ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTALĂ A GENUNCHIULUI TIP OXFORD – INDICAȚII, REZULTATE Conducător științific Prof Dr Andrei FIRICĂ Doctorand Dr.Marius… [311221]

Doctorat

ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTALĂ A GENUNCHIULUI TIP OXFORD – INDICAȚII, REZULTATE Conducător științific Prof Dr Andrei FIRICĂ Doctorand Dr.Marius… [311221]

Byadmin ianuarie 1, 2024

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila”

București

TEZĂ DE DOCTORAT

ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTALĂ A

[anonimizat], REZULTATE

Conducător științific

Prof Dr Andrei FIRICĂ

Doctorand: [anonimizat].[anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – Distanțier

INTRODUCERE

Artroza genunchiului reprezintă o cauză majoră de morbiditate și dizabilitate la pacienții vârstnici. [anonimizat] a populației, [anonimizat].

În anul 1968, radiologul suedez Ahlback (1) a [anonimizat] a artrozei globale a [anonimizat].

[anonimizat] (AUG), sau artroplastie totală de genunchi (ATG), [anonimizat], o [anonimizat].

[anonimizat], a tehnicii chirurgicale și a conceptului protetic de-a lungul ultimelor trei decade a dus la rafinarea indicațiilor și la ameliorarea rezultatelor.

Scopul acestei lucrări este de a [anonimizat] s-a implantat o [anonimizat] 3.

PARTE GENERALĂ

Capitolul 1

ANATOMIA GENUNCHIULUI

Genunchiul reprezintă segmentul mobil al aparatului locomotor care leagă coapsa de gambă. Scheletul genunchiului e reprezentat de: extremitatea inferioară a [anonimizat], [anonimizat], rotula.

Extremitatea inferioară a [anonimizat]-[anonimizat]-posterior, ajungând să aibă o formă neregulată. [anonimizat]. Anterior, cei doi condili converg spre o [anonimizat] o fosă adâncă numită fosa intercondiliană. [anonimizat].

[anonimizat]. [anonimizat].

Condilul medial este mai lung cu aproximativ 10 mm și mai îngust decât cel lateral cu aproximativ 8 mm și descinde mai jos decât acesta; grație acestei particularități coapsa formează cu gamba un unghi obtuz de 170-175° deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei decât la bărbați. Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin gros de 2-3 mm și sunt separați de scobitura intercondiliană și de trohlee.

La partea sa anterioară suprafața articulară se continuă cu fața corespunzătoare a trohleei, la acest nivel remarcându-se linia condilo-trohleană, care reprezintă după Terillon amprenta formată pe suprafețele articulare de către marginea superioară a meniscului.

Fiecare condil prezintă trei fețe: articulară, intercondiliană și cutanată.

Fețele articulare-continuă înapoi cele două pornișiuri ale feței patelare și descriu o curbă antero-posterioară, având raza descrescândă de la 43 mm în partea anterioară, la 16 mm în partea posterioară.

Fețele intercondiliene – delimitează fosa intercondiliană, pe fețele intercondiliene inserându-se ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului. Deasupra și înapoia epicondilului medial, se găsește o altă proeminență numită tuberculul adductorului pe care se inseră mușchiul adductor mare. Lângă acest tubercul se inseră capul medial mușchiului gastrocnemian. Fața cutanată a condilului lateral dă inserție capului lateral al mușchiului gastrocnemian și mușchiului popliteu. Ambii condili alungiți posterior dau extremității o formă de volută. Dacă se secționează extremitatea inferioară a femurului în două, se constată că traveele osoase sunt mai condensate spre condili și mai rare în dreptul trohleei, de aceea pe radiografia de profil apare o margine lacunară numită pata lui Ludloff.

Extremitatea superioară a tibiei este o masă voluminoasă în sens transversal. Este constituită din doi condili: condilul medial și condilul lateral, ce prezintă o față superioară comună și o circumferință.

Fața articulară superioară este alcătuită la rândul ei din două suprafețe articulare ce răspund condililor femurali. Suprafața medială este ovală și adâncită, în timp ce suprafața laterală este mai lărgită în sens transversal. Sub fața superioară se găsesc două mari tuberozități solidare între ele, tuberozitatea internă și tuberozitatea externă. Pe tuberozitatea internă se inseră mușchiul semimembranos și capătul distal al ligamentului lateral intern al articulației femuro-tibiale, iar pe tuberozitatea externă se găsește fațeta articulară pentru articulația cu capul peroneului.

Pe linia mediană, înaintea celor două tuberozități și la partea lor inferioară se află tuberozitatea anterioară a tibiei pe care se inseră tendonul rotulian. Între tuberozitatea anterioară și fațeta articulară pentru peroneu se găsește o a -4-a proeminență osoasă mult mai mică, denumită tuberculul lui Gerdy, pe care se inseră mușchiul tibial anterior și tensorul fasciei lata.

Eminența intercondiliană sau spina tibiei, este un masiv osos ce separă cele două suprafețe articulare, fiind formată din doi tuberculi:

tuberculul intercondilian medial

tuberculul intercondilian lateral.

Anterior și posterior față de eminența intercondiliană se află două suprafețe neregulate și rugoase numite:

aria intercondiliană anterioară

aria intercondiliană posterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior al articulației genunchiului.

Circumferința are o înălțime de 2 cm. Este întreruptă posterior de aria intercondiliană posterioară. Pe porțiunea laterală a circumferinței se află o față articulară pentru capul fibulei, iar pe porțiunea anterioară a circumferinței se găsește o suprafață triunghiulară limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului. În această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei.

Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, care este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală (6-7 mm). El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri.

Extremitatea superioară a fibulei (peroneului) este reprezentată de capul fibulei, care prezintă la partea internă o suprafață articulară plană pentru articulația cu tuberozitatea externă a tibiei, iar postero-extern o proeminență piramidală, apofiza stiloidă pe care se inseră tendonul bicepsului femural și ligamentul lateral extern al articulației femuro-tibiale.

Patela (rotula) este un os scurt, turtit și pereche, situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Are forma aproximativ triunghiulară, baza fiind așezată proximal iar vârful distal. Fața anterioară a rotulei vine în contact cu fascia genunchiului și tegumentele, iar fața posterioară este destinată articulației cu fața patelară a femurului fiind divizată în două fațete laterale de către o creastă teșită și este acoperită de un strat de cartilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele două suprafețe laterale sunt în mod normal egale și raportul lor constituie indicele patelar al lui Battstrom. Acest indice poate fi modificat în diversele afecțiuni ale rotulei. Pe baza și marginile ei se inseră tendonul cvadricipital iar la vârf ligamentul rotulian.

De Palma a descris și două creste fine orizontale care împart cartilajul articular rotulian în trei suprafețe ce corespund diverselor zone de contact ale osului cu trohleea în timpul flexiei. Rotula este astfel înglobată în largul tendon distal de inserție al cvadricepsului, fiind considerată ca un os sesamoid al acestuia.

Articulația genunchiului

Reprezintă cea mai mare articulație a corpului omenesc. Atenția mai deosebită ce i se acordă se întemeiază pe câteva observații de ordin general medical și anume:

Comparativ cu alte articulații mari (șold, articulația scapulohumerală) este mai puțin acoperită și protejată de părți moi, ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi.

Este o articulație mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce conduce la uzura mai accentuată a elementelor sale componente. Articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie, fiind sediul a numeroase traumatisme, precum și a unor procese inflamatorii și tumorale.

Oasele care participă la formarea articulației genunchiului sunt:

condilii femurali – superior,

platoul tibial – inferior

patela (rotula) – anterior.

Oasele sunt conectate între ele prin ligamente, unele dintre ele fiind situate la exteriorul articulației, altele ocupă interiorul acesteia.

Dintre ligamentele externe sunt menționate:

ligamentul patelar (rotulian) -anterior

posterior-ligamentul posterior (ligamentul posterior Winslow)

ligamentul colateral intern

ligamentul colateral extern

ligamentul capsular

Ligamentele interne sunt:

ligamentul încrucișat antero-extern

ligamentul încrucișat postero-intern

ligamentul transvers

ligamentul mucosum procese ale membranei sinoviale

ligamentul alaria

Ligamentul rotulian (patelar) este o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea articulației. Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea sa inferioară a tuberozității tibiei. Acest ligament este separat de tibie prin bursa pretibială profundă.

Ligamentul colateral intern este ușor turtit, lateral se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar jos pe partea cea mai de sus a feței interne a tibiei. Acest ligament este alcătuit din 3 unități funcționale:

prima este reprezentată de porțiunea superficială

a 2-a de porțiunea profundă (ligamentul capsular mijlociu al lui Slocum și Larson sau ligamentul menisco-femural și menisco-tibial)

a 3-a de porțiunea posterioară alcătuită din fibrele oblice ce se pierd în capsula posterioară a articulației.

Kennedy și Fowler ca și Slocum și Larson, studiind rolul porțiunii profunde a ligamentului lateral intern, au ajuns la concluzia că aceasta se opune mișcărilor excesive de rotație internă ale tibiei.

Warren și colaboratorii au constatat că atât porțiunea profundă cât și cea superficială, mai ales prin marginea ei anterioară, alcătuită din fibre lungi, se opun atât forțelor de rotație, cât și celor care tind să valgizeze genunchiului.

Prin fața sa profundă vine în raport cu meniscul articular, cu tendonul orizontal al semimembranosului și cu artera inferomedială a genunchiului.

Fața lui superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit "pes anserinus".

Ligamentul colateral extern este de asemenea ușor turtit lateral, se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar jos pe partea antero-externă a capului peroneului. Acest ligament nu aderă de capsulă. Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară supero-externă, iar prin cea superficială cu fascia femurală.

Ligamentele încrucișate sunt în număr de două și se găsesc situate în fosa intercondiliană. Se inseră, pe de o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. După situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială, au fost denumite unul anterior și altul posterior.

Ligamentul încrucișat anterior se inseră sus, pe porțiunea posterioară a condilului extern și se îndreaptă în jos, înainte și înăuntru pentru a se insera pe partea antero-internă a spinei tibiale și pe fața rugoasă prespinală, între inserțiile cornurilor anterioare ale meniscurilor.

Ligamentul încrucișat posterior se inseră pe porțiunea posterioară a condilului intern și se îndreaptă în jos, înainte și înăuntru, pentru a se insera înapoia spinei tibiale.

Cele două ligamente prezintă o dublă încrucișare, una în sens antero-posterior și alta în sens frontal. Ligamentele încrucișate se ating prin marginile lor axiale, pe când prin cele marginale dau inserție capsulei. Din cele două fețe pe care le prezintă (anterioară și posterioară), numai cea anterioară este tapetată de sinovială, pe când cea posterioară este extraarticulară și vine în raport cu corpul adipos posterior al genunchiului.

Deoarece ligamentele încrucișate împing stratul sinovial înaintea lor, ele apar ca fiind porțiunea cea mai profundă a capsulei, fiind de fapt formațiuni extraarticulare. Totodată, ligamentele încrucișate sunt părți îngroșate ale porțiunii invaginate, intercondiliene a capsulei.

Segmentele osoase care intră în constituția articulației sunt menținute între ele de o capsulă articulară întărită de 6 ligamente menționate anterior.

Capsula articulară: se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase: femurul, tibia și patela. În partea anterioară, capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inseră. Inserția femurală a capsulei are următorul traiect: pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili, aceștia rămânând extracapsulari. De acolo capsula se înfundă în fosa intercondiliană, unde se confundă cu ligamentele încrucișate.

Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari: unul anterior pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră și altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate. Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei.

Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă: ea aderă de baza (circumferința externă) a meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală.

Sinoviala genunchiului tapisează fața interioară a manșonului capsular și este cea mai întinsă și mai complexă dintre toate sinovialele articulare. Prin marea ei întindere oferă o suprafață apreciabilă pentru rezorbția de toxine în infecții. În mod schematic, se admite că are aceeași dispoziție ca pretutindeni, adică după ce acoperă fața profundă a capsulei, se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie, adaptându-se la toate fundurile de sac capsulare și întrerupându-se la nivelul inserției meniscurilor articulare. Cu alte cuvinte, ea se inseră pe fața superioară și inferioară a acestor fibrocartilaje.

Pe laturile articulației există două sinoviale:

suprameniscală ce corespunde articulației femuromeniscale

inframeniscală. ce corespunde articulației tibiomeniscale

Sinoviala articulației genunchiului prezintă câteva detalii importante:

Bursa suprapatelară, fundul de sac sau recesul subcvadricipital, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur.

În partea anterioară stratul fibros al capsulei se inseră până la 2 cm deasupra marginii superioare a feței patelare a femurului. Sinoviala, tapetând stratul fibros, formează aici un fund de sac care reprezintă porțiunea anterioară și superioară a sinovialei. În mod obișnuit, la adult, acest fund de sac e cu mult mai mare, deoarece comunică parțial sau în totalitate cu bursa seroasă subcvadricipitală. În acest caz, el este format astfel: sinoviala pleacă de la limita cartilajului de pe marginea superioară a feței patelare a femurului, se îndreaptă în sus, acoperă fața anterioară a diafizei, apoi se reflectă și tapetează fața profundă a mușchiului cvadriceps, ajungând la marginile patelei, pe care se inseră. Pe acest fund de sac se prind câteva fascicule musculare ce formează mușchiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului.

Raporturile articulației:

Înainte și pe laturi, articulația este acoperită de planurile fibroase descrise anterior, de țesut celular și de piele.

Înapoi, răspunde planurilor regiunii poplitee și diferitelor structuri care se găsesc în această regiune.

Cartilajul de conjugare al femurului prezintă raporturi intime cu sinoviala înainte și înapoi, pe laturi, raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai îndepărtate. Cartilajul de conjugare al extremității superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala.

Meniscurile

Sunt două cartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună congruență între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate.

Pe secțiune verticală, fiecare menisc prezintă:

două fețe, dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare tibiei.

bază (circumferință laterală) ce răspunde capsulei articulare de care aderă

creastă (circumferință medială) cu mult mai subțire și întinsă spre centrul articulației de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm.

câte două extremități: una anterioară și alta posterioară numite coarne.

Meniscurile (fibrocartilajele), se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt mobile (alunecă) pe platoul tibial în timpul mișcărilor.

Meniscul lateral (extern) : are forma unui cerc aproape complet, el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene. Se inseră prin cornul anterior pe suprafața prespinală, imediat înaintea spinei și pe fața externă a ligamentului încrucișat anterior, iar prin cornul său posterior se fixează pe tuberculul intern al spinei tibiale.

Meniscul medial (intern) : are forma unei semilune sau a literei C.

Pe secțiune transversală, meniscul apare prismatic triunghiular și prezintă:

bază prin care se inseră pe fața interioară a capsulei articulare,

față superioară în contact cu condilul femural,

față inferioară care stă pe cavitatea glenoidă tibială

margine internă liberă, care pornește spre centrul cavității glenoide.

Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate și o deformabilitate mai mare decât a cartilajului obișnuit. Partea internă a meniscului nu conține vase, dar în partea capsulară acestea sunt abundente.

Vasele meniscale reprezintă, în mecanica articulară, coroane relativ dure, care se rostogolesc apăsând, strivind și dislocând până la rupere structurile fibrilare ale meniscului. Odată cu vasele se ramifică în menisc și o serie de septuri meniscale, care diferă de țesutul meniscal propriu-zis prin finețea fibrelor, apropierea celulelor, laxitatea țesăturii, hidratarea și bazofilia crescută. (Rădulescu, Crăciun, Pamnbuccian, Doboșiu)

Funcția meniscurilor

Meniscurile au un rol esențial în funcționarea normală a articulației genunchiului: împiedică traumatizarea capsulei și sinovialei în timpul mișcărilor de flexie-extensie.

Meniscurilor le-a fost atribuită o funcție de lubrefiere a articulației, aceea de a ajuta la distribuirea lichidului sinovial în articulație.

Meniscurile contribuie la stabilitatea în toate planurile, în special în planul de rotație.

De asemenea mai posedă o funcție de protecție antișoc sau de absorbanți de energie. Raportul de greutate sau forțele de transmisie de sarcină (presiune) sunt preluate de meniscuri de la 40% la 60% din forța suprapusă în poziția ortostatică.

Meniscurile contribuie astfel la protejarea cartilajului articular de greutățile (sarcinile) care-l apasă. Se poate explica în parte astfel marea incidență a gonartrozelor care apar ca urmare a înlăturării meniscului.

Fără meniscuri, greutatea (sarcina) este susținută central de fiecare platou diminuând brațul pârghiei de susținere a greutății. Altfel, în mod normal, meniscurile acoperă o jumătate sau două treimi din suprafața articulară a platoului tibial corespunzător.

Voshell și Brantigan au descris anatomia meniscurilor într-un mod care sugerează de ce meniscul lateral este rupt (lezat) cu mult mai puțin decât meniscul medial. Meniscul lateral are diametrul mai mic, este mai gros la periferie (pe margini) , mai lat la corp și mai mobil.

Elementele dinamice ale articulației genunchiului: mușchii

Cei ce efectuează mișcările la nivelul genunchiului sunt mușchii coapsei și mușchii gambei.

Mușchii coapsei ce intervin în mișcările genunchiului sunt:

mușchiul cvadriceps

mușchiul tensor al fasciei lata

mușchiul drept intern

mușchiul croitor

mușchiul semitendinos

mușchiul semimembrasnos

mușchiul biceps femural

Mușchiul cvadriceps

Este un mușchi larg ce ocupă toată partea anterioară a coapsei; este alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial și vastul intermediar. Poartă numele după cele patru capete de origine, dintre care trei sunt uniarticulare (vastul lateral, vastul medial și vastul intermediar), al 4-lea, dreptul femural, depășește în sus articulația coxo-femurală fixându-se pe coxal. În jos, cele patru porțiuni se unesc într-un singur tendon care înglobează patela și se fixează prin intermediul ligamentului patelar, pe tuberozitatea tibiei.

Cei trei vaști înconjură complet corpul femurului, lăsând liber numai interstițiul liniei aspre, pentru inserția adductorilor și a porțiunii scurte a bicepsului femural. Cvadricepsul este cel mai puternic și mai voluminos mușchi al corpului (greutatea medie de 2kg) .

Funcție: Cvadricepsul acționează în întregime asupra articulației genunchiului. Dreptul femural singur, fiind biarticular are acțiune și asupra articulației coxofemurale. În articulația genunchiului acționează cu forța tuturor componentelor ca extensor al gambei pe coapsă, forța lui de extensie fiind de trei ori mai mare decât a tuturor flexorilor la un loc.

Prin contracție statică stabilizează genunchiul în poziție de extensie și transformă astfel membrul inferior într-o coloană rigidă necesară sprijinului în timpul mersului și în anumite forme de stațiune verticală.

În stațiune dreaptă, cvadricepsul nu este contractat deoarece genunchiul este stabilizat pasiv prin mecanismul ligamentar al articulației.

Prin contracție dinamică, cvadricepsul acționează de obicei împreună cu ceilalți mușchi ai lanțului triplei extensii, intervenind în toate mișcările în care genunchiul și întregul membru prealabil flectat, se extinde ridicând trunchiul în sens vertical împotriva forței gravitației: ridicarea din poziție șezând și din cea ghemuită, urcatul unei scări, mers pe teren ascendent.

La nivelul membrului oscilant, cvadricepsul acționează prin contracție dinamică, cu punct fix pe coapsă. Astfel în mers, în faza pasului anterior, contracția cvadricepsului contribuie la lungirea pasului prin extensia bruscă a genunchiului.

Asupra articulației coxofemurale acționează numai dreptul femural. În această articulație el are mai multe acțiuni, dar pe primul plan situându-se cea de flexie. Dreptul femural este cel mai puternic flexor al coapsei, depășind în forță și iliopsoasul. Mai este deasemenea și abductor foarte puternic.

Când ia punct fix pe pelvis, intervine în timpul mersului prin mișcarea de flexie a coapsei pe bazin.

La nivelul membrului mobil cvadricepsul acționează asupra coapsei (ca flexor) și apoi asupra gambei (ca extensor) .

Luând punct fix pe gambă, dreptul femural acționează asupra bazinului, participând la balansarea acestuia în plan sagital.

În reflexul patelar care este prototipul unui reflex proprioceptiv, mușchiul cvadriceps este atât sediul receptorilor cât și organul efector.

În paralizia cvadricepsului devine evidentă lipsa funcției statice, antigravitaționale, nu se poate stabiliza genunchiul împotriva greutății corporale și bolnavul are dificultăți în susținerea trunchiului pe membrul de sprijin.

Mușchiul tensor al fasciei lata

Este cel mai superficial mușchi din regiunea antero-externă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliacă anterosuperioară și pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace. Are un corp muscular aplatizat, care se întinde pe treimea superioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat și se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremității superioare a tibiei.

În porțiunea lui externă, mușchiul, în totalitatea lui, se unește strâns cu aponevroza coapsei și formează o bandă longitudinală, foarte rezistentă, de 4-6 cm, denumită ligamentul ilio-tibial sau bandeleta lui Maissiat.

Funcție

Tensorul fasciei lata este rotator în afară al coapsei.

El are un rol deosebit de important în statică, în special în sprijinul unilateral și în mers. În momentul sprijinului, mușchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul, coapsa și gamba în poziție funcțională.

Prin contracția lui înclină bazinul pe partea membrului de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femurală și extinde gamba pe coapsă.

Mușchiul croitor.

Este cel mai lung mușchi al corpului (aproximativ 50cm). El se întinde de la pelvis la gambă, străbate în diagonală regiunea anterioară a coapsei și trece peste două articulații. Are originea pe spina iliacă antero-superioară și distal pe tuberozitatea internă a extremității superioare a tibiei prin intermediul “labei de gâscă” (la formarea căreia participă împreună cu tendoanele distale ale dreptului intern și semitendinosului).

Funcție

Este un mușchi biarticular. Acțiunea lui principală este flexia coapsei pe bazin. Din cauza traiectului particular din partea inferioară este și flexor al gambei pe coapsă.

Este și un slab rotator în afară și slab abductor al coapsei.

Rotește gamba înăuntru.

Mușchiul semitendinos

Este situat superficial în partea postero-medială a coapsei întinzându-se între tuberozitatea ischiatică și tibie. Jumătatea lui inferioară este formată de un tendon lung terminal. Se inseră proximal pe tuberozitatea ischiatică printr-un tendon comun cu cel al bicepsului și distal prin intermediul labei de gâscă pe partea superioară a feței interne a tibiei.

Funcție

Când ia punct fix pe bazin, este flexor și rotator înăuntru al gambei pe coapsă și extensor al coapsei pe bazin.

Când ia punct fix pe gambă, este extensor al bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă până la 10° după care devine extensor.

Mușchiul semimembranos

Își ia numele de la tendonul lui de origine care este turtit ca o membrană și reprezintă aproape 1 / 2 din lungimea mușchiului. Se inseră proximal pe fața posterioară a tuberozității ischiatice și distal pe cei doi condili tibiali.

Funcție

Are aceeași acțiune ca și mușchiul semitendinos, fiind însă cel mai puternic din grupul posterior.

Mușchiul biceps femural

Este situat în partea posterolaterală a coapsei. Este format din două porțiuni: una lungă, cu origine pelviană și alta scurtă, cu origine femurală. Se inseră prin două capete care iau denumirea de lunga și scurta porțiune. Porțiunea lungă se inseră pe tuberozitatea ischiadică, împreună cu mușchiul semitendinos. Porțiunea scurtă se inseră pe baza externă a liniei aspre a femurului. Cele două porțiuni se unesc și se inseră distal, printr-un tendon comun, pe capul peroneului.

Funcție

Când ia punct fix la nivelul inserțiilor lui proximale, bicepsul femural este un flexor al gambei pe coapsă și extensor al coapsei pe bazin.

Când ia punct fix la nivelul inserțiilor lui distale pe gambă, devine extensor al bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă până la 10°, după care devine extensor.

Mușchiul semitendinos, semimembranos și bicepsul femural, plasați topografic pe fața posterioară a coapsei, alcătuiesc grupul mușchilor ischiogambieri. Acești mușchi biarticulari au o importanță deosebită în statică, mers, alergare și săritură. Ei extind coapsa pe bazin și au asupra gambei o acțiune caracteristică, fiind flexori ai gambei pe coapsă de la 10° la 155° și devin extensori ai gambei pe coapsă pe amplitudinea dintre 0-10°.

Mușchii gambei

Dintre mușchii gambei care intervin ca mușchi accesori în mișcările genunchiului menționăm:

cei 2 gemeni ai tricepsului sural

popliteul

plantarul subțire

Mușchiul triceps sural reprezintă cel mai voluminos mușchi al gambei, este alcătuit din trei fascicule:

gemenul extern,

gemenul intern

solearul care se reunesc într-un tendon comun, tendonul lui Achile.

Gemenul extern (gastrocnemianul extern) se inseră proximal pe fața postero-externă a condilului femural extern.

Gemenul intern (gastrocnemianul intern) se inseră proximal pe fața postero-internă a condilului femural intern.

Solearul este un mușchi lat și gros, situat înaintea celor doi gemeni. Se inseră proximal atât pe tibie, cât și pe peroneu și pe o arcadă fibroasă ce se întinde oblic între aceste două oase. Pe fibulă ia origine pe cap și pe fața posterioară a diafizei. Pe tibie, se prinde pe linia solearului și pe marginea medială (în 1 / 3 ei mijlocie). Arcada fibroasă care merge de la capul fibulei la linia solearului se numește arcada tendinoasă a solearului. Toate cele trei fascicule musculare converg către un tendon unic, care le continuă direcția, tendonul lui Achile, acesta trece prin spatele articulației tibio-astragaliene și se inseră pe 1 / 2 inferioară a feței posterioare a calcaneului.

Tendonul lui Achile este cel mai voluminos tendon al corpului omenesc, măsoară 5-6cm în lungime.

Funcția

Acțiunea tricepsului sural prin intermediul tendonului lui Achile are o importanță deosebită în acțiunile motorii.

Când ia punct fix pe inserțiile superioare, tricepsul sural este flexor plantar al piciorului pe gambă și în mod accesoriu prin cei doi gemeni un flexor al gambei pe coapsă.

În poziție ortostatică, el își ia punct fix pe calcaneu, nu lasă gamba să se flecteze pe picior

În mod accesoriu ajută la menținerea poziției de extensie a genunchiului.

Mușchiul popliteu:

Este un mușchi scurt, de formă triunghiulară, situat în profunzimea fosei poplitee. Are origine pe condilul lateral al femurului, merge apoi oblic în jos și înăuntru și se inseră pe fața posterioară a tibiei (pe buza superioară a liniei solearului și pe câmpul osos de deasupra).

Funcție

Mușchiul popliteu este flexor și rotator înăuntru al gambei pe coapsă.

Mușchiul plantar subțire

Este un mușchi filiform, situat la partea internă a tendonului lui Achile, pe care-l dublează. Se inseră proximal pe condilul extern al femurului, împreună cu tendonul gemenului extern, se îndreaptă oblic în jos și înăuntru și coborând pe lângă marginea internă a tendonului lui Achile se inseră distal, fie pe acest tendon, fie pe fața posterioară a calcaneului.

Funcție

Plantarul subțire este flexor plantar al piciorului pe gambă, deci un sinergist al tricepsului sural.

Capitolul 2

BIOMECANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Statica genunchiului: La omul normal în poziția ortostatică, când sprijinul se repartizează în mod egal pe ambele membre inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi și de aici la plante, linia de forță trecând prin mijlocul capului femural, prin mijlocul genunchiului și prin mijlocul articulației genunchiului.

Axa biomecanică a femurului, care trece prin centrul capului femural și prin scobitura intercondiliană, face cu axa anatomică a corpului femural un unghi de 6°-9 deschis în sus. Condilul femural intern este de 2-7mm Cavitatea internă a platoului tibiei este de asemenea mai scobită și mai coborâtă cu 2,5-3mm față de cea externă. Din această cauză, fiecare cavitate glenoidă primește transmisia forțelor de presiune pe un plan orizontal dar la niveluri diferite. Față de axa anatomică a tibiei, axa anatomică a femurului se găsește ușor înclinată în afară, formând astfel un unghi deschis în afară, unghi care variază între 170 -177°. Rezultă genu valgum fiziologic.

Articulația genunchiului

Articulația femuropatelotibială fiind o articulație cu un singur ax (grad de libertate), va prezenta două mișcări principale:

flexia,

extensia.

Aceste mișcări sunt însoțite de altele secundare:

rotație internă

rotație externă.

Deși foarte reduse ca amplitudine, în această articulație se mai pot produce și mișcări de înclinare laterală.

Amplitudinea medie normală a mișcărilor active de flexie și extensie este de 135° iar a celor pasive de 150°, deci diferența dintre mobilitatea pasivă și cea activă este de 15°.

Mișcările se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe fața laterală a genunchiului, la 1,5cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară a condilului femural extern.

Flexia

– este mișcarea prin care gamba se apropie de fața posterioară a coapsei. Ea se execută în jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. De fapt, această mișcare se execută în jurul mai multor axe. Acestea sunt impuse de forma suprafețelor articulare ale condililor femurali care este spiroidală. Ele prezintă mai multe raze de curbură ale căror dimensiuni descresc dinainte înapoi. În mișcarea de flexie a genunchiului se vor lua în considerație trei eventualității:

a deplasării tibiei pe femur

a deplasării femurului pe tibie

a deplasării simultane a ambelor oase unul pe celălalt

Dacă în analiza mișcării de flexie se admite ca punct de mișcare deplasarea femurului pe tibie, se constată că această mișcare implică la începutul ei o mișcare mai redusă de învârtire, urmată de alta mai amplă de alunecare. Aceasta din urmă fiind mai întinsă datorită disproporției existente între suprafața condiliană femurală, mai alungită și cavitatea articulară tibială mai scurtă. Un alt factor care explică întinderea mai mare a mișcării de alunecare este forma spiroidă a condilului femural, care în partea anterioară prezintă o rază de curbură de circa 45mm, iar în partea posterioară, raza descrește ajungând până la maximum 16-17mm. Aceste fenomene de învârtire și alunecare din cursul mișcării de flexie au fost demonstrate de către Weber astfel: pornind de la poziția de repaus în extensie au fixat două repere osoase simetrice: unul pe condilul femural (superior) și altul pe cel tibial (inferior) . În momentul în care începe flexia curând după declanșarea mișcării aceste repere își pierd simetria.

Se apreciază că mișcările de flexie până la 70° sunt mișcări “pure” adică necombinate cu vreo altfel de mișcare. De la amplitudinea de 70° mai departe, aceste mișcări se combină cu o mișcare de rotație internă a gambei și de aceea ele sunt denumite mișcări “terminale”.

Flexia gambei poate atinge un unghi de 130°. În mod pasiv gamba poate fi flectată și mai mult până ce ajunge în contact cu coapsa. Mișcarea de flexie se produce în articulația femuro-meniscală. Articulația femurotibială lucrează după principiul unei pârghii de gradul trei, atât în mișcarea de flexie cât și în cea de extensie. Principalii mușchi care produc flexia în articulația genunchiului sunt: bicepsul femural, semimembranosul, semitendinosul iar în mod secundar mai intervin: gemenii, gracilisul, popliteul, plantarul subțire, dreptul intern și croitorul. Limitarea mișcării de flexie este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei. În acest moment, mușchiul cvadriceps femural se află întins la maximum și el poate fi considerat ca un factor frenator activ al mișcării de flexie. În această mișcare ligamentul colateral fibular se relaxează total iar cel colateral tibial foarte puțin. De asemenea ligamentul încrucișat posterior este întins.

Mișcarea de extensie:

– este aceea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei. Ea se execută în jurul aceluiași ax transversal ca și flexia.

În efectuarea acesteia se deosebesc următoarele momente:

unul inițial, de învârtire,

urmat de altul de alunecare care are drept scop aducerea axului longitudinal al gambei exact în prelungirea axului longitudinal al coapsei.

Mișcării de extensie i se asociază și o mișcare de rotație externă.

Mișcarea de extensie are loc în articulația menisco-tibială. Ea este produsă de mușchiul cvadriceps și de tensorul fasciei lata. Ei realizează împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene și tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului.

În limitarea extensiei intervin:

ligamentele posterioare ale genunchiului (al lui Winslow)

ligamentul încrucișat anterior

accesoriu de către ligamentele încrucișat posterior, mușchii ischiogambieri și ligamentele laterale care se întind în momentul extensiei.

Extensia maximă poate ajunge până la 180°.

Mișcările de rotație:

Este mișcarea de răsucire a gambei pe coasă, sau a coapsei pe gambă. Ea este executată în jurul unui ax vertical care trece prin centrul eminenței intercondiliene tibiale. Sensul rotației poate fi înăuntru sau în afară. Mișcările de rotație a gambei pe coapsă se explică prin înălțimea diferită a condililor femurali și se asociază mișcărilor de flexie și extensie. Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 15-20 de grade, iar de rotație pasivă este de 35-40 de grade.

În rotația înăuntru, vârful piciorului se apropie de linia mediană (adducție) . În rotația în afară, el se deplasează lateral (abducție) . Executarea mișcării de rotație poate avea loc numai când gamba este flectată și când ligamentele colaterale se relaxează.

Mușchii care produc rotația în afară sunt:

bicepsul femural

capul lateral al gastrocnemianului,

Mușchii care produc rotația internă:

semimembranos,

semitendinos,

dreptul intern, croitorul,

în mod secundar, popliteul și gracilisul.

Dintre aceste două grupe de mușchi, rotatorii înăuntru sunt mai puternici decât rotatorii în afară, ceea ce se poate explica prin faptul că flexia combinată cu o rotație înăuntru este mișcarea obișnuită a genunchiului, în timp ce rotația în afară este o mișcare excepțională.

În rotația externă, ligamentele laterale se întind iar cele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă, (5-10°) ligamentele laterale se relaxează iar cele încrucișate se întind.

Mișcările de lateralitate:

– sunt limitate de ligamentele laterale. Cum aceste înclinări sunt necesare să fie limitate, în special în mers, ligamentele laterale sunt puse în tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins. În semiflexie însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor.

Deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, este limitată de ligamentele încrucișate. Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior deplasarea înapoi.

Ligamentul încrucișat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia ușoară și se întinde din nou în hiperextensie.

Ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou în extensie.

În semiflexie, ambele ligamente încrucișate fiind mai destinse, se poate obține o ușoară mișcare de alunecare în sens antero-posterior a platoului tibial pe condilii femurali.

În diferitele activități sportive aparatul ligamentar, care limitează mișcările genunchiului, este deosebit de solicitat.

Forțarea genunchiului în valg (înăuntru) sau în var (în afară), însoțită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă, duce la leziuni de diferite intensități ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasică entorsa ligamentului colateral intern, cunoscută sub denumirea de “schi-punct”.

Ligamentul încrucișat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme. De exemplu el poate fi lezat în urma unui traumatism puternic asupra feței anterioare a genunchiului aflat în extensie sau asupra suprafeței posterioare a gambei, genunchiul fiind flectat la 90°. De asemenea mai poate fi lezat prin trecerea forțată de la flexie la extensie, cu genunchiul rotat extern.

Ligamentul încrucișat postero-extern se rupe foarte rar, când lovitura pe gambă surprinde genunchiul în flexie.

Biomecanica meniscurilor

Rolul meniscurilor în biomecanica articulației genunchiului este complex.

Bouillet și Van Graver (14) afirmă că aceste formațiuni fibrocartilaginoase au 5 funcții biomecanice importante:

Completează spațiul liber dintre suprafața curbă a femurului și suprafața plană a tibiei și împiedică astfel protruzia sinovialei și a capsulei în cavitatea articulară, în cursul mișcărilor.

Centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor. Importantă din acest punct de vedere este în special periferia meniscurilor care este mai rezistentă. (Trillat).

Participă la lubrefierea suprafeței articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinovialei pe suprafața cartilajelor ;

Joacă rolul unui amortizor de șoc între extremitățile osoase, mai ales în mișcările de hiperextensie și hiperflexie ; .

Reduc în mod important frecarea dintre extremitățile osoase.

Frecarea dintre suprafețele cartilaginoase ale unei articulații depinde de felul mișcărilor și din acest punct de vedere se pot descrie trei varietăți de mișcare:

1. Rularea: este asemănătoare mișcării unei roți care înaintează pe sol. Teoretic se poate afirma în acest caz că nu există frecare, deoarece roata își derulează suprafața punct cu punct, pe planul care o suportă.

Flexia genunchiului de exemplu, în primele ei grade se face folosind această varietate de mișcare (“rolling joint”).

2. Frecarea simplă: este asemănătoare mișcării unei roți care patinează pe sol. De această dată toate punctele periferice ale roții intră succesiv în contact cu aceleași puncte ale solului, rezultând deci importante forțe tangențiale, care atrag uzura celor două suprafețe în contact (“grinding joint”)

3. Frecarea accentuată: este asemănătoare mișcării unei roți anexate unui alt mobil, care o trage într-o direcție opusă celei pe care trebuie să o urmeze.

Frecarea cu punctele de contact ale solului este dublă, cele două suprafețe derulându-se în sens invers, una față de cealaltă.

Meniscul plasat sub roata dată ca exemplu, împarte articulația roată-sol, în care frecarea este accentuată, în două puncte distincte, în care frecarea devine simplă.

Rotula care alunecă pe trohleea femurală suferă o mișcare de tipul accentuated grinding joint.

Între suprafețele articulare ale femurului și tibiei, dacă nu ar fi existat meniscurile, ar fi trebuit să se producă o mișcare tot de acest tip. Prezența meniscurilor împarte articulația femurotibială în două articulații distincte, în care frecarea devine simplă, de tipul „grinding joint”.

O. Lindahl și A. Movin (120) au verificat aceste considerații teoretice pe genunchi sănătoși, studiind cu ajutorul radio și artrografiilor în serie, forțele care intră în acțiune în flexia și extensia genunchiului. Ei au arătat că în primele 20-30° flexie se petrece o mișcare combinată de rulare-alunecare, după care tibia se deplasează pe femur printr-o mișcare de frecare simplă.

Biomecanica articulației femurorotuliene

Rotula este menținută de un sistem complicat de frâuri de origine musculară, ligamentară și tendinoasă.

În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian și de tendonul cvadricipital care fac între ele un unghi deschis în afară, denumit unghiul Q.

Dintre cele două tendoane numai cel cvadricipital este motor și solicită direct rotula, trăgând-o în afară dar în același timp aplicând-o puternic în șanțul trohlean.

În sens transversal rotula este menținută de cele două aripioare rotuliene. Aripioara internă, care se întinde de la marginea internă a rotulei la fața internă a condilului intern, este întărită de inserția vastului intern și de ligamentul meniscorotulian intern, este deosebit de solicitată.

Aripioara externă, se întinde de la marginea externă a rotulei la fața externă a condilului extern și care deși este întărită de vastul extern, fascia lata și ligamentul meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltată.

Datorită grosimii, rotula are rolul ca în timpul mișcării de extensie să mențină tendonul la distanță de trohleea femurală. Dar acțiunea rotulei este încă și mai complexă. Prezența rotulei ușurează activitatea cvadricepsului. În același timp în momentul flexiei se naște o rezultantă care apasă puternic rotula pe trohleea femurală. La coborârea unei scări la un individ de 80kg în momentul sprijinului unilateral cu genunchiul flectat la 50°, rotula ajunge să fie aplicată pe trohleea femurală cu o forță de 150kg. Rotula este considerată fie ca un os sesamoid, dezvoltat în grosimea tendonului cvadricipital, fie drept extremitatea proximală a osului vechi “intermediar crural” pe cale de regresiune (De Vriese).

Când genunchiul este în hiperextensie și cvadricepsul contractat, rotula ocupă poziția cea mai înaltă, deasupra suprafeței articulare a trohleei și puțin în afara scobiturii supratrohleare.

În timpul mișcării de flexie, fiind trasă cu tendonul rotulian, rotula ia contact progresiv cu întreaga suprafață articulară a trohleei și se înscrie în șanțul trohlean.

Contactul dintre suprafața articulară a rotulei și trohleea femurală este mai complex. La începutul mișcării de flexie rotula ia contact cu trohleea prin 1/3 sa inferioară, când flexia ajunge la 45°, contactul cu trohleea e făcut de 1/3 medie a rotulei, iar când flexia depășește 60°, contactul este făcut de 1/3superioară a rotulei.

Capitolul 3

GONARTROZA

Generalități

Gonartroza reprezintă o importantă problemă de sănătate publică, prin frecvența mare cu care afectează persoanele de peste 40 de ani:

Afectează 25-30% din persoanele cu vârsta de 45-64 ani;

Afecteză 60% din persoanele cu vârsta de peste 60 ani.

În SUA, pacienții cu artroze sunt consultați de următoarele categorii de medici:

42% medici de medicină generală

21% ortopezi

15% interniști

8% pediatri

4% în urgență

10% alți practicieni (acupuncturiști, fizioterapeuți, masori, etc.)

Etiopatogenie

Artroza este rezultatul unui dezechilibru funcțional între rezistența structurilor articulare și eforturile unitare de presiune exercitate asupra lor. Ruperea echilibrului apare fie prin diminuarea rezistenței structurilor articulare – și în primul rând a cartilajului articular – fie prin creșterea anormală a tensiunilor exercitate asupra lor.

Gonartroza se împarte, astfel, din punct de vedere etiopatogenic, în două mari categorii : primară și secundară.

Gonartroza primară are drept cauză scăderea rezistenței mecanice a cartilajului articular. Patogenia este reprezentată prin deperdiția proteoglicanilor, fie prin exces de degradare lizozomală, fie prin deficit de sinteză datorită alterării sau lipsei glicuronil – transferazei. Teoria mecanică a lui Freeman afirmă că fibrele colagene au un metabolism scăzut iar proteoglicanii un metabolism crescut. Datorită acestui fapt, la oboseală, la cicluri de eforturi, se produce o ruptură a proteoglicanilor, cu deperdiția lor.

Gonartroza secundară apare prin creșterea presiunii pe unitatea de suprafață. Ea poate avea cauze intra-articulare și cauze extra-articulare.

Vârsta pacienților cu gonartroză primară sau secundară este diferită. Cei cu gonartroză primară au, tipic, peste 55 de ani, afecțiunea fiind în mod egal distribuită pe sexe, în timp ce pacienții cu gonartroză secundară au, de obicei sub 45 de ani și sunt mai frecvent bărbați.

LEZIUNILE OSTEOCARTILAGINOASE UNICOMPARTIMENTALE

Spectrul deteriorării cartilajului articular se întinde de la minim la sever. Defectele cartilajului articular mici, localizate, superficiale, care nu sunt asociate cu simptome, trebuie diferențiate de defectele cartilaginoase care cuprind întrega grosime, sunt extensive și sunt asociate cu artroza degenerativă simptomatică. Localizarea și mărimea defectelor cartilaginoase determină severitatea simptomelor și nevoia de tratament. Atunci când o leziune a cartilajului articular este mai mică de 2–3 cm pătrați, sau când leziunea are un suport cartilaginos periferic bun (umeri), artroza degenerativă poate să se dezvolte după mai mulți ani.

Tabel I Clasificarea Outerbridge a leziunilor cartilaginoase degenerative

Minas și Nehrer (141) sugerează că defectele cartilaginoase articulare în care osul subcondral expus nu este susținut de o margine cartilaginoasă periferică, sunt frecvent simptomatice și se deteriorează mai rapid. Leziunile simptomatice ale cartilajului articular deseori progresează cu vârsta și tratamentul defectelor osteocondrale sau condrale izolate poate descrește sau minimaliza dezvoltarea artrozei degenerative.

Artroza unicompartimentală a genunchiului este definită ca fiind o condiție caracterizată prin degenerarea cartilajului articular din compartimentul tibiofemural medial sau lateral, care poate fi asociată cu rupturi meniscale, instabilitate ligamentară sau dezaxare. Cel mai comun simptom al gonartrozei unicompartimentale este durerea asociată compartimentului afectat, care se poate însoți de tumefacție, epanșament, instabilitate, impingement, crepitații, redoare și dezaxare. Modificările radiologice ale gonartrozei unicompartimentale, pot include pensarea spațiului articular, aplatizarea condilului femural, scleroză subcondrală, osteofitoză intercondiliană, osteofitoză marginală și deviație axială în varus sau valgus.

Cauza specifică a artrozei degenerative a genunchiului nu este foarte clară, dar atunci când apare la un pacient activ, ea este de obicei progresivă. Traumatismul este frecvent o cauză a procesului degenerativ, care are drept consecință deteriorarea cartilajului articular și apariția artrozei degenerative simptomatice. Procesul degenerativ poate include deteriorarea cartilajului articular (condrocite și matrice), leziuni meniscale, leziuni ligamentare și incongruență articulară. Dezaxarea poate contribui la apariția și progresia artrozei unicompartimentale a genunchiului, prin supraîncărcarea compartimentului medial sau lateral al unei articulații tibiofemurale cu cartilaj articular anormal.

Evaluarea Artrozei Unicompartimentale a Genunchiului

Anamneza și examenul fizic pot furniza informații folositoare privind durerea de la nivelul interliniului articular, leziunile meniscale, instabilitatea articulară și dezaxarea asociată cu artroza unicompartimentală a genunchiului. Analiza în dinamică a mersului, poate să evidențieze aspecte suplimentare legate de insuficiența ligamentară și dezaxare. Înainte de a se institui un tratament specific, trebuie exclusă artrita inflamatorie ca și cauză a gonartrozei unicompartimentale.

Examenul radiologic este o componentă esențială în cadrul diagnosticului artrozei unicompartimentale a genunchiului. Radiografiile anteroposterioare cu pacientul în ortostatism, precum și incidențele laterală, tangențială patelofemurală și de tunel permit evaluarea obiectivă a celor trei compartimente ale genunchiului.

Tabel II Clasificarea Ahlback(1) pentru gonartroza degenerativă

Cu toate acestea, examenul radiologic nu poate evalua starea cartilajului articular cu o la fel de mare acuratețe, așa cum se întâmplă la artroscopie. Senzitivitatea radiografică cu privire la evidențierea deteriorării cartilajului articular, poate fi îmbunătățită prin efectuarea de radiografii în incidență posteroanterioară, cu pacientul în ortostatism și cu genunchii în flexie de 40 grade, pentru a evalua aspectele posterioare ale condililor femurali și platoului tibial, în special în compartimentul lateral. Radiografii ale șoldului, genunchiului și gleznei pe film lung, făcute în încărcare, permit calcularea axului mecanic static și identificarea oricărei deformări angulare ale membrului inferior interesat. Pentru a fi determinată cât mai exact posibil deformarea, pacientul trebuie să poată să plaseze întreaga greutate pe membrul inferior afectat.

Axul mecanic este determinat prin trasarea unei linii din centrul capului femural la centrul genunchiului și a altei linii, de la centrul genunchiului la centrul gleznei (75,40, 51). Un ax mecanic de 0-3 grade de varus este considerată a fi în limite normale. În general, o deviație în varus sau valgus de > 10 grade este asociată cu simptome de artroză unicompartimentală.

La evaluarea opțiunilor terapeutice în gonartroză, trebuie avute în vedere patologia și progresia bolii. Studii recente au relevat faptul că gonartroza este lent progresivă și în mod tipic limitată la compartimentul tibiofemural medial.(52, 60) Mai mult, eroziunea cartilajului din compartimentul medial este aproape întotdeauna limitată la jumătatea anterioară a platoului tibial și la zona de contact corespunzătoare de la nivelul condilului femural medial. White și colab. Au propus denumirea de ,,gonartroză anteromedială,, pentru a descrie această entitate clinicopatologică distinctă.(218)

Ca răspuns la acest mod caracteristic de distrucție cartilaginoasă, se formează un strat de os sclerotic. Suprafața mare a platoului tibial medial și densitatea osoasă crescută compensează pierderea cartilajului articular. Deși aceasta apare ca o soluție ineficientă, acest strat de os sclerotic ajută compartimentul medial să reziste încărcării articulare, să suporte greutatea și să permită o ambulație continuă timp de 10-19 ani după apariția artrozei.(75) Deformația plastică care rezultă, precum și dezechilibrul ligamentar produc durere și impotență funcțională.

Clinic, această formă de artroză precoce unicompartimentală trebuie diferențiată de gonartroza mai avansată. În cazul pacienților cu gonartroză tricompartimentală, durerea este adesea atât de intensă, încât activitatea de zi cu zi este redusă semnificativ, autonomia este pierdută și pentru mers este necesar un sprijin suplimentar, cum sunt cârjele, cadrul de deambulație sau scaunul cu rotile.În aceste cazuri, ATG este cea mai bună opțiune chirurgicală pentru suprimarea durerii și redarea unui anumit grad de autonomie pacientului.

Din fericire, totuși, studiile (60,75) arată că gonartroza unicompartimentală este mult mai frecventă decât forma mai avansată, cea tricompartimentală.

Pacienții cu gonartroză unicompartimentală de obicei nu sunt handicapați de boală, dar sunt deranjați de durere. În general, acești pacienți sunt mai activi decât cei cu gonartroză tricompartimentală și de aceea nu vor fi mulțumiți doar cu o simplă diminuare a durerii.

Capitolul 4

TRATAMENTUL GONARTROZEI UNICOMPARTIMENTALE

Tratamentul Neoperator

Medicație Orală, Suplimente Nutriționale și Analgezice Topice

Analgeticele fără proprietăți antiinflamatorii, cum este de exemplu, acetaminofenul, sunt medicamentele care se folosesc ca tratament inițial în gonartroza degenerativă. Ele sunt eficiente în combaterea durerii, se însoțesc de un număr redus de efecte adverse și nu sunt scumpe.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) reprezintă medicația cea mai folosită în tratamentul gonartrozei, dar și a artrozelor altor articulații. Mecanismul prin care acestea acționează constă în inhibarea ciclooxigenazei 1 și 2, au proprietăți analgezice și antiinflamatorii, dar se pot însoții de efecte adverse gastrointestinale și nu numai. În cazul utilizării cronice a AINS, este importantă monitorizarea sistemelor gastrointestinal, renal și hepatic.

Inhibitorii specifici de ciclooxigenază 2 și-au demonstra eficacitatea în tratamentul gonartrozei simptomatice, cu o scădere marcată a efectelor adverse gastrointestinale și renale; prețul acestor medicamente este însă mai ridicat.

Suplimentele nutriționale, cum sunt glucozamina și condroitin sulfatul, sunt condroprotectoare cu efecte favorabile atât asupra durerii cât și a evoluției artrozei.

Analgeticele topice ( metil salicilat, creme nesteroide ), se folosesc atât ca tratament adjuvant cât și ca monoterapie.

Medicamente Injectabile Intraarticular

Suplimentatoare de viscozitate

Injectarea intraarticulară de hialuronan :

restaurează proprietățile reologice ale lichidului articular. Acest efect este de durată relativ scurtă,

„normalizează” sinteza de hialuronan de către celulele B ale sinovialei. Se presupune că acest mecanism explică și durata lungă de acțiune a viscosuplimentării (> 6 luni),

are efect antiinflamator prin influențarea directă a fagocitelor, a migrării celulare, activarea limfocitelor și eliberarea de prostaglandine,

are efect analgezic prin acțiunea inhibitoare asupra prostaglandinei E2 și a bradikininei, ambele fiind molecule nociceptive care produc durere. Ameliorarea durerii durează de cele mai multe ori luni de zile, dar poate dura și 1-2 ani.

Viscosuplimentarea este considerată în prezent ca fiind terapia cea mai sigură în gonartroză. Ea este eficace clinic la 70% din pacienți.

Corticoizii

Episoadele acute ale gonartrozei, care se însoțesc de durere, tumefactie și epansament pot fi tratate prin aspirația articulației și injectarea intraarticulară a unor preparate corticoide. Aceste infiltrații intraarticulare sunt frecvent asociate cu anestezice locale și ele pot produce ameliorarea simptomelor, pe termen scurt însă. Efectele adverse nu sunt însă de neglijat, mai ales prin deteriorarea cartilajului articular; din acest motiv, ele nu pot fi repetate decât de trei – patru ori pe an.

Scăderea Ponderală

Reducerea forțelor care acționează asupra genunchiului și a simptomelor gonartrozei degenerative prin scăderea ponderală, reprezintă un concept fundamental în abordarea articulațiilor artrozice. Obezitatea este un factor de risc independent pentru apariția artrozei genunchiului și această asociație este mai importantă la femei decât la bărbați. Scăderea ponderală la femeile obeze descrește riscul dezvoltării artrozei degenerative. Pierderea în greutate de 5.1 kg în decurs de zece ani, scade riscul gonartrozei degenerative cu >50%.

Exerciții și Terapie Fizică

Exercițiul, ca adjuvant al reducerii ponderale, este un element valoros în tratamentul gonartrozei. Întinderile („streching”) pentru prevenția contracturilor, menținerea arcului de mișcare, creșterea puterii musculare și a stabilității dinamice a genunchiului, pot reduce simptomele asociate cu un genunchi artrozic. Atrofia mușchiului cvadriceps este comună la pacienții cu gonartroză degenerativă și poate fi un factor de risc pentru această afecțiune. Programe educaționale pentru pacienți, fitness supervizat, precum și sesiuni de plimbări, au dovedit că pot îmbunătății statusul funcțional, fără a exacerba simptomele gonartrozei.

Terapia fizică, cum ar fi tratamentele reci, hidroterapia, ultrasonografia, iontoforeza și masajul, pot acționa favorabil asupra tumefacției și redorii din perioadele de acutizări ale artrozei genunchiului. Tratamentele calde pot fi folosite pentru a reduce redoarea matinală, discomfortul de la începutul activității cotidiene și servesc ca o încălzire înainte de exercițiu.

Dispozitive de Suport pentru Ambulație

În perioadele de acutizări care survin în evoluția gonartrozei, dispozitivele de suport a ambulației pot ajuta pacientul să rămână activ în prezența unui genunchi dureros, tumefiat. O cârjă în mâna contralaterală genunchiului artrozic, poate scădea greutatea care apasă asupra genunchiului artrozic cu 30-60%. Una sau două cărje au un efect sporit în acest sens.

Orteze

Există trei tipuri de orteze disponibile pentru tratamentul gonartrozei degenerative, a căror eficacitate a fost evidențiată de numeroase studii:

genunchere compresive

orteze de genunchi cu rol de suport

orteze de genunchi cu rol de descărcare

1.Genuncherele compresive din polipropilen, neopren, sau elastice pot reduce tumefacția și pot induce un sentiment suplimentar de siguranță și căldură la nivelul genunchiului, fără a modifica axarea membrului inferior, stabilitatea articulației sau funcția mecanică. Anumiți pacienți descriu un sentiment de siguranță cu o knee sleeve, posibil datorită unui feedback proprioceptiv sporit.

2.Orteze de suport includ ortezele articulate (pentru instabilitatea în varus-valgus), ortezele pentru insuficiența LIA (pentru instabilitate anteroposterioară și rotatorie) și orteze patelofemurale (pentru dezaxare patelofemurală sau instabilitate).

3.Ortezele de descărcare sunt proiectate pentru a aplica o forță în varus sau în valgus asupra genunchiului, și astfel, se reduce durerea în timpul încărcării și activității, prin distracțiunea spațiului articular al compartimentului femurotibial afectat.Dezavantajele ortezelor de descărcare sunt reprezentate de dificultatea purtării lor pe perioade mari de timp, datorită marimii lor și a forței care acționează asupra genunchiului pentru a-i modifica axul și nu în ultimul rând de prețul ridicat al acestora.

Modificările Încălțămintei și ortezarea

Pantofii cu talpa elastică sau diverse dispozitive ortopedice descresc încărcarea genunchiului, prin reducerea impactului călcâiului cu solul. Diformitățile gleznei, retropiciorului sau midfoot care conduc la dezaxarea membrului inferior, exacerbează simptomele femurotibiale prin agravarea unei gonartroze preexistente, orteza de gleznă-picior fiind recomandată în aceste cazuri. încălțămintea cu suport medial pentru bolta longitudinală, o perniță calcaneană și un calapod rigid pot îmbunătăți axarea piciorului.

Talonetele înclinate pentru călcâi sau plantare pot realinia piciorul cu 5-10 grade, fie în varus, fie în valgus. Cu un lateral wedge și insole, modificarea axului reduce încărcarea spațiului articular medial.Pacienții cu leziuni osteocartilaginoase stadiul II Outerbridge beneficiază în cea mai mare măsură de acest tip de tratament.

Tratamentul Operator

Artroscopia

Artroscopia genunchiului artrozic, dureros, permite chirurgului să aprecieze extinderea leziunii degenerative, să facă un plan de tratament bazat pe aceste descoperiri și să corecteze problemele mecanice care se preteaza la tratamentul artroscopic.

Rolul artroscopiei în tratamentul artrozei unicompartimentale a genunchiului este controversat, deoarece procedura nu poate să influențeze evoluția naturală a bolii.(31) Lavajul artroscopic fără debridare poate ameliora simptomele pe termen scurt, prin diluția citokinelor inflamatorii. (31,53)

Debridarea artroscopică pentru artroza unicompartimentală izolată a genunchiului are efecte favorabile la pacienții cu artroză moderată, fără dezaxare și ruptură meniscală instabilă.(53) Rezultatele sunt mai bune în cazul deviației în valgus, față de deviația în varus.

Tratamentul Operator al Leziunilor Cartilajului Articular

Defectele focale ale cartilajului articular, secundare traumatismelor sau osteocondritei disecante, sunt dificil de tratat, datorită capacității limitate de regenerare a cartilajului articular ; adeseori, ele progresează spre artroză simptomatică, cu durere, tumefacție și redoare articulară (39, 63, 92). Tratamentul acestora include metode tradiționale și metode moderne de resurfațare.

METODE TRADIȚIONALE DE RESURFAȚARE

Aceste metode sunt folosite încă pe scară largă, fiind considerate intervenții chirurgicale relativ ușoare. Ele se bazează pe potențialul regenerativ al măduvei osoase subcondrale, prin mobilizarea celulelor stem mezenchimale. Aceste celule primordiale pot să se reproducă și prin metaplazie fibroasă, pot creea un țesut fibrocartilaginos reparator. Operațiile tradiționale au ca scop deschiderea conexiunilor dintre cavitățile osului spongios, ce conțin măduvă osoasă și spațiul articular, iar când este posibil, să prezerve congruitatea și continuitatea osului subcondral, pentru a furniza un suport potrivit pentru noua suprafață articulară produsă.

Debridarea

Această operație constă în îndepărtarea fragmentelor cartilaginoase distruse și detașate, care produc o reacție inflamatorie prin procese enzimatice. Sinovita care apare consecutiv acestor fenomene, crește volumul și modifică compoziția lichidului articular, ceea ce sporește distrucția articulației. În același timp, sunt îndepărtate și fragmentele meniscale și ligamentare, precum și osteofitele. Debridarea reduce simptomele și poate produce o ameliorare funcțională tranzitorie, chiar și în leziuni extinse. Abordul extensiv utilizat în debridarea deschisă, poate constitui el însuși cauza unor simptome considerabile. Din această cauză, debridarea deschisă se folosește în prezent doar în anumite cazuri de artrită reumatoidă. Debridarea artroscopică a constituit o adevărată renaștere a debridării articulare, la care se adaugă și efectul favorabil al lavajului articular. Debridarea artroscopică are efecte favorabile chiar și distrucțiile articulare întinse, atunci când artroplastia sau alte metode de tratament nu sunt indicate. Majoritatea autorilor sunt de acord însă că, în cazul defectelor cartilajului articular care cuprind întreaga sa grosime, debridarea singură nu poate da rezultate satisfăcătoare pe termen lung. Debridarea singură nu este tratamentul de elecție, dar ea trebuie văzută ca o pregătire adițională și parțială în vederea altor tehnici de resurfațare.(31)

Forajele Pridie

Perforarea osului cortical subcondral, reprezintă următoarea etapă după debridare. Ea constă în practicarea unor găuri în osul subcondral lipsit de cartilaj, cu un burghiu de dimensiuni variate, de la 1,5 la 5 mm diametru ; găurile sunt spațiate la câțiva milimetri una de alta și au un dublu scop :

1) de a favoriza proliferarea vaselor de sânge și a celulelor stem mezenchimale ;

2) de a decomprima osul spongios subcondral.

Se stimulează astfel formarea unui fibrocartilaj care acoperă osul denudat. Este bine cunoscut faptul că presiunile intraosoase sunt crescute în prezența modificărilor degenerative și că această presiune crescută poate cauza o durere severă. Forajele Pridie prin deschiderea spațiului subcondral, pot să diminueze imediat durerea. Efectul este însă temporar, deoarece găurile de burghiu se pot închide și ele nu produc o suprafață cartilaginoasă corespunzătoare. Cicatricea fibrocartilaginoasă are proprietăți biomecanice slbe și nu poate proteja osul subcondral subiacent, care devine sclerotic și poate forma un sechestru. Țesutul osos mort nu este potrivit ca suport pentru țesutul conjunctiv proliferativ și pentru fibrocartilajul reparator. Nu există însă suprafață articulară continuă de tip hialin, ci numai insule de țesut regenerativ de slabă calitate.

Celălalt dezavantaj major este că găurile largi și adânci pot slăbi stratul subcondral în asemenea grad încât osul se prăbușește, producându-se incongruență articulară.

Artroplastia Abrazivă

Dezavantajele forajelor Pridie au condus la ideea – enunțată de Johnson– de a se practica abraziunea stratului subcondral superficial, mai degrabă decât a se practica găuri, mai mari sau mai mici. Îndepărtarea prin abraziune a stratului ar creea cavități și ar duce la apariția unor conexiuni între cavitatea medulară și spațiul articular. A fost dezvoltată o instrumentație nouă pentru această tehnică, care include un instrument abraziv care îndepărtează stratul sechestrat până la apariția sângerării din osul subcondral. Rezultatele bune ale acestei tehnici nu sunt însă durabile, ele menținându-se în aproximativ 50% din cazuri. Din acest motiv abraziunea a devenit mai puțin populară în ultimii ani.(31, 96).

Artroplastia abrazivă artroscopică este o modificare artroscopică a debridării deschise. Acestă tehnică constă în utilizarea instrumentelor artroscopice pentru a debrida articulația iar un instrument rotator este folosit pentru abraziunea osului sclerotic cu stimularea consecutivă a formării fibrocartilajului. Leziunile >2 cm pătrați sunt mai predispuse la a progresa spre artroză, datorită incapacității fibrocartilajului de a înlocui efectiv cartilajul în aceste defecte.

Tehnica Microfracturilor

Eșecul artroplastiei abrazive a condus la apariția altor metode prin care să se producă cea mai bună conexiune între cavitatea medulară și spațiul articular, cu scopul de a se creea o suprafață de alunecare continuă și a se proteja structura osului spongios.

Tehnica microfracturilor a fost dezvoltată de Steadman și beneficiază de o instrumentație specială. Țepușe chirurgicale curbate la diferite unghiuri, fac posibilă atingerea, chiar și artroscopic, a întregii suprafețe articulare. Osul subcondral eburnat este spart și întreaga bază a defectului fracturată. Țesutul regenerativ este mai extensiv și mai omogen decât cel produs prin celelalte tehnici tradiționale. Procedura este acceptată pe scară largă deoarece este simplă și nu necesită o gamă largă de instrumente speciale.

TEHNICI MODERNE DE RESURFAȚARE

În ultimii ani, au fost făcute eforturi pentru obținerea unei suprafețe cartilaginoase hialine sau cât mai apropiată de aceasta. Unele cercetări s-au axat pe promovarea regenerării cartilajului hialin ; altele au vizat transplantarea acestuia.

Transplantarea Periostală

Este una din cele mai vechi proceduri, experimente pe animale efectuându-se încă din 1940. Periostul este luat de la nivelul tibiei proximale, de sub pes anserinus și poate forma, printr-un mecanism necunoscut, o suprafață articulară nouă, care să corespundă mișcării de alunecare. Această suprafață este foarte asemănătoare cu cartilajul hialin, dar prezintă și multe deosebiri față de acesta. Pot apare calcificări periostale, iar reabilitarea pune un accent deosebit pe mișcarea pasivă continuă.Flapsuri periostale libere sunt utilizate în prezent pentru a plasa în poziție transplanturile de condrocite autologe.

Transplantarea Pericondrală

Această tehnică a dat rezultate îndoielnice, numai în puține cazuri obținându-se o suprafață articulară corespunzătoare. Tehnica este foarte dificilă comparativ cu transplantarea periostală și pot apare calcificări, detașarea flapului sau un răspuns al țesutului conjunctiv.

Grefarea Osteocondrală Autologă Morselizată

Această tehnică a fost introdusă în practica clinică de către Stone și Walgenblach și se execută artroscopic. Cartilajul articular fragmentat sau detașat este îndepărtat și baza defectului artrozic este microfracturată până apare sângerarea. Se recoltează apoi o grefă din marginea internă a scobiturii intercondiliene, utilizându-se o trefină pentru a se recolta un cilindru osos, cu un diametru de 8-10 mm și o lungime de 10-15 mm. Zona donatoare se alege în așa fel, încât jumătate din cilindru este acoperită cu cartilaj și jumătate cu periost și sinovială. Importantă este zona de graniță care conține celule multipotențiale nediferențiate, așa-numitele „condro-osteofite”, care pot produce cartilaj hialin. Cilindrul osos este apoi morselizat într-un aparat special, amestecându-se cartilajul articular cu osul spongios. Se obține astfel o grefă ca o pastă care este aplicată pe zona defectului, unde este menținută prin proprietățile adezive ale osului sângerând în urma microfracturilor.

Grefarea cartilajului articular poate fi realizată artroscopic într-o singură ședință, la un pacient din ambulatoriu.

Pacienții nu au voie să încarce timp de patru săptămâni iar kinetekul este folosit șase ore în fiecare noapte.

Transplantarea de Condrocite Autologe

Această tehnică presupune în prealabil, o intervenție artroscopică, prin care se verifică indicația de reparare a unui defect cartilaginos localizat, care interesează întreaga grosime a cartilajului și simultan se obțin biopsii din cartilajul sănătos. Cu instrumente speciale, se obțin mostre de cartilaj din parte superioară a condilului femural medial. Aceste specimene sunt trimise la laborator într-un recipient închis, tocate și tratate prin digestie enzimatică, pentru separarea celulelor de matricea lor. Celulele sunt apoi cultivate într-un mediu care conține 10% ser al pacientului.

Condrocitele activate sunt reimplantate ulterior printr-o procedură deschisă. După excizia țesutului devitalizat și o debridare blândă a bazei, se recoltează un flap periostal din partea medială a condilului medial al tibiei, de sub pes anserinus. Defectul este acoperit cu acest flap cu stratul cambium spre os. Acoperișul periostal, care este de aproximativ aceeași dimensiune cu defectul, este suturat la marginile defectului cu fire rezorbabile 6.0 și sigilat cu lipici de fibrină pentru a obține un strat impermeabil la apă. Se introduc condrocitele sub periost pentru a repopula defectul și a produce un nou cartilaj. Postoperator, pacienții nu au voie să încarce 8-12 săptămâni și sunt tratați cu mișcare pasivă continuă. Rezultatele acestei metode, denumită Carticel, sunt favorabile, cu obținerea în marea majoritate a cazurilor de cartilaj hialin la nivelul defectului.

Dezavantajele sunt reprezentate de costul ridicat al tehnicii, numai procesul din laborator costând $10000, utilizarea unui echipament de unică folosință și necesitatea a două operații făcând-o și mai costisitoare. Cealaltă problemă este reprezentată de tehnica în două etape, cu a doua operație necesitând un abord anterolateral sau anteromedial extensiv, cu sau fără o incizie suplimentară pentru a obține periost. Reabilitarea este de cel puțin cinci luni, dar uneori mai lungă.

Grefarea Osteocondrală

Datele experimentale și rezultatele clinice ale mai multor studii arată că condrocitele unei grefe osteocondrale sunt distruse și astfel nu se poate obține pe termen lung suprafața articulară necesară.

Grefarea Osteocondrală Autologă

Avantaje:

elimină riscul transmiterii unor boli virale ( HIV, hepatită)

cartilajul hialin transplantat este legat de osul subcondral subiacent și astfel legătura stabilă dintre cartilaj și os este păstrată

osul spongios se vindecă foarte repede, fixarea grefei osteocondrale fiind asigurată prin acest potențial de vindecare.

Dezavantaje:

suprafața grefei trebuie să fie congruentă, în caz contrar grefele degenerează (Lindholm)

este dificil să se găsească zone donoare potrivite pentru defecte mici sau medii, fără afectarea altor suprafețe articulare portante.

O soluție la problema zonelor donoare și a congruității este reprezentată de mozaicplstia osteocondrală autologă. Această tehnică a fost dezvoltată de Hangody în 1991 și introdusă în practica clinică în februarie 1992, după experimente pe cai și câini ciobănești germani, studii pe cadavre și dezvoltarea unor instrumente speciale. Tehnica presupune excizarea marginilor defectului până la cartilaj hialin sănătos, abraziunea bazei leziunii până la os subcondral viabil cu scopul de a împrospăta suprafața și a îndepărta stratul de os sechestrat. Cu un instrument special se determină numărul și mărimea grefelor care sunt necesare pentru o acoperire ideală. Din marginile condilului femural medial sau lateral, la nivelul articulației patelofemurale, se recoltează mici grefe osteocondrale, cilindrice. Aceste grefe sunt obținute de la periferia neportantă, utilizând dălți tubulare compresive și apoi sunt implantate ca un mozaic prin press-fit în găuri făcute cu burghiul în zona receptoare. Reabilitarea necesită menținerea unui arc de mișcare complet, fără încărcare pentru 2-4 săptămâni, acest lucru depinzând de tipul defectului, condral sau osteocondral și de mărimea lui.

Pentru ca transplantul sau implantul de cartilaj să fie urmate de rezultate favorabile, traduse prin diminuarea durerii, înbunătățirea funcției genunchiului și satisfacția pacientului, trebuie ca membrul inferior să fie bine axat, iar genunchiul să fie stabil. Dacă axul mecanic al membrului inferior trece prin compartimentul cu leziuni cartilaginoase, axarea trebuie modificată în așa fel încât compartimentul afectat să fie eliberat de stress. Acest lucru poate fi obținut prin osteotomie. Instabilitatea secundară patologiei meniscale sau ligamentare poate fi asociată cu progresia deteriorării cartilajului; din această cauză ea trebuie să fie corectată, pentru a minimaliza transmiterea forțelor la cartilajul articular modificat chirurgical.

Transplantul de Menisc

Pacienții cu gonartroză unicompartimentală incipientă (Outerbridge stadiul II sau mai puțin) și o meniscectomie prealabilă au fost raportați ca având rezultate bune la maximum cinci ani după transplantul de menisc. Alogrefele meniscale nu sunt eficiente la pacienții cu gonartroze avansate, instabilitate sau deviații axiale. Follow-up-ul pe termen scurt al pacienților cu transplat de alogrefe meniscale combinate cu osteotomie și/sau reconstrucție ligamentară a arătat rezultate promițătoare.

Osteotomia

Dezaxarea membrelor inferioare poate accentua stressul asupra cartilajului articular deteriorat, conducând la durere, la dispariția progresivă a cartilajului și în final, la accentuarea deviației axiale. Scopul osteotomiei în tratamentul gonartrozei unicompartimentale, este de a reaxa membrul inferior și de a transla forțele care se exercită asupra compartimentului afectat, înspre compartimentul sănătos. Atâta timp cât hipercorecția excesivă este evitată, osteotomia de corecție a genunchiului se asociază cu îmbunătățirea biologică a cartilajului articular deteriorat și cu menținerea totodată a cartilajului articular în compartimentul femuro-tibial mai puțin afectat.

Selecția pacienților este foarte importantă pentru succesul osteotomiei genunchiului; acest tip de operație este indicat la persoanele care au un stil de viață activ, practică munci grele și au o speranță de viață care depășește supraviețuirea unei eventuale proteze de genunchi. Pentru reușita osteotomiei genunchiului, sunt necesare un genunchi stabil și o bună mobilitate a genunchiului; artritele inflamatorii și redorile articulației genunchiului constituie în general contraindicații ale osteotomiei. Instabilitatea consecutivă unei insuficiențe a LIA poate fi corectată prin reconstrucția ligamentară. Reconstrucția poate fi combinată cu osteotomia, fie spațiată, fi simultană, cu scopul de a descărca compartimentul artrozic și a restaura stabilitate genunchiului.

Corecția deformării este critică pentru succesul osteotomiei genunchiului. Axul mecanic normal al genunchiului, definit ca linia care unește centrul articulației șoldului cu centrul gleznei, trebuie să treacă prin, sau puțin medial de centrul articulației genunchiului. Deformarea angulară a membrului inferior, poate fi măsurată ca unghiul format în genunchi de o linie prin centrul capului femural și centrul genunchiului și extinsă inferior și o linie de la centrul genunchiului la centrul gleznei. Un unghi între 0-3 grade de varus este considerat normal. Unghiul de corecție prin osteotomie, este determinat prin adăugarea la deviația membrului a unei hipercorecții de 2-4 grade, pentru a asigura translarea forțelor în compartimentul sănătos.

În concluzie, un diagnostic și un tratament precoce bine administrat, favorizează rezultatele funcționale bune pe termen lung, la pacienții cu gonartroză unicompartimentală. (19, 162, 194, 216)

Artroplastia Totală de Genunchi

Artroplastia totală de genunchi (ATG) rămâne tratamentul chirurgical cel mai frecvent utilizat în cazul gonartrozelor avansate (stadiul 4,5 Ahlback); progresele tehnologice înregistrate de ATG în anii `80, cu rezultate clinice care s-au dovedit a fi durabile și satisfăcătoare în ceea ce privește durerea și funcția genunchiului, au dus la recunoașterea ATG ca o procedură de salvare de ultimă intenție a genunchiului artrozic.

Axarea membrului inferior precum și poziția implantului sunt două elemente care pot afecta rezultatele pe termen lung al PTG. Malpoziția de >5 grade se asociază cu uzura prematură a implantului și mobilizarea acestuia. (58)

Capitolul 6

ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTALĂ A GENUNCHIULUI

INTRODUCERE

Artroplastia unicompartimentala a genunchiului, cu un design care cuprinde atât componenta femurală cât și componenta tibială, a fost introdusă în tratamentul gonartrozei, la începutul anilor 70, ca o alternativă la metodele deja cunoscute la acea dată : Osteotomia Tibială și Artroplastia Totală. Ideea de la care s-a pornit la realizarea acestui tip de implant, a fost aceea că suprafețele articulare ale compartimentelor femuro – tibiale medial și lateral sunt separate și artroza poate să afecteze unilateral unul din compartimente.

Gunston, Engelbrecht și Marmor au fost pionierii utilizării și dezvoltării protezei unicompartimentale de genunchi. (78, 133)

Leonard Marmor (133) a propus o artroplastie nestabilizată, de construcție relativ simplă, care necesită o rezecție economică a leziunilor osteocartilaginoase ale compartimentului, fără a leza părțile moi și mai ales respectând echilibrul ligamentar al genunchiului; totodată era posibilă corecția deviației axiale asociate.Intervenția chirurgicală era urmată, în general, de o recuperare funcțională rapidă și frecvent totală.

Spre deosebire de alte opțiuni terapeutice conservatoare, precum debridarea artroscopică sau OTI, AUG se adresează în mod specific patologiei gonartrozei unicompartimentale, combinând:

reaxarea membrului inferior;

înlocuirea numai a compartimentului tibiofemural afectat;

echilibrarea ligamentară (44)

AUG intră în competiție cu OTI, la un capăt al spectrului bolii artrozice și cu ATG la celălalt capăt.

AUG vs OSTEOTOMIE

Aug prezintă mai multe avantaje asupra OTI:

dispariția durerii cu o certitudine mai mare;

recuperarea funcțională mai rapidă;

supraviețuirea superioară.

În cazuri selecționate, AUG are avantaje și asupra ATG, cum ar fi:

funcție a genunchiului mai fiziologică;

amplitudine de mișcare mai mare;

recuperare funcțională mai rapidă.

Datorită concepției logice și a rezultatelor clinice satisfăcătoare pe termen lung, obținute cu primele modele de PUG, cum sunt protezele Marmor și St. Georg, această tehnică a fost îmbrațișată inițial de un mare număr de chirurgi. (38, 83,119,134)

Ulterior, a apărut însă o serie de complicații, printre care :

Decimentarea componentelor protetice

Uzura rapidă a polietilenei platoului tibial

Evoluția rapidă spre artroză a compartimentului opus

Ele s-au datorat in mare parte :

Ușurinței aparente a intervenției

Nerespectării unor reguli operatorii încă slab definite

Unei selecții inadecvate a pacienților

Unui design protetic inferior.

După o perioadă de declin, în care unii autori au raportat rezultate bune, iar alții rezultate mai puțin bune (3, 8, 9, 12, 15, 23, 30, 66, 71, 87 103, 122, 130, 158, 161, 179, 195, 197, 205), artroplastia unicompartimentală a revenit în atenția specialiștilor prin noi modele, cu un design îmbunătățit, instrumentar complex si tehnici de implantare minim invazive.

Design și biomecanică protetică

Cinematica genunchiului este strict individualizată.Gradul de laxitate la diferite grade de flexie și poziționarea tibiei față de femur sunt caracteristici particulare fiecărui individ,ceea ce face să nu existe o proteză ideală ; aceasta ar trebui să aibă doar efect de spacer care să mențină o tensiune ligamentară cît mai aproape de normal în tot timpul mișcării,fară însă să impună noi axe arbitrare de mișcare.

Ca punct de plecare trebuie definite mai multe concepte.

1.Stabilizare – rezistența la un anumit tip de libertate de mișcare – translație antero-posterioară, rotație, var-valg, în condițiile unei forțe compresive ce acționează la nivelul articulației.Poate fi apreciată în N/mm pentru translația antero-posterioară,respectiv în N/grade pentru rotație.Stabilizarea determinată de un platou tibial plat este nulă.

2.Laxitate – este inversul stabilității,definind deplasarea, respectiv rotația totală de la punctul de echilibru în momentul aplicării unei forțe.Este apreciată în mm/N,respectiv grade/N.Spre exemplu,un platou tibial plat determină o laxitate mult mai mare decît un platou curb.

3.Congruența – este masură matematică a concordanței supafețelor de contact.Poate fii apreciată prin raza de curbură a suprafețelor articulare ; cu cît aceste raze sunt mai apropiate ca valoare, cu atît congruența articulară este mai mare.

O altă categorie de proteze este categoria protezelor unicentrice,ce au o singură rază de curbura antero-posterioară. Centrul lor de rotație coincide cu axul transepicondilian,situat mai posterior decît evoluta pe care se înscriu centrele instantanee de rotație ale genunchiului normal. Avantajele teoretice ale acestui tip de proteză sunt : tensionarea constantă a ligamentelor colaterale de-a lungul întregii mișcări de flexie – extensie ( instabilitatea în plan frontal în sectorul mijlociu al flexiei este tipică pentru protezele multicentrice) ; mărirea brațului de forță al cvadricepsului și implicit mărirea eficienței acestuia.

Tot relativ la designul condililor femurali, pot fi definite proteze simetrice si asimetrice.

Un parametru important în geometria condililor femurali este unghiul de translatie postero-distală.Dacă acest unghi are cel putin 20°,contactul condililor cu platourile tibiale este maxim de-a lungul întregii faze de sprijin unipodal,ceea ce duce la scăderea stressului de contact.Cu toate acestea cînd flexia depășește acest unghi,centrul geometric al condililor se deplasează anterior,ceea ce nu se întimpla în genunchiul normal.

Conceptul replicării stabilizării normale a genunchiului are o vechime de 3 decenii, presupunînd în principiu un design cu 2 raze de curbură – atît în plan frontal cît și în plan sagital – ce asigură deplasarea componentelor protetice pîna la atingerea unei poziții de echilibru,în momentul aplicării simultane a unei forțe de compresie axială respectiv translație antero-posterioară sau rotație.O altă filozofie este replicarea în oglindă a platourilor tibiale după condilii femurali.Un factor negativ în ceea ce privește replicarea stabilității genunchiului normal este frecarea metal – polietilenă ; dacă la genunchiul normal aceasta este minimă,în cazul artroplastiei de genunchi,coeficientul de frecare este 0,05 – 0,1.Cu cît coeficientul de frecare este mai mare cu atît laxitatea articulară scade și stabilizarea crește,ceea ce duce la apariția unei perioade de inerție la schimbarea bruscă a direcției forțelor,răspunzatoare în mare parte de modificările mersului postartroplastie.

Între tipul de stabilizare și designul protetic există întotdeauna o relație de concordanță, funcționalitatea protezei presupunînd o interrelație între aceste două elemente.

MATERIALE ȘI OPȚIUNI PROTETICE

Începând cu anul 1990, toate protezele unicompartimentale au fost modificate.Materialul utilizat și optiunile alese sunt foarte diferite, în funcție de preferințele și experiența chirurgilor ortopezi.

MATERIALE

POLIETILENA

Polietilena cu greutate moleculară mare (UHMWPE), a fost implantată pentru prima dată la șold, începând cu anul 1962. Ea continuă să fie și astăzi materialul de elecție pentru suprafețele de frecare ale protezelor.

Fluajul polietilenei

Polietilena este susceptibilă de a se deforma. Fluajul, sau expansiunea lină în timp a protezei, este dependent de grosimea polietilenei. Cu cât grosimea este mai mare, cu atât fluajul este mai puțin important. Aceasta distorsiune constituie o cauză majoră de eșec. Una din măsurile care au fost luate pentru reducerea fluajului polietilenei, a fost introducerea suportului metalic la componenta tibială, așa-numitul metal-back.

Un studiu comparativ facut pe 36 de genunchi Marmor si Lund (un model evoluat al PCA), cu platouri all-poly, respectiv metal-back, a constat în măsurarea prin analiza stereoradiologica, dupa 6 ani de recul în medie, a circumferinței platoului tibial.S-a constatat astfel mărirea circumferinței în cazul protezelor all-poly (Marmor) cu 0,4-2,8%, în timp ce la protezele tip Lund (metal-back) nu s-a înregistrat nici un caz de fluaj. Fluajul a fost mai mic în cazul polietilenei groase, de 12 mm, dar a existat totuși.

Goodfellow si O'Connor au propus un cerclaj al patinei tibiale printr-un inel metalic, ei susținând astfel metal-back-ul ca o măsură împotriva fluajului. Studiile făcute recomanda polietilena groasă pentru a evita fluajul, în special în cazul platourilor all-poly.

Odata cu introducerea platourilor metal-back, au apărut însă noi puncte de discuție :

fluajul la interfața PE-MB;

fluajul la nivelul găurii unui șurub;

fluajul la periferia insertului, acolo unde nu este susținut de platoul metalic.

Debriurile de uzură

Alegerea tipului de polietilenă și a modului de fabricație sunt foarte importante. Lindstrand (121), intr-un studiu prospectiv pe 120 proteze unicompartimentale tip PCA, implantate intre 1983 si 1987, raportează delaminări majore ale polietilenei. El concluzionează că polietilena nu trebuie prelucrată mecanic – uzinata ci turnata direct în formă. Engh si Blunn ajung la aceleași concluzii. Evaluarea fenomenului de uzură se poate face cel mai bine pe protezele explantate; acestea ne furnizează numeroase informații în ceea ce privește :

deformarea suprafeței

cimentul (încrustat)

fractura

polisajul

abraziunea

delaminarea

fragment metalic înfundat.

Uzura polietilenei este influențată și de alți factori:

greutatea,

nivelul de activitate,

pozitia componentelor

Un studiu bine documentat a arătat importanța timpului și a grosimii polietilenei în cazul fenomenelor de delaminare.(223)

Grosimea polietilenei

Grosimea polietilenei reprezintă un factor esențial. Marmor a recomandat încă din 1980 grosimi de peste 6 mm. În cazul primelor generații de proteze unicompartimentale, debriurile de polietilenă erau observate frecvent, dar acest lucru se datora în plus formei, geometriei componentelor sau malpoziției. Există diferite modele de proteze unicompartimentale al căror desen și consecințe în ceea ce privește uzura sunt foarte variabile.

Limitarea rezecțiilor osoase și aportul de metal s-a făcut în detrimentul grosimii PE. Astfel, anumite componente tibiale de 7 mm conțin 3mm de metal și în partea concavă numai 4mm de polietilenă. Studiile lui Bartel arată că grosimea minimă a polietilenei (în caz de MB) trebuie să fie de 6mm. Astfel, grosimea minimă a unei proteze MB trebuie să fie de 9 mm (6+3).

În plus, Engh recomandă o grosime minimă de 8 mm deasupra găurilor sau șuruburilor.

O altă zonă care are în mod particular o rezistența mică, în cazul metal-back-ului, este reprezentată de periferia implantului ; polietilena nu are, frecvent, decât 2 mm grosime în această zonă. Acest lucru este cu atât mai îngrijorător, cu cât zona posterioară este solicitată în caz de translare anterioară a tibiei, iar o afectare a LIA limitează mult longevitatea potențială a protezei.

În concluzie, combinația congruență redusă-polietilenă subțire este periculoasă și trebuie evitată.

OPȚIUNI PROTETICE

Exista doua concepte de baza care stau la baza PUG si care amindoua au trecut cu succes proba timpului :

PUG cu platou fix, cu articulatie flat-on round sau slightly dished ;

PUG cu platou mobil, care ofera o geometrie mai congruenta, cu o suprafata de polietilena mobila.

PROTEZELE CU PLATOURI FIXE

Femurul

Morfologia în plan frontal a condililor intern și extern este diferită, ceea ce a determinat apariția, la anumite tipuri de proteze, a condililor asimetrici, intern și extern. Avantajul acestui design constă în obținerea unui sprijin larg al condilului pe tibie și evitarea pasajului pe muchii în timpul mișcărilor de flexie, ceea ce conduce la diminuarea tensiunilor asupra platoului tibial. Migrația punctului de contact femuro-tibial reprezintă un element important. El este mai fiziologic in protezele "anatomice"; orice modificare a punctului de contact femuro-tibial se răsfrânge asupra tensiunilor transmise piesei tibiale și interfeței cu osul.

În plan sagital, grosimea și direcția secțiunilor femurale posterioare și tibiale influențează spațiul în flexie. În caz de spațiu insuficient, consecințele vor fi diferite, în funcție de tipul de proteză implantată:

ridicarea platoului tibial în partea anterioară, ceea ce a justificat fixările prin șurub anterior ;

înfundarea platoului în zona posterioară;

expulzia piesei condiliene in anumite proteze MB, sau, mai rar, expulzia insertului tibial.

Realizarea secțiunii femurale distale, permite poziționarea într-un mod precis și reproductibil, a pieselor condiliene. Osul rezecat, cu o înălțime fixă, este înlocuit cu o suprafața metalica de înălțime echivalentă. Acest lucru evită orice problemă de suprastructură a pieselor condiliene, pe de o parte, iar pe de altă parte, această secțiune permite utilizarea unor piese femurale cu o grosime suficientă și calități mecanice corespunzătoare.

Realizarea unei secțiuni femurale distale prezintă însă și dezavantaje:

utilizarea unor tije centromedulare (în funcție de modelul de proteză), care impune un abord chirurgical adeseori mai important și poate să ducă la lezarea cartilajului;

rezectia unor cantități osoase de ordinul a 5 mm, care se însoțește de secțiuni sub osul subcondral, uneori în os spongios, cu diminuarea rezistenței țesutului osos în această regiune; partizanii secțiunii femurale distale argumentează că această cantitate de os, astfel ridicată, este minimă și că această secțiune poate să fie echivalată cu o resurfațare.

Rezultatele clinice înclină însă în favoarea protezelor de resurfațare pură.

Resurfațarea condilului femural fără o veritabilă secțiune, poate conduce însă la poziționarea piesei femurale în suprastructură, mai ales de partea internă; pentru a evita acest lucru, este foarte important să fie rezecat tot cartilajul restant.

Tibia

Suprafața articulară a platourilor tibiale este ușor concavă și incongruentă cu suprafața convexă a condililor femurali. Congruența femuro-tibială este ameliorată de prezența meniscurilor. Datorită faptului că punctul de contact femuro-tibial se deplasează înapoi în timpul mișcării de flexie, anumite modele de proteze propun ridicarea marginii posterioare pentru un aspect mai anatomic și repartiția mai echilibrată a forțelor. Apare însă un risc major: dacă spațiul în flexie nu este suficient, o tensiune excesiva înapoi poate duce la ridicarea platoului tibial în partea anterioară. De altfel, nu este de dorit de a recentra în permanență punctul de contact femuro-tibial într-un punct mai anterior printr-o cală, deoarece această regiune va fi solicitată în mod excesiv.

Piesa tibială trebuie să se adapteze la morfologia tibiei. Referința anatomica nu este numai suprafata cartilaginoasă, ci și suprafața de acoperit, situată la 10 mm sub suprafața articulară.

PROTEZELE CU PLATOURI MOBILE

Studii inițiale efectuate pe primele modele de proteze unicompartimentale apărute, au demonstrat că dezavantajul protezelor unicompartimentale era reprezentat de o supraviețuire mai redusă comparativ cu protezele totale. Cauzele tipice ale eșecurilor AUG erau :

uzura polietilenei

mobilizarea componentelor

Cercetările efectuate de Goodfellow și O'Connor (67) au arătat că una din soluțiile posibile pentru a mări suprafața de contact femuro-tibială și prin aceasta, de a diminua presiunile care se exercită asupra polietilenei, ar fi utilizarea platourilor mobile. Principiul este acela de a permite reculul platourilor de polietilenă în cursul flexiei și de a avea o bună congruență femuro-tibială, la orice grad de flexie a genunchiului. Studiul fenomenelor de uzură a polietilenei mobile au arătat un grad foarte mic de uzură, de 1 mm la fiecare 40 de ani.

Un anumit număr de probleme apare în cazul platoului mobil, cum ar fi dislocarea meniscului mobil, în special când există o ruptura a LIA. În plus, tehnica operatorie este destul de dificilă, în special echilibrarea în plan frontal: hipocorecția favorizează luxația în timpul unei flexii forțate, iar hipercorecția, deteriorarea compartimentului opus. (49, 178, 211)

Hipocorecția în acest tip de proteză este posibilă, cu condiția ca ligamentul colateral intern să fie retractat (este cazul unui genu varum nereductibil și relativ important); dimpotrivă, această hipocorecție nu este posibilă atunci când varus-ul genunchiului este perfect reductibil și punerea in tensiune corectă a ligamentului colateral intern expune la o hipercorecție, având ca și corolar, deteriorarea compartimentului opus. Implantare unei astfel de proteze, cu conservarea laxității, expune la luxația meniscului. (49, 211)

Pe lângă aceasta, pentru a obține o bună congruență femuro-tibială, piesa femurală are o curbura regulată, armonioasă, dar care nu este aceeași cu cea a condilului intern. Există posibilitatea unui conflict anterior între meniscul mobil și condil, acest conflict fiind cu atât mai problematic, cu cât există un genu recurvatum natural.

FIXAREA

Metal-back (MB)

Metal-back-ul a fost propus pentru componenta tibială, deoarece metalul reduce nu numai fluajul, ci și tensiunile la interfața ciment-os. (109)

Piesa tibială, atunci când este metalică, trebuie sa aibă un plot ; Railton, in 1990, a comparat trei grupe :

grupa 1 : MB + PE

grupa 2 : PE cu 2 ploturi

grupa 3 : MB cu chila + PE

Studiul clinic și radiologic nu recomandă utilizarea MB + PE fără chilă.

Au fost propuse platouri PE intersanjabile, clipabile în suportul metalic. Avantajele teoretice (schimbarea PE în caz de uzură) și practice (ablația cimentului, alegerea platoului după testul peroperator al grosimii implantului), sunt importante. În schimb, piesele modulare nu sunt întotdeauna adaptate și uneori reprezintă sursa unor complicații (declipaj, basculare).

Această modularitate permite, de asemenea, o fixare cu șurub a piesei tibiale; fixarea reduce riscul micromișcărilor, dar influențează fluajul polietilenei prin găurile șuruburilor.

Ploturile

Forma ploturilor este importantă. La nivelul condilului, plotul permite fixarea la femur, dar și ranforsarea zonei posterioare a curburii prin intermediul unei aripioare. Prea voluminos, acest plot este la originea fracturilor condilului dacă plotul ghidează poziționarea piesei condiliene în momentul implantării. De asemenea, la tibie, o aripioară voluminoasă poate să stea la originea unei fracturi.

Fixarea componentei femurale se poate face cu ciment sau fără ciment.

Capitolul 7

SELECȚIA PACIENȚILOR

INDICAȚII

Indicațiile artroplastiei unicompartimentale de genunchi sunt bine stabilite în prezent și totuși, într-o oarecare măsură, ele variaza de la autor la autor. Pe măsură ce se acumulează mai multă experiență cu noile modele de proteze și rezultatele raportate sunt tot mai bune, indicațiile AUG sunt gradual lărgite.

Astfel, indicațiile AUG sunt:

Artrozele unicompartimentale dureroase, fără curbură tibială subiacentă (tibia dreaptă). Osteotomia tibială produce în acest caz o oblicitate a interliniei articulare, care stă la originea unei hiperpresiuni la nivelul compartimentului pe care dorim să-l descărcăm, având ca rezultat, de multe ori, agravarea durerilor prealabile. În anul 1991 a fost descrisă de către White artroza antero – medială a genunchiului ,, ca o entitate bine definită, aceasta reprezentînd în prezent, principala indicație a artroplastiei unicompartimentale. (218)

Pensarea (Cartier – dispariția) spațiului articular de partea simptomatică, măsurată pe radiografiile în încărcare. În acest caz, osteotomia dă de regulă rezultate aleatorii sau cel puțin de scurtă durată.

Deși este dificil de a fixa niște limite stricte de vârstă, se poate afirma cu certitudine că AUG modernă, cu platou mobil, a permis scăderea vârstei chirurgiei protetice în gonartroză – până la > 40 ani -, datorită sacrificiului articular mai limitat decât în ATG și ratelor mai mici de uzură a polietilenei. Alți autori cu o mare experiență în AUG – Grupul Cartier (30) – consideră că, în general, AUG are indicație la o vârstă de peste 60 ani la femeie și 65 ani la bărbat, cu excepția unor indicații rare de distrucție unicompartimentală majoră la subiecți mai tineri, la care osteotomia tibială este contraindicată sau nu și-a dovedit în prealabil eficacitatea.

Stil de viață sedentar – fără sporturi de impact sau muncă manuală grea.

Ambele ligamente încrucișate trebuie să fie intacte, dar laxitatea asimptomatică a LIA poate fi acceptată.

Greutate apropiată de normal.

Deviație axială corectabilă, fără eliberări ligamentare.

Deformitate în flexum, varus sau valgus < 15 grade.

Tibia în acoperiș de pagodă la subiecții tineri.

Subluxațiile femurotibiale în plan sagital. Ele sunt obiectivate prin radiografii de profil în extensie completă și în încărcare. Osteotomia, în acest caz nu corectează decât deviația frontală, fără să aibă influență asupra acestui fenomen, care continuă să progreseze. Consecințele sunt globalizarea artrozei femurotibiale și suferința femuropatelară. Această anomalie, contrar a numeroase opinii, este mai degrabă de origine unicompartimentală decât globală. Subluxațiile tibiei pot fi ,,anterioare’’ datorate pierderii de substanță osoasă, sau ‘’posterioare’’, datorate osteofitozei masivului spinelor tibiale sau a notch-ului intercondilian, care impinge tibia înapoi. Artroplastia unicompartimentală în acest caz, LIA fiind intact, înlatură osteofitele și reduce deformația în plan sagital.

Artrozele unicompartimentale cu flexum de origine osoasă. În acest caz, corecția flexumului la nivelul osteotomiei tibiale prin ablația unui ic osos cu baza anterior, conduce la interlinii articulare oblice, care pot afecta semnificativ stabilitatea genunchiului. Numai excizia osteofitelor anterioare asociată cu implantarea unei proteze unicompartimentale permite obținerea unei extensii complete. Dacă la subiecții tineri se poate încerca o artrotomie cu eliberare articulară concomitant cu o osteotomie, la pacienții de peste 60 de ani această tehnică este prea dificilă și de aceea trebuie folosit un implant unicompartimental.

Gonartroza laterală, secundară unei displazii a condilului femoral lateral. Protocolul postoperator precum și recuperarea funcțională dificilă în cazul osteotomiilor femurale inferioare, face ca să fie preferată artroplastia unicompartimentală. În acestă situație, vârsta poate fi scăzută la 55 ani pentru femei și 60 ani pentru bărbați. (79, 133)

Eșecurile osteotomiei tibiale prin hipocorecție. Această anomalie reprezintă singura cauză de eșec a osteotomiei care trebuie reluata regulat cu proteza unicompartimentală, datorită calității rezultatelor obținute în aceste cazuri. (211)

Necrozele de condil femoral intern care interesează mai puțin de 1/3 din lățimea acestuia. Ele reprezintă o indicație ideală pentru artroplastia unicompartimentală, atâta timp cât patologia s-a menținut, o lungă perioadă de timp, la nivelul compartimentului femuro-tibial intern.

Artroza mică sau moderată patelofemurală este acceptată, dacă este asimptomatică.

CONTRAINDICAȚII

Obezitate morbidă (>90-100 kg Cartier). (Goodfellow dezaprobă)

Deviație în varus, valgus sau flexum > 15 grade, necorectabilă

Artroza bi- sau tricompartimentală – artroza patelofemurală este „iertătoare” ( Cartier evită artroza patelofemurală avansată )

Stil de viață activ. (Goodfellow dezaprobă)

Osteoporoză severă

Artrită inflamatorie – reumatoidă sau condrocalcinoza

EVALUARE PREOPERATORIE

Pacientul trebuie să fie supus unui examen clinic minuțios, urmat de un examen radiologic complet.

EXAMEN CLINIC

Acesta implică o bună anamneză, precum și un examen fizic riguros. Durerea pacientului trebuie să fie localizată fie în compartimentul tibiofemural medial, fie în compartimentul tibiofemural lateral. Simptomele trebuie să fie reproductibile și nu trebuie să existe nici un fel de durere patelofemurală. De altfel, evaluarea clinică a articulației patelofemurale este obligatorie, insistându-se asupra oricărui tip de durere anterioară de genunchi descrisă de pacient în timpul urcatului și coborâtului scărilor sau în timpul statului pe vine; această durere trebuie interpretată comparativ cu durerea care apare la mersul pe o suprafață plană. Dacă pacientul observă o diferență în intensitatea sau în localizarea durerii între cele două situații descrise anterior, înseamnă că articulația patelofemurală este afectată și AUG este contraindicată.

Examenul fizic trebuie să confirme aceeași localizare a durerii ca cea obținută din anamneză, cu sensibilitate la nivelul interliniului articular, fără prezența altor zone cu sensibilitate dureroasă.

Stabilitatea articulației trebuie să fie verificată, atât pentru ligamentele încrucișate (testul sertarului, Lachman), cât și pentru ligamentele colaterale, toate ligamentele trebuind să fie intacte; cu toate acestea, insuficiența LIA nu este o contraindicație absolută în cazul în care se folosește un implant cu suprafață articulară fixă.

Genunchiul nu trebuie să aibă o deviație în varus > 10 grade, în valgus >15 grade sau în flexum >10 grade. Ideal, deviația în varus sau valgus trebuie să fie corectabilă pasiv până la poziția neutră, pentru o mai mare ușurință în efectuarea operației și pentru obținerea laxității potrivite în flexie și în extensie, cu implantul unicompartimental. Proteza va umple spațiul lăsat liber de cartilajul afectat, aducând ligamentele colaterale la tensiunea normală.

Examenul fizic trebuie să se focalizeze, de asemenea, asupra amplitudinii de mișcare, fiind absolut necesară o flexie preoperatorie de minimum 90 grade, pentru ca piesa femurală să poată fi implantată printr-o incizie mică.

BILANȚ RADIOGRAFIC PREOPERATOR

Mijloace de imagistică

În pofida dezvoltării unor metode mai sofisticate, radiografia convențională rămâne mijlocul cel mai eficace în stabilirea prezenței și severității unei artroze, cu condiția respectării anumitor reguli:

Incidențele de față și de profil trebuie realizate pe filme de format mare, pentru a putea preciza, pe lângă leziunea cartilaginoasă și osoasă și deviațiile axiale ale membrelor inferioare;

Radiografiile standard trebuie făcute în încărcare, pentru a evalua mai corect distrucțiile cartilaginoase și osoase;

O modificare morfologică minimă pe un clișeu, trebuie să fie apreciată comparativ cu aceeași incidență a genunchiului contralateral, presupus sănătos;

Sistemul de scor (grad 1 la 5) introdus în 1968 de Ahlback (1) este încă mult folosit pentru a determina gradul unei artroze.

Incidența de Față

Incidența de față a genunchiului trebuie realizată în încărcare. Ahlback (1) a demonstrat superioritatea clișeului realizat în extensie, în încărcare, față de clișeul realizat în extensie, în decubit, în evaluarea pensării spațiului articular femurotibial: greutatea acționează ca o forță, care pune mai bine în evidență distrucțiile cartilaginoase și osoase.

Pentru explorarea suprafețelor articulare cel mai afectate de degenerarea artrozică, este necesar să realizăm radiografiile de față, în încărcare, în flexie. Gradul acesteia diferă în funcție de autor; Rosenberg (174) preconizează realizarea acestui clișeu în flexie de 45 grade. În cazul pacienților vârstnici, o flexie mai puțin pronunțată, între 20 și 30 grade, este însă mai ușor de obținut, mai ales în sprijin unipodal. Chestnut (37) susține sprijinul unipodal, deoarece în sprijinul bipodal, nu putem fi siguri întotdeauna că membrul inferior artrozic, dureros, este realmente în încărcare completă. Sprijinul unipodal reduce erorile de interpretare care ar decurge din descărcarea antalgică a membrului artrozic, în favoarea membrului sănătos, nedureros. Sprijinul bipodal trebuie rezervat doar pacienților care nu pot menține un sprijin unipodal stabil în timpul efectuării clișeului.

Nu există o metodă infailibilă de a plasa un genunchi cu certitudine în poziția de”față”.

Metoda cea mai precisă, este cu siguranță, cea care utilizează un fascicul perpendicular pe planul bicondilian posterior (165) plan definit ca fiind acela care permite suprapunerea exactă a condililor pe un clișeu de profil; această metodă este totuși dificil de pus în practică, iar rezultatele sunt uneori greu de interpretat, datorită unei torsiuni patologice a scheletului membrului inferior.

Toate celelalte metode sunt empirice, fie că este vorba de a plasa al doilea metatarsian în plan sagital, de a plasa patela în centrul genunchiului (51, 64), sau de a realiza o incidență de față cu condilii simetrici, în raport cu scobitura intercondiliană.

O metodă acceptabilă de a poziționa genunchiul „de față”, este de a plasa membrul inferior în așa fel, încât planul de flexie al genunchiului să fie îndreptat sagital. Aceasta înseamnă, că în timpul flexiei, în încărcare, genunchiul trebuie să privească drept înainte, nici înafară, nici înăuntru.

În incidența de față, fasciculul trebuie înclinat în așa fel, încât să fie degajat cât mai bine platoul tibial, presupus sănătos. Evaluarea acestuia este deosebit de importantă pentru a decide utilizarea unui implnt unicompartimental. Înclinarea tubului permite, în același timp, evaluarea în mod corect a leziunilor cartilaginoase și osoase ale compartimentului lezat. Acestă incidență perfectă nu poate fi obținută decât utilizând scopia. De asemenea, realizarea clișeelor de față ale ambilor genunchi, în același timp, pe aceeași placă, face imposibilă obținerea unei incidențe perfecte pentru fiecare genunchi.

În concluzie, o bună incidență de față a genunchiului artrozic sau sănătos este în sprijin unipodal, postero-anterioară, în flexie de 20-30 grade, cu raza înclinată pentru a degaja exact platoul tibial presupus sănătos (fig 11).

Ea are însă două limite:

importanța distrucțiilor artrozice poate fi subestimată, datorită contracțiilor musculare „parazite”, care tind să protejeze compartimentul articular dureros, „descărcându-l”;

acest clișeu de față, nu ne dă informații asupra rolului jucat de leziunile osteocartilaginoase, pe de o parte și a leziunilor ligamentare, pe de altă parte, în producerea deviației axiale a membrului inferior (51).

De aceea, acest tip de incidență de față, oricât de performantă ar fi ea, nu înlocuiește radiografiile de față ale genunchiului, în varus și în valgus forțat.(64)

Incidența de Profil

Clișeul de profil trebuie făcut de asemenea, în sprijin monopodal; membrul inferior contralateral este poziționat în fața celui examinat, în sprijin ușor, necesar păstrării echilibrului. Radiografia trebuie făcută în mod obligatoriu cu genunchiul în extensie maximă, deoarece este important de știut dacă există un genu flexum și cât de mare este acesta, lucru care ar fi imposibil de determinat dacă radiologul însuși impune o flexie a genunchiului. (fig 12)

Goutallier susține necesitatea ca pacientul să-și contracte cvadricepsul în timpul executării radiografiei de profil, pentru a putea evalua înălțimea patelei în raport cu trohleea. Incidența de profil a genunchiului, în sprijin unipodal, în extensie maximă, cu cvadricepsul contractat, se poate realiza foarte ușor cu ajutorul scopiei, care permite suprapunerea condililor femurali în partea lor posterioară și inferioară; în această poziție, „raza directoare” se găsește în planul bicondilian posterior.

Radiografiile în genu varum și genu valgum, „în stress”

Radiografiile de față în varus și valgus forțat prezintă un interes multiplu, care derivă din faptul că pacientul este supus unei forțe externe, mai precisă și mai eficace decât cea provocată prin sprijinul unipodal.

În primul rând, ea permite, indiscutabil, evaluarea mai precisă a distrucțiilor cartilaginoase și osoase, prin înlăturarea cauzelor de eroare reprezentate de o atitudine antalgică a pacientului, care, în mod inconștient, ar putea să nu încarce în mod complet un compartiment articular dureros;

În al doilea rând, se poate aprecia mai bine grosimea cartilajului din compartimentul femurotibial presupus sănătos;

În sfârșit, ne furnizează informații despre starea ligamentelor colaterale, prin gradul în care se corectează deviația axială frontală. Se va căuta în principal o hipocorecție, deci imposibilitatea de a corecta în mod pasiv deviația axială frontală, sau hipercorecția, care traduce o laxitate ligamentară de partea deschiderii articulare.

Atunci când manevrele de varus și valgus sunt efectuate asupra unui genunchi în extensie, este testată integritatea ligamentelor colaterale și a „cocilor” condiliene posterioare. Când genunchii sunt flectați la 20 grade, „cocile” condiliene sunt destinse și sunt testate numai ligamentele colaterale.(64)

Pentru radiografiile „stresate” este utilizat un aparat special, care poate furniza o forță precis etalonată.

Defilee femuropatelare

Evaluarea articulației femuropatelare este o etapă importantă în stabilirea indicației chirurgicale în gonartroze, în general și în mod special, în cazul implantării unei proteze unicompartimentale.

Ea se face prin studiul defileelor femuropatelare, care ne dau cele mai bune informații dinamice la cea mai mică flexie posibilă, dar informațiile morfologice cele mai bune sunt obținute la o flexie mai mare, de 45 (13) grade sau chiar mai mare.

Incidența preferată de noi este cea în flexie de 30 grade, cu o rotație externă forțată a gambei, care permite evidențierea mai bună a unei eventuale instabilități rotuliene și care permite totodată o imagine bună a articulației femuropatelare.

Practic, incidența de profil a genunchiului ne poate furniza însă informații forte bune privind evaluarea dinamică și morfologică a articulației femuropatelare.

GONOMETRIE

Generalități tehnice

Deviația axială măsurată în plan frontal este apreciată cel mai bine printr-un clișeu de ansamblu al membrelor inferioare, obținut prin utilizarea unei casete mari (30×120 cm), echipată cu ecrane degresive care permit să avem o bună imagine a șoldurilor, genunchilor și gleznelor pe același film (fig 13).

Pentru a obține o bună expunere de ansamblu a membrului inferior, pacientul și caseta se poziționeaza la o distanță de patru metri de tubul cu raze X. În aceste condiții, mărirea fotografică este considerată neglijabilă și se poate considera că structurile osoase sunt redate în mărime naturală. Ca și radiografiile standard și gonometriile trebuie realizate în încărcare. În marea majoritate a cazurilor, sprijinul este bipodal ; sprijinul monopodal ar putea fi mai folositor datorită elementelor enumerate mai sus, dar dificultățile de realizare a unei gonometrii sunt așa de mari, încât o complicație suplimentară nu este de dorit.

Repere osoase

Principalele repere osoase se determină astfel :

Punctul femural superior este cel mai simplu de determinat – este vorba de centrul capului femural (fig 14) ;

Punctul gleznei este mai delicat de determinat ; totuși, mijlocul domului astragalian, este frecvent, punctul cel mai ușor de reperat (fig 15);

Centrul genunchiului este punctul ideal unde converg axele mecanice ale tibiei și femurului. Acest punct este dificil de determinat. Noi considerăm că centrul genunchiului este punctul situat în mijlocul liniei care unește vârfurile spinelor tibiale (fig 16).

Atunci însă, când există cea mai mică translație a tibiei pe femur, în plan frontal, acest punct nu servește decât la determinarea axei mecanice a tibiei (fig 16).

Pentru a trasa axa mecanică a femurului este necesar să localizăm un al patrulea punct : punctul femural inferior ;

Punctul femural inferior nu este util, decât în caz de translație a tibiei sub femur, în plan frontal. El poate fi definit fie ca punctul cel mai înalt al scobiturii intercondiliene – Cooke(40), fie ca mijlocul liniei drepte care unește punctul cel mai decliv al fiecărui condil femural.

Axe principale

În practica curentă se folosesc trei axe pentru a exprima deviația angulară frontală;

Axa mecanică globală a membrului inferior, care unește centrul capului femural cu mijlocul domului astragalian

Ea permite aprecierea globală a deformației frontale a membrului inferior deoarece, în caz de varus va trece prin compartimentul femurotibial intern, iar în caz de valgus, prin compartimentul femurotibial extern ;

Axa mecanică tibială este trasată între mijlocul liniei care unește vârfurile spinelor tibiale și centrul domului astragalian

Axa mecanică femurală unește centrul capului femural cu centrul genunchiului ( deci cu mijlocul liniei interspinale ) .

În caz de translație tibială, axa mecanică femurală este trasată între centrul capului femural și și punctul femural inferior ; în acest caz se remarcă că axa mecanică femurală și axa mecanică tibială nu se intersectează în centrul genunchiului, așa cum este ilustrat în fig 7 și 16.

Nu ne servim de axele anatomice, numite și axe diafizare, deoarece ele sunt desenate plecând de la punctele mediane ale diafizelor. Dacă ele au avantajul teoretic de a putea fi trasate pe un simplu clișeu de față ( ceea ce ne-ar dispensa de realizarea unei gonometrii, clișeu iradiant și laborios ), ele au practic inconvenientul de a nu putea fi stabilite de o manieră fiabilă și reproductibilă, în special datorită faptului că părțile vizibile ale diafizelor sunt prea scurte.

Rezultatele bilanțului radiografic

Bilanțul radiografic trebuie să atingă mai multe scopuri :

Să aprecieze severitatea leziunii cartilaginoase și osoase;

Să evidențieze eventuale leziuni ligamentare asociate;

Să stabilească etiologia distrucției articulare;

Să evidențieze integritatea celorlalte compartimente articulare;

Să precizeze starea generală a genunchiului;

Să facă bilanțul articulațiilor supra- și subiacente de partea lezată ca și bilanțul articulațiilor membrului inferior contralateral.

1. Severitatea leziunii cartilaginoase și osoase

Pentru evaluarea leziunii cartilaginoase a unui compartiment femurotibial, se recurge la comparația cu compartimentul homolateral al genunchiului sănătos. Pe măsură ce artroza progresează, uzura reciprocă a structurilor osoase poate să ducă uneori la pierderi importante de substanță, care să facă improprie implantarea unei proteze unicompartimentale.

Aprecierea gradului de deviație axială frontală este un alt mod de a exprima importanța pierderilor cartilaginoase și osoase. Unii autori își fixează limite precise în ceea ce privește deviația angulară maximă pe care o acceptă pentru a implanta o PUG. Kitzger și Lotke (105) acceptă un varus de sub 10 grade și un valgus inferior valorii de 15 grade. Alți autori acceptă valori mai mari ale acestor deviații.

Distrucția articulară se poate acompania de osteofite, care pot necesita o rezecție chirurgicală. Un exemplu îl reprezintă formarea „tampoanelor osoase”, care pot juca un rol în limitarea mobilității genunchiului, în special prin realizarea unui flexum ireductibil.

Practic, examenul radiologic trebuie să ajute chirurgul să determine dacă există un material osos de calitate suficientă, pentru a fixa într-o manieră stabilă, componentele protezei unicompartimentale (64). Pentru acest lucru, este necesar să se caute și să se semnaleze lacunele și geodele de hiperpresiune (sau geode degenerative), care pot complica implantarea componentelor protetice.

Pe clișeele de profil se vor căuta anomaliile arhitecturale sagitale:

Recurvatumul este o contraindicație a unei PUG. Hernigou (85) afirmă că atunci când un recurvatum apare pe un genu valgum, cu o importantă uzură externă și o distensie a ligamentului colateral intern, indicația este ATG;

Flexumul constituie o contraindicație pentru anumiți autori, mai ales dacă este ireductibil. Alți autori, precum Cartier (25, 26), Marmor(131), Scott (180) acceptă un flexum de 15 grade sau chiar mai mult, cu condiția ca defectul de extensie să fie de origine osoasă, cel mai frecvent prin formarea de „tampoane osoase”, cu punct de plecare în spinele tibiale sau marginile scobiturii intercondiliene.

2.Leziuni ligamentare asociate

Ligamentul Încrucișat Anterior

Deschamps și Lapeyre (49) propun ca diagnosticul unei rupturi LIA să se facă în preoperator, prin punerea în evidență a unei subluxații anterioare a tibiei pe femur, fie pe clișeul de profil în încărcare, fie printr-un studiu dinamic cu aparatul.

Punerea în evidență a unei subluxații anterioare a tibiei pe femur, pe clișeul de profil în încărcare, este un semn ușor de găsit, specific, dar puțin sensibil. (fig)

Chiar dacă sensibilizăm metoda, prin realizarea unei flexii și a unui sprijin unipodal deplasarea osoasă este uneori absentă, de multe ori minimă și atunci poate fi decelată numai prin comparație cu partea sănătoasă. Subluxația anterioară a tibiei, este evaluată prin distanța care separă o linie paralelă la corticala posterioară a diafizei tibiale și care trece prin rebordul tibial postero-intern, de punctul cel mai posterior al condililor femurali suprapuși.

Dejour și Bonnin (45) consideră normală o valoare de 2,9 mm+/-3; în cazul unei rupturi LIA, valoarea este de 6,4 mm+/-4,4.

Instabilitatea anterioară a tibiei sub femur, evaluată pe un clișeu de profil, în încărcare, este dependentă însă de mai mulți factori; astfel, un tonus muscular exagerat (49), o pantă tibială posterioară slabă (45), sau modificările artrozice pot să o facă inaparentă, în timp ce o pantă tibială poaterioară pronunțată (45) sau cronicitatea leziunii ligamentare, pot facilita evidențierea instabilității.

O altă metodă pentru aprecierea unei rupturi de LIA este reprezentată de metoda Lachman radiologic, descris de Pässler și Mansat (157); sertarul anterior al tibiei sub femur este evaluat pe un clișeu de profil al genunchiului, cu condilii suprapuși posterior, în flexie de 20 grade, în decubit lateral, tibia fiind împinsă anterior cu ajutarul unui aparat care furnizează o forță precis etalonată.

Măsurătoarea se face prin distanța care separă punctul condilian cel mai posterior, de o dreaptă care trece printr-un punct situat între rebordul posterior al platoului tibial intern și rebordul posterior al platoului tibial extern și perpendiculară pe linia platourilor.

Se poate stabili un sertar anterior diferențial, scăzând sertarul anterior absolut, de partea sănătoasă, din cel obținut în partea lezată. Valorile care se obțin, utilizând o forță de 250 N, sunt de 4,7 mm+/-2,1 pentru sertarul anterior absolut de partea sănătoasă, de 14,6 mm +/-4,4 pentru sertarul anterior de partea cu ruptură de LIA și de 9,9 mm+/-4,1 mm pentru sertarul anterior diferențial. (47) Simplificând, noi considerăm ca valori prag 8 mm pentru sertarul anterior absolut și 4 mm pentru sertarul anterior diferențial. Peste aceste limite, există o ruptură a LIA.(fig 19) Pot apare însă rezultate fals negative.

Ligamentul Încrucișat Posterior

Leziunea ligamentului încrucișat posterior (LIP) reprezintă o contraindicație absolută pentru AUG.(25, 131, 180)

Există două metode radiografice fiabile pentru diagnosticarea unei rupturi de LIP. Amândouă stabilesc un sertar posterior diferențial, obținut prin compararea clișeelor de profil strict ale fiecărui genunchi, în decubit lateral, în flexie de 90 grade, cu scheletul gambei în rotație intermediară. Compararea celor doi genunchi se efectuează în mod simplu, suprapunând într-o manieră codificată cele două filme; pe de-o parte, făcând să coincidă partea posterioară și inferioară a masivilor condililor, pe de altă parte, aducând corticalele tibiale posterioare paralele una față de cealaltă. Evaluarea sertarului posterior diferențial se face prin măsurarea directă a distanței dintre corticalele tibiale posterioare.(fig 17)

Prima metodă este cea a sertarului posterior provocat de dispozitiv (fig 18). Pe genunchii plasați ca în fig. 18, se exercită o presiune tibială anterioară (împingând tibia spre posterior), cu ajutorul unui aparat care furnizează o forță precis etalonată. Într-o serie de 150 de rupturi unilaterale de LIP care n-au făcut obiectul unei stabilizări, sertarul posterior diferențial, obținut cu o forță de 150 N a fost de peste 5 mm, cu o valoare medie de 12,9+/-4,6 mm și extreme între 3 și 27 mm.(47)

A doua metodă este mai simplă, deoarece ea nu necesită aparatură specială. Forța (contrainte) este provocată pur și simplu prin contracția mușchilor ischiogambieri, cei doi genunchi fiind în flexie de 90 grade. Într-un studiu pe 150 cazuri de ruptură de LIP care nu au făcut niciodată obiectul unei stabilizări, sertarul posterior diferențial mediu obținut prin această metodă a fost de 12,3 mm+/-4,6 mm, cu extremele de 4-29 mm.

Astfel, cele două metode dau rezultate similare, cea de-a doua metodă fiind mai rapidă și fără să necesite un aparat special.

Ligamentele Laterale

În timpul manevrelor de varus și valgus forțat, hipocorecția sau hipercorecția, atunci când sunt prezente, corespund unor leziuni ligamentare frontale, care contraindică implantarea unei proteze unicompartimentale.

Cea mai bună evaluare morfologică a unui ligament, dacă ea este imperativ necesară înaintea bilanțului peroperator, este furnizată de RMN.

3.Etiologia distrucției articulare

Artroza degenerativă, fie că este spontană sau posttraumatică, reprezintă indicația cea mai propice pentru AUG.

Osteonecroza genunchiului, fie că este localizată la nivelul condilului femural, fie, mai rar, la nivel tibial, reprezintă o indicație discutată. Pentru unii autori, ea este o contraindicație (52, 113). Problemele care se ridică în acest caz sunt:

dificultatea unui diagnostic precis, precoce;

incertitudinea stabilirii cu precizie a întinderii leziunilor (113, 121);

riscul ca necroza să se extindă, secundar.

Pentru majoritatea autorilor, odată aceste probleme rezolvate, osteonecroza reprezintă o bună indicație pentru AUG.

Poliartrita reumatoidă reprezintă, pentru cvasitotalitatea autorilor, o contraindicație la AUG. Acest diagnostic etiologic nu este întotdeauna ușor de pus, eșecuri fiind menționate de către Klemme (106) în cazurile în care PCE a trecut neobservată.

Artropatiile inflamatorii din lupus, psoriazis, spondilită anchilozantă și din maladiile inflamatorii ale tubului digestiv, sunt considerate de Thornhill și Scott (198) contraindicații ale AUG, în aceeași măsură cu PCE.

Condrocalcinoza, tot datorită caracterului inflamator, este considerată de unii autori o contraindicație (106, 198). Scott (179) raportează un eșec al AUG prin progresia condrocalcinozei la alte compartimente ale genunchiului. Cu toate acestea, mulți autori consideră că condrocalcinoza nu reprezintă o contraindicație pentru AUG.

Bolile de colagen, hemofilia și hemocromatoza sunt considerate de asemenea, contraindicații.

4.Integritatea celorlalte compartimente articulare

A afirma caracterul unicompartimental al unei gonartroze, înseamnă a ne asigura în prealabil că celelalte compartimente ale genunchiului, femurotibial contralateral și femuropatelar sunt integre. De subliniat încă o dată, că studiul compartimentului femurotibial, trebuie făcut pe clișee în încărcare și mai ales pe clișee în varus/valgus forțat. Deși există un consens în realizarea unei ușoare hipocorecții, odată cu implantarea unei PUG, compartimentul femurotibial contralateral riscă să fie supus unei suprasarcini funcționale care poate să ducă la o decompensare artrozică rapidă. Această decompensare este favorizată de leziunile preexistente, de unde rezultă importanța diagnosticării acestora în cursul bilanțului preoperator. Exsită autori care nu acceptă nici un fel de leziune artrozică a compartimentului femurotibial contralateral (37, 87, 200). Majoritatea autorilor acceptă însă o alterare artrozică minimă (8, 28, 105, 109, 198). În particular, amprenta spinei tibiale externe asupra versantului median al condilului lateral în caz de translație tibială frontală dintr-o artroză femurotibială internă cu varus (fig 1), nu este considerată o contraindicație pentru implantarea unei PUG, deoarece această atingere condiliană se situează, în general, în afara zonei de sprijin. Există autori care implantează PUG în cazuri de leziuni cartilaginoase confirmate ale compartimentului contralateral (214); Corpe și Engh (41) au raportat că ei tolerează leziuni cartilaginoase de gradul IV Outerbridge, adică leziuni cartilaginoase care merg până la osul subcondral cu condiția ca ele să nu depășească 10% din suprafața de sprijin.

În perspectiva implantării unei PUG, este importantă, de asemenea aprecierea unei eventuale artroze femuropatelare. O alterare minimă a cartilajului articulației femuropatelare nu contraindică, în opinia majorității autorilor, intervenția chirurgicală. Și aici, Corpe și engh se singularizează, ei tolerând leziuni cartilaginoase de gradul IV Outerbridge, mergând până la 1/3 din cartilajul femuropatelar. Importanța practică a evidențierii leziunilor femuropatelare, este apreciată în mod diferit de autori; în timp ce unii dintre aceștia (28, 88), asociază frecvent un gest chirurgical asupra patelei în timpul intervenției, Goodfellow (66) se limitează la rezecarea osteofitelor patelare, estimând că realinierea femuropatelară trebuie obținută prin simpla reaxare femurotibială consecutivă implantării protezei.

5.Starea generală a genunchiului

Pe lângă leziunile cartilaginoase, osoase și ligamentare, există și alte elemente care pot să contribuie la complicarea actului chirurgical. Trebuie căutate anomaliile tramei osoase, în primul rând cele care sugereză o osteoporoză sau o maladie Paget, aceasta din urmă prezentând un risc hemoragic în timpul intervenției.

Pot apărea de asemenea, complicații care decurg din realizarea intervențiilor anterioare. Osteotomiile tibiale prealabile, în particular, pot reprezenta o sursă de dificultăți tehnice, care trebuie precizate în cadrul bilanțului preoperator. Materialul de osteosinteză poate, eventual să intre în conflict cu componentele protetice. Pentru anumiți autori,(19, 216) reorientarea epifizară poate să fie la originea unui procent important de eșecuri. Cartier și Sanouiller (30), precum și Marmor (131), nu sunt însă de această părere, cu excepția cazurilor în care eșecul osteotomiei tibiale este datorat unei corecții inițiale insuficiente.

Patelectomia reprezintă o contraindicație pentru Capra și Fehring (23), ca și pentru Marmor (131).

6.Articulațiile supra- și subiacente, articulațiile membrului inferior contralateral

Studiul articulațiilor supra- și subiacente unei gonartroze unicompartimentale, cât și al articulațiilor membrului inferior contralateral, este important, nu numai pentru ancheta etiologică, cât și pentru a evalua întinderea bolii artrozice. Practic, se pune problema ordinii în care trebuie să se facă artroplastiile.

Afectarea șoldului de partea bolnavă poate fi responsabilă de eșecuri. De asemenea, starea genunchiului contralateral trebuie să fie apreciată cu grijă, deoarece, pe toată durata recuperării funcționale, acesta va fi genunchiul dominant funcțional, expus unei suprasolicitări funcționale, care poate determina o decompensare artrozică.

În cazul în care gonartroza este bilaterală, există posibilitatea implantării a două PUG într-un singur timp.

Capitolul 8

MODELE DE PROTEZE

Obiectivele artroplastiei unicompartimentale de genunchi au fost clar definite, încă din anul 1958, de către MacIntosh (127) :

Corectarea deviației

Restaurarea stabilității

Suprimarea durerii

De atunci, aceste obiective au fost cercetate de numeroși chirurgi, care au făcut apel la un mare număr de modele protetice.

Introduse în anii ‘ 50, primele artroplastii unicompartimentale de genunchi erau de fapt, hemiartroplastii de tip „spacers” (distanțieri) și ele constau în resurfațatarea exclusivă a platoului tibial. Proteza MacIntosh (1958) a fost fabricată inițial din acrilic, iar mai târziu dintr-un aliaj de cobalt-crom (1964). Proteza McKeever (1960), a fost fabricată din Vitalium și avea avantajul unei chile pentru o fixare mai bună în tibie.

Primele modele de implanturi, care se adresau atât femurului cât și tibiei au fost Marmor Modular Knee și St. Georg Sled (amândouă în 1972). Aceste modele erau compuse dintr-o componentă femurală metalică de resurfațare și o componentă tibială „all-poly” fixă, ambele fiind cimentate.

Beuchel a introdus în anul 1977 proteza cu platou mobil LCS. Componenta tibială consta într-un menisc de polietilenă care se putea mișca antero-posterior într-un șanț din platoul metalic tibial. Deși inițial componentele au fost cimentate, ele au fost ulterior modificate cu un înveliș poros din perle sinterizate care să permită fixarea fără ciment.

Proteza Robert-Brigham a fost prima care a prezentat o componentă tibială cu platou fix, de tip metal-back.

Proteza Oxford a urmat în 1982, cu un menisc mobil, nestabilizat.

Actualmente, în funcție de concepțiile care stau la baza proiectării lor, numeroasele modele de proteze unicompartimentale se pot împărți in trei categorii distincte:

protezele de resurfațare, promovate inițial de Cartier; acestea presupun rezecții economice, sunt intervenții simple și rapide, cu sacrificiu osos practic inexistent – ex. Repicci

hemi-artroplastiile totale, construite pe principiul protezelor totale – ex. -Galante Miller

protezele cu menisc mobil, concepute de Goodfellow, cu un concept biomecanic si o tehnica de implantare aparte – ex. Oxford

Primele modele de PUG și PTG nu au beneficiat de un instrumentar precis care să ghideze chirurgul în timpul operației. Poziția implantului și axarea membrului inferior erau din această cauză dependente într-o mare măsură de abilitatea chirurgicală a operatorului. Sistemele de instrumentar proiectate în anii `80 au îmbunătățit acuratețea și reproductibilitatea ATG. Această tehnologie a fost apoi transferată sistemelor de AUG, în încercarea de a îmbunătăți rezultatele clinice; ea include ghiduri de aliniere extramedulare pentru tibie și intramedulare pentru femur. (110)

Proteza Unicompartimentală PCA

Proteza unicompartimentală PCA, a fost imaginată de A.Lindstrand și A.Stenstrom în 1983. Ea beneficiază de un instrumentar universal, care stă la baza implantării protezei PCA bicompartimentale.

Destinată a fi folosită cu sau fără ciment, ea prezintă o interfața os-proteză dotată cu microbile, PCA asociind bile de 800 microni.

Componenta femurală

Datorită formei sale anatomice, asigură o bună compatibilitate între proteză și suprafața osoasă, într-o amplitudine a flexiei de la 0 – 130 grade. Componenta femurală dreaptă, internă, se poate implanta extern la genunchiul stâng și invers.

Există cinci dimensiuni ( small, medium, medium-large, large, x-large). Distanța este aceeași între plotul condilian de fixare și secțiunea posterioară condiliană, grosimea secțiunii condiliene nemodificându-se. Implantarea necesita deci două secțiuni : una distală, fină, oblică înapoi și una posterioară, constantă.

Componenta tibială este de tip metal-back, din vitallium, având în partea sa inferioară un plot oblic înapoi; suprafața metalică este acoperită de microbile.

Există patru dimensiuni ( small, medium,medium-large, large ) și ca și la femur, platoul intern drept poate fi pus în extern stâng și invers. Platoul este din polietilenă termoformată. Există patru grosimi ( 7,9,11 si 13 ) și fiecare platou, perfect plat, are o mica eminență tibială mediană, care se agață de masivul spinelor tibiale și ameliorează, conform autorilor, stabilitatea laterală în timpul mișcărilor de flexie-extensie.

Piesele femurale și tibiale sunt compatibile între ele, indiferent de dimensiune.

Proteza Unicompartimentală GENESIS

Caracteristica principală a acestui model este flexibilitatea. Trebuie să admitem că nu este întotdeauna posibil sa prevedem toate situațiile anatomice care se pot întâlni, chiar în cazurile de primă intenție, atunci când deschidem un genunchi.

Sistemul Genesis unicompartimental a fost conceput pentru a se adapta la toate situațiile posibile, printr-un important număr de dimensiuni ale componentelor femurale și tibiale și tipuri de fixare variate.(fig 21)

Componenta femurală

Componentele femurale, din crom-cobalt, au o configurație bazată pe principiul resurfațării, cu conservarea osului subcondral, pentru a permite o fixare de lunga durată.

Disponibile în șapte dimensiuni ;

O progresie omotetică în ceea ce privește lungimea și lățimea componentelor, a fost făcută posibilă, pentru toate dimensiunile, prin utilizarea unui studiu computerizat. Avantajul acestui parametru este de a permite un paralelism constant intre piesa protetică condiliană și platoul tibial, în toate sectoarele mobilității genunchiului.

Structuri de ranforsare sunt plasate pe componentă, cu scopul de a spori coaptarea la joncțiunea implant-interfață cimentată.

Fixarea „press-fit” a fost ameliorată prin utilizarea unei lame posteriore antirotație și a unui plot modular oblic.

Un afinaj al părții anterioare a piesei femurale, permite minimalizarea conflictelor patelare.

Componenta tibială

Șase dimensiuni asimetrice, dreapta și stânga.

Trei optiuni :

1.Metal-back, cu un suport de titan de 2 mm, cu o suprafață subiacenta de alumina proiectată, prezentând caneluri profunde, pentru o mai bună priză a cimentului. Grosimea insertului de polietilena amovibila variază, cu o progresie milimetrica de la 9 la 12 mm. Fixarea se face printr-o lamă verticală și o bosă centrală, permițând optional și un surub.

2. Platou all-poly, cu aceeași configurație, furnizat in dimensiuni de 9, 10 si 12 mm.

3. Metal-back, necimentat cu suport de titan acoperit cu hidroxiapatită și fixare obligatorie cu șurub.

Instrumentarul femural constă în :

Un sistem de resurfatare automat, cu un dispozitiv de frezare si un ghid conductor perfect adaptat la situatia anatomica a condilului osos, indiferent care ar fi aceasta. Un selector reglabil permite de a ajusta profunzimea resurfatarii milimetru cu milimetru cu o progresie posibila de la 0 la 4 mm. Prin acest sistem, osul sub-condral este atins fara nici o rezectie, avind ca rezultat o conservare anatomica a formei condilului osos, aceasta situatie fiind total diferita de sistemele de rezectie care conduc la „hemiproteze totale de genunchi”.

Componente femurale de probă, cu puncte de fixare conservatoare.

Acestea din urma nu produc nici o alterare a osului, permitind atitea probe cite sint necesare pentru a obtine o pozitionare ideala a componentelor protetice, ele nefiind practicate pe orificiile de implantare ale protezelor definitive.

Instrumentarul tibial Două opțiuni sunt actualmente disponibile : extramedulară și intramedulară.

Pentru fiecare optiune, ghidul are un element orizontal ajustabil si mobil, cu un goniometru care permite o rezecție tibială perfect aliniată în planul cartilajului sănătos contralateral, indiferent de gradul de varus constituțional al pacientului.

Proteza Unicompartimentală Miller-Gallante

Proteza unicompartimentală Miller-Galante a fost introdusă în anul 1988. Este o proteză cimentată, care beneficiază în prezent de un instrumentar care permite o tehnică minim invazivă.

Componenta femurală

Este fabricată în șapte dimensiuni, din aliaj de crom-cobalt-molibden (Zimaloy), acoperit de un strat de polimetilmetacrilat (PMMA), pentru ameliorarea fixării. În cazul majorității protezelor unicompartimentale de genunchi, o flexie de peste 90 de grade angajează forțe care tind sa mobilizeze componenta femurală. Grație a două ploturi femurale, prezente la acest tip de proteză, (fig 25) poziționate la un unghi superior axei anatomice, în plan sagital, forțele de contact femuro-tibiale continuă sa implice forțe de compresie pe componenta femurală, până la 133 grade de flexie.

Extremitatea superioară a componentei este subțiată, pentru a evita acroșajul rotulei în timpul flexiei. În plus, conturul medio-lateral al componentelor prezintă o rază de curbură mare, care sporește suprafața de contact. Componenta femurală este mai lată decât oricare altă componentă unicompartimentală. Acest lucru nu asigură numai o acoperire osoasă mai bună, dar în cazul in care componentele nu sunt perfect aliniate, această concepție reduce vârfurile de presiune. Adaptarea componentei femurale necesită trei secțiuni osoase plane, simple și reproductibile.

Componenta tibială a fost concepută pe baza acelorași studii antropometrice ca și proteza totală de genunchi Miller-Galante. Scopul acestor studii a fost de a realiza o acoperire maximală a platoului tibial.

Este disponibilă în cinci dimensiuni – din aliaj de titan (Tivanium) cu o acoperire de polimetilmetacrilat (PMMA), pentru ameliorarea fixării. Toate platourile pot fi folosite cu oricare din componentele femurale, indiferent de dimensiune.

Componenta tibială este modulară, inserția suprafeței articulare făcându-se cu platoul tibial pe loc.

La nevoie, suprafața articulară poate fi schimbată în timpul intervenției.

Suprafața articulară prezintă o rază de curbură lejeră în plan sagital, pentru o mai bună repartizare a forțelor. Ea este plată în plan frontal. Această concepție nestabilizată, permite evitarea dezechilibrului între condilul reconstituit si condilul sănătos. Suprafața articulară este disponibilă în patru grosimi, de la 8 la 14 mm.

O așezare stabilă e asigurată prin trei puncte (fig 13): două ploturi, în forma de clepsidră, plasate pe fața inferioară și o lamă triunghiulară, posterioară în plan sagital, prevenind orice risc de rotație sau basculare. În plus, o canelură pe lamă favorizează o mai bună ancorare a cimentului.

Instrumentarul femoral utilizează un ghid intramedular pentru realizarea rezecției femurale.

Instrumentarul tibial este extramedular.

Unul din avantajele cele mai semnificative ale concepției acestui sistem, este precizia instrumentarului său intramedular și a tehnicii sale chirurgicale, care asigură o aliniere, rezecție și dimensionare a componentelor, precisă și reproductibilă.

Proteza Unicompartimentală HLS Evolution (Tornier)

Componenta femurală este de concepția unei resurfațări pure, fabricată din CoCr.

Are o formă originală, cu o curbură anatomică și o secțiune a condilului posterior la un unghi de 15 grade fața de suprafața distală a condilului de resurfațare. Acest lucru permite de a suprima riscul hiperpresiunii si expulziei condilului protetic în timpul unei flexii maxime a genunchiului.

O aripioară antirotatorie ranforsează implantul, iar un plot central cu un diametru redus asigură fixarea cimentată, prezervând capitalul osos.

Este disponibilă în 5 dimensiuni ( 0-5 ) și două grosimi ( 3 și 5 mm ).

Componenta tibială este reprezentată de un platou plat din polietilenă UHMWPE, cu două variante :

"all-poly",

polietilenă armată cu un inel metalic periferic, care are rolul de a împiedica expansiunea polietilenei ( fluajul ).

Acest ultim concept este o soluție originală și eficace împotriva uzurii polietilenei, deoarece el asociază avantajele metal-back-ului cu o grosime a polietilenei in zona portantă identică cu o piesa "all-poly."

Este disponibilă in 5 dimensiuni și 3 grosimi, 9, 11 si 13 mm.

Instrumentarul femural permite reglarea, în extensie a principalelor probleme :

orientarea frontală a implantului : centraj, rotație și sprijin plan pe platou ;

poziționare antero-posterioară ;

Odată orientarea femurală reglată, un ghid permite realizarea într-un singur timp a rezecțiilor osoase și a găurii pentru plot, diminuând astfel riscurile erorilor legate de secțiuni succesive.

Instrumentarul tibial conține un ghid orientabil în plan frontal (fig 5), al cărui unghi de secțiune poate fi reglat în funcție de planningul preoperator. El permite a se restaura precis nivelul și orientarea interliniului în cele două planuri : frontal (înclinare varus/valgus) și sagital (cu respectarea pantei pacientului), criterii indispensabile pentru o supraviețuire de lungă durată a unei PUG.

Capitolul 9

PROTEZA UNICOMPARTIMENTALĂ OXFORD (BIOMET)

În anul 1978, J. Goodfellow și J. O’Connor, de la Nuffield Orthopaedic Center, Universitatea Oxford, au introdus un nou concept în artroplastia genunchiului și anume ”componenta meniscală mobilă,”(meniscal bearing knee replacement); ei au dezvoltat proteza unicompartimentală de genunchi “Oxford Meniscal Knee 1” ,cu un concept special, care asigură congruența componentelor protetice pe întregul arc de mișcare. Avantajul acestei congruențe complete și permanente, este reprezentat de:

diminuarea presiunii pe unitatea de suprafață -consecutivă unei suprafețe de contact mărite- rezultatul fiind o uzură mult mai mică a polietilenei ;

minimizarea producerii debriurilor de polietilenă, care reduce semnificativ probabilitatea mobilizărilor și deci a eșecurilor pe termen lung ale implantelor;

restabilirea totodată a cinematicii genunchiului.

Începând cu anul 1978, ei au început implantarea acestui tip de proteză la pacienți cu gonartroză sau poliartrită reumatoidă, înlocuind ambele compartimente femuro-tibiale (bi-unicompartimentale). Proteza unicompartimentală de tip Oxford (Faza 1 si 2), a fost folosită pentru prima dată strict pentru înlocuirea unui singur compartiment al genunchiului în anul 1982, în tratamentul gonartrozei anteromediale; ea a fost proiectată (Oxford 1 și Oxford 2) pentru a fi implantată printr-o incizie lungă, cu dislocarea patelei și expunerea largă a articulației.

PRINCIPIILE ARTROPLASTIEI CU PIESĂ MENISCALĂ MOBILĂ ÎN TRATAMENTUL GONARTROZEI UNICOMPARTIMENTALE

În articolul intitulat “ Mecanica Genunchiului și Designul Protetic” (67), publicat în anul 1978, J.W. Goodfellow, J.J. O Connor și D.W. Murray atrăgeau atenția asupra faptului că o proteză care vizează să restabilească mișcarea fiziologică a genunchiului, trebuie să încorporeze elemente analoage meniscurilor naturale. Caracterul indispensabil al meniscurilor, atât în articulația naturală cât și în cea artificială, se datorează anatomiei, mai precis formelor extremităților osoase și geometriei ligamentelor care le mențin împreună.

Cinematică

Concepția suprafețelor articulare ale genunchiului uman

Suprafețele articulare ale tibiei sunt virtual plane în plan sagital, în așa fel încât ele par a se articula cu condilii femurali convecși numai printr-o suprafață mică. Această aparență este însă înșelătoare. În fiecare compartiment, suprafețele articulare sunt congruente prin prezența meniscului interpus, a cărui funcție este de a transmite încărcarea compresivă de la femur la tibie. Această funcție a fost demonstrată prin măsurători făcute în laborator, direct asupra articulațiilor umane și animale, de către Shrive (1974), Seedhom (1974), Walker și Erkman (1975). Meniscurile sunt elemente esențiale ale suprafeței articulare a tibiei, pe care o fac conformă cu forma condilului femural, în toate pozițiile relative ale oaselor. Meniscul este capabil să execute această funcție (1) deoarece el este liber să se deplaseze în sens antero-posterior pe platoul tibial și (2) pentru că fibrocartilajul din care este alcătuit, îi permite să-și schimbe forma. Orientarea esențial circumferențială a fibrelor sale permit ca forțele care se exercită asupra lui de către suprafețele articulare ale oaselor, să fie “transmise ca sarcini” circumferențiale în boltă în menisc.

Meniscul are nevoie să se deplaseze liber, în planul antero-posterior, din două motive :

pentru a permite rotația axială a genunchiului, atunci când condilii femurali alunecă cu meniscurile, unul spre înainte și celălalt spre înapoi, pe platoul tibial.

pentru a permite alunecarea anteroposterioară simultană a celor două meniscuri, atunci când ele urmăresc mișcările de rulare înapoi și înainte ale condililor femurali, în timpul flexie și extensiei.

Forma schimbătoare a meniscului natural, este necesară pentru ca acesta să se poată adapta prin suprafețele sale la contururile variate pe care le prezintă condilul femural tibiei, în timpul unei flexii complete.

Datele mișcării meniscale sunt în realitate complexe, dar funcția meniscului este în principiu, simplă. Mișcările de alunecare între femur și suprafața superioară, concavă, a meniscului, permit flexia/extensia; mișcările de alunecare între suprafața inferioară aplatizată a meniscului și platoul tibial permit rotația axială și translația antero-posterioară a tibiei. În cursul mișcărilor fiziologice, alunecarea are loc simultan în articulația femuro-meniscală și tibio-meniscală, după diverse combinații.

Concepția suprafețelor articulare ale genunchiului artificial

Diagrama din fig. 1(A) arată cum pot fi reproduse funcțiile meniscului natural printr-o piesă meniscală care alunecă într-o articulație artificială.

Principiul Genunchiului Oxford (fig. 29) este acela că o piesă de polietilenă, sferică într-un plan concav deasupra și plată dedesubt, poate să mențină o congruență perfectă între condilul femural metalic și platoul tibial metalic, lăsând aceste două piese în întregime libere să se rotească și să alunece una pe celalat.

Spre deosebire de meniscul natural, piesa de plastic are o formă fixă și nu poate rămâne congruentă pe tot parcursul flexiei, decât dacă componenta femurală, cu care ea se articulează are o rază de curbură constantă. Condilii femurali naturali sunt descriși, în general, ca având o formă helicoidală atunci când sunt văzuți dintr-o parte, cu raze de curbură care sunt mai mari în planul anterior decât în cel posterior, iar majoritatea implanturilor actuale imită această presupusă formă. Există însă dovezi că condilii femurali propriu-ziși, adică acele porțiuni din suprafața articulară care transmit forțele de la femur la tibie, au o formă aproape sferică (185). Fig.30 demonstrează că atunci când este văzut dintr-o parte, aparența helicoidală provine din faptul că fațetele patelare ale femurului (pe linia centrală), se lărgesc pe fațetele sale tibiale (central și lateral).

Această interpretare a anatomiei extremității inferioare a femurului a fost enunțată de O’Connor în 1989 (151) și de Elias în 1990. Observațiile de mai sus sugerează că o proteză condiliană cu o rază de curbură constantă, ar fi o bună aproximație a anatomiei normale, atâta timp cât nu interferă cu fațetele patelare ale femurului. În cazul Protezei Oxford, sunt înlocuite doar acele suprafețe ale femurului care transmit încărcarea la tibie. Contrar majorității tipurilor de proteze unicompartimentale, componenta femurală nu este destinată să înlocuiască vreo suprafață din fațetele patelare ale femurului, oricare ar fi aceasta.

Uzura

Utilizarea pieselor meniscale mobile, are drept scop principal, diminuarea uzurii polietilenei. Gradul de uzură crește în mod exponențial cu sporirea presiunii de contact și presiunea de contact este invers proporțională cu suprafața de contact. Piesa meniscală menține o suprafață de contact maximum posibil între suprafețele articulare, în toate pozițiile relative ale oaselor; aceasta este, în cazul protezei Oxford de 6 cm pătrați. Studiile eșecurilor pe piese explantate au arătat că gradul de uzură este de fapt foarte mic. Gradul de penetrare a componentelor metalice în piesele meniscale explantate în cazul artroplastiilor bi-unicompartimentale și unicompartimentale eșuate, a fost de 0,043 mm sau de 0,026 mm pe an, în funcție de metoda statistică utilizată (8). Aceste grade de uzură sunt mult mai mici decât cele de 0,19 mm pe an, raportate pentru șoldul Charnley. Gradul de penetrare nu a avut legătură cu grosimea pieselor meniscale, care în numeroase cazuri nu a depășit 3,5 mm. Nici un caz de eșec clinic, datorat uzurii piesei de polietilenă nu a fost semnalat pe 699 proteze unicompartimentale Oxford examinate în cadrul studiului suedez multicentric de supraviețuire (121) și nici un caz nu a fost semnalat din 169 artroplastii interne unicompartimentale practicate la Oxford și urmărite pe o perioadă de 14 ani.

PARTE PERSONALĂ

SCOPUL LUCRĂRII

Succesul clinic al PUG Oxford 3, care a atins o rată de supraviețuire de 98% la 10 ani și 94% la 15 ani – egalând astfel rezultatele celor mai bune proteze totale de genunchi – a contribuit decisiv la introducerea ei, de către Prof.dr. Andrei Firică, în practica Clinicii de Ortopedie Colentina, începând cu anul 1999.

PUG Oxford Faza 3 a fost varianta pe care am utilizat-o exclusiv, datorită seriei de noi avantaje pe care le-a adus:

4 dimensiuni ale componentei femurale, pentru o mai bună adaptare și reducere a țesutului osos îndepărtat;

componente tibiale anatomice, pentru o acoperire optimă a platoului tibial;

componente meniscale cu un design nou, pentru a preveni fenomenul de impingement;

nouă tehnică chirurgicală, reproductibilă, executată printr-un abord minim invaziv, care oferă o recuperare mai rapidă și o morbiditate mai redusă.

Lucrarea se bazează pe un studiu prospectiv, al cărui scop final este multiplu:

evidențierea limitelor pînă la care poate fi extinsă indicația de AUG, fără afectarea rezultatului final;

analiza rezultatelor clinico-radiologice ale AUG, cu implant Oxford Faza 3;

analiza tridimensională a alinierii componentelor protetice femurală și tibială,în extensie, înainte și după modificarea de tehnică chirurgicală, prin care se realizează secțiunea sagitală de la nivelul platoului tibial.

Capitolul 10

PRINCIPII DE TEHNICĂ CHIRURGICALĂ

Artroplastia unicompartimentală a genunchiului trebuie sa respecte anumite reguli de implantare, în prezent bine stabilite, fără de care apare în mod invariabil eșecul intervenției, prin decimentare, uzura polietilenei sau deteriorarea compartimentului opus. Dacă design-ul incorect al unor implanturi a reprezentat indiscutabil una din cauzele complicațiilor observate în primele serii publicate, nu este mai puțin adevărat că multe din eșecuri pot fi trecute în contul unei insuficiente cunoașteri a principiilor de tehnică chirurgicală, inerente chirurgiei unicompartimentale.

Între regulile de implantare ale protezelor unicompartimentale și cele ale protezelor totale, există puncte comune, dar și diferențe notabile, care se referă în principal la axarea membrului și la balansul ligamentar; de asemenea, există particularități tehnice ale protezei unicompartimentale laterale.

Diferențele între artroplastia unicompartimentală și cea totală a genunchiului sunt reprezentate de următoarele elemente, caracteristice artroplastiei unicompartimentale:

Necesitatea realizării unei „hipocorectii” de siguranță, care are drept scop protejarea compartimentului opus, sănătos;

La nivel tibial, practicarea unei secțiuni în același plan cu al cartilajului opus sănătos și nu în mod sistematic perpendiculară pe axa mecanică a tibiei;

La nivel femural, practicarea unei resurfațări și nu a unei secțiuni osoase adevărate, PUG fiind eminamente conservatoare și nu o hemiproteză totală de genunchi;

Obținerea unui centraj al componentei femurale în raport cu componenta tibială, cu genunchiul în extensie.

Punctele de convergență cu protezele totale sunt reprezentate de:

Autostabilitatea implantelor înaintea cimentării;

Obținerea în final a unui joc rotulian satisfăcător din punct de vedere mecanic.

HIPOCORECTIA

Obiectivul urmărit atunci când se practică o AUG, referitor la corecția deviației axiale, este reprezentat de o ușoară hipocorecție a axului normal al membrului inferior, situație în care linia dreaptă care unește centrul capului femural cu centrul gleznei trece imediat medial de punctul central al tibiei, la nivelul genunchiului și nu chiar prin el. (101)

Acest principiu chirurgical interesează în principal deformarea genunchiului în varum, în care riscul hipercorecției este major; prin aceasta se înțelege că un varus nu trebuie transformat în valgus, așa cum se întâmplă în mod deliberat în osteotomii. De notat faptul că, dacă pentru valgus-ul de origine tibiala riscul este identic, în cazul valgus-ului de origine femurală, prin displazia de condil femural extern, lipsa osoasă constituie un factor de garantare a hipocorecției, cu piese condiliene standard.

Este important de subliniat motivul pentru care nu trebuie încercat să se obțină o aliniere axială mecanică neutră. În artroza unicompartimentală însoțită de deviație în varus, genunchiul a fost în varus probabil întreaga viață a pacientului și corectarea axelor până la 0 grade, probabil va supraîncărca compartimentul lateral. Același principiu se aplică și AUG laterale. Studiile arată că hipercorecția genunchiului cu 5 grade, va crește încărcarea în compartimentul normal, opus, cu 50-100%, cu degenerare artrozică consecutivă. Pe de altă parte, dacă deformarea este hipocorectată excesiv, atunci proteza va fi supusă unor vârfuri de încărcare anormal de crescute în adducție, cu uzura accelerată a polietilenei și posibil eșec.

Dacă nivelul secțiunii tibiale poate fi determinat printr-un calcul radiologic preoperator, cele mai bune repere pentru hipocorecție se stabilesc intraoperator.

În genu varum, hipocorecția este întotdeauna de origine tibială, cu excepția malpoziționării componentei femurale.

Reperele hipocorecției

Limita orizontală a osului spongios si cortical la nivelul masivului spinelor tibiale

Acest reper nu este utilizabil decât pentru compartimentul intern. Marginea superioară a platoului tibial de probă, trebuie să corespundă exact joncțiunii cortico-spongioase, bine vizibilă cu ochiul liber pe partea masivului spinelor tibiale, odată efectuate secțiunile verticală si orizontală ale platoului tibial osos. Aceasta linie orizontala este cea care corespunde limitei osului cortical superior (alb) și spongios, inferior (roșu), ea reprezentând , de regulă, proiecția cartilajului contralateral, sănătos.

În cazurile în care există o importantă înclinare tibială în varus, care ne obligă să efectuăm o secțiune oblică în jos și înăuntru platoului tibial, în plan frontal, acest reper va trebui depășit cu un milimetru, pentru a compensa această pierdere de grosime datorată oblicității secțiunii osoase. Cel mai simplu din punct de vedere tehnic, este să utilizăm un implant cu 1 mm superior celui corespunzător acestui reper.

Cartilajul contralateral

Nivelul său este cu ușurința reperat prin introducerea antero-posterioară a unui ac lung de reper, la limita sa superioară.

Între acul de reper și marginea superioară a platoului tibial de probă, nu trebuie să existe decalaj de nivel; acest lucru înseamnă că proteza nu va depăși în înălțime compartimentul sănătos.

Echilibrul delicat dintre hipo- și hipercorecție, cu eșecul previzibil atunci când nu se reușește a se obține alinierea axială optimă cuprinsă între limite foarte apropiate, reprezintă marea provocare a AUG pentru chirurgul ortoped.

Hipocorecția axială reprezintă de asemenea un element de diferențiere între ATG și AUG, în primul caz o axă mecanică de 0 grade fiind în general acceptată și ușor de obținut prin tehnica standard.

LAXITATEA DE SIGURANȚĂ

Acest test de hipocorecție este fundamental. El nu va putea fi utilizat decât dacă radiografiile preoperatorii, executate cu genunchiul în varus și valgus forțat și ușoară flexie, demonstrează că deviația nu este nici hipercorectabilă în partea opusă, nici fixată printr-o retracție a ligamentului colateral intern, care împiedică orice deschidere articulară.

Utilizarea sa este valabilă în măsura în care nu s-a acționat asupra ligamentelor colaterale, ci numai s-a asigurat detensionarea lor prin eliminarea osteofitozei marginale tibiale și femurale.

Confirmarea absenței hipercorecției la nivelul genunchiului, cu protezele de probă inserate, se face efectuând o manevră de stress, de partea convexității, genunchiul fiind menținut într-o poziție de flexie de 15 grade. Când nu există hipercorecție, compartimentul protezat se va deschide puțin.

Dacă genunchiul rămâne strâns, fără nici un grad de deschidere în timpul acestei manevre, rezecția osoasă tibială trebuie reluată, până obținem posibilitatea decoaptării femurotibiale în plan frontal.

Uneori, această decoaptare în flexie, se obține și în extensie. În acest caz, deschiderea trebuie să fie minimă, în caz contrar suntem în fața unei laxități a genunchiului de partea concavității, nocivă pentru evoluția viitoare a protezei.

Testarea laxității de partea convexității se face cu proteza de probă introdusă și realizarea unui stress, cu genunchiul în flexie de 15 grade, în sens opus, deci dinspre concavitate spre convexitate. Dacă în timpul acestui test, identic cu cel precedent, se obține o decoaptare inversă, tradusă printr-un contact vizibil între masivul spinelor și condilul protetic de probă, este vorba de o autentică laxitate a ligamentelor convexitații.

Această descoperire în cursul intervenției chirurgicale trebuie să impună schimbarea imediată a indicației de proteză unicompartimentală cu cea de proteză totală, în caz contrar existând riscul de a se produce o subluxație femurotibială rapidă, prin agravarea progresivă a decoaptării de origine ligamentară.

ALINIEREA COMPONENTELOR PROTETICE

În cazul AUG, axarea membrului inferior este rezultanta rezecției osoase și grosimii componentelor protetice. În ATG, axarea membrului inferior este determinată de alinierea varus/valgus a componentelor. De aceea, într-o AUG, este permisă o libertate ușor mai mare în selectarea poziției de varus/valgus a componentelor protetice, fără a se provoca probleme de axare dezastroase.

Secțiunea tibială

Frontală

Spre deosebire de protezele totale, această secțiune nu trebuie să fie intotdeauna ortogonală (perpendiculară) pe axul mecanic al tibiei. În măsura în care un singur platou este înlocuit, secțiunea trebuie făcută astfel încât aceasta să fie paralelă cu planul interliniului opus. (29 ,30, 198)

Această orientare se obține mai ușor dacă implantului tibial i se oferă un sprijin periferic pe osul cortical și nu o poziție intracorticală.

În cazul tibiilor drepte, în care axul mecanic se confundă cu axul epifizar, secțiunea se va face ca în cazul protezelor totale, perpendicular pe axul mecanic tibial.

În cazul deformațiilor în varus osos tibial, planul secțiunii va fi perpendicular pe axul epifizar si nu pe axul mecanic, cu o secțiune deci înclinată în jos și înăuntru pentru genu varum. Nerespectarea acestei reguli conduce la realizarea unei secțiuni oblice, cu o falsă coborâre a platoului în raport cu platoul sănătos, cu riscul uzurii polietilenei și al subluxației progresive a condilului femural spre masivul spinelor tibiale. (fig 33, A;B;C) Necesitatea frecventă a unei secțiuni tibiale oblice in plan frontal, obligă la utilizarea unor ghiduri tibiale cu extremități superioare mobile, purtătoare ale unui reper de angulare, permițând o poziționare angulară precisă în plan frontal.

Limita rezonabilă a oblicității compensatoare a unei înclinări tibiale în varum a fost fixată la 6 grade. Peste această valoare, importanța pantei frontale face să crească riscul indiscutabil al subluxației femuro-tibiale.

Soluția în cazurile care corespund unui varus metafizar prea important, este de a propune o osteotomie tibială de normo-corecție, fie precedând proteza, fie în același timp operator, timpul osos fiind intotdeauna efectuat primul ; există de asemenea varianta practicării de la început, în această situație, a unei ATG, care permite efectuarea cu ușurință a corecției necesare.

O soluție simplă pentru a verifica paralelismul perfect in plan frontal al platoului protetic și al cartilajului sănătos rămâne , în ultima instanță, efectuarea unei radiografii sau a unei scopii peroperatorii a genunchiului, în incidența de față, cu genunchiul în extensie completă.

Sagitală

Panta posterioară este foarte importantă într-o AUG și ea trebuie să țină seama de panta naturală a pacienților, care variază între 0 și 20 grade. Dacă nu se face acest lucru, atunci va interveni o nepotrivire între compartimentul protezat și compartimentul normal al genunchiului, care va crea probleme cinematice, în special flexie strânsă și posibil eșec precoce al protezei. Acest lucru este total diferit de situația unei ATG, unde frecvent este selectată o pantă posterioară standard și apoi, prin eliberări ligamentare și rezecții osoase, se echilibrează spațiile în flexie și extensie.

Pentru a minimaliza riscul de laxitate anteroposterioară secundară, datorate unei pante tibiale excesive și în măsura în care practic, este dificil de apreciat valoarea mecanică a ligamentului încrucișat anterior, unii autori recomandă secțiunea osoasă de profil (antero-posterioară) să nu depășească niciodată valoarea de 5 grade pentru compartimentul intern, în timp ce pentru compartimentul extern secțiunea trebuie să fie strict ortogonală.

Secțiunea femurală

Resurfatarea

Acest moment operator trebuie să se rezume la “descojirea” osului și nu la o secțiune osoasă, din următoarele motive:

Nerespectarea osului subcondral, pe termen lung, provoacă înfundări condiliene tardive.

Ușurează din punct de vedere chirurgical, schimbarea deciziei intraoperatorii, în sensul folosirii unei artroplastii totale de genunchi, după cum ușurează și realizarea aceluiași act în cazul unei eventuale revizii a protezei unicompartimentale.

Oricare ar fi procedeul utilizat – ghid de rezectie sau sistem de frezaj rapid – osul subcondral trebuie intotdeauna respectat.

Numai rezecția posterioară a condilului, a cărei grosime corespunde cu aceea a implantului, va putea depăși limita subcondrală, fără să dăuneze evoluției postoperatorii.

Centrajul

În plan frontal, componenta femurală trebuie să fie centrată pe platoul tibial, în extensie completă și în primele grade de flexie. Ideal ar fi, bineînțeles, ca această poziționare condil-platou să rămână permanent centrată, adică și în cazul unei flexii complete.

Este totuși excepțional în practică când acest lucru poate fi obținut ; trebuie, în acest caz, să acordăm atenție prioritară centrajului în extensie și în poziția de mers normal și mai puțin centrajului în flexie completă, dacă acesta nu asigură calitatea centrajului în extensie.

In plan sagital, marginea anterioară a condilului protetic trebuie să corespundă limitei anterioare a platoului tibial, în extensie completă.

O poziție prea anterioară în raport cu acest reper, va conduce la o îngroșare a profilului articular și la riscul de hipercorecție (a spațiului articular) de origine condiliană.

O poziție prea posterioară a implantului femural, poate conduce la un contact dureros (impingement) între platoul tibial protetic anterior și condilul osos, când genunchiul este în extensie, sau la o subluxație femurotibială sagitală progresivă. Acest risc crește odată cu accentuarea pantei tibiale posterioare ( peste 5 grade este considerată excesivă ), sau dacă LIA este de calitate mediocră.

AUTOSTABILITATEA

Acest parametru este comun celor două tipuri de proteze de genunchi, unicompartimentale si totale.

El semnifică că piesele tibiale și femurale trebuie să fie perfect stabile, de la 0 la 130 grade de flexie, inaintea operatiei de cimentare : nu trebuie să existe nici o ridicare a platoului, cimentul servind numai la menținerea implantelor protetice în pozitia ideală, aleasă la sfârșitul operatiunilor de probă.

Posibilitatea de a trebui să schimbăm poziția componentelor femurală și tibială în cursul probelor peroperatorii, impune utilizarea unor implante, a căror ancorare provizorie să conserve integritatea suprafeței osoase subiacentă probelor femurală și tibială. Ele nu trebuie sa prezinte nici ploturi, nici lame, pentru a evita practicarea unor traiecte de implantare înaintea determinării locului ideal al componentelor finale. Soluțiile cele mai comune utilizate sunt reprezentate de puncte fine de fixare pentru piesele femurale și un platou tibial de probă cu suprafața plană.

Principalele cauze de mobilitate anormală a platoului tibial de probă, sunt, în ordinea frecvenței :

O eroare de poziționare antero-posterioară a platoului tibial, observată în principal la modelele vechi, care nu dispuneau de o acoperire corticală periferică completă ; frecventa ei a scazut insa odata cu folosirea implanturilor recente ;

Persitența unui obstacol rezidual posterior ( meniscal, capsular sau osos ) ;

Oblicitatea condiliană : această anomalie este cel mai frecvent evitată prin tehnicile de preparare femurală actuale. Controlul ei trebuie făcut însă sistematic la sfirșitul probelor. Ea nu poate fi apreciată decât în extensie completă, defectul paralelismului implantelor femuro-tibiale fiind în această situație vizibil cu ochiul liber;

O secțiune tibiala în dom, datorată uneori sclerozei osoase care se întâlnește în artroză. Retușurile cu rașpa, în aceste cazuri sunt adeseori mai precise decît cele cu fierăstrăul oscilant ;

Insuficiența rezecției femurale posterioare, care proiectează platoul tibial înainte prin exces de grosime femurală posterioară.

Orificiile de ancorare ale implantelor femurale, nu trebuie făcute decât atunci când suntem siguri că am găsit locul ideal, loc determinat prin utilizarea implantelor de probă.

DETALII TEHNICE PARTICULARE PROTEZEI UNICOMPARTIMENTALE LATERALE

Tehnica de implantare a protezei unicompartimentale laterale prezintă anumite particularități, care derivă în primul rând din frecvența displaziei condilului femural extern, în al doilea rând din prezența unui genu recurvatum și mai ales din necesitatea unui reglaj foarte special între condil și platoul tibial de probă, în flexie și în extensie, care nu are nimic in comun cu situația unui genu varum habitual.

Recurvatum

Când există un recurvatum, acesta va trebui luat în calcul în timpul reperajului în extensie, de la limita proiecției anterioare a platoului tibial de probă, la nivelul femurului osos.

În sfirșit, dacă acesta din urmă este determinat în poziție de recurvatum, fără ca să plasăm genunchiul în extensie completă, va exista un risc major de instabilitate femuro-tibială în timpul repunerii în extensie și mai ales în poziția de mers normal. Este deci fundamental, în fața oricărui genu valgum, de a verifica bine în acest timp operator, ca genunchiul, dacă exista un recurvatum, să fie pus, din profil, în poziția de extensie normală.

Displazia condiliană

Displazia condilului femural extern este cauza cea mai frecventă a deviației în valgus a genunchiului, tibia fiind de obicei dreaptă în aceste situații; de aici rezultă faptul că secțiunea în plan tibial va fi ortogonală, axul mecanic și cel epifizar confundându-se frecvent în această situație.

Compensarea pierderii de substanță osoasă condiliană, se poate face la două niveluri:

fie femural, utilizând condili cu grosimea de 7 mm, care permit compensarea vidului osos creat de displazie ;

fie tibial, prin utilizarea unui platou gros. Deși mai puțin elegantă decât precedenta și creând un decalaj articular cu compartimentul opus, această soluție de "recuperare tibială", nu a produs efecte secundare nefaste, lucru constatat pe serii cu follow up pe termen lung.

În cazul în care este reținută soluția cu condilul protetic femural gros, pentru a compensa anomalia congenitală, este fundamental de a se verifica în special jocul rotulian la amplitudini de mobilitate complete ale genunchiului, riscul de acroșaj patelar fiind mai important în acest caz decât cu o piesă femurală standard.

Determinarea centrajului intre platoul tibial si condilul femoral

Problema care survine în acest caz, este reprezentată de faptul că reperul corespunzător unui centraj ideal al implantelor, în extensie, ca și în poziția de mers normal, este situat pentru genu valgum într-o poziție foarte excentrică pe genunchiul în flexie, în raport cu centrul anatomic al condilului extern.

Din această constatare decurge că, pentru un mare număr de deformări ale genunchiului în valgum, un centraj condilian ideal în flexie conduce la un contact între piesa protetică și masivul spinelor în extensie, în timp ce o poziționare protetică condiliană deliberat excentrică în flexie, permite o situație ideală, valabilă pe termen lung în extensie și mai ales în poziția funcțională, a mersului normal.

Acestă necesitate foarte frecventă, de a excentra condilul femural cu scopul de a obține un centraj valabil cu platoul tibial, trebuie să facă să se prezerve de o maniera sistematică rebordul osteofitic condilian extern periferic în timpul abordului chirurgical al genunchiului, această zonă reprezentând foarte frecvent, în cazul unui genu valgum, o zonă de sprijin deloc neglijabilă, pentru piesa protetică femurală.

Originea acestei anomalii nu a fost elucidată până acum, într-un mod precis. Printre ipotezele cel mai frecvent întâlnite, menționez :

Pierderea convexității anatomice a platoului tibial extern, ca urmare a uzurii

Absența unei eliberări ligamentare externe, singurul garant al hipocorecției

Poate rezulta din aceasta, că protezele sunt plasate pe un genunchi cu subluxatie femuro-tibiala necorectată.

Acest fenomen poate fi atât de pronunțat, încât el poate justifica o adaptare a secțiunii verticale în timpul protezelor unicompartimentale externe.

Atunci când această secțiune este efectuată într-un plan strict antero-posterior pentru protezele interne, ea ar putea fi necesar să fie efectuată oblic spre înainte și partea prespinală, pâna la proiecția tendonului rotulian, pentru protezele unicompartimentale extene.

Aceasta este problema tehnică care reprezintă principala cauză de subluxații frontale progresive observate în genu valgum, tratați prin proteze unicompartimentale, chirurgul plasând, fără a ține seama de această particularitate, condilul protetic in centrul condilului anatomic.

ARTICULAȚIA FEMURO – PATELARĂ

Dupa artroplastia unicompartimentală, compartimentul patelofemural poate să fie afectat, fie de progresia bolii artrozice, fie de impingementul patelar.

Prevalența impingementului patelar este semnificativ mai mare după artroplastia laterală, decât după cea medială (40%, respectiv 24%), deci aproape dublu.

Expresia radiologică a impingementului este reprezentată de notch-ul făcut de contactul între metalul componentei femurale și fațeta articulară patelară.

Impingementul patelofemural se asociază cu o plasare anterioară a componentei femurale. Radiografic, joncțiunea trohleocondilară se află în medie, la 3 mm anterior față de linia pantei acoperișului intercondilian în partea medială, în timp ce lateral, ea se găsește la 4 mm posterior de această linie.

Deoarece implantele femurale mediale si laterale au aceleasi dimensiuni, riscul ca implantele femurale sa fie plasate prea anterior pe trohlee este mai mare in cazul compartimentului lateral. Acest lucru poate apare când :

Este rezecat prea mult os din condilul posterior, aducând înainte partea anterioară a componentei femurale

Localizarea jonctiunii trohleocondilare este dificilă, datorită prezenței unor osteofite voluminoase.

Impingement-ul patelei este o complicatie specifică a artroplastiei unicompartimentale, care poate să conduca la suferințe patelo-femurale și poate să creeze dificultăți la resurfatarea patelei, în timpul unei revizii cu o proteză totală de genunchi.

Datorită faptului că el se asociază cu o plasare anterioară a componentei femurale, compartimentul opus al patelei este protejat prin diminuare presiunii pe cartilajul articular, acesta fiind motivul pentru care impingementul patelar nu se asociaza niciodată cu modificări artrozice în compartimentul opus al patelei.

Rezecția osoasă posterioară, cu implantul în extensie prea mare, poate de asemenea, să rezulte într-o proeminență prea mare a implantului, în timpul cimentării.

Protezele unicompartimentale de genunchi, care au o componentă femurală ce reproduce cât mai mult posibil forma policentrică sau forma literei J a condilului femural normal, pot să performeze mai bine, în ceea ce privește impingementul patelar, decât cele uniradiale.

LIGAMENTUL ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR

Pentru unii autori, o leziune a LIA nu este o contraindicație pentru AUG (38, 85). Pentru alți autori, ea constituie o contraindicație relativă, de la caz la caz: Cartier și Sanouiller (28), acceptă insuficiența LIA instalată progresiv în cadrul unei artroze intercondiliene, dar propun ca instabilitatea francă, consecutivă unui accident sportiv, să facă obiectul unei ligamentoplastii; Thornhill și Scott (198) tolerează o ruptură parțială a LIA, dacă nu există „sertar”.

De notat că Goutallier și Hernigou (73) raportează că corecția laxității frontale printr-o proteză unicompartimentală, poate corija laxitatea anterioară, chiar dacă LIA este lezat.

În schimb, majoritatea autorilor consideră ruptura LIA ca o contraindicație la implantarea unei PUG (49, 69, 109, 193). În particular, Goodfellow (69) constată că leziunea LIA este asociată cu o frecvență anormal de mare de eșecuri ale protezelor unicompartimentale; în seria lor de PUG cu menisc mobil, rata eșecurilor a fost de 16,2% când LIA a fost rupt și de numai 4,8% când LIA a fost indemn.

Există argumente lezionale evocatoare ale unei rupturi LIA:

eventuală impactare condiliană externă sau a rebordurilor posterioare ale platourior tibiale;

existența unor leziuni posterioare și periferice ale unuia sau a ambelor meniscuri;

topografie centrală și posterioară a leziunilor artrozice femurotibiale

ABORDUL

De la introducerea sa, în urmă cu peste 30 de ani, implantarea protezei unicompartimentale de genunchi s-a facut printr-o incizie standard, medială sau laterală, parapatelară, similară cu cea utilizată pentru PTG. Cu acest abord, este necesară eversiunea rotulei, producându-se astfel o afectare a mușchiului cvadriceps.

In anul 1997, Ripicci si Eberle au demonstrat ca este posibila resurfatarea unui singur compartiment femurotibial al genunchiului printr-o incizie care se intinde de la polul proximal al patelei până la capătul proximal al tibiei și că acest lucru minimizeaza morbiditatea postoperatorie.

Posibilitatea de a realiza intervenția utilizând tehnica minim invazivă reprezinta cea mai recentă evoluție în artroplastia unicompartimentală de genunchi ; ea facilitează rezultate clinice superioare tehnicii convenționale, în termeni de durere postoperatorie, mobilitate a genunchiului, ambulație, durată a spitalizarii și reabilitare.

Leonard Marmor a fost cel care a utilizat pentru prima dată – pentru implantarea PUG care îi poartă numele – o incizie scurtă, parapatelară, fără dislocarea mecanismului extensor.

ABORDUL MINIM INVAZIV

Tehnica chirurgicală minim invazivă prezintă mici particularități, în funcție de tipul de proteză, dar în linii mari, ea provoacă deteriorări minime aparatului extensor al genunchiului, fără dislocarea patelei, iar fundul de sac sinovial suprapatelar rămîne intact.

Abordul medial utilizează o incizie care se întinde de la polul superior al patelei, până la linia articulară tibială.(fig 41)

În cazul în care este nevoie să se prelungească incizia, acest lucru este preferabil să se facă înspre proximal. Se deschide articulația, pe o linie paralelă cu cea a inciziei tegumentului, evitându-se vastul medial și cvadricepsul. Ligamentul colateral medial profund este eliberat de la nivelul liniei articulare tibiale, cu scopul precis al expunerii articulare și nu pentru a corecta un varus existent.

Compartimentul tibiofemural este debridat și se pregătește femurul pentru rezecție cu un ghid intramedular. O secțiune standard rezecă o cantitate de os egală cu grosimea implantului femural.

Unghiul secțiunii este determinat de diferența dintre axele anatomică și biomecanică ale membrului inferior. În cele mai multe cazuri, un genu varum necesită un unghi de 4 grade, iar un genu valgum un unghi de 6 grade.

Ghidul de rezecție tibială este extramedular și se aliniază cu tuberozitatea tibială și proeminența diafizei tibiale.

Secțiunea orizontală este făcută la 2-3 mm sub suprafața cea mai joasă, perpendiculară pe diafiza tibială și înclinată posterior conform pantei naturale a tibiei, care a fost determinată pe radiografiile preoperatorii laterale ale genunchiului.

Odată secțiunea tibială completată, femurul distal este mai ușor de abordat și suprafața sa este măsurată, pentru a se alege un ghid de rezecție potrivit. Dacă suprafața osoasă este între două dimensiuni, este întotdeauna mai bine de a se folosi o dimensiune mai mică, pentru a se evita impingementul asupra suprafeței patelofemurale. Componenta femurală trebuie să fie perpendiculară pe suprafața tibială rezecată, atât în extesie completă, cât și în flexie de 90 grade.

Dacă condilii femurali au un unghi divergent crescut, componenta femurală nu trebuie plasată anatomic pe suprafața secționată, deoarece acest lucru va conduce la creșterea încărcării asupra polietilenei prin marginea componenei femurale; proteza femurală va trebui plasată și în acest caz perpendiculară pe suprafața tibială, chiar dacă acest lucru va duce la o ușoară proeminență a ei în scobitura intercondiliană.

Secțiunile femurale finale și găurile pentru peguri sunt completate și apoi se măsoară suprafața tibială. Rotația externă a genunchiului la 90 grade de flexie aduce tibia înainte și face expunerea mult mai ușoară. Platoul tibial de probă trebuie să acopere întrega suprafață și trebuie să se sprijine pe corticala periferică pentru o bună susținere, dar nu trebuie să o depășească pe aceasta, mai ales în cazul gonartrozei mediale, deoarece poate cauza iritarea ligamentului colateral medial, cu durere consecutivă.

Odată ce secțiunile sunt finalizate, se face proba cu componentele provizorii. Genunchiul trebuie să poată fi adus în extensie completă și în flexie completă, cu 2 mm de laxitate în extensie completă și la 90 grade de flexie.(fig 43)

Varusul sau valgusul preoperator trebuie corectate parțial, dar nu complet. Astfel, la un varus preoperator de 6 grade, postoperator se țintește un varus de 2 grade; la un valgus de 15 grade, postoperator se urmărește un valgus de 10-12 grade.

În timpul operației, spațiile în extensie sau în flexie sunt comparate similar cu situația unei ATG. Laxitatea în cele două poziții trebuie să fie de aprox. 2 mm. Într-o AUG, după ce au fost făcute toate secțiunile osoase, o eventuală corecție este mai ușor de făcut la nivelul tibiei. Dacă spațiul în extensie este prea strâns, secțiunea tibială poate fi adâncită anterior și lăsată neschimbată posterior, prin modificarea pantei secțiunii originale. Acest lucru va furniza mai mult spațiu în extensie și același spațiu în flexie.

Dacă spațiul în flexie este insuficient, panta secțiunii tibiale poate fi crescută, pentru a obține un spațiu mai mare în flexie și același spațiu în extensie.(9.31)

Contracturile în flexie pot fi corectate atunci când ele însoțesc un genu varum, cu condiția să nu depășească 10 grade. Se măsoară valgusul anatomic al femurului distal pe radiografia preoperatorie în încărcare.

Dacă valgusul este mai mare sau egal cu 6 grade, se rezecă încă 2 mm de os din femurul distal. Acest lucru corectează contractura în flexie, chiar dacă secțiunea este făcută pe un condil și ea reduce parțial valgusul femural în exces. Dacă valgusul femural este de 5 grade sau mai puțin, contractura în flexie este corectată făcând secțiunea tibială ușor mai adâncă anterior, cu o pantă posterioară mai mică.

În genu valgum, modificarea secțiunilor nu se poate face și abordul operator standard trebuie făcut cu o incizie MIS verticală, laterală.

Capsula este închisă cu un tub de dren în genunchi. Se verifică de asemenea trackingul patelar.

NAVIGAȚIA COMPUTERIZATĂ ÎN AUG

Un factor important de care depinde succesul în chirurgia artroplastică unicompartimentală, este reprezentat de acuratețea cu care sunt implantate componentele protetice .Alinierea componentelor în plan coronal influențează într-o măsură deosebit de mare supraviețuirea unei PUG.

Hipercorecția unei deformări în varus prin implantarea unei PUG conduce la încărcarea excesivă a compartimentelor neprotezate ale genunchiului, contribuind la progresia bolii, disfuncția LIA și în final, la eșecul precoce al protezei.

Modelele biomecanice simulate pe computer arată că hipercorecția unei gonartroze unicompartimentale mediale cu deviație în varus, creeaza condiții de stress accentuat în compartimentul lateral permițând dezvoltarea unui ,,conflict cinematic,,.(208)

Progresia artrozei este responsabilă pentru 10% din eșecurile AUG și este observată în 50% din cazurile care necesită revizia protezei.(73, 91, 136, 154)

Hipercorecția deviației în plan coronal produce, de asemenea, forțe crescute, anormale, care acționează asupra suprafețelor portante ale protezei, ceea ce creează un climat ,,nesănătos,, din punct de vedere mecanic pentru proteză, cu posibilitatea de a se înregistra eșecuri precoce.(136)

Multe sisteme de AUG oferă un instrumentar și potențial imprecis, care se bazează într-o măsură excesivă pe experiența chirurgului. O axare cât mai corecta a membrului inferior poate să ridice dificultăți reale, atunci când la abordul minim invaziv utilizat în AUG se adaugă un instrumentar care nu este bine adaptat. Inciziile mici reduc expunerea reperelor anatomice importante, necesare pentru plasarea corectă a componentlor și axarea membrului inferior.

Chirurgia ortopedică asistată de computer (CAOS) are avantajul teoretic că acordă chirurgului un grad mai mare de control intraoperator. Feed-back-ul intraoperator excelent are potențialul de a reduce erorile din timpul efectuării secțiunilor osoase și a axării membrului inferior, prin aceasta contribuind la diminuarea morbidității, la creșterea satisfacției pacienților și la descreșterea ratei reviziilor.

În prezent există puține date clinice în literatura ortopedică privitoare la aplicațiile CAOS în chirurgia AUG, deși există date disponibile pentru ATG. Mai multe studii au arătat rezultate bune în CAOS pentru ATG, comparativ cu instrumentația convențională, mecanică.

Datorită acestor rezultate încurajatoare, impactul pe care îl poate avea CAOS în chirurgia AUG, în special ca adjuvant al MIS este enorm.

Sistemele CAOS prezintă potențialul unui impact semnificativ în practica zilnică a chirurgilor ortopezi, în special în cazul AUG. Axarea corectă și reproductibilă pe care o realizează acest sistem va îmbunătăți forțele biomecanice de la nivelul compartimentului protezat, ca și pe cele din compartimentul neprotezat. Acest lucru va conduce la stoparea/încetinirea progresiei bolii artrozice și va crea condiții optime pentru funcționarea protezei.

PROTEZA UNICOMPARTIMENTALĂ OXFORD FAZA 3

Componenta femurală este produsă prin turnare, dintr-un aliaj de cobalt-crom-molibden, rezistent la uzură și biocompatibil. Design-ul este bazat pe PUG Oxford Faza 2, dar este furnizat în 4 dimensiuni, pentru a asigura o mai bună compatibilitate.Cele 4 dimensiuni au urmatoarea rază de curbură:

Small=22.0 mm

Mărimea corespunzătoare a componentei femurale este aleasă preoperator, prin suprapunerea tiparelor pe radiografia de profil a genunchiului .

Suprafața articulară a componentei femurale este sferică și șlefuită cu foarte mare precizie.

Această formă sferică prezintă mai multe avantaje, în comparație cu o componentă femurală poliradială:

O piesă specială, rotatorie, circulară, prepară suprafața femurală pentru o implantare optimă

Facilitează balansul intraoperator al ligamentelor

Marginea anterioară a protezei este scufundată sub nivelul cartilajului articular al șanțului patelar și nu poate face impingement asupra patelei.

Este mai iertatoare în a evita uzura prin "încărcare periferică".

Studiile radiografice in vivo au demonstrat că , dacă ligamentele au fost restaurate la tensiunea lor normală, un condil sferic, liber să ruleze și să gliseze pe platoul tibial, poate să restaureze mișcările policentrice ale genunchiului normal.

Studiile de supraviețuire la 10-15 ani, au arătat că decimentarea acestei componente este o cauză rară de revizie.

Componenta tibială este fabricată de asemenea prin turnare, din aliaj de cobalt-crom-molibden și este disponibila in 6 (șase) dimensiuni, pentru dreapta si stânga. Forma ei deriva din cunoscutul sistem de proteza totală AGC ( Biomet ), care si-a demonstrat succesul clinic. Ea asigură o mai bună acoperire osoasă a tibiei și evită supradimensionarea componentei, care a cauzat uneori durere postoperatorie, în cazul utilizării PUG Oxford 2. "Chila" tibială a fost puțin modificată, pentru ușurarea implantării.

Componenta tibială are o suprafață plată. Design-ul acestei componente a suferit numeroase modificări în timpul probelor clinice. Prototipul componentei avea o singură mărime. În timpul celor trei ani de folosire, dimensiunile “chilei” au fost progresiv diminuate, pentru a reduce cantitatea de os excavată pentru implantarea ei. În forma finala a protezei Oxford, ""chila"" este lată de 3mm și lungă de 11mm.În același timp, o muchie de 4 mm înălțime a fost adăugată marginii care se lipește de eminența tibială. Cele 6 mărimi pot fi folosite medial sau lateral, dreapta/stânga, făcând posibile 36 de permutări, pentru a se potrivi numeroaselor mărimi și forme pe care le poate prezenta suprafața tibială tăiată.

Componenta meniscală mobilă este fabricată din polietilenă ArCom (care are o rezistență la uzură cu 47% mai mare decât tradiționala UHMWPE), turnată și sterilizată în mediu cu gaz inert ( argon ). Ea a fost redesenată, pentru a reduce riscul impingement-ului anterior și posterior pe femur.

Exista 4 (patru) dimensiuni pentru meniscuri, fiecare din ele potrivindu-se numai la mărimea componentei femurale aferente. Pentru fiecare dimensiune există o paletă de 8 grosimi, de la 3 mm la 10 mm.

Meniscul prototip era circular în plan și înconjurat de un inel metalic. Dislocarile accidentale care s-au produs în câteva cazuri, de obicei în compartimentul posterior al articulației, au determinat modificarea marginii anterioare a meniscului, care a fost înălțată, pentru reducerea posibilității luxației. De aceea, s-a ridicat marginea anterioară, pentru a se reduce posibilitatea luxației. Suprafața articulației superioare a fiecărui menisc, asigură o zonă de contact de 5.8 cm pătrați.

Cele 8 grosimi ale meniscurilor cresc în trepte de 1 mm, de la 3 mm la 10 mm; există deci o varietate de permutări pentru resturarea tensiunii in ligamentele colaterale și încrucișate. Meniscurile conțin un fir de titaniu ca marker radiologic.

Cele 6 mărimi tibiale și cele 8 mărimi ale meniscurilor, permit 48 de posibilități de combinare.

Instrumentarul

Un set de instrumente speciale a fost proiectat, pentru o implantare precisă și reproductibilă, printr-o incizie de 6 cm.

Instrumentarul femural

Deoarece componentele femurale au raze de curbură diferite, pentru fiecare mărime există o cutie cu instrumentar codat cu culori; fiecare din cele 4 cutii conține, pe lângă instrumentar și componentele femurale de probă, specifice pentru o dimensiune a protezei femurale. Mărimea componentei femurale este stabilită preoperator, folosind tipare.

Pentru pregătirea femurului, sistemul de ghidaj este intramedular.

Instrumentarul tibial

Cutia care conține instrumentele tibiale și componentele tibiale de probă, se folosește cu toate mărimile componentei femurale.

Pentru pregătirea tibiei, sistemul de ghidaj este extramedular.

PLANNINGUL PREOPERATOR

Mărimea componentei femurale poate fi apreciată preoperator, utilizând tiparele RX.

Pentru aceasta este necesară o radiografie de profil adevărat a genunchiului; aceasta se face cu caseta conținând filmul RX așezată pe fața laterală a genunchiului și cu sursa de raze X la o distanță de 1 metru de fața medială a genunchiului. Acestea fiind respectate, se obține o mărire a radiografiei de aproximativ 5% și se utilizează deci tiparele cu inscripția 105%. Dacă radiografiile se execută în alt fel, se va determina magnitudinea și se vor utilize tiparele corespunzătoare.

Marginile tiparelor sunt suprapuse pe imaginea radiologică a condilului femural medial (deoarece cei doi condili femurali au raze de curbură similare, oricare poate fi însă utilizat). Linia care prelungește pivotul central al implantului, trebuie să fie paralelă cu axul lung al diafizei femurale. Suprafața exterioară a componentei diagramatice, trebuie să fie aproximativ 2mm în afara imaginii radiologice, pentru a corespunde grosimii cartilajului articular. Fața posterioară a protezei, trebuie să se extindă până la , dar nu dincolo de marginea superioară a fațetei articulare posterioare a femurului.

O componentă femurală medium este potrivită pentru majoritatea pacienților. Totusi, la femeile mici, este mai bine să folosim dimensiunea small, iar la barbații mari, dimensiunea large. Dimensiunea extra-large se utilizează la barbații foarte mari, iar dimensiunea extra-small la femeile foarte mici.

Odată pregatirea condilului femural începută, dimensiunea componentei femurale nu mai poate fi schimbată.

SELECȚIA PACIENȚILOR

Există circumstanțe bine definite, în care artroplastia Oxford medială este indicată și trebuie astfel ca pacienții să îndeplinească anumite criterii.

În principiu, părțile moi componente ale articulației și suprafețele articulare ale compartimentului lateral trebuie să fie toate intacte.

Principala indicație a operației este gonartroza anteromedială. Compartimentul medial este interesat în 90% din cazurile de proteză unicompartimentală.

Există 12 criterii principale de care trebuie ținut seama în selecția pacienților:

Ambele ligamente încrucișate trebuie să fie intacte. Ligamentul încrucișat posterior este arareori afectat în gonartroză, dar LIA este frecvent deteriorat și uneori lipsește. Datorită faptului că implantul este complet nestabilizat în plan anteroposterior, stabilitatea protezei depinde de de un mecanism încrucișat intact. Stabilitatea nu poate fi restabilită, dacă LIA este afectat sever sau este absent, caz în care operația de acest tip este contraindicată.

Subluxația medială sau laterală ( vizibilă pe radiografia A-P preoperatorie ), sugerează cu putere că mecanismul încrucișat este deteriorat și deci articulația nu este potrivită pentru un implant Oxford.

Compartimentul lateral trebuie să fie bine prezervat, cu un menisc intact și un cartilaj articular de grosime normală. Acest lucru este demonstrat cel mai bine prin prezența unui „spațiu articular” de grosime normală, vizibil pe radiografia A-P cu genunchiul „stressat” în valgus.

Fibrilația superficială, osteofitele marginale și chiar zone localizate de eroziuni ale cartilajului, situate pe marginea medială a condilului femural lateral sînt frecvent întîlnite în timpul operației și nu reprezintă contraindicații ale artroplastiei unicompartimentale mediale.

Dezaxarea membrului inferior trebuie să fie corectabilă pasiv pînă în poziția neutră și nu mai mult. O modalitate bună de a verifica acest lucru este reprezentată de radiografiile în stres.

Deviația în varus a genunchiului în ortostatism este cel mai evident semn fizic al artrozei antero-mediale, descrisă de White. Ea se datorează lipsei cartilajului articular și al țesutului osos în zona anterioară a compartimentului medial și de aceea deviația este prezentă numai când genunchiul este extins. Când genunchiul este flectat, nu există deviație în varus, deoarece zonele de cartilaj care vin în contact sunt de grosime egală. De obicei, deviația în varus a genunchiului în cazul artrozei antero-mediale, poate fi corectată prin presiune manuală; mărimea deviației nu este așa de importantă cât este posibilitatea de a fi corectată pasiv, prin aplicarea unei forțe valgizante. Radiografiile demonstrează că această corecție se obține prin separarea suprafețelor articulare mediale erodate. Separarea este posibilă datorită faptului că, de cele mai multe ori, ligamentul colateral medial pare, dar nu este scurtat. O dovadă este faptul că deviația în varus se corectează atunci când genunchiul este flectat. Acest lucru este posibil tocmai pentru că în timpul flexiei genunchiului, el se poate întinde până la dimensiunea lui normală. Scurtarea ligamentului colateral medial se produce numai după ce are loc ruptura LIA.

Deviația în varus mai mare de 15 grade poate fi rareori corectată pasiv pînă în poziția neutră și de aceea, această valoare reprezintă limita maximă. Eliberarea părților moi nu trebuie practicată niciodată. Dacă ligamentul colateral medial este scurtat și corecția pasivă a varus-ului este imposibilă, înseamnă că artroza a progresat dincolo de stadiul potrivit pentru artroplastia unicompartimentală Oxford.

Flexumul genunchiului trebuie de asemenea să fie mai mic de 15 grade, deoarece artroplastia unicompartimentală are o capacitate limitată de a corecta acest tip de deformare. Dacă deformarea în flexum este excesivă, artroplastia unicompartimentală trebuie abandonată.

Genunchiul trebuie să fie capabil de o flexie de cel puțin 110 grade sub anestezie, pentru a avea acces la prepararea condilului femural.

Artroza patelofemurală nu este o contraindicație. Fibrilația extensivă și eroziunile cartilajului pe întrega sa grosime se întîlnesc în mod frecvent la nivelul fațetei patelare mediale și a marginii mediale ale șanțului patelar al femurului, dar realinierea membrului inferior prin artroplastia unicompartimentală descarcă aceste zone afectate ale articulației patelofemurale. Nu s-a raportat nici o corelație între succesul operației și starea articulației patelofemurale ; în peste 500 de cazuri raportate de Murray și de Price (159, 160), nici un genunchi nu a fost revizuit din cauza problemelor patelofemurale.

Mai multe alte contraindicații ale artroplastiei unicompartimentale care au fost luate în considerare inițial, s-au dovedit ulterior a nu fi necesare și în consecință au fost abandonate. Nici vârsta pacientului, nici greutatea și nici nivelul de activitate nu mai constituie contraindicații. De asemenea, prezența condrocalcinozei nu contraindică artroplastia unicompartimentală.

Artroplastia unicompartimentală este contraindicată în poliartrita reumatoidă și alte afecțiuni similare ; modificările patologice din debutul artritei reumatoide, pot fi confundate cu acelea ale gonartrozei unicompartimentale. Ratele înalte de succes raportate au fost obținute la pacienți cu gonartroză anteromedială și probabil că ele nu pot fi obținute în cazul altor afecțiuni. Implantul Oxford a fost utilizat , de asemenea cu succes, în tratamentul necrozei avasculare primare, dar numărul acestor cazuri este de asemenea prea mic pentru a fi statistic semnificativ.

Gonartroza unicompartimentală laterală este mai dificil de tratat prin artroplastie unicompartimentală, iar Proteza Oxford Knee Phase 3 nu este proiectată pentru a fi utilizată în compartimentul lateral. Ligamentele compartimentului lateral sînt mai elastice decît cele ale compartimentului medial și s-a raportat o rată de 10% dislocări meniscale precoce ale meniscului. Accesul printr-o incizie mică este totodată mai dificil lateral decît medial.

Decizia finală în ceea ce privește implantarea sau nu a unei proteze unicompartimentale se va lua intraoperator, atunci cînd genunchiul este deschis și inspectat.

ABORDUL

Un avantaj al artroplastiei unicompartimentale este acela că ea poate fi executată printr-o incizie mică, fără dislocarea patelei și astfel fără a deteriora reflecțiile sinoviale ale fundului de sac suprapatelar. Acest lucru reduce durerea postoperatorie și permite o recuperara a flexiei genunchiului mai rapidă și mai completă.

Prin utilizarea corectă a instrumentației Oxford Faza 3, operația poate fi executată printr-o incizie mică cu o mare precizie.

Chirurgii aflați în procesul de învățare pot totuși să extindă incizia țesuturilor moi dincolo de limitele descrise, cu o mărire nesemnificativă a morbidității postoperatorii, atît timp cît integritatea fundului de sac suprapatelar este respectată.

Abordul standard, cu dislocarea patelei, nu mai este recomandat. Instrumentația Oxford Faza 3 sunt concepute pentru a fi utilizate cu o incizie mică și dislocarea intraoperatorie a patelei distorsionează ligamentele și pot face operația mai dificilă, în loc să o facă mai ușoară.

OPERAȚIA

Poziționarea membrului

Tourniquet-ul de coapsă este umflat și piciorul izolat este plasat pe un suport cu șoldul flexat și piciorul atîrnînd liber. Genunchiul trebuie să fie liber să se flecteze pînă la 120 grade. (fig 51)

Incizia

Cu genunchiul flectat la 90 grade, se practică o incizie parapatelară medială, care pornește de la marginea medială a patelei și ajunge pînă la un punct situat la 3 cm distal de linia articulară; lungimea ei variază între 6-8 cm, în funcție de elasticitatea tegumentului și de corpolența pacientului. Incizia este adîncită pînă la nivelul capsulei articulare. La capătul ei superior, incizia este prelungită oblic medial 1-2 cm în vastul medial. (fig 52)

Odată cavitatea sinovială deschisă, grăsimea retropatelară este excizată parțial și depărtătoarele sînt introduse în cavitatea sinovială.

Se aduce genunchiul în 60 grade de flexie și cu un cârlig special se verifică rezistența LIA (absența unui LIA funcțional, este o contraindicație și operația trebuie abandonată în favoarea unei artroplastii totale de genunchi ); de asemenea, se verifică starea compartimentului femurotibial lateral și a articulației patelofemurale. Se îndepărtează osteofitele patelare mediale, pentru a se îmbunătăți accesul și dacă este nevoie, o lamă subțire de os poate fi excizată din marginea medială a patelei.

Pas 1

Excizia osteofitelor (fig 53)

Toate osteofitele trebuie îndepărtate de la nivelul marginii mediale a condilului femural medial și de pe ambele margini ale notch-ului intercondilian. Ajutorul extinde și flectează genunchiul, mutând incizia în sus și în jos, astfel încăt toate osteofitele să fie accesibile.

Cu daltă îngustă de 6 mm se îndepărtează osteofitele de sub ligamentul colateral medial și de pe marginea posterolaterală a condilului medial (pentru a face lamei de fierăstrău în notch-ul intercondilian).

Pas 2

Rezecția platoului tibial

Partea frontală a tibiei este expusă în partea distală a inciziei, de la tuberozitatea tibială la marginea platoului. Se excizează cât mai mult posibil din meniscul medial. Nu se face nici un fel de eliberare a fibrelor ligamentului colateral medial.

Ghidul de secțiune tibială se aplică cu tija sa paralelă cu axul lung al tibiei în ambele planuri (acest lucru va da secțiunii o înclinare posterioară și inferioară de 7 grade). Partea inferioară a ghidului va fi aplicată pe osul tibial expus. O scobitură a ghidului protejeză pielea și tendonul patelar, lateral. (fig 54, 55)

Nivelul rezecției depinde de adâncimea eroziunii tibiale. Secțiunea va trece la 2-3 mm sub patea cea mai adâncă a eroziunii. Este mai bine să fim conservatori cu prima secțiune, deoarece tibia poate fi cu ușurință secționată din nou, dacă se constată că s-a îndepărtat prea puțin os. Odată ce s-a decis nivelul secțiunii, ghidul este fixat la os cu pinuri trecute prin rândul distal de găuri. Un pin trebuie să fie cu cap, iar celălalt fără cap. Pentru a face secțiunea tibială verticală, se folosește un fierăstrău reciprocator cu o lamă îngustă și fermă. Lama este împinsă în notch-ul intercondilian, aproape de marginea laterală a condilului femural medial, de unde s-au îndepărtat osteofitele în Pas 1. Secțiunea trebuie să fie chiar medial de originea LIA, evitând deteriorarea fibrelor acestuia. Lama este orientată către capul femural, acesta fiind situat la jumătatea distanței dintre tuberculul pubic și SIAS. (fig 56) Fierăstrăul trebuie să treacă puțin de marginea posterioară a platoului tibial. Lama taie vertical până la nivelul feței superioare a capului ghidului.

Înainte de a face secțiunea orizontală, un depărtător este introdus pentru a proteja ligamentul colateral medial.

Pentru excizia platoului se utilizează o lamă de fierăstrău oscilant cu o lățime de 12 mm. Trebuie să ne asigurăm că lama ajunge până în spatele articulației. Când platoul este complet secționat, el este ridicat cu o daltă lată și îndepărtat. Țesuturile moi care sunt atașate posterior sunt secționate cu bisturiul. Tot acum poate fi îndepărtat cornul posterior al meniscului medial.

Platoul excizat va prezenta clasica leziune de artroză anteromedială, eroziunea cartilajului în porțiunea mijlocie și anterioară și prezervarea cartilajului posterior. Osteofitele marginale sunt îndepărtate odată cu platoul excizat, de care rămân atașate. Mărimea implantului tibial se determină prin suprapunerea templatului tibial de partea opusă pe suprafața tăiată a platoului excizat, până la o potrivire perfectă.

Grosimea osului îndepărtat de pe tibie trebuie să fie suficientă pentru a permite introducerea unui temlpate tibial și a unei lere de 4 mm. ( De notat că, ori de câte ori este introdusă o leră, trebuie scoase depărtătoarele. Dacă acestea sunt lăsate pe loc, se produce o tensionare a țesuturilor moi, cu diminuarea artificială a spațiului). Dacă lera de 4 mm nu poate fi introdusă, sau este introdusă foarte greu, înseamnă că mai trebuie excizat țesut osos de pe tibie. Pentru a face acest lucru, pinul cu cap și ghidul de secțiune tibială sunt îndepărtate.

Ghidul tibial este apoi repoziționat, cu pinul fără cap trecând printr-una din găurile situate mai sus. Pinul cu cap este apoi reintrodus în gaura din os deja existentă, adiacent cu pinul fără cap. Această manevră deplasează ghidul de secțiune tibială cu 3 mm mai jos. Un nou strat de os este acum îndepărtat și spațiul este reverificat, cu platoul tibial pe loc, pentru a ne asigura că poate fi introdusă ușor o leră de 4 mm.

Pasul 3

Practicarea găurilor în femur cu burghiul

Cu genunchiul în flexie de 45 grade, se practică o gaură până în canalul medular femural cu țepușă de 5 mm (fig.60). Gaura trebuie să fie situată la 1 cm de colțul anteromedial al scobiturii intercondiliene (fig.61).

Se inseră ghidul intramedular (I/M) până când umărul său se oprește la nivelul osului. Genunchiul este apoi flectat la 90 grade. Acest lucru trebuie făcut cu grijă, deoarece marginea medială a patelei apasă asupra ghidului. Se reintroduce platoul tibial (tibial template), se inseră ghidul femural pentru burghiu și plasează o leră de 3 mm între ele ( dacă lera de 3 mm este prea subțire, se reintroduce una mai groasă ).

Ghidul femural pentru burghiu este manevrat în așa fel încât, când este privit din față, el trebuie să se afle în mijlocul condilului, iar mânerul său trebuie să fie

paralel cu axul lung al tibiei (fig.62). Fața sa anterioară trebuie să fie așezată pe condilul femural. Prin ajustarea gradului de flexie al genunchiului, fața sa superioară trebuie să fie paralelă cu ghidul I/M, când se privește dinspre lateral (fig.63). Prin rotația tibiei intern și extern, fața laterală a ghidului, cu un unghi de 7 grade, se poziționează paralel cu ghidul I/M, privite de sus (fig.64).

Când toate aceste 5 cerințe sunt îndeplinite, burghiul de 4 mm se introduce în gaura de sus a ghidului și mai departe în os până la stop, lăsându-se pe loc. Se reverifică din nou poziția ghidului femural. Se introduce burghiul de 6 mm în gaura de jos a ghidului, până la stop.

Amândouă burghiele și toate instrumentele sunt îndepărtate. Ghidul I/M se îndepărtează cu cârligul special (fig.65).

Pasul 4

Secțiunea femurală

Se introduce blocul de secțiune femurală în găurile practicate în femur și se lasă pe loc (fig. 66).

Cu fierăstrăul oscilant, cu o lamă lată de 12 mm, se excizează fațeta posterioară a condilului femural, lama menținându-se aplicată pe fața inferioară a blocului de tăiere. Trebuie evitată lezarea în acest timp operator a ligamentelor colateral medial și încrucișat posterior.

Blocul de secțiune este îndepărtat cu extractorul culisant, având grjă să nu distorsionăm găurile.

În acest moment avem acces deplin la zona posterioară a articulației și se pot îndepărta resturile meniscului medial.

Pasul 6

Egalizarea spațiilor în flexie și extensie

Cu genunchiul în flexie de 90 grade, se inseră template tibial și se aplică componenta femurală de probă pe condilul frezat; se impactează cu impactorul femural.

Spațiul în flexie este acum măsurat cu atenție cu ajutorul lerelor. ( În Pasul 2 ne-am asigurat deja că spațiul este suficient de mare ca să accepte o leră de cel puțin 4 mm). Grosimea lerei este corectă atunci când este restabilită tensiunea naturală a ligamentelor. În aceste condiții, lera va aluneca înăuntru și înafară ușor, dar nu se va înclina. (fig 69)

Se scoate lera. Este important să se facă acest lucru înainte de a se extinde genunchiul, deoarece în această fază, spațiul în extensie este întotdeauna mai mic decât spațiul în flexie. Dacă este lăsată pe loc, lera poate întinde sau rupe ligamentele, pe măsură ce genunchiul se extinde.

Se măsoară apoi spațiul în extensie, la 20 grade de flexie și nu în extensie completă. (fig 70) (În extensie completă, capsula posterioară este tensionată și acest lucru poate influența măsurătoarea printr-o falsă subdimensionare). Spațiul în extensie este de obicei mai mic de 4 mm, astfel încât sunt folosite lerele metalice ( de 1,2 și 3 mm grosime ) pentru măsurarea lui. Dacă cea mai subțire dintre aceste lere nu poate fi introdusă, spațiul este de 0 mm.

Formula pentru echilibrarea spațiului în flexie și în extensie este :

Spațiul în flexie ( mm ) = Grosimea osului care să fie îndepărtat din femur ( mm ) = Numărul spigotului care trebuie să fie folosit.

De exemplu, dacă spațiul în flexie măsoară 5 mm și spațiul în extensie 2 mm, atunci grosimea osului care trebuie îndepărtat este de 3 mm. Pentru a realiza acest lucru, se introduce spigotul nr. 3 și se frezează până când freza nu mai înaintează.

După fiecare frezare, trebuie îndepărtat osul care rămâne în colțurile posterioare ale condilului. De asemenea, dacă discul circular de os rămas sub flange spigotului este mai gros de 1 mm, el trebuie îndepărtat. Reperul pentru spigot nu va fi pierdut, deoarece vârful său continuă să vizeze fundul găurii de burghiu.

Pasul 7

Confirmarea egalității dintre spațiul în flexie și spațiul în extesie

Cu platoul tibial și componenta femurală de probă pe loc, se măsoară din nou spațiile în flexie și în extensie ca în pasul 6. De obicei, ele vor avea aceeași valoare.

Dacă spațiul în extensie (la 20 grade flexie) este încă mai mic decât spațiul în flexie, se îndepărtează mai mult os cu freza. Acest lucru poate fi făcut în creșteri de câte 1 mm, utilizând spigoturile. De obicei, genunchiul este echilibrat cu un spigot nr. 3 sau 4.

Pasul 8

Preparare finală a platoului tibial

Se introduce mărimea potrivită a platoului tibial astfel încât marginea sa posterioară să fie aliniată cu corticala tibială posterioară. Această manevră este facilitată de un mic cârlig, trecut după marginea posterioară a tibiei. Platoul este fixat cu un cui tibial transfixiant. Cu fierăstrăul reciprocator, se practică tăieturi adânci de 10 mm, de-a lungul ambelor margini ale fantei din platoul tibial. O a treia tăietură, oblică, practicată în fantă, facilitează îndepărtarea osului. Trebuie avut grijă ca tăieturile să nu depășească 10 mm. (fig 71)

După îndepărtarea platoului, șanțul este excavat până la adâncimea corectă cu lama goujei tibiale, având grijă să nu deteriorăm corticalele anterioară și posterioară. (fig 72)

Se inseră componenta tibială de probă și se impactează cu punch-ul tibial. Trebuie să ne asigurăm că ea este aplicată pe os și marginea ei posterioară se află la nivelul corticalei posterioare a tibiei.

În timpul impactării componentei tibiale, ajutorul trebuie să susțină membrul inferior cu mâna aplicată sub picior, pentru a evita lezarea ligamentelor. Se va folosi un ciocan ușor, pentru a se evita riscul fracturii platoului tibial. (fig 73)

Pasul 9

Pregătirea finală a femurului necesită aranjarea condilului femural, pentru a reduce riscul conflictului între os și meniscul mobil, în timpul flexiei sau extensiei maxime.

Pentru acest lucru, se aplică blocul femural de aranjare posterioară pe condil și cu dalta de osteofite se îndepărtează osteofitele posterioare. (fig 74)

Anterior, se îndepărtează cu dalta țesutul osos, până când se creează un spațiu de cel puțin 4 mm, pentru a nu intra în conflict cu partea anterioară a meniscului mobil, în extensie completă.

Pasul 10

Proba finală

Se inseră componentele tibială și femurală de probă, asigurându-ne că sunt bine așezate, prin impactare cu instrumentele potrivite.

Se inseră meniscul de probă, de grosimea aleasă. ( Doar în acest stadiu se utilizează meniscul de probă. Până în acest moment, au fost utilizate lerele pentru măsurarea spațiilor, deoarece ele nu întind ligamentele. Componenta meniscală de probă are o margine posterioară înaltă de 3 mm, care, la introduceri repetate, poate să întindă ligamentele). (Fig 75)

Cu meniscul pe loc, genunchiul este manipulat pe tot arcul de mișcare, pentru a verifica stabilitatea articulației, a meniscului și absența meniscului. Grosimea meniscului trebuie să fie aleasă astfel încât să restaureze tensiunea normală a ligamentelor; aplicarea unei forțe valgizante asupra genunchiului va face ca suprafețele articulare artificiale să se depărteze 1-2 mm. Acest test trebuie făcut cu genunchiul în flexie de 20 grade. În extensie completă, articulația este fixată datorită capsulei articulare posterioare tensionate.

Pasul 11

Cimentarea componentelor

Pe suprafețele femurală și tibială se practică cu un burghiu mic special mai multe găuri, pentru mai bună ancorare a cimentului. Componentele sunt cimentate în două etape, utilizându-se două doze de ciment. Este foarte importantă curățarea și uscarea minuțioasă a osului înaintea cimentării componentelor, pentru a crește fixarea, care produce valori mai mari ale rezistenței la forfecare la nivelul interfeței ciment-os. Cimentul trebuie să fie presurizat digital pe suprafețele osoase rezecate, înaintea inserției componentelor, pentru o mai bună fixare.

Componenta tibială

Pe suprafața tibiei se aplică o cantitate mică de ciment care se întinde într-un strat subțire. Se inseră și se impactează componenta tibială, întâi posterior și apoi anterior, astfel incât excesul de ciment să fie îndreptat anterior și nu posterior. Se folosește pentru impactare un ciocan ușor. Excesul de ciment de pe margini se îndepărteză cu o chiuretă mică. Se inseră apoi componenta femurală de probă. Se presurizează cimentul, cu genunchiul flectat la 45 grade, prin introducerea unei lere potrivite. Nu se extinde complet genunchiul, deoarece presiunea în această poziție poate deplasa componentele. Când cimentul s-a întărit, se scoate lera și cu palpatorul de plastic se verifică dacă există resturi de ciment pe suprafețele articulare. Palpatorul alunecă pe suprafața tibială, identificându-se eventualele resturi de ciment pe marginile componetei și posterior.

Componenta femurală

Se introduce ciment în gaura mare făcută de burghiu în condilul femural și se umple cu ciment suprafața concavă a componentei femurale. Se aplică componenta femurală pe condil și se impactează cu punch-ul orientat la 30 grade față de axul lung al femurului. Se îndepărtează excesul de ciment de pe margini cu o chiuretă mică. Cimentul este presurizat prin inserarea lerei potrivite, cu genunchiul flectat la 45 grade. Când cimentul s-a întărit, se scoate lera. Marginile medială și laterală ale componentei femurale sunt curățate de ciment și marginea sa posterioară este palpată cu un palpator curb.

Înainte de inserarea meniscului final, este făcut un ultim test cu un menisc de probă. Grosimea stratului de ciment poate, în unele cazuri, să diminueze spațiul cu cel mult 1 mm, impunând alegerea unui menisc mai puțin înalt. ( Meniscul de 3 mm este disponibil ca un implant „de salvare”, dacă, în acest moment, meniscul cu grosimea de 4 mm este considerat prea gros ).

Reconstrucția este completă prin introducerea componentei protetice meniscale. Plaga se închide în maniera obișnuită.

EVALUARE RADIOGRAFICĂ POSTOPERATORIE

Radiografiile postoperatorii permit evaluarea succesului tehnic al operației. În acest scop (ca și pentru a facilita compararea lor cu radiografiile ulterioare), filmele trebuie făcute într-o manieră reproductibilă. Chiar și mici variații ale unghiului incidenței fasciculului de raze X pot distorsiona imaginea componentelor și pot face dificilă evaluarea cu acuratețe a pozițiilor acestora, precum și a interfețelor lor os/ciment.

Tehnica Radiografică

Incidența anterioară

Forma componentei tibiale îi permite acesteia să fie utilizată pentru a centra fasciculul de raze X și a-l alinia în toate cele trei planuri. Pacientul este așezat în decubit dorsal, pe o masă radiologică standard. Înaintea expunerii, este ajustată poziția membrului inferior, prin mișcări de flexie/extensie ale genunchiului și mișcări de rotație internă/rotație externă a piciorului, până când componenta tibială apare pe ecran direct pe față.

Incidență laterală

Cu piciorul flectat la 40 grade, coapsa este rotată intern/extern, până când componenta tibială apare pe ecran direct pe profil.

Radiografii la follow-up

Radiografiile ulterioare trebuie făcute după aceleași criterii, pentru a le putea compara cu cele făcute imediat postoperator,. Filmele centrate fluoroscopic sunt în mod particular potrivite pentru a demonstra starea interfeței de sub platoul tibial.

Capitolul 11

GRUP DE STUDIU ȘI METODĂ

Studiul cuprinde 34 pacienți (38 genunchi), operați în Clinica de Ortopedie Colentina, între Septembrie 1999 și Ianuarie 2006, implantul utilizat fiind PUG Oxford 3.

Diagnosticul preoperator a fost de gonartroză unicompartimentală în 34 cazuri (84%) și osteonecroză de condil femural în 4 cazuri (16%).

Compartimentul medial a fost interesat în 35 cazuri, iar cel lateral în 3 cazuri.

Au fost 16 cazuri pe partea stîngă și 22 pe partea dreaptă.

Distribuția pe sexe a cazurilor a fost reprezentată de un raport bărbați/femei de 5/29.

Vârsta pacienților in momentul intervenției a fost în medie de 61 ani (40-77 ani), 10 pacienți (28%) având sub 60 de ani în momentul intervenției.

Greutatea medie a pacienților a fost de 75 kg (48-110 kg ).

La patru pacienți (sex feminin, vârste cuprinse între 58 și 64 ani), s-au efectuat intervenții bilaterale succesive, spațiate la intervale cuprinse între 1 și 12 luni.

Intervențiile chirurgicale anterioare au inclus:

Meniscectomii deschise – 7 cazuri;

Debridări artroscopice – 3 cazuri.

Rezultatele acestui studiu au fost stabilite luând în considerare flexia genunchiului și scorul HSS, iar comparația s-a făcut cu evaluarea preoperatorie.

Evaluarea radiografica a constat in măsurarea preoperatorie si postoperatorie a axei mecanice pe radiografii antero-posterioare făcute in ortostatism. Prezența, întinderea si progresia zonelor radiotransparente au fost evaluate pe radiografii antero-posterioare si laterale. De asemenea, progresia artrozei in compartimentul opus cu pensarea spațiului articular a fost monitorizată prin radiografii antero-posterioare iar in articulația patelo-femurala prin radiografii tangențiale.

Durata medie de urmărire a fost în medie de 42 luni (30-66 luni). Din grupul initial de 38 de genunchi, au fost analizati un numar de 33 de genunchi la care am avut acces la documentatie clinico-imagistica completa.

SELECȚIA PACIENTILOR

Indicația AUG s-a bazat pe respectarea următoarelor criterii:

genunchi dureros, cu artroza anteromediala (218) dureroasa sau, mai rar artroza tibofemurala laterala sau OCD; . Durerea a fost principalul motiv pentru care pacienții s-au adresat chirurgului ortoped. Aceasta a fost evaluată ca fiind:

Ușoară – durere care necesită analgezice ocazionale și care limitează în mod discontinuu activitatea.

Moderată – durere care limitează în mod semnificativ activitatea, cu apariție frecventă în timpul nopții, necesitând deseori administrarea de analgezice.

Majoră – durere constantă, care necesită administrarea continuuă de analgezice, apare noaptea și în timpul activității, pe care o limitează de o manieră importantă.

radiografii care arătau distrucție cartilaginoasă, cu/fără eroziune osoasă, care interesa un singur compartiment femurotibial (Ahlback grad 2 sau 3) și prezervarea totodată a unui unui cartilaj articular de grosime normală în compartimentul contralateral.

Incidența laterală a fost utilizată, în plus față de evaluarea dimensiunii componentei femurale, la evidențierea localizării eroziunii tibiale în zonele anterioară și mijlocie ale platoului tibial;

ligamente încrucișate și colaterale clinic intacte;

deviație în varus/valgus mai mică sau egală 15 grade, corectabilă pasiv;

genu flexum < 10 grade;

Vârsta și greutatea pacienților, precum și starea articulației patelofemurale, nu au constituit criterii de selecție.

Decizia finală în ceea ce privește o PUG sau o PTG, s-a luat peroperator, după inspecția LIA și a celorlalte compartimente; LIA a prezentat în 7 cazuri, peroperator, leziuni moderate, iar compartimentele neprotezate au prezentat condromalacie de grad maxim Outerbridge 2.

Nu au fost cazuri de deficiență a LIP.

Loturi de pacienti

La primele 18 cazuri, secțiunea sagitală tibială a fost făcută conform tehnicii recomandate, convenționale, iar la următoarele 15 cazuri, tehnica a fost modificată, utilizându-se repere făcute intraoperator, pe femur și tibie.

Toate celelalte aspecte ale operației au fost identice. În toate cazurile, axul lung al tibiei a fost reprezentat de un ghid (tijă) plasat între centrele genunchiului și talusului.

Ghidul femural de burghiu a fost aliniat paralel cu ghidul menționat mai sus, astfel încât rotația componentei femurale să fie cât mai consecventă și precisă posibilă, iar gaurile facute de burghiu sa fie paralele cu axul mecanic al femurului.

Capitolul 12

TEHNICA OPERATORIE

Protocolul operator a constat în administrarea de antibioterapie profilactică și în prevenirea complicațiilor tromboembolice prin heparină fracționată s.c. Garoul, pozitionat la nivelul coapsei, a fost utilizat sistematic (350 mm); timpul mediu de garou a fost de 65 minute.

S-au administrat postoperator AINS (5 zile) și anticoagulante (28 zile).

Tehnica operatorie utilizată în acest studiu a fost cea convențională la primele 18 cazuri, după care, la celelalte 15 cazuri, s-a utilizat o tehnică modificată în ceea ce privește secțiunea sagitală a tibiei.

Tehnica convențională a fost uniformă, printr-un abord minim invaziv, atât pentru artroplastiile mediale, cât și pentru cele laterale.

Incizia se întinde de la polul medial al patelei până la un punct situat imediat medial de tuberozitatea tibială. Se secționeză capsula articulară, de-a lungul tendonului patelar și a patelei; incizia capsulară se extinde proximal 1-2 cm, de-a lungul marginii patelei sau în vastul medial.

Cel mai important moment al operației îl constituie poziționarea corectă a componentelor, astfel încât să se obțină un echilibru și o tensiune ligamentară normală. Aceste obiective sunt mai ușor de atins cu o miniincizie, decât cu abordul standard parapatelar medial/lateral Insall, deoarece dislocarea patelei în acest ultim caz distorsioneză raporturile dintre femur și tibie.

Nu s-a practicat nici o intervenție corectivă pe părțile moi.

Tehnica convențională conduce însă la o variabilitate mai mare a direcției acestei secțiuni, deoarece pe de-o parte, este dificil să determinăm peroperator centrul capului femural (se palpează, peste câmpurile operatorii, mijlocul distanței dintre SIAS și tuberculul pubic), iar pe de altă parte, alinierea rotațională a tibiei poate fi influențată de retracția marginilor plăgii operatorii de către depărtătoarele introduse în plagă.

Tehnica modificată a urmărit practicarea secțiunii sagitale de la nivelul tibiei într-o manieră mai exactă, reproductibilă, deoarece pe această secțiune se bazează următorii timpi operatori.

Astfel, după practicarea inciziei, genunchiul este poziționat în flexie de 90 grade. Mijlocul marginii inferioare a condilului femural este marcat cu electrocauterul și este trasată o linie verticală. (Fig 78) Genunchiul este extins complet și deviația în varus corectată.

Un al doilea semn cu electrocauterul, este făcut pe marginea anterioară a tibiei, în linie cu semnul femural. (Fig 79) Genunchiul se flectează apoi la 90 grade cu o leră potrivită, centrată pe semnul tibial.

Un al treilea semn se face adiacent la marginea laterală a lerei. O secțiune provizorie sagitală de 0,5 cm adîncime este făcută bazată pe cel de-al treilea semn și paralelă cu celelalte două semne. Aproape întotdeauna aceasta se află de-a lungul marginii laterale a condilului femural medial, în scobitura intercondiliană. Direcția secțiunii apare în rotație internă mai mare decât cea făcută cu tehnica originală.

Ghidul de secțiune tibială va fi aplicat în maniera obișnuită, dar asigurîndu-ne că alinierea rotațională corespunde cu secțiunea sagitală. (Fig 80) De subliniat, ghidul va fi într-o rotație internă mai mare decât cea din tehnica originală. Odată în poziție fiind, se completează secțiunea sagitală și se face secțiunea coronală.

POSTOPERATOR

DRENAJUL ASPIRATIV ÎNCHIS

Drenajul a fost folosit de regulă, la toți pacienții și a fost menținut 24-48 ore; el a fost , în medie de 103 ml (între 48 – 348 ml).

Drenajul aspirativ închis este folosit în chirurgia care implică o sângerare postoperatorie importantă, chirurgia ortopedică fiind vizată în mod particular.

Acesta nu este însă lipsit de complicații potențiale, cum ar fi:

risc crescut de colonizare bacteriană a plăgii operatorii prin drenul însuși sau tubul său;

sângerare continuuă a plăgii cu formarea unei fistule;

organizarea unei fibroze intraarticulare, cu un rezultat funcțional scăzut.

Adalberth et. al. au arătat într-un studiu publicat în anul 1998, că drenajul plăgilor chirurgicale poate fi evitat, în condiții de deplină siguranță, inclusiv în cazul artroplastiilor totale; el a obținut o reducere a costurilor, fără efecte adverse asupra rezultatelor, la pacienți cu proteze totale de genunchi. Aceste date sunt susținute și de alte studii recente.

Un studiu prospectiv randomizat, efectuat la C.T.O. Milano, în 2003, arată că utilizarea drenajului postoperator în AUG, deși conduce la un număr mai redus de complicații locale – la nivelul plăgilor chirurgicale – în timpul spitalizării, cu o scădere a utilizării de analgetice postoperator, nu favorizează recuperarea funcțională postoperatorie și rezultatul final al procedurii. Durata spitalizării nu a crescut în cazul pacienților fără drenaj, în ciuda complicațiilor locale mai frecvente, care au fost reprezentate de:

necroza marginilor plăgii

infecții superficiale ale plăgii

secretie din plaga

echimoze

eritem

Nici una din aceste complicații nu a influențat însă rezultatul final al artroplastiei și nu a fost înregistrată nici o infecție profundă.

Circumferința membrului inferior operat a fost măsurată în ziua 3 și ziua 7 postoperator, la nivelul polului superior al patelei și în alte două puncte, situate la 10 cm deasupra, respectiv 15 cm dedesubtul acestuia; dacă în ziua 3-a postoperator, ea este redusă semnificativ atunci când se utilizează drenajul plăgii, la o săptămână de la intervenție rezultatele sunt similare.

De asemenea, nivelul hematocritului postoperator, mobilitatea genunchiului, precum și scorurile vizuale analoge ale durerii, nu sunt influențate de drenajul postoperator.

RECUPERARE FUNCȚIONALĂ POSTOPERATORIE

Datorită faptului că aparatul extensor al genunchiui este afectat într-un mod nesemnificativ, recuperarea funcțională a genunchiului este de obicei rapidă și ușoară. Mersul precoce, cu cârje sau bastoane este încurajat și pacienților li se permite să-și recâștige flexia genunchiului după propria lor viteză. Forțarea flexiei genunchiului în prima săptămână postoperatorie, cauzează frecvent durere și nu este necesară, atâta timp cât mișcările se recuperează aproape întotdeauna spontan.

Abordul minim invaziv – incizie mică, fără dislocarea patelei – a permis o recuperare funcțională de două ori mai rapidă decât în cazul unei AUG convențională și de trei ori mai rapidă decât o ATG.

Protocol de Recuperare

La toți pacienții s-a folosit un protocol standard de recuperare, sub atenta supraveghere a unui profesor CFM (11, 90).

Contracțiile izometrice ale cvadricepsului, precum și ridicarea membrului inferior cu genunchiul în extensie, au fost începute în prima zi postoperator, chiar înainte de suprimarea tubului de dren, pe care îl menținem 24-48 de ore.

Flexia a fost începută pasiv, la marginea patului, pacienții fiind încurajați să facă exerciții în fiecare oră, scopul principal fiind atingerea flexiei de 90 grade din primele 48-72 ore.

Mersul cu sprijin, cu cârje, a fost permis din primele momente în care pacientul se simte capabil, de obicei după 24 ore. Se începe urcatul și coborâtul scărilor, lucru care devine posibil după 4-5 zile.

Timpul de spitalizare a fost de 12-14 zile postoperator, moment în care se scot firele de sutură.

Capitolul 13

REZULTATE CLINICE

Scorul HSS s-a îmbunătățit de la o medie de 58 puncte ( 41-72 puncte) preoperator, la 82 puncte (40-96 puncte) la momentul ultimei evaluări. Pe baza acestor scoruri, rezultatele au fost clasificate astfel:

excelente (85-100 puncte) în 48,4%

bune (70-84 puncte) în 24%

satisfăcătoare (60-69 puncte) în 9,5%

nesatisfăcătoare (sub 60 puncte) în 18,1% cazuri

Flexia maximă a crescut de la o medie de 118 grade (90-135 grade) preoperator, la o flexie maximă medie de 120 grade (95 – 140 grade) postoperator; 14 genunchi (42%) au avut o flexie maximă medie de >120 grade.

Clinic, 21 genunchi (63%) nu aveau nici un fel de durere, patru genunchi aveau (12%) durere ușoară, iar patru durere moderată. De remarcat incidența crescută (30% din cazuri) a unei dureri antero-mediale în cazul PUG mediale, inexplicabilă, care a dispărut în aprox. 12 luni.

De asemenea, 22 pacienți (66,6%) nu șchiopătau, 2 (6%) aveau o ușoară șchiopătare și 5 pacienți prezentau o șchiopătare moderată. Sprijinul suplimentar la mers nu era utilizat de nici un pacient, cu o singură excepție, o pacientă în vîrstă de 77 ani, care necesita baston pentru deplasarea pe distanțe mari.

Am defalcat pentru lotul de pacienți rezultatele clinice in disparitia durerii si in imbunatatirea funcției, folosind in acest scop sectiunile corespunzatoare ale scorului HSS.

Graficele rezultate arată variațiile de scor ale pacientilor legate de durere și functie, in ordinea operatiilor. Se pot observa variatiile mai mari de la inceputul curbelor, care apoi se stabilizeaza. Am pus acest fapt pe seama variatiilor inerente date de curba de învățare. De asemenea se pot vedea peak-urile negative care corespund cazurilor de revizie.

De mentionat ca rezultatele au fost neuniforme in ceea ce priveste imbunatatirea scorurilor. Astfel scorul pentru durere a crescut in medie cu 50,4%, pe cand cel pentru functie a suferit o imbunatatire de doar 25,72%. Cauzele se regasesc in analiza lotului de pacienti: in marea lor majoritate pacientii operati au fost persoane tinere si active, avand ca simptomatologie principala durerea. De asemenea selectia cazurilor si indicatiile AUG au in vedere pacientii cu suferinta predominent unicompartimentala, fara deformari osoase mari si cu aparat capsulo-ligamentar intact, deci si cu o functionalitate articulara preoperatorie relativ buna. De aici si imbunatatirile procentuale mai mici decat in cazul loturilor de ATG, in cazul AUG bazandu-se in special pe disparitia durerii.

COMPLICAȚII

Intraoperator, nu a survenit nici o complicație. Au fost două tromboze venoase profunde, toate tratate cu doze terapeutice de heparină fractionata. Toți pacienții au primit heparină cu greutate moleculara mica profilactic.

Capitolul 14

ANALIZA CAZURILOR DE REVIZII AUG

In lotul studiat, pe perioada de urmarire au aparut 5 cazuri de revizii ale AUG cu PTG, reprezentand 13.58% din totalul pacientilor operati, procent care se incadreaza in datele din literatura (91, 119, 121). Cauzele de revizie au fost reprezentate de:

progresia artrozei in compartimentul contralateral – 2 cazuri

leziunea posttraumatica a LIA – 1 caz

poliartrita reumatoida – 1 caz

decimentare aseptica componenta femurala – 1 caz.

Proteza unicompartimentală de genunchi, prin concepția sa și prin condițiile tehnice de implantare (hipocorecția), este supusă unui risc de uzură și de decimentare aproape ineluctabil pe termen lung, chiar și în absența oricărei erori de tehnică chirurgicală sau de indicație. Eșecurile sunt estimate de către autori experimentați, la 10-13% la 10 ani, dacă se elimină erorile de tehnică și de indicație (99, 119, 132, 147).

Revizia unei PUG trebuie luată în considerare, ca o eventualitate posibilă pe termen mediu și probabil pe termen lung, dacă speranța de viață a pacientului depășește 10 ani.

De aceea, considerăm de o importanță deosebită să:

definim precis posibilitățile tehnice de revizie a unei PUG, cu scopul de a obține cel mai bun rezultat;

știm, plecând de la aceste rezultate, dacă PUG este un element prealabil agravant- fie tehnic, fie în planul viitorului genunchiului operat- ceea ce ne-ar obliga să reconsiderăm locul AUG în tratamentul gonartrozei.

Studiile clinice privind afectarea compartimentului controlateral fac distinctia intre esecurile precoce (pana la 2 ani) si cele tardive (dupa 5 ani). Daca esecurile tardive pot avea cauze diverse, enumerate mai sus, cele precoce sunt datorate exclusiv deficientelor de tehnica chirurgicala – HIPERCORECTIA, impingementul patelar – sau alegerii gresite a cazurilor.

Hipercorectia: responsabila de aparitia simptomatologiei in compartimentul opus. Se descrie insa o forma particulara, numita hipercorectie functionala, in care desi axul membrului arata o hipocorectie, inaltimea platoului tibial prostetic este mai mare decat cea a platoului tibial lateral.

Desi conform lui Murray, AUG tip Oxford, datorita designului special, permite abateri rotatorii ale componentei femurale, un grad prea mare de rotatie interna duce la fenomenul de impingement patelar si la revizie ulterioara datorata uzurii premature femuro-patelare.

Alegerea gresita a pacientilor si mai ales nediagnosticarea unor artrite inflamatorii (PR, colagenoze, condrocalcinoza, boli metabolice, hemofilia) ca motiv al suferintei articulare duc la esecuri precoce.

Dacă excludem complicațiile septice, pot fi individualizate 4 tipuri de eșec, izolate sau asociate:

1. uzura polietilenei, fără decimentare și fără metaloză, poate, teoretic să ducă la discuția schimbării doar a platoului tibial. Este un argument apărat de promotorii platourilor metal-back. Eșecurile iterative înregistrate după acest tip de revizie a unei PUG au mers până la 71% din cazuri. De aceea, această tehnică de revizie trebuie abandonată, chiar în prezența unei uzuri izolate, cu excepția unor cazuri izolate.

2. decimentarea, care conduce la o revizie cu o proteză totală, care va fi, în majoritatea cazurilor, o proteză prin alunecare. Problema principală este aceea a rezolvării pierderii de substanță osoasă.

3. laxitatea, fie ea izolată sau asociată cu o uzură sau o decimentare, obligă de asemenea la utilizarea unei proteze totale. Totuși, anumite laxități frontale ( în particular, laxitatea internă pe o PUG externă) ne obligă să luăm în calcul utilizarea unor proteze stabilizate, iar laxitățile anterioare în plan sagital, conduc la recomandarea utilizării protezelor postero-stabilizate.

4. eșecul datorat afectării celorlalte compartimente (femurotibial opus și femuropatelar) obligă la orientarea spre o proteză totală, indiferent de tipul acesteia.

În concluzie, în marea majoritate a cazurilor revizia unei PUG se va face printr-o proteză totală de genunchi. Rezultatul reviziei unei PUG depinde de o bună cunoaștere a problemelor specifice ridicate de acest tip de intervenție și a modalităților de rezolvare a acestora.

Prezentari de caz

SE, femeie, 40 ani, se prezinta in clinica in anul 2000, cu durere la nivelul genunchiului drept, inceputa in urma cu 3 ani pentru care a facut tratament discontinuu cu AINS, limitarea activitatii, BFT. Simptomatologia a continuat sa se agraveze, motiv pentru care a solicitat consultul de specialitate.

Examenul clinic si radiologic stabilesc diagnosticul de gonartroza mediala dreapta std. II. Se intervine chirurgical in februarie 2000 si se practica debridare artroscopica genunchi drept. Evolutia este nefavorabila, motiv pentru care se reinterneaza in octombrie 2000, cand se practica o noua interventie artroscopica in care se descopera o zona de 3/3 cm de leziune Outerbridge IV pe condilul femural medial drept. Initial, avand in vedere tipul lezional si varsta pacientei, se ia in considerare un transplant de condrocite autologe, la care se renunta ulterior din cauza costului prohibitiv.

Ca solutie se alege artroplastia unicompartimentala mediala care se practica in ianuarie 2001.

Evolutia este favorabila, insa apare aceeasi suferinta si la nivelul genunchiului stang si se practica AUG mediala stanga in iulie 2001.

In septembrie 2001 se reinternează cu diagnosticul de redoare genunchi stâng post-artroplastie unicompartimentală și se practică 2 debridari artroscopice urmate de mobilizarea sangeranda si schimbarea meniscului nr 5 cu menisc nr 7. Evolutia este in continuare nefavorabila, motiv pentru care se reintervine in ianuarie 2002 si se schimba din nou meniscul mobil nr 7 cu nr 5, fara rezultate clinice bune, motiv pentru care se reintervine in septembrie 2002 si se practica revizia AUG stanga cu ATG postero-stabilizata.

Discutia cazului: Cazul prezentat reprezinta un exemplu clasic de “asa nu!”. Desi este un caz situat la baza curbei de invatare, reprezinta o dovada clara a ignorarii importantei hipercorectiei in AUG. Interventiile repetate la nivelul genunchiului stang puteau fi evitate daca se observa ca hipercorectia este data nu de plasarea piesei tibiale ci de insuficienta alezare a femurului la implantarea piesei femurale!

M.M. femeie, 47 ani, se internează in iunie1997 cu diagnosticul de genu varum stâng cu gonartroză secundară pentru care pe data de 18.06.1997 se efectuează o osteotomie tibială înaltă de deschidere. Evolutia este satisfacatoare, dar pacienta revine la controlul periodic acuzand o simptomatologie de ruptura degenerativa de menisc medial stang. In martie 1998 se efectuează artroscopie cu debridare articulară si se pune diagnosticul de artroza femuro-patelara stanga prin sindrom de hiperpresiune patelara, pentru care se practica in mai 1998 o avansare de tuberozitate tibiala tip Maquet.

In septembrie 1999, se reinternează cu diagnosticul de gonartroză stadiul II genunchi stâng pentru care se efectuează artroplastie cu proteză unicompartimentală Oxford ;

Se reinternează in martie 2000 cu diagnosticul de artroplastie cu proteză unicompartimentală genunchi stâng eșuată, ruptură posttraumatică de ligament încrucișat anterior și luxație posttraumatică a meniscului mobil al protezei unicompartimentale. Pe data de 13.03.2000 se efectuează revizia AUG stanga cu proteză totală cimentată.

Discutia cazului: cazul in discutie prezinta unele aspecte particulare. Primul este dat de implantarea PUG dupa o osteotomie supratuberozitara a tibiei, care a facut dificil centrajul piesei tibiale, precum si de interventiile anterioare asupra aparatului extensor. Al doilea este reprezentat de slaba complianta a pacientei la tratamentul de recuperare fizica. Desi rezultatul postoperator a fost favorabil, ruptura traumatica a LIA cu luxarea meniscului mobil a impus alegerea solutiei reviziei cu PTG postero-stabilizata. Literatura descrie posibilitatea AUG cu menisc mobil in cazurile cu deficienta LIA, dar dupa o ligamentoplastie prealabila, dar in cazul particular a fost considerata mai sigura o artroplastie totala de genunchi.

B.A., femeie, 48 ani, fosta sportiva de performanta, se interneaza in clinica in ianuarie 2002 pentru durere si impotenta functionala la nivelul genunchiului drept, exacerbate la mers si flexie. Se pune diagnosticul de leziune menisc medial drept, pentru care se practica artroscopie si meniscectomie partiala interna dreapta. La momentul artroscopiei se deceleaza leziuni degenerative extinse Outerbridge III in compartimentul medial al genunchiului drept. Se hotaraste implantarea unei proteze unicompartimentale tip Oxford operatia avand loc in martie 2003.

Evolutia este lent favorabila, pacienta fiind in tratament cronic cu AINS si antialgice. In mai 2005, in urma unei miscari de amplitudine apare brusc o durere violenta la nivelul genunchiului drept urmata de impotenta functionala totala si blocaj in semiflexie. Examinarea clinica si radiologica stabileste diagnosticul de luxatie a meniscului mobil pe AUG dreapta. Se intervine chirurgical si se practica revizia meniscului mobil cu auugmentarea de la nr 5 la nr 7 si retensionarea ligamentului colateral medial, urmata de imobilizare gipsata 21 zile. Evolutia este trenanta, cu persistenta fenomenelor dureroase si inflamatorii si cu limitarea functiei. Dupa 10 luni de tratament conservator, in urma unui consult interdisciplinar, se precizeaza diagnostivul de PR. Se decide in martie 2003 revizia AUG dreapta cu o PTG postero-stabilizata. Evolutie favorabila post revizie.

Discutia cazului: cazul prezentat este un exemplu tipic de misdiagnoza, asa cum este prezentata si in literatura studiata. Pacienta nu prezenta la prima internare nici o alta simptomatologie specifica de PR, acestea aparand insidios in cursul urmaririi. Probabil ca si hipercorectia data de augumentarea meniscului mobil a contribuit la accelerarea degradarii genunchiului drept, insa aceste cazuri de PR fruste, seronegative, sunt demne de semnalat, pentru ca duc aproape invariabil la degradarea precoce a unei AUG.

PM, femeie, 76 ani, se interneaza in mai 2000 cu diagnosticul de gonartroza bilaterala hiperalgica. Se decide interventia chirurgicala si se practica AUG mediala genunchi drept. Evolutia este lent favorabila. Se intervine si in mai 2001 si se practica AUG mediala genunchi stang. Evolutia, initial satisfacatoare, merge spre reacutizarea simptomatologiei algice si impotenta functionala, cu deformarea in valg a genunchiului stang. Dupa un an, in octombrie 2002, se decide si se practica revizia AUG stanga cu PTG de revizie suprastabilizata, dupa care evolutia e favorabila.

Discutia cazului: cazul de fata a reprezentat o incercare de extindere a indicatiilor AUG. Desi afectarea articulara era extinsa, s-a luat in calcul varsta pacientei pentru a se practica o interventie minim invaziva, cu reducerea riscului peri si postoperator, aplicandu-se principiul lui Scott: “First or last arthroplasty”. Desi afectarea era similara pe ambii genunchi, cel drept a evoluat mult mai bine, probabil de vina pentru evolutia nefavorabila fiind si gradul de hipercorectie constatat pe genunchiul stang. Un alt punct de discutie este alegerea implantului de revizie – o proteza suprastabilizata, cu stem-uri de extensie si pe tibie si pe femur. La aceasta alegere au contribuit: calitatea mediocra a osului care a impus reconstructia platoului tibial medial cu augumentator metalic, precum si laxitatea reziduala mediala data de deviatia in valg, care a necesitat suprastabilizare.

La problemele osoase ridicate de pierderea de substanță și la eventualele probleme ligamentare, se adaugă problemele ridicate de calea de abord precedentă și de retracția aparatului extensor.

În eșecurile PUG interne, se întâlnește în mod excepțional o laxitate externă, care să facă dificilă realizarea balansului ligamentar.

În reviziile PUG externe, dimpotrivă, asocierea unei laxități interne este o problemă a cărei gravitate poate aduce în discuție utilizarea unei PTG suprastabilizate.

Discuția interesează în mod esențial eșecurile având legătură cu o laxitate anterioară care combină o translație progresivă a tibiei spre înainte și o uzură posterioară a platoului protetic. Și în acest caz, respectarea contraindicațiilor, ar trebui să permită evitarea unor astfel de revizii (147). Totuși, ruptura secundară a LIA, deși rară, este posibilă (8 cazuri dintr-o serie de 680 PUG – 147). Protezele totale stabilizate posterior, trebuie preferate în aceste cazuri, celor nestabilizate.

Unul din avantajele invocate de susținătorii artroplastiei unicompartimentale, este reprezentat de respectarea capitalului osos. Dacă în marea majoritatea cazurilor, distrucțiile osoase sunt de departe, inferioare celor care se întâlnesc după decimentarea protezelor totale de genunchi, nu este mai puțin adevărat că, în cazul PUG, caracterul asimetric și uneori fals anodin al pierderii de substanță osoasă, obligă la adoptarea unor tactici particulare.

În timpul efectuării unei revizii, este esențial să se evite agravarea leziunilor osoase printr-un curetaj prea accentuat al ploturilor reziduale de ciment. Ideal, ablația simplă a pieselor trebuie să fie urmată de secțiunile osoase și numai după aceea vor fi analizate și rezolvate pierderile de substanță osoasă; această succesiune de gesturi chirurgicale conduce, în general la o mai bună conservare a capitalului osos decât dacă s-ar face mai întâi curățarea interfeței os/proteză restantă.

În sfârșit, rezecția osoasă a compartimentului sănătos nu trebuie să depășească 12 mm la nivel tibial, respectându-se regulile enunțate în 1980 de către J.Insall în cazurile de pierderi de substanță osoasă.

Completarea pierderilor de substanță osoasă trebuie să respecte niște reguli precise, care depind de gravitatea defectului osos, odată secțiunile osoase realizate. Defectele osoase reziduale pot fi împărțite în 3 grade:

Gradul I: pierderea de substanță este minimă și se limitează cel mai adesea la găurile ploturilor. Nu este afectată corticala, sau atingerea acesteia reprezintă mai puțin de un sfert din suprafața condilului sau a platoului. În aceste cazuri, poate fi utilizată cu succes o PTG standard care trebuie să aibă totuși chilă tibială de ancorare. Defectele pot fi astupate fie cu autogrefe osose prelevate din secțiunile osoase, fie cu ciment, fie eventual cu ciment armat cu șuruburi.

Gradul II: acest stadiu este caracterizat de o pierdere de substanță care reprezintă o treime din condilul femural sau platoul tibial. Aceste cazuri necesită proteze speciale care prezintă, dacă pierderea de substanță este la nivel femural, o tijă centromedulară care nu va fi cimentată, iar la nivel tibial o chilă alungită. Pierderea de substanță va fi umplută cu autogrefe osoase sau ciment armat cu șuruburi, al căror singur scop este de a evita bascularea piesei protetice în momentul implantării acesteia.

Gradul III: pierderea de substanță afectează mai mult de o treime din corticala periferică a condilul sau a platoului. Este vorba de cele mai grave cazuri, sechelare fie unei înfundări a platoului PUG cu fractura uneori a corticalei, fie după implantarea unui platou mai gros, fie după înfundarea condilului cu un plot masiv, fie după rezecția distală (cazul PUG cu rezecție distală). În această situație persistă o treaptă după rezecția minimală a platoului sănătos. Pierderea de substanță trebuie să fie resecționată, pentru a fi paralelă cu compartimentul sănătos, iar umplerea sa se face prin augmentari metalice, care intră în componența PTG de revizie. În aceste cazuri, rezolvarea defectului numai prin ciment este contraindicată. Aceste cale matalice sunt superioare din punct de vedere mecanic autogrfelor, care frecvent sunt în cantitate insuficientă. În ceea ce privește alogrefele conservate, în afara unei integrări lente, ele prezintă riscul transmiterii virusului HIV sau al hepatitei C și trebuie abandonate. În acest stadiu, utilizarea tijelor centromedulare tibiale și femurale este indispensabilă.

Dislocarea meniscului mobil

Mai multe studii au raportat o incidență mai mare a dislocărilor meniscului mobil în cazul artroplastiilor compartimentului lateral. Acest lucru este cauzat în principal de anatomia și biomecanica compartimentului lateral, care diferă de cele ale compartimentului medial. Rezultatele noastre nu au fost concordante cu rezultatele din literatura (4 cazuri de luxatii ale meniscului medial – dintre care două au fost revizuite; la celelalte doua s-a implantat un menisc avand o dimenisune mai mare).

Ligamentul colateral lateral este tensionat complet numai în extensia genunchiului și rollback-ul femurului pe tibie în timpul flexiei poate depăși 20 mm, mai ales dacă LIA este elongat. Meniscul mobil poate atunci să alunece peste marginea posterioară a componentei tibiale, ceea ce provoacă „tilting-ul” și luxația acestuia. Pentru a reduce riscul luxației componentei meniscale mobile în cazurile de PUG laterale, selecția pacienților trebuie făcută cu mare atenție. Deformările severe, cu elongația LIA sau a LCM trebuie excluse.

Tehnica chirurgicală trebuie să țină seama de următorii factori:

abord parapatelar lateral

implantarea componentei tibiale în 20 grade de rotație internă

pantă tibială de 3 grade sau mai mică

În lumina a ceea ce a rezultat din lucrările noastre în ceea ce privește partea medială a genunchiului, putem spune că direcția secțiunii sagitale constituie un factor important al stabilității meniscale. Un control mai atent al secțiunii sagitale în maniera propusă de noi, constituie un factor important de îmbunătățire a rezultatului.

Alegerea tipului de PTG pentru revizie

Dificultatea reintervenției este divers apreciată în literatură (73, 91, 136) și ea depinde de doi factori esențiali:

Modalitatea de utilizare a unei PUG, care poate conduce la erori de indicație sau de tehnică (rezecție importantă, cimentare masivă) cu un efect de creștere artificială a numărului de revizii dificile;

Materialul de revizie care, dacă nu este adaptat sau disponibil imediat în caz de situații imprevizibile, va conduce la o reintervenție, cu atât mai gravă, cu cât ne adresăm unei populații în vârstă.

Proteza de revizie ideală trebuie să răspundă următoarelor cerințe obligatorii:

chilă tibială pentru platou ;

Posibilitatea de adaptare a unor tije (extensii) centro-medulare tibiale și femurale, a unor augmentări metalice tibiale și femurale ;

Opțiunea de a conserva LIP sau de a avea un implant postero-stabilizat, alegerea depinzând de obișnuința fiecărui chirurg ; excepția este reprezentată de cazurile de eșec datorate unei laxități anterioare cu translație tibială majoră. În aceste din urmă cazuri, se recomandă utilizarea protezelor suprastabilizate posterior .

REZULTATELE REVIZIILOR PUG IN LITERATURA

Studiul exhaustiv al rezultatelor reviziilor PUG evidențiază :

varietatea eșecurilor în seriile publicate ;

varietatea tipurilor de proteze utilizate în revizii ;

caracterul recent și încă embrionar al regulilor tehnice ideale din revizii ;

vârsta frecvent înaintată a pacienților cărora se adresează acest tip de intervenții, care subestimează frecvent rezultatul prin comparație cu cel al protezelor de primă intenție.

Astfel, pentru unii autori (73, 91, 136), revizia unei PUG nu ridică dificultăți majore, în timp ce alții, de exemplu Padgett (154) raportează, în seria sa, dificultăți importante legate de pierderile de substanță osoasă . Astfel, din 21 de genunchi studiați, s-au întâlnit 16 defecte majore dintre care 9 au fost rezolvate numai cu ciment, cu 2 eșecuri iterative prin decimentarea platoului. S-au practicat în această serie cinci patelectomii totale. Autorul notează totodată, că dacă revizia unei PUG i se pare mai dificilă decât cea a unei PTG, rezultatele globale sunt identice.

Pe de altă parte, mai multe studii(161, 194, 216) indică un procent de complicații mai ridicat și rezultate mai puțin bune în cazul reluării osteotomiilor față de reviziile PUG.

În concluzie, revizia PUG este o eventualitate pentru care orice echipă care folosește PUG trebuie să fie pregătită.

Capitolul 15

STUDIUL EXPERIMENTAL

Introducere

Alinierea componentelor implantelor Oxford a fost analizată înainte și după modificarea tehnicii chirurgicale. Tehnica chirurgicală de implantare implică efectuarea unei secțiuni sagitale la nivelul platoului tibial, cu ajutorul fierăstrăului oscilant. Tehnica originală descrie ca reper centrul capului femural, care se palpează prin câmpuri în triunghiul lui Scarpa (eventual reperat preoperator și marcat cu un buton de electrocardiografie). Pe baza acestei secțiuni sunt determinate o serie de etape precise ale tehnicii de implantare, orice eroare conducând la o reacție „în cascadă”, cu o posibilă malpoziționare a protezei.

Dificultățile în definirea centrului capului au fost constante, cu o aparentă variabilitate a adevăratei direcții a secțiunii, și, în consecință, a poziției protezei în special în plan rotațional. Literatura de specialitate precizează o serie de limite ale orientării implantelor peste care efectul asupra biomecanicii genunchiului devine important (Carr 1993, O’Connor 1997) (24, 157), dar foarte puțini autori au determinat influența secțiunilor sagitale în orientarea implantelor unicompartimentale, în special cu platou mobil. Am modificat tehnica de implantare a unei serii de 15 cazuri clinice folosind un nou model de reperare legat de elemente osoase intraarticulare a genunchiului și, prin procedee imagistice asistate de calculator, dorim să demonstrăm importanța acestuia în poziționarea implantului și în evoluția ulterioară, comparativ cu primele 18 cazuri operate prin tehnica clasică.

În condiții ideale de centrare, meniscul ar trebui să fie situat la 2 mm de peretele vertical al implantului tibial în flexie și să alunece înainte, păstrând aliniamentul, în cursul extensiei.

Lipsa de coincidență dintre planul de secțiune sagitală și planul de mișcare al meniscului (determinat de congruența cu componenta femurală) poate conduce la o mișcare medială sau laterală în cursul extensiei. (fig 101) Datorită potențialului conflict cu zona verticală a piesei metalice tibiale, se creează potențialul pentru uzură excesivă, rotație și posibilă dislocație. Dacă avem o translatare a componentelor protetice în plan frontal, cel mai frecvent prin implantarea mai medială a femurului, meniscul va fi și el translatat spre medial. Evenimentul se produce în prezența unui condil mai voluminos (mai lat) prin subluxarea ghidului de centrare femural.

O explicație posibilă a acestui fenomen este faptul că, elementele ce normal restrâng fizic translația anterioară a condilului, adică cele circa 11° de pantă ale platoului tibial și raza extinsă de curbură a condilului femural în zona de sprijin în extensie, sunt eliminate în etapele pregătitoare ale implantării protetice și permit alunecarea limitată doar de tensiunea ligametară. În prezența laxității ligamentare, orice combinație între rotație și subluxație în exces va conduce la un risc crescut de dislocare meniscală și uzură precoce a implantelor.

Planificarea preoperatorie include o serie de repere anatomice, femurale și tibiale, componentele fiind astfel poziționate pentru a recrea linia articulară la nivelul compartimentului controlateral, folosind un implant de polietilenă de minim 4 mm. Planificarea s-a făcut pe radiografii în sprijin, de față și profil ale genunchiului operat. în fiecare caz chirurgul a ales orientarea tranșei tibiale și înălțimea interliniului articular; aceasta a condus uneori la o subcorecție în varus care a fost menținută la implantare. Componenta femurală se poziționa conform cu fațeta de flexie a condilului femural, fațetă ce rămâne, de obicei, relativ puțin modificată în evoluția bolii degenerative cu localizare antero-medială a genunchiului. Planificarea se face inițial în planul sagital (fiind dealtfel singurele planning-uri – transparente oferite de fabricant), fiind plasată tangent la condil, axată pe direcția corticalei posterioare a femurului.

Imaginile radiologice sunt în esență bidimensionale, doar amplasarea componentelor protetice în planul respectiv (eg. Față sau profil) poate fi observată. Observația poate aduce o serie importantă de informații cu privire la alinierea anatomică și mecanică a membrului pelvin (axe, unghiuri) dar și despre poziționarea implantelor – cu două direcții de translație vizibile (planul XY) și unul rotațional (Z). Datorită complexității anatomiei genunchiului, ideal ar fi de cunoscut toate cele șase grade de libertate : incluzând trei translaționale (XYZ) și trei unghiuri rotaționale (varus-valgus, flexie-extensie, medial-lateral).

Principiile geometriei descriptive ne spun că este posibilă determinarea tuturor celor șase grade de libertate ale orientării și poziției unui obiect dacă există un model geometric precis în tei dimensiuni. Vom încerca să stabilim care sunt gradele mai importante de libertate (unghiuri și/sau translații) pentru analiza imaginilor radiologice ale implantelor de genunchi unicompartimentale, vom valida tehnica și vom încerca să o utilizăm pe grupul nostru de studiu clinic.

Material și metodă

Metoda are în esență patru etape:

Achiziția imaginilor radiologice

Aprecierea (prelucrare, măsurare) imagisticii preoperatorii

Aprecierea (prelucrare, măsurare) imagisticii postoperatorii

Sinteza rezultatelor și determinarea poziției relative a implantelor.

Radiografiile preoperatorii, postoperatorii la 6 săptămâni, precum și cele de la ultimul control imagistic, au fost digitizate prin fotografiere cu o cameră digitală Sony Cybershot DSC-F717, poziționată pe trepied la 1 metru de negatoscop, într-o cameră obscură pentru a evita orice interferențe (format inițial imagine *.jpeg, dimensiuni 2560X1712 echivalente – 5 Megapixeli, calitate maximă – Fine). Imaginile radiologice de la 6 săptămâni au fost normalizate prin prelucrare cu Adobe Photoshop CS (Adobe Systems Incorporated) – tehnica a inclus o serie de etape de desaturare, centrare (Crop), urmate de aplicarea unor filtre speciale (Find Edges, Histogram, Median) și salvate în format fără compresie *.bmp în vederea obținerii profilului precis al implantelor. Normalizarea dimensională s-a efectuat prin scalarea uniformă a imaginii folosind parametrul Scale – Bilinear Interpolation, raportat la o dimensiune cunoscută a imaginii.

Pentru referință, în studiu am considerat unghiul de aliniere tibiofemurală precum unghiul dintre axa mecanică a femurului și a tibiei (definit HKA). Radiografiile sau pangonogramele respective au fost digitizate și stocate sub format *.bmp (fără compresie). Ulterior au fost importate în softul de analiză al imaginii MetrOS. Acesta este un program specializat de analiză, programat de un medic ortoped (Cyril Falaise) și aflat în distribuție comercială (http://www.chez.com/metros). Programul permite dimensionarea și calibrarea radiografiilor, incluzând o serie de scenarii programabile pentru planificarea preoperatorie (chirurgia șoldului, genunchiului, piciorului). Scenariul preoperator se bazeză pe planificarea clasică a artroplastiei de genunchi din care am luat în considerare unghiul HKA (Hip – Knee – Ankle: centrul capului femural – mijlocul spațiului intercondilian femural – mijlocul spațiului articular al gleznei), unghiul de înclinare femurală (F) și tibială (T); programul mai permitea o serie de determinări precum HKS (Hip – Knee – Strut) mai important pentru aprecierea poziționării ghidului intramedular la pregătirea femurului, și a deschiderii articulare (B – balance).

Pentru etapa a doua a studiului (imagistica postoperatorie), am luat în considerare radiografii ale genunchiului implantat, în incidență antero-posterioară, practicate la momentul primului control clinic – la 6 săptămâni postoperator. Am avut astfel un mijloc de comparație legat de evoluția clinică ulterioară; în plus, am reușit selecția unui număr semnificativ de imagini radiologice corecte din punct de vedere calitativ al imagisticii. Datorită dificultăților de screening, am încercat o standardizare a tehnicii prin efectuarea radiografiilor în ortostatism, pacientul ținând genunchiul în extensie prin contracția cvadricepsului, aproximativ cu sprijinul unipodal în cursul mersului. Aparatul Roentgen a fost orientat perpendicular în plan sagital și frontal – centrat pe genunchiul respectiv, la distanță de 1 metru de pacient.

În paralel, pornind de la o serie de implante obținute prin amabilitatea firmei producătoare, precum și cu ajutorul unor explante din cursul reviziilor, am măsurat toate reperele necesare, creând în programul Mechanical Desktop 6 (AutoCAD 2002, Autodesk International) modele corespunzătoare fiecărei tipodimensiuni a implantului, femural, respectiv tibial.

Profilul implantului obținut după normalizarea radiografiilor a fost corelat cu dimensiunile cunoscute ale implantelor conform datelor din protocolul operator. În toate cazurile a fost posibilă determinarea lățimii componentei femurale și a abaterii laterale sau mediale (vezi figura).

În concepția componentei femurale s-au utilizat facilitățile programului MECHANICAL DESKTOP R6, specializat pentru proiectare tehnică, inserat în programul AutoCAD (Autodesk Intl) pe o platformă Windows XP Professional (Microsoft). Mai mult decât un modelator de solide 3D bazat pe o bibliotecă de piese, programul este o aplicație parametrică orientată pe obiect. Diferitele componente ale implanturilor sunt definite prin gradele lor de libertate incluzând informația geometrică și, foarte important pentru etapa noastră de studiu, poziționarea relativă a parametrilor.

Din măsurătorile implantelor, modelul de bază al componentei femurale pentru proteza de genunchi unicompartimentală Oxford Faza 3 reprezintă ceva mai mult decât ½ dintr-o sferă cu raza de 23,8 mm (respectiv 22,0 mm; 25,7 mm; 27,5 mm).

Din sfera de rază R=23,8 mm s-a indepărtat o zonă de 170.

Conturul interior al componentei femurale a fost realizat prin tăierea cu un instrument grafic al cărui profil urmărește profilul osului.

După finalizarea conturului interior s-a realizat piciorul de fixare central al componentei femurale. Acest picior central de fixare are aceleași dimensiuni pentru toate mărimile de componente femurale. Am încercat o modelare cât mai realistă (inclusiv a profilului interior) pentru a reduce cât mai mult erorile din etapa de studiu cu suprapunerea imaginilor.

Cu excepția conturului platoului, obținut prin combinarea mai unor curbe cu raze diferite și linii drepte poziționate sub diverse unghiuri, elementele geometrice și dimensionale ale componentei tibiale au fost mai simplu de modelat.

Componenta tibială se caracterizează prin trei dimensiuni:

lungimea de 41 mm a platoului, măsurată pe axa de simetrie a chilei de fixare;

înălțimea de 11 mm a chilei;

grosimea de 3 mm a chilei.

Modelul de bază pentru menisc este ultraconguent cu implantul femural și cu grosimea de 4 mm. Modelarea meniscului s-a realizat prin combinarea a doua piese de revoluție cu profile diferite, dar cu același diametru de bază.

Dupa aceasta prelucrare CAD, s-a realizat calota sferică de raza R=23,8 mm. Pentru finalizarea modelului de bază al meniscului s-a extras din obiectul modelat o felie cu lățimea de 24 mm, simetrică față de centrul calotei sferice, coaxială cu Ox.

Pentru toate cele trei componente protetice (femurală, tibială și meniscală) s-au realizat tipodimensiunile cele mai utilizate în clinică prin extrapolare conformă cu măsurătorile pe implante și calcurile transparent pentru planificarea preoperatorie. Am obținut astfel o bancă de imagini ale implantelor care puteau fi combinate conform cu datele fiecărui pacient (de exemplu: femur Mediu, menisc Mediu 4mm, tibia 41X26) pentru a fi manipulate în vederea suprapunerii cu imaginile bidimensionale radiologice. Suprapunerea s-a realizat prin deplasarea progresivă a centrului de rotație al implantului și introducerea de valori de rotație în incremente de 1° până la obținerea unei suprapuneri pe conturul radiologic.

S-a păstrat inclusiv orientarea anatomică de stânga – dreapta a pieselor tibiale. Lățimea cunoscută a componentelor femurale, măsurată pe radiografii a permis scalarea acestor și determinarea rotației celor două componente (femurală și tibială). Datorită caracterului hemisferic al profilului implantului, asocierea dintre dimensiunea orizontală – lățimea L și abaterea în rotație A, sunt constante în funcție de rotația protezei (fiecărui grad îi corespund anumite dimensiuni ale A).

Analiza corespunzătoare s-a efectuat importând de fiecare dată radiografia prelucrată și componentele respective, raportarea făcând-se la sistemul ortogonal de axe XYZ. Silueta componentelor combinate au fost translatată pentru ca centroid-ul (centrul sferei aparente care include modelele 3D) să fie localizat în centrul imaginii.

Considerând că radiografiile au fost efectuate în ortostatism și calibrate prin randare ca o imagine binară (alb/negru) aprecierea rotației componentelor s-a efectuat atât ca valoare absolută cât și diferențială.

Deplasarea în planul XY (în axa femurală respectiv tibială: fmz, tz) a permis aprecierea precisă a poziției de varus valgus comparativ cu reperele solului (notare în sens trigonometric – antiorar cu unghi obtuz negativ pentru varus și pozitiv pentru valgus).

Simultan, deplasarea în planul YZ (axele fmx, tx) ne-a adus valorile înclinării componentelor – panta tibială „slope”, respectiv flexia sau extensia cu care a fost implantată componenta femurală; deplasarea în planul YZ ar fi trebuit corelată mai precis cu imaginea de profil și ar fi complicat mult timpul de calcul, având în vedere natura extrem de elaborată a deplasării cerută de programul folosit; analizând toate radiografiile de profil, nu am observat decalaje semnificative pentru erori în implantarea componentelor.

Prin deplasarea incrementală a modelului în jurul axei Y (notate FMY și TY – planul de deplasare XZ) cu câte 1° am reușit acoperirea aproape de 100% a profilului implantului (programul a permis și deplasări mai precise de 0,5°) – este una dintre măsurătorile importante din studiu deoarece ne permite aprecierea rotației interne sau externe. Aceasta manevră s-a făcut manual în modulul de comanda al programului Mechanical Desktop de un inginer specializat sub îndrumarea medicului (doi observatori permanenți).

Diferențele în grade dintre cele două componente FMZ și TZ reprezintă practic lift-off-ul femural; teoretic, radiografiile fiind efectuate în ortostatism/sprijin, aceasta ar trebui să fie apropiat de 0° dar pot exista diferențe permise de meniscul mobil.

Chiar dacă s-a efectuat o normalizare și o prelucrare a imaginilor, urmate de scalare (aducerea la aceleași dimensiuni ale imaginii conforme cu dimensiunile cunoscute din protocolul operator), nu am avut informații suficiente cantitative cu privire la poziția meniscală (neconcludentă statistic în peste 25% din cazuri unde aducea doar informații calitative – faptul că meniscul se afla între cele două componente metalice protetice și nu era luxat sau subluxat; variabilitatea era completată de existența a două generații diferite de meniscuri, având repere radiologice diferite). Acolo unde a fost posibil am determinat distanța între capătul sârmei de marcaj a meniscului și partea verticală a componentei tibiale pentru a avea date despre deplasarea centrului meniscal – în mod normal sârma, este situată posterior în interiorul polietilenei, la 4 mm de marginea mediană. Dacă suprapunerea imaginilor cu modelul virtual creat permite aprecierea exactă a rotațiilor diferențiale (rotația aparentă a femurului comparativ cu tibia și raportată la planul ortogonal), deplasarea meniscală combinată cu rotația acestuia au făcut aprecierea pozițională a acestuia, extrem de dificilă. Datorită posibilităților de eroare rotațională am apreciat doar deplasarea în milimetri a sârmei de marcaj. Normalizarea s-a făcut raportat la o dimensiune cunoscută a implantelor protetice (fie lățimea efectivă de 20 mm a femurului, fie grosimea de 4 mm a patinei tibiale) prin opțiunea de măsurare a unei distanțe raportată la un reper cunoscut din scenariul „divers_distance” al programului MetrOS.

Datele obținute au fost exportate într-un tabel Excel pentru a putea fi corelate cu alte elemente radiologice (grade de varus – valgus, flexum, unghiuri F condilian sau T al platoului tibial) sau clinice (scor clinic, complicații). Am folosit modulul Data Analysis ToolPak pentru toate statisticile descriptive, cu un nivel de încredere marcat la 95%. Pachetul statistic folosit a fost SYSTAT 11 (Systat Software Inc.). Pragul semnificației statistice ales: p<0,05.

Testele statistice folosite:

pentru variabile continue normal distribuite și pentru estimarea intervalelor de încredere la 95%: Two samples two tails t test (pooled variances);

pentru testarea asocierilor între mai multe variabile continue normal distribuite: regresie lineară multiplă cu testul F pentru analiza de varianță;

pentru variabile nominale și ordinale: Yates corrected 2 test sau Fisher exact;

2 test pentru testarea proporțiilor și estimarea intervalelor de incredere 95%;

Pentru variabilele binare: analiza de regresie logistică cu testarea semnificației statistice prin testul 2 și McFadden Rho-squared.

Rezultate

Rotația relativă a componentelor

Prin modelare și analiza radiografiilor s-au obținut două elemente importante la care ne vom referi în continuare: rotația componentei femurale și poziția componentei tibiale (secțiunea sagitală). Erorile de suprapunere au fost minime și datorate în special faptului că profilul interior al implantului nu a fost modelat corespunzător din lipsa de date tehnice obiective. Secțiunea sagitală tibială a fost modificată în grupul al doilea (15 pacienți) începând cu anul 2001; poziția femurală a fost controlată pe cât posibil în tot grupul, prin alinierea componentei relativă cu axa lungă a tibiei în flexie.

Reperele luate în considerare pe transparentele utilizate la planning-ul preoperator confirmă aceeași lipsă de importanță a profilului interior, păstrând în centrul atenției elementele de curbură exterioară ale suprafeței portante. Axa preoperatorie determinată a fost în medie de 176° preoperator cu 179,5° postoperator; una din valorile extreme (186° postoperator), s-a întâlnit la o pacientă (BP, 55 ani) cu un morfotip interesant: artroză medială pe genu valgum. Tendința a fost spre hipocorecție (media de 3°) dar totuși există 9 pacienți din grupul de studiu cu valori ale unghiului HKA peste 182° (compatibile cu valgum) doar patru intervenții fiind efectuate pe gonartroză cu genu valgum (pacienții 4, 9, 11, 18 – toți în grupul 0). Din grupul cu tehnica modificată rezultatele axării nu au fost semnificativ diferite statistic – media de 180° față de 178,9° la grupul prin tehnica clasică.

În seria de pacienți operați cu tehnica clasică am observat o variabilitate mai mare a poziției rotatorii – valori extreme între 13° (rotație externă) și -25° (rotație internă). Tendința de implantare femurală a fost în rotație internă cu o medie de aproximativ 1° pe grupul inițial (valoare medie -1,1°, aproape neutră). Reviziile meniscale au fost efectuate la 2 cazuri care prezentau rotații de 22 respectiv 19°; unele cazuri prezentau o asociere implantare în flexie de 21° fără o semnificație clinică aparentă.

Curba de învățare era prezentă – pe linia temporală, cazurile cu o medie a rotației de 16,2° (diferență mare comparată cu media FMY de 8,056° și diferențiala de -1,7° în același grup de studiu cu tehnica 0) erau situate în primul an de la introducerea endoprotezei în practica noastră curentă; tranșa sagitală tibială a fost constant plasată în rotație externă, astfel că și diferențiala este crescută pe aceaste cazuri. Pe seria ulterioară (tehnica 1), schimbarea de tehnică dar și ameliorarea manualității echipei chirurgicale au condus la un interval valoric mai mic – între 10° și 21° cu o medie a implantării protetice la 6,27° de rotație internă (diferență mai mică dacă se compară cu media de –0,2° în grupul de studiu cu tehnica 1).

Pe diferențiala DYM – dacă luăm valorile mai mari de 10 grade, obținem 12 cazuri – 8 din seria inițială și 4 din seria martor. Erorile de implantare mai mari de +/- 10° sunt femurale în 3 cazuri, tibiale în 4 cazuri și ambele în 1 caz – există o posibilă asociere cu o curbă de învățare (cazuri la începutul fiecărei serii).

Tehnica modificată este mai bună și în rezultatul clinic (dar tot fără p semnificativ din cauza numărului mic de cazuri) conform rezultatului HSS grupat după tehnica 1.

Rezultatul clinic negativ (ameliorare mică HSS) apare statistic corelat cu:
– deplasarea este mare în axa y femur Fy, diferența Dx,Dy, și pe tibie Tx,Ty

– vârsta mai mare de 67 ani (de 4-5 ori mai mare neșansa de efect nefavorabil – semnificația posibilă a fost oare împinsă indicația chirurgicală ?)

Modificările pe axa Z (lift-off-ul) nu se asociază cu un rezultat geometric sau clinic diferit.

Având un grup populațional mic, și factori determinanți multipli, forța asociației este posibil de considerat în concordanță cu magnitudinea diferențelor observate nu de faptul semnificației statistice prezente sau absente (așa cum se observă diferența în graficele 1.19 și 1.20 între valorile determinate de aplicarea celor două tehnici).

La testarea corelaților, unghiului rezultat (HKAPOSTOP) nu se corelează direct cu nici unul dintre unghiurile măsurate; semnificația este că nici unul dintre gradele de rotație măsurate nu are putere de predicție independentă. Ceea ce este logic pentru că piesa trebuie să fie amplasată corect în trei planuri nu numai într-unul.

Aportul radiologiei trebuie să completeze diagnosticul și indicația artroplastiei unicompartimentale a genunchiului. Am discutat importanța evaluării deplasării tibiale (subluxării) în caz de eventuală ruptură a ligamentelor încrucișate. Tot atât de importantă este și aprecierea pantei tibiale posterioare. Dejour și Bonnin măsoară acest element ca unghi ascuțit format de linia între rebordul anteror și rebordul posterior tibial cu linia perpendiculară pe axa diafizară a tibiei; valoarea normală este între 10°+/- 3°. Aceeași valoare comunică Swienckowski și Page, valoarea fiind propusă pentru definirea implantării ideale – între 5° și 12° de pantă (figura 112 – postero-inferior tilt). Au existat 6 cazuri de implantare „ideală” conform determinării computerizate (câte 3 în fiecare grup; majoritatea cazurilor se înscriau în media de 5° de pantă posterioară – pe analiza radiografiilor de profil).

Ameliorarea rezultatelor artroplastiei genunchiului este frecvent atribuită intoducerii unor modele noi sau ameliorării modelelor existente. Curba învățării – considerând ameliorarea în paralel a scorului HSS și axul membrului, a fost permanentă, ceea ce indică faptul că decisivă este performanța chirurgicală pentru un implant relativ dificil ca tehnică de implantare. Modificarea tehnicii operatorii nu viza direct ameliorarea axării implantelor; principiul hipocorecției a fost păstrat pe ambele grupuri dar într-o mai mică măsură pe grupul cu tehnica modificată tech1. Am menționat cele 9 cazuri de valgus postoperator – concluzia ar fi că în cinci cazuri din grup s-a hipercorectat axarea genunchiului dar discuția se poartă asupra preciziei de circa 2° a metodei MetrOS.

Poziția meniscului

Instrumentația Oxford vizează o implantare medializată cu circa 2 mm a meniscului în raport cu partea verticală a componentei tibiale. Aceasta permite teoretic o marjă de mișcare a meniscului înainte de a intra în eventual conflict cu piesa tibială. Poziția este precizată cu ajutorul pieselor palpatoare de profunzime care au incluși cei 2 mm în design – se poate practica astfel orificiul de stabilizare al componentei femurale în zona ideală. Ghidul de vizare al burghiului femural se autocentrează pe convexitatea condilului femural; problemele apar dacă există un grad de subluxare medială anatomică a femurului pe fondul bolii artrozice sau dacă avem un condil mult mai lat decăt tipodimensiunile disponibile. Femurul conduce mișcarea de translație a meniscului în plan sagital dar limitarea apare tocmai aici – imaginile sunt luate în extensie, într-o stare relativă de stabilitate. În momentul flexiei, meniscul se deplasează și mai mult, în funcție de poziția condilului și de starea ligamentară.

Am întâlnit un interval de variabilitate destul de mare al rezultatelor, care, combinat cu o serie de imagini care erau neconcludente (dificil de reperat poziția meniscului pe baza unor markeri mai puțin vizibili) și pe care nu le-am luat în calcul, duc la o semnificație statistică redusă a acestui parametru. În plus, există în seria noastră, două tipuri diferite de meniscuri, cu repere radiologice incluse diferite. Am decis includerea lui în studiu doar orientativ pentru a vedea câteva rezultate în corelație cu celelalte elemente – axe mecanice, anatomice, rotație, tehnica modificată. Aparent, media deplasărilor la pacienții operați cu noua tehnică este mai mică decât prin tehnica clasică.

Având în vedere mecanismul prin care se realizează mobilizarea meniscală, pe fondul rotației femurale, ar trebui să existe o corelare extrem de strânsă între gradele de rotație și piesa meniscală. Gradul de deplasare a meniscului în extensie a fost redus în grupul modificat în sensul că nici un menisc nu a fost deplasat mai mult de 3,5 mm medial în comparație cu 15% utilizînd tehnica convențională.

Discuții

Pornind de la ideea că implantele protetice de genunchi au o formă geometrică cunoscută și imaginea radiologică poate fi aproximată printr-o proiecție de perspectivă, fiind posibilă aproximarea celor șase grade de libertate (DOF – degrees of freedom) – trei translaționale și trei de rotație, pentru fiecare componentă. În domeniul graficii asistate de calculator (CAD – computer aided design), problema estimării poziții unui corp rigid de dimensiuni cunoscute din imagini bidimensionale a fost studiată pe larg. În aplicația noastră experimentală, principalul element extractibil din imaginea radiografică a fost conturul extern, sau silueta componentelor metalice radio-opace. În literatură sunt descise matematic mai multe algoritmuri de găsire a siluetei unui obiect.

Lowe (126) a descris un algoritm pentru alinierea contururilor extremităților proiectate ale unui model pe marginile imaginii. Metoda asumă utilizarea unui model poliedric; este dificilă aplicarea la implantele de genunchi, care au suprafețe netede, complexe. Kriegman și Ponce (111) au folosit zone definite de suprafață (patch-uri) și ecuații algebrice pentru a obține expresia analitică a contururilor proiectate. Problema este reprezentată de profilul complex al implantelor, dificil de reprezentat prin câteva patch-uri. Lavallee a descris un algoritm care minimiza distanțele 3-D dintre raze (corespunzătoare punctelor pe contur) și cel mai apropiat punct de pe suprafața obiectului; aceasta permitea creearea unei hărți 3-D computerizate care conținea distanțele de la conturul obiectului la puncte de vecinătate (repere).

Cea mai simplă metodă de apreciere a poziției este utilizarea tehnicii de potrivire cu un model (template matching technique). Dacă silueta obiectului este complet vizibilă, folosind facilitățile unor programe sau anumite algoritmuri, se poate potrivi întreaga siluetă cu un anume model computerizat. Tehnica este implementată la nivel bidimensional în programe de recunoaștere a caracterelor (OCR – optical character recognition) pentru că profilul literelor și modelul diferă doar prin o translație și o rotație în planul imaginii. Pentru obiectele tridimensionale, recunoașterea este mult mai dificilă, deoarece silueta obiectului se modifică odată cu rotația înafara planului imaginii. O soluție ar fi pre-calcularea și stocarea modelelor intermediare, reprezentând obiectul într-o serie de orientări necesare.

Este ceea ce am și făcut; modelul CAD a fost dezvoltat și profilul său în trei dimensiuni a fost potrivit pe siluetele extrase din imaginile radiologice. Banks și Hodge au măsurat acuratețea unei tehnici similare și au obținut-o de aproximativ un grad rotațional și 0,5 mm translațional, paralel cu planul imaginii. Tot ei au demonstrat matematic faptul că eroarea de paralaxă în coordonatele imaginii este mai mică dacă dimensiunile obiectului sunt mici comparativ cu distanța de la aparatul radiografic. Este așadar o tehnică validată ce confirmă opțiunea noastră:

există posibilitatea măsurării celor șase grade DOF „in vivo” ale comonentelor protetice de genunchi,

nu sunt necesari markeri implantați sau alte metode invazive, tehnica fiind aplicabilă și retroactiv, dacă implantele sunt cunoscute.

Eroarea mai este redusă și de faptul că am utilizat un model identic originalului (profil extern și intern), astfel încât nu a fost nevoie de nici o aproximare sau simplificare a modelului.

Metoda este interactivă, la latitudinea primului observator; analistul uman are controlul asupra tuturor etapelor procesului imagistic și poate elimina orice ambiguitate. Au fost de fapt executate două serii de măsurători, de doi observatori diferiți iar calibrarea și validarea s-au făcut în funcție de ultimele cazuri din serie unde a fost schimbată tehnica chirurgicală, efectuate sub un control operator strict, inclusiv fluoroscopic.

Modelul nostru experimental presupunea folosirea unui model simplificat în perspectivă. Acesta presupune că forma siluetei obiectului de măsurat rămâne neschimbată dacă obiectul este deplasat mai aproape sau mai departe de senzorul de imagine. Această presupunere este discutabilă deoarece imaginea radiologică a componentelor radioopace este o adevărată proiecție în perspectivă. Totuși, am încercat pe cât posibil evitarea erorilor din start – în momentul efectuării radiografiilor (același aparat, aceeași distanță, aceeași poziție). Singurul element variabil la nivelul caracteristicilor imaginii devine dimensiunea – dependentă de distanță. Pentru aceasta, pornind de la dimensiunile cunoscute ale implantelor, am normalizat imaginile prin scalare până la dimensiuni 100% corespunzătoare.

Precizia ulterioară la nivelul programului AutoCAD este suficient de mare – la incremente de 1° de rotație pe fiecare axă, în limitele a +/- 20° numai în axele de rotație X și Y avem 40² poziții = 1600 posibilități de calcul.

Am preferat extragerea manuală a contururilor (siluetei) implantelor și potrivirea rotațională datorită prezenței unor obiecte precum cimentul osos în apropierea implantului. În principiu, acest protocol permite dezvoltarea unui sistem automatizat, de „canonizare” a imaginii: observatorul este determinat să aplice o serie de puncte pe imagine cu mouse-ul, după care computerul preia sarcina de centrare, scalare și rotație, utilizabile în chirurgia asistată de calculator și navigația chirurgicală. Există programe cu distribuție publică universitară precum Khoros (Khoral Research Inc) care sunt extensibile prin dezvoltarea unor plug-in-uri (programe care automatizează anumite sarcini) și care pot fi utilizate în acest sens pentru extragerea siluetei și estimarea poziției. Nu am avut nevoie de o astfel de utilitate datorită numărului relativ restrâns de cazuri din seria noastră. Am preferat potrivirea vizuală (visual matching) deoarece unele imagini simetrice puteau fi considerate ambigui (silueta pentru o rotație negativă pe axa Y poate fi foarte similară siluetei pentru o rotație pozitivă de aceeași magnitudine) – implantele sunt constrânse la anumite poziții ”in vivo” datorită anatomiei și ligamentelor genunchiului, atfel încât pot exista imagini considerate teoretic posibile dar practic imposibile (cu suprapuneri ale elementelor).

Modelul de perspectivă utilizat în Mechanical Desktop a avut parametrii cât mai apropiați de ai imaginii radiologice (distanța focală, profunzimea câmpului la 1 metru). Am reușit ajustări de 1 mm și 1° pentru a potrivi imaginea; ferestrele programului – așa-numitul „viewport” permit simularea unor puncte de vedere simultane față (plan XY) sau lateral (plan YZ); o limitare apare din cauza utilizării unei imagini statice (rezultate din radiografia în sprijin în extensie). Cum am luat în considerare diferențele de rotație dintre cele implante, aceastea se deplasează minim în rotație (fiind în principiu o deplasare în translație combinată cu un „lift-off” femural (Insall, Scuderi, Dennis 2002, 2003) (181).

Pentru mai multă siguranță în aprecierea rotației am verificat dacă modelul suprapus pe siluetă este corect prin fotografierea unei componente atașate pe un goniometru și rotită la 2°, 3°, 5° și 15° (4 poziții de rotație X2 pentru intern/extern X2 pentru femur/tibie = 16 imagini de referință) – valori întâlnite mai frecvent în măsurătorile noastre. Nici această metodă, utilizată în unele studii din literatură, nu este lipsită de factori de eroare datorită dificultății poziționării precise în raport cu senzorul camerei (cu toată încercarea de axare la planul protezei și 1 metru distanță). Diferențele de apreciere nu au depășit valorile admise în literatură, fiind între zero grade la 2° de rotație până la două grade la 15° rotație, fiind încă un argument în favoarea utilizării poziției relative (față de axe, respectiv diferențiale).

Raportarea diferențială s-a făcut la axa rotație Y (unghiurile ar trebui să fie egale cu diferențială zero, componentele fiind paralele) și axa de rotație Z (unghi diferențial 90° deoarece componenta femurală ar trebui să aibă axul pivotului perpendicular pe planul platoului tibial). În termeni ortopedici vorbim de rotație internă sau externă în axul Y (chiar dacă sunt componente de dreapta sau stânga – am luat sensul trigonometric adică antiorar – negativ) și de poziție în varus sau valgus pe axa X Rămâne axa Z care ar trebui să fie semnificativă pentru un lift-off femural, de valoare zero în condiții ideale de stabilitate ligamentară.

Literatura citează studii efectuate cu ajutorul navigației asistate de calculator pe imaginile fluoroscopice – dar pentru proteze totale de genunchi. Chiar pentru imaginile statice, determinările noastre sunt originale și aduc o serie de probleme și răspunsuri cu privire la comportamentul in vivo al acestor implanturi.

Este clar că în poziția de sprijin (echivalentă timpului unipodal în extensie al mersului) femurul este, în plan sagital, situat înaintea liniei mediane a platoului tibial – cel mai probabil se deplasează posterior odată cu flexia (observație pe radiografii de profil în flexie).

Aprecierea alinierii componentelor protezei unicompartimentale de tip Oxford este destul de dificilă datorită complexității imaginilor radiologice. Literatura aduce argumente cu privire la faptul că, rotația implantulu femural nu influențează major funcția genunciului protezat, atât timp cât centrul de rotație al componentei (observat și de noi ca fiind de formă sferică) aproximează centrul de rotație al condilului femural medial. Confuzia apare din interpretarea poziției componentei femural doar ca rotație, ceea ce este incorect. Rotația aparentă a femurului este influențată atât de direcția secțiunii sagitale (adică a componentei tibiale) cât și de adevărata rotație femurală determinată atunci când genunchiul este în flexie.

Analiza cazurilor operate cu ajutorul tehnicii convenționale de ghidare ne-a arătat o plajă largă de valori rotaționale (absolute și relative), cu o tendință spre poziționarea în rotație internă a componentei femurale relativ la platoul tibial. O parte din aceste rezultate mai sunt penalizate și de curba de învățare; toate reviziile de cauză mecanică (uzură precoce cu mobilizarea implantului sau luxația meniscală) fiind din acest sub-grup.

După schimbarea tehnicii, favorizați și de experiența mai mare, variabilitatea a fost mult redusă – media diferențialei DYM în jurul a 6° (extreme până la +/- 4,39°, diferență nesemnificativă statistic față de grupul cu tehnica 0 dar cu o tendință vizibilă, p=0,07). Am urmărit acest factor în contextul actual deoarece a existat o corelație seminificativă între valoarea DYM și rezultatul clinic HSS la urmărire (p=0,032 în „separate variance t test”) Rezultatele clinice ale tehnicii modificate (HSS media 86) versus tehnica inițială (HSS media 80) nu sunt semnificative statistic; Credem că sunt cel puțin două elemente tehnice ce au reorientat implantele din punctul de vedere al secțiunii sagitale. În primul rând, alinierea ghidului tibial a fost efectuată similar cu tehnica utilizată în artroplastiile totale de genunchi, în linie cu a doua rază digitală. În al doilea rând, s-a introdus un depărtător tip Hohmann pe parte medială care prin tracțiune aducea tibia într-o poziție rotată intern ce predispunea la o secțiune sagitală orientată extern. Deoarece au fost acuze subiective dureroase postoperatorii la nivelul ligamentelor mediale tensionate, dl. prof. A.Firică a imaginat un depărtător tip Langenbeck modificat, îndoit la 90° cu o curbură a lamei ce o copiază pe cea a platoului și permite un control mai bun asupra tensiunii țesuturilor moi periarticulare.

Tehnica tradițională subliniază necesitatea orientării secțiunii sagitale spre centrul capului femural, fiind acceptate deviații de maxim 3 – 5° de la această poziție. În cursul mersului, timpul în extensie, meniscul se deplasează anterior; dacă planul acestei deplasări este mult diferit de planul marginii interne a platoului tibial, meniscul fie va intra în conflict intern cu marginea fie se va deplasa extern, crescând potențialul de subluxare.

Concluzii

Studiul confirmă posibilitatea stabilirii cu acuratețe a poziționării tridimensionale și orientării implantelor de genunchi „in vivo” folosind imagini radiologice combinate cu grafica asistată de calculator. Metoda este aplicabilă la orice articulație sau la orice implant atât timp cât există modele CAD precise. Datele pot fi utilizate pentru caracterizarea tehnicii chirurgicale sau definirea intervalelor de normalitate.

REZULTATE RADIOGRAFICE

Semne de progresie a artrozei în compartimentul tibiofemural neinteresat s-au observat la 4 genunchi (11,38%), iar artroza patelo-femurală a fost prezentă la 5 genunchi (14,23%).

La momentul evaluării radiografice finale, o componentă femurală prezenta semne de decimentare, pentru care s-a practicat revizia. În 4 cazuri (11,38%) s-au evidențiat semne de radiotransparență incomplete la nivelul interfeței ciment – os tibial. În două cazuri, (5,69%) radiotransparențele au apărut inițial să fie progresive dar nu au mai progresat după trei ani de urmărire. În două cazuri s-au evidențiat semne de semne de radiotransparență femurală.

Interfața ciment-os tibial se modifică gradual în timpul primului an după implantare, iar după aceea rămâne nemodificată. Aproape întotdeauna se observă o linie radiotransparentă subțire (cca 1 mm), sub care există o linie radioopacă subțire.

Histologic, linia radiotransparentă reprezintă un strat de fibrocartilaj, cu fibrele de colagen organizate paralel cu platoul; linia radioopacă reprezintă o nouă “placă osoasă subcondrală“. Trabeculele, care au fost secționate în timpul operației, se atașează de această placă și o susțin. Fibrele de colagen ale stratului cartilaginos, se inseră pe suprafața sa superioară.

Aspectul radiologic de sub componenta femurală este același, dar nu poate fi așa de ușor de observat datorită formei interfeței femurale, care nu este în același plan.

Modificările radiologice care apar în timpul primului an postoperator, sunt rezultatul vindecării și remodelării osului secționat, cu scopul de a susține noua formă de încărcare care se exercită asupra lui, de către implantul rigid.

Interfețele mature de acest tip s-au dovedit stabile într-un interval de 15 ani în 95% din cazuri (199). De aceea, este important să nu atribuim simptomele clinice acestor aspecte radiologice „normale” sau să le interpretăm ca fiind o evidență a decimentării componentelor.

Capitolul 16

DISCUȚII

Tehnica convențională, recomandată, pentru implantarea PUG Oxford 3, implică practicarea unei secțiuni sagitale la nivelul tibiei, orientată spre centrul șoldului; pe această secțiune se bazează următorii timpi operatori. Studiul radiografiilor postoperatorii, centrate pe componenta tibială, (primele 18 cazuri), au evidențiat o mai mare variabilitate în ceea ce privește rotația aparentă a componentei femurale, lucru pe care l-am considerat consecutiv variabilității poziției secțiunii sagitale practicate pe tibie. Această variabilitate a direcției secțiunii sagitale tibiale am pus-o pe seama faptului că, pe de-o parte, este dificil să se determine, peroperator, suprafața care corespunde centrului capului femural (se palpează peste câmpurile operatorii, mijlocul distanței dintre SIAS și tuberculul pubic), iar pe de altă parte, alinierea rotațională a tibiei poate fi influențată de retracția marginilor plăgii operatorii, de către depărtătoare.

Determinarea aliniamentului componentelor PUG Oxford 3 nu este posibilă pe radiografiile standard și este dificil de interpretat chiar și pe incidențe luate fluoroscopic. Se poate spune pe bună dreptate, că în anumite limite, rotația componentei femurale nu influențează funcția genunchiului, dacă centrul componentei sferice aproximeză centrul de rotație al condilului femural medial. Confuzia apare atunci când imaginea componentei femurale, pe radiografie, este interpretată doar ca rotație femurală. Acest lucru este incorect. Dacă raza este centrată pe platoul tibial, rotația relativă aparentă a femurului este influențată atât de direcția secțiunii sagitale, cât și de adevărata rotație a componentei femurale când este implantată cu genunchiul flectat. Analiza cazurilor noastre în care s-a folosit tehnica convențională, a relevat o paletă largă a valorilor rotației femurale aparente, aproape toate fiind interne față de tibie. După ce am schimbat tehnica pentru secțiunea sagitală, cu una care utilizează repere intraarticulare, această variabilitate s-a redus. Analiza radiologică poate însemna un pas spre rafinarea tehnicii chirurgicale, în special în contextul actual al metodelor de implantare asistată prin navigație computerizată. Tehnologia este disponibilă pe plan internațional dar la un nivel de pionierat, tehnicile fiind încă perfectibile din punct de vedere al ameliorării reperajului intraoperator și simplificării tehnicii operatorii.

Noi credem că două elemente ale tehnicii convenționale au condus la această rotație externă a secțiunii sagitale.

În primul rând, noi am aliniat ghidul tibial ca pentru protezele totale de genunchi, în linie cu a doua rază a piciorului, pe când dacă genunchiul poate să facă propria sa mișcare, el ar trebui să fie rotat intern față de această poziție.

În al doilea rând, depărtătorul Hohmann plasat pe partea medială a inciziei tinde să roteze intern tibia, ceea ce favorizează plasarea externă a secțiunii sagitale.

Tehnica convențională subliniază faptul ca secțiunea sagitală să fie îndreptată spre centrul șoldului, fiind acceptate mici variații ale direcției. În timpul extensiei, totuși, meniscul se deplasează anterior. Dacă planul acestei mișcări diferă de cel al spinei tibiale, meniscul se va deplasa fie spre muchia tibială, provocînd posibil conflict fie se departează de aceasta crescînd potențialul de rotație și luxație.

Gradul de deplasare a meniscului în extensie a fost redus în grupul modificat în sensul că nici un menisc nu a fost deplasat mai mult de 3,5 mm medial în comparație cu 15% utilizînd tehnica convențională. Aceasta rezultă nu numai datorită faptului că secțiunea sagitală a fost corect rotată, ci și datorită faptului că luînd ca referință centrul condilului femural se previne ca secțiunea sagitală să fie situată prea lateral. Acest lucru am avut tendința să-l facem ocazional utilizînd tehnica convențională.

Deoarece proteza Oxford este nestabilizată, meniscul este liber să se autocentreze sub componenta femurală. Fără alte restricții alinierea rotațională ar fi arbitrară. Mișcările sunt totuși ghidate, în primul rând, de muchia tibială verticală a componentei tibiale și apoi de țesuturile moi adiacente mediale. Mișcarea de îndepărtare de muchia tibială tibială crește puțin potențialul de rotație, direcția de rotație fiind guvernată de presiunea țesuturilor moi. Rezultatele noastre ne arată că atunci cînd este liber să facă asta, meniscul se va rota și gradul rotației este guvernat de deplasare. Nu există o preferință în ceea ce privește direcția rotației.

Dislocarea meniscului este contrată de marginile anterioară și posterioară care sînt înalte, totuși, un menisc rotat are șanse crescute de a se disloca, mai ales dacă articulația este laxă și meniscul poate să alunece medial. Este foarte probabil ca o combinație a acestor factori să predispună la dislocație, mai mult decît un factor izolat. Deși multe din radiografiile pe care le-am făcut genunchilor operați prin tehnica convențională au arătat meniscuri care nu erau în poziție perfectă, rata noastră de dislocare a fost de 12,12 %. Se desprinde de aici concluzia că țesuturile moi din partea medială a genunchiului constituie o barieră importantă împotriva dislocării.

Selecția pacienților poate afecta ratele de supraviețuire și acest factor poate să explice diferențele care au apărut în rata reviziilor raportate de diferiți autori. Mai mulți autori au sugerat că un criteriu absolut de selecție este absența artrozei în compartimentul contralateral al genunchiului, la momentul intervenției. Diminuarea grosimii cartilajului în compartimentul tibiofemural neinteresat trebuie să fie absentă sau limitată la 25%, acest lucru fiind evaluat preoperator pe radiografii în stress. În seria prezentă, pacientul care a avut o revizie la 26 luni de la o artroplastie unicompartimentală medială, datorită unei progresii laterale a artrozei, prezenta o diminuare a grosimii cartilajului și osteofite periferice în compartimentul lateral la momentul operației. Situația articulației patelo-femurale nu a fost un criteriu de selecție in seria prezentă așa cum a fost în seria descrisă de Murray, care a raportat supraviețuiri la 10 ani de 94%. În prezent am reconsiderat acest criteriu, în sensul că leziunile extinse ale cartilajului articulației patelo-femurale observate pe radiografiile axiale și confirmate la momentul operației sînt considerate acum o contraindicație a artroplastiei unicompartimentale de genunchi.

Uzura excesivă a fost deseori citată ca o cauză de eșec după o artroplastie unicompartimentală, asociată fiind mai frecvent cu suprafețele articulare plane decît cu cele congruente, mobile. În studiul prezent, nici un genunchi nu a fost revizuit datorită uzurii polietilenei.

Mai mulți autori au subliniat necesitatea hipocorecției deviației în timpul unei artroplastii unicompartimentale, cu scopul evitării deteriorării rapide a compartimentului neprotezat. Totuși, încărcarea excesivă a compartimentului protezat poate de asemenea să producă decimentarea prematură a componentelor. Noi credem că o hipocorecție de 3-5 grade de varus post-operator cu axa mecanică traversînd genunchiul între spina tibială și mijlocul componentei tibiale este cea mai bună pentru o artroplastie medială. Rezecția tibială trebuie să fie în partea superioară a osului subcondral, consistent cu compartimentul opus. Laxitatea ligamentului colateral poate de asemenea juca un rol important în corecția deviației. Această laxitate trebuie să fie cu atenție evaluată preoperator, pe radiografii forțate in varus și valgus. Laxitatea datorată spațiului creat de uzura cartilajului va fi corectată de implantul unicompartimental. Nu am practicat secțiunea ligamentului colateral medial, așa cum a propus Berger (12, 55). În prezența unei retracții severe a ligamentului pe parte concavă sau a unei laxități persistente pe parte convexă, noi credem că o artroplastie totală de genunchi este cea mai bună opțiune, la fel ca și în cazul pacienților cu deviații mari în varus.

Capitolul 17

CONCLUZII

În concluzie, noi credem că utilizarea unor repere simple, intraarticulare, bazate pe mișcarea naturală a genunchiului înainte de osteotomie, produce rezultate consistente în ceea ce privește plasarea componentelor PUG Oxford 3. Practicarea unei secțiuni sagitale inițiale superficiale, ajută la poziționarea rotațională corectă a ghidului tibial și totodată ne asigură că panta posterioară a secțiunii tibiale rămâne în planul corect, lucru dificil de atins atunci când ambele secțiuni practicate pe tibie, sagitală și transversală, sunt făcute după aplicarea ghidului.

Tehnica noastră modificată s-a dovedit a fi simplă, directă, precisă și reproductibilă în mâinile unui chirurg antrenat.

Artroplastia unicompartimentală a genunchiului, practicată cu modele și instrumentar moderne, cu o selecție riguroasă a pacienților, în special cu privire la articulația patelo-femurală poate să elimine multe cauze de eșec (progresia artrozei și decimentarea tibială). Pe baza acestor fapte, inclusiv rata înaltă de supraviețuire la 10 ani, nivelul ridicat al satisfacției pacienților și funcția bună a genunchiului, noi considerăm artroplastia unicompartimentală ca o alternativă la artroplastia totală la pacienții cu artroză tibiofemurală unicompartimentală neinflamatorie.

Suntem de acord cu faptul că AUG este o operație dificilă din punct de vedere tehnic. Metoda implantării PUG Oxford – cu platou mobil – este cu siguranță diferită, ea putând fi chiar mai dificilă decât tehnicile utilizate pentru implanturile unicompartimentale formate din două piese.

AUG nu este o procedură temporară și rezultatele la 10 ani (98% supraviețuiri) și la 15 ani (15% supraviețuiri) pentru proteza Oxford pot fi la fel de bune ca cele ale ATG, dacă principiile chirurgicale și selecția pacienților sunt respectate în totalitate. În viitor, CAS va crește probabil precizia procedurii practicate practicate prin MIS.

Revizia unei artroplastii unicompartimentale de genunchi bine executate, cu prezervarea osului tibial s-a dovedit a fi necomplicată. Eșecul unei AUG nu implică consecințele devastatoare pe care le întâlnim în cazul eșecului unei ATG.

Interesul în AUG ca opțiune de tratament în cazuri selecționate de gonartroză care interesează un singur compartiment tibiofemural continuă să crească, pe măsură ce tot mai mulți chirurgi ortopezi devin conștienți de morbiditatea scăzută și reabilitarea rapidă, atunci când tehnica MIS se asociază cu această procedură.

Popularitatea AUG sporește însă și ca urmare a cerințelor pacientului. Natura conservatoare a acestei proceduri, combinată cu o morbiditate redusă, reabilitare rapidă și o funcție postoperatorie la nivelul dorit, atrag mulți pacienți cu gonartroză unicompartimentală.

În cazul protezelor unicompartimentale, pentru mult timp, evantaiul rezultatelor a fost foarte larg, traducând rareori diferențe tehnologice, dar mai ales diferențe de experiență și de luare în considerare a tuturor parametrilor care, identificați progresiv, dau protezei unicompartimentale nu numai calitate, ci și regularitate a rezultatelor.

Tendința care se manifestă în prezent, de implantare a PUG la pacienți mai tineri, constituie o strategie promițătoare, dar trebuie privită mai degrabă ca o ipoteză valabilă, decât ca un tratament bine validat.

Viitorul protezei unicompartimentale depinde într-o masura enormă de examenul radiologic si clinic.

Deoarece cei mai mulți pacienți doresc, deopotrivă și restaurarea funcției genunchiului și întoarcerea la activitățile cotidiene, AUG reprezintă o opțiune viabilă pentru mulți dintre aceștia. Mai mult, când pacienții cu gonartroză unicompartimentală au de ales între o PUG și o PTG, ei tind să aleagă procedura mai puțin invazivă.(43)

Bazate pe înțelegerea procesului patologic, tratamente precum AUG, care se adresează numai compartimentului afectat, cu prezervarea osului și a părților moi apar să fie logice și potrivite.

Trebuie să știm însă când să renunțăm la o proteză unicompartimentală și să propunem o proteză totală.

Actualmente, putem spune ca proteza unicompartimentală a devenit adultă și are un loc limitat, dar indiscutabil în tratamentul gonartrozelor unicompartimentale.

Anexa 1

ALGORITM ALEGERE UNICOMPARTIMENTALĂ

Anexa 2

SCOR HSS

Pacient…………………………………… Data………………………

Bibliografie

Ahlbäck S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1968;Suppl 277:7-72.

Aldinger PR, Clarius M, Murray DW, Goodfellow JW, Breusch SJ. [Medial unicompartmental knee replacement using the "Oxford Uni" meniscal bearing knee] Orthopade. 2004 Nov;33(11):1277-83.

Argenson J-N, Aubaniac J-M, Chevrol-Benkeddache Y. Unicompartmental knee arthroplasty: a 2 to 17-year follow-up study. Read at the Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1996 Feb 22-26; Atlanta, GA.

Argenson JN, Chevrol-Benkeddache Y, Aubaniac JM: Modern unicompartmental knee arthroplasty with cement: a three to ten- year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2002 Dec; 84-A(12): 2235-9.

Argenson JN, O'Connor JJ. Polyethylene wear in meniscal knee replacement. A one to nine-year retrieval analysis of the Oxford knee. J Bone Joint Surg Br. 1992 Mar;74(2):228-32.

Argenson JN. [Biomechanical study of the Oxford knee prosthesis with mobile meniscus] Chirurgie. 1993-94;119(5):268-72.

Augereau B., Nordin J. Y. – Examen radiologique des prothèses du genou. Ann Radiol, 1993, 36 : 256-264

Bae D.K., Guhl J.F., Keane S.P. – Unicompartmental knee arthroplasty for single compartment disease. Clinical experience with an average four-year follow-up study. Clin Orthop, 1983, 176 : 233-238

Barrett DS, Biswas SP, MacKenney RP. The Oxford knee replacement. A review from an independent centre. J Bone Joint Surg Br. 1990 Sep;72(5):775-8.

Bartley RE, Stulberg SD, Robb WJ 3rd, Sweeney HJ. Polyethylene wear in unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop. 1994;299:18-24.

Beard DJ, Murray DW, Rees JL, Price AJ, Dodd CA. Accelerated recovery for unicompartmental knee replacement–a feasibility study. Knee. 2002 Sep;9(3):221-4.

Berger RA, Nedeff DD, Barden RM, Sheinkop MM, Jacobs JJ, Rosenberg AG, Galante JO. Unicompartmental knee arthroplasty. Clinical experience at 6- to 10-year followup. Clin Orthop. 1999;367:50-60.

Bernageau J., Goutallier D. – Examen radiologique de l’articulation fémoro-patellaire. in « Actualités Rhumatologiques », Expansion Scientifique Editeur, Paris, 1985

Bibliografie

Bouillet R. Etiology of gonarthrosis, Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1967 Mar;53(2):149-52.

Bourne RB, Rorabeck CH, Finlay JB, Nott L.Kinematic I and Oxford knee arthroplasty. A 5-8-year follow-up study. J Arthroplasty. 1987;2(4):285-91.

Bradley J, Goodfellow JW, O'Connor JJ. A radiographic study of bearing movement in unicompartmental Oxford knee replacements.J Bone Joint Surg Br. 1987 Aug;69(4):598-601.

Bremner-Smith AT, Ewings P, Weale AE. Knee scores in a 'normal' elderly population. Knee. 2004 Aug;11(4):279-82.

Brossmann J., Preidler K.-W., Daenen B., Pedowitz R.A., Andresen R., Clopton P.,Trudell D., Patheria M., Resnick D. Imaging of osseous and cartilaginous intraarticular bodies in the knee : comparison of MR imaging and MR arthrography with CT and CT arthrography in cadavers. Radiology, 1996, 200 : 509-517

Broughton NS, Newman JH, Baily RA: Unicompartmental replacement and high tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. A comparative study after 5-10 years' follow-up. J Bone Joint Surg Br 1986 May; 68(3): 447-52.

Brown A. The Oxford unicompartmental knee replacement for osteoarthritis. Issues Emerg Health Technol. 2001 Sep;(23):1-4.

Callaghan JJ, Insall JN, Greenwald AS, Dennis DA, Komistek RD, Murray DW, Bourne RB, Rorabeck CH, Dorr LD. Mobile-bearing knee replacement: concepts and results. Instr Course Lect. 2001;50:431-49. Review.

Cameron HU, Jung YB: A comparison of unicompartmental knee replacement with total knee replacement.Orthop Rev 1988 Oct; 17(10): 983-8.

Capra SW Jr, Fehring TK: Unicondylar arthroplasty. A survivorship analysis. J Arthroplasty 1992 Sep; 7(3):247-51.

Carr A, Keyes G, Miller R, O'Connor J, Goodfellow J. Medial unicompartmental arthroplasty. A survival study of the Oxford meniscal knee. Clin Orthop Relat Res. 1993 Oct;(295):205-13.

Cartier P, Sanouiller JL, Grelsamer RP: Unicompartmental knee arthroplasty surgery. 10-year minimum follow-up period. J Arthroplasty 1996 Oct; 11(7): 782-8.

Cartier P., Cheaib S. – Unicondylar knee arthroplasty. 2-10 years of follow-up evaluation. J Arthroplasty, 1987, 2 : 157-162

Cartier P., Mammeri M., Villers P. – Clinical and radiographic evaluation of modular knee replacement. A review of 95 cases. Internat Orthop, 1982, 6 : 35-44

Cartier P., Sanouiller J.L. – L’arthroplastie unicompartimentale du genou. Recul minimal de 10 ans. Annales Orthopédiques de l’Ouest, 1995, 27 : 129-135

Cartier P., Sanouiller J.L. – La prothèse unicompartimentale du genou dans les échecs d’ostéotomie tibiale de valgisation pour gonarthrose. A propos de 25 cas. Rev Chir Orthop, 1992, 78 ; 112-114

Cartier, Sanouiller și Grelsamer Cartier P, Sanouiller JL, Grelsamer RP: Unicompartmental knee arthroplasty surgery: ten-year minimum follow-up period. J Arthroplasty 11:782, 1996

Casscells SW. What, if any, are the indications for arthroscopic débridement of the osteoarthritic knee? Arthroscopy. 1990;6:169-70.

Chan W.P., Lang P., Stevens M.P., Sack K., Majumdar S., Stoller D.W., Basch C., Genant H.K. – Osteoarthritis of the knee : comparison of radiography, CT, and MR imaging to assess extend and severity. AJR, 1991, 157 : 799-806

Chandnani V.P., Ho C., Chu P., Trudell D., Resnick D. – Knee hyaline cartilage evaluated with MR imaging : a cadaveric study involving multiple imaging sequences and intraarticular injection of Gadolinium and saline solution. Radiology, 1991, 178 : 557-561

Charlton IW, Tate P, Smyth P, Roren L. Repeatability of an optimised lower body model. Gait Posture. 2004 Oct;20(2):213-21.

Chassaing V., Deltour F., Touzard R., Ceccaldi J.P., Miremad C., Lemaire M. – Etude radiologique du LCP à 90° de flexion . Rev Chir Orthop, 1995, 81 (Suppl II) : 35-38

Chassin EP, Mikosz RP, Andriacchi TP: Functional analysis of cemented medial unicompartmental knee arthroplasty. J Arthroplasty 1996 Aug; 11(5): 553-9.

Chesnut W. J. – Preoperative diagnostic protocol to predict candidates for unicompartmental arthroplasty. Clin Orthop, 1991, 273 : 146-150

Christensen N.O. – Unicompartmental prosthesis for gonarthrosis. A nine-year series of 575 knees from a swedish hospital. Clin Orthop, 1991, 273 : 165-169

Cole BJ, Harner CD. Degenerative arthritis of the knee in active patients: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:389-402.

Cooke T.D.V., Scudamore R.A., Bryant J., Sorbie C., Siu D., Fisher B. – A quantitative approach to radiography of the lower limb. Principes and applications. J Bone Joint Surg, 1991, 73-B : 715-720

Corpe R.S., Engh G.A. – A quantitative assessement of degenerative changes acceptable in the unoperated compartments of knees undergoing unicompartmental replacement. Orthopedics, 1990, 13 : 319-323

Cossey AJ, Spriggins AJ. The use of computer-assisted surgical navigation to prevent malalignment in unicompartmental knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2005 Jan;20(1):29-34.

Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Carr A. Questionnaire on the perceptions of patients about total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 1998 Jan;80(1):63-9.

Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Carr A, Randall T, Fitzpatrick R.Impact of persistent hip or knee pain on overall health status in elderly people: a longitudinal population study.Arthritis Rheum. 2005 Jun 15;53(3):368-74.

Dejour H., Bonnin M. – Tibial translation after anterior cruciate ligament rupture. Two radiological tests compared. J Bone Joint Surg, 1994, 76-B : 745-749

Dejour H., Walch G., Neyret P., Adeline P. – La dysplasie de la trochlée fémorale. Rev Chir Orthop, 1990, 76 : 45-54

Deltour F., Ceccaldi J.P. – La radiologie dynamique du genou : étude des instabilités antérieures et postérieures sur machine. Communication aux 2ème journées d’Imagerie de l’Appariel Locomoteur ( Service du Professeur GRENIER, Hôpital de la Salpêtrière). Paris, 9-10 octobre 92

Dennis D. A., R. D. Komistek, W. A. Hoff, and S. M. Gabriel, “In-Vivo Knee Kinematics Derived Using an Inverse Perspective Technique,” Clinical Orthopaedics and Related Research, Vol. 331, pp. 107-117, 1996.

Deschamps G., Lapeyre B. – La rupture du ligament croisé antérieur : une cause d’échec souvent méconnue des prothèses unicompartimentales du genou. A propos d’une série de 79 prothèses Lotus revues au-delà de 5 ans. Rev Chir Orthop, 1987, 73 : 544-551

Doherty M, Richards N, Hornby J, Powell R. Relation between synovial fluid C3 degradation products and local joint inflammation in rheumatoid arthritis, osteoarthritis, and crystal associated arthropathy. Ann Rheum Dis. 1998;47:190-7.

Duparc J., Massare C. – Mesures radiologiques des déviations angulaires du genou dans le plan frontal. Ann Radiol, 1967, 10 : 635-656

Ecker M.L., Lotke P.A. – Osteonecrosis of the medial part of the tibial plateau. J Bone Joint Surg, 1995, 77-A : 596-601

Edelson R, Burks RT, Bloebaum RD. Short-term effects of knee washout for osteoarthritis. Am J Sports Med. 1995;23:345-9.

Egund N., Friden T. – Lesion of anterior cruciate ligament and sagittal disalignment of the knee in weightbearing. Acta Radiologica, 1988, 29 : 559-563

Emerson RH Jr, Head WC, Peters PC Jr. Soft-tissue balance and alignment in medial unicompartmental knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Br. 1992 Nov;74(6):807-10.

Emerson RH Jr, Higgins LL. A comparison of highly instrumented and minimally instrumented unicompartmental knee prostheses. Clin Orthop Relat Res. 2004 Nov;(428):153-7.

Emerton ME, Burton D: The role of unicompartmental knee replacement. Curr Orthop 2001; 15: 406-412.

Ewald FC, Jacobs MA, Walker PS, et al: Accuracy total knee replacement component position and relation to bone cement interface reaction. AAOS Instructional Course Lectures 53:531, 1984

Feikes JD, O'Connor JJ, Zavatsky AB. A constraint-based approach to modelling the mobility of the human knee joint. J Biomech. 2003 Jan;36(1):125-9.

Felson DT, Radin EL: What causes knee osteoarthrosis: are different compartments susceptible to different risk factors? J Rheumatol 1994 Feb; 21(2): 181-3.

Floyd A.S. – Is the measurement of angles on radiographs accurate ? : Brief report . J Bone Joint Surg, 1978, 70-B : 486-487

Friden T., Egund N., Lindstrand A. – Comparison of symptomatic versus nonsymptomatic patients with chronic anterior cruciate ligament insufficiency. Radiographic sagittal displacement during weight-bearing. Am J Sports Med, 1993, 21 : 389-393

Garratt AM, Brealey S, Gillespie WJ; DAMASK Trial Team. Patient-assessed health instruments for the knee: a structured review. Rheumatology (Oxford). 2004 Nov;43(11):1414-23. Epub 2004 Aug 17. Review.

Gibson PH, Goodfellow JW. Stress radiography in degenerative arthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br. 1986;68:608-9.

Gleeson RE, Evans R, Ackroyd CE, Webb J, Newman JH. Fixed or mobile bearing unicompartmental knee replacement? A comparative cohort study. Knee. 2004 Oct;11(5):379-84.

Goodfellow J, O'Connor J, Murray DW. The Oxford meniscal unicompartmental knee. J Knee Surg. 2002 Fall;15(4):240-6.

Goodfellow J, O'Connor J: The mechanics of the knee and prosthesis design. J Bone Joint Surg Br 1978 Aug; 60-B(3): 358-69.

Goodfellow J. Characteristics of the Oxford knee. Basic concepts of surface replacements. Int Orthop. 1993 Aug;17(4 Suppl):10-3.

Goodfellow JW, Kershaw CJ, Benson MK, O'Connor JJ. The Oxford Knee for unicompartmental osteoarthritis. The first 103 cases. J Bone Joint Surg Br. 1988 Nov;70(5):692-701.

Goodfellow JW, O'Connor J. Clinical results of the Oxford knee. Surface arthroplasty of the tibiofemoral joint with a meniscal bearing prosthesis. Clin Orthop Relat Res. 1986 Apr;(205):21-42.

Goodfellow JW, Tibrewal SB, Sherman KP, O'Connor JJ. Unicompartmental Oxford Meniscal knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1987;2(1):1-9.

Goutallier D., Garabedian J.M., De Ladoucette A., Bernageau J. – Les incidences des torsions fémorales et tibiales dans l’apparition des gonarthroses latéralisées. Rev Chir Orthop, 1996, 82 (Suppl 1) : 160

Goutallier D., Hernigou P. – Les échecs précoces des prothèses à glissement unicompartimentales (Lotus) dans le traitement des gonarthroses latéralisées non disloquées. Rev Chir Orthop, 1981, 67 : 659-665

Grelsamer R.P. – Unicompartmental osteoarthrosis of the knee. J Bone Joint Surg, 1995, 77-A : 278-292

Grelsamer RP. Unicompartmental osteoarthrosis of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:278-92.

Gross M.L., Grover J.S., Bassett L.W., Seeger L.L., Finerman G.A.M. – Magnetic resonance imaging of the posterior cruciate ligament.Clinical use to improve diagnostic accuracy. Am J Sports Med, 1992, 20 : 732-737

Grover J.S., Bassett L.W., Gross M.L., Seeger L.L., Finerman G.A.M. – Posterior cruciate ligament : MR imaging. Radiology, 1990, 174 : 527-530

Gunston FH: Polycentric knee arthroplasty. Prosthetic simulation of normal knee movement. J Bone Joint Surg Br 1971 May; 53(2): 272-7.

Gunther T, Murray DW, Miller R: Lateral unicompartmental arthroplasty with the Oxford meniscal knee. Knee 1996; 3: 33-39.

Hart WJ, Jones RS. Wear debris associated with a large lateral femoral condyle cyst following an Oxford medial unicompartmental knee replacement. Knee. 2004 Oct;11(5):409-12.

Hauptmann SM, Kreul U, Mazoochian F, V Schulze-Pellengahr C, Jansson V,Muller PE. [Influence of patellofemoral osteoarthritis on functional outcome after unicondylar knee arthroplasty]Orthopade. 2005 Nov;34(11):1088, 1090-3. German.

Hawker GA, Wright JG, Badley EM, Coyte PC. Perceptions of, and willingness to consider, total joint arthroplasty in a population-based cohort of individuals with disabling hip and knee arthritis. Arthritis Rheum. 2004 Aug 15;51(4):635-41.

Heck DA, Marmor L, Gibson A, Rougraff BT. Unicompartmental knee arthroplasty. A multicenter investigation with long-term follow-up evaluation. Clin Orthop. 1993;286:154-9.

Hernborg JS, Nilsson BE: The natural course of untreated osteoarthritis of the knee. Clin Orthop 1977 Mar-Apr; (123): 130-7.

Hernigou P., Duparc F., De Ladoucette A., Goutallier D. – Le recurvatum du genu valgum arthrosique. Conséquences dans les ostéotomies et les prothèses unicompartimentales. Rev Chir Orthop, 1992, 78 : 292-299

Hernigou P., Goutallier D. – GUEPAR unicompartmental Lotus prosthesis for singlecompartment femorotibial arthrosis. A five-to-nine-year follow-up study. Clin Orthop, 1988, 230 : 186-195

Hodge W.A., Chandler H.P. – Unicompartmental knee replacement : a comparison of constrained and unconstrained designs. J Bone Joint Surg, 1992, 74-A : 877-883

Insall J, Aglietti P: A five to seven-year follow-up of unicondylar arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1980 Dec;62(8): 1329-37.

Insall JN, Scuderi GR, Komistek RD, Math K, Dennis DA, Anderson DT. Correlation between condylar lift-off and femoral component alignment. Clin Orthop Relat Res. 2002 Oct;(403):143-52.

Isaac D, Falode T, Liu P, I'Anson H, Dillow K, Gill P. Accelerated rehabilitation after total knee replacement.Knee. 2005 Oct;12(5):346-50.

Jackson M, Sarangi PP, Newman JH: Revision total knee arthroplasty. Comparison of outcome following primary proximal tibial osteotomy or unicompartmental arthroplasty. J Arthroplasty 1994 Oct; 9(5): 539-42.

Jackson RW: Osteoarthritis of the knee. Introduction and overview of treatment. Am J Knee Surg 1998 Winter;11(1): 39-41.

Jahromi I, Walton NP, Dobson PJ, Lewis PL, Campbell DG. Patient-perceived outcome measures following unicompartmental knee arthroplasty with mini-incision. Int Orthop. 2004 Oct;28(5):286-9. Epub 2004 Jun 26.

Jeer PJ, Keene GC, Gill P. Unicompartmental knee arthroplasty: an intermediate report of survivorship after the introduction of a new system with analysis of failures. Knee. 2004 Oct;11(5):369-74.

Jeffcote B, Shakespeare D. Patellar subsidence in heavy patients undergoing bilateral knee arthroplasty. Knee. 2004 Apr;11(2):113-5.

Johnson LL. Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: present status. Arthroscopy. 1986;2:54-69

Julliard R., Chalandre P., Friederich P., Gabaudant P., Garna A. – Instabilité rotulienne. A propos du diagnostic radiographique. Les défilés en rotation externe. Med Sport, 1981, 55 : 45.341-50.346

Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc. 1958;53:457-81.

Keblish PA, Briard JL. Mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty: a 2-center study with an 11-year (mean) follow-up. J Arthroplasty. 2004 Oct;19(7 Suppl 2):87-94.

Kellett CF, Short A, Price A, Gill HS, Murray DW. In vivo measurement of total knee replacement wear. Knee. 2004 Jun;11(3):183-7.

Kennedy WR, White RP. Unicompartmental arthroplasty of the knee: postoperative alignment and its influence on overall results. Clin Orthop Relat Res 1987; 221:278–285.

Keyes GW, Carr AJ, Miller RK, Goodfellow JW. The radiographic classification of medial gonarthrosis. Correlation with operation methods in 200 knees. Acta Orthop Scand. 1992 Oct;63(5):497-501.

Keys GW, Ul-Abiddin Z, Toh EM. Analysis of first forty Oxford medial unicompartmental knee replacement from a small district hospital in UK. Knee. 2004 Oct;11(5):375-7.

Keys GW: Reduced approach for Oxford II medial Unicompartmental knee replacement – a preliminary study.Knee 1999; 6: 193-196.

Kitziger K.J., Lotke P.A. – Unicompartmental knee arthroplasty. Instructional Course Lecture, 1992, 41 : 95-100

Klemme W.R., Galvin E.G., Petersen S.A. – Unicompartmental knee arthroplasty. Sequential radiographic and scintigraphic imaging with an average five-year follow-up. Clin Orthop, 1994, 301 : 233-238

Knutson K, Jonsson G, Langer Andersen J: Deformation and loosening of the tibial component in knee arthroplasty with unicompartmental endoprostheses. Acta Orthop Scand 1981 Dec; 52(6): 667-73.

Komistek R. D., D. A. Dennis, and W. A. Hoff, A Kinematic Comparison of Prosthetically Implanted and Nonimplanted Knees Using Dynamic Fluoroscopy,” Proc. of 19th Annual Meeting of the American Society of Biomechanics, Stanford, California, August, 1995.

Kozinn S.C., Marc C., Scott R.D. – Unicompartmental knee arthroplasty a 4.5-6 year follow-up study with a metal-backed tibial component. J Arthroplasty, 1989, 4 suppl : S1-S10

Kozinn SC, Scott RD: Current concepts review: unicondylar knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 71:145, 1989

Kriegman D. J., Ponce J. , “On Recognizing and Positioning Curved 3D Objects From Image Contours,” IEEE Trans. Pattern Analysis and Machine Intelligence, Vol. PAMI-12, No. 12, pp. 1127- 1137, 1990.

Lang G, Memheld B, Bogorin I, Edel S. [Single compartment Oxford knee prosthesis] Chirurgie. 1994-95;120(5):264-71.

Langdown AJ, Pandit H, Price AJ, Dodd CA, Murray DW, Svard UC, Gibbons CL. Oxford medial unicompartmental arthroplasty for focal spontaneous osteonecrosis of the knee.Acta Orthop. 2005 Oct;76(5):688-92.

Laskin RS: Unicompartmental knee replacement: some unanswered questions. Clin Orthop 2001 Nov; (392):267-71.

Laskin RS: Unicompartmental tibiofemoral resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1978 Mar; 60(2): 182-5.

Laurencin CT, Zelicof SB, Scott RD, Ewald FC. Unicompartmental versus total knee arthroplasty in the same patient. A comparative study. Clin Orthop. 1991;273:151-6.

Levigne C. – Intérêt de l’axe épiphysaire dans l’arthrose. Analyse du groupe témoin. Communication aux « 7e Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou: Les Gonarthroses », Lyon 1991 27

Levine WN, Ozuna RM, Scott RD: Conversion of failed modern unicompartmental arthroplasty or high tibial osteotomy. Clin Orthop 1995; 321: 10-18.

Lewold S, Goodman S, Knutson K, Robertsson O, Lidgren L. Oxford meniscal bearing knee versus the Marmor knee in unicompartmental arthroplasty for arthrosis. A Swedish multicenter survival study. J Arthroplasty. 1995 Dec;10(6):722-31.

Lindahl O, Movin A. The mechanics of extension of the knee-joint. Acta Orthop Scand. 1967;38(2):226-34.

Lindstrand A, Stenstrom A, Lewold S: Multicenter study of unicompartmental knee revision. PCA, Marmor, and St Georg compared in 3,777 cases of arthrosis. Acta Orthop Scand 1992 Jun; 63(3): 256-9.

Linsdtrand A., Stensröm A. – Polyethylene wear fo the PCA unicompartmental knee. Prospective 5 (4-8) year study of 120 arthrosis knees. Acta Orthop Scand, 1992, 63 : 260-262

Liow RY, Murray DW. Which primary total knee replacement? A review of currently available TKR in the United Kingdom. Ann R Coll Surg Engl. 1997 Sep;79(5):335-40.

Liow RY, Walker K, Wajid MA, Bedi G, Lennox CM. Functional rating for knee arthroplasty: comparison of three scoring systems. Orthopedics. 2003 Feb;26(2):143-9.

Lotke P, Ecker M: Influence of positioning of prosthesis in total knee replacement. J Bone Joint Surg Am 59:77, 1977

Lowe D. G., “Fitting Parameterized Three-Dimensional Models to Images,” IEEE Trans. Pattern Analysis and Machine Intelligence, Vol. 13, No. 5, pp. 441-450, 1991.

MacIntosh DL: Hemiarthroplasty of the knee using a space occupying prosthesis for painful varus and valgus deformities. J Bone Joint Surg Am 1985; 40: 1431.

Maldague B., Malghem J. – Apport du profil du genou dans le dépistage des instabilités rotuliennes. Rev Chir Orthop, 1985, 71, (Suppl II) : 5-13

Malghem J., Maldague B. – Depth insufficiency of the proximal trochlear groove on lateral radiographs of the knee : relation du patella dislocation. Radiology, 1989, 170 : 507-510

Mallory TH, Danyi J. Unicompartmental total knee arthroplasty. A five- to nine year follow-up study of 42 procedures. Clin Orthop. 1983;175:135-8.

Marmor L. – Unicompartmental arthroplasty for osteonecrosis of the knee joint. Clin Orthop, 1993, 294 : 247-253

Marmor L. – Unicompartmental arthroplasty of the knee with a minimum ten-year follow-up period. Clin Orthop, 1988, 228 : 171-177

Marmor L: Lateral compartment arthroplasty of the knee. Clin Orthop 1984 Jun; (186): 115-21.

Marmor L: Unicompartmental knee arthroplasty: ten-to 13-year follow-up study. Clin Orthop 226:14,1988

Mayman DJ, Rudan J, Watson D, Ellis R. Computer-enhanced insertion of the Oxford unicompartmental arthroplasty: a fluoroguide technique.Comput Aided Surg. 2004;9(3):81-5.

McAuley JP, Engh GA, Ammeen DJ: Revision of failed unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop 2001 Nov; (392): 279-82.

McKeever DC: Tibial plateau prosthesis. Clin Orthop 1960; 18: 86-95.

Merchant A.C., Mercer R.L., Jacobsen R.H., Cool C.R. – Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg, 1974, 56-a : 1391-1396

Miller R, Goodfellow J, O'Connor J. Oxford meniscal knee. Clin Orthop Relat Res. 1994 Jun;(303):290-1.

Miller RK, Goodfellow JW, Murray DW, O'Connor JJ. In vitro measurement of patellofemoral force after three types of knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 1998 Sep;80(5):900-6.

Minas T, Nehrer S. Current concepts in the treatment of articular cartilage defects.Orthopedics. 1997 Jun;20(6):525-38. Review.

Miremad C., Combelles F., Lemaire M. – Articulation fémoro-patellaire ; intérêt des incidences axiales en rotation externe. J Radiol, 1980, 61 : 347-351

Moran M, Khan A, Sochart DH, Andrew G. Evaluation of patient concerns before total knee and hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2003 Jun;18(4):442-5.

Moreland J.R., Bassett L.W., Hanker G.J. – Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity. J. Bone Joint Surg, 1987, 69-A : 745-749

Muller PE, Pellengahr C, Witt M, Kircher J, Refior HJ, Jansson V. Influence of minimally invasive surgery on implant positioning and the functional outcome for medial unicompartmental knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2004 Apr;19(3):296-301.

Murray DW, Goodfellow JW, O'Connor JJ: The Oxford medial unicompartmental arthroplasty: a ten-year survival study. J Bone Joint Surg Br 1998 Nov; 80(6): 983-9.

Murray DW. Mobile bearing unicompartmental knee replacement.Orthopedics. 2005 Sep;28(9):985-7.

Murray DW. Unicompartmental knee replacement: now or never? Orthopedics. 2000 Sep;23(9):979-80.

Newman JH, Ackroyd CE, Shah NA. Unicompartmental or total knee replacement? Five-year result of a prospective, randomised trial of 102 osteoarthritic knees with unicompartmental arthritis. J Bone Joint Surg Br 1998 (Sep.);80(5):862-5.

Nguyen C., Bryant J.T., Cooke T.D.V., Chow D. – Alignment and geometry of the normal knee in stance. J Bone Joint Surg, 1989, 71-B : 346

O'Connor J, Goodfellow J, Perry N. Fixation of the tibial components of the Oxford knee. Orthop Clin North Am. 1982 Jan;13(1):65-87.

O'Connor JJ, Goodfellow JW. Theory and practice of meniscal knee replacement: designing against wear.Proc Inst Mech Eng [H]. 1996;210(3):217-22.

Ogata K., Yoshii I., Kawamura H., Miura H., Arizono T., Sugioka Y. – Standing radiographs cannot determine the correction in high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg, 1991, 73-B : 927-931

Padgett DE, Stern SH, Insall JN: Revision total knee arthroplasty for failed unicompartmental replacement. J Bone Joint Surg Am 1991 Feb; 73(2): 186-90.

Palmer SH, Morrison PJ, Ross AC: Early catastrophic tibial component wear after unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop 1998 May; (350): 143-8.

Pandit H, Jenkins C, Barker K, Dodd CA, Murray DW. The Oxford medial unicompartmental knee replacement using a minimally-invasive approach.J Bone Joint Surg Br. 2006 Jan;88(1):54-60.

Pässler H.H., Mansat C. – Le test de Lachman radiologique. Une méthode simple et sûre pour le diagnostic des lésions des ligaments croisés. Sports et Médecine, 1986, 10 : 22-27

Price AJ, Dodd CA, Svard UG, Murray DW. Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty in patients younger and older than 60 years of age.J Bone Joint Surg Br. 2005 Nov;87(11):1488-92.

Price AJ, Rees JL, Beard DJ, Gill RH, Dodd CA, Murray DM. Sagittal plane kinematics of a mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty at 10 years: a comparative in vivo fluoroscopic analysis. J Arthroplasty. 2004 Aug;19(5):590-7.

Price AJ, Short A, Kellett C, Beard D, Gill H, Pandit H, Dodd CA, MurrayDW. Ten-year in vivo wear measurement of a fully congruent mobile bearing unicompartmental knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Br. 2005 Nov;87(11):1493-7.

Price AJ, Waite JC, Svard U. Long-term clinical results of the medial Oxford unicompartmental knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res. 2005 Jun;(435):171-80.

Prodromos CC, Andriacchi TP, Galante JO: A relationship between gait and clinical changes following high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Am 1985 Oct; 67(8): 1188-94.

Psychoyios V, Crawford RW, O'Connor JJ, Murray DW. Wear of congruent meniscal bearings in unicompartmental knee arthroplasty: a retrieval study of 16 specimens. J Bone Joint Surg Br. 1998 Nov;80(6):976-82.

Rajasekhar C, Das S, Smith A. Unicompartmental knee arthroplasty. 2- to 12-year results in a community hospital. J Bone Joint Surg Br. 2004 Sep;86(7):983-5.

Ramadier J.O., Buard J.E., Lortat-Jacob A., Benoit J. – Mesure radiologique des déformations frontales du genou. Procédé du profil vrai radiologique. Rev Chir Orthop, 1982, 68 : 75-78

Rees JL, Price AJ, Beard DJ, Dodd CA, Murray DW. Minimally invasive Oxford unicompartmental knee arthroplasty: functional results at 1 year and the effect of surgical inexperience. Knee. 2004 Oct;11(5):363-7.

Rees JL, Price AJ, Beard DJ, Robinson BJ, Murray DW. Defining the femoral axis on lateral knee fluoroscopy. Knee. 2002 Feb;9(1):65-8.

Rees JL, Price AJ, Lynskey TG, Svard UC, Dodd CA, Murray DW. Medial unicompartmental arthroplasty after failed high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Br. 2001 Sep;83(7):1034-6.

Reilly KA, Beard DJ, Barker KL, Dodd CA, Price AJ, Murray DW. Efficacy of an accelerated recovery protocol for Oxford unicompartmental knee arthroplasty–a randomised controlled trial.Knee. 2005 Oct;12(5):351-7.

Robertson P., Schweitzer M.E., Bartolozzi A.R., Ugoni A. – Anterior cruciate ligament tears : evaluation of multiple signs with MR imaging. Radiology, 1994, 193 : 829-834

Robertsson O, Borgquist L, Knutson K: Use of unicompartmental instead of tricompartmental prostheses for unicompartmental arthrosis in the knee is a cost-effective alternative. 15,437 primary tricompartmental prostheses were compared with 10,624 primary medial or lateral unicompartmental. Acta Orthop Scand 1999 Apr; 70(2): 170-5.

Robinson BJ, Rees JL, Price AJ, Beard DJ, Murray DM; OHKG. Oxford Hip and Knee Group. A kinematic study of lateral unicompartmental arthroplasty. Knee. 2002 Sep;9(3):237-40.

Robinson BJ, Rees JL, Price AJ, Beard DJ, Murray DW, McLardy Smith P, Dodd CA. Dislocation of the bearing of the Oxford lateral unicompartmental arthroplasty. A radiological assessment. J Bone Joint Surg Br. 2002 Jul;84(5):653-7.

Rosenberg T. D., Paulos L. E., Parker R. D., Coward D. B., Scott S. M. – The forty-fivedegree postero-anterior flexion weight-bearing radiograph of the knee. J Bone Joint Surg, 1988, 70-A : 1479-1483

Rougraff BT, Heck DA, Gibson AE: A comparison of tricompartmental and unicompartmental arthroplasty for the treatment of gonarthrosis. Clin Orthop 1991 Dec; (273): 157-64.

Rush J: Unicompartmental knee joint replacement. Curr Orthop 2001; 15: 143-147.

Salisbury RB, Nottage WM, Gardner V. The effect of alignment on results in arthroscopic débridement of the degenerative knee. Clin Orthop. 1985;198:268-72.

Sarangi PP, Karachalios T, Jackson M, Newman JH. [Patterns of failed internal unicompartment knee prostheses, allowing persistence of undercorrection]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1994;80: 217-22. French.

Scott R.D, Cobb A.G, Mc Queary F.G., Thornhill T.S. – Unicompartmental knee arthroplasty. Eight to 12-year follow up evoluation with survivorship analysis. Clin Orthop, 1991, 271 : 96-100

Scott R.D., Santore R.F. – Unicondylar unicompartimental replacement for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg, 1981, 63-A : 536-544

Scuderi GR, Komistek RD, Dennis DA, Insall JN.The impact of femoral component rotational alignment on condylar lift-off. Clin Orthop Relat Res. 2003 May;(410):148-54.

Sculco TP: Orthopaedic crossfire–can we justify unicondylar arthroplasty as a temporizing procedure? In opposition. J Arthroplasty 2002 Jun; 17(4 Suppl 1): 56-8.

Shakespeare D, Ledger M, Kinzel V. Accuracy of implantation of components in the Oxford knee using the minimally invasive approach.Knee. 2005 Dec;12(6):405-9.

Shakespeare D, Ledger M, Kinzel V. The influence of the tibial sagittal cut on component position in the Oxford knee.Knee. 2005 Jun;12(3):169-76.

Sherman KP, Goodfellow J, Tibrewal S, O'Connor J. Bilateral Oxford Meniscal Knee arthroplasty. J R Soc Med. 1985 Nov;78(11):916-9.

Siu D., Cooke T.D.V., Broekhoven L.D., Lam M., Fisher B., Saunders G., Challis T.W. – A standardized technique for lower limb radiography. Practice, applications and error analysis. Invest Radiol, 1991, 26 : 71-77

Skolnick MD, Bryan RS, Peterson LF: Unicompartmental polycentric knee arthroplasty: description and preliminary results. Clin Orthop 1975 Oct; (112): 208-14.

Skyrme AD, Mencia MM, Skinner PW. Early failure of the porous-coated anatomic cemented unicompartmental knee arthroplasty: A 5- to 9-year follow-up study. J Arthroplasty. 2002 Feb;17(2):201-5.

Sloper PJ, Hing CB, Donell ST, Glasgow MM. Intra-operative tibial plateau fracture during unicompartmental knee replacement: a case report. Knee. 2003 Dec;10(4):367-9.

Sprague NF 3rd. Arthroscopic débridement for degenerative knee joint disease. Clin Orthop. 1981;160:118-23.

Squire MW, Callaghan JJ, Goetz DD: Unicompartmental knee replacement. A minimum 15 year followup study. Clin Orthop 1999 Oct; (367): 61-72.

Stern SH, Becker MW, Insall JN: Unicondylar knee arthroplasty. An evaluation of selection criteria. Clin Orthop 1993 Jan; (286): 143-8.

Stockelman R.E., Pohl K.P. – The long-term efficacy of unicompartmental arthroplasty of the knee. Clin Orthop, 1991, 271 : 88-95

Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ, Lazovic D: High tibial osteotomy versus unicompartmental joint replacement in unicompartmental knee joint osteoarthritis: 7-10-year follow-up prospective randomised study. Knee 2001 Oct; 8(3): 187-94.

Svard UC, Price AJ. Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty. A survival analysis of an independent series. J Bone Joint Surg Br. 2001 Mar;83(2):191-4.

Swienckowski J., Page B.J. – Medial unicompartmental arthroplasty of the knee. Use of the L-cut and comparison with the tibial insert method. Clin Orthop, 1989, 239 : 161-167

Tabor OB Jr, Tabor OB: Unicompartmental arthroplasty: a long-term follow-up study. J Arthroplasty 1998 Jun;13(4): 373-9.

Thornhill TS, Scott RD: Unicompartmental total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am 20:245, 1989

Tibrewal SB, Grant KA, Goodfellow JW. The radiolucent line beneath the tibial components of the Oxford meniscal knee. J Bone Joint Surg Br. 1984 Aug;66(4):523-8.

Van Dalen J., Krause B.L. – Medial unicompartment knee replacement. Minimum five years follow-up. Aust N-Z Joint Surg, 1991, 61 : 497-500 67)

Verdonk R, Cottenie D, Almqvist KF, Vorlat P. The Oxford unicompartmental knee prosthesis: a 2-14 year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005 Apr;13(3):163-6. Epub 2004 May 28.

Verhaven E, Handelberg F, Casteleyn PP, Opdecam P. Meniscal bearing dislocation in the Oxford knee. Acta Orthop Belg. 1991;57(4):430-2.

Villers P. – Genou de face ou pas ? Ann Radiol, 1978, 23 : 45-46

Villers P., Cartier P. – Procédé de mensuration radiologique pour la mise en place des prothèses 28 partielles du genou. Ann Radiol, 1978, 21 : 545-546

Vorlat P, Putzeys G, Cottenie D, Van Isacker T, Pouliart N, Handelberg F,Casteleyn PP, Gheysen F, Verdonk R. The Oxford unicompartmental knee prosthesis: an independent 10-year survival analysis.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Jan;14(1):40-5.

Vorlat P, Verdonk R, Schauvlieghe H. The Oxford unicompartmental knee prosthesis: a 5-year follow-up.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8(3):154-8.

Waite JC, Beard DJ, Dodd CA, Murray DW, Gill HS. In vivo kinematics of the ACL-deficient limb during running and cutting. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005 Jul;13(5):377-84.

Walker S. A., W. A. Hoff, R. D. Komistek, and D. A. Dennis, “In Vivo Pose Estimation of Artificial Knee Implants Using Computer Vision,” Biomed Sciences Instrumentation, Vol. 32, pp. 143-150, 1996.

Walsh M, Arampatzis A, Schade F, Bruggemann GP. The effect of drop jump starting height and contact time on power, work performed, and moment of force. J Strength Cond Res. 2004 Aug;18(3):561-6.

Walton NP, Jahromi I, Lewis PL, Dobson PJ, Angel KR, Campbell DG. Patient-perceived outcomes and return to sport and work: TKA versus mini-incision unicompartmental knee arthroplasty.J Knee Surg. 2006 Apr;19(2):112-6.

Weale AE, Feikes J, Prothero D, O'Connor JJ, Murray D, Goodfellow J. In vitro evaluation of the resistance to dislocation of a meniscal-bearing total knee prosthesis between 30 degrees and 90 degrees of knee flexion. J Arthroplasty. 2002 Jun;17(4):475-83.

Weale AE, Halabi OA, Jones PW, White SH. Perceptions of outcomes after unicompartmental and total knee replacements. Clin Orthop Relat Res. 2001 Jan;(382):143-53.

Weale AE, Murray DW, Baines J, Newman JH. Radiological changes five years after unicompartmental knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 2000 Sep;82(7):996-1000.

Weale AE, Murray DW, Crawford R, Psychoyios V, Bonomo A, Howell G, O'Connor J, Goodfellow JW. Does arthritis progress in the retained compartments after 'Oxford' medial unicompartmental arthroplasty? A clinical and radiological study with a minimum ten-year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 1999 Sep;81(5):783-9.

Weale AE, Murray DW, Newman JH, Ackroyd CE. The length of the patellar tendon after unicompartmental and total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 1999 Sep;81(5):790-5.

Weale AE, Newman JH: Unicompartmental arthroplasty and high tibial osteotomy for osteoarthrosis of the knee. A comparative study with a 12- to 17-year follow-up period. Clin Orthop 1994 May; (302): 134-7.

Webb JM, Williams D, Ivory JP, Day S, Williamson DM. The use of cold compression dressings after total knee replacement: a randomized controlled trial. Orthopedics. 1998 Jan;21(1):59-61.

White SH, Ludkowski PF, Goodfellow JW. Anteromedial osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br. 1991 Jul;73(4):582-6.

White SH, O'Connor JJ, Goodfellow JW. Sagittal plane laxity following knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1991 Mar;73(2):268-70.

Whittle MW, Jefferson RJ. Functional biomechanical assessment of the Oxford Meniscal Knee. J Arthroplasty. 1989 Sep;4(3):231-43.

Willemen D, Paul J, White SH, Crook DW. Closed suction drainage following knee arthroplasty. Effectiveness and risks. Clin Orthop Relat Res. 1991 Mar;(264):232-4.

Wright J.G., Treble N., Feinstein A.R. – Measurement of lower limb alignment using long radiographs. J Bone Joint Surg, 1991, 73 B : 721-723

Wu JJ, Buckley CP, O'Connor JJ. Mechanical integrity of compression-moulded ultra-high molecular weight polyethylene: effects of varying process conditions. Biomaterials. 2002 Sep;23(17):3773-83.

Yao L., Dungan D., Seeger L.L. – MR imaging of tibial collateral ligament injury : comparison with clinical examination. Skeletal Radiol, 1994, 23 : 521-524

Yoshioka Y., Siu D., Cooke T.D.V. – The anatomy and fonctional axes of the femur. J. Bone Joint surg, 1987, 69-A : 873-880

Yoshioka Y., Siu D.W., Scudamore R.A., Cooke T.D.V. – Tibial anatomy and fonctional axes. J. Orthop Res, 1989, 7 : 132-137

Yung G.A., Davis L.M., Wiggins M.E., Fadale P.D. – Tears of the anterior cruciate ligament : primary and secondary signs at MR imaging. Radiology, 1993, 188 : 661-667

Zavatsky AB, Oppold PT, Price AJ. Simultaneous in vitro measurement of patellofemoral kinematics and forces. J Biomech Eng. 2004 Jun;126(3):351-6.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTALĂ A GENUNCHIULUI TIP OXFORD – INDICAȚII, REZULTATE Conducător științific Prof Dr Andrei FIRICĂ Doctorand Dr.Marius… [311221] (ID: 311221)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTALĂ A GENUNCHIULUI TIP OXFORD – INDICAȚII, REZULTATE Conducător științific Prof Dr Andrei FIRICĂ Doctorand Dr.Marius… [311221]

Copyright Notice

L’identit é féminine qu ébécoise dans l’œuvre de Marie -Claire Blais CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC , Prof. u niv. dr. Elena -Brândușa Steiciuc DOCTORAND ,… [623447]

ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE Domeniul de doctorat: MEDICINĂ Cosmin Mihai VESA TEZĂ DE DOCTORAT Conducător științific: Prof.univ.dr. Amorin… [310011]

Aspect e teoretice ale evoluției modei în Româ nia [600954]

Studiu, evolutia si stadiul actual al sistemelor de reglare automata pentru turbomotoare de aviatie 146 UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCURESTI [615830]

INSTITUTUL PENTRU STUDII UNIVERSITARE DE DOCTORAT [302967]

ȘCOALA DOCTORALĂ INGINERIA AUTOVEHICULELOR [603539]

Copyright Notice

Similar Posts