ASISTENT UNIVERSITAR DR. AMADEUS DOBRESCU T I M I Ș O A R A 2 0 1 5 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA FACULTATEA DE… [600547]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
DEPARTAMENTUL X CHIRURGIE
DISCIPLINA CHIRURGIE II

ȘODOLESCU N. IONUȚ ANDREI

LUCRARE DE LICENȚĂ

CONDUCATOR ȘTIINȚ IFIC
ASISTENT UNIVERSITAR DR. AMADEUS DOBRESCU

T I M I Ș O A R A
2 0 1 5

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
DEPARTAMENTUL X CHIRURGIE
DISCIPLINA CHIRURGIE II

ȘODOLESCU IONUȚ ANDREI

LUCRARE DE LICENȚĂ
MANAGEMENTUL NODULULUI TIROIDIAN

CONDUCATOR Ș TIINȚIFIC
ASISTENT UNIVERSITAR DR. AMADEUS DOBRESCU

T I M I Ș O A R A
2 0 1 5

MULȚ UMIRI

Sincerele mele mulțumiri se îndreaptă, cu deosebită stimă, către domnul
Asistent Universitar D octor Amadeus Dobrescu în calitate de coordonator
științific, care, pe toată durata desfășurării lucr ării de licenta, mi -a acordat
încredere, îndrumare de înalt profesionalism și sprijin permanen t în elaborarea
acestei cercetări materializate în l ucrarea de licenta
,,MANAGEMENTUL NODULULUI TIROIDIAN'' .

LISTĂ ABREVIERI

Atgl-antitireoglobulină
ATPO -antitiroperoxidază
ATS -antitiroidiene de sinteză
CEA -antigen carcinoembrionar
CK-citokeratică
CT-tomografie computerizat ă
DAB -diaminobenzidine
DI-diiodtiroz ină
FNA -puncție aspirativă cu ac fin
I131 -iod radioactiv
L26-anti CD20
LSAB -metodă standard imunohistochimică Streptavidin Biotin ă
LTD -lob tiroidian drept
LTS-lob tiroidian stâng
MIT-monoiodtiroz ină
ORL -otorinolaringologie
PCNA -antigen nuclear de proliferare celulară
PET-tomografie cu emisie de pozitroni
T3-triiodtironină
T4-tiroxină
TG-anti tireoglobulină
TRAb -antireceptori TSH

Page 5
CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ
CAP. 1 ISTOR ICUL GLANDEI TIRO IDE. EVOLUȚIA TRATAMENTULUI
CHIRURGIC AL………………………………………………………… ………. …………………………….PAG. 6
CAP. 2 EMBRIOLOG IE………………………………………………………………….. ………………PAG. 7
CAP. 3 ANATOMIA TIROIDEI ……………………………………………….. ……………………..PAG. 8
CAP. 4 BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI.. ………………………………… …….PAG. 11
CAP. 5 MORFOPATOLOGIA TUMORILOR TIROIDIENE…. ……………………………PAG. 13
CAP. 6 DIAGNOSCTICUL CANCERULUI TIROIDIA N…………………….. ……………. PAG. 1 6
II. PARTEA SPECIALĂ
CAP. 7 OBIECTIVELE STUDIULUI CLINIC……………………………………. ……………..PAG. 20
CAP. 8 MATERIALE SI METODE……………………………………………………………………PAG. 22
CAP. 9 REZULTATE………………………………………………………………………… …………….PAG. 32
CAP. 10 DISC UȚII……………………… ………………………………………………….. ……………..PAG. 43
CAP. 11 CONCLUZII………………………….. ………………………… ……………………………….PAG. 44
BIBLIOGRAFI E……………… …………………………………………………………….. ……………. …..PAG. 46

Page 6
I.
PARTEA GENERAL Ă
CAP. 1 ISTORICUL GLANDEI TIRO IDE. EVOLUȚIA
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
Gușile (din limba latină gutter -gat) sunt cunoscute î ncă din 2700 î.Hr., cu mult timp
înaine de a recunoaș te glanda tiroidă .
Denumirea de glandă tiroidă a fost atribuită de către Tomas Wharton, î n lucrarea sa
Adenographi (1656) , acest termen provenind (din limba gr eacă thyreoeides – în forma de scut)
deși anterior Barholomeus Eustachius a ut ilizat acest termen, tratatul s ău nu a fost publicat pân ă
în secolul al opt sprezec elea.
Hieronimus Fabricius D’Aqvapendente (1537 -1619) este cel care descoper ă faptul c ă
gușa este o tumor ă a glandei tiroide , acest lucru constituind u n progres î n dezvoltarea
cuno ștințelor asupra tiroidei c ât și a patologiei acesteia .
Prima tiroidectomie totală pentru gu șă a fost practicat ă de Hedenus (1800), dar urmat ă de
complica ții grave , cum ar fi mixedemul și tetania postoperatorie, motiv pentu care se va alege
practicarea tiroidectomiei subtotale.
Chirurgia tiroidiană a continuat s ă fie riscant ă, mor talitatea posttiroidectomie fiind în jur
de 50% datorit ă hemoragiilor incontrolabile, p ână când progresele în anestezie general ă (1840),
antisepsie (1860) si hemostaz ă (1870) au permis chirurgilor s ă realizeze interven ții chirurgicale
la nivelul tiroidei cu o reducere semnificativ ă a mortalit ății.
Principiile chirurgiei tiroidiene au fost stabilite de c ătre Emil Theodor Kocher (1841 –
1917) care a realizat peste 4000 de tiroidectomii cu rezultate din ce în ce mai bune, reduc ând
mortalitatea la 0,2%, datorit ă unei bune preg ătiri preoperatorii.
Contribu ția sa î n chirurgia gl andei tiroide a fost recunoscut ă, astfel î n anul 1909 acesta
prime ște Premiu l Nobel pentru medicin ă.[1,2]

Page 7
CAP. 2 EMBRIOLO GIE

Din punct de vedere embriologic, glanda tiroid ă provine din I și al II-lea arc branhial ,
fiind o prelungire a tractului digestiv primitiv.
Inițial mugurele tiroidian este legat de baza limbii și faringe prin intermediul canalului
tireoglos, care în mod fiziologic se atrofiaz ă.
Pe linia median ă a primordiului faringi an celulele endodermale se vor îngroșa ș i forma
primordiu tiroidian median, care va migra caudal la nivelul g âtului.
Acesta va urma un trac t ce se va pozi ționa anterior de stucturile care for meaz ă osul hioid
și laringele. În alcatu irea sa vor int ra celule epiteliale, care la râ ndul lor vor da na ștere celulelor
foliculare tiroidiene.
Pe masur ă ce coboar ă, primordiu tiroidian median se va uni lateral cu o pe reche de
structuri cu originea î n corpii ultimobranhiali din a IV -a și a V-a pung ă branhial ă, din aceste
structuri luând naș tere celulele C tiroidiene. [3]

Figura 1. Dezvoltarea timpurie a tiroidiei ca pungă faringiană (după Schwartz’s Principles os Surgery, 9th Edition).

Page 8
CAP. 3 ANATOMIA TIROIDEI

Glanda tiroid ă este un organ endocrin nepereche, situat pe fa ța antero-lateral ă a gâtului,
ocup ând regiunea subhioidian ă.
La un adult, aceasta are culoare brun deschis, consisten ță ferm ă și cântărește î n jur de 25 –
30g.
Este asezat ă anterior laringelui și înconjoar ă partea superioar ă a traheei sub forma de
semicerc, fiind acoperit ă de mu șchii subhioid ieni și aponevrozele cervical e, lateral învecinâ ndu-
se cu mu șchii sternocleidomasteoidieni iar posterior cu cele dou ă pachete vasculo -nervoase ale
gâtului.
Este format ă din doi lobi laterali uni ți prin intermediul unui istm. La 80% dinte indivizi,
istmul poate prezenta o prelungire asc endent ă efilat ă numit ă lob piramidal sau piramida
Lalouette .
Cei doi lobi au aproximativ urm ătoarele dimensiuni, lungime 4cm, l ățime 2cm, 20-40mm
grosime, iar istmul 2 -6mm grosime.
În sec țiune transversal ă aceasta are form ă de potcoav ă cu concavitatea superior, de
asemenea aceea și form ă o prezint ă și în sec țiune orizontal ă, cu concavitatea posterior,
înconjur ând traheea.
La exterior glanda tiroid ă este învelit ă de o fascie conjuctiv ă laxă, format ă prin cliva jul
fasciei cervicale profunde î ntr-o foiță anterioar ă și una posterioar ă.
Solidar ă cu laringele și traheea, glanda tiroid ă formeaz ă cu acestea vasculariza ție
comun ă, astfel î n timpul degluti ției se va mobiliza î n sens vertical odat ă cu ridicarea laringelui.
Adevarata capsul ă a tiroidei este reprezentat ă de un strat fibros sub țire, intim aderent,
care emite septuri ce str ăbat glanda form ând pseudonoduli.

Page 9
3.1 Vascularizația arterială este asigurată constant de d ouă trunchiuri arteriale pereche
(arterele tiroidien e inferioare și tiroidiene superioare) iar inconstant de alte trei artere (arterele
tiroidiene mijlocii și artera tiroidiană ima):
– artera tiroidiană superioară – ramură din artera carotidă externă, se ramifică la polul superior
al glandei, ramura internă se anastomozează cu omoloaga din partea opusă, pe marginea
superioară a istmului;
– artera tiroidiană inferioară – ramură din trunchiul tiro -bicervico -scapular al su bclaviei,
abordează lateral baza fiecărui lob și se anastomozează subistmic cu cea din partea opusă;
– artera tiroidiană mijlocie , inconstantă, ramură din artera carotidă primitivă, poate constitui
sursă importantă de sângerare intraoperatorie;
– artera ti roidiană ima (a. tiroidiană mediană Neubauer ) arteră unică, inconstantă, provine din
crosa aortei și abordează caudal istmul tiroidian.

Figura 2 . Relația anatomică a tiroidei cu structurile înconjurătoare (după Schwartz’s Principles os Surgery).

Page
10
3.2 Drenajul venos al tiroidei este asigurat de venele tiroidiene superioare, inferioare și
mijlocii (inconstant), adiacente arterelor și tributare venei jugulare interne.
3.3 Drenajul limfatic se face prin intermediul ganglionilor paratraheali, situa ți poster ior
de glanda tiroidă, afla ți în raporturi strânse cu nervii recurenți și ganglionii lanțului jugular
intern.

Figura 3. Noduli limfatici (după Schwartz’s Principles os Surgery).

3.4 Inerv ația glandei este asigurată de sitemul nervos simpatic prin ramurile provenite
din ganglionii simpatici inferior, mijlociu și superior , iar parasimpatic prin intermediul nervului
vag și prin nervii laringei superiori și inferiori .

Page
11

CAP. 4 BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI

4.1 Foliculul tiroidian reprezint ă unitatea morfofuncțional ă a glandei tiroide . Acesta este
format dintr -un strat de celule epiteliale ce delimitează cavitatea folicular ă, în interiorul c ăreia se
găsește coloidul. [5]
În componen ța coloidului intr ă tiroglobulina și ceilal ți precursori ai hormonilor tiroidieni
și anume: monoiodtirozina(MIT) și diiod tirozina(DIT) dar și hormonii tiroidieni activi,
Tiroxina(T4) și Triiodtir onina(T3) .
4.2 Biosinteza tiroglobulinei se desfa șoară la nivelul ribozomilor atasa ți reticulului
endop lasmat ic, proteina rezultat ă străbate aparatul Golgi, fiind apoi eliberat ă în lumenul
folicular.
Biosinteza hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape: iodocaptarea, iodoconversia și
eliberarea hormonilor tiroidieni în circula ție.
4.3 I odocaptarea const ă în absorb ția iodului la nivelul tractului gastro -intestinal, sub
forma de iod ionic, acesta fiind indispensabil sintezei hormonilor tiroidieni, necesarul zilnic
pentru adult reprezent ând 100 -150µg. [5]
Printr -un proces activ la nivelul polului bazal al celulei epiteliale va avea loc captarea
iodului.
4.4 I odoconversia reprezint ă etapa prin care iodul anorganic se transform ă în iod organic
după care în iod hormonal.
În prima faz ă va avea loc oxidarea iodului în prezen ța sistemului enzimatic peroxidazic,
iodul ionic (I’) transform ându-se în iod molecular (I 2).
Următoarea faz ă const ă în iodarea tiroglobulinei ce are loc la nivelul polului apical,
implica ți fiind radicalii tirozil ce se vor transform a în MIT prin monoiodare și în DIT prin
diiod are.

Page
12
În faza final ă are loc formarea hormonilor tiroidieni activi T3 și T4 prin combinarea MIT
și DIT catalizat ă enzimatic astfel: DIT+MIT=T3 ; DIT+DIT=T4 . Tironinele rezultate vor fi
depuse la nivelul coloidului.
4.5 E liberarea hormonilor în circula ție se va face prin proteoliza tiroglobulinei, la
nivelul polului apical celula epitelial ă dezvolt ă microvili ce înglobeaz ă coloid printr -un proces de
pinocitoz ă, picăturile de coloid captat vor fuziona cu lizozomii boga ți în enzime proteolitice.
Atât tironi nele c ât și iodotirozinele rezultate în urma proteolizei , odat ă eliberate vor suferi
un proces de dehalogenare ce va elibera iod, acesta va fi reutilizat anterior. [5]

Page
13
CAP. 5 MORFOPATOLOGIA TUMORILOR TIROIDIENE

5.1 TUMORILE BENIGNE
Sunt repezentate de adenomul tiroidian, acesta ia naștere prin delimitarea unor zone
glandulare c u ajutorul tesutului conjuctiv, în interior ul căruia au loc atât fenomene de hiperplazie
parenchimatoas ă cât și fenomene de involu ție, astfel form ând un nodu l unic de dimensiuni mari ,
bine delimitat.
Din punct de vedere macroscopic acestea se prezint ă ca fiind forma țiuni unice, de forma
sferic ă, incapsulate, cu un diametru de 1 -3cm, de cul oare și aspect diferit fa ță de tesutul tiroidian.
Microscopic pot prezenta variate structuri tiroidiene, cele mai des întâlnite fiind
adenomul macrofolicular, microfolicular și anizofolicular.
Capsula nodulului este format ă din lame fibroase organizate concentric ce îi confer ă o
forma sferic ă și îl delim iteaz ă de restul tiroidei, dar într-un procent de ( 6-20%) acestea se pot
maligniza deși atipiile celulare lipsesc , de aceea se vor urm ări criter ii de malignizare , care prin
creștere invaziv ă depășesc capsula.
5.2 TUMORILE MALIGNE
Debutul cancerului tiroidian din punct de vedere anatomic poate fi unifocal sau
plurifocal, iar din punct de vedere al localiz ării acesta poate interesa un singur lob, istmul sau
întreaga gland ă tiroid ă, îndeosebi î n fazele finale.
Cancerul tiroidian în decursul evolu ției sale parcurge mai multe etape: cancer ,,in situ’’
cu focar unic sau multiplu, cancer intracapsular , cancer extracapsular (const ă în invazi a local ă a
musculaturii și invazia microscopic ă a ganglionilor limfatici reg ionali) și cancer cu metastaze.

Page
14
Tabelul 1 – Clasificarea tumorilor maligne tiroidiene (modificat după Vincent de Vita)
Carcinoamele tiroidiene diferentiate (87-88%)
Adenocarcinomul papilar este cel mai frecvent tip histologic de cancer tiroidian
(apoximativ 60% din cazuri), cu predominan ță afecteaz ă pacien ții tineri put ându-se dezvolta pe
adenoame preexistente.
Adenocarcinomul folicular reprezint ă un procent de 18 -20% din totalul tumorilor maligne
tiroidiene, mai poart ă denumirea de carcinom vezicular, prezent ând foliculi tiroidieni diferen țiați
în tumora primar ă cât și la nivelul metastazelor. ORIGINE FOLICULARĂ
I. Carcinoame diferențiate 1. Adenocarcinomul papilar sau papilofolicular
2. Adenocarcinomul folicular – bine diferențiat
– moderat diferențiat (trabecular)
3. Carcinomul cu celule clare (oxifile, H ürthle)
II. Carcinoame nediferențiate 1. Cu celule mici
2. Cu celule gigante
3. Cu celule fusiforme
ORIGINE PARAFOLICULARĂ
I. Carcinomul medular
ORIGINE CONJUNCTIVĂ
I. Sarcoame (țesut conjunctiv)
II. Limfoame (țesut limfoid)
III. Hemangioendoteliomul malign (vasele sanguine)
TUMORI METASTATICE
TERATOAME MALIGNE

Page
15
Adenocarcinoml vezicular ivadeaz ă frecvent pe cale sa nguin ă, mai rar pe cale limfatic ă,
astfel cel mai frecvent acesta metastazeaz ă la nivelul vaselor și plămânilor.
Carcinoamele nediferen țiate (14-15%)
Afecteaz ă de obicei bolnavii v ârstnic i și au adesea în compone ța lor un amestec de
celule gigant, celule mici, celule fusiforme și celule pleomorfice în propor ții variabile.
Acestea prezint ă agresivitatea cea mai înaltă din totalul tumorilor tiroidiene, av ând o rat ă
de cre ștere și extindere foarte înaltă. Disemineaz ă local prin invazia structurilor învecinate dar și
la distan ță pe cale sanguin ă și limfatic ă.
Carcinomul medular se prezint ă ca o tumor ă solid ă, de culoare gri -albicioas ă, bine
delimitat ă dar frecvent disemineaz ă pe calea vascular ă dând metastaze hepatice și pulmonare dar
și în ganglionii limfatici regionali.
Sarcoamele tiroid ei sunt rar întâlnite.
Limfoamele tiroidei deasemenea rar întâlnite, f ăcându-se diagnosticul diferen țial cu
tiroidita autoimun ă (Hashimoto) .
Metastazele carcinomatoase în tiroid ă sunt date cel mai des de carcinoamele renale,
bronsice, mamare dar și de melanoamele maligne.

Page
16
CAP. 6 DIAGNOS TICUL CANCERULUI TIROIDIAN

6.1 DIAGNOSTICUL CLINIC
Anamneza scoate în evide ță unii factori predispozan ți pentru cancerul tiroidian astfel,
antecedentele familiare de gus ă sugereaz ă benignitate , pe c ând în cazul antecedentelor în famile
de cancer tiroidian vom întâlni forma țiuni tumorale maligne.
Incidenta nodulilor benigni este mai mare în intervalul de v ârsta 30 -50 de ani, în timp ce
un nodul ap ărut la v ârste tinere dar și la persoanele peste 60 de ani va fi probabil malign.
Frecven ța nodulilor tiroidieni este mai mare pentru sexul feminin, de aceea apari ția la
sexul masculin va fi considerat suspect.
În practica medical ă întodeauna trebuie ridicat ă suspiciunea unui cancer tiroidian în fața
oricărei distrofii nodulare tiroidiene . Astfel întâlnim dou ă situa ții:
1) Pacien ți ce prezint ă simptome legate de prezen ța unei forma țiuni nodulare tiroidiene,
o gușă multinodular ă, o tiroidit ă acută sau cronic ă, un cancer tiroidian avansat;
2) Pacienți asimptomatici, î n cadrul unei examin ări medicale de rutin ă descoperindu -se
forma țiuni tumorale de natur ă benign ă sau malign ă, dar diagnosticul de certitudine
fiind stabilit în urma examenului histopatologic.
Expunerea în antecedente a regiunii cervicale la multiple r adiografii, radioterapie, poate
determina apari ția cancerului tiroidian la copii și adul ții tineri, a cesta fiind considerat un factor
de risc cert.
Durerea este un simptom important în evaluarea clinic ă a nodu lului tiroidian, dar care în
cadrul unui cancer medular aceasta poate lipsi.
Prin cre șterea în volum și caracterul s ău invaziv, cancerul tiroidian determin ă prin invazia
nervului recurent apari ța voci i bitonale sau di sfoniei, prin compresiunea traheei , apari ția
dispneei, iar prin infiltrarea neoplazic ă a esofagului apari ția disfagiei, cea din urm ă constituind o
manifestare tardiv ă a cancerului tiroidian.

Page
17
6.2 DIAGNOSTICUL PARACLINIC
6.2.1 Diagnosticul biologic
-Determină rile hematologice de exe mplu in tireotoxicoza pot evideț ia o crestere a fosfatazei
alcaline, osteocalcitoninei, fosfatazei alcaline, a hormo nului natriuretic, a feritinei ș i scaderea
LDL, colesterolului ș i lipoproteina A. Viceversa in hipotiroidism. [6]
-Determină rile hormonale Triiodotir onina (T3; 3,5,3’ triiodotironina); Tiroxina (T4; 3,5 ,3’,5’
tetraiodotironina); Fracț ia liberă (free, fT3); Revers T3 (3,3’,5’ triiodotironina); TSH.
-Testarea autoimunităț ii tiroidiene se face prin determinarea titrului anticorpilor
antitiroperoxidază (ATPO), antitireoglobulină (Atgl) și antireceptorilor TSH (TRAb).
-Determinarea markerilor tumorali, astfel: Tireoglobulina repezentand markerul pentru cancerul
tiroidian, Calcitonina markerul pentru canceru l tiroidian medular deasemenea ș i antigenul
carcinoe mbrionar, dar cel din urma cu o specificitate mai scazuta pentru carcinomul medular. [7]
-Determinarea calcemiei, fiind cunoscut faptul ca in prezen ța nodulilor sau a cancerului
tiroidian, adesea se dezvolta andenoame paratiroidiene. [8]
6.2.2 Diagnosticul imagistic
-Ultrasonografia in cazul nodulilor maligni prezinta urmatoarele caractere: hipoecogenitate,
margini neregulate, invazia structurilor invecinate, vascularizatia excesiva a nodulului la
examinarea Doppler și prezenta adenopatiilor laterocervicale. [9]
Din punct de vedere ecografic nodulii benigni vor prezenta hiperecogenitate, m argini
regulate, chiste cu pereț i subtiri și calcificari cu con de umbra posterior.
-Radiografia cervicala simpla poate evidenț ia in cazul nodulului benign, calcificari dispuse sub
forma unor depozite compacte, iar o dispozitie lame lara concentrica in cazul formaț iunilor
maligne.
-Radiografia toracica poate evidenția evoluț ia intratoraci ca in cazul guș ilor plonjante, ș i a
metastazelor pulmonare sau osoase cu punct de plec are cancerul tiroidian.

Page
18
-Tomografia computerizata frecvent utiliz ata in cancerul tiroidian și gușile plonjante.
-Tomografia cu emi șie de pozitroni (PET). Ajuta la diagnosticarea can cerului medular in cazul
pacienț ilor cu scintigrafie negativa.
-Rezonanț a m agnetica nucleara se folosește in cazul guș ilor plonjan te, a metastazelor
ganglionare ș i aprecierea invaziei locoregionale pentru o mai buna stadializare a cancerului
tiroidian. [10]
-Șcintigrafia foloseș te I131, Tc99, TI201 astfel nodulul tiroidian din punct de ved ere ș cintigrafic se
poate prezenta sub trei forme: Hipofixator(,,rece’’), izofixator(,,cald’’) și hiperfixator
(,,fierbinte’’). Majoritatea car cinoamelor din punct de vedere șcintigrafic se prezintă sub forma
de no dul ,,rece’’.
6.2.3 Diagnosticul citologic și morfopatologic
-Puncția aspirativă cu ac fin (FNA) poate evidenția o frecvență mai crescută cu urmă toarele
rezultate: non -diagnostic, benign, nedeterminat sau suspect, malign.
Pentru rezultatul obț inut benign poate fi vorba de un adenom macrofolicular sau coloid,
tiroidită granulomatoasă subacută sau tiroidit ă cronică limfocitară ș i un rezultat suspect in cazul
adenomului microfolicular sau celular.
-Examenul histopatologic la parafină ajută la punerea diagn osticului de certitudine permitâ nd
diferentie rea categorică a nodulilor maligni de cei benigni.
-Imunohistochimia ajută la aprecerea mai exactă a histogenezei tumorale prin asoc ierea
tehnicilor actual folosite cu cele imunohist ochimice, anticorpii des folosiț i fiind: anti -citokeratina
(CK), anti -CD20 (L26), anti -tireoglobulin ă (TG), anti -PCNA (antigen nuclear de prolife rare
celulara) in sitemul LSAB ș i vizualizare cu DAB (diaminobenzidine). [11]

Page
19
Categoria Clasa Sub 45 ani Peste 45 ani
Tumoră Tx=necunoscut Stadiul I Stadiul I
T0=nu se evidențiază tumora Orice T, N, M 0 T1, N 0, M 0
T1≤2 cm
T1a≤1cm Stadiul II
T1b>1<2 cm, T2, N 0, M 0
T2>2cm dar ≤4cm T3, N 0,M0
T3>4cm
T4a-tumoră de orice dimensiuni
estinsă dincolo de capsulă
T4b-tumoră invadând fascia
prevertebrală
Noduli Nx=nodulii limfatici nu pot fi
evaluați
N0=fără metastaze în nodulii
limfatici Stadiul II Stadiul III
N1a=ipsilateral cervical Orice T, N, M 1 T4, N 0, M 0
N1b=contralateral sau bilateral Orice T, N 1, M 0
Metastaze Mx=metastazele la distanță nu pot
fi evaluate Stadiul IV
M0=fără metastaze la distanță orice T, N, M 1
M1=metastaze la distanță prezente
Tabel 2 . Clasificarea TNM a tumorilor tiroidiene conform [20]

Page
20
II.
PARTEA SPECIALĂ

CAP. 7 OBIECTIVELE STUDIULUI CLINIC

Neoplasmul tiroidian a cunoscut în România, în ultimul deceniu, o creștere a frecvenței
printr -o creștere în valoare absolută a numărului de cazuri noi depistate. Aceasta se poate datora
pe de o parte unui diagnostic histopatologic mai corect, a creșterii adresabilității medicale, a
indicației chirurgicale prompte în fața gușilor nodulare, datorate și unor condiții de mediu cu
posibil impact asupra etiopatogeniei cancerului tiroidian.
Multe din ezitările și controver sele din terapia cancerului tiroidian se datorează
comportării biologice particulare a acestui tip de cancer. Astfel, dacă carcinomul papilar tratat
corect și precoce duce foarte rar la decesul bolnavilor, carcinomul anaplazic nu cunoaște de
regulă suprav iețuiri la un an de zile postoperator. Spre deosebire de alte localizări ale neoplaziei,
evoluția cancerului tiroidian este lentă la tineri și agresivă la vârstele înaintate. La tineri evoluția
este mai severă la sexul masculin, iar la vârstnici l a sexul f eminin. După unele opi nii, prezența
adenopatiei nu agravează prognosticul ci, din contră, este asociată unui prognostic mai bun.
Aspectele legate de morfologia, evoluția și în special tactica terapeutică în cancerul
tiroidian rămân în continuare o problemă controversată. Rezultatele diferitelor studii a unor
centre specializate se bazează pe analize retrospective ale unor tratamente ce refl ectau experiența
clinică. În ab sența unor studii prospective randomizate a eficienței diferitelor protocoale
terapeutic e, cât și datorită faptului că rezultatele compară grupuri cu numeroase variabile ca:
tipul histologic, extensia bolii, extensia tratamentului chirurgical și tratamente iradiante. Este
extrem de dificilă evaluare corectă a impactului fiecărei variabile asu pra alteia și în final asupra
ratei de supraviețuire.

Page
21
Patologia tiroidiană este dominată de existența unuia sau mai multor noduli. Frecvența
nodulilor tiroidieni este mare și depinde de modul de exam inare intrucat la examenul clinic sunt
descoperiți la 5 -20% din subiecții examinați; examinarea echografică, în funcție de rezoluția
aparatului, decelează noduli tioridieni la 50-70% din subiecți. Descoperirea clinică a unui nodul
evocă totdeauna posibilitatea une i tumori maligne, astfel în 65 % din cazuri cancerul tiroidian se
prezintă sub această formă.
Plecând de la experiența Clinicii II de chiru rgie, unde se tratează anual 150 -200 de
afecțiuni tiroidiene, am efectuat un studiu clinic retrospectiv asupra lotului de bolnavi operați de
cancer tiroidian în perioada 2012 -2014 . Criteriul de selectie a pacienților a fost reprezentat de
prezența la examenul clinic/echografic a cel puțin unei formațiuni nodulare în loja anter ioară a
gâtului. Lotul asupra caruia s -a efectuat studiul a fost format din 542 de pacien ți prezentând
formatiune nodulara tiroidiană.
Obiectivul studiului este reevaluarea datelor privind incidența cancerului tiroidian cu
particularitățile clinice, morfologice și de a codifica conduita chirurgicală în fața diferitelor
tratamente adjuvante efe ctuate cât și elaborarea unui algoritm de lucru privind această patologie.

Page
22

CAP. 8 MATERIALE ȘI METODE

Studiul prezent evaluează un lot de 542 pacineți dintre care 128 cu diagnosticul pozitiv de
neoplasm tiroidian, internați și tratați în Clinica II Chirurgie din Timișoara, pe o perioadă de 3
ani, cuprinsă între anii 2012 -2014 .
Tipul studiului este de natură retrospectivă, cu urmărirea următorilor parametrii:
1. Vărsta;
2. Sex;
3. Simptomatologia clinică;
4. Momentul depistării;
5. Tipul de nodul tiroidian:
a) Nodul unic/multiplu
c) Nodul benign/malign
d) Tipul de nodul malign: diferențiat/nediferențiat
6. Prezența/absența adenopatiei laterocervicale în momentul depis tării
7. Stadializarea TNM
8. Investigații paraclinice efectuate:
a) Echografie tiroidiană, efectuată pentru determinarea mărimii glandei tiroide

Page
23
b) Radiografie de gât și torace, se folosește pentru vizualizarea compresiunilor
asupra structurilor învecin ate de către glandă, iar în stadiile ale bolii se descoperă metastazele de
la nivelul plămânilor, oaselor, traheei și esofagului.
c) Dozarea hormonilor tiroidieni.
d) Scintigrafie tiroidiană cu iod radioactiv determină și diferențiază nodulii
tiroidieni.
e) Tomografie computerizată cu ajutorul cărei se identifică metastazele și poziția
ectopică a glandei.
f) Puncția aspirativă cu ac fin (FNA)
9. Tratamentul chirurgical, tipul de rezecție chirurgicală ce s -a decis a fi efectuată.
10. Tratamentul postope rator, efectuat în funcție de tipul nodulului tiroidian.

8.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Hemitiroidectomia repre zintă interventia chirurgicală de electie a nodulului tiroidian,
aceasta se adresează tuturor nodulilor unici și volumino și ce exercită fenomene compre sive
asupra structurilor invecinate. [21]
In cazul guș ilor mul tinodulare, tiroidectomia totală ră mane procedura cu rezultatele cele
mai bune intrucat garanteaza lipsa recidiv elor dar in acela și timp asigură pe deplin marjele
oncologice.
Deasemenea tiroidectomia totală este indicată in neoplasmele tiroidiene, intrucat:
– permite administrarea cea mai eficientă a I131
– reduce riscul de transformare neoplazică a țesutului restant
– permite determinarea tireoglobulinei în vederea monitorizării recidivei neoplazice
– scade riscul recidivelor locoregionale și la distanță
– împiedică formarea focarelor oculte

Page
24
Hemitroidectomia î n cancerul tirodian diferentiat se practică doar in cazuri excepț ionale:
-carcinom papilar î ncapsulat, sub 1 cm.
-carcinom folicular minim invaziv
8.1.1 Etapa de pregatire preoperatorie reprezintă o etapă esentială in pregatirea actului
chiru rgical. Tiroidectomia reprezintă o operatie de elecție care va fi realizată doar dupa o
pregatire adecvată a pacientului. Singura excepție admisa reprezintă hemoragi a intratiroidiana
care determină compresiuni pe struc turile î nvecinate, instalate brusc. [21]
In guș ile simple f ara modificari endocrinologice și biologice, nu este necesară o pregatire
specială . Spre deosebir e de aceste cazuri, hipertiroid iile necesită o pregatire specifică in scopul
unei evoluț ii postoperatori i reuș ite.
Pregatirea actului preoperator include mas uri specifice oricarei intervenț ii chirurgicale
(bilan tul biologic, echilibrarea funcțiilor organismul ui) cat ș i masuri caracteristice (tratarea
tulbură rilor endocrinologice).
8.1.2 Măsuri specific ori cărei intervenț ii chirurgicale :
-tratarea patologiei respiratorii ș i a celei din sfera ORL
-tratarea afecț iunilor cardiovasculare
-echilibrare neuropsihică
-documentarea alergiilor medicamentoase
-bilant hematologic complet
-determinarea funcțiilor hepatice ș i renale
8.1.3 Măsuri caracteristice includ admin istrarea de antitiroidiene de sinteza, be tablocante,
ioduri, corticoizi și litiu. Acestea nu sunt comun e tuturor paciențiilor, gravitatea toxicozei ș i mai
ales a tarelor as ociate impune personalizarea ma surilor pentru fiecare pacient în parte. Î n cazul
patolo giilor moderate se administrează propanolol, ioduri sau o combinați e a acestora care face
posibila i ntervenția chirurgicală dupa un interval de 2 -14zile. In cazul patologiilor de intensitate
severa se administrează ATS în asociere cu propanolol î ntr-un interval de 1 -2 luni, pana la

Page
25
statusul de eutiroidie. După atingerea acestei ținte se administrează sol utie de lugol (3×20
picături/zi, 7 -10zile preoperato r). În cazul hipertiroidiei Basedow -Graves se administrează
carbonat de lit iu 6 zile, 600mg/zi, doza crescâ nd pana la 900 -1200g/zi. [21]
8.1.4 Determinarea momentului operator reprezintă un deziderat cru cial. Criteriile clinice,
imbunătătirea stă rii generale, atenuarea tremurăturiilor și a tulbură rilor neuropsihiatrice, sedarea
pacie ntului, afebrilitatea, frecvenț a cardiac ă optimă , ameliorarea acuzelor respiratorii, digestive,
renale, hemat ologice, reduc erea exoftalmiei ș i a volu mului glandei tiroide reprezintă cei mai
importanți parametrii urmariț i in determinar ea momentului optim al intervenț iei chirurgicale.
8.1.5 Anestezia trebuie să indeplinească urmatoarele obiective:
-suprimarea excitaț iilor durero ase
-eliberarea cailor respiratorii
-echilibru cardiovascular
8.1.6 Preanestezia este necesară î n cazul instabilităț ii neuropsihice a pacienț ilor.
Barbituricele, opiaceele, morfinomimeticele, și derivații de fenotiazină reprezintă principalele
clase de medicamente utilizate î n acest scop.
Între cele doua ti puri de anestezie (locoregională și generală ), de-a lungul timpului s -au
trasat granite foarte bine stabilit e. Daca anestezia locoregională a reprezentat prima metodă de
anestezie, in prezent cea gene rală este ut ilizată intr -o majoritate covârș itoare datorită avantajelor
sale: inlaturarea st resului p sihic, analgezie optimă , ventilatie și oxigenare perfectă , stab ilitate
cardiovasculară și controlul complicațiilor acestora, cat ș i a unui confort chirurgi cal adecvat.
Tehnica intubație orotraheale reprezintă metoda de elective, î n timp ce neuroleptanestezia
asigură o monitorizare și o corectare optima a funcțiilor și tulbură rilor cardiorespiratorii. [21]
8.1.7 Instrumentar
Instrumentarul utilizat î n sfera regiunii cervical e cuprinde: bisturiu cu lamă fină,
depărtătoare Farebeuf mici, pense hemostatice curbe fine , depărtător Kocher, foarfece de

Page
26
disecție , pense anatomice fine), completate de disector Kocher, eventual și un depărtător
autostatic mic, pensă de coagulare bipolar sau electrocauter , bisturiu cu ultrasunete.
8.1.8 Dispozitivul operator
Pacientul e ste asezat pe masa de operatie î n decubit dorsal, cu un sul amplasat în regiunea
interscapulară , in scopul asig urarii unei extensii a gatului ș i capului. Un element important in
plasarea liniei de incizei îl constituie asezarea în linie dreaptă a xtremităț ii cefalice cu trunchiul.
Operatorul este asezat î n partea d reaptă a pacientului, iar ajutorul în fata și cel de -al
doilea î n drapta.
Câmpul oper ator trebuie pregătit cu mare minuț iozitate, cu ajutorul unei bonete se adună
părul pacientului pentru a preveni cont aminarea câ mpului operator. Se prefer degresar ea regiunii
cervical cu alcool în asociere cu antiseptice î n dauna tincturii de iod pentru a nu produce arsuri.
Delimitarea câmpului operator se face cu câmpuri sterile fixate la colț urile inciziei cu ajutorul
racilor. Restul corpului ș i membrelor sunt acoperite cu c âmpuri de dimensiuni mă rite pentru a
asigura sterilizarea pacientului și a persona lului medical. [21]
8.2 Tehnica operatorie.
Gold -Standardul inciziei î n acest tip de interventie chirurgicală este cea cl asică ,,in
cravată ’’ de tip Kocher transversal, usor concavă , la 2,5 c m proximal de furculita sternală, cu
extensie latera l spre margine a anterioară a muschiului sternocleidomasteoidian.
Cele două lambouri , cel superior se decolează pană la marginea superioară a cartilajul ui
tiroid, iar cel inferior pană la manubriul sternal.
Bisturiul electric folosit la decolarea lambou rilor trebuie folosit cu moderaț ie pentru a
prevenii edem ul secundar al lambourilor. După expunerea m usculaturii subhioidiene se
secționează linia albă a gâtului. Cu ajutorul depărtă toarelor Farabeuf se produce reclinarea lateral
a muschiilor subhioi dieni pentru o expunere adecvată a lorjei ti roidiene. Fa ța profundă a
musc hiului subhioidian este decolată digital sau cu foarfecele, urmand a fi î ncarcat pe bratul
mare al departătorului Farabeuf. După expun erea lobilor tiroidieni se explo rează portiunea
posterioară a glandei cu precauț ia de a nu leza parati roidele si nervii recurenți expuș i.(Figura 4)

Page
27
Figura 4. Tiroidectomia totală: Identificarea, decolarea ș i conservarea glandelor paratiroide

Figura 5. Tiroidectomia tota lă: Identificarea structurilor învecinate, artera carotidă , traheea

Page
28
Tiroidectomia subtotala debutează cu disecț ia polului superior dre pt sau după caz cu
leziunea ce mai mare. Dupa tracțiunea usoară a lobului , polul superior este izolat posterior de
pachetul vasculonervos al gâ tului, prin ligaturarea și secționarea aterei tiroidiene superi oare.
(Figura 6)
Figura 6. Tiroidectomia totală: Ligatura și disecț ia arterei tiroidiene superioase

Urmatoarea etapă a intervenț iei este luxarea lobului din lojă cu ajutorul firelor de
tracțiune, urmată de ligaturarea și disecția oricarui vas în acest spatiu. După ligaturarea vaselor
tiroidiene superioare se trece la secționarea vaselor tiroidiene inferioare cu atenție sporită
acordată traheei ș i a unu i plex venos sau vena tiroidiană ima, care se poate i ntalnii î n anumite
cazuri. [21]
8.2.1 Secționarea istmului tiroidian , este realizată intre ligaturi după ce a fost decolată partea
anterioară a traheeei. (Figura 7)

Page
29
Figura 7. Tiroidectomia totală: Decolarea istmului

Figura 8. Tiroidectomia totală: secționarea ligamentelor tiro -traheale

Page
30
8.2.2 Exereza subtotală glandular ă a fiecarui lob se realizează prin ligatura pe pensă pentru
a pastra un bont glandular la nivelul arterei tiroidiene inferioare.
8.2.3 Drenajul ș i refacerea planurilor anatomice
Relaxarea planurilor muscular e se realizează prin îndepă rtarea sulului de sub toracele
pacientului după care se verifică înca o data hemostaza ș i integritatea nervilor recurenți ș i se
introduce un tu b in Y, exteriorizat prin centru l inciziei. Se indepart ează pensele de hemostază de
pe țesutul subcutanat iar toate punctele de sangerare active sunt ligaturate cu fire de mătase 4 -0.
Pielosul gâtului și tesutul celular subcutanat urmează a fi suturate î n planuri separate. Pentru un
aspect postoperator esteti c optim se practică sutura fină a pielii aproa pe de marginile inciziei
utilizând fire separate. După închiderea inciziei se aplică un pansament apsorbant. [21]

8.3 Incident e și accidente intraoperatorii.
8.3.1 Hemoragiile intraoperatorii de cauză venoasă sau arterial ă sunt cele mai comune
incidente care apar în timpul acestei intervenții datorită vascularizației bogate și a ț esutului
hiperfunctional. Controlul hemoragiei arterei ti roidiene s uperioare este foarte importantă datorită
presiunii acestei ramuri ce provine din ar tera carotică externă .
8.3.2 Embolia gazoas ă deși extrem de rară care se produce cu ocazia deschiderii
accidentale a unei vene cervical mari, necesita masuri de resuscitare.
8.3.3 Compresiunea regiuni carotidiene în urma manevrelor intemp estive poate determina
sindromul sinusului carotidian (bradicardie, bradipnee, hipotensiune) .
Sincopa cardiac ă manifestată prin paloare, midriază, dispnee, și puls filiform, poate
determina decesul.
8.3.4 Lezarea traheei apare cel mai adesea în cazul gu șilor aderente cu tulburar i de
compresiune și traheomalacie. Î n acest caz se recurge la suturarea traheei sau la realizarea unei
traheostomii.
8.3.4 Lezarea nervului recurent este o complicație extrem de gravă, care in cazul leză rii
bilateral e poate determina insuficientă respirat orie acută , necesitand traheostomie. [21]

Page
31
Figura 9. Tiroidectomia totală: Identificarea, conservarea ș i stimularea nervului recurent după mobilizarea polului
apical tiroidian

Figura 10. Tiroidectomia totală: Simularea nervului recuren t

Page
32
CAP. 9 REZULTATE

În perioada 2012 -2014 în Clinica II Chirurgie au fost internati 128 bolnavi cu canc er
tiroidian. Aceștia reprezintă 23,61 % din totalul de 542 bolnavi internați pentru o afecțiune
tiroidiană.

Graficul 1. Cancere tiroidiene internate în perioada 2012 -2014

Din cele 128 de cancere tiroidiene, 120 reprezentând 93,75%, au fost cancere diferențiate,
cu o agresivitate evolutivă mai mică. Cancerele agresive din punct de vedere ev olutiv
(carcinoame anaplazice și carcinoame medulare) au fost întâlnite la 8 cazuri, reprezentând
6,25%. Din cele 128 cancere tiroidiene, 107 (83,59 %) au fost sub iecți de sex feminin și numai 21
(16,40 %) au survenit la bărbați.
Bolnavi cu
afecțiuni
tiroidieneNodul benignNeoplasm
tiroidianCarcinom
diferențiat Carcinom
nediferențiat204
159
45
41
4171
133
3835
3167
122
4544
12012 2013 2014

Page
33
Graficul 2. Distribuția cancerelor tiroidiene în raport cu vârsta și sexul

Graficul 3 . Distribuția cancerelor tiroi diene în raport cu vârsta și tipul histopatologic

1 12911
31417
52126
52833
53136
134
Bărbați Femei TOTAL
<20 ani
21-30 ani
31-40 ani
41-50 ani
51-60 ani
61-70 ani
>70 ani
1111724
231
233
3 3
1
CC diferențiat CC nediferențiat și medular
<20 ani
21-30 ani
31-40 ani
41-50 ani
51-60 ani
61-70 ani
>70 ani

Page
34
Din cei 128 bolnavi cu cancer tiroidian, 29 (22,67%) au fost sub 40 de ani, toate cele 29
de cazuri de neoplasm sub vârsta de 40 de ani, au fost cancere diferențiate din punct de vedere
histopatologic, neexistând nici un caz de neoplasm cu evoluție agresivă, în timp ce la cei 99
(77,34%) de pacienți cu vârsta peste 40 de ani s -au întalnit 91 (71,09%) de cancere diferențiate și
8 cancere nedife rențiate (6,25%).
În ceea ce privește tipurile histologice de neoplasm tiroidian întâlnite în cazurile studiate,
ele sunt dominate de carc inoamele diferențiate , 120 de cazuri reprezentând 93,75 % din seria
studiată, dintre care 114 carcinoame papilare și 6 carcinoame foliculare.
Carcinoamele medulare cu origine în celulele parafoliculare au fost întâlnite la 6 (4,68%)
cazuri iar carcinoamele anaplazice cu origine în epiteliul folicular au fost întâlnite în 2 (1,56%)
cazuri. Aceste cazuri au prezentat formațiuni tumorale voluminoase, invadante în structurile
cervicale superficiale și profunde, cu un istoric scurt, de câteva luni, caractere clinice ce ne
permit înglobarea lor în forme nediferențiate agresive.

Tabelul 3 . Tipur i anatomo -patologice de neoplasme tiroidiene.
TIPURI
HISTOLOGICE BĂRBAȚI FEMEI TOTAL (%)
Carcinom
Papilar 17 98 114 89,06
Carcinom
folicular 1 5 6 4,68
Carcinom
medular 2 4 6 4,68
Carcinom
anaplazic 1 1 2 1,56

Page
35
Graficul 4 . Rezultatele examenului histopatologic la parafină la cazurile de cancer tiroidian.

În ceea ce privește simptomatologia de debut a afecțiunii neoplazice , ea a fost dominată
de sesizarea de către bolnav a unei formațiuni tumorale cervicale, fiind însoțită la 26 (20,31%)
cazuri de disfonie, la 34 (26,56 %) cazuri de disfagie, la 23 (17,96 %) cazuri de dispnee .
Graficul 5 . Simptomatologia clinică la debut a bolnavilor cu gusă nodular ă

89%5%5% 1%Carcinom folicular Carcinom papilar Carcinom medular Carcinom anaplazic
020406080100120140
Disfagie Disfonie Dispnee Adenopatie
latero –
cervicalăAsimptomatic Total
Nr. 34 26 23 16 26 12534
2623
1626125

Page
36
Analiza retrospectivă a datelor cuprinse în foile de observație relevă elementele
caracteristice ale tabloului clinic.
Examenul clinic local al bolnavului din seria studiată consemnează prezența
formațiun ilor tumorale uninodulare la 134 (24,72 %) de cazuri și preze nța unei guși
multinodulare la 408 (75,27 %) dintre subiecți. Adenopatia latero -cervicală nu a fost constatată
decât la 21 (3,87%) cazuri .
Graficul 6 . Distribuția în funcție de numărul nodulilor

Din punct de vedere a stării hormonale tiroidiene, 423 de pacienți au prezentat în urma
dozărilor hormonale eutiroidie reprezentând 78,04% din totalul lotului studiat; la 71 de cazuri
foaia de observație consemnează semne discrete de hipotiroidie reprezen tând 13,09% din cazuri,
iar la 48 de bolnavi semne de hipertiroidie însumand 8,85% din cazuri. Manifestările clinice la
pacienții cu hipertiroidie au fost în special tulburări neuro -vegetative, respiratorii, palpitații și
tahicardie.

25%
75%Nodul unic
Noduli multiplii

Page
37
Graficul 7 . Rezultatele evaluării funcției tiroidiene

Explorările paraclinice preoperatorii cel mai frecvent efectuate au fost ecografia regiunii
cervicale , scintigrafia tiroidiană, dozarea T3 și T4 seric, radiografia cervicală, iar postoperator
examenul anatomopat ologic.
Echografia a fost efectuată tuturor b olnavilor din lotul de studiu. Ecografia confirmă
prezenț a unui nodul unic intraparenchimat os la 132 de cazuri și prezența adenopatiei latero –
cervicale la 16 pacienți.
Scintigrafia a fost efectuată unui numar de 306 de bolnavi reprezentând 56,45%, în urma
acesteia s -au descoperit 212 (69,28%) de pacienți care prezentau – “nodul rece”, 70
(22,87%)dintre subiecți prezentau – “nodul cald” iar 21 (6,86%) prezentau – “noduli micști”.
Graficul 8 . Rezultatele scintigrafiei

78%13%9%
Eutiroidie
Hipotiroidie
Hipertiroidie
70%23%7%Rece Cald MIxt

Page
38
Radiografia cervicală a fost efectuată în tregului lot de pacienți, la 163 (30,07 %) dintre
aceștia fiind prezentă deviere traheală e xercitată de guș ă.
Tomografia co mputerizată a evidențiat un numă r de 16 gu și plonjate, 21 bolnavi cu
adenopa tii latero -cervicale și 93 de compresiuni traheale.
Graficul 9 . Rezultatele tomografiei computerizate

În cazul intregului lot studiat s -a practicat o gamă largă de intervenții chirurgicale. La 92
de cazuri s -a decis efectuarea tiroidect omiei totale, la 59 de cazuri a fost efectuata tiroidectomie
subtotala , la 173 de bolnavi s -a practicat lobectomia totala a lobului tiroidian drept și istmului
tiroidian, respectiv 102 de lobectomii totale ale lobului tiroidian stang și istmului, iar numărul
lobectomiilor subtotale și istme ctomiilor au fost în număr de 43 pentru lo bul tiroidian drept
respectiv 73 pentru cel stâng.
Graficul 10 .Tipuri de intervenții utilizate in boala nodulară tiroidiană

3.7%
2.78 %
19.91 %Guși plonjante
Adenopatie
Compresiune traheală
15%
10%
40%17%7%11%Tiroidectomie totală
Tiroidectomie subtotală
Lobectomie totală LTD +
istmectomie
Lobectomie totală LTS +
istmectomie
Lobectomie subtotală LTD +
istmectomie

Page
39
La cele 128 cazuri de neoplasm tior idian s -a decis practicarea a 75 d e tiroidectomii totale,
9 de tiroidectomii subtotale, 41 lobectomii totale unilaterale și 3 lobectomii subtotale.
În cazul carcinoamel or diferențiate s -au efectuat 67 de tiroidectomii totale, 9 de
tiroidectom ii subtotale, 41 de lobectomii totale unilaterale, respectiv 3 lobectomii subtotale.
La bolnavii cu carcinoame medulare și anaplazice s -a decis și s -a practicat tiroidectomie
totală.
Graficul 11 . Intervenții chirurgicale la nodulii tiroidieni maligni

Cunoscând postoperator dimensiunile tumorii tiroidiene, extensia locală și forma
histopatologică a piesei de exereză, am încadrat cele 128 cazuri în clasificarea TNM după
criteriile AJCC Cancer Staging Manual. 7ed. 2010.
În stadiul I s -au găsit 71 de cazuri, fiind constituit din două grupe de bolnavi: boln avi sub
45 de ani în număr de 46 care se găsesc în acest stadiu indiferent de mărimea și extensia tumorii
tiroidiene și a adenopatiei (orice T și N) în absența metastazelor (M 0); bolnavi peste 45 de ani în
număr de 25 carcinoame diferențiate (T 1) in absența nodulilor (N 0) și a metastazelor (M 0) și 3
carcinoame medulare (T 1N1a).
În stadiul II s -au găsit 29 de cazur i, în număr de 14 bolnavi sub varsta de 45 ani indiferent
de mărimea și extensia tum orii tiroidiene și a adenopatiei (orice T și N) cu prezența metastazelor
(M1). Bolnav i peste 45 de ani în număr de 15 la care tumora nu depășește capsula tiroidiană (T 2)
în absența nodulilor și a metastazelor (N 0 M0).
59%
7%24%10%Tiroidectomie totală
Tiroidectomie subtotală
Lobectomie unilaterală
Lobectomie totală unilaterală +
lobectomie subtotală
contralaterală

Page
40
În stadiul III (T 1-T3),(N 0-N1a,M0) s-au găsit 22 de cazuri de bolnavi cu cancere
diferențiate și 2 carcinoame medulare (T 3 N1a).
În stadiul IVA cu neoplasm diferențiat s -a aflat un bolnav (T 4aN1bM0), un carcinom
medular (T 3N1b) și un carcinom anaplazic (T 4aN1).
În stadiul IVB s -a depistat un caz cu carcinom anaplazic (T 4bN1).

Tabelul 4 . Distribuția cazurilor în funcție de stadializarea TNM
STADIUL I II III IVA IVB TOTAL
Carcinoame
diferențiate 68 29 22 1 – 120
Carcinoame
medulare 3 – 2 1 – 6
Carcinoame
anaplazice – – – 1 1 2
TOTAL 71 29 24 3 1 128

Graficul 12 .Distribuția neoplasmelor în funcție de stadializarea TNM.

55%
23%19%2%1%
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IVA
Stadiul IVB

Page
41

Tratamentul postoperator al cancerului tiroidian depinde de tipu l și stadiul acestuia
(tabelul 5 ), de vârsta si starea generală de sanatate a pacientului. Monitorizarea bolnavului cu
gușă nodulară se face în funcție de tipul nodului, de gradul de diferențiere tumorală în cazul unui
carcinom tiroidian și de răspunsul organismului în urma aplicării tratamentului oncologic, cu o
evaluare clinică și biologică riguroasă pentru descoperirea la timp a eve ntualelor complicații
(tabelul 6 ).
Tabelul 5 . Tratamentul postoperator
Nodul benign Dispensarizare

Carcinom diferențiat Substituție hormonală
+
I131
+
Dispensarizare
Carcinom anaplazic
Carcinom medular Iradiere externă
+
Chimioterapie
+
Dispensarizare

Substituție hormonală

Tabelul 6 . Monitorizarea nodulilor tiroidieni
Cazuri operate cu noduli benigni Anual: ex. Clinic, TSH, T 4, echografie
tiroidiană
Carcinom diferențiat La 6 luni: TSH, T 3, T4 + rx toracopulmonară +
echo cervicală
Annual scintigrafie cu I131
Carcinom medular Reevaluare postoperator
– exclude feocromocitom și hiprparatiroidie
– caută metastaze (CT + scintigrafie osoasă)
– stabilește indice prognostic
La 6 luni: calcitonina + CEA
Carcinom anaplazic Reevaluare postoperator
– caută metastaze (CT + scintigrafie osoasă)
– stabiliește indice prognostic
Lunar: dozare CEA

Page
42
Datele cuprinde în graficul 12 vin să reconfirme aspectele caracteristice ale
epidemiologiei cancerului tiroidian: creșterea incidenței odată cu vârsta, dar și faptul că la grupul
vârstnic crește incidența cancerelor anaplazice.
După decada a 6 -a cancerul nediferențiat a reprezentat 3,12% din cazuri.
Graficul 13 . Incidența cancerului tiroidian în raport cu vârsta și tipul histopatologic

01020304050607080
<20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70Nr. total de carcinoame
Carcinoame diferențiate
Carcinoame nediferentiate

Page
43

CAP. 9 Discuții

Analizând frecvența cazurilor de cancer tiroidian operate anual, se constată că dacă în
primul an studiat se internează și se operează 45 de cazuri, în anul 2 se internează și se operează
38 de cazuri, iar în ultimul an 45 de cazuri, cu o medie anuală de 42,66 cazuri/an. Feno menul
epidemiologic cel mai important legat de cancerul tiroidian este tendința de creștere a incidenței
în ultimul deceniu.
Pe de altă parte, în perioada studiată neoplasmele diferențiate sunt în număr de 120, cu o
medie anuală de 40, în timp de neoplasm ele agresive nediferențiate în numar de 8, cu o medie
anuală de 2,66.
Din datele obținute în urma studiului rezultă ca incidența nodulului tiroidia la femei este
de 4,4 ori mai mare față de sexul masculin, comparativ cu studiul efectuat de (Department of
Otolaryngology, Head & Neck Surgery, Royal Victoria Eye & Ear H ospital, Adelaide Rd,
Dublin 2. ) ce a relevat o incidenta de 3,4 ori mai mare la femei in raport cu sexul masculin. [31]
Un aspect important observat î n urma studiului a fost cresterea ratei de recomandare a
medicului generalist ș i endocrin olog a cazurilor de micronoduli tiroidieni asimpt omatici, care în
urma examenului histopatologic post intervenț ional s -au dovedit a fi forma țiuni tumorale
maligne.
26 din cei 128 de cazuri de nodul tiroidian malign au fost consideraț i incidentalom , avand
o evoluti e postoperatorie favorabila iar depistarea precoce datorâ ndu-se unei bune colaborari
interdisciplinare a cadrelor medicale, aspect confirmat și de studiile efectuate la nivel
internațional.
Deși în mod evident numărul cancerelor creșt e odată cu vârsta (<40 ani 22,65% din
cazuri; >40 de ani 77,34 % din cazuri), vârful maxim al incidenței pe statistica obținu tă în urma
analizei datelor se află în decada 61 -70 de ani cu 40 de cazuri, dintre care 36 sunt carcinoame
diferențiate. De la acest vârf curba in cidenței scade ușor în decada 51 -60 de ani la 33 de cazuri,
dintre care 3 1 de cazuri cu carcinoame bine difere nțiate.

Page
44

CAP. 10 Concluzii

Nodulul tiroidian reprezint ă o problema de interes major în practica medicală, atat
datorită frecventei crescute câ t și posibilitatea ca o parte din acestia sa fie maligni.
Incidenta crescută a nodulilo r tiroidieni la sexul feminine î n comparat ie cu cel masculin,
demonstrează că terenul estrogenic favorizează aparitia nodulului tiroidian.
Analiza datelor nu a relevat o corelație între grupa de vârstă și incidența neoplasmului
tiroidian. În concluzie, studiul de față a demonstrat că nu e xistă nici o corelație semnificativă
între vârsta și malignitatea nodulilor tiroidieni în cadrul aceluiași sex, însă exi stă o diferență
semnificativă intre sexe în ceea ce privește incidența neoplasmului tiroidian.
Analiza distribu ției tipurilor histopatologice î n raport cu varsta fiind evidenț at urmatorul
faptul: carcinoamele bine dif erențiate, în special cel papilar pred omină la tineri, î n timp ce
carcinomul anaplazic la vâ rstnici.
Carcinoamele tiroid iene bine diferențiate apar clinic sub forma unor noduli cu evoluți e
lentă și sunt operate în mod obișnuit în faza evolutivă intratiroidiană.
Carcinomul anaplazic evoluează l ent o lungă perioadă de timp , la care odată cu
declanșarea malignității, se produce o creștere rapidă a tumorii tiroidiene, cu invazie
locoregională .
Am sintetizat atitudinea privind investigarea, diagnosticul și tratamentul nodulilor
tiroidieni în u rmătorul algoritm de management (tabelul 7).

Page
45
Tabelul 7 . Algoritmul de diagnostic și management al nodulilor tiroidieni

Intervenție
chirurgicală
IIntervenție
chirurgicală Intervenție
chirurgicală Intervenție
chirurgical
ă Supraveghere Supraveghere Refacerea chistului
după a doua puncție Malign Suspect Benign

Nodul rece Nodul
funcțional Suspect
sau malign Benign Repetarea
puncției Neinform
ativ Nodul
diferit de
ceilalți Nodul
dominant într -o
gușă nodulară
Puncția
tiroidiană a
chistului Puncția
tiroidiană a
nodulului
Examen
citologi c Nodul tiroidian
solitar
Supraveghere
sau operație
Supraveghere A doua
puncție Supraveghere Scintigrafie
tiroidiană Dispariția
chistului Refacerea
chistului

r Chist tiroidian
Gușă
nodulară
tipică Ecografie
tiroidiană Nodul tiroidian

Page
46
BIBLIOGRAFIE
1. Schwartz, Gregory P. Sandler, Orlo H. Clark, John A. Van Heerden și David R. Farley; Tiroida și
paratiroida, Istoric. pag. 1655 -1656.
2. Tehnici chirurgicale Eugen Tarcoveanu, Editura 2003, Tiroidectomia subtotala, pag. 101 .
3. C. Caloghera, Bordos D. – Chirurgi a tiroidei și a paratiroidelor. Editura Facla, Timisoara, 1976,
pag. 50 -54.
4. Atlas Anatomia Omului , VOL. II Splanhnologia, Victor Papilian ., pag 336 -340.
5. Curs de endocrinologie clinica, Prof. Dr. Grigore Lungu, Editura LITO U.M.F, pag. 59 -63.
6. Vârcuș F. Nodulul tiroidian – etiopatogenie, diagnostic, tratament. Editura Art Press 2008; p. 41 –
74.
7. Werner S. C. Historical resumé Werner S. C. & Ingbar H. The thyroid, Harper Ed. & Row New
York 1971, 3th ed., p. 5.
8. Niccoli P., Wion -Barbot N., Caron P. al al. In terest of routine measurement of serum calcitonin:
study in a large series of thyroidectomised patients. J. Clin Endocrinol. Metab.1997; 82: 338.
9. Thompson G. B., Hay I. D. Current Strategies for Surgical Management and Adjuvant Treatment
of Childhood Papillary Thyroid Carcinoma. World Journal Surgeri 2004; 28:1187.
10. Solbiati L., Volterrani L., Rizzato G. et al. The thyroid gland with low uptake lesio ns: evaluation
by ultrasound. Radiology 1985; 155: 187.
11. Schaad B., Feldt -Rasmussen U., Rasmussen B., et al. Assement of the influence of thyroglobulin
(Tg) autoantibodies and other interfering factors on the use of serum Tg as tumor marker in
differentiate d thyroid carcinoma. Thyroid 1995; 5: 165.
12. Jukkola A., Bloigu R., Ebeling T., Salmela P., Blanco G. Prognostic factors in differentiated
thyroid carcinomas and their implications for current staging classifications. Endocr. Relat.
Cancer, 11: 571 – 579, 20 04.
13. Esmeraldo R., Poloyan E., Lawrence A. M., thyroidectomy, parathyreoidectomy and modified
neck dissection. Surg. Clin. North Am, 57: 1365 – 1377, 1977.
14. Carlson HE. Endocrine neoplasms. In: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology . 5th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004:333 -369.
15. Sasou S, Nakamura S, Kurihara H. Suspensory ligament of Berry: its relationship to recurrent
laryngeal nerve and anatomic examination of 24 autopsies. Head Neck . Dec 1998;20(8):695 -8.
[Medline] .
16. Colson YL, Carty SE. Medullary thyroid carcinoma. Am J Otolaryngol 1993;14(2):73 -81.
17. Giuffrida D, Gharib H. Current diagnosis and management of medullary thyroid carcinoma. Ann
Oncol 1998;7:695 -701.
18. Lips CJ, Landsvater RM, Hoppener JW, et al. Clinical screening as compared with DNA analysis
in families with multiple endocrine neoplasia typ e 2A. New Engl J Med 1994;331(13):828 -835
19. Johnson S, Goldenberg D. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve during
revision thyroid surgery. Otolaryngol Clin North Am . Dec 2008;41(6):1147 -54, ix. [Medline] .
20. Badiu C., Stănescu B. Chirurgie ebdocrină cervicală. Editura Acadeniei Române, 2005, p. 27 –
152.
21. Tehnici chirurgicale Eugen Tarcoveanu, Editura 2003, T iroidectomia subtotala, pag. 106 -114.
22. Colson YL, Carty SE. Medullary thyroid carcinoma. Am J Otolaryngol 1993;14(2):73 -81.

Page
47
23. Doherty GM. Thyroid and parathyroid. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology – an
evidence based approach . New York: Springer, 2006:1005 -1005.
24. Randolph GW, Shin JJ, Grillo HC, Mathisen D, Katlic MR, Kamani D. The surgical management
of goiter: Part II. Surgical treatment and results. Laryngoscope . Jan 2011;121(1):68 -76.
[Medline] .
25. Terris DJ, Khichi S, Anderson SK, Seybt MW. Reoperative thyroidectomy for benign thyroid
disease. Head Neck . Mar 2010;32(3):285 -9. [Medline] .
26. Pinchot S, Chen R, Sippel R. Incisions and Exposure of the Neck for Thyroidectomy and
Parathyroidectomy. Operative Techniques in General Surgery . June/2008;10:63 -76. [Full Text ].
27. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. Thyroid Gland AJCC Cancer Staging Handbook . 6th
edition. Springer -Verlag Telos: 2003.
28. Hamilton T., van Belle G., Lo Gerfo JP. Thyroid neoplasia in Marshall Islanders exposed to
nuclear fallout. JAMA 1987; 258 – 629.
29. Ghelase F., Ghelase M. St., Bădulescu Adriana. Cancerul tiroidian. Chirurgie generală sub
redacția F. Ghelase, I. Georgescu, R. Nemeș. Editura Didactică și Pedagogică București 1996.
30. Refetoff S, Harrison J, Karanfilski BT, Kaplan EL, De Groot LJ, Beker man C. Continuing
occurrence of thyroid carcinoma after irradiation to the neck in infancy and childhood. N Engl J
Med. Jan 23 1975;292(4):171 -5. [Medline] .
31. Department of Otolaryngology, Head & Neck Surgery, Royal Victoria Eye & Ear Hospital,
Adelaide Rd, Dublin 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22973651