I. NOȚIUNI DE ANATOMIE A ORGANELOR GENITALE [311291]

CUPRINS

ARGUMENT

I. NOȚIUNI DE ANATOMIE A ORGANELOR GENITALE

I.1. Organele genitale externe

I.2. Organele genitale interne

II. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

III.CONCEPȚIA

III.1. Gametul feminin sau ovulul

III.2. Ovulația

III.3. Fecundația

III.4. Segmentarea, migrarea și nidarea oului

III.5. Dezvoltarea oului

IV. FĂTUL

IV.1. Fătul la termen din punct de vedere obstetrical

IV.2. Fiziologia fătului

V. ADAPTAREA ORGANISMULUI MATERN LA SARCINĂ

V.1. [anonimizat]

V.2. Modificările generale ale principalelor aparate și sisteme

V.3. Modificări metabolice

VI. DIAGNOSTICUL SARCINII

VII. INVESTIGAȚII PARACLINICE ÎN SARCINA

VII.1. Ecografia în primul trimestru de sarcină

VII.2. [anonimizat].3. Radiopelvigrafia

VIII. IGIENA SARCINII

IX. NAȘTEREA NORMALĂ

IX.1. Fătul

IX.2. Uterul

IX.3. Perioadele și timpii nașterii

IX.3.1. Dilatația

IX.3.2. Expulzia

IX.3.3. Delivrența

IX.3.4. Consolidarea hemostazei

X. NOU-NĂSCUTUL LA TERMEN

X.1. Îngrijirile la naștere

X.2. [anonimizat].

X.3. Copilul după naștere

X.3.1. Manifestări de adaptare

X.3.2. [anonimizat]

X.3.3. [anonimizat]

X.3.4. [anonimizat]

X.3.4.1. Alimentația la sân

X.3.4.2. Dificultăți și obstacole în alăptare

X.3.4.3. Alimentația artificială

XI. PREZENTĂRI DE CAZ

XI.1. Prezentare de caz nr. 1

XI.2. Prezentare de caz nr. 2

XI.3. Prezentare de caz nr. 3

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

MOTTO:

„[anonimizat],

sunt ca niște corabieri ce se urcă pe un vas fără cârmă și fără busolă

și care nu știu niciodată cu siguranță unde merg.

Practica trebuie să se sprijine întotdeauna pe o teorie bună.”

[anonimizat], am avut privilegiul sa fiu alaturi de cei mai speciali pacienti: nou –nascutii.

[anonimizat], zambetele lor timpul somnului, m-[anonimizat].

I. NOȚIUNI DE ANATOMIE A ORGANELOR GENITALE

I.1. [anonimizat].

Este delimitată:

– Lateral – [anonimizat] – de comisura posterioară (furșeta)

– Superior – [anonimizat]. Ele se unesc superior la nivelul muntelui lui Venus, o [anonimizat]. [anonimizat].

Acestea nu prezintă depuneri de grăsime și nu conțin foliculi piloși. [anonimizat]. Spațiul, [anonimizat], este cunoscut sub numele de vestibul.

[anonimizat].

Clitorisul cu lungimea de 2-3 cm, [anonimizat], reprezentând organul copulator erectil al femeii. Clitorisul este susținut de simfiza prin ligamentul suspensor al clitorisului.

Pielea care acoperă clitorisul constituie o plică ce înconjoară glandul acestuia – preputium clitori care este fixat pe fața sa anterioară pe linia mediană prin frenulum clitoridian.

HIMENUL

Reprezintă o membrană circulară situată în interiorul labiilor mici dar separată de ele și care delimitează intrarea în vagin. Himenul reprezintă o barieră elastică care închide parțial vaginul, fiind parțial perforat pentru a permite scurgerea sângelui menstrual.

Din punct de vedere anatomic reprezintă un țesut fibros vascular acoperit pe ambele părți cu un epiteliu. În cazul imperforației himenale, la pubertate se produce hematocolposul sau hematometria. După deflorare himenul se rupe în diferite puncte ale marginii sale, rămânând în urma să lobuli himenali, iar la naștere resturile himenului se atrofiază și mai mult iau aspectul caruncurilor mitriformi, semn

Medico-legal că femeia a născut.

PERINEUL

Planșeul perineal reprezintă o formațiune musculo-aponevrotica romboidala care este delimitată de reperele osoase ale celor două tuberozități ischiatice, vârful coccisului și marginea inferioară a simfizei pubiene.

Linia biischiatica împarte acest romb în două triunghiuri: triunghiul perineal anterior și triunghiul perineal posterior.

Principalul centru tendinos al acestei perdele musculo-aponevrotice este constituit de către inserțiile de pe coccis. Perdeaua musculară este străbătută de către uretra, vagin și rect.

Musculatura perineală profundă este reprezentată de ridicătorii anali.

Inserția fascicolelor musculare începe de la pube și fetele laterale ale ileoanelor și se termină pe rafeul tendinos ano-coccigian alcătuind fascicolele pubo-ileo-coccigiene.

Mușchii ridicători anali delimitează două spații:

– Ischiorectal: pe aici fuzeaza infecțiile genitale

– Pararectal: între mușchii ridicători anali și rect.

I.2. Organele genitale interne

VAGINUL

Vaginul este reprezentat de o formațiune tubulară fibro-musculara care se întinde de la vestibulla cervix.

El permite copulația și realizează canalul de naștere, având o lungime de 6-9 cm. Se prezintă ca o cavitate virtuală de jos în sus și antero-posterior.

Peretele anterior și cel posterior sunt în contact, pereții laterali rămânând rigizi în așa fel încât vaginul, pe secțiune, are forma literei H. Superior, vaginul se însera pe colul uterin, delimitând porțiunea intravaginala a colului.

Aceasta inserție va determina constituirea fundului de sac anterior, a fundului de sac posterior în raport cu fundul de sac al lui Douglas (aici se depozitează spermă, diverse secreții și recoltarea se face de la acest nivel), și fundurile de sac laterale.

La 1.5 cm superior de fundurile de sac vaginale laterale se găsește incrutisarea ureterului cu artera uterină.

Vaginul este extensibil. Când apare canalul de naștere, acesta are un diametru de 10cm, căptușește canalul osos și protejează fătul.

Vaginul este format numai din două tunici. Seroasa lipsește, cu excepția fundului de sac posterior, fiind înlocuită de țesut conjunctiv. Tunica musculară este constituită din două straturi de musculatura netedă: extern cu fibre longitudinale și intern cu fibre circulare. Mucoasa vaginală intim aderenta de stratul muscular subiacent este de tip epitelial pavimentos stratificat fiind lipsită de glande, așa zisele secreții vaginale fiind fie secreții scurse din uter, fie produsul exudatiei sau descuamării epiteliului vaginal.

Vascularizația arterială este dată de artera vaginală ramura din aorta iliacă internă, din artera uterină, apoi ramuri vezicale, ramuri din rectala medie și din rușinoasă internă. Sângele venos este colectat de plexul utero-vaginal.

UTERUL

Este un organ intern cu funcție de procreere, găzduind oul după a 5-a, a 6-a zi de la fecundație. Are o lungime de 7.5 cm și o lățime de 5 cm la nivelul fundului. Grosimea pereților săi este de 1-2 cm. Cavitatea uterină se găsește în legătură cu peritoneul prin lumenul tubar și cu mediul extern prin intermediul vaginului. Este alcătuit dintr-un corp de formă triunghiulară și un col fusiform care se unesc la nivelul istmului.

În afară sarcinii colul are o formă piriforma și are consistenta vârfului nasului. Orificiul extern al canalului cervical, la femeile care au născut, este punctiform. După naștere sau avort orificiul extern capăta un aspect de fanta transversală, aspect care se accentuează la multipare unde se descriu două buze: superioară și inferioară.

Mucoasa exocervicala este reprezentată de un epiteliu pavimentos pluristratificat, iar cea endocervicala de un epiteliu cilindric granular.

La limita dintre mucoasa exocervicala și cea endocervicala se descrie zona scuamo-cilindrica, locul de debut al cancerului de col uterin.

Poziția normală a organelor genitale interne la o femeie care nu a născut este de anteversie de 95-100 grade, reprezentând unghiul dintre axa uterului și a vaginului, și de anteflexie (respectiv unghiul dintre axa corpului uterin și a colului uterin, de 100-110 grade).

Uterul, pentru a fi menținut în această poziție, prezintă o serie de structuri de:

● Susținere:

– Planșeul perineal

– Mușchii ridicători anali

● Suspensie:

– Ligamentul rotund

– Ligamentul larg

● Ancorare:

– Parametrul

– Ligamentele cardinale (ligamentul Mackenrodt)

– Ligamentele uterosacrate

Parametrul este reprezentat de un țesut conjunctiv de densitate inegală, ale cărui condensări desenează în jurul uterului lama sacro-recto-genito-pubiana.

Lamele de condensare conjunctivă situate perpendicular (între uter și peretele pelvian) sunt denumite ligamentele Mackenrodt. Posterior uterului, lamele conjunctive sagitale – ligamentele utero-sacrate, conțin și plexul nervos hipogastric.

Cavitatea uterină este triunghiulară, se continua cu canalul cervical și este tapetata cu endometru.

Musculatura uterină este dispusă în arc de ceasornic, spiralele fiind cu atât mai mari cu cât se apropie de colul uterin.

La nivelul coarnelor uterine există cel puțin doi pace-makeri ce inițiază și mențin contracția în timpul travaliului.

Uterul este un organ parțial intraperitoneal. Peritoneul se reflectă de pe vezica urinară pe peretele anterior al uterului formând fundul de sac vezico-uterin.

Dacă inserția inferioară pe aproximativ 1 cm este destul de laxa, superior acestei zone el este ferm aderent la musculatura uterină. De pe canturile uterului un strat dublu peritoneal se îndreaptă lateral pentru a forma ligamentul larg, conținând salpinga, ligamentul rotund și ligamentul utero-ovarian.

În spatele uterului peritoneul coboară pentru a acoperi colul și porțiunea posterioară a segmentului superior al vaginului, după care se reflectă pe fata anterioară a rectului formând fundul de sac al lui Douglas, extinzându-se lateral pe ligamentele

Utero-sacrate

TROMPĂ

Trompele uterine (salpingele) reprezintă o pereche de canale peristaltice de 10-12 cm lungime. Ele au o direcție postero-laterala de la coarnele uterine și se deschid în cavitatea peritoneală posterior și lateral fața de ovar.

Trompa prezintă următoarele porțiuni:

– Intrauterina (interstițială) – 2.5 cm cu diametrul 1 mm

– Istmica – 2.5 cm cu diametrul de 2.5 mm

– Ampulara: cu o lungime de 5 cm, diametrul 6 mm

– Infundibulara sau pavilionara care prezintă orificiul tubar abdominal.

Trompa are următoarele funcții:

– Captarea ovulului

– Transportul oului

– Fertilizarea

În treimea externă a trompei se produce fecundația. Trompele sunt acoperite de peritoneu. Foitele peritoneale ale ligamentelor largi formează sub trompa mezosalpinxul, iar sub ovare mezoovarium.

Deplasarea endosalpingiana a oului se realizează prin epiteliul prevăzut cu cili care se mișca dintre orificiul adominal spre cel uterin.

VASCULARIZAȚIA ORGANELOR GENITALE INTERNE

Este asigurată de doi pediculi:

– Artera uterină – ramură din artera hipogastrică

– Artera ovariană – ramură din aorta

Organele genitale interne, luând naștere din fuzionarea canalelor Muller, pediculii vasculari se găsesc de o parte și de alta a cantului uterin.

Artera uterină se găsește în parametru și nu în parenchimul uterin, situație care permite uterul să se dezvolte în timpul sarcinii. La nivelul fundului de sac vaginal se despart ramuri cervico-vaginale care iriga 1/3 superioară și medie a vaginului. Ramură ascendenta a arterei uterine da ramuri paralele în miometru și ramuri în endometru.

Ramurile terminale se găsesc în ligamentul larg:

– Artera tubara și artera tubo-ovariana – ajunge prin ligamentul dintre fimbrii și ovar la ovar.

Artera ovariană: iriga ovarul pe calea ligamentului lombo-ovarian. Există patru tipuri de irigare după modalitățile de anastomoza dintre cele două artere ovariene și tubare. Zonele neirigate duc la distrofie ovariană.

Sistemul venos urmează traectul arterial, caracteristică fiind prezența de numeroase plexuri venoase.

INERVAȚIA

Inervația prezintă două căi:

– Superioară – plexul hipogastric superior

– Inferioară – plexul hipogastric inferior

Porțiunea plexului hipogastric inferior de la baza ligamentului larg poartă numele de plexul utero-vaginal, mergând spre colul uterin și de-a lungul arterelor uterine și vaginului.

Fibrele aferente de la nivelul colului merg prin nervii splanhnici la rădăcinile dorsale, iar cele de la corpul uterin merg prin plexul abdominal și nervii splanhnici la rădăcinile dorsale și lombare inferioare.

II. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

În cadrul corelațiilor neuro-hormonale ale organismului feminin, funcționează următoarele cicluri, care se condiționează reciproc: ciclul hipotalamo-hipofizar, ciclul ovarian, alcătuit din ciclul exocrin și ciclul endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul tubar, ciclul cervical, ciclul vaginal și ciclul mamar.

Hormonii hipofizari genitali produși de lobul anterior al hipopfizei sunt reprezentați de FSH (hormonul de stimulare foliculară), LH (hormonul de luteinizare) și PRL sau LTH (prolactina sau hormonul luteotrofic). Acești hormoni, alături de ocitocina lobului posterior hipofizar, de estrogeni și progesteron, asigura funcționalitatea ciclurilor enumerate.

Ciclul menstrual normal cuprinde doua fază delimitate între ele prin ovulație:

– O fază preovulatorie sau estrogenica, sub influența secreției de FSH și imediat preovulator, a LH, caracterizată prin maturarea unui folicul recrutat și selecționat, purtător al unui ovul. Grupul de foliculi în creștere (din care este selecționat viitorul folicul matur) este responsabil de creșterea secreției de estrogeni.

– Ovulația are loc în jurul zilei a 14-a înaintea menstruației următoare, sub acțiunea conjugată a FSH, LH și a estrogenilor (într-un ciclu normal de 28 de zile)

– O fază postovulatorie- sub influența LH și parțial a FSH, caracterizată prin transformarea în corp galben (sau luteinizare) a unui folicul debarasat de ovul.

Corpul galben secretă estrogeni, și mai ales, progesteron (faza estro-progesteronica)

Ovului eliminat în afară foliculului ovarian, în timpul ovulației, este captat de franjurile pavilionare ale trompei uterine (fimbrii), situate în vecinătatea ovarului care urmează să elimine ovulul. Ovulul își începe imediat traectul spre uter de-a lungul trompei, suferind modificările cromozomiale care vor determina apariția gametului feminin, apt de fecundație.

Sub influența LH, corpul galben secretă cantități importante de estrogeni și progesteron, hormoni care vor pregăti mucoasa uterină în vederea unei eventuale sarcini: mucoasa uterină sau endometrul se îngroașă și se îmbogățește în vase sanguine, pentru a putea nida și hrăni viitorul ou.

Corpul galben, o dată format, are o viață proprie, determinată (13±2 zile), indiferent de stimularea gonadotrofica hipofizara (LH îl formează, dar nu-l menține). Regresiunea lui este prevenită numai de apariția HCG (gonadotrofina corionica), secretata de trofoblast dacă are loc concepția. În acest caz, corpul galben persistă și își intensifică activitatea, devenind corp galben de sarcină, ce furnizează cantități crescute de estrogeni și progesteron, hormoni indispensabili menținerii sarcinii. Secreția progesteronica și persistența favorizează nidarea oului și menține temperatura rectală matinală a femeii însărcinate la peste 37ș C, mai mult de 12-14 zile, interval care acoperă, în mod normal, faza progesteronica a ciclului menstrual.

Menstruația, consecința corelațiilor hipotalamo-hipofizo-ovariene la femeie, este reprezentată de o hemoragie exterioară prin vagin (asociată cu o necroza superficială a mucoasei uterine), care se produce ciclic, începând cu pubertatea și sfârșind cu menopauza, și constituie expresia activității genitale feminine.

Sângele menstrual este un lichid hematic care conține 75% sânge și 25% mucus și resturi endometriale necrozate.

Periodicitatea ciclului de 27±4 zile, durata de 3-5 zile și cantitatea de 50-200 ml sunt determinate hormonal.

III. CONCEPȚIA

III.1. GAMETUL FEMININ SAU OVULUL

La naștere, o fetiță are aproximativ 1-2 milioane de foliculi ovarieni. Copilăria se caracterizează prin liniște hormonală sexuală (foliculii ovarieni sunt liniștiți).

Prepubertar, începe creșterea foliculilor, o creștere necoordonată, haotică, dar suficientă pentru începerea sintezei de estrogeni, al căror nivel va crește progresiv (foliculii care nu vor atinge maturitatea vor suferi un proces de atrezie).

La pubertate, o fetiță mai are 300-400 de mii de foliculi primordiali și primari.

Până la menopauza, 300-400 de foliculi vor atinge stadiul de folicul matur de Graff, un folicul maturizat lunar, expulzând un singur ovul în cadrul ovulației. Are loc dihiscenta sau ruperea foliculului matur (cauzată de enzime proprii acestuia) și ponta foliculara, care este eliminarea lichidului folicular și a ovocitului înconjurat de corona radiată.

Ovogeneza se întinde pe o perioadă mai lungă. La naștere, un folicul conține un ovocit de gradul I blocat în profaza meiozei. Aceasta blocare se va menține până la pubertate, când, cu ocazia fiecărui ciclu ovulator, se reia maturarea ovocitului. Imediat înainte de ovulație începe diviziunea reducționala în care dintr-un ovocit de ordinul I, rezultă un ovocit de ordinul II, mai mare, și primul globul polar, mai mic. În această fază, ovocitul de ordinul ÎI este expulzat și va suferi mitoza ecvationala numai în momentul în care spermatozoidul ia contact cu ovului. În această eventualitate, rezultă ovului apt de fecundație și al doilea globul polar.

Ovulul matur este o celulă de dimensiuni foarte mari (150-200 microni). Ca orice celulă, are membrană, citoplasmă și nucleu. Nucleul este excentric, membrana celulară se numește membrana vitelină. În afară membranei viteline se afla zona pellucida, care este un manșon glicoproteic.

În jurul zonei pellucida se afla corona radiată, formată din celule foliculare dispuse radiar, în câteva straturi. Ele nu se desprind de ovocit la ovulație.

III.2. OVULAȚIA

Într-un ciclu normal de 28 de zile, ovulația are loc cu 13-15 zile înaintea menstruației următoare.

Ovulația poate fi surprinsă clinic și paraclinic prin următoarele elemente:

– Temperatura bazală mai mare de 37.5ș C

– Discretă pierdere de sânge prin vagin (sindrom intermenstrual)

– Durere lombo-abdominala la jumătatea ciclului

– Turgescenta sânilor la jumătatea ciclului

– Colul uterin: semnul pupilei, adică are loc o discretă orientare spre interior a colului, iar orificiul extern prezintă o discretă lărgire

– Glera cervicală este abundență, translucidă

– La examenul citovaginal apare o scădere a indicelui acidofil.

III.3. FECUNDAȚIA

Reprezintă unirea unui spermatozoid cu un ovul, având ca rezultat apariția oului- un organism deținător a două jumătăți de seturi cromozomiale diferite.

Fecundația are loc în treimea externă a trompei, frecvent în ampula tubara. Ovulul eliberat de folicului matur este captat de franjurile sau fimbriile pavilionului tubar și condus în ampula tubara.

Spermatozoizii depuși la nivelul orificiului extern al colului uterin în cursul actului sexual urca de-a lungul colului în cavitatea uterină și apoi în trompa, mobilitatea fiind asigurată de coadă.

Un spermatozoid-și numai unul-vă reuși să pătrundă în celula sexuală feminină. Capul penetrează în ovul, coada rămâne la exterior și se elimină. Din momentul în care această penetrare a avut loc, nici un alt spermatozoid nu va mai putea penetra ovulul. Capul spermatozoidului, care nu este nimic altceva decât nucleul sau, se unește cu nucleul ovulului pentru a forma un nucleu unic: acest nou nucleu conține 46 de cromozomi, din care jumătate (23, X sau 23Y) provin de la tata și cealaltă jumătate de la mama (23X). Astfel ia ființă prima celulă a unui nou individ al speciei umane-oul, care începe să se dividă.

Dacă spermatozoidul este purtător al cromozomului sexual Y, noul individ va avea un cromozom Y de la tata și un cromozom X de la mama. Formula XY reprezintă un băiat. Dacă spermatozoidul poarta cromozomul X, noul individ va avea 2 cromozomi X și va fi fetița – XX.

III.4. SEGMENTAREA, MIGRAREA ȘI NIDAREA OULUI

Noua celulă (oul) se segmentează prin mitoze succesive, care încep la aproximativ 36 de ore după fecundație: oul se divide în 2,4,8. Astfel ia un aspect de “mura” – stadiul de morula.

După 3 zile de la fecundație, intra în cavitatea uterină.

Transportul prin trompa este influențat hormonal, estrogenii cresc peristaltismul și grăbesc transportul. Oul este împins spre uter prin mișcările cililor mucoasei tubare, curentul fluidului tubar și peristaltismul trompei. Ajuns în uter, oul va rămâne liber în cavitatea uterină pentru încă aproximativ 3 zile, după care vor avea loc oprirea și nidarea oului. În condiții necorespunzătoare (exces de estrogeni, insuficientă progesteronica, dispozitive intrauterine), oul își continuă drumul și este expulzat din uter în vagin (avort)

Nidarea este implantarea oului în grosimea mucoasei uterine și se produce în ziua 7-8 după fecundație când oul a ajuns în stadiul de blastocit. În această formă, este caracterizată dezvoltarea trofoblastului, diferențierea lui în citotrofoblast și sincitiotrofoblast. Trofoblastul este foarte activ biologic, posedând o intensă activitate litică, distructivă.

Celulele trofoblastice invadează epiteliul endometrial, ceea ce permite oului să se afunde în grosimea mucoasei endometriale. Trofoblastul distruge, de asemenea, și pereții vaselor de sânge din corion, care sunt în felul acesta deschise în contact cu oul. Se stabilește astfel baza circulației materne a placentei și a legăturilor vasculare feto-materne.

Suprafața endometrială se cicatrizează în urma oului, care se va găsi astfel cuprins în grosimea mucoasei: sarcina începe propriu-zis în acest moment.

Oul fiind în endometru, corpul galben al ovarului nu se atrofiază. El va continua să secrete progesteron, hormon indispensabil menținerii sarcinii.

III.5. DEZVOLTAREA OULUI

După fecundație, oul își începe dezvoltarea și creșterea. Oul în dezvoltare se va diferenția în două părți principale: de o parte embrionul, numit mai târziu făt, și de altă parte, anexele fetale, din care cea mai importantă este placenta, care va asigura toate necesitățile fătului în timpul sarcinii.

În prima săptămână a dezvoltării (0-7 zile), oul se afla liber în căile genitale feminine. În cadrul segmentației, oul se divide în 2 blastomere, 4, 8, 16.

Morula este alcătuită din 12-16 blastomere. Din ziua a 4-a, la periferia morulei apare un strat de celule, trofoblastul, la un pol al morulei se va grupa o masă de celule, embrioblastul. Cu polul ocupat de embrioblast, oul se va atașa la mucoasa uterină. Trofoblastul se va diferenția în sincitiotrofoblast și citotrofoblast.

Săptămână a doua a dezvoltării este a embrionului bilaminar (disc embrionar), format din endoderm și ectoderm, delimitat de cavitatea amniotică și sacul vitelin. La periferie se găsește trofoblastul. Spre polul ocupat de embrioblast, trofoblastul suferă modificări semnificative care, alături de modificările mucoasei uterine- decidualizare (edem, vascularizație bogată, creșterea locală a glicogenului, lipidelor, mucusului) asigură dezvoltarea vilozităților coriale primare și conectarea circulației materne cu elemente vasculare elementare ale embrionilor (placentație).

Săptămână a treia a dezvoltării (gastrularea) se caracterizează prin apariția celei de-a 3-a foițe embrionare-mezodermul, intercalat între endoderm și ectoderm. Astfel, embrionul devine tridermic. Această perioadă a dezvoltării se caracterizează prin modificări intense ale elementelor trofoblastice, care vor definitiva morfologic și funcțional placenta. Apare circulația materno-placento-fetala.

Cele trei foițe embrionare asigura originea tuturor țesuturilor și organelor viitorului individ:

– Din ectoderm derivă pielea, sistemul nervos, glandele endocrine

– Din mezoderm derivă țesutul conjunctiv, scheletul, mușchii, căile genitale

– Din endoderm derivă aparatul digestiv și glandele sale anexe (ficat, pancreas) și celulele sexuale.

Primele trei luni de dezvoltare intrauterină sunt consacrate organogenezei, adică dezvoltării tuturor organelor.

Luna I:

– Apariția aparatului cardio-vascular și a circulației. La sfârșitul primei luni, embrionul măsoară aproximativ 1 mm

Luna a II-a:

– Apariția mugurilor membrelor

– Dezvoltarea sistemului nervos

– Individualizarea ficatului

– Începutul osificării

– Diferențierea ochiului și, mult mai târziu, a urechii

La sfârșitul lunii a doua, embrionul are 3 cm.

Luna a III-a:

– Se diferențiază toate celelalte organe, printre care și sexul

La sfârșitul lunii a III-a, embrionul măsoară 10 cm. Din acest moment, va purta numele de făt.

Luna a IV-a:

– Apariția părului

– Debutul funcțiilor glandulare, renale, intestinale

La sfarstìitul lunii a IV-a, fătul măsoară aproximativ 20 cm.

Luna a V-a:

– În cursul acestei luni apar primele mișcări active percepute de mama.

Fătul de 5 luni măsoară 25 cm

Luna a VI-a marchează o dată importanta în evoluția sarcinii, fătul măsoară 30 cm, cântărește aproape 1000g. Este viabil medico-legal, deci trebuie declarat dacă se naște în acest moment.

Luna a VII-a:

– Este marcată de o importanță maturare a sistemului nervos central și în special a centrilor respiratori. Maturarea va continua în cursul lunii următoare. Aceasta explică tulburările respiratorii care reprezintă, frecvent, cauza morții copiilor care se nasc prematur. Aceste tulburări sunt cu atât mai grave cu cât copilul este mai prematur.

Luna a VIII-a și a IX-a:

– Fătul crește în înălțime și greutate.

IV. FĂTUL

IV.1. FĂTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE

OBSTETRICAL

Fătul la termen are o greutate între 2800 și 3250 g, cu mici diferențe între băieți și fete (fetele fiind cu 100-250 g mai mici). Lungimea fătului este de 49-52 cm.

Fătul născut la termen:

– Unghile depășesc pulpa degetelor

– Testiculele coborâte în scrot la băieți

– Labiile mari acoperă labile mici la fetițe

– Ombilicul este situat la jumătatea distanței dintre xifoid și simfiza pubiană

– Pielea este roz

Tegumentele sunt acoperite de vernix caseosa, o substanță albă, grasoasa, care se resoarbe la 24-48 de ore după naștere.

Capul reprezintă volumul cel mai mare care trebuie să străbată filiera genitală maternă sau, mai exact, volumul cel mai puțin deformabil, în ciuda unei anumite plasticități. Are o formă ovoidala, fiind format din craniu și masiv facial.

Bolta craniului este construită din 2 oase frontale, 2 parietale, 2 temporale și occipitalul. Aceste oase sunt separate între ele prin spații denumite șuturi, care în anumite locuri se lărgesc, luând denumirea de fontanele. La uniră celor două frontale cu cele două parietale se găsește fontanela mare, anterioară sau bregmatica, de formă romboidală, iar la unirea suturii sagitale cu occipitalul se găsește fontanela mică, posterioara sau lambdoida, de formă triunghiulară.

Masivul facial este porțiunea cuprinsă între fontanela anterioară și menton.

Principalele diametre ale capului, cu importanța în actul nașterii:

– Diametre antero-posterioare:

– Occipito-mentonier=13 cm

– Suboccipito-frontal=10.5 cm

– Suboccipito-bregmatic=9.5 cm

– Occipito-frontal=12 cm

– Diametre transversale:

– Biparietal=9.5cm

– Bitemporal=8 cm

Circumferința mică, care trece prin punctele diametrului mic (suboccipito-bregmatic), măsoară 33 cm, fiind circumferința de angajare în bazinul osos. Se observă astfel cum capul fătului trebuie să prezinte la strâmtoarea superioară diametrele cele mai mici. Dacă nu, el nu se va putea angaja.

Gâtul are o mare mobilitate, executând mișcări de flexie, deflexie, rotație. Ele vor permite ușor mișcările de orientare a capului în cursul nașterii.

Trunchiul prezintă două dimensiuni mai importante obstetrical:

– Diametrul biacromial (lărgirea umerilor) = 12 cm. Această dimensiune este susceptibila a se reduce prin tasare sau înclinarea umerilor

– Diametrul bitrohanterian (lărgimea coapselor) = 7 cm.

Membrele: când fătul este în uter, ele sunt lipite de corp. Membrele sunt sediul mișcărilor resimțite de mama.

IV.2. FIZIOLOGIA FĂTULUI

Principalele funcții ale fătului – circulația, respirația și nutriția în viața intrauterina- au loc prin intermediul placentei.

APARATUL RESPIRATOR

Fătul nu respira în uter, plămânii săi fiind colabați. Alveolele pulmonare sunt turtite unele peste altele. Circulația sângelui în plămâni este nesemnificativă. Mișcările cutiei toracice pot fi observate, dar nu li se cunoaște bine semnificația.

În momentul primului țipat, va fi eliminat lichidul amniotic din căile respiratorii, alveolele se vor deschide larg și se vor umple cu aer. La umplerea cu aer a alveolelor participa și toracele, care, prin decompresiune la ieșirea din căile genitale, va aspira aerul. Se asociază reflexele cutaneo-respiratorii (tegumentul este un receptor foarte sensibil la modificările din mediul extern). Concomitent, circulația sanguină pulmonară va crește considerabil.

APARATUL CIRCULATOR

Cordul fetal se impare în 2 atrii și 2 ventricule, atriile comunicând între ele prin gaura Botal. În viața intrauterină există, de asemenea, o comunicare directă între artera pulmonară și aorta prin intermediul canalului arterial. Din arterele hipogastrice ale fătului iau naștere 2 artere ombilicale, care trec prin cordonul ombilical și ajung la placenta, va pleca o venă ombilicală care străbate cordonul ombilical, ajunge sub ficat, unde ia denumirea de canal venos Arantius, vărsându-se în vena cavă inferioară.

Din placenta, sângele oxigenat ajunge la făt prin vena ombilicală. Trecând inelul ombilical, curentul sanguin se divide în două: o parte se unește cu sângele din venă porta, mergând la ficat, alta, trecând prin canalul venos Arantius, se amestecă cu sânge din venă cavă inferioară. De aici, sângele se îndreaptă spre atriul drept, prin orificiul Botal trece în atriul stâng, din atriul stâng trece în ventriculul stâng, apoi în aorta, răspândindu-se în restul organismului și întorcându-se la placenta prin arterele ombilicale.

Sângele din atriul drept, ajuns aici prin vena cavă inferioară și vena cavă superioară, trece în cantitate mai mică în ventriculul drept și artera pulmonară și, de aici, prin canalul arterial, în aorta. Mică circulație nu este funcțională în viața intrauterină.

Sângele fetal este un amestec omogen de sânge arterial cu sânge venos. Schimbul de dioxid de carbon și oxigen între mama și făt are loc la nivelul placentei, datorită diferenței de concentrație a gazelor între cele două medii sanguine.

O dată cu prima respirație, mică circulație devine funcțională. Gaura Botal (orificiul interatrial) se obliterează. Canalul arterial se fibrozeaza. Canalul venos Arantius se transformă în ligament hepatic, iar arterele ombilicale în ligamente vezico-ombilicale laterale.

V. ADAPTAREA ORGANISMULUI MATERN LA SARCINĂ

Sarcina antrenează modificări adaptative complexe, necesare satisfacerii unor cerințe suplimentare, care sunt impuse organismului femeii prin prezenta fătului. Caracteristică acestor modificări constă într-o hiperactivitate funcțională a tuturor aparatelor și sistemelor, datorită acțiunii unor cantități mult crescute de hormoni ce inunda organismului matern.

V.1. MODIFICĂRILE APARATULUI GENITO-MAMAR

Uterul suferă modificările cele mai importante:

– Greutatea uterului crește de la 40-50 g în afară sarcinii la 900-1200 g în sarcina la termen. Capacitatea uterului crește de la 2-3 ml la 4-5 l sau mai mult.

– Dimensiunile uterului cresc progresiv. Înainte de sarcină, uterul are dimensiunile unei smochine sau ale unei pere mici. La termen măsoară aproximativ 32 cm în axul sau longitudinal și 20-22 cm în axul transversal.

În fiecare lună, înălțimea uterului crește cu aproximativ 4 cm, atingând nivelul apendicelui xifoid la 8 ½ luni. În ultimele 2 săptămâni, fundul uterului coboară 2-3 cm sub apendicele xifoid, o dată cu definitivarea segmentului inferior și acomodarea prezentației.

– Situația și poziția uterului se schimbă treptat: organ pelvin în primele săptămâni de sarcină, uterul va depăși marginea superioară a simfizei pubiene, devenind astfel organ pelvi-abdominal. La sfârșitul lunii a III-a, corpul uterin ascensionează în totalitate deasupra planului strâmtorii superioare a micului bazin.

– Grosimea peretelui uterin crește prin hipertrofia și hiperplazia fibrelor musculare.

– Consistenta uterului scade în primele 2 săptămâni de sarcină, uterul devenind “păstos”. Din luna a III-a, o dată cu constituirea cavității amniotice, consistenta uterului devine elastică (chistica)

– Forma să se modifică în apropierea termenului prin formarea segmentului inferior. Acesta este o porțiune a uterului care se formează între corp și col, este subțire, sărac în fibre musculare și apare ca o “calotă care coafează” polul inferior al conținutului uterin. Are rol important în mecanica nașterii.

– Raporturile uterului se schimbă, pe măsură ce acesta ascensionează în cavitatea abdominală.

Colul uterin suferă modificări substanțiale, schimbându-și forma și situația în raport cu evoluția sarcinii. Scăderea consistentei colului (“ramolire”) oferă posibilitatea surprinderii unei sarcini incipiente.

Orificiul extern al colului rămâne închis la nulipare până la debutul travaliului. La multipare este adesea deschis. Orificiul intern al colului este închis.

Glandele cervicale hipertrofiate prezintă o activitate secretorie crescută.

Mucusul acumulat în cavitatea cervicală va forma un dop- “dopul gelatinos”. Acesta asigura o anumită protecție față de flora vaginală normală sau patologică.

Dopul se elimină în zilele sau orele care preced nașterea. El are un aspect gelatinos, o colorație galben-maronie și poate prezenta câteva striuri de sânge.

Vaginul, vulvă, perineul.

Mucoasa vaginală, bogat vascularizata, capăta o colorație violacee. Vaginul se poate alungi în sarcina. Inhibiția și relaxarea gravidica asigura vaginului o suplețe considerabilă.

Secreția vaginală devine mai abundență în sarcina prin creșterea transsudării mucoase. Producția crescută de acid lactic conferă secreției vaginale o aciditate crescută – pH-ul vaginal la gravide este între 3.5 și 5.

Regiunea vulvara, bogat vascularizata, este și ea violacee.

Musculatura planșeului pelvi-perineal se relaxează treptat, perineul devenind suplu, elastic.

Sânii își modifica din luna a II-a de sarcină forma și dimensiunile. Ei cresc progresiv și devin emisferici, mameloanele devin proeminente, areolele primare se bombează. Apar modificări pigmentare specifice sarcinii.

Din luna a III-a, la exprimarea mameloanelor pot apărea câteva picături de secreție galbuie-opaca (colostru).

V.2. MODIFICĂRILE GENERALE ALE PRINCIPALELOR

APARATE ȘI SISTEME

Aparatul cardio-vascular.

Prin integrarea circulației feto-placentare care conține 600 ml/min. sânge la termen și prin retenția hidrică de influența hormonală, crește teritoriul circulator matern: volumul sângelui circulant (crește volumul plasmatic și numărul de hematii), crește debitul cardiac matern. Pulsul crește cu 10-15 bătăi/minut. Tensiunea arterială scade, datorită unei vasodilatații periferice generalizate, mai ales în trimestrul al II-lea. Valorile medii ale TA la gravide sunt TA max = 115-120 mmHg, iar pentru

TA min =82-70 mmHg.

Venele își măresc calibrul, se dilată și pot duce la apariția de varice în teritoriul venei cave inferioară (membre inferioare, vulvo-perineale, hemoroidale).

Cauzele apariției varicelor ar fi parasimpaticotonia de sarcină, impregnarea progesteronica și compresiunea uterului gravid (trimestru III) pe vena cavă inferioară.

Aparatul respirator nu prezintă modificări apreciabile. Creșterea uterului poate jena mobilitatea diafragmatică. Frecvența respiratorie crește ușor de la 16 la 18 respirații/minut. Crește debitul respirator în scopul asigurării unui consum sporit de oxigen.

Aparatul digestiv.

Există o creștere a apetitului pe parcursul primelor luni, apoi acesta revine la normal. Sunt frecvente modificările apetitului: dorința expresă pentru anumite alimente, dezgust față de altele, apetit bizar.

Se consideră că sarcina provoacă o decalcifiere a dinților și favorizează apariția cariilor. Mucoasa cavității bucale prezintă o îngroșare.

Sialoreea (exces salivar) este dată de modificări neurovegetative, dispare noaptea.

Pirozisul (senzația de arsură retrosternală esofagiana) este frecvent în a doua jumătate a sarcinii. Grețurile și vărsăturile au o intensitate variabilă, pot deranja dacă se accentuează.

Există o hipotonie și o hipomotilitate gastrică intestinala, biliara.

Constipația este frecvența, dată de tranzitul lent și relaxarea intestinală de cauză progesteronica.

Aparatul urinar

Rinichii nu suferă modificări morfologice. În schimb, căile urinare suferă un grad de dilatație sub acțiunea progesteronului și a compresiunii ureterelor de către uter.

Activitatea rinichilor este crescută.

Diureza crește în graviditate: 1500-1800 ml/24 ore.

Aparatul osteo-articular.

Modificările acestuia se referă la statica gravidei în ortostatism, asigurată printr-o accentuare a lordozei lombare și prin deplasarea ușoară înspre posterior a întregului corp.

Pielea.

Se instalează progresiv o pigmentație brună pe: organele genitale externe, areola mamară, linia albă abdominală, cicatrice, fata (masca gravidica-inconstanta).

Expunerea la soare accentuează modificările pigmentare gravidice. Pigmentația caracteristică sarcinii dispare în lunile următoare nașterii.

Vergeturile apar la 90-95% dintre gravide, datorită alterării fibrelor elastice din piele. Interesează abdomenul, coapsele, sânii.

Culoarea vergeturilor este violacee pentru cele recente și roz-sidefie pentru cele vechi.

Sistemul nervos.

În sarcina există o reactivitate specială a sistemului nervos central și un tonus parasimpatic crescut caracteristic.

În trimestrul I apar fatigabilitatea și somnolență. În trimestrul al II-lea se instalează o stare de bună dispoziție, euforie. În trimestrul al III-lea apar unele manifestări depresive și o stare de fatigabilitate cronică.

Frică, teamă, neîncrederea în evoluția sarcinii sunt elemente care trebuie combătute printr-o psihoprofilaxie constantă, eficace.

V.3. MODIFICĂRILE METABOLICE

Metabolismul hidro-electrolotic.

În sarcina există o importanță retenție de apă și sodiu. Imbibiția gravidica, determinată hormonal, se manifesta prin: creștere ponderală, impastare tisulara, edeme. La termen, surplusul de apă este în medie 7-8.5 l.

Creșterea ponderală medie pe parcursul sarcinii este de 12.5±3 kg (în medie 1-1.5 kg pe lună) și este progresivă. Creșterile brutale în greutate sau creșterile reduse (mai mici de 6 Kg) sunt patologice.

Edemele de sarcină apar la o treime din gravide, mai ales în ultimele luni de sarcină, și nu au semnificație patologică decât dacă sunt masive, persistente și extinse sau se asociază cu hipertensiune arterială și proteinurie semnificativă. Edemele de sarcina nu necesită tratament.

Metabolismul glucidic.

Substratul energetic al fătului este glucoză. Are loc, în consecință, pasajul transplacentar masiv al glucozei spre organismul fetal în creștere. Se creează astfel la mama un fond hipoglicemic (70-80 mg%)

Insulina nu traversează placenta.

Modificările hormonale de sarcină pot determina apariția unor tulburări de tip diabet.

Există o glicozurie fiziologică dată de creșterea activității rinichiului și scăderea reabsorbției glucozei. Sarcina este un stres diabetogen.

Metabolismul lipidic.

Metabolismul energetic matern, mai ales în ultimele luni, este deviat spre consumul prioritar de lipide pentru a-și acoperi propriile nevoi în condițiile pasajului placentar crescut de glucoză.

Sub influența hormonală, în sarcina este prezentă o hiperlipemie: cresc lipidele totale, colesterolul, acizii grași.

Metabolismul proteic.

Cresc nevoile de proteine în sarcina datorită creșterii și dezvoltării fătului.

VI. DIAGNOSTICUL SARCINII

Diagnosticul sarcinii se bazează pe semne clinice- generale și locale- și explorări paraclinice.

Semnele clinice de sarcină variază în funcție de vârsta sarcinii.

În primul trimestru, există două semne esențiale care ne permite diagnosticul de sarcina la debut:

– Amenoreea

– Modificările locale ale uterului, principală fiind creșterea sa de volum.

Amenoreea este primul și principalul semn funcțional al instalării gestației. Amenoreea semnifica suprimarea menstruației, astfel spus, absența sângerării menstruale pe o perioadă de cel puțin trei cicluri. Are valoare de semnal și o mare importanță pentru diagnosticul de sarcină și stabilirea vârstei gestationale.

Există o axiomă a consultației în obstetrica:” orice femeie amenoreica în plină activitate sexuală va fi considerată gravidă până la proba contrarie”. O amenoreea fiziologică de sarcină trebuie neapărat deosebită de o amenoree patologică ce poate apărea într-un dezechilibru hormonal sau într-o afecțiune a căilor genitale.

Modificările uterului, decelabile la tușeu vaginal sunt:

– Mărirea de volum a uterului, concordanță cu vârsta sarcinii

– Scăderea consistentei uterului = uter ramolit

– Uterul devine globulos, adică tinde spre o formă rotundă prin creșterea tuturor diametrelor sale (nu mai este triunghiular)

Volumul uterului, în raport cu vârsta sarcinii:

– În luna I are mărimea unei mandarine

– La sfârșitul lunii a II-a, mărimea unui ou de gască

– La sfârșitul lunii a III-a, fundul uterului se poate palpa deasupra simfizei pubiene, fiind cât un grepfruit.

Celor două semne esențiale li se adăuga o multitudine de semne accesorii:

– Semne digestive: lipsa apetitului, sialoree (ptialism), pirozis, grețuri, vărsături, constipație, meteorism (balonări).

Vărsăturile survin mai ales dimineața, apar fără efort, cu posibilitatea alimentarii imediate, se repetă în cursul zilei și pot jena în mod semnificativ alimentația. Dispar întotdeauna înainte de lună a IV-a, oricare ar fi abundenta lor inițială. Persistenta lor după acest interval de timp este evocatoare pentru leziuni orgnanie (gastrice, veziculare) sau pentru o disgravidie.

– Semne neuro-psihice: sunt cele ale primului trimestru de sarcină: fatigabilitate, somnolența, astenie, labilitate emoțională, irascibilitate.

– Semne urinare: polakiurie

– Creșterea temperaturii bazale: 37.1-37.5ș C (persistenta)

– Semne genito-mamare: tensiunea sânilor care persistă, colorația violacee a epiteliului vaginal, ramolirea colului uterin.

Diagnosticul paraclinic al sarcinii în primul trimestru cuprinde: reacții biologice, teste imunologice și examene ultrasonice (ECO)

Reacțiile biologice și testele imunologice se bazează pe același principiu, evidențierea prezenței HCG în sângele și urina femeii.

Reacțiile de sarcină au o importanță mare când amenoreea și modificările uterului prezintă dificultăți de interpretare: cicluri neregulate, întârzieri menstruale, discordanta între durata amenoreei și mărimea uterului.

Reacțiile biologice folosesc animale de experienta- șoareci, iepuri, broaste- la care, după administrarea de urină de femeie gravidă, apar modificări ale ovarelor sau celulelor sexuale, sub influența HCG din urina. Reacțiile biologice au o importanță istorică, nu mai sunt de uz curent din cauza tehnicilor greoaie, timpului de lucru prelungit (zile) și costului ridicat.

Reacțiile imunologice de sarcina se bazează pe identificarea HCG prin reacții antigen-anticorp. Serul, obținut prin imunizarea unor animale de lucru față de HCG, este pus în contact cu hematii de oaie pe care a fost fixată HCG. Urmează reacția antigen-anticorp prin care hematiile se vor aglutina, rămânând în suspensie în eprubetă. Dacă în prealabil antiserul este pus în contact cu urină de femeie gravidă, anticorpii se combină cu HCG din urină, hematiile de oaie adăugate în al doilea timp, în lipsa anticorpilor anti-HCG, nu se mai aglutinează (hemaglutinare inhibată) și se depun sub forma unui inel pe fundul eprubetei- reacția imunologică de sarcină este pozitivă (anticorpii țin hematiile aglutinate în suspensie).

Un test fidel paraclinic de sarcină este și evidențierea fracțiunii ß a HCG.

Dozarea radioimunologica (RIA) a HCG oferă avantajele unui diagnostic precoce (7-10 zile de la fecundație). Metoda se numește dozaj imunometric și are la baza utilizarea anticorpilor monoclonali, cu formarea unui “sandviș” între cei doi anticorpi.

Cu ajutorul ecografului, în primul trimestru de sarcină, putem obține următoarele informații:

– Existența sarcinii

– Vârsta sarcinii

– Viabilitatea sarcinii

Astfel, din săptămână a 4-a de amenoree, se poate evidenția sacul ovular, din săptămână a 7-a se reperează ecoul embrionar și din săptămână a 8-a se evidențiază pulsațiile cardiace.

Prin auscultația Doppler, cuplată sau nu cu ecograful, se poate detecta activitatea cardiacă începând cu luna a III-a (din săptămână a 10-a cu transductoare abdominale și din săptămână a 8-a cu transductoare vaginale).

Se poate stabili vârsta gestationala prin:

– La data ultimei menstruații (DUM) se adaugă 10 zile și se raportează la data examinării

– Examenul clinic prin mărimea uterului, permite evaluarea vârstei sarcinii

– Ecografic- se măsoară diametrul sacului ovular sau lungimea embrionului, existând corelații statistice între dimensiuni și vârsta sarcinii.

Stabilirea corectă a vârstei sarcinii din momentul luării în evidență a gravidei este obligatorie pentru:

– A avea o supraveghere eficientă a sarcinii

– Calculul datei probabile a nașterii

– Acordarea concediului prenatal

Oprirea sarcinii în evoluție se poate diagnostica în primul trimestru:

– Clinic: discordanta între mărimea uterului și durata amenoreei (uterul nu crește la examinări repetate)

– Imunologic-calitativ, testele au valoare dacă sunt repetate (rămân pozitive 7-10 zile după ce sarcina și-a încetat evoluția). Dozarea cantitativă a HCG este semnificativă

– Ecografic: prin urmărirea parametrilor enumerați.

În trimestrul al II-lea diagnosticul sarcinii presupune raportarea la vârsta de 20 săptămâni:

● între 14 și 20 săptămâni, diagnosticul sarcinii este similar celui din trimestrul I

● după 20 de săptămâni și, în general, în a 2-a jumătate a sarcinii, diagnosticul se bazează pe semne de certitudine = semne fetale:

– Mișcări active fetale (MAF) sunt percepute de primipare la 4 ½ luni și de multipare la 4 luni. La început apar sub formă de frecături fine, care survin brusc, se repetă neregulat, sunt nedureroase și foarte rar supărătoare. Se percep palpatoric și auscultatoric.

– Auscultația permite perceperea bătăilor cardiace fetale (BCF) din luna a V-a cu ajutorul stetoscopului obstetrical. De obicei sunt decelate subombilical, în plină masa uterina. Se compară cu tic-tacul unui ceas învelit într-o pânză. Au o frecvență de 140-160batai/minut. Nu corespund niciodată cu pulsațiile aortei materne. Zgomotele cordului fetal sunt surde și îndepărtate, apoi devin mai intense pe măsură ce sarcina avansează, modificându-și focarul de auscultație după prezentarea și așezarea fătului. BCF-urile se ausculta având o mână pe pulsul mamei, pentru a le diferenția de suflurile arterei uterine (concomitente cu pulsul mamei).

– Palparea de părți fetale prin balotare abdominală, vaginala sau combinată. Din luna a VI-a se identifica cei doi poli fetali.

– Ecografia și auscultația Doppler sunt examinări de elecție pentru confirmarea diagnosticului de sarcină și stabilirea evolutivității.

În trimestrul al III-lea, diagnosticul de sarcină cuprinde:

– Gestația (număr total al sarcinilor + sarcina actuală) și paritatea (numărul nașterilor)

– Diagnosticul de sarcină stabilit pe baza semnelor de certitudine

– Vârsta gestationala, exprimată în săptămâni de amenoree sau luni de gestație, se calculează: – prin anamneza (DUM și primele mișcări fetale)

– Măsurarea înălțimii fundului uterin (IFU)

– În funcție de IFU pe linia ombilico-xifoidiana: în luna a VII-a, fundul uterin se afla la jumătatea liniei ombilico-xifoidiene, în luna a VIII-a ½, fundul uterin se afla la nivelul apendicelui xifoid, la termen fiind la două degete sub apendicele xifoid.

Sarcina este considerată la termen în preajma datei prealabile a nașterii (DPN).

Dacă DPN a fost depășită cu 14 zile, fără ca nașterea să fi avut loc, sarcina este considerată prelungită.

– Diagnosticul de stare a fătului – viu sau mort: perceperea mișcărilor active fetale, auscultația BCF – clinic, Doppler- ecografie: pulsații cardiace.

În plus, în caz de dubiu se pot folosi: dozări hormonale-estriol, examen radiologic.

– Prezentația și poziția: prin palpare abdominală, completată de auscultație obstetricală și tușeu vaginal

– Starea membranelor- intacte sau rupte

– Afecțiuni care însoțesc sarcina

VII. INVESTIGAȚII PARACLINICE ÎN SARCINA

VII.1. ECOGRAFIA ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ

* Anatomia ecografică normală în primul trimestru

În primul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestational este apreciată prin măsurarea diametrului mediu a sacului (DMS).

Aceasta este egal cu suma dimensiunii cranio-caudale, dimensiunii transversale și dimensiunii antero-posterioare, torul împărțit la 3.

Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestational poate fi depistat de la 2-3 DMS (adică aproximativ 4 săptămâni de amenoree). Cu ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestational se face la 5 mm DMS (adică 5 săptămâni de amenoree)

Aspectul normal al sacului gestational este al unei colecții lichidiene, înconjurată de un inel hiperecogen (determinat de vilozitățile coriale în curs de dezvoltare)

Depistarea sacului gestational, cu ajutorul ecografiei transvaginale, corespunde la un nivel al HCG-ului de 500-1500 u.i. /l

Din păcate și alte condiții, de cele mai multe ori patologice, pot determina apariția intrauterină a unei colecții lichidiene, deci diagnosticul diferențial ecografic trebuie făcut cu: endometrita, sângerări, chistul endometrial, stenoza cervicală, sacul pseudogestational al sarcinii ectopice.

Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie transabdominala decât atunci când sacul gestational atinge dimensiuni de 15 mm DMS (adică 6 săptămâni de amenoree).

Primele elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin și sacul amniotic. Ecoul embrionar poate fi depistat când lungimea acestuia este de 2-4 mm (5-6 săptămâni de amenoree) deci odată apărut embrionul se va măsura lungimea acestuia.

Când ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine o structură separată de peretele sacului vitelin și la nivelul căruia se vizualizează ecouri pulsatile (pulsații cardiace vizibile care demonstrează că sarcina evoluează). Aceste dimensiuni ele embrionului corespund la 6,5 săptămâni de amenoree și la o dimensiune a sacului gestational de 15-18 mm DMS.

Atunci când dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se poate diferenția ecografic extremitatea cefalică a embrionului de restul structurilor, craniul embrionului reprezentând jumătate din volumul total al acestuia.

Când embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 săptămâni de amenoree) aceasta se transformă în făt și se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical, centrii de osificare ai mandubulei, claviculei și maxilarului.

* Aprecierea vârstei gestationale

Estimarea vârstei gestationale pune doue probleme: prima o reprezintă acuratețea măsurătorilor realizate, iar cea de-a două o reprezintă măsurători care dau o apreciere cât mai exactă a vârstei sarcinii.

Cu cât măsurătorile sunt realizate mai precoce în cursul sarcinii, cu atât aprecierea vârstei gestationale este mai aproape de realitate.

Până la 5-6.5 săptămâni de amenoree aprecierea cu acuratețe a vârstei sarcinii se face măsurând sacul gestational (DMS).

La 4 săptămâni corespunde la 2-3 mm, iar la 5 săptămâni corespunde la 5 mm.

După 6.5 săptămâni de amenoree aprecierea vârstei sarcinii se face măsurând lungimea embrionului de la extremitatea cefalică la extremitatea distala. Cu toate că și după 6.5 săptămâni de amenoree se poate măsura sacul gestational, s-a constatat că după această vârstă aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciază cu acuratețe maximă vârsta gestationala.

La 6.5 săptămâni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm și pot fi vizualizate și pulsațiile cardiace.

VII.2. ECOGRAFIA ÎN TRIMESTRUL II-III DE SARCINĂ

În trimestrul II de sarcină fătul este sufiecient de dezvoltat pentru a se vizualiza structurile anatomice, putându-se depista anomaliile fetale majore.

Structurile de bază care vor fi identificate și măsurate în trimestrul II și III sunt:

– Diametrul biparietal

– Circumferința craniană

– Circumferința abdominală

– Lungimea femurului

Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vârsta gestationala.

*Diametrul biparietal (DBP)

Pentru măsurarea acestui diametru este necesară o secțiune transversală a craniului fetal. Diametrul biparetal este măsurat de la suprafață externă a tăbliei craniene la suprafața internă a tăbliei craniene opusă.

DBP măsurat în decursul trimestrului ÎI de sarcină este parametrul cu cea mai bună acuratețe pentru aprcierea vârstei gestationale.

După 20 săptămâni apare o creștere progresivă a variabilității dimensiunilor DBP raportat la vârsta gestationala, până la sfârșitul trimestrului III.

* Circumferința craniană (CC)

Circumferința craniană este un parametru care apreciază dezvoltarea fătului. Totodată, circumferința craniană este un parametru cu ajutorul căruia se poate aprecia cu acuratețe vârsta gestationala, dar ca și alți parametrii prezintă o variabilitate care crește cu vârsta sarcinii.

* Circumferința abdominală.

Determinarea circumferinței abdominale se face pe o secțiune transversală a abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie să cuprindă următoarele repere: porțiunea ombilicală a venei porte și stomacul fetal.

Acest parametru prezintă o variabilitate care crește cu vârsta sarcinii, în aprecierea vârstei gestationale. Între 26-31 săptămâni circumferința abdominală se pare că prezintă cea mai mare acuratețe în determinarea vârstei gestationale. Totodată, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia și dezvoltarea fetală.

* Lungimea femurului.

Determinarea lungimii femurului se realizează poziționând transductorul în lungul axului femurului. Se va măsura numai lungimea diafizei femurului fără a include și epifizele.

Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprezintă parametrul cu cea mai mare acuratețe în aprecierea vârstei gestationale, în trimestrul ÎI de sarcină.

VII.3. RADIOPELVIGRAFIA

De principiu, se efectuează radiografii în următoarele incidente:

– De față, permițând studiul strâmtorii superioare și depistarea îngustărilor transversale.

– De profil, studiindu-se aspectul feței anterioare a sacrului, permițând aprecierea dimensiunilor diametrelor antero-posterioare ale tuturor celor 3 strâmtori.

– Incidenta Colcher-Sussman = gravidă în poziție șezândă pe placa radiologica, își înclină trunchiul pe spate, sub un unghi de aproximativ 60 de grade.

Planul strâmtorii superioare devine astfel orizontal, raza incidenta abordând strâmtoarea superioare în axul său.

VIII. IGIENA SARCINII

Igiena sarcinii se insrie în măsurile profilactice pantru protecția femeii însărcinate și a fătului în uter.

*Regimul alimentar

Dacă în unele condiții de timp și de loc se pune problema subalimantatiei, carentelor și a foametei (războaie, populație supranumerică, subdezvoltare) de cele mai multe ori medicul trebuie să lupte împotriva tendinței de supraalimentație. Condițiile unui regim alimentar trebuie să se sprijine pe varietatea și echilibrul sau.

Protidele sunt elementul indispensabbil la un nivel de 1.5 g/Kg corp din care jumătate sub formă de proteine animale. Laptele, un litru pe zi, când este tolerat, constituie o sursă foarte bună de protide. Iaurtul poate înlocui laptele în cazul intolerantei laptelui pur. Nevoile de lipide sunt puțin modificate în sarcina, din contră, glucidele trebuie să atingă nivelul de 350-400g/zi.

Dintre substanțele minerale, fosforul și calciul sunt utilizate în cantitate foarte mare. Ele pot fi găsite în lactate, brânzeturi, fructe, ouă, lapte. Calciterapia medicamentoasă este aproape inutilă și uneori periculoasă datorită intervenției acestuia în mecanismul declanșării contracțiilor uterine.

Nevoile în Fe sunt crescute la 30 mg/zi, față de 10-15 mg/zi. Legumele, în special cele verzi, ficatul, ouăle, ciupercile, urzicile, sunt bogate în acest mineral, de unde rațiunea folosirii lor în alimentația femeii gravide. Terapeutica marțiala nu este indicată decât în carenta aConstantarata- anemia hipocrona.

Vitaminele sunt necesare în cantități mult crescute. Cu toate acestea administrarea de vitamine sintetice nu este necesară dacă alimentația este suficient de variată în produse proaspete și crudități.

În ansamblu, nevoile energetice sunt de 2500-3000 calorii/zi.

Regimul desodat, în ultimele luni de sarcină, este o măsură utilă pentru că ionul de Na atrage apă, crește hidremia de sarcină cu perturbarea echilibrului intracelular și extracelular în distribuția ionilor, la nivelul miofibrilelor.

Se interzic alcoolul și tutunul deoarece au efecte nocive confirmate asupra fătului (hipotrofie fetală, subponderabilitate).

Constipația, veche sau recentă, este o sursă de complicații urinare. Evacuarea intestinală regulată trebuie să fie asigurată prin administrarea de uleiuri vegetale, alimente bogate în celuloză.

Îngrijirea dinților ca și igiena vestimentară ocupa un loc însemnat în gestație. Încălțămintea trebuie să se adapteze noului echilibru instalat prin schimbarea centrului de greutate cu accentuarea lordozei lombare.

Raporturile sexuale sunt permise cu o frecvență moderată. Se recomandă să se renunțe la ele, mai ales atunci când gravidă prezintă contracții uterine dureroase, în trimestrul III de sarcină.

Se va avea în vedere evitarea aglomerației, prin riscul de contagiune crescut, evitarea drumurilor și voiajurilor prea lungi cu mașina și cu trenul. Este permisă călătoria cu avionul.

Mersul pe jos este un exercițiu excelent pentru evitarea creșterii corporale. Exercițiile fizice speciale axate pe mișcările respiratorii fac parte din pregătirea psihoprofilactica pentru naștere.

În lăuzie exercițiile de gimnastică sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale și perineala, ca și pentru evitarea tromboflebitelor.

Sarcina se însoțește de modificări ale afectivității consecutive noii stări funcționale a sistemului nervos.

De aceea femeia însărcinată trebuie menajata de emoții, stresuri, dizarmonii afective care au influență negativă asupra contractilității uterine și a circulației generale.

IX. NAȘTEREA NORMALĂ

Nașterea cuprinde un ansamblu de fenomene funcționale și mecanice care duc, progresiv, la expulzia spontană a fătului în afară cailor genitale materne, la sfârșitul gestației.

Nașterea poate fi:

– Normală (eutocica) sau patologică (distocica)

– La termen (la sfârșitul celor nouă luni) sau prematură (lunile VII, VIII, IX)

– Spontană și provocată (intervenție medicală, chirurgicală, criminală)

– Unică (un singur făt) sau multiplă (gemelara, terțiara)

– Pe cai naturale sau chirurgicală (cezariană)

Apariția contracțiilor uterine de travaliu și sistematizarea acestora (nașterea spontană) presupun intervenția complexă a unor factori materni, fetali și placentari.

Pentru desfășurarea în bune condiții a nașterii sunt necesare două tipuri de fenomene: active și pasive. Fenomenele active ale nașterii sunt reprezentate de contracțiile uterine, contracțiile vaginului (foarte slabe) și contracțiile mușchilor abdominali. Fenomenele pasive sunt reprezentate de modificările la nivelul segmentului inferior, modificările (stergere-dilatare) la nivelul colului uterin, formarea pungii apelor, avansarea fătului în canalul genital și modificările plastice la nivelul cutiei craniene fetale. Fenomenele pasive se află sub influența contracțiilor uterine.

Pentru o bună înțelegere a nașterii, noțiunile se pot sistematiza în jurul a 3 elemente esențiale:

– Mobilul fetal (FĂTUL)

– UTERUL (care adăpostește fătul) va trebui să producă o forță pentru expulzia fătului

– FILIERA PELVI-GENITALA care trebuie traversată de făt.

IX.1. FĂTUL

La sfârșitul celor nouă luni de gestație, fătul se găsește într-o poziție definitivă: în mod obișnuit în poziție longitudinală, excepțional în poziție transversală.

Prezentația este partea fetală care este în contact cu aria strâmtorii superioare materne.

* Prezentația cefalică: la nivelul strâmtorii superioare, fătul se prezintă cu extremitatea cefalică. În funcție de gradul de flectare a craniului, deosebim:

– Prezentattia craniaca flectata: craniul bine flectat (95% din cazuri) – cea mai frecvență și cea mai favorabilă nașterii eutocice. Oferă strâmtorii superioare diametrul suboccipito-bregmatic (9.5cm)

– Prezentratia bregmatica: craniul în atitudine intermediară

– Prezentația frontală: craniul în deflexiune moderată. Diametrul oferit strâmtorii superioare este incompatibil cu nașterea

– Prezentația facială: craniul complet deflectat, occiputul atingând spatele fetal.

Craniul se prezintă cu diametrul submento-bregmatic (9.5cm). În anumite condiții, nașterea poate avea loc pe cai naturale.

Prezentațiile deflectate (bregmatica, frontală, facială) se numesc prezentații distocice, fiind prezentații în care nașterea este dificilă sau imposibilă.

Din cauza absenței osificării complete a craniului fetal, a prezentației suturilor și fontanelelor, craniul fetal prezintă o anumite maleabilitate, plasticitate- caracteristică ce permite o modelare și o ușoară reducere a diametrelor în timpul nașterii.

* Prezentația pelviană: fătul se prezintă cu pelvisul la strâmtoarea superioară, craniul fetal fiind la nivelul fundului uterin.

Prezentația pelviană (3-5%) este:

– Completă: fătul prezintă la strâmtoarea superioară fesele, alături de plante

– Decompleta sau incompletă, care este de trei feluri:

Modul feselor: membrele inferioare stau “în atela”

Modul genunchilor: apar genunchii la strâmtoarea superioară

Modul picioarelor: apar ambele picioare sau un singur picior

* Prezentația humerală: fătul se prezintă cu unul din umeri la strâmtoarea superioară.

În ceea ce privește raportul prezentație cu strâmtoarea superioară, distingem:

– Prezentația mobila: prezentația nu a luat contact cu strâmtoarea superioară

– Prezentația aplicată: prezentația a luat contact, dar este mobilizabila

– Prezentația fixată: marea circumferința a prezentație a trecut de strâmtoarea superioară

– Prezentația coborâtă: prezentația a pătruns în excavația pelviană

Poziția este raportul dintre un punct fix de prezentația și reperele strâmtorii superioare.

Punctul fix depinde de prezentația:

– Occiputul în prezentația craniană

– Mentonul în prezentația facială

– Nasul în prezentația frontală

– Fontanela bregmatică în prezentația bregmatică

– Sacrul în prezentația pelviană.

Există mai multe variatati de poziție, în funcție de prezentație. De exemplu, în prezentația craniană: occipito-iliaca-stanga-anterioara (OISA), occipito-iliaca-dreapta-posterioara (OIDP), OIDA, OISP, occipito-pubiana (OP), occipito-sacrata (OS), occipito-iliaca-dreapta-transversa (OIDT) și OIST; în prezentația pelviană: sacro-iliaca-stanga-anterioara (SISA), SISP.

IX.2. UTERUL

Fătul se găsește în uter, scăldat în lichidul amniotic și legat de placenta prin cordonul ombilical.

Peretele uterului este format din fibre musculare netede, care prezintă caracterele proprii tuturor mușchilor: excitabilitate, elasticitate, contractilitate, tonicitate.

Mușchiul uterin este sediul formării contracțiilor uterine dureroase (CUD), a întreținerii lor în travaliu. Efectele contracției uterine sunt:

– Dilatația progresivă a colului

– Producerea unei forțe suficiente pentru expulzia fătului.

Segmentul inferior se dezvoltă în ultimele trei luni de gestație în regiunea istmului uterin și ajunge să aibă la debutul travaliului dimensiuni de 10-12 cm; este aplicat pe prezentație. Este alcătuit dintr-un singur strat muscular, față de corpul uterin, care are 3 straturi musculare. Se contractă deci, foarte slab, ineficient față de contracția corpului uterin (segmentul superior). Dilatarea segmentului inferior transforma uterul într-un canal cervico-segmentar sau canal de naștere: uter-segment inferior-col-vagin-vulva, practic un sac al cărui conținut (fat anexe) este expulzat la naștere.

FILIERA PELVI –GENITALA

Este alcătuită din oasele micului bazin și din părți moi.

IX.3. PERIOADELE ȘI TIMPII NAȘTERII

Nașterea are 4 perioade:

– Dilatația: marcată de apariția contracțiilor uterine de travaliu, se termină când dilatația colului este completă

– Expulzia

– Delivrența: expulzia, după nașterea fătului, a placentei și membranelor (anexe)

– Consolidarea hemostazei

IX.3.1. DILATAȚIA

Reprezintă transformarea, sub influența CUD, a canalului cervical într-un orificiu larg, care permite ieșirea fătului din uter.

Trece prin etape succesive:

– Formarea segmentului inferior (etapă ce apare la multipare la începutul travaliului. La primipare formarea segmentului inferior are loc în ultimele 3 luni de sarcină)

– Ștergerea colului uterin, care înseamnă subțierea acestuia, are loc sub influența CUD, dar contribuie și prezentația și punga amniotică.

Orificiul extern și orificiul intern al colului sfârșesc prin a se confunda și colul formează o diafragmă musculară subțire ce se continua în sus cu segmentul inferior.

– Dilatația propriu-zisă, care începe la 2 cm diametru și crește progresiv, atingând 10 cm la dilatație completă. În acest stadiu de dilatație completă, colul a dispărut complet și nu mai există decât un cilindru utero-vaginal.

Dilatația colului se însoțește cu modificări ale polului inferior al oului- formarea pungii apelor (amniotică). Pe măsură ce colul se dilatează, zona rămasă liberă în aria colului permite apariția membranelor polului inferior al oului, membrane ce vor bomba prin orificiul de dilatație. Apare astfel punga apelor.

Ea se vizualizează mai bine în contracție, când bombează prin creșterea presiunii intrauterine. La examenul cu valve, punga amniotică are aspectul unei membrane albicioase, foarte subțire, prin care se vede lichidul amniotic. Pungă apelor are rol în perpetuarea CUD, deoarece presiunea constantă pe care o exercita pe suprafața colului în dilatare determina eliminarea ritmică, reflexă, de ocitocina la nivel hipofizar.

IX.3.2. EXPULZIA

Mecanica nașterii

Are trei timpi principali:

– Angajarea la strâmtoarea superioară

– Coborârea în excavație, acompaniata de rotație

– Degajarea la strâmtoarea inferioară

Sub efectul CUD, fătul străbate filiera pelvi-genitala printr-o mișcare elicoidală, supunându-se legii concordantei formelor și curburilor. Această lege aparține fizicii mecanice și explică adaptarea diametrelor și curburilor fetale la diametrele și curburile canalului pelvi-genital.

Pentru prezentația craniană, nașterea presupune următorii timpi principali și secundari:

– Flectarea craniului

– Orientarea craniului cu diametrul de angajare într-unul din diametrele oblice

– Angajarea craniului = depășirea strâmtorii superioare

– Coborârea cu rotația internă a craniului, cu angajarea umerilor și trunchiului în celălalt diametru oblic.

– Deflexiunea și degajarea craniului, coborârea trunchiului

– Rotația externă a craniului (spre diametrul de angajare) și rotația internă a umerilor

– Degajarea trunchiului și membrelor

Deși descriși separat, acești timpi alcătuiesc o singură mișcare, continuă.

Fenomenele mecanice se apreciază prin palparea abdominală sau, mai eficient, prin tușeu vaginal. Nivelul prezentației poate fi apreciat prin situația celui mai decliv punct de prezentație în raport cu planul spinelor sciatice, considerat nivelul zero, prin convenție. Când prezentația este mobilă, ea este la mai mult de 6 cm deasupra acestui nivel.

Diagnosticul clinic al angajării în prezentația craniană:

– Umărul cu 7 cm (2 lături de deget) de marginea superioară a simfizei

– Dacă flexia capului este bună, nu se mai percepe proeminenta occipitală, iar proeminenta frontală se apropie de marginea superioară a simfizei

– La TV: între craniu și sacru pătrund 2 degete= semnul Farabeuf II

Pe parcursul drumului de la strâmtoarea superioară la cea inferioară, se disting două faze și un timp complementar de rotație:

– Într-o primă fază, prezentația progresează într-un cilindru de coborâre cu bază superioară reprezentată de strâmtoarea superioară și baza inferioară reprezentată de planul ce trece prin marginea inferioară a simfizei și a 2-a vertebra sacrată. Axa de progresie o continuă pe cea de angajare și este reprezentată de axul ombilico-coccigian

– În a doua fază, prezentația ia contact cu fața anterioară a sacrului, iar progresiunea nu se poate face dăcât prin schimbarea axului, care devine orizontal.

Prezentația trebuie să facă o mișcare de rotație intrapelviană care să aducă axul sau cel mare în axul mare al strâmtorii inferioare: cocci-subpubian. Înălțimea la care se face rotația este variabilă: rotație joasă de perineu, după coborâre sau coborâre și rotație concomitenta.

La TV, în cazul coborârii, între prezentația (craniu) și sacru, pătrunde un deget = Farabeuf I. Când coborârea s-a terminat, prezentația ajunge la nivelul strâmtorii inferioare, atingând planșeul perineal. Ea termină, în acest moment, rotația să intrapelviana și aduce axul sau mare în sens antero-posterior, în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare (diametrul cocci-subpubian=9.5cm). Acesta crește prin retropulsia coccisului (împingerea înapoi a coccisului) la 12 cm.

Când prezentația atinge strâmtoarea inferioară:

– CUD devin mai intense și mai frecvente (CUD expulzive)

– Atingerea planșeului declanșează eforturi expulzive abdominale

– Cele două forțe permit EXPULZIA fătului.

Sub influența CUD și a presei abdominale, perineul posterior se destinde, orificiul anal devine beant, progresiunea prezentației provoacă emisiunea involuntară de urină și materii fecale.

Fenomenele se accentuează progresiv. Perineul anterior se destinde, distanta ano-vulvara se mărește, pielea se subțiază, orificiul vulvar devine din vertical, orizontal. Dilatația vulvara se face până cuprinde marea circumferința a prezentației, permițând în continuare desfășurarea mecanicii de degajare.

Prezentația se va fixa la marginea inferioară a simfizei, sub care ea va pivota. La fiecare efort expulziv, prezentația destinde progresiv planșeul perineal, largind orificul vulvar. Prezentația străbate orificiul vulvar, punctul fix subsimfizar favorizând pivotarea, bascularea și degajarea.

În cazul prezentație craniene, degajarea se face în occipito-pubian (OP). Occiputul ia punct fix sub simfiza și sub influența forțelor de expulzie, craniul va efectua o rotație în jurul acestui punct fix. Craniul se va flecta, din flectat cum a coborât prin excavație. Astfel, în momentul depășirii orificiului vulvar, fătul “privește plămânul”.

Se nasc și apar, pe rând, fruntea, nasul, gura, mentonul.

Trecerea prin orificiul vulvar trebuie să fie progresivă și controlată de cel care asista nașterea, pentru evitarea rupturilor perineului destins la maximum. Pentru ușurarea expulziei se practică, mai ales la primipare, epiziotomia.

Celelalte părți ale fătului sunt supuse acelorași fenomene de angajare, coborâre și degajare.

O dată degajată prezentația, craniul în majoritatea cazurilor, acesta se va roti extern, deci în sens invers rotației pe care a suferit-o în excavație, ajungând în aceeași poziție de la angajare. Având un bun diagnostic al varietății de poziție (OISA, OIDP), când craniul este fixat, dacă nașterea s-a încadrat în modelul mecanic obișnuit, este clar sensul rotației externe pe care o va efectua craniul.

Deci craniul se va lateraliza și “va privi în lateral”.

Umerii urmează craniul pe același drum, dar inversat. După rotație, umerii ajung cu diametrul lor biacromial (12cm) în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare.

Degajarea trunchiului are loc astfel: se exteriorizeaa prima dată umărul anterior până la deltoid sau mijlocul brațului și se fixează sub simfiza, apoi, ținând gâtul fătului cu ambele mâini, ridicăm fătul în sus pentru a degaja umărul posterior.

După degajarea umerilor, dacă există o ansă pericervicala a coordonului ombilical (sau mai multe anse), numită “circulară de cordon” se secționează coordonul ombilical între 2 pense și se continua degajarea fătului care “aproape că iese singur”

Când prezentația atinge planșeul pelvi-perineal, se declanșează în mod reflex o senzație de “screamăt”. Prezentația comprima rectul (și vezica urinară), apărând senzația de defecare imperioasă. Efortul expulziv al femeii este un act voluntar și se bazează pe contracția mușchilor abdominali. Aceste contracții poartea numele de presă abdominală și dublează valorile presionale obișnuite dată de CUD expulzive. Vizavi de efortul expulziv al femeii sunt importante două aspecte:

– Femeia să nu facă efortul expulziv dacă dilatația nu este completă, deoarece se pot produce rupturi ale colului

– Efortul expulziv voluntar să însoțească numai momentele în care există CUD expulzive, astfel există riscul epuizării materne și anularea beneficiului presei abdominale în momentele cheie ale degajării.

Expulzia fiind faza activă a nașterii, femeia trebuie” să împingă” pentru progresiunea fătului, efortul expulziv trebuie dirijat pentru eficiența maximă.

Efortul expulziv constă într-o contracție a mușchilor abdominali și a diafragmei, rezultând o forță care tinde să elimine conținutul abdominal, deci conținutul uterin spre regiunea pelviană (identic cu efortul expulziv pentru defecație).

Efortul expulziv trebuie conjugat cu CUD expulziva. Se va cere femeii că atunci când simte că începe contracția uterină, să facă un inspir amplu, să blocheze respirația (care contractă diafragmul) și să-și contracte mușchii abdominali, punându-și bărbia (menton) în piept.

Diafragmul destins prin inspirul profund reprezintă un factor suplimentar de împingere. Femeia este sfătuita să asculte toate indicațiile acestui moment și să nu țipe sau să nu dea aerul afară sacadat în timp ce împinge. Eforul expulziv devine insuficient și oboseala apare destul de repede. În afară CUD femeia trebuie să se relaxeze, să-și golească plămânii și să respire liniștit pentru a putea relua noile eforturi de împingere o dată cu CUD. Sub efectul acestor eforturi expulzive, capul fătului va destinde perineul și (frecvent) termină rotația să, ceea ce îl va duce în occipito-pubian.

Se vor controla BCF între eforturile expulzive, deoarece există riscul modificării lor, ceea ce ar traduce o suferință fetală, situație în care nașterea trebuie terminată repede (prin forceps de exemplu).

În momentul în care regiunea ano-vulvara și perineul bombează, capul punând în tensiune planșeul: având în podul palmei o compresă sterilă care va izola regiunea anală (septica), policele și degetul arătător se plasează circumscriind comisura vulvara posterioară.

Gestul are scop de susținere (apărare) a perineului posterior (anus dilatat, rafeu ano-vulvar care bombează și comisura vulvara posterioară). Pericolul rupturii părților moi scade foarte mult prin practicarea înaintea expulziei (când craniul solicita bine orificiul de expulzie) a epiziotomiei. Durata expulziei este de obicei sub 30 minute- 20 minute pentru primipare și 15 minute pentru multipare.

IX.3.3. DELIVRENȚA

Perioadă a treia sau expulzia placentei constă în fenomenele ce se petrec de la expulzia fătului până la eliminarea placentei și membrelor.

O dată fătul expulzat în afară cailor genitale materne, el rămâne legat de placenta situată în uter prin cordon ombilical. Cordonul este secționat între 2 pense.

Fiziologic, o delivrența normală are trei timpi:

A.- dezlipirea sau decolarea placentei și membranelor

B.- Trecerea placentei din uter în vagin

C.- Expulzia placentei în afară vaginului.

A. După nașterea fătului, apare un repaus fiziologic sau repaus contractil. Uterul, debarasat de volumul fetal, se retractă.

Retracția uterină este un fenomen pasiv și permanent, având ca rezultat creșterea grosimii pereților uterului, alături de scăderea volumului uterului. Îngroșarea peretelui uterin în urma retracției nu afectează aria de inserție placentară. În consecință, placenta devine “ghemuită”, adunată. În faza de repaus fiziologic, contractile uterine nu dispar de tot, ci au o intensitate scăzută, sub pragul de durere al parturientei. După aproximativ 15-20 minute, reapar contracțiile uterine care vor fi percepute de lăuza.

În urma clivajului (stratului spongios) dintre peretele uterin și placanta, apar aici multiple focare hemoragice care confluează, realizând hematomul retroplacentar fiziologic ce ajută, la rândul său, la desăvârșirea decolării. Când uterul se contractă, în același timp se și retracta.

B. Sub influența contracțiilor uterine, a hematomului utero-placentar și a propriei greutăți, placenta coboară în segmentul inferior, pe care îl destinde, ridicând fundul uterului deasupra ombilicului. În timpul trecerii sale, placenta antrenează și membranele, care se decolează, puțin câte puțin, de pe pereții uterului.

Din segmentul inferior placenta trece în vagin.

Trebuie menționat faptul că retracția uterină nu este posibilă decât după evacuarea totală a uterului de conținutul său, condiție esențială a unei hemostaze eficiente și durabile. Retractarea uterină are la baza tonicitatea fibrelor musculare uterine. Rețeaua de fibre musculare uterine (miometrul) are în “ochiurile” sale vase de sânge, bogăție vasculară preponderenta în aria placentară a peretelui uterin. Retracția acestei rețele musculare comprima vasele de sânge din “ochiuri”, realizând o veritabilă ligatura vasculară.

Astfel, rețeaua vasculară arterială și venoasa a circulației utero-placentare este scoasă din funcțiune, pe de o parte prin îndepărtarea placentei și pe de altă parte prin ligaturarea vie dată de retracția uterului. Se instalează o stare de duritate a uterului, numită “glob de siguranță “.

Alt factor esențial de hemostaza tine de coagularea sângelui: tromboza fiziologică care obliterează microcirculația arterială și venoasa. Procesul de coagulare se activeazaa prin eliberarea de tromboplastina din zona de dezlipire a placentei (caduca).

C. Din vagin placenta este expulzata în afară, spontan, cu ocazia unui efort expulziv al parturientei sau prin expresia manuală a placentei.

Expulzia poate fi:

– Spontană (mai rar) – dezlipirea placentei, coborârea în vagin și exteriorizarea din căile genitale se face prin forțe proprii, fără nici o intervenție.

– Naturală (mai des)- placenta se expulzează utilizând manevre exterioare-apasarea manuală a fundului uterin (expresie manuală)

Placenta și membranele o dată eliminate, trebuie examinate cu grijă pentru a verifica integritatea lor. Orice rest retentionat, de placenta sau membrane, va expune la accidente hemoragice sau infecțioase. Se examinează:

– Fata fetala, verificând inserția cordonului și numărul vaselor sale (normal-2 artere și o venă)

– Fata maternă, căutând cu grijă dacă nu lipsește un fragment de cotiledon. Dacă se suspectează resturi cotiledonare sau membranare și pacienta pierde sânge, se indica controlul manual sau instrumental al cavității uterului.

– Sacul membranos, notând amplasarea orificiului de ruptură și asigurându-ne de absența cotiledonului aberant (transparența exagerată într-o zonă a membranelor, convergenta vaselor care se opresc brusc)

Când placenta se însera pe fundul uterului sau în vecinătatea lui, ieșirea placentei se face cu fața să fetala, iar sângele hematomului rămâne în sacul membranelor răsturnate. Este cea mai frecvență și favorabilă dintre formele de dezlipire a placentei.

Dacă placanta este inserată jos sau lateral, placenta se exteriorizează cu fața uterina maternă sau cu un pol al circumferinței placentare alături de cordonul ombilical. Placenta se desprinde parțial și lateral. Această variantă este la limita dintre fiziologic și patologic, hemoragia putând să progreseze.

Delivrența se însoțește totdeauna de o pierdere fiziologică de sânge de 200-300 cm³, hemoragie care se produce în momentul decolării placentare de pe peretele uterin. Peste 500 cm³ se definește hemoragia în delivrența.

În concluzie, pentru o delivrența naturală corectă și eficientă sunt necesare:

– O caducă aptă să se cliveze (inserția placentei pe mucoasa sănătoase)

– Un mușchi uterin retractil și contractil (ligaturi vii eficiente)

– O placentă normală și normal inserata

– O coagulare sanguină normală

O dată expulzia placentei terminată, se verifică integritatea perineului și, cu ajutorul unor valve, integritatea colului și a pereților veginali, pentru a nu exista o ruptură. Sângerarea dintr-o astfel de ruptură poate crea multe probleme în perioada următoare.

ASPECTE PRACTICE ÎN DELIVRENȚA

Imediat după naștere, parturienta se liniștește și se afla într-o stare generală bună, deși este epuizată de efort. Pulsul și tensiunea arterială sunt normale. La palpare, uterul este dur, retractat și fundul uterului se află sub ombilic.

În etapa dezlipirii și eliminării placentei, reapar contracțiile uterine percepute de femeie la 15-20 minute după naștere. Prin vulva se scurge o cantitate mică de sânge. Când dezlipirea placentei a avut loc și placenta coboară în vagin, fundul uterului urca deasupra ombilicului, deseori înclinat spre dreapta, în timp ce cordonul, exteriorizat la vulvă, coboară. După eliminarea placentei din vagin, fundul uterului coboară sub ombilic și formează un glob dur (glob de siguranță).

Pentru a ne convinge că placenta s-a decolat, se practică următoarea manevra (Kustner): se apasa deasupra simfizei pubiene de jos în sus. Dacă în timpul manevrei cordonul urcă în vagin, înseamnă că placenta nu este complet decolata, iar dacă cordonul rămâne pe loc sau are tendința de a cobora, atunci placenta este bine decolata.

Mai există un semn al decolării placentei: după secționarea cordonului ombilical, dacă se mută pensa pe cordon, razant cu vulvă, ea va începe să coboare pe măsură ce placenta se decolează.

Dacă placenta este decolata și nu poate fi expulzata din vagin, se face un sondaj vezical, deoarece o vezică plină poate împiedica ieșirea placentei.

Expresia manuală a placentei se face numai când placenta s-a decolat: având uterul în podul palmei, se apasă de sus în jos pe o direcție oblică ce unește ombilicul cu coccisul. Astfel placenta este expulzata din vagin.

Expulzia placentei din vagin este urmată de sacul membranelor, care se decolează de pe pereții vaginului sub efectul tracțiunii exercitate de placenta.

Placenta este luată în palme, învelită în membrane și răsucită pentru a favoriza decolarea completă a membranelor de pe pereții uterului. Se evita resturile de membrane. Dacă după expulzia placentei și a membranelor persista resturi de membrane exteriorizate la vulvă, acestea trebuie îndepărtate cu mișcări fine pentru a nu le rupe și a favoriza, prin aceasta, o retenție în uter.

Foarte frecvent se recurge la unele medicamente că: Ergomet, Methergin, Ergonovin. Se injectează i.m. sau i.v. o fiolă, substanța având acțiune uterotona și asigurând o bună retracție uterină. Se poate administra Ergomet i.v., imediat după degajarea capului, metodă care grăbește decolarea placentei.

Este indicat să ne abținem de la orice tracțiune asupra cordonului și de la orice intervenție asupra uterului. Delivrența nu trebuie precipitată, deoarece pot apărea complicații greu de stăpânit.

Perioadă a treia a nașterii, delivrența, fiind terminată, se mai verifică o dată starea mamei (frisonul nu este semn de alarmă, este fiziologic).

Pulsul care este bradicardic și bine bătut, tensiunea arterială care este normală. Se urmărește globul de siguranță. Se aplică un torșon steril vulvo-perineal și parturienta este sfătuita să nu doarmă în următoarele 2-3 ore.

IX.3.4. CONSOLIDAREA HEMOSTAZEI

Consolidarea hemostazei este o perioadă artificială adăugată în studioul nașterii. Este o perioadă extrem de fragilă din cauza posibilității apariției unor hemoragii (perioada marilor hemoragii). De aceea primele 2-4 ore post-partum sunt socotite ca aparținând nașterii.

Faptul că nașterea mai are o perioadă ne face să nu renunțăm la vigilența, să supraveghem cu multă atenție femeia pentru a surprinde o eventuală hemoragie, care poate fi fatală.

X. NOU-NĂSCUTUL LA TERMEN

X.1. ÎNGRIJIRILE LA NAȘTERE

Deși viguros, nou-născutul este o ființă fragilă care trebuie tratată cu mare blândețe.

Imediat după naștere copilul este așezat pe un scutec călduț: cel care a asistat nașterea procedează la secționarea cordonului ombilical între două pense, apoi copilul este pus pe o masă special destinată acordării îngrijirilor la naștere.

* Dezobstrucția cailor respiratorii superioare.

Chiar după nașterea cea mai normală, faringele nou-născutului este plin de mucozități. Se dezobstruează întâi gâtul, apoi nările printr-o aspirație ușoară, folosind o sondă fină și moale, netraumatizanta.

În absența unei sonde, se poate încerca îndepărtarea glerelor faringiene cu ajutorul degetului. Nu se va încerca curățarea laringelui și a traheei, există pericolul lezării grave a acestora.

* Pansamentul ombilical:

– Ligaturarea definitivă a cordonului fie printre-un fir de ață groasă și sterilă, fie prin strivire cu ajutorul unei pense Barr sau Hollister, plasată la 1 cm de joncțiunea piele-cordon

– Secțiunea cordonului în exces cu ajutorul unui foarfece steril

– Dezinfecția bontului restant al cordonului cu alcool iodat

– Pansament uscat, cu ajutorul câtorva comprese sterile și a unui bandaj mic, moderat strâns

* Îngrijirea ochilor. Este obligatorie prin lege. Omisiunea constituie o greșeală profesională gravă. Are drept scop evitarea unei grave complicații: oftalmia (purulenta) a nou-născutului, care poate conduce la orbire. Îngrijirea ochilor începe în momentul degajării capului, când ochii sunt curățați de secrețiile potențial infectante (din vaginul mamei) cu ajutorul unor comprese sterile de tifon. Glandele lacrimale ale copilului nu funcționează și deci nu există funcția antiseptică protectoare a lacrimilor. De aceea, se instilează în fiecare ochi o picătură dintr-o soluție de nitrat de argint 1% sau dintr-un colir antibiotic.

* Cântărirea și măsurarea. Această primă cântărire este foarte importantă, deoarece constituie punctul de plecare al curbei de greutate, element esențial al supravegheri nou născutului. Se măsoară înălțimea și perimetrul cranian.

* Toaleta trebuie să fie făcută cu grijă și sumar: simplă ștergere și îndepărtare a cheagurilor sau a urmelor de sânge provenind de la naștere. Este inutil de a încerca să îndepărtăm prin fricțiune vernix-ul caseosa, care se va resorbi spontan și care este util copilului.

Se arata copilul mamei, având grijă ca aceasta să îi verifice sexul.

* Brățara de identificare. Se fixează pe mâna copilului, în fața mamei. Este din material moale și pe ea figurează numele și prenumele copilului. Fixarea acestei brățări de identificare constituie pentru personalul medical o responsabilitate foarte mare. Ea permite evitarea oricărei substituiri a copilului.

* Îmbrăcarea. Este necesar ca succesiunea gesturilor enumerate să fie rapidă pentru a nu expune copilul, și așa labil din punct de vedere termic, la o pierdere suplimentară de căldură și la o răcire a extremităților. Se folosesc scutece moi, calde, care să acopere în întregime suprafața corporală a copilului, utilizând o tehnică de înfășare adecvată acestui scop.

Se recomandă insistent acoperirea, în cadrul aceleiași manevre de înfășare, a capului copilului, știut fiind că nou-născutul are un craniu ce prezintă ¼ din lungimea corpului. Se împiedică astfel o pierdere importantă de căldură. Pentru înfășare, se recomandă înfășarea” în abducție”, care asigură o grosime mare de fasa între coapsele copilului, pentru a le ține îndepărtate. Această metodă permite evitarea sau cel puțin limitarea unui număr de luxații congenitale de șold.

Copilul este preluat și dus în secția de nou-născuți. Pentru început, copilul este așezat în pătuț în decubit lateral, pentru a evita aspirarea uneo eventuale vărsături. Va continua surpavegherea lui foarte atentă.

PRIMUL EXAMEN

Scopul primului examen al nou-născutului este de a ne asigura de starea generală bună a copilului și de absența unor malformații grave, care necesită uneori un tratament de urgență.

Este de dorit ca acest examen să fie efectuat încă de la naștere de cel care a asistat nașterea.

Starea generală a copilului este apreciată în minutul care urmează nașterii și deci înaintea primelor îngrijiri, în majoritatea cazurilor.

* Țipătul. Primul țipăt al copilului trebuie să fie imediat sau aproape imediat spontan. Sunt proscrise fricțiunile violente ale copilului, flagelațiile destinate a face copilul să tipe- dacă acesta nu o face în mod spontan. Un bun țipat trebuie să fie rapid și riguros. Trebuie deosebit de geamăt, tânguitor și aproape continuu, care este un semn patologic.

Țipătul este un criteriu important al excitabilității reflexe.

* Respirația. În mod normal, este desdtul de rapidă: 30-40 de mișcări respiratorii pe minut. Trebuie să fie amplă, regulată, fără tiraj și fără zgomote anormale.

Dacă copilul a fost bine dezobstruat, respirația este silențioasă.

Auscultația plămânilor arata un murmur vezivular normal pe ansamblul celor doi plămâni. Dacă copilul emite garguimente (bolboroseli), dacă se formează bule de mucus la nivelul nărilor sau gurii, trebuie refăcută dezobstrucția faringiană.

* Colorația. Foarte rapid după naștere, ansamblul tegumentelor trebuie să ia o tentă rozacee, traducând o bună oxigenare. Orice paloare sau cianoza este un semn anormal.

Uneori cianoza se limitează la extremități, în jurul gurii și nasului. Trebuie recunoscute, semnalate medicului neonatolog.

* Tonusul. Este un element important de prognostic. Nou-născutul normal este tonic: membrele sunt în ușoara flexie, mișcările spontane sunt viguroase, ansamblul țesuturilor da impresia elasticității.

* Bătăile cardiace. Trebuie să fie regulate, bine bătute, destul de rapide: 100-120/minut.

* Scorul Apgar. În concluzie, cele cinci elemente clinice prezentate ne permit o primă apreciere a stării copilului la naștere. Pentru a putea compara observațiile și a stabili statisticile, s-a hotărât că fiecare din cele cinci criterii să fie notat de la 0 a 2. Aceste note se adună la sfârșit. Astfel, un copil perfect normal este notat cu 10. Aceasta cuantificare poartă numele de scor Apgar.

Scorul Apgar se apreciază la un minut și la cinci minute.

DEPISTAREA MALFORMAȚIILOR

Malformatile nu pot fi recunoscute în totalitate de la primul examen al nou-născutului. De aceea, este necesar un examen complet, deoarece anumite malformații necesita un tratament chirurgical de urgență.

Orice ar fi, familia trebuie informată de existența lor.

* Malformațiile membrelor sunt mai ușor de recunoscut:

– Degete supranumerare

– Sindactilie

– Malpoziția mâinilor sau picioarelor

– Malformații ale șoldului, uni sau bilaterale, care duc la luxația congenitală de șold. Aceasta este suspectata la nou-născuții cu antecedente familiale încărcate și căutată prin manevra Ortolani: la mișcarea de abducție a coapsei se simte un “clic” caracteristic.

* Malformații genitale

Cele mai importante sunt ușor de recunoscut:

– Ectopia testiculară: o bursă scrotala sau amândouă sunt goale

– Hipospadias: uretra nu se deschide la extremitatea penisului, ci dedesubtul ei.

* Malformații digestive:

– Buza de iepure, gură de lup sau malformații ale buzelor, palatului moale și palatului dur.

– Atrezia esofagiană este o urgență neonatala; căutată prin glisarea unei sonde în esofag

– Atrezia duodenală, demonstrată de apariția vărsăturilor bilioase în primele 24 ore

– Imperforația anală, suspectata în lipsa scaunelor copilului, trebuie operată rapid. Se pune în evidență prin glisarea unei sonde prin anus

– Hernia ombilicală

– Omfalocel

– Fistula recto-vaginala și fistula recto-uretrala

– Fistule digestive unice sau multiple

– Ileusul meconial

* Malformații cardiace

Sunt dificil de recunoscut de la început, deoarece auscultația cardiacă poate fi perfect normală la naștere, în ciude acestor malformații:

– Defect de sept-atrial și ventricular

– Coarctația de aorta

– Stenoze și insuficiente congenitale ale vaselor mari

– Persistenta canaluluii arterial

– Anomalii complexe: de exemplu, tetralogia Fallot.

* Malformațiile fetei:

– Coloboma

* Malformațiile respiratorii

– Hernia diafragmatică

– Fistula eso-traheala

– Distrofia pulmonară emfizematoasa

* Malformații renale:

– Agnezia renala

– Malformații ale căilor urinare inferioare: hipospadias

* Malformații ale extremităților cefalice:

– Anencefalia

– Hidrocefalia

EXAMENUL NEUROLOGIC

Aprecierea statusului neurologic al nou-născutului este un timp foarte important al primului examen și posedă o importanță valoare prognostica.

* Tonusul

Este absolut fundamental. Orice exagerare (hipertonie), ca și orice insuficientă a tonusului (hipotonie) sunt semne patologice.

* Reflexele

Analiza reflexelor rezuma esențialul acestui examen neurologic. Reflexele nou-născutului, numite reflexe anarhice, sunt diferite de reflexele adultului.

Sunt căutate:

– Diferitele reflexe oculare: reflex ciliar, reflexul fotomotor

– Reflexul de supt

– Reflexul Moro: reflex de extensie a membrelor superioare, care se întind în cruce când se ridică ușor copilul și se lasa să recadă brusc

– Reflexul de apucare: un deget al examinatorului este plasat în palma mâinii copilului. Aceasta excitație cutanată provoacă flexia degetelor copilului, care apuca solid degetul examinatorului

– Reflexul de mers: copilul este plasat în picioare pe o masă. Membrele inferioare se redresează într-o extensie viguroasă, după care schițează o mișcare de mers.

Acest examen neurologic trebuie repetat după câteva zile, pentru confirmarea primelor rezultate.

X.2. SUPRAVEGHEREA NOU-NĂSCUTULUI ÎN PRIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI DUPĂ NAȘTERE

Îngrijirea nou-născutului va viza aplicarea unor măsuri care să favorizeze adaptarea progresivă a acestuia la mediul extern. El trebuie protejat împotriva frigului, traumatismelor, infecțiilor.

Primele îngrijiri acordate în sala de naștere vor fi continuate la nivelul secției de nou-născuți.

Se recomandă ca temperatura camerei să fie în jur de 21ș C pentru copilul matur, spre deosebire de prematur, unde temperatura trebuie să fie de 26-28ș C, cu umiditate atmosferică corespunzătoare, aerisire bună, fără curenți reci, care să asigure un cubaj de 3 m³.

Măsurile de asepsie trebuie să vizeze: lenjeria, veselă, apă, personalul înconjurător, care trebuie să poarte halate, măști, să se spele pe mâini după fiecare contact cu un copil aflat în îngrijire.

Se va asigura somnul necesar echilibrului nervos și maturizării sistemului nervos. Copilul are nevoie, în această perioadă, de minimum 20-21 de ore de somn.

Trebuie respectate orele de masă pentru a se forma reflexe condiționate, care favorizează, la rândul lor, o bună nutriție. Se tinde la scăderea numărului de mese în timpul nopții, dezideratul fiind absența alimentației între orele 0 și 6 dimineața.

Zilnic se face nou-născutului un duș călduț, fără săpunirea pielii, săpunul fiind folosit doar în cazul în care fătul este murdărit intens de la naștere.

Este de menționat neutilizarea intempestiva a săpunului, care poate modifica pH-ul nou-născutului, prin aceasta perturbându-se una din baierele lui de apărare antiinfecțioasa.

După spălare, tegumentele se ung cu uleiuri vegetale protectoare, mai ales în regiunile expuse la urina și scaun. Baia generală se va face numai după căderea bontului ombilical și cicatrizarea plăgii.

Schimbarea lenjeriei (înfășarea) se va face de cel puțin cinci ori pe zi, de obicei după fiecare supt. Important este că igiena sugarului să fie cât mai riguroasă, adică el să fie înfășat de câte ori e cazul, pentru a nu favoriza prin persistența emonctoriilor, iritații tegumentare sau infecții.

În primele 6-12 ore după naștere, se administrează soluții de ceaiuri zaharate 5% la interval de 3 ore, după care începe alimentarea la sân. Alăptarea copilului nou-născut trebuie începută cât mai devreme, aceasta având un efect de stimulare a secreției lactate materne. Totodată, acțiunea colostrului supra tubului digestiv al copilului este deosebit de favorabilă.

* Alimentația naturală (alăptarea la sân) este de departe cea mai bună pentru toți copii. De fapt, laptele matern este singurul care este exact adaptat funcțiilor digestive ale nou-născutului.

Mai mult, el aduce copilului anticorpi (IgG) și mijloace de luptă contra infecțiilor, împotriva cărora organismul copilului nu este pregătit să reacționeze. Astfel, toxicoza sugarului nu apare niciodată la copiii nutriți la sân. Aceste noțiuni, valabile pentru toții copii, sunt mai importante la prematuri, a căror fragilitate particulară este recunoscută.

– Primele două zile: copilul este pus la sân. Chiar dacă eliminarea laptelui nu a început să fie eficienta, copilul este pus la sân de 3 sau 4 ori. El absoarbe colostrul, ale cărui calități nutritive și laxative nu sunt de neglijat. În plus, așa cum am menționat, este stimulat reflexul de secreție a laptelui prin stimulare mamelonară (supt) și prin excitanți psihoafectivi.

Rezultatul va fi creșterea secreției lactate (cantitate, calitate) în zilele următoare.

Alimentația este completată cu un pic de ceai zaharat 5%

– Zilele următoare: copilul este pus la sân de 6-7 ori în 24 ore. Cantitatea de lapte supta la fiecare masă se poate aprecia prin proba suptului. Dacă aceasta nu poate fi efectuată sau cantitatea de lapte supt este dificil de precizat, acest lucru are o importanță secundară atunci când curba de greutate este satisfăcătoare.

Ca regulă generală, durata unui supt nu trebuie se depășească 10-15 minute. Durata dintre supturi este de 3 ore. Maximul secreției lactate este atins în zilele 8-9 post-partum, când cantitatea de lapte secretata pe zi este de 800-1800 ml.

Procesul lactației durează între 2 și 24 de luni, cu o medie de 6-8 luni.

* Alimentația artificială trebuie rezervată cazurilor în care alăptarea maternă este medical contraindicata, cel puțin în primele săptămâni de viață.

Ca și precedentă, alimentația artificială nu începe decât din a doua zi. Se folosește un biberon la fiecare 3 ore, cu un total de 6-7/24 ore. În prima zi de alăptare, biberoanele conțin 10g, a doua zi 20g, crescând cu 10g/zi până în ziua a 7-a. Săptămâna următoare, cantitatea de lapte rămâne constantă la 70-80g de biberon. Aceste cifre nu au decât o valoare orientativă. Se recomandă urmărea prescripțiilor pediatrului neonatolog.

Dacă se folosește unul din numeroasele preparate de lapte, concentrat sau praf, trebuie diluat laptele fie în apă fiartă, fie într-o apă minerală convenabilă preparării unui biberon. Cantitățile respective de lapte și de apă sunt variabile după tipul de lapte utilizat.

* Alimentația mixtă este folosită curând, dacă mama nu are suficientă lapte (hipogalactie) sau dacă pentru un motiv oarecare (limfangita, mastita, scurt episod febril la mama) suntem obligați să reducem numărul de supturi.

Există două modalități:

– Se completează după fiecare supt cu o anumită cantitate, care trebuia determinată prin cântărirea copilului înainte și după ce a fost pus la sân

– Se înlocuiește un număr de supturi, de exemplu unu din două, prin biberoane. Această metodă este mai practică, dar risca să diminueze foarte rapid secreția lactată.

Laptele de mama este alcătuit din: proteine – cazeina, lactalbumina, lactglobulina

Grăsimi – acizi grași liberi, fosfolipide, colesterol

Glucide – lactoză

Săruri minerale și apă.

O mare parte a supravegherii din primele două săptămâni revine asistenței medicale: măsurarea eficientă a curbei de greutate și depistarea celui mai mic semn anormal, ușor de reperat în cursul toaletei sau al suptului.

Elementele acestei supravegheri sunt:

* Curba de greutate (ponderală) este absolut fundamentală. La naștere, copilul cântărește 3000-3500g. În primele 3-4 zile, se produce o pierdere fiziologică de greutate de aproximativ 100-300g. Această pierdere de greutate corespunde eliminării meconiului și urinei.

Începând din acest moment, curba de greutate trebuie să fie regulat crescătoare, de 20-40g/zi, astfel încât greutatea de la naștere va fi atinsă în 8 până la 15 zile. Cifrele enumerate sunt medii. Foarte imortanta este regularitatea de creștere a curbei care demonstrează o creștere satisfăcătoare.

Curba de greutate este cel mai bun barometru al sănătății copilului.

* Curba de temperatura este foarte importantă, deoarece nou-născutul se adaptează foarte greu la schimbările de temperatură ale mediului ambiant. El este deci sensibil la scăderile de temperatură, dar și la excesul de căldură: un val de căldură este însoțit de o hipertermie și de o deshidratare rapidă, ceea ce realizează uneori un tablou impresionant. Trebuie să avem în vedere aceste două eventualități, de limită: să evităm răcirea tegumentelor nou-născutului prin înfășare adecvată, învelire suplimentară, montarea unor surse de căldură exogene în apropierea sa și să evităm excesul de căldură, dezvelind un copil prea acoperit și hidratandu-l.

* Funcțiile digestive sunt controlate prin greutate, apetit și aspectul scaunelor.

– Scaunele normale sunt alcătuite din meconiu de culoare verde-negricios în primele 3 zile, apoi ele devin galben aurii, moi, omogene, în număr de 3-4 pe zi, dacă copilul este alimentat la sân.

În cazul alimentație artificiale, ele sunt mai palide și mai puțin omogene.

– Orice tulburare digestiva- vărsături, diaree sau constipatie- trebuie semnalata medicului pentru că poate fi semnul:

– Unei erori de alimentația

– Unei infecții, oriunde ar fi

– Unei malformații, mai rar

– Unei hemoragii meningee

* Craniul și fontanelele

La naștere, craniul nou-născutului are aspect dolicocefal, care dispare în câteva zile, revenind la forma normală, rotundă. Bosa sero-sanguina și infiltratele edematoase ale pielii capului se resorb.

* Icterul fiziologic al nou-născutului apare la cel puțin jumătate din copii în ziua a 2-a, a 3-a de la naștere, fiind datorat unei hemolize masive și incapacitați tranzitorii a ficatului de a conjuga bilirubina liberă. Apariția la 2-3 zile după naștere îl diferențiază de icterul grav prin: incompatibilitate sanguină feto-materna, care apare la naștere. Se remite în câteva zile. Un icter care durează mai mult de 2 săptămâni, trebuie considerat patologic.

* Criza genitală apare, de obicei, în ziua a 3-a, a 4-a de la naștere și reprezintă o reacție hormonală de tipul unei pubertăți în miniatură. Se manifsta deseori printr-o congestie mamară (tumescenta) atât la băieți, cât și la fete, uneori însoțită de o ușoară secreție de colostru. Mameloanele sunt proeminente, roșii, sensibile.

Trebuie aplicate câteva comprese protectoare și se așteaptă vindecarea spontană.

Uneori, se mai poate observa:

– La băiat un hidrocel bilateral (tumefierea scrotala) și eventual, schimbarea vocii

– La fetița, o congestie vulvara, însoțită de o secreție filianta mucoasa sau sangvinolenta

* Placă ombilicala trebuie supravegheată îndeaproape. În prima zi, trebuie supravegheat pansamentul, pentru depistarea unei posibile hemoragii ombilicale. Începând din ziua a 2-a, cordonul este uscat, pergamentos, se îndepărtează pensa Barr.

Se fac pansamente aseptice și uscate. Bontul ombilical va cădea între a 6-a și a 10-a zi de la naștere.

Cât timp cordonul nu a căzut, este preferabil să nu fie îmbăiat copilul.

Placă ombilicala reprezintă o sursă importantă de infecție pentru nou-născut, din acest motiv îngrijirea bontului ombilical trebuie făcută cu multă atenție pentru a depista cea mai mică infecție locală – roșeața, edem periombilical- pentru a o semnala și trata. În caz de infecție cu aspect de gangrena umedă, se face toaletă cu apă oxigenată, se stinge cu tinctura de iod și se pansează steril și uscat, asocindu-se antibioterapie pe cale generală. În cazul unui granulom al bontului, se va badijona cu soluție de nitrat de argint 5%

* Aspectul general

Nou-născutul normal are o tentă rozata, o față rotundă, o piele suplă și fermă. Țipătul este viguros înaintea suptului. Somnul este liniștit.

Trebuie recunoscute cianoza dispneicului, tenta gri a infectantului, țipătul tânguitor sau ascuțit al hemoragiei meningee, mișcările convulsive, uneori foarte discrete și localizate.

X.3. COPILUL DUPĂ NAȘTERE

Sub termenul de perioada de nou-născut sunt cuprinse primele 2 până la 4 săptămâni de viață, în care se realizează adaptarea copilului la ambianta extrauterină și astfel, comutarea unor funcții din perioada intrauterină, cât și intrarea în acțiune a unor funcții până atunci latente și încă neexercitate.

În același timp, în această perioadă a vieții, se mai resimte solicitarea din cursul parturienei. Creșterea și dezvoltarea morfologică joacă încă un rol secundar. Perioada de nou-născut se termină o dată cu încheierea fenomenelor de adaptare. Nu există deci o limită tranșanta față de perioada de sugar care urmează.

Marile solicitări pe care perioada de nou-născut le impune organismului infantil corespunde unor cifre relativ ridicate de mortalitate, de 1-2% în primele 4 săptămâni de viață, ceea ce reprezintă aproximativ 70% din întreaga mortalitate postnatală a sugarului. O scădere a acestor pierderi-respectandu-se particularitățile amintite ale acestei perioade de viata-cuprinde următoarele trei premise:

– O meticuloasă ocrotire a gravidei

– O conducere menajată a nașterii

– O strânsa colaborare între obstetrician și pediatru, în îngrijirea post-natala a copiilor.

X.3.1. MANIFESTĂRI DE ADAPTARE

Sub termenul de manifestări de adaptare cuprindem particularitățile nou-nascutuli care au o legătură cauzală cu trecerea de la existența intrauterină la existența extrauterină.

* Termolabilitatea

Reglarea temperaturii face parte la începutul vieții extrauterine dintre funcțiile încă neexercitate. Scăderea temperaturii cu 1-2șC chiar și la copii maturi este, pe de o parte, consecință unei insuficiențe termogeneze proprii, pe de altă parte, a unei tulburări a funcției corticosuprarenale datorită nașterii, în sensul unei reacții de șoc. Îngrijirea trebuie să țină seama de această termolabilitate și trebuie să protejeze copilul față de supraîncălziri sau arsuri, cât și față de deperdiții termice.

* Scăderea ponderală fiziologică

Scăderea ponderală din primele zile de viață reprezintă în medie 7-8% din greutatea corporală, cu variații între 3-10%. Aproximativ din a 4-a zi de viață, greutatea crește încet din nou, cu 20-30g/zi, pentru ca să ajungă în a 2-a sau a 3- a săptămână de viață la greutatea de la naștere.

Această manifestare tipică de adaptare este consecința foamei și setei din primele zile de viață, dar și a unui catabolism tisular cu un coeficient respirator scăzut, care la rândul său se datorește șocului natal și deci corticosuprarenalei.

Trecător poate să apară o cetonemie. Tentativa de a contracara scăderea ponderală printr-un aport suplimentar de lichide este nefiziologica.

Aportul alimentar redus permite intestinului să să adapteze la noile funcții. Doar o înfometare exagerată reprezintă un pericol, în sensul sărăcirii în glicogen a ficatului.

* Respirația, cordul, circulația

Influxul de sânge din timpul primei respirații duce la o umplere totală a capilarelor pulmonare, astfel intra în funcție pereții alveolari.

În acest moment, refluxul sanguin crescut spre cordul stâng determina închiderea găurii ovale și a canalului Botal. Aceasta interdependență reciprocă a desfășurării plămânilor și a adaptării circulației explica între altele, apariția frecvența de atelectazii consecutiv hemoragiilor copilului în timpul nașterii.

În mod normal, însă, aceste forme de adaptare se desfășoară fără simptome clinice. Variațiile trecătoare ale pulsului sau aritmiile trecătoare, ca și crepitațiile circumscrise, de deplisare, în primele ore de viață, necesita doar un control al medicului, atât timp cât copilul are o tentă roză și prezintă respirația abdominală tipică pentru această vârstă.

Cianoza locală periorala este consecința unei compresiuni toracice în timpul nașterii și nu trebuie etichetată ca semn de asfixie.

* Funcția renală

Imediat după naștere se produce de obicei o micțiune, în primele zile de viață, eliminarea de urină este de obicei scăzută, datorită aportului redus de lichide. Adeseori, micțiunea lipsește chiar timp de 1-2 zile, fără ca aceasta să fie un motiv de neliniște. Din cauza importantului catabolism de material celular bogat în nucleine, urina conține urâți care apar sub forma unor pete cărămizii pe scutece, iar la necropsie se prezintă sub forma așa numitelor infarcte renale cu acid uric. Valorile reduse ale clearance-ului, cu o funcție diminuată glomerurala, cât și tubulara sunt indiciile unui oarecare grad de imaturitata renala. Retenția de ioni de sodiu, legată de acest fapt, cât și permeabilitatea vasculară crescută sunt explicația pentru tendința crescută la edeme a nou-născutului. Ea se manifestă îndeosebi în zona organelor genitale cât și pe fata dorsală a mâinilor și picioarelor.

* Activitatea intestinală

Meconiul, care se formează încă în perioada intrauterină și este compus din epitelii intestinale, secreții intestinale, mucus, lanugo și vernix caseosa, se elimină în primele 3 zile de viață sub forma unei mase negre-verzui, inodore, cleioasă. El conține corpusculi de meconiu caracteristic, care reprezintă solzi rotunzi de epiteliu intestinal impregnate de pigment biliar.

După instalarea secreției lactate la mama, apare scaunul de trecere a cărui culoare devine tot mai deschisă. Aproximativ din a 5-a zi, evacuările intestinale, în număr de 4-5/zi, așa numitul scaun de lapte de mama, capăta o culoare gălbuie sau verzuie, iar consistenta devine pastoasa-alifioasa, dar uneori fragmentata sau chiar mucoasa-fluida.

În cursul alimentație artificiale, scaunul este galbui-auriu și păstos, cu miros fecaloid, evacuarea făcându-se de 1-3/zi.

Flora microbiană a intestinului apare din a 2-a – a 3-a zi de viață. În cazul alimentației la san predomina într-o proporție de peste 90% bacilul bifid, care este un anaerob gram pozitiv. Concomitent se găsesc colibacili și enterococi. În alimentația cu lapte de vacă, acest raport se schimbă în favoarea colibacililor, fapt care explica trecerea de la procesele de fermentație la cele de putrefacție.

* Modificările pielii și ombilicului

După ce s-a resorbit vernix caseosa, în primele zile de viață apare o netă hiperemie a pielii, eritemul nou-născutului, care este o reacție dată de condițiile schimbate de mediu.

După câteva zile, pielea se descuamează în lamele de mărimi variabile.

Eritemul toxic care apare la unii nou-născuți sub forma unor manifestări urticariene este probabil consecință unei sensibilizări față de proteinele materne și trebuie deci considerat o manifestare alergică.

Cordonul ombilical, după ce s-a uscat printr-un proces de necroza de mumificație, cade între a 4-a și a 8-a zi de viață, datorită unui proces de demarcație inflamatoare care se petrece la nivelul patului ombilical.

Cicatricea ombilicală care rămâne deschisă câteva zile prezintă pericolul unei infecții și trebuie îngrijită din acest motiv cu deosebită atenție. Ombilicul epitelizat se înfundă prin retracție cicatriceala în cursul săptămânilor următoare.

* Manifestările de adaptare sanguină

La vârsta nou-nacutului se petrec importante modificări ale compoziției sângelui. În mometul nașterii, valoarea medie a hemoglobinei este de 15.7 g%, iar numărul de eritrocite de 4500000. În primele ore de viață, aceste valori cresc cu 10-20%, fapt care se explică, pe lângă transfuzia din placenta, prin deplasmatizarea sângelui, aportul din depozitele de sânge și neoformarea activa eritrocitara. În frotiu se găsesc câteva hematii nucleate. Durată scurtă de viață a hematiilor încărcate cu hemoglobină fetală face că, începând din a 2-a săptămână de viață, valorile hemoglobinice și eritrocitare să scade și să atingă nivelul cel mai scăzut în a 8-a – a 12-a săptămână, fenomen denumit anemia primului trimestru.

În ceea ce privește numărul trombocitelor la nou-născut, cifrele variază, dar se pare că valorile relativ scăzute din momentul nașterii cresc lent în cursul primei săptămâni, pentru ca să atingă valorile adultului la sfârșitul primului trimestru.

Manifestările de adaptare a sistemului de coagulare

În primele zile de viață se poate pune în evidență la nou-născut o scădere a factorilor de coagulare formați în ficat. Protrombina scade la aproximativ 70%, factorul VII la circa 50%.

Cauza acestor fenomene trebuie considerată carenta de vitamina K consecutiva unei insuficiențe colonizări colibacilare a intestinului și insuficiență hepatică funcțională trecătoare.

În aceste condiții fiziologice nu ne este permis să vorbim de o diateză hemoragică a nou-născutul, deoarece mecanismul de hemostaza este compensat.

Este posibil ca factorii de transformare a protrombinei VIII, IX și XI- prezenți în cantitate suficenta- să suplimenteze deficitul menționat. Abia prin solicitări speciale, cum ar fi de exemplu o hipoxie sau o naștere dificilă, apare pericolul decompensării, mai ales că în această perioadă exista o permeabilitate și friabilitate vasculară crescută.

* Reacția de sarcină a nou-născutului

Prin trecerea unor hormoni și îndeosebi a foliculinei de la mamă la făt, în organismul infantil se petrec modificări proliferative, care, după scăderea post partum a hormonilor, sunt urmate de reacții asemănătoare cu a adultului.

Cea mai frecventă reacție este tumefierea glandei mamare care apare atât la băieți, cât și la fetițe și este comparabilă cu instalarea secreției lactate la mama în lăuzie. Adesea se produce la copil o secreție mamară care, din punct de vedere chimic, se aseamănă cu colostrul. În cazul unor tumefieri mai importante se vor face pansamente cu tifon sau vată, uneori, combinate cu comprese cu acid boric, pentru a se evita mastita nou-născuților.

În același fel se produc și hemoragiile menstruale la fetițele nou-născute. Ele apar între a 5-a și a 6-a zi de viață, sub forma unei hemoragii prin diapedeza, din corpul uterin al cărui endometru a suferit o transformare de tip secretor.

Dintre reacțiile de sarcină mai fac parte și apariția de mili și comedoni cu acnee consecutivă a feței. Ca și în pubertate, ele produc printr-un proces de hiperkeratoza și stază de sebum.

X.3.2. EXAMENUL NOU-NĂSCUTULUI

Examenul conștiincios al nou-născutului, imediat după naștere face parte din obligatile obstetricianului.

Examenul începe cu inspecția copilului și observați comportamentului său, deoarece aproape toate afecțiunile nou-născutului se exteriorizează prin modificări ale stării generale, având în vedere predispoziția la reacții generale ale acestei vârste.

Poziția copilului sănătos adormit se caracterizează prin flexiunea extremităților. Copilul treaz prezintă mișcări atetoide bruște și exagerate ale brațelor și picioarelor.

Respirația este regulată și mai ales de tip abdominal, cu o frecvență de 40 de respirații/minut.

Pielea este roșcata, cu un luciu mat și acoperită cu resturi de cazeum. Formele rotunjite ale copilului, cu cutele tipice transversale de pe fata internă a coapselor, demonstrează o bună stare de nutriție.

În timpul auscultației cordului vom înregistra frecvență, regularitatea și puritatea zgomotelor.

Frecventa corespunde aceleiași din viața intrauterină. Încă nu există o diferență netă între accentuarea primului și celui de-al doilea zgomot. Prezența de sufluri nu permite neapărat presupunerea existenței unui viciu cardiac congenital, necesita însă un control repetat. Respirația are caracter vezicular, iar expirul este aspru. Nu prea rar se percepe, imediat după naștere sau după scularea copilului din somn, o crepitație de deplisare deasupra bazelor toracice.

Palparea începe la nivelul capului, cu examenul lărgimii și consistentei suturilor și fontanelelor. Vor fi înregistrate fontanelele supranumerare, depresiunile craniene și tumoarea cefalică de naștere.

Ochii se deschid spontan când copilul este ridicat din poziția culcat. În acest fel se pot recunoaște stări iritative ale conjunctivelor, malformații și opacifieri ale corneei și ale cristalinului.

Adeseori se găsesc la nivelul scleroticelor hemoragii subconjunctivale dispuse inelar, care reprezintă o consecință a nașterii.

Pupilele reacționează la lumină. Nasul trebuie să fie permeabil pentru aer când gură este închisă.

Pentru a putea fi recunoscute distrofiile buzelor, maxilarelor și ale palatului se face inspecția cavității bucale. În acest scop se apasă în jos maxilarul inferior. Este recomandabil să renunțăm la inspecția de rutină a faringelui cu ajutorul unei spatule, dată fiind fragilitatea mucoaselor.

Pentru examenul gâtului, obstetricianul va așeza copilul cu ceafa culcată pe palmă sa stângă, astfel încât capul să cadă înapoi. În acest fel se pot descoperi cu ușurință chisturile cervicale, gușa, cât și hematoamele mușchiului sternocleidomastoidian.

Abdomenul nou-născutului se afla la același nivel cu toracele în cazul prezentațiilor pelvine, abdomenul acestor copii este adesea excavat din cauza evacuării de meconiu din timpul nașterii. Palparea ficatului și splinei se face cu degetul arătător său mediu, care se aplică paralel cu arcul falselor coaste pe peretele abdominal, exercitându-se o ușoară presiune. La relaxarea completă se simte marginea acestor organe în timpul respirației. Ficatul normal depășește rebordul costal aproximativ cu un laț de deget. În schimb, splina nu poate fi palpata dacă nu este mărita. Controlul turgorului pielii se face, de asemenea, de preferință, la nivelul abdomenului, prin ridicarea pliului cutanat.

După căderea ombilicului este necesar să acordăm atenție cicatricei ombilicale. Patul ombilical se deplasează cu atenție, avându-se grijă ca degetele examinatorului să nu se apropie mai mult de 1-2 cm de marginea ombilicului. Vasele ombilicale se palpează dedesubtul ombilicului prin pereții abdominali.

Examenul aparatului genital trebuie să urmărească conformația normală a organelor genitale externe, cât și deschiderea normală a orificiului uretral.

La băieți se va controla în plus coborârea completă a testiculelor, iar la fetițe, permeabilitatea himenului prin inspecția introitului vaginal, după depărtarea labiilor.

La nivelul extremităților se vor înregistra eventualele malformații, fracturi, paralizii și semnele unei luxații de șold congenitale. Prin extensiunea și flexiunea pasivă a membrelor inferioare se poate pune în evidență hipertonia fiziologică a musculaturii, explicabilă prin deficitul impulsurilor de inhibiție a cortexului.

Examenul neurologic va avea în vedere particularitățile dezvoltării neuromotorii ale acestei perioade de vârstă. Reflexele se prezintă în conformitate cu întârzierea filogenetică a cortexului, predominând reflexele medulare, care sunt mai vechi din punct de vedere filogenetic. Reflexul rotulian este foarte viu. La atingerea uneia dintre plante pe toată suprafața ei, membrul corespunzător prezintă o reacție de extensiune la nivelul tuturor articulațiilor sale, în timp ce membrul opus se flectează. Acest reflex de redresare explica mersul automat al nou-născutului, atunci când el este așezat în picioare pe un suport.

La atingerea regiunii plantare imediat înapoia rădăcinii degetelor se produce flectarea tuturor dgetelor, în sensul reflexului de apucare plantar Stirnimann. Corespunzător, la nivelul mâinii, la atingerea suprafeței palmare, se produce reflexul tonic de apucare.

Reflexul de îmbrățișare Moro constă într-o mișcare laterală a ambelor brațe la zdruncinarea suportului pe care este culcat copilul. În reflexul Rooting, capul se întoarce spre partea obrazului atins.

Mai trebuie menționate reflexele pupilare, cât și reflexul suptului, al înghițirii și al tusei, care trebuie să fie prezente la nou-născutul sănătos și matur.

Înainte de a termina examenul, copilul este culcat pe abdomen, pentru a se putea palpa coloana vertebrală, a controla orificiul anal, cât și pentru a putea examina bombarea feselor și traectul plicei fesiere, pentru a descoperi o eventuală luxație de șold.

X.3.3. ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUTULUI

Principiul suprem în îngrijirea nou-născutului este curățenia, căci astfel sunt evitate infecțiile. Datorită dezvoltării încă deficitare a apărării celulare și umorale există o netă predispoziție la infecții, accentuată și prin faptul că puținele straturi epiteliale ale pielii și mucoasele subțiri permit o pătrundere mai ușoară a microbilor decât în viața ulterioară. În primele săptămâni există o imunitate pasivă transmisă diaplacentar doar împotriva câtorva boli infecțioase, că de exemplu, rujeola, parotidita epidemică și varicelă, în cazul că mama a suferit de aceste afecțiuni.

Concomitent trebuie luate în considerație și pericolele care apar prin expunerea la noile condiii de ambianța. Prin actul alăptării, copilul stă într-o strânsă relație cu mama, ale cărei lohii infectate trebuie privite ca o permanentă sursa de infecție.

Din aceste motive, pentru evitarea unor transmiteri de germeni, trebuie respectate unele măsuri de precauție în îngrijirea copilului. Dacă mama și copilul au aceeași îngrijitoare, atunci trebuie îngrijit în primul rând copilul și numai după aceea mama. În clinici este de dorit separarea personalului de îngrijire a copiilor de cel al mamelor.

De asemenea nu trebuie să ajungă în contact cu nou-născutul indivizi sau copii bolnavi sau purtători de germeni patogeni.

Lăuzele și nou născuții trebuie spitalizați în secții speciale, separate de secțiile generale de spital.

Mamele care prezintă afecțiuni inflamatoare ale cailor respiratorii trebuie sa poartă o mască pentru protecția gurii, care se poate improviza cu ușurință dintr-un scutec și care nu trebuie atins cu mâna în timpul suptului.

O deosebită atenție o merită îngrijirea ombilicului. Pansamentul aplicat după naștere se menține timp de 48 de ore dacă nu este murdărit sau umezit.

În a 2-a zi se înlocuiește fasa ombilicală, iar în a 3-a zi sortul ombilical. În acest timp se aplică pudră sterilă de dermatol sau bismut subgalic, pentru a grăbi uscarea restului de cordon ombilical. Sorțul ombilical trebuie apucat doar cu pense sterile. În afara spitalului, sterilizarea feșii ombilicale se poate realiza în mod satisfăcător prin călcatul cu fierul fierbinte. Fasa ombilicală se va suprima doar atunci când cicatricea este complet epitelizata.

Schimbarea nou-născutului trebuie să se face de 5 ori pe zi, de preferință după fiecare masă. În acest timp se curăța fesele folosind o cârpă moale specială sau un tampon de vată și apă sau un preparat special de ulei, pentru copii, evitându-se săpunul. După aceasta, părțile corpului expuse scutecelor umede sunt unse cu un strat subțire de cremă pentru copii și pudrate.

O dată pe zi este recomandabil să se facă nou-născutului o baie generală. Până la cicatrizarea completă a ombilicului, corpul copilului se spala cu o cârpă de tifon, folosindu-se un săpun nealcalin. Temperatura apei de baie trebuie să fie de 37șC.

Îmbrăcămintea nou-născutului constă dintr-o cămășuță din pânză moale, batist sau tricot, o jachetă tricotată de bumbac, un scutec din tifon și o cârpă de flanela sau molton. Trebuie să avem grijă ca copilul să-și poată mișca picioarele în scutece și că excursiile respiratorii ale toracelui să nu fie împiedicate printr-o înfășare prea strânsă.

Patul nou-născutului trebuie să beneficieze de lumină și aer proaspăt. La aceasta se pretează cel mai bine păturile cu zabrele sau coșurile de nuiele pentru copii. Pereții patului vor fi protejați, de curenți de aer, prin perdele durabile.

Copilul este culcat pe o saltea umplută cu zeegras (iarba de mare) său par de cal, în nici un caz nu vor fi utilizate perne de puf.

Nu este necesară o perniță pentru cap. Pentru acoperire sunt suficiente 1-2 paturi de lână acoperite cu un cearceaf. La copii maturi nu sunt necesare termofoarele. Folosirea lor necesită îngrijitoare experimentate, pentru a se evita cu certitudine arsurile.

Așezarea patului copilului într-o cameră care servește concomitent adulților și copiilor mai mari, că bucătărie, camera de locuit sau de dormit, nu este favorabilă dezvoltării normale a nou-născutului. Cerințe impuse de igienă nou-născutului nu se pot realiza decât cu greu într-o astfel de ambianța. Nou-născutul are nevoie de liniște și de aer proaspăt. Dacă vremea este caldă, patul poate fi așezat curând lângă geamul deschis. Camera trebuie ferită de praf și fum, iar temperatura, în cursul iernii, să nu fie mai mare de 18șC.

Îngrijirea nou-născutului trebuie învățată. Cele mai multe dintre mame se familiarizează după nașterea copilului lor cu această problemă.

Acasă la mama, moașei îi revine să instruiască pe tânără mamă despre necesitatea îngrijirii nou-născutului și să o învețe manevrele necesare. În cazul nașterilor din spitale, din cauza separării lăuzelor și copiilor, este necesară o inițiere sistematică a mamelor.

Dacă inițierea mamei este insuficeinta, după părăsirea spitalului, lăuza nu va putea face față de obicei îngrijirii copilului, care se adăugă la treburile ei casnice.

Teamă de a face un lucru greșit și multitudinea problemelor care se pun mamei, duc adesea la o scădere a secreției lactate. Scoala mamei reprezintă o parte indispensabilă a obstetricii moderne.

X.3.4. ALIMENTAȚIA NOU-NĂSCUTULUI

X.3.4.1. ALIMENTAȚIA LA SÂN

Alimentul cel mai bun pentru un nou-născut este laptele de mama. El satisface toate cerințele și nevoile copilului. Din acest motiv este necesar să dăm cea mai mare atenție începerii și efectuării alăptării.

Primul supt se face la 24 ore după naștere. Chiar dacă nou-născutul primește la primele alăptări doar mici cantități de lapte, nu este permis să renunțăm la acest supt, din cauza importanței colostrului pentru copil și din cauza stimulului pe care-l reprezintă suptul pentru secreția laptelui.

Durata alăptării trebuie să fie de cel puțin 20 de minute, pentru a nu provoca

Printr-o solicitare excesivă apariția de fisuri ale mamelonului, care prezintă pericolul de a se transforma în porți de intrarea pentru microbi. Zilnic se dau 5 mese și anume la orele 6,10,14,18 și 22. Dacă mama își îngrijește singură copilul este recomandabil că intervalele dintre supturi să fie reduse la 3 ore și jumătate, adică să se înceapă la ora 7 dimineața, iar ultimul supt să fie la ora 21, pentru a asigura mamei repausul nocturn necesar.

Laptele de mama conține apă, proteine, grăsimi, hidrocarbonate, fermenți, vitamine, săruri și substanțe imune. Procentul de proteine este de 1-1.5% deci, redus, corespunzător creșterii postnatale relativ lente a copilului. Proteinele cuprind cazeina ușor digerabila și proteinele serului. Procentul de grăsimi este de 4%, procentul de hidrocarbonate de 7%. Dintre fermenți, amilaza și lipaza favorizează funcția intestinală a copilului. Laptele de mama joacă un rol redus în aprovizionarea copilului cu anticorpi imuni.

Pentru a stabili cantitatea de lapte supta la san se face așa numita proba a suptului, copilul fiind cântărit în scutecele sale înainte și după supt. Un nou-născut normal ponderal trebuie să primească în a 2-a zi de viață 10g pe supt, iar în a 3-a zi 20g pe supt.

Alăptarea trebuie să dureze cel puțin 3 luni și cel mult 9 luni. O scurtare a duratei alăptării sub 3 luni este periculoasă pentru copil.

Capacitatea de alăptare nu depinde numai de abundentă secreției lactate, ci în mare măsură de priceperea moașei, respectiv a îngrijitoarei. Trebuie atrasă atenția că nu este recomandabil să se renunțe cu ușurință la eforturile de a se asigura o alăptare corectă, dar nici nu este indicat să urmărim în mod fanatic acest scop, deoarece astfel se pot declanșa la lăuza conflicte psihice, care influențează defavorabil secreția lactată.

De asemenea, copilul nu trebuie pus în pericol printr-un aport alimentar insuficient. Un copil înfometat, chiar dacă este alimentat exclusiv cu lapte de mama, este supus unor riscuri mai mari decât un copil care primește alimentație mixtă suficientă.

X.3.4.2. DIFICULTĂȚI ȘI OBSTACOLE ÎN ALĂPTARE

Ragadele, pe lângă pericolul unei mastite, ingreuneaza- din cauza durerilor pe care le provoaca- procesul alăptării.

Mamelonul ombilicat care nu poate fi apucat de copil, se poate uneori corectă cu ajutorul unei pompe de lapte. În caz de eșec este recomandabilă folosirea unor capacele aspiratoare.

Cea mai frecventă dificultate de alăptare din partea mamei o reprezintă insuficientă secreției lactate. Deoarece copilul obosește repede în acest caz, aportul alimentar devine insuficient.

Din punct de vedere terapeutic s-a dovedit utilă folosirea unor pulverizări nazale cu preparatul syntocinon (Sandoz), care se execută cu 5 minute înainte de alăptare. Dimpotrivă, în cazul unui exces de secreție lactată din cauza hiperemiei, sânul este foarte destins și dureros, astfel încât copilul nu-l poate apuca decât cu greutate. Această situație se ameliorează cu ajutorul unor comprese alcoolizate.

Una dintre cauzele unei insuficiențe capacități de alăptare o reprezintă instalarea tardivă a lactației. Ea se explica printr-o tulburare a desfășurării proceselor endocrine. Pentru a remedia acest deficit trebuie continuată cu răbdare punerea la san a copilului. Mai dificil este tratamentul hipogalactinei primare. Explicația este că golirea sanului reprezintă cel mai bun stimul pentru formarea laptelui. Dacă memeloanele o permit, după fiecare alăptare se aplică pompa de lapte sau se pune copilul de fiecare dată la ambii sâni.

Trebuie să fim atenți însă să evităm apariția unor ragade.

Hipogalactia secundară, adică reducerea timpurie a secreției lactate, este de obicei consecință unei suprasolicitări precoce de ordin fizic sau psihic. Aici are mare importanță un regim corect de menajare a mamei, eventual prin organizarea unui ajutor din partea rudelor. În rest, tratamentul este la fel ca în hipogalactia primară, urmărindu-se că la fiecare supt să se realizeze o golire suficientă a sanului.

Dacă copilul este refractar la supt se pot obține rezultate bune, prin punerea consecventa și regulată la sân și uneori prin administrarea de luminalete, 2 tablete/zi.

Obstacole absolute de alăptare sunt reprezentate de afecțiunile grave ale mamei, cum ar fi boli ale inimii, ficatului sau rinichilor. În cazul bolilor infecțioase, există în plus pericolul unei contaminări a copilului.

Alăptarea este interzisă de asemenea în cazul unei mastite, nu numai din cauza durerilor și a pericolului extensiunii inflamației sanului, ci și pentru a evita o infecție a copilului prin intermediul laptelui care conține microbi.

Dacă există o incompatibilitate de grup sanguin nu este permis să se administreze laptele decât aspirat prin pompa și fiert, pentru a se evita astfel o transmitere suplimentară de anticorpi.

Dacă lăuza este supusă unor tratamente medicamentoase există un pericol pentru copil atunci când se administrează citostatice, tireostatice, anticoagulante și antidiabetice perorale. Din acest motiv este interzisă și în aceste cazuri alăptarea.

X.3.4.3. ALIMENTAȚIA ARTIFICIALĂ

Alimentația suplimentară în cazul unui deficit oarecare de alăptare, ca și alimentația artificială a nou-sacutului se face folosindu-se amestecuri alimentare a căror baza este reprezentată de laptele de vacă.

Trebuie să ținem seama că aceasta diferă net în privința compoziției în comparație cu laptele matern, deoarece vițelul prezintă cu totul alte nevoi nutritive.

Astfel, laptele de vacă conține de 2-3 ori mai multe proteine, deoarece, în comparație cu nou-născutul uman, vițelul își dublează greutatea de la naștere de două ori mai repede decât copilul.

Din cauza conținutului mare în proteine, laptele de vacă va fi folosit în alimentația nou-născutului sub forma unor amestecuri de 2/3. Pentru dilutie se folosesc în primele săptămâni de viață fierturi de mucilagii 3%, din fulgi de ovăz, orez sau orz, cu care se realizează în același timp o mai bună toleranță a alimentație artificiale.

Pentru ușurarea alimentație copilului există diferite mucilagii uscate, gata preparate, dintre care unele conțin și un adaos acid.

Diluția are însă drept consecință o scădere și mai mare a conținutului în hidrocarbonate și în grăsimi a laptelui de vacă. Pentru echilibrarea să calorică se adăugă alte hidrocarbonate sub forma unui supliment 5% de zahăr.

În mod obișnuit se folosește în acest scop zahărul obișnuit de sfeclă. La copiii cu intestin sensibil se poate recurge la unul dintre preparatele mai scumpe de zahăr nutritiv, care corespund unui amestec de dextroza-maltoza.

Se recomandă ca să se adauge alimentației un acid slab organic, cum ar fi acidul lactic sau citrin.

Prin aceasta se urmărește obiectivul că proteina lactată să coaguleze în flacoane mai fine, să se realizeze o stimulare a secreției biliare și enzimatice concomitent cu un efect antidispeptic.

În felul acesta, în cazul alimentației mixte sau exclusiv artificiale a nou-născutului există practic posibilitatea ca mama să prepare singura amestecul alimentar, sub forma amestecului care cuprinde 2/3 lapte de vacă, acid citric, 2% mucilagiu și 5% zahăr.

În alimentația mixtă și artificială se mai poate utiliza și preparate de lapte praf. Unele preparate de lapte praf încearcă apropierea laptelui de vacă de laptele de mama din punct de vedere cantitativ și calitativ, prin modificările aduse conținutului de proteine, grăsimi și hidrocarbonate renunțându-se la acidulare.

Pentru alimentația prematurilor și a copiilor cu labilitate intestinală este potrivit babeurre-ul, care completează în mod favorabil laptele de mama sărac în proteine și săruri, fiind bogat în proteine și săruri și sărac în grăsimi.

Că aliment unic, babeurre-ul nu ar trebui să fie administrat mai mult de 2-3 săptămâni, deoarece este sărac în vitamine liposolubile.

În ceea ce privește alegerea alimentației, obstetricianul trrebuie să solicite sfatul pediatrului. Din cauza duratei de observație scurte, obstetricianul nu poate aprecia de obicei suficient de bine diferitele preparate comerciale.

Stabilirea cantității de aliment se face și în cazul alimentației artificiale, conform calculelor. La început, este recomandabil să ne menținem la limita inferioară a cantităților necesare de lichide, pentru a obișnui progresiv copilul cu alimentația.

XI. PREZENTĂRI DE CAZ

XI.1. PREZENTARE DE CAZ NR.1

Pacienta Dobocan Andreea în vârstă de 25 de ani cu domiciliul în Arad, Județul Arad, căsătorită, însărcinată în luna IX, este spitalizata din data de 18.03.2017. Pacienta fiind în travaliu prezintă următoarele manifestări: micțiuni frecvente, poziție ortostatică dificilă, contracții uterine dureroase localizate inițial lombo-abdominal, apoi la nivelul uterului, pierderea dopului gelatinos sub forma unor secreții mucilaginoase, ruperea pungii apelor. În dată de 18.03.2017, ora 14:00, pacienta a născut o fetiță cu greutatea de 2900 g, și lungime de 49 cm.

Din antecedentele personale fiziologice reținem următoarele: pacienta a prezentat menarha la vârsta de 12 ani. Nu a mai avut sarcini.

Din antecedentele heredo-colaterale reținem următoarele: tatăl pacientei a prezentat astm bronșic, iar fratele cardiopatie ischemică.

Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la vârsta de 10 ani varicelă, iar la vârsta de 11 ani parotidita epidemică.

Pacienta duce un mod de viață adecvat, nu consuma alcool, nu fumează, consuma cafea în cantități reduse – o cană/zi, nu practică exerciții fizice.

Etnia pacientei este romana, vorbește limba romana, prezintă capacități cognitive. Pacienta este emotivă, dar sentimentele și stările sufletești sunt exprimate într-un mod normal. Pacienta nu are probleme cu familia și anturajul.

Pacienta prezintă o respirație cu o amplitudine medie, un tip respirator abdominal și un aspect toracic normal, cu o frecvență de 20 respirații/minut.

Pulsul pacientei este ritmic, cu o amplitudine profundă și o frecvent de 70 pulsații/minut.

TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg.

Pacienta mănâncă de 3 ori/zi, în mod normal..

Pacienta prezintă un ritm al micțiunilor de 3-4/zi, ritmul este normal și anume 2/3 din numărul micțiunilor în timpul zilei, și doar 1/3 noaptea.

Pacienta elimina materiile fecale o dată în zi, ritmic, de obicei seara.

Transpirația eliminată este în cantitate normală, însă în cursul travaliului se accentuează, iar mirosul este nepatrunzator.

Înălțimea pacientei este de 160 cm, iar greutatea de 59 Kg, în mod normal, însă datorită sarcinii greutatea pacientei se modifica la 71 Kg.

Sistemul osteoarticular și muscular este integru, cu o mobilitate articulara și o forță musculară reduse. Pacienta se poate deplasa singură.

Pacienta doarme 6-7 h/noapte, ține cont de alterarea ritmului somn-veghe.

Prezintă nu prezintă dificultăți la adormire.

Pacienta nu prezintă dificultăți în ceea ce privește îmbrăcatul și dezbrăcatul hainelor, nu necesită ajutor.

Temperatura corpului pacientei este de 37°C.

Pacienta nu prezintă dificultăți în efectuarea îngrijirilor zilnice, nu necesită ajutor.

Pacienta prezintă interes având în vedere satisfacerea nevoilor și menținerea stării de sănătate.

Pacienta prezintă integritatea reacțiilor senzoriale (văz, auz, miros, pipăit)

Modul de exprimare este clar, precis, folosește un limbaj adecvat, coerent, însoțit de intonație. Având în vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezintă expresii faciale, iar gesturile sunt în concordanță cu mesajul verbal.

Pacienta prezintă interes și comunica cu ușurința cu familia, anturajul și echipa de îngrijire. Nu prezintă dificultate în exprimarea emoțiilor și sentimentelor.

Pacienta percepe cu ușurință și cu seriozitate mesajele primite.

Pacienta este orientată temporo-spatial, solicita și acceptă ajutorul, recunoaște progresele, participa la îngrijiri, este capabilă să ia decizii.

Pacienta este informată în legătură cu starea sa de sănătate actuală, cu tratamentul ce trebuie efectuat și cu consecințele bolii.

Pacienta prezintă interes, are tendința de a pune întrebări, de a se informa și prezintă capacități de concentrare atunci când i se adresează întrebări.

PROBLEMELE PACIENTEI

– Micțiuni frecvente

– Poziția ortostatică dificilă

– Contracții uterine dureroase localizate inițial lombo-abdominal, apoi la nivelul uterului

– Pierderea dopului gelatinos sub forma unor secreții mucilaginoase

– Ruperea pungii apelor

INTERVENȚIILE ASISTENTEI MEDICALĂ ASUPRA NOU NĂSCUTULUI

– Dezobstrucția cailor respiratorii

– Pansamentul ombilical

– Îngrijirea ochilor

– Cântărirea, măsurarea

– Toaletă

– Monitorizarea funcțiilor vitale, a colorației tegumentelor.

PLAN DE NURSING

PACIENT Dobocan Andreea NĂSCUTĂ LA DATA DE 22.02.1990 VÂRSTA 25 ani

XI.2. PREZENTARE DE CAZ NR.2

Pacienta Popa Ana-Maria în vârstă de 29 de ani cu domiciliul în Arad, Județul Arad, căsătorită, însărcinată în luna IX, este spitalizata din data de 08.04.2017. Pacienta fiind în travaliu prezintă următoarele manifestări: micțiuni frecvente, poziție ortostatică dificilă, contracții uterine dureroase localizate inițial lombo-abdominal, apoi la nivelul uterului, pierderea dopului gelatinos sub forma unor secreții mucilaginoase, ruperea pungii apelor. În dată de 08.04.2017, ora 13:15, pacienta a născut o fetiță cu greutatea de 3000 g, și lungime de 50 cm.

Din antecedentele personale fiziologice reținem următoarele: pacienta a prezentat menarha la vârsta de 12 ani. Nu a mai avut sarcini.

Din antecedentele heredo-colaterale reținem următoarele: tatăl pacientei a prezentat cardiopatie ischemică.

Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la vârsta de 9 ani rujeola, iar la vârsta de 10 ani varicelă.

Pacienta duce un mod de viață adecvat, nu consuma alcool, nu fumează, consuma cafea în cantități reduse – o cană/zi, nu practică exerciții fizice.

Etnia pacientei este romana, vorbește limba romana, prezintă capacități cognitive. Pacienta este emotivă, dar sentimentele și stările sufletești sunt exprimate într-un mod normal. Pacienta nu are probleme cu familia și anturajul.

Pacienta prezintă o respirație cu o amplitudine medie, un tip respirator abdominal și un aspect toracic normal, cu o frecvență de 20 respirații/minut.

Pulsul pacientei este ritmic, cu o amplitudine profundă și o frecvent de 70 pulsații/minut.

TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg.

Pacienta mănâncă de 3 ori/zi, în mod normal..

Pacienta prezintă un ritm al micțiunilor de 3-4/zi, ritmul este normal și anume 2/3 din numărul micțiunilor în timpul zilei, și doar 1/3 noaptea.

Pacienta elimina materiile fecale o dată în zi, ritmic, de obicei dimineața.

Transpirația eliminată este în cantitate normală, însă în cursul travaliului se accentuează, iar mirosul este nepatrunzator.

Înălțimea pacientei este de 165 cm, iar greutatea de 63 Kg, în mod normal, însă datorită sarcinii greutatea pacientei se modifica la 75 Kg.

Sistemul osteoarticular și muscular este integru, cu o mobilitate articulara și o forță musculară reduse. Pacienta se poate deplasa singură.

Pacienta doarme 7-8 h/noapte, ține cont de alterarea ritmului somn-veghe.

Prezintă nu prezintă dificultăți la adormire.

Pacienta nu prezintă dificultăți în ceea ce privește îmbrăcatul și dezbrăcatul hainelor, nu necesită ajutor.

Temperatura corpului pacientei este de 36.5°C.

Pacienta nu prezintă dificultăți în efectuarea îngrijirilor zilnice, nu necesită ajutor.

Pacienta prezintă interes având în vedere satisfacerea nevoilor și menținerea stării de sănătate.

Pacienta prezintă integritatea reacțiilor senzoriale (văz, auz, miros, pipăit)

Modul de exprimare este clar, precis, folosește un limbaj adecvat, coerent, însoțit de intonație. Având în vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezintă expresii faciale, iar gesturile sunt în concordanță cu mesajul verbal.

Pacienta prezintă interes și comunica cu ușurința cu familia, anturajul și echipa de îngrijire. Nu prezintă dificultate în exprimarea emoțiilor și sentimentelor.

Pacienta percepe cu ușurință și cu seriozitate mesajele primite.

Pacienta este orientată temporo-spatial, solicita și acceptă ajutorul, recunoaște progresele, participa la îngrijiri, este capabilă să ia decizii.

Pacienta este informată în legătură cu starea sa de sănătate actuală, cu tratamentul ce trebuie efectuat și cu consecințele bolii.

Pacienta prezintă interes, are tendința de a pune întrebări, de a se informa și prezintă capacități de concentrare atunci când i se adresează întrebări.

PROBLEMELE PACIENTEI

– Micțiuni frecvente

– Poziția ortostatică dificilă

– Contracții uterine dureroase localizate inițial lombo-abdominal, apoi la nivelul uterului

– Pierderea dopului gelatinos sub forma unor secreții mucilaginoase

– Ruperea pungii apelor

INTERVENȚIILE ASISTENTEI MEDICALĂ ASUPRA NOU NĂSCUTULUI

– Dezobstrucția cailor respiratorii

– Pansamentul ombilical

– Îngrijirea ochilor

– Cântărirea, măsurarea

– Toaletă

– Monitorizarea funcțiilor vitale, a colorației tegumentelor.

PLAN DE NURSING

PACIENT Popa Ana-Maria NĂSCUTĂ LA DATA DE 12.03.1986 VÂRSTA 29 ani

XI.3. PREZENTARE DE CAZ NR.3

Pacienta Văduvă Maria în vârstă de 27 de ani cu domiciliul în Arad, Județul Arad, căsătorită, însărcinată în luna IX, este spitalizata din data de 05.05.2017. Pacienta fiind în travaliu prezintă următoarele manifestări: contracții uterine dureroase localizate inițial lombo-abdominal, apoi la nivelul uterului, pierderea dopului gelatinos sub forma unor secreții mucilaginoase, ruperea pungii apelor. În dată de 05.05.2017, ora 14:00, pacienta a născut un băiețel cu greutatea de 3200 g, și lungime de 51 cm.

Din antecedentele personale fiziologice reținem următoarele: pacienta a prezentat menarha la vârsta de 11 ani. Nu a mai avut sarcini.

Din antecedentele heredo-colaterale reținem următoarele: tatăl pacientei a prezentat HTA.

Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la vârsta de 9 ani scarlatina, iar la vârsta de 10 ani varicelă.

Pacienta duce un mod de viață adecvat, nu consuma alcool, nu fumează, consuma cafea în cantități reduse – o cană/zi, nu practică exerciții fizice.

Etnia pacientei este romana, vorbește limba romana, prezintă capacități cognitive. Pacienta este emotivă, dar sentimentele și stările sufletești sunt exprimate într-un mod normal. Pacienta nu are probleme cu familia și anturajul.

Pacienta prezintă o respirație cu o amplitudine medie, un tip respirator abdominal și un aspect toracic normal, cu o frecvență de 20 respirații/minut.

Pulsul pacientei este ritmic, cu o amplitudine profundă și o frecvent de 70 pulsații/minut.

TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg.

Pacienta mănâncă de 3 ori/zi, în mod normal..

Pacienta prezintă un ritm al micțiunilor de 3-4/zi, ritmul este normal și anume 2/3 din numărul micțiunilor în timpul zilei, și doar 1/3 noaptea.

Pacienta elimina materiile fecale o dată în zi, ritmic, de obicei dimineața.

Transpirația eliminată este în cantitate normală, însă în cursul travaliului se accentuează, iar mirosul este nepatrunzator.

Înălțimea pacientei este de 163 cm, iar greutatea de 62 Kg, în mod normal, însă datorită sarcinii greutatea pacientei se modifica la 74 Kg.

Sistemul osteoarticular și muscular este integru, cu o mobilitate articulara și o forță musculară reduse. Pacienta se poate deplasa singură.

Pacienta doarme 7-8 h/noapte, ține cont de alterarea ritmului somn-veghe.

Prezintă nu prezintă dificultăți la adormire.

Pacienta nu prezintă dificultăți în ceea ce privește îmbrăcatul și dezbrăcatul hainelor, nu necesită ajutor.

Temperatura corpului pacientei este de 36.5°C.

Pacienta nu prezintă dificultăți în efectuarea îngrijirilor zilnice, nu necesită ajutor.

Pacienta prezintă interes având în vedere satisfacerea nevoilor și menținerea stării de sănătate.

Pacienta prezintă integritatea reacțiilor senzoriale (văz, auz, miros, pipăit)

Modul de exprimare este clar, precis, folosește un limbaj adecvat, coerent, însoțit de intonație. Având în vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezintă expresii faciale, iar gesturile sunt în concordanță cu mesajul verbal.

Pacienta prezintă interes și comunica cu ușurința cu familia, anturajul și echipa de îngrijire. Nu prezintă dificultate în exprimarea emoțiilor și sentimentelor.

Pacienta percepe cu ușurință și cu seriozitate mesajele primite.

Pacienta este orientată temporo-spatial, solicita și acceptă ajutorul, recunoaște progresele, participa la îngrijiri, este capabilă să ia decizii.

Pacienta este informată în legătură cu starea sa de sănătate actuală, cu tratamentul ce trebuie efectuat și cu consecințele bolii.

Pacienta prezintă interes, are tendința de a pune întrebări, de a se informa și prezintă capacități de concentrare atunci când i se adresează întrebări.

PROBLEMELE PACIENTEI

– Contracții uterine dureroase localizate inițial lombo-abdominal, apoi la nivelul uterului

– Pierderea dopului gelatinos sub forma unor secreții mucilaginoase

– Ruperea pungii apelor

INTERVENȚIILE ASISTENTEI MEDICALĂ ASUPRA NOU NĂSCUTULUI

– Dezobstrucția cailor respiratorii

– Pansamentul ombilical

– Îngrijirea ochilor

– Cântărirea, măsurarea

– Toaletă

– Monitorizarea funcțiilor vitale, a colorației tegumentelor.

PLAN DE NURSING

PACIENT Văduva Maria NĂSCUTĂ LA DATA DE 21.04.1988 VÂRSTA 27 ani

CONCLUZII

Au fost ingrijiti 3 nou nascuti,doi de sex F, si unu de sex M.

Nou nascutii au prezentat urmatoarele probleme de nursing:

-dificultate in respiratie

-ochii infectati

-tegumente de exterminatii violacee

-febra de deshidratare

-risc crescut de infectii tegumentare

-ingrijirea plagii ombilicale

Obiectivele principale ale planului de ingrijire s-au bazat pe prevenirea infectiilor,prevenirea complicatiilor,eliberarea cailor respiratorii si prevenirea infectiilor intraspitalicesti.

Nou nascutii au prezentat Scorul Apgar 10,8 si respective 6,cu o greutate de 3300g,3700g si respective 3600g.

BIBLIOGRAFIE

1. Prof. Dr. N.N. Gheorghiu, Dr. Ion Lemnete, Dr. Ion Rădulescu – Manual de obstetrica și ginecologie pentru cadre medii, Editura Medicală București, 1975

2. Dr. Marius Moga, Dr. Dimitrie Nanu, Dr. Leonid Samanschi – Obstetrica, Societatea Știința și tehnică SĂ, București, 1994

3. Prof. Dr. Virgiliu Ancar, Dr. Crângu Ionescu – Obstetrica, Edidura Național, 1997

4. Prof. Dr. Heinrich Martius –Manual de Obstetrica, Editura Medicală București, 1966