CAPITOLUL2 Fundamentarea teoretica a temei [311726]

CAPITOLUL 3

DEMERS PERSONAL PRIVIND BOALA PARKINSON

3.1. Obiective, scop, ipoteză

Obiectivul principal al acestei lucrări este studierea menținerii independenței pacientului în vederea realizării activităților necesare în viața de zi cu zi. Obiectivele secundare pe care le urmărim sunt: [anonimizat] a autonomiei de deplasare.

Scopul lucrării este de a [anonimizat], respectând principiile și obiectivele recuperării.

[anonimizat].

3.2. Metode de cercetare utilizate

În vederea obiectivării evaluării afecțiunii și a eficienței tratamentului recuperator aplicat am utilizat mai multe metode de cercetare: [anonimizat], metoda evaluării și studiul de caz.

Documentarea științifică este o [anonimizat] a cercetării și are drept scop informarea temeinică prin cunoașterea experienței științifice în domeniul kinetoterapiei prin intermediul studiului literaturii de specialitate.

Documentarea temeinică îi permite cercetătorului să fie la curent cu toate noutățile din domeniu și îl ajută să prevadă direcțiile de interes și necesitate ale evoluției cercetării.

Pentru a eficientiza demersul științific este necesară o bună cunoaștere a tuturor surselor literare științifice de importanță majoră referitoare la boala Parkinson supusă cercetării. Sursele folosite în această lucrare sunt de diverse tipuri: cărți, reviste, tratate, protocoale, cursuri, publicații, internet, etc.

Datele rezultate din analiza critică a [anonimizat], cu menționarea sursei de informare în bibliografie.

O altă metodă de cercetare științifică folosită în această lucrare este observația. Observația este o metodă de contemplare intențională și de explorare atentă a [anonimizat], ea fiind condiționată de prelucrarea prin rațiune a datelor obținute. Scopul observației este culegerea de date concrete, a căror analiză va permite stabilirea elementelor esențiale, a [anonimizat]-au condiționat.

[anonimizat] & Yahr și scorul Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) și anume: bradikinezia, tremorul, rigiditatea, postura, [anonimizat], coordonarea, vorbirea, etc.

Am folosit în permanență atât observația directă (naturală) cât și obsevația experimantală (provocată).

O altă metodă de cercetare pe care am utilizat-o în această lucrare este studiul de caz. Studiul de caz este o [anonimizat], pentru a obține o mai bună înțelegere a fenomenului. [anonimizat], cu valoare aplicativă. Acesta este considerat o [anonimizat]. Studiul de caz poate facilita trecerea de la particular la general dacă exemplul ales este reprezentativ pentru o situație generală.

Studiul de caz pe care l-am prezentat mai jos l-am efectuat în cadrul Secției Clinice de Recuperare Neuromusculară a Spitalului Clinic de Urgență "Bagdasar Arseni", în perioada 19.04.2018 – 29.04.2018.

La recuperare s-a prezentat un pacient în vârstă de 60 ani, diagnosticat cu boala Parkinson stadiul II, conform scalei Hoen& Yahr.

Am alcătuit și am aplicat programul de recuperare în scopul îmbunătățirii funcționalității normale a pacientului și a reintegrării acestuia în activitățile sociale pe care le întreprinde.

Simultan cu metoda observației am folosit ca metodă de analiză și interpretare metoda evaluării. Am efectuat două evaluări: inițială și finală, folosind scala Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) cu scopul de a verifica eficiența programului kinetic.

3.3. Kinetoterapia în Boala Parkinson

Deși tratamentul medicamentos și chirurgical au adus ameliorări importante în evoluția bolii, kinetoterapia își păstrează un loc important și indispensabil în asistența acestor bolnavi. Din cauza faptului că boala este evolutivă, ideea reeducării funcționale a bolnavului prin kinetotorapie nu trebuie privită cu scepticism. Există multe forme stabilizate, iar medicația contribuie astăzi mult la această stabilizare.

În recuperarea bolnavului parkinsonian kinetoterapia are următoarele obiective: ameliorarea mobilității, ameliorarea coordonării mișcărilor, ameliorarea mersului și a echilibrului, ameliorarea vitezei de mișcare, ameliorarea respirației și ameliorarea mimicii.

Deși la bolnavii parkinsonieni apare scăderea forței musculare, creșterea forței musculare nu reprezintă un obiectiv al programului de recuperare, deoarece uneori încercarea de creștere a forței prin mișcări contra rezistenței sau izometrice poate duce la agravarea spasticității și, implicit la dificultăți și mai mari de mobilizare.

1. Ameliorarea mobilității

Bolnavul Parkinsonian prezintă dificultăți de mobilitate din cauza spasticității, redorilor articulare și a inițierii greoaie a mișcărilor.

Exercițiile utilizate pentru ameliorarea mobilității sunt cele de facilitare neuroproprioceptivă: inversarea lentă, inițierea ritmică, rotația ritmică și inversarea agonistică, precum și executarea de rotații ale gâtului și trunchiului, deoarece cresc mobilitatea și ameliorează echilibrul.

Inversarea lentă (IL) reprezintă contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor și antagoniștilor dintr-o schemă de mișcare, pe toată amplitudinea, fără pauză între inversări; rezistența aplicată miscărilor este maximală (cel mai mare nivel al rezistenței care permite execuția mișcării. Prima mișcare (primul timp) se face în sensul acțiunii musculaturii puternice (contracție concentrică a antagonistilor mușchilor hipotoni), determinându-se în acest fel un efect facilitator pe agoniștii slabi.

Inițierea ritmică (IR) se realizează atât în caz de hipertonie cât și în hipotonie. Se realizează mișcări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi treptat pasivo-activ și activ, pe întreaga amplitudine a unei scheme de mișcare. Inițierea ritmică este ideală pentru a contracara efectele bradikineziei, ea se aplică atât la nivelul segmentelor de membre cât și pentru facilitarea rostogolirii.

Rotația ritmică (RR) este utilizată în situații de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă. Se realizează rotații ritmice stânga-dreapta (lateral – medial), pasiv sau pasivo-activ (în articulațiile în care există mișcare de rotație: scapulo-humerală și coxo-femurală,), în axul segmentului, lent, timp de aproximativ 10 secunde.

Rostogolirea este facilitată folosind inițierea ritmică (IR) și rotația ritmică (RR), fie a segmentelor, fie a trunchiului superior sau inferior în decubit lateral, apoi din decubit lateral în decubit dorsal și apoi ventral.

Inversarea agonistică (IA) constă în executarea unor contracții concentrice pe toată amplitudinea, apoi progresiv se introduce contracția excentrică.

Exercițiile care implică executarea de rotații ale gâtului și ale trunchiului se desfășoară din decubit, șezând și ortostatism. Aceste exerciții sunt exercițiile obișnuite de asuplizare, executate pe toată amplitudinea de mișcare.

Inițial, mișcările sunt simetrice, apoi se introduc asimetrii între membrele de pe partea stângă și de pe cea dreaptă (de exemplu un braț face flexie, celălalt abducție, etc.). În executarea acestor exerciții am acordat o atenție specială posturilor de lucru, pentru corectarea deficiențelor posturale: cap și gât înclinate înainte, cifoză dorso-lombară, genunchi și șolduri ușor flectate.

2. Ameliorarea coordonării mișcărilor

Tremorul în boala Parkinson este prezent și în repaus. Această tulburare, alături de spasticitate, determină un important deficit de coordonare.

Pentru îmbunătățirea coordonării se pot folosi o serie de exerciții: exerciții de rotație a trunchiului, asociind mișcări ale membrelor superioare sau pași de mers; exerciții cu mingea, cu bastoane, popice etc., concomitent cu mișcări ale membrelor inferioare (mers, sprijin pe un picior cu ridicarea genunchiului opus, mers pe vârfuri, etc.).

Terapia ocupațională, prescrisă în funcție de stadiul bolii, este de asemenea recomandată, realizându-se prin activități casnice obișnuite, dar și prin jocuri.

3. Ameliorarea mersului și a echilibrului

În reeducare mersului se va acorda o atenție deosebită: balansului membrelor superioare, oscilațiilor laterale ale trunchiului, creșterii lungimii pasului și lărgirii bazei de sprijin.

Echilibrul în așezat este îmbunătățit folosind tehnica de facilitare neuroproprioceptivă stabilizare ritmică (SR). Se execută contracții izometrice pe agoniști și pe antagoniști, în punctul de limitare a mișcării; între contracția agonistului și cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracție). Rezistența trebuie să fie gradată, exercițiile cu rezistență trebuie întrerupte dacă duc la cresterea rigidității.

4. Ameliorarea vitezei de mișcare.

Bradikinezia parkinsonianului este o problemă serioasă pentru viața obișnuită și pentru exercitarea profesiei, de aceea urmărim ameliorarea vitezei de mișcare și a vitezei de inițiere a mișcării. Metoda cea mai eficace pentru realizarea acestui obiectiv este utilizarea stimulilor senzoriali. Stimuli senzoriali utilizați sunt: strigătul, fluieratul, bătaia de palme, atingerea pe umăr, muzica ritimică, etc.

Cuplarea exercițiilor pe comanda acestor stimuli impune viteze de mișcare crescute treptat. Se constată de asemenea o ameliorare netă a mersului și a vorbirii, chiar dacă exercițiile nu au urmărit aceste activități.

Se pare că executarea mișcărilor sub influența stimulilor senzoriali menține atenția

și interesul pacientului pe tot parcursul programului.

5. Ameliorarea respirației

Din cauza rigidității toraco-abdominale prezente la bolnavii suferinzi de Parkinson se poate instala deficitul ventilator restrictiv. Diminuarea acestui deficit se va realiza prin exerciții de relaxare generală, exerciții de întindere pe musculatura intercostală, exerciții respiratorii toracice, apoi abdominale și, în final, abdomino-toracice inferioare.

Exercițiile de respirație vor fi combinate cu mișcări ale brațelor și trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracică slabă se vor aplica presiuni manuale.

6. Ameliorarea mimicii

Un alt semn clinic tipic bolii Parkinson care trebuie urmărit în cadrul programului de recuperare este rigiditatea feței – "figura de ceară" în vederea ameliorării acesteia. Pacientul va executa în fața oglinzii exerciții de mimică. Acestea sunt la început analitice, vizând separat: fruntea, sprâncenele, ochii, obrazul, gura, apoi globale, de expresie: de râs, plâns, mirare, furie, etc. Pacientul va executa repetiții ale aceleași mișcări ritmate pe stimuli senzoriali.

Kinetoterapia are rezultate mai bune când este îmbinată cu hidrokinetoterapia în apă caldă (36—37°) , deoarece căldura scade spasticitatea extrapiramidală.

3.4. Program de RECUPERARE

Programul kinetic urmărește principiile enunțate de către Prof.Univ.Dr. Vasile Marcu:

– exercițiile vor atent echilibrate, cu pauze de odihnă pentru ca pacientul să nu ajungă în faza de oboseală;

– în funcție de fiecare stadiul bolii Parkinson, programul kinetic poate cuprinde: masaj decontracturant, tehnici de relaxare, hidrokinetoterapie, mișcări pasive simetrice (se respectă ordinea dinspre distal spre proximal, membrele fiind mobilizate înaintea trunchiului), stretching pasiv lung pe musculatura flexoare, tehnici de facilitare neuroproprioceptivă, diagonalele Kabat: diagonalele extremităților (diagonala 2- D2 de flexie bilateral pentru memberele superioare-MS și diagonala 1-D1 de extensie pentru memberele inferioare-MI) și diagonalele trunchiului superior;

– în cazul în care rigiditatea nu este mare se pot efectua mobilizări active libere pe toată amplitudinea pe care pacientul le execută din decubit, așezat, ortostatism (ex. combinate membre și trunchi) în fața oglinzii la început simetric apoi asimetric;

– exercițiile trebuie să fie legate de funcțiile de autoîngrijire (ADL-uri), deoarece cresc motivația și reduc apatia și depresia;

– se va acorda atenție musculaturii extensoare pentru a contracara tendința de postură în flexie a pacientului;

– fiecare exercițiu propus se execută într-o serie de 5-10 repetări, în funcție de fiecare caz în parte.

– alimentația trebuie făcută în poziția așezat cu capul și gâtul în poziție corectă;

– membrii familiei vor fi educați în vederea continuării exercițiilor la domiciliu. Programul de exerciții executat acasă va dura între 10-15 minute. Exercițiile trebuie efectuate dimineața devreme pentru reducerea rigidității.

– pacientul trebuie să fie implicat în activitățile zilnice fără ca membrii familiei să menajeze prea mult pacientul.

– tratamentul pacientului cu Parkinson bazat pe aceste principii însoțit de tratament medicamentos

Programul de recuperare este împărțit în:

Exerciții pentru ameliorarea mobilității

Din decubit lateral

1. pe partea dreaptă, cu membrele superioare flectate și membrele inferioare flectate: șoldul flectat, genunchii flectați la 90ș execută rotația trunchiului spre partea stângă.

3.1. Arhivă personală 3.2. Arhivă personală

2. pe partea stângă, cu membrele superioare flectate și membrele inferioare flectate: șoldul flectat, genunchii flectați la 90ș execută rotația trunchiului spre partea dreaptă.

Din decubit dorsal

3. cu membrele superioare pe lângă corp, pacientul extinde membrele superioare la amplitudine maximă.

3.3. Arhivă personală 3.4. Arhivă personală

4. cu membrele superioare pe lângă corp, genunchii flectați, tălpile pe sol, pacientul face anteversia și retroversia bazinului.

3.5. Arhivă personală 3.6. Arhivă personală

5. pacientul execută flexia genunchilor la piept, ajutându-se cu membrele superioare.

3.7. Arhivă personală 3.8. Arhivă personală

6. cu genunchii flectați, pacientul execută abducția genunchilor, cu fețele plantare alipite.

3.9. Arhivă personală

7. cu genunchii flectați, tălpile pe sol, membrele superioare abduse la 90˚, pacientul execută ducerea genunchilor spre dreapta/stânga

3.10. Arhivă personală 3.11. Arhivă personală

8. genunchii flectați, membrele superioare pe lângă corp, pacientul ridică bazinul și duce călcâiul pe genunchiul opus.

3.12. Arhivă personală 3.13. Arhivă personală

9. cu genunchii întinși; pacientul ridică alternativ câte un membru inferior cât poate de mult, menținând genunchii întinși.

3.14. Arhivă personală 3.15. Arhivă personală

Așezat pe scaun

10. pacientul execută exerciții pentru coloana cervicală: extensia. înclinarea laterală spre stânga/dreapta, rotația spre stânga/dreapta a capului.

3.16. Arhivă personală 3.17. Arhivă personală 3.18. Arhivă personală

3.19. Arhivă personală 3.20. Arhivă personală

11. genunchii flectați la 90˚, brațele în abducție la 90˚, pacientul efectuează rotația internă și rotația externă a brațelor.

3.21. Arhivă personală 3.22. Arhivă personală

12. mâinile la ceafă, extensia coatele înspre înapoi

3.23. Arhivă personală 3.24. Arhivă personală

13. cu mâinile la ceafă, coatele trase înapoi; pacientul execută rotații spre dreapta/ stânga ale trunchiului.

3.25. Arhivă personală 3.26. Arhivă personală

14. cu un baston apucat de capete și plasat pe umeri; pacientul execută înclinări laterale de trunchi.

3.27. Arhivă personală 3.28. Arhivă personală

În ortostatism

15. cu fața la perete, mâinile pe șolduri, capul flectat, pacientul urcă mâinile pe perete, păstrând aceeași distanță între ele, până când brațele ajung perfect întinse. Atenție la rectitudinea coloanei vertebrale.

3.29. Arhivă personală 3.30. Arhivă personală 3.31. Arhivă personală

16. cu un baston apucat de ambele capete, brațele extinse deasupra capului, pacientul flectează coatele și coboară bastonul la ceafă.

3.32. Arhivă personală 3.33. Arhivă personală

Exerciții pentru ameliorarea coordonării mișcărilor

Din decubit dorsal

1. cu genunchii flectați, tălpile pe sol; pacientul execută ducerea genunchilor spre dreapta/stânga cu rotația capului în direcția opusă mișcării membrelor inferioare pe partea stângă și pe partea dreaptă.

3.34. Arhivă personală 3.35. Arhivă personală

2. cu un genunchi extins, celălalt flectat; pacientul execută abducția amplă a șoldului încercând să atingă salteaua cu genunchiul; apoi inversează.

3.36. Arhivă personală 3.37. Arhivă personală

3. cu coatele extinse, bastonul de apucat de capete la nivelul umerilor; pacientul execută rotația capului spre dreapta concomitent cu coborârea bastonului spre stânga și invers.

3.38. Arhivă personală 3.39. Arhivă personală

4. Din decubit ventral pacientul execută extensia unui membru superior o dată cu extensia membrului inferior opus .

3.40. Arhivă personală

Din ortostatism (ideal în fața oglinzii):

5. cu un baston apucat de mijloc, execută pronații și supinații

3.41. Arhivă personală 3.42. Arhivă personală

6. cu un baston apucat de capete deasupra capului, coatele în extensie, pacientul execută înclinări laterale de trunchi spre stânga și spre dreapta.

3.43. Arhivă personală 3.44. Arhivă personală 3.45. Arhivă personală

7. lateral de perete, mâna de partea peretelui sprijinită pe perete în dreptul umerilor; pacientul execută balansări ale membrului inferior.

3.46. Arhivă personală 3.47. Arhivă personală 3.48. Arhivă personală

3.49. Arhivă personală 3.50. Arhivă personală 3.51. Arhivă personală

Mers

8. pe loc cu coordonarea mișcării membrului inferior cu membrul superior opus.

Exerciții pentru ameliorarea mersului și a echilibrului

1. mersul urmărind semne trasate pe podea;

2. mersul pe aceeași linie cu un picior înaintea celuilalt;

3.52. Arhivă personală 3.53. Arhivă personală

3. mersul înapoi, privind înapoi;

3.54. Arhivă personală 3.55. Arhivă personală

4. mersul lateral spre dreapta; mersul lateral spre stânga;

3.56. Arhivă personală 3.57. Arhivă personală

5. mersul lateral cu încrucișarea picioarelor;

3.58. Arhivă personală 3.59. Arhivă personală 3.60. Arhivă personală

6. mers pe plan ascendent și descendent;

7. mersul peste obstacole;

8. mersul cu membrele superioare în extensie, ținând deasupra capului un baston;

3.61. Arhivă personală 3.62. Arhivă personală

9. urcat și coborât scări, etc.

10. Din ortostatism, cu membrele inferioare depăratate, pacientul execută ridicări pe vârfuri.

3.63. Arhivă personală

Exerciții pentru ameliorarea vitezei de mișcare

Exercițiile au fost cuplate pe comanda stimulării senzoriale folosind fluieratul și bătaia de palme.

Așezat pe un scaun fără spătar cu genunchii flectați la 90˚, membrele superioare pe lângă corp, când kinetoterapeutul fluieră, pacientul:

1. execută extensia umerilor și bate din palme;

2. execută flexia umerilor și bate din palme deasupra genunchilor,

3. ridică membrul inferior stâng de pe sol cu genunchiul flectat, bate din palme sub genunchiul stâng, apoi ridic ridică membrul inferior drept de pe sol cu genunchiul flectat, și bate din palme sub genunchiul drept.

4. Pe măsură ce pacientul s-a obișnuit cu exercițiile de mai sus pentru ameliorarea vitezei (1, 2, 3) le-am unit într-un singur exercițiu și i-am solicitat să crească viteza de execuție la auzul fluierului, ritmul impus depinzând de starea și de posibilitățile pacientului.

3.64. Arhivă personală 3.65. Arhivă personală

3.66. Arhivă personală 3.67. Arhivă personală

Exerciții pentru ameliorarea respirației

Din așezat pe scaun

1. membrele inferioare depărtate, palmele sprijinite pe genunchi, pacientul ridică umerii pe inspir și îi coboară pe expir

3.68. Arhivă personală 3.69. Arhivă personală

2. membrele inferioare depărtate, degetele pe umeri, pacientul efectuează rotarea brațelor spre înainte, jumătate din amplitudinea mișcării se face pe inspir, iar pe cealaltă jumătate pe expir. Apoi execută rotarea brațelor spre înapoi.

3.70. Arhivă personală 3.71. Arhivă personală 3.72. Arhivă personală

3. pacientul ține cu ambele mâini o minge medicinală și execută extensia membrelor superioare până când mingea ajunge deasupra capului (pe inspir) și revine (pe expir).

4. membrele inferioare depărtate, coatele flectate la aproximativ 90˚, membrele superioare apropiate, pacientul execută adducția umerilor (pe inspir) și abducția umerilor (pe expir).

3.73. Arhivă personală 3.74. Arhivă personală

5. brațele flectate la 90˚, mâinile așezate pe șolduri, pacientul execută rotații de trunchi spre stânga/dreapta (pe expir), revenire (pe inspir)

3.75. Arhivă personală 3.76. Arhivă personală

Din decubit ventral

6. membrele superioare sunt la spate cu degetele întrepătrunse; pacientul execută extensia trunchiului, capului și a gâtului (pe inspir) și revine (pe expir)

3.77. Arhivă personală

Din patrupedie

7. privirea înainte; pacientul execută extensia alternativă a membrelor inferioare (pe inspir) și revine în poziția inițială (expir).

3.78. Arhivă personală 3.79. Arhivă personală

Din ortostatism

8. membrele inferioare depărtate la nivelul umerilor, mâinile așezate pe șolduri, pacientul execută înclinări laterale ale trunchiului alternativ spre stânga/dreapta (pe inspir), revenire (pe expir)

3.80. Arhivă personală 3.81. Arhivă personală

Exerciții pentru ameliorarea mimicii

Din stând pe scaun sau ortostatism pacientul execută:

1. grimase în fața oglinzii

2. ridicarea frunții

3.82. Arhivă personală

3. miscări ritmice de închidere și deschidere a gurii

3.83. Arhivă personală 3.84. Arhivă personală

4. exerciții de clipire

5. strângerea ochilor

6. arătarea dinților

3.85. Arhivă personală

7. strâmbarea nasului

3.86. Arhivă personală

8. umflarea alternativă a obrajilor

3.87. Arhivă personală 3.88. Arhivă personală

9. deplasarea gurii la dreapta și la stânga.

3.89. Arhivă personală 3.90. Arhivă personală

10. exerciții de expresie: de încruntare, râs, mirare, furie, veselie.