Ingrijirea pacientilor cu afectiuni deficiente ale aparatului respirator [311556]

MINISTERUL EDUCAȚIEI SI CERCETARII STIINTIFICE

SCOALA POSTLICEALA SANITARA

“ ”

[anonimizat]: [anonimizat]. ……………………………

2018

CUPRINS

MOTO……………………………………………………………………………………………pag. 3

MOTIVATIE…………………………………………………………………..………………….pag. 4

CAPITOLUL I Notiuni de anatomie si fiziologie a aparatului respirator……………..pag. 5

CAPITOLUL II Evaluarea semnelor si simptomelor afectiunilor pulmonare…………………………………………………………………………………………………………..pag. 18

CAPITOLUL III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu afectiuni pulmonare……………………………………………………………………………………………………………..pag. 87

CAPITOLUL IV STUDIU DE CAZ ……………………………………………………………….pag 121

.

Caz clinic nr 1…………………………………………………………………………………………..pag. 122

3.2 Caz clinic nr 2……………………………………………………………………………………………pag. 133

3.3 Caz clinic nr 3………………………………………………………………………………………….pag 146

CONCLUZII………………………………………………………………………………………………….pag 157

BIBLIOGAFIE……………………………………………………………………………………………..pag 158

Motto

“Daca pentru o [anonimizat] o [anonimizat]”

Gabriel Garcia Marquez

MOTIVATIE

Prezenta in familie a [anonimizat] a cunoaste mai multe lucruri despre boala pentru a putea acorda primul ajutor in folosul celui de langa mine m-a determinat sa aleg aceasta tema a lucrarii de diploma. Se cunoaste ca organismul realizeaza un tot unitar cu mediul inconjuratorprin intermediul SNC. [anonimizat] o stare de echilibru biologic care se poate aprecia subiectiv si obiectiv prin starea de sanatate. Unii factori de mediu (intern, extern) [anonimizat]-se astfel la starea de boala. O [anonimizat] o [anonimizat] o anumita cauza. [anonimizat]-[anonimizat], [anonimizat]. Deci, identificand o [anonimizat], ci bolnavul cu particularitatile sale. Intelegerea acestei notiuni are o [anonimizat], de ea depinde succesul tratamentelor. Un bolnav: [anonimizat] o [anonimizat], de a reactiona biologic la boala. Intelegandu-l [anonimizat]: [anonimizat]-i ingrijesc, premisa hotaratoare pentru obtinerea unor rezultate pozitive cand tratam bolnavul.

Capitolul 1

Notiuni de anatomie si fiziologie a

aparatului respirator

NOTIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizeaza respiratia pulmonara.

O parte din organele aparatului respirator indeplinesc si alte functii decat respiratia :

– fosele nazale servesc la respiratie, dar si pentru miros;

– naso-faringele sau rino-faringele

– lasa sa treaca aerul spre plamani,

– ventileaza si urechea medie prin trompa lui Eustachio sau faringotimpaniera.

– orofaringele sau bucofaringele : se incruciseaza calea respiratorie cu cea digestiva;

– laringele este un organ respirator, dar si un organ al fonatiei.

Incepand cu traheea , organele aparatului respirator au functii pur respiratorii.

Componentele aparatului respirator:

caile respiratorii superioare:

– nas;

– cavitati nazale;

– laringe;

– trahee.

– organele de schimb respirator, plamanul, cu arborele bronsic.

TRAHEEA

– continua laringele, fiind asezata inaintea esofagului, si are forma unui conduct cilindric. Este situate pe linia mediana a corpului si se intinde la de extremitatea inferioara a laringelui (C6) pana la mediastin, unde in dreptul vertebrei a 4 –a toracale( T4) se bifurca in cele doua bronhii principale sau pulmonare.

Raporturile traheei:

Traheea cervicala vine in raport anterior cu glanda tiroida, posterior cu esofagul si

lateral cu pachetul vasculo-nervos al gatului (artera carotida comuna, vena jugulara externa, nervul vag) si cu nervii recurenti.

Traheea toracala vine in raport anterior cu vasele mari de la baza inimii si timusul ,

posterior cu esofagul si lateral cu pleura mediastinala dreapta si stanga, vena cava superioara, crosa venei azygos si arcul aortei.

Structura anatomica:

membrana fibro-musculo-elastica, ce contine 15-20 inele cartilaginoase incomplete, care lipsesc in partea posterioara

vine in contact cu esofagulContractia musculaturii usureaza diametrul traheei, apropiind extremitatile arcurilor cartilaginoase

la nivelul limitei inferioare (T4-T5), traheea se bifurca in bronhiile principale dreapta si stanga.

Vascularizatia si inervatia traheei:

arteriala : prin ramuri din artera subclavie si aorta toracala;

venele urmeaza arterele cu acelasi nume;

limfatica este tributara ganglionilor:

– traheal

– traheo-bronsici

– inervatie, prin :

– nervii →recurrent, →vag

– nervii din simpaticul:→cervical →toracal superior

Bronhiile principale, dreapta si stanga continua caile respiratorii inferioare de la

bifurcatia traheei pana la plamani.Bronhiile pulmonare ajung la hilul pulmonar, prin care patrund in plamani, ramificandu-se si formand arborele bronsic.

Bronhia principala dreapta are un traiect mai vertical , este mai groasa si mai

scurta (2,5 cm).

Bronhia principala stanga are un traiect mai orizontal, este mai subtire si mai

lunga (5 cm). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar. Pediculul pulmonar cuprinde formatiunile care intra si ies din plamani:

bronhia principala ;

artera pulmonara;

venele pulmonare;

vasele si nervii pulmonari.

Structura bronhiei principale este identica cu a traheei, inelele cartilaginoase in numar de 9-12 , sunt incomplete posterior . Ele pot fi comprimate de :

adenopatii traheo-bronsice dand tulburari de ventilatie in teritoriul respective=

tumori de vecinatate = atelectazie

Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronsic care se ramifica dupa patrunderea in plaman, formand segmentul intrapulmonar al arborelui bronsic.

bronhie normala

PLAMANII

Plamanii reprezinta organele in care se realizeaza schimbul de gaze : O2 si CO2. Sunt in numar de doi, drept si stang, fiind asezati in cavitatea toracica , de o parte si de alta a mediastinului in cele doua cavitati pleurale.

Greutatea plamanilor reprezinta a 50-a parte din greutatea corpului, plamanul drept fiind mai greu decat cel stang.

Capacitatea plamanului , adica volumul de aer pe care il contine, este de aproximativ 4500-5000 cmc.

Culoarea plamanilor variaza cu varsta si cu substantele care sunt inhalate ,( la fumatori si la cei care lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare cenusiu- negricioasa; in timp ce la copii este roz).

Forma plamanilor este asemanatoare unui trunchi de con cu baza spre diafragm.

Configuratia externa

Plamanul : – drept este format din trei lobi : superior, mijlociu, inferior.

stang este format din doi lobi: superior si inferior.

Lobii sunt delimitati de niste santuri adanci = scizuri, in care patrunde pleura viscerala.

Fiecarui plaman i se descriu :

doua fete →costala , in raport direct cu peretele toracic;

→mediastinala , la nivelul caruia se afla hilul pulmonar;

trei margini : anterioare , posterioara si inferioara ;

o baza sau fata diafragmatica in raport cu diafragmul si prin el cu lobul hepatic drept in dreapta si fundul stomacului in stanga ;

varful este prtiunea situate deasupra coastei II . Are forma rotunjita , vine in raport cu coastele I si II ; corespunde regiunii de la baza gatului.

Structura plamanului

Plamanii sunt alcatuiti dintr-un sistem de canale , rezultat din ramificarea bronhiei

principale = arborele bronsic, si un sistem de saci , in care se termina arborele bronsic = lobuli pulmonari.

Arborele bronsic : totalitatea ramificatiilor intrapulmonare ale bronhiei principale :

bronhie principala → bronhii lobare (3 pentru plamanul drept si 2 pentru cel stang)→bronhii segmentare (cate 10 pentru fiecare plaman; cate una pentru fiecare segment pulmonar)→bronhii interlobulare→bronhiole terminale→bronhiole respiratorii→canale alveolare.

Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrica , regulate. Peretele lor este format

dintr-o tunica :

fibrocartilaginoasa, sub forma de inel incomplet;

musculara (muschii netezi bronsici);

mucoasa : este formata dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat(a caror miscare este indreptata spre caile aeriene superioare) si numeroase glande.

Bronhiolele respiratorii si terminale sunt lipite de inelul cartilaginos, dar prezinta un

strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ in modificarea lumenului bronhiolelor si astfel in reglarea circulatiei aerului in caile pulmonare.

Arborele bronsic poate prezenta dilatatii patologice sub forma de saci , in care se strang secretii , puroi= bronsiectazii.

Lobulul pulmonar (continua ultimele ramificatii ale arborelui bronsic). Reprezinta unitatea morfologica si functionala a plamanului , la nivelul caruia se face schimbul de gaze. Are forma unei piramide cu baza spre exteriorul plamanului si varful spre bronhiola respirator.

Lobulul pulmonar este constituit din : bronhiola respiratorie→canale alveolare →alveole pulmonare→impreuna cu vase de sange limfatice, fibre motorii nervoase si senzitive.

Alveola pulmonara – peretele alveolar este format dintr-un epiteliu , sub care se gaseste o bogata retea capilara care provine din ramificatiile arterei pulmonare ( ce aduc sange venos din ventriculul drept) .

Epiteliu alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura functionala comuna = membrane alveocapilara. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, intre –aerul din alveole, a carui compozitie este mentinuta constanta prin ventilatia pulmonara si sange.

Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid = surfactant.

Distrugerea peretilor alveolari = emfizem.

Mai multi lobuli se grupeaza in unitati morfologice si functionale mai mari = segmente pulmonare.

Segmentul pulmonar este unitatea morfologica si functionala, caracterizata prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovascular propriu si aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelasi nume , fiecare plaman avand cate 10 segmente.

Segmentele se grupeaza la randul lor formand lobii pulmonari.

Vascularizatia si inervatia plamanului

La nivelul plamanului exista doua circulatii sanguine :

Circulatia functionala este asigurata de artera pulmonara care ia nastere din ventriculul drept, se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare.Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare, care se varsa in atriul stang.Se incheie astfel circulatia mica,in care artera pulmonara continand sange neoxigenat , se incarca cu O2 si se intoarce din venele pulmonare care contin sange oxigenat, rosu, la atriul stang.

Circulatia nutritiva face parte din marea circulatie si aduce plamanului sange incarcat cu substante nutritive si oxigen.Este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice ; ele iriga arborele bronsic. O parte din sange se intoarce in venele bronsice care se varsa in venele azygos si acestea in vena cava superioara si atriul drept o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang.Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bronsice este 1% din totalul sangelui care iriga plamanul. In conditii patologice(insuficienta cardiaca, bronsiectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sangelui care iriga plamanul.

Circulatia limfatica este tributara:

ganglionilor hilari ;

ganglionilor traheo-bronsici.

De aici se varsa in final, in canalul totacic.

Inervatia plamanului este realizata de SNV printr-un plex pulmonar anterior si altul posterior . Inervatia este :

motorie, asigurata de simpatic (fibre postganglionare) si parasimpatic(nervul vag)

Simpaticul are actiune :

→bronhodilatatoare si vasodilatatoare

→relaxeaza musculature bronsica

Parasimpaticul are actiune :

→bronhoconstrictorie

→vasoconstrictorie

→hipersecretie de mucus

senzitiva; anexata simpaticului si parasimpaticului.

Cele mai multe fibre senzitive sunt in legatura cu nervul vag.

PLEURA

La exterior plamanii sunt inveliti intr-o foita seroasa = pleura.Ea are rolul de a usura

miscarile plamanilor prin alunecare.Fiecare plaman este invelit de o pleura.

Pleura la randul ei, este formata din doua foite, una in continuarea celeilalte, pleura viscerala,care acopera plamanul si pleura parietala, care acopera peretii cavitatii toracice. Intre cele doua pleure , exista o cavitate inchisa= cavitatea pleurala, care in mod normal este virtuala si care contine o cantitate infima de lichid , care favorizeaza alunecarea.

In conditii patologice cavitatea pleurala poate deveni reala , putand fi umpluta cu :

puroi(pleurezie);

sange(hemotorax);

aer(pneumotorax).

Cand cantitatea de lichid sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit spre hil(colabat) si functia sa respiratorie este nula.

Presiunea in cavitatea pleurala este negativa. Datorita presiunii negative, vidului

pleural si lamei de lichid interpleural , plamanul poate urma cu fidelitate miscarile cutiei toracice in inspir si expir. Totodata presiunea negative din cavitatea pleurala favorizeaza circulatia venoasa de intoarcere, atat prin venele pulmonare, cat si prin venele cava-superioara si inferioara.

Vascularizatia si inervatia pleurei

Inervatia este vegetativa , simpatica si parasimpatica. Pleura viscerala este aproape insensibila ; ca si plamanul , in schimb cea parietala are o sensibilitate marcata , fiind o zona reflexogena importanta. Iritatia ei in timpul unor manevre, de exemplu punctia pleurala, poare determina soc pleural cu moarte prin actiune reflexa asupra centrilor respiratori si circulatori.

cavitate pleurala

MEDIASTINUL

Toracele este impartit din punct de vedere topografic:

intr- regiune mediana= mediastin;

doua regiuni laterale = pleuro-pulmonare.

Mediastinul : regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare.

El corespunde :

in sens antero-posterior, spatiului dintre stern si coloana vertebrala;

in sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului.

Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator, cardio-vascular si digestiv.

Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a mediastinului si contin

plamanul si pleura respectiva.

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

Respirația este un proces vital. Este o funcție care asigura eliminarea COa și aportul de Oi către celulele organismului. Aceasta funcție cuprinde trei timpi: pulmonar, sanguin și tisular.

Timpul pulmonar realizează primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul membranei alveolo-capilare, Oxigenul trece din aerul alveolar în sânge, iar CO2,în sens invers.

Timpul sanguin realizează transportul gazelor între plămâni și țesuturi.

Timpul tisular reprezintă al treilea moment al schimburilor gazoase: respirația internă. La nivelul țesuturilor, oxigenul pătrunde în celule, iar bioxidul de carbon, produsul rezidual al catabolismului, este eliminat.

Schimburile gazoase pulmonare se realizează datorita succesiunii ritmice a două procese: inspirația și expirația.

MECANICA RESPIRAȚIEI

INSPIRAȚIA este un proces activ care consta în contracția mușchilor inspiratori și are drept rezultat mărirea cutiei toracice, prin creșterea celor trei diametre.Ca urmare, presiunea intrapulmonară scade cu 2-4 mm Hg față de cea atmosferica și de aceea, aerul atmosferic pătrunde în plămân. În inspirația forțată acționează și mușchii inspiratori accesori, contribuind la ridicarea suplimentara a coastelor.

EXPIRAȚIA este un proces pasiv în condiții obișnuite, toracele revenind la dimensiunile sale de repaus, ca urmare a relaxării musculaturii inspiratorii. În consecință, plămânii nu mai sunt ținuți în stare de tensiune și se retracta. Se creează astfel, în interiorul plămânilor, o presiune superioara cu 2-4 mm Hg celei atmosferice, ceea ce face ca o parte din aerul introdus anterior să fie expulzat.

Mișcările inspiratorii și expiratorii se succed ritmic, fără pauza, în tot cursul vieții.

VENTILAȚIA PULMONARA ȘI CAPACITĂȚILE PULMONARE

Frecventa mișcărilor respiratorii în stare de repaus este de 16/minut la bărbat și 18/minut la femeie. În inspirația normala se introduce în plămâni un volum de 500 ml. aer, care este eliminat prin expirație-volum curent(V.C.).Peste volumul curent, o inspirație forțată poate introduce în plămâni încă aproximativ 1500 ml. de aer-volum inspirator de rezerva(V.I.R.), iar printr-o expirație forțată care urmează după o expirație obișnuita, se mai pot elimina din plămâni aproximativ 1000-1500 ml. de aer-volum expirator de rezerva(V.E.R.).

V.C.+V.I.R.+V.E.R.=C.V.(capacitate vitala)

Volumul de aproximativ 1500 ml de aer rămas în alveole, care poate fi expulzat din plămâni doar prin deschiderea toracelui, poarta numele de volum rezidual(V.R.).

C.V.+V.R.=C.P.T.(capacitate pulmonară totală)

SCHIMBURILE DE GAZE DE LA NIVELUL PLĂMÂNILOR ȘI AL ȚESUTURILOR

DIFUZIUNEA – schimburile gazoase din membrana alveolo-capilară

– depinde de:

-diferența dintre presiunile parțiale ale O2 și CO2 de-o parte și de alta a membranei alveolo-capilare, deci din alveole și capilare;

-structura membranei alveolo-capilare și procesele patologice care îngroașă membrana îngreunează trecerea libera a gazelor;

-suprafața activa a membranei alveolo-capilare care poate varia în

limite mari( 20-200 m2).

Graficul saturației de oxigen în raport cu presiunea oxigenului

TRANSPORTUL GAZELOR CĂTRE SÂNGE

Pentru realizarea respirației pulmonare, este obligatorie și o circulație corespunzătoare care să permită trecerea unei cantități normale de sânge. Debitul sangvin pulmonar este egal cu debitul circulației generale, iar presiunile și rezistentele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Aceasta caracteristica, esențiala pentru respirație, tine de marea distensibilitate și capacitatea circulației pulmonare.Datorita acestor proprietăți, circulația pulmonara tolerează mari creșteri de debit fără modificări de presiune.

schimb de gaze

CAPITOLUL 2

Evaluarea semnelor si simptomelor afectiunilor pulmonare

Date din literatura de specialitate–

Evaluarea respiratiei

RESPIRATIA-REPREZINTA FUNCTIA SI CAPACITATEA VITALA A ORGANISMULUI DE A ASIGURA OXIGENUL NECESAR METABOLISMULUI CELULAR SI ELIMINAREA DIOXIDULUI DE CARBON REZULTAT DIN ACEST METABOLISM.

Ea se realizeaza in 3 etape succesive:

1Etapa pulmonara- reprezinta schimbul de gaze intre sange mediul extern, proces care poarta numele de hematoza.Consta in trecerea oxigenului din aerul alveolar (alveola pulmonara) in sange si a dioxidului de carbon din sangele capilarelor alveolare in alveola.

– inspiratie

– proces activ care constă în contracția mușchilor inspiratori →mărirea cutiei toracice, prin creșterea celor trei diametre

– ca urmare, presiunea intrapulmonară ↓cu 2-3 mm Hg față de cea atmosferica și de aceea, aerul atmosferic pătrunde în plămân

– in inspirația forțată acționează și mușchii inspiratori accesori, contribuind la ridicarea suplimentara a coastelor

– expiratie

– proces pasiv în condiții obișnuite, toracele revenind la dimensiunile sale de repaus, ca urmare a relaxării musculaturii inspiratorii

– plămânii nu mai sunt ținuți în stare de tensiune și se retracta

– se creează astfel, în interiorul plămânilor, o presiune superioara cu 2-4 mm Hg celei atmosferice, ceea ce face ca o parte din aerul introdus anterior să fie expulzat.

– mișcările inspiratorii și expiratorii se succed ritmic, fără pauza, în tot cursul vieții

2Etapa sanguina-asigura transportul oxigenului intre plamani si tesuturi si a dioxidului de carbon de la tesuturi la alveolele pulmonare pentru eliminare.

3 Etapa tisulara-reprezinta shimbul de gaze dintre sange si tesuturi; consta in trecerea oxigenului din sange in tesuturi si a dioxidului de carbon din tesuturi in sange prin intermediul lichidului interstitial si al peretelui capilarelor sanguine.

Respiratia este realizata prin mecanisme nervoase si umorale;aceste mecanisme adapteaza respiratia la necesitatile aportului de oxigen si a eliminarii de dioxid de carbon, intermediind pentru mentinerea constantelor normale.

Centrul respirator se afla in SNC, rolul principal revenind centrului bulbar si centrului pneumotaxic.

Reglarea umorala este determinata prin excitarea directa a centrului respirator de catre dioxidul de carbon din sange si a oxigenului dizolvat fizic in plasma.

Factori de evaluat

Frecventa, care reprezinta numarul de respiratii pe minut si depinde de sex, varsta, postura, alimentatie, temperatura ambianta, activitate musculara, effort fizic.

-la nou-nascut=20-30 R/min

-la copil 12 ani=15-25 R/min

-la copil 2 ani=25-35 R/min

-la adult=16-18-20 R/min

-la varstic=15-25 R/min

Poate prezenta:

valori fiziologice :

eupnee ( respiratie normala)

respiratie fara efort

silentios

miscarile cutiei toracice simetrice

ritmica

putin vizibila

in practica curenta este evaluata prin numararea miscarilor respirator

valori patologice:

-tahipnee=accelerarea frecventei respiratorii

-bradipnee=scaderea frecventei respiratorii

Amplitudinea depinde de cantitatea de aer inspirat si expirat la fiecare respiratie . Se modifica in raport cu frecventa respiratiei si anume, scade cand frecventa este crescuta si creste cand are loc scaderea frecventei respiratorii.

Simetria-ambele hemitorace au miscari de ridicare si coborare simetrice, la actul respirator contribuind ambii plamani.

Tipul de respiratie. Dilatarea cutiei toracice determina marirea diametrelor acesteia

-la femei-tip costal superior, cu dilatarea diametrului antero-posterior prin proiectia si ridicarea inainte a sternului

-la barbati- tip costal inferior cu dilatarea diametrului lui lateral

-la copii si varstnici-tip costal abdominal, cu dilatarea diametrului

ventral prin contractia diafragmului.

Ritmul respirator- in stare de sanatate este regulat, cu o succesiune egala si constanta, iar pauzele intre inspiratie si expiratie sunt egale.

Masurarea respiratiei

Se face fara ca pacientul sa cunoasca acest lucru, deoarece respiratia reprezinta un act reflex bazat pe automatism, dar controlat de vointa, pacientul putandu-si modifica frecventa, ritmul.

Se poate masura in timpul somnului.

Pozitia pacientului in decubit dorsal.

Asezam mana usor, cu fata palmara pe suprafata sternala a pacientului,; numaram inspiratiile, conform miscarilor de ridicare a peretelui toracic, timp de 1’, fara a modifica pozitia pacientului.

Mai putem numara fara aplicarea mainii, numai prin observare si supravegherea miscarilor cutiei toracice.

Daca pacientul este treaz, constient, dupa numararea pulsului, fara a se parasi mana bolnavului, se vor masura si miscarile respiratorii urmand miscarile cutiei toracice sau ale peretelui abdominal numai prin inspectie, fara stirea pacientului.

Notarea grafica

-in foaia de temperatura, notarea se face cu culoarea verde.

– fiecare linie orizontala mai intensa reprezinta valorile:10-15-20-25-30-35 ale respiratiei

-fiecare linie orizontala reprezinta o unitate in plus plecand de la valorile hasurate mai intens.

-curba respiratiei este obtinuta prin unirea punctului actual cu cel anterior

-curba respiratiei, a pulsului, a temperaturii in stare de normalitate sunt paralele.

Educatia pacientului pentru o buna respiratie

-se respira lent si adanc; aerul se inspira numai pe nas, gura ramane inchisa.

-respiratia sa fie adanca si profunda, pana in abdomen; aceasta are efect relaxant si stimulativ.

-diafragma, prin miscarile “sus-jos” executa masaj organelor zonei inferioare si favorizeaza circulatia sanguina.

-respiratia sa regulata si cu ritm egal, constanta.

-evitarea stresului, a nervozitatii, deoarece respiratia poate deveni superficiala.

-se face gimnastica respiratorie (ridicam bratele si inspiram adanc, apoi expiram puternic si coboram bratele).

Pentru o evaluare generala a respiratiei, urmarim si observam:

-tipul respiratiei, frecventa, efortul de respiratie, aspectul respiratiei, folosirea muschilor respiratori accesori, aspectul unghiilor, a mainilor, daca este nelinistit vorbeste regusit, tusea-durata, felul ei, diurna sau nocturna, productiva sau nu.

-daca prezinta sputa, observam cantitatea, culoarea, mirosul, cu sau fara sange.

-observam daca depune efort pentru a respira.

-daca prezinta dispnee notam debutul, caracterul si persistenta.

-observam reducerea sau suprimarea miscarilor toracelui si diafragmului in timpul respiratiei.

-observam daca prezinta durere in piept la inspiratie sau expiratie.

-observam si notam daca prezinta: febra, anorexie, cianoza, HTA,tahicardie.

Notam si recunoastem:

-antecedentele medicale ale respiratiei

-antecedentele de fumator

-monitorizam eventualele dereglari ale functiei respiratorii.

-cunoastem ca o buna oxigenare este demonstrata clinic de coloritul rozat al tegumentelor care devin uscate si calde.

-recunoastem obstructia cailor aeriene superioare, unde in general este afectata faza inspiratorie respiratiei.

-recunoastem cianoza, zgomotele respiratiei stridente

– se observa tusea

EVALUAREA UNOR SEMNE SI SIMPTOME

Principalele tulburari functionale provocate de o afectiune pulmonara sunt:

-tusea

-expectoratia

-dispneea

-hemoptizia

-durere (junghiul toracic)

TUSEA

Este un act reflex, declansat de o iritatre a cailor respiratorii ale carei efect este expulzarea continutului arborelui bronsic (aer, secretii, corpi straini)

Poate avea rol de: -aparare

-nociv, prin agravarea unor probleme locale (fracturi, hemoptizie)

Caracterele tusei se precizeaza prin anamneza

a) Circumstantele aparitiei:-spontana

-provocata (efort, emotii, schimbare de pozitie)

b)Paroxistica sau permanenta

c)Orarul:-matinala (toaleta bronsilor)

-vesperala (seara in TBC pulmonar)

-nocturna (afectiuni cardiace)

-continua (bronhopneumonie)

d)Ritm:-obisnuita (des)

-chinta (mai multa reprize respiratorii de amplitudine tot mai mare, ajungandu-se la o pauza de apnee, urmata de o repriza respiratorie: apoi ciclul se repeta de mai multe ori)

e)Intensitatea:

– stinsa (voalata, datorita distrugerii coardelor vocale, in TBC, neoplasm sau false membrane)

– zgomotoasa (latratoare in compresiune traheo-bronsica, adenopatii, afectiuni mediastinale)

f)Tonalitatea:- metalica (in pneumotorax si caverna TBC)

-bitonala

g)Productivitatea:-seaca sau uscata (fara expectoratie)

-umeda (cu expectoratie in lezini acute, bronhopneimonie)

h)Semn de acompaniament:-durere, varsatura, hemoptizie

– in afectiunile acute pulmonare, este seaca, repetata si apare la schimbari de pozitie

-in afectiuni cronice pulmonare este aproape permanenta cu expectoratie

-in afectiuni cardiace apare la effort insotita de expetoratie hemoptoica si survine deseori noaptea

– tusea convulsiva, apare brutal in mai multe secuse urmata de o perioada de apnee.Este zgomotoasa si suieratoare; deseori se termina cu varsatura

Educarea tusei

-este un obiectiv important pentru pacient in vederea eliberarii cailor aeriene de secretii sau de corpi straini care le blocheaza, deci, tusea este un fenomen normal si necesar

-la bolnavii care nu stiu sa tuseasca, se face reeducarea tusei, care are 3 componente:

1)pozitionarea corpului in sezut, cu umerii ridicati, urmareste facilitarea expirului, decontractarea musculaturii peretelui abdominal si cresterea presiunii intraabdominale prin apasarea cu mana a peretelui abdominal direct sau prin intermediul unei perne.

2)controlul respiratiei in accesul de tuse, respiratia pe nas, lent, profund, cu impingerea peretelui abdominal spre perna (contractutra musculaturii), scurta apnee (buzele lipite), apoi expulzia puternica a aerului in 2-3 reprize, fractinat, in timp ce trunchiul se apleaca inainte si perna se preseaza pe abdomen

3)se urmareste ca sunetul tusei sa fie natural si “surd”; forta de expulzie este diferita in functie de starea bolnavului.

Interventii

Urmarim si delimitam caracterul tusei

Linistim pacientul

Il educam pentru evitarea fumatului

Pentru tusea iritativa il indemnam:

-sa isi stapaneasca tusea

-sa evite aerul uscat sau temperatura crescuta

-sa evite ingestia de lichide calde/reci

-sa evite conversatiile in timpul tusei

-sa tuseasca cu batista la gura

EXPECTORATIA

Reprezinta eliminarea pe gura in timpul tusei a substantei secretale sau excreate de caile respiratorii

SPUTA

Carecterele sputei:

a)Cantitatea:-intre cativa ml. si cateva sute de ml.

-este necesara recoltarea intr-un vas gradat timp de 24h

-moderata- (sub 100ml) in bronsita acuta si astm bronsic

-abundenta- (100-300ml) in abcesul pulmonar si chist hidatic pulmonar

-masiva- (peste 300ml)in TBC, bronsectazii

b)Culoarea-albicioasa-in traheobronsita

-verde-galbui-in supuratii pulmonare

-ruginie –in pneumonie

-negricioasa-la mineri (particule de carbon

c)Mirosul-obisnuit-nu are miros

-fetid-in bronsectazii infectale, abces pulmona, gangrena.

d)Aspectul si compozitia-in functia de consistenta, aeratie, transparenta, poate fii:

-mocoasa-incolora, transparenta sau albicioasa, gelatinoasa, aderenta;o forma particulara, este sputa perlata care contine dopuri mici, opalescente, in astmul bronsic

-seroasa- spumoasa ca albusul de ou batut

-alb-rozata-in E.P.A.

-muco-purulenta-opaca, galbena-verzuie

-purulenta-alcatuita din puroi verde-galbui, fetida sau fara miros in abces pulmonar, hemoptizie

-sero-muco-purulenta-alb galbui-verde;recoltata intr-un vas se sedimenteaza in 4 straturi

-pseudomembranoasa-contine o parte lichida in care plutesc parti solideformate din mulaje bronsice

– ruginie

– rozata – peltea de coacaze in cancerul pulmonar.

VOMICA

Reprezinta evacuarea masiva si brusca a continutului unei cavitati din parenchimul pulmonar ca urmare a stabilirii unei comunicatii intre cavitate si bronhie.

-cantitatea poate fii intre 100 si 1000 de ml

-poate fii evacuata deodata sau fractionat (vomica masiva sau vomica fractionata)

-diagnosticul diferentiat se face cu varsatura;pentru varsatura se insoteste cu greata, efortul de varsatura si continutul alimentar.

Interventii

-il ajuta sa expectoreze secretiile oferindu-I tavita ;pacientul sa nu le inghita .

-la nevoie se aspira, cu asp[irator sau seringa guyon.

-asaza pacientul in pozitie trendelenburg pentru drenaj postural

-efectueaza repetat toeleta bucala si faciala

-la nevoie colecteaza sputa in vase speciale cu capac (24h), gradate pentru determinari cantitative; I se va pune o cantitate de solutie dezinfectanta (permanganat de K)care la sfarsit se scade din greutate

-administreaza tratamentul prescris

-nu paraseste pacientul pana la oprirea vomicai

-se vor lua masuri pentru prvenirea contaminarii

-sputa este prezentata medicului pentru a aprecia aspectul macroscopic

Interventii pentru mobilizarea secretiilor

-hidraterea-se recomanda cc. 2000ml lichide; la bolnavul hidratat bine, tusea usoara disloca secretiile

-umidificarea-adaugarea vaporilor de apa la aerul inspirat

-pastreaza caile aeriene umede ppermit deplasarea secretiilor

– se realizeaza prin pulverizare sau cu recipiente pe o sursa de caldura

-se realizeaza cu atomizorul sau aerosoli (amestec de gaz cu medicament dispersat sub forma de particule care pot fii antibiotice, bronhodilatatoare, expectorante)

-tapotament-consta in lovirea peretelui toracic cu mana, ritmic, pe toata suprafata timp de 1-2’

-incheietura mainii sa fie relaxata iar cotul in flexie

-pacientul va respira lent si adanc, toracele va fii acoperi

-este contraindicat la pacientii cu osteoporoza sau fracturi costale

-vibratia-pacientul este indemnat sa respire adanc pe gura si sa expire lent pe nas

-in timpul expiratiei se aplica cu mana pe torace o presiune usoara si oscilatorie

-dupa 5 expiratii pacientul este indemnat sa tuseasca si sa expectoreze

-este contraindicata la sugari si copii mici.

-drenajul postural-este procedeul pozitional ce permite eliminarea secretiilor; pozitia pacientului se schimba la 20-30’

-decubit ventral cu perna sub abdomen

-decubit ventral cu pat inclinat la 20°

-decubit dorsal

-decubit lateral drept/stang

-pozitie sezand

-la sfarsitul fiecarei pozitii se va respira profund

-se renunta la pozitiile care nu sunt tolerate

-este contraindicat la pacientul cu leziuni ale coloanei vertebrale

-se recomanda ca drenajul sa fie precedat de aerosoli sau pulvarizare de madicamente pentru fluidificarea secretiilor

-drenajul de postura va fii asociat cu tapotamente sau vibratii pe hemitoracele care trebuie drenat, efectuate de asistenta medicala

-in momentul cand se declanseaza relexul de tuse se va ridica in sezut tusind repetat

-drenajul este dificil de efectuau la pacientii cu dispnee, cardiaci, varstnici,obezi

-asistenta va educa pacientul sa tuseasca

– pozitia decliva a pacientului asezat in decubit ventral cu toracele mai sus , necesita un pat cu somiera articulata pentru asigurarea pozitiei Trendelemburg

Exercitii respiratorii

Respiratia pulmonara-respiratia profunda favorizeaza oxigenarea si ventilatia adecvata, creste volumul curent si diminueaza spatiul mort

-se executa sezand

-pacientul efectueaza o respiratie profunda si o expiratie prelungita cu buzele stranse

Respiratia diafragmatica-pacientul este asezat semisezand cu genunchi flectati, sustinuti in regiunea poplitee cu o patura rulata

-mainile pacientului sunt plasate cu fata palmara pe abdomen sub coaste

-se invata pacientul sa respire adanc pe nas cu gura inchisa, sa stea linistit, sa nu-si arcuiasca spatele, sa sesezeze ridicarea abdomenului

-in timpul expiratiei pacientul isi va contracta musculatura abdominala, va tine buzele stranse si se va concentra asupra coborarii abdomenului

-timpul acordat exercitiului va creste progresiv de la 5 la 10’ si va fii efectuat de 3-4 ori /zi

-dupa invatarea exercitiului, pacientul il va executa si in pozitie sezand, ortostatic sau in mers.

HEMOPTIZIA

Reprezinta eliminare pe gura prin tuse, de sange provenit din aparatul respirator. Este precedat de o gadilatura laringianasi caldura retrosternala, tuse. Senzatie de plenitudine toracica, gust sarat, usor metalic

Ca aspect este spumoasa, aerata, de culoare rosu aprins; n zilele urmatoare sputa poate prezenta cheaguri negricioase

Dupa cantitate poate fi:-mica-cateva spute sanguinolente

-mijlocie-100-200ml

-mare-200-500ml

-abundenta-peste 500ml

Cauze:-ruptura vasculara (TBC, boli cardiace)

-ulceratia vasului (cancer, traumatisme, abces pulmonar, TBC)

-tratament cu anticoagulante

-infarct pulmonar

Diagnosticul diferential se face cu:

-sangele din cavitatea bucala cand acesta este macerat, se elimina fara tuse, iar la examenul cavitatii bucale se descopera leziunile

-hemoragia faringiana

-epistaxis posterior la examinarea narinelor sau faringelui se vede sangerarea din rinofaringe

-hematemeza, care este varsatura de sange macerat, negru (digerat de HCl) amestecat cu resturi alimentare;apare la pacientii cu trecut digestiv; se insoteste deseori cu melena.

Semne si simptome:

-tahicardie, dispnee, paloare, transpiratii

-hemoptizia severa si majora din anumite afectiuni (TBC sau dilatatia bronsica) are caracter fulgerator, fara prodroame, cu eliminarea de sange in cantitati mari, pacientul decedand prin asfixie.

Interventii:

-asiguram repusul complet si toaleta bucala a pacientului

-repausul este total la pat- se reduce total mobilizarea

-pozitia semisezand pe partea afectata

-linistim si calmam pacientul

-asiguram toaleta bucala prin indepartarea chegurilor din gura

-educam pacientul sa nu consume alimente si lichide 24h

-ii administram bucati de gheata

-aplicam pungi cu gheata sternal sau pe zona cu leziuni

-rapaus vocal si pastrarea imobilitatii cat mai mult timp posibil

-colectam sangele, il masuream si il notam in foaia de observatie

-izolam la nevoie pacientul pentru evitarea agitatieicelorlalti pacienti sau a apartinatorilor, in conditii de semiobscuritate, cu evitarea zgomotelor

-la nevoie efectuam aspiratie si oxigenoterapie

-la nevoie abordam o linie venoasa pentru transfuzii

-administram tratamentul prescris (hemostatice, sedative)

-comunicam medicului orice schimbare survenita in starea pacientului si efectul tratamentului prescris.

DISPNEEA

Rprezinta un act reflex constient, voluntar, in care pacientul simte “sete de aer”iar miscarile respiratorii sunt fortate, cu modificarea frecventei respiratorii, amplitudinii si ritmului respirator.

-dispneea este cauzata de afectiuni pulmonare si cardiace si de perturbarea schimbarilor nurmale de gaze.

Tipuri de dispnee dupa circumstantele de aparitie:

Apneea-oprirea respiratiei

Tahipnee sau polipnee-respiratie cu cresterea frecventei miscarilor respiratori peste 40R/min, amplitudine scazuta, respiratie superficiala si ritmica;

-cauza o reprezinta suprafata respiratorie scazuta

-este intalnita in majoritatea boloilor pleuro-pulmonare, cardio-vasculare, anemii, stari toxico-infectioase, afectiuni intraabdominale cu efect de masa asupra bazei plamanilor (sarcina, ascita, meteorism)

Bradipneea-respiratie cu ritm respirator rar, frecventa scazuta, 8-12R/min, amplitudine crescuta, inspiratiile sunt profunde;

-este intalnita in obstacole ale cailor respiratorii

-poate fi afectata faza inspiratorie sau expiratori

Dispneea inspiratorie sau bradipneea inspiratorie

-se caracterizeaza prin respiratie grea, anevoioasa, fortata, contienta cu participare tuturor muschilor accesori

– este insotita de cornaj si tiraj

Cornajul sau stridor-este zgomotul caracteristic de trecere a aerului prin patrundere stenozata

Tirajul- este retractia inspiratorie a partilor moi din regiunile supra si subclaviculara,epigastrica si spatiile intercostale, determinate de vidul intratoracic, conse3cutiv obstructiei incomplete a cailor respiratorii.

-apare in cazul prezentei unor corpi straini, crup difteric, tumori laringiene, edem glotic.

Dispneea expiratorie sau bradipneea expiratorie

-este caracterizata printr-o respiratie grea, penibila, fortata, constienta, zgomotoasa insotita adesea de un geamat

-apare in obstacole ale cailor respratorii inferioare ca:astm bronsic, bronsielita capilara, emfizem pulmonar,cand lipsa de elasticitate a plamanului impiedica retractia fiziologica

-este insotita de un zgomot specific numit “wheezing”

Tipuri de dispnee dupa ritm si frecventa:

Dispnee Cheyne-Stokes-respiratie caracterizata prin alternanata si periodicitatea dintre polipnee si apnee;

-miscarile respiratorii cresc progresiv in amplitudine si frecventa pana la un punct culminant-apogeu-apoi scad pana inceteaza, insatalandu-se perioada de apnee cu o durata de 10-20”

-in perioada de apnee se acumuleaza in sange si tesuturi CO2 care excita centrul respirator si ciclul reancepe

-apare in:hipertensiune intracraniana (tumori, hemoragii, meningite, ASC), uremie

Dispnee Kussmaul-respiratie in 4 timpi:inspiratie, pauza, expir, pauza

-se caracterizeaza printr-o bradipnee foarte accentuata cu o inspiratie profunda si zgomotoasa, urmata de o pauza lunga si apoi de o pauza la fel de lunga, ca si inspiratia

-frecventa respiratiei intre 6-10R/min

-este intalnita in coma diabetica, hipertensiune intracraniana

Dispneea Biot-se caracterizeazaprin miscari respiratorii ritmice, de amplitudine normala dar despartite de pauze mai mari de 10-30”

-apare in meningite, septicemii

-reprezinta respiratia preagonica constituind stadiul preletal

Dispnee Bauchut-se caracterizeaza prin inversarea timpului respiratiei normale , inspiratia prelungindu-se iar expiratia devenind mai mica

-ciclul respirator este format dintr-o inspiratie lunga si fortata, urmata de o pauza respiratorie si dintr-o expiratie brusca, dupa care urmeaza fara nici o pauza inspiratia ciclului urmator

Dispnee nevrotica-prezenta mai ales la femeile isterice

-pacientul are un aspect ciudat: dupa cateva eforturi de inspir adanc, urmeaza expir amplu, prelungit, suierator, asemeni unui oftat

Dispnee Block-Pnee-este respiratia cu intreruperi, cu amplitudine redusa, neregulata, ezitanta, oprindu-se deseori in mijlocul inspirului

-apare in afectiuni ale peretelui toracic (fracturi, nevralgii)

Dispneea se clasifica:

a) in functie de conditiile de producere, astfel:

Dispnee de efort-in timpul efortului, prin perturbarea circulatiei pulmonare, apare saturatia insuficienta a organismului cu oxigen;este determinata de insuficienta cardiaca, procese pleuro-pulmonare cu scaderea ventilatiei pulmonare

Dispnee de decubit-pacientul nu poate sta culcat, fiind obligat sa adopte pozitia sezand; in ortopnee, diafragmul coboara , fiind tras de greutatea organelor abdominale, iar plamanii se dilata mai usor; sangele venos din membrele inferioare va stagna, debarasand circulatia de un surplus de sange

Dispnee de repaus-este permanenta, inclusiv in ortopnee; se cauzeaza unui obstacol in caile respiratorii, tulburari de reglare centrala.

b)in functie de aparitie si orar, deosebim:

Dispnee paroxistica-apare repetat ziua si noaptea; in astmul bronsic se observa mai ales dimineata-dispnee matinala;in astmul cardiac si edemul pumonar acut, se observa mai ales in timpul noptii-dispnee vesperala.

Dispnee accidentala-apare neasteptat in procese patologice acute ale plamanilor sau cailor respiratorii (bronhopneumonie, pneumotorax, corpi straini, laringita) sau in intoxicatiile cu CO2, aspirine.

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu dispnee:

-supravegheza pacientul, masoara frecventa respiratorie si noteaza in foaia de observatie

-administreza tratamentul prescris de medic si informeaza medicul asupra modificarilor aparute in evolutia pacientului

-pozitioneaza pacientul in pozitie semisezand

-administreaza oxigen (in concentratii diferite)

-ajuta pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale cu un effort minim

-asigurarea conditiilor de mediu (aerisire, umiditate, temperatura)

DUREREA

Se va avea in vedere ca nu orice durere toracica constituie o afectiune a aparatului respirator

Durerea toracica se prezinta sub forma de:

Junghi toracic-durere localizata, exacerbata de tuse, stranut si de inspiratia profunda; apare brusc, cu localizare submamelonara sau dorsala,; are caracter acut si superficial; apare in pleurite, pleurezii, pneumonii, congestii pulmonare.

Durerea vie-atroce, violentacare provoaca imobilizarea cutiei toracice si oprirea respiratiei;este insotita de colaps si intalnita in embolia pulmonara si in pneumotaraxul spontan.

Durere prin iradiere- cu localizare in umarul drept- pleurita

Durere amplificata-la miscarile respiratorii, in cazul fracturilor costale

-cauzele durerii toracice sunt multiple, reprezentate de 2 ctegorii de boli

-ale traheei si bronhilor: traheite, bronsita acuta

-ale pleurei si plamanilor: pleurezii, pneumonii, cancer

Durerea in pleurita-dominua dupa acumularea de lichid

In pleurezia purulenta(emfizem pulmonar)-durerea este intensa, trenanta, asociata cu febra

In pleurezia neoplazica-durerea are intensitate mare

In embolia pulmonara-durerea este foarte intensa, brusca, asociata cu tuse, dispnee, cianiza, sincopa, tahicardie si urmata la 12-14 ore de expectoratia unei spute hemoptoice.

SUGHITUL SI TULBURARILE VOCII

Sughitul este o contractie a diafragmului, provocata de iritatia nervului frenic

Eliminand componenta nevrotica a sughitului, acesta poate fii intalnit in afectiuni respiratorii ca: pleurezii, tumori pulmonare

Pentru a combate sughitul oferim pacientului:

– mijloace empirice

– aplicarea unei lovituri neasteptate pe spatele bolnavului

– sugerea unei bucati de zahar sau gheata

– provocarea unui reflex de stranut sau de varsatura

– oprirea respiratiei

– presiune pe globii oculari

– gargara prelungita

– lichide reci in cantitati mici si constant

– aplicam punga cu gheta pe epigastru

– spalaturi gastrice repetate,

– administram la indicatia medicului medicatie atropina sau barbiturice:

– ingestii de bicarbonat de sodiu in apa calduta,

– Plegomazin – foarte eficace (25 – 50 mg i.m. sau i.v.),

– Reglan (1 -2 fiole i.v.),

– perfuzii venoase de xilina (20 ml 1%, in 250 ml ser glucozat 5%)

– dupa caz, Algocalmin (i.v.),

– Mialgin (i.v.),

– aminofenazona,

– morfina, apomorfina (5 mg s.c),

– chinidina etc.

Tulburarile vocii ( disfonia) apar sub diferite forme:

-laringita cronica sau acuta: voce stinsa sau voce ragusita

-in obstructia foselor nazale: voce nazonata

-in leziunile nervului recurent stang: voce bitonala.

EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI RESPIRATOR

-incepe cu anamneza care aduce informatii privind antecedentele pacientului, conditii de viata si munca, antecedente familiale si personale, semne si simptome

-antecedentele heredocolaterale explica existenta unei predispozitii cu carecter familial (a astmului bronsic, bronsiectazii) sau depisterea precoce a focarelor de cauze minore (in TBC)

-anamneza trebuie sa precizeze clar acuzele pacientului exprimate in:

-simptom de ordin general (alterarea starii generale, astenie, febra, frison, transpiratii, inapetenta, scaderi ponderale)

-simptome de ordin local care prezinta anumite particularitati ale aparatului respirator.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

1.INSPECTIA TORACELUI:

-se pot depista deformari (simetrice sau unilaterale)

-modificari ale dinamicii respiratorii

-modificarea spatiilor intercostale (bombarea sau retractia lor)

-modificari ale timpului respirator

Pectus excavatum

pectus carinatum

2.PALPAREA TORACELUI:

-consta in aplicarea fetei palmare a unei maini pe fata anterioara, iar cealalta pe fata posterioara a hemitoracelui pe care il examinam, palpand sistematic si succesiv intreaga suprafata a unui hemitorace, apoi a celuilalt pentru a sesiza modificari patologice

Prin palpare se obtin date despre:

-transmiterea vibratiilor vocale sau freamatul pectoral

-amplitudinea miscarilor respiratorii

-prezenta ronbusurilor

-obiectivizarea durerii

-emfizemul subcutanat (acumularea de aer subcutanat)

-frecatura pleurala (reprezinta senzatia palpatorie comparabila cu frecarea unei bucati de piele.

palparea traheei punctele de palpare

3.PERCUTIA TORACELUI:

-se face de sus in jos si dinspre medial spre lateral

-se face pe toate fetele

-exista o percutie generale si una comparativa; sunetul rezultat se numeste sonoritate pulmonara

-sonoritatea este mai mare la copil, mai diminuata la obezi si prezinta variatii in functie de zona percutata

-astfel sonoritatea pulmonara poate fii:

-diminuata-submatitate

-abolita-matitate

-crescuta-hipersonoritate

-inlocuita cu sunet timpanic

-dupa determinarea limitelor inferioare ale pulmonilor, se stabileste mobilitatea bazelor pulmonare in inspir si expir fortat, ceea ce reprezinta manevra Hirtz

-in inspirul normal bazele plamanului coboara cu 1cm iar in inspir fortat cu 6cm

-determinarea se incepe pe dreapta deoarece este mai usor avand in vedere raportul cu ficatul (care este mat)

punctele de percutie

4.AUSCULTATIA TORACELUI:

-reprezinta elementul major in diagnosticul bolilor aparatului respirator

Tehnica:

a)direct cu urechea-permita o orientare directa

-este incomoda pentru anumite zone si igiena

b)indirect sau ausculatatia mediata este mai comoda si permita explorarea tuturor zonelor

-aplicarea stetoscopului se face direct pe piele, se face cu blandete

-se vor explora toate fetele, comparetiv, simetric pe dreapta si stanga, in ambii timpi ai respiratiei, inclusiv dupa tuse.

EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI RESPIRATOR

Alaturi de examenul clinic, care isi pastreaza in majoritatea cazurilor valoarea de diagnostic, sunt necesare si diferite explorari care ofera informatii decisive pentru formularea unui diagnostic corect si complet.

1.RECOLTAREA SPUTEI:

Sputa este un amestec saliva, secretii nazo-faringiene si bronho-alveolare

Examenul sputei furnizeaza date utile prin:

-examinarea calitativa si cantitativa

-examinare macro/microscopica; examenul macroscopic (sau citobacteriologic evidentiaza tipurile de celule continute precum si micozele, parazitii, flora diversa.

-examenul bacteriologic-identifica prin insamantarea pe culturi efectul patogen si testeaza sensibilitatea acestuia la antibiotice; metoda se practica mai ales pentru evidentierea becilului Koch si a infectiilor fungice

-recoltarea se face prin tehnici noi ce permit obtinerea de secretii reprezentative ale cailor respiratorii

-cea mai simpla metoda de recoltare ramane recoltarea sputei cu un acces de tuse; sputa trebuie sa fie proaspata, deci transportata la laborator imediat dupa recoltare

-se mai poate recolta la copii mai ales, lichid de spalatura gastrica care poate contine sputa inghitita

-se mai foloseste lichid recoltat prin aspiratie in urma bronhoscopiei

-examinari pe culturi

Sputa se mai recolteaza:

– daca pacientul expectoreaza putin se recolteaza sputa 2-3 zile in recipiente inchise care se pastreaza la rece si intuneric

– daca la copii expectoratia este in cantitati mici se recolteaza astfel:

– recoltarea prin frotiu faringian, dimineata pe nemancate cu tampon steril, umezit in apa distilata, introducandu-se tamponul pana in faringe , provocandu-se astfel tusea, expectoratia

– recoltarea din laringe se face de catre medic cu ajutorul laringoscopului, introducand tamponul steril pana in laringe sau cu „tamponul laringian" sau la un tampon condus pe un apasator de limba pana la dreptul laringelui, cu limba trasa puternic in afara. Bolnavul va face o expiratie brusca si puternica, fara sa tuseasca, proiectand pe tampon secretia traheo-bronsica.

– recoltarea sputei prin spalatura gastrica se foloseste la persoanele care nu pot expectora si inghit sputa; se introduce in stomac o sonda Einhorn sau Foucher prin care se introduce apa distilata bicarbonatata 2% incalzita la temperatura corpului; dupa cateva minute se extrage prin aspiratie lichidul introdus care antreneaza sputa

– recoltarea sputei din lichidul bronsic prin spalatura se foloseste la bolnavii care nu expectoreaza; sub forma de aerosoli, solutii medicamentoase, 5ml ser fiziologic sau solutie de teofilina5% si stricnina 1%

Materiale necesare:

– masca de protectie,

– manusi de protectie – chirurgicale

– tavita medicala,

– vase colectoare curate cu capac

– cutie Petri,

– apa distilata

– vas de 200-300ml cu ser Ringer sau apa peptonata 1%, sterila, prevazut cu capac

Pregatirea pacientului:

-se anunta pacientul ca sputa se recolteaza dimineata pe nemancate pentru a evita amestecul cu resturi alimentare

-isi clateste gura si faringele inainte de a expectora

-isi indeparteaza proteza dentara daca are

-nu inghite expectoratia, nu scuipa in batista sau servetele de hartie ci numai in vasul colector sau cutia Petri

-sa nu murdereasca exteriorul vasului

-sa nu expectoreze in vas saliva din gura

-in afectiunile cronice colecteaza sputa pe 24h

Tehnica

– recoltarea se face prin tehnici noi ce permit obtinerea de secretii reprezentative ale cailor respiratorii

– cea mai simpla metoda de recoltare ramane recoltarea sputei cu un acces de tuse; sputa trebuie sa fie proaspata, deci transportata la laborator imediat dupa recoltare

– se mai poate recolta la copii mai ales, lichid de spalatura gastrica care poate contine sputa inghitita

– se mai foloseste lichid recoltat prin aspiratie in urma bronhoscopiei- aspiratul bronsic- (cancer bronsic pulmonar, bronsiectazie, tuberculoza)

– realizarea unui frotiu examinari pe culturi:

– direct pe lama din materialul proaspat, depunand o particula de sputa, in care se pot pune in evidenta, in cazuri de chist hidatic – carlige de echinococ, iar in cazuri de astm bronsic cristale Charcot-Leyden (cristale subtiri, alungite) si spiralele Curshmann (precipitari de mucina).

– uneori, examenul se face dupa colorare cu albastru de metilen sau solutie May-Griinwald-Giemsa. Pot fi puse in evidenta epitelii, leucocite, eritrocite. in astmul bronsic apar multe eozinofile, iar in cancerul bronsic, celule atipice.

– se poate utiliza si coloratia Ziehl pe frotiu

– solicitam pacientului sa expectoreze sputa conform indicatiilor si sa isi spele bine dintii dar fara pasta de dinti

-o cantitate de 2ml este suficienta

-se eticheteaza si se trimite la laborator

Se recolteaza si se examineaza expectoratiile bolnavului timp de 3 zile consecutiv si se repeta daca este nevoie, inca 3 zile la rand. De obicei, examenul confera rezultate pozitive in 80% dintre cazuri, in stadii foarte precoce. Se bazeaza pe exfolierea continua a celulelor maligne.

Ex. de laborator :

– examenul microscopic al sputei poate pune in evidenta:

– existenta elementelor celulare,

– a fibrelor elastice – care denota distrugerea de parenchim (abces sau gangrena pulmonara)

se pune deasupra frotiului o picatura de hidrat de sodiu.

– a cristalelor,

– a parazitilor

– a germenilor patogeni.

– examene prin concentrare,

– inoculare la cobai

EXAMENE RADIOLOGICE

Imaginea radiologica este un complex de umbre si transparente, care redau forma, marimea, structura elementelor anatomice precum si carecterele misacrilor functionale.

În 1895, fizicianul german Wilhelm Conrad Roentgen a experimentat cu un tub Crookes, golit de aer și cu electrozi la extremități. Atunci când catodul primea curent electric de mare tensiune, el strălucea alb-incandescent și emitea un val de particule încărcate electric (raze catodice), care se mișcau către anod. Dacă în tubul Crookes nu exista decât foarte puțin aer, razele catodice spărgeau sticla, producând o incandescență galben-verzuie la celălalt capăt. Pentru a vedea dacă razele puteau trece peretele de sticlă al tubului, el a așezat în apropierea anodului o bucată de hârtie acoperită cu sare de bariu. Această substanță chimică strălucește atunci când este încălzită cu raze catodice. Roentgen a observat o strălucire ciudată, care venea de la aproximativ un metru distanță de tubul Crookes. Explicația: tubul producea tipuri de valuri electromagnetice (raze X), necunoscute până atunci.

RAZELE RONTGEN-sunt oscilatii electromagnetice cu lungime de unda cuprinsa intre 10-8- si 10 -12 produse in tuburi speciale

-au mare putere de petrundere, fiind absorbite partial si diferit de tesuturi si organe in functie de compozitia lor chimica

-sistemul osos are coeficient mare de absorbtie datorita calciului si fosforului

-organele parenchimatoase au coeficient mai mic decat vasele, dar mai mare ca al plamanilor care avand aer paremit traversarea razelor.

PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU EXAMENUL RADIOLOGIC

– se informeaza pacientul cu privire la conditiile de examinare (camera semiobscura)

– i se explica pacientului cum sa se comporte in timpul examinari; el trebuie sa-si scoata imbracamintea de la nivelul regiunii toracale, sa indeparteze obiectele radioopace care pot cauza greseli de interpretare a imaginii radoilogice

– pozitia este ortostatica, cu mainile pe solduri , si cu coatele aduse inainte, fara sa ridice umerii, cu partea anterioara a toracelui si pieptul cat mai apropiat de ecran

– dupa examinare medicul noteaza rezultatul examinarii in foaia de observatie.

Principalele examene radiologice sunt: radioscopia, radiografia, tomografia si bronhografia.

1.RADIOSCOPIA-este un examen rapid si simplu, care permite studierea diferitelor componente ale toracelui in dinamica, in miscare;

-imaginea radioscopica se formeaza pe un ecran fluorescent de raze Rongen, care au propietatea de a produce zone diferite de fluorescenta

-dezavantajul este ca imaginea nu ramane sa poata folosi la supravegherea pacientului in evolutie, o reda numai radiologul si nu are posibilitatea unei colaborari pentru diagnostic

Dezavantaj: radioscopiile repetate expun atat bolnavul cat si medicul unor iradieri importante

2.RADIOGRAFIA-este inlocuirea ecranului fluorescent cu o placa fotografica (film radiologic)

– consta in imprimarea pe un film fotografic a imaginii toraco-pulmonare,

– imprimarea imaginii se face din fata si profil, bolnavul fiind in inspiratie fortata

– imaginea obtinuta este precisa, evidentiaza toeta detaliile, serveste si ca element de comparatie in viitor si reprezinta un risc mai scazut de iradiere

– poate fii analizata de mai multi specialisti.

– arata evolutia starii pacientului

Radiografia pulmonara normala scoate in evidenta o umbra mediana opaca si doua campuri clare laterale, pe care se proiecteaza claviculele, coastele si omoplatii. Umbra mediana este data de cord, vasele mari si celelalte organe din mediastin. Campurile pulmonare sunt delimitate in jos de diafragm si cuprind:

– varfurile (portiunile situate deasupra claviculelor);

– bazele (portiunile situate deasupra diafragmului);

– hilurile (regiunile situate de o parte si de alta a umbrei mediane); opacitati create in principal de arterele pulmonare; hilul drept este mai mare si mai vizibil decat cel stang;

– parenchimul pulmonar propriu-zis cuprinde campurile pulmonare si este strabatut de un desen arborizat, care porneste de la hiluri si se micsoreaza spre periferie.

Imaginile patologice cuprind modificarile transparentei pulmonare – fie prin exces de umbra (opacitati), fie prin exces de tranparenta (hipertransparenta, clarificari), fie prin procese mixte.

Opacitatile in functie de intensitate pot fi:

voalari :

opacitati de intensitate redusa, fara limita precisa (atelectazie, congestie pulmonara etc);

opacitati micronodulare (granulie tuberculoasa, carcinoza miliara, pneumoconioze);

opacitati macronodulare (tuberculoza pulmonara, metastaze neoplazice, chisturi hidatice);

tuberculoza

opacitati intinse, care pot ocupa o zona, un lob sau intreg hemitoracele (atelectazii, neoplasme, pleurezii sau pneumonii masive);

opacitati liniare, sub forma de fascicule sau benzi (scizurite, tuberculoza pulmonara, scleroza pulmonara).

hipertransparentele (diminuarea sau disparitia desenului pulmonar) pot fi:

difuze (emfizem pulmonar, pneumotorax)

pneumotorax

delimitate (dilatatii bronsice, caverne tuberculoase, abcese pulmonare golite etc).

imaginile mixte (hidro-aerice) se intalnesc in tuberculoza pulmonara, in pleurezii punctionate, abcese pulmonare sau chisturi hidatice cu continutul partial evacuat

mediastinita

MICRORADIOGRAFIA- consta in fotografierea imaginii rediologice, radioscopicepe film de dimensiuni 10/10cm.

-este folosita pentru screening-ul populatiei pentru afectiuni pulmonare

3.TOMOGRAFIA este o metoda radiografica, prin care se inregistreaza pe placa imaginea plamanilor la diferite adancimi. Metoda permite precizarea sediului exact si a intinderii unor imagini patologice, vizibile pe radiografie. Mai poate preciza si existenta unor leziuni (caverne, bronhii dilatate, tumori) din hil si medistin, care nu apar pe o radiografie obisnuita.

– TOMOGRAFIA PLANA-este o metoda radiografica prin care se inregistreaza pe placa imaginea plamanilor la diferite adancimi

-metoda permite precizarea locului exact si a intinderii leziunii si a intinderii unor imagini patologice vizibile pe radiografie

– mai poate preciza si existenta unor leziuni (bronhii dilatate, tumori) care nu apar pe o radiogrefie simpla

-se utilizeaza pentru depistarea cavitatilor, adenopatiilor mediastinale, tumorilor

– TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (T.C.) -ofera informatii suplimentare privind leziunile pleurale (diferentiere intre lichid si tumora), mediastinale si pulmonare, aparitia afectiunilor vasculare (anevrisme, malformatii)

se bazeaza pe reconstructia tridimensionala a unei cupe tomografice realizata prin ordinator incepand cu multiple masuratori de absorbtie a razelor x obtinute prin radiografierea unei regiuni determinate.

Avantaje:

imagini concludente in toate pozitiile;

permite analiza detaliata si comparative;

sunt vizibile micile diferente intre tesuturi;

grad inalt de selectare si localizare.

Pregatirea pacientului: (deoarece acesta va ramane singur in sala, cu un aparat voluminos care transmite comenzi determinand teama si anxietate.)

psihic: – i se explica conditiile examinarii, posibilitatea de mobilizare, timpul de examinare (in medie 30’), imobilitatea in timpul examinarii.

fizic: – se insoteste pacientul, obligatoriu T0 in sala este climatizata;

– se indeparteaza obiectele radioopace (cauzeaza greseli de interpretare );

– NU se poate efectua proba la pacientii purtatori de tije metalice, valve cardiace metalice, pacemacker cardiac). Daca totusi zona de inregistrat intereseaza aceste regiuni, se vor folosi modificari de pozitionare in functie de regiunea de interes pentru examenul T.C. Pozitia va fi mentinuta in perfecta si absoluta imobilitate pe parcursul intregii examinari.

– administrarea substantei de contrast numai dupa testare;

– nu se administreaza la femeile insarcinate.

Substanta de contrast: se verifica termenul de valabilitate, integritatea flaconului si a ambalajului, cantitatea, denumirea;

se face testarea;

se pot administra per oral sau i.v. si cantitatea in functie de zona de evidentiat.

Expl: OMNIPAQUE.

Executia:

se pozitioneaza pacientul in functie de locul unde va fi examinat; astfel pentru torace si esofag se pozitioneaza pacientul in decubit dorsal, iar pentru examenul axilelor, bratul va fi inaltat in sus.

pentru examinarea esofagului administram pacientului pe cale orala un lichid opacifiant in doze mici; pacientul trebuie sa inghita in timpul realizarii imaginilor pentru a observa drumul substantei in gat si de-a lungul esofagului.

Expl: pentru MIELOGRAFIA COMPUTERIZATA – se injecteaza I.R. 10 ml solutie cu realizarea imediata a T.C.

4. BRONHOGRAFIA este examenul radiologie prin care se pune in evidenta aborele bronsic injectat cu un lichid opac la razele Rontgen.

– consta in introducerea unei substante radio-opace fluide (lipiodol)in arborele traheo-bronsic printr-un cateter sau bronhoscop.

Se utilizeaza lipiodolul, care are avantajul de a se elimina mai rapid, prin expectoratie si resorbtie. Metoda permite sa se precizeze existenta si sediul dilatatiei bronsice, al stenozelor bronsice, al unor leziuni tuberculoase sau cancere bronsice. Este contraindicata in bolile acute pulmonare si in cazul hipersensibilitatii la iod.

– pozitionarea pacientului si a cateterului permite substantei sa muleze toate portiunile arborelui traheo-bronsic un timp suficient pentru efectuarea de radiografii toracice

-substanta de contrast va lua forma segmentului in care se afla, forma care se va regasi pe filmul radiologic sub forma unei opacitati

Materiale necesare:-medicamente sedative (fenobarbital, atropina)

-anestezice (xilina)

-sonda sterila

-substanta de contrast pentru bronhografie (lipidol)

-substante hidrosolubile

-scuipatoare

Tehnica:-se pregatesc materialele

– se anunta pacientul si i se explica importanta

– NU mananca in dimineata examenului

– cu 1-3 zile inaintese administreaza medicamente expectorante

– in ajunul examinariise administreaza fenobarbital

– cu 30’ inainte i se va administra atropina pentru reducerea secretiei salivare si mucusului din caile respiratorii si calmante ale tusei

– medicul efectueaza anestezia cailor respiratorii, introduce sonda Metras in arborele bronsic si apoi substenta de contrast usor incalzita, incet , cu presiune moderata

– in timpul injectarii substantei, pacientul va fii ajutat sa-si schimbe pozitia (decubit ventral, dorsal, lateral drept si stang)

– in timpul examenului radiologic pacientul este asezat in pozitie trendelenburg pentru a evidentia arborele bronsic si in partile superioare ale plamanilor

– dupa examinare pacientul este asezat sa se imbrace, este dus la pat, avertizat sa nu manance sau sa bea timp de 2h, pana la disparitia anesteziei

– pacientul va fii atentionat sa colecteze in scuipatoare substanta de contrast care se elimina prin tuse; nu se inghite caci produce intoxicatie.

5.ANGIOGRAFIA PULMONARA (ANGIOPNEUMOGRAFIA)

-se realizeaza prin introducerea pe cale venoasa a unei substante de contrast pe baza de iod.

-in prealabil trebuie testata toleranta pacientului la iod

-dupa introducerea substantei de contrast se fac radiografii repetate la intervale scuete prin care se obtin succesiv imagini ale cavitatiilor drepte ale inimii, ale arterelor pulmonare si ale venelor pulmonare.

9.ARTERIOGRAFIA BRONSICA-este o tehnica dificila, care poate provoca accidente.

-se utilizeaza rar in hemoptizii grave si recidivante cand prin alte procedee de examinare uzualenu se poate determina originea sangerarii.

arteriografie

EXAMINARI CU IZOTOPI RADIOACTIVI

SCINTIGRAFIA PULMONARA

Scintigramele-sunt inregistrari ale distributiei (“fixarii”) intratoracice ale unor substante care emit raze gamma introduse pa cale respiratorie-prin inhalare (gaze rare Xc133), sau sanguina-prin injectare i.v. (1131 ,T 99).

-distributia trasorului depinde de permeabilitatea caii alese, precum si de calibrul diferitelor segmente in care patrunde.

-se va acumula in exces in zonele hiper aerate/perfuzate (emfizem, tumori) si in minus in cele hiper aerate /ventilate (atelectazie, embolie)

-metoda permita diagnosticare unor afectiuni care intereseaza atat ventilatia cat si perfuzia pulmonara.

-un alt tip de scintiografie se obtine injectand un trasor cu mare afinitate pentru tesuturile inflamate sau neoplazice retrotoracice, la nivelul carora se va acumula in exces.

-toate procedurile de mai sus implica un risc si disconfort minim pentru pacient.

EXAMINARI ENDOSCOPICE

BRONHOSCOPIA

Endoscopia-constituia examinarea prein vizualizarea combinata cu fotografiere, biopsie, radiografie si permite anumite conduite terapeutice la nivelul organelor cavitare sau cavitati ale organismului.

Endoscopul-este un instrument tubular care prezinta o sursa luminoasa prprie (bec electric) si un sistem de lentile pentru observatie.

-cu acelasi aparat (la care se adapteaza unele anexe), se pot efectua si recoltari de secretie pentru examinari bactriologice sau de fragmente si tesuturi pentru examene histologice, extragere de corpi strini sau administrare de medicamente.

Bronhoscopul- este o garnitura de tuburi rigide de 30-40cm lungime si Øde 4-9cm prevazute cu orificii laterale.

-extremitatea distala, taiata oblic, fin polizata pentru a nu produce leziuni, un bec electric la extremitatea proximala a tubului sau introdus cu o tija pana la extremitatea distala

-mai are lupe si racord de aspirare a secretiilor

-mai prezinta anexe: spatule laringoscopice, tub aspirator, porttampoane, sonde dilatatoare.

Pregatirea materialelor:

pregatirea bolnavului:

Psihica- necesiatea efectuarii procedurii,tehnicii si efectelor neplacute

Se administreaza calmant seara

Pacientul nu mananca in dimineata examinarii

Se informeaza asupra gustului amar al anestezicului si senzatia de ingrosare a gatului, limbii

Fizica:

Pozitia pacientului- scaun- i se da in mana o tavita medicala si anestezicul usor incalzit

I se solicita sa faca o gargara cu lichidul anestezic in gura cateva minute, fara sa-l inghita

Se indeparteaza tavita medicala

Pacientul este condus in sala de bronhoscopie

Tehnica:

Pozitie:

– este intins pe masa in decubit dorsal cu capul in extensie pe articulatia atlantooccipitala si gura larg

deschisa

– se aseaza o perna sub umeri ridicandu-l 12-15 cm de la suprafata mesei

– participa 2 asistente medicale

– 1asistenta – fixeaza si mentine pacientul in pozitia indicata de medic

– 2 asistenta – serveste medicul cu instrumentar si materialele solicitate

executie:

1 asistenta tine mana stanga sub regiunea occipitala, iar cu mana dreapta fixeaza fruntea

2 asistenta aprinde lampa de spirt, incarca seringa laringiana cu anestezic si o serveste medicului, pacientul scoate limba si se fixeaza cu comprese

1 asistenta- mobilizeaza capul pacientului( inclinati) ca sa se imprastie anestezicul pe o suprafata cat mai mare a traheei si bronhiilor principale , supravegheaza si sustine psihic pacientul

dupa executie

pacientul este dus la pat , i se recomanda sa nu paraseasca patul, sa nu manance, sa nu bea

in urmatoarele zile va primi regim hidric si de crutare a faringelui

reorganizarea locului :

se spala tuburile cu apa calduta la presiune mare ,

se curata cu atentie pensele

se sterilizeaza

Incidente si accidente:

intoxicatii de diferite grade cu cocaine (de aceea bolnavul va fi culcat in pozitie trendelenburg si i se administreaza substante cardiotonice, vasodilatatoare si sedative corticale;

leziuni traumatice ale dintilor, mucoasei bucale sau faringo-trahee sau corzii vocale;

hemoragii, diseminari TBC, suprainfectii cu diferiti germeni;

dureri in gura, disfagie, orofagie, dureri retrosternale, cefalee, insomnie, tuse, expectoratie, subfebrilitate.

Bronhoscopul rigid se foloseste mai putin la extragerea de corpi straini, astfel se utilizeaza fibroscopul; acesta include un manunchi de fibre optice, care asigura atat iluminarea, cat si transmiterea imaginii, precum si un canal de 1-3 mm diametrul, prin care pot fii introduse diferite accesorii, lichide. Desi are dimensiuni diferite, este mai subtire ca bronhoscopul. Capatul distal al fibroscopului poate fi flectat la peste 1300 fata de axul principal, ceea ce permite vizualizarea unor suprafete mult mai intinse. El poate patrunde pana in bronhiile subsegmentare.

BIOPSIA PULMONARA:

consta in introducerea unui ac intr-o cavitate pentru obtinerea fragmentelor de tesut;

se realizeaza = transbrachial cu ajutorul bronhoscopului (fibroscopul)

= transcutanat cu ajutorul unui ac

= toracotomie

Scop:

– analizarea histopatologic cu diferentierea tesuturilor tumorale de cele sanatoase;

Materiale:

de protectie a patului, de dezinfectie locala, anestezic, pansament, campuri sterile, etc.

ace folosite: Vin – Silverman, Menghini, Franzen

aceste ace au caracteristic raportul dintre diametrul intern

si cel extern, care indiferent de calibru, asigura recoltarea suficienta de tesut;

sange izogrup si materiale necesare pentru interventie in caz de accidente hemoragige;

seringa speciala (calibru mare) care permite creerea de presiune negativa cu aspirarea fragmentelor celulare si expunerea lor pe un support.

Rolul asistentei medicale la executarea biopsiei:

prezenta asistentei este absolut necesara;

as.med. pozitioneaza pacientul la indicatia medicului in functie de: localizare, scop, marimea formatiunii;

asigura toaleta medicului si dezinfectarea zonei tegumentare;

serveste medicului manusile sterile, anestezicul, campurile sterile;

asigura pregatirea psihica si spuravegherea pacientului pentru starea generala si functiile vitale;

efectueaza manoperele de colaborare medic-asistent pentru biopsie:

mentine mandrenul steril;

preda medicului instrumentarul adecvat stadiului de interventie;

preia cilindrul de tesut vizat, recoltat in tuburi speciale pentru probe si eticheteaza corespunzator;

efectueaza pansament adeziv sau compresiv dupa biopsie;

preda medicului la nevoie materialul de sutura;

dupa efectuarea biopsiei reorganizeaza locul de munca:

curatarea urmelor de sange;

spalarea, curatarea si dezinfectarea instrumentarului folosit si sterilizarea;

trimite de urgenta la laborator materialul recoltat;

supravegheaza locul biopsiei pentru eventualele modificari: tumefiere, hemoragie;

asigura pozitia pacientului in functie de compresiunea, locul si tipul de interventie;

administreaza medicamente anitialgice la indicatia medicului;

comunica medicului orice complicatie aparuta in timpul de dupa biopsie (tuse instantanee, hemotorax moderat, hemoragie, soc punctional, etc.);

la nevoie administreaza medicamente si aplica masuri de resuscitare cardio-respiratorii in caz de nevoie.

TORACOCENTEZA (Punctia Pleurala)

– reprezinta realizarea unei comunicari intre cavitatea pleurala si mediul extern prin intermediul unui ac, constituind primul timp al drenajului pleural

Scop:

1) explorator: – pentru diagnostic;

– evidentierea prezentei unei colectii purulente;

– recoltarea lichidului pentru examinare;

– stabilirea naturii colectiei purulente.

2) terapeutic: – evacuarea colectiei lichidiene;

– lavaj pentru evacuarea colectiei purulente;

– evacuarea pneumotoraxului (pneumotorax = prezenta aerului sau a unui gaz in cavitatea pleurala, spontan sau provocat);

– administrarea de agenti sclerozanti, chimioterapici, antibiotice, dupa spalarea cavitatii.

Lichidul pleural: extras poate avea diferite aspecte

seros, lichid deschis, usor galbui, limpede – de obicei transsudat (insuficienta cardiaca, nefroze, stari distrofice cu edem);

tulbure (serofibrinos)

hemoragic – purulent: (neoplasme, tuberculoza pulmonara, infarcte pulmonare);

purulent (tuberculoza pulmonara, unele pneumonii)

lichidul serocitrin de culoare galbena de diferite intensitati poate fi de origine inflamatorie sau tuberculoasa, purulent apare in supuratii pulmonare, iar cel brun-cenusiu, murdar, cu miros respingator in procesele gangrenoase pleurale, de obicei exsudat (pleurezii de natura tuberculoasa, penumonica, reumatismala, neoplazii);

Pregatirea bolnavului:

i se explica bolnavului modul cum se desfasoara pentru a se asigura colaborarea sa;

administreaza medicatia prescrisa de medic cu aproximativ 30’ inaintea punctiei (atropine, morfina sau analgetice pentru scaderea excitabilitatii generale.

Pregatirea instrumentarului si a materialelor:

pentru dezinfectia pielii (casoleta, tampoane sterile), solutii dezinfectante (alcool iodat, alcool, betadina, clorhexidina);

pentru anestezia locala seringi de 1-2 ml, ace subcutanate, novocaina 1%, xilina;

pentru punctia exploratoare se folosesc ace groase daca se presupune puroi gros;

seringa de 20 ml,

lampa de spirt + 2-3 eprubete sterile;

daca punctia este urmata de evacuarea colectiei se va pregati un aspirator electric;

recipiente pentru captarea lichidului evacuat, un cilindru gradat de 500-1000 ml (pt.masurare);

pentru spalaturi pleurale se vor pregati in plus: un trocar, o seringa speciala, un flacon steril cu ser fiziologic la T0 camerei, un recipient pentru colectarea lichidului de spalatura;

pentru punctia biopsica se vor folosi ace speciale pentru recoltarea unui fragment de pleura, flacoane cu fixativ pentru fragmentul pleural.

Pleurotomia minima cu ajutorul trocarului Monod.

Pleurotomia minima cu ajutorul trocarului obisnuit.

a.- introducerea trocarului; b.- introducerea sondei Pezzer; c.- scoaterea trocarului.

Rolul asistentei medicale in cursul punctiei:

linisteste, incurajeaza si ii explica bolnavului procedura;

supravegheaza bolnavul in timpul punctiei;

inmaneaza medicului instrumentele si participa la punctie;

bolnavul este in pozitie semisezanda, pe marginea patului sau a mesei de examinare, cu un scaunel sub picioare. Pentru a indeparta cat mai mult coastele una de cealalta si a mari spatiul costal, se cere bolnavului sa ridice bratul, de partea care urmeaza a fi punctionata, peste cap pana la urechia opusa. Acelasi rezultat se obtine inclinand corpul inainte, flecteaza antebratele pe brate si aplica mainile pe regiunea occipitala. Pentru bolnav in stare grava pozitia este de decubit lateral la marginea patului sau a mesei de examinare, pe partea sanatoasa, cu bratul de partea bolnava tinut deasupra capului.

dezinfecteaza locul stabilit cu tinctura de iod sau alcool; la nevoie portiunea este rasa, spalata si degresata. Apoi inmaneaza medicului seringa cu solutie de novocaina pentru anestezie. Se dezinfecteaza iar; se trece la efectuarea punctiei propriu-zise.

Punctia se face de obicei in spatiul intercostal 7-8 pe linia axilara posterioara, deasupra marginii superioare a coastei inferioare, cunoscand ca nervii si vasele se gasesc de-a lungul marginii inferioare a coastei.

Se extrag 10 ml si se trimite la laborator; la incheiere se extrage acul de punctie, asistenta dezinfecteaza si aplica pansament compresiv.

In cazul evacuarii, asistenta manevreaza aparatele de aspirat, supravegheaza respiratia, faciesul si starea bolnavului. Ea va sesiza cianoza, aparitia unei respiratii superficiale.

Evacuarea lichidului pleural se face lent, nu mai mult de 1000 ml.

Accidente:

accese de tuse pleurala – prin iritatia pleurei cu acul; se previn administrarea de mialgin, morfina; daca apare se intrerupe punctia;

lipotimia si colapsul – se intrerupe interventia;

pneumotorax;

edem pulmonar – se intervine urgent cu cardiotonice, diuretice;

ruperea acului;

patrunderea in tesutul pulmonar;

inteparea coastei;

perforarea arterei intercostale.

Dupa punctie:

bolnavul sta in repaus la pat si supravegheat;

se urmareste culoarea fetei, P., R., tusea, expectoratia, starea generala a bolnavului.

Examene de laborator

Reactia Rivalta se practica la patul bolnavului: intr-un pahar, de obicei conic, cu 200 ml apa distilata si doua picaturi de acid acetic glacial, se lasa sa cada o picatura din lichidul pleural de examinat. Daca se produce un nor tulbure, ca fumul de tigara, reactia este pozitiva, fiind vorba de un exsudat; daca acesta nu produce nimic, reactia este negativa: lichidul este un transsudat.

Punctia pleurala (toracocenteza). Examenul de laborator al lichidului pleural presupune un examen chimic, citologic si bacteriologic. Lichidul poate fi un transsudat, cand este de origine mecanica (cardiac cel mai adesea), sarac in albumina, cu reactia Rivalta negativa sau un exsudat, cand este de natura inflamatorie (tuberculoza sau reactie pleurala, la o penumopatie cu germeni piogeni sau la o embolie pulmonara), bogat in albumina si cu reactia Rivalta pozitiva.

Diagnosticul de laborator al chistului hidatic pulmonar consta in depistarea eozinofiliei sanguine (10 – 30% eozinofile) si a hipersensibilitatii cutanate prin reactia Casoni. Examenul de laboratoral sputei

Pregatirea materialelor necesare

locul punctie percutia

pregatirea materialelor sterile

Dezinfectia tegumentelor

Asezarea campurilor sterile

Punctie aspirare

Aplicare pansament steril

PLEUREZIA

– este procesul inflamator al pleurei, caracterizat prin aparitia in cavitatea pleurala a unui lichid cu caracter de exudat. Dupa natura si aspectul lichidului se deosebesc:

pleurezia serofibrinoasa (TBC);

pleurezia purulenta;

pleurezia hemoragica.

Cauzele sunt variate (TBC, cancere, pneumonii, infarct pulmonar, etc.), iar evolutia este in functie de natura pleureziei.

Simptomatologie:

cu sau fara febra in functie de cauza bolii (febra in formele infectioase);

la examen fizic prezinta: – boltirea toracelui afectat;

– abolirea vibratiilor vocale si murmurului vesicular.

Punctia exploratoare precizeaza natura lichidului prin testul RIVALTA (reactia rivalta) iar examenul radiologic arata volumul colectiei.

Tratamentul pleureziei: are ca principal obiectiv ameliorarea simptomelor si include:

tratament medicamentos cu agenti antiinfectiosi si analgezice (pentru durerea usoara sau moderata);

repaus la pat in timpul fazei acute;

toracocenteza in cazul revarsatului pleural;

tusea poate fi atenuata prin aplicarea unei presiuni ferme in zona dureroasa;

principalele medicamente folosite (in afara de cele etiologice) sunt aspirina si codeine.

EXPLORAREA FUNCTIONALA A APARATULUI RESPIRATOR

Are drept scop stabilirea modului in care aparatul respirator satisface nevoile organismului in oxigen, in conditii de repaus sau efort. Explorarea se face in conditii corespunzatoare de mediu (camera obisnuita cu T0 constanta, bolnavul va fi asezat in pozitie confortabila. Va informa volnavul despre modul de desfasurare a examinarii in vederea unei cooperari mai bune. Va explica bolnavului cum sa se comporte in timpul examinarii, sa respire linistit, modificand ritmul respiratiei numai la solicitarea examinatorului.

DECI: Acestea pot explora atat functia globala a plamanului, mentinerea homeostaziei gazelor respiratorii, cat si fiecare mecanism al acesteia.

Explorarea functionala deceleaza perturbarea functionala in stadiul incipient al bolii, inainte de aparitia stadiului organic. Metodele de explorare functionala trebuie:

– sa obiectiveze insuficienta respiratorie pneumogena;

– sa aprecieze atat tipul si gradul insuficientei, cat si mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare;

– sa usureze stabilirea unei conduite terapeutice si sa anticipeze un prognostic. Obiectivarea insuficientei respiratorii se face curent prin:

Schimburile de gaze se realizeaza datorita succesiunii ritmice a inspiratiei si a expiratiei. In inspiratie aerul atmosferic patrunde prin caile respiratorii pana la nivelul alveolelor pulmonare, iar in expiratie, o parte din aerul alveolar este expulzat in exterior. Acest proces, prin care se face circulatia aerului intre mediul extern si alveolele pulmonare, constituie VENTILATIA PULMONARA.

Metode clinice:

– Urmarirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durata, sugereaza si o insuficienta respiratorie.

– Amplitudinea respiratorie. Indicele Hirtz (diferenta dintre perimetrul toracic in inspiratie si expiratie profunda) este la normal de cel putin 7 cm. Micsorarea acestui indice sugereaza o tulburare a functiei respiratorii.

– Timp de apnee. La individul normal, oprirea respiratiei (apneea), poate fi de 30" in expiratie si 40" in inspiratie. O durata mai scurta, poate fi datorata unei isuficiente respiratorii.

– Cianoza sugereaza, uneori, tot o tulburare a functiei respiratorii si se traduce printr-o coloratie violacee a pielii si a mucoaselor, datorita prezentei in capilarele sanguine a unei mari cantitati de hemoglobina (Hb) redusa (peste 5 g%). Hemoglobina redusa creste pe seama sangelui arterial in: oxigenarea pulmonara insuficienta (fibroza pulmonara, emfizem pulmonar, astm bronsic) si in malformatii cardiace congenitale (comunicatii interventriculare sau interatriale). Cianoza care apare in aceste tulburari, se numeste cianoza centrala, cianoza care apare ca urmare a cresterii hemoglobinei reduse in sangele venos, poarta denumirea de periferica, pentru ca aici procesul se petrece la periferie, sangele cedand o cantitate mai mare de O2 tesuturilor. Apare in insuficienta cardiaca sau in starea de soc. Cianoza poate fi discreta – cand se evidentiaza la lobii urechilor si la extremitatea degetelor, marcata – cand apare la nas, buze si in jurul ochilor si intensa, cand acopera toata fata, inclusiv limba. Asistenta medicala are obligatia sa urmareasca bolnavii, sa aprecieze si sa semnaleze aparitia cianozei. Identificarea depinde de genul iluminatului (lumina zilei de preferat), de temperatura camerei (calduta)

Metode radiologice. La examenul radioscopic, in inspiratie profunda, diafragmul trebuie sa coboare cu cel putin 8-10 cm. Reducerea acestei valori arata o reducere a valorii functionale a plamanilor.

SPIROMETRIA: este o metoda de explorare a ventilatiei pulmonare prin care se poate determina volumul aerului circulant, capacitatea vitala a plamanilor cu ajutorul spirometrului.

Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat, comunicand cu exteriorul printr-un tub de cauciuc, prin care sufla pacientul. Cilindrul gradat este cufundat intr-un cilindru mai mare plin cu apa. Aerul expirat face ca cilindrul sa se ridice deasupra apei, putandu-se citi direct pe el volumul de aer.

Spirograful foloseste acelasi principiu, dar permite inregistrarea miscarilor respiratorii.

Volumele si capacitatile pulmonare care formeaza valorile respiratorii sunt:

volumul curent (V.C. = 500 ml),

volumul inspirator de rezerva (numit si aer complementar), (V.I.R. = in medie 2 000 ml),

volumul expiratorde rezerva (V.E.R. = 1 500 ml), capacitatea vitala (CV. = 3 000 – 5 000 ml).

volumul rezidual (V.R.), de cea. 1 500 ml,

capacitatea totala (C.T.) suma capacitatii vitale si a volumului rezidual (CV. + V.R.),

capacitatea inspiratorie (CI.) (suma volumului curent cu V.I.R.) si capacitatea reziduala functionala (C.R.F.), care reprezinta cantitatea de aer care ramane in plaman in cursul respiratiei normale, constand din V.E.R. + V.R. Aceste constante exprima limitele intre care se desfasoara procesul ventilator; reducerea lor, in special a capacitatii vitale, confirma restrictia pulmonara.

Capacitatea vitala. Scaderea cu 20% a valorii ideale este patologica; la scaderea cu 40% apare dispneea. in compozitia sa intra V.C., V.E.R. si V.I.R. Desi este un test static, cand valoarea ei scade sub 1 500 ml, arata o disfunctie ventilatorie restrictiva. Scaderea apare in afectiuni care micsoreaza mobilitatea cutiei toracice (anchiloza costo-vertebrala, cifo-scolioza, toracoplastii) si in reducerea directa sau indirecta a parenchimului pulmonar (lobectomii, tumori, pleurezii, pneumotorax, pneumonie, astm bronsic, emfizem).

Volumul rezidual – extrem de important pentru diagnostic – creste in obstructii (stenoze) bronsice, mai ales cand obstacolul intereseaza bronhiolele. Este crescut si in emfizemul pulmonar etc.

Debitele ventilatorii si testele de dinamica ventilatorie exploreaza modalitatea in care sunt utilizate volumele si capacitatile pulmonare in timp. Astfel:

Debitul ventilator de repaus (D.V.R.) sau Minut-volumul respirator reprezinta cantitatea de aer ventilat de plaman intr-un minut, in conditii de respiratie linistita. El rezulta din inmultirea numarului de respiratii pe minut cu volumul curent. D.V.R. este de 6 – 8 1/min. (16×500). Astfel: debitul ventilator de repaus (D.V.R) – cresterea ventilatiei de repaus peste 101/min arata o disfunctie respiratorie.

Debitul respirator maxim (D.R.M.) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi respirat intr-un minut. El este foarte important pentru aprecierea functiei respiratorii si poate creste fie pe seama amplitudinii miscarilor respiratorii (V.C.), fie pe seama frecventei. Exista insa o frecventa optima, dincolo de care valorile scad. Valoarea debitului respirator maxim se calculeaza dupa formula: V.E.M.S. x 30. Debitul respirator maxim (D.R.M.) este una dintre cele mai valoroase probe ale functiei pulmonare. Normal variaza intre 100 si 140 1/min. la barbat si intre 80 si 1001/min. la femeie. Se raporteaza la valorile standard. Marcheaza limita superioara a posibilitatilor ventilatorii si este in functie de frecventa si amplitudine. Frecventa optima este de 80 – 90/min. Reducerea D.R.M. poate fi determinata fie de reducerea CV., fie de scaderea V.E.M.S.

Volumul expirator maxim pe secunda (V.E.M.S.) reprezinta testul de baza al ventilatiei si arata gradul de permeabilitate bronsica si elasticitatea alveolara, deci disfunctiile obstructi ve, spastice sau organice.Volumul expirator maxim pe secunda (V.E.M.S.) raportat sub forma indicelui Tiffeneau, valoarea normala fiind peste 70% din CV. Scaderea sa sub aceasta limita exprima o disfunctie obstructi va, provocata fie de o permeabilitate bronsica alterata, fie de o elasticitate pulmonara redusa.

Timpul de mixica, test care exploreaza distributia ventilatiei, se masoara cu ajutorul unui gaz strain (He) si are valoarea normala situata intre 1 min. 30 sec. si 3 min. in afectiuni care duc la inegalitatea ventilatiei in plamani, timpul de mixica depaseste limitele normalului, atingand – ca in cazul emfizemului sau al bronsitei cronice – valori pana la 7 – 8 min..

SPIROGRAFIA: permite urmarirea dinamicii ventilatorii cu ajutorul spirografului. Prin aceasta se masaora capacitatile ventilatorii statice si dinamice, si poate fi asociata cu probe ergometrice.

Spirograful: este format dintr-un spirometru atasat la un kimograf pentru inregistrarea continua. Prin intermediul unei masti sau a unei piese bucale, spirometrul formeaza cu bolnavul un circuit inchis. El este dotat cu un sistem de ventile pentru orientarea aerului in sens unic in timpul inspiratiei si expiratiei, cu un barbotor cu hidrat de potasiu pentru fixarea dioxidului de carbon si cu un sistem de racire a aerului.

Pregatirea bolnavului:

cu 3-4h inaintea examinarii bolnavului, nu se va alimenta si va sta linistit;

va fi condus in camera de examinare cu un scaun rulant.

Daca se va deplasa singur, bolnavul va trebui sa se odihneasca o jumatate de ora inaintea efectuarii examinarii.

Asistentul medical noteaza greutatea, inaltimea si varsta bolnavului necesare pentru calcularea suprafetei corporale si a metabolismului bazal.

Daca conectarea bolnavului la aparat seface prin intermediul piesei bucale, se pune o pensa nazala, pentru a se pierde aer pe aceasta cale. Pentru a se obisnui bolnavul cu respiratia prin piesa bucala va fi lasat sa respire cateva minute prin supapa deschisa, si dupa ce s-a normalizat ritmul respirator se inchide supapa, conectandu-se bolnavul la circuitul inchis al aparatului. Se incepe inregistrarea obtinandu-se o spirograma.

SPIROERGOGRAFIA: este un test de efort ce furnizeaza informatii asupra reactiilor organismului in conditii de suprasolicitare.

Probe Farmaco – Dinamice de Ventilatie: urmareste depistarea unor tulburari in motricitatea peretilor bronsici.

Testul Bronhoconstrictor se efectueaza cu ajutorul acetilcolinei pentru depistarea astmului bronsic. Se determina VEM/s, ce reprezinta volumul maxim de aer, pe care-l poate expira bolnavul in prima secunda a unei expiratii fortate si maxime, dupa o inspiratie maxima. Se administreaza apoi bolnavului solutie de acetilcolina 1% sub forma de aerosoli timp de 30’, dupa care se determina din nou VEM/s.

Testul Bronhodilatator se efectueaza cu acelasi scop, folosindu-se o solutie de adrenalina 1% in aerosoli, ce produce o bronhodilatatie. Se masoara VEM/s inainte si dupa administrarea adrenalinei.

Analiza Gazelor Din Sange: este cel mai bun mijloc de a aprecia functia pulmonara, al carui scop este saturarea cu oxigen a sangelui; eliminarea CO2-ului, si participarea la mentinerea echilibrului acido – bazic.

Gradul de saturarea cu oxigen a sangelui arterial se exprima prin raportul dintre cantitatea actuala de O2 din sangele bolnavului si cantitatea maxima pe care o poate fixa acest sange, pus in contact direct cu aer sau oxigen.

Determinarea cantitatii de O2 din sange se poate face prin metode fizice sau chimice:

Metoda chimica: este o metoda sangeranda, recoltarea facandu-se evitand contactul sangelui cu aerul atmosperic.

Determinarea:

SaHbO2% (saturatia hemoglobinei cu O2)= 95% metoda oximetriei directe, pe sange prelevat din artera, la adapost de aer.

sau a PaO2 (presiunea partiala a O2) din sangele arterial= 91 mm Hg.

Scaderile sub valorile normale exprima hipoxemie si obiectiveaza insuficienta respiratorie.

Determinarea :

PaCO2 (presiunea partiala a CO2 in sangele arterial)= 40 ± 2 mm Hg, se realizeaza cu metode variate, cea mai curent utilizata fiind metoda Astrup. Cresterea PaCO2 peste 45 mm Hg evidentiaza hipercapnia, element deseori insotitor al insuficientei respiratorii.

Determinarea:

pH-ului prin metoda electrometrica, cu ajutorul unor aparate numite pH-metre: o scadere a pH-ului sub 7,35 – limita inferioara a normalului – obiectiveaza acidoza respiratorie corelata cu unele forme de insuficienta.

Metoda fizica: este nesangeranda; se foloseste un aparat numit oximetru, care se aplica pe pavilionul urechii si care indica in mod continuu continutul in oxihemoblobina a sangelui in procente din hemoglobina totala.

Difuziunea si circulatia pulmonara sunt investigate prin metode de stricta specialitate:

capacitate de difuziune,

cateterism cardiovascular,

toracografie cu radioizotopi,

scintigrama pulmonara,

angiografie,

pneumoangiografie etc.in vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic, explorarea functionala furnizeaza suficiente date prin probele farmaco-dinamice bronhomotorii (dilatatoare si constrictoare) si prin alte examene de specialitate cum sunt:

bronhospirografia (explorare ventilatorie unilaterala a plamanilor),

Alte examene de laborator:

Reactia RIVALTA:

se practica la patul bolnavului

precizeaza natura lichidului pleural (exudat sau transudat).

Tehnica:- in lichidul pleural colectat intr-un recipient (pahar, eprubeta) se pun cateva picaturi de acid acetic glacial.

– sau intr-un pahar, de obicei conic, cu 200 ml apa distilata si doua picaturi de acid acetic glacial

– se lasa sa cada o picatura din lichidul pleural de examinat

In transsudat: nu se produce nici o modificare a lichidului, Reactie negativa.

In exudat: se produce o reactie de precipitare, ca un nor tulbure ca de fum de tigare, in urma precipitarii proteinelor care sunt in exudat, Reactie pozitiva.

Lichidul in transudat: – este incolor, palid, are densitate mica < 1015, cantitate de proteine sub 3g%, cu reactia Rivalta negativa, cu citologie saraca.

Lichidul in exudat: – aspectul este citrin, densitate >1018, proteine >3g%, reacita Rivalta pozitiva, cu citologie foarte bogata.

Examenul SPUTEI

Reactia CASONI se face inoculand intradermic antigen de chist hidatic. Pozitivitatea e dovedita de aparitia unei papule la locul de inoculare.

Testul TUBERCULINIC: (IDR)

Testul MANTOUX – cea mai utilizata metoda de a stabili existenta si amploarea reactiei de hipersensibilitate – antigenele tuberculinice ale unei personae.

Pregatirea materialelor: (vezi injectia I.D.) + produsul de injectat (se verifica termenul de valabilitate). Se agita fiola pentru omogenizare, aspira in seringa (de 1 ml) cantitatea suficienta, schimba acul cu altul steril, dezinfecteaza fata anterioara a antebratului stang pana la unirea 1/3 medii cu cea superioara.

Imobilizeaza pielea antebratului cu policele si indexul, la locul injectiei. Introduce acul aproape tangent pe suprafata pielii, cu bizoul in sus, pana ce acesta dispare in derm, avand gija sa respecte cantitatea de solutie ce trebuie injectata (0.1 ml). Se observa formarea unei papule, aspect de coaja de portocala cu diametrul de 5-8 mm.

Retragerea acului se face brusc, fara a tampona locul de electie. Citirea se face la 72h, cand se identifica o zona de hiperpigmentatie in jurul intepaturii.

Se masoara diametrul maxim pe directia transversala fata de axul antebratului al zonei de infiltrare. Se considera pozitive reactiile >10 mm.

Testul poate fi negativ la persoanele deja infectate, deoarece a fost efectuat in cursul fazei prealergice (intre 2-12 saptamani).

Reactia pozitiva semnifica existenta unei infectii TBC, fie datorata vaccinarii BCG, fie datorita infectiei cu bacilul Koch fara a preciza date sau prezenta infectiei acute.

Reactia negativa la un copil sau adolescent face necesara vaccinarea BCG.

Evolutia reactiei vaccinale:

in primele 30’ dupa vaccinare papula dispare;

dupa 7-21 de zile, la locul de inoculare, apare un nodul vaccinal de 3-8mm diametrul;

in 1-2 saptamani se acopera de o scoama, alte ori se pustulizeaza, se ulcereaza si apoi se acopera cu o crusta;

se vindeca spontan in 1-2 luni (maxim 6 luni);

in caz de ulceratie se aplica pansament steril;

dupa vindecare ramane o cicatrice initial violacee, apoi sidefie cu diametrul de 3-6 mm;

prima revaccinare se face dupa 3-5 ani.

Reactiile vaccinale:

locale: – inflamatie la locul de inoculare (cu durere, edem, impotenta functionala), nu necesita tratament;

generale: – febra, stare generala alterata, greturi, varsaturi, diaree (necesita tratament simptomatic);

socul vaccinal precoce: – este un soc anafilactic (rar intalnit) si necesita tratament de urgenta.

CAPITOLUL 3

Rolul asistentei medicale in ingrijirea

pacientilor cu afectiuni respiratorii

Ingrijirea bolnavilor cu Insuficienta Respiratorie Acuta

Insuficienta respiratorie: este sindrom care se caracterizeaza prin incapacitatea aparatului respirator de a-si indeplini functia sa principala, de a asigura schimburile gazoase adecvate intre aerul alveolar si capilarele pulmonare in repaus si la efort.

Insuficienta respiratore acuta are cause multiple (pulmonare si extrapulmonare) si se manifesta prin modificarea acuta si grava a homeostaziei gazelor sangvine, avand la baza tulburarea mecanismelor fuctionale pulmonare.

Cauze:

aer viciat prin exces de CO2 si scaderea O2;

procese si accidente obstructive ale cailor aeriene superioare: corpi straini endotraheali si bronsici, edem, spasm si inflamatia glotica, aspirarea de sange (hemoptizie) sau apa (inec);

procese parenchimatoase massive : edem pulmonary, pneumopatii massive, infectii intinse;

procese pleurale: pneumotorax masiv cu supapa (sufocant);

procese vasculare;

boli nervoase de origine centrala sau periferica: poliomielita, tumori, spasmofilie, electrocutare, deprimarea centrului respirator prin morfina si barbiturice.

Tabloul clinic:

semne principale: dispnee si cianoza intensa ce se instaleaza rapid;

frecventa respiratorie creste o data cu accentuarea hipoxemiei, uneori are un aspect de respiratie Cheyne – Stokes sau de respiratie periodica;

alt semn important in formele grave sunt disparitia tusei si a expectoratiei;

semne neuropsihice sunt cefalee, agitatie psihomotorie, insomnie, obnubilare, somnolenta;

semnele cardiovasculare sunt: hipertensiune arteriala sau hipotensiune arteriala, tahicardie, extremitati calde si umede.

Explorari de laborator:

explorari functionale, radiologice, expectoratia, bronhoscopia, EKG, creatinina serica, electroliti, glicemie.

Tratamentul medical urmareste:

permeabilizarea cailor aeriene (inlaturarea obstacolelor) care se realizeaza prin:

pozitionarea bolnavului;

tractiunea limbii;

intubatia orofaringiana;

provocarea tusei;

aspirarea secretiilor cu sonda;

extragerea corpilor straini prin endoscopie.

asigurarea mobilitatii peretelui toracic si a diafragmului este obtinuta prin evacuarea aerului sau lichidului pleural (punctie pleurala) si prin evacuarea gazelor intestinale.

ameliorarea hipoxiei prin cresterea presinunii partiale a oxigenului in aerul inspirit si ameliorarea ventilatiei alveolare. Se realizeaza prin oxigenoterapie.

combaterea infectiei bronsice si a spasmului bronsic se efectueaza prin tratament profilactic si curativ adecvat.

Ingrijiri:

supravegherea permanenta pentru a depista cat mai precoce semnele tulburarilor de respiratie si a anunta medical imediat;

asistenta medicala trebuie sa aiba cunostinte tehnice, sa fie constienta si sa intervina rapid;

in caz de obstructie a cailor respiratorii superioare (respiratia dificila, zgomotoasa cu cornaj si tiraj, este nelinistit, vorbeste ragusit, tahicardie, cianoza; la copii starea este insotita de gamete)

se face laringoscopie – aistentul pregateste materialul

hipoxia face ca pacientii sa fie nelinistiti, ceea ce duce la consum de oxygen – se recomanda repausul la pat in pozitie semisezand

eforturile respiratorii provoaca pierderi de apa, fapt ce presupune o hidratare orala adecvata

obstructia poate fi insotita de paralizia muschilor deglutitiei, ceea ce poate favoriza patrunderea lichidelor in trahee; de aceea alimentarea si hidratarea se face cu atentie,

secretiile traheobronsice si exudatele formate pot obstrua caile respiratorii si lipsa reflexului de tuse; secretiile acumulate pot fi indepartate cu ajutorul tampoanelor sau aspirate cu seringa Guyon, cu pompa de vid, aspirator electric, etc. .

Aspirarea traheobronsica:

consta in evacuarea secretiilor cu ajutorul unei sonde montate la un system de aspiratie

materiale necesare: sonda de aspiratie sterila, comprese sterile, doua flacoane cu apa sterile (unul destinat spalarii sondei, celalalt pastrarii sondei), un record steril de unica folosinta (aspirator electric sau pompa cu vid), manusi sterile, tavita renala.

se face in conditii de asepsie riguroasa;

sonda sa fie de grosime corespunzatoare pentru a nu se astupa cu secretiile vascoase, mucoase sau purulente;

dupa fiecare aspiratie se spala sonda. La terminarea aspiratiei, sonda se pastreaza in flacon continand antiseptic diluat;

aspiratia se face de mai multe ori pentru ca secretiile sa nu patrunda in laringe si trahee;

daca secretiile sunt abundente, bolnavul va fi intubat sau traheostomizat; sonda va fi introdusa mai usor prin canula de traheostomie in trahee.

In primele zile dupa traheostomie se produce hipersecretie bronsica, care poate ingusta sau chiar obtura diametrul canulei si chiar al traheei. Secretiile sunt aderente si vascoase, ajungandu-se la formarea de cruste datorita lipsei de umidificare. Pentru a se preveni se fac instilatii nazale si pe canula, si aspiratii repetate.

piesa interioara a canulei va fi curatata frecvent de secretiile vascoase;

la un bolnav cu traheostomie sau intubatie se vor utiliza cel putin trei sonde ( pentru canula traheala, pentru cavitatea bucala, pentru nas);

sondele se schimba zilnic sau dupa contaminare;

aspiratia trebuie sa respecte regulile de asepsie si sa fie atraumatica.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU ASTM BRONSIC

Definitie: – Astmul Bronsic este o obstructie ireversibila a cailor aeriene, care nu se datoreaza altei boli si este insotita de accese de dispnee, tuse si wheezing.

Cauze (etiologice): – alergice = foarte variate

– factori favorizanti = terenul, poluarea, infectiile respiratorii repetate care sunt si factori agravanti.

Fiziopatologic se caracterizeaza prin prezenta unui proces inflamator in interiorl cailor aeriene, prin existenta unei obstructii complete sau necomplete reversibila si printr-o hiperactivitate a cailor respiratorii (bronhoconstrictie) la diferiti stimuli.

Tabloul clinic:

astmul cu accese intermitente este forma tipica de astm, cu dispnee paroxistica ce se intalneste la copii, adolescenti sau adulti tarati;

criza de astm tipic se instaleaza cu dispnee, predominant expiratorie, tuse variabila si wheezing (respiratie sueratoare);

la copii si in fazele initiale ale bolii, singurul symptom poate fi tusea chintoasa, predominanta in a 2-a parte a noptii si matinal;

un element esential in istoricul pacientului il reprezinta periodicitatea simptomelor, edesea declansarea sistematica a crizelor de astm in anumite perioade ale anului (astm sezonier). Accesele de astm apar cu periodicitate superficiala, la intervale de saptamani, luni, dar uneori si saptamanal.

criza astmatica variaza ca durata si severitate, de la episoadele usoare de tuse pana la accese de dispnee cu wheezing, cu o durata de la cateva minute pana la cateva ore; care cedeaza spontan sau dupa medicatie bronhodilatatoare. Dispneea scade progresiv in intensitate, o data cu terminarea accesului asthmatic, wheezingul devenind mai putin perceptibil si tusea capatand character productiv (faza umeda a astmului cu sputa mucoasa).

Explorari paraclinice:

pentru depistarea obstructiei se face spirografie;

in astm capacitatea vitala (C.V.) este normala sau scazuta, iar VEM/s este scazut

teste de provocare bronsica (cu astmopent=bronhodilatator) in criza. Este cel mai util;

examene radiologice si formele severe poate arata complicatiile bolii (pneumotorax);

examenul sputei deceleaza prezenta eozinofilelor in cantitate mare;

testele cutanate au ca scop identificarea alergenului in aparitia tratamentului cu antihistamice.

Tratament: – este in esenta antiinflamator si urmareste:

mentinerea functiei cat mai aproape de normal;

prevenirea unei obstructii ireversibile;

ameliorarea manifestarilor acute si prevenirea complicatiilor.

Astfel:

se informeaza si educa pacientul; se va tine seama de cunostintele sale, varsta, intelegere, cultura, etc.;

va fi invatat sa-si recunoasca singur accesele astmatice;

trebuie cautati agentii sensibilitatii din mediu (alergenii) care sunt cauza majora a aparitiei simptomelor;

aerul rece, efortul, stresul si fumul produc manifestari astmatice si adesea induc astmul.

medicatia de fond este: antiinflamatoarele, mai ales corticoizii;

medicatia in criza de astm: bronhodilatatoare, teofiline;

in astmul sever, in criza, se administreaza aminofiline i.v..

Ingrijiri in criza de astm:

Criza De Astm: – incepe, de regula, brusc, cu dispnee si neliniste in special in a 2-a jumatate a noptii. Alteori este anuntata de prodroame (stranut, hipersecretie nazala, lacrimare, prurit al ploapelor, cefalee). Dispneea devine paroxistica cu expectoratie prelungita, suieratoare, pacientul devine bradipneic.

Bolnavl in criza de astm fie alearga la fereastra datorita senzatiei de “sete de aer”, fie este gasit in pozitie sezand cu capul pe spate si sprijinit in maini, cu ochii injectati, cu jugularele turgescente, transpiratii reci iar toracele este imobil cu inspiratie fortata. La sfarsitul crizei apare tusea uscata, chinuitoare, expulzarea secretiilor se face cu dificultate iar sputa este vascoasa, albicioasa, perlata.

Asistentul medical va mentine bolnavul in pozitie sezanda, va supraveghea respiratia (frecventa si amplitudinea); va linisti bolnavul incercand sa-i insufle curaj si incredere; va impiedica bolnavii din salon sa dramatizeze situatia prin calm si actiuni competente.

Daca bolnavul utilizeaza miofilin, va avea grija sa nu depaseasca doza (pericol de intoxicare).

Asistenta medicala administreaza in criza tratamentul prescris de medic:

miofilin (bronhodilatator) i.v. 1-2 fiole lent (3-5 min.)

HHC

Oxygen pe sonda endonazala cu un debit de 6-8l/minut

Il invata pe pacient cum sa foloseasca pulverizatiile (alupent, Berotec, Salbutamol).

Daca astmul are cauza alergica il invata sa evite si sa inlature agentii sensibilitatii din mediu.

Asistenta medicala trebuie sa stie sa diferentieze criza de astm de starea de rau astmatic si de astmul cardiac (dispnee cu polipnee, predominant inspiratorie, tahicardie, cianoza).

Starea de rau asthmatic: – se caracterizeaza cu crize violente de peste 24-48h, rezistente la tratament, de obicei fara tuse si expectoratie, cu polipnee, cu fenomene de asfixiere, cianoza, somnolenta pana la coma.

Manifestari:

aspect de bolnav foarte grav;

dispnee intense de tip polipneic, care inlocuieste bradipneea;

respiratia este superficiala si ineficienta;

cianoza intensa si generalizata;

tahicardie, eventual tulburari de ritm;

manifestarile obiective pulmonare sunt extreme de intense

(Pentru rezolvare se trateaza intens la A.T.I.)

asistentul medical administreaza sub prescriptie medicala oxygen endonazal cu debit de 2-6l/min.; medicatie bronhodilatatoare, antibiotice respectand normele de asepsie.

monitorizeaza functiile vitale la 15’, electroliti (Na, K) la 8h;

administreaza medicatie pentru fluidificarea secretiilor.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU PNEUMOTORAX

Definitie: este prezenta aerului in cavitatea pleurala. El poate apare spontan sau in urma unui traumatism.

Pneumotoraxul spontan, daca apare la persoane sanatoase este primar sau primitiv, iar daca complica o afectiune existenta este secundar.

Pneumotoraxul spontan, primitive (idiopatic): rezulta din efractia pleurei viscerale la nivelul unor spatii multiple cu aer, situate imediat sub pleura viscerala, preponderent in zona apicala.

apare la persone tinere (20-40 ani), inalte si slabe, mai frecvent la barbate; factor de risc este fumatul.

Pneumotoraxul spontan secundar: complica o patologie pulmonara deja existenta, iar diagnosticul si tratamentl este mult mai dificil.

Tabloul clinic: variaza in functie de caracterul sau (primitiv sau secundar).

In majoritatea cazurilor prezinta: – durere toracica;

– dispnee;

– tuse uscata.

Semnul care caracterizeaza – (de certitudine) este durerea toracica acuta (cu caracter de junghi), care apare dupa un effort fizic sau respirator (tuse, stranut, ras), dar in majoritatea cazurilor apare la pacientul in repaus. Durerea este accentuata in inspiratia profunda si modificarile de postura, insotit de dispnee cu polipnee, si tuse seaca.

Daca volumul de aer patruns in cavitatea pleurala este mic, simptomele se pot atenua in cateva ore. Dispneea este redusa, iar durerea se rezuma la jena toracica sau durere surda.

Pneumotoraxul este greu de suportat daca este bilateral sau hipertensiv (cu supapa) sau daca survine pe planseu patologic (BPOC, fibroza pulmonara).

Examene paraclinice:

examen radiologic: fata si profil – obligatorii inaintea oricarui gest terapeutic (cu exceptia pneumotoraxului hipertensiv care impune stabilizarea cardio-respiratorie);

C.T (tomografie computerizata) – utila pentru pneumotorax inchistat si la batrani

Evolutia:

Pneumotoraxul spontan primitiv: este cu tendinta la autolimitare prin inchiderea fistulei pleurale, odata cu colabarea plamanului. Dupa inchiderea fistulei pleurale, durerea toracica si dispneea se atenueaza sau dispar in 24h.

In pneumotoraxul secundar : se poate produce insuficienta respiratorie (mai ales pneumotoraxul masiv).

Tratament:

Obiective:

combaterea simptomelor acute (dispnee, durere, anxietate);

suprimarea colectiei aerice si reexpansionarea plamanului;

prevenirea complicatiilor si recidivelor;

eliminarea cauzei primare a accidentului pleural prin teste;

recuperarea maxima a functiei respiratori a plamanului.

Interventii:

combaterea simptomelor acute se realizeaza prin evacuarea partiala a aerului acumulat in pleura (aspiratie) mai ales in cazul colectiilor voluminoase. In unitatile specializate evacuarea se face cu aparat de pneumotorax care permit masurarea volumului de aer evacuat si a presiunii pleurale (initiale si finale).

punctia pleurala este o masura urgenta si vitala in pneumotoraxul sufocant, dupa ce s-a instituit oxigenoterapia pentru a ameliora hipoxia existenta;

durerea toracica este calmata cu algocalmin 1-2 fiole de 2-4 ori/zi si mialgin i.m.;

oxigenoterapia este indicate in faza acuta, hipoxemica;

daca fistula pleurala s-a inchis, reexpansiunea pulmonara se produce lent, prin resorbtia aerului din cavitatea pleurala;

(masuri urgente se iau in cazul persistentei fistulei)

kineziterapia: urmareste conservarea maximala a functiei respiratorii a plamanului si evitarea formarii de aderente;

se mai practica exsuflatia decompresiva, toracotomia minimala cu drenaj pe sonda Pezzer.

Ingrijiri:

bolnavul este asezat semisezand;

supravegheaza starea generala, respiratia, pulsul, T.A., T0;

administreaza oxigen pe sonda endonazala si medicatia prescrisa;

in cazul punctionarii asistenta medicala pregateste materialul necesar (ac, seringa, solutii dezinfectante, substante anestezice, comprese sterile); aseaza bolnavul pe partea opusa pneumotoraxului, semisezand, supravegheaza starea bolnavului, noteaza presiunea intrapleurala inainte si dupa exsuflatie;

in cazul drenajului (in sala de operatie sau la pat), asistenta medicala explica pacientului modul de desfasurare a actului medical, pregateste materialele pentru dezinfectia pielii, manusi sterile, echipament, campuri sterile, dren intrapleural. Asistenta mai serveste medicul in timpul interventiei, supravegheaza drenajul iar in zilele urmatoare efectueaza recoltarile prescise.

Datele obtinute la examenul obiectiv pulmonar in pneumotorax.

supravegherea bilantului hidric este suparatoare in special la bolnavii varstnici, care se deshidrateaza foarte repede;

bolnavii cu expectoratie abundenta, fetida, pot prezenta inapetenta; acesti bolnavi trebuie sa-si faca toaleta cavitatii bucale inainte de servirea mesei sis a fie serviti cu alimente hipercalorice conform preferintelor culinare.

Supravegherea functiilor vitale si vegetative:

asistentul medical va supraveghea respiratia, observa culoarea tegumentelor si a mucoaselor, starea psihica a bolnavului, sa colecteze sputa eliminate in recipiente speciale;

bolnavul va fi instruit cum sa tuseasca, sa expectoreze in vederea eliminarii continutului patologic al arborelui bronsic pentru a permeabiliza caile respiratorii;

asistentul medical poate exercita o presiune moderata cu palmele la nivelul sternului si pe spatele bolnavului in timpul efortului de eliminare a sputei. Sputa va fi recoltata in recipiente speciale pentru a fi trimisa la laborator in vederea examinarii.

de asemenea trebuie supravegheat modul cum bolnavul isi satisface nevoile fundamentale (a respire, a bea, a manca, a elimina, a dormi si a se odihni, etc.) si va primi sprijin cand este necesar;

asistentul medical pregateste bolnavul pentru examene paraclinice:

il insoteste si supravegheaza bolnavul in timpul transportului la serviciile de explorari (radiologe, endoscopie, explorari functionale),

pregateste materialul necesar pentru recoltarea de materiale biologice si patologice, va recolta aceste produse transportandu-le la laborator in vederea examinarii.

administreaza medicatia prescrisa de medic, va supraveghea efectele secundare ale medicamentelor, raporteaza medicului aparitia unor manifestari obiective neobisnuite;

executa cu pacientul exercitii respiratorii dupa un plan stabilit.

Transmiterea Elementului Bronhial

a.- suflu tubar; b.-suflu cavernos; c.-silentiul obstructiei bronhiale;

d.-suflu pleuretic; e.-amortizare in emfizem pulmonar.

Sindroame Pulmonare

a.-condensare; b.-excavare; c.-atelectazie; d.-fibroza; e.-revarsat pleural; f.-pneumotorax; g.-emfizem.

Educatia sanitara:

bolnavii vor fi instruiti asupra modului de prevenire si transmitere a infectiei (educat sa nu improste sputa, sa utilizeze scuipatoare); vor fi informati asupra efectului daunator al fumatului, importanta ingrijirii aparatului respirator.

Prevenirea bolilor profesionale, presupune vegherea la respectarea unor norme de protectie a muncii pe care institutia este obligate sa le asigure, folosirea unor metode perfectionate de lucru.

Profilaxia se bazeaza pe:

examenul obligatoriu la angajare;

controale periodice preventive;

scoaterea din mediul respective a bolnavilor depistati si stadii precoce;

tratament cauzal cum exista, se adreseaza complicatiilor

hemoperitoneu

Bolile profesionale sau PNEUMOCONIOZELE sunt boli pulmonare cornice provocate de inhalarea prelungita a unor pulberi minerale sau organice, caracterizate prin fibroza pumonara, tulburari functionale si afectarea cu timpul a mainii drepte (cord pulmonary cronic).

Exemple: – Azbestaza – la muncitorii care lucreaza cu azbest;

– Beriloza – la muncitorii care lucreaza cu Beriliu;

– Sideroza – la muncitorii care lucreaza cu Fe;

– Antracoza – la muncitorii care lucreaza cu praf de carbine;

– Silicoza – la muncitorii care lucreaza cu nisip (la muncitorii care lucreaza in mine, cariere de coart, gresie, granit sau la prelucrarea acestora, perforarea tunelului, fabrici de sticla, ceramica. Este cea mai frecventa si se complica cu TBC, hemoptizii sau pneumotorax spontan.

hemopneumotorax

hemop

Prevenirea TBC-ului Pulmonar:

Educatia sanitara: are un rol important si se adreseaza:

bolnavilor pentru a respecta masurile de preintampinare a raspandirii bolii (protectia cu palma sau batista in timpul tusei, utilizarea scuipatoarii, vesela, obiecte de toaleta separate);

intregii populatii pentru a se feri de contaminare sau a se prezenta din timp la control.

Intarirea rezistentei nespecifice a organismului prin cultura fizica si sport; prin imbunatatirea continua a conditiilor de mediu.

Intarirea rezistentei specifice prin vaccinarea antituberculoasa, care urmareste cresterea rezistentei la suprainfectiile cu bacilul Koch.

Vaccinarea se face cu vaccinul B.C.G. (denumit astfel dupa Calvette si Guerin in 1922) si urmareste protejarea individului impotriva tuberculozei – boala, conferindu-I artificial o injectie lenta care-i da fara riscuri o stare de rezistenta asemanatoare primoinfectiei benigne. Se realizeaza deci o primoinfectie tuberculoasa neevolutiva, cu instalarea alergiei la tuberculina. Apare astfel o rezistenta la infectia cu bacilul Koch.

Vaccinarea BCG s-a practicat intai oral, apoi percutanat (cu un vaccinostil); in present se administreaza I.D. locul de electie fiind regiunea postero externa si inferioara a bratului. Se injecteaza 0,1 ml suspensie (obtinuta prin dizolvarea flaconului cu 2 ml ser si se foloseste de la deschidere timp de 1h). Se aplica sistematic tuturor indivizilor anergici de la 0-25 ani, adica celor ce reactioneaza negativ la testarea prealabila cu tuberculina, deci care nu si-au construit prin infectie naturala cu bacil koch o stare de alergie, respective imunitate.

Durata imunitatii este de 5-7 ani, astfel ca se repeta din 7 in 7 an. Aparitia alergiei potvaccinale se testeaza dupa 6-8 saptamani. O vaccinare corecta duce la aparitia alergiei la 80-90% din cazuri, la scaderea morbiditatii de 4 pana la 10 ori si a mortalitatii de 6 ori, comparative cu indivizii vaccinati.

Lupta in focar: – urmareste cunoasterea si limitarea sau neutralizarea tuturor focarelor de contaminare. Se face:

izolarea si tratarea bolnavilor cu leziuni deschise;

sterilizarea lenjeriei, obiectelor, hainelor prin fierbere, etuvare sau expunere la soare sau ultraviolete;

dezinfectia incaperii prin varuire, spalarea dusumelelor (cloramina 5%);

izolare, vaccinare BCG si chimioprofilaxia contactilor.

Chimioprofilaxia: – actiune profilactica care consta in administrarea de tuberculostatice (de obicei H.I.N) populatiei cu risc crescut de imbolnavire, copiilor neinfectati, copii si adulti cu IDR pozitiv (testarea la tuberculina).

Depistarea si tratarea precoce a cazurilor de TBC; controale ale populatiei in masa.

INTERVENTII SI TRATAMENTE SPECIFICE

OXIGENOTERAPIA

Este metoda prin care se administreaza oxigen unei personae in scopul combaterii hipoxiei tisulare prin cresterea presiunii partiale a CO2 in sange. O2 se administreaza la presiune atmosferica sau presiune crescuta (HIPERBARIA), care este indicate in intoxicatiile cu CO2, interventii pe cord deschis, gangrena si se face de personal specializat.

Oxigenul se inmagazineaza in rezervoare tubulare de otet, cu pereti grosi si rezistenti, in care se comprima pana la o presiune de 120-150 atmosfere. Tuburile se tin vertical.

In partea superioara au orificiu de umplere prevazut cu robinet. Peste acesta se infasoara reductorul de presiune, care transforma presiunea inalta din tub in una mai mica, dupa necesitatile bolnavului.

Tot la partea superioara se afla doua manometre, care arata presiunea din tub si presiunea cu care oxigenul pleaca la bolnav. Robinetele si ghiventele tubului de oxygen functioneaza prin rotatie inverse decat la robinetele de apa, pentru a nu se confunda cu alte tuburi de gaze. De asemenea, pentru diferentiere sunt vopsite cu albastru si prevazute cu doua curele de cauciuc care le protejeaza de loviturile bruste la cadere.

Transportul lor se face cu carucioare cu roti de cauciuc, se evita zguduirea sau lovirea.

Asezarea se face in pozitie verticala, fixate pe perete cu ajutorul unui inel de fier; se va pune departe de calorifer; cat se degajeaza oxygen nu se aprinde flacara. Se evita contactul tubului cu grasimi sau uleiuri care pot da nastere la explozii sau incendii.

In spitale sursa este centralizata, de aici se trimite prin conducte oxigenul in fiecare camera si la fiecare pat.

O2 – irita caile respiratorii si de aceea se administreaza umidificat, trecandu-l prin apa cu un dispozitiv special sau dintr-un borcan (BARBOTOR) si asezat intre sursa de oxygen si caile respiratorii. Acestea se fixeaza foarte bine pe perete pentru a nu se rasturna deoarece apa ar fi impinsa de oxygen prin tuburi in caile respiratorii.

Oxigenul se poate administra si din balon de oxygen (saci cauciucati) in timpul transportului bolnavului pe distante mici.

Administrarea O2 se poate face:

Aspirarea directa din balon: se racordeaza un tub de cauciuc care se introduce in gura bolnavului, iar balonul se comprima usor. Nu este eficient deoarece contine o cantitate mica de oxygen.

Administrarea intranazala: prin sonde Nelaton (sau sonda de oxygen). Se introduce intr-o narina sonda, pe o distanta de 6-8 cm, sau mai exact se masoara distanta de la baza aripei nasului la tragus, se noteaza pe sonda si se introduce nasal pana la semn, sau pana cand varful sondei apare in faringe, cu 1 cm sub valul palatin. Se poate face badijonarea cavitatii bucale si faringiene cu xilina 2% pentru prevenirea intolerantei (greata). Sonda se fixeaza cu leucoplast pe obraz si se racordeaza la sursa de oxygen. Ea trebuie scoasa o data pe zi, curatata si introdusa pe cealalta narina.

Ochelarii de oxygen: sunt un dispozitiv format din 2 tuburi subtiri, prevazute cu un sistem de introducere in vestibulul foselor nazale. Au un sistem de fixare prin trecerea pe dupa urechi sau cu fixare pe nas. Este bine suportat.

Masca de oxygen: este o tehnica superioara de administrare, care realizeaza inhalarea aerului in concentratie de 100%. Masca este de tip inspirator – expirator si care asigura pentru aerul expirat o alta cale decat pentru cel inspirit. Este confectionata din material plastic si se aplica etans. Este o metoda satisfacatoare, dar greu tolerata de bolnav. Frecvent se folosesc mastile neermetice, care asigura concentraie de 40-60% oxygen, si care sunt mai usor de suportat.

Prin palnie de sticla sau carton improvizat: se aplica pe fata bolnavului acoperind gura si nasul si se izoleaza pe margini cu un prosop impaturit. In cazul palniei si al mastii, achii bolnavului vor fi inchisi si acoperiti, deoarece oxigenul pur poate provoca leziuni grave corneei.

Cortul de oxigen: este format dintr-un material plastic, transparent, care acopera patul in intregime sau numai extremitatea cefalica a bolnavului fiind sustinut de un suport metallic. Inspirul si expirul sub cort incalzeste si supraincarca cu vapori, de aceea nu se va umidifica prin barbotor, ci va fi trecut oxygen printr-un vas umplut cu ghiata pentru a-l raci. Cortul este greu de suportat de catre bolnav, il oboseste fizic si psihic (prin izolare). Bolnavul va fi scos la 1-2h. Se pun tuburi racite in cort sau pungi cu ghiata.

Cantitatea de oxigen administrata se apreciaza:

prin presiunea cu care paraseste reductorul (se citeste pe manometru);

prin viteza de barbotare a oxigenului sub nivelul apei;

ratometrului care se instaleaza in circuitul oxigenului. Este prevazut cu un tub gradat de sticla; gradatia exprima debitul oxigenului in litrii/minut; in tub se afla un flotor (o bila).

Indicatiile oxigenului: insuficienta respiratorie ca in E.P., Atelectazie pulmonara, pneumotorax, bronhopneumonie, insuficiente circulative, intoxicatii cu gaze sufocante.

Conditia esentiala este permeabilitatea cailor respiratorii si alveolele pulmonare sa fie accesibile pentru oxygen.

In obstacolele cailor respiratorii si inundarea alveolelor este imposibila administrarea O2-ului.

Se poate administra in stare pura maxim 12h, iar frecvent se amesteca cu CO2 (5%).

Bioxidul de carbon: se inhaleaza la fel ca oxigenul, prin acelasi system, doar ca bombele de CO2 sunt vopsite in gri si poarta un inel negru pentru a nu fi confundate cu alte gaze. Se foloseste in pericolul de paralizie a centrului respirator.

Interventiile asistentei medicale:

pregateste pacientul asigurandu-l de luarea tuturor masurilor de protectie si asezarea pacientului in pozitie corespunzatoare (daca este posibil semisezand deoarece favorizeaza expansiunea pulmonara);

asamblarea echipamentului;

dezobstruarea cailor respiratorii;

masoara lungimea sondei pe obraz, de la nara la tragus;

umectarea sondei cu apa sterile pentru facilitarea insertiei si prevenirea lezarii mucoasei;

introducerea sondei in nara si fixarea acesteia pe obraz cu leucoplast;

daca se utilizeaza masca de oxygen, aceasta se va aseza acoperind nasul si gura pacientului, si se va fixa cu o curea in jurul capului;

fixarea debitului de administrare a oxigenului in functie de prescriptie;

aprecierea raspunsului therapeutic (observarea culorii tegumentului, masurarea respiratiei si pulsului);

supravegherea echipamentului de administrare (presiune, debit);

acordarea suportului psihic pacientului pe timpul administrarii oxigenului si combaterea oricarei surse de disconfort;

mobilizarea periodica a sondei;

scoaterea sondei o data/zi si introducerea ei in cealalta nara;

curatirea echipamentului la terminarea tehnicii.

Incidente si accidente:

– Prin rasturnarea recipientului de umidificare, lichidul poate fi introdus in caile respiratorii ale bolnavului asfixiindu-l.

– Prin utilizarea prelungita a oxigenului in concentratie mare sau la presiune ridicata pot apare:

iritare locala a mucoasei;

congestia si edemul alveolar;

hemoragie intraalveolara;

atelectazia;

patrunderea gazului in esofag

!!! Va continua cu administrarea medicamentelor pe cale respiratorie.

TRAHEOSTOMIA

Definitie: reprezinta masura curativa de prima urgenta in cazul accidentelor obstructive sau constiruie un gest preventive in contextual terapeuticii altor forme de insuficienta respiratorie.

Traheostomia de urgenta cu instrumentar improvizat se practica doar in cazul cand pacientul prezinta pericol de asfixiere iminenta si apoi este transportat la o unitate de profil.

Interventia necesita instrumentar si tehnicitate superioara intubatiei.

Traheostomia este indicate in:

intoxicatie cu substante convulsivante;

starile comatoase la care componenta respiratorie agraveaza starea clinica;

cand intubatia traheala nu poate fi efectuata;

canule prelungite (posttraumatic);

boli infecto-contagioase;

in insuficienta respiratorie acutizata pe fond de insuficienta respiratorie cronica, deoarece ea reduce spatiul cu 50% facand sa creasca ventilatia alveolara;

tetanus;

poliomielita cu insuficienta respiratorie;

laringite obstructive acute.

Tehnica: se efectueaza o scurta incizie printr-o sectiune transversala cu localizare exacta: spatiul intercricotiroidian si tegumentul, impreuna cu membrana cricotiroidiana. Se roteste bisturiul pentru a deschide orificiul in care se introduce canula.

Introducerea corecta a canulei in trahee este evidentiata de flexul aerian zgomotos si ameliorarea insuficientei respiratorii.

Atitudini si interventii:

Pregatirea materialelor:

trusa pentru traheostomie, campuri sterile, canule de dimensiuni diferite prevazute cu balonas pentru etanseizare;

comprese sterile, manusi, solutii dezinfectante, seringi, ace, anestezice;

aspirator, catetere sterile, ser fiziologic pentru aspirarea secretiilor;

explicam procedura si asiguram sprijin moral pacientului.

Pozitionam pacientul in decubit dorsal cu capul in hiperextensie si realizam campul operator.

dezinfectam cu alcool iodat regiunea cervicala anterioara si laterala;

asiguram seringa medicului pentru anestezia locala si efectuarea protocolului operator;

dupa introducerea canulei umflam balonasul de etanseizare cu aer pentru fixare – canula se fixeaza lateral nu posterior;

toate manevrele de mentinere a orificiului traheal, de canulare, aspiratii, toaleta locala sunt efectuate in mod steril;

cateterul este introdus fara aspiratie in lumenul canulei, apoi aspiram si rotim cateterul pe masura ce-l evacuam;

durata unei aspiratii traheala sa fie minim 10 secunde, cu postoxigenare timp de 1’ cel putin.

Ingrijirea bolnavului cu traheostomie:

supraveghem permanent bolnavul si functiile vitale;

in primele ore dupa interventie, schimbam imediat tubul canulei daca aceasta este obliterate de secretii sau chiaguri sin u poate fi dezobstruat prin aspiratie – pacientul poate deceda prin asfixiere;

deplasarea sau pozitia defectuoasa a canulei determina, de asemenea, accidente respiratorii;

cand bolnavul prezinta hemoragie locala, asiguram toaleta locala de urgenta pentru a nu patrunde sange in caile aeriene;

la fiecare 8h scoatem canula interioara pentru a o curate cu apa oxigenata;

efectuam toaleta locului de deschidere, aplicam pansamentul steril si aspiram din canula exterioara;

reintroducem canula exterioara si fixam pozitia acesteia;

efectuam toaleta cavitatii bucale de 3-5 ori/zi sau ori de cate ori este nevoie;

decanularea se face progresiv, cateva ore/zi sub supraveghere timp de o saptamana (pacientul s-a dezobijnuit sa respire); se face numai la indicatia medicului, adica:

cand caile respiratorii sunt eliberate;

homeostazia gazelor din sange este stabile;

respiratia spontana exista;

pacientul si-a reusit reeducarea respiratiei.

Complicatii:

favorizarea infectiilor aparatului respirator;

instalarea edemului subglotic la copil;

accidente obstructive tardive prin stenoze cicatriciale.

INTUBATIA TRAHEALA

Definitie: – consta in cateterizarea orificiului glotic si al traheei cu o sonda introdusa prin cavitatea bucala sau narine si adaptarea ulterioara la o sursa de oxygen.

Scop:

mentinerea cailor respiratorii libere;

asigurarea unei bune ventilatii;

aspirarea eficienta a secretiilor traheobronsice;

in interventiile chirurgicale de lunga durata.

Este efectuata de medic sau cadru medical specializat.

Materiale:

sonde de intubatie de calibru diferit (de la Nr. 8-44);

pentru adulti au si balonas de fixare;

sondele sunt gradate din 2 in 2 cm cu un racord in exterioritatea distala pentru conectare la sistemul de ventilatie;

pipe Gudel de diferite dimensiuni;

laringoscop si mai multe lanule de masuri si forme diferite;

seringa de 10 ml pentru umflarea balonasului;

comprese, leucoplast, stetoscop, departator, pensa de limba;

aparat de aspiratie, sonde de aspiratie;

sursa de oxygen;

aparat de ventilatie;

nebulizator pentru anestezia locala a laringelui.

Pozitia pacientului:

se indeparteaza protezele dentare;

pozitia pacientului este in decubit dorsal cu capul in extensie, ridicat fata de planul umerilor cu 10-15 cm.

intubatia se face oro sau nazotraheal.

Interventii:

supraveghem permanent functiile vitale ale pacientului;

repozitionam sonda la fiecare 8h pentru evitarea lezarii mucoasei;

mentinem permeabilitatea sondei;

umflam balonasul de etansare si-l dezumflam periodic cu modificarea pozitiei sondei pentru a preveni leziunile;

imobilizam atraumatic pacientul pentru a preveni detubarea spontana la pacientii agitate;

aspiram secretiile introducand cateterul de aspirare in lumenul sondei traheale;

aspiram secretiile introducand cateterul de aspiratie in lumenul sondei traheale;

efectuam repetat toaleta cavitatii bucale si aspiram secretiile;

verificam permeabilitatea sondei;

verificam eficacitatea ventilatiei;

evitam traumatismele dentare in cursul laringoscopiei;

in caz de complicatii anuntam medicaul, iar detubarea se face la indicatia acestuia.

Complicatii posibile:

intubare dificila din cauza amigdalelor mari sau a sondei nepotrivite;

imposibilitatea intubarii datorita pozitiei incorecte a capului sau a anesteziei;

traumatisme ale buzelor, traheii, esofagului, laringelui;

epistaxis la intrarea nazala;

necroze locale prin mentinerea indelungata a balonasului;

dupa detubare complicatii infectioase si mecanice (edem glotic, laringite, traheite, infectii pulmonare).

DRENAJUL CAVITATII PLEURALE

(Sau drenaj inchis)

se face in pneumotorax, piotorax, pneumo – hemotorax.

Tubul sau sonda este conectata la un dispozitiv de drenaj in circuit inchis. Tubul se continua in vas cu un tub de sticla care patrunde in lichid (o solutie dezinfectanta in care va cuge lichidul aspirat). Printr-un al doilea tub, situat mult deasupra lichidului, se aspira.

Un al doilea flacon, legat de primul in care se gaseste de asemenea solutie dezinfectanta (cloramina) serveste pentru a regulariza presiunea din flaconul de drenaj. Totul este adaptat la sistemul local sau central de aspiratie.

Aspiratia trebuie sa fie foarte blanda. In momentul cand tubul de drenaj se detaseaza de tubul care merge la flacon pentru a varsa continutul flaconului, se aplica o pensa pe tubul de drenaj.

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA ( R.M.N. )

reprezinta o metoda de investigare, considerata topul imagistic in diagnosticul clinic (introdusa la noi in tara in 1991);

este o metoda neinvaziva care nu necesita pregatire prealabila;

nu foloseste substante de contrast si nu cauzeaza disconfort pacientului.

Avantaje:

realizeaza sectiuni frontale,

angiografii, urografii, miografii fara substanta de contrast;

studii bidimensionale si tridimensionale alb-negru si color;

filme sensibile in inflarosu;

developare automata.

Principiul:

se bazeaza pe imaginea obtinuta de la fiecare punct din spatiul examinat. Contrastul imaginii este asigurat pe diferenta dintre intensitatea semnalelor provenite de la tesuturi si poate fi marit prin administrarea de agenti de contrast.

agentii de contrast sunt produse farmaceutice ce maresc continutul in informatii al regiunilor de diagnostic prin modificarea caracteristicilor fizice ale tesuturilor. Actiunea lor este indirecta pentru R.M.N., fata de cel direct in tomografia computerizata prin modificarea magnetismului local si respectiv al timpilor de relaxare a tesuturilor (Ex. Magnevist, ferosom etc.). Ei fac posibila identificarea leziunilor mici pe masura ce afectiunea evolueaza, precum si delimitarea maselor tumorale de edem si diferentierea tumorilor de tesutul fibros.

Tehnici R.M.N. cu aplicatii clinice:

spectrometrie – cunoasterea corpului din punct de vedere al compozitiei chimice ;

masurarea distributiei temperaturilor – harta T0 pe tesuturi si organe;

vizualizarea vaselor sanguine si a LCR;

imaginea sangelui in curgere – depinde de parametrii specifici curgerii (la sangele arterial – cu viteza mare, apare intunecat; la sangele venos – cu viteza mica, apare luminos); astfel se pot diferentia: a) regiuni de trombus intravascular, b) structuri anatomice, c) circulatia sangelui fiziologic si patologic.

explorarea afectiunilo cerebro-vasculare: edem cerebral, arteroscleroza, vasculita, migrena, anoxia cerebrala, encefalita hipertensiva, infectii si inflamatii ale creerului, scleroza multipla, hemoragie cerebrala, tumori.

La examinarea regiunii toracale se stabileste la cel mai inalt grad de precizie functia si afectiunile plamanilor, ficatului, etc..

Particularitati de ingrijire a bolnavilor cu afectiuni pulmonare

Asigurarea conditiilor de mediu:

saloane luminoase, fara actiunea directa a razelor de soare;

incalzirea salonului 18-19oC ( exceptie fac cei cu afectiuni bronsice care au nevoie de T0 si umiditate ridicata);

ventilatie buna;

mobilier simplu, care sa nu retina praf;

curatenia zilnica facuta cu aspiratorul (carpa umeda) pentru a nu ridica praful;

Supravegherea starii psihice:

deoarece deficitul de oxigen poate genera tulburari psihice, sentimentul anxios de moarte iminenta. Poate apare depresia, asthenia, anxietatea, care se accentueaza seara si noaptea;

asistenta se va face pe intelegere si comunicare.

Pozitionarea:

cea mai buna pozitie este cea semi-sezanda;

alegerea pozitiei trebuie lasata la alegerea bolnavului, avandu-se grija ca schimbarea pozitiei sa se faca cat mai frecvent (exceptie face hemoptizia si embolia pulmonara la care bolnavul trebuie mentinut in repaus absolute, cu capul si trunchiul ridicate, deoarece miscarile active pot favoriza agravarea bolii);

asistentul medical ajuta bolnavul la realizarea pozitiei utilizand anexele patului.

Igiena corporala:

toaleta se face in functie de starea lui, ferindu-l de curentii de aer rece, fara a-l expune la efort prelungit;

in hemoptiziile masive nu se face decat curatirea gurii.

Regimul dietetic:

in perioadele febrile dieta va fi alcatuita din lichide bogate in vitamine, apoi o dieta mixta hipercalorica alcatuita din alimente usor digerabile si aport cantitativ de lichide.

Bronhoscopia este o metoda cu ajutorul careia se exploreaza vizual interiorul conductelor traheo-bronsice. Metoda permite pe de o parte, examinarea mucoasei, a traheii si a bronhiilor mari, iar pe de alta, recoltarea materialului pentru biopsie si a exsudatului bronsic, pentru studiul citologic si bacteriologic. Este foarte utila pentru diagnosticarea unor forme de tuberculoza si mai ales, a cancerului bronho-pulmonar, in care poate preciza existenta unor stramtorari bronsice, ulceratii sau a unor mici formatiuni tumorale. Aparatul folosit se numeste bronhoscop si este alcatuit dintr-un tub metalic, prevazut cu un sistem optic, care se introduce in trahee si bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai inguste, care patrund pana in bronhiile mai mici. Se adauga un dispozitiv luminos, care permite vizualizarea zonelor explorate.

Premedicatia se face cu atropina, pentru a scadea secretia bronsica si cu morfina, pentru sedarea bolnavului.

Alte examene: punctia ganglionara, cu biopsia ganglionara cervicala sau axilara, utila pentru diferentierea unei adenopatii tuberculoase, de o metastaza canceroasa sau o adenopatie sistemica; punctia pulmonara, pentru diferentierea sindroamelor de condensare pulmonara; biopsia prescalenica, utila in diagnosticul cancerului bronho-pulmonar; scintigrafia, pentru depistarea tulburarilor circulatiei pulmonare.

Masurarea perimetrului toracic se face cu ajutorul unui metru de panglica, care

se trece circular in jurul toracelui, la nivelul mameloanelor. in inspiratie profunda,

perimetrul toracic masoara cam 89 cm, iar in expiratie cam 82. Diferenta se numeste

indice respirator (indicele Hirtz). Micsorarea acestui indice arata, uneori, o tulburare

a functiei respiratorii (emfizem pulmonar, tuberculoza pulmonara).

Capitolul 4

Studiu de caz

4.1 Caz clinic nr. 1

Culegerea datelor

Prezentarea medicala

Dl D.T.in varsta de 41 de ani cu domiciliul in Bucuresti, lucrator pe santier, de natonalitate romana, de religie ortodoxa, se prezinta la camera de garda pe data de 15 februarie 2015 cu diagnosticul de trimitere de la medicul de familie: “Abces pulmonar”.

Motivele internarii

stare generala alterata

febra

tuse cu expectoratie

junghi toracic la baza hemitoracelui drept

sputa purulenta cu miros fetid

anorexie

Profilul pacientului

Dl D.T. muncitor pe un santier de constructii, traieste singur intr-un apartament de doua camere in Bucuresti, avand ca sursa de venit salariul de 1300 Ron. Nu este casatorit, iar ambii parinti traiesc in alta localitate. Este o persoana comunicativa, fiind o fire deschisa, receptiv la orice sfat din partea echipei medicale.

Perceptia starii de sanatate

Fumator de la varsta de 20 de ani (1 pachet pe zi), alcool ocazional, consuma cafea zilnic, iar datorita conditiilor de munca din santier nu acorda o atentie deosebita ingrijirilor de sanatate.

Antecedente personale fiziologice si patologice

bolile copilariei: rujeola, varicela

bronsite repetate si pneumonii bacteriene

Antecedente heredocolaterale

Mama are hipertensiune arteriala, iar tatal a fost depistat in urma cu 1 an cu diabet zaharat tip 2.

Istoric

Pacientul care in antecedentele personale patologice prezinta bronsite si pneumonii, se prezinta la camera de garda a Spitalului Clinic de Boli Infectioase si tropicale ”Dr.Victor Babes”, acuzand stare generala alterata, febra, tuse cu expectoratie, junghi toracic la baza hemitoracelui drept, sputa purulenta cu miros fetid, anorexie.

Examen clinic general

* talie 1,75, greutate 75 kg;

* stare generala alterata;

* tegumente si mucoase:

» palide

» deshidratate

* sistem osos: normo-functional

* sistem muscular: se observa o scadere a masei musculare

* aparat respirator:

» scaderea amplitudinii respiratorii la nivelul hemitoracelui drept

» bombarea hemitoracelui drept

» la percutie se constata zone de matitate pe toata aria hemitoracelui drept (de la baza plamanului pana la varf)

» R = 24 resp/minut

* aparat cardiovascular:

» zgomotele cardiace ritmice

» puls accelerat 100 batai/min

» TA=130/70 mmHg

* aparat digestiv:

» cavitatea bucala normala cu dentitie eficace

» abdomen suplu nedureros

» tranzit intestinal prezent

» splina nepalpabila

* aparat urinar:

» rinichi nepalpabili

» loje renale libere nedureroase, cu mictiuni fiziologice

* sistem nevos:

» orientat tempero-spatial

» ROT prezente bilateral

Pentru sustinerea diagnosticului si a conduitei terapeutice se recomanda urmatoarele investigatii:

Examen biochimic:

Uree sangvina 24g/ml

Creatinina 0,5 mg%

TGO 20

TGP 23

Fosfataza alcalina 4UI

Examen hematologic:

VSH 30 mm/h

Leucocite 13000/mm3

Hb 13,5 g/dl

Examen radiologic – evidentiaza opacitati cu caracter lichidian

Examen sputa – streptococcus pneumoniae prezent

Diagnosticul de internare, sustinut de examenele clinice si paraclinice este de “Abces pulmonar generalizat drept”.

Proces de ingrijire – evaluarea asistentei medicale

Din discutia cu pacientul D.T. in varsta de 41 de ani, internat cu diagnosticul de abces pulmonar se pot aprecia urmatoarele modificari survenite in starea de sanatate:

* Bolnavul prezinta o respiratie deficitara, expectoratie purulenta cu miros fetid, tulburari de ritm si amplitudine respiratorie.

* La nivelul tegumentelor prezinta transpiratii.

* Postura inadecvata cu expansiune pulmonara modificata si ineficienta respiratiei.

* deshidratare datorita anorexiei, transpiratiilor, aportului insuficient de lichide.

* Eliminarea urinara este deficitara, prin aport hidric si nutritional insuficient.

* Somnul nu este satisfacator, prezentand insomnie datorita anxietatii, a orelor insuficiente de somn calitativ si cantitativ, care au repercursiuni asupra intregului organism.

* Dezechilibru in mentinerea unei temperaturi normale a corpului datorita febrei.

* Pacientul prezinta fatigabilitate, este vulnerabil fata de pericol datorita neincrederii in evolutia bolii legat de intelegerea inadecvata a informatiilor manifestata prin cunostinte insuficiente, anxietate si a conditiei fizice diminuate (adinamie, lipsa fortei).

* Pacientul este de origine ortodoxa, fiind in mica masura practicant al dogmelor religioase.

* Dezinteres in satisfacerea nevoii de a se recreea legat de singuratate, anxietate, neadaptarea la rolul de bolnav si de boala.

* Potential de dificultate in satisfacerea nevoii de a-si pastra sanatatea datorita lipsei cunostintelor, a situatiei de criza, stresului si anxietatii.

In prezent nu se poate adapta la starea de boala, prezentand o stare de irascibilitate, cu toate acestea comunica cu cei din jur.

Pacientul este internat intr-un salon cu 2 paturi si, face tratament cu antiinflamatoare, antibiotice, polivitamine sub atenta supraveghere a medicului si a asistentelor medicale.

Diagnostice de ingrijire

Respiratie ineficienta prin diminuarea capacitatii respiratorii, datorata tusei cu expectoratie purulenta, manifestata prin tulburari de ritm si amplitudine;

Deshidratare prin aport insuficient, cu stare de greata, anorexie, transpiratii;

Dificultate in a se alimenta si hidrata legata de tusea cu expectoratie, manifestata prin anorexie si greata;

Insomnie legata de modificarile respiratorii prin tuse si expectoratie manifestata prin ore insuficiente de somn;

Dificultate in satisfacerea nevoii de a se imbraca si dezbraca datorita AVC prin hemiplegie,cu diminuarea mobilitatii;

Potential de alterare a integritatii tegumentelor si mucoaselor, legat de deshidratare, transpiratii, febra, manifestat prin paliditatea pielii, mobilitate redusa;

Potential de deformare a imaginii corporale si respectului de sine, legat de conditia sa de dependenta,manifestat prin anxietate, stare depresiva, negativism.

Obiective generale de ingrijire

Bolnavul sa prezinte o respiratie si circulatie eficiente.

Reducerea potentialului de deshidratare si de denutritie.

Sa aiba un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ.

Bolnavul sa invete cum sa-si protejeze tegumentele si mucoasele, sa fie ingrijit si curat.

Combaterea anxietatii, disconfortului si durerii toracice.

Asigurarea conditiilor de mediu corespunzatoare.

Nevoi fundamentale la care bolnavul prezinta dependenta

Nevoia de a avea o buna respiratie

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Nevoia de a dormi si a se odihni

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele

Nevoia de a evita pericolele

Abces pulmonar generalizat drept

1. Nevoia de a avea o respiratie normala si o buna circulatie: reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata: reprezinta necesitatea organismului de a ingera si absorbi alimente de buna calitate si in cantitate suficienta pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensabila unei bune functionari

3. Nevoia de a dormi si a se odihni: reprezinta necesitatea fiintei umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient, astfel incat sa-i permita organismului sa obtina randamentul maxim

4. Nevoia de a fi curat, ingrijit de a-si proteja tegumentele si mucoasele: reprezinta necesitatea organismului de a-si mentine o tinuta decenta si o piele sanatoasa,asa incat aceasta sa-si poata indeplini functiile

5. Nevoia de a evita pericolele: reprezinta necesitatea fiintei umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru mentinerea integritatii sale fizice si psihice

4.2 Caz clinic nr. 2

PERIOADA DE ÎNGRIJIRE

(26.02.2018 – 31.02.2018)

Investigații paraclinice efectuate pe perioada spitalizării

Radiografia pulmonara 28.02.2015

-scleroemfizem, fîbroza densa, accentuata, intercleidohilara, mai accentuata in dreapta, staza perihilară, cord orizontalizat, mărit, pericard mărit, aorta cu calibrul mărit.

EKG 28, .02.2015

-tulburări difuze de repolarizare, zone de tranziție dreapta; ax QRS +20° deviat

Examen citobacteriologic de sputa 27, 28, 29.02.2015

-Streptococ viridans, germeni gram pozitivi, celule epiteliale de tip bronsic, relativ frecvente leucocite, frecvent mucus, flora bacteriana moderata cu predominanta coci gram pozitivi.

Probe respiratorii 27, 29.02.2015

-C.V.= 21%

-V.E.M.S.= 50/%-

-pH sanguin crescut,PaO2 siPaCO2 scazute

Monitorizarea gazelor sangvine 27, 28.02.2015

-pH sanguin crescut,PaO2 siPaCO2 scazute

*ionograma sangvină

-Na+ l00 mEg/1

-K+ l,5 mEg/l

*constituienți sangvini

-aciduric 10 mg%

-uree 26 mg%

-creatinina 0,88 mg%

-colesterol total 228 mg%

-glicemic 126 mg%

-transaminaze TGP l0u.i. TGO 14u.i.

-tymol 3 U.H.L.

*Analizeehematologice

-Hemoglobina 13,4 g%

-Hematocrit 40%

-Leucocite 10.000/mm3

-VSH lh -70 mm

-Eozinofie -24%

-Neutrofîle nesegmentate – 6 %

-Neutrofile segmentate – 68 %

-Monocite- 2 %

Tratament medicamentos

-Verapamil – 40 mg 1cp/zi

-Ventolin – spray aerosol

-Bromhexin – 8 mg – 2cp/zi

-Albuterol – 5 mg – prin subtilizare

-Salbutamol- 500 mg

-Miofilin – 0,24 g – 2f/zi PEV

-Glucoza – 250 ml 5% PEV

-HHC – 150 ml – PEV

-Maycor-60 mg – l/2tb/zi

-Enap – l0 mg – l/2tb/zi

-Aspacardin – 180 mg -l/2tb/zi

-Nitropector – 20 mg – 2tb/zi

-oxigenoterapie la nevoie

Răspunsul la tratamentul medicamentos instituit a fost lent, starea bolnavei reușind sa se amelioreze după doua zile. Este supravegheata medical permanent.

Apreciere nursing – proces de ingrijire

Analizând și sintetizând datele culese se apreciază din punct de vedere nursing, astfel:

*pacienta prezintă dificultăți în respirație datorită dispneei cu polipnee. Frecvența mișcărilor respiratorii este neregulată:

-R=30/minut, amplitudinea superficiala, nu fumează, prezintă tuse cu expectorație mucoasa,ii place mult sa stea în aer liber; când timpul e favorabil stă pe terasă.

*pacienta mănâncă singură. Preferă alimentele tăiate fin, lucru pe care îl poate face singură. Doamna nu reușește sa se hrănească corespunzător nevoilor organismului, prezintă anorexie și abdomen meteorizat din cauza respiratiei.

*Nu prezintă dificultăți la urinare, ritmul micțiunilor este de 5-6 emisiuni pe zi, cu predominanță ziua. Urina are un aspect clar transparent, de culoare galben deschis. Are un scaun la doua zile, transpirații abundente.

*Ultima menstruație a avut-o la 47 de ani.

*Tegumentele și mucoasele sunt cianotice si un grad de deshidratare.

*Pielea este intacta, fără leziuni, nu prezintă escare. Normele de igiena sunt respectate. Bolnava necesită ajutor susținut pentru igienă și la schimbarea de poziție.

*Tensiunea arterială este de 180/1l0 mmHg iar AV=85

*Temperatura corpului este de 38°C, pielea este caldă, acoperită de transpirație.

*Pacienta suportă cu greutate crizele de dispnee severă, îi provoacă o stare de epuizare, neliniște și teamă de moarte iminentă; este extrem de anxioasă, nereușind să se odihnească nici pe parcursul zilei.

*Comunicarea cu familia și personalul medical este greoaie.

*Este de religie ortodoxă, merge la biserică în fiecare duminică. Nu mănâncă carne vinerea și nici în timpul postului.

*Îi place sa asculte radioul, să facă diverse activități prin casă,ii place să citească.

*Este interesată să știe cât mai multe despre boala sa, să știe cum să prevină apariția crizelor de astm și să cunoască principiile tratamentului.

Nevoile fundamentale de dependență ale bolnavului:

Nevoia de a evita pericolele

-accident vital de asfixie prin obstrucție bronșică

-anxietate severă legată de starea evolutivă a bolii

Nevoia de a avea o bună respirație și circulație

-mod de respirație ineficient legat de obstrucția cailor respiratorii inferioare

-risc crescut de stop respirator prin creșterea valorii PCO2 în sânge (hipoxemie)

-perturbarea ritmului cardiac

-circulație inadecvată legată de irigarea insuficientă a miocardului secundar

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

-postura inadecvată legată de ortopnee

Nevoia de a elimina

-deshidratare legată de pierderile mari de lichid prin diaforeza

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

-dificultate de a urma prescripțiile medicale prin intoleranta la efort

Nevoia de a dormi și a se odihni

-somn ineficient ș neodihnitor

Nevoia de a bea și a mânca

-alimentație insuficientă cantitativ si calitativ

Nevoia de a comunica

-alternarea comunicării legata de situația de criză

Nevoia de a se îmbracă și dezbracă

-imposibilitatea de a se îmbrăca și dezbrăca singura

Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

-suferința spirituală prin dificultatea de a participa la activități religioase

Obiective:

să aibă căile respiratorii permeabile si o circulatie buna

pacienta să aibă o bună nutritie si sa fie hidratata

pacienta să-și păstreze temperatura în limite normale

pacienta să aibă un somn liniștit

pacienta să prezinte o postură fiziologică

pacienta să-i mențină tonusul

Respiratie si circulatie in limite normale: a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.

2. Nevoia de a fi curat,ingrijit de a proteja tegumentele si mucoasele: reprezinta necesitatea organismului de a-si mentine o tinuta decenta si o piele sanatoasa, asa incat aceasta sa-si poata indeplini functiile

3. Nevoia de a se alimenta si hidrata: oricarui organism ii este necesar sa ingere si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta, pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensabila unei bune functionari.

4. Nevoia de a se misca si mobiliza: reprezinta necesitatea fiintei vii de a fi in miscare de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate si de a pastra diferitele parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitate functiilor organismului

5. Nevoia de a dormi si a se odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient, astfel incat sa-i permita organismului sa obtina randamentul maxim.

6. Nevoia de a evita pericolele: reprezinta necesitatea fiintei umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru mentinerea integritatii sale fizice si psihice

7. Nevoia de a-si mentine sanatatea: este necesitatea fiintei umane de a acumula cunostinte, atitudini si deprinderi pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de noi comportamente, in scopul mentinerii sau redobandirii sanatatii

4.3 Caz clinic nr. 3

Culegerea datelor

Perioada de ingrijire (03.02-11.02.2018 – postoperator)

Prezentarea cazului

Dl. P.V., de 48 de ani, de profesie inginer chimist, cu domiciliul in Baia Mare, se interneaza la data de 27.01.2018 in sectia de chirurgie pentru rezectie pulmonara cu diagnosticul de tumora pulmonara stanga, confirmat in antecedente la Institutul Oncologic prin examan radiologic, computer tomograf cu examen biopsic.

Motivele internarii

Dl. P.V. acuza la actuala internare:

Stare de astenie fizica si psihica

Inapetenta

Transpiratii

Profilul pacientului

Dl. P.V. este casatorit, are in grija 2 copii adolescenti, are un mariaj reusit, isi iubeste foarte mult sotia si copiii, locuieste intr-un apartament in conditii foarte bune. Este o persoana foarte ocupata, pana la imbolnavire lucra cate 12 ore pe zi, are o situatie financiara foarte buna. In timpul liber practica sport (juca tenis) impreuna cu prietenii si cei doi fii ai sai, este o persoana sociabila, foarte iubit de familie si in cercul sau de prieteni.

Perceptia starii de sanatate

Dl. P.V. este fumator de aprox. 15 ani, cate un pachet de tigari/zi, desi este constient de nocivitatea lui, consumator de alcool ocazional, bea 2-3 cesti de cafea /zi, se hraneste foarte bine (3 mese/zi). Pacientul declara ca nu se stie bolnav, cu exceptia unor viroze respiratorii din cand in cand, carora nu le acorda importanta. Nu a mai fost spitalizat din copilarie (apendicectomie la 12 ani).

Antecedente medicale

Din datele anamnestice retinem ca pacientul a lucrat aprox. 10 ani in mediul poluant chimic (eter si clormetil). A fost plecat pentru 3 ani, intre anii 1997-2000 in Siria unde a lucrat in conditii vitrege (temperature crescute, clima uscata).

Din antecedentele heredocolaterale de retinut: tata decedat de neoplasm de colon.

Istoricul bolii

Boala acuta s-a declansat in urma cu 2 luni dupa un episod de infectie respiratorie manifestat prin astenie, transpiratii. S-au efectuat investigatii la Institutul Oncologic Cluj: Rx pulmonar indica opacitate suspecta la lobul stang portiunea superioara. La CT se evidentiaza o formatiune tumorala localizata in lobul stang superior, punctia biopsica a confirmat diagnosticul prin existenta celulelor carcinomatoase. Este sfatuit sa se opereze, sansele de recuperare fiind foarte mari, dat fiind stadiul incipient al bolii. Se interneaza in clinica pentru tratament de specialitate.

Protocol medical actual

Examen fizic general:

Stare generala : buna

T = 164 cm

G = 63 kg

Tip constitutional: tegumente normal colorate, hidratate, calde, mucoase umede

Tesut conjunctiv adipos si muscular bine reprezentat

Aparat respirator: la inspectie torace simetric, R=18/min, ampliatii simetrice transsonice, palpare simetrica a vibratiilor vocale, percutie sonoritate pulmonara normala, ascultatie murmur vesicular present bilateral, nu tuseste

Aparat cardiovascular: aria matitatii cardiace in limite normale, soc apexian in spatial V intercostal stg. pe linia medioclaviculara stg. zgomote cardiace ritmice, AV=80/min, P=80/min, TA=120/60mmHg

Aparat digestiv: varsaturi absente, transit present, ficat la rebord, splina nepalpabila, nepercutabila

Aparat urogenital: loje renale libere nedureroase, mictiuni fiziologice

Sistem nervos: orientat temporo-spatial.

Interventii

Examen ecografic abdominal: ficat, cai biliare, pancreas, rinichi, glande suprarenale normal ecografic

Probe ventilatorii externe: normal

Consult cardiologic si EKG: bigeminism ventricular

S-a recoltat 1000ml sange pentru autotransfuzie intraoperator

Examene biochimice: HLG: Hb=13.60g%; L=8700/mm

VSH=40mm/1h

TH=116sec

TQ=13sec Na=139mEg/l

IP=100% K= 4,4mEg/l

TCO=18u.i.

TGP=18,5u.i.

Glicemie=80mg/dl

Uree=48g/%

Proteine sangvine=7g/dl

Bilirubina=1.34mg/dl

CT: leziune pulmonara stg. de etiologie neprecizata

Interventie chirurgicala: 03.02.2013

Protocol operator

Toracotomie anteriolaterala stg. cu acces in spatiul cavitatii pleurale prin sp. IV intercostal. Se constata aderente strans apicale unde plamanul prezinta atelectaziesi condensare cu aspect moral. Pe langa formatiunea tumorala din lobul sup. al seg. Apical se constata o formatiune de 4/5cm prost delimitate de consistenta ferma cu prelungiri in parenchim; se mai obs. si o adenopatie hilara si interlobara.

Se practica biopsie ganglionara hilara; ex. AP extemporaneu = fara metastaza de neoplasm.

Se decide efectuarea lobectomiei superioare stg., se diseca in mediastinul anterosuperior artera pulmonara stg. si se evidentiaza 3 ramuri mediastinale ale acesteia care se diseca si se selectioneaza. Se diseca apoi in scizura si se evidentiaza alte 3 ramuri ale arterei pulmonare (derivatie scizurala, ventrala si ligulara). Se reface scizura cu a.v.< 70, lavaj cu ser betadinat, dublu drenaj pleural racordat la aspiratie activa.

Evolutia bolii postoperator

04.02.- afebril, stare generala relativ buna, tuburile de dren permeabile, joc al coloanei de lichid pe tubul de dren; drenaj=330ml

06.02.- afebril, stare generala buna, tuburile de dren cu joc al coloanei de apa, drenaj=200ml, tranzit prezent echilibrat hemodinamic.

07.02.- afebril, stare generala buna, tub de dren permeabil, drenaj=90ml, ser citrin, echilibrat hemodinamic, tranzit prezent

Tratament medicamentos administrat

Ser gluconat 10%, 1000ml + 10 u.i. insuliana/zi PEV

Solutie Ringer lactate 1000 ml/zi PEV

Algocalmin 3 fiole/zi

Diclofenac supozitoare 3/zi

Gentamicina 80mg 1flacon la 12h

Autotransfuzie 1000ml

Apreciere nursing

Analizand si sintetizand datele culese, se apreciaza din punct de vedere nursing, astfel:

Respiratia este in limite compensate, usor polipneica, superficiala, prin hiperventilatie

Circulatia in limite fiziologice: TA=125/60mmHg; Pperiferic= 82/min; AV=82/min.

Nutritia este satisfacatoare, metabolismul, alimentatia este activa, pacientul complet autonom, necesita insa un aport crescut de proteine, vitanime si oligoelemente, precum si o hidratare adecvata inainte de interventie

Eliminarea urinara si intestinala este buna, prezinta diaforeza, motiv pentru care necesita un aport hidric crescut (2500ml/zi)

Obiceiurile de somn si repaus eficace, manifesta insa insomnii rebele legate de interventie chirurgicala; necesita tratament medicamentos cu anxiolitice, sedative

Adaptare si toleranta la stres – este diminuata, pacientului ii este frica de diagnostic, manifesta neliniste si incertitudine fata de viitor, nu a suferit evenimente stresante in ultimul an

Conditia si perceptia sunt eficace, discurs coerent, memoria buna, capabil sa ia decizii.

Perceptia si conceptual de sine, pacientul are perturbata stima fata de sine datorita afectarii starii de sanatate. Prezinta teama ca-si va pierde serviciul fiind nevoit sa se pensioneze medical; este preocupat gandindu-se la viitor ca nu-si va asuma bine rolul de parinte (intretinerea copiilor)

Relatii si rol (familia, prietenii), sunt positive,este responsabil social si familial, prezinta relatii foarte bune cu prietenii si colegii care il ajuta foarte mult si-l spijina. Accepta cu greu rolul de bolnav si spitalizarea.

Mobilitatea complet autonom

Igiena personala complet autonom

Nevoile fundamentale la care pacientul prezinta probleme de dependenta:

Postoperator

Nevoia de a evita pericole

Risc crescut de complicatii legat de evolutia bolii manifestata prin posibile complicatii hemodinamice, respiratie, circulatie si infectioase.

Nevoia de a respira

Alterarea schimbului de gaze legat de imobilitate, prezenta de secretii si durere, expansiune toracica redusa manifestata prin hipoxie la nivelul tesuturilor.

Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre

Alterarea integritatii tegumentelor de plaga operatorie cu risc potential de infectie.

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Deficit nutritional si hidric legat de starea de criza manifestata prin slabiciune, adinamie.

Nevoia de a se mobiliza

Dificultatea in a se mobiliza legata de perioada postoperatorie manifestata prin postura inadecvata, diminuarea amplitudinii miscarii.

Nevoia de a evita pericolele: reprezinta necesitatea fiintei umane de a fi protejat contra agresiunilor interne sau externe pentru mentinerea integritatii sale fizice si psihice

2. Nevoia de a respira in limite normale: a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.

3. Nevoia de a fi curat, ingrijit de a-si proteja tegumentele si mucoasele: reprezinta necesitatea organismului de a-si mentine o tinuta decenta si o piele sanatoasa, asa incat aceasta sa-si poata indeplini functiile

4. Nevoia de a se alimenta si hidrata: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta, pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indispensabila unei bune functionari.

5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: reprezinta necesitatea fiintei vii de a fi in miscare de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate si de a pastra diferitele parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitate functiilor organismului.

CONCLUZIE

SĂNĂTATEA o invocăm la tot pasul, o dorim cu toții, pentru noi înșine și pentru cei apropiați și dragi. Îi știm destul de bine și înțelesul: a fi sănătos înseamnă… a nu fi bolnav.

Conform conceptului inițiatoarei nursingului: ”Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau recâștige sănătatea (sau să-l asiste până în ultimele clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut forța, voința sau cunoștințele necesare. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât pacientul să –și recâștige independența cât mai repede posibil. “

Mi-am ales această profesie deoarece consider că este una dintre cele frumoase care îți poate aduce mari satisfacții și deoarece poți să-ți ajuți aproapele.

Efectuarea acestui proiect a reprezentat pentru mine o realizare importantă. Studiind afectiunile pulmonare mi-am propus să aprofundez cunoștințele teoretice asupra etiologiei bolii, fiziopatologiei și mai ales a tratamentului medical și să aplic această experiență teoretică și în cazurile clinice îngrijite.

Am reușit să-mi ating scopul printr-o muncă asiduă și prin consultarea bibliografiei de specialitate.

Am aprofundat, în mod special, importanța rolului asistentei medicale în îngrijirea bolnavului cu afectiuni pulmonare.

Asistenta medicală este cea care are datoria atât de a fi un bun profesionist , cât și de a menține vie speranța celui pe care îl îngrijește.

Abordarea acestui subiect mi-a permis să am o mai mare disponibilitate și înțelegere față de bolnavi, în special față de persoanele care suferă de aafectiuni pulmonare. Deși boala dă naștere adesea unei stări de irascibilitate, asistenta medicală trebuie să încerce să aibă răbdare, gândindu-se în permanență la situația în care se află pacientul.

BIBLIOGRAFIE

„Tehnici de evaluare și îngrijiri speciale acordate de asistenții medicali” Lucreția Titircă 2001

„Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale” Lucreția Titircă (2001)

„Intoxicațiile acute la copil” Dimitrie Dragomir (1985)

„Pediatrie” M. Geormăneanu (1978)

„Vademecum de urgențe medicale” George Popa (1976)

„Chirurgie pentru cadre medii” Mihai Mihailescu (1991)

„Manual de anestezie și terapie intensivă” Dr. Nicolae Radu (1988)

„Cahiers de l’infirmiere” R. Steinschneider (1978)

„Rehabilitation Nursing: Concepts and Practice” Christina M. Mumma (1989)

„Practica urgențelor medicale” Roman Vlaicu, Emilia Macavei (1979)

„Clinical Nursing Practices” Elisabeth M. Jamieson, Janice M. McCall (1988)

Terapeuticã si Toxicologie Clinică”: Ciofu E, Orășeanu D, Ulmeanu C, Bâscã N, Drăgușanu I, Păcurar D, Bîscă N (1998)

„Asistenta copilului astmatic”-ghid practic;1998 Ed Bodex,Pitesti.

"New drugs in asthma treatment” Pharmacotherapy :1997

Asthma Management and Prevention A practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals (1999)

„Compendiu de anatomie și fiziologia omului „ G.Mogoș , A. Ianculescu 1988

„Urgențele medicale” manual sinteză pentru asistenți medicali F.Chiru, C.Marcean,S. Simion,E.Iancu 2003

„Illustrated Manual of Nursing Practice”- second edition SUA 2001

„Dicționar Baillere de nursing