Tuberculoza la copil Ilie Liliana [600482]

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
1

INTRODUCERE

Lucrarea pe care am pregatit -o se intitulează : „Tubeculoza la copil”. Acestă lucrare este
structurată în 7 capitole. În primul capitol am prezentat noțiuni generale despre anatomia
aparatului respirator . Pe parcursul capitolului 2 am prezentat fiziologia respirației. In capitolul 3
am descri s, pe baza literaturii de specialitate și consultan ței, care sunt manisfest ările clinice,
factorii favorizan ți, diagnosticul și tratamentul în ceea ce înseamn ă tubeculoza la copil.
Tuberculoza este o boală infecto -contagioasă specifică, produsă de bacteri i din genul
Mycobacterium larg răspândită pe glob, fiind recunoscută ca problemă majoră de sănătate
publică la scară mondială.
Date ale Organizației Mondiale a Sănătății ( Raportul O.M.S. 2009) arată că, în prezent,
aproximativ o treime din populația lumii este infectată cu M.tuberculosis și că anual se
înregistrează peste 9 milioane de cazuri noi de îmbolnăvire, fiind raportate circa 2 milioane de
decese .
În România alterarea profundă a nivelului de trai al populației între anii '80-'90, a
determinat pri ntre altele și apariția unui nou val epidemic de tuberculoză, cu indicatori
epidemiometrici care au cunoscut o creștere continuă începând cu anul 1985 , atingând un apogeu
în 2002 când incidența bolii a fost de 142%000 de locuitori.
Comparativ cu țările Uniun ii Europene (UE ), în țara noastră se înregistreză încă cea mai
crescută încidență , iar referitor la țările din Regiunea Europa a OMS, România ocupa în 2007
locul al VII-lea după Kazakhstan, Republica Moldova, Federația Rusă, Georgia, Kirghistan și
Tajikist an.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
2

PARTEA GENERALĂ

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
3

CAPITOLUL I
Anatomia aparatului respirator

Fig,1

Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizează respirația pulmonară.
O parte din organele aparatului respirator îndeplinesc și altă funcție de cât respirația:
-fosele nazale servesc la respirație, dar și pentru miros;
-nazo -faringele sau rino -faringele lasă să treacă aerul spre plămâni, dar ventilează și urechea
medie prin trompa lui Eustachio sau faringotimpanică;
-orofaringele sau bucofaringe le: la nivelul lui se încrucișează calea respiratorie cu cea digestivă;
-laringele este un organ respirator, dar și un organ al fonației.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
4
Începând cu traheea, organele aparatului respirator au funcții pur respiratorii.
Componentele aparatului respirator
-căile respiratorii superioare, conducte prin care aerul circulă în și dinspre plămâni:
 nas;
 cavități nazale;
 laringe;
 trahee.
-organul de schimb respirator, plămânul, cu arborele bronșic.
Asupra plămânului acționează mușchii respiratori (mușchii inter costali și diafragmul ).

1. NASUL
1.1. Nasul este o proieminență mediană, de forma unei piramide, situat în mijlocul feței.
Aspect exterior. Nasul prezintă următoarele segmente:
– rădăcina nasului, care îl separă de frunte;
-baza nasului, care privește inferior și prezintă 2 orificii = narine, separate prin porțiunea
membranoasă a septului nazal;
-2 fețe laterale formate din oasele nazale, superior, și cartilajele nazale, inferior;
-3 margini, 2 laterale care corespund șanțurilor nazo -palpebral și nazo -genian și una anterioară,
care formează dosul nasului. Dosul nasului se întinde de la rădăcină pâna la vârful nasului. În
profil, forma lui prezintă variații individuale, poate fi:
 drept sau rectiliniu;
 cancav sau cârn;
 convex sau coroiat;
 deviat stang sau drept.
Constituția anatomică
Elementele anatomice ale nasului se dispun în 2 planuri:
-superficial sau moale, reprezentat de tegument, țesut celular subcutanat, mușchii pieloși ai
nasului și membrana fibroasă care unește elemente cartilaginoase;
-profund sau de sus ținere, care formează scheletul nasului:
 osos;

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
5
 cartilaginos.
1.2. Cavitățile nazale
Cavitățile nazale sunt 2 canale orientate anteroposterior, delimitate de oasele feței și ale
bazei craniului și așezate de o parte și de alta a liniei mediane ( vezi fig. 1).
Ele comunică:
-anterior, cu exteriorul, prin narine;
-posterior, cu rinofaringele, prin coane sau orficiile nazale posterioare.
Sunt situate deasupra cavității bucale:
-sub baza craniului;
-anterior de faringe.
Fiecare cavitate nazală prezintă: -un vestibul nazal;
-cavitatea nazală propriu -zisă.
Vestibulul nazal este regiunea anterioară a cavității nazale. El se întinde până la o creastă
sau proieminență a peretelui lateral, cu importanță fun cțională, deoarece aerul este dirijat spre
etajul superior, olfactiv, al fosei nazale, prin inspirații puternice și scurte. Distrugerea acestei
regiuni duce la dispariția mirosului.
Cavitățile nazale propriu -zise se întind până la coane și au direcția ori zontală.
Cavităților nazale propriu -zise, li se descriu:
– 4 pereți (superior, inferior, lateral și medial ).Peretele medial este reprezentat de septul
osteocartilaginos care se continuă cu o porțiune membranoasă care separă cele 2 narine;
– peretele late ral prezintă 3 cornete nazale, niște lame osoase proieminente, învelite de mucoasa
nazală. Ele delimitează șanțurile sau meaturile nazale, în număr de 3, în care se deschid orificiile
de comunicare ale sinusurilor paranazale (etmoidal, frontal, maxilar, sf enoidal) și canalul
nazolacrimal (în meatul inferior);
– 2 orificii prin care se comunică anterior cu vestibulul nazal și posterior cu nazofaringele, prin
coane;
– 2 etaje:
 inferior sau respirator, corespunzător meatului inferior și mijlociu, prin care tre ce
aerul în timpul expirului și inspirului obișnuit;

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
6
 superior sau olfactiv, corespunzător meatului superior și în care se află receptorul
analizatorului olfactiv. Prin acest triaj trece aerul în timpul respirațiilor scurte și
puternice, pentru a stimula re ceptorii olfactivi.
Mucoasa nazală învelește pereții cavității nazale, pătrunde în sinusurile paranazale, iar la
nivelul coanelor se continuă cu mucoasa nazo -faringelui.
Continuitatea mucoasei nazale cu mucoasa sinusurilor paranazale explică posibilitate a
propagării inflamațiilor nazale sau rinitelor la sinusuri (sinuzite).
Mucoasa nazală este formată din:
– corion, care contine vase de sânge și dă culoarea roșie a mucoasei;
– epiteliul respirator, este un epiteliu cilindric, stratificat acoperit de cili vibratili.
Epiteliul respirator prezintă:
– o porțiune respiratorie ce conține glande seromucoase care mențin mucoasa umedă;
– o porțiune olfactivă, redusă ca dimensiuni 1,5 , de culoare galbenă, formată din celule
olfactive, care reprezintă rece ptorii analizatorului olfactiv.
La nivelul vestibulului nazal, epiteliul este prevăzut cu peri și glande sebacee. Perii au
rolul de a opri impuritățile din aerul inspirat. Inflamația glandelor sebacee dă naștere la furuncule
ale vestibulului naza l.
Mucoasa nazală este bogat vascularizată ceea ce permite ca aerul inspirat să fie încalzit și
umezit, datorită evaporării de la suprafața mucoasei. (1,3)

1.3. Vascularizația nasului
a. Arterială, prin ramuri din:
-artera carotidă internă sau a rtera oftalmică;
-artera carotidă externă prin:
 artera maxilară internă;
 artera maxilară externă ( facială).
b.Venoasă, este satelită arterelor:
-venele nazale superioare, se varsă în vena oftalmică;
-venele nazale anterioare, se varsă în vena facială;
-venele nazale posterioare, se varsă în vena maxilară internă.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
7
Venele mucoasei nazale comunică cu venele intracraniene prin venele oftalmice, existînd
astfel posibilitatea:
– ameliorării unor cauze de hipertensiune intracraniană prin hemoragii nazale sau ep istaxis;
– propagării spre creier a unor inflamații nazale, transmise prin flebita nervilor oftalmici.
c.Limfatică, este tributară ganglionilor:
 submandibulari;
 parotidieni;
 jugulari.

1.4. Inervația nasului
Mucoasa cavității nazale este bogat inervată:
-senzorial – prin nervul olfactiv pentru simțul mirosului;
-senzitiv;
-vegetativ.
Inervația senzitivă este asigurată de nervul trigemen pentru sensibilitatea generala
(tactilă, termică, dureroasă ).
Inervația vegetativă este simpatică (n ervii nazali), cu rol vasoconstrictor și inhibitor
asupra secreției nazale, și parasimpatică, prin nervul facial, cu rol vasodilatator și de stimulare a
secreției nazale.
Bogata inervație a mucoasei nazale, face ca aceasta să fie punctul de ple care a
numeroaselor reflexe:
-de strănut = eliminare explozivă a aerului din plămîni;
-de apnee = oprirea respirației;
-de constricție a musculaturii bronșice;
-de inchidere bruscă a glotei. (3)

2. LARINGELE
Este un alt segment al aparatului respirator , care are rolul de a conduce aerul spre
plămâni, și spre fonație.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
8
2.1. Așezare topografică : Laringele este situat : -sub osul hioid;
-deasupra traheei;
-anterior de faringe.
La adult se proiectează între vertebrele cervicale C5 -C6. Este relativ mobil, prezentând:
-mișcări active, supero -inferior, în timpul:
 delutiției;
 fonației;
 respirației.
-mișcări pasive, de lateralitate , care pot fi imprimate laringelui.

2.2. Structura laringelui
Laringele este format din urmatoarele elemente:
a. schelet cartilaginos, format din: 4 cartilaje perechi;
3 cartilaje neperechi.
 cartilaj ul tiroid este cel mai mare, este vizibil, mai ales la bărbat, și palpabil. Este situat în
regiunea anterioară și mediană a gâtului, unde unghiul lui = mărul lui Adam.
 epiglota este un cartilaj elastic, mobil, care intervine în timpul deglutiției. Are form a unei
frunze.
b.articulațiile și ligamentele care unesc cartilajele între ele.
c.musculatura laringelui, care intervine în: respiratie și fonație.
Acești mușchi pot micșora sau mări parțial sau în totalitate glota, contractă sau relaxează
corzile vocale, realizând o gamă întreagă de modulații proprii fiecărui individ.
d.mucoasa laingelui. Laringele este învelit pe toată suprafața sa internă de o mucoasă care se
continuă superior cu mucoasa faringiană, iar inferior cu cea traheală.
La ext erior laringele are forma unei piramide, cu baza superior. Baza corespunde
orificiului superior al laringelui și poate fi examinată cu laringoscopul.
Vârful laringelui se continuă cu traheea.
Fața posterioară corespunde laringo -faringelui. Acest raport e xplica tulburarile de:
-fonație din unele faringite;
-deglutiție (disfagie) întâlnită în unele laringite.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
9
Fețele antero -laterale sunt reprezentate de: -osul hioid;
-cartilajul tiroid și cri coid.
Ele sunt acoperite de : -glanda tiroida;
-mușchi și piele.
La interior, laringele poate fi împărțit în 3 etaje:
-etajul vestibular, cuprins între orificiul laringian superior și plicile ventriculare. Orifici ul
superior al laringelui este:
 deschis în timpul respirației;
 închis în epiglotă, în timpul deglutiției.
-etajul glotic , este cuprins între plicile ventriculare și plicile vocale, împreuna cu cavitpțile dintre
ele = ventriculi laringieni. Glota este form ată de plicile vocale și spațiul dintre acestea, când se
deschid.
-etajul infraglotic , este cuprins între plicile vocale și marginea inferioară a cartilajului cricoid. Se
continuă cu traheea. (1,3)

2.3.Vascularizația laringelui
-arterială -prin ramuri din:
 artera carotidă externă ( artera tioidiană superioară);
 artera subclavie (artera tiriodiană inferioară).
-venele însoțesc arterele cu acelasi nume;
-limfatică este trubutară ganglionilor cervicali profunzi, de la nuvelul bifurcației arterei carotide.

2.4 Inervația laringelui
-motorie: prin ramuri din nervul vag (nervii laringieni): – superior;
– recurent.
-senzitivă: nervii laringieni: – superior;
– recurent.
-vegetativă: care reglează tonusul plicilor vocale și al glandelor laringiene și produce
vasoconstricție.
Mucoasa laringiana este o zonă puternic reflexogenă:

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
10
-pentru reflexul de tuse;
-pentru reflexul de închidere al laringelui în t impul deglutiției;
-se poate produce reflexul spasm glotic, la copiii mici(1 -2 ani) cu asfixie. (7)

3.TRAHEA
3.1.Așezare topografică
Traheea este segmentul aparatului respirator, care continuă laringele, fiind așezată înaintea
esofagului.
Limita inferioară corespunde unui plance trece printre vertebrele T4 și T5.
Direcția traheei este oblică de: – sus în jos;
-dinainte -înapoi.
Datorita structurii fibro -cartilaginoase și mus culare, traheea are o mare elasticitate,
putandu -se lungi și scurta ca un resort. De asemenea poate fi mobilizată lateral, datorită țesutului
conjunctiv lax care o înconjoară, astfel încât poate fi deplasată de tumorile dezvoltate în
vecinătatea ei.
Traheei i se descriu 2 porțiuni:
-cervicală – care vine în raport anterior cu glanda tiroidă, posterior cu esofagul și lateral cu
pachetul vasculo -nervos al gatului (artera carotidă comună, vena jugulară, nervul vag ) și nervii
recurenți.
-toracală – care are raport anterior cu vasele mari de la baza inimii și timusul, posterior cu
esofagul și lateral cu pleura mediastinală dreaptă și stangă, vena cavă superioară, crosa venei
azygos și arcul aortei.
La nivelul limitei inferioare( T4 -T5 ), traheea se bi furcă în bronhiile principale dreaptă și
stangă.

3.2.Structura traheei
Este formată dintr -o membrană fibro -musculo -elastică, ce contine 15 -20 inele
cartilaginoase incomplete. Aceasta membrană se prezintă ca un tub.
În partea poster ioară, arcurile cartilaginoase lipsesc, iar membrana devine plată. Ea vine
în contact cu esofagul.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
11
Musculatura treheei uneste cele 2 capete ale arcurilor cartilaginoase, fiind cuprinsă în
grosimea membranei fibroelastice. Contracția musculaturi i micșorează diametrul traheei,
apropiind extremitățile arcurilor cartilaginoase.
Mucoasa traheei este formată din corion, glande mixte și epiteliu pluristratificat, cilindric
și ciliar. Astfel aerul inspirat este curațat, umezit și încălzit.

3.3.Vascularizația și inevația traheei
-arterială: prin ramuri din artera subclavie și aorta toracală;
-venele urmează arterele cu același nume;
-limfatică este tributară ganglionilor:
 traheali;
 traheo -bronșici.
-inervație prin: – nervii – recurent;
-vag.
-nervii din simpaticul –cervical;
-toracal superior.

4. BRONHIILE PRINCIPALE (ARBORELE BRONȘIC )
Bifurcarea traheei, d ă naștere celor 2 bronh ii principale: -dreaptă
-stangă.
Fiecare bronhie principală pătrunde în plămânul respectiv prin hilul pulmonar, după care
se ramifică în elemente din ce în ce mai subțiri.
Limita inferioară a bronhiei principale o constituie originea bronhiilor lobare.
Proiectate la peretele anterior al toracelui:
– bronhia principală dreaptă corespunde coastei VI și spațiului intercostal VII;
– bronhia principală stângă corespunde spațiului intercostal VI.
Bronhia principală
– dreaptă are un traiect mai vertical, este mai groasă și mai scurtă (2,5 cm)
– stângă are un traiect mai orizontal, este mai subțire și mai lumgă (5 cm).
Raportur i: Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
12
Pediculul pulmonar cuprinde formațiunile care intră și ies din plămâni: -bronhia
principală;
-artera pulmonară;
-vene pulmonare;
-vasele si nervii pulmonari.
La nivelul pediculului, bronhia este situată posterior. Structura bronhiei principale este
identică cu a traheei, inelele cartilaginoase în număr de 9 -12, sun t incomplete posterior.
Ele pot fi comprimate de: -adenopatii traheo -bronșice
-tumori de vecinătate.
Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronșic. După
pătrunderea în plămân, ele se ramifică, formând segmentul intrapulmonar al arborelui bronșic.
Traheea și arborele bronșic conduc aerul spre suprafața respiratorie a plămânului. La nivelul
traheei și bronhiilor, nu au loc schimbur i de gaze.

5. PLAMANII
Plămânii reprezintă organele în care se realizează schimbul de gaze, O2 și CO2.
Sunt în număr de doi, drept și stâng, fiind așezați în cavitatea toracică, de o parte și de alta
a mediastinului.
Capacitate a plămânului = volumul de aer pe care îl conține, este de ~ 4500 – 5000 .
Culoarea plămânilor variază cu vârsta și cu substanțele care sunt inhalate (la copii este
roz).
Forma plămânilor este asemănătoare unui trunchi de con, cu baza spre diafragm.

5.1. Configurația externă
Plămânul drept este format din 3 lobi: superior, mijlociu, inferior.
Plămânul stang este format din 2 lobi: superior si inferior.
Lobii sunt delimitați de niște șanțuri adânci = scizuri, în care pătrunde pleura viscerala.
Fiecarui plămân i se descriu:
– 2 fețe:
 costală, în raport direct cu peretele toracic;

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
13
 mediastinală, la nivelul căruia se află hilul pulmonar.
– 3 margini: anterioară, posterioară, inferioară.
– 1 bază sau fața diafragmatică în raport cu diafragmul și p rin el cu lobul hepatic
drept, în dreapta și fundul stomacului, în stanga.
– vârful este portiunea situată deasupra coastei II. Are forma rotunjită; vine în
raport cu coastele I și II; corespunde regiunii de la baza gâtului.

5.2.Structura plămânului
Plămânii sunt alcătuiti dintr -un sistem de canale, rezultat din ramificarea bronhiei
principale = arborele bronșic , și un sistem de saci, în care se termină arborele bronșic = lobuli
pulmonari.
Arborele bronșic = totalitatea ramificațiilor intrapulmonare ale bronhiei principale:
bronhie principala -> bronhii lobare (3 pentru plămânul drept, 2 pentru cel stâng ) -> bronhii
segmentare (câte 10 pentru fiecare plămân: câte una pentru fiecare segment pulmonar ) ->
bronhii interlobulare –> bronhiole termina le –> bronhiole respiratorii – >canale alveolare.
Bronhiile intrapulmonare au formă cilindrică, regulată. Peretele lor este format dintr -o
tunică:
-fibrocartilaginoasă, sub formă de inel incomplet;
-musculară (mușchii netezi bronșici);
-mucoasă: este for mată dintr.un epiteliu pluristratificat , ciliat și numeroase
glande.
Pe măsura ce bronhiile se ramifică, fibrele musculare netede devin din ce în ce mai
numeroase, astfel încât bronhiolele respiratorii și terminale sunt lipsite de inelul carti laginos ,
dar prezintă un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine active în modificarea lumenului
bronhiolelor și astfel în reglarea circulației aerului în căile pulmonare.
Arborele bronșic poate prezenta dilatații patologice sub formă de saci, în care se strâng secreții,
puroi = bronșiectazii.
Lobulul pulmonar continuă ultimele ramificații ale arborelui bronșic. Lobulul pulmonar
reprezintă unitatea morfologică și funcțională a plămânului, la nivelul căruia se face schimbul de

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
14
gaze. Are f orma unei piramide cu baza spre exteriorul plămânului și vârful spre bronhiola
respiratorie.
Lobul pulmonar este constituit din: bronhiola respiratorie –> canale alveolare –> alveole
pulmonare, împreună cu vase de sânge, limfatice, fibre motor ii nervoase și sensitive.
Alveola pulmonară – peretele alveolar este format dintr -un epiteliu, sub care se găsește o
bogată re țea capilară, care provine din ramificațiile arterei pulmonare ( ce aduc sânge venos din
venticulul drept ).
Epiteliul alveol ar formează cu epiteliul capilarelor alveolare o structură funcțională
comună = membrana alveolocapilară . La nivelul acesteia au loc schimburi gazoase, prin
difuziune, între aerul din alveole, a cărui compoziție este menținută constant prin ventilația
pulm onară, și sânge. Sângele oxigenat pleacă din plămâni prin venele pulmonare spre atriul
stâng.
Suprafața epiteliului alveolar este acoperită cu o lamă fină de lichid = surfactant.
Distrugerea pereților alveolari = emfizem.
Mai mulți lobuli se grupează în unități morfologice și funcționale mai mari = segmente
pulmonare.
Segmentul pulmonar este unitatea morfologică și funcțională, caracterizată prin teritoriu
anatomic cu limte precise, cu pedicul bronhovascular și aspecte patologice special. Seg mentele
pulmonare corespund bronhiilor cu același nume, fiecărui plămân având câte 10 segmente.
Segmentele se grupează la rândul lor, formând lobii pulmonari . (2,3)

5.3. Vascularizația plămânului
La nivelul plămânului există 2 circulații sanguine:
-funcțională
– nutritivă.
Circulația funcțională este asigurată de artera pulmonară care ia naștere din ventriculul
drept , se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare. Circulația funcțională de întoarcere este
asigurat ă de venele pulmonare, care se varsă în atriul stâng .
Se încheie astfel circulația mică , în care sângele neoxigenat cu CO2 se încarcă cu O2, și
se întoarce prin venele pulmonare care conțin sânge oxigenat, roșu, la atriul stâng.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
15

Fig.2

Circul ația nutritivă face parte din marea circulație și aduce plămânului sânge încărcat cu
substanțe nutritive și oxigen. Este asigurată de arterele bronșice , ramuri ale aortei toracice; ele
irigă arborele bronșic. O parte din sânge se întoarce în venele bronșic e, care se varsă în venele
azygos și acestea în vena cava superioară și atriul drept ; o altă parte din sânge se întoarce prin
venele pulmonare în atriul stâng .
Cantitatea de sânge care trece prin anastomozele bronșice este 1% din totalul sângelui
care ir igă plămânul. În condiții patologice debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul
sângelul care irigă plămânul.
Circulația limfatică este tributară: – ganglionilor hilari;
-ganglionilor tra heobonșici.
De aici se varsă în final, în canalul toracic.

5.4. Inervația plămânilor
Inervația plămânilor este :
a.motorie , asigurată de simpatic (fibre postganglionare) și parasimpatic (nervul vag ).
Simpaticul are acțiune: -bronhodilatatoa re și vasodilatatoare;
-relaxează musculatura bronșică

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
16
Parasimpaticul are acțiune: – bronhoconstrictorie;
-vasoconstrictorie;
-hipersecreție de mucus.
b.senzitivă , anexată simpaticului și parasimpaticului.
Cele mai multe fibre senzitive sunt în legatură cu nervul vag.

6. PLEURA
6.1. Configuratia pleurei
Plămânii sunt înveliți într -o foiță seroasă = pleură .
Ea are rol de a ușura mișcările plămânilor prin alunecare.Fiecare plămân este învelit de o
pleură. Pleura la rândul ei, este formată din 2 foițe, una în continuarea celeilalte, pleura
viscerală , care acoperă plămânul și pleura parietală , care acoperă pereții cavității to racice. Între
cele 2 pleure, există o cavitate închisă = cavitatea pleurală , care în mod normal este virtual și
care conține o cantitate infimă de lichid, care favorizează alunecare.
În condiții patologice cavitatea pleural poate devein reală, putând fi umplută cu:
-puroi( pleurezie);
-sânge (hemotorax);
-aer (pneumotorax).
Când cantitatea de lichid sau aer este mare, plămânul respectiv apare turtit spre hil
(colabat) și funcția sa respiratorie este redusă sau anulată.
Presiunea în cavitatea pleur ală este negativă, -2 mmHg fapt de o deosebită importanță
în mișcările respiratorii. Datorită presiunii negative, vidului pleural și lamei de lichid
interpleural, plămânul poate urma cu fidelitate mișcările cutiei toracice în inspir și expir.
Toată presiu nea negativă din cavitatea pleurală favorizează circulația venoasă de
întoarcere, atât prin venele pulmonare, cât și prin venele cavă superioară și inferioară.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
17
6.2. Vascularizația și inervația pleurei
Arterele provin din arterele bronșice, intercosta le, mamare, diafragmatice. Venele
însoțesc arterele cu același nume. Limfaticele merg spre ganglionii mediastinali, intercostali și
diafragmatici. Inervația este vegetativă, simpatică și parasimpatică. Pleura viscerală este aproape
insensibilă, ca și plămâ nul, în schimb cea parietală are o sensibilitate marcata, fiind o zonă
reflexogena importantă. Iritația ei în timpul unor manevre poate determina șoc pleural cu moarte
prin acțiune reflex asupra centrilor respiratori și circulatori.

7. MEDIASTINUL
Toracel e este împărțit din punct de vedere topografic: -intr-o regiune mediană = mediastin ;
-2 regiuni laterale = pleuro -pulmonare .
7.1. Mediastinul
Mediastinul = regiun ea mediană care desparte cele 2 regiuni pleuro -pulmonare.
El corespunde:
-în sens antero -posterior, spațiului dintre stern și coloana vertebrală;
-în sens supero -inferior, orificiului superior al toracelui și diafragmului.
Mediastinul conține organe apar ținând aparatului respirator, cardio -vascular și digestiv,
dar trebuie privit ca o unitate, datorită relațiilor strânse între aceste organe privind
simptomatologia comună a acestora în cursul unor boli.

7.2. Regiunile pleuro -pulmonare
Sunt dispuse de o pa rte și de alta a medistinului și conțin plămânul și pleura respectivă.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
18

CAPITOLUL II
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI

Respirația face parte dintre funcțiile vegetative, de nutriție. Se compune din 2 etape
fundamentale:
-procesul de respirație externă sau pulmonară prin care se face schimbul de O2 și CO2 la nivel
pulmonar;
-procesul de respirație internă sau celulară prin care se face schimbul de gaze la nivel celular.
Procesul de respirație este continuu. Oprirea lui duc e la scurt timp la moareta celulelor,
deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2, iar acumularea de CO2 este toxică pentru
celule. Oprirea respirației precede oprirea cordului.

1. VENTILATIA PULMONARA
Aerul atmosferic este introdus în plămâni prin pr ocesul de ventilație pulmonară, prin care
se menține constantă compoziția aerului alveolar.

1.1.Mecanica respirației

Fig.3

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
19
Schimburile gazoase la nivelul plămânului se realizează datorită succesiunii ritmice a 2
procese: – inspirația;
-expir ația.
Inspirația este un proces activ care este rezultatul contracției mușchilor inspiratori,
ducând la mărirea tuturor diametrelor cutiei toracice.
Inspirul normal durează 1 secundă.În timpul inspirului forțat intervin și mușchii
inspiratori accesori ( st ernocleidomastoidian, pectoralul mare, dințatul mare și trapezul).
Expirația normală este un proces pasiv, care urmează fără pauză după inspirație.
Durează aproximativ 2 secunde la adult. În timpul expirației, cutia toracică revine pasiv
la dimensiunile avute anterior.
În timpul efortului fizic sau în caz de obstacol pe căile aeriene, expirația poate
deveni activă prin intervenția mușchilor expiratori. Contracția lor comprimă viscerele
abdominale, care deplasează diafragmul spre cu tia toracică și apropie rebordurile costale,
reducând volumul toracelui.
În inspirație, prin creșterea volumului pulmonar, alveolele se destind și volumul
lor crește. Ca urmare presiunea aerului în regiunea alveolară scade -1,5 mmHg. Se
creea ză astfel o diferență de presiune între aerul atmosferic ( unde presiunea rămâne
neschimbată) și presiunea intrapulmonară ( care scade ). În felul acesta aerul pătrunde
prin căile respiratorii pânăla alveole, pe baza forței fizice.
În expirație, prin ret racția plămânului și revenirea la forma inițială a cutiei
toracice, se întâlnesc 2 faze :
-prima, în care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticității cartilajelor și
ligamentelor ei;
-a doua, în care plămânul elastic, în tendința de a se retra cta spre hil, exercită o presiune
de aspirație asupra cutiei toracice.
În felul acesta volumul alveolelor se reduce, presiunea aerului intraalveolar
crește, devenind superioară presiuniiatmosferice +1,5 mmHg. Diferența de presiune, face
ca aerul din plăm âni să fie expulzat în exterior, prin mecanism pur fizic.
Ciclul respirator ( = 1 inspirație+ 1 expirație) are durată de 3 secunde ceea ce
revine la ~ 14 mișcări respiratorii/minut ( normal aproximativ 12 -14 )= frecvența

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
20
respiratorie ( FR). În efort fizic, frecvența respiratorie poate ajunge la 40 -60/min, de
asemenea și în condiții patologice: febră, hipertiroidism, hipercapnie, hipoxie (=
tahipnee ).

1.2.Volumele respiratorii
Volumele de gaz care se găsesc în plămân în timpul respirației sunt:
1.Volumul r espirator curent (VC= 500ml) = cantitatea de aer care intră și iese din
plămâni în timpul unei respirații normale.
2. Volumul inspirator de rezervă (VIR) = cantitatea de aer care mai poate pătrunde în
plămâni la sfârșitul unei inspirații normale.
3.Volum ul expirator de rezervă (VER) = cantitatea de aer care poate fi expirată forțat la
sfârșitul unei expirații normale.
4.Volumul rezidual (VR~1000 – 1500 ml) = cantitatea de aer care rămâne în plămân după
o expirație forțată.
Volumul respirator /minut = vent ilația pulmonară, reprezintă cantitatea de aer
respirată întru -un minut VC × FR = 500 × 12 = 600 ml.
Capacitățile respiratorii reprezintă suma mai multor volume sus amintite.
1.CPT= cantitatea de aer care se găsește în plămân la sfârșitul unei inspiraț ii și expirații
forțate:
CPT = VIR + VC+ VER+ VR= CI+ CRF= CV +VR= 5500 – 6000 ml.
2.CV= volumul expirat forțat după o inspirație forțată.
CV= VC+ VIR+ VER=CI+ VER= 4000 ml.
3.CI= volumul inspirat forșat la sfârșitul unei expirații normale.
CI=VC+ VIR= 300 0 ml.
4.CFR= VER+ VR= 2500 ml ( CFR este volumul de aer conținut de plămân după o
respirație liniștită) .
CPT= capacitatea pulmonară totală.
VIR= volul inspirator de rezervă.
VC= volum respirator curent.
VER= volum expirator de rezervă.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
21
VR= volum rezidual.
CI= capacitatea inspiratorie.
CRF= capacitatea reziduală funcțională.
CV= capacitatea vitală.
Valoarea fiziologică a capacității vitale pulmonare este aproximativ 3600 – 4000
ml. CV crește în timpul efortului fizic și scade în aproximativ timpul sedentari smului.
Volumele și capacitățile pulmonare sunt importante pentru stabilirea
diagnosticului și prognosticului diferitelor boli pulmonare, totuși ele nu dau indicii
directe despre funcția ventilatorie. (3,9)

2. SCHIMBUL DE GAZE LA NIVEL ALVEOLAR
Aerul atmosferic ajuns în plămâni prin ventilația pulmonară este condus în
alveole, unde are loc schimbul de gaze între aerul alveolar și sânge, la nivelul membranei
alveolo -capilare.
Schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo -capilare se fa ce prin difuziune , în
funcție de presiunea parțială a gazelor respiratorii -oxigen și CO2 -de o parte și de alta a
membranei alveolo -capilare.
Ventilația pulmonară normală sau normoventilația se realizează la concentrații
alveolare ale : CO2 de 5 -6 % și O2 de 14 %, menținute la o frecvență respiratorie
normală, de repaus (12 -16/min).
Când ventilația pulmonară crește peste nevoile metabolice apare hiperventilația :
CO2 alveolar scade și O2 crește. Procesul este compensat reflex prin apnee și bradip nee.
Invers, prin creșterea CO2 alveolar și scăderea O2, apare hipoventilația care este
compensată reflex prin polipnee.
Schimbul de gaze între aerul alveolar și sângele venos se face datorită diferenței
de presiune parțială a gazelor de o parte și de al ta a membranei alveolo -capilare.
Presiunea parțială a unu gaz în amestec ( legea lui Dalton) este proporțională cu
concentrația gazului în amestec și este egală cu presiunea pe care ar exercita -o asupra
pereților recipientului, un gaz, dacă acesta ar ocu pa singur recipientul. Aveasta înseamnă
că prin difuziune un gaz aflat la presiune ridicată într -o regiune se deplasează spre o altă

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
22
regiune cu presiune mică. Mișcarea moleculelor de gaz este continuă până la egalizarea
presiunilor.
Deci, dator ită diferenței de presiune CO2 trece din sângele venos în aerul
alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar în sângele venos. Este respirația pulmonară.
Procesul este invers la nivelul țesuturilor. Schimbul de gaze se face cu viteză foarte mare.
Dacă membra na alveolară este îngroșată schimbul de gaze este alterat, mai ales în
ce priveste O2, și se instalează hipoxia.

3. REGLAREA RESPIRATIEI
Respirația este adaptată în orice moment la necesitățile aportului de O2 și ale
eliberării CO2. Mecanismul de regla re al respirației este foarte prompt.
Centrul respirator este localizat la nivelul bulbului și este format dintr -un centru
inspirator și unul expirator . Secționarea axului cerebrospinal dedesubtul centrilor
respiratori duce la oprirea respirației.
Centrul respirator bulbar permite reglarea autonomă a ventilației pulmonare.
Acest automatism este influiențat mai ales de proprietățile chimice ale sângelui.
Rolul principal în reglarea respirației revine concentrației de CO2 din sânge
( CO2 sanguin acț ionează direct pe cale umorală asupra centrului respirator, stimulându -i
activitatea) :
– până la o concentrație = 9 % CO2 în aerul inspirat, se intensifică progresiv activitatea
centrului respirator (hiperventilație);
– >9 % CO2 în aerul inspirat, activ itatea respiratorie scade progresiv;
– la 33 % CO2 în aerul inspirat, se produce narcoză;
– la 40 % CO2 în aerul inspirat, se produce moartea.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
23

CAPITOLUL II I
TUBERCULOZA PULMONARĂ LA COPIL

Tuberculoza este cauzată de bacterii aparținând complexulu i Mycobacterium
tuberculosis. Boala afectează de obicei plămânii, deși în până la o treime din cazuri sunt
implicate alte organe. Dacă este tratată adecvat, tuberculoza cauzată de tulpini chimiosensibile
este curabilă în toate cazurile. Dacă nu este tratat ă, boala poate fi fatală în decurs de 5 ani în mai
mult de jumătate din cazuri. Transmiterea are loc de obicei pe cale aerogenă, prin răspândirea
particulelor infectante produse de către pacienții cu tuberculoză pulmonară contagioasă.
Faptul că tuberculoza este una dintre cele mai vechi boli ce au afectat umanitatea, a fost
demonstrat prin identificarea tuberculozei vertebrale la mumiile egiptene. Grecii denumeau
această boală phthisls („consumare"), subliniind aspectul dramatic de emaciere generală, asocia t
cazurilor cronice netratate. In timpul revoluției industriale și în perioada de urbanizare
corespunzătoare din secolele al șaptesprezecelea și al optsprezecelea, tuberculoza a devenit o
problemă de proporții epidemice în Europa, cauzând cel puțin 20% din totalul deceselor din
Anglia si Țara Galilor în 1650. Pe Coasta de Est a Statelor Unite, rata mortalității anuale prin
tuberculoză la începutul secolului al nouăsprezecelea a fost de 400 la 100.000 locuitori. (28)

1. ETIOLOGIE
Etiologia infecțioasă a tuberc ulozei a fost controversată până la descoperirea bacilului
tuberculozei, de către Robert Koch, în 1882. Imbunătățirea condițiilor socioeconomice și izolarea
pacienților contagioși în sanatorii a avut un impact favorabil asupra epidemiologiei tuberculozei
în prima jumătate a secolului al douăzecilea. Rata mortalității în Europa si Statele Unite a început
să scadă cu câteva decenii înainte de introducerea medicamentelor antituberculoase, la mijlocul
secolului.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
24
Micobacteriile (ce constituie genul Mycobacterium ) sun t bacili mici, aerobi, imobili și
nesporulaț i.
Mycobacterium tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch (bK) constituie agentul etiologic al
tuberculozei la om. Complexul Mycobacterium tuberculosis cupri nde Mycobacterium
tuberculosis ș i alte specii strâns înrudite bacteri ologic: M. bovis, M. africanum ș i M. micr oti. M.
tuberculosis, M. bovis ș i M. africanum determinã o boalã c linic similarã, dar au importanț ã
epidemiologicã inegalã. Raritatea M. bovis (prin controlul TB bovinelor și pasteurizarea laptelui)
și a M. africanum (restrâ ns la arealul Africii Centrale ș i Occidentale) contrasteazã cu rãspândirea
mondialã a M. tuberculosis.
Peretele c elular micobacterian este gros și bogat în lipide ș i, ca urmare, relativ
impermeabil pentru moleculele polare (coloranț i hidrosolubili, acizi, alcooli). Drept consecinț ã
micobacteriile sunt rezistente la colorarea obiș nuitã (colorarea cu fuxinã poat e fi realizatã prin
încãlzire) ș i la decolorarea cu acid -alcool (i.e. su nt bacili acid -alcoolo -rezistenț i = BAAR).
Aceste douã proprietãț i stau la baza metodelor de colorare specific ã prin care sunt puse în
evidențã micobacteriile în microscopie.
M. tuberculosis (ca ș i majoritatea mico bacteriilor) creș te lent, având un timp de generaț ie
în jur de 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 sãptãmâni pentru apariț ia coloniilor vizibile pe
mediile solide de culturã cum este mediul Löwenstein -Jensen.
M. tuberculosis este un germen obligatoriu aer ob, ț esuturile bogate în oxigen fiind cele
mai susceptibile de a fi invadate. Este un parazit i ntracelular facultativ, virulenț a lui fiind în mare
mãsurã legatã de capacitatea de a supraviețui ș i de a se multiplica în mediul intracelular al
fagocitelor mononucl eare. Bacilii sunt rapid distruși în mediul ambiant de radiaț iile ultraviolete
(lumina soare lui). (25, 27 )

2. EPIDEMIOLOGIE
Având în vedere că î n marea majorita te a cazurilor tuberculoza apare la copil la scurt
timp după primoinfecț ie (2-8 săptămâ ni), est e necesară identificarea sursei de infecț ie care
adesea este u n adult din anturajul copilulu, bolnav simultan cu acesta.
Identificarea sursei de infecție se face prin anchetă epidemiologică .

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
25
Ancheta epidemiologică ascendentă iși propune să identifice sursa de infecț ie pentru un
copil suspect de tuberculoză. Identifica rea unui adul t bolnav de tuberculoză pulmonară cu care
copilul a avut contact este un ar gument epidemiologic important î n favoar ea diagnosticului de
tuberculoză .
Se consideră conta ct al unui bolnav de tuberculoză persoana care stă în preajma acestuia, la
dista nța necesară unei conversații, o durată de cel puț in 4 ore.
Contactul poate fi:
-intradomiciliar – persoana care conviețuieș te cu bolnavul.
-extradomiciliar – persoana care a venit î n contact c u un bolnav mai mult de o zi , în
ultimi le 3 luni anterioare diagnostică rii.
Ancheta epidemiologică descendentă – se declanșează cu ocazia diagnosticării unui caz de
tuberculoză pulmonară la adult , când se încearcă identificarea tuturor contacților pe care cazul
sursă i -a infectat, mai ales copii din focar. (32)

Fazele infecției TB la copil
Faza 1 reprezintă perioada de incubație care are loc după momentul în care Mt pătrunde
în organism până când se dezvoltă sensibilizarea la tuberculină, evidențiabilă prin pozitivarea
testului cutanat la tuberculină. Această perioadă este de aproximativ 2 -10 săptămâni. Durata
incubației depinde de numărul de bacili care au fost inoculați. Când cantitatea de bacili Mt
inoculată este mare, cum este cazul sugarului contaminat de la mamă, per ioada de incubație este
scurtă .
În acest stadiu al infecției copilul este asimptomatic, IDR la tuberculină este negativă și
radiografia toracică este normală.
La 90% dintre copiii infectați cu Mt granulomul are dimensiuni mici (microscopice,
invizibil radiologic) și simptomatologia lipsește. Doar aproximativ 10% dintre copiii infectați
dezvoltă „tuberculoza boală“, fie prin progresia leziunii inițiale printr -un proces continuu, fie
prin reactivarea unor leziuni mai vechi, care după contaminare au rămas inac tive pentru perioade
lungi de timp, dar în care bacilii și -au păstrat viabilitatea.
Perioada de incubație durează până când se instalează hipersensibilitatea tuberculinică.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
26
Instalarea alergiei tuberculinice se poate însoți de febră, eritem nodos, kerato -conjunctivită ,
Flictenulară . Febra, numită și febră de debut sau febră de invazie, durează de cele mai multe ori
1-3 săptămâni. După instalarea alergiei tuberculinice complexul primar poate fi vizibil
radiologic.
Faza 2 survine la 1 -4 luni după infecția pri mară și este consecința diseminării
hematogene oculte care se produce în perioada de incubație. Î n această perioadă există cel mai
mare risc pentru dezv oltarea meningitei TB și tuberculozei miliare, în special la vârste mici și la
cei imunodeprimaț i. Ca rezultat al diseminării limfohematogene din această fază, pot apă rea mai
târziu așa-numitele „focare de diseminare post primară “ – noduli, localizați î n general în zonele
pulmonare apicale ș i subapicale și care sunt acreditaț i drept sursa de ba cili pentru re activarea
endogenă generatoare de manifestă ri precoce ale tuberculozei secundare – infiltratele precoce.
Faza 3 survine la 3 -7 luni după infecția primară. În această perioadă se poate dezvolta
pleurezia TB la copil ul > 5 ani sau tuberculoza bronșică la cei < 5 ani.
Faza 4 durează până când î ncepe calcificarea complexului prima r, după aproximativ 1 -3
ani î n raport cu infecția primară. În această perioadă se poate dezvo lta tuberculoza osteo –
articulară la copilul < 5 ani (8) ș i tuberc uloza de tip adult la adol escenț i.
Faza 5 survine după 3 ani în raport cu infecț ia prima ră și corespunde calcifică rii
complete a leziunilor primare. În această perioadă se pot dezvolta manifestă rile tardive ale
tuberculozei, forme de TB produse prin reactivarea focarelor postprimar e.
Pentru fazele 3, 4 și 5, intervalul de timp î n raport cu in fecția primară variază de la caz la
caz, motiv pentru care este dificilă stabilirea unor limite î ntre aceste 3 faze. (26,32)

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
27
Etapele infecției TB la copil
FAZE DURATA ETAPE MANIFESTĂRI
1
(incubație) 2-10 săptămâni contaminare cu Mt
↓
diseminare limfo –
hematogenă
↓
alergie tuberculinică Asimptomatic clinic
IDR- PPD pozitiv
Rg toracică normală
2 La 1-4 luni după prima
infecție 90% granuloame
TB mici
10% boala TB IDR- PPD pozitivă
90% as imptomatic
10% adenopatie hilară sau
mediastinală, meningită TB,
miliară TB
3 La 3-7 luni după prima
infecție Pleurezie TB
TB de tip adult
4 La 1-3 ani după prima
infecție (până începe
calcificarea complexului
primar) TB pulmonara reactivă
5 ≥ 3 ani d upă prima
infecție (calcificarea
completă a leziunilor
primare)

3. MANIFESTĂRI CLINICE
Infecția tuberculoasă la copil trece de cele mai multe ori neobservată, deoarece
manifestările clinice sunt fruste și nespecifice. Se apreciază că aproximativ 10% din c opiii
infectați pot face boala.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
28
Semnele și simptomele generale prezente la mai puțin de jumătate dintre copiii cu
tuberculoză sunt reprezentate de: astenie, inapetența, febră, scadere în greutate, transpirații
nocturne. Aceasta simptomatologie se instaleaz ă insidios, persistă, se agravează progresiv și nu
este influențată de medicația simptomatică. (19,24)
Febra se situează de obicei sub 38 C, variind între 37 si 80% din cazuri. Este influențată
de administrarea tratamentului specific antiTB, dispărând d upă primele două săptămâni de
tratament.
Tusea este simptomul cel mai frecvent la copilul cu tuberculoză pulmonară. Inițial este
seacă, dar pe parcursul bolii poate deveni productivă.
Hemoptizia este un semn rar la copilul cu tuberculoză. Poate să apară la d ebut, pe
parcursul evoluției bolii sau tardiv. Când apare tardiv, hemoptizia poate fi datorată eroziunii
peretelui bronșic de către leziuni specifice calcificate.
Durerea de tip pleuretic poate să apară în condițiile unui proces specific de pneumonită
cu localizare subpleurală sau în stadiul de debut al pleureziei.
În formele extinse de tuberculoză pulmonară poate să apară dispneea, însoțită sau nu de
insuficiență respiratorie.
Semnele radiologice ale tuberculozei primare sunt caracteristice. Ele pot apãrea și în
absența semnelor clinice (descoperire întâmplãtoare). Pe radiografia toracicã posteroanterioarã și
lateralã pot fi observate:
Complexul primar tipic este cea mai frecventã anomalie; constã în apariția unei mici
condensãri acinare (opacitate alveolar ã cu dimensiuni de 3 -10 mm) cu orice localizare la nivelul
parenchimului pulmonar (afectul primar), însoțitã de o adenopatie hilarã și/sau paratrahealã
homolateralã. Uneori, aceastã opacitate nodularã este înconjuratã de o opacitate mai puțin densã,
cu mar gini neregulate. Pe incidența de profil, adenopatia poate apãrea ca o opacitate rotundã sau
ovalarã latero -trahealã sau hilarã.
Examenul fizic pulmonar oferă puține informații despre diagnostic. În funcție de tipul
leziunilor bronhopulmonare pot fi puse în evidență raluri bronșice, raluri alveolare.
În formele diseminate de tuberculoză se poate pune în evidență: hepatomegalia,
splenomegalia, limfadenopatia periferică, în funcție de localizarea procesului tuberculos.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
29
În cazul acestor forme de boală examenul fundului de ochi evidentiază tuberculi
coroidieni, granuloame localizate le nivelul retinei.
Adenopatia periferică se înregistrează în special la nivelul ganglionilor latero -cervicali.
Diagnosticul de certitudine se stabilește prin biopsie ganglionară.
Tuberculoza poate genera manifestări cutanate și oculare la circa 5 -l0% din cazuri.
Acestea nu sunt leziuni specifice tuberculozei, ci sunt semne de hipersensibilitate tuberculinică.

Manifestările clinice sugestive sunt:
-eritemul nodos ce apa re sub forma unor noduli dureroși pe fața anterioară a gambelor și
pe fața posterioară a brațelor; leziunile sunt supradenivelate, dureroase, roșii, iar în evoluție
devin maro.
-conjunctivita flictenulară unilaterală evoluează de obicei acut, cu lăcrimare și fotofobie;
la examenul oftalmologic apar leziuni de culoare gri sau galbenă la nivelul joncțiunii dintre
cornee și scleră. (18,19,21)

Criterii clinice de probabilitate pentru TB la copil
-durata simptomelor mai mare de 4 s ăptămâ ni
-scăderea î n greu tate la 60% din greutatea ideală, în ultimele 4 săptămâni, fără a se
îmbunătăți în perioada respectivă
-febra care nu raspunde la tratamentul antibacterian
a. Criterii de suspiciune de tuberculoză la copil:
– Copil bolnav care a intrat în contact cu un caz confirmat de tuberculoză
– Orice copil care prezintă scădere în greutate și tuse, simptome care nu au răspuns
la tratamentul antibiotic administrat pentru presupusa afecțiune respiratorie nespecifică
– Orice copil care n u se re face complet dupa rujeolă sau tuse con vulsivă
– Orice copil cu adenopatie superficială nedureroasă

b. Diagnostic probabil de tuberculoză
Un caz suspect la care se adaugă:
-hiperergie tuberculinică (papula>10mm)

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
30
-aspect radiologic sugestiv
-aspect histologic sugestiv
-răspuns favorabil la terapia antituberculoasă
-rezultat BAAR pozitiv la examenul microscopic

c.Tuberculoza certă
-identificarea BAAR ca Mycobacterium tuberculosis

4. FACTORI DE RISC

– slăbirea sistemului imunitar datorită :
– unei boli a sistemului imunitar, precu m SIDA (tuberculoza este o cauză
importantă de deces la bolnavii de SIDA)
– unor tratamente medicale – chimioterapia sau corticoterapia
– malnutriț iei
– vârstei
– frecventarea unei comunități în care se află un număr mare de pacienți cu tuberculoză
activă (spitale, închisori, etc.) Î n acest caz, este recoma ndată efectuarea de teste cu regularitate.
Frecventarea ocazională a unei pe rsoane contagioase nu antrenează în mod automat
infectarea. Totuși, riscul unei persoane sănă toase de a se infecta cu bacilul Koch depinde de
numa ărul ș i de gradul de contagiozitate al bolnavilor de tuberculoză, precum și de durata
contactului cu acestea.
La randul să u, gradul de contagiozitate d epinde de densitatea bacililor în spută și de
frecvenț a tusei.
În comunitățile închise, cu un număr mare de bolnavi de tuberculoză, condițiile de
conviețuire (suprapopularea, ventilația slabă) joacă un rol în transmiterea infecț iei.
– vizitele în țările cu un nu măr mare de cazuri de tuberculoză
– nutriția inadecvată – conform studiilor, unele deficiențe nutriț ionale sunt corelate cu o
incid ență mai mare a tuberculozei: deficienț a de proteine, vitamina B12 (frecvența la
vegetarieni), vitamina D ș i zinc.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
31
5. INVESTIGA ȚII DE LABORATOR

5.1 Examen bacteriologic
Evidențierea Mt reprezintă pricipala armă în diagnosticul TB. Diagnosticul bacteriologic în
tuberculoza copilului este dificil și laborios atât din cauza dificultății de obținere a produselor
patologice de investigat (expectorație redusă) cât și a caracterului paucibacilar al produselor
biologice (27 ).
Contribuția laboratorului de microbiologie la diagnosticul și managementul tuberculozei
implică detectarea și izolarea mycobacteriilor, identificarea speciilor izolate, precum și testarea
sensibilității tulpinilor la antituberculoasele majore ( 34).
Examenul microscopic și cultura pe medii solide sau/și lichide continuă să rămână
metodele de rutină în identificarea mycobacteriilor ,cu toate că metodele „rapide“ de identif icare
și izolare a speciilor de mycobacterii bazate pe tehnici moleculare ar putea câștiga te ren în
perspectivă. (33).
Produse patologice prelevate în diagnosticul tuberculozei la copil
o Sputa emisă spontan
Se recomand recoltarea a trei specimene de spută , de preferat din trei zile succ esive, unul
obligatoriu dimineaț a la trezire. Î n situația î n care pacientul este domiciliat în altă localitate și
recoltarea nu se poate face î n 3 zile succesive, produsele pot fi recoltate în aceeaș i zi la intervale
de 2-3 ore
o Sputa indusă
Metoda se adresează copiilor peste cinci – șase ani care nu pot să îș i coordoneze actul de
expectoraț ie.
Recoltarea se face î n recipiente standardizate, utilizând aceleași metode de identificare ca
și la sputa spontană; trebuie menționată obligatoriu metoda utilizată pentru inducerea sputei
(„sputa indus`“) pentru ca aspectul „apos“ al sputei să nu fie confundat cu saliva și să fie în
consecință refuzată de laborator ca „ produs necorespunză tor“ ( 26).
o Aspirat bronșic sau lavajul bronho -alveo lar
Când nu se poate obține spută indusă sau examinarea acesteia oferă rezultate negative, dar
modificările radiologice sugerează diagnosticul de TB pulmonară.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
32
o Aspiratul gastric
Deoarece copiii între 0 -6 ani nu expectorează ci înghit secrețiile bronș ice,sucul gastric
reprezintă un produs î n care se pot identifica frecvent Mt în caz de TB pulmonară .
Metoda implică manevre care nu se pot face decât în condiții de spitalizare. Se preferă
spitalizarea di n seara precedentă recoltă rii.
o Prelevă ri bioptice
Exami narea ț esuturilor prelevate prin biopsie se poate f ace prin amprentare, triturare ș i
Însămânțare pe medii de cultură sau prin examinarea microscopică a preparatelor histologice.
Reprezintă metoda cu cea mai mare sensibilitate î n diagnostic ul tuberculozei
extrapulmonare .

5.2 EXAMENUL MICROSCOPIC
Relativ precisă, rapidă și ieftină, examinarea microscopică a frotiului colorat Ziehl –
Neelsen rămâne metoda uzuală de identificare a mycobacteriilor din produse biologice și
patologice (sputa emisă spontan și ind usă; aspirat bronșic și secreții laringo -traheale; aspirat
gastric; LCR; urină; lichid pleural, pericardic, peritoneal, sinoval; prelevate bioptice pulmonare,
bronșice, ganglionare etc.) ( 31).
Examinarea microscopică are și importanță epidemiologică identi ficând sursele intens
bacilifere care sunt ș i cele contagioas e. Sensibilitatea metodei este însă redusă , rezultatele
positive indicând produse bogate î n bacili (peste 5.000 -10.000 germeni/ml).
Sensibilitatea examenului microscop ic al sputei depinde de mai mulți factori: calitatea
recoltării, tehnica microscopică , nivelul endemiei tuberculoase î n teritoriul de unde provine
pacientul, experienț a te hnicianului de laborator . În funcț ie de elementele de mai sus,
sensibilitatea variază î ntre 22% – 80%.
Concentrar ea germenilor conținuți î n produsul prelevat, p rin centrifugarea acestuia, creș te
sensibilitatea metodei (31 ).
Microscopia are un grad î nalt de specificitate pentru identificarea mycobacteriilor, dar nu
poate face discriminarea î ntre mycobacteriile tubercu loase ș i netuberculoase.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
33
Utiliza rea microscopului cu fluorescență (coloraț ia cu fluorocromi – auramină,
rodamină) creș te sensibilitatea metode, , permițând totodată reducerea timpului necesar
examină rii unui frotiu.
Un examen microscopic pozitiv pentru BAAR nu certifică tuberculoza, întrucât, în
special î n cazul aspiratului gastric, este posibil ca germenii acido -alcoolorezistenț i ident ificați să
nu fie Mt.
Fenomenul de microscopie pozitivă – cultură negativă poate să apară fie datorită
elimină rii de Mt morț i datorită tratamentului anti tuberculos , fie datorită unor erori de laborator:
interpretarea ca BAAR a unor artefacte, medii de cultură impro prii, decontaminarea cu substanț e
care altereaz ă viabilitatea Mt (30,31 ).

5.3 EXAMENUL PRIN CULTURĂ
Considerată „standardul de aur“ în diagnosticul tuberculozei, cultura poate avea o
sensibilitate de 80 -85% ș i o specificitat e de 98% .Din păcate, confirmarea prin culturi î n
tuberculoza la copil nu depășeș te 28 -30%.
Sensib ilitatea metodei depinde de numărul de probe exa minate: dacă la examinarea unui
singur produs este de aproximativ 80%, la trei produse exami nate sensibilitatea poate crește până
la 90% .
Rezultatele se obțin tardiv (3 -8 săptămâni) datorită multiplică rii lente a Mt.
Atunci când, din toate produsele însăm ânțate, o singură cultură este pozitivă pentru Mt,
aceasta poate fi interpretată ca o posibilă contaminare de laborator, în special în situația în care
creșterea a necesitat timp îndelungat și cultura conține puține unităț i formatoare de colonii. Din
contr ă, o cultură pozitivă, chiar în aceste condiții, î n contextul unor elemente clinico -radiologice
foarte suggestive pentru TB, poate fi considerată drept proba de confirmare a diagnosticului.
Examenul prin cultură are o sensibilitate mult mai ridicată decât microscopia; el poate
detecta Mt chiar d acă numă rul de germeni din produsul examinat este redu s – numai 10
germeni/ml . Dup ă obținerea culturii se pot efectua ș i testele de sensibilitate precum ș i
genotiparea.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
34
5.4 Investiga ția biochimică și imunologică
Deși nu au o foarte mare specificitate, cu excepț ia, eventual, a unor teste imunologice, analizele
biochimice ș i hematologice sunt utile pentru:
– evaluarea caracterului activ sau inactiv al tuberculozei,
– aprecierea eficienț ei terapeutice (cr iteriul bacteriolo gic nefiind ușor de obț inut),
– evaluarea unor eventuale efecte secundare ale medicamentelor antituberculoase,
– monitorizarea unor afecț iuni asociate .(31)
Urmă rirea m arker -ilor biologici ai inflamației (reactanții de fază acută) arată, ca și î n alte boli
Infecțioase ș i agresiuni inflam atorii, modifică ri ale:
– VSH poate prezenta valori mari și moderate iniț ial la peste 52% dintre pacienț i (valorile
la copii diferenț iindu -se cu vârsta ) care scad sub tratament, pe măsură ce boala se remite. Se pare
că viteza de sedimentare a leucocitelor, VSL, are o valoare orientativă superioară (28);
– fibrinogenul seric este, de asemenea, nespecific; poate crește mult peste 300% î n formele
active, mai ales cavitare și scade lent î n cursul tratamentului;
– proteina C reacti vă, atunci când este pozitivă , poate co nstitui un element care confirmă
activitatea bacilară, dar nu o infirmă prin negativitate.
Datorită dificultăților întâmpinate î n diagnosticul tuberculozei la copil, se caută noi markeri
imuno logici care ar putea fi u tilizați ca elemente de diferențiere între infecție și îmbolnă vire:
• Dozarea anticorpilor antimycobacterieni de tip IgG ș i IgM are valoare relativă , putând cel
mult constitui argumente de apreciere a caracterului evolut iv al procesului tuberculos. Deși s e
apreciază că specificitatea unora dintre metodele de depistare poate ajunge pân` la 80 -100%,
sensib ilitatea lor este interpretabilă, fă când ca aceste teste să piardă din importanță, utilizându -se
din ce î n ce mai rar .
• Detecț ia in vitro a interferonului γ specific produs de limfocite T sensibilizate de că tre
antigene mycobacterien par să diferențieze infecția latentă de imunizarea BCG, dar nu au
oficia lizare sub vârsta de 17 ani (28 ).

5.5 Folosirea sistemelor de detecție rapidă a creșterii bacteriene re alizează scurtarea duratei de
diagnostic cu două -trei săptă mâni. Costurile ridicate ale acestor s isteme le face greu accesibile în
țările care nu dispun de o finanțare corespunză toare.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
35
Din momentul obținerii culturii mycobacteriene și până în momentul real izării testelor
convenț ionale de identificare pot trece între 3 -6 săptă mâni (spre exemplu pentru realizarea
testului producerii de niacină majoritatea autorilor recomandă utilizarea unor culturi de minimum
4 săptă mâni) .

6. INVESTIGAȚII PARACLINICE

6.1 Reac ția tuberculinică
Utilizarea tuberculinei în scop diagnostic se bazează pe faptul că organismul infectat cu
Mt sau cu alte mycobacterii se sensibilizează față de proteinele acestora. Substratul îl constituie
limfocitele T sensibilizate și circulante în sân ge și a căror activare în cascadă produce
hipersensibilizarea de tip întârziat. Aceasta devine evidentă în 6 -8 săptămâni sau, excep]ional,
până la 3 luni de la momentul infectării inițiale și se păstrează uneori toată viața .
Este utilizat ca metodă conve nțională curentă (introdusă din anul 1930) pentru depistarea
infecției cu Mt. Singurul test acceptat în scop diagnostic și epidemiologic dintre cele folosite este
IDR Mantoux . Testul este cantitativ și constă în injectarea intradermică a unei cantități st andard
de tuberculină, care produce la locul injecției, În cazul în care organismul este infectat cu Mt, o
reacție inflamatorie, martor al hipersensibilității de tip întârziat – hipersensibilitate tuberculinică
(30).

Tuberculina
Produsul biologic utilizat pentru intradermoreacț ie este PPD (protein purified derivative) ,
care la noi în țară este fabricat de că tre INCDMI „Cantacuzino“ .
Principiul activ al PPD este reprezentat de tuberculoproteine care conț in cel puțin 7
antigene specifice identificate imunoe lectroforetic . (33)

Scopul utiliză rii testului tuberculinic
Testul tuberculinic este utilizat:
– în scop diagnostic pentru evidențierea sensibilizării la tuberculină î n cazul unei suspiciuni
de infecție tuberculoasă la copiii simptomatici sau la cei din f ocare TB, simptomatici sau nu .

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
36
– ca metodă de investigaț ie epidemiologică pentru calculul prevalenței infecției ș i riscul anual de
infecț ie (RAI) , ca indicatori ai endemiei TB.
– pentru aprecierea eficienței vaccină rii BCG .
Avantajele testului tubercul inic: este ieftin, sigur, operațional epidemiologic ș i martor al
infecț iei cu bacilul tuberculozei . Metod a Mantoux permite dozarea exactă a cantității de antigen
injectată (spre deosebire de altele), motiv pe ntru care este singura acceptată ca test diagnostic și
epidemiologic .
Dezavantajele testului tuberculinic sunt:
– erori de tehnică ș i de interpretare – necesită personal experimentat ;
– nu discriminează între infecția naturală și cea postvaccinală ;
– variază î n timp putându -se negativa spontan sau sub influ ența unor factori temporari;
– pierderi de material bio logic (tuberculina fiind condiționată î n fiole multidoze);
– tuberculina este vulnerabilă la condițiile de păstrare ș i transport;
– citirea testului pre supune revenirea la cabinet după 48-72 de ore .
Indicaț iile testului
Efectuarea testului la tuberculină este obligatorie pentru:
– copiii aflați în contact cunoscut cu o persoană cu TB pulmonară activă î n context familial sau
colectiv
– copiii simptomatici suspecț i de TB
– pacienții cu infecț ie HIV
– copii la intrarea în centre de plasament, școli ajutătoare, școli de corecție și alte instituț ii cu risc .
Tehnica testă rii tuberculinice
Materiale necesare efectuă rii testului tuberculinic (metoda Mantoux):
– produsul biologic – tuberculina ( se verifică valabi litatea și calitatea macroscopică ale
produ sului biologic) (31 )
– seringă etanșă de unică folosință de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru
Injecț ii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt) ( 33)
– soluț ie antisept ică – alcool de 75% (34 )
– vată.
Locul inoculă rii: de preferat fața anterioară a antebraț ului stâng, la limita dintre 1/3 superioară ș i

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
37
cea medie, în tegument sănă tos.
Tehnica administrării trebuie să fie foarte riguroasă conform pașilor urmă tori:
– verificarea valabilității și c alităț ii macroscopic ale produsului biologic
– dezinfectarea t egumentului cu alcool sanitar
– întinderea pielii prin plierea tegumentelor de pe fața dorsală a antebraț ului pentru a facilita
introducerea strict intradermică a tuberculinei
– se injectează ID 0,1ml PPD care realizează de obicei o papulă ischemică de 5-6 mm cu aspect
de „coajă de portocală “; aceasta nu trebuie tamponată după ce s-a extras acul.
IDR corectă este confirmată de lipsa sângerării ș i de o bținerea papulei .
Evoluția intradermoreacț iei
La locul inoculării antigenului se dezvoltă o reacție inflamatorie cu vasodilatație, edem ș i
o infiltrație de limfocite, monocite ș i neutrofile . Procesul inflamator este generat de eliberarea
unor limfokine de că tre limfocitele T sensibilizate î n contact c u antig enul (tuberculina) .

Reacția la tuberculină poate fi locală, generală sau focală (31).
Reacț ia local ă: inițial poate apare o reacție nespecifică , care dispare sau nu în 24 – 48 de ore
La ce i la care testul este pozitiv, în 72 de ore se formează o papulă dermică dură, în relief
față de planu l dermic, de culoare roz -palidă până la roșu închis, care diminuează în 4 – 7 zile,
lăsând î n loc o ușoară pigmentare ș i descuamare furfuracee .
Reacț iile imediate (24 h) nu au importanță epidemiologică și nu indică infecția
tuberculoasă .
Uneori pot apărea: reacții locale veziculare, ulcerații, adenopatie regională sau limfangită
(rar).
Reacția generală : foarte rar, febră, astenie, curbatură. Fenomenele dis par în 1-2 zile .
Reacț iile focale sunt excepționale ș i se manife stă prin: congestia sau necroza leziunilor
tuberculoase existente în organism în momentul testă rii.
Citirea testului este cantitativă .
Citirea rezultatului se face între 48 ș i 72 de ore (ideal la 72 h) de la administrare, când
indurația este maximă ș i reacția nespecifică dispare .

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
38
Se măsoară diametrul transversal al zonei de induraț ie cu ajutorul unei rigle transpa rente .
Eventual se marchează limitele, după ce au fost palpate ș i delimitate exact punctele extreme ale
diametrului transversal . Se recomandă ca citirea să nu se facă după 72 de ore, î ntrucât se
subestimează rezultatul .
Interpretarea testului
Tuberculina este un prod us biologic iar rezultatul reacției la tuberculină exprimat î n mm
are o distribuț ie gaus siană normală î n jurul valorii de 10 mm .
Reacția pozitivă
Se consideră reacție pozitivă o reacție inflamatorie – induraț ie de peste 10 mm la locul
inoculă rii, care apare până la 72 de o re de la injectare . Indurația este reliefată, erite matoasă ,
delimitată net de restul tegumentului normal .
O reacție pozitivă semnifică numai infecț ia cu Mt (dar ș i M. bovis – natural sau vaccinal)
și nu poate fi argument pentru TB -boală. O reacție intensă locală nu semnifică obligatoriu
prezența bolii, îns ă sugerează mai degrabă o infecț ie cu Mt decât o reacție încrucișată cu alte
mycobacterii sau cu vaccinarea BCG .
Convenț ional se admite că :
– reacția sub 9 mm semnifică o eventuală alergie post vaccinală BCG (în primii ani după naș tere)
sau o infecț ie cu mycobacterii netuberculoase ;
– reacția moderată, 10 -14 mm, semnifică infecția naturală cu Mt
– reacția intensă , peste 15 mm (hiperergia), cu/fără ulcerații, flictene, nu semnifică neapă rat
tuberculoza activă , ci doar probabilitatea unui risc cr escut de evo lutivitate lezională ;
– pentru copiii infectați HIV o intradermoreacț ie cu diam etrul de 5 mm poate fi apreciată ca
pozitivă .
Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testă ri care suc cede uneia cu rezultat negativ ș i,
dacă nu este consecința unei vac cinări BCG, traduce o infecție de dată recentă .
Efectul booster – s-a constatat că repetarea IDR la in tervale scurte poate genera creș terea
intensității reacției. Fenomenul apare dacă testul se repetă într -un interval de până la 12 luni ș i
este întâlnit în special la persoanele în vârstă la care diametrul reacției poate să crească cu 3 -8
mm față de reacția anterioară .

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
39
Convertorii sunt subiecții la care se constată o creștere a reacț iei cu peste 10 mm la o retestare,
întrun interv al de 2 ani . Se apreciază c ă fenomenul semnifică progresia infec]iei TB spre boală
activă .
Reacția negativă (anergia) reprezintă lipsa de ră spuns l a injectarea ID a tuberculinei ș i poate fi
întâlnită în mai multe situaț ii:
– organismul testat este neinfectat;
– organismul este infe ctat și se află în faza antealergică ;
– organismul este infect at dar testul este efectuat după o boală anergizantă ;
– stingerea hipersensibilității după tratament sau spontan.
În cazul î n care rezultatul la 2 UI P PD IC65 este negativ, dar există suspiciune a infecț iei
(copil aflat în contact strâns cu o sursă de TB activă ), se poate repeta im ediat testul cu 10 UI PPD
IC65 în antebraț ul opus după aceeași tehnică sau la un interval de 6 -8 săptă mâni, cu 2 UI PPD,
pentru a verifica menținerea negativităț ii.
Reac ții fals -negative (eclipsele temporare î ntr-un organism infectat dar cu test negativ) pot fi
determinate de :
• factori individuali:
– hiposensibilizarea pielii prin repetarea IDR la intervale scurte;
– vaccină ri recente cu virusuri vii (urlian, rujeolic, p oliomielitic);
– tratament cortizonic, citostatic, administrare de ser antilimfocitar;
– stări de ș oc (chirurgical, traumatic, arsuri grave);
– boli anergizante – infecț ii virale: gripă, rujeolă, tuse convulsivă, HVA și mai ales HIV;
infecț ii micotice seve re; neoplazii, leucemii, limfo ame (ne) hodgkiniene, sarcoidoză;
insuficiență renală cronică (dializaț i); diabet zaharat;
– diverse stări fiziologice (nou -născu]i; sarcină î n primel e luni, ciclu menstrual, vârstă
înaintată) ș i patologice (sub/malnutriție, d istrofie, caș exie, etilism);
– mai rar, deficit e imune congenitale ce afectează ră spunsul imun celular (izolat sau
combinat), cum ar fi: defectul genetic al receptorului 1 al γ Int erferonului sau al IL12 ș i al
receptorului ei;
– expunere la radiaț ii X sau UV;
– forme grave de TB la copiii < 2 ani și bătrâni și î n pleurezia TB (10 -20% din cazuri);

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
40
• factori legaț i de produsul utilizat:
– inactivarea produsului prin: expunere la lumin ă și căldură, diluții improprii, denatură ri
biochimice, contaminare, adsorbț ie parțială pe pereț ii fiolei.
• factori umani:
– tehnică defectuoasă de administrare: prea puțin produs, tamponarea energică după
injectare, sângerare;
– erori de citire.
Reacț ii fals pozitive pot fi cauzate de (31, 33, 34 ):
– tehnica sau citirea defectuo asă (interpretarea reacț iilor n especifice, injectarea subcutană
a tuberculinei),
– alte infecț ii mycobacteriene netuberculoase (atipice),
– vaccinare BCG,
– efectul booster ,
– reacții î ncruciș ate cu alte antigen e bacteriene (de exemplu, ASLO î n cantitate mare).
Contraindicaț ii – în principiu, testul t uberculinic nu are contraindicaț ii.
Se recomandă însă amânarea efectuării testului î n caz de boli acute, stare febrilă sau boli eruptive
în faza acută . Nu se repetă după un test pozitiv.
Incidente, accidente
Testul nu este însoțit de incidente și accidente grave. Se citează frecvent edemul marcat ș i
inflamația produsă de introducerea subcutană a tuberculinei.

6.2 Radiografia pulmonară
Radiografia pulmonă este elementul care aduce cel mai frecvent în discuție diagn osticul
de TB intratoracică copilului.
Interpretarea imaginii radiografice, în afara contextului epidemiologic, clinic și biologic,
poate fi o sursă de eroare în sensul supra sau subdiagnosticului radiologic .
Radiografia este indicată î n caz de:
– rezul tat po zitiv al testului de tuberculină .
– simptome de tuberculozp, cum ar fi tuse persistentă , oboseală, febră sau transpiraț ii în timpul
somnului
– reacție nesigură la testul de tuberculină din cauza unui sistem imun deficitar

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
41
6.3 Radioscopia pul monară este rar indicată la copil datorită iradierii mult mai mari, cali tății
mai slabe a imaginii și faptului că nu oferă un document obiectiv ș i de referință. Are avantajul
că examenul este dinamic și că se pot obține relații privind funcț ia aparatului respirator, mișcarea
diafragmului ș i se pot decela leziuni ascunse de elemente anatomice (î n spatele cordului, al
diafragmului, al coastelor etc.) (14 ).

6.4 CT (tomografia computerizată )
Examenul CT este de o utilitate deosebită în tuberculoza copilului, întrucât examenul
radiologic
clasic are multe limite generate de condiț iile improprii de efectuare la copil, precum și datorită
imposibilității discriminării î ntre an umite repere anatomice normale și modifică ri patologice .
Examenul CT are o sensibilitate remarcabilă î n ceea ce p rivește evidenț ierea
adenopatiilor hilare și mediastinale și diferenț ierea lor de structuri le vasculare cu care se
confundă adesea. Se apreciază că adenopatiile cu diametrul mai mare de 10 mm pot fi
patologice.
Aspectul CT al gangli onilor î n cazul TB este desc ris ca o opacitate cvasi rotundă , care are
la periferie o zonă mai densă , iar central densitate diminuată (necroză centrală ).
Pot fi evidenț iate, de asemenea, modificările bronșice ș i parenchimatoase consecutive
compresiei sau e rodării peretelui bronșic de că tre adenopatie.
Stenozele și alte modifică ri morfopatologice ale că ilor aeriene apar ca îngustări
neregulate și îngroșă ri circumferențiare ale pereților că ilor aeriene .
CT este o metodă sensibilă î n identificarea afectă rii pa renchimului pulmonar ș i a pleurei.
Leziuni discrete care nu pot fi evidenț iate de radiografia standard sunt evidenț iate de CT.
Sensibilitatea metodei în evidenț ierea adenopatiilor traheobronș ice este mult superioară
radiografiei standard. CT este însă o me todă costisitoare șă care presupune o doză importantă de
iradiere pentru copil. (11)

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
42
6.5 Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN)
Nu are o aplicabilitate practică pentru modifică rile parenchimatoase pulmonare dar, î n
ceea ce priveș te explorarea mediastinului, valoarea aceste i metode o egalează pe cea a CT. Î n
plus, RMN poate discrimina între adenopatii și formațiuni vasculare fără utilizarea substanț ei de
contrast.
Este de asemenea utilă î n diag nosticul tuberculozei osoase (15,16 ).
6.6 Ecografia
Metoda nu este utilă în determinările pulmonare. Poate fi folosită ca metodă de detectare a
Colecțiilor pleurale, ghidare pentru toracocenteză sau pentru evaluarea afectării pericardului.

7. DIAGNOSTIC POZITIV

Examenul clinic ne pune în evidență acuze subiective (febră, subfebrilitate, astenie,
inapetență, scădere ponderală), în general bine tolerate de bolnav.
Pune în evidență manifestări specifice de organ (tuse, hemoptizie, dispnee, junghi toracic)
sau manifestari caracteristice ca: eritem nodos, keratoconjunctivita flictenulara.

Diagnosticul de TB poate fi suspectat la copil în două circumstanțe:
– copil contact cu un bolnav de TB (din focar)
– copil simptomatic.
Diagnosticul de TB la copil este mai dificil decât la adult din motive complexe (raritatea
confirmării bacteriologice, semne clinice nespecifice, aspect radiologic
dificil de interpretat).
|n absen ța confirmării bacteriologice, considerată „standardul de aur“, diagnosticul
pozitiv trebuie fundamentat pe mai multe elemente, nici unul dintre ele nefiind sin gur suficient.
Astfel, trebuie luate în considerare:
– contextul epidemiologic,
– manifestă rile clinice
– IDR la PPD
– modifică rile radiologice

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
43
– teste de laborator modificate
Aceste elemente trebuie coroborate pen tru susținerea diagnosticului, î ncercându -se chiar
aplicarea unui algoritm care să includă elementele menț ionate.

8. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial al primoinfecției tuberculoase se referă î n special la aspectele
radiologice, întrucât celelalte manifestă ri clinice nu au nici o spec ificitate. Aspectul radiologic al
tuberculozei copilului es te foarte greu de interpretat, întrucât: există î n mod natural o arie mai
mare a hilurilor pulmonare, iar efectuarea radiografiilor se face de cele mai multe ori în condiții
improprii î ntrucât copilul mic nu respectă indicaț iile operatorului, fiind în general agitat și nu
execută comenzile pentru ca radiografia să poată fi executată î n insp ir profund (9,10 ).
În cursul evoluției TB la copil pot apărea modifică ri radiologice în sensul unor opacităț i
parenchimatoase pulmonare nesistematizate ca rezultat al progresiei infecției sau al unor
manifestă ri de hipersensibilitate, sau opacităț i de tip pneumonic sau bronhopneumonic. Aceste
opacităț i trebuie diferențiate în principal de cele din infecț iile acute virale sau bacteriene care
însă au adesea tablou clinic mai zgomotos ș i se remit rapid sub tratament.
Apariț ia unei atelectazii impun e bronhoscopia pentru a diferenția de un corp străin
intrabronș ic, dar și de obstrucții bronș ice de alte cauze (procese tum orale, limfoame etc).
Prezenț a unor imagini cavi tare, mai ales la copilul mare și adolescent, trebuie să sugereze ș i
posibilitatea unui chist hidatic evacuat sau a unor chiste bronhogenice congenitale, bule de
emfizem, chiste aerice sau bronș iectazii chist ice.

9. TRATAMENT
Tratamentul tuberculozei la copil respectă aceleași principii și folosește aceleaș i mijloace
ca și tratamentul tube rculozei adultului, prezentând însă și particularităț i specifice.

9. 1. Scopurile tratamentului (27):
– vindecarea pacientul ui;
– reducerea riscului de recidive;

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
44
– prevenirea deceselor;
– prevenirea instală rii chi miorezistenț ei Mt;
– prevenirea complicaț iilor;
– stoparea transmiterii bol ii. La copil acest element se găsește pe ultimul loc, știut fiind că la
aceste vârste se dez voltă mai a les forme necontagioase de boală .
Principiile care se impun pentru creș terea e ficienței terapiei și prevenirea instală rii
chimiorezistenț ei (26, 30 ):
– terapie standardizată ;
– terapie etapizată (regimu ri bifazice): faza de atac (inițială sau in tensivă) ș i faza de continuare;
– asocierea medicamentelor tuberculostatice;
– regul aritatea și continuitatea administră rii;
– individualizarea terapiei.
și anume:
– boala este consecința primo infecț iei TB;
– sunt mai frecvente – în comp arație cu alte categorii de vârstă – formele extrapulmonare,
motiv pentru care se vor folosi med icamente cu penetrabilitate bună în diverse țesuturi ș i
care au capacitatea de a traversa meningele;
– formele cele mai frecvente de boală sunt cele cu leziuni cazeoase închi se și cu numă r
relative mic de Mt, riscul instalării chimiorezistenței în condiț ii de tratament incorect
fiind mai mic decât la adult;
– la copil, îmbolnă virile cu Mt rezistente se produc cu tulpini dobândite de la adult
– copilul, în comparație cu adultul , tolerează doze mai mari/kg greutate corporală și
dezvoltă mai rar reacț ii adverse. Cele mai frecvente reacț ii adver se la copil sunt cele
hepatice și se înregistrează în special la malnutriț i, când doza de izoniazidă depșeș te 10
mg/kg/zi;
– la vâ rste mici , dozarea este dificilă, deoarece nu există, î n general, forme de prezentare
pediatrice, motiv pentru car e se recurge de multe ori la sfărâmarea sau pregătirea
magistrală a unor suspensii, ceea ce comportă riscul unei biodisponibilități
necorespunză toare. (18, 21, 35)

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
45
9. 2. Medic amente antituberculoase de primă linie (esenț iale)
Medicamentele antiTB esențiale folosite î n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate
la adult.
Din categoria medicamentelor antiTB de prim ă linie fac parte: izoniazida, rif ampicina,
pirazinamida, streptomicina ș i etambut olul. Aceste medicamente au următoarele proprietăț i
importante:
– majoritatea au acțiune bactericidă ;
– capacitate de sterilizare;
– capacitate de a preveni instalarea chimio rezistenț ei.
Izoniazida ș i rifampi cina sunt active pe toate populațiile de Mt sensibile ș i au capacitatea
bactericidă cea mai puternică. Î n plus, rifampicina are cea mai intensă activitate de sterilizare.
Pirazinamida și streptomicina au capacitate bacteri cidă. Pirazinamida este activă num ai în
mediul acid.
Streptomicina acționează asupra Mt în faza de multiplicare rapidă. Etambutolul se
utilizează î n asociere cu alte medicamente antiTB pentru prevenirea apariț iei tulpinilor
chimiorezistente.
Etambutolul nu este recomandat la vârste mici, d eoarece la această vârstă copilul nu
sesizează modificările funcției vizuale; etambutolul în doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat după
vârsta de 5 ani. În comparație cu streptomicina, care administrată injectabil este dureroasă,
etambutolul are și avantaj ul administrării orale;

Izoniazida , are efecte intens b actericide pe bacilii tuberculoși î n curs de replicare.
Rapid ab sorbită, difuzează în toate fluidele și țesuturile. Timpul de înjumătățire
plasmatică , determinat genetic, variază de la 1 h la acetila torii rapizi, la mai m ult de 3 h, la
acetilatorii lenț i; este excretată prin urină î n 24 de ore sub forma unor metaboliț i inactivi. Se
administrează pe cale orală , dar poate fi aplicată și prin injecț ii intramusculare sau intravenoase.
Precauț ii: Se recoma ndă monitorizarea tran saminazelor hepatice, mai ales în cazul unei
afecț iuni hepatice preexistente. Creș terea transamin azelor de 2 -5 ori este deseori întâlnită, dar nu
necesită întreruperea tratamentului dacă examenul clinic ș i alte teste bio chimice sunt n ormale. La
pacienț ii cu risc de neuropatie periferică – malnutriț i, diabetici , la adolescenț ii cu diete

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
46
inadecvate, copii din minoritățile etnice care nu consumă lapte sau carne – se adaugă vitamina B6
10 mg/zi.
În comunităț ile sărace vitamina B6 ar trebu i administrată de rutină .
Medicamentele antiTB interacționează cu anticonvulsi vantele utilizate î n epilepsie, de
aceea dozajul acestor medicamente trebuie scăzut î n cazul asocier ii cu H (fenitoin,
carbamazepină ).
Supradozarea se manifestă prin greață, vărs aturi, vertij, tulbură ri de vedere, tul burări de
vorbire ce apar la 30 de minute până la 3 h de la administrarea supradozei.
Otrăvirea masivă e urmată de coma precedată de detresa respiratorie și stupor. Pot apă rea
de asemenea crize convulsive severe. Prov ocarea vărsăturii ș i lavajul gastric, c ărbunele activ,
anticonvulsivantele și soluț ia de bicarbonat d e sodiu i.v. sunt eficiente dacă sunt aplicate la scurt
timp după ingestie; poate fi aplicată ș i hemodializa. Vitamina B6 se adaugă pentru a preveni
crizel e convulsive. Adolescen ții pot prezenta hepatite cronice mai frecvent decât copiii.

Rifampicina este derivat semisintetic al rifamicinei, antibiot ic macrociclic complex ce
inhibă sinteza ARN -ului la un număr mare de agenți microbieni. Are acțiune bacteric idă ș i efect
sterilizant puternic asupra Mt atât în mediu intra cât ș i extracelular. Este liposolubilă și este rapid
absorbită după administrarea orală, distribuindu -se în toate țesuturile ș i lichidele organismului;
penetrează meningele inflamat atingând c oncentrații semnificative î n LCR. Recicl ată în
circulația enterohepatică, metaboliț ii formați prin acetilarea hepatică se elimină prin fecale.
Dezvoltă rapid rezistență, de aceea se administrează î n asociere cu alte medicamente
antim icrobacteriene. Se admi nistrează cu 30 de minute î nainte de prâ nzuri (luată concomitent cu
alimentele, absorbț ia sa s cade). E posibil ca fenomenul să nu fi e semnificativ iar alimentele să
reducă intoleranț a la acest medicament.
La reluarea tr atamentului cu R trebuie avute î n ved ere anumite precauț ii întrucât poate să
se instaleze IRA prin reacții imunologice, hemoliză , tromboci topenie, leucopenie, flu -like
sindrome ș i reacț ii de hipersensibilitate. Acestea sun t rare la copii, apar mai ales în administrare
intermitentă , situație î n care R se î ntrerupe definitiv.
Rifampicina este bine tolerată dacă se respectă dozele recomandate, altminteri poate să
apară intoleranță digestivă severă. Produce colorarea în oranj a secreț iilor.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
47
Are rol de inductor enzimatic hepatic, de aceea uneori do zele de medicamente
metabolizate î n ficat trebuie crescute (corticosteroizi, contraceptive orale, hipoglicemiante orale,
anticoagulante orale, fenitoin, cimetidină .
Dozele mari de R ifampicina deprimă SNC -ul; nu există antidot specific și tratament de
susținere.

Pirazinamida este ana log sintetic de nicotinamidă , slab bactericid pe Mt, dar cu
activitate sterilizantă puternică mai ales î n mediul ac id din interiorul macrofagelor și în zone de
inflamație acută .
Se abso arbe bine din tractul digestiv și este rapi d distribuită î n organism; este metabolizat
hepatic și eliminat pe cale urinară .
Precauț ii la pacienț ii cu diabet zaharat – glicemia poate varia mult. Poate exacerba guta.
Dintre reacțiile adverse: intoleranțele gastrointestinale, creș terile moderate ale
transaminazelor serice, hepatotoxicitatea severă sunt rare – mai ales la copii, ca ș i hiperuricemia,
de cele mai multe ori asymptomatică . Artralg iile la nivelul umerilor cedează la analgetice.
Administrarea intermitent ă a Pirazinamidei diminuează atât hip eruricemia cât ș i artralgiile.
Supradozajul poate declanșa insuficiență hepatică acută ș i hiperuricemie; tratamentul este
simptomatic. Declanșarea vărsăturii și lavajul gastric practicate în primele ore după ingestie sunt
valoroase . Nu există antidot sau t ratament de susț inere.
Pirazinamida are rol major în perioada inițială a regimurilor de scurtă durată cu maxim
efect î nprimele două luni de tratament.

Streptomicina – antibiotic aminoglicozidic derivat din Streptomyces griseus folosit și în
tratamentul in fecțiilor cu bacterii gram negative sensibile. Nu se absoarbe la nivelul tractului
intestinal, dar după administrarea intramusculară, difuzează repede la nivelul extracelular din
țesuturi, atingând concentrații bactericide, mai ales în cavernele TB. Pă trunde puțin în LCR, dar
penetrația creș te prin meningele inflamat. Este excretată nemetabolizată prin urină .
Precauț ii: reacț ii de hipersensibilitate care, dacă apar (cel mai frecvent în prima
săptă mână detratament), obligă la întreruperea imediată a adiminst rării med icamentului. Ulterior
se poate î ncerca desensibilizarea. Este evitată folosirea ei la copii din cauză că administrarea este

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
48
dureroasă ș i poate declanș a leziuni auditive ireversibile; ș i pacienții cu afecț iuni renale sunt
vulnerabili, de aceea moni torizarea funcției renale este necesară pentru a putea reduce dozele
dacă este cazul. Se evită administrarea în cursul sarcinii. Reacții adverse: injecțiile sunt
dureroase; pot apă rea ab cese sau noduli la locul injectă rii.
Reacțiile alergice pot fi severe și se întâlnesc frecvent; funcția acustico -vestibulară este
destul de rar afectată. Streptomicina este mai puț in nefrotoxică decât alte aminoglicozide dar
funcția renală trebuie controlată. Interacționează cu alte medicamente oto ș i nefrotoxice (alte
amino glicozide, cefalosporina, furosemid, vancomicina).
Supradozarea necesită hemodializă, nu există antidot sau tratam ent de susț inere.
Streptomicina este bine tolerată de copii; se asociază H și R î n formele severe de TB;
administrarea poate fi întreruptă dup ă 1-3 luni, dacă ameliorarea clinică este evidentă .

Etambutolul este congener sintetic al 1,2 etan diaminei, activ pe Mt, M. bovis și alte
mycobacterii, utilizat î n asociere cu alte tuberculostatice pentru a pr eveni instalarea
chimiorezistenț ei. Absorbit prin tractul di gestiv, este eliminat prin urină parțial nemodificat ș i ca
metabolit inactiv hepatic; 20% este eliminat prin fecale, nemodificat.
Precauț ii: poate declanșa tulburări de vedere sau de percepție a culorilor; este necesară ș i
evaluarea funcției hepatice înainte de î nceperea t ratamentului. Se poate utiliza în sarcină .
Efecte adverse: nevrita optică declanșată de doze inadecvate reversibilă dacă se opreș te
imediat tratamentu l; rareori apar semne de nevrită periferică. Supradozajul se tratează cu
declanș area vărsă turii sau lavajul gastric aplica te precoce. Uneori este necesară dializa renală . Nu
are antidote specific și nici nu beneficiază de tratament suporti v. Nu este recomandat, de rutină ,
la copiii sub 5 ani la care testele de discriminare a cul orilor nu se pot efe ctua. Administrarea se
limitează la școlari ș i adolescenț i atun ci când se suspectează o TB MDR sau se poate introduce
în schemele terapeutice atunci când există forme severe de TB.

Toate cazurile suspecte de TB necesită câteva zile de spitalizare în vederea recoltă rii
sucului gastric pentru examenul bacteriologic, ca și pentru iniț ierea tratame ntului sub
supraveghere medicală , în scopul depistării și tratării unor eventuale reacț ii adverse.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
49
În general, t uberculoza copilului nu necesită internare decât pentru asigurarea
tratamentului formelor grave, al pacienț ilor cont agioș i sau pentru asig urarea tratamentului sub
directă observare, când acesta nu poate fi supravegheat în familie. Internările de lungă durată au
implicații î n ceea ce prive ște costurile nejustificate, efectele psihosociale prin separarea mamă –
copil, dezvoltarea improprie a copilului.
TB pulmonară manifestată prin adenopatie, cu sau fără afect primar, precum ș i
adenopatia periferică TB nu necesită internarea de durată .
Internarea se impune în următoarele situaț ii:
– TB pulmonară extinsă cu BAAR +;
– Tubercu loza cavitară ;
– TB extrapulmonară cu risc vital.
La cei cu bacteriologie pozitivă se impune izolare până la negativarea microscopică a sputei.
Criterii de externare:
– clinice: ameliorarea tusei, rezoluția febrei, creștere î n greutate;
– bacteriologic: negativarea sputei.

Tratamentul sub directă observare a re drept scop asigurarea efectuării terapiei complete ș i
corecte (ritm și durată de administrare) la domiciliu (5, 7, 8, 12, 14). Directa observare a
tratamentului se impune deoarece, datorită duratei sale lungi și a absenței simptomelor în multe
cazuri, există un risc crescut de noncomplianță .

9.3. Reacț ii adverse (34)
Reacț iile adverse la tuberculostatice sunt mai rare la copil decât la adult. înaintea iniț ierii
tratamentului nu este necesară investigarea specială a funcției hepatice, dacă î n antecedentele
copilului nu se menționează o boală hepatică. Următoarele reacț ii adverse sunt mai frecvent
citate:
• grețurile și vărsă turile pot fi secundare intoleranței digestive sau hepatotoxicităț ii; dac ă
apar, se va efectua controlul funcției hepatice; dacă intoleranța digestivă nu este secundară
hepatotoxicității, se va schimba ora administrării sau se va adăuga o masă ;

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
50
• rash-ul se poate manifesta prin diferite leziuni elementare (placarde eritematoase,
macule, papule, vezicule) cu caracter prurigin os sau poate avea caracter peteș ial;
• rash-ul pruriginos, dacă nu este intens și nu influențează calitatea vieț ii, se va trata c u
antihistaminice. Dacă este generalizat se va î ntrerupe administrarea medicame ntelor dupî care se
vor reintroduce treptat, câte un medic ament la interval de 2 -3 zile, în ordinea R, H, E și Z. Dacă
reapare rash -ul, va fi î nlocuit medicamentul incriminat. D intre diferitele tuberculostatice Z
produce cel mai frecvent rash pruriginos;
• rash-ul peteș ial apare cel mai frecvent datorită R ș i este secundar trombocitopeniei; dacă
numărul trombocitelor este scăzut, se î ntrerupe R;
• hepatita medicamentoasă este ate stată de creșterea AST de 3 ori, în condiț iile asocierii
simptomelor clinice (sindrom dis peptic, icter) sau când AST creș te de 5 ori la pacientul
asimptomatic; se întrerupe medicația administrată și se va relua în condiții î n care AST nu
depășește de două ori limita superioară a normalului; vor fi folosite medicamentele care au
reput ația unor efecte hepatotoxice minime.

10. PROFILAXIE

Profilaxia medicamentoasă a tuberculozei
După categoria de pacienți căreia i se adresează, profilaxia medicamentoasă a TB poate fi:
• Profilaxie primară (chimioprofilaxia – CSS) ce vizează protecț ia celor ne infectați dar expuș i
contagiului, î n special copiii sub 5 ani ( 36);
Profilaxia medicamentoasă a infec]iei TB se justifică numai î n contextul unor programe eficiente
de con trol, care asigură depistare eficientă a cazurilor noi ș i tratamentul c orect al cazurilor active.
În caz contrar riscul de infecție rămâne ridicat și eficiența CSS este diminuată. Nu se justifică
cheltuieli exagerate pentru CSS când rata de vindecă ri este sub 85%
• Profilaxie secundară (chimiot erapie preventivă – CTP) ce vizează prevenirea evoluției spre
boală manifestă la cei deja infectaț i.
Eficacitatea monoterapiei pr eventive cu H a fost demonstrată atât experimental, cât ș i pe studii
clinice controla te la oameni. Rezultatele au arătat că aceasta asigură un grad de protecț ie variabil,

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
51
mergând de la nesemnificativ până 60 -70% după 6 luni. Dacă se continuă administrarea zilnică
până la 12 luni, procentul protecț iei se poate ridica la 90 -93%. Dacă nu se pro duce o reinfecț ie,
efectul protector poa te dura toată viaț a.
Tratamentul infecț iei TB nu are u n raport cost beneficiu mai bun decât tratamentul cazurilor
active simptomatice, astfel că acesta trebuie să se adreseze țintit unor categorii populaț ionale cu
risc și nu nediscriminatoriu .
Se consideră important ș i beneficiul pentru comunitate, deoarece prevenția cazurilor de TB
stopează transmiterea ulterioară a infecț iei. (36)
Etapele prealabile iniț ierii profilaxiei medicamentoase :
– deoarece există riscul sele ctării de tulpini mutante rezistente prin administrarea monoterapiei,
trebuie exclusă posibilitatea TB -boală prin: examen clinic, radiologic ș i bacteriologic (mono sau
biterapia este i ncompatibilă cu tratamentu l corect al TB active, când numă rul de bacili este
crescut).
– evaluarea efectelor secundare posibile: recomandă rile de utiliza re ale H sunt bazate pe
comparaț ia dintre riscul afectării hepatice și efectul benefic potenț ial pe toa tp viaț a pentru
prevenirea TB boală . Se consideră grupe cu risc cr escut pentru toxicitate hepatică :
o folosirea cronică a altor medi camente (fenitoin, carbamazepină ),
o istoric de administrare anterioară de H cu efecte secundare: cefalee, amețeli, greață ,
afecț iuni cronice hepatice,
o neuropatie periferică (DZ),
o infecția HIV simp tomatică .
La aceștia se monitorizează lunar funcția hepatică .
– evaluarea riscului de noncomplianță .Î|mbunătățirea complianț ei la profilax ia medicamentoasă
vizează :
o administrarea supravegheată ,
o informarea și educaț ia,
o creșterea motivaț iei,
o simplificarea a dministră rii prin monodoze ,
o asistență socială .

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
52
În cazul copiilor, medicamentele pot fi încredințate mamei sau unui aparțină tor sau
supraveghetor instruit special ( 36).
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii
Infecția TB recentă desc operită la un co pil sub 5 ani constituie indicaț ie de profilaxie
medicamentoasă .
• Profilaxia medicamentoasă constă în monoterapie cu H . La copii, se recomandă doza de
5 mg/kgc/zi, sau 200mg/m2 suprafață corporală , maximum 300 mg/zi, timp de 6 luni, sau
intermitent, bi sau trisăptă mânal câte 15 mg/kgc, maximum 600 mg/z . H este eficientă numai pe
mycobac teriile active metabolic sau î n multiplicare .
În cazul unui contact cu sursă bK H rezistent ă, profilactizarea poate fi efectuată cu
R 10 -20 mg/kgc/zi sau H + R cu o durată de 6-12 luni .
Există situaț ii speciale în care contacț ii cu surse eliminatoare de Mt chimiorezistente pun
probleme deosebite care se soluționează individualizat.

Se recomandă asocierea pir idoxinei (vit. B6) sugarilor alăptați la sân, copi ilor cu dietă carenață
proteic, infectaț ilor HIV, celor cu manifestă ri parestezice periferice (18 ).
• Contraindicațiile profilaxiei cu H vizează :
– TB activă ,
– reacț iile adverse grave la H,
– antecedente de profilaxie corectă
– boala hepatică cronică grav ă sau semne clinice ș i biologice de hepat ită activă .

• Profilaxia medicamentoasă la nou -născutul din focar tuberculos
Prevenirea infecției și a bolii la noul născut este corelată strict cu controlul TB la mamă .
Conform recomandărilor OMS și IUATLD, în cur sul sarcinii survenită la o femeie cu TB
activă se poate administra chimioterapia standard în cură scurtă, în condiții de siguranță pentru
făt, pentru toate medicamentele antituberculoase de primă linie, mai puț in S, deoarece aceasta
poate determina (la fe l ca toate aminoglicozi dele) toxicitate renală . Prin admi nistrarea
medicamentelor la mamă , concentraț iile mici ale acestora realizate î n laptele matern sunt bine
tolerate de către sugari, însă nu pot asigura un nivel terapeutic sau profilactic adecvat . (36)

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
53
În funcție de statusul bacteriologic și terapeutic al mamei la naș tere sau al altei surse
contagioase domiciliare se adoptă urmă toarele:
– dacă mama este contagioasă sau are o formă diseminativă (men ingită, miliară, TB osoasă etc.)
nou-născutul este cont rolat pe ntru excluderea TB congenitale și izolat î n vederea chimioterapiei
standa rd sau numai a profilaxiei, până la con versia bacteriologică maternă . Dacă
sugarul a rămas neinfectat după 3 luni de profilaxie (IDR negativă ) poate fi vaccinat BCG, sau
conti nuă profilaxia cu 3H7, dacă IDR s -a pozitivat;
– în condițiile în care nou -născutul nu poate fi izolat va fi supus profilaxiei medicamentoase la
domiciliu și reevaluat după 3 luni, urmând etapele de mai sus;
– dacă mama sau sursa contagioasă se află de cel puțin 6 săptă mâni sub chimioterapie standard
și sunt negativate bacteriologic, nou -născutul va fi vaccinat BCG în maternitate ș i inserat familial
fără tratament; mama poate ală pta.
Aceeași strategie încurajează chimioprofilaxia copiilor contacți neinfecta ți din focare, ș i nu
vaccinarea lor BCG, efectul protector al pr imei fiind mult mai prompt, față de intervalul de 1 – 3
luni cât durează imunogeneza vaccinală .

Profilaxia vaccinală antituberculoasă (BCG)
Vaccinarea BCG este o metodă de imunizare activă pr in care se realizează o profilaxie
antituberculoasă relativă, care nu împiedică infectarea cu Mt și nu întrerupe lanț ul epidemiologic
al bolii, ci protejează împotriva transformării infecției în boală.
Este unanim acceptat că imunitatea vaccinală previne d oar diseminarea hematogenă
(bacilemia), metastazele postprimare și crește capacitatea de rezistență la suprainfecția ulterioară
exogenă .
Factorii care condiționează politica vaccinală sunt: prevalenț a tuberculozei multi -drog
rezistente, prevalența infecț iei HIV, posibili tatea de transmitere nosocomială a tuberculozei,
migrația ș i libera circulație a populaț iei. Grupul de studii OMS asupra principiilor utiliză rii BCG
recomandă ca acesta să fie folosit în continuare în lupta antituberculoasă (alături de depis tarea ș i
tratarea promptă a cazurilor de TB), iar în țările î n care tuberculoza are prevalență ridicată, ca î n
România, vaccinarea BCG să fie practicată la o vârstă cât mai precoce . Țările cu incidență

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
54
scăzută, cu RAI (risc de infecție anuală) sub 1%, nu r ecomandă vaccinarea (SUA, unele ță ri vest
europene) ( 36).

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
55

PARTEA SPECIALĂ

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
56

CAPITOLUL IV
MATERIALE ȘI METODĂ
În cadrul acestei lucrări, mi -am propus realizarea unui studiu clinic descriptiv retrospectiv
asupra structur ii etiologice a tuberculozei la copil, pe un lot de 169 cazuri, internați în intervalul
de ani 2008 -2012 în cadrul Spita lului de Pneumoftiziologie Galaț i.
Am analizat repartiția bolnavilor cu tuberculoza în funcție de:
 repartiția pe 5 ani
 sex;
 mediul de proveniență ;
 vârstă ;
 criteriul de internare,
 media zilelor de spitalizare;
 semne și simptome,
 investigații laborator,
 factori de risc,
 evolutie; motivele internarii;
 complicații;
 examen clinic și paraclinic;
 tipul tratamentului recomandat;

Studiul prospectiv a fost realizat prin urmărirea zilnică pe parcursul spitalizării a evoluției
manifestărilor clinice. Dinamica modificărilor hemoleucogramei, a indicilor biochimici sanguini,
a fost evaluată la necesitate.
În scopul evidențierii clinice, pa raclinice și evolutive tuberculozei la copil, au fost
comparate loturi de pacienți din 5 ani diferiți:

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
57
 primul lot de 45 de pacie nți a fost studiat din anul 2008 ;
 al doilea lot de 33 de pacien ți a fost studiat din anul 2009;
 al treilea lot de de 33 p acienți a fost studiat din anul 2010;
 al patrulea lot de 27 de pacie nți a fost studiat din anul 2011;
 al cincilea lot de 31 de pacienti a fost studiat din 2012 .

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
58

CAPITOLUL V
REZULTATE ȘI DISCUȚII

1. REPARTIȚIA CAZURILOR DE TUBERCULOZĂ PUL MONARĂ LA COPII PE O
PERIOADĂ DE 5 ANI (2008 -2012 )

Am efectuat un studiu referitor la tuberculoza la copil, cazuri înregistrate în cadrul
Spitalului de Pneumoftiziologie Galati , în care am inc lus date despre tipul acestora în funcț ie de
diagnosticul princ ipal la externare, precum și frecvența lor în intervalul celor 5 ani (2008 -2012 ).

Tabel 1 Repartiția tuberculozeilă pulmonară la copil pe 5 ani Anul Total Baieti Fete Rural Urban < 6
an 7-11
ani 12-17
ani 18-26
ani
2008 45 21 24 25 20 1 2 16 26
2009 33 13 20 21 12 2 0 6 25
2010 33 16 17 17 16 1 2 10 20
2011 27 14 13 15 12 0 2 7 18
2012 31 12 19 16 15 1 0 7 23

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
59
Tuberculoza (TBC) continuă să aibă o incidență destul de mare in randul bolilor la ni vel
mondial, cu aproximativ două milioane decese î ntr-un an. P e fondul nivelului ridicat de sără cie,
insuficien ta dezvoltare a sistemelor de sănă tate și creșterea prevalenței acestui tip de afecțiune,
tuberculoza continuă să fie o provocare pentru eforturile de îmbunătățire a stării de sănă tate pe
plan mondial.
Din perspectiva sănătă tii publice, tratamentul incomplet efectuat sau inadecvat este
deosebit de periculos. Atunci câ nd bolnavii nu iau medi camentele prescrise, nu respectă
posologia sau întrerup tratamentul înainte de termen, ei pot rămâne infecțioș i, iar bac teriile pot
dezvolta o rezistență la medicamente. Persoanele pe care le pot infecta, vor purta la rândul lor o
formă de tuberculoză chimiorezistentă .
Tuberculoza se răspândește mai ales în mediile în care predomină următoarele condiții:
malnutriția, c ondiț iile sanitare deficitare, suprapopularea, lipsa serviciilor medicale.
Bacilul Koch se multiplică doar în organismul uman ș i nu poate fi transmis de animale,
insecte sau sol. Transmiterea se poate face doa r de la un bolnav de tuberculoză pulmonară .
Bacteriile sun t transmise doar pe cale aeriană .

AN TOTAL PACIENȚI
2008 45
2009 33
2010 33
2011 27
2012 31

Tabel 2 Repartiția cazurilor de tuberculoză la copil pe 5 ani

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
60
În studiul de față am consta tat că avem de -a face cu o scădere foarte mică a numă rului de
cazuri cu tuberculoză din 2008 până în 2012. Î n anul 2008 av eam de -a face cu un număr de 45 de
pacienți diagnosticați cu tuberculoză, iar în 2011 de un număr de 27 de pacienți, fiind vo rba de o
scădere cu până la 18 cazuri mai puțin decât în anii anteriori, urmând o ușoară creștere în 2012
cu 4 cazuri mai mult față de 2011.

Figura 1 Repartiția cazurilor pe anii studiați

2. REPARTIȚIA PNEUMONIILOR VIRALE PE SEXE

După studiul efectuat am constatat că este o pondere mu lt mai mare a sexului feminin în
ceea ce privește frecvența cazurilor de tuberculoză pediatrică . În anul 2008 din t otalul de 45
de cazuri, 24 sunt fete și 21 sunt băieți; în anul 2009 , 13 sunt băieți și 20 sunt fete; î n anul
2010 numărul băieților cu tuberculoză este de 16 și la fete intr-un număr de 17, în anul 2011 ,
14 băieți ș i 13 fete, iar în anul 2012, un număr de 12 baieți si 19 cazuri de fete. .
2008 2009 2010 2011 2012
45 33 33 27 31

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
61

Figura 2 Repartiția cazurilor pe sexe
21
13 16 14 12 24
20 17
13 19
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
2008 2009 2010 2011 2012
Baieti Fete
45
24 21
Total Fete Baieti Anul 2008 33
20
13
Total Fete Baieti Anul 2009

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
62

Figura 3 Repartiția cazurilor de tuberculoză pulmonară pe sexe
În decursul celor 5 ani de stud iu s-a remarcat un numar de 76 (44,9%) copii de sex
masculin și 93 (55%) de sex feminin diagnosticați cu tuberculoză pulmonară. 33
17 16
Total Fete Baieti Anul 2010
27
13 14
Total Fete Baieti Anul 2011
31
19
12
Total Fete Baieti Anul 2012

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
63
3. REPARTIȚIA CAZURILOR PE MEDII DE PROVENIENȚĂ

Tabel 3 Repartiția cazurilor de tuberculoză pulmonară la copii pe medii de proveniență
În lotul studiat mai mult de jumă tate dintre pacienți provin din mediul rural, aceștia
reprezentând 55,6 % din total ul celor 169 b olnavi cu tuberculoză care au ră spuns la întrebare,
restul de 44.4% avâ nd reședința în mediul urban .

Figura 4 Repartiția cazurilor de tuberculoză pulmonară la copii pe medii de
proveniență
2008 2009 2010
2011
2012 25
21
17
15 16 20
12 16
12 15 Mediu de provenien ță
Rural Urban
An Mediu de proveniență
R U
2008 25 20
2009 21 12
2010 17 16
2011 15 12
2012 16 15
Total 94 75

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
64
4. REPARTIȚIA CAZURILOR PE GRUPE DE VÂRSTĂ

Tabel 4 Repartiția cazurilor pe categorii de vâ rstă

Analizând datele lot ului studiat se observa ca 3 % din cazuri au vârsta sub 6 ani; 3,5% au
vârsta cuprinsă î ntre 7-11 ani ; 27 % au vârsta între 12 -17 ani și 66% au vârsta cuprinsă între
18-26 ani. Rezultatele arată că vârsta cea mai afectată de tuberculoză este cea cup rinsă între 18 –
26 ani.
AN Total
cazuri/
an < 6 an 7-11 ani 12-17 ani 18-26 ani
2008 45 1 2 16 26
2009 33 2 0 6 25
2010 33 1 2 10 20
2011 27 0 2 7 18
2012 31 1 0 7 23
Total 169 5 (3%) 6 (3,5%) 46 (27%) 112(66%)

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
65

2%
4%
36%
58% 2008
< 6
7-11 ani
12-17 ani
18-26 ani
6% 0%
18%
76% 2009
< 6
7-11 ani
12-17 ani
18-26 ani
3%
6%
30%
61% 2010
< 6
7-11 ani
12-17 ani
18-26 ani
0%
7%
26%
67% 2011
< 6
7-11 ani
12-17 ani
18-26 ani

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
66

Figura 5 repartiția cazurilor procentual pe grupe de varsta

5. CRITERIUL DE INTERNARE
TIPUL INTERNĂRII NUMĂR PACIENȚI
Urgență 5
Trimitere medic de familie 22
Trimitere medic specialist 109
Transfer interspitalicesc 33
TOTAL 169

Tabel 5 Repartiția cazurior după tipul internării

Din analiza datelor a rezultat că, cei mai mulți dintre pacienți s -au prezentat la medicul
specialist în număr de 109 , fiind urmați de cei cu trimitere de la medicul de familie 22, transfer
interspitalicesc 33 si doar 5 cazuri în regim de urgență .

3% 0%
23%
74% 2012
< 6
7-11 ani
12-17 ani
18-26 ani

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
67

Figura 6 Repartiția cazurior după tipul internării

Ponderea cea mai mare de pacienți internați, este deținută de pacienții internați de prin
trimitere de la medicul specialist (65%) .

Figura 7 Repartiția procentuală a cazurior după tipul internării

Urgență Trimitere
medic de
familie Transfer
interspitalicesc Trimitere
medic
specialist
ambulatoriu 5 22 33 109
Urgență
3% Trimitere medic
de familie
13%
Transfer
interspitalicesc
20% Trimitere medic
specialist
ambulatoriu
64% Tipul de internare

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
68
6. REPATIȚIA LOTULUI DUPĂ SEM NE ȘI SIMPTOME PREZENTE ÎN CURSUL
INTERNĂRII

La internare majoritatea au prezentat urmatoar ele simptome:
– febră peste 38.5 sau frisoane,
– tuse severă sau care se agrav ează,
– dispnee expiratorie , inspiratorie sau mixtă în repaus sau la efort minim sau moderat,
– inapetență sau scădere ponderală,
– transpirații nocturne,
– durere toracică,
– astenie,
-producție crescută de spută.
Semne și simptome la internare și în
cursul internării Număr pacienți

Febră peste 38.5 sau frisoane 51

Obstrucție nazală
16

Stare generală modificată
97

Tuse productivă
147

Dispnee cu tahipnee (peste 40
resp/min)
32
Durere toracică
49

Astenie
36
Hemoptizie
34
Inapetență / Scădere ponderală
82
Transpirații nocturne
47
Tabel 6 Repartiția pacienților după semne ș i simptome

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
69
Analizând simptomatologia prezentă la pacienții din lotul cercetat la internare,se poate
observa că aceasta a fost polimorfă fiind dominată de tuse cu s au fără expectorație în 85% din
cazuri. De asemenea s -au consemnat: hemoptizie (20%), febră (>38.5° C, sau subfebrilitate)
(30%), inapetență cu scădere ponderală (48%), transpirații nocturne (28%), dureri toracice
(29%), dispnee la efort (19%), astenie (2 1%). Din anamneza consemnată în foile de observație
s-a reținut că 70% din pacienții lotului studiat au raportat o durată a simptomelor până la
internare între una și patru săptămâni.

Figura 8 Repartiția procentuală a pacienților după semne ș i simpto me

9% Obstrucție
nazală
3%
Stare generală
modificată
16%
Tuse
productivă
25% Dispnee cu
tahipnee
(peste 40
resp/min)
5% Durere
toracică
8% Astenie
6% Hemoptizie
6% Inapetență /
Scădere
ponderală
14% Transpirații
nocturne
8%

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
70
Inițial, simptomele tube rculozei sunt nespecifice: febră, transpirații nocturne, scădere în
greutate și lipsa poftei de mâncare, oboseală ș i alterarea stă rii genera le, tusea seacă sau
purulentă.
În formele mai avansa te apare: tusea cu striuri de sâ nge (hemoptizie), durerea toracică și
dificultate la respiraț ie.
Cu cât copilul se prezintă mai târziu la medic, cu atât va infecta mai multe persoane din
jur.
Manifestãrile cutaneomucoase , deși relativ rare, sunt foarte caracteristice:
Eritemul nodos apare s ub formă de noduli dureroș i la nivelul pielii din regiunea dorsalã a
brațelor sau pe fața anterioară a gambelor, mai rar cu alte localiză ri, în 2 -3 valuri explozive. Ei
sunt dureroși, roșii și pot devenii purpurii ș i lua aspect de echimozã. Prezenț a eritem ului nodos
impune un diagnostic diferenț ial cu cel de etiologie streptococicã și respectiv din reacț iile
medicamentoase.
Conjunctivita flictenulară începe cu o durere generalizată și iritație a unui ochi însoț itã de
lãcrimare ș i fotofobie. La examenul clin ic se evidențiază leziuni gri sau gălbui la joncț iunea
corneei cu sclera, leziuni în care intră vase de sânge, dând un aspect de dilatație vasculară a
conjun ctivei. Fiecare leziune persistă în jur de o sãptãmânã, după care dispare ș i este înlocuitã
cu alt ele. În cazuri severe corneea se poate ulcera.

7. FORME CLINICO -RADIOLOGICE DE TUBERCULOZĂ PULMONARĂ

Reparti ția formelor radiologice de tuberculoz ă pulmonar ă a fost urm ătoarea: 26 de
cazuri (24,29%) forme cavitar cazeoase, 23 de bolnavi (21,49%) forme cu as pect radiologic
cvasinormal, adenopatii mediastino -hilare 20 (18,69%), propor ții egale câte 16 cazuri (14,95%)
de forme infiltrative -ulcerate și miliare, și 6 bolnavi (5,61%) cu forme infiltrativ nodulare.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
71

Figura 9 Repartiția pacienților după forma clini co-radiologică
8. DIAGNOSTICUL POZITIV AL TBC PULMONARE

Studiul efectuat are ca scop identificarea formelor de tuberculoz ă pulmonar ă activ ă, la
pacien ți simptomatici care s -au prezentat la medic .
Pacien ții investiga ți, la care s -a confirmat diagnosticul de tuberculoz ă pulmonar ă activ ă,
prin coroborarea rezultatelor din efectuarea investiga ției radiologice pulmonare standard cu a
celor urmare a efectu ării examenului bacteriologic, au fost interna ți pentru tratament
medicamentos, în scopul vindec ării.
Datele reflect ă rezultatele investiga ției bacteriolo gice directe, din totalul de 169
examin ări efectuate , prin recoltarea și analiza sputei. Din acest punct de vedere, respectând
protocolul de efectuare a acestui tip de investiga ții, dup ă recoltarea sputei, s -a recurs la
efectuarea frotiurilor în laboratorul clinic al spitalului.
Interpretarea rezultatelor a fost posibil ă folosind colora ția Ziehl -Neelsen, ținând cont de
numărarea bacililor, ce confirm ă deopotriv ă prezen ța dar și intensitatea contagiozit ății
44
39
34 33
19
formă cavitar
cazeoasă formă cu aspect
radiologic
cvasinominal adenopatii
mediatino -hilare forme
infiltrative –
ulcerate si
miliare forme infiltrativ
nodulare Forme clinico -radiologice

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
72
în caz de contaminare cu Mycobacterium tuberculosis.

Produse biologice recoltate : Nr cazuri
Sputa 169 pacienti
Aspirat bronsic 98 pacienti
Lichid pleural 13 pacienti
Aspirat gaglionar 5 pcienti

Tabel 7 Repartiția pacienților în funție de produsele biologic e recoltate

Produsele recoltate se examinează microscopic, în cultură și se testează sensibilitatea
acestora la medicația antituberculoasă.
Nu a u existat diferențe î ntre modurile de d epistare a maladiei la cele două sexe.
Confirmarea diagnosticului de tu berculoză s-a făcut prin examene bacteriologice din
spută, aspirat bronșic, lichid pleural, asp irat ganglionar sau pericardic, iar examenul
histopatologic din biopsie pleurală, ganglionară sau peritoneală, pericardic ă
Diagnosticu l diferențial la TBC pulmon are se face cu toate afec țiunile pulmonare .

9. INCIDENȚA PNEUMONIEI BACTERIENE ÎN FUNCȚIE DE CONDIȚIILE SOCIO –
ECONOMICE

Figura 10 Repartiția pacienților în funcție de condițiie socio -economice

131 38
Condiții socio -economice precare Condiții socio -economice bune

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
73
Din analiza foilor de observații se constată că 131 din pacie nții (77,5 %) diagn osticați cu
tuberculoză pulmonară provin din familii cu venituri mici, ajutor social. Majoritatea copiilor au
o alimentație deficitară, atât din punct de vedere calitativ cât ș i cantitativ.
Condi ționarea socio -economic ă face din tubercu loză un adevarat barometru al nivelului
de trai al popula ției. Tuberculoza este mai frecvent ă la cei subalimenta ți, care locuiesc în locuin țe
insalubre și supraaglomerate sau f ără locuință.

Figura 11 Repartiția procentuală a pacienților în funcție de co ndițiie socio -economice

10. REPARTIȚIA PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZA REA TUBERCULOZEI

Figura 12 Repartiția pacienților în funcție de localizarea tuberculozei
Condiții
socio –
economice
precare
22%
Condiții
socio –
economice
bune
78%
TBC pulmonar
cazuri

86 cazuri

Asociere TBC
pulmonar si
extrapulmonar

17 cazuri

TBC
extrapulmonar

66 cazuri

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
74
Repartiția formelor radiologice de tuberculoză pulmonară a fost următoarea: În cazul a 86
de pacienți avem TBC pulmonar, în 66 de cazur i avem TBC extrapulmonar , iar în cazul a 17
cazuri avem asociere de TBC pulmonar și extrapulmonar.
Trebuie precizat că la pacienții la care imaginea radiologică a fost normală sau a prezentat
doar desen peribro nhovascular accentuat, în spută, la examenul bacteriologic direct sau la
culturi s -au izolat tulpini de Bk .

Figura 13 Repartiția procentuală a pacienților în funcție de localizarea tuberculozei

11. INVESTIGAȚII DE LABORATOR
La toți bolnavii care au fost inc luși studiu , s-au efectuat investigații biologice constând în
determinarea: hemoleucogramei (HLG), a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH),
transaminazelor serice (ALT și AST), bilirubina totală (BT), ureei, creatininei, glicemiei și
examenul sumar de urină.. S -au determinat, ca teste de inflamație nespecifice, valorile
fibrinogenului și proteina C reactivă (PC).

Pulmonar
51%
Asociat
10% Extrapulmonar
39% Localizarea tuberculozei

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
75
Distributia pacientilor in functie investigatiile de laborator la
care au fost supusi
Hemoleucograma (HLG) 169 cazuri
VSH 167 cazuri
Tran saminaze serice (ALT si AST) 98 cazuri
Bilirubina totala 48 cazuri
uree 62 cazuri
creatinina 78 cazuri
Sumar urina 62 cazuri
fibrinogen 56 cazuri
Proteina C reactiva 45 cazuri

Tabel 8 Repartiția pacienților în funție de investigațiile de laborat or

Astfel, din 169 de bolnavi, 47 (28%) au avut valori crescute ale leucocitelor (valori > de
12.000/mm3), asociat cu o creștere a VSH peste 50mm la 1h, 62 de bolnavi (37%) au prezentat
VSH crescut , 28 (17%) au fost consemnați cu valori scăzute ale hem oglobinei, sub normalul de
11gr% iar la 32 de pacienți (19%) valorile celor trei parametrii au fost în limite normale.De
asemenea, 79 de bolnavi ( 47%) au avut valori crescute ale fibrinogenului ( peste 400mg la 100
ml de sânge), iar proteina -C a fost conse mnată pozitivă la 26 pacienți.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
76

Figura 14 Repartiția pacienților în funcție de valorile testului IDR

Intradermoreacția la tuberculină (IDR) cu 2 ui PPD s -a efectuat la 56 de bolnavi (36%) .
La 10 pacienți diametrul măsurat al indurației a fost sub 9mm, 27 bolnavi au prezentat o reacție
cu diametrul între 10 -14 mm și la 19 testați reacția a fost hiperergică (diametrul ≥ 15mm ).

12. FACTORI DE RISC

Pubertarii și adolescen ții 14 -18 ani trec printr -o stare de criz ă imunobiologic ă cu sc ăderea
rezisten ței și creșterea riscului de îmboln ăvire, tinerii 20 -25 ani se afl ă la vârsta unor solicit ări
maxime și reprezint ă încă vârsta la care tuberculoza are o mare frecven ță.

Tabel 9 Repartiția pacienților în funție de factorii de risc
< 9 mm 10-14 mm > 15 mm total 10 27
19 56 Valorile testului IDR
Sistem imunitar slabit 78 cazuri
Malnutritie 66 cazuri
Contact cu persoane infectate 13 cazuri

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
77
Frecventarea ocazional ă a unei pe rsoane contagioase nu antreneaz ă în mod automat
infectarea. Totu și, riscul une i persoane s ănătoase de a se infecta cu bacilul Koch depinde de
numărul și de gradul de contagiozit ate al bolnavilor de tuberculoz ă, precum și de durata
contactului cu acestea.
La rândul s ău, gradul de contagiozitate d epinde de densitatea bacililor în sput ă și de frecven ța
tusei.

13. MEDIA ZILELOR SPITALIZARE

Am încercat să contabili zez numărul zilelor de spitalizare, și am constatat o medie de 75
zile de internare, cu un număr de 47 pacienți internati pe o perioada de 30 de zile , un număr
de 101 pacien ți interna ți pe o perioad ă de 60 de zile, 12 pacien ți interna ți pe o durat ă de 90 d e
zile și doar 9 pacien ți interna ți pe o perioad ă de 120 zile .

ZILE DE SPITALIZARE NUMĂR PACIENȚI (%)
30 zile 47 (27 %)
60 zile 101 (59%)
90 de zile 12 (19 %)
120 de zile 9 (5%)

Tabel 10 Repartiția pacienților în funție de zilele de spitalizare

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
78
14. COM PLICAȚ II

Figura 14 Repartiția pacienților în funcție de complicații

Cea mai frecventă complicație înregistrată a fost bronsectazia, prezentă în cazul a
11 pacienți, urmatoarea complicație fiind hemoptizia prezen tă la 6 pacienț i, fistulizarea
ganglion ară într-o bronșie la 4 pacienți, atelectazia la 2 p acienți și tuberculoza pulmonar ă
cavitar ă primar ă la 2 pacienț i.

15. TRATAMENT
Scopurile tratamentului sunt:
– vindecarea cazului;
– reducerea riscului de recidive;
– prevenirea deceselor;
– prevenirea insta lării chimiorezistenței Mt;
– prevenirea complicațiilor;
– stoparea transmiterii bolii. 2 2 4 6 11
0 2 4 6 8 10 12 tuberculoza pulmonara cavitara primara Atelectazie cel mai frecvent a lobului
mediu fistulizare ganglionara intr -o bronsie hemoptizie bronsectazii

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
79
Medicamentele antiTB esețiale folosite în terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.
a) majore – Hidrazida care se poate administra si i.v. , i.m.
– Rifampicina
– Nizotin
b) minore – Etambutol
– P.A.S.
– Kanamicina
– Tebemicina
In TBC la copii se administreaz ă două tuberculostatice majore plus 1 -2 tuberculostatice minore .
– medicatie adjuvanta – vitamine
– combaterea tusei neproductive
Mijloacele ter apeutice prin care se realizeaz ă obiectivele tratamentului sunt:
• Medica ția antituberculoas ă
• Medica ția simptomatic ă,
• vitamine,
• bronhodil atatoare,
• antitusive
• expectorante,
• tonicardiace,
• hepatoprotectoare,

Medicamentul Doză administrată
(mg/Kgc/priză) Nr cazuri
Izoniazida 10 mg 84
Rifampicina 10-20 mg 62
Pirazinamida 15-30 mg 75
Etambutol 15-20 mg 94

Tabel 11 Repartiția pacienți lor în funție de medicație

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
80
Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de M. tuberculosis izolate, este
esențială efectuarea corectă a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase.
In urma efectuării antibiogramei, 2 caz uri au pr ezentat rezistență la Izoniazid ă,
Rifampicina și Streptomicina, 3 cazuri au prezentat rezistență și la Etambutol și în 2 cazuri s -a
identificat rezistență la quinolone.

Medicamentul Nr. Cazuri
Izoniazida 2 cazuri
Rifampicina 2 cazuri
Streptomi cina 2cazuri
Etambutol 3 cazuri
Quinolone 2 cazuri

Tabel 12 Distribu ția pacien ților în func ție de rezisten ța la medica ția antituberculoas ă

Unul dintre cele mai uzuale reg imuri terapeutice include o faz ă inițială de dou ă luni in
care majoritatea bacili lor tuberculo și sunt omor âți, prin administrarea de izoniazid ă, rifampicin ă
și pirazinamid ă, urmat ă de o faz ă de continuare de 4 luni cu administrare de izoniazida și
rifampicin ă.

HIN+ RFN+PZN 7/7 – 2 luni 79 cazuri
HIN +RFN 7/7 – 4 luni 86 cazuri
HIN + RFN +PZN 7/7 – 2 luni 95 cazuri
HIN + RFN 2/7 – 4 luni 58 cazuri
Tabel 13 Scheme terapeutice administrate

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
81
16. EVOLUȚIA SUB TRATAMENT

S-a calculat un scor clinic pe baza aprecierii gravității semnelor clinice la internare, pe
perioada spitalizării și în etapa ambulatorie a tratamentului. S -au urmărit: tusea, hemoptizia,
febra, durerea toracică, inapetența/scăderea ponderală, dispneea, astenia fizică, transpiraț iile.

Anul Vindecat Ameliorat Stationar Agravat
2008 12 32 1 0
2009 11 22 0 0
2010 13 30 0 0
2011 8 17 0 2
2012 15 16 0 0
Tabel 14 Repartiția cazurilor in funcție de evoluție

Categoriile de evaluare au vizat un număr de 169 de pacienți .
Dintre bolnavii înregistrați 59 de cazuri au fost incluse în categoria ,, vindecat ″, 110 de
pacienți a u fost incluși în categoria ameliorat, 1 caz stationar si 2 cazuri de pacienți incluși in
categoria agravați.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
82

Figura 15 Repartiția procentuală a cazurilor in funcție de evoluție

În timpul spitalizării s -a urmărit evoluț ia pacienților care a fost notat ă în foaia de
observaț ie. De cele mai mult e ori spitalizarea este benefică pentru toți cei afectați, dar sunt și
cazuri excepționale î n care spitalizarea a avut un prognostic defavorabil.

Vindecat
34%
Ameliorat
64% Stationar
1% Agravat
1%

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
83

CAPITOLUL VI
DISCUȚII

Din analiza efectuată am observat ca numărul de pacienți internați în cei 5 ani pe care i –
am studiat este aproximativ constant, cu o ușoară scădere în anul 2011.
Se constată că îmbolnăvirile au apăru t preponderent la sexul feminin, respectiv 93 (55%)
cazuri, iar la sexul masculin, 76 (44,9 %) cazuri.
Analizând datele lotul ui studiat se observa ca 3 % din cazuri au vârsta sub 6 ani; 3,5% au
vârsta cuprinsă î ntre 7-11 ani ; 27 % au vârsta între 12 -17 ani și 66% au vârsta cuprinsă între
18-26 ani. Rezultatele arată că vârsta cea mai afectată de tuberculoză este cea cuprinsă între 18 –
26 ani.
Am contabilizat numărul zilelor de spitalizare, și am constatat o medie de 75 zile de
internare, cu un număr de 47 pacienți interna ți pe o perioad ă de 30 de zile , un număr de 101
pacien ți internați pe o perioad ă de 60 de zile, 12 pacien ți interna ți pe o durat ă de 90 de zile și
doar 9 pacien ți interna ți pe o perioad ă de 120 zile
Din cele 169 , de cazuri internate, 75 au provenit din mediul urban și 94 din mediul rural.
Deși există diferențe în ceea ce privește modul de viață în cele două medii, se obser vă că
populația din mediul rural este mai expusă la factori favorizanți.
Am observa t că simptomatologia a fost polimorfă fiind dominată de tuse cu sau fără
expectorație în 85% din cazuri. De asemenea s -au consemnat: hemoptizie (20%), febră
(>38.5° C, sau subfebrilitate) (3 0%), inapetență cu scădere ponderală (48%), transpirații nocturne
(28%), dureri toracice (29%), dispnee la efort (19%), astenie (21%). Din anamneza consemnată
în foile de obs ervație s -a reținut că 70% din pacienții lotului studiat au raportat o durată a
simptomelor până la internare între una și patru săptămâni.
Din cele 169 de cazuri pe care le -am studiat, 26 de cazuri (24,29%) au prezentat forme
cavitar cazeoase, 23 de bolna vi (21,49%) forme cu aspect radiologic cvasinormal, adenopatii

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
84
mediastino -hilare 20 (18,69%), propor ții egale câte 16 cazuri (14,95%) de forme infiltrative –
ulcerate și miliare, și 6 bolnavi (5,61%) cu forme infiltrativ nodulare.
La repartiția formelor radi ologice de tuberculoză pulmonară am observat că în cazul a 86
de pacienți TBC pulmonar, în 66 de cazuri avem TBC extrapulmonar , iar in cazul a 17 cazuri
avem asociere de TBC pulmonar si extrapulmonar.
Intradermoreacția la tuberculină (IDR) cu 2 ui PPD s -a efectuat la 56 de bolnavi (36%) .
La 10 pacienți diametrul măsurat al indurației a fost sub 9mm, 27 bolnavi au prezentat o reacție
cu diametrul între 10 -14 mm și la 19 testați reacția a fost hiperergică (diametrul ≥ 15mm ).
Din analiza foilor de observați i se constată că 131 din pacienții (77,5 %) diagn osticați
cutuberculoză pulmonară provin din familii cu venituri mici, ajutor social. Majoritatea copiilor
au o alimentație deficitară, atât din punct de vedere calitativ cât ș i cantitativ.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
85

CAPITOLUL VII
CONCLUZII

1. Tuberculoza pulmonară continuă să reprezinte o problemă majoră de sănătate publică în
România, nivelul incidenței în anii 2008 -2012 fiind de 99,7%000, situând țara noastră pe
primul loc între țările Uniunii Europene.
2. Un diag nostic prezumtiv este bazat de obicei pe identificarea BAAR la examenul
microscopic al unei probe diagnostice, cum ar fi un froti u efectuat din sputa expectorat ă
sau dintr -un fra gment tisular (de exemplu, un fra gment bioptic dintr -un ganglion
limfatic).
3. Diagnosticul definitiv depinde de izolarea și de identificarea M.tuberculosis într-o pro bă
diagnostic ă – în majoritatea cazurilor, o prob ă de sputa ob ținută de la un pacient cu tuse
productiv ă.
4. Radiografia toracic ă,singur ă nu poate confirma diagnosticul de t uberculoz ă. Este însă un
argument important în cazurile care sunt BK negative la examenul microscopic.
5. Diagnosticată, tratată corect și complet tuberculoza este una dintre cele mai vindecabile
boli infecțioase pulmonare, terapia reprezentând metoda cea mai eficientă, prin asanarea
surselor, de profilaxie și răspândire a bolii.
6. Susținerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară, pe criteriul etiologic reprezintă
„Gold Standardul“ investigației de laborator, verigă importantă în algoritmul de
diagnostic,trata ment și evaluarea bolii .
7. Simptomatologia general ă (febra, transpira ții nocturne, frisoane, fati gabilitate, anorexie,
pierdere în greutate) nu este specific ă tuberculozei, însă asocierea mai multor elemente
într-o zon ă cu inciden ță crescut ă a tuberculozei e ste sugestiv ă.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
86
8. Intradermoreac ția la PPD este cel mai larg utilizat ă în screening -ul infec ției tuberculoase
cu M. tuberculosi s. Testul are o valoare limitat ă în diagnostic ul tuberculozei active,
datorat ă sensibilit ății și supecificit ății sale reduse.
9. Modifi căriile radiologice pulmonare predominant întâlnite au fost cele de tip
infiltrativnodular la ambele sexe, în cele două loturi, distribuția leziunilor arătând o
afectare a lobilor superiori la peste 90% dintre bolnavi, lobul superior drept fiind mai
frecve nt afectat.
10. Cinci medicamen te majore sunt considerate agen ți de prim ă linie în tratamentul
tuberculozei: izoniazida, rifampic ina, pirazinamida, etambutolul și streptomicina. Primele
4 sunt administrate de obicei oral, su nt bine absorbite, cu concentra ții serice maxime la 2 –
4 ore și eliminare aproape complet ă în 24 ore.
11. Regimurile terapeutice cu dura tă scurta ă sunt împărțite într-o faz ă inițială sau bactericid ă
și o faz ă de continuare sau sterilizare. În timpul fazei ini țiale, majoritatea bacililor
tuberculo și sunt omor âți, simptomele dispar și pacientul devine necontagios . Faza de
continuare este necesar ă pentru a elimina bacilii " persisten ți" semidormanti.
12. Cel mai bun mod de a preveni tuberc uloza este diagnosticarea rapid ă a cazurilor
contagioase, cu admin istrarea unui tratament adecvat p ână la vindecare. Strategiile
adiționale includ vaccinarea BCG și chimioterapia profilactic ă.
13. Lavajul bronșic a contribuit la confirmarea etiologică a bolii.
14. Monitorizarea evoluției sub tratament, pe criteriul clinic -radiologic, prezintă o importanță
deosebită la pacienții cu tuberculoză pulmonară

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
87

BIBLIOGRAFIE

1. Papilian V. – Anatomia omului, vol II -Ed .did. si ped. Bucuresti 1982
2. Mogoș Gh., Alexandru Ianculescu, Compendiu de anatomie , Editura Științifică, București
1972
3. dr. Mioara Mincu – Anatomia și fiziologia omului ( Manual pentru școlile sanitare
postliceale ), p.122 -142, Editura Universul, București, 2001.
4. dr. Baciu Ginel – Îngrijirea copilului spitalizat cu diverse afecțiuni ( suport de curs anul II,
semestrul II), 2010.
5. dr. Nechita Aurel – Puericultura si pediatrie pentru scolile sanitare postliceale.
6. dr. Nechita Aurel – Puericultura (cursuri anul II, semestrul II), 2010.
7. Harrison – Principii de Medicina interna ed. 14, Editura Teora Bucuresti, 2003; retiparire
ed. 2001
8. Angelescu N. (sub red) – Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, vo l I si
II, 2001
9. Ciofu E., Ciofu C. – Esentialul in pediatrie, ed. II Amaltea, Bucuresti, 2002
10. Implementarea strategiei DOTS de control al tubeculozei in Romania -Indrumar de
supraveghere epidemiologica a tuberculozei [I de monitorizare a aplicarii Programu lui
National de Control al Tuberculozei, 2005, 8 -9, 14 -15, 22 -23, 30 -33.
11. Colegiul Medicilor din Romania, Ghiduri de practica medicala, vol II, Ed. Info Medica,
2001
12. Mama și sugarul, dr. Emil Căpraru, Ed. Medicală, București 1974
13. Mama și copilul, dr. Emil Căpraru, Herta Căpraru, Ed. Medicală, București 1984
14. Bolile nou -născutului, Iulian Lupea, Ed. Dacia, Cluj -Napoca, 1982
15. Revista Română de pediatrie, articol prof.dr.V. Popescu, vol. LVI, nr.1, 2007, Ed. Medicală
Amaltea, ISSN: 1220 -580
16. Revista Pediatru.Ro n r.5, martie 2007,prof.dr. Mircea V. Nanulescu, Cornel Vălean, Dan
Gheban, ISSN: 1841 -5164

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
88
17. Tratat de pediatrie vol.I, prof.dr. Florea Iordăchescu, conf.univ.dr. Doru Dumbravă, Ed.
Național, București, 2006. ISBN: 973 -659-090-9
18. Pediatrie pentru studenții Col egiului Medical Universitar și elevii școlilor sanitare,
conf.dr. Aurel Nechita, Ed. LMD, Galați, 2004 ISBN: 973 -9472 -36-2
19. Burlea M., „ Pediatrie” (ptr. Studenții Facultatii de medicină și stomatologie). Colecția
Chiron, Editura Apolonia Iași 1999.
20. Ciofu E.P., Carmen Ciofu, Esențialul in Pediatrie , București, Editura Medicală
AMALTEA, 2002.ISBN -973-9397 -43-3.
21. Ciofu E.P., Carmen Ciofu , Tratat de Pediatrie , București, Editura Medicala, 2001.
22. Cristea D., Anatomia umană, Editura Fundației Universitare ”Dunărea de jos” Galați, 2004
ISBN -973-627-191-9.
23. Chiotan M., Bolile Respiratorii pe înțelesul tuturor , București, Editura M.A.S.T,2003;
ISBN973 -8011 -53-1.
24. Dr. Gabrila Alexe, Asistent sef. Eugenia Chiru, Dr.Tatiana Ciomartan, Dr.Didilescu,
Dr.Vladimir Miha ilescu, Dr. Michaela Nanu, Dr.Sebastian Nicolau, Dr. Catalina Niculescu,
Dr. Margareta Teodorescu, Psiholog Elena Simionescu, Dr.Terentiu Vlad „ Manual de
pediatrie ” (Actualitati si teste), coordonator colectie Dr. Mioara Mincu; Editura Carol
Davila Bucureș ti, 2003; ISBN -973-86256 -0-2.
25. BREVIAR DE TUBERCULOZA, Editura Medicala, 1999, Bucuresti – Ovidiu Bercea,
Puiu Panghea;
26. PNEUMOLOGIE CLINICA, Editura Universitatii Lucian Blaga, 1999, Sibiu – Prof. Dr.
Marcel Popescu
27. Didilescu C, Marica C – Tuberculoza în România, Breviar epidemiologic, Ed Curtea
Veche, 1993, București
28. Didilescu C, Marica C(sub red) -Tuberculoza trecut, prezent și viitor. Ed.Universitară
„Carol Davilla ”, București, 2004.
29. Didilescu C. Marica C. Algoritm de diagnostic si tratament in infectiile cailor respiratorii
inferioare. Ed. Tehnica Bucuresti 2001.
30. Didilescu C, Marica C, Chiotan D, Popescu -Hagen M, Tănăsescu M, Galie N –Tuberculoza
în România între anii 2006 -2008, Pneumoftiziologia 2009,58(1):29 -38.

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
89
31. Homorodean D,Moldovan O,Diculen cu D,Chiriac G ,Muntean I –Îndrumar de tehnici de
laborator de bacteriologie BK,elaborat sub coordonarea PNCT,București,2005:5 -12;19 –
22;32 -33;42 -52.
32. Raduta M. Actualitati in Tuberculoza copilului . Editura Medicala Universitara Iuliu
Hatieganu Cluj-Napoca 2 003: 42 -52
33. C. Anastasatu, Z. Barbu, O. Bercea, Gh. Bungetianu, St. Dumitru, C. Ionescu, V. Moisescu
– Tratat de ftiziologie – sub redactia Virgil Moisescu; Editura Dacia Cluj -Napoca,1977, pp
502-510.
34. Raduță Mihaela – Actualități î n tuberculoza copilului, Editura Medicala, Universitatea
„Iuliu Hatieganu“ Cluj -Napoca, 2003; 7 -9, 57 -63
35. Gh. Bungetianu, D. Plopeanu, C. Focsan – Riscul de imbolnavire a contactilor cu bolnavii
de tuberculoza cronicizata. Ftiziologia . vol XXII. Nr 4, 369 -371, 1973
36. Panghea D., Ber cea O – Tuberculoza. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Ed. Muntenia,
Constan]a, 1996

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
90

ANEXE
Tabele
Tabel 1 Repartiția tuberculozeilă pulmonară la copil pe 5 ani
Tabel 2 Repartiția cazurilor de tuberculoză la copil pe 5 ani
Tabel 3 Repartiția cazurilor de tuberculoză pulmonară la copii pe medii de proveniență
Tabel 4 Repartiția cazurilor pe categorii de vârstă
Tabel 5 Repartiția cazurior după tipul internării
Tabel 6 Repartiția pacienților după semne și simptome
Tabel 7 Repartiția paciențil or în funție de produsele biologice recoltate
Tabel 8 Repartiția pacienților în funție de investigațiile de laborator
Tabel 9 Repartiția pacienților în funție de factorii de risc
Tabel 10 Repartiția pacienților în funție de zilele de spitalizare
Tabel 11 Repartiția pacienților în funție de medicație
Tabel 12 Distributia pacientilor in functie de rezistenta la medicatia antituberculoasa
Tabel 13 Scheme terapeutice administrate
Tabel 14 Repartiția cazurilor in funcție de evoluție

Figuri
Figura 1 Repartiția cazurilor pe anii studiați
Figura 2 Repartiția cazurilor pe sexe
Figura 3 Repartiția cazurilor de tuberculoză pulmonară pe sexe
Figura 4 Repartiția cazurilor de tuberculoză pulmonară la copii pe medii de proveniență
Figura 5 repartiția cazurilor procent ual pe grupe de varsta
Figura 6 Repartiția cazurior după tipul internării
Figura 7 Repartiția procentuală a cazurior după tipul internării
Figura 8 Repartiția procentuală a pacienților după semne și simptome
Figura 9 Repartiția pacienților după forma c linico -radiologică
Figura 10 Repartiția pacienților în funcție de condițiie socio -economice

Tuberculoza la copil Ilie Liliana
91
Figura 11 Repartiția procentuală a pacienților în funcție de condițiie socio -economice
Figura 12 Repartiția pacienților în funcție de localizarea tuberculozei
Figu ra 13 Repartiția procentuală a pacienților în funcție de localizarea tuberculozei
Figura 14 Repartiția pacienților în funcție de complicații
Figura 15 Repartiția procentuală a cazurilor in funcție de evoluție