cercetată nu au fost
constatate cazuri de patologie tumorală ma mară la bărbat, cunoscut fiind de altfel că incidența
acestei patologii este mult mai rară la sexul masculin.
În cadrul lotului de 30 paciente spitalizate am studiat fișele ONC 2, care în afară de datele
privind vârsta și mediul de proveniență, cuprinde au: informații privind expunerea la noxe
cancerigene, în anamneză – detalierea riscurilor cancerigene, familiale – cu neoplasm mamar sau
alt neoplasm la rude de gradul I, personale – cu prezența unor antecendente predispozante –
mastoza fibrochistică, men arha tardivă, ablactare precoce, prezența fumatului și antecendente
metabolice – respectiv asocierea cu dislipidemia și obezitatea. În rubrica de diagnostic în fișa
ONC 2 este menționată localizarea primitivă pe cadrane, tipul histopatologic, stadializarea ,
metoda prin care a fost confirmat diagnosticul, data și unitatea medicală care a stabilit
diagnosticul.
Totodată sunt consemnate examenele medicale ale bolnavei de la debut, la data stabilirii
diagnosticului de cancer, internările in unitățile de examin are, examenele radiologice efectuate,
cu menționarea diagnosticului și alte examene sau analize medicale. Tot în cadrul fișei sunt
incluse detalii pe care nu le -am studiat privind secvența terapeutică oncologică, intervenția
chirurgicală, radioterapie, chi mioterapie, iar în fișa de evoluție, odată cu administrarea secvenței
terapeutice, se consemneaza eventualele complicații.

53

2. Parametrii studiului
Studiul a fost elaborat pe baza unui tablou cuprinzând parametri anamnestici și criterii de
definire a patolo giei, momentul apariției, simptomele și semnele fizice de prezentare, modul de
diagnostic, tehnici de investigare astfel :
– vârsta și mediul de proveniență;
– antecedente și factori de risc – aici fiind consemnate antecendente de patologie
mamară heredo -colaterale, respectiv cancer la rudele de gradul I, sau antecedente
personale de patologie mamară (fibroadenom, mastoză fibrochistică, displazie
fibrochistică extinsă bilateral, mastodinii), patologie ginecologică (neoplasm genital),
patologie metabolică (obezitate, dislipidemie) sau patologie reumatologică;
– anul depistării, simptomele și semnele fizice care au adus pacienta la medic;
– localizarea, tipul histopatologic, stadializarea, prezența metastazelor;
– examene paraclinice utilizate pentru diagnostic și stadializare (ecografie mamară,
mamografie, radiografie pulmonară, CT torace și abdomen, scintigrafie osoasă,
RMN).

Principalii parametri studiați în cadrul imaginilor ecografice de tumoră mamară au fost :
– forme și contururi neregulate, cu microlobulații, policiclice;
– structura intens hipoecogenă;
– umbra acustică posterioară – paradoxală;
– orientarea axului lung și scurt al formațiunii în raport cu tegumentul ;
– prezența dilatațiilor ductale;
– vizualizarea calcificărilor;
– pattern -ul vascular;
– unele ecografii au beneficiat și de elastografie.
Aceșt i parametri aparțin examenului ultrasonografic convențional , practicat de
majoritatea examinatorilor. Scanările sânului în cadrul acestui examen sunt longitudinale,
transversale și oblice , fără a ține cont de direcția ductelor mamare.

54

Această examinare poate să treacă peste leziuni mici și poate să nu reușească evidențierea
tuturor leziunilor mai îndepărtate de mamelon , întrucât examenul se face cu o sondă liniară de
7,5 – 10 mHz , cu o lu ngime de maxim 4 -5 cm.
În ultimii 10 ani în Craiova, la nivelul unui grup de examinatori familiarizați cu ecografia
mamară , a fost practicată din ce în ce mai mult ecografia ductală , în care poziționarea sondei se
face pe direcția ductelor, în care se fac e un inventar complet al leziunilor mari și mici, apropiate
sau îndepărtate de mamelon, în special cu sonde dedicate cu lungime de 9,5 cm, iar apoi se face
analiza imaginii acestor leziuni cu sonde cu frecvență înaltă – 10,12 mHz.

3. Protocol de lucru
Studiul analitic restrospectiv randomizat pentru toți pacienții înscriși pe liste a cuprins analiza
unor parametri numerici la nivelul a două subloturi : sublotul A – 62 pacienți – în cabinetul
medicului de familie și sublotul B – 30 de pacienți – în spit al, precum și parametrii descriptivi ai
examinărilor imagistice, în principal ecografie, mamografie și, pentru unii pacienți, – CT, RMN:
1. Repartizarea pacientelor pe grupe de vârstă;
2. Repartizarea pacientelor după mediul de proveniență;
3. Repartizarea paciente lor după momentul depistării;
4. Distribuția pacientelor după antecendente și factori de risc;
5. Distribuția pacientelor după localizarea procesului focal mamar;
6. Distribuția pacientelor după diagnosticul histopatologic;
7. Distribuția pacientelor după prezența metastazelor;
8. Analiza descriptivă a parametrilor examenului ecografic.
Examenul ecografic, deși nu a fost practicat sistematic, a urmărit evaluarea unor semne
indirecte pentru patologie tumorală, respectiv: prezența ectaziilor ductale, a edemului și a
adenopatiilor axilare și a unor semne directe.

55

Am considerat parametrii ecografici ai ecografiei convenționale și Doppler conform
ultimelor studii ale lui Stavros [48]: c ontururile neregulate, cu microlobulații, policiclice,
structura intens hipoecogenă, umbra acustică posterioară, orientarea axului lung și scurt al
formațiunii în raport cu tegumentul, prezența dilatații lor ductale , a calcificărilor și pattern -ul
vascular.
Celelalte examene imagistice menționate în fișele pacienților, respectiv scintig rafie
osoasă, CT și RMN, nu au făcut obiectul studiului, ele fiind în competența exclusivă a
specialităților de medicină nucleară sau radiologie și imagistică. Rezultatele cu consemnarea
eventualelor semne de extensie au fost preluate ca atare.

56

02468101214161820Num ăr paciente
decada de viațădecada 4
decada 5
decada 6
decada 7
decada 8
decada 9CAPITOLUL VIII
REZULTATE
VIII.1 Distribuția pacientelor pe grupe de vârstă .
În lotul de 62 de paciente înregistrate la nivelul cabinetelor de Medicină de Familie,
distribuția pacientelor după vârstă a cuprins intervalul 35 -81 ani , cu vârsta medie 58 a ni și cu
următoarea repartizare pe decade de vârst ă – decada 4 , 5, 6, 7, 8, 9.
Fig. 24 – Repartiția pacientelor în funcție de vârstă în lotul A

57

După cum se observă din grafic, există următoarea distribuție pe grupe de vârstă a
cazurilor: decada 4 – 2 paciente, decada 5 – 16 paciente, decada 6 – 19 paciente, decada 7 – 16
paciente, decada 8 – 7 paciente, decada 9 – 2 paciente.
În lotul de 30 de paciente spitalizate, distribuția pacientelor după grupe de vârstă a
cuprins interva lul 36 -76 ani, cu vârsta medie 56 ani și cu următoarea repartizarea pe decade de
vârstă – decada 4 – 3 paciente, decada 5 – 4 paciente, decada 6 – 9 paciente, decada 7 – 12
paciente, decada 8 – 2 paciente.
Fig. 25 – Repartiția pacientelor în funcție de vârstă în lotul B

024681012Num ăr pacienți
decada de viațădecada 4
decada 5
decada 6
decada 7
decada 8

58

VIII.2 . Distribuția pacientelor după mediul de proveniență .
Ca și mediu de proveniență doar 2 paciente au provenit din mediul rural în lotul
pacientelor din cabinetele de Medicină a Familiei, respectiv un procent de 3,22% , spre deosebire
de lotul pacientelor spitalizate în care 7 provin din mediul rural(23,33%)
Fig. 26 – Repartiția pacientelor pe medii de proveniență în lotul A și lotul B

VIII.3 . Distribuția antecedentelor heredo colaterale și personale .
În privința antecendetelor heredo colaterale și personale am constatat o consemnare
relativ restrânsă a acestora, cu semnificație pentru diagnostic în lotul A, astfel:
– pentru 2 paciente (3,22%) au fost consemnate rude de gradul I diagnosticate cu
neopl asm mamar , pentru o pacientă – rudă de gradul I cu diagnostic de neoplasm de
endocol și pentru o altă pacientă – rudă de gradul I cu neoplasm de colon (3,22%);
– pentru 4 paciente – mastoză fibrochistică (6,45%) ;
– antecendente metabolice (obezitate, dislipi demie) la 7 paciente (11,29%);
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
urban
rural
3,2276,66
96,77
23,33

59

– antecendente endocrinopate au fost constatate la 6 paciente, un număr de 8 paciente
prezentând mastodinii unilaterale și bilaterale, dar dintre acestea majoritatea fiind în
evidență cu displazie mamară și monitorizate (22,58 %);
– alte antecedente izolate au fost: tulburare depresivă, histerectomie, sterilitate, polip
endocol, poliartrită reumatoidă, 2 paciente fiind consemnate ca fumătoare;
– cele mai multe paciente – 33 la număr, au avut antecedente nesemnificative sau
aceste a nu au fost consemnate (53,22%) .

Fig. 27 – Antecedente și factori de risc în lotul A
În lotul B am constat at o paletă mai largă de antece dente heredo colaterale și personale
consemnate, cele mai multe în corelație cu neoplasmul mamar , astfel: neoplasm mamar la
rudele de gradul I – 3 paciente (10%), alte localizări neoplazice la rude de gradul I – 7 paciente
(23,33%), mastoza fibrochistică – 1 caz (3,33%), alte endocrinopatii – 10 cazuri (33,33%),
antecedente metabolice în 11 cazuri ( 36,66%), pentru 9 cazuri antecedentele consemnate fiind
nesemnficative (30%).
53%
3%3%7%23%11%Antecedente și factori de risc lotul A
nesemnificative
neoplasm mamar rude gr I
alte neoplasme rude gr I
mastoză fibrochistică
endocrinopatii
metabolice

60

Fig. 28 – Antecedente și factori de risc în lotul B
III.4 . Anul depistării – simptome și semne fizice de prezentare.
Referitor la anul depistării, în lotul A, am constatat o extensie a momentului
diagnosticului din 1989 (1 caz) până în prezent -2016 (3 cazuri). Astfel, în perioada 1989 – 2000
au fost diagnosticate 3 paciente, în perioada 2001 – 2005 – un număr de 7 pa ciente, în perioada
2006 – 2010 – 18 paciente și în perioada 2011 – 2016 – 32 paciente.
Fig. 29 – Depistarea pe intervale de timp la pacientele din lotul A 05101520253035
1989-2000 2001-2005 2006-2010 2011-2016Număr paciente diagnosticate
intervalul de timp
22%
7%
17%
3%24%27%Antecedente și factori de risc lotul B
nesemnificative
neoplasm mamar rude gr I
alte neoplasme rude gr I
mastoză fibrochistică
endocrinopatii
metabolice

61

Deși nu prezintă aceeași relevanță, întrucât nu au fost incluse toate pacientele aflate în
evidență, distribuția momentului diagnosticului la pacientele spitalizate a fost următoarea: în
perioada 1997 -2000 – 1 pacientă, 2001 -2005 – 2 paciente, 2006 -2010 – 6 paciente, 2011 -2016 –
21 paciente.
Fig. 30 – Depistarea pe intervale de timp la pacientele din lotul B

În lotul B au fost înregistrate în fișele ONC 2 simptomele și semnele fizice de prezentare
sau de alertă care au adus pacienta la medic, respectiv: 5 paciente au prezentat durere sau
înțepătură (16, 66%), 4 paciente au observat retracție mamelonară (13,33%), 21 paciente (70%)
depistând formațiunea sau indurația prin autopalpare. 05101520253035
1997-2000 2001-2005 2006-2010 2011-2016Numărul de paciente diagnosticateintervalul de timp

62

VIII.5 . Localizarea procesului focal .
În funcție de localizarea pe cadrane a procesului focal, în lotul A, principala localizare a
fost la nivelul cadranului supero -extern (32,25%), iar localizări particulare au fost: cadran
central (1,61% ), cadran infero – intern (1,61%), 7 cazuri fiind diagnosticate în perioada 2005 –
2012 cu neoplasm mamar bilateral operat (11,29%).
Un caz prezentând neoplasm mamar stâng, depistat în 2013 a prezentat și mastoză
fibrochistică la sânul drept. Pentru un număr de 26 paciente (41,93%) nu a fost găsită
consemnarea localizării în fișa de consultații.
În lotul pacientelor spitalizate, pri ncipala localizare a fost deasemenea cadranul supero –
extern (63,33%), localizări particulare fiind: cadran supero intern (10%), cadran infero – extern
(6,66%), cadran central (6,66%) și numai în cazul a 3 paciente (10%) nu a fost consemnată
localizarea.

durere / înțepătură
17%
retracție
mamelonară
13%
nodul decelat prin
autopalpare
70%Motivele prezentării
Fig. 31 – Motivele prezentării la medic în rândul pacientelor din lotul B

63

Fig. 32 – Localizarea procesului focal la pacientele din lotul A și lotul B – procentual.

VIII.6 . Distribuția cazurilor după tipul histopatologic .
În ceea ce privește diagnosticul histopatologic, în lotul pacientelor din cabinetele de
Medicină a Familiei, au fost înregistrate: 8 cazuri – adenocarcinom (12,9%), 23 cazuri –
carcinom ductal invaziv (37,09%), 1 caz – carcinom mamar invaziv (1,61%), 6 cazuri carcinom
lobular invaziv, dintre care unul de tip anaplastic (9,67%), 1 caz – carcinom gla nduliform și
trabecular (1,61%), 1 caz – carcinom medular atipic infiltrativ (1,61%), 3 cazuri – carcinom
mamar infiltrativ, dintre care unul cu diferențiere scuamoasă (4,83%), 1 caz – carcinom ductal
infiltrativ (1,61%) și 1 caz – carcinom ductal in s itu invaziv (1,61%).
010203040506070
cadran supero extern alte localizări nespecificat
cabinet medicină de familie 32.35 25.82 41.93
spital 63.33 26.67 10Localizare proces focal

64

Fig. 33 – Distribuția procentuală a tipurilor histopatologice de neoplasm mamar la
pacientele din lotul A.
Un număr de 5 din paciente sunt consemnate cu displazie mamară, 1 caz a prezentat
tumoră Phyllodes – leziune borderline, 1 ca z – tumoră benignă și 1 caz fiind consemnat cu
placard sân drept, toate aceste cazuri prezentând multiple antecedente endocrinopate
(mastodinii, histerectomie, chist ovarian) și fiind monitorizate anual.
În lotul pacientelor spitalizate distribuția cazur ilor după diagnosticul histopatologic este
următoarea: 16 cazuri – carcinom ductal invaziv ( 55,17%), 3 cazuri – carcinom mamar invaziv
(10,34%), 3 cazuri – carcinom mamar infiltrativ (10,34%), 1 caz – carcinom mixt infiltrativ
ducto -lobular (3,44%), 2 cazuri – carcinom ductal infiltrativ (6,89%), 1 caz – carcinom lobular
invaziv (3,44%), 1 caz – carcinom trabecular și glanduliform (3,44%), 1 caz – carcinom
nediferențiat (3,44%) și 1 caz – carcinom mamar mixt tubulo lobular (3,44%).
51%
2%7%2%14%2%18%2%2%
carcinom ductal invaziv
carcinom mamar invaziv
carcinom mamar infiltrativ
carcinom ductal infiltrativ
carcinom lobular invaziv
carcinom trabecular și glanduliform
adenocarcinom
carcinom ductal in situ invaziv
carcinom medular atipic infiltrativ

65

Fig. 34 – Distribuția procentuală a tipurilor histopatologice de neoplasm mamar la
pacientele din lotul B.

VIII.7 . Determinări metastatice .
În lotul A, 5 cazuri (8,06%) sunt consemnate cu localizări metastatice: 4 osoase, dintre
care unul având și determinăr i medulare, un caz a prezentat metastaze cerebrale și un caz fiind
diagnosticat în 2016, încă nu a fost stadializat.
În lotul pacientelor spitalizate au fost consemnate 5 (16,66%) paciente cu localizări
metastatice, dintre care toate cu metastaze osoase, 2 paciente prezentând și determinări medulare
sau hepatice.

55%
10%10%4%7%4%4%3%3%carcinom ductal invaziv
carcinom mamar invaziv
carcinom mamar infiltrativ
carcinom mixt infiltrativ ducto-
lobular
carcinom ductal infiltrativ
carcinom lobular invaziv
carcinom trabecular și glanduliform
carcinom nediferențiat

66

VIII.8 . Explorările imagistice .
Fig. 35 – Explorări imagistice efectuate la pacientele din lotul A și B – procentual.
Analizând explorările paraclinice imagistice utilizate pentru fundamentarea
diagnosticului, în lotul A au fost consemnate examene ecografice la un număr de 38 paciente
(61,29%), iar în lotul B la un număr de 16 paciente (53,33%).
010203040506070
cabinet medic de familie spital
ecografie 61.29032258 53.33333333
mamografie 30.64516129 63.33333333
CT 37.09677419 50Inves tigațiile imagistice

67

Mamografiile au fost ef ectuate pentru diagnostic la un număr de 19 paciente din lotul A
(30,64%) și 19 din lotul B (63,33%), iar computer tomografii la un număr de 23 paciente în
lotul A ( 37,09%) și 15 paciente in lotul B (50%).

VIII.9 . Analiza parametrilor ecografici .
Studiind imaginile ecografice pe diverse tipuri de diagnostice histopatologice se pot
observa și caracteristici individualizate, dar cu un grad de specificitate redus.

Fig. 36 – Hiperplazie mamară – dilatări ductale nevizualizabile mamografic.

Fig. 37 – Displazie fibrochistică – dilatații focale cu conținut lichidian – se vizualizează greu
mamografic și nu se disting de leziunile solide.

68

Parametrii cei mai frecvent constatați, în examenele ecografice studiate, au fost: aspectul
hipoecogen al procesului nodular, cu accentuare ultrasonoră posterioară (umbră acustică
paradoxală), înălțimea leziunii mai mare decât lățimea, diametrul longitudinal al leziunii
perpendicular pe tegument și diametrul mic transversal, paralel cu tegumentul ( taller than
wider ), limitele șterse, neregulate și semnalul vascular sărac, absent, sau eventual periferic.
Examinarea adenopatiilor, acolo unde a fost menționată, a consemnat fie păstrarea
arhitectonicii ganglionare, cu evidențierea stromei și a corticalei, fie distrugerea structurii
normale cu semnale Doppler crescute, de tip anarhic.

Fig. 38 – Fibroadenoame – leziuni solide care se dezvoltă în lobuli – vizualizate slab
mamografic, fără a se distinge de leziunile lichidiene.
Fig. 39 – Carcinom ductal – leziuni hipoecogene mici cu umbră acustică posterioară și
extensie malignă

69

O mare contribuție a ultrasonografiei în analiza nodulilor mamari maligni a survenit în
momentul introducerii metodei elastografice, de diferențiere prin duritate a nodulului malign,
folosind scala UENO de diferențier e calitativă, de la nodulul normal benign, eventual chistic,
gradual, spre nodulul malign cert. Elastografia a permis o mai bună diferențiere și a ganglionilor
Fig. 40 – Cancer ma mar în ultrasonografie convențională – proces hipoecogen, umbră
acustică posterioară, calcificări
Fig. 41 – Cancer mamar în ultrasonografie convențională – proces hipoecogen,
contururi șterse, neregulate, policiclice, axul mare perpendicular p e tegument – taller than
wider

70

infiltrați malign, în cercetarea nodulilor santinelă și în diferențierea acestora de ganglionii cu
infiltrat limfoplasmocitar.
Metoda diferențiază cantitativ, prin indexul elastografic fat to lesion ratio (FLR),
leziunile benigne cu FLR = 1 -2, de leziunile maligne cu FLR > 4.

Fig. 42 – Fibroadenom – măsurare
index elastografic – FLR = 1,2
Fig. 43 – Carcinom ductal
invaziv – măsurare index
elastografic – FLR = 8,9
Fig. 44 – Adenopatie axilară cu
caracter de benignitate

71

CAPITOLUL IX
DISCUȚII
Înregistrarea și evidența cazurilor cu diagnostic oncologic, după cum și monitorizarea
acestora în cabinetul de Medicină a Familie, se realizează cu mare dificultate având în vedere
următoarele aspecte :
1. Depistarea cancerului mamar poate fi realizată de c ătre medicul de familie în cadrul
unui examen de bilanț, consult clinic general sau în urma prezentării pacientei care și –
a depistat singură leziunea prin autopalpare. În același timp diagnosticul primar poate
fi stabilit de alți medici specialiști în mod direct, respectiv medicul endocrinolog,
ginecolog, chirurg sau practicianul ecografiei, medici cărora li se adresează pacienta
în mod direct, fără a se prezenta medicului de familie. Din aceste motive, deși pare
destul de mică incidența și destul de varia tă de la un cabinet la altul, ea practic relevă
numărul de pacienți cu diagnostic de malignitate care ar trebui și care pot fi
monitorizați de către medicul de familie, acesta punându -și amprenta asupra evoluției,
sesizării complicațiilor și orientării pac ientului pentru rezolvarea lor.

2. Monitorizarea cancerului de sân în cabinetul de Medicină a Familiei mai depinde și
de reîntoarcea pacientului odată diagnosticat de către medicul oncolog în urma
algoritmului clasic: consult, investigații imagistice, puncți e-biopsie, cu prezentarea la
medicul de familie a documentelor relevante pentru diagnosticul de certitudine,
stadializarea TNM (pre sau postoperator), tipul histopatologic și eventual gradul de
diferențiere, respectiv biletul de externare, rezultatele exa minărilor ecografice,
scintigrafice, mamografice, computer tomografice ce sunt consemnate în acesta sau
sunt anexate. Din discuțiile purtate cu medicii de familie, prezentarea pacientului cu
aceste documente după momentul diagnosticului este destul de ra ră, cel mai frecvent
acesta preferând să continue să se adreseze medicului oncolog, mai ales dacă are și
programări seriate la secvențele terapeutice – radioterapie sau chimioterapie. Prin
urmare evidența înregistrărilor parametrilor pe care i -am considera t inițial în studiu,

72

în special a factorilor de risc, apoi a diagnosticului histopatologic, apariția
complicațiilor terapiei, chiar și agravarea evoluției prin apariția metastazelor sunt
aspecte slab prezentate în fișele medicale ale pacienților, fapt care se repercută
decisiv asupra posibilității de monitorizare.

3. Monitorizarea acestor pacienți ar presupune și prezentarea acestora la medicul de
familie la apariția oricărei complicații sau modificări a stării generale, eventual la
constatarea unor efecte a dverse ale medicației, fapt care deasemenea nu se întâmplă
deoarece pacientul se adresează tot medicului oncolog.

4. În acest sens, măsuri de educație medicală a pacientului cu sprijinul tuturor
specialităților care diagnostică primar cancerul de sân ar cont ribui la o mai bună
comunicare cu medicul de familie și o mai bună supraveghere a pacientului, pentru
toate aspectele arătate mai sus, cu decongestionarea rețelei oncologice de ambulatoriu
și spital.

IX.1
Referitor la vârsta pacientelor incluse în lot, distribuția între 35 și 81 de ani este practic
constatată și în alte loturi de paciente evaluate în practică sau în literatură, cunoscută fiind
scăderea vârstei de diagnostic, având în vedere o suită de implicații ale alimentației actuale
hiperindustrializ ate, uzului de contraceptive orale, expunerea la radiații din mediu sau alte noxe,
problemele economico sociale care descurajează un număr așteptat de sarcini sunt toate aspecte
care contribuie la scăderea vârstei de diagnostic primar a acestei afecțiuni, prima cauză de deces
prin cancer la femei. Legat de acest aspect, având în vedere statusul hormonal activ la femeile
tinere ar fi fost extrem de interesant să putem documenta o agresivitate mai mare și o evoluție
mai rapidă și nefavorabilă la vârstele tin ere și o evoluție îndelungată și adesea fără tratament la
vârstele peste 75 ani. Nu putem documenta acest lucru din motivele arătate mai sus, după cum,
deși am încercat, nu am putut determina în cabinetele de medicină a familiei o situație clară a

73

pacient elor ieșite din evidență prin deces sau deplasare de pe listă, date fiind fluctuațiile mari de
la o lună la alta ale pacienților asigurați în programul Casei de Asigurări.
IX.2
În lotul A, 2 paciente au provenit din mediul rural, fapt explicabil întrucât studiul a fost
efectuat la nivelul unor cabinete din Craiova. În lotul B, ponderea pacientelor din mediul rural a
fost în mod explicabil mai mare, luând în considerație și arondarea teritorială a pacientelor cu
diagnostic confirmat la nivelul județului .
Pe de altă parte mediul urban expune pacienții la un număr mai mare de factori de risc
favorizanți – alimentele prelucrate, condiții suplimentare de poluare, expunere la noxe și stres.

IX.3
Între factorii de risc consemnați în fișele pacientelor din lotul A am constatat doar la 2
paciente prezența neoplasmului mamar la rudele de gradul I, de asemenea antecedentele
personale de fibroadenomatoză sau mastoză fibrochistică într -un număr redus, la fel antecedente
endocrinopate (obezitate, hipotiroidie, s terilitate, gușă polinodulară, chist ovarian, histerectomie,
mastodinii) tot la un număr destul de restrâns de paciente, pentru multe dintre ele antecendetele
nefiind semnificative pentru cancer, fapt posibil real, dar posibil și din cauza unor probleme în
consemnarea acestora.
În lotul B, factorii de risc sunt mai bine reprezentați, cu un număr semnificativ mai mare
de antecedente heredocolaterale de malignitate la rudele de gradul I (30,33%). Diferențe
semnificative sunt și în prezența antecendentelor endocrinopate prezente la 33,33% din
pacientele din lotul B față de 22,58 % – paciente din lotul A. Antecedentele nesemnificative însă
sunt cu mult mai frecvente în lotul A ( 53,22%) față de lotul B ( 30%). Fără îndoială fișa ONC 2
care se completează p entru pacientele spitalizate, în mod specific adapatată patologiei
neoplazice prevede riguros antecedente corelate cu tipul de neoplazie care se consemnează mult
mai riguros.

74

IX.4
Observarea anului depistării ne -a permis să constatăm rata de supraviețuire și evoluție a
bolii având în lotul A paciente diagnosticate chiar în urmă cu 27 de ani, numărul pacientelor cu
evoluție peste 5 ani fiind destul de important (45,16% ). De altfel medicul de familie
consemnează în registrul de boli cronice toate aceste diagnostice de patologie malignă și le
urmărește în timp, pentru a constata eventuale recidive, agravări, alături de alte afecțiuni cronice.
Referitor la lotul B, numărul cazurilor c u o rată lungă de supraviețuire este redus întrucât
în principal nici constituirea lotului nu a urmărit cuprinderea randomizată a cazuisticii aflate în
evidență, scopul constituirii lotului B fiind în principal acela de a raporta comparativ și calitativ
consemnările de monitorizare ale neoplasmului mamar din fișele medicului de familie. Prin
urmare, în lotul B au fost selectate cazuri recent prezentate în clinică dintre care absolut
întâmplător un caz are o supraviețuire de 19 ani, marcat însă de o recidiv ă, 1 caz are o
supraviețuire de 13 ani marcat de asemenea de o recidivă și metastazare cutanată, majoritatea
cazurilor fiind consemnate doar în ultimii 3 ani.
Mai relevant ni se pare însă faptul că, în lotul B , pentru toate pacientele înregistrate este
evidențiat modul de prezentare al pacientei, respectiv simptomul sau semnul fizic de alarmă pe
care pacienta l -a semnalat la prezentarea la medic și anume: 70% dintre paciente s -au prezentat
în urma depistării formațiunii, nodulului, eventual indurației prin autopalpare, apoi 16,66 % s –
au prezentat pentru durere, 13,33% observând retracția mamelonară. Din păcate în lotul A nu
am putut consemna modul de prezentare a pacientelor, respectiv a semnelor de alarmă, acestea
nefiind consemnate.
Pe de o par te este îmbucurător faptul că pacientele în proporție de 70% au depistat
leziunea prin autopalpare și în proporție mult mai mică s -au prezentat pentru un semn mamar
local avansat. Pe de altă parte este îngrijorător că aproape în toate situațiile, diagnosti carea
cancerului mamar s -a făcut în urma prezentării pacientei pentru un simptom sau semn sugestiv și
nu în cadrul unui examen de bilanț sau control de specialitate de rutină efectuat la medicul de
familie.

75

IX.5
Localizarea preponderentă a tumorii mamar e în cadranul supero – extern în proporție de
32,25% în lotul A și 63,33 % în lotul B este practic concordantă cu datele din literatură [15]

IX.6
O problemă cu care ne -am confruntat în studiul lotului a fost aceea a consemnării
neunitare în fișele de monitorizare a diagnosticului histopatologic
Înregistrarea tipurilor histopatologice din lotul A permite constatarea că în privința
cazurilor înregistrate cu vechime mai mare sau neoperate a fost consemnat diagnosticul
histopatologic de adenocarcinom. Pent ru cazurile diagnosticate aproximativ în ultimii 10 ani,
diagnosticul histopatologic este mult mai specific, respectiv : carcinom ductal invaziv, carcinom
lobular invaziv, carcinom de tip anaplazic, carcinom medular atipic infiltrativ, carcinom mamar
infiltrativ cu diferențiere scuamoasă. În foarte rare cazuri în fișele medicului de familie este
consemnată stadializarea sau gradul de diferențiere, acestea fiind constant regăsite în fișele ONC
2 pentru pacienții spitalizați (lot B). Diagnosticul histopat ologic de adenocarcinom include fără
îndoială un număr important de carcinoame ductale și alte tipuri din cele evidențiate histologic
mai târziu. În prezent nu se mai folosește această denumire.
În lotul A incidența de 51% de carcinoame ductal invazive, c u mult mai mare decât
celelalte tipuri se corelează cu datele din literatură iar dacă vom considera că în cele 18% cazuri
consemnate ca și adenocarcinom cele mai multe sunt tot carcinoame ductal invazive, rezultă un
procent apropiat de 70% , care de altfe l este cel întâlnit cel mai adesea în literatură [49].
În lotul A celelalte tipuri histopatologice sunt dominate de carcinomul lobular invaziv în
proporție de 14% și carcinomul mamar infiltrativ 7%. Toate celelalte tipuri histopatologice
fiind doar în pr oporție de câte 2%. De altfel, diferențierea histopatologică are și o importantă
conotație de agresivitate a procesului malign, astfel carcinoamele infiltrative sunt mai agresive
decât cele invazive, fie că sunt consemnate mamar, lobular, ductal, apoi c arcinoamele mixte

76

ducto -lobulare sau tubulo -lobulare sunt mai agresive decât cele ductale sau lobulare, formele de
carcinom medular anaplazic sau nediferențiat fiind cele mai agresive.
În lotul B carcinomul ductal invaziv este prezent în proporție de 55%, dar este asociat
carcinomului mamar invaziv în proporție de 10%, posibil între aceste cazuri să fie cuprinse și
carcinoame ductale propriu zise.
Am considerat în lotul A și un caz de tumoră Phyllodes, leziune borderline, după cum și
5 cazuri de displa zie mamară și un caz cu prezența unui placard al cadranului supero – extern cu
mastodinii frecvente. Cazurile acestea sunt urmărite periodic de medicul de familie,
endocrinolog și oncolog , întrucât pacientele au vârste cuprinse între 45 și 63 ani. De asem enea
între antecedentele patologice, o pacientă tânără, în vârstă de 34 ani operată de 1 an de
neoplasm mamar bilateral, a fost în evidență din 2007 pentru displazie fibrochistică extinsă
bilateral.
Dintre cele 7 paciente la care au fost consemnate ca a ntecedente mastodinii, la nici una
nu este stabilit diagnosticul de cancer mamar, ele aflându -se în observație.

IX.7
Având în vedere incidența cea mai mare a metastazelor osoase din ambele loturi, fapt
corelat și cu studiul Coleman et. al [50 ], putem considera că medicul de familie nu are la
dispoziție pentru depistarea acestor metastaze decât o anamneză riguroasă, un control periodic,
eventual solicitarea unor explorări biochimice ( fosfataza alcalină) și în cazul unor dureri osoase
persistent e, îndrumare către medicul oncolog. Evidențierea metastazelor osoase rămâne apanajul
tehnicilor imagistice nucleare și computer tomografice. În schimb, deși în lotul nostru
metastazele hepatice au fost constatate la o singură pacientă, medicul de familie p oate îndruma în
cazul cancerului de sân pacientele la un interval de 6 luni la o ecografie abdominală, țintită
hepatic, pentru decelarea metastazelor, elementele care schimbă atât stadializarea cât și secvența
terapeutică.

77

IX. 8
În privința examenelor paraclinice cunoscut fiind că protocolul de diagnostic include,
după prima suspiciune ridicată de examenul clinic și examenul ecografic, următoarele etape
obligatorii: explorări imagistice pentru stadializare: mamografia, examen CT , RMN ,
scintigrafia o soasă și radiografia pulmonară și examenul histopatologic în urma puncției biopsie
cu sau fără ghidaj imagistic sau / și ablației tumorale și ganglionare. În legătură cu aceste
explorări consemnarea în fișele consultate este deasemenea neunitară, în cele mai multe dintre
fișe fiind consemnat eventual examenul efectuat fără rezultat, în alte fișe rezultatul unui examen
imagistic sau altuia iar în privința examenului ecografic, pe care unii medici de familie l -ar
putea efectua, consemnarea de asemenea este incompletă și neunitară. În special pentru aceste
elemente am analizat și un lot de paciente spitalizate.
În lotul pacientelor spitalizate (lot B) am observat o înregistrare sistematică a
diagnosticului însoțit de stadializare, confirmarea histopatologică și consemnarea amănunțită a
factorilor de risc. În privința însă a explorărilor imagistice pe care le -am avut în vedere
(mamografie, CT, RMN, ecografie ), în multe situații erau doar menționate fără consemnarea
rezultatelor. Lotul restrâns de paciente a fost limitat la numărul de paciente pentru care am găsit
consemnat examenul ecografic, pentru a studia parametrii definitorii ai acestui examen, pentru
diagnosticul de neoplasm mamar. Am realizat acest lucru întrucât la nivelul cabinetului de
Medicină a Familiei, un prim diagnostic de neoplasm mamar poate fi suspicionat după
prezentarea pacientei care eventual își palpează singură formațiunea tumorală și după examenul
clinic, prin palparea de către medic și prin caracterizarea ecografică atât a formațiun ii mamare
cât și a eventualelor adenopatii. Cele 3 metode de diagnostic neinvazive, fiind la îndemâna
medicului de familie și putând să contureze în bună masură diagnosticul și să orienteze
pacientele spre investigațiile de certitudine.
Analizând datele se obervă că în lotul A examenele ecografice sunt mai frecvente
(61,29%) față de lotul B unde predomină mamografiile ( 63,33%). În graficul din capitolul
Rezultate pentru lotul A aproape 8% dintre paciente nu au avut consemnate investigații
imagistice în t imp ce pentru lotul B aproximativ 16% dintre paciente au avut ambele investigații
(atât ecografie și mamografie).

78

În ceea ce privește computer tomografiile acestea au fost efectuate în lotul A într -o
proporție mai mică (37,09%) decât în lotul în lotul B ( 50%), fapt explicabil prin prescrierea
examenului CT la pacientele din spital.
IX.9
În analiza imaginilor ecografice am considerat inițial criteriile sonografice de diferențiere
între leziunile benigne și maligne după Kobayashi [51], respectiv margine , ecogenitate și formă ,
neregulate, șterse, polimorfe , ecouri interne neomogene, heterogene, umbra acustică
retronodulară și eventual vascularizație anormală, haotică, cu distrucția arhitecturii glandulare.
De notat că rezultatele ecografice redactate și con semnate în fișe nu prezintă o exprimare unitară
, o ierarhizare a semnelor ecografice și considerăm ca este necesară în viitor introducerea ș i
promovarea unei standardizăr i a examenelor ecografice și parametrilor de urmărit, cu
recomandări clare pentru exa minatori. Toate aceste reglementări se vor regăsi în ghidurile de
practică a ecografiei mamare ce vor fi promovate de Federația Europeană a Societăților de
Ultrasonografie ( UFSUMB).
Sensibilitățile semnificative ale semnelor ecografice în cancerul mamar după Zonderland
[52] variază între 51% pentru hipoecogenitate, 76% pentru margini neregulate, 78% pentru
contururi prost definite, 83% pentru orientarea verticală și 85% pentru atenuarea posterioară
(umbra paradoxală), aspecte întâlnite și în lotul nostru .
După cum este menționat și în literatură [48], pentru diagnosticul specific sugestiv
pentru o leziune mamară malignă se consideră parametrii de imagine de mai sus și încă alții în
mod cumulativ, nu izolat , fiecare parametru având specificitate relativ joasă când este
considerat singur â, eventual cuprinsă între 25 și 90 % , dar considerarea cumulativă a acestor
parametri crește sensibilitatea lor pentru diagnosticul de malignitate la 99,6%. Deși în literatură
hipoecogenitatea , raportul lungime/lăți me față de tegument și umbra acusttica posterioară sunt
parametri cu sensibilități individuale între 35 si 69% , în examinările pacientelor din lotul studiat,
ele au avut o frecvență ridicată și le considerăm mult mai specifice diagnosticului de malignitat e.
Rezultatele ecografice se corelează cu criteriile BI -RADS, prezentate în partea generală
și urmărirea de rutină fără intervenții pe o durată mai lungă fiind recomandate pentru categoriile

79

1 și 2, în timp ce pentru categoria BI RADS 3 , deși probabil l eziune benignă (cum ar fi
fibroadenomul) , cu probabilitate de malignitate mai mică de 2%, urmărirea se face pe termen
scurt, în timp ce pentru categoriile 4, 5 și 6 sunt recomandate biopsia și terapia imediată.
Valorile predictive ale semnelor BI RADS s onografice au fost evaluate în studiul lui
Hong și colaboratorii . Astfel, cele mai mari valori predictiv pozitive pentru malignitate (86%) au
fost margini spiculate , orientarea nonparalelă –perpendiculară pe tegument (69%) iar forma
neregulată – 62%. Cel e mai mari valori predictiv negative pentru malignitate au fost marginile
circumscrise (90%), forma ovalară (84%) și orientarea formațiunii paralelă cu tegumentul (78%)
[53].
În condițiile perfecționării echipamentelor ultrasonografice, și alți parametri p recum
microlobulațiile și marginile angulare, cărora Stavros le dă o specificitate înaltă, cuprinsă între
83 și 93% vor putea fi studiate și aprofundate și de către noi.
Probleme de diagnostic diferențial s -ar pune în cazul identificării calcificărilor. Detecția
focarelor de calcificări, chiar în absența unui nodul, este cunoscută ca atribut al mamografiei,
ultrasonografia nefiind capabilă să detecteze constant focarele de microcalcificări, aspect pentru
care mamografia, deși invazivă, rămâne în contin uare un examen imagistic de referință (gold
standard). Ultrasonografia permite detecția microcalcificărilor în cadrul unei leziuni identificate
cu o sensibilitate de 95% și specificitate de 87,8% , comparabil cu mamografia. Atât cât pot fi
evidențiate de ultrasonografie, calcificările nu pot fi considerate un semn sensibil de malignitate.
O altă problemă de diagnostic diferențial o ridică aspectele tipice pentru o leziune
benignă în cazul unor carcinoame tubulare, mucinoase, sau medulare a căror diferen țiere este
posibilă exclusiv prin citologie și histologie [54;55].
O intrebare care se pune frecvent este aceea privind chisturile mamare și anume care
dintre acestea trebuie să fie puncționate, care trebuie urmărite sau care nu trebuie luate în
considerar e. Chisturile mamare se subdivid în chisturi simple, care sunt cel mai adesea sigur
benigne și chisturi complexe, care pot fi atât benigne cât și maligne.

80

O mențiune aparte se poate face în cazul formațiunilor chistice dată fiind prezența
mastozei fibroch istice în lotul studiat. Astfel, pentru criteriile de chist simplu cu aspect benign
sunt suficiente:
– marginile bine circumscrise, nete
– o capsulă fină, ecogenă, înconjurând chistul
– accentuarea ultrasonoră posterioară ( conul de lumină)
– umbrele marginale sub țiri [48]
Probleme apar în examinarea chisturilor complexe, susceptibile de neoplasme
intrachistice, cu apariția unor semne imagistice sugestive :
– septări subțiri izoecogene
– noduli murali sau vege tații intrachistice
– lipsa accentuării ultrasonore posterioare
– grupuri de microchisturi
– ramificații fibrovasculare
Practic apar frecvent probleme în d efinirea unei inflamații acute sau sângerare
intrachistică și deosebirea acesteia de septuri sau de mici proliferări sau de carcinomul
intrachistic.
Fig. 45 – Chist simplu – diagnostic diferențial dificil față de carcinomul mucinos

81

Teboul în 2003 [56] considera că malignitățile sânului pot să nu fie adesea identificate
mamografic, dar ele induc o reacție a stromei și microcalcificări care sugerează malignitatea.
Întrucât ecografia ductală promovată de Michel Teboul și cunoscută și aplicată progresiv în
ultimii 12 ani în România evaluează atât structurile maligne cât și structurile lor de origine, se
obține o acuratețe mai mare în diagnosticul acestor leziuni. Cancer ele mamare se dezvoltă de -a
lungul structurilor epiteliale iar ecografia ductală identifică astfel pe traiectul ductelor leziuni
milimetrice, care altfel, fără corelarea cu ductele, pot fi trecute cu vederea.
Fig. 46 – Chisturi complexe – caractere inflamatorii – sângerare intrachistică, septuri
Fig. 47 – Chisturi complexe – proliferări intrachistice – carcinom

82

Observând structurile epiteliale, ecografia permite folosirea criteriilor anatomice pentru
evaluarea cancerelor și chiar sugestia tipului de malignitate. Sunt astfel 3 tipuri de cancer :
carcinomul lobular, carcinomul difuz (15% frecvență fiecare) și carci nomul ductal (70%
frecvență), aspecte întâlnite și în lotul analizat.

Fig. 49 – Carcinom lobular – 15 %
Fig. 50 – Carcinom difuz – 15 %
Fig. 51 – Carcinom ductal focal – 70 % Fig. 48 – Neoplasm mamar infracentimeric – 4,4 mmdiametru – hipoecogen – cu
umbră acustică posterioară taller than wider, cu scor elastografic 4 -5.

83

Observarea structurilor epiteliale în ecografia ductală permite să fie folosite criterii
anatomice de evaluare a cancerelor și de prezumție a tipului de malignitate.
Carcinomul ductal focal centimetric prezintă și o tristratificare având o fibroză necroti că
centrală înconjurată de stratul malign epitelial și în periferie de reacția stromală.

Ecografia ductală permite însă și diagnosticul malignităților milimetrice focale, întrucât
acestea sunt detectabile de -a lungul ductelor afectate și pot indica semne indirecte centrimetrice:
leziuni mici hipoecogene cu ligamente Cooper îngroșate și rigide sau cu dezordini arhitecturale,
extensii maligne, capsulă fibrotică. Este destul de frecvent descrisă multiplicitatea proceselor
focale ductale, cel mai des duble. Sunt descrise și malignități bifocale, una solidă, una lichidiană.
În lotul studiat am iden tificat și un caz de carcinom ductal in situ, entități studiate mult de
profesorul Ueno, Universitatea Tsukuba Japonia. Echipamentele ecografice de înaltă frecvență
pot identifica carcinomul ductal in situ cu extensie invazivă precoce și infiltrația struct urilor
epiteliale.

Fig. 52 – Carcinom focal ductal centimetric – imagine tristratificată

84

Fig. 55 – Malignități bifocale – solidă și lichidiană
Fig. 53 – Carcinom intraductal in situ cu invazie precoce
Fig. 54 – Carcinom focal ductal precoce cu infiltrație ductală in situ

85

CAPITOLUL X
CONCLUZII

1. Având în vedere incidența crescută a patologiei mamare benigne, precum și faptul că
neoplasmul mamar reprezintă prima cauză de mortalitate prin cancer la femei, se impune
o monitorizare cât mai riguroasă a acestui segment populațional la nivelul cabinetelo r de
medicină de familie. Evaluarea trebuie făcută atât prin screening pentru populația
feminină asimptomatică, populația feminină cunoscută cu factori de risc pentru un
eventual diagnostic precoce precum și monitorizarea pacientelor deja diagnosticate,
pentru creșterea supraviețuirii, cu un interval liber de boală cât mai lung și îmbunătățirea
calității vieții.

2. Considerând poziția medicului de familie ca verigă de bază a sistemului sanitar în
România în contact cu o gamă largă de patologii a tuturor vâ rstelor, acestuia ii revine
sarcina primordială de evaluare a populației sănătoase și îndrumarea corectă și la timp a
populației cu risc.

3. Medicul de familie ca potențial practician al ultrasonografiei poate folosi criteriile de
diagnostic ale ecografiei c onvenționale și după posibilități, tehnicile noi elastografice
pentru a dirija cât mai corect pacienta în sistemul sanitar, pentru stabilirea cât mai
precoce a diagnosticului.

4. Există multiple posibilități de prevenție, educație sanitară și monitorizare a pacientelor cu
procese focale mamare, în cabinetul de medicină de familie, cele mai multe neutilizate,
datorită neprezentării directe a pacientelor la medicul de familie, adresându -se direct altor
specialități.

5. Posibilitățile de diagnostic a patologiei tu morale a sânului, la nivelul cabinetului de
Medicina Familiei constau în dezvoltarea tehnicilor anamnezei, cu suprinderea și
consemnarea tuturor factorilor de risc cauzali și predispozanți (antecedete
heredocolaterale, personale, expunerea la factori de me diu, noxe, alimentația
necorespunzătoare, etc), examenului obiectiv și în unele cabinete prin examenul ecografic
convențional. În studiul de față consemnarea acestor factori de risc în fișele medicului de

86

familie a fost incompletă, cele mai multe mențiuni fiind pentru antecedente
nesemnificative. În schimg, în fișele ONC 2, paleta factorilor de risc a fost mult mai
extinsă și diversificată, fapt reliefat și în graficele comparative pentru cele 2 loturi.

6. Studiind lotul A și fișele de monitorizare ale pacie ntelor, propunem completarea corectă
și amănunțită a evidențelor din cabinetul de Medicină a Familiei cu menționare riguroasă
a tuturor factorilor de risc, consemnarea circumstanțelor de prezentare a pacientei la
medicul de familie – simptom sau semn fizic , consemnarea datei aparente a debutului
menționată de către pacient, consemnarea riguroasă și completă a diagnosticului
histopatologic și stadializării și a elementelor de diagnostic ale tuturor examenelor
imagistice, sau anexarea acestora.

7. În studiul de față nu am constatat consemnarea în fișele medicului de familie a unor
complicații întrucât acestea aparțin terapiilor specifice pentru care pacientul s -a adresat
direct medicului oncolog.

8. Analizând lotul A am constatat o comunicare redusă între medi cul de familie și medicul
oncolog, întrucât pe de -o parte volumul de muncă este extrem de mare pentru ambele
specialități, iar pe de altă parte ar trebui crescută educația sanitară a pacientului de a se
prezenta la medicul de familie cu toate documente le medicale eliberate de medicul
oncolog (bilet de externare, scrisoare medicală, evaluări imagistice, rezultate analize de
laborator).

9. Deși ultrasonografia a evoluat considerabil prin diversificarea tehnicilor elastografice,
accesibilitatea încă redus ă a populației la aceste achiziții moderne, după cum și lipsa de
experiență și de instruire practică a examinatorilor restrânge în activitatea practică
obișnuită folosirea acestor tehnici.

10. Având în vedere diferențele mari interobservatori, între echipamente și lipsa unei
reproductibilități depline a examenului ultrasonografic, acesta încă nu poate fi impus ca

87

explorare screening așa cum este deocamdată considerată mamografia după vârsta de 50
de ani.

11. În vederea sistematizării algoritmului de evaluare clinică pentru diagnostic precoce,
propunem includerea obligatorie a examenului obiectiv al sânilor și al axilelor în
examenul clinic de bilanț efectuat anual pentru toți pacienții înscriși pe liste. În momentul
depistării unui proces focal, acesta va continua algoritmul: identificarea factorilor de risc,
consemnarea în fișă a examenlui obiectiv la momentul 0, îndrumarea pacienților pe grupe
de vârstă la examene imagistice țintite : ecografie și /sau mamografie, îndrumarea spre
medicul oncolog.

12. Pentru completarea algoritmului de monitorizare a etapelor de diagnostic, evoluție și
tratament, se recomandă pacientului să revină cu toate rezultatele investigațiilor la fiecare
etapă a efectuării acesto ra.
13. În loturile examinate, distribuția pacientelor pe grupe de vârstă a fost aproape similară, în
lotul A în intervalul 35 -81 ani cu vârstă medie 58 ani și în lotul B intervalul 36 -76 ani cu
vârstă medie 56 ani.

14. Considerând și deficiențele de consemnare în fișe, în lotul A 3,22% dintre paciente au
prezentat rude de gradul I cu neoplasm mamar în timp ce în lotul B 10% dintre paciente
au prezentat acest factor de risc. În privința altor neoplazii la rude gradul I, a m observat
diferențe semnificative de la 3,22% în lotul A la 23,33% în lotul B.

15. Mastoza fibrochistică a fost relativ restrâns reprezentată în antecedente, 6,54% lotul A
respectiv 4 cazuri și numai 1 caz – lotul B ( 3,33% ). O explicație ar putea fi frec vența
mai mare a consultațiilor profilacticela pacientele cu mastoză fibrochistică și displazie
mamară, cu posibilități de depistare a cancerului în stadii incipiente.

16. În lotul B am reținut un număr mare de antecedente metabolice la 36,66% dintre pacient e,
știută fiind creșterea producției de estrogeni în țesutul gras pe de -o parte, deși pe de altă

88

parte, depistare unui proces malign, mai ales cu dimensiuni mici, este foarte dificilă,
dacă nu imposibilă, într -un sân voluminos.

17. După cum am făcut referi re, consemnarea antecedentelor nesemnificative a fost foarte
ridicată în lotul A (53,22%) față de lotul B (30%) și considerăm că pentru lotul A situația
nu a fost corect consemnată.

18. În lotul B unde consemnarea a fost mai riguroasă, au fost înregistrate î n privința
simptomelor și semnelor fizice de prezentare sau de alertă, care au adus pacienta la
medic: 16,66% dintre paciente s -au prezentat pentru durere, 13,33% pentru retracție
mamelonară, în timp ce un număr foarte mare de paciente – 70% , au depistat
formațiunea sau indurația prin autopalpare. Faptul poate fi considerat îmbucurător și
trebuie încurajat pe mai departe în continuarea educației tuturor pacientelor de sex
feminin pentru autopalpare și adresare imediată în condițiile constatării unor anomal ii.

19. În privința localizării procesului focal, conform datelor din literatură [15], pentru lotul A
– 32,35% cadran supero -extern și 25,82% – alte localizări , în condițiile în care 42%
dintre paciente nu aveau localizarea la nivelul sânului specificată, î n timp ce în lotul B
63,33% – cadran supero -extern.
20. În privința diagnosticului histopatologic în lotul B 55% dintre consemnări au fost
carcinom ductal invaziv. Datele din literatură confirmă procentul cel mai ridicat pentru
acest tip histopatologic [49].

21. În privința determinărilor metastatice, în ambele loturi sunt frecvente localizările osoase,
uneori asociate cu a doua localizare la același pacient.

22. În privința explorărilor imagistice, examenul exografic a predominat în ambele loturi :
lotul A – de 61,2 % și lotul B – 53,3% , iar mamografia și CT -ul au fost mai frecvent
utilizate pentru pacientele spitalizate în proporție de 63,3% și respectiv 50%.

89

23. Principalele semne ecografice sugestive pentru diagnosticul de malignitate au fost:
contururile difuze, neregulate, aspectul hipoecogen, cu umbr ă paradoxal ă si axul mare
perpendicular pe tegument.

24. Elastografia, pentru cazurile examinate a fost sugestiv ă pentru malignitate, pentru gradele
4 – 5, fiind un argument important pentru continuarea imediată a investigatiilor.

25. Ne confrunt ăm cu e xplozia tehnologică a echipamentelor ultrasonografice cu transductori
cu frecvențe înalte, care permit o bună identificare și descriere, la dimensiuni mici, a
proceselor focale mamare.

90

Anexa I – Paciente Cabinet Medicină de Familie ( lot A )
Nr crt sex vârstă mediu antecedente / factori de risc anul depistării localizare tip histopatologic Metastaze examene paraclinice
1F 65urban nesemnificative 2011 nmd,cse cdi nu mamografie, CT
2F 68urban fibroadenomatoză mamară 2014 nmd,cse cdi nu eco sân, CT
3F 74rural nesemnificative 2013 nmd,cse cdi nu eco sân, CT
4F 63rural nesemnificative 2004 nmd cdi nu
5F 75urban nesemnificative 1989 nmd adc nu
6F 62urban nesemnificative 2000 nmd adc nu
7F 73urban nesemnificative 1989 nmd adc nu
8F 73urban nesemnificative 2015 nmd cli nu eco sân, CT
9F 78urban nesemnificative 2010 nmd adc nu mamografie, CT
10F 69urban nesemnificative 2004 nm bilat adc nu
11F 81urban nesemnificative 2008 nmd cdi nu mamografie, CT
12F 63urban nesemnificative 2011 nms cdi nu eco sân, mamografie, RX plămân
13F 72urban nesemnificative 2006 nmd adc nu Rx plămân
14F 47urban nesemnificative 2009 nmd cdi nu eco sân, CT
15F 47urban nesemnificative 2002 nm bilat adc da-cerebrale eco sân, CT
16F 41urban nesemnificative 2013 nmd cdi nu mamografie, Rx plămân, CT abd
17F 53urban nesemnificative 2016 nms cdi nu eco sân, mamografie, CT
18F 45urban nesemnificative 2016 placard mamar – suspiciune nm n/t încă nedeterminat eco sân, mamografie
19F 56urban rudă de gr I – neoplasm mamar 2009 nms cdi nu eco sân
20F 53urban nesemnificative 2003 nms cdi nu
21F 51urban nesemnificative 2005 T. benignă sd , cc hed nu eco sân
22F 54urban neoplasm endocol, tulburare depresivă 2014 nm bilat cdi nu eco sân ,Rx plămân, CT torace+abd, scintigrafie
23F 59urban nesemnificative 2011 nms, cse cdi nu sonoelastografie mamară
24F 35urban mastoză fibrochistică 2012 T. Phyllodes borderline sd MF eco sân , Rx plămân
25F 52urban nesemnificative 2009 nms cmi2 nu eco sân , Rx plămân
26F 66urban nesemnificative 2013 nms cli nu eco sân , CT torace + abd , scintigrafie
27F 47urban neoplasm tiroidian 2010 mastoză fibrochistică fm eco sân
28F 52urban nesemnificative 2005 nm bilat adc nu
29F 70urban nesemnificative 2008 nmd cdi nu eco abd
30F 48urban mastoză fibrochistică bilaterală 2004 nms, cse cdt nu eco sân , Rx plămân , mamografie bilat.
31F 56urban nesemnificative 2006 nm bilat cli nu CT torace + abd , RMN , Rx plămân
nmd – neoplasm mamar drept T. – tumoră cdt – carcinom glanduliform și trabecular Rx – radiografie
nms – neoplasm mamar stâng n/t – nedeterminat cmi – carcinom mamar infiltrativ EDS – endoscopie digestivă superioară
cse – cadran supero-extern fm – fără semne de malignitate cli – carcinom lobular infiltrativ
cii – cadran infero-intern hed – hiperplazie epitelială ductală cmi2 – carcinom mamar invaziv
cc – cadran central fa – fibroadenom MF – modif. tum. stromală și epitelială de tip Phyllodes borderline
nm – neoplasm mamar adc – adenocarcinom eco – ecografie
sd – sân drept cmai – carcinom medular atipic infiltrativ eco md – ecografie mamară ductală
ss – sân stâng cdi – carcinom ductal invaziv abd – abdomen
Tabel III –
Legendă

91

Nr crt sex vârstă mediu antecedente / factori de risc anul depistării localizare tip histopatologic Metastaze examene paraclinice
32F 62urban nesemnificative 2011 displazie mamară dreaptă fm nu eco sân
33F 44urban mastodinii bilaterale 2012 nodul <1 cm diam. ss, cse fm eco sân
34F 57urban nodul sân drept , obezitate 2011 nmd, cse cdi da – osoase CT , scintigrafie
35F 63urban mastodinii 2013 displazie mamară sd fm nu eco sân, mamografie
36F 49urban mastodinii bilaterale 2008 displazie mamară fm nu eco sân, mamografie
37F 45urban mastodinii bilaterale , obezitate 2012 displazie mamară fm nu eco sân
38F 44urban mastodinii sân stâng 2012 nodul ss,cse fm eco sân
39F 57urban nodul sân drept 2011 nmd, cse cdi da – osoase CT , scintigrafie
40F 63urban obezitate gr. 1/2 , hipotiroidie, sterilitate , mastodinii 2013 displazie mamară fm eco sân, mamografie
41F 49urban hipotiroidie, mastodinie unilaterală 2008 mastodinie fm eco sân, mamografie
42F 45urban mastodinii bilat., histerectomie , chist ovarian 2012 placard sd, cse fm eco sân
43F 55urban hipotiroidie, gușă polinodulară , obezitate gr 3 2001 nodul mamar ss, cse fm eco sân, mamografie
44F 48urban fumătoare 2013 nms, cse cdi nu eco sân
45F 58urban histerectomie 2005 nmd cdi nu CT
46F 50urban mama – neoplasm colon 2008 nms, cse cdi da – osoase CT
47F 67urban fumătoare , tiroidită cronică 2011 T – d-0,5 cm,ss, cii fa eco sân, mamografie
48F 55urban nesemnificative 2011 nodul ss , cse fa nu eco sân, mamografie
49F 57urban nesemnificative 2014 nmd cdi nu eco md
50F 34urban displazie fibrochistică bilateral 2015 nm bilat cdi nu eco sân, abd, RMN, mamografie
51F 57urban nesemnificative 2010 nmd cdi nu RMN coloană cervicală , lombară
52F 50urban polip endocol 2008 nms, cse cli nu eco sân, abd
53F 53urban mastoză fibrochistică stângă 2009 nm bilat cdi nu eco sân, mamografie, CT, Rx
54F 72urban nesemnificative 2011 nm cli nu eco sân, abd
55F 64urban fibroadenom drept operat , rude gr I – neoplasm mamar 2007 nmd cmai nu eco abd , EDS
56F 61urban nesemnificative 2010 nms, cse cdi nu eco md , eco abd , CT
57F 43urban nesemnificative 2010 nmd, cse cdi nu eco md, eco abd, CT torace+abd, scintigrafie
58F 58urban Poliartrită reumatoidă în tratament 2016 nmd, cse cmi nu eco sân + abd, mamografie
59F 87urban dislipidemie 2012 nms, cse cli nu CT craniu+bazin osos , eco sân, abd, RMN
60F 65urban obezitate gr. 2 , dislipidemie 2011 nms cmi nu CT torace , eco abd
61F 57urban dislipidemie 2015 nms cdi nu Rx plămân, mamografie
62F 64urban nesemnificative 2016 nmd, cse cmi osoase , medulare CT torace + abd, eco sân , abd
nmd – neoplasm mamar drept T. – tumoră cdt – carcinom glanduliform și trabecular Rx – radiografie
nms – neoplasm mamar stâng n/t – nedeterminat cmi – carcinom mamar infiltrativ EDS – endoscopie digestivă superioară
cse – cadran supero-extern fm – fără semne de malignitate cli – carcinom lobular infiltrativ
cii – cadran infero-intern hed – hiperplazie epitelială ductală cmi2 – carcinom mamar invaziv
cc – cadran central fa – fibroadenom MF – modif. tum. stromală și epitelială de tip Phyllodes borderline
nm – neoplasm mamar adc – adenocarcinom eco – ecografie
sd – sân drept cmai – carcinom medular atipic infiltrativ eco md – ecografie mamară ductală
ss – sân stâng cdi – carcinom ductal invaziv abd – abdomenTabel IV –
Legendă

92

Anexa II – Paciente spital ( lobul B )

Tabel V –
Legendă
nmd – neoplasm mamar drept n/t – nedeterminat cmtl – carcinom mamar mixt tubulo lobular
nms – neoplasm mamar stâng fm – fără semne de malignitate cn/a – carcinom nediferențiat
cse – cadran supero-extern cdi – carcinom ductal invaziv eco – ecografie
csi – cadran supero – intern cdt – carcinom glanduliform și trabecular eco md – ecografie mamară ductală
cie – cadran infero-extern cmi – carcinom mamar infiltrativ abd – abdomen
cc – cadran central cli – carcinom lobular invaziv Rx – radiografie
nm – neoplasm mamar cmi2 – carcinom mamar invaziv EDS – endoscopie digestivă superioară
sd – sân drept cdi2 – carcinom ductal infiltrativ
ss – sân stâng cli2 – carcinom lobular infiltrativ

93

Bibliografie
1. Viorela Enăchescu, Sorin Paul Beznă, Ligia Florea, Viorel Nicu Pârvulescu, Ileana
Florea , Medicină de familie – curs universitar pentru studenții anului VI ,Craiova, UMF
Craiova, Catedra nr. 13 , p. 13 – 14
2. Epidemiology of Breast Cancer, Ban, Kristen A. et al., „Surgical Oncology Clinics” ,
2014, Volume 23 , Issue 3 , 409 – 422
3. Curs Studenti Sănătate Publică și Management Sanitar,UMF Craiova, 2016 ,Conferentiar
universitar Ghelase Ștefan -Mugurel
4. Florinel Bădulescu , Adriana Bădulescu, Dan Cimponeriu, Mih ai Georgescu Brăila,
Carmen Florina Popescu, Sabina Berceanu, Ciprian Berceanu, Gheorghi Gheorghiev,
Michael Schenker, Patologia malignă a glandei mamare, București , Editura Medicală,
2007 , p.81 -89
5. Mayo Fundation for Medical Education and research
6. Drake et al Gray’s Anatomy for student.Elsevier Ltd; ww.studentconsult.com
7. www.breastcancer.org
8. Botti G , „Mastoplastiche esthetiche”, 2004
9. Jitea N., Anatomia si fiziologia sânului în Patologia chirurgicala a sanului, pag.1163 –
1170
10. http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp -content/uploads/2011/11/Elemente -de-
Anatomie -si-Morfologie -ale-Sanului.pdf
11. Ion Georgescu , Fane Ghelase, Răducu Nemeș, Chirurgie Generală ,Craiova, Editura
Didactică și Pedagogică R.A. 1999 , p. 51 – 62
12. Florinel Bădulescu , Adriana Bădulescu, Dan Cimponeriu, Mihai Georgescu Brăila,
Carmen Florina Popescu, Sabina Berceanu, Ciprian Berceanu, Gheorghi Gheorghiev,
Michael Schenker, Patologia malignă a glandei mamare, București , Editura Medicală,
2007 , p.43 , p.81 -89, p.121 -157
13. http://www.med.unimagdeburg.de/unimagdeburg_mm/Downloads/Tumorzentrum/Veran
staltungen/Heft14.pdf , Prof. Dr. med. Astrid Franke, 1999
14. http://www.tzb.de/tumorkonferenz en/niedergelassene/12092006_nio.pdf , Dr. med. Detlef
Becker , HELIOS Klinikum Berlin -Buch , 2006

94

15. Manfred Stauber, Thomas Weyerstahl, Dual Reihe Gyn äkologie und Gebursthilfe ,
Stuttgart, 3.Auflage ,Thieme, 2007 , p. 348 – 349, 361,363,367, 377
16. L.Randol Ba rker , John R. Burton, Philip D. Zieve, Thomas E.Finucane , Principles of
Ambulatory Medicine , 5th Edition, 1998, Williams & Wilkins, Baltimore , p. 1381 -1382
17. Felix Largiader, Detlev Saeger, Otmar Trentz, Checkliste Chirurgie , Zürich und
Dresden, 9.Aufla ge ,Thieme, 2007 , p. 306
18. Manfred Stauber, Thomas Weyerstahl, Duale Reihe Gyn äkologie und Gebursthilfe ,
Stuttgart, 3.Auflage ,Thieme, 2007, p. 350,351
19. Stefan Delorme, Jürgen Debus , Klaus -Vitold Jenderka , Duale Reihe Sonografie,
Stuttgart , 3.Auflage , Thieme, 2012, p. 52 -55, 202 , 351
20. Chao TC, Lo YF, Chen SC, Chen MF.Prospective sonographic study of 3093 breast
tumors. J Ultrasound Med. 1999 May;18(5):363 -70; quiz 371 -2.
21. Ciatto S, Rosselli del Turco M, Catarzi S, Morrone D. The contribution of
ultraso nography to differential diagnosis of breast cancer. Neoplasma. 1994; 41(6) 341 –
345.
22. Dominique Amy – 1. Amy.D. Echographie mammaire: echoanatomie. Jl mensuel
d`echographie: LUS n010 oct 2000 p.654/662.
23. Amy.D. Ecografia mammaria: la anatomia. Jl Medecina Ge neral n02 nov 2000 p.9/17.
24. Amy.D. In Echographie mammaire de l`image a la therapeutique Masson Edit 1998.
p.23/31.
25. Barr, Richard G. "Sonographic breast elastography a primer." Journal of Ultrasound in
Medicine 31.5 (2012): 773 -783.
26. http://www.dr -schulte -uebbing.de/inhalte/doku/zaenmagazin_mamma_elastographie.pdf
27. Hackelöer, Bernhard -Joachim, Volker Duda, and Günther Lauth. Ultraschall –
Mammographie: Methoden, Er gebnisse, diagnostische Strategien. Springer -Verlag, 2013.
– pag 97
28. Holland, Roland, and J. H. Hendriks. "Microcalcifications associated with ductal
carcinoma in situ: mammographic -pathologic correlation." Seminars in diagnostic
pathology. Vol. 11. No. 3. 1994

95

29. Florinel Bădulescu , Adriana Bădulescu, Dan Cimponeriu, Mihai Georgescu Brăila,
Carmen Florina Popescu, Sabina Berceanu, Ciprian Berceanu, Gheorghi Gheorghiev,
Michael Schenker, Patologia malignă a glandei mamare, București , Editura Medicală,
2007, p .129 – 131
30. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/BIRADS/01
%20Mammograph y/02%20%20BIRADS%20Mammography%20Reporting.pdf
31. Moon WK, Chang R -F (2007) Solid breast masses: Neural network analysis of 3 -D
power Doppler ultrasound image features for classification as benign or malignant; ECR,
B-278.
32. Watermann D, Földi M, et all (2005) Prediction of early Chemotherapy -response in
primary breast cancer by Doppler ultrasound; Ultraschall in Med; 26: 51 -5136, 580.
33. Sieluzycka JG, Pienkowska ES,Twarkowski P(2005) Is ultrasound useful for the
evaluation of tumour response to preope rative chemotherapy?; Ultraschall in Med; 26:
51-5136, 581.
34. Locatelli M, Rizzatto G, Aliani L et all (2007) Characterization of breast lesions with
real-time sonoelastography: Results from the italian multicenter clinical trial; ECR, B –
271.
35. Cilotti A, Ia cconi C, Marini C, et all (2007) Incidental MR findings: Which role for
ultrasonography?; ECR, B -280.
36. Rizzatto G (2007) US -advanced technical aspects and future trends; ECR, A -123.
37. Amy, Dominque. "Lobar Ultrasonic Breast Anatomy." Breast Cancer . Springer New
York, 2014. 97 -112.
38. Teboul M., (1988). A new concept in breast investigation: echo -histological acino -ductal
analysis or analytic echography, Biomedicine and Pharmacotherapy 42, 289 -296.
39. Teboul M., (1993). New accurate criteria, real shape and actual p atterns of malignancy
in: Proceedings of the 8th International Congress on the Ultrasonic Examination of the
breast, 1 -4 July 1993, Heidelberg, Abstract 11, pp11, Suppl. 2, band 60, Karger, Freiburg.
40. Teboul M. & Bianchi A., (1998). Vantaggi dell’Ecografia Duttulo -Radiale rispetto alle
Tecniche Convenzionali, in Artemisia News, Rome, 1998/1, 36 -45.

96

41. Senkus, E., Kyriakides, S., Penault -Llorca, F., Poortmans, P., Thompson, A., Zackrisson,
S., & Cardoso, F. (2013). Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow -up. Annals of Oncology, mdt284.
42. KristoffersenWiberg, Maria. Magnetic resonance imaging in breast diagnosis.
Institutionen för kirurgisk vetenskap/Department of Surgical Science, 2002.
43. Madden Yee Kate (2007) Do es MRI help in treatment of second breast cancers? Don't be
too sure. AuntMinnie.com staff writer, September 25.
44. Pal S (2007) MR -guided breast biopsy results need careful correlation with histology for
on-time diagnosis. AuntMinnie.com staff writer, Septem ber 24.
45. Teboul M. (2003) Practical Ductal Echography: Guide to Intelligent and Intelligible
Ultrasound Imaging of the Breast, Saned Editors, Madrid
46. Amy D (2000) Echographie mammaire: echoanatomie, JL mensuel d’echographie LUS
No 10: 654 -62.
47. Kobayashi T. Diagnostic ultrasound in breast cancer: analysis of retrotumorous echo
patterns correlated with sonic attenuation by cancerous connective tissues. J Clin
Ultrasound 1979; 7(6): 471 -479
48. Stavros AT. US of solid breast nodule: distinguishing benign from malig nant. Am. Inst.
of Us in Med Breast Course: Current Concepts, 2002 ;
49. Li, Christopher I., et al. "Trends in incidence rates of invasive lobular and ductal breast
carcinoma." Jama 289.11 (2003): 1421 -1424.
50. Coleman, Robert E. "Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal
morbidity." Clinical cancer research 12.20 (2006): 6243s -6249s.
51. Kobayashi T. Diagnostic ultrasound in breast cancer: analysis of retrotumorous echo
patterns correlated with sonic attenuation by cancerous connective tissues . J Clin
Ultrasound 1979; 7(6): 471 -479
52. Zonderland HM, Hermans J, Coerkamp EG. Ultrasound variables and their prognostic
value in a population of 1103 patients with 272 breast cancers. Eur Radiol 2000; 10(10):
1562 -1568

97

53. Hong AS, Rosen EL, Soo MS, Baker JA. BI-RADS for sonography: positive and
negative predictive values of sonographic features. AJR Am J Roentgenol 2005; 184:
1260 -1265
54. Yang WT, Suen M, Ahuja A, Metreweli C. In vivo demonstration of microcalcification
in breast cancer using high resolution ult rasound. Br J Radiol 1997; 70 (835): 685 -690
55. Chopra S, Evans AJ, Pinder SE, Yeoman LJ, Ellis IO, Elston CW, Wilson ARM. Pure
mucinous breast cancer – mammographic and ultrasound findings. Clin Radiol 1996; 51:
421-424
56. Michel Teboul, Practical Ductal Echogr aphy, Madrid, 2003
57. Fenster, Aaron, Donal B. Downey, and H. Neale Cardinal. "Three -dimensional
ultrasound imaging." Physics in medicine and biology 46.5 (2001): R67.