INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 4 CAPITOLUL… [600348]

1
Cuprins

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 4
CAPITOLUL 1. ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL ANTERIOR ………………………… 6
1.1. PERETELE ANTERIOR AL ABDOMENULUI ………………………….. ……………………… 8
1.2. LINIA ALBĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 9
1.3. VASE ȘI NERVI ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 9
1.4. REGIUNEA OMBILICALĂ ………………………….. ………………………….. …………………… 10
1.5. REGIUNEA INGHINALĂ ………………………….. ………………………….. ……………………… 11
1.6. MUȘ CHIUL MICUL OBLIC ………………………….. ………………………….. ………………….. 13
1.7. MUȘCHIUL TRANSVERS ABDOMINAL ………………………….. ………………………….. 13
1.8. FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINALĂ …………………….. 13
1.9. CONȚINUTUL CANALULUI INGHINAL ………………………….. ………………………….. 14
CAPITOLUL 2. MECANISMUL DE PRODUCERE AL HERNIILOR …………………………. 15
2.1. Hernia liniei albe ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 17
2.2. Hernia ombilicală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 17
2.3. Hernia liniei Spiegel (Adrian Vanden Spiegel -Spingelius) ………………………….. ………. 18
2.4. Hernia inghinală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 19
2.5. Hernia femurală ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 21
2.6. Eventrațiile abdominale ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 22
CAPITOLUL 3. DIAGNOSTICUL HERNIILOR ………………………….. ………………………….. .. 23
3.1. Simptomatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 23
3.2 Examenul clinic local ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 23
3.3. Examinări paraclinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 26
CAPITO LUL 4. COMPLICAȚII LE HERNIILOR ………………………….. ………………………….. . 28
CAPITOLUL 5. TRATAMENTUL HERNIILOR PERETELUI ABDOMINAL ANTERIOR.

2
5.1. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI EPIGASTRICE ………………………….. ………… 31
5.2. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE ………………………….. ………….. 34
5.3. TEHNICA OPERATORIE ÎN HERNIA SPIEGEL ………………………….. ………………… 41
5.4. TEHNICA OPERATORIE ÎN HERNIA INGHINALĂ ………………………….. …………… 42
5.5. CURA CHIRURGICALĂ A HENIEI FEMURALE . ……………………………………… ………. 56
5.6. CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAȚIILOR ………………………….. …………………… 60
CAPITOLUL 6. PARTE DE CERCETARI PERSONALE ………………………….. ……………….. 65
6.1. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 65
6.1.1. Material de studiu ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 65
6.1.2. Metoda de lucru ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 65
6.2.Număru l cazurilor de hernii ………………………….. ………………………….. ……………………… 66
6.3. Sexul bolnavilor luați în studiu ………………………….. ………………………….. ………………… 68
6.3.1. Sexul bolnavilor luați în studiu în anul 2012 ………………………….. ………………………….. ……. 68
6.3.2. Sexul bolnavilor luați în studiu în anul 2013 ………………………….. ………………………….. ……. 69
6.3.3. Sexul bolnavilor luati in studiu in anu l 2014 ………………………….. ………………………….. ……. 70
6.4. Domiciliul bolnavilor luați în studiu ( urban/rural ) ………………………….. …………………. 70
6.5. Repartiția cazuisticii în funcție de vârstă ………………………….. ………………………….. …… 71
6.5.1.Repartiția cazuisticii în funcție de vârstă in anul 2012 ………………………….. ……………………. 72
6.5.2. Repartiția cazuisticii în funcție de vârstă în anul 2013. ………………………….. ………………….. 73
6.5.3. Repartiția cazuisticii în f uncție de vârstă în anul 2014 ………………………….. ………….. 74
6.6. Diagnostic de internare ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 75
6.6.1. Diagnosticul de internare în funcție de clasificarea tipului de hernie în anul 2012. ………… 76
6.6.2. Diagnosticul de internare în funcție de clasificarea tipului de hernie în anul 2013 …………. 77
6.6.3. Diagnosticul de internare în funcție de clasificarea tipului de hernie în anul 2014. ………… 78
6.7. Afecțiuni asociate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 79
6.8. Tip uri de intervenții chirurgicale practicate ………………………….. ………………………….. .. 81
6.8.1. Tipuri de intervenții chirurgicale practicate în cazul herniei inghinale în anul 2012. ……… 84

3
6.8.2. Tipuri de intervenții chirurgicale practicate în cazul herniei inghinale în anul 2013. ……… 85
6.8.3. Tipuri de intervenții chirurgicale practicate în cazul herniei inghinale în anul 2014. ……… 86
6.9. Durata spitalizării ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 87
6.9.1. Durata spitalizării în cazul herniei epigastrice ………………………….. ………………………….. ….. 87
6.9.2. Durata spitalizării în cazul herniei ombilicale ………………………….. ………………………….. …… 88
6.9.3. Durata spitalizării în cazul herniei inghin ale ………………………….. ………………………….. …….. 89
6.9.4. Durata spitalizării în cazul eventrațiilor ………………………….. ………………………….. …………… 91
6.9.5. Durata spitalizării în cazul herniei Spiegel ………………………….. ………………………….. ………. 92
CONCLUZII GENERALE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 93
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 95

4
INTRODUCERE

Herniile abdominale reprezintă exteriorizarea parțială sau totală a unuia sau mai multor
viscere, din cavitatea peritoneală, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal.
La nivel mondial, defectele parietale primare rămân una dintre cele mai import ante
probleme de patologie chirurgicală din punct de vedere al frecvenței, complexitatii și a
consecintelor socio -economice pe care le implică . În decursul timpului, peretele abdominal a
prilejuit ample discuții și controverse, chirurgii adoptând atitudini foarte diferite față de
aceasta, timp de peste 100 de ani imaginând tehnici diverse de reconstrucție , preferate pentru
calitatea lor de a oferi un acces cât mai facil sau cât mai confortabil în abdomen, pentru
respectarea ori menajarea unor componente ana tomice sau pentru realizarea unei vindecări cât
mai simple și fără complicații. Chirurgia miniinvazivă reprezintă un factor de progres
remarcabil, care minimalizează problematica parietală în co mplexul operator. A ceastă
modalitate nu este lipsită total de unele inconveniente sau este susceptibilă de unele
complicații proprii.
În vechime, herniile erau tratate empiric. În secolele XV – XVI, metodele empirice au
fost abandonate treptat, iar în secolul XVIII apar primele lucrări importante în legatură cu
aceas ta problemă (Arnaud, Monro, Richter, Haller). Secolul XIX inaugurează epoca modernă
a chirurgiei herniare prin celebrele monografii asupra acestui subiect semnate de Cooper și
Scarpa. În ultima parte a secolului trecut, chirurgia abdominală a cuno scut o de zvoltare
deosebită. Repararea eventrațiilor a fost unul din puținele domenii chirurgicale în care s -au
folosit implanturile de material străin înaintea utilizării autogrefelor. Witzel și Goepel, în
1900, Bartlett, în 1903 și McGavin, în 1909, au introdus p lasele din fir de argint în
tratamentul eventrațiilor. Koontz si Throckmorton, în 1948, au recomandat, separat, folosirea
plaselor de tantal. În timp, plasele metalice s -au dovedit ineficiente deoarece s -au fragmentat,
au produs perforații ale pielii sau i ntestinale. La începutul secolului s -au folosit alte materi ale,
iar firele de sutură erau din mătase, bumbac sau in. Era modernă a tratamentului chirurgical al
eventrațiilor începe cu folosirea materialelor sintetice. Astfel, în 1958, Usher utilizează
plasele de poliamidă. Mai târziu, s -au folosit plasele de poliester, polipropilena și, apoi, cele
de politetrafluoretilen expandabile. În 1949, Gosset reintroduce folosirea benzilor de

5
autogrefă de piele1. Ca fire de sutură, în 1948, Abel utilizează monofilame ntul din oțel
inoxidabil, iar în 1973, Hunter recomandă monofilamentul de nylon pentru sutura drepților
abdominali. Herniile ombilicale sunt cunoscute de multă vreme. Celsius menționează un caz
de reparare a unei hernii ombilicale in secolul I î.e.n. În 17 40, W. Cheselden raportează
primul caz operat și vindecat. În 1901, W. J. Mayo comunică 19 cazuri consecutive operate
după procedeul său, „în jiletcă”. Tratamentul modern a fost codificat de S wenson, Simson,
Quenu și Nyhus. Primul succes operator în cazul unui defect parietal mic este raportat de
Hamilton în secolul XIX. Ideea de a mobiliza lambouri din peretele abdominal pentru a
acoperi defectele largi aparține lui Olshausen, Williams și Gross, la sfârșitul secolului XIX2.
L. Championniere a avut ideea de „a ataca” hernia chiar în canalul inghinal, incizând
peretele anterior al acestuia. În 1884, Bassini, dându -și seama că slăbiciunea peretelui
posterior al canalului inghinal este raspunzătoare de producerea herniei, a căutat să întărea scă
acest perete . Bassini este considerat „părintele” chirurgiei herniare chiar de către Halsted, care
a adus numeroase contribuții în acest domeniu. În 1888, Lotthein propunea util izarea
ligamentului lui Cooper, care, de atunci intră în centrul atenției chirurgiei herniare . Abia
lucrările moderne au dovedit că fascia transversalis este un element extrem de important care
nu trebuie să fie desconsiderat în cura herniei inghinale3.
Cauzalitatea acestei patologii variază de la apecte pur anatomice, la concepte fizio –
patologice și în ultimii ani, la cercetări bio -metabolice cu viză genetică.
Dintre operațiile tisulare, puține au trecut proba timpului și a rigorilor de eficiență. La
nivel mondial se execută anual peste 20 milioane de herniorafii, dintre care peste 1 milion cu
proteză sintetică4. Tratamentul herniilor este exclusiv chirurgical (exceptand persoanele care
au contraindicații pentru intervenția chirurgicală și beneficiază de tratament conservator
ortopedic prin bandaje sau centuri care sa reduca hernia). Tratamentul ch irurgical consta in
izolarea sacului herniar, tratarea conținutului acestuia și refacerea peretelui abdominal.

1 Sabau D., Oprescu S. – Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed. Medicala, Bucuresti,
1989, pg.33 -34
2 RENIER, J. F., BOKOBZA, B., LETURGIE, C., merveille, M., SELMAM, M., SFIHI, A. – Cure des
eventrations sous laparascopie par plaque intraperitoneale de PTFE. Le journal de Coelio -Chirurgie,1999, 32:63,
pg. 63
3 Detrie Ph. – Nouveau traite de tehnique Chirurgicale (sub red. Patel J., Leger L.), Tome IX. Ed. Masson, 1967,
pg. 180 – 201
4 Arowolo, O.A., Ogundiran, T.O., Adebamowo, C.A. – Spontaneous epigastric hernia causing gastric outlet
obstruction: a case report. Afr. J. Med. Med. Sci., 2006, 35: 385, pg. 370 -371

6
CAPITOLUL 1 . ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL ANTERIOR
Abdomenul este segmentul cel mai important și voluminos al corpului uman, fiind un
ansamblu anatomic, funcțional care adăpostește majoritatea viscerelor digestive și
extradigestive. Abdomenul este o alcătuire foarte complexă, alcătuită din:
 structuri musculare sau musculo -aponevrotice active, dispuse în diverse planuri, care -i
conferă caractere a natomice și funcționale;
 planuri limitate sau de înveliș, la interior, se găsește peritoneul și la exterior, țesutul
celular sau pielea;
 părți scheletale, cu mobilitate limitată sau fixe.
Abdomenul se prezintă sub forma unui cilindru turtit antero -posterior fiind cuprins
între: – torace, de care este despărțit prin mușchiul diafragm, care îi alcatuiește peretele cranial
și – bazin, cu care comunică prin intermediul excavației pelviene.
Limitele exterioare ale aceste i vaste regiuni, este demarcată aparent de:
1) un cadru osos, reprezentat de:
– coloana vertebrală, care reprezintă un adevărat pilon și element de susținere vertical, cu o
mobilitate limitată, inconjurată de musculatura paravertebrală, care oferă inserții co astelor (în
partea superioară) și unei bune părți a musculaturii care limitează cavitatea abdominală;
– cușca toracică, acoperă o parte destul de mare din abdomenul superior, în așa fel încat
proiecția cupolelor diafragmatice în expir, se situează la nivel ul spațiului IV intercostal în
dreapta, și al cartlajului costal V in stanga.
– bazinul osos este rigid, în partea inferioară, având forma unui inel voluminos și înalt, cu o
stuctură complexă pe care iau inserție o multitudine de elemente ale peretelui abd ominal
propriu -zis, deasemenea și ale membrelor inferioare; limita dintre cavitatea abdominală și
pelvis (sau micul bazin) este determinată de strâmtoarea superioară care pornește de la
promontoriu și urmează liniile oaselor iliace și se termină la nivelul simfizei pubiene.
2) un plan musculo -aponevrotic foarte dezvoltat, care se întinde de la nivelul
deschiderii inferioare a toracelui până la nivelul centurii pelvine.
3) în general: – perete posterior;
– perete anterior;
– pereți antero -laterali, care au în structură urmatoarele planuri
anatomice (dinspre suprafață spre profunzime): piele, țesut celular subcutanat, fascia Scarpa,
marele oblic, mușchiul transvers, fascia endoabdominală, ț esut subperitoneal și peritoneul.

7

Fig. 1.1. Anatomia peretelui abdominal anterior5
1. Mușchiul OBLICUL EXTERN sau MARELE OBLIC este cel mai larg și
voluminos dintre mușchii abdominali, coboară de sus în jos având o inserție largă pe primele
6 coaste, fascia toraco -lombară și pe buza externă a crestei iliace, coborând oblic în jos,
pentru a se termina: medial, ca teacă anterioară a mușchiului drept abdominal și inferior, sub
forma unei lame aponevrotice de inserție, care va realiza arcada crurală, întinsă între spina
iliacă antero -superioară și spina pubisului. Această aponevroză se întinde și la nivelul coapsei,
unde se intrică cu fascia lată, prin intermediul unei fascii.
2. Mușchiul OBLIC INTERN sau MICUL OBLIC este elementul central și cel mai
muscular strat al peretelui abdominal. Acesta se inseră:
 pe ultimele 5 coaste, pe fascia toraco -lombară și pe buza mijlocie a
crestei ili ace, pentru a se termina printr -o aponevroză care va participa la formarea
tecii drepților abdominali și a liniei albe, pe linia mediană;
 fibrele emanate de pe jumătatea externă a arcadei crurale, se inseră pe
pubis, între simfiza pubiană și spina pubisului; ele fuzionează cu mușchiul
transvers abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se petrece doar
la anumiți subiecți.
 din fibrele cele mai inferioare ale micului ombilic derivă mușchiul
cremaster, care învelește cordonul spermatic și coboară pană la nivelul testiculului
în scrot.

5 FRANK H., NETTER M.D. – Atlas de anatomie umană, pg. 135

8
3. Mușchiul TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic și mai intern mușchi al
peretelui abdominal. Avâ nd origine:
 pe ultimele 5 coaste, pe aponevroza toraco -lombară și pe buza internă a
crestei iliace, de unde are direcție transversală, pentru a se termina la nivelul tecii
dreptului abdominal ;
 fibrele emanate de pe treimea externă a arcadei crurale merg s ă se
insere pe pubis, în acest traiect formează, împreună cu micul oblic, tendonul
conjunct.
4. FASCIA TRANSVERSALI S sau FASCIA ENDOABDOMINALĂ este o structură
importantă în alcătuirea peretelui abdominal6. Ea trebuie privită ca o fomațiune saculară care
învelește viscerele abdominal și le separă de formațiunile peretelui abdominal, care pornește
de la nivelul torcelui si coboară pe abdomen și pâna la nivelul coapselor, ca o structură
continuă; la diferitele înalțimi ea poartă denumirea organelor pe care l e acoperă: fascia
psoasului, fascia transversalia etc.; integritatea acestei fascii este esențială pentru înțelegerea
formării herniilor, care sunt adevarate găuri în fascia transversalis. În unele arii, marcate de
inserția unor grupe musculare, fascia tra nsversalis realizează câteva zone de condensare :
 bandeleta fasciei transversalis este situată la mijlocul liniei spino –
pubiene, la cca 2 cm deasupra arcadei crurale și delimitează medial, orificiul
profund al canalului inguinal ;
 arcul aponevrotic al tra nsversului abdominal, rareori citat în tratatele de
anatomie, constituie marginea superioară a bazei canalului inguinal, fiind format
din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ;
 bandeleta ilio -pectinee și
 ligamentul COOPER.
1.1. PERETELE ANTERIOR AL ABDOMENULUI este alcătuit din:
Mușchii drepți abdominali, care se întind ca două coloane verticale, aplatisate, între
coasta 5 -a și simfiza pubiană, formați din fibre longitudinale, întretăiate de 3 intersecții
apnevrotice, despațiți pe linia mediană de linia albă. Ei sunt conținuți în teaca mușchilor
abdominali, alcatuită din aponevrozele celor 3 mușchi laterali, cu unele diferențe în repartiția
acestora. Astfel:
Foița anterioară a tecii dreptului :
– în partea pretoracică a marelui drept abdominal este alcătuită exclusiv din aponevroza
marelui oblic, pe care se inseră marele pectoral ;

6 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 167 -168

9
– în cele doua treimi superioare, foița anterioară este formată din: aponevroza marelui oblic si
foița anterioară de dedublare a aponevrozei micului oblic, la nivelul marginii externe a
dreptului abdominal ;
– în treimea inferioară, foița anterioară este formată din foițele apnevrotice ale tuturor celor 3
mușchi, care trec înaintea dreptului abdominal.
Foița posterioară a tecii dreptului :
– lipsește în partea superioară, pretoracică, a dreptului abdominal ;
– în cele două treimi superioare este alcătuită din foița de debulare posterioară a micului oblic,
și de aponevroza transversului.
– în treimea inferioară, teaca posterioară este alcătui tă numai din fascia transversalis,
aponevrozele celor trei mușchi fiind anterioare mușchiului drept. Limita dintre cele două zone
este marcată de ARCADA lui DOUGLAS, situată la 4 – 5 cm sub omblic sau la jumătatea
distanței dintre ombilic și spina pubisulu i, la nivelul unde artera epigastrică pătrunde în teaca
dreptului.
1.2. LINIA ALBĂ
Este o formațiune anatomică extrem de rezistentă, fiind alcatuită din întretăierea
fibrelor aponevrotice ale celor trei mușchi, de o parte și alta a liniei mediane. Pornind de la
nivelul apendicelui xifoid, ea se lărgește treptat pâna la două laturi de deget de ombilic, la
nivelul acestuia putând atinge 2 cm lărgime; aici este zona în care ea trebuie secționată daca
vrem să avem siguranța ca nu intrăm într -una din tecile drep ților. În regiunea subombilicală,
linia albă este mai îngustă, aproape liniară. Linia albă este perforată de mai multe vase și nervi
; posterior este separată de mușchi de unde strat celular lax, în timp ce anterior aderă de
intersecțiile aponevrotice ale drepților abdominali.
1.3. VASE ȘI NERVI
 ARTERELE provin din mai multe surse:
– una superioară, din artera epigastrică superioară, ram terminal al arterei
toracice inferioare;
– una inferioară, din epigastrica inferioară, ram din iliaca externă.
 VENELE se vars ă:
– superior, în vena axilară
– inferior, în vena femurală
 LIMFATICELE converg:
– în partea superioară, către ganglionii axilari;
– în partea inferioară, către ganglionii inghinali.
 NERVII provin din:
– ultimii 6 nervi intercostali și

10
– micul și marele abdomino -genital, proveniți din plexul lombar; ramurile
nervoase formează un adevarat evantai cu direcție în jos și înauntru și se găsesc
printre ramurile vasculare dintre planurile musculare, pătrunzând în teaca drepților
abdominali.
1.4. REGIUNEA OMBILIC ALĂ
Ocupă centrul abdomenului sau mezogastrul și prin cicatricea care o marchează,
proiectată la nivelul vertebrei L3, devine un reper deosebit de important.
Mezogastrul rezultă din clasica circumscriere virtuală a c elor 9 zone ale abdomenului,
delimitate de:
Verticalele care trec prin punctele medio -claviculare și
Orizontalele trecute:
– superior prin punctul cel mai decliv al rebordului costal, iar
– inferior prin linia bispinoasă.
Rezultă:
 epigastrul și hipocondrul drept și stâng,
 mezogastrul și flancul drept și stâng
 hipogastrul cu fosele iliace drepte și stângi
La nivelul mezogastrului, intersecțiile aponevrotice ale tecilor anterioare și posterioare
ale mușchilor drepți abdominali, menajează INELUL (ORIFICIUL) O MBILICAL, care este
un inel fibros, de formă eliptică sau circulară, cu diametrul de circa 3 mm la adult.
Regiunea este centrată de cicatricea ombilicală, subdenivelată în cazul peretelui
abdominal ceva mai gros, ceea ce definește termenul de "ombilicare" .
Inelul ombilical este :
– aderent intim de tegument care, la acest nivel, este lipsit de stratul hipodermic intermediar
– acoperit de peritoneu, pe fața profundă, prin intermediul unui strat subțire subperitoneal
– la acest nivel își dau întalnire mai multe formațiuni vestigiale ale vieții intrauterine, care
întaresc orificiul ombilical: ligamentul rotund al ficatului, cranial si cele două artere
ombilicale obliterante, între care se găsește uraca, în partea caudală.
Pe langa aceste formațiuni, se mai d escriu:
fascia ombilicală, o condensare de fibre orizontale, care se întinde ca o
perdea fixată numai în partea superioară, în timp ce este liberă inferior, și

11

vestigii ale canalului vitelin, sub forma de ligament, chist sau diverticul.
1.5. REGIUNEA INGHI NALĂ
Este regiunea delimitată de:
1. Arcada crurală
2. Orizontala trecută la două laturi de deget sub linia bispinoasă și
3. Marginea externă a dreptului abdominal.
Regiunea inghinală conține:
CANALUL INGHINAL, spațiu menajat în grosimea peretelui abdominal pentru
trecerea:
cordonului spermatic către scrot (la bărbați) și a
ligamentului rotund către marile buze (la femeie).
Canalul inghinal este situat imediat deasupra arcadei crurale și în jumătatea internă a
acesteia, având o lungime de 4 -5 cm, și este orientat oblic înăuntru și în jos și din profunzime
spre suprafață.
Traiectul inghinal are 4 pereți și două orificii.
A. Pereții traiectului inghinal :
1) Peretele anterior este alcătuit din: aponevroza marelui oblic,
aponevroza de inserție a mușchiului cu același nume, t erminată în
porțiunea inferioară prin arcada crurală și mușchiul cremaseter.
2) Peretele posterior este format din:
a) Fascia transversalis, întâlnită de:
– Ligamentul HESSELBACH în afară, inserat pe arcada crurală, pe bandeleta ilio -pubiană și
pierzându -se în sus pe fascia transversalis , până la ARCADA DOUGLAS, și de
– Ligamentul HENLE înăuntru , triunghiular, cu: o latură internă, aderentă de marginea externă
a dreptului abdominal, una externă în formă de coasă și o latură inferioară confundată cu
ligamentul lui COOPER.
b) Tendonul conjunct sau reunit (al micului oblic și al transversului);
c) Ligame ntul COOLES.
Dispoziția peretelui posterior determină zone de rezistență diferită, din care cea
mijlocie este cea mai slabă , fiind reprezentată numai de fascia transversalis.

12
3) Peretele inferior este constituit din: ARCADA CRURALĂ, jegheab
aponevrotic înti ns între spina iliacă antero -superioară și spina pubisului,
întărită în partea internă de ligamentul lui GIMBERNAT, reflectare în
evantai a arcadei crurale pe creasta pectineală.
4) Peretele superior este reprezentat de:
– micul oblic și transvers, în afară și
– tendonul conjunct sau reunit, al celor doi mușchi, înăuntru.
B. Orificiile canalului inghinal:
Orificiul superficial (intern fața de linia mediană), este menajat de inserțiile inferioare
ale aponevrozei marelui oblic și este circumscris de:
– pilierul extern, a tașat de spina și corpul pubisului
– pilierul intern, inserat pe simfiza pubiană și
– pilierul posterior sau ligamentul lui COOLES, venit din partea opusă și
care se fixează pe buza anterioară a pubisului ca și pe creasta pectineală;
Orificiul superficial est e “rotunjit” de FIBRELE ARCIFORME dintre pilierii intern și
extern7. Orificiul profund, corespunzând mijlocului arcadei crurale, are o forma vag ovalară,
cu o jumătate externă slab reprezentată și o alta internă evidentă, de forma unei crose deschise
în su s și în afară, de forma unei crose deschise în sus și în afară, bine delimitată de catre
ligamentul lui HESSELBACH.
Regiunea inghinală are o structură bilaminară, între cele două lame aflându -se plasat
cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund.
Lama superficială este alcătuită din: piele, fascia superficială, alcătuită
din două straturi:
– unul superficial, fascia CRAMPER, care se continuă atât la nivelul coapsei cât și la nivelul
genitalelor externe, formând dartosul și teaca penisului ;
– un strat p rofund, mai fibros, fascia SCARPA; între cele două straturi se află arterele și
venele superficiale ale regiunii: rușinoasă externă superficială, epigastrică superficială și
artera circumflexă iliacă superficială, toate ramuri ale femuralei și, respectiv, tributare crosei
safene.
– aponevroza marelui oblic.
Lama posterioară este alcătuită din:
– mușchiul mic oblic, porțiunea inferioară

7 Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg. 127 -130

13
– mușchiul transvers abdominal, ambii mușchi fuzionând pentru a realiza tendonul conjunct;
– fascia transversalis
Aponevro za marelui oblic nu se termină odată cu arcada crurală ci se întinde și la
nivelul coapsei, unde se intrică cu fascia lata.
1.6. MUȘCHIUL MICUL OBLIC
Mușchiul micul oblic reprezintă elementul central și stratul cel mai bine reprezentat al
peretelui abdominal. Partea cea mai joasă a mușchiului fuzionează cu mușchiul transvers
abdominal pentru a forma tendonul conjunct (se petrece la puțini subiecți). Prin fasciculele
sale mediale, micul oblic creează un arc pentru canalul inghinal profund și de la ace st nivel
emană cremasterul, care învelește cordonul spermatic și care, uneori, trebuie rezecat (parțial
sau în totalitate) în cursul curei herniare.
1.7. MUȘCHIUL TRANSVERS ABDOMINAL
Mușchiul transvers abdominal este cel mai mic și mai intern dintre cei t rei mușchi ai
peretelui abdominal și ia naștere din fascia toraco -lombară, ultimele 6 cartilagii și coaste,
marginea internă a crestei iliace și porțiunea laterală a arcadei crurale merg să se insere pe
pubis, în acest traiect formând, cu micul oblic tendo nul conjunct.
1.8. FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINALĂ
Reprezintă o structură importantă în alcătuirea peretelui abdominal. Fascia
endoabdominală trebuie privită ca o formațiune saculară ce învelește viscerele abdominale și
le separă de formaț iunile peretelui abdominal, care pornește de la nivelul toracelui și coboară
pe abdomen pană la nivelul coapselor, ca o structură continuă; la diferite înălțimi, ea poartă
denumirea organelor pe care le acoperă: fascia psoasului, fascia iliacă, fascia tran sversalis.
Integritatea acestei fascii este esentială pentru ințelegerea formării herniilor, care se produc
prin orificiile existente sau dobândite în fascia transversalis: unde fascia transversalis este
intactă, acolo nu există hernie!8
În unele arii, mar cate de inserția unor grupe musculare, fascia transversalis realizează
zone de condensare:
– bandeleta fasciei transversalis, situată la mijlocul liniei spino -pubiene, la cca 2 cm deasupra
arcadei crurale; ea delimitează medial, orificiul profund al canalului inghinal;

8 Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București , pg. 71 -74

14
– arcul aponevrotic al transversului abdominal, constituie marginea superioară a bazei
canalului inghinal, fiind format din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia
transversalis;
– bandeleta ilio -pectinee;
– ligamentul CO OPER.
1.9. CONȚINUTUL CANALULUI INGHINAL
Conținutul este reprezentat de: ganglionii limfatici, ligamentul lui CLOQUET,
vestigiu fibros al canalului peritoneo -vaginal.
Cordonul spermatic este învelit de:
1. Fibroasa comună, derivată din fascia transversalis , pe care se află situate ramurile genitale
ale: – marelui abdomino -genital (superior)
– micului abdomino -genital (anterior)
– genito -cruralului, și de
– mușchiul CREMASETER, care se află în afara fibroasei comune, este emanat din micul
oblic, cu masa principală învelind fața antero -laterală a cordonului și însoțindu -l până la scrot.
2. Ligamentul rotund (la femeie) stăbate canalul inghinal, înconjurat de câteva vase și de cele
trei ramuri nervoase; la nivelul canalului inghinal superficial el se etalează în evantai, pentru a
se insera pe simfiza pubiană, muntele venus și pe buzele mari; uneori la nivelul canalului
inghinal poate persista canalul lui NUCK, vestigiu al unei prelungiri peritoneale,
corespunzătoare vaginalei masculin e.

Fig. 1.2. Localizarea herniilor abdominale9

9 FRANK H., NETTER M.D. – Atlas de anatomie umană , pg.176

15
CAPITOLUL 2 . MECANISMUL DE PRODUCERE AL HERNIILOR
Peretele abdominal este format în mare măsură din structuri musculare și dispozitive
mecanice pasive de natură conjunctivă, care au luat naștere în procesu l de adaptare la
ortostatism și la ortolocomoție, proces care a antrenat și o serie de modificări topografice
viscerale. Rezistența în mod normal, egală a tuturor pereților abdomenului în fața solicitării,
creându -se astfel posibilitatea ca la nivelul unor orificii sau traiecte parietale preexistente –
asa numite "zone slabe"10, în anumite condiții, să se producă angajarea unui diverticul din
peritoneul parietal anterior, împreună cu o porțiune din viscerul corespondent. Se creează
astfel una dintre cele m ai curente forme de suferință a peretelui abdominal -hernia , care, prin
procentul ce -i revine în cadrul patologiei chirurgicale, este una dintre cele mai frecvente boli.
O hernie a peretelui abdominal este cauzată de o îndepartare a fibrelor a mușchilor
abdomenului, prin care se exteriorizează un sac, zis sac herniar, format din peritoneu și
acoperit de piele. Cauzele acestei dehiscențe sunt fie congenitale (malformație), fie dobândite,
provocate printr -un efort fizic, care se însoțește de o creștere exag erată (în efortul acut) sau
repetată (în efort cronic) a presiunii abdominale. Efortul legat de acte fiziologice – tuse,
defecație, micțiune, crescut în cazuri patologice în afecțiuni respiratorii, constipație, adenom
de prostată, poate să constituie un fa ctor important de producere și recidivă herniară.
Deasemenea hernia poate fi provocată de o tuse cronică, de o luare mare în greutate sau de o
intervenție chirurgicală.
Cauze favorizante:
 Defecte congenitale (lipsa de obliterare a canalului peritoneo -vaginal);
 Discolagenoze – justifică asocierea unor maladii de tipul: varice,
hemoroizi, picior plat; specific ereditar;
 Maladii consumptive: afecțiuni inflamatorii cronice sau acute,
neoplazii;
 Hipotiroidie: efect negativ pe troficitatea muscular ă;
 Decompensări ascitice ;
 Scădere ponderală marcată;
 Obezitate;
 Varsta înaintată: diminuare a tonusului muscular;
 Sexul: incidență mai mare a herniei inghinale la bărbat (eforturi fizice
mai mari).

10 Elemente de semiologie clinic ă chirurgicală, București, Editura Medicală 1983, pg. 681

16
Hernia peretului abdominal reprezintă o proeminență a unei mici părți a conținutului
abdomenului prin peretele acestuia. Hernia conține de cele mai multe ori țesut adipos, un
fragment de intestin subțire și uneori al colonului, în mod excepțional apendicele sau un ovar.
Ambele se adresează traiectelor și pun ctelor slabe abdominale. Orice formațiune care străbate
abdomenul dinspre profunzime spre exterior creează un punct slab, de exemplu cicatricea
ombilicală. În raport cu momentul în care se constată prezența herniei, se deosebesc: hernia
congenitală – apare ntă îndată dupa naștere, cu sau fără caractere particulare de hernie
embrionară sau fetală – și hernia dobândită – suferința care se manifestă mai târziu, chiar la
vârsta adultă, datorită faptului că deficitul parietal a fost compensat până la intervenția unui
factor determinant (cel mai adesea efortul).
Hernia este expresia angajării, cu tendință la progresiunea transparietală, a seroasei
peritoneale împreună cu un conținut visceral – cel mai adesea epiploon sau intestin subțire –
printr -un orificiu sau tr aiect preformat. Indiferent de situarea topografică a unei hernii
adevarate, caracterele clinice generale și modul de manifestare al acestora sunt asemanatoare
atât în forma simplă, cât și în cea complicată a bolii. Punctul herniar este faza incipientă a
leziunii, în care, la nivelul profund al dehiscenței parietale, începe să se angajeze seroasa
parietală sub forma unei depresiuni diverticulare. Manifestarea clinică a bolii în această fază
este numai subiectivă și rezidă în dureri de intensitate moderată, corespunzând momentelor în
care se angajează un conținut în zona depresionară. Numai dacă punctul herniar are o
dimensiune mai mare, degetul examinatorului poate repera, la locul dureros acuzat de bolnav,
limitele dehiscenței parietale. Hernia interstițial ă este faza urmatoare, în care depresiunea
seroasă s -a adâncit, devenind un adevarat diverticul mai profund care se angajează între
planurile musculoaponenevrotice, cu tendința de a ajunge subtegumentar. Este faza în care
seroasa parietală se transformă în tr-un sac herniar cu conținut visceral, astfel încât elementele
clinice devin nete. Durerea este practic permanentă și variabilă ca intensitate în funcție de
dimensiunea orificiului de angajare. Cu cât acesta este mai mic, elementul anatomic conținut
va fi mai traumatizat și ca atare durerea va fi mai suparatoare. Palpatoriu, tumoarea formată
de hernie este bine perceptibilă, reductibilă l a decubit sau la presiune, reproducându -se la
efort. Hernia completă se constituie în momentul în care seroasa parietală devine un adevarat
sac ce proemina sub tegument. Leziunea este denumita și "bubonocel"11. Sacul herniar
prezintă la orificul intern al zonei herniare o porțiune mai îngustă, care constituie gâtul
sacului, urmând corpul acestuia, alcătuit dintr -o cavitate unică sau multiplă, cloazonată, și un

11 Elemente de semiologie clinic ă chirurgicală, București, Editura Medical ă 1983, pg. 682

17
fund, corespunzând zonei tegumentare de contact. În această fază evolutivă, hernia prezintă
întregul tablou simptomatologic.
2.1. Hernia liniei albe
Se produce în special în segmentul epigastric xifoombilical, unde ace asta este mai lată și
străbătută de orificii prin care trec vasele și nervii ultimelor 5 spații intercostale, orificii
situate pe marginea medială a mușchiului drept. Prin aceste orificii se poate angaja țesut
grăsos properitoneal, constituindu -se lipomul subaponevrotic, care, treptat, antrenează un
diverticul seros și cu timpul se formează un epiplocel.
Fig. 2.1 . Hernia liniei albe
Hernia liniei albe își are cel mai adesea sediul situat epigastric și mai rar juxta – sau
subombilical. În general, dat fiind circumferința redusă a inelului herniar, și conținutul este
redus, alcătuit aproape în exclusivitate de epiploon. Dar din acelasi motiv, odată conținutul
angajat, hernia devine rapid ireductibilă și prin aceasta foarte supărătoare. Dimensiunile
inițiale ale herniei fac ca adesea aceasta să nu poate fi identificată , mai ales la persoanele cu
țesut adipos subcutanat abundent.
2.2. Hernia ombilicală
Reprezintă o varietate topografică mai rară, reprezentând circa 6% din localizările
herniare12. Afect ează cu precădere femeile, și mai ales pe cele obeze, producerea sa fiind
favorizată de distensiile abdominale repetate și de supraîncărcarea grasă a țesuturilor ambele
determinînd relaxarea inelului ombilical, la nivelul căruia se formează hernia. Inelul ombilical
reprezintă o structură fibroasă în continuitatea liniei albe, al cărei orificiu este obturat ventral
de cicatricea cutanată, iar dorsal este practic căptușit cranial de ligamentul rotund, vestigiul
venei ombilicale care se inserează pe marginile sale laterale, iar distal, de cordoanele fibroase
ale uracei și arterelor ombilicale, care se fixează pe marginea sa inferioară. Înapoia acestor
structuri, țesutul subperitoneal se orientează pentru a forma o lamă transversală aponevrotică

12 Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București , pg. 675

18
fascia ombilical ă, care participă la colmatarea orificiului inelului ombilical, astfel încât în
mod normal aceasta rezistă presiunii intraabdominale.
Fig. 2.2 . Hernie ombilicală
Dacă survine distensia inelului ombilical, structurile amintite se depărtează unele d e
altele, fenomen la care se asociază și diastazisul mușchilor drepți abdominali în porțiunea lor
juxtaombilicală, astfel încât regiunea rămâne să fie acoperită, în zona centrală a inelului,
numai de seroasa peritoneală și de piele. Corespunzător proiecție i viscerale, conținutul sacului
herniei ombilicale este mai totdeauna alcătuit din epiploon și mai rar din colonul transvers.
Când hernia este de dimensiuni mici și conținutul său poate fi redus, cu vârful degetului se
poate simți orificiul herniar; în herniile mari, cicatricea ombilicală este complet deplasată,
inelul este larg, cu marginile ușor palpabile, cu conținut sub tensiune, adesea tegumentul
acoperitor fiind aproape translucid. Herniile mari și mai ales voluminoase se încarcerează cu
ușurintă, datorită frecării repetate a conținutului herniar de marginile inelului fibros; în cele
din urmă survine strangularea.
2.3. Hernia liniei Spiegel (Adrian Vanden Spiegel -Spingelius)13
Este denumită și „ hernia șanțului lateral abdominal” (șanțul format de marginea
laterală a tecii dreptului) sau „laparocel”. Se produce în zona de întretăiere a liniei Spiegel –
este o linie curbă care se întinde de la rebordul costal (varful coastei IX) la pubis, dupa cum se
face trecerea de la structura musculară la cea aponevrotică al mușchiului transvers al
abdomenului – cu arcada Douglas, care reprezintă zona distală a foiței dorsale a tecii
mușchilor drepți abdominali. Proiecția parietală a acestei z one herniare s -ar situa aproximativ
la locul de întretăiere al șanțului lateral al abdomenului cu o linie spino -ombilicală.

13 Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București , pg. 683

19
Fig. 2 .3. Hernie Spiegel
Hernia este de dimensiuni variabile și întotdeauna o hernie interstițială, întrucât nu
depășe ște planul mușchiului oblic extern, se datorește existenței unor zone mai slabe între
fibrele musculare ale oblicului intern și ale transversului, care în zona respectivă sunt
orientate paralel, și nu intersectate ca în regiunea subombilicală. Se știe deas emenea ca
laparocelul s -ar putea forma printr -un orificiu mai larg al planului aponevrotic, destinat
trecerii unei ramuri a arterei epigastrice ce irigă peretele lateral al abdomenului.
2.4. Hernia inghinală
Reprezintă 4/5 din totalitatea localizărilo r herniare14. Se produc atât la bărbat, cât și la
femeie la nivelul canalului inghinal, fiind situată în afara unor forme evolutive particulare
deasupra liniei spinopubiene, denumită linia Malgaigne. Pe fața dorsală a peretelui ventral al
abdomenului, în re giunea subombilicală, seroasa parietală formează 3 gropițe (fosete)
determinate de repliurile datorate reliefurilor imprimate de existența cordoanelor fibroase ale
uracei și arterei ombilicale, ca și de artera epigastrică. Aceste 3 gropițe inghinale reprez intă
tot atâtea zone de angajare herniară cu 3 variante.
Fig. 2.4 . Hernia inghinală15

14 Chirurgie Generală – Probe practice pentru exemene și concursuri, Junimea 1987 , pg. 71
15 http://www.hernie -inghinala.ro/hernie -inghinala/

20
Hernia inghinală oblică internă, denumită și „hernia vezicopubiană” se produce prin
angajarea peritoneului parietal în gropița (foseta) situată între uracă și cor donul arterei
ombilicale. Este forma cea mai rară, deoarece în această zonă peretele dorsal al canalului
inghinal este mai rezistent, fiind alcătuita superficial, fiind mai mult suprapubiană decât
inghinală. Dat fiind că sacul herniar poate conține total s au parțial cornul vezicii urinare, în
această variantă de hernie la semnele clinice se pot adăuga fenomene disurice. Hernia
inghinală directă, denumită și „hernie de slăbiciune”16, se proce prin gropița (foseta) inghinală
situată între cordonul arterei ombilicale și artera epigastrică. Hernia poate deveni
voluminoasă, uni sau bilaterală și totuși să nu coboare către scrot. Și în această variantă este
posibilă înregistrarea fenomenelor disurice, ca urmare a antrenării peretelui vezicii urinare.
Datorită caracterului „de slăbiciune” parietală17 care determină hernierea, complicațiile de
încarcerare și strangulare sunt rareori posibile.
Hernia inghinală este o hernie oblică externă care se produce prin conductul
peritoneovaginal și care reprezintă o evagina ție a seroasei peritoneale parietale ce însoțește
descensul testiculului, prin porțiunea sa inițial lombară, către testicul. Această evaginație
constituie totodată un mezou care adăpostește pediculul nutritiv al organului. În mod normal,
în primele 10 -20 de zile după naștere, canalul peritoneovaginal se obliterează prin fibrozare,
persistând numai porțiunea sa distală, care alcătuiește vaginala testiculară. Când hernia este
completă, ea ocupă întreaga lungime a traiectului inghinal; dealtfel, este varianta
anatomoclinică la care, în funcție de stadiul evolutiv, se pot identifica toate formele bolii:
punctul herniar la nivelul orificiului intern al traiectului, hernia interstițială sau intraparietală
conținută pe traiectul canalului, bubunocelul, hernia ajuns ă la nivelul orificiului lui extern și,
în fine, forma furniculară și apoi cea scrotală. Sacul este situat de obicei lateral de elementele
cordonului, ceea ce deosebește această varietate de hernie de hernia congenitală propriu -zisă.

16 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 169 -171
17 Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg. 72 -73

21

Fig. 2.5. Hernie in ghinală – Mecanism de producere18
2.5. Hernia femurală
Hernia femurală este localizarea cea mai frecventă la femeie19, datorită dezvoltării mai
accentuate al diametrului transvers al bazinului, ca și lordozei, ambele elemente favorizând
transmiterea distală a efortului abdominal. Sacul herniar este situat sub linia spinopubiană,
angajându -se prin inelul crural, care este limitat ventral de bendeleta iliopubiană, lateral de
cea iliopectinee și dorsal de ligamentul Cooper, care reprezintă adevarata limită
anatomotopografică dintre abdomen și coapsă. Poziția sacului herniar față de elementele
pediculului vascular (raport direct cu artera femurală) determină mai multe variante, dintre
care cea mai obișnuită este varianta paravasculară, celelalte fiind rare și nep utând fi
individualizate clinic. În faza initială a evoluției herniei, sacul, după trecerea prin inelul
femural, se poate situa sub fascia ciruită, ceea ce reprezintă forma incompletă a angajării
herniare, pentru ca în forma completă să ajungă subtegumenta r.
Hernia femurală este în general dureroasă de la inceput, indiferent de volumul tumorii
herniare, datorită elementului iritativ pe care îl reprezinta inelul femural inextensibil. Durerea
este de tip nevralgic, cu iradieri catre radacina coapsei si are ca nota caracteristică faptul că se
accentuează la extensia coapsei și se calmează la flexia acesteia („semnul Cooper”). Deseori,
în special la persoane cu un prag înalt al perceperii durerii, suferința se manifestă doar la
survenirea unei complicații și mai ales a strangulării, care datorită condițiilor locale, se
produce frecvent.

18 http://uvahealth.com/services/digestive -health/digestive -conditions/groin -hernia
19 Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg. 702 -703

22
2.6. Eventrațiile abdominale
Eventrația reprezintă o protruzie de conținut abdominal produsă printr -o soluție de
continuitate parietală musculoaponevrotrică consecutivă u nei plăgi nepenetrante, dar cel mai
adesea unei celiotomii. Conținutul abdominal protruzionat este învelit în seroasa peritoneală
parietală, astfel încât, din punct de vedere morfologic, diferențierea față de o hernie parietală
constă în calitatea sau orig inea orificiului sau traiectului prin care se produce protruzia.
Eventrația postoperatorie este eventualitatea etiologică obișnuită, leziunea
producându -se ca urmare a cedării planurilor de cusătură parietală. Anumite incizii de
celiotomie, folosirea anum itor materiale de cusătură, ca și calitatea țesuturilor și intervenția
factorilor septici sunt factori incriminați în producerea eventrației.
Fig. 2.6 . Eventrație postoperatorie
În general, peretele abdominal cedează cu ocazia efectuării unui efort și adesea însuși
pacientul poate înregistra momentul prin perceperea unui anumit zgomot, în general fără
durere. Linia de cusătură fie că cedează abdominal, pe întinderea ei, rezultând eventrații
gigante, așa cum se produc în special la persoanele ob eze, la care s -a intervenit pentru procese
septice, fie că cedează numai pe o anumită porțiune, eventualitate mai frecventă. Odată
eventrația produsă, bolnavul resimte o senzație de apăsare, de disconfort abdominal, care se
datorează tracțiunilor ce se exe rcită asupra mezourilor viscerelor antrenate, indiferent de
dimensiunea rupturii parietale și, ca atare, de volumul sacului peritoneal. În eventrațiile vechi,
sacul peritoneal și conținutul său, indiferent de dimensiunea spărturii aponevrotice, pot să
debo rdeze marginile acesteia și, prin disocierea planurilor preaponevrotice, să se constituie o
eventrație voluminoasă, adeseori plurisaculară, cu conținut aderent și posibil ireductibil.

23
CAPITOLUL 3. DIAGNOSTICUL HERNIILOR

În general diagnosticarea herniilor este ușor de stabilit, atât în faza complicată cât și în
cea necomplicată, datorită superficialității leziunii și semnelor caracteristice care sunt, cel mai
adesea, ușor de interpretat.
3.1. Simptomatologie
Este nespecifică și e reprezentată de d urere care poate fi resimțită variabil. În
majoritatea cazurilor, durerea este simptomul principal care îl determină pe pacient să se
prezinte la examenul medical, totodată semnalând și prezența unei formațiuni tumorale,
adesea cu un caracter tranzitoriu, pe care bolnavul o descoperă singur în urma efectuării unui
efort. Durerea poate fi percepută ca o senzație de greutate, tracțiune, dar care poate sa aibe un
caracter viu, accentuat de efort sau ortostatism (mai ales în hernii mici, ombilicale,
epigastrice ) sau durerea poate mima un sindrom dureros caracteristic unei suferințe biliare,
ulceroase, apendiculare. Durerea este locală și se datorează compresiunii coletului sacului, în
timpul efortului, de către marginile defectului parietal. La herniile mici sau abia constituite ,
cu coletul strâmt, durerea poate sa fie vie, în timp ce la herniile mari cu defect parietal larg
sunt de multe ori nedureroase. Atunci când este prezentă, durerea se exacerbează în
ortostatism, în timpul mersului sau la efort.
3.2 Exame nul clinic local
Este elementul central al diagnosticului herniilor. Examenul local al herniilor
necomplicate constă în prezența unei formațiuni pseudotumorale. Pentru a fi considerată
hernie, formațiunea trebuie să aibe două caracteristici: expansiunea în timpul efortului
abdominal și reductibilitatea20. Examinarea pacientului suspectat de a avea hernie se face
inițial în ortostatism, deoarece în această poziție se poate observa formațiunea tumorală în
volumul său obișnuit, însa această formațiune va creșt e la orice efort care va crește presiunea
intraabdominală. Dupa examinarea pacientului în ortostatism, se examinează în clinostatism,
în repaus și dupa efort – tuse sau mers. O hernie disparută în clinostatism poate să reapară la
trecerea în ortostatism. U neori hernia este inaparentă chiar și în poziție ortostatică și poate
deveni vizibilă doar dacă pacientul este rugat să tușască.
Inspecția : poate să constate prezența unei formațiuni pseudotumorale variabilă ca
volum și formă.
Palparea : oferă informațiile cele mai concludente ale examenului clinic. La palpare,
formațiunea herniară are o consistență elastică, care se accentuează la efort. Un caracter
esențial al herniei este continuitatea sa către profunzime printr -o zonă pediculară. Un alt
element caracteri stic este impulsia pe care tumora o prezintă la orice efort brusc, percepută de
mâna examinatorului sub forma unui mic șoc. Palparea permite redutibilitatea herniei prin
taxis, manevră prin care se poate obține reintegrarea conținutului în abdomen. Taxisul

20 Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București , pg. 675 -677

24
reprezintă presiunea manuală, progresivă, exercitată pe fundul sacului. Reductibilitatea
herniei se poate realiza spontan la decubit sau consecutiv unei ușoare presiuni exercitate
dinainte -înapoi, în axul sacului herniar. Reducerea spontană a herniei se face cu ușurință fără
să se însoțească de fenomene deosebite: senzația de apăsare sau de jena pe care o simte
pacientul dispare instantaneu la reducere. În cazul în care conținutul este intestinal, reducerea
activă a herniei se însoțește de un zgomot cara cteristic de „gâlgâit”. Acest zgomot este absent
dacă conținutul este format din epiploon. După efectuarea reducerii examinatorul poate
explora cu ajutorul unui deget, dimensiunile inelului herniar, prin palpare se apreciază
defectul parietal, descriindu -se traiectul acestuia (direct sau oblic, dimensiunile si consistența
marginilor). Manevra este posibilă cu excepția herniilor complicate.
Impulsiunea – la parpare sau Expansiunea – la inspecție constă în reapariția herniei în
urma creșterii presiunii intraabdominale (impulsiunea, expansiunea la tuse) sau a tendinței de
reexteriorizare spontană). Daca bolnavul tușește, degetul examinatorului percepe impulsia
intestinului, care tinde să se angajeze din nou în traiectul herniar.
Percuția : În cazul unui conținut epiploic, prin percuția herniei, se percepe matitate, iar
în cazul conținutului intestinal se percep zgomote hidro -aerice sau se evidențiază o sonoritate
caracteristică la percuția pseudotumorii herniare. În general, hernia este mai mult sau mai
puțin bine suportată, în cazul în care volumul său nu permite angajarea unui segment visceral
prea mare, deoarece, cu cât tracțiunea asupra mezourilor este mai accentuată, durerea este mai
intensă. Deasemenea hernia este mai intensă, mai supărătoare daca in elul herniar prin care se
angajează hernia este mic, acesta reprezentând un element compresiv pentru conținutul
sacului herniar. Durerea este mai puțin intensă cand inelul se lărgește.
În cazul herniilor complicate, acest tablou se modifică fundamental , d ebutul fiind
brusc, de obicei în urma unui efort de tuse sau strănut. Strangularea determină o durere
violentă, localizată la nivelul zonei în care este localizată hernia și care iradiază către
abdomen, datorată interesării mezenterice. Bolnavul acuză senz ația de greață, uneori având
varsături precoce. Se constată accentuarea tumorii herniare, care devine de consistență fermă,
elastică, dureroasă spontan și la palpare în special spre pedicul, devenind ireductibilă și
neexpansibilă. La percuție și în cazul u nui enterocel, se percepe matitate datorată conținutului
lichidian. În cazul enterocelului, strangularea este urmată de oprirea tranzitului pentru gaze și
materii. Cu cât leziunea este mai aproape de cec, oprirea tranzitului se manifestă mai
timpuriu. Tabloul clinic este deosebit de zgomotos și semnele de suferință sunt majore atunci
când leziunea este mai complexă, sacul herniar cuprinzând două anse de intestin, între care
este situată o a treia ansă, care se găsește în poziție intraabdominală și care supo rtă efectul
maxim al strangulării. În afara simptomatologiei comune, există și unele semne caracteristice,
în funcție de localizarea leziunii.
În cazul herniei epigastrice simptomul principal este durerea în regiunea epigastrică,
însoțită uneori de grețur i, vomismente, tulburari dispeptice. Durerea este exacerbată în efort și
mai ales dupa mese, când stomacul se destinde și presiunea intraabdominală crește. Durerea
ritmată de mese îndreaptă uneori diagnosticul și tratamentul spre o leziune ulceroasă gastro –
duodenală, spre o tumoare a stomacului sau pancreatită. Faptul acesta dictează necesitatea

25
investigațiilor tractului digestiv. La palpare cu vârful degetului, hernia epigastrică este foarte
dureroasă, mai ales atunci când are sac mic cu epiploon. În aseme nea situație prinderea
(ciupirea) între police și index a sacului herniar și tracțiunea lui, provoacă o durere foarte vie,
ceea ce este un semn patognomonic de hernie epigastrică – simptomul Moure -Martin –
Gregoire.
Principalul simptom al unei hernii ombili cale este o formațiune pseudo -tumorală
moale cu protruzie în zona ombilicală, de mărime variabilă, acoperită cu tegumente destinse
sau chiar violacee, cu consistența inegală, ușor boselată, moderat dureroasă și greu reductibilă
datorită apariției precoce a aderențelor. Corespunzător proiecției viscerale, conținutul sacului
herniei ombilicale este întotdeauna alcătuit din epiploon și mai rar din colonul transvers.
Clinic, epiplocelul ombilical se manifestă prin senzația de greutate în regiunea ombilicală,
dureri iradiate abdominal și adesea senzația de greața datorită tracțiunilor ce se exercită asupra
conținutului herniar. Durerea poate fi descrisă ca o senzație de tragere bruscă sau acută cand e
asociată cu tusea sau încarcerarea. Deși 40% dintre pacienți s unt asimptomatici la momentul
descoperirii herniei, 60% dintre aceștia acuză durere, senzație de presiune, greața sau
vărsături. Pacienții pot observa un nodul moale cu protruzie în zona ombilicală. Acesta devine
mai mic când pacientul este relaxat sau dur și proeminent cand pacientul tușește sau își
contractă mușchii abdominali. În relaxare conținutul herniei este ușor reductibil în abdomen ,
permitând herniei să devină moale.
Simptomele subiective în cazul herniei inghinale sunt discrete iar cele obiecti ve se
constată la examenul fizic. La inspecție se constată prezența unei tumefacții pe traiectul
inghinal de formă și de dimensiuni variabile. La femei se constată o tumefacție a labiei mari și
la bărbați o tumefacție în zona inghinală sau a scrotului. Ace asta dispare în decubit dorsal și
reapare în ortostatism. La palpare formațiunea este nedureroasă de consistența moale sau
elastică și reductibilă. Prezintă expansiune și impulsiune la tuse. La percuție se obține
matitate, în cazul în care conținutul herni ar conține epiploon sau timpanism în caz de ansa
intestinală. Poate apare disconfort sau durere în zona inghinală sau la nivelul scrotului.
Disconfortul crește la aplecare sau la ridicarea de greutăți. Multe hernii însa nu determină nici
o durere. Daca o p arte a intestinului ce a protuzionat în afara abdomenului ramâne prinsă
(încarcerată) în hernie, atunci apare o durere bruscă, intensă, greată si vomă. Poate fi prezentă
și senzația de greutate, umflare sau de arsură în zona herniei, a scrotului sau a inte riorului
coapsei. La inspecție hernia inghinală directă (de slăbiciune) apare ca o formațiune globuloasă
situată deasupra porțiunii mijlocii a arcadei femurale. Cand este bilateral se observă două
formațiuni sferice simetrice la radacina penisului. La palp are formațiunea este moale sau
păstoasă. Se reduce foarte ușor și se reface la fel de ușor. Prin palpare se simte un inel larg
situat deasupra arterei epigastrice ale cărei pulsații se percep cu ușurintă. Repunerea herniei se
face pe un traiect antero -posterior, cu degetul care repune se simt marginile inextensibile ale
orificiului herniar și impulsiunea la tuse. Expansiunea la tuse este imediată spre deosebire de
herniile oblice externe în care expansiunea este sacadată și progresivă.
Hernia femurală este definită ca exteriorizarea unei anse intestinale printr -un punct
slab anatomic, preformat, al peretelui abdominal, localizat la rădacina coapsei (în regiunea
femurală). Hernia femurală este în general dureroasă de la început, indiferent de volumul

26
tumorii herniare, datorită elementului iritativ pe care îl reprezintă inelul femural inextensibil.
Hernia femurală se prezintă ca o mica tumefacție, bula, situată la radacina coapsei aparând
dupa efort și reducându -se în poziție culcată. În marea majoritate a situațiilor nu are nici o
simptomatologie, doar o eventuală jenă locală. În formele complicate, strangulate
simptomatologia este zgomotoasă cu dureri intense, grețuri, varsături, alterarea stării generale
a pacientului. Durerea este de tip nevralgic, cu iradieri către radacina coapsei și are ca notă
caracteristică faptul că se accentuează la extensia coapsei și se calmează la flexia acesteia
(„semnul Cooper”). Deseori, în special la persoane cu un prag înalt al perceperii durerii,
suferința se manifestă d oar la survenirea unei complicații și mai ales a strangulării, care
datorită condițiilor locale, se produce frecvent.
În cazul eventrațiilor , peretele abdominal cedează cu ocazia efectuării unui efort și
adesea însuși pacientul poate înregistra momentul pr in perceperea unui anumit zgomot, în
general fără durere. În momentul producerii eventrației, bolnavul resimte o senzație de
apăsare, de discomfort abdominal, care se datorează tracțiunilor ce se exercită asupra
mezourilor viscerelor antrenate, indiferent de dimensiunea rupturii parietale și de volumul
sacului peritoneal. În decubit conținutul se poate reduce spontan sau cu ușurintă printr -un
taxis blând, ceea ce permite identificarea marginilor dure, fibroase, ale inelului de eventrație.
Este de remarcat c a adeseori nu există corespondență între dimensiunile soluției de
continuitate parietală și cantitatea conținutului sacular.
3.3. Examinări paraclinice
Analize pentru diagnosticul pozitiv . Deși diagnosticul poate fi evident clinic este
nevoie de o serie de analize de laborator și paraclinice mai ales pentru a surprinde alte boli
asociate în cadrul cărora hernia sa fie doar simptomatică.
Analize pentru stabilirea stării generale și a momen tului operator. Astfel:
 Hemoleucograma;
 Glicemie, pentru un eventual diabet zaharat;
 Uree;
 Creatinina, pentru funcția renală;
 Ionograma, pentru echilibrul ionic al organismului: sodiu (Na), potasiu (K);
 Timp de sângerare, Timp de coagulare, Timp de protrombină, Număr
trombocite;
 Sumar de urină;
 Alte analize de laborator: proteinemia, pentru starea de nutriție, VSH;
 Radiografie toracică, pentru eventuale metastaze și afecțiuni intercurente -ITN;
 Electrocardiograma, pentru funcția cardiacă;
 Măsurarea te nsiunii arteriale;
 Curba termică, respectiv curba ponderală;
 Test iod, test xilină, test la Penicilină.

27
Suplimentar, medicul poate considera că este necesară și efectuarea
unui examen radiologic sau a unei ecografii abdominale , în special în cazul în care hernia
ombilicală nu are caracter reductibil, deasemenea o ecografie poate fi utilă în cazul existenței
unei hernii inghinale, foarte mici, încât nu poate fi recunoscută la prima vedere sau la
persoanele al căror abdomen este tensionat sau pacientul este supraponderal.

Fig. 3 .1. Hernie ombilicală Fig. 3.2 . Hernie inghinală dreaptă
Unele hernii nu sunt u șor de recunoscut. În aceste cazuri, ecografiile ajută la stabilirea
diagnosticului.
 Diafanoscopie (importanță istorică):
– tumora herniară = opacă,
– hidrocelul = transparent.
 Examen Ecografic A bdominal complet
 Rx. (“pe gol” sau irigoscopia)
 Examen Endoscopic (inclusiv Cistoscopia)
 Tomografia Computerizata (C.T) sau Examen RMN aduc date în ceea
ce privește conținutul herniei sau precizează existența altor boli suspectate la
examenul general al ap aratelor și sistemelor.
Fig. 3.3 . Hernie ventrală care conține colon

28
CAPITOLUL 4. COMPLICAȚII ALE HERNIILOR PERETELUI
ABDOMINAL ANTERIOR
Strangularea herniară reprezintă contenția bruscă și permanentă a conținutului
herniar în conținătorul său, obstacolul reducerii fiind cel mai adesea creat la nivelul inelului
herniar. Complicația poate surveni la orice tip de hernie. Această complicație se produce
datorită unui dezechilibru între volumul conținatorului și cel al conținutului, astfel încât
conți nutul herniei să nu se mai poată reintegra spontan în cavitatea abdominală, inelul herniar
devenind brusc insuficient pentru a permite această reintegrare21. Este o complicație de temut
(potențial letal crescut), ce se situează pe primul loc ca frecvență și justifică, în ultima
instanță, indicația chirurgicală absolută în cazul oricarei hernii ce prezintă risc de dezvoltare a
acestei complicații. Strangularea este în primul rând apanajul herniilor mici, cu defect parietal
inextensibil. Este o formă de hernie ireductibilă în care viscerul herniază brusc (presiune
abdominală crescută ce forțează orificiul herniar) dar nu poate reveni în cavitatea peritoneală
în condițiile unui inel fibros inextensibil, determinând stanjenire a circulației venoase la
nivelul vis cerului herniat, cu edem consecutiv ce accentuează constricția și jenarea circulației
arteriale, cu ischemie și producere de leziuni ireversibile (gangrenă).
Se descriu trei stadii evolutive ale herniei strangulate:
 Stadiul congestiv (staza venoasă): organ roșu-volaceu, edemațiat, cu funcție pastrată
(este stadiu reversibil în condițiile unui tratament corect);
 Stadiu ischemic: organ violaceu -închis, cu echimoze subseroase; șanțul de strangulare
prezintă leziuni avansate; lichid tulbure -hemoragic în sacul h erniar;
 Stadiul de gangrenă cu perforație și peritonită herniară (se poate asocia peritonita
generalizată).
Clinic debutul acestei complicații majore a herniei este brusc, de obicei în urma unui
efort de tuse sau strănut. Strangularea determină o durere violentă localizată la nivelul zonei
de hernie și care iradiază către abdomen, datorită interesării mezenteric e. Clinic evoluează cu
dureri extrem de puternice (cu agitație psihimotorie) și semne de ocluzie (în cazul existenței
unei anse intestinale în sacul herniar, posibil și în cazul strangulării epiplonice, prin pareza
intestinală reflexă secundară). Explorare a radiologică poate găsi semnele ocluziei intestinale
(nivele hidro -aerice). Obiectiv, se constată accentuarea tumorii herniare, care devine de
consistența fermă, elastică, dureroasă spontan și la palpare, mai ales către pediculul său.
Totodată își pierde elementele caracteristice, devenind ireductibilă și neexpansibilă. La

21 Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg. 677 -680

29
percuție, se percepe matitate – chiar dacă este un enterocel – datorită conținutului lichidian. În
cazul enterocelului, strangularea este urmată de oprirea tranzitului pentru materii și gaze,
fenomen ce se produce la un interval variabil de timp de la stabilirea obstacolului, în funcție
de nivelul segmentului de intestin interesat: cu cât leziunea este mai aproape de cec, oprirea
tranzitului se manifestă mai timpuriu. Tabloul clinic al s trangulării herniare este variabil în
funcție atât de natura conținutului, cât și de gradul compresiunii acestuia. În general,
strangularea unui conținut epiploic este mai puțin zgomotoasă clinic dar tot atat de gravă în
consecințe, daca nu e recunoscută l a vreme. Deasemenea, daca conținutul este mixt – entero –
epiplocel – prezența componenței epiploice atenuează într -o oarecare măsură efectele
strangulării asupra intestinului, preluând o parte a efectului compresiv. Deasemenea, dacă
procesul de strangulare afectează numai o porțiune a circumferinței ansei de intestin conținute
– asa cum se întamplă de obicei în herniile denumite „interne” – simptomatologia poate fi mai
ștersă. Dimpotrivă, tabloul clinic este deosebit de zgomotos și semnele de suferință a
intestinului strangulat sunt majore atunci când leziunea este mai complexă.
Forme patologice particulare:
– pensarea (ciupirea) laterală (hernia Richter): strangulare doar a unei mici zone
antimezostenice a peretelui unei anse intestinale, cu evoluție rapidă s pre sfacel și flegmon
piostercoral; clinic se constată accelerare paradoxală a tranzitului (holera herniar a a lui
Dieulafoy) și – strangularea retrogradă (hernia Maydl, în „W”): se caracterizează prin
interesarea a 3 bucle intestinale, două prezente în sac , iar cea de a treia, de legatură,
intraabdominală (aceasta este afectată cel mai frecvent de procesul inchemic – trebuie
investigat cu atenție intreg conținutul sacului herniar înainte de eliberarea lui în cavitatea
abdominală).
Ireductibilitatea herniei – Reprezintă o complicație a herniilor datorată unor cauze
variate și care se instalează treptat. În această situație conținutul herniar devine tot mai greu
reductibil , pentru ca în cele din urma sa nu mai poata fi redus deloc. Din acest cadr u se
exclude complicația acută -strangularea -, desi manifestarea sa initială este tot ireductibilitatea
herniei. Ireductibilitatea herniei expune la complicații (ruptura posttraumatica a viscerului
conținut , strangulare, peritonită) – prezintă indicație absolu tă de intervenție chirurgicală.
Hernia încarcerată este o complicație care survine, mai ales, la bolnavii vechi
purtători de hernie și, mai ales, la cei care poartă bandaj de contenție, deoarece reprezintă un
permanent factor iritativ care favorizează și determină formarea de aderențe între conținătorul
și conținutul herniar, care treptat, împiedică reducerea herniei. Această situație este favorizată

30
și de presiunea excentrică ce se exercită asupra conținutului pilotei bandajului, care duce la
lărgirea in elului herniar și angajarea periferică a sacului și conținutului său. În general, o
astfel de hernie complicată, daca nu prezintă o simptomatologie evidentă, deși poate deveni
mai supărătoare, este grevată în schimb de riscul major al strangulării, indifer ent de ce tip de
hernie ar surveni acestă complicație .
Hernia cu „pierderea dreptului de domiciliu”22. Reprezintă o complicație rară
astăzi, dar nu exceptională. Este vorba întotdeauna de o hernie veche la care s -a format un inel
herniar foarte larg, care permite ieșirea treptată a unui volum important din conținutul
abdominal, în special anse de intestin subțire. Într -o astfel de complicație herniară, examenul
radiologic intestinal baritat obiectivează angajarea ileală în sacul herniar, care debordează
mult linia de demarcație dintre regiunile abdominală și femurală.
Peritonita herniară – Reprezintă o alta complicație a herniei. Aceasta reprezintă un
proces de peritonită localizată la nivelul sacului herniar. Factorii determinanți sunt de regulă
produși de traumatisme sau corpi străini intestinali ce determină perforația anselor din sac.
Tuberculoza herniară : este asociată de obicei cu tuberculoza peritoneala si apare mai
ales la persoane cu antecedente de tuberculoză.
Tumori herniare : compică hernia și se gasesc fie la nivelul viscerelui aflat în sacul
herniar, fie perisacular.
Corpi străini herniari intrasaculari : provenintă din tubul digestiv care ajung la
nivelul sacului herniar.

22 Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg. 678

31
CAPITOLUL 5. TRATAMENTUL HERNIILOR PERETELUI
ABDOMINAL ANTERIOR . TEHNICI CHIRURGICALE
5.1. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI EPIGASTRICE
Tratamentul chirurgical – prin abord deschis Rives -Stoppa
După ce pacientul este anesteziat, intervenția începe prin realizarea unei incizii, se
evidențiază sacul de hernie epigastrică care este introdus în cavitatea abdominală iar defectul
peretelui abdominal este acoperit cu o plasă de întarire, permanentă și care împiedică sacul de
hernie să iasă. Plasa este montată retromuscular, procedeu Rives -Stoppa23. Dup ă poziți onarea
plasei, ea se fixează cu fire de sutură din același material cu plasă sau cu agrafe metalice.
Această intervenție chirurgicală, de obicei, nu necesită drenaj, iar ca ultim timp operator, se
realizează sutura tegumentului cu fir intradermic, resorbab il.
Procedeul Rives -Stoppa
Folosește o plasă care va fi așezată între teaca posterioară a drepților abdominali și
fibrele propriu -zise ale acestora. Timpii cei mai importanți ai procedeului sunt:
1. Se va efectua excizia vechii cicatrici și disecția saculu i până la marginile
mioaponevrotice ale defectului;
2. Se va realiza inspecția conținutului sacului;
3. După care se vor elibera ansele aderente și se vor reintroduce în cavitatea
peritoneală;
4. După excizarea fragmentelor în exces ale sacului, se suturea ză cele doua margini ale
peritoneului și sacului cu fi r continuu sintetic absorbabil. În cazul în care raman defecte
imposibil de acoperit cu materialul tisular de care dispunem, Rives recomandă să se sutureze
epiploonul la marginile reziduale ale defectul ui sau propune închiderea cu o plasă absorbabilă
de poligalactin, astfel încât plasa protetică care va fi fixată să nu vină în contact cu ansele
intestinale pentru a preintampina formarea aderențelor, fistulelor și apariția sepsisului;
5. Urmează preparar ea patului protezei permante, care se va realiza prin disecția
medicală, a tecii dreptului pe o lungime de 8 -10 cm dealungul defectului parietal;
6. Se realizează separarea dreptului abdominal de teca lui posterioară pe toata
lungimea acestuia; Rives, Sto ppa și Wantz consideră ca este bine să se utilizeze plasă din
fibre de polyester (mersilen, dacron) taiată mai lungă decât defectul și suficient de lată, astfel

23 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 220 -221

32
încât, plasa să se poată întinde în ușoară tensiune între drepții abdominali. Fixarea plasei se va
realiza cu fire sintetice de monofilament neabsorbabil. În acest mod, plasa se va întinde
deasupra peritoneului și aponevrozei posterioare a drepților, deasupra și dedesuptul
defectului, deasemenea și în spatele drepților abdominali. Suturile vor fi tr ecute prin marginile
laterale ale plasei și apoi prin marginea laterală a tecii drepților (linia semilunară), sutura se va
realiza dinspre interior spre exterior, cu ajutorul unui ac Reverdin care va fi trecut prin piele.
Nodurile se vor face deasupra mare lui oblic. Micile orificii tegumentare vor fi închise cu
staplerul. Marginile superioară și inferioară ale plasei se vor sutura identic. În cazul în care
defectul muscular se întinde până la rebordul costal, marginea superioară a plasei se trece în
interio r pentru a sta pe diafragm. În abdomenul inferior, sub linia arcuată Douglas, proteza va
fi poziționată în planul preperitoneal. Proteza trebuie să fie suficient de lungă pentru a
patrunde în pelvis, în spațiul retropubian Retzius, în acest caz se va fixa pe fața posterioară a
pubisului, dealungul liniei pectinee.
7. Se vor așeaza două tuburi de dren deasupra plasei, care vor fi scoase prin
contraincizie. Cele două margini mediale ale drepților vor fi suturate cu fir continuu sintetic
monofilament absorbabil sau neabsorbabil, după care plaga se va închide după excizare a
surplusului de piele. Această metodă are avantaje foarte importante. Unul dintre avantajele
cele mai importante este ca plasa nu vine în contact cu viscerele abdominal și este complet
acoperită de mușchi și fascie, scazând astfel riscul infectării ale er oziunii cutanate. Plasa
protetică are margini largi care se întind mult dincolo de marginile defectului, astfel aceasta
va fi complet incorporată tisular evitându -se o alunecare și scăzând mult riscul recidivei
eventrației care de obicei, se produce între marginea plasei și marginea medial a defectului.
Metoda fixării plasei
Firele de sutură reprezintă un element foarte important în fixarea plasei, cel putin până
la încorporarea acesteia. Este recomandabil ca plasa să se fixeze cu fire separate în “U”,
trecute prin grosimea stratului muscular, apoi trecute prin plasă și întoarse deasupra oblicului
extern, unde vor fi efectuate nodurile24. Stoppa a demonstrat că sunt necesare în cazul unei
suturi, în fiecare colț al plasei și nu mai mult de trei suturi între a cestea pe fiecare latură.25
Inserția mai multor suturi necesită disecția largă a pielii și a țesutului celular subcutanat de pe
planul muscular și consumă mult timp. Acestă manevră conduce la necroză tisulară extinsă și

24 RENIER, J. F., BOKOBZA, B., LETURGIE, C., merveille, M., SELMAM, M., SFIHI, A. – Cure des
eventrations sous laparascopie par plaque intraperitoneale de PTFE. Le journal de Coelio -Chirurgie, 1999, 32:63,
pg.66-68
25 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 220 -222

33
la o posibilă acumulare postoperatori e a colecțiilor infectate (seroame, hematoame). Rives și
Stoppa au descris ulterior, o metodă ingenioasă de trecere a firelor prin grosimea peretelui
muscular cu un ac Reverdin. În acest mod este posibilă înnodarea firului pe suprafața marelui
oblic fără a mai fi necesară direcția extensivă a tegumentului și a țesutului gras. Suturile
trebuie efectuate cat mai departe de marginile defectului, nu în apropierea marginilor unde
țesuturile sunt subțiri, fibroase, cicatriceale, ischemice și fragile, deoarece fav orizează apariția
recidivelor. Suturile trebuie efectuate unde peretele este gros și sănătos.
O altă metodă simplă și eficientă de fixare a plasei pe suprafața anterioară a tecii
posterioare a dreptului, se realizează folosind un stapler special pentru sut ura fasciilor. Cu
acest dispozitiv se realizează o linie de sutură între marginea plasei și aponevroză. S-a
imaginat o tehnică în care plasa se fixează între două straturi tisulare realizând un model
asemanator unui sandwich26. Tehnica începe cu incizia ver ticală a sacului și liza aderențelor,
apoi se suturează o margine a peretelui, dintre cele două obținute, pe partea posterioară a
peretelui controlateral și cât mai lateral. Plasa se va așeaza anterior tecii anterioare a primului
drept, iar apoi va fi acop erită cu partea medială a celui de -al doilea. Marginea medială, cea
care a fost taiată, se coase pe suprafața primului, completându -se astfel sandwich -ul, cu plasa
situată median. Metoda are dezavantajul că necesită deschiderea peritoneului și separarea
minuțioasă a sacului de intestin și epiploon. Această tehnică nu reconstruiește o anatomie și o
funcționalitate normală ale peretelui. Singurele avantaje constau în simplitatea metodei și în
izolarea totală a plasei.
Procedeul Keyhole sau laparoscopic este o metodă în cazul în care chirurgul nu va
face o incizie (taietură) la nivelul abdomenului deasupra herniei. În schimb, se vor pune în
“gaura cheii”, mici (trocare) în abdomen, de obicei, trei sau patru27. Apoi, cu o cameră video
și instrumente lungi vor r epara hernia din interiorul abdomenului. La începutul procedurii se
va administra anestezicul necesar și / sau sedare. După ce pacientul este anesteziat (anestezie
generală) intervenția începe prin realizarea a trei miniincizii (maximum 1 cm), se realizeaz ă
pneumoperitoneul (se introduce CO2 în cavitatea abdominală pentru o vizualizare bună și
pentru a avea camera de lucru), se introduc instrumentele de lucru și un laparoscop
(minicamera video introdusă de asemenea intraabdominal printr -o incizie de 1 cm). Se
reperează sacul de hernie care este tras în cavitatea abdominală și primul pas este de a diseca

26 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu , pg. 239 -240
27 PARK, A., BIRCH, D.W., LOVRICS, P. – Laparoscopic and open incisional hernia repair: a compariso n
study. Surgery, 1998, 124:816, pg. 815

34
interiorul sacului de hernie și conținutul său, care va fi împins înapoi în cavitatea abdominală.
Defectul peretelui abdominal este acoperit cu o plasă, perm anentă, din material compozit,
dublu fațetată și care împiedică sacul de hernie să iasă. După tratarea herniei, peretele
abdominal este întărit cu o plasă specială care nu va dezvolta aderențe față de organele din
abdomen (plasa Dual Mesh, BiFace). Aceasta este o tehnică nouă și a devenit disponibilă în
mare măsură din cauza ochiurilor speciale, care au fost dezvoltate. Acestea au două fețe, una
care aderă la stratul muscular și celălalt, care este expus la intestine, este neted și non -adeziv,
astfel încât intestinul nu se va lipi de ea. După poziționarea plasei, acesta se fixează cu agrafe
resorbabile cu ajutorul unui aplicator de agrafe (SorbaFix), instrumentele se scot, iar inciziile
mici de la nivelul pielii peretelui abdominal sunt fiecare în jurul valo rii de peste 3 mm.
Acestea vor fi suturate cu cusături invizibile absorbabile sub piele. Această
intervenție chirurgicală,de obicei, nu necesită drenaj. Tehnica laparoscopică este fezabilă și
sigură dacă reperele anatomice sunt corect identificate. Abordul transperitoneal pare să fie
mai comod și permite o refacere parietală corectă și „anatomică” dar are inconvenientele
deschiderii cavității peritoneale și al anesteziei generale.
Tehnica Fasziennaht reprezintă c ea mai simplă operație executată în cazul u nei
hernii epigastrice o reprezintă tehnica Fasziennaht28. Acesta este cea mai des utilizat ă în
herniile epigastrice mici. În acest scop, eliminarea sacului herniar este necesară, deasemenea
și inserția unei plase sintetice pentru a consolida inelul inghin al, iar apoi închiderea orificiul
herniar. Pentru reparații chirurgicale de hernie, sutura directă epigastrică (Fasziennaht) este
posibilă prin, procedura laparoscopică IPOM (chirurgie prin gaura cheii) sau procedeu deschis
IPOM26.
5.2. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE
Cura chirurgicală a herniilor ombilicale mici
Incizia interesează pielea și țesutul celular subcutanat. Tehnica presupune realizarea
unei incizii semicirculare la cațiva milimetri de baza herniei sau una verticală, circumscriind
la dreapta sau la stanga ombilicul, prelungită în sus sau în jos pe linia mediană29. Sacul va fi
izolat cu foarfecele, după care se realizează hemostaza cu bisturiul electric și se dezinseră
sacul de aderențele cutanate. Gâtul este izolat de aponevroza punând în evidență linia albă.

28 PARK, A., BIRCH, D.W., LOVRICS, P. – Laparoscopic and open incisional hernia repair: a comparison
study. Surgery, 1998, 124:816, pg. 815
29 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, 185 -187

35

Fig. 5.3. – Izolarea sacului pentru cura chirurgicală a herniilor ombilicale mici, cu pă strarea
ombilicului30
Fig. 5.4. – Rezecț ia sacului unei hernii ombilicale mici32

În urmatoarea etapă va fi rezecat sacul herniar, după ce ace sta este deschis și se
eliberează epiploonul conținut sau aderent la sac. Se suturează într -un prim plan peritoneul și
se identifică marginile inelului ombilical, dacă margi nile peritoneale sunt netede. În funcție de
situația herniei, se suturează orizonta l sau vertical inelul ombilical, cu fire separate de ață. Cu
fir lent resorbabil se reinseră cicatricea ombilicală la planul aponevrotic, pe linia mediană.
Acesta se va realiza dupa verificarea hemostazei.
Cura chirurgicală a herniilor ombilicale mari
Tehnica presupune practicarea unei incizii în semilună, care circumscrie la distanță,
hernia și pielea iritată, cu margine orizontală sau ușor concavă în sus și mult mai concavă în
jos, întinzându -se mult lateral și realizând o lipectomie complemantară. Va fi secționată pielea
și țesutul celular subcutanat până la planul aponevrotic, care servește ca plan de disecție până
la gâtul sacului. Este eliberată masa herniară de aponevroza, care este înconjurată de
atmosfera cutaneo -grasoasă și se realizează hemost aza cu bisturiul electric. Masa herniară se
reclină în jos și se incizează aponevroza la nivelul gâtului sacului, transversal, reperând
peritoneul parietal.

30 Premont M., Clotteau J. E. – Hernie ombilicale de l´adulte in „Encyclopedie Medico – Chirurgicale.
Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), 40145, 11 -1989, pg. 350 -335

36
Fig. 5 .5. Incizie cutanată cu omfalectomie pentru hernii ombilicale mari31
Fig. 5.6. Degajarea gâ tului sacului d e aponevroza care va fi incizată (după linia punctată )33

Odată cu eliberarea circumferinței superioare, se va deschide peritoneul într -o zonă
liberă și se va evidenția conținutul sacului. În cavitatea peritoneală se introduce un deget și se
eliberează la vedere aderențele viscerale la sac, deseori compartimentat în lojete. Rareori,
aderențele intrasaculare inextricabile obligă la o rezecție intestinală.
Fig. 5.7. Eliberarea progresivă a aderenț elor
viscero -saculare32
După ce a fost efectuat controlul atent al hemostazei la nivelul viscerelor și a marelui
epilpoon, acestea sunt reintegrate în abdomen și se asează masa epiploonică deasupra
intestinului. Refacerea peretelui plan cu plan: întai peritoneul, apoi aponevroza, este rar
posibilă deoarece peritoneul este deșirat. În următoarea etapă a tehnicii vor fi afrontate
marginile aponevrotice, bine eliberate pentru a vedea dacă refacerea se face vertical sau
orizontal. Firele aponevrotice se tre c separat, la vedere, într -o sutură fără interpoziție
peritoneală, fără tensiune. Închiderea aponevrozei se face începând cu unghiurile, deoarece
tensiunea este mai mică, însă, dacă sutura este sub tensiune, se pot realiza incizii mici de
relaxare, în numă r de 2 -6, de 1 cm mărime, la distanță. Aceste incizii aponevrotice se vor
închide ulterior prin cicatrizare centripetă. În cazul decolărilor mari, se realizează un capitonaj
al țesutului subcutanat, fiind necesar un drenaj Redon pentru minim 4 zile. Sutura pielii nu
ridică probleme deosebite.
Cura chirurgicală pentru hernie ombilicală voluminoasă, necomplicată, cu
omfalectomie și aloplastie de întarire, tehnica Mayo modificată

31 Premont M., Clotteau J. E. – Hernie ombilicale de l´adulte in „Encyclopedie M edico – Chirurgicale. Techniques
chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), 40145, 11 -1989, pg. 337 -350
32 Premont M., Clotteau J. E. – Hernie ombilicale de l´adulte in „Encyclopedie Medico – Chirurgicale. Techniques
chirurgicales – Appareil digestif ” (Paris, France), 40145, 11 -1989, pg. 354 -363

37
a. Incizia este eliptică, cu două segmente semilunare, orizontale, centrate de cicatricea
ombilicală; incizia interesează pielea, țesutul celular subcutanat, până la nivelul sacului
herniar; dimensiunile inciziei sunt dictate de lărgimea orificiului herniar33.
b. Deschiderea sacului se face cu prudență într -o zonă liberă de conținut, ușor de apreciat;
după deschiderea minimă a sacului, excizia suficientă a acestuia va permite tratamentul
conținutului herniar.
c. Tratamentul conținutului herniar nu are nimic deosebit: intestinul subțire sau colonul
trebuie detașate cu atenție de aderenț ele saculare, în timp ce marele epiploon poate fi nu
numai detașat ci și rezecat, mai ales când este sediul unor modificări sclero -inflamatorii; dupa
tratarea conținutului sacular și eliberarea peritoneului de aderențe, piesa cutaneo -subcutanată,
inclusiv cicatricea ombilicală, va fi compet îndepartată. Rezecția sacului herniar se face până
la nivelul marginilor aponevrotice, cu atenție deosebită pentru ligamentul rotund care poate fi
voluminos și chiar hemoragic.
d. Refacerea peretelui abdominal, timp esen țial, care previne în cel mai înalt grad de recidivă
care se pretează la discuții și împlică o preparare a marginilor defectului parietal, cu
asigurarea unei prize solide în peretele aponevrotic; sutura defectului parietal se realizează
într-un singur plan , cu fire plasate transversal, la distanță de 1,5 cm; firele se înoadă, fără
tensiune, și se păstrează în pense.
e. Aloplastia de întărire presupune întarirea peretelui suturat cu o plasă sintetică bine
dimensionată. Plasa sintetică poate fi plasată diferi t: subperitoneal, în teaca dreptului sau
deasupra planului aponevrotic.
f. Sutura pielii, peste un tub de dren subțire exteriorizat prin contraincizie închieie intervenția
chirurgicală.
VARIANTE TEHNICE
Pentru herniile mici, Quenu realizează sutura aponev rozei „în jiletcă34. Această
tehnică se realizează cu ajutorul unui fir în U care va fi trecut prin buza inferioară a
aponevrozei. Capetele superioare se trec pe sub buza superioară, care acoperă buza inferioar ă

33 Premont M., Clotteau J. E. – Hernie ombilicale de l´adulte in „Encyclopedie Medico – Chirurgicale.
Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), 40145, 11 -1989, pg. 354 -363
34 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 187

38
la strângerea firului (fig. 5.8 )35. După ce a fost realizată strangerea firului în U, mai multe fire
separate fixează marginea inferioară a acestui volet la fața a nterioară a aponevrozei (fig.
5.9)37.

Fig. 5.8. Herniorafie „în jiletcă” cu fir î n „U” tip Quenu37
Fig. 5.9. Fixarea marginii aponevrotice după sutura “în jiletcă ”37
În cazul herniilor mari , daca există stofă aponevrotică, se utilizează procedeul lui
Mayo și Lecene (fig. 5.10 ). Această tehnică constă în realizarea unei structuri „în jiletcă”,
care se caracterizează prin fixarea l amboului inferior la fața profundă a lamboului superior
prin 4 -6 puncte în U, apoi cu un surjet, se suturează marginea inferioară a lamboului superior
la fața anterioară a aponevrozei. Dacă orificiul este larg și marginile aponevrotice sunt
distanțate, apr opierea acestora necesită o sutură sub tensiune și se impune aplicarea unui
procedeu de autoplastie sau a unei proteze. Autoplastia derivă din procedeul lui Quenu.

Fig. 5.10. Procedeul dedublă rii parietale: fixarea lamboului inf erior sub cel superior cu fire în
„U” (A); aspect pe secț iune (A’); sutura marginii inferioare a lamboului s uperior la marginea
aponevrotică prin surjet (B)36
După ce peritoneul a fost închis, prin două incizii verticale se va confecționa două
lambouri aponevrotice din foița anteri oară a tecii dreptului, care se rastoarnă spre linia

35 HENIFORD, T., PARK, A., RAMSHAW, B., VOELLER, G. – Laparoscopic repair of ventral hernias.Nine
years experience with 850 consecutive hernias. Ann. of Surg., 2003, 238:391, pg. 340 -352
36 HENIFOR D, T., PARK, A., RAMSHAW, B., VOELLER, G. – Laparoscopic repair of ventral hernias.Nine
years experience with 850 consecutive hernias. Ann. of Surg., 2003, 238:391, pg. 357 -363

39
mediană și se suturează unul de altul median. În realizarea acestei tehnici se pot folosi și
proteze sintetice: polipropilen, proteză expandată de politetrafluoretilen, dacron, mersylene,
goretex. Aceste a vor fi montate în condiții de asepsie perfectă. Proteza va fi decupată la
dimensiunile și forma orificiului pe care trebuie să -l acopere și se monteză în fața mușchilor,
între marginile aponevrotice sau în spatele mușchiului, înaintea planului peritoneal refăcut
care desparte obligatoriu proteza de viscerele abdominale. Proteza va depași marginile
defectului parietal cu cel putin 4 cm. Aceasta va fi fixată cu fire nerebsorbabile, în U, care o
mențin închisă. Intervenția necesită încheierea cu un drenaj as pirativ Redon, capitonajul
țesutului subcutanat și sutura pielii.
Procedeul „în șiret de pantof” în herniile ombilicale mari37. Se practică o incizie
verticală, lungă, eliptică, ce excizează ombilicul, excesul de piele și grăsimea. Teaca dreptului
va fi ev idențiată și secționată la 1 -1,5 cm de marginile defectului parietal, deasupra și
dedesuptul acestuia. Cele două margini mediale ale tecii dreptului sunt suturate cu fir
monofilament care vor împinge sacul în cavitatea peritoneală, refăcând o nouă linie me diană.
Sacul trebuie bine explorat pentru a nu reduce în bloc intestin aderent. Al doilea plan constă în
realizarea suturii marginilor laterale ale tecii dreptului cu nylon monofilament trecut ca șiretul
de la pantof, în fața dreptului abdominal. Interven ția necesită încheierea tehnicii cu un drenaj
cu dublu dren aspirativ tip Redon.
Procedura laparoscopică
Hernia ombilicală este mai frecventă la bolnavii în vârstă, uneori se însoțeș te de o
oarecare hipotrofie a musculaturii abdominal e. În funcție de volumul herniei, conținutul și
aderenț ele la sacul peritone al, ea poate deveni ireductibilă . Complicaț iile herniei ombilicale
sunt aceleași ca și în cazul herniei inghinale și femurale: ireductibilitatea ș i strangularea. În
cazul asocierii cu ascita, erozi unea cutanată poate să ducă la perforaț ia pielii, c u scurgeri
consecutive de ascită prin ombilic, infecția ascitei cu complicaț iile septice consecutive,
asociate cu o mortalitate ridicată . Tratamentul chirurgical al herniei ombilicale se p ractică cel
mai f recvent pe cale clasi că și, mai rar, pe cale laparoscopică38. Tehnicile clasice presupun
disecția și rezecț ia sacului de hernie, reintroducerea vis cerelor în cavitatea peritoneală ș i
sutura sacului la colet. Se reface apoi peretele abdomina l prin sutură dir ectă a planurilor
aponevrotice. Pentru o mai solidă refacere a peretelui și scă derea ratei de recidive se mai

37 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 186
38 HENIFORD, T., PARK, A., RAMSHAW, B., VOELLER, G. – Laparoscopic repair of ventral hernias.Nine
years experience with 850 consecutive hernias. Ann. of Surg., 2003, 238:391, pg. 381 -886

40
poate face:
– omfalectomie (rezecția inelului ombilical, permițând o sutură de mai bună calitate);
– plasarea unei proteze preper itoneal ș i retrom uscular sau preaponevrotic. Din punct de vedere
biomecanic, plasarea protezei preaponevrot ic nu are avantaje, iar frecvența infecț iilor locale
este mare, de aceea metoda nu este agreată de mulți autori39.
Plasarea laparoscopică a protezei în fața defectului parietal a căpătat din ce în ce mai
mulți adepți în ultimul timp, odată cu prezentarea rezultatelor reparării eventrațiilor pe cale
laparoscopică , respectând principiul "tension free". Defectu l parietal ombilical este mai uș or
de diseca t, deși mărimea lui poate depăș i uneori eventrațiile postoperatorii40. Calea de abord
presupune plasarea trocarelor, de obicei în hemiabd omenul stâng. Ele se pot plasa și pe partea
dreaptă, dar în hemiabdomenul drept mărirea ficatului sau aderenț ele frecven te
postapendi cectomie, pot îngreuna accesul ș i vizib ilitatea. Trocarul pentru optică poate f i
plasat oriunde, dar se preferă proximitatea cu ombilicul, pentru ca celelalte 2 trocare de lucru
să respecte triangulaț ia. Deseori este pre ferat telescopul la 450 , pentru o vizibilitate directă a
ombilicului și pentru usurinț a de a -l manevra din partea ajutorului. Nu există dificultăț i mari
în disecția herniei, trebuie avută grijă numai la evitarea lezării conținutului (anse subțiri,
colon, sângeră ri din epiploon). Leziunea enterală contraindică plasarea protezei, care se va
infecta41. După eliberarea de fectului ombilical, este bine să se disece sacul peritoneal, pentr u a
pune în contact proteza cu țesutul retroaponevrotic ș i retromuscular, dar nu este obligatoriu.
Spațiul dintre proteză ș i peritoneul nedisecat, ar predispune, teoretic, la acumularea de
seroame. Proteza trebuie să fie nerezorbabilă și biocompatibilă . Partea dinsp re peretele
abdominal trebuie să provoace formarea de aderențe, iar partea dinspre viscere să fie inertă, să
nu provoace a derențe sau fistule enterale42. Protezele de Prolene sau Mercilene sunt ri gide ș i
pot dete rmina, la scurt timp sau la distanță aderenț e foarte strânse sau leziuni viscerale, fi stule,
cel putin teoretic, dar ș i practic. Astfel de leziuni au fost descrise în cazul herniilor
inghinale43. Se acordă o atenț ie la interpunerea epiploonului între proteză și masa viscerală.
Probabil că la hernii nu se poate face totdeau na acest lucru din cauza varietăț ii de lungime a
epiploonului. Mărim ea protezei trebuie să depășească cu cel puț in 3 cm marginile defectului

39 LEBLANC, K.A., WHITAKER, J.M, BELLANGER, D.E, RHYNES, V.K. – Laparoscopic incisional and ventral
hernioplasty: lessons learned from 200 patients. Hernia, 2003, 7:118, pg. 106 -115
40 BAGEACU, S., BLANC, P., BRETON, C., GOMZALES, M., PORCHERON, J., CHABERT, M., BALIQUE, J.G. –
Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective study of 159 patients. Surg. Endosc., 2002, 16:345, pg. 320 -334
41 TOPART, P.H., FERRAND, L., VANDENBROUCKE, P., LOZAC, H. – Laparoscopic ventral hernia repair with the
Goretex Dualmesh: long -term results and review of the literature. Hernia, 2005, 9:348, pg. 299 -314
42 RENIER, J. F., BOKOBZA, B., LETURGIE, C., merveille, M., SELMAM, M., SFIHI, A. – Cure des eventrations sous
laparascopie par plaque intraperitoneale de PTFE. Le journal de Coelio -Chirurgie,1999, pg. 32 -63
43 AZAGRA, J.S., ALLE, J.L., CAPOUET, V., VANDERVEKEN, E. – Fistule jejunale entero -cutanee complication tardive
d'une prothese synthetique dans la chirurgie parietale. Ann. Chir., 1987, 41:369, pg. 313 -120

41
parie tal, acest lucru fiind valabil și în cazul eventrațiilor. Se măsoară defectul parietal cu
ajutorul unui disector sau cu reperele d e pe cârligul de coagulare. După decup area prote zei, se
introduce înfășurată în cavitatea peritoneală, apoi se aplică peste defectul parietal.
Dacă în cazul herniilor ingh inale, proteza nu trebuie fixată totdeauna, la defectele parietale
anterioare, f ixarea este obligatorie. Această fixare treb uie să fi e sigură și rapidă . Se pot utiliza
de exemplu, agrafe helicoidale Protack pe pistol de 5 mm, care se fixează în câ teva zeci de
secunde, la distanță de 1-2 cm una de alta, pe marginile protezei. Trebuie evitate zonele cu
vase mari, cum ar fi epigastricele, care ar putea provoca hemoragii, hematoame, ce ar necesita
trecerea de fire supli mentare de hemostază . Protezele se pot fixa și cu fire nerezorbabile,
trecute transpariet al, cu acul drept sau Reverdin ș i înnodate subcutanat. Se recomandă
folosirea unui ins trument special de trecut fire transparietal (GO RE Suture Passer
Instrument)44. Înodarea firelor nu trebuie să producă falduri ale protezei. Fire le se trec tot la 1 –
2 cm distanță unul de altul dar timpul necesar pentru fixarea protezei este mult mai lung, 20 –
30 minute. În realit ate, firele se trec la o distanță externă de 1 cm de marginea proiectată pe
tegument a protezei, pentru a pune în oar ecare tensiune proteza. Suprafața exte rnă a
abdomenului este o sferă mai mare decât cea internă, iar la exuflație, tensiunea în proteză
diminuă considerabil. Tensiunea inadecvată a protezei poate să determine protruzia ei p rin
defectul parietal la exuflație, cu rezultate biomecanice și estetic e nesatisfăcă toare.
5.3. TEHNICA OPERATORIE ÎN HERNIA SPIEGEL
Tratamentul este chirurgical, iar indicația operatorie de principiu datorită incidenței
crescute a complicațiilor (încarcerarea, strangularea). Procedeele chirurgicale au evoluat în
timp, de la tehnicile clasice de chirurgie deschisă la tehnicile laparoscopice. Reparația directă,
procedeul clasic cel mai simplu, este de multe ori suficient. Abordul este direct (tehnica
Bachy) prin incizie oblică sau transversală a cărei lungime este dictată de mă rimea defectului;
se deschide teaca oblicului extern se descoperă sacul care se rezecă sau se înfundă după caz și
se reface peretele în straturi sau în strat total. Rezultatele excelente obținute prin procedeele
“tension free” în cura herniilor inghinale a făcut ca această tehnică să fie extrapolată și la
tratamentul herniei Spiegel. Sunt descrise două procedee de bază:

44 TOPART, P.H., FERRAND, L., VANDENBROUCKE, P., LOZAC, H. – Laparoscopic ventral hernia rep air with the
Goretex Dualmesh: long -term results and review of the literature. Hernia, 2005, 9:348, pg. 230 -237

42
Procedeul descris de Sanchez Montez și Deysine45, care constă în aplicarea unui plug
de polipropilenă la nivelul defectului, și sutura acestuia la marginile defectului cu fire separate
de polipropilenă. Riscul recidivelor este minim însă, procedeul este grevat de unele
incoveniente cum ar fi durerile postoperatorii datorate plug -ului care se poate transforma într –
o masă dureroasă la nivel ul locului herniei și există de asemenea și riscul eroziunii prin
peritoneu cu apariția unei fistule intestinale.
Tehnica Flament46 cu plasă de polipropilenă. Incizia este oblică; se deschide
aponevroza oblicului extern și se disecă sacul de hernie care se rezecă sau se înfundă. Inelul
herniar se închide prin apropierea fibrelor musculare și aponevrotice ale mușchilor oblic
intern și transvers, iar aria semilunară este întărită cu ajutorul unei plase de polipropilenă,
deasupra căreia se reface aponevroza oblicului extern. Plasarea mesei de polipropilenă în
această locație este de cea mai mare importanță deoarece așa cum subliniază și g rupul
Lichtenstein contracția mușchiului oblic extern ca și rezultat al creșterii presiunii
intraabdominale ține materialul protetic întins și ca urmare presiunea intraabdominală
lucrează în favoarea reparării defectului. În ceea ce privește herniile joase al căror diagnostic
diferențial se face cu varietatea directă a herniilor inghinale, refacerea peretelui se face prin
procedeul Lichtenstein cu plasă de intărire. Moreno Egea unul din pionierii tratamentului
laparoscopic al herniei Spiegel abordează herni a în maniera total extraperitoneală, iar
rezultatele sale pe studii prospective randomizate găsesc că tehnica laparoscopică este
superioară celei clasice „tension free” în herniile necomplicate, statuând faptul că tehnica
laparoscopică extraperitoneală va constitui gold standardul în tratamentul acestora.46
5.4. TEHNICA OPERATORIE ÎN HERNIA INGHINALĂ
Tehnica Bassini este una dintre cele mai cunoscute și folosite tehnici chirurgicale
pentru hernia inghinală oblică externă. Tehnica operatorie constă în:
1. Incizia tegumentelor se face pe o distanță de 8 -10 cm, oblic în sus și în afară. Incizia începe
de la spina pubiană, în unghiul format de la marginea externă a dreptului abdominal și arcada
femurală. Incizia se va face și în funcție de talia bolnavului, grosi mea paniculului adipos și
volumul herniar. Lungimea normală a canalului inghinal la bărbat, este de cca 4,5 -5 cm47.
Este foarte important ca accesul asupra ambelor orificii ale cana lului inghinal sa fie asigurat.

45 Mathonnet, M., Mehinto, D. – Anterolateral hernias of the abdomen. J. chir. (Pari s), 2007, 144:5519, pg. 270 –
278
46 RENIER, J. F., BOKOBZA, B., LETURGIE, C., merveille, M., SELMAM, M., SFIHI, A. – Cure des
eventrations sous laparascopie par plaque intraperitoneale de PTFE. Le journal de Coelio -Chirurgie,1999, pg. 60
47 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 201 -203

43
Incizia incepe sau se termină la distanața egală de spina și simfiza pubiană la nivelul
orificiului inghinal intern. Acest tip de incizie oferă o buna vizibilitate în campul operator,
însă se prefera o incizie transversala paralela cu pliul inghinal, care pornește la două laturi de
deget deasupra spinei pubisului traversând orificiul inghinal superior, deoarec e este mai
estetica (fig. 5.11 )50. Incizia interesează pielea, țesutul celular subcutanat (cu cele două
straturi, Camper și S carpa), până la aponevroza marelui oblic, care apare lucioasă,
stralucitoare, sidefie, cu structură caracteristică și se realizează hemostaza.
2. Urmează incizia aponevrozei marelui oblic, care se realizează pe toată lungimea plăgii, în
sensul fibrelor, deschizând orific iul inghinal superficial (fig. 5.12 )48. Se ridică marginea
superioară a inciziei aponevrotice cu o pensă de disecție și pentru a se vizualiza fibrele
micului oblic și tendonul conjunct se decolează ușor fața sa profundă. Se ridică și buza
inferioară, se decolează fața profundă a arcadei crurale și cea a bandeletei ilio -pubiene
Thompson, care se eviden țiază până la simfiza pubiană. Se va proteja ramul pubian al
marelui nerv abdomino -genital care va fi de colat de pe marele oblic, fiind situat sub lamboul
superior și ramul inghinal al micului nerv abdomino -genital, aflat sub lamboul inferior.

Fig. 5.11. Incizii în hernia inghinală : clasică (linia întreruptă); modernă (linia continuă )50
Fig. 5.12. Deschid erea peretelui anterior al traiectului inghinal (mare le oblic)50

Cele două margini aponevrotice se departează și apare deschis canalul inghinal. Între
tendonul conjunct,situat sus și arcada crurală, in partea de jos, se observă cordonul spermatic
și sacul herniar. In acest stadiu al inciziei, cordonul spermatic este constituit din mușchiul
cremaseter, fibroasa comună, elementele cordonului spermatic și, în herniile oblice externe,
cordonul este constituit si din sacul peritoneal (fig. 5.13 )50.

48 BAGEACU, S., BLANC, P., BRETON, C., GOMZALES, M., PORCHERON, J., CHABERT, M.,
BALIQUE, J.G. -Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective study of 159 patients. Surg. Endosc.,
2002, 16:345, pg. 299 -306

44

Fig. 5.1 3. Izolarea cordonului spermatic50
Fig. 5.14. Rezecția mușchiului cremaster ș i incizia fibroasei comune50
1. Luxarea cordonului spermatic și eliberarea peretelui posterior al canalului inghinal . Cu un
instrument bont se poate izola cordonul spermatic, deasupra spinei pubisului, fața
poterioară, apoi fața internă a cordonului care, va fi tracționat în jos și în afară cu un șnur
trecut în jurul său. Se evidențiaza fibrele interne ale cremaseterului, care se detașează din
micul oblic spre spina pubisului. Aceste fibre vor fi disecat e, eliberate și rezecate (fig.
5.14)50. Fibrele externe ale cremaseterului sunt rezecate tracționând cordonul în sens opus
expunând în intregime peretele poterior al canalului inghinal. Ligatura și secționarea
pediculului proteje ază ramul genital al nervului genito -crural.
2. Izolarea și tratarea sacului hernia. Disecția sacului herniar se poate realiza: oblic extern în
afara vaselor epigastrice, cu traiect intrafunicular. Poate fi direct, înăuntru pediculului
epigastic și în afara funiculului sau se poate realiza dublu, oblic extern și direct, caz rar
(fig. 5 .15)49.

Fig. 5 .15. Disecția unui sac de hernie oblică extern ă51
Fig. 5.16. Rezecția sacului după ligatura sa51

49 BAGEACU, S., BLANC, P., BRETON, C., GOMZALES, M., P ORCHERON, J., CHABERT, M.,
BALIQUE, J.G. -Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective study of 159 patients. Surg. Endosc.,
2002, 16:345, pg. 307 -315

45
Sacul se caută în cordon cand este vorba de o hernie oblică externă, incizâdu -se în
lung fibroasa comună, sub care se distinge, în grasimea galbenă, membrana albă a sacului.
Aceasta poate fi subțire sau groasă. Prin una sau mai multe pense, sacul peritonea l va fi pus în
tensiune și, prin disecția cu foarfecele, se eliberează de elementele cordonului. Pentru disecția
sacului se poate introduce indexul stâng prin incizia sacului până în fundul lui, se ridică și se
izolează cu o compresă de elementele cordonul ui. Tractusurile care sunt mai rezistente de pe
sac, se taie cu foarfecele. Izolarea sacului se face pana la gâtul său, la orificiul inghinal
profund. Sacul herniar va fi deschis dupa ce este individualizat, se va controla și dupa se va
trata conținutul. D upa aceasta manevra, sacul va fi ligaturizat la baza cu fir transfixiant și
rezecat (fig. 5.16)51. Sacul poate sa conțina epiploon, intestin subțire sau gros, diverticul
Meckel, diverticul vezical, vezica urinară, apendice, trompa uterină (la femei), sau p oate fi
gol. În anumite situații cum ar fi herniile fals încarcerate pot conține: conținut intestinal,
sânge, lichid bilios, puroi. În aceste cazuri se face laparotomie exploratorie.
3. În urmatoarea etapă se va ligatura și rezeca sacul herniar50. Prin mijlocul orificiului deschis
al coletului se va introduce un fir, care se va strânge de o parte și de alta a sacului, dupa care
va fi rezecat sacul, sub ligatura. Facultativ se va face sau nu manevra Barker și se taie firele.
În herniile directe sacul nu se disecă, disecarea realizându -se doar în herniile directe mari (fig.
5.17)51. Deschiderea fasciei transversalis de la orificiul inghinal profund spre spina pubisului
este obtionala (fig. 5.18). Nu se realizează în herniile oblice externe mici ci doar în unele
hernii directe. Dacă fascia este deschisă și a fost rezecată zona sa slabă, aceasta se reface cu
un surjet care solidarizeză marginea posterioară a fasciei transversalis în vecinatatea
transversului și bandeleta ilio -pubiana a lui Thompson (fig. 5.19)53.

Fig. 5.17. Hernie inghinală directă: disecț ia sacului53
Fig. 5.18. Secțiunea fasciei transversalis53

50 Chirurgie generală – Probe practice pentru examene și concursuri, Junimea 1987, pg. 76 -77
51 BAGEACU, S., BLANC, P., BRETON, C., GOMZALES, M., PORCHERON, J., CHABERT, M.,
BALIQUE, J.G. -Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective study of 159 patients. Surg. Endosc.,
2002, 16:345, pg. 3 15-333

46

Fig. 5.19. Sutura fasciei transversalis53 Fig. 5.20. – Plastia peretelui î n hernia inghinal ă53
4. Reparația retrofuniculară a peretelui posterior se face cu 6 -8 fire nerebsorbabile,
separate, de monobrin, care se trec în sus prin tendonul transversului și în jos prin arcada
crurală, la o distanța de 5 mm între ele.
5. Firele se trec de jos în sus, ultimul fir din afară recalib rând orificiul inghinal profund, în
timp ce cordonul este tras înainte și în afară. La sf arșit, firele se inoadă (fig. 5.20 ). Se așază
cordonul pe acest plan de rezistență și se reface prefunicular marele oblic, cu surjet sau fire
separate52.
6. Capitonajul țesutului celular subcutanat se realizează prin punerea câtorva fire de catgut
la fascia superficială, cu sau fără tub de dren.
7. Se încheie operația cu sutura tegumentară și pansament.
Procedeele retrofuniculare desfiintează traiectul inghinal și orificiul inghinal
superficial, planurile de plastie suturându -se îndarătul cordonului spermatic, care rămâne
plasat superficial, sub piele; situația este lipsită de inconveniente, dar bolnavul trebuie avizat
asupra deformării permanente de la acest nivel. Procedeele retrofuniculare convin herniilor
directe și reclamă luxarea cordonului spermatic. Sacul de hernie directă având o bază largă,
rezecția lui nu mai este obligatorie, el putându -se inte gra intact în abdomen. Dintre procedeele
retrofuniculare, cel mai utilizat ramane = Procedeul POSTEMPSKI , în care tendonul
conjunct și aponevroza marelui oblic se suturează la arcada crurală, într -un singur plan,
îndaratul cordonului; și aici orificiul de exteriorizare a cordonului, prin peretele abdominal
trebuie calibrat în raport cu volumul lui; mai mult, aici se pot realiza unele „șicane” în
traiectul cordonului spermatic, prin plasarea unui fir suplimenar, sub cordon, în afara

52 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 201 -207

47
orificiului inghinal prof und; și aici se poate folosi cu bune rezultate artificiul
KIMBAROVSKY53.
VARIANTE TEHNICE
Multitudinea de procedee chirurgicale, circa 280, sunt variabile după calea de abord,
modul de tratare a sacului, modul de refacere a sacului.
a) După calea de abord, în afară de incizia clasică, paralelă cu arcada crurală, se
mai practică incizia orizontală propusă de: Anson, Babcock, Maingot și McVay.
Menționăm și calea abdominală a lui Lawson care abordează hernia pe fața peritoneală.
b) După modul de tratare a sacului, î n tehnica actuală sacul herniar se eliberează,
ligaturează și excizează, însă, este precizat faptul că în anumite tehnici sacul nu era
eliberat, ci doar leagat numai la extremitatea superioară. Alții îl eliberează și îl
invaginează.
c) Dupa modul de refacere a defectului parietal, clasic au fost descrise procedee
prefuniculare (Kimbarovsky, Forgue), la care pe parcurs s -a renunțat, azi fiind folosite
procedee retrofuniculare (Shouldice, Bassini, Postempski).
TEHNICA SHOULDICE
Principiul actului chirurgical est e asemănator cu tehnica Bassini. Datorită acestei
tehnici chirurgicale rata recidivelor este foarte scazută, sub 1%56. Se practică o incizie oblică,
de la mijlocul segmentului dintre spina iliacă anterosuperioară și orificiul intern al canalului
inghinal p ână la spina pubisului, oferind un acces bun și o bună vizualizare. Expunerea
canalului inghinal se face prin secționarea aponevrozei mușchiului oblic extern, de la orificiul
superficial până la cel puțin 3 cm lateral de orificiul profund. Apoi sunt eliber ate marginile
aponevrozei, fiind evidentiate: ligamentul inghinal, dreptul abdominal și oblicul intern.
Nervii ilio -inghinali și ilio -hipogastric, se izolează și se conservă. Rezecția mușchiului
cremaster reprezintă un element esențial, deoarece reducând dimensiunile funiculului, scad
recidivele. Se incizează longitudinal mușchiul cremaster și fascia spermatică, excizând acest
mușchi în întregime și pastrând capătul proximal. Se identifică sacul și va fi tratat dupa
procedeul clasic. Funiculul spermatic și peritoneul vor fi separate complet de fascia
transversalis la nivelul inelului profund. În cazul herniilor oblice externe, sacul herniar se
disecă pornind de la extremitatea sa distală și protejând vasele funiculului. Se deschide sacul,
se tratează conțin utul, se ligaturează cât mai înalt și se rezecă. Sacul nu este deschis în herniile
prin alunecare. În partea supero -externă a inelului profund se va controla peretele muscular.
Herniile largi, oblice -externe și cele prin alunecare antrenează o conizare a peretelui muscular
sub inelul profund. Această zonă subțiată și laxă trebuie incizată până în mușchi sănătos
deplasând, lateral orificiul profund. Peretele posterior al canalului inghinal, odată expus, se
incizează fascia transversalis de la orificiul profund până la spina pubisului sau mai putin dacă
planșeul este rezistent și nu există hernie directă. Sacul unei hernii directe mici se înfundă în

53 Chirurgie Generală – Probe practice pentru exemene și concursuri, Junimea 1987 , pg. 81

48
bursă, nu se deschide. Sacul este abordat după deschiderea fasciei transversalis în cazul
herniilor directe. Un sac larg de hernie directă se deschide lateral pentru a nu leza peretele
vezicii urinare, adesea al unecată pe peretele medial. Se va exciza atent grăsimea
preperitoneală pentru a evidenția marginile fasciei transversalis, marginea laterală a
mușchiului drept și vasele epigastrice. Prin palpare, se cercetează calitatea lamboului
musculo -aponevrotic super ior. Sutura se va realiza cu un fir monobrin sintetic, subțire,
neresorbabil, în sutură continuă, distribuind tensiunea uniform și nu lasă spații libere.
Primul strat de sutură începe la nivelul spinei pubisului, încărcând: marginea
mușchiului drept abdom inal, fața profundă a aponevrozei transversului și buza inferioară a
fasciei transversalis. Surjetul odata ajuns la orificiul profund, fixează capătul proximal al
mușchiului cremaster, la marginea fasciei transversalis calibrând acest orificiu (fig. 5.2 1)56.

Fig. 5.2 1. Tehnica Shouldice: realizarea primului plan – sutura transversului la buza
superioară a fasciei transversalis – primul surjet54
Fig. 5.2 2. – Tehnica Shouldice: realizarea celui de -al doilea plan, sutura fasciei transversalis la
arcadă – al 2-lea surjet55
În al doilea strat, acelasi fir monobrin, sintetic, utilizat la prima sutură este folosit în
continuare în direcție inversă. Întreaga grosime a tranșei superioare, care include fibrele
aponevrotice ale ombilicului intern și transversului, este suturată la ligamentul inghinal. În
acest strat se include și marginea superioară a fasciei transversalis. Aceasta are tendinta de a
se retracta. Sutura se continuă dincolo de nodul inițial după care se întoarce și se înoadă cu
extremit atea inițială a firului care a fost păst rat ( fig. 5.2 2)57.
Al treilea strat începe medial de inelul inghinal profund. Acest strat prinde superior
mușchiul oblic intern, iar inferior suprafața profundă a marginii inferioare a aponevrozei
oblicului extern, lângă ligamentul inghinal (fig. 5.2 3)57. Surjetul ajunge la spina pubisului și
se întoarce la orificiul inghinal profund apoi se înoadă cu extr emitatea firului păstrat (fig.

54 Abrahamson J. – Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” – Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. Tenth
Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997, pg. 525 – 529
55 Abrahamson J. – Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” – Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. Tenth
Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997, pg. 527 – 529

49
5.24)57. Aponevroza mușchiului oblic extern se suturează în două planuri deoarece este redusă
tensiunea în firele profunde de sutură.

Fig. 5.2 3. – Tehnica Shouldice: realizarea celui de al 3 -lea strat pornind de la orificiul inghinal
profund; sutura micului oblic la fața profundă a marginii inferioare a oblicului extern57
Fig. 5.2 4. – Surjetul de î ntoarcere al celui de al 3 -lea plan57
TEHNICA LICHTENSTEIN56
Cura chirurgicală pentru hernie inghinală indirectă cu orificiul inghinal profund putin
dilatat, procedeu aloplastic, la bărbat. Incizia se plasează la 1 cm desupra și paralel cu a rcada
crurală sau urmând bisectoarea unghiului dintre arcada și marginea externa a dreptului
abdominal, mai lungă sau mai scurtă în raport cu talia bolnavului, grosimea paniculului adipos
și volumul herniar; în general, 6 -8 cm sunt suficienți, dacă socotim lungimea normală a
canalului inghinal la bărbat, de circa 4,5 -5 cm57. Incizia interesează pielea, țesutul celular
subcutanat (cu cele două straturi, Camper și Scarpa), până la aponevroza marelui oblic, care
apare lucioasă, stralucitoare, sidefie, cu struct ură caracteristică; hemostaza ingrijită, cu
electrocauterul sau cu ligaturi comune. Deschiderea canalului inghinal se face prin peretele
anterior, respectiv secțiunea aponevrozei marelui oblic, chiar în axul inciziei cutanate și în
lungul fibrelor; reperar ea orificiului inghinal superficial, cu ajutorul unui instrument sau cu
degetul sau desființarea acestuia este obligatorie; reperajul buzelor aponevrotice cu câte una
sau două pense cu dinți, asigură un câmp operator optim. Luxarea cordonului spermatic și
eliberarea peretelui posterior al canalului inghinal:
1. Prin manevre logice și bine dozate, începând din dreptul spinei pubisului, unde cordonul
spermatic este cel mai bine individualizat, acesta se separă de baza scrotului, de concavitatea
arcadei crural e și de peretele posterior, prin eliberarea conexiunilor celuloase laxe. În felul
acesta cordonul este superficializat pe toată lungimea campului operator;

56 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 199 -201
57 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 200

50
2. Se va acorda o atenție deosebită pentru menajarea ramului genital al genito -cruralului, care
este însoțit de vena spermatică externă care realizează linia albastră.
3. Suspendarea caudală a cordonului, cu un tub subțire din plastic, eliberează concavitatea
arcadei crurale și lasă descoperit peretele posterior al canalului inghinal.
4. Se cercetează și se apreciază calibrul orificiului inghinal profund, starea și calitatea
peretelui posterior, prin insinuarea degetului palpator la acest nivel.
5. Disecția planului posterior trebuie împinsă ușor înăuntrul spinei pubiene, pentru a creea
spațiu suficient p entru plasarea elementului aloplastic; eliberarea este posibilă, această zonă
fiind avasculară.

Fig. 5.25. Izolarea și tratarea sacului herniar
Izolarea și tratarea sacului herniar presupune:
1. Secțiunea/Disocierea cremasterului, în lungul fibrelor, ca și a fibroasei comune, cu
menajarea filetelor nervoase de pe suprafața acesteia.
2. Reperarea sacului cu câteva pense tractoare permite eliberarea acestuia, fie intact, fie
deschis si cu un deget introdus în interior, pe toată lungimea sa, până la coletul sacular;
eliberarea sacului poate fi realizată folosind compresa de tifon, pensele fine sau foarfecele
boante. Se acorda o atenție particulară la nivelul orificiului inghinal profund, de care sa cul
trebuie foarte bine izolat. Disecția are în vedere despri nderea sacului de elementele cordonului
și, în general, dacă se găsește planul de clivaj corect, acesta decurge fara sângerare; micile
vase venoase întalnite trebuie atent ligaturate sau coagulate, în caz contrar, hemoragia din
campul operator va împiedica mersul favorabil al intervenției sau, în perioada post operatorie
va deveni sursă de complicații.
3. Timpul de disecție și izolare a sacului herniar trebuie însoțit (dacă este cazul) și de
extirparea lipomului presacular, dupa ligatură, întrucât acesta p oate amorsa recidiva herniară,
mai ales dacă este voluminos.

51
4. Controlul conținutului sacular este foarte important deoarece permite aplicarea firului de
ligatură la vedere, evitând astfel interceptarea accidentală a unor elemente aderente. Degetul
introdus prin sacul herniar poate furniza informații valoroase despre cavitatea peritoneală,
deasemenea permite prin manevre logice aprecierea calității și tonicității peretelui posterior al
canalului posterior sau punerea în evidență a altor puncte hernia re.
5. Timpul sacular se încheie fie prin ligatura coletului sacular, urmată de rezecția acestuia, fie
prin invaginarea și abandonarea deliberata a lui. Există și posibilitatea de a rezeca sacul
herniar fară ligatură.

Fig. 5.26. Timpul sacular
Rezecția cremasterului este un timp discutabil, ea realizându -se numai în cazurile cu
cordon voluminos și muschi bine reprezentat; acesta trebuie efectuată prin disecție din
aproape în aproape, cu hemostază țintită și menajarea filetelor nervoase, până la nivelul
orificiului inghinal profund care, după rezecția cremasteriană, este mult mai bine pus în
evidență; daca cordonul este puțin voluminos și cremasterul slab reprezentat, linia de
disociere, prin care a fost disecat sacul herniar, poate fi suturată cu cateva fire58.

Fig. 5.27. Tehnica Lichtenstein – plasarea unei proteze de polipropilen fara tensiune si fixarea
ei cu surjet (aspect pe sectiune transversala – A si sagitala – B)59

58 Cimpeanu I., Constantinescu V. – Herniile inghinale si femurale. Ed. Militara, Bucuresti, 1991 , pg. 115 -130
59 Abrahamson J . – Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” – Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. Tenth
Edition, Vol. 1. Prentice Hall Interna tional, Inc., 1997, pg. 415 -423

52
Refacerea aloplastică a peretelui abdominal împlinește dezideratul „tension -free”,
fiind condiția obligatorie pentru cura herniară actuală. Aceasta presupune o disecție și
expunere cât mai corectă a tuturor structurilor anatomice ale canalului inghinal: spina
pubisului, arcada crurală, micul oblic sau tendonul conjunct, t eaca dreptului, orificiul inghinal
profund, ligamentul Hesselbach. Timpul aloplastic evoluează astfel: proteza sintetică de 4×8
cm, cu extremitatea rotunjită și cu fanta la cealaltă trebuie să se adapteze peretelui posterior al
bolnavului54; materialul alo plastic se aplică pe peretele posterior, cu extremitatea rotunjită la
spina pubisului și cu cele două bandelete spre orificiul inghinal profund. Proteza aloplastică
este fixată, cu fire separate, prin marginile sale dupa cum urmează:
– Se incepe cu fixare a extremității rotunjite la spina pubisului cu atenție la firul de sutură ca
acesta să nu fie trecut prin periost.
– Se continuă cu fixarea marginii inferioare a protezei, la ligamentul lacunar și la buza
posterioară a arcadei crurale, până în dreptul orif iciului inghinal profund. Sutura marginii
superioare a bandei aloplastice începe cu fixarea acesteia la teaca dreptului abdominal, punct
de cea mai mare importanță și continuă la nivelul arcului aponevrotic al transversului
abdominal, având grijă ca banda aloplastică sa fie bine intinsă, evitând plisarea acesteia.
– Extremitatea externă a plasei, cu cele două bandelete ale sale, înconjoară cordonul spermatic
încât fanta protezei să se muleze bine pe cordon, fără a -l comprima; cele două bandelete se
fixează cu un fir unic la micul oblic, extern față de orificiul inghinal profund.
Plasarea cordonului spermatic în spațiul său de drept, peste proteza aloplastică,
permite refacerea aponevrozei marelui oblic, deasupra cordonului spermatic, cu mai multe fire
de sut ură subțiri, cu grijă pentru recalibrarea orificiului inghinal superficial pentru trecerea
cordonului spre scrot. Capitonajul țesutului celular subcutanat, cu sau fără tub de dren și
sutura pielii, încheie intervenția chirurgicală.
5.28. Capito najul țesutului celular subcutanat

53
TEHNICA McVay60
Această tehnică folosește, alături de coborârea planului musculo -fascial la ligamentul
Cooper, sutura fasciei transversalis la teaca vasculară și o incizie de relaxare pe aponevroza
dreptului abdominal. Cal ea de abord, descoperirea și tratarea sacului herniar sunt
asemanatoare cu celelalte tehnici. Se practică o incizie de relaxare parietală pe aponevroza
marelui drept, verticală, de 3 -4 cm, deasupra pubisului, intern de margin ea laterală a
muschiului (fig. 5.29).

Fig. 5.29 – Procedeul Mac Vay: incizie de relaxare a aponevrozei marelui drept abdominal62
Fig. 5.30 – Procedeul Mac Vay: sutura planului fascial la ligamentul Cooper62
Va fi incizată fascia transversalis pe toată lungimea, la nivelul peretelui posterior, până
la marginea externă a mușchiului drept și se evidențiază ligamentul Cooper și vena iliacă
externă. Se trec mai multe fire separate neresorbabile, în sus, pentru a c oborî planul musculo –
fascial. Aceasta se realizează prin încărcarea fasciei transversalis și aponevroza transversului,
primul încărcând și treaca dreptului. În jos, firele sunt trecute prin ligamentul Cooper, pe toată
întinderea sa, până la marginea intern ă a venei iliace. Firele încarcă fascia pectineală și teaca
vaselor femurale, de la acest nivel, apoi le depășește și prind arcada crurală (fig. 5.30 ). Firele
interne recalibrează orificiul inghinal profund. Incizia de relaxare capătă aspect trunghiular,
după ce firele se vor înoda. Se închide prefunicular aponevroza marelui oblic, se suturează
planurile superficiale și pielea.
TEHNICA STOPPA constă în incizia pielii, țesutului celular subcutanat și a liniei
albe subombilicale pe linia mediană. Secțiunea cu foarfecele a fasciei ombilicoprevezicale.
Clivajul spațiului preperitoneal începe din mijloc. Acesta se desfășoară în spațiul lui Retzius.
Se va vizualiza mai bine fața poaterioară și marginile simfizei pubiene, precum și ligamentele
lui Cooper bilatera l. După aceasta, se progresează lateral spre fețele posterioare ale mușchilor

60 Houdard C., Largenton C., Montgolfier S. – Traitement chirurgical des hernies crurales in „Encyclopedie
Medico -Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), pg. 216 -233

54
drepți, cu ajutorul unei valve Doyen. Se continuă disecția în jos, în fața vezicii urinare până la
nivelul prostatei. Disecția trebuie să mergă până la nivelul foselor obturatori i, paravezical, în
afara spațiului Bogros. Se izolează pedicului herniei și cordonul spermatic, după care se
eliberează sacul herniar și se individualizează vasele genitale și canalul deferent sau
ligamentul rotund. Se parietalizează elementele cordonului pe o lungime de 8 -10 cm.
Funiculul spermatic va fi tracționat moderat în traiectul sau retroparietal, ceea ce permite
separarea elementelor cordonului de sacul peritoneal începând de la punctul lor de
convergență retropaietal. Se va realiza rezecția lipoam elor cordonului și ale țesutului grăsos
preperitoneal. Disecția se va practica bilateral, în același fel. Proteza trebuie sa aibe
dimensiunea transversală egală cu distanța dintre cele două spine iliace antero -superioare, iar
cea verticală egală cu distanț a ombilico -pubiană. Inițial, proteza va fi menținută în betadină și
prinsă cu ajutorul a 8 pense lungi care vor permite plasarea și etalarea ei până jos, în spatele
regiunilor obturatorii ale pelvisului. Fixarea protezei se face cu un sigur punct de Vicryl 2-0 la
ligamentul Cooper. Pentru eficacitatea tehnicii este necesară o bună etalare a plasei care, în
aceste condiții, va fi menținută în poziție funcțională de presiunea fundului de sac peritoneal
prevezical. Aponevroza se închide cu un surjet de Vicryl 0 și se pun agrafe la piele61.
CURA LAPAROSCOPICĂ A HERNIILOR INGHINALE
Tehnica operatorie . După explorarea laparoscopică și stabilirea tipului de hernie,
chirurgul are posibilitatea să aleagă tehnica adecvată tipului de hernie.
Procedeul transabdominal pre peritoneal include tehnicile prin care spațiul
preperitoneal este abordat prin incizia peritoneului din cavitatea abdominală. Trocarul optic se
montează subombilical. Trocarele laterale se montează la 4 -5 cm medial și inferior față de
spina iliacă anterosuperioară, simetric. Sacul herniar va fi redus și se va inciza peritoneul la
cel puțin 2 cm deasupra marginii superioare a orificiului inghinal profund, pe o distanță
suficient de lungă, care poate să permită, printr -o disecție boantă a spațiului, p lasarea unei
mese suficient de mari. Lamboul peritoneal este disecat în jos spre vasele iliace, apoi în sus
spre mușchii abdominali inferiori. Lamboul peritoneal include și sacul, mai ales în herniile
directe. Sacul herniar poate fi eversat și amputat. Sac ul poate fi abandonat între elementele
funiculului și părăsit în scrot, în cazul herniilor inghino -scrotale mari.
Un aspect foarte important este prepararea elementelor funiculare înainte de aplicarea
mesei. Disecția spatiului preperitoneal se face cu tamp on montat, fiind evidențiat tendonul
conjunct, alături de tractusul ilio -pubic, mușchiul psoas, nervii femuro -cutanat și genito –
crural. În disecția regiunii inghinale un element important, îl constituie, evidențierea
deferentului și a vaselor spermatice du pa mobilizarea peritoneului de pe această suprafață.

61 Chirurgie Generală – Probe practice pentru examene și concursuri, Junimea 1987, pg. 80 -82

55
Lipomul preherniar care însoțește frecvent sacul, va fi disecat separat și, uneori, este rezecat.
Disecția sacului este mai dificilă în herniile oblice externe, datorită prezenței funiculului
spermatic. Funiculul trebuie eliberat pe o distanță de cel puțin 4 cm, pe întreaga circumferință.
Este necesară o atenție deosebită la vasele iliace externe și la nervul genito -crural. Porțiunea
externă a tractusului ilio -pubian trebuie bine evidențiată lateral de fu nicul. După ce sacul
herniar a fost redus și spațiul preperitoneal disecat complet, se introduce o proteză de
polipropilen, de 10 -15 cm, rulată ca o foiță de țigară, printr -un trocar de 10 cm. Proteza este
derulată în cavitatea peritoneală și plasată pe de fectul parietal închizând spațiul de formare a
herniei inghinale directe sau indirecte. Proteza este transparentă, mai dură, mulându -se bine
pe structurile anatomice. Dupa preferințe, se poate practica o incizie în plasă pentru a permite
trecerea funiculul ui. Proteza se fixează pe ligamentul Cooper pe tractul ilio -pubian, medial de
vasele iliace, pe marginea laterală a mușchiului drept, pe marginea inferioară a transversului .
Cu staplerul sau prin fire de sutură, va fi fixată mesa. Nu se aplică agrafe sub t ractul
ileo-pubian lateral de funiculul spermatic, în „trunghiul durerii” pe unde trec nervii genito –
crural și femuro -cutanat. După ce mesa a fost fixată, lamboul peritoneal este așezat peste
proteză și va fi suturat, evitând contactul direct al plasei cu ansele. În ultima etapă a curei se
evacuează pneumoperitoneul, se scot trocarele și se închid plagile cutanate.
Variante tehnice a chirurgiei laparoscopice
Cura transabdominală cu aplicare intraperitoneală a meșei constă în aplicarea
unei proteze speciale direct pe peritoneu, fără a mai fi necesară disecarea spațiului
preperitoneal. Această tehnică implică riscul formării unor aderențe viscerale și posibilitatea
alunecării protezei împreună cu peritoneul . Din această cauză procedeul a fost părăsit.
Tehnica extraperitoneală . Bolnavul, va fi cateterizat urinar, și așezat în poziție
Trendelenburg. Se realizează o incizie transversală subombilicală de 1,5 cm, după care se
incizează teaca anterioară a dreptului și se pătrunde între fibrele musculare și teaca
posterioară. Se va introduce un trocar cu balonaș care facilitează disecția spațiului
properitoneal până la simfiza pubiană. Trocarul va fi înlocuit cu unul de 10 mm, cu sistem de
etanșare și se insuflă dioxid de carbon la presiune de 10 -12 mmHg, după care se introduce
telescopul și se caută vasele epigastrice, pubisul și sacul herniar. Va fi introdus sub control
vizual, primul trocar de lucru de 5 mm medial de vasele epigastrice, de partea opusă herniei,
la jumătatea distanței ombilico -pubiene. Prin acest tro car se introduce o pensă cu care se
lărgește camera de lucru pentru a permite introducerea celui de -al treilea trocar, de 10 mm,
lateral și superior de partea herniei. Este introdusă prin trocarul optic, o meșă de 12 -13 cm,
rulată în formă de țigară, cu sl iț. Meșa se derulează și se așează astfel încat marginile să
depășească cu minim 2 cm limitele defectului parietal. Meșa poate fi fixată la ligamentul
Cooper. Se drenează spațiul preperitoneal.

56
Tehnica „near total extraperitoneal”62. Este o variantă a tehn icii extraperitoneale. În
prima etapă se realizează pneumoperitoneul și se introduce trocarul optic supraombilical
intraperitoneal. Se introduce o pensă Pean, printr -o mică incizie, la 1 cm deasupra punctului
McBurney, în spațiul preperitoneal. Prin aceast ă incizie se introduce un trocar bont de 10 mm.
Se insuflează la o presiune de 15 mmHg dioxid de carbon. Prin trocar se trece o pensă cu care
se disecă peritoneul de pe planul vaselor epigastrice, până la simfiza pubiană. În partea opusă
se procedează iden tic, după care se introduce subombilical un trocar de 10 mm, după
retragerea celui supraombilical. Disecția se completează utili zând un laparoscop de 30 grade.
În următoarea etapă se aplică tehnica extraperitoneală.
5.5. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI FEMURALE
Cura chirurgicală de hernie femurală necom plicată, pe cale inguino -crurală , procedeul
Hartmann -Quenu, artificiul Kimbarovschi, la femeie63
Incizia este inguinală , identică cu incizia pentru hernia inghinală, plasată paralel ș i la
aproximativ 2 cm deasupra a rcadei crurale și marginea externă a dreptului abdominal, dar de
dimensiuni mai mici. Deschiderea canalului inguinal se realizează prin secț iunea peretelui
anterior al canalului inguinal, respectiv, a aponevrozei marelui oblic.

Fig. 5.32. Cura h erniei crurale pe cale inghinală : deschiderea peretelui anterior al peretelui
inghinal (stanga) și a fasciei transversalis (dreapta)64
Următorul timp operator î l constituie izo larea ș i tratarea sacului herniar, astfel:
– Sacul hernia r crural trebuie descoperit și izolat prin disecție insistentă, sub arcada crurală,
pusă uș or sub tensiune de pensel e aplicate pe buzele acesteia, în ț esutul celular al triunghiului
Scarpa.

62 Houdard C., Largenton C., Montgolfier S. – Traitem ent chirurgical des hernies crurales in „Encyclopedie
Medico -Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), pg. 206 -222
63 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 212 -214
64 Houdard C., Largenton C., Montgolfier S. – Traitement chirurgical des hernies crurales in „Encyclopedie
Medico -Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), pg.221 -227

57
– Sacul hernia r este mai puțin voluminos decât cel din hernia inghinală dar are mai multe
înveliș uri.
– După ce sacul a fost izolat corect de planurile înconjuratoare, fiecare înveliș este clivat până
se ajunge la sacul propriu -zis. Manevra se poate solida cu o oarecare s ângerare care se poate
stopa în mod obiș nuit, dup ă ce sacul se va deschide. Desch iderea sacului facilitează disecția
acestuia până la niv elul coletului, controlul cavității peritoneale ș i aprecierea orificiului
hernia r. În anumite situaț ii pentru facilitatea timpului sacular, arcada crurală poate fi
secționată transversal, urmând ca od ată cu elementele de plastie parietală, aceasta să fie
refacută . Pentru cura herni ei crurale, arcada nu are aceeaș i valoare ca pentru hernia inghinală .
– Ligatura cu fir transfix iant și rezecția sacului urmează după verificarea conț inutului herniar.

Fig. 5.34. Aducerea sacului de hernie crurală în regiunea inghinală și ligatura sa la bază
(stanga); Plastia peretelui cu trecerea primului fir prin ligamentul Cooper (dreapta)65
Verificarea conținutului herniar. În situațiile î n car e sacul herniar este go l de conținut,
o explorare cât mai sumară, mai ales la subiectul vârstnic, nu poate fi lipsită de interes,
explorarea digitală sau vizuală putându -ne da unele relaț ii valoroase (neoplasme, metastaze
peritoneale, ascită ). Refacerea pere telui abdominal este un timp esențial, care previne recidiva
și care diferentiază, în cel mai î nalt grad procedeele herniare. Aceasta presupune:
– Preparearea și evidențierea corectă a tuturor elementelor anatomice care vor participa la
refacerea parietală : aponevroza ma relui oblic, tendonul conjunct ș i ligamentul Cooper. De
remarcat că după ligatură – secțiunea sacului, reducerea bontului sacular lasă ligamentu l
Cooper descoperit, acesta putând fi reperat î n cele mai bune condiții. Dacă ligatura și disecț ia
sacului au loc sub arcada crurală , descoperirea ligamentului Co oper are loc deasupra arcadei,

65 Detrie Ph. – Nouveau Traite de Technique chirurgicale, Tome IX. Ed. Masson, Paris, 1967, pg. 265

58
în planul inguinal. Trecerea firelor se face prin î ndepartarea tendonului conjunct în sens
cranial ș i a venei f emurale în afară, lărgind spaț iul de acces asupra ligamentului C ooper.
Trecerea firelor se fac în timp ce ajutorul protejează planurile profunde cu ajutorul unui
tampon montat într -o pensă, operatorul străba te ligamentul lui Cooper, dinainte î napoi, cu un
ac Reverdin încă rcat cu fir, perfect stăpânit, în așa fel încât să evi te “scă parea” instrumentului
în profunzime. O atenție deosebită se cere pe ntru firul dinspre vena femurală, ca să nu devină
deranjant pentru acesta. Capetele proximale ale firelor se trec prin apone vroza marelui oblic
care acoperă tendonul conjunct , urmâ nd drumul inve rs firului din plastia inghinală : buza
aponevrozei, tendonul conjunct, și din nou aponevroza, la aproximativ 2 cm deasupra
marginii aponevrotice. Ca patul distal al firelor se trec prin arcada crurală secționată sau nu,
întocmai ca la plastia in guinală . Strângerea și înnodarea firelor se face începâ nd cu firul cel
mai de licat, cel dinspre vena femurală, cu mișcări bine dozate și progresive, fără a uita că
distanț a di ntre elementele anatomice puse în contact, respectiv tendonul conjunct ș i
ligamen tul Cooper, este ceva mai mare decât î n cazul herniei inghinale. Controlul î nchiderii
inelului c rural coincide cu controlul strâ ngeri i firelor, cu atenție specială pentru firul dinspre
vena femurală care, prost plasat, o poate comprima. Controlul hemostaze i, capitonajul și
sutura pielii închie intervenția chirurgicală .

Fig. 5.35. Trecerea firelor prin ligamentul Cooper ș i ligamentul conjunct (stanga); sutura
ligamentului conjunct la arcadă (dreapta )66
Variante tehnice
Incizia poate fi diferită, ș i din acest punct de vedere se poate vorbi de:
– Incizii pure, inguinale sau femurale: incizie inguinală clasică (deschisă) sau incizie crurală
plasată sub arcadă și paralelă cu aceasta.

66 Detrie Ph. – Nouveau Traite de Technique chirurgicale, Tome IX. Ed. Masson, Paris, 1967, pg. 277 -283

59
– Inciziile combinate, inguino -crurale, pot parea –cel putin teoretic – mai convenabil: incizia
inguino -crurală poate fi perpediculară pe arcadă, cu o treime deasupra și două treimi sub
aceasta. În fapt, o cicatrice perpendiculară pe direcția naturală de flexie din zonă, poate avea
unele nejunsuri. În unele procedee, dacă ne aflam într-o incizie inguinală, după reducerea
conținutului sacular și izolarea sacului, aceasta se poate inguinaliza, trecându -se pe sub
arcadă, în planul inguinal. În realitate, chiar dacă linia de incizie și abord poate fi denumită
inguinală sau crurală, des fașurarea intervenției are loc în ambele planuri: crural, pentru
izolarea și tratarea sacului și inguinal, pentru descoperirea ligamentului Cooper și restul
timpilor operatori.
– Calea abdominală, cu sutura unor orificii herniare prin abdomen, poate fi fol osită în cadrul
unor intervenții chirurgicale: ocluzii, peritonite, pentru evitarea unor complicații obstructive
postoperatorii posibile.
– Herniolaparotomiile, pentru lărgirea câmpului operator, sunt mai rare în hernia crurală.
– Calea properitoneală, pen tru herniile femurale pare destul de avantajoasă.
– Calea laparoscopică, este din ce în ce mai des folosită.
Alte variante:
Procedeele herniare aloplastice sunt tot mai frecvent folosite, cu utilizarea plaselor
sintetice. Procedeele de tip “tension -free-mesh -plug”67 au fost aplicate iniț ial herniei
femurale, ulterior fiind extinse ș i la herniile inghinale. Tehnica chirurgicală se efectuează sub
anestezie generală sau locală , se pract ica o incizie sub arcada crurală, cu acces câ t mai direct
asupra sacului herniar. Următorul pas constă în disecția ți rezecția sacului sau, pur și simplu,
se reduce și se abandonează . Se confecționează , un “plug” (dop ), din plasă sintetică : un con
de dimensiuni corespunză toare ori ficiului crural, care se fixează pr in câ teva fi re la periferia
acestuia, acordându -se atenție la vena femurală. Sutura inciziei încheie intervenț ia. În tehn ica
Ruggi -Bassini arcada crurală este adusă la ligamentul Cooper, pe cale înaltă sau joasă . Calea
properotoneală Nyhus realizează sutur a transversului abdominal ș i a fasciei transversal is la
ligamentul Cooper. Această cale prefigurează calea la paroscopică, din ce în ce mai frecvent
folosită ș i procedeele aloplastice. Folos irea artificiului Kimbarovschi și pentru hernia
femurală a oferit m ulte avantaje și satisfacț ii deosebite profesionale68. În herniile strangulate,
pentru eliberarea și disecț ia sacului este necesară kelotomia, se cțiunea inelului d e strangulare,
care va fi făcută cranial, cu mare prudență. Hernia stangulată impune , uneori, rezolvarea

67 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 215
68 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 214

60
conținutului sacular afectat: rezecț ie de epiloon, de intestin. Un eori pentru rezolvarea
complicaț iei peritoneale, poate fi necesară, coeliotomia complementară .
5.6. CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAȚIILOR
Repararea prin sutura clasică
Tehnica constă în excizarea eliptică a vechii cicatrici și separarea cu grijă de sacul
herniar. Pielea va fi eliberată pe ambele margini ale inciziei până la limitele
musculoaponevrotice ale defectului parietal și peretele muscular abdominal subjacent pentru a
fi permisă expunerea completă a sacului. După ce sacul a fost deschis, se disecă atent
epiploonul și ansele aderente la suprafața sa internă, deoarece este mai bine să rămână
fragmente de sac sau peritoneu pe suprafața externă a anselor intestinale, decât sa ramană
bucați de anse eliberate pe suprafața internă a sacului. Sunt excizate: sacul și peritoneul care îl
tapetează, țesutul cicatriceal, precum și vechiul material de sutură până la marginea defectului
pentru a fi permisă expunerea țesutului normal al li niei albe. Urmează închiderea
abdomenului cu suturi întrerupte de fir monofilament de oțel inoxidabil mărimea 28 sau fir
monofilament de nylon gros, care vor fi trecute prin peretele abdominal la cel puțin 3 cm de
marginea liberă. Firele nu trebuie tension ate prea tare, prin strângere și trebuie spațiate la 3
cm. Închiderea abdomenului, se poate realiza și cu o sutură cu fir continuu de nylon, luându –
se în fiecare buclă bucâți importante de țesut muscular, la fel ca în cazul firelor întrerupte.
Lungimea ace stui fir trebuie să fie de cel puțin 4 ori lungimea inciziei. Excesul de piele va fi
excizat, iar plaga se închide cu agrafe sau cu fir subțire monofilament de nylon.
Procedeu E. Quenu constă în realizarea unui volet aponevrotic din foița anterioară a
tecii dreptului. Dupa închiderea peritoneului, se va confecționa un lambou vertical din teaca
anterioară a dreptului, după care se suturează marginile celor două foițe decupate (fig.1).
Tehnica lui Judd folosește țesutul cicatriceal aponevrotic nerezecat, care va fi suturat
„în jiletcă”, cu fire în U. După realizarea inciziei eliptice a pielii cu excizia cicatricei
abdominale, va fi secționat planul fibros anterior. În axul eventrației, se va deschide sacul și
apoi se va trata conținutul, a poi se reface peretel e.
Tehnica suturii „în șiret de pantof”
Operația trebuie să reconstruiască o linie albă mediană de ancorare pentru drepții
abdominali, puternică pentru o refacere a anatomiei și a funcționalității normale. Operația
trebuie să le permită drepților abdomina li apropierea, fixarea și susținerea reciprocă în

61
tensiune pentru realizarea presei abdominale. Sunt necesari doi timpi pentru realizarea
reconstrucției peretelui abdominal. Primul din cei doi timpi ai recontrucției constă în
realizarea unei linii mediane puternice de ancorare pentru drepți, care permite reconstruirea
liniei albe, puternică dintr -o bandă aponevrotică, care se va sutura la cele două margini
laterale ale pereților musculari. Al doilea timp constă în repoziționarea drepților la lungimea
initia lă prin apropierea aponevrozelor anterioare. Acest lucru se realizează folosindu -se sutura
continuă cu fir de nylon monofilament care, va contribui la substituirea defectului tecii
anterioare. Se va practica o incizie eliptică cu excizia vechii cicatrici. La obezi, cu panicul
adipos abundent, se practică ablația țesutului adipos. Acesta se realizează printr -o incizie
transversală suprapubiană sub forma unei linii curbe cu concavi tatea superior . Datorită acestei
incizii pielea și tesutul gras se vor elibera până la aponevroză și superior spre rebordul costal.
După ce a fost realizată cura eventrației, se va exciza excesul de piele și țesutul adipos de pe
abdomenul inferior până la ombilic. În eventualitatea necesării unei mai bune afrontari a
marginilor liber e ale plagii, poate fi necesară o excizie suplimentară superioară sub forma
unui „V” inversat pe linia mediană, cu varful spre apendicele xifoid. Pielea și țesutul celular
subcutanat vor fi disecate de pe sacul herniar și de pe ambele margini ale drepților . Este
necesar ca teaca anterioară a drepților să fie expusă suficient, astfel încât să poată fi disecată și
să existe spațiu suficient pentru sutura ulterioară. Consecutiv cu prima sutură a liniei
medianei, sacul cu micile aderențe care nu au putut fi înd epărtate sau fragmentele din vechile
suturi care nu au putut fi excizate cu ușurință vor fi repoziționate în cavitatea abdominală.
Linia albă se va reconstrui folosindu -se o bandă de 1 -1,5 cm din aponevroza anterioară a
drepților, care va fi disecată cu gr ijă astfel:
– Se va delimita peretele abdominal în jurul defectului herniar după care
– Se va realiza o incizie anterioară transversală de 1 cm pe fiecare margine a drepților pentru a
confirma prezența țesutului muscular;
– Inciziile vor fi extinse în sus și î n jos pe întreaga lungime a defectului parietal depășind cu 2
cm în jos și în sus extremitatea inferioară și superioară ale acesteia ;
– Cele două fâșii aponevrotice vor fi cusute în surjet continuu folosind firul monofilament de
poliamida O metric 3,5. Pe langă faptul că acesta reconstituie o linie albă mediană, dar și va
reintroduce sacul, eventual nedeschis, și conținutul său în cavitat ea peritoneală . Sacul poate
rămâne nedeschis. În cazul unei deschideri accidentale se suturează cu fir sintetic resorbabi l.
Nu este necesară deschiderea sacului, care poate complica intervenția.

62
În acest mod, se apropie foițele posterioare ale drepților pe linia mediană. Fibrele
dispuse în diferite direcții, libere de teaca anterioară, în aparență se vor lați și subția, în urma
sutur ii și tensionării transversale. Pentru închiderea defectelor se va folosi un fir
monofilament 0 sau 1 din poliamidă, sub forma unei bucle de 3 cm lungime. Alternativ, se pot
folosi 2 fire monofilament, sutura începându -se cu fiecare, la câte un c apat al plăgii, înodarea
realizându -se la mijlocul inciziei. Sutura se va realiza începând de la capătul superior al
inciziei, se va străpunge dreptul și se scoate acul pe aceeași parte, după care firul va fi trecut
pe partea contralaterală procedându -se identic. Tensiunea firului continuu de monofilament va
restaura mușchiul la grosimea și poziția initială. Acest fir are ca puncte de sprijin teaca
anterioară pe ambele părți și străpunge “linia albă” mediană, nou creată, care conferă
rezistență. Această man ieră de ancorare poartă numele de “tehnica în șiret”, fiind similară
încheierii unui pantof. Acul străpunge aponevroza, pe fiecare latură, la aproximativ 2 cm de
margine și iese vertical dedesupt, astfel fiind prevenită sfâșierea mușchiului datorită tensiu nii.
Suturile se distanțiază la aproximativ 0,5 cm, iar tensiunea lor îngustează distant între
margini. Este necesară o bună relaxare în timpul anesteziei. Fiecare sutură se fixează pe linia
mediană. Acest lucru se realizează prin trecerea pe sub “noua lin ie mediană”, astfel fiind
prevenită rehernierea și strangularea anselor între aceste fire. Firul de nylon e înnodat la capăt.
În cazul eventrațiilor cu defect parietal important, aceste fibre de pe marginile mediale ale
dreptilor nu se apropie complet, exi stând riscul rămânerii unor defecte substituite de rețeaua
firelor suturii “în șiret”69(fig. 5.36 ).

Fig. 5.36. Cura chirurgicală a eventrației după proced eul Judd: A – trecerea firelor î n U; B –
sutura primului plan; C – fixarea „în jiletcă ” a aponevrozei (dupa Patel )72

69 Detrie Ph. – Nouveau t raite de tehnique Chirurgicale (sub red. Patel J., Leger L.), Tome IX. Ed. Masson,
1967, pg. 266 -279

63
Excesul de piele și grăsime este excizat. Tuburile de dren vor fi plasate de ambele
părți, iar capetele lor vor fi exteriorizate prin contraincizii. Incizia se închide cu un stapler
cutanat sau prin sutură continuă cu fir subțire de poliami dă.
Cura cu plasă a eventrațiilor
Folosirea plaselor din material sintetic neresorbabil pentru acoperirea defectelor mari
ale peretelui muscular a revoluționat tehnicile de cură chirurgicală a eventratiilor.

Fig. 5.37. Eventrație subombilicală, obezitat e morbid ă. S-a practicat cura eventrației cu plasă
sintetică .
În general, plasa se decupează dupa forma defectului, însă, puțin mai mare și se
așează, între peritoneu și peretele abdominal.

Fig. 5.38. Aspecte intraoperatorii :
a) izolarea sacului și rep erarea marginilor defectului parietal,
b) fixarea marelui epiploon.
O plasă de dimensiuni exacte cu cele ale defectului, aceasta se poate aplica între cele
două margini ale defectului. O plasă de dimenisuni mari se poate așeza preaponevrotic
subcutanat. Plasa se poate poziționa pentru a întări suturile sau pentru a preveni sfâșierea
fibrelor musculare de către fire.

64
Variante tehnice
Rezecția sacului de eventrație se poate face mai limitat, acesta constituind, prin sutură
buză la buză, un ecran între viscere le abdominal și elementul aloplastic. Refacerea peretelui
abdominal prilejuiește cele mai numeroase variante:
– Suturile cu fire în “U” sau “X”70;
– Sutura în “rever” poate fi binevenită pentru peretele abdominal atrofic;
– Teaca drepților abdominali poate fi deschisă pe toată lungimea ceea ce
presupune refacerea parietală pe planuri separate, posterior și anterior;
– De asemenea, treaca anterioară a drepților se poate secționa în lung și se poate
răbate median , constituind planul anterior al refacerii parietale ;
– Cand defectul cutanat este prea mare apropierea marginilor parietale se
realizează numai până la nivelul în care suturile nu mai sunt în tensiune, restul
dehiscenței fiind acoperit prin procedee aloplastice;
– Se pot practica incizii de relaxare a aponevro zelor anterioare (STOPPA), pe
distanțe mai mari sau mai mici, pentru reducerea tensiunilor din tensiuni;
– NUTTALL74 realizează o dezinserție inferioară a mușchilor drepți abdominali,
pe care îi reinserează în planul opus al simfizei pubiene, încrucisând fa scicule
musculare;
– Pentru alte localizări, diferite de localizările mediane, disecția și
individualizarea formațiunilor anatomice trebuie să fie mai minuțioasă, sutura în plan
total fiind mai indicată decat cea plan cu plan, care ar părea mai logică; și ai ci pot fi
folosite procedeele aloplastice.
– Procedeele aloplastice par să câștige din ce în ce tot mai mult teren; există
numeroase procedee de plasare a plaselor sintetice:
 subperitoneal,
 în teaca dreptilor (posterior sau inferior de planul muscular) sau
supraaponevrotic; protezele duble sau în alte diverse combinații pot fi realizate, tocmai
pentru a raspunde cât mai bine necesităților de acoperire parietală. Odată cu
perfecționarea diverselor materiale sintetice, mereu mai bine tolerate și integrate în
structurile parietale, procedeele aloplastice fac inutile multe din procedeele clasice;

70 Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu , pg. 221

65
CAPITOLUL 6. PARTE DE CERCETARI PERSONALE
6.1. Material și metodă
6.1.1. Material de studiu
Studiul se bazezază pe un lot randomizat de 325 pacienți internați pe Sec ția de
Chirurgie a Spitalului Clinic C.F Oradea î n intervalul ianuarie 2012 – decembrie 2014 cu
diagnosticul de hernie epigastică, omblicală, inghinală , her nie Spiegel, respectiv eventraț ii.
Pacienții care au fost diagnosticați cu hernie femurală nu au fo st incluși în studiu.
Întrucât anumiț i parametrii de cercetare au necesitat existența unui lot martor, în
paralel am urmă rit din respect ivele puncte de vedere un numar de 320 pacienți, internați î n
acelaș i interval de timp (2012 -1014), cu diag nosticul de e xternare al pacienților de hernie
epigastrică, hernie ombilicală, hernie inghinală, hernie Spiegel și eventraț ii. Cei 5 pacienți au
fost excluși din studiu deoarece afecțiunile asociate și varsta înaintată nu au permis efectuarea
intervenției chirurgicale în cazul patologiei herniare.
6.1.2. Metoda de lucru
Metoda de lucru folosită a fost cea de analiză statistică a datelo r studiate , fapt ce permite și
compararea frecvenț ei tipurilor de hernie.
O parte din cazuri au fost urmă rite direct, iar unde ac esta urmarire nu a fost posibilă s –
a recurs la examinarea atentă a foilor de observație ș i a protocoalelor operatorii. Pacien ții luați
în evidența au fost rechemați la control, însa doar o parte dintre aceștia au răspuns solicită rii.
În urma acestei constatări se desprinde o primă conclzie din prezenta cercetare ș i
anume necesitatea dispensariză rii acestei categorii de pacienț i de că tre medicii de familie ,
ceea ce ar permite urmărirea lor ș i formularea unor concluzii pe rtinente privind oportunitatea
și eficienț a tactici i terapeutice aplicate, precum și indicaț ii privind remedierea eventualelor
erori și formularea unor concluzii în măsură să reglementeze și să codifice tehnica terapeutică .
Cercetarea personală efectuată, reprezintă un studiu retrospec tiv asupra pa tologiei
herniare, dorind să identifice aspecte legate de:
 Numărul cazurilor de hernii raportat la numărul total de internări; a celor
internate la numărul total al intervențiilor abdominale;
 Criteriul sexului bolnavilor luați î n studiu: masculin/ feminin;

66
 Criteriul resedință : Urban/Rural;
 Repartiția cazuisticii pe sexe în funcție de grupa de vârsta în ani. Criteriul vârstă cu
următoarele segmente:
 40-50 de ani;
 51-60 de ani;
 61-70 de ani;
 71- 80 de ani.
 Criteriul clasificării tipului de hernie, cu următoa rele localizări :
 Inghinală;
 Ombilicală;
 Epigastrică;
 Spiegel – hernia șanțului lateral abdominal ;
 Eventrații.
 Criter iul afecț iunilor asociate patologiei herniare:
 HTA;
 Diabet zaharat;
 Colecistopatii;
 Obezitate;
 Alte boli.
 Criteriul tipului de intervenție chirurgicală practica tă în cura herniei inghinale:
 Tehnica chirurgicală Bassini;
 Tehnica chirurgicală Postem pski;
 Tehnic a chirurgicală Lichtenstein.
 Durata spitalizării pacienților operați.
Rezultatele ob ținute au fost structurate în grafice și tabele comparative care sunt
prezentate în continuare în sec țiunea ”Cercetări statistice”. S -au realizat si grafice
comparative pentru fiecare criteriu în parte, pe durata perioadei studiate, fiind înso țite de
discuții privind rezultatele înregistrate.
6.2.Numărul cazurilor de hernii
Numă rul cazurilor de hernii raportat la perioada ianuarie 2012 – decembrie 2014.
Totalul cazurilor studiate de hernii operate este de 320. În anul 2012 în total au fost
operați 90 pacienți, î n anul 2013 totalul cazurilor op erate a fost de 109, respectiv î n anul 2014

67
a fost reprezentat de 121 pacienți operați. Se observă o usoară discrepanță între ani și anume:
diferenț a dintre anul 2014 a pacienț ilor opera ți de hernie și anul 2012, este de 31 pacienți,
respectiv diferența di ntre anul 2014 și anul 2013 este de 12 pacienți. Se constată ca numărul
cazurilor de hernii oc upă o frecvență relativ crescută și această patologie este î n creștere de la
an la an.
Pe baza cazurilor studiate am întocmit urmatorul tabel ul 6.1. și grafic ul procentual
6.1.:
TOTAL CAZURI 320
Anul 2012 90 28%
Anul 2013 109 34%
Anul 2014 121 38%

Tabel 6.1. Totalul cazurilor de hernii raportat la perioada de studiu

Grafic 6.1. Totalul cazurilor de hernii raportat la perioada de studiu
Analizâ nd cele 320 de cazuri internate cu diagnosticul de hernie, raportate la perioada
ianuarie 2012 – decembrie 2014, se observă o ușoară creș tere a cazurilor de hernii studiate, de
la an la an. Exprimat î n procente aceste valori sunt de 2 8% î n anul 2012, 34% în anul 2013,
respectiv 38% î n anul 2014.
Din gra ficul de față se observă că numărul cazurilor de hernii oc upă o frecvență relativ
crescută ș i nu este de neglijat datorită complexității patologiei.
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 2012 2013 2014 Nr. Cazuri de hernii
2012
2013
2014

68
6.3. Sexul bolnavilor luați în studiu
Studiind cele 320 de cazur i internate cu diagnosticul de h ernie am obs ervat că 230
cazuri au fost de sex masculin, î n timp ce sexul feminin a fost reprezentat doar de 90 de
cazuri, ceea ce denotă o frecvență mai mare a bolii la sexul masculin cu o pondere de 2,5
cazuri de sex masculin la 0,3 c azuri de sex feminin. Exprimat î n procente aceste valori sunt de
72% din totalul cazurilo r studiate pentru sex masculin ș i de 28% din totalul cazurilor studiate
pentru s exul feminin.
SEX NUM ĂR PROCENT
FEMEI 90 28%
BĂRBAȚI 230 72%

Tabel 6.2. Sexul bolnavilor

Grafic 6.2. Sexul bolnavilor
6.3.1. Sexul bolnavilor luați în studiu în anul 2012
Numă rul total al cazurilor de hernii raportat la anul 2012 a fost de 90, dintre care 25
cazuri reprezentate de sexul feminin, respectiv 65 cazuri reprezentate de s exul masculin.
Din tabelul și graficul de mai jos se observă o predominanță a bolii spre sexul masculin.
Anul 2012 NUMĂR DE CAZURI
TOTAL CAZURI RAPORTATE
LA SEX 90
FEMEI 25
BĂRBAȚI 65
Tabel 6.3. Sexul bolnavilor luați în studiu în anul 2012
Barbati
Femei
72% 28%

69

Grafic 6.3. Sexul bolnavilor luați în studiu în anul 2012
6.3.2. Sexul bolnavilor luați în studiu în anul 2013
Totalul cazurilor internate cu diagnosticul de hernie, raportate la sex î n anul 2013 au
fost de 10 9, dintre care 31 cazuri femei și 78 cazuri barbaț i. Predominanța patologiei la
sexul masculin poate fi explicată, eventual prin munca fizica depusă, mai mare, decat la
femei.
Anul 2013 NUMĂR DE CAZURI
TOTAL CA ZURI RAPORTATE
LA SEX 109
FEMEI 31
BĂRBAȚI 78

Tabel 6.4. Sexul bolnavilor luati in studiu in anul 2013

Grafic 6.4. Sexul bolnavilor luati in studiu in anul 2013
Barbati
72.2% Femei
27.8% 2012
Barbati
72.2% Femei
27.8%

70
6.3.3. Sexul bolnavilor luati in studiu in anul 2014
În anul 2014 s -au raportat în total 121 cazuri internate cu diagnosticul de hernie. Î n
continuare se observă o pondere crescută , repreze ntată de sexul masculin față de sexul
feminin , rezultând următorul numă r de cazuri:
 34 cazuri femei;
 87 cazuri barbaț i.
Anul 2014 NUMĂR DE CAUZRI
TOTAL CAZURI RAPORTATE
LA SEX 121
FEMEI 34
BĂRBAȚI 87

Tabel 6.5. Sexul bolnavilor luati in studiu in anul 2014

Grafic 6.5. Sexul bolnavilor luati in studiu in anul 2014
6.4. Domiciliul bolnavilor luați în studiu ( urban/rural )
În studiul de față am luat î n calcul pentru cercetarea efectuată și mediul de provenință al
bolnavilor și anume dacă ei provin de la țară sau fac parte dintr -un mediu cu aglomerări
urbane. Analizând cu atenție acest aspect nu s -au obținut diferențe semnificative, deși totuși se
obser vă o preponderență a bolii la bolnavii proveniți din mediu urban.
Astfel din totalul celor 320 cazuri studiate 170 au provenit d in mediul urban, î n timp ce
doar 150 au provenit din mediul rural. Exprimat în procente aceste valori sunt de 47% pentru
mediul rural, respectiv 53% pentru mediul urban.
Barbati
72.90% Femei
28.09% 2014

71

TOTAL 320 cazuri
RURAL 150 cazuri
URBAN 170 cazuri

Tabel 6.6. Domiciliul bolnavilor

Grafic 6.6. Domiciliul bolnavilor
6.5. Repartiția cazuisticii în funcție de vârstă
Repartiția cazuisticii în funcție de grupa de vârstă în ani:
 între 40 – 50 ani;
 între 51 – 60 ani;
 între 61 – 70 ani;
 între 71 – 80 ani.
Vârsta reprezintă un fa ctor important, uneori decisiv î n timpul de recuperare postoperator.
Deasemenea o dată cu vâsta mai înaintată sunt asociate și alte patologii care în cele mai multe
dintre cazuri a determinat creșterea perioadei de spitalizare .
Din punct de vedere al vârstei am realizat o împarțire a pacienților pe grupe de vârstă,
rezultând următorul număr de cazuri și valori procentuale după cum urmează în tabelul
alăturat.

44% 46% 48% 50% 52% 54% Urban Rural Urban
Rural

72
VÂRSTA CAZURI PROCENTE
40-50 ani 83 26%
51-60 ani 93 29%
61-70 ani 102 32%
71-80 ani 42 13%

Tabel 6.7. Vârsta bolnavilor

Grafic 6.7. Vârsta bolnavilor
Analizând situația pacienților în funcție de repartiția lor pe grupe de vârstă, am
observat că numărul cel mai mare de pacienți internaț i cu diagnosticul de h ernie s -a aflat în
categoria de vârstă de 61-70 ani, reprezentând 32% din totalul numărului de pacienț i. Pe locul
secund s-au aflat bolnavii cu vârsta cuprinsă între 51 -60 ani, reprezentând 29% din totalul
numărului de pacienți, urmată de grupa de pacienț i cu vârste cuprinse î ntre 40 -50 ani, cu o
pondere de 26% din totalul numărului de pacienți internaț i.
6.5.1. Repartiția cazuisticii în funcție de vârstă in anul 2012
În anul 2012 s -au raportat în total 90 cazuri internate cu diagnosticul de hernie,
rezultând următorul număr de cazuri și valori procentuale după cum urmează:
 între 40 – 50 ani – 23 cazuri;
 între 51 – 60 ani – 26 cazuri;
 între 61 – 70 ani – 29 cazuri;
 între 71 – 80 ani – 12 cazuri.
40-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
40-50 ani
51-60 ani
61-70 ani
71-80 ani

73

TOTAL CAZURI 2012 90
40-50 ani 23
51-60 ani 26
61-70 ani 29
71-80 ani 12

Tabel 6.8. Vârsta bolnavilor raportat la anul 2012

Grafic 6.8. Vârsta bolnavilor raportat la anul 2012
6.5.2. Repartiția cazuisticii în funcție de vârstă în anul 2013.
Totalul cazurilor raportate în funcție de vârstă în anul 2013 au fost de 109, dintre care cea
mai crescută incidență o reprezintă grupa de pacienți cu vârste cuprinse între 61 -70 ani,
reprezentat de un număr de 35 pacienți, respectiv:
 între 40 – 50 ani – 28 cazuri;
 între 51 – 60 ani – 32 cazuri;
 între 61 – 70 ani – 35 cazuri;
 între 71 – 80 ani – 14 cazuri.

TOTAL CAZURI 2013 109
40-50 ani 28
51-60 ani 32
61-70 ani 35
71-80 ani 14
Tabel 6.9. Vârsta bolnavilor raportat la anul 2013
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 2012 40-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani
40-50 ani
51-60 ani
61-70 ani
71-80 ani

74

Grafic 6.9. Vârsta bolnavilor raportat la anul 2013
6.5.3. Repartiția cazuisticii în funcție de vârstă în anul 2014
În anul 2014 se observă o ușoară creștere a numărului de cazuri internate cu diagnosticul
de hernie, față de anii anteriori, astfel ca numărul total de pacienți internați în anul 2014 este
de 121. În funcție de repartiția lor în funcție de vârstă, rezultă următorul număr de cazuri:
 între 40 – 50 ani – 31 cazuri;
 între 51 – 60 ani – 35 cazuri;
 între 61 – 70 ani – 39 cazuri;
 între 71 – 80 ani – 16 cazuri.

TOTAL CAZURI 2014 121
40-50 ani 31
51-60 ani 35
61-70 ani 39
71-80 ani 16

Grafic 6.10. Vârsta bolnavilor raportat la anul 2014
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 2013 40-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani
40-50 ani
51-60 ani
61-70 ani
71-80 ani

75

Grafic 6.10. Vârsta bolnavilor raportat la anul 2014
6.6. Diagnostic de internare
Clasific area tipului de hernie se face în funcție de următoarele localiză ri topografice:
 Inghinală ;
 Ombilicală ;
 Epigastrică ;
 Spiegel – hernia sanț ului lateral abdominal ;
 Eventraț ii.
Studiind diagnosticul de internare al celor 320 de cazuri, am realizat urmă toarea
clasificare:
Clasificare hernii Număr cazuri Procente
Inghinală 138 43%
Ombilicală 74 23%
Epigastrică 22 7%
Eventrații 84 26.4%
Spiegel 2 0.6%

Tabel 6.11. Clasificarea herniilor
Analizâ nd situația pacienților internaț i, am observat că numărul cel mai mare de
pacienț i au fost internaț i cu diagnosticul de hernie inghinală, reprezentat de 138 pacienț i. Pe
locul secund s -au aflat bolnavii internați cu diagnosticul de eventrație căruia îi corespunde un
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 2014 40-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani
40-50 ani
51-60 ani
61-70 ani
71-80 ani

76
numă r de 84 pacienț i, urmat de d iagnosticul de hernie ombilicală , cu un numă r de cazuri
internate de 74 pacienț i. Din totalul cazurilor internate î n perioada 2012 – 2014, diagnosticul
herniilor epigastrice este reprezentat de 22 cazuri, iar diagnosticul de hernie Spiegel este
reprezentat de 2 cazuri, raportate în anul 20 13, respectiv î n anul 2014.
După cazuistica realizată am întocmit urmă torul grafic procentual al diagnosticului de
internare:

Grafic 6.11. Clasificarea herniilor
Din graficul de față am observat că numărul cazurilor de hernii inghinale ocupă o
frecvență relativ crescută. E xprimat în procente aceste val ori sunt de 43% hernii inghinale,
23% hernii ombilicale, 7% herniile epigastrice. Pe locul secund sunt eventrațiile, care
exprimat în procente reprezintă 26,4%. Din totalul cazurilor de hernii, hernia Spieg el este
reprezentată de 0,6%.
6.6.1. Diagnosticul de internare în funcție de clasificarea tipului de hernie în anul 2012.
În anul 2012 au fost raportate un total de 90 internări, cu următorul diagnostic: hernie
inghinală 39 cazuri, hernie ombilicală 21 c azuri, hernie epigastrică 6 cazuri, eventrații 6
cazuri. În perioada ianuarie – decembrie 2012 nu a fost raportat nici un caz internat cu
diagnosticul de Hernie Spigel.

0% 10% 20% 30% 40% 50%
Inghinala
Ombilicala
Epigastrica
Spiegel
Eventratii

77
Tipuri de hernii în anul
2012 Număr de cazuri Procente
Inghinală 39 43%
Ombilicală 21 23%
Epigastrică 6 7%
Eventrații 24 27%
Spiegel – –

Tabel 6.12. Diagnostic de internare în anul 2012
După cazuistica realizată am întocmit următorul grafic procentual:

Grafic 6.12. Diagnostic de internare în anul 2012
6.6.2. Diagnosticul de internare în funcție de clasificarea tipului de hernie în anul 2013
Studiind diagnosticul de internare al celor 109 cazuri internate în anul 2013, a rezultat
următorul număr de cazuri: hernie inghinală 47 cazuri, hernie ombilicală 25 cazuri, hernie
epigast rică 7 cazuri, respectiv 29 cazuri inter nate cu diagnosticul de eventrații. Î n anul 2013 a
fost internat un singur caz cu diagnosticul de hernie Spiegel.
Tipuri de hernii în anul
2013 Număr de cazuri Procente
Inghinală 47 43%
Ombilicală 25 23%
Epigastrică 7 6%
Eventrații 29 27%
Spiegel 1 1%

Tabel 6.13. Diagnostic de internare în anul 2013
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Inghinala Ombilicala Epiastrica Eventratii Spiegel
Inghinala
Ombilicala
Epiastrica
Eventratii
Spiegel

78
După cazuistica realizată am întocmit următorul grafic cu urmă toarele valo ri
procentuale: hernia inghinală reprezintă 43% din totalul cazuril or internate, hernia ombilicală
23%, hernia epigastrică 6%, eventraț iile 27%, resp ectiv hernia Spiegel reprezintă 1%.

Grafic 6.13. Diagnostic de internare în anul 2013
6.6.3. Diagnosticul de internare în funcție de clasificarea tipului de hernie în anul 2014.
Din to talul celor 121 cazuri internate î n anul 2014, 52 cazuri au fost internate cu
diagnosticul de hernie inghinală, 28 cazuri hernie ombilicală, 8 cazuri hernie epigastrică . Pe
locul secund s -au situat eventrațiile cu un numă r de cazuri internate de 32, respec tiv un singur
caz internat cu diagnosticul de hernie Spiegel.
Tipuri de hernii în anul
2014 Număr de cazuri Procente
Inghinală 52 43%
Ombilicală 28 23%
Epigastrică 8 7%
Eventrații 32 26%
Spiegel 1 1%

Tabel 6.14. Diagnostic de internare în anul 2014
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Inghinala Ombilicala Epiastrica Eventratii Spiegel
Inghinala
Ombilicala
Epiastrica
Eventratii
Spiegel

79

Grafic 6.14. Diagnostic de internare în anul 2014
6.7. Afecțiuni asociate
Concomitent cu diagnosticul de hernie anumiți bolnavi au prezentat și o
simptomatologie asociată ceea ce în cele mai multe dintre cazuri a favorizat întârzierea
recuperării postoperatorii și au necesitat un tratament specific suplimentar.
Din totalul cazurilor studiate, 46% dintre pacienți au prezentat comorbidități asociate.
TOTAL NUMĂR PACIENȚI 320 cazuri
COMORBIDITĂȚI 147 cazuri 46%

Tabel 6.15. Comorbidități

0% 10% 20% 30% 40% 50%
Inghinala Ombilicala Epiastrica Eventratii Spiegel
Inghinala
Ombilicala
Epiastrica
Eventratii
Spiegel
Comorbiditati
46%

80
Grafic 6.15. Comorbidități
Principalele afecțiuni care au fost evidențiate în fișele de evidență ale bolnavilor au fost:
 Hipertensiunea arterială;
 Diabet zaharat;
 Colecistopatii;
 Obezitate;
 Alte boli.
Astfel din totalul celor 320 cazuri studiate, 147 caz uri au prezentat afecț iuni asociate,
dintre care cele mai multe cazuri au avut asociat la internare diagnosticul de hipertensiune
arterială, reprezentată de 77 pacienti , pe locul secund a fost întâlnit diagnosticul de
obezitate la 38 dintre pacienți , 7 caz uri cu colecistopati i, 22 cazuri cu diabet zaharat,
respectiv 3 pacienț i au prezentat alte boli asociate.
COMRBIDITĂȚI
ASOCIATE HERNIEI NUMĂR PACIENȚI PROCENTE
HTA 77 52%
Diabet zaharat 22 15%
Colecistopatii 7 5%
Obezitate 38 26%
Alte boli 3 2%

Tabel 6.16. Afecțiuni asociate
După cazuistica realizată am întocmit următorul grafic procentual al afecțiunilor
asociate, astfel: HTA este reprezentată de un procent destul de crescut, respectiv 52%,
diabetul zaharat este întâlnit din totalul celor 147 ca zuri cu comorbidități asociate, un
procentaj de 15%, colecistopatiile reprezintă 5% din totalul cazurilor, obezitatea este întalnită
la 26% dintre pacienți, respectiv 2% dintre pacienți prezintă la internare alte boli asociate.

81

Grafic 6.16. Afecțiuni asociate
6.8. Tipuri de intervenții chirurgicale practicate
Tratamentul herniilor este exclusiv chirurgical.
După stabilirea diagnosticului de hernie se impune aprecierea riscului anestezic/operator,
urmată de aplicarea tratamentului antiinfecțios profila ctic (doza unică sau repetată de
antibiotice pe masa de operație), însoțită eventual de antibioterapie curativă po stoperatorie.
Din totalu l cazurilor studiate, 22 pacienț i au avut diagosticul de hernie epigastric ă.
Tratamentul chirurgical aplicat î n cazul celor 22 de cazuri, a fost procedeul chirurgical Rives –
Stoppa . Procedeul începe prin realizarea unei incizi i, se evidențiază sacul de hernie
epigastrică care este introdus în cavitatea abdominală iar defectul peretelui ab dominal este
acoperit cu o plasă d e întarire, permanentă și care împiedică sacul de hernie să iasă . Plasa este
montată retromuscular, procedeu Rives -Stoppa. Dupa poziționarea plasei, ea se fixează cu fire
de sutură din același material cu plasă sau cu agrafe metalice. Această intervenție c hirurgicală,
de obicei, nu necesită drenaj, iar ca ul tim timp operator, se realizează sutura tegumentului cu
fir intradermic, resorbabil.
În cazul herniei ombilicale , au fost diagnosticate î n total 74 de cazuri. Acestea au fost tratate
folosind tehnica Mayo . Procedeul constă î n realizarea unei incizii eliptice, până la nivelul
sacului herniar deschiderea minimă a sacului, excizia suficie ntă a acestuia va permite
tratament ul conț inutului herniar. D upă tratarea conținutului sacular ș i eliberarea peritoneul ui
de aderențe, piesa cutaneo -subcutanată, inclusiv cicatricea ombilicală, va fi compet
îndepartată . Rezecț ia sacului herniar se face până la nivelul marginilor aponevrotice. Sutura
HTA Diabet zaharat Colecistopatii Obezitate Alte boli
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
HTA
Diabet
zaharat

82
defectului parietal se realizează î ntr-un singur plan, cu fire plasate tra nsversal. Aloplastia de
întarire presupune î ntarirea peretelui suturat cu o plasă sintetică bine dimensionată . Plasa
sintetică poate fi plasată diferit: subperitoneal, î n teaca dreptului sau deasupra planului
aponevrotic. Sutura pelii, peste un tub de dren subțire exteriorizat prin contraincizie închieie
intervenția chirurgicală .
Totalul intervenț iilor chirurgical e efectuate î n cazul eventraț iilor a fost de 84. Cura
chirurgicală a eventraț iilor constă î n repararea prin sutură clasică . Tehnica constă în
excizarea eliptică a vechii cicatrici și separarea cu grijă de sacul herniar. Pielea va fi eliberată
pe ambele ma rgini ale inciziei până la limitele musculoaponev rotice ale defectului parietal ș i
peretele muscular abdomin al subjacent pentru a fi permisă expune rea completă a sacului. Sunt
excizate: sacul și peritoneul care îl tapetează, țesutul cicatriceal, precum ș i vechiul material de
sutură până la margine a defectului pentru a fi permisă expunerea ț esutul ui normal al liniei
albe.
Diagnos ticul de hernie Spiegel a fost întalnit la 2 pacienți, în anul 2013, respectiv în anul
2014. În cazul acestor pacienț i s-a aplicat un tratament chirurgical care constă î n reparația
directă prin procedeul clasic cel mai simplu. Abordul este direct (tehnica Bachy) prin inci zie
oblică sau transversală a cărei lungime est e dictată de mărimea defectului. S e deschide teaca
oblicului extern se descoperă sacul care se rezecă sau se înfundă după caz și se reface peretele
în straturi sau în strat total.
Diagnosticul de hernie inghi nală a fost cel mai frecvent î ntalnit, respectiv din totalul celor
320 cazuri studiate, 138 de cazu ri au prezentat hernie inghinală . Tratamentul fiind exclusiv
chirurgical, s -au aplicat diferite tehnici chirurgicale în funcție de particularitățile cazurilo r și
anume: tehnica Bassini, procedeul chirurgical Postem pski, respectiv tehnica Lichenstein. Din
totalul cazurilor d iagnosticate cu hernie inghinală , 32 cazuri au fost tratate prin procedeul
chirurgical Bassini . Tehnica operatorie constă î n incizia tegume ntelor, care î ncepe de la spina
pubiană, în unghiul format de la marginea externă a dreptului abdomin al și arcada femurală.
Incizia î ncepe sau se termin ă la distanață egală de spina și simfiza pubiană la nivelul
orificiului inghinal intern. Urmează incizia aponevrozei marelui oblic, care se realizează pe
toată lungimea plăgii, în sensul fibrelor, deschizând orificiul inghinal superficial. Cele două
margini aponevrotice se departează și apare deschis canalul inghinal. Între tendonul
conjunct ,situat sus și ar cada crurală, î n partea de jos, se observă cordonul spe rmatic și sacul
herniar. Urmează luxarea cordonului spermatic și eliberarea peretelui posterior al canalului

83
inghinal , după care se izolează și tratează sacul herniar. Disecția sacului herniar se poate
realiza: oblic extern în afara vaselor epigastrice, cu traiect intrafunicular. Poate fi direct,
înăuntru pediculului epigastic și în afara funiculului sau se poate realiza dublu, oblic extern și
direct, caz rar. În urmatoarea etapă se va ligatura și rezec a sacul herniar , dupa care urmează
reparația retrofuniculară . Capitonajul țesutului celular subcutanat se realizează prin punerea
câtorva fire de catgut la fascia superficială, cu sau fără tub de dren. Operația se î ncheie cu
sutură tegumentară.
Tehnica chi rurgicală Postemp ski a fost aplicată la 77 cazuri studiate. Procedeul
Postempski es te un procedeu retrofunicular, și constă în desființ area traiectului inghinal ș i a
orificiului inghinal superficial, planurile de plastie suturându -se îndarat ul cordonului
spermatic, care rămâ ne plasat superficial, sub piele. Bolnavii au fost avizaț i asupra deformă rii
permanente de la acest nivel. Procedeele retrofunicula re convin herniilor directe și reclamă
luxarea cordonului spe rmatic . Sacul de hernie directă având o baz a largă, rezecț ia lui nu mai
este obligatorie, el putându -se integra intact î n abdomen.
Următoarea tehnică chirurgicală utilizată î n cazul herniilor inghinale este tehnica
Lichenstein, care a fost practicată la 29 de pacienț i din totalul cazurilor studiate . Tehnica
chirurgicală Lichtenstein s-a practicat după urmă torii timpi operatori: s -a practicat o incizie
inghinală paralelă cu arcada crurală, după care s-a secț ionat succesiv planurile până la
aponev roza marelui oblic care s -a secț ionat longitudinal. S acul și conț inutul au fost tratate ca
la cura orică rei hernii.
Tipuri de intervenții
chirurgicale practicate în
hernia inghinală Număr de cazuri Procente
Bassini 32 23%
Postempski 77 56%
Lichtenstein 29 21%

Tabel 6.17. Totalul intervențiilor chirurgicale practicate
După cazuistica realizată am întocmit urmă torul grafic procentual al pr ocedeului
chirurgical utilizat în hernia inghinală :

84

Grafic 6.17. Totalul intervențiilor chirurgicale practicate
Din graficul de față am observant ca î n tratamentul chirurgical al herniei inghinale, î n
majoritatea cazurilor a fost folosit procedeul ch irurgical Postempski, reprezentâ nd 56% din
totalul te hnicilor chirurgicale aplicate î n cazurile studiate. Pe loc ul secund s -a aflat procedeul
chirurgical Bass ini, reprezentâ nd 23%, respectiv procedeul chirurgical Lichtenstein care a
reprezentat 21% din totalul cazurilor studiate.
În continuare vor fi prezentate proc edeele chirurgicale practicate în patologia herniei
inghinale în cei 3 ani în care a fost efec tuat studiul. Prezentarea pe fiecare an are ca rol
evidențierea creș terii patologiei herniare în fiecare an.
6.8.1. Tipuri de intervenții chirurgicale practicate în cazul herniei inghinale în anul
2012.
În anul 2012 au fost practicate în total 39 intervenț ii chirurgicale în cazul
diagnosticului de hernie inghinală, și anume: procedeul chirurgical Bassini a fost practicat la 9
pacienți diagnosticați cu hernie inghinală, procedeul Postempski a fost efectuat la majoritatea
pacienților cu hernie inghinală și an ume la 22 dintre pacienți, respectiv procedeul chirurgical
Lichtenstein a fost efectuat la 8 pacienți, din totalul cazurilor studiate în anul 2012.
Tipuri de intervenții
chirurgicale practicate în
hernia inghinală în 2012 Număr pacienți Procente
Bassini 9 23,07%
Postempski 22 56,41%
Lichtenstein 8 20,52%

Tabel 6.18. Totalul intervențiilor chirurgicale practicate în anul 2012
Bassini
Postempski
Lichtenstein 23% 56% 21%

85

Grafic 6.18. Totalul intervențiilor chirurgicale practicate în anul 2012
6.8.2. Tipuri de intervenții chirurgicale practicate î n cazu l herniei inghinale în anul
2013 .
În anul 2013 au fost practicate în total 47 intervenții chirurgicale, în cazul
diagnosticului de hernie inghinală. Comparativ cu anul anterior se observă o creștere a
cazurilor operate. În anul 2013 procedeul chirurg ical Bassini a fost practicat la 11 pacienți
diagnosticați cu hernie inghinală, procedeul Postempski a fost efectuat la majoritatea
pacienților cu hernie inghinală și anume la 26 dintre pacienți, respectiv procedeul chirurgical
Lichtenstein a fost efectuat la 10 pacienți. Exprimat în procente procedeul Bassini reprezintă
23,4% din totalul operațiilor efectuate în anul 2013, procedeul Postempski reprezintă 55,3 %,
reprectiv procedeul chirurgical Lichtenstein reprezintă aproximativ 21,3%.
Tipuri de intervenți i
chirurgicale practicate în
hernia inghinală în 2013 Număr pacienți Procente
Bassini 11 23,41%
Postempski 26 55,32%
Lichtenstein 10 21,27%

Tabel 6.19. Totalul intervențiilor chirurgicale practicate în anul 2013

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%
2012 Bassini Postempski Lichtenstein
Bassini
Postempski
Lichtenstein

86

Grafic 6.19. Totalul intervențiilor chirurgicale practicate în anul 2013
6.8.3. Tipuri de intervenții chirurgicale practicate în cazul herniei inghinale în anul
2014.
În anul 2014 au fost efectuate în total 52 intervenții chirurgicale. Comparativ cu anul
2012, respectiv 2013 se constată o uș oară creștere a cazurilor operate de hernie inghinală.
Diferența dintre anul 2012 și anul 2014 este de 13 pacienți, respectiv diferența dintre anul
2013 și 2014 este de 5 pacienți.
Procedeul chirurgical Bassini a fost practicat la 12 pacienți diagnostic ați cu hernie
inghinală, procedeul Postempski a fost efectuat la 29 dintre pacienți, respectiv procedeul
chirurgical Lichtenstein a fost efectuat la 11 pacienți, din totalul cazurilor studiate în anul
2014.
Pe baza cazuisticii studiate am efectuat următoru l tabel, respectiv grafic procentual:
Tipuri de intervenții
chirurgicale practicate în
hernia inghinală în 2014 Număr pacienți Procente
Bassini 12 23,08%
Postempski 29 55,77%
Lichtenstein 11 21,15%

Tabel 6.20. Totalul intervențiilor chirurgicale practicate în anul 2014

0,0% 20,0% 40,0% 60,0%
2013
Bassini
Postempski
Lichtenstein

87

Grafic 6.20. Totalul intervențiilor chirurgicale practicate în anul 2014
6.9. Durata spitalizării
Tratamentul pacienț ilor care au prezentat la internare diagnosticul de hernie a fost strict
chirurgical.
Totalul numă rului zilelor de spitalizare la toți cei 320 de pacienț i a fost de 2006 zile, ceea
ce corespunde unei medii de 6,26 zile per pacient operat. Această valoare este î n concordanță
cu valorile înregistrate î n literatura de specialitate pentru pacienții operați din tară , dar cu o
valoare mult mai mare decat valorile comunicate de literatura international ă. După cazuistica
realizată , intrervalul zilelo r de spitalizare sunt cuprinse î ntre 3 zile, respectiv 10 zile de
spitalizare. Durata spitaliză rii pentru fiecare pacient vari ază în funcție de patologie, varstă ,
sex, patologii asociate , tipul intervenț iei chirurgicale pacticate , precum ș i timpul de
recuperare.
În funcț ie de aceste criterii am împarț it fiecare tip de hernie, raportat la zilele de internare
pentru fiecare pacien t oper at. Rezultatele sunt exprimate î n procente pentru fiecare tip de
patologie.
6.9.1. Durata spitalizării în cazul herniei epigastrice
În cazul he rniei epigastrice au fost operați în total 22 pacienți. Totalul zilelor de
spitalizare a fost de 137, iar durata medie a spitalizării bolnavilor a fost de 6,23 zile per pacient, astfel:
un singur caz operat de hernie epigastrică a fost internat 3 zile, 2 pacienți operați au fost internaț i timp de
4 zile, 4 cazuri operate au fost inter nate 5 zile. Majoritatea p acienților care au depăș it durata de spitalizare
de 5 zile, au prezentat patologii asociate, prezentate la internare și care în cele mai multe dintre cazuri a
determinat creșterea perioadei de spitalizare. Dease menea și vârsta, reprezintă un element impor tant în
0,0% 20,0% 40,0% 60,0%
2014
Bassini
Postempski
Lichtenstein

88
timpul de recuperare al bolnavilor operați de hernie epigastrică astfel: pacienții la care durata spitaliză tii a
fost de 9, respectiv 10 zile au o vârstă înaintată , de peste 71 de ani, factor care a infl uențat timpul de
recuperare. Deasemenea aceșt i pacienți au prezentat și comorbidităț i asociate.
Durata spitalizării Cazuri Procente
3 zile 1 3%
4 zile 2 9%
5 zile 4 18%
6 zile 6 27%
7 zile 5 24%
8 zile 2 12%
9 zile 1 4%
10 zile 1 3%
Tabel 6.21. Durata spitalizării în cazul herniei epigastrice

Grafic 6.21. Durata spitalizării în cazul herniei epigastrice
6.9.2. Durat a spitalizării î n cazul herniei ombilicale
Totalul pacienților operați cu hernie ombilicală în perioada 2012 -2014 a fost de 74.
Durata medie a spitalizării bolnavilor o perați cu hernie ombilicală a fost de 6,18 zile cu diferite variații
datorate patologiei asociate pe care au prezentat -o bolnavii la internare și care în cele mai multe dintre
cazuri a determinat creșterea perioadei de spitalizare, astfel: din totalul celo r 19 cazuri operate și internate
timp de 6 zile, 11 pacienți au prezentat la internare și HTA, fapt ce a determinat creșterea perioadei de
spitalizare. Totalul pacienților care au fost internați timp de 7 zile a fost de 17, dintre care 5 pacienți au
preze ntat la internare diabet zaharat și obezitate, respectiv 3 cazuri au prezentat colecistopatie asociată
herniei. Pacienții care au depășit 7 zile de spitalizare au prezentat la internare patologii asociate, precum
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

89
HTA, diabet zaharat, colecistopatii și un s ingur caz care a prezentat la internare insuficiență cardiacă,
fiind internat timp de 10 zile, deasemenea pacienții au avut și o vârstă înaintată de peste 68 ani.
După cazuistica realizată am întocmit următorul tabel și grafic procentual al duratei de
spitalizare în cazul herniei ombilicale operate:
Durata spitalizării Cazuri Procente
3 zile 3 4%
4 zile 6 8%
5 zile 16 21%
6 zile 19 26%
7 zile 17 24%
8 zile 7 10%
9 zile 4 5%
10 zile 2 2%

Tabel 6.22. Durata spitalizării în cazul herniei ombilicale

Grafic 6.22. Durata spitalizării în cazul herniei ombilicale
6.9.3. Durata spitalizării î n cazul herniei inghinale
Analizând situația pacienților internați, am observat ca numărul cel mai mare de
pacienți au fost internați cu diagnosticul de hernie inghi nală, reprezentat de 138 pacienți
operați. Totalul zilelor de spitalizare a fost de 847, iar durata medie a spitalizării bolnavilor a fost
de 6,14 zile per pacient, astfel: 5 cazuri operate cu durata de spitalizare de 3 zile; 14 cazuri operate cu
durata de spitalizare timp de 4 zile, dintre care 7 cazuri au prezentat la internare și HTA, respectiv 4
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Hernie ombilicală 3 zile 4 zile 5 zile 6 zile 7 zile 8 zile 9 zile 10 zile

90
dintre cazuri au prezentat obezitate; 25 pacienți internați timp de 5 zile, dintre care 18 au avut asociat
HTA, respectiv 7 pacienți cu diabet zaharat asociat. Cei mai multi pacienți operați de hernie inghinală au
fost internați timp de 6 zile, deasemenea prezentând la internare patologii asociate astfel: 12 pacienți cu
HTA, 3 pacienți cu colecistopatii, 5 pacienți au prezentat obezitate, respectiv 2 dintre pacie nți au avut
asociat și diabet zaharat. Pacienții operați de hernie inghinală cu durată de spitalizare de 7 zile au fost în
total de 35, dintre care 17 au prezentat comorbidități asociate și 3 dintre pacienți o vârstă de peste 75 ani.
Pacienții care au depa șit perioada de internare de 7 zile, au prezentat patologii asociate care le -au
prelungit perioada de vindecare, constituind un risc pentru pacienți, astfel externarea a fost facută dupa
stabilirea și instituirea unui tratament optim pentru fiecare patolog ie asociată herniei inghinale.
Durata spitalizării Cazuri Procente
3 zile 5 4%
4 zile 14 10%
5 zile 25 18%
6 zile 38 28%
7 zile 35 25%
8 zile 14 10%
9 zile 4 3%
10 zile 3 2%

Tabel 6.23. Durata spitalizării în cazul herniei inghinale
După cazuistica realizată am întocmit următorul grafic procentual al duratei de
spitalizare astfel: 4% din totalul cazurilor operate de hernie inghinală au fost internați timp de
3 zile, 10% dintre pacienți au fost internați timp de 4 zile, 18% din totalu l pacienților au avut
durata de spitalizare timp de 5 zile. Cei mai mulți pacienți operați au avut durata de spitalizare
timp de 6 zile, reprezentând 28% din totalul celor 138 de cazuri operate. Pe loc secund au fost
pacienții internați timp de 7 zile, rep rezentând 25%. Restul pacienților au avut perioada de
spitalizare de 8, 9, respectiv 10 zile. Exprimat în procente aceste valori sunt de 10%, 3%,
respectiv 2% din totalul pacienților operați de hernie inghinală.

91

Tabel 6.23. Durata spitalizării în cazul herniei inghinale
6.9.4. Durata spi talizării în cazul eventraț iilor
În cazul eventrațiilor au fost operați în total 84 pacienți. Totalul zilelor de spitalizare a
fost de 553, iar durata medie a spitalizării bolnavilor a fost de 6,58 zile per pacient, astfel: 2 cazuri
internate timp de 3 zile, fără alte patologii asociate; 4 pacienți cu durata de spitalizare timp de 4 zile,
dintre care un singur pacient a prezentat asociat HTA; 13 p acienți internați timp de 5 zile, dintre care 3
pacienți au prezentat HTA și 2 dintre pacienți obezitate. Totalul cazurilor internate timp de 6 zile a fost
de 24 pacienți, dintre care 8 au prezentat asociat la internare HTA + obezitate și 3 pacienți au pre zentat și
diagnosticul de diabet zaharat. Din totalul cazurilor operate, 17 pacienți au fost internați timp de 7 zile, 11
pacienți prezentând și comorbidități asociate astfel: 6 cazuri au fost diagnosticate la internare cu HTA și
5 dintre pacienți au preze ntat afecțiuni asociate: HTA + obezitate + diabet zaharat. Pacienții cu durata
spitalizării de 8 zile au fost în total 16, dintre care 6 pacienți cu obezitate și 2 cu colecistopatie. Restul
pacienților internați timp de 9, respectiv 10 zile au prezentat l a internare afecțiuni asociate, astfel: 5
pacienți cu HTA, obezitate, diabet zaharat și un singur pacient cu insuficiență cardiacă.
În funcție de aceste criterii am întocmit următorul tabel și grafic, raportat la zilele de
internare pentru fiecare pac ient operat.

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

92
Durata spitalizării Cazuri Procente
3 zile 2 2%
4 zile 4 5%
5 zile 13 15%
6 zile 24 28%
7 zile 17 21%
8 zile 16 19%
9 zile 5 6%
10 zile 3 4%

Tabel 6.24. Durata spitalizării în cazul eventrațiilor

Grafic 6.24. Durata spitalizării în cazul eventrațiilor
6.9.5. Durata spitalizării î n cazul herniei Spiegel
Din totalul celor 320 de cazuri operate, hernia Spiegel este reprezentată de 2 cazuri,
operate în anul 2013, respectiv 2014, cu durata de spitalizare de 5 zile, respect iv 6 zile.
Pacienții operați de hernie Spiegel nu au prezentat la internare alte patologii asociate.
Durata spitalizării Cazuri
5 zile 1
6 zile 1

Tabel 6.25. Durata spitalizării în cazul herniei Spiegel
0% 10% 20% 30%

93
CONCLUZII GENERALE

Repararea defectelor parietale abdominale reprezintă una dintre cele mai frecvente
probleme d e patologie cu care se confruntă serviciile chirurgicale în întrega lume.
Îmbunătăț irea tehnicilor chirurgicale, alături de apariț ia noil or materiale protetice,
precum și o mai bună înțelegere a modului de utilizare a acestora, au îmbunătăț it semnificat iv
rezultatele într -un mare numă r de cazuri.
Hernia epigastrică neglijată și netratată crește progresiv în volum și ajunge la
dimensiuni impresionante (invalidante), cu efect inestetic major. Ri scul complicațiilor crește
pe măsura evoluției herniei epigastrice.
În ceea ce privește tratamenul chirurgical al herniilor epigastrice nu există un protocol
bine codif icat. Este recomandat ca procede ul operator să fie simplu, sigur, reproductibil și
eficient.
Nu toate defectele parietale trebu ie protezate. Herniorafia simplă e suficientă, dacă
orificiul herniar e mai mic de 2 cm. Riscul de recidivă e apreciat a fi în tre 2 și 10%.
Protezarea cu plasă (meșă ), se impune în defectele mai mari de 5 cm și în herniile recidivate.
Când defectul parietal e între 2 – 5 cm, părerile autorilor sunt împă rțite, unii susținând simpla
herniorafie, alții recomandând protezarea cu plas ă.
În cazul herniei ombilicale plas area și fixarea intraperitoneală a protezei de prolene pe
cale laparoscopică, este o metodã sigură, eficace și rapidă pentru bolnavi, evită riscurile
complicațiilor infecț ioase la bolnavii obezi sau cu ciroză hepatică . Tehnica ar putea avea
rezultate superi oare metodelor clasice, prin scăderea ratelor de recidivă, disconfort și restricț ii
minime impuse bolnavului postoperator.
Defectul parietal inghinal necomplicat reprezintă una dintre cele mai frecvente
patologii din chi rugia generală , constituind o probl emă de sănătate publică cu costuri sociale
mari.
Etiologia defectelor parietale inghinale a parcurs etape istorice, de la aspect pur
anatomice la concepte fizio -patologice. Dintre operațiile tisulare, puține au trecut proba
timpului și a rigorilor de eficiență. Procedeele protetice reprezintă noile soluții ale timpurilor
moderne pentru defectele parietale. Montarea plas elor sintetice trebuie efectuată cât mai

94
profund pentr u a evita respingerea acestora și încorporarea r apidă în ț esuturi. Tipul plasei
folosi te influentează în mai mică măsură rezultatele obținute și absența complicaț iilor decât
modalitatea de efectuare a plastiei. Evaluarea șanselor de recidivă, cel mai predictiv criteriu
de eficiență, face departajarea ac estor soluții chirurgicale eliminându -le pe cele
neperformante.
În cazul herniilor, raportat la cazurile studiate, obezitatea a fost factorul distrofic cel
mai des întâlnit. Din punct de vedere fiziopatologic, e ste unanim accepat ca sutura plăgii
operatori i în tensiune excesivă reprezintă, prin ischemia tisulară pe care o genereaz ă, factorul
ce conduce la apariț ia eventrației și a recidivelor după cura anatomică a eventrației. Sutura
simplă a eventrațiilor este însoțită de un grad inacceptabil de recidive a eventrațiilor, motiv
pentru care din 1986 când Lichtenstein și Schilman au descris tehnica „tension free”,
repararea cu plase sintetice a defectelor parietale abdominale a devenit progresiv unanim
acceptată, pentru orice dimensiune a defectului parietal.
Tensiunea excesivă a suturii determină inschemie locală; firele de sutură “taie”
țesuturile și rezultatul este eventrația sau recidiva eventraț iei.
Repararea cu plasă nu este recomandată în cazul operațiilor cu timp septic, deoarece
contaminarea plasei poa te cauza rejetul materialului sintetic.
Antibioprofilaxia este obligatori e și poate fi prelungită dacă există incidente septice
intraoperatorii.
Repararea cu plasă a eventrației nu este o tehnică dificilă, dar necesită înțelegerea
contextului lezional, me ticulozitate, iar la unii timpi operatori trebuie o atenție specială.
Exista câteva principii tehnice care trebuie respectate: evitarea suturii plasei sub
tensiune excesivă, suprapunerea dintre proteză și planul musculo -aponevrotic trebuie să se
facă pe ce l puțin 2 cm, excesul de plasă sau alte materiale de sutură trebuie să fie îndepărtat,
marele epiploon și sacul de eventrație sunt utile pentru a proteja plasa, proteza nu va fi pusă în
contact direct cu ansele intestinale, plasarea tuburilor de dren în co ntact cu plasa trebuie
evitată.
Considerăm inserția intraperitoneală a plasei ca tehnica de elecție pentru substituția
defectelor parietale abdominale.
Există multiple studii randomizate care, comparând refacerea anatomică cu protezarea
cu plase sintetice , au arătat o rată a recidivei de pana la 63%, la pacientii la care s -a practicat
cura anatomică a eventrației.

95
BIBLIOGRAFIE
A. REFERINȚE:

1. Sabau D., Oprescu S. – Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed.
Medicala, Bucuresti, 1989, pg.33 -34
2. RENIER, J. F., BOKOBZA, B., LETURGIE, C., merveille, M., SELMAM, M.,
SFIHI, A. – Cure des eventrations sous laparascopie par plaque intraperitoneale de
PTFE. Le journal de Coelio -Chirurgie,1999, 32:63, pg. 63
3. Detrie Ph. – Nouveau traite de tehnique Chirur gicale (sub red. Patel J., Leger L.),
Tome IX. Ed. Masson, 1967, pg. 180 – 201
4. Arowolo, O.A., Ogundiran, T.O., Adebamowo, C.A. – Spontaneous epigastric hernia
causing gastric outlet obstruction: a case report. Afr. J . Med. Med. Sci., 2006, pg. 370 –
371
5. FRANK H., NETTER M.D. – Atlas de anatomie umană, pg. 135
6. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 167 -168
7. Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg.
127-130
8. Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg.
71-74
9. FRANK H., NETTER M.D. – Atlas de anatomie umană, pg.176
10. Elemente de semiologie clinic ă chirurgicală, București, Editura Medicală 1983, pg. 681
11. Elemente de semiologie clinic ă chirurgicală, Bu curești, Editura Medicală 1983, pg. 682
12. Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg.
675
13. Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg.
683
14. Chirurgie Generală – Probe practice pentru exemene și conc ursuri, Junimea 1987, pg.
71
15. http://www.hernie -inghinala.ro/hernie -inghinala/
16. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 169 -171
17. Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg.
72-73
18. http://uvahealth.com/ser vices/digestive -health/digestive -conditions/groin -hernia
19. Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg.
702-703
20. Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg.
675-677
21. Elemente de sem iologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg.
677-680
22. Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medical ă 1983, București, pg.
678
23. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 220 -221
24. RENIER, J. F., BOKOBZA, B., LETURGIE, C., merveille, M., SELMAM, M.,
SFIHI, A. – Cure des eventrations sous laparascopie par plaque intraperitoneale de
PTFE. Le journal de Coelio -Chirurgie,1999, 32:63, pg.66 -68
25. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 220 -222
26. Virgil R ăzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 239 -240

96
27. PARK, A., BIRCH, D.W., LOVRICS, P. – Laparoscopic and open incisional hernia
repair: a comparison study. Surgery, 1998, 124:816, pg. 815
28. PARK, A., BIRCH, D.W., LOVRICS, P. – Laparoscopic and open inci sional hernia
repair: a comparison study. Surgery, 1998, 124:816, pg. 815
29. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, 185 -187
30. Premont M., Clotteau J. E. – Hernie ombilicale de l´adulte in „Encyclopedie Medico –
Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), 40145, 11 –
1989, pg. 350 -335
31. Premont M., Clotteau J. E. – Hernie ombilicale de l´adulte in „Encyclopedie Medico –
Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), 40145, 11 –
1989, pg. 337 -350
32. Premont M., Clotteau J. E. – Hernie ombilicale de l´adulte in „Encyclopedie Medico –
Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), 40145, 11 –
1989, pg. 354 -363
33. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 186
34. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 187
35. HENIFORD, T., PARK, A., RAMSHAW, B., VOELLER, G. – Laparoscopic repair of
ventral hernias.Nine years experience with 850 consecutive hernias. Ann. of Surg.,
2003, 238:391, pg. 340 -352
36. HENIFORD, T., PARK, A., RAMSHAW, B., VOELLER, G. – Laparoscopic repair of
ventral hernias.Nine years experience with 850 consecutive hernias. Ann. of Surg.,
2003, 238:391, pg. 357 -363
37. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 186
38. HENIFORD, T., PARK, A., RAMSHAW , B., VOELLER, G. – Laparoscopic repair of
ventral hernias.Nine years experience with 850 consecutive hernias. Ann. of Surg.,
2003, 238:391, pg. 381 -886
39. LEBLANC, K.A., WHITAKER, J.M, BELLANGER, D.E, RHYNES, V.K. –
Laparoscopic incisional and ventral hernio plasty: lessons learned from 200 patients.
Hernia, 2003, 7:118, pg. 106 -115
40. BAGEACU, S., BLANC, P., BRETON, C., GOMZALES, M., PORCHERON, J.,
CHABERT, M., BALIQUE, J.G. -Laparoscopic repair of incisional hernia: a
retrospective study of 159 patients. Surg. Endosc., 2002, 16:345, pg. 320 -334
41. TOPART, P.H., FERRAND, L., VANDENBROUCKE, P., LOZAC, H. –
Laparoscopic ventral hernia repair with the Goretex Dualmesh: long -term results and
review of the literature. Hernia, 2005, 9:348, pg. 299 -314
42. RENIER, J. F., BOKOB ZA, B., LETURGIE, C., merveille, M., SELMAM, M.,
SFIHI, A. – Cure des eventrations sous laparascopie par plaque intraperitoneale de
PTFE. Le journal de Coelio -Chirurgie,1999, pg. 32 -63
43. AZAGRA, J.S., ALLE, J.L., CAPOUET, V., VANDERVEKEN, E. – Fistule jejuna le
entero -cutanee complication tardive d'une prothese synthetique dans la chirurgie
parietale. Ann. Chir., 1987, 41:369, pg. 313 -120
44. TOPART, P.H., FERRAND, L., VANDENBROUCKE, P., LOZAC, H. –
Laparoscopic ventral hernia repair with the Goretex Dualmesh: lon g-term results and
review of the literature. Hernia, 2005, 9:348, pg. 230 -237
45. Mathonnet, M., Mehinto, D. – Anterolateral hernias of the abdomen. J. chir. (Paris),
2007, 144:5519, pg. 270 -278
46. RENIER, J. F., BOKOBZA, B., LETURGIE, C., merveille, M., SELMAM, M.,
SFIHI, A. – Cure des eventrations sous laparascopie par plaque intraperitoneale de
PTFE. Le journal de Coelio -Chirurgie,1999, pg. 60
47. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 201 -203

97
48. BAGEACU, S., BLANC, P., BRETON, C., GOMZALES, M., PORCH ERON, J.,
CHABERT, M., BALIQUE, J.G. -Laparoscopic repair of incisional hernia: a
retrospective study of 159 patients. Surg. Endosc., 2002, 16:345, pg. 299 -306
49. BAGEACU, S., BLANC, P., BRETON, C., GOMZALES, M., PORCHERON, J.,
CHABERT, M., BALIQUE, J.G. -Laparoscopic repair of incisional hernia: a
retrospective study of 159 patients. Surg. Endosc., 2002, 16:345, pg. 307 -315
50. Chirurgie generală – Probe practice pentru examene și concursuri, Junimea 1987, pg.
76-77
51. BAGEACU, S., BLANC, P., BRETON, C., GOMZALES, M., PORCHERON, J.,
CHABERT, M., BALIQUE, J.G. -Laparoscopic repair of incisional hernia: a
retrospective study of 159 patients. Surg. Endosc., 2002, 16:345, pg. 315 -333
52. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 201 -207
53. Chirurgie Generală – Probe practice pentru exemene și con cursuri, Junimea 1987, pg.
81
54. Abrahamson J. – Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” – Zinner M. J.,
Schwartz S. I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997,
pg. 525 – 529
55. Abrahamson J. – Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” – Zinner M. J.,
Schwartz S. I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997,
pg. 527 – 529
56. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 199 -201
57. Virgil Răzeșu – Chirurgi e Generală, Editura Răzeșu, pg. 200
58. Cimpeanu I., Constantinescu V. – Herniile inghinale si femurale. Ed. Militara,
Bucuresti, 1991, pg. 115 -130
59. Abrahamson J. – Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” – Zinner M. J.,
Schwartz S. I., Ellis H. Tenth Editi on, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997,
pg. 415 -423
60. Houdard C., Largenton C., Montgolfier S. – Traitement chirurgical des hernies
crurales in „Encyclopedie Medico -Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil
digestif” (Paris, France), pg. 216-233
61. Chirurgie Generală – Probe practice pentru examene și concursuri, Junimea 1987, pg.
80-82
62. Houdard C., Largenton C., Montgolfier S. – Traitement chirurgical des hernies
crurales in „Encyclopedie Medico -Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appar eil
digestif” (Paris, France), pg. 206 -222
63. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 212 -214
64. Houdard C., Largenton C., Montgolfier S. – Traitement chirurgical des hernies
crurales in „Encyclopedie Medico -Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil
digestif” (Paris, France), pg.221 -227
65. Detrie Ph. – Nouveau Traite de Technique chirurgicale, Tome IX. Ed. Masson, Paris,
1967, pg. 265
66. Detrie Ph. – Nouveau Traite de Technique chirurgicale, Tome IX. Ed. Masson, Paris,
1967, pg. 277 -283
67. Virgil R ăzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 215
68. Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 214
69. Detrie Ph. – Nouveau traite de tehnique Chirurgicale (sub red. Patel J., Leger L.),
Tome IX. Ed. Masson, 1967, pg. 266 -279
70. Virgil Răzeșu – Chiru rgie Generală, Editura Răzeșu, pg. 221

B. CĂRȚI:

98

Abrahamson J. – Hernias in „Maingot´s Abdominal Operations” – Zinner M. J., Schwartz S.
I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997
Arowolo, O.A., Ogundiran, T.O., Adebamowo, C.A. – Spontaneous epigastric hernia causing
gastric outlet obstruction: a case report. Afr. J. Med. Med. Sci., 2006
Aldea A. și Aldea H. – „ABC -ul în chirurgie” Ed. Condor, Liga Liberilor Cugetători,
Bucureșsti 1990
BAGEACU, S., BLANC, P., BRETON, C., GO MZALES, M., PORCHERON, J.,
CHABERT, M., BALIQUE, J.G. -Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective
study of 159 patients. Surg. Endosc., 2002
Bailey’s H. – “Emergency Surgery”, H.A.F. Dudley Ed., J. Wright & Sons Ltd. Bristol 1977
Burghele Th . (sub redacția) – “Patologie chirurgicală”, Vol. I -VII, Editura Medicală București
1970 -1978
Cîmpeanu I., Constantinescu V. – Herniile inghinale si femurale. Ed. Militara, Bucuresti,
1991
„Chirurgia” București, Colecția 1953 -2004
Chirurgie Generală – Probe practice pentru examene și concursuri, Junimea 1987
Detrie Ph. – Nouveau traite de tehnique Chirurgicale (sub red. Patel J., Leger L.), Tome IX.
Ed. Masson, 1967
Elemente de semiologie clinică chirurgicală – Editura Medicală 1983, București
FRANK H., NETTER M.D. – Atlas de anatomie umană
HENIFORD, T., PARK, A., RAMSHAW, B., VOELLER, G. – Laparoscopic repair of ventral
hernias.Nine years experience with 850 consecutive hernias. Ann. of Surg., 2003
Houdard C., Largenton C., Montgolfier S. – Traitement c hirurgical des hernies crurales in
„Encyclopedie Medico -Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris,
France)
„J.A.M.A.”, Colecția 1965 -2003
Juvara I., Rădulescu D. și Gavrilescu S. “Tehnici chirurgicale Vol. II; chirurgia căilor bili are
extrahepatice”, Ed. Medicală, București 1989
LEBLANC, K.A., WHITAKER, J.M, BELLANGER, D.E, RHYNES, V.K. – Laparoscopic
incisional and ventral hernioplasty: lessons learned from 200 patients. Hernia, 2003
Premont M., Clotteau J. E. – Hernie ombilicale de l´adulte in „Encyclopedie Medico –
Chirurgicale. Techniques chirurgicales – Appareil digestif” (Paris, France), 40145, 11 -1989.
Sabau D., Oprescu S. – Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed.
Medicala, Bucuresti, 1989
TOPART, P.H., F ERRAND, L., VANDENBROUCKE, P., LOZAC, H. – Laparoscopic
ventral hernia repair with the Goretex Dualmesh: long -term results and review of the
literature. Hernia, 2005
Virgil Răzeșu – Chirurgie Generală, Editura Răzeșu

C. LINK -URI UTILE:
http://www.cfmis.com/hernia -surgery.html
www.drbarrygardiner.com
http://emedicine.medscape.com/article/1534281 -overview
http://www.healthline.com/health/umbilical -hernia -repair#Overview1
http://www.inguinalherniatreatment.co.uk/treatment -options -london.html

99
http://www.romedic.ro/herniile -peretelui -abdominal
http://www.sages.org/publications/patient -information/patient -information -for-
laparoscopic -inguinal -hernia -repair -from -sages/
http://www.surgeryencyclopedia.com/St -Wr/Umbilical -Hernia -Repair.html
www.tratamenthernie.ro