UNIVERSIT ATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE TÎRGU MUREȘ [600253]

UNIVERSIT ATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE TÎRGU MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICI NĂ
ASISTENȚĂ MEDICALĂ G ENERALĂ

Carcinoamele Gastrice

LUCRARE DE LICENȚĂ
În cadrul Serviciului de Anatomie Patologică
Spitalul Clinic Județean de Urgență Tîrgu Mureș

Coordonatori :
Prof. Dr. Simona GURZU
Prof. Dr. Ioan JUNG

Absolvent: [anonimizat]

2016

ii

iii
Cuprins
Listă de Figuri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… iv
Listă de Tabele ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. iv
Listă de Abrevieri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. v
1. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………. 1
1.1. Etiopatogeneză ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 1
1.1.1. Cauze (Factori predispozanți) ………………………….. ………………………….. ……….. 1
1.1.2. Mecanisme de producere a cancerului (leziuni preneoplazice) …………………… 3
1.2. Factori prognostici și predictivi ai carcinoamelor gastrice …………………………. 4
1.3. Aspecte morfopatologice și clinice ale carcinoamelor gastrice …………………… 5
1.3.1. Forme mic roscopice ………………………….. ………………………….. …………………….. 5
1.3.2. Forme macroscopice ………………………….. ………………………….. ……………………. 7
1.4. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 8
2. PART EA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. …………………………. 9
2.1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 9
2.2. Material și Metodă ………………………….. ………………………….. …………………….. 10
2.2.1. Clasificarea WHO a tumorilor gastrice ………………………….. ……………………… 10
2.3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 12
2.3.1. Date clinico -patologice ale pacienților cu tumori gastrice ………………………… 12
2.3.2. Tipuri microscopice de tumori gastrice ………………………….. …………………….. 14
2.3.3. Particularitățile carcinoamelor gastrice ………………………….. ……………………… 14
2.3.4. Stadializarea tumorilor gastrice ………………………….. ………………………….. …… 14
2.3.5. Rezultate observaționale imunohistochimice ………………………….. ……………… 17
2.4. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 18
2.5. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 19
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 20
Lucrări personale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 23

iv

Listă de Figuri

Figura 1.1 Cauze și mecanisme de producere a cancerului (Factori predispozanți și
leziuni preneoplazice) [Cascada etapizată a pa togenezei este bun?] ………………………….. 3
Figura 2.1 Sexul bolnavilor cu tumori gastrice ………………………….. ………………………….. 12
Figura 2.2 Incidența pe grupe de vârstă a pacienților cu tumori gastrice …………………… 13
Figura 2.3 Localizarea tumorilor gastrice în funcție de segmentele anatomice ………….. 13
Figura 2.4 Forme microscopice de tumori ………………………….. ………………………….. ……. 14
Figura 2.5 Stadializarea carcinoamelor gastrice în funcție de profunzimea invaziei
tumorale (pT) ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 16
Figura 2.6 Stadializarea carcinoamelor gastrice în funcție de prezența sau absența
metastazelor limfonodulare (pN) ………………………….. ………………………….. ………………… 16
Figura 2.7 Stadializarea grupată a carcinoamelor gastrice (ST = stadiu tumoral) ……….. 17
Figura 2.8 Prezenta sau absenta metastazelor în limfonodul ii prelevați în carcinoamele
gastrice (piese operatorii) ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 17

Listă de Tabele

Tabel 1.1 Leziuni preneoplazice ………………………….. ………………………….. …………………… 3
Tabel 2.1 Stadializarea grupată a carcinoamelor gastrice [34] ………………………….. …….. 15

v
Listă de Abrevieri

AINS – Antiinflamatorii Nesteroidiene
Cc – carcinom
Cis – carcinom in situ
CG – carcinom gastric
ECG – cancer gastric incipient
AGC – cancer gastric avansat
G -grad de diferențiere
G1 – adenocarcinom bine diferențiat
G2 – adenocarcinom moderat diferențiat
G3 -adenocarcinom slab diferențiat
HE – Hematoxilină Eozină
IHC – imunohistochimie
IS – in situ
MI- Metaplazia intens tinală
Ob – Obiectiv microscopic
PAS – Periodic Acid Schiff
pM – metastaze la distanță
pN – limfonoduli regionali
pT – extensia infiltrării tumorii primare
EMR – rezecția endoscopică a mucoasei
ST – stadiu tumoral
WHO – World Health Organization (OMS -Organi zația Mondială a Sănătății)

I
1
1. PARTEA GENERALĂ
1.1. Etiopatogeneză
Când se discută despre etiologia cancerului gastric,este important de menționat
faptul că acesta poate fi subdivizat în două concepte patologice distincte,care prezintă
aspecte epidemiologi ce și prognostice diferite. Forma difuză în cancerul gastric este mai
slab diferențiată, lipsind structurile glandulare din componența acestuia. Frecvența sa
este aceeași în întreaga lume și se asociază cu o vârstă mai tânără și un prognostic mai
nefavorab il. Forma intestinală a CG se caracterizează prin formarea de structuri
tubulare,mimând astfel glandele intestinale. Această forma de cancer se corelează mai
mult cu factori i de risc,de mediu și de dietă. [ 1-Lauren R ]
1.1.1. Cauze (Factori predispozanți)
Analiza factorilor de prognostic ș i implicit a cauzelor a inclus î n acest studiu
parametri legați de pacient (sex, vârstă), aspectele demografice ale cancerului gastric în
România, factori genetici, factori de risc, factori de mediu, factori legați de gazdă,
leziu ni premaligne și condiții predispozante. Cancerul gastric prezintă o mare
variabilitate în ceea ce privește epidemiologia, genetica, morfologia și comportamentul
biologic.
Factorii predispozanți pot fi clasificați după cum urmează:
 Predispoziția cât și pre dominanța sexului masculin concordă cu datele din
literatură,în care se întâlnește un raport bărbați ÷feme i cuprins între 1,8 -2,6÷1
[2-Eskandar ].

1. Partea Generală
2
 Este difícil de evaluat această tendință evolutivă a neoplasmelor digestive în
țara noastră. Există o puternică influență a factorilor de mediu asupra
dezvoltării neoplasmelor gastrice în special ne referim la o dieta deficitară,
statusul economic precar și infecția cu Helicobacter pylori [3,4 – Eslick ].
 S-au fă cut multe progrese în înțelegerea modificărilor genice care apar în CG.
Cea mai frecventă modificare genetică întâlnită în CG pare a fi pierderea
heretozigoției(LOH) a genelor supresoare tumorale. O alta genă care
interesează CG este gena supresoare tumorală p53. Studiile au descoperit că
LOH (60-70%) și muta țiile genei p53 (38-71%) sunt destul d e frecvente în
cancerul gastric [ 5,6].
 Istoricul familial – nu este de mirare că factorii m oșteniți numără aproape 1/3
din CG, nu e surprinzător că persoanele cu o rudă de gradul I cu CG prezintă
un risc de 2 -3 ori mai mare de a dezvolta un CG și sunt predispuși la apariția
cancerului îndeose bi la o formă difuză a acestuia [ 7].
 Ca și factori de mediu amintim Helicobacter pylori, infecț ia cu acesta
produce o patologie gastrică care progresează în timp spre o dez voltare a
neoplasmului gastric [8-Coreea ]. Deasemeni dieta, un consum crescut de
alimente cu nitrați și nitriți , saramură, afumate, alimente puternic conservate
se asoc iază cu un risc crescut de CG [9]. Deasemeni s -a considerat anterior că
alcoolul era un fac tor de risc pentru CG î nsă acesta nu este un factor de risc
independent pentru CG [10]. S-a demonstrat că fumatul de țigarete ar fi un
factor de risc pentru dezvoltarea CG [11]. Totuși situația nu este atâ t de
dramatică se pare că un consum regulat de fructe și legume proaspete, peștele
proaspăt, fibrele, antioxidanții, s -au raportat a fi protective [12]. Utilizarea
Aspirinei s -a asociat cu reducerea mortalității prin CG, s tudiile demonstrând
un beneficiu protectiv similar [ 13]. Un nivel socio -economic scăzut îns ă a
fost corelat cu rate crescute de cancer gastric.
 Ca și factori legați de gazdă amintim refluxul biliar, gastrita cronică atrofică
cu hipoclorhidrie și metaplazie intestinală, gastrită cronică autoimună,
displazie, boala Ménétier.

1. Partea Generală
3

1.1.2. Mecanisme de produc ere a cancerului (leziuni preneoplazice)
Morfopatologic, definim o stare precanceroasă ca fiind o leziune epitelială
benignă care poate evolua spre un proces malign prin proliferare atipică și necontrolată a
unor celule.
Leziunile precanceroase (metapl azia intestinală, displazia gastrică) reprezintă
stări patologice care evolutiv determină apariția CG [14] (a se vedea Tabel 1.1)

Condiții premaligne

 Gastrita cronică atrofică
 Gastrita autoimună asociată anemiei Biermer
 Polip ii gastrici
 Boala Menetrier
 Ulcer gastric
 Stomac operat
Leziuni premaligne  Metaplazia intenstinală(MI)
 Displazia gastrică
Tabel 1.1 Leziuni preneoplazice

Figura 1.1 Cauze și mecanisme de producere a cancerului (Factori predispozanți
și leziuni preneoplazice ) [Cascada etapizată a patogenezei este bun?]

1. Partea Generală
4
1.2. Factori prognostici și predictivi ai carcinoamelor g astrice
Următorii factori determină prognosticul și ulterior evoluția CG :
 localizarea tumorii (proximal – prognostic mai nefavorabil)
 tipul intervenției chirurgicale (recidive mai frecvente după Bilroth II)
 aspectul marginilor de rezecție (R0 – fără invaz ie tumorală; R1 – invazie
microscopică; R2 – invazie macroscopică)
 stadiul tumorii („early cancer” sau stadii avansate)
 numărul limfonodulilor examinați și a celor cu metastaze limfonodulare
 metastazele la distanță
 tipul microscopic (tipul intestinal are prognostic mai favorabil decât cel difuz
infiltrativ, cu celule în inel cu pecete – excepție:”early cancer”)
 reacție inflamatorie (intensă = prognostic mai favorabil)
 invazia angiolimfatică și/sau perineurală
 ploidia ADN și rata proliferării celulare
 expresia imunohistochimică pentru : HER -2, p53, catepsine, Fhit – cazurile
HER -2 pozitive, cu mutații identificate prin hibridizare în situ răspund la
terapia cu Herceptină
 cazurile MSI -H și cele de tip intestinal EBV positive – prognostic mai
favorabil
 valor ile serice ale CEA și Ca 19 -9 crescute – prognostic nefavorabil [15
Gurzu]

1. Partea Generală
5
1.3. Aspecte morfopatologice și clinice ale carcinoamelor gastrice
1.3.1. Forme microscopice
În cazul CG se disting mai multe tipuri de clasificări. Conform clasificării Lauren
[1] avem următoarele tipuri:

 Adenocarcinomul de tip intestinal
Rapo rtul bărbați:femei este de 2:1.
Macroscopic are aspect polipoid sau ulcero -infiltrativ.
La examinarea microscopică, se observă structuri glandulare cu papile, tubi și
uneori zone solide. Adenoc arcinoamele bine diferențiate prezintă celulele secretoare de
mucus și cele columnare de tip intestinal.
Particularități: invazia vasculară apare mai frecvent decât în tipul difuz
(metastazare hepatică, osoasă și suprarenaliană). În mucoasa din jur se pot observa
semnele gastritei cronice și metaplaziei intestinale.
Se consideră că factorii de dietă și de mediu exercită o influență majoră în
dezvoltarea acestei forme de cancer.Incidența este crescută la sexul masculin.
[14,15,16].

 Adenocarcinomul de tip d ifuz
Raportu l bărbați:femei este de 1:1.
Macroscopic are aspect de linită plastică. Peretele gastric este infiltrat difuz, rigid
la palpare. Primele modificări macroscopice apar în regiunea prepilorică și se poate
produce obstrucția pilorului. Pe secțiune , se observă fibroza submucoasei și se pot asocia
ulcerații ale mucoasei. Stratul muscular este hipertrofiat.
La examinarea microscopică în colorații uzuale, se observă creștere tumorală
infiltrativă, fibroză extinsă, infiltrat inflamator în stromă (carcin om schiros). Predomină
celulele mucinoase. Se pot evidenția celule în inel cu pecete care infiltrează, de cele mai
multe ori, toate straturile parietale. Rareori apar formațiuni glandulare alături de celulele
în inel cu pecete, care sunt individuale sau aș ezate în mici grupuri (formă nesecretoare).
De asemenea, pot fi identificate lacuri mari de mucină.
Particularități : invazia limfatică și interesarea peritoneală sunt mai frecvente
decât în adenocarcinomul de tip intestinal. Mucoasa din jur nu prezintă, de obicei,
semnele gastritei sau metaplazie intestinală.

1. Partea Generală
6
Se consideră că tipul difuz se dezvoltă direct din celule mucoasei gastrice și
apare mai frecvent la populațiile cu risc scăzut de formare a CG. Incidența se poate
observa ca este aproximativ egală p entru ambele sexe. [14,15,17].

Conform clasificării OMS [18] avem următoarele tipuri:
 Adenocarcinomul tubular
Este constituit din structuri tubulare ramificate de mărimi diferite și, pe alocuri,
structuri acinare sau celule tumorale izolate. Nuclei hiperc romi. Varianta slab
diferențiată poartă denumirea de carcinom solid. Tumorile cu stromă limfoidă constituie
forma denumită carcinom medular sau carcinom cu stromă limfoidă [19].

 Adenocarcinomul papilar
Este o varietate histologică bine definită,un carcino m exofitic bine diferențiat cu
formațiuni alungite, ramificate sub formă de structură digiformă, acoperite cu un epiteliu
cubic sau cilindric, care proliferează de -a lungul unui ax conjunctivo -vascular.Marginea
invaziei tumorale este bine delimitată de str ucturile învecinate. Poate exista și varianta
tubulo -papilară.

 Adenocarcinomul mucinos
Este adenocarcinomul care prin definiție prezintă componentă mucinoasă
extracelulară în mai mult de 50% din tumoră. Prezintă pozitivitate pentru MUC2, mucus
extracelu lar, prognostic mai favorabil decât carcinomul în inel cu pecete. Există două
varinate: 1) structuri glandulare delimitate cu epiteliu columnar muco -secretant, precum
și mucină interstițială și 2) grupuri de celule neregulate care plutesc liber în masa de
mucus.Se pot observa celule în inel cu pecete izolate.

 Carcinomul sigilo -celular
Este adenocarcinomul în care peste 50% din tumoră este formată din celule în inel cu
pecete. Microscopic, mucusul se acumulează intracelular împingând nucleii spre
periferie și conferă celulelor tumorale aspectul de „inel cu pecete”. Pe alocuri se pot
evidenția structuri glandulare.Este considerat a fi un carcinom cu grad înalt de
malignitate.Carcinoamele cu celule „în inel cu pecete” sunt infiltrative.Colorațiile

1. Partea Generală
7
speciale(PAS sau Albastru Alcian) sau examinarile imunohistochimice pot pune in
evidența celule tumorale care sunt izolate în stromă.

 Carcinomul oncocitar(cu celule parietale)
Microscopic are aspect glandular sau solid,este compus din celule oncocitare,cu
citoplasmă eozinofilă granulară.Imunohistochimic, pozitivitate pentru anticorpi care
marchează celulele parietale.Histochimic,celulele tumorale sunt roșu -cărămizii cu
metoda Tricrom Masson.Apare mai frecvent la bărbații peste 50 de ani și prezintă
prognostic mai favo rabil chiar și în prezența metastazelor limfonodulare.În literatură au
fost raportate mai puțin de 30 de cazuri [15 gurzu ].
1.3.2. Forme macroscopice
Dintre clasificările macroscopice amintim:
 early cancer (clasificarea Societății Japoneze de Cercetare a Cancerul ui Gastric
[20])
 proeminent sau tipul I (masă polipoidă, nodulară sau vilosoasă) – 10% din
cazuri
 superficial sau tipul II – ușor proeminent -IIa, neted -IIb sau ușor excavat -IIc
 excavat, ulcerat sau tip III – 10% din cazuri
Tipul cele mai frecvent este t ipul II. De multe ori într -o tumoră se întâlnesc mai
multe forme macroscopice de ECG.

 cancerul avansat (clasificarea Borrmann)
 tipul I – polipoid sau exofitic
 tipul II – ulcerat sau excavat (pot mima un ulcer peptic)
 tipul III – ulcero -infiltrativ
 tipul IV – infiltrativ -difuz (plan sau depresat și linita plastică)
Sub denumirea de cancer gastric avansat se reunesc CG care au penetrat dincolo
de submucoasa stomacului până în musculara proprie și se pot extinde prin serosă.
Tipurile cele mai frecvente de c ancer avansat sunt II și III. În forma difuz infiltrativă
stomacul poate fi deformat (“leather bottle stomach”). Carcinomul difuz, multifocal, este
de obicei ereditar. În funcție de raportul dintre componenta mucinoasă și desmoplazică
tumorile pot fi gelat inoase, fibroase sau de consistență cărnoasă (”fleshy tumors”) [21].

1. Partea Generală
8
1.4. Tratament
Rezecția endoscopică a mucoasei(endoscopic mucosal resection -EMR)
Progresele în tehnica endoscopică au permis aplicarea rezecției endoscopice a
mucoasei (EMR) pentru leziuni lim itate la nivelul mucoasei.Această tehnică este larg
utilizată în Japonia în cazul cancerului de tip intestinal [ 22]-Ono H, [23]-Matsumoto .
Indicațiile pentru EMR sunt: cancer gastric incipient supradenivelat mai mic de
20mm și cancer gastric incipient subd enivelat fără ulcerație, mai mic de 10mm.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical reprezintă încă tratamentul principal în cancerul
gastric.Principiile de management în CG includ rezecția completă a tumorii cu păstrarea
unor margini de rezecție ad ecvate [ 24],[25]-Mansfield .
Atât intervenția laparoscopică cât și gastrectomia distală deschisă au o eficiența
bună și operațiile sunt efectuate cu succes fără complicații severe post -intervenție.[ 26]-Li
Z, Shan F )

Radioterapia și chimioterapia în cancerul gastric
Studii recente au suge rat faptul că aplicarea preoperatorie a chimioterapiei de
inducție,urmată de chimioradioterapie, determină un răspuns histopatologic important,
conducând la creșterea supraviețuirii [ 27]-Al-Batran.
Radioterapia externă utilizând doze moderate (45 -50 Gy) ca terapie unică are
valoare minimă în paleația neoplasmului fără diseminare secundară, nerezecabil,
neîmbunătățind supraviețuirea. În schimb, utilizată în combinație cu 5 -fluorouracil,
radioterapia e xternă folosind doze moderate îmbunătățește supraviețuirea
[28]Macdonald, Baeza .
Chimioterapia paleativă este utilizată atunci când cancerul gastric este incurabil,
chimioterapia poate avea efect paleativ la pacienții simptomatici.

II
9

2. PARTEA SPECIALĂ
2.1. Introdu cere
Cancerul gastric reprezintă încă una din cele mai frecvente neoplazii [29]-Parkin .
Cu toate că incidența sa a scazut în ultimii ani în țările dezvoltate, reprezintă totuși și în
prezent una din cauzele majore de deces în lume [30]-Geryk, [31] -Zaloudik . Conform
datelor oferite de GLOBOCAN în 2002 [32], în România se înregistrează 4921 cazuri
noi/an și 4127 decese/an. În ciuda faptului că afectează în principal vârstnicii, 80%
dintre tumori fiind diagnosticate in intervalul de vârstă 60 -80 de ani, totuși cazurile la
pacienți tineri nu sunt o raritate.
Tendința actuală de creștere a incidenței tumorilor gastrice localizate proximal
precum și depistarea mai frecventă a tumorilor în stadii timpurii sunt premise pentru
îmbunătățirea prognosticului în cazul CG . Pornind de la această ipoteză, prezentul studiu
va analiza dacă pe parcursul unui interval temporal semnificativ se verifică
îmbunătățirea prognosticului .
Scopul studiului nostru a fost acela de a analiza statistic retrospectiv diferitele
tumori gastrice și de a compara datele obținute cu statistici din trecut pentru a vedea mai
bine evoluția în timp a acestora. Pentru aceasta am ales ca referință lucrarea de licența a
studentei Lacrima Boc din anul 2011 [33], cu studiu statistic pe o perioada de doi ani
(2008 -2009) și am comparat cu rezultatele statistice din lucrarea de față realizate pe
perioada (2013 -2015).
S-a dorit realizarea unei lucrări cât mai accesibile și care să surprindă aspectele
esențiale ale procesului de diagnosticare și implicit de trata re a CG.

2. Partea Specială
10
2.2. Material și Metodă
În vederea studiului complex descris în Introducere, am prelucrat 200 tumori
gastrice diagnosticate între anii 2 013-2015 în Departamentul de Anatomie Patologică,
Târgu -Mureș. Piesele operatorii au provenit de la clinici le chiru rgicale din Târgu -Mureș,
în principal de la Clinica de Chirurgie I și II.
Datele au fost colectate în tabele cu ajutorul programului Microsoft Excel și
prelucrate, ulterior, cu programul Microsoft Word.
Au fost studiate toate datele conținute în buletinele histopatologice și au fost
analizate diferite piese histologice de interes ,colorate Hematoxilină -Eozină și Pas –
Alcian. Parametrii urmăriți au fost: vârsta și sexul pacienților, localizarea și tipul
histologic al tumorilor.
Pentru o mai buna evidențiere a acestora s -a folosit clasificarea Organizației
Mondiale a Sanătății (WHO) pentru tumorile gastrice , prezentată în secțiunea următoare.
2.2.1. Clasificarea WHO a tumorilor gastrice
Tumori epiteliale :
 Neoplazia intraepitelială (adenomul)
 Carcinomul
 adenocarcinomu l de tip intestinal
 adenocarcinomul de tip difuz
 adenocarcinomul papilar
 adenocarcinomul tubular
 adenocarcinomul mucinos
 carcinomul sigilocelular
 carcinomul adenoscuoamos
 carcinomul epidermoid
 carcinomul cu celule mici
 carcinomul nediferențiat
 alte ti puri
 Tumora carcinoidă (tumoră endocrină bine diferențiată)

Tumori non -epiteliale :
 Leiomiomul

2. Partea Specială
11
 Schwanomul
 Tumora cu celule granulare
 Glomangiomul
 Leiomiosarcomul
 GIST
 benigne
 cu potențial malign incert
 maligne
 Sarcomul Kaposi
 Altele
 Limfoame maligne
 cu celule B ale zonei marginale, de tip MALT
 cu celule de manta
 cu celule B mari
 altele

Tumori secundare

2. Partea Specială
12
2.3. Rezultate
2.3.1. Date clinico -patologice ale pacienților cu tumori gastrice
Din cei 184 de pacienți, 124 au fost bărbați și 60 femei ( Figura 2.1). Vârsta
medie a fost de 65,84 ±11,45 ani . La bărbați, media a fost de 65,39 ±11,69 ani iar la femei
66,76±10,96 ani. Cele mai multe cazuri au fost diagnosticate p este vârsta de 50 de ani
(Figura 2.2).
Dacă am luat în calcul doar cele 184 de carcinoame gastrice, 67% au fost
diagnosticate la bărbați și 33 % la femei, cu vârsta feminin (minima 27, maxima 88 de
ani) și sexul masculin (minima 39, maxima 82 de ani).

Incidența pe grupe de vârstă din figura u rmătoare ( Figura 2.2) ne arată clar faptul
că procentul este crescut pentru decadele 61 -70 de ani cât și 71 -80 de ani.

Figura 2.1 Sexul bolnavilor cu tumori gastrice

2. Partea Specială
13

În localizarea tumorilor gastrice în funcție de segmentele anatomice se poate
constata, î n ordinea frecvenței , următoarea distribuție: apare pe peretele anterior și
posterior, curbura mică , curbura mare . Ca și localizare se observă următoarea ditribuție
(a se vedea Figura 2.3): antru (50 -60%), cardie (25%), corp și fund (15-25%) .
Carcino mul de tip intestinal afectează mai frecvent antrul iar cel difuz corpul, curbura
mică a regiunii antro -pilorice fiind cel mai des afectată.

Figura 2.2 Incidența pe grupe de vâ rstă a pacienților cu tumori gastrice

Figura 2.3 Localizarea tumorilor gastrice în funcție de segmentele anatomice

2. Partea Specială
14
2.3.2. Tipuri microscopice de tumori gastrice
Examinând împreună tumorile gastrice , am observat pre dominanța
adenocarcin oamelor. Alături de acestea au fost identificate carcinoame de diferite tipuri
(scuamos, sigilo -celular, nediferențiat) și tumori mixte (carinom+adenocarcinom).

2.3.3. Particularitățile carcinoamelor gastrice
În cazul celor 184 de carcinoame gastrice am remarca t predominanța tipului
intesti nal, formator de glande , în defavoarea celui difuz .
Astfel, 4.52 au fost bine diferențiate (G1), 23,56% moderat diferențiate (G2),
37,36% slab diferențiate (G3) și 4,56% nediferențiate și 10,10 % carcinoame sigilo –
celulare.
??? Imagini + ce ar mai trebui de scris?
2.3.4. Stadializarea tumorilor gastrice
Stadializarea a fost efectuată conform sistemului pTNM [ 34], conform
următoarelor criterii:

pT – Extensia infiltrării tumorii primare
 Tis – carcinom in situ: tumoră intraepitelială, fără invazie în lamina propria
 T1 – tumora invadează lamina propria sau submucoasa
 T2a – tumora invadează musculara proprie

Figura 2.4 Forme mic roscopice de tumori

2. Partea Specială
15
 T2b – tumora invadează subseroasa sau omentul mic/mare
 T3 – tumora perforează seroasa (peritoneul visceral), fără invazia struc turilor
adiacente
 T4 – tumora invadează structurile adiacente; splină, colon transvers, ficat, diafragm,
pancreas,perete abdominal, suprarenale, rinichi, intestin subțire, retroperitoneu

pN – Starea limfonodulilor regionali
 N0 – nu există metastaze în li mfonodulii regionali
 N1 – metastaze în 1 -6 limfonoduli regionali
 N2 – metastaze în 7-15 limfonoduli regionali
 N3 – metastaze în mai mult de 15 limfonoduli regionali

pM – Metastaze la distanță
 M0 – nu există metastaze la distanță
 M1 – există metastaze la distanță

Criteriile necesare realizării stadializării grupate sunt redate în Tabel 2.1.
Stadiul tumorii pTNM
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul IA T1 N0 M0
Stadiul IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadiul II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadiul IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Stadiul IIIB T3 N2 M0
Stadiul IV T4 N1 -3 M0
T1-3 N3 M0
OriceT
oriceN M1
Tabel 2.1 Stadializarea grupată a carcinoamelor gastrice [ 34]

2. Partea Specială
16
Numărul mic de cazuri dia gnostícate în stadiul pT1 explică rata de mortalitate, în
continuare ridicată, prin cancer gastric. Nu au existat diferențe între sexul, vârsta
pacienților sau alți parametri clinico -patologici și stadiul pT al tumorii.

Din totalul de piese studiate do ar 14% au fost diagnosticate în stadiul pT1.Un
procent semnificativ au fost descoperite în stadiul IV astfel că numărul cazurilor a
crescut până la 35,09%.

Figura 2.5 Stadializarea carcinoamelor gastrice în funcție de profunzimea invaziei
tumorale (pT)

Figura 2.6 Stadializarea carcinoamelor gastrice în funcție de prezența sau absența
metastazelor limfonodulare (pN)

2. Partea Specială
17
Metastazele limfonodulare au un prognostic agravant și un risc mai mare pentru
pacienții cu cancer gastric. Astfel se observă că 32% au fost diagnosticați cu N0 (fără
metastaze), 23% cu N1 (metastaze în 1 -6 limfonoduli regionali), 24% cu N2 (metastaze
în 7-15 limfonoduli regionali), 21% cu N3 (metastaze în mai mult de 15 limfonoduli
regionali).

2.3.5. Rezultate observaționale imunohistochimice
???

Figura 2.7 Stadializarea grupată a carcinoamelor gastrice (ST = stadiu tumoral)

Figura 2.8 Prezenta sau absenta metastazelor în limfonodulii prelevați în carcinoamele
gastrice (pi ese operatorii)

2. Partea Specială
18
2.4. Discuții
Așa cum am specificat în introducerea studiului am ales să comparăm datele
obținute în acest studiu cu o statistică mai veche și să observăm diferențele
semnificative.
Astfel distribuția pe sexe rămâne conform literaturii de specialitate în defavoarea
sexului masculin cu un procentaj de 67% bărbați și 33% femei.În lucrarea de referință s –
a calculat un procentaj de 71% bărbați și 29% femei.
Vârsta medie calculată pentru perioada 2013 -2015 a fost 65,84 an i cu o medie de
65,39 ani la bărbați și 66,76 ani la femei pe de altă parte în perioada 2008 -2009 vârsta
medie calculată a fost de 64,01 ani cu medie de 63,98 ani la bărbați și 64,10 ani la femei.
La nivelul incidenței pe grupe de vârstă se observă o asema nare între cele două
studii. Decada de vârstă 61 -70 de ani fiind cea mai afectată cu un procent de 35% (2008 –
2009) respectiv 41% (2013 -2015).
În ambele lucrari s -a observat predominanța adenocarcinoamelor cu un procent
de 65% (2013 -2015) respectiv 67% (200 8-2009).
La nivelul stadializării tumorale se observă o îmbunătățire a diagnosticului
precoce cu un procent de 14% în stadiul pT1 (2013 -2015) comparativ cu 7% în perioada
(2008 -2009).
Stadializarea metastazelor nodulare ne arată un raport aproximativ cvasi egal cu
un procent mai mare în pN0 de 32% (2013 -2015) comparat cu perioada (2008 -2009) în
care se observă un procent mai mare în pN1 de 48%.
În schimb stadiul tumoral (ST) ne arată în continuare că diagnosticul în stadiile
avansate este prezent cu un proc ent de 23,13% (ST III A) și 29,85% (ST IV) în perioada
2008 -2009 respectiv 27,03% (ST III A) și 35,09% (ST IV) în perioada 2013 -2015.
Se observă o mai mare disponibilitate a pacienților și implicit are loc o depistare
cât mai precoce a tumorii, în consecin ță, aceasta ar trebui să ducă la îmbunătățirea
prognosticului însă dacă facem o comparație cu datele obținute se observă contrariul.

2. Partea Specială
19
2.5. Concluzii
 Tumorile gastrice apar mai frecvent la bărbați, după vărsta de 50 de ani

 Cele mai multe carcinoame gastric e sunt adenocarcinoame de tip intestinal

 Mutațiile genei p53 (30 -50% cazuri) au predispoziție spre formarea cancerului
gastric

 Curbura mică a regiunii antro -pilorice este cel mai des afectată.

 Peste 50% din cazuri sunt diagnosticate în stadii tardive

 Numărul metastazelor nodulare crește progresiv cu numărul nodulilor prelevați

 Stadializarea corectă a carcinomului gastric necesită prelevarea a mai mult de zece
limfonoduli

[NU STIU DACA AR TREBUI SA SCRIU CEVA DESPRE SUPRAVIETUIREA LA
1,5,10 ANI și DESP RE PROGNOSTICUL TUMORAL ?]

Referințe
20
Bibliografie
1. Lauren T. The two histologic main types of gastric carcinoma. – Acta Pathol
Microbiol Scand. 64:34. 1965
2. Eskandar H, Hossein SSM, Rahim M. – Clinical profile of gastric cancer in
Khuzsestan.World Jurnal of G astroenterology 2006; 12(30):4832 -4835
3. Anuarul Statistic al României.Bucharest 2014,50.
4. Eslick GD,Lim LL,Byles JE. – Association of H.pylori infection with gastric
carcinoma: a meta -analysis.Am J.Gastroenterol 1999;94 :2373 -2379.
5. Cahill R,Kilgallen C, Beat tie S,et all.Gastric epithelial cell kinetics in progression
from normal mucosa to gastric carcinoma.Gut 1996;38:1777
6. Endoh Y, Tamura G, Motoyama T et al. Well differentiated adenocarcinoma
mimicking complete -type intestinal metaplasia in the stomach. Hum Pathol. 30:826 –
32. 1999.
7. Brenner H, Arndt V,Sturmer T,et al. Individual and joint contribution of family
histology and Helicobacter pylori infection to the risk of gastric carcinoma.Cancer
2000;118:22
8. Correa P.Human gastric carcinogenesis: a multistep a nd multifunctional
process.Cancer Res 1999;52: 6735 -6740.
9. Bryan NS1, Alexander DD, Coughlin JR, et all – Ingested nitrate and nitrite and
stomach cancer risk: an updated review., Elsevier, 2012 Oct. 50(10):3646 -65.
10. Standtlanter CTK,Watebor JW. Molecular e pidemiolo,pathogenesis and prevention
of gastric cancer.Carcinogenesis 1999;20(12):2195 -2207.

Refer ințe
21
11. Ye W, Ekstrom A, Hasson L, et al.Tabacco,alcohol and the risk of gastric cancer bz
sub-site and histologic type.Int J Cancer 2000;83:223.
12. Terry P, Yuen ON.Protect iv effects of fruits and begetables on stomach cancer in a
cohort of Swedish twins.Int J Cancer 1998; 76:35.
13. Coogan P, Rosemborg L, Palmer J,et al. Nonseroidal anti -inflammatory drugs and
risk of digestive cancer at sites other than the large bowel.Cancer epidemiol
Biomarkers prev 2009;9:119.
14. Daniela Cornelia Lazăr. Studiu clinico -morfologic și evolutiv -prognostic al
cancerului gastric de în început și avansat. Teză de Doctorat. Timișoara. 6, 51,52,
217-20. 2007.
15. Gurzu S. Tumori gastrice. In: Gurzu S (ed.): Ghid de diagnostic patologic în
leziunile tractului gastro -intestinal. Targu -Mures, University Press. 60:103, 2011.
16. Underwood JCE, Cross SS. Malignant tumors of the stomach. In: Underwood JCE,
Cross SS (eds.): General and systemic pathology. Churchil Livi ngstone Elsevier. 372 -6.
2009.
17. Endoh Y, Tamura G, Motoyama T et al. Well differentiated adenocarcinoma
mimicking complete -type intestinal metaplasia in the stomach. Hum Pathol. 30:826 –
32. 1999
18. Fenoglio -Preiser,Carneiro F,Correa P et al. Tumors of the stoma ch. In: Hamilton
SR, Aaltonen LA (eds): World Health Organization Classification of Tumors:
Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System. Lyon, France, IARC
Press. 37 -52. 2000.
19. Gurzu S, Jung I. Factori prognostici si predictivi în carcinomul
colorectal.Ed.University Press.Târgu -Mureș,2009.
20. Carter KJ, Schaffer HA, Ritchie WP Jr . Early gastric cancer. Ann Surg. 199:604 -9.
1984
21. Borrmann R. Geshwulste des Magens und Duodenums. In: Henke F, Lubarsch O
(eds): Handbuch der Speziellen Pathologischen An atomie und Histologie. Berlin,
Springer -Verlag. 1926
22. Ono H, Kondo H, Gotoda T,et al.Endoscopic mucosal resection for treatment of
early gastric cancer.Gut 2001;48:225 -229.
23. Matsumoto Y,Yanai H, Tokiyama H, et al. A blind comparision of the effectiveness
of endoscopic ultrasonography and endoscopy in staging early gastric cancer.Gut
1998;44:361 -365.

Refer ințe
22
24. Mansfield PF.Lymfadenectomy for gastric cancer.J Clin Oncol 2004;22: 2759 -2761.
25. Gurzu S, Jung I, Bara T, et al. Practical value of the complex analysis of sentin el
lymph nodes in colorectal carcinomas.Rom J Morphol Embryol. 2011.In press
26. Li Z, , Shan F , Wang Y . Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally
advanced gastric can cer after neoadjuvant chemotherapy: safety and short -term
oncologic results. Surg Endosc. 2016.
27. Al-Batran S -E,Atmaca A,Hagewisch -Becker S,et al.Phase II trial of biweekly
infusional fluorouracil,folinic acid and oxiliplatin in patients with advanced
gastric cancer,J.Clin Oncol 2004;22:658 -663
28. Baeza MR, Gianni O, Rivera R, et al. Adjuvant radiochemoterapy in treatment of
completely resected,locally advanced gastric cancer.In t J Radiat Oncol Biol Phys
2001;50.
29. Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, et al. Cancer incidence in five continents. IARC
Scientific Publication 120.Lyon.pp.865 -870.
30. Geryk E, Kolcova V.Epidemiologicka chatakteristika vybranych nadoru
zazivaciho traktu(Epidemio logical characteristics of selected tumors of
gastrointestinal tract).Amireport 2/9; 7 -12.
31. Zaloudik J, Dusek L. Karcinom zaludku: uspech ci neuspech? (Gastric
carcinoma:a succes or failure?) Zdrav noviny 2003:36,16 -17.
32. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et all, Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin.
2005 Mar -Apr; 55(2):74 -108.
33. Boc L, Particularitățile carcinoamelor gastrice, 2011, Lucrare de licență –
Universitatea de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș.
34. American Joint Committee on Cancer. Stomach. In: G reene FL, Page DL, Fleming
ID et al (eds): AJCC Cancer Staging Handbook , Sixth edition. Springer. 111 -5.
2002
35. Vasilescu C. Limfodisecția D3 în chirurgia cancerului gastric. Chirurgia. 102: 327 -30.
2007.
36. Zheng WF , Ji TT , Lin Y , Li RZ . The prognostic value of lymph nodes count on
survival of patients with node -negative gastric cancer .Oncotarget, Advance
Publications 2016.
37. Jung J, Egyed I. Oncopatologie Morfologică.Noțiuni fundamentale.University
Press.Târgu -Mures,2005.

Refer ințe
23

Lucrări personale
1. …