ÎNGRIJIRI ACORDATE PARTURIENTELOR ÎN PERIOADELE III ȘI IV ALE NAȘTERII Absolventa: Conducător Științific: RODICA ANDOR (MUREȘAN) CONF.DR. DANIEL… [311280]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „IULIU HAȚIEGANU” Cluj-[anonimizat]: Conducător Științific:

RODICA ANDOR (MUREȘAN) CONF.DR. [anonimizat]

2010

CUPRINS

Introducere

„Viața este o [anonimizat]” , spunea Bernard Shaw.

[anonimizat] a ține aprinsă flacara vieții.

[anonimizat], în perioada imediat următoare are o importanță vitală în acest sens. Post-partumul imediat a fost descris ca fiind „perioada marilor hemoragii” și a reprezentat întotdeauna o „piatră de încercare” pentru obstetricieni. Entitatea patologică dominantă care poate apare imediat după naștere este hemoragia. [anonimizat], externă, internă, sau mixtă. [anonimizat] a [anonimizat] [20].

[anonimizat], o cursă contra cronometru pentru asigurarea prognosticului vital matern.

Hemoragia postpartum precoce (HPP) este definită ca o sângerare importantă ce apare în primele 24 [anonimizat] 90 prima cauză de deces matern în țările dezvoltate[36].

Mortalitatea maternă situează România pe o [anonimizat], [anonimizat] [26].

[anonimizat], se poate realiza prin reducerea la cel puțin jumătate a mortalității prin risc obstetrical [26].

Acestea sunt motive suficient de importante pentru a [anonimizat], studiul privind prevenirea și combaterea hemoragiei în perioadele III și IV ale nașterii.

[anonimizat] „perioada a III-a a nașterii” [anonimizat] (membranele amniotice și cordonul ombilical). [anonimizat], proces de o importanță vitală pentru mamă.

Hemostaza uterină este un proces care se desfășoară concomitent cu delivrența și succesiv acesteia în primele 2-24 ore după naștere. [anonimizat].

Ambele perioade (III și IV) [anonimizat] o patologie de decolare, o [anonimizat], [anonimizat], tulburări de coagulare consecutive. Aspectele patologice sunt dominate de HEMORAGIA SEVERĂ [fig.I.2.1], [anonimizat] [5].

[anonimizat], iar tehnologia avansată a ultimilor ani precum și perfecționarea continuă a metodelor de diagnostic și tratament au un aport semnificativ în acest sens.Cu toate acestea, însă, există un anumit procent din totalul nașterilor grevat de accidente și complicații extrem de redutabile, ce pun în pericol viața femeii. Moașa trebuie sa fie avizată și să acționeze rapid și cu maximă responsabilitate [5 ].

.Hemoragia [fig.I.2.1] reprezintă complicația cea mai frecventă și mai redutabilă a delivrenței și de aceea, cunoașterea mecanismului fiziologic al decolării placentare și al hemostazei uterine, precum și al fiziopatologiei lor, ca și a etiologiei sângerărilor va permite adoptarea unei conduite terapeutice adecvate, evitând pierderile inutile de sânge, cu toate consecințele imediate și tardive ce decurg din acestea.

După cum se desfășoară decolarea și expulzia placentei, deosebim următoarele tipuri de delivrență:

a) spontană: decolarea și expulzia spontană în afara căilor genitale a placentei și anexelor sale;

b) naturală: decolarea și expulzia spontană până la nivelul regiunii cervico-vaginale, de unde este necesar a fi extrasă prin ajutor manual, abdominal sau vaginal;

c) decolare manuală dirijată: prin administrare de substanțe uterotone sau ocitocice, care determină decolarea rapidă a placentei.

d) artificilală: decolarea și extracția manuală a placentei și anexelor sale [2].

1.1. Mecanismul fiziologic al delivrenței

Decolarea și expulzia placentei reprezintă un proces fiziologic integrat unor modificări mai largi ale homeostaziei:

a) modificări generale, endocrine, metabolice, hemodinamice, determinate de expulzia fătului și de schimbarea echilibrului economiei generale și care au un rol secundar;

b) modificări locale, având un rol principal, și care sunt induse de:

– modificarea raportului conținut-conținător cu scăderea volumului uterin prin expulzia fătului și eliminarea lichidului amniotic;

– solicitarea proprietăților plastico-elastice și contractile ale mușchiului uterin;

– creșterea concentrației de substanțe vasoactive, chininice, prostaglandinice, ca urmare a proceselor biochimice și de dezintegrare de la nivelul caducei;

– creșterea permeabilității vasculare indusă de eliberarea mediatorilor chimici din deciduă;

– creșterea coagulabilității sanguine determinate de modificările microcirculatorii și de lezare a integrității vasculare, asociate cu creșterea conținutului de substanțe tromboplastinice si chininice eliberate la nivelul plăgii placentare.

În acest context general se desfășoară procesele complexe ce concură la decolarea și expulzia placentei, precum și la hemostaza uterină, procese de natură musculară și vasculară.

Decolarea și expulzia placentei cuprinde trei etape:

1.1.1. Decolarea placentei concomitent cu asigurarea hemostazei în zona de inserție.

După nașterea copilului, uterul are nevoie de oarecare timp pentru a se adapta conținutului său diminuat și pentru a începe contracțiile de expulzie a placentei. La o dinamică uterină normală nu trec, de obicei, decât câteva minute până când corpul uterin se contractă peste placenta încă aderentă cu atâta putere, încât, reușește să o dezlipească.

Mecanismul de dezlipire a placentei se bazează pe alunecarea între ele a două suprafețe: aceea a peretelui uterin care se contractă și suprafața de inserție a placentei, care nu poate urma contracția uterului.

Fenomenele musculare din această etapă sunt reprezentate de retracția uterină și de contracții localizate și generalizate ale miometrului. Retracția uterină are la bază proprietățile plastico-elastice ale fibrei musculare, ce determină adaptarea conținătorului la conținut, păstrând în limite normale parametrii hemo-dinamici și fiziologici. Contracțiile uterine se reiau imediat după expulzie sub forma contracțiilor parcelare, pentru ca după 5-10 minute să apară contracții uterine difuzate în întreaga masă și percepute dureros de către parturientă.

Studiile de electrofiziologie au arătat că activitatea contractilă a uterului continuă în perioada a III-a a nașterii fără nici un fel de pauză. Aceste proprietăți ale mușchiului uterin fac ca, imediat după expulzia fătului, uterul sa devină o masă musculară fermă, cu pereți groși de câțiva centimetri și cu limita superioară la ombilic. Această diminuare a dimensiunilor determină restrângerea suprafeței totale endocavitare și implicit a suprafeței de inserție a placentei. Acest lucru determină creșterea in grosime a placentei până la nivelul limitei sale de elasticitate, după care tensiunea creată la nivelul placentei și în special pe zona de inserție duce la slăbirea legăturilor placentei cu decidua.Vilozitățile crampon se întind, trag de caducă și produc zone de clivaj, cu ruptura vaselor, hemoragie și aparțtia unui hematom în patul placentar care va decola placenta. Valoarea presiunii intrauterine poate sa atingă în această perioada 150 mm Hg, ducând, prin contracția și retracția miometrului la apariția unui hematom retroplacentar (100 ml sânge), datorită reducerii suprafeței de inserție placentare și ruperii vaselor prin desprinderea unor zone placentare [17].

Ca rezultat al acestor modificări, decolarea placentară este desăvârșită de incongruența ce se creează între volumul masei placentare și aria sa de inserție. În timp ce masa placentară, în urma expulziei fătului rămâne neschimbată, suprafața de inserție placentară se micșorează foarte mult. Clivajul de la nivelul deciduei spongioase este favorizat de modificările hemodinamice, biochimice și structurale din această zonă [10].

Hematomul retroplacentar [fig.I.1.1.] este rezultanta și nu elementul determinant al decolării placentare, el fiind cel mult un factor adjuvant care contribuie la extinderea decolării la întreaga suprafață de inserție. În privința momentului decolării placentare, cu toate progresele realizate prin studii radiologice, izotopice și clinice, persistă

Figura I.1.1. – Formarea hematomului retroplacentar [1].

unele incertitudini; unii autori susțin că aceasta ar incepe odată cu expulzia capului fetal, în timp ce alții susțin că ar începe în primele 5 minute ce urmează expulziei fătului.

În ceea ce privește decolarea placentară se descriu două tipuri de realizare a acestui proces:

a) un mecanism descris de Schultze-Baudelocque, care constă în formarea hematomului în dreptul mijlocului placentei; astfel cantitatea de sânge care este pierdută în exterior este minimă. În acest caz , placenta este expulzată în afara cavității uterine prin contracțiile uterului, hematomul retroplacentar apărând pe placentă, care se eversează cu hematomul în spate și coboară prin uter și căile genitale ; in același timp, membranele care sunt atașate incă de deciduă sunt dezlipite prin greutatea placentei care coboară în căile genitale. În felul acesta sacul sacul format de membrane se eversează , alunecând pe fața fetală a placentei, față cu care placenta se prezintă la vulvă. Hematomul retroplacentar se elimină odată cu placenta , fiind conținut in sacul de membrane inversat [fig. I.1.2].

b) mecanismul descris de Duncan, când separarea placentei se face la periferie ,astfel încât, sângele se adună între membrane și peretele uterin ,fiind eliminat într-o cantitate mai mare prin vagin. În acest caz, placenta coboară prin alunecare și apare la nivelul orificiului vulvar cu una din marginile sale, apărând deci cu fața maternă [2], [fig.I.1.3].

Aceste concepții vechi despre expulzia placentei din cavitatea uterină au fost confirmate ulterior prin examene radiologice făcute după ce s-a injectat în vena ombilicală, imediat după secționarea cordonului, o substanță de contrast. Aceleași examene radiologice au arătat că placenta se dezlipește de cele mai multe ori complet, chiar după primele contracții uterine care apar după nașterea copilului. Nu există nici o deosebire, din punct de vedere practic, între aceste două moduri de dezlipire și expulzie a placentei, deoarece , dacă decurg repede ambele duc la același rezultat favorabil [21].

Cercetările ultrasonografice privind delivrența au arătat că această perioadă a nașterii poate fi împărțită în 4 faze:

– faza „latentă”, caracterizată prin prezența unui perete placentar liber, gros și de un perete placentar alăturat și subțire;

– faza de „contracție” cu îngroșarea peretelui placentar alăturat (de la sub 1 cm la mai mult de 2 cm);

– faza „desprinderii” , în care placenta își încheie desprinderea și se detașază;

– faza „expulzării”, cu o mișcare de alunecare a placentei [18].

Odată decolarea placentei realizată, mecanismele musculare intervin și în procesul de hemostază uterină, datorită particularităților structurale ale miometrului și conexiunilor cu sistemele vasculare Această intervenție constă în contracția fibrelor musculare care au o dispoziție plexiformă ,în jurul sinusurilor venoase , realizând o adevărată ligatură în jurul vaselor , așa-numita „ligatura vie”.

Acest mecanism face parte din procesele temporare de hemostază uterină , aceasta fiind completată prin procese vasculare și de coagulare (al căror substrat celular și subcelular îl reprezintă trofoblastul și decidua), precum și de stabilizarea acestor ligaturi după expulzia placentei în afara căilor genitale , când uterul se retractă definitiv si complet.

Oriunde in organism, în absența ligaturilor chirurgicale , hemostaza este asigurată de vasospasm și de formarea trombului sanguin local, dar în zona uteroplacentară mecanismul hemostatic constă in formarea „globului de siguranță” prin contracția și retracția miometrului, ce comprimă vasele și le obliterează lumenul. Deși delivrența produce modificări în integritatea vasculară uterină prin detașarea stratului compact decidual, ce conține terminațiile vaselor utero-placentare, sângerarea din aceasta mare suprafață bogat vascularizată este de numai 500 ml. Această hemostază spontană, ce se opune unei sângerări la un debit uterin de 500-800 ml/min, este pregătită din timpul sarcinii și se desăvârșește în travaliu [20].

Fenomenele vasculare din aceastaă etapă constau din modificările microcirculatorii la nivelul ariei de decolare a placentei. Aceste modificări sunt reprezentate de vasodilatație, în special capilaro-venulară, stază, vasoconstricție arteriolară cu deschiderea de șunturi. Toate aceste modificări microcirculatorii sunt induse de factori biochimici și factori nervoși.

Factorii biochimici sunt reprezentați de:

– aminele vasoactive, în special histamină și 5OH triptamină (serotonină); sursele principale ale acestor amine vasoactive sunt trombocitele, celulele bazofile deciduale;

– plasmoproteaze și polipeptide, din care trei sisteme joacă un rol major si anume: sistemul chininic, sistemul fibrinolitic si sistemul complementar care sunt cuplate cu sistemele de coagulare , încât prezentarea lor nu poate fi făcută separat de modificările fluido-coagulante.

Modificările fluido-coagulante constau in creșterea coagulabilității sângelui, determinată de:

– tulburări microcirculatorii cu stază ; creșterea tromboplastinei tisulare;

– activarea factorului XII din focarele de denudare vasculară;

– creșterea chininelor și proteazelor;

– creșterea conținutului de elemente leucocitare , trombocitare și a factorilor de coagulare plasmatici.

Coagularea reprezintă o succesiune de reacții enzimatice desfășurate in prezența ionilor de calciu și a fosfolipidelor, ce permit activarea unor zimogene (XII, XI, IX, X, II) pentru formarea trombinei [38]. Trombina convertește fibrinogenul plasmatic solubil în fibrină insolubilă, care consolidează trombul trombocitar, formând trombul stabil.Coagularea se declanșează în 3-5 minute de la producerea leziunii vasculare , echilibrul ei fiind dat de interacțiunea dintre factorii activatori și inhibitori (anticoagulanți).

Coagularea evoluează în 3 stadii: activare, trombinoformare și fibrinoformare. Activarea coagulării are loc prin mecanism:

– extrinsec, țesutul lezat eliberând tromboplastină, care, împreună cu ceilalți factori plasmatici declanșează treptele următoare;

– intrinsec, în care declanșatorul cascadei este activarea factorului XII (F XII).

Activarea intrinsecă (endogenă) poate fi inițiată prin contact, mediere inflamatorie de tip kininic sau pe cale complementară [38].

Activarea de contact rezultă din contactul plasmei cu suprafețete electro-negative (colagen), care activează F XII și prekalicreina, care, în forma sa activată participă în continuare la activarea F XI. În acest proces, rolul decisiv îl au factorii de contact (kalicreina, XII, XI) precum și factorii dependenți de vitamina K (IX, X, II), care în prezența ionilor de calciu se fixează pe fosfolipidele de la suprafața plachetară prin gruparea lor carboxil.Un rol esențial revine F XI, care se află sub formă plasmatică liberă sau legată, precum si sub formă plachetară. F XI, fixat pe trombocit este activat de F XII și trombină, prekalicreina și kalicreina având un rol accelerator. Activarea de contact presupune un sistem complex , care stă la baza numeroaselor dispozitive de apărare a organismului:coagulare, fibrinoliză, reacție inflamatorie.

Activarea inflamatorie este de tip kininic si se realizează prin transformarea kininogenului cu greutate moleculară mare (KGMM) în kinină, care are efecte vasodilatatoare, de creștere a permeabilității vasculare și de stimulare a sintezei prostaglandinice.

Sistemul kininic cuprinde trei kinine:

– plasmatică (bradikinina), care este un nonapeptid;

– glandulară-decapeptid;

– metionin-lizin-bradikinină (peptid cu 11 aminoacizi).

Activarea sistemului fibrinolitic se realizează prin kinine intrinseci și extrinseci.

Activarea complementară este inițiată tot de F XII, fiind susținută de plasmină și trombină în prezența complementului. Sistemul complement este reprezentat de un grup de peste 30 de proteine serice și membranare și constituie componenta termosensibilă a sistemului imun umoral, cea termostabilă fiind anticorpii.Activarea complementului se face în cascadă, ca și coagularea.O parte din componentele activate se depun pe suprafețete biologice,unde continuă activarea sau servesc ca opsonime, facilitând fagocitoza, iar cealaltă parte interacționează cu bistratul lipidic am membranelor celulare, generând un complex proteic macromolecular ce lizează celule. Sistemul complement intervine atât în fenomenele de coagulare, cât și în cele de fibrinoliză, cuplarea lui cu fenomenele vasculare și imunobiologice fiind bine demonstrată.

Activarea extrinsecă (exogenă) este mai scurtă și are, în vivo, în procesele fiziologice dar mai ales în cele patologice, un rol mult mai mare decât activarea de contact. Ea este mediată de factorul tisular (FT) care nu se găsește liber în plasmă, în contact cu factorii de coagulare, ci doar pe structurile subendoteliale. FT formează un complex cu FVII iar pentru activarea acestui complex este necesară o structură lipidică de pe suprafețele celulare. Endoteliul intact împiedică contactul FT cu FVII, dar leziunea endotelială cu exprimarea FT permit formarea complexului și localizarea procesului de coagulare [38].

În concluzie, în fiziologia hemostazei uterine intervin factori multipli:

– factori musculari (retracția și contracția musculară cu realizarea „ligaturilor vii”)

– factori vasculari;

– factori tisulari, care sunt atât de origine placentară (kininici, tromboplstinici, ezimatici nespecifici, prostaglandine) cât si deciduală (kininici-serotonină, tromboplastină, prostaglandină, enzime proteazice tisulare).

– factori sanguini, celulari și plasmatici.

Studiile biochimice și biologice au evidențiat particularitățile funcționale ale deciduei și placentei în procesele de coagulare și hemostază, demonstrând existența unei concentrații a acestor factori de 2-5 ori mai mare la aceste nivele , mai ales în sarcina la termen.Acești factori cuplați cu celelalte componente ale hemostazei uterine, asigură realizarea procesului de coagulare, hemostază și cicatrizare uterină.

1.1.2. Alunecarea placentei în segmentul inferior și eliminarea ei prin vagin concomitent cu decolarea și eliminarea membranelor

După dezlipirea completă a placentei, aceasta coboară mai întâi în segmentul inferior și apoi în vagin, atât sub influența contracțiilor uterine cât și datorită propriei greutăți.Membranele amniotice, antrenate de greutatea placentei, se dezlipesc de la nivelul stratului spongios al întregii suprafețe endocavitare uterine în „deget de mănușă” și migrează spre vagin și orificiul vulvar.

În cazul în care inserția placentei a fost pe fundul uterin, hematomul retroplacentar se formează central și continuă decolarea de la centru spre periferie. Placenta se prezintă la vulvă cu fața fetală iar hematomul se va exterioriza în urma acesteia. Este modul de decolare Baudelocque-Schultze [fig.I.1.2].

Figura I.1.2. – Modul de decolare Baudelocque-Schultze[2]

În cazul inserării joase sau fundice a palcentei, hematomul retroplacentar se formează marginal, eliminându-se sub forma unei sângerări negricioase, mai mult sau mai puțin abundente și decolând marginea inferioară a placentei și a membranelor (decolare parțială).

După decolare și coborâre, placenta va apare la vulvă cu fața maternă înainte, răsucită ca un „sul”-modul de decolare Duncan [fig.I.1.3].

Figura I.1.3. – Modul de decolare Duncan [3]

1.1.3. Eliminarea placentei în afara căilor genitale, concomitent cu desăvârșirea proceselor de hemostază uterină.

Această etapă durează aproximativ 1-5 minute. În acest timp apare contracția musculaturii abdominale, fenomen reflex determinat de presiunea exercitată de placentă (care se găsește în vagin) asupra rectului și plexurilor nervoase regionale. Contracția musculaturii abdominale face să crească presiunea intraabdominală, care va împinge uterul in excavația pelvină iar acesta, la rândul lui, împinge placenta în afara căilor genitale [fig.I.1.4].

Concomitent se realizează hemostaza uterină prin:retracția uterului care interesează acum zona unde a fost inserată masa placentară. Intră in joc „ligaturile vii”-inele musculo-conjunctive, ca niște manșoane, care pensează și obturează vasele uterine la nivelul stratului plexiform. Dar retracția nu este posibilă decât după evacuarea totală a uterului, condiție obligatorie a unei hemostaze riguroase și durabile.

Figura I.1.4. – Eliminarea placentei în afara căilor genitale[4].

Perioada a IV-a a nașterii sau consolidarea hemostazei fiziologice continuă 2-4 ore, uterul retractat ca „un glob dur”, situat sub nivelul cicatricii ombilicale , lipsa sîngerării pe cale vaginală , echilibrul hemodinamic normal (toate corelate) constituind garanția unui mecanism normal în derularea și finalizarea parturiției. Unele „școli” au extins această perioadă de la 2 la 24 ore, în sensul supravegherii sistematice.

Pentru ca toate aceste fenomene să se deruleze fiziologic sunt necesare câteva condiții:

– placentă normală;

– inserție normală;

– deciduă normală;

– pungă gestatorie normal conformată;

– contractilitate uterină adecvată;

– retracție uterină eficientă;

– uter integru;

– procese de coagulare normale;

În absența acestor condiții dar și în cadrul unor manevre artificiale brutale care dovedesc o necunoaștere a mecanismului fiziologic al delivrenței, riscul apariției complicațiilor sau accidentelor devine iminent .

Hemoragia din delivrență reprezintă o urgența extremă și orice anomalie sau lipsă de diagnostic sau de atitudine în timp util poate conduce la consecințe dramatice și regretabile [5].

1.2. Clinica delivrenței

După nașterea fătului, cordonul ombilical se clampează la 2 cm distanță de abdomenul nou-născutului, se aplică o pensă Kocher și se secționează între cele două aplicații. Dacă mama are Rh negativ , cordonul ombilical se secționează imediat (pentru a preântâmpina izoimunizarea anti D), în restul cazurilor secționarea cordonului se face, când situația o permite, doar când nu se mai percep pulsații la nivelul acestuia.

Clasic se admite că, după nașterea fătului, apare o perioadă de repaus fiziologic, contracțiile uterine reapărând după 15-20 minute, ducând la dezlipirea și expulzia placentei [fig.I.1.5].

Figura I.1.5. – Placenta și cordonul ombilical imediat după expulzia fătului[5].

Cercetările tocografice au arătat însă continuarea neîntreruptă a contracțiilor uterine, care însă sunt rare, de amplitudine mică și nedureroase. În această perioadă, parturienta trebuie supravegheată cu grijă, urmărind starea ei. În perioada de repaus fiziologic:

– pulsul este calm, tensiunea arterială este normală iar starea generală este bună, deși parturienta este obosită;

– la palpare uterul este dur și regulat („glob de siguranță Pinard). Dacă este moale, el sângerează, fie la exterior, fie în interior, mărindu-și toate diametrele [fig.I.2.2].

– fundul uterin se găsește aproximativ la nivelul ombilicului;

– la nivelul vulvei, pe lângă cordonul ombilical se prelinge lichid amniotic clar;

Perioada aceasta durează aproximativ 15 minute. În mod normal, după 25-30 minute, placenta se dezlipește și coboară în segmentul inferior, fenomen însoțit de câteva contracții uterine și de o mică pierdere de sânge. În mod clasic, nu se face nici o manevră pentru extragerea placentei până nu se observă semnele dezlipirii și coborârii placentei în partea superioară a vaginului:

a) un jet de sânge care apare când hematomul retroplacentar separă membranele și ajunge în vagin;

b) forma și duritatea uterului: atâta timp cât placenta nu este încă dezlipită, uterul moale și globulos se află pe linia mediană și ajunge cam până în dreptul ombilicului.

După dezlipirea placentei, corpul uterin gol se ridică puțin mai sus, deasupra placentei, se inclină ușor spre dreapta și se poate palpa bine, ca un corp dur, neted și cu margini nete.

c) semnul Ahlfeld: cordonul ombilical coboară în afara vulvei; după expulzia fătului se pune o pensă razant la vulvă și în cazul în care placenta s-a desprins și a coborât, pensa se îndepărtează de comisura posterioară a vulvei, coborând progresiv.

d) semnul Kustner-Ciucalov: apăsarea cu marginea cubitală a mâinii în regiunea hipogastrică (razant deasupra simfizei pubiene) poate ocaziona două situații:

– placenta nu s-a dezlipit și face corp comun cu uterul, care se deplasează în sus la presiunea aplicată;

– cordonul este nemișcat sau are tendința de a coborî –semnul decolării și al coborârii placentei în vagin [10].

După eliminarea placentei găsim uterul, din nou, situat pe linia mediană și îl palpăm la mijlocul distanței dintre ombilic și simfiza pubiană [fig.I.1.6]. Uterul se retractă puternic și rețeaua de fibre musculare strangulează efectiv vasele sanguine care alimentează patul placentar, împiedicând pierderea de sânge și favorizând depozitarea unui dop de fibrină la capetele rupte [10].

Figura I.1.6. – Uterul, colul și vaginul imediat după naștere-secțiune sagitală[6].

Fundul uterin se ridică în primele 24 de ore, încă o dată, cu unul până la două degete sub ombilic, datorită faptului că cedează contracția cea mai puternică .

Expulzia placentei este însoțită de o pierdere de sânge, care în condiții fiziologice nu trebuie să depășească 300 ml sânge.

Complicațiile perioadelor a III-a și a IV-a a nașterii

În aceste perioade ale nașterii pot apare trei entități patologice și anume: hemoragia post-partum , hematomul vulvo-vaginal și inversiunea uterină.

2.1. Hemoragiile în postpartum

Hemoragia moderată de aproximativ 250 ml este normală după naștere, însă aprecierea cantității pierdute este de cele mai multe ori relativă. Măsurătorile precise arată că, de obicei, se pierde mai mult decât se apreciază clinic [27].

Prin sângerare în postpartum se înțelege în mod obișnuit o pierdere de sânge mai mare de 500 ml în primele ore după naștere.Există însă numeroase studii clinice care arată că în mod frecvent , după nașterea pe cale joasă pierderea de sânge pe această cale depășește 600 ml în primele 24 ore și în 5 % din cazuri poate ajunge la 1000 ml, astfel încât la ora actuală se consideră că o sângerare mai mare de 500 ml în primele ore după naștere trebuie considerată patologică și că ea reprezintă un semnal de alarmă pentru moașă și obstetrician.

Valoarea este medie și relativă deoarece același volum de sânge pierdut reprezintă o pierdere serioasă pentru o femeie gravidă scundă, cu un volum sanguin mic, și de mai puțină importanță pentru o femeie gravidă voluminoasă.

Figura I.2.7. – Hemoragie uterină (sinusuri venoase deschise)[7].

Pentru o mai bună apreciere, hemoragia se poate defini ca o pierdere de sânge de mai mult de 1 % din greutatea corpului (la 60 kg-600 ml) [27].

În afară de complicația majoră pe care o poate determina, și anume șocul hemoragic, hemoragiile din postpartum contribuie la decompensarea echilibrului hematologic al femeii gravide, ducând la anemii secundare în lăuzie, factor favorizant al infecțiilor puerperale.

Uneori, hemoragia postpartum, este divizată în hemoragie din perioada a III-a, care are loc înainte de expulzia placentei și hemoragie postpartum propriu-zisă [fig.I.2.1], care apare după expulzia placentei (de două ori mai abundentă decât cea anterioară expulziei ei).

În trecut, aproximativ 10% din nașteri erau complicate cu o hemoragie postpartum și mai mult de jumătate din mortalitatea maternă recunoaște această cauză. Complicația este cu atât mai gravă, cu cât o naștere care se desfășoară în parametri aparent normali poate să se termine cu o hemoragie neașteptată, uneori deosebit de serioasă ca să pună in pericol viața mamei.

Cu alte cuvinte , orice gravidă poate fi considerată ca posibilă gravidă cu risc la naștere. Există gravide cu risc crescut la care factorii medicali sau obstetricali sugerează în mod deosebit acest risc tocmai pentru a se lua măsuri speciale în vederea prevenirii și tratării acestor accidente [27].

Din multitudinea de parturiente care pot prezenta o hemoragie la naștere, se pot selecționa grupe cu risc crescut, la care se iau măsurile posibile generale de tratament și măsurile specifice grupei căreia îi aparțin.

Parturiente cu risc prin factori obstetricali (cei mai numeroși): făt mort, mare, multiparitatea, abruptio placentae, placenta praevia, corioamniotită, distocie de dinamică și mecanică, hidramnios, sarcină gemelară, travaliu prelungit sau travaliu precipitat, preeclampsie-eclampsie, tocolitice, perfuzii ocitocice prelungite, administrare de sulfat de magneziu, manevre obstetricale, hemoragii la nașterile anterioare

Parturiente cu risc prin factori medicali: tulburări sanguine de coagulare sau de altă natură, insuficiență hepatică, administrare anterioară de anticoagulante, anemie, deficiețe nutriționale [27].

Tratamentul obstetrical de cea mai bună calitate precum si utilizarea medicamentelor ocitocice, au redus incidența hemoragiei postpartum de la 10-15% la sub 4 % în țările dezvoltate, dar aceasta reprezintă un real pericol pentru mamă în țările în curs de dezvoltare, unde este cauza cea mai frecventă a mortalității materne.

2.1.1. Etiologie:

a)cauzele favorizante se împart în:

-cauze preexistente:

dimensiuni mari ale fătului (determină hemoragie prin rupturile de părți moi pe care le produce;

sarcina multiplă, care predispune la hemoragie prin supradistensia uterină, suprafața mare de inserție placentară și creșterea frecvenței utilizării anesteziei pentru intervențiile obstetricale necesare uneori nașterii celui de-al doilea făt;

multiparitatea, prin scăderea calității fibrei musculare uterine și supadistensiei sale;

placenta praevia și decolarea prematură de placentă normal inserată;

O serie de observații clinico-statistice au arătat că o femeie cu hemoragie în postpartum va prezenta la următoarele nașteri un risc crescut de a repeta un episod similar.

-cauze favorizante iatrogene sunt:

intervențiile obstetricale care cresc de aproape trei ori incidența hemoragiei în postpartum, comparativ cu nașterile spontane;

anestezia prea profundă, prin scăderea capacității de contracție a miometrului;

tolerarea travaliilor prelungite ce determină epuizare maternă;

greșeli în conducerea celei de-a III-a perioade a nașterii;

b)-cauzele determinante sunt:

-atonia uterină;

-retenție de țesut placentar în cavitatea uterină [fig.I.2.2];

-leziuni ale tractului genital matern-rupturi perineale, vaginale, cervicale sau uterine;

-tulburări de coagulare ce pot apărea în preeclampsie, retenția de făt mort, embolie cu lichid amniotic, sepsis, transfuzii masive, tratament anticoagulant, coagulopatii congenitale.

2.1.2. Aspecte clinice:

Generale:

Hemoragia în postpartum poate surveni continuu , în cantități mari sau moderate, cu jeturi determinate de contracția uterină, în val, în momentul expulziei placentare, la explorarea fundului uterin.

Sângele se poate acumula în cavitatea uterină [fig.I.2.2], care crește deasupra ombilicului (în cazul nesupravegherii) sau într-un hematom paravaginal sau retroperitoneal. Aspectul sângelui poate fi roșu sau venos, coagulabil sau necoagulabil.

Sângerarea din decolarea parțială de placentă, placenta reținută sau acretă este discontinuuă, în valuri, când se apasă fundul uterului sau în contracție.

Figura I.2.8. – Resturi placentare-sângerare uterină intracavitară[8].

Hemoragia care survine după expulzia placentei este, fie o continuitate a leziunilor canalului de naștere (rupturi de col,vagin,perineu), fie de cele mai multe ori, datorită atoniei uterine care produce o sângerare continuă, serioasă, peste care se suprapun valuri de descărcări bruște, când se contractă sau se masează uterul.Uterul este flasc, dar cu perioade scurte de redresare, în special în timpul masajului [19].

Hemoragiile în postpartum prezintă o simptomatologie clinică legată de anemia secundară, iar în cazurile grave de hipovolemie, colaps și șoc. Modul de instalare a simptomatologiei precum și intensitatea simptomelor este în funcție de cantitatea de sânge pierdută și, mai ales de ritmul în care se produce hemoragia.

De asemenea, la conturarea tabloului clinic contribuie și echilibrul biologic al femeii anterior travaliului, precum și lungimea travaliului (cel prelungit poate duce la epuizare maternă)

În general sângerarea se produce prin vagin după delivrență, la un interval variabil (5 minute până la câteva ore), ea fiind profuză, cu sânge roșu și cheaguri, rareori fiind brutală și cataclismică. O pierdere de sânge intre 500 și 1000 ml este compensată relativ ușor de organismul femeii; când cantitatea de sânge depășește 1000 ml se instalează primele semne ale șocului, iar dacă atinge 2000 ml șocul devine net manifest, decompensat [29]. Alături de cantitatea de sânge, la instalarea șocului contribuie în mare măsură viteza cu care se pierde sângele; cu cât ritmul este mai rapid, cu atât șocul se instalează mai repede, chiar la o cantitate mai mică de sânge pierdut deoarece mecanismele compensatorii nu au timpul necesar pentru a intra in funcțiune.

Simptomatologia generală depinde de cantitatea de sânge pierdut și se traduce prin tahicardie, paloare, agitație, sete de aer, dispnee, apoi scăderea tensiunii arteriale și accelerarea continuă a pulsulu, care devine filiform, tot mai greu perceptibil, în ultimă instanță, se instalează șocul hipovolemic, iar dacă nu se intervine energic prin măsuri terapeutice adecvate acesta se decompensează, femeia își pierde cunoștința și se produce exitusul.

Forme clinice:

a) Hipotonia sau atonia uterină (inerția uterină)

Este un sindrom clinic care se manifestă prin hemoragie masivă atât în perioada de delivrență, cât mai ales după delivrență, produs prin tulburarea mecanismului de hemostază uterină, fără afectarea primară a coagulării. Se descriu:

-forme primare, întâlnite la femeile cu utere hipoplazice, malformate, cu tulburări de structură și funcționalitate;

-forme secundare:localizată și generalizată.

Forma localizată ridică probleme dificile de diagnostic, deoarece tulburarea contractilității uterine cuprinde doar aria de inserție placentară și poate să apară chiar in cazul uterului contractat aparent normal la examenul clinic. Diagnosticul este mai ales retrospectiv, prin eliminarea celorlalte cauze generatoare de hemoragii în postpartum.

Forma generalizată prezintă un tablou clinic tipic, caracterizat prin lipsa de contractilitate și retracție a uterului și exteriorizată clinic prin sângerare, uter moale, mărit și cu consistența diminuată [fig. I. 2.3]

Figura I.2.9. – Atonie uterină[6].

Examenul cu valve evidențiază cheaguri în vagin sau secreții sangvinolente endocervicale, fără a evidenția leziuni de părți moi. Controlul cavității uterine va arăta integritatea acesteia, fără retenție de membrane sau resturi placentare. Distensia uterului este determinată de cheaguri în cavitatea uterină.

Examenul general pune în evidență modificări de diverse grade, a căror evoluție progresivă poate duce la instalarea șocului.

Este însă posibil să coexiste o hemoragie prin ruptura a vaginului sau colului. Cînd uterul e bine contractat și hemoragia continuă, atunci este vorba de leziuni de părți moi. În cazul atoniei se elimină sânge sub formă de valuri, cheaguri și mase sanguine de culoare roșie-închisă.

În cazul hemoragiei prin ruptură, sânge mai deschis, arterial, care se scurge continuu sub formă de șuvoi subțire prin vulvă.

Atonia uterină se întâlnește foarte rar, dar provoacă hemoragii extrem de grave și greu de oprit .Mai frecvent se întâlnește hipotonia uterină în special în cazurile de inserție joasă a placentei care determină, de asemenea, hemoragii prelungite, abundente, și de lungă durată.

Hemoragia survenită după dezlipirea placentei de pe segmentul inferior (praevia) poate continua chiar și în cazurile în care musculatura corpului uterin este normal contractată deoarece segmentul inferior, subțire și sărac în fibre musculare, mult destins în timpul nașterii, rămâne lipsit de tonicitate. Această situație, dacă persistă, poate duce la histerectomia de hemostază.

b) Hemoragia consecutivă retenției de placentă

Este un sindrom clinic caracterizat prin lipsa parțială sau totală de decolare a placentei sau a unor fragmente de placentă și care clinic se manifestă prin sângerare.

Retenția placentei decolate complet în cavitatea uterină este cunoscută sub denumirea de „placentă încarcerată”. Cauzele care determină tulburarea procesului de decolare placentară țin de:

-tulburarea contractilității uterine (multiparitate, travalii prelungite, epuizare postmedicamentoasă, supradistensie);

-aderențe anormale corio-deciduale: inserție în regiuni cu reprezentare insuficientă a miometrului (segmento-cervicală, coarnele uterine) sau hiperactivitate trofoblastică caracterizată prin activitate proteolitică și invazivă.

Retenția placentei cu păstrarea în totalitate a inserției uterine nu duce la sângerare; decolarea parțială a placentei tulbură mecanismele complexe de hemostază uterină prin impiedicarea închiderii sinusurilor vasculare, mecanism prin care se explică și sângerarea datorită retenției de fragmente cotiledonare.

Încarcerarea placentei este produsă prin contracția spastică, inelară a fibrelor miometrului , cu localizarea inelului de contracție mai frecvent la nivelul coarnelor uterine și mai rar la nivelul corpului sau regiunii segmento-cervicale.

Uneori încarcerarea placentară este urmarea manoperelor intempestive din timpul delivrenței sau a administrării neadecvate de ocitocice (0,2-0,4ml maleat de ergometrină) după expulzia umărului anterior. Administrarea ocitocicului după expulzia fătului duce frecvent la încarcerarea placentei.În mod normal, perioada de delivrență nu trebuie să depășească 45 de minute, dar apariția sângerării obligă la intervenție rapidă, pentru evitarea pierderii unei cantități de sânge care depășește limitele fiziologice.

Apariția sângerării impune cercetarea elementelor de decolare a placentei; dacă placenta este decolată, se va trece la expulzia asistată manuală transabdominală (delivrența naturală), după stimularea contractilității uterine, în scopul evitării producerii inversiunii uterine.Dacă placenta nu se decolează se va proceda la decolarea și extragerea ei manuală.

Placenta aderentă

Este asociată cu absența parțială sau totală a deciduei bazale, în special a stratului spongios și cu decidua vera defectuoasă, cu vilozități coriale în contact strâns cu miometrul.

Tipurile de placentă aderentă sunt:

-placenta acreta – caracterizată prin aderența patologică cu miometrul, fără interpunere de deciduă;

-placenta incretă – în care este pătruns peretele uterin până la peritoneu, determinând ruptura uterului.Ea poate fi parțială sau totală. Din punct de vedere etiologic se pare că apar după o leziune endometrială (traumatică, infecțioasă, chirurgicală, malformativă, tumorală) asociată cu disendocrinii. Placentele aderente totale se manifestă rar prin hemoragie, care poate apare frecvent în cele parțiale. Simptomul principal este lipsa de dezlipire a placentei, care se confirmă prin extracție manuală a acesteia, dar diagnosticul pozitiv se pune numai microscopic. Separarea parțială a placentei se poate însoți de hemoragie cataclismică care impune uneori histerectomia de hemostază.

c) Hemoragia prin tulburări de coagulare

Când examinarea cu valvele și controlul manual (sau instrumentar) au eliminat retenția de placentă, atonia uterină, traumatismul obstetrical iar hemoragia totuși persistă, trebuie să ne orientăm spre o tulburare fluido-coagulantă Rareori această tulburare este singură incriminată în patologia sindromului. Orice hemoragie abundentă se poate complica cu o coagulopatie. Clinic, diagnosticul se poate stabili încă de la început prin constatările că sângele care se pierde pe căile genitale coagulează foarte greu sau nu coagulează, apar echimoze iar hemostaza se face cu mare dificultate. De asemenea nici sângele recoltat în eprubetă prin venopuncție nu coagulează sau coagularea e foarte lentă și apare după mai mult timp de la recoltare (peste 20-30 minute) ceea ce denotă o scadere importantă a fibrinogenului. Ceea ce frapează este o hemoragie incoercibilă dintr-un uter bine contractat și retractat. Incoagulabilitatea are ca determinanți clasici retenția prelungită de făt mort, nașterea pe fond septicemic, embolia amniotică, hemoragiile mari.Dozările fibrinogenului arată valori scăzute ale acestuia, sub 250 mg %, TS crește de la 2-3 min la peste 20 min, TC se prelungește de la 8-10 min la 20-30 min iar TQ de la 16-18 sec la peste 5-6 minute.

Concomitent se constată o trombocitopenie marcată până la circa 50 000/mmc.

În astfel de cazuri se impune tratamentul de urgență al tulburărilor de coagulare.

d)) Hemoragii prin leziuni de tract genital

Aceste leziuni trebuiesc suspectate ori de câte ori avem o hemoragie postpartum cu „glob de siguranță” prezent. Pot apare rupturi perineale [fig.I.2.4], vaginale, cervicale sau uterine.Este necesară inspecția postpartum a vaginului și colului uterin iar evidențierea unor soluții de continuitate la aceste nivele impune suturarea lor. În unele cazuri de rupturi prelungite ale colului uterin se recurge la verificarea digitală sau manuală a integrității segmentului inferior precum și a corpului uterin.

Figura I.2.10. – Ruptură perineală gradul IV[9].

Identificarea rupturii uterine presupune laparotomie și histerorafie, uneori histerectomie.

2.1.3. Diagnostic pozitiv

În fața unei sângerări din perioada de delivrență sau după aceasta și care depășește limitele normale prin cantitate și durată, este obligatorie explorarea promptă și completă a cauzei sângerării, cu instituirea urgentă a măsurilor terapeutice adecvate.Această explorare va cuprinde:

a) investigații obstetricale:

-cercetarea întregii filiere pelvi-genitale;

-cercetarea vacuității cavității uterine;

-cercetarea retractiei și contracției uterului;

b) investigații generale:

-evaluarea tabloului hematologic (T.S., T.Q., T.H., Hb, Hematocrit);

-evaluarea tabloului clinic (T.A.)

2.1.4. Diagnostic diferențial

a) diagnosticul etiologic al hemoragiei (atonie uterină, retenție placentară, ruptură de parți moi);

b) diagnosticul topografic al leziunilor;

c) diagnosticul tulburărilor echilibrului fluido-coagulant.

2.1.5. Evoluție și prognostic

Evoluția și prognosticul depind de cantitatea de sânge pierdut, terenul biologic, precocitatea diagnosticului și complexitatea măsurilor terapeutice.

Dacă hemoragia e abundentă reprezintă un semnal de alarmă care impune măsuri urgente, cea trenantă (cel mai adesea), datorită cantității sale reduse nu suscită din partea personalului importanța cuvenită, ajungându-se de multe ori la instituirea tratamentului după ce lăuza a pierdut o mare cantitate de sânge. Prognosticul hemoragiei din postpartum este de multe ori rezervat, mai ales în cazuri de hemoragii cu tulburări ale echilibrului fluido-coagulant (apoplexie uteroplacentară, embolie amniotică), sau în hemoragiile complicate cu șoc.

Hemoragia din postpartum continuă să fie una din cauzele cele mai frecvente de mortalitate maternă. Dacă până la introducerea antibioticelor cauza cea mai frecventă a mortalității era infecția, după introducerea acestora, pe primul plan a trecut hemoragia. În ultimii ani ,însă, mortalitatea prin infecție tinde să revină pe primul plan datorită atât modificărilor în biologia germenilor patogeni cu selecționarea de tulpini rezistente, cât și perfecționării și progreselor realizate în tratamentul hemoragiei și a complicațiilor sale.

Complicații:

imediate: -șocul, cu toate complicațiile lui (insuficiența renală acută, tromboflebita);

tardive: -infecții locale sau generalizate;

-sindrom Sheehan.

2.2. Hematomul vulvovaginal

Se produce prin efracția vasculară a vaselor sanguine de la nivelul vulvo-vagino-perineale. Vasele afectate pot fi situate în profunzime sau în submucos.

Cauza pentru care se produce hematomul o constituie traumatismul părților moi materne în cursul nașterii. În consecință, zdrobirea vaselor de sânge în timpul nașterii și lipsa hemostazei îngrijite în timpul epiziorafiei (inclusiv neprinderea în sutură a zonei de submucoasă care este bogat vascularizată). Se pare însă că există și o stare vasculară predispozantă care conferă o fragilitate deosebită rețelei vasculare a pacientei care dezvoltă hematomul vulvo-vaginal [27;25].

2.2.1. Aspecte clinice

În perioada a IV-a a nașterii, în regiunea vulvo-vagino-perineală apare o tumefacție echimotică [fig.I.2.5] care crește în dimensiuni de la o ora la alta. Localizarea este variabilă: pereții vaginali laterali, posterior, peretele latero-rectal.

Figura I.2.11. – Hematom vulvo-vaginal[10].

Ceea ce frapează în evoluția acestei entități clinice este discordanța dintre starea generală a lăuzei care se alterează progresiv (chiar șoc) și sângerarea exterioară care este redusă: durere intensă, ce crește în intensitate, perineală și vaginală, senzație de tensiune rectală sau tensiune perineală, hipotensiune, tahicardie, șoc; agravarea stării lăuzei de la o examinare la alta [25].

2.2.2. Conduită terapeutică

În momentul diagnosticării unui hematom vulvo-vaginal, se vor lua măsuri urgente de deșocare și de susținere cardio-vasculară, inclusiv cu sânge. Este înțelept să nu se intreprindă intervenția chirurgicală care rezolvă situația în sala de nașteri. Lăuza trebuie transportată în sala de operație și, dacă este posibil, se va lucra în anestezie generală

Intervenția constă în desfacerea epiziorafiei, evacuarea hematomului, hemostaza la vedere, dacă este posibilă. Deseori hematomul este cantonat intr-o lojă anfractuoasă, cu prelungiri în profunzime spre spațiul latero-rectal și hemostaza este foarte foarte dificilă. Chiar dacă se reușește hemostaza eficientă (uneori acest lucru nu este posibil), se lasă pe loc un tub subțire de dren, sau mai multe, cu rolul de a drena zona.

Uneori evoluția este ascendentă, spre spațiul retroperitoneal (foarte grav) și atunci intervenția trebuie completată cu laparatomie.

Măsurile de reanimare vor continua și după intervenția cu rol de evacuare și hemostază [25].

2.3. Inversiunea uterină

Este o complicație rară ce apare în timpul sau imediat după delivrență, ce constă din invaginarea fundului uterin în deget de manușă. Accident acut al delivrenței, inversiunea uterină este excepțională, dar gravitatea sindromului necesită o terapeutică promptă, de cele mai multe ori simplă, pentru a evita un prognostic grav.

2.3.1. Aspecte clinice

De cele mai multe ori provocată, complicația presupune factori predispozanți ca: relaxarea fundului uterin și dilatația cervico-segmentară, la care se adaugă tracțiunea de cordon scurt de către făt, tracțiune de cordon pentru grăbirea delivrenței, tracțiunea pe fundul uterin chiar de greutatea placentei sau manevra de apăsare pe fundul uterin (Crede)

Gradele de invaginare:

– gradul I-depresiunea fundului uterin (invaginații incomplete), [fig.I.2.6.-B]

– gradul II-invaginarea totală a corpului uterin, rămânând ca un inel istmul și colul;

– gradul III-inversiunea totală (și a colului), uterul având sau nu masă placentară [fig. I.2.6.-C]

Figura I.2.12. – A-Delivrența normală;B-Inversiune uterină gr.I;C-Inversiune uterină gr.III.[11].

Clinic, parturienta acuză durere violentă în momentul inversiunii, urmată de stare de șoc și sângerare (șocul de origine neurogenă prin durere, tracțiune de ligamente și hemoragii prin dezlipirea parțială de placentă și sechestrarea unei mari cantități de sânge în uterul inversat, strangulat în inel). În vagin (în inversiunea parțială), sau în afara vulvei se observă uterul inversat, cu sau fără placentă.

De obicei, această complicație apare prin exercitarea unei tracțiuni exagerate asupra cordonului ombilical, concomitent cu o apasare energică transabdominală asupra fundului uterin, deci cel mai important factor este inabilitatea personalului care asistă nașterea [32].

2.3.2. Conduită

Fiind o entitate patologică puternic șocogenă conduita va fi:

a) profilaxia –este cel mai adecvat tratament al inversiunii uterine (anticiparea cazurilor cu risc, cunoașterea mecanismului delivrenței și asistența corectă la naștere, evitarea manevrelor brutale.

b) atitudine medicală-deșocare- abord venos la două vene cu administrare de soluții cristaloide, eventual de sânge;

– dacă placenta e detașată se poate încerca corectarea inversiunii prin împingerea fundului uterin în axul vaginului;

– dacă placenta nu este dezlipită , nu se va detașa până când nu s-au administrat fluide i.v., anestezie generală și tocolitice (ritodrină, MgSO4) pentru a ușura repoziționarea uterului;

– după detașarea placentei se aplică palma pe fundul uterului și degetele spre col pentru identificarea marginilor și apoi se împinge fundul uterin cu mâna prin cervix;

– se oprește agentul tocolitic și concomitent se administrează ocitocină. Nu este indicat sa se administreze ocitocină înainte ca uterul să fie în poziție normală. În cazul în care repoziționarea normală eșuează, de obicei din cauza unui inel de contracție, se impune laparatomia și repoziționarea uterului prin tracțiune transabdominală și presiune de jos [25].

Conduita în hemoragiile din perioadele III și IV ale nașterii

Figura I.3.13. – Conduita inițială în hemoragia postpartum[12].

Hemoragiile postpartum reprezintă o entitate patologică gravă, dar care, printr-o asistență corectă la naștere și prin măsuri profilactice pot fi în majoritate evitate sau tratate.

Măsurile profilactice constă în :

– dirijarea delivrenței cu ocitocină;

– evitarea tracțiunii pe cordon și a exprimării manuale a uterului

3.1. Îngrijiri acordate lăuzelor cu hemoragie în delivrență

Hemoragia postpartum reprezintă o urgență extremă. Pentru a asigura managementul unor astfel de urgențe extreme, unitățile spitalicești au inițiat elaborarea unor protocoale pe entități diagnostice. Aceste protocoale își propun elaborarea unui algoritm de atitudine care să stabilească exact pașii care trebuiesc urmați pentru rezolvarea cazului. Fiecare unitate spitalicească iși va elabora protocoale proprii în funcție de gradul de complexitate și de posibilități, raportate la entitățile diagnostice luate în calcul.

În fața unei HPP se impune găsirea imediată a cauzei hemoragiei și aplicarea masurilor de reanimare necesare [fig.I.3.1].

Două imperative nedisociabile sunt caracteristice în tratamentul hemoragiei din delivrență:corectarea spolierii sanguine și hemostaza. Ambele impun anticipație, rapiditate în luarea deciziilor și execuție. Corectarea pierderilor sanguine este zadarnică fără stoparea pierderilor sanguine.

corectarea spolierii sanguine:

Înainte de a intra în sala de travaliu, orice gravidă trebuie sa aibe efectuat grupul de sânge și Rh, alături de un bilanț hematologic și fluido-coagulant. Se va realiza un abord venos periferic cu aplicarea unei linii venoase încă din timpul travaliului chiar dacă nu există o indicație precisă în acest sens. Hemoragia din delivrență fiind imprevizibilă și deosebit de rapidă, găsirea unei căi de abord venos devine dificilă sau chiar imposibilă la o femeie în colaps. Capul va fi instalat mai jos, parturienta sub oxigenoterapie și „încalzită”.

Pentru restabilirea volemiei se vor aplica perfuzii cu soluții macromoleculare-Dextran, soluții cristaloide, hidroelectrolitice:Ringer, lactat, ser fiziologic, plasmă proaspăt congelată, masă eritrocitară. Sângele proaspăt integral (încălzit) se va administra în funcție de cantitatea pierdută

stoparea hemoragiei/hemostaza:

Trei gesturi simple pot remedia în scurt timp abundența sângerării:

-masajul uterin transabdominal-doar după ce placenta a fost decolată;

-compresiunea aortei abdominale;

-compresiunea uterină pubo-manuală.

Înaintea executării acestor manevre se va goli vezica urinară care poate împiedica prin supraplinexpulzia placentei. În stoparea hemoragiei conduita diferă, după cum placenta este expulzată sau nu.

Placenta neexpulzată

Verificarea prin manevra clasică deapasare suprapubiană (Kustner)-placenta decolată (globul uterin ușor ascensionat, cordonul nu se ridică ci coboară, parturienta pierde sânge)-trebuie expulzată; sau placenta nedecolată sau decolată parțial, sângerare (situație întâlnită cel mai frecvent). Hemoragia apare ca o consecință a decolării incomplete, sinusurile venoase rămânând deschise. Se impune delivrența artificială concomitent cu reanimarea rapid instituită și susținută sub anestezie.

Delivrența artificială constă în fixarea transabdominală a uterului cu mâna stângă și masarea viguroasă a acestuia în timp ce mâna dreaptă, sub forma de „mâna de mamoș” urmează cordonul ombilical explorând suprafața placentară pentru a repera zona deja decolată și glisând între placentă și uter până la detașarea acesteia, extragerea facându-se în bloc .După verificarea manuală a cavității uterine măna stîngă continuă masajul transabdominal până ce retracția uterină strânge pumnul intracavitar și-l expulzează. Manevra se execută sub perfuzie ocitocică.

Trebuie spus că morbiditatea și mortalitatea maternă cresc proporțional cu gradul de sângerare și prelungirea duratei acestei perioade de delivrență. În adoptarea conduitei obstetricale pentru această perioadă se va aprecia momentul apariției sângerării precum și abundența și durata acesteia. După expulzia placentei și verificarea globului de siguranță se va efectua urmărirea stării generale, puls, TA. Lăuza nu se va părasi nici un moment și va fi instruită să-și maseze transabdominal uterul timp de doua ore după naștere, timpul desăvârșirii proceselor de hemostayă uterină.

3.2. Îngrijiri acordate lăuzelor cu hemoragie în perioada a IV-a a nașterii

Supravegherea lăuzei în această perioadă, respectiv în perioada de consolidare a hemostazei este foarte importantă. Pericolul fiind hemoragia s-a delimitat în mod arbitrar această a patra perioadă a nașterii și s-a intitulat „consolidarea hemostazei” pentru a se da o importanță crescută supravegherii postpartumului imediat.

Lăuza este menținută în sala de nașteri 3-4 ore după naștere, timp în care i se va verifică existența globului de siguranță, se va aprecia cantitatea sangerării uterine și i se vor monitoriza atent funcțiile vitale.

Dacă apare hemoragia și este semnificativă, se aplică în continuare următorul algoritm de atitudine pentru hemoragiile din perioada IV:

1) Asigurarea perfuziei venoase concomitent cu recoltarea de sânge pentru grup și Rh;

2) Controlul integrității părților moi pe masa obstetricală, digital și cu valvele.Acesta poate revela soluții de continuitate care pot fi sursa hemoragiei , sau un hematom vulvo-vaginal. Amândouă se rezolvă printr-o mică intervenție chirurgicală vaginală (sutură, drenaj);

3) Dacă sângerarea nu se oprește , se practică controlul instrumentar al cavității uterine [fig.I.3.2.].

Figura I.3.14. – Control instrumentar Bumm[13].

4) Dacă sângerarea nu s-a oprit și se consideră că sursa nu este nici retenția de resturi placentare și nici rupturile pelvi-genitale, se suspectează hemoragia prin atonie uterină. În consecință se administrează un ocitocic:Ergomet, Oxitocin, sau PGF2-alfa.

5) Dacă sângerarea nu s-a oprit și s-au exclus resturile placentare, rupturile de părți moi și atonia uterină, se suspectează tulburări de coagulare și se administrează rapid și masiv sânge proaspăt, fibrinogen, PPC, masă trombocitară.

6) Bineînțeles că nu se renunță foarte ușor în favoarea histerectomiei de hemostază și se reiau manevrele enumerate până la decizia intervenției chirurgicale.

Schematic, hemoragiile din perioada IV sunt determinate de:

– retenție de cotiledoane și membrane în cavitatea uterină [fig.I.3.3.]. Profilaxia în acest caz constă în examinarea placentei și membranelor precum și verificarea integrității lor. Constatarea unor lipsuri cotiledonare sau de membrane impune efectuarea imediată a unui control instrumentar al cavității uterine, chiar și în absența sângerării, pentru a asigura contracția normală a uterului și involuția sa normală ulterioară.

Figura I.3.15. – Resturi placentare[5].

Controlul instrumentar al cavității uterine trebuie efectuat în toate cazurile în care nu avem certitudinea că placenta a fost expulzată în întregime sau parturienta prezintă hemoragie abundentă în perioada IV.

– hipotonie sau atonie uterină. Profilaxia acestei cauze de hemoragie constă în dirijarea judicioasă a travaliului, stiindu-se că travaliile hipodinamice, prelungite obosesc mușchiul uterin și se însoțesc de hipotonie sau atonie uterină în delivrență și în pospartumul imediat. De asemenea , trebuie acordată o atenție deosebită dirijării travaliului la parturientele cu utere supradestinse (hidramnios, făt mare, sarcini gemelare etc) sau cu fibroame uterine și alte afecțiuni care prezintă frecvent tulburări de contractilitate și se însoțesc de atonie uterină postpartaum cu hemoragie masivă.

– tulburările de coagulare. Această entitate patologică este rareori singură în cadrul acestui sindrom. Apare de obicei pe un teren septic (făt mort și reținut, corioamniotită, embolie amniotică, apoplexie uteroplacentară etc). Se impune efectuarea coagulogramei anterior intervenției în cazul sepsisului.

Terapeutica hemoragiilor prin afibrinemie este deosebit de complexă și trebuie să cuprindă pe lângă măsurile obstetricale și chirurgicale de hemostază, administrarea de inhibitori ai activității fibrinolitice a sângelui, asocierea cu fibrinogen concomitent cu aplicarea unor măsuri eficiente de reanimare (transfuzii, PPC, masă eritrocitară, oxigenoterapie) [fig.I.3.4].

– rupturi ale părților moi materne. Profilaxia acestora ar consta în dirijarea judicioasă a travaliului cu corectarea hipertoniei și hiperkineziei, aprecierea cât mai corectâ a compatibilității feto-pelvine. Un rol deosebit îi revine moașei în dirijarea expulziei , evitând manevre ca dilatarea manuală a colului uterin și asigurând o deflectare controlată a craniului fetal în momentul expulziei pe cât posibil în pauza dintre contracții. Se va practica epiziotomia de necesitate doar la amplierea perineului pe craniul fetal și se va apăra judicios perineul favorizând deflectarea craniului fetal după metoda Ritgen.

Inspecția organelor genitale externe precum și examenul cu valve al colului uterin și al pereților vaginali ne dau posibilitatea să stabilim cu usurință sediul leziunii și sursa hemoragiei. În unele cazuri de rupturi prelungite ale colului uterin se recurge la verificarea digitală sau manuală a integrității segmentului inferior, precum și a corpului uterin.

Tratamentul în aceste cazuri constă în intervenția chirurgicală de hemostază-suturarea elementelor traumatizate.[25].

Figura I.3.16. – Conduita în HPP gravă sau persistentă[14].

3.3. Intervenții utile în delivrență și în perioada IV

3.3.1. Dirijarea medicamentoasă a delivrenței

Metoda dirijării medicamentoase a dezlipirii și expulziei placentei constă în injectarea intravenoasă a unei substanțe ocitocice, sub acțiunea căreia uterul se contractă puternic iar placenta se dezlipește și este împinsă în vagin sau se elimină spontan în afara căilor genitale. Se preferă preparatele sintetice de Oxitocină (Oxitocin) sau Methergin, eventual diluat în 10 ml ser fiziologic.

La multipare, injectarea se face în momentul expulziei craniului iar la primipare în momentul expulziei umărului anterior. n cazul prezntațiilor pelviene injectarea se face după degajarea craniului. Se recomandă aplicarea sistematică a acestei metode în toate cazurile în care nașterea se produce în maternități.

Prin utilizarea acestei metode s-a constatat o reducere a perioadei de dezlipire a placentei la 3-5 minute și o scădere a hemoragiei la 20-50 ml sânge, singura complicație fiind încarcerarea placentei în cavitatea uterină care apare în cazul injectării tardive a substanței ocitocice.

După expulzia placentei se procedează la examinarea integrității anexelor fetale iar lăuza se ține sub observație în sala de nașteri timp de 4 ore (lăuzia imediată).Se monitorizează gradul de contractură uterină, cantitatea de sânge care se elimină vaginal, pulsul, tensiunea arterială [26].

3.3.2. Expresia manuală a placentei.

Este o manevră care se face doar atunci când placenta s-a decolat [fig.I.3.5]. Se aplică transabdominal podul palmei pe fundul uterului și se apasă de sus în jos pe o direcție oblică ce unește ombilicul cu coccisul. Astfel placenta este expulzată din vagin în afara căilor genitalen [25].

Figura I.3.17. – Expresia manuală a placentei[15].

3.3.2. Examinarea anexelor fetale.

După expulzare, placenta trebuie examinată cu deosebită atenție pentru a stabili dacă este întreagă.

Figura I.3.18. – Placenta:A-fața fetală; B-fața maternă [16].

În practica uzuală ,însă, nici cea mai atentă examinare clinică a placentei nu poate diagnostica absența unor cotiledoane precum și retenția unor fragmente de membrane în cavitatea uterină. Numai controlul manual al cavității uterine indicat în cazul apariției unei hemoragii abundente după expulzia placentei ne poate confirma retenția unor fragmente cotiledonare sau de membrane amniotice în cavitatea uterină. Verificarea clinică a integrității placentei și membranelor se face astfel:

– după expulzia placentei se apucă cordonul ombilical, lăsându-se să atârne placenta și membranele, reconstituindu-se astfel sacul amniotic. Se controlează apoi marginile orificiului de ieșire a fătului ale carui diametre corespund dimensiunilor capului fetal.

– când membranele sunt rupte cu margini neregulate sau zdrențuite se presupune o renenție de membrane în cavitatea uterină. Ruperea membranelor în apropierea marginilor placentei precum și existența unor lumene vasculare rupte și întredeschise, indică adesea retenție de cotiledon aberant, fapt ce impune controlul cavității uterine.

– se examinează fața fetală a placentei, observând dispoziția vaselor placentare, inserția cordonului și forma placentei [fig.I.3.6-A],

– se examinează fața maternă a placentei [fig.I.3.6-B], controlându-se dacă nu există rupturi sau lipsuri de țesut placentar. În acest scop fața maternă sau uterină a placentei se curăță de cheaguri cu o compresă umedă. Dacă ea apare ușor mamelonată, lucioasă și reflectă lumina înseamnă că este acoperită integral de serotină, fiind deci integră. Rupturile sau lipsurile de țesut cotiledonar apar de culoare roșie-închisă cu aspect de țesut hepatic. Deosebirile dintre zonele placentare lezate și cele acoperite cu serotină sunt evidente dacă se spală suprafața placentei cu apă fierbinte.

Incertitudinea examenului clinic privind integritatea placentei l-a determinat pe prof. N.N.Gheorghiu să recomande efectuarea obligatorie a controlului manual al cavității uterine după fiecare naștere.

3.3.3. Masajul uterin extern

Constă în mișcări rotatorii și compresive efectuate pe fundul și suprafața uterului cu fața palmară a degetelor și mâinii și, uneori, cu pumnul. Masajul uterin se face de rutină de către moașă după expulzia placentei. Este o metodă facilă care stimulează retractilitatea-contractilitatea uterului golit de conținut.

În cazul unei hemoragii în perioada IV, masajul uterin extern este prima manevră care se inițiază pentru oprirea sângerării.

Dacă hemoragia se reduce și se oprește se poate suspecta o atonie tranzitorie ca și cauză a sângerării. În acest caz masajul se poate continua câteva minute, până la obținerea unui uter contractat eficient.

Dacă sângerarea se reduce în timpul masajului uterin dar se reia după încetarea acestuia, se trece la verificarea părților moi sau a cavutății uterine [25].

3.3.4. Decolarea și extracția manuală a placentei.

Extracția manuală a placentei este o intervenție care constă în introducerea unei mâini în cavitatea uterină și extragerea placentei și a membranelor.

Indicatii:

– în caz de hemoragie abundentă în timpul delivrenței sau sângerare moderată dar continuă o perioadă mai lungă de timp, tinzând să depășească 500 ml. Este recomandabil să nu se temporizeze această intervenție pentru a evita pierderea unei cantități mari de sânge.

Figura I.3.19. – Extracția manuală de placentă[17].

– în cazul prelungirii perioadei de expulzie a placentei peste 15 minute la multipare și peste 30 minute la secundipare chiar în absența hemoragiei.

– în cazul retenției placentare, care poate fi consecutivă utilizării neraționale a ocitocicelor, sau manevrelor manuale abdominale de grăbire a delivrenței. Aceste manevre determină o contracție puternică a miometrului.

– în cazul apariției modificărilor stării generale (hipotensiune, tahicardie, dispnee, chiar șoc), chiar dacă semnele locale nu explică aceste modificări, s-ar putea ca acestea să fie semnele unei rupturi uterine.

– ca timp complementar al intervenției obstetricale (forceps, versiune, embriotomie) executate cu anestezie generală sau rahidiană care întârzie dezlipirea și expulzia placentei și care permite totodată verificarea integrității segmentului inferior după intervenția respectivă [2].

Tehnica:

Intervenția se execută sub anestezie generală, după o riguroasă antisepsie a regiunii vulvo-perineale cu alcool iodat sau betadină.Pe abdomenul parturientei se aplică o compresă sterilă.

Mâna dreaptă înmănușată și făcută con:”mâna de mamoș”se introduce în cavitatea uterină iar cealaltă mînă controlează fundul uterului prin intermediul peretelui abdominal [fig.I.3.7]. Mâna intrauterină se insinuează de-a lungul cordonului ombilical până la marginea placentei și, pătrunzând intre membrane (care de obicei sunt decolate) și uter, se insinuează între peretele uterin și fața uterină a placentei; cu marginea cubitală a mâinii se decolează încet placenta, prin înaintare treptată și, după desprinderea ei se evacueazăde în lungul antebrațului operatorului prin mișcări de flexiune ale măinii intrauterine asociate eventual cu tracțiunea pe cordonul ombilical. Se controlează apoi integritatea pereților cavității uterine evacuându-se totodată eventualele resturi de membrane și cheaguri. Mâna intrauterină se retrage din cavitate doar cînd există certitudinea ca uterul este gol. De obicei, după terminarea manevrei uterul se contractă și hemoragia se oprește. În caz de hipotonie uterină se poate administra uterotonic (ergometrină 0,5 mg intramuscular sau 0,25 mg intravenos).

Manevra decurge de obicei fără complicații, riscul de infecții fiind minim dacă s-au respectat cu rigurozitate măsurile de asepsie li antisepsie Dezinserarea vaginului și ruptura segmentului inferuio sunt excepționale și intervin numai în caz de tehnică incorectă (manevră brutală, lipsă de susținere transabdominală a fundului uterin). Inversiunea uterină este și ea o complicație excepțională și apare doar când se tracționează pe o placentă incorect dezlipită.[6].

3.3.5. Controlul manual al cavității uterine.

Hemoragia care provine din cavitatea uterină impune ca primă măsură efectuarea controlului manual al cavității uterine.Controlul manual trebuie practicat în toate cazurile de suspiciune de ruptură uterină,după terminarea nașterii prin intervenție obstetricală, după nașterile cu feți morți antepartum și ori de câte ori nu avem certitudinea că placenta sau membranele au fost expulzate în întregime.

Intervenția se face respectînd aceeași tehnică ca în cazul extracției manuale de placentă. Când retracția uterină împiedică pătrunderea mâinii în cavitate se pătrunde doar cu două degete (indexul și mediusul),după care se introduc pe rând celelalte degete și se verifică sistematic integritatea pereții cavității uterine [fig.I.3.8]. Mâna intrauterină se va retrage din cavitate doar după golirea completă a uterului pentru a reduce riscul apariției infecției puerperale.

Figura I.3.20. – Controlul manual al cavității uterine[5].

3.3.6. Controlul instrumentar al cavității uterine.

Este indicat în cazul în care resturile placentare sunt foarte aderente și nu pot fi dezlipite digital.

Tehnică:

Se introduc în vagin două valve și se pune în evidență colul uterin. Se aplică o pensă Museaux. Cu mâna stângă se coboară și se susține transabdominal fundul uterin, iar cu mâna dreaptă se introduce în cavitatea uterină o chiuretă fenestrată, mare și cu marginile boante – chiureta Bumm [fig.I.3.9].

Figura I.3.21. – Control instrumentar Bumm-resturi placentare[5].

Controlul instrumentar al cavității uterine se face sistematic prin mișcări blănde, de la fundul uterului către corp, chiuretându-se pe rând pereții cavității uterine, fără a insista până la apariția așa numitului „strigăt” uterin, semn ce denotă că chiureta acționează pe fibrele musculare contractate (risc de sinechie-fig.I.3.10-A,B).

.

Figura I.3.22. – Sinechie uterină:A-inițiată; B-realizată[18].

Chiar dacă controlul instrumentar a fost executat cu blândețe, la examenul histopatologic s-a pus în evidență o cantitate semnificativă de fibre miometriale.

3.3.7. Masajul combinat, extern și intern al uterului.

Este o intervenție obstreticală care se practică consecutiv controlului manual și instrumentar care au confirmat inexistența resturilor placentare.

Intervenția constă în introducera mâinii drepte înmănușate în cavitatea uterină după care se strânge pumn, iar cu mâna stângă transabdominal se masează cu blândețe fundul uterlui care în aceste cazuri de hipotonie sau atonie este relaxat și se percepe adesea cu dificultate fiind foarte moale [fig.I.3.11].

Masajul trebuie practicat câte 15-20 minute, cu pauze de 2-3 minute concomitent se administrează perfuzabil uterotone (Ergomet, Oxitocin) care să acționeze asupra miometrului și consecutiv masajului, asigurând corectarea atoniei sau hipotoniei uterine și o retracție uterină aficientă.

Figura I.3.23. – Masajul combinat(extern și intern) al uterului[6].

3.3.8. Tamponamentul intrauterin și vaginal

Este o manevră aplicată frecvent de practicieni care realizează compresiune asupra vaselor endometriale prin intermediul unei meșe sterile aplicate intrauterin și stimulează reflex contractilitatea uterină prin acțiunea sa asupra segmentului inferior. Manevra se realizează cu o meșă sterilă lungă de aproximativ 5 m și lată de 10 cm (Dűrsen), confecționată special în acest scop, respectînd cu strictețe măsurile de asepsie. Este recomandabil ca meșa să fie îmbibată în soluție de Rivanol.

Figura I.3.24. – Tamponament utero-vaginal[19].

Manevra se efectuează prin introducerea meșei în cavitatea uterină cu ajutorul unei pense port-tampon. În acest scop se introduc două valve în vagin, se pune în evidență colul uterin și se aplică câte o pensă Museaux pe buza anterioară și posterioară. Se tracționează în jos de pense, coborându-se colul la nivelul orificiului vulvar. Un ajutor menține astfel deschis colul în timp ce medicul operator susține cu mâna stângă (transabdominal) fundul uterului, iar cu mâna dreaptă introduce cu ajutorul unei pense capătul meșei în cavitatea uterină efectuând tamponamentul compresiv strâns fără a lăsa nici un spațiu liber. Meșa facută ghem va fi introdusă treptat în cavitatea uterină din casoleta în care a fost sterilizată [fig.I.3.12]. După tamponarea cavității uterine se scot pensele Museaux și se tamponează strâns vaginul ândepărtând valvele și lăsând capătul meșei în afara orificiului vulvar. Tamponamentul se menține 12-24 ore.

Riscurile acestei manevre sunt perforația uterină și lăsarea de spații libere (risc hemoragic)

PARTEA PRACTICĂ

Justificarea subiectului

Mortalitatea maternă a fost, pentru o lungă perioadă de timp, prima cauză de deces matern în țările dezvoltate înainte de anul 1989 [36]. În această perioadă, România se situa pe o poziție defavorabilă în Europa, având cele mai ridicate rate de mortalitate, duble față de media generală [26].

Progresele tehnice realizate după anul 1990, prin dotarea maternităților cu aparatură modernă de investigație și monitorizare a sarcinilor și a nașterilor, s-au reflectat în scăderea numărului de decese materne (de la 82 în 1990 la 48 în 1997), dar rata mortalității nu a urmat aceeași curbă din cauza scăderii numărului de nașteri la care se raportează rata mortalității [26].

Rata de 41 decese materne la 100 000 născuți vii din anul 1997 situează România alături de Rusia, Ucraina, Moldova, Albania și Bulgaria, la o distanță mare față de alte tări europene, care au raportat sub 5-6 decese la 100 000 născuți vii.

Reabilitarea României, din acest punct de vedere, se poate realiza prin reducerea la cel puțin jumătate a mortalității materne prin risc obstetrical.

Cauzele de deces matern în România sunt aceleași ca în țările în curs de dezvoltare, hemoragia fiind pe primul loc (40-50%) [26].

Unul din principalele obiective ale Organizației Mondiale a Sănătății este conceptul de „maternitate fără risc”, care presupune scăderea mortalității materne în două trepte (50% până în anul 2000 și încă 50 % până în 2015), precum și a celei perinatale. La întrunirile internaționale, protecția maternității a fost calificată ca o problemă de justiție socială, ”un drept fundamental al persoanei umane” ,guvernele țărilor semnatare fiind obligate să întreprinde măsuri sanitare și legislative, care să permită informarea și accesul femeilor la serviciile de sănătate, asistența garantată în timpul sarcinii și nașterii, dreptul femeii de a decide dacă și când să aibă un copil.

În ciuda progreselor din obstetrica actuală, mortalitatea maternă nu are tendința să scadă în țările dezvoltate, deși s-au redus cauzele directe (hemoragia). Explicația se poate regăsi în creșterea continuuă a vârstei gravidelor (unul din factorii de risc cei mai legați de mortalitatea maternă) și creșterea cauzelor indirecte de deces matern [36].

Hemoragia postpartum este responsabila de jumătate din decesele materne prin hemoragie [9]. Peste jumătate din sângerările postpartum apar prin atonie uterină [15], fără a fi depistat un factor de risc antepartum [3, 28], ceea ce sugerează că strategia preventivă bazată pe identificarea factorilor de risc nu pare eficientă în reducerea ratei hemoragiei postpartum în populația generală [36].

Factorii antepartum de risc hemoragic analizați în studiile privind morbiditatea și mortalitatea maternă sunt: vârsta maternă avansată, nivelul scăzut socio-economic și de educație, absența controlului prenatal, sarcină multiplă, preeclampsia, antecedente de hemoragie postpartum (HPP) și uterul cicatricial [36].

Semnificativ este faptul că studiile realizate în țara noastră privind incidența hemoragiei postpartum, arată că această complicație a nașterii a survenit de cele mai multe ori la eșaloanele inferioare ale asistenței obstetricale (dispensar, spital rural), fiind implicați în primul rând medicii de medicină generală și moașele.

Hemoragiile din delivrență au preocupat intotdeauna pe specialiștii de obstetrică-ginecologie care au încercat să le evite sau să le limiteze efectele. Astfel, începând cu anii ΄50 s-a conturat o atitudine activă în delivrență prin introducerea dirijării medicamentoase a acesteia.

Utilizarea de rutină sau la grupe de parturiente cu risc crescut de hemoragie a unor medicamente cu efect uteroton (Ergometrină, Oxitocină, Prostaglandine) a redus frecvența hemoragiei postpartum cu aproximativ 30-40% [40].

Și totuși, cu toate rezultatele bune ale acestei atitudini literatura la zi abundă încă în lucrări privind eficiența unuia sau altuia din preparatele ocitocice, efectele lor secundare și, mai ales, creșterea frecvenței retenției de placentă și conduita față de această complicație.

Acestea sunt motivele pentru care studiul privind prevenirea și combaterea hemoragiei în perioada III și IV a nașterii este încă foarte actual, cel puțin pentru condițiile din țara noastă.

Principalele obiective ale acestui studiu au fost:

-urmărirea evoluției postpartumului imediat la parturientele luate în studiu;

-raportarea incidenței complicațiilor hemoragice survenite la studiile medicale de specialitate;

-formularea unor concluzii care să specifice dacă rezultatele studiului acestui fenomen de sănătate realizat în Clinica „Ginecologie I” se înscriu între parametrii raportați de literatura de specialitate.

Pierderea sanguină medie a fost stabilită la 500 ml pentru nașterea vaginală [fig.II.1.1], dar măsurătorile cantitative au arătat că aproape jumătate din femeile care au născut pe cale vaginală pierd această cantitate de sănge [32]. Interesul acestui prag de 500 ml pierdere sanguină postpartum este discutabil în practică deoarece majoritatea hemoragiilor de 500-1000 ml sunt bine tolerate [14]. Totuși, pragul de 500 ml consituie un reper important pentru diagnostic și, mai ales, pentru declanșarea măsurilor ce opresc săngerarea.

Figura II.1.25. – Hemoragia la nașterea vaginală, cezariană și la histerectomie[20].

Material și metoda de lucru

În vederea realizării acestui studiu retrospectiv s-a luat în lucru totalul nașterilor care au avut loc în Clinica „Ginecologie I” din Cluj-Napoca în anul 2009 și care au prezentat o formă de hemoragie postpartum (medie sau severă).

S-a constituit astfel un lot de 153 parturiente, cu vârste cuprinse între 14 și 42 ani, după care s-a trecut la culegerea de date referitoare la modul în care a decurs nașterea:(durata travaliului, a expulziei, durata și modul în care a avut loc delivrența, complicațiile apărute), cât și la statutul parturientei ( mediul de proveniență, vârsta, vârsta sarcinii, paritate, gestitate, greutatea nou-născutului).

Datele obținute au fost inscrise intr-un tabel de contingență într-un număr de 13 variabile dintre care 6 sunt calitative (criterii) și 7 cantitative discrete (parametrii). Aceste date au fost prelucrate cu ajutorul metodelor Biostatisticii descriptive iar rezultatele sunt prezentate sub formă de grafice.

Datele culese s-au constituit sub formă de parametrii și criterii în funcție de care s-a realizat acest studiu.

2.1. Criterii de împărțire în loturi:

.Un prim criteriu de împărțire în loturi a fost chiar existența hemoragiei în postpartumul imediat al parturientelor care au s-au prezentat la Clinica „Ginecologie I” din Cluj-Napoca în anul 2009 pentru asistența calificată la naștere;

Astfel , din totalul de 1779 de nașteri care au avut loc pe cale vaginală ,un număr de 153 au prezentat această complicație în postpartumul imediat.

Mediul de proveniență al parturientei este un alt criteriu de împărțire în loturi. Este concludent în ceea ce privește gradul de adresabilitate al gravidelor la medic, știut fiind că acesta este mai scăzut în mediul rural decât în cel urban;

Paritatea este un criteriu importantfiind în același timp și un factor de risc pentru HPP;

Gestitatea este, de asemenea , un alt factor de risc pentru HPP ce s-a constituit în criteriu în acest caz;

Modul în care a avut loc delivrența-dacă a fost necesară sau nu extracția manuală de placentă, ceea ce poate reprezenta o cauză de hemoragie în postpartumul imediat

Dacă a prezentat sau nu atonie după naștere, o altă cauză majoră care se soldează cu hemoragii importante;

Dacă a prezentat sau nu hematom după naștere la nivelul filierei pelvi-genitale;

Cantitatea pierderii sanguine,care poate fi sub 1000 ml (hemoragie medie) sau peste 1000 ml (hemoragie importantă sau severă

Rupturile de părți moi, care nediagnosticate pot da pierderi sanguine importante

2.2. Parametrii urmăriți

Parametrii urmăriți în cadrul acestui studiu se referă la:

Durata travaliului care se referă la timpul scurs de la debutul contracțiilor uterine dureroase însoțite de dilatarea colului și până la expulzia fătului(în ore);

Durata expulziei-timpul scurs din momentul raportării prezentației la planșeul perineal și până la expulzia nou-născutului în înafara canalului de naștere.

Durata delivrenței-timpul scurs de la expulzia fătului și până la expulzia placentei (în minute);

Vârsta sarcinii în săptămâni;

Greutatea nou-născutului (în grame)

2.3. Descrierea metodelor utilizate în delivrență

Expulzia placentei poate fi rareori spontană, însă de cele mai multe ori, ea trebuie ajutată prin mici manevre-aăa numita expulzie naturală sau extracție simplă a placentei.

a) O manevră simplă care se poate executa este expresia manuală a placentei [fig.1.3.5]:

-se sondează parturienta, respectându+se regulile asepsiei și antisepsiei.

-cu o mână se prinde uterul prin intermediul peretelui abdominal, astfel încât policele să fie pe partea anterioară a corpului uterin, iar cele patru degete pe partea lui posterioară (prinderea uterului în pumn);

-strângând uterul, se apasă puternic în direcția unei linii imaginare care unește ombilicul cu coccigele (placenta se află pe această linie). În consecință expulzăm placenta din vagin, prin orificiul vulvar în exterior [fig I.1.4.].

b) Manevra Crédé este aceeași cu expresia manuală a placentei, doar că placenta se găsește în uter nedezlipită.. Încercăm să ezpulzăm placenta ca un” sâmbure dintr+o cireașă pe care o strângi”

S-a dovedit a fi o manevră destul de periculoasă deoarece lasă multe resturi placentare, astfel încât este necesar și un control uterin. Este motivul pentru care această metodă nu se mai utilizează. În timpul expulziei placentei, datorită greutății ei,cade trăgând după ea și membranele.

Pentru a extrage membranele în întregime, placenta se apucă cu amândouă mâinile și se învârtește pe loc, fără tracțiuni, până când membranele tensionate se transformă într-un cordon rezistent. Prin aceasta se evită ruperea membranelor. Pentru a ajuta ieșirea completă din canalul obstetrical se recomandă să se aplice o mână pe fața anterioară a uterului, pentru a se ruduce astfel unghiul de flexiune de la nivelul segmentului inferior, deoarece membranele sunt reținute de acest unghi.

c). Extracția manuală de placentă [fig.I.3.7] este o intervenție care se execută în cazul în care apare o sângerare sau când dezlipirea nu se produce în 30 minute. Hipotonia uterină după naștere poate determina o lipsă de dezlipire sau o dezlipire parțială a placentei.

Manevra a fost descrisă la pagina 35-36..

d). Tehnica dirijării medicamentoase a delivrenței:

Constă în aplicarea unei linii venoase cu ser fiziologic în care s-a adăugat 1 fiolă (5 ui)

substanță ocitocică, care poate fi un produs semisintetic (Sintocinon, Oxistin).

În vederea realizării delivrenței, ocitocicul se administrează intravenos intr-un ritm de 30-60 picături pe minut, în momentul degajării craniului la multipare, a umărului anterior la primipare, și după degajarea capului din urmă în caz de prezentație pelviană. Drogul are ca efect contracția puternică a uterului cu dezlipirea și expulzia placentei.

Dirijarea medicamentoasă a delivrenței s-a extins sistematic la toate nașterile, dar ea este obligatorie la marile multipare cu uter hipoton sau când parturienta este sub narcoză.

Deși metoda este lipsită de nocivitate, este indicat a se practica numai în unitățile dotate corespunzător, pentru că administrarea tardivă a ocitocicului poate produce retenție de placentă cu sângerare abundentă.

Substanțele folosite ca ocitocice sunt: prostaglandinele, ocitocina și alcaloizii de secară cornută (ergometrina).

Administrarea ocitocicelor se face imediat după degajarea capului (0,2 mg ergomet sau similare). Se așteaptă până la contractura lemnoasă a uterului (20-30 min), apoi se face expresia manuală a placentei. Există 2 situații:

– testul la ergomet pozitiv= inserție normală

– testul la ergomet negativ= absența expulziei placentei (anomalii de inserție care recomandă intervenția).

Dirijarea medicamentoasă a delivrenței scurtează durata acesteia, previne hemoragiile la naștere și scade considerabil cantitatea de sânge pierdută.

e) Tehnica Brandt- Andrews sau tracțiunea controlată a cordonului ombilical.

Imediat după expulzia fătului, cordonul ombilical este prins cu o pensă Kocher la nivelul vulvei. Se palpează ușor fără a masa pentru a vedea dacă există contracții. După câteva contracții uterine și modificarea formei și consistenței uterului, semn al dezlipirii placentei, cu marginea cubitală a mâinii stângi se aplică o presiune suprasimfizar pentru a împinge fundul uterului în sus, iar cu mâna dreaptă se realizează o tracțiune ușoară și continuuă a cordonului ombilical în jos. În acest fel, după decolarea placentei are loc expulzia ei.

Rezultate

1). Incidența HPP în Clinica Ginecologie I din Cluj-Napoca în anul 2009

Din totalul de 1227 nașteri pe cale vaginală care au avut loc în Clinica „Ginecologie I” , un număr de 153 s-au soldat cu o formă de hemoragie postpartum Acest lucru are ca rezultat o incidență de 8 cazuri de HPP la fiecare 100 nașteri.

Studiile medicale în domeniu au raportat o rată de aproximativ 10 cazuri de HPP la 100 de nașteri . Un studiu realizat de Hibbard Cain în 1982 atestă încidență de 5 până la 8 cazuri de HPP la suta de nașteri iar un alt studiu realizat de Jacobs în 1984 relevă o incidență de 10 % a hemoragiei în postpartumul imediat.

Pierderea sanguină severă ( peste1000 ml) a complicat doar 4 % din totalul nașterilor iar o cantitate medie de sănge pierdut (sub 1000 ml) s-a manifestat la celelalte 5%.

Se poate observa că rezultatul obținut pe lotul de parturiente luat în studiu se încadrează în limitele celor obținute de literatura de specialitate [fig.II.3.1]. Acest fapt se datorează implementării la nivel de instituție a unor norme ce aparțin unui Protocol consensual intrerdisciplinar existent doar în fază de proiect, dar care există la nivel internațional. Acesta s-a realizat pe plan internațional în cadrul congreselor, rămânând a fi deschis completărilor și îmbunătățirilor pe parcursul achizițiilor științifice în materie de tehnici, droguri volemice, aparatură.

Figura II.3.26. – Incidența HPP în Clinica Ginecologie I

2). Distribuția hemoragiei în pospartumul imediat în funcție de mediul de proveniență

Mediul de proveniență nu este specificat ca fiind un factor de risc pentru hemoragia postpartum. Totuși, este important de specificat că în mediul rural, adresabilitatea populației la medicii de familie este, în general, mult mai scăzută comparativ cu mediul urban.

Acest fapt se soldează printre altele, și cu dispensarizări incorecte ale gravidelor.

O dispensarizare precară , cu lipsa informațiilor elementare de care orice gravidă are nevoie poate duce la agravarea unor factori de risc preexistenți sarcinii și, în final, la sarcini patologice cu consecințe imprevizibile. Indirect, mediul poate constitui un criteriu pentru comparare în cadrul biostatisticii medicale, cel puțin pentru condițiile din țara noastră.

În realitate, se observă o incidență mai mare a fenomenului de sănătate studiat aici la parturientele provenite din mediu urban (61%) față de cele provenite din mediul rural (39%) [fig.II.3.2]. Acest rezultat poate fi interpretat în sensul creșterii adresabilității gravidelor la medic în mediul rural și în ultimii ani.. O importanță majoră în acest sens o au canalele media și internetul care oferă o gamă variată și complexă de informații în toate domeniile, implicit in cele legate de sănătate.

Figura II.3.27. – Distribuția HPP în funcție de mediul de proveniență

3). Distribuția hemoragiilor postpartum în funcție de cauza care le-a produs

Din studiile medicale efectuate la nivel internațional referitor la cauzele hemoragiei postpartum reiese că o pondere importantă în acest sens o are atonia uterină-peste jumătate [15].

Pe eșantionul studiat în acest caz situația se prezintă diferit: datele culese atestă că în 68% din cazuri sângerarea a fost cauzată de diferite rupturi ale canalului de naștere, reunite sub denumirea de rupturi de părți moi [fig.II.3.3]. Următoarea poziție în acest sens o ocupă lipsa decolării placentare care a impus extracția manuală de placentă, practicată în 21% din cazuri, urmată fiind de atonia uterină manifestată la 7% din cazuri și de hematomul vulvo-vaginal care a complicat 4% din totalul nașterilor cu complicații în postpartum.

Aceste rezultate arată că atonia uterină, care se soldează de obicei cu sângerări severe, dramatice are o incidență de 7 ori mai mică decăt cea atestată de studiile din domeniu, rezultat al utilizării de rutină a dirijării medicamentoase a delivrenței și, nu în ultimul rând, a folosirii judicioase a ocitocicelor.

Ponderea mare din totalul hemoragiilor dată de rupturile de părți moi este favorabilă în acest caz deoarece acestea dau în general o sângerare de mică intensitate dar persistentă, iar pierderile volemice rareori depășesc media. O diagnosticare corectă urmată de sutură rapidă oprește hemoragia. Decisive în acest sens sunt aprecierea raportului feto-pelvin și , mai ales, adoptarea de către moașă a manevrelor minim traumatizante pentru făt și pentru părțile moi perineale.

Figura II.3.28. – Distribuția HPP în funcție de etiologie

4). Repartiția HPP în funcție de paritate

Multiparitatea este desemnată ca fiind un alt factor de risc pentru hemoragia din delivrență. Aceasta se explică pornind de la supoziția conform căreia fiecare naștere solicită intens uterul, și în mod special miometrul, care trebuie să facă față atât destinderii consecutive creșterii produsului de concepție cât și contracțiilor necesare dilatării colului și expulziei fătului.

Astfel se poate afirma că gradul de uzură al fibrelor musculare ale miometrului crește direct proporțional cu numărul de nașteri. Urmare a acestui fapt , în cazul multiparelor se indică abținerea de la manevre obstetricale care să grăbească nașterea.

În lotul studiat datele relevă că majoritatea hemoragiilor consecutive nașterii au survenit la primipare (74%). În mod paradoxal se poate spune că incidența HPP este invers proporțională cu paritatea [fig.II.3.4]. Dar acest fapt poate avea o explicație în eficiența metodelor de planificare familială care îi rezervă femeii dreptul de a decide asupra momentului concepției. Prin urmare, un număr destul de restrâns de femei ajung să nască mai mult de 2 copii, ceea ce conduce la rezultatele prezentate. Acest rezultat se poate interpreta ca fiind un indiciu pozitiv referitor la modul corect de conducere a travaliilor în cazul multiparelor. Se poate spune deci, că paritatea nu a fost un factor de risc pentru HPP în acest studiu.

Mai există , însă, un aspect care ar putea indreptăți obținerea acestui rezultat. Acesta se referă la faptul că se poate stabili o corelație între ponderea mare a cazurilor de HPP la primipare și ponderea mare a rupturilor de părți moi ca și cauză de hemoragie, știut fiind că acestea din urmă apar preponderent la primipare, rezultatul obținut fiind astfel explicat.

Figura II.3.29. – Hemoragiile postpartum în funcție de paritate

5). Repartiția HPP în funcție de pierderile volemice

Incidența HPP estimată la 5%-10% nu poate fi precizată datorită utilizării unei definiții inexacte. Dacă se ia în considerare pierderea sanguină >=500 ml, HPP complică 5% din nașteri [15], iar dacă se ia în considerare pierderea sanguină >=1000 ml, HPP are o incidență de 1,3%, ceea ce înseamnă că HPP severe reprezintă sub o treime din totalul HPP [34]. Datele acestui studiu atestă o distribuție aproape egală a celor două situații, pierderile sanguine severe fiind totuși în număr mai mic [fig.II.3.5]. Pierderile volemice importante pot duce rapid la stare de șoc hipovolemic. Aria genitală bogat vascularizată poate da hemoragii dramatice, greu de stăpânit, care pun în pericol viața femeii. Este importantă aprecierea pierderii sanguine pentru a o putea reface în ceea ce privește volumul, menținănd astfel în funcțiune pompa cardiacă.

Refacerea volumică a volemiei necesită administrare parenterală de soluții cristaloide și macromoleculare care, datorită substanțelor constituente nu pot difuza în spațiul interstițial.

Din totalul hemoragiilor manifestate la nașterile din lotul studiat, cele mai multe au survenit într-o formă medie ( sub 1000 ml), mai exact un procent de 56%.

Acest lucru înseamnă că echipele obstetricale implicate au intervenit prompt, limitând efectele unei spolieri sanguine dezastruoase. Dacă definiția clasică a HPP corespunde unei sângerări de peste 500 ml [13] numeroase studii au demonstrat că atingerea maternă se produce dacă hemoragia depășeste 1000 ml.

Figura II.3.30. – Repartiția HPP raportată la spolierea sanguină

6). Distribuția HPP în funcție de gestitate.

Gestitatea prezintă interes în cadrul studiului privind hemoragiile postpartum din punct de vedere al integrității anatomice și funcționale a endometrului. Urmare a acestui fapt, funcționabilitatea unui endometru solicitat de placentații multiple va scădea direct proporțional cu numărul de gestații. Asta va afecta modificările microcirculatorii de la nivelul endometrului, și implicit, concentrația de substanțe vasoactive, chininice, prostaglandinice (atât de necesare decolării placentare) precum și permeabilitatea vasculară.

Un endometru slab funcțional poate avea ca rezultat o placenta încarcerată, o decolare parțială a placentei sau resturi placentare, stări generatoare de hemoragii postpartum și care impun adoptarea intervențiilor obstetricale adecvate: decolare manuală a placentei cu extracție sau control uterin instrumentar

Faptul că din eșantionul studiat rezultă o incidență mai mare a HPP în rândul parturientelor primigeste [fig.II.3.6] nu este concludent. Se știe că a scăzut foarte mult numărul femeilor multigeste care se prezintă în vederea nașterii. Acest lucru face ca și procentul femeilor multigeste cu complicații postpartum să fie foarte redus. Este cert că primigestele au o adresabilitate covârșitoare pentru naștere, în zilele noastre și, drept urmare, este și categoria cu cele mai multe complicații postpartum (58%), urmănd descrescător secundigestele, cu 26% și multigestele in proporții minime. Se poate concluziona, deci, că gestitatea nu reprezintă un risc de HPP în studiul de față. Este însă de remarcat faptul că datele atestă că doar 11 multigeste au avut HPP, ceea ce pledează pentru o conduită corectă adoptată la nivelul secției clinice.

Figura II.3.31. – HPP în funcție de gestitate

7). Repartiția HPP în funcție de vârsta gestațională

Vârsta sarcinii este un parametru care definește nașterea ca fiind prematură (sub 37 săptămâni), la temen (37-40 săptămâni) și suprapurtată (peste 41 săptămâni)

Nașterile premature se produc de regulă pe un uter nepregătit suficient în vederea acestui fapt. Astfel pot apare complicații hemoragice după naștere pe un fond de contractilitate și retractilitate insuficientă. Totodată un segment insuficient constituit concură la producerea hemoragiilor. Greutatea fătului peste 4000 gr este considerata tradițional un factor de risc pentru HPP. Studiile în domeniu prezintă însă rezultate contradictorii, riscul nefiind cert decât la naștere. Nașterea suprapurtată necesită de cele mai multe ori declanșare farmaco-dinamică. Deseori, o singură tentativă se dovedește a fi insuficientă, fapt ce atrage după sine soprasolicitarea fibrei musculare miometriale, ducând în cele din urmă la hipotonii uterine sau chiar la atonii. Se impune deci o administrare judicioasă de ocitocice cu monitorizarea atentă a contractilității uterine în travaliu.

În lotul studiat se observă că marea majoritate a complicațiilor hemoragice apărute în postpartum s-au produs la sarcinile la termen [fig.II.3.7]. Acest rezultat este dat și de faptul că cele mai multe nașteri s-au produs la termen (77% din total). Acest aspect poate fi interpretat ca fiind rodul unei bune urmăriri obstetricale ale sarcinilor, preîntâmpinând astfel declașarea prematură a nașterilor. Vârsta gestațională nu a reprezentat un factor de risc în acest lot Este de specificat aici tratamentul tocolitic complex efectuat în cazul declanșării travaliului înainte de săptămâna 37 de gestație.

Figura II.3.32. – Distribuția HPP în funcție de vârsta gestațională

8). Greutatea nou-născuților la parturientele cu HPP

Greutatea nou-născutului este un factor de risc pentru hemoragiile din postpartum. Miometrul este suprasolicitat fiind destins și va obosi în timp deoarece un făt mare se va acomoda mai greu la diametrele bazinului, se va fixa și va coborî mai greu prin filiera pelvi-genitală. Raportul dintre bazinul mamei și craniul fetal fiind de cele mai multe ori la limită, coborârea și expulzia va fi laborioasă punând la încercare atât răbdarea parturientei cât și miometrul. O dată coborât pe planșeu, un făt mare poate da rupturi importante de părți moi în ciuda profesionalismului echipei obstetricale implicate la naștere. Parturienta obosită nu mai are forță să screamă iar uterul obosit nu se mai contractă .Combinația acestora, la care se poate adăuga un ajutor transabdominal poate avea ca rezultat rupturi importante de părți moi.

Din datele culese reiese că cele mai multe cazuri de HPP s-au produs la parturiente cu feți normoponderali (85%) iar cele cu feți subponderali sau macrosomi fiind reprezentate în proporții relativ egale [fig.II.3.8]. Tradițional se consideră greutatea fătului peste 4000 grame un, factor de risc, dar studiile dau rezultate contradictorii.Riscul este cert ,însă, doar la naștere[34]. Din acest studiu reiese că riscul hemoragic nu a fost dat de greutatea fătului.

Într-o prezentare anterioară [fig.II.3.3] am stabilit atât că rupturile de părți moi au o pondere majoră pe acest eșantion (68% din HPP) dar și că primiparele au o reprezentare majoritară în acest sens.

Se poate concluziona astfel că majoritatea hemoragiilor pospartum din acest studiu s-au produs la primipare, au fost generate de rupturi de părți moi, iar feții rezultați au fost normoponderali. Dar încadrările ponderale sunt discutabile, o parturientă putând naște fără complicații un făt de 4000 grame în timp ce altă parturientă naște foarte greu și cu complicații un făt de 3000 grame.

Figura II.3.33. – Greutatea nou-născuților la mamele cu HPP

9). Incidența HPP în funcție de durata travaliului

Travaliul este timpul scurs intre debutul dilatării colului uterin sub influența contracțiilor uterine dureroase și până la expulzia fătului, moment în care craniul fetal a luat contact cu planșeul perineal. Travaliul normal durează în medie 8-10 ore la primipare și 5-7 ore la multipare. Un travaliu precipitat pune la grea încercare miometrul (hipertonie, hiperkinezie) cu risc mare de ruptură uterină. După naștere, acest miometru suprasolicitat nu va mai răspunde adecvat substanțelor uterotone, rezultatul fiind lipsa contractilității uterine cu lipsa decolării placentare eficiente care se însoțesc de obicei de hemoragie.Durata travaliului și a fazei active a fost semnificativ mai mare la femeile cu HPP [11], iar riscul hemoragic a crescut de aproape 2 ori după 12 ore de travaliu [34].

Un travaliu precipitat poate avea ca rezultat și o expulzie precipitată. Mobilul fetal împins în canalul de naștere de un miometru hiperkinetic nu mai efectuează complet rotațiile pentru a-și adapta diametrele și astfel poate antrena în calea lui țesuturi producând leziuni severe.

Acest lucru este fidel ilustrat în graficul alăturat [fig.II.3.9.],o proporție de 56% a cazurilor de HPP s-au produs la nașteri cu travalii de una până la 5 ore. Corectarea travaliilor hipertone și hiperkinetice se impune în acest caz, soluțiile de continuitate apărute în aceste cazuri putând fi generate tocmai de agresivitatea travaliului.Travaliile precipitate din acest studiu s-au soldat cu HPP, fiind un factor de risc în acest sens.

Figura II.3.34. – Incidența HPP în funcție de durata travaliului

10). Hemoragiile postpartum în funcție de durata expulziei

Expulzia se definește ca fiind timpul scurs între momentul când partea prezentată ia contact cu planșeul perineal și până la eliminarea produsului de concepție înafara căilor genitale.

Aceasta poate dura între 5-10 minute la multipare până la 30 minute la primipare.

Expulzia precipitată poate da leziuni importante ale canalului de naștere, atât prin tracțiune pe țesuturi cât și prin rapiditatea cu care se derulează evenimentele. Impactul prezentație-perineu poate fi atât de amplu și rapid încât adesea nu mai rămâne timp pentru manoperele necesare iar leziunile de părti moi nu întârtie să apară.

Din graficul alăturat [fig.II.3.10] reiese că la marea majoritate a nașterilor soldate cu hemoragii în postpartum expulzia fătului a durat aproximativ 10 minute (79%). Expulzii prelungite au prezentat 20 % din cazuri și doar 1 % au avut o expulzie precipitată. Riscul hemoragic este mai crescut în expulzia prelungită iar stimularea ocitocică a travaliului crește riscul hemoragic, care este egal cu cel produs de atonia uterină [7] Ca și expulzia precipitată, și cea prelungită are risc hemoragic prin leziuni de părți moi, ea fiind adesea rezultatul unei disproporții feto-pelvine prin făt macrosom.

Rezultatele obținute concluzionează că durata expulziei nu a fost o cauză generatoare de hemoragii, marea majoritate a acestora complicând nașteri cu expulzii considerate ormale ca și durată.

Figura II.3.35. – Incidența HPP în funcție de durata expulziei

11). Repartiția HPP în funcție de durata delivrenței

Delivrența sau dezlipirea și eliminarea placentei este timpul scurs între expulzia fătului înafara căilor genitale și până la expulzia placentei. Acest proces care este eminamente musculotrop poate dura până la 30 minute. Acest interval arbitrar de timp s-a stabilit în obstetrica tradițională în scop diagnostic. După acest timp considerat limită se impun măsuri obstetricale adecvate care culminează cu extracția manuală de placentă.

Pe un lot de 12.275 nașteri durata medie a delivrenței a fost de 6 minute, iar în 3,3% din cazuri a durat peste 30 minute, când hemoragia severă a fost mai frecventă [7].

Delivrența în sine poate fi generatoare de hemoragii printr-o dezlipire incompletă de placentă care împiedică o bună contractură uterină, lumenele vasculare uterine rămânând astfel deschise. Hemoragia este serioasă și nu cedează la administrare de uterotone până după golirea completă a uterului.

Procentul de 15% din nașteri în care delivrența a durat peste 15 minute [fig.II.3.11] comparat cu procentul de 21% din nașteri la care s-a practicat extracție manuală de placentă [fig.II.3.3], poate avea următoarea interpretare: 15% din cazuri au permis o expectativă de 30 minute (tipic pentru placenta nedezlipită), după care s-a efectuat intervenția, însă 6% din cazuri au impus efectuarea extracției manuale de placentă pe motiv de hemoragie (tipic pentru placenta parțial dezlipită) Se poate constata că placenta nedezlipită are o pondere dublă față de cazurile cu placentă parțial dezlipită (15% față de 6%), de 5 ori mai mare decât rezultatul din studiul internațional. (3,3%)

Însă, în marea majoritate a nașterilor soldate cu HPP, nu delivrența întârziată a fost cauza care a generat spolierea sanguină.

Figura II.3.36. – Incidența HPP în funcție de durata delivrenței

12). Reprezentarea HPP pe grupe de vârstă

Vârsta avansată a mamei este unul din factorii cei mai legați de decesele materne (indiferent de paritate). Față de vârsta de 25-29 ani, riscul de deces matern prin hemoragie crește de 3 ori peste 35 ani și de 8 ori peste 40 ani [6].

Clasa de vârstă cea mai bine reprezentată aici este cea tânără, între 14 -25 ani cu aproape 60 parturiente [fig.II.3.12], urmată fiind în proporții asemănătoare de următoarele două clase. Între 26-30 ani au fost aproximativ 40 parturiente, iar intre 31-35 ani situându-se doar 35 parturiente.

În majoritatea cazurilor, nașterile soldate cu HPP s-au produs la vârste tinere.

Putem afirma așadar câ vârsta înaintată a mamei nu a reprezentat un factor de risc în acest cadrul acestui studiu.

Pe plan internațional se constată o creștere semnificativă a vârstei la care femeile decid să aibă un copil. Acest aspect nu este încă foarte pregnant la nivelul populației țării noastre, deși tendința există. În ce privește vârsta precoce pentru procreere, cazurile sunt sporadice și provin în general din medii cu nivel socio-economic și de educație scăzut, cu absența controlului prenatal și cu toate consecințele ce decurg de aici.

Figura II.3.37. – Distribuția HPP pe clase de vârstă

13). Hemoragia severă postpartum în funcție de cauza constatată

Se știe că pe plan internațional statisticile arată că peste jumătate din hemoragiile postpartum apar prin atonie uterină [15].

În lotul studiat ponderea majoritară ca și cauză de HPP severă o au leziunile de părți moi [fig.II.3.13], la fel ca distributția generală HPP [fig.II.3.3]..

Comparând cele două grafice care reprezintă repartiția HPP după etiologie, primul redând HPP în general iar al doilea HPP severă, se pot observa următoarele:

– reprezentarea majoritară o au leziunile de părți moi la HPP generală cu 68%, situația repetându.se și la HPP severă, dar intr-o proporție mai mică (49%).

– în cadrul HPP severă, din terenul pierdut de leziuni (aproape 20 %), 12 % trece la extracția manuală de placentă, care însumează astfel 33 %, și alte 5% trece la atonie , aceasta ajungând la 12%.

Pe baza acestor rezultate putem concluziona că, în cadrul lotului studiat, HPP severă a fost , în cea mai mare parte, rezultatul leziunilor de părți moi și a extracției manuale de placentă, acestea însumând 82 procente.

Figura II.3.38. – Distribuția HPP în funcție de etiologie

Discuții

4.1. Avantajele delivrenței dirijate.

Rezultatele obținute în studiul de față în ceea ce privește incidența HPP și modul în care aceasta se profilează în funcție de anumiți parametri luați în considerare, sunt asemănătoare cu cele din literatura de specialitate. Durata delivrenței are o impact major în acest sens, iar utilizarea de rutină a dirijării medicamentoase o reduce considerabil.

Astfel, într-un studiu, autorii au analizat efectul oxistinului injectat intravenos în cea de-a treia perioadă a nașterii. Incidența hemoragiei postpartum (mai mare de 500 ml) este semnificativ mai mică decât la lotul martor. De asemenea , s-a constatat o scădere semnificativă a duratei delivrenței în cazul lotului în care s-a administrat oxistin față de lotul martor [30].

Un alt studiu prezintă rezultate asemănătoare. Acest studiu realizează o comparație între rezultatele obținute prin utilizarea de oxistin, sulprostone și placebo.

Parametrii urmăriți au fost : cantitatea de sânge pierdut și durata delivrenței. S-a constatat o scădere a cantității de sânge pierdut în cazul loturilor cărora li s-a administrat oxistin sau sulprostone cu aproximativ 35% față de lotul martor. De asemenea, durata delivrenței a fost mult mai scăzută la cele două loturi cărora li s-a administrat medicație, acest efect fiind mai important pentru lotul cu sulprostone față de lotul martor [31].

Într-un alt studiu se face o comparație între delivrența dirijată prin administrarea de ergometrină și cea prin administrare de ergometrină în asociere cu oxistinul. S-a constatat că ambele ocitocice au un efect hemostatic bun, dar totuși asocierea ergometrină + oxistin are acțiune superioară [22].

În cazul unor nașteri normale, eutocice, nu ar fi neapărat necesară dirijarea activă a delivrenței, totuși ea se pactică în scopul reducerii maxime a riscului hemoragic în postpartumul imediat. Există studii în care s-a făcut comparația între conducerea „pasivă” și cea activă (medicamentoasă), la femei cu risc scăzut de hemoragie postpartum.

În cadrul acestui studiu au fost parturiente la care s-a practicat:

– administrare de oxitocin;

– tracțiune controlată de cordon ombilical;

– expulzia spontană a placentei.

Parametrii urmăriți au fost:

– durata delivrenței;

– pierderea de sânge, apreciată obiectiv, prin compararea valorilor hemoglobinei din timpul travaliului cu cele obținute prin determinare în ziua III postpartum.

Nu s-au înregistrat diferențe semnificative în ceea ce privește pierderea de sânge sau scăderea valorilor hemoglobinei la cele două grupuri.În schimb, durata delivrenței este semnificativ mai scurtă la grupul cu dirijare activă.

Rezultă din acest studiu că dirijarea activă a delivrenței nu este absolut obligatorie în cazul femeilor cu risc scăzut de hemoragie. Aceasta doar scurtrază faza placentară dar nu reduce semnificativ săngerarea [39].

În afara oxistinului și a ergometrinei , ca substanțe ocitocice pot fi folosite și prostaglandinele. Eficiența acestora se pare că este mai mare.

Astfel, făcându-se o comparație între delivrența dirijată cu methilergometrină respectiv cu carboprost trometamol, s-a constatat că atât durata celei de-a treia perioadă a nașterii cât și pierderea sanguină sunt semnificativ reduse în lotul celor cu administrare de prostaglandină [1].

4.2. Medicamente ocitocice utilizate: Ergometrină, Oxitocină și Prostaglandine.

Mușchiul uterin (miometrul) este format din fibre netede dispuse în trei straturi: extern și intern cu fibre longitudinale și circulare; mijlociu (plexiform, vascular) cu fibre care se încrucișează în toate sensurile și anastomozate, delimitând sinusuri uterine.

Sinusurile reprezintă vasele miometrului, tunica lor medie confundându-se cu musculatura plexiformă. Miometrul are toate proprietățile acestui tip de țesut, dar și unele particularități care îl deosebesc de alți mușchi netezi.

Motilitatea uterină este influențată de numeroși factori: estrogeni, progesteron, acetilcolină, noradrenalină, factori mecanici. Contracțiile sale spontane pot fi accentuate prin stimularea fibrelor simpatice și parasimpatice aferente, dar ele se mențin practic nemodificate prin denervarea completă a organului. În patologie se întâlnesc tulburări datorate accentuării dar și reducerii contractilității miometrului. Accentuarea contractilității este dăunătoare în sarcina patologică.

Reducerea motilității uterine poate determina tulburări în desfășurarea travaliului și hemoragii, datorate măriri sinusurilor venoase și afluxului sanguin. Aceste tulburări se datoresc variației factorilor menționați mai sus [12].

Ocitocicele sunt medicamente care stimulează musculatura netedă uterină. Unele-ocitocina și prostaglandina-cresc predominant contracțiile fazice, ritmice ale uterului, fiind utilizate pentru inducerea și susținerea travaliului. Altele-ergometrina și metilergometrina –măresc predominant tonusul uterin, fiind potrivite pentru prevenirea sau oprirea hemoragiei postpartum.

Substanțele care influențează motilitatea miometrului acționează la nivele și prin mecanisme diferite: miotrop, asupra SNV, pe cale umorală, asupra SNC.

a) Ergometrina – face parte din clasa alcaloizilor de secară cornută. Este un derivat de acid lisergic. Are acțiuni farmacologice multiple, dar singura relevantă clinic este acțiunea stimulantă a miometrului.

Poate fi administrată fără risc, intravenos sau intramuscular, și efectul este provocarea unui spasm uterin intens și persistent. Contracția tetanică a uterului exclude utilizarea ergometrinei ca stimulent uterin in timp ce fătul este încă în uter, dar ergometrina este medicamentul de preferat în tratamentul sângerării după avortul complet sau incomplet și în hemoragii postpartum [10].

Dozele terapeutice de ergometrină influențează pozitiv toți cei trei parametrii ai contractilității uterine: frecvența, amplitudinea și tonusul. Este caracteristică creșterea tonusului bazal – acțiune uterotonică. Consecutiv măririi tonusului sunt închise sinusurile venoase din miometru și poate fi oprită hemoragia – acțiune hemostatică uterină. Uterul gravidei este foarte sensibil. În condițiile folosirii imediat după naștere, efectul ocitocic apare în primele secunde după injectarea intravenoasă, la 7 minute după injectarea intramusculară (4-5 minute dacă se asociază hialuronidază) și la 10 min după administrare orală.

La unele paciente cu deficit de calciu uterul poate să nu răspundă la acțiunea medicamentului, injectarea prudentă de gluconat de calciu reface imediat reactivitatea.

Stimularea motilității uterine prin ergometrină se datorează probabil, acționării receptorilor α-andrenergici [35].

Principalele utilizări:

Conduita activă a fazei a III-a a nașterii;

Avortul;

Unele explorări uterine – un răspuns bun pe uterul negravid se obțin doar în faza secretorie a ciclului menstrual;

Terminarea terapeutică a nașterii;

Profilaxia și tratamentul hemoragiilor postpartum;

este cel mai eficient ocitocic în acest scop

doza în care se administrează este 0,25 mg – 0,5 mg intraveos [10]

Involuție uterină inperfectă și retenție de lohii;

Administrarea ergometriei se va face în cazul dirijării active a delivrenței numai după eliberarea umărului anterior al copilului.

a) Ocitocină – este o peptidă neurohipofizară obținută actualmente prin sinteză.

Are o structură neuropeptidică asemănătoare cu cea a vasopresinei dar cu proprietăți biologice diferite. Are efect asupra uterului gravid și glandei mamare [17].

Acțiunea ocotocinei asupra uterului în timpul sarcinii sau puerperal depinde de timpul, doza și calea de administrare. Cu cât sarcina este mai avansată, cu atât efectul este mai mare.

Injecțiile musculare în sarcină avansată produc contracții, care, dacă doza nu este reglată pot devenii periculos de puternice și pot produce spasm uterin tetanic sau ruptură uterină. Din cauza variabilității reacțiilor în sarcină, ocitocina nu trebuie administrată niciodată intramuscular înainte de nașterea copilului și, chiar intravenos, medicamentul trebuie administrat cu prudență.

Următoarele pricipii sunt valabile:

înainte de nașterea copilului ocitocina trebuie administrată numai prin injectare intravenoasă controlată, în cantități fiziologice.

În perioada a II-a poate fi administrată în siguranță intramuscular în doză de 5-10 U, prin injectare intravenoasă, sau direct în mușchiul uterin [10].

Administrată ca medicament, în doze convenabile stimulează motilitatea fazică a uterului, crescând frecvența și forța contracțiilor ritmice.

Ocitocina acționează asupra unor receptori specifici de pe membrana celulelor musculaturii netede uterine, provocând excitarea acestora. Este posibil ca la acțiune să participe prostaglandinele eliberate sub influența hormonului [35].

Principalele utilizări:

Declanșarea și stimularea travaliului;

Intensificarea travaliului;

Inducera avortului;

Hemoragiile postpartum.

Utilizarea ocitocicelor în prevenirea și tratamentul hemoragiilor postpartum a fost unul din cele mai mari progrese în obstetrică. Este avantajos în cazurile care nu răspund la ergometrină sau la parturientele hipertensive. Se injectează 2-5 U i.m. sau i.v. lent.

Conduita activă a fazei placentare a nașterii în caz de hipotonie uterină.

În ultimele două cazuri se poate administra și un amestec de ocitocină cu ergometrină, obținîndu-se astfel un nou preparat „simtometrine” , care combină rapiditatea acțiunii ocitociniei i.m. cu durata acțiunii ergometrinei i.m. Acest medicament administrat i.m. după ce apare capul copilului, a redus incidența hemoragiilor postpartum de la 13% la 1% [10].

Utilizare în variate teste: testul de provocare prin oxitocină.

c) Prostaglandinele – sunt antacoide derivate din acizi grași polinesaturați monocarboxilici cu 20 atomi de carbon, rezultate [35].

Atât prostaglandinele cât și ocitocina acționează specific asupra receptorilor endomentriali, stimulând intrarea ionilor de calciu în celulă și declanșarea contracțiilor miometrului [17].

Timpul în care PGE2 α și PGF2 sunt eficiente este relativ scurt, molecula fiind inactivată rapid de enzime. Acest neajuns a fost evitat prin introducerea derivaților metilici ai medicamentului mamă [10]. PG stimulează contracțiile ritmice uterine. Deși sensibilitatea este mai mare spre sfârșitul sarcinii, PG sunt eficiente pe tot parcursul sarcinii, ele sunt mai active decât ocitocina în primele două trimestre și la fel de active în ultimul trimestru. Simultan cu creșterea contractilității se produce o dilatare a colului uterin de bună calitate. Potența PGE2 este mai mare decât PGF2 α [35].

Principalele utilizări:

Declanșarea sau stimularea travaliului;

Pregătirea colului în primul stadiu al travaliului, și anume dilatarea;

Inducerea avortului;

Conducerea activă a delivrenței.

Se înregistrează o diminuare a celei de a III-a perioade a nașterii și a cantității de sânge pierdut prin utilizarea ocitocicelor, mai ales dacă acestea se folosesc în asociere [22].

De asemenea este evidențiată și eficiența mai mare a PG față de methylelgometrină. Perioada delivrenței și cantitatea de sânge pierdut sunt cantitativ mai reduse în cazul lotului căruia i s-a administrat PG [1]. Se înregistrează și complicații în cazul folosirii ocitocicelor, ca de exemplu retenția de placentă. Incidența acestei complicații este prezentă într-un prodent mai mare în cazul în care dirijarea se face cu ergometrină – 2,7% față de 1,8 % – atunci când se utilizează oxistin [16].

4.3. Retenția de placentă

Una din complicațiile care poate să apară este retenția de placentă. În caz de decolare placentară incompletă, hemoragia este dată de resturi placentare sau de membrane. În studiul de față se înregistreză o scădere semnificativă a acestor complicații față de datele relevate de studiile medicale în domeniu.

Acest lucru se datorează implementării conduitei active în delivrență. Într-un studiu se face comparație între incidența acestor complicații în cazul delivrenței dirjate cu oxistin respectiv methylergometrină. S-a constatat că numărul cazurilor complicate cu retenție deplacentă este mai mare în cazul administrării de methylergometrină (2,7%) decât în cazul administrării de oxistin (1,8%) [16].

De asemenea există studii în care se face comparație între delivrența dirijată cu oxistin, respectiv oxistin + ergometrină, în ceea ce privește retenția placentară. Nu s-au constatat diferențe semnificative între cele două loturi, în ceea ce privește această complicație [24].

4.4. Efecte secundare la administrarea ocitocicelor

Toate medicamentele utilzate în dirijarea activă a delivrenței pot prezenta ca reacții adverse:

Greață,

Vomă,

Cefalee,

Vertij,

Creșterea tensiunii arteriale (mai ales în cazul ergomentrinei),

Fenomene alergice, (chiar șoc)

Ergometrina, mai mult decât ocitocina și PG, poate produce tetanie uterină cu diminuarea marcată a circulației utero-placentare, ruptură uterină, embolie cu lichid amniotic, traumatizarea fătului (hipoxie, hemoragie intra craniană). De aceea este contraindicată administrarea ergometrinei în declanșarea sau stimularea travaliului (datorită tetaniei uterine).

Din cauza efectului asupra tensiunii arteriale ergometrina se va administra cu prudență ân caz de HTA, boli cardiace, boli vasculare obliterante [35].

In cazul ocitocinei, supradozarea determină contracția tetanică a miometrului care poate micșora în mod periculos circulația placentară sau poate duce la ruptură uterină. Trebuie luat în considerara și efectul antidiuretic al ocitocinei, care apare doar în cazul administrării substanței în cantități mari de lichide și cae poate duce la intocsicații cu apă. Acest lucru trebuie tratat cu mare atenție la femeile cu preeclampsie severă sau cu boli cardiace.

Prostaglandinele, mai ales PGE2 pot fi cauză de suferință fetală și spasm uterin, dacă doza utilizată pentru inducerea travaliului este prea mare. În cazul studiului de față nu s-au înregistrat efecte secundare la administrarea ocitocicului dar în literatura de specialitate sunt semnalate astfel de efecte secundare. Efecte secundare ca: greața, voma, creșterea tensiunii arteriale au fost prezente în procent mai mare atunci când dirijarea delivrenței s-a făcut prin asocierea oxistin + ergomet față de lotul la care dirijarea s-a făcut numai cu oxistin [23].

Concluzii

Studiul de față a analizat cazurile de nașteri cu HPP care au avut loc în anul 2009 în Clinica „Ginecologie I” Cluj-Napoca.

Scopul declarat al acestui studiu a fost analiza factorilor care au concurat la aparitția complicațiilor în postpartum, în special hemoragia, în vederea prevenirii și combaterii acesteia.

În urma prelucrării datelor culese s-a constatat următoarele:

1). Incidența HPP în Clinica noastră, în anul 2009 a fost de 8%, valoare care se incadrează în limitele studiilor internaționale

2). Apariția acestei complicații nu a fost influențată de mediul de proveniență, paritate, gestitate, vârstă gestațională sau de greutatea fătului la naștere. De asemenea, expulzia și delivrența par să nu fi avut vreun aport în acest sens.

3). O atitudine activă în delivrență conduce la o reducere semnificativă a perioadei de decolare și expulzie a placentei.

4). Atitudinea activă în delivrență , mai ales la gravidele cu risc de hemoragie (travalii prelungite, utere supradestinse, marile multipare) limitează necesitatea intervențiilor obstetricale și a transfuziilor.

5). Evoluția perioadei postpartum este influențată favorabil de atitudinea activă în delivrență.

6). Din datele culese , reiese că factorii etiologici care au determinat apariția hemoragiei în postpartum au fost:

travaliul precipitat;

leziunile de părți moi;

extracția manuală de placentă.

7). Ponderea mare a acestor complicații soldate în final cu hemoragii postpartum este în cadrul clasei tinere de vârstă (14-25 ani) și la primipare.

8). Pe baza acestor relevanțe ar fi de recomandat:

aprecierea corectă a compatibilității dintre craniul fetal și bazinul matern;

administrarea judicioasă a ocitocicelor;

adoptarea unor manopere minim traumatizante pentru mamă și făt.

BIBLIOGRAFIE

1).Abdel-aleem H, Abol Oyoun E.M.,Moustafa SA, Kamel-S H.,Abdel-Wahab-H.A.. Carboprost trometamol in the management of third stage of labor. Int-J-Gynaecol-Obstet, Sep;1993. 42(3):247-50.

2). Alessandrescu D. Biologia reproducerii umane: Obstetrică normală și patologică. Editura Medicală; București;1976. pp 399-410; 696-700.

3). Bais JM, Eskes M, Pel M, Bonsel GJ, Bteker OP. Postpartum haemorrhage in nuliparous woman: incidence and risk factors in low and high risk woman. A Dutch population-bassed cohort stud on standard (500 ml) and severe (1000 ml) postpartum haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol;2004. pp115:166-72.

4). Bănceanu G. Maternitate fără risc, un obiectiv prioritar pentru mileniul III. Simpozion Ziua Mondială a Sănătății; București; 2004.

5). Berceanu S, Georgescu-Brăila M.. Obstetrică, vol 1, partea 2.Editura Aius; Craiova;1996. pp 268-278.

6). Chichakli LO, Atrash HK et all. Pregnancy-related mortality in the United States due to hemorrhage.1979-1992. Obstet Gynecol; 1999. 94: 721-5.

7). Combs CA, Laros RK. Prolonged third stage of labor: Morbidity and risk factors. Obstet Gynecol; 1991. 77: 863.

8). Cuparencu B. Farmacologia pentru medici,vol 1 și 2. Editura Dacia;Cluj- Napoca; 1976. pp 13-15, 320-323, 361-364.

9). Department of healt. Why mother die? Report of confidential enquierie into maternal deaths in the United Kingdom. 1997-1999: TSO; London ;2001.

10). Derek Llewellyn J. Fundamentals of Obstetrics and Gynecology, vol 1-Obstetrics. 5th Edition 1990; 1990. pp.113, 127-129, 351-356, 415-418.

11). Descargues G, Pitette P, Gravier A, Roman H, Lemoine JP, Marpeau L. Hemoragies non diagnostiquees du post-partum. J Gynecol Obstet Biol Reprod; 2001. 30: pp 590-600.

12). Dobrescu D. Farmacoterapia practică vol 1 și 2. Editura Medicală; București; 1989. pp 128-131, 250-253.

13). Gilstrap LC, Ramin SM. Postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol; 1994. 37:824-30.

14). Goffinet F. Traité d΄obstetrique. Flammarion ed; Paris; 2003.

15). Goffinet F, Haddad B, Carbonne B, Sebban E, Papiernik E, Cabrol D. Utilization practiqeu du sulprostone dans le traitement des hémoragies de la délivrance.J.Gynecol Obstet Biol Reprod; 1995. 24:209-16.

16). Hammar M., Bostrom K, Borgrall B.A.D. Comparison between the influence of methilergometrine and oxystin of de incidenceof retained placenta in the third stage of labour. Gynecol-Obstet-Invest; 1990. 30 (2):91-3

17). Hăulică I.. Fiziologia umană. Editura Medicală; București; 1989. pp 685-687, 806-807, 809.

18). Hermann A., Weinraub Z, Bukovsky I, Arieli S, Zabow P, Capsi E. Dynamic ultrasonographic imaging of the third stage of labor: new perspectives into third stage-mechanism. Am-J-Obstet-Gynecol; 1993. pp168 (5):1496-9.

19). Luca V. Diagnostic și conduită în sarcina cu risc crescut. Editura Medicală; București; 1989. pp.455-460.

20). Luca V, Moga M. Urgențe în obstetrică. Editura Universității Transilvania; Brașov; 2006. 3:182-98.

21). Martius H. Manual de obstetrică, ediția a VI-a. Editura Medicală; București; 1968. pp379-388.

22). Mbazulu PN, Otchia AV, Lomalisa LP, Dela l,Kisile M., Manomona M.. Etude comparative de deux Utherotonics au cours de la delivrance assistee. Ergometrine versus ergometrine combinee a l oxyocine. Rev. Fr. Gynecol-Obstet ; Jul-Sep 1992. 87 (7-9):424-6.

23). McDonald SJ, Prediville WJ, Blair E. Randomised controlled trial of oxytocine alone versus oxytocine and ergometrine in active management of third stage of labor. B.M.J; 1993-nov-6. 307(6913) :1167-71.

24). Mitcheel GG, Elbourne DR.. The Salford Third Stage Trial.Oxytocin plus ergometrine versus oxytocine alone in the active management of the third stage of labour. Online J. Curr-Clin-Trials; 1993-aug-13. pp 059-2725.

25). Moga M.. Ghid practic de diagnostic și conduită în obstetrică. Editura C2 design; Brașov; 2000. pp 184-214.

26). Munteanu I, Atanasiu D. Mortalitatea maternă. În” Tratat de Obstetrică”. Editura Academiei Române; București; 2000. 16: 1396-99.

27). Munteanu I, Luca V. Hemoragiile postpartum. În „Tratat de Obstetrică”. Editura Academiei Române; București; 2000. 8: 481-494.

28). Norris TC. Management of postpartum hemorrhage. Am Fam Psyhician; 1997. 55:635-40.

29). Pășcuț D. Hemoragiile obstetricale. Editura Mirton; Timișoara; 2007. pp 7-8, 287-305.

30). Pierre F, Mesnard L. Body G.-For a systematic policy of i.v. oxytocin inducted placenta deliveris in a unit where a fairly active management of thirs stage of labour is yet applied –rezults of a controlated trial. Eu-J- Obstet-Gnecol-reprod-Biol; 1992-jan-31. 43(2):131-5.

31). Poeschmann R.P, Doesburg WH, Eskes FK. A randomised comparion of oxytocin, sulprostone and placebo in the management of the third stage of labour. Br.-J-Obstet-Gynecol; 1991-jun. pp 698(6): 528-30.

32). Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC, Wiggins KM. Blood volume

changes in pregnancy and the puerperium. Am J Obstet Gynecol;1962. 84(10):1271-82.

33). Stamatian F. Obstetrică și Ginecologie. Editura Echinox; Cluj-Napoca;2003. pp 129-132.

34). Stones RW, Paterson CM, Sauders NJ. Risk factors for major obstetric haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 1993. 48: 15-8.

35). Stroescu V. Bazele farmacologice ale practicii medicale. Editura Medicală; București; 1989.

36). Subtil D, Sommé A, Ardiet E, Depret-Mosser S. Hémoragies du post-partum: frèquence ,conséqences en terms de santé et facteurs de risque avant ľacchouchement. Recommandation pour la practique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod; 2004. 33(suppl. au n˝8):4S9-4S16.

37). Surcel IV. Obstetrică și ginecologie. Editura Dacia; Cluj- Napoca; 2005.

38). Șerban M, Schramm W. Hemoostaziologie clinică. Editura Brumar; Timișoara;2001. 1:9-69.

39). Thilanghanatan B, Cutner A, Latimer J, Beard R. Management of the third stage of labour in woman at low risk of postpartum haemorrhage. Eur-J-ObstetGynecol-Reprod –Biol; 1993-jan. 48 (1), pp 19-22.

40). Trendiville A, Elbourne M. Management of hhird stage of labor. Obstet Gynecol; 1991. pp 253-245.

REFERINȚE IMAGINI

1).http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=2610&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=2

2). Munteanu I, Karajja V, Suflea P. Delivrența. În „Tratat de Obstetrică”. Editura Academiei Române; București; 2000. pp 400-404, fig. 6.3.56; fig. 6.3.57; fig.6.3.58; fig.6.3.59; fig.6.3.61.

3). Munteanu I, Karajja V, Suflea P. Delivrența. În „Tratat de Obstetrică”. Editura Academiei Române; București; 2000. pp 400, fig. 6.3.57.

4). Munteanu I, Karajja V, Suflea P. Delivrența. În „Tratat de Obstetrică”. Editura Academiei Române; București; 2000. pp 402, fig.6.3.59.

5).http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=11206&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=2

6)http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=11892&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=2

7).http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=6269&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=2

8).http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=6934&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=2

9). Pășcuț D. Hemoragiile obstetricale. Editura Mirton; Timișoara; 2007. fig.12.17.pp 306.

10). Pășcuț D. Hemoragiile obstetricale. Editura Mirton; Timișoara; 2007. fig.12.16. pp 305.

11).http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=752&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=2

12). Pășcuț D. Hemoragiile obstetricale. Editura Mirton; Timișoara; 2007. fig.12.14. pp 297

13).http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=11207&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=2

14). Pășcuț D. Hemoragiile obstetricale. Editura Mirton; Timișoara; 2007. fig.12.19. pp 307.

15). Munteanu I, Karajja V, Suflea P. Delivrența. În „Tratat de Obstetrică”. Editura Academiei Române; București; 2000. pp 401, fig.6.3.58.

16). ). Placenta_[www.e-referate.ro]_[Biologie]_[2006-09-26]

17). Munteanu I, Karajja V, Suflea P. Delivrența. În „Tratat de Obstetrică”. Editura Academiei Române; București; 2000. pp 404, fig.6.3.61

18).http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=11207&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=2

19). Pășcuț D. Hemoragiile obstetricale. Editura Mirton; Timișoara; 2007. fig.12.21. pp 312.

20). ). Pășcuț D. Hemoragiile obstetricale. Editura Mirton; Timișoara; 2007. fig.12.1. pp 287.

LISTA FIGURILOR

Figura I.1.1. – Formarea hematomului retroplacentar [1]. 6

Figura I.1.2. – Modul de decolare Baudelocque-Schultze[2] 10

Figura I.1.3. – Modul de decolare Duncan [3] 11

Figura I.1.4. – Eliminarea placentei în afara căilor genitale[4]. 11

Figura I.1.5. – Placenta și cordonul ombilical imediat după expulzia fătului[5]. 12

Figura I.1.6. – Uterul, colul și vaginul imediat după naștere-secțiune sagitală[6]. 13

Figura I.2.1. – Hemoragie uterină (sinusuri venoase deschise)[7]. 15

Figura I.2.2. – Resturi placentare-sângerare uterină intracavitară[8]. 18

Figura I.2.3. – Atonie uterină[6]. 19

Figura I.2.4. – Ruptură perineală gradul IV[9]. 22

Figura I.2.5. – Hematom vulvo-vaginal[10]. 24

Figura I.2.6. – A-Delivrența normală;B-Inversiune uterină gr.I;C-Inversiune uterină gr.III.[11]. 26

Figura I.3.1. – Conduita inițială în hemoragia postpartum[12]. 28

Figura I.3.2. – Control instrumentar Bumm[13]. 30

Figura I.3.3. – Resturi placentare[5]. 31

Figura I.3.4. – Conduita în HPP gravă sau persistentă[14]. 32

Figura I.3.5. – Expresia manuală a placentei[15]. 33

Figura I.3.6. – Placenta:A-fața fetală; B-fața maternă [16]. 34

Figura I.3.7. – Extracția manuală de placentă[17]. 35

Figura I.3.8. – Controlul manual al cavității uterine[5]. 37

Figura I.3.9. – Control instrumentar Bumm-resturi placentare[5]. 37

Figura I.3.10. – Sinechie uterină:A-inițiată; B-realizată[18]. 38

Figura I.3.11. – Masajul combinat(extern și intern) al uterului[6]. 38

Figura I.3.12. – Tamponament utero-vaginal[19]. 39

Figura II.1.1. – Hemoragia la nașterea vaginală, cezariană și la histerectomie[20]. 42

Figura II.3.1. – Incidența HPP în Clinica Ginecologie I 46

Figura II.3.2. – Distribuția HPP în funcție de mediul de proveniență 47

Figura II.3.3. – Distribuția HPP în funcție de etiologie 48

Figura II.3.4. – Hemoragiile postpartum în funcție de paritate 49

Figura II.3.5. – Repartiția HPP raportată la spolierea sanguină 50

Figura II.3.6. – HPP în funcție de gestitate 51

Figura II.3.7. – Distribuția HPP în funcție de vârsta gestațională 52

Figura II.3.8. – Greutatea nou-născuților la mamele cu HPP 53

Figura II.3.9. – Incidența HPP în funcție de durata travaliului 54

Figura II.3.10. – Incidența HPP în funcție de durata expulziei 55

Figura II.3.11. – Incidența HPP în funcție de durata delivrenței 56

Figura II.3.12. – Distribuția HPP pe clase de vârstă 57

Figura II.3.13. – Distribuția HPP în funcție de etiologie 58