Cancerul de colon este o afecțiune tumorală a colonului (intestinului gros). Cancerul rectal afectează ultimii centimetri ai colonului, astfel încât… [311505]

CAPITOLUL I

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

1.1. Definiție

Cancerul de colon este o afecțiune tumorală a colonului (intestinului gros). [anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat].

Polipii pot fi de dimensiuni mici și de cele mai multe ori sunt asimptomatici. [anonimizat], care pot depista acești polipi înainte ca aceștia să degenereze malign.

1.2.Clasificare

Broders (1925) propune un sistem cu patru grade de diferențiere: [anonimizat], slab diferențiat și nediferențiat (anaplastic).

Dukes (1940) și Grinnell (1939) [anonimizat]:

Gradul I: [anonimizat], componenta malignă întrerupe muscularis mucosae;

Gradul II: [anonimizat], [anonimizat];

Gradul III: [anonimizat], [anonimizat];

Tumorile coloide sau mucinoase: [anonimizat] 60% din volumul tumoral.

[anonimizat]:

aspectul marginilor tumorii: [anonimizat];

infiltratele inflamatorii și limfocitele intratumorale: tumorile care au la periferie infiltrat inflamator și limfocite metastazează mai puțin decât cele la care lipsesc aceste manifestări. [anonimizat].

[anonimizat] 1939 a fost adoptată și pentru cancerul de intestin gros. Forma originală a [anonimizat] (Dukes-Coller):

Stadiul A1: tumoarea nu depășește musculara mucoasei și nu dă metastaze în nodulii limfatici.

Stadiul B1 – tumoarea prinde musculara proprie și nu dă metastaze ganglionare;

Stadiul B2 tumoarea depășește musculara proprie dar nu dă metastaze în limfonoduli;

Stadiul C1/ B1 cu metastaze limfoganglionare;

Stadiul C2/ B2 cu metastazare ganglionară.

Aceste modificări aduse clasificării inițiale Dukes ne arată importanța penetrării murale ca factor prognostic independent de invazia ganglionară.

Stadiul D: caracterizează cazurile cu metastaze la distanță.

La ora actuală sistemul cel mai utilizat în clasificarea tumorilor este sistemul TNM propus de UICC.

T = tumoare;

N = nodul limfatic;

M = metastază la distanță

T = tumoare primară

To = tumoare primară neevidențiabilă;

Tis = carcinom in situ;

Ti = tumoare limitată la mucoasă sau submucoasă;

T2 = tumoare cu extindere la musculară sau seroasă;

T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau organele învecinate fără fistulă;

T4 = tumoare cu fistulă manifestă;

T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau țesuturi dincolo de structurile imediat vecine;

Tx = adâncimea penetrării nu poate fi specificată.

N – noduli limfatici

No = nu se evidențiază metastaze ganglionare;

Ni = prezența metastazelor în limfonoduli;

Nx = starea nodulilor nu se cunoaște.

M = metastază la distanță

Mo = fără metastaze la distanță;

M-i = metastaze la distanță.

Pentru o cât mai reală apreciere a prognosticului, în stadializarea TNM s-au introdus și elemente obținute după efectuarea tratamentului chirurgical și a examenului histopatologic.

Gruparea pe stadii – în funcție de situațiile în care se află cele trei categorii T, N, M s-au stabilit următoarele stadii evolutive:

Stadiul la Tm, To sau Ti No Mo

Stadiul Ib T2 No Mo

Stadiul II T3-T5 No Mo

Stadiul III oricare formă de T l^ Mo

Stadiul IV oricare formă de T și N Mi

1.3. Etiologie

Nu se cunoaște încă procesul care stă la baza apariției cancerului în intestinul gros. Cu toate acestea, în ultimul timp au fost făcute numeroase studii pentru o mai bună înțelegere a acestui mecanism, în special odată cu apariția tehnicilor de biologie moleculară. Deși sunt bine definite sindroamele genetice, factorii de mediu par a fi mai importanți.

Dovada cea mai evidentă care vine în sprijinul afirmației anterioare este incidența crescută a cancerului colorectal în societățile „sofisticate". Nu poate fi vorba de diferențe genetice atunci când crește riscul de a face cancer prin migrarea dintr-o zonă cu incidență mică într-una cu frecvență crescută.

Astfel, prima și a doua generație de japonezi emigranți în Hawai și California au o rată a incidenței cancerului mai mare decât compatrioții lor din Japonia (23). Similar, portoricanii plecați în SUA au un risc crescut de a se îmbolnăvi de cancer (54), precum și polonezii emigranți în Australia și SUA (50). Evreii din Israel și Europa au o incidență a

cancerului colorectal mai mare decât cei din Asia și Africa.

S-a demonstrat că unele componente din regimul alimentar se corelează cu variațiile geografice ale bolii, din acest motiv s-a acordat importanță factorilor care ar putea fi responsabili de aceste diferențe.

1.4. Epidemiologie

În majoritatea țărilor cancerul de colon, reprezintă a doua cauză de deces prin cancer după cel pulmonar.

În Marea Britanie, în anul 1990, au fost înregistrate 17 223 de decese prin cancer colonie, ocupând locul secund după cancerul plămânului. Situația este similară în SUA și Australia.

În fiecare din aceste țări, în ciuda fluctuațiilor mari privind rata mortalității prin alte cancere, decesele prin cancer colorectal au fost menținute aproximativ la acelaș nivel în ultimii 40 de ani (31, 40, 53). Situația se menține și în prezent în ciuda creșteriii marcate a operabilității.

² Andra Bălănescu, ,, Poliartrita reumatoidală, Editura Almatea, 2010, pag.150

CAPITOLUL II

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE COLONULUI

2.1. ANATOMIA COLONULUI

Colonul este partea intestinului gros cuprinsă între cec și rect. Se întinde de la valva ileocecală, până în dreptul celei de a treia vertebre sacrate, unde se continuă cu rectul, în traiectul său, el înconjură ansele jejunale și ileale, formând cadrul colic, căruia i se disting patru părți: colonul ascendent, transvers, descendent și sigmoid. Dintre acestea colonul ascendent și descendent sunt secundar retroperitoneale, fiind fixate de perete posterior al cavității peritoneale prin fascia de coalescență Toldt. Colonul transvers și sigmoid sunt mobile în cavitatea peritoneală, deoarece și-au păstrat mezoul, prin care trec vase sangvine, limfatice și nervi.

Colonul ascedent are o direcție verticală și întinde de la valva ileocecală și se termină sub fața inferioară a ficatului. Are 12 – 15 cm lungime și ocupă partea superioară a fosei iliace drepte și regiunea lombară dreaptă. Are următoarele raporturi :

înapoi – repauzează pe mușchiul iliac și pătrat al lombelor și pe fața anterioară a rinichiului drept ;

anterior – vine în raport cu ansele intestinului subțire ;

lateral – formează cu peretele lateral al abdomenului șanțul paracolic drept în care se pot insinua anse intestinale ;

fața mediană – este în raport cu intestinul mezenterial ;

Colonul transvers– se întinde de la unghiul hepatic până la unghiul splenic. Teniile sale musculare sunt dispuse astfel :

tenia omentală – așezată anterioar dă inserție omentului mare ;

tenia mezocolică – așezată postero-superioară se inseră pe mezocolonul transvers ;

tenia liberă așezată postero – inferior ;

Colonul transvers vine în raport anterior cu peretele abdominal pe fața sa anterioară se inseră omentul mare. În sus, segmentul drept al colonului transvers este în raport cu ficatul și cu vezica biliară. Înapoi segmentul său drept încrucișează a doua porțiune a duodenului și apoi se aplică peste ansele intestinului subțire.

Colonul descendent coboară până în dreptul crestei iliace. Raporturile sale sunt :

față posterioară răspunde marginii laterale a rinichiului stâng și mușchiului pătrat al lombelor . Ea este încrucișată de nervul și vasele subcostale de nervii iliohipogastric și ilioinghinali;

fața medială anterioară și laterală sunt acoperite de peritoneu și vin în raport cu ansele jejunale ;

Colonul sigmoidian este situat în fosa iliacă stângă și în pelvis, are forma literei S . Se descriu două porțiuni:

porțiunea iliacă este localizată în fosa iliacă stângă și este fixă;

porțiunea pelvină este scurtă și mobilă datorită prezenței mezocolonului sigmoidian;

RECTUL – porțiune terminală a intestinului gros având o lungime de 15 – 20 cm. Rectul începe la nivelul vertebrei S3 și sfârșește la nivelul orificiului anal. În traiectul său descrie o curbură cu concavitate înainte. Intestinul gros – cu excepția rectului – prezintă în tot lungul său trei benzi musculare ca niște panglici formate din fibre musculare longitudinale. De asemenea prezintă la exterior segmente mici dilatate ce dau aspect caracteristic colonului. Rectul are două porțiuni :

porțiunea pelvină care este mai lungă și mai largă numită ampula rectului ;

porțiunea perineală îngustă și mai scurtă numită canalul anal ;

Cele două segmente ale rectului au o structură, vascularizație și inervație diferite, o patologie distinctă și principii de tehnică operatorie proprii .

Ampula rectală servește la trecerea materiilor fecale înainte de expulzarea lor prin canalul rectal. Rectul este foarte extensibil, mai ales în porțiunea ampulară, este dilatat în mod lent, progresiv de materii fecale.

Structura intestinului gros

Peretele intestinului gros este format de la exterior spre interior din patru tunici :

Tunica seroasă – este peritoneul visceral care acoperă aproape în întregime intestinul, lipsind total numai în porțiunea terminală a rectului. Ea formează ciucuri epiploici.

Tunica musculară – este formată la exterior din fibre longitudinale iar în interior din fibre circulare.

Fibrele longitudinale – sunt strânse în trei fâșii alcătuind trei benzi musculare numite tenii. La nivelul colonului sigmoid, teniile se grupează în două benzi, una anterioară și alta posterioară , care apoi se răspândesc uniform pe pereții rectului. Între stratul de mușchi circulari și tenii se află plexuri nervoase.

Fibrele circulare – formează sfincteri anali.

Tunica submucoasă – se află sub tunica musculară și este mai puțin dezvoltată ca la intestinul subțire.

Tunica mucoasă – formează pliuri longitudinale și transversale. Din punct de vedere structural, ea este formată dintr-un epiteliu simplu și corion în grosimea căruia se găsesc glandele Lieberkuhn și foliculi limfatici izolați, lipsesc plăcile Peyer.

Cecul și colonul primesc ramuri de la arterele mezenterice superioare și inferioare. Rectul este vascularizat de arterele hemoroidale mijlocii și inferioare care sunt ramuri ale arterelor hipogastrice.

Venele intestinului gros se continuă la nivelul tunicii mucoase și al tunicii musculare și formează, după ce au părăsit tunica seroasă, cele două vene mezenterice.

Limfaticele iau naștere la nivelul mucoasei și se adună într-o rețea musculară și o rețea subseroasă. Acestea formează arcada mezocolică de-a lungul căreia se găsesc ganglionii epicolici și paracolici. De la aceștea merg vase eferente către ganglionii intermediari și apoi către ganglioni parțiali retropancreatici.

Colonul ascedent este inervat de plexul mezenteric superior restul colonului este inervat de plexul mezenteric inferior și de plexul hipogastric.

2.2. FIZIOLOGIA COLONULUI

Intestinul gros are funcții de matricitate, secreție și absorție. Matricitatea asigură progresia bolului fecal prin contracții peristaltice, segmentare și prin contracții masive. Bolul fecal se adună în sigmoid – trecerea materiilor fecale în rect duce la expulzarea lor prin actul fiziologic al defecației.

Motricitatea colonului contribuie la formarea materiilor fecale, prin modificarea presiunii ce determină absorbția apei și deplasează conținutul spre rect.

Este asigurată de musculatura circulară (haustrele) și longitudinala (trei fășii de tenia coli), influențată de inervația intrinsecă și extrinsecă (simpatică și parasimpatică) și hormonii digestivi .

Conținutul cecului se deplasează spre colonul proximal pasiv, datorită umplerii cu chim venit din ileon. Mișcările antiperistaltice cresc presiunea intraluminală din cec, intervenind în absorbția componentei lichide a chimului. în această regiune a colonului, plexul mienteric și inervația extrinsecă sunt slab dezvoltate.

Contracțiile haustrale produse prin contracția musculaturii circulare și replierii mucoasei datorită contracției musculaturii longitudinale, avansează pe distanțe scurte și au rolul de a crește presiunea intraluminală și de a contribui la absorbția apei și electroliților.

Secreția intestinului gros se rezumă la mucus. Funcția de absorție este mai redusă și se exercită mai ales la nivelul cecului și al ascedentului. Se absorb apa, sărurile, vitaminele și glucoza. La nivelul rectului se pot absorbi substanțe medicamentoase și apă acestea ajungând în vena cavă inferioară.

Prin diferite metode s-a constatat că miscările colonului sunt asemănătoare cu a celorlalte segmente ale tubului digestiv după cum urmează :

mișcări segmentare care sunt localizate la porțiuni scurte ;

mișcări peristaltice care se propagă sub formă de unde dinspre valvula iliocecală spre rect ;

mișcări peristaltice pendulare sunt la nivelul colonului transvers ;

mișcări în masă apar de două, patru ori pe zi și încep de la flexura hepatică a colonului.

Ele se produc în mod reflex și au un important rol în conducerea masei fecale acumulate la acest nivel.

10 Voiculescu I.C & Petriciu I.C, Anatomia și fiziologia omului, Editura Medicală, București, 2001, p. 142

CAPITOLUL III

CANCERUL DE COLON

3.1. Noțiuni de anatomopatologie

Aspectul macroscopic macroscopic există 4 tipuri de cancere colorectale:

Forma ulcerativă are aspectul tipic al ulcerației maligne, cu marginile crescute în relief, neregulate, adesea cu baza necrotică. De formă circulară sau ovalară, poate ocupa mai mult de un sfert din circumferința colonului. Leziunea are tendința să infiltreze peretele colonului în profunzime, cu riscul perforației mai mare decât la celelalte forme.

Forma polipoidă, leziune de tip proliferativ, ce proemină în lumenul intestinal, rar asociată cu forma infiltrativă. Are aspect lobulat, cu lobuli de diferite mărimi. Uneori prezintă ulcerații pe suprafață care își măresc aria în timp. Leziunile polipoide sunt localizate mai frecvent pe cec și colonul ascendent.

Forma anulară sau stenozantă, este o leziune circulară care variază ca întindere, cu tendință la ulcerare. Se poate extinde pe câțiva centimetri în axul longitudinal al colonului sau poate fi mai îngustă. Leziunile extinse le întâlnim mai frecvent în rect, iar pe cele scurte în transvers și descendent, complicându-se cel mai adesea cu ocluzii.

Forma difuz infiltrativă, este în mod obișnuit un cancer extins care infiltrează peretele intestinal pe cel puțin 5-8 cm, similar linitei plastice a stomacului, în care mucoasa rămâne intactă; rar cu zone ulcerative. Forma cea mai rar întâlnită comparativ cu celelalte tipuri de cancer.

Forma coloidă – descrisă numai de anumiți autori. Termenul este folosit pentru leziunile care produc o mare cantitate de mucină ce-i conferă o imagine aparent gelatinoasă. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infiltrativ.

Aspectul macroscopic și gradul de diferențiere tumorală

Gradul de diferențiere tumorală variază nu numai de la tumoare la tumoare, dar și în cadrul aceleiași leziuni, tinzând să fie heterogene morfologic.

Acestea fac clasificarea oarecum subiectivă și dependentă de numărul de secțiuni făcute prin tumoare.

3.2. Noțiuni de fiziopatologie

Căile de extindere (diseminare) a cancerului de colon

Extensia directă prin submucoasă se face progresiv, în sens longitudinal sau transversal, în profunzime sau în suprafață. Invazia longitudinală depășește cu 10 cm limita macroscopică a tumorii, cea circumferențială poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul sigmoidului. Invazia radială (în profunzime) afectează secvențial planurile peretelui colonie. Astfel tumoarea prinde prima dată mucoasa, apoi submucoasă, musculara și seroasa. Depășind seroasa, formațiunea neoplazică poate cuprinde grăsimea pericolonică, peritoneul sau alte structuri învecinate, în funcție de localizarea tumorii.

Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneală a colonului, în extensia radială, vor invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul, ureterul, rinichiul, mușchiul iliac sau psoas. Tumorile de pe peretele anterior al intestinului gros vor penetra în intestinul subțire, stomac sau organele pelvine.

Diseminarea limfatică constituie modul obișnuit de extindere. După invazia rețelei intraparietale, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari și regionali (centrali). Invazia ganglionară nu depinde de dimensiunea tumorii ci mai mult de gradul de malignitate și de extensia în profunzime. Jinnai arată că într-o treime din cazuri stațiile limfatice nu sunt parcurse succesiv, metastazarea putând interesa stațiile intermediare

sau centrale sărind peste grupele din apropierea colonului. Tumorile unghiului splenic pot interesa și ganglionii pancreatico-splenici. Pot exista metastaze la distanță fără prinderea ganglionilor. în mod obișnuit carcinomul colorectal produce o reacție inflamatorie în ganglionii de drenaj, motiv pentru care nu toți ganglionii măriți de volum sunt invadați tumoral, dar nici toate metastazările ganglionare nu sunt urmate de creșterea în volum a nodulilor limfatici.

Diseminarea venoasă (hematogenă) este consecința penetrației tumorale în venele colice și a antrenării celulelor neoplazice în sângele venos, fenomen prezent în 11,5-37,1% din cazuri. Prin teritoriul venos portal se produc diseminările în ficat, iar pe calea venelor lombare și vertebrale la nivelul plămânilor. Celulele neoplazice care depășesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa în orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase și ovar).

Diseminarea intralumenală: celulele maligne se pot detașa spontan, în timpul examinărilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefându-se oriunde pe suprafața mucoasei (în cicatrici posthemoroidectomie sau leziuni mucoase sângerânde).

Chiar dacă implantarea intralumenală pare să fie o cauză rară de recidivă, în timpul intervențiilor chirurgicale trebuie să ne asigurăm că aceste celule au fost distruse folosind diferite soluții (providoneiodine sau hipoclorit de sodiu).

Metastazarea peritoneală: când cancerul de colon depășește seroasa, celulele tumorale se pot exfolia de pe suprafața neoplaziei implantându-se, grație lichidului peritoneal și mișcărilor peristaltice,oriunde în cavitatea peritoneală; mai frecvent în fundul de sac Douglas (infiltrația neoplazică Blumer) prin migrate gravitațională, în marele epiploon (epiploită neoplazică) și ovare (tumorile Krukenberg).

Diseminarea peritoneală se mai poate face și prin limfaticele retroperitoneale. Rata apariției metastazelor peritoneale este similară cu cea hepatică și mult mai frecventă decât cea pulmonară.

În stadii incipiente apar pe peritoneu noduli discreți, de culoare albă. Aceste plachete tumorale în timp prind epiploonul, diseminează în întreaga cavitate peritoneală (carcinomatoza peritoneală), apare ascita carcinomatoasă

13 Andra Bălănescu, ,, Poliartrita reumatoidală, Editura Almatea, 2010, pag.150

CAPITOLUL IV

SIMPTOMATOLOGIE

4.1. Simptome poliartrită reumatoidă

Simptomatologia clinică a cancerului de colon depinde de mai mulți factori: de localizarea, mărimea și aspectul macroscopic al tumorii sau dacă bolnavul se prezintă de urgență (perforație, stenoză, hemoragie) sau electiv.

Stenoza: este mult mai frecventă în localizările pe colonul descendent și sigma. Incidența obstrucției variază între 8% și 30% din totalul neoplasmelor de colon. Debutul este de obicei insidios cu constipații de lungă durată (săptămâni, luni), sau alternând constipația cu diareea, tenesme. La internare prezintă dureri abdominale apărute brusc, cu caracter jcolicativ, distensie și vărsături (apar tardiv). Examenul fizic pune în evidență semnele ocluziei și eventual paiparea unei formațiuni tumorale.

Tușeul rectal sau vaginal poate decela o masă tumorală în fundul de sac Douglas; clisma baritată ne arată locul ocluziei dar nu și natura ei.

Perforația: poate fi locală sau proximal de tumoare (diastatică); mai frecventă este cea locală, evoluție mai bună are cea proximală. Peste jumătate din bolnavii cu perforații prezintă și metastaze hepatice.

Gravitatea peritonitelor prin perforație tumorală este dată de septicitatea colonului și statusul biologic al bolnavului. Tulburările electrolitice, acidoza și deshidratarea depind de gradul de contaminare și de timpul scurs de la debut la spitalizare. Pacienții pot fi confuzi, dezorientați sau comatoși. Local prezintă dureri, apărare sau contractură musculară. Tardiv apare ileusul paralitic cu distensie abdominală. Mortalitatea operatorie fiind în jur de 50%, iar supraviețuirea la 5 ani între 7% și 18%.

Hemoragia: este rară, redusă cantitativ, nesesizată de bolnav, duce la instalarea anemiei. Sângerările pot fi și abundente, manifestându-se sub formă de melenă (colon drept și transvers) sau rectoragii cu sânge proaspăt (sigma, joncțiune rectosigmoidiană), ce sperie bolnavul și-l fac să se prezinte la medic. Prezintă semnele anemiei acute: paloare tegumentară, transpirații reci, sete, uscăciunea gurii, tahicardie, hipotensiune arterială. Dacă tratamentul conservativ nu oprește hemoragia se intervine chirurgical.

Durerea: în fazele incipiente este vagă și puțin precisă ca localizare, se percepe central sau în abdomenul inferior sau profund în unul dintre cadranele abdominale; devine intermitentă și sub formă de crampe în stările subocluziv – ocluzive. Frecvent, bolnavii cu dureri abdominale colicative au grețuri și balonări. Durerea constantă este semn al extensiei locale și fixării tumorii la organele învecinate. Ocazional durerile pot iradia în spate când tumoarea de pe colonul ascendent sau descendent invadează retroperitoneul.

Cancerul de colon prezintă:

tulburări funcționale comune tuturor localizărilor pe colon;

semne particulare în funcție de topografia tumorii.

Manifestările generale constau în slăbire, astenie, scăderea capacității de efort fizic și intelectual, inapetență, uneori subfebrilitate sau febră. Apariția și evoluția progresivă a acestor manifestări la un pacient de peste 40 ani sugerează existența unui neoplasm digestiv.

Tulburările de tranzit sunt mai rare decât în localizările stângi, totuși în unele situații putem întâlni constipație progresivă, fie alternanță constipație diaree.

Cancerul ulcerat al valvulei ileo-cecale, prin incontinența acesteia, determină accelerarea tranzitului intestinal, cu diaree.

16 http://www.cdt-babes.ro/articole/poliartrita-reumatoida.

CAPITOLUL V

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

5.1.Examen de laborator

Examenul clinic general este esențial în toate cazurile suspectate de cancer colonie. Putem surprinde semne care ne ajută la confirmarea diagnosticului sau obținem date despre diseminarea tumorii și starea fizică a pacientului în vederea tratamentului chirurgical.

În perioada asimptomatică, precum și un anumittimp după debutul manifestărilor clinice, starea generală și aspectul bolnavului rămân nemodificate.

Odată cu evoluția tumorii apar semne generale și locale. Bolnavul este apatic, astenic, cu paliditate specifică. în formele avansate devine cașectic (sugerează prezența metastazelor), cu carcinomatoză peritoneală și ascită. Prezența icterului ne atrage atenția asupra metastazelor hepatice.

Examenul local

la inspecție abdomenul este nemodificat în stadiile incipiente, ca să devină, în stadiile tardive, de aspect globulos, destins datorită ascitei carcinomatoase sau ocluziei;

la palpare tumoarea primară este accesibilă examenului clinic în localizările pe cec, colon ascedent, transvers și sigma.

Evaluarea bio-umorală

Explorările obișnuite de laborator nu oferă elemente specifice pentru diagnosticul cancerului de colon. Putem găsi: anemie hipocromă microcitară de tip feripriv, hipoproteinemie, leucocitoză (când reacția inflamatorie peritumorală evoluează spre supurație, VSH crescut, fosfataza alcalină și y-glutanil- transpeptidaza de asemenea crescute (posibil metastaze hepatice).

Singurul marker tumoral utilizat este antigenul carcino-embrionar (CEA), însă nici acesta nu este foarte eficient întrucât are o specificitate redusă, acesta apărând și în alte boli maligne, dar și în unele afecțiuni benigne și are și o sensibilitate redusă. Aceste aspecte fac ca antigenul carcino-embrionar să nu fie utilizat în screeningul cancerului de colon.

5.2. Examene investigații imagistice

Principala investigatie efectuata in scopul screeningului cancerului de colon este colonoscopia, standardul de aur in explorarea colonului, cu o rata de succes de peste 95%.
Colonoscopia ofera un grad inalt de acuitate imagistica, prin precizia sistemului optic si prin posibilitatea de marire a imaginii, atat prin mijloace optice, cat si electronice.
Avantajul principal al colonoscopiei este ca aceasta permite prelevarea de probe histologice pentru examinare anatomo-patologica, spre deosebire de alte metode de investigatie.
Colonoscopia prezinta insa si contraindicatii: abdomenul acut, infarctul miocardic recent, afectiuni respiratorii severe, instabilitate hemodinamica.

Dezavantajele colonoscopiei sunt disconfortul fizic si psihic al pacientului, care insa poate fi inlaturat prin utilizarea sedarii cu Midazolam (Dormicum) sau Propofol si obligativitatea pregatirii in prealabil, prin ingestia unei solutii de tip polietilenglicol (PEG) – electroliti, care este un laxativ osmotic.

O alternativa la colonoscopia totala este irigografia (clisma baritata efectuata cu contrast simplu sau dublu). In prezent aceasta metoda reprezinta o metoda de rezerva in evaluarea colonului din cauza limitelor sale in vizualizarea leziunilor polipoide de mici dimensiuni.
Astfel, irigografia are trei indicatii:

Esecul colonoscopiei de a vizualiza intregul colon

Evaluarea preoperatorie a colonului supraiacent unei stenoze care nu poate fi depasita cu colonoscopul

Refuzul pacientului de a efectua colonoscopia

In prezent exista o alta alternativa la colonoscopie: colografia CT, utilizata mai ales in procedurile de monitorizare. Dezavantajele acestei investigatii sunt: iradierea pacientului, costul investigatiei, necesitatea pregatirii pacientului prin ingestia de solutii tip PEG la fel ca si in cazul colonoscopiei. Dezavantajul principal care o diferentiaza de colonoscopie este insa imposibilitatea prelevarii de biopsii din leziunile descoperite si imposibilitatea efectuarii unor manevre terapeutice.

Pentru stadializarea bolii este necesar sa se efectueze in prealabil o evaluare imagistica care sa evidentieze existenta extensiei loco-regionale a leziunii si prezenta metastazelor. In acest scop, cele mai utilizate sunt ecografia abdominala, tomografia computerizata abdominala sau abdomino-pelvina, imagistica prin rezonanta magnetica si radiografia pulmonara.

18 http://www.cdt-babes.ro/articole/poliartrita-reumatoida.

CAPITOLUL 6

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

6.1.Evoluția

Creșterea lentă a tumorii și dimensiunile mari ale lumenului colic fac ca neoplasmul de intestin gros să evolueze un timp îndelungat asimptomatic iar diagnosticul precoce al leziunii să fie cvasiimposibil. Fac excepție bolnavii cu afecțiuni precanceroase cunoscute, la care supravegherea riguroasă radiologică și endoscopică poate surprinde un neoplasm la începutul evoluției sale.

Diagnosticul precoce la pacienții simptomatici: în momentul prezentării la medic suficienți bolnavi prezintă semne și simptome revelatoare pentru cancerul de colon, care fac posibilă confirmarea diagnosticului „precoce", deci în perioada de stare a evoluției neoplasmului. Cu toate acestea diagnosticul se stabilește cu o întârziere de 8-9 luni, cu repercusiuni nefavorabile asupra posibilităților terapeutice, în principal, întârzierea diagnosticului este determinată de trei factori: bolnav, medic, spital.

6.2.Prognostic

Prognosticul cancerului de colon s-a imbunatatit in ultimii ani, insa in ciuda progreselor inregistrate, supravietuirea totala la cinci ani a pacientilor este de aproximativ 62%. De mentionat este insa ca prognosticul bolii depinde foarte mult de stadiul BOLII.

Este foarte important sa se stabileasca stadializarea cancerului de colon pentru orientarea in tratamentul afectiunii. Stadializarea finala se poate face doar in urma interventiei chirurgicale si dupa examinarea anatomo-patologica a piesei de rezectie si a ganglionilor regionali.

19 http://www.cdt-babes.ro/articole/poliartrita-reumatoida.

CAPITOLUL VII

TRATAMENT ȘI COMPLICAȚII

7.1. Tratament

Tratamentul pentru cancerul de colon depinde de stadiul bolii si de localizarea acesteia.
Tratamentul poate fi facut:

in scop curativ (interventia chirurgicala)

tratament adjuvant sau paleativ in functie de situatie (chimioterapie si radioterapie).

Este foarte important ca medicul curant sa ia decizia terapeutica impreuna cu medicul anatomo-patolog. In cea mai mare parte a cazurilor diagnosticul si evaluarea initiala a polipilor este realizata de medicul care efectueaza explorarea endoscopica. Protocolul de tratament este creat de aprecierea macroscopica impreuna cu detalii de microscopie, cu scopul de a utiliza masuri terapeutice pe cat posibil minim invazive dar si de a evita subevaluarea procesului neoplazic.

Trebuie mentionat ca datorita anatomiei limfaticelor, rezectia endoscopica completa a polipilor cu carcinom in situ sau mucosal se considera a reprezenta vindecarea totala.
Problema cea mai mare este insa data de polipii maligni. Totusi, succesul este de peste 99% in cazul polipilor maligni pedunculati si de peste 98% in cazul polipilor maligni sesili.

Tratamentul chirurgical

Preoperator
Interventia chirurgicala reprezinta cea mai importanta metoda terapeutica a cancerului de colon deoarece ofera cea mai mare sansa de vindecare, de aceea in stadiile precoce ale bolii aceasta este singura modalitate terapeutica utilizata.

Exista situatii cand tratamentul chirurgical este asociat cu tratament adjuvant radio-chimioterapic, dar acest aspect depinde de stadiul si localizarea tumorii.
Pentru a stadializa o tumora este foarte important sa se foloseasca atat datele obtinute preoperator cat si cele obtinute postopertor. In ceea ce priveste investigatiile preoperatorii, acestea sunt investigatii imagistice realizate cu scopul de a gasi eventualele metastaze ganglionare sau la distanta, extensia loco-regionala a procesului malign dar si investigatii de laborator: analizele uzuale de sange sdar si HLG si CEA. De asemenea, pacientul este investigat clinic.

Este foarte important sa se stie istoricul pacientului si comorbiditatile acestuia. El poate prezenta simptome sugestive pentru boala: anorexie, scadere ponderala brusca, fara motiv aparent, febra.

Tuturor pacientilor care au acuzat rectoragii trebuie sa li se faca tuseu rectal.
In ceea ce priveste evaluarea imagistica preoperatorie, in prima faza se realizeaza o radiografie sau computer tomografie pentru ilustrarea plamanilor, din cauza frecventei metastazari la acest nivel. Cea mai buna metoda ar fi ultrasonografia endoscopica, insa disponibilitatea acestei interventii este destul de mica. O alta metoda foarte sensibila este imagistica prin rezonanta magnetica, foarte potrivita pentru evaluarea extensiei locale, insa dezavantajul principal este dat de costul mare al acestei interventii.

In cadrul evaluarii imagistice preoperatorii pentru cancerul de colon se efectueaza de asemenea evaluarea ficatului si a plamanului.

Pentru situatiile in care tumora determina stenoza de care colonoscopul nu poate trece, se recomanda efectuarea irigografiei in dublu contrast, colo-CT sau IRM.

Tratamentul chirurgical curativ

Efectuarea interventiei se bazeaza pe anatomia vasculara a colonului, tinand cont de extensia locala a procesului neoplazic. Interventia chirurgicala consta in rezectia tumorii si ligatura pediculilor vasculari corespunzatori si a ganglionilor limfatici loco-regionali. Exista o limita de siguranta oncologica, adica se considera ca o rezectie care depaseste cu un anumite numar de centimetri (aproximativ 5 cm, dar depinde de localizarea tumorii) locul in care a fost tumora si care rezeca ganglionii aferenti, este considerata a fi curativa.

In timpul laparotomiei este bine sa se efectueze examinarea intregului abdomen si sa se palpeze cu atentie intreg cadru colic.

Interventia chirurgicala este dictata de extinderea si localizarea tumorii. Astfel, pentru tumorile cu localizare cecala, la nivelul colonului ascendent sau flexurii hepatice, interventia chirurgicala de electie este hemicolectomia dreapta cu anastomoza ileo-transversa si rezectia ganglionilor limfatici mezenterici. In situatia in care tumora are localizare la nivelul colonului transvers proximal, atunci hemicolectomia dreapta se va extinde astfel incat sa includa segmentul vizat, in limite de siguranta oncologica. Daca tumora este localizata la nivelul colonului mediu si distal, se va efectua o anastomoza intre colonul ascendent si descendent sau se va face colectomie subtotala cu ileo-rectoanastomoza (se va scoate intregul colon, cu pastrarea rectului).

In ceea ce priveste tumorile de colon stang proximal, adica localizate la nivelul flexurii splenice si la nivelul colonului descendent, se practica hemicolectomia stanga cu colo-anastomoza. Tumorile cu localizare sigmoidiana pot fi tratate prin rezectie segmentara cu anastomoza termino-terminala.

In cazul tumorilor localizate la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene sau a rectului proximal si mediu, adica la o distanta de peste 6-8 cm de la linia cutaneo-mucoasa, se practica excizia pe cale anterioara, cu pastrarea rectului, realizarea unei anastomoze colo-rectale si excizia ganglionilor mezenterici si hipogastrici.

Tumorile cu localizare la nivelul rectului inferior si mediu, adica sub sase centimentri de linia ano-rectala, sunt dificil de operat din cauza particularitatii anatomice a rectului (acesta este situat retroperitoneal si este inconjurat de grasimea perirectala) si din cauza prezentei sfincterului anal. Tinand cont de aceste aspecte, interventia chirurgicala adresata tumorilor de la acest nivel este rezectia totala a rectului si mezorectului, cu colostoma stanga permanenta (se face o incizie la nivelul abdomenului prin care se va introduce un tub, conectat la o punga). Aceasta interventie este urmata de cele mai multe ori de traume psihice atat pentru pacient cat si pentru familia acestuia si de foarte multe ori pacientii refuza interventia. Se incearca pe cat posibil conservarea sfincterului anal, dar acest lucru nu poate fi realizat decat in cazul tumorilor aflate la peste patru centimentri de sfincterul anal.

In abordarea chirurgicala a cancerului de rect exista trei optiuni principale:

Excizia locala – este utilizata in cazul tumorilor de rect inferior si uneori mediu, sub patru centimentri diametru, aspect polipoid, cu histologie bine diferentiata si stadiu incipient. In cazul in care tumora prezinta criteriile enumerate dar are si invazia muscularei (T2), atunci se va asocia radioterapia si chimioterapie adjuvanta

Rezectia pe cale abdominala cu anastomoza colo-rectala – este utilizata in cazul tumorilor de rect superior si uneori pentru rect mediu.

Rezectia totala pe cale abdomino-perineala – este utilizata in cazul tumorilor de rect inferior si uneori mediu care nu intrunesc criteriile pentru excizie locala.

Tratament chirurgical paleativ

Cancerul de colon are o particularitate si anume indicatia chirurgicala se pastreaza chiar in prezenta unor eventuale metastaze hepatice.

Indicatia chirurgicala priveste atat tumora primara, tratament efectuat in scop paleativ, cat si metastazele.

Scopul tratamentului chirurgical paleativ este de prevenire a instalarii complicatiilor cu risc vital: ocluzia intestinala produsa de cresterea tumorii, perforatia tumorii cu producerea peritonitei stercorale hiperseptice, anemie produsa de sangerarea tumorii s.a.

Interventia chirurgicala adresata metastazelor hepatice se poate efectua in situatia in care se indeplinesc anumite criterii de rezecabilitate: metastaze unice sau limitate la un singur lob, lipsa metastazarii extrahepatice, lipsa bolilor majore asociate s.a. In aceasta situatie, interventia chirurgicala poate fi insotita de chimioterapia intraarteriala adjuvanta, in incercarea de imbunatatire a prognosticului.

Motivele pentru care s-a hotarat sa se abordeze chirurgical aceste metastaze sunt speranta de viata mica in lipsa exciziei acestora (sub un an) si rezultatele promitatoare obtinute in urma acestei abordari terapeutice (in centrele cu experienta 30% supravietuire la cinci ani). Problema este ca maxim 10-20% dintre pacientii aflati in stadiul IV sunt apti pentru aceasta interventie.

Strategia terapeutica poste-operatorie se poate modifica in functie de extensia tumorii, de rezultatul piesei de rezectie analizata la laborator si de rezultatul evaluarii ganglionilor excizati.

Tratament adjuvant (radioterapia si chimioterapia)

Tratamentul adjuvant radioterapic este potrivit pentru cancerul rectal stadiile II si III, cu scopul prevenirii recidivelor post-operator, aceste recidive fiind estimate la 20-40% post rezectie cu scop curativ.

Raspandirea celulelor maligne este favorizata de doua particularitati anatomice ale rectului: lipsa seroasei si vascularizatia limfatica bogata de la acest nivel. Aceste particularitati sunt responsabile de necesitatea tratamentului adjuvant radioterapic, care are scopul de a distruge celulele tumorale restante la nivelul tesutului perirectal si la nivelul ganglionilor adiacenti.

Se considera ca tumorile de dimensiuni mari (T3-T4) sau cu histologie cu prognostic prost (cancerele slab diferentiate) necesita radioterapie preoperatorie, pe cand tumorile rezecabile in momentul diagnosticului (T2-T3) si fara histoogie nefavorabila necesita radioterapie post-operatorie.

Terapia dureaza aproximativ cinci saptamani, administrandu-se zilnic 2 Gy, cinci zile pe saptamana. Nu toti medicii considera potrivita aceasta temporizare, de aceea exista posibilitatea administrarii a 25 Gy in cinci sedinte efectuate pe parcursul a cinci zile preoperator.

Studiile au demonstrat ca exista o crestere a supravietuirii, dar nu atunci cand radioterapia singura este asociata cu tratamentul chirurgical, ci atunci cand se asociaza si chimioterapia. Din acest motiv, tratamenul tumorilor rectale in stadiul II si III presupune administrarea atat a radioterapiei, cat si a chimioterapiei.

Tratamentul adjuvant chimioterapic este potrivit pentru toate tumorile de colon cu invazie ganglionara (stadiul III), tumorile rectale incepand cu stadiul II si tumorilor de colon in stadiul II, dar cu risc mare de recidiva (stadiul T4, invazie perineurala sau venoasa, tip histologic slab diferentiat, tumora perforeaza sau e ocluziva s.a.).

Terapia chimioterapica adjuvanta este deosebit de importanta in preventia reaparitiei bolii, intrucat rata de recadere post-operatorie, in lipsa tratamentului adjuvant, este de 20-30 % pentru stadiul II si 50-70% pentru stadiul III.

Schema clasica de tratament, utilizata de mai bine de 50 de ani, consta in 5-fluoracil si acid folinic. Aceasta si-a demonstrat eficienta in timp. In prezent, desi se foloseste inca si aceasta schema de tratament, efectuata cinci zile pe saptamana si repetata timp de sase luni, au aparut noi agenti chimioterapici precum oxaliplatina, irinotecan, capecitabina, levamisol, bevacizumab.

Oxiplatina este inrudita cu cisplatinul, fiind derivata din platina, dar difera toxicitatea, modificandu-se in acest fel si indicatiile de tratament. Ea nu are toxicitate renala sau hematologica semnificativa, dar are toxicitate nervoasa periferica.

Dat fiind faptul ca studiile au demonstrat eficacitatea combinatiei dintre oxiplatina si 5-fluoracil, in prezent schema FOLFOX4 (oxiplatin+ f-fluoracil+leucovroin) tinde sa fie cea mai utilizata schema in tratamentul adjuvant in cancerul de colon stadiile II si III si in tratamentul paleativ al cancerului de colon metastatic. Se recomanda ca initierea tratamentului sa se realizeze in primele sase saptamani dupa interventia chirurgicala.

Irinotecanul este un derivat de topoizomeraza si este in prezent o alternativa pentru tratamentul paleativ al cancerului de colon metastatic, care se utilizeaza si impreuna cu f-fluoracil si leucovorin.

Capecitabina are un avantaj net si anume cel al administrarii orale, putandu-se mentine o concentratie sanguina constanta a substantei active si este un pro-drog de 5-fluoracil.

Lemavisolul si-a demonstrat eficienta in tratamentul adjuvant al cancerului de colon mai ales in stadiul III, asociat cu 5-fluoracil.

Tratamentul pentru cancerul de colon cu metastaze

Acest tip de tratament este paleativ si se adreseaza formelor de cancer de colon in stadiul IV. Cancerul de colon da cel mai frecvent metastaze hepatice, intalnite inca de la diagnosticul initial in 10-25 % din cazuri. In ceea ce priveste metastazele metacrone, ele sunt diagnosticate in 70-80% din cazuri in cursul primilor doi ani.

Metastazele sincrone sunt cele decelate odata cu tumora, iar cele metacrone pot aparea dupa indepartarea tumorii primare.
Metodele de tratament sunt: interventia chirurgicala, chimioterapia, terapia cu agenti moleculari sau stentarea endoscopica a tumorii.

Tratamentul chirurgical este indicat in cele mai multe cazuri pentru rezectia tumorii primare, cu precadere atunci cand aceasta determina simptome: stenoza, hemoragie, compresie. Exista cazuri in care, dupa ce interventia chirurgicala s-a efectuat in scop curativ, se incearca rezectia determinarilor secundare (metastazelor) hepatice. Conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un pacient pentru a fi candidatul unei interventii chirurgicale de rezectie a metastazelor sunt: metastazele sa fie localizate intr-un singur lob hepatic, sa nu existe invazie vasculara, parenchimul hepatic restant sa fie de cel putin 40 % si sa fie functional, sa nu existe metastaze extrahepatice si pacientul sa nu prezinte comorbiditati semnificative. Din nefericire doar maxim 10-15 % dintre pacienti indeplinesc aceste criterii.

In situatia in care interventia chirurgicala nu are indicatii, alternativa principala este chimioterapia cu 5-fluoracil, leucovorin, oxaliplatin, irinotecan si agenti biologici: bevacizumab si cetuximab. Acesti agenti biologici sunt anticorpi monoclonali anti-factor de crestere endotelial si anti-receptor FCE.

Schemele uzuale sunt alcatuite din 5-fluoracil si leucovorin, asociate cu oxaliplatin, adica schema FOLFOX4 sau cu irinotecan, adica schema FOLFIRI. In prezent este utilizat ca prima linie terapeutica bevacizumabul, un anticorp monoclonal care leaga factorul de crestere endotelial, obtinand in acest fel scaderea angiogenezei tumorale si scaderea permeabilitatii vasculare.

Trebuie mentionat ca exista, in afara de chimioterapia sistemica, o varianta de administrare direct in artera hepatica a citostaticului, intraoperator sau angiografic, avand ca scop scaderea complicatiilor sistemice. Pentru acest tratament se utilizeaza 5-fluoracil si floxuridina (pirimidine fluorinate). Problema este ca efectele nocive asupra functiei hepatice si a tubului digestiv sunt foarte mari.

7.2. Complicații

În evoluție cancerul de colon poate da complicații locale și generale.

Complicații locale: infecția peritumorală cu reacție sclerolipomatoasă, hipertrofică sau cu abcese peritumorale (împăstare locală dureroasă, contur șters, febră, hiperleucocitoză); peritonită generalizată prin deschiderea abceselor peritumorale în cavitatea peritoneală, prin perforații la nivelul tumorii sau a monte de aceasta (diastatice); fistulele colonice interne sau externe; subocluzii sau ocluzii intestinale; hemoragii digestive inferioare; tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural; compresii pe organele învecinate.

Complicații generale: anemia cronică datorită sângerărilor reduse și repetate din tumoare; extensia regională și la distanță a leziunii (metastaze hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale); abcese hepatice, abcese pulmonare, septicemie.

21 http://www.cdt-babes.ro/articole/poliartrita-reumatoida.