Keratita este o inflamație a ochiului, localizată la nivelul corneei. Afecțiunile inflamatorii ale corneei sunt frecvente și grave datorită… [311622]

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Keratita este o inflamație a ochiului, localizată la nivelul corneei. Afecțiunile inflamatorii ale corneei sunt frecvente și grave datorită consecințelor asupra acuității vizuale. Keratitele se manifestă printr-o modificare a [anonimizat], însoțite de un exudat albuminos.

[anonimizat], poate să patrundă în profunzime; sau profunde când încep și evoluează în straturile profunde.

Keratite virale care sunt date cel mai frecvent de virusurile: herpetic, varicelozosterian, Epstein- Barr, vaccinei, adenovirusuri.

Simptomatologia subiectivă se manifestă prin: [anonimizat],[anonimizat], blefarospasm, lăcrimare,anestezie sau hipoestezie corneeană.Simptomatologia obiectivă se manifestă prin : [anonimizat], [anonimizat], edem palpebral.

[anonimizat], [anonimizat], citologie, serologie.

[anonimizat], Famciclovir. Aceștia se pot asocia uneori cu corticosteroizi. [anonimizat], pot beneficia în ultimă instanță de keratoplastie. Prognosticul pentru orice grefă de succes se apropie de 80%. Terapia antivirală orală profilactică post keratoplastie reduce riscul de recurență.

[anonimizat] a lucrării, m-am bucurat de sprijinul și îndrumarea doamnei Asist. Univ. Dr. [anonimizat].

CAPITOLUL I: ANATOMIA CORNEEI

1.1. ANATOMIA MACROSCOPICĂ A CORNEEI

Corneea este o membrană transparentă care acoperă partea anterioară a ochiului. [anonimizat], este rezistentă  și posedă o putere mare de refracție. Intră în alcătuirea sistemului optic al ochiului.

Corneea nu este un țesut izolat. Formează, [anonimizat], care ocupă o treime din tunica oculară (fig.1). [anonimizat]. [anonimizat], rolurile fiziologice ale acestor două componente ale carcasei ochiului diferă. Corneea servește ca "fereastra" transparentă a ochiului, [anonimizat]. [anonimizat] o conjunctivă semitransparentă și nu este expusă direct mediului extern.

Fig. 1- Anatomia ochiului.

Suprafața anterioară a [anonimizat]. [anonimizat], constituie zona de tranziție dintre cornee și sclera. Suprafața anterioară a corneei este convexă și transversal ovală.

Corneea umană adultă măsoară 11 până la 12 mm pe orizontală și 9 până la 11 mm pe verticală. Acesta are o grosime de 0,5 mm în centru, crescând treptat spre periferie, unde este de aproximativ 0,7 mm grosime. Curbura suprafeței corneei nu este constantă, fiind mai mare la centru și cea mai mică la periferie.  Puterea de refracție a corneei este de 40 până la 44 dioptrii, constituind aproximativ două treimi din totalul puterii de refracție a ochiului.

Fig. 2 – Anatomia corneei. Imagine laterală a corneei (A). Imagine la microscopul electronic a corneei (B). Histologia corneei (C) arătând: epiteliul (1), membrana bazală epitelială (2), stratul Bowman (3), stroma(4), membrana Descemet (5), endoteliul (6).

Sclera, un țesut dur și netransparent, modelează învelișul ochiului, care este de aproximativ 24 mm în diametru la ochiul emetrop. Partea anterioară a sclerei este acoperită de conjunctiva bulbară și capsula Tenon. Atransparența sclerei împiedică lumina să ajungă la retină prin altă parte decât prin cornee, și, împreună cu epiteliul pigmentar retinian, sclera oferă o ,,cutie neagră’’pentru formarea imaginii. Pintenul scleral este o proiecție a stromei anteriore sclerale spre unghiul camerei anterioare și este locul de inserție pentru mușchiul ciliar anterior. Contracția acestui mușchi deschide, astfel, rețeaua trabeculară.

La polul posterior al globului ocular, unde fibrele nervului optic intră în ochi, stroma sclerală este separată într-un strat exterior și unul interior. Stratul exterior fuzionează cu teaca nervului optic, dura și arahnoida, în timp ce stratul interior conține structura laminei cribrosa.

Sclera conține șase situsuri de inserție ale mușchilor extraoculari precum intrările arterelor (arterele ciliare anterioară și posterioară) și ieșirile venelor.

Lichidul lacrimal

Suprafața corneei este acoperită de un lichid lacrimal, care protejează corneea de deshidratare și ajută la menținerea suprafeței epiteliale netede.

Grosimea și volumul filmului lacrimal sunt de aproximativ 7 și 6.5 µL.

Filmul lacrimal este format din trei straturi: un strat superficial lipidic (≈0.1 pm), un strat apos (≈7 pm), și un strat mucinos (0.02 – 0.05 pm). Peste 98% din volumul total al lichidului lacrimal este reprezentat de apă. Cu toate acestea, fluidul lacrimal conține, de asemenea, mulți ioni și molecule biologice importante, inclusiv electroliți, glucoză, imunoglobulinele, lactoferină, lizozim, albumină și oxigen. În plus, conține o gamă largă de substanțe biologic active, cum ar fi histamina, prostaglandine, factori de creștere și citokine. Filmul lacrimal servește atfel nu numai ca lubrifiant și sursă de nutrienți pentru epiteliul cornean, dar și ca sursă de factori de reglare necesari pentru întreținerea și repararea epitelială.

Componentele stratului lipidic superficial al filmului lacrimal sunt furnizate de glandele secretorii ale pleoapei. Stratul apos este derivat din glanda lacrimală și glandele lacrimale accesorii, iar stratul mucinos este produs în principal de celulele calciforme din epiteliul conjunctival.

Rolul filmului precorneean pare a fi optic, de mediu transparent, de nutriție a epiteluilui anterior, de menținere a presiunii hidrostatice, de lubrefiere și evaporare, dar și de vehicul pentru granulocite în inflamație.Se explică astfel acumularea rapidă de granulocite la suprafața corneei ulcerate, o structură avasculară, nemaifiind necesară străbaterea stromei în toată structura sa.

Limbul sclerocorneean

Limbul sclerocorneean reprezintă o zonă intermediară între cornee și sclerotică. Începe la terminația membranei Bowman și se extinde până la sclerotică, având 1mm. Conține vase sangvine și limfatice în anse.

Microscopic se observă dispariția membranei Bowman, fascicule colagene mai puțin ordonate, separate prin acumulări neregulate de substanță fundamentală, membrană Descemet în dezagregare cu corpusculi Hassal-Henle, vase capilare sangvine și limfatice, fibrocite și histiocite (fig. 3).

Microscopia electronică arată că majoritatea capilarelor posedă endoteliu gros. Aceste vase au rol important în nutriția corneei învecinate, care este în mod normal avasculară. Capilarele limfatice prezintă membrană bazală slab dezvoltată, endoteliu subțire, lipsește fenestrarea, se găsesc corpusculi în lumen. Limfaticele permit schimburile între cornee și țesuturile învecinate.

Mastocitele apar doar în condiții patologice. Prin conținutul lor bogat în heparină, histamină, serotonină, polipeptide, protează, par avea un rol important în reacțiile inflamatorii, de apărare locală și neoformare capilară.

Fig. 3 Histologia sclerei umane. Secțiune transversală a sclerei în colorație Hematoxilină-Eozină (A). Cojunctivă, episcleră și fibroblaste stromale (B).

1.2. ANATOMIA MICROSCOPICĂ A CORNEEI

Corneea este format din trei straturi celulare diferite și două interfațe (fig.2):

epiteliul;

stratul Bowman;

stroma;

membrana Descemet;

endoteliul.

Acestea realizază un complex bioarhitectonic având semnificația unui sistem dioptric de lentile convex-concave cărora le corespund grosimi alternativ echilibrate: epiteliul anterior este mai gros la periferie față de centru și bazala sa, membrana Bowman este mai groasă la centru, stroma are grosime identică peste tot, membrana Descemet este mai groasă la periferie, iar endoteliul are grosime uniformă. Se realizează astfel un tot architectonic rezistent.

Tipurile de celule care constituie corneea includ astfel celulele epiteliale, keratocite și celule endoteliale. Componentele corneei interacționează unele cu altele pentru a menține integritatea și funcționalitatea țesutului, cu dispunerea precisă a diferitelor componente care contribuie la transparență și rezistență fizică.

Epiteliul cornean

Epiteliul cornean și conjunctival sunt continue și formează împreună suprafața oculară. Ambele sunt compuse din celule epiteliale nekeratinizate, stratificate, scuamoase. Cu toate că caracteristicile lor sunt diferite, atât epiteliul cornean cât și cel conjunctival cooperează pentru a asigura sistemul de apărare al suprafeței anterioare a ochiului. Grosimea epiteliului cornean este de aproximativ 50 µm, ceea ce reprezintă aproximativ 10% din totalul grosimii corneei, fiind constant pe toată suprafața corneei.

Epiteliul corneean este format din cinci sau șase straturi formate din trei tipuri diferite de celule epiteliale: celule superficiale, celule wing (aripă) și celule bazale columnare, care aderă la membrana bazală adiacentă stratului Bowman (fig. 4).

Histochimic, celulele epiteliale corneene, mai ales cele din stratul bazal, conțin mari cantități de glicogen, fosfataze alcaline și fosfataze acide. Este bogat în acetilcolină și acetilcolinesterază, importante pentru fiziologia hidratării corneene.

Numai celulele bazale ale epiteliului cornean pot prolifera. Celulele fiice se diferențieze în celule aripă și apoi în celule superficiale, treptat, ajungând la suprafața corneei. Procesul de diferențiere necesită aproximativ 7 până la 14 zile, după care celulele superficiale sunt descuamate în filmul lacrimal.

Fig. 4 – Microscopie electronică a epiteliului cornean uman. Epiteliul este alcătuit din cinci sau șase straturi de celule epiteliale (A). Celule bazale cu numeroase compexe joncționale (B). Membrana bazală și porțiunea anterioară a stratului Bowman (C). Complexe joncționale pe suprafața laterală a celulelor bazale (D). Joncțiuni Gap pe suprafața laterală a celulelor bazale (E).

Celulele superficiale

Suprafața epiteliului cornean conține două-trei straturi de celule superficiale diferențiate terminal. Spre deosebire de epiderma pielii, epiteliul cornean nu este în mod normal keratinizat, deși poate deveni în condiții patologice, cum ar fi deficiența de vitamina A. Aceste celule sunt plate și poligonale cu un diametru de 40–60 µm și o grosime de 2–6 µm.  Având în vedere că celulele superficiale sunt bine diferențiate, ele nu proliferează.

Microscopia electronică evidențiază microvili la suprafața liberă, dispartiția treptată a nucleului, rarefierea organitelor. Celulele superficiale ale epiteliului cornean sunt unite prin desmozomi, juncțiuni adherens și joncțiuni strânse care împiedică trecerea substanțelor prin spațiul intercelular. Examinarea penetrării fluoresceinei în stroma corneei cu un fluorometru permite măsurarea funcției de barieră a epiteliului cornean.

Numeroase molecule glicoproteice și glicolipidice sunt încorporate în membrana celulară a celulelor epiteliale. Aceste molecule care conțin oligozaharide formează particule care plutesc în membrana, care sunt denumite colectiv glycocalyx, și care conferă proprietăți hidrofile suprafetei anterioare a celulelor epiteliale superficiale. Glycocalyxul interacționează cu stratul mucinos al filmului lacrimal și ajută la menținerea structurii tristratificate a acestuia. Pierderea fie a glycocalyxului celulelor epiteliale corneene sau a celulelor calciforme ale epiteliului conjunctival determină instabilitate la nivelul filmului lacrimal.

Celule wing

Stratul intermediar este format din 1-3 rânduri de celule poligonale (celule cu aripi Ranvier) cu nucleul rotunjit, marele ax orizontalizat, citoplasmă granulară și mai întunecată, bogată în tonofilamente intracelulare comuse din keratină. Celulele aripă sunt într-o stare intermediară de diferențiere între celulele bazale și superficiale.

Microscopia electonică arată numeroși desmozomi, zonule adherens și joncțiuni gap prezente între celulele aripă. Citoplasma, săracă în organite, conține numeroase tonofibrile.

Celulele bazale

Singurul strat de celule bazale columnare ale epiteliului cornean se sprijină pe membrana bazală. Conține celule clare, asemanătoare celulelor bazale din orice epiteliu malpighian și celule întunecate, alungite, situate printre celulele clare. Celulele bazale, spre deosebire de celulele superficiale și celulele cu aripi, posedă activitate mitotică și se diferențiază consecutiv în celule aripă și celulele superficiale. Celulele bazale vecine sunt unite prin desmozomi, joncțiuni gap și zonule adherens. Suprafața posterioară a celulelor bazale este plată și se sprijină pe membrana bazală.

Celulele bazale aderă la membrana bazală prin hemidesmozomi, care sunt legați de fibrilele de colagen de tip VII secretate de ele. Fibrilele penetrează membrana bazală și intră în stromă, unde formează plăci de ancorare, împreună cu colagenul de tip I, o componentă majoră a stromei. Zonulele adherens sunt prezente pe suprafața laterală a celulelor bazale ale epiteliului cornean și se crede că mediază interacțiunea celulă-celulă.
Heterodimerul integrină α5β1, care este principalul receptor pentru fibronectină, este prezent la suprafața celulelor bazale din epiteliul cornean normal.

Membrana bazală

Ca și în epiteliul din alte părți ale corpului, celulele bazale ale epiteliului cornean sunt ancorate într-o membrană bazală. Prezența membranei bazale între epiteliul bazal și stroma subiacentă fixează polaritatea celulelor epiteliale.

Membrana bazală este alcatuită din material omogen bogat în glicoproteide, fosfolipide și fibre de reticulină. Microscopic se depsebește o structură complexă, în două straturi. Cel extern, nefibrilar, situat imediat subepitelial este sub dependența epiteliului. Stratul intern, fibrilar, depinde de mezenchim.

Ultrastructural, membrana bazală, care are o grosime de 40-60 nm, este compusă dintr-un strat transparent (lamina lucida) și un strat dens de electroni (lamina densa). Colagenul de tip IV și laminina sunt componente majore ale membranei bazale.Membranele bazale ale epiteliul cornean și conjunctival conțin diferite lanțuri de colagen de tip IV. În timp ce colagenul α5 (IV) este prezent în membrana bazală a corneei, colagenul α2 (IV) este prezent în membrana bazală conjunctivală.

Strat Bowman

O zonă de tip membrană, acelulară cunoscută sub numele de strat Bowman, sau membrana Bowman, este detectabilă prin microscopie optică la interfața dintre epiteliul cornean și stromă. Dat fiind faptul că această structură, care este de 12 µm grosime, nu este o membrană, ci mai degrabă un aranjament aleatoriu de fibre de colagen și proteoglicani, termenul de strat Bowman este de preferat. Fibrele de colagen din stratul Bowman sunt colagen de tip I și III. Diametrul acestor fibre este de 20-30 nm.

Stratul Bowman este considerat a fi partea anterioară a stromei corneei. Suprafața anterioară a acestui strat, care are contact cu membrana bazală, este netedă. Având în vedere că fibrele de colagen din stratul Bowman sunt sintetizate și secretate de keratocitele stromale, apar continue cu cele din stromă.

Stratul Bowman nu se regenerează după un traumatism. Experiența clinică recentă a demonstrat că un epiteliu normal este format și menținut chiar și în absența stratului Bowman. Prin urmare, rolul fiziologic al stratului Bowman rămâne neclar.

Stroma corneei și sclera

Stroma constituie cea mai mare parte, mai mult de 90%, din grosimea corneei, având circa 500 microni. Porțiunea periferică a corneei conectează sclera anterioară cu limbul, unde țesutul își pierde transparența. Multe caracteristici ale corneei, inclusiv rezistența sa fizică, stabilitatea formei și transparența, sunt în mare măsură atribuite proprietăților anatomice și biochimice ale stromei. Aranjamentul uniform și turnoveru-ul lent al fibrelor de colagen în stromă sunt esențiale pentru transparența corneei.

Microscopic se observă 60-100 de lamele suprapuse, cele anterioare fiind mai subtiri, separate între ele prin celule turtite, keratocite sau keratoblaste. Suprapunerea depinde de dispoziția în fâșii a unor fibrile de colagen de tip special cu orientare diferită după nivel. Deosebim o zonă centrală cu fibrile orientate în toate sensurile și zone periferice. Zona anterioară este compusă în special din fibrile circulare, intricate cu fibrile radiare, din condensarea cărora rezultă membrana Bowman. Zona posterioară conține fibrile arajate preponderant radiar și un număr mic de fibrile perpendiculare pe acestea, cu orientare circulară care se continuă cu membrana Descemet.

Sclerotica este, de asemenea, compusă în principal din fibre de colagen și alte macromolecule, dar neuniformitatea din amenajamentul acestor fibre determină lipsa de transparență. Grosimea stromei scleroticii variază de la aproximativ 0,5 nm până la 1,0 mm, în funcție de zonă.  Fibroblastele sclerei sunt încorporate între lamelele de colagen.

Celulele

Keratocitele sunt componentele celulare predominante ale stromei corneei și se crede că turover-ul lor durează 2 până la 3 ani. Keratocitele în formă de fus sunt împrăștiate printre lamelelor stromei (fig.5).

Keratocitele sunt similare cu fibroblastele și posedă un citoschelet intracelular extensiv, incluzând filamente de actină proeminente. Keratocitele sunt ușor activate și suferă transformări în miofibroblaști, care exprimă α-actina mușchiului neted, ca răspuns la diferite tipuri de afectări ale stromei.  Miofibroblaștii produc enzime degradante de colagen, metaloproteinaze matriceale (MMP), si citokine pentru repararea țesutului stromal, iar capacitatea lor de a se contracta contribuie la închiderea rănilor.

Fig. 5 – Aspectul corneei la microscopia cu transmisie electronică (A). Keratocit localizat între lamelele stromale (B).

Fig. 6 –Imagine la microscopul electronic a stromei corneei (A). Structura lamelară a fibrelor de colagen și juncțiuni gap între procesele celulare ale keratocitelor (B).

Colagen

Componentele celulare (în principal keratocite) ocupă doar 2-3% din volumul total al stromei corneene. Colagenul reprezintă mai mult de 70% din greutatea uscată a corneei. Colagenul din stroma corneei este în mare parte de tip I, cu cantități mici de tip III, V și VI, de asemenea prezente.Proteoglicanii sunt distribuiți între principalele fibre de colagen (fig.6).

Atât diametrul mediu al fibrelor de colagen cât și distanța medie dintre aceste fibre în stroma corneei sunt relativ omogene. Acest aranjament anatomic este considerat a fi responsabil pentru faptul că împrăștierea unei raze incidente de lumină de către fiecare fibră de colagen este anulată de interferența de la alte raze împrăștiate, permițând luminii să treacă prin cornee. În cazul în care diametrul sau distanța dintre fibre de colagen devine heterogen (așa cum apare în fibroză sau edem), razele incidente sunt împrăștiate la întâmplare și corneea își pierde transparența.

Moleculele de procolagen sunt secretate de keratocite în spațiul extracelular, după care propeptidele la ambele capete sunt scindate pentru a produce moleculele de colagen mature. Moleculele de colagen de auto-asamblează în fibrile cu un diametru de 10-300 nm, iar aceste fibrile se asamblează în continuare în fibre de colagen. . La o mărire considerabilă, fiecare fibră de colagen prezintă un model caracteristic striat, cu o periodicitate de 67 nm. În stroma corneei, fibrele de colagen formează aproximativ 300 de lamele. Turnover-ul moleculelor de colagen în cornee este lent, necesitând 2 până la 3 ani.

Proteoglicani

Proteoglicanii, componentele principale ale matricei, situați în spațiile dintre principalele fibre de colagen, în stroma corneei și sclerei, sunt compuși dintr-o proteină de bază și lanțuri de glicozaminoglicani și se crede că modulează fibrilogeneza colagenului. Glicozaminoglicanii înșiși joacă de asemenea un rol important, indiferent de proteina de bază la care sunt atașați. Funcțiile proteoglicani pot fi considerate din punct de vedere al proteinei de bază și al glicozaminoglicani.

Cu excepția acidului hialuronic, glicozaminoglicanii din stroma corneei sunt prezenți sub formă de proteoglicani. Cel mai abundent glicozaminoglican din cornee este keratansulfatul, care constituie aproximativ 65% din conținutul total de glicozaminoglicani. Restul sunt reprezentați de condroitin sulfat și dermatan sulfat. Glicozaminoglicanii au capacitatea de a absorbi și reține cantități mari de apă.

În ceea ce privește proteinele de bază, stroma corneei conține lumican, keratocan și mimecan sub formă de proteoglicani keratansulfat, precum și decorină și biglican sub formă de condroitinsulfat sau dermatansulfat. Aceste proteine de bază sunt membri ai familiei de proteoglicani bogați în leucină mică (SLRPs), care conțin un domeniu central comun format din aproximativ 10 repetiții bogate în leucină. Ele mai întâi se acumulează ca glicoproteine ​​cu emisii reduse de sulfat în stroma embrionară și leagă ulterior glicozaminoglicanii pentru a forma proteoglicani tipici corneei adulților.

Membrana Descemet

Reprezintă o structură caracteristică corneei, o condensare a stromei corneene acoperită de celule endoteliale, foarte bogată în colagen.Ea crește treptat, în grosime de la naștere (3 µm) până la maturitate (8–10 µm) la om.  Tinde a se fenestra spre periferie și dispare la limb.

Biochimic și histochimic membrana Descemet este compusă în principal din colagen de tip IV și VIII și laminină, dar conține și fibronectină. Tipul VIII colagen, care este produs de endoteliul cornean, formează o rețea hexagonală care este substanțial diferită de structura fibrelor de colagen tip IV din membrana bazală. Fibrele de colagen din stromă sunt continue cu cele din stratul Bowman, dar nu cu cele din membrana Descemet.

Fibrilele colagene prezintă periodicitate aproape dublă față de stromă (1050 Ȧ față de 640 Ȧ). Membrana Descemet aderă strâns la suprafața posterioară a stromei corneene și reflectă orice schimbare în forma stromei. Ruperea membranei Descemet prin stres fizic, are ca rezultat pătrunderea umorii apoase în stroma corneei și edem stromal în consecință. Membrana Descemet nu se regenerează după ce celulele endoteliale reacoperă zona ruptă.

Spre periferie se văd corpusculii Hassal-Henle. Inelul Schwalbe este un mic cordon circular la periferie, format din fibre colagene. Deși aparent densă, membrana Descemet este permeabilă și pentru molecule de talie mai mare, până la 100 Ȧ diametru.

Endoteliul

Este un strat celular continuu, acoperind posterior corneea.

Histologic : Este format dintr-un singur strat de celule endoteliale corneene. Aceste celule sunt uniforme având 5 µm în grosime și 20 µm în lățime și sunt poligonale (fig.7). La adulți tineri, densitatea celulelor este de aproximativ 3500 celule/. Coeficientul de variație a suprafeței celulei medii (deviația standard a suprafeței celulei medie / medie zonei de celule) este un marker valoros punct din punct de vedere clinic și este de aproximativ 0,25 în corneea normală. O creștere a variabilității zonei de celule este numită polimegatism. Un alt parametru morfometric al stării endoteliului este hexagonalitatea. În cornee sănătoasă, aproximativ 70-80% din celulele endoteliale sunt hexagonale. Cu toate acestea, leziuni endoteliale poate duce la o scădere a valorii hexagonalității și o creștere a variabilității suprafaței celulare .Variația hexagonalității este denumită pleomorfism.

Fig. 7 – Microscopie electronică a celulelor endoteliale corneene la șoarece (A). Celule endoteliale corneene umane (B).

Celulele endoteliale conțin un nucleu ovoid sau reniform și citoplasmă clară. Sunt bogate in enzime ale metabolismului anaerob. Conțin mari cantități de fosfatază alcalină și acidă, nucleotidaze și acetilcolinesterază.

Fig. 8 – Imagine la microscopia cu transmisie electronică a endoteliului cornean uman.

Microscopia electronică evidențiază celule turtite. Posterior prezintă o suprafață aproape netedă, iar anterior proemină neregulat pe fața posterioară a membranei Descemet. Celulele endoteliale sunt interconectate și conțin diferite complexe joncționale, inclusiv zonula occludens, macula occludens și macula adherens (fig.8). În plus, joncțiunile gap permit transferul de molecule mici și electroliți între celulele endoteliale. Citoplasma conține numeroase mitocondrii, aparat Golgi, centrioli, reticul endoplasmatic bogat, rari ribosomi.

Celulele endoteliale corneene, în esență, nu proliferează. Densitatea celulelor endoteliale în corneea sănătoasă scade odată cu vârsta. Este important ca celulele endoteliale ale corneei să fie protejate în timpul intervenției chirurgicale. Pierderea celulelor endoteliale are ca rezultat mărirea celulelor învecinate rămase și răspândirea acestora pentru a acoperi zona afectată, fără creșterea numărului de celule. Coeficientul de variație a suprafeței celuleare medii este indicele cel mai sensibil al disfuncției endoteliale a corneei, în timp ce hexagonalitatea este un indice bun al progresului vindecării rănilor endoteliale.

1.3 INERVAȚIA

Inervația corneei se face prin nervi și fibre nervoase izolate. Este necesară pentru senzația de durere precum și pentru repararea țesuturilor. În plus, inervația autonomă a pintenului scleral și a vaselor de sânge din episcleră, suprafața sclerei situată imediat, sub țesutul subconjunctival, joacă un rol important în reglarea presiunii intraoculare.

Corneea este unul dintre cele mai puternic inervate și sensibile țesuturi din organism. Densitatea terminațiilor nervoase ale corneei este de aproximativ 300 până la 400 de ori mai mare decât cea din piele. Majoritatea nervilor senzoriali din cornee sunt derivați din nervii ciliari ai ramurii oftalmice ale nervului trigemen.

Nervii ciliari lungi furnizează inelul nervos din jurul limbului sclero-corneean. Fibrele nervoase penetrează corneea în stroma periferică profundă radial și apoi anterior, formând un plex subepitelial terminal.

Fibrele nervoase își pierd mielinizarea lor la o distanța scurtă de la intrarea în cornee, penetrează stratul Bowman și se termină la nivelul epiteliului. Microscopia permite observarea fibrelor nervoase din stroma corneei. Fibrele sunt în special proeminente la periferia corneei, unde diametrul lor este relativ mare.

Studiile histochimice au relevat prezența diferiților neurotransmițători, incluzând substanța P, neuropeptida Y, peptidul intestinal vasoactiv, catecolamine și acetilcolina, în cornee. Corneea conține, astfel, fibrele nervoase simpatice și parasimpatice. Degenerarea sau disfuncția nervilor senzoriali (ramurile nervului trigemen) în cornee poate duce la întârzierea vindecării leziunilor corneene și dezvoltarea ulcerului neurotrofic.

Nervii ciliari posteriori scurți și lungi, care sunt ramuri ale nervului trigemen, penetrează sclera și oferă ramuri senzoriale fine către stroma sclerală. În plus, fibrele nervoase sunt de asemenea prezente în episclera. Aceste fibre le includ pe cele ale nervilor vasodilatatori și vasoconstrictori și reglează fluxul sanguin și volumul în vasele episclerale pentru modularea presiunii venoase episclerale. Celulele din pintenul scleral contribuie, de asemenea, la reglarea presiunii intraoculare. Axonii, de origine probabil parasimpatică, sunt prezenți în pintenul scleral al oamenilor. Pe de altă parte, inervația colinergică a celulelor pintenului scleral pare să fie rară sau absentă.

Fig. 9 – Biomicroscopie a corneei umane. Straturi de celule superficiale, wing și

bazale ale epiteliului corneean (A-C). Plex nervos subepitelial (D). Strat superficial al stromei, conținând keratocite poligonale cu densitate ridicată (E). Stratul mijlociu al stromei, conținând fibre nervoase neramificate, subțiri (F). Stratul profund al stromei, conținând keratocite (G). Membrana Descemet (H). Endoteliul alcătuit din celule hexagonale, uniforme (I).

Corneea este unul dintre puținele țesuturi avasculare din organism. Deși corneea normală nu conține vase de sânge, factori derivați din sânge au roluri importante în metabolismul corneei și vindecarea rănilor.Artera ciliară anterioară, care provine din artera oftalmică, formează o arcadă vasculară în regiunea limbului care face anastomoză cu vase derivate din ramura facială a arterei carotide externe. Corneea este astfel alimentată cu componente sanguine prin ambele artere carotide, internă și externă. Spre deosebire de cornee, episclera este foarte vascularizată. Vascularizația episclerală prezintă o morfologie specială, caracterizată prin absența capilarelor, numeroase anastomoze arteriovenoase, și o rețea venoasă bogată, care se crede că joacă un rol important în reglarea presiunii intraoculare. Stroma sclerei conține câteva vase de sânge, cu excepția intrării și ieșirii vaselor circulației coroide (fig.9).

1.4. COMPOZIȚIA CHIMICĂ

Corneea este foarte bogată în apă, aceasta reprezentând 72-85%. Restul solid este alcătuit din colagen, mucopolizaharide și săruri.

Colagenul se găsește în proporție de 80% din totalitatea reziduului uscat. Reprezintă macromolecule filamentoase realizând morfologic fibrile cu striație periodică. Acestea corespund asocierii cu glicoproteide de structură de tip keratoglicozaminoglicani, combinate cu colagenul prin legături covalente și asocierii cu mucopolizaharide acide combinate cu proteide solubile, prezentând legături electrostatice cu colagenul. Alături de colagenul insolubil descris, se pot găsi cantități minime de colagen solubil sau tropocolagen.

Mucoidul reprezintă aproximativ 15% din reziduu uscat. Este principalul constituent al substanței fundamentale a stromei, precum și al cimentului de unire dintre fibrilele colagene primare. Corespunde chimic macromoleculelor glucidice combinate cu proteine necolagenice. Mucopolizaharidele pot fi acide sau neutre. Polizaharidul corneean are o cantitate considerabilă de glucoză, vâscozitate mare și variații în conținutul de aminoacizi.

Compoziția chimică a membrane Bowman este aproape identică cu cea a stromei.

Epiteliul anterior și endoteliul, alcătuite predominant din celule, conțin 75,5% apă și restul material solid, bogat în acizi nucleici și lipide, mai puține albumine și globuline.

Bazala epiteliului conține, corespunzător substanței fundamentale, mucoprotide care sub acțiune enzimatică se pot scinda în mucopolizaharide.

Membrana Descemet este compusă predominant din glucoprotide. Reacția PAS este intens pozitivă la acest nivel.

CAPITOLUL II: FIZIOLOGIA CORNEEI

2.1. NUTRIȚIA ȘI METABOLISMUL CORNEEI

Căile de acces pentru oxigen și metaboliți sunt: fluidul precoreean, umoarea apoasă din camera anterioară și rețeaua capilară a limbului.

Nutriția se face prin difuziune simplă din plexurile vasculare de la limb și din lichidul din camera anterioară. Filmul precoreean oferă direct glicoză și lipide. Metabolismul stromei este asigurat prin permeabilitatea membranelor sale limitante, care permit trecerea apei, oxigenului, ionilor și metaboliților.

Activitatea respiratorie: Consumul cel mai mare de oxigen are loc la nivelul epiteliului, endoteliului și al membranelor limitante, în timp ce stroma are necesități minime.

Sursele se energie sunt reprezentate în principal de glucoză. Principala cale a metabolismului glucidic este glicoliza anaerobă ce determina degradarea glicozei în acid piruvic și acumulare de acid lactic.

Corneea este aprovizionată cu glucoză prin difuziune din umoarea apoasă. În schimb, oxigenul este furnizat la nivelul corneei în principal prin difuziune din lichidul lacrimal, care absoarbe oxigenul din aer. Expunerea directă a lichidului lacrimal în atmosferă este deci esențială pentru oxigenarea corneei.

Întreruperea alimentării cu oxigen a corneei poate duce la hipoxia corneei și edem stromal în consecință. Închiderea pleoapelor în timpul somnului, reduce, de asemenea, cantitatea de oxigen care ajunge la cornee. Prin urmare, metabolismul corneei se schimbă de la aerob la anaerobe cu acumulare consecutivă de acid lactic, în timpul somnului.

Biosinteza colagenului e realizată de keratoblaste. Moleculele de tropocolagen sunt sintetizate la nivelul ribozomilor și excretate în mediul extracelular, unde se produce precipitarea ca fibrile de colagen idisolubile. Tot în stromă se efectuează biosinteza mucopolizaharidelor acide și a glicoproteidelor de structură.

2.2 HIDRATAREA CORNEEI

Hidratarea corneei este importantă pentru transparența sa. Fiziologic intervine o reglare a echilibrului hidrofiliei. Conductibilitatea fluxului de apă este dependentă doar de proprietățile fizice ale stromei, în timp ce presiunea de îmbibare este dependentă de proprietățile fizice și chimice ale stromei. Sediul intumescenței corneene este reprezentat de materialul interfibrilar, dintre fibrele de colagen.

Factorii care reglează hidratarea corneei sunt:

Integritatea epiteliului anterior ca barieră pasivă între stromă și lacrimi, dar și prin acțiunea sa metabolică;

Integritatea endoteliului ca barieră anatomică între stromă și umoarea apoasă;

Tulburările de permeabilitate în stromă, membranele sale limitante și regiunea limbului;

Tonicitatea filmului lacrimal precorneean;

Tonicitatea umorii apoase;

Condițiile metabolismului local influențate de variații de temperatură, oxigenare, substanțe care inhibă metabolismul celular (ion cianur, inhibitori ai anhidrazei carbonice).

2.3. PERMEABILITATEA CORNEEI

Permeabilitatea corneei trebuie considerată după Maurice din următoarele 3 puncte de vedere:

Sportul de metaboliți în diferitele sale straturi în absența unei surse vasculare directe;

Bariera straturilor sale limtante ce se opune realizării unui echilibru fizico-chimic între stromă și lichidele ce înconjoară corneea;

Mecanismul prin care stroma este activ menținută în afară de echilibrul cu aceste lichide, prin impermeabilitatea straturilor limitante spre ele.

Pentru studiul permeabilității, corneea poate fi considerată divizată în trei straturi:

Suprafața anterioară formată din epiteliu, membrana bazală și membrana Bowman;

Suprafața posterioară formată din endoteliu și membrana Descemet;

Stroma.

2.4. MENȚINEREA INTEGRITĂȚII NORMALE A CORNEEI

Menținerea integrității normale a corneei este crucială pentru rolurile fiziologice de refracție și apărare ale acestui țesut. Un epiteliu neted, o stromă transparentă, și un endoteliu funcțional sunt esențiale pentru o vedere clară. Corneea este vulnerabilă la diverși agenți chimici sau biologici precum și evenimente fizice din lumea exterioară. Este, prin urmare, echipată cu un sistem activ de întreținere responsabil pentru reînnoirea epiteliului cornean și vindecarea rănilor.

Leziuni la suprafața corneei nu sunt rare și au ca rezultat un defect epitelial. Repararea defectelor epiteliale are loc în trei etape distincte caracterizate prin migrarea celulelor epiteliale, proliferarea și diferențierea, ducând la restabilirea structurii stratificate a epiteliului.

Corneea este un țesut nevascularizat și trebuie să rămână transparent pentru a refracta lumina în mod corespunzător. Neovascularizarea în cornee, care rezultă din inflamația asociată cu diferite afecțiuni, cum ar fi traume, infecții microbiene sau arsuri alcaline sau prin deficit de celule stem limbice, poate afecta vederea. Citokinele și factorii de creștere orchestrează comportamentul celulei asociate cu dezvoltarea neovascularizării corneei. Factorul de creștere vascular endotelial (VEGF) și TGF-β contribuie astfel la neovascularizarea indusă de leziuni, cu componentele matricei extracelulare sprijinind dezvoltarea de noi vase.

Suprafața anterioară

Epiteliul formează principala barieră a corneei pentru ioni și alte substanțe liposolubile. Orice substanța poate trece dacă greutatea sa moleculară nu este prea mare. Apa și substanțele liposolubile trec cu ușurință.

Un rol fiziologic important al epiteliului cornean este de a oferi o barieră față de stimulii externi. Prezența complexelor joncționale între celulele epiteliale corneene adiacente împiedică trecerea acestor agenți în straturile profunde ale corneei. Interacțiunile celulă-celulă și celulă-matrice sunt importante pentru menținerea structurii stratificate normale și a funcțiilor fiziologice ale epiteliului cornean. Joncțiuni strânse (zonula occludens) sunt prezente în mare parte între celulele din straturile superficiale și oferă o barieră eficientă pentru prevenirea pătrunderii fluidului lacrimal și a constituenților săi chimici.

Hemidesmozomii (zonula adherens) și desmozomii sunt prezenți în toate straturile epiteliului cornean, în timp ce joncțiunile gap, care permit trecerea moleculelor mici între celule, sunt prezente între celulele poliedrice și celulele bazale. După deteriorarea epiteliului cornean, celulele epiteliale care migrează în mod activ nu mai manifestă joncțiuni gap sau desmozomi în regiunea afectată, lipsită de o membrană bazală. Restabilirea continuității epiteliului cornean este însoțită de sinteza și depunerea proteinelor membranei bazale și de reasamblarea diferitelor tipuri de aparate joncționale, ceea ce sugerează că prezența membranei bazale poate fi necesară pentru reformarea joncțiunilor celulă-celulă ale epiteliului cornean.

În celulele epiteliale corneene, filamentele intermediare ale citoscheletului sunt formate din tipuri specifice de molecule acidice (tip I) și bazice (tipII). Celulele bazale ale epiteliului cornean conțin keratina 5/14, ca și celulele epidermice bazale ale pielii. Cu toate acestea, keratina 3/12 (64-kDa keratina) este prezentă în mod specific în epiteliul corneei, negăsindu-se în epiteliul conjunctivei sau epidermului.

Corneea este "privilegiată imun", caracteristică esențială pentru succesul transplantului de cornee. Celulele dendritice Langerhans, macrofage specializate, derivate din măduva osoasă, care sunt implicate în procesarea antigenului, sunt abundente la periferia epiteliului cornean, dar nu sunt prezente în regiunea centrală a corneei normale. Aceste celule exprimă antigenul leucocitar uman (HLA). Leziuni la nivelul corneei centrale determină migrarea rapidă a celulelor periferice Langerhans în zona afectată.

Suprafața poaterioară

Există o rezistență considerabilă la trecerea substanțelor indisolubile în lipoizi. Soluțiile cu greutate moleculară mică, din regiunile centrale ale stromei prezintă schimburi aproape numai cu umoarea apoasă (Na, glucoză). Pot trece și molecule mai mari ca serumalbina, dar de 200 de ori mai greu. Apa si substanțele liposolubile trec cu ușurință.

Celulele endoteliale conțin sisteme de transport de ioni care contracarează îmbibărea apei în stroma. Un gradient osmotic de este prezent între umoarea apoasă (143 mEq/l) și stroma (134 mEq /l). Acest gradient rezultă din fluxul de din umoarea apoasă la stromă și din fluxul de K + în direcția opusă. ATP-aza – dependentă și pompa /+ sunt exprimate în membrana bazolaterală a celulelor endoteliale corneene. Dioxidul de carbon difuzează în citoplasma acestor celule, și, împreună cu apa, generează ioni bicarbonat într-o reacție catalizată de anhidraza carbonică. apoi difuzează, sau este transportat în umoarea apoasă. Cuplat cu această mișcare a este un flux de apă între celule endoteliale și umoarea apoasă. Având în vedere faptul că acest sistem de transport ionic este parțial dependent de energia celulară, răcirea corneei determină îngroșarea ei, devenind opacă. Revenirea corneei la temperatura normală a corpului, are ca rezultat restabilirea grosimii sale normale, într-un fenomen cunoscut sub numele de inversare a temperaturii.

Stroma

Difuziunea substanțelor pâna la proteine se face în proporție destul de mică. Substanțele hidrosolubile și apa difuzează cu ușurință. Trecerea prin epiteliu și endoteliu se face printr-un sistem de pori. Metabolitele mici pătrund și ies din cornee în special prin suprafața endotelială. Schimbirile de oxigen și dioxid de carbon se fac prin filmul precorneean cu mediul extern și cu umoarea apoasă.

Straturile limitante ale corneei reprezintă bariere semipermeabile ce împiedică echilibrul fizico-chimic pasiv dintre stromă și umoarea apoasă sau lacrimi, printr-un proces activ dependent de metabolismul lor propriu.

Acest transport activ este dovedit de:

Existența unei diferențe de potențial electric,

Transportul de ioni în sensul opus gradientului potențialului electric,

Relația constantă dintre acest transport și consumul energetic,

Căi de trecere pentru ionii transportați (spații intercelulare și fenomenul de pinocitoză ducând la străbaterea citoplasmei interpuse).

Deși hidratarea corneei este reglată în principal de o pompă endotelială, este de asemenea influențată de bariera epitelială, evaporarea de suprafață și presiunea intraoculară. Tendința stromei de a se umfla rezultă din îmbibarea interfibrilară cu fluid și respingerea dintre sarcinile negative fixate pe sulfat de keratan și condroitin sulfat. Această tendință de gonflare a fost numită de presiune umflare (SP) și este de aproximativ 50 mm Hg în corneea excizată. Presiunea negativă care atrage fluid în cornee este denumită presiunea de îmbibare (IP), care, în corneea excizată, este egală cu presiunea de umflare. In vivo, cu toate acestea, presiunea de îmbibare este mai mică decât presiunea de umflare, din cauza efectului de compresiune al presiunii intraoculare (PIO). Relația dintre acești trei parametri este descrisă de ecuația: IP = PIO-SP.

2.5. TRANSPARENȚA CORNEEI

Corneea are transparența unei sticle. Ea nu absoarbe mult din lumina care trece prin ea, fiind incoloră. Posedă un indice de refracție uniform.

Transparența corneei depinde de:

Ordonarea regulată a membranelor corneene;

Absența vaselor sanguine și limfatice;

Schimburile regulate de lichide în țesutul corneean;

Constanța presiunii intraoculare;

Luciul suprafeței corneene acoperită de filmul precorneean;,

Prezența lichidului lacrimal în cantitate suficientă și de compoziție chimică normală;

Influența trofică a fibrelor nervoase senzitive provenite din trigemen;

Alți factori: prezența de mucoid în cornee, o presupusă enzimă menținând transparența.

2.6. PROPRIETĂȚILE OPTICE ALE CORNEEI

Proprietățile optice ale corneei sunt determinate de transparența ei, de suprafața netedă, conturul, și indicele de refracție al țesutului.  În cazul în care diametrul sau distanța dintre fibrele de colagen din stroma corneei devine heterogen (așa cum apare în fibroză sau edem), razele de lumină incidente sunt împrăștiate la întâmplare și corneea își pierde transparența.

Indicele de refracție total al corneei este determinat de suma refracțiilor la nivelul interfețelor anterioare și posterioare, precum și de proprietățile de transmisie ale țesutului.

Indicii de refracție ai aerului, fluidului lacrimal, țesutului cornean și umorii apoase sunt 1.000, 1.336, 1.376 și 1.336. Puterea de refracție a unei suprafețe curbe este determinată de indicele de refracție și de raza de curbură. Puterea de refracție la nivelul corneei centrale este de aproximativ +43 dioptrii. Cele mai multe măsurători keratometrice și topografice asumă un indice de refracție standard de 1.3375.

CAPITOLUL III: KERATITE VIRALE – GENERALITĂȚI

Keratita este o inflamație a ochiului, localizată la nivelul corneei. Afecțiunile inflamatorii ale corneei sunt frecvente și grave datorită consecințelor asupra acuității vizuale. Keratitele se manifestă printr-o modificare a transparenței corneei, ce apare datorită unei infiltrații celulare, însoțite de un exudat albuminos. După ce agentul patogen a pătruns în cornee se observă o congestie pericheratică și apoi infiltrarea corneei cu celule venite din torentul sanguin: mononucleare, celule plasmatice, leucocite polinucleare, variind cu agentul patogen în cauză. Corneea își mărește și cantitatea de apă și se produce astfel un edem veritabil.

Exudatul inflamator se poate resorbi, iar corneea își recapată transparența, sau se poate organiza, suferind o transformare fibroasă, fiind urmat de o opacifiere definitivă și poate duce la supurație prin eliminarea țesuturilor necrozate.

Keratitele pot fi :

-superficiale: când procesul patologic începe în straturile superficiale ale corneei și ulterior, datorită evoluției sale, poate să patrundă în profunzime;

-profunde când începe și evoluează în straturile profunde.

Inflamația corneei poate realiza multiple aspecte, datorită diversității agenților patogeni, modului de propagare, precum și a terenului pe care se dezvoltă.

Cauza poate fi :

-endogenă.

-exogenă.

Keratitele endogene sunt determinate de agenții sau factorii endogeni, care ating cornea pe cale circulatorie, nervoasă sau umorală, în infecții sau stări patologice generale de sistem, de organ, sau de focar. O mare parte debutează și evoluează în straturile profunde ale corneei.

Keratitele exogene sunt produse de agenți patogeni care ajung în cornee din mediul extern, fie direct, prin traumatisme, fie indirect prin îmbolnaviri de vecinătate (conjunctivită, blefarită, dacriocistită), poarta de intrare fiind epiteliul corneean lezat sau chiar intact. Afecțiunea începe întotdeauna în straturile superficiale.

Clasificare:

Keratite exogene:

Ulcerul serpiginos al corneei (ulcerul cu hipopion);

Keratita lagoftalmică;

Keratita punctată superficial.

Keratite endogene superficiale:

Keratite virotice-herpesul corneei;

Keratita neuroparalitică;

Keratita rozacee.

Keratitele profunde sau parenchimatoase:

Keratita parenchimatoasă sifilitică;

Keratita parenchimatoasă tuberculoasă;

Keratita disciformă.

Clasificarea propusă de Bonamour în 1969 :

Keratite superficiale :

Keratite superficiale difuze;

Keratite punctate superficiale (eroziuni punctate epiteliale, keratite punctate, epiteliale, keratite punctate subepiteliale).

Keratite parenchimatoase și keratite profunde:

Keratoendotelite inflamatorii:

Keratita disciformă;

Keratita în sector;

Keratita parenchimatoasă difuză.

Keratite parenchimatoase supurate:

Abcesul central al corneei;

Abcesul inelar al corneei;

Ulcere corneene:

Ulcere superficiale: keratite punctuate superficiale ulcerate, keratita liniară, keratita filamentoasă.

Ulcere parenchimatoase:

Ulcerul cu hipopion;

Ulcerul cu diplobacil.

Ulcere marginale:

Ulcerul marginal complicând conjunctivitele;

Ulcerul Mooren (ulcus rodens);

Ulcerul marginal primitiv.

Keratite specifice:

Keratite virale:

Herpesul corneean;

Keratita zonatoasă;

Keratoconjunctivita epidermică;

Keratita din bolile eruptive (varicelică, rujeolică, vaccinală).

Keratita sifilitică;

Keratita tuberculoasă;

Keratita micotică.

Keratite virale care sunt date cel mai frecvent de virusurile: herpetic, varicelozosterian, adenovirusuri, Epstein- Barr, vaccinei.

GENERALITĂȚI-KERATITA HERPETICĂ

Virusurile herpes simplex (HSV) sunt responsabile pentru o mare varietate de infecții ale sistemului nervos central și ale suprafețelor mucocutanate. Ambele subtipuri, HSV-1 și HSV-2, au structură similară. Miezul viral este alcătuit dintr-un genom ADN dublu catenar, înconjurat de capside proteice regulate. Miezul și învelișul proteic sunt învelite într-o membrană exterioară care conține lipide.

Oamenii sunt singura gazdă naturală și rezervor pentru virusul HSV. Inocularea virală se produce la nivelul membranelor mucoase sau prin epiteliul compromis al pielii, permițând replicarea în celulele gazdă. După intrarea în terminațiile nervoase senzoriale sau autozomale ale pielii sau ale mucoaselor, capsida virală și nucleul progresează prin transport axonal până la corpurile neuronilor. O caracteristică unică a infecției cu HSV este capacitatea genomului viral de a persista intr-o stare reprimată în corpurile celulelor neuronale din ganglioni. În această stare, cunoscută sub numele de latență, moartea celulelor nu se produce și activitatea celulară normală continuă, în timp ce un număr limitat de proteine ​​virale sunt transcrise.  Ulterior, genomul viral se poate reactiva, determinând reluarea replicării fulminante. După eliberarea ulterioară din neuronul gazdă, noii virioni pot reinvanda celulele mucoase.

HSV afectează practic toate populațiile etnice în întreaga lume. HSV-1 este considerat a fi mai susceptibil de a invada ganglionului trigeminal și HSV-2 pentru a invada ganglionul sacrat.

HSV-1 este transmis prin contact cu leziuni active sau prin difuziune virală prin secrețiile orale. Vărsături asimptomatice în salivă, care pot avea loc în timpul infecției primare, infecției recurente, sau intermitent la persoanele cu infecție latentă, sunt de departe cea mai comună formă transmitere. Majoritatea infecțiilor inițiale sunt asimptomatice sau trec neobservate.

Infecția primară cu HSV are o incubație de 1-28 de zile și se prezintă tipic ca o orofaringită. După infecția inițială, virusul poate intra într-o perioadă de latență în ramurile nervului trigemen, permițând reactivarea consecutivă, pe ramura oftalmică, chiar și atunci când infecția primară nu a interesat suprafața oculară. Infecția se caracterizează printr-o blefaroconjunctivită unilaterală, erupție tegumentară sau la nivelul marginilor genelor și conjunctivită foliculară. Este prezent un nodul limfatic preauricular palpabil. Afecțiunea inițială poate include o keratită epitelială, dar keratita stromală și uveita sunt rare.

O multitudine de factori, cum ar fi stresul, traumele, menstruația sunt considerați a fi factori declanșatori ai reactivării virusului latent.

GENERALITĂȚI-KERATA DIN HERPES ZOSTER OFTALMIC

Herpes Zoster oftalmic este o afețiune oculară care se manifestă printr-o erupție cutantă, unilaterală, dureroasă, pe un teritoriu de distribuție la nervului trigemen. HZO apare de obicei la vârstnici, dar poate apărea la orice vârstă. HZO apare după reactivarea virusului latent varicelo-zosterian, prezent în ganglionii spinali senzitivi sau cerebrali. Virusul este cantonat în celulele ganglionului dorsal ale sistemului nervos central. De aici se poate deplasa prin neuroni, către axonii senzitivi ai pielii, pentru a forma leziuni veziculare.

Virulența VZV și statusul imun al gazdei sunt principalii factori, ce duc la dezvoltarea HZO. Incidența și severitatea bolii cresc o dată cu vârsta, pacienții peste 60 ani prezentând cel mai ridicat risc.

Dacă sistemul imunitar nu este compromis, virusul VZV este de obicei supresat. Cu toate acestea virusul se reactivează, se replică în celulele nervoase și împrăștie virioni din celulele care sunt transportate prin axoni la pielea de pe teritoriul de distribuție al ganglionului. Răspunsul local imun constă în erupție cutanată sau inflamație oculară. Perinevralgia cauzează durere intensă pe teritoriul de distribuție al nervului.

GENERALITĂȚI-KERATITA DETERMINATĂ DE CITOMEGALVIRUS

Citomegalvirus (CMV), virus din familia Herpesvirusuri, determină numeroase afecțiuni sistemice și oculare. Acestea pot varia de la endotelită corneeană, uveită anterioară episodică, atrofia irisului cu irită, uveită anterioară cronică, până la retinită. Au fost raportate puține cazuri de modificări ale stromei sau endoteliului. Mecanismul endotelitei corneene este incert.

GENERALITĂȚI-KERATITA VARIOLICĂ

Afectarea oculară în variolă, apare prin împrăștierea secundară în alte parți ale corpului, în mod particular la niveul pleoapelor. Afectarea pleoapelor determină inflamație severă, și poate determina cicarici devastatoare, cu ectropion secundar sau trichiază. Difuziunea virusului de la leziunile palpebrale la conjunctivă și cornee este, de obicei, inevitabilă.

Afectarea corneei este cea mai gravă complicație a variolei. Formarea de pustule bilaterale cu progresie spre perforație, leukom și/sau panoftalmită este frecventă. Uveea este, de obicei neafectată, deși arii focale de depigmentare ale irisului pot apărea la jumătate din supraviețuitorii bolii.

GENERALITĂȚI-KERATITA VACCINALĂ

Virusul vaccinei este un virus ADN dublu catenar, din familia Poxvirusuri. Infecția ochiului se produce prin autoinoculare, sau contaminare, de la un individ ale cărui leziuni de vaccinare nu s-au vindecat. Vaccinarea împotriva variolei determină apariția unei pustule, bogată în virusuri active care poate fi contagioasă. Afecțiunea oculară se dezvoltă la 3-10 zile de la inoculare.

Ca și în variolă, raspândirea oculară se face de la pustulele situate la nivelul pleoapelor. Complicațiile pot varia de la celulită cu limfadenopatie regională localizată, la gangrenă. Au fost raportate cazuri de blefarită ulcerativă, cu membrane necrotice gri. Conjunctivita este frecvent purulentă și ocazional hemoragică, putând apărea fără asocierea leziunior palpebrale.

Prima descriere a keratitei vaccinale a fost făcută în 1904 de către Schirmer, care a descris o keratită disciformă cu un inel gri înconjurător, cicatrici corneene periferice și diminuarea semnificativă a vederii, datorată cicatricilor.

GENERALIĂȚI-KERATOCONJUNCTIVITA EPIDEMICĂ

Keratoconjunctivita epidemică este o conjunctivită virală foarte contagioasă. Este cauzată de un grup de virusuri cunoscut dub denumirea de Adenovirusuri, care pe lânga afectarea ocular, produc și boli infecțioase ale tractului gastrointestinal și sistemului respirator. Seotipurile 8, 19, 37 sunt associate de obicei cu keratoconjunctivita epidemică.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I: REZULTATUL CERCETĂRILOR PERSONALE REFERITOARE LA KERATITELE VIRALE

1.1. OBIECTIVE

Lucrarea are ca scop descrierea entităților clinice precum și demonstrarea importanței patologiei oculare. Mai mult decât atât, s-a încercat evaluarea aspectelor clinice ale keratitelor virale, precum și a mijloacelor diagnostice și a strategiilor de tratament.

1.2. MATERIAL ȘI METODĂ

Prezenta lucrare este un studiu de tip caz-zontrol efectuat în Secția de Oftalmologie a Spitalului Județean de Urgență ,,Sf. Andrei”, Constanța. Studiul statistic este un studiu retrospectiv care cuprinde perioada 1 ianuarie 2012- 1 ianuarie 2017, efectuat pe un lot de 313 pacienți diagnosticați cu keratite virale în Secția de Oftalmologie.

Pentru documentare s-au utilizat foile de observație ale pacienților, din care s-au extras următoarele date:

date personale: nume, prenume;

elemente de epidemiologie: incidență, vârstă, sex, mediu de proveniență;

ocupație;

date de etiopatogenie, în care s-a acordat o atenție deosebită antecedentelor heredocolaterale și personale fiziologice și/sau patologice, care pot fi implicate ca factori etiopatogenici;

toxice: alcool, tutun, cafea;

date referitoare la statusul biologic al bolnavilor;

elemente de diagnostic:

durata suferinței;

33emen subiective;

semne obiective.

Datele obținute au fost centralizate și prelucrate statistic cu ajutorul programului Excel, iar rezultatele studiului le-am ilustrat prin tabele și grafice.

1.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII

În perioada 1 ianuarie 2012- 1 ianuarie 2017, dintr-un număr total de 5917 pacienți internați în Clinica de Oftalmologie, au fost identificați 429 de pacienți cu keratite, dintre care 313 virale.

1.3.1. Repartiția cazurilor de keratită în intervalul 2012-2016 pe Secția de Oftalmologie a Spitalului Județean de Urgență ,,Sf. Andrei”, Constanța

Fig. 10 – Repartizarea numărului total de cazuri de keratite și keratite virale pe ani.

Din reprezentarea grafică și tabelară rezultă au fost internați un număr de 5917 pacienți, observându-se creșterea numărului de internări în anul 2014. Se remarcă cel mai mare număr de internări pentru keratite virale în 2016 în procent 6,84%, urmat de 2014 cu 6,15%, 2012 cu 6,09%, 2013 cu 4,80% și 2015 cu 3,86%.

1.3.2. Repartiția pe ani a cazurilor de keratite virale, în raport cu numărul total al cazurilor de keratite.

Fig. 11 – Repartiția pe ani a cazurilor de keratită în raport cu numărul total al cazurilor de keratită.

Din reprezentarea grafică rezultă un procent crescut al cazurilor de keratiră virală raporat la numărul total de cazuri în anul 2012, cu o valoare de 87,77%, ce descrește consecutiv la 72,29% în 2013, 66,66% în 2014, 62,31% în 2015, și crește iar în 2016, ajungând la o valoare de 74,39%.

1.3.3. Repartiția numărului total de cazuri de keratite virale, în intervalul 2012-2016.

Fig. 12 – Repartiția cazurilor de keratite virale pe ani.

Din reprezentarea grafică rezultă ca din numărul total de 313 cazuri de keratită virală, cel mai mare procent se înregistrează în 2012, având o valoare de 25%, reprezentând un sfert din numărul total de keratite virale. Cea mai mică valoare se înregistrează în 2014, fiind de 14%.

1.3.4. Repartiția pe sexe a pacienților cu keratită virală

Fig. 13 – Repartiția pe sexe a pacienților cu keratită virală.

Reprezentarea grafică evidențiază faptul că diferența numărului de cazuri dintre cele două sexe nu este considerabil diferită, observându-se o ușoară creștere în rândul fetelor, respectiv 3 cazuri. Din aceasta reiese faptul că sexul nu influențează considerabil apariția keratitei virale.

1.3.5. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Fig. 14 – Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență.

Din reprezentarea grafică se constată că în procent majoritar, 68%, pacienții sunt din mediul urban, cu 32% din mediul rural. Aceasta se datorează și ratei mai mici de prezentare la medic în mediu rural, dar și unui stil de viață diferit față de pacienții din mediul urban.

1.3.6. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Fig. 15 – Repartiția pe grupe de vârstă.

Se observă creșterea incidenței bolii o data cu scăderea vârstei, cele mai multe cazuri înregistrându-se la nivelul populației cu grupa de vârstă >70 ani, în procent de 26%, urmată de 61-70 ani, în procent de 23%, reprezentând jumătate din numărul total de cazuri de keratite virale. Acesata se datorează incidenței crescute a diferitelor boli care duc la scăderea rezistenței sitemului imunitar.

1.3.7. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă și sex

Fig. 16 – Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă și sex.

În rândul populației tinere, în intervalele 11-20 ani, 21-30 ani, 31-40 ani, 41-50 ani, se observă o incidența mai crescută a sexului masculin, în timp ce în intervalele 51-60 ani, 61-70 ani, >70 ani, incidența este mai crescută la sexul feminin. Cu toate acestea diferențele nu sunt considerabile.

1.3.8. Repartiția cazurilor în funcție de ochiul afectat

Fig. 17 – Repartiția în funcție de ochiul afectat.

Se observă faptul ca afecțiunea este unilaterală în 83% din cazuri. Diferența numărului de cazuri în care afectarea se produce la nuvelul ochiului drept nu este considerabilă față de numărul de cazuri cu afectarea ochiului stâng, reprezentând 17 cazuri.

1.3.9. Repartiția recidivelor

Fig. 18 – Repartiția recidivelor pe ani.

Se constată că numărul de recidive, în intervalul 2012-1016, reprezintă 14,05% din numărul total de cazuri, având un vârf de incidență în 2014, când are o valoare de 18,57%. Prognosticul este favorabil, uneori cu vindecare spontană, în cazul keratitelor epiteliale. În cazul keratitelor profunde, evoluția afecțiunii este lungă, de săptămâni sau chiar luni, cu recidive frecvente. În aceste cazuri vindecarea se poate face cu sechele.Complicațiile keratitelor virale includ : cicatrici, ulcerații, glaucom, leucom, și, uneori, în cazuri grave, orbire.

1.3.10. Repartiția cazurilor în funcție de patologia asociată

Fig. 19 – Repartiția în funcție de patologia asociată.

Se remarcă incidența crescută a aoscierii cataractei, în procent de 9,90%, urmată de cea a conjunctivitei, în procent de 9,90%.

CAPITOLUL II: DIAGNOTIC CLINIC ȘI PARACLINIC AL KERATITELOR VIRALE

2.1. DIAGNOSTICUL CLINIC AL KERATITELOR VIRALE

Evaluarea pacientului cu presupusă keratită include acele caracteristici ale evaluării medicale oculare relevante în mod specific pentru această tulburare, după cum sunt enumerate mai jos.

Istoric

Obținerea unui istoric detaliat este importantă în diferențierea pacienților cu keratită de pacienții cu alte condiții care afectează corneea. Informațiile pacienților sunt următoarele:

Simptome oculare: gradul de durere, roșeață, vedere încețoșată, fotofobie, durata simptomelor, circumstanțele legate de debutul simptomelor;

Istoricul lentilelor de contact: programul de purtare, purtarea în timpul nopții, tipul de lentile de contact, soluția pentru lentilele de contact, protocolul de igienă al lentilelor de contact, clătirea cu apă a lentilelor de contact, înot, duș în timpul purtării lentilelor de contact;

Istoricul afecțiunilor oculare, inclusiv factori de risc, cum ar fi o keratită în antecedente;

Istroricul altor probleme medicale și al medicamentelor sistemice pe care le ia pacientul;

Tratament medicamentos ocular actual sau folosit recent;

Alergii medicamentoase.

Examinarea

Examinarea fizică include măsurarea acuității vizuale, examinarea externă, și examinarea la biomicroscopia cu fantă.

Acuitatea vizuală:

Disconfortul pacientului, fotofobia, lăcrimarea, pot compromite determinarea acuității vizuale. Este important, cu toate acestea, să stabilim acuitate vizuală de bază și să ne asigurăm că este în concordanță cu examinarea segmentului anterior.

Examinarea externă:

O examinare externă ar trebui să fie efectuată cu o atenție deosebită pentru următoarele:

Aspectul general al pacientului, inclusiv afecțiuni ale pielii;

Examinarea facială;

Prezența unei adenopatii preauriculare;

Pleoapele și închiderea pleoapelor;

Descărcarea conjunctivală;

Descărcarea nazolacrimală;

Sensibilitatea corneei.

Biomicroscopie:

Examinarea la biomicroscop ar trebui să includă evaluarea:

Marginilor pleoapei:

Inflamație;

Ulcerații;

Anomalii ale genelor;

Anomalii lacrimale;

Ectropion / entropion.

Conjunctiva:

Descărcarea;

Inflamația;

Morfologia (de exemplu, foliculi, papile, cicatrice, keratina, membrana, ulcerații și cicatrizarea) ;

Epiteliul, inclusiv defecte focale și geografice;

Prezența unui corp străin.

Sclerotica:

Inflamație;

Ulcerații;

Cicatrice / subțierea;

Nodul;

Ischemie.

Corneea:

Epiteliul, inclusiv defectele și modelul lor (punctiforme, dendritice, geografice), edem;

Stroma, inclusiv cicatrici, ulcerații, subțiere, perforare și infiltrat, edem;

Endoteliul, inclusiv prezența precipitatelor de keratină;

Corp strain;

Semne de distrofie corneană;

Inflamație corneei în antecedente;

Semne de chirurgie corneană precedentă;

Colorarea corneei cu Fluoresceină sau Rose Bengal pentru a descoperii sau confirma prezența dendritelor, pseudodendritelor, suturilor slăbite sau expuse, corpilor străini, precum și orice defect epitelial și morfologia acestuia ;

Iris pentru defecte de transiluminare;

Camera anterioară pentru determinarea adâncimii și prezenței inflamației, inclusiv celule, hipopion, fibrina, hyphema;

Corpul vitros anterior pentru determinarea prezenței inflamației;

Ochi contralateral pentru indicii asupra etiologiei, cât pentru o posibilă patologie similară.

2.1.1. Diagnosticul clinic al keratitelor herpetice

Mai puțin de 1% din populația infectată cu virusul Herpes simplex dezvoltă boala oculară manifestată clinic. Este important să clasificăm keratitele herpetice în funcție de stratul corneei afectat în: boală herpetică epitelială, stromală sau endotelială.

Keratita epitelială

Formele superficiale ale keratitei herpetice se manifestă prin apariția unor vezicule minuscule în epiteliul corneean, care se însoțesc uneori de erupții herpetice pe față și de ascensiuni febrile.

Stadiul de erupție al veziculelor, care conțin un lichid transparent, este foarte rar surprins de medic, deoarece el nu produce nicio jenă subiectivă. De obicei bolnavii se prezintă la consultație după ce veziculele s-au rupt, transformându-se în eroziuni superficiale, cu marginile subminate, care se pun în evidență mai ușor prin instilarea de fluoresceină în sacul conjunctival. Mai târziu, eroziunile confluează, se adâncesc, se colorează cenușiu și se dispun sub aspectul unor arborizații, aspect ce a dus la atribuirea numelui de keratită dendritică. Eroziunile se mai pot dispune în cele mai variate forme, fapt care justifică denumirile foarte variate, care etichetează formele superficiale ale herpesului : keratită stelară, geografică, punctată superficială.

Eroziunile progresează, de obicei, ducând la distrugerea membranei bazale și formarea unui ulcer dendritic. În 22-26% din cazuri vindecare este spontană. Extinderea ulcerului poate să apară, ducând la apariția unui ulcer geografic în până la 22% din cazuri. Ulcerația aflată în aproapierea limbului este asociată cu infiltrarea leucocitelor din vasele sanguine limbice, vascularizarea și un marcat infiltrat anterior stromal.

În plus, pacienții cu ulcere herpetice marginale sau limbice prezintă simptome mai accentuate și sunt mai puțin receptivi la tratament. Deși boala epitelială se remite de obicei, pot rezulta sechele, cum ar fi o keratopatie punctiformă epitelială persistentă, eroziuni corneene recurente sau granularitate epitelială. Eroziuni punctate epiteliale se pot dezvolta și pot progresa catre un ulcer epitelial sau metaherpetic persistent.

Simptomatologia subiectivă se manifestă prin:

-scăderea acuității vizuale, care poate fi variabilă în funcție de localizarea afecțiunii în raport cu axul corneei;

-dureri de tip simpatic, constante sau variabile cu iradieri retro și periocular;

-fotofobie, prin reflex trigemino-facial;

-blefarospasm;

-lăcrimare, din cauza infiltrației fibrelor sensitive (reflex trigemino-parasimpatic);

-anestezie sau hipoestezie corneeană.

Simptomatologia obiectivă se manifestă prin :

-congestie perikeratică (pericorneeana);

-leziuni corneene de formă și localizare diferite;

-reacții ale uveei anterioare;

-fenomene reacționale de vecinătate de tip chemozis, edem palpebral.

Keratita stromală

Keratita stromală necrozantă

Este caracterizată printr-un infiltrat necrotic, brânzos, stromal, însoțit de opacifierea severă a corneei. Pot fi prezente defecte epiteliale; uveita anterioară cu precipitate keratice poate sta la baza zonei de infiltrare stromală, iar presiunea intraoculară este de obicei ridicată, chiar și în cazul implicării minime a camerei anterioare. În forma sa cea mai severă, boala poate provoca cicatrici, neovascularizație, perforație și depunere de lipide (fig.20). Simptomele obișnuite includ:

eritem;

lăcrimare;

iritație;

vedere încețoșată;

fotofobie.

Această condiție poate determina apariția unui glaucom.

Keratita stromală non-necrozantă

Keratita stromală non-necrozantă se manifestă tipic sub forma unor opacități difuze sau focale stromale, însoțite de inelul Wessely. Epiteliul și endoteliul nu sunt de obicei afectate.

Simptomele tipice includ:

eritem;

lăcrimare;

iritație;

vedere încețoșată;

fotofobie.

Uveita anterioară, presiuni intraoculare crescute, pliuri la nivelul membranei Descemet și scăderea sensibilității corneene, sunt de asemenea asociate.

Fig. 20 – Keratită herpetică stromală- opacifierea și neovascularizația corneei.

Keratita endotelială

Afecțiune unilaterală, la care componenta alergică joacă un rol predominant. Se instalează relativ brusc cu dureri accentuate, scăderea acuității vizuale și hipoestezie corneeană.

Keratita herpetică endotelială este mai puțin frecventă, și,de obicei se prezintă independent de alte forme de keratită herpetică. Keratita herpetică endotelială a fost adesea denumită keratită disciformă, deoarece unii pacienți prezintă o zonă discretă, bine delimitată, rotundă sau ovală de precipitate keratice cu edem cornean suprapus. Cu toate acestea, keratita endotelială poate implica, uneori, întreaga cornee, caz în care termenul „disciform“ este inadecvat și nu descrie complet această afecțiune.

Trei forme fenotipice au fost identificate în conformitate cu modelul bolii endoteliale: disciform, difuz și liniar.  Poate fi foarte dificil să se facă distincția între inflamația stromală și edemul stromal secundar unei endotelite. Endotelita de tip disciform este cea mai comună formă.

Obiectiv, se caracterizează printr-o tulburare discoidă cenușie care ocupă centrul corneei. Ea interesează straturile mijlocii ale parenchimului corneean, în apropierea membranei Bowman. Marginile ei sunt net conturate. În dreptul opacității membranei Descemet prezintă cute radiare.Asociat la edemul parenchimului, se găsește un edem epitelial, limitat la zona infiltrată.Sensibilitatea corneei este diminuată.

Endotelita difuză și cea liniară sunt mult mai puțin frecvente. În primul caz, există edem stromal difuz, cu precipitate keratice subiacente și irită ușoară sau moderată. O placă retrocorneană densă de celule inflamatorii poate apărea.

Endotelita liniară, apare ca o linie de precipitate keratice, care progresează central de la nivelul limbului, însoțită de edeme periferice, stromale și epiteliale. Endotelita corneană poate fi asociată cu presiunie intraoculară ridicată.

2.1.2. Diagnosticul clinic al Herpesului Zoster oftalmic

Aspectul clinic al erupțiilor corneene este similar cu cel întâlnit în keratita herpetică.

Simptomele subiective sunt mai accentuate din cauza participării intense a irisului și corpului ciliar, care produc dureri oculare violente, însoțindu-se uneori de glaucom secundar.

Multe cazuri prezintă o perioadă prodromală de febră, stare generală alterată, cefalee și dureri oculare, înainte de apariția erupției cutanate. Pacientul poate descrie :

presiune oculară;

lacrimare;

inroșirea ochilor;

scăderea acuității vizuale;

durere în distribuția nervului trigemen, care poate fi severă.

Semnele clinice sunt reprezentate de leziuni cutanate eritematoase cu macule, papule, vezicule, pustule și cruste în teritoriul de distribuție al nervului trigemen (fig.21). Semnul Hutchinson este reprezentat de leziuni cutanate la vârful, pe părțile laterale, sau la rădăcina nasului. Acesta este un predictor puternic al inflamației oculare și al denervării corneene, mai ales în cazul în care sunt implicate ambele ramuri ale nervului nasociliar.

Fig. 21 – Keratită dendritică determinată de virusul varicelo-zosterian în colorație fluoresceină.

2.1.3. Diagnosticul clinic al keratitei determinate de Citomegalvirus

Caracteristicile clinice ale endotelitei corneene constau în: apariția precipitatelor keratice și a unui edem cornean, fără implicarea celorlalte straturi ale corneei. De obicei, endotelita determinată de CMV apare la pacienții imunocompetenți. Inflamația endoteliului corneei poate fi asociată uneori cu o uveită anterioară.  Presiunea intraoculară crescută poate apărea la pacienții cu endotelită CMV și poate fi legată de inflamația rețelei trabeculare.

2.1.4. Diagnosticul clinic al keratitei variolice

Afectarea oculară poate determina cicatrici devastatoare și ectropion. În plus, suprainfecția bacteriană a pleoapelor poate duce la formarea de abcese și gangrenă în cazuri nefericite. Răspândirea virusului de la leziunile pleoapei la conjunctivă și cornee este inevitabilă. Conjunctivita variolică este frecvent purulentă și chemotică, iar în cazuri severe hemoragică, cu formarea de membrane adevărate. Pustule conjunctivale dureroase, sunt în mod caracteristic situate pe partea expusă a conjunctivei bulbare interpalpebrale.

Implicarea corneei este cea mai de temut și, din păcate, cea mai frecventă complicație oculară a variolei. Formarea bilaterală de pustule este tipică, cu progresia frecventă către perforare și leucom. Tractul uveal nu este de obicei afectat, cu toate că pot apărea zone focale de depigmentare a irisului la jumătate din supraviețuitorii bolii oculare.

2.1.5. Diagnosticul clinic al keratitei vaccinale

Se caracterizează prin apariția unei pustule corneene, cu infiltrație superficială, care se exulcerează în scurt timp. Evoluția este spre ulcerație, cu întindere progresivă în suprafață și profunzime, însoțită de iridociclită și adeseori adenopatie preauriculară dureroasă. Se vindecă cu formarea unui leucom gros.

Există însă și forme ușoare, în caz de pustulă conjunctivală, unde corneea infectată secundar, prezintă mici infiltrații care se vascularizează și dispar cu timpul.

2.1.6. Diagnosticul clinic al keratoconjunctivitei epidemice

Semne oculare/simptome (fig.22):

Hiperemie conjunctivală/ eritemul conjunctivei bulbare;

Hiperemie conjunctivală/ eritemul conjunctivei palpebrale;

Iritație oculară;

Chemozis;

Fotofobie;

Epifora (lăcrimare excesivă);

Senzație de corp străin intraocular;

Pierderea acuității vizuale;

Umflarea pleoapelor;

Reacție foliculară;

Keratită epitelială.

Semne/simprome sistemice :

Limfadenopatie (în special preauriculară);

Febră;

Cefalee;

Oboseală.

În peste jumătate din cazuri afecțiunea se poate extinde la celălalt ochi, însă simptomele vor fi mai ușoare.

Dezvoltarea inflamației corneei, keratita, diferențiază cheratoconjunctivita epidemică de alte forme de conjunctivită și de obicei apare după a patra zi de la debutul simptomelor inițiale. Aceasta poate progresa către o keratită epitelială focală și leziunile rezultate pot persista până la două săptămâni. După această perioadă de timp, infiltrate subepiteliale se pot forma sub leziuni. Acestea pot persista ani de zile și pot determina o reducere a acuității vizuale.

Fig. 22 – Epifora, chemozis și eritem difuz al conjunctivei bulbare la un pacient cu keratoconjunctivită epidemică.

2.2. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL KERATITELOR VIRALE

2.2.1. Diagnosticul paraclinic al keratitei determinate de Herpes simplex

În cazurile de keratită herpetică epitelială, diagnosticul clinic prin examinare la biomicroscopul cu fantă este de încredere și de obicei, nu sunt necesare teste de laborator. Testele de laborator nu sunt, de asemenea, necesare în keratita stromală, deoarece un virus, de obicei, nu poate fi cultivat. În cazuri atipice de keratită herpetică, testele de laborator pot fi indicate.

Culturi

Izolarea HSV-1 prin cultura de celule este considerată standardul de aur în diagnosticul de laborator al keratitelor herpetice epiteliale. Deși această tehnică oferă specificitate excelentă, utilizarea sa în practica clinică este limitată de sensibilitatea scăzută precum și de durata de timp necesară pentru a obține un rezultat (până la zece zile după incubare). Probele trebuie să fie obținute în decurs de câteva zile de la debutul simptomelor. Atunci când se analizează cultura pentru keratita determinată de Herpes simplex, este important să se evite utilizarea de colorant Rose Bengal pentru colorarea corneei, deoarece este virucid atunci când este expus la lumină. Culturile obținute după colorație corneană cu Rose Bengal pot fi fals negative.

Prezența HSV poate fi detectată în 70-80% din cazuri .Randamentul poate fi mai scăzut în cazul utilizării terapiei antivirale.

Pro: specificitate crescută.

Contra: sensibilitate scăzută, provocator din punct de vedere tehnic, necesită un laborator de virusologie specializat, proces relativ lent.

Detrerminarea anticorpilor prin imunofluorescență directă (DFA)

Detrerminarea anticorpilor prin imunofluorescență directă oferă rezultate rapide și relativ sigure. Într-o investigație, sensibilitatea și specificitatea DFA la pacienții cu keratită herpetică au fost determinate ca fiind de 87,5% și 85,3%. Deși sensibilitatea DFA pare să fie mai mică decât cea a reacției de polimerizare în lanț a (PCR) și cea a culturii, DFA are o specificitate mai mare comparativ cu PCR. DFA poate fi utilă în situațiile în care PCR nu este disponibil și diagnosticul trebuie să fie mai rapid decât cel al culturii.

Detrerminarea anticorpilor prin imunofluorescență directă necesită un microscop cu ultraviolete și, prin urmare, nu este întotdeauna disponibilă. Trebuie remarcat faptul că utilizarea de fluoresceină local înainte de recoltarea probei, interferează cu testul DFA.

Pro: sensibilitate și specificitate mare, metodă rapidă.

Contra: necesită tehnician calificat, echipamente scumpe, nu este disponibilă pe scară largă.

Reacția de polimerizare in lanț (PCR)

Reacția de polimerizare in lanț a AND-ului viral s-a dovedit a fi la fel de specifică, și mai sensibilă, decât cultura de celule în diagnosticul keratitei epiteliale determinate de virusul Herpes simplex. Sensibilitatea și specificitatea PCR a ADN-ului virusului Herpes simplex au fost determinate ca fiind de 100%, respectiv 67,9%. La pacienții cu keratită epitelială herpetică, virusul Herpes simplex poate fi detectat din filmul lacrimal și cornee. Utilizarea PCR este limitată de necesitatea unui technician calificat și a intrumentarului specific.

Reacția de polimerizare in lanț în timp real oferă cuantificarea numărului de copii virale, care poate permite diferențierea difuziunii virale de replicarea virală. Sensibilitatea și specificitatea pentru detectarea HSV-1 prin PCR cantitativ a fost raportată la 91% și 100%.

Pro: cel mai înalt nivel de sensibilitate, metodă rapidă.

Contra: imposibilitatea de a diferenția difuziunea de infecție, necesită tehnician calificat, echipament scump, nu este disponibilă pe scară largă.

Citodiagnosticul Tzank

Biopsii din epiteliul cornean, sau marginea pleoapelor ulcerate, sau conjunctivă, pot fi obținute cu o spatulă de platină sterilă, folosind metoda Papanicolau sau Giemsa și examinate prin microscopie optică. Frotiurile pozitive arată celule gigante multinucleate și corpi de incluziune eozinofilici intranucleari (Cowdry tip A).  Sensibilitatea și specificitatea detectării HSV cu metoda de colorare Giemsa la pacienții suspectați de keratită herpetică au fost determinate ca fiind de 57,1% și, respectiv de 85,9%. În ciuda sensibilității sale reduse, frotiurile costituie un test rapid și ieftin, disponibil în cele mai multe laboratoare de spital.

Pro: specificitate ridicată, ușurința de utilizare, cost redus, rapid, disponibil pe scară largă

Contra: sensibilitate redusă.

Citologie

Citologia poate fi sugestivă pentru keratita epitelială herpetică și poate fi realizată rapid, dar specificitatea este prea mică pentru a oferi un diagnostic. Sensibilitatea citologiei este, de asemenea, destul de scăzută și un rezultat negativ nu exclude o infecție cu virusul Herpes simplex.

Pro: ușurință, cost, rapidă, disponibilă pe scară largă.

Contra: sensibilitate și specificitate scăzute.

Serologie

Deoarece keratita herpetică de obicei reprezintă o reactivare a unei infecții latenet cu HSV, serologia are un rol limitat în diagnostic, în majoritatea cazurilor. Independent de numărul recidivelor clinice, nivelurile anticorpilor specifici IgG HSV din ser pot fluctua, și, prin urmare, titrul IgG poate avea o utilitate limitată, cu excepția cazului în care este negativ, și chiar și atunci, serologia negativă nu exclude absolut infecția cu HSV. Anticorpii specifici IgM pentru HSV apar în infecția primară cu HSV. Seroconversia cu IgG apare, de obicei după 2-4 săptămâni de la infectare. Prin urmare, serologia poate fi utilă la copii și adulți tineri, unde testele pot arăta fie prezența IgM specific HSV, care indică o infecție primară, fie absența anticorpilor, caz în care infecția cu HSV este puțin probabilă. Serologia poate fi de asemenea utilă la pacienții cu boală atipică. Când se cere serologia HSV, este important să se solicite atât IgG, cât și IgM pentru HSV-1 și HSV-2. Titrurile seriale testate la interval de o lună, pot fi informative.

Pro: ușurința, disponibile pe scară largă.

Contra: specificitate redusă, utilitate scăzută.

Testarea susceptibilității antivirale

Rezistența la Aciclovir printre pacienții imunocompetenți cu keratită herpetică determinată de HSV poate fi de 6,4%. Rezistența la Aciclovir poate apărea mai frecvent la pacienții cu infecții oculare recurente cu HSV. Comparativ cu pacienții cu keratită herpetică cauzată de un virus HSV sensibil la Aciclovir, pacienții infectați cu un virus rezistent la Aciclovir prezintă o rată mai mare de orbire. Mutațiile de la nivelul timidin kinazei (TK) sunt responsabile de majoritatea cazurilor de rezistență la Aciclovir. Pacienții cu tulpini HSV rezistente la Aciclovir, determinate de o mutație la nivelul TK, sunt de asemenea rezistenți la Valaciclovir, Ganciclovir, și Famciclovir, deoarece acești agenți antivirali depind, de asemenea, de fosforilarea timidin-kinazei. Agenții antivirali, care nu se bazează pe fosforilarea TK (Foscarnet, Cidofovir, și Trifluridină) nu vor avea o rezistență încrucișată la Aciclovir. Un HSV rezistent la Foscarnet și Aciclovir poate fi tratat eficient cu Cidofovir. Trifluridină ar fi de așteptat să fie eficace la pacienții cu keratită epitelială HSV cu o mutație TK cunoscută, deoarece este trifosforilat intracelular la forma sa activă de către enzimele celulare independente de timidin kinaza specifică HSV.

Testarea specifică a susceptibilității antivirale poate fi indicată la pacienții cu antecedente de recurențe frecvente oculare HSV în ciuda profilaxiei orale, sau la pacienții imunocompromiși, când terapia sistemică eșuează.

În cazuri rare (mai puțin de 5%), rezistența la Aciclovir poate apărea datorită unei mutații la nivelul genei ADN polimeraza. Spre deosebire de pacienții cu o mutație TK, pacienții cu o mutatie a genei ADN polimerazei pot fi rezistenți la Aciclovir, Valaciclovir, Ganciclovir, Famciclovir, și Foscarnet.

2.2.2. Diagnosticul paraclinic al keratitei din Herpesul Zoster oftalmic

Sesibilitatea corneei trebuie testată înainte de instilarea de picături anestezice. Scăderea sensibilității este suspectă pentru virusul herpes simplex (HSV). Folosind fluoresceină, defectele epiteliale corneene pot fi excluse.

Biopsiile corneene ale oricărei leziuni ale pielii pot fi trimise la laborator pentru citodiagnosticul Tzanck. Cu toate acestea, acest test nu va face diferența între virusul herpes simplex (HSV) și virusul varicelo-zosterian.

Alternativ, culturile pot fi trimise pentru testele de immunoflourescență, pentru a căuta anticorpi IgM specifici VZV.

Culturile virale și reacția de polimerizare în lanț pot fi de asemenea folosite pentru a diagnostica VZV.

2.2.3. Diagnosticul paraclinic al keratitei determinate de Citomegalvirus

În general, diagnosticul de endotelită CMV este clinic. Endotelita corneană asociată cu precipitate keratice în forma de monezi poate fi folosită ca metodă de screening pentru infecția segmentului anterior cu CMV, în special dacă este asociată cu presiune intraoculară ridicată și inflamație care nu răspunde la corticosteroizi.

Confirmarea bolii cu ajutorul testelor de laborator se face prin testare PCR a umorii apoase, pentru detectarea CMV. Umoarea apoasă este obținută prin recoltarea de la nivelul camerei anterioare, ce trebuie făcută în timpul unui episod activ al bolii.

Lichidul din camera anterioară poate fi testat pentru detectarea prezenței ADN-ului viral și a producerii locale de anticorpi. O combinație a acestor teste este de preferat, deoarece rezultatele testului pot varia în cursul evoluției bolii. Testarea ADN-ul tinde să fie pozitivă la debut (și/sau la debutul recidivei), iar testarea anticorpilor poate fi pozitivă în orice moment. În general, umoarea apoasă trebuie analizată prin PCR pentru HSV, VZV și CMV ADN21.

2.2.4. Diagnosticul paraclinic al keratitei variolice si vaccinale

Biopsii de la nivelul bazei pustulei pot confirma infecția prin prezența incluziunilor citoplasmatice sau intranucleare eozinofilice Paschen-Guarnieri, observate în celulele epiteliale din pustulele variolice sau vaccinale. Paschen a descris aceste organisme elementare în 1906 ca fiind virale. Anterior s-a crezut că ar fi protozoare. Corpii de incluziune tipici vacciniei sunt de obicei citoplasmatici, în timp ce în variolă apar ambii corpi de incluziune, citoplasmatici și intranucleari.

În timp ce variola este limitată aproape exclusiv la gazde umane, vaccina poate infecta cu ușurință multe animale, inclusiv iepuri și maimuțe, care au fost folosite cu succes ca modele de boală pentru diagnostic și tratament.

2.2.5. Diagnosticul paraclinic al keratoconjunctivitei epidemice

Dintre metodele de testare disponibile, cel mai utilizate sunt cultura de celule și testele imunologice. Reacția de polimerazare în lanț (PCR) este o altă metodă care s-a dovedit a fi mai precisă decât cultura de celule și testele imunologice. Aceste metode de diagnosticare sunt însă costisitoare și nu sunt ușor accesibile pentru majoritatea pacienților tratați în ambulator.

CAPITOLUL III: FORME CLINICE

Keratitele virotice sunt afecțiuni inflamatorii ale corneei datorate virusurilor dermotrope sau neurotrope, de obicei unilaterale, întâlnite la persoanele tinere, adesea cu evoluție recidivantă.

După localizarea leziunilor se deosebesc :

Keratite superficiale

Keratite profunde

3.1. HERPESUL FEBRIL AL CORNEEI

Boala herpetică se manifestă printr-o determinare oculară sau prin combinația unor determinări oculare multiple putând fi :

-Determinare epitelială:

Ulcerație infecțioasă dendritică, geografică;

Ulcerație trofică-metaherpetică.

-Boală stromală:

Keratita disciformă;

Keratita necrozantă virală;

Keratita interstițială cu răsunet imun, vasculite limbice.

-Endotelilă

-Keratouveită herpetică

-Uveită herpetică primară

Formele clinice dupa Bonamour (1969) sunt :

Forme tipice:

Forme superficiale, cea mai frecventă și caracteristică fiind ulcerul dendritic al corneei.

Forme profunde : keratita disciformă.

Forme atipice au caractere de:

Keratită punctată superficială;

Eroziuni recidivante ale corneei;

Ulcere marginale.

De remarcat frecventa trecere de la o formă la alta. De exemplu, herpesul simplu formă veziculoasă la keratita dendritică, sau trecerea de la formele superficiale la cele profunde.

Un aspect deosebit al recidivelor îl produce așa-numita keratită metaherpetică, care este o keratită ulcerată particular, dezvoltată pe o cicatrice de keratită herpetică.Macroscopic, se prezintă ca un ulcer corneean de dimensiuni mari cu margini policiclice, epiteliul fiind neridicat, pe marginile ulcerului. Evoluția este gravă, cu bogată vascularizație interstițială și profundă, vindecându-se cu leucom cicatriceal important.

3.1.1. Keratite superficiale

Keratitele superficiale sunt produse mai ales de virusurile dermotrope, pot fi asociate sau nu cu conjunctivitele acute, au simptomatologie clinică marcată (fotofobie, dureri), aspect morfologic de keratite superficiale ulcerate, evoluție scurtă și prognostic bun.

Keratita dendritică

Afecțiune ce durează 3-4 săptămâni, cauzată de virusul herpetic.Evoluează cu recidive la intervale de saptămâni sau luni, în raport cu reactivitatea organismului și virulența virusului.

Macroscopic, corneea prezintă eroziuni de formă variată, policiclice, ramificate.

Microscopic, se caracterizează prin modificări epiteliale, respectiv edem și ulcerație a epiteliului corneen, cu necroză și leziuni degenerative ale acestuia, și prezența în nucleii celulelor epiteliale a corpusculilor rotunzi acidofili-,,corpusculii Lipschṻtz’’. Membrana Bowman poate fi ruptă sau disociată. În straturile cele mai anterioare ale stromei corneene se concentrează un infiltrat inflamator format din polinucleare și limfocite.

Leziunile ulcerative și necrotice pot progresa în profunzimea corneei, ducând la apariția unui ulcer asemănător ulcerului corneean cu hipopion. O altă complicație posibilă este irita.

3.1.1.2. Ulcerul dendritic

Ulcerul dendritic reprezintă o formă particulară de ulcer al corneei provocată de virusul herpetic. Este aproape întotdeauna unilateral și unic. În majoritatea cazurilor evoluează spre vindecare, fără a lăsa cicatrice aparentă sau cu prezența unui nefelion în circa 8 zile. Recidivele care sunt frecvente, dar nu obligatorii, îi prelungesc evoluția.

Macroscopic se prezintă ca o eroziune sau ulcerație centrală sau paracentrală, superficială a coreei, de dimensiuni reduse, cu ramificații ce se pot întinde pe întreaga suprafață a corneei, realizând un desen arborescent, mai mult sau mai puțin ramificat, particular, cu conturul adesea de hartă geografică, cu margini policiclice (fig.23). În forma sa obisnuită, sau ulcer în formă de stea mică, adesea multiplu cu margini dezlipite.

Dezlipirea epiteliului pe marginile ulcerului este vizibilă la colorație cu fluoresceină, centrul ulcerului fiind intens colorat și mărginit de o zonă mai palid colorată, realizând aspectul de dublă colorare.

Fig. 23 – Ulcer dendritic.

Keratita geografică

Reprezintă o etalare a imaginii dendritice pri nextensia infecției epiteliale. Ulcerația se extinde, are margini neregulate, dând aspectul de hartă geografică cu dendrite multiple, dar și cu ulcerație dendrito-grografică (fig.24).

Fig. 24 – Keratita geografică. O leziune dendritică cu bulbi terminali. Săgeata indică o zonă de ulcerație cu aspect geografic.

Keratita trofică metaherpetică

Apare după o fază activă a infecției virale și poate fi agravată sau provocată de utilizarea antiviralelor, corticoizilor sau a tratamentelor mecanice.

Lezunile trofice au predilecție pentru centrul corneei, având formă ovoidă. Epiteliul are un aspect inflamator care se transmite sub forma unei reacții inflamatorii severe și la nivelul stromei. Există concomitent și anestezie corneeană profundă.

Leziunile corneene nu sunt datorate proliferării virusului herpetic, ci lipsei de aderență a epiteliului prin deteriorarea membranei bazale, în timpul fazei herpetice acute. Aceste tipuri de leziuni, în care unei ulcerații corneene cronice de origine trofică i se asociază alterații inflamatorii ale stromei corneene, realizează tabloul clasic al keratitei metaherpetice. Evoluția keratitei metaherpetice este lungă și uneori rezolutivă, cu dispariția semnelor inflamatorii și dezvoltarea unor opacități în stroma corneeană. Ea poate dezvolta o keratită neuroparalitică.

Keratita punctată superficială

Boala se caracterizează prin prezența pe toată suprafața corneei a eroziunilor epiteliale, punctiforme, mai abundente în dreptul fantei palpebrale.

Biomicroscopic, corneea prezintă mici infiltrate rotunde alb-cenușii, de mărimi variate, diseminate sau confluente în epiteliul corneean, separate între ele prin epiteliu normal, repartizate pe toată suprafața corneei, sau localizate într-un singur sector.

Se prezintă de asemenea ca: eroziuni mici punctate superficiale, localizate sau difuze, în straturile epiteliale superficiale edemațiate, keratite punctate epiteliale sau subepiteliale, după sediul localizării opacităților.

Etiologia este variată. Ea poate apărea în cursul unei conjunctivite acute, în perioada de convalescență a bolilor febrile, în urma unor iritații fizice locale. Unele forme sunt de natură virotică, fiind forme particulare ale keratitei herpetice.

Afecțiunea are caracter trecător, evoluția este favorabilă, vindecându-se în câteva zile, fără sechele. Alteori evoluția poate fi mai lungă. Unele forme îmbracă un caracter recidivant și cu timpul pot lăsa mici opacități superficiale, uneori discret vascularizate.

3.1.2. Keratite profunde

Keratitele profunde determinate de virusurile neurotope, au evoluție de lungă durată și gravă, interesând histopatologic toate straturile corneei, realizând keratoendotelite, adesea vindecate cu sechele.

3.1.2.1. Keratita stromală

Keratita stromală determină în 2% din cazuri keratită inițială și în 20-48% boala herpetică recurentă. Majotitatea keratitelor interstițiale sunt rezultatul dintre invazia directă a stromei corneene și reacțiile immune ale organismului la antigenii străini.

În cazul keratitei necrozante, sunt prezente necroza, ulcerația și un infiltrat dens la nivelul stromei, având asociat în majoritatea cazurilor un defect epitelial. Afecțiunea poate evolua cu abcese omogene gri-albicioase cu edem, precipitate keratice, iridociclită severă și hipertensiune.

Keratita stromală non-necrozantă apare la 20% din pacienții cu boală cronică sau recurentă. Epiteliul este in general inact și nu există istoric de keratită epitelială simptomatică precedentă. Inflamația stromei poate fi focală, multifocală și difuză și poate asocia o uveită anterioară. Inflamația poate fi cronică sau recurentă determinănd apariția leziunilor stromale, a neovascularizației și a depozitelor lipidice. Ocazional poate apărea, central sau paracentral, la nivelul stromei, un inel imun, reprezentând un precipitat al complementului antigen-anticorp, similar inelului Wessely (fig.25). Keratita marginală este acompaniată, de obcei,de un răspun inflmator sau imun mai mare. Neovascularizația stromală poate fi sectorială sau difuză, și de obicei apare în mai multe straturi ale coreei.

Fig. 25 – Keratită stromală non-necrozantă. Se poate remarca albirea corneei.

Keratita disciformă

Keratita disciformă este o afecțiune inflamatorie nesupurativă care interesează toate straturile corneei.

Macroscopic se prezintă ca o opacitate discoidă localizată la distanță de limbul sclerocorneean.

Histologic se caracterizează prin modificări epiteliale, asociate cu infiltrate inflamatorii ale stromei și alterări ale membranei Descemet și endoteliului corneean.

De origine virotică, herpetică mai ales, sau infecțioasă, bacteriană, alergică, este considerată cea mai tipică formă de keratoendotelită inflamatorie. Evoluția afecțiunii este lungă, de săptămâni sau chiar luni, cu recidive fecvente. Vindecarea se produce cu persistența unui leucom corneean proporțional de dens cu durata bolii.

Corneea prezintă un disc albicios opalescent central sau paracentral de dimensiuni între 5 și 8 mm, separat de limbul scleros corneean, printr-o zonă de cornee normală. Corneea este îngroșată, puternic edemațiată (fig 26). Biomicroscopic se găsesc leziuni endotelio-descemetice și pliuri ale membranei Descemet.

Microscopic, epiteliul de suprafață poate fi ulcerat și infiltrat celular. Fibrele și lamelele corneene sunt disociate printr-un exudat inflamator bogat în polinucleare, limfocite sau macrofage. Leziunile cele mai importante interesează profunzimea corneei: membrana Descemet este plicaturată, numeroase celule inflamatorii infiltrând partea profundă a stromei, cu necroza parțială a fibrelor și lamelelor conjunctive, ducând la necroza și descuamarea endoteliului.

Fig. 26 – Keratita disciformă apare ca o opacitate numulară cu edem asociat.

Leziunile sunt de durată la nivelul membranei Descemet și endoteliului. Membrana Descemet este ondulată și cu reacție inflamatorie macrofagică, cu celule gigante la acest nivel.

La microscopul electronic, citoplasma keratocitelor este foarte alterată, vacuolizată și cu numeroase expansiuni celulare. Într-un caz de keratită disciformă de origine herpetică s-au găsit imagini de fibrilogeneză cu numeroase microfibrile în jurul celulelor și substanță granulară afibrilară.

Evoluția este lungă, adesea putând apărea o vascularizație profundă. Se vindecă fără sechele, însă recidivele sunt ferecvente.

HERPESUL ZOSTER AL CORNEEI

Apare în cadrul Herpesului Zoster oftalmic. Leziunile corneene zosteriene propriu-zise sunt contemporane cu leziunile cutanate. Ele apar de obicei între a 4-a și a 12-a zi, după erupțiile cutanate. Doar rareori le premerg pe acestea și constituie primul simptom obiectiv al zonei zoster. Scăderea imunității duce la reactivarea virusului care este transportat pe cale nervoasă.

Afectarea oculară evoluează în trei faze:

Acută în care leziunile oculare pot fi variate:

Eroziuni;

Ulcerații superficiale;

Infiltrații profunde.

S-au observant câteva forme clinice de afectare corneeană :

Keratita punctată epitelială-cea mai frecventă;

Ulcere microdendritice;

Keratita numulară;

Keratita disciformă;

Keratita vasculară limbică.

Cronică, în care leziunile cutanate palpebrale se pot complica cu cicatrici care produc entropion și ectropion. Apar și leziuni conjunctivale.

Faza de recurență poate apărea chiar și după 10 ani de la primul episod. Leziunile sunt variate :

Episclerite;

Sclerite;

Keratite;

Uveite anterioare;

Glaucom secundar.

Keratita epitelială este cea mai precoce afectare a corneei. La examinarea cu lampa cu fantă, apar leziuni multiple, focale, umflate, care se colorează cu fluoresceină sau Rose Bengal. Aceste leziuni conțin, probabil, virusul viu și pot să se vindecă sau să progrează spre formarea dendritelor. Keratita punctată epitelială poate apărea la 1-2 zile după erupția inițială de la nivelul pielii, în timp ce dendritele pot apărea după 4-6 zile, sau după câteva săptămâni.

Dendritele din Herpes Zoster apar ca niște plachete ridicate și sunt alcătuite din celule epiteliale umflate. Ele formează ramificații sau modele în formă de meduză și au capete conice (fig. 27), spre deosebire de dendritele din Herpes Simplex, care de obicei au bulbi terminali. Leziunile punctate și dendritice pot determina apariția infiltratelor corneene stromale anterioare.

Fig. 27 – Examinare la lampa cu fantă a unui pacient cu Herpes Zoster oftalmic. Keratita epitelială poate avea un aspect dendritic(A) și se poate colora cu fluoresceină (B).

Keratita stromală anterioară- Afectarea stromei corneene apare în timpul celei de-a doua săptămâni de boală, la 25-30% dintre pacienții cu Herpes Zoster oftalmic. Afecțiunea, cunoscută ca și keratită anterioară stromală sau keratită numulară, este carcterizată de apariția unor multiple infiltrate granulare fine în stroma anterioară a corneei, sub stratul epitelial (fig.28). Cele mai multe dintre infiltrate se află direct sub dendritele pre-existente sau zone ale keratită punctată epitelială. Keratita stromlă anterioară poate fi prelungită și recurentă.

Fig. 28 – Examinare la lampa cu fantă a unui pacient cu keratită numulară datorată infecției cu virusul varicelo-zosterian. Infiltratele subepiteliale sunt localizate în stroma anterioară, sub zonele de keratită epitelială precedentă.

Keratita stromală profundă. Această etapă ulterioară a keratitei stromale este mai puțin frecventă și de obicei se dezvoltă la trei sau patru luni după episodul acut inițial, dar timpul de apariție poate varia de la o lună la mulți ani. De obicei, este centrală și precedată de keratita stromală anterioară. Keratita se poate prezenta fie ca o leziune alcătuită dintr-o zonă localizată de inflamație care afectează toate nivelurile stromei, fie sub forma unor infiltrate periferice care pot avea un inel imun înconjurător. Edemul cornean poate fi o caracteristică proeminentă în acest stadiu, de obicei, cu asocierea inflamației camerei anterioare. Rar, poate apărea o formă necrozantă. Neovascularizația corneei și infiltrate lipidice pot să apară la pacienții cu bolă cronică necontrolată.

Keratita neurotrofică este rezultatul final al sensibilității corneene scăzute datorită distrucției datorată virusului varocelo-zosterian, inclusiv susceptibilitate la traume mecanice, lacrimare scăzută și vindecare epitelială întârziată. Subțierea corneei este o complicație serioasă care poate duce la perforarea corneei. Acești pacienți prezintă risc crescut de dezvoltare a unei infecții bacteriene secundare.

KERATITA DETERMINATĂ DE CITOMEGALVIRUS

Pe baza distribuției precipitatelor keratice și a configurației stromei suprapuse și a edemului epitelial, endotelita corneeană poate fi clasificată în patru forme: liniară, sectorială, disciformă și difuză. În formele liniare și sectoriale, edemul corneean este localizat. Cu toate acestea, distribuția precipitatelor keratice diferă, adică, este liniară în prima, dar este diseminată și implică zona edemului în cea din urmă formă.

În endotelita disciformă, un edem stromal rotund sau în formă de disc este prezent în regiunea centrală sau paracentrală a corneei, și numeroase precipitate keratice se formează în interiorul edemului cornean.

În endotelita difuză, edemul se întinde pe întreaga cornee și precipitate keratice fine sunt împrăștiate în interiorul leziunii. Endotelita CMV se prezintă rar sub formă difuză.

KERATITA VARIOLICĂ

Keratita variolică apare în timpul erupției pustuloase sau, în mod excepțional spre sfârșitul evoluției variolei.

Anatomopatologic, se prezintă sub forma unor infiltrate nodulare în zona centrală a corneei sau la nivelul limbului, care se exulcerează repede și duc în scurt timp la perforarea corneei.

Keratita variolică nu trebuie confundată cu keratita vaccinală, pustula corneeană facând parte din manifestările generale caracteristice acestei afecțiuni, putând evolua cu perforație și leucom. Uveea nu este în general afectată, deși pot apărea arii focale de depigmentare ale irisului la jumătate din pacienți.

KERATITA VACCINALĂ

Este o afecțiune rară, produsă prin inoculare directă, accidentală a vaccinului antivariolic pe cornee, sau prin contactul cu o inoculare a pleoapei sau a conjunctivei.

Cea mai simplă formă este keratita punctată epitelială. Aceasta poate progresa către forme mai severe. Keratita marginală afectează,de obicei, partea inferioară a corneei și poate cauza leziuni semnificative și neovascularizație (fig.29). Se vindecă în 2-3 săptămâni.

Keratita centrală disciformă durează mai mult decât cea marginală, având o perioadă activă ce durează câteva săptămâni. Datorită localizării sale în axul vizual poate determina pierdere vizulă semnificativă. În cazul keratitei pustulare, apare distrucția stromei, perforația și leucoame.

Keratita pustulară este cea mai de temut complicație a variolei și vaccinei oculare și se manifestă similar în ambele cazuri. Apar pustule care progresează determinând distrucția stromei, perforație și formarea leucoamelor, cu potențial de suprainfecție bacteriană. În final poate determina ftizie și orbire.

Fig. nr. 29 – Keratita vaccinală.

Keratitele din bolile eruptive pot evolua cu formarea de leucoame. Astfel epiteliul anterior corneean devine neregulat. Membrana Bowman este alterată, greu de recunoscut. Se observă de asemenea edem în suprafață, cu rare vase de neoformație în stromă, contrastând cu aspectul net mai dens, deci mai hipercrom al lamelelor corneene profunde.

KERATOCONJUNCTIVITA EPIDEMICĂ

Keratoconjunctivita epidemică este produsă de virusurile din grupul A.P.C. adeno-faringo-conjunctival, în general de tip 8. Keratita apare după 0-15 zile, cu debut brutal, unilaterală la început, apoi în decurs de aproximativ două săptămâni afecțiunea devine bilaterală. Se însoțește adesea de o adenopatie preauriculară.

Evoluează ca o keratită superficială, erozivă, cu descuamarea celulelor în diverse puncte. Nu se însoțește de vascularizarea corneei, afecțiunea vindecându-se în câteva zile. Poate să recidiveze timp de mai multe luni.

La biomicroscop se prezintă ca mici pete rotunde de dimensiuni variabile până la 3 mm, de culoare cenușie gălbuie, cu structură fin granulară la iluminatul focal direct și localizare în grosimea epiteliului la examenul cu fantă îngustă.

Microscopic se găsesc infiltrate subepiteliale formate din grupuri de limfocite, histiocite, fibrocite, între epiteliu și membrana Bowman, care este deformată și parțial distrusă.

CAPITOLUL IV: TRATAMENTUL KERATITELOR VIRALE

4.1. TRATAMENTUL KERATITEI HERPETICE

4.1.1. Tratament keratitei herpetice epiteliale

Agenții antivirali reprezintă tratamentul de elecție pentru keratita epitelială HSV. Corticosteroizii topici trebuie evitați în tratamentul inițial al keratiei herpetice epiteliale.

Există 11 agenți antivirali cu eficacitate dovedită împotriva HSV. Trei nu mai sunt fabricați (Idoxuridina, Vidarabină, și Brivudina), precum și utilizarea a alți trei (Valganciclovir, Foscarnet și Cidofovir) este limitată de un profil de siguranță slab. Există doi agenți antivirali topici (Trifluridină și Ganciclovir) și trei sistemici (Aciclovir, Famciclovir și Valaciclovir) disponibili și utilizați în mod frecvent pentru tratamentul keratitei epiteliale.

Agenții antivirali topici au capacitate diferită de penetrare a corneei. Concentrații adecvate la nivelul umorii apoase ale Trifluridinei pot fi obținute doar când corneea a fost debridată sau lezată. Penetrarea corneană a Trifluridinei se dublează la pacienții cu epiteliul cornean lezat, în comparație cu pacienții cu epiteliul intact. Totuși, Aciclovirul topic s-a dovedit că atinge concentrații adecvate la nivelul umorii apoase la pacienții cu epiteliul corneean intact.Având în vedere rezultatele, antiviralele topice nu sunt utile în tratmentul keratitelor herpetice profunde, în special atunci când epiteliul este intact.

Agenți antivirali topici

Ambele soluții topice de Trifluridină și Ganciclovir gel sunt sigure și eficiente în tratamentul keratitei herpetice epiteliale.

Ganciclovirul

Indicații : keratită herpetică acută;

Contraindicații : purtarea lentilelor de contact.

Este tratamentul de elecție în :

Ulcer refractar la tratamentul cu Trifluridină;

Ulcer care necesită tratament topic prelungit;

Pacienți incapabili fizic să își administreze picături la două ore în timpul zilei;

Copii între 2-6 ani.

Doze : 1 picătură de 5 ori/ zi la 3 ore, în timpul zilei până la vindecare.

Trifluridina

Indicații : Keratoconjunctivită primară;

Keratită herpetică epitelială recurentă;

Copii de la 6 ani;

Contraindicații : mame care alăptează.

Este tratamentul de elecție în :

Ulcer refractar la tratamentul cu Ganciclovir;

În cazul purtării lentilelor de contact;

În cazul costului redus.

Doze : 1 picătură la 2 ore în timpul zilei până la vindecare, apoi 1 picătură de 5 ori/zi o săptămână.

Doza maximă :9 picături/zi, timp de 21 de zile.

Agenți antivirali orali

Agenții antivirali orali par a fi siguri și eficienți în tratamentul keratitei herpetice epiteliale. Trei agenți antivirali orali (Aciclovir, Valaciclovir și Famciclovir) au dovedit siguranță acceptabilă și eficacitate în infecțiile HSV. Aciclovirul oral are aceeași eficacitate ca și Aciclovirul topic în tratamentul keratitei herpetice epiteliale. Valaciclovirul și Famciclovirul sunt utile în prevenirea recurențelor keratitei herpetice. Agenții antivirali orali trebuie utilizați cu precauție la pacienții vârstnici (> 65 de ani ) și la cei cu insuficiență renală, deoarece toți cei trei agenți antivirali orali au potențialul de a provoca nefrotoxicitate.

În cazul pacienților cu intoleranță la lactoză Valaciclovirul (Valtrex) este recomandat în tratamentul keratitei herpetice. Preparate specifice de Aciclovir și Famciclovir pot fi fără lactoză.

În cazul pacienților pediatrici sunt recomandate:

1.Aciclovirul : este sigur si eficient la nou-născuți și copii.

2.Valaciclovirul este indicat la copii peste 2 ani.

În cazul gravidelor sunt indicați :

1.Aciclovir;

2.Valaciclovir.

În cazul pacienților vârstnici:

Famciclovirul este de preferat.

Aciclovirul sau Valaciclovirul prezintă risc crescut de reacții adverse ale sistemului nervos central ca: agitație, halucinații, confuzie, encefalopatie. De asemenea prezintă risc crescut de nefrotoxicitate.

În cazul pacienților imunocompromiși sunt indicate:

Famciclovir;

Valaciclovir;

Aciclovir.

În cazul pacienților cu insuficiență renală, toți agenții antivirali orali trebuie utilizați cu atenție. În acest caz dozele tuturor agenților antivirali orali necesită ajustare.

Selectarea unui agent antiviral oral sau topic poate fi ghidată de următoarele criterii:

Agenții antivirali orali sunt tratamentul de elecție în următoarele cazuri :

Pacienți incapabili fizic de a folosi geluri sau picături (pacienți cu tremor sau artrită);

Purtători de lentile de contact;

Pacienți pediatrici refractari la antivirale topice;

Pacienți care necesită tratament îndelungat cu antivirale (peste 21 zile);

Pacienți cu o afecțiune preexistentă la nivelul suprafeței oculare;

Tratament profilactic după intervenții chirurgicale oculare.

Agenții antivirali topici reprezintă tratamentul de elecție în următoarele cazuri :

Pacienți cu insuficiență renală;

Pacienți vârstnici (> 65 ani) cu insuficiență renală;

Gravide;

Mame care alăptează.

Interferonul

În timp ce preparatele topice de interferon α2b prezintă activitate antivirală împotriva keratitei herpetice epiteliale, utilizarea clinică a interferonului topic rămâne experimentală și este limitată. Administrarea concomitentă a interferonului cu un agent antivital poate grăbi vindecarea.

Debridarea

O problemă majoră legată de terapie este dificultatea în realizarea unei debridări precise, care să nu deterioreze stratul Bowman. Unele forme de debridare sunt deosebit de dăunătoare. Utilizarea instrumentelor ascuțite, crioterapiei, sau substanțelor chimice puternice (de exemplu, fenol, iod), ar trebui evitate, deoarece acestea pot provoca daune inutile.

Debridarea adecvată poate fi realizată prin perierea leziunilor epiteliale cu un aplicator cu vârf de bumbac, după aplicarea topică a unei picături de anestezic. Această tehnică este convenabilă și eficientă, vindecarea epitelială este rapidă (de obicei, în decurs de 48 de ore), cu dispariția timpurie a durerii și disconfortului. Orice tendință de formare a leziunilor recurente în perioada imediată după vindecare poate fi depășită prin utilizarea unui antiviral topic timp de 7-10 zile după debridare.

Treatmententul keratitei herpetice stromale

Tratament medicamentos

Administrarea unui agent corticosteroid topic împreună cu un agent antiviral oral, timp de cel puțin zece săptămâni este tratamentul de elecție în keratita herpetică stromală. Echilibrul dintre terapia antivirală și corticoterapie trebuie ajustat în funcție de prezența sau absența ulcerației epiteliale.

Pentru keratita herpetică stromală, agenții antivirali orali sunt preferați agenților antivirali topici, datorită gradului superior de penetrare a corneei și nivelului de siguranță superior. Nici un studiu nu a demonstrat până în prezent nici un beneficiu pentru utilizarea a doi agenți antivirali în locul unui singur antiviral, fie oral sau topic.

Ciclosporina ar putea fi utilă ca terapie adjuvantă, pentru a înlocui sau a reduce nevoia de corticosterapie topică, la pacienții care prezintă concomitent keratită stromală fără ulcerații și glaucom indus de steroizi.

Keratita herpetică stromală cu ulcerație epitelială este mai puțin frecventă decât keratită stromală fără ulcerații, și este forma de keratită herpetică cel mai adesea confundată cu keratita microbiană. O serie de 15 pacienți au raportat succes la combinarea grefei membranei amniotice cu corticosteroizi topici și tratament antiviral, dar rolul transplantului de membrană amniotică în keratita herpetică rămâne speculativ. Examinarea la microscopia electronică a țesutului patologic de la pacienții cu keratită herpetică cu ulcerații epiteliale, a detectat virioni intacți în keratocitele stromale, care sugerează o posibilă necesitate de a obține niveluri terapeutice cu terapie antivirală orală.

Cel mai bun tratament pentru keratita herpetică stromală cu ulcerație epitelială nu a fost studiat în mod adecvat în studii clinice randomizate, dar dovezile disponibile sugerează eficacitatea dozelor terapeutice de antivirale orale combinate cu utilizarea corticosteroizilor topici.

Keratoplastie

Astigmatismul neregulat care rezultă în urma keratitei stromale cronice pot fi corectat cu lentile de contact rigide. Pacienții cu opacifiere corneana semnificativă, sau perforații ale corneei, pot necesita keratoplastie pentru reabilitare vizuală.

Cu toate că apare rar, keratita stromală necrozantă poate fi mai bine gestionată cu lentile de contact bandaj înainte de a considera keratoplastia.

Dacă este posibil, un descemetocel mic sau perforații la nivelul unui ochi inflamat, inițial se tratează cu adeziv tisular, o lentilă de contact bandaj, și/sau transplant de membrană amniotică. Transplantul cornean ar trebui amânat până când ochiul este mai puțin inflamat.

Prognosticul pentru o grefă de succes se apropie de 80% la un ochi fără inflamație înainte de o intervenție chirurgicală. Terapia antivirală orală profilactică post keratoplastie penetrantă reduce boală oculară herpetică recurentă și cazurile de rejecție a grefei și îmbunătățește supraviețuirea grefei. Cei mai mulți chirurgi folosesc un agent antiviral sistemic (de exemplu, Aciclovir 400 mg) timp de cel puțin 6-12 luni post keratoplastie penetrantă. Keratoplastia anterioară lamlară poate fi luată în considerare în locul keratoplastiei penetrante, la pacienții cu endoteliul corneei sănătos.

4.1.3. Treatmentul keratitei endoteliale

Un agent corticosteroid topic, în ascociere cu un agent antiviral oral reprezintă tratamentul de elecție în keratita herpetică endotelială.

În cazul keratitei endoteliale, un agent corticosteroid topic ascociat cu un agent antiviral local produce un răspuns mai rapid, și cu mult mai puține eșecuri de tratament, decât un agent antiviral topic singur.

Timpul mediu de vindecare pentru pacienții care necesită tratament cu antivirale combinate cu corticoterapie variază de la 21 la 25 de zile. În comparatie cu pacienții cu keratită herpetică stromală, cei cu keratită endotelială par să raspundă mai rapid la tratament și nu necesită terapie prelungită.

4.1.4. Tratamentul cazurilor complicate

Copiii și indivizii atopici cu keratită HSV pot necesita doze relativ mai mari de antivirale orale. Apariția keratitei epiteliale HSV simultan cu keratita stromală sau keratita endotelială este rară și poate necesita uneori utilizarea concomitentă a terapiei antivirale și corterapiei, dar, în general, este recomandabil să se evite sau să reducă la minimum utilizarea de corticosteroizi topici în tratamentul keratitei epiteliale HSV. În general, pacienții cu insuficiență renală necesită doze reduse de antivirale orale și intervale mai lungi între administrări. Dozarea antiviralelor orale la pacienții cu insuficiență renală trebuie coordonată de un nefrolog.

4.1.5. Ghid de terapie al keratitei herpetice

Keratita epitelială

Dendritică

Aciclovir(Zovirax) : 400 mg de 3-5 ori/zi timp de 7-10 zile,

sau

Valaciclovir (Valtrex) : 500 mg de 2 ori/zi timp de 7-10 zile,

sau

Famciclovir (Famvir) : 250 mg de 2 ori/zi timp de 7-10 zile,

sau

Trifluridină soluție oftalmică 1% (Viroptic) : instilații de 1 picătură în ochiul afectat de 9ori/zi timp de 7 zile ; se poate reduce doza la 5 picături/zi după 7 zile, dacă ulcerul este vindecat. Tratamentul nu trebuie să depășească 21 de zile din cauza potențialului ocular toxic.

sau

Ganciclovir gel oftalmic 0,15% (Zirgan): instilații de 1 picătură în ochiul afectat de 5 ori/zi până la vindecarea ulcerului corneean, urmate de o picătură de 3 ori/zi timp de 7 zile.

Geografică

Aciclovir(Zovirax) : 800 mg de 5 ori/zi timp de 14-21 zile,

sau

Valaciclovir (Valtrex) : 1 g de 3 ori/zi timp de 14-21 zile,

sau

Famciclovir (Famvir) : 500 mg de 2 ori/zi timp de 14-21 zile,

sau

Trifluridină soluție oftalmică 1% (Viroptic) : instilații de 1 picătură în ochiul afectat de 9ori/zi timp de 7 zile ; se poate reduce doza la 5 picături/zi după 7 zile, dacă ulcerul este vindecat. Tratamentul nu trebuie să depășească 21 de zile din cauza potențialului ocular toxic.

sau

Ganciclovir gel oftalmic 0,15% (Zirgan): instilații de 1 picătură în ochiul afectat de 5 ori/zi până la vindecarea ulcerului corneean, urmate de o picătură de 3 ori/zi timp de 7 zile.

Keratita stromală

Fără ulcerație epitelială

Dozele terapeutice pentru corticosteroid topic plus dozele profilactice de agenți antivirali orali sunt :

Prednisolon 1% : de 6-8 ori/zi, timp de peste 10 săptămâni

plus

Aciclovir(Zovirax) : 400 mg de 2 ori/zi,

sau

Valaciclovir (Valtrex) : 500 mg 1 dată/zi,

sau

Famciclovir (Famvir) : 250 mg de 2 ori/zi.

Pe măsură ce boala este ținută sub control, doza și frecvența administrării de Prednisolon se poate reduce treptat la minimul posibil. Dozele profilactice de agenți antivirali trebuiesc menținute pe toată durata tratamentului cu corticosteroizi locali.

Cu ulcerație epitelială

Dozele terapeutice pentru corticoerapia topică plus dozele terapeutice de agenți antivirali orali sunt :

Prednisolon 1% : de 2 ori/zi,

plus

Aciclovir(Zovirax) : 800 mg de 3-5 ori/zi, timp de 7-14 zile,

sau

Valaciclovir (Valtrex) : 1 g de 3 ori/zi, timp de 7-14 zile,

sau

Famciclovir (Famvir) : 500 mg de 2 ori/zi, timp de 7-14 zile.

Pe măsură ce boala este ținută sub control, doza și frecvența administrării de Prednisolon se poate reduce treptat la minimul posibil. Dozele terapeutice de agenți antivirali sunt reduse la dozele profilactice și trebuiesc menținute pe toată durata tratamentului cu corticosteroizi locali. Nu există recomandări în privința duratei tratamentului.

Keratita endotelială

Dozele terapeutice pentru corticoterapia topică plus dozele terapeutice de agenți antivirali orali sunt :

Prednisolon 1% : de 6-8 ori/zi,

plus

Aciclovir(Zovirax) : 400 mg de 3-5 ori/zi,

sau

Valaciclovir (Valtrex) : 500 mg de 2 ori/zi,

sau

Famciclovir (Famvir) : 250 mg de 2 ori/zi.

Pe măsură ce boala este ținută sub control, doza și frecvența administrării de Prednisolon se poate reduce treptat la minimul posibil. Dozele terapeutice de agenți antivirali sunt reduse la dozele profilactice după 7-10 zile și trebuiesc menținute pe toată durata tratamentului cu corticosteroizi locali. Nu există recomandări în privința duratei tratamentului.

Corticosteroizi locali :

Fluorometolonă 0,1% suspensie oftalmică;

Rimexolon 1% suspensie oftalmică;

Prednisolon Fosfat de Sodiu 1% soluție oftalmică;

Prednisolon Acetat 1% suspensie oftalmică;

Difluprednat 0,05% emulsie oftalmică.

Circumstanțe speciale:

Doze mici de Aciclovir, Valaciclovir și Famciclovir sunt sigure pentru profilaxia pe termen lung împotriva keratitei herpetice la pacienții infectați cu HIV. Pacienții atopici cu keratită herpetică pot necesita tratament prelungit cu agenți antivirali orali.

Profilaxia recurențelor keratitei herpetice :

Indicații potențiale :

Recurențe multiple ale oricărui tip de keratită herpetică, în special ale keratitei stromale;

Inflamație recurentă cu cicatrici/vascularizare în apropierea axului vizual;

Mai mult de un episod de keratită herpetică cu ulcerație;

Post-keratoplastie efectuată pentru cicatrici determinate de HSV/astigmatism;

Postoperator la pacienții cu istoric de boală herpetică ocular care urmează să efectueze orice tip de intervenție chirugicală sau procedură laser la nivelul ochiului;

La pacienții cu istoric de herpes ocular apărut în timpul tratamentului imunoupresor.

Opțiuni de profilaxie :

Aciclovir(Zovirax) : 400 mg de 2 ori/zi timp de 1 an,

sau

Valaciclovir (Valtrex) : 500 mg de 1 dată/zi,

sau

Famciclovir (Famvir) : 250 mg de 2 ori/zi

Durata optimă a profilaxiei nu este stabilită, dar este recomandat să fie de cel puțin un an.

4.2. TRATAMENTUL KERATITEI DIN KERPES ZOSTER OFTALMIC

Tratamentul general

Tratamentul erupției cutanate ar trebui să prevină suprainfecția bacteriană. Atunci când erupția cutanată este singurul semn clinic, urmărirea medicală trebuie să fie îndreptată către excluderea oricăror manifestări oculare care se pot dezvolta.

Aciclovir oral 800 mg po, de cinci ori pe zi, timp 7 până la 10 zile, este tratamentul standard. În mod alternativ, se poate folosi Famciclovir 500 mg po sau Valacyclovir 1000mg po. În cazul în care pacientul nu poate tolera ingestia de produse alimentare se poate administra Aciclovir 5-10 mg/kgc iv timp de 5 zile.

Administrarea de steroizi topici (de exemplu, Acetat de Prednisolon 1%) este indicată în keratita interstițială și uveită. Pentru episoadele de sclerită, retinită, coroidită și nevrită optică, administrarea de steroizi sistemici pe cale orală sau intravenoasă trebuie luată în considerare. Pentru tratarea presiunii intraoculare crescute, frecvent întalnite, se recomandă administrarea steroizilor topici. Durerea neuropatică răspunde bine la Amitriptilină 25 mg po și poate reduce incidența nevralgiei postherpetice.

În funcție de rezultatele oculare și de severitate, pacientului trebuie monitorizat la 1-7 zile, în timpul episodului acut. Monitorizarea ulerioară la fiecare 3-12 luni poate fi de ajutor pentru a depista sechele întârziate, cum ar fi hipertensiune oculară, cataractă, și cicatrici corneene. Dacă există vreun risc de exacerbare, trebuie făcută profilaxia virală cu Aciclovir 400 mg po.

Tratamentul chirurgical

Transplantul corneei este uneori necesar în cazul leziunilor care cauzează subțierea severă a corneei și pierderea integrității structurale a ochiului. Cicatricile care sunt semnificative și refractare la terapia medicamentoasă pot necesita transplant.

Vitrectomia/ chirurgia de dezlipire a retinei poate fi realizată mai ales în cazurile de necroză acută a retinei. Dacă inflamația intraoculară și /sau tratamentul cu steroizi provoacă o cataractă, atunci tratamentul chirurgical al cataractei poate fi efectuat.

În funcție de tipul intervenției chirurgicale efectuate, pacientul trebuie monitorizat cu atenție pentru depistarea inflamațiilor severe, frecvent asociate cu herpes, după proceduri chirurgicale. Este recomandată profilaxia cu terapie antivirală și steroizi.

Prevenția primară

Vaccinarea împotriva virusului varicelo-zosterian este recomandată pentru pacienții cu vârsta de peste 60 de ani Deși 90% din populație prezintă o expunere anterioară la virusul varicelo-zosterin, se pare că există un beneficiu al imunizării prin vaccinare, mai ales că incidența comunității expusă nativ la virusul varicelo-zosterian a scăzut.

4.3. TRATAMENTUL KERATITEI DETERMINATE DE CITOMEGALVIRUS

Tratamentul endotelitei determninate de citomegalvirus (CMV) trebuie să vizeze atât componentele sale infecțioase, cât și pe cele inflamatorii. Tratamentul keratitei cu CMV se face cu Ganciclovir. Aceasta nu răspunde la Aciclovir, Famciclovir sau alti derivați. Rezistența la acești agenți, a unei presupuse infecții cu HSV, ar trebui să ridice suspiciune diagnostică de infecție cu CMV.  Prin inhibarea ADN-polimerazei virale, Ganciclovir termină elongația ADN-ului viral, care la randul său stopează replicarea virală. Penetrarea corneeană a Ganciclovirului topic este bună și poate atinge niveluri terapeutice în umoarea apoasă. Ganciclovir sub formă de gel este ușor de aplicat și pare a fi o alternativă sigură față de forma sistemică care este mai toxică.

Endotelita CMV răspunde bine la Ganciclovir, dar poate recidiva după întreruperea tratamentului.Recurențe pot apărea și după keratoplastie. Rolul corticosteroizilor este incert, existând niște dovezi care sugerează că administrarea steroizilor poate prelungi sau agrava keratita CMV.

Medicii trebuie să informeze pacienții cu privire la potențialul de toxicitate hematologică al administrării sistemice a Ganciclovirului și, în consecință, să monitorizeze pacienții periodic. În cazul în care se produce mielosupresie sau pancitopenie, tratamentul trebuie întrerupt.

4.4. TRATAMENTUL KERATITEI VARIOLICE ȘI VACCINALE

Tratamentul keratitei vaccininale a variat de la terapia cu Aureociclină și radioterapie la antivirale, imunoglobulină și acid ascorbic de susținere, cu rezultate variabile.

Utilizarea topică și sistemică a imunoglobulinei vaccinale a fost extrem de controversată. Literatura de specialitate recentă sugerează că utilizarea imunoglobulinei trebuie evitată în keratita vaccinală, în special în keratita disciformă. Motivul este faptul că imunoglobulina determină precipitarea complexelor antigen-anticorp și un răspuns imun mai sever la nivelul corneei, provocând cicatrici mai grave. Această concluzie se bazează pe date limitate pe animale, dar studii ample nu au fost efectuate până în prezent pentru a verifica această ipoteză.

Unii autori susțin utilizarea de imunoglobulina pentru toate infecțiile oculare, în special în cazurile severe. Alții, cum ar fi Pavan Langston restricționează utilizarea doar în cazurile în care corneea nu este implicată. Trifluridina și Vidarabina sunt probabil cele mai disponibile medicamente care s-au dovedit a fi eficiente și pot fi administrate topic, sub formă de picătură sau unguent. Cidofovirul topic este un alt tratament cu potențial și, teoretic puternic, având în vedere faptul că Cidofovirul sistemic este indicat pentru complicații sistemice ale vaccinei.

Dr. Pavan-Langston a pledat pentu administrarea intramusculară de gamma globulină hiperimună vaccinală, în doza de 0,3 la 0,5 ml/kgc, cu o a doua doză în 48 de ore, în cazul în care nu a fost observată nicio ameliorare a leziunilor de la nivelul pleoapei sau a celulitei. În plus, imunoglobulina topică urma să fie administrată în absența afectării corneei, în doză de o picătură dintr-o soluție de 100 mg/ml la fiecare 2 ore. Indiferent de starea corneei, un unguent antiviral topic este aplicat la fiecare 4 ore timp de cel puțin 7 până la 10 zile.

Suprainfecția bacteriană este prevenită prin administrarea de picături topice cu antibiotice. Steroizi topici pot fi administrați în keratita disciformă numai în prezența epiteliului intact și după 5 zile de tratament antiviral concomitent.

4.5. TRATAMENTUL KERATOCONJUNCTIVITEI EPIDEMICE

Keratoconjunctivita epidemică se vindecă de obicei, de la sine și nu există niciun tratament eficient. Medicamente antivirale nu s-au dovedit a fi eficace împotriva adenovirusurilor responsabile de keratoconjunctivită epidemică.

Corticosteroizi topici sunt adesea prescriși în cazurile severe și, în timp ce ei ajută la reducerea simptomelor legate de inflamație, nu au nici un impact semnificativ asupra accelerării timpului de vindecare. Unele studii au arătat că, utilizarea de corticosteroizi poate crește durata bolii prin inhibarea îndepărtării adenovirusului de către sistemul imunitar și îmbunătățirea replicării virusului.

Alte metode se concentrează pe ameliorarea simptomelor. Acestea includ comprese reci, lacrimi artificiale și medicație cicloplegică topică pentru a atenua fotofobia.

Keratoconjunctivita epidemică este o boală extrem de contagioasă și având în vedere că încă nu există un tratament eficient, prevenția este cea mai bună metodă de combatere a bolii. Virusul se poate transmite prin contactul cu suprafețe sau obiecte infectate. Un pacient poate răspâdi boala prin atingerea sau frecarea ochilor și atingerea ulterioară a unui obiect. Obiectele care vin în contact cu ochii (cum ar fi produsele cosmetice) nu ar trebui să fie împărțite cu alte persoane. O persoană poate fi contagioasă timp de două săptămâni sau mai mult, de la apariția primelor simptome și acest lucru ar trebui luat în considerare atunci când se decide dacă este cazul să se întoarcă la muncă sau la școală.

Biroul medicului sau spitalul reprezintă, de multe ori, punctul de origine pentru multe focare EKC și măsurile de prevenire ar trebui să fie exercitate cu strictețe în aceste locații. Acestea includ etape cum ar fi utilizarea de instrumente și unelte de unică folosință, folosirea mănușilor și a capacelor de unică folosință pentru instrumente care nu pot fi eliminate în mod obișnuit. Studiile au demonstrat eficacitate diferită a agenților dezinfectanți, cum ar fi peroxidul de hidrogen și alcoolul izopropilic, în capacitatea lor de a elimina adenovirusul. S-a sugerat că protocoalele de dezinfecție ale producătorului instrumentului ar trebui să fie urmate, având în vedere lipsa de orientări universale.

CONCLUZII

Keratita este o inflamație a ochiului, localizată la nivelul corneei. Keratitele se manifestă printr-o modificare a transparenței corneei, ce apare datorită unei infiltrații celulare ,însoțite de un exudat albuminos. Keratite virale sunt date cel mai frecvent de virusurile: herpetic, varicelozosterian, Epstein- Barr, vaccinei, adenovirusuri.

Prezentul studiu se referă la cazurile de keratite virale internate în clinica de Oftalmologie Constanța, în perioada 2011-2016.

În acest interval de 5 ani au fost internați un număr de 5917 pacienți, dintre care 313 au fost diagnosticați cu keratite virale.

Urmărind distribuția pe ani, se remarcă o creștere a numărului de internări în anul 2014, precum și două perioade de creștere a incidenței cazurilor în 2012 și 2014 : 79 cazuri, respectiv 70 cazuri.

Se remarcă incidența crescută a afecțiunii în rândul populației vârstnice, 23% din cazuri aparținând grupei de vârstă 61-70 ani, iar 26% din cazuri grupei de vârstă >70 ani.

Nu se poate sesiza o diferență considerabilă în ceea ce privește apariția patologiei, sex ratio fiind de 1,01 feminin/masculin.

Se observă că incidența pacienților care provin din mediul urban este mai mare decât a celor din mediul rural, înregistrându-se 212 cazuri, reprezentând 68%.

Studiul arată ca in 83% din situații, reprezentând 259 cazuri, afectarea este unilaterală.

Din punct de vedere al recidivelor, din statistică reiese un număr de 44 de cazuri, reprezentând 14,5%.

Prognosticul este favorabil, uneori cu vindecare spontană, în cazul keratitelor epiteliale. În cazul keratitelor profunde, evoluția afecțiunii este lungă, de săptămâni sau chiar luni, cu recidive frecvente. În aceste cazuri vindecarea se poate face cu sechele.

Complicațiile keratitelor virale includ : cicatrici, ulcerații, glaucom, leucom, și, uneori, în cazuri grave, orbire.

Tratamentul keratitelor virale se fac cu agenți antiviali de tipul Aciclovir, Ganciclovir, Famciclovir. Aceștia se pot asocia uneori cu corticosteroizi. Cazurile mai grave, de tipul keratitei stromale necrozante, pot beneficia în ultimă instanță de keratoplastie. Prognosticul pentru orice grefă de succes se apropie de 80%. Terapia antivirală orală profilactică post keratoplastie reduce riscul de recurență.

BIBLIOGRAFIE

Alfawaz A. Cytomegalovirus-related corneal endotheliitis: A review article. Saudi J Ophthalmol. 2013 Jan; 27(1): 47–49. Available from: URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3729553/

Anițescu M, Cernea P. Tratat de Oftalmologie clinică. Editura Medicală: București; 1997.

Anițescu M, Dumitrache M. Herpesul ocular. Editura Național: București; 1998.

Bawazeer A. Epidemic Keratoconjunctivitis. Medscape. March 20, 2013; Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/1192751-overview#a0101

Birthe MR et al. Epidemic Keratoconjunctivitis: The Current Situation and Recommendations for Prevention and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 108.27 (2011): 475–480. PMC. Web. 22 Mar. 2015; Available from: URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3147286/

Cernea P. Fiziologie oculară.Editura Medicală: București; 1986.

Chee SP, Bacsal K, Jap A. Corneal endotheliitis associated with evidence of cytomegalovirus infection. Ophthalmology. 2007;114:798–803. Available from: URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17207531

Chiriceanu MA. Noțiuni practice de oftalmologie. Editura Medicală:București; 1960.

Corneea – traumatisme corneene si afectiuni inflamatorii [online]. [2015 ?]; Available from :URL:http://www.esanatos.com/ghid-medical/oftalmologie/Corneea-traumatisme-corneene-s93155.php

Dogan D, Constantin F, Jurja S. Diagnosticul în Oftalmologie. Editura Ovidius University Press: Constanța; 2006.

Dumitrache M, Anițescu M. Oftalmologie. Editura Național: București; 1998.

Epidemic Keratoconjunctivitis. New South Wales Health. July 1, 2012; Available from: URL:http://www.health.nsw.gov.au/Infectious/factsheets/Pages/Epidemic-Keratoconjunctivitis.aspx

Fodor F, Popa D. Oftalmologie. Editura Didactică și Pedagocică: București; 1991.

Herpes Zoster Ophthalmicus [online]. [2017]; Available from: URL:https://www.aao.org/focalpointssnippetdetail.aspx?id=8367b620-245c-4ebf-89e7-eca0c8d35aa3

Hill GM, Ku ES, Dwarakanathan S. Herpes simplex keratitis. Disease-a-Month 60(2014)239–246.

Hwang YS., Shen CR., Chang SH. The validity of clinical feature profiles for cytomegaloviral anterior segment infection. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2011;249(1):103–110. Available from: URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20857136

Iordănescu C, Jurja S. Oftalmologie practică. Editura Medicală: București; 1999.

Kaye S, Choudhary A. Herpes simplex keratitis. Progress in Retinal and Eye Research 25 (2006) 355–380.

Kolluru V, Couser NL. Epidemic Keratoconjunctivitis ; 2015.

Krachmer JH , Mannis MJ, Holland EJ. Corneea Fundamentals, Diagnosis and Management. Volume I. 3rd ed. Elsevier: 2011.

Leibowitz HM. Corneal Disorders. Philadelphia: W.B. Saunders; 1984.

McKenzie M, & Whitley W. A Closer Look at Corneal Inflammation. Review of Cornea & Contact Lenses. November 15, 2012; Available from: URL: http://www.reviewofcontactlenses.com/content/d/irregular_cornea/c/37560/

Olteanu M, Filip M, Cernușcu M, et al. Actualități în oftalmologie.Volumul7/89. Editura București: București; 1989.

Paranjpe DR. Vaccinia and variola keratitis: Ophthalmic manifestations in the age of bioterrorism. Ocular Surgery News U.S. Edition; 2003.

Roat MI. Herpes Zoster Ophthalmicus. Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University, 2016; Available from: URL:http://www.msdmanuals.com/professional/eye-disorders/corneal-disorders/herpes-zoster-ophthalmicus#v955257

Rowe AM, Leger AJ, Jeon S, Dhaliwal DK, Knickelbein JE, Hendricks RL. Herpes simplex keratitis. Progress in Retinal and Eye Research 32 (2013) 88-101.

Smolin G, Thoft RA, ed. The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice; First edition. 1983.

Tabbara KF, Hyndiuk, ed. Infections of the Eye. Boston/Toronto: Little, Brown and Company; 1986.

Thomas CI. The Cornea. Springfield, Ill.: Charles C. Thomas; 1955.

Vlăduțiu C. Oftalmologie. Editura Medicală Universitară ,,Iuliu Hațieganu”: Cluj; 2012.

Wang CJ, Ritterband DC. Herpex Simplex Keratitis Treatment & Management; 2016. Available from: URL http://emedicine.medscape.com/article/1194268-treatment#showall

White ML, Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis: A Treatment Guideline. Boston; 2014.

LISTA FIGURILOR

Figura 1: Anatomia ochiului 4

Figura 2: Anatomia corneei 5

Figura 3: Histologia sclerei 7

Figura 4: Epiteliul cornean la microscopia electronică 9

Figura 5: Keratocit cornean la microscopia electronică 12

Figura 6: Stroma corneei la miscoscopia electronică 13

Figura 7: Celule endoteliale la microscopia electronică 15

Figura 8: Endoteliul cornean la microscopia electronică 16

Figura 9: Biomicroscopie a corneei 18

Figura 10: Repartizarea numărului total de cazuri de keratite și keratite virale pe ani 34

Figura 11: Repartiția pe ani a cazurilor de keratită virală din numărul cazurilor de keratită 35

Figura 12: Repartiția cazurilor de keratite virale pe ani 35

Figura 13: Repartiția pe sexe a pacienților cu keratită virală 36

Figura 14: Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență 37

Figura 15: Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă 37

Figura 16: Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă și sex. 38

Figura 17: Repartiția cazurilor în funcție de ochiul afectat 39

Figura 18: Repartiția recidivelor pe ani 39

Figura 19: Repartiția cazurilor în funcție de patologia asociată. 40

Figura 20: Keratita herpetică stromală 46

Figura 21: Keratita dendritică din Herpes Zoster oftalmic 47

Figura 22: Keratoconjunctivita epidemică 49

Figura 23: Ulcer dendritic 57

Figura 24: Keratita herpetică geografică 57

Figura 25: Keratitaherpetică stromală non-necrozantă 59

Figura 26: Keratita herpetică endotelială disciformă 60

Figura 27: Keratita epitelială din Herpes Zoster oftalmic 62

Figura 28: Keratita numulară din Herpes Zoster oftalmic 63

Figura 29: Keratita vaccinală 65

CUPRINS